Till statsrådet Morgan Johansson

Genom regeringsbeslut den 31 januari 2002 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet, statsrådet Engqvist, att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att genomföra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.

Med stöd av bemyndigandet förordnade departementschefen den 15 mars 2002 dåvarande generaldirektören Göran Håkansson som särskild utredare. Håkansson entledigades den 15 november 2002 och samma dag förordnades som särskild utredare generaldirektören Kristina Rennerstedt.

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 4 juli 2002 rättssakkunnige Marie Axelsson, nuvarande hovrättsrådet Lars Lundgren och rättssakkunnige Magnus Mathiasson. Marie Axelsson entledigades den 15 april 2003. Fr.o.m. den 15 maj 2003 förordnades politiskt sakkunniga Catharina Espmark som sakkunnig i utredningen.

Som experter att biträda utredningen förordnades den 4 juli 2002 sekreteraren Sara Deltér, utredaren Abit Dundar, polisintendenten Maria Ellior, juris doktor Ewa Gustafsson, utredaren Sven-Åke Larsson, institutionschefen Göran Leijon, programansvarige Ulf Malmström samt utvecklaren Eva Sahlén. Sara Deltér entledigades den 15 november 2002. Fr.o.m. den 22 augusti 2002 förordnades forskningsledaren Jan Blomqvist som expert, fr.o.m. den 15 november 2002 förordnades avdelningschefen Annica Dahl som expert och fr.o.m. den 15 januari 2003 förordnades förbundssekreteraren Leif Klingensjö som expert i utredningen.

Till sekreterare förordnades den 1 maj 2002 socionomen Weddig Runquist. Ewa Gustafsson har fr.o.m. den 1 januari t.o.m. den 30 november 2003 biträtt utredningen som sekreterare på deltid. Lars Lundgren har särskilt biträtt utredningen vid utformningen av författningstexter och författningskommentarer.

Till utredningen har varit knutna två referensgrupper: dels nio forskare vid olika universitet och högskolor, dels företrädare för socialtjänsten i tre kommuner.

Regeringen beslutade den 23 januari (dir. 2003:14) och 20 november 2003 (dir. 2003:149) om förlängd tid för uppdraget.

Utredningen har antagit namnet LVM-utredningen. Härmed överlämnas betänkandet Tvång och förändring (SOU 2004:3) samt en separat bilagedel med forskningsrapporter.

Särskilda yttranden har lämnats av dels experten Ewa Gustafsson, dels gemensamt av experterna Jan Blomqvist, Abit Dundar och Ulf Malmström, dels gemensamt av experterna Leif Klingensjö, Sven-Åke Larsson och Eva Sahlén.

Mitt uppdrag är härigenom slutfört.

Stockholm i januari 2004

Kristina Rennerstedt

/Weddig Runquist

5

Innehåll

Förkortningar..................................................................... 15

Sammanfattning ................................................................ 17

Författningsförslag ............................................................. 25

1 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter ......................................... 43

1.1 Utredningens direktiv.............................................................. 43

1.2 Rättssäkerhetsaspekter ............................................................ 44

1.3 Uppläggningen av utredningsarbetet...................................... 46

1.4 Betänkandets disposition......................................................... 48

2 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor och förutsättningar sedan 1990-talets början ................ 51

2.1 Inledning................................................................................... 51

2.2 Allmän utveckling sedan socialtjänstreformen 1981 ............. 54 2.2.1 Välfärdsutvecklingen under 1980- och 1990-talen ..... 54 2.2.2 Välfärdsutvecklingen under 2000-talet........................ 56 2.2.3 Statens roll – decentralisering av huvudmannaskap, finansiering och reglering.............. 57 2.2.4 Frivilligorganisationernas roll ...................................... 61

2.3 Missbrukets omfattning och utveckling................................. 62

2.4 Insatser mot missbruk inom kriminalvården ......................... 66 2.4.1 Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser ........................................................................ 67

Innehåll SOU 2004:3

6

2.4.2 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL ......................68 2.4.3 Kontraktsvård................................................................70

2.5 Socialtjänstbaserade missbrukarvården...................................71 2.5.1 Frivilligvård – tvångsvård .............................................71 2.5.2 Öppna insatser ..............................................................72 2.5.3 Institutionsvården – allmänt ........................................79 2.5.4 En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 och 1996.........................................................................83 2.5.5 Kommunernas nettokostnader för missbrukarvården ..........................................................86

2.6 Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM...............94 2.6.1 Terminologi och definitioner .......................................94 2.6.2 Utvecklingen i sammanfattning ...................................96 2.6.3 Totala antalet LVM-insatser.........................................98 2.6.4 Upprepade LVM-insatser – en undersökning av ”2001 års population” .................................................102 2.6.5 Ansökan om beredande av vård (4 § LVM) ..............106 2.6.6 Missbruksmedel som anges i ansökan .......................109 2.6.7 Omedelbart omhändertagande (13 § LVM)..............110 2.6.8 Relationen mellan 13 och 4 §§ LVM..........................118

2.7 LVM-vårdens strukturförvandling – differentiering av vården, platsantalets förändring m.m....................................123 2.7.1 Allmän utveckling sedan 1982....................................123 2.7.2 Beläggning vid LVM-hemmen sedan 1998 ................129

3 Gällande rätt ............................................................ 133

3.1 Inledning .................................................................................133

3.2 Tvångsvårdens syfte ...............................................................134

3.3 Förutsättningar för tvångsvård..............................................134 3.3.1 Allmänt ........................................................................134 3.3.2 ”Fortgående missbruk”...............................................134 3.3.3 ”I behov av vård”.........................................................135 3.3.4 Vårdbehovet tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt................................................................................136 3.3.5 Samtyckeskonstruktionen ..........................................137 3.3.6 Specialindikationerna ..................................................138

Innehåll SOU 2004:3

7

3.4 Förfarandet............................................................................. 140 3.4.1 Bakgrund ..................................................................... 140 3.4.2 Anhängiggörande........................................................ 142 3.4.3 Utrednings- och ansökningsförfarandet ................... 142 3.4.4 Läkarundersökning..................................................... 145 3.4.5 Domstolsprövningen.................................................. 146

3.5 Vård och vårdtid..................................................................... 147

3.6 Omedelbart omhändertagande.............................................. 149

4 Vårdens syfte och innehåll ........................................ 153

4.1 Inledning................................................................................. 153

4.2 LVM:s syftesbestämning ....................................................... 153

4.3 Behov av strukturerat utredningsförfarande under LVM-vistelsen ........................................................................ 156 4.3.1 Bakgrund ..................................................................... 156 4.3.2 Äldre klienter med ett långvarigt och fortgående alkoholmissbruk ......................................................... 159 4.3.3 Klienter med samtidig psykisk problematik och missbruk ...................................................................... 159

4.4 Bristen på samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten .......................................................................... 161 4.4.1 Allmänt........................................................................ 161 4.4.2 ”Dubbeldiagnos”-klienter inom LVM-vården.......... 163

4.5 Motivations- och behandlingsarbete..................................... 164 4.5.1 LVM-hemmens betoning på motivations- eller behandlingsarbete ....................................................... 164 4.5.2 Motivations- och behandlingsbegreppen .................. 169 4.5.3 Motivationens betydelse för utfallet ......................... 174 4.5.4 Motivation och upplevelsen av kränkning ................ 177

5 Institutet med omedelbart omhändertagande .............. 179

5.1 Inledning................................................................................. 179

5.2 Vem förfogar över omhändertagandebeslutet före länsrättens prövning?............................................................. 180

Innehåll SOU 2004:3

8

5.3 Frågan om materiell prövning efter att beslutet har hävts...183

5.4 Tidsfrist vid underställning av myndighetsbeslut ................184

5.5 Länsrättens handläggning och prövning av omhändertagandebeslutet ......................................................186

5.6 Omhändertagandeinstitutets överensstämmelse med Europakonventionen..............................................................190

6 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter... 193

6.1 Inledning .................................................................................193

6.2 Allmänt om och syftet med särskilda befogenheter ............193

6.3 Undersökning av utövandet av särskilda befogenheter vid fem LVM-hem ..................................................................195 6.3.1 Resultatredovisning ....................................................195 6.3.2 Diskussion med anledning av undersökningen.........205

6.4 Vissa frågeställningar om användningen av särskilda befogenheter ...........................................................................206 6.4.1 Kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning och olika typer av provtagning i kontrollsyfte .................206 6.4.2 Frågan om klientens samtycke till integritetskränkande åtgärd........................................213

7 Kontaktmannaskap enligt LVM................................... 217

7.1 Inledning .................................................................................217

7.2 Innebörd och tillämpning av kontaktmannaskap enligt LVM ......................................................................................217

7.3 JO:s uttalande om kontaktmannaskap enligt LVM .............220

8 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVMvård ........................................................................ 223

8.1 Inledning .................................................................................223

8.2 1981 års LVM .........................................................................223

8.3 Införandet av bestämmelse om kvarhållningsrätt ................226

Innehåll SOU 2004:3

9

8.4 Vissa frågeställningar om underrättelseskyldighet och kvarhållningsrätt .................................................................... 229 8.4.1 Innebörd och omfattning av ”får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset”...... 229 8.4.2 Kvarhållningsrätten i förhållande till Madrid- respektive Hawaiideklarationerna ............................. 231 8.4.3 Nödvärnsrätt och nödbestämmelsen enligt BrB....... 232 8.4.4 Innebörden av ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”.................................................. 233

9 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv ............ 235

9.1 Inledning................................................................................. 235

9.2 Manligt och kvinnligt bruk och missbruk: konsumtionsmönster och behandlingsinsatser.................... 235 9.2.1 Alkoholkonsumtion ................................................... 235 9.2.2 Tungt narkotikamissbruk........................................... 239 9.2.3 Behandlingsinsatser och vändpunkter....................... 240 9.2.4 ”Den missbrukande kvinnan” ur ett genusperspektiv .......................................................... 241

9.3 Frågan om graviditet och missbruk ...................................... 243

9.4 Tidigare statliga utredningar ................................................. 250

9.5 Gravida kvinnor inom LVM-vården ..................................... 253

9.6 Gällande rätt ........................................................................... 253

9.7 Länsrättens avgöranden – några exempel ............................. 254

9.8 Exemplet Norge – utformning av tvångsrekvisitet i 6–2 a § och dess tillämpning.................................................. 256

10 Vård i annan form – ”§ 27-placering” ......................... 263

10.1 Inledning................................................................................. 263

10.2 Förutsättningar för vård i annan form.................................. 264

10.3 ”Tremånadersregeln” – innebörd och tillämpning............... 266

10.4 Klientens reella placering under tid i annan vårdform......... 269

Innehåll SOU 2004:3

10

10.5 Socialtjänstens samarbete med LVM-hemmet inför § 27-placering..........................................................................272

10.6 LVM-hemmens syn på vård i annan form ............................273

10.7 Är § 27-placering ett framgångskriterium?...........................274

11 LVM-vårdens inledning och avslutning ........................ 277

11.1 Inledning .................................................................................277

11.2 Allmänt om sjukhusvård som inledning av LVM-vården ....277 11.2.1 Tjugo år senare – en ögonblicksbild år 2003 .............280

11.3 Abstinensbehandling och annan form av medicinskt omhändertagande inom LVM-vården ...................................284 11.3.1 Begreppet avgiftning ...................................................284 11.3.2 Exempel på medicinska behov vid avgiftning............285 11.3.3 Kvaliteten på medicinsk säkerhet och omhändertagande inom LVM-vården........................287 11.3.4 SiS ställningstaganden och inriktning av det fortsatta arbetet...........................................................292

11.4 Klientens situation vid utskrivningstillfället.........................292

12 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser ................................................ 295

12.1 Inledning .................................................................................295

12.2 Uppföljning och utvärdering av den socialtjänstbaserade missbrukarvården ...................................................................295 12.2.1 En kunskapsbaserad socialtjänst ................................295 12.2.2 Begreppsmässig innebörd ...........................................297

12.3 Effekt av behandling inom missbrukarvården......................299

12.4 Studier om LVM-vårdens kvalitet .........................................300 12.4.1 LVM-vårdens kvalitet ur socialtjänstens perspektiv ....................................................................300 12.4.2 LVM-vårdens kvalitet ur de intagnas perspektiv ......302

12.5 Utfallsstudier inom LVM-vården..........................................305 12.5.1 Har LVM-vården någon påvisbar effekt? ..................305

Innehåll SOU 2004:3

11

12.5.2 Resultat av genomgång av utfallsstudier ................... 308

12.6 Förutsättningar för uppföljning och utvärdering av LVM-vården och efterföljande insatser................................ 310

13 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning ................................................... 313

13.1 Inledning................................................................................. 313

13.2 Allmän inställning till LVM .................................................. 315

13.3 Värdering av LVM-vårdens roll och förmåga....................... 319

13.4 Alternativen till LVM ............................................................ 322

13.5 Vilken roll spelar dygnsavgiftens storlek för nyttjandet av LVM-vård?......................................................................... 324

13.6 Samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem..................... 329

13.7 Upplevda brister i dagens LVM-vård.................................... 332 13.7.1 Brister i nuvarande lagstiftning.................................. 333 13.7.2 Brister vid utredning och handläggning .................... 336 13.7.3 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid omedelbart omhändertagande.................................... 338 13.7.4 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård ......................................................... 340

13.8 Försök till analys av faktorer som påverkar LVMutnyttjandet............................................................................ 342

14 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning .............................................................. 345

14.1 Inledning................................................................................. 345

14.2 Genomgång av socialtjänstens aktmaterial........................... 346 14.2.1 Allmänt om socialtjänstens dokumentation ............. 346 14.2.2 Vad förmedlas i ”den sociala journalen”?.................. 346 14.2.3 Tillvägagångssätt och metodologiska begränsningar .............................................................. 347 14.2.4 Aktstudiens omfattning ............................................. 348 14.2.5 Resultat........................................................................ 349

Innehåll SOU 2004:3

12

14.3 Socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform – en fråga om prioriteringar ..................................359

14.4 Länsstyrelserna och JO om kommunernas handläggning och insatser .............................................................................366 14.4.1 Blekinge län ................................................................367 14.4.2 Gävleborgs län............................................................368 14.4.3 Hallands län................................................................369 14.4.4 Jämtlands län ..............................................................369 14.4.5 Jönköpings län............................................................371 14.4.6 Kronobergs län...........................................................373 14.4.7 Norrbottens län .........................................................374 14.4.8 Skåne län .....................................................................376 14.4.9 Stockholms län ...........................................................378 14.4.10 Södermanlands län.....................................................383 14.4.11 Uppsala län ................................................................384 14.4.12 Värmlands län ............................................................384 14.4.13 Västernorrlands län ...................................................386 14.4.14 Västmanlands län.......................................................387 14.4.15 Västra Götalands län .................................................388 14.4.16 Örebro län .................................................................390 14.4.17 Östergötlands län ......................................................392

15 Frågan om vissa besluts överklagbarhet....................... 397

15.1 Föreståndarbeslut och deras överklagbarhet ........................397

15.2 Antal beslut som överklagas m.m. ........................................400

15.3 Möjlighet till ersättning i vissa fall vid felaktigt frihetsberövande i samband med myndighetsutövning .......401

16 Överväganden och förslag .......................................... 405

16.1 Det allmännas insatser för missbrukarvården.......................405

16.2 Särskilt om kommunerna och missbrukarvården.................410

16.3 Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM ................................................420

16.4 Vårdens syfte och innehåll.....................................................423

16.5 Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja..........424

Innehåll SOU 2004:3

13

16.6 Avgiftsreducering i vissa fall ................................................. 428

16.7 Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser.............................................................. 430

16.8 Frågor om omedelbart omhändertagande (13 § LVM) ....... 433 16.8.1 Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande........................................................ 433 16.8.2 Upphävande av beslut om omhändertagande ........... 437 16.8.3 Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande............ 438

16.9 Kvarhållningsrätt på sjukhus m.m. ....................................... 441 16.9.1 Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus ....... 441 16.9.2 Klargörande av vad som avses med ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas” .................... 442

16.10 Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården................ 443

16.11 En lagfäst proportionalitetsprincip...................................... 446

16.12 Särskilda befogenheter.......................................................... 449 16.12.1 Omhändertagande av otillåten egendom ............ 449 16.12.2 Provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan och dylikt............................................. 449

16.13 Vissa besluts överklagbarhet ................................................ 451

16.14 Föreståndarnas beslutsbefogenheter ................................... 452

16.15 Skärpning av anmälningsskyldigheten................................. 452

16.16 Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall............ 453

16.17 Kontaktmannaskap enligt LVM........................................... 453

16.18 Graviditet, missbruk och tvångsvård ................................... 455

16.19 Begreppet ”missbrukare”...................................................... 457

17 Vissa konsekvenser av förslagen ................................. 459

17.1 Inledning................................................................................. 459

17.2 Ekonomiska konsekvenser .................................................... 459

17.3 Jämställdhet mellan kvinnor och män .................................. 460

Innehåll SOU 2004:3

14

18 Författningskommentar ............................................. 463

18.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall .......................................................463 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser........................477

18.2 Förslaget till lag om ändring i polislagen (1984:387)...........477 Ikraftträdande.........................................................................478

Särskilda yttranden .......................................................... 479

Referenser....................................................................... 483

Bilagor

Bilaga 1 A–C Kommittédirektiv...................................................505

Bilaga 2 Svenska Kommunförbundets

kommungruppsindelning................................................515

Bilaga 3 Redovisning av data avseende vissa figurer i

betänkandet......................................................................517

Bilaga 4 Samhällets tvångsingripande vid missbruk sedan

1900-talets början – en översikt .....................................527

Bilaga 5 A–E Lagstiftning och tillämpning i Danmark,

Finland, Norge, England och Nederländerna................547

15

Förkortningar

bet. Betänkande BrB Brottsbalken BRÅ Brottsförebyggande rådet CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning dir. Direktiv Ds Departementsserien av offentliga utredningar FT Förvaltningsrättslig tidskrift HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HVB Hem för vård eller boende IoF Individ- och familjeomsorg JK Justitiekanslern JO Justitieombudsmannen KamR Kammarrätten KL Kommunallagen (1991:900) KOS Kriminalvårdens officiella statistik KPI Konsumentprisindex kva Kriminalvårdsanstalt KvaL Lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LR Länsrätten LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSU Lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga NvL Nykterhetsvårdslagen (1954:579) PL Polislagen (1984:387) prop. Proposition RB Rättegångsbalken RegR Regeringsrätten

Förkortningar SOU 2004:3

16

RF Regeringsformen rskr. Riksdagsskrivelse RÅ Regeringsrättens årsbok SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SCB Statistiska centralbyrån SekrL Sekretesslagen (1980:100) SFS Svensk författningssamling SiS Statens institutionsstyrelse SmskL Smittskyddslagen (1988:1472) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SoRAD Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms universitet (Centre for Social Research on Alcohol and Drugs) SoS Socialstyrelsen SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SoU Socialutskottet SOU Statens offentliga utredningar SvJT Svensk Juristtidning UtlL Utlänningslagen (1989:529)

17

Sammanfattning

Utredningens uppdrag

Regeringen beslöt den 31 januari 2002 att tillsätta en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. I utredningens uppdrag har bland annat ingått att analysera hur lagen har kommit att användas under 1990-talet samt ”bedöma orsakerna till nedgången i antal beslut om LVM i dag jämfört med vad som var fallet vid införandet av 1988 års lag”. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utvecklingen i stort, varvid socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform är av särskilt intresse.

En central fråga i utredningens uppdrag har varit vad som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde. Särskilde utredaren skall därvid bilda sig en uppfattning om dels användningen av tvångsmedel inom vården, dels om förekomsten av särskilda befogenheter i LVM är ändamålsenligt och rättssäkert utformade.

Till betänkandet har fogats tre särskilda yttranden.

Överväganden och förslag

Det allmännas insatser för missbrukarvården

Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukarvården respektive kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk utgå från en helhetsbild som innefattar socialtjänstens, SiS:s, kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter på området. Regeringen bör närmare låta utreda denna fråga.

Sammanfattning SOU 2004:3

18

Kommunerna och missbrukarvården

En beräkning av kommunernas samlade nettokostnader för missbrukarvården (under perioden 1998–2002 fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med cirka 4 procent. En motsvarande beräkning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som Socialstyrelsen kommer att använda för att bedöma kommunernas insatser visar däremot en minskning med cirka 4 procent. Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommunernas samlade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveckling.

Av Socialstyrelsens beräkningar framgår att av de öppna insatserna har en ökning skett av bistånd för boende medan övriga öppenvårdsinsatser har minskat. Detta kan tyda på att kommunernas insatser av omsorgskaraktär har skett på bekostnad av behandlingsinsatser inom öppenvården. Underlaget pekar också på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som prioriteras av socialtjänsten. I de tre storstäderna och i gruppen större städer tyder exempelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrelsernas verksamhetstillsyn på att socialtjänsten väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem.

Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom LVM-vården under den första hälften av 1990-talet ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmissbruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. Mellan åren 1990 och 1996 minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från 69 till 48 procent (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från 11 till 32 procent. Därefter har fördelningen mellan olika missbruksmedel i kommunernas LVM-ansökningar varit relativt konstant. Åldersfördelningen visar att intagna med narkotikamissbruk har en betydligt lägre medelålder än de som har alkohol som dominerande missbruk.

Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kommuner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att socialtjänsten har en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild har också framkommit i vissa av utredningen framtagna forskningsrapporter. Samtidigt har den enkätundersökning som utredningen gjort inte bekräftat att ekonomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som ty-

SOU 2004:3 Sammanfattning

19

der på att kostnaderna trots allt spelar in. Slutsatsen är att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats.

Enligt 30 § LVM åligger det socialnämnden att verka för att klienten efter vårdtidens slut får ett personligt stöd för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk samt att nämnden aktivt skall verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning. En stor andel av de klienter som blir föremål för LVM-vård saknar en fast bostad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen är i många fall densamma vid tidpunkten för utskrivningen från LVM-hemmet. Jag bedömer därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insatserna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistelsen. I avsnitt 16.6 lämnar jag ett förslag till en sammanhållen vårdkedja både under och efter avslutad LVM-vård.

Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM

Antalet ansökningar om LVM-vård minskade kraftigt mellan åren 1991 och 1997. Sedan dess har antalet ansökningar varit relativt konstant. Antalet omedelbara omhändertaganden som inte fullföljts med en vårdansökan enligt LVM har med vissa fluktuationer varit relativt konstant under hela 1990-talet.

Även om antalet omedelbara omhändertaganden således inte har ökat nämnvärt under perioden är det ändå för högt. Av 880 personer som under år 2002 blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omedelbart omhändertagande. Utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten förberedas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den har också relevans när det gäller effektiviteten såväl i fråga om resultat som kostnader.

Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan tyda på att socialtjänsten inte vidtagit erforderliga insatser i tid utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också tyda på att det

Sammanfattning SOU 2004:3

20

finns svårigheter med att bereda klienterna insatser för att bryta ett akut missbruk. Sistnämnda slutsats skulle kunna stödjas av att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs under hela perioden har varit så hög som en tredjedel.

Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informationsinsatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske.

Vårdens syfte och innehåll

I 3 § LVM föreslår jag att det klart skall framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt vård. Behövliga insatser kan utgöras av motivations- och behandlingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åtgärder som tar sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skall baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser.

Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja

Under LVM-vistelsen bör så tidigt som möjligt en överenskommelse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård. Överenskommelsen skall träffas efter samråd med den enskilde klienten. En bestämmelse med denna innebörd införs i LVM. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att efter en tid, lämpligen tre år, göra en samlad uppföljning.

Avgiftsreducering i vissa fall

Om socialnämnden och Statens institutionsstyrelse efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – har träffat en överenskommelse som också innefattar insatser efter avslutad LVM-vård, föreslås att vårdavgiften reduceras under den tid som placering enligt 27 § LVM pågår. Länsstyrelsen bör inom ramen för sin ordinarie verksam-

SOU 2004:3 Sammanfattning

21

hetstillsyn också följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts.

Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser

Statens institutionsstyrelse bör avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärderingar av LVM-vården och efterföljande insatser. SiS bör dessutom genom en sekretessbrytande bestämmelse i LVM ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter efter LVM-vården för sin resultatuppföljning.

Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande

Befogenheten att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM skall ankomma enbart på socialnämnden och länsrätten. Polismyndighetens hittillsvarande befogenhet upphör. Tillämpningen och konsekvenserna av den nya beslutsordningen skall följas upp.

När polismyndighetens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande upphör bör polisen få en uttrycklig befogenhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd, eftersom det i vissa fall kan dröja något innan socialnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut om omedelbart omhändertagande. En bestämmelse härom införs i polislagen. En polisman får enligt denna bestämmelse – under vissa förutsättningar – ta hand om en person som kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus.

Upphävande av beslut om omedelbart omhändertagande

Socialnämnden skall alltid ha skyldighet att upphäva ett beslut om omedelbart omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagandet. En sådan skyldighet skall finnas även om länsrätten har beslutat att omhändertagandet skall bestå.

Sammanfattning SOU 2004:3

22

Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande

Underställning av beslut om omedelbart omhändertagande skall ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande. Vidare skall beslutet upphöra att gälla om underställningen inte har kommit in i tid. Underställningen kan ske både skriftligen och muntligen. I första hand skall underställning ske skriftligen, men det muntliga förfarandet är en garanti för att inte tekniska problem med exempelvis en telefaxöverföring skall få till följd att omhändertagandet upphör.

Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer till länsrätten i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra.

Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus

När en klient inleder LVM-vården på sjukhus föreslås verksamhetschefen ha en skyldighet att vidta åtgärder för att hindra personen att lämna sjukhuset. Klienten skall kvarhållas i avvaktan på att denne kan överföras till LVM-hemmet. I likhet med i dag får behandlingsinsatser inte vidtas mot patientens vilja.

Klargörande av vad som avses med ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”

I 24 § LVM klargörs att verksamhetschefens skyldighet enligt bestämmelsen inträder så snart vårdtagaren har förts till en sjukhusenhet.

Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården

Hälso- och sjukvården skall tillhandahålla inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård när så är nödvändigt. Statens institutionsstyrelse kan svara för uppgiften i de fall hälso- och sjukvården inte kan fullgöra sin uppgift. Kostnadsansvar och andra frågor i samband därmed bör i första hand få sin lösning i samförstånd mellan Statens institutionsstyrelse och landstingen. Socialstyrelsen

SOU 2004:3 Sammanfattning

23

bör få i uppdrag att följa utvecklingen, särskilt med avseende på omfattning och kvalitet av insatserna.

En lagfäst proportionalitetsprincip

En proportionalitetsprincip införs i LVM med avseende på utövandet av de särskilda befogenheterna enligt 31–35 §§ LVM.

Särskilda befogenheter vid LVM-hemmen: omhändertagande av otillåten egendom

Om sådan egendom påträffas som anges i 31 § första stycket LVM, skall det finnas en skyldighet att på LVM-hemmet omhänderta sådan påträffad egendom.

Särskilda befogenheter vid LVM-hemmen: provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan o.dyl.

Förutsättningarna för när den enskilde är skyldig att underkasta sig provtagning enligt 32 a § LVM utvidgas så att provtagning skall kunna ske när som helst under tid som den intagne vistas på LVMhem när misstanke uppkommer om att vederbörande kan vara påverkad av alkohol, narkotika eller andra otillåtna medel.

Vissa besluts överklagbarhet

Alla beslut som fattas av SiS i särskilda fall skall kunna överklagas till länsrätt.

Föreståndarnas beslutsbefogenheter

Föreståndarnas beslutanderätt enligt LVM upphävs, och i stället tillkommer beslutsbefogenheten Statens institutionsstyrelse.

Sammanfattning SOU 2004:3

24

Skärpning av anmälningsskyldigheten

I 6 § LVM läggs fast att anmälningsplikten skall fullgöras genast om den anmälningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM.

Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall

Bestämmelsen i 29 § LVM upphävs.

Kontaktmannaskap enligt LVM

Bestämmelsen i 8 § LVM upphävs.

Graviditet, missbruk och tvångsvård

Någon särskild indikation för tvångsvård av gravida kvinnor med missbruk förordas inte.

Begreppet ”missbrukare”

Begreppet missbrukare är begränsande. Som en markering förordar jag därför att begreppet inte används i LVM och annan angränsande lagstiftning. I stället föreslås att LVM utgår från begreppet ”person med missbruksproblem”.

Konsekvenser av förslagen

Förslaget i avsnitt 16.6 förutsätter att resurser tillförs Statens institutionsstyrelse. I övrigt bedöms förslagen inte föranleda några resurstillskott.

25

Författningsförslag

1 Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

dels att 8, 28 och 29 §§ skall upphöra att gälla, dels att rubriken till lagen samt 1–4, 6, 9–13, 15, 16, 18, 20, 21, 23–27, 30–32 a, 33 a, 36 och 43–47 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas sju nya paragrafer – 18 a, 18 b och 25 a §§ samt, närmast före rubriken Särskilda befogenheter, 30 a §, närmast före rubriken Bestämmelser om handläggningen, 36 a §, närmast före rubriken Bestämmelser om överklagande, 43 a § och, närmast före rubriken Polishandräckning, 44 a § – av följande lydelse:

Lag om vård vid missbruk i vissa fall

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

1

De i 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt

De i 1 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt

1

Senaste lydelse 2001:464

Författningsförslag SOU 2004:3

26

och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.

och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.

2 §

2

Vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). En missbrukare skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård).

Vård inom socialtjänsten av en person med missbruksproblem ges i samförstånd med honom eller henne enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). Den enskilde skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård).

För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen, om inte något annat anges i denna lag.

3 §

Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.

Tvångsvården skall syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.

4 §

3

Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt och han till följd av missbruket

Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt och han eller hon till följd av missbruket

2

Senaste lydelse 2001:464

3

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

27

1. utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,

2. löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller

3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.

6 §

4

Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare är skyldiga att anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt denna lag. Detta skall dock inte gälla myndigheter inom hälso- och sjukvården i vidare mån än som följer av andra stycket.

En läkare skall göra anmälan till socialnämnden, om han i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt denna lag och han bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt denna lag. Detta skall dock inte gälla myndigheter inom hälso- och sjukvården i vidare mån än som följer av andra stycket.

En läkare skall genast göra anmälan till socialnämnden, om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt denna lag och han eller hon bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

9 §

5

När utredningen har inletts skall socialnämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta

När utredningen har inletts skall socialnämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta

4

Senaste lydelse 1994:96

5

Senaste lydelse 1994:96

Författningsförslag SOU 2004:3

28

om läkarundersökning av missbrukaren samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd.

om läkarundersökning av den enskilde samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange den enskildes aktuella hälsotillstånd.

10 §

6

Av socialnämndens utredning skall framgå missbrukarens förhållanden samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder. Av utredningen skall också framgå i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras, om intagning sker.

Av socialnämndens utredning skall framgå den enskildes förhållanden samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder. Av utredningen skall också framgå i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras, om intagning sker.

11 §

7

Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, skall nämnden ansöka om sådan vård hos länsrätten.

Till ansökan skall fogas den utredning nämnden gjort och, om det inte möter synnerligt hinder, ett läkarintyg om missbrukarens aktuella hälsotillstånd.

Till ansökan skall fogas den utredning nämnden gjort och ett sådant läkarintyg som avses i 9 §.

Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller om det behövs av något annat skäl, får rätten besluta om läkarundersökning.

12 §

8

Har rätten beslutat om tvångsvård skall socialnämnden se till att beslutet verkställs genom att missbrukaren bereds vård i ett hem som avses i 22 § eller, i fall som avses i 24 § första stycket, på sjukhus.

Har rätten beslutat om tvångsvård skall socialnämnden se till att beslutet verkställs genom att den enskilde bereds vård i ett hem som avses i 22 § eller, i fall som avses i 24 § första stycket, på sjukhus.

Rättens beslut upphör att gälla, om vården inte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft.

6

Senaste lydelse 1994:96

7

Senaste lydelse 1994:96

8

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

29

Beslutet upphör också att gälla om, sedan vården har påbörjats, den tid som enligt 21 § inte skall räknas som vårdtid, uppgår till sammanlagt minst sex månader i följd.

13 §

9

Socialnämnden eller polismyndigheten får besluta att en missbrukare omedelbart skall omhändertas, om

1. det är sannolikt att han kan beredas vård med stöd av denna lag, och

2. rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Socialnämnden får besluta att en person med missbruksproblem omedelbart skall omhändertas, om

1. det är sannolikt att han eller hon kan beredas vård med stöd av denna lag, och

2. rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han eller hon kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han eller hon till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Kan socialnämndens beslut om omhändertagande inte avvaktas, får beslut om omhändertagande fattas av nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat. Beslutet skall anmälas vid nämndens nästa sammanträde.

När socialnämnden har ansökt om tvångsvård, får även rätten besluta att missbrukaren omedelbart skall omhändertas.

När socialnämnden har ansökt om tvångsvård, får även rätten på någon av de grunder som anges i första stycket besluta att den enskilde omedelbart skall omhändertas.

15 §

10

Har socialnämnden eller polismyndigheten beslutat om omedelbart omhändertagande, skall beslutet genast underställas länsrätten

Har socialnämnden beslutat om omedelbart omhändertagande, skall beslutet utan dröjsmål och senast klockan tolv första

9

Senaste lydelse 1994:96

10

Senaste lydelse 1994:96

Författningsförslag SOU 2004:3

30

eller, om beslutet har fattats efter det att nämnden har ansökt om tvångsvård, den rätt som prövar frågan om vård.

Har polismyndigheten fattat beslutet, skall myndigheten genast underrätta socialnämnden om sitt beslut.

dagen efter beslutet om omhändertagande, skriftligen eller muntligen underställas länsrätten eller, om beslutet har fattats efter det att nämnden har ansökt om tvångsvård, den rätt som prövar frågan om vård. Muntlig underställning får göras endast om särskilda skäl föreligger.

Av underställningen skall framgå grunden för beslutet om omedelbart omhändertagande och de övriga omständigheter som är av betydelse för rättens prövning av om omhändertagandet skall bestå. Handlingarna i ärendet skall fogas till underställningen. Har underställningen skett muntligen, skall handlingarna i ärendet sändas eller lämnas till länsrätten så snart det kan ske.

16 §

11

I samband med att ett beslut om omedelbart omhändertagande underställs rätten skall den myndighet som fattat beslutet, om det inte möter hinder, låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet samt underrätta honom om hans rätt att

I samband med att ett beslut om omedelbart omhändertagande underställs rätten skall socialnämnden, om det inte möter hinder, låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet samt underrätta honom eller henne om rätten att

1. yttra sig skriftligt till rätten inom en viss angiven tid,

2. begära muntlig förhandling vid rätten, och

3. av rätten erhålla offentligt biträde. Myndigheten skall också upplysa honom om att rätten kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas.

Socialnämnden skall också upplysa den enskilde om att rätten kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas.

11

Senaste lydelse 1996:1645

SOU 2004:3 Författningsförslag

31

18 §

Om omhändertagande har beslutats enligt 13 § första eller andra stycket, skall ansökan om tvångsvård ha kommit in till länsrätten inom en vecka från det länsrätten meddelade beslut att omhändertagandet skulle bestå. Har ansökan inte kommit in inom denna tid eller finner länsrätten att det inte längre finns skäl för omhändertagande, skall länsrätten upphäva beslutet om omhändertagande.

Ett beslut om omhändertagande upphör att gälla när rätten avgör frågan om vård enligt denna lag eller om den omhändertagne häktas.

Om omhändertagande har beslutats enligt 13 § första eller andra stycket, skall ansökan om tvångsvård ha kommit in till länsrätten inom en vecka från det länsrätten meddelade beslut att omhändertagandet skulle bestå.

18 a §

Ett beslut om omedelbart omhändertagande upphör att gälla

1. om beslutet inte har underställts länsrätten inom den tid som anges i 15 §,

2. om ansökan om vård inte har gjorts inom den tid som anges i 18 §,

3. när rätten avgör frågan om vård, eller

4. om den omhändertagne häktas.

18 b §

Om det inte längre finns skäl för ett omhändertagande, skall socialnämnden omedelbart besluta att detta genast skall upphöra. Ett sådant beslut får meddelas också av rätten.

Författningsförslag SOU 2004:3

32

20 §

Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid). Vården skall anses påbörjad när missbrukaren på grund av beslut om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 § eller ett sjukhus. Vården upphör genom beslut om utskrivning enligt 25 §.

Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid). Vården skall anses påbörjad när vårdtagaren på grund av beslut om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 § eller ett sjukhus. Vården upphör genom beslut om utskrivning enligt 25 §.

21 §

Som vårdtid räknas inte den tid då missbrukaren

Som vårdtid räknas inte den tid då vårdtagaren

1. olovligen vistas utanför ett hem som avses i 22 § eller

2. är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt.

23 §

12

För missbrukare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas LVM-hem som är anpassade för sådan tillsyn.

För vårdtagare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas LVM-hem som är anpassade för sådan tillsyn.

24 §

13

Vården skall inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt.

Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han beredas tillfälle till sådan vård.

Verksamhetschefen för den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas skall se till att socialnämnden eller den som förestår vården vid LVM-hemmet genast underrättas, om missbrukaren

Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han eller hon beredas tillfälle till sådan vård.

Verksamhetschefen för den sjukhusenhet dit vårdtagaren förts skall se till att socialnämnden eller Statens institutionsstyrelse genast underrättas, om vård-

12

Senaste lydelse 1993:3

13

Senaste lydelse 1996:797

SOU 2004:3 Författningsförslag

33

önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Verksamhetschefen får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem.

tagaren önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Verksamhetschefen skall besluta att vårdtagaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att vårdtagaren kan föras över till ett LVM-hem.

25 §

14

Om beslut har fattats om tvångsvård eller omedelbart omhändertagande enligt denna lag skall Statens institutionsstyrelse efter anmälan av socialnämnden anvisa plats i ett LVM-hem.

Om intagning i och om utskrivning från ett LVM-hem beslutar den som förestår vården vid hemmet.

Den som förestår vården vid ett LVM-hem får besluta att en intagen skall flyttas till ett annat LVM-hem, om det anses lämpligt från vårdsynpunkt och Statens institutionsstyrelse medger det.

Om intagning i och om utskrivning från ett LVM-hem beslutar Statens institutionsstyrelse.

Statens institutionsstyrelse får besluta att en intagen skall flyttas till ett annat LVM-hem, om det anses lämpligt från vårdsynpunkt.

25 a §

I samråd med den enskilde bör Statens institutionsstyrelse och socialnämnden träffa en överenskommelse om vilka insatser som skall ges den enskilde under och efter vårdtiden.

Överenskommelsen bör träffas så snart som möjligt efter det att vården har påbörjats.

26 §

Den som förestår vården vid ett LVM-hem skall fortlöpande hålla socialnämnden underrättad

Statens institutionsstyrelse skall fortlöpande hålla socialnämnden underrättad om hur vården fram-

14

Senaste lydelse 1993:3

Författningsförslag SOU 2004:3

34

om hur vården framskrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt. Före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning skall samråd alltid ske.

skrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt. Före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning skall samråd alltid ske.

27 §

Den som förestår vården vid ett LVM-hem skall, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form.

Statens institutionsstyrelse skall, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVMhemmet för vård i annan form.

Socialnämnden skall se till att sådan vård anordnas. Om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger, får den som förestår vården vid LVM-hemmet besluta att missbrukaren skall hämtas tillbaka till hemmet.

Om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger, får Statens institutionsstyrelse besluta att vårdtagaren skall hämtas tillbaka till hemmet.

30 §

Socialnämnden skall aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.

Socialnämnden skall aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.

30 a §

Statens institutionsstyrelse skall följa upp verksamheten enligt denna lag. Uppföljningen skall omfatta tiden såväl under som efter avslutad vård.

Socialnämnden skall till Statens institutionsstyrelse lämna de uppgifter om enskilda som Statens institutionsstyrelse behöver för att

SOU 2004:3 Författningsförslag

35

fullgöra den skyldighet som följer av första stycket.

31 §

15

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Han får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Påträffas sådan egendom som nu angetts, får den omhändertas.

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Påträffas sådan egendom som nu angetts, skall den omhändertas.

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Påträffas sådan egendom, får den omhändertas.

32 §

Om det anses påkallat, får den som vårdas enligt denna lag kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till LVM-hemmet, för kontroll av att han inte bär på sig något som han inte får inneha där. Det-

Om det anses påkallat, får den som vårdas enligt denna lag kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han eller hon kommer till LVM-hemmet, för kontroll av att den enskilde inte bär på sig något som han eller hon

15

Senaste lydelse 1999:51

Författningsförslag SOU 2004:3

36

samma gäller om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos honom.

inte får inneha där. Detsamma gäller om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos honom eller henne.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

32 a §

16

Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning, vid ankomsten till LVM-hemmet och i samband med vistelse i annan form enligt 27 §, lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i 1 § lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.

Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i 1 § lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.

33 a §

17

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem har rätt att ringa och ta emot telefonsamtal samt ta emot besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem har rätt att ringa och ta emot telefonsamtal samt ta emot besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök

16

Senaste lydelse 2001:464

17

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

37

om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet. Beslut om inskränkning i rätten att föra telefonsamtal och ta emot besök fattas av den som förestår vården vid hemmet.

om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet.

I lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård finns bestämmelser om besök på vårdinstitutioner enligt denna lag.

36 §

18

Har alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 31 eller 35 § eller påträffats inom ett LVM-hem utan att det finns någon känd ägare till dem, skall den som förestår vården vid hemmet låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som erhålls vid försäljning tillfaller staten.

Har alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 31 eller 35 § eller påträffats inom ett LVM-hem utan att det finns någon känd ägare till dem, skall Statens institutionsstyrelse låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som erhålls vid försäljning tillfaller staten.

Detsamma skall gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.

36 a §

Tvångsåtgärder enligt 31– 35 §§ får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingri-

18

Senaste lydelse 1999:51

Författningsförslag SOU 2004:3

38

pande åtgärder tillräckliga, skall de användas.

43 §

19

Beslut om omhändertagande enligt 13 § gäller omedelbart. Beslut om överflyttning enligt 25 § tredje stycket får förordnas att gälla omedelbart, om det behövs från vårdsynpunkt. Andra beslut av den som förestår vården vid ett LVM-hem gäller omedelbart.

Rätten får förordna att beslut som rätten har meddelat skall gälla omedelbart.

43 a §

I 25, 27 och 36 §§ finns bestämmelser om att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse. Härutöver fattas beslut enligt 31–35 §§ av Statens institutionsstyrelse.

Beslut om överflyttning enligt 25 § tredje stycket får förordnas att gälla omedelbart, om det behövs från vårdsynpunkt. Andra beslut av Statens institutionsstyrelse gäller omedelbart om inte något annat förordnas.

44 §

20

Beslut av den som förestår vården vid ett LVM-hem får överklagas av den enskilde hos länsrätten, om beslutet

1. gäller överflyttning eller avslag på begäran om utskrivning enligt 25 §,

2. innebär inskränkningar i särskilt fall av rätten för den som

19

Senaste lydelse 1995:1317

20

Senaste lydelse 2003:416

SOU 2004:3 Författningsförslag

39

vistas i hemmet att enligt 33 a § föra telefonsamtal eller ta emot besök,

3. gäller vård i enskildhet eller avskildhet enligt 34 §, eller

4. gäller förstörande eller försäljning av egendom enligt 36 §.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Andra beslut enligt denna lag av den som förestår vården vid ett LVM-hem får inte överklagas.

Beslut om läkarundersökning enligt 9 § eller 11 § tredje stycket får inte överklagas.

Beslut om omhändertagande enligt 13 § första eller andra stycket får inte överklagas. Överklagande av rättens beslut om omhändertagande enligt 13 § tredje stycket är inte inskränkt till viss tid.

44 a §

Beslut av Statens institutionsstyrelse enligt denna lag i särskilda fall får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

45 §

21

Polismyndigheten skall lämna biträde för att

1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en missbrukare till en beslutad läkarundersökning,

1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en person med missbruksproblem till en beslutad läkarundersökning,

2. på begäran av socialnämnden föra den som skall beredas vård eller som är omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem eller sjukhus,

3. på begäran av verksamhetschefen i fall som avses i 24 § tredje stycket föra den som skall beredas vård eller som är omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem, samt

4. på begäran av den som före-4. på begäran av Statens insti-

21

Senaste lydelse 1996:797

Författningsförslag SOU 2004:3

40

står vården vid ett LVM-hem efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som vårdas där med stöd av denna lag.

tutionsstyrelse efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som vårdas där med stöd av denna lag.

46 §

22

Är någon som har beretts vård med stöd av denna lag misstänkt för brott, för vilket inte föreskrivs strängare straff än fängelse i ett år och som hör under allmänt åtal, samt har brottet begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden, skall åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske. Den som förestår vården vid det hem där den misstänkte vårdas eller, om vården har upphört, socialnämnden skall därvid höras om det inte är obehövligt.

Är någon som har beretts vård med stöd av denna lag misstänkt för brott, för vilket inte föreskrivs strängare straff än fängelse i ett år och som hör under allmänt åtal, samt har brottet begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden, skall åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske. Statens institutionsstyrelse eller, om vården har upphört, socialnämnden skall därvid höras om det inte är obehövligt.

47 §

23

Med socialnämnden avses i denna lag socialnämnden i den kommun som enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) har ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han behöver. Att överflyttning av ärenden till en annan socialnämnd kan ske i vissa fall framgår av 16 kap. 1 § socialtjänstlagen.

Beslut om tvångsvård enligt 5 § och med anledning av omhändertagande enligt 13 § fattas av den länsrätt inom vars dom-

Med socialnämnden avses i denna lag socialnämnden i den kommun som enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) har ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver. Att överflyttning av ärenden till en annan socialnämnd kan ske i vissa fall framgår av 16 kap. 1 § socialtjänstlagen.

Beslut om tvångsvård enligt 5 § och med anledning av omhändertagande enligt 13 § fattas av den länsrätt inom vars dom-

22

Senaste lydelse 2001:487

23

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

41

krets den ansvariga kommunen är belägen. Den länsrätt som meddelade beslutet om vård beslutar också i frågor som avses i 44 § första stycket.

krets den ansvariga kommunen är belägen. Den länsrätt som meddelade beslutet om vård beslutar också i frågor som avses i 44 a § första stycket.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.

2. Beträffande beslut om omedelbart omhändertagande som fattats före lagens ikraftträdande gäller bestämmelserna i 15, 16 och 18 §§ i dess tidigare lydelse. Bestämmelserna i 18 a § och 18 b § skall inte tillämpas på beslut om omedelbart omhändertagande som fattats före lagens ikraftträdande.

3. Beslut som före lagens ikraftträdande fattats av den som förestår vården vid ett LVM-hem skall vid tillämpningen av denna lag anses fattade av Statens institutionsstyrelse. Beträffande rätten att överklaga sådana beslut skall dock bestämmelserna om överklagande i dess tidigare lydelse alltjämt tillämpas.

Författningsförslag SOU 2004:3

42

2 Förslag till lag om ändring i polislagen (1984:387)

Härigenom föreskrivs i fråga om polislagen (1984:387) att en ny paragraf – 12 a § – skall införas av följande lydelse.

12 a §

Om det finns skälig anledning anta att någon skall omhändertas med stöd av 13 § lagen (1988:870) om vård vid missbruk i vissa fall och kan socialnämndens beslut om sådant omhändertagande inte avvaktas med hänsyn till att det föreligger en överhängande och allvarlig risk för att den enskilde kommer till skada, får den enskilde tas om hand av en polisman för att genom dennes försorg skyndsamt överlämnas till sjukhus.

Bestämmelserna i första stycket innebär ingen inskränkning i möjligheterna att omhänderta en person enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.

43

1 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

1.1 Utredningens direktiv

Alltsedan början av 1990-talet har den socialtjänstbaserade missbrukarvården genomgått en kraftig strukturförändring. Det har skett en tyngdpunktsförskjutning från institutionsvård till öppna vårdformer, men också från vård utan samtycke enligt LVM till behovsprövad frivillig vård enligt socialtjänstlagen. Användningen av tvångsvårdsinstitutet har i ett längre tidsperspektiv förändrats på ett mycket påtagligt sätt: Antalet ansökningar om vård har minskat avsevärt sedan ”nya” LVM:s ikraftträdande 1989, samtidigt som det har skett en märkbar förskjutning i det initiala skedet: från planerade till akuta intagningar i form av omedelbart omhändertagande. Idag inleds LVM-vistelsen i tre av fyra fall genom ett omedelbart omhändertagande.

Denna utveckling var några av skälen till att regeringen tillsatte en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av LVM. Av direktiven (dir. 2002:10) framgår bland annat, att utredaren skall analysera orsakerna till ovannämnda utveckling samt bedöma hur den har påverkat de socialt mest utsatta med missbruksproblem. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utveckling i stort. ”Av särskilt intresse”, framhåller regeringen, ”är socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform.” Kommunaliseringen den 1 juli 1994 av utrednings- och ansökningsförfarandet vid beredande av vård enligt 4 § LVM är en fråga som utredaren skall överväga om den har haft betydelse för hur LVM tillämpas.

Utredaren skall enligt direktiven också belysa LVM-vårdens och eftervårdens utformning, bland annat utifrån ”samspelet mellan SiS och socialtjänsten”.

Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3

44

En central fråga i direktiven är vad som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde klienten. Utredaren skall bilda sig en uppfattning dels om användningen av tvångsmedel inom LVMvården, dels om de särskilda befogenheterna i LVM är ändamålsenligt och rättssäkert utformade. Denna bedömning skall grunda sig på Sveriges internationella åtagande på området för mänskliga rättigheter, däribland europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande medborgerliga friheterna (Europakonventionen) som sedan år 1995 är inkorporerad med svensk rätt. Utredaren skall föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde ”och till att förbättra insatserna så att dessa är relevanta för den enskilde missbrukarens vårdbehov /---/.”

Det står utredaren fritt att ta upp andra näraliggande frågor ”om de kan bidra till att de mest utsatta missbrukarnas vårdbehov tillgodoses och att deras rättssäkerhet stärks”. Däremot är det klart utsagt i direktiven att det inte ingår i utredningens uppdrag att föreslå vare sig att tvångsvård enligt LVM skall avskaffas eller begränsas. Under arbetets gång har framförts att utredningen borde ta ställning till om en ny utredning bör tillsättas med syfte att göra en översyn av utformningen av LVM. Enligt regeringens direktiv är emellertid uppdraget att överväga om LVM ”i sin nuvarande utformning” motsvarar de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på denna typ av lagstiftning.

Regeringens direktiv är i sin helhet intagna i bilaga 1.

1.2 Rättssäkerhetsaspekter

Som framgår ovan är en av utredningens uppgifter att föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde. Utredningen skall också analysera och bedöma om de särskilda befogenheterna i LVM är rättssäkert utformade. Mot denna bakgrund finns därför skäl att inledningsvis beröra frågan om rättssäkerhet och rättsskydd i allmänhet och frågan om LVM i synnerhet. Denna positionsbestämning är väsentlig inför den fortsatta framställningen.

Rättssäkerhet är inte ett begrepp med en entydig och klar definition. I en skrift om rättssäkerheten inom äldreomsorgen anser Socialstyrelsen (2001c), att ”i vid mening kan begreppet rättssäkerhet sägas vara synonymt med en effektivt upprätthållen rättsord-

SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

45

ning, som ger den enskilde ett visst mått av frihet och skydd från övergrepp från andra medborgare eller från samhället självt” (s. 17). Vissa allmänna kriterier brukar sägas känneteckna ett samhälle som präglas av rättssäkerhet:

Rättslig förutsebarhet – rätten skall vara förutsägbar och all offentlig makt skall utövas genom lagarna (legalitetsprincipen i RF 1 kap. 1 §).

Rättslig likhet – förutsebarhetskriteriet har som mål att skapa allas likhet inför lagen (likhets- och objektivitetsprincipen i RF 1 kap. 9 §).

Rättsskydd mot integritetskränkningar – rätten skall utöva tillsyn över den offentliga makten i syfte att den enskilde skall ges skydd mot kränkande offentlig maktutövning som på olika sätt begränsar medborgarnas frihet (RF 1 kap. 2 §).

Rättslig tillgänglighet – den enskilde medborgaren har rätt att få sin sak prövad av domstol (RF 1 kap. 8 §).

I sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) diskuterar Socialtjänstutredningen innebörden av det materiella rättssäkerhetsbegreppet. Materiell rättstrygghet kan översättas med rättsskydd, rättstrygghet och effektivitet.

1

Socialtjänstutredningen

noterade att ”det har också hävdats”, att denna typ av rättssäkerhet skulle prioriteras i SoL, ”eftersom den bättre motsvarar socialtjänstlagens arbetsmodell med en helhetssyn i den sociala arbetet”:

Materiell rättssäkerhet anses nämligen innebära ett större tolkningsutrymme för att tillgodose mer individanpassade lösningar vilket i sig minskar förutsebarheten och rättssäkerheten för den enskilde. Det traditionella rättssäkerhetsbegreppet anses bättre tillgodose kravet på förutsebarhet eftersom det utgår från att normerna anger de förutsättningar som ska vara uppfyllda för ett riktigt avgörande. Tolkningsutrymmet är då mindre. (SOU 1999:97 s. 179)

För att anknyta begreppsdiskussionen om rättssäkerhet till LVMutredningens uppdrag ”att stärka rättskyddet för den enskilde” kan konstateras att även sistnämnda begrepp kan vara mångtydigt.

2

I

detta sammanhang tar rättsskydd sikte på den materiella bestäm-

1

Se vidare Alvar Nelsons uppsats i Rättsfondens skrift Psykiatrisk tvångsvård och rättssäker-

het (1988, s. 20 ff.).

2

Inom försäkringsväsendet används exempelvis rättsskydd i betydelsen ekonomiskt skydd om

försäkringstagaren som privatperson hamnar i en rättstvist som kan prövas i domstol. Rättsskyddet innebär då att försäkringen täcker ombuds- och rättegångskostnader. Jfr även Ds 2003:5 som handlar om stärkt rättsskydd för barn i gränsöverskridande fall.

Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3

46

melsens reella innehåll. Ett sätt att stärka den enskildes rättsskydd kan också vara, som 1999 års skollagskommitté påpekade i sitt slutbetänkande (SOU 2002:121), att ge individen rätt att få information om och möjlighet att medverka i den process som leder fram till olika beslut samt överklaga beslut som går honom eller henne emot. Överfört på socialtjänstens ärendehandläggning betonade Socialtjänstutredningen klientens medverkan och inflytande över denna process:

Individens ställning i förhållande till myndighetens rutiner måste därför förändras i syfte att ge utrymme för medverkan och inflytande i handläggningen. Möjligheten att påverka och vara delaktig i processen är nämligen av väsentlig betydelse för att insatsen ska bli effektiv. Detta är en allmän utveckling som gäller all offentlig verksamhet. I ett vidare perspektiv är det fråga om vilken makt som ska ges till medborgarna i syfte att uppnå detta. (SOU 1999:97 s. 260)

Det nu sagda gäller naturligtvis även socialtjänstens ärendehandläggning i samband med exempelvis utredning enligt 7 § LVM.

Socialberedningen framhöll i sitt betänkande – som föregick 1981 års LVM – att just rättssäkerhetsfrågorna hade ägnats särskild uppmärksamhet, och exemplifierar sedan med åtgärder som kan sägas vara en provkarta på insatser för att stärka den enskildes rättsskydd under processen: ”Lekmannainflytandet har garanterats genom domstolsprövningen och utökats genom att viktiga beslutsfunktioner lagts på de politiskt sammansatta institutionsstyrelserna.

3

Muntlig förhandling blir obligatorisk i alla mål om bere-

dande av vård. Den enskilde får rätt att påkalla muntlig förhandling även i andra mål enligt lagen. Den enskilde skall vidare ha rätt till offentligt biträde enligt rättshjälpslagen redan från den tidpunkt länsstyrelsen inleder utredning om beredande av vård” (SOU 1981:7 s. 8).

1.3 Uppläggningen av utredningsarbetet

Till LVM-utredningen har även förordnats experter och sakkunniga. I den fortsatta texten används begreppen utredningen och vi framför allt i anslutning till redogörelsen om utredningens inriktning, arbetssätt och arbetsformer. Begreppet jag används företrädesvis i samband med redovisningen av utredarens överväganden och för-

3

Varje LVM-hem hade tidigare sin egen styrelse.

SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

47

slag. Förslagen har visserligen diskuterats och utmejslats i nära samråd med utredningens experter och sakkunniga samt vid informella kontakter som LVM-utredningen har haft med företrädare för enskilda kommuner och statliga myndigheter, klientorganisaioner samt det forskarnätverk som har varit knutet till utredningen, men med jag-formen tydliggörs den särskilde utredarens roll som ensamt ansvarig för utredningen.

Arbetet har bedrivits parallellt inom olika delområden på grund av uppdragets karaktär och komplexitet:

Sekretariatet har gjort en omfattande litteraturgenomgång och egna empiriska undersökningar i olika kommuner, men därutöver har också externa forskare anlitats för att genomföra utredningar inom avgränsade områden. Den empiri som LVM-utredningen själv har samlat in utgörs av dels en granskning av socialtjänstens akter (totalt 148) i tre kommuner och en stadsdelsförvaltning; dels fokusgruppsintervjuer med socialarbetare verksamma i myndighetsutövningen i fem kommuner, lagfarna domare vid nio länsrätter; dels företrädare för polisen vid fem polismyndigheter; dels företrädare för beroendesjukvården vid tre länssjukhus. Utredaren och sekretariatet har också besökt cirka hälften av landets LVM-hem för att kunna bilda sig en uppfattning om de villkor och förutsättningar som institutionerna arbetar under.

Ett antal forskare har på uppdrag av LVM-utredningen belyst olika områden och frågeställningar som anknyter till våra direktiv. Dessa rapporter spänner över ett brett fält och har alla tillfört utredningen värdefull kunskap. Delar av slutsatserna har beaktats i betänkandets allmänna del. Därutöver har rapporterna samlats i en särskild volym som utgör betänkandets bilagedel. Forskningsrapporterna har alla seminariebehandlats med disputerade forskare som kommentatorer.

Till utredningen har funnits en referensgrupp av forskare som vid ett seminarium hösten 2003 framförde synpunkter på underlagsmaterial som utarbetats inom sekretariatet. I denna referensgrupp har ingått professor Mats Berglund, teol dr Erik Blennberger, docent Mats Fridell, dr med.vet. Arne Gerdner, professor Lars Oscarsson, professor Vera Segraeus, fil dr Anette Skårner, docent Kerstin Stenius samt docent Agneta Öjehagen.

Till utredningen har också i slutskedet varit knuten en referensgrupp med tre kommunföreträdare vilka likaledes har förmedlat värdefulla synpunkter utifrån sina erfarenheter av socialtjänstbas-

Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3

48

erad missbrukarvård: Marianne Bergman (Sundsvall), Erik Kangeryd (Jönköping) och Jan-Åke Sandell (Norrköping).

Utredningen har även biträtts av sociologen Lars G Johansson som svarat för kategoriserings- och analysarbete beträffande den enkätundersökning som utredningen har låtit genomföra i samtliga kommuner; fil kand Lena Brandt och fil dr Arne Gerdner som genomfört olika typer av statistiska bearbetningar och analyser; fil mag Marija Milivojevic som bland annat har genomfört en kartläggning av kommunernas rutiner när omedelbart omhändertagande enligt LVM aktualiseras; jur kand Susanne Adlercreutz som läst igenom och aktivt kommenterat olika textavsnitt; fil dr Håkan Leifman som tagit fram statistik om alkoholkonsumtionen, doktorand Jessica Storbjörk som gjort en kartläggning avseende 2002 års HVB-hem; docent Kerstin Stenius, fil dr Dolf Tops och departementssekreterare Ian MacArthur som var för sig har skrivit om vissa länders lagstiftning och tillämpning av tvångsvård i samband med missbruk; doktorand Karl Harald Søvig vid Universitetet i Bergen, som lämnat värdefulla synpunkter på en underbilaga om norsk lagstiftning.

Utredningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete genomfört fokusgruppsintervjuer med företrädare för länsrätter, polismyndigheter, beroendevården och socialtjänsten i olika kommuner runt om i landet. Utredningen har också haft sammanträffanden med företrädare för Sosialdepartementet i Oslo och Socialministeriet i Köpenhamn.

Under arbetets gång har utredningen också, i enlighet med sina direktiv, haft fortlöpande kontakter med regeringens samordnare och stf. samordnare i narkotikafrågor (Mobilisering mot Narkotika). Utredningen har också inhämtat synpunkter från vissa klientorganisationer.

1.4 Betänkandets disposition

Betänkandet består av 18 kapitel. Kapitel 2–15 innehåller en allmän redogörelse för olika sakområden. I kapitel 16 redovisas mina överväganden och förslag. Kapitel 17 innehåller en konsekvensbeskrivning med anledning av förslagen. I kapitel 18 slutligen redovisas författningskommentarer.

Utredningen har i några fall tagit fram underlagspromemorior som av utredaren har bedömts förmedla fördjupad kunskap inom

SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

49

skilda områden, men som inte primärt ligger till grund för senare redovisade överväganden och förslag. Det rör sig om redogörelser som innehåller historik och en redovisning av tvångslagstiftning i några enskilda länder. Dessa redogörelser fogas som bilagor till betänkandet.

Till betänkandet fogas också en separat volym som innehåller forskningsrapporter vars innehåll respektive forskare själv ansvarar för.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

60

Kritiken medförde ytterligare förändring av statsbidragssystemet som trädde i kraft 1990. För att förbättra möjligheterna att ta hand om de mest utsatta missbrukarna och ungdomarna ökades platsbidragen till både särskilda ungdomshemmen (12 § LVU) och institutioner för särskilt noggrann tillsyn (23 § LVM). Dessutom infördes ett utvecklingsbidrag för att bland annat stimulera etablering av nya institutioner inom missbrukar- och ungdomsvården. Under 1991 och 1992 utgick ett tillfälligt anordningsbidrag till de huvudmän som byggde ut antalet platser vid § 23-hem (prop. 1990/-91:96). Detta fick emellertid som en bieffekt att många av § 22hemmen transformerades till § 23-hem, eftersom det inte utgick något statsbidrag till förstnämnda institutioner.

År 1993 reformerades återigen statsbidragssystemet i samband med inrättandet av Statens institutionsstyrelse som ny central förvaltningsmyndighet för den samlade sociala tvångsvården.

14

Drygt

hälften av statsbidraget för missbrukarvården och ungdomsvården (av totalt 950 miljoner kronor år 1991) överfördes till den nya myndigheten. Samtidigt infördes en regel enligt vilken även § 22-hemmen erhöll statsbidrag.

Kommunerna erhåller sedan dess ”en påse pengar” i form av ett generellt statsbidrag som inte längre är specialdestinerat för olika ändamål (SOU 1991:98, prop. 1991/92:150).

15

Från regeringens

sida motiverades denna förändring med att generella bidrag skulle ”skapa bättre förutsättningar för utveckling och förnyelse i kommunerna samt bidra till en bättre samordning och ett effektivare resursutnyttjande”. Enligt Svenska kommunförbundet innebär denna utveckling att utrymmet för det lokala självbestämmandet vidgas:

Därmed kan också resursanvändningen bättre anpassas till olika lokala verkligheter. Förutsättningarna både för den lokala demokratin och för effektiviteten stärks. (Sv Kommunförbundet 1995, s. 28)

Utformningen av det generella statsbidragssystemet minskar statens möjlighet att genom villkor och resursfördelning styra utvecklingen, men å andra sidan har staten under senare delen av 1990talet åter börjat använda sig av riktade bidrag som är avsedda för en

14

Riksdagens beslut om särskilda ungdomshemmen (12 § LVU): prop. 1990/91:96, bet. 1990/91:SoU14, rskr 267. Institutioner för vuxna missbrukare (23 § LVM): prop. 1992/-93:61, bet. 1992/93:SoU10, rskr 106.

15

När dåvarande regeringen i april 1992 presenterade förslaget i kompletteringspropositionen hade IUM-utredningen i februari samma år föreslagit ett ändrat huvudmannaskap för tvångsvården av unga respektive vuxna missbrukare (SOU 1992:18), varför missbrukarvården tillsvidare hölls utanför det generella systemet.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

61

bestämd verksamhet eller ett bestämt ändamål (Riksdagens revisorer 2003b, s. 16). Specialdestinerade statsbidrag kan enligt regeringen vara motiverade i vissa fall, men den grundläggande principen är att statsbidrag skall ges som generella bidrag (prop. 2002/03:1, bilaga 4, s. 8). Andelen specialdestinerade statsbidrag har emellertid ökat under senare år.

16

2.2.4 Frivilligorganisationernas roll

Klientrörelsens och andra typer av frivilligorganisationers

17

roll som

vårdproducent är relativt begränsad, även om deras andel av totala antalet HVB-platser inom alkoholistvården har ökat sedan början av 1980-talet. Under denna tid har den samhälleliga synen på frivilligorganisationernas involvering som vårdproducent förändrats, vilket alkoholforskaren Kerstin Stenius utförligt belyser i sin avhandling Privat och offentligt i svensk alkoholistvård (1999).

Socialutredningen uttalade i sitt principbetänkande från 1974 ”en positiv syn” på samarbetet mellan frivilligorganisationer och samhällets socialvård, men gjorde samtidigt klart att enskilda organisationer i allmänhet inte borde bedriva institutionell vård ”som det normalt ankommer på samhället att ombesörja” (SOU 1974:39 s. 438). Även i slutbetänkandet (SOU 1977:40) drev Socialutredningen uppfattningen att driften av institutionsvård enbart var en samhällelig uppgift. I prop. 1979/80:1 om socialtjänstreformen gjorde socialministern klart att han såg frivilligorganisationerna som en komplementär resurs till offentliga sektorn. Organisationerna gavs möjlighet att driva HVB-hem för exempelvis vuxna missbrukare, men enbart under förutsättning av att länsstyrelsen hade bifallit särskilt inlämnad ansökan (69 § SoL, vilket motsvarar 7 kap. 1 § nuvarande SoL).

18

16

Riksdagens revisorer har på grundval av en rapport från Statskontoret (2003) beräknat att för 2001 utgjordes cirka 45 % av bidragen till kommuner och landsting av specialdestinerade statsbidrag (Riksdagens revisorer 2003b, s. 7). Inom alkohol- och narkotikaområdet kan nämnas att som ett led i att implementera den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr 2000/01:144) avsatte regeringen 300 miljoner kronor som kommunerna kunde ansöka om hos länsstyrelserna (Statskontoret 2003, s. 130f.).

17

Beträffande begreppet ”frivilligorganisation”, se definition i SOU 1993:82.

18

I dåvarande socialtjänstförordningen (1981:750) 29–34 §§ gavs kompletterande bestämmelser om HVB-hem som drivs av enskilda. Vidare hade Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd (SOSFS [S] 1982:56) om hem för vård eller boende som drivs av enskilda. I RRV-rapport 1985:300 framgår av de enskilda institutionerna 1984 svarade för drygt hälften av HVBhemmen och 33 procent av platserna inom missbrukarvården. De enskilda vårdgivarna dominerade särskilt narkomanvården.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

62

Frivilligorganisationer agerar på marknaden på samma villkor som andra vårdproducenter, oberoende av associationsform. Frivilligheten är, vid sådana uppdragskonstruktioner, givetvis något begränsad. Det finns dock ett stort värde i att medborgarna fritt kan vända sig till dessa organisationers verksamheter. Socialtjänstkommittén varnade för en utveckling som man redan i mitten av 1990-talet kunde se ”vissa tecken på”, nämligen ”att kommunerna utvecklar strategier för att få mer ’valuta för pengarna’. Denna utveckling ger oss anledning att på nytt slå vakt om ett rikt och oberoende föreningsliv. Om socialtjänsten av en eller annan anledning vill ställa ensidiga villkor för hur en prestation skall utföras ligger det enligt vår mening närmast till hands att välja entreprenadformen i stället för bidrag” (SOU 1994:39 s. 386).

Tillkomsten av LVM innebar en vattendelare i samhällets syn på frivilligorganisationernas roll vad gäller driften av tvångsvård. Under nykterhetsvårdslagens tid fick tvångsvård endast anordnas vid s.k. allmän vårdanstalt (18 § NvL). Sådan anstalt fick drivas dels av staten, dels av landsting, kommun, förening, stiftelse om dessa hade ställning som s.k. erkänd allmän anstalt (40 § NvL). Socialutskottet ansåg att ”det knappast (är) möjligt att i samma grad tillgodose kraven på rättssäkerhet inom ramen för en vård som lämnas genom ett enskilt rättssubjekt. Från principiell synpunkt kan man dessutom hävda att det allmänna inte bör kunna avhända sig ansvaret för åtgärder som innebär så allvarligt intrång i enskilda människors personliga frihet” (SoU 1981/82:22 s. 24–25).

2.3 Missbrukets omfattning och utveckling

Allmänt sett kan sägas att det kan vara vanskligt att avgöra om statistik avseende förändringar i missbrukets omfattning och utveckling speglar en faktisk förändring eller kan hänföras till mättekniska problem, olika definitioner av samma begrepp över tid, förändringar i statistik/registerföring, variationer i sampelstorlek m.m. (Oscarsson 2000, Hakkarainen 2001). Detsamma gäller naturligtvis även andra typer av statistik inom det sociala fältet.

19

Exakta siffror

bör därför tolkas med en viss försiktighet, medan allmänna tenden-

19

Ett exempel är Socialstyrelsens redovisning av antalet hemlösa, där man använt sig av olika definitioner vid de båda nationella mätningar som förekommit under 1990-talet. Socialstyrelsens definition skiljer sig dessutom från den definition av samma begrepp som Kommittén för hemlösa rekommenderade i sitt slutbetänkande (SOU 2001:95).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

63

ser och trender ofta ger en mer trovärdig bild av ett skeende över tid.

Alkohol

Under 1980-talet sjönk eller stabiliserade sig en, fram till dess, uppåtgående trend när det gäller totala alkoholkonsumtionen. Sedan 2000 har dock konsumtionsökningen varit kraftig, framför allt i form av en ökad vin- och starkölskonsumtion (Leifman 2003, Leifman & Gustafsson 2003). Konsumtionen av alkohol under 2002 uppgick till 9,9 liter 100 % alkohol per invånare (15 år och äldre), vilket är en ökning med ungefär 24 procent sedan 1996 och med 9 procent sedan 2001.

20

Konsumtionen är dock inte jämt fördelat mellan olika befolkningsgrupper. Studier som genomförts av bland att SoRAD vid Stockholms universitet visar att kön och ålder är två viktiga variabler som påverkar konsumtionsmönstret. Män konsumerar dubbelt så mycket alkohol jämfört med kvinnor (13,9 liter 100 % alkohol jfr med 5,9 liter). Medan kvinnornas andel av den totala konsumtionen uppgick till 20 procent 1967 ökade den under 1990-talet till mellan 31–33 procent (prop. 1998/99:134, s. 48). Ökningen av kvinnornas andel av totalkonsumtionen är en utveckling som har pågått under flera decennier (se vidare kapitel 9 om vissa genusaspekter). När det gäller skadeutvecklingen är det värt att notera att nedgången i alkoholrelaterad dödlighet (per 100 000 invånare) enbart gäller män, inte kvinnor. För kvinnor har dödligheten varit oförändrad eller något uppåtgående (CAN 2003).

CAN:s skolundersökningar, som baseras på frågeundersökningar, visar att alkoholbruket ökade i omfattning, men att ökningen har stagnerat under de allra senaste åren (CAN 2003).

Den svenska alkoholpolitiken går ut på att minska totalkonsumtionen i syfte att begränsa de medicinska- och sociala skadeverkningarna av alkohol. Detta har skett genom en restriktiv alkoholpolitik med höga alkoholskatter och detaljhandelsmonopol, särskilt regel- och tillståndssystem för servering av och handel med alkoholdrycker, osv. En av huvudteserna är att ju högre den totala alkoholkonsumtionen är i ett samhälle desto fler högkonsumenter finns

20

Regeringen beslutade i januari 2004 att tillsätta en utredning med uppgift att ”föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar” (dir. 2004:3).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

64

21

För

denna hållning finns ett solitt vetenskapligt stöd (Leifman 2003); i flera studier har det kunnat konstateras ett positivt samband mellan konsumtion av alkohol å ena sidan och alkoholrelaterade skador och dödlighet å andra sidan. Olika undersökningar – vilka baseras på självrapporterad alkoholkonsumtion – visar att medan konsumtionen har ökat med något över 24 procent sedan 1996, har ökningen av andelen storkonsumenter varit betydligt högre.

I vissa avseenden har förutsättningarna för den förda alkoholpolitiken radikalt ändrats genom Sveriges anslutning till EES-avtalet och det svenska medlemskapet i EU.

22

Men samtidigt har reger-

ingen i Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20), som riksdagen ställde sig bakom i januari 2001, klargjort att målet för den svenska alkoholpolitiken är oförändrat – dvs. att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Fortfarande gäller att målet är att sänka den totala alkoholkonsumtionen, förhindra att människor blir storkonsumenter och att påverka de senares dryckesmönster. Bland åtgärder som betonas är särskilda stödinsatser för riskgrupper och individer med riskbeteende, vård och behandlingsinsatser, uppföljning av konsumtions- och skadeutvecklingen, etc.

Narkotika

Användningen av narkotika har ökat sedan början av 1990-talet, viket för övrigt är en allmän trend i alla nordiska länderna (Hakkarainen 2001). Narkotikaanvändning är dock ett tämligen oprecist begrepp och kan, som CAN har påpekat, innefatta allt ifrån konsumtion vid enstaka tillfällen till regelbundet, långvarigt och dagligt missbruk. CAN anser därför att man bör redovisa olika typer av konsumtionsmönster i form av tillfällig/experimentell användning respektive tungt missbruk, varvid man med det senare brukar avse

21

Alkoholpolitiska kommissionen riktade i sitt slutbetänkande Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) viss kritik mot denna modell.

22

Detta kan bland annat avläsas i form av sänkta realpriser på alkoholdrycker, en ökad tillgänglighet till följd av sänkta punktskatter och successivt ökade införselkvoter som 2004 hamnar i paritet med vad som gäller för övriga EU-länder. Det är delvis mot bakgrund av Sveriges försämrade möjligheter att använda sig av prisinstrumentet, och effekterna därav, som man skall se Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och den av regeringen sedermera tillsatta Alkoholkommittén (dir. 2001:22) vars uppgift är att genomföra de åtgärder som återfinns i planen och som riksdagen har ställt sig bakom.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

65

antingen allt injektionsmissbruk eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika.

CAN:s skolundersökningar visar att andelen ungdom som regelbundet använder narkotika ökade under 1990-talet, men nivån är relativt låg (3 procent).

Det finns i detta sammanhang skäl att uppmärksamma situationen för gruppen ”tunga missbrukare”. Skattningar av antalet har sedan slutet av 1970-talet gjorts vid tre tillfällen i Sverige i casefindingstudier där man har använt sig av capture-recapturemetoden (tabell 2:1).

23

Vad som kan konstateras är att antalet tunga missbru-

kare har ökat från 15 000 till 26 000 mellan åren 1979 och 1998.

Tabell 2:1. Uppskattning av antalet tunga injektionsmissbrukare sedan 1979

Period Skattat antal Metod Definition

1979 – nya beräkningar*

13 500–16 500 (15 000)

Case-finding med capture-recapture – loglinjär + korrigering för felklassificering

Injicerat någon gång under senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk under senaste 4 veckorna

1992 – nya beräkningar**

17 000–20 500 (17 000)

Case-finding med capture-recapture Se ovan

1998* 23 500–28 500 (26 000)

Case-finding med capture-recapture – loglinjär + korrigering för felklassificering

Se ovan

* Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. ** Olsson, Byqvist & Gomér (1993). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. CAN. Källa: Olsson (2001) i Kouvonen, Rosenqvist & Skretting (red.), s. 38.

Under perioden 1992–1998 har den årliga ökningen av nytillkomna personer med tungt missbruk uppskattats uppgå till 1 900 personer. Nyrekryteringen har med andra ord varit stor. 1998 års undersökning visar att heroinanvändning har blivit allt vanligare bland de tunga missbrukarna. Andelen av samtliga med tungt missbruk som använder heroin som huvuddrog har ökat från 15 till 28 procent mellan åren 1979 till 1998 (Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist 2001). Det är betecknande att MAX-projektet ansåg sig föranlåten att göra en särskild studie om heroindömda 17–29 åringar (Nilsson,

23

Case-findingstudier baseras på antalet personer (cases) som är kända hos olika myndigheter, organisationer. Med hjälp av statistiska analyser (capture-recapture metodiken) kan man därefter skatta storleken på det mörkertal som finns i form av icke-rapporterade narkomaner med injektionsmissbruk.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

66

Johansson & Olsson 2001).

24

Enligt skattningar som BRÅ (2003a)

nyligen har gjort har antalet under perioden 1997–2001 ökat med 14 procent till cirka 28 870.

25

Det ligger i sakens natur att man inte

exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskapliga metoder.

Som framgår av figur 2:1 har den narkotikarelaterade dödligheten mer än fördubblats under 1990-talet samtidigt som antalet personer som slutenvårdats på grund av narkotikarelaterade diagnoser fördubblades under perioden 1987–2001. Förklaringar till ökningarna av sjuk- och dödligheten – förutom att det har skett en ökning av antalet personer med narkotikamissbruk – kan enligt CAN vara ”en ökande sårbarhet hos en åldrande missbrukspopulation samtidigt som dessa har kommit att använda allt farligare droger och drogkombinationer” (CAN 2003, s. 107).

26

På det narkotikapolitiska området bör här nämnas att riksdagen våren 2002 ställde sig bakom en Nationell handlingsplan mot narkotika (prop. 2001/02:91) som i huvudsak baseras på Narkotikakommissions slutbetänkande Vägvalet (SOU 2000:126). I planen betonas bland annat att det förebyggande arbetet måste stärkas samtidigt som alla som behöver vård också skall få tillgång till det. Regeringens nationella samordnare i narkotikapolitiska frågor har i sin första årsrapport till regeringen föreslagit ”att den av regeringen utlovade förstärkningen till missbrukarvården särskilt inriktas på att stärka den specialiserade missbrukarvården, öka antalet avgiftningsplatsen och att förstärka satsningarna på eftervården”.

27

2.4 Insatser mot missbruk inom kriminalvården

”En stor andel av alla narkotikamissbrukare kommer förr eller senare i kontakt med kriminalvården”, konstaterar BRÅ i en nyligen utgiven rapport (2003b, s. 6). Som framgår av avsnitt 2.1 utgjorde

24

Se även Philip Lalanders två böcker om unga heroinister i Norrköping: Hela världen är din – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003). Den senare boken är en omarbetning och utvidgning av den förra.

25

Se även Svensson, Daniel (2003): Förslag på metoder för skattning av tungt narkotikamissbruk.

26

Återigen bör understrykas att utvecklingen av narkotikarelaterade dödsfall bör tolkas med försiktighet med tanke på att Socialstyrelsen 1997 ändrade klassificeringssystem och övergick till ICD-10.

27

Mobilisering Mot Narkotika: Rapport 2003. Den nationella narkotikapolitiske samordnarens årsrapport maj 2002 – juni 2003.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

67

andelen intagna i anstalt per den 1 oktober 2002 med känt missbruk cirka 65 procent av samtliga. Kvinnliga intagna har jämfört med manliga intagna i större utsträckning ett narkotikarelaterat missbruk (KVS 2003a).

28

Narkomanernas andel av samtliga som nyintagits i anstalt och som avtjänar mer än två månaders fängelse var 60 procent år 2002. Denna andel har varit tämligen konstant under den senaste femårsperioden. Andelen narkomaner bland de korttidsdömda (strafftid under två månader) har ökat kraftigt: av 2 822 nyintagna 2002 bedömdes 66 procent ha narkotikamissbruk jämfört med 30 procent 1997. En förklaring till ökningen anses vara att flertalet korttidsdömda ”med en mer ordnad social situation” numera avtjänar sina straff genom s.k. intensivövervakning (BRÅ 2003b, fotnot 2, s. 14).

Narkotikakommissionens har påpekat att kriminalvården har ”en central roll i samhällets insatser i kampen mot narkotikamissbruket” (SOU 2000:126 s. 224). Dessa insatser tar sig dels uttryck i kontrollåtgärder för att förhindra införsel och försäljning av narkotika inne på fängelserna, dels behandlingsinriktade åtgärder som bedrivs på fängelserna, dels § 34-placeringar.

Åtskilliga av de som döms till fängelse förekommer periodvis även som intagna på LVM-hem med stöd av LVM eller på psykiatrisk- eller rättspsykiatrisk klinik enligt LPT eller LRV. Det rör sig här om en grupp av personer med tungt narkotikamissbruk vilka alternerar mellan samhällets olika tvångsinstanser (se vidare kapitel 14 där detta förhållande belyses som ett resultat av utredningens aktstudier inom socialtjänsten).

2.4.1 Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser

Kriminalvårdsstyrelsen genomför närvarande en särskild satsning för att bekämpa narkotikamissbruket bland kriminalvårdens klienter. Under en treårsperiod (2002–2004) har regeringen avsatt 100 miljoner kronor till kriminalvårdsstyrelsen (prop. 2001/02:91, bet. 2001/02:SoU15, rskr 193). Satsningen ingår som en del i regeringens arbete mot narkotika med utgångspunkt från Narkotikakommissionens förslag. Satsningen syftar till att personer på häkten och i anstalt skall identifieras, utredas avseende behov samt motiveras och behandlas för sitt narkotikamissbruk. Denna satsning har Brotts-

28

En detaljerad beskrivning av narkomanernas bakgrund inom kriminalvården, programverksamhet m.m. ges i KVS (2003b): Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

68

förebyggande rådet fått i uppdrag att utvärdera. En första delrapport publicerades i november 2003 (BRÅ 2003b).

Av den första utvärderingsrapporten framgår att de inom kriminalvården som arbetar med utredning och motivation anser att de gör ett meningsfullt och viktigt arbete, men att det ofta saknas bra behandlingsalternativ för motiverade klienter och att antalet tillgängliga platser på anstalternas behandlingsavdelningar inte svarar mot behovet.

På 28 anstalter har det inrättats olika avdelningar för intagna med narkotikamissbruk. Dessa är differentierade utifrån klientens grad av motivation: motivationsavdelningar, behandlingsavdelningar och avdelningar för svårmotiverade. Platsantalet uppgick den 1 oktober 2002 till 1 339 av vilka drygt hälften var placerade på motivationsavdelningar. Kriminalvården har beslutat att en dryg tredjedel av alla slutna platser på anstalt skall vara anpassade för intagna med narkotikamissbruk, vilket innebär att det finns särskilda platser för cirka hälften av de intagna med missbruksproblem. Utifrån antalet intagna den 1 oktober 2002 med narkotikaproblem kan konstateras att drygt 60 procent av dessa var placerade på motivations-, behandlingsavdelningar eller avdelningar för svårmotiverade (BRÅ 2003b, s. 14).

BRÅ konstaterar i sin första utvärderingsrapport, att ”den fråga som ännu inte kan besvaras är i vad mån de ansträngningar som kriminalvården nu gör för att göra anstaltstiden mer meningsfull för missbrukarna, lyckas bidra till en minskning i återfall i brott och missbruk” (BRÅ 2003b, s 10), men BRÅ hoppas kunna besvara denna frågeställning i sin nästa rapport i februari 2005.

Vid Kriminalvårdsstyrelsen finns en central beredningsgrupp i drogfrågor som koordinerar kriminalvårdens arbetet mot narkotika, och som i en särskilt rapport Insatser mot narkotika (2002) har belyst kriminalvårdens behov av insatser och även utarbetat en strategi dessa frågor.

2.4.2 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL

Enligt 34 § KvaL kan en intagen få tillstånd att vistas utanför anstalten om denne då kan bli föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta vederbörandes anpassning i samhället. I lagbestämmelsen anges särskilt vård eller behandling mot ”missbruk av beroendeframkallande medel”. Enligt bestämmelsen är detta fram-

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

69

för allt avsett för långtidsdömda (två år eller mer). Kriminalvården kan uppställa villkor för placeringen, till exempel att klienten skall lämna blod- eller urinprov. Om det finns särskilda skäl kan man också meddela en föreskrift som skall gälla en viss tid efter den villkorliga frigivningen om det är tänkt att placeringen skall fortsätta efter frigivningsdagen. Sistnämnda bestämmelse kan antas vara en delförklaring till att många placeringar avbryts strax före tidpunkten för villkorlig frigivning.

För att kriminalvården skall kunna ha förutsättningar att lyckas i sitt arbete krävs ett samarbete med socialtjänsten. Efter den villkorliga frigivningen är det kommunen som har ansvaret för att tillgodose den frigivnes behov av vård och behandling. Narkotikakommissionen betonade för sin del att det inte är acceptabelt att angelägna § 34-placeringar stoppas på grund av att en enskild kommun vägrar ta på sig det ekonomiska ansvaret för tiden fr.o.m. villkorlig frigivning.

29

Kommissionen föreslog att kriminalvården –

som ”en nödlösning” under en tvåårig försöksperiod – skulle ges möjlighet att ikläda sig det ekonomiska ansvaret även efter den villkorliga frigivningen.

Detta föranledde regeringen att ge Kriminalvårdsstyrelsen i uppdrag att analysera de problem som hindrar att placering sker med stöd av 34 § KvaL. Kriminalvårdsstyrelsen har nyligen slutfört sitt uppdrag och till regeringen överlämnat rapporten Vistelse utom anstalt enligt § 34 lagen om kriminalvård i anstalt (2003d). Jämfört med 1998 har antalet placeringar minskat, men sedan 2000 kan det noteras en uppåtgående trend i placeringsbenägenheten.

I rapporten redovisas också resultatet av en enkätundersökning vid samtliga kriminalvårdsanstalter och intervjuer med ett urval av anställda vid olika anstalter. Den bild som framträder varierar mellan olika anstalter och där personalgruppernas intresse och engagemang skiljer sig åt. Även traditionens makt har betydelse. Anstalter med en låg placeringsbenägenhet har en tendens att förklara detta med samarbetsproblem med socialtjänsten. Även om kommunerna ingår en ansvarsförbindelse händer det ofta, enligt frivårdsmyndigheterna, att denna löper en månad i taget vilket skapar planeringsproblem för alla inblandade parter. Samtidigt framkommer att i den mån anstalten har en längre planeringshorisont och initierar frågan om § 34-placering i god tid med socialtjänsten, ökar

29

I Kriminalvårdsstyrelsens rapport Vistelse utom anstalt (2003) anges dock med exempel från Boråsanstalten att ”kriminalvårdsnämnden inte i lika hög utsträckning som tidigare kräver ansvarsförbindelse [från socialtjänsten]” (s. 19).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

70

också kommunens benägenhet att ta på sig kostnaden efter den villkorliga frigivningen. Problemet i samarbetet mellan kriminalvård och socialtjänst ställs ofta på sin spets när det är fråga om en för socialtjänsten okänd person, vilket i sin tur kräver utrednings- och handläggningstider inom kommunen. Men även andra typer av problem blir synliga i kontakterna mellan anstalten och socialtjänsten, som kan begränsa valet av behandlingshem eller –metod. I ett enkätsvar från kva Skenäs hävdas, att ”någon kommun har sagt ifrån om det förslag på behandlingshem som anstalten givit och hävdat att kommunens ’egna’ alternativ skall väljas alternativt att specifik behandlingsmetod skall användas (…)”.

2.4.3 Kontraktsvård

Kontraktsvård – eller skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan – är en särskild påföljd (28 kap. 6a § BrB) som främst är avsedd för personer med missbruksproblem där det finns ett klart samband mellan missbruk och brott, och där straffvärdet för brottet är högst två år. Kontraktsvård är i stället för ett fängelsestraff. Antalet domar med kontraktsvård har ökat de senaste åren, och uppgick 2002 till 1 511 (KVS 2003c).

Kriminalvården svarar för vårdkostnaden t.o.m. den dag när den dömde skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter skall betalningsansvaret övergå till socialtjänsten. Även här förutsätter tillämpningen ett gott samarbete mellan kriminalvården och socialtjänsten. Narkotikakommissionen uttalade bland annat följande i denna fråga:

Det är inte alltid socialtjänsten och kriminalvården har samma syn på vårdbehov och klientens möjligheter att tillgodogöra sig behandlingen. Det finns heller inte alltid förståelse från kommunens sida att kontraktsvården bör vara tillräckligt ingripande. Domstolarna är i allmänhet inte villiga att acceptera ett öppenvårdsalternativ för narkotikamissbrukare. Vissa kommuner är mycket ovilliga att gå med på en ansvarsförbindelse därför att man inte har budgeterat medel, inte tar beslut mer än någon månad fram i tiden eller på grund av att man bedömer ärendet på ett annat sätt än frivården. (SOU 2000:126 s. 249)

Vissa kommuners motvilja att ingå en ansvarsförbindelse är ett problem enligt domare som Narkotikakommissonen intervjuade i denna fråga. ”Genom att inte erbjuda adekvat vård hindrar den enskilda kommunen i praktiken domstolen från att döma till kon-

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

71

traktsvård, trots att alla andra kriterier är uppfyllda” (ibd., s. 250). I en rapport om kontraktsvård som Kriminalvårdsstyrelsen överlämnade till regeringen i november 2003 förstärks denna bild ytterligare genom resultatet av en enkätundersökning som bland annat omfattade drygt 90 tingsrätter och hovrätter (KVS 2003c). Domstolarna såg för sin del en tendens till att fler häktade som egentligen skulle kunna dömas till kontraktsvård i stället dömdes till fängelse, eftersom frivården inte hade hunnit få klart med en ansvarsförbindelse med berörd socialnämnd. Detta leder inte så sällan till att tingsrättsdomen överklagas för att frivårdsmyndigheten i stället skall försöka få klart med ansvarsförbindelsen i samband med hovrättsförhandlingen

2.5 Socialtjänstbaserade missbrukarvården

2.5.1 Frivilligvård – tvångsvård

LVM:s ikraftträdande 1982 innebar att antalet inskrivna personer i tvångsvård minskade kraftigt i förhållande till situationen dessförinnan, dvs. när NvL fortfarande var i kraft. Minskningen kan förmodligen helt förklaras med de nya förutsättningarna för tvångsvård.

Under perioden 1984–1988 ökade åter antalet omhändertagna personer med stöd av LVM. Med den nu gällande LVM utökades den maximala vårdtiden och antalet inskrivna mer än fördubblades mellan åren 1988 och 1989. Utvecklingen sedan 1990 redovisades i figur 2:1. En tydlig nedgång skedde under perioden 1990–1997 både när det gäller antalet vuxna personer som vårdas frivilligt och antalet intagna med stöd av LVM. Andelen vårdade personer som var tvångsintagna en viss given mätdag låg under perioden 1990 till 1994 kring 15 procent och har sedan dess sjunkit.

30

Den 1 novem-

ber 1999 t.o.m. 2002 har antalet vårdade fluktuerat mellan 3 400 till 3.500 personer per år, varav cirka 8 procent är tvångsvårdade.

30

Under åren 1989–1997 utgjorde mätdagen den 31 december, därefter har det varit den 1 november.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

72

2.5.2 Öppna insatser

Vad är öppna insatser?

Utbudet av öppna insatser skiljer sig åt mellan olika kommuner.

31

Vid Socialstyrelsens (1998a) senaste kartläggning 1997 kunde 250 av 269 undersökta kommuner erbjuda en eller flera öppenvårdsalternativ. Elva procent kunde inte erbjuda sådan över huvud taget medan ytterligare 35 procent kunde erbjuda en eller två former i öppenvård. Vanligast förekommande var dagcentraler och mottagningar/rådgivningsbyråer, medan strukturerade behandlingsenheter och ”annan öppenvårdsverksamhet” inte förekom i samma utsträckning. Kartläggningen visade att förekomsten av strukturerad behandling i öppenvård var ojämnt fördelad mellan olika kommungrupper: de tre storstäderna samt alla utom en kommun i kategorin ”större städer” kunde erbjuda ett sådant alternativ, medan majoriteten av kommunerna (50–88 %) i övriga kommungrupper saknade denna öppenvårdsform.

Individuellt behovsprövad öppenvård inom socialtjänsten är inget enhetligt begrepp utan innefattar flera olika insatser, exempelvis strukturerad behandling, arbetsträning och sysselsättning vid särskilda enheter, ”skyddat boende”, dagcentraler för social samvaro osv.

32

Motsvarande gäller för övrigt också institutionsvården.

Socialstyrelsen noterade i en rapport från 1994 följande om öppenvårdsutbudet:

…svårigheter att definiera vad öppenvård är. Den kan omfatta allt från en strikt avgränsad verksamhet med strukturerat innehåll till de olika stödinsatser som erbjuds och utvecklas inom socialkontorets reguljära verksamhet. /---/ För framtiden kan en redovisning av vårdinsatserna som medger en annan än den strikta uppdelning i institutionsvård respektive öppenvård som nu görs, bidra till en mera komplett bild av utvecklingen. (Socialstyrelsen 1994a, s. 40)

31

Omfattningen av öppna insatser redovisar Socialstyrelsen sedan 1998 i sin årligen utgivna statistik om insatser inom missbrukarvården.

32

Klassificeringen av vad som är att hänföra som öppenvård kan i vissa fall starkt ifrågasättas enligt personlig kommunikation som utredningen har haft med Socialstyrelsens statistikenhet. Är exempelvis tillgång till en träningslägenhet ”öppenvård” enbart av det skälet att socialtjänsten förmedlar den i andra hand och för att socialtjänsten kan utöva tillsyn i lägenheten, vilket för övrigt är ett villkor för att hyresgästen skall erhålla lägenheten (SOU 2001:95). Socialstyrelsen (1998a) använder begreppet ”skyddat boende” men i realiteten är många av dessa boende ”oskyddade” sett ur klientens synvinkel, eftersom de i många fall måste acceptera oskäliga villkor som strider mot hyreslagens bestämmelser (se vidare JO:s utlåtande dnr 590–2000).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

73

Såväl öppen- som institutionsvården är med andra ord exempel på oerhört diversifierade verksamheter, vilka inte automatiskt kan översätts med ”bra” eller ”dålig” vård. Dessa är snarare administrativa begrepp (Blomqvist 1996). Begreppen öppenvård och institutionsvård ger inte underlag för att kunna bedöms insatsernas kvalitet.

Forskningsledaren Jan Blomqvist anknyter i sin rapport Från ideologi till ekonomi (1996) till denna diskussion:

För att få till stånd en mer kunskapsbaserad utveckling är det viktigt att komma bort ifrån en situation, där diskussionen domineras antingen av vårdideologiska bestämningar eller av olika administrativa begrepp som ingendera ger besked om vad vården konkret innehåller eller vad den på kortare eller längre sikt innebär för de enskilda klienterna. Det ter sig med andra ord som mycket angeläget att få till stånd en tydligare artikulering av vad som faktiskt görs inom olika delar av missbrukarvården, i termer som, i ett första steg, gör det möjligt att kommunicera olika praktiska erfarenheter i en gemensam ”professionell dialog”, och, i ett nästa steg, ger underlag för uppföljningar och utvärderingar, vars resultat är möjliga att generalisera. Sådana bemödanden kan på sikt bidra både till att utveckla kompetensen inom fältet och till att stärka dess legitimitet utåt. (Blomqvist 1996, s. 70)

Av Socialstyrelsens (2003a) sammanställning över länsstyrelsernas tillsynsverksamhet för 2002 framgår att elva länsstyrelser har pekat på att kommunerna har hänvisat klienterna till öppenvård trots att behov har funnits av slutenvårdinsatser.

33

”Vården kan vara slentri-

anmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda”, noterar Socialstyrelsen i sin sammanfattande kommentar (s. 70).

Utveckling sedan 1990-talet

Utvecklingen av öppenvård har, framhåller Socialstyrelsen (1994b, 1998a), drivits på av både ekonomiska, professionella och ideologiska skäl:

Det har länge funnits önskemål om att åstadkomma mer omfattande och kostnadseffektiva vårdinsatser för personer med missbruksproblem – ”mer vård för pengarna”. I några kommuner har det tagits beslut om att styra över ”all” vård till öppna verksamheter och att inrätta enheter som i princip skulle kunna vårda alla missbrukare på

33

Följande län: Västernorrland, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Norrbotten, Skåne, Västerbotten, Östergötland och Örebro.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

74

”hemmaplan”. Några som har gått allt för hårt fram har fått uppleva bakslag, och tvingats att ändra strategi ---. I flertalet fall har dock en mindre ensidig väg valts i förändringsarbetet. (Socialstyrelsen 1998a, s. 37)

Dåvarande forskningsledaren vid CUS, Lars Oscarsson, utvecklade i sin inledning till Socialstyrelsens rapport Öppenvård för alkoholmissbrukare (1994b) de argument som kommuner och landsting hade framfört som stöd för denna utveckling:

Via motivations- och behandlingsarbete i öppna vårdformer kan socialtjänsten ån nya missbrukargrupper och behandla redan kända i närmiljön. Insatserna kan lättare ske i samarbete med och med utnyttjande av andra myndigheters resurser. För missbrukaren innebär öppenvården i allmänhet mindre inskränkningar i dennes integritet och självbestämmande, och den ligger därmed också väl i linje med socialtjänstens s k portalparagraf. (ibid., s. 7)

I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas gemensamma rapport om resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn för 2000, framhåller man att en positiv effekt av kommunernas ansträngda ekonomiska läge är att det ”medför att socialtjänsten måste prioritera och förändra arbetsformerna”:

Det finns en tydlig strategi att förbättra öppenvården vilket kan leda till ett bredare utbud och bättre förutsättningar att anpassa vården till den enskildes behov.

Detta är positivt då det leder till att vårdutbudet breddas samtidigt som möjligheterna att anpassa vården till individens behov ökar. (Socialstyrelsen 2001b, s. 42)

Men i denna utveckling fanns också ett riskmoment, framhöll Socialstyrelsen både i sin tidigare rapport om öppenvården (1994b) och i ovannämnda nationella rapport om länsstyrelsernas tillsynsverksamhet. Det finns en risk för att socialtjänsten kan vara alltför restriktiv till institutionsplaceringar, och att personer som av olika skäl är i behov av ”en tids institutionsvård inte erbjuds sådan vård” (Socialstyrelsen 1994b, s. 8).

I tidigare refererade undersökning som Socialstyrelsen gjorde 1994 om missbrukarvårdens utveckling i Stockholms län fanns det en tydlig tendens bland kommunerna att öppenvård var den prioriterade vårdformen, men trots en medveten politisk styrning i den riktningen var det 1994 fortfarande många kommuner och socialdistrikt i Stockholms stad som inte hade byggt ut någon egen strukturerad öppenvård. Men institutionsvården fortsatte ändå att min-

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

75

ska både i fråga om antalet vårddygn och vårdtillfällen, och utbudet av strukturerade öppenvårdsprogram

34

var ”ytterst blygsam”, varför

öppenvården vid denna tid inte kunde täcka in det vårdbehov som uppstod till följd av nerdragningen av institutionsvården. Detta drabbade bland annat alkoholister som enligt Socialstyrelsens undersökning hade minskat mycket kraftigt inom institutionvården. Vid mitten av 1990-talet gjorde Socialstyrelsen bedömningen – med avseende på Stockholms län – ”att öppenvården troligen inte kompenserar alkoholmissbrukarna för den kraftiga minskningen inom institutionsvården” (Socialstyrelsen 1994a, s. 39).

Öppenvårdsinsatser vänder sig till både personer med alkohol- och narkotikamissbruk, men resultat från en undersökning som Socialstyrelsen genomförde 1997 visade att flertalet av klienterna inom den specialiserade öppenvården var socialt integrerade alkoholister till skillnad från institutionsvården som dominerades av ”socialt utslagna eller instabila klienter” (Socialstyrelsen 1998a, s. 34).

35

Andra studier har påvisat samma resultat.

36

Internationella

studier visar att institutionsvård för alkoholister inte nödvändigtvis ger ett bättre utfall jämfört med ett strukturerat behandlingsprogram i öppenvård. För narkotikamissbrukare, särskilt heroinister och psykiskt störda missbrukare, visar olika forskningsresultat att institutionell vård är att föredra (SBU 2001).

Mot bakgrund av rapporterna om att injicerande narkotikamissbrukare riskerade att smittas av HIV och sprida smittan vidare, presenterade regeringen i sin prop. 1985/86:171 ett samlat åtgärdsprogram mot AIDS, bland annat för att nå alla intravenösa missbrukare med provtagning, avgiftning och behandling. Den effektivaste smittskyddsåtgärden bedömdes vara en väl fungerande narkomanvård. Denna satsning – Offensiv narkomanvård – leddes av Socialstyrelsen som genom särskilda projektmedel (165 miljoner kronor) under åren 1986–1993 skulle stimulera kommunerna att utveckla narkomanvården enligt regeringens intentioner. Bland annat etablerades 100 nya specialiserade narkomanvårdsbaser i öppen vård (Socialstyrelsen 1993b). Satsningen på öppenvårdsinsatser fortsatte under

34

Strukturerad öppenvård definieras av Socialstyrelsen (1998b) som ”sådan verksamhet inriktad på personer med missbruksproblem som under en tidsmässigt begränsad period genomgår ett rehabiliteringsprogram. Rehabiliteringsinsatsen kan avse personens fysiska, psykiska eller sociala situation eller en kombination av dessa” (s. 15).

35

Av de klienter som placeras i institutionsvård sker en prioritering vilka som skall få genomgå strukturerad behandling respektive enbart placeras i inackorderingshem eller andra typer av korttidsboende.

36

Se exempelvis Blomqvist (1996), s. 57 som refererar till en undersökning som genomförts av Socialstyrelsen.