SOU 2004:3
Tvång och förändring - Rättssäkerhet, vårdens innehåll och eftervård
Till statsrådet Morgan Johansson
Genom regeringsbeslut den 31 januari 2002 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet, statsrådet Engqvist, att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att genomföra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.
Med stöd av bemyndigandet förordnade departementschefen den 15 mars 2002 dåvarande generaldirektören Göran Håkansson som särskild utredare. Håkansson entledigades den 15 november 2002 och samma dag förordnades som särskild utredare generaldirektören Kristina Rennerstedt.
Som sakkunniga i utredningen förordnades den 4 juli 2002 rättssakkunnige Marie Axelsson, nuvarande hovrättsrådet Lars Lundgren och rättssakkunnige Magnus Mathiasson. Marie Axelsson entledigades den 15 april 2003. Fr.o.m. den 15 maj 2003 förordnades politiskt sakkunniga Catharina Espmark som sakkunnig i utredningen.
Som experter att biträda utredningen förordnades den 4 juli 2002 sekreteraren Sara Deltér, utredaren Abit Dundar, polisintendenten Maria Ellior, juris doktor Ewa Gustafsson, utredaren Sven-Åke Larsson, institutionschefen Göran Leijon, programansvarige Ulf Malmström samt utvecklaren Eva Sahlén. Sara Deltér entledigades den 15 november 2002. Fr.o.m. den 22 augusti 2002 förordnades forskningsledaren Jan Blomqvist som expert, fr.o.m. den 15 november 2002 förordnades avdelningschefen Annica Dahl som expert och fr.o.m. den 15 januari 2003 förordnades förbundssekreteraren Leif Klingensjö som expert i utredningen.
Till sekreterare förordnades den 1 maj 2002 socionomen Weddig Runquist. Ewa Gustafsson har fr.o.m. den 1 januari t.o.m. den 30 november 2003 biträtt utredningen som sekreterare på deltid. Lars Lundgren har särskilt biträtt utredningen vid utformningen av författningstexter och författningskommentarer.
Till utredningen har varit knutna två referensgrupper: dels nio forskare vid olika universitet och högskolor, dels företrädare för socialtjänsten i tre kommuner.
Regeringen beslutade den 23 januari (dir. 2003:14) och 20 november 2003 (dir. 2003:149) om förlängd tid för uppdraget.
Utredningen har antagit namnet LVM-utredningen. Härmed överlämnas betänkandet Tvång och förändring (SOU 2004:3) samt en separat bilagedel med forskningsrapporter.
Särskilda yttranden har lämnats av dels experten Ewa Gustafsson, dels gemensamt av experterna Jan Blomqvist, Abit Dundar och Ulf Malmström, dels gemensamt av experterna Leif Klingensjö, Sven-Åke Larsson och Eva Sahlén.
Mitt uppdrag är härigenom slutfört.
Stockholm i januari 2004
Kristina Rennerstedt
/Weddig Runquist
5
Innehåll
Förkortningar..................................................................... 15
Sammanfattning ................................................................ 17
Författningsförslag ............................................................. 25
1 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter ......................................... 43
1.1 Utredningens direktiv.............................................................. 43
1.2 Rättssäkerhetsaspekter ............................................................ 44
1.3 Uppläggningen av utredningsarbetet...................................... 46
1.4 Betänkandets disposition......................................................... 48
2 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor och förutsättningar sedan 1990-talets början ................ 51
2.1 Inledning................................................................................... 51
2.2 Allmän utveckling sedan socialtjänstreformen 1981 ............. 54 2.2.1 Välfärdsutvecklingen under 1980- och 1990-talen ..... 54 2.2.2 Välfärdsutvecklingen under 2000-talet........................ 56 2.2.3 Statens roll – decentralisering av huvudmannaskap, finansiering och reglering.............. 57 2.2.4 Frivilligorganisationernas roll ...................................... 61
2.3 Missbrukets omfattning och utveckling................................. 62
2.4 Insatser mot missbruk inom kriminalvården ......................... 66 2.4.1 Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser ........................................................................ 67
Innehåll SOU 2004:3
6
2.4.2 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL ......................68 2.4.3 Kontraktsvård................................................................70
2.5 Socialtjänstbaserade missbrukarvården...................................71 2.5.1 Frivilligvård – tvångsvård .............................................71 2.5.2 Öppna insatser ..............................................................72 2.5.3 Institutionsvården – allmänt ........................................79 2.5.4 En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 och 1996.........................................................................83 2.5.5 Kommunernas nettokostnader för missbrukarvården ..........................................................86
2.6 Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM...............94 2.6.1 Terminologi och definitioner .......................................94 2.6.2 Utvecklingen i sammanfattning ...................................96 2.6.3 Totala antalet LVM-insatser.........................................98 2.6.4 Upprepade LVM-insatser – en undersökning av ”2001 års population” .................................................102 2.6.5 Ansökan om beredande av vård (4 § LVM) ..............106 2.6.6 Missbruksmedel som anges i ansökan .......................109 2.6.7 Omedelbart omhändertagande (13 § LVM)..............110 2.6.8 Relationen mellan 13 och 4 §§ LVM..........................118
2.7 LVM-vårdens strukturförvandling – differentiering av vården, platsantalets förändring m.m....................................123 2.7.1 Allmän utveckling sedan 1982....................................123 2.7.2 Beläggning vid LVM-hemmen sedan 1998 ................129
3 Gällande rätt ............................................................ 133
3.1 Inledning .................................................................................133
3.2 Tvångsvårdens syfte ...............................................................134
3.3 Förutsättningar för tvångsvård..............................................134 3.3.1 Allmänt ........................................................................134 3.3.2 ”Fortgående missbruk”...............................................134 3.3.3 ”I behov av vård”.........................................................135 3.3.4 Vårdbehovet tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt................................................................................136 3.3.5 Samtyckeskonstruktionen ..........................................137 3.3.6 Specialindikationerna ..................................................138
Innehåll SOU 2004:3
7
3.4 Förfarandet............................................................................. 140 3.4.1 Bakgrund ..................................................................... 140 3.4.2 Anhängiggörande........................................................ 142 3.4.3 Utrednings- och ansökningsförfarandet ................... 142 3.4.4 Läkarundersökning..................................................... 145 3.4.5 Domstolsprövningen.................................................. 146
3.5 Vård och vårdtid..................................................................... 147
3.6 Omedelbart omhändertagande.............................................. 149
4 Vårdens syfte och innehåll ........................................ 153
4.1 Inledning................................................................................. 153
4.2 LVM:s syftesbestämning ....................................................... 153
4.3 Behov av strukturerat utredningsförfarande under LVM-vistelsen ........................................................................ 156 4.3.1 Bakgrund ..................................................................... 156 4.3.2 Äldre klienter med ett långvarigt och fortgående alkoholmissbruk ......................................................... 159 4.3.3 Klienter med samtidig psykisk problematik och missbruk ...................................................................... 159
4.4 Bristen på samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten .......................................................................... 161 4.4.1 Allmänt........................................................................ 161 4.4.2 ”Dubbeldiagnos”-klienter inom LVM-vården.......... 163
4.5 Motivations- och behandlingsarbete..................................... 164 4.5.1 LVM-hemmens betoning på motivations- eller behandlingsarbete ....................................................... 164 4.5.2 Motivations- och behandlingsbegreppen .................. 169 4.5.3 Motivationens betydelse för utfallet ......................... 174 4.5.4 Motivation och upplevelsen av kränkning ................ 177
5 Institutet med omedelbart omhändertagande .............. 179
5.1 Inledning................................................................................. 179
5.2 Vem förfogar över omhändertagandebeslutet före länsrättens prövning?............................................................. 180
Innehåll SOU 2004:3
8
5.3 Frågan om materiell prövning efter att beslutet har hävts...183
5.4 Tidsfrist vid underställning av myndighetsbeslut ................184
5.5 Länsrättens handläggning och prövning av omhändertagandebeslutet ......................................................186
5.6 Omhändertagandeinstitutets överensstämmelse med Europakonventionen..............................................................190
6 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter... 193
6.1 Inledning .................................................................................193
6.2 Allmänt om och syftet med särskilda befogenheter ............193
6.3 Undersökning av utövandet av särskilda befogenheter vid fem LVM-hem ..................................................................195 6.3.1 Resultatredovisning ....................................................195 6.3.2 Diskussion med anledning av undersökningen.........205
6.4 Vissa frågeställningar om användningen av särskilda befogenheter ...........................................................................206 6.4.1 Kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning och olika typer av provtagning i kontrollsyfte .................206 6.4.2 Frågan om klientens samtycke till integritetskränkande åtgärd........................................213
7 Kontaktmannaskap enligt LVM................................... 217
7.1 Inledning .................................................................................217
7.2 Innebörd och tillämpning av kontaktmannaskap enligt LVM ......................................................................................217
7.3 JO:s uttalande om kontaktmannaskap enligt LVM .............220
8 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVMvård ........................................................................ 223
8.1 Inledning .................................................................................223
8.2 1981 års LVM .........................................................................223
8.3 Införandet av bestämmelse om kvarhållningsrätt ................226
Innehåll SOU 2004:3
9
8.4 Vissa frågeställningar om underrättelseskyldighet och kvarhållningsrätt .................................................................... 229 8.4.1 Innebörd och omfattning av ”får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset”...... 229 8.4.2 Kvarhållningsrätten i förhållande till Madrid- respektive Hawaiideklarationerna ............................. 231 8.4.3 Nödvärnsrätt och nödbestämmelsen enligt BrB....... 232 8.4.4 Innebörden av ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”.................................................. 233
9 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv ............ 235
9.1 Inledning................................................................................. 235
9.2 Manligt och kvinnligt bruk och missbruk: konsumtionsmönster och behandlingsinsatser.................... 235 9.2.1 Alkoholkonsumtion ................................................... 235 9.2.2 Tungt narkotikamissbruk........................................... 239 9.2.3 Behandlingsinsatser och vändpunkter....................... 240 9.2.4 ”Den missbrukande kvinnan” ur ett genusperspektiv .......................................................... 241
9.3 Frågan om graviditet och missbruk ...................................... 243
9.4 Tidigare statliga utredningar ................................................. 250
9.5 Gravida kvinnor inom LVM-vården ..................................... 253
9.6 Gällande rätt ........................................................................... 253
9.7 Länsrättens avgöranden – några exempel ............................. 254
9.8 Exemplet Norge – utformning av tvångsrekvisitet i 6–2 a § och dess tillämpning.................................................. 256
10 Vård i annan form – ”§ 27-placering” ......................... 263
10.1 Inledning................................................................................. 263
10.2 Förutsättningar för vård i annan form.................................. 264
10.3 ”Tremånadersregeln” – innebörd och tillämpning............... 266
10.4 Klientens reella placering under tid i annan vårdform......... 269
Innehåll SOU 2004:3
10
10.5 Socialtjänstens samarbete med LVM-hemmet inför § 27-placering..........................................................................272
10.6 LVM-hemmens syn på vård i annan form ............................273
10.7 Är § 27-placering ett framgångskriterium?...........................274
11 LVM-vårdens inledning och avslutning ........................ 277
11.1 Inledning .................................................................................277
11.2 Allmänt om sjukhusvård som inledning av LVM-vården ....277 11.2.1 Tjugo år senare – en ögonblicksbild år 2003 .............280
11.3 Abstinensbehandling och annan form av medicinskt omhändertagande inom LVM-vården ...................................284 11.3.1 Begreppet avgiftning ...................................................284 11.3.2 Exempel på medicinska behov vid avgiftning............285 11.3.3 Kvaliteten på medicinsk säkerhet och omhändertagande inom LVM-vården........................287 11.3.4 SiS ställningstaganden och inriktning av det fortsatta arbetet...........................................................292
11.4 Klientens situation vid utskrivningstillfället.........................292
12 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser ................................................ 295
12.1 Inledning .................................................................................295
12.2 Uppföljning och utvärdering av den socialtjänstbaserade missbrukarvården ...................................................................295 12.2.1 En kunskapsbaserad socialtjänst ................................295 12.2.2 Begreppsmässig innebörd ...........................................297
12.3 Effekt av behandling inom missbrukarvården......................299
12.4 Studier om LVM-vårdens kvalitet .........................................300 12.4.1 LVM-vårdens kvalitet ur socialtjänstens perspektiv ....................................................................300 12.4.2 LVM-vårdens kvalitet ur de intagnas perspektiv ......302
12.5 Utfallsstudier inom LVM-vården..........................................305 12.5.1 Har LVM-vården någon påvisbar effekt? ..................305
Innehåll SOU 2004:3
11
12.5.2 Resultat av genomgång av utfallsstudier ................... 308
12.6 Förutsättningar för uppföljning och utvärdering av LVM-vården och efterföljande insatser................................ 310
13 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning ................................................... 313
13.1 Inledning................................................................................. 313
13.2 Allmän inställning till LVM .................................................. 315
13.3 Värdering av LVM-vårdens roll och förmåga....................... 319
13.4 Alternativen till LVM ............................................................ 322
13.5 Vilken roll spelar dygnsavgiftens storlek för nyttjandet av LVM-vård?......................................................................... 324
13.6 Samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem..................... 329
13.7 Upplevda brister i dagens LVM-vård.................................... 332 13.7.1 Brister i nuvarande lagstiftning.................................. 333 13.7.2 Brister vid utredning och handläggning .................... 336 13.7.3 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid omedelbart omhändertagande.................................... 338 13.7.4 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård ......................................................... 340
13.8 Försök till analys av faktorer som påverkar LVMutnyttjandet............................................................................ 342
14 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning .............................................................. 345
14.1 Inledning................................................................................. 345
14.2 Genomgång av socialtjänstens aktmaterial........................... 346 14.2.1 Allmänt om socialtjänstens dokumentation ............. 346 14.2.2 Vad förmedlas i ”den sociala journalen”?.................. 346 14.2.3 Tillvägagångssätt och metodologiska begränsningar .............................................................. 347 14.2.4 Aktstudiens omfattning ............................................. 348 14.2.5 Resultat........................................................................ 349
Innehåll SOU 2004:3
12
14.3 Socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform – en fråga om prioriteringar ..................................359
14.4 Länsstyrelserna och JO om kommunernas handläggning och insatser .............................................................................366 14.4.1 Blekinge län ................................................................367 14.4.2 Gävleborgs län............................................................368 14.4.3 Hallands län................................................................369 14.4.4 Jämtlands län ..............................................................369 14.4.5 Jönköpings län............................................................371 14.4.6 Kronobergs län...........................................................373 14.4.7 Norrbottens län .........................................................374 14.4.8 Skåne län .....................................................................376 14.4.9 Stockholms län ...........................................................378 14.4.10 Södermanlands län.....................................................383 14.4.11 Uppsala län ................................................................384 14.4.12 Värmlands län ............................................................384 14.4.13 Västernorrlands län ...................................................386 14.4.14 Västmanlands län.......................................................387 14.4.15 Västra Götalands län .................................................388 14.4.16 Örebro län .................................................................390 14.4.17 Östergötlands län ......................................................392
15 Frågan om vissa besluts överklagbarhet....................... 397
15.1 Föreståndarbeslut och deras överklagbarhet ........................397
15.2 Antal beslut som överklagas m.m. ........................................400
15.3 Möjlighet till ersättning i vissa fall vid felaktigt frihetsberövande i samband med myndighetsutövning .......401
16 Överväganden och förslag .......................................... 405
16.1 Det allmännas insatser för missbrukarvården.......................405
16.2 Särskilt om kommunerna och missbrukarvården.................410
16.3 Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM ................................................420
16.4 Vårdens syfte och innehåll.....................................................423
16.5 Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja..........424
Innehåll SOU 2004:3
13
16.6 Avgiftsreducering i vissa fall ................................................. 428
16.7 Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser.............................................................. 430
16.8 Frågor om omedelbart omhändertagande (13 § LVM) ....... 433 16.8.1 Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande........................................................ 433 16.8.2 Upphävande av beslut om omhändertagande ........... 437 16.8.3 Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande............ 438
16.9 Kvarhållningsrätt på sjukhus m.m. ....................................... 441 16.9.1 Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus ....... 441 16.9.2 Klargörande av vad som avses med ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas” .................... 442
16.10 Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården................ 443
16.11 En lagfäst proportionalitetsprincip...................................... 446
16.12 Särskilda befogenheter.......................................................... 449 16.12.1 Omhändertagande av otillåten egendom ............ 449 16.12.2 Provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan och dylikt............................................. 449
16.13 Vissa besluts överklagbarhet ................................................ 451
16.14 Föreståndarnas beslutsbefogenheter ................................... 452
16.15 Skärpning av anmälningsskyldigheten................................. 452
16.16 Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall............ 453
16.17 Kontaktmannaskap enligt LVM........................................... 453
16.18 Graviditet, missbruk och tvångsvård ................................... 455
16.19 Begreppet ”missbrukare”...................................................... 457
17 Vissa konsekvenser av förslagen ................................. 459
17.1 Inledning................................................................................. 459
17.2 Ekonomiska konsekvenser .................................................... 459
17.3 Jämställdhet mellan kvinnor och män .................................. 460
Innehåll SOU 2004:3
14
18 Författningskommentar ............................................. 463
18.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall .......................................................463 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser........................477
18.2 Förslaget till lag om ändring i polislagen (1984:387)...........477 Ikraftträdande.........................................................................478
Särskilda yttranden .......................................................... 479
Referenser....................................................................... 483
Bilagor
Bilaga 1 A–C Kommittédirektiv...................................................505
Bilaga 2 Svenska Kommunförbundets
kommungruppsindelning................................................515
Bilaga 3 Redovisning av data avseende vissa figurer i
betänkandet......................................................................517
Bilaga 4 Samhällets tvångsingripande vid missbruk sedan
1900-talets början – en översikt .....................................527
Bilaga 5 A–E Lagstiftning och tillämpning i Danmark,
Finland, Norge, England och Nederländerna................547
15
Förkortningar
bet. Betänkande BrB Brottsbalken BRÅ Brottsförebyggande rådet CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning dir. Direktiv Ds Departementsserien av offentliga utredningar FT Förvaltningsrättslig tidskrift HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HVB Hem för vård eller boende IoF Individ- och familjeomsorg JK Justitiekanslern JO Justitieombudsmannen KamR Kammarrätten KL Kommunallagen (1991:900) KOS Kriminalvårdens officiella statistik KPI Konsumentprisindex kva Kriminalvårdsanstalt KvaL Lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LR Länsrätten LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSU Lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga NvL Nykterhetsvårdslagen (1954:579) PL Polislagen (1984:387) prop. Proposition RB Rättegångsbalken RegR Regeringsrätten
Förkortningar SOU 2004:3
16
RF Regeringsformen rskr. Riksdagsskrivelse RÅ Regeringsrättens årsbok SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SCB Statistiska centralbyrån SekrL Sekretesslagen (1980:100) SFS Svensk författningssamling SiS Statens institutionsstyrelse SmskL Smittskyddslagen (1988:1472) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SoRAD Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms universitet (Centre for Social Research on Alcohol and Drugs) SoS Socialstyrelsen SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SoU Socialutskottet SOU Statens offentliga utredningar SvJT Svensk Juristtidning UtlL Utlänningslagen (1989:529)
17
Sammanfattning
Utredningens uppdrag
Regeringen beslöt den 31 januari 2002 att tillsätta en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. I utredningens uppdrag har bland annat ingått att analysera hur lagen har kommit att användas under 1990-talet samt ”bedöma orsakerna till nedgången i antal beslut om LVM i dag jämfört med vad som var fallet vid införandet av 1988 års lag”. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utvecklingen i stort, varvid socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform är av särskilt intresse.
En central fråga i utredningens uppdrag har varit vad som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde. Särskilde utredaren skall därvid bilda sig en uppfattning om dels användningen av tvångsmedel inom vården, dels om förekomsten av särskilda befogenheter i LVM är ändamålsenligt och rättssäkert utformade.
Till betänkandet har fogats tre särskilda yttranden.
Överväganden och förslag
Det allmännas insatser för missbrukarvården
Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukarvården respektive kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk utgå från en helhetsbild som innefattar socialtjänstens, SiS:s, kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter på området. Regeringen bör närmare låta utreda denna fråga.
Sammanfattning SOU 2004:3
18
Kommunerna och missbrukarvården
En beräkning av kommunernas samlade nettokostnader för missbrukarvården (under perioden 1998–2002 fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med cirka 4 procent. En motsvarande beräkning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som Socialstyrelsen kommer att använda för att bedöma kommunernas insatser visar däremot en minskning med cirka 4 procent. Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommunernas samlade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveckling.
Av Socialstyrelsens beräkningar framgår att av de öppna insatserna har en ökning skett av bistånd för boende medan övriga öppenvårdsinsatser har minskat. Detta kan tyda på att kommunernas insatser av omsorgskaraktär har skett på bekostnad av behandlingsinsatser inom öppenvården. Underlaget pekar också på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som prioriteras av socialtjänsten. I de tre storstäderna och i gruppen större städer tyder exempelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrelsernas verksamhetstillsyn på att socialtjänsten väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem.
Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom LVM-vården under den första hälften av 1990-talet ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmissbruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. Mellan åren 1990 och 1996 minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från 69 till 48 procent (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från 11 till 32 procent. Därefter har fördelningen mellan olika missbruksmedel i kommunernas LVM-ansökningar varit relativt konstant. Åldersfördelningen visar att intagna med narkotikamissbruk har en betydligt lägre medelålder än de som har alkohol som dominerande missbruk.
Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kommuner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att socialtjänsten har en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild har också framkommit i vissa av utredningen framtagna forskningsrapporter. Samtidigt har den enkätundersökning som utredningen gjort inte bekräftat att ekonomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som ty-
SOU 2004:3 Sammanfattning
19
der på att kostnaderna trots allt spelar in. Slutsatsen är att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats.
Enligt 30 § LVM åligger det socialnämnden att verka för att klienten efter vårdtidens slut får ett personligt stöd för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk samt att nämnden aktivt skall verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning. En stor andel av de klienter som blir föremål för LVM-vård saknar en fast bostad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen är i många fall densamma vid tidpunkten för utskrivningen från LVM-hemmet. Jag bedömer därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insatserna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistelsen. I avsnitt 16.6 lämnar jag ett förslag till en sammanhållen vårdkedja både under och efter avslutad LVM-vård.
Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM
Antalet ansökningar om LVM-vård minskade kraftigt mellan åren 1991 och 1997. Sedan dess har antalet ansökningar varit relativt konstant. Antalet omedelbara omhändertaganden som inte fullföljts med en vårdansökan enligt LVM har med vissa fluktuationer varit relativt konstant under hela 1990-talet.
Även om antalet omedelbara omhändertaganden således inte har ökat nämnvärt under perioden är det ändå för högt. Av 880 personer som under år 2002 blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omedelbart omhändertagande. Utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten förberedas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den har också relevans när det gäller effektiviteten såväl i fråga om resultat som kostnader.
Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan tyda på att socialtjänsten inte vidtagit erforderliga insatser i tid utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också tyda på att det
Sammanfattning SOU 2004:3
20
finns svårigheter med att bereda klienterna insatser för att bryta ett akut missbruk. Sistnämnda slutsats skulle kunna stödjas av att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs under hela perioden har varit så hög som en tredjedel.
Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informationsinsatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske.
Vårdens syfte och innehåll
I 3 § LVM föreslår jag att det klart skall framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt vård. Behövliga insatser kan utgöras av motivations- och behandlingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åtgärder som tar sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skall baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser.
Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja
Under LVM-vistelsen bör så tidigt som möjligt en överenskommelse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård. Överenskommelsen skall träffas efter samråd med den enskilde klienten. En bestämmelse med denna innebörd införs i LVM. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att efter en tid, lämpligen tre år, göra en samlad uppföljning.
Avgiftsreducering i vissa fall
Om socialnämnden och Statens institutionsstyrelse efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – har träffat en överenskommelse som också innefattar insatser efter avslutad LVM-vård, föreslås att vårdavgiften reduceras under den tid som placering enligt 27 § LVM pågår. Länsstyrelsen bör inom ramen för sin ordinarie verksam-
SOU 2004:3 Sammanfattning
21
hetstillsyn också följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts.
Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser
Statens institutionsstyrelse bör avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärderingar av LVM-vården och efterföljande insatser. SiS bör dessutom genom en sekretessbrytande bestämmelse i LVM ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter efter LVM-vården för sin resultatuppföljning.
Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande
Befogenheten att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM skall ankomma enbart på socialnämnden och länsrätten. Polismyndighetens hittillsvarande befogenhet upphör. Tillämpningen och konsekvenserna av den nya beslutsordningen skall följas upp.
När polismyndighetens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande upphör bör polisen få en uttrycklig befogenhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd, eftersom det i vissa fall kan dröja något innan socialnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut om omedelbart omhändertagande. En bestämmelse härom införs i polislagen. En polisman får enligt denna bestämmelse – under vissa förutsättningar – ta hand om en person som kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus.
Upphävande av beslut om omedelbart omhändertagande
Socialnämnden skall alltid ha skyldighet att upphäva ett beslut om omedelbart omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagandet. En sådan skyldighet skall finnas även om länsrätten har beslutat att omhändertagandet skall bestå.
Sammanfattning SOU 2004:3
22
Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande
Underställning av beslut om omedelbart omhändertagande skall ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande. Vidare skall beslutet upphöra att gälla om underställningen inte har kommit in i tid. Underställningen kan ske både skriftligen och muntligen. I första hand skall underställning ske skriftligen, men det muntliga förfarandet är en garanti för att inte tekniska problem med exempelvis en telefaxöverföring skall få till följd att omhändertagandet upphör.
Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer till länsrätten i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra.
Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus
När en klient inleder LVM-vården på sjukhus föreslås verksamhetschefen ha en skyldighet att vidta åtgärder för att hindra personen att lämna sjukhuset. Klienten skall kvarhållas i avvaktan på att denne kan överföras till LVM-hemmet. I likhet med i dag får behandlingsinsatser inte vidtas mot patientens vilja.
Klargörande av vad som avses med ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”
I 24 § LVM klargörs att verksamhetschefens skyldighet enligt bestämmelsen inträder så snart vårdtagaren har förts till en sjukhusenhet.
Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården
Hälso- och sjukvården skall tillhandahålla inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård när så är nödvändigt. Statens institutionsstyrelse kan svara för uppgiften i de fall hälso- och sjukvården inte kan fullgöra sin uppgift. Kostnadsansvar och andra frågor i samband därmed bör i första hand få sin lösning i samförstånd mellan Statens institutionsstyrelse och landstingen. Socialstyrelsen
SOU 2004:3 Sammanfattning
23
bör få i uppdrag att följa utvecklingen, särskilt med avseende på omfattning och kvalitet av insatserna.
En lagfäst proportionalitetsprincip
En proportionalitetsprincip införs i LVM med avseende på utövandet av de särskilda befogenheterna enligt 31–35 §§ LVM.
Särskilda befogenheter vid LVM-hemmen: omhändertagande av otillåten egendom
Om sådan egendom påträffas som anges i 31 § första stycket LVM, skall det finnas en skyldighet att på LVM-hemmet omhänderta sådan påträffad egendom.
Särskilda befogenheter vid LVM-hemmen: provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan o.dyl.
Förutsättningarna för när den enskilde är skyldig att underkasta sig provtagning enligt 32 a § LVM utvidgas så att provtagning skall kunna ske när som helst under tid som den intagne vistas på LVMhem när misstanke uppkommer om att vederbörande kan vara påverkad av alkohol, narkotika eller andra otillåtna medel.
Vissa besluts överklagbarhet
Alla beslut som fattas av SiS i särskilda fall skall kunna överklagas till länsrätt.
Föreståndarnas beslutsbefogenheter
Föreståndarnas beslutanderätt enligt LVM upphävs, och i stället tillkommer beslutsbefogenheten Statens institutionsstyrelse.
Sammanfattning SOU 2004:3
24
Skärpning av anmälningsskyldigheten
I 6 § LVM läggs fast att anmälningsplikten skall fullgöras genast om den anmälningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM.
Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall
Bestämmelsen i 29 § LVM upphävs.
Kontaktmannaskap enligt LVM
Bestämmelsen i 8 § LVM upphävs.
Graviditet, missbruk och tvångsvård
Någon särskild indikation för tvångsvård av gravida kvinnor med missbruk förordas inte.
Begreppet ”missbrukare”
Begreppet missbrukare är begränsande. Som en markering förordar jag därför att begreppet inte används i LVM och annan angränsande lagstiftning. I stället föreslås att LVM utgår från begreppet ”person med missbruksproblem”.
Konsekvenser av förslagen
Förslaget i avsnitt 16.6 förutsätter att resurser tillförs Statens institutionsstyrelse. I övrigt bedöms förslagen inte föranleda några resurstillskott.
25
Författningsförslag
1 Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
dels att 8, 28 och 29 §§ skall upphöra att gälla, dels att rubriken till lagen samt 1–4, 6, 9–13, 15, 16, 18, 20, 21, 23–27, 30–32 a, 33 a, 36 och 43–47 §§ skall ha följande lydelse,
dels att det skall införas sju nya paragrafer – 18 a, 18 b och 25 a §§ samt, närmast före rubriken Särskilda befogenheter, 30 a §, närmast före rubriken Bestämmelser om handläggningen, 36 a §, närmast före rubriken Bestämmelser om överklagande, 43 a § och, närmast före rubriken Polishandräckning, 44 a § – av följande lydelse:
Lag om vård vid missbruk i vissa fall
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
1 §
1
De i 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt
De i 1 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt
1
Senaste lydelse 2001:464
Författningsförslag SOU 2004:3
26
och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.
och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.
2 §
2
Vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). En missbrukare skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård).
Vård inom socialtjänsten av en person med missbruksproblem ges i samförstånd med honom eller henne enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). Den enskilde skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård).
För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen, om inte något annat anges i denna lag.
3 §
Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.
Tvångsvården skall syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.
4 §
3
Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt och han till följd av missbruket
Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt och han eller hon till följd av missbruket
2
Senaste lydelse 2001:464
3
Senaste lydelse 2001:464
SOU 2004:3 Författningsförslag
27
1. utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,
2. löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller
3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.
6 §
4
Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare är skyldiga att anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt denna lag. Detta skall dock inte gälla myndigheter inom hälso- och sjukvården i vidare mån än som följer av andra stycket.
En läkare skall göra anmälan till socialnämnden, om han i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt denna lag och han bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.
Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt denna lag. Detta skall dock inte gälla myndigheter inom hälso- och sjukvården i vidare mån än som följer av andra stycket.
En läkare skall genast göra anmälan till socialnämnden, om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt denna lag och han eller hon bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.
9 §
5
När utredningen har inletts skall socialnämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta
När utredningen har inletts skall socialnämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta
4
Senaste lydelse 1994:96
5
Senaste lydelse 1994:96
Författningsförslag SOU 2004:3
28
om läkarundersökning av missbrukaren samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd.
om läkarundersökning av den enskilde samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange den enskildes aktuella hälsotillstånd.
10 §
6
Av socialnämndens utredning skall framgå missbrukarens förhållanden samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder. Av utredningen skall också framgå i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras, om intagning sker.
Av socialnämndens utredning skall framgå den enskildes förhållanden samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder. Av utredningen skall också framgå i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras, om intagning sker.
11 §
7
Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, skall nämnden ansöka om sådan vård hos länsrätten.
Till ansökan skall fogas den utredning nämnden gjort och, om det inte möter synnerligt hinder, ett läkarintyg om missbrukarens aktuella hälsotillstånd.
Till ansökan skall fogas den utredning nämnden gjort och ett sådant läkarintyg som avses i 9 §.
Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller om det behövs av något annat skäl, får rätten besluta om läkarundersökning.
12 §
8
Har rätten beslutat om tvångsvård skall socialnämnden se till att beslutet verkställs genom att missbrukaren bereds vård i ett hem som avses i 22 § eller, i fall som avses i 24 § första stycket, på sjukhus.
Har rätten beslutat om tvångsvård skall socialnämnden se till att beslutet verkställs genom att den enskilde bereds vård i ett hem som avses i 22 § eller, i fall som avses i 24 § första stycket, på sjukhus.
Rättens beslut upphör att gälla, om vården inte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft.
6
Senaste lydelse 1994:96
7
Senaste lydelse 1994:96
8
Senaste lydelse 2001:464
SOU 2004:3 Författningsförslag
29
Beslutet upphör också att gälla om, sedan vården har påbörjats, den tid som enligt 21 § inte skall räknas som vårdtid, uppgår till sammanlagt minst sex månader i följd.
13 §
9
Socialnämnden eller polismyndigheten får besluta att en missbrukare omedelbart skall omhändertas, om
1. det är sannolikt att han kan beredas vård med stöd av denna lag, och
2. rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Socialnämnden får besluta att en person med missbruksproblem omedelbart skall omhändertas, om
1. det är sannolikt att han eller hon kan beredas vård med stöd av denna lag, och
2. rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han eller hon kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han eller hon till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.
Kan socialnämndens beslut om omhändertagande inte avvaktas, får beslut om omhändertagande fattas av nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat. Beslutet skall anmälas vid nämndens nästa sammanträde.
När socialnämnden har ansökt om tvångsvård, får även rätten besluta att missbrukaren omedelbart skall omhändertas.
När socialnämnden har ansökt om tvångsvård, får även rätten på någon av de grunder som anges i första stycket besluta att den enskilde omedelbart skall omhändertas.
15 §
10
Har socialnämnden eller polismyndigheten beslutat om omedelbart omhändertagande, skall beslutet genast underställas länsrätten
Har socialnämnden beslutat om omedelbart omhändertagande, skall beslutet utan dröjsmål och senast klockan tolv första
9
Senaste lydelse 1994:96
10
Senaste lydelse 1994:96
Författningsförslag SOU 2004:3
30
eller, om beslutet har fattats efter det att nämnden har ansökt om tvångsvård, den rätt som prövar frågan om vård.
Har polismyndigheten fattat beslutet, skall myndigheten genast underrätta socialnämnden om sitt beslut.
dagen efter beslutet om omhändertagande, skriftligen eller muntligen underställas länsrätten eller, om beslutet har fattats efter det att nämnden har ansökt om tvångsvård, den rätt som prövar frågan om vård. Muntlig underställning får göras endast om särskilda skäl föreligger.
Av underställningen skall framgå grunden för beslutet om omedelbart omhändertagande och de övriga omständigheter som är av betydelse för rättens prövning av om omhändertagandet skall bestå. Handlingarna i ärendet skall fogas till underställningen. Har underställningen skett muntligen, skall handlingarna i ärendet sändas eller lämnas till länsrätten så snart det kan ske.
16 §
11
I samband med att ett beslut om omedelbart omhändertagande underställs rätten skall den myndighet som fattat beslutet, om det inte möter hinder, låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet samt underrätta honom om hans rätt att
I samband med att ett beslut om omedelbart omhändertagande underställs rätten skall socialnämnden, om det inte möter hinder, låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet samt underrätta honom eller henne om rätten att
1. yttra sig skriftligt till rätten inom en viss angiven tid,
2. begära muntlig förhandling vid rätten, och
3. av rätten erhålla offentligt biträde. Myndigheten skall också upplysa honom om att rätten kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas.
Socialnämnden skall också upplysa den enskilde om att rätten kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas.
11
Senaste lydelse 1996:1645
SOU 2004:3 Författningsförslag
31
18 §
Om omhändertagande har beslutats enligt 13 § första eller andra stycket, skall ansökan om tvångsvård ha kommit in till länsrätten inom en vecka från det länsrätten meddelade beslut att omhändertagandet skulle bestå. Har ansökan inte kommit in inom denna tid eller finner länsrätten att det inte längre finns skäl för omhändertagande, skall länsrätten upphäva beslutet om omhändertagande.
Ett beslut om omhändertagande upphör att gälla när rätten avgör frågan om vård enligt denna lag eller om den omhändertagne häktas.
Om omhändertagande har beslutats enligt 13 § första eller andra stycket, skall ansökan om tvångsvård ha kommit in till länsrätten inom en vecka från det länsrätten meddelade beslut att omhändertagandet skulle bestå.
18 a §
Ett beslut om omedelbart omhändertagande upphör att gälla
1. om beslutet inte har underställts länsrätten inom den tid som anges i 15 §,
2. om ansökan om vård inte har gjorts inom den tid som anges i 18 §,
3. när rätten avgör frågan om vård, eller
4. om den omhändertagne häktas.
18 b §
Om det inte längre finns skäl för ett omhändertagande, skall socialnämnden omedelbart besluta att detta genast skall upphöra. Ett sådant beslut får meddelas också av rätten.
Författningsförslag SOU 2004:3
32
20 §
Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid). Vården skall anses påbörjad när missbrukaren på grund av beslut om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 § eller ett sjukhus. Vården upphör genom beslut om utskrivning enligt 25 §.
Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid). Vården skall anses påbörjad när vårdtagaren på grund av beslut om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 § eller ett sjukhus. Vården upphör genom beslut om utskrivning enligt 25 §.
21 §
Som vårdtid räknas inte den tid då missbrukaren
Som vårdtid räknas inte den tid då vårdtagaren
1. olovligen vistas utanför ett hem som avses i 22 § eller
2. är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt.
23 §
12
För missbrukare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas LVM-hem som är anpassade för sådan tillsyn.
För vårdtagare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas LVM-hem som är anpassade för sådan tillsyn.
24 §
13
Vården skall inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt.
Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han beredas tillfälle till sådan vård.
Verksamhetschefen för den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas skall se till att socialnämnden eller den som förestår vården vid LVM-hemmet genast underrättas, om missbrukaren
Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han eller hon beredas tillfälle till sådan vård.
Verksamhetschefen för den sjukhusenhet dit vårdtagaren förts skall se till att socialnämnden eller Statens institutionsstyrelse genast underrättas, om vård-
12
Senaste lydelse 1993:3
13
Senaste lydelse 1996:797
SOU 2004:3 Författningsförslag
33
önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Verksamhetschefen får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem.
tagaren önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Verksamhetschefen skall besluta att vårdtagaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att vårdtagaren kan föras över till ett LVM-hem.
25 §
14
Om beslut har fattats om tvångsvård eller omedelbart omhändertagande enligt denna lag skall Statens institutionsstyrelse efter anmälan av socialnämnden anvisa plats i ett LVM-hem.
Om intagning i och om utskrivning från ett LVM-hem beslutar den som förestår vården vid hemmet.
Den som förestår vården vid ett LVM-hem får besluta att en intagen skall flyttas till ett annat LVM-hem, om det anses lämpligt från vårdsynpunkt och Statens institutionsstyrelse medger det.
Om intagning i och om utskrivning från ett LVM-hem beslutar Statens institutionsstyrelse.
Statens institutionsstyrelse får besluta att en intagen skall flyttas till ett annat LVM-hem, om det anses lämpligt från vårdsynpunkt.
25 a §
I samråd med den enskilde bör Statens institutionsstyrelse och socialnämnden träffa en överenskommelse om vilka insatser som skall ges den enskilde under och efter vårdtiden.
Överenskommelsen bör träffas så snart som möjligt efter det att vården har påbörjats.
26 §
Den som förestår vården vid ett LVM-hem skall fortlöpande hålla socialnämnden underrättad
Statens institutionsstyrelse skall fortlöpande hålla socialnämnden underrättad om hur vården fram-
14
Senaste lydelse 1993:3
Författningsförslag SOU 2004:3
34
om hur vården framskrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt. Före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning skall samråd alltid ske.
skrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt. Före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning skall samråd alltid ske.
27 §
Den som förestår vården vid ett LVM-hem skall, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form.
Statens institutionsstyrelse skall, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVMhemmet för vård i annan form.
Socialnämnden skall se till att sådan vård anordnas. Om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger, får den som förestår vården vid LVM-hemmet besluta att missbrukaren skall hämtas tillbaka till hemmet.
Om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger, får Statens institutionsstyrelse besluta att vårdtagaren skall hämtas tillbaka till hemmet.
30 §
Socialnämnden skall aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.
Socialnämnden skall aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.
30 a §
Statens institutionsstyrelse skall följa upp verksamheten enligt denna lag. Uppföljningen skall omfatta tiden såväl under som efter avslutad vård.
Socialnämnden skall till Statens institutionsstyrelse lämna de uppgifter om enskilda som Statens institutionsstyrelse behöver för att
SOU 2004:3 Författningsförslag
35
fullgöra den skyldighet som följer av första stycket.
31 §
15
Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Han får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Påträffas sådan egendom som nu angetts, får den omhändertas.
Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Påträffas sådan egendom som nu angetts, skall den omhändertas.
Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Påträffas sådan egendom, får den omhändertas.
32 §
Om det anses påkallat, får den som vårdas enligt denna lag kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till LVM-hemmet, för kontroll av att han inte bär på sig något som han inte får inneha där. Det-
Om det anses påkallat, får den som vårdas enligt denna lag kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han eller hon kommer till LVM-hemmet, för kontroll av att den enskilde inte bär på sig något som han eller hon
15
Senaste lydelse 1999:51
Författningsförslag SOU 2004:3
36
samma gäller om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos honom.
inte får inneha där. Detsamma gäller om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos honom eller henne.
Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.
32 a §
16
Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning, vid ankomsten till LVM-hemmet och i samband med vistelse i annan form enligt 27 §, lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i 1 § lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.
Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i 1 § lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.
33 a §
17
Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem har rätt att ringa och ta emot telefonsamtal samt ta emot besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök
Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem har rätt att ringa och ta emot telefonsamtal samt ta emot besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök
16
Senaste lydelse 2001:464
17
Senaste lydelse 2001:464
SOU 2004:3 Författningsförslag
37
om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet. Beslut om inskränkning i rätten att föra telefonsamtal och ta emot besök fattas av den som förestår vården vid hemmet.
om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet.
I lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård finns bestämmelser om besök på vårdinstitutioner enligt denna lag.
36 §
18
Har alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 31 eller 35 § eller påträffats inom ett LVM-hem utan att det finns någon känd ägare till dem, skall den som förestår vården vid hemmet låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som erhålls vid försäljning tillfaller staten.
Har alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 31 eller 35 § eller påträffats inom ett LVM-hem utan att det finns någon känd ägare till dem, skall Statens institutionsstyrelse låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som erhålls vid försäljning tillfaller staten.
Detsamma skall gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
36 a §
Tvångsåtgärder enligt 31– 35 §§ får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingri-
18
Senaste lydelse 1999:51
Författningsförslag SOU 2004:3
38
pande åtgärder tillräckliga, skall de användas.
43 §
19
Beslut om omhändertagande enligt 13 § gäller omedelbart. Beslut om överflyttning enligt 25 § tredje stycket får förordnas att gälla omedelbart, om det behövs från vårdsynpunkt. Andra beslut av den som förestår vården vid ett LVM-hem gäller omedelbart.
Rätten får förordna att beslut som rätten har meddelat skall gälla omedelbart.
43 a §
I 25, 27 och 36 §§ finns bestämmelser om att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse. Härutöver fattas beslut enligt 31–35 §§ av Statens institutionsstyrelse.
Beslut om överflyttning enligt 25 § tredje stycket får förordnas att gälla omedelbart, om det behövs från vårdsynpunkt. Andra beslut av Statens institutionsstyrelse gäller omedelbart om inte något annat förordnas.
44 §
20
Beslut av den som förestår vården vid ett LVM-hem får överklagas av den enskilde hos länsrätten, om beslutet
1. gäller överflyttning eller avslag på begäran om utskrivning enligt 25 §,
2. innebär inskränkningar i särskilt fall av rätten för den som
19
Senaste lydelse 1995:1317
20
Senaste lydelse 2003:416
SOU 2004:3 Författningsförslag
39
vistas i hemmet att enligt 33 a § föra telefonsamtal eller ta emot besök,
3. gäller vård i enskildhet eller avskildhet enligt 34 §, eller
4. gäller förstörande eller försäljning av egendom enligt 36 §.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
Andra beslut enligt denna lag av den som förestår vården vid ett LVM-hem får inte överklagas.
Beslut om läkarundersökning enligt 9 § eller 11 § tredje stycket får inte överklagas.
Beslut om omhändertagande enligt 13 § första eller andra stycket får inte överklagas. Överklagande av rättens beslut om omhändertagande enligt 13 § tredje stycket är inte inskränkt till viss tid.
44 a §
Beslut av Statens institutionsstyrelse enligt denna lag i särskilda fall får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.
Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.
45 §
21
Polismyndigheten skall lämna biträde för att
1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en missbrukare till en beslutad läkarundersökning,
1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en person med missbruksproblem till en beslutad läkarundersökning,
2. på begäran av socialnämnden föra den som skall beredas vård eller som är omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem eller sjukhus,
3. på begäran av verksamhetschefen i fall som avses i 24 § tredje stycket föra den som skall beredas vård eller som är omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem, samt
4. på begäran av den som före-4. på begäran av Statens insti-
21
Senaste lydelse 1996:797
Författningsförslag SOU 2004:3
40
står vården vid ett LVM-hem efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som vårdas där med stöd av denna lag.
tutionsstyrelse efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som vårdas där med stöd av denna lag.
46 §
22
Är någon som har beretts vård med stöd av denna lag misstänkt för brott, för vilket inte föreskrivs strängare straff än fängelse i ett år och som hör under allmänt åtal, samt har brottet begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden, skall åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske. Den som förestår vården vid det hem där den misstänkte vårdas eller, om vården har upphört, socialnämnden skall därvid höras om det inte är obehövligt.
Är någon som har beretts vård med stöd av denna lag misstänkt för brott, för vilket inte föreskrivs strängare straff än fängelse i ett år och som hör under allmänt åtal, samt har brottet begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden, skall åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske. Statens institutionsstyrelse eller, om vården har upphört, socialnämnden skall därvid höras om det inte är obehövligt.
47 §
23
Med socialnämnden avses i denna lag socialnämnden i den kommun som enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) har ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han behöver. Att överflyttning av ärenden till en annan socialnämnd kan ske i vissa fall framgår av 16 kap. 1 § socialtjänstlagen.
Beslut om tvångsvård enligt 5 § och med anledning av omhändertagande enligt 13 § fattas av den länsrätt inom vars dom-
Med socialnämnden avses i denna lag socialnämnden i den kommun som enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) har ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver. Att överflyttning av ärenden till en annan socialnämnd kan ske i vissa fall framgår av 16 kap. 1 § socialtjänstlagen.
Beslut om tvångsvård enligt 5 § och med anledning av omhändertagande enligt 13 § fattas av den länsrätt inom vars dom-
22
Senaste lydelse 2001:487
23
Senaste lydelse 2001:464
SOU 2004:3 Författningsförslag
41
krets den ansvariga kommunen är belägen. Den länsrätt som meddelade beslutet om vård beslutar också i frågor som avses i 44 § första stycket.
krets den ansvariga kommunen är belägen. Den länsrätt som meddelade beslutet om vård beslutar också i frågor som avses i 44 a § första stycket.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
2. Beträffande beslut om omedelbart omhändertagande som fattats före lagens ikraftträdande gäller bestämmelserna i 15, 16 och 18 §§ i dess tidigare lydelse. Bestämmelserna i 18 a § och 18 b § skall inte tillämpas på beslut om omedelbart omhändertagande som fattats före lagens ikraftträdande.
3. Beslut som före lagens ikraftträdande fattats av den som förestår vården vid ett LVM-hem skall vid tillämpningen av denna lag anses fattade av Statens institutionsstyrelse. Beträffande rätten att överklaga sådana beslut skall dock bestämmelserna om överklagande i dess tidigare lydelse alltjämt tillämpas.
Författningsförslag SOU 2004:3
42
2 Förslag till lag om ändring i polislagen (1984:387)
Härigenom föreskrivs i fråga om polislagen (1984:387) att en ny paragraf – 12 a § – skall införas av följande lydelse.
12 a §
Om det finns skälig anledning anta att någon skall omhändertas med stöd av 13 § lagen (1988:870) om vård vid missbruk i vissa fall och kan socialnämndens beslut om sådant omhändertagande inte avvaktas med hänsyn till att det föreligger en överhängande och allvarlig risk för att den enskilde kommer till skada, får den enskilde tas om hand av en polisman för att genom dennes försorg skyndsamt överlämnas till sjukhus.
Bestämmelserna i första stycket innebär ingen inskränkning i möjligheterna att omhänderta en person enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.
43
1 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter
1.1 Utredningens direktiv
Alltsedan början av 1990-talet har den socialtjänstbaserade missbrukarvården genomgått en kraftig strukturförändring. Det har skett en tyngdpunktsförskjutning från institutionsvård till öppna vårdformer, men också från vård utan samtycke enligt LVM till behovsprövad frivillig vård enligt socialtjänstlagen. Användningen av tvångsvårdsinstitutet har i ett längre tidsperspektiv förändrats på ett mycket påtagligt sätt: Antalet ansökningar om vård har minskat avsevärt sedan ”nya” LVM:s ikraftträdande 1989, samtidigt som det har skett en märkbar förskjutning i det initiala skedet: från planerade till akuta intagningar i form av omedelbart omhändertagande. Idag inleds LVM-vistelsen i tre av fyra fall genom ett omedelbart omhändertagande.
Denna utveckling var några av skälen till att regeringen tillsatte en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av LVM. Av direktiven (dir. 2002:10) framgår bland annat, att utredaren skall analysera orsakerna till ovannämnda utveckling samt bedöma hur den har påverkat de socialt mest utsatta med missbruksproblem. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utveckling i stort. ”Av särskilt intresse”, framhåller regeringen, ”är socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform.” Kommunaliseringen den 1 juli 1994 av utrednings- och ansökningsförfarandet vid beredande av vård enligt 4 § LVM är en fråga som utredaren skall överväga om den har haft betydelse för hur LVM tillämpas.
Utredaren skall enligt direktiven också belysa LVM-vårdens och eftervårdens utformning, bland annat utifrån ”samspelet mellan SiS och socialtjänsten”.
Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3
44
En central fråga i direktiven är vad som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde klienten. Utredaren skall bilda sig en uppfattning dels om användningen av tvångsmedel inom LVMvården, dels om de särskilda befogenheterna i LVM är ändamålsenligt och rättssäkert utformade. Denna bedömning skall grunda sig på Sveriges internationella åtagande på området för mänskliga rättigheter, däribland europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande medborgerliga friheterna (Europakonventionen) som sedan år 1995 är inkorporerad med svensk rätt. Utredaren skall föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde ”och till att förbättra insatserna så att dessa är relevanta för den enskilde missbrukarens vårdbehov /---/.”
Det står utredaren fritt att ta upp andra näraliggande frågor ”om de kan bidra till att de mest utsatta missbrukarnas vårdbehov tillgodoses och att deras rättssäkerhet stärks”. Däremot är det klart utsagt i direktiven att det inte ingår i utredningens uppdrag att föreslå vare sig att tvångsvård enligt LVM skall avskaffas eller begränsas. Under arbetets gång har framförts att utredningen borde ta ställning till om en ny utredning bör tillsättas med syfte att göra en översyn av utformningen av LVM. Enligt regeringens direktiv är emellertid uppdraget att överväga om LVM ”i sin nuvarande utformning” motsvarar de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på denna typ av lagstiftning.
Regeringens direktiv är i sin helhet intagna i bilaga 1.
1.2 Rättssäkerhetsaspekter
Som framgår ovan är en av utredningens uppgifter att föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde. Utredningen skall också analysera och bedöma om de särskilda befogenheterna i LVM är rättssäkert utformade. Mot denna bakgrund finns därför skäl att inledningsvis beröra frågan om rättssäkerhet och rättsskydd i allmänhet och frågan om LVM i synnerhet. Denna positionsbestämning är väsentlig inför den fortsatta framställningen.
Rättssäkerhet är inte ett begrepp med en entydig och klar definition. I en skrift om rättssäkerheten inom äldreomsorgen anser Socialstyrelsen (2001c), att ”i vid mening kan begreppet rättssäkerhet sägas vara synonymt med en effektivt upprätthållen rättsord-
SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter
45
ning, som ger den enskilde ett visst mått av frihet och skydd från övergrepp från andra medborgare eller från samhället självt” (s. 17). Vissa allmänna kriterier brukar sägas känneteckna ett samhälle som präglas av rättssäkerhet:
•
Rättslig förutsebarhet – rätten skall vara förutsägbar och all offentlig makt skall utövas genom lagarna (legalitetsprincipen i RF 1 kap. 1 §).
•
Rättslig likhet – förutsebarhetskriteriet har som mål att skapa allas likhet inför lagen (likhets- och objektivitetsprincipen i RF 1 kap. 9 §).
•
Rättsskydd mot integritetskränkningar – rätten skall utöva tillsyn över den offentliga makten i syfte att den enskilde skall ges skydd mot kränkande offentlig maktutövning som på olika sätt begränsar medborgarnas frihet (RF 1 kap. 2 §).
•
Rättslig tillgänglighet – den enskilde medborgaren har rätt att få sin sak prövad av domstol (RF 1 kap. 8 §).
I sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) diskuterar Socialtjänstutredningen innebörden av det materiella rättssäkerhetsbegreppet. Materiell rättstrygghet kan översättas med rättsskydd, rättstrygghet och effektivitet.
1
Socialtjänstutredningen
noterade att ”det har också hävdats”, att denna typ av rättssäkerhet skulle prioriteras i SoL, ”eftersom den bättre motsvarar socialtjänstlagens arbetsmodell med en helhetssyn i den sociala arbetet”:
Materiell rättssäkerhet anses nämligen innebära ett större tolkningsutrymme för att tillgodose mer individanpassade lösningar vilket i sig minskar förutsebarheten och rättssäkerheten för den enskilde. Det traditionella rättssäkerhetsbegreppet anses bättre tillgodose kravet på förutsebarhet eftersom det utgår från att normerna anger de förutsättningar som ska vara uppfyllda för ett riktigt avgörande. Tolkningsutrymmet är då mindre. (SOU 1999:97 s. 179)
För att anknyta begreppsdiskussionen om rättssäkerhet till LVMutredningens uppdrag ”att stärka rättskyddet för den enskilde” kan konstateras att även sistnämnda begrepp kan vara mångtydigt.
2
I
detta sammanhang tar rättsskydd sikte på den materiella bestäm-
1
Se vidare Alvar Nelsons uppsats i Rättsfondens skrift Psykiatrisk tvångsvård och rättssäker-
het (1988, s. 20 ff.).
2
Inom försäkringsväsendet används exempelvis rättsskydd i betydelsen ekonomiskt skydd om
försäkringstagaren som privatperson hamnar i en rättstvist som kan prövas i domstol. Rättsskyddet innebär då att försäkringen täcker ombuds- och rättegångskostnader. Jfr även Ds 2003:5 som handlar om stärkt rättsskydd för barn i gränsöverskridande fall.
Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3
46
melsens reella innehåll. Ett sätt att stärka den enskildes rättsskydd kan också vara, som 1999 års skollagskommitté påpekade i sitt slutbetänkande (SOU 2002:121), att ge individen rätt att få information om och möjlighet att medverka i den process som leder fram till olika beslut samt överklaga beslut som går honom eller henne emot. Överfört på socialtjänstens ärendehandläggning betonade Socialtjänstutredningen klientens medverkan och inflytande över denna process:
Individens ställning i förhållande till myndighetens rutiner måste därför förändras i syfte att ge utrymme för medverkan och inflytande i handläggningen. Möjligheten att påverka och vara delaktig i processen är nämligen av väsentlig betydelse för att insatsen ska bli effektiv. Detta är en allmän utveckling som gäller all offentlig verksamhet. I ett vidare perspektiv är det fråga om vilken makt som ska ges till medborgarna i syfte att uppnå detta. (SOU 1999:97 s. 260)
Det nu sagda gäller naturligtvis även socialtjänstens ärendehandläggning i samband med exempelvis utredning enligt 7 § LVM.
Socialberedningen framhöll i sitt betänkande – som föregick 1981 års LVM – att just rättssäkerhetsfrågorna hade ägnats särskild uppmärksamhet, och exemplifierar sedan med åtgärder som kan sägas vara en provkarta på insatser för att stärka den enskildes rättsskydd under processen: ”Lekmannainflytandet har garanterats genom domstolsprövningen och utökats genom att viktiga beslutsfunktioner lagts på de politiskt sammansatta institutionsstyrelserna.
3
Muntlig förhandling blir obligatorisk i alla mål om bere-
dande av vård. Den enskilde får rätt att påkalla muntlig förhandling även i andra mål enligt lagen. Den enskilde skall vidare ha rätt till offentligt biträde enligt rättshjälpslagen redan från den tidpunkt länsstyrelsen inleder utredning om beredande av vård” (SOU 1981:7 s. 8).
1.3 Uppläggningen av utredningsarbetet
Till LVM-utredningen har även förordnats experter och sakkunniga. I den fortsatta texten används begreppen utredningen och vi framför allt i anslutning till redogörelsen om utredningens inriktning, arbetssätt och arbetsformer. Begreppet jag används företrädesvis i samband med redovisningen av utredarens överväganden och för-
3
Varje LVM-hem hade tidigare sin egen styrelse.
SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter
47
slag. Förslagen har visserligen diskuterats och utmejslats i nära samråd med utredningens experter och sakkunniga samt vid informella kontakter som LVM-utredningen har haft med företrädare för enskilda kommuner och statliga myndigheter, klientorganisaioner samt det forskarnätverk som har varit knutet till utredningen, men med jag-formen tydliggörs den särskilde utredarens roll som ensamt ansvarig för utredningen.
Arbetet har bedrivits parallellt inom olika delområden på grund av uppdragets karaktär och komplexitet:
Sekretariatet har gjort en omfattande litteraturgenomgång och egna empiriska undersökningar i olika kommuner, men därutöver har också externa forskare anlitats för att genomföra utredningar inom avgränsade områden. Den empiri som LVM-utredningen själv har samlat in utgörs av dels en granskning av socialtjänstens akter (totalt 148) i tre kommuner och en stadsdelsförvaltning; dels fokusgruppsintervjuer med socialarbetare verksamma i myndighetsutövningen i fem kommuner, lagfarna domare vid nio länsrätter; dels företrädare för polisen vid fem polismyndigheter; dels företrädare för beroendesjukvården vid tre länssjukhus. Utredaren och sekretariatet har också besökt cirka hälften av landets LVM-hem för att kunna bilda sig en uppfattning om de villkor och förutsättningar som institutionerna arbetar under.
Ett antal forskare har på uppdrag av LVM-utredningen belyst olika områden och frågeställningar som anknyter till våra direktiv. Dessa rapporter spänner över ett brett fält och har alla tillfört utredningen värdefull kunskap. Delar av slutsatserna har beaktats i betänkandets allmänna del. Därutöver har rapporterna samlats i en särskild volym som utgör betänkandets bilagedel. Forskningsrapporterna har alla seminariebehandlats med disputerade forskare som kommentatorer.
Till utredningen har funnits en referensgrupp av forskare som vid ett seminarium hösten 2003 framförde synpunkter på underlagsmaterial som utarbetats inom sekretariatet. I denna referensgrupp har ingått professor Mats Berglund, teol dr Erik Blennberger, docent Mats Fridell, dr med.vet. Arne Gerdner, professor Lars Oscarsson, professor Vera Segraeus, fil dr Anette Skårner, docent Kerstin Stenius samt docent Agneta Öjehagen.
Till utredningen har också i slutskedet varit knuten en referensgrupp med tre kommunföreträdare vilka likaledes har förmedlat värdefulla synpunkter utifrån sina erfarenheter av socialtjänstbas-
Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3
48
erad missbrukarvård: Marianne Bergman (Sundsvall), Erik Kangeryd (Jönköping) och Jan-Åke Sandell (Norrköping).
Utredningen har även biträtts av sociologen Lars G Johansson som svarat för kategoriserings- och analysarbete beträffande den enkätundersökning som utredningen har låtit genomföra i samtliga kommuner; fil kand Lena Brandt och fil dr Arne Gerdner som genomfört olika typer av statistiska bearbetningar och analyser; fil mag Marija Milivojevic som bland annat har genomfört en kartläggning av kommunernas rutiner när omedelbart omhändertagande enligt LVM aktualiseras; jur kand Susanne Adlercreutz som läst igenom och aktivt kommenterat olika textavsnitt; fil dr Håkan Leifman som tagit fram statistik om alkoholkonsumtionen, doktorand Jessica Storbjörk som gjort en kartläggning avseende 2002 års HVB-hem; docent Kerstin Stenius, fil dr Dolf Tops och departementssekreterare Ian MacArthur som var för sig har skrivit om vissa länders lagstiftning och tillämpning av tvångsvård i samband med missbruk; doktorand Karl Harald Søvig vid Universitetet i Bergen, som lämnat värdefulla synpunkter på en underbilaga om norsk lagstiftning.
Utredningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete genomfört fokusgruppsintervjuer med företrädare för länsrätter, polismyndigheter, beroendevården och socialtjänsten i olika kommuner runt om i landet. Utredningen har också haft sammanträffanden med företrädare för Sosialdepartementet i Oslo och Socialministeriet i Köpenhamn.
Under arbetets gång har utredningen också, i enlighet med sina direktiv, haft fortlöpande kontakter med regeringens samordnare och stf. samordnare i narkotikafrågor (Mobilisering mot Narkotika). Utredningen har också inhämtat synpunkter från vissa klientorganisationer.
1.4 Betänkandets disposition
Betänkandet består av 18 kapitel. Kapitel 2–15 innehåller en allmän redogörelse för olika sakområden. I kapitel 16 redovisas mina överväganden och förslag. Kapitel 17 innehåller en konsekvensbeskrivning med anledning av förslagen. I kapitel 18 slutligen redovisas författningskommentarer.
Utredningen har i några fall tagit fram underlagspromemorior som av utredaren har bedömts förmedla fördjupad kunskap inom
SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter
49
skilda områden, men som inte primärt ligger till grund för senare redovisade överväganden och förslag. Det rör sig om redogörelser som innehåller historik och en redovisning av tvångslagstiftning i några enskilda länder. Dessa redogörelser fogas som bilagor till betänkandet.
Till betänkandet fogas också en separat volym som innehåller forskningsrapporter vars innehåll respektive forskare själv ansvarar för.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
60
Kritiken medförde ytterligare förändring av statsbidragssystemet som trädde i kraft 1990. För att förbättra möjligheterna att ta hand om de mest utsatta missbrukarna och ungdomarna ökades platsbidragen till både särskilda ungdomshemmen (12 § LVU) och institutioner för särskilt noggrann tillsyn (23 § LVM). Dessutom infördes ett utvecklingsbidrag för att bland annat stimulera etablering av nya institutioner inom missbrukar- och ungdomsvården. Under 1991 och 1992 utgick ett tillfälligt anordningsbidrag till de huvudmän som byggde ut antalet platser vid § 23-hem (prop. 1990/-91:96). Detta fick emellertid som en bieffekt att många av § 22hemmen transformerades till § 23-hem, eftersom det inte utgick något statsbidrag till förstnämnda institutioner.
År 1993 reformerades återigen statsbidragssystemet i samband med inrättandet av Statens institutionsstyrelse som ny central förvaltningsmyndighet för den samlade sociala tvångsvården.
14
Drygt
hälften av statsbidraget för missbrukarvården och ungdomsvården (av totalt 950 miljoner kronor år 1991) överfördes till den nya myndigheten. Samtidigt infördes en regel enligt vilken även § 22-hemmen erhöll statsbidrag.
Kommunerna erhåller sedan dess ”en påse pengar” i form av ett generellt statsbidrag som inte längre är specialdestinerat för olika ändamål (SOU 1991:98, prop. 1991/92:150).
15
Från regeringens
sida motiverades denna förändring med att generella bidrag skulle ”skapa bättre förutsättningar för utveckling och förnyelse i kommunerna samt bidra till en bättre samordning och ett effektivare resursutnyttjande”. Enligt Svenska kommunförbundet innebär denna utveckling att utrymmet för det lokala självbestämmandet vidgas:
Därmed kan också resursanvändningen bättre anpassas till olika lokala verkligheter. Förutsättningarna både för den lokala demokratin och för effektiviteten stärks. (Sv Kommunförbundet 1995, s. 28)
Utformningen av det generella statsbidragssystemet minskar statens möjlighet att genom villkor och resursfördelning styra utvecklingen, men å andra sidan har staten under senare delen av 1990talet åter börjat använda sig av riktade bidrag som är avsedda för en
14
Riksdagens beslut om särskilda ungdomshemmen (12 § LVU): prop. 1990/91:96, bet. 1990/91:SoU14, rskr 267. Institutioner för vuxna missbrukare (23 § LVM): prop. 1992/-93:61, bet. 1992/93:SoU10, rskr 106.
15
När dåvarande regeringen i april 1992 presenterade förslaget i kompletteringspropositionen hade IUM-utredningen i februari samma år föreslagit ett ändrat huvudmannaskap för tvångsvården av unga respektive vuxna missbrukare (SOU 1992:18), varför missbrukarvården tillsvidare hölls utanför det generella systemet.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
61
bestämd verksamhet eller ett bestämt ändamål (Riksdagens revisorer 2003b, s. 16). Specialdestinerade statsbidrag kan enligt regeringen vara motiverade i vissa fall, men den grundläggande principen är att statsbidrag skall ges som generella bidrag (prop. 2002/03:1, bilaga 4, s. 8). Andelen specialdestinerade statsbidrag har emellertid ökat under senare år.
16
2.2.4 Frivilligorganisationernas roll
Klientrörelsens och andra typer av frivilligorganisationers
17
roll som
vårdproducent är relativt begränsad, även om deras andel av totala antalet HVB-platser inom alkoholistvården har ökat sedan början av 1980-talet. Under denna tid har den samhälleliga synen på frivilligorganisationernas involvering som vårdproducent förändrats, vilket alkoholforskaren Kerstin Stenius utförligt belyser i sin avhandling Privat och offentligt i svensk alkoholistvård (1999).
Socialutredningen uttalade i sitt principbetänkande från 1974 ”en positiv syn” på samarbetet mellan frivilligorganisationer och samhällets socialvård, men gjorde samtidigt klart att enskilda organisationer i allmänhet inte borde bedriva institutionell vård ”som det normalt ankommer på samhället att ombesörja” (SOU 1974:39 s. 438). Även i slutbetänkandet (SOU 1977:40) drev Socialutredningen uppfattningen att driften av institutionsvård enbart var en samhällelig uppgift. I prop. 1979/80:1 om socialtjänstreformen gjorde socialministern klart att han såg frivilligorganisationerna som en komplementär resurs till offentliga sektorn. Organisationerna gavs möjlighet att driva HVB-hem för exempelvis vuxna missbrukare, men enbart under förutsättning av att länsstyrelsen hade bifallit särskilt inlämnad ansökan (69 § SoL, vilket motsvarar 7 kap. 1 § nuvarande SoL).
18
16
Riksdagens revisorer har på grundval av en rapport från Statskontoret (2003) beräknat att för 2001 utgjordes cirka 45 % av bidragen till kommuner och landsting av specialdestinerade statsbidrag (Riksdagens revisorer 2003b, s. 7). Inom alkohol- och narkotikaområdet kan nämnas att som ett led i att implementera den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr 2000/01:144) avsatte regeringen 300 miljoner kronor som kommunerna kunde ansöka om hos länsstyrelserna (Statskontoret 2003, s. 130f.).
17
Beträffande begreppet ”frivilligorganisation”, se definition i SOU 1993:82.
18
I dåvarande socialtjänstförordningen (1981:750) 29–34 §§ gavs kompletterande bestämmelser om HVB-hem som drivs av enskilda. Vidare hade Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd (SOSFS [S] 1982:56) om hem för vård eller boende som drivs av enskilda. I RRV-rapport 1985:300 framgår av de enskilda institutionerna 1984 svarade för drygt hälften av HVBhemmen och 33 procent av platserna inom missbrukarvården. De enskilda vårdgivarna dominerade särskilt narkomanvården.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
62
Frivilligorganisationer agerar på marknaden på samma villkor som andra vårdproducenter, oberoende av associationsform. Frivilligheten är, vid sådana uppdragskonstruktioner, givetvis något begränsad. Det finns dock ett stort värde i att medborgarna fritt kan vända sig till dessa organisationers verksamheter. Socialtjänstkommittén varnade för en utveckling som man redan i mitten av 1990-talet kunde se ”vissa tecken på”, nämligen ”att kommunerna utvecklar strategier för att få mer ’valuta för pengarna’. Denna utveckling ger oss anledning att på nytt slå vakt om ett rikt och oberoende föreningsliv. Om socialtjänsten av en eller annan anledning vill ställa ensidiga villkor för hur en prestation skall utföras ligger det enligt vår mening närmast till hands att välja entreprenadformen i stället för bidrag” (SOU 1994:39 s. 386).
Tillkomsten av LVM innebar en vattendelare i samhällets syn på frivilligorganisationernas roll vad gäller driften av tvångsvård. Under nykterhetsvårdslagens tid fick tvångsvård endast anordnas vid s.k. allmän vårdanstalt (18 § NvL). Sådan anstalt fick drivas dels av staten, dels av landsting, kommun, förening, stiftelse om dessa hade ställning som s.k. erkänd allmän anstalt (40 § NvL). Socialutskottet ansåg att ”det knappast (är) möjligt att i samma grad tillgodose kraven på rättssäkerhet inom ramen för en vård som lämnas genom ett enskilt rättssubjekt. Från principiell synpunkt kan man dessutom hävda att det allmänna inte bör kunna avhända sig ansvaret för åtgärder som innebär så allvarligt intrång i enskilda människors personliga frihet” (SoU 1981/82:22 s. 24–25).
2.3 Missbrukets omfattning och utveckling
Allmänt sett kan sägas att det kan vara vanskligt att avgöra om statistik avseende förändringar i missbrukets omfattning och utveckling speglar en faktisk förändring eller kan hänföras till mättekniska problem, olika definitioner av samma begrepp över tid, förändringar i statistik/registerföring, variationer i sampelstorlek m.m. (Oscarsson 2000, Hakkarainen 2001). Detsamma gäller naturligtvis även andra typer av statistik inom det sociala fältet.
19
Exakta siffror
bör därför tolkas med en viss försiktighet, medan allmänna tenden-
19
Ett exempel är Socialstyrelsens redovisning av antalet hemlösa, där man använt sig av olika definitioner vid de båda nationella mätningar som förekommit under 1990-talet. Socialstyrelsens definition skiljer sig dessutom från den definition av samma begrepp som Kommittén för hemlösa rekommenderade i sitt slutbetänkande (SOU 2001:95).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
63
ser och trender ofta ger en mer trovärdig bild av ett skeende över tid.
Alkohol
Under 1980-talet sjönk eller stabiliserade sig en, fram till dess, uppåtgående trend när det gäller totala alkoholkonsumtionen. Sedan 2000 har dock konsumtionsökningen varit kraftig, framför allt i form av en ökad vin- och starkölskonsumtion (Leifman 2003, Leifman & Gustafsson 2003). Konsumtionen av alkohol under 2002 uppgick till 9,9 liter 100 % alkohol per invånare (15 år och äldre), vilket är en ökning med ungefär 24 procent sedan 1996 och med 9 procent sedan 2001.
20
Konsumtionen är dock inte jämt fördelat mellan olika befolkningsgrupper. Studier som genomförts av bland att SoRAD vid Stockholms universitet visar att kön och ålder är två viktiga variabler som påverkar konsumtionsmönstret. Män konsumerar dubbelt så mycket alkohol jämfört med kvinnor (13,9 liter 100 % alkohol jfr med 5,9 liter). Medan kvinnornas andel av den totala konsumtionen uppgick till 20 procent 1967 ökade den under 1990-talet till mellan 31–33 procent (prop. 1998/99:134, s. 48). Ökningen av kvinnornas andel av totalkonsumtionen är en utveckling som har pågått under flera decennier (se vidare kapitel 9 om vissa genusaspekter). När det gäller skadeutvecklingen är det värt att notera att nedgången i alkoholrelaterad dödlighet (per 100 000 invånare) enbart gäller män, inte kvinnor. För kvinnor har dödligheten varit oförändrad eller något uppåtgående (CAN 2003).
CAN:s skolundersökningar, som baseras på frågeundersökningar, visar att alkoholbruket ökade i omfattning, men att ökningen har stagnerat under de allra senaste åren (CAN 2003).
Den svenska alkoholpolitiken går ut på att minska totalkonsumtionen i syfte att begränsa de medicinska- och sociala skadeverkningarna av alkohol. Detta har skett genom en restriktiv alkoholpolitik med höga alkoholskatter och detaljhandelsmonopol, särskilt regel- och tillståndssystem för servering av och handel med alkoholdrycker, osv. En av huvudteserna är att ju högre den totala alkoholkonsumtionen är i ett samhälle desto fler högkonsumenter finns
20
Regeringen beslutade i januari 2004 att tillsätta en utredning med uppgift att ”föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar” (dir. 2004:3).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
64
det (SOU 1994:24, prop. 1994/95:89, prop. 1998/99:134).
21
För
denna hållning finns ett solitt vetenskapligt stöd (Leifman 2003); i flera studier har det kunnat konstateras ett positivt samband mellan konsumtion av alkohol å ena sidan och alkoholrelaterade skador och dödlighet å andra sidan. Olika undersökningar – vilka baseras på självrapporterad alkoholkonsumtion – visar att medan konsumtionen har ökat med något över 24 procent sedan 1996, har ökningen av andelen storkonsumenter varit betydligt högre.
I vissa avseenden har förutsättningarna för den förda alkoholpolitiken radikalt ändrats genom Sveriges anslutning till EES-avtalet och det svenska medlemskapet i EU.
22
Men samtidigt har reger-
ingen i Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20), som riksdagen ställde sig bakom i januari 2001, klargjort att målet för den svenska alkoholpolitiken är oförändrat – dvs. att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Fortfarande gäller att målet är att sänka den totala alkoholkonsumtionen, förhindra att människor blir storkonsumenter och att påverka de senares dryckesmönster. Bland åtgärder som betonas är särskilda stödinsatser för riskgrupper och individer med riskbeteende, vård och behandlingsinsatser, uppföljning av konsumtions- och skadeutvecklingen, etc.
Narkotika
Användningen av narkotika har ökat sedan början av 1990-talet, viket för övrigt är en allmän trend i alla nordiska länderna (Hakkarainen 2001). Narkotikaanvändning är dock ett tämligen oprecist begrepp och kan, som CAN har påpekat, innefatta allt ifrån konsumtion vid enstaka tillfällen till regelbundet, långvarigt och dagligt missbruk. CAN anser därför att man bör redovisa olika typer av konsumtionsmönster i form av tillfällig/experimentell användning respektive tungt missbruk, varvid man med det senare brukar avse
21
Alkoholpolitiska kommissionen riktade i sitt slutbetänkande Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) viss kritik mot denna modell.
22
Detta kan bland annat avläsas i form av sänkta realpriser på alkoholdrycker, en ökad tillgänglighet till följd av sänkta punktskatter och successivt ökade införselkvoter som 2004 hamnar i paritet med vad som gäller för övriga EU-länder. Det är delvis mot bakgrund av Sveriges försämrade möjligheter att använda sig av prisinstrumentet, och effekterna därav, som man skall se Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och den av regeringen sedermera tillsatta Alkoholkommittén (dir. 2001:22) vars uppgift är att genomföra de åtgärder som återfinns i planen och som riksdagen har ställt sig bakom.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
65
antingen allt injektionsmissbruk eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika.
CAN:s skolundersökningar visar att andelen ungdom som regelbundet använder narkotika ökade under 1990-talet, men nivån är relativt låg (3 procent).
Det finns i detta sammanhang skäl att uppmärksamma situationen för gruppen ”tunga missbrukare”. Skattningar av antalet har sedan slutet av 1970-talet gjorts vid tre tillfällen i Sverige i casefindingstudier där man har använt sig av capture-recapturemetoden (tabell 2:1).
23
Vad som kan konstateras är att antalet tunga missbru-
kare har ökat från 15 000 till 26 000 mellan åren 1979 och 1998.
Tabell 2:1. Uppskattning av antalet tunga injektionsmissbrukare sedan 1979
Period Skattat antal Metod Definition
1979 – nya beräkningar*
13 500–16 500 (15 000)
Case-finding med capture-recapture – loglinjär + korrigering för felklassificering
Injicerat någon gång under senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk under senaste 4 veckorna
1992 – nya beräkningar**
17 000–20 500 (17 000)
Case-finding med capture-recapture Se ovan
1998* 23 500–28 500 (26 000)
Case-finding med capture-recapture – loglinjär + korrigering för felklassificering
Se ovan
* Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. ** Olsson, Byqvist & Gomér (1993). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. CAN. Källa: Olsson (2001) i Kouvonen, Rosenqvist & Skretting (red.), s. 38.
Under perioden 1992–1998 har den årliga ökningen av nytillkomna personer med tungt missbruk uppskattats uppgå till 1 900 personer. Nyrekryteringen har med andra ord varit stor. 1998 års undersökning visar att heroinanvändning har blivit allt vanligare bland de tunga missbrukarna. Andelen av samtliga med tungt missbruk som använder heroin som huvuddrog har ökat från 15 till 28 procent mellan åren 1979 till 1998 (Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist 2001). Det är betecknande att MAX-projektet ansåg sig föranlåten att göra en särskild studie om heroindömda 17–29 åringar (Nilsson,
23
Case-findingstudier baseras på antalet personer (cases) som är kända hos olika myndigheter, organisationer. Med hjälp av statistiska analyser (capture-recapture metodiken) kan man därefter skatta storleken på det mörkertal som finns i form av icke-rapporterade narkomaner med injektionsmissbruk.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
66
Johansson & Olsson 2001).
24
Enligt skattningar som BRÅ (2003a)
nyligen har gjort har antalet under perioden 1997–2001 ökat med 14 procent till cirka 28 870.
25
Det ligger i sakens natur att man inte
exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskapliga metoder.
Som framgår av figur 2:1 har den narkotikarelaterade dödligheten mer än fördubblats under 1990-talet samtidigt som antalet personer som slutenvårdats på grund av narkotikarelaterade diagnoser fördubblades under perioden 1987–2001. Förklaringar till ökningarna av sjuk- och dödligheten – förutom att det har skett en ökning av antalet personer med narkotikamissbruk – kan enligt CAN vara ”en ökande sårbarhet hos en åldrande missbrukspopulation samtidigt som dessa har kommit att använda allt farligare droger och drogkombinationer” (CAN 2003, s. 107).
26
På det narkotikapolitiska området bör här nämnas att riksdagen våren 2002 ställde sig bakom en Nationell handlingsplan mot narkotika (prop. 2001/02:91) som i huvudsak baseras på Narkotikakommissions slutbetänkande Vägvalet (SOU 2000:126). I planen betonas bland annat att det förebyggande arbetet måste stärkas samtidigt som alla som behöver vård också skall få tillgång till det. Regeringens nationella samordnare i narkotikapolitiska frågor har i sin första årsrapport till regeringen föreslagit ”att den av regeringen utlovade förstärkningen till missbrukarvården särskilt inriktas på att stärka den specialiserade missbrukarvården, öka antalet avgiftningsplatsen och att förstärka satsningarna på eftervården”.
27
2.4 Insatser mot missbruk inom kriminalvården
”En stor andel av alla narkotikamissbrukare kommer förr eller senare i kontakt med kriminalvården”, konstaterar BRÅ i en nyligen utgiven rapport (2003b, s. 6). Som framgår av avsnitt 2.1 utgjorde
24
Se även Philip Lalanders två böcker om unga heroinister i Norrköping: Hela världen är din – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003). Den senare boken är en omarbetning och utvidgning av den förra.
25
Se även Svensson, Daniel (2003): Förslag på metoder för skattning av tungt narkotikamissbruk.
26
Återigen bör understrykas att utvecklingen av narkotikarelaterade dödsfall bör tolkas med försiktighet med tanke på att Socialstyrelsen 1997 ändrade klassificeringssystem och övergick till ICD-10.
27
Mobilisering Mot Narkotika: Rapport 2003. Den nationella narkotikapolitiske samordnarens årsrapport maj 2002 – juni 2003.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
67
andelen intagna i anstalt per den 1 oktober 2002 med känt missbruk cirka 65 procent av samtliga. Kvinnliga intagna har jämfört med manliga intagna i större utsträckning ett narkotikarelaterat missbruk (KVS 2003a).
28
Narkomanernas andel av samtliga som nyintagits i anstalt och som avtjänar mer än två månaders fängelse var 60 procent år 2002. Denna andel har varit tämligen konstant under den senaste femårsperioden. Andelen narkomaner bland de korttidsdömda (strafftid under två månader) har ökat kraftigt: av 2 822 nyintagna 2002 bedömdes 66 procent ha narkotikamissbruk jämfört med 30 procent 1997. En förklaring till ökningen anses vara att flertalet korttidsdömda ”med en mer ordnad social situation” numera avtjänar sina straff genom s.k. intensivövervakning (BRÅ 2003b, fotnot 2, s. 14).
Narkotikakommissionens har påpekat att kriminalvården har ”en central roll i samhällets insatser i kampen mot narkotikamissbruket” (SOU 2000:126 s. 224). Dessa insatser tar sig dels uttryck i kontrollåtgärder för att förhindra införsel och försäljning av narkotika inne på fängelserna, dels behandlingsinriktade åtgärder som bedrivs på fängelserna, dels § 34-placeringar.
Åtskilliga av de som döms till fängelse förekommer periodvis även som intagna på LVM-hem med stöd av LVM eller på psykiatrisk- eller rättspsykiatrisk klinik enligt LPT eller LRV. Det rör sig här om en grupp av personer med tungt narkotikamissbruk vilka alternerar mellan samhällets olika tvångsinstanser (se vidare kapitel 14 där detta förhållande belyses som ett resultat av utredningens aktstudier inom socialtjänsten).
2.4.1 Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser
Kriminalvårdsstyrelsen genomför närvarande en särskild satsning för att bekämpa narkotikamissbruket bland kriminalvårdens klienter. Under en treårsperiod (2002–2004) har regeringen avsatt 100 miljoner kronor till kriminalvårdsstyrelsen (prop. 2001/02:91, bet. 2001/02:SoU15, rskr 193). Satsningen ingår som en del i regeringens arbete mot narkotika med utgångspunkt från Narkotikakommissionens förslag. Satsningen syftar till att personer på häkten och i anstalt skall identifieras, utredas avseende behov samt motiveras och behandlas för sitt narkotikamissbruk. Denna satsning har Brotts-
28
En detaljerad beskrivning av narkomanernas bakgrund inom kriminalvården, programverksamhet m.m. ges i KVS (2003b): Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
68
förebyggande rådet fått i uppdrag att utvärdera. En första delrapport publicerades i november 2003 (BRÅ 2003b).
Av den första utvärderingsrapporten framgår att de inom kriminalvården som arbetar med utredning och motivation anser att de gör ett meningsfullt och viktigt arbete, men att det ofta saknas bra behandlingsalternativ för motiverade klienter och att antalet tillgängliga platser på anstalternas behandlingsavdelningar inte svarar mot behovet.
På 28 anstalter har det inrättats olika avdelningar för intagna med narkotikamissbruk. Dessa är differentierade utifrån klientens grad av motivation: motivationsavdelningar, behandlingsavdelningar och avdelningar för svårmotiverade. Platsantalet uppgick den 1 oktober 2002 till 1 339 av vilka drygt hälften var placerade på motivationsavdelningar. Kriminalvården har beslutat att en dryg tredjedel av alla slutna platser på anstalt skall vara anpassade för intagna med narkotikamissbruk, vilket innebär att det finns särskilda platser för cirka hälften av de intagna med missbruksproblem. Utifrån antalet intagna den 1 oktober 2002 med narkotikaproblem kan konstateras att drygt 60 procent av dessa var placerade på motivations-, behandlingsavdelningar eller avdelningar för svårmotiverade (BRÅ 2003b, s. 14).
BRÅ konstaterar i sin första utvärderingsrapport, att ”den fråga som ännu inte kan besvaras är i vad mån de ansträngningar som kriminalvården nu gör för att göra anstaltstiden mer meningsfull för missbrukarna, lyckas bidra till en minskning i återfall i brott och missbruk” (BRÅ 2003b, s 10), men BRÅ hoppas kunna besvara denna frågeställning i sin nästa rapport i februari 2005.
Vid Kriminalvårdsstyrelsen finns en central beredningsgrupp i drogfrågor som koordinerar kriminalvårdens arbetet mot narkotika, och som i en särskilt rapport Insatser mot narkotika (2002) har belyst kriminalvårdens behov av insatser och även utarbetat en strategi dessa frågor.
2.4.2 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL
Enligt 34 § KvaL kan en intagen få tillstånd att vistas utanför anstalten om denne då kan bli föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta vederbörandes anpassning i samhället. I lagbestämmelsen anges särskilt vård eller behandling mot ”missbruk av beroendeframkallande medel”. Enligt bestämmelsen är detta fram-
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
69
för allt avsett för långtidsdömda (två år eller mer). Kriminalvården kan uppställa villkor för placeringen, till exempel att klienten skall lämna blod- eller urinprov. Om det finns särskilda skäl kan man också meddela en föreskrift som skall gälla en viss tid efter den villkorliga frigivningen om det är tänkt att placeringen skall fortsätta efter frigivningsdagen. Sistnämnda bestämmelse kan antas vara en delförklaring till att många placeringar avbryts strax före tidpunkten för villkorlig frigivning.
För att kriminalvården skall kunna ha förutsättningar att lyckas i sitt arbete krävs ett samarbete med socialtjänsten. Efter den villkorliga frigivningen är det kommunen som har ansvaret för att tillgodose den frigivnes behov av vård och behandling. Narkotikakommissionen betonade för sin del att det inte är acceptabelt att angelägna § 34-placeringar stoppas på grund av att en enskild kommun vägrar ta på sig det ekonomiska ansvaret för tiden fr.o.m. villkorlig frigivning.
29
Kommissionen föreslog att kriminalvården –
som ”en nödlösning” under en tvåårig försöksperiod – skulle ges möjlighet att ikläda sig det ekonomiska ansvaret även efter den villkorliga frigivningen.
Detta föranledde regeringen att ge Kriminalvårdsstyrelsen i uppdrag att analysera de problem som hindrar att placering sker med stöd av 34 § KvaL. Kriminalvårdsstyrelsen har nyligen slutfört sitt uppdrag och till regeringen överlämnat rapporten Vistelse utom anstalt enligt § 34 lagen om kriminalvård i anstalt (2003d). Jämfört med 1998 har antalet placeringar minskat, men sedan 2000 kan det noteras en uppåtgående trend i placeringsbenägenheten.
I rapporten redovisas också resultatet av en enkätundersökning vid samtliga kriminalvårdsanstalter och intervjuer med ett urval av anställda vid olika anstalter. Den bild som framträder varierar mellan olika anstalter och där personalgruppernas intresse och engagemang skiljer sig åt. Även traditionens makt har betydelse. Anstalter med en låg placeringsbenägenhet har en tendens att förklara detta med samarbetsproblem med socialtjänsten. Även om kommunerna ingår en ansvarsförbindelse händer det ofta, enligt frivårdsmyndigheterna, att denna löper en månad i taget vilket skapar planeringsproblem för alla inblandade parter. Samtidigt framkommer att i den mån anstalten har en längre planeringshorisont och initierar frågan om § 34-placering i god tid med socialtjänsten, ökar
29
I Kriminalvårdsstyrelsens rapport Vistelse utom anstalt (2003) anges dock med exempel från Boråsanstalten att ”kriminalvårdsnämnden inte i lika hög utsträckning som tidigare kräver ansvarsförbindelse [från socialtjänsten]” (s. 19).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
70
också kommunens benägenhet att ta på sig kostnaden efter den villkorliga frigivningen. Problemet i samarbetet mellan kriminalvård och socialtjänst ställs ofta på sin spets när det är fråga om en för socialtjänsten okänd person, vilket i sin tur kräver utrednings- och handläggningstider inom kommunen. Men även andra typer av problem blir synliga i kontakterna mellan anstalten och socialtjänsten, som kan begränsa valet av behandlingshem eller –metod. I ett enkätsvar från kva Skenäs hävdas, att ”någon kommun har sagt ifrån om det förslag på behandlingshem som anstalten givit och hävdat att kommunens ’egna’ alternativ skall väljas alternativt att specifik behandlingsmetod skall användas (…)”.
2.4.3 Kontraktsvård
Kontraktsvård – eller skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan – är en särskild påföljd (28 kap. 6a § BrB) som främst är avsedd för personer med missbruksproblem där det finns ett klart samband mellan missbruk och brott, och där straffvärdet för brottet är högst två år. Kontraktsvård är i stället för ett fängelsestraff. Antalet domar med kontraktsvård har ökat de senaste åren, och uppgick 2002 till 1 511 (KVS 2003c).
Kriminalvården svarar för vårdkostnaden t.o.m. den dag när den dömde skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter skall betalningsansvaret övergå till socialtjänsten. Även här förutsätter tillämpningen ett gott samarbete mellan kriminalvården och socialtjänsten. Narkotikakommissionen uttalade bland annat följande i denna fråga:
Det är inte alltid socialtjänsten och kriminalvården har samma syn på vårdbehov och klientens möjligheter att tillgodogöra sig behandlingen. Det finns heller inte alltid förståelse från kommunens sida att kontraktsvården bör vara tillräckligt ingripande. Domstolarna är i allmänhet inte villiga att acceptera ett öppenvårdsalternativ för narkotikamissbrukare. Vissa kommuner är mycket ovilliga att gå med på en ansvarsförbindelse därför att man inte har budgeterat medel, inte tar beslut mer än någon månad fram i tiden eller på grund av att man bedömer ärendet på ett annat sätt än frivården. (SOU 2000:126 s. 249)
Vissa kommuners motvilja att ingå en ansvarsförbindelse är ett problem enligt domare som Narkotikakommissonen intervjuade i denna fråga. ”Genom att inte erbjuda adekvat vård hindrar den enskilda kommunen i praktiken domstolen från att döma till kon-
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
71
traktsvård, trots att alla andra kriterier är uppfyllda” (ibd., s. 250). I en rapport om kontraktsvård som Kriminalvårdsstyrelsen överlämnade till regeringen i november 2003 förstärks denna bild ytterligare genom resultatet av en enkätundersökning som bland annat omfattade drygt 90 tingsrätter och hovrätter (KVS 2003c). Domstolarna såg för sin del en tendens till att fler häktade som egentligen skulle kunna dömas till kontraktsvård i stället dömdes till fängelse, eftersom frivården inte hade hunnit få klart med en ansvarsförbindelse med berörd socialnämnd. Detta leder inte så sällan till att tingsrättsdomen överklagas för att frivårdsmyndigheten i stället skall försöka få klart med ansvarsförbindelsen i samband med hovrättsförhandlingen
2.5 Socialtjänstbaserade missbrukarvården
2.5.1 Frivilligvård – tvångsvård
LVM:s ikraftträdande 1982 innebar att antalet inskrivna personer i tvångsvård minskade kraftigt i förhållande till situationen dessförinnan, dvs. när NvL fortfarande var i kraft. Minskningen kan förmodligen helt förklaras med de nya förutsättningarna för tvångsvård.
Under perioden 1984–1988 ökade åter antalet omhändertagna personer med stöd av LVM. Med den nu gällande LVM utökades den maximala vårdtiden och antalet inskrivna mer än fördubblades mellan åren 1988 och 1989. Utvecklingen sedan 1990 redovisades i figur 2:1. En tydlig nedgång skedde under perioden 1990–1997 både när det gäller antalet vuxna personer som vårdas frivilligt och antalet intagna med stöd av LVM. Andelen vårdade personer som var tvångsintagna en viss given mätdag låg under perioden 1990 till 1994 kring 15 procent och har sedan dess sjunkit.
30
Den 1 novem-
ber 1999 t.o.m. 2002 har antalet vårdade fluktuerat mellan 3 400 till 3.500 personer per år, varav cirka 8 procent är tvångsvårdade.
30
Under åren 1989–1997 utgjorde mätdagen den 31 december, därefter har det varit den 1 november.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
72
2.5.2 Öppna insatser
Vad är öppna insatser?
Utbudet av öppna insatser skiljer sig åt mellan olika kommuner.
31
Vid Socialstyrelsens (1998a) senaste kartläggning 1997 kunde 250 av 269 undersökta kommuner erbjuda en eller flera öppenvårdsalternativ. Elva procent kunde inte erbjuda sådan över huvud taget medan ytterligare 35 procent kunde erbjuda en eller två former i öppenvård. Vanligast förekommande var dagcentraler och mottagningar/rådgivningsbyråer, medan strukturerade behandlingsenheter och ”annan öppenvårdsverksamhet” inte förekom i samma utsträckning. Kartläggningen visade att förekomsten av strukturerad behandling i öppenvård var ojämnt fördelad mellan olika kommungrupper: de tre storstäderna samt alla utom en kommun i kategorin ”större städer” kunde erbjuda ett sådant alternativ, medan majoriteten av kommunerna (50–88 %) i övriga kommungrupper saknade denna öppenvårdsform.
Individuellt behovsprövad öppenvård inom socialtjänsten är inget enhetligt begrepp utan innefattar flera olika insatser, exempelvis strukturerad behandling, arbetsträning och sysselsättning vid särskilda enheter, ”skyddat boende”, dagcentraler för social samvaro osv.
32
Motsvarande gäller för övrigt också institutionsvården.
Socialstyrelsen noterade i en rapport från 1994 följande om öppenvårdsutbudet:
…svårigheter att definiera vad öppenvård är. Den kan omfatta allt från en strikt avgränsad verksamhet med strukturerat innehåll till de olika stödinsatser som erbjuds och utvecklas inom socialkontorets reguljära verksamhet. /---/ För framtiden kan en redovisning av vårdinsatserna som medger en annan än den strikta uppdelning i institutionsvård respektive öppenvård som nu görs, bidra till en mera komplett bild av utvecklingen. (Socialstyrelsen 1994a, s. 40)
31
Omfattningen av öppna insatser redovisar Socialstyrelsen sedan 1998 i sin årligen utgivna statistik om insatser inom missbrukarvården.
32
Klassificeringen av vad som är att hänföra som öppenvård kan i vissa fall starkt ifrågasättas enligt personlig kommunikation som utredningen har haft med Socialstyrelsens statistikenhet. Är exempelvis tillgång till en träningslägenhet ”öppenvård” enbart av det skälet att socialtjänsten förmedlar den i andra hand och för att socialtjänsten kan utöva tillsyn i lägenheten, vilket för övrigt är ett villkor för att hyresgästen skall erhålla lägenheten (SOU 2001:95). Socialstyrelsen (1998a) använder begreppet ”skyddat boende” men i realiteten är många av dessa boende ”oskyddade” sett ur klientens synvinkel, eftersom de i många fall måste acceptera oskäliga villkor som strider mot hyreslagens bestämmelser (se vidare JO:s utlåtande dnr 590–2000).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
73
Såväl öppen- som institutionsvården är med andra ord exempel på oerhört diversifierade verksamheter, vilka inte automatiskt kan översätts med ”bra” eller ”dålig” vård. Dessa är snarare administrativa begrepp (Blomqvist 1996). Begreppen öppenvård och institutionsvård ger inte underlag för att kunna bedöms insatsernas kvalitet.
Forskningsledaren Jan Blomqvist anknyter i sin rapport Från ideologi till ekonomi (1996) till denna diskussion:
För att få till stånd en mer kunskapsbaserad utveckling är det viktigt att komma bort ifrån en situation, där diskussionen domineras antingen av vårdideologiska bestämningar eller av olika administrativa begrepp som ingendera ger besked om vad vården konkret innehåller eller vad den på kortare eller längre sikt innebär för de enskilda klienterna. Det ter sig med andra ord som mycket angeläget att få till stånd en tydligare artikulering av vad som faktiskt görs inom olika delar av missbrukarvården, i termer som, i ett första steg, gör det möjligt att kommunicera olika praktiska erfarenheter i en gemensam ”professionell dialog”, och, i ett nästa steg, ger underlag för uppföljningar och utvärderingar, vars resultat är möjliga att generalisera. Sådana bemödanden kan på sikt bidra både till att utveckla kompetensen inom fältet och till att stärka dess legitimitet utåt. (Blomqvist 1996, s. 70)
Av Socialstyrelsens (2003a) sammanställning över länsstyrelsernas tillsynsverksamhet för 2002 framgår att elva länsstyrelser har pekat på att kommunerna har hänvisat klienterna till öppenvård trots att behov har funnits av slutenvårdinsatser.
33
”Vården kan vara slentri-
anmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda”, noterar Socialstyrelsen i sin sammanfattande kommentar (s. 70).
Utveckling sedan 1990-talet
Utvecklingen av öppenvård har, framhåller Socialstyrelsen (1994b, 1998a), drivits på av både ekonomiska, professionella och ideologiska skäl:
Det har länge funnits önskemål om att åstadkomma mer omfattande och kostnadseffektiva vårdinsatser för personer med missbruksproblem – ”mer vård för pengarna”. I några kommuner har det tagits beslut om att styra över ”all” vård till öppna verksamheter och att inrätta enheter som i princip skulle kunna vårda alla missbrukare på
33
Följande län: Västernorrland, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Norrbotten, Skåne, Västerbotten, Östergötland och Örebro.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
74
”hemmaplan”. Några som har gått allt för hårt fram har fått uppleva bakslag, och tvingats att ändra strategi ---. I flertalet fall har dock en mindre ensidig väg valts i förändringsarbetet. (Socialstyrelsen 1998a, s. 37)
Dåvarande forskningsledaren vid CUS, Lars Oscarsson, utvecklade i sin inledning till Socialstyrelsens rapport Öppenvård för alkoholmissbrukare (1994b) de argument som kommuner och landsting hade framfört som stöd för denna utveckling:
Via motivations- och behandlingsarbete i öppna vårdformer kan socialtjänsten ån nya missbrukargrupper och behandla redan kända i närmiljön. Insatserna kan lättare ske i samarbete med och med utnyttjande av andra myndigheters resurser. För missbrukaren innebär öppenvården i allmänhet mindre inskränkningar i dennes integritet och självbestämmande, och den ligger därmed också väl i linje med socialtjänstens s k portalparagraf. (ibid., s. 7)
I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas gemensamma rapport om resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn för 2000, framhåller man att en positiv effekt av kommunernas ansträngda ekonomiska läge är att det ”medför att socialtjänsten måste prioritera och förändra arbetsformerna”:
Det finns en tydlig strategi att förbättra öppenvården vilket kan leda till ett bredare utbud och bättre förutsättningar att anpassa vården till den enskildes behov.
Detta är positivt då det leder till att vårdutbudet breddas samtidigt som möjligheterna att anpassa vården till individens behov ökar. (Socialstyrelsen 2001b, s. 42)
Men i denna utveckling fanns också ett riskmoment, framhöll Socialstyrelsen både i sin tidigare rapport om öppenvården (1994b) och i ovannämnda nationella rapport om länsstyrelsernas tillsynsverksamhet. Det finns en risk för att socialtjänsten kan vara alltför restriktiv till institutionsplaceringar, och att personer som av olika skäl är i behov av ”en tids institutionsvård inte erbjuds sådan vård” (Socialstyrelsen 1994b, s. 8).
I tidigare refererade undersökning som Socialstyrelsen gjorde 1994 om missbrukarvårdens utveckling i Stockholms län fanns det en tydlig tendens bland kommunerna att öppenvård var den prioriterade vårdformen, men trots en medveten politisk styrning i den riktningen var det 1994 fortfarande många kommuner och socialdistrikt i Stockholms stad som inte hade byggt ut någon egen strukturerad öppenvård. Men institutionsvården fortsatte ändå att min-
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
75
ska både i fråga om antalet vårddygn och vårdtillfällen, och utbudet av strukturerade öppenvårdsprogram
34
var ”ytterst blygsam”, varför
öppenvården vid denna tid inte kunde täcka in det vårdbehov som uppstod till följd av nerdragningen av institutionsvården. Detta drabbade bland annat alkoholister som enligt Socialstyrelsens undersökning hade minskat mycket kraftigt inom institutionvården. Vid mitten av 1990-talet gjorde Socialstyrelsen bedömningen – med avseende på Stockholms län – ”att öppenvården troligen inte kompenserar alkoholmissbrukarna för den kraftiga minskningen inom institutionsvården” (Socialstyrelsen 1994a, s. 39).
Öppenvårdsinsatser vänder sig till både personer med alkohol- och narkotikamissbruk, men resultat från en undersökning som Socialstyrelsen genomförde 1997 visade att flertalet av klienterna inom den specialiserade öppenvården var socialt integrerade alkoholister till skillnad från institutionsvården som dominerades av ”socialt utslagna eller instabila klienter” (Socialstyrelsen 1998a, s. 34).
35
Andra studier har påvisat samma resultat.
36
Internationella
studier visar att institutionsvård för alkoholister inte nödvändigtvis ger ett bättre utfall jämfört med ett strukturerat behandlingsprogram i öppenvård. För narkotikamissbrukare, särskilt heroinister och psykiskt störda missbrukare, visar olika forskningsresultat att institutionell vård är att föredra (SBU 2001).
Mot bakgrund av rapporterna om att injicerande narkotikamissbrukare riskerade att smittas av HIV och sprida smittan vidare, presenterade regeringen i sin prop. 1985/86:171 ett samlat åtgärdsprogram mot AIDS, bland annat för att nå alla intravenösa missbrukare med provtagning, avgiftning och behandling. Den effektivaste smittskyddsåtgärden bedömdes vara en väl fungerande narkomanvård. Denna satsning – Offensiv narkomanvård – leddes av Socialstyrelsen som genom särskilda projektmedel (165 miljoner kronor) under åren 1986–1993 skulle stimulera kommunerna att utveckla narkomanvården enligt regeringens intentioner. Bland annat etablerades 100 nya specialiserade narkomanvårdsbaser i öppen vård (Socialstyrelsen 1993b). Satsningen på öppenvårdsinsatser fortsatte under
34
Strukturerad öppenvård definieras av Socialstyrelsen (1998b) som ”sådan verksamhet inriktad på personer med missbruksproblem som under en tidsmässigt begränsad period genomgår ett rehabiliteringsprogram. Rehabiliteringsinsatsen kan avse personens fysiska, psykiska eller sociala situation eller en kombination av dessa” (s. 15).
35
Av de klienter som placeras i institutionsvård sker en prioritering vilka som skall få genomgå strukturerad behandling respektive enbart placeras i inackorderingshem eller andra typer av korttidsboende.
36
Se exempelvis Blomqvist (1996), s. 57 som refererar till en undersökning som genomförts av Socialstyrelsen.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
76
åren 1994–1996 då staten avsatte 175 miljoner kronor till både ungdoms- och vuxna missbrukarvården. Många öppenvårdsprojekt påbörjades.
37
En stor andel av de projekt inom öppenvården som
genomfördes 1994–1996 – och som Socialstyrelsen följde upp – avslutades i samband med projekttidens slut. För det andra angav Svenska Kommunförbundet i sina efterföljande kommentarer, att ”det är i det närmaste omöjligt för kommunerna att hålla reda på alla möjligheter och medlens olika användningsområden”.
38
Satsningen omfattade drygt 200 projekt. Det allmänna syftet var ”att stimulera framväxten av öppenvårdsinsatser på kommunal nivå som bidrar till att enskilda individer återförs till ett aktivt och självtändigt liv för att därigenom på sikt minska kommunernas sammantagna vårdkostnader” (Socialstyrelsen 1997a). Medlen fördelades av länsstyrelserna. Socialstyrelsens uppgift var bland annat, att följa upp projekten och ”återföra goda exempel och andra generaliserbara modeller”, men i sin rapport betonade SoS att det på nationell nivå var svårt att få en överblick över alla dessa projekt och bedöma vilka effekter som de haft på kommunal nivå.
Parallellt pågick under samma period ett annat projekt som hade till syfte att stimulera öppenvårdsverksamheter inom missbrukarvården. Socialstyrelsen (1998a) berörde i sin efterföljande rapport frågan om hemlöshet och villkoren för klienternas medverkan i öppenvårdsprogram: ”Kravnivån, vad gäller motivation för deltagande och drogfrihet, avgör vilka grupper som kan komma i fråga för behandlingen – om man konstant håller en hög nivå utesluts många tunga missbrukare, men om man utvecklar flexibla program där kravnivån tillåts variera över tid kan även denna grupp omfattas” (s. 40).
Varierande bedömningar
Bedömningar av vård- och behandlingsbehov kan skilja sig både mellan enskilda kommuner och socialtjänstemän, vilket närmare belyses i en studie som Ekendahl (1999) genomförde på uppdrag av CUS vid Socialstyrelsen. Undersökningen omfattade 76 socialtjänstemän i fyra medelstora kommuner vilka var och en fick bedöma två
37
Projektformen är inte oproblematisk. En intressant diskussion om ett projekt rörande kvinnor med missbruksproblem redovisas av sociologen Diana Mulinari i Sahlin (red.): Projektets paradoxer (1996).
38
Svenska Kommunförbundets yttrande (1997-02-13) återfinns som bilaga 3 i Socialstyrelsens (1997a) rapport (stencil).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
77
skriftliga och fiktiva klientärenden (s.k. vinjettstudie) med eskalerande problemtyngd som presenterades i tre scenarier.
39
Syftet var
att dels undersöka grunderna för bedömningarna och vilken vårdform (institutionsvård eller öppenvård) som man ansåg att klienten borde erbjudas, dels vilken typ av öppenvårdsinsats som socialarbetarna förordade när de valde detta alternativ. Resultatet visade att två tredjedelar ansåg att alla alkoholmissbrukare med hjälp av rätt behandling kan tillfriska eller rehabiliteras.
Socialtjänstemännen valde i första hand öppenvård som vårdform, varvid s.k. motiverande samtal var den insats som prioriterades inom öppenvården. Andelen som förordade öppenvård minskade i takt med att problembilden eskalerade i de tre olika scenarierna, men samtidigt visade det sig att drygt hälften av respondenterna fortsatte att erbjuda öppenvård även när problemtyngden i vinjetterna var som störst.
Öppenvård för personer med tungt missbruk
Socialstyrelsen visade i sin rapport Balans i missbrukarvården (1998a) att uppbyggnaden av öppenvård för personer med missbruksproblem gjordes i syfte att utveckla billigare och effektivare metoder ”på hemmaplan”. Socialstyrelsen menade dock att kunskapen om innehåll och kvalitet i dessa insatser var mycket begränsad, varför det inte var möjligt ”att besvara frågan om avvägningen av tillgängliga resurser för missbrukare är rimlig och adekvat ” (s. 12). I en annan rapport från samma år konkluderade Socialstyrelsen, att ”vi vet alltså inte om den nedgång som skett inom tvångsvården har inneburit att den enskilde missbrukaren får bättre eller sämre vård jämfört med tidigare. Från kvalitetssynpunkt kan vi alltså inte svara på frågan om det råder balans mellan öppenvård och institutionsvård” (Socialstyrelsen 1998b, s. 2).
I sistnämnda studie undersökte Socialstyrelsen utvecklingen i fem kommuner i Jämtland och Västernorrland. En av Socialstyrelsens utgångspunkter var att se vilken vård som socialtjänsten erbjöd personer med tungt missbruk och avgöra om vården var adekvat i förhållande till klientgruppens behov. I både Sundsvall och Östersund hade tvångsvård med stöd av LVM minskat kraftigt
39
Av respondenterna arbetade 29 % inom missbrukssektionen, 25 % tjänstgjorde på enhet för boendestöd, 18 % på öppenvårdsbaserad behandlingsenhet, 16 % inom poliklinisk avgiftning/rådgivning samt 10 % vid enheter för arbetsträning eller dagverksamhet.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
78
mellan åren 1992 och 1996 (80 respektive 60 %). Östersund hade av länsstyrelsen kritiserats för att kommunen trots upprepade indikationer på ett uttalat vårdbehov inte hade närmare utrett frågan. Socialstyrelsen drog följande sammanfattande slutsatser från sina aktstudier i de fem kommunerna:
Socialstyrelsens sammanvägda bedömning utifrån samtliga delstudier som genomfördes i dessa fem kommuner var att kommunerna trots likheter i problemtyngd och behov gjorde ”olika prioriteringar, värderar den formella sidan av missbruksarbetet (och indirekt rättssäkerhetsaspekter) olika, uppvisar avsevärda skillnader i mål och struktur för sitt arbete samt avsätter olika resurser för öppenvårdsalternativ. Det senare ger också upphov till skilda kvalitetsnivåer” (s. 27). Skillnaderna kunde till viss del förklaras av kommunens storlek och tillgängliga resurser. Vad som emellertid var mer anmärkningsvärt var att de största skillnaderna fanns mellan tre socialdistrikt inom samma kommun (Sundsvall). Till stor del kan dessa skillnader förklaras med den distriktsförlagda organisation som då gällde i Sundsvall vilken enligt uppgift frodade konkurrens i stället för samarbete mellan de olika distrikten. Distriktsorganisationen upphörde år 2000 och man har numera en sammanhållen organisation med en ansvarig verksamhetschef.
I detta sammanhang finns också skäl att nämna en verksamhetstillsyn som Länsstyrelsen i Jönköpings län genomförde 2001 i två befolkningsmässigt lika stora kommuner (cirka 30 000 invånare), vilka i många avseenden var varandras motsatser i organisering och inriktning av den socialtjänstbaserade missbrukarvården.
40
I Nässjö
satsade man huvudsakligen sina resurser på öppenvård medan Gislaved använde sina resurser på institutionsvård. Länsstyrelsen gjorde följande kommentar:
Länsstyrelsen vill allmänt påpeka att det inte enbart är viktigt att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det också finns en balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna för institutionsvård. Balansen handlar inte enbart om kvantitet utan om innehållet och kvaliteten i den vård som ges. I undersökningen finns tecken som tyder på att Nässjö kommun i första hand erbjuder öppenvårdsinsatser för missbrukarna. Länsstyrelsen vill framhålla att det är klientens vårdbehov som ska vara vägledande för val av insats. Det är inte acceptabelt att generellt erbjuda öppenvårdsinsatser utan hänsyn till den enskildes vårdbehov. Det är angeläget att vårdbehö-
40
Lst Jönköping (2002): Missbrukarvården i två kommuner. En jämförande studie mellan Gislaveds och Nässjö kommuner. (Meddelande 2002:5).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
79
vande, inte minst unga missbrukare, får tillgång till behovsprövade insatser. (Lst Jönköping 2002, s. 12–13)
2.5.3 Institutionsvården – allmänt
41
Antalet platser vid alkoholistanstalterna var detsamma 1976 jämfört med tio år tidigare (cirka 2 550 vpl), men den stora förändringen som hade inträffat var att staten som huvudman hade minskat sin andel från 20 till 12 procent medan kommuner och landsting hade ökat från 19 till 27 procent (Stenius 1999). Året efter det att kommunerna hade övertagit huvudmannaskapet (1984) hade antalet institutioner i kommuner och landsting ökat från 692 till 2 111 (18 respektive 56 procent av samtliga platser).
42
En annan stor förändring mellan 1976 och 1984 var etableringen av ett stort antal HVB-institutioner med klientrörelsen och trossamfund som huvudmän. Under senare delen av 1980-talet etablerades också Minnesotamodellen på allvar i Sverige vilken med sin påtagligt korta primärbehandling (4–5 veckor) framstod som ett kostnadseffektivt alternativ till det traditionella behandlingsutbudet, och som därför anlitades i stor utsträckning av socialtjänsten (Bergmark & Oscarsson 1994, Stenius 1999, Blomqvist 1999).
Den fortsatta expansionen av institutionsvården under 1980-talet visade att socialtjänstreformens intentioner om en ökad satsning på öppenvård inte hade slagit igenom, vilket bland annat Riksrevisionsverket (RRV) påtalade i en revisionsrapport i mitten av 1980talet om socialtjänstens institutioner.
43
RRV ansåg att öppenvårds-
satsningarna inte hade inneburit att institutionsstrukturen hade förändrats i nämnvärd omfattning. ”Socialtjänsten präglas följaktligen i allt väsentligt av samma institutionsstruktur som före socialtjänstreformen” (s. 17).
41
I den officiella statistiken inkluderas i begreppet ”institutionsvård” dygnsvård för vård eller rehabilitering som sker på institution, utredningshem, motivationshem, behandlingshem, arbetskollektiv och tvångsvård med stöd av LVM. Därutöver inräknas också andra typer av hem som t.ex. familjehem, inackorderingshem och härbärgen som har HVB-stånd (se t.ex. SoS:s senaste utgåva av Missbrukare och övriga vuxna, Statistik Socialtjänst 2003:6). Det är väsentligt att ha klart för sig denna vida definition när man tar del av uppgifter om institutionsvårdens omfattning och förändringar över tid.
42
Som framgår av tidigare avsnitt är denna volym överdimensionerad, eftersom dåvarande statsbidragsregler (före 1986) inte gav huvudmännen några incitament att avveckla institutioner med låg beläggningsgrad.
43
RRV: Socialtjänstens institutioner. En granskning av den statliga regleringen och tillsynen (dnr 1985:300).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
80
Antalet institutionsplatser för vuxna alkoholmissbrukare uppgick 1990 till strax över 6 000 platser, varav kommuner och landsting hade ökat sina platser i absoluta tal till 2 400 jämfört med 1984 men samtidigt hade deras relativa andel minskat till 39 procent till följd av den kraftiga utbyggnaden av vårdformen som helhet. Den kraftiga ökningen av platsantalet som skedde under 1980-talet var enligt forskningsledaren Jan Blomqvist (1996) i första hand avsett för narkomanvården. Hans slutsats är av institutionsvård för narkomaner hade en högre prioritet inom socialtjänsten jämfört med personer med alkoholmissbruk.
I en situation med en ansträngd kommunal ekonomi och med återkommande krav på återhållsamhet eller t.o.m. nerskärningar i verksamheten, är frågan om prioriteringar i socialtjänstens verksamheter en ständigt aktuell fråga. Vid denna tidpunkt – i brytningspunkten mellan 1980- och 1990-tal – är det populärt att tala om behovet av ”beställarkompetens” och av att ”matcha” rätt klient till rätt behandling. Förenklat uttryckt: vilken typ av insats ger mest för pengarna för klienten? I en studie som Åke Bergmark publicerade 1995 – baserad på en undersökning i fyra anonymiserade kommuner bland tjänstemän och politiker – framkom att bland tjänstemännen inom IoF-verksamheten hade mer än hälften av respondenterna under den senaste tremånadersperioden avstått från insatser som man för ett par år sedan skulle ha vidtagit i likartade situationer. Tjänstemännen prioriterade missbrukarvården lågt, och Bergmark noterade att ”vuxna missbrukare som grupp intar en absolut bottenposition i den rangordning som gjordes” (s. 158).
Under 1990-talet skedde en påtaglig minskning av platsantalet inom institutionsvården. Mellan 1990 och 1997 minskade vårdplatser från 6 100 till 4 600 (Stenius 1999), men denna nedgång motsvarades inte av en lika stor minskning av det tunga alkoholmissbrukets omfattning (Blomqvist 1996). Den minskade efterfrågan ledde till att många HVB-hem avvecklades. Socialstyrelsen (1993a) undersökte utvecklingen under en begränsad tidsperiod (1987– 1993) och noterade att omsättningen av HVB-hem var mycket stort, men att det under 1987–1989 och 1989–1991 ändå hade skett en påtaglig nettoökning.
Under perioden 1986–1993 tillkom många nya institutioner och vårdplatser för narkomaner – även inom LVM-vården – inom ramen för regeringens speciella satsning Offensiv narkomanvård. Inom LVM-vården tillkom under projekttiden 67 nya vårdplatser
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
81
för narkotikamissbrukare. I början av 1990-talet ökade mycket kraftigt antalet låsbara platser inom LVM-vården:
44
från 90 (1989)
till 350 (1992) (Socialstyrelsen 1993b).
Många av de nytillkomna specialiserade behandlingshemmen för narkomaner lades dock ner när statens ekonomiska stöd upphörde (Socialstyrelsen 1996a). ”Kommunerna har blivit mindre benägna att placera narkotikamissbrukarna på de relativt dyra specialiserade narkomanvårdsinstitutionerna med långa vårdtider. Däremot kan man se en viss tendens till ett ökat intresse för de billigare behandlingsformerna familjehemsvård och arbetskollektiv”, anförde Socialstyrelsen (ibid, s. 112).
Intagningarna i den frivilliga institutionsvården minskade med en tredjedel mellan åren 1989 och 1994 samtidigt som den genomsnittliga vårdtiden minskade. Minskningen när det gällde behandlings- och motivationshem uppgick under perioden 1989–1993 till 40 procent medan minskningen för HVB-hem med inriktning mot stödinsatser uppgick till 26 procent. Under perioden förändrades också insatserna till att i ökad utsträckning avse institutionsplaceringar av omvårdnadskaraktär (Socialstyrelsen 1996a). Minskningen inom LVM-vården inträffade efter det att staten återigen övertagit huvudmannaskapet den 1 april 1994.
Under perioden 1989–1994 skedde en påtaglig förskjutning i vilka missbrukare som kommunerna prioriterade för institutionsvård. Som framgick ovan minskade antalet intagningar i frivillig institutionsvård med en tredjedel under nämnda period. Av dessa var det intagna som av HVB-hemmet klassificerade som ”alkoholmissbrukare” som minskade mest – 43 procent i absoluta tal – medan minskningen för personer med narkotikamissbruk uppgick till 29 procent (Socialstyrelsen 1996a). De som prioriterades var klienter med narkotika- och blandmissbruk. Bland personer med alkoholmissbruk var det framför allt socialt integrerade respektive med långvarigt alkoholmissbruk som i betydligt mindre utsträckning placerades på HVB-hem. ”Kanske har också den ambitionen reviderats, att de äldre socialt utslagna missbrukarna fullständigt skall kunna rehabiliteras”, framhöll Socialstyrelsen (ibid, s. 41). I stället har dessa personer i ökad utsträckning erbjudits ”omvårdnad på ’hemmaplan’ med insatser i skyddat boende och daglig verksamhet”. Denna typ av insatser förespråkas av en del forskare och prak-
44
Socialstyrelsen konstaterar i rapporten Effekter av offensiv narkomanvård (1993b), att ”bristen på låsbara platser var under senare delen av 1980-talet det helt överskuggande problemet inom § 23-hemsvården” (s. 33).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
82
tiker med motiveringen att det är viktigare att skapa en kontrollerad social situation än att i alla lägen eftersträva nykterhet och drogfrihet. En motsvarande uppfattning framförde alkoholforskaren Lars Lindström för drygt tio år sedan. ”Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behövande personens hela livssituation och sträcker sig över lång tid”, skriver Lindström (1993, s. 38).
Huvudmannaskapets förändring inom den institutionsbaserade alkoholistvården sedan 1976 framgår av figur 2:2. Vissa betydande strukturella förändringar har ägt rum under denna tid: staten har återkommit som producent av tvångsvård (Statens institutionsstyrelse) och svarade 2002 för 7 procent av samtliga platser. Kommunsektorn har sedan 1990 minskat sitt platsantal med 69 procent. HVB-hem som drivs i privat regi eller som är aktiebolag har ökat kraftigt och är nu den helt dominerande aktören på marknaden (49 % av samtliga vpl år 2002).
Figur 2:2. Andel platser vid behandlingsinriktade hem för vård eller boende för vuxna med alkoholmissbruk efter huvudman, 1976– 2002.
Källa: Stenius (1999): Privat och offentligt i svensk alkoholistvård, s 93, 113. Uppgifter för år 2002 har på uppdrag av LVM-utredningen bearbetats av doktorand Jessica Storbjörk, SoRAD, Stockholms universitet.
Anmärkning: I kategoriseringen exkluderas inackorderingshem och härbärgen. I kategorin ingår enheter som uppgivit att de tar emot ”missbrukare” utan närmare specificering, ”alkoholmissbrukare”, ”alkohol/blandmissbrukare” samt ”dubbeldiagnoser”. I kategorin ingår därmed också enheter som behandlar narkotikamissbru-
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
1976
1984
1990
1997
2002
Procent
Pingströrelse o scient Privat och aktiebolag Klientorganisationer Stiftelser o föreningar Diakoni Staten Kommunsektorn
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
83
kare om de också har uppgivit att de vårdar personer med alkoholproblem. Gränsdragningen mellan behandlingshem och hem med mindre uttalade behandlingsambitioner är otydlig.
2.5.4 En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 och 1996
I en underlagsrapport till Socialstyrelsens undersökning Balans i missbrukarvården (1998) redovisades resultatet från en begränsad aktstudie inom socialtjänsten i Göteborg stad och Stockholms län för åren 1992 och 1996 med avseende på det som man i rapporten benämner ”LVM-mässiga” missbrukare (Socialstyrelsen 1998c).
45
Undersökningen är intressant eftersom den ger en bild av skiftande prioritering av olika vårdformer och insatser mellan två storstadsregioner. Däremot är det inte möjligt att generalisera resultaten för landet som helhet under den period som jämförs.
Syftet var att undersöka om den tvångsvård som tidigare gavs personer med tungt missbruk hade ersatts av andra insatser. Två grupper som var aktuella hos socialtjänsten 1992 (89 personer) respektive 1996 (94) jämfördes, varvid det eftersträvades att grupperna skulle vara så lika varandra som möjligt med avseende på missbrukets svårighetsgrad och mängden vård som missbrukarna fått del av tidigare. Flertalet hade haft kontakt med socialtjänsten mer än tio år och en majoritet bedömdes ha missbruksproblem. Av klientgruppen var 98 aktuella i Stockholm och Haninge kommun medan 85 tillhörde någon av de fem utvalda stadsdelarna i Göteborg.
Resultatet visade att det var en större andel som erhöll öppenvård 1996 jämfört med 1992. När de olika insatserna bryts ner visade det sig att den vanligaste insatsen bestod av regelbundet återkommande samtalskontakt med socialsekreterare, vilket alltså registrerades som öppenvård. Den insats som hade ökat mest var organiserat ”särskilt boendestöd”, framför allt i Göteborg. Andelen som hade genomgått insatser ”som har en mer renodlat behandlande eller rehabiliterande ambition” hade nästan halverats, men denna minskning avsåg uteslutande Stockholm. I tabell 2:2 sammanfattas de förändringar som hade skett över tid mellan olika öppenvårdsalternativ.
45
Undersökningen omfattade fyra stadsdelar i Stockholms stad, Haninge kommun samt fem stadsdelar i Göteborgs stad. Uttrycket ”LVM-mässiga” är ett oegentligt begrepp.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
84
Tabell 2:2. Procentuell andel missbrukare i öppenvård 1992 (n=89) och 1996 (n=94).
Öppenvårdsform 1992 1996 Poliklinisk avgiftning 21 29 Samtal/rådgivning 66 69 Rådgivning i särskild mottagning 16 9 Kontaktperson 3 2 Strukturerad öppenvård 9 13 Jour/försökslägenhet 9 16 Särskilt boendestöd 7 28 Dagcentral 0 3 Källa: Socialstyrelsen (1998c), s. 77.
Omfattningen av den totala institutionsvården var i princip oförändrad vid de två jämförelseåren. Placering på LVM-hem utifrån ansökan om vård enligt 4 § LVM hade i princip halverats under den undersökta fyraårsperioden. Minskningen var särskilt stor i Göteborg: från 54 till 20 procent. För att få ett bättre underlag om de förändringar som skett under 1990-talet beträffande omfattningen av ansökan om tvångsvård samt placeringar och vårdtid i LVM-vård respektive i frivillig vård på behandlingshem, inhämtade Socialstyrelsen även uppgifter under två treårsperioder (1990–1992 respektive 1994–1996). Av 1992 års klientgrupp blev 90 procent föremål för ansökan enligt 4 § LVM någon gång under treårsperioden 1990– 1992, medan motsvarande andel för 1996 års klienter var 59 procent avseende den senare treårsperioden.
I tabell 2:3 redovisas andelen missbrukare som har varit föremål för institutionsplaceringar.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
85
Tabell 2:3. Procentuell andel missbrukare i institutionsvård 1992 (n=89) och 1996 (n=94).
Typ av institutionsvård
1992 1996
Avgiftningsklinik 38 51 LVM 47 25 Omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM 8 9 Akutboende 17 25 Inackorderings/utslussningshem 9 23 Familjevårdshem 5 6 Övrig institutionsvård enligt SoL* 32 39 */ Avser vård på mer ”renodlat behandlingshem”
Källa: Socialstyrelsen (1998c), s. 80.
Den totala institutionsvården var i princip oförändrad vid de två jämförelseåren, men som påpekats tidigare har ”institutionsvård” en lika vid innebörd som öppenvård. Den förstnämnda vårdformen inbegriper allt från kvalificerade behandlingsinsatser till boendeenheter av typ inackorderingshem eller akutboende. Spännvidden är med andra ord omfattande. Det är sålunda en avgörande skillnad om X antal klienters öppenvård består av nykterhets/drogkontroller kombinerad med vistelse på inackorderingshem, eller om samma klienter ges möjlighet att genomgå kunskapsbaserade behandlingsprogram i öppenvård samtidigt som de erhåller en bostad enligt villkor som följer av hyreslagens regelverk. Öppenvård och institutionsvård ger som administrativa begrepp föga vägledning om vårdformens eller insatsens kvalitet eller intensitet. En adekvat värdering av utvecklingen inom missbrukarvården förutsätter ett bättre kunskapsunderlag.
Inom ramen för ovannämnda undersökning intervjuades också enhetscheferna i de kommuner och stadsdelar som undersöktes. Under dessa intervjuer framkom en tydlig ambivalens i förhållande till tvångsvård enligt LVM. ”Å ena sidan säger man att man skall följa lagen, dvs. ansöka om tvång då lagens förutsättningar för ingripande är för handen. Å andra sidan tillstår samtidigt en del intervjupersoner att de tummar på reglerna, till exempel genom att tillåta många återfall innan det blir aktuellt med tvång. Flera intervjuade betonar att ekonomiska motiv inte får styra om ansökan ska göras eller ej, men det framkommer att dessa skäl ändå finns i bak-
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
86
grunden i jakten på andra lösningar. En annan aspekt som ofta framförs i intervjuerna är att LVM-vården är ineffektiv, endast livsuppehållande och för dyr”, kommenterar Socialstyrelsen i sin underlagsrapport (1998c, s. 31–32).
2.5.5 Kommunernas nettokostnader för missbrukarvården
Missbrukarvården utgör en del av kommunens individ- och familjeomsorg som tillsammans med omsorgen om äldre och funktionshindrade utgör socialtjänstens kärnverksamhet. Under senare hälften av 1990-talet är det främst kostnaderna inom omsorgen för äldre och funktionshindrade som har stigit. Under 1990-talet som helhet mer än fördubblades socialtjänstens kostnader (uttryckt i fasta priser), men det berodde till största delen på att kommunerna övertog verksamheter från landstingen genom förändrat huvudmannaskap (Socialstyrelsen 2002a).
Data om utvecklingen av kommunernas nettokostnader för missbrukarvården under perioden 1998–2002 har tagits fram av SCB på uppdrag av utredningen. Resultatet av dessa beräkningar skiljer sig beroende på vilket typ av index som används. I det ena fallet har Konsumentprisindex (KPI) använts, och i det andra Konsumtionsindex övrig social omsorg. Socialstyrelsen använder sistnämnda index när man redovisar motsvarande kostnader i Lägesrapport Individ- och familjeomsorg 2003, vilken kommer att överlämnas till regeringen i början av 2004. Socialstyrelsen har för sin del ansett att detta index på ett mer adekvat sätt tar hänsyn till att merparten av kommunernas kostnader utgörs av personalkostnader. Enligt Konsumtionsindex övrig social omsorg minskade nettokostnaderna med 4,3 procent under den aktuella perioden (tabell 2:4).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
87
Tabell 2:4. Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor.
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Anmärkning: Med ”kostnad” avses: Bruttokostnad – interna intäkter – försäljning till andra kommuner och landsting. Nettokostnaderna baseras på SCB:s beräkningar som gjorts på uppdrag av utredningen. Fördelningen av ”öppna insatser” i olika delposter baseras dock på Socialstyrelsens uträkningar. Differensen i förhållande till totalbeloppet för öppna insatser är försumbar.
Enligt denna indexberäkning har det under femårsperioden skett en mindre minskning av kommunernas totala nettokostnader. Det har under lång tid funnits en trend mot en minskad utnyttjandegrad av institutionsvård till förmån för öppna insatser. Under den senaste femårsperioden visar det sig dock att även kostnaderna för sistnämnda typ av insatser har minskat, om än i mycket liten omfattning (- 1,4 %). Inom ramen för öppna insatser har det skett en förskjutning från individuellt behovsprövad vård till bistånd för boende (i form av exempelvis inackorderingshem, härbärge, tränings- och försökslägenheter).
När nettokostnaderna i stället indexbaseras enligt KPI framkommer att nettokostnaderna (fastprisberäknade enligt 1998 års prisnivå) ökade med 138 miljoner kronor eller 3,6 procent.
Vid en fördelning av kostnaderna per kommungrupp framträder stora skillnader mellan de olika grupperna. I tabell 2:5 redovisas förändringarna enligt Konsumtionsindex övrig social omsorg.
Verksamhet 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%)
1998–2002
Missbrukarvård, totalt 4 151 3 873 3 958 4 117 3 974 - 4,3 Institutionsvård 2 064 1 958 2 038 2 080 1 950 - 5,5 Familjehemsvård 156 154 142 134 118 - 24,4 Öppna insatser 1 934 1 761 1 778 1 903 1 906 - 1,4
därav: - bistånd avser boende 711 660 669 809 802 12,8 - individuellt behovs- prövad vård 633 660 613 590 599 - 5,4 - övriga öppna insatser 590 440 498 504 503 - 14,7
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
88
Tabell 2:5. Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring per kommungrupp under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor.
Kommungrupp 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%) 1998–2002 Storstäder 1 127 1 050 1 070 1 185 1 049 - 6,9 Förorter 444 449 474 503 491 10,6 Större städer 1 440 1 223 1 240 1 227 1 227 - 14,8 Medelstora städer 453 457 474 487 492 8,6 Industrikommuner 229 235 245 240 230 0.4 Landsbygdskommuner 95 97 121 117 121 27,4 Glesbygdskommuner 48 55 52 47 46 - 4,2 Övriga större kommuner 195 189 175 179 192 - 1,5 Övriga mindre kommuner 119 117 107 115 111 - 0,7 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Anmärkning: I bilaga 2 framgår vilka kommuner som ingår i respektive kommungrupp.
De största minskningarna under den aktuella perioden har grupperna större städer respektive de tre storstäderna svarat för, medan landsbygdskommunerna har svarat för en kraftig procentuell ökning.
Kostnaden per invånare ger en bra indikation på hur kostnaderna kan fluktuera mellan olika kommungrupper. Denna spännvidd torde till stor del kunna förklaras med olika problemtyngd, behov av vårdinsatser och tillgängliga resurser i de olika kommuntyperna. För riket som helhet var kostnaden 767 kronor per invånare under 2002 vilket var den näst lägsta under perioden (tabell 2:6).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
89
Tabell 2:6. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för missbrukarvården i riket som helhet under 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.
Vårdform 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%)
1998–2002
Missbrukarvård, totalt 819 762 775 798 767 - 6,3 Institutionsvård 407 385 399 405 378 - 7,1 Familjehemsvård 31 30 28 26 23 - 25,8 Öppna insatser 382 347 348 367 367 - 3,9 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.
Den procentuella minskningen per vårdform och invånare överensstämmer i stort med den minskning som redovisas i tabell 2:5 över utvecklingen i miljoner kronor. Kostnaden per invånare för såväl institutionsvården som öppna insatser har minskat, men institutionsvården står för den största procentuella nedgången av dessa båda vårdformer.
Utvecklingen av per capitakostnaden för totala missbrukarvården skiljer sig betydligt mellan kommungrupperna (figur 2:3). I storstadsgruppen är kostnaden per invånare år 2002 den lägsta under perioden, vilket innebär en nedgång på 12 procent. Bland medelstora städer har det skett en jämn ökning under perioden som helhet (8,6 %), och detsamma gäller förortskommunerna. Bland gruppen större städer skedde det en kraftig nedgång från 1998 till 1999, men nivån har därefter varit relativt konstant; under perioden som helhet är dock nedgången cirka 17 procent. Den största procentuella ökningen står landsbygdskommunerna för (drygt 27 %), som avviker från övriga kommungrupper genom att både institutionsvården och öppna insatser har ökat i betydande omfattning under perioden.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
90
Figur 2:3. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för missbrukarvården per kommungrupp under 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.
Skillnaderna mellan kommungrupperna är också påtagliga när kostnaderna för exempelvis institutionsvård och öppenvård fördelas per kommungrupp (figur 2:4). Kostnaden per invånare för institutionsvården för riket totalt har minskat med cirka 7 procent under perioden. De tre storstäderna som helhet har minskat sina kostnader per invånare med drygt 23 procent. Två tredjedelar av kommungrupperna uppvisar dock en procentuell ökning av sina kostnader per invånare för denna vårdform.
46
46
Dessa är: förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner, landsbygdskommuner, glesbygdskommuner och samt övriga större kommuner.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
1998 1999 2000 2001 2002
Kr/inv
Riket
Storstäder
Större städer
Medelstora städer
Förorter
Industrikommuner
Landsbygds kommuner
Glesbygds kommuner
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
91
Figur 2:4. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för institutionsvården per kommungrupp. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.
Öppenvårdens kostnadsutveckling per invånare och kommungrupp framgår av figur 2:5. Ökningen har framför allt varit betydande i landsbygdskommuner (32 %). Det är också i denna kommungrupp som kostnadsökningen för missbrukarvården per invånare har varit störst (27 %). I de större städerna skedde en påtaglig minskning mellan åren 1998 och 1999, men kostnaden har därefter ökat något; för perioden som helhet minskade kostnaderna per invånare med 20 procent. I följande kommungrupper har ökningen också varit markant (> 10 %): förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner
0 100 200 300 400 500 600 700 800
1998 1999 2000 2001 2002
Kr/inv
Riket
Storstäder
Större städer
Medelstora städer
Förorter
Industrikommuner
Landsbygds kommuner
Glesbygds kommuner
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
92
Figur 2:5. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för öppenvården Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.
Statistiska centralbyrån har på uppdrag av LVM-utredningen även gjort en indexberäkning med år 1998 som basår (index = 100) för att visa den årliga procentuella förändringen/utvecklingen jämfört med basåret. Resultatet redovisas per kommungrupp, men också med särredovisning per vårdform (tabell 2:7). Som jämförelse återges motsvarande för riket som helhet. Indexeringen utgår från nettokostnaderna uttryckt i miljoner kronor.
När det gäller relationen öppenvård och institutionsvård är bilden splittrad. Bland de tre storstäderna kan noteras cirka 20 procent minskning av institutionsvården, men den kraftiga minskningen är till stor del resultatet av en nedgång mellan åren 2001 och 2002. Öppna insatser har ökat jämfört med 1998 men ökningen har gällt de två sista åren 2001 och 2002. Bland förorts- respektive landsbygdskommunerna kan noteras att värdena för både institutionsvård och öppna insatser har varierat, men dessa har genomgående legat på en högre nivån jämfört med 1998. En motsatt trend uppvisar gruppen större städer och även (med undantag för år 1999) medelstora kommuner och industrikommuner. Glesbygdskommunerna har
0 100 200 300 400 500 600 700
1998 1999 2000 2001 2002
Kr/inv
Riket
Storstäder
Större städer
Medelstora städer
Förorter
Industrikommuner
Landsbygds kommuner
Glesbygds kommuner
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
93
ökat institutionsvården med 40 procent samtidigt som öppna insatser har minskat med i princip lika mycket.
Tabell 2:7. Förändring av kostnaderna för missbrukarvården för riket och per kommungrupp under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser. (Verksamheterna för 1998 i miljoner kronor = index 100).
Kommungrupp/ vårdform 1998 1999 2000 2001 2002
Riket Missbrukarvård, totalt 4 151 93 95 99 95 Institutionsvård 2 064 95 99 101 94 Familjehemsvård 156 99 91 86 76 Öppna insatser 1 934 91 92 98 98
Storstäder Missbrukarvård, totalt 1 127 93 95 105 93 Institutionsvård 619 91 92 95 82 Familjehemsvård 48 105 112 109 72 Öppna insatser 460 95 97 119 111
Förorter Missbrukarvård, totalt 444 101 107 113 111 Institutionsvård 252 101 108 118 107 Familjehemsvård 18 96 88 105 110 Öppna insatser 174 102 107 107 116
Större städer Missbrukarvård, totalt 1 440 85 86 85 85 Institutionsvård 607 91 92 95 91 Familjehemsvård 43 105 93 56 61 Öppna insatser 791 80 81 78 82
Medelstora städer Missbrukarvård, totalt 453 101 105 107 108 Institutionsvård 230 96 107 105 105 Familjehemsvård 20 90 62 77 57 Öppna insatser 204 107 105 113 117
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
94
Industrikommuner Missbrukarvård, totalt 229 103 107 105 100 Institutionsvård 122 94 103 103 101 Familjehemsvård 9 81 59 38 69 Öppna insatser 99 115 115 112 103
Landsbygdskommuner Missbrukarvård, totalt 95 102 127 122 127 Institutionsvård 57 103 137 120 115 Familjehemsvård 6 78 66 93 87 Öppna insatser 33 104 120 131 154
Glesbygdskommuner Missbrukarvård, totalt 48 115 108
99
97
Institutionsvård 19 131 151 129 141 Familjehemsvård 0,6 392 293 494 203 Öppna insatser 28 95 73 68 63
Övriga större kommuner Missbrukarvård, totalt 195 97 90 92 98 Institutionsvård 83 120 111 104 115 Familjehemsvård 7 75 74 93 126 Öppna insatser 104 79 74 82 83
Övriga mindre kommuner Missbrukarvård, totalt 119 98 90 96 93 Institutionsvård 74 98 87 89 92 Familjehemsvård 4 121 93 135 114 Öppna insatser 42 94 94 104 94
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.
2.6 Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM
2.6.1 Terminologi och definitioner
Utredningen använder sig av samma terminologi och definitioner som Socialstyrelsen gör i sin senaste statistikpublikation Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002 (Statistik socialtjänst 2003:6). I tidigare utgåvor av denna publikation har oklara begrepp försvårat tolkningen av LVM-statistiken. 2003 års utgåva har genomgått en omfattande bearbetning och revision för att undanröja dessa brister.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
95
När vi i detta betänkande skriver insats enligt LVM utgår vi från Socialstyrelsens definition av detta begrepp:
1. Socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM.
2. Beslut om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM som fattats av socialnämnd, polismyndighet eller (undantagsvis) av länsrätten. Om inget annat anges avses således det underställda myndighetsbeslutet före länsrättens prövning och eventuella fastställelse.
Olika myndigheters statistikproduktion speglar olika förhållanden eller delområden när det gäller tvångsvård:
• Socialstyrelsens länsrättsstatistik över ”antal personer med beslut enligt LVM” (tabell 12 i Statistik Socialtjänst 2003:6) avser beslut före länsrättens prövning av ärendet, dvs. beslut av socialnämnd/polismyndighet om omedelbart omhändertagande samt socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM.
• Det bör också observeras att Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse definierar ”intagen” på institution på olika sätt. I Socialstyrelsens statistik är ”intagen” en person som fysiskt befinner sig på LVM-hemmet, vilket innebär att klienter placerade i § 27-vård inte inkluderas. För SiS däremot är klienten ”intagen” även när denne är föremål för § 27-placering. Denna skillnad är väsentlig vid tolkningen av respektive myndighets statistik, vilket också innebär att myndigheternas uppgifter i detta avseende inte är jämförbara.
• SiS redovisar statistik över förhållanden fr.o.m. den tidpunkt när klienten blir inskriven respektive intagen på LVM-hemmet t.o.m. utskrivningsdagen, då LVM-vården upphör efter högst 180 dagar. Klienten blir inskriven när han eller hon anvisas en plats på LVM-hem, men intagen först vid ankomsten dit. SiS skiljer vidare medan total beläggning och faktisk beläggning där det senare utgör intagna exklusive klienter som är placerade § 27-vård.
Det är således väsentligt att man är medveten om att Socialstyrelsens officiella statistik inte speglar vare sig antalet inskrivna eller intagna klienter i LVM-vården, utan enbart antalet klienter som har blivit föremål för beslut enligt LVM. Socialstyrelsens statistik anger på kommunnivå en bruttosiffra före domstolens prövning, men på länsnivå redovisas också uppgift om antalet och andelen som bifal-
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
96
lits vid ansökan om beredande av vård (4 §) respektive antalet och andelen underställda omhändertagandebeslut (13 §) som fastställts av länsrätten.
2.6.2 Utvecklingen i sammanfattning
I utredningens direktiv uttalar regeringen bland annat följande beträffande utvecklingen över tid avseende tillämpningen av bestämmelsen i 13 § LVM om omedelbart omhändertagande:
År 1999 inleddes vård enligt lagen med omedelbart omhändertagande i drygt 70 procent av fallen, mot 45 procent under 1989. Andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har också ökat kraftigt, från knappt 15 procent under 1989 till nästan 30 procent under 1999.
Det bör förtydligas att vad som här åsyftas är antalet personer som blivit föremål för beslut enligt 13 § LVM, inte totala antalet beslut vilka är desto fler. Vidare bör förtydligas att statistiken baseras på omhändertagna i förhållande till personer som omfattats av LVMinsatser totalt sett. Vidare bör klargöras att de statistiska uppgifterna inte alltid avser personer som ”inledde vård”, eftersom denna statistik – som härrör sig från Socialstyrelsens årligen utgivna publikation Vårdinsatser för vuxna missbrukare – enbart är en redovisning av antalet personer för vilka socialnämnden eller polismyndigheten har beslutat om omedelbart omhändertagande – före länsrättens prövning av omhändertagandebeslutets laglighet. Om avsikten i stället är att visa hur stor andel av populationen omedelbart omhändertagna där socialnämnden inte har fullföljt med en ansökan om vård, blir resultatet väsentligt annorlunda. Denna andel har varierat sedan 1990, men uppgick såväl 1990 som 2002 till cirka en tredjedel av samtliga personer som omhändertagits enligt 13 § LVM.
I det följande redovisas statistiska uppgifter om utvecklingen av LVM-vården och dess klienter. Framför allt är det data fr.o.m. 1990 som kommer att redovisas och analyseras. Utvecklingen kan sammanfattas enligt följande:
A. Ansökan om vård enligt 4 § LVM
• Under perioden 1989–1994 minskade antalet ansökningar om vård enligt 4 § LVM till länsrätterna från 1 642 till 1 190, medan
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
97
dess andel av samtliga LVM-insatser minskade från 64 till 54 procent.
• Fr.o.m. 1995 har antalet ansökningar minskat kraftigt men denna minskning skedde främst under åren 1995 och 1996. Sedan 1997 har antalet varit relativt konstant. I själva verket översteg antalet för både 2001 och 2002 det antal som redovisades för 1997. Sedan 1995 har andelen ansökningar varit relativt konstant (drygt hälften av samtliga beslut om LVM-insatser).
• Antalet ”unika” personer som har blivit föremål för en ansökan om vård utan föregående omhändertagandebeslut har minskat från 53 till 23 procent mellan åren 1990 och 2002.
B. Omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM
• Under perioden 1990–2002 har andelen ”unika” personer som blivit föremål för omedelbart omhändertagande i förhållande till totala antalet LVM-insatser ökat från 47 till 77 procent. Cirka tre fjärdedelar av samtliga insatser inleds alltså med ett omedelbart omhändertagande.
• Antalet beslut om omedelbart omhändertagande har under perioden 1990–2002 fluktuerat kraftigt. Mellan dessa två ändpunkter har antalet minskat från 806 till 721, men räknat från 1997 har antalet ökat från 622.
• Socialnämndens andel av beslut om omedelbart omhändertagande har ökat från 78 till 88 procent under perioden 1990– 2002, medan polismyndigheten på motsvarande sätt har minskat från 22 till 12 procent.
C. Relation 13 och 4 §§ LVM
• Av de personer som blir föremål för omedelbart omhändertagande väljer socialnämnden att fullfölja med en ansökan i två tredjedelar av samtliga fall. Denna andel var densamma 1990 och 2002, men mellan dessa två ändpunkter har andelen varierat. För cirka en tredjedel sker alltså ingen ansökan, och denna andel har varit densamma både 1990 och 2002, men under vissa år under detta intervall har andelen varit högre (1997: 59 %).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
98
2.6.3 Totala antalet LVM-insatser
I detta avsnitt redovisas antalet personer per 10 000 invånare som har omfattats av en LVM-insats under perioden 1996–2002. Utredningen har undersökt fördelningen på såväl nationell, kommun- som länsnivå. För riket som helhet är variationerna mycket små mellan de enskilda åren (figur 2:6).
Figur 2:6. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare i landet som helhet under perioden 1996–2002.
Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.
Utifrån ett länsperspektiv kan det konstateras att det finns en stor geografisk spridning mellan länen (figur 2:7). Vidare:
• Tre län (Gävleborg-, Jönköpings- och Västerbottens län) tangerar i princip riksmedelvärdet per 10 000 invånare.
• Under medelvärdet är de fem sydligaste länen (Skåne-, Hallands-, Kronobergs-, Kalmar och Blekinge län), samt Värmlands-, Västmanlands-, Uppsala och Norrbottens län.
• Gotland är det län som uppvisar högst antal per 10 000 invånare, men konfidensintervallet är samtidigt mycket brett för just detta län vilket innebär att osäkerhetsfaktorn är betydande. Övriga som signifikant ligger över riksmedelvärdet är ett sam-
0 0.2 0.4 0.6 0.8
1 1.2 1.4
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Totalt
a n ta l p ers o n er me d L V M -i n sa ts er
/ 10 00 0 i n vån ar e
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
99
manhängande bälte av län bestående av åtta län från mellersta Norrland ner till Jönköpings län.
Figur 2:7. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per län under perioden 1996–2002. (För 1996 och 1997 har data bearbetats utifrån den länsindelning som gäller fr.o.m. 1998, dvs. Habo och Mullsjö kommuner ingår i Jönköpings län, medan resterande kommuner i Skaraborgs-, Älvsborgs- samt Göteborg och Bohus län ingår i Västra Götalands län).
Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.
På kommunnivå har totalt 6 174 personer omfattats av LVM-insatser under perioden 1996–2002 (tabell 2:8). Dessa redovisas i Socialstyrelsens årliga statistik som ”unika” personer för respektive år, men nedanstående är en totalsumma vilket innebär att en och samma person kan förekomma mer än en gång under perioden (högst en gång per år). Nästan en tredjedel av samtliga personer är bosatta i Stockholm, Göteborg eller Malmö. Strax mer än hälften är hemmahörande i de tre storstäderna och kommungruppen storstäder.
0 0.5
1 1.5
2 2.5
S toc kho lm s lä n
U p p sal a l ä n
Sö d e rma n la n d s l ä n
Ö st e rg ö tla nd s lä n
Jö nköp in gs lä n
K ronober g s lä n
Ka lm a r l ä n
G otl a n ds lä n
Ble kinge lä n
S k ån e l ä n
H a ll a n ds lä n
V ä st ra G öta la n d s lä n
V ä rm la nds lä n
Ör e b ro l ä n
V ä st m a n la n ds lä n
D a la rn a s lä n
G ä v le b or gs lä n
V ä st e rnor rl a n d s lä n
Jä m tl a n d s l ä n
V ä st e rb ott e n s lä n
No rr b o tt e n s l ä n
R ike t t ota lt
Län
Pe rs on er / 10 0 00 in vån ar e
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
100
Tabell 2:8. Antal personer med LVM-insatser under 1996–2002 med fördelning per kommungrupp.
Kommungrupp
Antal Procent av LVM-insatser
Större städer
1 891
30,6
Storstäder 1 296 21,0 Medelstora städer 844 13,7 Förortskommuner 808 13,1 Industrikommuner 415 6,7 Övriga större kommuner 359 5,8 Övriga mindre kommuner 233 3,8 Landsbygdskommuner 183 3,0 Glesbygdskommuner 145 2,3 Totalt 6 174 100,0 Källa: Socialstyrelsen
När LVM-insatserna räknas per 10 000 invånare och kommungrupp ligger de tre största städerna och gruppen ”större städer” över riksmedelvärdet, vilket återigen indikerar att insatser med stöd av LVM har utvecklats till att bli ett storstadsfenomen (figur 2:8). Missbrukets omfattning och den sociala problematiken i övrigt är mer manifest i dessa två kommungrupper. Strax under riksgenomsnittet återfinns glesbygdskommuner och medelstora kommuner.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
101
Figur 2:8. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per kommungrupp under perioden 1996–2002.
Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.
I figur 2:9 redovisas utvecklingen av antalet insatser per 10 000 invånare i de tre storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö. Dessa har sedan 1996 genomgått en skiftande utveckling: I Stockholm har antalet personer med LVM-insatser stadigt minskat och var 2002 mindre än hälften jämfört med 1996. Göteborg och Malmö uppvisar en motsatt utveckling sedan 2000, även om det inte går att utläsa en trendmässig förändring under enbart en tvåårsperiod. Det är dock notabelt att Stockholm 1996 hade mer än tre gånger fler insatser per 10 000 invånare jämfört med Malmö, medan de två kommunerna 2002 har lika många (Stockholm 0,96; Malmö 1,02).
0 0.2 0.4 0.6 0.8
1 1.2 1.4 1.6
S to rs täd er
F ö ro rt skom m une r
St ö rr e st äd e r
Me d e ls tor a s tä d e r
I n dus tr ikom m une r
L a nds by gds kom m une r
G le sby gds kom m une r
Öv ri g a s tö rre
ko m m un e r
Ö v ri ga m indr e
ko m m un e r
R ik e t T o talt
Kom m u n för bu n de ts i n de l n i n g i k om m u n g r u ppe r
Pe rs on er / 10 000 in vån ar e
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
102
Figur 2:9. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 inv. under perioden 1996–2002 i Stockholms, Göteborgs och Malmö kommun.
Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt
2.6.4 Upprepade LVM-insatser – en undersökning av ”2001 års population”
För att få en uppfattning om hur vanligt det är att personer blir föremål för upprepad LVM-vård – och vad som kännetecknar de som blir det – har utredningen undersökt i vilken mån de som under år 2001 var föremål för någon LVM-insats även varit det under åren 1994–2000.
Totalt omfattar populationen enligt Socialstyrelsen 868 personer, men den databas som tillhandahållits av SCB har innehållit 870 unika personer.
47
Som tidigare har påpekats kan en person vara
föremål för en LVM-insats utan att de facto ha vårdats vid LVMhem. Det gäller när beslut enligt 13 § LVM aldrig verkställts eller om en ansökan om vård enligt 4 § inte bifallits av länsrätten. Anta-
47
Databasen med personnummer i krypterad form (med undantag för födelseåret), som SCB har ställt till utredningens förfogande, har bearbetats av fil kand Lena Brandt.
An tal pe rson e r me d LVM-i nsatse r pe r 10 000 i n vån are och år
i Stock h ol ms, Göte borgs och Mal mös k ommu ne r
0 0,5
1 1,5
2 2,5
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
År
Personer med LVM-insatser /10
000 invånare
Stockholm Göteborg Malmö
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
103
let LVM-insatser är med andra ord ett mått på socialnämndens ansökningsbenägenhet och på socialnämndens och polismyndighetens beslut avseende omedelbart omhändertagande, men givetvis ändå en indikator på LVM-vårdens omfattning.
De som under 2001 var föremål för någon slags LVM-insats kallas fortsättningsvis ”2001 års LVM-population. Av denna var 71 procent män och en fjärdedel var 50 år eller mer medan 38 procent var under 35 år. I rapporteringen till SCB anges klienternas huvuddrog, vilket leder till en klassificering som ”alkoholmissbrukare”, ”narkotikamissbrukare” eller ”blandmissbrukare”. Proportionerna mellan dessa tre kategorier varierar avsevärt mellan åldersklasserna, vilket framgår av tabell av tabell 2:9 nedan.
Tabell 2:9. ”2001 års LVM-population” indelad efter åldersklass och missbrukstyp (n = 870). Uttryckt i procent.
Huvuddrog
Antal –35 år 35–49 år 50–64 år 65 år–
Alkohol 403 7,9 42,7 43,9 5,5 Narkotika 257 85,2 14,0 0,8 - Övriga kombinationer 210 39,5 51,0 9,0 0,5 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.
Drygt 65 procent var år 2001 föremål för en LVM-insats för första gången, medan 7 procent av dem varit det redan 1994 (tabell 2:10). Det finns ingen procentuell skillnad mellan män och kvinnor beträffande ”debutår” med LVM-insats.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
104
Tabell 2:10. ”2001 års LVM-population”: första år (1994–2001) för LVM-insats (n = 870).
År Antal Procent Kumulativ (%) 2001 564 64,8 64,8 2000 58 6,7 71,5 1999 51 5,9 77,4 1998 47 5,4 82,8 1997 26 3,0 85,8 1996 28 3,2 89,0 1995 37 4,3 93,2 1994 59 6,8 100,0 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.
I tabell 2:11 har populationen fördelats efter antal år som de 870 individerna har varit föremål för någon LVM-insats sedan 1994. Antalet tillfällen och beslut kan givetvis vara flera under ett och samma kalenderår.
Tabell 2:11. Antal år under perioden 1994–2001 som en person bland ”2001 års LVM-population” har varit aktuella med en LVMinsats (n = 870).
Antal år
Antal
Procent Kumulativ (%)
1 564 64,8 64,83 2 169 19,4 84,25 3 83 9,5 93,79 4 30 3,5 97,24 5 15 1,7 98,97 6 5 0,6 99,54 7 3 0,3 99,89 8 1 0,1 100,0
Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.
Cirka 65 procent hade inte tidigare varit föremål för någon LVMinsats och 94 procent hade förekommit under högst tre olika kalenderår under den aktuella åttaårsperioden. En liten grupp på 24 per-
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
105
soner hade dock varit föremål för någon form av LVM-beslut under 5–8 år under perioden.
När 2001 års LVM-population indelas efter huvuddrog framträder vissa avgörande skillnader. Den procentuella fördelningen på ”debutår” inom LVM bland personer med alkoholmissbruk överensstämmer i princip med vad som gäller för hela 2001 års LVMpopulation (se tabell 2:10). Andelen som tidigare varit föremål för någon LVM-insats (se tabell 2:12) är lägst för personer med narkotikamissbruk och högst för personer med blandmissbruk.
Dessa skillnader kan dock sannolikt förklaras av åldersskillnaden mellan grupper med olika huvuddroger, vilken framgår av tabell 2:9 ovan. I ”2001 års LVM-population” var 85 procent av de tidigare vårdade med narkotikamissbruk yngre än 35 år, vilket bara gällde 8 procent av personer med alkoholmissbruk och 40 procent av tidigare vårdade med blandmissbruk. Av dem som var yngre än 35 år hade 72 procent före kalenderåret 2001 inte varit föremål för någon LVM-insats, medan motsvarande andel för gruppen 35–49 år var 58 procent (tabell 2:13).
Tabell 2:12. Första kalenderår (1994–2001) för LVM-insats avseende personer i ”2001 års LVM-population”, fördelade efter huvuddrog.
Alkohol Narkotika Övriga kombinationer Årtal Antal % Kum. Antal % Kum. Antal % Kum.
2001 261 64,8 64,8 186 72,4 72,4 118 56,2 56,2 2000 25 6,2 71,0 22 8,6 80,9 10 4,8 61,0 1999 21 5,2 76,2 12 4,7 85,6 18 8,6 69,5 1998 19 4,7 80,9 11 4,3 89,9 17 8,1 77,6 1997 14 3,5 84,4 5 1,9 91,8 7 3,3 81,0 1996 21 5,2 89,6 6 2,3 94,2 1 0,5 81,4 1995 15 3,7 93,3 6 2,3 96,5 16 7,6 89,0 1994 27 6,7 100,0 9 3,5 100,0 23 11,0 100,0
Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
106
Tabell 2:13. Första kalenderår (1994–2001) för LVM-insats avseende personer i ”2001 års LVM-population”. Indelning efter åldersklass.
< 35 år
35–49 år 50–64 år
65 år – w
Årtal Antal % Kum. Antal % Kum. Antal % Kum. Antal % Kum.
2001 239 71,6 71,6 183 58,1 58,1 130 65,7 65,7 13 56,5 56,5
2000 23 6,9 78,4 14 4,4 62,5 19 9,6 75,3 1 4,3 60,9 1999 21 6,3 84,7 16 5,1 67,6 14 7,1 82,3 0 0,0 60,9
1998 16 4,8 89,5 21 6,7 74,3 7 3,5 85,9 3 13,0 73,9 1997 7 2,1 91,6 14 4,4 78,7 4 2,0 87,9 1 4,3 78,3
1996 6 1,8 93,4 11 3,5 82,2 10 5,1 92,9 1 4,3 82,6 1995 10 3,0 96,4 21 6,7 88,9 5 2,5 95,5 1 4,3 87,0
1994 12 3,6 100,0 35 11,1 100,0 9 4,5 100,0 3 13,0 100,0
Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.
Anmärkningsvärt är att andelen som ”debuterat” inom LVM år 2001 är avsevärt högre för gruppen 50–64 år (66 procent) jämfört med åldersklasserna närmast under och över (58 respektive 57 procent).
2.6.5 Ansökan om beredande av vård (4 § LVM)
Såväl antalet som andelen beslut från socialnämndens sida om att ansöka till länsrätten om beredande av vård minskade avsevärt under perioden 1989 t.o.m. 1994, dvs. när länsstyrelsen ansvarade för utrednings- och ansökningsförfarandet, samtidigt som andelen beslut enligt 13 § LVM av totala antalet insatser enligt LVM ökade (figur 2:10).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
107
Figur 2:10. Totala antalet beslut om ansökan till LR om beredande av vård (4 § LVM) respektive beslut om omedelbart omhändertagande (13 § LVM).
Källa: SCB, Socialstyrelsen. Anmärkning: Antalet beslut enligt 13 § gäller både om när sådant beslut har och inte har efterföljts av ansökan om vård.
Figur 2:10 anger antalet beslut om LVM-insatser, oberoende av hur många sådana beslut som varje enskild individ genererar. Tabell 2:14 nedan ger därför kompletterande information om antalet unika individer som enbart omfattats en ansökan om vård – dvs. utan föregående omedelbart omhändertagande – och dess andel av samtliga personer som omfattats av en LVM-insats (i samtliga fall avses före länsrättens prövning).
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
År
An ta l b es lu t
Ansökan om beredande av vård
Omedelbart omhändertagande
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
108
Tabell 2:14. Antal personer som enbart har blivit föremål för ansökan om vård (4 § LVM) i förhållande till totala antalet personer som omfattats av LVM-insatser.
År Enbart ansökan
om vård (4 §)
Procent LVM-insatser totalt
1990 848
53 %
1 605
1991 751
47 %
1 615
1992 678
47 %
1 439
1993 674
42 %
1 606
1994 328
22 %
1 471
1995 340
30 %
1 126
1996 269 28 % 957 1997 240 29 % 826 1998 232 27 % 856 1999 247 28 % 893 2000 198 25 % 804 2001 203 23 % 868 2002 206 23 % 881 Källa: SCB, Socialstyrelsen.
Anmärkning: Skillnaden mellan LVM-insatser totalt och ”enbart ansökan om vård (4 §)” utgörs av personer som initierades genom omedelbart omhändertagande.
Av samtliga individer som blir föremål för någon typ av LVMinsats är det enbart för cirka en fjärdedel som socialnämnden gör en direktansökan till länsrätten om av vård. År 1990 blev över hälften av samtliga personer föremål för enbart ansökan om vård, medan denna andel tolv år senare var cirka 25 procent. För cirka 75 procent av samtliga personer initieras LVM-insatsen genom beslut om omedelbart omhändertagande.
48
48
Återigen bör observeras att antalet personer som enligt tabell 2:14 har omfattats av LVMinsatser enbart är ett mått på socialnämndens (och polismyndighetens när det gäller beslut om 13 §)
aktivitet, och speglar vare sig det antal personer för vilka länsrätten har bifallit
vårdansökan alternativt fastställt omhändertagandebeslutet eller det antal person som sedan faktiskt blivit intagna på LVM-hem. Andelen ansökningar om beredande av tvångsvård som bifalles av länsrätten brukar uppgå till drygt 90 procent och denna andel har inte nämnvärt förändrats sedan lagens tillkomst 1982.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
109
2.6.6 Missbruksmedel som anges i ansökan
Under åren 1996 till 2002 har fördelningen mellan de olika missbruksmedlen i ansökningarna varit relativt konstant: i knappt hälften av fallen angavs alkohol, i cirka en tredjedel narkotika, och i en fjärdedel alkohol i kombination med narkotika. Lösningsmedel fanns med i mellan fyra och sju procent av samtliga ärenden (figur 2:11).
Figur 2:11. Dominerande missbruksmedel som angivits i socialnämndens ansökan om vård till länsrätten.
Källa: SCB, Socialstyrelsen.
Sedan 1990 har andelen ansökningar med alkohol som dominerande missbruksmedel minskat från 69 till 44 procent, medan andelen med narkotika som huvuddrog har ökat från 11 till 33 procent. I bilaga 3 återges antalet ansökningar sedan 1990 fördelat på den huvuddrog som har angivits i respektive ansökan om vård. Antalet ansökningar med narkotika som huvuddrog har fluktuerat under årens lopp men var antalsmässigt lika många både år 1991 och 2002 (220). Den ökade andelen ansökningar med narkotika beror således inte på att antalet sådana ansökningar skulle ha ökat i absoluta tal, utan hänger i stället samman med att dels alkohol som dominerande drog har minskat från 1 069 till 296 under den aktuella perioden, dels att antalet med blandmissbruk mer än halverats (från 269 till 121).
0% 20% 40% 60% 80% 100%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Lösn medel eller i komb A lk och nark Nark A lk
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
110
Återigen bör observeras att antalet personer som enligt tabell 2:14 har omfattats av LVM-insatser enbart är ett mått på socialnämndens (och polismyndighetens när det gäller beslut om 13 §) aktivitet, och speglar vare sig det antal personer för vilka länsrätten har bifallit vårdansökan alternativt fastställt omhändertagandebeslutet eller det antal person som sedan faktiskt blivit intagna på LVM-hem. Andelen ansökningar om beredande av tvångsvård som bifalles av länsrätten brukar uppgå till drygt 90 procent och denna andel har inte nämnvärt förändrats sedan lagens tillkomst 1982.
2.6.7 Omedelbart omhändertagande (13 § LVM)
I regeringens förslag till ursprungliga LVM framhölls i specialmotiveringen till lagbestämmelsen om omedelbart omhändertagande, att det knappast fanns anledning att anta att den föreslagna bestämmelsen skulle komma att användas särskilt ofta (prop. 1981/82:8 s. 80). Socialberedningen konstaterade emellertid i sitt slutbetänkande Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget (SOU 1987:22) att användningen av denna befogenhet hade blivit alltmer vanligt förekommande redan efter några få år. Beredningen noterade att nästan 40 procent av alla beslut om insatser enligt LVM som fattades fram till 1987, före länsrättens prövning, hade avsett omedelbart omhändertagande.
Sedan nuvarande LVM trädde i kraft den 1 januari 1989 har socialnämnden getts samma befogenhet som polismyndigheten tidigare har haft att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM.
• Antalet beslut är i dag färre jämfört med under perioden 1990–
1994 då det antalsmässigt pendlade mellan 800 och omkring 1 000 beslut per år. Sedan 1997 har antalet omhändertagandebeslut visat en konstant uppåtgående trend – även om den årliga ökningstakten är blygsam – och uppgick år 2002 till 721, vilket jämfört med 1997 är +100 (figur 2:12).
• Av samtliga omhändertagandebeslut som fattas har socialnämndens andel successivt ökat från 78 till 88 procent mellan åren 1990 till 2002. Denna ökning är signifikant.
49
Polisens andel
under samma tidsperiod minskat kraftigt: från 20 till 12 procent (figur 2:13).
49
Chi-2 test för trend, p-värde >0.0001.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
111
Figur 2:12. Beslut om omedelbart omhändertagande under perioden 1990–2002.
Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).
Figur 2:13. Andel omhändertagandebeslut under perioden 1990– 2002 som fattats av socialnämnden, polismyndigheten respektive länsrätten.
Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).
0 200 400 600 800 1000 1200
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
År
An ta l b es lu t
Socialnämnd Polis Länsrätt
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00
199 0 1 9 92 19 9 4 199 6 1 9 98 20 0 0 2 0 02
Å r
%
Lä n s rätt
Po lis S ocia lnä m n d
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
112
Tillämpning på regional och lokal nivå
De regionala och lokala skillnaderna är betydande när det gäller benägenheten att besluta om omedelbart omhändertagande. Variationerna är också stora mellan dels socialtjänsten i olika kommuner, dels olika polismyndigheter. I tabell 2:15 redovisas myndigheternas beslut om omedelbart omhändertagande per 10 000 invånare för landet som helhet med avseende på åldersgruppen 20–64 år.
Tabell 2:15. Polismyndigheternas och socialnämndens omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM i olika kommuner under perioden 1994–2002 och per 10 000 invånare i åldersklassen 20–64 år.
Kommun Polismyndighet Totalt Socialnämnd
Antal Per 10 000 inv. och år
Antal Per 10 000 inv. och år
Antal Per 10 000 inv. och år
Stockholm 96 0,23 468 1,13 564 1,36 Göteborg 27 0,11 344 1,34 371 1,45 Malmö 20 0,15 129 0,95 149 1,10 Sundsvall 100 1,98 93 1,84 193 3,82 Umeå 52 0,89 152 2,60 204 3,49 Västerås 38 0,56 65 0,97 103 1,53 Norrköping 14 0,22 164 2,54 178 2,76 Jönköping 6 0,10 82 1,37 88 1,47 Riket 945 0,20 5 602 1,20 6 547 1,40
Källa: Utredningens egna beräkningar.
Även andelen beslut som fattas av polismyndigheten som inte fastställts av länsrätten varierar kraftig (figur 2:14).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
113
Figur 2:14. Andel av socialnämndens och polismyndighetens omhändertagandebeslut under perioden 1990–2002 vilka inte har fastställts av länsrätten.
Källa: SCB, Socialstyrelsen.
Allmänt kan konstateras att andelen beslut som inte har fastställs är betydligt högre för polisens del jämfört med socialnämnden. För socialnämnden har för övrigt andelen ej fastställda beslut minskat under perioden, och denna förändring är signifikant.
50
För att återgå till antalet beslut som fattas av socialnämndens och polismyndigheten kan utifrån tabell 2:14 konstateras, att socialnämnderna och polismyndigheterna i Sundsvall och Umeå har en signifikant högre andel omhändertaganden än riket som helhet.
51
Under perioden 1994–2002 svarade polismyndigheten i enbart Sundsvall kommun för mer än 10 procent av samtliga beslut om omedelbara omhändertaganden som polisen gjorde i landet. I absoluta tal har polisen i Sundsvall under denna period fattat fler beslut enligt 13 § LVM jämfört med vad exempelvis polisen Stockholm stad har gjort.
Baserat på ett antagande om att personer med allvarliga alkohol- och drogproblem är jämnt fördelade mellan landets kommuner och att LVM tillämpas lika i hela landet, kan man förvänta sig ett nega-
50
Chi-2 test för trend, p-värde <0.0001.
51
I poissonregression med korrektion för överspridning (Sundsvall, polisen p<0.0001, socialnämnden, 0.02 Umeå polisen p<0.0001, socialnämnden p<0.0001).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
År
%
Länsrätt
Polis Socialnämnd
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
114
tivt samband mellan socialnämndens och polismyndighetens beslut om omedelbart omhändertagande i samma kommun, dvs. att ett lågt antal ingripanden av den ena myndigheten kompenseras av fler ingripanden av den andra. Under samma förutsättningar kan man vidare anta att antalet omhändertagandebeslut av både socialnämnden och polismyndigheten är fler ju större kommunen är.
Denna hypotes stämmer dock inte när det gäller socialtjänstens och polisens omhändertagandebeslut i Sundsvall och Umeå under perioden 1994–2002 (tabellerna 2:16 och 2:17). I Sundsvall är de båda myndigheternas andel per 10 000 invånare ungefär lika hög, som vida överstiger riksgenomsnittet. Socialnämnden i Sundsvall fattade under perioden fler omhändertagandebeslut i absoluta tal jämfört med socialnämnden i Göteborg (se vidare tabell 2:15).
Tabell 2:16. Polisens och socialnämndens beslut i Sundsvall under perioden 1994–2001 om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM (per 10 000 invånare avseende åldersgruppen 20–64 år).
SUNDSVALL
RIKET
År Polis N Socialnämnd
N Totalt Polis N Social-
nämnd
N Totalt
1994 1,06 6 0,88 5 1,94 0,39 199 1,55 793 1,94 1995 1,42 8 3,19 18 4,61 0,28 148 1,38 715 1,66 1996 1,24 7 1,06 6 2,30 0,25 130 1,19 613 1,44 1997 1,42 8 1,24 7 2,66 0,18 91 1,03 534 1,21 1998 0,71 4 2,14 12 2,85 0,14 71 1,17 608 1,31 1999 3,04 17 1,43 8 4,47 0,18 92 1,16 620 1,34 2000 1,97 11 1,97 11 3,94 0,11 63 1,14 621 1,25 2001 3,40 19 1,25 7 4,65 0,13 67 1,23 646 1,36 2002 3,14 20 3,59 19 6,73 0,16 84 1,23 649 1,39
Källa: Bearbetning av uppgifter från SCB och Socialstyrelsen.
I Umeå är socialnämndens andel per 10 000 invånare betydligt högre än polisens, men både myndigheternas andel är även i denna kommun betydligt högre än för riket under perioden som helhet. I Umeå har polisens antal omhändertagandebeslut minskat betydligt under de senaste åren medan socialnämnden är fortfarande kvar på en hög nivå (tabell 2:17).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
115
Tabell 2:17. Polisens och socialnämndens beslut i Umeå under perioden 1994–2001 om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM (per 10 000 invånare avseende åldersgruppen 20–64 år).
UMEÅ
RIKET
År Polis N Social-
nämnd
N Totalt Polis N Social-
nämnd
N Totalt
1994 1,78 11 3,08 19 4,86 0,39 199 1,55 793 1,94 1995 1,90 12 3,32 21 5,22 0,28 148 1,38 715 1,66 1996 2,49 16 2,96 19 5,45 0,25 130 1,19 613 1,44 1997 0,93 6 1,52 10 2,45 0,18 91 1,03 534 1,21 1998 0,0 0 2,91 19 2,91 0,14 71 1,17 608 1,31 1999 0,61 4 1,83 12 2,44 0,18 92 1,16 620 1,34 2000 0,15 1 3,48 23 3,63 0,11 63 1,14 621 1,25 2001 0,15 1 2,26 15 2,41 0,13 67 1,23 646 1,36 2002 0,15 1 2,07 14 2,21 0,16 84 1,23 649 1,39
Källa: Bearbetning av uppgifter från SCB och Socialstyrelsen.
Exemplet Sundsvall
Omfattningen av omhändertagandebesluten i Sundsvall jämfört med riksgenomsnittet föranledde utredningen att göra en närmare undersökning om bakgrunden härtill. Utredningen har i detta syfte dels tagit del av samtliga fastställelsebeslut under 2002 från Länsrätten i Västernorrlands län, dels polisens underställningshandlingar (men inte socialnämndens), dels genomfört s.k. fokusgruppsintervjuer den 13 mars 2003 med företrädare för polismyndigheten respektive socialtjänsten. Därutöver har utredningen tagit del av olika rapporter och annat skriftlig material som respektive myndighet har tagit fram under framför allt senare delen av 1990-talet.
Diskussionen om polisens antal och andel av omedelbara omhändertaganden är inte ny. I början av 1994 presenterade socialtjänsten i Sundsvall en utredning om tillämpningen av LVM, vilken på uppdrag av kommunen hade utarbetats av Lennart Ladare.
52
Utred-
ningen, som föranledde en omfattande debatt i lokala medier, visade att polisen i Sundsvall hade ökat sin andel av anmälningarna enligt 6 § LVM från 17 till 63 procent under loppet av 2,5 år (1991– 1993:6). Utredningen noterade även en kraftig ökning av polisens andel av omhändertagandebeslut (”men möjligen har polisens andel
52
Ladare: LVM i Sundsvall 1993 (Sundsvalls kommun, IFO-enheten, 1994-02-04, dnr 81/94 060).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
116
här kulminerat 1992”) – från 44 till 66 procent under åren 1991– 1992 för att därefter minska till 53 procent under första halvåret 1993. Det centrala för utredningen var ”att ta ställning till om polisens ökade aktivitet när det gäller LVM varit befogad och om den kan tolkas som ett uttryck för att socialtjänstens insatser för denna grupp missbrukare varit otillfredsställande”. Det noterades också att merparten av de personer som anmäldes av polisen var okända för socialtjänsten. Socialtjänsten tillbakavisade tanken att socialnämnden och sjukvården gjorde för få anmälningar och att polisen av det skälet skulle behöva kompensera för andra myndigheters underlåtenhet. Åtskilliga LVM-anmälningar från polisens sida bedömdes av socialtjänsten som onödiga, eftersom många av dessa sedermera avskrevs. Detta tolkade socialtjänsten som att ”tvångsnivån många gånger ligger för högt i LVM-ärendena och att detta i första hand gäller polisens tillämpning av LVM”.
Däremot ansåg socialtjänstens utredare att man beträffande polisens omedelbara omhändertaganden inte kunde vara ”lika kategorisk”, eftersom 83 procent av besluten sedermera fastställdes av länsrätten; de omhändertagna bedömdes i allmänhet ha haft ett uttalat vårdbehov. Trots detta konstaterande ställde sig socialtjänsten frågan ”om ett omedelbart omhändertagande i merparten av ärendena var den enda möjliga utvägen”, och ansåg att i många av ärendena fanns indikationer om att en LVM-anmälan borde ha varit tillfyllest. ”Notabelt är att socialtjänsten haft kontakt med den enskilde veckan före omhändertagandet i 5 fall där omedelbart omhändertagande gjorts av polis och då uppenbarligen gjort en annan bedömning”.
Vid LVM-utredningens fokusgruppsintervju med företrädare för polismyndigheten i Västernorrlands län refererades ovannämnda utredning. Enligt polisen ledde kritiken mot den höga anmälningsbenägenheten till att denna minskade påtagligt och att polisen i större utsträckning har ersatt anmälningsförfarandet med ett ökat antal omedelbara omhändertaganden. Polisens anmälningsförfarande betecknades av socialtjänsten som ”mycket lågfrekvent”.
53
Implicit menade polisen att socialtjänsten inte ”vill” att polisen skall inkomma med några anmälningar, något som företrädare för socialtjänsten tillbakavisade. Polismyndigheten förklarade den höga omhändertagandenivån med att Sundsvall historiskt är känt för att vara ”en gammal fylleristad”.
53
Fokusgruppsintervju med Socialtjänsten Sundsvall, 2003-03-13.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
117
Polisen beskrev sitt arbetssätt som ”proaktivt”.
54
Därmed åsyfta-
des bland annat att man hade överläggningar med länsrätten och länsstyrelsen ”för att ge vår syn på det hela”. Omedelbart omhändertagande sågs också – betonades det vidare i samband med intervjutillfället – som ett redskap ”i vårt förebyggande och problemorienterade arbete”. Företrädarna för polisen nämnde att man gjorde ”polisiära bedömningar” i denna typ av ärenden.
De intervjuade företrädarna för socialtjänsten var å ena sidan kritisk till polismyndighetens strategi och tillämpning av omhändertagandeinstitutet. Den höga andelen ingripanden enligt 13 § LVM såg man som ett utslag för en polisiär ambition att ”rensa stan när man tröttnar på att se missbrukarna på stan”. Mot denna strategi ställde socialtjänsten sitt eget arbetssätt: ”vi jobbar på och gnager på enträget… har tålamod”. Socialtjänsten var kritisk till att polisen i inte synkroniserade sitt arbete med socialtjänsten, eftersom man ansåg att omhändertagandebeslut i enskilda ärenden kunde vara kontraproduktivt.
Å andra sidan betonades också att polisen hade en viktig roll i arbetet med människor med missbruksproblem:
Inte så sällan är polisens perspektiv och infallsvinkel värdefullt för oss. Vi har ju helt olika perspektiv. Vi har mer lågintensiva kontakter med personen över tid. Polisen i de här ärendena går in och får direkt kontakt i hemmiljön eller ute på stan. Mycket av den informationen som polisen faktiskt får kan jag tänka mig är intressant för oss också. För skulle vi se dessa personer i den situation som polisen ser dem kanske vi också, faktiskt, i vissa situationer skulle agera på den informationen. Men polisen saknar den helhetsbedömning som vi har. Så dessa två synsätt är ju inte riktigt lättsammanfogade alla gånger. Jag tror att båda parter skulle ha nytta av varandras information.
55
Även från polisens sida underströks att samarbetet med kommunens socialtjänst fungerade mycket bra trots att det fanns en, som en företrädare för polisen uttryckte det, ”en ideologisk skillnad i synsätt”. Polismyndigheten och socialtjänsten träffas på ledningsnivå två gånger per år för att dryfta olika frågor, däribland missbruksfrågor och tillämpningen av LVM – ”men trots det kommer vi inte riktigt överens”.
56
Därutöver finns månatliga sammankoms-
ter mellan exempelvis polisens narkotikarotel och handläggare inom socialtjänsten, osv.
54
Fokusgruppsintervju med Polismyndigheten Västernorrlands län, 2003-03-13.
55
Fokusgruppsintervju med Socialtjänsten Sundsvall, 2003-03-13.
56
Fokusgruppsintervju med Polismyndigheten i Västernorrlands län, 2003-03-13.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
118
Polismyndighetens beslut enligt 13 § LVM
Utredningen har närmare studerat Polismyndigheten i Västernorrlands omhändertagandebeslut under 2002 med avseende på Sundsvall. Av totalt 25 omhändertagandebeslut fastställdes 19, varav dock åtta sedermera upphävdes sedan socialnämnden beslutat sig för att inte ansöka om vård. Nästan hälften av de omhändertagandebeslut som länsrätten har fastställt någon eller några dagar senare upphävdes med hänvisning till att socialnämnden inte hade för avsikt att ansöka om vård.
2.6.8 Relationen mellan 13 och 4 §§ LVM
I regeringens direktiv till utredningen ingår bland annat att analysera orsakerna till att ”antalet omedelbara omhändertaganden gått upp så kraftigt och varför de allt mer sällan fullföljs med en ansökan om vård”. Som har framgått av avsnitt 2.6.2 har antalet omhändertagandebeslut minskat från 806 till 721 under perioden 1990– 2002. Om man i stället för antal beslut väljer att undersöka andelen personer som blivit föremål för omedelbart omhändertagande i förhållande till totala antalet (unika) personer med LVM-insatser, har andelen ökat från 47 till 77 procent under samma period.
I figur 2:15 redovisas antalet personer som före länsrättens prövning antingen har blivit föremål för en direkt ansökan till länsrätten om tvångsvård eller där ett omedelbart omhändertagande har efterföljts av en ansökan eller där socialnämnden har valt att inte ansöka om tvångsvård efter det inledande omhändertagandebeslutet.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
119
Figur 2:15. Antal personer med insatser enligt LVM före länsrättens prövning under perioden 1989–2002.
Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).
Den inbördes fördelningen mellan omhändertagandebeslut som följts respektive ej har efterföljts med en ansökan till länsrätten, visar ingen trendmässig förändring över tid (tabell 2:18).
57
Mellan
1993 och 1995 var variationerna betydande, vilket tidsmässigt inträffade strax före och efter det att kommunerna den 1 juli 1994 övertog utrednings- och ansökningsförfarande avseende vård enligt 4 §.
57
Chi-2 test för trend p-värde=0.14.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
År
A nt al u ni ka p ers on er p er å r
Omhändertagande följs av ansökan om vård Endast omedelbart omhändertagande Endast ansökan om vård
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
120
Tabell 2:18. Andel personer där myndighetens beslut om omedelbart omhändertagande har efterföljts resp. inte följts av vårdansökan till länsrätten (uttryckt i procent).
Insats 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Endast 13 § 33 31 36 32 35 47 32 39 59 37 41 37 32 33
13 § efterföljs av ans. 67 69 64 68 65 53 68 61 61 63 59 63 68 67
Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).
Andelen personer – av samtliga som omfattats av LVM-insatser enligt figur 2:14 – vilka enbart har varit föremål för omedelbart omhändertagande ökade under åren 1989 till 1995, men utvecklingen har därefter varit relativt stabil, vilket närmare framgår av figur 2:16 nedan.
58
Figur 2:16. Andel personer av samtliga med LVM-insatser vilka under perioden 1996–2002 enbart har blivit omedelbart omhändertagna.
Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena brandt Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.
För att inte enbart utgå från data på nationell nivå har utredningen också undersökt fördelningen på läns- och kommunnivå med avse-
58
Chi-2 test för trend: 1989–2002 p-värde<0.0001, 1989–1994 p-värde <0.0001, 1995–2002, p-värde=0.45.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
År
%an d el
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
121
ende på perioden 1996–2002. Vid denna analys har vi använt oss av konfidensintervall som är ett osäkerhetsintervall för en statistisk skattning, eftersom antalet personer som exempelvis blir föremål för omhändertagandebeslut med stöd av 13 § LVM varierar bland annat rent slumpmässigt över tid.
59
På länsnivå finns tydliga regionala skillnader (figur 2:17). Man kan urskilja olika ”block” av län som har det gemensamt att de antingen inte alls signifikant avviker från medelvärdet för riket som helhet, eller att de ligger under respektive över detta riksgenomsnitt:
• Fyra län uppvisar ingen skillnad i förhållande till riket som helhet.
60
• De tre storstadslänen understiger signifikant riksgenomsnittet.
• I Småland ligger Jönköpings och Kronobergs län under riksnivån, medan Kalmar län ligger betydligt över medelvärdet för riket.
• Samtliga län i Norrland med undantag för Norrbottens län ligger över riksgenomsnittet.
Med undantag för Norrbottens län är den procentuella andelen personer – av samtliga med LVM-insatser – vilka enbart blir omedelbart omhändertagna, mycket hög bland norrlandslänen. I Socialstyrelsens rapport Social tillsyn 2001 har bland annat länsstyrelserna i Jämtlands- och Västernorrlands län framfört, att kommunerna ”tenderar att använda LVM som en akutlag”. Man såg det som en risk ”att det utvecklas ett arbetssätt där socialtjänsten intar en passiv hållning och inte i tid inleder en LVM-utredning, utan väntar till det finns ett behov av att göra ett omedelbart omhändertagande” (Socialstyrelsen 2002b, s. 48).
59
Konfidensintervall är ett mått på hur osäker sifferuppgiften för de olika länen enbart utifrån den slumpmässiga variationen. Exempelvis har befolkningsmässigt små län med få omedelbart omhändertagna större slumpmässig variation jämfört med län med ett högt invånarantal.
60
Södermanlands-, Blekinge-, Örebro- och Norrbottens län.
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
122
Figur 2:17. Andel personer länsvis som under perioden 1996–2002 enbart har blivit omedelbart omhändertagna. (För 1996 och 1997 har data bearbetats utifrån den länsindelning som gäller fr.o.m. 1998, dvs. Habo och Mullsjö kommuner ingår i Jönköpings län, medan resterande kommuner i Skaraborgs, Älvsborgs samt Göteborg och Bohus län ingår i Västra Götalands län).
Källa: Socialstyrelsen. Statistik bearbetning av Lena Brandt.Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.
På kommunnivå har utredningen utgått från Svenska Kommunförbundets indelning av landets kommuner i kommungrupper (bilaga 2). Av de personer som omfattats av insatser enligt LVM redovisas andelen med enbart omedelbart omhändertagande i figur 2:18 med fördelning per kommungrupp. De tre storstäderna och förortskommunerna ligger betydligt under riksgenomsnittet, medan glesbygds- och landsbygdskommuner ligger högst bland de nio kommungrupperna. Kommuner tillhörande de två sistnämnda kommungrupperna väljer med andra ord att i mindre utsträckning gå vidare med en ansökan om vård enligt 4 § LVM.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
St o ckh o lm s l än
Up p sal a l än
Sö d erm an la n d s l än
Ö st er g öt la nd s l än
Jö nk öp in g s l än
K ron ob er g s l än
K al m ar l än
G o tl an d s l än
Ble k in g e lä n
Skå n e l än
H al lan d s l än
Vä str a G ö ta la nd s l än
Vä rm la n d s lä n
Ör eb ro lä n
V äs tm an lan d s l än
Da la rn as lä n
Gä vle b o rg s lä n
V äs te rn o rrl an d s l än
Jäm tl an d s l än
V äs ter b o tt en s l än
N o rr b ot te ns lä n
R ik et to ta lt
Län
% -a nde l
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
St o ck h o lm s lä n
Up p sa la l än
Sö d e rm a n la n d s lä n
Ös te rg ö tl an d s l än
Jö n k ö p in gs lä n
K rono b e rg s l än
Ka lm a r lä n
Go tl an d s l än
Bl ek in g e lä n
Skå n e lä n
H al la n ds l än
V äst ra G ö ta la n d s l än
Vä rm la n d s l än
Ör eb ro lä n
V ä st m anl an ds lä n
Da la rn as l än
Gä vl e b o rg s l än
V äst er n o rr la n d s lä n
Jä m tl a n d s lä n
V äs ter b o tt en s lä n
No rr b o tt e n s l än
Rik et t o ta lt
Län
% -a nde l
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
123
Figur 2:18. Andel personer med LVM-insats som enbart har omfattats av omedelbart omhändertagande under åren 1996–2002, fördelat per kommungrupp.
Källa: Socialstyrelsen. Statistik bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensinterall anges i bilaga 3.
2.7 LVM-vårdens strukturförvandling – differentiering av vården, platsantalets förändring m.m.
2.7.1 Allmän utveckling sedan 1982
Utvecklingen av antalet slutenvårdsplatser vid LVM-hemmen och i ännu högre grad beläggningen vid dessa institutioner är beroende av en rad samvarierande faktorer. Som har framgått av detta kapitel har både totala antalet personer och beslut om LVM-insatser – före länsrättens prövning – minskat under 1990-talet fram till 1997. Därefter har antalet varit relativt konstant på en lång nivå.
Under LVM:s hittillsvarande historia kan man urskilja olika huvudperioder som påverkar platsantal, beläggning och andelen ”låsta” platser:
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
St o rs tä de r
F ör or ts k o mmu ne r
St ör re s tä de r
Me d el st or a st äd er
In dus tr ik om m une r
L ands b ygd sk om m u ne r
G le sb y gd sk o mmu ne r
Ö v ri ga s tör re
ko m m u n er
Ö vr ig a mi nd re
k o mmu n er
Ri k et
%
Andel av personer me d L VM-i nsatser med enbart omede lbart om händertagande som insats under 1996 - 2002, e fte r kommungrupp enligt komm unförbundets inde lning
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
124
(1) Perioden 1982–1988
LVM var en ny lagstiftning och tillämpades på de institutioner som funnits sedan NvL:s tid. Statens tidigare ansvar för de allmänna vårdanstalterna för alkoholmissbrukare övergick 1983 till kommun och landsting, dvs. ett år efter att socialtjänstlagstiftningen hade trätt i kraft. Enligt punkt 2 i övergångsbestämmelserna till 1981 års LVM (1981:1243) var det under 1982–1984 fortfarande socialnämnden som hade ansvar för utredning och ansökan om beredande av vård enligt LVM. Förändringen innebar att antalet ansökningar till länsrätterna ökade kraftigt.
61
Utrednings- och ansökningsförfarandet låg kvar på länsstyrelserna fram till den 1 juli 1994 då det återfördes till socialnämnderna. Denna förändring ledde lika snabbt till att antalet länsrättsdomar om beredande av vård minskade i motsvarande omfattning.
Institutionerna fick ta emot nya kategorier av patienter i och med att tvångsvården – till skillnad från vad som tidigare gällde enligt NvL – också omfattade personer med narkotikamissbruk. I ett uttalande i mars 1990 om tillämpningen av LVM framhöll JO med hänvisning till 1988 års LVM, att:
Vid lagens tillkomst lämnade regelsystemets utformning utrymme för en restriktivitet vad gäller tillämpningen, en restriktivitet som får anses ha stått i obalans med vad lagstiftaren åsyftat. Det finns skäl att anta att lagens icke tvingande karaktär kom att påverka bedömningen av behovet av institutionsplatser för LVM-vård. Man utgick från att lagen inte skulle komma till tillämpas i någon vidare omfattning och lät detta ställningstagande bilda utgångspunkten vid bedömningen av det förväntade resursbehovet. (JO 1990/91 s. 204)
Efterfrågan på LVM-vård ökade konstant under åren 1985–1989 (SOU 1992:18 s. 62). Antalet bifallna ansökningar om vård i exempelvis Stockholms län ökade mellan 1984 och 1988 från 235 till 542. Samtidigt var det uppenbart att i varje fall vissa storstadsregioner hade svårt att tillgodose den ökade efterfrågan på LVM-vård. Under 1988 fick JO ta emot ett stort antal enskilda anmälningar som rörde det faktum att personer med allvarlig missbruksproblematik i Stockholms län inte hade kunnat beredas LVM-vård till följd av otillräckliga resurser (JO 1990/91 s. 204).
LVM:s ikraftträdande tillsammans med huvudmannaskapsförändringen som trädde i kraft 1983 medförde en förändring av
61
Antalet ansökningar ökade från 914 till 1 710 under perioden 1982–1988 (SOU 1993:31 s. 120 med hänvisning till SCB).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
125
institutionsstorleken och en ökning av antalet platser inom frivilligvården, dvs. i enlighet med lagstiftarens intentioner. Inom LVMvården skedde en successiv ökning av platsantalet vid § 23-hem, dvs. den tyngsta vårdformen med låsta avdelningar, medan platsantal och antal § 22-hem minskade. Fortfarande dominerade dock öppna vårdformer bland LVM-institutionerna.
62
(2) Perioden 1989–1994
Genom ikraftträdandet av 1988 år LVM utökades den maximala vårdtiden från två till sex månader. Målgruppen för vård utvidgades till att också gälla de som missbrukar flyktiga lösningsmedel. Förutsättningen för tvångsvård är inte längre att den enskilde ”är i trängande behov av vård” (dåvarande 2 §), utan det räcker med att konstatera att vederbörande är ”i behov av vård” (4 §). Specialindikationerna utvidgas till att också omfatta uppenbara sociala skadeverkningar i syfte att användas på företrädesvis unga med missbruksproblem. Om förutsättningar för tvångsvård föreligger är det enligt 1988 års LVM socialnämndens skyldighet att ansöka om vård enligt LVM. Socialnämnden har genom nuvarande LVM fått befogenhet – i likhet med polismyndigheten – att besluta om omedelbart omhändertagande med stöd av 13 §.
Den reviderade lagstiftningen medförde sammantaget en påtaglig ökning av platsbehovet eftersom genomströmningshastigheten vid LVM-hemmen minskade. I vissa storstadsregioner var bristen på tillgängliga platser mycket stort. Platsbristen i kombination med institutionens rätt att själv besluta om intagning medförde att det kunde vara särskilt svårt med platstillgången för de mest problematiska patienterna med ett utagerande beteende och/eller svår psykisk störning eller sjukdom. JO framhöll i ovan refererade avgörande, att det i mars 1989 i Stockholms län fanns ett 20-tal LVMdömda utan vård och i april 1989 kunde 18 domar inte verkställas på grund av platsbrist. I slutet av 1989 redovisade länsstyrelsen att socialnämnden inte hade kunnat verkställa 45 ”kända fall” av domar eller omedelbara omhändertaganden på grund att det saknades plats inom LVM-vården. JO ansåg i sin sammanfattande bedömning att ”de förhållanden som råder i dag är oacceptabla”.
62
1988 uppgick antalet platser vid § 23-hem till 248 och vid § 22-hem till 916 (SOU 1992:18, s. 55).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
126
Det nya statsbidragssystemet som trädde i kraft 1990 syftade till att stimulera utbyggnaden av vårdplatser vid s.k. § 23-hem (prop. 1990/91:96). En bakgrund till kraven på fler låsta platser var att den förlängda vårdtiden kraftigt ökade avvikningsbenägenheten hos de intagna. I en studie från Runnagården påvisades att lagändringen ökade andelen avvikningar
63
per intagen från 0,3 till 2,3 (Gerdner
m.fl. 1997), dvs. drygt sju gånger – betydligt mer än själva LVM-tidens förlängning – utan att denna ökning kunde hänföras till en förändring i patienternas problembild. I en liknande studie vid Rällsögården skedde motsvarande ökning av avvikningskvoten från 0,3 till 2,1 (Möller m.fl. 1998). Det är troligt att förlängningen i sig medförde en ökad frustration för dem som togs in med tvång, och att detta förhållande ökade deras avvikningsbenägenhet. Den förhöjda avvikningskvoten gick tillbaka mer än hälften efter ett par år.
Vid ingången av 1991 fanns 41 LVM-hem med sammanlagt 1 280 platser, av vilka 17 var § 23-hem (587 platser) och 24 var § 22-hem (693 platser).
64
Utbygganden av LVM-vården och den medvetna
satsningen § 23-hem gjorde att frågan om differentiering av klienterna kom i förgrunden. IUM-utredningen noterade att man vid LVM-hemmen hade börjat urskilja vissa klientgrupper ”som antingen är störande för verksamheten eller inte kan tillgodogöra sig den vård som hemmen under nuvarande förhållanden kan erbjuda (SOU 1992:18 s. 112). Sistnämnda utredning ansåg att ”de problem som LVM-vården ställs inför aktualiserar en differentiering av institutionernas med utgångspunkt i klienternas förutsättningar och behov /---/ ” (s. 113).
Under 1992 minskade dock antalet tvångsintagna inom LVMvården, ”sannolikt till stor del beroende på kommunernas ekonomiska läge” (prop. 1992/93:61 s. 13). I propositionen om ändrat huvudmannaskap för tvångsvård enigt LVU och LVM, ansåg departementschefen att det fanns en risk ”att kommuner avvaktar att placera klienter till dess att ett akut omhändertagande måste ske. Sådana omhändertaganden har också blivit vanligare. Detta medför att institutionerna måste hålla en hög beredskap för akuta placer-
63
Med avvikning menas dels rymning från LVM-institutionen, dels annan olovlig frånvaro genom att inte inställa sig efter en permission eller motsvarande.
64
Vid § 22-hem är inte särskilda befogenheter enligt 34–35 §§ LVM tillämpbara. Flertalet av § 22-hemmen var före detta s.k. erkända eller enskild anstalter enligt NvL, medan § 23hemmen var tidigare statliga nykterhetsvårdsanstalter eller nyinrättade för sitt ändamål.
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
127
ingar vilket kan vara problematiskt när det samtidigt finns ett krav om hög beläggningsgrad” (prop. 1992/93:61 s. 13).
65
(3) Perioden april 1994 fram till i dag
När Statens institutionsstyrelse som central förvaltningsmyndighet övertog LVM-vården den 1 april 1994 övertog man 941 platser fördelade på 25 LVM-hem.
66
Cirka 32 procent av platserna var lås-
bara.
67
Sedan dess har institutionernas differentiering med avseende
på målgrupp etc. fullföljts. Medan antalet platser och institutioner har minskat har andelen låsbara platser ökat mycket kraftigt. Minskningen av antalet institutioner och vårdplatser skedde huvudsakligen under perioden 1994–1998, då antalet LVM-hem reducerades till 15 och antalet vårdplatser till 343. Sedan 1998 har ytterligare ett LVM-hem avvecklats.
Andelen låsbara platser har ökat kraftigt och utgör i januari 2004 två tredjedelar av samtliga platser vid LVM-hemmen. Alla utom en institution (Östfora) har låsbara platser. Vid två institutioner finns endast låsta platser (Lunden och Rebecka, vilka båda är kvinnoinstitutioner).
Vid ingången av 2004 förfogar Statens institutionsstyrelse över 331 platser vid 14 LVM-hem. Jämfört med 2003 har man minskat platsantalet med 15 till följd av den minskade beläggningen under 2003 (tabell 2:19). De platser som SiS tillhandahåller vänder sig huvudsakligen till målgrupper som kan karaktäriseras som ”de mest utsatta”.
65
Den 31/12 1991 var antalet tvångsvårdade på LVM-hem 753. Två år senare var antalet 577 (Regeringens skrivelse 1997/98:155 Utvecklingen inom den kommunala sektorn .
66
Av LVM-hemmen övertogs alla § 23-hem och ett § 22-hem (Östfora).
67
SiS-utredningen ger i sitt slutbetänkande Effektivitet och kvalitet i tvångsvården (SOU 1998:140) ger en sammanfattande redogörelse för utvecklingen som ledde fram till statens övertagande av LVM-vården. Se också IUM-utredningens betänkande Tvångsvård i socialtjänsten (SOU 1992:18).
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
128
Tabell 2:19. Platsantal vid LVM-hemmen år 2004.
Region/Institution Antal
platser 2004
Låsbara platser
Platser för enbart kvinnor
Platser för enbart män
Platsförändring 2002–2003
Norra regionen Frösö LVM-hem
19
17
-
9
-3
Renforsens behandlingshem 25 12 5 10 - Summa regionen 44 29 5 19 -3
Mellansvenska regionen Runnagården 38 28 38 - Behandlingshemmet Rällsögården 24 15 - 24 - Behandlingshemmet Älvgården 12 12 - 12 -12 Summa regionen 74 55 38 36 -12
Östra regionen Ekebylunds behandlingshem 24
8
24
-
-
Hornö LVM-hem 35 31 - 35 LVM-hemmet Rebecka 14 14 14 - - Östfora behandlingshem 32 - 32 - Summa regionen 105 53 38 67
Västra regionen Gudhemsgården 25 22 - 25 - Summa regionen 25 22 - 25 -
Södra regionen Fortunagården 16 8 16 - - Hessleby behandlingshem 35 16 - 35 - Karlsvik LVM-hem 20 8 - 20 - LVM-hemmet Lunden 12 12 12 - - Summa regionen 83 44 28 55 -
Totalt 331 203 109 202 -15
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
129
2.7.2 Beläggning vid LVM-hemmen sedan 1998
Under den senaste sexårsperioden har den genomsnittliga beläggningen vid LVM-hemmen varit relativt jämt fram till år 2002 (93– 96 procent), även om det finns säsongsvariationer. Nergången under åren har framför allt varit under sommarperioden. Sedan 2002 har den genomsnittliga beläggningen minskat påtagligt: 2002 var den 89 procent och 2003 (t o m november) 82 procent (figur 2:19).
Figur 2:19. Faktisk månatlig beläggning (exkl. klienter som är § 27placerade) under perioden 1998 – nov. 2003, samt genomsnittlig faktisk beläggning för respektive år.
Källa: SIS. Statistisk bearbetning av Lena Brandt.
Årligen sker cirka 1 000 intagningstillfällen vid LVM-hemmen. Med intagningstillfälle avses när klienten de facto blir intagen vid LVMhemmet; en och samma klient kan ha varit intagen vid mer än ett tillfälle per år. Redovisningen i tabell 2:20, som baseras på statistik från Statens institutionsstyrelse, utgör därmed en nettosiffra i förhållande till Socialstyrelsens bruttosiffra över LVM-insatser. Som tidigare påpekats i detta kapitel (avsnitt 2.6.1) baseras länsrättsstatistiken på antalet ansökningar om vård respektive underställda omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM. Antalet intagna personer och intagningstillfällen vid LVM-hemmen är dock färre av framför allt följande orsaker:
50 60 70 80 90 100 110
98
99
00
01
02
03
År
%
genomsnitt under året
den sista i månaden
50 60 70 80 90 100 110
98
99
00
01
02
03
År
%
genomsnitt under året
den sista i månaden
Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3
130
• Länsrätten bifaller inte samtliga ansökningar respektive fastställer inte samtliga underställda beslut enligt 13 § LVM.
68
• Om en länsrättsdom om vård enligt LVM inte har påbörjats inom fyra veckor från det att beslutet har vunnet laga kraft, upphör beslutet att gälla (12 § LVM).
• Alla omhändertagande beslut kan inte verkställas, då klienten inte kan anträffas.
Tabell 2:20. Antal intagningstillfällen vid LVM-hemmen under perioden 1998– 2002
1998 1999 2000 2001 2002
Endast ansökan om vård (4 §)
276 238 245 212 218
Beslut om omedelbart omhändertagande (13 §)
738 766 739 798 790
Därav:
Endast beslut om omedelbartomhändertagande (13 §)
386 365 311 277 283
Intagningstillfälle enligt 13 § som fullföljts med ansökan om vård 352 401 428 521 507
TOTALT
1 014 1 004 984 1010 1 008
Källa: Statens institutionsstyrelse.
I likhet med statistiken över LVM-insatser före länsrättens prövning påbörjas den absoluta majoriteten av samtliga intagningstillfällen genom ett omedelbart omhändertagande. Andelen har ökat från 73 procent (1998) till närmare 80 procent under 2001 och 2002. Tidsserien sedan 1998 är alltför kort för att man skall kunna tala om trendmässiga förändringar, men det är ändå värt att notera att intagningstillfällen som endast baseras på en vårdansökan, dvs. utan föregående omedelbart omhändertagande, har minskat från 276 till 218 under den aktuella perioden.
För de tre storstädernas del kan noteras att deras andel av totala antalet intagningstillfällen under åren 1998 t.o.m. 2002 har varit tämligen konstant och varierat mellan 21 till 24 procent (tabell 2:21). Andelen intagningstillfällen som påbörjas genom omedelbart
68
För 2002 biföll länsrätterna 93 procent av samtliga ansökningar om beredande av vård, samt fastställde 88 procent av samtliga underställda beslut om omedelbart omhändertagande (SoS: Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002, tabell 8 och 11).
SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...
131
omhändertagande är för storstädernas del lägre jämfört med riket som helhet. Storstädernas andel har sedan 1999 legat på en nivå över 60 procent (62–68 %), medan andelen för riket som helhet har varit över 70 procent under hela perioden (73–79 %). Detta innebär att i storstäderna är andelen intagningstillfällen som enbart grundas på ansökan om vård högre jämfört med landet som helhet, även om denna andel för båda jämförbara grupper är låg.
Vid en jämförelse mellan de tre storstäderna kan man för Göteborgs del notera en väsentlig ökning av totala antalet intagningstillfällen under 2002 (79 jfr med drygt 50 under 1998–2001). Antalet ansökningar om vård utan föregående beslut enligt 13 § LVM fördubblades under 2002 (29 jfr med 14–15 under 1999–2001). För Stockholms del låg totala antalet intagningar på samma nivå 2002 som 2001 (119–120), vilket innebär en minskning med 25 procent jämfört med 1998 (160). För Malmös vidkommande kan noteras en ökning av antalet intagningstillfällen under perioden 1998–2002 (26 till 39), varvid nivån i princip var oförändrad under 2001 och 2002.
Tabell 2:21. De tre storstädernas (Stockholm, Göteborg och Malmö) intagningstillfällen vid LVM-hemmen under perioden 1998–2002.
1998 1999 2000 2001 2002
Endast ansökan om vård (4 §)
106 84 77 66 82
Beslut om omedelbart omhändertagande (13 §) 134 136 125 139 146 Därav:
Endast beslut om omedelbartomhändertagande (13 §) 65 60 46 29 40
Intagningstillfälle enligt 13 § som fullföljts med ansökan om vård 69 76 79 110 106 TOTALT 240 220 202 205 228 Källa: Statens institutionsstyrelse.
415
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Jämtland
Av Arne Gerdner
1
1
Materialet till rapporten har insamlats inom ramen för ett uppsatsprojekt vid Institutionen
för Socialt Arbete, Mitthögskolan, Östersund under min handledning. Följande studenter har deltagit i projektet: Jenny Kallova, Marie Lindqvist, Veronica Nilsson, Jenny Nyfeldt och Lina Uhlin. Deras medverkan har varit av stort värde. Stort tack skall också riktas till samtliga registeransvariga organ för benäget bistånd, särskilt till Frösö Behandlingshem för tålamod och hjälp med hanteringen av deras TNE-register. Värdefulla synpunkter på tidigare manus har givits av Lennart Bodin, Sven Andréasson och Vera Segraeus.
1. Bakgrund
Tvångsvården befinner sig i den etiska konflikten mellan ambitionen att ta hand om utsatta människor å ena sidan och dessa människors grundläggande rätt till självbestämmande å den andra. För att lagen skall anses etiskt försvarbar anses det ofta att tvångsvården måste tjäna sitt syfte som är att motivera till frivillig vård, att vården utförs med respekt och kvalitet samt att individens rättssäkerhet säkerställs. Det är därför särskilt angeläget att kontinuerligt utvärdera tvångsvården, såväl dess genomförande som dess utfall och effekt.
Behovsprofiler för de tvångsomhändertagna enligt LVM har studerats systematiskt genom det nationella DOK-projektet. Studien visar att de tvångsomhändertagna lever i en mycket utsatt social situation. Två tredjedelar lever ensamma, många har tidigare dömts för brott och arbetslöshet omfattar nära hälften av de studerade. Andra problem som studierna påvisar är bostadslöshet, låg utbildning samt fysisk och psykisk sjukdom.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
416
Utfall och effekt av tvångsvård
I några studier har tvångsvårdade respektive frivilligt vårdade inom samma institution jämförts. I min avhandling (1998) redogjorde jag för 17 olika uppföljningsstudier gällande LVM-vård som ägt rum före SiS övertagande 1994. Ytterligare studier har gjorts senare och dessa redovisas i den parallella rapport som också publiceras i betänkandets forskningsbilaga (Gerdner 2004). I denna typ av studier har det varit möjligt att jämföra olika grupper som vårdats, till exempel tvångsomhändertagna och frivilligt vårdade på samma institution. Man har också kunnat göra vissa multivariata studier som beräknar olika faktorers prediktiva förmåga, inklusive att ha varit intagen med tvång.
Men jämförelser mellan tvångsvårdade och frivilligt vårdade säger egentligen inte så mycket om själva tvångsvårdens effekt, inte ens om skilda sociala, hälsomässiga och emotionella faktorer kontrolleras multivariat. Alternativet till tvångsvård är ju inte att vederbörande självmant söker vård, eftersom tvångsvård normalt skall kunna utdömas först då frivillig vård inte kan genomföras. För att studera tvångsvårdens effekt bör därför tvångsvårdade jämföras med en grupp som i alla avseenden var lik de tvångsvårdade före vårdbeslutet, dvs. hade samma vårdbehov och även samma motstånd mot vård, men som inte dömdes till vård. Den bästa typen av studie är då den randomiserade kontrollstudien, dvs. där personer som uppfyller kriterier för tvångsvård slumpas till tvångsvård eller inte tvångsvård. Svenska studier av tvångsvård av missbrukare med randomiserade kontrollgrupper (tvång/icke tvång) har inte kunnat genomföras på grund av LVM-lagens tvingande bestämmelser.
I en nyligen publicerad översikt sammanställde Wild m.fl. (2002) 161 studier om tvångsvård och påtryckning till vård publicerade i vetenskapliga tidskrifter sedan 1988 samt 9 äldre studier. Närmare 90 procent var nordamerikanska, dvs. från USA och Kanada. Huvuddelen av studierna visade sig vara av icke-empirisk art, och bland empiriska artiklar fanns ett antal tvärsnittsstudier, dvs. utan upprepad mätning, som därmed inte är ägnade att studera effekt. Totalt 18 studier använde longitudinella data med kontrollgruppsdesign (antingen klassiska experiment med randomiserade kontroller, eller ”case-control” med individuellt matchade kontroller, eller kvasiexperiment med kontrollgrupp som valts på annat sätt). Elva av dessa studier handlade om kvarstannande i vård, åtta om effekter på missbruk, sex om återfall i brott och fem om övergång
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
417
till fortsatt vård. Fyra av fem studier (80 %) om övergång till vård visade att tvång hade bättre resultat än icke-tvång. Sex av 11 studier (55 %) visade högre grad av fullföljande/deltagande jämfört med icke-tvång. Men endast två av sex studier (33 %) visade lägre återfall i brott för de tvångsvårdade och tre (50 %) visade ingen skillnad. Samma mönster finns när det gäller missbruk, där endast två av åtta (25 %) visade bättre utfall för tvångsvårdade och övriga visade ingen skillnad. Men det finns allvarliga invändningar mot urvalet av dessa studier. Femton av dessa 18 studier (83 %) uppges av Wild och dennes medarbetare ha använt oriktiga kontrollgrupper som i själva verket var olika de tvångsvårdade i flera relevanta avseenden (socialt, missbruk). Det anges inte huruvida utfallet har prövats i multivariata modeller med kontroll för dessa gruppskillnader. Dessutom visar en närmare granskning att ytterligare en studie använt olämplig kontrollgrupp (frivilliga patienter som därmed initialt skiljer sig i motivation) och att en annan inte handlar om tvång utan om förslag från läkare. Den enda återstående studien (Walsh m.fl. 1991) handlar om ”tvång” i annan form och redovisas nedan. Översikten ger därför dålig kunskap huruvida skillnaderna i utfall beror av tvång eller av andra faktorer.
Det finns dock några äldre randomiserade kontrollstudier där likheten mellan grupperna säkerställts och som inte togs upp i den aktuella översikten. För mer än 30 år sedan utförde Gallant och medarbetare tre olika studier med randomiserade kontrollgrupper.
• I den första studien randomiserades 19 försöksutskrivna alkoholister från fängelse till tvångsmässig psykoterapi eller till erbjudande om frivillig vård. I uppföljning ett år senare hade de tio tvångsvårdade bättre utfall vad gäller nykterhet och arbete än de nio som fick välja (Gallant m.fl. 1968a).
• Den andra studien omfattade 84 alkoholister dömda för återfall i offentligt fylleri. De slumpades till fyra olika behandlingsalternativ, varav ett var tvångsföreskrift om deltagande i gruppterapi, det andra tvångsföreskrift om gruppterapi plus Antabus, det tredje tvångsföreskrift enbart gällande Antabus samt det fjärde erbjudande om frivillig behandling. Inget av alternativen innehöll inledande avgiftning. Man fann inga skillnader mellan grupperna (Gallant m.fl. 1968b).
• I den tredje studien slumpades 210 alkoholister till en av följande tre grupper. Den första avsåg tvångsföreskrift om 6 månaders öppenvård (1,5 timme per vecka i gruppterapi), den
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
418
andra innebar tvångsföreskrift om en månads inledande sjukhusvård följt av sysselsättning samt gruppterapi under 5 månader, medan den tredje gruppen erbjöds frivilligt deltagande i gruppterapi. Gruppen med föreskrift om inledande sjukhusvård hade färre arresteringar för fylleri och färre domar än de övriga grupperna (Gallant 1971; Gallant m.fl. 1973).
Sammanfattningsvis tycks Gallants studier tyda på att tvångsföreskrift leder till positiva effekter förutsatt att de innehåller en inledande period i slutenvård. Nivån på förbättring var dock inte särskilt hög, möjligen beroende på att de insatser som prövades inte var särskilt omfattande. Dessa studier är de enda som har gjorts med slumpade grupper och där tvångsvård varit ett alternativ och icke tvångsvård ett annat.
Det finns också en randomiserad kontrollstudie av en lindrigare typ av tvång. Det var inte tvång i lagens mening utan snarare en allvarlig påtryckning, där vederbörande fortfarande hade ett val att delta men riskerade att annars förlora sitt arbete. Walsh och medarbetare (1991) jämförde anställda med alkoholproblem som slumpmässigt fördelades på tre olika insatser: a) föreskrift om initialt 12-stegsprogram på behandlingshem under 23 dagar och därefter obligatoriska AA-möten 3 ggr per vecka och kontakt med företagshälsovården en gång per vecka, b) endast obligatoriska AAmöten samt c) fritt val mellan dessa och andra alternativ, inklusive inga insatser alls. Det fanns flera signifikanta skillnader i olika utfallsmått där ”grupp a” förbättrades mest. Även här betonades alltså vikten av en inledande vårdperiod på institution och att detta s.k. ”påtvingade” alternativ hade bättre resultat än fritt val.
Utöver de randomiserade kontrollstudierna finns också goda studier med en något annan design. Ett s.k. naturligt experiment av tvångsvård studerades av Anglin och medarbetare (1988). 1962 startade USA:s första moderna tvångsvårdsprogram för heroinister, ”The California Civil Addict Program” (CAD). Problemet var att de som dömdes till tvångsvård under de första 18 månaderna efter att programmet startat inte kunde få sin tvångsvård verkställd, då institutionerna som skulle bedriva tvångsvården ej var byggda och färdigställda ännu. Efter endast en kort tids avgiftning fick de dömda eftergift och blev frigivna. Detta innebar att dessa kunde fungera som en kontrollgrupp, eftersom urvalsprocessen var oberoende av motivation och de två grupperna befanns ha mycket likartade förhållanden.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
419
Programmet innebar tvångsföreskrift under totalt 7 år, varav 18 månaders inledande institutionsvård. Därefter följde frigivning med övervakning. Misskötsel under övervakningstiden resulterade i en ny period med institutionsvård. Ett år efter frigivningen använde kontrollgruppen (de som ej fick tvångsvård) narkotika i betydligt större utsträckning. Anglin drog slutsatsen att tvångsvård hade en dramatisk effekt i form av minskat dagligt heroinmissbruk och minskning av stöldbrott bland narkotikamissbrukare. Skillnaden mellan grupperna fanns kvar även 4 år efter det att den 7 år långa perioden av tvångsföreskrifter tagit slut.
Anglin upptäckte att resultaten försämrades när man släppte på de strikta förhållningsreglerna om återintag vid återfall. Resultaten försämrades också när den totala vårdtiden under tvång förkortades. Han drog slutsatsen att den mest effektiva tvångsvården för narkotikamissbrukare krävde en inledande institutionsvård av flera månader för att stabilisera missbrukaren följt av långtidsövervakning i frihet under många års tid (han nämnde 5 till 10 år), med täta kontroller av drogbruk och andra beteenden.
I Sverige finns inga studier av samma art. LVM-lagens bestämmelser gör detta omöjligt, eftersom LVM-vård skall genomföras om, och endast om, vissa särskilda kriterier är uppfyllda. Det gör i praktiken randomisering olaglig. Men även om denna formulering inte funnits är det inte troligt att randomisering skulle ha gjorts, eftersom det är etiskt mycket diskutabelt att slå tärning om tvångsåtgärder.
2
Däremot finns det ett antal studier med andra typer av kontrollgrupper som ej genomgått vård. Giertz utförde 1991 och 1994 studier i Malmöhus län där han jämförde LVM-dömda med personer som blivit LVM-anmälda men som inte blev dömda i länsrätten. I den första studien fanns ingen skillnad i utfall mellan grupperna, men i den andra hade de LVM-vårdade sämre utfall än de som inte bedömdes uppfylla kriterierna för LVM-vård. Problemet med dessa studier är dock att kontrollgruppen inte har några förutsättningar att vara jämförbar. Länsrätten prövade båda grupperna och beslöt att personerna i kontrollgruppen inte uppfyllde lagens kriterier. Dessa hade alltså ett mindre vårdbehov och är, som även författa-
2
En helt annan sak är att genomföra randomisering av specifik insats under den gemensamma
tvångsförutsättningen. Då har tvånget avgjorts enligt normal rättslig prövning, och man slumpar endast vad som sedan skall ske. I en sådan studie kan individen på normalt sätt få ta ställning till om han vill delta i studien och därmed i randomiseringen eller inte.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
420
ren påpekar, inte jämförbara.
3
Den första av de båda studierna har
också ett problematiskt utfallsmått. Socialsekreteraren skattade huruvida vården varit ”tillräcklig i relation till klientens behov”, men använde inget uttryckligt mått på missbruk. Denna brist skulle kunna förklara skillnaderna mellan de båda studierna, då den första studien kan ha haft ett något för trubbigt utfallsmått för att kunna observera skillnad mellan grupperna.
Nya förutsättningar för effektstudier?
År 1994 återgick ansvaret för utredning och ansökan i LVM-ärenden till socialnämnderna efter att ha legat hos länsstyrelserna i tio år. Sedan denna övergång har det skett en kraftig nedgång av användandet av tvångsvård och på grund av detta har bland annat länsstyrelserna i Malmöhus län och Jämtlands län utfört granskningar av tvångsvårdens tillämpning. Malmöhus län utförde sina granskningar 1994, 1995 och 1996 och konstaterade att socialnämnderna ibland brast i sitt ansvar då de inte ansökte om tvångsvård hos klienter med ett tungt vårdbehov och allvarliga skador. Istället erbjöds klienterna öppenvårdsinsatser som inte i tillräcklig grad motsvarade deras behov av vård (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1995:31). Det framkom även att lagstiftningen tillämpades på olika sätt då det var en mycket stor variation mellan nämnderna i hur stor andel av anmälningarna som resulterade i en ansökan. De olika bedömningarnas bakgrund ansågs i viss mån vara ideologiska (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1996:4).
Samma misstanke fanns hos Länsstyrelsen i Jämtlands län, som 1998 utförde en verksamhetstillsyn av Östersunds kommun för att bedöma huruvida kommunen tog sitt ansvar för de tunga missbrukarna. Vad som framgick var att det fanns brister i ansvarstagandet då kommunen inte alltid fullföljde sin skyldighet att utreda behov av tvångsvård. Detta trots signaler från Tillnyktringsenheten (TNE) vid Frösö Behandlingshem och från Östersundspolisen om att det fanns en grupp som for väldigt illa både fysiskt och psykiskt (Länsstyrelsen Jämtlands län 1998). År 2002 utförde länsstyrelsen ytterligare en granskning av Östersunds kommun, denna gång avseende ärenden av omedelbart omhändertagande som inte resulterat i en ansökan om tvångsvård. Länsstyrelsen konstaterade att
3
Några mått på skillnader i vårdbehov eller missbrukets svårighetsgrad presenterades inte,
och kontroll för dessa skillnader i multivariat design har därmed inte heller gjorts.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
421
utifrån lagens intention så kunde vissa beslut att inte ansöka ifrågasättas. Förklaringarna som gavs till varför en ansökan inte gjorts var att tvångsvård innebär en stor kostnad, att tvångsvårdens effekter är tvivelaktiga samt att lagens intentioner att motivera missbrukaren är orealistiska i samband med tvångsvård (Länsstyrelsen Jämtlands län 2002).
Utifrån denna förutsättning, dvs. att socialtjänsten inte följer lagen som tänkt, borde det inte vara omöjligt att finna kontrollgrupper som bättre liknar de LVM-vårdade. Denna tanke ligger till grund för ett pågående forskningsprojekt vid Lunds Universitet, Avdelningen för klinisk alkohol- och drogforskning, av Marianne Kronberg. I hennes studie har oberoende erfarna bedömare klassat missbrukarnas problemnivåer utifrån avidentifierade utredningar. Då fann man två likartade grupper av svårt beroende missbrukare som antingen fick eller inte fick tvångsvård beroende på i vilken stadsdel de bodde. Studien är ännu inte publicerad, men Marianne Kronberg m.fl. har i ett PM (2001) avslöjat att man inte fann några skillnader i utfall mellan LVM-grupp och kontroller. Nu fortsätter man studera betydelsen av eftervården för att om möjligt förklara variationen i utfallet.
Det är ett exempel på hur man kan försöka finna en lämplig kontrollgrupp på annat sätt än genom randomisering. Sådana kallas kvasiexperiment och är ofta det bästa av möjliga alternativ. Ibland finner man, som i Anglins studie, en naturligt formad grupp, dvs. ett ”naturligt experiment”. Ibland får man försöka konstruera en kontrollgrupp på annat sätt, men fortfarande gäller förutsättningen att den skall vara lik experimentgruppen i alla relevanta avseenden.
Ett sätt är då att genomföra en matchad kontrollstudie med upprepade mått före och efter. Precis som i andra kontrollstudier används då en experimentgrupp av LVM-vårdade som jämförs med en kontrollgrupp, där de båda grupperna skall vara lika varandra före insatsen. Skillnaden mellan matchade kontrollstudier och andra kvasiexperimentella studier är att var och en i experimentgruppen skall ha en ”tvilling” i kontrollgruppen, som under året före insatsen var så lik experimentpersonen som möjligt i ett antal fastställda matchningskriterier. I andra kvasiexperimentella studier eftersträvas likhet bara på gruppnivå, medan i matchade studier eftersträvas likhet mellan personerna inom respektive tvillingpar. Därmed skulle starkare statistiska metoder kunna användas för att finna eventuella skillnader mellan grupperna i efterförloppet.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
422
Matchningskriterierna bör ta hänsyn till flera olika faktorer. Förutom samma ålder och kön bör tvillingparen i möjligaste mån ha haft likartad social situation, likartat drogtypsmönster och samma svårighetsgrad på sitt missbruk. Det går att lägga till fler kriterier, men ju fler kriterier man lägger till, desto svårare blir det att hitta en tvilling. Om båda personerna i ”tvillingparen” på detta sätt har samma förutsättningar före LVM-insatsen kan en meningsfull jämförelse göras av situationen under året efter insatsen. Eventuella skillnader i utfall skulle då möjligen kunna härledas till LVM-insatsen.
Det finns dock åtminstone en viktig invändning. Personerna i kontrollgruppen kan ha varit mer motiverade och sökt vård på frivillig väg eller fått andra insatser istället. Enda sättet att kontrollera för motivationsgrad är genom randomiserad kontrollgrupp. Motivation att sluta missbruka kan handla både om behandling och om andra egna vägar. Naturliga experiment med efterhandsgruppering har alltid svagheten att dessa båda aspekter på motivation inte kan kontrolleras. Men det är åtminstone möjligt att också studera vilka andra insatser utöver tvångsvård de båda grupperna faktiskt varit föremål för, och att försöka relatera utfallet till alla de olika insatserna.
Eftersom det alltid finns en risk i alla kvasiexperiment att centrala faktorer ändå skiljer mellan grupperna återstår en tredje möjlighet - en multivariat analys där alla faktorer, som man har data på och där skillnader mellan grupperna finns, tas med i modellen. I modellen kan man då på statistisk väg renodla respektive faktors inflytande. Modellen måste också kunna förklara en försvarlig del av variationen i utfallet. Sådana modeller har gjorts om LVM-vårdens utfall tidigare, men tvångsvårdade har då jämförts med de som vårdats frivilligt på samma enhet (Bergmark 1994a & 1994b; Gerdner m.fl. 1996; samt Möller m.fl. 1998). Inte i någon av dessa studier visade sig tvångsvård, drogtyp, arbete, ålder eller kön vara relaterade till utfall. Där övriga behandlingsfaktorer prövades var de inte heller relaterade. Däremot visade sig stöd- och självhjälpsgrupper efter utskrivning samt sociala nätverksfaktorer vara centrala för utfallet. Professionell eftervård studerades inte i dessa modeller, men visade sig vara central för utfall från Lundens LVM-hem (Gerdner 2000). En multifaktoriell studie med valida och precisa utfallsmått och god kontroll på bakgrundsfaktorer, där LVM-vårdade jämförs med sådana som ej tvångsomhändertagits, saknas ännu.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
423
Precisare mått på utfall när det gäller missbruk
Ett metodologiskt problem i utfallsstudier av missbrukarvård i allmänhet och tvångsvård i synnerhet är att finna mått som har chans att vara precisa nog för att skatta olika grader av förändring i missbruket. En vanlig metod (se översiktsstudien Gerdner 2004) har varit att tudela utfallen antingen i förbättrade respektive ej förbättrade eller i de som varit respektive inte varit helt nyktra/drogfria sedan utskrivningen. Det förra måttet är då beroende av var man upplever gränsen mellan förbättring och ej förbättring. Hur mycket måste man ha minskat sitt missbruk för att man själv eller andra skall betrakta detta som en förbättring? Det finns visserligen en betydande överensstämmelse i detta mått mellan till exempel självskattningar och skattningar från anhöriga eller socialsekreterare. Men måttet är naturligtvis ett sätt att förgrova bilden av den variation som finns i utfallet.
Det andra måttet är visserligen mer absolut i tolkningen – har man eller har man inte brukat alkohol eller droger – men är desto mer beroende av hur lång tid denna observation avser. Dessutom är det precis lika grovt genom att det också är en tudelning. I förhållande till grupper med relativt sämre prognos har detta mått mycket liten chans att fånga de eventuella förbättringsprocesser som kan finnas, eftersom mycket små grupper bland LVM-vårdens f.d. intagna lyckas nå fullständig nykterhet/drogfrihet redan året efter tvångsvården. Det är därför inte ett lämpligt mått om man söker kunskap om skillnader i utfall mellan olika grupper, eller skillnader beroende på olika insatser och relaterade händelser. Om man däremot endast vill ha ammunition för ett ideologiskt krig mot missbrukarvården i allmänhet och tvångsvården i synnerhet så är detta mått idealiskt.
Det finns möjligheter att i intervjuer försöka rekapitulera konsumtionen av alkohol och droger bakåt i tiden i termer av antal dagar man brukat eller konsumerade kvantiteter (s.k. time-line follow-back). Men dessa metoder är tidskrävande, dyra och dessutom mycket sårbara. Dels har de samma risker för bristande precision genom minnesfel som kan förekomma i retrospektiva intervjuer; dels finns risk för intervjuareffekt och prestige som kan snedvrida uppgifterna. Det största problemet är dessutom att de är beroende av intervjuer med personen ifråga, och bortfallsproblemen är mycket stora i utfallsstudier av LVM-vård om man enbart skulle förlita sig på personliga intervjuer.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
424
Det finns därför intresse att pröva att använda kontinuerligt insamlade registeruppgifter för att få valida och reliabla mått som speglar variationen i utfall efter tvångsvård. I denna studie prövas användning av register från tillnyktring/avgiftning för att konstruera precisa mått på förbättring både direkt efter utskrivning och på något längre sikt. Register innehåller begränsade uppgifter, men genom att kombinera olika register med olika innehåll kan brister i det ena registret täckas upp av uppgifter i det andra. Studien är därför också ett sätt att pröva hur olika register kan användas tillsammans för att spegla utvecklingen. Genom att ha samma precisa mått både före och efter LVM-vården kan utfallet mätas reliabelt, och gruppskillnader kan testas.
LVM-utredningen och denna studies syfte
I den statliga LVM-utredningen fanns intresse av att samla kunskap om de skilda intagningsförutsättningarna, hanteringen av de omedelbara omhändertagandena, genomförandet av vården i termer av motivationsarbete och negativa vårdhändelser, § 27-placeringarnas innehåll, omfattningen och utformningen av eventuell eftervård samt naturligtvis vårdens utfall och effekt. Syftet med denna studie är därför att undersöka alla dessa faktorer genom registeruppgifter och socialtjänstakter samt att pröva om det är möjligt att kontrastera utfallen för de LVM-intagna med utfallen för en matchad kontrollgrupp för att därmed försöka analysera LVM-vårdens effekt och vilka faktorer som påverkar denna effekt.
1. Dels kommer de som endast blivit omedelbart omhändertagna att jämföras med de som fått sin LVM-dom fastställd enligt 4 § LVM. Skiljer sig dessa grupper åt vad gäller missbrukets art och problemens svårighetsgrad? Skiljer sig utfallen åt mellan dessa grupper?
2. Dels kommer skillnader mellan grupper som har genomfört sin LVM-tid på olika sätt att undersökas. Hur många av de LVMdömda har fått § 27-placeringar som fungerat väl eller skrivits ut från LVM före sexmånadersperiodens utgång, vilket enligt lagen kan ske då motivationsarbetet varit framgångsrikt? Hur många har avvikit eller återfallit i missbruk under sin LVMperiod? Framgångsrikt motivationsarbete kan ses som en positiv faktor under LVM-vården, medan avvikningar och återfall kan ses som negativa faktorer. De behöver dock inte alltid stå i
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
425
motsättning till varandra. Några kan ha upplevt båda och några har ingen av dessa faktorer. I vilken mån tar dessa olika grupper del av fortsatt eftervård? Vilka effekter har motivationsarbetet och eftervården respektive de negativa vårdhändelserna för utfallet?
3. Dels jämförs LVM-vårdade med kontroller. Där studeras skillnader i utfall 1 år efter utskrivning (eller motsvarande), skillnader i andra insatser som givits samt slutligen relateras utfallen till LVM-vård, till olika bakgrundsfaktorer samt till övriga givna insatser. Det senare sker genom multivariata modeller.
2. Material och metod
Studien har genomförts i Jämtlands län som är upptagningsområde för en och samma tillnyktrings- och avgiftningsenhet (TNE). De som omhändertogs enligt LVM under åren 1998-2000 ingår i studien. Orsaken till denna avgränsning är följande. TNE-registret inrättades 1996 och vi bedömde att det kunde ha tagit ett år innan rutinerna för detta stabiliserats. KIA-registret (se nedan) inrättades först 1997. Då uppgifter behövdes om året före omhändertagandet var därför 1998 första möjliga år. Ett omhändertagande kan vara sex månader, vilket i praktiken tar något längre tid ifall avvikning skett. Ett omhändertagande sista december 2000 tar alltså slut sista juni 2001 (eller något senare). Då studien genomfördes hösten 2002 gav det oss som minimum drygt ett års uppföljningstid.
Studien använder sig uteslutande av sekundärdata från register och akter. Inga intervjuer har genomförts inom ramen för projektet. De datakällor vi använt är följande:
• KIA-registret hos Statens Institutionsstyrelse (SiS). I KIA bokförs alla LVM-placeringar i Sverige, med bl.a. datum för in- och utskrivningar, omplaceringsbeslut.
• Forskningsregistret i DOK-projektet som förs hos FoU-avdelningen vid Statens Institutionsstyrelse (SiS). Den bygger på intervjuer med (i princip) alla intagna vid LVM-hemmen vid tre tillfällen: en vecka efter intagning, i samband med § 27-placering samt vid utskrivning. God täckning finns främst för det första av dessa tillfällen. Normalt skall alltså intervjuer göras (s.k. långformulär). I vissa fall har intervjuer inte genomförts, utan enbart en kortare sammanställning utifrån övrigt utredningsmaterial (s.k. kortformulär).
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
426
• Register från Frösö Behandlingshem (FBH) över tillnyktringar respektive avgiftningar. Dess avdelning TNE har hand om alla tillnyktringar och avgiftningar i Jämtlands län.
• Sjukvårdsregistret från Jämtlands Läns Landsting. Det innehåller bland annat alla intagningar på sjukavdelning och eventuella diagnoser.
• Brotts- och påföljdsregistret från Kriminalvårdsverket. Innehåller domar och verkställigheter.
• Dödsfallregistret som innehåller dödsorsaker. Socialstyrelsen är registeransvarig myndighet, men uppgifter äldre än tre år finns hos Statistiska Centralbyrån.
• Folkbokföringsregistret, som bland annat ger uppgift om datum för eventuell död eller aktuell adress.
• Socialtjänstakter vid kommunernas Individ- och familjeomsorg, särskilt missbruksenheterna.
Arbetsgången har varit följande. Ur KIA-registret fick vi uppgifter om alla personer skrivna i Jämtlands län, vilka någon gång mellan åren 1998 och 2000 tagits in för LVM-vård enligt § 4 eller blivit omedelbart omhändertagna enligt § 13. Totalt 47 individer hade någon gång under dessa år omhändertagits enligt LVM. Totalt hade dessa personer omhändertagits 63 gånger under perioden. Tretton personer hade fler än en LVM-placering under denna tid. Om någon av dessa gällde en LVM-placering enligt 4 §, så valdes denna placering före ett eventuellt omedelbart omhändertagande som ej övergått i fastställd dom. Fanns flera liknande placeringar så valdes den första under perioden.
Totalt 47 personer uppfyllde kriteriet, varav 28 fick fastställd dom enligt 4 § och 19 endast omedelbart omhändertagande enligt 13 §. För dessa 47 fick vi följande uppgifter: namn, personnummer, datum för dom och omhändertagande, datum för eventuella § 27placeringar, datum för eventuell återkomst till LVM-institution från § 27-placering och datum för utskrivning från LVM.
I nästa skede försökte vi finna matchande tvillingar till så många som möjligt av dessa. Då användes FBH:s register över tillnyktringar respektive avgiftningar. Där sökte vi först alla 47 LVMomhändertagna och fick för dem fram följande uppgifter: hemort, antal tillnyktringar respektive avgiftningar samt datum för dessa, drogtyper som varit aktuella vid tillfället ifråga samt vilket slags boende de då blivit utskrivna till.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
427
Kontrollpersonerna valdes ur samma register bland dem som inte haft någon LVM-placering under åren 1998-2000. De skulle i möjligaste mån ha samma kön, ungefär samma ålder, samma drogtyp, hemort, samt ungefär samma antal avgiftningar och tillnyktringar under de 12 månader som föregick LVM-personens placering. De senare uppgifterna användes som mått på svårighetsgrad i missbruket under året före. Vi försökte även att titta på boendesituationen vid utskrivning från FBH, dvs. om det fanns någon indikation på bostadslöshet.
Med så många matchningskriterier tvingades vi ta beslut om olika gränser och prioriteringar. Ofta har personen använt flera olika drogtyper, och sammansättningen kunde ibland skilja mellan olika tillfällen. Vi har då valt att använda en modifierad drogkarriärmodell (Donovan & Jessor 1983; Yamaguchi & Kandel 1984). Vi har matchat efter den drog av eventuellt flera droger som står högst i nedanstående rangordning.
1. Opiater (heroin m.m.)
2. Stimulantia (amfetamin och kokain)
3. Lugnande och ångestdämpande medel
4. Cannabis
5. Alkohol
6. Inhalationsmedel (sniff)
Ålder har fått falla inom en marginal på ± 3 år hos personer upp till 30 år, och ± 5 år hos personer över 30 år. När det gäller boende avsåg vi först indikation på bostadslöshet, till exempel att man angetts som hemlös, eller skrivits ut till kommunalt boende för bostadslösa personer. Det visade sig dock svårt att genomföra eftersom boende inte noterades explicit, endast vad man skrivits ut till. Många skrevs ut till behandlingsinstitution och då saknas uppgift om tillgång till bostad. Detta tvingades vi därför kontrollera i efterhand med socialtjänstuppgifter. Avseende hemort har vi, i de fall en tvilling inte kunnat hittas i samma kommun, försökt finna en person i en kommun som avståndsmässigt ligger lika långt från FBH.
Slutligen när det gällt avgiftningar och tillnyktringar har vi börjat med att matcha efter antal avgiftningar, därefter antal tillnyktringar, eftersom avgiftningar är en mer omfattande insats som visar ett större vårdbehov. Det har självklart inte alltid varit möjligt att
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
428
ha exakt samma antal av dessa, men strävan har varit att de skall vara så lika som möjligt.
När tvillingparen på detta sätt valts ut, skickades begäran till Jämtlands läns landsting om utdrag ur sjukvårdsregister, till Kriminalvårdsverket om Brotts- och påföljdsregistret samt till FoUavdelningen vid Statens Institutionsstyrelse om uppgifter från DOK-registret för de aktuella personerna. Vidare undersökte vi i Folkbokföringsregistret aktuell adress och uppgift om eventuellt dödsfall för alla. För dem som avlidit begärdes dödscertifikat hos Socialstyrelsen respektive Statistiska Centralbyrån. Hos kommunerna begärdes tillstånd för studier av socialtjänstsakterna för de berörda - LVM-intagna såväl som kontroller.
Forskningsetisk prövning
Studien har genomförts på LVM-utredningens uppdrag och omfattas av tillägg i Sekretessförordningen (SekrF; SFS 2002:711, 3 § punkt 1). Begäran om forskningsetisk prövning sändes till Socialstyrelsens forskningsetiska kommitté som 2002-10-18 beslöt godkänna studien.
Datakvalitet
I huvudsak har vi använt oss av uppgifter från register som är särskilt reglerade i lag och som förs av myndigheter enligt särskilda rutiner. Det gäller till exempel KIA, sjukvårdsregistret, kriminalvårdens register, folkbokföringsregistret och dödsfallsregistret. Ett viktigt register för denna studie är Frösö Behandlingshems register över tillnyktringar och avgiftningar. Det är däremot inte reglerat på samma sätt. Det tillkom främst utifrån FBH:s egna behov och för att underlätta deras eget arbete. I några fall har de intagna inte uppgett sitt personnummer. Detta problem var dock av mycket begränsad omfattning och torde främst gälla personer som är mindre kända på enheten
4
. Som nämnts hade registret inte tillräckliga uppgifter om boende. Studien använder sig också av socialtjänstakter. Kvaliteten på dessa akter är varierande. De problem med data som finns gäller främst uppgifter från dessa akter. Det har till exempel gällt oprecisa
4
Andelen tillnyktringar där personnummer saknades i TNE:s register uppgick 1999 till 1 %.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
429
uppgifter om personliga sociala förhållanden, missbrukets varaktighet samt i något fall – vilket för denna studie är allvarligast – oprecisa uppgifter om insatsernas faktiska genomförande. Genom SiS har vi kunnat få tillgång till s.k. DOK-intervjuer för alla utom en LVM-person samt för fyra av kontrollpersonerna. Vi har kunnat komplettera uppgifter om missbrukets varaktighet, utbildning, familjesituation, sysselsättning, boende samt uppgifter om LVMinstitution och om avvikningar under LVM-perioden. I de fall det fanns motstridiga uppgifter om sociala bakgrundsdata valde vi att sätta större tilltro till genomförd personlig DOK-intervju. Då endast den kortare sammanställningen gjorts i DOK-systemet valde vi att hellre lita till socialtjänstens akter. När det gäller boendeformer visade det sig att DOK-intervjuerna dåligt kunde differentiera mellan till exempel eget boende (första handskontrakt eller ägande) och olika mellanformer (t.ex. särskilt kategoriboende för missbrukare, träningslägenhet och social övergångsbostad). Där är socialtjänstens akter mer tillförlitliga särskilt om socialtjänsten tillhandahåller bostaden eller betalar hyran. Pga. att DOK-intervjuer fanns för LVM-personer, men endast undantagsvis för kontroller, har vi ett större internt bortfall bland kontroller, vilket begränsar variablerna i de multivariata analyserna.
Bortfallsanalys
Av 47 personer, skrivna i Jämtlands län som tagits in för LVM-vård åren 1998-2000, fann vi att 13 personer inte varit föremål för tillnyktring eller avgiftning på TNE under året före LVM-intagningen och därför var omöjliga att matcha på våra kriterier. Av dessa hade 6 fastställd LVM-dom och 7 var endast omedelbart omhändertagna.
För 9 andra LVM-fall hade vi svårt att finna en likvärdig tvilling. De har ofta haft ett mycket högt antal tillnyktringar och avgiftningar och det har inte gått att hitta personer som både i detta och övriga avseenden stämde överens. I alla utom ett av dessa fall plockades först ut en tvilling, men då skillnaderna mellan tvillingarna i antalet tillnyktringar och avgiftningar året före LVM visade sig vara för stora prövade vi att ta bort dessa för att försöka klara matchningen på en mindre grupp. I ytterligare ett fall trodde vi oss ha genomfört en god matchning, men vid användningen av data från DOK visade det sig att kontrollpersonen hade varit LVM-vårdad under perioden, men hon var då skriven utanför Jämtland. Det
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
430
innebar naturligtvis att hon inte kan fungera som kontrollperson. Av dessa 10 fall hade 6 fastställd dom och 4 endast omedelbart omhändertagande.
Tabell 1. Olika jämförelser mellan matchade, svårmatchade och bortfall.
Studiepopulation jämfört med bortfall
Bortfall jämfört med svårmatchade Matchade jämfört med övriga
Studiepopulation
Bortfall p Bortfall Svårmatchade
p Matchad
LVM- grupp
Bortfall + svårmatchade
p
N=
34 13 13 10 24 23
Ålder, genomsnitt, (sd)
43,82 (11,96)
40,19 (12,72)
e.s. 40,19 (12,72)
37,18 (8,58)
e.s. 46,59 (12,22)
38,88 (10,98)
0,03
Andel kvinnor, % 35,3 30,8 e.s 30,8 40,0 e.s. 33,3 33,4 e.s. Andel omedelbart omhändertagna i %
94,1 92,3 e.s. 92,3 90,0 e.s. 95,8 91,3 e.s.
Andel (%) fastställda LVMdomar
64,7 46,2 e.s. 46,2 60,0 e.s. 66,6 52,2 e.s.
Andel (%) från närkommun Östersund, Krokom, Berg
73,5 69,2 e.s. 69,2 80,0 e.s. 70,8 73,9 e.s.
Andel (%) ensamstående
94,1 53,8 0,01 53,8 70,0 0,04 75,0 60,9 e.s.
Använder droger, %
55,9 76,9 0,18 76,9 60,0 e.s. 54,2 69,6 e.s.
Psykiatriska problem, %
85,3 61,5 0,11 61,5 100 < 0,05 79,2 78,3 e.s.
I kriminalvårdens register, %
38,2 46,2 e.s. 46,2 40,0 e.s. 37,5 43,5 e.s.
Antal tillnyktringar året före, genomsnitt, (sd)
4,85 (6,93)
- - - 10,10
(11,10)
0,02 2,67 (1,93)
4,39 (8,75)
e.s.
Antal avgiftningar året före, genomsnitt, (sd)
1,32 (1,74)
- - - 2,30
(2,67)
0,02 0,92 (0,97)
1,00 (2,07)
e.s.
(a) Chi-2 och Fishers exact test för kategoriska variabler och T-test (oberoende grupper) för kontinuerliga variabler; (sd) standardavvikelse; e.s. = ej signifikant
De problematiska grupperna består alltså av två grupper, ”bortfall” som gäller de individer som inte fanns i TNE:s register året före samt ”svårmatchade” där god matchning inte kunde genomföras av andra skäl. Grupperna skiljer sig åt såtillvida att den förra gruppen saknade tillnyktringar föregående år, medan den senare gruppen tvärtom hade extremt många sådana. I tabell 1 presenteras tre
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
431
analyser som handlar om skillnaderna mellan dessa grupper. Först görs en jämförelse mellan studiepopulationen å ena sidan - dvs. den matchade gruppen och den svårmatchade gruppen tillsammans - och bortfallsgruppen å andra sidan. Därefter görs en jämförelse mellan de två problematiska grupperna - bortfallsgruppen och de svårmatchade. Slutligen görs en jämförelse mellan å ena sidan dessa två grupper tillsammans, och å andra sidan de 24 som initialt föreföll kunna matchas med kontroller.
I inledningsskedet antog vi att bortfall pga. att vederbörande inte fanns i TNE:s register skulle kunna bero på att de bodde i en fjärrkommun; dvs. att personer från kommuner med ett längre avstånd till TNE ej har samma benägenhet att uppsöka TNE på grund av de långa resorna. Det visade sig dock att bortfallet inte var större från fjärrkommunerna jämfört med de mer näraliggande kommunerna (dvs. Östersund, Berg och Krokom). Den skillnad som – förutom när det gäller avgiftningar och tillnyktringar – råder mellan studiepopulationen och bortfallet gäller framför allt att bortfallet har högre andel som är samboende. Det finns också viss tendens till högre droganvändning och lägre andel psykiska problem i bortfallsgruppen. Orsaken till att dessa inte nyttjat TNE skulle därför kunna vara att de klarat att hantera sina avgiftningar själva med anhörigas stöd. Man kan tänka sig att detta pågått tills familjen inte orkat längre och då har LVM trätt in.
Därefter studerades skillnaderna mellan bortfallsgruppen och den svårmatchade gruppen. Bortfallsgruppen har lägre andel med psykiatriska problem och högre andel samboende. De var med andra ord i dessa avseenden något mer lika normalbefolkning. Den svårmatchade gruppen däremot är yngre, har mer psykiatriska problem samt stort antal tillnyktringar och avgiftningar (även fler än den matchade gruppen). Det förefaller alltså som om bortfallsgruppen och de svårmatchade är motsatta extremgrupper på var sin sida om den matchade gruppen både när det gäller tillnyktringar/avgiftningar och andra problem. Bortfallsgruppen har något lindrigare problem än den matchade urvalsgruppen, medan de svårmatchade tvärtom är något mer problematiska när det gäller psykiatrisk hälsa och svårighet i missbruk.
Slutligen undersöktes skillnaden mellan de matchade å ena sidan och de två extremgrupperna å den andra. Den enda skillnaden gällde då ålder. Extremgrupperna är i genomsnitt åtta år yngre än den matchade LVM-gruppen. Ifråga om kön, boendeort, hälsomässiga, sociala och missbruksmässiga faktorer samt lagrum för LVM-
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
432
intagning och fastställande av dom föreligger inga signifikanta skillnader mellan matchade och övriga. Utöver de faktorer som tagits med i tabellen prövades också antal tidigare LVM, boendesituation, utbildning samt att ha barn. Inte heller i dessa avseenden fanns skillnader mellan matchad LVM-grupp och övriga. Utifrån detta föreföll det rimligt att gå vidare med matchning på denna mindre grupp om 24 personer - en grupp som kan ses som mellangruppen av de LVM-vårdade.
Problem med matchningen
Tidigare har beskrivits hur matchningen genomfördes i praktiken. Tabell 2 visar matchningens faktiska resultat utifrån de initialt fastlagda kriterierna. Tabellen ger dels gruppskillnader, dels systematisk korrelation eller överensstämmelse inom tvillingparen på respektive faktor.
5
Matchningen föreföll så långt ha fungerat planenligt när det gäller ålder, kön, drogtyp, hemkommun samt antal avgiftningar och sammanlagd tid i dessa. Där finns inga signifikanta skillnader, och korrelationen inom tvillingparen är mycket god
6
. När det gäller tillnyktringar (antal och tid) finns ett problem. Det finns en god systematisk korrelation även på dessa variabler, men det tycks ändå finnas en viss snedfördelning på så sätt att LVM-gruppen har något högre värden än kontrollerna. I den senare analysen måste hänsyn tas till detta. Det kan göras genom att utfallsmått för tillnyktringar och avgiftningar under året efter ”kalibreras” med värdena för året före, dvs. att vi som utfall mäter förändring snarare än faktiska tal.
5
Observera att p-värdet (signifikansen) i jämförelsen av skillnader på gruppnivå bör vara så
högt som möjligt (avvisar inte nollhypotesen att likhet råder mellan grupperna), medan pvärdet för korrelationen respektive överensstämmelsen bör vara så lågt som möjligt (avvisar nollhypotesen att det inte finns någon korrelation respektive överensstämmelse).
6
För hemkommun är det visserligen ingen individuell överensstämmelse inom tvillingparen,
men samma andel i respektive grupp kommer från närkommun.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
433
Tabell 2. Jämförelse mellan LVM-grupp och kontroller utifrån matchningskriterierna (skillnader på gruppnivå) samt symmetri inom matchade par (korrelation respektive överensstämmelse på individnivå). N = 24 + 24.
Matchad LVM-
grupp
Matchad kontrollgrupp
Signifikans Korrelation
resp. överensstämmelse
Signifikans
Ålder, m (sd) 46,59 (12,22) 46,51 (10,50) 0,92 (a) 0,95 < 0,001 (d) Kön (andel kvinnor), % 33,3 33,3 1,00 (b) 1,00 < 0,001 (e) Drogtyp, %. Högst rankad kategori av Opiater Stimulantia Bensodiazepiner Cannabis Alkohol Inhalationsmedel
8,3 4,2 25,0 4,2 54,2 4,2
8,3 4,2 25,0 4,2 58,3 -
0,66 (c) 0,83 < 0,001 (f)
Närkommun (Östersund, Krokom, Berg), %
70,8 66,7 0,75 (b) - 0,06 0,75 (e)
Antal avgiftningar året före, m (sd)
0,92 (0,97) 0,75 (0,79) 0,37 (a) 0,53 0,007 (d)
Tid i avgiftning (dygn), m (sd)
4,13 (5,06) 3,54 (4,25) 0,60 (a) 0,35 0,09 (d)
Antal tillnyktringar året före, m (sd)
2,67 (1,93) 2,00 (1,62) 0,01 (a) 0,81 < 0,001 (d)
Tid i tillnyktring (timmar), m (sd)
33,97 (25,13) 26,59 (26,30) 0,09 (a) 0,68 < 0,001 (d)
m = medelvärde; (sd) = standardavvikelse; (a) T-test för matchade par; (b) Chi-2; (c) Wilcoxon Sign Rank test; (d) systematisk korrelation för matchade par; (e) Cohens Kappa för absolut överensstämmelse; (f) Gamma, systematisk korrelation av rangordnad variabel
Därefter kontrollerades (tabell 3) matchningens resultat utifrån andra relevanta uppgifter ur socialtjänstakter och andra register. Dessa hade vi alltså inte tillgång till vid matchningstillfället. Här kontrollerades i efterhand om det finns någon snedvridning mellan grupperna framför allt på olika sociala faktorer, hälsa och tidigare insatser.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
434
Tabell 3. Kontroll av matchning på hälsa och sociala faktorer (n = 24 + 24), samt jämförelse mellan LVM-grupp i studiepopulation och kontrollgrupp utan matchning (n = 34 + 33).
Matchade grupper Oberoende grupper
LVM-grupp Kontrollgrupp
p LVM-grupp Kontrollgrupp
p
N =
24
24
34 33
Gift eller sambo, % 25,0 16,7 e.s. (c) 26,5 18,2 e.s. (e) Har barn, % (a) 71,4 61,1 e.s. (c) 64,7 62,5 e.s. (e) Har reguljär bostad (eget kontrakt eller övergångskontrakt), % 70,8 50,0 e.s. (c) 55,8 54,5 e.s. (e) Regelbunden sysselsättning (b) 4,5 29,2 0,01 (c) 3,6 39,1 0,003 (f) Någon stödinsats från socialtjänsten före LVM, % 54,2 25,0 0,07 (c) 55,9 33,3 0,06 (e) Antal dagar på behandlingshem
13,3 0,9 0,04 (d) 10,5 3,8 e.s. (f)
året före, m (sd)
(31,3) (4,3) (27,3) (18,5)
LVM tidigare i livet, % 41,7 8,3
0,008 (c) 41,2 9,1 0,003 (e)
Psykiatriska problem enligt sjukvårds register, % 79,2 33,3 0,001 (c) 85,3 42,4 < 0,001 (e) Antal dagar inlagd på sjukhus 6,6 2,7 0,09 (d) 6,6 (9,6) 2,6 (5,0) 0,04 (g) under året före, m (sd)
(10,3) (5,5)
Tidigare dömd för brott, % 62,5 66,7
e.s. (c) 38,2 39,4 e.s. (e)
Fängelse under året före, % 8,3 0
e.s. (c) 5,9 6,1 e.s. (e)
(a) Uppgift saknas för 6 i matchad kontrollgrupp och för 3 andra kontroller; (b) Uppgift saknas för 7 i matchad kontrollgrupp och för 3 andra kontroller; (c) McNemars test för matchade par; (d) T-test för matchade par; m = medelvärde; (e) chi-2; (f) Fischers exact test; (g) T-test för oberoende grupper; (sd) = standardavvikelse; e.s. = ej signifikant
Tabell 3 visar att kontrollen i socialtjänstakterna avslöjar svaga sidor i den genomförda matchningen. Flera sociala faktorer som familjesituation, bostadssituation och kriminalitet är visserligen relativt likvärdiga i grupperna, men sysselsättning, hälsa och stödinsatser från socialtjänst skiljer sig mer. De LVM-intagna hade i mindre utsträckning regelbunden sysselsättning, har haft fler stödinsatser från socialtjänsten, inklusive fler dagar på behandlings-
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
435
hem föregående år, och de har oftare haft LVM tidigare i livet. Dessutom har de oftare psykiska problem och har varit fler dagar på sjukhus föregående år. Det är rimligt att anta att de faktorerna har bidragit till att just dessa personer har tvångsomhändertagits enligt LVM till skillnad från personerna i kontrollgruppen.
Detta innebär naturligtvis problem för studien, eftersom strävan var att grupperna skulle vara likvärdiga så att skillnader mellan LVM-grupp och kontroller i första hand kunde studeras i parvis design. Denna ambition måste i och med detta överges. Matchningen fick brytas upp, och istället hanteras grupperna som oberoende grupper, där särskiljande faktorer hanteras genom multivariata analyser. Förutsättningarna för studiens ambitioner i andra avseenden – hur vården och eftervården genomförts, skattning av utfall för LVM-gruppen, jämförelser mellan de med och utan fastställd dom, de med och utan § 27-placering m.m. – har däremot inte påverkats av dessa problem. Sedan matchningen därmed övergivits kunde dock alla kontrollpersoner som vi ursprungligen plockat ut tas med, dvs. även de som först sorterades ut pga. svagheter i matchning.
Kontrollgruppen uppgår därmed till 33 personer. LVM-gruppen omfattar totalt 47 personer. I flera analyser där utfallet mäts med tillnyktringar/avgiftningar vid TNE omfattar LVM-gruppen dock endast de 34 personer som även tidigare nyttjat TNE. Som ovan visas i tabellen råder i stort sett samma skillnader mellan LVMgruppen och kontrollgruppen då dessa hanteras som oberoende grupper. De faktorer som skiljer grupperna åt bör ingå som kontrollfaktorer i multivariat analys av utfall.
Utfallsmått
Följande utfallsmått används:
1. Överlevnad: andelen döda totalt, andelen döda under ett år, dödsorsaker samt tid till eventuellt dödsfall.
2. Tid i antal dagar till ny tillnyktring/avgiftning på TNE.
3. Vårdtyngd på TNE samt förändring av denna jämfört med före LVM.
Det sistnämnda skall förklaras närmare. Tillnyktringar och avgiftningar under året före LVM användes som indikationer på missbrukets problemnivå för matchningen. Tillnyktringar och avgift-
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
436
ningar efter LVM-perioden används nu för att mäta utfall. För att slippa laborera med två separata mått på tillnyktringar respektive avgiftningar så slås de samman till ett enda, nämligen ”vårdtyngd på TNE” för året efter. Det har beräknats utifrån sammanlagda antalet dygn på TNE, dvs. både tillnyktringsdygn och avgiftningsdygn. Tillnyktringarna är i allmänhet många men mycket korta, medan avgiftningarna är färre men längre. Problemet är dock att alla inte har haft samma möjligheter att hamna på TNE under hela det året. De kan under längre eller kortare tid av året ha suttit i fängelse, varit inlagda på sjukhus eller suttit på LVM. Under sådana perioder befinner de sig i ”särskilt skyddad miljö” och den tiden är därför inte jämförbar. De kan också ha dött eller flyttat från länet under året och skulle av dessa skäl inte kunna hamna på TNE. Därför måste först den ”möjliga tiden” beräknas enligt följande formel.
Möjlig tid: 365 - (antal dgr i fängelse + antal dgr inlagd på sjukhus + antal dgr på LVM + antal dgr under året som går bort pga. död eller avflyttning från länet)
För att uttrycka vårdtyngden i lämpligt mått beräknas den som en kvot ”dygn på TNE/möjlig tid”. Denna kvot multipliceras med 365 för att uttryckas i helårstermer. Det kan därmed översättas i ”antal dagar/år på TNE sedan hänsyn tagits till möjlig tid”. För en person som dog under avvikning från § 27 kan detta mått inte beräknas, eftersom han inte hade någon ”möjlig tid”. På motsvarande sätt beräknades vårdtyngden också för året före LVM-perioden.
Statistisk analys
Materialet har hanterats i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 11. Standardmetoder för statistisk analys har använts och redovisas i respektive analys. Parvis design har använts i jämförelser för individer före och efter LVM-perioden. Analysmetoder för matchade par, som först planerades i jämförelser mellan LVM-grupp och kontroller, kunde inte genomföras pga. de gruppskillnader som fanns. Istället fick kontrollgrupp och LVMgrupp – liksom övriga gruppjämförelser – hanteras som oberoende grupper.
Det vanliga signifikanskravet p < 0,05 har använts. Normalt bör gruppjämförelser kräva en gruppstorlek på minst 30. Det är dock ingen absolut gräns. Ibland har vi tvingats gå under den. Följden är
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
437
då att det är svårare att urskilja skillnader. De skillnader som ändå påträffas bör man ändå kunna sätta tilltro till. Dessutom kan man anta att vissa gruppskillnader skulle ha varit signifikanta i en större studie. Därför redovisas alltid p-värden upp till 0,20. Där grupper jämförs på många olika faktorer samtidigt finns viss risk för s.k. massignifikans. Pga. den ibland lilla gruppstorleken har dock ingen korrektion, typ Bonferroni, tillämpats. Därför bör man bedöma mönster av gruppskillnader snarare än enskilda faktorer.
Multivariata analyser har genomförts med tre olika statistiska metoder. Multipel regressionsanalys har använts då den beroende variabeln är kontinuerlig, såsom förändring av vårdtyngd. Logistisk regressionsanalys har använts när det gäller dikotom beroende variabel - här deltagande i eftervård och fortsatt stöd. Cox regression har använts vid multivariat survival-analys, dvs. då tid till viss eventuell händelse analyserats – här händelserna död respektive återfall som krävt vård på TNE.
3. Genomförande av LVM-vård och andra insatser
Omedelbart omhändertagande respektive fastställd dom
Av de 47 personerna som ingår i studien har 44 (94 %) inledningsvis blivit ”omedelbart omhändertagna” enligt 13 § LVM. Och då bör vi minnas att vi redan selekterat bort fler än ett omhändertagande för samma person, företrädesvis just de omedelbara omhändertagandena. Den verkliga andelen av LVM-omhändertagandena totalt är därmed något högre (95,2 %). I Jämtland är alltså omedelbara omhändertaganden praktiskt taget alltid det sätt som LVM aktualiseras på - samma form som ursprungligen var tänkt som undantag i extrema fall. Detta är högre än vad som gäller för riket i sin helhet.
7
Av dessa 44 har 25 senare fått fastställda domar enligt 4
§ LVM. Tillsammans med de tre som togs in först efter fastställd dom har totalt 28 personer fått fastställd LVM-dom enligt 4 §. Övriga 19 fick endast omedelbart omhändertagande och gick därefter fria från fortsatt tvångsvård, huvudsakligen sedan socialtjänsten valt att inte driva ärendet vidare, men i tre fall pga. att Länsrätten upphävt omhändertagandet.
7
Av 1 041 LVM-intagningar 2002 skedde 817 enligt § 13, dvs. 78 procent (Knutsdotter
2003).
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
438
I regeringens uppdrag till LVM-utredningen tas frågan upp vad det är som gör att så många personer endast blivit omedelbart omhändertagna utan att senare få sin dom fastställd. Mot den bakgrunden är det intressant att undersöka vad som skiljer dessa grupper. Såg de två gruppernas missbruksproblem och sociala situation olika ut på ett sätt som kan förklara att just dessa personers domar fastställdes?
I flertalet av de undersökta faktorerna finns det inga klara skillnader mellan grupperna. Kön och ålder, utbildning och arbetsmarknadssituation samt familjesituation fördelar sig relativt lika. Andelen med regelbunden sysselsättning är extremt låg i båda grupperna. Förekomst av drogbruk utöver alkohol är lika även om andelen amfetaminister tenderar vara något högre i gruppen som endast omhändertagits omedelbart. Erfarenheter från kriminalvård och sjukhusvård såväl i stort som under föregående år är desamma. Detsamma gäller andelen med psykiska problem samt antalet tillnyktringar och avgiftningar längre tillbaks i tiden, dvs. före det år som föregick LVM-intagningen.
Men det finns också skillnader. Många av dessa uppfyller visserligen inte det stränga kravet på statistisk signifikans, men de visar dock på en del tendenser som alla går i samma riktning. De som fått fastställd dom tenderar att ha haft fler avgiftningar och tillnyktringar under året före omhändertagandet. Skillnaderna är ännu tydligare om man jämför de sammanlagda vårdtiderna för tillnyktring och avgiftning under samma period. De som fått fastställd dom har också i högre utsträckning vårdats för sitt missbruk tidigare. Det gäller både med tvång enligt LVM och frivilligt enligt Socialtjänstlagen (i det sistnämna fallet fyra gånger så ofta, men det kunde inte signifikansprövas på grund av för få observationer). Slutligen hade de som fick sin dom fastställd också sämre bostadsförhållanden.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
439
Tabell 4. Skillnader mellan LVM-intagna som fått sin dom fastställd enligt § 4 respektive endast § 13.
Fastställd dom Endast § 13 Signifikans
N =
28
19
Kön, andel kvinnor, %
32,1
36,8 e.s. (a)
Ålder, m (sd) 43,4 (11,5) 41,9 13,3) e.s. (b)
Utbildning utöver grundskola, % (d)
37,0
29,5 e.s. (a)
Sammanboende, %
28,6
36,8 e.s. (a)
Har barn, %
57,1
73,4 e.s. (a)
Sysselsättning (arbete eller arbetsmarknadsåtgärd), %
7,1
10,5
#
Boende (eget kontrakt + övergångskontrakt), %
51,9
76,5 0,10 (a)
Drogbruk utöver alkohol, %
60,7
63,2 e.s. (a)
Därav bruk av heroin, % (c)
7,1
10,5 e.s. (a)
Därav bruk av amfetamin, % (c)
21,4
47,4 0,06 (a)
Därav bruk av bensodiazepiner, % (c)
50,0
42,1 e.s. (a)
Finns i kriminalvårdsregistret, %
35,7
47,4 e.s. (a)
Fängelsevistelse ett år före LVM, %
7,2
5,3 e.s. (a)
Finns i sjukvårdsregistret, %
92,9
84,2 e.s. (a)
Sjukhus, antal dagar ett år före LVM, m (sd) 7,3 (10,6) 4,7 (9,9) e.s. (b)
Psykiatriska problem, %
82,1
73,7 e.s. (a)
Tidigare LVM-dom, %
46,4
26,3 0,16 (a)
Vård enl. 6 § SoL under ett år före LVM, %
21,4
5,3
#
Antal avgiftningar ett år före LVM, m (sd)
1,3 (1,9) 0,5 (0,8) 0,05 (b)
Antal avgiftningar mer än ett år före LVM, m (sd)
0,8 (1,3) 0,4 (0,9) e.s. (b)
Antal tillnyktringar ett år före LVM, m (sd)
4,6 (7,7) 2,0 (2,6) 0,10 (b)
Antal tillnyktringar mer än ett år före LVM, m (sd)
2,5 (5,1) 1,7 (2,5) e.s. (b)
Antal vårdtimmar i tillnyktring ett år före LVM, m sd)
6 (144) 25 (43) 0,09 (b)
Antal vårddygn i avgiftning ett år före LVM, m (sd) 7,0 (11,4) 1,3 (3,0) 0,02 (b) m = genomsnitt; (sd) = standardavvikelse; e.s. = ej signifikant; # = kan ej testas pga. att för många celler har för lågt förväntat värde; (a) Chi-två; (b) T-test för oberoende grupper; (c) Avser alla som brukar respektive drog, ej samma kategori som användes i matchningen (d) Uppgift saknas för tre personer
Sammanfattningsvis tyder detta på att den aktuella missbrukssituationen är betydligt allvarligare för de missbrukare som fått sin LVM-dom fastställd enligt 4 § jämfört med de som endast haft omedelbart omhändertagande. Dessutom är fler av de LVM-dömda i en mycket utsatt situation pga. avsaknad av normalt boende.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
440
Institutionen
Praktiskt taget alla har haft sin LVM-period förlagd till Frösö behandlingshem (FBH
8
). Fyra har genomfört hela eller större delen
av sin LVM-period på andra LVM-institutioner – Renforsen, Rällsögården och Hornö. Då flertalet vårdats på FBH kan några ord sägas om verksamheten där. FBH ligger i lokaler som tidigare hörde till ett stort mentalsjukhus och FBH hade tidigt bl.a. uppgiften att kunna vårda dem som misskötte sig på andra institutioner. Vid tiden för denna studie fanns två låsta avdelningar och en öppen enhet. Tio anställda som genomgick en utbildning för mig gjorde hösten 2002 kortfattade grupparbeten som i PM beskrev de tre enheterna.
• Intagningsavdelningen är en av de låsta avdelningarna. Den har en tillnyktringsenhet och en avgiftningsenhet. Intagningsenheten är inriktad på omvårdnad och medicinsk behandling, men där genomförs också DOK-intervjuer vilket upplevs som ett motiverande inslag. Kontaktpersonerna genomför också stödsamtal med de intagna. Tiden på intagningsavdelningen upplevs som en tid då klientens försvarsmekanismer och motstånd är lägre än annars.
• Den andra låsta avdelningen är en motivationsenhet där endast män vårdas. Verksamheten saknar dags- och veckoschema, men ett försök har påbörjats med frivilligt aktivitetsschema två dagar i veckan, med olika aktiviteter utanför huset. I huset finns möjligheter att sola, spela biljard, pingis och sällskapsspel. Videofilm hyrs in två gånger per vecka och fast tid i bowlinghall finns en gång per månad. Alla aktiviteter är frivilliga, men förutsätter att klienterna klivit upp till gemensamt morgonmöte kl. 9.00 och för yttre aktiviteter krävs att det inte bedöms föreligga någon avvikningsrisk. Personalen är organiserad i arbetsteam. Inga strukturerade motivationsmetoder nämns.
• Vid den öppna enheten vårdas både kvinnor och män. Verksamheten beskrivs som miljöterapeutisk, ”vilket innebär att klienten skall vara behjälplig i de dagliga sysslorna på avdelningen” (citat från PM). Personalen och klienterna är indelade i städgrupp, köksgrupp och utegrupp och efter en vecka byter man grupp. Syftet är att stärka ADL-träning. Veckoschema upprättas varje måndag då också enskilda samtal, tider hos tandläkare,
8
FBH har sedan studien gjordes bytt namn till Frösö LVM-hem.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
441
frisör o.d. noteras. Veckoplaneringen skall skapa struktur i vardagen. Deltagandet brukar vara mycket gott. Man framhåller nyttan man haft av handledning i kognitivt förhållningssätt. Det viktigaste motivationsverktyget är samtal antingen i planerade enskilda samtal eller i samband med aktiviteter.
Frösö behandlingshem har en psykiater och sedan något år även en klinisk psykolog. Den senare gör omfattande utredning då sådan beställts från socialtjänsten. Resursen räcker dock inte till för mer än ett mindre antal av de intagna.
SiS indikationer på ”framgångsrikt motivationsarbete”
LVM-institutionerna har uppdraget att motivera den enskilde till fortsatt vård i frivilliga former. Om detta lyckas så har LVM-institutionen möjlighet att ge den enskilde s.k. § 27-placering för att också inleda denna vård. Om personen då återfaller i missbruk kan placeringen avbrytas och personen ifråga återkallas till LVM-institutionen. Det är därefter möjligt att pröva igen med ny § 27-placering. Institutionen har också möjlighet att skriva ut individen helt från LVM före de sex månadernas utgång om vårdens syfte har uppnåtts. De indikationer som SiS har på att LVM-institutionens motivationsarbete har varit framgångsrikt är därmed 1) en ”lyckad” § 27-placering, dvs. en som ej lett till återkallande samt 2) tidigare utskrivning pga. av att ”vårdens syfte är uppnått”.
Av samtliga 28 med fastställd LVM-dom hade 17 personer (61 %) fått någon § 27-placering. Åtta av dessa hade fått fler än en sådan placering, och som högst hade två personer fått fyra § 27-placeringar. Ett antal placeringar hade med andra ord slutat i återkallande. Till sist hade 13 personer (46 %) klarat av att få en lyckad § 27-placering, dvs. en som de inte återkallats ifrån. Ytterligare två personer i vårt material hade skrivits ut i förväg pga. att vårdens syfte hade uppnåtts. För dessa sammanlagt 15 personer finns det därmed någon indikation på att LVM-institutionerna ansett att de fört motivationsarbetet till framgång.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
442
Avvikningar och återfall
Avvikningar under LVM-tiden innebär i allmänhet också återfall i missbruk. Dessa och återfall under § 27-placering är alltså negativa och riskabla vårdhändelser. Fjorton, dvs. hälften av de 28 med fastställd dom, hade sådana negativa vårdhändelser. I den gruppen blev 33 % motiverade (enligt ovanstående indikation) jämfört med 71 % i den övriga gruppen. Det finns alltså ett klart samband att de som återfaller i mindre utsträckning tycks bli motiverade att fortsätta ta emot vård, men sambandet är inte fullständigt. Även de som återfaller har vissa möjligheter att vända under den fortsatta vårdtiden.
Eftervårdens genomförande
När lagen infördes betydde en § 27-placering i allmänhet att personen vårdades på ett frivilligt behandlingshem eller i ett familjehem som socialförvaltningen förordnat. Sedan dess har socialtjänsten allmänt strävat efter en övergång till öppenvård, delvis av ekonomiska skäl. I vårt material med totalt 17 personer som fått någon § 27-placering hade endast tre placerats i behandlingshem, varav två hade klarat sig utan återkallelse. Alla de övriga 14 hade placerats i det egna hemmet. Detsamma gäller dem som skrivits ut före LVMtidens utgång.
Det finns inget åliggande för LVM-institutionen att kontrollera att den planerade frivilliga vården verkligen kommer till stånd. Det ansvaret åvilar socialtjänsten. Det finns inte ens någon lagstadgad rätt för LVM-institutionen att begära uppgift från socialtjänsten om detta. För att undersöka de fortsatta insatserna får vi därför gå till socialtjänstakterna. Det visade sig då att av de 27 LVM-patienter som fått sina domar fastslagna, och som var i livet, fortsatte fem (19 %) direkt i frivillig vård, jämfört med fem av 19 (26 %) som endast var omedelbart omhändertagna. Bland de med fastställd dom jämfördes de som bedömts motiverade med övriga. Det fanns i det fallet ingen skillnad mellan de som bedömts som motiverade, dvs. fått lyckad § 27 eller tidigare utskrivning (20 %), och de övriga (17 %). ”Motiverad på LVM-hemmet” är tydligen ingen indikation på att man verkligen fortsätter i frivillig vård. Eftervården är därmed lika fördelad bland dessa tre grupper – oberoende av fastställd dom och oberoende av motivationsinsatserna.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
443
Endast 10 av samtliga 46 överlevande LVM-intagna (22 %) har alltså övergått i någon slags frivillig eftervård
9
. Vårdtiderna för dessa 10 var korta, i genomsnitt 88 dagar (sd = 53). Till dessa 10 kan vi lägga sju som visserligen inte gått i eftervård, men som fått andra insatser efter LVM i form av kontaktperson, sysselsättningsverksamhet, insatser enligt LSS etc. Men resterande 29 av de 46 (63 %) har inte haft några som helst fortsatta insatser direkt efter LVM. Socialtjänstakterna antyder inte heller att de skulle ha erbjudits sådana vård- eller stödinsatser. Bland de 29 finns visserligen 7 som har haft nya vårdinsatser vilka inletts senare under samma år, men dessa insatser har alltså inte följt direkt på LVM-vården utan har istället motiverats av att personen snabbt har återfallit i destruktivt missbruk. Det kan därför inte ses som eftervård till LVM-perioden, utan snarare som nya insatser som krävts kanske just för att eftervård saknats.
Jämförelse med insatser för kontrollgrupp
I kontrollgruppen har 8 av 33 (24 %) fått frivillig vård under motsvarande period. Två personer for till familjehem, en till behandlingshem och fem började i öppenvårdsprogram under motsvarande tid. Det är därmed samma andel som fått frivillig vård bland kontrollerna som de som fått eftervård bland de LVM-vårdade. Kontrollgruppen har dock i snitt fått nästan dubbelt så långa vårdinsatser jämfört med LVM-gruppen (genomsnitt antal dagar, m = 157 [sd = 126]).
Vilka LVM-vårdade tar emot fortsatt vård och stöd?
I en multivariat modell undersöktes vilka variabler som predicerar deltagande i direkta vård- och stödinsatser efter LVM. En mängd variabler prövades: ålder, kön, samboende, barn, utbildning, sysselsättning, boende, drogmissbruk, kriminalitet, psykiska problem, tidigare LVM, vårdtyngd året före, fastställt LVM, negativa vårdhändelser, indikation på motiverad under LVM, kommun (Östersund/övriga). Den senare lades till för att vårdutbudet är större i
9
Av dessa åkte fyra på behandlingshem (varav två till tolvstegsbehandling, en till psykiatriskt
vårdhem och en till annat behandlingshem för missbruk); två for till familjehem, medan fyra började i öppenvårdsprogram (två i lösningsfokuserad, en i tolvstegsorienterad och en i kognitiv terapi).
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
444
Östersund. I en stegvis reducerande process (Stepwise Backward) togs 12 variabler som inte bidrog till förklaringen bort. Den optimala modellen är klart signifikant, förklarar 49 % av variansen och kan rätt predicera 76 % av fallen. Den visas i tabell 5.
Oddskvoten kan förstås som chansen att händelsen (dvs. deltagande i eftervård och stöd direkt efter LVM) inträffar då den förklarande variabeln ökar ett steg, vilket vid dikotom variabel är detsamma som förändring från ”nej” till ”ja”.
Tabell 5. Prediktion av deltagande i vård/stödinsatser direkt efter LVM (logistisk regression). Modellens p = 0,001. Nagelkerke R
2
=
0,49. N = 45.
B S.E. Oddskvot P-värde
Boende (eget el. socialt övergångskontrakt) 2,22 1,02 9,20 0,03 Samboende -2,63 1,22 0,07 0,03 Psykiska problem 2,64 1,35 13,95 0,05 Drogmissbruk 1,89 0,99 6,61 0,06 (Konstant 5,02 1,97 0,007 0,01)
Modellen ger förslag på möjliga förklarande faktorer som kan predicera deltagande i fortsatt vård/stöd. Vi finner, ordnat efter graden av säkerhet (lågt p-värde):
• Att ha en egen lägenhet eller socialt övergångskontrakt. Det ökar oddset mer än 9 gånger för att personen skall delta i fortsatt vård. Man skulle kunna tänka sig att bostadslöshet tvärtom skulle öka oddset för deltagande, eftersom man då kan få boendeproblemen lösta samtidigt. Men tvärtom tycks boende här öka förutsättningen för att gå vidare i fortsatt vård.
• Att inte vara samboende. Att ha en sambo minskar oddset nära
14 gånger för deltagande (1/0,072 = 13,89). Man kan tänka sig att den som har en sambo i högre utsträckning försöker få sitt stöd genom den primära relationen. Dessutom kan vistelse på behandlingshem upplevas som en påfrestning för relationen.
• Att ha psykiska problem. Det ökar oddset för deltagande nära 14 gånger. Detta kan ha att göra med att större ansträngningar görs för att de med psykiska problem skall få fortsatt hjälp jämfört med andra.
• Att missbruka droger vid sidan om alkohol. Denna faktor är inte lika klar då den endast tangerar signifikans. Oddset för att
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
445
drogmissbrukare skall delta är mellan 6 och 7 gånger större än att rena alkoholister skall delta. Om drogmissbrukare är mer hågade för fortsatt vård än alkoholister vet vi inte.
Dessa faktorer behöver inte enbart handla om vilka som kan motiveras till fortsatt hjälp. Det kan lika gärna vara fråga om att socialtjänsten prioriterar ensamstående drogmissbrukare med psykiska problem till olika insatser i högre utsträckning än samboende alkoholister utan psykiska problem. Bostadsfaktorn bryter mönstret. Den negativa faktorn att sakna bostad är relaterad till mindre eftervård. Det kan ha att göra med att mycket av den vård som erbjuds när det gäller missbruk är öppenvård. Boendeinsats för hemlösa i form av kategoriboende sker ofta utan fortsatta insatser för att hantera missbruket i sig. Det finns en föreställning – visserligen felaktig – att boendeinsatsen isolerat skulle hjälpa även mot missbruket (Blid & Gerdner 2002).
Lika intressant är vilka faktorer som inte predicerar deltagande. Vårdbehovet mätt med vårdtyngd under föregående år ökade inte deltagandet. Inte heller motivation under LVM så som den visades i institutionens hantering, eller negativa vårdhändelser.
4. Vårdens utfall
Överlevnad
Fram till 1 december 2002 hade åtta personer i LVM-gruppen och två bland kontrollerna avlidit. För samtliga avlidna kunde vi genom dödscertifikat klassificera dödsorsakerna. Direkt missbruksrelaterade orsaker är akut levercirrhos, somnat kraftigt berusad utomhus och dött av nedkylning, förgiftning som enligt certifikatet ”sannolikt skett i berusningssyfte” samt skallskada till följd av fall under kraftig fylla. Samtliga misstänkta självmord har skett våldsamt: hängning, lagt sig framför tåg, hoppat (?) från färja. Två fall var misstänkta mord i samband med missbruk och en dog av hjärtinfarkt. Tre var 20-25 år gamla och övriga var 41-57 år gamla när de avled.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
446
Tabell 6. Andel döda och antal dödsorsaker i LVM-grupp och kontroller.
LVM Kontroller p
N = 47 33
Total andel döda, %
17,0 6,1 0,14
Dödsorsak, antal:
Direkt relaterad till missbruk
Suicid, eller misstänkt suicid
Annan våldsam död
Annan dödsorsak
3
3
2
-
1
-
-
1
Andel döda inom ett år från utskrivning, %
10,6 3,0 0,20
Andelen döda i LVM-gruppen är alltså nära tre gånger så hög som i kontrollgruppen, men skillnaderna ryms trots detta inom vad som kan vara slumpvis fördelning. Dödsfallen har inträffat olika lång tid efter den aktuella LVM-perioden.
Ser vi till antalet döda på relativt kort sikt – inom ett år från utskrivning – så var det drygt tre gånger så många döda i LVMgruppen, vilket skulle tala för sämre överlevnad i LVM-gruppen. Överlevnad över tid studeras bättre med Kaplan-Meier-kurvor, som visar andelen överlevande vid olika tidpunkter. Figur 1 visar överlevnaden upp till 4 år. Efterhand som observationen upphör ”censureras” individen från kurvan, vilket innebär att andelen beräknas på kvarvarande observationer. LVM-gruppen låg något under kontroller. Skillnaderna visar en tendens (p = 0,12) men uppnår inte statistisk säkerhet.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
447
Figur 1. Jämförelse mellan LVM-grupp och kontroller vad gäller överlevnad under 2–4 år (n =47 + 33).
Man kan också undersöka vilka bakgrundskaraktäristika som predicerar kortare överlevnad i en multivariat modell. Den multivariata motsvarigheten till Kaplan-Meier-kurvorna för tid till första tillnyktring är Cox regression. Den analysmetod som använts kallas Backward Stepwise och innebär att de faktorer som inte ökar modellens samlade förklaringsförmåga stegvis plockas bort till dess att den optimala modellen framträder. De bakgrundsfaktorer som prövats är ålder, kön, LVM, drogmissbruk (utom alkohol), psykiatriska problem, kriminell bakgrund, sakna arbete/sysselsättning, sakna bostad (egen eller övergångskontrakt/ej sådan), leva ensam samt vårdtyngd året före. Modellen reducerades stegvis genom att insignifikanta faktorer togs bort. I den optimala modellen, som inte nådde full signifikans (p = 0,075), återstod endast kön och ålder. Män och äldre dör tidigare även i denna grupp, precis som fallet är bland andra.
Sammanfattningsvis kan vi säga att vi har en mycket hög dödlighet, som är direkt relaterad till missbruk, våld och självmord. Denna dödlighet är högre i LVM-gruppen, men tvångsomhändertagandet bidrar inte till att förklara dödsfallen då andra faktorer inkluderas i analysen.
Maximalt 4 års observationstid
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Andel överlevande
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
,0
LVM
LVM-grupp
censurerade
Kontroller
censurerade
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
448
Tid till första tillnyktring eller avgiftning efter LVM-perioden
Av de 34 LVM-omhändertagna som tidigare nyttjat TNE (dvs. sedan bortfallsgruppen exkluderats) återkom 24 personer någon gång efter LVM-perioden till TNE för ny tillnyktring eller avgiftning, och en återföll och hann avlida innan han återkom till TNE. De övriga 9 personerna behövde inte ny tillnyktring så länge vår observation sträckte sig. Ytterligare två personer klarade sig minst ett år innan de behövde en ny vistelse på TNE. För dessa elva personer (32 %) finns alltså en stark indikation på förbättrad situation, även om vi inte kan påstå att alla dessa varit helt missbruksfria.
På samma sätt som överlevnad ovan mättes i observerad tid till eventuellt dödsfall har tiden som personerna klarat sig utan ny tillnyktring eller avgiftning
10
använts som mått på förbättring. Tiden
har då räknats från det att utskrivning eller ”lyckad” § 27-placering gjordes fram till tidpunkt för första TNE-vistelse
11
. Observationstiderna var i genomsnitt 981 dagar för LVM-gruppen, dvs. drygt 2 år och 7 månader (sd = 409). För kontrollgruppen var den 1 028 dagar (sd = 365), dvs. 2 år och närmare 10 månader.
LVM-vårdade och kontroller
Först jämförs tid till första tillnyktring mellan 34 i LVM-gruppen och 33 i kontrollgruppen. Nio i LVM-gruppen (26,5 %) och nio av kontrollerna (37,5 %) har, efter LVM-perioden eller motsvarande, inte återfallit i missbruk som fordrat hjälp vid TNE
12
. Dessa förefaller alltså ha en klart förbättrad situation och det finns ingen klar skillnad mellan de LVM-dömda och kontrollerna härvidlag. För de övriga har tiden fram till tillnyktring varierat kraftigt. Nedan visas (figur 2) Kaplan-Meier-kurvor, där x-axeln liksom tidigare beskriver observationstid medan y-axeln här beskriver andel av personerna som ännu vid aktuell tidpunkt inte behövt vård på TNE. Som synes följer kurvorna varandra mycket väl. I båda grupperna kommer återfallen snabbt för relativt stora grupper. Men efter sex-sju månader börjar kurvorna plana ut, vilket tyder på att de
10
Fortsättningsvis skrivs ”tillnyktring”, men inkluderar då även avgiftningarna.
11
Därtill läggs tidpunkten för ett missbruksrelaterat dödsfall som inträffade utan ny vård på TNE. De som har dött och de som flyttat från länet kan endast studeras fram till dödsdatum respektive flyttdatum. Övriga har studerats till 1 december 2002.
12
Bland dem som återfallit finns en LVM-person som visserligen aldrig återkom till TNE, men som dog under återfall.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
449
som klarat sig så länge har god chans att klara sig i fortsättningen också.
Kontrollerna klarar sig något längre men skillnaderna når inte statistisk signifikans (Breslows statistika: p = 0,10). I det följande skall vi undersöka LVM-gruppen närmare.
Figur 2. Jämförelse mellan LVM-grupp och kontroller vad gäller tid till första tillnyktring (n = 34 +33).
De omedelbart omhändertagna och de med fastställd dom
Hur går det för 22 personer som fått sin dom fastställd i länsrätt jämfört med 12 som endast blivit omedelbart omhändertagna? Den förra gruppen har, som vi sett, betydligt svårare missbruk, och de stannar upp till sex månader inom tvångsvård i någon form, medan den andra gruppen har relativt sett lindrigare missbruk och vårdas i allmänhet endast akut 1-2 veckor.
I figur 3 visas att vissa i båda grupperna återfaller lika snabbt allra första tiden, men av de som fått fastställd LVM-dom fortsätter fler att återfalla månaderna efteråt. Prövningen har gjorts med Breslows statistika, som beaktar observationernas antal vid varje tidpunkt. Skillnader mellan kurvorna når inte riktigt signifikans (p = 0,11).
Talar detta i sig för att en kortare vårdtid är önskvärd? Det kan inte besvaras med denna jämförelse. För det behövs jämförelse med likvärdiga grupper eller att lagrum för LVM kontrolleras som fak-
Dagar sedan utskrivning/motsvarande
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
-200
Andel utan ny tillnyktring
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
LVM
LVM-grupp
censurerade
Kontroller
censurerade
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
450
tor bland andra i multivariat analys. I det följande skall vi titta på vårdfaktorer för de 22 som hade fastställd dom.
Figur 3. Jämförelse mellan intagna enligt 4 § LVM (som fastställts) och omedelbart omhändertagna (endast § 13), vad gäller tid till första tillnyktring (n = 22 + 12)
Personer med och utan negativa vårdhändelser
Nästa frågeställning handlar om betydelsen av negativa vårdhändelser såsom återfall och avvikningar under LVM-perioden. Är det så att negativa vårdhändelser förvärrar prognosen för de intagna? Här studeras bara de 22 som har fastställd dom.
I figuren intill jämförs 9 som haft negativa vårdhändelser under LVM, såsom avvikning eller återkallande från § 27-placering med 13 andra som hade fastställd dom men som inte hade negativa vårdhändelser. Det finns inga skillnader - framför allt inte de första månaderna - som man nog kunde ha väntat sig.
Dagar sedan utskrivning/motsvarande
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
-200
Andel utan ny tillnyktring
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Lagrum
endast §13
censurerad
fastställd § 4
censurerad
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
451
Figur 4. Jämförelse bland LVM-vårdade med fastställd dom som haft respektive inte haft negativa vårdhändelser, vad gäller tid till första tillnyktring. (n = 9 +13)
De som bedömts ”motiverade” respektive ”omotiverade”
Hur visar sig LVM-institutionernas motivationsarbete i återfallskurvorna? Indikationer på framgångsrikt motivationsarbete är, som tidigare nämnts, en ”lyckad § 27-placering” eller utskrivning före sex månader på grund av att vårdens syfte uppnåtts. I figur 6 jämförs 11 motiverade med 11 som inte motiverats, men som också fått sina LVM-domar fastställda.
Kurvorna skiljer sig här relativt tidigt och delar sig sedan alltmer. Breslows statistika visar klart signifikanta skillnader mellan kurvorna (p = 0,012).
De som LVM-institutionen anser ha motiverats tycks klara sig längre tid innan de återfaller. Beror då detta positiva utfall hos de ”motiverade” på att fortsatt frivillig vård verkligen kommit till stånd? Nej, som vi tidigare såg fick de inte eftervård mer än de omotiverade. Därmed övergår vi till den fortsatta vårdens betydelse.
Dagar sedan utskrivning/motsvarande
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
-200
Dagar utan ny tillnyktring
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Avvikit m.m.
ja
censurerad
nej
censurerad
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
452
Figur 5. Jämförelse mellan 11 som har motiverats till fortsatt frivillig vård (§ 27 eller tidigare utskriven) och 11 som inte motiverats vad gäller tid till första tillnyktring.
De som fortsatt i frivillig vård och de som inte gjort så
Frågan om den frivilliga vården belyses i tre figurer. Först (i figur 6) ges en allmän bild av dem som haft respektive inte haft frivillig eftervård eller annan stödinsats. Bilden inkluderar både LVMintagna och kontroller, men inte bortfallsgruppen och inte den person som avled under avvikning från § 27-vistelse.
Dagar sedan utskrivning/motsvarande
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
-200
Dagar utan ny tillnyktring
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Motiverad under LVM
ja
censurerad
nej
censurerad
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
453
Figur 6. Jämförelse bland LVM-vårdade (oavsett fastställd dom) samt kontroller mellan de 14 som fått eftervård/stöd (eller motsvarande) och de 43 som ej fått det vad gäller tid till första tillnyktring.
Märkligt nog kan vi inte se någon skillnad i utfall. Som båda figurerna visar följs kurvorna åt mycket tätt mellan de 14 som fått eftervård/stöd och de 43 som inte fått det. Detta är förvånande till exempel mot bakgrund av vad jag och andra funnit i tidigare studier. Vi återkommer till detta.
Multivariat analys av tid till återfall och ny tillnyktring
Tidigare har vi sett i de bivariata modellerna att LVM-vården har svårt att förklara hur det går efteråt. Vi hade inga skillnader jämfört med kontroller ifråga om tid till första återfall som lett till TNEvistelse. Negativa vårdhändelser har ingen betydelse för utfallet. Om man ”motiverats” tycktes visserligen spela roll, men det skedde inte, som man kunde ha förväntat, genom deltagande i fortsatt vård. Frågan är då om det finns andra faktorer, till exempel individfaktorer, som bättre förklarar utvecklingen? I multivariata modeller kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringsförmåga - både bakgrundsfaktorer och behandlingsfaktorer tillsammans.
Den multivariata motsvarigheten till Kaplan-Meier-kurvorna för tid till första tillnyktring är Cox regression. Den analysmetod som
Dagar sedan utskrivning/motsvarande
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
-200
Dagar utan ny tillnyktring
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Eftervård/vård
ja
censurerad
nej
censurerad
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
454
använts kallas ”backward stepwise” och innebär att de faktorer som inte ökar modellens samlade förklaringsförmåga stegvis plockas bort till dess att den optimala modellen framträder. Då jag önskar pröva betydelsen av eftervård/stöd kan inte den person ingå som dog innan eftervård var möjlig. Tre analyser prövas.
Analys nr 1: Hela studiepopulationen med kontroller undersöks. Analysen prövar följande oberoende (potentiellt förklarande) faktorer: kön, ålder (kontinuerlig), vårdtyngd under året före (kontinuerlig), drogmissbruk (någon drog utöver alkohol/ej), sambo, sysselsättning (någon regelbunden/ej), bostad (egen eller övergångskontrakt/ej), dömd för brott, fängelse under föregående år, psykisk vård, LVM, eftervård.
Analys nr 2: Denna begränsas till LVM-gruppen, och prövar samma oberoende variabler som den föregående men istället för LVM tar vi här med typ av lagrum, dvs. fastställd dom eller ej.
Analys nr 3: Utgår från hela studiepopulationen men antalet har begränsats av att variabeln ”har barn” ingår som oberoende variabel. Här används inte vårdtyngd som oberoende variabel (förklaras nedan).
De optimala modellerna är signifikanta och visas i tabell 7, som ger regressionskoefficienter (B) med standardfel (SE). Koefficienterna är associerade med händelsen ny TNE-vård, vilket innebär att positiva koefficienter beskriver förkortad tid (= sämre prognos), medan negativa koefficienter beskriver förlängd tid till dess händelsen inträffar (= bättre prognos). Exp(B) kan tolkas som relativ risk för återfall då respektive faktor föreligger. P-värdena beskriver sannolikheten att nollhypotesen kan avvisas, och värden på och under 0,05 tolkas som statistiskt signifikanta.
Tabell 7. Tre multivariata modeller (nr 1 hela studiepopulationen med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med tillgängliga data även på variabeln ”har barn”) över faktorer som förklarar kort tid till eventuell ny vård på TNE (Cox regression).
n Modellens p-värde
Oberoende variabler
B SE Exp(B) p
Analys nr 1: LVMgrupp + kontroller
67 < 0,001 Vårdtyngd före 0,04 0,01 1,04 < 0,001
Analys nr 2: Endast LVM-grupp
33 < 0,001 Vårdtyngd före 0,04 0,01 1,04 < 0,001
Analys nr 3: LVMgrupp + kontroller
58 0,03 Har bostad Har barn
-0,71 -0,64
0,33 0,33
0,49 0,53
0,03 0,06
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
455
De två första modellerna är som synes mycket lika och påverkas inte av huruvida kontrollerna är med. Båda visar att den tidigare vårdtyngden har den helt avgörande betydelsen för vilka som snabbt återgår till svårt missbruk som kräver ny tillnyktring. De som tidigare hade svåraste problemen återgår snabbt i gamla mönster. Detta slår ut alla andra faktorer. Tvång eller ej och fastställd dom eller ej tycks inte spela någon roll har i detta fall ingen roll.
Men den vårdtyngd man hade föregående år kan ju i sin tur ha hängt samman med hur individen hade det i en mängd sociala och hälsomässiga faktorer då. Det bör alltså finnas olika interaktioner mellan vårdtyngd och dessa faktorer som gör att deras betydelse döljs av att vårdtyngd föregående år fungerar som samlande mått på de då aktuella problemens svårighetsgrad
13
. Om vi tar bort denna faktor från analysen och istället har med den relevanta nätverksfaktorn ”har barn” (då vi tvingas acceptera att antalet observationer minskar till 58 pga. internt bortfall) så blir modellen ändå signifikant (p = 0,033). Både bostad och att ha barn (även om man inte lever ihop med dem) framträder som skyddande faktorer. Ingen annan faktor bidrog nämnvärt.
Förändrad vårdtyngd på TNE jämfört med tidigare
Det tredje sättet att mäta utfall är att studera hur det fortsatta behovet av TNE-vård utvecklats under hela året efter utskrivningsdatum jämfört med året före. Då begränsar vi oss inte, som i den föregående analysen, endast till det första missbrukstillfället efter utskrivning som krävt vård på TNE.
Här har som tidigare bortfallsgruppen exkluderats. Dessutom bortfaller den som avled under § 27-vistelsen. Av de resterande 33 har nio personer (28 %) minskat till noll tillnyktringar; ytterligare fem personer (15 %) har minskat sin vårdtyngd med minst 12 dagar, medan ytterligare fem personer minskat sin vårdtyngd mer marginellt (högst en vecka). Detta visar att totalt 58 procent har
13
Det visar sig också i en stegvis multivariat linjär regression där ”vårdtyngd föregående år” är beroende variabel medan följande demografiska och sociala faktorer är oberoende: kön, ålder, sambo, har barn, har bostad, har arbete/sysselsättning, drogmissbruk, haft psykisk vård och dömd för brott. Optimal modell förklarar 18 % av variationen, är signifikant (p = 0,01) och ger följande förklarande faktorer: Har bostad (egen eller socialövergångsbostad, B = -8,6; sd = 3,9; p = 0,03), har barn (B = -8,0; sd = 3,8; p = 0,04), samt dömd för brott (B = -7,4; sd = 3,8; p = 0,06).
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
456
minskat sin vårdtyngd överhuvudtaget, varav 42 procent substantiellt.
Vårdtyngd för LVM-vårdade och kontroller
Uppgifterna för 33 LVM-omhändertagna och 33 kontroller visas i tabell 8. Skillnaderna mellan perioderna före och efter prövades med t-test (paired samples) i respektive grupp. Skillnad mellan grupperna prövades med t-test för oberoende grupper. Tabellen innehåller även inomgruppskorrelationer för att undersöka om de som tidigare hade problemen i huvudsak är desamma som hade dem även tidigare.
Tabell 8. Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan LVM-grupp och kontroller, jämförelser inom grupperna över till, samt inomgruppskorrelationer.
LVM-grupp Kontrollgrupp Sign. (a)
N = 33
33
Vårdtyngd året före, m (sd) 13,05 (18,80) 6,11 (5,91) 0,05
Vårdtyngd året efter, m (sd) 10,30 (14,01) 5,44 (9,83) 0,11
Förändring, m (sd) -2,76 (16,14) -0,68 (9,82) 0,53
Signifikant förändring inom respektive grupp (b) 0,33
0,70
Inomgruppskorrelation (c)
0,55
0,30
Signifikans för inomgruppskorrelation
0,001 0,09
(a) P-värden avser jämförelsen mellan LVM-grupp och kontroller för respektive variabel med t-test för oberoende grupper (b) P-värden avser jämförelse före-efter med t-test för matchade par (c) Korrelation för mätningar vid olika tidpunkter inom respektive par.
LVM-gruppen hade, som vi tidigare sett, betydligt större vårdtyngd än kontrollerna året före. Skillnaderna under året efter fanns kvar men hade krymt. Storleken på minskningen skiljde dock inte signifikant mellan grupperna, inte heller inom grupperna.
Inom LVM-gruppen fanns en mycket hög inomgruppskorrelation. De LVM-omhändertagna som hade hög vårdtyngd tidigare hade så även senare. I kontrollgruppen var denna korrelation något lägre. De LVM-omhändertagna är alltså något mer cementerade i sina mönster än kontrollgruppen. I ett par analyser studeras nu LVM-gruppen närmare.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
457
Vårdtyngd för de med och utan fastställd dom
Vårdtyngden på TNE före respektive efter samt förändringen däremellan jämfördes mellan 21 personer som fått fastställd LVMdom (4 § LVM) och 12 personer som enbart varit omedelbart omhändertagna (13 § LVM).
Tabell 9. Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan de med fastställd LVM-dom och de som endast varit omedelbart omhändertagna
Fastställd dom Endast §13 Sign. (a)
N = 21
12
Vårdtyngd året före, m (sd) 17,43 (22,11) 5,39 (6,23) 0,03
Vårdtyngd året efter, m (sd) 12,14 (15,34) 7,06 (11,21) 0,32
Förändring, m (sd) -5,29 (17,15) + 1,67 (13,74) 0,21
Signifikant förändring inom respektive grupp (b) 0,17
0,68
Inomgruppskorrelation
0,63
-0,17
Signifikans för inomgruppskorrelation (c)
0,002
0,59
(a) P-värden avser jämförelsen mellan LVM-grupp och kontroller för respektive variabel med t-test för oberoende grupper (b) P-värden avser jämförelse före-efter med t-test för matchade par (c) Korrelation för mätningar vid olika tidpunkter inom respektive par.
Under perioden före fanns, som väntat, mycket klara skillnader. De med fastställd dom hade då ungefär tre gånger så stor vårdtyngd (17,43 jämfört med 5,39). Under perioden efter tycktes skillnaderna i viss mån ha utjämnats (12,14 jämfört med 7,06). Jämför man de båda gruppernas förändring mellan perioderna så har de med fastställd dom tenderat att minska sin vårdtyngd något, medan de omedelbart omhändertagna istället har ökat något.
Fortfarande finns en hög inomgruppskorrelation bland de med fastställd dom. De som tidigare hade svåraste problemen har svårast problem efteråt också. Bland de som endast var omedelbart omhändertagna saknas inomgruppskorrelation. I denna grupp har större förändringar skett i olika riktningar.
Vårdtyngd efter LVM i förhållande till motivation och vårdhändelser
I tabell 10 undersöks olika undergrupper bland de 21 med fastställd LVM-dom med avseende på negativa vårdhändelser och indikationer på motivation.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
458
Tabell 10. Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för olika grupper som alla hade fastställd LVM-dom, uppdelat beroende på vårdförlopp. N = 21
N Före Efter Differens
Motiverade
10 5,83 (4,62) 7,53 (9,96) + 1,69 (7,97)
Ej motiverade
11 27,98 (26,48) 16,35 (18,45) -11,63 (20,93)
Negativa incidenter 8 18,63 (26,31) 12,84 (14,30) -5,79 (21,85)
Inga negativa incidenter 13 16,69 (20,24) 11,72 (1650) -4,98 (14,55)
De motiverade (med eller utan negativa incidenter) har lägre vårdtyngd året efter jämfört med de omotiverade. I absoluta termer har de motiverade alltså bättre utfall, precis som vi tidigare såg i Kaplan-Meier-kurvorna. Men ser vi också till deras utgångsläge och hur utvecklingen varit sedan dess blir bilden en annan. Denna grupp har trots allt försämrats relativt sitt tidigare läge, medan de ”omotiverade” istället inte obetydligt har förbättrats.
Personer med negativa vårdhändelser hade ungefär samma vårdtyngd som de utan sådana händelser, och detta gällde både året före och året efter. De som ”strular” har alltså förbättrats i ungefär samma utsträckning som övriga.
Det mest förvånande i denna tabell är alltså att SiS indikation på ”motivation” inte framstår som en positiv faktor, utan som en negativ, när det gäller förändring av vårdtyngd. Det förhåller sig t.o.m. så att de sju personer som både bedömts som ”motiverade” och som inte heller ”strulat” i själva verket hade den allra sämsta utvecklingen vad gäller förändrad vårdtyngd (från 5,79 till 10,17, dvs. med en ökning av vårdtyngden på 4,38), och var den enda av de fyra - visserligen små - grupperna som ökat sin vårdtyngd. De ur institutionens perspektiv bäst anpassade patienterna har därmed de sämsta relativa utfallen. Det innebär att vi måste ställa oss frågan vad som ligger bakom att vissa bedöms motiverade och andra inte.
Vårdtyngd för de med och utan fortsatta stödinsatser
I tabell 11 presenteras det samlade utfallet för tvångsomhändertagna och kontroller, samt - för båda grupperna - fördelat på dem som fått respektive inte fått stöd och vård direkt efter utskrivningen.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
459
Tabell 11. Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för LVM-vårdade och kontroller, uppdelat beroende på förekomst av vård och stödinsatser (utöver LVM). T-test för ”paired samples”.
N Före Efter Differens p
Samtliga LVM och kontroller 66 9,58 (14,26) 7,87 (12,26) -1,72 (13,30) e.s
Dito, utan fortsatt vård/stöd 48 9,64 (15,61) 7,34 (12,27) -2,30 (12,27) 0,20
med fortsatt vård/stöd 18 9,44 (10,19) 9,28 (12,46) -0,15 (19,97) e.s.
Förändringarna är som synes små, och faktiskt särskilt små inom den grupp som ändå fått fortsatt vård/stöd! Detta förefaller märkligt, men överensstämmer med Kaplan-Meier-analyserna av tid till första tillnyktring.
Multivariat analys av faktorer som förutsäger vårdtyngden året efter
Ovan har vi sett att vårdtyngden minskade något både i LVMgrupp och kontrollgrupp, men mest hos dem som hade största problemen tidigare och därmed fick fastställd dom. Fortsatta vård och stödinsatser tycks inte ha bidragit. Motivation och negativa vårdhändelser verkar inte vara relaterade till utvecklingen på det sätt som kunde förväntas. Möjligen därför att det sker en allmän utjämning av extremer från det ena året till det andra - ett fenomen som brukar kallas regression to the mean och därmed lämnas lika oförklarad som förut.
Frågan är dock om det finns andra, till exempel sociala individfaktorer, som bättre förklarar utvecklingen. I några multivariata analyser kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringskraft för den beroende variabeln ”vårdtyngd året efter”. Som oberoende variabler används: kön, ålder, LVM-vård, drogmissbruk utöver alkohol, vårdad för psykiska problem, dömd för brott, fängelse året före, vårdtyngd året före, samboende, har arbete/sysselsättning, eftervård. Precis som tidigare - då vi studerade tid till första tillnyktring - skall analys 1 inkludera både LVM-grupp och kontroller, medan analys 2 enbart studerar LVM-gruppen och därmed kan ta med variabeln ”fastställd dom”. I analys 3 ersätter vi variabeln
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
460
”vårdtyngd året före” med ”har barn” enligt samma logik som i tidigare multivariata analyser.
Analysmetoden är multipel linjär regression som genomförs ”Backward Stepwise”. Koefficienten B är relaterad till storleken på ”vårdtyngd efter”. Eftersom en stor vårdtyngd året efter är ett negativt utfall, så innebär positiva koefficienter en negativ prognos för utfall, medan negativ koefficient visar positiv prognos. Beta är en koefficient som standardiserats för att bli oberoende av skalans längd. Därmed lämpar sig den bäst när man vill jämföra faktorernas styrka med varandra
Tabell 12. Tre multivariata modeller över faktorer som förklarar vårdtyngd året efter (nr 1 hela studiepopulationen, LVM plus kontroller, med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med tillgängliga data även på variabeln ”har barn”).
n Adj. R
2
Modellens p-värde
Oberoende variabler
B SE Beta p
Analys nr 1:
65 0,31 < 0,001 Vårdtyngd före 0,40 0,09 0,47 < 0,001
LVM-grupp + kontroller
Har bostad -5,81 2,61 -0,24 0,03
Drogmissbruk 5,47 2,55 0,23 0,04 (Konstant 4,60 2,40 - 0,06)
Analys nr 2:
33 0,38 0,001 Vårdtyngd före 0,46 0,11 0,62 < 0,001
Endast LVMgrupp
Drogmissbruk 5,47 2,55 0,23 0,04
Haft psykisk vård
-9,90 5,48 -0,26 0,08
(Konstant 7,63 5,30 - 0,16)
Analys nr 3:
58 0,15 0,01 Har bostad -8,33 3,10 -0,33 0,01
LVM-grupp + kontroller
Drogmissbruk 5,43 3,04 0,23 0,08
Har barn -5,50 3,13 0,22 0,09 (Konstant 13,84 3,23 - < 0,001)
• De två första analyserna visar samfällt att tidigare vårdtyngd är utslagsgivande också för vårdtyngden efteråt. De som tidigare hade hög vårdtyngd har alltså större risk för fortsatt hög vårdtyngd. Detta är stabilt även när vi begränsar oss till LVMgruppen.
• Här finns nu två modererande faktorer: drogmissbrukare har något sämre prognos i alla tre modellerna, medan de med psykiska problem har något bättre prognos. Den senare hittar vi enbart då LVM-gruppen studeras ensam.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
461
• Bostad (egen bostad eller social övergångsbostad) var en skyddande faktor i den första analysen, och återkommer än starkare då vårdtyngd inte ingår i modellen.
• Att ha barn förefaller möjligen också vara en skyddande faktor då vårdtyngd inte ingår i modellen. Denna tendens fann vi också vid studiet av tid till första tillnyktring.
• Eventuellt tvångsomhändertagande eller fastställd dom tycks inte ha någon påtaglig betydelse för den fortsatta utvecklingen.
5. Diskussion
Studien går igenom de LVM-vårdade i Jämtland 1998-2000, både de omedelbart omhändertagna och de med fastställd dom. Deras sociala situation, missbruk, psykiska hälsa och tidigare vårderfarenheter presenteras. Utfall av LVM-vårdens genomförande undersöks vad gäller motivationsarbete och negativa vårdhändelser. Vidare studeras övergång i eftervård och andra stödinsatser, samt olika utfall efter vården på kort sikt (tid till första återfall), medellång sikt (vårdtyngd året efter) samt lång sikt (överlevnad).
Metodologiska erfarenheter och begränsningar
Den ursprungliga strävan i denna studie var att pröva precisa mått på utfall utifrån register och tillämpa dessa i parvis matchning mellan LVM-vårdade och kontroller. Matchningen tycktes initialt ha lyckats för närmare hälften av de LVM-intagna, men efterkontroller i sjukhusregister och socialtjänstakter avslöjade viktiga skillnader mellan LVM-grupp och kontroller. Detta medförde att den parvisa designen måste överges. Istället har LVM-grupp och kontroller hanterats som oberoende grupper. Kontroll av de olika faktorernas betydelse för utfallet har därför gjorts genom multivariata analyser. De faktorer som ursprungligen skiljde mellan LVM-grupp och kontroller hanteras i modellerna. De faktorer som kvarstod i dessa kan inte avvisas, utan bör ses som relaterade till utfallet. Studien har givit tre viktiga metodologiska erfarenheter:
1. Det var möjligt att generera precisa mått som visat sig fungera väl för huvuddelen av de studerade: dels antalet dagar till första tillnyktring/avgiftning och dels förändring av vårdtyngd. Dock fungerade dessa mått inte för den grupp om 13 personer som
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
462
inte tidigare nyttjat TNE trots gravt missbruk som lett till LVM.
2. En annan erfarenhet av denna studie är att den kan bidra till att peka ut faktorer som bör kontrolleras i ett eventuellt nytt försök till matchad kontrollstudie. Det räcker alltså inte med att ålder, kön, boendeort, drogtyp och svårighetsgrad i missbruk (vårdtyngd före) stämmer överens. Därtill behövs även kontroll av hälsoläge och tidigare stödinsatser.
3. Genom uppgifter från denna studie har en s.k. powerberäkning gjorts
14
. Det var inte möjligt tidigare då det saknades uppgifter om utfall för dem som inte tvångsvårdats. Beräkningen visar att det vore önskvärt att i en framtida studie ha omkring 75 personer i vardera gruppen för att nå en power på drygt 80 procent.
Därmed har också några av de viktigaste metodproblemen antytts.
a) Den grupp för vilken utfallsdata inte var valida skiljde sig i att
den i något högre utsträckning än övriga liknade normalbefolkning. Normalt har dessa en något bättre prognos.
b) Utfallsmåtten är visserligen precisa, men därigenom också svå-
rare att jämföra med andra utfallsstudier som använder trubbigare mått. Det är lättare att påvisa förbättring med en fingradig skala.
c) Det fanns systematiska skillnader mellan LVM-omhändertagna
och kontroller som alla gick i den riktningen att LVM-omhändertagna borde få sämre prognos.
d) Som det nu är har vi för litet antal observationer för att med
tillräcklig grad av säkerhet kunna avvisa gruppskillnader.
e) Därtill kommer att det fanns visst internt bortfall på vissa vari-
abler.
Punkterna får lite olika betydelse i olika situationer. Vill vi jämföra med andra utfallsstudier kan punkt a) leda till att vi underskattar förbättringen här jämfört med i andra studier, medan punkt b) snarare innebär att vi lättare kan påvisa förbättring, vilket leder till risk för att vi överskattar hur bra det går för Jämtlandspatienterna jämfört med på andra håll. Min bedömning är att risken för överskattning är större än risken för underskattning.
Ingen av punkterna a) eller b) är något hinder för jämförelserna inom detta material, till exempel mellan LVM-grupp och kontroller.
14
Med benäget bistånd av professorn i statistik Lennart Bodin.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
463
Det är däremot punkt c) som riskerar att systematiskt underskatta effekten av insatserna för de LVM-vårdade. Men denna risk hanteras genom de multivariata analyserna och bör därför inte vara något stort problem.
Punkterna d) och e) innebär att vi inte kommer att kunna hitta alla samband som finns i verkligheten. Det är exempelvis möjligt att en större studie bättre skulle ha kunnat förklara vilka faktorer som medverkar till den höga överdödligheten. Fynden redovisas med denna reservation, men också i förhoppningen att fler och kanske större motsvarande studier skall göras och att fynd i sådana studier kan adderas till fynden i denna studie i kommande metaanalyser.
Därmed över till diskussion om studiens fynd.
Praktiskt taget all LVM-vård i JSämtland aktualiseras som akutärenden
Omedelbara omhändertaganden i Jämtland uppgår idag till 95 procent av alla LVM-ärenden. Utvecklingen mot större andel akuta omhändertaganden finns i hela landet även om detta tycks ha gått betydligt längre i Jämtland. Å ena sidan kan det tolkas som att det finns ett stort behov av ett livräddande akuttvång. Å andra sidan kan det också tolkas som socialtjänsten idag brister i uppsökande verksamhet som i tid försöker aktualisera vård, såväl frivilligt som, där så är nödvändigt, med tvång. Arbetet med att motivera den enskilde i en vårdplanering får nu istället starta med ett akut omhändertagande. Erfarenheter från studier där LVM-vårdade intervjuats om upplevelser av kränkningar i samband med tvångsvården har just pekat på att själva omhändertagandet varit speciellt svårt att acceptera (Bergmark 1994, Sallmén 1999, Gerdner 2000, Ekendahl 2001). Vården i sig har i allmänhet skett med respekt, men att oförberedd bli omhändertagen med polisens hjälp och forslad till en låst institution, har av många beskrivits som traumatiskt. Det betyder rimligen också en extra påfrestning för det motivationsarbete som skall ske på LVM-institutionen. Man kan förvänta sig att en sådan inledning gör många avogt inställda till samhällets auktoriteter och att de utifrån detta ifrågasätter LVM-lagens motiv.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
464
Domarna urskiljer de med störst akut vårdbehov och mest utsatta läge
Andelen omedelbara omhändertaganden som genomförs utan att socialtjänsten fullföljer ärendet till länsrätten har kraftigt ökat. I debatten har framkommit att kommunernas ekonomi och vårdideologiska ställningstaganden kan ha bidragit till detta. Mot den bakgrunden är det intressant att undersöka vad som skiljer de som får fastställda LVM-domar jämfört med de omhändertagna som inte får detta. Studien visar att de som får sina domar fastställda har större vårdbehov för sitt destruktiva missbruk, vilket visat sig i fler tillnyktringar och, framför allt, fler avgiftningar, jämfört med dem vars omhändertagande inte fastställs. Den förra gruppen har också en mer utsatt situation genom att de oftare saknar egen bostad. Det tycks alltså finnas reella skillnader mellan dem som enbart omhändertas akut och de som dessutom får en fastställd dom. Även om de som endast har varit omedelbart omhändertagna också har ett svårt missbruk och betydande sociala problem, så skiljer de sig alltså systematiskt från dem vars domar fastställs
15
.
De flesta får ingen eftervård
När LVM förlängdes från två till sex månader var det utifrån ambitionen att mer långsiktig vård skulle hinna initieras. Ett stort problem, som betonas i Riksdagsrevisorernas granskning (2002/03) och diskuteras i Ekendahls avhandling (2001), är att det inte finns någon samlad statistik över i vilken mån LVM-vården faktiskt leder till övergång i frivillig vård. Statens institutionsstyrelse (SiS) har varken lagstadgat åliggande eller rätt att fordra in uppgifter om detta. Genom att denna studie gavs tillgång till socialtjänstens akter har vi nu kunnat visa att endast en av fem går vidare i frivillig vård, och totalt en av tre får antingen vård eller något stöd i annan form. Det fanns i det fallet ingen skillnad mellan de omedelbart omhändertagna, de med fastställd dom eller kontrollerna.
Är denna låga andel representativ för LVM-vården generellt? En indikation på att det i vart fall finns problem på detta område får vi från SiS årliga statistik 2002 (Knutsdotter 2003). I tabell 18 beskrivs ”Vad klienterna skrevs ut till efter LVM-vårdens upphö-
15
Det innebär bl.a. att man inte bör sätta någon tilltro till sådana kontrollstudier där dessa två grupper jämförs i antagandet att de haft ungefär likartade problem.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
465
rande” för 1 047 utskrivningar. Räknar vi bort överflyttningar till annat LVM-hem, häkte och kriminalvårdsanstalt har vi kvar 1 018 utskrivningar. Av dessa skedde 199 till HVB-hem och 37 till familjehem, medan 5 överflyttades till psykiatrisk klinik. Totalt summerar dessa till 241, dvs. 24 procent. Möjligen kan vi lägga till 146 som stannade kvar frivilligt på institutionen, även om vi inte vet hur lång tid detta gällde. Då kommer vi upp till 387, dvs. 38 procent. Det är rimligt att SiS anger hur lång tid olika grupper stannat kvar. Om det bara gäller enstaka dagar till dess att lämpliga transporter eller annat ges, kan man knappast se det som att målet nåtts. Å andra sidan saknas uppgifter om öppenvård i detta material. Där kan man begära att andelen anges för vilka eftervårdskontrakt om sådan öppenvård finns. Samtidigt kan vi räkna med att en sådan siffra över ”vad klienterna skrevs ut till” eller planerad eftervård inte motsvarar den eftervård som faktiskt ges, eller ens påbörjas. För att kontrollera det behövs till exempel fler aktstudier.
Det är knappast rimligt att LVM-vården ensam står till svars för att eftervården inte kommer till stånd, med tanke på att det är en kommunal angelägenhet. Men då detta inte fungerar hamnar hela LVM-vården i legitimitetsproblem. En förändring av LVM-lagen måste skapa bättre förutsättningar för att följa upp och garantera att eftervård verkligen erbjuds och har realistiska förutsättningar att komma till stånd.
Återfall tycks inte begränsa benägenheten till fortsatt frivillig vård
Denna studie handlar inte om LVM-vårdens genomförande utan hanterar vården som ”the black box”. Inga observationer eller enkäter har försökt beskriva vården eller olika gruppers upplevelser av den. Därför säger studien inte något om hur LVM-vårdens vårdtid används. Flera tidigare studier har riktat skarp kritik för att LVM-vården i så liten utsträckning använder strukturerade metoder i vård eller motivationsarbete, och kritik har även riktats mot långa vårdtider som så småningom riskerar att rent av försämra den motivation som ev. kan uppstå (Ekendahl 2001; Gerdner 1998; Svensson 2001).
Som redovisas i min andra studie (Gerdner 2004), vilken publiceras i denna forskningsbilaga, har LVM-vården kraftigt ökat sin andel låsta platser, och på många institutioner tvingas de intagna
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
466
stanna lång tid på låst avdelning utan strukturerade behandlingsinslag. En orsak till denna utveckling är att införandet av längre LVM-tid 1988 (från 2 till 6 månader) omedelbart ledde till fler avvikningar (Gerdner m.fl. 1991, Möller m.fl. 1998). Slutenvårdsplatser var då ett sätt att förhindra avvikning. Sådana händelser behöver i och för sig inte vara katastrofala för den fortsatta vårdtiden. Denna studie visar att återfall och avvikning i allmänhet varken medförde att dessa personer deltar i eftervård i mindre utsträckning, eller till att deras utfall på sikt försämrades. Förhindrande av rymning kan därför vara en starkt överdriven farhåga. Detta understryker att tiden inom låsta dörrar troligen kan kortas och att övergång till vård på olåst avdelning bör ske tidigare
16
.
LVM-vården tycks idag inte klara av att bedöma motivation
LVM-vården har till syfte att motivera till fortsatt vård i frivillig form. Om detta arbete är framgångsrikt kan personen placeras i sådan vård enligt 27 § LVM, eller också skrivas ut i förtid på grund av att vårdens syfte är uppnått. I avsaknad av möjlighet att redovisa eftervård, har SiS istället redovisat dessa uppgifter som indikation på framgångsrikt motivationsarbete. Men denna studie visar att LVM-vårdens mått på sitt motivationsarbete saknar relevans. De flesta § 27-placeringar och tidiga utskrivningar sker till det egna hemmet utan att någon fortsatt vård kommer till stånd. Eftervården kommer inte ens till stånd oftare för dem som av LVM-institutionen bedömts som motiverade, dvs. fått lyckad § 27- eller tidigare utskrivning, än för de övriga.
Frågan är då vad dessa indikationer visar? De personer som haft lyckad § 27 eller tidiga utskrivning har i denna studie kallats för ”de motiverade”. Men var det verkligen en motivation till ”fortsatt vård i frivilliga former för att komma ifrån sitt missbruk” som det står i LVM? De har ju faktiskt inte fortsatt i eftervård i större utsträckning. Det uttalade syftet med LVM att det skall gälla motivation till fortsatt vård i frivilliga former uppnås inte alls. Eller var det möjligen en motivation att komma från sitt missbruk på egen hand? Eftersom de också klarat sig längre innan första återfall är det möjligt att det ligger något i det. Men de har inte klarat sig på längre
16
Som också redovisas i den andra studien (Gerdner 2004) kan införande av strukturerat motivationsprogram på låst avdelning bidra till snabbare utflyttning till vård i öppnare former utan att avvikningar för den skull ökar.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
467
sikt i större utsträckning. Tvärtom har deras vårdtyngd året efteråt ökat. Istället kan det handla om någon form av anpassning som LVM-vården noterar och belönar med utskrivning eller § 27-placering. Trots eventuella positiva egna ambitioner tycks detta alltså inte ha någon bärkraft på längre sikt.
I en mer ytlig mening finns det säkert en viss motivation att komma från sitt missbruk hos flertalet LVM-intagna, även om det också finns hindrande faktorer, såsom låg självtillit efter åratal av svårt missbruk. DOK-intervjuerna visar varje år att omkring 60 procent av de LVM-intagna svarar att de önskar hjälp för att komma från sitt missbruk. Och detta redan i intervjuer som görs första veckan. Om det nu fanns en sådan viljeyttring i ett tidigt skede, varför togs den då inte tillvara? Uteblev den fortsatta vården pga. bristande vårdplanering i samarbetet med socialtjänsten? Var ligger felet, hos LVM-institutionen eller hos socialtjänsten, eller hos båda? I en annan tidigare studie (Gerdner 1998b) visade jag att socialtjänsten i allmänhet var relativt nöjd med LVM-vårdens akut omhändertagande insatser, och två av tre var nöjda med motivationsarbetet. Men i mer konkret mening var man missnöjd med LVM-institutionens förmåga att använda tiden till ordentlig utredning och vårdplanering. Det är hur som helst tydligt att det idag inte finns någon stark koppling mellan det arbete som läggs ned inom LVM-vården och det stöd som ges efteråt. Det är märkligt att de investeringar som på detta sätt görs för utsatta människor så snabbt tillåts förslösas.
Eller var det man såg som motivation över huvud taget inte en sådan motivation? En fråga är då hur LVM-institutionen bedömer motivationsnivå. Såvitt bekant används i de flesta fall inte några systematiska instrument för denna bedömning (trots att flera sådana existerar). Det finns intressanta undantag. På Karlsvik och Rällsögården prövas idag en systematisk skattning av motivation på olika områden. En komplikation är givetvis att respondenter som vet att deras möjligheter att slippa ut från låst institution inte alltid kan förväntas svara sanningsenligt på sådana testbatterier. Men denna komplikation får inte användas till försvar för att underlåta att utveckla och pröva sådana bedömningsinstrument. I brist på systematiska valida instrument kan det man kallar motivation i själva verket visa sig vara ”ytanpassning”.
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
468
Ändå förbättras fyra av tio
Andelen förbättrade tycks totalt sett ändå vara relativt god. En av tre i den grupp där utfallsmåttet kan förväntas vara giltigt har klarat sig minst ett år utan att behöva ny vård på TNE. Om de klarar sig ett år så har de goda utsikter att klara sig bättre även på längre sikt. Hela 55 procent har minskat sin vårdtyngd i relation till året före LVM, varav 42 procent substantiellt (dvs. till noll eller med minst tolv vårddygn jämfört med tidigare).
Hur är det möjligt att 42 procent förbättrats påtagligt i sin vårdtyngd samtidigt som den genomsnittliga vårdtyngden endast minskat marginellt? Förklaringen är att andra har förvärrats jämfört med tidigare och därmed ökat sin vårdtyngd.
En maning till försiktighet är också befogad. Det är som nämnts lättare att hitta förbättring med mer precisa mått. Därför är jämförelser med andra studier inte helt rättvisande.
Men två av tio har dött
Missbruket tenderar alltså att antingen förbättras påtagligt eller förvärras påtagligt. De är få som har oförändrat läge. Därför är dessa personer i ett så riskabelt läge. Studien visar att 17 procent av de LVM-vårdade har dött, varav 11 procent inom ett år. Dödsfallen har huvudsakligen varit direkt relaterade till missbruket, eller handlat om misstänkta självmord eller mord, också i nära samband med fortsatt destruktivt missbruk. I ett par studier (Gerdner m.fl. 1997; Möller m.fl. 1998) har medarbetare och jag pekat ut den mycket höga överdödlighet som finns bland de som vårdas på LVM-institutionerna – 7-9 gånger högre än vad som kan förväntas utifrån kön och ålder. Eftersom dessa studier också innehöll frivilligt vårdade kunde vi där konstatera att tvångsinslaget inte i sig ökade dödsrisken, inte heller drogtyp. Snarare tyder allt på att det här är fråga om personer med mycket svårt missbruk och mycket svåra problem i övrigt, där vården inte i sig har kunnat hejda deras destruktiva bana. Det allvarliga är att vi har pekat ut dessa fakta i ett flertal studier utan att effektiva åtgärder satts in för att förbättra läget.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
469
LVM-vården tycks inte ha påverkat utfallet
Samtidigt är andelen förbättrade inte högre än hos kontrollerna som inte utsatts för LVM-vård. Ett rimligt etiskt krav på tvångsvården är givetvis att insatsen skall förbättra läget för de tvångsintagna jämfört med om denna insats inte skett. Här fanns systematiska skillnader i bakgrund mellan grupperna. Men dessa skillnader kontrollerades i multivariata modeller. Ingen av modellerna har visat att LVM-åtgärden i sig har haft denna positiva inverkan när övriga skiljande faktorer inkluderats i modellen. Inte heller fanns någon tendens därtill.
Detta fynd skiljer sig delvis från tidigare internationella effektstudier av tvångsvård. I studierna med den bästa metodologiska kvaliteten fanns en positiv effekt, ett bättre utfall hos de tvångsvårdade än hos kontrollerna, medan i studierna med tveksamma kontrollgrupper (och utan multivariat design) kunde sådan effekt inte påvisas. Varför hittar vi då inte sådana fynd här?
Troliga förklaringar till detta kan dels vara att det inte bedrivits någon strukturerad vård på LVM-hemmet, dels att LVM i allmänhet inte heller har lett vidare till eftervård som syftar till frihet från missbruk. De terapeutiska insatser som beskrevs i Gallants studier var visserligen inte omfattande, men de hade ändå komponenter av gruppterapi och individuell terapi som saknats här, och flera studier visade betydelsen av långvarig uppföljning och/eller eftervård, som också saknades här. Huruvida LVM-vård med annan utformning och med annan eftervård leder till annan effekt återstår att studera i fler studier med kontrollgruppsdesign.
Faktorer som påverkar utfallet
Det finns vissa påtagliga likheter mellan de olika multivariata analyserna av utfallet i missbruk, dvs. av tid till första tillnyktring och av vårdtyngd året efter. Huvudfaktorn i båda dessa är föregående års vårdtyngd. Det svåra destruktiva missbruket representerar alltså en stark negativ spiral. Motivet för lagen är att bryta denna spiral, men trycket av denna faktor kvarstår för båda utfallsmåtten.
Sedan denna faktor lyfts från analysen - pga. att den i sin tur beror av andra faktorer i modellen som på detta sätt riskerar att döljas - visade sig ”att ha bostad” och ”att ha barn” vara skyddande faktorer mot missbruk. Även detta bekräftades för båda utfalls-
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
470
måtten. Bostad inkluderade här såväl egen bostad som socialt övergångskontrakt genom socialförvaltningen. Båda dessa är bostäder inom ramen för normalt bostadsbestånd. Däremot inkluderades inte till exempel kategorihus för hemlösa missbrukare.
Att ha barn var den enda tydligt skyddande nätverksfaktorn här. Nätverk brukar påvisas som skyddande faktorer (Bergmark 1994, Gerdner m.fl. 1996, Möller m.fl 1998). I andra studier har dessa nätverksfaktorer istället handlat om samboende och självhjälpsgrupp
17
, vilka båda kan tolkas som stödfunktioner. ”Att ha barn” är
en något annorlunda faktor, eftersom dessa personer i huvudsak inte lever tillsammans med sina barn. En möjlighet är att egna barn även utan den direkta närheten har en så positiv känslomässig betydelse att det påverkar utfallet. Det skulle med andra ord handla mer om relationen som ideal än som stödfunktion. Det om något visar betydelsen av att arbeta för att stärka relationer och nätverk. Eftersom det här handlar om personer som i stor utsträckning lever ensamma är det en rimlig strategi att understödja de positiva nätverksfaktorerna. Fungerande familjedagar eller nätverksprogram till stöd för anhöriga finns endast vid ett fåtal av LVM-institutionerna. Ändå är det belagt att dessa faktorer bidrar starkt till att öka motivationen hos missbrukare för att fullfölja stöd och behandling (Daley 1998). Samtidigt saknar många LVM-intagna personer tillgång till nätverk. För dessa är insatser för att ge tillträde till friska nya nätverk centrala. Det kan ske genom att medvetet introducera till frivilliga stöd- och självhjälpsgrupper.
Drogmissbruk visade sig vara relaterat till större vårdtyngd, och psykiska problem till mindre vårdtyngd året efter. Både drogmissbruk och psykiska problem medverkade till ökat deltagande i eftervård (se tabell 5), men detta spelade mindre roll, eftersom deltagande i eftervård i denna studie visade sig vara utan effekt på utfallet. Drogtyp har i flertalet tidigare studier saknat betydelse för utfallet (för en sammanställning, se Gerdner 2004) utom i en studie från Rällsögården, där drogmissbrukare tvärtom hade bättre utfall än alkoholister (Möller m.fl. 1998)
18
. Möjligen kan dessa skillnader bero på olika förhållningssätt till de olika problemen vid institutionerna. Rällsögården hade vid denna tid ett särskilt narkomanvårdsprogram. Frösö Behandlinghem saknar som vi sett strukturerat program för att hantera drogproblem, men hade redan vid denna
17
Vi saknade valida data på deltagande i självhjälpsgrupp.
18
Sambandet var dock svagare i multivariat analys då hänsyn togs till skillnader i bakgrund och social situation.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
471
tid egen psykiater. För antagandet att tillgång till psykiater spelat roll talar också att psykiska problem endast var skyddande faktor i den analysmodell som uteslutande gällde LVM-vårdade - inte den där kontrollerna ingick.
Alla faktorer som direkt hör samman med tvångsomhändertagandet och vårdhändelser under LVM-vården (avviken från LVMvård, motiverad under LVM och fastställd dom), visade sig vara orelaterade till utfall. Och detta gällde förvånande nog även eftervården.
Den eftervård som har givits är otillräcklig
Eftervården hade ingen effekt för de LVM-vårdade i detta material. Detta fynd strider helt mot tidigare studier som tvärtom i flera fall pekat på att deltagande i eftervård eller frivilliga stödgrupper är de entydigt starkaste faktorerna för den fortsatta utvecklingen (Gerdner 1998, Möller et al. 1998, Gerdner 2000). Det finns dock två viktiga skillnader i denna studie jämfört med dessa studier:
1. Då vi saknar intervjudata kan vi inte på tillfredsställande sätt mäta deltagande i självhjälps- och stödgrupper (typ AA, NA, länkarna och kyrkliga grupper) som var centrala positiva faktorer i två av studierna (Gerdner 1998, Möller et al. 1998). Vi har därför ingen kontroll av huruvida deltagande i frivilliga stödgrupper svarar för en del av den positiva utvecklingen bland de som ej deltagit i samhällets eftervård.
2. I denna studie har en stor del av den av samhället erbjudna eftervården till de LVM-intagna varat mycket kort tid (oftast kortare än 3 månader) och bedrevs oftast i öppenvård, medan eftervården i en tidigare studie (Gerdner 2000) handlade om behandlingshemsvistelser under lång tid, 1-2 år. Bland kontrollerna i denna studie varade den frivilliga vården däremot under relativt sett något längre tid (oftast mellan 6 månader och ett år).
Den första av de båda punkterna skall inte underskattas. Socialtjänsten hade, enligt akterna, sällan kännedom om deltagande i dessa grupper. Tidigare studie har visat att det troligen finns en viss tendens att olika grupper av missbrukare söker sig till självhjälpsgrupperna respektive till professionell eftervård. Personer som har en historia av problem med myndigheter föredrar ofta självhjälps-
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
472
grupper, medan personer som har mer ångest- och depressionsproblem föredrar professionell eftervård (Gerdner 2000). Det är därför lämpligt att introducera till och uppmuntra deltagande i båda dessa typer av stödkontakter.
Den andra av punkterna talar för att den eftervård som givits de LVM-vårdade i denna studie har varit otillräcklig. Möjligen handlar bristen inte så mycket om själva innehållet/metodiken i eftervården. Ofta har det handlat om program med behandlingsmetoder som i SBU:s genomgång visat sig ha vanligtvis goda effekter (2001). Ändå har dessa program här inte räckt till. Det är möjligt att denna grupp har för svåra problem för att kortvariga program i öppenvård skall vara tillräckliga. Mycket talar för att just själva tiden som man levt fri från missbruk är en central faktor för fortsatt missbruksfrihet. Det är också möjligt att många dessutom behöver ett mer kontinuerligt stöd för sin drogfrihet under stor del av dygnet även efter LVM-tiden. Den kan antingen ske i form av vistelser på behandlingshem, på s.k. halvvägshem i kombination med öppenvårdsprogram och andra öppenvårdsinsatser, eller i form av kontinuerligt stöd i CRA-modell
19
.
Till slut
Denna studie begränsar sig till ett län. I detta fall genomfördes LVM-vården i huvudsak på Frösö behandlingshem med en hög omhändertagandenivå, men utan strukturerade behandlingsinsatser. Tillgång finns till psykiater och leg. psykolog, men strukturerade utredningar görs endast på en mindre andel av de intagna. Eftervården visade sig vara obefintlig eller bristfällig. Ytterligare studier av motsvarande slag behöver göras för att undersöka om resultaten står sig i andra delar av landet och med andra behandlings- och eftervårdsinsatser.
19
CRA betyder Community Reinforcement Approach och betecknar en typ av långvarig öppenvårdsinsats som bl.a. bygger på att missbrukaren har tillgång till en aktiv kontaktperson, s.k. case manager.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
473
Referenser
Anglin, M. Douglas (1988). The efficacy of civil commitment in
treating narcotic addiction. In: Leukefeld, Carl G & Tims, Frank. M (eds.): Compulsory treatment of drug abuse: research and clinical practice. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research monograph series, 86:35-56. Washington DC: US Government Printing Office. Bergmark, Åke (1994a). Överdödlighet och upprepade LVM-
domar bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tidskrift, 10:474-479. Bergmark, Åke (1994b). Institutionsvård av missbrukare - En studie
av Älvgårdens behandlingshem. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. Blid, Mats & Gerdner, Arne (2002). Outcome of housing support
to severely dependent homeless alcoholics and effects on their substance abuse. I antologin: Bostadslöshet som problem och politik, Aktuell Nordisk forskning. Nordiska ministerrådet, Bygg och Bolig. Tema Nord 2002:558. Christophs, Irja (2002). Tvångsvård på gott och ont. FoU-Rapport
2002:5. Stockholms Stad, Socialtjänstförfaltningen, FoU-byrån samt Statens Institutionsstyrelse. Daley, Dennis C. (1998). Strategier för att öka dubbeldiagnospatien-
ternas förmåga att fullfölja behandlingen. I: Gerdner, Arne och Sundin, Örjan (red.), Dubbel trubbel - Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. Örebro: Runnagården och Statens institutionsstyrelse. Donovan, JE & Jessor, R (1983). Problem drinking and the dimen-
sion of involvement with drugs: a Guttman scalogram analysis of adolescent drug use. American Journal of Public Health 73(5):543-52. Ekendahl, Mats (2001). Tvingad till vård - missbrukares syn på
LVM, motivation och egna möjligheter. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. (Akademisk avhandling). Gallant, Donald M; Faulkner, Mary Ann; Stoy, D; Bishop, Melvin
D & Langdon, D (1968a). Enforced clinic treatment of paroled criminal alcoholics: A pilot evaluation. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 25:77-83. Gallant, Donald M; Bishop, Melvin D; Faulkner, Mary Ann; Simp-
son, L; Cooper, A & Lathrop, D (1968b). A comparative evaluation of compulsory (group therapy and/or Antabuse) and
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
474
voluntary treatment of the chronic alcoholic municipal court offender. Psychosomatics 9:306-310. Gallant, Donald M (1971). Evaluation of compulsory treatment of
the alcoholic municipal court offender. In: Mello, NK & Mendelson, JH (eds.): Recent advances in studies of alcoholism, pp. 806-823. Washington DC: US Government Printing Office. Gallant, Donald M; Bishop, MD; Mouledoux, A; Faulkner, Mary
Ann; Brisolara, Ashton & Swanson, William A. (1973). The revolving-door alcoholic: An impasse in the treatment of the chronic alcoholic. Archives of General Psychiatry 28:633-635. Gerdner, Arne (1998). Compulsory treatment for alcohol use disor-
ders: Clinical and methodological studies of treatment outcome. Department of Clinical Alcohol Research, Malmö University Hospital, Lund University. (Akademisk avhandling). Gerdner, Arne (2000). Utfall och kvalitet inom LVM-vården -
Uppföljning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/00. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. Gerdner, Arne (2004). Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av
hittillsvarande studier. I: Forskningsrapporter. Bilagedel till LVM-utredningens betänkande (SOU 2004:3). Gerdner, Arne; Bodin, Lennart; Söderfeldt, Björn & Berglund,
Mats (1996). Prediction of outcome in coerced and voluntarily treated alcoholics. Scandinavian Journal of Social Welfare, 5:106-112. Gerdner, Arne; Furuholm, Per-Eric; & Berglund, Mats (1997).
Abscondance and duration of treatment of compulsorily committed alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treatment program and the law. Scandinavian Journal of Social Welfare 6:310-316. Gerdner, Arne; Bodin, Lennart; Söderfeldt, Björn & Furuholm,
Per-Eric (1991). Fullföljare och avhoppare i behandling för alkoholism. Örebro: Socialförvaltningen, Örebro Läns Landsting, Rapport nr 13. Gerdner, Arne & Holmberg, Anders (2000). Factors affecting
motivation to treatment in severely dependent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 61(4):548-560. Gierts, Anders (1991). LVM i praktiken, En uppföljning av tvångs-
åtgärder vid missbruk, Malmöhus län 1989. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus län, Sociala enheten.
SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland
475
Gierts, Anders (1994a). Anmäld enligt LVM, Del 1. Missbrukare
som vårdats enligt LVM. Rapport 1994:4. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus Län, Sociala enheten. Gierts, Anders (1994b). Anmäld enligt LVM, Del 2. Missbrukare
som vårdats enligt SoL. Rapport 1994:5. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus Län, Sociala enheten. Länsstyrelsen i Malmöhus Län (1995). Missbruk - Tvångsvård.
Tillämpning av LVM andra halvåret 1994. Malmö: Malmöhus län i utveckling, rapport 1995:31, Sociala enheten. Länsstyrelsen i Malmöhus Län (1996:4). Anmäld enligt LVM -
andra halvåret, en uppföljning. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus län, Sociala enheten. Länsstyrelsen i Jämtlands län (1998). En grupp tunga missbrukare i
Östersunds kommun - Signaler, behov och insatser. Östersund: Social omvårdnad. Länsstyrelsen, Jämtlands län. Länsstyrelsen i Jämtlands län (2002). Hur används omedelbart om-
händertagande enligt § 13 LVM i Östersunds kommun? Östersund: Social tillsyn, december 2002. Länsstyrelsen, Jämtlands län. Kronberg, Marianne; Berglund, Mats & Thornqvist, K (2001).
LVM-vårdens effektivitet. En studie av 4 socialdistrikt med hög respektive låg frekvens av LVM-vård efter lagändringen 1994. Malmö: Avdelningen för klinisk alkoholforskning, Lunds Universitet, Universitetssjukhuset MAS. Knudsdotter, Linda (2003). SiS årliga statistik 2002. Allmän SiS-
rapport 2003:5. Stockholm: Statens institutionsstyrelse, Möller, Kerstin; Gerdner, Arne & Oscarsson, Anita (1998). 40 års
verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare - Rällsögården. SiS följer upp och utvecklar 1/98. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse: Riksdagens revisorer (2002/03:RR9). Med tvång och god vilja - vad
gör statens institutionsstyrelse? Stockholm: Sveriges Riksdag. Sallmén, Björn (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychia-
tric comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Departments of Clinical Alcohol Research and Psychology, University of Lund. Svensson, Bengt (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett
LVM-hem för kvinnor. Forskningsrapport nr 1, 2001. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3
476
SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - En evi-
densbaserad kunskapssammanställning. Volym 1. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk utvärdering. Walsh, DC; Hingson, RW; Merrigan, DM, Levenson, SM; Cupp-
les, LA; Heeren, T (1991). A randomized trial of options for alcohol-abusing workers. New England Journal of Medicine 325:775-782. Wild, TC; Roberts, AB & Cooper, EL (2002). Compulsory Sub-
stance Abuse Treatment: An overview of recent findings and issues. European Addiction Research 8:84-93. Yamaguchi, K & Kandel, DB (1984). Patterns of drug use from
adolescence to young adulthood: II. Sequences of progression. American Journal of Public Health 74(7):668-72.
477
Tvångsvårdens utfall – en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM
Av Anders Bergmark
Inledning
Tvångsvården av vuxna missbrukare har under de senaste tre decennierna utgjort ett av de mest kontroversiella inslagen inom det samlade utbudet av socialpolitiskt inriktade interventioner. Debatten i frågan kan i komprimerad form sammanfattas i termer av två grundläggande positioner; en som hävdar att tvångsvård i grunden är ett uttryck för ett förtyck av resurssvaga och socialt utsatta individer och en annan som hävdar en diametralt motsatt ståndpunkt – att tvångsvård är ett uttryck för samhällets engagemang och solidaritet med de mest utsatta.
Båda dessa positioner kan sägas ha ett visst stöd i faktiska omständigheter. De individer som får del av vård med stöd av LVM är i hög grad rekryterade från samhällets utmarker i den meningen att de generellt sett är fattiga, bostadslösa, sjuka och lågutbildade. Samtidigt finns det också ett visst fog för att hävda att den nuvarande lagstiftningen – med sin paternalistiska grundstruktur – kan betraktas som ett uttryck för solidaritet med socialt marginaliserade individer, åtminstone så länge uttolkningen tar sin utgångspunkt i de politiska intentioner som har artikulerats. Ett gemensamt drag för båda dessa positioner utgörs av ett relativt ointresse för den empiriska frågan om huruvida LVM-vården de facto medför några förbättringar för de individer som omhändertas för vård.
Detta ointresse – eller blinda fläck – beträffande tvångsvårdens måluppfyllelse finns i hög grad närvarande också beträffande de i dagsläget mer aktuella diskussionerna kring och problematiseringen av den ökade frekvensen av omedelbara omhändertaganden (enligt 13 §) som inte övergår i reguljär vård enligt LVM (Kommittédirektiv 2002). Tyngdpunkten i de problematiseringar som förts fram har i huvudsak varit inriktade på faran för att vårdbe-
Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3
478
hövande individer enbart får del av korta akuta insatser. Den i detta sammanhang mer grundläggande frågan om den reguljära LVMvårdens möjligheter att bidra till en förbättring hos de individer som får del av densamma, lyser i det stora hela med sin frånvaro. Att prioritera frågan om den individuella rättsäkerheten när det gäller möjligheterna att få tillgång till reguljär tvångsvård före frågan om individens rättssäkerhet beträffande denna vårds mer grundläggande kapacitet att bidra till individens förbättring, framstår som en ordning med tveksam legitimitet.
Tendensen inom socialtjänsten att i ökande utsträckning inte fullfölja omhändertaganden enligt 13 §, via ansökningar om vård enligt 4 §, som etablerades under den första hälften av 1990talet,kan mycket väl betraktas som en realitetsanpassning mot bakgrund av en frånvaron av indikationer beträffande LVM-vårdens effekter och ett legitimt behov av åtgärder för att bryta ett akut missbruk.
Det är mot denna bakgrund föreliggande studie skall förstås. Den utgör ett försök att bidra till en empirisk belysning av följderna av LVM-vård, med en utgångspunkt i en differentiering mellan de individer som enbart erhållit vård enligt 13 § och de som enbart, eller också, fått vård enligt 4 §. Utfallet belyses dels via indikationer beträffande fortsatt missbruk (innefattande alkohol- och narkotikarelaterad mortalitet) och dels via omfattningen av och karaktären hos den interaktion som kan identifieras mellan individerna och det socialtjänstbaserade vårdsystemet.
Material och metod
Studiens empiriska underlag utgörs av tre årskohorter av individer från Stockholms kommun vilka under tidsperioden januari 1996 t.o.m. december 1998 omhändertagits respektive vårdats enligt 13 eller §§ 4 LVM. Uppgifterna kring individens bakgrund, socioekonomiska förhållanden, missbrukshistoria och vårdanknutna uppgifter härrör från den databas som Statens institutionsstyrelse (SiS) byggt upp sedan 1996. De SiS-baserade uppgifterna har ett omfattande internt bortfall för ett stort antal variabler, en omständighet som i många stycken förklaras av att många individer vårdats under alltför kort tid för att intervjuas med SiS fullständiga enkät för LVM-klienter. Bortfallet omfattning har med nödvändighet medfört en påtaglig begränsning; i huvudsak har endast en uppsättning
SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM
479
mer grundläggande variabler kommit till användning. I vissa fall har data inhämtats utan intervju från de dokument SiS har haft tillgång till. Uppgifterna omfattar 518 vårdtillfällen fördelade på 370 individer.
De 370 individerna har därefter följts upp i slutet av år 2000 (och början av 2001) med hjälp av de uppgifter som har gått att identifiera i individuella akter som upprättats på de olika socialdistrikten inom kommunen (samt Enheten för hemlösa vid socialtjänstförvaltningen). De insamlade uppgifterna berör huruvida individen övergått till frivillig vård i samband med att LVM-vården upphörde, i de fall där detta skett registrerades också vilken typ av frivillig vård som var aktuell. Utöver detta inhämtades också uppgifter beträffande ytterligare vård för missbruksproblem under uppföljningstiden (öppenvård, frivillig institutionsvård, samt ytterligare LVM-vård). Slutligen identifierades närvaro och intensitet av fortsatta missbruksproblem under uppföljningsperioden.
Från dödsorsaksregistret vid Epidemiologiskt Centrum (EpC) har uppgifter om dödlighet och dödsorsaker inhämtats för den undersökta gruppen till och med år 2000. Totalt 56 individer (15 procent – avseende total dödlighet inte enbart den missbruksrelaterade – ligger i linje med andra publicerade studier; Bergmark, 1994) har avlidit under observationstiden. För den grupp individer som inte kunde återfinnas i socialtjänstens register och som inte avlidit under observationstiden gjordes sökningar i kriminalvårdsregistret.
Resultat
Studiens uppläggning, med en primär datainsamling beträffande vilka socialtjänstbaserade insatser som kommit undersökningsgruppen till del under och en registrering av alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall under uppföljningstiden, medför att bortfallet också till stora delar sammanfaller med den grupp individer som uppvisar en möjlig positiv utveckling efter LVM-insatsen.
Av de totalt 367 individer (ett bortfall på tre personer på grund av felaktiga personnummer) som ingår i studien återfanns knappt 80 procent (292) i aktmaterial avseende insatser efter den första registrerade insatsen enligt LVM. Av dessa var det enbart i två fall som det inte fanns uppgifter om något ytterligare missbruk efter LVM-insatsen och den vård som initierats i direkt anslutning till LVM. I den grupp på drygt 20 procent som inte återfanns i social-
Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3
480
tjänstens akter identifierades dock 11 alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall och 25 individer med missbruksrelaterade rättsingripanden, vilket medför att totalt 41 individer inte uppvisade indikationer på ett fortsatt missbruk efter LVM-insatsen. Det torde dock vara uppenbart att detta utgör en överskattning av andelen missbruksfria individer. Det är sannolikt att en del individer inte har upphört att missbruka trots att det inte finns några missbruksrelaterade insatser dokumenterade inom socialtjänsten i Stockholm. Att så är fallet indikeras av att mortaliteten i den “förbättrade” gruppen (avser förbättring innan någon reduktion har gjorts för alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall) ligger på ungefär samma nivå som mortaliteten i undersökningsgruppen som helhet. Det finns också en betydande sannolikhet för att ett antal av de individer som inte har registrerats av socialtjänsten i Stockholm har fått vård eller omhändertagande på annat sätt (via sjukvården, via socialtjänsten i andra kommuner och via frivilligorganisationer).
Av tabell 1 framgår att distributionen av ett antal centrala klientkarakteristika mellan de som finns registrerade för ett fortsatt missbruk (antingen hos socialtjänsten, kriminalvården eller via alkohol- eller narkotikarelaterad död i dödsregistret) och de som saknar dylika indikationer uppvisar statistiskt signifikanta skillnader på fyra punkter. Den negativa utfallsgruppen tenderar att i högre utsträckning bestå av – relativt sett – yngre män som missbrukar narkotika och som saknar egen bostad än de som saknar indikationer om ett fortsatt missbruk efter LVM-insatsen.
SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM
481
Tabell 1. Klientkarakteristika hos klienter med (n=326) och utan (n=41)) indikationer på fortsatt missbruk, i procent (för de olika lagrum som är aktuella anges procent och n avseende rader inom parentes)
Fortsatt missbruk Ej fortsatt missbruk
Totalt
Män** 73 45 70 Ålder (medelvärde)*** 38 44 38 Narkotikamissbruk * 69 45 66 Ensamstående 59 62 60 Egen bostad* 38 62 41 Gymnasieutb. el. mer 31 44 33 Enbart 4 § LVM 56 (91) 44 (9) 54 (n=199) Enbart 13 § LVM 26 (87) 29 (13) 26 (n=95)
13 § kompletteras med ansökan (4 §)
19 (85)
27 (15)
20 (n=73)
* p<0.05, ** p<0.01 , *** p<0.001 (chi-2, med undantag för ålder, där t-test har använts
)
En kontroll via en logistisk regression med indikationer på fortsatt missbruk eller ej som beroende variabel, resulterar i att endast kön kvarstår med ett signifikant (p<0.001) inflytande på den beroende variabeln.
Fördelningen mellan individer som erhållit vård med stöd av § 4 i LVM och de som enbart varit omhändertagna enligt 13 § enligt samma lag utgör en central utgångspunkt för en analys av LVMvårdens utfall. Av tabell 2 framgår att grupperna avviker från varandra på ett flertal variabler. I huvudsak torde detta avspegla en selektionseffekt som i första hand har samband med den skillnad som föreligger mellan individer som blir omedelbart omhändertagna enligt 13 § och de som enbart får vård enligt 4 §.
Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3
482
Tabell 2. Karakteristika hos individer vårdade enligt 13 § enbart (n=95), enligt 13 och 4 §§ (n=73), och enbart enligt 4 § (n= 199), i procent.
Enbart 13 § 13 § till 4 § Enbart 4 § Totalt
Män
77
66
68
70
Ålder (medelvärde)
40
38
37
38
Ny LVM
*
25 21 13 18
Narkotikamissbruk
***
53 60 74 66
Ensamstående 67 51 59 60 Egen bostad
**
55 43 35 41
Missbruksdöd
*
20 14 9 13
Gymnasieutb. eller mer
33
29
34
32
*
p<0.05,
**
p<0.01,
***
p<0.001 (chi-2)
Individer som omhändertas enligt 13 § utgör sannolikt en grupp med en mer akut och riskfylld problematik än de som enbart får vård enligt 4 §. Fördelningen av de variabler som ingår i tabell 2 hos de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § eller som omhändertagits enligt 13 § med påföljande vård enligt 4 § uppvisar endast signifikanta skillnader när det gäller kön och familjesituation (ensamstående vs sammanboende).
Även om den signifikanta skillnaden i missbruksrelaterad dödlighet försvinner vid en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som utöver detta också får vård enligt 4 § finns det skäl att granska den missbruksrelaterade mortaliteten i undersökningsgruppen i ytterliggare ett steg. I tabell 3 nedan redovisas utfallet av en logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall som beroende variabel.
SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM
483
Tabell 3. Logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterad död som beroende variabel mot 8 oberoende variabler (n=350).
B S.E. Sig Exp(B)
Gymnasieutbildning -.546 .450 .230 .579 Ensamstående .200 .397 .614 1.222 Egen bostad -.260 .422 .539 .771 Kön (män) .782 .485 .107 2.186 Ålder .041 0.20 .037 1.042 Narkotikamissbruk .551 .515 .285 1.734 Lagrum (4 § ref) .180 Lagrum (13 §) .741 .454 .103 2.098 Lagrum (13-4 §§) .689 .465 .138 1.991 Ny LVM-vård .967 .414 .019 2.629 Konstant 4.200 1.524 .006 .015
Det framgår att ålder och ny LVM-vård efter det först registrerade vårdtillfället (som utgör baslinjeobservationen) är de variabler som har ett statistiskt signifikant inflytande på den beroende variabeln. Det torde vara sannolikt att det positiva sambandet mellan nya insatser enligt LVM och mortaliteten i alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall under uppföljningstiden, i huvudsak har sin bakgrund i en selektionsprocess som leder till att individer med särskilt svåra problem får förnyade insatser enligt LVM i högre utsträckning än den genomsnittlige LVM-klienten. Samtidigt utgör dock sambandet mellan nya LVM-insatser och missbruksrelaterad dödlighet ett möjligt korrektiv till den tankefigur som kan sägas utgöra LVM-vårdens kanske viktigaste legitimitetsgrund – att LVM tillgrips i syfte att rädda livet på de allra mest utsatta. Om det däremot inte föreligger någon selektion av särskilt svåra fall (vilket är fallet utifrån de data som är för handen i denna undersökning) framstår det som möjligt att LVM-vården i sig medför en negativ påverkan på överlevanden, något som har antytts i tidigare forskning.
Ett av huvudmålen med insatser med stöd av LVM är att vården skall motivera individen att frivilligt söka vård. Av detta skäl är det av betydande intresse att erhålla information kring huruvida LVMklienterna gått vidare till frivillig vård i direkt anslutning till LVMvårdens upphörande. De data som har insamlats av SiS har på denna punkt ett så omfattande bortfall att de inte kan användas som
Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3
484
referenspunkt för de data som insamlats via aktmaterial på socialdistrikten. De senare ger för handen att en förhållandevis hög andel, 60 procent, får del av frivilliga vårdinsatser efter LVM-vårdens avslutning, andelen är densamma oavsett om insatser enbart enligt 13 § inkluderas eller ej. Det finns emellertid anledning att påpeka att en betydande del av dessa placeringar torde utgöras av fortsatt vård vid samma institution där LVM-vården avslutades och att stabiliteten i dessa placeringar är okänd.
Av tabell 4 framgår att gruppen som erhållit öppenvård avviker påtagligt genom att inte omfatta några alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall, att innefatta en mindre andel män och en hög andel med egen bostad. Relativt iögonfallande är också den tydligt låga andelen individer med egen bostad hos de som efter LVM-vården får del av frivillig institutionsvård.
Tabell 4. Klientkarakteristika hos individer som ej erhållit vård i samband med avslutning av insats enligt LVM (n=111), individer som erhållit öppenvård (n=36) och individer som erhållit institutionsvård (n=130), i procent.
Ej vård Öppenvård Institutionsvård Totalt Missbruksdöd
**
14
0
9 12
Ensamstående 55 53 67 60 Män 72 58 78 72 Gymnasiumutb. eller mer 37 43 27 31 Egen bostad
***
40 64 26 36
Narkotikamissbruk 69 61 70 69 Ålder (medelvärde) 37 38 39 38 Ny LVM-vård* 23 25 17 21
*
p<0.05,
***
p<0.001 (chi-2)
Sammantaget framstår den undersökta gruppen som storkonsumenter av socialtjänstbaserad missbrukarvård. Knappt 20 procent har under uppföljningstiden genomgått en eller flera nya vårdepisoder med stöd av LVM, ytterligare 15 procent har fått förnyade LVM-anmälningar. Av de knappt 300 individer som har återfunnits i socialtjänstregistren på de olika distrikten är det endast 12 individer (4 procent) som inte erhållit öppenvård under uppföljningstiden. Nästan 70 procent har fått del av institutionsvård en eller flera
SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM
485
gånger (samtliga angivelser gäller utöver den vård som initierades i samband med avslutningen av den LVM-vård som utgör baslinje för den här aktuella studien)
Diskussion
Att den tvångsbaserade missbrukarvården – i en samtid karakteriserad av starka krav på en evidensbasering av liknande typer av interventioner – inte har utsatts för en mer direkt kritik och detaljerad granskning,
1
sammanhänger möjligen med de principiella hindren
för att fullt ut kunna etablera ett vetenskapligt underlag för att besvara frågan om LVM-vårdens effekter. Den legala regleringen omöjliggör ett randomiseringsförfarande, vilket i sig medför att alla identifierade skillnader alltid löper risken av att vara en följd av selektionseffekter.
Det är mot denna bakgrund som resultaten från föreliggande studie bör bedömas – givet frånvaron av randomiseringsmöjligheter torde en jämförelse mellan individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit vård enligt 4 § utgöra det mest betydelsefulla underlaget som kan erhållas för att bedöma verkningarna av LVM-vården. Som påpekats i resultatredovisningen, framstår en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som såväl omhändertagits enligt 13 § som erhållit vård enligt 4 § som den mest rättvisande jämförelsen. Skälet är att det omedelbara omhändertagandet signalerar ett akut behov som inte nödvändigtvis är för handen för individer som erhåller vård utan ackompanjemang av ett omedelbart omhändertagande.
Frånvaron av en statistiskt signifikant skillnad mellan individer som omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit mer omfattande vårdinsatser enligt 4 § gör att det finns anledning att sätta frågetecken inför den instrumentella rationaliteten hos åtgärder enligt LVM, varken missbruksfrekvens eller missbruksrelaterad mortalitet uppvisar något påtagligt samband med LVM-baserade vårdinsatser.
Den omfattande vårdkonsumtionen i den undersökta gruppen – i allt väsentligt är det ju inte så att LVM-insatsen utgör ett enstaka undantag, utan ingår som regel i ett omfattande nät av insatser som
1
På denna punkt utgör den senaste utvecklingen ett undantag, en offentlig utredning har
tillsatts och riksdagens revisorer har levererat en omfattande och i många stycken kritisk rapport (Riksdagens revisorer 2002).
Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3
486
innefattar såväl olika typer av öppenvårdsinsatser som långvariga institutionsvistelser – pekar knappast på att den aktuella gruppen riskerar att inte få del av de behandlingsresurser som finns att tillgå. I allt väsentligt är förhållandet det motsatta. Den undersökta gruppen får del av utomordentligt omfattande insatser och framstår därmed snarast som “kroniker” mot bakgrund av att flertalet inte uppvisar några påtagliga förändringar av sitt missbruk.
Föreliggande studie kan fördjupas och preciseras med avseende på informationen kring den grupp av individer som inte återfanns inom de olika socialregistren i Stockholms kommun. Ytterligare sökningar i databaser med uppgifter angående vårdepisoder inom psykiatrin, åtgärder inom socialtjänsten i andra kommuner och insatser av frivilligorganisationer bör kunna förbättra identifieringen av den grupp av individer som i en mer påtaglig bemärkelse har förändrat sina livsbetingelser efter LVM-insatsen.
SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM
487
Referenser
Bergmark, Åke (1994). Överdödlighet och upprepade LVM-domar
bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tidskrift, 10:474–479. Ekendahl, Mats (2001). Tvingad till vård –missbrukares syn på
LVM, motivation och egna möjligheter. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Kommittédirektiv (2002). Översyn av tillämpningen av lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Dir. 2002:10. Socialdepartementet, Stockholm. Riksdagens revisorer (2002). Med tvång och god vilja – vad gör Sta-
tens institutionsstyrelse? Förslag till riksdagen, 2002/03:RR9.
489
Författarpresentation
ANDERS BERGMARK, professor i socialt arbete, och verksam vid institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.
MATS EKENDAHL, fil dr i socialt arbete. Tjänstgör vid institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.
ARNE GERDNER, doktor i medicinsk vetenskap. Tjänstgör som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete vid Mitthögskolan i Östersund.
MAGNUS ISRAELSSON, socionom, Mitthögskolan i Östersund.
MARITHA JACOBSSON, doktorand, institutionen för socialt arbete, Umeå universitet.
ANETTE SKÅRNER, fil dr i socialt arbete. Tjänstgör som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.
ANNIKA STAAF, doktorand, avdelningen för rättssociologi vid sociologiska institutionen, Lunds universitet.
133
3 Gällande rätt
3.1 Inledning
När nuvarande LVM trädde i kraft 1989 (SFS 1988:870) gjordes lagen obligatoriskt tillämplig. Enligt 4 § första stycket skall tvångsvård beslutas om de i bestämmelsen uppräknade förutsättningarna föreligger. Det innebär i princip, att om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, skall också socialnämnden ansöka om beredande av vård och tvångsvård skall beslutas. Dess tvingande karaktär framgår också av 2 § första stycket där det föreskrivs att en missbrukare
1
skall beredas vård oberoende av eget samtycke
under de förutsättningar som anges i lagen. Lagstiftarens utgångspunkt är att samhället har en skyldighet att ingripa om missbrukaren eller hans närstående befinner sig i en så utsatt situation som lagen anger och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt. Av förarbetena framgår att det inte kan accepteras att man i de allvarliga situationer som avses i LVM avstår från att ansöka om tvångsvård med hänvisning till bristande resurser (prop. 1987/88:147 s. 53).
Trots LVM:s tvingande karaktär är utgångspunkten likväl, att missbrukarens frivilliga medverkan i vården är så angelägen att man måste göra stora ansträngningar för att få till stånd en vård som han inte motsätter sig. LVM är en undantagslag, avsedd att komplettera SoL i de fall person med missbruksproblem inte kan beredas nödvändig vård i frivilliga eller andra former (SOU 1981:7 s. 7, 28 f.; prop. 1981/82:8 s. 1).
LVM:s portalparagraf (1 §) innehåller en principdeklaration i vilken det erinras om, att de i 1 kap. 1 § SoL angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk. Vården
1
I detta kapitel om gällande rätt används genomgående benämningen ”missbrukare”, efter-
som det är detta begrepp som används i nuvarande LVM och i dess förarbeten. Se dock särskilde utredarens förslag i kapitel 16 (avsnitt 16.19).
Gällande rätt SOU 2004:3
134
skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet och den skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.
3.2 Tvångsvårdens syfte
Tvångsvården skall, enligt 3 § LVM, syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Detta innebär både ett långsiktigt mål, frihet från missbruk, och ett kortsiktigt – motivation till frivillig vård. Frågan om LVM:s syfte berörs också i kapitel 4.
3.3 Förutsättningar för tvångsvård
3.3.1 Allmänt
Förutsättningarna för att vård med stöd av LVM skall kunna komma i fråga regleras i 4 § LVM. Det skall för det första föreligga ett fortgående missbruk och ett vårdbehov som inte skall kunna tillgodoses på annat sätt än genom tvångsvård. Socialberedningen kallade detta för någon form av generalindikation (SOU 1981:7 s. 37, 48). Därutöver skall en av i bestämmelsen uppräknade specialindikationer föreligga för ett beslut om vård. Specialindikationerna anknyter till missbrukarens egen hälsa (4 § första stycket 1), missbrukarens sociala liv (4 § första stycket 2) och risken för att missbrukaren själv eller någon närstående kan komma till skada (4 § första stycket 3).
3.3.2 ”Fortgående missbruk”
Tvångsvård med stöd av LVM kan komma i fråga vid missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Med alkohol menas enligt LVM:s motiv, sprit och alla sådana drycker som inte räknas som alkoholfria drycker enligt den tidigare gällande lagen (1977:292) om tillverkning av drycker. Det innebar, att alla drycker med mer än 1,8 viktprocent alkohol räknades hit, varför lättöl föll utanför (prop. 1981/82:8 s. 75). Begreppet narkotika avses ha samma innebörd som i Narkotikastrafflagen (SFS 1968:64) (prop. 1987/-
SOU 2004:3 Gällande rätt
135
88:147 s. 40 f). Missbruk av flyktiga lösningsmedel kunde inte föranleda tvångsvård enligt 1981 års lag, varför LVM kompletterades i samband med 1988 års revidering (prop. 1987/88:147 s. 39 f).
Som en övergripande förutsättning för att ett missbruk skall anses föreligga i LVM:s mening skall, enligt uttalanden i förarbetena, användningen medföra vissa skadeverkningar. Med missbruk avses en konsumtion som leder till allvarliga följder för den enskilde i form av medicinska eller sociala problem (prop. 1987/88:147 s. 40). För att man skall kunna tala om missbruk av alkohol måste det röra sig om en inte alltför obetydlig konsumtion (SOU 1981:7 s. 48; prop. 1981/82:8 s. 75). Såvitt gäller narkotika, ger LVM:s motiv ger endast vid handen, att med missbruk avses allt icke-medicinskt bruk av narkotika (SOU 1981:7 s. 48; prop. 1981/82:8 s. 75) och att ett missbruk av flyktiga lösningsmedel föreligger om de inandas i berusningssyfte (SOU 1987:22 s. 52; prop. 1987/88:147 s. 39, 222).
Med ett fortgående missbruk av alkohol avses att missbruket skall ha en viss varaktighet. Det får inte röra sig om en tillfällig överkonsumtion, även om den i något fall skulle kunna medföra en sådan hälsorisk som kan inrymmas i specialindikationen. Även missbruk som återkommer i perioder kan omfattas av lagen, om betingelserna i övrigt är uppfyllda (prop. 1981/82:8 s. 74). Med ett fortgående missbruk av narkotika avses i princip allt injektionsmissbruk samt dagligt, eller så gott som dagligt missbruk, oberoende av intagningssätt och medel (prop. 1981/82:8 s. 75). Ett fortgående missbruk av flyktiga lösningsmedel föreligger vid ett dagligt eller annars regelbundet återkommande missbruk.
3.3.3 ”I behov av vård”
Utöver ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel krävs för ett beslut om tvångsvård, att den enskilde till följd av sitt fortgående missbruk är i behov av vård för att komma ifrån detta och att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på något annat sätt. Utgångspunkten är, att det går att skapa en vilja till förändring även hos klienter som vid behandlingens inledningsskede saknar denna vilja eller har den bara i mycket begränsad utsträckning.
Innebörden av vårdbehovsrekvisitet i 1988 års lag är, att det skall föreligga en allvarlig missbruksbild som kräver snabba och kraftfulla insatser. Behovet av vård kan visa sig i form av ett akut behov
Gällande rätt SOU 2004:3
136
av avgiftning, men det behöver inte göra det (prop. 1987/88:147 s. 45). Nu gällande lag möjliggör sålunda tidigare ingripanden än vad som skett vid tillämpningen av 1981 års lag, vilket ansågs särskilt viktigt vid ett allvarligt missbruk hos yngre vuxna (prop. 1987/88:147 s. 45). Att generellt inskränka lagens användningsområde så långt att socialtjänsten måste invänta att klienten hamnar i ett helt akut läge eller t.o.m. i en ren nödsituation till följd av missbruket är inte rimligt (prop. 1987/88:147 s. 43). Att avvakta med LVM till dess att vederbörande har fått en allvarlig skada har ansetts betänkligt, eftersom det ofta rör sig om obotliga skador på livsviktiga organ (prop. 1987/88:147 s. 45).
3.3.4 Vårdbehovet tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt
Sedan det väl konstaterats ett behov av vård till följd av ett fortgående missbruk, måste en bedömning göras om behovet kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen eller på något annat sätt (4 § LVM). Enligt 1981 års lag skulle LVM inte komma i fråga om vårdbehovet kunde tillgodoses enligt SoL eller annan lag, varmed främst avsågs hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelsen enligt nuvarande lag – att vårdbehovet inte skall kunna tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt – innebär att det vid bedömningen av behovet av tvångsvård skall även innefattas vård som kan tillgodoses utan inblandning av något offentligt organ (prop. 1987/88:147 s. 91).
Bakgrunden till rekvisitet är betydelsen av samförståndslösningar för att skapa bättre förutsättningar för ett framgångsrikt behandlingsresultat. Det skall ses som en erinran om att alla möjligheter till insatser i samförstånd med den enskilde skall övervägas och befinnas otillräckliga innan LVM-vård tillgrips (prop. 1981/82:8 s. 42). Häri ligger emellertid inte ett krav på att frivillig vård skall ha prövats och misslyckats innan rätten kan besluta om tvångsvård. Missbrukarens tillstånd kan, redan när socialtjänsten får kännedom om honom, vara sådant att han behöver omedelbar vård (prop. 1987/88:147 s. 52). Det anses då räcka, att ansvariga överväger vilka möjligheterna till framgång kan antas vara om man inte tillämpar LVM (prop. 1981/82:8 s. 42), att det framstår som orealistiskt att tillgodose vårdbehovet i frivilliga former (prop. 1987/88:147 s. 52). Regeringsrätten har i RÅ 1990 ref. 10 funnit att förutsättning för tvångsvård enligt LVM inte kunde anses föreligga, när den enskilde klienten förklarat sig villig att genomgå behövlig vård och inte
SOU 2004:3 Gällande rätt
137
beretts tillfälle att samtycka till konkreta och planlagda åtgärder för vård enligt SoL eller på något annat sätt. Klienten måste således ha erbjudits vård i frivilliga former innan det kan anses utrett att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt. Även i RÅ 1991 ref. 47 betonas vikten av att frivillig vård har befunnits otillräcklig, innan tvångsvård tillgrips.
3.3.5 Samtyckeskonstruktionen
Enligt 2 § LVM skall en missbrukare beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen. Detta innebär att tvångsvård skall beslutas trots att ett samtycke till vård föreligger. Tanken är dock, att ett allvarligt menat samtycke ändå måste tillmätas relevans. Man kan aldrig underlåta att ta hänsyn till den enskildes vilja och synpunkter ens om han tillfälligtvis har råkat i en så ohållbar situation att han eller hon måste beredas vård oberoende av samtycke (prop. 1981/82:8 s. 73). Men principen om frivilligvårdens företräde innebär inte att frivillig vård automatiskt skall väljas därför att den enskilde samtycker till sådan vård (prop. 1987/88:147 s. 52). Om den enskilde samtycker till ”vård som motsvarar hans vårdbehov” är detta ett starkt skäl som talar emot tvångsvård. Kan det antas att det går att genomföra ”adekvat vård” utan stöd av LVM skall lagen inte användas (prop. 1981/82:8 s. 75, SOU 1981:7 s. 48).
Av Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1997:6 (S) framgår att en av förutsättningarna för vård enligt LVM är att vård i frivillig form är uttömda eller har befunnits otillräckliga. Vidare framgår att frivillig vård inte automatiskt skall väljas om klienten samtycker till sådan vård. Om det trots samtycke finns anledning att ifrågasätta att vården inte går att genomföra, skall socialnämnden göra en bedömning av om missbrukaren har tillräcklig vilja och rimlig förmåga att fullfölja behandling i frivillig form.
Gällande rätt SOU 2004:3
138
3.3.6 Specialindikationerna
De grundläggande förutsättningarna i generalindikationen kompletteras av tre specialindikationer av vilka en måste föreligga vid ingripandetillfället (prop. 1981/82:8 s. 40).
Hälsoindikationen, 4 § första stycket 1 LVM, kräver att den enskilde till följd av missbruket utsätter sin hälsa för allvarlig fara. Den anknyter direkt till missbrukarens hälsotillstånd och till faran för att detta skall försämras allvarligt om han inte får vård (SOU 1981:7 s. 39). Här avses fall där den enskilde redan befinner sig i ett sådant tillstånd att omedelbar vård är påkallad, där det alltså redan finns en medicinsk påvisbar hälsorisk som motiverar vård oberoende av samtycke. Dock avses inte den allmänna hälsorisk som ligger i att bruka till exempel alkohol i övermått. Denna risk avses följa redan av att den enskilde förutsätts vara i behov av vård till följd av ett fortgående missbruk. Man skall objektivt kunna konstatera, att den enskildes fysiska eller psykiska tillstånd är sådant att han måste ha vård ”till följd därav” eller i vart fall måste iaktta avhållsamhet från missbruk som allvarligt kan förvärra hans tillstånd (SOU 1981:7 s. 39). Även i fall när missbrukaren själv – medvetet eller omedvetet – utsätter sig för allvarlig fara täcks av bestämmelsen, till exempel att någon till följd av missbruket underlåter att äta eller utsätter sig för allvarlig yttre fara, såsom att han löper risk att förolyckas eller att frysa ihjäl (SOU 1981:7 s. 39 f.; prop. 1981/82:8 s. 44) och där missbrukaren utsätter sin hälsa för allvarlig fara genom hjälplöshet eller med flit (prop. 1981/82:8 s. 40).
Enligt 4 § första stycket 2, den sociala indikationen, skall tvångsvård beslutas om någon till följd av missbruket löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv. Det skall vara fråga om en utomordentligt allvarlig situation, där missbruket uppenbarligen äventyrar, ”dvs. näst intill omintetgör missbrukarens möjligheter att under lång tid framöver leva ett människovärdigt liv” (prop. 1987/88:147 s. 92). Tanken med den sociala indikationen är att LVM skall kunna användas i ett skede då det ännu är möjligt att bryta en destruktiv utveckling. Indikationen tar sikte på omständigheter som vid en helhetsbedömning närmast framstår som avgörande för den enskildes fortsatta liv (prop. 1987/88:147 s. 92). I många fall, när det gäller unga med missbruksproblem, har ännu inte några allvarliga medicinska skadeverkningar kunna konstateras. Missbruket är dock så omfattande att allvarliga sociala skadeverkningar är nära förestå-
SOU 2004:3 Gällande rätt
139
ende. Missbruket dominerar hans eller hennes livsföring och vederbörande kan inte längre upprätthålla normala sociala relationer. Den enskilde riskerar på grund av missbruket att slås ut från utbildnings- eller arbetsmarknad och att stängas ute från ett normalt boende. Om man i sådana fall inte kan förmå missbrukaren till frivillig vård, är det angeläget att han bereds vård innan situationen försämrats så att denne dessutom ådragit sig allvarlig medicinsk skada (prop. 1987/88:147 s. 46).
Den sociala indikationen kan emellertid tillämpas även på äldre personer med ofta långvariga missbruksproblem även om behandlingsmålet för dessa kan vara annorlunda. Det kan bli fråga om att återföra missbrukaren till ett mindre riskutsatt liv, främst i form av stödjande insatser och humanitär omvårdnad, men tvångsvård kan vara nödvändig för att bryta ett pågående missbruk som kan leda till skadeverkningar av medicinsk natur. Det ligger i sakens natur, att hälsoaspekten dominerar och att hänsynen till den sociala utvecklingen inte alltid bör tillmätas lika stor vikt som beträffande unga. Det finns dock äldre med en bättre social förankring. Också vid bedömningen av ”en sådan missbrukares behov av vård” måste man ta större hänsyn till de sociala skadeverkningarna av ett ökande missbruk. Man kan inte se enbart till faran för den fysiska eller psykiska hälsan. Om någon till följd av missbruket uppenbarligen äventyrar sina levnadsförhållanden måste vård med stöd av LVM övervägas. LVM-vården framstår då som en sista utväg för att rädda det som alltjämt finns kvar av anknytning till arbetsmarknad, bostad och relationer till anhöriga och annan omgivning än andra missbrukare (prop. 1987/88:147 s. 47).
Den tredje indikationen (4 § första stycket 3), skadeindikationen, avser två olika situationer: dels då missbrukaren kan befaras komma att allvarligt skada sig själv, dels då denne kan befaras komma att allvarligt skada någon närstående. I det förstnämnda fallet åsyftas risken för självmord. Att detta nämnts särskilt beror på att tett sig främmande att hänföra självmord under hälsoindikationen. Det anses dock uppenbart att ett ingripande måste kunna ske i fall när självmordsrisk föreligger (SOU 1981:7 s. 40).
Frågan om det skall vara möjligt att ingripa mot personer med missbruksproblem till skydd för omgivningen med stöd av en lagstiftning som primärt har till syfte att ge vård har varit kontroversiell. Från början var närståendeskyddet tänkt som en övergångslösning (SOU 1981:7 s. 7). Ett LVM-ingripande anses dock fylla en viktig funktion och det skall ses som ett led i samhällets reaktions-
Gällande rätt SOU 2004:3
140
system mot våld i hemmen (prop. 1981/82:8 s. 44 f). Åtalsreglerna anses inte ge tillräckligt skydd och möjligheterna till straffrättsliga ingripanden har inte tett sig som en framkomlig väg för en anhörig som är känslomässigt bunden till en missbrukare. Det kan vara svårt att ange en anhörig för polisen och därmed framstå som den som medverkar till att denne kanske döms till fängelse. Vid en anmälan till socialtjänsten om LVM-vård framstår anmälarens ställning som mindre utsatt då det kan motiveras med omtanke om missbrukaren (SOU 1987:22 s. 282). Närståendeskyddet kan också motiveras utifrån den synpunkten, att skyddet föreligger redan vid fara för allvarlig skada, till skillnad från straffrättsliga ingripanden som förutsätter ett fullbordat brott eller ett åtalbart försök till brott. Brottsbalkens regler har därför inte ansetts tillräckliga för att skydda anhöriga från befarat våld från missbrukaren. Tillämpningsområdet omfattar dock inte annan än närstående, eftersom det inte föreligger samma behov av skydd för utomstående där våldsincidenter ofta inträffar på platser där polis eller annan har ansvar för ordningen. Utomstående har heller ingen känslomässig spärr mot att ange gärningsmannen eller mot att medverka under utredning och rättegång och känner ingen skuld mot att gärningsmannen hamnar i fängelse (SOU 1987:22 s. 283).
Beträffande risken för att närstående allvarligt skadas avses inte bara fysisk skada. Även sådana psykiska lidanden som familjemedlemmar kan utsättas för genom ett hotfullt, pockande eller hänsynslöst uppträdande kan utgöra grund för ingripande. Enbart ekonomisk skada omfattas däremot inte (prop. 1981/82:8 s. 76). Med närstående avses missbrukarens närmaste anhöriga (SoU 1981/82:22 s. 14, SOU 1987:22 s. 371).
3.4 Förfarandet
3.4.1 Bakgrund
Skyldigheten att ansvara för utredning och ansökan om LVM-vård har genom tiderna växlat mellan socialnämnden och länsstyrelsen. Initialt var det länsstyrelsen som i en tvåpartsprocess inför länsrätten skulle föra det allmännas talan. Tvåpartsförfarandet var ägnat att öka rättssäkerheten för den enskilde. Länsstyrelsen skulle svara för att domstolen fick erforderligt beslutsunderlag för att kunna ta ställning till frågan om vård och att LVM- ärenden utreddes och
SOU 2004:3 Gällande rätt
141
handlades på ett enhetligt sätt inom länet, eftersom det av rättssäkerhetsskäl inte var acceptabelt med några större variationer i tillämpningen. Genom länsstyrelsens utredningsansvar åstadkoms dessutom en ytterligare prövning av frågan om det fanns skäl för vård. Det ansågs vara en fördel att en myndighet som inte tidigare sysslat med ärendet gjorde en bedömning av vårdfrågan innan denna förelades länsrätten. Länsstyrelsen skulle ha rätt att ta del av de uppgifter som fanns i socialnämndens material, men man skulle ändå göra en självständig bedömning och eventuellt föranstalta om ytterligare utredning. Det var också länsstyrelsens uppgift att självständigt bedöma om man kunde påräkna bifall till ansökan eller om ärendet skulle avskrivas (SOU 1981:7 s. 45f).
Genom beslut i maj 1992 bemyndigade regeringen chefen för socialdepartementet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda bland annat om socialnämnderna skulle ges det fulla ansvaret för utredning och ansökan om vård enligt LVM (LHD/LVMutredningen). Utredningen föreslog i sitt betänkande att ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarandet skulle vila på socialnämnden (SOU 1993:31). Förändringen trädde i kraft den 1 juli 1994. Det som talade för en sådan ordning var att de hänsyn – ideologiska och metodologiska – som hade legat till grund för LVMlagstiftningen 1981 delvis var förlegade. I syfte att befria socialtjänsten från rollen som den enskildes motpart i tvångsvårdsmålen hade länsstyrelsen haft att svara för utredning och ansökan. Kritikerna menade att detta var en konstlad lösning. Klienterna visste ändå att det var socialtjänsten som stod bakom en ansökan om tvångsvård. I den hearing som anordnades av utredningen framhölls bland annat, att det vore en fördel med ett klarare ansvarstagande från socialtjänstens sida, även beträffande tvångsvården. I sammanhanget erinrades också om att socialtjänsten i sin helhet ansvarade för motsvarande utredning och ansökan i LVU-ärenden. Ett annat argument som LHD/LVM-utredningen förde fram var socialnämndens breda kunskap och erfarenhet inom missbruksområdet. Vidare anfördes att det är socialtjänsten som har ansvaret för frivilliga åtgärder och insatser efter avslutad tvångsvård och nämnden har ett ansvar och en allmän utredningsskyldighet enligt SoL (SOU 1993:31 s. 159 ff).
Gällande rätt SOU 2004:3
142
3.4.2 Anhängiggörande
Ett LVM-ärende kan initieras på olika sätt, exempelvis efter anmälan från anhörig eller genom socialtjänstens kontakter med den enskilde klienten. Det kan också anhängiggöras till följd av anmälningsskyldigheten i 6 § LVM. Såväl statliga som kommunala myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är skyldiga att anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM.
För myndigheter inom hälso- och sjukvården stadgas särskilt i andra stycket, att en läkare skall göra anmälan till socialnämnden, om han i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt LVM. En förutsättning för läkares anmälningsskyldighet är att han bedömer att den enskilde inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom hans egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Anledningen till detta är att anmälningsplikten inte får medföra att den enskilde missbrukaren avhåller sig från att söka medicinsk eller psykiatrisk vård (SOU 1981:7 s. 59).
Med en i lag föreskriven anmälningsplikt följer en skyldighet att lämna uppgifter om det förhållande anmälningsplikten omfattar. I de fall en myndighet har en skyldighet att göra anmälan enligt 6 § första stycket, föreligger också en uppgiftsskyldighet. En bestämmelse om anmälningsplikt bryter således sekretesskyddet på samma sätt som en regel om uppgiftsskyldighet (prop. 1981/82:8 s. 118).
3.4.3 Utrednings- och ansökningsförfarandet
Enligt 7 § LVM har socialnämnden skyldighet att inleda LVM-utredning när man genom anmälan av sådana anmälningsskyldiga myndigheter som avses i 6 § eller på annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. Att ”inleda utredning” innebär inte bara att utredningen påbörjas genom att uppgifter inhämtas utan även ett ansvar för att utredningen fullföljs (prop. 1987/88:147 s. 94). När en utredning enligt detta lagrum inleds skall detta komma till uttryck i ett beslut.
2
Med hänsyn till
2
I samband med en inspektion som JO gjorde av en kommundelsnämnd hösten 2000 kan
följande utläsas ur protokollet från JO: ”I de granskade akterna som rörde personer för vilka nämnden ansökt om tvångsvård saknades beslut om att inleda utredning enligt 7 § LVM.
SOU 2004:3 Gällande rätt
143
de rättsverkningar som är knutna till utredningsförfarandet måste det klart och entydigt framgå av dokumentationen i personakten om en utredning pågår, betonade JO i samband med en inspektion i oktober 2002 av en socialnämnd.
3
Av 37 § LVM framgår ett allmänt skyndsamhetskrav i mål och ärenden enligt lagen.
Enbart omständigheter som är relevanta för utredningen skall tas med, vilket innebär att exempelvis obestyrkta antaganden, rykten eller värdeomdömen skall inte få förekomma. En allsidig utredning ställer också krav på att det även redovisas uppgifter som talar till klientens förmån, ”vilket är särskilt betydelsefullt då det kan bli fråga om tvångsingripande” (Gustafsson 2001, s. 237). I en undersökning som rättssociologen Annika Staaf, Lunds universitet, har gjort på uppdrag av LVM-utredningen framgår emellertid att omständigheter som talar mot ett omhändertagande artikuleras i väldigt få ärenden.
4
Endast i fem av 137 utredningar omtalas omständigheter
som pekar mot tvångsvård. I stället belyses flera graverande omständigheter som talar för ett ingripande. I vissa fall har utredande socialsekreterare ”löst” detta dilemma genom att hävda att det inte finns några omständigheter som talar till klientens förmån. Ett exempel från Karlsvik LVM-hem (utredning nr 4, 1998) kan belysa ovannämna förhållande: ”Några egna inneboende resurser, förutom förmågan att tala för sin sak, har utredaren inte kunnat finna hos XX”.
Detta resultat överensstämmer för övrigt med vad den genomgång som forskarna Gunnar Bernler och Lisbeth Johnsson, Göteborgs universitet, gjorde av innehållet i individ- och familjeomsorgens sociala journaler. Deras slutsatser var att det i socialsekreterarnas journalanteckningar inte i något enda av de undersökta fallen innehöll skrivningar som lyfte fram positiva sidor eller tillgångar hos klienterna (Bernler & Johnsson 1993, 1995).
Beskrivningarna i ovannämnda utredningar ter sig inte sällan onyanserade och kraftigt förenklade, möjligtvis i syfte att skapa stereotypa bilder som rätten lättare kan hantera och beakta vid ansökan om vård. En utredande socialsekreterare anser förmodligen, hävdar Staaf, att förvaltningsdomstolen har svårare att hantera andra sociala subsystems interna språk och logik än den egna juri-
Enligt uppgift från förvaltningen hade inte heller några sådana beslut fattats” (dnr 3406-2000).
3
JO beslut 2003-01-10, dnr 3402-2002.
4
Staafs rapport återges i betänkandets separata bilagedel.
Gällande rätt SOU 2004:3
144
diskt färgade. Skall socialnämnden kunna få länsrätten att beakta vad som sägs måste man ”tala rättens språk”. Naturligtvis existerar det även det omvända förhållandet, dvs. en stor osäkerhet när utredaren skall argumentera och påvisa att lagens rekvisit är uppfyllda. I många fall framgår inte av utredningarna hur socialnämnden har kommit fram till att indikationerna i LVM är uppfyllda.
I samband med att utredningen inleds skall socialnämnden utse en tjänsteman hos nämnden som skall svara för kontakterna med missbrukaren och med olika vårdgivare (8 §). Kontaktmannaskapet belyses mer utförligt i kapitel 7 i detta betänkande. Tanken är, att tjänstemannen skall följa missbrukaren under hela vårdtiden, informera om vilka regler som gäller, ansvara för eventuellt frivilliga insatser efter LVM-vården och under förutsättning av samtycke, förmedla kontakt med andra som kan bistå den enskilde (prop. 1987/88:147 s. 95). Beslut enligt LVM fattas oberoende av den enskildes inställning i frågan, även om man i möjligaste mån skall försöka utse den tjänsteman som klienten själv föreslår (prop. 1981/82:8 s. 90).
Av utredningen skall det, enligt 10 § LVM, framgå missbrukarens förhållanden, tidigare vidtagna och planerade åtgärder, i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras om intagning sker. Av utredningen skall också framgå vilken vård utanför hemmet som planeras om intagning sker. Eftersom det är socialnämnden som, enligt 27 § andra stycket, skall anordna vård i annan form, är det viktigt att sådan vård planeras redan på utredningsstadiet. Att en mer långtgående konkretisering därvid inte alltid är möjlig ligger i sakens natur, men en översiktlig planering bör kunna göras (prop. 1987/88:147 s. 95). Utredningen skall omfatta den tid under vilken missbruket har pågått, vilka insatser som har gjorts för att avbryta missbruket, resultatet av dessa insatser samt vilken sannolikhet som föreligger för fortsatt allvarligt missbruk och konsekvenserna av detta (JO 1987/88 s. 158 f).
Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, har nämnden skyldighet att ansöka om sådan vård hos länsrätten (11 § LVM).
SOU 2004:3 Gällande rätt
145
3.4.4 Läkarundersökning
När utredningen har inletts skall socialnämnden också besluta om läkarundersökning av missbrukaren samt utse läkare för undersökningen (9 § LVM). Det föreligger en presumtion för att beslut om läkarundersökning skall ske vilket dock kan underlåtas om det är uppenbart obehövligt, till exempel om ett aktuellt läkarintyg redan finns i ärendet (prop. 1987/88:147 s. 96). Läkaren skall i intyget ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd och hans allmänna behov av vård (prop. 1987/88:148 s. 59). Däremot skall inte anges om det finns förutsättningar för vård enligt LVM eftersom läkaren oftast inte har tillgång till alla de uppgifter som socialnämnden har i sin utredning. Undersökande läkare kan därför inte göra den helhetsbedömning av missbrukarens prognos och fortsatta riskexponering som behövs för att bedöma behovet av vård enligt LVM (prop. 1987/88:147 s. 59), en fråga som ankommer på länsrätten (5 § LVM). Läkarintyget skall, enligt 11 § andra stycket, om det inte möter synnerligt hinder bifogas till ansökan till länsrätten. Om man riskerar allvarliga motsättningar med den enskilde bör ansökan kunna ges in till rätten utan läkarintyg (prop. 1981/82:8 s. 101). Innehåller ansökan inget läkarintyg, eller om det behövs av något annat skäl, får även länsrätten besluta om undersökningen (11 § tredje stycket). Om det ”behövs av något annat skäl” tar sikte på det fallet att rätten av någon anledning anser sig behöva ett nytt intyg (prop. 1987/88:147 s. 96).
9 § LVM ger socialnämnden en befogenhet att besluta om läkarundersökning och att utse läkare för undersökningen. Enligt 45 § punkt 1 kan socialnämnden eller rätten begära biträde av polismyndigheten för att föra en person med missbruksproblem till en beslutad läkarundersökning. Gustafsson (2001, s. 297) konkluderar, att LVM:s text inte ger uttryckligt stöd för att en läkarundersökning får genomföras mot den enskildes vilja. Lagen talar endast om befogenheten att besluta om läkarundersökning (9 §, 11 § tredje stycket), att utse läkare (9 §) och befogenheten att föra missbrukaren till läkarundersökningen (45 § första stycket 1). Motiven ger enligt Gustafssons uppfattning uttryck för att undersökning skulle kunna ske mot den enskildes vilja, men hon konstaterar också att frågeställningen besvarats på skilda sätt i doktrinen och att såväl Regeringsrätten som JO har hävdat att undersökningen inte kan ske mot den enskildes vilja. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen medger inte tvångsåtgärder utöver vad som anges i LPT/LRV. En-
Gällande rätt SOU 2004:3
146
ligt Gustafssons uppfattning medger inte heller LVM läkarundersökning mot den enskildes vilja. Mot bakgrund av det ingrepp i den personliga integriteten en sådan åtgärd är och med hänsyn till grundlagens rättighetsskydd, måste ett sådant förfarande vara tydligt reglerat.
3.4.5 Domstolsprövningen
Det är länsrätten som beslutar om beredande av vård (5 § LVM). Processen är kontradiktorisk. Socialnämnden ansöker och den enskilde blir motpart. Tvåpartsförfarandet är ägnat att leda till en mera kritisk granskning av utredningsmaterialet och därigenom ökad rättssäkerhet för den enskilde. Genom ett sådant förfarande blir det lättare för domstolen att sätta sig in i ett omfattande och komplicerat material och dra egna slutsatser (SOU 1981:7 s. 45). Den enskilde klienten avses få den nödvändiga juridiska hjälpen eftersom offentligt biträde regelmässigt skall förordnas om det inte måste antas att behov av biträde saknas (42 § LVM). Behovet av offentligt biträde skall prövas av rätten även om det inte begärs av den enskilde. Endast i undantagsfall kan det komma i fråga att avvika från huvudregeln.
I mål i länsrätt och kammarrätt om beredande av tvångsvård skall det som huvudregel hållas en muntlig förhandling (39 § LVM). Länsrätten fattar beslut på grundval av den utredning som genomförts av socialnämnden samt på vad som förekommit i den muntliga förhandlingen. I mål om beredande av vård presumeras, av rättssäkerhetsskäl, muntlig förhandling om det inte är uppenbart obehövligt.
Länsrättens prövning skall enligt motiven vara en legalitetsprövning och avse huruvida förutsättningar för vård enligt lagen föreligger eller inte och om sådan vård bör beredas den enskilde (prop. 1981/82:8 s. 77). Rättens prövning avser inte vilken institution eller vårdform som är lämplig i det enskilda fallet. För att ”rätt kunna göra sin bedömning om vård skall beredas den enskilde” (prop. 1981/82:8 s. 77) behöver länsrätten ändå ha tillgång till socialnämndens utredning med sådana uppgifter som framgår av 10 och 11 §§ LVM.
Rätten får förordna att ett beslut som rätten meddelat skall gälla omedelbart (43 § LVM). Länsrättens beslut om beredande av vård
SOU 2004:3 Gällande rätt
147
kan överklagas till kammarrätten och i sista hand till Regeringsrätten.
3.5 Vård och vårdtid
Har rätten beslutat om tvångsvård ankommer det på socialnämnden att se till att beslutet verkställs genom att missbrukaren bereds vård i ett LVM-hem (12, 22 och 23 §§ LVM) eller, i fall som avses i 24 § första stycket, på sjukhus. Enligt denna senare bestämmelse skall vården inledas på sjukhus om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Bakgrunden till bestämmelsen är att den som skall beredas vård med stöd av LVM ofta är i dålig fysisk och psykisk kondition och många gånger är han eller hon i behov av abstinensbehandling och behöver medicinsk hjälp för att lindra abstinensbesvär och minska risken för komplikationer. Eftersom det är socialnämnden som har ansvaret för att den enskilde också faktiskt bereds vård, har nämnden rätt att få biträde av polismyndigheten för att föra den som skall beredas vård eller är omedelbart omhändertagen till LVM-hem eller till sjukhus (45 § första stycket 2 LVM). Avböjer missbrukaren sjukhusvård får denne i stället transporteras till ett LVM-hem.
I 24 § tredje stycket har verksamhetschefen för den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas skyldighet att se till att den som förestår vården vid LVM-hemmet genast underrättas om den enskilde önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Bestämmelsen innebär inte att den enskilde får behandlas mot sin vilja eller kvarhållas i behandlingssyfte. Syftet är enbart att skaffa garantier för att av länsrätten beslutad LVM-vård skall kunna genomföras och att missbrukaren omedelbart förs till det LVM-hem där klienten är intagen eller, i väntan därpå, tas hand om polisen. Patientens önskemål att avstå från behandling och vistelse på sjukhus skall alltid respekteras (prop. 1987/88:147 s. 83) om inte förutsättningar för LPT föreligger.
Sedan verksamhetschefen ombesörjt att LVM-hemmet underrättats om att klienten lämnat eller önskar lämna sjukhuset, ankommer det på den som tagit emot underrättelsen att omedelbart ordna transport av missbrukaren till LVM-hemmet, antingen genom någon representant från hemmet, socialnämnden eller genom polisens försorg (prop. 1987/88:147 s. 839). Enligt 45 § första stycket 3 får
Gällande rätt SOU 2004:3
148
verksamhetschefen begära polishandräckning för att föra den enskilde till ett LVM-hem.
Om man skall kunna ge den enskilde vård i den utsträckning som ofta svarar mot dennes faktiska behov måste man minska vederbörandes möjligheter att avvika i samband med sjukhusvården. Därför har man sökt skapa garantier för att den beslutade LVM-vården också kan genomföras. Det har ansetts självklart att den som efter domstolsprövning ansetts behöva LVM-vård också måste få sådan vård (prop. 1987/88:147 s. 83). Verksamhetschefen får därför, enligt 24 § tredje stycket LVM, besluta att missbrukaren skall hindras från att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att han kan föras över till ett LVM-hem. Det anses ligga i sakens natur att man dessförinnan gjort en bedömning av om LPT kan anses tillämplig eller om det föreligger en sådan nödsituation att patienten måste ha vård (prop. 1987/88:147 s. 83). Den tid under vilken den enskilde får hållas kvar bör inte vara längre än vad som behövs för att anordna transport till LVM-hemmet. Bestämmelsen får inte nyttjas i annat syfte än att säkra transporten till LVM-hemmet (prop. 1987/88:147 s. 83 f). Bestämmelsen utgör inte något avsteg från principen om självbestämmande och frivillighet inom hälso- och sjukvården. Det är inte fråga om att hålla kvar patienten för behandling utan endast om en åtgärd för att trygga att patienten inte avviker från LVM-vården. Patientens önskemål om att avstå från behandling och vistelse på sjukhus skall alltid uppfyllas.
Frågan om kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVMvård behandlas mer utförligt i kapitel 8.
Har vården inte påbörjats inom fyra veckor från den dag beslutet vann laga kraft upphör rättens beslut att gälla (12 § andra stycket LVM). Ett beslut om tvångsvård bör inte få hållas svävande under längre tid och därigenom huvudsakligen fungera som ett hot (prop. 1981/82:8 s. 78). Tiden är avpassad så att beslutet inte skall hinna förfalla om den enskilde håller sig undan. Fyra veckor, utöver laga krafttiden, skall ge ett rimligt utrymme för att förmå den enskilde att inställa sig frivilligt och för att, vid behov, ordna polishämtning (prop. 1987/88:147 s. 97). Bestämmelsen får inte tas till intäkt för att låta dröja med eller helt underlåta verkställighet. Det är länsrätten som bedömer förutsättningarna för vård och beslutar om detta. Därvid ankommer det inte på socialnämnden att sätta sig emot länsrättens avgörande genom att inte låta verkställa beslutet (JO 1987/88 s. 162).
SOU 2004:3 Gällande rätt
149
Har rätten beslutat om tvångsvård är det föreståndaren för ett LVM-hem som har att pröva när tvångsvården skall upphöra och besluta om utskrivning (20, 25 §§ LVM). Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått (jfr 3 § LVM) och senast när vården pågått i sex månader (vårdtid). Vården anses påbörjad när missbrukaren inställt sig vid eller förts till ett LVM-hem eller sjukhus.
3.6 Omedelbart omhändertagande
Socialnämnden och polismyndigheten har befogenhet att, under vissa förutsättningar, besluta om att omedelbart omhänderta en person med missbruksproblem (13 § LVM). Ett sådant myndighetsbeslut skall underställas länsrättens prövning som, inom en kort tidsfrist, har att fastställa eller upphäva beslutet. Socialnämnden har sedan att, inom en vecka, inkomma med ansökan om beredande av vård.
Beslut enligt 13 § är att anse som en undantagsåtgärd och kan vidtas när det dels bedöms vara sannolikt att klienten kan beredas vård med stöd av LVM, dels att länsrättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att exempelvis klienten kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat. Av lagens förarbeten framgår, att ett omedelbart omhändertagande skall kunna ske i ”akutsituationer” (prop. 1981/82:8 s. 54 f). Det skall föreligga ett omedelbart behov av åtgärder till följd av situationens allvar, en akut fara för missbrukarens egen hälsa eller för att han kan komma att skada sig själv eller sina närstående (prop. 1981/82:8 s. 81).
Huvudregeln är att det är nämnden som sådan som har att fatta beslut. Krävs ett ingripande är det emellertid ofta mycket bråttom och det är inte alltid möjligt att tillkalla hela nämnden för beslut i frågan. Därför får, enligt 13 § andra stycket, då nämndens beslut inte kan avvaktas, socialnämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden förordnat fatta beslut. Ett sådant beslut kan inte ändras av nämnden.
Polismyndigheten har ända sedan lagens ikraftträdande 1982 haft beslutsbefogenhet. Inledningsvis gör en polisman ett ingripande med stöd av 11 § polislagen (1984:387). Polismannen som verkställt omhändertagandet skall så skyndsamt som möjligt anmäla åtgärden till sin förman som omedelbart – om omhändertagandet inte redan upphört – har att pröva om omhändertagandet skall
Gällande rätt SOU 2004:3
150
bestå. Innebär förmannens beslut att den omhändertagne skall kvarhållas, skall förmannen skyndsamt underrätta polismyndigheten om omhändertagandet och om skälet till detta varefter polismyndigheten, snarast möjligt efter omhändertagandet, har att fatta det formella beslutet om omhändertagande enligt LVM.
Har socialnämnden redan ansökt om tvångsvård, får även rätten besluta att missbrukaren omedelbart skall omhändertas (13 § tredje stycket).
Även om det inte framgår av lagen förutsätts i dess förarbeten, att innan definitiv ställning tas till frågan om omhändertagande bör om möjligt missbrukaren undersökas av läkare bland annat för att utesluta att hans tillstånd beror på någon sjukdom som inte hänger samman med missbruk. Läkaren bör också lämpligen kunna ge råd om missbrukaren är i behov av omedelbar sjukhusvård (prop. 1981/82:8 s. 81). Undantag från kravet på läkarundersökning före beslut kan göras om ingripandet brådskar. En läkare bör i alla fall alltid kontaktas så snart som möjligt efter omhändertagandet. Före länsrättens prövning av omhändertagandebeslutet skall läkarundersökning regelmässigt kunna ha skett (prop. 1981/82:8 s. 81).
För ett beslut om omedelbart omhändertagande krävs, enligt 13 § första stycket 1, att det är sannolikt att missbrukaren kan beredas vård med stöd av LVM, dvs. att förutsättningarna i 4 § LVM är uppfyllda. Därutöver krävs, att rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att missbrukaren kan antas få sitt hälsotillstånd allvarlig försämrat om han inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk att han till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (13 § första stycket 2). Gustafsson (2001, s. 460) betonar, att § 13-institutet inte kan komma i fråga enbart av sociala skäl eller om det föreligger en överhängande risk för annan än närstående.
Socialnämndens respektive polismyndighetens beslut skall enligt 15 § LVM genast underställas länsrätten i det län där ansvarig kommun är belägen (47 §). Polismyndigheten skall dessutom genast underrätta socialnämnden om sitt beslut eftersom det är nämnden som skall se till att den omhändertagne utan dröjsmål bereds vård i ett LVM-hem eller på sjukhus (19 § LVM). Den omhändertagne skall inte längre tid än absolut nödvändigt behöva vistas i polisens lokaler om polismyndigheten har fattat beslut och denne är vid ett omedelbart omhändertagande i regel i behov av omedelbara kvalificerade vårdinsatser. Genom underställningsreglerna, tillsammans med bestämmelserna om att missbrukaren utan
SOU 2004:3 Gällande rätt
151
dröjsmål skall beredas vård på institution eller på sjukhus, bör den enskildes behov av rättssäkerhet och av omedelbar vård anses tillräckligt tillgodosedda (prop. 1981/82:8 s. 80 f).
Socialnämnden skall underrättas även om omhändertagandet sker under helger. Nämnden skall ha beredskap att handlägga dessa ärenden även under sådan tid (JO 1988/89 s. 96). Med genast avses snabbast möjliga handläggning med hänsyn till de föreliggande omständigheterna (prop. 1981/82:8 s. 82). I allmänhet kan beslutet och skälen för detta dokumenteras samma dag som det fattas. Nämnden eller den som annars har fattat beslutet bör därför redan samma eller påföljande dag kunna ge in beslutet till länsrätten (prop. 1987/88:147 s. 67). Även om det kan vara så att missbrukaren, vid socialnämndens beslut, faktiskt inte kan omhändertas förrän beslutet redan är fattat, har det inte ansetts nödvändigt att ge socialnämnden längre underställningsfrist (prop. 1987/88:147 s. 98).
I samband med att omhändertagandebeslutet underställs länsrätten skall beslutande myndighet, om det inte möter hinder, låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet samt underrätta vederbörande om hans eller hennes rätt att yttra sig skriftligt till rätten inom en viss angiven tid, rätten att begära muntlig förhandling vid rätten samt om rätten att erhålla offentligt biträde. Den omhändertagne skall också upplysas om att domstolen kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas (16 § LVM). Kravet på underrättelse och upplysning gäller även när omhändertagandet har beslutats efter det att ansökan om beredande av vård har gjorts (prop. 1987/88:147 s. 99).
Efter underställningen skall länsrätten pröva om omhändertagandet skall bestå (17 § första stycket LVM) Om det inte finns skäl för omhändertagande skall rätten genast upphäva beslutet (17 § andra stycket LVM). I de fall ett beslut redan vid underställningen befinnes uppenbart ogrundat, bör rätten häva det genast oavsett om det är verkställt eller inte. I andra fall kan länsrätten efter en sådan preliminär prövning avvakta tills beslutet verkställts (prop. 1987/88:147 s. 68). Upphävs beslutet innebär detta, att den omhändertagne omedelbart skall få lämna behandlingshemmet eller, i förekommande fall, sjukhuset där han varit placerad.
För att inte omhändertagandet skall bestå längre tid än vad som är absolut nödvändigt måste, efter länsrättens fastställelse av beslutet, ansökan om vård göras skyndsamt. Därför har tiden, inom vilken socialnämnden har att ansöka om vård, bestämts till en vecka
Gällande rätt SOU 2004:3
152
(18 §). Tidsfristen har ansetts möjlig med hänsyn till att det i allmänhet är tillräckligt att inhämta uppgifter från missbrukaren själv och från olika myndigheter som missbrukaren varit i kontakt med (prop. 1981/82:8 s. 55 f). Inkommer inte ansökan inom den föreskrivna tiden skall länsrätten upphäva beslutet om omhändertagande (18 § första stycket LVM). Eftersom det kan vara svårt för både behandlingsinstitutionen och polismyndigheten att hålla reda på när ansökningstiden gått ut ankommer det på länsrätten att besluta om upphörande (prop. 1981/82:8 s. 57, 83).
153
4 Vårdens syfte och innehåll
4.1 Inledning
LVM-utredningen har inte primärt haft i uppdrag att göra en översyn av syftet med tvångsvården enligt 3 § LVM, men samtidigt har det stått utredaren fritt att också ta upp andra näraliggande frågor ”om de kan bidra till att de mest utsatta missbrukarnas vårdbehov tillgodoses och att deras rättssäkerhet stärks” (dir. 2002:10).
I detta kapitel belyses innebörden av tvångsvårdens syfte såsom det framgår av 3 § LVM och i förarbetena. Vårdens syfte är avgörande för principiella ställningstaganden om vårdens inriktning, uppdrag och vårdtidens längd. Mina förslag i denna del redovisas i kapitel 16.
4.2 LVM:s syftesbestämning
Både nuvarande och förutvarande LVM har som gemensam nämnare att motivera den intagne att frivilligt medverka till fortsatt behandling. I ursprungliga LVM (SFS 1981:1243) gavs emellertid ingen syftesbestämmelse i författningstexten, utan den fick sökas i Socialberedningens delbetänkande (SOU 1981:7). Beredningen framhöll i den allmänna motiveringen, att vården främst var avsedd att bryta en destruktiv utveckling och att den ”skall syfta till att ge den enskilde motivation och realistisk möjlighet att själv fortsätta att arbeta med problemen” (SOU 1981:7 s. 43).
1
Den av Socialberedningen föreslagna lagstifningen skulle inte enbart betraktas som en akutlag, utan man såg det som önskvärt att åstadkomma en vård ”som sträcker sig längre än till akuta nödsituationer och som syftar till att missbrukaren skall ges reella möjligheter att själv komma till rätta med sina problem”. Denna diskussion i Socialberedningens betänkande ska ses mot bakgrund av den
1
Se även Socialstyrelsens allmänna råd 1982:6, s. 35.
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
154
intensiva debatt som hade pågått under en följd av år om tvångsvårdens legitimitet, innehåll och organisering; denna debatt gällde bland annat frågan om tvångsvården skulle ha karaktären av akutlag eller vårdlag.
2
Denna distinktion var och är väsentlig eftersom den i
sin tur är avgörande för olika principiella ställningstaganden, exempelvis om vårdtidens längd. 1981 års LVM, som i huvudsak överensstämde med Socialberedningens förslag, brukar betecknas som en kompromiss mellan dessa två principiellt skilda synssätt på tvångets roll i missbrukarvården (SOU 1987:22 s. 251):
Grunderna har visserligen i huvudsak givits akutlagskaraktär men vårdtiderna är utformade så att klienten kan hållas kvar mot sin vilja längre än vad som normalt erfordras för det akuta vårdbehovet.
3
Socialberedningen var medveten om att den föreslagna utformningen av LVM ”varken kan eller bör betraktas som en definitiv lösning på frågan om vård utan samtycke av vuxna missbrukare” och i avvaktan på en kommande utvärdering av socialtjänstreformen
4
kan ”vissa detaljer /---/ betraktas som provisoriska” (SOU
1981:7 s. 28).
En första erfarenhetsbaserad uppföljning av LVM presenterades 1983 i Socialberedningens delbetänkande Ds S 1983:16, men i denna genomgång belystes inte närmare syftet med tvångsvården. Denna följdes upp genom en omfattande datainsamling och analys i beredningens slutbetänkande Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget (SOU 1987:22). Beredningen konstaterade att frågan om ett s.k. akuttvång knappast var kontroversiellt, eftersom den enbart fick tillgripas i en för klienten livshotande eller nästintill livshotande situation. Den avgörande frågan var i stället om man därutöver kunde ha högre ställda behandlingsmål vilket ursprungliga LVM baserades på. Socialberedningen ansåg för sin del att detta var ett realistiskt mål, varvid man åberopade behandlingsinstitutioner som
2
Socialberedningen refererar till denna diskussion i SOU 1987:22, avsnitt 2.1.5 och kapitel 8.
Bengt Börjeson och Leif Holgersson var båda aktiva i ”Samarbetskommittén för socialvårdens målfrågor”, och denna kommitté gav ut debattböcker av Holgersson (1978): Socialvården – en fråga om människosyn och Börjeson (1979): Inre och yttre tvång – en principfråga vid vården av missbrukare. I prop. 1987/88:147 konstaterade departementschefen att ”motsättningarna i frågan var starka under hela arbetet på socialtjänstreformen” (s. 36).
3
Enligt 16 § i 1981 års LVM kunde vårdtiden förlängas med högst två månader om det fanns
”synnerliga skäl”. I förarbetena nämndes som exempel allvarlig risk för ett snabbt återfall pga. den intagne saknar ordnade sociala förhållanden, t.ex. i form av bostad eller arbete. Beslut om förlängning fattades av LVM-hemmets styrelse.
4
Socialtjänstlagen (1980:620) trädde i kraft den 1 januari 1982. (Lagen upphörde att gälla
den 1 januari 2002 i samband med nya SoL:s ikraftträdande, SFS 2001:453.)
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
155
tog emot klienter på frivillig grund samt behandlingskollektiv för unga missbrukare, och vars resultat ”entydigt (talar) för att det går att skapa en vilja till förändring även hos klienter som vid behandlingens inledningsskede saknar denna vilja eller har den bara i mycket begränsad utsträckning” (s. 260). Beredningen tog kraftigt avstånd från uppfattningen att vissa klienter var ”hopplösa fall” eller behandlingsresistenta. ”En sådan behandlingspessimism är varken etiskt eller sakligt sett försvarbar. Graden av behandlingsbarhet är föränderlig och påverkbar”, betonade man vidare.
Socialberedningen förordade en syftesbestämning som hade ett direkt stöd i författningstexten. I Socialberedningens slutbetänkande var det tydligt att man eftersträvade att utveckla en ny typ av ”behandlingsinriktad tvångsvård” (s. 352), men denna inriktning var inte lika klart uttalad i efterföljande proposition (prop. 1981/82:8). Beredningens förslag kom med en viss redaktionell modifiering att överensstämma med den slutgiltiga utformningen av 3 § i nuvarande LVM (SFS 1988:870). I 3 § föreskrivs:
Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.
Utifrån lagbestämmelsens utformning är det klart utsagt att behandlingsinsatser ska påbörjas under LVM-vistelsen under vilken klienten ska motiveras till fortsatt behandling på frivillig väg. Riksdags revisorerna hävdar i sin rapport Med tvång och god vilja – vad gör Statens institutionsstyrelse? (2002/03:RR9) att ”målsättningen med LVM är att motivera till fortsatt, frivillig behandling, inte att behandla [vår kursivering]”, och att det behandlingsarbete som bedrivs vid vissa institutioner skulle strida mot gällande lagstiftning:
LVM-institutionernas uppgift är inte att bota klienterna från sitt missbruk utan att motivera de intagna till att inleda behandling av sitt missbruk. /---/ Trots att det inte är den lagstadgade uppgiften, och trots att man inte kan förändra diagnosen med missbruk och psykiska störningar på några månader, vill man ändå att det ska vara någon form av behandling på institutionen. (2002/03:RR9, s. 75)
Riksdagens revisorers uppfattning att behandlinginsatser ”inte är den lagstadgade uppgiften” för LVM-hemmen baseras på en felaktig tolkning av syftesbestämningen och dess förarbeten. I förarbetena understryks i själva verket att behandlingsinsatser om möjligt
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
156
bör påbörjas medan den intagen är placerad på LVM-hemmet för att sedan fortsätta under § 27-placering och – i bästa fall – i efterföljande frivillig vård med stöd av socialtjänstlagen. Av förarbetena framgår att bestämmelsen i 3 § förutsätter en fortlöpande prövning av om klienten har blivit så motiverad ”att han bedöms klara fortsatt behövlig vård i frivilliga former” (SOU 1987:22 s. 368, prop. 1987/88:147 s. 90). Den slutgiltiga bedömningen gör föreståndaren för LVM-hemmet. Om syftet med vården bedöms vara uppfyllt före sexmånadersperiodens utgång ska föreståndaren omedelbart skriva ut klienten varigenom tvångsvården upphör (25 § LVM).
Det har ibland hävdats att formuleringen i förarbetena om ”vård i frivilliga former” skulle disharmoniera med 3 § LVM där det uttalas att syftet med tvångsvården är att motivera den intagne ”att frivilligt medverka till fortsatt behandling ---”. Enligt utredningens mening är det viktigt att klargöra, att om syftet med vården har uppnåtts ska den intagne skrivas ut från LVM-hemmet varvid tvångsvården upphör. Placering med stöd av 27 § innebär inte att syftet med vården har uppnåtts. Denna placering innebär inte att vården kan jämställas med frivillig vård med stöd av socialtjänstlagen. Placeringen avser just enbart ”vård i annan form” – inte frivillig behandling eller vård – eftersom LVM-hemmet genom dess föreståndare har en kvarstående befogenhet (s.k. retentionsrätt) att återföra klienten till LVM-hemmet ”om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger” (27 § tredje stycket),
5
vilket
enligt SiS allmänna råd (1997:1) kan vara liktydigt med att ”klienten återfaller i missbruk eller på annat sätt visar att han inte klarar de krav som vården ställer” (s. 13).
4.3 Behov av strukturerat utredningsförfarande under LVM-vistelsen
4.3.1 Bakgrund
Resultatet av LVM-utredningens kommunenkät visar att många kommuner efterfrågar strukturerade utredningar inte bara om missbruket, utan också om förekomsten av psykisk störning, eller
5
Jfr Ekendahl (2001) som i sin avhandling konstaterar att ”tvångsintagna som accepterar en
§ 27-placering, väljer inte mellan institutionsvistelse och frihet, utan mellan fortsatt behandling verkställd med hjälp av mer eller mindre manifesterade tvångsbefogenheter ---” (s. 39).
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
157
förekomst av eventuellt demenstillstånd hos den enskilde klienten (se vidare kapitel 13).
Den mest frekventa kommentaren till delfråga 8 i enkätformuläret, dvs. om samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem, går bland annat ut på att man anser att ”LVM-hemmens metoder för kartläggning och utredning av klienterna måste förbättras”. Kommunernas kritik mot LVM-hemmen handlar om:
1. att LVM-institutionerna inte klarar att göra kvalificerade utred-
ningar,
2. att det ofta saknas strukturerade metoder för motivationsar-
bete,
3. att det ofta saknas meningsfulla och strukturerade behandlings-
inslag
Det finns ett starkt samband mellan punkterna 1 och 2 ovan. Utan en kvalificerad utredning kan inte en långsiktig vårdplan utarbetas, vilket försvårar det motivationsarbete som LVM-institutionen ska bedriva. Inte heller kan en mer konkret behandlingsplan utformas som tar hänsyn till patientens individuella problem.
Ett strukturerat utredningsarbete är – visar erfarenheter från Karlsviks LVM-hem och Runnagården – i sig självt ett synnerligen kraftfullt motivationsinslag, under förutsättning att det genomförs i dialog med den enskilde klienten.
6
Utredningskravet svarar även
mot klienternas ofta berättigade klagomål att tiden på LVM-hemmet inte utnyttjas mer effektivt. Under avsnitten 4.3.2–4.3.3 redovisas hur strukturerade utredningsinsatser bedrivs med två klientgrupper vid LVM-hemmen. Avsikten är inte att göra en fullständig inventering av behovet av olika typer av kvalificerade utredningar som underlag för diagnostik för de fortsatta behandlings- och vårdinsatserna, utan snarare belysa frågan om LVM-vårdens uppdrag och ansvar i detta avseende. Syftet med den strukturerade utredningen är dels att täcka in ett brett psykiatriskt panorama, dels undersöka förekomsten av somatisk och social problematik. Genom dessa utredningar finns möjlighet att ställa en korrekt diagnos som är helt avgörande för kommande insatser och för inriktningen av den individuella behandlingsplanen.
6
Billinger (2000) nämner i sin avhandling att det vid ett av de undersökta LVM-hemmen an-
vändes olika former av psykologiska terster under utredningsfasen, men resultatet kommunicerades inte med klienten; ”det var psykologerna som ’ägde’ utförandet och tolkningen av dem” (s. 201).
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
158
Björn Sallmén (1999) har i sin avhandling om klienter intagna vid Karlsviks LVM-hem visat att 60 procent tidigare hade behandlats inom psykiatrin i Malmö. Av dessa hade endast 30 procent blivit utredda i psykiatriskt hänseende. Slutsatsen är att klienter med allvarliga missbruksproblem som samtidigt har en psykisk problematik i stor utsträckning passerar outredda. Samma situation har påvisats i en studie från Östersund (Tärnegård 2000): I en aktstudie som genomfördes i Östersund kommun hade totalt 26 missbrukare valts ut utifrån socialtjänstens bedömning att dessa klienter hade den tyngsta och svåraste problematiken. Samtliga hade antingen varit inskrivna inom vuxenpsykiatrin eller uppvisade tydliga tecken på en psykiatrisk problembild utifrån beskrivningen i socialtjänstakterna. Trots detta hade endast en klient i undersökningsgruppen genomgått en psykiatrisk utredning och därtill fått en behandlingsplan som var anpassad till den dubbla problematiken. Endast denne klient uppvisade för övrigt en positiv utveckling, vilket naturligtvis inte enbart kan förklaras med en fullgod psykiatrisk utredning. Övriga 25 i undersökningsgruppen i Östersund fortsatte med sitt missbruk, trots upprepade tillfällen av LVM-vård.
I olika sammanhang riktas det kritik mot psykiatrin för att den genomför så få utredningar av patienter med en samtidig beroendeproblematik och psykisk sjukdom/störning. Skälet härtill är att en sådan undersökning förutsätter att patienten är nykter eller drogfri under en längre tid, då det gäller det att kunna skilja ut effekterna av psykisk sjukdom från effekterna av rus och abstinensproblem. För att genomföra en strukturerad klinisk intervju, exempelvis SCID, bör vederbörande dessförinnan ha varit nykter 3–4 veckor.
Ingen klient kan tvingas genomgå en viss behandlingsinsats eller utredning. Erfarenheterna från Runnagårdens LVM-hem – som särskilt vänder sig till kvinnor med ett utagerande beteende eller svår psykiatrisk störning – visar emellertid att endast 5–10 procent av de klienter som är intagna med stöd av 4 § LVM har avböjt att delta i denna typ av utredning. Intresset att få delta är tvärtom stort från klienternas sida.
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
159
4.3.2 Äldre klienter med ett långvarigt och fortgående alkoholmissbruk
Inom Statens institutionsstyrelse har LVM-hemmet Östfora specialiserat sig på att ta emot äldre män (50 år och därutöver) med ofta ett långvarigt alkoholmissbruk bakom sig. Detta LVM-hem är inte i första hand inriktat på behandlinginsatser, utan på att tillgodose denna klientgrupps stora omvårdnadsbehov. Östfora har en utbyggd sjukvårdsavdelning med sjuksköterskebemanning dygnet runt. Institutionen är vidare helt handikappanpassad.
I åtskilliga fall efterfrågas demensutredning för att kunna fastställa klientens framtida behov av behandling och omvårdnad.
4.3.3 Klienter med samtidig psykisk problematik och missbruk
Klienter med en samtidig missbruks- och psykisk problematik benäms ibland dubbeldiagnos-patienter. Men som bland annat forskarna Arne Gerdner och Örjan Sundin har framhållit är detta begrepp närmast en skönmålning av verkligheten. ”I själva verket har man inom respektive disciplin inte sett vidden av patienternas problem eftersom strukturerad diagnostik sällan används. Patienterna har inte getts några diagnoser alls, och följaktligen inte heller några ’dubbla diagnoser’”, framhåller Gerdner och Sundin i sitt inledande kapitel till antologin Dubbeltrubbel (1998).
En omfattande befolkningsstudie som genomfördes under 1980talet i USA visade att nästan 20 procent av befolkningen någon gång uppfyller diagnoskriterierna för psykisk sjukdom eller störning.
7
Denna har senare följts av ytterligare en omfattande befolk-
ningsstudie.
8
Docent Agneta Öjehagen (1998) vid Lunds universi-
tet har rapporterat att man kan iaktta närmast en fördubbling av andelen jämfört med befolkningen som helhet, oavsett om det handlar om psykisk störning hos personer med missbruksproblematik eller missbruk hos människor med en psykisk störning/
7
För en diskussion och skillnaden mellan psykisk sjukdom och psykisk störning, se vidare
Socialstyrelsens underlagsrapport Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk? (Psykiatriuppföljningen 1997:20.) Frågan kommenteras också i Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149), där det framhålls att ”det psykiatriska sjukdomsbegreppet är otydligt” (s. 42).
8
Agneta Öjehagen och Mats Berglund ger en kortfattad redogörelse för dessa två befolk-
ningsstudier i artikeln ”Psykiskt störda missbrukare” som ingår i antologin Behandling av alkoholproblem – en kunskapsöversikt, utgiven av CUS vid Socialstyrelsen (2001).
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
160
sjukdom. Missbruk är vanligt förekommande vid alla former av psykiatriska tillstånd men är vanligast vid schizofreni och manodepressiva tillstånd. För narkomaner är andelen ännu högre.
9
Det är
numera ett obestridligt faktum att denna form av samsjuklighet leder till ett väsentligt ökat hjälpbehov, ett svårt lidande och ett sämre förlopp med stor risk för utslagning och för tidig död (Socialstyrelsen 1999a och 1999b, Öjehagen 1998 och 1999).
Begreppen psykisk sjukdom och psykisk störning saknar enhetliga definitioner. En enkät som Socialstyrelsen (1997b) genomförde inom ramen för den nationella uppföljningen av Pykiatrireformen visade, att t.o.m. psykiatrikernas egna definitioner hade en stor variation, men det fanns trots allt en samstämmighet om att psykisk sjukdom avsåg ”psykiatriska tillstånd med allvarlig avvikelse från det normala”. Psykisk störning är ett mer generellt begrepp som inbegriper psykisk sjukdom men också andra psykiska tillstånd, exempelvis personlighetsstörning.
Inom Statens institutionsstyrelse kan man med hjälp av DOKsystemet få information om klienternas bakgrund.
10
För år 2000
redovisas data för 970 klienter av vilka 661 har intervjuats i anslutning till intagningstillfället (68 %).
11
Närmare 40 procent av de in-
tervjuade angav svårigheter med att kontrollera våldsamt beteende eller att de hade haft allvarigt menade självmordstankar; var tredje rapporterade att de gjort självmordsförsök (andelen för kvinnor var något högre än motsvarande för män). Vidare uppgav 67 procent i intervjugruppen att de under de senaste 30 dagarna före inskrivningen på LVM-institution hade upplevt psykiska problem.
12
I SiS verksamhetsplan för 2003 anges att en hög andel av intagna på LVM-hemmen även uppvisar en psykisk problematik.
13
Sallmén
(1999) har exempelvis i en studie om intagna vid Karlsviks LVMhem visat att 61 procent av de intagna alkoholmissbrukarna hade en aktuell psykiatrisk diagnos.
14
Det finns ytterligare fem svenska
9
Detta avsnitt baseras i huvudsak på Öjehagen (1998), Öjehagen och Berglund (2001) och
Sallmén (1998, 1999).
10
Insamlingsförfarandet baseras på klientintervjuer.
11
”Bland de klienter som intervjuats fanns fler frivilligt inskrivna. Bland de klienter som inte intervjuats var fler omedelbart omhändertagna enligt 13 § LVM” (s. 11). Det påpekas i Årsrapport DOK 00 att bortfallet är negativt selekterat, dvs. att de som inte har intervjuats har allvarligare problem är de som intervjuats.
12
SiS anger i Årsrapport DOK 00 att med psykiska problem avses allvarliga psykiatriska symtom.
13
För klienter med en svår psykiatrisk problembild och/eller som är våldsbenägna är det framför allt fyra LVM-hem som används för män (Frösö LVM-hem, Älvgården, Hornö LVM-hem och Gudhemsgården) och ett för kvinnor (Runnagården).
14
Jfr Palmstiernas (1994) undersökning vid numera nerlagda LVM-hemmet Salberga.
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
161
undersökningar som berör detta, vilka Arne Gerdner redovisar i en uppsats i betänkandets separata forskningsvolym (se tabell 3, s. 323, i nämnda volym).
4.4 Bristen på samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten
4.4.1 Allmänt
Bristen på samverkan mellan psykiatri och socialtjänst är ett återkommande tema som har påtalats under en följd av år. Även om människor med en kombinerad svår missbruks- och psykiatrisk problematik ofta är kända båda inom socialtjänsten och vuxenpsykiatrin, är det sällan att frågor om missbruk eller psykisk störning handläggs integrerat eller i samordning mellan huvudmännen. Vissa landsting och kommuner har dock sedan psykiatrireformens genomförande byggt upp och utvecklat gemensamma insatser för målgruppen; se vidare nedan.
I sitt betänkande om regeringens förslag till Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) uttalade socialutskottet bland annat följande:
En annan utsatt grupp är de psykiskt funktionshindrade som har både somatiska och psykiatriska vårdbehov som inte uppmärksammas tillräckligt. Psykiatrin, socialtjänsten och primärvården måste enligt utskottet genom sin samlade kompetens i samverkan skapa ett fungerande stöd för psykiskt funktionshindrade. Behovet är särskilt stort för personer med psykiska problem och samtidigt missbruk. (bet. 2000/01:SoU5 s. 31)
Handlingsplanen antogs av riksdagen i oktober 2000. Socialstyrelsen ansvarar för den nationella uppföljningen av handlingsplanen och publicerar sedan 2002 en årlig rapport om resultatet av denna uppföljning. Hittills har man inte närmare berört gruppen psykiskt funktionshindrade med tung missbruksproblematik trots socialutskottets särskilda uttalande.
För den aktuella målgruppen poängterade regeringen i propositionen som föregick nuvarande LVM (prop. 1987/88:147), att det inte fick råda någon tvekan om att psykiatrin hade ett självklart vårdansvar för patienter vars missbruk var en del av en tyngre psykiatrisk problematik. ”Frågan om samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin bör ägnas särskild uppmärksamhet”, framhöll
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
162
departementschefen (s. 28). I Psykiatriutredningens delbetänkande Psykiskt stördas situation i kommunerna – en probleminventering ur socialtjänstens perspektiv (SOU 1992:3) redovisades resultatet av en enkätundersökning enligt vilken det fanns en genomgående kritik från socialtjänsten över att psykiatrin inte ger tillräckligt stöd vad gäller bedömning och behandling av patienter/klienter med s.k. dubbla diagnoser. Denna situation har inte nämnvärt förbättrats sedan psykiatrireformens genomförande, vilket var en av många anledningar till att regeringen i oktober 2003 tillsatte en nationell psykiatrisamordnare (dir. 2003:133). I direktiven framhålls bland annat, att ”missbrukare med omfattande psykiska funktionshinder utgör en av samhällets mest utsatta grupper. Ett väl anpassat samhällsstöd ställer krav på en gemensam planering av insatserna mellan främst landsting och kommun samt i förekommande fall också med Statens institutionsstyrelse. Det finns dock brister i samordningen.”
I Psykiatriutredningens slutbetänkande påpekades, att ”allmänpsykiatrin har många gånger dålig kunskap när det gäller missbrukare och hänskjuter ofta även psykiskt svårt störda och t.o.m. psykotiska patienter till hem för vård eller boende, som i sin tur inte sällan avvisar dem” (SOU 1992:73 s. 422). Utredningen föreslog bland annat att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting borde förtydligas och att vårdinsatserna borde förstärkas. Inom ramen för Socialstyrelsens utvärderingsprojekt av Psykiatrireformen genomfördes en treårig försöksverksamhet på tio orter för att pröva olika samverkansmodeller när det gäller personer med en kombinerad missbruks- och psykisk problematik. Verksamheterna utvärderades och redovisades 1999 av docent Agneta Öjehagen (Socialstyrelsen 1999b), som därefter också har gjort en femårsuppföljning vilken kommer att publiceras under 2004. Ett resultat av uppföljningen är att det sedan dessa verksamheter påbörjades har man kunnat notera positiva förändringar hos patienterna i form av minskad problemtyngd och hjälpbehov, färre psykiska symtom, förbättrad livskvalitet och s.k. global funktion.
15
Den förbättring
som emellertid kan noteras vid femårsuppföljningen har dock huvudsakligen skett under projekttiden, dvs. under de första 1,5 åren. För gruppen som helhet finns en mycket förhöjd dödlighet i förhållande till befolkningen i allmänhet (närmare 8 gånger). Även om många efter fem år har blivit missbruksfria kvarstår deras behov
15
Global funktion innebär ett övergripande mått på social funktionsförmåga med stark tonvikt på sociala relationer. GAF-skalan ingår som femte dimensionen i DSM-IV.
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
163
av stöd och behandling inom andra problemområden; många har bland annat somatiska sjukdomar.
Till följd av bland annat Barnpsykiatrikommitténs och Psykiatriutredningens arbete och påpekanden om bristande samverkan mellan olika huvudmän tillsatte regeringen i maj 1999 Samverkansutredningen (dir. 1999:42) med generaldirektör Kerstin Wigzell som särskild utredare. Utredningens betänkande Samverkan (SOU 2000:114) låg bland annat till grund för regeringens förslag om samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20). Riksdagen ställde sig i maj 2003 bakom förslaget (bet. 2002/03:SoU12, rskr 2002/03:158), vilket innebär att det fr.o.m. den 1 juli 2003 är möjligt för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd för att som gemensam huvudman fullgöra uppgifter inom vård- omsorgsområdet som annars åvilar landstinget eller kommunen.
16
Denna samverkan kan
även avse frågor om tvångsvård enligt LVM, LVU, LPT och LRV.
17
4.4.2 ”Dubbeldiagnos”-klienter inom LVM-vården
Mellan psykiatrin och LVM-vården finns generellt sett stora brister i samverkan, vilket också framkom vid socialutskottets offentliga utfrågning om psykiatrin i november 2001 (2001/02:URD1). Den bild som framträder är en exkluderande attityd från psykiatrins sida gentemot personer med tungt missbruk i förening med psykisk störning/sjukdom. Samma sak har CUS expertgrupp för missbrukarvård (2000) framhållit i en antologi som särskilt belyser behandling av alkoholproblem. Även i Socialstyrelsens rapport Psykiskt störda missbrukare (1996b) konstateras, att:
Idag hänvisas i många fall missbrukare i behov av sluten psykiatrisk vård till LVM-institutioner. Dessa saknar ofta den psykiatriska kompetens som är en förutsättning för att erbjuda individen en adekvat behandling. Arbetet med att differentiera vården vid LVM-hemmen pågår, och kompetensen att möta de psykiskt störda missbrukarna ökar. Denna utveckling befriar dock inte psykiatrin från dess ansvar. (s. 30)
16
Kommuner och landsting har sedan den 1 augusti 1997 möjlighet att bilda gemensamma nämnder (3 kap. 3a § KL), men varje samverkande kommun eller landsting är fortfarande huvudman för de frågor som de lagt på den gemensamma nämnden att sköta. Genom lag (2003:192) finns möjlighet att låta den gemensamma nämnden som huvudman fullgöra vissa av landstingets respektive kommunens uppgifter.
17
Se vidare SOU 2000:114 s. 172 ff.
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
164
4.5 Motivations- och behandlingsarbete
Det finns en avgörande skillnad mellan å ena sidan motivation till behandling och å andra sidan motivation till förändring. ”Motivation till behandling är inte samma sak som motivation att upphöra med drickandet, trots att dessa är relaterade till varandra. Man kan vara motiverad till att sluta dricka utan att för den sakens skull acceptera professionell hjälp. Man kan vara motiverad att acceptera behandling med helt andra mål i sinnet än att upphöra med drickandet”, konstaterar Gerdner och Holmberg (2000). Denna distinktion är väsentlig att upprätthålla, och motivationsarbetet påverkas av vilken inriktning som detta arbete ska ha. En klient kan mycket väl vara motiverad till att genomgå en behandlingsinsats, men det innebär inte att han eller hon är motiverad till en genomgripande förändring.
Oavsett om man utgår från att motivera till en mer långsiktig beteendeförändring eller att motivera till den mer kortsiktiga förändringen att acceptera att delta i behandling, är det uppenbart att motivationsarbete är en integrerad del i behandlingen – inte en fas som föregår behandling.
4.5.1 LVM-hemmens betoning på motivations- eller behandlingsarbete
I diskussionen kring vårdens syfte har det under en följd av år pågått en intern diskussion inom LVM-vården om dess uppdrag. Under 1998 fördes en diskussion mellan LVM-institutionerna huruvida deras uppdrag handlade om att behandla missbrukaren eller om det i stället skulle begränsas till motivationsarbete. Debatten kom till uttryck i två debattartiklar i SiS tidskrift SiStone. En psykolog, Bo Axelsson vid Hornö LVM-hem, var av uppfattningen att det inte är möjligt att rehabilitera människor med identitetsproblem som tar sig uttryck i kriminalitet och missbruk inom ramen för LVM ”även om en del institutioner både önskar och tycks tro att så skulle vara fallet” (SiStone nr 1/1998). Sådana föreställningar leder till frustration och besvikelse, ansåg han. LVMvården måste i stället se klienten ”ur ett mer långsiktigt perspektiv även om detta går stick i stäv med samhällets och kommunernas ekonomiska tänkande och ramar”. Detta ställde krav på mer långsiktig institutionsbehandling än vad som kan genomföras under
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
165
LVM, och kortsiktiga öppenvårdsprogram är inte realistiska för denna grupp. Det innebar emellertid inte att LVM vården skulle sakna betydelse, menade Bo Axelsson:
Det är inte öppenvård, tolvstegsprogram eller för den delen psykoterapi som de behöver. Klienterna behöver snarare hjälp med att hindras från självdestruktivitet och mot att skada sig själv och andra. Den höga graden av slutenhet och kontroll initialt är därför nödvändig för att bistå med hjälp mot utagerande och självdestruktivitet. /…/ kanske man borde tala om ’motivationsbehandling’. /…/ I praktiken innebär det att strukturen kan fungera som ett system som fångar upp och gör ångest och konflikter hanterbara. Det är således regler, rutiner, schema – verksamhetens innehåll – som är det terapeutiskt verksamma och motivationsskapande om detta anpassas efter klienternas psykologiska förutsättningar och behov. Yttre struktur och kontroll som kompensation för inre brister.
Motivationsarbetet måste då handla om långsiktighet, fasthet och tolerans för misslyckanden. ”Motivation är således något som uppstår som ett resultat (för att inte säga biprodukt) av den ’goda’ LVM-vistelsen”, avslutade Axelsson sin artikel.
Den andra ståndpunkten i denna diskussion representerades av Harriet Lundefors, institutionschef vid Rällsögården (SiStone nr 2/1998). Hon tog upp frågan om motivationsarbete eller behandling. ”Det handlar inte om antingen eller utan om både och”, slog hon inledningsvis fast, men framhöll att målgruppens behov är skiftande och att ”LVM-institutionerna bör kunna erbjuda olika former av LVM-vård som omvårdnad, motivation och behandling”. Hon instämde i att det var orealistiskt att klienten efter LVM-vistelsen skulle kunna leva drogfri resten av sitt liv och att den psykiska störningen skulle botas, men pekade på andra mål för behandlingen:
Om man i stället menar att ett gott behandlingsresultat är att klienten har lärt sig känna igen sitt missbruksmönster (drogens funktion, försvarsmekanismer, återfallsmekanismer hos sig själv osv.) och upplever att han/hon har fått redskap att kunna handskas med dessa efter utskrivningen, då tycker jag att det finns en mening med behandling. Utifrån vårt sätt att se LVM-vård finns det ingen anledning att vänta med behandling till klienten är ’tillräckligt motiverad’ för behandling i annan form. Konsekvenserna kan vara att klienten aldrig får behandling.
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
166
Lundefors instämde i vikten av en fungerande yttre struktur:
Det verkar som om det inre tvånget att droga är så stark, att det yttre tvånget med LVM ibland känns som en lättnad. Det innebär att klienten kan börja delta i behandling då det yttre tvånget minskar möjligheten att droga. /…/ Man kan även se behandling under LVM-tiden som en rättvisefråga. Missbrukare och LVM-klienter i synnerhet är en lågprioriterad grupp i samhället. Klienterna har ett långvarigt missbruk bakom sig med många sociala, fysiska och psykiska konsekvenser som följd. LVM-klienter och även vissa SoL-klienter kräver det strukturerade behandlingsprogram och den personaltäthet som ett LVM-hem kan erbjuda.
Institutionschefen pekade slutligen på att kommunerna ofta av ekonomiska skäl planerade en återgång till kommunens öppenvårdsinsatser och inte till institutionsvård på frivillig väg. ”Det gör det extra viktigt att några LVM-hem kan erbjuda behandling under LVM-tiden, för att denna målgrupp överhuvudtaget ska få någon form av behandling för sitt beroende.”
I samband med utredningens besök på olika LVM-hem genomfördes en gruppintervju vid Karlsviks LVM-hem med några bland behandlingspersonalen. På frågan om gränsdragningen mellan behandlings- och motivationsarbete framförde en av respondenterna följande:
Motivation kan ibland vara en form av behandling – att motivera någon. Det kan vara Motiverande samtal … skiljer sig knappt från ett behandlingssamtal. Sen tror jag att det är viktigt att man har det så, för vissa personer kräver lite mer än att bara få komma fram till ståndpunkten om att gå på behandling. /---/ De behöver en viss form av behandling. Men det är ju fortfarande så att man kanske skulle vara tydligare mot socialtjänsten att det här i grunden är ett motivationshem. Sedan kan vi utföra en viss form av behandling. Jag tror att socialassistenter uppfattar detta som ett renodlat behandlingshem och det där blir lite tokigt ibland.
Det är tydligt att det bland behandlingspersonal och nyckelpersoner vid LVM-hemmen finns olika utgångspunkter inte bara om LVM, utan också om innebörden av begreppet behandling. Medan ovan refererade psykolog har en psykodynamisk grund med fokus på personlighetsutveckling, ser institutionschefen behandling mer i ett kognitivt och beteendevetenskapligt perspektiv med större fokus på missbruket i sig men också på anpassningsstrategier för att hejda utagerande beteenden. Det tycks föra dem till olika ståndpunkter om vad som är möjligt relativt kortsiktigt och i vilken
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
167
utsträckning som vården kan struktureras inte bara till sin yttre form utan också till sitt innehåll.
Utifrån LVM-hemmens egen beskrivning av sin verksamhet är deras betoning på motivation respektive behandling följande:
18
LVM-hem Behandling/motivation För män: Frösö Miljöterapeutiskt arbetssätt, motivationsarbete, färdighetsträning, enskilda stödsamtal. Gudhemsgården Social träning, omvårdnad, enskilda stödsamtal. Hessleby Motivation och miljöterapeutisk behandling utifrån ett kognitivt förhållningssätt. Hornö Motivationsarbete. Karlsvik Psykosocialt motivationsarbete utifrån ett kognitivt/eklektiskt förhållningssätt. Renforsen Motiverande interju (MI), lösningsfokuserat arbete, nätverksarbete Rällsögården Strukturerat behandlingsprogram utifrån ett kognivit förhållningssätt, motiverande intervju (MI). Behandlingsprogrammet består bland annat av strukturerade behandlingssamtal, föreläsningar, temagrupper, återfallsprevention. Älvgården Tolvstegsbaserad behandling. Motivationsarbete i grupp och enskilt. Östfora Somatisk och psykiatrisk sjukvård och omvårdnad, inslag av geriatrik och demensvård. Campralprogram. Subutexinställning. För kvinnor: Ekebylund Motivationsarbete utifrån en miljöterapeutisk/ansvarspedagogisk rammodell. Tyngdpunkten i behandlingen bygger på relationellt skapande arbete mellan klient och behandlingsassistent. Fortunagården Tyngdpukten i behandlingen bygger på relationellt skapande arbete mellan klient och behandlingsassistent. Motiverande samtal (MI), nätverksarbete. Återfallsprevention. Lunden Miljöterapeutiskt arbetssätt. Olika behandlingsstrategier utifrån ett eklektiskt förhållningssätt.
18
Internt arbetsmaterial från Statens institutionsstyrelse, 2003.
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
168
Rebecka Eklektiskt förhållningssätt. Olika behandlingsstrategier med fokus på övergreppsproblematik, ätstörningar och gravida kvinnor. Renforsen Motiverande samtal (MI), lösningsfokuserat arbete och nätverksarbete. Runnagården Tolvstegsbaserad behandling för klienten med dubbeldiagnosproblematik. Behandlingsarbetet består av föreläsningar, gruppverksamhet och enskilda samtal.
Av LVM-hemmen är det enbart Rällsögården, Älvgården och Runnagården som använder sig av ett strukturerat behandlingsprogram, vars utfall har utvärderats av disputerade forskare.
19
Flera institutio-
ner använder sig framför allt av ett miljöterapeutiskt förhållningssätt, som emellertid inte är ett entydigt begrepp, men som har sin bas i betoningen av olika funktioner i den psykosociala miljön som ett terapeutiskt värde (Segraeus 1993, Hagqvist & Widinghoff 2000). Ett LVM-hem (Östfora) har som inriktning sjukvårdande och omvårdande insatser, vilket hänger samman med att klienterna huvudsakligen består av äldre missbrukare med allvarliga somatiska och psykiatriska komplikationer. Oavsett om tyngdpunkten ligger på behandlings- eller motivationsinsatser används vissa metoder av alltfler LVM-hem, framför allt Motiverande samtal (MI).
20
Persona-
len vid olika LVM-hem genomgår fortlöpande en särskild utbildning och inskolning i detta arbetssätt som på kort tid har fått ett oerhört starkt genomslag inom missbrukarvården som helhet, vilket kanske säger något om dess trendkänslighet.
Som framgår av ovannämnda uppställning används vid LVMhemmen ett brett urval av metoder, som i vissa fall är teoribaserde och i vissa fall inte är det. I detta sammanhang kan nämnas att Riksdagens revisorer (2003c) i den tidigare nämnda rapporten riktade stark kritik gentemot Statens institutionsstyrelse för att LVMhemmen, enligt revisorernas bedömning, avvänder sig av metoder som saknar vetenskapligt stöd varför man föreslog att SiS som myndighet i större utsträckning skulle styra institutionernas be-
19
Runnagården: Gerdner (1998). Lunden och Älvgården: Gerdner (2000). Rällsögården: Möller, Gerdner & Oscarsson (1998). Älvgården: Bergmark (1994).
20
MI är en evidensbaserad metod som utvecklats av Miller & Rollnick (1991), vilken anknyter till Proschaskas & DiClementes transteoretiska modell för förändringsprocesser. Bergmark och Oscarsson (1999) anser att vare sig Proschaska och DiClementes eller Miller och Rollnicks modeller ”kan betraktas som ’empiriskt säkerställd’ i den meningen att de understöds av entydiga resultat från empiriska undersökningar” (s. 209). Författarna är något ambivalenta till att implementera dessa båda modeller inom tvångsvården, men kan se fördelar att så ändå sker (vid tidpunkten för artikeln tillämpades inte MI vid LVM-hemmen).
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
169
handlingsinriktning.
21
Vad som i grunden utgör evidensbaserade
metoder råder det emellertid stor oenighet om inom forskarvärlden.
22
4.5.2 Motivations- och behandlingsbegreppen
Motivation och motivationsarbete
LVM-hemmens skiftande fokus leder till en stundtals förvirrad debatt om innebörden av motivation respektive behandling. Kajsa Billinger (2000) menar utifrån fokusgruppsintervjuer som hon har haft med personalgrupper vid fyra LVM-hem, att personalen inte kunde ”skilja ut särskilda interventioner eller metoder” som tydligt avgränsade motivationsarbetet från behandling. Personalen ansåg ”att allt man gjorde var motivationshöjande” (s. 196).
Mats Ekendahl (2001) har i sin avhandling studerat klienters motivation under pågående LVM-vistelse, och han placerar motivationsarbetet i ”tvångsvårdens så kallades ’black box’, det vill säga vara något som utförs någon gång under vistelsen men som inte kan vare sig uppfattas, dokumenteras eller till fullo förstås av utomstående” (s. 296). Ekendahl nämner vidare i sin undersökning, närmast som något uppseendeväckande, att klienterna under sin pågående LVM-placering ”ofta saknade erfarenhet av och sällan nämnde specifikt motivationsfrämjande insatser”. Denna inställning delas däremot inte av professor Åke Bergmark som i en essä över motivationsbegreppet betonar, att motivation ”inte bara är svårfångat rent definitionsmässigt, utan att det också finns en mängd olika sätt att närma sig det” (Bergmark 1998, s. 102).
Forskaren och psykologen Björn Sallmén framhåller i en kommande forskningsrapport, att den förda debatten om å ena sidan behandlingsarbete och å andra sidan motivationsarbete huvudsakligen kan förklaras med att ”man vetenskapsteoretiskt och ideologiskt fortfarande strävar efter att hitta begreppens ’innersta’ eller ’sanna’ essens”. Detta kan leda till att personal på LVM-hemmet kan ställa en fråga som: ”… är detta jagstödjande samtal kring kli-
21
Riksdagens revisorer 2002/03:RR9, avsnitten 2.3–2.4.
22
Se exempelvis Sven-Axel Månsson: ”Att förstå sociala insatsers värde”, Nordisk Sosialt Arbeid, nr 2/2003, s. 73–80; Jan-Håkan Hansson ”Om en kunskapsbaserad socialtjänst”, Nordisk Sosialt Arbeid, nr 4/2003, s. 194–300; Anders Bergmark: ”Om den evidensbaserade missbrukarvårdens retorik och praktik”, Nordisk alkohol & narkotikatidskrift nr 2/2001, s. 175-180.
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
170
entens psykiska hälsa av motiverande eller av behandlande karaktär?” (Sallmén 2004, kommande.)
Håkan Jenner (1987) understryker i sin framställning om motivation hos klienter och behandlare, att motivation är en inre drivkraft, grundad i behov, önskningar och förväntningar vilken utlöser beteenden eller handlingar riktade mot vissa mål som kan vara yttre eller inre. Motivation handlar inte blott och enbart om klientens ”vilja”, utan påverkas i hög grad av följande faktorer:
• Målet – det ska ligga inom möjligheternas gräns. Om det ligger långt bortom horisonten kan det verka ouppnåligt, och därför är det väsentligt att sätta upp delmål i stället för att enbart fokusera på slutmålet. Jenner (1987) förespråkar en ”realistisk ambitionsgrad” – inte för låg, men inte heller för hög;
• Uppnåendets värd – den enskildes uppfattning om hur eftersträvansvärt målet är;
• Misslyckandets sannolikhet – den enskildes bedömning av sina möjligheter att uppnå målet (Jenner 1987, s. 27).
Motivation bör studeras under ett längre tidsförlopp och vad som då är tydligt är att klienter med svåra missbruksproblem inte sällan uppvisar en ambivalent hållning till att exempelvis påbörja och/eller stanna kvar i en behandlingsinsats syftande till att förändra sin livsstil och sitt beteende. Trots detta är det inte ovanligt att etikettera klienter såsom motiverade eller omotiverade. Denna indelning är inte bara oetisk utan också sakligt sett felaktig. En person som idag har förklarat sig vara motiverad att genomgå en frivillig behandlingsinsats kan i morgon vara ointresserad för att nästkommande dag återigen vara positivt inställd. Samma sak gäller en klient som idag motsätter sig behandling kan nästa vecka ha ändrat inställning.
Ambivalensen är med andra ord ett normalt tillstånd, eftersom missbruket har fyllt många viktiga psykologiska funktioner och en förändring mot nykterhet och drogfrihet kan framstå som ett för den enskilde riskfyllt företag (Volckerts 1998). Melin och Näsholm (1998) nämner många olika faktorer som påverkar den enskildes ambivalens, däribland: den enskildes egen bedömning av sin aktuella situation, värdering av drogens positiva och negativa effekter, värdering av eventuellt andra alternativ, den egna självbilden, inre föreställningsvärld, osv. I en brukarundersökning av narkotikamissbrukares livsvillkor och vårderfarenheter påpekar forskarna Kristiansen och Svensson (2003) att denna ambivalens också kan
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
171
bero på en besvikelse över vad ”det vanliga livet” har att erbjuda: ”När Jakob /---/ kontrasterar sitt aktiva liv som narkoman med ’pensionärstillvaron’ i hans lilla sociallägenhet så är det en högrisksituation för återfall som vi får tal del av” (s. 27).
Som Bergmark och Oscarsson (1999) har påpekat ”torde (det) inte råda någon större tvekan om att ambivalens utgör ett centralt inslag i problem som ofta bokförs under rubriken ’bristande behandlingsmotivation’ ”. Denna etikettering kan användas om en klient som inte vill eller avböjer erbjudande om en viss behandlingsinsats, men vad som är väsentligt att betona är att motivation i hög grad är kontextbunden. Klienten kan vara avvisande till en viss given insats men inte till en annan.
Ett enskilt tillsynsärende som utredningen har tagit del av berör just detta förhållande:
23
Länsstyrelsen ansåg att det var anmärkningsvärt att socialnämnden fortsatte att erbjuda en ung man med injektionsmissbruk öppenvårdsinsatser när det var uppenbart att insatserna var otillräckliga för att han skulle kunna avhålla sig från missbruk. Nämnden motiverade sitt ställningstagande med att klienten var avvisande till vård på behandlingshem. Men, betonade länsstyrelsen:
Av de handlingar som Länsstyrelsen tagit del av framgår dock att klienten vid flera tillfällen uttryckt önskemål om vård på behandlingshem. Att missbrukare har en ambivalent inställning till att acceptera erbjudande om vård är väl känt och ställer speciella krav på kompetens och metodik både i socialtjänstens uppsökande arbete och i motivationsarbetet i det specifika fallet. Eftersom öppenvård under lång tid visat sig otillräcklig anser Länsstyrelsen att nämndens strategi bör inriktas mot att motivera klienten till vård på ett behandlingshem som har kunskap om behandling för det aktuella missbruket. (Lst Jönköpings län, dnr 701-11875-01, 2002-02-26)
Förenklat uttryckt kan det hävdas, att olika bristtillstånd är ett hinder för att en klient ska vara motiverad:
• Brist på mål, osäkerhet om vart man är på väg eller om det är fel väg.
• Brist på energi, drivkraft. Uppgivenhet, hopplöshet.
• Brist på självtillit eller tilltro till andra.
Bristen på mål kan bero på faktorer såsom bristande insikt i problemet (både okunskap och patologiska försvar), trots och aggres-
23
Lst Jönköpings län, dnr 701-11875-01 (2002-02-26).
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
172
sion, dålig målformuleringsförmåga och rädsla för förändring. Bristen på energi och drivkraft kan vara uttryck för flera problem såsom depression, annan psykisk eller somatisk sjukdom som tar all kraft; inlärd hjälplöshet (s.k. hopplöshetsdepression) och personlighetsstörning med drag av asteni eller svag uthållighet. Bristen på självtillit och tilltro till andra kan vara exempel på olika negativa kognitioner.
Det är mot denna bakgrund viktigt att en professionell hjälpare – vare sig det rör sig om en socialarbetare eller en behandlingsassistent vid ett LVM-hem – fortfarande har tilltro till klienten och inte ser denne som ett i grunden ”hopplöst fall”. Motivation är en dynamisk process – inte ett statiskt fenomen, inte en personlig egenskap – vilken dessutom är föränderlig över tid. En klient som under en följd av år har genomgått och även avbrutit en mängd olika behandlingsinsatser ser sig själv som ”hopplös”. Han eller hon kan på goda grunder ifrågasätta och tvivla på sin egen förmåga att klara av att genomgå en behandling som ett led i en förändringsprocess. ”Att vilja är en sak, att orka hålla ut och fortsätta vilja det vi valt är en annan sak”, framhåller Gerdner (1994). Viljan och förmågan till en livsstilsförändring behöver alltså inte vara hel och odelbar. Detta illustrerar en central fråga i allt motivationsarbete: ”Hur får man en människa att vilja det hon inte vill och inte vilja det hon vill?” (Bergmark & Oscarsson 1989, s. 46.)
Utifrån ovannämnda genomgång av motivationsbegreppet i allmänhet och dess innebörd, finns det nu skäl att diskutera begreppet motivationsarbete eftersom det är ett centralt inslag inom LVM-vården. Billinger (2000) har som framgått ovan redovisat svårigheter i personalgruppen vid några undersökta LVM-hem att närmare specificera innebörden av motivationsarbete; personalen ansåg att allt man gjorde var motivationshöjande. Det är naturligtvis ingen rimlig ståndpunkt. Forskaren och leg. psykolog Björn Sallmén gör i en kommande bok (2004) om institutionsbaserad LVM-forskning en åtskillnad mellan å ena sidan intentionsförändring och å andra sidan beteendeförändring utifrån Proschaskas & DiClementes förändringsmodell.
1990-talets kraftiga omdaning av den socialtjänstbaserade missbrukarvården har generellt sett medfört en åtstramning av kostnadskrävande institutionsvård och en ökad satsning på ospecifik öppenvård av skiftande ambitionsnivå och kvalitet (Socialstyrelsen 1999, Oscarsson 2000 och 2001). Detta har också, hävdar Kristiansen och Svensson (2003) i en tidigare refererad forskningsrapport,
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
173
inneburit en paradoxal förändring i motivationsarbetet från socialtjänstens sida gentemot klienter med injektionsmissbruk: ”I stället för att socialtjänsten försökte motivera klienterna till vård blev det nu klienternas uppgift att övertyga socialtjänsten om att deras vårdintresse var äkta, att de var motiverade till vård. Med denna nya inriktning blev tvångsvård mindre aktuell och efterfrågan på LVMplatser sjönk. Socialtjänstens uppgift blir dels att styra över klienternas vårdönskningar från dyr institutionsvård till billigare öppenvård, men också att bromsa vård genom att försöka hålla omotiverade klienter ifrån sig. Den offensiva narkomanvården
24
har blivit
defensiv” (s. 38).
Behandling och behandlingsarbete
Det saknas en vedertagen definition av vad som är att betrakta som behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Bergmark och Oscarsson (2000) har i en genomgång av olika definitioner av behandlingsbegreppet inom alkoholvården visat hur dessa definitioner skiljer sig åt beroende på vilken utgångspunkt man har. Behandling kan, i likhet med vad Institute of Medicine gör i USA, definieras utifrån en uppräkning av olika aktiviteteter i förening med en syftesbestämning. Det kan också definieras utifrån ett snävt effektkriterium eller extensivt intentionskriterium enligt följande:
• Effektkriterium, dvs. behandling är insatser som ger vissa behandlingsmässiga effekter.
• Intentionskriterium, dvs. enbart fokusera på avsikten (intentionen) med insatsen, alldeles oberoende av eventuella effekter.
25
Ovannämnda forskare har i stället valt en medelväg där man ställer upp kriterier som behandlingsanspråken ska svara mot. Följande definition av behandling har utarbetats av Bergmark och Oscarsson, vilken CUS expertgrupp för missbrukarvård har ställt sig bakom:
24
Författarna apostroferar regeringens satsning på en offensiv narkomanvård (prop. 1984/85:19) som i sin tur baserades på departementspromemorian Offensiv narkomanvård II (Ds S 1984:11). Se vidare Socialstyrelsen (1993): Effekter av offensiv narkomanvård.
25
För att inte alla typer av åtgärder ska kunna betecknas som ”behandling” kan man välja att reservera det för åtgärder som utförs av professionella som är verksamma inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten eller vid hem för vård eller boende (HVB).
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
174
Med behandling avses alla aktiviteter på individnivå som har primär terapeutisk intention visavi identifierade alkoholproblem, som utförs inom en primär terapeutisk kontext, och som inom ramen för denna kan förväntas ge terapeutisk effekt.
Motsvarande aktiviteter kan naturligtvis även förekomma på gruppnivå
Första kriteriet innebär att det primära syftet med aktiviteten ska vara att behandla identifierade alkoholproblem. Andra kriteriet innebär att det måste finnas en primär intern relation mellan aktiviteten, det teoretiska eller praktiska sammanhang den utförs inom och en förväntad terapeutisk effekt. En aktivitet är att betrakta som behandling om den uppfyller båda dessa kriterier (Bergmark & Oscarsson 2000, s. 124). Ovannämnda tar alltså sikte på behandling av alkoholproblem, men är också tillämpbart när det gäller narkotikaproblem.
26
Björn Sallmén som har utarbetat olika definitioner på intentionellt behandlingsarbete och intentionellt motivationsarbete, betonar för sin del att det under hela förändringsprocessen förekommer motivationsinsatser, ”men insatsernas primära fokus skiljer sig åt beroende på var klienten befinner sig i sin förändringsprocess” (Sallmén 2004, kommande).
4.5.3 Motivationens betydelse för utfallet
Motivation till förändring är viktigt för att kunna påbörja och genomföra en förändring, medan motivation till behandling är viktigt för att frivilligt acceptera att påbörja och genomföra en behandling. Men, som tidigare har påpekats, en klient kan också påbörja en behandling i helt andra syften än att vara motiverad till behandling, och likaledes kan en klient vilja förändring utan att gå in i behandling. Om behandlingsmotivationen mäts vid inträdet i behandling är detta en dålig prediktor för hur utfallet av behandlingsresultat ska bli, eftersom motivation till förändring kan påverkas både i positiv och negativ riktning under själva behandlingsvistelsen.
26
Inom ramen för Socialstyrelsens tvärsnittsundersökningar IKB 1999 och 2001 definierades behandling av missbruk som ”insatser som inriktas på att initiera och vidmakthålla att enskilda individer kommer ifrån sitt missbruk och att förhindra återfall. Som behandling räknas även medicinskt övervakad avgiftning” (Socialstyrelsen 2003, s. 13).
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
175
• Behandlingsmotivationen påverkas negativt om klienten uppfattar att behandlingen är meningslös och upplevs som förvaring.
• Däremot påverkas behandlingsmotivationen positivt om behandlingen engagerar och förstärker känslan av att kunna förändras och ger motiv för en fortsatt förändringsprocess.
En central fråga är om det är möjligt att påverka motivation till förändring när en klient är föremål för tvångsvård enligt LVM. Det faktum att någon är intagen på LVM-hem betyder inte att klienten inte vill ha hjälp för sitt missbruk när denne väl har blivit intagen på institution. Cirka 20 procent har inget att invända mot tvångsvård i samband med förhandlingen i länsrätten. Tvångsvården kan vara destruktiv om den inte har något meningsfullt och relevant innehåll, men den kan också ge förutsättningar för en positiv utveckling om den förstärker klientens självtillit till förändring som denne tidigare saknade (Gerdner, Furuholm & Berglund 1997).
Olika studier tyder på att graden av motivation hos klienten vid inträdet inte har något samband med utfallet av vården på lång sikt. De amerikanska forskarna Rossi och Filstead (1976) anser att initial ”behandlingsmotivation – oavsett hur den definieras /---/ har inget samband med behandlingsresultat, oavsett hur de mätes”,
27
vilket understryks av de fyra prediktionsstudier, dvs. studier som undersöker vilka faktorer som predicerar ett visst utfall,
28
som hit-
tills har publicerats och som berör individuella faktorer för utfallet av LVM-vården.
I en undersökning 1986 från LVM-hemmet Runnagården av patienter som fullföljt respektive avbrutit behandlingen (s.k. dropouts) visade det sig visade det sig att motivation inte fullt överensstämde med huruvida man var intagen frivillig eller med tvång. Det fanns tvångsintagna som var motiverade till behandling (och som välkomnade tvånget) och det fanns frivilliga som var högst omotiverade enligt oberoende mått, och kände sig tvingade dit av andra. Tvång visade sig vara relaterat till avhopp, men motivation visade sig inte vara det (Gerdner m.fl. 1991). Författarna drog slutsatsen att det dåvarande programmet behövde anpassas till tvångsomhändertagnas situation i flera avseenden, vilket också skedde. Avbrotten kunde alltså inte förklaras direkt med motivation så som den mättes vid intagningen. Författarna ansåg att denna faktor föränd-
27
Återgivet av Jenner (1987), s. 85.
28
Bergmark (1994), Möller m.fl. (1998), Gerdner (1996), Gerdner (2004a).
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
176
rades stort under behandlingens gång, vilket troligen var förklaring till att den dåligt kunde förutsäga avhopp ur behandling.
Gerdner och Holmberg (2000) har i en artikel påvisat, att social kollaps – dvs. förlust av familj, arbete och bostad – inte leder till en insikt om behovet av förändring och därmed till större acceptans att delta i behandling. I stället är det de klienter som fortfarande har kvar en viss social plattform som är mest motiverade, dvs. de som ännu har något att förlora. Studien visade också att motivation inte är en mognadsfråga eller en fas i missbrukskarriären. Inte heller är motivationen ett utslag för det som brukar benämnas för att man ”når botten” (hitting rock-bottom). Därmed kan man inte förvänta sig att motivation uppstår av sig självt eller som en följd av missbrukets egen dynamik. Inte heller är klienter med en antisocial personlighetsstörning per se eller för alltid omotiverade. Snarare löper de större risk att förlora den sociala plattformen, vilket alltså medverkar till sämre motivation. Författarnas tolkning är att den sociala kollapsen leder till s.k. hopplöshetsdepression eller inlärd hjälplöshet. Detta innebär också att för de socialt utslagna måste det sociala arbetet ha en central roll redan i tidigt skede av behandlingen. För dem som tappat allt behövs det mycket konkreta mål för att man ska orka försöka på nytt.
I ett första steg är socialsekreterarens förhållningssätt till klienter som har utvecklat en inlärd hjälplöshet oerhört betydelsefullt. Det rör sig klienter som under årens lopp har erfarit mängder av förluster och ”misslyckanden” och vars sociala integration i samhället är helt eller i det närmaste obefintlig. Socialsekreteraren kan se dessa klienter som antingen resistenta mot varje form av behandlingsinsats eller så kan socialarbetaren välja att medvetet försöka restaurera dessa klienters hopp och motivation som början till en förändring. I nästa steg – om klienten medges frivillig behandling eller LVM-vård – är förekomsten av motivation hos behandlingspersonalen av minst lika stor betydelse som att klienten är förändringsbenägen (Jenner 1987). En av de starkaste prediktorerna för att motivera klienten till förändring är behandlarens förmåga till empati, vilket innebär att behandlaren upprätthåller en klientorienterad attityd, lyssnar till och reflekterar kring klientens uttalanden och känslor. Jenner har också framhållit betydelsen av ett bra behandlingsklimat vid den aktuella institutionen. I en undersökning konstaterade han att ”under perioder av dåligt behandlingsklimat hjälpte det inte alltid att klienten var motiverad från början. Det blev ändå ingen förbättring” (Jenner 1987, s. 85).
SOU 2004:3 Vårdens syfte och innehåll
177
4.5.4 Motivation och upplevelsen av kränkning
En ofta framförd uppfattning är att en omotiverad klient inte blir motiverad under pågående tvångsvård; antingen är han det redan eller förlorar han motivationen under tiden som vården pågår (se exempelvis Ekendahl 2001). Något empiriskt belägg saknas dock för denna ståndpunkt. Naturligtvis skiljer sig motivationsarbetet principiellt åt om klienten har accepterat en frivillig behandling eller om det sker genom tvångsvård, men samtidigt varierar klientens grad av genuint samtycke även i samband med en placering enligt socialtjänstlagen. Sallmén (1999) benämner detta för ett tvångskontinuum som inleds ”med ett höjt ögonbryn eller ett kritiskt tonfall” för att övergå till olika typer av ”hot” som riktas mot missbrukaren från make/maka, arbetsgivare, socialsekreterare för att sedan övergå till vård enligt SoL och eventuellt i ett sista skede bli fråga om vård utan eget samtycke.
29
Medan LVM-hemmet Run-
nagården fortfarande hade landstinget som huvudman genomförde Gerdner m.fl. (1991) en undersökning om graden av påtryckning som frivilligt respektive tvångsintagna hade fått utstå innan de kom in i behandlingen. Tvångsomhändertagna upplevde signifikant mer påtryckning än frivilligt vårdade, men var femte frivilligt intagen hade före vistelsen upplevt en hög grad av påtryckning. Denna typ av ”hot” m.m. från socialtjänstens sida benämner Axelsson (1990) för ”det informella tvånget”.
30
Vård med stöd av socialtjänstlagen behöver alltså inte nödvändigtvis innebära att den enskilde känner en genuin eller stark motivation, utan valet har styrts av vad som i en viss given situation är den minst obehagliga konsekvensen, vilket bland annat bekräftas genom Jan Blomqvists undersökningar i Stockholm av narkotika- respektive alkoholmissbrukares väg ut ur missbruket (Blomqvist 1999, 2002). Klienten kan ha varit utsatt för ett korstryck i form av kraftfulla påtryckningar som medfört att han eller hon har känt sig mer eller mindre tvingad att underkasta sig omgivningens krav eller önskemål om att acceptera en behandlingsinsats. Blomqvist (1999) noterar exempelvis anhörigas påverkande roll.
29
Tvångskontinuum tas även upp av Gerdner (1998) i hans avhandling.
30
Axelsson noterar i sin uppsats, som ingår i antologin Forskning om missbrukare och vården, särskilt tvångsvården (1990) från dåvarande Delegationen för social forskning, att ”debatten om tvånget i missbrukarvården har präglats av uppfattningen att det finns en absolut gräns mellan frivillig vård och tvångsvård”, varför hon efterlyser ”en mer fullständig analys av begreppet tvång”. (s. 79).
Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3
178
Bearbetning av integritetskränkning
I Ekendahls ovan refererade undersökning ansåg klienter som bedömdes vara omotiverade – vilka intervjuades under pågående tvångsvård – att de blivit utsatta för en integritetskränkning genom att de vårdades utan eget samtycke. Det är därför väsentligt att LVM-hemmen i sitt motivationsarbete tar hänsyn till kränkningens betydelse för den enskilde och aktivt berör detta för att hjälpa klienten att se framåt och inte enbart blicka bakåt. Vid Karlsviks LVM-hem använder man sig av en semistrukturerad intervju som ursprungligen använts på patienter som vårdas med stöd av LPT. Intervjun berör både enskilda insatser och hur dessa upplevdes samt om klienten kan förstå eller rättfärdiga syftet med enskilda tvångsutövningsincidenter, samt med vilka metoder som tvångsutövningsincidenter skedde (Sallmén 2004, kommande). Intervjun kan, påpekar Sallmén vidare, med fördel används för att öka behandlarens sensitivitet för vikten av ett individuellt bemötande i en för klienten ofta traumatisk situaton. En erfarenhet är att känsliga ämnen och frågor avdramatiseras, vilka klient och personal annars hade undvikit att samtala om.
Efter det att Statens institutionsstyrelse övertog huvudmannaskapet för tvångsvården av vuxna missbrukare genomfördes en uppföljning av 1994–1997 års klienter som varit intagna vid Karlsviks LVM-hem. Ett intressant resultat är att det har skett en förskjutning från kränkningsupplevelser som hade att göra med institutionens agerande och förhållningssätt till polisens eller hemkommunens förhållningssätt och agerande. Upplevelsen av ett integritetskränkande övergrepp före ankomsten till LVM-hemmet var vanligast bland förstagångsvårdade klienter med en god social integration (98 %) jämfört med endast 3 procent av bostadslösa klienter som hade tidigare erfarenhet av LVM-vård. Det är väsentligt att LVM-hemmen dels utformar modeller för att ta hand om upplevelserna av kränkning, dels tillhandahåller lättillgänglig information om LVM som också redovisar syften och möjligheter.
179
5 Institutet med omedelbart omhändertagande
5.1 Inledning
I ursprungliga LVM som trädde i kraft den 1 januari 1982 gavs polismyndighet och länsrätt befogenhet att fatta omhändertagandebeslut enligt dåvarande 8 §. Såväl i förutvarande som i nuvarande LVM är denna befogenhet inte utformad som en ovillkorlig skyldighet att ingripa, utan i lagen anges att vederbörande myndighet får besluta om omedelbart omhändertagande om rekvisiten i övrigt är uppfyllda. För länsrättens del gällde denna befogenhet enbart sedan ”länsstyrelsen har ansökt om vård med stöd av lagen”. Även i nuvarande LVM har länsrätten samma befogenhet (13 § fjärde stycket).
1
Skälet att enbart lägga beslutsbefogenheten på polismyndigheten var att Socialberedningen och departementschefen båda implicit ansåg att detta var en förutsättning för ett snabbt ingripande, och att det samtidigt i allmänhet var nödvändigt att anlita polisen för att kunna verkställa åtgärden (SOU 1981:7 s. 49, prop. 1981/82:8 s. 80). Ett annat skäl, som kan antas ha spelat in, var samhällets traditionellt dominerande syn på alkoholister. ”Dryckenskapens offer ansågs också våldsamma, farliga, brottsliga och till och med lastbara, varför polisens inblandning delvis var oproblematisk. Ända fram till 1976 betraktades till exempel fylleri som ett brott mot allmän ordning”, framhåller historikern Jenny Björkman i sin avhandling Vård för samhällets bästa (2001). I samband med Nykterhetsvårdslagens tillkomst var det således naturligt för samhället att anförtro polisen en aktiv roll vid ingripande mot alkoholmissbrukare. Enligt 21 § NvL var det exempelvis polisens skyldighet att tillfälligt omhändertaga en person när denne av sannolika skäl bedömdes vara ”hemfallen åt alkoholmissbruk” och att antingen
1
Som en följd av lagändring som trädde i kraft 1994-07-01 (SFS 1994:96) är det inte längre
länsstyrelsen som handhar ansökningsförfarandet, utan denna uppgift har övertagits av socialnämnden. Länsrättens uppdrag och befogenhet är dock densamma som i gamla LVM.
Institutet med omedelbart omhändertagande SOU 2004:3
180
farlighetsrekvisitet eller asocialitetsrekvisitet (vagabonderande alkoholister) var uppfyllt.
2
Socialberedningens uppföljning av tillämpning och praxis av 1981 års LVM visade på tydliga brister i den dittillsvarande ordningen att (utöver länsrätt) enbart låta polismyndighet ha befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande.
3
Det ansågs inte
rimligt att polisen i praktiken skulle kunna överpröva socialnämndens bedömning av om det föreligger ett akut vårdbehov. Beredningen föreslog därför en ny beslutsordning enligt vilken socialnämnden skulle ges befogenhet att själv få besluta i ärenden om omedelbart omhändertagande. Regeringen ställde sig bakom förslaget (prop. 1987/88:147) och lagändringen genomfördes fr.o.m. den 1 januari 1989 i samband med att nuvarande LVM trädde i kraft.
Sedan nuvarande LVM trädde i kraft den 1 januari 1989 har socialnämnden getts samma befogenhet som polismyndigheten tidigare har haft att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. Andelen beslut som fattats av socialnämnden, alternativt av dess ordförande eller annan ledamot av nämnden, har successivt ökat från 78 procent 1990 till 88 procent 2002.
4
Polisens andel
under samma tidsperiod minskat kraftigt: från 20 till 12 procent under perioden 1990-2002. (Se vidare kapitel 2.)
5.2 Vem förfogar över omhändertagandebeslutet före länsrättens prövning?
Av 17 § andra stycket LVM framgår att länsrätten vid sin prövning av det underställda omhändertagandebeslutet genast skall upphäva detta om det inte finns skäl för omhändertagandet, och detta skall ske oberoende av om beslutet är verkställt eller inte (JO 1991/92 s. 270). Andra skäl att häva beslutet är att socialnämnden vid veckotidsfristens utgång inte har inkommit med en ansökan om vård (18 § första stycket). Länsrätten skall enligt sistnämnda lagrum också häva beslutet om det framkommit omständigheter i övrigt som gör ”att det inte längre finns skäl för omhändertagande”. Bestämmelsen är ett resultat av en lagändring (SFS 1984:366) som trädde i kraft den 1 juli 1984, och som sedan överförts i nuvarande LVM. Social-
2
”Vagabonderande alkoholister” är Klackenbergs (1967) uttryck, s. 197.
3
Socialberedningen presenterade detta i sitt slutbetänkande SOU 1987:22.
4
Trenden är signifikant (p-värde >0.0001, chi-2 test för trend).
SOU 2004:3 Institutet med omedelbart omhändertagande
181
beredningen hade i sin uppföljning av erfarenheter från tillämpningen av bland annat LVM (Ds S 1983:16) funnit att lydelsen i dåvarande 9 § andra stycket gav intrycket av att länsrätten enbart kunde häva ett omhändertagandebeslut i samband med fastställelseprövningen. Beredningen framhöll att:
Slutsatsen att länsrätten inte skulle kunna upphäva sitt eget beslut att beröva någon friheten strider dock mot vad som brukar gälla i fråga om tillfälliga frihetsberövanden eller över huvud taget i fråga om interimistiska beslut. Det är en allmän rättsgrundsats att om någon är berövad friheten skall han omedelbart friges när förutsättningarna för frihetsberövandet inte längre kvarstår. (s. 96)
Däremot berörs inte i förarbetena frågan om den myndighet som har fattat omhändertagandebeslutet enligt 13 § också har rätt att upphäva sitt eget beslut före länsrättens prövning i en situation när det inte längre finns skäl för ett omhändertagande. Tidsmässigt går det att urskilja olika faser från det att ett myndighetsbeslut har fattats med stöd av 13 § fram till en eventuell ansökan om vård enligt 4 § (Gustafsson 2001, s. 484ff.):
1. Tiden från beslut om omhändertagande fram till underställning (beslutet har inte verkställts).
2. Från underställning men före länsrättens prövning (beslutet har inte verkställts).
3. Från underställning men före länsrättens prövning (beslutet har verkställts).
4. Från länsrättens fastställelse fram till ansökan om beredande av vård enligt 4 § (beslutet har verkställts).
I en situation enligt punkt 1 när omhändertagandebeslutet vare sig har underställts länsrätten eller hunnit bli verkställt, ”bör, även om det inte framgår av lagen” som Gustafsson (2001, s. 485) uttrycker saken, vara den beslutande myndighetens uppgift att upphäva sitt ursprungliga beslut eftersom frihetsberövandet omedelbart skall upphävas när förutsättningar inte längre finns för tvångsvård. Situationen enligt denna punkt förutsätter att det har förflutit en mycket begränsad tidsrymd, förutsatt att den beslutande myndigheten iakttar skyldigheten att senast dagen därpå underställa länsrätten sitt beslut. Det faktum att beslutsmyndigheten inte har för avsikt att verkställa beslutet saknar betydelse för dess skyldighet att genast underställa länsrätten sitt beslut (JO 1991/92 s. 270).
Institutet med omedelbart omhändertagande SOU 2004:3
182
I ett läge enligt punkt 2 är det klart utsagt i 17 § LVM andra stycket, att länsrätten kan upphäva beslutet. JO har för sin del gjort bedömningen att beslutande myndighet är skyldig att upphäva sitt eget beslut om man finner att förutsättningarna för vård inte längre föreligger, dock förutsatt att länsrätten inte har prövat frågan (JO 1985/86 s. 132). ”Såvitt jag kan förstå behöver det inte heller ifrågasättas annat än att den myndighet som beslutat om frihetsberövandet kan upphäva detta så länge det inte fastställs efter underställning eller liknande”, konstaterade JO i nämnda ärende.
Situationen enligt punkt 3 skiljer sig från punkt 2 genom att beslutet hunnit bli verkställt, dvs. klienten har överförts i vård på SiS-institution, men fortfarande har det underställda beslutet inte prövats av länsrätten. Behandlingsansvaret för den enskilde har genom inskrivningsförfarandet övergått på LVM-hemmet även om socialnämnden fortfarande har kvar sitt övergripande vårdansvar för den intagne (prop. 1987/88:147 s. 76). Denna situation ”kompliceras” genom att det är föreståndaren för LVM-hemmet som beslutar om utskrivning (25 § andra stycket) varigenom vården upphör (20 §). JO har för sin del uttalat att ”detta innebär att från och med den dag då missbrukaren formellt blir inskriven på vårdhemmet kan endast föreståndaren besluta om utskrivning” (JO 1993/94 s. 289). Men samtidigt har socialnämnden, om det är nämnden som beslutat om omhändertagandet, ett icke ringa inflytande över den fortsatta beslutsprocessen genom att omhändertagandebeslutet upphävs om nämnden inte avser att ansöka om vård enligt 4 §.
Denna situation som beskrivs enligt punkt 3 är inte tillfredsställande reglerad i gällande rätt.
Från det att beslutet har fastställts och fram till socialnämndens ansökan om vård enligt punkt 4 är det länsrätten som beslutar att upphäva sitt fastställda omhändertagandebeslut (18 § första stycket). Om socialnämnden inte inkommer med en ansökan inom en vecka upphör omhändertagandebeslutet att gälla.
SOU 2004:3 Institutet med omedelbart omhändertagande
183
5.3 Frågan om materiell prövning efter att beslutet har hävts
Som framgått av ovanstående är den rättsliga regleringen av frågan om vem som i olika skeden förfogar över omhändertagandebeslutet långt ifrån entydig och klar. Men även i en situation enligt punkt 1 ovan skall länsrätten samtidigt som underställning sker underrättas om att det ursprungliga omhändertagandebeslutet skall upphävas till följd av att exempelvis socialnämnd och klienten har överenskommit om vård på frivillig grund. Formellt är det dock länsrätten som även enligt punkt 1 upphäver beslutet (JO 1991/92 s. 270).
I ett skede när länsrätten enligt punkterna 1–3 ännu inte har prövat myndighetens beslut kan alltså beslutsmyndigheten på eget initiativ hemställa hos länsrätten att få beslutet upphävt. När länsrätten i nyssnämnda situation upphäver beslutet prövar länsrätten sällan de materiella grunderna för det ursprungliga beslutet. Frågan uppmärksammades även av Socialberedningen som i sitt betänkande anförde följande:
Det har kommit till beredningens kännedom att man vid vissa länsrätter tillämpar den rutinen, när ett omhändertagande har underställts, att man kontaktar länsstyrelsen och hör efter om styrelsen har för avsikt att ansöka om vård. Om länsstyrelsens handläggare därvid upplyser att han inte har för avsikt att ansöka om vård, upphäver länsrätten omhändertagandet.
Om länsrätten häver omhändertagandet på den formella grunden att någon ansökan om vård inte kommer att göras, utan att själv pröva om det föreligger skäl för ett omhändertagande, förfar länsrätten enligt beredningens uppfattning principiellt felaktigt. (SOU 1987:22 s. 377.)
I annan lagstiftning och genom olika precedensfall som prövats i Regeringsrätten kan konstateras, att den praxis som utvecklats i olika typer av förvaltningsärenden innebär att exempelvis ett överklagande över chefsöverläkares intagningsbeslut kan överklagas och skall prövas i sak ”även då rätten genom ett mellankommande avgörande beslutat om fortsatt tvångsvård” (RÅ 1996 ref. 8). I förarbetena till 12 § LPT framhålls, att konverteringsbeslut alltid skall prövas i sak av länsrätten, dvs. även i de fall då patienten vid tidpunkten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen (prop. 1999/2000:44 s. 71 och 117). I ett annat avgörande från Regeringsrätten fastslås att ett överklagande av förvarsbeslut enligt 7 kap. 7 § UtlL skall prövas i sak av allmän förvaltningsdomstol, även om det ursprungliga be-
Institutet med omedelbart omhändertagande SOU 2004:3
184
slutet inte längre har någon rättslig verkan då det har ersatts av ett nytt beslut om att kvarhållas. Visserligen skulle ett bifall till den klagandens fördel inte innebära att han frigavs, men vederbörande ”måste emellertid likväl anses ha haft ett beaktansvärt intresse av att få förutsättningarna för förvarsbeslutet /---/ prövade även av högre domstolsinstans” (RÅ 1999 ref. 26).
5
Dessa rättsfall har det
gemensamt att de förutsätter att den enskilde har överklagat det ursprungliga beslutet.
Enligt 44 § LVM är emellertid beslut om omedelbart omhändertagande inte överklagbart. Enda möjligheten för den enskilde att i sak få prövat om myndighetens ursprungliga beslut uppfyllde lagens rekvisit, är att länsrätten ex officio prövar ärendet alternativt att vederbörande kan anhängiggöra ärendet trots att omhändertagandebeslutet har upphävts innan det har blivit föremål för en material prövning av länsrätten.
Förutsättningarna i ovan refererade precedensfall kan således inte helt jämställas med situationen när omhändertagandebeslutet blir upphävt av socialnämnden eller polismyndigheten, eftersom den enskilde inte kan överklaga beslutet. Samtidigt har den enskilde samma ”beaktansvärda intresse” som i rättsfallet RÅ 1999 ref. 27 att få sin sak prövad, eftersom den enskilde som varit föremål för tvångsintagning enligt LVM kan uppleva detta ”som en negativ stämpel för framtiden” i likhet med vad Regeringsrätten anförde i målet RÅ 1996 ref. 8 om en person som varit intagen för psykiatrisk tvångsvård.
5.4 Tidsfrist vid underställning av myndighetsbeslut
Underställningstidsfristen har i LVU bestämts till en vecka medan den i LVM är kortare, men mer och oprecist vagt formulerad: underställningens skall enligt 15 § LVM ske ”genast”. Skälet för den längre tidsfristen i LVU har i förarbetena motiverats med att det kan vara svårt att snabbt få fram tillräckligt utredningsmaterial och att mellankommande helger som försenar postbefordran måste beaktas (prop. 1979/80:1 del A, s. 591).
I förarbetena till ursprungliga LVM
6
framhåller departements-
chefen att med genast avses ”snabbast möjliga handläggning med
5
Det bör i sammanhanget upplysas att det i boken Utlänningslagen med kommentarer (2002,
7:e uppl.), s. 323, felaktigt anges att ”om ett förvar har upphävts får domstolen inte pröva det överklagade beslutet---”.
6
Dess lydelse överensstämmer i denna del med nuvarande lagbestämmelse i LVM.
SOU 2004:3 Institutet med omedelbart omhändertagande
185
hänsyn till de föreliggande omständigheterna” (prop. 1981/82:8 s. 82). Någon exakt tidsgräns ansågs inte kunna bestämmas med hänsyn till att en sådan gräns är beroende av när på dygnet omhändertagandet sker eller om det sker under en helg. JO har uttalat att beslutet regelmässigt skall lämnas in till länsrätten samma dag eller senast påföljande dag (JO 1993/94 s. 292). Som jämförelse kan nämnas att i 12 § LPT anges, att vid övergång från frivillig vård till tvångsvård skall beslutet skyndsamt underställas länsrätten och senast dagen efter beslutet. I regeringens förslag till ny smittskyddslag (prop. 2003/04:30) föreslås att smittskyddsläkarens beslut om ”tillfällig isolering” skall underställas länsrätten senast inom fyra dagar; om så inte sker förfaller smittskyddsläkarens beslut. I 7 § LVU finns en bestämmelse enligt vilken omhändertagandet upphör om beslutet inte har underställts ”inom föreskriven tid”, vilket enligt samma lagrum är en vecka från den dag då socialnämnden fattade sitt omhändertagandebeslut.
Bramstång (1985) har i sin kommentar till 9 § i ursprungliga LVM hävdat, att ”därest underställning ej äger rum inom föreskriven tid, upphör omhändertagandebeslutet att gälla. Det åvilar LR att utan dröjsmål granska, huruvida underställning har skett inom föreskriven tid samt, om så ej är förhållandet, i beslut [kursivt i original] ange att omhändertagandet har upphört till följd av för sen underställning” (s. 421). Enligt en förfrågan som LVM-utredning har låtit göra hos några länsrätter framkommer emellertid att LR prövar ärendet i sak även om underställningen har skett vid en senare, i vissa fall betydligt senare, tidpunkt än den som uttalas i förarbetena och av JO. Denna bild bekräftas också av Gustafsson (2001) som i sin avhandling redovisar en undersökning av överklagade länsrättsavgöranden hos Regeringsrätten (85 mål), vilken visar att i knappt 13 procent av målen hade underställning skett mellan 3 och 8 dagar efter myndighetsbeslutet.
Utredningen har gått igenom samtliga myndighetsbeslut om omedelbart omhändertagande som fattades av socialnämnd och polismyndighet under 2002 med avseende på när länsrätten erhöll underställningsbeslutet. Av tabell 5:1 framgår att 23 procent av besluten hade underställts senare än dagen efter det att någon av dessa två myndigheter hade fattat beslut. Även utifrån ett hypotetiskt antagande att samtliga beslut som underställts dag 3 (47) har fattats efter kontorstid på fredag eftermiddag – vilket naturligtvis inte är fallet – innebär det att 7 procent (48) har underställts mellan 4–10 kalenderdagar efter att beslutet fattades.
Institutet med omedelbart omhändertagande SOU 2004:3
186
Tabell 5:1. Antal kalenderdagar som förflutit från beslut om omedelbart omhändertagande till dess beslutet har underställts länsrätten (avser beslut som fattats under 2002).
5.5 Länsrättens handläggning och prövning av omhändertagandebeslutet
Enligt 17 § LVM skall länsrätten senast fyra dagar efter det att beslut om omedelbart omhändertagande har underställts domstolen – eller när beslutet har verkställts om så inte var fallet när det underställdes – pröva om beslutet skall bestå. Länsrätten har möjlighet att förlänga denna frist till en vecka om det bedöms vara
Länsrätt S d 1 dag 2 dgr 3 dgr 4 dgr 5 dgr 6 dgr 7 dgr 8 dgr 9 dgr 10
dgr
Blekinge 2 2 1
Dalarna 20 7 5 1 1
Gotland 1 6 1
Gävleborg 13 4 5 2 3
Göteborg 30 18 7 4 2
Halland 6 2 2
Jämtland 13 3 2 2 1 1 1
Jönköping 5 4 3 2 1
Kalmar 8 5
Kronoberg 2 3 2 2
Mariestad 5 9 1 1
Norrbotten 1 1
Skåne 41 25 4 4 1 1
Stockholm 83 25 6 8 7 1 1
Södermanland 11 3 1 1 1 1
Uppsala 15 9 3 1
Vänersborg 19 12 1 1 1 2 1
Värmland 9 4 1 2 1 1
Västerbotten 7 9 1 3
Västernorrland 16 30 7 10 6 3
Västmanland 9 10 1 1
Örebro 15 3 2 1
Östergötland 14 5 13 3 2 1
TOTALT 344 199 65 47 29 7 6 3 2 1
SOU 2004:3 Institutet med omedelbart omhändertagande
187
”nödvändigt” på grund av någon särskild omständighet. Underställning skall ske även om omhändertagandebeslutet inte är verkställt vid tidpunkten för underställningen. I förarbetena till nu gällande lag understryks tvärtom att det av rättssäkerhetsskäl är angeläget att underställningen ”sker så snart som möjligt” så att länsrätten ges möjlighet att snarast upphäva ett oriktigt beslut (prop. 1987/88:147 s. 67). JO har uttalat sig i samma riktning (JO 1991/92 s. 270). Länsrätten behöver emellertid inte pröva ärendet förrän beslutet har verkställts.
Denna under vissa omständigheter utökade tidsfristen är ett resultat av Socialberedningens uppföljning av erfarenheterna från tillämpningen av LVM (Ds S 1983:16). Beredningen anförde olika skäl som i vissa fall kunde motivera en längre handläggningstid innan målet prövas av länsrätten: Om den omhändertagne vistas på sjukhus eller LVM-hem kan det vara svårt ”att nå den omhändertagne per telefon”, ”ibland kan det vara osäkert var hans vistas”, ”det kan också vara svårt för polisen eller institutionen att med kort varsel ställa upp med personal som följer honom till rätten” (s. 91).
Därutöver förde Socialberedningen ett principiellt viktigt resonemang om å ena sidan vikten av att åstadkomma en snabb domstolsprövning, å andra sidan kravet på kommunikation, muntlig förhandling och offentligt biträde:
Det innebär även problem att förordna ett offentligt biträde med kort varsel. Den korta tid som biträdet får till sitt förfogande medför också att hans möjlighet att ta till vara den omhändertagnes intresse blir begränsad.
Att ett mål avgörs snabbt har i sig ett värde. Om någon har omhändertagits oriktigt enligt 8 §
7
av polismyndighet har det stor betydelse
att saken prövas utan dröjsmål av domstol. I det läget är det viktigaste för den omhändertagne att få ett snabbt avgörande så att han snarast bli frigiven. Om ett snabbt avgörande leder till att ett oriktigt omhändertagande upphävs inom kort tid, bör frågan om kommunicering, muntlig förhandling och offentliga biträde ha mindre betydelse för den omhändertagne.
Å andra sidan kan det vara svårt för rätten att bedöma om ett omhändertagande är riktigt, om det enda underlag som rätten har tillgång till är polisens beslut. Den vanligaste situationen vid underställning enligt 9 § LVM
8
kan antas vara antingen att beslutet är välgrundat eller
att beslutet åtföljs av en sparsam utredning som inte ger ledning för en bedömning av beslutets riktighet. Det kan antas vara mindre vanligt att
7
Motsvarar nuvarande 13 § LVM (SFS 1988:870).
8
Motsvarar nuvarande 15 § LVM (SFS 1988:870).
Institutet med omedelbart omhändertagande SOU 2004:3
188
det av beslutet går att utläsa att det saknar grund. (Ds S 1983:16 s. 91– 92)
Rättssäkerhet för den enskilde är alltså inte liktydigt med ”snabbaste möjliga” handläggningstid från domstolens sida om detta sker till priset av att exempelvis offentliga biträdet har haft minimal förberedelsetid eller att läkarundersökning ännu inte hunnit verkställas. Bramstång (1985) diskuterar ”skyndsamhetsprincipen” i förhållande till ”allsidighets- och objektivitetsprincipen” vad gäller fristen för socialnämnden att efter länsrättens fastställelse av omhändertagandebeslutet inkomma med en ansökan om vård. Hans slutsats – som i hög grad även kan appliceras på domstolens handläggning – är att det är av vikt ”att den knappa tidsmarginalen utnyttjas effektivt” (kursivt i originalet).
För Socialberedningens del utmynnade dessa överväganden i både en förlängd frist för domstolen när så bedömdes vara ”nödvändigt” samt att polismyndigheten aktivt skulle vara behjälplig i kommunikationsförfarandet med den omhändertagne. Båda dessa förslag kom sedan att ligga till grund för en lagändring som trädde i kraft den 1 juli 1984 (SFS 1984:366).
I prop. 1987/88:147 allmänna motivering diskuteras två olika typer av scenarier som kan uppkomma i samband med länsrättens prövning:
9
• Omhändertagandet är verkställt innan beslutet underställs.
• Omhändertagandet är inte verkställt när beslutet underställs.
Diskussionen i propositionen tar sikte på att det undantagsvis kan hända att ett omedelbart omhändertagande som beslutats av socialnämnden inte alltid har kunnat verkställas vid tidpunkten för underställningen. Motsvarande situation förutsätts per definition inte inträffa om det istället är polisen som har fattat beslutet, eftersom enskild polisman inledningsvis gör ett tillfälligt omhändertagande, under maximalt 12 timmar, med stöd av 11 § polislagen i avvaktan på förmansprövning (15 §) och polismyndighetens beslut om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. Förutsättningarna är dock att den enskilde polismannen gör bedömningen att polismyndigheten kommer att fatta beslut om omhändertagande (i det här fallet med stöd av 13 § LVM) samt att ett dröjsmål med polismannens ingripande skulle innebära fara för liv eller hälsa eller någon
9
Denna diskussion är i princip ett referat av vad som Socialberedningen redogör för i sitt
betänkande Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget (SOU 1987:22), s. 309–311
SOU 2004:3 Institutet med omedelbart omhändertagande
189
annan fara. ”Missbrukaren är alltså regelmässigt omhändertagen när polismyndigheten fattar sitt beslut” (prop. 1987/88:147 s. 66).
För att återgå till de skeenden som kan uppkomma i samband med socialnämndens beslut om omedelbart omhändertagande, kan den enskilde omhändertas först efter det att beslutet har fattats. Förutsättningarna skiljer sig jämfört med vad som gäller för polisen, eftersom den enskilde i allmänhet redan är (tillfälligt) omhändertagen vid tidpunkten för polismyndighetens beslut. Det kan inträffa att omhändertagandet inte är verkställt när socialnämnden skall underställa länsrätten sitt beslut. Ett underställt men ej verkställt beslut utgör, som påpekades ovan, inget hinder för en slutgiltig prövning av beslutets laglighet; länsrätten förutsätts redan i samband med att handlingarna inkommer göra en snabb bedömning av beslutets laglighet och är det då uppenbart att så inte är fallet skall myndighetsbeslutet omedelbart upphävas.
Utgångspunkten är att länsrätten i normalfallet inte avgör målet förrän det föreligger ett läkarutlåtande. ”Utlåtandet är nödvändigt för att utesluta att den enskildes tillstånd beror på något annat än missbruk. Missbrukaren skall också hinna tillställas handlingarna i målet” (prop. 1987/88:147 s. 67). Även i specialmotiveringen till förutvarande LVM framhölls att missbrukaren ”om möjligt” borde undersökas av läkare innan länsrätten tog definitiv ställning till det underställda beslutet, bland annat för att utesluta att vederbörandes tillstånd skulle bero på någon sjukdom som inte hängde samman med missbruk av alkohol eller narkotika
10
Har beslutet om omedelbart omhändertagande inte verkställts har inte heller någon läkarundersökning kommit till stånd.
11
Avgö-
rande för om länsrätten i avsaknad av beslutets verkställighet ändå skall göra en (slutgiltig) prövning av omhändertagandebeslutet är, uttalar departementschefen vidare, om den omhändertagne är ”välkänd” hos socialtjänsten:
Om saken är uppenbar – vilket är tänkbart om missbrukaren haft kontakt med läkare strax före beslutet och socialnämnden har utförlig dokumentation beträffande hans förhållande i övrigt – har rätten i och för sig underlag för att pröva nämndens beslut, trots att det inte är verkställt. (s. 67)
10
I förutvarande LVM utgjordes generalindikationen av fortgående missbruk av alkohol eller narkotika.
11
Det är naturligtvis möjligt att klienten har genomgått läkarundersökning men därefter har avvikit vilket omöjliggjort verkställighet.
Institutet med omedelbart omhändertagande SOU 2004:3
190
Om ovannämnda situation föreligger förefaller departementschefen implicit mena att det är önskvärt att snarast möjligt fatta beslut i målet med hänsyn till rättssäkerhetsskäl. Om det däremot rör sig om ”ett för socialmyndigheterna mindre välkänt fall” är det inte meningsfullt att göra en prövning innan omhändertagandet har verkställts.
I 17 § LVM stadgas ingen bortre gräns inom vilken omhändertagandebeslutet måste ha verkställts för att länsrätten skall kunna pröva det, varför frågan uppkommer under hur lång tid ett ärende kan vara ”vilande” hos länsrätten. Om verkställigheten drar ut på tiden kan naturligtvis omständigheterna i det enskilda fallet ha förändrats jämfört med vid tidpunkten för myndighetens beslut – antingen till det bättre eller till det sämre. Ett av rekvisiten som måste vara uppfyllda för att kunna besluta om omedelbart omhändertagande är att ”rättens beslut om vård inte kan avvaktas /---/ om han inte får omedelbar vård” (13 § LVM första stycket 2). Har verkställighet inte kunnat ske under en längre tid, exempelvis under tre–fyra veckor, är det rimligt att anta att förutsättningarna för rekvisitets uppfyllande har minskat eller t.o.m. förfallit. Ett aktuellt läkarutlåtande kan i ett sådant fall ge vägledning för länsrätten i vilken mån det fortfarande föreligger en akut farosituation utifrån den enskildes fysiska och psykiska hälsotillstånd.
5.6 Omhändertagandeinstitutets överensstämmelse med Europakonventionen
En viktig del av rättssäkerheten är skyddet mot frihetsberövanden. Ingen skall riskera att utsättas för frihetsberövanden av det allmänna annat än i undantagsfall då det finns speciella skäl för en så ingripande åtgärd. Med administrativt frihetsberövande avses i detta sammanhang beslut som fattas av en administrativ myndighet, oberoende av om beslutet är av interimistisk natur som måste underställas och prövas av domstol i efterhand (jfr 13 § LVM) eller om en domstolsprövning förutsätter att beslutet överklagas av den enskilde.
12
I artikel 9 i europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande medborgerliga fri-
12
Hilding Eek (1943) definierar ”administrativt frihetsberövande” genom att undanta frihetsberövanden ”som beslutas av allmän domstol eller för sitt bestånd kräva sådan domstols konfirmation” (s. 43).
SOU 2004:3 Institutet med omedelbart omhändertagande
191
heterna (Europakonventionen) finns bestämmelser som förbjuder godtyckliga frihetsberövanden. För att ett frihetsberövande skall vara rättsligt godtagbart krävs att det är lagenligt och att förfarandet skall vara i enlighet med föreskrifter i lag (Danelius 2002, s. 92). Artikel 5:4 ställer krav på att den som har berövats friheten också skall ha rätt att få lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövad av domstol:
Var och en som berövas friheten genom arrestering eller på annat sätt skall ha rätt att påfordra att domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet och beslutar att frige honom, om frihetsberövandet inte är lagligt.
Enligt 15 § LVM skall beslut om omedelbart omhändertagande genast underställas länsrätten som därefter har att pröva det underställda beslutets laglighet. Att länsrätten uppfyller kraven på att vara en domstol i Europakonventionens mening torde stå utom allt tvivel. Enligt 17 § samma lag skall länsrätten ”så snart det kan ske” och enligt huvudregeln senast inom fyra dagar från det att beslutet underställts rätten, pröva om omhändertagandebeslutet skall bestå. Dessa lagregler torde väl överensstämma med formuleringen i artikel 5:4 där krav ställs på en snabb domstolsprövning.
Artikel 5:1 anger att ingen får berövas sin frihet utom i sex särskilt angivna fall, och denna uppräkning är för övrigt fullständig varför frihetsberövanden av andra skäl än dessa är konventionsstridiga. Enligt artikel 5:1 e) kan någon berövas friheten till följd av att han är psykiskt sjuk eller alkohol- eller drogmissbrukare, förutsatt att frihetsberövandet grundas på inhemsk lag.
I fallet Litwa mot Polen (4.4.2000) fann domstolen, att med begreppet alkoholmissbruk avsågs inte enbart personer som i medicinskt hänseende var diagnostiserade som alkoholister, ”utan också de som under påverkan av alkohol har ett sådant uppförande och uppträdande att det utgör ett hot mot allmän ordning eller medför en fara för dem själva och att de därför kan tas i förvar till skydd för allmänheten eller deras egen hälsa eller personliga säkerhet” (punkt 61 i domen).
13
Lagbestämmelserna om frihetsberövande i
den inhemska lagen ansågs därför vara förenligt med artikel 5:1 e) i konventionen. Men domstolen erinrade samtidigt om att ett nödvändigt inslag för att ett frihetsberövande skulle anses vara lagligt enligt artikel 5:1 e) var frånvaron av godtycke:
13
För ett sammanfattande referat, se Danelius, SvJT 2000 s. 558.
Institutet med omedelbart omhändertagande SOU 2004:3
192
77. /---/ hyser domstolen allvarliga betänkligheter till frågan huruvida det kan anses att den klagande, under påverkan av alkohol, uppträdde på ett sådant sätt att han utgjorde ett hot gentemot allmänheten eller honom själv, eller att hans egen hälsa, välbefinnande eller personliga säkerhet äventyrades. Domstolens tvivel har förstärkts av de tämligen bagatellartade omständigheter som har legat till grund för frihetsberövandet och det förhållande att den klagande nästan är blind.
78. En individs frihetsberövande är att betrakta som en så pass allvarlig åtgärd att den endast kan rättfärdigas om andra, mindre ingripande insatser har övervägts tidigare och befunnits vara otillräckliga för att skydda den enskildes eller allmänhetens intresse, vilket kan fordra att ifrågavarande individ är frihetsberövad. Det innebär att det inte är tillräckligt att frihetsberövande verkställs i överensstämmelse med den nationella lagstiftningen, utan det måste också framstå som nödvändigt utifrån omständligheterna i det enskilda fallet.
Europadomstolen fann sammanfattningsvis att frihetsberövandet inte var nödvändigt utifrån omständigheterna i det enskilda fallet, och därmed var det inte heller lagligt i konventionens mening.
Som har framgått i tidigare kapitel ger 13 § LVM möjlighet för både polismyndighet och socialnämnd att under vissa förutsättningar fatta administrativa beslut om omedelbart omhändertagande av missbrukare. Europakonventionens krav på laglighet och en tillfredsställande grad av förutsägbarhet får därför anses vara uppfyllda.
193
6 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
6.1 Inledning
LVM-utredningen skall, som framgår av kapitel 1, enligt sina direktiv ”bilda sig en uppfattning om dels användningen av tvångsmedel inom vården, dels om huruvida de särskilda befogenheter att använda tvångsmedel som LVM ger är ändamålsenligt och rättssäkert utformade” (dir. 2002:10). Denna bedömning skall göras mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden på området för mänskliga rättigheter. Allmänt sett skall den särskilde utredaren ”föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde och till att förbättra insatserna så att dessa är relevanta för den enskilde missbrukarens vårdbehov samt ges i rätt tid och rätt omfattning”.
6.2 Allmänt om och syftet med särskilda befogenheter
LVM-utredningen har granskat grunderna för och tillämpningen av 31-36 §§ LVM, som innehåller bestämmelser som ger föreståndaren för LVM-hemmet befogenhet att besluta om särskilt integritetskänsliga åtgärder mot de intagna.
1
Det är fråga om betungande
offentligrättsliga föreskrifter som ger behandlingshemmen befogenhet att, under särskilda förutsättningar, inkräkta på den enskildes person och egendom. I propositionen som föregick den ursprungliga LVM (prop. 1981/82:8 s. 58) uttalade dåvarande socialministern att dessa bestämmelser, i lagen rubricerade som särskilda befogenheter, är ”de egentliga tvångsbestämmelserna och är med andra ord de som motiverar hela särlagstiftningen om vård utan samtycke och det rättssäkerhetssystem som har byggts upp kring denna.”
1
I princip likalydande bestämmelser finns i 15-20 §§ LVU. Vissa av dessa skiljer sig dock
från vad som regleras i LVM.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
194
Även den som berövats sin frihet omfattas av grundlagens skydd och de rättighetsbevarande föreskrifter som Europakonventionen innehåller. Varje intrång måste ha en rättslig grund och föregås av noggranna överväganden med strikt iakttagande av gällande bestämmelser. Reglerna bör vara så klart och tydligt utformade att utrymme för godtycke i möjligaste mån undviks. Med hänsyn till att det är fråga om åtgärder som gör intrång i grundläggande fri- och rättigheter och med hänsyn till ändamåls- och legalitetsprinciperna i grundlagen bör bestämmelserna tolkas restriktivt och åtgärder som inte har explicit lagstöd får inte förekomma.
Bestämmelserna har stor betydelse för att man skall kunna bedriva en kvalificerad och effektiv vård där man så långt möjligt kan garantera en drogfri och säker miljö för såväl intagna som personal, något som dock inte får innebära att klienternas trygghet till person och egendom eftersätts. Eftersom det handlar om allvarliga ingrepp mot den enskildes integritet gäller det att finna en ordning som på en och samma gång tillfredsställer den klassiska konflikten mellan kraven på effektivitet vid vårdens bedrivande och rättssäkerheten för den enskilde. Bestämmelsernas relativa vaghet gör att det finns en klar risk att effektivitetsintresset får väga över i tillämpningen och att den enskildes integritet får stå tillbaka.
Statens institutionsstyrelses allmänna råd 1997:I (IAR) ger viss vägledning om hur bestämmelserna skall tillämpas. De bygger i huvudsak på förarbetena som dock inte är särskilt tydliga vad gäller innebörden av och begränsningar i befogenheterna. I sammanhanget är det också viktigt att beakta, att om IAR och/eller eventuella interna ordningsregler som förekommer på behandlingshemmen inte överensstämmer med gällande författningsbestämmelser, är det de senare som äger företräde.
Tvångsomhändertagnas självbestämmande och integritet är redan starkt beskurna genom frihetsberövandet och det är av synnerlig vikt att den integritetssfär som kvarstår respekteras. Klienternas liv är präglade av att de måste finna sig i vad andra bestämmer och många har en erfarenhet från kriminalvården där tvångsbefogenheterna i vissa fall är större. Därför finns det också en risk att klienten inte nämnvärt reagerar om det skulle inträffa att behandlingshemmen/myndigheterna vidtar åtgärder utöver vad som är tillåtet (Gustafsson 2001, s. 505). Eftersom man vårdas och vistas vid en sluten institution, måste man kunna förlita sig på att personalen vid hemmet inte vidtar åtgärder som inte är tillåtna.
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
195
Åtgärderna är dessutom av en sådan karaktär att det är särskilt viktigt att regelsystemet tillvaratar den enskildes rättssäkerhet.
6.3 Undersökning av utövandet av särskilda befogenheter vid fem LVM-hem
Genom Statens institutionsstyrelses försorg har LVM-utredningen fått tillgång till data ur den klient- och institutionsadministrativa databasen KIA. Detta system baseras, enligt SiS, på lagar och regler om handläggning och dokumentation, bland annat socialtjänstlagen, förvaltningslagen och LVM. Det är en administrativ databas, vilket bland annat innebär att efterregistreringar kan förekomma.
LVM-utredningen har genomfört en undersökning i syfte att utreda i vilken utsträckning och på vilka grunder ett antal LVMhem har utnyttjat sina särskilda befogenheter att använda tvångsmedel. Undersökningen har genomförts av juris doktor Ewa Gustafsson vid juridiska institutionen, Lunds universitet, tillika expert i utredningen. Gustafsson har granskat klientuppgifter i klientdiariet och klientjournaler vid fem LVM-hem (Frösö, Rebecka, Gudhemsgården, Lunden och Rällsögården). Uppgifterna avser sammanlagt 68 registrerade klienter vecka 26 år 2003. Med hänsyn till vad som framkom vid denna granskning har det inte ansetts meningsfullt att utöka undersökningen till samtliga LVM-hem.
6.3.1 Resultatredovisning
Antal vidtagna tvångsåtgärder
Av tabell 6:1 framgår hur många åtgärder som vidtagits med stöd av de särskilda befogenheterna att använda tvångsmedel under den aktuella mätveckan sommaren 2003.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
196
Tabell 6:1. Antal vidtagna åtgärder med stöd av 31-36 §§ vid fem LVM-hem under vecka 26 år 2003.
Åtgärder Frösö (15) Rebecka (9) Lunden (8) Gudhemsgården (21)
Rällsögården (13)
Omhändertagen egendom, 31 §
23 7 30
Förstöring av egendom, 36 § 6 2 Kropps- visitation, 32 § 7 3 11 2 Ytlig kropps- besiktning, 32 § 41 10 11 36 4 Urinprov, 32 a § 2 14 1 10 Utandnings- prov, 32 § 1 Låsbar enhet, 34 § 33 13 11 47 26 Avskild, 34 § 5 1 2 1 Försändelse kontroll, 35 § 1 33
Omhändertagen egendom
I 31 § LVM finns ett förbud för intagna vid LVM-hem att inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål ”som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning av narkotika” (31 § LVM). Detsamma gäller enligt samma lagrum ”annat” som kan vara ”till men för vården eller ordningen vid hemmet”. Till kategorin ”annat” räknas bland annat vapen och tillhyggen som kan skada personalen eller andra intagna. JO har uttalat, att det även kan röra sig om ”olämpliga” medicinrecept, större penningsummor, bankomatkort och ID-handlingar.
2
Sedan lagens tillkomst har tolkningsramen utvidgats, vilket kan leda till att olika principer kan kollidera vilket närmare har utvecklats ovan.
2
JO 1992/93 s. 411, JO 1995/96 s. 294, JO 2000/01 s. 310.
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
197
Om egendom som anges i 31 § påträffas får den omhändertas. I 31 § anges emellertid inte vem som ges beslutsbefogenhet att omhänderta otillåten egendom. Däremot framgår det av 36 § att det är föreståndaren som skall låta förstöra eller försälja egendom som om har omhändertagits och som anges i 31 § LVM. Detta innebär att all egendom som omhändertas enligt 31 § inte får förstöras eller försäljas. Bestämmelsen omfattar inte egendom som är att hänföra till ”annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet” (31 § sista meningen), vilken måste återlämnas till klienten när denne skrivs ut från LVM-hemmet. I SiS interna allmänna råd (1997:1) framgår att beslut om att omhänderta påträffad egendom skall antecknas i patientjournalen och på ett särskilt beslutsformulär. När egendom förstörs skall ett vittne närvara och beslutet skall antecknas i patientjournalen.
En snarlik bestämmelse om förbud och omhändertagande av viss egendom gäller även när en klient är frivilligt intagen vid ett HVBhem med kommunen eller landstinget som huvudman (16 kap. 7 § SoL),
3
men institutionens befogenhet är i detta avseende mer
begränsad jämfört med vad som gäller enligt LVM.
LVM-utredningens undersökning visar att omhändertagande av egendom endast förekommit, eller i vart fall dokumenterats, vid tre av de undersökta LVM-hemmen, nämligen Frösö, Rebecka och Gudhemsgården. Vilken egendom som enligt dokumentationen omhändertagits framgår av tabell 6:2.
3
HVB-institutionen får besluta om förbud för den intagne att inneha ”alkohol och andra
berusningsmedel” samt injektionssprutor eller kanyler.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
198
Tabell 6:2. Omhändertagen egendom vid de undersökta LVMhemmen vecka 26 år 2003.
Egendom Antal fall Motivering
Medicin
10 Till men för vården
Recept
3 Till men för vården
Trasig mobiltelefon
1 Till men för vården
Mobiltelefon
24 Till men för vården / anses störa
ordningen
Laddare till mobil
3 Till men för vården
1 SIM-kort
1 Till men för vården
Reservbatteri till mobil
2 Till men för vården
Handset till mobil
1 -
Kamera, walkman, freestyle
4 Till men för vården / anses störa
ordningen
Nycklar
2 Till men för vården / anses störa
ordningen
Verktyg;skruvsats, blocknyckel,
kniv o.d.
7 Till men för vården
Blåsrör med tillhörande pilar
1 Till men för vården
Hundkoppel
2 Anses störa ordningen
Nagelfil, armband
2 Till men för vården
Burk med luftgevärsskott
1 Till men för vården
Tidningar; Slitz, herrtidningar
2 Till men för vården / anses störa
ordningen
Öl
1 Till men för vården
Urdruckna ölburkar
1 Till men för vården
Gråvitt pulver
2 Till men för vården
Skedar
1 Till men för vården
Bankomatkort, Filofax med
bankomatkort, ID-kort
4 Omhändertages för att återlämnas
/ till men för vården
Pantbankskvitton 1 -”-
Tobak, cigaretter, snus
11 Utbyttes/till men för vården
1 rökpipa
1 Till men för vården
Inkommande ”vadderat brev”,
post/paket, brev som ej var visi-
teringsbart p g a att det var fyllt
med märken och tejp
3 Misstänks innehålla droger/anses
störa ordningen
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
199
De skäl som angivits för att motivera att egendom omhändertagits är standardformuleringarna: till men för vården respektive anses störa ordningen vid hemmet. Någon annan motivering till varför man gjort denna bedömning framgår inte, varken i diariet eller i journalerna.
Det förefaller vara sällsynt att det omhändertas missbruksmedel och narkotikaverktyg, i vart fall har det inte dokumenterats. 31 § LVM ger lagstöd för att omhänderta även "annat" som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Syftet med denna möjlighet för behandlingshemmen är främst att förhindra att personal och övriga intagna kommer till skada (prop. 1981/82:8 s. 94). Varför mobiltelefoner, som omhändertas i stor omfattning, anses vara till men för vården framgår inte. Inte heller varför de anses störa ordningen. Man kan också fråga sig varför i så fall inte Lunden och Rällsögården har omhändertagit mobiltelefoner.
Omhändertagande av s.k. herrtidningar har diskuterats av Gustafsson (2001, s 548 f), som ställer sig tveksam till om ett omhändertagande av en tryckt skrift kan anses ha lagstöd. Enligt 2 kap. 1 § RF är varje medborgare gentemot det allmänna tillförsäkrad frihet att inhämta och motta upplysningar samt i övrigt ta del av tryckta tankar, åsikter och känslor. Om lagstiftarens möjlighet att begränsa informationsfriheten stadgas i 2 kap. 12-13 §§ RF. Sålunda får informationsfriheten begränsas genom lag (12 § första stycket) men begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet och aldrig sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen (12 § andra stycket). Av 2 kap. 13 § RF framgår bland annat, att yttrande- och informationsfriheten får begränsas med hänsyn till rikets säkerhet, folkförsörjningen, allmän ordning och säkerhet, enskilds anseende, privatlivets helgd eller förebyggandet och beivrandet av brott.
Innehav av en tidning kan knappast leda till att någon kommer till fysisk skada även om någon skulle få för sig att använda tidningen som vapen eller tillhygge. Säkert kan man tänka sig att en del intagna och personal rent allmänt kan bli illa berörda av pornografiska skrifters innehåll, men det är knappast en sådan situation som föranlett bestämmelsen. Att enbart förbjuda innehav av en s.k. herrtidning med hänvisning till dess mer eller mindre pornografiska innehåll torde inte vara förenligt med 31 § LVM och ändamålsprincipen i 2 kap. 12 § RF.
4
Kan åtgärden emellertid motiveras med
4
Jfr JO 1990/91:1 s. 104 f. och JO 1994/95:JO1 s. 179 ff. I det senare fallet hade en besökare
till intagen på kriminalvårdsanstalt medfört 20 serietidningar. Den intagne bereddes tillfälle
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
200
hänvisning till vårdfrågan, för den enskilde eller övriga intagna, torde ett temporärt omhändertagande av tidningen inte strida mot bestämmelserna. Däremot är tidningar inte sådan egendom som kan förstöras enligt 36 § LVM.
En jämförelse kan göras med 24 § KvaL där det framgår att en intagen på kriminalvårdsanstalt i den utsträckning det kan ske utan olägenhet, får skaffa sig eller ta emot bland annat böcker, tidskrifter och tidningar.
5
Den bestämmelsen ger sålunda explicit utrymme
för vissa inskränkningar i den i 2 kap. 1 § RF tillförsäkrade informationsfriheten. 31 § LVM innehåller ingenting om vilken egendom den enskilde får lov att inneha, utan anger endast att egendom av visst slag inte får innehas. I varje enskilt fall krävs det en bedömning av om den ifrågavarande egendomen faller in under kategorierna missbruksmedel, narkotikaverktyg eller annat till men för vården eller ordningen vid hemmet. Man måste vara särskilt försiktig när det gäller att begränsa det fria ordet och förvissa sig om att en begränsning inte föranleds av andra icke ändamålsenliga överväganden.
LVM-hemmen förefaller inte ta ställning till om den omhändertagna egendomen kan anses vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. En nagelfil kan till exempel knappast vara till men för själva vården men väl för ordningen vid hemmet. Detta är en konsekvens av att standardformuleringar används.
Förstörande av egendom
Endast i sammanlagt åtta fall har omhändertagen egendom förstörts i enlighet med 36 § LVM. Det handlar om skedar, stas, vitt pulver, öl och urdruckna ölburkar samt i något fall enstaka tabletter. Recept på preparat begärliga i missbrukarledet verkar förvaras för senare återlämning, trots JO:s och Socialstyrelsens uttalande i JO 1992/93 s. 411.
att välja ut 6 stycken tidningar. Resterande fick återlämnas eftersom det saknades personella möjligheter att visitera samtliga tidningar. Detta ansågs av JO inte vara ett angrepp på den fria opinionsbildningen. Tidningarna kunde dock, menade JO, omhändertagits och överlämnats till den enskilde vid ett senare tillfälle efter undersökning.
5
I riksdagens riksmöte 2002/03 har frågan om porrtidningar vid vissa kriminalvårdsanstalter
aktualiserats genom att en enskild fråga har ställts till justitieministern (fråga 2002/03:424 och 2002/03:1345). I samband med sistnämnda fråga uttalade statsrådet, att ”från Justitiedepartementets sida kommer vi att ta upp en dialog med Kriminalvårdsstyrelsen om tillämpningen av denna bestämmelse [24 § KvaL]”.
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
201
Kroppsvisitation
Om det anses påkallat får den som vårdas enligt LVM kroppsvisiteras när han eller hon kommer till LVM-hemmet i syfte att kontrollera att vederbörande inte bär på sig något som inte får innehas där (32 §). Detsamma gäller om det under vistelsen uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos klienten.
Innebörden av begreppet kroppsvisitation är inte entydigt. Enligt 28 kap. 11 § tredje stycket RB avses med kroppsvisitation en undersökning av kläder och annat som någon bär på sig samt av väskor, paket och andra föremål som någon har med sig.
6
Definitio-
nen anses vara vägledande för tolkning och tillämpning av begreppet även i annan lagstiftning.
7
RB:s reglering är avsedd att vara
uttömmande och några andra undersökningsobjekt än sådana som täcks av paragrafens lydelse kan inte komma i fråga inom ramen för en kroppsvisitation (prop. 1993/94:24 s. 38, 30).
Förutsättningarna för en kroppsvisitation är att det vid ankomsten till hemmet är påkallat och att det under vistelsen uppkommer misstanke att otillåten egendom skall påträffas. Innebörden härav är, att åtgärden inte får vidtagas såvida det inte finns en välgrundad anledning att anta att man kommer att finna egendom av i 31 § angivet slag. De i bestämmelsen förekommande misstankegraderna torde ur bevisstyrkehänseende kunna jämställas.
8
Kroppsvisitation förekommer på samtliga undersökta LVMhem, dock inte i någon större omfattning den här aktuella veckan. Motiveringen till varför LVM-hemmen ansett åtgärden påkallad vid ankomsten är av standardkaraktär och i princip likalydande i samtliga fall på alla granskade LVM-hem. Sålunda anges regelmässigt ”vid ankomst för kontroll att han inte bär på sig något han inte får inneha” eller ”vid intag för att förhindra införsel av droger”. Med ankomst avses då även fall då klienten återkommer efter avvikning eller § 27-vistelse. Några särskilda överväganden om åtgärden är påkallad eller inte förefaller inte göras.
I vissa fall talas i journalen om att klienten ”visiterats” utan att man som läsare får klart för sig vad som gjorts. Mycket talar dock för att det är fråga om en ytlig kroppsbesiktning. I diariet har nämligen noterats att det är fråga om en sådan åtgärd medan jour-
6
Se utförligt Gustafsson 2001, s. 562 ff.
7
Prop. 1993/94:24 s. 80. Justitieutskottet (1993/94:JuU7 s. 4 f) ställde sig bakom tanken att
det i RB skall finnas en enda definition av respektive begrepp och att regleringen i RB skall fungera som bas för regleringen i andra lagar.
8
Jfr Gustafsson 2001, s. 519 ff och 560 f.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
202
nalerna anger att klienten ”visiteras och duschas” eller ”blåser och visiteras vid ankomsten”. Ett annat exempel är följande:
Beslutas om att visitera avdelningen. Visitation av klientrum och allmänna utrymmen vidtas. Därefter skall visitation av klienterna vidtas. Samtliga klienter frånsett en vägrar visitation. X vägrar gå med på visitation. Polis kommer och är behjälplig vid visitation som förlöper u.a.
Genomgång av klientens rum och bagage registreras ibland som kroppsvisitation i diariet och klargörs i en notering. Det förekommer dock i liten omfattning, i vart fall under den kontrollerade veckan och med utgångspunkt från vad som registrerats. Det händer också att ”visitation av rum” enbart noterats i journalen.
Ytlig kroppsbesiktning
Ytlig kroppsbesiktning regleras i samma bestämmelse som kroppsvisitation och får förekomma under samma förutsättningar. Begreppet är inte definierat i lagen eller i någon annan lag. Ytlig kroppsbesiktning anses emellertid vara en av flera former av undersökningar som ryms under begreppet kroppsbesiktning (prop. 1993/94:24 s. 60) mot vilket varje medborgare åtnjuter ett skydd enligt Regeringsformen. Beträffande innebörden av begreppet i LVM hänvisades i förarbetena till vad som i samma proposition anförts i anslutning till motsvarande bestämmelser i LVU och KvaL (14 § LVU, 29 och 52 b §§ KvaL).
9
Undersökningen kan gå
till så, sägs det, att den enskilde "ombeds att ta av sig kläderna och stå upp, varefter den tjänsteman som utför visitationen granskar de delar av kroppen som är synliga samt fotsulorna. Även huvudhåret och armhålorna får granskas. I övrigt är det emellertid inte tillåtet att be den som skall undersökas att inta särskilda ställningar för att de för ögat dolda delarna av kroppen skall kunna iakttas liksom inte heller att undersöka munhåla eller annan hålighet eller beröra vederbörandes nakna kropp för att undersöka delar av denna. I så fall blir det fråga om en ordinär kroppsbesiktning” (prop. 1981/-82:141, s. 44). I förarbetena till nu gällande LVM har begreppet inte vidare diskuterats (prop. 1987/88:147).
LVM-utredningens undersökning visar att ytlig kroppsbesiktning förekommer i stor omfattning. Det tycks förekomma regelbundet vid ankomsten till institutionen och även regelmässigt efter
9
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
203
avvikning och vid återintag efter § 27-vistelse. Liksom beträffande kroppsvisitation görs i journalerna eller i diariet inga noteringar om varför åtgärden ansetts påkallad. Det motiveras endast med samma schabloniserade skrivning som förekommer i 31 § nämligen ”för kontroll att han inte bär på sig något han inte får inneha”. I de fall det uppkommit misstanke under vistelsen på LVM-hemmet att otillåten egendom skall påträffas hos klienten noteras som regel endast att sådan misstanke finns, inte vad som föranlett misstanken. I något fall har man i journalen beskrivit detta, men det hör till undantagen.
Urinprov m.m. enligt 32 a §
Enligt 32 a § LVM är klienten skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov vid ankomsten till LVM-hemmet och i samband med vistelse i annan form enligt 27 §. Förutsättningen är att det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något medel som räknas upp i bestämmelsen. Inte heller denna åtgärd får således tillämpas rutinmässigt eller generellt, utan det skall finnas en välgrundad anledning i varje enskilt fall.
Endast LVM-hemmet Rebecka och Gudhemsgården har registrerat urinprovsundersökningar i någon större omfattning. Det är emellertid enligt journalerna uppenbart att urinprovsanalyser ändå förekommer under vistelsen, sannolikt då med klientens samtycke. Det kan till exempel framgå av journalen att klienten ”erbjuds lämna urinprov för drogtest utifrån att vi misstänker droger på avdelningen”.
Endast Gudhemsgården har redovisat att utandningsprov har tagits.
Motiveringen till att prov tagits är också av standardkaraktär; i syfte att kartlägga missbrukets omfattning/styrka drogfrihet eller för att styrka drogfrihet inför en § 27-placering. Gudhemsgården har emellertid använt sig av förevarande lagrum då provtagning gjorts vid misstanke om droger på avdelningen, för kontroll efter tidigare positivt utslag och för att följa nedtrappning vilket inte är lagens avsikt.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
204
Låsbar enhet
Enligt 34 § andra stycket LVM får den intagne beredas vård vid en enhet inom hemmet som är låsbar eller på annat sätt inrättad för särskilt noggrann tillsyn. Förutsättningen är att det är nödvändigt med hänsyn till den intagnes, övriga intagnas eller personalens säkerhet, eller att det är nödvändigt för att förhindra att den intagne avviker eller för att i övrigt genomföra vården. Vilka situationer lagstiftaren avsett beträffande den senare anledningen anges inte i förarbetena och författningens formulering ger utrymme för tillämpning i vitt skilda situationer.
Även denna åtgärd måste föregås av en individuell prövning. Placeringar på låsbar enhet måste alltså föregås av ett övervägande beträffande varje enskild klient och rutinmässiga placeringar bör sålunda inte förekomma (jfr JO 1995/96 s. 294 ff.).
Generellt kan sägas att vistelse på låsbar enhet är den tvångsåtgärd som förekommer i störst omfattning. Regelmässigt placeras klienterna på låst avdelning. Några särskilda överväganden om åtgärdens nödvändighet står inte att finna i journalerna utan det motiveras med standardformuleringen ”för att i övrigt genomföra vården” eller ”för att säkerställa avgiftning samt bedöma avvikningsrisk”. Vissa LVM-hem, exempelvis Lunden, har enbart låsta avdelningar. För dem torde det vara en omöjlighet att göra en individuell bedömning om låst avdelnings nödvändighet och de kan svårligen leva upp till lagstiftarens krav att klienten skall vistas i så öppna vårdformer som möjligt.
Regelmässigt är det också så att om klienten avviker placeras denne med automatik på låst avdelning vid återkomsten. Det kan i och för sig framstå som en rimlig åtgärd, men lagen kräver likväl en individuell bedömning där skälen redovisas.
Avskildhet
Om det är särskilt påkallat på grund av att den intagne uppträder våldsamt eller är så påverkad av berusningsmedel att han eller hon inte kan hållas till ordningen, får den intagne hållas avskild från de övriga vid hemmet. Klienten får inte hållas i avskildhet längre tid än vad som är oundgängligen nödvändigt och inte i något fall under längre tid än 24 timmar i följd. Inledningsvis kan sägas, att enligt den genomförda undersökningen har klienter inte hållits avskilda
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
205
längre tid än tillåtet. Åtgärden i sig förekommer inte i någon större omfattning vilket är följdriktigt med hänsyn till de stränga kriterierna för denna åtgärd. Vanligtvis uppges i journal och diarium som skäl för avskiljningen att klienten uppträtt våldsamt.
Försändelsekontroll
Försändelser till klienter vid ett hem för särskilt noggrann tillsyn (23 § LVM) får, enligt 35 § LVM, kontrolleras om det behövs med hänsyn till ordningen vid hemmet eller den intagnes särskilda förhållanden. Försändelsekontroll synes enligt dokumentationen sällan förekomma trots att man uppenbarligen kontrollerar posten och omhändertar ”vadderade kuvert” och dylikt (se avsnitt ovan om omhändertagen egendom). Det är iögonenfallande, att det endast är Rällsögården och Rebecka som registrerat försändelsekontroll under den aktuella veckan, den förra 33 fall och den senare ett fall. Som regel motiveras åtgärden med en standardformulering; ”med hänsyn till ordningen vid hemmet”.
6.3.2 Diskussion med anledning av undersökningen
I KIA registreras användning av de särskilda befogenheterna i klientdiariet men även i klientens journal. I SiS information om KIA (2002-12-03) skall man numera skilja på beslut om kroppsvisitation respektive ytlig kroppsbesiktning. Till de olika åtgärdstyperna, exempelvis kroppsvisitation, är det sedan möjligt att lägga till beslutstext utifrån redan färdiga textförslag. Denna s.k. autojournaltext har det inte gått att få någon fullständig bild av i anslutning till genomgången av tillämpningen av befogenhetsbestämmelserna. Man kan dock dra slutsatser om hur autojournaltexten är utformad eftersom den ständigt återkommer i LVM-hemmens dokumentation. Av denna anledning har det heller inte ansetts meningsfullt att granska ytterligare LVM-hem, eftersom ordalydelsen är densamma i alla journaler. Det har inte heller gått att få någon uppfattning om vad som har föregått LVM-hemmets beslut att genomföra åtgärden.
Anvisningarna till KIA och autojournaltexten som skrivs för att påvisa skälet till att en viss åtgärd har vidtagits medför att journaler och klientdiarier är lättlästa och överskådliga. Man kan dock anföra
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
206
principiella invändningar mot hur systemet och dess rutiner i dag är utformade. Nuvarande rutiner kan framstå som ett potentiellt hot mot den enskildes rättssäkerhet.
Som framgått ovan anger varje befogenhetsbestämmelse särskilda förutsättningar som skall vara uppfyllda i varje enskilt fall för att åtgärden skall få vidtas. Bestämmelserna är utformade för att mana beslutsfattaren till eftertanke innan man vidtar en integritetskränkande åtgärd. Ett system där man noterar att en ytlig kroppsbesiktning har ägt rum och motiverar den med en färdig text formulerad efter lagens rekvisit bidrar inte till detta. För att i någon mån kunna kontrollera om åtgärderna vidtagits i enlighet med lagstiftningen måste dokumentationen redogöra för den faktiska händelsen och vilka överväganden som föranlett åtgärden. Ett beslut om att utnyttja en särskild befogenhet är ett betungande förvaltningsbeslut som skall motiveras utifrån förvaltningslagens bestämmelser. Därvid torde det inte vara att anse som en motivering att enbart använda sig av lagtexten.
6.4 Vissa frågeställningar om användningen av särskilda befogenheter
6.4.1 Kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning och olika typer av provtagning i kontrollsyfte
Inledning
Den bärande principen i 2 kap. 6 § RF är att medborgaren, inom ramen för de grundläggande fri- och rättigheterna, åtnjuter ett grundlagsenligt skydd mot bland annat påtvingat kroppsligt ingrepp, kroppsvisitation och husrannsakan.
Genom särskilt lagstöd har myndigheter givits möjlighet att besluta om kroppsvisitation och kroppsbesiktning (till exempel § 32 LVM § 17 LVU, § 23 LPT, § 46 SmskL, § 29 och 52 a - 52 c §§ KvaL, 27 § lag [2000:1225] om straff för smugglig). En avgörande fråga är vad som är att hänföra till begreppet ”kroppsligt ingrepp”, eftersom tolkningen av detta avgör om och i så fall vilket lagstöd som krävs för att en myndighet skall kunna föranstalta om exempelvis olika typer av drogtester. Under vilka premisser är det möjligt för ett LVM-hem att kräva att en intagen klient skall lämna urinprov? Är det möjligt att ersätta ett eventuellt lagstöd med frivilligt samtycke från klientens sida? Svaret på dessa frågor är bero-
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
207
ende av om exempelvis urinprovtagning faller innanför eller utanför det område som regleras i 2 kap. 6 § RF (Warnling-Nerep 2002).
Tvångsmedel samt åtgärder som har karaktären av tvångsmedel
Polisrättsutredningen gör i sitt slutbetänkande Tvångsmedel enligt 27 och 28 kap. RB samt polislagen (SOU 1995:47) en utförlig genomgång av innebörden av straffprocessuella tvångsmedel i form av husrannsakan, kroppsvisitation och kroppsbesiktning samt frågan om vilken betydelse som ett samtycke till ett ingripande bör anses ha. Nämnda utredning definierar denna typ av tvångsmedel som ”sådana direkta ingripanden mot person eller egendom som företas i myndighetsutövning och som utgör någon form av intrång i en persons rättssfär. Det bör dessutom vara fråga om åtgärder som syftar till att åstadkomma ett konkret resultat, inte endast ett rättsligt resultat, och som dessutom medför synbara eller kännbara verkningar för den som åtgärden riktar sig mot” (ibid. s. 137). Som tvångsmedel bör vidare, framhåller utredningen endast betraktas sådana åtgärder som företas av myndigheter.
Det finns skäl att här uppmärksamma Polisrättsutredningens överväganden och förslag, eftersom det där finns presenterat ett omfattande utredningsmaterial som har direkta beröringspunkter med LVM-utredningens uppdrag att analysera de särskilda tvångsmedel som LVM-hemmet får använda sig av i vissa situationer, däribland kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning och provtagning. Polisrättsutredningen ansåg för sin del att utgångspunkten för den svenska lagstiftningen bör vara ”att en åtgärd som får anses utgöra ett intrång i de i Europakonventionen och regeringsformen skyddade fri- och rättigheterna eller som annars betraktas som tvångsmedel, inte får företas annat än på de villkor som anges i lag, oavsett om den som utsätts för ingripandet har samtyckt till det eller ej” (ibid. s. 137). Frågan om samtycke berör LVM-utredningen i avsnitt nedan.
Kroppsvisitation och påtvingat kroppsligt ingrepp enligt RF
Kroppsvisitation i regeringsformens mening innebär undersökning av en persons kläder eller av det som han eller hon bär med sig, exempelvis en väska (SOU 1975:75 s. 362). Rättegångsbalken har
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
208
en likalydande definition, men där klargörs att det också innefattar ”annat som någon bär på sig samt (…) väskor, paket och andra föremål som någon har med sig” (28 kap. 11 § tredje stycket RB). Kroppsvisitation är lindrigare än ett kroppsligt ingrepp eftersom den förra, trots beteckningen, inte riktas direkt mot den enskildes kropp.
Med påtvingat kroppsligt ingrepp avses främst våld mot människokroppen, varvid inkluderas kroppsbesiktning i form av framför allt läkarundersökning, smärre ingrepp av typ vaccination och blodprovtagning samt liknande företeelser (SOU 1975:75 s. 356, prop. 1975/76:209 s. 147). Rynning (1994, s. 107) anser att för att ett ingrepp skall anses påtvingat krävs det att den enskilde har ”nödgats tåla” det kroppsliga ingreppet och att det finns anledning att anta att vederbörande skulle ha motsatt sig ingreppet om han/hon varit tillfrågad.
I förarbetena till RF gör 1973 års fri- och rättighetsutredning en uppdelning i tre olika typer av integritetskränkande ingrepp, men betonar samtidigt att uppdelningen ”är tämligen godtycklig och att gränsdragningen mellan kategorierna är svår, eftersom vissa fall utgör mellanformer som kan hänföras till mer än en kategori” (SOU 1975:75, bilaga 11, s. 356). Enligt rättegångsbalken utgörs kroppsbesiktning av ”undersökning av människokroppens yttre och inre samt tagande av prov från människokroppen och undersökning av sådana prov” (28 kap. 12 § andra stycket RB). Elisabeth Rynning framhåller i sin avhandling – med hänvisning till 1973 års fri- och rättighetsutredning – att även sjukvård ”i mera allmän bemärkelse” kan räknas som kroppsbesiktning (SOU 1975:75 s. 356; Rynning 1994, s. 102). Till denna kategori räknas skyldigheten att lämna utandningsprov för alkoholtest.
JO har sedan mitten av 1980-talet berört frågan om urinprovtagning och om en sådan åtgärd skall anses utgöra ett ”påtvingat kroppsligt ingrepp” i regeringsformens mening:
• I en och samma ämbetsberättelse (1984/85) redovisade JO olika ställningstaganden i samma principfråga, och det faktum att ”ombudsmännens praxis kan komma på kollisionskurs” berörs av Jesper Ekroth i en offentligrättslig studie om JOämbetet (Ekroth 2001, s. 280).
10
JO Sverne (JO 1984/85 s. 227)
framförde kritik mot ett inackorderingshem för att personalen
10
Dessa två ställningstaganden från JO diskuteras också av Wiweka Warnling-Nerep i FT 2002:1, s 19-42.
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
209
utan ett uttryckligt lagstöd hade beslutat att en klient skulle lämna urinprov; i annat fall hotades klienten av sanktion. JO noterade att det vid inackorderingshemmet hade saknats lagstöd för att utföra kroppsvisitation och kroppsligt ingrepp till vilket JO även räknade urinprovtagning och utandningsprov. JO Holstad gjorde i ett annat ärende en motsatt bedömning (JO 1984/85 s. 343). Ärendet gällde en skola som genomfört urinprovtest av eleverna utan att informera om att deltagandet var frivilligt. JO ansåg för sin del att det var ”tveksamt” om urinprovtagning var att betrakta som ett kroppsligt ingrepp i regeringsformens mening: ”Förarbetena ger här inga klara besked och för allmänt språkbruk framstår det som främmande att beteckna ifrågavarande provtagning som ett kroppsligt ingrepp” (s. 345).
• I de ärenden som JO har behandlat fram till 2000/01 har JO
Holstads uppfattning bekräftats, dvs. att urinprovtagning inte är att anse som ett påtvingat kroppsligt ingrepp i regeringsformens mening (Ekroth 2001, s. 282ff.).
11
JO Ragnemalm
framhöll i ett uttalande (JO 1988/89 s. 350), att urinprovtagning visserligen var en åtgärd som uppvisade ”avsevärda likheter” med blodprovtagning och utandningsprov, men att urinprovtagning å andra sidan inte uttryckligen likställts med sistnämnda åtgärder ”i vare sig förarbeten eller lagkommentar”. JO Ragnemalm ansåg emellertid ändå att ett åläggande att medverka vid sådan provtagning”som huvudregel måste grundas på föreskrifter, som meddelas genom lag, dock med den skillnaden, att normgivningskompetens i sådant fall under vissa i kapitlet angivna förutsättningar kan delegeras till regeringen”, dvs. att det likväl krävs ett lagstöd enligt 8 kap. 3 § RF. Samma ställningstagande gjorde JO Ragnemalm i ett liknande ärende några år senare (JO 1992/93 s. 495). JO Norell Söderblom ansåg tvärtemot Ragnemalms uppfattning att det inte skulle krävas något lagstöd för att kräva att den enskilde skulle lämna urinprov.
• JO Pennlöv har prövat frågan om former för urinprovtagning av en kvinnlig intagen på kriminalvårdsanstalt (JO 2000/01 s. 218). I sitt yttrande till JO anför kriminalvården att ”konklu-
11
Ekroth (2001, not 354 s. 283) anser att JO:s ställningstaganden om urinprovstagning och frågan om kroppslig ingrepp ger uttryck för ”en restriktiv tolkning av RF 2:6”. Som en kontrast till dessa utlåtanden refererar Ekroth JO 1991/92 s. 52, där chefs-JO Eklundh i ett ärende rörande polisingripande vid en demonstration ansåg att ”de regler som skyddar de grundläggande fri- och rättigheterna bör ges en generös tolkning” (s. 60).
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
210
sionen blev att kroppsbesiktning omfattar urinprovtagning---”. JO uttalade att han ”delar den bedömning som Kriminalvårdsstyrelsen framfört i sitt remissvar”. Warnling-Nerep (2002) anser att hon för egen del inte kan tolka detta uttalande på annat sätt än att urinprovtagning ”på nytt” inkluderas i 2 kap. 6 § RF, dvs. att urinprovtagning är att anse som ett kroppsligt ingrepp
Rynning (1994) framhåller i sin avhandling att ”det framstår inte som rimligt att alkoholutandningsprov betraktas som kroppsligt ingrepp men däremot inte urinprovstagning, enbart av det skälet att den förra åtgärden men inte den senare finns angiven i en exemplifierande, icke uttömmande uppräkning i regeringsformens förarbeten” (s. 103). Även Wiweka Warnling-Nerep har i den tidigare refererade artikeln uttryckt samma uppfattning: ”Det verkar helt enkelt inte rimligt att ett utandningsprov hänförs till RF 2:6 medan ett urinprov faller utanför, särskilt inte med den förklaringen att endast det förra fanns medtaget i enumerationen i grundlagsmotiven; det bör väl ändå vara helt andra kriterier än slumpvis gjorda uppräkningar som styr omfattningen av grundlagsskyddet?” (Warnling-Nerep 2002, s. 19).
Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning enligt LVM
Av 32 § LVM framgår att kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får göras ”om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstanke att sådan egendom [som han inte får inneha] skall påträffas hos honom”. I förarbetena till ursprungliga LVM framgår att därmed avsågs ”undersökning av någons kläder eller väska eller något annat som han för med sig, däremot inte av hans kropp” (prop. 1981/92:8 s. 94).
I den ursprungliga lagen fanns ingen bestämmelse om kroppsbesiktning, men dåvarande 17 § LVM kompletterades den 1 oktober 1982 med en sådan bestämmelse, vilken möjliggjorde för personal på LVM-hem att företa en ytlig kroppsbesiktning (SFS 1982:404). Detta begrepp infördes dock först i (dåvarande) 19 § varusmugglingslagen
12
och beskrivs i förarbetena som en lindrigare variant av
kroppsbesiktning. Ytlig kroppsbesiktning förekommer numera
12
Varusmugglingslagen upphörde den 1.1.2001 och ersattes av lagen (2000:1225) om straff för smuggling..
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
211
som begrepp även i 29 § KvaL, 3 § lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus, 27 § lagen (2000:1225) om straff för smuggling, 46 § smittskyddslagen (1988:1472), 17 § LVU, 13 § lagen (1990:749) om valutareglering samt 23 § LPT.
Utformningen av gällande 32 § LVM om ytlig kroppsbesiktning
13
har i princip varit oförändrad alltsedan tillkomsten av förutvarande § 17 LVM med undantag för någon språklig justering när nuvarande LVM trädde i kraft i januari 1989. Med ytlig kroppsbesiktning avses vanligtvis en granskning av kroppens synliga delar (SOU 1995:47 s. 90). I specialmotiveringen till 46 § smittskyddslagen, som är intressant i detta sammanhang eftersom lagbestämmelsen har haft ”gamla” 17 § LVM som förebild, klargörs att det därmed avses ”en yttre granskning av de delar av den nakna kroppen som är synliga. Detta inkluderar även armhålorna, håret och fotsulorna. Det är inte tillåtet att undersöka munhåla eller annan hålighet eller att beröra den nakna kroppen för att undersöka delar av den” (prop. 1988/89:5 s. 137).
Dessa tvångsåtgärder får enbart utövas på intagna (”den som vårdas enligt denna lag”, 32 § LVM), inte på eventuella besökande till intagna. (I andra stycket finns en ändamålsprincip vid användningen av nämnda tvångsmedel). Otillåtna föremål som påträffas hos den intagne får omhändertas samt förstöras eller försäljas enligt 31 och 36 §§ LVM.
Rätten att använda ovannämnda tvångsmedel enligt LVM är mer begränsad i sin omfattning jämfört med vad som stadgas i KvaL. Skälet till detta är naturligtvis att KvaL är en straffrättslig lag. I 52 a-52 c §§ KvaL finns bestämmelser om kroppsvisitation som är mer långtgående än de som följer av LVM. Enligt 52 d § är en intagen under vissa förutsättningar skyldig att lämna urinprov och utandningsprov. Vägran att utan giltigt skäl lämna urinprov får enligt 32 § KvaL beaktas vid beviljande av s.k. korttidspermission. Som villkor vid besök får vidare föreskrivas att den besökande underkastar sig kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning eller medger underökning av väska o.dyl. som han vill medföra till besöket (29 § femte stycket samma lag). Någon motsvarande bestämmelse finns inte i LVM eller LVU.
13
Detta begrepp används inte i RB men däremot i vissa andra författningar, exempelvis 45 § smittskyddslagen som har haft samma konstruktion som LVM. I förslaget till ny smittskyddslag (prop. 2003/04:30) har regeringen inte föreslagit någon ändring av bestämmelsens utformning.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
212
Om vissa former av provtagning
Både Statens institutionsstyrelse och JO har sedan mitten av 1990talet verkat för en mer tydlig reglering av frågan om provtagning som tvångsmedel. JO framförde utifrån en anmälan från ett antal klienter som var intagna på LVM-hem, att ”jag anser inte att de regler som i dag gäller är tillräckligt tydliga i fråga om vad som gäller för urinprovtagning” (JO 1995/96 s. 294). I prop. 2000/01:80 presenterades förslag till lagreglering enligt vilken intagen med stöd av LVM eller LVU – dvs. ej intagen på LVM- och särskilda ungdomshem som vårdas enligt socialtjänstlagen – skulle kunna åläggas att lämna blod-, urin och utandningsprov. Denna skyldighet skulle dock, som närmare utvecklas nedan, gälla enbart i två särskilt angivna situationer.
I propositionen konstaterades att det vid SiS-institutionerna förekommer att urinprov tas vid misstanke om drogpåverkan samt ibland även stickprovsvis. Men, framhöll departementschefen vidare: ”Det finns dock varken i LVM, i LVU eller i LSU något lagstöd för att kräva att en intagen lämnar urinprov för att styrka drogfrihet” (prop. 2000/01:80 s. 116). I propositionen hänvisades till JO-uttalanden där JO inte funnit någon anledning att kritisera användningen av urinprov så länge den intagne frivilligt lämnar ett sådant prov.
14
(Se dock avsnitt 6.4.2). JO ansåg dock ”att det skulle
inge betänkligheter om en myndighet utan lagstöd skulle vägra den intagne någon förmån eller besluta om bestraffning enbart därför att han vägrar lämna urinprov” (JO 1995/96 s. 294).
15
I förarbetena
menade socialministern att det främst av rättssäkerhetsskäl men också av behandlingsmässiga skäl fanns ”starka motiv att frångå den i princip frivilliga hanteringen som gäller vid institutionerna i dag”.
Av rättssäkerhetsskäl är det viktigt att det tydligt framgår vilka tester som den intagne kan bli skyldig att genomgå (prop. 2000/-01:80 s. 118). Med ikraftträdande den 1 juli 2001 infördes i LVM, i enlighet med regeringens förslag, en ny paragraf (32 a §)
16
enligt
14
JO 1993/94 s. 302, JO 1995/96 s. 294.
15
Bakgrunden var att 14 intagna vid ett LVM-hem hade framfört klagomål mot att de intagna låstes in vid vägran att lämna urinprov. JO anförde att vid nämnda LVM-hem ”tolkar man alltid ett nekande till att lämna urinprov som en bekräftelse på att droganvändning har förekommit. Nekande att lämna urinprov leder där undantagslöst till att den intagnes personliga rörelsefrihet begränsas under en tid. En sådan lagtillämpning är alltför generell. LVM och socialtjänstförordningen får anses förutsätta att frågan om inlåsning prövas från fall till fall och efter individuella kriterier” (JO 1995/96 s. 294).
16
Motsvarande lydelse finns i 17 a § LVU.
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
213
vilken en klient ”vid ankomsten till LVM-hemmet” och inför placering i annan vårdform enligt 27 § är skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för att kontrollera om personen är påverkad av alkohol, droger eller vissa andra ämnen.
17
Med ”ankomst” till LVM-hemmet avses här varje gång klienten återkommer till LVM-hemmet efter en vistelse utanför dess område. Departementschefen gör klart att den nya lagbestämmelsen inte får nyttjas för att utvidga användningen av denna typ av kontroller så att de görs mer eller mindre rutinmässigt. ”Provtagning bör ske med urskiljning och skall endast genomföras då det på grund av omständigheterna i det särskilda fallet finns anledning att misstänka att en intagen är drogpåverkad” (prop. 2000/01:80 s. 118). Vidare betonas, att skyldigheten för den intagne att lämna prover (av nu nämnda slag) inte gäller om någon vårdas på frivillig grund på LVM-hemmet. Departementschefen ansåg att dessa tvångsåtgärder inte skulle omfatta klienter som var frivilligt intagna på SiS-institutioner med stöd av socialtjänstlagen. Han ansåg att det vare sig var ”rimligt eller möjligt” att vidta tvångsåtgärder gentemot klienter som är frivilligt intagna på LVM-hem:
Tvångsbefogenheter mot en frivilligt vårdad skulle i de allra flesta fall tendera att bli ett slag i luften, eftersom personen i fråga är fri att lämna institutionen så snart han eller hon inte accepterar en sådan åtgärd. (prop. 2000/01:80 s. 119)
Oaktat detta ställningstagande betonas i propositionen, att kravet på drogfrihet vid SiS institutioner ”självfallet” också skall gälla frivilligt intagna, vilket bör framgå av den behandlingsplan som ligger till grund för vården och som överenskommits med både den enskilde klienten och remitterad socialnämnd. I denna plan bör även regleras konsekvenserna av om klienten bryter kravet på drogfrihet under institutionsvistelsen.
6.4.2 Frågan om klientens samtycke till integritetskränkande åtgärd
Lagstiftaren och Statens institutionsstyrelse som ansvariga huvudmän för tvångsvården har i olika sammanhang berört ett antal principiella frågeställningar om s.k. frivilligt samtycke från klientens sida
17
I prop. klargörs att ett positivt utslag i ett drogtest vid en sållningsanalys alltid bör följas upp av en verifikationsanalys.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
214
vid urin- och blodprovtagning, utandningsprov, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Frågan har också berörts i doktrinen. Den avgörande frågan är om frivilligt samtycke från den enskilde skall kunna ersätta legala förutsättningar för tvångsmedel om man anser att sådana saknas.
I samband med den senaste revideringen av rättegångsbalkens bestämmelser om kroppsvisitation och kroppsbesiktning erinrade dåvarande departementschefen om att frågan om samtycke inte generellt reglerades i RB:
Med visst fog kan man i sådant fall påstå att det överhuvudtaget inte är fråga om någon tvångsmedelsanvändning, eftersom tvångsmomentet saknas. Grundlagsskyddet avser ju också enbart påtvingade ingrepp. Så snart ingreppet inte är påtvingat, eller m. a. o. frivilligt, är det inte frågan om någon inskränkning i det grundlagsenliga skyddet. Den förhärskande uppfattningen är också att samtycke innebär att en åtgärd, som utan samtycke vore grundlagsstridig, får genomföras” (prop. 1993/94:24 s. 39
JO har därutöver vid olika tillfällen behandlat frågan om innebörden av frivillighet i samband med användningen av integritetskränkande åtgärder:
• JO Sverne har framhållit att ”från grundlagsskyddet för den kroppsliga integriteten kan man avstå genom att lämna sitt medgivande till åtgärden. Avståendet måste dock i sådant fall vara frivilligt och ej ’påtvingat’ genom hot om sanktion” (JO 1984/85 s 227).
• JO Norell Söderlbom har vid två tillfällen uttalat ”att det rent allmänt kan sägas att så länge en intagen på ett LVM-hem frivilligt lämnar urinprov finns det inte någon anledning att kritisera förfarandet /…/” (1995/96 s. 294, se också JO 1993/94 s. 302).
Frågan om samtycke till användningen av tvångsmedel har alltså ofta inte betraktats som en kontroversiell fråga. Chefs-JO Eklundh har däremot framhållit att enligt hans mening ”kan den enskildes samtycke i princip inte åberopas till stöd för ett intrång på det grundlagsskyddade området, om uttryckligt lagstöd för ett sådant åberopande saknas” (JO 1991/92 s. 114). I ett nyligen avgjort ärende rörande samtycke till DNA-provtagning har JO förordat en lagreglering också av de undersökningar som i dag anses kunna grundas på samtycke (dnr 696–2001, beslut 2002-11-29).
SOU 2004:3 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter
215
SiS interna allmänna råd för verksamheten vid LVM-hemmen (IAR 1997:1) berör bland annat särskilda befogenheter. Dessa ses för närvarande över av myndigheten. Motsvarande allmänna råd för de särskilda ungdomshemmen har relativt nyligen omarbetats, vilket i detta sammanhang är av intresse eftersom lagbestämmelsen om drogtester i 17 a § LVU i princip är identiskt utformad jämfört med motsvarande reglering i 32 a § LVM. I de allmänna råden för särskilda ungdomshem understryks, såvitt gäller drogtester (utandnings- och blodprov samt urinprovtagning), vad som redan framgått av förarbetena. Statens institutionsstyrelse betonar att ”urinprov kan vara ett viktigt pedagogiskt instrument i vården, men skall användas restriktivt och med urskiljning”. I likhet med vad som anförs i prop. 2000/01:80 betonas även i SiS allmänna råd, att skyldigheten för den unge att lämna urinprov endast gäller för den som är intagen med stöd av 3 § LVU (”beteendefallen”) och inte den som vårdas på frivillig grund eller med stöd av 2 § LVU. Möjligheten att kräva urinprov för dessa sistnämnda klienter är inte lagreglerad utan måste grundas på frivillighet.
En fråga som bör ställas är om det är adekvat att tala om ett ”genuint” samtycke grundat på en klientens fria val i en situation när klienten vårdas med tvång enligt LVM. Exempelvis framgår det av SiS allmänna råd för LVM-verksamheten, att ”uppkommer misstanke att en klient har tagit droger och han nekar till detta kan klienten erbjudas [vår kursivering] att lämna urinprov för att styrka sin drogfrihet. Man bör dock ställa frågan vilken innebörd detta ”erbjudande” har utifrån den intagnes perspektiv.
18
Den som är
intagen på LVM-hem befinner sig i en beroendeställning i förhållande till hemmets ledning och personalgrupp i övrigt. Frivilligheten blir i detta sammanhang illusorisk. Ur den enskildes synvinkel är det inte säkert att det finns någon skillnad mellan åtgärder som kan genomföras med tvång och sådana åtgärder som förutsätter medverkan. Visserligen understryks det i de allmänna råden för särskilda ungdomshem att ”ett positivt urinprov eller vägran att lämna urinprov inte (utgör) grund för bestraffning eller indragen förmån”, men det kan finnas risk att den intagne uppfattar situationen på ett annat sätt.
18
Jfr JO:s beslut 2002-11-29 (dnr 696-2001) om att personer i en mordutredning, vilka inte var skäligen misstänkta för brott, ”erbjöds” att frivilligt lämna salivprov. Vederbörande upplystes om att provet var fullständigt frivilligt och inte något påtryckningsmedel. JO var kritisk mot samtyckesförfarandet.
LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter SOU 2004:3
216
Beträffande samtycke till åtgärder som utgör straffprocessuella tvångsmedel ansåg Polisrättsutredningen att det kan ”ifrågasättas om ett ingripande som utgör ett intrång i de mänskliga fri- och rättigheterna, såsom dessa beskrivs i regeringsformen och i de internationella konventionerna över huvud taget bör få ske med stöd av samtycke” (SOU 1995:47 s. 144). Vidare framhölls:
Om en person tillåter polisen att komma in och undersöka hans bostad, är det inte säkert att det sker fullt frivilligt. Polismannen kan mycket väl anse att han inte har använt tvång, medan det för den enskilde har framstått som att han inte hade något val. Ett ingripande som i det enskilda fallet kan genomföras utan tvång bör därför betraktas som ett fall av tvångsmedelsanvändning, om den ingripande myndigheten har möjlighet att använda tvång om det skulle behövas. /---/ En polisman som ingriper i myndighetsutövning ger rent faktiskt uttryck för samhällets maktbefogenheter, oavsett om han använder tvång eller inte. Så torde det också uppfattas av den person som ingripandet riktat sig mot och som därför befinner sig i ett sådant underläge att det strängt taget aldrig kan bli tal om någon egentlig frivillighet. (SOU 1995:47 s. 143, 145)
Polisrättsutredningens samlade slutsats var att ”frivilligheten” ofta var mer eller mindre illusorisk. Det fanns därför ”en avsevärd risk för att det ur den enskildes synvinkel i praktiken inte blir någon skillnad mellan åtgärder som kan genomföras med tvång och sådana åtgärder som förutsätter medverkan” (SOU 1995:47 s. 150).
217
7 Kontaktmannaskap enligt LVM
7.1 Inledning
Socialnämnden skall, i samband med att den inleder en utredning enligt 7 § LVM, ”utse en tjänsteman hos nämnden som skall svara för kontakterna med missbrukaren och med olika vårdgivare” (8 § LVM). I förarbetena används begreppet kontaktman om denna tjänsteman.
1
Socialstyrelsen ifrågasätter i sina allmänna råd (SOSFS
1997:6) denna användning av begreppet:
Socialstyrelsen har dock avstått från att använda det begreppet, eftersom det också brukar användas om den person på LVM-hemmet som
Modellen med kontaktmannaskap med liknande innehåll som inom LVM-vården utvecklades tidigt inom vuxenpsykiatrin men återfinns i dag även inom exempelvis kriminalvården.
7.2 Innebörd och tillämpning av kontaktmannaskap enligt LVM
Redan i 1981 års LVM fanns det i 14 § en bestämmelse enligt vilken ”socialnämnden skall utse en befattningshavare hos nämnden att svara för kontakterna med den intagne”. I förarbetena underströk departementschefen att detta borde ske så snart nämnden hade fått kännedom om att det var aktuellt att bereda någon vård enligt LVM (prop. 1981/82:8 s. 89). Det ankom alltså på nämnden att fullgöra denna skyldighet, men i samma förarbeten påtalades vikten av att detta skulle ske skedde skyndsamt, varför det var väsentligt att beslutanderätten delegerades.
Den 1 januari 1989, när den nu gällande 8 § LVM trädde i kraft, var länsstyrelsen fortfarande ansvarig för utrednings- och ansök-
1
Se exempelvis prop. 1980/81:8 s. 89, SOU 1987:22 s. 373, prop. 1987/88:147 s. 95, 106.
Kontaktmannaskap enligt LVM SOU 2004:3
218
ningsförfarandet enligt LVM. Socialnämnden var dock skyldig att lämna en redogörelse till länsstyrelsen för klientens förhållanden samt för vidtagna och planerade åtgärder. I samband med att nämnden upprättade sin redogörelse skulle den också utse en tjänsteman hos nämnden som skulle svara för kontakterna med den enskilde klienten och olika vårdgivare. I samband med att nuvarande LVM trädde i kraft förtydligades att kontaktmannen skulle utses redan under utredningstiden. Tidigare kunde detta enbart utläsas av förarbetena och av Socialstyrelsens allmänna råd. Anledningen till att bestämmelsen ändrades var att det erfarenhetsmässigt hade visat sig att den enskilde klienten behövde stöd även under själva utredningstiden (prop. 1987/88:147 s. 95). När kommunerna den 1 juli 1994 övertog ansökningsförfarandet om beredande av vård enligt LVM anpassades bestämmelsen om kontaktmannaskap redaktionellt
2
men förblev oförändrad i sak.
Avsikten med kontaktmannaskapet är att kontaktmannen, som inte får vara ledamot av nämnden,
3
skall följa den enskilde klienten
under hela utrednings- och vårdtiden. När vårdtiden är slut eller om tvångsvård inte kommer till stånd upphör kontaktmannaskapet per automatik utan att något särskilt formellt beslut behöver fattas, även om det inte är något som hindrar att en kontaktperson då i stället utses med stöd av 3 kap. 6 § SoL.
4
I det senare fallet krävs
samtycke, medan klienten inte kan motsätta sig att nämnden utser en kontaktman enligt LVM.
Till kontaktmannens uppgifter enligt 8 § LVM hör att informera den enskilde om vilka regler som gäller för vården samt förmedla kontakt med andra i hans eller hennes närhet som kan bistå, förutsatt att personen samtycker till att sådana kontakter tas (prop. 1987/88:147 s. 95). Därutöver skall kontaktmannen tillsammans med klienten och institutionen planera och förbereda de hjälpinsatser som bedöms nödvändiga inför utskrivningen. Vad som här främst avses är att tillgodose klientens behov av bostad och arbete (30 § LVM). I Socialstyrelsens förutvarande allmänna råd (1982:6) angavs vidare, att klienten ”skall kunna vända sig till kontaktmannen för råd och stöd om han möter problem under vårdtiden” (s. 36). I de allmänna råd (1989:3) som utfärdades strax efter det att 1988 års lag hade trätt i kraft gjorde Socialstyrelsen samma påpekande med tillägget att ”det är viktigt, att klienten av socialnämn-
2
SFS 1994:96, 8 §
3
I 1981 års LVM kunde socialnämnden även utse en ledamot som kontaktman.
4
I SoL används benämningen ”kontaktperson”, inte kontaktman.
SOU 2004:3 Kontaktmannaskap enligt LVM
219
den och institutionen görs uppmärksam på, att han har rätt att själv ta upp sådana frågor med kontaktmannen” (s. 51). Om denna informationsöverföring till klienten fungerar i praktiken är dock oklart.
Det är att märka att kontaktmannen måste vara ”en tjänsteman hos nämnden”. Klienten kan i och för sig föreslå en viss person att fullgöra denna funktion, men denne måste i så fall vara anställd av nämnden, dvs. i praktiken en person som redan tjänstgör inom socialtjänsten. Detta innebär också att en ny kontaktman måste utses om vederbörande skulle sluta sin anställning hos nämnden. Klientens möjlighet att i denna fråga själv få välja kontaktman är i praktiken obefintlig. Det är också en väsentlig skillnad mellan det uppdrag som en kontaktperson fullgör i LVM:s mening och det uppdrag som ett personligt ombud fullgör åt någon som är psykiskt funktionshindrad.
5
I Socialstyrelsens allmänna råd (1989:3) framhölls, att kontaktmannen borde vara bekant med klienten sedan tidigare varför det var naturligt att klientens socialsekreterare utsågs till kontaktman, men att detta inte fick innebära ett slentrianmässigt förordnande som inte avsatte spår i socialsekreterarens arbete för och tillsammans med den enskilde klienten.
Den formella och praktiska hanteringen av kontaktmannaskapet enligt 8 § skiljer sig väsentligt mellan olika kommuner, och den varierar också mellan olika kommun- och stadsdelsförvaltningar. I en del större kommuner finns centrala riktlinjer som gäller LVMhanteringen i stort. Två exempel:
• Västerås stads riktlinjer föreskriver att arbetsledaren (enhetschef eller konsulent) inom IoF-verksamheten genom särskilt beslut skall utse en kontaktman, vanligtvis en annan tjänsteman än handläggande socialsekreterare, när utredning enligt 7 § inleds. Delbeslutet skall därefter dokumenteras i det datorbaserade journalsystemet.
• Stockholms stad utarbetade under 2002 nya riktlinjer om LVMhanteringen som finns samlad i en ”LVM-pärm”. Beträffande kontaktmannen anges att ”i normalfallet är detta handläggaren på stadsdelsförvaltningen”. Detta måste tolkas på så sätt att socialtjänstförvaltningen rekommenderar att handläggande utredare och kontaktman är samma person. Enligt vad LVM-utredningen erfarit är det – i varje fall vid de stadsdelsförvaltningar som handlägger en
5
Se vidare Socialstyrelsen (2002c, 2003g).
Kontaktmannaskap enligt LVM SOU 2004:3
220
stor mängd LVM-ärenden – ovanligt att någon annan än den socialsekreterare som svarar för utredningen enligt 7 § LVM utses som kontaktperson. Beslutet att utse kontaktman i LVM:s mening skall anmälas till nämnden samtidigt med beslutet att inleda utredning enligt 7 §.
Det finns exempel på kommuner och stadsdelsförvaltningar, bland annat i Stockholm, som utser ytterligare en handläggare om det bedöms finnas ett behov i det enskilda fallet, exempelvis om det rör sig om ett särskilt ”svårt” ärende eller om det har riktats hotelser mot huvudhandläggaren. Det bör emellertid understrykas att denna ordning inte är kopplad till 8 § LVM, utan förvaltningens motiv är vanligtvis helt andra. En sådan ordning kan också förekomma i andra typer av utredningsärenden inom individ- och familjeomsorgen. Denna kompletterande handläggare brukar ibland benämnas för medhandläggare. När det inte finns behov av en sådan är den som ansvarar för utredningen tillika kontaktman.
7.3 JO:s uttalande om kontaktmannaskap enligt LVM
Såväl JO som länsstyrelserna har vid sina inspektioner respektive tillsynsverksamhet uppmärksammat att det finns kommuner som över huvud taget inte utser någon kontaktman när utredning enligt 7 § LVM inleds. I samband med en sådan inspektion hösten 2002 i en västsvensk kommun fann JO, att det i de granskade ärendena saknades uppgift om att kontaktman hade utsetts. “Vid det avslutande mötet upplystes att några sådana beslut inte fattades och att det var handläggaren i det enskilda ärendet som svarade för kontakterna med missbrukaren och olika vårdgivare” (utdrag ur JO:s uttalande, dnr 3402–2002). Utifrån denna händelse gjorde JO sedan följande principiella uttalande i inspektionsrapporten: Jag har även tidigare i min inspektionsverksamhet uppmärksammat att det närmast är undantagsvis som nämnden har utsett en tjänsteman till kontaktman. Det förefaller som om den tjänsteman hos nämnden som svarar för utredningen enligt 7 § LVM som regel även fullgör de uppgifter som en kontaktman skall ha.
När jag i samband med mina inspektioner erinrat om att nämnden enligt 8 § LVM skall utse en kontaktman har jag ibland mötts av viss oförståelse från socialförvaltningarnas sida. Företrädarna för förvaltningarna har anfört att de uppgifter som en kontaktman skall utföra i
SOU 2004:3 Kontaktmannaskap enligt LVM
221
praktiken handhas av den som svarar för utredningen angående vård enligt LVM. Frågan om utseende av kontaktman har därför kommit att begränsas till en fråga om hur den blankett som används för dokumentation av beslutet att inleda en utredning bör utformas. Vid något tillfälle fick jag frågan om lagens krav att utse kontaktman är uppfyllt om socialförvaltningen i den blankett, som används för att dokumentera beslutet att inleda utredning enligt 7 § LVM, anger att utredaren av LVM-frågan är kontaktman enligt 8 § LVM.
I praktiken synes kontaktmannens uppgifter utföras även om någon kontaktman formellt inte har utsetts. Man kan därför fråga sig om det behövs en särskild bestämmelse som anger hur förvaltningen skall verka för att hålla kontakten med missbrukaren. Om det finns behov av en bestämmelse om kontaktman är det mycket som talar för att den utformas så att det tydligare framgår att de uppgifter som kontaktmannen skall ha skiljer sig från utredarens och att utredaren inte slentrianmässigt skall utses till kontaktman.
I avsnitt 16.7 redovisas mina överväganden och förslag när det gäller frågan om kontaktmannaskap enligt 8 § LVM.
223
8 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård
8.1 Inledning
Enligt 24 § första stycket LVM skall tvångsvård inledas på sjukhus om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Det kan här röra sig om klienter som blivit omedelbart omhändertagna med stöd av 13 § LVM och som kan vara i behov av en akut sjukhusvård, framför allt ”avgiftning” vilket dock inte är en korrekt benämning för den insats som det här är frågan (detta utvecklas närmare i kapitel 11). Det kan också gälla klienter som efter en länsrättsdom om beredande av vård enligt 4 § är i behov av sjukhusvård av samma anledning. Socialnämnden svarar för verkställigheten med stöd av 12 § första stycket LVM. För att klara av uppgiften kan man begära polishandräckning för att transportera klienten till sjukhus (45 § första stycket 2).
Behov av sjukhusvård kan naturligtvis också uppkomma under själva vårdtiden på LVM-hem, och klienten skall då ”beredas tillfälle till sådan vård” (24 § andra stycket LVM).
8.2 1981 års LVM
I propositionen 1981/82:8 ställde sig regeringen bakom Socialberedningens förslag att LVM-vården skulle inledas på sjukhus, men ansåg till skillnad från beredningen att detta inte skulle vara ett oavvisligt krav som enbart länsrätten hade befogenhet att medge undantag från. Mot beredningens förslag hade åtskilliga remissinstanser opponerat sig, eftersom en sådan ordning skulle innebära en förändring av överläkarens exklusiva intagningsrätt.
1
I den slutgil-
tiga utformningen av lagbestämmelsen i 1981 års LVM (12 §) var inledande sjukhusvård att se som huvudregeln ”om det anses lämp-
1
Överläkares intagningsrätt reglerades i dåvarande 24 § sjukvårdslagen (1962:242).
Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård SOU 2004:3
224
ligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt”. Betoningen på inledande sjukhusvård hängde samman med bedömningen att när sådan vård är aktuell finns ofta ett behov av avgiftning; ”den som vårdas med stöd av LVM och är i behov av vård på sjukhus måste självfallet beredas sådan vård”, klargjorde Socialutskottet (bet. SoU 1981/82:22, s. 19).
1981 års lag innebar att LVM-vård kunde inledas med frivillig vård på sjukhus utan kvarhållningsrätt. Vid tidpunkten för LVM:s ikraftträdande var sjukvårdslagen (1962:242) alltjämt gällande rätt. Den 1 januari 1983 trädde hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) i dess ställe. I HSL poängteras att all vård och behandling skall baseras på frivillighet, rättssäkerhet, trygghet samt bygga på respekt för patientens självbestämmande (2 a §). Vården skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten och denne skall också upplysas om sitt hälsotillstånd och vilka behandlingsmetoder som finns att tillgå.
Bakgrunden till bestämmelsen om att LVM-vård kunde – och kan fortfarande – inledas på sjukhus var att klienten vid omhändertagandet ofta bedömdes vara i dålig fysisk och psykisk kondition till följd av omfattande missbruk som pågått under en längre period, och inte sällan är i behov av avgiftning. ”För att avgiftningen skall kunna genomföras framgångsrikt krävs det därför att missbrukaren förmås att stanna kvar på en vårdinstitution under avgiftningsperioden och att han får medicinsk hjälp att lindra obehagliga symptom. Risken för komplikationer bedömdes minska om medicinsk behandling sätts in” (prop. 1981/82:8 s. 85). Departementschefen konkluderade att ”det torde som regel vara ställt utom tvivel att behov av avgiftning oftast motiverar vård under betryggande medicinsk övervakning och att de bästa resurserna för detta finns på sjukhus” (s. 85–86). I Socialstyrelsens (dåvarande) allmänna råd om LVM (1982:6) underströks att lagbestämmelsen innebar ett ansvar för att den enskilde skulle beredas vård och vid behov föras till sjukhus, men däremot inget ansvar för att vederbörande faktiskt skulle få vård. Att vård inte kommer till stånd kan bero på att ansvarig läkare gör bedömningen att det inte finns något medicinskt behov av vård, men det kan också bero på andra faktorer vilka närmare kommer att belysas nedan.
Som 12 § var utformad vid LVM:s ikraftträdande framgick det inte av lagtexten vem som skulle ta ställning till behovet av inledande sjukhusvård när det förelåg en länsrättsdom om beredande av vård. Av lagens förarbeten framgick att LVM-hemmet, efter sam-
SOU 2004:3 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård
225
råd med läkare, skulle ta ställning till om vården skulle inledas på sjukhus. Ifråga om beslut om omedelbart omhändertagande enligt 8 § var det däremot klart angivet i lagen att det var socialnämnden som skulle ”föranstalta om sådan [sjukhus]vård”. Beslutsordningen i förstnämnda fallen var omständlig och något besynnerlig, eftersom det trots allt var socialnämnden som skulle verkställa länsrättsdomen om tvångsvård. En naturlig del av verkställigheten vore då, framhöll Socialberedningen, att också ta ställning till om klienten var i behov av inledande sjukhusvård innan vederbörande överfördes till LVM-hemmet. Socialberedningens synpunkter ledde fram till en lagändring (SFS 1984:366), som trädde i kraft den 1 juli 1984.
Som 12 § LVM var utformad hade hälso- och sjukvården – med vissa undantag som kommer att beröras nedan – inga möjligheter att hålla kvar en patienten som efter det att vården hade inletts ville avvika från sjukhuset.
2
I socialutskottets yttrande över regeringens
lagförslag betonades också att rätten till sjukhusvård var att betrakta som ett erbjudande, inte som ett tvång; ”LVM rubbar således inte principen att sjukvården skall respektera den enskildes rätt att bestämma över sin kroppsliga integritet” (SoU 1981/82:22).
Departementschefen var medveten om problemet med att klienten skulle kunna avvika från sjukhuset:
Om det kan antas föreligga en uppenbar risk att missbrukaren avviker från sjukhuset eller på annat sätt använder sjukhustiden för att äventyra den vård, som man har beslutat att han måste underkasta sig enligt LVM, så får man överväga att avstå från den inledande sjukhusvården. (Prop. 1981/82:8 s. 86)
Departementschefens uttalande i förarbetena blottlade bristerna i lagen redan innan 1981 års LVM ens hade trätt i kraft. I Socialstyrelsens dåvarande allmänna råd (1982:6) klargjordes också att om en patient som vårdats med stöd av HSL avvikit, kunde patienten inte föras tillbaka till sjukhuset med tvång. Däremot var det möjligt för socialnämnden och LVM-hemmet att begära polishandräckning för att föra klienten till den LVM-institution där han eller hon skulle vårdas.
2
Socialberedningen framhåller i sin utvärdering att vissa ansåg att ett kortare rådrum borde
tillåtas för att ge personalen möjlighet att ringa den som har ansvar för patienten (Ds S 1983:16 s. 42).
Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård SOU 2004:3
226
8.3 Införandet av bestämmelse om kvarhållningsrätt
Socialberedningen hade bland annat till uppgift, som framgår ovan, att analysera tillämpningen av LVM under en första inledande period som omfattade mindre än två år. Beredningen kunde konstatera att bristen på kvarhållningsrätt under en inledande sjukhusvård var en av de mest omdebatterade frågorna. Beredningen redogjorde ingående för den kritik som riktats mot LVM i detta avseende. ”Det har från flera håll sagts oss att det har varit farhågor för att missbrukarna skall avvika från sjukhuset som har medverkat till att de inte i större utsträckning har fått inledande sjukhusvård enligt LVM” (Ds S 1983:16 s. 81). Socialberedningen ansåg att en del av dessa farhågor var något överdrivna eftersom flertalet intagna (vid denna tidpunkt) placerades på öppna LVM-hem utan tillgång till låsbar avdelning. Eftersom risken att avvika bedömdes vara större under vårdens första dagar, ansågs det dock ”finnas skäl att se allvarligt på de uppgifter som givits om att risken för att den omhändertagne avviker varit en återhållande faktor när det gällt att bereda de LVM-omhändertagna inledande vård på sjukhus” (Ds S 1983:16 s. 82). Socialberedningen förde en längre diskussion om utformningen av en kvarhållningsrätt. Bland annat övervägdes en kvarhållningsrätt under en vecka vid psykiatrisk klinik från det att den inledande sjukhusvården påbörjades,
3
men beredningen valde
att avvakta med att lägga fram ett förslag eftersom man också hade i uppdrag att göra en översyn av den psykiatriska tvångsvården, och ansåg att frågan borde bedömas utifrån en helhetssyn.
I Socialberedningens slutbetänkande Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget (SOU 1987:22) återkom beredningen till frågan om kvarhållningsrätt. Man redogjorde för en undersökning som bland annat visade att av de klienter som under 1986 blev föremål för LVMvård var det 41 procent som hade inlett den med sjukhusvård och i omkring hälften av dessa fall var sjukhusvården en del av LVM- vården. En slutsats var att inledande sjukhusvård hade förekommit i mindre utsträckning än vad som förväntades vid lagens tillkomst. Socialberedningen konstaterade, att förekomsten av sjukhusbaserad avgiftning under LVM-vårdens inledningsskede varierade påtagligt mellan olika orter och landsting och diskuterade olika tänkbara skäl till att sjukhusvård inte användes mer
3
Beredningen framhöll att tvångsmedicinering liksom hittills inte skulle få förekomma i en
sådan situation, eftersom vården var frivillig.
SOU 2004:3 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård
227
1. Behovet av sjukhusvård är inte så stort som man trodde i samband med LVM:s tillkomst. Beredningen ansåg att detta antagande motsades av dess egen undersökning, vilken visade att 16 av 26 LVM-hem i vissa fall såg sig tvingade att ta emot klienter som bedömdes vara i behov av sjukhusvård, men som inte erhållit sådan före intagningen på institutionen.
2. Inom nykterhetsvården har man traditionellt accepterat att avgiftning sker utanför sjukhus. Socialberedningens egna undersökningar visade dock att för varje år som gått sedan socialtjänstreformen hade antalet sjukhusvårdade missbrukare ökat totalt sett, varför den tidigare traditionella attityden höll på att förändras.
3. Missbrukarna är inte välkomna på sjukhusen. Socialberedningen kunde inte finna något generellt stöd för denna uppfattning.
4. Man befarar att missbrukaren skall avvika från sjukhuset. Socialberedningen ansåg att denna uppfattning fick stöd från företrädare för både sjukvården och LVM-hemmen. ”Även denna uppfattning stöds av beredningens samtal med de alkoholkliniker som har en utbyggd inledande sjukhusvård. På de klinikerna tillämpar man ett icke författningsenligt system med kvarhållning till dess polisen kommer. Detta system anses utgöra en förutsättning för att klinikerna skall kunna ta emot missbrukare utan någon större urskiljning”, noterade Socialberedningen (SOU 1987:22 s. 323).
Socialberedningen ansåg från en principiell utgångspunkt att det var betydelsefullt ”att den som av samhället berövats sin frihet alltid erbjuds bästa möjliga sjukvård. Detta gäller i särskilt hög grad den som berövats friheten av det skälet att det föreligger en kvalificerad fara för hans hälsa” (ibid. s. 323). För att möjliggöra bästa möjliga sjukvård var det beredningens uppfattning att det var nödvändigt att minimera risken för oönskade drop-outs från sjukhuset. Men beredningen var samtidigt inte beredd att förorda att det skulle åstadkommas till priset av att man övergav de grundläggande principerna om frivillighet: ”Önskemålet att förhindra att en missbrukare avviker från beslutad LVM-vård är inte tillräckligt för att frångå grundprincipen” (ibid. s. 324). En behandlingsinsats mot den enskildes vilja inom ramen för sjukhusvården var därför utesluten. Samtidigt var det väsentligt, framhöll beredningen, att det skapades garantier för att den beslutade LVM-vården skulle kunna verkställas. För att förena dessa två intressen gällde det att dels upprätthålla
Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård SOU 2004:3
228
principen om vårdens frivillighet och att den som önskade lämna sjukhuset också skulle få göra det, dels att det fanns ett regelsystem som garanterade att missbrukaren i sistnämnda fall omedelbart överfördes till LVM-hemmet via polishandräckning. Denna uppfattning delades av departementschefen, som ansåg att det fanns starka skäl för att hindra en LVM-patient från att avvika:
För det första är det självklart att den som efter domstolsprövning ansetts behöva LVM-vård också måste få sådan vård. Avvikningarna från sjukhusen har för det andra fått den olyckliga konsekvensen att LVMpatienterna erhållit sjukhusvård i alltför liten utsträckning. (Prop. 1987/88:147 s. 83)
Utifrån sitt principiella resonemang föreslog Socialberedningen att det i LVM infördes ”en skyldighet [vår kursivering] för den som ansvarar för sjukvården att underrätta föreståndaren för LVMhemmet eller socialnämnden om patienten vill lämna sjukhuset” (SOU 1987:22 s. 324).
Den som tagit emot underrättelsen skall därefter omedelbart ordna transport av missbrukaren till LVM-hemmet antingen genom någon representant för hemmet eller socialnämnden eller genom polisens försorg. Medan man väntar på transport skall patienten få hindras att lämna sjukhuset. Det ligger i sakens natur att det också görs en bedömning om LSPV är tillämplig eller om det föreligger en sådan nödsituation att patienten måste ha vård. (Ibid. s. 324-5)
Socialberedningens förslag till utformning av lagbestämmelse om inledande sjukhusvård, kvarhållning m.m. utgjorde en del av dess totala översyn av tillämpningen av LVM under de första fem-sex åren. Beredningens slutbetänkande låg till grund för regeringens proposition (1987/88:147) om den nu gällande LVM. Regeringens förslag anslöt sig till beredningens med ett undantag: regeringen förordade att inte enbart socialnämnden utan också överläkaren skulle medges rätt att begära polishandräckning för att återföra klient som vill avvika eller har avvikit till LVM-hem.
Frågan om inledande sjukhusvård inom ramen för LVM-vården samt sjukvårdens rätt att hålla kvar en patient till dess man har hunnit rekvirera polishandräckning regleras i nu gällande 24 § LVM. Av förarbetena framgår att kvarhållningsrätten ”bör gälla under kortast möjliga tid” (prop 1987/88:147 s. 103
SOU 2004:3 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård
229
8.4 Vissa frågeställningar om underrättelseskyldighet och kvarhållningsrätt
8.4.1 Innebörd och omfattning av ”får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset”
I 24 § tredje stycket LVM sägs att ”verksamhetschefen
4
får besluta
att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem”. I propositionen beskrivs detta som en ”begränsad kvarhållningsrätt”. Skrivningen får besluta har emellertid medfört skiftande tillämpning inom hälso- och sjukvården: somliga anser att uttrycket innebär en rätt för verksamhetschefen att använda sig av kvarhållningsrätten men däremot inte en skyldighet att vidta en sådan åtgärd (se även JO 1990/91 s. 218).
Enligt LVM-utredningen ger formuleringen får besluta i 24 § tredje stycket LVM verksamhetschefen ett stort utrymme att själv besluta att kvarhålla patienten till dess polisen infinner sig för att återföra personen till LVM-hemmet. Vare sig lagens förarbeten eller lagtextens utformning kan sägas ge stöd för uppfattningen att verksamhetschefen är skyldig att i alla lägen kvarhålla patienten, vilket för övrigt även Rynning (1994) påpekar i sin avhandling. Denna uppfattning understöds dessutom av Riksåklagarens remissyttrande över Socialberedningens betänkande. RÅ ansåg att beredningens förslag om kvarhållningsrätt var förenat med vissa svagheter, däribland att bestämmelsen var fakultativ vilket enligt RÅ kunde leda till att tillämpningen av bestämmelsen kunde bli olika vid skilda hälso- och sjukvårdsinrättningar.
5
Utvecklingen därefter får sägas ha besannat RÅ:s farhågor. LVM-utredningens egen undersökning har bekräftat den vitt skilda tillämpningen av 24 § tredje stycket LVM vid olika sjukhusinrättningar i olika landsting. Sekretariatet har genomfört fokusgruppsintervjuer med företrädare för beroendevården i tre landsting. Vid ett av dessa framgick att sjukhuspersonalen ”öppnade dörren” om någon började bli hotfull och ville ge sig av från avdelningen. En i personalgruppen uttryckte också tveksamhet att behöva bli involverad för att försöka hålla kvar patienten:
4
I nya LVM som trädde i kraft den 1 januari 1989 var benämningen ”överläkare” för att
sedermera ändras till ”chefsöverläkare”. Fr.o.m. den 1 januari 1997 är benämningen ”verksamhetschef” (SFS 1996:797).
5
RÅ:s yttrande refereras i socialdepartementets sammanställning av remissyttranden, vilken ut-
gör bilaga 3 i prop. 1987/88: 174.
Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård SOU 2004:3
230
Ip-1: Man måste ju förstå hur traumatiskt det är egentligen att bli frihetsberövad på det här sättet. Visst, vi kan lagarna och det här, men vi är trots allt sjukvårdspersonal. Vi är ju fostrade till att hjälpa och lindra och bota. Och visst är vi vana vid LPT och att begränsa patienten, men inte vara myndighet och fångvaktare på något sätt.
I ett annat landstingsområde intar personalen inom beroendevården en mer förhandlande och uppehållande strategi om patienten vill ge sig av och är också mån om att patienten inte avviker:
Intervjuare: Hur går ni tillväga? Ip-2: Är det så att patienten säger att Nu vill jag skriva ut mig, så försöker man naturligtvis på frivillig väg att tala om att du har det här på dig och du kan inte skriva ut dig. /---/ Och måste vi släppa patienten på grund av att han är hotfull så ringer vi polisen och säger att nu är den här patienten släppt, men han har en § 13 på sig. Men det är ytterst, ytterst sällan det händer [att patienten vill avvika]. För den som är här på ett akut-LVM [13 §] talar man om att när du släpps ut härifrån så ringer vi polisen. Då sansar man sig oftast. Att sitta i häktet är inte så kul.
I det tredje landstinget som LVM-utredningen har besökt hade landstingsområdets psykiatrer i samband med att 1988 års LVM trädde ikraft beslutat sig för att inte utnyttja kvarhållningsrätten, vilket föranledde en granskning av JO (JO 1990/91 s. 218). Personalgruppen återger hur tillämpningen såg ut i början av 1990-talet och hur den ser ut idag i detta landsting:
Ip-3: För vi kan inte hålla någon på ett LVM. Här inne på sjukhuset är det ju hälso- och sjukvårdslagen som gäller, så vill patienten gå härifrån då måste… vi får ju naturligtvis ringa socialtjänst och polis, men alltså vi kan ju inte hindra dom från att gå ut härifrån. Ip-4: Förut fungerade den inte alls för då hade psykiatrerna i landstinget tagit ett gemensamt beslut att dom inte vill göra det [använda sig av kvarhållningsrätten]. Det var när vi hade vår gamla beroendedoktor här. Hon använde aldrig det för hon tyckte att det var socialtjänstens bord. Intervjuare: Men socialtjänsten har ju redan fattat beslutet om omedelbart omhändertagande… Ip-4: Ja, men hon kunde som verksamhetschef hålla patienten vissa timmar, men det gjorde inte psykiatrikerna i X-stad. Man hade tagit ett gemensamt beslut i landstinget för ett par år sedan att man inte höll kvar patienten. Dom tyckte inte att det skulle ligga på landstinget utan det var socialtjänsten som skulle se till att… Intervjuare: Men om patienten sade Nej, nu drar jag… Ip-4: Då var det bara att öppna dörren och låta dom gå.
SOU 2004:3 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård
231
8.4.2 Kvarhållningsrätten i förhållande till Madrid- respektive Hawaiideklarationerna
Av Socialstyrelsens yttrande till JO (JO 1990/91 s. 218) framgår att cheferna vid vissa psykiatriska kliniker inom ovannämnda landstingsområde var oklara över hur 24 § LVM skulle tolkas, samtidigt som de i vissa fall var avvisande till att tillämpa kvarhållningsrätten av andra skäl än rent medicinska. Läkarna ansåg att patienten hade rätt att lämna sjukhuset med stöd av såväl HSL som Hawaiideklarationen. Socialstyrelsen framförde för egen del följande i sitt yttrande till JO:
Hawaiideklarationen tar sikte på politisk repression. Som torde framgå av vad som sagts i det föregående är enligt socialstyrelsens uppfattning ett åberopande av Hawaiideklarationen inadekvat i förhållande till förutsättningarna för det aktuella rättsläget. (JO 1990/91 s. 218)
Rynning (1994) berör i sin avhandling frågan där ”en äkta diskrepans föreligger mellan en medicinsk-etisk norm och en rättslig, innebärande att exempelvis läkarkåren i en viss fråga verkligen företräder en annan uppfattning än befolkningen i övrigt” (s. 79). Som exempel nämner hon kvarhållningsrätten i 24 § tredje stycket LVM. Hon refererar till att denna regel ”av vissa” ansetts strida mot Hawaiideklarationens yrkesetiska normer, men framhåller samtidigt att denna uppfattning inte delas av JO. ”Icke desto mindre medför bestämmelsen naturligtvis att de sociala myndigheterna kan komma att ställa vissa krav i detta hänseende på läkaren,” anser Rynning.
Utifrån innebörden av både Hawaiideklarationen och den 1996 antagna Madriddeklarationen finns det skäl att klargöra – i likhet med vad Socialstyrelsen gjorde i ovannämnda yttrande till JO – att kvarhållningsrätten som den kommer till uttryck i 24 § LVM inte står i strid med dessa två deklarationer. LVM-utredningen uppfattar att den kritik som för cirka tio år sedan riktades mot kvarhållningsrätten förmodligen baserades på förhastade slutsatser om den temporära kvarhållningsrättens innebörd och syfte. Snarare är problemet att kvarhållningsrätten har gjorts fakultativ.
Vid en bedömning av lagregeln om kvarhållningsrätt i förhållande till Madriddeklarationen är framför allt punkt 4 i nämnda deklaration av intresse:
Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård SOU 2004:3
232
Ingen behandling får ges mot patientens vilja, med mindre utebliven behandling skulle utsätta patientens och/eller närståendes liv för fara. Behandlingen måste alltid vara i patientens bästa intresse.
Under tiden som patienten aktivt hålls kvar och hindras lämna avdelningen får ingen behandlingsinsats eller -åtgärd ske mot patientens uttryckliga vilja, exempelvis i form av tvångsmedicinering. Detta framgår tydligt av förarbetena till nuvarande LVM, och uttalanden av departementschefen i propositionen 1987/88:147 med denna innebörd har refererats ovan under detta avsnitt. Av specialmotiveringen till lagen framgår dessutom att ”den kvarhållningsrätt som införs bör gälla under kortast möjliga tid. Det förutsätts att alla berörda ser till att transporten från sjukhuset sker skyndsamt” (prop. 1987/88:147 s. 103).
8.4.3 Nödvärnsrätt och nödbestämmelsen enligt BrB
Även om kvarhållning skall vara ”kortast möjliga tid” kan det under denna begränsade tid inträffa att patientens psykiska tillstånd förvärras vilket motiverar tvångsvård med stöd av LPT, exempelvis vid delirium tremens och amfetaminpsykos, vilka båda är exempel på en allvarlig psykisk störning.
6
Om beslut om LPT fattas bortfaller
naturligtvis vårdbehovet enligt LVM under den tid som patienten i stället vårdas med stöd av LPT.
Men även om LPT inte är tillämplig kan patienten naturligtvis ändå under kvarhållningstiden uppträda hotfullt och utagerande mot både personal och medpatienter. Frågan uppkommer då inom vilka gränser personalen kan agera. Denna situation skiljer sig naturligtvis inte från andra där en patient som vårdas med stöd av HSL uppträder på ett hotfullt och aggressivt sätt. I flertalet fall kan personalens uppträdande ha en lugnande inverkan, men om detta inte hjälper kan det naturligtvis bli aktuellt att tillämpa bestämmelsen om nödvärnsrätt i 24 kap. 1 § BrB. De åtgärder som vidtas måste vara försvarliga med hänsyn till angreppets beskaffenhet, det angripnas betydelse och omständigheterna i övrigt. Med tanke på att tiden för kvarhållning skall vara kortast möjliga bör exempelvis tvångsmedicinering i form av lugnande medel betraktas som en direkt oförsvarlig åtgärd.
7
6
Om innebörden av begreppet ”allvarlig psykisk störning”, se vidare Psykansvarskommit-
téns betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3 s. 145).
7
Se vidare SOU 1988:7 och prop. 1993/94:130.
SOU 2004:3 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM-vård
233
Även nödbestämmelseni 24 kap. 4 § BrB kan i vissa fall vara tillämplig. Denna tillämpas vid kollision mellan två intressen och när ”den fara som hotar det ena intresset kan avvärjas endast genom ett intrång i det andra intresset” (SOU 1988:7 s. 81). De intressen som rättsordningen skyddar är liv, hälsa och egendom.
8.4.4 Innebörden av ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”
Verksamhetschefen för den sjukhusenhet ”där missbrukaren vårdas” har en underrättelseskyldighet gentemot socialnämnden eller föreståndaren för LVM-hemmet om missbrukaren önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset (24 § tredje stycket LVM). JO har i ett ärende prövat innebörden av begreppet ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas” (JO 1993/94 s. 298). Frågan gällde huruvida överläkarens (numera verksamhetschefens) underrättelseskyldighet inträder först efter intagningsbeslut i slutenvården eller om det räcker att missbrukaren har förts till sjukhus efter ett beslut om LVM-vård. Vare sig chefsöverläkaren eller Socialstyrelsen ansåg i yttrande till JO att patienten i det aktuella fallet tagits in eller vårdats vid sjukhuset eftersom det endast varit fråga om ett polikliniskt besök som inte ledde till inläggning i slutenvården. JO var ”tveksam” till Socialstyrelsens tolkning av ordet vårdas i 24 § tredje stycket och ansåg att lagstiftaren med detta ord sannolikt hade avsett pågående LVM-vård; ”i så fall har underrättelseskyldigheten inträtt i och med att missbrukaren lämnas på sjukhuset”.
JO ansåg i ovannämnda ärende att Socialstyrelsens tolkning ”således kan leda till en olycklig lagtillämpning. Bestämmelsens utformning lämnar emellertid öppet för olika tolkningar”.
235
9 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
9.1 Inledning
Detta kapitel tar bland annat upp frågan om missbruk och LVMvård ur ett genusperspektiv. Manligt och kvinnligt bruk och missbruk belyses i form av könsmässiga likheter och skillnader samt synen på ”den missbrukande kvinnan”. Vidare behandlas frågan om gravida kvinnor och tvångsvård utifrån den diskussion som har förevarit allt sedan LVM:s ikraftträdande. Sistnämnda fråga har dels tagits upp av enskilda kommuners socialtjänst och länsrätter i samband med utredningens intervjuer med företrädare för dessa myndigheter, dels i motioner som väckts i riksdagen sedan framför allt andra hälften av 1990-talet.
1
Frågan har fått en förnyad aktualitet
sedan det i Norge 1996 infördes en särskild undantagsbestämmelse i Sosialtjensteloven (§ 6–2 a) enligt vilken det är möjligt för fylkesnämnden att med hänsyn till det väntade barnet besluta om kvarhållningsrätt på institution om en gravid kvinna med missbruksproblem inte accepterar frivillig vård. Mina överväganden och förslag i denna del redovisas i avsnitt 16.18.
9.2 Manligt och kvinnligt bruk och missbruk: konsumtionsmönster och behandlingsinsatser
9.2.1 Alkoholkonsumtion
Män och kvinnors alkoholkonsumtion skiljer sig åt i alla länder och kulturer: allmänt sett har män en högre konsumtion – och den är dessutom mer accepterad och legitim. I en artikel med den talande
1
Exempelvis väckte Marita Aronson (fp) vid riksmötet 2002/03 en motion (2002/03:So286)
där hon yrkar att riksdagen skall göra ett tillkännagivande om ”inrättande av en lag om tvångsvård för gravida kvinnor”. Motionen har vid tidpunkten för överlämnandet av LVMutredningens betänkande ännu inte behandlats av socialutskottet. Vid innevarande riksmöte har Aronson återkommit med en i princip likalydande motion (2003/04:So509).
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
236
titeln Rus – ett manligt privilegium? återger Näsholm (1997) ett uttalande av romaren Aelianus: ”En kvinna som älskar att dricka är ett monstrum och ett ännu ohyggligare vidunder är den kvinna som berusar sig”.
Olika förklaringsmodeller har presenterats,
2
men ingen har enligt
Jacobsson (2003) lyckats presentera ”en hållbar teori som tillfredsställande förklarar orsaken till varför kvinnor generellt dricker mindre alkohol än män, därmed kan man säga att könsskillnaden i alkoholkonsumtionen fortfarande är oförklarade”.
Den totala alkoholkonsumtionen (uttryckt i 100 % alkohol) har ökat från 8,0 till 9,9 liter per invånare (15 år och äldre) mellan åren 1996 och 2002 (Leifman & Gustafsson 2003, Leifman 2003). Ökningen kan framför allt förklaras med ett ökat antal konsumtionstillfällen, både när det gäller män och kvinnor. Forskarna Margaretha Järvinen och Hildigunnur Olafsdóttir (1984) konstruerade för 20 år sedan en typologi över nordiska kvinnors dryckesmönster. Att kvinnor dricker oftare och mer – vinet hade dessförinnan inte någon särställning som ”kvinnodryck” – benämndes ”det nya feminina dryckesmönstret”, medan man menade att en del kvinnor i stället anammat ”det maskulina dryckesmönstret”. Kvinnor i denna senare kategori dricker inte oftare men större mängder per gång.
”Den dramatiska förändringen i kvinnors alkoholkonsumtion och konsumtionsmönster”, konstaterade Alkoholpolitiska kommissionen i ett av sina delbetänkanden, ”ligger framför allt i att kvinnor dricker alkohol – även i vardagliga sammanhang” (SOU 1994:28 s. 32). Kulturella normer, lagar och sanktioner begränsade tidigare kvinnors alkoholkonsumtion (Melin & Näsholm 1998). Då – ”i det borgerliga ideal, som blev mönsterbildande i början av 1900-talet” (SOU 1994:28 s. 31) – ingick inte i bilden av kvinnan som ansvarstagande maka och mor att hon skulle dricka alkohol. Detta synsätt levde kvar fram till motbokens avskaffande 1955; under motbokstiden var det mer regel än undantag att kvinnor inte hade rätt till en egen ranson.
3
I dag finns inga formella restriktioner
för kvinnor att köpa sprit. Kvinnors ökade alkoholbruk har även
2
Se exempelvis Milton (1994): I Backanternas fotspår. Utdrag ur Miltons rapport återges
som bilaga 5 i Alkoholpolitiska kommissionens delbetänkande Kvinnor och alkohol (SOU 1994:28).
3
Gifta kvinnor och tjänstekvinnor av lägre rang hade inte rätt att inneha egen motbok, då
”dessa ansågs redan tillhöra ett hushåll där någon hade rätten att inköpa spritdrycker” (Helling 1987, s. 123). Ensamstående kvinnor ”med god vandel” kunde dock efter ansökan få inköpsrätt, men med avsevärt lägre tilldelning än män (SOU 1994:28 s. 31 samt Christina Anderssons underlagsrapport, bilaga 3 till sistnämnda betänkande).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
237
setts som en emancipatorisk strategi (ibid., s. 32). Men detta innebär inte att synsättet på ”den missbrukande kvinnan” i grunden har förändrats (se vidare avsnitt 9.2.4).
Kvinnors självrapporterade konsumtion har ökat signifikant mellan 1990 och 1998. Mot den bakgrunden förs det både i Sverige och internationellt en diskussion om den s.k. konvergenshypotesen enligt vilken mäns och kvinnors konsumtionsvanor håller på att utjämnas (Spak 2003). I Sverige är livstidsprevalensen för alkoholism, dvs. andelen som någon gång under livet blir alkoholberoende, 10–15 procent för män och 3–6 procent för kvinnor. Enligt konvergenshypotesen skulle denna skillnad alltså vara på väg att försvinna, men forskaren Bo Söderpalm (2003) har påpekat att den ökade prevalensen för alkoholberoende hos kvinnor under 1900talets senare hälft numera avtagit. Aktuella prevalenstal är relativt stabila, vilket innebär att alkoholberoende är dubbelt så vanligt bland män som hos kvinnor. Sociologen Karin Helmersson Bergmark (2002, s. 30) menar likaså att den konvergens som man har kunnat påvisa efter 1970-talet har varit ”ytterst modest”; i själva verket är skillnaderna mellan könen fortsatt stora. ”Från tidigt 1980-tal har det därför också funnits ett kontrasterande forskningsperspektiv”, skriver hon, ”där man istället ställt frågor om varför kvinnor fortsätter att dricka så litet” (ibid., s. 31).
Både män och kvinnor dricker mest i början av 20-årsåldern. För männens del minskar sedan konsumtionen fram till början av 30årsåldern, medan kvinnor minskar sin konsumtionen fram till 35årsåldern.
För männen ligger konsumtionen sedan kvar på ungefär samma nivå för att därefter med början i 40-årsåldern uppvisa en gradvis minskad konsumtion med stigande ålder fram till mitten av 50-årsåldern. Bland kvinnorna däremot är det snarare frågan om en viss konsumtionsökning efter den relativt sett låga konsumtionen runt 30-35-årsåldern, en ökning som når sin kulmen i början av 40-årsåldern (42–43-åringar) och som sedan ligger kvar på ungefär samma nivå fram till mitten av 50-årsåldern. Därefter minskar konsumtion gradvis med ökad ålder fram till slutet av 60-årsåldern. De därpå följande åldersgrupperna uppvisar små konsumtionsskillnader. (Leifman & Gustafsson 2003, s. 38).
Att sociala förväntningar och rollbeteenden varierar mellan olika åldersgrupper kan, enligt Leifman och Gustafsson (2003), förklara både det faktum att konsumtionen i stort sett minskar i takt med ökad ålder efter den höga nivån i 20-årsåldern och de undantag som finns från denna generella tendens. Som ett exempel pekar man på
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
238
att den relativt låga alkoholkonsumtionen bland kvinnor i 30-årsåldern förmodligen beror på faktorer som graviditet, amning och rollen som småbarnsförälder.
Andelen storkonsumenter bland män och kvinnor varierar betydligt mellan å ena sidan landets tre största städer (Stockholm, Göteborg och Malmö) och å andra sidan landet i övrigt, vilket åskådliggörs i tabell 9:1 som baseras på en undersökning omfattande 5 600 individer som SCB genomförde våren 2002. Man kan på goda grunder anta, menar Fredrik Spak (2003, s. 296), ”att personerna med de högsta intagen av alkohol är de som står för en stor del av ökningen av vårdbehov för alkoholrelaterade problem de senaste två åren”.
Tabell 9:1. Andel storkonsumenter i storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö och utanför storstäderna för män respektive kvinnor.
Storkonsumtion
Storstäder Ej storstäder Totalt
Män 30 g/dag (ca 3fl vin/vecka eller 67 cl sprit/vecka) 11 %
5 %
6 %
Kv. 20 g/dag (ca 2 fl vin/vecka eller 44 cl sprit/vecka) 4 %
2 %
2 %
Anmärkning: Uppgifterna bygger på en undersökning genomförd av SCB år 2002 på uppdrag av SoRAD. Datainsamlingen genomfördes via telefonintervjuer till ett riksrepresentativt urval av den svenska vuxna befolkningen i åldrarna 16–80 år. Sammanlagt 5 600 personer intervjuades, vilket gav en svarsfrekvens på 60 procent. En rapport av fil dr Håkan Leifman, SoRAD, beräknas vara färdigställd under våren 2004.
Dryckesmönstret i staden skiljer sig från landsbygdens och den yrkesarbetande, högutbildade kvinnans dryckesmönster skiljer sig från mönstret hos den arbetslösa eller icke-yrkesutbildade (SOU 1994:28, s. 33). Historikern Lennart Johansson (2001) har i en artikel diskuterat nordisk nykterhetsrörelse, och menar att det sedan lång tid tillbaka har funnits en spänning ”mellan landsbygd och stad, mellan rurala och urbana områden”. Med hänvisning till Kettil Bruun framhåller Johansson, att relationen mellan stad och landsbygd alltjämt är en väsentlig faktor att ta hänsyn till vid analyser av övergripande dryckesmönster. Bruun har i några av sina senare undersökningar visat att det finns ett positivt samband mellan å ena
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
239
sidan hög urbaniseringsgrad och å andra sidan en ökad alkoholkonsumtion.
9.2.2 Tungt narkotikamissbruk
Som narkotikamissbruk klassificeras i Sverige allt icke medicinskt bruk av narkotika. Siv Byqvist har i sin avhandling Svenska narkotikamissbrukande kvinnor och män (1997) visat att för dessa var tiden från debut till regelbundet bruk (> 2 dagar i veckan) för 54 procent av kvinnorna och 53 procent av männen högst ett år; i genomsnitt 1,3 år för kvinnor och 1,8 år för män. Byqvists studie ger stöd för antagandet att narkotikamissbrukande kvinnor har en kortare introduktionsperiod och snabbare övergång till ett tungt missbruk
4
(ibid., s. 75ff.). Kvinnors andel av narkotikarelaterade dödsfall minskade under 1990-talet jämfört med 1980-talet; under 1990-talet uppgick den i genomsnitt per år till 22 respektive 30 procent av samtliga (CAN 2003, s. 110).
Beträffande det tunga narkotikamissbruket har andelen kvinnor varit relativt konstant (22–24 procent) i de tre case-findingstudier som genomförts sedan 1979.
5
Vid den senaste, 1998 års MAX-
studie, konstaterades att det inte fanns någon större skillnad mellan mäns och kvinnors fördelning på olika åldersgrupper; störst andel finns i gruppen 30–39 år (41 procent), medan 30 procent är 40 år eller äldre. Drygt hälften av de med tungt missbruk i MAX-studien hade missbrukat narkotika i 10 år eller mer; någon större skillnad mellan män och kvinnor fanns inte heller i detta avseende. Bland kvinnor med injektionsmissbruk använder en större andel centralstimulantia och en lägre andel cannabis jämfört med män med tungt missbruk (Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist 2001).
Blomqvist (2002) har i sin studie om människors väg ut ur etablerat narkotikamissbruk konstaterat, att mäns och kvinnors erfarenheter från det aktiva missbruket skiljde sig markant åt i vissa avseenden. Kvinnorna använde i högre utsträckning än män droger för att dämpa ”oönskade känslor” och som ”ett ’skydd’ mot en
4
Definieras som ”injicerat någon gång under senaste året eller dagligt eller så gott som dag-
ligt bruk under senaste fyra veckorna”. (Se vidare kapitel 2).
5
Case-findingmetoden innebär en kartläggning av hur många personer (cases) som myn-
digheter, organisationer och andra instanser känner till som använder exempelvis narkotika. Metoden har tidigare använts 1972 och 1992 vid de s.k. UNO-undersökningarna för att kartlägga det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige.
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
240
verklighet de med tiden haft allt svårare att stå ut med” (s. 207).
6
Kvinnorna hade också i större utsträckning varit utsatta för våld och ”kontrollerade” av de män som de hade sammanbott med.
Etnologen Annette Rosengren förmedlar i sin bok Mellan ilska och hopp (2003) delvis en motbild mot den gängse uppfattningen om drogberoende och tillika hemlösa kvinnor. Rosengren lyfter fram dessa kvinnors överlevnadskompetens, stolthet och integritet, men också deras ilska och förtvivlan utifrån samhällets oförmåga att ge dem stöd och hjälp på deras egna villkor.
9.2.3 Behandlingsinsatser och vändpunkter
I en tvärsnittsräkning som Socialstyrelsen gjorde i april 2001
7
var
totalt 20 200 personer, varav 31 procent kvinnor, föremål för någon form av missbrukarvård. Drygt en tredjedel (34 procent) av de svarande enheterna uppgav att de hade särskild behandlingsverksamhet för kvinnor (Socialstyrelsen 2002d). Kvinnornas andel var något högre i öppenvård än i olika slutenvårdsformer. Av intagna på LVM-hem utgjorde de 30 procent under 2002, medan deras andel av intagna enligt SoL var 21 procent.
8
När det gäller tänkbara och faktiska ”vändpunkter” som gör att människor med ett aktivt missbruk trots allt upphör med detta, redovisar Jan Blomqvist (2002) en viktig skillnad mellan mäns och kvinnors erfarenheter: Män nämner framför allt ”yttre” skäl och anför de egna barnen i betydligt mindre utsträckning än kvinnor.
Flertalet av de kvinnliga ’självläkarna’ relaterar direkt sitt beslut att sluta med droger till en graviditet eller till en känsla att ha svikit och en vilja att ta ansvar för sina barn. Bland de kvinnor som sökt behandling är ett framträdande skäl en önskan att återfå vårdnaden om egna barn som omhändertagits. (ibid., s. 208)
Samma resultat redovisade Johnsson och Fridell (1999) några år tidigare utifrån intervjuer med narkomaner som hade gjort självmordsförsök. Några av de intervjuade männen nämnde barnen som
6
Olika feministiska studier som Lander (2003) hänvisar till pekar i samma riktning, dvs.
drogbruket som en form av självmedicinering för att ”stå ut med livet som kvinna” (s. 78).
7
Socialstyrelsen (2002d): Insatser och klienter i behandlingsenheter inom missbrukarvården
den 2 april 2001 (IKB 2001). Motsvarande mätning gjordes den 30 mars 1999 (IKB 1999); se vidare Holmberg (2001).
8
SiS: SiS årliga statistik 2002. Vissa av LVM-hemmen tar även emot klienter med stöd av
SoL.
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
241
viktiga delar i deras liv, men barnen hade ändå ingen avgörande betydelse för männens beslut att upphöra med missbruket.
En viktig slutsats är därför, konstaterar Mats Fridell (2002), att kvinnor i olika skeden av sitt aktiva missbruk är mer mottagliga för behandling än vad de annars skulle ha varit. I en studie av personer med narkotikamissbruk som gjort självmordsförsök konstateras likaså att ”en faktor av stor betydelse” för kvinnorna är moderskapet ”som öppnar vägen till en ny identitet, en känslomässigt viktig relation och upplevelsen av att vara som andra kvinnor” (Johnsson & Fridell 1999, s. 47). Barnet kan bli den drivkraft som får dem att bryta missbruket, skapa struktur i livet och börja blicka framåt. Men – för de kvinnor som inte klarar av att bryta sitt aktiva missbruk kan socialtjänstens omhändertagande av deras barn bli ”ytterligare ett stigma”, ett synbart bevis på att de inte duger i rollen som mödrar (ibid, s. 47).
9.2.4 ”Den missbrukande kvinnan” ur ett genusperspektiv
Föreställningen om missbruk och personer med missbruksproblem påverkas av samhällets normer och värderingar i vid bemärkelse.
9
Ingrid Lander (2003) menar för sin del att bilden av ”den narkotikamissbrukande kvinnan” skapas och återskapas utifrån avvikelse- och genuskonstruktioner vilka är ett resultat av dels föreställningar om hur en kvinna är, skall och bör vara, dels föreställningen om normalitet och avvikelse. Förväntningarna kring den goda kvinnan formar synen på den dåliga kvinnan och vice versa. Missbrukande kvinnor framställs inte bara som avvikare i litteraturen, utan också som ”annorlunda” i förhållande till både missbrukande män och ”vanliga” kvinnor. ”Hon antas”, framhåller Lander, ”sakna något som andra ’normala’ kvinnor har” (s. 298).
I sin bok Att sluta med narkotika – med eller utan behandling (2002) refererar Jan Blomqvist till den norska psykologen och forskaren Fanny Duckert som hävdat, att forskning om missbruk och personer med missbruksproblem ofta bedrivits ”av män om män”, vilket bidragit till att missbrukarvården inte kunnat svara upp mot kvinnors särskilda situation och behov (Blomqvist 2002, s. 206). Ingrid Lander kritiserar i sin avhandling Den flygande maran
9
På samma sätt finns det inom forskningen olika konkurrerande forskningstraditioner som
fokuserar på olika aspekter på missbruk. Det dominerande fältet utgörs enligt Ingrid Lander (2003) av vad hon benämner för ”filantropisk forskning” inom socialt arbete med fokus på behandling och moderskap utifrån en socialpsykologisk ansats.
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
242
(2003) den samhällsvetenskapliga forskningen om narkotikamissbruk för att ha varit ”genusblind”.
Historiskt sett har enkönade behandlingshem varit mest vanligt förekommande i Sverige, såväl i vuxen- som ungdomsvården. I princip har det enbart varit under en 20-årsperiod – från slutet av 1960- till början av 1980-talet – som det förekom samkönade behandlingsavdelningen såväl inom frivillig- som tvångsvården (Laanemets 2002).
Leili Laanemets (2002) har i sin avhandling i socialt arbete intervjuat kvinnor och behandlingspersonal vid fyra olika enheter med vitt skilda inriktningar, därav ett LVM-hem.
10
Allmänt sett utgick
behandlingspersonalen från antaganden om att en kvinna med missbruksproblem har vissa egenskaper och könstypiska beteenden, kvinnors problem förutsätts vara ”svårare” och de anses ofta ha en sämre självkänsla jämfört med män, de uppfattas vara mera destruktiva och ”gränslösa” i sitt missbruk. De uppfattades också ha svårare att sluta med sitt missbruk. Eftersom de inte ansågs ha fått möjlighet att ”bli kvinnor” var personalens uppfattning att kvinnor behövde mer tid i behandling. Många av de behandlingshem som vänder sig till kvinnor väljer därför att utforma behandlingen och aktiviteterna annorlunda för kvinnor jämfört med män. I en studie av ett antal sådana institutioner, varav tre var LVM-hem, fann sociologen Carin Holmberg (2000) att samtalsformen användes på olika sätt behandling av män och kvinnor:
Kvinnor antas må bättre om de ägnar sig åt att diskutera sitt förflutna medan mäns rehabilitering byggs på att man organiserar deras kommande liv, bortom missbruket. Kvinnor bör tala om hur ”förnedrade” de blivit av män, medan män som förnedrat kvinnor inte förväntas behöva bearbeta detta i samtal. Det tycks som att man antar att det skapar djupa psykologiska problem för den enskilda kvinnan och i det närmaste inga alls för den enskilde mannen; att ha blivit utnyttjad men inte att utnyttja, att ha blivit slagen men inte att slå. (Holmberg 2000, s. 37)
Vid de tre LVM-hemmen ansåg personalen att det fanns vissa tydliga skillnader mellan hur kvinnliga och manliga klienter samtalar och interagerar. Samma uppfattningar har även framkommit hos personal inom ungdomsvården (Andersson 1998), varför dessa
10
En mer ingående redovisning av dessa kvinnors berättelse ges av Mats Hilte och Leili Laanemets: Berättelser om missbruk och vård. Om missbrukande kvinnor i fyra olika behandlingsprogram (2000).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
243
antaganden om kvinnor och flickor i behandling som mer ”problematiska” och ”svåra” tycks vara ganska cementerade.
Det är mot bakgrund av detta synsätt man skall se utformningen av behandlingsprogrammens aktivitetsscheman och HVB-hemmens inredningar, som markant skiljer sig åt mellan å ena sidan behandlingsinstitutioner för kvinnor och å andra sidan motsvarande institutioner för män (Laanemets 2002). Lander (2003) har pekat på att behandlingar och annan programverksamhet inom kriminal- och narkomanvården till stor del utgår från föreställningar om hur en kvinna bör och skall vara:
Innehållet sas vara ’kvinnligt’ när det handlade om omsorg om kropp, själ, hem och hälsa. Där fick de lära sig sy, sticka, laga mat och de hade samtal enskilt och i grupp om sina erfarenheter av smärta och sorg. Ett innehåll som sas vara till för att de skulle lära sig uppskatta sig själv som kvinnor och ’våga vara kvinnliga’. Dessa program skedde i avskildhet från samhället och var ett led i deras normaliserings- och feminiseringsprocess. De ’missbrukande’ och ’kriminella’ kvinnor var som ett eget väsen, något onaturligt och oönskat, något som måste fångas, hållas och omstöpas. (Lander 2003, s. 298)
9.3 Frågan om graviditet och missbruk
Fysiska och psykiska skadepanoramat
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i sin evidensbaserade kunskapssammanställning Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (2001) gjort en genomgång av forskning om upptäckt och behandling av kvinnor med riskabel alkohol- och narkotikakonsumtion under graviditeten. Föreliggande avsnitt baseras på såväl denna kunskapssammanställning som andra källor.
Narkotiska preparat
”Kvinnor med narkotikaproblem blir också mödrar”. Detta påpekande kan tyckas vara något av en truism, men Socialstyrelsen (1993c) tyckte att det fanns anledning att påminna om detta i rapporten Drogmissbruk och föräldraskap mot bakgrund av att dessa mödrar och barn var en tämligen bortglömd eller förbisedd grupp.
11
Ungefär 100–130 barn föds årligen av mödrar med narkotikamiss-
11
Barn till narkotikamissbrukande föräldrar uppmärksammades på allvar genom Ingrid Claezons monografi Mot alla odds: barn till narkotikamissbrukare berättar om sin uppväxt (1996).
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
244
bruk. Forskarna Karin Nyberg och Peter Allebeck har i en kunskapsöversikt från 1998 framhållit att underlaget beträffande skadeeffekterna på barnet är ”mer osäkert” jämfört med studier av alkoholens effekter. Anledningen är framför allt att man inte observerat dessa effekter under lika lång tid. Det som också är en komplicerande faktor är förekomsten av ett samtidigt bruk av både alkohol och narkotika, vilket gör det svårt att isolera olika påverkansfaktorer. Utifrån vad som är känt i dag tycks flertalet narkotiska preparat inte ge upphov till fetala skador. Amfetamin kan dock ge missbildningar och neurologiska skador och kan också öka risken för plötslig spädbarnsdöd (Österling 2002).
I tabell 9:2 sammanfattas graviditetskomplikationer för kvinnan samt konsekvenser för fostret och det blivande barnet vid användning av olika typer av narkotika. Beträffande metadon bör påpekas, att detta preparat ges i form av underhållsbehandling till heroinister under starkt kontrollerade former (SOSFS 1990:16 jämte följdändringar). Nyberg & Allebeck (1998) framhåller i sin kunskapsöversikt att en fördel med denna behandlingsform är att fostret inte utsätts för upprepade abstinenstillstånd och att gravida kvinnor ”i mycket större utsträckning nås av mödravård, äter bättre, och över huvud taget lever ett sundare och lugnare liv, med mindre kriminalitet, prostitution m.m.” (s. 18).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
245
Tabell 9:2. Gravididetskomplikationer för kvinnor och konsekvenser för fostret/barnet vid kvinnans användning av olika narkotiska preparat under graviditeten.
Drog Graviditetskomplikationer för kvinnan Konsekvenser för fostret/barnet
Amfetamin Prematur förlossning < 37:e veckan Tillväxthämning Ökad risk för infektioner p.g.a. dåligt allmäntillstånd
Prematuritet Tillväxthämning Missbildningar av skilda slag finns beskrivna
Bensodiazepiner Tillväxthämning (vid högdosering) Vid terapeutiska doser finns inga vetenskapliga belägg för skador
Cannabis Prematur förlossning < 37:e veckan Tillväxthämning p g a hög tobakskonsumtion
Prematuritet Lägre födelsevikt Ökad risk för missbildningar (ex.vis skelning och närsynthet) Stegrad mororeflex
Ecstacy Forskningsresultat saknas Forskningsresultat saknas
Heroin Prematur förlossning < 37:e veckan Tillväxthämning Placentaavlossning Intrauterin fosterdöd Ökad risk för infektioner p g a dåligt allmäntillstånd
Prematuritet Tillväxthämning
Kokain Prematur förlossning < 37:e veckan Tillväxthämning Missfall För tidig avlossning av placenta
Generell tillväxthämning avseende både längd, vikt och huvudomfång Missbildningar Microcephali Samband mellan urogenitala missbildningar och kokainmissbruk Hjärninfarkt, såväl före som under förlossningen Hjärnblödning Plötslig spädbarnsdöd tre–sju ggr vanligare
LSD Forskningsresultat saknas Forskningsresultat saknas
Metadon Inga komplikationer vid legal förskrivning Tillväxthämning
Källa: Sammanställning som baseras på en bearbetning av Harland (u å): Hur gör man för att upptäcka missbruk hos blivande föräldrar? (Beroendecentrum Syd, SLL).
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
246
Alkohol
Resultatet av den första vetenskapliga undersökningen om risken med att dricka alkohol under graviditeten publicerades redan 1899.
12
Men redan i Bibeln uppmärksammas vådan av att dricka alkohol under graviditeten. Simsons mor får följande uppmaning: Du kommer att bli havande och föda en son. Du får inte dricka vin eller starka drycker och inte äta någonting orent (Domarboken 13:6).
Allmänt sett har alkoholen – såvitt nuvarande forskningsresultat utvisar – en betydligt större skadlig inverkan på fostret/barnet jämfört med narkotika. I Sverige redovisades 1980 en studie som visade att 4 % av gravida kvinnor använde > 30 cl starksprit per dag och använde narkotika under graviditeten samt att ytterligare 7 % använde motsvarande 8–30 cl starksprit per dag under graviditet (SBU 2001, vol. 2).
Antalet alkoholskadade barn kan därför antas vara betydligt fler än de som diagnostiseras under sitt första eller andra levnadsår (Socialstyrelsen 1993a). Barnmorskan Mona Göransson och medarbetare (2003) har i en studie visat att nästan hälften av 1 100 gravida kvinnor som besvarade frågeformuläret AUDIT
13
om sina dryckes-
vanor under graviditeten och året dessförinnan, uppvisade binge drinking
14
vid ett eller flera tillfällen per månad medan 6 procent
uppgav detta dryckesmönster vid varje dryckestillfälle. Under graviditeten fortsatte 30 procent att regelbundet dricka alkohol.
Det finns inte någon ofarlig konsumtionsnivå som är vetenskapligt fastlagd. Redan 1977 framförde ett forskarlag vid Östra sjukhuset i Göteborg under ledning av med dr Ragnar Olegård, att det är sannolikt att även lägre konsumtionsnivåer som sker regelbundet kan ha ogynnsamma effekter på fosterutvecklingen (Olegård et al. 1977). Risken för missbildningar antas vara större under första tredjedelen av graviditeten; ”i synnerhet effekterna av kraftigt berusningsdrickande kan ha en särskild skadlig effekt under vissa kritiska skeden i fosterutvecklingen” (Nyberg & Allebeck 1998, s. 8). Vetenskapliga studier har visat att berusningsdrickande kan ge skador på
12
Sullivan, W C (1899). A note on the influence of maternal inebriety on the offspring.J Ment Sci 45; 589–503. Denna undersökning jämte den historiska utvecklingen belyses på ett utmärkt sätt av Olegård et al. i artikeln Alkohol och graviditet, Läkartidningen 1977, 74:3074–3080.
13
AUDIT = Alcohol Use Diagnostic Identification Test. AUDIT är ett instrument som mäter riskfylld alkoholkonsumtion. Se vidare Bergman & Källmén (2000, 2003).
14
Alkoholens konsumtionsmönster brukar delas in i tung alkoholkonsumtion (heavy drinking), måttlig konsumtion (moderate drinking) och berusningsdrickande (binge drinking). Sistnämnda definieras som fem drinkar eller mer vid ett och samma tillfälle (drink = 10–12 gram alkohol).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
247
den växande fosterhjärnan oberoende av om det genomsnittliga alkoholintaget per vecka inte är särskilt högt (Österling 2002). Med dr Agneta Österling har i en artikel påpekat, att ”sannolikt finns inte heller en enda riskdos när det gäller uppkomsten av alkoholrelaterade missbildningar, utan snarare en riskdos för varje typ av skada som i sin tur varierar med tidpunkten i graviditeten” (Österling 2002, s. 97).
Vid en hög konsumtion finns en risk att barnet föds med fetalt alkoholsyndrom (FAS) som är en samlingsdiagnos för tre typer av födelsedefekter: tillväxthämning (både före och efter födseln), utvecklingshämning (intellektuellt och motoriskt) samt strukturella förändringar och missbildningar (framför allt ansikte/huvudregion).
15
För
diagnosen FAS krävs att det finns symtom ur samtliga dessa tre domäner. Fetala alkoholeffekter (FAE) föreligger om det finns 1–2 positiva kriterier ur 1–2 av ovanstående domäner, samt att kvinnan har ett känt alkoholmissbruk. FAE har ibland karaktäriserats som ”en mindre allvarlig form” av fetala alkoholsyndrom, men Österling (2002) anser inte att detta är korrekt, eftersom både FAS och FAE ger en bestående symtom- och problembild.
Förekomsten av FAS bland nyfödda barn varierar; i den första svenska studien om FAS från slutet av 1970-talet rapporterades en prevalens på 1,6 per 1 000 barn (Olegård et al. 1979). I andra studier rapporteras både lägre och högre prevalenstal. Det finns dock betydande diagnostik- och registreringsproblem vilket gör att man bör vara försiktig med att dra alltför långtgående slutsatser om prevalens för barn födda med alkoholskador (Socialstyrelsen 1993b). Allmänt sett visar beräkningar att det varje år föds mellan 50 och 100 barn i Sverige med fetalt alkoholsyndrom och 100 till 200 barn med fetala alkoholeffekter.
16
Statens folkhälsoinstitut (2002)
15
FAS beskrevs första gången 1968 av ett franskt forskarlag under ledning av Lemoine, men själva benämningen ”fetal alcohol syndrome” introducerades 1973 av forskarna Jones & Smith (se vidare Aronson, Hagberg & Gillberg 1997).
16
Sedan FAS infördes som en självständig diagnos 1997 i ICD har inga fall registrerats i Socialstyrelsens missbildningsregister (MBR). Sedan den 1 oktober 2001 förs detta register hos Socialstyrelsen. Missbildningar upptäckta under nyföddhetsperioden skall rapporteras till MBR senast 28 dagar efter förlossningen. Skadorna kan emellertid vara mycket svåra att upptäcka i nyföddhetsperioden (SOU 1994:28 s. 54). ”Detta torde vara en av flera orsaker till den kraftiga underrapporteringen”, framhåller Statens folkhälsoinstitut (2002). Socialberedningen föreslog i sitt delbetänkande Ds S 1981:6 att registret borde kompletteras med uppgifter om skador som upptäcks senare än under nyföddhetsperioden eftersom vissa alkoholskador inte upptäcks förrän barnet blivit större. Förslaget har dock inte föranlett någon förändring av tidsfristen för rapportering av sådana skador. År 2002 tillsatte regeringen Utredningen om förbättrade kunskaper om missbildningar m.m., vilken hade till uppgift att göra en översyn av hur samhällets arbete för att kartlägga fosterskador och missbildningar såg ut och vilka eventuella brister som fanns på området (dir. 2002:64). Vidare skulle man
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
248
anmärker dock i en rapport till regeringen att det saknas tillförlitliga uppgifter baserade på aktuella studier om antalet barn med fetala alkoholskador i Sverige. I regeringens proposition om Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) påtalas, att antalet kvinnliga alkoholmissbrukare har ökat över tid, varför det kan befaras att andelen barn som föds med ovannämnda syndrom kan komma att öka. FAS anses vara den vanligaste orsaken till mental retardation i utvecklade länder (Strömland 2000).
Som långtidseffekter har rapporterats en fortsatt försämrad tillväxt, inlärningssvårigheter och en hög förekomst av psykosociala problem. Antalet fall av ”lättare” skador kan vara svårt att uppskatta eftersom symtomen är relativt ospecifika. Det kan alltså i vissa fall vara svårt att avgränsa faktorer som beror på moderns missbruk från andra problemområden som påverkar barnets utveckling (Nyberg & Allebeck 1998).
I Sverige har flera långtidsuppföljningar skett av barn med FAS: Aronson & Hagberg (1993) har kunnat påvisa att av en grupp på 24 barn hade flertalet bestående problem när dessa var i 12–13-årsåldern: Av de undersökta barnen hade elva skolsvårigheter och behövde någon form av stöd i skolsituationen, sex var inskrivna i särskola. 16 av de 24 barnen var fosterhemsplacerade men det hade å andra sidan ”inte kunnat kompensera konsekvenserna av att barnet exponerats för alkohol som foster”, även om forskarna kunde observera ”en viss utvecklingsmässig förbättring”. Ett stort problem var barnens impulsstyrdhet och aggressionsutbrott. Forskarna kunde också visa att problembilden var betydligt större för de barn vars mammor hade missbrukat alkohol under större delen av graviditeten jämfört med de kvinnor som slutat sin konsumtion före tolfte graviditetsveckan. I en senare uppföljningsstudie har Aronson, Hagberg & Gillberg (1997) visat att 10 av de 24 barnen hade utvecklat ADHD när dessa var i 11–14 årsåldern.
Olika undersökningar visar på att tidiga insatser är av avgörande betydelse för att det väntade barnet inte skall komma till skada (Socialstyrelsen 1993c, Aronson & Hagberg 1993). Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen har inom ramen för ett regeringsuppdrag visat, att endast ett begränsat antal kvinnor med alkoholproblem (100–150 per år) identifieras och erbjuds speciellt omhändertagande i samverkan med socialtjänsten och andra lokal instanser.
bedöma omfattningen av och formera för kunskapsinsamlingen av fosterskador och missbildningar. Utredningen överlämnade i januari 2004 sitt betänkande Förbättrad missbildningsövervakning (SOU 2003:126).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
249
För kvinnor som gått igenom dessa insatser är det ”ytterst sällsynt att någon /---/ föder barn med alkoholskador, vilket visar att stödinsatser har stor betydelse för att förebygga alkoholskador”.
17
Tidi-
ga insatser förutsätter emellertid att berörd personal har adekvat kunskap och är beredd att ta upp frågan med den enskilda kvinnan. Agneta Österling, överläkare vid Beroendecentrum i Malmö, har i en artikel nyligen gjort följande påpekande:
Det är inte ovanligt att man i sjukvården underlåter att identifiera ett missbruk eller en negativ livsstil, eftersom man inte vill ”förstöra” en viktig patient-behandlarrelation alternativt inte vet vad man skall göra med sin ”upptäckt”. (Österling 2002, s. 104)
Den förebyggande mödrahälsovården som nästan når samtliga gravida kvinnor har en betydelsefull roll både för att upptäcka riskbruk och beroende hos dessa kvinnor – även om Statens folhälsoinstitut anser att missbruk hos modern i allmänhet är svårt att upptäcka under graviditeten
18
– men också för att i förekommande
fall försöka påverka och motivera till ett förändrat dryckesmönster. ”Genom att utnyttja kvinnans starka motivation att föda ett friskt barn kan mödrahälsovården, med hjälp av anpassade stödåtgärder, medverka till att hon under graviditeten ändrar ett riskfyllt beteende”, understryker Statens Folkhälsoinstitut i tidigare refererade undersökning. Det finns dock anledning att betona, som Alkoholpolitiska kommissionen gjorde i sitt delbetänkande Kvinnor och alkohol (SOU 1994:28), att den blivande fadern är delaktig i hur kvinnans alkoholkonsumtion utvecklas: ”Om han fortsätter sitt dryckesmönster är risken stor att kvinnan inte ändrar sitt. Det ofödda barnet är gemensamt och måste skyddas av båda” (s. 57).
I samma rapport framgår emellertid också att flertalet gravida kvinnor med alkoholproblem inte upptäcks inom mödrahälsovården, vilket innebär en förhöjd risk att föda barn med fetala symtom. Vid den enkätundersökning som gjordes inom ramen för nämnda uppdrag uppgav barnmorskor vid MVC att de tyckte att det fanns svårigheter att samtala med kvinnor om alkoholkonsumtion, samtidigt som de hade känt oro för de kvinnor där de misstänkt missbruksproblem men inte lyckats göra någonting. På grundval av den av riksdagen antagna Nationell handlingsplan för att
17
Statens folkhälsoinstitut och Socialstyrelsen (2002): Redovisning av regeringsuppdrag --- (dnr 56-01-0608, 2002-03-27). Uppdraget föranleddes av delförslag i regeringens proposition Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20).
18
Ibid. I rapporten noteras också, att ”det är sällsynt att uppgift om alkoholmissbruk eller alkoholberoende förekommer i mödravårdsjournalen”.
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
250
förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr. 2000/01:144) erhöll Statens folkhälsoinstitut i regleringsbrevet för år 2002 i uppdrag att utforma underlag till fortbildning för bland annat personal inom mödrahälsovården med inriktning på att höja kunskapen om alkoholkonsumtion och fosterskador. Uppdraget avrapporterades i mars 2002. För närvarande pågår ett beredningsarbete inom regeringskansliet för implementering och genomförande av detta förslag.
19
Gravida kvinnor med en från början känd missbruksbild har i många fall behov av samlade insatser från olika delar inom hälso- och sjukvården. Den länsövergripande specialistmödrahälsovården inom Stockholms läns landsting, Familjesociala mottagningen vid Huddinge sjukhus, har genom sitt tvärsektoriella stöd till denna målgrupp uppvisat positiva resultat, men samtidigt understryks vikten av ett fortsatt stöd efter förlossningen, bland annat för att minska återfallsrisken (Ottenblad 2000). Det tidigare refererade forskarlaget Aronson & Hagberg har också pekat på vikten av en länkning mellan mödra- och barnhälso/distriktsvården, där ”ett personligt överlämnande” – med moderns godkännande – mellan dessa instanser är det bästa sättet att åstadkomma en kontinuitet i det fortsatta stödarbetet med barn och föräldrar.
9.4 Tidigare statliga utredningar
Frågan om tvångsvård under kvinnans graviditet har tidigare utretts av Socialberedningen. Beredningen lade fram sitt betänkande Åtgärder mot missbruk under graviditet (Ds S 1981:6) ett halvår innan socialtjänstlagen trädde i kraft 1982. Beredningen var inte beredd att föreslå särskilda lagbestämmelser ”som skulle möjliggöra tvångsåtgärder mot gravida missbrukare i fall när ingripande inte skulle kunna ske redan enligt existerande eller kommande lagstiftning” (s. 66). Beredningens utgångspunkt var att ”en gravid kvinna utgår i allmänhet från vad hon anser vara bäst för barnet och är beredd till stora ansträngningar för att skydda det mot skada. Även en kvinna med missbruksproblem har denna grundinställning” (s. 63). Men, framhöll beredningen vidare:
19
Närmast som kuriosa kan nämnas, att Socialberedningen i sitt delbetänkande Ds S 1981:16 berörde frågan om fortbildning, och då ansåg att ”det informationsmaterial som behövs för de blivande föräldrarna och för utbildning av personal inom mödravården och socialtjänsten finns i huvudsak redan färdigställt genom socialstyrelsens försorg. Några ytterligare initiativ torde i det avseendet inte behövas” (s. 58).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
251
Att inte bry sig om en allvarlig sådan fara [för det blivande barnet] kan knappast anses vara ett normalt beteende hos en gravid kvinna som fått fullständig information om de risker för barnet som en mera omfattande alkoholkonsumtion innebär. (s. 65)
Det synsätt som kommer till uttryck i ovannämnda citat får närmast ses som en relik från en epok när de gamla socialvårdslagarna fortfarande var i kraft, starkt genomsyrade av en paternalistisk syn på den enskilde människan.
20
Samhällsvetenskaplig forskning om
motivation och missbruk var vid denna tidpunkt i det närmaste obefintlig.
Socialberedningen ansåg att frågan om fosterskadande effekter framför allt var en fråga som borde beaktas vid utformningen av ”den allmänna alkoholpolitiken i framtiden” (s. 54). ”Det kan inte”, framhöll Socialberedningen, ”accepteras att samhället mer eller mindre passivt åser att barn åsamkas dessa allvarliga skador”. Det bör upplysningsvis framhållas, att riksdagen redan några år dessförinnan, 1977, med bred majoritet hade lagt fast grunderna för alkoholpolitiken (prop. 1976/77:108, bet. 1976/77:SoU40, rskr. 231), vars förslag baserades på Alkoholpolitiska utredningens (APU) arbete. Enligt riksdagens beslut skall målet vara att begränsa alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar genom att minska den totala konsumtionen och genom åtgärder mot ett skadligt dryckesbeteende.
Vidare bör erinras om att Alkoholpolitiska kommissionen i huvudbetänkandet Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) gjorde en bred genomgång av den framtida alkoholpolitiken utifrån ett EU-perspektiv och en sammanställning av aktuell kunskap på området. Frågan om riktade insatser för gravida kvinnor med en riskkonsumtion berördes övergripande i den nationella handlingsplan som dåvarande Nationella ledningsgruppen för alkohol- och drogförebyggande arbete presenterades ett år senare (juni 1995).
21
Denna gruppering har sedermera avvecklats.
Som framgår ovan under avsnittet om medicinska aspekter har en
20
I utskottsbetänkandet SoU 1981/92:22 ansluter sig utskottet ”i allt väsentligt till socialberedningens överväganden i denna fråga” (s 16). Med paternalistisk avses här ”handlingssätt som har en ingripande betydelse – genom att begränsa valmöjligheter och handlingsutrymme – i en eller flera personers liv oberoende av eller mot dessa personers egen vilja och utan att det är fråga om insatser inom rättsväsendet eller politiska majoritetsbeslut” (Blennberger 1999, s. 94).
21
Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser (Folkhälsoinstitutet 1995:50). Planen godkändes av regeringen samma år. Ordförande i dåvarande ledningsgruppen var generaldirektören för Folkhälsoinstitutet. Regeringen tillsatte 1997 en ny nationell ledningsgrupp under socialministerns ledning för att markera frågans vikt.
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
252
helt ny handlingsplan utarbetats och godkänts av riksdagen i början av 2001. I planen redovisas dels mål och inriktning för statens samlade arbete med att förebygga alkoholskador, dels de åtgärder som krävs för att kunna genomföra huvud- och delmål, såväl riktade som generella insatser.
22
Frågan om missbruk under graviditeten har också belysts av Utredningen om det ofödda barnet (dir. 1984:36). Den särskilde utredaren – förre justitieombudsmannen Tor Sverne – konstaterade i delbetänkandet SOU 1987:11, att utvecklingen på det medicinska området och den ökade kunskapen om sambandet mellan drogmissbruk och fosterskador har inneburit att det ”på senare år ifrågasatts om den gällande rättslig synen på den ofödde fortfarande är hållbar” (s. 69). Utredningen ansåg att det var ”uppenbart” att det inte längre var möjligt att betrakta modern och det blivande barnet som en enda individ. ”I synnerhet är det omöjligt att se fostret som en del av kvinnans kropp när man diskuterar fosterskador. Eftersom fostret är ett människoliv i utveckling kan fosterskador ge bestående men för den individ som senare föds. Ett skydd för fostret är därför ett skydd för denna individ” (ibid, s. 69). Trots denna utgångspunkt ansåg utredningen att flera skäl talade emot att föreslå tvångsingripande av en gravid kvinna för att skydda det ofödda barnet även om kvinnan inte själv bedömdes ha ett eget vårdbehov:
För det första konstaterades att det vid alkoholkonsumtion inte finns något exakt tröskelvärde vid vilket det inte föreligger några skaderisker för fostret. ”Det enda man anser sig veta är att ju mer alkohol en kvinna dricker och ju längre missbruket under graviditeten pågår desto större är risken för fosterskador. Och när det gäller narkotika vet man ändå mindre om vilka kvantiteter som kan förorsaka skada hos det väntade barnet” (s. 85). Utredningen framhöll att det mot denna bakgrund inte var möjligt att ange kriterierna för ett tvångsingripande. Slutsatsen var att om så inte kan ske leder lagen till rättsosäkerhet och kan medföra en otrygghet och rädsla för oberättigade ingripanden.
23
Samtidigt innebär denna typ
av ställningstagande, som Torbjörn Tännsjö (1995) har påpekat, att
22
Se vidare socialdepartementets skrift Att förebygga alkoholskador. En samlad politik för folkhälsa (2002).
23
Mot denna ståndpunkt har Gustafsson (2002) invänt, eftersom hon anser att nuvarande rekvisit i 4 § ”i sig är vaga och kan ge upphov till en godtycklig och olikartad rättstillämpning” av gravida missbrukare, och att detta i sig leder till en större osäkerhet för den enskilde när det i lagen inte finns reglerat ”under vilka förutsättningar tvångsvård vid graviditet kan ske” (s. 124).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
253
om forskningsläget ändras så att ett tröskelvärde verkligen kan preciseras, så bortfaller invändningen.
För det andra påminde utredningen om att det i första hand skulle vara mödrahälsovården som skulle göra anmälan till länsstyrelsen om tvångsingripande till skydd för det väntade barnet.
24
Det
skulle finnas en påtaglig risk att detta kunde skrämma kvinnor i farozonen från att vända sig dit, argumenterade utredningen.
9.5 Gravida kvinnor inom LVM-vården
Gravida kvinnor placeras i första hand på institutionerna Lunden i Lund och på Rebecka i Stockholm eftersom dessa LVM-hem har lång erfarenhet och specialkompetens för att ta emot och ta hand om gravida kvinnor under tvångsvård.
25
Detta ställer höga krav på
kompetens och lyhördhet hos vårdpersonalen med hänsyn till den ambivalens som kvinnan kan uppleva inför olika avgöranden som hon ställs inför under graviditeten, samtidigt som det finns den bakomliggande missbruksproblematiken. År 2001 vårdades totalt 18 gravida kvinnor inom LVM-vården.
9.6 Gällande rätt
Genom 5 kap. 9 § SoL har socialnämnden ansvaret för att personer med missbruksproblem får den hjälp och vård som hon eller han behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Denna samhälleliga skyldighet att intervenera gäller naturligtvis också gentemot en gravid kvinna med samma problematik. I mötet med den gravida kvinnan kan man som personal inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården ställas inför svåra moraletiska överväganden. I en situation när förebyggande insatser och insatser på frivillig grund inte leder till att den gravida kvinnan upphör med eller minskar sin alkoholkonsumtion uppstår en akut intressekonflikt mellan det blivande barnets skyddsintresse och kvinnans autonomi och självbestämmanderätt.
Enligt gällande rätt kan LVM inte tillämpas enbart till skydd för det väntade barnet. Endast om skyddsintresset av både modern och fostret sammanfaller – vilket kan antas vara fallet i flertalet fall när
24
Vid tidpunkten för utredningens arbete var det fortfarande länsstyrelsen som hade ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarandet vid LVM.
25
SiS: Verksamhetsplan budgetåret 2003, s. 16–17.
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
254
det rör sig om ett fortgående missbruk – kan LVM bli tillämplig. Hälsoindikationen i 4 § första stycket 1 LVM avser således enbart kvinnans egen fysiska och psykiska hälsa. Redan i anslutning till riksdagens behandling av ursprungliga LVM väcktes frågan, med anledning av en motion, om hur LVM skulle tillämpas beträffande gravida kvinnor med så allvarliga missbruksproblem att det väntade barnets hälsa hotas.
26
Det socialutskottet anförde i sitt betänkande
(SoU 1981/82:22 s. 16 f.) tillförde dock inget nytt i förhållande till Socialberedningens delbetänkande Ds S 1981:6.
Skadeindikationen i 4 § första stycket 3 tar visserligen sikte på en situation då den enskilde klienten med missbruksproblem kan befaras komma att allvarligt skada någon närstående, men begreppet närstående omfattar inte ett ofött barn (prop. 1987/88:147 s. 51). En fråga som har diskuterats är om tolkningen av närståendebegreppet i LVM harmonierar med artikel 2 om rätten till liv enligt den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, Europakonventionen, enligt vilken:
Envars rätt till livet skall skyddas genom lag. Ingen skall avsiktligen berövas livet utom för att verkställa domstols dom i de fall då han dömts för brott som enligt lag är belagt med sådant straff.
Enligt Danelius (2002) är det mycket som talar för att det först genom födelsen som denna rättighet uppkommer, men han konstaterar samtidigt att Europadomstolen inte har tagit ställning till denna fråga.
27
9.7 Länsrättens avgöranden – några exempel
I utredningens kartläggningsarbete har det på sina håll ifrågasatts om myndigheterna tillämpar regelverket alltför extensivt när det gäller gravida kvinnor. Vi har inte funnit något allmänt belägg för att så är fallet. Däremot kan det inte uteslutas att det vid bedömningen vägs in andra faktorer än dem som direkt kan hänföras till exempelvis kvinnans egen fysiska och psykiska hälsa. Vid sekretari-
26
Motion 1981/82:25 av Anita Bråkenhielm (m).
27
Förutvarande lagmannen Carl Edvard Sturkell konstaterar i antologin Om livets början (Statens medicinsk-etiska råd, 2000) att lagstiftarna i vare sig Sverige eller utlandet har tagit ett som han uttrycker det ”samlat grepp” om frågan om livets början. ”Detta är förklarligt”, skriver han, ”med hänsyn till att de olika lagarna kommit till vid olika tider, med olika historiska perspektiv och med olika syften” (s. 79).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
255
atets besök hos länsrätter i olika delar av landet har denna frågeställning tagits upp vid gruppintervjuer med de närvarande domarna.
Dåvarande Utredningen om det ofödda barnet (dir. 1984:36) gjorde inom ramen för sitt uppdrag en förfrågan till samtliga länsrätter i landet om det, vid en bedömning av om LVM är tillämpligt, hade förekommit fall där hänsyn tagits till att kvinnan har varit gravid och risker förelegat för det väntade barnet. Förfrågan avsåg perioden 1982–1986. Endast fem länsrätter (totalt 6 fall) uppgav att de hade haft mål där kvinnan var gravid i samband med ansökan om LVM. I två av dessa ”tycks länsrätten vid sin bedömning av vårdbehov tagit särskild hänsyn till att kvinnan var gravid”, noterade utredningen i sitt delbetänkande Skydd för det väntade barnet (SOU 1978:11, s. 60 f.).
I det följande refereras till några rättsfall som belyser socialnämndens och länsrättens avvägningar i det enskilda fallet.
I nedanstående mål åberopar länsrätten i sin dom kvinnans pågående graviditet:
LR Stockholms län: I målet åberopas i domskälen att ”NN är en bostadslös, gravid kvinna med ett fortgående intravenöst amfetaminmissbruk samt ett alkoholmissbruk” och det framgår att hon ”bedömdes vara en riskgraviditet på grund av sin ålder, pågående intravenöst missbruk. I målet har en läkare vid en specialistmottagning inkommit med en LVM-anmälan till socialtjänsten där denne anser att NN bör omhändertas enligt LVM till följd av ”den stora risken för att NN fortsätter med ett intravenöst missbruk trots sin graviditet”. NN har några dagar dessförinnan avvikit från en pågående frivillig vårdinsats. I läkarintyg som bifogats socialnämndens ansökan anför läkaren bland annat att ”NN intar amfetamin dagligen och har tagit detta under hela graviditeten. Förnekar aktuellt intag av andra droger. Då NN är gravid och trots de risker som föreligger för barnet fortsätter att inta amfetamin tyder detta på ett allvarligt amfetaminmissbruk”. I sin bedömning hänvisar länsrätten enbart till sistnämnda läkarintyg: ”Genom ovan angivna läkarintyg är det klarlagt att hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara”. Länsrätten förordnar om tvångsvård med stöd av 4 § första punkten LVM.
Det finns också motsatta exempel då det är socialnämnden som driver ett ärende om tvångsvård, medan länsrätten väljer att avslå nämndens ansökan om vård. Nedanstående mål illustrerar detta.
LR Stockholms län: Socialnämnden i X-kommun har i september 2002 beslutat om omedelbart omhändertagande av NN. Beslutet fastställs av länsrätten. Kommunen inkommer med en ansökan om vård enligt 4 § LVM. Nämnden anför att NN röker och injicerar heroin, och att
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
256
hon efter att ha genomgått avgiftning har börjat injicera Subutex
28
som
hon köper illegalt. Hon har av tingsrätten i slutet av 2001 dömts till skyddstillsyn med särskild föreskrift att underkasta sig vård för sitt missbruk. NN har misskött kontakten med frivården och av domskälen framgår att hon ”fortsatt sitt missbruk även under graviditeten”. När hon var inskriven för somatisk vård injicerade hon Subutex och skrev ut sig mot personalens inrådan. I läkarintyg som utfärdats med stöd av LVM, daterat oktober 2002, anges att NN är mycket destruktiv i sitt missbruk, att hon under de senaste veckorna har injicerat Subutex 18–24 mg dagligen, att hon saknar motivation att sluta sitt missbruk ”och därmed har blivit en fara för sitt eget liv och det väntade barnet”. Vid den muntliga förhandlingen anför NN att hon själv har varit tvungen att förse sig med Subutex, eftersom Mirgrationsverket, till följd av att hon saknar uppehållstillstånd, endast har rätt till akut vård. NN tillbakavisar nämndens påstående att hon har uteblivit från mödrahälsovården annat än då hon varit sjuk eller intagen på sjukhus och bestrider påståendet att hon injicerat under sin sjukhusvistelse. Av domskälen framgår att nämnden vid den muntliga förhandlingen ”inte närmare (kan) ange vid vilka tillfällen NN skulle ha uteblivit från inbokade möten med [mödrahälsovården] utan att hon haft förhinder på grund av sjukdom och inte heller i vilken omfattning de lämnade urinproven överskridit de doser som varit ordinerade av läkare i samband med sjukhusvistelsen”.
Länsrätten anser att det är oklart om och i så fall i vilken omfattning som NN ”på senare tid” intagit annat än av läkare ordinerad Subutex. Vid en samlad bedömning finner länsrätten ”inte visat att hon har ett fortgående missbruk av narkotika för vilket hon behöver vård enligt LVM”. Socialnämndens ansökan avslås samtidigt som det omedelbara omhändertagandet omedelbart upphör.
9.8 Exemplet Norge – utformning av tvångsrekvisitet i 6–2 a § och dess tillämpning
Enligt § 6–2 a Sosialtjensteloven är det möjligt – men inte en skyldighet – för socialtjänsten att utan den gravida kvinnans eget samtycke kvarhålla henne på behandlingsinstitution under den återstående graviditetsperioden.
29
Förutsättningen för tvångsingripandet
28
Buprenorfin (Subutex®) finns sedan hösten 1999 registrerat som ett nytt läkemedel på indikationen opiatberoende. Frågan om riktlinjer vid läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk utarbetas för närvarande inom ramen för Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för missbruksbehandling. Se vidare Anders Romelsjö (2003): Subutexbehandling i Sverige – en första beskrivning, Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift, 20 (4): 255–259.
29
Regeringen tillbakavisade i förarbetena till 1991 års lov om sosiale tjenester propåer om att graviditet skulle utgöra en självständig indikation för tvångsintagning på institution av en missbrukande kvinna. Frågan var dock kontroversiell och i Stortinget fanns det en relativt stor minoritet som förordade att det skulle finnas möjlighet att tvångsomhänderta gravida kvinnor som motsatte sig vård på frivillig grund (se vidare Søvig 1999, s. 9f.). Några år
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
257
är att det är ”övervägande sannolikt” att barnet kommer att födas med en skada som har ett direkt samband med moderns missbruk samt att frivilliga insatser inte bedöms vara tillräckliga. Innebörden av ”övervägande sannolikt” är att det skall finnas en betydande eller väsentlig sannolikhetsövervikt för att barnet skall riskera att födas med en skada orsakad av moderns missbruk (Bernt 2000).
30
Social-
tjänsten skall minst var tredje månad ta ställning till om förutsättningarna för tvångsvård kvarstår.
Det har visat sig att tvångsingripanden enligt 6–2 a § har använts i mycket liten utsträckning och när så skett har det framför allt gällt kvinnliga narkomaner.
31
Detta resultat är något förvånansvärt efter-
som det är en hög alkoholkonsumtion – och inte användning av narkotika – som generellt sett medför en högre skaderisk för det ofödda barnet. Vid utredningens studiebesök i Norge framförde tjänstemän vid socialdepartementet som en tänkbar förklaring till denna utveckling att socialtjänsten i första hand kommer i kontakt med narkomaner, inte kvinnliga alkoholmissbrukare i fertil ålder. En annan delförklaring kan vara att även om lagen inte föreskriver att det skall vara fråga om en allvarlig skada innebär rekvisitet övervägande sannolikhet likväl en tung bevisbörda för socialtjänsten, ”inte minst därför att man uppenbarligen saknar en exakt kunskap om orsakssammanhang mellan drogmissbruk och fosterskador. Det kan därför i praktiken vara ganska svårt att lägga fram tillräckligt starka bevis för att påvisa att en skada kommer inträffa” (Bernt 2000, s. 245).
Tabell 9:3. Beslut fattade av fylkesnemnda om kvarhållning på institution under perioden 1999–2001 enligt § 6–2 a sosialtjensteloven.
Typ av beslut 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Beslut av fylkesnämnden om kvarhållning enligt § 6–2 a 10 17 24 10 13 27 Midlertidig vedtak som god- känts av ordf. i fylkesnämnden 18 30 42 19 11 35
Källa: Sosialdepartementet i Norge.
senare, i slutet av 1994, biföll dock en majoritet i Stortinget ett förslag där regeringen uppmanades att återkomma med ett förslag i denna riktning. Regeringen presenterade sitt lagförslag våren 1995 (Ot.prp. nr. 48 1994–95). Den nya lagbestämmelsen om gravida missbrukare trädde i kraft den 1 januari 1996 genom att lagen tillfördes en ny paragraf (§ 6–2 a).
30
Søvig (1999) lämnar en ingående redogörelse för detta rekvisit (s. 60–72).
31
Even Nilssen (2001): Nytter tvangen?, Rus & Avhengighet, nr 5.
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
258
Antalet ingripanden är lågt och variationen mellan olika fylken är stor (tabell 9:3). Som påpekades ovan är kvinnor med narkotikamissbruk som omhändertagits, inte alkoholmissbrukare. Men trots att Oslo/Akershusfylke, dvs. Osloregionen, har en sammanlagd befolkning på drygt 965.000 invånare och trots att Oslo kommun har en mycket hög andel narkomaner,
32
svarade denna region
enbart för ett (1) ingripande med stöd av 6–2 a § under 2001, medan exempelvis Buskerud/Vestfoldfylke (460.000 invånare) stod för sex tvångsinläggningar av gravida kvinnor med missbruksproblem. Detta skulle möjligtvis kunna tyda på att lagen dels tillämpas olika, dels att den har olika legitimitet bland de yrkesverksamma socialarbetarna.
Karl Harald Søvig, doktorand vid juridiska fakulteten, Universitetet i Bergen, har i boken Tvang overfor gravide rusmiddelmisbrukere (1999) gjort en ingående analys av lagbestämmelsen 6–2a §. I en avslutande diskussion konstaterar han att kritiken mot lagbestämmelsen först och främst tar sikte på de osäkra effekter som bestämmelsen kan leda till. Han tycker för sin del att man får acceptera en viss ökning av antalet legala aborter som en direkt följd av den nya lagregeln. ”Det är mer problematiskt”, skriver han, ”om bestämmelsen leder till att gravida underlåter att uppsöka hjälpapparaten av rädsla för tvångsinläggning, och att bestämmelsen därmed medför en ökning av antalet barn som föds med skador som en följd av moderns missbruk. Med andra ord: Kommer bestämmelsen att motverka sitt syfte? Sverige underlät att införa en motsvarande bestämmelse, bl.a. på grund av risken för denna typ av osäkra verkningar. Det ger något att fundera över”. Det har inte genomförts någon empirisk studie om exempelvis § 6–2 a har medfört att gravida kvinnor i ökad utsträckning har undvikit att uppsöka hälso- och sjukvården, socialtjänsten eller annan del av samhällets hjälpapparat.
33
Kritik har även framförts när det gäller själva tillämpningen av lagen. Søvigs granskning baserades på de 17 första ordinarie ansökningarna, dvs. exklusive interimistiska beslut (s.k. midlertidig vedtak enligt § 6–2 a femte stycket), som fylkesnämnderna avgjorde under perioden mars 1996 – augusti 1997. Utöver att flertalet kvin-
32
År 2000 rapporterade Oslo polisdistrikt 40 % (131) av landets samtliga narkotikarelaterade dödsfall (baserat på WHO:s diagnosklassifikation ICD-10). Åren dessförinnan var Oslos andel ännu högre (Sirus: Rusmidler i Norge 2001, tabell 7.5).
33
I förarbetena till den nya lagbestämmelsen uttalades att departementet nogsamt skulle följa utvecklingen på området (Ot. prp. 48 1994–95 s. 9; St. meld. 16 1996–97 s. 24).
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
259
nor var narkomaner visade det sig också att många hade kommit långt i graviditeten vid tidpunkten för tvångsingripandet:
När beslut om tvångsåtgärder fattas så pass sent under graviditetsperioden kan § 6–2 a få en döljande funktion. Det
ser ut som om samhället
tar problemet på allvar. Dels kan detta också öppna för oproportionerligt betungande beslut. Vi får ett tvångsingripande, men åstadkommer i liten utsträckning något egentligt skydd för fostret. Anledningen till att åtgärderna sätts in på ett sent stadium kan vara flera: Det kan bero på det på att kvinnorna inte uppsöker hälsovården eller socialtjänsten förrän graviditeten har pågått under en viss tid, och mot detta finns inte några rättsliga motåtgärder. En annan tänkbar orsak kan vara att socialtjänsten av olika skäl är återhållsam med att använda sig av tvångsåtgärder. (Søvig 1999, s. 115)
Endast i ett enda fall har fylkesnemndas avgörande överklagats till högre instans, som i det här fallet var Lagmansrätten
34
över Gula-
ting. Målet avsåg prövning av beslut som fylkesnemnda i Rogland hade fattat i september 2001 enligt vilken:
1. Stavanger kommun får gm socialtjänsten rätt att kvarhålla NN på institution utan eget samtycke fram till dess att hon föder det barn som hon väntar.
2. Institutionen får rätt att ta urinprov under vistelsen på institutionen.
Beslutets lydelse blev senare samma månad ändrad med stöd av processlagen § 156 av ordföranden för fylkesnemnda genom tillägg av en ny punkt 3 med följande lydelse:
3. Institutionen får begränsa NN:s möjlighet till permission under vistelsen på institutionen.
Genom Stavangers tingsrätts dom i januari 2002 fastställdes fylkesnemndas beslut. NN överklagade domen till lagsmansrätten:
NN beräknas efter vad som upplysts föda den 13 mars 2002.
Vad beträffar bakgrunden till målet hänvisas till framställningen i tingsrättens dom.
NN har i huvudsak gjort gällande att förutsättningarna för intagning med stöd av socialtjänstlagen § 6–2a inte föreligger. Hennes rusmedelsmissbruk har inte varit av sådan art, att det är övervägande sannolikt att barnet kommer att födas med skada. Hon är nu helt fri från sitt missbruk. Under alla omständigheter är tvångsintagning opraktisk som beslut. Hon kan fram till nedkomsten få bo hemma hos sina för-
34
Motsvarar hovrätten.
Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv SOU 2004:3
260
äldrar och kan eventuellt lämna urinprov och gå på samtal med jämna mellanrum. Hon är också villig att vistas på institution så länge som detta sker i närheten av familjen. Hon har inte fått den hjälp och vägledning genom Borgestadskliniken som hon enligt lag har rätt till. Det är mycket viktigt att hon som förstagångsföderska får ha familjen och barnets fader, X, i sin närhet. Under alla omständigheter bortfaller rättsligt stöd för tvång när barnet är fött, och det är viktigt att hon redan nu får ordna med tiden efter födseln. NN har i övrigt anfört samma skäl som inför tingsrätten och det hänvisas till dessa.
Stavanger kommun vidhöll sin talan. Lagmansrätten fastställde fylkesnemndas beslut och anförde:
Lagmansrätten ser saken på samma sätt som tingsrätten och finner det tillfyllest att biträda den motivering, som getts av tingsrätten. Även om det nu är mycket kort tid kvar till dess att A skall föda är det enligt lagmansrättens uppfattning inte försvarligt att upphäva beslutet nu. Hänsynen till det ofödda barnet kräver enligt lagmansrättens uppfattning att beslutet om tvångsintagning bör upprätthållas.
En upphävning av beslutet skulle dessutom ha förutsatt ett gott samarbetsförhållande mellan NN och barnafadern X och hälso- och socialtjänsten fram till barnets födelse. De uttalanden av nedlåtande art, som A har gjort, och de uttalanden av hotande art, som X gjort mot kommunens handläggare under rättegången, tyder på att ett sådant samarbetsförhållande inte föreligger i tillräcklig omfattning. Lagmansrätten vill framhålla, att ett sådant beteende under behandlingen av målet inför domstolen är värt all kritik och är oacceptabelt.
När det gäller tingsrättens uttalande om att behandlingen av NN vid Borgestadskliniken strider mot lagen verkar detta bero på en något otillfredsställande framställning av förhållandena från den vittnesutsaga som ägde rum i tingsrätten. Mot bakgrund av det uttalande, som överläkare Y gjorde inför lagmansrätten, har det inte framkommit hållpunkter som ger grund för en sådan kritik.
NN har givit uttryck för att hon, tillsammans med barnets fader, ges möjlighet att fortsätta vistelsen på Borgestadskliniken efter nedkomsten i form av sex veckors mödravård efter födsel.
Søvig ställer sig frågan om det överhuvud taget är praktiskt möjligt för samhället att ingripa i ett så tidigt skede av graviditeten, så att målsättningen med lagbestämmelsen verkligen kan realiseras. När Søvigs studie publicerades 1999 hade den norska lagstiftningen än så länge enbart varit i kraft under drygt 3,5 år, varför det förmodligen fortfarande fanns en del implementeringsproblem. Men enligt den muntliga information som Søvig har lämnat till LVM-utredningen är trenden alltjämt densamma: Det absoluta flertalet ärenden som fylkesnämnderna har avgjort under perio-
SOU 2004:3 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv
261
den 1996 t.o.m. årsskiftet 2002/03 har gällt kvinnliga narkomaner och merparten av dessa har aktualiserats i ett sent skede av graviditeten.
35
35
Personlig kommunikation med Karl Harald Søvig, Universitetet i Bergen, september 2003.
263
10 Vård i annan form – ”§ 27placering”
10.1 Inledning
Enligt 27 § LVM skall föreståndaren för LVM-hemmet så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården besluta att den enskilde skall beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet ”för vård i annan form”. Bestämmelsen fick sin nuvarande utformning i samband med tillkomsten av nuvarande LVM. I 1981 års lag fanns i 15 § en lagregel som till stor del överensstämde med nuvarande 27 §, men med två väsentliga skillnader:
• Enligt 1981 års LVM var socialnämndens roll och ansvar vid anordnandet av vård i annan form inte klart uttalat i lagtexten, utan kunde endast härledas genom ett motivuttalande (prop. 1981/82:8 s. 91).
• Enligt 1981 års LVM kunde placering utanför institutionen också ske ”i eget hem”.
I Socialberedningens slutbetänkande redovisas utförligt de bakomliggande skälen till paragraf 27-institutet. Den förlängda tvångsvården till högst sex månader gjorde det enligt beredningen angeläget ”med en successiv utslussning i samhället och nödvändigt att omgärda viss tid av den öppna vården med tvång” (SOU 1987:22 s. 288). Beredningen refererade till att ”erfarna behandlare” hade varit i kontakt med utredningen och framfört ”att det är brist att nuvarande vårdtid inte räcker för att pröva andra vårdformer”:
Vården på ett LVM-hem är så skyddande att en plötslig övergång till helt öppen vård utan tvång kan bli svår att klara. Från många behandlare har framhållits att denna ordning förmodligen bidrar till många återfall i missbruk. (ibid.)
Vård i annan form enligt 27 § LVM såg Socialberedningen närmast som en form av ”försöksutskrivning”, men med en retentionsrätt
Vård i annan form – ”§ 27-placering” SOU 2004:3
264
för LVM-hemmet om klienten skulle bryta behandlingsöverenskommelsen.
I motivuttalanden i propositionen till 1988 års lag betonade departementschefen att ”för i princip varje intagen” skall någon form av vård utanför LVM-hemmet anordnas under vårdtiden.
Endast i undantagsfall kan det av behandlingsmässiga skäl vara uteslutet med vistelse utanför LVM-institutionen. Det stora flertalet LVMklienter skall få möjlighet att pröva andra vårdformer som t.ex. långsiktiga behandlingsprogram på någon institution eller i öppenvård. (prop. 1987/88:147 s. 77)
Lydelsen ”så snart det kan ske” i 27 § indikerar de undantagsfall som kan uppkomma.
10.2 Förutsättningar för vård i annan form
Ansvarsfördelningen är tudelad mellan institutionschef och socialnämnden när det gäller det förberedande arbetet inför placering enligt 27 §:
• Som ansvarig för behandlingen under vistelsen på LVM-hemmet beslutar föreståndaren huruvida vård i annan form är tillämpligt i det enskilda fallet, dvs. om och när förutsättningar för sådan vård är uppfyllda. ”Det kan naturligtvis i vissa fall förekomma att den intagnes eget beteende omöjliggör vård i annan form än på ett hem LVM”, uttalar departementschefen (prop. 1987/88:147, s. 105).
• Socialnämnden skall enligt 27 § andra stycket ”se till att sådan vård anordnas”, vilket bland annat innebär att nämnden skall planera för sådan vård (se vidare Socialstyrelsens allmänna råd 1989:3 s. 53).
Dessa två moment kan inte separeras från varandra. Ställningstagande om sådan vård samt planering och genomförande av densamma förutsätter ett nära samarbete mellan LVM-hemmet och socialnämnden. LVM-hemmet har ansvaret för behandlingsplaneringen och dess genomförande medan nämnden å sin sida har det övergripande ansvaret för vårdplaneringen. Genom 6 kap. 1 § SoL åligger det nämnden att följa vården av den som genom nämndens försorg vistas i ”familjehem eller i ett hem för vård eller boende”. Detta förutsätter emellertid ett nära samrådsförfarande mellan nämn-
SOU 2004:3 Vård i annan form – ”§ 27-placering”
265
den och LVM-hemmet. I 26 § finns därför en bestämmelse om att föreståndaren fortlöpande skall hålla nämnden underrättad ”om hur vården framskrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt”.
Vård i annan form förutsätter vidare att den enskilde de facto har inställt sig på LVM-hemmet och blivit inskriven, dvs. att han eller hon fysiskt har överförts till institutionen eller till sjukhus. Vårdtiden börjar inte löpa förrän klienten inställt sig till antingen LVMhemmet eller sjukhus (20 § LVM). Avsikten är således inte att klienten skall kunna påbörja en ”§ 27-placering” utan att överhuvud taget ha blivit inskriven i LVM-vården. Problemet var emellertid att det fanns en påtaglig diskrepans mellan å ena sidan motivuttalanden i proposition 1987/88:147 och å andra sidan lagtexten.
1
I proposi-
tionen betonades bland annat följande:
Den faktiska vården av missbrukaren behöver inte nödvändigtvis äga rum på det LVM-hem där missbrukaren formellt har tagits in. Det är möjligt och ibland lämpligt att redan i vårdens inledningsskede föra missbrukaren till exempelvis ett enskilt drivet behandlingskollektiv. Ett beslut om sådan vård utom LVM-hemmet fattas av den som förestår vården vid hemmet, i regel föreståndaren. Det ligger i sakens natur att beslutet i ett sådant fall, när missbrukaren aldrig varit på hemmet, endast i formell mening fattas av föreståndaren. I praktiken är det socialnämnden som i samråd med missbrukaren och föreståndaren bestämt i saken. (prop. 1987/88:147 s. 76)
Med detta motivuttalande som grund fanns det åtskilliga LVMhem som direkt efter lagens tillkomst och i samråd med socialnämnden placerade klienten i vård i annan form, utan att klienten dessförinnan hade inställt sig på LVM-hemmet i enlighet med 20 § LVM andra meningen (”… inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 § eller ett sjukhus”). Även i Socialstyrelsens allmänna råd 1989:3 uttalades att denna ordning var möjlig att tillämpa: ”I de fall klienten förs direkt till annat behandlingshem enligt 27 § LVM utan en första vårdtid på LVM-hem räknas vårdtiden från den dag klienten inställs på behandlingshemmet” (s. 57). Socialstyrelsen aktualiserade för övrigt frågan om inledande av vård och vårdtidsberäkning i en skrivelse till regeringen i februari 1990,
2
men reger-
1
Det kan i sammanhanget nämnas att motsvarande diskrepans tidigare också förekom i 12 §
och i propositionens motivskrivningar när ett beslut om tvångsvård upphör att gälla. JK påtalade denna diskrepans i ett skadeståndsärende från 1996, vilket ledde till en lagändring med ikraftträdande den 1 juli 2001 (SFS 2001:464).
2
Skr. från Socialstyrelsen till regeringen (1990-02-20), dnr IF 251-1392/90.
Vård i annan form – ”§ 27-placering” SOU 2004:3
266
ingen beslutade 1991-06-13 att man inte avsåg att vidta någon åtgärd med anledning av framställningen.
JO Norell Söderblom klargjorde i ett uttalande från 1993, att ”den praxis som utvecklats saknar således – liksom det återgivna motivuttalandet – stöd i lagtexten” (JO 1993/94 s. 295). Det är med andra ord ställt utom allt tvivel att placering enligt 27 § förutsätter att klienten har inställt sig på LVM-hemmet och blivit inskriven.
Frågan om när § 27-placering tidigast kan bli aktuell efter det att klienten blivit intagen på LVM-hemmet låter sig inte besvaras generellt. Gustafsson (2001) har dock i sin rättsvetenskapliga analys framhållit att denna vårdform bör tillämpas i ett skede innan motivation till frivillig vård har uppnåtts, eftersom när det senare stadiet har uppnåtts har ju syftet också uppnåtts med vården och klienten skall då bli utskriven från LVM-hemmet.
Även om det av lagen och förarbetena inte framgår något närmare om förutsättningarna för ”vård i annan form” än vad som har redovisats ovan, är det tydligt att döma av utredningens aktstudier i fyra kommuner (Västerås, Norrköping, Jönköping, SDF Hässelby-Vällingby i Stockholms stad) att det i varje fall hos vissa LVM-hem har utvecklats en praxis om vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att kunna komma ifråga för § 27-placering. I studien i Norrköpings kommun framkom att vid ett LVM-hem fanns en regel enligt vilken klienten måste ha tre ledigheter utan anmärkning,
3
och vid studien i Jönköping framkom att ett hem tillämpade
två ledigheter.
10.3 ”Tremånadersregeln” – innebörd och tillämpning
I samband med tillkomsten av 1988 års LVM infördes en ny bestämmelse i 29 § enligt vilken föreståndaren ålades en redovisningsskyldighet gentemot hemmets styrelse i de fall klienten hade vistats på institutionen i tre månader utan att vård i annan form hade kommit till stånd. Till denna information skulle föreståndaren även foga en orsaksförklaring. Departementschefen motiverade denna ordning med att det av både behandlingsskäl och rättssäkerhetsskäl var viktigt att styrelsen gavs vidgade insyns- och tillsyns-
3
Det bör här anmärkas att det i LVM saknas permissionsinstitut liknande det som fanns
under NvL:s tid. SoS allmänna råd 1983:3 anger dock olika situationer där man anser att det kan vara rimligt att klienten bereds ”tillfällig frånvaro”.
SOU 2004:3 Vård i annan form – ”§ 27-placering”
267
uppgifter. LVM-hemmets styrelse sågs som ett instrument för att bevaka att klienten skulle erbjudas vård enligt 27 § – som ”i princip varje intagen” skall erhålla – samt att LVM-vården upphör så snart vården kan ges i frivilliga former. Departementschefen klargjorde att styrelsen inte skall ”överpröva föreståndarens åtgärder men kan genom insynen påverka föreståndaren och t.ex. initiera översyn av hemmets rutiner” (prop. 1987/88:147 s. 78).
Efter huvudmannaskapsändringen den 1 april 1994 och med Statens institutionsstyrelse som central förvaltningsmyndighet över tvångsvården var den enda kvarvarande uppgiften för LVMhemmets styrelse att ta emot anmälningar om intagna som varit i LVM-vård i tre månader utan att vård enligt 27 § hade kommit till stånd (prop. 2000/01:80 s. 119). Styrelsefunktionen utmönstrades den 1 juli 2001, och ledningsfunktionen utövas numera av en chef, tillika föreståndare, som tillsätts av Statens institutionsstyrelse. I samband därmed ändrades också rutinen för informationsskyldigheten i 29 §, och anmälan sker numera till Statens institutionsstyrelse.
Vare sig i förarbetena eller i lagtexten anges vilka skäl som kan vara rimliga för att § 27-placering inte har kommit till stånd inom LVM-vårdens första tre månader. Frågan kommenteras i Socialstyrelsens allmänna råd 1989:3 där man bland annat anför följande:
… eftersom bestämmelsen ersätter förlängningsinstrumentet bör de grunder som angavs som motiv för förlängning av vårdtiden i den gamla lagens 16 § vara användbara. De skäl som angavs var exempelvis att den intagne till följd av sitt hälsotillstånd behövde ytterligare vård eller andra synnerliga skäl för förlängning. I kommentarerna talades också om en otillfredsställande social situation, att syftet med vården inte uppnåtts, allvarlig risk för ett snabbt återfall etc.
Andra motiv som kan tänkas är exempelvis att klienten fått plats vid en särskild tidpunkt på ett behandlingshem eller arbete och bostad och att man i vårdplanen därför angett en senare överföring till vård i annan form eller utskrivning. Klienten kan själv välja att stanna ytterligare en tid på LVM-hemmet med det stöd som LVM-beslutet kan utgöra osv. (SoS 1989:3, s. 52)
I tabell 10:1 redovisas totala antalet utskrivna från LVM-vården under 2002 och andelen som inom tre månader erhöll den första § 27placeringen. Av totalt 1 047 utskrivningar (en person kan generera fler än en utskrivning) placerades cirka 60 procent i vård i annan form under den totala LVM-vistelsen, men enbart 34 procent erhöll en första sådan placering inom den inledande tremånaders-
Vård i annan form – ”§ 27-placering” SOU 2004:3
268
perioden. Vid själva utskrivningstillfället var cirka 40 procent placerade med stöd av 27 §.
Tabell 10:1. Totalt antal utskrivna klienter från LVM-vården under 2002 samt placeringar i annan vårdform (27 § LVM).
Ärende Antal ärenden
Totalt antal utskrivna från LVM-vården
1 047
Ärenden med 27 § LVM-placering
607
Första 27 § LVM-placering inom tre månader
351
Placerad enl. 27 § LVM vid utskrivningstillfället
414
Källa: SiS årliga statistik 2002, s. 15.
Av de klienter som påbörjar en § 27-placering är andelen avbrutna placeringar tämligen konstant och pendlade under perioden 1998– 2001 mellan 60 och 64 procent (avser varje persons första § 27-placering) [tabell 10:2].
Tabell 10:2. Totala antalet placeringar enligt 27 § LVM samt andel som skett inom inledande tremånadersperioden respektive avbrutna placeringar.
År 27 § LVM totalt Placering inom tre månader Avbrutna placeringar
Antal Procent Antal Procent
1998
545
292
54 %
345 63 %
1999
568
292
51 %
358 63 %
2000
605
320
53 %
361 60 %
2001
607
344
57 %
388 64 %
Anmärkning: Uppgifterna är beräknade på varje enskilt ärendes första § 27 placering.
Statens institutionsstyrelse slutförde under hösten 2003 en kvantitativ undersökning om klienternas placering i annan vårdform under perioden 2002 t.o.m. den 30 juni 2003. Bland annat framkom följande:
SOU 2004:3 Vård i annan form – ”§ 27-placering”
269
• Andelen klienter – av de som vårdas enligt 4 § LVM – som under 2002 blev § 27-placerade varierade mellan de olika LVMhemmen – från 59 procent (Karlsvik) till 93 procent (Rebecka). Sett över samtliga institutioner under den undersökta perioden hade 79 procent av de utskrivna haft minst en sådan placering.
• År 2002 hade 76 procent av kvinnorna och 80 procent av männen vid minst ett tillfälle varit 27 §-placerade. Första halvåret 2003 var andelen i princip identisk (drygt 80 procent).
• Andelen som varit 27 § placerade tycks minska med ökad ålder.
I åldersgruppen 18–24 år hade 86 procent någon gång haft en sådan placering under 2002, första halvåret 2003 var andelen 88 procent. Motsvarande andel för den äldsta åldersgruppen, 55 år och äldre, var 76 resp. 74 procent.
• Övervägande klienter har haft en § 27-placering. För 2002 gällde detta för 59 procent av samtliga § 27-placerade klienter (2003: 58 %). För några LVM-hem gällde dock att antalet med mer än en § 27-placering övervägde; under 2002 gällde detta Frösö, Gudhemsgården och Hessleby.
• Kvinnorna hade i större utsträckning än männen enbart en §
27-placering. Under 2002 hade 67 procent av kvinnorna en § 27-placering medan motsvarande siffra för männen var 56 procent. Första halvåret 2003 var fördelningen 62 respektive 56 procent.
• I den yngsta åldersgruppen (18–24 år) hade 44 procent haft mer än en § 27-placering under LVM-vistelsen, i den äldsta åldersgruppen (55 år och äldre) hade 37 procent haft mer än en § 27placering år 2002 (26 % första halvåret 2003).
10.4 Klientens reella placering under tid i annan vårdform
I förarbetena till nuvarande lagstiftning framhölls, att vård i annan form kan innebära ”en mångfald av olika tänkbara vårdalternativ” (prop. 1987/88:147 s. 105) – alltifrån institutionsvård och familjevård till öppenvård. Departementschefen klargjorde dock att minsta gemensamma nämnare skall vara att i insatsen ”alltid måste ingå en adekvat behandling i vården”. I förarbetena underströks att placering utanför LVM-hemmet förutsätter att klienten ”ingår i ett vårdprogram”, vilket var bakgrunden till att formuleringen ”eller vistas i eget hem” ströks från 1981 års LVM. Inget hindrar, ansåg
Vård i annan form – ”§ 27-placering” SOU 2004:3
270
socialminsitern, att den enskilde ”bor hemma och deltar i ett program”.
I tidigare refererade aktstudier framgår att ett antal klienter kan erhålla vård i annan form i sin bostad på hemorten eller i föräldrarnas bostad, kombinerat med öppenvårdsbehandling i kommunens regi. Denna öppenvårdsbehandling utgörs mycket sällan av ett strukturerat behandlingsprogram, utan kan i stället utgöras av samtalsstöd och att verifiera sin nykterhet eller drogfrihet. Denna form av ”ospecifik stödbehandling” har emellertid enligt SBU:s omfattande kunskapssammanställning från 2001 inga säkerställda effekter.
Docent Agneta Öjehagen vid Lunds universitet har konstruerat en enkel bedömningsnyckel för att kunna avgöra insatsnivån i det enskilda fallet. Detta är en generell och förenklad modell, men som ändå ger bra bild av vilken ambitionsnivå som behövs vid den förestående § 27-placeringen (tabell 10:3).
Tabell 10:3. Vårdplan: bedömning av insatsnivå.
Missbrukets tyngd Social instabilitet Psykisk störning Åtgärder
+ 0 0 Enkel intervention,
rådgivning
++
0
0 Öppenvård, flera problemområden
++ ++ 0 Sluten/halvöppen/ öppen
strukturerad behandling, lång
++ ++ ++ Sluten/halvöppen/öppen
strukturerad behandling, lång, i kombination med psykiatrisk bedömning och behandling
+
++
++ Sluten vård initialt, samtidig psykiatrisk behandling, lång
+
0
++ Psykiatrisk öppenvård och alkoholrådgivning
Källa: Agneta Öjehagen, Lunds universitet. Redovisas i Berglund & Rydberg (red). Beroendelära (1995), s. 93.
Utredningen har tagit del av exempel på överenskommelser som förekommer i samband med § 27-placering. När placeringen sker till den egna bostaden kan placeringsinnehållet ha följande innehåll (exemplet är hämtat från Ekebylunds behandlingshem):
SOU 2004:3 Vård i annan form – ”§ 27-placering”
271
• Boende i sin egen lägenhet.
• Utandningsprov, måndag–fredag, hos sjuksköterska på X-mottagningen. Urinprov tas slumpmässigt.
• Fortsatt antidepressiv medicinering.
• Regelbundna samtal med socialsekreteraren, främst inriktade på återfallsprevention samt planering av en terapikontakt.
Ett annat exempel på innehåll är följande från Hornö LVM-hem:
• NN bor i egen lägenhet.
• NN skall lämna urinprov 2 ggr/veckan vid socialtjänsten.
• NN skall om möjligt träffa psykolog en gång i veckan, företrädesvis med kognitivt inriktade samtal.
• NN skall kontakta Hornö 1 gång per vecka.
• NN skall helt avhålla sig från alkohol, droger och kriminella handlingar.
I en fokusgruppsintervju som Statens institutionsstyrelse genomförde hösten 2002 med fem institutionschefer om § 27-institutet ansågs att en kvalitativt bra öppenvårdsverksamhet kunde ha en lika god effekt som exempelvis en institutionsplacering. För klienter med dubbla störingar ansågs erfarenhetsmässigt att placering i ett logiboende (härbärge) samt deltagande i öppenvårdsverksamhet utan strukturerat behandlingsinnehåll var dåliga alternativ, eftersom klienterna i stor utsträckning återfördes till LVM-hemmet. Trots detta förekommer denna typ av placeringar för klienter med dubbla störningar.
Såväl intervjuerna med LVM-föreståndare som utredningens aktstudier visar att placeringar i egna bostaden eller i logi-/kategoriboende sällan kombineras med en strukturerad öppenvårdsbehandling. I stället utmärks många öppenvårdsverksamheter av en renodlad kontrollfunktion med avseende på klientens nykterhet och drogfrihet.
Familjehemsplaceringar har minskat på grund av att andelen klienter med psykisk störning och med annan tung problematik har ökat. Avgörande för resultatet vid familjehemsplaceringen är relationen mellan klient och mottagande familj. I stället placeras dessa klienter på särskilda HVB-hem som har specialiserat sig på denna målgrupp.
I ovan refererade intervjuundersökning framkom att det för kvinnliga klienter är ett påtagligt problem att finna bra placerings-
Vård i annan form – ”§ 27-placering” SOU 2004:3
272
alternativ, och institutionscheferna efterlyste ett större utbud av enkönade alternativ. Det är svårt att finna kvinnoinstitutioner som har en psykiatrisk kompetens och kan ta emot kvinnor med s.k. dubbla störningar.
Av den kontrollerade registerstudie som Gerdner (2004a) har genomfört i Jämtland på uppdrag av LVM-utredningen, framkommer att LVM-vården gav obefintlig effekt i ett läge när eftervården antingen saknades eller var mycket kortvarig.
10.5 Socialtjänstens samarbete med LVM-hemmet inför § 27-placering
För att undersöka samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem tog en av frågorna i utredningens kommunenkät fasta på samarbetet inför § 27-placering. Drygt 80 procent av kommunerna, vilket i förekommande fall inkluderar stads- eller kommundelsförvaltningar, ansåg att samarbetet fungerade antingen ”mycket väl” eller ”ganska väl”, medan 18 procent tyckte att det fungerade ”ganska dåligt” eller ”mycket dåligt”. Som redovisas i kapitel 13, som ger en samlad redovisning av kommunenkäten, bör det framhållas att det i den kvantitativa beräkningen inte fanns några skillnader mellan olika kommungrupper i dessa bedömningar.
I de öppna kommentarerna till enkätfrågan har 154 respondenter kommenterat sina avgivna svar. De synpunkter som där framkommer är inte nödvändigtvis representativa men ändå av stort intresse, eftersom de kan antas utgöra vanligt förekommande exempel på uppfattningar om samarbetsklimatet gentemot LVM-hemmen. Vidare:
”Tolkning av klientens situation baserad på klientens egen berättelse, ej tidigare erfarenheter från socialtjänsten.”
”… där också kommunens gedigna kunskaper om klienten ej beaktas av institutionen vid behandlingsplanen”.
”SIS-institutionen drar igång egen § 27-planering utan samarbete med socialtjänsten. Trots att vi oftast har en lång kännedom om klienten och dess behov.”
”Relationer som byggts upp under vårdtiden klipps snabbt av i samband med vårdens utgång.”
”SIS-institutionen har i vissa fall inte tagit ansvar för problem som uppstått i § 27-placering/planering då LVM-vården upphört.”
SOU 2004:3 Vård i annan form – ”§ 27-placering”
273
10.6 LVM-hemmens syn på vård i annan form
Av den tidigare refererade intervjuundersökningen med fem institutionschefer inom LVM-vården framgår följande beträffande institutionschefernas syn på samarbetet med socialtjänsten:
Samarbetet med socialtjänsten
Man anser att samarbetet i flertalet fall är bra, men samarbetet kan brista dels på grund av att det ibland kan förekomma socialsekreterare som har dålig kompetens i missbruksfrågor, dels att personalomsättningen bland socialarbetare i vissa kommuner är mycket hög. Brister i samarbetet kunde också bero på tillkortakommanden i LVM-hemmets handläggning. Institutionscheferna framhöll att det inte är ovanligt att socialtjänsten ”beställer” att klienten skall stanna kvar sex månader på LVM-hemmet, dvs. tvärtemot vad lagen stipulerar, eftersom kommunen inte har något att ”erbjuda”. Det händer också att kommunerna ”beställer” tidiga utskrivningar trots att syftet med vården inte har uppnåtts. Föreståndarna uppfattar det generellt att det är svårt att ”gå emot socialtjänsten”, men att domen i länsrätten kan användas som argument och stöd för att inte bifalla socialtjänstens krav.
Vid planeringen av § 27-placering kan det uppstå problem om placeringsalternativen är begränsade till följd av att kommunen i upphandlingsavtal har bundit sig att i huvudsak använda sig av vissa specificerade HVB-institutioner eller andra typer av placeringar. De kompromisslösningar som man ibland enas om kan vara mindre bra utifrån den enskilde klientens behov.
Orsaker till att § 27-placeringar avbryts
Föreståndarna vid LVM-hemmen betonade i fokusgruppsintervjun att kvaliteten på placeringen är avgörande för resultatet. Med kvalitet avses här både socialtjänstens och LVM-hemmets insatser och agerande. Vanliga orsaker till en avbruten placering är att den intagne kommer iväg för tidigt, att det har förekommit dålig planering och att klienten inte är ”motiverad”. Det kan vara att bra att inte vara för snabb med att verkställa en § 27-placering, och detta uppfattas vara särskilt viktigt när det gäller opiatmissbrukare.
Vård i annan form – ”§ 27-placering” SOU 2004:3
274
De klienter som verkar klara sig bäst i samband med § 27-placeringen är de som kommer via den öppna avdelningen och inte direkt från den låsbara (”slutna”) avdelningen. Det är viktigt att det under hela processen finns en bra samverkan med socialtjänsten och att ”mottagaren” kan bygga upp en fungerande relation med klienten.
Allmänt sett menade institutionscheferna att det var svårt att ha en exakt kunskap om varför vissa klienter enbart stannar några timmar medan andra fullföljer placeringen.
Hur kan kvaliteten förbättras på placeringarna?
Institutionscheferna pekade på behovet av ökad kunskap om vilka behandlingsalternativ som finns att tillgå och alternativens styrkor och svagheter. Det borde enligt föreståndarna finnas en ”utplaceringsenhet” på SiS huvudkontor som kontinuerligt gjorde en uppföljning av behandlingshem som används för § 27-placering. Man efterlyste en gemensam ”kunskapsbank”.
Kontakt med klienten under placeringen
I en uppföljande studie om § 27-institutet som för närvarande pågår inom Statens institutionsstyrelse pekar resultaten på svårigheter för klientens kontaktperson att ha en kontinuerlig kontakt med klienten under dennes § 27-placering. I SiS Verksamhetsplan för 2003 betonas, att ”LVM-hemmet har ett ansvar att noga följa placeringen utanför institutionen”. Kontakten upprätthålls framför allt via telefon och med varierande frekvens, vilket torde innebära svårigheter för kontaktpersonen att på distans kunna följa och påverka behandlingsprocessen.
10.7 Är § 27-placering ett framgångskriterium?
Frekvensen § 27-placeringar används ibland som ett mått huruvida det enskilda LVM-hemmet har varit framgångsrikt i att motivera klienten till ”att frivilligt medverka till fortsatt behandling” (3 § LVM). Forskaren Bengt Svensson menar i sin forskningsrapport om LVM-hemmet Lunden att andelen sådana placeringar kanske är det ”viktigaste kriteriet på framgång” (Svensson 2001, s. 83). I SiS
SOU 2004:3 Vård i annan form – ”§ 27-placering”
275
Verksamhetsplan för 2003 uppsattes det som mål att dels öka totala andelen § 27-placeringar, dels att i samarbete med socialtjänsten medverka till att öka andelen fullföljda placeringar. Ett annat exempel är budgetpropositionen 2003/04:01 där det med avseende på LVM-vården bland annat framgår följande:
Det saknas i dag tillförlitliga mått på LVM-vårdens effekter. Ett mått på hur väl LVM-vården fullgör sitt uppdrag är dock hur många klienter som skrivs ut till vård i frivilliga former enligt 27 § LVM. Andelen klienter som inom tre månader skrevs ut till vård i annan form enligt 27 § LVM var 58 procent. Motsvarande för år 2001 var 56 procent. (prop. 2003/04:1, utgiftsområde 9, s. 136)
Anledningen till att överföring till § 27-vård inte automatiskt kan ses som en framgångsfaktor är att motivation till behandling inte är samma sak som motivation till förändring (se vidare kapitel 4). Klientens motiv att acceptera en § 27-placering behöver emellertid inte nödvändigtvis bero på att denne är ”motiverad” till förändring, utan bevekelsegrunderna kan vara helt andra, exempelvis att hamna på en institution i öppnare former, möjlighet till permissioner etc. Den höga andelen placeringar som avbryts kan delvis ses som ett resultat av att LVM-hemmet har missbedömt eller misstolkat klientens intentioner, eller har verkställt denna vårdform i ett alltför tidigt skede av behandlingsprocessen eller att kvaliteten på placeringen är dålig (jfr ovan beträffande personer med dubbla störningar). Av utredningens egna aktstudier framgår att en avbruten placering ofta följs av ett nytt försök, vilket är ett sätt att förmedla till klienten att man fortfarande har tilltro till dennes förmåga.
I en omfattande studie av LVM-hemmet Rällsögårdens verksamhet har Möller, Gerdner och Oscarsson (1998) bland annat redovisat ingående data om vård i annan form under perioden 1988– 1992.
4
Av totalt 162 inskrivna klienter under denna period erhöll 67
personer § 27-placering. Dessa genererade sammanlagt 74 placeringar, eftersom sex klienter hade mer än en placering. Men det var betydligt fler som ”misslyckades” vid första placeringstillfället såtillvida att de återfördes till LVM-hemmet, vanligtvis på grund av att de hade återfallit, men endast sex klienter erhöll ytterligare placeringar med stöd av 27 §. Av dessa var det tre som därefter full-
4
Under den aktuella perioden var Rällsögården ett s.k. § 22-hem för att i december 1992
konverteras till ett § 23-hem, dvs. en institution avsedd för klienter ”som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn” vilket är liktydigt med tillgång till låsbar avdelning. Under den aktuella undersökningsperioden 1988–1992 var LVM-hemmet en ”öppen” institution med begränsade möjligheter att utöva särskilda befogenheter enligt LVM.
Vård i annan form – ”§ 27-placering” SOU 2004:3
276
följde sin placering. Den absoluta majoriteten (91 %) hade alltså enbart en enda placering i annan vårdform. Merparten av de klienter som ”misslyckades” fick alltså en förnyad § 27-placering.
Klienterna placerades i begränsad omfattning på HVB-institution under sin § 27-placering (19 %), medan 81 procent placerades i det egna hemmet i kombination med krav på deltagande i olika former av öppenvård. I många fall inskränkte sig ”öppenvården” dock enligt författarna till ”att hålla kontakt med socialtjänsten” (Möller, Gerdner och Oscarsson 1998, s. 79). Det kan ifrågasättas om en § 27-placering som enbart förenar boende och en stödkontakt med socialsekreteraren uppfyller lagstiftarens intentioner med denna vårdform, nämligen vård i annan form.
277
11 LVM-vårdens inledning och avslutning
11.1 Inledning
I betänkandets inledande kapitel konstaterade vi att början och slutet av LVM-vården utgör de svagaste länkarna i det som är tänkt att utgöra en fungerande vårdkedja. Problemen gäller dels inledande sjukhusvård i form av abstinensbehandling genom 24 § LVM, dels behovet av kraftfulla åtgärder när tvångsvården upphör för att främja den intagnes rehabilitering och integration i samhället. Ansvaret när det gäller bostad, arbete eller utbildning åvilar socialnämnden (30 § LVM), men insatserna kan därutöver också avse andra områden, exempelvis insatser från hälso- och sjukvårdens sida.
I detta kapitel redovisas de brister som framkommit och som identifierats inom dessa två områden. Utredningens analys baseras på ett empiriskt underlag i form av enkätundersökning till samtliga kommuner (inklusive kommun- och stadsdelsförvaltningar), intervjuer med föreståndarna vid LVM-hemmen, fokusgruppsintervjuer med företrädare för beroendevården i tre kommuner (Västerås, Jönköping och Norrköping), enskilda intervjuer med psykiatrer verksamma inom LVM-vården samt fokusgruppsintervjuer med företrädare för socialtjänsten (Västerås, Jönköping, Norrköping, Sundsvall och Umeå).
11.2 Allmänt om sjukhusvård som inledning av LVMvården
Lagstiftaren har alltsedan tillkomsten av 1981 års LVM betonat att tvångsvård skall kunna inledas på sjukhus ”om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
278
den planerade vården i övrigt”.
1
I kapitel 8 har frågan om inledande
sjukhusvård berörts utifrån möjligheten att under en begränsad tid – i avvaktan på att polishandräckning kan ske – kvarhålla patienten mot dennes uttryckliga vilja. I föreliggande kapitel kommer bland annat att beröras förutsättningarna för landstinget att ge denna vårdinsats.
Vad som här avses är först och främst behovet av det som brukar benämnas för ”avgiftning”, men där en mer adekvat term är abstinensbehandling. Abstinensbehandling initieras när någon har abstinenssymtom, som varierar beroende på vilken substans det handlar om. Dessa är inte sällan av mycket allvarlig och livshotande natur, framför allt vid alkoholmissbruk. Två olika personer kan alltså ha samma promillehalt, men i det ena fallet görs bedömningen att denne är i behov av abstinensbehandling, och i det andra fallet finns inget sådant behov eftersom de medicinska kriterierna saknas. Vid abstinensbehandling rör det sig om en kortare inledande fas av LVM-vården.
2
Socialberedningen föreslog i sitt betänkande SOU 1981:7 denna ordning som ett obligatoriskt förfarande där avsteg endast kunde medges av länsrätten. Förslaget kritiserades på flera punkter av remissinstanserna, vilket ledde till att regeringen i stället föreslog en modifierad modell där inledande sjukhusvård visserligen var en huvudregel, men enbart om sjukhusbaserad vård ansågs lämplig med hänsyn till den planerade vården i övrigt och att förutsättningar för sådan vård var uppfyllda. I propositionen klargjordes att om LVM-institutionen ”är utrustad med sjukvårdsresurser, som är tillräckliga för att möta vårdbehovet, måste man kunna avstå från att anlita sjukhuset” (prop. 1981/82:8 s. 86).
I Socialstyrelsens allmänna råd för LVM-vården (1989:3) poängteras att avgiftning endast i undantagsfall bör ske på en LVMinstitution; ”undantag utgör de LVM-hem som har egen avgiftningsenhet med erforderlig medicinsk kompetens”. I dagsläget utgörs de enbart av Runnagården, Frösö LVM-hem och Lunden. Samtidigt konstaterade Socialberedningen i ett delbetänkande från 1983 (Ds S 1983:16), att vid flertalet LVM-hem var de medicinska resurserna ytterst begränsade, och en komplikation i sammanhanget var vid denna tidpunkt att lokaliseringen av LVM-hemmen försvårade möjligheten att snabbt få hjälp i akuta situationer.
1
24 § LVM. Innebörden var densamma i 1981 års lag (12 §) även den redaktionella utform-
ningen av paragrafen var något annorlunda.
2
Socialstyrelsens allmänna råd 1982:6, s. 33.
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
279
I detta avsnitt kommer vi enbart att fokusera på behovet av inledande sjukhusvård, inte frågan om sjukhusvård som eventuellt kan uppkomma under ett senare skede av LVM-vistelsen. I samband med socialutskottets behandling av propositionen som föregick 1981 års LVM uttalade utskottet, att:
Den som vårdas med stöd av LVM och är i behov av vård på sjukhus måste självfallet beredas sådan vård. Detta innebär att det i de flesta fall torde vara nödvändigt att låta LVM-vården inledas på sjukhus, oavsett risken att missbrukaren avviker. Formuleringen av 12 § får givetvis inte tolkas som att man skulle kunna avstå från den sjukhusvård som missbrukaren kan behöva. (bet. SoU 1981/82:22, s. 19)
Det saknas numera officiell statistik över antalet klienter som påbörjar LVM-vården genom inledande tvångsvård. Kalenderåret 1982, dvs. första året som LVM var i kraft, uppgick andelen till 28 procent (Ds S 1983:16). Samma andel uppgav Socialberedningen avseende 1985 (SOU 1987:22):
Enligt mångas mening är det en förvånansvärt låg andel av de tvångsomhändertagna missbrukarna som har fått inledande sjukhusvård. Detta skall ses mot bakgrund av att de missbrukare som kommer i fråga för vård enligt LVM i allmänhet har ett särskilt kvalificerat missbruk. Det kan därför antas att avgiftningen i deras fall ofta medför speciella problem. (Ds S 1983:16, s. 10–11)
Utöver inledande sjukhusvård kan det naturligtvis också förekomma sjukhusvård i direkt anslutning till tvångsintagningen. Socialberedningen uppgav denna andel till 41 procent för 1985, men det är i sammanhanget oklart vilken beräkningsmetod som beredningen har tillämpat.
3
Av Socialberedningens enkätundersökning
framgick vidare att LVM-hemmen i vissa fall ”ser sig tvingade att ta emot LVM-klienter som skulle behöva sjukhusvård men inte erhållit sådan före intagningen på hemmet” (SOU 1987:22, s. 80).
Socialberedningen diskuterade i ovannämnda delbetänkande tänkbara orsaker till att det var en ”förvånansvärt” låg andel av de intagna som började LVM-vården på sjukhus. Beredningen avfärdar uppfattningen att det skulle hänga samman med ”att missbrukarna inte är välkomna på sjukhus”. I stället pekade man på missbrukarens ambivalens till vård överhuvud taget och till traditionen från nykterhetsvårdslagens tid då sjukhusvård inte kunde ges som inledning på tvångsvården, utan sjukhusvård förutsatte att den hade
3
Förmodligen rör det sig om en tvärsnitträkning en viss given dag eller kortare period.
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
280
skett dessförinnan. ”Eftersom missbrukaren var negativ till att få vård, var han ofta även negativ till en inledande sjukhusvård. Anstalterna fick därför ofta ta emot missbrukare med svåra abstinensbesvär. Även om anstalterna ofta påtalade bristerna i denna ordning, tvingades man i flertalet fall acceptera den. Härigenom skapades en tradition där man accepterade en standard på vården i det inledande skedet som för de tvångsomhändertagna var avsevärt lägre än för dem som samtyckte till vård” (Ds S 1983:16, s. 78).
11.2.1 Tjugo år senare – en ögonblicksbild år 2003
Sedan Socialberedningen presenterade ovannämnda delbetänkande har 20 år förflutet. Missbrukarvården har sedan dess genomgått en kraftig transformering, inte minst sedan 1990-talets början, vilket närmare beskrivs i kapitel 2 om missbrukarvårdens utveckling. I detta sammanhang är det värt att notera att tvångsvårdens omstrukturering även kan avläsas i en påtaglig förändrad klientsammansättning. Antalet narkomaner intagna på LVM-hem har varit relativt konstant sedan 1990-talets början medan antalet alkoholmissbrukare har minskat kraftigt. Ökningen av antalet personer med tungt missbruk enligt MAX-projektet (se vidare kapitel 2) sker samtidigt som tillgängliga resurser för s.k. avgiftning inom hälso- och sjukvården minskar. I en brukarundersökning som Kristiansen och Svensson (2003) – på uppdrag av Mobilisering mot Narkotika – har gjort av narkomaners livsvillkor och vårderfarenheter förmedlas bland annat Carinas röst som är heroinist i 40-årsåldern:
Hon använder sedan många år heroin dagligen. Under hela det senaste året har hon försökt få vård för sitt missbruk. Hon berättar: Jag tog kontakt med min socialsekreterare för att få komma till ett behandlingshem. Vi kom efter ett tag överens om att jag skulle till X-hemmet som enbart riktar sig till kvinnor. Men dit var det långa väntetider, både för att få informationssamtal och för att sedan komma in. Dessutom skulle jag ha avgiftning och dit var också väntetiden lång. Då tog jag kontakt med en kvinna som jag känner sedan gammalt som arbetar på Y-hemmet. Hon erbjöd mig en plats omedelbart. Dom har dessutom en egen avgiftning. Men min socialsekreterare höll fast vid den tidigare planeringen. Detta hände i december. Nu, nästan fyra månader senare har jag till slut lyckats få en avgiftningsplats och jag ska in på Xhemmet. Hela tiden ute har jag varit jättekriminell och jag har stulit för flera tusen om dagen. Det har varit fruktansvärt jobbigt, inte bara för mig utan också för mina barn och mina föräldrar. Jag kunde ha
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
281
dött av en överdos vilken dag som helst eller så kunde jag åka fast för polisen. Jag har verkligen velat ha vård hela tiden. X-hemmet har varit hyggliga, dom har hållit en plats åt mig i två månader nu, under tiden jag har köat för att få avgiftning. (Kristiansen & Svensson 2003, s. 28)
Av ovannämnda rapport framgår emellertid att det finns exempel på sjukvårdsbaserad narkomanvård
4
som har förståelse för behovet
av akuta insatser. Planeringen efter genomgången avgiftning är inte så sällan bristfällig: ”… problemen visar sig dyka upp när patienterna ska slussas ut efter avgiftningen. I Göteborg stannade patienterna inne extra länge för att uppföljningen inte var klar, i Lund gick patienter i flera fall ut till så gott som ingenting efter avslutad avgiftning. /---/ Bristen på uppföljning efter avgiftningen gör att många misslyckas med att genomföra avgiftningen.” (ibid., s. 32).
I Socialstyrelsens ORION-rapport (2003)
5
, som är resultatet av
ett gemensamt kartläggningsarbete mellan Socialstyrelsen och Mobilisering Mot Narkotika, framgår vidare att samtliga landsting med undantag för Värmland har eller utnyttjar särskilda avgiftningsenheter för narkotikamissbrukare. Flertalet av landstingen har i enkätundersökning framhållit att man anser resursläget inom narkomanvården vara ”mycket otillräckligt”. Av de större kommunerna anser 47 procent att det råder ”stor brist” på avgiftningsenheter medan motsvarande andel för de mindre kommunerna är 38 procent. På frågan om kommunernas samarbete med sjukvården framgår att betydligt fler än hälften, oavsett kommunstorlek, anser att man inte har ett särskilt väl utvecklat samarbete med sjukvården när det gäller narkotikamissbrukare. Från landstingens sida anser 10 på motsvarande sätt att det inte existerade något särskilt väl utvecklat samarbete med kommunerna.
Kommunernas syn på landstingens avgiftningsmöjligheter i samband med akuta omhändertaganden enligt 13 § LVM redovisas bland annat i den omfattande kommunenkät som utredningen har genomfört. Kritiken bottnar i ett allmänt lågt förtroende från socialtjänstens sida visavi hälso- och sjukvårdens missbrukarvård. Av de kommuner som själva har valt att kommentera samverkansbrister med andra myndigheter är det 11 av 15 som anger sjukvården som den organisation som det finns samarbetsproblem med. På en öppen fråga om verkställandet av omhändertagandebeslut enligt LVM anser 23 av 33 kommuner som har haft synpunkter på sjuk-
4
I deras exempel nämns S:t Lars sjukhus i Lund och Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg.
5
ORION = Organisation, resurser och insatser inom offentlig narkomanvård.
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
282
vårdens roll, att problemet är knutet till bristen på avgiftningsplatser inom den sjukhusbaserade vården. Andra pekar på svårigheten att hålla kvar patienten på sjukhus i samband med intygsskrivning och avgiftning.
För att få en bild av beroendevårdens faktiska handläggning av tillnyktrings- och avgiftningsärenden har utredningen under våren 2003 genomfört fokusgruppsintervjuer med företrädare för dessa vårdgivare vid Centrallasarettet i Västerås, Vrinnevisjukhuset i Norrköping och Ryhovs sjukhus i Jönköping. Valet av dessa orter beror på att det är samma kommuner där utredningen också har genomfört aktstudier inom socialtjänsten avseende klienter som blivit aktualiserade antingen genom en extern LVM-anmälan (6 §) eller genom att socialtjänsten ex officio har påbörjat en utredning (7 § LVM). Organisation och resursallokering skiljer sig väsentligt åt mellan dessa centrallasarett:
1. Vrinnevisjukhuset i Norrköping
Fram till årsskiftet 2001/02 omfattades beroendevården av en jourverksamhet med öppethållande dygnet runt, avgiftningsenhet med åtta slutenvårdsplatser samt slutenvårdsplatser för tillnyktring. Enheten tog emot narkomaner för avgiftning under förutsättning att de hade karaktären av ”planerade inläggningar” och där det fanns en vidare planering efter avlutad avgiftning; samma kriterium har aldrig gällt för alkoholister med tanke på den livsfara de kan befinna sig i en abstinensfas. Avgiftningsenheten är sedan slutet av 2001 nedlagd och i stället har man öronmärkt två ”Norrköpingsplatser” på avgiftningsenheten vid Universitetssjukhuset i Linköping. Till dessa platser prioriteras i första hand personer med alkoholmissbruk vilka är i behov av abstinensbehandling, inte unga heroinister som annars är vanligt förekommande i Norrköping.
6
Om platserna är fullbelagda i Linköping och man måste lägga in en patient på grund av exempelvis deliriumtillstånd måste detta ske vid psykiatriska klinikens PIVA-enhet.
På utredningens fråga om konsekvenserna för unga heroinister uttalade en av sjuksköterskorna:
6
Sociologen Philip Lalander beskriver situationen för unga heroinister i Norrköping i Hela
världen är din – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003).
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
283
Vi vet egentligen inte det, eftersom både socialtjänsten och narkomanerna har slutat att vända sig hit, så vi vet inte hur läget ser ut i stan. Vi kan inte erbjuda någonting. Och de flesta behandlingshem kräver ju (…) det är det som är det stora dilemmat i dag, att det krävs att dom ska vara avgiftade innan dom kommer. Det är det som det faller på. Det är det stora problemet mellan socialtjänsten och oss att vi inte kan erbjuda avgiftning i dag. På något sätt står man kvar på ruta ett.
I Norrköping förekommer för närvarande polikliniska avgiftningar som vänder sig till personer med alkoholmissbruk, och sedan början av 2003 även till heroinister.
Tillnyktringsenheten (TNE) vid Vrinnevisjukhuset upphörde i mars 2003. Under perioden januari 2002 fram till mars 2003 hade TNE ett begränsat öppethållande (tisdag–fredag) under 23 timmar per dygn. Numera har man tillgång till tre öronmärkta ”Norrköpingsplatser” vid Universitetssjukhuset i Linköping.
2. Ryhovs sjukhus i Jönköping
Beroendesektionen vid psykiatriska kliniken omfattar en öppenvårdsmottagning, en vårdavdelning samt en landstings/kommungemensam mottagning för beroende- och svårt psykiskt sjuka patienter (BOP-mottagningen). Vårdavdelningen har hela länet som upptagningsområde, medan mottagningen vänder sig till invånarna inom Jönköpings sjukvårdsområde. Förenklat uttryckt konsumerar 10 procent av patienterna en hög andel slutenvård. Sedan 1997 finns inte längre någon särskild intagningsavdelning. När den var i funktion kunde det hända att man lade in berusade patienter om man gjorde bedömningen att patienten var i behov av avgiftning. Det saknas en särskild tillnyktringsenhet, men frågan är för närvarande föremål för en utredning.
Om berusade patienter uppsöker den för allmänpsykiatrin och beroendevården gemensamma akutmottagningen uppfyller de i regel inte intagningskriteriet om att vara ”bedömningsbara”, vilket leder till att patienter kan bli avvisade och uppmanade att komma tillbaka när de har nyktrat till. Detta kan i sig försvåra deras möjlighet att bryta en pågående missbruksperiod. Avsaknaden av TNE leder till att patienterna är ännu mer nedgångna när det slutligen blir aktuellt med inläggning för avgiftning. Inläggning för abstinensbehandling skall i första hand ske planerat, men det får ge vika om medicinska skäl talar för inläggning. Det förekommer ingen
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
284
väntelista för att få en plats i slutenvården. Detta har kunnat uppnås genom att medelvårdtiden har pressats ner till 3,7 dagar.
3. Centrallasarettet i Västerås
Jour- och beroendeenheten tillhör organisatoriskt psykiatriska kliniken. Till verksamheten är knuten en mottagning som både utgör öppenvårdsavdelning och jourmottagning samt vårdavdelning. Verksamheten saknar en särskild tillnyktringsenhet. Jourmottagningen är en gemensam akutmottagning för både beroendevården och allmänpsykiatrin. Beroendevården är en länsövergripande verksamhet, men halva upptagningsområdet utgörs av Västerås stad. Företrädare för beroendevården klargjorde att när det är aktuellt med förestående intagning på LVM-hem är det aldrig något problem att bistå med en initial abstinensbehandling. ”Vi ställer alltid upp i dessa situationer”, framkom det i fokusgruppsintervjun. Om det däremot inte finns någon ”planering” för tiden efter abstinensbehandling är det däremot ”omöjligt att ta emot patienten”.
Inom landstinget har frågan om en tillnyktringsenhet utretts, men i rådande ekonomiska läge är det inte aktuellt att etablera TNE. För närvarande kan man således inte ta emot patienter i berusat tillstånd, utan man tvingas avvisa dessa eller hänvisa till polisen. Undantag från inläggningskriteriet kan ske om det är en kvinna som bedöms vara i en utsatt situation eller om det är en förstagångssökande.
11.3 Abstinensbehandling och annan form av medicinskt omhändertagande inom LVM-vården
11.3.1 Begreppet avgiftning
Begreppet avgiftning är ett ofta använt begrepp både inom socialtjänsten och i förarbetena till LVM. Men detta begrepp är, som tidigare har nämnts, i hög grad mångtydigt och saknar en enhetlig definition. Som i så många andra sammanhang när olika myndigheter skall samverka uppstår språk- och begreppsförbistringar. Socialtjänst å ena sidan och hälso- och sjukvård å andra sidan har inom många områden snarlika uttryck, men som dock har olika innebörder. Begreppet avgiftning är endast ett av många exempel på detta.
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
285
Avgiftning kan användas i betydelsen ”giftets utsöndring ur kroppen”. I denna betydelse avses att avgiftningen påbörjas när tillförseln av drogen/alkoholen upphör. Avgiftningen är i denna definition avslutad i och med att alla påvisbara drogrester är försvunna. I denna betydelse tas ingen hänsyn till vilka medicinska behov individen kan ha före, under eller omedelbart efter avgiftningen. Rimligen är detta anledningen till att socialtjänsten ofta omedvetet använder denna tolkning av ordet avgiftning. En hel del behandlingshem – även med Statens institutionsstyrelse som huvudman – förefaller använda denna tolkning vilket gör att man inte tar hänsyn till olika former av medicinska behov när man artikulerar att man kan hantera klientens avgiftningsbehov. Behandlingshem som anger att de tar in patienter för avgiftning menar ofta att de tar in klienten innan hans eller hennes droger/alkohol har lämnat kroppen.
Just inom detta område kritiserar socialtjänsten ofta hälso- och sjukvården för att inte ta ansvar för avgiftning. Men, eftersom denna definition inte tar hänsyn till de medicinska behoven uppstår i relation till klientens sjukvårdsbehov den paradoxala situationen att sjukvården exempelvis förväntas härbärgera klienter med cannabis kvar i kroppen (tar ibland veckovis) utan att det finns behov av några som helst medicinska insatser. Å andra sidan tar vissa behandlingshem in klienter med alkoholproblem när promillehalten är noll vilket för vissa patienter är just den fas då de absolut största riskerna rent medicinskt föreligger och patienten följaktligen borde vara inlagd på sjukhus.
11.3.2 Exempel på medicinska behov vid avgiftning
Vid svårt alkoholmissbruk
7
är riskerna framför allt koncentrerade
till initialskedet. Dels är riskerna stora under okontrollerad berusning med stora risker för blandförgiftning med läkemedel, odiagnostiserade skallskador med hjärnblödningar, frakturer m.m. Dels är riskerna att alkoholmissbruket har medfört en allvarlig vitamin B
1
-brist i vilket fall det är obligat med omedelbara intramuskulära injektioner av vitamin B
1
innan kolhydrater tillförs; i annat fall upp-
står irreversibla hjärnskador. Under och framför allt omedelbart
7
I detta sammanhang avses alkoholmissbruk med risk för allvarliga tillnyktrings- och absti-
nenskomplikationer.
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
286
efter tillnyktringen
8
från alkohol är risken stor att individen drab-
bas av hjärnskadande epilepsianfall och delirium om inte effektiva sjukvårdsinsatser genomförs. Således skulle, enligt den ”sociala” definitionen av avgiftning ovan, klienten med manifesta alkoholproblem egentligen vara färdigavgiftad när de största medicinska riskerna inträder.
Vad som nu sagts understryker betydelsen av ett kvalificerat medicinskt omhändertagande av svårt alkoholmissbrukande klienter i framför allt initialskedet efter avbrutet alkoholintag (exempelvis i anslutning till omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM). Om inte omedelbara medicinska insatser finns tillgängliga kan den enskilde drabbas av hjärnskador. Dessutom försvåras den fortsatta rehabiliteringen av själva beroendetillståndet.
Vid avgiftning av narkotika uppstår de medicinska behoven vid andra tidpunkter. Heroinisten riskerar framför allt vid blandmissbruk andningsstillestånd under pågående berusning. Under de följande dagarna av abstinenssymtom uppstår en i allmänhet medicinskt ofarlig men subjektivt svårt smärtsamt tillstånd. Detta kräver i allmänhet inte sjukhusvård men bör behandlas för att minska patientens lidande. Den medicinska insatsen efter de första timmarna av observation kräver i allmänhet inte akutsjukhusets insatser utan kan med god medicinsk säkerhet bedrivas i öppnare vårdformer, förutsatt att adekvat behandling under kort tid insätts. Likartat förhållande är det vid missbruk av centralstimulantia där riskerna är stora för blodtryckskriser, hjärnblödning, akut psykos m.m. under själva akuta förgiftningen, men efter att excitationen har lagt sig är i allmänhet de medicinska riskerna obetydliga om inte andra sjukdomar föreligger. Vid båda dessa tillstånd är riskerna överståndna medicinskt ofta innan drogerna helt har lämnat kroppen, dvs. innan klienten enligt den ”sociala” avgiftningsdefinitionen är färdigavgiftad. (Jämför det motsatta förhållandet vid alkoholmissbruk.)
Vid missbruk av cannabis är de medicinska riskerna ringa under utsöndringsfasen. Denna fas kan pågå under veckor och ibland månader med ofarliga men lindriga besvärande symtom. Ett intensivt sjukvårdskrävande tillstånd uppstår överhuvud taget inte alls under avgiftningen om det inte i akutfasen har uppstått ett psykostillstånd. Vid missbruk av bensodiazepiner är förhållandena annorlunda. Under de skeden då patienten fortfarande utsöndrar drogen,
8
Begreppet tillnyktring från alkohol motsvarar den ovan beskrivna ”sociala” definitionen av
avgiftning.
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
287
dvs. under de första 1–2 veckorna (beroende på drog och dos) är riskerna för komplikationer mycket små medan de successivt ökar med risk för epilepsi och delirium under andra till tredje veckan, dvs. när klienten enligt den ”sociala” avgiftningsdefinitionen ofta är ”färdigavgiftad”.
11.3.3 Kvaliteten på medicinsk säkerhet och omhändertagande inom LVM-vården
De senaste årens utveckling har visat att personer som omhändertagits enligt LVM generellt sett har ett ökat behov av sjukvård, bland annat därför att tvångsåtgärder tillgrips i ett betydligt senare skede av missbrukskarriären jämfört med tidigare. Det förhållandet att en ökad andel av intagna vid LVM-hemmen omhändertas i ett akut skede med stöd av 13 § LVM innebär att man vid dessa institutioner har en högre andel intagna med risk för allvarliga komplikationer till följd av sitt missbruk.
Bestämmelsen i 24 § LVM skall – som utvecklats ovan – ses mot bakgrund av detta förhållande. Samtidigt är det så att många klienter överhuvud taget inte passerar ett akutsjukhus när omhändertagandebeslutet enligt 13 § skall verkställas, utan klienten transporteras direkt till LVM-hemmet. I samband med ikraftträdandet av nuvarande LVM infördes en befogenhet för sjukvården att under kortare tid kvarhålla patienten; i princip i avvaktan på att polishandräckning skulle hinna verkställas (se kapitel 8). Lagstiftaren förutsatte att denna retentionsrätt skulle bidra till att färre patienter skulle avvika från inledande abstinensbehandling (”avgiftning”), och vara ett medel för att öka andelen patienter som inleder LVMvården med sjukhusbaserad vård (1986: 40 %).
9
En förutsättning för att kvarhållningsrätten skall kunna användas är emellertid att klienten överhuvud taget blir intagen på sjukhus. Tillgängliga uppgifter från Statens institutionsstyrelse visar emellertid att av 1 009 intagna klienter under 2002
10
var det enbart 328
(32,5 %) som inledde tvångsvården med sjukhusvård. Andelen har alltså ytterligare minskat jämfört med före den nya lagens ikraftträdande (1989: 48 %, 1992: 45 %).
11
För i princip samtliga övriga
intagna 680 klienter (67,5 %) under 2002 svarade LVM-hemmen
9
10
I denna siffra ingår enbart klienter som är intagna med stöd av LVM, inte klienter placerade på en del LVM-hem med stöd av SoL.
11
Muntlig kommunikation våren 2003 med Ingrid Florén, SCB.
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
288
själva för medicinsk abstinensbehandling, dock med varierande grad av kvalitet och säkerhet. Bakom dessa siffror finns dessutom oerhört stora variationer mellan de olika regionerna:
Tabell 11:1. Andel intagna klienter på LVM-hem där LVM-vården har inletts på sjukhus.
Region Andel där LVM-vård har inletts på sjukhus
Antal LVM-hem/platser
Norr
3 %
2 (47)
Mellan
24 %
3 (86)
Öst
24 %
4 (105)
Väst
47 %
1 (25)
Syd
69 %
4 (83)
Källa: SiS. Avgiftning inom Statens institutionsstyrelse (2003-09-30, dnr 120-308-2003).
LVM-utredningen har vecka 41/2003 (6–12 oktober) genomfört en tvärsnittsundersökning av samtliga inskrivna
12
på LVM-hemmen
för att undersöka hur stor andel som har genomgått ”avgiftning” direkt före intagningen respektive som har inlett LVM-vistelsen på sjukhus (tabell 11:2).
12
Med inskriven på LVM-hem avses här alla klienter som är föremål för tvångsvård enligt LVM, oberoende av om de under den aktuella veckan är § 27-placerade eller har avvikit.
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
289
Tabell 11:2. Antal klienter som under vecka 41/2003 har inlett LVM-vården med sjukhusvård i form av abstinensbehandling eller som har genomgått sådan behandling på LVM-hemmet m.m.
Region/LVM-hem (I) (II) (III) (IV) Norr Frösö
1
3 3 18 15
Renforsen
7 3 3 7
Mellan Runnagården 5 4 19 28 Rällsögården 8 5 9 14 Älvgården 6 10 7 17 Öst Ekebylund 5 6 14 8 Hornö 9 5 19 27 Rebecka 0 15 0 15 Östfora 12 8 10 15 Väst Gudhemsgården 19 1 9 9 Syd Fortunagården 8 1 2 0 Hessleby 20 0 16 16 Karlsvik 14 3 0 0 Lunden 3 2 14 14 TOTALT 119 66 139 185
1
= LVM-hemmet bedriver egen TNE-enhet.
(I) Antal som inlett LVM-vården med sjukhusvård i form av abstinensbehandling (”avgiftning”). (II) Antal som före intagning på LVM-hemmet har varit föremål för medicinsk bedömning på sjukhus, men som inte har blivit inlagda. (III) Antal som tagits in på LVM-hemmet utan föregående abstinensbehandling eller medicinsk bedömning på sjukhus. (IV) Antal klienter som har genomgått abstinensbehandling på LVM-hemmet.
Ett stort antal av de klienter som vecka 41/2003 var inskrivna på LVM-hemmen blev intagna utan att ha genomgått någon sjukhusbaserad abstinensbehandling. Endast ett LVM-hem (Karlsvik) tar konsekvent inte emot några klienter som inte först har passerat
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
290
sjukhusvården. Vid några av LVM-hemmen dominerar den sjukhusbaserade behandlingen medan genomförda ”avgiftningar” i egen regi är färre (4 LVM-hem). Vid nio LVM-hem avgiftas merparten av klienterna när de anländer i samband med intagningen. Endast tre institutioner i sistnämnda kategori – Runnagården, Frösö och Lunden – har behövliga personella och materiella resurser för att bedriva sådan verksamhet.
Bakgrunden till landstingens begränsade möjligheter att ombesörja abstinensbehandling är att hälso- och sjukvården saknar resurser att omedelbart kunna bereda slutenvårdsplats för abstinensbehandling. Som framgått under avsnitt 11.2.1 har slutenvårdsplatser för abstinensbehandling och tillnyktring numera upphört i Norrköping, och de två platser som man förfogar över vid Universitetssjukhuset i Linköping är i praktiken inte tillgängliga för exempelvis heroinister från Norrköping till följd av den hårda prioritering som man tvingas tillämpa. Klienterna transporteras därför i många fall direkt till LVM-hemmet där man inledningsvis svarar för abstinensbehandling.
Den medicinskt sakkunnige vid Statens institutionsstyrelse, med dr. Tom Palmstierna, redovisade i april 2003 resultatet av en kartläggning och kvalitetsbedömning av tillgängliga sjukvårdsresurser, delegationsbestämmelser, ordinationer m.m. vid samtliga LVMhem.
13
Kartläggningen visar att situationen i dagsläget för klien-
terna är mycket varierande. Den medicinska bedömning klienten får i samband med intagning och omhändertagande är i allt väsentligt beroende av dels den enskilde institutionschefens inställning och hållning till den akutmedicinska problematiken och dels beroende av socialtjänstens inställning. Vissa LVM-hem begär undantagslöst att deras klienter skall intas via landstingens akutsjukvård. En institution (Frösö LVM-hem) har egna fullskaliga akutsjukvårdsresurser. Andra försöker få närliggande sjukhus att stå för bedömning av akutomhändertagna klienter, men har varierande framgång i att kommunicera och artikulera detta behov med hälso- och sjukvården. Ytterligare ett antal institutioner tar in klienter direkt ”från gatan” oavsett svårighetsgrad.
Det bör i detta sammanhang påpekas att det inte enbart handlar om LVM-hemmens och hälso- och sjukvårdens agerande i denna fråga. Omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM verkställs inte så sällan av polismyndigheten (45 § LVM), och i samband därmed
13
SiS skrivelse Medicinsk kvalitetssäkring inom LVM-vården – utredning och åtgärdsplan (2003-04-25, dnr 120-336-03).
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
291
övergår ansvaret för klienten till att bli en rent polisiär transportfunktion. Akut omhändertagna klienter transporteras ofta långa sträckor som organiseras som ”stafetter” där olika polismyndigheter är inblandade, vilket sker utan medicinsk tillsyn, för att slutligen överlämnas till ett oförberett LVM-hem och utan att sjukvården har konsulterats.
Även det medicinska omhändertagandet efter intagning på LVMhem varierar stort mellan respektive LVM-hem, sannolikt av samma orsaker som ovan, framgår det av den rapport som Tom Palmstierna har utarbetat. Till detta kan ytterligare en omständighet fogas, nämligen att institutionernas sjukvårdsbemanning varierar i mycket stor utsträckning. Vissa LVM-hem förfogar över, som nämnts ovan, en fullriggad akutmedicinsk service dygnet runt att jämföra med ett akutsjukhus. Andra LVM-hem har direktkontakt med intilliggande akutsjukhus med vilka man har välfungerande överenskommelser om assistans vid akutintagningar. Ytterligare andra LVM-hem har tillgång till specialistläkare dygnet runt med sin ordinarie specialistläkare som kan göra bedömningar på nyanlända klienter.
De medicinska insatserna efter det akuta omhändertagandet varierar – men inte lika dramatiskt – mellan de olika LVM-institutionerna. Här förefaller tillgången till medicinsk expertis vara avgörande. Den medicinska expertisen kan antingen vara anställd vid LVM-hemmet på konsultbasis, eller förlitar sig det enskilda LVMhemmet på sina vårdgrannar inom psykiatrin och den somatiska vården, dock med mycket varierande resultat. Till detta kommer att LVM-hemmets geografiska läge har stor betydelse: Det är lättare för LVM-hem som är lokaliserade i större universitetsorter att få tillgång till den ordinarie sjukvårdens resurser än för LVM-hem som ligger långt ut i glesbygd med mindre läns- eller länsdelslasarett som närmaste resurs. Detta har inneburit en prekär situation för ett antal LVM-hem som har intagna klienter med komplexa medicinskt/psykiatriska utrednings- och behandlingsbehov.
Psykiatriska utredningsbehov har belysts i kapitel 4. Inom det somatiska fältet kan bland annat nämnas diabetesvård: Många alkoholklienter har en bristfälligt behandlad diabetes som kräver inställning av specialist i allmän- eller invärtesmedicin och omvårdnad av speciellt utbildade diabetessjuksköterskor. Vidare kan nämnas att många klienter har en komplex infektionssituation med olika former av hepatiter som kräver infektionsspecialistens råd och eventuell medicinsk planering. Ett tredje exempel utgörs av klienter
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
292
som på grund av svåra alkoholproblem har neurologiska funktionshinder, och som därför är i behov av utredningsspecialiserat behandlingsprogram för optimering av restfunktioner.
11.3.4 SiS ställningstaganden och inriktning av det fortsatta arbetet
De senaste åren har huvudkontoret vid Statens institutionsstyrelse agerat på olika nivåer för att artikulera problemet med att sjukhusvården som en inledande fas av tvångsvården inte alls fungerar eller fungerar djupt otillfredsställande inom många landsting. Frågan har bland annat diskuterats i samband med att socialutskottet i november 2001 anordnade en offentlig utfrågning om samverkan inom psykiatriområdet (2001/02:URD1, s. 36) samt med Landstingsförbundet. I oktober 2001, översände SiS en skrivelse till samtliga landsting och kommuner där man bland annat artikulerade en förändrad praxis från myndighetens sida:
Då SiS inte förfogar över en hälso- och sjukvårdsorganisation som motsvarar sjukhusstandard finns det stor risk för att klienten inte erhåller den inledande vård som lagen föreskriver. Klienten/patienten kan alltså utsättas för onödiga hälsorisker. SiS kan som myndighet inte ta sig på ansvaret för det. I stället ser vi oss nödsakade att, på grund av det försämrade hälsoläget hos klienterna, ändra den praxis som utvecklats och i fortsättningen kräva att samtliga LVM-klienter vid behov skall bedömas, såsom lagen föreskriver, på sjukhus innan intagning på LVM-institution kan ske. (SiS 2001-10-02, dnr 120-748-201)
Enligt vad utredningen har erfarit tillämpas emellertid inte denna nya praxis fullt ut av LVM-hemmen. I SiS Verksamhetsplan för 2003 noteras att det sedan cirkulärskrivelsen i oktober 2001 endast har skett ”en marginell förbättring”.
11.4 Klientens situation vid utskrivningstillfället
Enligt 30 § LVM skall socialnämnden ”aktivt verka” för att den enskilde efter vårdtidens slut på LVM-hem erhåller ”bostad och arbete eller utbildning samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk”. Därutöver framgår av 5 kap. 9 § SoL, att socialnämnden rent allmänt skall ”sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som
SOU 2004:3 LVM-vårdens inledning och avslutning
293
han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket”, vilket tar sikte på såväl behovet av frivillig vård som tvångsvård. Kommunens ansvar för eftervården förutsätter att socialtjänsten på ett tidigt stadium planerar för utskrivningen och därvid samverkar med LVM-hemmet. Såväl genomförande och uppföljning av eventuell eftervårdsplan åvilar i dagsläget den enskilde kommunen (jfr 5 kap. 9 § SoL), medan LVM-hemmets ansvar helt får anses upphöra i samband med vårdtidens upphörande.
För många klienter som vårdas enligt LVM är bostaden en basal fråga. Tillgänglig statistik visar att av de klienter som togs in 2000 på LVM-hem hade endast hälften egen bostad, medan 17 procent var helt bostadslösa. Flest utan egen bostad (66 %) fanns bland dem som var yngre än 30 år.
14
Många av dessa människor är i stället
hänvisade till tillfälliga och otrygga lösningar för att överhuvud taget ha en boplats under natten. Många klienter skrivs också ut till bostadslöshet, dvs. deras grundläggande situation har inte förändrats jämfört med vid intagningstillfället.
15
Anette Skårner och Margareta Regnér (2003) redovisar i en forskningsrapport resultatet av intervjuer med manliga klienter vid Gudhemsgården. Av intervjuerna framgår att en av de intervjuade förlorade sin lägenhet under pågående LVM-vistelse och att han efter utskrivningen blev anvisad kommunens inackorderingshem. Samma typ av exempel finns även i de aktstudier som utredningen själv har genomfört vid socialtjänsten i fyra kommuner. Tendensen bekräftas också i en uppföljning av personer som under 2000 hade varit intagna på LVM-hem från tre kommuner i Skåne (Malmö, Helsingborg och Lund): var femte tvångsvårdad som hade egen bostad när LVM-vården inleddes blev av med sin bostad under vårdtiden (Yohanes, Angelin, Giertz & Swärd 2002). Sistnämnda undersökning visade också att ingen av de 31 som saknade bostad före LVM-vården inleddes hade fått egen bostad när vården avslutades sex månader senare. Situationen var dessutom oförändrad när forskarna gjorde sin studie cirka åtta månader efter utskrivningen från LVM-hemmet.
Av Socialstyrelsens sammanställning av länsstyrelsernas tillsynsverksamhet under 2000 och 2001 kan man dra slutsatsen att bilden inte är entydig när det gäller kommunernas möjligheter att planera
14
SiS (2001): Årsrapport DOK 00. Uppgifterna baseras på intervjuer med 660 klienter i samband med intagningen på LVM-hem.
15
Hemlöshet kan sägas vara en extrem form av social utestängning (Edgar & Doherty 2001); antingen har dessa människor aldrig släppts in på de samhällsarenor som borgar för trygghet och ett självständigt liv, eller har de utestängts från dessa arenor.
LVM-vårdens inledning och avslutning SOU 2004:3
294
”boenden”
16
för denna klientgrupp. Den generella bilden är att ”det
blir allt svårare för kommunerna att få tillgång till försökslägenheter då kraven från fastighetsägarna, även de kommunala, är höga” (Socialstyrelsen 2001b, s. 48). Samtidigt rapporterar en del länsstyrelser en positiv trend när det gäller utvecklingen, medan fyra rapporterar om stora skillnader mellan kommunerna inom respektive län (Socialstyrelsen 2002b). En av Socialstyrelsens slutsatser är att det har visat sig gå bättre i kommuner där man har en särskild boendesekreterare.
De boendeinsatser som riktas till missbrukare har ofta en tydlig dominoeffekt: om klienten återfaller i missbruk eller bedöms misssköta sig utestängs han eller hon från exempelvis sysselsättningsaktiviteten, vilket riskerar att också leda till att man går miste om sin plats i boendet.
17
Det är mer regel än undantag att en klient som
återfaller i missbruk, eller som aldrig upphör med sitt missbruk, mister sin plats på inackorderingshemmet eller träningslägenheten eller annat boende som socialtjänsten kan ha anvisat.
16
Se vidare Ingrid Sahlins uppsats Systemskifte på bottenvåningen: från bostad till ”boende”, I: Bengtsson & Sandstedt (red.): Bostadsinstitutets Årsbok 1999. Begreppet ”boende” är inte liktydigt med egen bostad, utan indikerar ofta att det är fråga om kollektiva boendeformer, eller andrahandslägenheter utan besittningsskydd där hyresperioden kan löpa en vecka i taget och med tjugofyra timmars uppsägningstid.
17
I förlängningen kan rätten till försörjningsstöd äventyras under kortare eller längre period eftersom klienten inte följer den upprättade arbetsplanen.
295
12 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
12.1 Inledning
Årligen genomgår tusentals människor olika typer av ”insatser” till följd av allvarliga missbruksproblem. Den absoluta merparten av dessa sker på frivillig grund och faller inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården för vilka socialnämnden har det yttersta ansvaret. Nämnden skall ”aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket” (5 kap. 9 § SoL). Av kapitel 14 i detta betänkande framgår att dessa insatser kan vara av mycket skiftande innehåll, kvalitet och intensitet. När det för socialtjänsten är aktuellt att överväga och planera en behandlingsinsats tillsammans med klienten är det därför viktigt att avgöra vilken typ av behandlingsmetod som bäst svarar mot den enskildes vårdbehov och huruvida denna insats har eller kan förväntas ha en god effekt.
I detta kapitel ges en allmän beskrivning av arbetet med att följa upp och utvärdera den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Därefter sammanfattas, i komprimerad form, resultatet av de utfallsstudier som har gjorts av LVM-vården och efterföljande insatser.
12.2 Uppföljning och utvärdering av den socialtjänstbaserade missbrukarvården
12.2.1 En kunskapsbaserad socialtjänst
Sedan 1990-talet har det skett en stark betoning av kunskapsutveckling inom socialtjänsten, vilket skall ses mot bakgrund av bristande forskningstraditioner och rutiner inom socialtjänsten för att systematiskt granska ”vad som görs, hur det görs och resultaten
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
296
av det som görs” (Socialstyrelsen 2001d, s. 27).
1
För nio år sedan
konstaterade Socialtjänstkommittén i sitt slutbetänkande att ”det allt överskuggande problemet” inom missbrukarvården handlade om kunskapsbrist inom olika områden (SOU 1994:139 s. 244 f.):
• Bristande kunskap om vilka behandlingsmetoder som är verkningsfulla för olika typer av missbruk och missbrukare och hur överkonsumtion och missbruk kan förebyggas och motverkas.
• Bristande kunskap om hur tillgängliga resurser skall användas mest effektivt.
Samma kommitté framhöll i delbetänkandet Kompetens och kunskapsutveckling inom socialtjänsten (SOU 1995:58) vikten av ett samspel mellan forskning, utbildning och praktik liksom behovet av att stödja utvecklingen av verksamhetsrelaterade, systematiskt jämförande studier och andra typer av empirisk forskning inom socialtjänstens område. Samma tankegångar framförde Socialstyrelsen i ovan refererade rapport från år 2001 om kunskapsutvecklingen inom socialtjänsten som betonade att vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap behövs ”för att ge brukare och allmänhet en realistisk uppfattning om vilka krav och förväntningar som kan ställas på socialt arbete och vilka möjligheter som står till buds” (Socialstyrelsen 2001d, s. 27).
Den 1 juli 1997 infördes en bestämmelse i SoL (nuvarande 3 kap. 3 §) enligt vilken socialtjänstens insatser skall vara av god kvalitet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. Statsmakternas accentuerade krav på en kunskapsbaserad socialtjänst ledde senare fram till ett regeringsuppdrag som Socialstyrelsen redovisade hösten 2000 i rapporten Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Socialstyrelsen är för närvarande i slutfasen av genomförandet av ett utvecklingsprogram,
2
där syftet har varit att skapa förutsättningar
för och befrämja en sådan inriktning; en slutrapport kommer att presenteras i april 2004.
Arbetet med att utveckla en kunskapsbaserad socialtjänst sker med hjälp av aktörer på nationell, regional och lokal nivå. Inom specifikt missbrukarvården har detta arbete på nationell nivå i
1
I en rapport som har givits ut av Socialstyrelsen (2003f) – och som utarbetats av Denvall,
Karlsson & Granlöf – refereras till en internationell jämförande studie av Weissman & Sanderson (2001) om förekomsten av evidensbaserad kunskap bland tre yrkeskategorier (läkare, psykologer och socialarbetare). Den visar att socialarbetare var den yrkesgrupp som använde denna typ av kunskap i minst utsträckning.
2
Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten (KUBAS).
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
297
huvudsak varit koncentrerat till Socialstyrelsen, där det fram till årsskiftet 2003/04 har bedrivits vid dels Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS), dels Missbruksprogrammet inom individ- och familjeenheten.
3
Sistnämnda program leder för närvarande
arbetet med att ta fram nationella riktlinjer för missbrukarvården. Avsikten med dessa kommande riktlinjer är att förmedla kunskap om ”bästa tänkbara praktik”.
4
Sedan årsskiftet 2003/04 har det vid
Socialstyrelsen etablerats Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) med det övergripande uppdraget:
(…) att främja en kontinuerlig utveckling av metoder och arbetsformer inom socialtjänsten genom systematisk prövning och värdering av insatsernas utfall och effekter för klienter, brukare och anhöriga och för samhället. Så långt möjligt ska även kostnaderna för att uppnå dessa resultat beskrivas och vägas in i värderingen av insatserna. (Socialstyrelsen 2003e, s. 24)
Denna målsättning kan brytas ner i följande tre uppdrag:
• Att utvärdera metoder och arbetssätt i socialt arbete i syfte att ge tillförlitliga svar på frågan om vissa metoder eller arbetssätt är verkningsfulla eller ej.
• Att utveckla behovs- och bedömningsinstrument för att urskilja vilket eller vilka behov som klienten har.
• Att publicera systematiska kunskapsöversikter inom olika ämnesområden.
På regional och lokal nivå finns FoU-enheter med inriktning mot individ- och familjeomsorg, i vissa fall kombinerat med även äldreomsorg.
12.2.2 Begreppsmässig innebörd
Inom såväl forskarsamhället som det sociala arbetets praktik och bland kommunala och statliga myndigheter används centrala begrepp som har samband med uppföljning och utvärdering av behandlingsresultat. De definieras ofta olika vilket gör att det kan
3
Vi bortser här från de statliga forskningsråden vars främsta uppgift är att med hjälp av
ekonomiska anslag understödja genomförandet av universitetsbaserade forskningsprojekt o.dyl.
4
Se vidare http://www.sos.se/Socialtj/indfam/natrikt.htm. Vid tidpunkten för betänkandets
publicering (januari 2004) har en av expertgrupperna – avseende läkemedelsassisterad behandling av opiatmissbrukare – avslutat sitt arbete och överlämnat en kunskapsöversikt inom området. Övriga fem expertgrupper fortsätter sitt arbete.
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
298
uppstå en förvirrad och oklar diskussion om vad man egentligen avser med respektive begrepp. I det följande lämnas en summarisk redogörelse för innebörden av dessa begrepp. Det saknas dock vedertagna definitioner av begrepp som utvärdering, uppföljning, effekt- och utfallsstudier.
Utvärdering och uppföljning definieras i prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister, och till vilken också hänvisas till i Socialdatautredningens betänkande Behandling av personuppgifter inom socialtjänsten (SOU 1999:109). Med utvärdering avses enligt prop. 1997/98:108 analys och värdering av kvalitet, effektivitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som bestämts för denna. Utvärdering ställer krav på en vetenskapligt utformad undersökning ”med bästa möjliga design”. Uppföljning avser att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång angivet i termer av till exempel behovstäckning, produktivitet och nyckeltal. Uppföljning syftar till att ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och att fungera som signal för avvikelser som bör beaktas. Statens institutionsstyrelse kan sägas svara för en resultatuppföljning på såväl individ- som gruppnivå med hjälp av data från DOK-intervjuer.
Frågan om vilken effekt som en viss insats kan besvaras genom en utvärdering, vilken förutsätter en vetenskaplig design med jämförande kontrollgrupp (Tengvald & Andréasson 1996, Fridell 1996). Effektstudier brukar ibland jämställas med utvärdering; ett begrepp som dock i hög grad är omstritt (Vedung 1998). Statsvetaren Evert Vedung (1998) använder utvärdering i betydelsen en ”noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutprestationer eller förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i praktiska beslutssituationer” (s. 20). Vedung utgår därvidlag från den engelska termen evaluation, och delar sedan in denna huvudkategori i dels kvalificerad uppföljning (montoring), dels effektmätning (impact assessment).
Mindre omfattande än en effektstudie är en resultat- eller utfallsstudie (outcome study), som normalt sett framstår som ett mer ”realistiskt och rimligt alternativ till effektstudier” (Fridell 1996, s. 124). En utfallsstudie kan dock inte ge besked om behandlingsmetod A har en bättre eller sämre effekt än behandlingsmetod B, inte heller om ett behandlingsprogram i sig svarar för en erhållen förändring eller om andra faktorer – selektionsmekanismer, naturliga förändringsförlopp, externa faktorer m.m. – kan ha bidragit till resultatet.
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
299
12.3 Effekt av behandling inom missbrukarvården
CUS expertgrupp för missbrukarvård redovisade år 2000 sina slutsatser beträffande vilken typ av behandling och vårdform som har en vetenskapligt påvisbar effekt för personer med alkoholproblem (Berglund et al. 2000). Dessa slutsatser är för övrigt identiska med dem som expertgruppen presenterade i sin kunskapsöversikt 1994. Expertgruppen klargör att jämförande studier inte har kunnat visa att:
• ett bestämt program är överlägset alla andra
• behandling alltid är överlägsen enklare rådgivning
• långvarig behandling i allmänhet är överlägsen kortvarig
• sluten vård alltid är överlägsen öppen vård
• sluten vård i allmänhet är överlägsen dagvård
• behandling med hög personaltäthet är överlägsen sådan med lägre personaltäthet.
För människor med omfattande alkoholproblem gäller att breda alkoholprogram i öppenvård med inslag av social färdighetsträning och återfallsprevention kan vara framgångsrika. Detta kräver emellertid att den inledande behandlingen följs upp under lång tid och där behandlingen ”premierar positiva förändringar och förstärker individens motivation att ändra sina alkoholvanor och livsstil” (Berglund et al. 2000, s. 269).
Denna bild bekräftas av den omfattande sammanställning av evidensbaserad kunskap som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2001, och som baseras på en genomgång av publicerade randomiserade kontrollstudier i samband med behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Ospecifika socialpsykologiska metoder kännetecknas av stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser, men med ett mindre tydligt fokus på missbruksbeteendet. Dit räknas också ospecifik ”miljöterapi”. Dessa metoder har enligt SBU inga eller låga effekter vid behandling av alkoholister, medan mer gynnsamma effekter uppnås av flera olika specifika behandlingsmodeller såsom kognitiv beteendeterapi, tolvstegsbehandling, strukturerad interaktionell terapi och modern strukturerad terapi med psykodynamisk referensram. SBU tar också upp psykosocial behandling av narkomaner. Där används i stället begreppen stödjande metoder, omlärande metoder och psykoterapeutiska metoder. De omlärande interventionerna i kombination med metadon hade positiv effekt för personer med
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
300
heroin- och kokainmissbruk, medan de psykoterapeutiska hade en positiv effekt på heroinisters missbruk och kvarstannande i vård. Inga metoder hade säkerställd effekt på cannabisberoende och kontrollerade studier saknades när det gäller amfetaminister. De ospecifika stödjande metoderna har inte visat sig ha någon påvisad positiv effekt på någon missbrukargrupp överhuvud taget. För både alkoholister och narkomaner kan man därför hävda att sistnämnda metoder saknar dokumenterad effekt, medan mer specifika (eller omlärande och psykoterapeutiska) metoder har vissa positiva effekter.
12.4 Studier om LVM-vårdens kvalitet
12.4.1 LVM-vårdens kvalitet ur socialtjänstens perspektiv
En studie om LVM-vårdens kvalitet utifrån refererande socialsekreterares bedömningar har genomförts av Gerdner (1998b). Studien var riksrepresentativ då den omfattade handläggarna till ett slumpmässigt urval av dem som skrivits ut från LVM-vård under ett par månader våren 1997. Svar erhölls från 82 procent. Handläggarna skattade sina respektive klienters behov av ett antal definierade tjänster inför inskrivningen vid LVM-institutionen, den förväntan som man haft på institutionen när det gäller att erbjuda tjänster som möter dessa eventuella behov, samt sin upplevelse av huruvida tjänsterna faktiskt givit klienten det stöd och den hjälp som behövts på respektive område.
Alla har rimligen inte samma behov. Det intressanta är därför tre relationer mellan skattningarna:
• Förväntansnivån, i vilken utsträckning de förväntade tjänsterna svarar mot skattade behov. Har vården en hög eller låg ”image” på dessa områden?
• Kundtillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning de upplevda tjänsterna svarar mot de förväntade tjänsterna, eller – med andra ord – i vilken utsträckning förväntningarna infriats.
• Behovstillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning de upplevda tjänsterna motsvarat behoven. Får personen det han/hon behöver?
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
301
De behovsområden skattningarna omfattade var följande:
1. Bryta akut missbruk.
2. Tillfriskna fysiskt.
3. Hålla sig nykter under vårdtiden.
4. Motiveras till fortsatt vård.
5. Få insikt om beroende.
6. Genomföra en allsidig utredning.
7. Utarbeta en långsiktig vårdplan.
8. Delta i en genomgripande behandling för sitt missbruk.
9. Bearbeta psykiska problem. 10. Bearbeta relationer. 11. Genomgå social träning. 12. Motiveras till deltagande i självhjälpsgrupp.
Dessa punkter motsvarar målnivåer i tre skilda tidsperspektiv (jfr Socialstyrelsen SOSFS 1997:6). Punkterna 1–3 kan sägas handla om akuta insatser för att bryta en destruktiv situation; punkterna 4–7 handlar i stället om motivationsarbetet på medelkort sikt, medan punkterna 8–12 handlar om att på längre sikt uppnå frihet från missbruk och en förbättrad livsstil i övrigt.
Studien visar att socialtjänsten i stor utsträckning förväntar sig att LVM-institutionerna ”i stort sett” skall kunna möta de behov som föreligger. Förväntansnivån är alltså hög. Praktiskt taget alla förväntar sig att LVM-vården skall klara de akuta behoven, och 80–90 procent förväntar sig att övriga behov skall kunna hanteras. Sämst förväntan (82 %) gäller att institutionen skall kunna möta klientens behov av genomgripande behandling för sitt missbruk.
Kundtillfredsställelsen, dvs. i socialsekreterarnas upplevelse att förväntningarna infriats, är hög när det gäller att klienten skall nå fysiskt tillfrisknande, bryta akut missbruk samt få social träning. Här anser mer än 90 procent att förväntningarna infriats. Lägst är kundtillfredsställelsen när det gäller att bearbeta psykiska problem, få en genomgripande behandling för sitt missbruk samt att motivera till fortsatt vård. På dessa områden är det högst 40 procent som anser att förväntningarna infriats.
Behovstillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning tjänsterna svarat mot behoven, visar att 80–95 procent anser att de akuta behoven tillfredsställts; medan endast omkring två tredjedelar anser att målen på medelkort sikt tillfredsställs. Behoven som hör till de mer långsiktiga målen tillfredsställs i ännu mindre utsträckning –
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
302
endast omkring hälften har fått vård som svarar mot behoven när det gäller genomgripande behandling för missbruket och bearbetning av de psykiska problemen.
Skattningarna som redovisats ovan rörde alltså vid det aktuella tillfället nyligen utskrivna klienters vårdtillfällen. Undersökningen berörde också socialsekreterarnas mer allmänna erfarenheter av LVM-institutionens verksamhet. I stor utsträckning bekräftas bilden. Man är i allmänhet (85–90 %) nöjda eller mycket nöjda när det gäller omhändertagandeaktiviteter (kost, logi, och allmän omvårdnad), och akuta behandlande insatser. Man är i något mindre utsträckning nöjda när det gäller information, motivationsarbete och socialt disciplinerande insatser. Man är minst nöjd när det gäller bearbetande behandlingsinsatser och utredande aktiviteter. På de senare områdena anser endast runt 55 procent att de allmänt sett är nöjda eller mycket nöjda med LVM-institutionernas insatser.
Studien efterlyste en förnyad diskussion om hur LVM-vården skall arbeta för att uppfylla lagens målsättningar. Dessutom föreslogs fortsatta årliga kvalitetsmätningar av samma typ för att övervaka kvalitetsarbetet såväl generellt som specifikt för olika institutioner. Det senare har dock inte fullföljts.
12.4.2 LVM-vårdens kvalitet ur de intagnas perspektiv
Det finns några brukarstudier, dvs. sådana som redovisar de intagnas upplevelser av LVM-vården. Dessa rapporterar från specifika institutioner, och är inte nödvändigtvis representativa för alla intagnas upplevelser. Åke Bergmark (1994) intervjuade 62 personer som under andra halvåret 1992 vårdades vid Älvgården. Björn Sallmén (1999) intervjuade 104 personer inför utskrivning från Karlsvik. Arne Gerdner (2000) rapporterade från intervjuer med 27 personer som sedan minst ett år varit utskrivna från Lunden eller Älvgården (12 respektive 15 personer), och i en presentation (2001) har han redovisat uppgifter från enkäter till personer som sedan ett par år varit utskrivna från Runnagården (160 personer) respektive Rällsögården (26 personer).
5
Det är framför allt tre frågor som har berörts i dessa rapporteringar:
• dels upplevelsen av tvång/påtryckning för att komma till vård
5
Uppgifterna för Rällsögården har även redovisats i Möller et al. (1998).
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
303
• dels i vilken utsträckning som man har upplevt att vården varit till hjälp, och, i så fall, vad som varit till hjälp
• dels i vilken utsträckning som vården innehållit inslag som upplevts negativt eller kränkande, samt i så fall hur man numera ser på dessa inslag.
Upplevelsen av tvång/påtryckning för att komma till vård
Av 160 personer som vårdats på Runnagården 1988–1990 och som besvarade en fråga om sin upplevelse av den påtryckning eller det tvång som förekommit för att de skulle komma till vård, rapporterade 63 procent att de först varit negativa. Frågan ställdes till både tvångsomhändertagna och till frivilliga. De senare kan ha upplevt påtryckningar från familj, arbetsgivare, socialsekreterare men utan regelrätt tvång. Andelen negativa var större i LVM-gruppen än bland de frivilliga (83 % jämfört med 53 %; p = 0,03). Efter två år hade dock en betydande omprövning inträffat. Betydligt färre i båda grupperna upplevde fortfarande att tvånget respektive påtryckningarna varit negativa och det fanns inte längre någon signifikant skillnad mellan grupperna i detta avseende (25 respektive 17 %). Störst omprövning hade alltså skett i LVM-gruppen.
Tjugosju som vårdats på Lunden och Älvgården 1995–1996 besvarade frågan hur de i dag värderade de eventuella påtryckningar eller det tvång som förekommit för att de skulle komma till vård. Av de frivilliga var praktiskt taget alla i efterhand positiva till de påtryckningar som förekommit, men 40 procent förnekade påtryckningar. Bland de tvångsomhändertagna var däremot fortfarande en majoritet (58 %) i huvudsak negativa till det tvång de utsatts för, medan 42 procent idag såg positivt på detta.
Det är alldeles klart att tvångsomhändertagandet – samt vissa andra former av påtryckningar – upplevs mycket negativt. Samtidigt tycks en omvärdering av synen på detta ske hos en betydande andel – men långt ifrån alla – av de tvångsomhändertagna sedan omhändertagandet och vården genomförts.
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
304
Inslag som upplevs vara till stöd och hjälp
Sammanfattningsvis kan man säga att deltagarnas skattningar av vilka inslag som varit viktiga för dem i hög grad sammanfaller med vad respektive institution prioriterar i sin vårdmodell. Rällsögården lägger stor vikt vid arbete som social färdighetsträning och fick hög skattning för arbete. Lunden, som lägger mycket stor vikt vid den sociala eftervårdsplaneringen, fick också hög skattning för detta inslag, medan de institutioner som tillämpar tolvstegsbehandling fick hög skattning på behandlingsinslag som är utmärkande för denna. I övrigt uppskattas faktorer som mer handlar om allmänt vårdklimat samt relationer till personal och medpatienter.
Inslag som upplevs negativt eller kränkande
I Åke Bergmarks studie från Älvgården hade 80 procent upplevelser av något som var dåligt eller kränkande. De inslag som oftast har upplevts som kränkande gällde i huvudsak begränsningar i personlig handlings- och rörelsefrihet (42 %). I övrigt nämndes främst sådana faktorer som rörde kontrollåtgärder av olika slag samt bristen på meningsfull fritid och kritik av innehåll i behandling. De tvångsomhändertagna hade något mer negativa upplevelser än de frivilliga av inskränkningar i rörelsefrihet och av kontroll.
I studier av Sallmén på Karlsvik och av Gerdner på Lunden och Älvgården har ett frågeformulär använts om vårdinslag som genomförts mot den enskildes vilja. Formuläret har tidigare använts även inom psykiatrisk tvångsvård, men här anpassats till LVM. På Karlsvik ställdes frågorna inför utskrivningen medan vid Lunden och Älvgården ställdes de vid uppföljning efter drygt ett år. I studien från Karlsvik redovisade också närmare 80 procent av patienterna att de upplevt inslag som genomförts mot deras vilja, och högre andel bland de tvångsomhändertagna. I uppföljningarna från Lunden och Älvgården däremot rapporterades detta bara av en tredjedel av de tillfrågade. Det är möjligt att denna skillnad beror på tidpunkten då frågorna ställdes, dvs. att minnet av händelserna har förbleknat med tiden.
Vid alla tre institutionerna är det främst upplevelse av inskränkningar i individens rörelsefrihet som dominerar, och då särskilt vistelse på låst avdelning samt vid olika typer av kontrollinslag. Kritik mot inslag i behandling hör till undantagen och krav på deltagande i
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
305
utredningar nämns inte alls. Kvinnorna på Lunden rapporterade betydligt fler negativa upplevelser än männen på Älvgården, vilket delvis kan bero på att Lunden har mycket längre tider på låst avdelning. Det kan också finnas en bidragande könsfaktor som delvis kan förklara resultatet. Kvinnorna på Karlsvik upplevde dessa problem starkare än männen på Karlsvik.
De negativa åtgärderna har inte handlat om fysiskt våld, inte heller om falska löften. Snarare har de genomförts som fait accompli, dvs. de ”bara hände”, som en del av strukturen man infogades i, eller genom övertalning. De flesta av alla tre typerna av inslag – begränsningar i rörelsefriheten, kontrollåtgärder samt behandlingsinslag – har i efterhand värderats som riktiga av dem som vårdats på Lunden och Älvgården, men denna omvärdering har i mindre utsträckning inträffat bland dem som vårdats på Karlsvik, troligen på grund av att mindre tid hunnit förflyta.
Gerdner betonar för sin del att dessa upplevelser måste tas på största allvar. Upplevelser av kränkningar och bitterhet över att vara illa hanterade är ett hot mot det motivationsarbete som LVM syftar till.
12.5 Utfallsstudier inom LVM-vården
12.5.1 Har LVM-vården någon påvisbar effekt?
Det hävdas ibland att ”LVM-vården inte har någon effekt”. Som framgår av tidigare avsnitt i detta kapitel kännetecknas en effektstudie av att det rör sig om en studie med en likvärdig kontrollgrupp, helst utsedd genom randomisering, dvs. där man slumpmässigt indelat i grupper som får olika typer av insatser. En randomiserad effektstudie med denna design har emellertid aldrig genomförts beträffande LVM-vården. Som framgår av kapitel 3 skall socialnämden ansöka om vård enligt 4 § LVM om rekvisiten är uppfyllda. Det finns därmed inga legala förutsättningar för att genomföra en optimal effektstudie av LVM-vården.
Flertalet studier inom LVM-vården har karaktären av resultat- eller utfallsstudier. År 2002 har dock ett första försök till en mindre kvasiexperimentell studie i genomförts av dr med.vet. Arne Gerdner vid Mitthögskolan med stöd av LVM-utredningen. Den redovisas i sin helhet i betänkandets bilagedel.
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
306
Gerdners studie avsåg samtliga 47 personer bosatta i Jämtland, vilka vårdats enligt LVM 1998–2000, huvudsakligen vid Frösö LVM-hem. Studien använder sig av uppgifter från register från många olika myndigheter samt från genomgång av socialtjänstakter. Sammantaget erhölls därmed uppgifter om missbruk, kriminalitet, psykisk hälsa och social situation och olika insatser såväl året före som året efter LVM. Tre centrala utfallsmått användes: överlevnad, tid till första återfall som krävt vård vid tillnyktringsenhet samt vårdtyngd för missbruk året efter utskrivning jämfört med tidigare. En kontrollgrupp om 33 personer som inte dömts till LVM-vård utsågs först genom s.k. matchning. Vid efterkontroll av matchningen uppdagades dock vissa skillnader, bland annat att LVM-gruppen hade oftare vårdats på sjukhus för psykiska problem
6
och varit föremål för fler tidigare insatser. Detta ledde till att
studien lades om till s.k. multivariat analys där dessa och andra faktorer kontrolleras på statistisk väg.
Genomgången av socialtjänstakterna visade bland annat att endast en minoritet av de tvångsomhändertagna, omkring 20 procent, får någon eftervård efter avslutat LVM. Det fanns därvidlag ingen skillnad mellan dem som fått fastställd LVM-dom och dem som endast hade omedelbart omhändertagande. Ungefär samma andel av kontrollgruppen kom att få frivillig vård. En skillnad var dock att eftervården i LVM-gruppen varade betydligt kortare tid än vad som gällde för kontrollgruppens vårdinsatser.
Resultaten av de multivariata analyserna av utfall där alla kända gruppskillnader kontrollerades, visade inte att tvångsvården i sig påverkat utfallet – varken i negativ eller i positiv riktning. Ett rimligt krav på insatser som sker med tvång är att de skall förbättra situationen för de som underkastats vården jämfört med om insatsen inte hade kommit till stånd.
Det finns liksom i flera tidigare studier en mycket hög överdödlighet i denna klientgrupp. Cirka 17 procent av de LVM-vårdade har avlidit, varav 11 procent inom ett år. Detta kunde inte specifikt härledas till vårdformen utan snarare till det faktum att de tillhör en extremt utsatt klientgrupp med ett långvarigt och omfattande missbruk bakom sig.
6
Med hänsyn till den aktuella debatten om psykiatrins tillstånd bör det klargöras att psy-
kiska problem inte automatiskt kan jämställas med psykisk sjukdom eller psykisk störning. Se vidare Socialstyrelsen (1997b): Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk? (underlagsrapport 1997:20 till Psykiatriuppföljningen, utarbetad av Per Borgå).
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
307
Samtidigt är det värt att notera att fyra av tio trots allt har förbättrats efter LVM-vistelsen. En tredjedel klarade sig minst ett år utan att behöva ny vård på tillnyktringsenheten i Östersund. Totalt 58 procent minskade sin vårdtyngd jämfört med året före LVMvistelsen, varav 42 procent substantiellt. Samtidigt har andra ökat sin vårdtyngd jämfört med tidigare. En av Gerdners (2004a) slutsatser är att missbrukssituationen antingen förbättras påtagligt eller utvecklas i motsatt riktning; få har ett oförändrat läge jämfört med tiden före tvångsvården.
Den tidigare vårdtyngden är den enskilt starkaste negativa prognosfaktorn. Det tyngsta missbruket innebär därmed en stark negativ spiral, som insatserna inte kunnat bryta. Det finns också viktiga framgångsfaktorer. Till dessa hör att ha en egen bostad eller en social övergångsbostad. En annan positiv faktor är att ha barn – även om man inte bor ihop med dessa. Det senare antyder att nätverk inte bara är en stödfunktion, utan att relationerna också har en motivationshöjande roll.
Det är viktigt, menar Gerdner, att understödja de positiva faktorerna i större utsträckning än vad som sker i dagsläget. Yohanes, Angelin, Giertz och Swärd (2002) har från en undersökning rapporterat att LVM-vistelsen för en del inneburit att man förlorat bostaden och att det inte är ovanligt att man går från LVM direkt ut i hemlöshet (se vidare kapitel 11 där denna undersökning refereras mer ingående). Familjedagar och nätverksprogram till stöd för anhöriga finns endast vid ett fåtal av LVM-institutionerna vilket är uppseendeväckande med tanke på att det är belagt att dessa faktorer starkt kan bidra till att öka klienternas motivation att fortsätta i och fullfölja stöd och behandling. Samtidigt är det ett faktum att många intagna vid LVM-hemmen just saknar anhöriga eller nära vänner. I Jämtlandsstudien var exempelvis majoriteten (två tredjedelar) ensamstående. Men just därför är det viktigt att man under vårdtiden också arbetar med att ge klienterna tillträde till nya nätverk som kan befrämja och understödja deras fortsatta tillfrisknande och rehabilitering.
Det finns ett resultat från Jämtlandsstudien som på ett avgörande sätt skiljer sig från vad som har framkommit i några tidigare studier, nämligen eftervårdens betydelse för personer som har vårdats med stöd av LVM. Tidigare studier
7
har nämligen visat att
deltagande i eftervård eller frivilliga stödgrupper är de ojämförligt
7
Gerdner (1998b), Möller et al. (1998), Gerdner (2000).
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
308
starkaste faktorerna för en fortsatt positiv utveckling. Gerdner menar att mycket tyder på att den eftervård som givits klienterna i denna studie har varit otillräcklig eller bristfällig, men han understryker samtidigt att denna brist inte handlar så mycket om själva metodiken i eftervården eftersom de behandlingsmetoder som kommit till användning i eftervården väl korresponderar med de metoder som har visat sig ha en god effekt (SBU 2001). ”Ändå har dessa program här inte räckt till”, konstaterar Gerdner i sin studie. ”Det är möjligt att denna grupp har för svåra problem för att kortvariga program i öppenvård eller korta vistelser på behandlingshem skall vara tillräckliga.” Insatsen i eftervården har med andra ord inte i tillräckligt hög grad svarat med dessa människors verkliga behov.
12.5.2 Resultat av genomgång av utfallsstudier
Flertalet studier som genomförts är utfalls- och resultatstudier. Arne Gerdner har på uppdrag av LVM-utredningen gjort en översikt av i princip samtliga 32 genomförda utfallsstudier som forskaren har identifierat på området.
8
Översiktsstudien ingår i betänkan-
dets separata forskningsbilaga. Den visar sammanfattningsvis följande:
• Andelen som har förbättrats vad gäller minskat missbruk från i genomsnitt cirka 26 procent före 1995 till 38 procent därefter. Andelen helt nyktra och drogfria har ökat från cirka 5 procent under de första åren efter LVM:s ikraftträdande 1982 till cirka 14 procent efter 1995.
• Betydande förbättring i de intagnas situation sker också på andra problemområden, men för en inte obetydlig grupp tycks hälsoproblem och bostadsproblem rent av förvärras efter utskrivning jämfört med före vården.
• Fortfarande finns en hög överdödlighet bland LVM-vårdade och denna har inte påverkats gynnsamt under åren. Den kan i huvudsak direkt kopplas till missbruk, våld och självmord. De mest utslagna löper störst risk att dö. En möjlighet är att det just handlar om dem som är mest uppgivna, som mest saknar hopp. De som blir helnyktra/drogfria har dock en bättre långtidsöverlevnad än normalbefolkningen.
8
En av dessa studier har dock inte kunnat beaktas eftersom dess urval enbart omfattade
klienter som hade fullföljt behandlingsprogrammet.
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
309
• Betydelsen av LVM-vårdens innehåll har varit svår att dokumentera i flera tidigare studier. Genom metaregression
9
av de
31 utfallsstudierna – där också metodologiska faktorer och urvalsfaktorer kontrollerats – har vissa mönster ändå blivit tydliga. Strukturerade metoder för bedömning/utredning ökar förutsättningarna för positivt utfall i form av minskat missbruk respektive helnykterhet/drogfrihet, och strukturerad behandling kan bidra till lägre antal döda. Det kan bero på att hjälpen därmed bättre inriktas på det individen har behov av.
• Även om LVM-tiden kan utnyttjas bättre, är det som händer efter LVM-vistelsen avgörande på längre sikt. Deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper svarar för huvuddelen av variationen i utfall i ett par studier, oberoende av behandlingsmodell. Det tycks inte heller spela så stor roll vilken av dessa två stödformer som personen har, men det är viktigt att någon av dem finns och att deltagandet fungerar under lång tid.
• En del resultat tyder på att olika grupper av personer med missbruksproblem kan attraheras till olika stödformer. De med mer depressiva problem tycks föredra professionell eftervård, medan de som är mer utagerande hellre verkar delta i självhjälpsgrupper. Om LVM-vården aktivt initierar deltagande i båda kan personen själv känna var han/hon hör hemma.
• Personer med ett utagerande beteende är inte omöjliga att motivera. Motivation är inte en personlig egenskap (se vidare kapitel 4). Unga socialt instabila avviker mer, men huvuddelen av dem kan ta emot behandling om LVM-hemmet är uthålligt. Tvånget kan bidra till att sätta gränser och ge dem möjlighet att gå in i behandling. Den tidigare refererade Jämtlandsstudien visar också att de som avviker och återfaller under LVM-tiden inte är mindre benägna att gå in i fortsatt frivillig vård jämfört med dem som inte avviker och återfaller.
• Metadonunderhållsbehandling till heroinister har visat positiva effekter för överlevnad, hälsa och social anpassning.
De samlade utfallsstudierna visar således att utfallet av LVM-vård tycks ha förbättrats under en följd av år och att mer strukturerade insatser förbättrar utfallet. Men samtidigt visar ovannämnda Jämt-
9
Metaregression använder studier (inte individer) som minsta undersökningsenhet, och
relaterar en utfallsvariabel till flera faktorer – i detta fall sådan som beskriver patientgruppens sammansättning, undersökningens metodik samt olika vård- och behandlingsfaktorer.
Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser SOU 2004:3
310
landsstudie att det inte finns någon skillnad i utfall mellan dem som har fått LVM-vård och dem som haft ungefär samma problembild, men som inte fått LVM-vård.
Hur skall man förstå dessa till synes motsägelsefulla tendenser? Först bör det påpekas att översiktsstudien baseras på 31 studier, medan den jämförande kontrollstudien är en enda studie. Den kvasiexperimentella studien avsåg vård som genomförts vid ett LVM-hem med en hög omhändertagandenivå, men utan strukturerade behandlingsinslag, innan psykologutredningar började genomföras och ligga till grund för vården, och då eftervårdsinsatser i allmänhet saknades eller var mycket kortvariga. Förbättringen i Jämtlandsstudien låg numerärt på en relativt hög nivå, men denna andel är troligen inte jämförbar med övriga utfallsstudier på grund av mycket precisa mått. Fynden i dessa två studier kan därmed mycket väl vara konsistenta: LVM-vård utan strukturerade utrednings- och behandlingsinslag och utan eftervård tycks sakna effekt. När dessa inslag införts har utfallen förbättrats.
Det bör vidare framhållas, att slutsatserna i dessa studier gäller de populationer och förutsättningar som har studerats. Vi bör fortfarande vara försiktiga och undvika alltför generaliserande slutsatser om tvångsvård i allmänhet både utifrån den enda kontrollstudien och från de över 30 utfallsstudierna. När vårdens och eftervårdens innehåll förändras kan också utfallen ändras.
12.6 Förutsättningar för uppföljning och utvärdering av LVM-vården och efterföljande insatser
Enligt 2 § i förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse skall SiS svara för ”metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete”.
10
SiS bedriver dock inte egen forskning,
utan dess roll är att initiera och finansiera forskning som utförs av externa forskare som är knutna till en universitets- eller högskoleinstitution. I prop. 1992/93:61 betonade departementschefen bland annat, att Statens institutionsstyrelse ”bör (…) ta initiativ till forskning inom området, hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna och verka för forskningsresultatens spridning och överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten bör inte själv
10
Behovet av forskningsinsatser inom den sociala tvångsvården underströks av IUMutredningen i betänkandet Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll (SOU 1992:18) och i regeringens proposition 1992/93:61 fastslogs den nya myndighetens forsknings- och utvecklingsbaserade uppdrag.
SOU 2004:3 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser
311
bedriva forskningsverksamhet men följa nationell och internationell forskning. Själva forskningsarbetet bör utföras av universitet och högskolor” (prop. 1992/93:61 s. 26).
Vid SiS huvudkontor finns en särskild enhet som administrerar FoU-verksamheten. Till denna finns knutet ett vetenskapligt råd med uppgift att biträda i principiella frågor som rör forsknings- och utvecklingsarbete, samt granska och bedöma externa forskningsansökningar som finansieras av SiS. Hanteringen liknar det förfarande som tillämpas vid Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Resultat från olika FoU-projekt redovisas kontinuerligt i rapporter som ges ut av myndigheten. Vid SiS huvudkontor finns en omfattande databas med uppgifter samlade från samtliga DOK-intervjuer vilka sammanställs och publiceras i särskilda årsrapporter.
11
Dessa ger en fördjupad kunskap om klien-
terna, behandlingen och dess effekter och används dels vid uppföljning av enskilda klientärenden och dels som underlag för extern forskning.
11
SiS erbjuder alla intagna att delta i strukturerade DOK-intervjuer vid tre tillfällen; vid inskrivnings- resp. utskrivningstillfället samt sex månader efter avslutad LVM-vård. Resultatet av klientintervjun vid inskrivningstillfället ligger till grund för – tillsammans med socialnämndens ansökan om vård och kliniskt utredningsmaterial – behandlingsplaneringen. Om bakgrunden till DOK-intervjuer, se Jenner & Segraeus (1996): Att utveckla missbru karvård genom dokumentation. Beskrivning av DOK-projektet (Nordisk Alkoholtidskrift, nr 3, s. 150–159).
313
13 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
13.1 Inledning
I detta kapitel redovisas resultatet av en enkätundersökning som har omfattat socialtjänsten i landets samtliga kommuner. Syftet med enkätundersökningen har varit att på bred front ta del av individ- och familjeomsorgens erfarenheter av och synpunkter på såväl LVM:s tillämpning som LVM-hemmens verkställighet av tvångsvården utifrån ett kommunalt perspektiv.
Enkäten skickades i december 2002 ut till chefen för individ- och familjeomsorgen eller motsvarande i landets samtliga kommuner. Av dessa 289 kommuner hade tio per den 31 december 2002 kommundels-/stadsdelsnämnder eller var områdesindelade (antalet nämnder/motsvarande anges inom parentes):
1
Borås (10), Göteborg (21),
Huddinge (3), Hudiksvall (2), Malmö (10), Norrköping (13), Stockholm (19), Uppsala (16), Västerås (8) samt Örebro (7). För Uppsalas del har två kommunövergripande förvaltningsenheter inkluderats: ungdomsenheten och narkotikasektionen. Några av dessa kommuner har fr.o.m. 2003 upphört med sin kommundelsnämndsorganisation (exempelvis Örebro och Uppsala) vilket har medfört att det på grund av personalomflyttningar har varit svårt att erhålla svar från samtliga tidigare kommundelsförvaltningar. Även Norrköping har sedan årsskiftet 2002/03 avvecklat sina kommundelsnämnder, men detta har däremot inte påverkat individ- och familjeomsorgens organisation eftersom beslut om omedelbart omhändertagande respektive ansökan om vård enligt LVM har legat på den kommungemensamma socialnämnden.
Efter det att svarstiden hade löpt ut skickades två skriftliga påminnelser, och som en sistahandsåtgärd kontaktades resterande kommuner per telefon. Svarsfrekvensen från de 279 kommuner utan kdn/sdn/områdesindelning uppgick till 97 procent (= 270
1
Totalt 109 kdn/sdn/områden.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
314
kommuner) och för de tio kommuner med sådan organisatorisk indelning 82 procent (= 89 kommundels-/stadsdelsförvaltningar). Sammantaget innebär detta att 93 procent av alla utskickade enkäter har besvarats. Nio kommuner har överhuvud taget inte besvarat enkäten.
2
Kommuner och kommundelar har grupperats enligt Svenska Kommunförbundets kommungruppsindelning som baseras på en sammanvägning av folkmängd, läge och näringsstruktur – alltifrån storstäder till mindre kommuner (se bilaga 2). Svarsfrekvens för respektive kommungrupp framgår av tabell 13:1. Tabellen visar något lägre svarsandel för större städer, vilket främst beror på att det rör sig om kommuner som har haft men därefter avvecklat kommundelsindelningen.
Tabell 13:1. Utskickade och inkomna enkäter till kommuner och kommundelar enligt Svenska Kommunförbundets kommungruppsindelning
Kommungrupp Antal utskickade
enkäter
Andel svar
(procent)
1. Storstäder
50
90
2. Förortskommuner
38
100
3. Större städer
75
80
4. Medelstora städer
41
100
5. Industrikommuner
53
96
6. Landsbygdskommuner
30
93
7. Glesbygdskommuner
29
93
8. Övriga större kommuner
31
97
9. Övriga mindre kommuner
41
95
Totalt 388 93
2
Följande kommuner har inte besvarat enkäten: Dals Ed, Färgelanda, Gullspång, Lysekil,
Munkedal, Ockelbo, Tibro, Åsele och Överkalix. För kommundelarna saknas svar från Göteborg: Majorna, Styrsö och Tynnered; Norrköping: Eneby 2, Nordantill, Skärblacka och Öster-Lindö; Stockholm: Skärholmen; Uppsala: Almunge, Björklinge-Bälinge, Centrala stan, Danmark, Eriksberg, Haglunda, Luthagen, Rasbo, ungdomsenheten och Vaksala; Västerås: Gryta-Tillberga.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
315
Sex av svaren inkom mycket sent, och har inte beaktats i det fortsatta analysarbetet. Dessa svar har dock inte påverkat annat än mycket marginellt.
3
Enkäterna har regelmässigt skickats till ansvarig chefstjänsteman inom individ- och familjeomsorgen. Respondenterna utgörs till närmare 80 procent av lägst chefstjänstemän på mellannivå.
13.2 Allmän inställning till LVM
I fråga 1 ombads de svarande att ange på en skattningsskala hur väl tolv olika påståenden om LVM-vården överensstämde med deras egen uppfattning.
3
Av dessa var en från kommundel i storstad, två från glesbygds- och tre från övriga mindre
kommuner.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
316
Tabell 13:2. Inställning till ett antal påståenden om LVM. Procentuell fördelning av svar samt median. (n = 354)
Påståenden
Instämmer helt (4)
Instämmer delvis (3)
Instämmer knappast (2)
Instämmer inte alls (1)
Medianskattning
LVM är ett nödvändigt inslag i missbrukarvården 62 32 4 1 4
Legalt tvång mot missbrukare är endast befogat i en akut situation för att rädda liv eller skydda närstående 42 49 6 3 3
Den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara mycket högre utan LVM 33 47 18 2 3
Den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara mycket lägre utan LVM
1 8 37 54 1
LVM innebär i sig en kränkning av individens integritet 39 48 8 5 3
Det går inte att motivera människor att förändra sitt liv under tvångsmässiga former 8 55 22 15 3
Utan LVM skulle det vara lättare att motivera en individ till frivillig vård
1 12 50 36 2
LVM-vårdens resultat skulle bli bättre om vårdtiden vore längre
5 29 33 34 2
LVM skulle inte behövas om det fanns tillräckligt med resurser för avgiftning i frivilliga former 4 30 38 28 2
Tvångsingripanden är berättigade i ett akut livräddande syfte
90 9 1 0,3 4
LVM behövs för att skydda missbrukarens närstående
22 50 23 4 3
Ett omedelbart omhändertagande enligt 13 § sätter individens rättssäkerhet ur spel 10 36 30 25 2
Allmänt sett tycks LVM ha en stark uppslutning bland kommunföreträdarna – 95 procent anser helt eller delvis att LVM är ett nödvändigt inslag i missbrukarvården, och 99 procent instämmer helt eller delvis i att tvångsingripande är berättigat i ett akut livräddande syfte. 80 procent instämmer helt eller delvis i att den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara högre utan LVM och 92 procent avvisar i motsvarande mån det motsatta påståendet att den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara lägre utan LVM. 72 procent anser dessutom helt eller delvis att LVM behövs för att skydda närstående.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
317
Samtidigt anser en stor majoritet, 87 procent, helt eller delvis, att LVM innebär en kränkning av individens integritet och att legalt tvång endast är befogat i en akut situation för att rädda liv eller skydda närstående. Ett par påståenden anknyter till LVM:s syfte att motivera till fortsatt frivillig vård. Det finns mer blandade uppfattningar huruvida det går att motivera människor att förändra sitt liv under tvångsmässiga former – 77 procent intar mellanpositionerna ”delvis” eller ”knappast”. Men 86 procent avvisar i stort det motsatta påståendet att det skulle vara lättare att motivera till frivillig vård utan LVM. Det finns mer blandade uppfattningar huruvida omedelbart omhändertagande enligt 13 § sätter individens rättssäkerhet ur spel, men 55 procent avvisar i stort detta. Det finns också skiftande uppfattningar om en längre vårdtid skulle förbättra LVMvårdens resultat, samt huruvida LVM skulle vara obehövligt om det fanns tillräckligt med resurser för frivillig avgiftning. Huvuddelen, 66 procent, avvisar i stort dessa båda påståenden.
Små skillnader mellan kommunerna
En undersökning
4
gjordes huruvida det fanns några skillnader mel-
lan de nio olika kommungrupperna i dessa svar. På en enda av dessa fanns en skillnad som närmade sig statistisk signifikans på 5-procentsnivån (p = 0,056). Det gäller påstående nr 8 om LVM-vårdens resultat skulle bli bättre om vårdtiden vore längre; här tenderade respondenterna från storstäderna i större utsträckning än övriga att avvisa påståendet.
Svaren på dessa påståenden tycks hänga ihop och bildar vissa mönster. För att undersöka dimensionaliteten i svarsmönstren användes faktoranalys (redovisas i bilaga 3. Grundat på denna skapades tre skalor som alla kunde variera kontinuerligt från 1 till 4, och där 4 motsvarar helt instämmande i alla påståenden. Skalorna kallades ”Skäl för LVM”, ”Skäl mot LVM” samt ”Problem med LVM”.
Skala 1 ”Skäl för LVM” har medelvärdet 3,35 och standardavvikelsen (sd) 0,51. Skala 2 ”Skäl mot LVM” har medelvärdet 2,43 (sd = 0,51) och skala 3 ”Problem med LVM” har medelvärdet 2,82 (sd = 0,61). Värdet 2,5 är neutralt och motsvarar ungefär ”varken/eller”. Det innebär att den gemensamma skattningen tycks vara att det finns relativt starka skäl för LVM, men också att det
4
Kruskal Wallis test för skillnader i medelrankning mellan oberoende grupper användes.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
318
finns vissa problem med LVM. När det gäller skäl mot LVM ligger skattningen strax under det neutrala värdet, dvs. skälen får inte gillande. Medelvärden för alla kommungrupper redovisas i tabell 13:3.
Tabell 13:3. Medelvärden för olika kommungrupper på skalorna ”Skäl mot LVM”, ”Skäl för LVM” samt ”Problem med LVM”.
Kommungrupp Skäl för LVM Skäl mot LVM Problem med LVM
1. Storstäder
3,19
2,47
3,10
2. Förortskommuner
3,26
2,41
2,79
3. Större städer
3,28
2,34
2,80
4. Medelstora städer
3,20
2,35
2,79
5. Industrikommuner
3,22
2,48
2,74
6. Landsbygdskommuner
3,25
2,60
2,85
7. Glesbygdskommuner
3,40
2,57
2,77
8. Övriga större kommuner
3,32
2,31
2,88
9. Övriga mindre kommuner 3,26
2,46
2,64
Totalt 3,25 2,43 2,82
Dessa skalor användes för att med hjälp av variansanalys (ANOVA) fördjupa analysen om eventuella skillnader mellan typkommunerna. Ingen av de tre skalorna skiljer signifikant mellan kommuntyperna. I det kompletterande ”post hoc”-testet som prövar varje grupp mot varje annan grupp finns följande skillnader som är säkerställda på 5-procentsnivån:
• På skalan ”Skäl mot LVM” instämmer landsbygdskommuner mer än större städer, medelstora städer och övriga större kommuner.
•
På skalan ”Problem med LVM” instämmer storstäder mer än grupperna 2–4, samt 7 och 8.
Inga kommunala skillnader kan noteras på skalan ”Skäl för LVM”.
Sammanfattningsvis kan det konstateras, att överensstämmelsen är stor när det gäller skälen för LVM, men att det finns vissa skillnader i övrigt. Landsbygdskommuner ser mer skäl mot LVM än flera andra kommungrupper, medan storstäder ser mer problem med LVM.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
319
13.3 Värdering av LVM-vårdens roll och förmåga
En samlad värdering av LVM-vårdens förmåga att fylla olika uppgifter beror dels av hur viktig man bedömer LVM-vårdens roll för uppgiften ifråga är, dels hur väl just dessa uppgifter fullgörs.
I fråga 2 ombads respondenterna skatta hur viktig de principiellt ansåg att LVM-vårdens roll var för ett antal uppgifter.
Tabell 13:4. Principiell inställning till ett antal påståenden om LVM:s betydelse för vissa uppgifter. Procentuell fördelning av svar, samt median.
Uppgifter Antal svar
Mycket viktig
(4)
Ganska viktig
(3)
Ganska oviktig
(2)
Helt oviktig
(1)
Median-
skattning
Avbryta ett akut missbruk 353 67,7
26,3
4,8 1,1
4
Fysisk återhämtning 353 36,0
49,9
12,5 1,7
3
Erbjuda en längre nykter och drogfri period 353 31,7 47,6 16,7 4,0 3
Utredning och bedömning av vårdbehov 352 28,1 41,8 24,7 5,4 3
Motivation till fortsatt frivillig vård 351 39,3 35,6 23,1 2,0 3
Behandling av missbruksproblemen 350 18,6 30,0 41,7 9,7 2
Annat…
13 76,9
23,1
0,0 0,0
4
Tabell 13:4 visar att flertalet av de svarande – 94 procent – anser att LVM är mycket eller ganska viktigt för att avbryta ett akut missbruk, 86 procent för att åstadkomma fysisk återhämtning, 79 procent för att erbjuda en längre nykter och drogfri period, 70 procent för genomförande av utredning och bedömning och 74 procent för motivation till fortsatt frivillig vård. Däremot är åsikterna mer blandade i fråga om LVM:s betydelse för behandling av missbruksproblemen – 72 procent intar mellanpositionerna ganska viktigt eller ganska oviktig. Det finns inga skillnader mellan kommungrupperna i synen på LVM:s roll för dessa uppgifter.
Tretton olika svar angavs när det gäller ”annat”, i samtliga fall sådant som respondenterna har bedömt som mycket eller ganska viktigt: att rädda liv, som ”påtryckning” för att vederbörande ska acceptera frivillig vård, för att ”ge valmöjlighet åt missbrukaren”, för att åstadkomma utredning av psykisk hälsa och erbjuda adekvat
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
320
fortsatt behandling, för att åstadkomma rätt eftervård, för att leda vidare till strukturerad vård, typ tolvstegsprogram, för att samla nätverket, ge stöd åt anhöriga, för att avbryta social utslagning, för att arbeta med övriga sociala problem, för att missbrukaren ska kunna komma ifrån gänget. En respondent har svarat ”§ 4-3”, dvs. hänvisat till rekvisitet ”skada sig själv eller närstående”. Det ligger i sakens natur att flera respondenter skulle ha kunnat värdera dessa funktioner positivt om de funnits med bland de i förhand utskrivna alternativen.
I fråga 3 ombads respondenterna skatta hur väl LVM-vården i dag fullgör samma uppgifter.
Tabell 13:5. Upplevelse av hur LVM-vården i dag fullgör vissa uppgifter. Procentuell fördelning av svar, samt median.
Uppgifter Antal svar Mycket väl
(+2)
Ganska väl
(+1)
Ganska dåligt (-1)
Mycket dåligt/ inte
alls (-2)
Medianskattning
Avbryta ett akut missbruk
346 64,7 29,5
5,7
0,6 + 2
Fysisk återhämtning 347 43,2 51,6 4,9 0,3 + 1
Erbjuda en längre nykter och drogfri period 346 22,0 54,0 22,0 2,0 + 1
Utredning och bedömning av vårdbehov 346 5,8 33,5 52,9 7,8 - 1
Motivation till fortsatt frivillig vård 347 2,3 25,9 59,1 12,7 - 1
Behandling av missbruksproblemen 343 1,2 15,5 57,7 25,7 - 1
Annan uppgift 5 20,0 40,0 20,0 20,0 + 1
Det stora flertalet anser att LVM-vården fullgör sina uppgifter mycket eller ganska väl när det gäller det direkta omhändertagandet, att avbryta ett akut missbruk och åstadkomma en fysisk återhämtning (94–95 %). Relativt många anser också att LVM-vården erbjuder en längre nykter och drogfri period – 76 procent. Men bedömningen är betydligt mer kritisk när det gäller längre syftande insatser. En majoritet (62 %) anser att LVM-vården ganska eller mycket dåligt fullgör sina uppgifter när det gäller utredning och bedömning av vårdbehov. I ännu högre utsträckning (72 %) finns kritik när det gäller uppgiften att motivera till fortsatt, frivillig vård
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
321
– en uppgift som angetts som LVM:s främsta syfte samt när det gäller uppgiften att ge behandling för missbruksproblemen (83 %).
Endast på ett område finns en säkerställd skillnad mellan kommungrupperna i deras erfarenheter av LVM. Storstäderna (grupp 1) är mer kritiska än glesbygdskommunerna (grupp 7) när det gäller LVM-vårdens förmåga att ge behandling för missbruksproblemen (p = 0,013).
Ovannämnda resultat överensstämmer i allt väsentligt med den bild som Gerdner (1998b) förmedlar utifrån en pilotstudie som han gjorde våren 1997 genom att intervjua remitterande socialsekreterare till 60 slumpmässigt utvalda klienter som skrivits ut från LVMhem under en femveckorsperiod i början av 1997. De ansåg att LVM-hemmen klarade av de akuta uppgifterna väl, medan funktioner som förväntades ge mer långsiktiga resultat utfördes mindre väl. Gerdner anser sammanfattningsvis, att ”socialtjänstens företrädare förefaller nöjda när det gäller det akuta målet att bryta en destruktiv utveckling, något mindre nöjda när det gäller det kortsiktiga målet att motivera till fortsatt frivillig vård, och minst nöjda när det gäller att på längre sikt uppnå frihet från missbruk och en förbättrad livsstil i övrigt” (s. 43). (Se även avsnitt 12.4.1 i detta betänkande.)
De frågor som handlar om hur viktiga olika funktioner inom LVM-vården är och de frågor som handlar om hur väl man fullgör dessa funktioner har använts för att skapa ett samlat index över hur väl man anser att LVM-vården fungerar i viktiga avseenden. För varje funktion har dess betydelse (1–4) multiplicerats med hur väl den fullgörs (-2 till +2). Indexet summerar därefter de sex specificerade funktionerna. I princip får vi därmed en värdering dels för var och en av de sex i förväg formulerade uppgifterna, denna värdering kan variera mellan -8 (uppgiften är mycket viktig men fullgörs mycket dåligt) till +8 (uppgiften är mycket viktig och fullgörs mycket väl), dels en samlad värdering av LVM i förhållande till alla dessa uppgifter, vilken kan variera mellan -48 (alla områden är mycket viktiga och fullgörs mycket dåligt) och +48 (alla områden är mycket viktiga och fullgörs mycket väl). Utfallet av detta framgår av tabell 13:6.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
322
Tabell 13:6. Kommunernas värdering av LVM-vårdens fullgörande av vissa uppgifter (på en skala från -8 till +8) samt samlad värdering (på en skala från -48 till +48).
Medelskattning Spridning (Sd)
Avbryta ett akut missbruk
5,68
3,00
Fysisk återhämtning
4,41
2,77
Erbjuda en längre nykter och drogfri period
2,47
3,59
Utredning och bedömning av vårdbehov
- 0,41
3,64
Motivation till fortsatt frivillig vård
- 1,41
3,59
Behandling av missbruksproblem
- 2,01
2,93
Samlad bedömning
8,74
12,11
Kommunerna förefaller alltså lägga störst positiv värdering vid hur LVM-vården medverkar till att avbryta det akuta missbruket, följt av hur den stödjer fysisk återhämtning. Det finns också en positiv värdering – om än något lägre – vid hur LVM-vården erbjuder en längre nykter och drogfri period för de intagna. Missnöjet från kommunernas sida gäller utredning, motivationsarbete och behandling av missbruksproblemen. När hänsyn tas till hur man värderar vikten av LVM-vårdens roll i dessa uppgifter är missnöjet störst när det gäller behandling av missbruksproblemen, följt av motivationsarbetet och utredningsarbetet.
Utfallet på den samlade bedömningen varierar mellan minimum - 39 och maximum + 46. Genomsnittet ligger på 8,74, dvs. på en försiktigt positiv bedömning. Men spridningen är relativt stor med en standardavvikelse på 12,11. Detta index har senare använts för att studera hur inställningen till LVM-vårdens kvalitet påverkar utnyttjandet.
13.4 Alternativen till LVM
Respondenterna ombads rangordna vilken typ av insats som brukar bli aktuell om kriterierna för LVM-vård anses vara uppfyllda, men då klienten samtycker till och erhåller frivillig insats. Tabell 13:7 redovisar procentuell fördelning av rangordningarna, där ej rang-
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
323
ordnade alternativ givits lägsta rang (9). Tabellen ger medelrang för skattningarna.
Tabell 13:7. Rangordning av vilka insatser som brukar bli aktuella då LVM-kriterier anses uppfyllda men LVM inte kommer till stånd på grund av samtycke till och genomförande av frivillig insats. (Procentuell fördelning av svar samt medelrang för respektive insats.)
Insatser
Rang
1
Rang
2
Rang
3
Rang
4
Rang
5
Rang Rang
7
Rang
8
Ej rang
9
Medel-
rang
Strukturerad behandling i öppen vård 15 30 12 7 2 1 0,5 0 22 3,30
Stöd/samtalskontakt inom socialtjänst el. beroendevård 9 13 25 12 6 2 0,3 0,3 23 3,82
Behandling HVB-hem 65 8 6 2 3 0,8 0,5 0 5 1,87
Arbetskollektiv/-Sysselsättning 2 5 4 7 8 11 8 0,5 46 5,50
Familjehems placering 0,8 13 7 5 6 7 9 0,3 42 5,22
Stödboende 4 9 11 9 8 6 4 0 51 4,90
Drogtester som urinprov o.d. 4 8 10 14 10 5 6 0,5 32 4,79
Annat… 1 2 2 1 0 0 0 0,8 83 6,59
Respondenterna ger stor prioritet åt behandling på HVB-institution. Så pass stor andel som 65 procent uppger detta som sitt förstahandsalternativ. Strukturerad öppenvård är första alternativ för 15 procent av kommunföreträdarna och stödsamtal för nio procent. Övriga insatser ges marginell betydelse. Det finns här skäl att påpeka, att detta endast är en uppskattning av en företrädare för respektive kommun och inte en redovisning av vad som faktiskt blir aktuellt.
Medelrankningen påverkas också av hur många som inte givit någon rankning år alternativet, men som ändå givit rankningsvärde åt något alternativ. Det finns i detta avseende inga nämnvärda skillnader mellan kommungrupperna, utan huvudintrycket är att dessa uppvisar stora likheter i sina prioriteringar. Några variationer finns
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
324
dock. Storstäderna med sina större problem på bostadsmarknaden prioriterar insatsen stödboende högre än övriga kommungrupper. Strukturerad öppenvård ges större prioritet i glesbygdskommuner, medelstora städer och industrikommuner än i storstäder. Stödsamtal prioriteras högre och HVB lägre i industrikommuner jämfört med övriga.
13.5 Vilken roll spelar dygnsavgiftens storlek för nyttjandet av LVM-vård?
Respondenterna ombads kryssa för hur dygnspriset hos SiS påverkar kommunens utnyttjande av LVM-vården. Tre alternativ gavs, men ingen anvisning fanns huruvida ett eller fler alternativ kunde väljas.
De tre alternativen var:
• En prishöjning skulle minska antalet ansökningar om vård enligt
• En prissänkning skulle öka antalet ansökningar om vård enligt
• Priset påverkar ej utnyttjandet.
Något svar gavs i 358 enkäter av vilka 68 prickade för något av alternativen att priset påverkar utnyttjandet. Den absoluta majoriteten (81 % av alla) menar alltså att priset inte påverkar utnyttjandet. 13 procent anser att en prissänkning skulle öka antalet ansökningar medan 10 procent är av uppfattningen att en prisökning skulle minska antalet ansökningar. Elva av respondenterna (4 %) kryssade för båda dessa alternativ.
Andelen som anser att priset påverkar utnyttjandet skiljer sig inte signifikant mellan olika kommungrupper.
I denna fråga fanns det möjlighet för respondenterna att kommentera de tre svarsalternativen. Totalt gavs 142 kommentarer. Det mönster som här framträder är betydligt mera sammansatt än vad som redovisas i de bundna svarsalternativen enligt ovan. Tabell 13:8 visar en kategorisering av hur man i kommentarerna har angivit priskänsliga och prisokänsliga kriterier utifrån frågeställningen om dygnspriset påverkar kommunernas utnyttjande av LVM-vården.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
325
Tabell 13:8. Kategorisering av kommentarer om kommunens benägenhet att utnyttja LVM-vården utifrån dygnsavgiftens storlek.
Typ av innehåll Antal kommentarer
1. Alternativa lösningar eftersträvas
47
2. Behovet avgör
40
3. Kvaliteten för låg
38
4. Priset för högt
25
5. Antalet påverkas
20
6. Ekonomi-/budgetskäl
12
7. Följer lagen
11
8. Politikertryck
8
9. Staten bör betala
6
10. Vårdtidens längd
5
11. Kränkning av individen
3
12. För få fall för att bedöma
2
Totalt antal kommentarer
217
Anmärkning: 142 kommuner, kommun- och stadsdelsförvaltningar har kommenterat fråga 7 i enkäten. Respektive svar kan innehålla flera delkommentarer.
För de drygt fyra fjärdedelar av respondenterna som i de bundna svarsalternativen har förklarat att man är prisokänslig (”priset påverkar ej utnyttjandet”) kan denna hållning sammanfattas med orden att ”lagen är till för att följas”. Det skulle varken bli färre eller fler placeringar om priset höjdes eller sänktes, vilket motiveras med att:
”Nej, eftersom det är lagreglerat är det prisokänsligt.” ”Lagen går före kostnaderna för oss.” ”Nej, är kriterierna uppfyllda så är de.” ”Är man i behov av vård enligt LVM kan vi inte motsätta oss lagen.” ”I en LVM-situation kan vi inte överväga kostnaden, det handlar om att efterleva lagen/rädda liv.” ”Vi tillgriper LVM endast om det är absolut nödvändigt och då spelar priset ingen roll.”
De kommuner som anser att dygnsavgiften är för hög anger att man i högre grad försöker finna alternativa lösningar till LVM-vården. Endast en ”kraftig prissänkning”, ”en påtaglig sänkning”, ”en dramatisk prissänkning” skulle leda till ett ökat antal LVM-placer-
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
326
ingar enligt vad dessa respondenter anger. En ofta återkommande kommentar är att LVM-placeringar ”äter upp” utrymmet för frivilliga insatser.
”Vi försöker undvika omedelbart omhändertagande på grund av den höga dygnskostnaden.” ”Självklart påverkar priset när det gäller att hitta alternativa lösningar. (…) Vår målsättning i alla lägen är att hitta lösningar tillsammans med klienten som inte innebär LVM-vård.” ”En liten höjning skulle inte påverka antalet ansökningar. En kraftig höjning skulle med största sannolikhet innebära att vi skulle lägga ner mer energi på mer okonventionella/alternativa frivilliga lösningar.” ”Priset gör dock att andra alternativ ’dammsugs’. Ytterligare prishöjningar skulle därför ännu mer tvinga oss att söka alternativ. En prissänkning – omvänt resonemang.” ”Kanske påverkar det på så sätt att man gör stora ansträngningar att få den enskilde att samtycka till frivillig vård.” ”Vid ansökan om frivillig vård händer det att politikerna tvekar. Om handläggaren då ’hotar’ med mycket dyrare LVM-vård brukar de ibland ändra sig.”
Direkt knutet till kommentarer om att söka alternativa lösningar till tvångsvård är frågan om ”när behov föreligger”. Behovsbedömningen får en avgörande betydelse för klientens möjligheter att få vård i paritet med sitt tillstånd, och kommentarerna pekar på en tendens mot att det höga priset leder till att ”behovet” föreligger först när klienten nått ett så dåligt fysiskt och psykiskt tillstånd att fara för hans/hennes liv är överhängande.
Ett annat viktigt kriterium för att skjuta upp eller att helt avstå från en LVM-placering är att relatera prisets storlek i förhållande till LVM-vårdens kvalitet.
”…priset är dock orimligt högt i förhållande till kvaliteten på vården”. ”En kvalitetshöjning av behandlingen samt en kraftig prissänkning skulle öka antalet ansökningar.” ”Priset är alldeles för högt med tanke på hur lite vi får.” ”Priset står ej i paritet med den vård som tillhandahålls.” ”Vård handlar ej om pris utan om kvalitet och vårdinnehåll och metoder.” ”Med ett bättre behandlingsresultat och ett bättre motivationsarbete skulle kommunernas ’priskänslighet’ för LVM-vård inte ha så stor betydelse.” ”En kvalitetshöjning av behandlingen samt en kraftig prissänkning skulle öka antalet ansökningar.” ”Blir LVM-hemmen bättre på att motivera och behandla de omhändertagna, att kunna bryta den negativa utvecklingen, så kan de bli en större resurs för framför allt unga missbrukare.”
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
327
Några av respondenterna uttalar en viss skepticism till den vård som LVM-hemmen erbjuder:
”Ofta är det en förvaring av klienten.” ”På grund av dålig behandling av SiS undviks dessa vårdgivare så långt som möjligt.”
De tre kategorierna alternativa lösningar, behovs- och kvalitetsbedömningar hänger samman och förstärks av kategorin politikertryck: ”Ju högre pris, desto mer letar politikerna efter alternativa lösningar”, ”Politikerna i socialnämnden vill att vi reducerar LVMkostnaden”. Men också av klart uttalade ekonomiska skäl: ”Priset för vården är redan i dag för högt om man ser till kommunens ekonomi”. Till detta kan läggas ett allmänt uttryck för att även om priset inte får påverka, så gör det antingen omedvetet (”kanske påverkar det på så sätt att man gör stora ansträngningar att få den enskilde att samtycka till vård”) eller medvetet genom att lagens rekvisit för LVM-vård ”snävas in” till att i huvudsak avse en akut, livshotande situation. LVM är, att döma av många av respondenternas kommentarer, ett reellt alternativ först då alla andra vägar prövats och klientens liv står på spel.
Ekonomiska motiv behöver inte enbart vara styrande inför ställningstagande om LVM-vård, utan kan i lika stor utsträckning gälla frivilligvård. Detta framskymtar i tillsynsrapporter från länsstyrelserna. I en rapport år 2000 om Älvsbyns kommun refererar Länsstyrelsen i Norrbottens län till en handläggare i kommunen som menade att ekonomin numera var mer styrande vid val av vård och behandling jämfört med tidigare: ”som socialsekreterare tänker man mer på ekonomin än tidigare och erbjuder och försöker motivera billigare vårdalternativ”.
5
När väl LVM-alternativet har valts påverkas placeringarnas längd på grund av dygnsavgiftens storlek, enligt vad fem respondenter uppger. ”Placeringarna skulle kunna vara längre om priset var lägre”, ”den höga dygnskostnaden gör att vi försöker minska tiden på LVM-institutionen”.
Sex respondenter anser att ett sätt att råda bot på kostnadsfrågan vore om staten tog över kostnaderna för LVM-vården:
”Anser att det är ett konstigt system över huvud taget; med att kommunerna ska betala men staten styr vårdens innehåll.” ”Om staten tog över kostnaden tror jag nog att antalet LVM-ansökningar skulle öka markant.”
5
Skrivelse från Lst i Norrbottens län 2000-07-07, dnr 502-1946-00.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
328
Den fjärde vanligaste kommentaren apostroferar explicit att priset är ”alldeles för högt”. Typ av kommentarer är följande:
”Priset i det närmaste helt avgörande huruvida LVM tillämpas eller ej. Vårdkostnaden borde ej överstiga 1 600–1 700 kr. per dygn. Med lägre kostnad skulle lagen tillämpas i högre grad. Missbruksvården i kommunen har ett mycket ansträngt budgetläge i konkurrens med övrig kommunal vård.” ”Vi försöker undvika omedelbart omhändertagande § 13 pga. den höga dygnskostnaden, så visst påverkar kostnaden.”
På motsvarande sätt anser många kommunföreträdare att det finns ett direkt positivt samband mellan priset och ansökningsfrekvensen:
”En kraftig prissänkning skulle öka antalet ansökningar.” ”Med lägre kostnad skulle lagen tillämpas i högre grad.” ”Det skulle krävas en väsentlig sänkning för att påverka antalet ansökningar.” ”En dramatisk prisökning/sänkning skulle minska respektive öka antalet ansökningar om LVM-vård.” ”Priset styr troligen åtminstone omedvetet. Priset påverkar troligen hur snabbt man börjar arbeta med § 27-placering.”
Kommunernas svar om priskänslighet inför vårdavgiftens storlek kan jämföras med resultatet av den enkätundersökning som den statliga SiS-utredningen (dir. 1997:113) genomförde under 1998. Enkäten hade skickats ut till kommuner med en högre utnyttjandegrad av LVM-vård (97 stycken), varav 81 procent deltog i undersökningen. En majoritet angav att SiS prissättning var mycket (32 %) eller ganska viktig (24 %) för hur ofta och på vilket sätt som kommunen använde LVM-vården. Av de 44 kommuner som hade bedömt att priset var mycket viktigt eller ganska viktigt ansåg emellertid endast 17 att en lägre prisnivå skulle leda till ett ökat utnyttjande av LVM-vården. SiS-utredningen konstaterade att kommunernas svar möjligtvis kunde uppfattas som motsägelsefulla:
Samtidigt bör det påpekas att få kommuner anger att priser, ekonomi m.m. varit den direkta orsaken till den minskade platsanvändningen under 1990-talet. Nedgången beror enligt kommunerna främst på utbyggnaden av kommunala alternativ /---/. En starkt bidragande orsak till detta – enligt bl.a. Socialstyrelsens uppföljning och utredningens egna enkäter – är att kommunerna anser LVM-vården är för dyr i förhållande till vårdresultatet. (SOU 1998:140 s. 115.)
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
329
Även externa myndigheter – exempelvis några länsstyrelser och Socialstyrelsen – samt Svenska Kommunförbundet och frivilligorganisationer ansåg att SiS prissättning var viktig eller mycket viktig när det gällde användningen av LVM-vården. ”Socialstyrelsen anser t.ex. att priset är mycket viktigt. Kommunerna tenderar att värdera pris i förhållande till kvalitet när en ansökan om LVM-vård aktualiseras för grupper som äldre missbrukare. Dessa försöker man i stället vårda genom stöd och skyddat boende på hemmaplan. Inför ansökan som gäller andra grupper, t.ex. personlighetsstörda individer och narkotikamissbrukare, är priset inte lika avgörande”, refererade SiS-utredningen Socialstyrelsens enkätsvar.
13.6 Samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem
Respondenterna ombads att på en fyrgradig skala ange hur, enligt deras erfarenhet, samarbetet mellan socialtjänsten och LVM-institutionerna i allmänhet fungerar. Svaren redovisas i tabell 13:9.
Tabell 13:9. Erfarenhet av samarbetet mellan socialtjänst och LVMinstitutioner. Procentuell fördelning av svar, samt median.
I situation Antal svar Mycket väl
(+2)
Ganska väl
(+1)
Ganska
dåligt
(-1)
Mycket dåligt
(-2)
Medianskattning
Vid utarbetandet av behandlingsplan för den enskilde klienten 320 13,4 63,8 21,6 1,3 + 1
Inför planering av § 27-placering 314 13,7 68,5 15,9 1,9 + 1
Inför avslutandet av LVM-vården 319 11,3 63,3 22,9 2,5
+ 1
Ungefär fyra femtedelar anser att samarbetet på dessa områden fungerar mycket eller ganska väl. Det finns ingen större skillnad mellan de tre situationerna. Det finns inte heller några skillnader mellan olika kommungrupper i dessa bedömningar.
Till fråga 8 i enkätformuläret finns totalt 154 avgivna kommentarer vilka ger en mera kritisk bild av rådande förhållanden än resultatet av fyra bundna svarsalternativen. Kommentarerna till denna fråga har kategoriserats i tabell 13:10.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
330
Tabell 13:10. Kategorisering av kommentarer om socialtjänstens samarbete med LVM-hemmen
Typ av innehåll
Antal kommentarer
1. Brister hos SiS i utredningar, utbildning, kompetens, metoder, kvalitet etc.
38
2. För få fall/inga fall, alltför liten erfarenhet för att kunna kommentera
30
3. Vissa bra, andra dåliga/varierar mycket från institution till institution
24
4. Ansvars/kompetensfördelningen mellan SiS och socialtjänsten är oklar
19
5. Samarbetet brukar fungera bra
15
6. Samarbete/kommunikation är dålig/brister/saknas
14
7. Svårt att samarbeta inför avslutningen och vården efter LVM
14
8. Det geografiska avståndet – närhetsprincipen satt ur spel
14
9. SiS gör upp med klienten utan socialsekreterarens deltagande
13
10. Socialtjänstens kunskap om klienterna beaktas inte
9
11. Saknar skriftlig dokumentation och dokumentöverföring
6
12. Självkritisk kommentar
5
13. SiS angående dubbeldiagnos och psykiatrikompetensen
3
14. Hur göra med den som sitter av sina sex månader med fortsatt missbruk?
2
15. Behandlingstidens längd påverkas
2
16. Problemen beror på den enskilde klienten
2
17. LVM-institutionen inte drogfri
1
Totalt antal kommentarer
211
Anmärkning: 154 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har kommenterat de fyra bundna svarsalternativen. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer.
Den mest frekventa kommentaren är en kritik av LVM-institutionernas utredningar eller brist på sådana, personalens utbildningsnivå, institutionernas kompetens. Man anser att:
”LVM-hemmens metoder för kartläggning/utredning av klienterna måste förbättras, samt motivationsarbetet.” ”…som det är nu är LVM avgiftning och dyrt boende”. ”Vi saknar utrednings- och motivationsarbete.” ”De har svårigheter att se klientens enskilda behov och belyser alldeles för lite missbruksproblematiken i behandlingsplanen.” ”LVM-hemmen jobbar inte särskilt mycket med anhöriga och nätverk på hemmaplan.” ”Fler fysiska prov behöver tas och det behöver finnas en rutin över vilka prover som bör tas.”
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
331
Respondenterna ”ifrågasätter professionaliteten hos personalen vid LVM-hemmen”. Kommentarerna har ofta innebörden att kvaliteten generellt bedöms vara låg.
I knappt en sjättedel av kommentarerna konstateras, att samarbetet varierar ”från institution till institution”, och att samarbetet mellan olika LVM-hem skiljer sig avsevärt. Vid LVM-hem där man har flera placeringar kan det fungera bra, men det finns också exempel på motsatta erfarenheter. Kommunföreträdarna anser att deras möjlighet att ”välja bort” LVM-hem som enligt deras uppfattning fungerar mindre bra är begränsad. Av kommentarerna framgår också att det finns en bristande homogenitet mellan LVM-institutionerna. Skillnaderna är inte specificerade utan förefaller gälla respektive institution som helhet – antingen är den bra eller dålig.
Den fjärde mest vanliga kommentaren gäller ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och LVM-institutionen. Dels vem som skall bestämma vad: ”socialtjänsten skulle ha större mandat att avskriva vården”, men också vem som har störst kompetens att bedöma vad som är bäst för den enskilde klienten:
”Socialtjänsten ska ha en mer aktiv roll i placeringen.” ”Tydligare kommunalt ansvar för § 27-placering.” ”Socialtjänsten bör ha beslutsrätten för vad klienten behöver för typ av behandling och hur länge.”
Respondenterna anser att LVM-hemmet inte i tillräcklig hög grad tar till vara socialtjänstens kunskap om den enskilde klienten, och det formas till en anklagelse om att LVM-hemmet ”kommer överens” med klienten utan föregående samråd med socialsekreteraren. Detta gäller framför allt inför förestående § 27-placeringar:
”Tolkning av klientens situation baserad på klientens egen berättelse, ej tidigare erfarenheter från socialtjänsten.” ”… där också kommunens gedigna kunskaper om klienten ej beaktas av institutionen vid behandlingsplanen.” ”SiS-institutionen drar igång egen § 27-planering utan samarbete med socialtjänsten. Trots att vi oftast har en lång kännedom om klienten och dess behov.”
Femton respondenter konstaterar explicit att ”samarbetet fungerar bra/väl”. Detta kan emellertid följas av ”men även ganska dåligt” eller ”det finns erfarenheter av mycket goda resultat av LVM-vården och tvärtom”. Till bilden bör alltså även fogas de dikotoma konstaterandena om institutionerna som antingen bra eller dåliga. Det geografiska avståndet till LVM-hemmet försvårar enligt kom-
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
332
munföreträdarna alla faser i samarbetet. De bristande kontakterna leder också allmänt till planeringssvårigheter. Det kan därtill konstateras att socialtjänsten efterfrågar tätare och mer omfattande rapportering, inte minst kring klientens avvikelser och ”permissioner” under vistelsetiden.
Fem självkritiska kommentarer till brister i samarbetet har fällts som alla utmynnar i att kommunen har bristande resurser:
”Sociala förvaltningen har för hög arbetsbelastning och klarar inte att prioritera detta arbete.” ”Det råder verktygs- och personalbrist hos oss.” ”Jag tycker det hänger mycket på hur mycket resurser kommunen använder sig av för att vara med ordentligt i LVM-vården, att vara aktiv för bra eftervård etc. Här finns det mer att önska av oss själva i vår kommun men också av andra kommuner enligt mina erfarenheter.”
Till frågan om hur samarbetet fungerar inför § 27-placeringarna och avslutningen av LVM-vården konstateras att:
”Vid vårdens avslutning bör institutionen samråda betydligt mer med socialtjänsten.” ”Relationer som byggts upp under vårdtiden klipps snabbt av i samband med vårdens utgång” ”SiS-institutionen har i vissa fall inte tagit ansvar för problem som uppstått i § 27-placering/planering då LVM-vården upphört.”
Inför utskrivningen saknas, enligt respondenterna, ofta dokumentation över hur vården har genomförts och hur behandlingsplanen har genomförts, varför några har önskemål om ”skriftliga rapporter fortlöpande under vårdtiden”. En utförlig skriftlig dokumentation av tiden vid LVM-hemmet anses värdefull för planeringen av eftervårdsarbetet.
13.7 Upplevda brister i dagens LVM-vård
Enkätens fråga 9 bestod av fyra öppna delfrågor med utgångspunkt som tog sikte på kommunernas erfarenhet av och uppfattning om de som man ansåg vara ”de största bristerna i dagens tvångsvård för vuxna missbrukare” beträffande (andelen som har besvarat frågan inom parentes):
• Gällande lagstiftning (74 %).
• Utredning och handläggning (65 %).
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
333
• Genomförandet av tvångsvård vid omedelbart omhändertagande (60 %).
• Genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård (56 %).
Varje svar kan innehålla flera kritiska eller positiva omdömen. Dessa har kategoriserats och rangordnats för respektive delfråga för att klargöra hur frekvent olika faktorer framhållits.
13.7.1 Brister i nuvarande lagstiftning
Av tabell 13:11 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån kommunföreträdarnas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna i gällande lagstiftning om LVM.
Tabell 13:11. Kategorisering av socialtjänstens svar om största bristerna i gällande lagstiftning.
Typ av innehåll Antal kommentarer
1. Lagens tillämpning
73
2. Vårdtidens längd
57
3. Att förändra lagen
39
4. Tydligare kriterier
27
5. Förändring av ansvarsområden
23
6. Bristande erfarenheter – vet ej*
22
7. Handläggningen
22
8. Begreppsdefinitioner
12
9. Områden för godtycke
12
10. Gränsdragningsproblem
10
11. Brister i verkställighetsprocessen
8
12. Tvång som metod
6
Totalt antal kommentarer
311
Anmärkning: 264 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har kommenterat frågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer. */ 17 av respondenterna anser sig inte ha tillräckligt med erfarenhet av LVM:s tillämpning för att kunna besvara frågan, och fem säger sig inte veta om det finns några brister över huvud taget.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
334
Av de respondenter som besvarat delfrågan är det vanligaste svaret att man egentligen inte ser några brister i gällande lagstiftning. Men dessa formuleringar kan också – som i en femtedel av de 73 fallen – följas av förbehåll i stil med att:
”Jag tycker faktiskt att LVM-vården fungerar bra och är ett konstruktivt behandlingsverktyg om den används rätt, dvs. som ett hjälpmedel för klienten, inte ett maktmedel.” ”Vad jag förstår används LVM som avgiftningsmetod och sedan går man inte vidare”
Elva respondenter kommenterar lagens tillämpning med att ”lagen kan inte tillämpas förrän det gått alltför långt” och att det är ”svårt att uppfylla indikationerna för LVM, personen ska vara väldigt illa däran”. En kommunföreträdare från gruppen medelstora kommuner är allmänt sett kritisk till gällande lagstiftning, och anser att ”lagen städar bara undan besvärliga människor. LVM-institutionen saknar personal, resurser och kunskaper för att arbeta med målgruppen som i dag utgörs av allmänt stökiga, psykiskt sjuka, personer”.
Mer än hälften av svaren som berör frågan om LVM:s vårdtid anser att den är ”för lång”. I vissa svar preciseras att vårdtiden bör uppgå till ”högst 2 månader” eller att det skall finnas ”möjlighet till omprövning efter 3 månader”. Förslag redovisas också om att ”man skulle kunna göra ett omedelbart omhändertagande under en månad och under den tiden försöka motivera till frivilligvård”. Men det är inte bara kortare vårdtid som dessa respondenter efterlyser utan också en ”större flexibilitet i vårdtiden i båda riktningarna”. I själva verket är ”möjlighet att förlänga tiden” ett krav som ställs av en femtedel av de respondenter som återfinns i kategorin vårdtidens längd, också uttryckt som att de ”sex månaderna är för kort tid”. Dessa diametralt motsatta uppfattningar kan ha sin grund i olika syn på lagens syfte eller att man anser att vårdtidens längd varierar beroende på vilken typ av klientgrupp som det rör sig om. Som argument för längre tvångsvård anges att ”dubbeldiagnoser behöver betydligt längre vårdtid”.
Till kategorin ”förändra lagen” har förts svar som innehåller förslag till kompletteringar i lagstiftningen. Den mest frekvent påpekade bristen (nästan en tredjedel) är att det i lagen saknas möjlighet att tillvarataga det ofödda barnets rätt:
• Ofödda barnets rätt skrivs in i lagen.
• En mellanform som i LVU med tvingande regler.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
335
• Ett utskrivningssystem motsvarande LPT med utskrivningsprövning.
• Direkt efter det omedelbara omhändertagandet bör klienten få ett personligt ombud eller motsvarande.
• Åldersbegränsning för LVM-lagens tillämpning till maximalt 40 års ålder.
• Begränsa antalet tvångsingripanden enligt LVM som den enskilde kan utsättas för.
• LVM-lagstiftningen bör inarbetas i hälso- och sjukvårdslagen.
• Rättssäkerheten och den personliga integriteten bör stärktas i
LVM.
• Lagfäst boendestöd, sysselsättning och strikt öppenvård när vården upphör.
Bland svaren finns allmänt hållna synpunkter om nödvändigheten av att förtydliga kriterierna i samband med lagens tillämpning, exempelvis att det är ”svårt att tolka när omedelbart omhändertagande är tillämpligt”. Konkret krävs förtydliganden av kriterierna för exempelvis ”kvarhållande på sjukhus” (24 § LVM). Man frågar sig när ”allvarlig fara” föreligger (4 § LVM) och påpekar ”brister i vad ett läkarutlåtande skall innehålla för uppgifter”.
Undermeningen i kommunföretädarnas synpunkter är vidare att tydliga kriterier för hur lagen skall tillämpas är grundläggande för att minimera utrymmet för godtycke och olika tolkningar mellan olika involverade myndigheter och enskilda tjänstemän. De områden där man ser en fara för godtycklig tillämpning är länsrätternas skiftande bedömningar och att det inom socialtjänsten kan råda ett godtycke kring ”vilka som får LVM utifrån hur man ser på tvångsvården”. Det framhålls att risken för tvångsingripande eller möjligheten att överleva i ett aktivt missbruk är ”beroende på var i landet man bor”. Kommentarer som sammanfattar det som framkommer i denna kategori är följande: ”Lagen är bra utformad, ger oss möjligheter”, det som brister är ”inte själva lagstiftningen, däremot tolkningen”.
I enkätsvaren betonas gränsdragningsproblemen mellan LVM och hälso- och sjukvårdslagen. samt mellan LVM och LPT. Även ansvarsfördelningen mellan kommun och LVM-hem påtalas, och det framförs förslag om att tillföra kommunerna befogenhet att själva få besluta om § 27-placering. Nuvarande ordning beskrivs som att LVM-hemmet ”tar över ansvaret” i samband med LVMplacering.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
336
Respondenterna ser som en allvarlig komplikation att själva verkställigheten av tvånget kan dra ut på tiden på grund av bristande resurser från polisens sida, men också till följd av svårigheter att erhålla ett läkarintyg. Tidsfristen från det att ett omedelbart omhändertagande har fastställts av länsrätten till att kommunen skall inkomma med sin ansökan om vård anses vara alldeles för kort. ”Det är svårt att hinna få fram fakta och diskutera eventuell frivillighet med klienten.” Ett allmänt problem tycks vara tidsbristen, vilket gör det svårt att göra genomarbetade utredningar inför ansökan till länsrätten.
13.7.2 Brister vid utredning och handläggning
Av tabell 13:12 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna i utrednings- och handläggningsprocessen rörande LVM.
Tabell 13:12. Rangordnad kategorisering av svaren på frågan om största bristerna i utredning och handläggning.
Typ av innehåll Antal kom mentarer
1. Utrednings-, handläggningstiden
46
2. Inga brister
41
3. Kompetens och utveckling
36
4. Hälso- och sjukvården i utredningsarbetet
34
5. Utredningshinder
30
6. Gränsdragningsproblem
29
7. Självkritik
22
8. Bristande erfarenheter – inga synpunkter
18
9. Samverkansbrister
15
10. Resursbrister
8
Totalt antal kommentarer
279
Anmärkning: 234 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har kommenterat frågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer.
Ett vanligt svar är att det myndighetsutövande utrednings- och handläggningsförfarandet ”fungerar väl”. Flera respondenter ser i
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
337
stort sett inte några allvarligare brister vilket till exempel framgår av formuleringarna ”ser inga större brister” eller att ”rutiner finns kring utredningsarbetet – som naturligtvis alltid kan förbättras”. Den oftast omtalade bristen som påtalas rör tidsfaktorn i utrednings- och handläggningsprocessen: ”det är för kort tid från beslut om § 13 till ansökan” och att ”tidsintervallet från fastställandet av omedelbart omhändertagande till ansökan är för kort”.
Kritiken mot hälso- och sjukvården i utrednings- och handläggningsarbetet är av allvarligare karaktär än det som betraktats som utredningshinder i föregående stycke, och den har därför grupperats för sig. Det handlar här inte enbart om kritik mot långa väntetider för att få till stånd en läkarundersökning i samband med en utredning enligt 7 § LVM, utan ett mer vanligt förekommande svar handlar om ”läkarnas ovilja av att utfärda intyg” och svårigheterna med att ”få psykiatriska bedömningar” i en situation där personer med missbruksproblem i allt större utsträckning uppvisar en psykisk problembild. Det är också hälso- och sjukvården som får flest kritiska kommentarer beträffande samverkan mellan socialtjänsten och andra aktörer; av 15 olika påpekanden om brister faller elva på sjukvården.
Den tredje vanligaste typen av svar kan sammanfattas i följande förslag:
• kunskaps- och kompetensutveckling
• metod- och handledarutveckling
• fler strukturerade behandlingsinslag
• tydligare mål i arbetsplanerna.
Respondenterna menar också att det ”saknas fungerande motivationsarbete för § 27” och att det råder stor skillnad mellan institutionerna. Det förekommer emellertid också självkritiska kommentarer i stil med att ”det handlar om våra egna rutiner” som orsak till brister i utrednings- och handläggningsförfarandet där ”kommunernas dåliga ekonomi medför sämre kvalitet på utredningarna”. Man hävdar också, att ”det krävs medicinska kunskaper som socialtjänsten inte kan tillgodose”.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
338
13.7.3 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid omedelbart omhändertagande
Av tabell 13:13 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna vid verkställigheten av omedelbart omhändertagande enligt LVM.
Tabell 13:13. Kategorisering av socialtjänstens svar om största bristerna vid genomförandet av omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM.
Typ av innehåll Antal kommentarer
1. Inga brister
45
2. Polishandräckning
44
3. Sjukvården
33
4. Resursbrist
33
5. Tidsfaktorn
30
6. Gränsdragningsproblem
25
7. Bristande erfarenheter – inga synpunkter
20
8. Samverkansbrister
13
9. Ändringar i lagen
9
10. Byråkrati
5
11. Ej relevant för frågeställningen
2
Totalt antal kommentarer
259
Anmärkning: 216 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har besvarat delfrågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer.
Den mest påtalade bristen vid genomförandet av beslutet om omedelbart omhändertagande rör tillgång på polishandräckning. Oftast konstateras att det förekommer ”svårigheter när det gäller polishandräckning”, men det förekommer också omdömen om polismyndighetens rutiner, exempelvis: ”vid begäran om handräckning av polis tar det ibland lång tid innan verkställighet, eftersom dessa ärenden lågprioriteras av polisen”. Några alternativa förklaringar till polisens svårigheter att verkställa beslutet framförs inte, vilket kan tyda på att kommunikationen mellan de båda myndigheterna inte är den bästa i denna typ av ärenden.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
339
Även nästa steg av processen – att få utfärdat ett läkarintyg och att bereda plats för klienten på sjukhusbaserad abstinensbehandling – innebär stora svårigheter för kommunens del. Kommunföreträdarna är kritiska till hälso- och sjukvårdens bristande resurser: i 23 av 33 svar påtalas bristande tillgång på avgiftningsplatser. Fyra kommentarer knyter problematiken till bristande kompetens hos den enskilde läkaren att utfärda intyg med stöd av LVM. Fyra respondenter nämner risken att patienten skall avvika i samband med antingen läkarundersökning eller eventuell abstinensbehandling. Två svar uppehåller sig vid att ”sjukvården ifrågasätter socialtjänstens bedömningar och hänvisar till platsbrist”.
Kategorin ”gränsdragningsproblem” har skapats dels för att kommunerna använder detta begrepp i sina svar, dels för att det handlar om brister som sannolikt kan avhjälpas genom en klarare gränsdragning, vilket inte nödvändigtvis förutsätter en lagändring även om problemet kan ha uppstått som en följd av den enskilda lagbestämmelsens utformning eller dess tillämpning.
Som exempel på sådana latenta konfliktområden kan nämnas följande:
• Flera huvudmän komplicerar samarbetet.
• Olika tolkningar mellan socialtjänsten och länsrätten av rekvisitet fortgående missbruk (4 § LVM) och ”i samförstånd med honom” (2 § LVM).
• Kunskapsbrist inom landstinget om dess skyldigheter enligt
LVM.
• Sjukvården bör stå för handräckning när klienten inte vill stanna kvar på sjukvårdsenheten.
• Sjukvården försöker inte kvarhålla klienten om denne vill avvika från avgiftning som en inledning av LVM-vården (24 § LVM).
• Klienten bör inte förvaras i häktet inför transport till LVMhem.
• Sjukvården ifrågasätter socialtjänstens bedömningar och hänvisar till platsbrist.
Respondenternas egna förslag till lagändringar kan sammanfattas enligt följande:
• Omedelbart omhändertagande bör fattas på tjänstemannanivå, inte av socialnämndens ordförande.
• Omedelbart omhändertagande bör enbart ske när det finns behov av avgiftning.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
340
• SiS bör ombesörja läkarundersökning.
• SiS bör tillföras resurser för kvalificerad sjukvård så att vården kan inledas på LVM-hemmet.
• Avgiftning bör alltid ske på LVM-hemmet.
Inom kategorin ”resursbrist” kan flest svar hänföras till den generella kommentaren att det råder brist på ”utbud och bredd” vad gäller möjligheten att genomföra tvångsvård efter omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM. Även kommunens ekonomi är en källa till resursbrist. Exempel på specifika resursbrister är att det inom vissa landsting saknas beroendekliniker.
En annan resurs som saknas vid genomförandet av omhändertagandebeslut är tiden. Tidsknappheten är delvis en konsekvens av att den tidigare närhetsprincipen inte längre kan upprätthållas: ”långa resor till norra Sverige, där klienten ibland måste förvaras hos polisen tills transportsamordningen är klar, hade varit bättre om de kunde kvarstanna inom sjukvården – dvs. om LVM vore tillämplig där”. I svaren framkommer också, att det på grund av ”tidsbrist och avstånd” är ”svårt att hinna ha kontakt och träffa personen ifråga innan vi ansöker om vård”.
13.7.4 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård
Av tabell 13:14 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna vid genomförandet av tvångsvård enligt LVM.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
341
Tabell 13:14. Kategorisering av socialtjänstens svar om största bristerna vid genomförandet av tvångsvård enligt 4 § LVM.
Typ av innehåll Antal kommentarer 1. Kompetens- och kvalitetsbrister vid LVM-inst. 78
2. Inga brister
33
3. Placeringsmöjligheter
32
4. Ingen erfarenhet – ingen uppfattning
18
5. Tidsfaktorn
17
6. Tydligare kriterier – tolkningsutrymme
15
7. Samarbetsutveckling
12
8. Sjukvården
12
9. Tvångs som metod
10
10. Ändringar i lagen
10
11. Klienten som individ
6
12. Kostnader – kommunens ekonomi
3
Totalt antal kommentarer
246
Anmärkning: 202 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har besvarat frågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer.
Ett opreciserat och generellt svar är att LVM-hemmen har ”låg kvalitet” (48 av 78 respondenter). Den därefter vanligaste kritiken dömer ut vården som helhet: ”ingen motivation enbart förvaring”, ”bristande behandlingsmetoder och risk för återfall”. Den vanligaste framförda kritiken tar sikte på de långa avstånden mellan kommunen och LVM-hemmet. Andra kritiska kommentarer gäller avsaknaden av ”mindre institutioner som är mer anpassade till målgruppen” och ”särskilda LVM-hem för unga missbrukare”. Beträffande placering av kvinnor framhålls att det ofta finns en brist på platser vid de särskilda kvinnoinstitutionerna.
Även i svaren på denna fjärde delfråga är återkommande teman tidsfaktorn, tvång som metod, behovet av tydligare kriterier för att minimera tolkningsutrymmet och ändringar i lagen liksom kritiken av hälso- och sjukvården samt behovet av samarbetsutveckling. Formuleringarna är oftast identiskt lika de som tidigare redovisats eller endast marginellt särskiljande.
Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SOU 2004:3
342
I sex av svaren framhålls som ett problem att klienten intar ”en obstruerande hållning” genom att ”vägra provtagning” och att ”planeringarna/behandlingsplanen ej genomförs pga. att klienten inte blir avgiftad eller medverkar i vidare planering”. Att ”personen i fråga sällan är motiverad till vård” kan resultera i en ”negativ påverkan på andra klienter som vill uppnå förändring”. Ett problem från kommunens sida är att hålla kontakten med klienten om denne ”försvinner mellan beslut och verkställande vid omedelbart omhändertagande”.
13.8 Försök till analys av faktorer som påverkar LVMutnyttjandet
Avslutningsvis har utredningen undersökt om det är möjligt att härleda antalet LVM-insatser år 2001, dvs. beslut enligt 13 § LVM och ansökan om vård enligt 4 § före länsrättens prövning, till någon av följande olika faktorer: attityder till LVM (de tre skalorna), upplevelse av LVM-vårdens kvalitet (samlat index), åsikten att priset spelar roll för utnyttjandet samt kommunernas invånarantal.
Genom multipel linjär regression studerades om antalet LVMinsatser kan påvisas vara beroende av ovan angivna faktorer. Modellen reducerades successivt genom att faktorer utan inflytande togs bort. Även den optimala modellen visade sig dock förklara endast ett par procent av variationen i LVM-utnyttjandet och resultatet var inte statistiskt signifikant. Den enda faktor som var i närheten av signifikans var indexet över upplevelsen av LVM-vårdens kvalitet.
På motsvarande sätt undersöktes faktorer som skulle kunna förklara variationer i antal beslut om omedelbart omhändertagande i relation till kommunstorleken. Även här visade det sig att modellen endast kunde förklara några få procent, men denna gång var modellen dock signifikant. Endast faktorerna ”Skäl mot LVM” och upplevelsen av ”LVM-vårdens kvalitet” var signifikanta, men tillsammans förklarar de endast försumbara tre procent av antal omedelbara omhändertaganden per 10 000 invånare. Riktningen i denna påverkan är möjligen intressant: Ju högre instämmande i skäl mot och ju positivare upplevelse av LVM-vårdens kvalitet, desto fler omedelbara omhändertaganden.
SOU 2004:3 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning
343
Tabell 13:15. Multipel linjär regression (optimal modell) över faktorer som påverkar antal omedelbara omhändertaganden per 10 000 invånare.
6
Ostandardiserad koefficient Standardiserad koefficient t-värde p-värde
B Standardfel Beta
(Konstant) 0,440 0,431
1,021 0,308
Skäl mot LVM 0,327 0,165
0,102
1,974
0,049
LVM-vårdens kvalitet 0,016 0,007
0,115 2,227 0,027
Slutsatserna tycks vara att kommunföreträdarnas principiella invändningar mot LVM och deras uppfattning om LVM-vårdens kvalitet endast mycket marginellt kan förklara skillnader i LVMutnyttjandet. De kommuner där företrädaren ser större principiella skäl mot LVM men samtidigt värderar dess kvalitet positivt använder omedelbara omhändertaganden i något högre utsträckning än andra kommuner. Det skulle möjligtvis kunna förklaras av att man inte anser att de principiella invändningarna väger lika tungt mot just akuta omhändertaganden.
Det finns i denna analys märkligt nog inga indikationer på att kommunernas inställning till prisets roll skulle bidra till förklaringen, inte heller kommunens storlek. Det bör påpekas att även om det saknas säkra indikationer utifrån svaren på de strukturerade frågorna i enkätundersökningen – att dygnsavgiften skulle med andra ord påverka kommunernas benägenhet att ansöka om vård – modifieras denna slutsats av de kvalitativa svaren i samma enkät.
En svaghet i studien är rimligen att det är svårt att avgöra om respondenterna representerar nämnden och/eller de tjänstemän som i sin handläggning på olika nivåer utövar inflytande över besluten.
6
R
2
= 0,03; p = 0,04.
345
14 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
14.1 Inledning
I föregående kapitel redovisades kommunernas egna erfarenheter och synpunkter på tillämpningen av LVM samt deras inställning till den principiella frågan om tvångsvård av vuxna med missbruksproblem i allmänhet.
I detta kapitel granskas kommunerna handläggning och tillämpning på grundval av dels den aktstudie som utredningen har genomfört i Jönköping, Norrköping, Västerås och stadsdelsförvaltningen Hässelby-Vällingby i Stockholm, dels länsstyrelsernas och JO:s verksamhetstillsyn och hantering av enskilda klagomålsärenden. Därutöver redovisas fil dr Mats Ekendahls sammanfattande resultat av socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform utifrån ett slumpmässigt urval av ett antal LVM-ärenden i Stockolms stad under 2001.
1
Syftet med detta kapitel är att förmedla den ”kritiske granskarens bild” av den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Kommunernas synpunkter som de framkommer i enkätundersökningen samt resultatet av den granskning som redovisas i detta kapitel, förmedlar olika fragmentariska bilder vilket gör att dessa i vissa fall kompletterar varandra men också till viss del motsäger varandra. Det är väsentligt att påpeka, att utredningens syfte inte har varit att ge en totalbild av kommunernas handläggnings- och insatskvalitet, utan i stället spegla olika kommuners – med inbördes skilda förutsättningar och villkor – arbete inom detta område.
1
Mats Ekendahls undersökning har genomförts på uppdrag av LVM-utredningen och åter-
finns i sin helhet i utredningens separata bilagedel.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
346
14.2 Genomgång av socialtjänstens aktmaterial
14.2.1 Allmänt om socialtjänstens dokumentation
Dokumentationen, det skriftliga materialet, har en central ställning i socialtjänstens verksamhet. I 11 kap. SoL finns grundläggande regler om hur denna dokumentation skall vara beskaffad. Av 5 § följer att all handläggning av ett ärende som rör enskilda och genomförandet av beslut om stödinsatser, vård och behandling skall dokumenteras – från det att ett ärende inleds (”öppnas”) till dess att det avslutas (”stängs”). Det krav som ställs på dokumentationen är att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information, men ”vad detta innebär kan dock variera starkt mellan olika verksamheter och ärendetyper. Däremot bör dokumentationen inte variera mellan olika handläggare” (prop. 1996/97:124 s. 153). Vidare understryks i förarbetena att dokumentationen skall vara objektiv och saklig. Av 11 kap. 6 § SoL framgår att anteckningarna skall utformas ”med respekt för den enskildes integritet”. Ett krav för att värderande omdömen skall få förekomma bör vara att de grundas på ett korrekt underlag och att de är av verklig betydelse i sakfrågan (prop. 1996/97:124 s. 153).
14.2.2 Vad förmedlas i ”den sociala journalen”?
Journalen kan sägas både spegla och konstruera olika typer av verkligheter (Bernler & Johnsson 1993, 1995). Anteckningarna i den sociala journalen färgas både av den enskilde socialsekreterarens uppfattning om den sociala verklighet som beskrivs, och av föreställningar om hur denna skall beskrivas i en journal.
Dokumentationens utformning styrs och begränsas av institutionaliserade rutiner av olika slag, vilka hänger samman med lagar, allmänna råd etc. på området (11 kap. SoL) och lokal organisation. Detta återspeglas dels i vad som behandlas i akten beträffande kontakten mellan socialtjänst och klient, dels om socialsekreteraren skriver journalanteckningar och sparar material i akten utifrån en viss strategi (exempelvis att uppgift om onykterhet och drogpåverkan och erbjudande om frivilligvård särskilt framhävs i anteckningarna när man börjar planera för en utredning enligt 7 § LVM).
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
347
14.2.3 Tillvägagångssätt och metodologiska begränsningar
Aktstudien har genomförts av utredningens huvudsekreterare. Genomgången av materialet har skett i socialtjänstens lokaler i respektive kommun. Akterna har plockats fram av personal utifrån den urvalsprincip som har tillämpats.
Granskningen i akten tar sin början cirka ett år innan klienten aktualiseras med stöd av LVM, och ärendet följs sedan fram till tidpunkten för genomförandet av undersökningen som inträffade under andra hälften av 2002 avseende Jönköping, Norrköping och Västerås samt våren 2003 avseende SDF Hässelby-Vällingby i Stockholm. För varje ärende har i kronologisk ordning upprättats ett sammanfattande referat av innehållet i löpande text. Omfattningen av varje referat har varierat: I några fall avskrivs den externa anmälan tämligen omgående av socialtjänsten och i dessa ärenden är referatet tämligen kortfattat (understigande en A4-sida), i andra fall kan den omfatta 3–4 sidor eftersom ärendet under tvåårsperioden har innefattat en rad olika insatser i form av anmälningar, omhändertagandebeslut och ansökan om vård.
Fallbeskrivningen har inramats av uppgifter om klientens missbrukshistoria som den beskrivits i akten, och tidigare vårdinsatser enligt både socialtjänstlagen och LVM. Varje ärende har följts kronologiskt varvid aktmaterialet i sin helhet har beaktats, dvs. inte enbart journalanteckningar utan också alla förekommande dokument som har bedömts vara relevanta för att ge en fyllig bild av händelseförloppet. I redovisningen har bland annat noterats yttre händelser i socialtjänstens kontakter med klienten som tyder på oenighet eller konflikt, socialtjänstens agerande och handläggning av klientens boende, behandlingsinsatser och klientens reaktioner på dessa, tiden efter avslutad LVM-vistelse samt (om möjligt) en nulägesbeskrivning.
Samtliga förekommande datum för anmälan (6 § LVM), utredning (7 § LVM), omhändertagandebeslut (13 § LVM) och ansökan om vård (4 § LVM) har noterats.
Vid en aktstudie som denna finns vissa metodologiska begränsningar. Till dessa hör bland annat undersökarens egna urvalsprinciper av uppgifter och citat ur journalerna.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
348
14.2.4 Aktstudiens omfattning
Aktstudien omfattar 148 individers sociala akter (journalanteckningar och handlingar) i Jönköping, Norrköping, Västerås och SDF Hässelby-Vällingby. Studien har gällt samtliga klienter i de tre förstnämnda kommunerna vilka under åren 2000 och 2001 antingen blev föremål för en extern anmälan enligt 6 § LVM eller där socialtjänsten ex officio påbörjade en utredning enligt 7 § LVM. I SDF Hässelby-Vällingby i Stockholm har undersökningen avsett ett urval av de ärenden som aktualiserades under samma period. Varje akt omfattar en klient.
Fördelat per kommun uppgår antalet akter till följande:
• Jönköping: 53 (samtliga)
• Norrköping: 53 (samtliga)
• Västerås: 28 (samtliga)
• SDF Hässelby-Vällingby: 14 av 47.
Akterna ger en bild av det faktiska antalet aktualiserade ärenden med stöd av LVM. Däremot kan man inte utläsa om antalet är väl avvägt, för lågt eller för högt i förhållande till samtliga pågående ärenden inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården.
I tabell 14:1 har en specificering skett av hur många LVM-insatser som förekommit under åren 2000 och 2001 i form av antingen omedelbart omhändertagande – med eller utan efterföljande ansökan enligt 4 § – eller genom ansökan om vård som inte föregåtts av beslut enligt 13 §. En och samma person kan omfattas av mer än ett beslut. Det bör påpekas att besluten redovisas oberoende av om länsrätten sedermera inte har fastställt omhändertagandebeslutet eller inte bifallit ansökan om vård.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
349
Tabell 14:1. Antal LVM-insatser (beslut enligt 13 och 4 §§ LVM) som fattats under åren 2000 och 2001 i Jönköping, Norrköping, Västerås och SDF Hässelby-Vällingby i Stockholm.
Lagrum Jönköping Norrköping Västerås Hässelby- Vällingby
Endast ansökan om vård (4 §)
6
7
4
1
Beslut om omedelbart omhändertagande (13 §)*
26 43 13 3
Därav:
Endast beslut om omedelbart omhändertagande (13 §)
10 11 2 1
Beslut enligt 13 § fullföljs med ansökan om vård
16 32 11 2
*/ Dessa beslut innefattar också polismyndighetens beslut enligt 13 §. Anmärkning: I Jönköping, Norrköping och Västerås avser aktstudien totalpopulationen (53, 53 respektive 28 personer). I Hässelby-Vällingby baseras studien på ett urval av 47 personer under samma period.
14.2.5 Resultat
Olika ”LVM-karriärer”
Av fallbeskrivningarna kan man grovt sett urskilja tre huvudkategorier av personer utifrån deras konsumtion av frivillig- och LVMvård:
• ”Evig i LVM-vården”. Det rör sig här om personer med ett manifest alkoholberoende sedan många år tillbaka och med en mångårig erfarenhet av vård med stöd av LVM, men även av frivillig vård. Insatser enligt LVM har avlöst varandra under årens lopp i form av såväl omedelbart omhändertagande och vård enligt 4 §. I ett ärende blir en 64-årig man omedelbart omhändertagen vid tre tillfällen under granskningsperioden, varvid nämnden vid ett av dessa tillfällen fullföljer beslutet med en ansökan om vård enligt 4 § LVM. Personen ifråga har även åren dessförinnan varit föremål för motsvarande vårdinsatser. I betydligt fler fall har nämnden påbörjat en utredning enligt 7 § LVM, som inte så sällan har föregåtts av extern anmälan enligt 6 § samma lag, för att sedan avsluta utredningen med en hän-
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
350
visning till att vederbörande har accepterat vård på frivillig grund. För ett mindre antal personer ansöktes om vård enligt 4 § vid mer än ett tillfälle (Norrköping: 4 personer, Jönköping: 1 person, Västerås: 2 personer).
2
• ”Evig i missbrukarvården”. Det rör sig här om personer som företrädesvis blir föremål för frivillig vård, men där det också kan bli aktuellt med omhändertagandebeslut enligt LVM och/eller ansökan om vård.
• ”Ambulerande mellan tvångsvård och kriminalvård”. Ett stort antal personer med narkotika som huvuddrog (eller med ett blandmissbruk) är ständigt utsatta för samhälleliga tvångsåtgärder i olika former. De vistas antingen på LVM-hem, psykiatrisk klinik med stöd av LPT, häktet, kriminalvårdsanstalt eller är § 34-placerade enligt KvaL.
Det finns i aktmaterialet också exempel på personer som trots ett mångårigt alkoholberoende inte kan hänföras till någon av ovanstående kategorier. Ett sådant ärende rör en 45-årig man med alkoholproblem som trots en långvarig problematik aldrig har varit föremål för en behandlingsinsats, men ändå vårdats på landstingets tillnyktringsenhet (TNE) vid 23 tillfällen under perioden 1985–2000.
LVM:s latenta funktion inom socialtjänsten
Det kan finnas en inneboende risk att socialtjänsten i första hand väljer att öppna en utredning enligt 7 § LVM än en utredning enligt 11 kap. 1 § SoL,
3
eftersom det till utredningsförfarandet i LVM är
kopplat olika rättsverkningar av tvångskaraktär, exempelvis att socialtjänsten kan besluta om polishandräckning för att säkerställa att en klient infinner sig till en läkarundersökning (se vidare kapitel 3).
Utredningsförfarandet kan utgöra ett maktmedel gentemot klienten för att inskärpa stundens allvar eller för att tilltvinga sig en kontakt visavi någon som undviker socialtjänsten. Hot om LVM framförs ibland av socialsekreteraren som en påtryckning för att förmå denne att acceptera en frivillig placering eller för att inte avbryta en placering. Bland praktiker benämns detta ibland för ”fri-
2
I Västerås avslog länsrätten en av ansökningarna för dessa båda klienter, varefter kom-
munen återkom med en ny ansökan en kort tid därefter. I det ena avslagsärendet var den lagfarne domaren av skiljaktig mening.
3
Före den 1 jan. 2002 motsvarades detta lagrum av 50 § SoL (”§ 50-utredning”).
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
351
villigt tvång”. Gustafsson (2001) pekar i sin avhandling på att ”gränsdragningen mellan tillbörlig och otillbörlig påverkan torde vara hårfin” (s. 369). Hennes sammanfattande bedömning är att:
Frivilliga överenskommelser är alltså många gånger i hög grad tvungna. Blundar man för det faktiska tvånget och kamouflerar statliga ingripanden genom godtyckliga fiktioner om frivillighet försvagas de av rättsordningen uppställda garantierna mot ensidiga ingripanden i medborgarnas frihet. (ibid, s. 370)
Denna typ av ”hot” är vanligt förekommande i de akter som har studerats. I ett ärende framfördes detta hot och när det inte hade någon verkan verkställdes också hotet i form av en utredning enligt 7 § LVM. I ett annat ärende framgår av akten att ”NN meddelades att då hennes hälsotillstånd var mycket allvarligt så skulle fortsatt avvikelse från uppgjord planering innebära att tvång kunde bli tillämpligt”. I andra ärendet framförs ett ”hot” som sedan inte verkställs, vilket torde innebära att socialsekreterarens trovärdighet undergrävs gentemot klienten.
Sanktioner vid återfall eller missbruk
En förhållandevis stor andel av § 27-placeringarna sker i klientens egen bostad eller någon anhörigs bostad (exempelvis föräldrarnas lägenhet). Om klienten tar ett återfall i sin egen bostad leder detta till återinskrivning på LVM-hemmet, medan ett återfall på en HVBinstitution eller i ett stödboende leder till utskrivning från sistnämnda enheter. Dessa sinsemellan motstridiga principer torde ge ett förvirrande intryck på den enskilde klienten.
Läkarintygets funktion
Läkarintyg som utfärdas med stöd av 9 § LVM skall enbart ge vägledning om den enskildes aktuella hälsotillstånd och allmänna vårdbehov, men inte explicit förorda att tvångsvård bör komma till stånd (prop. 1987/88:147 s. 59). Även JO har klargjort, att ”avsikten inte varit att läkaren på det begränsade utredningsmaterial som står honom till buds skall göra en fullständig bedömning av om förutsättningarna för vård enligt LVM föreligger” (JO 1987/88 s. 156). Trots detta finns åtskilliga exempel när intygsskrivande läkare har tagit ställning ifråga om vårdformen: ”… gravt missbruk som
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
352
innebär att patienten utsätter sig för fysisk och psykisk ohälsa. I sådant fall är vård enligt LVM aktuell”.
Det ”oönskade” läkarintyget
Ett återkommande tema i några av akterna är socialtjänstens svårigheter att få läkare vid vissa vårdenheter att utfärda ett läkarintyg enligt 9 § LVM. Det som utmärker dessa ärenden tycks vara den somatiska vårdens ointresse att anlägga en helhetssyn på patientens hälsotillstånd samt gränsdragningstvister mellan olika kliniker eller vårdgrenar (öppen/slutenvård, somatisk/beroendevård). Den somatiska delen av hälso- och sjukvården har en tendens att, utifrån detta fragmentariska synsätt, vilja slussa patienten till en annan enhet trots att läkarintyget enbart skall spegla den enskildes aktuella hälsotillstånd. Beroendeenheten motsätter sig denna rundgång då man anser att den slutenvårdsenhet där patienten för närvarande befinner sig också skall utfärda läkarintyg enligt 9 § LVM. Journalanteckningarna vittnar om att socialsekreteraren i många fall måste lägga ned oändligt mycket tid och energi för att överhuvud taget kunna erhålla ett läkarintyg. Ytterst är detta naturligtvis till förfång för den enskilde klienten eftersom det kan riskera att tidsmässigt försinka socialnämndens ansökan till länsrätten om beredande av vård, även om intyget i sig inte utgör en förutsättning för nämndens ansökan till länsrätten.
Av 37 § LVM framgår att utredningen skall handläggas skyndsamt. I specialmotiveringen till nuvarande lagstiftning understryks att socialnämnden
4
bör tillse att utrednings- och ansökningsför-
farandet inte drar ut på tiden samt att nämnden har en skyldighet ”att se till att material från andra myndigheter och berörda tas fram skyndsamt” (prop. 1987/88:147 s. 108). Visserligen får länsrätten fatta beslut om LVM-vård även utan tillgång till ett läkarintyg, men utgångspunkten är naturligtvis att socialtjänsten skall göra sitt yttersta för att ta fram ett fullständigt underlag inför ansökan till länsrätten.
5
4
I prop. 1987/88:147 anges ”länsstyrelsen”, men sedan den 1 juli 1994 är det socialnämnden
som har motsvarande funktion.
5
Beträffande frågan om det är möjligt att tvångsvis genomföra läkarundersökning som skall
ligga till grund för intyg enligt 9 § LVM går uppfattningarna starkt isär (se vidare Gustafsson 2001, s. 294 ff.).
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
353
I nedanstående fallbeskrivning är klienten intagen på en somatisk klinik och socialsekreteraren försöker erhålla ett läkarintyg för att kunna slutföra den pågående utredningen:
Samtal med X, läkare beroendeenheten. Han har ingen möjlighet att bistå med LVM-bedömning då ut ber honom. Han hänvisar till den läkare som behandlar honom för närvarande på avd. 11 (kirurg) eller på medicin om han förflyttas. /---/ Samtal med avd. 11, sköterska. Läkarna går just nu ronden. Ut ber om en läkarbedömning ang. LVM. Sköterskan ske be dr Y att ringa ut. Vi samtalar om ev. vårdbehov och att NN med stor sannolikhet kan återfalla i missbruk om han skrivs ut. Viktigt att göra bedömning innan. /---/ Samtal med dr Z, avd. 11 (kirurg). Han lovar att se till att läkare antingen på medicin eller på avd. 28 gör läkarbedömning ang ev. LVMvård. Själv har han aldrig gjort någon och säger att det är ovanligt på kirurgen. Vi överenskommer att ut kontaktar avd. 11 igen i em. för att höra hur resultatet blev. /---/ Kl. 15.00. Samtalar med sköterska som uppger att en medicinare kommer för att undersöka NN i em. Ev. skall han skrivas ut. Hon eller läkare kontaktar oss eller jouren om han skrivs ut idag. LVM-intyget ej gjort ännu, det kommer. Kontakt med dr Z ca kl. 16.00 ang. en ev. LVM-bedömning på NN. Läkaren bedömde att de ej kunde skriva något LVM-intyg.
I ovannämnda ärende framgår vidare att en överläkare vid den somatiska kliniken senare informerar socialsekreteraren, att han anser att det är olämpligt att han som behandlande läkare skall behöva skriva ”ett tvångsintyg”; ”om detta skulle bli aktuellt tycker han att det är en fråga för vårdcentralen”.
I en av de undersökta kommunerna begär en socialsekreterare polishandräckning för att forsla en klient till en vårdcentral för att få till stånd en läkarundersökning:
En polispatrull tar NN kl. 16.44 och tar honom till (…) VC för § 9 Läkarundersökning – enligt begärd polishandräckning. En läkare frågar vad han skall göra med NN. Läkaren ber NN återkomma i morgon på dagtid! Polisen låter NN helt riktigt gå. Ut kontaktar [nämndens sekreterare och jurist] ang. vad som hänt samt ber IFO-ledare X ta upp detta med [vårdcentralen].
I en annan av de tre kommunerna ägnar sig socialsekreteraren åt ett aktivt förhandlande för att efter mer än en månad få en tid till klienten för läkarundersökning och intygsskrivning:
Ut har haft kontakt med beroendeenheten [sjukhusets namn], VC (…), Psyk mott, samt återigen med VC (…) ang. läk.tid för LVM-
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
354
intyg. Ut började ringa 20/4 ang. detta. Kontakt har tagits med länsstyrelsen som hävdar att distriktsläk. ej kan vägra boka tid för LVMintyg. Efter att ha blivit hänvisad vidare ett antal ggr togs kontakt på nytt med VC (…). Och tid bokades slutligen 21/5 14.45 för LVMintyg.
I ärenden om omedelbart omhändertagande är det önskvärt, men inget krav, att det finns ett läkarintyg i anslutning till länsrättens fastställelseprövning. I exempelvis Jönköping används ett särskilt framtaget summariskt läkarintyg som tillställes länsrätten.
6
I ett
ärende i Norrköpings kommun redovisas utförligt i akten problemen för socialtjänsten att erhålla ett läkarintyg inför länsrättens fastställelseprövning i kombination med gränsdragningsproblem mellan två polismyndigheter:
Undertecknad lyckas efter resultatlöst ringande till läkare runt om i Jönköpings län, där NN nu vistas, att boka in en tid för läkarundersökning hos doktor X på [vårdcentralens namn]. Ansökan om polishandräckning faxas till vakthavande i Norrköping, som dock menar att detta är Jönköpingspolisens ansvar. Ansökan faxas således till vakthavande i Jönköping, som ringer och låter meddela att detta kan bli svårt med så kort varsel. Jag förklarar varför jag tvingats göra på detta vis och påpekar att jag måste få denna läkarundersökning till stånd. De lovar att de skall göra vad de kan.
I ett ärende vill ingen läkare på det aktuella sjukhuset utfärda något läkarintyg, utan detta fick i stället ombesörjas i en angränsande stad där LVM-hemmet var beläget:
Vad gäller LVM-läkarintyg, så ringer jag Beroendemottagningen. Jag frågar om de kan göra ett LVM-läkarintyg i samarbete med läkaren som träffade NN på med. akuten. NN är ej aktuell hon dem och de har ej heller någon läkare denna vecka. Jag ringer dr X men han har ingen erfarenhet av dylikt intyg. Efter samråd med sektionschef Y kontaktar jag inst.f. Z på [LVM-hemmet]. Ök att [LVM-hemmet] ordnar en läkare som kan göra ett intyg samt att han debiterar soc söder.
LVM-institutionens läkare vill emellertid inte utfärda ett LVMintyg ”då han anser sig vara jävig”, och i stället utfärdas det av läkare vid psykiatriska kliniken i samma stad med vilket LVM-hemmet har ett nära samarbete. Sistnämnda situation kommenteras av Gustafsson (2001) som menar att man kan ”ifrågasätta lämplighe-
6
Jfr Socialstyrelsens allmänna råd 1989:3 där det framgår att läkarundersökning i anslutning
till omedelbart omhändertagande inte är identisk med den som skall ligga till grund för det läkarintyg som skall bifogas ansökan om vård (s. 28).
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
355
ten av att LVM-hemmets läkare står för ett intyg som sedermera kan bidra till ett beslut om beredande av vård. Det kan från klientperspektiv uppfattas som stötande och objektiviteten skulle kunna ifrågasättas” (s. 293).
När det gäller frågan om läkarintyg finns det också skäl att uppmärksamma ett säreget agerande i ett av de ärenden som studerats. I det aktuella ärendet inleds LVM-utredningen den 27/12 1999, men redan den 22/12 framgår det av akten att socialsekreteraren ”ber henne [klienten] framföra till läkaren att vi behöver ett LVMläkarintyg om vi tvingas ansöka om vård jml LVM” (akten 991222). Läkarintyg får dock inte infordras innan utredningen ens har inletts. Det är också anmärkningsvärt att socialtjänsten ber klienten att svara för denna myndighetsuppgift.
Bedömning om omedelbart omhändertagande
I ett av ärendena gör polismyndigheten bedömningen att rekvisitet för att besluta om ett omedelbart omhändertagande inte är uppfyllt. I ärendet drar socialtjänsten följande slutsats:
Dagen efter kontaktar socialtjänsten modern som säger sig ha pratat med polisen som påstås ha sagt, ”att det är vi [Individ- och familj] som är skyldiga att gå in och agera och göra ett omedelbart omhändertagande”. Socialsekreteraren å sin sida hävdar att när polisen ”inte bedömt situationen som att det föreligger en akut risk för hennes liv så kan/ får vi inte agera”.
Polisen har visserligen för sin del tagit ställning till frågan om omedelbart omhändertagande, men socialtjänsten kan ändå göra en egen självständig bedömning. Därutöver kan man också pröva om kriterierna för vård enligt 4 § LVM är uppfyllda. Trots att förutsättningar saknas för ett omedelbart omhändertagande kan vård enligt § 4 ändå vara aktuell, eftersom ett ingripande enligt § 13 förutsätter att länsrättens beslut om vård ”inte kan avvaktas”. Socialsekreterarens påstående inför klientens mamma att socialtjänsten inte ”kan/får” agera är felaktigt.
Att tänja på gränserna
Aktstudien visar att socialtjänsten ibland väljer att tänja på tidsfristen i 18 § LVM ”för att se vad som händer” innan man väljer att
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
356
meddela länsrätten sitt beslut att inte ansöka om vård, trots att man redan har fattat beslut om att inte ansöka.
• I ett ärende beslutar 1:e vice ordföranden den 2 juni om ett omedelbart omhändertagande enligt § 13 LVM. Den 5 juni beslutar socialtjänsten att inte gå vidare med att ansöka om LVMvård. I akten finns antecknat att ”vi kommer inte att meddela Länsrätten förrän 20010608 ifall det skulle hända något med NN som gör att vi måste ompröva vårt ställningstagande”. Men först tre dagar senare informeras länsrätten om nämndens beslut, varvid rätten upphäver det omedelbara omhändertagandet.
• I ett annat ärende fastställer länsrätten myndighetens omhändertagandebeslut. Klienten förklarar sig efteråt att hon inte är avvisande till att genomgå en frivillig behandlingsinsats. Av akten framgår följande: ”Samråd med sekt.chef att avvakta till ons/torsd nästa vecka innan beslut tas om att ev. ej söka om LVM och i stället bevilja frivillig vård. Skälet är att låta NN återhämta sig samt se om motivationen kvarstår”.
Objektivitetskriteriet i utredningsförfarandet
I en forskningsrapport om kommunernas LVM-utredningar vilken rättssociologen Annika Staaf har utarbetat
7
framgår bland annat, att
dessa kan innehålla förklenande, värderande omdömen om klienten. Samma slutsats kan dras utifrån denna aktstudie, även om det bör påpekas att detta inte är vanligt förekommande. I en av utredningarna framgår exempelvis att:
U.t. vill mena att det är ett uttryck som speglar den omognad som NN har i förhållande till sin problematik.
I en annan utredning, från samma kommun, hävdas att klienten ”har ett hotfullt, pockande och hänsynslöst uppträdande mot sin mor och kräver henne på stora summor pengar”. I ytterligare en annan utredning hävdas bland annat följande: ”När behandling förts på tal har NN blivit arg och gått sin väg. Detta är ett vanligt förekommande beteende hos NN närhelst hon inte får som hon vill”. Ett ärende avviker på ett flagrant sätt från alla övriga akter på grund av kombinationen av olagliga tvångsåtgärder som klienten
7
Se Staafs forskningsrapport i betänkandets separata bilagedel.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
357
utsätts för
8
och de negativa omdömen som noterats om klienten i
journalen: denne beskrivs bland annat som ”otrevlig och dum”.
Denna typ av nedsättande omdömen får inte belasta en utredning, och detsamma gäller obestyrkta antaganden, påståenden, hörsägen osv. (Clevesköld, Lundgren & Thunved 2003, s. 122 f.). I några av akterna åberopas ibland rapporter från inackorderingshem eller myndigheter där man har ”iakttagit” missbrukstillfällen eller där man ”misstänker” att vederbörande har varit drogpåverkad. Inte sällan används andrahandsuppgifter mot klienten. Endast sakligt relevanta uppgifter hör hemma i en utredning, oavsett om det rör sig om en utredning enligt 7 § LVM eller en annan typ av utredning. I utredningen skall vidare lyftas fram omständigheter och fakta som talar till den enskildes förmån, ”vilket i synnerhet är betydelsefullt i sådana situationer där fråga om tvångsingripande kan aktualiseras” (ibid., s. 123). I sistnämnda hänseende kan emellertid konstateras, att utredningens aktstudie har visat att det är sällsynt att utredningar enligt 7 § LVM påtalar omständigheter mot ett tvångsingripande. Samma resultat har Ewa Gustafsson (2001) och Annika Staaf redovisat i sina respektive undersökningar.
Socialtjänstens handlingsutrymme i vissa fall
I ett ärende har socialtjänsten gjort en säregen tolkning av det handlingsutrymme som socialtjänsten har efter det att ammarrätten har beslutat att länsrättens dom om bifall till nämndens ansökan om vård, tills vidare inte skall gälla i avvaktan på målets slutgiltiga prövning. Efter kammarrättens beslut om inhibition kontaktar klienten socialtjänsten och ber att få komma i åtnjutande av frivillig vård i öppenvård, men socialtjänsten gör bedömningen att ”NN inte kan beviljas frivillig vård då beslutet finns om LVM-vård enligt länsrättens dom. Socialförvaltningen gör bedömningen att NN ej kan tillgodogöra sig vård på frivillig väg utan är i behov av vård enligt LVM”. Klienten tar några dagar senare själv kontakt med en
8
Klienten hade en andrahandslägenhet med socialtjänsten som hyresvärd. Under loppet av
cirka tolv månader förvägras klienten vid ett 20-tal tillfällen tillträde till lägenheten pga. onykterhet. ”Den kommer att öppnas när NN varit på (…) och blåst noll på alkometern” (utdrag ur akten). Klienten förvägras också tillträde till lägenheten för att hämta sitt röstkort inför valet 2002. Den 10/10 noteras i akten: ”För att lägenheten skall öppnas måste NN komma till ett möte med utredare X och (…) vilket tidigast kan komma till stånd den 14 oktober” (utdrag ur akten). Lägenheten låses oberoende av vilken promillehalt som NN har: ”NN blåser promille 0,05. Lägenheten låses”. Osv. JO har klargjort att denna typ av åtgärder är olagliga (JO:s beslut 2001-04-26, dnr 590-2000).
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
358
öppenvårdsenhet som han tidigare hade varit inskriven vid, men socialtjänsten meddelar enheten att ”vi inte gör någonting förrän Kammarrätten har haft förhandling. NN kan inte komma ifråga för frivillig öppenvårdsbehandling i nuläget”. Några veckor senare avlider klienten.
Kammarrättens beslut om inhibition av verkställigheten av tvångsvård påverkar på intet sätt socialnämndens möjlighet att medge frivillig vård i ett läge när klienten själv efterfrågar den. Socialtjänstens agerande i detta ärende måste därför bedömas som ytterst anmärkningsvärt.
Socialnämndens handlingsfrihet i ovannämnda exempel grundas också på kammarrättens beslut om inhibition av verkställigheten av länsrättens dom. Enligt huvudregeln har socialnämnden inte någon möjlighet att själv avgöra om länsrättsdomen skall verkställas eller ej. JO har uttalat att det inte ankommer på socialnämnden att sätta sig emot länsrättens avgörande genom att underlåta att verkställa beslutet (JO 1987/88 s. 162). Länsrättsdomen innebär att beslutet skall verkställas (12 § LVM), men om det inte går att lokalisera klienten och vården inte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft, upphör länsrättens beslut att gälla. Efter intagning på LVM-hemmet är det föreståndaren som avgör när syftet med vården har uppnåtts och utskrivning kan ske.
Planering och genomförande av åtgärder efter LVM-vistelsen
I princip saknar samtliga akter nertecknade överenskommelser med klienten om konkreta åtgärder som skall vidtas som ett led i eftervårdsarbetet – alltifrån bostad, arbete, daglig sysselsättning till fortsatt behandling. Ofta omtalas de enbart i journalanteckningarna genom en hänvisning till en vagt formulerad vårdplan som upprättades på ett mycket tidigt skede, ofta i samband med ansökan till länsrätten.
Som redovisats bland annat i kapitel 11 saknar en stor andel av de klienter som blir föremål för LVM-vård en egen bostad. I åtskilliga utskrivningsrapporter från LVM-hemmen framgår att vederbörande ”skrivs ut till bostadslöshet”. Många är hänvisade till tillfälliga och otrygga lösningar för att överhuvud taget ha någonstans att bo. Klienterna kan under årens lopp ha erhållit någon typ av boende med socialtjänsten som huvudman eller hyresvärd, men det finns också exempel på personer som utestängts, ”straffat ut sig”,
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
359
från härbärgen och andra korttidsboenden. För dessa klienter är bostaden en basal fråga, vilket ofta är ett återkommande tema i deras kontakter med socialtjänsten.
Utredningens aktstudie har också visat, att många kommuner inte ser andrahandslägenheter som socialtjänsten upplåter åt sina egna klienter som en social rättighet, utan snarare som en villkorad behandlingsinsats som omgärdas av särskilda villkor. Som exempel från aktstudien kan nämnas en klient som under ett års tid utestängdes ett tjugotal gånger från sin egen andrahandslägenhet, eftersom han vid olika kontroller inte kunde ”blåsa noll” som var socialtjänstens krav för att få bo och vistats i lägenheten.
9
I ett annat
fall tog personen ifråga ett återfall med följd att ”NN kommer att utestängas från sitt boende och få lämna detsamma. Möblerna skall magasineras” (utdrag ur socialakt). I ett tredje fall vräktes en klient från ett kommunalt härbärge eftersom han inte kunde betala logikostnaden i förskott.
14.3 Socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform – en fråga om prioriteringar
På uppdrag av utredningen har fil dr Mats Ekendahl vid institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet, genomfört en undersökning om socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform inom missbrukarvården.
10
Studiens huvudsakliga syfte
är att belysa socialsekreterares beskrivningar av LVM-anmälningar/-utredningar som ”skrivs av” utan att de leder till ansökan om tvångsvård, respektive sådana som fullföljs med en ansökan. Ekendahl har för detta ändamål intervjuat 17 socialsekreterare, baserat på ett slumpmässigt urval, som svarade för handläggningen av 19 LVM-ärenden i Stockholms stad under 2001.
Ekendahl anser att det ur intervjumaterialet är svårt att särskilja en faktor som socialsekreterarna anser är avgörande för bedömningen av om ett eventuellt vårdbehov skall tillgodoses på frivillig väg eller genom LVM-vård i ärenden där tvångslagstiftningen har blivit aktualiserad. I sin forskningsrapport diskuterar Mats Ekendahl några omständigheter som han anser kan tolkas ha störst
9
Detta ärende har föranlett ett skriftligt påpekande från utredningens sida till berörd förvalt-
ning.
10
Forskningsrapporten återfinns i betänkandets bilagdedel.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
360
inverkan på arbetet med LVM. I det följande redovisas Ekendahls sammanfattande slutsatser från undersökningen.
1. Klienterna
Ekendahl visar i sin analys dels att flertalet av ”avskrivningsberättelsernas” centrala motiv handlar om förekomsten av ett för rehabiliteringen, eller den tillfälliga ”uppryckningen”, gynnsamt socialt sammanhang. Missbrukarnas egenskaper tilldelas mindre vikt, även om till exempel stark personlig integritet och ett trevligt sätt säkert borgar för en bibehållen ordnad social situation. Av större betydelse anses sådana yttre omständigheter vara som medverkar till att socialsekreterarna kan ha ”is i magen” och vänta på att klienterna tar sitt förnuft till fånga. Det rör sig då om det finns andra aktiva hjälpare i ärendet vilka utövar kontroll erbjuder mer adekvata insatser än de som är möjliga inom ramen för socialtjänstens verksamhet.
Socialsekreterarna redovisar att det just är kännedom om klienterna – eller brist på sådan – och inte huruvida deras egenskaper bedöms vara positiva eller negativa, som har huvudsaklig inverkan på möjligheten att skriva av LVM-anmälningar/utredningar. Med kunskap om hur klienter brukar reagera på tvångsvårdsaktualiseringar går det att förutse vilka konsekvenser olika handläggningsalternativ kommer att få, och utan kunskap blir förstahandslösningen att låta dem pröva frivilliga insatser. Flertalet LVM-ärenden i Ekendahls studie gäller klienter som sedan länge har varit aktuella för vård/stöd inom socialtjänsten. Detta kan vara en av orsakerna till att bedömningen av om frivilliga eller påtvingade insatser är adekvata inte framställs som särskilt svår. Handläggarna har lång erfarenhet av missbrukshandläggning, känner sina klienter, vet på ett ungefär vilka följder olika beslut kommer att få och tar endast till tvångsmedel när alternativa lösningar är olämpliga på grund av klientens ohälsa.
En annan central iakttagelse i studien gäller socialsekreterarnas olikartade inställning till och handläggning av ärenden som rör å ena sidan alkoholkroniker och å andra sidan heroinister. Socialarbetarnas målsättning i de förra fallen är skadereducering (harm reduction) och i de senare långsiktig rehabilitering. Handläggarnas grundsyn på hur dessa två grupper skall hanteras och på deras framtidsprognos överensstämmer enligt Ekendahl med den svenska hållningen gentemot alkohol respektive narkotika. Alkohol, samt
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
361
dess olika sorters brukare, är och anses komma att förbli en del av samhället. Olagliga narkotiska substanser är däremot främmande fåglar som skall elimineras utifrån målet om ”ett narkotikafritt samhälle”. Enligt myndighetsperspektivet skall Sverige befrias från narkotika och i ett sådant sammanhang finns ingen plats för insatser som konsoliderar bruket.
Det intressanta är, framhåller Ekendahl, hur självklart det är för socialsekreterarna att tvångsvården ibland fyller en funktion ur just ett rehabiliteringsperspektiv, men mer sällan ur ett skadereduceringsperspektiv. Alkoholkronikerna anses i regel kunna hjälpas (till överlevnad) genom tillfälliga insatser i närmiljön varför frivilliga eller påtvingade institutionsvistelser endast realiseras i undantagsfall, när klientens hälsa är allvarligt äventyrad på grund av den självdestruktiva livsstilen. Heroinisterna skall i stället lyftas bort från det vardagliga sociala sammanhanget, bli avgiftade, kortvarigt tvångsvårdade och sedan förhoppningsvis anträda vägen mot drogfrihet. Dessa anses utgöra sinnebilden av människor som är i behov av tvång och LVM är en möjlig första länk i en längre vårdkedja.
Denna inställning, jämte omständigheten att hälften av Ekendahls studerade LVM-ansökningsärendena avsåg heroinister som tvångsomhändertagits i syfte att åstadkomma rehabilitering, står i motsättning till slutsatsen att LVM alltid tillämpas akut i Stockholm. I heroinistärendena har tvånget kommit i fråga efter noggranna överväganden om vilken behandlingsform som kan vara lämplig.
Den allmänna betoningen av de frivilliga insatsernas företräde – som ändå görs – när det gäller LVM-aktualiserade klienter, tillsammans med strategin att vänta ut den eventuella ”uppryckningen” och tillämpandet av ”nödfallstvång”, kan sammanfattas med att socialsekreterarna hellre friar än fäller. Denna praktiska manifestering av frivillighetsprincipen innebär att kostnader för ”onödiga” LVMplaceringar undviks, vilket de intervjuade uppfattar vara positivt, men får den negativa följden att förvaltningarna ständigt riskerar att begå juridiska felaktigheter.
Arbetet med LVM-aktualiseringar präglas således av ett risktänkande där en övertrasserad vårdbudget ställs mot att de LVManmälda avlider innan någon hjälpinsats har kommit till stånd. Socialsekreterarna beskriver att detta vanligtvis förhindras genom att alltid ansöka om LVM när den enskilde klienten synbarligen är på väg att ta livet av sig, samt genom att låta boendestödjare eller hemtjänstpersonal kontrollera klientens hälsotillstånd i ärenden där
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
362
det är ovisst om situationen kan hanteras enbart med hjälp av frivilliga insatser.
Sammantaget visar intervjuerna med socialsekreterarna att handläggningsförfarandet är individualiserat. Det har sin grund i olika synsätt på skilda klienters problematik, rehabiliteringsprognos och möjlighet att tillgodogöra sig påtvingade eller frivilliga hjälpinsatser. Detta innebär antagligen att LVM tillämpas rättsosäkert, framhåller Ekendahl, eftersom alla typer av ”LVM-mässiga” klienter skall ges samma möjlighet att beredas tvångsvård. Sett ur ett behandlingsutfallsperspektiv förefaller nämnda praxis, enligt Ekendahl, vara rationell i det att narkomaner men inte alkoholister generellt sett har nytta av längre vistelser på institution. Den överensstämmer också med teorin om att det är svårare att sluta med narkotika än med alkohol (se till exempel Blomqvist 2002) och med åsikten att tvångslösningar är mer adekvata ju mindre möjlighet klienten har att ordna upp situationen på egen hand.
2. Den kommunala ekonomin
Centralt i socialsekreterarnas resonemang är att den kommunala ekonomin påstås påverka handlingsutrymmet i klientarbetet. Cheferna sägs vara huvudansvariga för att budgeten hålls, men deras besparingsiver förs vidare till handläggarna vilka i sin tur tvingas anpassa vårdbehovsbedömningar och insatserbjudanden till resursläget. Cheferna hävdas vara tvungna att sätta ekonomin först, vilket ibland leder till oenighet kring vilka ärenden och behandlingsformer som skall prioriteras. Det förekommer till exempel att handläggarna säger sig ha varit benägna att gå in med tvångsåtgärder tidigare än sina överordnade. När så är fallet har det dock rört sig om klienter som sedermera blir tvångsomhändertagna. Denna typ av dispyt tycks alltså företrädesvis gälla när – och inte om – det är lämpligt att ansöka om LVM.
Intressant är ändå att socialsekreterarna inte tror att deras egen rättstillämpning medför att utnyttjandet av tvångsvård har minskat på samhällsnivå under senare år. De säger sig använda LVM på ett rättsligt korrekt sätt och tvekar inte att förespråka eller ta till tvångsåtgärder då andra lösningar förefaller fruktlösa eller omöjliga att få till stånd. En förutsättning är dock att den enskildes hälsa är mycket dålig eller att han/hon t.o.m. är på väg att dö till följd av missbruket.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
363
I detta sammanhang fyller läkarundersökningarna/-intygen en viktig funktion. Dessa sägs vara vattendelarna när det gäller vilka klienter som fortsättningsvis erbjuds frivilliga insatser och vilka som tvingas in i vårdsystemet. När LVM-anmälningar inte kan skrivas av direkt, för att de bedöms uppenbart sakna grund, blir det läkarintyget som får utvisa huruvida socialsekreterarna kan ha ”is i magen” även framdeles.
3. Nyttotänkandet
En annan viktig omständighet som enligt socialsekreterarna har betydelse för LVM-handläggningsarbetet och valet av insats är deras syn på missbrukarvård i allmänhet och tvångsvård i synnerhet. Å ena sidan är målet att alla klienter skall erbjudas hjälpinsatser, ofta utan hänsyn till vilka. Å andra sidan har man bestämda uppfattningar om vad som kan fungera för vem. I deras resonemang finns dock ännu en motstridighet.
• Å ena sidan skall behandling för missbruksproblematik genomföras frivilligt, eftersom det är då den kan ha en positiv effekt.
• Å andra sidan anser man att tvånget i vissa fall är nödvändigt, eftersom den enskilde klienten annars riskerar att avlida.
Socialsekreterarna hävdar att det primärt är alkoholkroniker och heroinister som kommer i fråga för LVM-vård. Med utgångspunkt i intervjumaterialet är det möjligt att urskilja fem huvudtyper av hjälpinsatser som används i arbetet med klienterna. Av flera skäl ges de olika rangordning i de två ärendetyperna. Tvångsvård hamnar längst ned i prioriteringslistan när det gäller alkoholkroniker men relativt högt upp när det gäller heroinister.
Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för alkoholkroniker:
1. Matchad frivillig insats på hemmaplan (antabus, stödkontakt, socialbidrag, boende).
2. Generell frivillig insats på hemmaplan (öppenvårdsprogram, arbetsträning).
3. Matchad frivillig vistelse på institution (inackorderingshem för omvårdnad och trivsel).
4. Generell frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering).
5. Påtvingad vistelse på institution (LVM).
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
364
Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för heroinister:
1. Matchad frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering).
2. Generell frivillig vistelse på institution (familjehem för omvårdnad och trivsel).
3. Påtvingad vistelse på institution (LVM).
4. Matchad frivillig insats på hemmaplan (metadon, subutex, arbetsträning).
5. Generell frivillig insats på hemmaplan (boende, stödkontakt, socialbidrag, öppenvårdsprogram).
Givet socialsekreterarnas matchningstänkande och deras kritik gentemot tvångsvårdens rehabiliterande kapacitet, är Ekendahls slutsats att LVM:s plats i prioriteringslistorna inte är särskilt oväntad. Handläggarna vill först och främst använda sig av insatser som de tror att personer med ett tungt missbruk kan ha nytta av, vilket ofta innebär insatser som grundas på frivillighet. De vill inte försämra relationen till sina klienter och inte heller äventyra möjligheten till ett lyckat framtida motivationsarbete, varför de i görligaste mån undviker att använda det (uppfattat) integritetskränkande tvånget. Socialsekreterarna vill inte heller övertrassera budgeten och erbjuder därför inte i ”onödan” placeringar på institution, utan primärt billigare alternativ på hemmaplan, såvida inte klienten är uppenbart förändringsbenägen och samtidigt bedöms ha en god prognos att i framtiden leva nyktert/drogfritt.
Listningen visar också att olika sorters öppenvårdsinsatser ”på hemmaplan” hamnar högst när det gäller alkoholkroniker och lägst när det gäller heroinister. För de förra, dvs. klienter som de betraktar som icke-behandlingsbara, premieras matchade insatser som kan motverka ytterligare socialt förfall, till exempel antabus och stödkontakt. I andra hand erbjuds sådana generella insatser som anses kunna medverka till att klienter med alkoholmissbruk blir kvitt beroendet, till exempel olika sorters öppenvårdsprogram. När klienternas hälsa är akut hotad kan institutionsvistelser som syftar till omvårdnad komma ifråga. I sista hand tillämpas andra former av rehabiliterande institutionsvård, vilken uppfattas vara dyr och sällan resultera i förbättring som motsvarar kostnaderna.
I heroinistärenden premieras, om resursnivån tillåter det, en matchad behandling på institution. Sådan anses kunna resultera i att heroinisternas grundproblem blir lösta och att de blir varaktigt
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
365
förbättrade. I andra hand erbjuds mer omvårdande vistelser på s.k. familjehem (där klienten lever tillsammans med drogfria vuxna och engagerar sig i exempelvis hem- och djurskötsel). I tredje hand kommer påtvingad institutionsvård. Denna hävdas ibland möjliggöra avgiftning och i förlängningen deltagande i mer rehabiliterande behandling eller metadon-/subutexprogram. Sist på listan hamnar generella insatser på hemmaplan vilka uppfattas vara ofrånkomliga delar av socialtjänstens verksamhet. De uppfattas dock vara rehabiliteringsmässigt meningslösa, eftersom de underlättar fortsatt heroinmissbruk.
Rangordningen bygger på tolkningar av (och inte på direkta frågor till) de intervjuade socialsekreterarna. Därmed kan enskilda personer beskriva och eventuellt rangordna insatserna på ett annat sätt. Trots dessa begränsningar visar intervjumaterialet och tolkningen, att synen på de två olika typerna av missbruksproblematik har ett visst genomslag i vårdbehovsbedömningar och i den praktiska verksamheten. Likaså tydliggörs att valet av tvångsvård och andra hjälpinsatser har sin grund i överväganden om vad som är lämpligast för vem.
Den beskrivna mångtydigheten när det gäller socialsekreterarnas syn på när och vilka vårdformer som skall realiseras, kan – enligt Ekendahl – ha sitt ursprung i att de är satta att följa två sociallagstiftningar; en som reglerar frivillighet och en som reglerar tvång. En annan (kompletterande) tolkning enligt Ekendahl går ut på att handläggarnas inställning är sprungen ur behandlingssystemets rehabiliteringskapacitet snarare än dess juridiska fundament. Detta innebär i förlängningen att synen på om/när/vilka insatser som skall erbjudas/påtvingas vilka personer, bygger på prognostiseringar av klienternas momentana och långsiktiga nytta, samt därmed på ett nyttotänkande. Lösningarna som presenteras har primärt klientens bästa för ögonen – även om rådande resursnivå avgör vilkas bästa som skall prioriteras när – av vilket följer att den samhälleliga nyttan att till punkt och pricka följa tvångslagstiftningens bestämmelser och intention kommer i andra hand.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
366
14.4 Länsstyrelserna och JO om kommunernas handläggning och insatser
Under detta avsnitt lämnas en summarisk redogörelse för resultatet av vissa länsstyrelsers tillsynsverksamhet
11
respektive JO:s inspek-
tioner i olika kommuner med avseende på handläggning och tillämpning inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Utgångspunkten har i första hand varit att redovisa de brister och utvecklingstendenser som uppmärksammats i enskilda kommuner. Detta skall dock inte skymma det faktum att socialtjänstens handläggning och insatser allmänt sett genomsyras av en hög ambitionsnivå och kvalitet. Redovisningen sker länsvis.
Länsstyrelsen har ett regionalt tillsynsansvar över hur kommunerna tillämpar socialtjänstlagstiftningen (13 kap. 2 § SoL), medan Socialstyrelsen har motsvarande på nationell nivå. Länsstyrelsen granskar främst i vilken mån ansvarig nämnd har uppfyllt de formella krav som ställs på myndighetsutövning utifrån de formella krav som finns på området. De former för tillsyn som länsstyrelserna i huvudsak använder sig av är verksamhetstillsyn och granskning av enskilda tillsynsärenden. Verksamhetstillsynen består av fördjupad tillsyn av socialtjänsten inom en eller flera socialnämnder eller enskild verksamhet samt kartläggning och uppföljning som ger en övergripande bild av socialtjänsten i länet. Enskilda tillsynsärenden initieras företrädesvis genom att enskilda, deras närstående eller annan myndighet, anmäler missnöje med socialtjänstens insatser, men länsstyrelsen kan också själv initiera en granskning av ett enskilt ärende. Socialstyrelsen och länsstyrelserna ger gemensamt ut en årlig rapport om resultatet av den sociala tillsynsverksamheten.
12
JO har jämfört med länsstyrelsen ett snävare tillsynsansvar, då det är begränsat till att avse tillämpning av lagar och andra författningar ”i offentlig verksamhet” (12 kap. 6 § RF). JO prövar i första hand klagomål från allmänheten, men genomför också på eget initiativ återkommande inspektioner av socialtjänsten då man bland annat granskar utvalda akter.
11
Underlaget omfattas av dels årsrapporterna Social tillsyn för 2001 och 2002, dels rapporter och enskilda tillsynsärenden som utredningen har tagit del av från respektive länsstyrelse. Utredningen omfattas av utredningssekretess genom tillägg i 3 § sekretessförordningen (SFS 2003:15).
12
Clevesköld, Lundgren & Thunved (2003), kapitel 32.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
367
14.4.1 Blekinge län
Verksamhetstillsyn
Länsstyrelsen genomförde år 2000 en granskning av två kommuners handläggning och öppna insatser för personer med svår missbruksproblematik.
13
Länsstyrelsen samarbetade med länsstyrelserna
i Kronoberg och Kalmar län för att utveckla en gemensam metodik inför genomförandet av tillsynen. Länsstyrelsen konstaterade bland annat i sin tillsyn, att de två granskade kommunerna hade mycket begränsade resurser för utredning och biståndsinsatser för personer med missbruksproblem. Inte i någon av kommunerna genomfördes en utredning inför beslutet om insatser i öppen vård. De insatser som aktualiserades var i ena kommunen drogtester och att klienten hänvisades till landstingets alkoholrådgivning. I den andra kommunen valde man att anlita öppna vårdformer i närliggande kommuner eller upphandla denna tjänst från en behandlingsenhet. Olika former av stöd till sysselsättning förekom i båda kommunerna.
Länsstyrelsen gjorde beträffande insatskvaliteten bedömningen, att kommunernas uppföljningar var dåligt strukturerade och ofullständiga. ”Anmärkningsvärt är (…) att arbete och sysselsättning tycks vara viktigare områden än bostadsförhållanden och sociala kontakter med t.ex. barn”, framhöll länsstyrelsen i sin tillsynsrapport.
Enskilda tillsynsärenden
Länsstyrelsen riktade i ett tillsynsärende från början av år 2000 kritik mot socialnämnden i en av kommunerna – som för övrigt också var föremål för ovannämnda verksamhetstillsyn – för dess passivitet att arbeta med boendesociala frågor gentemot bland annat klienter med ett tungt missbruk.
14
”Socialnämnden förlitar sig i hög
grad på den enskildes egen förmåga att ordna sin boendesituation. Trots att socialnämnden har information om att den enskilde har hyresskulder, andra skulder eller störningsanmärkningar i tidigare boenden hänvisar socialnämnden i huvuddelen av de granskade ärendena den enskilde till egna kontakter med olika hyresvärdar”, framhöll länsstyrelsen. Vidare noterade Länsstyrelsen, att nämnden inte i något av ärendena där den enskilde saknade bostad eller hade
13
Lst Blekinge län: Tillsynmissbrukarvård. (Rapport daterad 31.10.00).
14
Dnr 502-75-2000.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
368
en bristfällig bostad har haft en planerad strategi för att tillsammans med den enskilde lösa boendesituationen. Länsstyrelsen framhöll att ”socialnämnden torde vara väl medveten om att det är svårt för den enskilde att sluta med eller minimera sitt missbruk i de boendealternativ som står till buds”.
14.4.2 Gävleborgs län
Verksamhetstillsyn
Vid en inspektion som JO gjorde av en kommundelsnämnd visade det sig att förvaltningen inte använde sig av någon särskild blankett när omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM skulle underställas länsrätten.
15
”Enligt min mening är det av flera skäl lämpligt att
använda någon form av blankett eller missivskrivelse när ett beslut om omhändertagande underställs länsrätten”, framhöll JO, även om det i sig inte finns något uttryckligt krav på att använda en sådan handling. Av journalen måste det dock framgå när beslutet underställdes länsrätten, och JO konstaterade att det i några fall saknades sådan dokumentation.
Enskilda tillsynsärenden
I ett enskilt tillsynsärende från augusti 2001 riktade länsstyrelsen kritik mot en av kommunerna.
16
Bakgrunden var att en person den
22 december 2000 hade blivit omedelbart omhändertagen enligt 13 § LVM, men på grund av platsbrist inom LVM-vården kunde beslutet inte verkställas med omedelbar verkan. I stället inleddes LVM-vården på sjukhus, men patienten skrevs ut den 28 december ”då han var bråkig och våldsam”. Dagen efter utskrivningen gjorde socialnämnden ett hembesök hos klienten. Tre dagar senare (2 januari) gjordes nytt hembesök ”efter påstötning från Hälsocentralen”, och patienten fördes samma dag till sjukhus. Den 4 januari beslöt socialnämnden att inte ansöka om vård enligt LVM, varför länsrätten upphävde omhändertagandebeslutet. Dagen därpå avled patienten på sjukhus.
I sitt beslut framhöll länsstyrelsen att socialnämnden borde ha haft daglig kontakt med klienten under den tid som förflöt från det
15
Dnr 3406-2000.
16
Dnr 502-1214-01.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
369
att han blev utskriven fram till dess han åter blev inskriven på sjukhus. ”Man borde haft daglig kontakt med honom med hänsyn till hans dåliga fysisk hälsa”, betonade Länsstyrelsen i sitt beslut.
14.4.3 Hallands län
Vid JO:s inspektion i oktober 2002 av socialnämnden i en av länets kommuner framkom brister i dokumentationen rörande myndighetens beslut rörande utredning enligt 7 § LVM.
17
I ett av de grans-
kade ärendena hade kommunen inlett en utredning och först två månader senare hade den enskilde underrättats om beslutet. Vidare var det i vissa ärenden oklarheter i dokumentationen när utredningar enligt 7 § hade inletts och avslutats. ”Med hänsyn till de rättsverkningar som är knutna till utredningsförfarandet måste det klart och entydigt framgå av dokumentationen i personakten om en utredning pågår”, betonade JO.
14.4.4 Jämtlands län
Verksamhetstillsyn
Länsstyrelsen har undersökt hur omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM har använts i Östersunds kommun.
18
En förstudie
gjordes av samtliga fastställda länsrättsbeslut under 2000 och 2001 (27 respektive 28 beslut) i Jämtlands län, och denna studie visade att endast 33 respektive 18 procent av besluten enligt 13 § fullföljdes med en ansökan om vård. Majoriteten av de 28 omhändertagandebesluten under 2001 avsåg klienter i Östersunds kommun, varför denna kommun valdes ut för en vidare granskning. Länsstyrelsen granskade 12 personakter från kommunen där kriterierna för urvalet var minst ett beslut enligt 13 § under 2001 samt beslut från socialnämnden att inte ansöka om tvångsvård.
Länsstyrelsens sammanfattande bedömning var att ”kommunens val att inte ansöka om tvångsvård i flera av de ärenden som granskats (kan) ifrågasättas”. Länsstyrelsen ifrågasatte kommunens tolkning av klientens samtycke till frivilligvård i många av dessa ärenden, och framhöll att ”utredarens professionella bedömning av
17
Dnr 3402-2002.
18
Lst Jämtlands län: Hur används omedelbart omhändertagande enligt § 13 LVM i Östersunds kommun? (december 2002).
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
370
trovärdigheten i samtycket skall framgå i utredningen. Fler faktorer än enbart missbrukarens ja till frivillig vård bör vägas in i bedömningen”. Länsstyrelsen konstaterade att ”man kan skönja en tendens till att kommunen utvecklat ett eget synsätt på LVM-vården som kan påverka bedömningen i utredningen för om man skall ansöka om tvångsvård eller ej”.
Länsstyrelsen diskuterade också de frivilliginsatser som kommit till stånd när socialnämnden har valt att inte fullfölja med en ansökan om vård: ”Förutsättningen för beslut om omedelbart omhändertagande är att den enskilde sannolikt kan beredas vård enligt LVM. Tvångsvård skall alltid inledas med vård vid behandlingshem. Om LVM-utredningen visar att vård kan beredas under frivilliga former borde sannolikhetsaspekten predestinera valet av insats till frivillig vård vid behandlingshem. Att det är vanligare med andra former av frivilliga insatser än behandlingshem innebär att sannolikhetsaspekten i valet av insatser då negligeras. Det innebär också att det kan ifrågasättas om det omedelbara omhändertagandet som föranledde LVM-utredningen skulle ha verkställts”.
19
Enskilda tillsynsärenden
Ett av de enskilda klagomålsärendena illustrerar länsstyrelsens resonemang.
20
Ärendet avsåg en 20-årig man där socialnämnden hade
fattat ett omhändertagandebeslut som länsrätten sedermera fastställde. Kommunen valde dock inte att ansöka om vård, utan erbjöd i stället en stödkontakt med två socionomer på olika tider. Fjorton dagar efter hemkomsten från LVM-hemmet begick NN självmord. Länsstyrelsen ansåg att de planerade insatserna, som i stort sett saknade behandlingsinslag, inte var relevanta utifrån den enskildes svåra problembild. Länsstyrelsen menade att det var än allvarligare att kommunen trots ett flertal signaler inte omgående följde upp den frivilliga vården. Länsstyrelsen gjorde bedömningen att konstaterade brister förtjänade allvarlig kritik.
19
ibid., s. 7.
20
Dnr 502-1144-99.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
371
14.4.5 Jönköpings län
Verksamhetstillsyn
I januari 2002 publicerade länsstyrelsen en tillsynsrapport som närmare granskade två befolkningsmässigt jämnstora kommuner (30 000 invånare), vilka dessutom i sin budget avsatte ungefär lika mycket till missbrukarvården.
21
Kommun A hade valt att satsa mer-
parten av resurserna på en väl utbyggd öppenvård medan kommun B huvudsakligen använde sina resurser till institutionsvård. Kommunerna hade valt olika modeller för organiseringen av missbrukarvården: A har en specialiserad organisation för missbrukarvården medan B arbetar generellt med olika typer av ärenden.
De granskade kommunerna var således varandras motsats i många avseenden. Utifrån kommunernas ensidiga val av antingen öppenvård eller heldygnsvård framhöll länsstyrelsen, att ”det inte enbart är viktigt att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det också finns en balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna för institutionsvård. Balansen handlar inte enbart om kvantitet utan om innehållet och kvaliteten i den vård som ges. /---/ Det är inte acceptabelt att generellt erbjuda öppenvårdsinsatser utan hänsyn till den enskildes vårdbehov”.
Båda de granskade kommunerna uppvisade klara brister i sin dokumentation. I en av kommunerna gick det för övrigt inte att slutföra aktgranskningen eftersom det i 10 av 15 undersökta akter helt saknades utredningar. Många utredningar var alltför bristfälliga för att utgöra ett bra beslutsunderlag inför val av insats, påpekade länsstyrelsen. Motsvarande problem kunde noteras vid en verksamhetstillsyn i en annan av länets kommuner.
22
I ett tillsynsärende som genomfördes under 1999 undersökte länsstyrelsen en totalundersökning i länets 13 kommuner med avseende på bland annat missbrukssituationen, ärendehandläggningen samt vilka insatser som erbjudits personer med uttalade missbruksproblem.
23
Länsstyrelsen gjorde en aktgranskning av samtliga 54
utredningar som hade genomförts enligt 7 § LVM under perioden 1 juli 1997 och ett år framåt. Dessa 54 utredningar fördelade sig på 53 personer, av vilka 24 tidigare hade vårdats med stöd av LVM. Av sistnämnda grupp hade samtliga tidigare också varit föremål för frivilliga insatser: 20 i heldygnsvård och fyra i öppenvård. Av de 53
21
Dnr 701-1316-01.
22
Dnr 502-8543-99.
23
Dnr 502-1637-99.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
372
där kommunerna inledde en utredning enligt ovan var fyra inte tidigare kända av socialtjänsten.
24
Enskilda tillsynsärenden
I ett tillsynsärende uttalade länsstyrelsen kritik mot en socialnämnd för att man inte hade brytt sig om att ansöka om vård enligt LVM.
25
Anhöriga anmälde socialtjänsten för att man underlåtit att
agera trots att NN:s sociala misär och missbruk hade ökat. Nämnden ansåg i ett yttrande att NN, en man i 25-årsåldern, hade en vilja att komma ifrån sitt missbruk och leva ett drogfritt liv och att man hade valt att tillmötesgå hans egna önskemål om frivilliga insatser. NN var tidigare placerad med stöd av LVU men de sex senaste åren hade insatserna huvudsakligen bestått av öppenvårdsinsatser, där nämnden kombinerat stödboende på kommunens olika boende med sysselsättning och kontaktman. Nämnden hade inte initierat en LVM-utredning eftersom NN medverkade till frivilliga insatser. I september 2000 accelererade missbruket och NN blev sedermera dömd till rättspsykiatrisk vård.
Länsstyrelsen framhöll för sin del, att ”trots att nämnden gjort bedömningen att det är uppenbart att NN har ett fortgående missbruk med risk att han förstör sitt liv och utsätter sin hälsa för allvarlig fara, har man valt en strategi som grundar sig på att frivilliga insatser inte är uttömda”. Men, kommenterade länsstyrelsen:
Av Socialstyrelsens allmänna råd SOSFS 1997:6 (S), s. 10 framgår att en av förutsättningarna för vård enligt LVM är att vård i frivillig form är uttömda eller har befunnits otillräckliga. Vidare framgår att frivillig vård inte automatiskt skall väljas om missbrukaren samtycker till sådan vård. Om det trots samtycke, finns anledning att ifrågasätta att vården inte går att genomföra, skall socialnämnden göra en bedömning av om missbrukaren har tillräcklig vilja och rimlig förmåga att fullfölja behandling i frivillig form.
Länsstyrelsen poängterade att man inte – som nämnden gjorde gällande – kan arbeta med frivilliga insatser av öppenvårdskaraktär när klienten gång på gång avbryter öppenvårdsinsatser och avböjer erbjudanden om vård på behandlingshem. Länsstyrelsen ansåg att socialnämndens insatser för att bryta missbruket hade varit otillräckliga.
24
En av dessa personer vistades tillfälligt på semester i kommunen.
25
Dnr 502-3223-00.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
373
I ett annat tillsynsärende (II) hade socialnämnden i kommun A riktat klagomål mot nämnden i kommun B för att man i sistnämnda kommun hade försökt ”övervältra” en person med tung missbruksproblematik till kommun A.
26
Länsstyrelsen konstaterade
allmänt ”att ’övervältra’ eller ’dumpa’ klienter till en annan kommun är aldrig försvarbart utan kan innebära att klienter med allvarliga missbruksproblem kombinerat med en psykiatrisk problematik och fysiska skadeverkningar löper en uppenbar risk att fara illa”.
14.4.6 Kronobergs län
Verksamhetstillsyn
Länsstyrelsen genomförde år 2000 en granskning av två kommuners handläggning och öppna insatser för personer med svår missbruksproblematik.
27
Länsstyrelserna i Kronoberg, Kalmar och
Blekinge samarbetade i ärendet genom att de utvecklade en gemensam metodik inför genomförandet av tillsynen, och den publicerade rapporten innehöll dessutom en gemensam bedömning av de tre länsstyrelserna. Tillsynen baserades på ett länsstyrelsernas uppdrag i regleringsbrevet för 1999 enligt vilket man skulle redovisa och bedöma huruvida behovet för missbrukare med svår problematik tillgodosågs. För genomförandet av uppdraget intervjuades ledningspersonal, klienter och handläggare, och vardera tre akter per kommun granskades.
Beträffande insatskvaliteten konstaterade länsstyrelsen att behandlingsplaner kopplade till beviljade insatser var sällan förekommande och dokumenterade uppföljningar var än mer sällsynta. Det noterades dock att den ena kommunen hade påbörjat ett arbete med strukturerade uppföljningar av behandlingsinsatserna och dokumentationen av dessa. Beträffande handläggningskvaliteten noterades olika typer av brister. Bland annat hade inte klienten i något av de undersökta fallen undertecknat behandlingsplanen. Granskningen visade också att frågan om missbrukets omfattning och dess följder ofta utelämnades i socialtjänstens utredningar. I de fall klienten har haft minderåriga barn har barnperspektivet varit bristfälligt beskrivet.
26
Dnr 502-888-01.
27
Lst Kronoberg: Missbrukarvård. Rapport från tillsyn av missbrukarvården i två kommuner. Meddelande 2000:38.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
374
Av länsstyrelsernas avslutande synpunkter framgick bland annat, att medan de stora kommunerna i de tre länen ofta bedömdes ha ett varierat och bra utbud av insatser för klientgruppen, hade de mindre kommunerna inte samma resurser att bedriva behandlingsarbete i öppna former utan sistnämnda kommuner kunde huvudsakligen erbjuda stödinsatser och psykosocial rådgivning. Länsstyrelserna rekommenderade att små kommuner i större utsträckning än idag borde samverka med andra kommuner för att utveckla ett varierat utbud av verksamheter. Vidare ansåg de tre länsstyrelserna, att alla de undersökta kommunerna behövde utveckla ärendehandläggningen inom verksamhetsområdet, både med avseende på utredningarnas innehåll och beslutsformuleringar samt arbetet med behandlingsplaner.
Enskilda tillsynsärenden
När det gällde enskilda klagomålsärenden riktade länsstyrelsen kritik mot att socialnämndens AU i en av länets kommuner hade beslutat ge förvaltningen i uppdrag att utforma riktlinjer gällande vård och behandling vid missbruk.
28
Av AU:s beslut framgick bland
annat, att en utgångspunkt skall vara att ”bistånd till vård och behandling för missbruk beviljas endast en gång” samt att ”om den sökande gjort sig skyldig till brott skall ansökan om bistånd till vård och behandling i avvaktan på domstolsbeslut om kriminalvård avslås”. Länsstyrelsen konstaterade i sitt beslut att det inte fanns något stöd i socialtjänstlagen för riktlinjer med detta innehåll. Länsstyrelsen förutsatte att uppdraget omformulerades på dessa punkter, och om riktlinjer med detta innehåll trots allt hade antagits av socialnämnden förutsattes att dessa ändrades.
14.4.7 Norrbottens län
Verksamhetstillsyn
Norrbottens län är ett exempel på ett län där antalet ansökningar om vård enligt LVM kan fluktuera oerhört under enbart en treårsperiod: under 2001 var antalet ansökningar (21) liksom antalet kommuner som aktualiserade ansökningar om vård det högsta
28
Dnr 502-4652-01.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
375
under ett kalenderår sedan 1994, medan året dessförinnan var motsvarande antal (9) det lägsta sedan 1990, för att under 2002 uppgå till nio ansökningar vilket var det näst lägsta antalet sedan 1994. I 2002 års rapport om LVM-ingripanden i länet ansåg länsstyrelsen att det fanns anledning att ”starkt ifrågasätta om kommunerna tillämpar lagen enligt lagstiftarens intentioner samt om de tunga missbrukarna får sina vårdbehov tillgodosedda”. Skälet var att socialnämnderna i länet använde LVM först när ”påvisbara medicinska/psykiatriska och tydliga sociala och/eller våldskomplikationer föreligger”. Enligt länsstyrelsen fanns det skäl att åberopa sociala indikationer i LVM § 4 i större utsträckning än vad som faktiskt sker.
Länsstyrelsen har under perioden 2000–2003 genomfört tillsyn i sex kommuner med avseende på verksamheten för vuxna med missbruksproblem.
29
De större brister som har framkommit vid
denna tillsyn har – utöver brister i dokumentationen (bland annat gällt oskäligt lång handläggnings/utredningstid i några ärenden), underlåtenhet att aktualisera LVM-insats i enstaka ärenden, samt avsaknad av eller bristfälliga vårdbehovsbedömningar vid utredning om insatsbehov till följd av missbruk. I en av kommunerna användes exempelvis ett och samma HVB-hem oavsett individuellt vårdbehov och syftet med vårdinsatsen.
Enskilda tillsynsärenden
Bland enskilda klagomålsärenden kan nämnas ett ärende där socialtjänsten inte initierade en utredning enligt 7 § LVM trots upprepade anmälningar från anhörig och trots att klienten sedan lång tid tillbaka hade fortgående missbrukat alkohol i kombination med Tsprit. Länsstyrelsen kritiserade kommunen för ”en anmärkningsvärd passivitet i handläggningen av ärendet”.
30
29
Dnr 502-4931-00, 502-11357-00, 502-2813-01, 502-15940-02, 701-17709-03, 701-5162-03.
30
Dnr 502-12449-01.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
376
14.4.8 Skåne län
Verksamhetstillsyn
Länsstyrelsen presenterade våren 2001 resultatet av sin granskning av missbrukarvården för 1999 i åtta utvalda kommuner.
31
Det finns
konstaterade brister i varje kommun, ofta av formell karaktär, men bristerna är inte av den arten att de föranledde kritik från länsstyrelsens sida.
Enskilda tillsynsärenden
Hösten 2001 uppmärksammades länsstyrelsen av personalen vid kommunens vuxenenhet på att nämnden sedan drygt ett halvt år tillbaka hade avslagit alla ansökningar om extern vård med hänvisning till kommunens öppenvård, trots att den enskilde av handläggande socialsekreterare hade bedömts vara i behov av extern vård eller behandling.
32
Länsstyrelsen granskade fem ärenden som avsåg
fyra personer. I samtliga fall hade socialsekreterarna föreslagit nämnden att bevilja extern vård för de sökande. Nämnden hade avslagit ansökningarna med hänvisning till kommunens egen öppenvård: exempelvis att avvakta pågående öppenvård, att ärendet bedömdes ofullständigt utrett samt att förnyad öppenvårdskontakt borde prövas innan man valde en institutionsplacering medan motivering för avslaget saknades i ett fall.
Länsstyrelsen fann skäl att särskilt kommentera ett ärende där nämnden vid två tillfällen hade hänvisat klienten till öppenvård. Länsstyrelsen konstaterade för sin del att det av handlingarna klart framgick att öppenvårdsinsatser inte var tillräckliga. Den öppenvårdskontakt som erbjudits var samtalskontakt med handläggande socialsekreterare ”och detta har uppenbart inte gett önskat resultat”. I sin sammanfattande bedömning betonade länsstyrelsen, att ”det är inte rimligt att en person i behov av behandling för missbruk skall hänvisas endast till öppenvård då detta har prövats vid flera tillfällen. Enligt Länsstyrelsens uppfattning borde den sökande erhållit behandling på HVB”.
I tillsynsärende (II) gällde den övergripande frågan varför en ung persons långvariga injektionsmissbruk inte hade resulterat i om-
31
Dnr 502-7467-00, 502-7468-00, 502-7469-00, 502-7475-00, 502-7474-00, 502-7470-00, 502-7472-00, 502-7473-00.
32
Dnr 701-36911-01.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
377
händertagande enligt LVU eller LVM.
33
Ärendet avsåg en 20-årig
ung man som i tidigt tonår hade debuterat i missbruk. Under de senaste två åren hade han genomgått olika typer av behandlingsinsatser i såväl öppenvård- som heldygnsvård, varefter han ofta återfallit i missbruk efter avslutad insats alternativt avbrutit denna i förtid. Hösten 2000 dömdes han till fängelse. Innan påföljden började verkställas var han intagen för avgiftning, men avbröt den i förtid. Kort tid därefter omhändertogs han med stöd av 13 § LVM, men socialnämnden valde att inte fullfölja med en ansökan. ”Socialförvaltningen hade för avsikt att under fängelsetiden försöka motivera honom till åtgärder som kan leda till drogfrihet. Går inte detta kommer LVU- eller LVM-vård att övervägas” (utdrag ur Lst skrivelse). Efter att NN hade avtjänat sitt straff kontaktade länsstyrelsen socialnämnden för att efterhöra vad som hänt i ärendet: vare sig tvångsvård eller frivilligvård hade aktualiserats. I sin bedömning påpekade länsstyrelsen bland annat följande:
Socialtjänsten betonar frivillighet och självbestämmande i arbetet med enskilda ungdomar, men även om samtycke finns utesluter detta inte att LVU eller LVM kan vara tillämpligt, vilket är en viktig utgångspunkt.
Länsstyrelsen ansåg att övervägande borde ha gjorts om lämpliga behandlingsinsatser när det visade sig att NN missbrukade under sin fängelsetid. Länsstyrelsen konkluderade att förvaltningen ”saknade en helhetsbedömning av NN:s möjligheter att genomföra behövlig frivillig vård, inte minst med tanke på hans tidiga missbruksdebut och upprepade misslyckanden på frivillig väg”.
I tillsynsärende (III) riktade länsstyrelsen allvarlig kritik mot en stadsdelsförvaltning i Malmö på grund av brister i utrednings-, stöd- och behandlingsarbetet i ett fall där en ung man avled av en överdos heroin under hösten 1999.
34
Länsstyrelsen gjorde en om-
fattande utredning i ärendet som belystes utifrån en rad olika aspekter: frivillighet/tvång, samtycke/samförstånd, insatsernas relevans, förekomsten av vårdplan. I det följande berörs endast nämndens agerande sommaren 1998 efter att NN varit föremål för avgiftning på ett HVB-hem. NN samtyckte då till frivilliga insatser vilka manifesterades i en vårdplan, men NN följde inte denna. Stadsdelsförvaltningen konstaterade att NN genom sitt beteende visat att han ej hade för avsikt att sluta med droger, då han avböjde
33
Dnr 502-38033-00.
34
Dnr 502-13582-00.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
378
alla former av stöd och hjälp. Förvaltningen ansåg att man inte kunde göra mer och avslutade ärendet. En bidragande orsak till detta var – framhöll socialtjänsten – att frivårdsmyndigheten skulle ha en fortsatt kontakt med NN. Förvaltningen ansåg inte heller att rekvisiten för tvångsvård var uppfyllda.
Länsstyrelsen framhöll i sin bedömning att stadsdelsförvaltningen ”i detta skede visat allvarlig brist i handläggningen genom att avsluta ärendet. Enligt 11 § SoL [vilket motsvarar 5 kap. 9 § i 2001 års SoL] skall socialnämnden aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård han behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Länsstyrelsen anser att det fanns klara indikationer på att LUV alternativt LVM var tillämplig”.
14.4.9 Stockholms län
Verksamhetstillsyn
Länsstyrelsen genomförde 1999 tillsyn vid en av Stockholms stadsdelsförvaltningar mot bakgrund av inkomna skrivelser, anmälningar i enskilda ärenden och tidningsartiklar om missbrukarvården i nämnda stadsdel.
35
Som underlag för länsstyrelsens beslut i verk-
samhetstillsyn låg även en granskning av tolv slumpmässigt utvalda akter avseende personer med ett tungt missbruk.
I sitt yttrande till länsstyrelsen förklarade stadsdelsnämnden att kostnadsminskningar inom området för att uppnå en balanserad budget kan medföra att endast de klienter som löper uppenbar risk att omhändertas enligt LVM kan komma ifråga för heldygnsvård på behandlingshem. Av nämndens yttrande framgick vidare att för personer med missbruksproblem bosatta i stadsdelen riskerade förhållandena att ytterligare försämras eftersom än mer restriktivitet bedömdes komma att krävas när det gällde bistånd i form av boende på inackorderingshem. Av ett enkätsvar som förvaltningen besvarat framgick att ”extremt hårda prioriteringar” hade gjorts under 1990-talet vid framför allt placeringar på HVB-hem.
Vid aktgranskningen gjorde länsstyrelsen bedömningen att i hälften av journalerna var insatserna, i förhållande till missbrukets omfattning och svårighetsgrad, ”god och/eller adekvat men på gränsen till låg”. I den andra hälften av ärendena ansåg länsstyrelsen att handläggningen inte varit tillräckligt aktiv när det gällde upp-
35
Dnr 2122-99-27467, 2122-99-18569, 2123-99-22070.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
379
följning av genomförda insatser. ”Det framgår av akten”, konstaterade länsstyrelsen, ”att ekonomiska hänsynstaganden styrt och påverkat valet av insatser för den enskilde missbrukaren i alltför stor omfattning”. Aktgranskningen visade på en tendens att avskriva påbörjade utredningar enligt 7 § LVM även när en person endast dömts till ett kortare fängelsestraff. När det gällde kvaliteten på dokumentationen i övrigt ansåg länsstyrelsen att aktgranskningen visade på ”en del generella brister”, exempelvis bristen på skriftliga vårdplaner som var undertecknade av klienten och begränsade till tid och omfattning.
Länsstyrelsens sammanfattande bedömning var att missbrukarvården inom stadsdelsnämnden ”inte i tillräcklig utsträckning” motsvarade de krav och intentioner som framgår av både SoL och LVM.
I en annan tillsynsrapport
36
undersökte länsstyrelsen hur 1988
års ändringar i SoL, med undanröjande av möjligheten att anföra förvaltningsbesvär rörande beslut enligt dåvarande 6 g § SoL, hade påverkat sättet att fatta beslut om vård och om andelen avslag förändrats efter lagändringen och om andelen placeringar på behandlingshem påverkats. Totalt sex kommuner eller kommundelsnämnder i länet (dock ej Stockholms stad) studerades. En av länsstyrelsens slutsatser var att det inte fanns något belägg för att socialtjänsten oftare skulle avslå behandlingsinsatser till följd av att rätten att anföra förvaltningsbesvär hade upphört. ”Enligt många samstämmiga uppgifter”, skriver länsstyrelsen, ”började socialtjänsten att på allvar försöka sänka sina kostnader många år före lagändringen”.
Under 2003 har länsstyrelsen redovisat resultatet av den öppna missbruksvården i länet utifrån dels en enkätundersökning till länets samtliga kommuner/stadsdelsförvaltningar, dels genom en fördjupad studie i vardera två kommuner och stadsdelsförvaltningar.
37
Av enkätundersökningen kan utläsas stora variationer mellan
kommunerna och stadsdelarna i de insatser som man de facto är beredd att erbjuda den enskilde. Utbudet i många kommuner är begränsat samtidigt som insatserna i många fall styrs till den egna kommunala öppenvården. ”Det finns därför skäl att ifrågasätta om missbrukarna får adekvat vård i förhållande till behoven samt i
36
Lst Stockholms län: Rapport över socialtjänsten. Individ- och familjeomsorgen 2000 (Rapport 2001:09).
37
Lst Stockholms län: Den öppna missbruksvården i Stockholms län – en kartläggning (Rapport 2003:9).
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
380
vilken mån brukaren har inflytande över valet av behandling”, framhöll länsstyrelsen. För kvinnor med missbruksproblem konstaterades att även om dessa utgjorde en ”prioriterad” målgrupp enligt en fastställd kommun- och landstingsgemensam policy, uppvisade de undersökta kommunerna en annan bild: endast några få kommuner/stadsdelar kunde erbjuda särskilda insatser för kvinnor.
Utifrån den fördjupande granskningen av missbrukarvården i två kommuner och två stadsdelsförvaltningar, bland annat efter att ha granskat 40 slumpmässigt utvalda akter, redovisade länsstyrelsen följande generella slutsatser:
38
LVM-anmälningar hade inte dokumenteras på ett acceptabelt sätt, och det saknades bedömningar av på vilket sätt frivillig vård tillgodoser klientens behov: ”Ett av dessa fall handlade om en bostadslös kvinna med alkohol- och heroinmissbruk. LVM-utredningen avslutades och kvinnan fick senare som insats 45 minuters samtal i veckan hos extern vårdgivare under tre månader”, konstaterade exempelvis länsstyrelsen beträffande en av två undersökta stadsdelar i Stockholms stad.
39
Av aktgranskningen framgick inte i något enda fall att socialtjänsten prövat om klientens samtycke till vården var realistiskt. ”Ändå visade dokumentationen att tidigare frivilliga insatser hade misslyckats upprepade gånger”, noterade länsstyrelsen. Granskningen visade också att det var sällsynt att olika behandlingshemsalternativ diskuterades eller övervägdes. Skälet till att vissa insatser valdes framför andra var ”oklart”, ansåg länsstyrelsen. I mycket hög utsträckning var socialtjänstens fokus på kontroll av nykterhet/drogtester i stället för motivation och behandling. ”Det krävdes t.ex. av en klient, som framställde om att få komma till behandlingshem, att han först skulle komma på avtalade tider samt sköta drogkontroller för att frågan sedan skulle tas upp till diskussion. Detta kan ses som en paradox eftersom oförmågan att sköta avtalade tider samt drogkontroller kan vara en indikation på att klienten ej klarar öppenvård”, konstaterade länsstyrelsen i sitt beslut beträffande en av de undersökta kommunerna.
Aktgranskningen visade också på svårigheterna för personer med missbruksproblem att få hjälp från psykiatrin, även i de fall när socialsekreterarna aktivt försökte aktualisera klienten. I flera av de ärenden som länsstyrelsen granskade framgick att den psykiatriska mottagningen krävde sex månaders drogfrihet/nykterhet för att
38
Dnr 2121-02-58947.
39
Dnr 2121-02-58947, skrivelse daterad 2003-06-18 till denna sdn.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
381
klienten överhuvud taget skulle få komma till mottagningen. ”Länsstyrelsen anser att det är angeläget att berörda nämnder, på en övergripande nivå, försöker påverka landstinget, så att missbrukare med psykiska problem får den hjälp de behöver av den öppna psykiatriska vården.”
Aktgranskningen resulterade i att länsstyrelsen riktade allvarlig kritik mot en av kommunerna och en av stadsdelarna:
40
• SDN X i Stockholms stad kritiserades för att inte uppfylla
5 kap. 9 § SoL genom ”att inte erbjuda missbrukare dygnetruntvård eller extern öppenvård då behov föreligger”. Av de fyra granskade kommunerna/sdf var X den som i minst utsträckning erbjöd institutionell vård. ”I flera av de akter som granskats har förhållandena för klienterna varit sådana att behovet av vård dygnet runt borde ha utretts och bedömts samt diskuterats med klienten. I ett fall har klienten efterfrågat vård dygnet runt men detta har inte följts upp. I stället erbjöds klienten öppenvård utan att det framgår varför öppenvård ansågs vara en adekvat insats” (utdrag länsstyrelsens tillsynsbeslut). Beträffande LVM-anmälningar konstaterades att dessa inte utreds tillräckligt ”utan övergår i frivillig vård utan motivering”. Många ärenden hade avskrivits ”alltför lättvindigt” utan någon planerad uppföljning trots att missbruksproblemet kvarstår”.
• Kommun Y i Stockholms län kritiserades för att nämnden genom bristande motivationsarbete inte uppfyllde bestämmelsen i 5 kap. 9 § SoL. Aktgranskningen och intervjuer med personal inom vuxenheten visade att personalresurserna inte ”räcker till” för att kunna bedriva motivationsarbete, vilket fick till följd att klienter som inte var motiverade överhuvud taget inte togs emot vid den kommunala beroendeenheten.
Beträffande JO:s verksamhetstillsyn har sedan år 2000 tre planerade inspektioner ägt rum inom stadsdelsnämnder i Stockholms stad avseende bland annat vuxna med missbruksproblem.
41
I samtliga
granskade ärenden vid dessa tre inspektioner framkom att det saknades uppgift om att tjänsteman hade utsetts att vara kontaktperson enligt 8 § LVM. Enheten klargjorde att handläggaren i det en-
40
Dnr 2121-02-58947, skrivelse daterad 2003-06-18 (SDN X); dnr 2121-02-58947, skrivelse daterad 2003-06-16 (kommun Y).
41
Dnr 456-2002, 3923-2000, 867-2001.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
382
skilda ärendet regelmässigt svarade för kontakterna, men detta skedde utan särskilt beslut eller annan dokumentation i ärendet (se vidare kapitel 7).
Vid en av inspektionerna framgick att nämnden, efter det att länsrätten den 1 december 2000 hade förordnat att NN skulle beredas vård med stöd av LVM och att beslutet skulle gälla omedelbart, inte hade verkställt länsrättens beslut. I en journalanteckning framgick att ”handläggare har återkallat handläggningen pga. att verkställighetstiden har gått ut”. Med anledning av vad som framkom vid inspektionen beslutade JO att på eget initiativ utreda de handläggningsfrågor som uppkom med anledning av detta ärende.
42
Vid samma inspektion framkom stora brister i den löpande dokumentationen i ärenden enligt LVM, men också i andra ärendetyper.
43
Som ett av många exempel kan nämnas, att den myndighet
som har beslutat om omedelbart omhändertagande enligt 13 § också skall låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet och underrätta denne om hans eller hennes rätt att yttra sig skriftligt till länsrätten inom viss angiven tid, att begära muntlig förhandling och att erhålla offentligt biträde. Nämndens åtgärder skall dokumenteras i journalen, men vid granskningen av akter vid två av de granskade nämnderna framgick inte om nämnden vidtagit åtgärder enligt 16 § LVM.
Brister av andra slag framkom i JO:s verksamhetstillsyn inom socialtjänsten inom stadsdelsnämnd (III), där det fanns exempel på lång utredningstid (drygt sex månader) i något av de undersökta ärendena. JO påminde om skyndsamhetskravet, och framhöll att ”nämnden borde ha slutfört utredningen i ett betydligt tidigare skede och då tagit ställning till om en ansökan om tvångsvård skulle ha getts in till länsrätten eller ej”.
44
Enskilda tillsynsärenden
Av de enskilda ärenden som utredningen har tagit del av har några gällt tvister om vilken kommun som skall anses vara ansvarig kommun. Länsstyrelsen har i sina beslut betonat att ”tvister som
42
Vid telefonkontakt 2003-11-14 med JO:s expedition framkom att ärendet ännu inte var färdigbehandlat (dnr 1606-2002).
43
Dnr 3923-2000. Se dnr 4208-2000 (JO:s beslutsdatum 2001-09-05) som initierades av JO med anledning av inspektionen inom socialtjänsten. Bristerna i dokumentationen ledde till att personalen sedermera fick genomgå en särskild fortbildning i ärendehandläggning.
44
Dnr 867-2001.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
383
rör ansvarig kommun generellt är ett stort problem eftersom de i första hand drabbar de mest socialt utsatta människorna. /---/ För den enskilde är det av avgörande betydelse att kommuner kan samarbeta och finna lösningar som gagnar hans/hennes situation. Länsstyrelsen anser att en utgångspunkt bör vara att kommuner känner ett moraliskt ansvar för sina invånare – även om de är hemlösa och av olika skäl tillfälligt kliver över kommungränserna”.
I två ärenden har det varit den andra kommunen som gjort en anmälan till länsstyrelsen, eftersom tvisten uppenbarligen inte har kunnat lösas av kommunerna själva,
45
varav en har berört frågan om
handläggningen av anmälan enligt 6 § LVM:
Polisen hade gjort en anmälan enligt 6 § LVM som blev inkomststämplad i kommun A i början av januari 2000. Vid den aktuella tidpunkten var emellertid NN aktuell i kommun B och hade där en pågående öppenvårdsinsats. Den 14 januari meddelade klienten socialtjänsten i kommun B att hon inte ville fortsätta sin öppenvårdsbehandling varvid socialtjänsten samma dag avslutade ärendet. Kommun A överlämnade – personligen – anmälan till den andra kommunen den 17 januari sedan de fått veta att klienten var inskriven i en öppenvårdsbehandling via kommun B. Frågan var vilken kommun som skulle handlägga den inkomna anmälan enligt 6 § LVM. Länsstyrelsen var kritisk mot att kommun B redan samma dag som klienten ringde och sade sig vilja upphöra med öppenvårdsbehandlingen, valde att avsluta ärendet. ”Det fanns alla anledning att avvakta en tid, träffa NN och gå igenom situationen samt motivera henne till fortsatta frivilliga behandlingskontakter eller överväga om det fanns skäl att inleda en LVM-utredning”, framhöll länsstyrelsen i sitt beslut.
14.4.10 Södermanlands län
Enskilda tillsynsärenden
I ett tillsynsärende uttalade länsstyrelsen kritik mot att socialnämnden underlåtit att inleda en utredning enligt 7 § LVM.
46
Bak-
grunden var att en person med ett långvarigt alkohol- och narkotikamissbruk den 3 september 2001 blev föremål för ett omedelbart omhändertagande med stöd av 13 § LVM. Beslutet upphävdes se-
45
Dnr 2123-00-6329, 2123-00-2789.
46
Dnr 701-10444-2001.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
384
dermera av länsrätten då vården enligt socialnämnden ansågs kunna ske på frivillig väg. NN avbröt någon vecka senare den frivilliga placeringen och återföll i missbruk. NN återvände fem veckor senare till behandlingshemmet för att ånyo avbryta behandlingen efter par veckor. I detta läge beslöts om ett nytt omedelbart omhändertagande som fullföljdes med en ansökan om vård enligt 4 § LVM.
Länsstyrelsen ansåg för sin del att nämnden redan före den 3 september hade uppgifter och underlag som gjorde att det fanns skäl att inleda en utredning enligt 7 § LVM. När NN en kort tid efter det att omhändertagandebeslutet hade upphävts av länsrätten och NN återfallit i missbruk, ”borde (det) varit uppenbart för nämnden att det kunde finnas skäl att bereda NN tvångsvård”, framhöll länsstyrelsen i sitt beslut, och i det skedet skulle en utredning enligt 7 § LVM ha inletts.
14.4.11 Uppsala län
Länsstyrelsen konstaterade i en rapport om missbrukarvården i länet (2001) att den parallella ökningen av beslut enligt 13 § LVM och minskningen av ansökningar om vård ”inger viss oro”. Länsstyrelsen befarade att kommunerna skulle vänta alltför länge innan personer med gravt missbruk skulle erhålla adekvata rehabiliteringsinsatser, så att omedelbart omhändertagande därför skulle bli nödvändigt att aktualisera.
14.4.12 Värmlands län
Enskilda tillsynsärenden
Anhöriga till NN kontaktade länsstyrelsen våren 1999 då man ansåg att socialnämnden hade underlåtit att vidta adekvata åtgärder med anledning deras systers långvariga och fortgående missbruk.
47
NN avled i slutet av samma år. Syskonen uppgav i sin anmälan att de vid flera tillfällen hade varit i kontakt med socialtjänsten utifrån systerns hjälpbehov, men att hon enbart erbjudits frivillig vård trots att det vid ett flertal tillfällen visat sig att hon inte hade förmått fullfölja den frivilliga vården. Syskonen uppgav att man gjort
47
Dnr 502-3688-99.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
385
en anmälan härom till socialtjänsten som dock inte hade prövat anmälan i sak.
Länsstyrelsens utredning visade att NN hade haft ett långvarigt missbruk bakom sig och att hon hade genomgått vård- och behandlingsinsatser med stöd av både SoL och LVM. Sista vårdtillfället enligt LVM påbörjades i augusti 1994. Under de sista åren före NN:s död utgjordes insatserna huvudsakligen av uppföljande verksamhet samt stöd- och läkarkontakter. NN:s syskon gjorde vid olika tillfällen anmälan till socialtjänsten, däribland i november 1998. Lst konstaterade att det i dokumentationen inte fanns någon uppgift om att man vidtagit någon åtgärd eller gjort någon bedömning med anledning av anmälan. Ytterligare anmälningar inkom i januari 1999 från polisen och anhöriga, men enligt länsstyrelsen fanns inga uppgifter om att socialtjänsten hade haft kontakt med NN för att bedöma hennes situation med anledning av dessa anmälningar. ”Trots detta gjorde man [socialtjänsten] först bedömningen att öppenvårdskontakt var tillräcklig, för att sedan 9 dagar senare (990129) konstatera att hon var i behov av vård. Enligt dokumentationen dröjer det dessutom ytterligare 14 dagar innan socialtjänsten överhuvudtaget får kontakt med NN. Av dokumentationen eller muntliga uppgifter framgår inte att man sammanträffat med NN innan man bedömt hennes vårdbehov” konstaterade länsstyrelsen.
Länsstyrelsen gjorde bedömningen att socialtjänsten vid upprepade tillfällen hade underlåtit att aktivt följa upp NN:s situation och att göra självständiga bedömningar av NN:s vårdbehov. Det faktum att klienten vid några tillfällen inte ville ha någon kontakt med socialtjänsten undantar dock inte socialtjänsten från detta ansvar, påpekade länsstyrelsen, ”speciellt inte som man hade kännedom om hennes allvarliga missbruksproblem och att man uppenbarligen övervägt behovet av tvångsvård”.
Länsstyrelsen reagerade vidare mot att det vid ett flertal tillfällen när NN varit i kontakt med sjukvården hade socialtjänsten dokumenterat att det inte hade inkommit någon anmälan jml. 6 § LVM:
Av vad som framgår av dokumentationen har socialnämnden vid dessa tillfällen uppenbarligen nöjt sig med detta konstaterande och avstått från att göra en självständig bedömning. Denna underlåtenhet blir särskilt allvarlig då socialtjänsten uppger att man vid varje tillfälle diskuterade med läkare att de måste anmäla om NN var i behov av ett omedelbart ingripande, men samtidig uppger att man uppfattade att sjukvårdspersonalen var ganska desillusionerade efter många års kontakter med NN. Företrädare för socialnämnden uppger dessutom munt-
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
386
ligen att nämndens uppfattning är att LVM-vård aldrig inte
(sic!) bi-
dragit till något positivt och att syftet med vård måste vara förändring till något mer positivt och inte bara att uppehålla livet i ytterligare sex månader.
Länsstyrelsens samlade bedömning var att socialnämnden allvarligt hade ”brustit i sitt ansvar att aktivt verka för att NN skulle få adekvat hjälp och vård samt vid flera tillfällen underlåtit att självständigt bedöma behovet av vårdinsatser utifrån lagstiftningens intentioner”. Därutöver uppvisade dokumentationen i ärendet stora brister.
14.4.13 Västernorrlands län
I en rapport om boendesituationen för personer med missbruksproblem från 2001 konstaterade länsstyrelsen, att av 1 500 kända klienter var cirka 100 bostadslösa – trots att tillgången på bostäder i länet var (och fortfarande är) god. ”Orsaken till detta uppges främst vara att de kommunala bostadsföretagen inte vill upplåta bostäder till missbrukare, att missbrukarnas problematik blivit svårare och att toleransen mot missbrukare minskat”, sammanfattade länsstyrelsen .
48
I ett enskilt tillsynsärende granskade länsstyrelsen ett ärende där en person i mitten av november 2001 hade avlidit i sin bostad samtidigt som socialnämnden utredde frågan om lämplig behandling till följd av hans missbruk.
49
Klienten hade erbjudits behandling vid
en institution som drevs i kommunens egen regi, men NN önskade genomgå behandling vid ett helt annat behandlingshem vilket socialnämnden motsatte sig. Länsstyrelsen noterade att handläggaren i sin utredning föreslog behandling ”på hemmaplan”, trots att det gick stick i stäv med klientens egna önskemål (jfr 5 kap. 9 § SoL). ”Länsstyrelsen anser att detta förfaringssätt har fördröjt [NN:s] möjligheter att komma under den vård han var i akut behov av.” Länsstyrelsen gjorde i detta ärende bedömningen att nämndens riktlinjer hade varit styrande vid valet av lämpligt behandlingsalternativ. Av verksamhetsplanen för IoF-verksamheten 2001–2004 framgår, att ”stor återhållsamhet och kostnadsmedvetenhet krävs när det gäller samtliga rörliga kostnader inom individ- och familje-
48
Lst Västernorrlands län: Tak över huvudet? Om boendesituationen för personer med missbruksproblem, s. 13 (Rapport 2001:4).
49
Dnr 701-4496-02.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
387
omsorgen. Alla medarbetare uppmanas minimera kostnaderna så långt det är möjligt. Direktiven för behovsbedömningen innebär att alla alternativa sätt att tillgodose behov skall vara analyserade innan bistånd beviljas. Inga resurser för oförutsedda behov finns”.
50
I början av september 2001 hade klienten på eget initiativ bett att få bli omhändertagen enligt LVM, men kommunen ansåg att det inte fanns någon anledning att göra ett sådant omhändertagande. Klienten avled omkring mitten av november. Länsstyrelsen framhöll att socialnämnden var skyldig att inleda en utredning enligt § 7 LVM, vilket kommunen hade underlåtit att göra. ”Samhället har en skyldighet att ingripa om missbrukaren befinner sig i en så utsatt situation som lagen anger”, betonade länsstyrelsen och avslutade ärendet med att rikta en allvarlig kritik mot socialnämnden.
14.4.14 Västmanlands län
Länsstyrelsen genomförde under år 2000 verksamhetstillsyn i tre kommuner i länet.
51
Drygt 50 akter granskades, samtidigt som
handläggare av missbruksärenden samt ett urval klienter intervjuades. Länsstyrelsen samlade bedömning var att det fanns brister i dokumentationen med avseende på formella beslut om att inleda utredning, oklarheter om utredningens längd, bristfälliga eller obefintliga journalanteckningar osv. I en av kommunerna svarade socialsekreterarna även handläggningen av barn- och ungdomsärenden, vilket enligt länsstyrelsen i praktiken innebar att missbrukshandläggningen kom i andra hand.
En av ovannämnda kommuner blev också i november 2001 föremål för en inspektion från JO:s sida med avseende på Vård- och omsorgsnämndens verksamhet.
52
JO uppmärksammade då att det i
akterna saknades uppgift om att en kontaktman hade utsetts enligt 8 § LVM (jfr JO:s påpekande vid inspektionen av tre stadsdelsnämnder i Stockholm, se avsnitt 14.4.9).
50
Sommaren 2003 kompletterades riktlinjerna med att nämnden beslutade att ingen institutionsvård fick besluta med mindre än att socialförvaltningens ekonomichef – tillsammans med IoF-chefen – hade tillstyrkt placeringen och kostnaden härför.
51
Dnr 502-6663-00, 502-6667-00, 502-6665-00.
52
Dnr 4089-2001.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
388
14.4.15 Västra Götalands län
Verksamhetstillsyn
Länsstyrelsen granskade under hösten 2001 och våren 2002 tre kommuners missbrukarvård utifrån deras arbete med unga vuxna (18–30 år) med missbruksproblem.
53
Tillsynen genomfördes ge-
nom intervjuer av handläggare och chefer inom socialtjänsten och genom granskning av ett urval av akterna. En av de granskade kommunerna var en av stadsdelsförvaltningarna i Göteborg. Länsstyrelsen fann att socialtjänstens handläggning i vissa delar inte motsvarade lagstiftarens intentioner.
I en av kommunerna (I) konstaterade Lst att elva av trettio granskade ärenden inte motsvarade lagstiftningens krav i 5 kap. 9 § SoL och LVM.
54
I tre av dessa ärenden fann länsstyrelsen att det fanns skäl
att rikta allvarlig kritik mot handläggningen. I ett av dessa fall hade kommunen underlåtit att återkalla en begäran om polishandräckning enligt 45 § punkt 2 LVM vilket medförde att en person av polisen blev förd till sjukhuset trots att beslutet om omedelbart omhändertagande enligt LVM hade upphävts. Den inträffade händelsen medförde att länsstyrelsen överlämnade ärendet till Åklagarmyndigheten för åtalsprövning om misstanke om tjänstefel enligt 20 kap. 1 § BrB.
55
I en annan av de tre kommunerna (II) riktade länsstyrelsen allvarlig kritik mot socialnämnden för bristande handläggning genom att en utredning hade avslutats när den enskilde hade bytt vistelseort, trots att det hade framgått att nämnden gjort bedömningen att den enskilde klienten var i behov av insatser för sitt missbruk.
56
I två av kommunerna var dokumentationen bristfällig, och ”i vissa fall mycket bristfällig”. Exempel på sådana brister var att beslut om att inleda respektive avsluta utredning saknades, beslut om insats saknades i stor omfattning, utredningar som egna dokument saknades, arbetsplaner fanns endast i ett fåtal ärenden, samt att uppföljning av beviljade insatser och omprövning av beslut saknades. I den tredje kommunen var dokumentationen utan anmärkning, men där fanns å andra sidan andra brister i handläggningen i form av för lång utredningstid.
53
Dnr 701-38183-2002, 701-45065-2001, 701-46051-01. Resultaten har i komprimerad form sammanfattats i länsstyrelsens rapport 2002:36 Missbruk.
54
Dnr 701-46051-01.
55
Dnr 701-27352-02 (anmälan om åtalsprövning 2002-04-24).
56
Dnr 701-45065-2001.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
389
I två av kommunerna hade socialtjänsten varit alltför passiv med att överväga och/eller tillämpa LVM:
• Ärenden hade avslutats utan att socialtjänsten övervägt tillämpning av LVM trots förekomsten av omfattande missbruk där personen inte samtyckt till vård. I en av kommunerna (II) hade det endast i åtta av de 35 granskade akterna gjorts en bedömning om LVM var tillämplig. ”När nämnden avslutar en utredning med anledning av att den enskilde inte önskar medverka trots att behov finns anser Länsstyrelsen att nämnden skall överväga möjligheterna till att ansöka om vård enligt LVM. När ett sådant övervägande görs skall detta också antecknas och tillföras akten” (utdrag ur Lst beslut 2002-03-11, dnr 701-45065-2001).
• I två ärenden hade, trots bristande kunskap om klienternas aktuella situation, beslut om omedelbart omhändertagande enligt LVM upphävts med motiveringen att besluten inte hade verkställts.
Länsstyrelsen kunde också konstatera att socialtjänsten i många fall ställde krav på att den enskilde klienten skall vara motiverad för en viss typ av insats. Av aktgranskningen framgår att när 34 § KvaL eller kontraktsvård förekommer beviljar socialtjänsten oftast en månad i taget efter den villkorliga frigivningen ”för att se om den enskilde är motiverad”:
Ett studiebesök på ett behandlingshem har ställts in med anledning av att den enskilde inte har kunnat påvisa två veckors drogfrihet, vilket var kravet från socialtjänsten. Länsstyrelsen anser att det är olämpligt att ställa sådana krav på missbrukare, då särskilt de yngre missbrukarna. Istället borde socialtjänsten ta tillvara på varje försök och önskemål från den enskildes sida att genomgå behandling för sitt missbruk och inte motverka detta genom att ställa krav på den enskilde som kan vara svåra för denne att uppnå. (Utdrag ur Lst beslut 2002-03-11, dnr 701-45065-2001)
Enskilda tillsynsärenden
Länsstyrelsen har granskat ett ärende efter anmälan från en överläkare vid en psykiatriska klinik beträffande bland annat handläggningen av ett ärende vid en av kommundelsförvaltningarna i Borås
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
390
kommun.
57
Sjukvården hade i september 1999 inkommit med en
anmälan enligt 6 § LVM rörande NN som hade en tung psykiatrisk problematik i förening med missbruk. Socialtjänsten hade inlett en utredning enligt 50 § SoL i början av oktober. Utredningen avslutades drygt en månad senare då NN beviljades bistånd i form av samtalsstöd var 14:e dag. Under den tid som öppenvårdsinsatserna pågick återföll NN i missbruk vid ett flertal tillfällen och var också inlagd på sjukhus vid några tillfällen för avgiftning. Socialtjänsten avslutade ärendet när NN inte infann sig på uppsatt besökstid.
I mars 2000 beviljades NN åter bistånd i form av samtalsstöd, men nu en gång per vecka. ”Länsstyrelsen finner detta förfaringssätt anmärkningsvärt. Kommundelsnämndens skyldighet hade varit att göra en vårdbehovsbedömning om öppenvårdsinsatsen var adekvat eller om NN var i behov av en annan insats. Enligt Länsstyrelsens uppfattning borde det vid den tidpunkten stått klart att hans vårdbehov inte kunde tillgodoses genom öppenvårdsinsatser”, framhöll länsstyrelsen.
Efter en ny LVM-anmälan i maj 2000 beviljades NN vistelse på HVB-hem där han stannade till slutet av augusti. Vederbörande återföll i missbruk samma dag som han lämnade behandlingshemmet. I september gjordes en ny anmälan från sjukvårdens sida på grund av att NN åter var inlagd för avgiftning. Av socialtjänsten erbjöds han återigen öppenvårdsinsatser då NN inte var motiverad till fortsatt vård på behandlingshem. Drygt en månad senare beslöt socialtjänsten om ett omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. I november förordnade länsrätten att NN skulle beredas vård med stöd av 4 § LVM. Länsstyrelsen ansåg ”det vara lagstridigt att kommundelsnämnden inte ansökte om LVM då den fick kännedom om att den frivilliga insatsen i form av vård på behandlingshem inte tillgodosett NN:s vårdbehov och han inte var motiverad till fortsatt frivillig frivillig vård på behandlingshem” (utdrag ur Lst beslut 2000-12-22).
14.4.16 Örebro län
Enskilda tillsynsärenden
Utifrån en anmälan som inkom från en nära anhörig till en ung narkotikamissbrukande man kritiserade länsstyrelsen berörd
57
Dnr 502-42261-2000.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
391
nämnd för att denna – trots ett långvarigt och omfattande missbruk hos klienten – i alltför hög grad hade förlitat sig på önskemål och utfästelser från klientens sida som utgångspunkt vid bedömning om frivillig vård var möjlig att genomföra.
58
Länsstyrelsen noterade
vidare, att ”frivillig vård synes inte heller ha kommit till stånd vid den tidpunkt vårdbehovet varit uppenbart, utan vid senare tidpunkt, som [klientens namn] självt bedömt lämplig. Detta belyses av att det beslut om frivillig vård som fattades 1999-09-16, inte blev verkställt förrän 1999-12-03”. Länsstyrelsen ansåg att nämnden mot bakgrund av dessa omständigheter borde ha haft anledning att överväga dels om de insatser som klientens samtycke lämnades till verkligen motsvarade det vård- och behandlingsbehov som verkligen förelåg, dels om rekvisiten enligt 4 § LVM var uppfyllda.
I tillsynsärende (II) riktade länsstyrelsen kritik mot en kommundelsnämnd i Örebro för att inte tillräckligt ha utrett drogmissbruket för att kunna utesluta prövning av vårdbehov enligt LVM.
59
Klienten, drygt 20 år fyllda, hade varit aktuell hos socialtjänsten sedan hösten 2001. Nämnden inledde en utredning i slutet av juli 2002 enligt 7 § LVM efter det att en nära anhörig till klienten hade gjort en anmälan till nämnden. Utredningen ”lades ned” drygt två veckor senare och efter beslut av berörd enhetschef efter samråd med länsstyrelsen. LVM är inte tillämpbart när det gäller missbruk av anabola steroider, och klientens missbruk av alkohol och narkotika ansågs inte vara av den art att LVM kunde tillämpas. NN erbjöds frivillig vård vilket han dock avböjde.
Länsstyrelsen ansåg i sin bedömning att kommundelsnämnden inte tillräckligt hade beaktat att NN utöver anabola steroider också använde droger som klassificeras som narkotika. ”Hela hans livsföring tycks präglad av missbruk i någon form, där preparaten avlöser varandra”, konstaterade länsstyrelsen. Länsstyrelsen menade att klientens livssituation kunde överensstämma med indikationen enligt 4 § punkt 2 (”löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv”). Socialnämnden kritiserades för att ha avslutat utredningen utan att drogmissbruket klarlagts tillräckligt för att utesluta en prövning av vård enigt LVM; exempelvis hade socialtjänsten inte initierat en läkarundersökning enligt 9 § samma lag.
I tillsynsärende (III) kritiserades en annan kommundelsnämnd i Örebro för underlåtenhet att formellt ta ställning till de LVM-anmälningar som inkommit från klientens anhöriga rörande dennes
58
Dnr 502-04939-2000.
59
Dnr 701-08211-2002.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
392
narkotikamissbruk.
60
Av dokumentationen i akten kunde inte utlä-
sas att nämnden tagit ställning till att inleda en utredning enligt 7 § LVM vid något av dessa tillfällen. Anmälningarna berördes inte i dokumentationen utöver en notering om att det hade skett en anmälan.
I ett annat tillsynsärende (IV) riktade länsstyrelsen kritik mot en kommundelsnämnd för att man bland annat inte omgående hade börjat handläggningen med anledning av att en person hade sökt om hjälp för sina missbruksproblem.
61
Nämnden motiverade detta
med hänvisning till rådande arbets- och personalsituation. Länsstyrelsen konstaterade emellertid, att hög arbetsbelastning aldrig får innebära att den enskildes rättssäkerhet åsidosätts. ”Myndigheten har ansvaret för att se till att organisationen har en sådan utformning och tillräckliga personella resurser för att klara sitt ansvar /---/.”
14.4.17 Östergötlands län
Verksamhetstillsyn
I länsstyrelsens årsrapport för 2002 framgår att narkotikamissbruket har ökat i länet som helhet sedan flera år tillbaka. Medelåldern för personer som omhändertas enligt LVM har blivit lägre. I både Linköping och Norrköping beskrivs missbrukssituationen av ansvariga politiker som ”mycket bekymmersam med en omfattande problematik”.
62
I Norrköping finns av tradition ett tyngre missbruk
jämfört med Linköping och med ett ökat antal unga narkotikamissbrukare, bland annat som använder heroin och Extacy. Utifrån en granskning som länsstyrelsen år 2000 genomförde av missbrukarvården i Söderköping, Åtvidaberg samt vissa distrikt i Linköping och Norrköping, förklarade länsstyrelsen att man såg med oro på denna utveckling ”och det krävs stora insatser, både förebyggande och behandlande, för att minska omfattningen av missbruket samt förhindra att fler börjar använda droger. Arbetet med förebyggande insatser för barn och ungdom måste vara särskilt angeläget”.
63
Uppföljningen av 2002 års LVM-ärenden i länet visade en ökning av antalet ansökningar om vård efter en tidigare nedåtgående trend.
60
Dnr 701-10360-2001.
61
Dnr 502-05135-2001.
62
Lst Östergötlands län: Missbrukarvården i fyra kommuner, s. 3 (Rapport 2001:14).
63
Ibid., s. 3.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
393
Linköping stod för merparten av denna ökning jämfört med 2001 (+15 till 25) medan Norrköping i motsvarande grad minskade sina ansökningar (-7 till 15). Övriga kommuner i länet uppvisade endast marginella förändringar. Även antalet utredningar enligt 7 § LVM ökade, och även här Linköping ökat antalet betydligt (+19 till 73) jämfört med tidigare medan Norrköping minskade (-9 till 43). Även bland omhändertagandebeslut enligt 13 § svarade Linköping (inklusive polismyndigheten) för en mycket kraftig ökning (+19 till 24), medan Norrköping minskade (-5 till 24).
Anledningen till den kraftiga ökningen av ansökningar i Linköping antas bland annat hänga samman med en förändrad organisation, där myndighetsutövningen inom missbrukarvården har sammanförts i en kommunövergripande enhet. Minskningen i Norrköping kan å andra sidan inte förklaras med en minskning av det tunga missbrukets omfattning.
Vid en granskning av socialnämndens verksamhet i Norrköping som länsstyrelsen genomförde hösten 2003, gjorde länsstyrelsen bedömningen att det i kommunen fanns en ”brist på samsyn i fråga om missbrukarvården i kommunen och som innebär att många inte klarar att uppfylla kriterierna för boende genom Trappan”.
64
Denna
verksamhet ingår i BoendeStöd och Sysselsättningsenheten som ansvarar för de klienter med missbruksproblem som är i behov av vård, boende och sysselsättningsinsatser. Inom ramen för verksamheten finns cirka 90–100 olika former av boendemöjligheter. Vid länsstyrelsens tillsynsbesök påtalade personalgruppen, ”att de kriterier på skötsamhet som missbrukaren ska uppfylla för att åtnjuta en viss boendeform innebär att många inte platsar inom verksamheten utan hamnar utanför systemet. Ca hälften av de missbrukare som Trappan känner till har idag uppenbara svårigheter att uppfylla dessa kriterier. Det finns även personer ute på fältenheterna och som inte blir aktuella för en remiss till Trappan med anledning av ett pågående missbruk”.
65
Bland länets kommuner finns vidare stora skillnader mellan vem som initierar ärendet. I Linköping och Motala är det betydligt fler anmälningar från polisens sida än vad som är fallet i Norrköping, där de flesta utredningar inleds på socialtjänstens eget initiativ.
Enligt länsstyrelsen är möjligheten för personer med missbruksproblem att få frivillig institutionsbehandling ”delvis begränsad”. I
64
Lst Östergötlands län: Rapport avseende tillsynsbesök inom Socialnämndens verksamhet i Norrköpings kommun under september och oktober 2003, s. 3.
65
Ibid., s. 9.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
394
flertalet kommuner måste öppenvård först ha prövats innan det kan bli aktuellt med en placering på behandlingshem – oavsett den enskildes vårdbehov. Länsstyrelsens bedömning är därför att ”det måste bedömas som tveksamt om vuxna missbrukare får sina vårdbehov tillgodosedda”.
66
Länsstyrelsens uppfattning är att kommu-
nerna av ekonomiska skäl gör nerdragningar av missbrukarvården.
67
Länet uppvisar ett minskat antal sjukhusbaserade vårdplatser för abstinensbehandling trots att det faktiska behovet har ökat.
De brister som länsstyrelsen har påtalat vid sin verksamhetstillsyn, och som framkommit vid aktgranskning i kommunerna, är främst brister i handläggning och dokumentation. I såväl ärenden enligt SoL som LVM är barnperspektivet ”så gott som obefintligt”.
68
Utred-
ningstiderna är enligt länsstyrelsen för långa vilket innebär att kravet på skyndsam handläggning inte uppfylls. ”En LVM-utredning bör i normalfallet kunna färdigställas inom en månad. Sammanställningen visar att så inte är fallet, samtidigt som detta kan variera mellan olika kommuner och även mellan olika enheter/distrikt inom samma kommun”, framhöll länsstyrelsen.
69
Framför allt en av länets kom-
muner hade enligt länsstyrelsen ”oacceptabelt långa” utredningstider.
Enskilda tillsynsärenden
De enskilda klagomålsärenden som utredningen har tagit del av rör huvudsakligen åren 2000 och 2001. Ett av dessa hade initierats av en frivilligorganisation.
70
I det aktuella ärendet hade nämnden inlett
utredning enligt 7 § LVM. Utredningen färdigställdes dock inte förrän tre månader efter att utredningen öppnades. Av nämndens utredning framgick att ”läkarintyg jml § 9 LVM har ännu inte kommit socialförvaltningen till del trots påstötningar hos vårdcentralen”, och av journalanteckningarna framgick inte heller hur och när dessa ”påstötningar” hade skett. Länsstyrelsen påminner om att det är nämnden som har utredningsansvaret, och ”om den läkare som genomfört undersökningen inte inkommer med begärt intyg måste nämnden agera med kraft”. Utredningen avslutades då vård-
66
Lst Östergötlands län: Årsrapport 2002, s. 20 (Rapport 2003:3).
67
Lst Östergötalands län: Tvångsomhändertagande enligt LVM år 2002, s. 5 (Rapport 2003:5).
68
Lst Östergötlands län: Årsrapport 2002, s. 20 (Rapport 2003:3).
69
Lst Östergötalands län: Tvångsomhändertagande enligt LVM år 2002, s. 6 (Rapport 2003:5).
70
Dnr 502-10255-1999.
SOU 2004:3 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning
395
behovet enligt nämnden kunde tillgodoses på frivillig väg inom socialtjänsten. Enligt vårdplanen, som inte hade godkänts av klienten som hade en utvecklingsstörning, skulle vården inledas med placering i familjehem. Av de journalanteckningar som förts efter det att utredningen avslutades framgår i en notering från mitten av juli 1999 att klientens besök vid familjehemmet blev framflyttat. Därefter finns fram till slutet av april 2000 ingen anteckning som visade att socialtjänsten på något sätt försökte få till stånd några insatser alltmedan klientens missbruk fortsatte enligt tidigare mönster.
I ett annat ärende hade socialnämnden fattat beslut om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM.
71
I samband med omhän-
dertagandet noterades att ”armarna var sönderstuckna och inflammerade”. Den sammanfattande läkarbedömningen var att ”vid fortsatt missbruk utsätter NN sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara varför vård enligt LVM föreslås”.
72
Länsrätten upphävde
dock beslutet med hänvisning till att socialnämnden tillsammans med NN planerade för en öppenvårdskontakt. Länsstyrelsen gjorde bedömningen att då NN vid ett flertal tillfällen tidigare hade avbrutit/inte påbörjat frivilliga insatser förelåg grund för nämnden att ansöka om vård enligt 4 § LVM. Länsstyrelsen ansåg att nämndens agerande i detta ärende hade präglats av ett ”passivt förhållningssätt”.
Det tredje ärendet som här refereras har på eget initiativ initierats av länsstyrelsen mot bakgrund av att klienten avled till följd av en överdos efter det att socialnämnden hade ansökt om vård enligt LVM.
73
Bakgrunden var i korthet följande:
NN hade ett mångårigt missbruk och var väl känd av socialtjänsten. I mitten av april 2000 gjorde psykiatrin en anmälan enligt 6 § LVM då NN bedömdes utsätta sig för livsfara genom sitt missbruk. Samma dag öppnade socialtjänsten en utredning enligt 7 § LVM. Samtidigt som NN:s aktuella situation ”kartläggs i utredningssyfte”
74
fortsatte nämn-
den att göra försök att motivera honom till frivillig vård. Av kommunens yttrande till länsstyrelsen framgår att socialsekreteraren under hela utredningstiden höll sig underrättad om NN:s tillstånd. ”Informationen värderas kontinuerligt i förhållande till bestämmelserna angående ett omedelbart omhändertagande men dessa överväganden
71
Dnr 502-10741-1999.
72
Det bör här påpekas, vilket länsstyrelsen inte gjorde, att det inte ankommer på läkaren att göra en bedömning huruvida rekvisiten i LVM är uppfyllda för ett tvångsingripande. Denna bedömning gör länsrätten.
73
Dnr 502-2168-2001.
74
Socialnämndens uttryck i yttrandet till Lst Östergötland.
Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning SOU 2004:3
396
kommer aldrig till uttryck skriftligt i akten, förutom vid ett tillfälle.” Den 26 juni (samma år) inkom ett läkarintyg med stöd av 11 § LVM enligt vilket NN på grund av sitt missbruk
inte bedömdes utsätta sin
hälsa för allvarlig fara. I slutet av juli var NN åter inne i en aktiv missbruksperiod. ”Kontakter med NN några dagar därpå styrker moderns påstående och arbetet för att få till stånd vård enligt LVM intensifieras”, konstaterade nämnden i sitt yttrande till länsstyrelsen. Vård på frivillig väg bedömdes inte vara möjligt. Nämnden beslöt den 19 september om ansökan om vård enligt 4 § LVM. NN delgavs utredningen dagen dessförinnan, vilket var socialtjänstens sista sammanträffande med NN innan han avled den 7 oktober. I sitt yttrande till länsstyrelsen noterade nämnden att utredningen enligt 7 § LVM hade pågått i fem månader, vilket – enligt nämnden – ”får betraktas som en förhållandevis lång tid och är i strikt bemärkelse inte i överensstämmelse med lagstiftningen”. Vidare framhöll socialnämnden följande: ”Det har emellertid under utredningstiden gjorts stora ansträngningar för att motivera NN till vård på frivillig väg. En förutsättning för vård enligt LVM är att vårdbehovet inte skall kunna tillgodoses enligt socialtjänstlagen. Man måste ha gjort försök med att erbjuda frivillig vård som bedömts passa individen och han skall själv ha varit med om att diskutera alternativen innan det kan slås fast att han är omotiverad. Frågan är om dessa försök bör göras inom ramen för en LVM-utredning”.
Länsstyrelsen konstaterade i sitt beslut att det inte är förenligt med LVM att under en utredningstid bedriva ett långvarigt motivationsarbete: ”Om vård i frivilliga former bedöms vara en framkomlig väg skall LVM-utredningen avslutas med hänvisning till detta”. Länsstyrelsen riktade kritik mot kommunen för den långa utredningstiden i detta ärende. Länsstyrelsen var vidare kritisk till att socialtjänsten i journalen inte hade dokumenterat de överväganden om omhändertagande enligt 13 § vilka enligt nämnden hade gjorts.
397
15 Frågan om vissa besluts överklagbarhet
15.1 Föreståndarbeslut och deras överklagbarhet
Av tabell 15:1 framgår de ärendetyper där föreståndaren vid LVMhemmet har beslutsbefogenhet, och respektive besluts överklagbarhet.
Tabell 15:1. Beslut i olika ärendetyper enligt LVM vilka är överklagbara resp. icke överklagbara.
Ärendetyp Överklagbart Ej överklagbart
Begäran om utskrivning, överflyttningtill annat LVM-hem (25 §)
X
Omhändertagande av otillåten egendom (31 §)
X
Förstöra el försälja omhändertagen egendom (36 §)
X
Kroppsvisitation och ytlig kroppsbe- siktning (32 §)
X
Blod-, urin-, utandningsprov (32a §)
X
Inskränkning i rätten att föra telefonsamtal och ta emot besök (33a §) X
Vård vid låsbar enhet (34 §)
X
Avskildhet (34 §)
X
Vård i enskildhet (34 §)
X
Försändelsekontroll (35 §)
X
Beslut som fattats med stöd av LVM är av två slag: dels beslut som avkunnas av allmän förvaltningsdomstol med länsrätt som första instans, dels administrativa beslut som fattas av föreståndaren för LVM-hemmet. Beslutens överklagbarhet skiljer sig åt beroende på vem som har fattat beslutet och vilken typ av ärende som det är frågan om:
Frågan om vissa besluts överklagbarhet SOU 2004:3
398
Länsrättens beslut om beredande av vård enligt 4 § LVM och fastställande av omedelbart omhändertagande enligt 13 §
1
kan av den
enskilde (”av den som beslutet angår”) överklagas hos kammarrätten, med Regeringsrätten som sista instans, om beslutet inte har varit till dennes fördel (22 § FL, 33 § FPL). Det finns inget krav om prövningstillstånd i kammarrätten (34 a § FPL) i denna typ av ärende, eftersom ett sådant krav inte uttryckligen föreskrivs i LVM. Däremot är prövningstillstånd ett krav i Regeringsrätten.
Med föreståndares beslut under vårdtiden förhåller det sig annorlunda. Vissa av dessa beslut är överklagbara hos länsrätten – se vidare nedan – men sedan den 1 juli 2003 har 44 § tillförts en bestämmelse enligt vilken ”prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten”. Denna förändring skall ses mot bakgrund av regeringens översyn av förvaltningsprocessen (prop. 1997/98:101), då det genom en lagändring (1998:386) i förvaltningslagen infördes en lagbestämmelse (22 a §) enligt vilken det krävs prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt, såvida det inte av andra lagar eller förordningar uttryckligen föreskrivs något annat.
Möjligheten för den enskilde att överklaga beslut som fattats av föreståndaren för LVM-hemmet är begränsad jämfört med motsvarande beslut enligt LSU. Alla LSU-beslut ”av inskränkande karaktär” (prop. 1997/98:96 s. 189) är överklagbara hos länsrätt men prövningstillstånd krävs i kammarrätt. I LVM kan endast vissa uppräknade föreståndarebeslut överklagas (44 § LVM) men samtidigt finns inget krav om prövningstillstånd hos kammarrätten. Länsrätten i Jönköpings län var i sitt remissyttrande över skrivelse från Statens institutionsstyrelse
2
kritisk mot denna bristande samstäm-
mighet mellan de tre tvångslagarna:
Beslut enligt likalydande bestämmelser behandlas således olika i fråga om överklagbarhet och prövningstillstånd. Länsrätten kan inte finna att detta är sakligt motiverat. I författningskommentar till förslaget till lagen om verkställighet av sluten ungdomsvård (prop. 1997/98:96 s. 189) anges att den dömde har rätt att överklaga alla beslut av inskränkande karaktär. Enligt länsrättens mening bör detta gälla även personer som får vård med stöd av LVU och LVM. (Yttrande LR Jönköpings län 2002-09-10, dnr. LA 2002–0063)
1
Däremot är inte socialnämndens eller polismyndighetens beslut om omedelbart omhän-
dertagande överklagbart.
2
Skr. Begreppet vård i avskildhet vid vård i särskilda ungdomshem och LVM-hem. Behov av
lagändring med anledning av ett JO-beslut (dnr 101-565-2002).
SOU 2004:3 Frågan om vissa besluts överklagbarhet
399
Skillnaderna har i förarbetena motiverats med att LVU och LVM är vårdlagar till skillnad från LSU som utgår från ett straffrättsligt påföljdssystem, men i prop. 2002/03:53 uttalas dock att ”skillnaden kan ändå framstå som omotiverad” (s. 101). Regeringen hänvisade i propositionen till den pågående LVM-utredningens uppdrag. ”Med hänsyn härtill finns ingen anledning att i nuläget ge några förslag på detta område” (ibid.). Ett annat skäl mot att låta föreståndarbeslut om avskiljning vara överklagbara framfördes i regeringens lagrådsremiss:
3
Ett beslut om avskiljning fattas utifrån en akut situation där det i regel inte finns praktisk möjlighet till en domstolsprövning av en talan förrän efter det att insatsen redan verkställts. Domstols eventuella bifall vid ett överklagande kommer således inte att leda till att den beslutade vården i avskildhet inte verkställs. Utifrån dessa utgångspunkter anser regeringen att SiS tillsynsenhet besitter en högre kompetens för att i efterhand kunna avgöra riktigheten i ett beslut om avskiljning. Denna ordning innebär heller ingen praktisk skillnad för den enskilde i fråga om möjlighet till gottgörelse.
Mot denna argumentering anförde lagrådet att det visserligen är riktigt att avskildheten regelmässigt har upphört när prövning i domstol kan ske, men konstaterade man:
Detta förhållande utesluter dock inte att den intagne kan ha ett berättigat intresse av att få ett beslut om avskildhet prövat av domstol efter det att åtgärden upphört (jfr RÅ 81 2:44 och RÅ 1986 ref. 150). (Utdrag ur Lagrådets yttrande, bilaga 12 i prop. 2002/03:53 s. 204).
I samband med de författningsändringar i LVM som trädde i kraft den 1 juli 2003 kan numera även beslut om avskildhet överklagas i likhet med vad som också är fallet med den nya befogenheten ”vård i enskildhet”.
De föreståndarbeslut som fortfarande inte kan överklagas gäller – som framgår av tabell 15:1 – omhändertagande av alkohol, narkotika, flyktiga lösningsmedel, injektionssprutor etc. (31 §),
4
beslut
om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbesiktning (32 §), beslut om olika typer av provtagning i kontrollsyfte (32 a §), placering på låsbar enhet (34 §), samt försändelsekontroll (35 §).
3
. Lagrådsremiss om Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. (2002-12-19).
4
Däremot är förstörande och försäljning av dessa medel överklagbart (44 §).
Frågan om vissa besluts överklagbarhet SOU 2004:3
400
15.2 Antal beslut som överklagas m.m.
Årligen fattar föreståndaren för LVM-hem ett stort antal inskränkande beslut vid utövandet av särskilda befogenheter (31–36 §). Syftet med dessa befogenheter är att kunna bevara drogfrihet och säkerhet vid institutionen. Dessa tvångsmedel får endast användas i uttalade undantagssituationer, och det är inte tillåtet att använda sig av mera långtgående tvångsåtgärder än vad som är nödvändigt för att genomföra vården i varje enskilt fall. Besluten skall dokumenteras i klientjournal och innehålla bland annat en beslutsmotivering. (I kapitel 6 redovisas LVM-utredningens undersökning om användningen av särskilda befogenheter.)
I tabell 15:2 redovisas antalet inskränkande beslut enligt vissa lagrum mellan 2000 och 2002, men redogörelsen är inte fullständig eftersom uppgifter saknas om omfattningen av beslut enligt 31, 32, 32a, 33a §§ LVM.
Tabell 15:2. Inskränkande beslut enligt vissa lagrum i LVM under åren 2000–2002.
År Förstöra/försälja
omhändertagen egendom (36 §)
Försändelse-
kontroll (35 §)
Vård i avskildhet
(34 §)
Vård vid låsbar
enhet (34 §)
2000 344 403 223 2 298 2001 276 516 168 2 289 2002 212 227 197 2 145 Källa:
Statens institutionsstyrelse.
Antalet beslut mellan olika institutioner varierar kraftigt, bland annat beroende på vilken klientgrupp som institutionen vänder sig till, men även mellan jämförbara institutioner kan antalet variera. Besluten berör en mycket liten andel av de intagna klienterna, vilket hänger samman med att dessa tvångsmedel enbart får tillgripas i undantagssituationer. Av totalt 1 511 inskrivna klienter under 2000 avskiljdes 128 (8 %) och 65 procent av dessa klienter blev endast föremål för en avskiljning.
5
Å andra sidan visar LVM-utredningens
kartläggning i kapitel 6, att det – tvärtemot vad som stadgas i lagens bestämmelser – i vissa fall förekommer ett slentrianmässigt utövande
5
SiS: Årsbok 2001, s. 38.
SOU 2004:3 Frågan om vissa besluts överklagbarhet
401
av kroppsvisitation och kontroll av drogfrihet/nykterhet efter att en grupp av klienter som vistas vid öppen avdelning har genomfört en gemensam resa utanför institutionen och under viss begränsad tid inte har behövt stå under personalens aktiva tillsyn.
Mycket få av föreståndarens beslut om vårdens upphörande och överflyttning till annan institution (25 §) samt utövandet av särskilda befogenheter överklagas hos länsrätten av den enskilde klienten. Under perioden 1998 t.o.m. september 2002 överklagades totalt 12 beslut, av vilka merparten avsåg tvångsvårdens upphörande. Inte i något fall har besvären avsett inskränkning i rätten att föra samtal eller ta emot besök, vilket delvis kan hänga samman med att möjligheten att anföra besvär enligt denna grund infördes i LVM så sent som den 1 juli 2001.
15.3 Möjlighet till ersättning i vissa fall vid felaktigt frihetsberövande i samband med myndighetsutövning
Till följd av ett felaktigt frihetsberövande kan Justitiekanslern (JK) å statens vägnar utge skadestånd enligt lag (1998:714) om ersättning vid frihetsberövande och andra tvångsåtgärder. Enligt 5 § frihetsberövandelagen har den som till följd av beslut vid myndighetsutövning varit berövad friheten rätt till ersättning av staten ”om det står klart att beslutet vilade på felaktiga grunder och därför var oriktigt” (5 §). Av förarbetena till den nuvarande lagstiftningen framgår att ersättningsskyldighet inträder först om en efterhandskontroll klart visar att beslutet med hänsyn till de omständigheter som då har blivit kända inte borde ha fattats om omständigheterna hade varit kända vid beslutstillfället. Det behöver alltså inte ha begåtts något fel när beslutet fattades, vilket innebär att statens ansvar går länge än ansvaret för fel eller försummelse vid myndighetsutövning enligt 3 kap. 2 § skadeståndslagen. Bestämmelsen i 5 § frihetsberövandelagen är enbart avsedd för helt klara fall ”där grunden för åtgärden på ett iögonfallande sätt framstår som felaktig” (prop. 1997/98:105, s. 53). För att bestämmelsen i 5 § skall vara tillämpbar krävs vidare att felet som har begåtts gäller någon omständlighet som var av avgörande betydelse för frihetsberövandet.
Bedömningen av om frihetsberövandet var befogat sker med utgångspunkt i vad man efteråt känner till (prop. 1997/98:105, s. 3). Exempel på administrativa frihetsberövanden är olika former
Frågan om vissa besluts överklagbarhet SOU 2004:3
402
av tvångsvård.
6
Justitiekanslern har sedan 1991 prövat sju ärenden
7
där klagande har haft skadeståndsanspråk utifrån frihetsberövanden enligt LVM, varvid JK har beslutat att utge skadestånd i tre fall.
8
Justitiekanslern har i ett nyligen avgjort ärende klargjort att ”enbart den omständigheten att kammarrätten i sin dom gjort en annan bedömning än länsrätten och funnit att förutsättningar inte förelåg för tvångsvård av NN innebär inte i sig att det är uppenbart att frihetsberövandet varit utan grund”.
9
5 § frihetsberövandelagen är emellertid inte tillämpbar vid alla typer av frihetsberövanden som har samband med myndighetsutövning. Av förarbetena till dåvarande lagen (1974:515) om ersättning vid frihetsinskränkning framgår att rätt till ersättning inte föreligger när ett redan pågående frihetsberövande byts ut mot ett strängare frihetsberövande inom ramen för det verkställda beslutet, ”t.ex. när en peson som har dömts till fängelse flyttas från öppen till sluten anstalt eller underkastas isolering eller när en intagen vägras s.k. frigång” (prop. 1974:97, s. 88). Beslut av föreståndaren vid LVM-hemmet att utöva särskilda befogenheter är ett exempel på en sådan situation, dvs. när det så att säga sker ett ”frihetsberövande inom frihetsberövandet”. JK har i augusti 2003 avgjort ett ärende där den klagande yrkade ersättning som en följd av att denne under placering på särskilt ungdomshem med stöd av LVU avskildes – med stöd av då gällande 27 § socialtjänstförordningen – och att till följd av omständigheterna i övrigt ansåg sig ha isolerats utan laglig grund.
10
JK framhöll i sitt beslut bland annat, att
”beslutet om avskiljning av NN och hans fortsatta vistelse i de aktuella utrymmena [har] inte i sig utgjort ett sådant beslut om frihetsberövande som med beaktande av den pågående verkställigheten kan berättiga honom till ersättning /---/. Justitiekanslern
6
I förarbetena till nuvarande lagstiftning framhåller departementschefen, att ”alla ingrepp till
följd av ett beslut vid myndighetsutövning som berövar den enskilde friheten omfattas”, men klargör också att ”paragrafen är inte tillämplig på sådana frihetsinskränkningar som inte utgör frihetsberövande” (prop. 1997/98:105 s. 53). Med frihetsberövande avses att någon genom inspärrning eller övervakning är faktiskt hindrad att förflytta sig utanför ett rum eller ett annat relativt starkt begränsat område. Med frihetsinskränkning avses även mindre ingrepp i den personliga rörelsefriheten, exempelvis reseförbud och anmälningsskyldighet. Frihetsinskränkning är därmed ett vidare begrepp.
7
Uppgiften baseras på en sökning som JK-ämbetet har gjort på sökordet ”LVM”. Antalet
ärenden som har samband med LVM kan vara fler, eftersom även andra kategoriseringar kan ha gjorts av enskilda ärenden.
8
Beslut av JK 1991-11-11 (dnr 2743-91-41), 1996-03-28 (dnr 2801-95-41), 1997-01-31 (dnr
1665-96-41).
9
Beslut av JK 2003-05-26, dnr 3122-02-41.
10
Beslut av JK 2003-08-13, dnr 314-02-41.
SOU 2004:3 Frågan om vissa besluts överklagbarhet
403
avslår redan på grund härav hans begäran om ersättning enligt den bestämmelsen”.
405
16 Överväganden och förslag
16.1 Det allmännas insatser för missbrukarvården
Bedömning: Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukarvården respektive kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk utgå från en helhetsbild som innefattar socialtjänstens, SiS:s, kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter på området. Regeringen bör närmare låta utreda denna fråga.
Enligt direktiven skall jag analysera hur LVM har kommit att användas och bedöma orsakerna till nedgången av antalet beslut utifrån dagens situation jämfört med tidpunkten för nuvarande LVM:s ikraftträdande år 1989. Av särskilt intresse, framhålls det i direktiven, är socialtjänstens bedömning av klientens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform.
Till en början finns det anledning att erinra om att några av de grundläggande utgångspunkterna för socialtjänstreformen var självbestämmande och frivillighet, bland annat vid vård och behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk. Insatser för personer med denna problematik skall således enligt socialtjänstlagen i första hand ske på frivillig basis.
Redan före socialtjänstreformens ikraftträdande hade andelen frivilligt intagna klienter på de allmänna alkoholanstalterna ökat från 12 till 50 procent (Holgersson 1978). Denna utveckling har fortsatt efter socialtjänstlagens ikraftträdande och svarar mot lagstiftarens intentioner. Ansökan om vård enligt LVM skall aktualiseras av socialnämnden endast om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt och vårdbehovet är av den karaktären att förutsättningar finns för ansökan om vård enligt 4 § LVM.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
406
Som anförts i kapitel 2 kan missbrukarvårdens omfattning och förändring inte enbart bedömas utifrån den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Det är väsentligt att det tas hänsyn också till missbrukarvården inom hälso- och sjukvården och motsvarande insatser inom kriminalvården. Av de aktstudier som utredningen har gjort (se kapitel 14) framgår exempelvis att personer med narkotikamissbruk kan vara föremål för tvångsinsatser såväl enligt LVM, LPT, LRV och verkställighet av påföljd enligt KvaL, som med stöd av frivilliga insatser enligt SoL och HSL.
Det finns idag inte någon övergripande statistik över den totala omfattningen av det allmännas insatser för vård och behandling av personer med missbruksproblem. Att en sådan redovisning skulle vara relevant kan illustreras av figur 16:1. I den ges en översiktlig bild av kriminalvårdens och socialtjänstens vårdinsatser under perioden 1990-2002. I figuren redovisas inte utvecklingen när det gäller ingripanden enligt LPT eller LRV. Det finns också skäl att framhålla att kurvorna varken är helt jämförbara eller fullständiga. Utredningen har inte haft möjlighet att ta fram ett sådant fullständigt underlag. Av den anledningen är det inte möjligt att ge någon exakt bild av utvecklingen. Däremot kan figuren ge en uppfattning om trenderna, men framför allt kan den tjäna som en illustration till behovet av en helhetsredovisning.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
407
Figur 16:1. Antal frivilligt intagna i missbrukarvård respektive intagna enligt LVM en viss dag varje år 1990–2002, totala antalet påbörjade § 34-placeringar, domar till kontraktsvård samt antalet alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall under respektive år.
(Se vidare figur 2:1 om vissa definitioner m.m.)
Källor: Kriminalvårdens officiella statistik 2002 (Kriminalvårdsverket), Missbrukare och övriga vuxna (Socialstyrelsen 1990–2002), Dödsorsaker 2001 (Socialstyrelsen/EpC).
Av figur 16:1 framgår att det totala antalet institutionsplacerade enligt SoL har minskat sedan början av 1990-talet. Mellan åren 1991 och 1997 minskade antalet personer som på grund av missbruk var intagna antingen i LVM-hem eller i frivillig vård. Totala antalet intagna per den 31 december respektive år minskade från 4 900 till 3 300, dvs. 33 procent, varvid antalet kvinnor intagna för vård var i stort sett oförändrat medan antalet män minskade under perioden.
1
Antalet intagna enligt LVM och SoL har sedan år 1997 varit relativt jämnt, dock med vissa smärre fluktuationer. Vidare framgår att antalet placeringar enligt 34 § KvaL har minskat fram till år 2000
1
Statistik SCB och Socialstyrelsen. Se också Regeringens skrivelse 1997/98:155 Utvecklingen
inom den kommunala sektorn, s. 68–69.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
År
An ta l
tvångsintagna*
fri vi lligt intagna
intagna 34 § KvaL
alkoholdödsfall narkotika dödsfall
domar till kontraktsvård
Överväganden och förslag SOU 2004:3
408
för att sedan öka något. Antalet domar till kontraktsvård hade år 2002 ökat till samma nivå som år 1997.
Också utvecklingen av fängelsepopulationen som sådan är av intresse i sammanhanget. Antalet intagna per den 1 oktober ökade mellan åren 1998 och 2002 med cirka 24 procent, från drygt 4 100 till 5 100.
2
Andelen intagna den 1 oktober 2002 med känt missbruk
(alkohol och/eller narkotika) var omkring 65 procent. Andelen med narkotikamissbruk har ökat från 46 till 52 procent under samma period. Värt att notera är också att totala antalet nyintagna med gravt narkotikamissbruk ökade med 23 procent, från 3 700 till 4 600.
3
Figur 16:2. Intagna med missbruksproblem i kriminalvårdsanstalt i procent av samtliga intagna den 1 oktober under perioden 1998–2002.
Källa: Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 57.
Detta tyder på att det, totalt sett, har skett en ökning av antalet personer med missbruksproblem som är föremål för frihetsberövande åtgärder från samhällets sida, antingen genom att de verkställer en påföljd eller genom att de är föremål för tvångsvård. Mot denna bakgrund finns det skäl som talar för att kriminalvården från andra huvudmän har fått ett ökat ansvar för det faktiska omhän-
2
KVS: Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 61.
3
Ökningen gäller såväl de dömda till korta strafftider som de med längre tider (KVS: Krimi-
nalvårdens Redovisning Om Drogsituationen 2002, s. 40; Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 72).
0 5 10 15 20 25 30 35 40
1998 1999 2000 2001 2002
%
Narkotikamissbruk
Blandmissbruk
Alkoholmissbruk
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
409
dertagandet av personer med missbruksproblem. Detta måste emellertid analyseras närmare.
Vad som klart framgår är att antalet frivilligt institutionsplacerade har minskat under hela perioden och att antalet LVMvårdade har minskat fram till år 1997. Denna utveckling bör ses – som också illustreras av figur 16:1 – i ljuset av att den alkohol- och narkotikarelaterade dödligheten samtidigt har ökat; den narkotikarelaterade dödligheten fördubblades under 1990-talet. Enligt Socialstyrelsens statistik över dödsorsaker har denna utveckling fortsatt under år 2000 för att under år 2001 uppvisa en obetydlig minskning (senaste tillgängliga uppgift). Av intresse är också att under perioden 1992–1998 har antalet personer med tungt narkotikamissbruk ökat från 403 till 550 per 100 000 invånare, eller från 15 000 till 26 000 mellan åren 1979 och 1998 (Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist 2001). Enligt skattningar som BRÅ nyligen har gjort har antalet därefter (1997–2001) ökat med 14 procent till cirka 28 870.
4
Det ligger i sakens natur att man inte exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskapliga metoder.
När det gäller antalet personer med ett utvecklat missbruk eller beroende av alkohol finns inga exakta uppgifter. I Sverige är livstidsprevalensen för alkoholism, dvs. andelen som någon gång under livet bli alkoholberoende, 10–15 procent för män och 3–6 procent för kvinnor. Olika undersökningar visar att den totala alkoholkonsumtionen, såväl registrerad som oregistrerad, har ökat med cirka 24 procent under perioden 1996–2002 (Leifman 2003), något som är viktigt att uppmärksamma mot bakgrund av det samband som finns mellan alkoholkonsumtion och alkoholmissbruk.
Min slutsats är att framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk måste utgå från en helhetssyn som också innefattar kriminalvårdens samt hälso- och sjukvårdens insatser. Som nämnts visar erfarenheten att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukarvården respektive kriminalvården. En helhetsbild av dessa förhållanden skulle kunna tjäna som underlag för en bedömning av huruvida det sker en övervältring av såväl ansvar som kostnader mellan olika huvudmän och vårdgivare. Så länge en sådan redovisning saknas är det svårt att dra några bestämda slutsatser, varför jag föreslår att regeringen närmare bör låta utreda denna fråga.
4
BRÅ (2003a): Polisens insatser mot narkotikabrottsligheten. Omfattning, karaktär och effekter,
bilaga 1 om skattning av tungt narkotikamissbruk.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
410
16.2 Särskilt om kommunerna och missbrukarvården
Bedömning: En beräkning av kommunernas samlade nettokostnader för missbrukarvården (under perioden 1998–2002 fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med cirka 4 procent. En motsvarande beräkning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som Socialstyrelsen kommer att använda för att bedöma kommunernas insatser visar däremot en minskning med cirka 4 procent. Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommunernas samlade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveckling.
Av Socialstyrelsens beräkningar framgår att av de öppna insatserna har en ökning skett av bistånd för boende medan övriga öppenvårdsinsatser har minskat. Detta kan tyda på att kommunernas insatser av omsorgskaraktär har skett på bekostnad av behandlingsinsatser inom öppenvården. Underlaget pekar också på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som prioriteras av socialtjänsten. I de tre storstäderna och i gruppen större städer tyder exempelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrelsernas verksamhetstillsyn på att socialtjänsten väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem.
Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom LVM-vården under den första hälften av 1990-talet ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmissbruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. Mellan åren 1990 och 1996 minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från 69 till 48 procent (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från 11 till 32 procent. Därefter har fördelningen mellan olika missbruksmedel i kommunernas LVM-ansökningar varit relativt konstant. Åldersfördelningen visar att intagna med narkotikamissbruk har en betydligt lägre medelålder än de som har alkohol som dominerande missbruk.
Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kommuner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att socialtjänsten har en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild har också framkommit i vissa av utredningen framtagna forskningsrapporter. Samtidigt har den enkätundersökning som utredningen gjort inte bekräftat att eko-
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
411
nomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som tyder på att kostnaderna trots allt spelar in. Slutsatsen är att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats.
Enligt 30 § LVM åligger det socialnämnden att verka för att klienten efter vårdtidens slut får ett personligt stöd för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk samt att nämnden aktivt skall verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning. En stor andel av de klienter som blir föremål för LVM-vård saknar en fast bostad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen är i många fall densamma vid tidpunkten för utskrivningen från LVM-hemmet. Jag bedömer därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insatserna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistelsen. I avsnitt 16.6 lämnar jag ett förslag till en sammanhållen vårdkedja både under och efter avslutad LVM-vård.
Som underlag för min bedömning finns dels de underlagsrapporter som olika forskare har utarbetat på uppdrag av utredningen, dels en genomgång av JO:s och länsstyrelsernas beslut i granskningsärenden, dels resultatet av den enkätundersökning som utredningen har låtit genomföra i samtliga kommuner och kommun/stadsdelsförvaltningar samt beräkningar från SCB och rapporter från Socialstyrelsen.
Utredningen har valt att koncentrera sin analys av kostnadsutvecklingen till att avse perioden 1998–2002.
Nettokostnaden för missbrukarvården
Vid en beräkning som SCB har gjort på uppdrag av utredningen framgår att kommunernas kostnader för missbrukarvården (fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) har ökat med 3,6 procent mellan 1998–2002.
5
Konsumentprisindex (KPI) baseras på en sam-
manvägning av den allmänna prisutvecklingen beräknad på ett visst sätt. Av tabell 16:1 framgår kostnadsutvecklingen totalt och förde-
5
Kommunernas bokslut (räkenskapssammandrag) publiceras årligen i boken Vad kostar
verksamheten i Din kommun, vilken ges ut gemensamt av SCB och Svenska Kommunförbundet.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
412
lad på institutionsvård, familjehemsvård och öppna insatser beräknad efter denna metod.
Tabell 16:1. Kostnader och förändring i procent för missbrukarvården under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 1998 års priser uttryckt i miljoner kronor (KPI 2002 = 272,8).
Verksamhet 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%)
1998–2002
Missbrukarvård, totalt 3 823 3 656 3 827 3 989 3 961 3,6 Institutionsvård 1 901 1 849 1 970 2 024 1 950 2,5 Familjehemsvård 143 146 137 131 118 - 17,5 Öppna insatser 1 781 1 663 1 719 1 834 1 892 6,2
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998-2002. Materialet är bearbetat av SCB på uppdrag av utredningen.
När Socialstyrelsen i en kommande rapport (Lägesrapport Individ- och familjeomsorg 2003) till regeringen redovisar värdet av kommunernas insatser för missbrukarvården väljer man att istället för KPI utgå från ett nytt index, s.k. omsorgsindex (konsumtionsindex övrig social omsorg). Också detta index räknas fram av SCB men baseras på att den sociala omsorgen är mer löneintensiv och kostnadsutvecklingen för löner därför har fått ett större genomslag i detta index. Beräknat på detta sätt skulle värdet av kommunernas insatser avseende missbrukarvården totalt beräknas ha minskat med 4,3 procent mellan åren 1998 och 2002 (tabell 16:2). En viss reservation får göras för kommunernas siffror avseende år 1998 eftersom redovisningssystemet då lades om. Av rapporten kommer också att framgå att kommunernas samlade kostnader för individ- och familjeomsorgen beräknat enligt omsorgsindex minskade med 5,3 procent.
6
Av dessa kostnader är det intressant att notera att
medan insatserna för missbrukarvården för vuxna totalt har minskat med cirka 4 procent har insatserna för barn- och ungdomsvården totalt ökat med cirka 22 procent.
6
IoF utgörs av missbrukarvård för vuxna, barn- och ungdomsvård, övrig vuxenvård (ekono-
miskt bistånd).
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
413
Tabell 16:2. Kostnader och förändring i procent för missbrukarvården under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor.
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg, 2002 års prisnivå. Anmärkning: Med ”kostnad” avses: Bruttokostnad - interna intäkter - försäljning till andra kommuner och landsting.
Av tabell 16:2 framgår att insatserna för institutionsvård åren 1998 och 2002 har varierat mellan cirka 1,950 och 2,1 miljarder kr. Minskningen sedan 1998 beräknas till 5,5 procent.
Om tendensen under tidigare år varit en ökning av öppenvårdsinsatserna och en motsvarande minskning av institutionsvården, kan man av tabellen konstatera att denna trend har brutits i så måtto att även kostnaderna för öppna insatser har minskat under den senaste femårsperioden, låt vara i mycket liten omfattning (-1,4 %). Vad som också är intressant är att det inom ramen för öppna insatser har skett en viss förskjutning från individuellt behovsprövad vård och övriga öppna insatser till bistånd för boende (exempelvis inackorderingshem, härbärge, tränings- och försökslägenheter). Den ökade satsningen i kommunerna på olika typer av boendealternativ är viktig i avvaktan på att permanenta bostadslösningar kan anordnas, eftersom detta kan bidra till att minska utsattheten för många hemlösa med grava missbruksproblem. Sådana insatser är också nödvändiga för att förbättra rehabiliteringsförutsättningarna för dem som skrivs ut från institutions-
Verksamhet 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%)
1998–2002
Missbrukarvård, totalt 4 151 3 873 3 958 4 117 3 974 - 4,3
Institutionsvård
2 064 1 958 2 038 2 080 1 950 - 5,5
Familjehemsvård 156 154 142 134 118 - 24,4 Öppna insatser 1 934 1 761 1 778 1 903 1 906 - 1,4
Därav: - bistånd avser boende 711 660 669 809 802 12,8
- individuellt behovs-
prövad vård 633 660 613 590 599 - 5,4
- övriga öppna
insatser 590 440 498 504 503 - 14,7
Överväganden och förslag SOU 2004:3
414
vård, något som jag återkommer till i avsnitt 16.6. Men det finns skäl att understyrka att boendeinsatser måste kombineras med behandlingsinsatser när sådana behov finns.
När det gäller frågan om vilken beräkningsmetod, KPI eller omsorgsindex, som bör läggas till grund för analysen av insatser anser jag att Socialstyrelsens omsorgsindex är intressant. Värdet av kommunernas insatser bör ställas i relation till kostnadsutvecklingen inom verksamhetsområdet. Missbrukarvården är till sin natur personalintensiv. Under senare år har kostnaderna för löner ökat mer än övriga kostnader. Om kommunernas satsningar på missbrukarvården inte gör det möjligt för socialtjänsten att möta lönekostnadsutvecklingen, leder detta de facto till en urholkning vårdinsatserna. Omsorgsindex tar hänsyn till denna effekt.
En renodlad kostnadsanalys har dock sina begränsningar genom att kostnaderna inte relateras till volymen insatser. Socialstyrelsen redovisar årligen antalet vårddygn inom olika delar av frivilligvården, medan däremot omfattningen av öppna insatser inte framgår av den officiella statistiken. En relevant jämförelse är därför svår att göra mellan å ena sidan kommunernas nettokostnader för missbrukarvården och å andra sidan volymen insatser.
Oavsett vilket index som väljs, KPI eller konsumtionsindex för övrig social omsorg, blir slutsatsen att insatserna inte är tillräckliga mot bakgrund av missbrukets omfattning, utveckling och den höga drogrelaterade dödligheten.
Intressant att notera är att insatsernas storlek varierar också såväl mellan olika kommungrupper som mellan enskilda kommuner. SCB har på uppdrag av utredningen gjort en fastprisberäkning avseende perioden 1998–2002 i 2002 års priser enligt samma index som Socialstyrelsen har använt sig av, såväl för riket som helhet som för och en av de nio kommungrupperna. Resultatet framgår av tabell 16:3.
7
7
De kommuner som ingår i respektive kommungrupp framgår av bilaga 2.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
415
Tabell 16:3. Kostnader och förändring i procent för missbrukarvården per kommungrupp under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor.
Kommungrupp Förändring
(miljoner kr)
Förändring (%)
1998–2002
Storstäder
- 78
- 6,9
Förorter 47 10,6 Större städer - 213 - 14,8 Medelstora städer 39 8,6 Industrikommuner 1 0,4 Landsbygdskommuner 26 27,4 Glesbygdskommuner - 2 - 4,2 Övriga större kommuner - 3 - 1,5 Övriga mindre kommuner - 8 - 6,7
Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Fördelningen av kostnaden per kommungrupp har utarbetats av SCB på uppdrag av LVM-utredningen. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg, 2002 års prisnivå. Anmärkning: Med ”kostnad” avses: Bruttokostnad - interna intäkter - försäljning till andra kommuner och landsting.
Skillnaderna kan till viss del förklaras med att behoven av insatser ser olika ut i kommuner av olika storlek. Utredningens kartläggning och andra undersökningar, till exempel MAX-studien av personer med tungt missbruk (se kapitel 2), eller tabell 16:4 nedan visar att det tunga narkotikamissbruket i hög grad är koncentrerat till de tre storstadslänen.
Också när det gäller LVM-insatserna är variationerna stora mellan kommungrupper av samma storlek. Detta kan illustreras med hur det ser ut i de tre storstäderna (Stockholm, Göteborg och Malmö). Utvecklingen har där sett olika ut sedan år 1996. I Stockholm har antalet personer (per 10 000 invånare) med LVM-insatser stadigt minskat och var år 2002 mindre än hälften jämfört med år 1996. Göteborg och Malmö däremot, uppvisar en motsatt utveckling sedan år 2000, även om det inte går att utläsa en trendmässig förändring under enbart en tvåårsperiod. Stockholm hade år 1996 mer än tre gånger fler insatser per 10 000 invånare jämfört med
Överväganden och förslag SOU 2004:3
416
Malmö, medan dessa två kommuner år 2002 hade lika många (Stockholm 0,96; Malmö 1,02).
Tabell 16:4. Antal personer med narkotikamissbruk per 100 000 invånare i åldern 15–54 år i Stockholms, Göteborgs och Malmö kommuner.
1979 1992 1998
Riket 346 403 550 Stockholms stad 781 793 1 026 Göteborgs stad 695 736 739 Malmö stad 942 992 1 080 Källa: Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist (2001), s. 27. Uppgifter senare än 1998 saknas för storstäderna.
Mot bakgrund av att omfattningen och utvecklingen av narkotikamissbruket har ökat i storstäderna är det värt att notera att det just för storstäderna och de större städerna tycks som om kostnaderna för missbrukarvården har minskat. Innebörden av detta måste analyseras vidare.
Prioritering av vilka som får institutionsvård
Utredningen skall enligt direktiven undersöka socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform.
Som framgått av figur 16:1 minskade såväl den frivilliga institutionsvården som tvångsvården med mellan åren 1990 och 1994. Under perioden skedde också en förändring beträffande vilka klienter med missbruksproblem som kommunerna prioriterade för institutionsvård. Minskningen av LVM-vården fortsatte som nämnts tidigare fram till år 1997. Under den perioden minskade framför allt klienter vars dominerande missbruksmedel var alkohol.
Antalet intagna i frivillig institutionsvård minskade med en tredjedel mellan åren 1989 och 1994. Framför allt gällde detta klienter med alkoholmissbruk (-43 %). Minskningen avseende narkotikamissbruk var 29 procent (Socialstyrelsen 1996a, s. 18). De
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
417
klienter som prioriterades för institutionsvård var personer med narkotika- och blandmissbruk. Personer med alkoholmissbruk erbjöds i stället i ökad utsträckning omvårdnad ”på hemmaplan” med insatser i skyddat boende och daglig verksamhet. Denna typ av ”harm reduction”-insatser förespråkas av en del praktiker och alkoholforskare med motiveringen att det är viktigare att skapa en kontrollerad social situation än att i alla lägen eftersträva nykterhet och drogfrihet.
8
Det finns starka indikationer för att den utvecklingen ledde till att en grupp klienter, företrädesvis med långvarigt alkoholmissbruk, inte har fått sina behandlingsbehov tillgodosedda.
Kommunernas uppgift är att tillgodose de behov som finns på utvecklade omsorgs- och behandlingsinsatser samtidigt som det ställs krav på att kommunernas ekonomi skall vara i balans. Detta ställer i sin tur krav både på effektivisering och prioritering, något som kan ske genom att kommunerna i högre utsträckning styr om verksamheten till långsiktiga, förebyggande insatser och att man också utvecklar öppenvårdsinsatser. Tidiga insatser är väsentliga för att motverka såväl skadeverkningar och lidande hos klienten som att motverka behovet av mer kostnadskrävande insatser (till exempel av institutionsvård). I regeringens nationella handlingsplaner för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och mot narkotika (prop. 2001/02:91) betonades behovet av att stärka just det förebyggande arbetet. Genomförandet på lokal nivå sker nu inom ramen för Mobilisering mot narkotikas (MOB) och Alkoholkommitténs verksamheter.
Länsstyrelsernas verksamhetstillsyn visar att det i vissa kommuner sker en hårdhänt prioritering av vilka personer som de facto beviljas bistånd enligt SoL för institutionsbehandling på grund av missbruk (se kapitel 14 om den länsvisa redovisningen). Här kan hänvisas till Socialstyrelsens sammanställning över länsstyrelsernas tillsyn under 2002. Bland annat framgår följande: Elva länsstyrelser, däribland de tre storstadslänen, anser att det största problemområdet inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården är insatsernas innehåll och de metoder som används. Detta tar sig uttryck i att kommunerna hänvisar klienter till öppenvård trots att behov finns av slutenvård. Två länsstyrelser ser en klar försämring när det gäller klienternas möjligheter att erhålla adekvata insatser (Jämt-
8
Alkoholforskaren Lars Lindström framhöll sålunda i en artikel i Sociologisk forskning
(1993), att ”Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behövande personens hela livssituation och sträcker sig över lång tid” (se vidare kapitel 2).
Överväganden och förslag SOU 2004:3
418
land och Gävleborg). Cirka hälften av länsstyrelserna nämner att kommunerna använder öppenvård som insats även om den enskilde har behov av institutionsvård. Socialstyrelsen kommenterar: ”Vården kan vara slentrianmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda. I en del kommuner saknas öppenvårdsresurser helt. I andra kommuner är det ibland tveksamt om öppenvården kan erbjuda behandlingar som kan svara mot de behov som finns hos de sökande” (Socialstyrelsen 2003a, s. 70).
Dessa slutsatser överensstämmer exempelvis med vad Socialstyrelsen (1998b) tidigare har visat i en studie av utvecklingen i fem kommuner i två norrländska län. Trots likheter i problemtyngd och behov gjorde kommunerna ”olika prioriteringar, värderar den formella sidan av missbruksarbetet (och indirekt rättssäkerhetsaspekter) olika, uppvisar avsevärda skillnader i mål och struktur för sitt arbete samt avsätter olika resurser för öppenvårdsalternativ” (s. 27).
Samma bild ges också i en skrivelse (våren 2003) från socialsekreterare i en kommun i Stockholms län vilken riktades till ledningsfunktionen vid socialförvaltningen:
Vi upplever att man försöker få oss att vinkla våra utredningar så att innehållet skall överensstämma med vad som verkar vara på förhand bestämt skall utmynna i en öppenvårdsinsats. Vad är det för mening med att göra en utredning om insatsen redan är bestämd? I vissa fall har handläggaren i samband med sin utredning förordat en viss insats som sedan trots detta har avslagits av ”placeringsgruppen”. Om klienten då väljer att överklaga har man från ledningens håll på allvar pratat om att i efterhand gå in i utredningar och ändra i texten så det bättre stämmer överens med avslagsbeslutet, då man tycker att det annars ”ser illa ut” i Länsrätten. /---/
Klienter får ej sin sak prövad då man från ledningen försöker förhala beslut genom att lämna tillbaka utredningar som förordar en insats som ej är öppenvård, till handläggare med uppmaningen att utreda mera, utan konkret information om vad som fattas i utredningen. Socialsekreterare blir med förskönande omskrivningar uppmuntrade att ej följa socialtjänstlagen som förordar individuell bedömning. Ekonomiska skäl ligger till grund för beslut om insats snarare än individuell bedömning och klientens behov.
Frågan om prioriteringar berörs också i en forskningsrapport som fil dr Mats Ekendahl har utarbetat på uppdrag av utredningen. Studien fokuserar på handläggningen av 19 slumpmässigt utvalda LVM-ärenden vid nio stadsdelsförvaltningar i Stockholms stad under år 2001. Även om studien är begränsad till sin omfattning är
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
419
resultatet av intresse. Undersökningen tar också sikte på socialtjänstens prioriteringar inom missbrukarvården som helhet. Generellt menar de intervjuade socialsekreterarna att ekonomin är styrande för valet av insats och att det gäller för dem att finna en lösning på vad socialarbetarna uppfattar vara en ”omöjlig praktik”. De avvaktar med att initiera LVM-placeringar, även när förutsättningarna och rekvisiten är uppfyllda. Tvångsvård hamnar enligt Ekendahl längst ner i prioriteringen när det gäller klienter med långvarigt alkoholmissbruk, men relativt högt när det gäller unga narkomaner.
Det finns skäl att peka på att den priskänslighet som socialsekreterarna i Ekendahls undersökning ger uttryck för inte överensstämmer med resultatet av den enkätundersökning som utredningen har gjort. I den undersökningen tillfrågades individ- och familjeomsorgen i landets samtliga kommuner och kommundels-/stadsdelsförvaltningar om dygnspriset inom LVM-vården påverkade nyttjandegraden. Den absoluta majoriteten (81 procent) ansåg att priset inte påverkade ansökningsbenägenheten. I öppna svar och kommentarer till enkäten framskymtade dock en modifierad bedömning som indikerade att prisnivån i många kommuner har en betydelse. Detta överensstämmer med en motsvarande enkätundersökning som gjordes av SiS-utredningen (SOU 1998:140).
Mitt samlade intryck är dock att priset ändå har betydelse för valet av vårdform och vårdinsats. Det kan här nämnas att vårdavgiften för en LVM-plats under perioden 1998-2003 har ökat från 1 900 kr till 2 500 kronor per dygn (+32 %). Benägenheten att ansöka om LVM torde också vara avhängig av de förväntningar och erfarenheter som kommunerna har av LVM-vårdens resultat.
I takt med att kraven på kommunerna ökar samtidigt som deras samlade intäkter minskar, är det min övertygelse att avgifternas storlek kommer att ha betydelse för benägenheten att prioritera institutionsinsatser överhuvud taget. Avgörande för kommunens benägenhet att initiera sådana insatser kommer att vara avhängig den kvalitet och därmed legitimitet som institutionsvården kan erbjuda.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
420
16.3 Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM
Bedömning: Antalet ansökningar om LVM-vård minskade kraftigt mellan åren 1991 och 1997. Sedan dess har antalet ansökningar varit relativt konstant. Antalet omedelbara omhändertaganden som inte fullföljts med en vårdansökan enligt LVM har med vissa fluktuationer varit relativt konstant under hela 1990-talet.
Även om antalet omedelbara omhändertaganden således inte har ökat nämnvärt under perioden är det ändå för högt. Av 880 personer som under år 2002 blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omedelbart omhändertagande. Utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten förberedas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den har också relevans när det gäller effektiviteten såväl i fråga om resultat som kostnader.
Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan tyda på att socialtjänsten inte vidtagit erforderliga insatser i tid utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också tyda på att det finns svårigheter med att bereda klienterna insatser för att bryta ett akut missbruk. Sistnämnda slutsats skulle kunna stödjas av att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs under hela perioden har varit så hög som en tredjedel.
Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informationsinsatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske.
I direktiven till utredningen ingår att ”analysera orsakerna till ökningen av såväl antalet omedelbara omhändertaganden som antalet omedelbara omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om vård”.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
421
Vid bedömningen av hur omfattningen av omedelbart omhändertagande har utvecklats finns det skäl att skilja på å ena sidan antalet beslut och å andra sidan antalet omhändertagna personer, samt att beakta att Socialstyrelsens officiella statistik tar sikte på förhållanden före länsrättens prövning och således inte talar om i vilken omfattning ansökan har bifallits eller avslagits.
9
I tabell 16:5 redovisas antalet personer vilka under perioden 1990-2002 har omfattats av LVM-insatser. Insatserna har inbördes kategoriserats utifrån typen av insats och om omedelbara omhändertagandet har fullföljts med en ansökan om vård enigt 4 § LVM eller ej.
Tabell 16:5. Antal personer med insatser enligt LVM före länsrättens prövning.
Insats 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Endast ans. om vård
848 751 678 674 328 340 269 240 232 247 198 203 206
Beslut 13 § 757 864 761 932 1 143 786 688 586 624 646 606 665 675
- 13 § fullföljs
ej med ansökan
235 308 246 330 536 254 269 231 228 265 223 216 226
- 13 § fullföljs med ansökan
522 556 515 602 607 532 419 355 396 381 383 449 449
TOTALT 1 605 1 615 1 439 1 606 1 471 1 126 957 826 856 893 804 868 881
Källa: Socialstyrelsen och SCB.
Av tabell 16:5 framgår i likhet med vad som nämnts tidigare i detta kapitel att antalet personer som omfattats av ansökningar om vård minskade fram till år 1997. Därefter har antalet legat på ungefär samma nivå.
Av de personer som blivit omedelbart omhändertagna har socialnämnden valt att inte fullfölja i drygt en tredjedel av fallen under hela perioden (tabell 16:6). Denna andel var densamma både år 1990 och 2002, men den har fluktuerat och var under vissa år högre (exempelvis år 1994: 47 %). Också antalsmässigt var skillnaden obefintlig om man jämför åren 1990 och 2002 (235/226), men mellan dessa jämförelsepunkter har antalet varierat.
9
Antalet personer som de facto blir inskrivna på LVM-hem och där inleder sin vård är där-
med färre än vad som framgår av Socialstyrelsens officiella statistik. Se vidare kapitel 2.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
422
Tabell 16:6. Andel personer som blivit omedelbart omhändertagna enligt 13 § LVM och där beslutet följs respektive inte följs av en vårdansökan till länsrätten (uttryckt i procent).
Insats 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
13 § fullföljs ej med ansökan 31 36 32 35 47 32 39 39 37 41 37 32 33
13 § fullföljs med ansökan 69 64 68 65 53 68 61 61 63 59 63 68 67
Källa: Socialstyrelsen och SCB.
Om man i stället ställer antalet personer som blir föremål för omedelbara omhändertaganden, men där socialnämnden inte har fullföljt med en vårdansökan, till totala antalet personer som aktualiseras för LVM-insatser blir resultatet annorlunda: andelen har då ökat från 15 till 26 procent under perioden 1990–2002. Skälet till detta är att medan antalet personer som enbart har aktualiserats för omedelbart omhändertagande har varit relativt konstant har antalet personer som berörs av LVM-insatser minskat kraftigt (från 1 605 till 881).
Av det anförda framgår alltså att den minskning av det totala antalet ansökningar om vård enligt LVM som ägde rum i början av 1990-talet måste ställas i relation till att antalet omedelbara omhändertaganden varit relativt konstant under perioden. Som en följd av detta har andelen omedelbara omhändertaganden enligt LVM ökat från hälften i början av 1990-talet till tre fjärdedelar i början av 2000-talet. Samma slutsats kan dras när det gäller andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs. Inte heller här har antalet sådana omhändertaganden förändrats mellan åren 1990 och 2002. De förändrade andelstalen kan således ses som en följd av den minskning som skett av LVM insatserna totalt sett fram till år 1997.
Även om antalet omedelbara omhändertaganden således i och för sig inte har ökat under perioden är det ändå alltför högt, eftersom utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten, om möjligt, i god tid förberedas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i både
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
423
behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den är relevant också för effektiviteten, såväl när det gäller resultat som kostnader.
En slutsats som kan dras av den höga andelen omedelbara omhändertaganden är att socialtjänsten inte vidtar erforderliga insatser i tid, utan väntar så länge att akuta ingripanden inte kan undvikas. Akuta ingripanden av detta slag behöver inte vara ett resultat av en medveten prioritering; de så att säga prioriterar sig själva.
Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också vara en följd av att det finns svårigheter med att bereda vård för klienter med behov av att bryta ett akut missbruk. Att det överhuvud taget kan vara svårt att anordna abstinensbehandling återkommer jag till i avsnitt 16.10. Hypotesen att omedelbara omhändertaganden används för att bryta ett akut missbruk för klienter som bedöms kunna klara vård i frivilliga former, skulle kunna stödjas av det faktum att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs under hela perioden har varit så hög som en tredjedel.
Mot bakgrund av sannolikhetsrekvisitet i 13 § första stycket 1 LVM borde en större andel av de fastställda besluten fullföljas med en vårdansökan. Det får inte vara så att omhändertagandeinstitutet används som ett medel att säkra utredningsförfarandet enligt LVM eller som ett medel att övertala den enskilde till frivillig vård eller för att säkerställa att vårdinsatser inom hälso- och sjukvården kommer till stånd.
Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informationsinsatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske.
16.4 Vårdens syfte och innehåll
Förslag: Av 3 § LVM skall det klart framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt vård. Behövliga insatser kan utgöras av motivations- och behandlingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åtgärder som tar sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skall baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
424
Som framgår av kapitel 4 finns det olika uppfattningar om hur syftet i 3 § LVM skall tolkas. På vissa LVM-hem anser man att bestämmelsen inte medger att behandlingsinsatser får ske inom ramen för vistelsen på LVM-hemmet utan att bestämmelsen tar sikte enbart på motivationsinsatser. Att tillhandahålla ett strukturerat vårdinnehåll av hög kvalitet är enligt min mening en nödvändighet och en skyldighet när samhället skall använda sig av ett tvångsingripande mot den enskildes samtycke.
En inskränkning av innebörd att det inte skulle vara tillåtet att erbjuda sådana åtgärder som kan bidra till ett gott behandlingsresultat under LVM-vården, har aldrig varit avsikten från lagstiftarens sida. Jag anser därför att denna oklarhet bör undanröjas så att det av lagbestämmelsen tydligt framgår, att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt behandling. I författningskommentaren anges närmar vilka typer av insatser som avses.
16.5 Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja
Förslag: Under LVM-vistelsen bör så tidigt som möjligt en överenskommelse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVMvård. Överenskommelsen skall träffas efter samråd med den enskilde klienten. En bestämmelse med denna innebörd införs i LVM. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att efter en tid, lämpligen tre år, göra en samlad uppföljning.
Utgångspunkter
Som har framgått av kapitel 12 visar erfarenheten att en viktig förutsättning för framgång när det gäller behandlings- och rehabiliteringsinsatser är långsiktighet, uthållighet och planering. Detta förutsätter att insatserna grundas på en ordentlig utredning och bedömning av den enskildes behov och att de integreras i den behandlingsplanering som sker vid LVM-hemmet. I kraven på långsiktighet ligger att de olika huvudmännen och den enskilde så tidigt som möjligt enas om hur insatserna bör se ut och att planeringen redan på detta stadium tar sikte på vad som kommer att behöva
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
425
genomföras i samband med att klienten skrivs ut från LVM-hemmet.
I 30 § LVM föreskrivs att socialnämnden aktivt skall verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk. Som har framgått tidigare finns det i detta avseende brister, trots skyldigheten när det gäller långsiktighet och planering.
Trots den insikt som sålunda finns om betydelsen av insatser från samhällets sida efter avslutad LVM-vård visar många aktuella studier på nedslående resultat. Ett sådant exempel som gäller boende visar att ingen av de undersökta 31 personer från Malmö, Helsingborg och Lund som saknade bostad innan LVM-vården inleddes under år 2000, hade erhållit bostad vid utskrivningstillfället sex månader senare (Yohanes, Angelin, Giertz & Swärd 2002). Fortfarande åtta månader efter utskrivningen, när uppföljningen gjordes, var situationen oförändrad. Likartade förhållanden råder för dem som friges från kriminalvården (Nilsson 2002). Detta har lett till att kriminalvården utvecklat metoder för att bättre kunna förbereda den intagne för frigivningen.
Om LVM-vården inte efterföljs av eftervårdsinsatser kan detta leda till att både ingripanden och dyra vårdinsatser blir resultatlösa. Det kan t.o.m. leda till negativa effekter (se kapitel 11). Sådana tillkortakommanden kan också leda till att tvångsvårdens legitimitet ifrågasätts. Det är – både för socialtjänsten och den enskilde – ett rimligt krav att tvångsinsatser bara kan vara motiverade om vårdens innehåll och kvalitet kan garanteras. Syftet med LVM-vården är visserligen att ”motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk” (3 § LVM), men detta får, som framhållits i kapitel 4, inte innebära att man under tvångsvårdsperioden underlåter att vidta sådana åtgärder som krävs för att bidra till ett gott behandlingsresultat. I avsnitt 16.4 har jag förordat ett klargörande av detta syfte.
För att öka kvaliteten i LVM-vården och eftervården bör det finnas incitament som främjar ökad samordning och långsiktighet. Utgångspunkten måste vara att även insatser efter avslutad vistelse på LVM-hem planeras i ett så tidigt skede som möjligt. Detta förutsätter att det snabbt görs en ordentlig analys av bland annat vilka behov och resurser den enskilde har och vad som krävs för att tillgodose behoven. Vårdplaneringen måste grundas på en utred-
Överväganden och förslag SOU 2004:3
426
ning som innehåller en sådan analys och målet bör vara att från första dagen av vården planera för utskrivningen av den enskilde.
Utredningen
En inledande utredning behövs dels för att ställa en korrekt diagnos, dels för att fastställa den enskildes behov och resurser. Exempel härpå redovisas i kapitel 4. I olika vetenskapliga studier har framkommit, att många intagna har haft omfattande kontakt med psykiatrin men mycket sällan blivit föremål för en psykiatrisk utredning, eftersom de inte har haft tillräckligt sammanhängande nyktra eller drogfria perioder för att en utredning skulle ha kunnat genomföras. I praktiken är LVM-vistelsen ofta den enda period under vilken det är möjligt att få deras psykiska hälsotillstånd ordentligt utredda.
Lika viktigt som att ställa medicinska diagnoser är det också att analysera den enskildes övriga behov, till exempel utbildning, arbete, bostad, psykosociala insatser och personliga nätverk. Det är viktigt att i detta sammanhang mobilisera den enskildes egna resurser. Ett exempel där denna arbetsmetod tillämpas är LVMhemmet Fortunagården i Värnamo, där man genom nätverksarbete förbättrar förutsättningarna för en meningsfull vård.
Ett strukturerat utredningsarbete förutsätter en dialog mellan den enskilde och vårdgivarna. Redan den process som inleds genom en sådan utredningsmetod kan i sig vara betydelsefull för det fortsatta behandlingsarbetet. Erfarenheterna från bland annat Runnagårdens LVM-hem i Örebro visar att flertalet klienter är villiga att delta i denna typ av utredning.
Utredningar av nu nämnt slag kan komma att ställa nya krav på kompetensen hos dem som ansvarar för utredningarna. I den mån erforderlig kompetens saknas bör utbildningsinsatser anordnas eller extern kompetens anlitas. Att kvalitetssäkra den del av verksamheten som består i utredningsarbete bör också det vara en uppgift för Socialstyrelsen och/eller SiS.
Mitt förslag är således att utredningsförfarandet struktureras på det sätt som nu har nämnts i syfte att skapa en grund för planeringen av de fortsatta insatserna.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
427
En sammanhållen vårdkedja
Inom socialtjänsten och LVM-vården kommer i dag planeringen av stöd- och behandlingsinsatser till uttryck i dels socialnämndens vårdplan, dels LVM-hemmets behandlingsplan. Dessa planer har delvis olika syften. Vårdplanen är en övergripande plan över den vård utom hemmet som socialnämnden anser nödvändig för den enskilde, och denna plan skall enligt 10 § LVM bifogas nämndens utredning. Behandlingsplanen skall vara betydligt mer detaljerad än vårdplanen och skall innehålla mål och delmål på lång och kort sikt. Behandlingsplanen skall utformas i nära samarbete med den enskilde klienten och socialtjänstens handläggare.
Det kan ifrågasättas om inte både helhet och långsiktighet skulle underlättas om planering av utredning, behandling och eftervård samordnades. Detta skulle kunna ske exempelvis i form av en skriftlig överenskommelse som upprättas på ett så tidigt stadium som möjligt av vistelsen på LVM-hemmet. En sådan överenskommelse skall, förutom slutsatserna i ovan nämnda utredning, ange vilka behandlingsinsatser som behöver vidtas både under och efter avslutad LVM-vård. Överenskommelsen skall också innehålla en redogörelse för den enskildes behov och resurser. Vidare bör den innehålla en beskrivning av vilka insatser för exempelvis bostad, arbete, utbildning, psykosocialt stöd som kommunen har för avsikt att genomföra.
Jag föreslår därför att en bestämmelse införs i LVM med innebörden att socialnämnden och Statens institutionsstyrelse, efter samråd med den intagne, träffar en överenskommelse med detta innehåll. Oavsett om en sådan överenskommelse ingås eller ej krävs – för att eftervårdsinsatserna skall kunna ge önskvärda resultat – att berörda kommuner aktivt strävar efter att normalisera klientens livsvillkor i syfte att ge förutsättningar för den förändring av klientens liv som eftersträvas enligt LVM.
Mot bakgrund av de brister som framkommit under utredningens arbete beträffande eftervårdsinsatser föreslår jag, att det uppdras åt Socialstyrelsen att efter en tid, lämpligen tre år, göra en utvärdering av hur genomförandet av insatser efter avslutad LVMvård har fullföljts i praktiken.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
428
16.6 Avgiftsreducering i vissa fall
Förslag: Om socialnämnden och Statens institutionsstyrelse efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – har träffat en överenskommelse som också innefattar insatser efter avslutad LVM-vård, föreslås att vårdavgiften reduceras under den tid som placering enligt 27 § LVM pågår. Länsstyrelsen bör inom ramen för sin ordinarie verksamhetstillsyn följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts.
När det gäller kostnadernas betydelse för en kommuns benägenhet att ansöka om vård enligt LVM ger utredningens kommunenkät en bild som inte är entydig. Å ena sidan anser majoriteten av kommunerna att man i huvudsak är relativt prisokänsliga, å andra sidan nyanseras denna inställning när kommunerna ombeds att närmare kommentera sin uppfattning i denna fråga. Andra undersökningar, till exempel länsstyrelsernas verksamhetstillsyn (se kapitel 14) pekar på att kostnaderna har betydelse för kommunens val av vårdform. Utredningen drar därför slutsatsen att dygnspriset för många kommuner trots allt är en av många faktorer som väger tungt när det gäller att avgöra om tvångsvård skall sökas eller ej.
Jag föreslår därför att om socialnämnden och SIS träffar en sådan samlad skriftlig överenskommelse, om kommunens insatser efter avslutad LVM-vård (se avsnitt 16.5), bör kommunen erlägga en lägre vårdavgift under den tid som placering enligt 27 § pågår. Det kan givetvis hävdas att kommunerna redan idag har en skyldighet att vidta åtgärder för eftervården. Skälet till att jag ändå anser det vara motiverat att föreslå en avgiftsreducering är att åtagandet att samråda med SiS om eftervårdens innehåll innebär en ny uppgift för kommunerna. Jag anser också att det är nödvändigt att tillskapa ett verksamt incitament för att höja ambitionsnivån när det gäller insatser efter det att LVM-vården har avslutats.
Enligt min bedömning skulle den föreslagna avgiftsreduceringen vara väl ägnad att både förbättra vårdens innehåll och samtidigt dess legitimitet. Statens kostnader för en sådan avgiftsreducering kan vid olika reduceringsnivåer beräknas uppgå till 110,7 Mkr om avgiftsreduceringen bestäms till 100 procent, 83 Mkr om den bestäms till 75 procent och 55,4 Mkr om den bestäms till 50 procent.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
429
Beräkningen utgår från att under perioden 1998–2002 årligen 545–630 ärenden övergick till vård i annan form enligt 27 § LVM. Under år 2002 uppgick antalet personer intagna för LVM till 629 och för 323 av dessa (51 %) inleddes § 27-placering inom tre månader.
Vid en preliminär uppskattning av statens kostnader har utredningen i nedanstående exempel utgått från att staten svarar för 100 procent av vårdavgiften i samband med § 27-vården, och att samtliga klienter som blir föremål för sådan vård påbörjar den inom tre månader samt att den pågår till dess LVM-vården upphör efter maximalt 180 dagar. Detta innebär i förhållande till dagsläget att antalet vårddygn har beräknats i överkant, något som kan vara motiverat med hänsyn till att en betydande subvention kan antas leda till att kommunerna i större utsträckning ansöker om vård när lagens rekvisit härför är uppfyllda.
Den maximala kostnaden för staten uppkommer om all § 27vård fullgörs hos externa vårdgivare, vilket innebär att det utöver ordinarie vårdavgift tillkommer en vårdavgift till SiS motsvarande för närvarande 450 kronor per dygn. Kostnadsberäkningen utgår därför från detta alternativ.
Kostnadsberäkning: Antal klienter som blir föremål för § 27-placering: 600. Vårdavgift per klient under tre månader (1 600 kr + 450 kr per dygn x 90) = 184 500 kr. Total kostnad för 600 klienter per år: 110,7 Mkr.
Med hänsyn till att § 27-vård genomförs inom ramen för LVMvården som helhet föreslår jag att Statens institutionsstyrelse koordinerar placeringar och ekonomiska transaktioner i samband med klientens placering.
Länsstyrelsen bör inom ramen för sin ordinarie verksamhetstillsyn också följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
430
16.7 Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser
Förslag: SiS bör avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärderingar av LVM-vården och efterföljande insatser. SiS bör dessutom genom en sekretessbrytande bestämmelse i LVM ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter efter LVM-vården för sin resultatuppföljning.
I samband med att Statens institutionsstyrelse tillskapades framhölls (prop. 1992/93:61 s. 26), att SiS ”bör (…) ta initiativ till forskning inom området, hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna och verka för forskningsresultatens spridning och överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten bör inte själv bedriva forskningsverksamhet men följa nationell och internationell forskning. Själva forskningsarbetet bör utföras av universitet och högskolor. I 2 § förordningen (1996:610) med instruktion för Statens institutionsstyrelse förskrivs också att SiS skall svara för ”metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete”.
10
SiS bedriver
inte egen forskning, utan dess roll är alltså att initiera och finansiera forskning.
Vid SiS finns en särskild enhet som administrerar FoU-verksamheten. Dessutom finns ett vetenskapligt råd med uppgift att biträda i principiella frågor som rör forsknings- och utvecklingsarbete, samt granska och bedöma externa forskningsansökningar som finansieras av SiS. Hanteringen liknar det förfarande som tillämpas vid Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Resultat från olika FoU-projekt redovisas kontinuerligt i rapporter som ges ut av myndigheten. Inom myndigheten finns en omfattande databas med uppgifter samlade från samtliga DOK-intervjuer.
11
Dessa uppgifter ger en fördjupad kunskap om klienterna,
behandlingen och dess effekter och används dels vid uppföljning av enskilda klientärenden och dels som underlag för extern forskning.
Av både kvalitets-, legitimitets- och samhällsekonomiska skäl är det väsentligt att LVM-vården följs upp och utvärderas. I Riksda-
10
Behovet av forskningsinsatser inom den sociala tvångsvården underströks av IUM-utredningen i betänkandet Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll (SOU 1992:18) och i regeringens proposition 1992/93:61 fastslog den nya myndighetens forsknings- och utvecklingsbaserade uppdrag.
11
SiS erbjuder alla intagna att delta i strukturerade DOK-intervjuer vid tre tillfällen; vid inskrivnings- resp. utskrivningstillfället samt sex månader efter avslutad LVM-vård. Resultatet av klientintervjun vid inskrivningstillfället ligger – tillsammans med socialnämndens ansökan om vård och kliniskt utredningsmaterial – till grund för behandlingsplaneringen.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
431
gens revisorers förslag Med tvång och god vilja – vad gör Statens institutionsstyrelse? (2002/03:RR9) hävdas, att ”majoriteten av klienterna som skrivs ut från SiS institutioner följs inte upp, och SiS vet inte vad som händer med dem efter institutionsvistelsen” (s. 10). Bortfallet från uppföljningsintervjuerna är stort, och revisorerna efterlyser ”en betydligt bättre uppföljning av resultatet både av vården som helhet och av olika behandlingsinsatser”. Även om Statens institutionsstyrelse i och för sig har en högt ställd ambitionsnivå inom detta område delar jag uppfattningen, att arbetet med uppföljning av enskilda klienter och LVM-vården som helhet bör stärkas. En brist med nuvarande uppföljningsmetod som används vid intervjuer med klienterna efter avslutad LVM-vård är att bortfallet är stort, något som i sin tur givetvis ofta hänger samman med klienternas levnadsvillkor och sociala situation.
Olika tekniker och tillvägagångssätt kan användas i samband med en uppföljning och utvärdering. Dessa begrepp definieras i prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister, och refereras också till i Socialdatautredningens betänkande Behandling av personuppgifter inom socialtjänsten (SOU 1999:109). Med utvärdering avses enligt prop. 1997/98:108 analys och värdering av kvalitet, effektivitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som bestämts för denna. Utvärdering ställer krav på en vetenskapligt utformad undersökning ”med bästa möjliga design”.
12
Uppföljning
avser att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksamheter och resursåtgång angivet i termer av till exempel behovstäckning, produktivitet och nyckeltal. Uppföljning syftar till att ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och att fungera som signal för avvikelser som bör beaktas. Statens institutionsstyrelse kan sägas svara för en resultatuppföljning genom att tillämpa DOK-intervjuer.
12
Det mest optimala är om utvärderingen baseras på en randomiserad design, där individerna fördelas slumpmässigt till en experiment- respektive kontrollgrupp (exempelvis tvångsvård eller frivilligvård), varefter man jämför deras effekter. Denna typ av design kan inom tvångsvården enbart göras för att möta effekterna av olika behandlingsmetoder inom LVM-vården, däremot är denna metod inte möjlig att använda för att mäta effekten av LVM-vård i förhållande till andra insatser av frivillig natur eftersom LVM är en tvingande lag; är lagens rekvisit uppfyllda skall socialnämnden ansöka om vård. Alternativ till denna design är att man i utvärderingen i stället använder sig av en jämförelsegrupp som inte är slumpmässigt fördelad (s.k. kvasiexperimentell studie).
Överväganden och förslag SOU 2004:3
432
Behovet av utvärdering
Jag delar uppfattningen att det krävs en förstärkning av utvärderingsinsatserna. Riksdagens revisorer föreslog – vilket även socialutskottet ställde sig bakom (bet. 2002/03:SoU13) – att SiS bör svara för denna typ av utvärdering.
13
Mot denna bakgrund har
riksdagen sedermera beslutat om ett tillkännagivande till regeringen med innebörden att ”åtgärder bör (…) vidtas när det gäller SiS möjligheter att inhämta personuppgifter från andra myndigheter i uppföljningssyfte” (bet. 2002/03:SoU13, s. 1, rskr. 2002/03:171). Riksdagens revisorer motiverade sitt förslag med att förutsättningarna att följa upp vårdens resultat skulle förbättras om SiS kunde inhämta uppgifter om individer efter avslutad vård från socialnämnd, vårdgivare som regleras av socialtjänstlagen och andra relevanta myndigheter (exempelvis Kriminalvårdsstyrelsen).
Det är viktigt att det kan genomföras vetenskapliga utvärderingar för att säkerställa att det finns kunskap om LVM-vårdens effekter. Sådana utvärderingar kan naturligtvis genomföras av olika aktörer, förutsatt att dessa besitter erforderlig vetenskaplig kompetens. SiS genomför som nämnts inte egna forskningsinsatser, utan dess roll att initiera och finansiera forskningsinsatser som genomförs av forskare vid universitets- eller högskoleinstitution. Särskilda medel som avser utvärdering av LVM-vården och efterföljande insatser finns emellertid inte avsatta. Mot bakgrund av det anförda bör SiS avsätta medel ur FoU-verksamheten för att utvärdera LVM-vården och efterföljande insatser.
En kontinuerlig utvärdering av LVM-vården förutsätter att det finns möjlighet att inhämta registerdata avseende klienter från socialnämnden. Detta kan tillgodoses genom att statliga forskningsmyndigheter, som har erhållit medel från SiS i utvärderingssyfte, får ansöka hos socialnämnderna om att få ta del av sådana uppgifter (12 kap. 6 § SoL).
13
Riksdagens revisorer och socialutskottet använder begreppet ”uppföljning”, men av sammanhanget framgår att man avser en vetenskapligt utformad utvärdering.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
433
Behovet av en sekretessbrytande bestämmelse vid resultatuppföljning
Förutom behovet av kontinuerlig och utvecklad utvärdering av LVM-vården anser jag, i likhet med Riksdagens revisorer, att det är viktigt att stärka SiS egen verksamhetsuppföljning. En sådan uppföljning är nödvändig för att kvalitetssäkra verksamheten. Den uppföljning som idag genomförs av SiS utgår från DOK-intervjuer och annan öppen information. I detta ligger – som påtalats ovan – vissa metodproblem. Uppgifter om vilka insatser av olika slag som har vidtagits efter vården kan vara svåra att erhålla – klienten kan vara svår att nå eller kan t.o.m. trots tidigare medgivanden sakna vilja att medverka. Bortfallet är därför stort. Även om jag i och för sig anser att det rimligt att resultatuppföljningen i första hand bör baseras på de öppna källor som finns, anser jag att behovet av en kontinuerlig uppföljning gör att Statens institutionsstyrelse bör få tillgång till viss sekretesskyddad information. Jag föreslår därför att SiS ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter för att kunna göra en sådan resultatuppföljning, och att det mot den bakgrunden införs en sekretessbrytande bestämmelse i LVM.
16.8 Frågor om omedelbart omhändertagande (13 § LVM)
16.8.1 Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande
Förslag: Befogenheten att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM skall ankomma enbart på socialnämnden och länsrätten. Polismyndighetens hittillsvarande befogenhet upphör. Tillämpningen och konsekvenserna av den nya beslutsordningen skall följas upp.
När polismyndighetens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande upphör bör polisen få en uttrycklig befogenhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd, eftersom det i vissa fall kan dröja något innan socialnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut om omedelbart omhändertagande. En bestämmelse härom införs i polislagen. En polisman får enligt denna bestämmelse – under vissa förutsättningar – ta hand om en person som
Överväganden och förslag SOU 2004:3
434
kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus.
Enligt LVM har både socialnämnden och polismyndigheten befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. Bakgrunden härtill är att Socialberedningens uppföljning av tillämpning och praxis av 1981 års LVM visade på tydliga brister i den dittillsvarande ordningen att (utöver länsrätt) enbart låta polismyndigheten ha befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande. Det ansågs inte rimligt att polisen i praktiken skall kunna överpröva socialnämndens bedömning av om det förelåg ett akut vårdbehov. Andelen beslut som har fattats av socialnämnden eller ledamot av nämnden har successivt ökat från 78 till 88 procent under perioden 1990–2002.
Jag anser att det nu finns anledning att renodla beslutsfattandet när det gäller omedelbart omhändertagande och enbart ge socialnämnden befogenhet att fatta ett sådant beslut enligt 13 § LVM. LVM – liksom LVU – är ett komplement till socialtjänstlagen som är det centrala regelverket på det sociala området. Enligt 5 kap. 9 § SoL är det socialnämnden som har ansvaret för att vidta nödvändiga åtgärder i form av vård och behandling i syfte att få en person med alkohol- eller narkotikamissbruk att komma ifrån sitt missbruk. Polisens ansvarsområde däremot omfattar inte sociala frågor, även om polisen i mycket har en viktig funktion att vara de sociala myndigheterna behjälplig för att genomföra åtgärder för vilka det krävs polisens speciella kompetens. Redan av principiella skäl är det därför mindre lämpligt att polisen har befogenhet att besluta i sociala ärenden för vilka socialnämnden har huvudansvaret.
Enligt den nuvarande ordningen är det den myndighet som har fattat beslutet om omedelbart omhändertagande som också är part när underställningsmålet skall behandlas i rätten. Om det är polismyndigheten som har fattat beslutet, är det således polisen och inte socialnämnden som är motpart till den enskilde när underställningsmålet behandlas i länsrätten, trots att det är socialnämnden som ensamt avgör om det skall bli aktuellt att ansöka om beredande av vård enligt 4 §.
Av utredningens kartläggning framgår att samtliga tillfrågade kommuner
14
anser sig ha en tillfredsställande beredskaps- och jour-
organisation. Några kommuner påpekar dock att det ändå är bra att
14
Kartläggningen omfattade företrädesvis kommuner med mindre än 30 000 invånare. Antalet sådana kommuner uppgick till 210 den 31 december 2002.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
435
också polisen har möjlighet att fatta beslut om omedelbart omhändertagande. Beredskapsorganisationen varierar från kommun till kommun. Att nämndens ordförande är jouransvarig är vanligast förekommande, men det är även vanligt att ordföranden är ansvarig under vardagskvällar och att en socialjour inrättas för helger och särskilda evenemang. Ofta består beredskapen i att det finns en lista med namn och telefonnummer hos polis och akutmottagningar. I en del kommuner finns en ständig socialjour och den är då ofta gemensam för flera kommuner. I en mindre kommun är det framför allt polisen som fattar beslut utanför socialtjänstens ordinarie arbetstid. I övrigt är det numera mycket ovanligt att polisen beslutar om omedelbart omhändertagande enligt LVM. Konsekvenserna anses av majoriteten av de tillfrågade kommunerna bli obefintliga eller minimala om polisen skulle mista beslutanderätten. Endast några få kommuner anser att konsekvenserna blir stora, trots att polisen även i dessa fall mycket sällan fattar beslut.
En ny ordning får emellertid inte leda till negativa konsekvenser för den enskilde. Inte heller får den innebära att polisens engagemang att uppmärksamma socialnämnden på behov av insatser avmattas. Detta ställer krav på att socialjour eller socialnämnd alltid finns tillgänglig – även på icke ordinarie arbetstid – och kan ta emot anmälningar från polisens sida om behovet av akuta ingripanden från nämndens sida. Det finns anledning att erinra om att det i LVU enbart är socialnämnden som har befogenhet att fatta beslut om omedelbart omhändertagande. Enligt Kommunförbundets expert i utredningen har det inte framkommit något som tyder på att socialnämndens joursystem inte skulle fungera som avsett i akut uppkomna situationer när polisen bedömer att det finns skäl för nämnden att fatta beslut enligt 6 § LVU.
Vid en samlad bedömning anser jag att övervägande skäl talar för att endast socialnämnden skall ha befogenhet att initiera beslut om omedelbart omhändertagande. En sådan ordning skulle för övrigt också ligga i linje med den renodling av polisverksamheten och den förstärkning av dess kärnverksamheter som förordas av Polisverksamhetsutredningen i betänkandet Polisverksamhet i förändring del 2 (SOU 2002:117).
Även om polisens befogenhet enligt 13 § LVM således skall upphöra måste polisen ha möjlighet att ingripa för att säkerställa att ett beslut av socialnämnden om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd. Detta kan möjliggöras genom en ändring i polislagen (PL). Där föreskrivs nu i fråga om tillfälliga omhändertagan-
Överväganden och förslag SOU 2004:3
436
den (i 12 §) att en underårig får tas om hand av polisman om vederbörande anträffas under förhållanden ”som uppenbarligen innebär överhängande och allvarlig risk för hans hälsa eller utveckling”. Polismannen skall skyndsamt se till att den underårige överlämnas till sina föräldrar eller någon annan vårdnadshavare eller till socialnämnden. Om en vuxen med missbruksproblem anträffas av en polisman får denne (enligt 11 §) omhänderta vederbörande om polismannen gör bedömningen att det finns anledning att polismyndigheten kommer att besluta om omhändertagande med stöd av en särskild föreskrift, i det fallet 13 § LVM (11 § PL). En sådan åtgärd kan bli aktuell om den enskilde exempelvis vägrar att bli förd till sjukhus, eftersom polisen inte får vidta denna typ av åtgärd mot den enskildes vilja.
I kommuner med en socialjour utanför ordinarie arbetstid är det troligt att polisen alltid kan komma i kontakt med socialtjänsten när så behövs. Men även om så är fallet kan situationen bli så akut att nämndens beslut ändå inte kan avvaktas på grund av att det finns en överhängande och allvarlig risk för att personen kommer till skada.
Jag föreslår därför att polisen i ett sådant läge skall kunna omhänderta personen för att föra denne till närmaste sjukhus för medicinsk bedömning. En bestämmelse härom bör införas i PL och utformas med 12 § PL som förebild. Bestämmelsen skall göra det möjligt för en polisman att ta hand om en person som kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus. En förutsättning för denna befogenhet skall vara att det finns skälig anledning anta att den enskilde skall omhändertas enligt LVM. Vidare skall ett beslut om omhändertagande inte kunna avvaktas med hänsyn till att det föreligger en överhängande och allvarlig risk för att den enskilde kommer till skada.
Det är väsentligt att den nu föreslagna ordningen följs upp efter någon tid och att det då analyseras vilka konsekvenser som den nya ordningen har medfört för polisen, kommunerna och enskilda.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
437
16.8.2 Upphävande av beslut om omhändertagande
Förslag: Socialnämnden skall alltid ha skyldighet att upphäva ett beslut om omedelbart omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagandet. En sådan skyldighet skall finnas även om länsrätten har beslutat att omhändertagandet skall bestå.
Enligt 17 § andra stycket LVM skall länsrätten vid sin prövning av det underställda omhändertagandebeslutet genast upphäva detta om det inte finns skäl för omhändertagandet, och detta skall ske oberoende av om beslutet är verkställt eller inte (se JO 1991/92 s. 270). Andra skäl för att häva beslutet är att socialnämnden inte inom föreskriven tid (en vecka) har kommit in med en ansökan om vård (18 § första stycket). Länsrätten skall enligt 18 § också häva beslutet om det framkommit omständigheter i övrigt som gör ”att det inte längre finns skäl för omhändertagande”. Däremot berörs inte i lagen eller dess förarbeten frågan om den myndighet som har fattat ett omhändertagandebeslut också har rätt att upphäva sitt eget beslut före länsrättens prövning i en situation när det inte längre finns skäl för ett omhändertagande. Det kan således anses något oklart vilken myndighet som ”förfogar” över omhändertagandebeslut i vissa faser, något som också bekräftas av den bild som förmedlats till utredningen i samband med besök hos nio länsrätter. När klienten har blivit inskriven på LVM-hem, och beslutet enligt 13 § LVM är verkställt, kolliderar LVM-föreståndarens utskrivningsrätt (25 § LVM) med socialnämndens övergripande vårdansvar och befogenhet att avgöra om ansökan om vård skall ske. Även om en sådan situation inte är ovanlig är det sällan som frågan ställs på sin spets genom att LVM-föreståndaren skulle vägra utskrivning till dess länsrätten har prövat det underställda beslutet. Icke desto mindre synes föreståndaren ha denna beslutsbefogenhet.
För att undanröja eventuella missförstånd föreslår jag att det av lagen uttryckligen skall framgå att den beslutande myndigheten skall kunna upphäva sitt eget beslut enligt 13 § oberoende av när detta beslut har fattats eller om länsrätten redan har fastställt omhändertagandebeslutet. Genom att myndigheten själv har befogenhet att häva sitt eget beslut bör detta säkerställa att LVM-hemmet omgående informeras om beslutet och den intagne skrivs ut utan
Överväganden och förslag SOU 2004:3
438
onödig tidsutdräkt (jfr 24 kap. 20 § andra stycket RB beträffande häktningsbeslut).
16.8.3 Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande
Förslag: Underställning av beslut om omedelbart omhändertagande skall ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande. Vidare skall beslutet upphöra att gälla om underställningen inte har kommit in i tid. Underställningen kan ske både skriftligen och muntligen. I första hand skall underställning ske skriftligen, men det muntliga förfarandet är en garanti för att inte tekniska problem med exempelvis en telefaxöverföring skall få till följd att omhändertagandet upphör.
Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer till länsrätten i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra.
Enligt 15 § LVM skall myndighetens beslut om omedelbart omhändertagande genast underställas länsrätten, vilket enligt uttalanden i förarbetena innebär att underställningen skall ske i mycket nära anslutning till att omhändertagandebeslutet har fattats och dokumenterats. JO har betonat att reglerna i 15 § LVM om underställning av beslut ”utgör betydelsefulla garantier för rättssäkerheten i förfarandet” (JO 1993/94 s. 292). Innebörden av JO:s uttalande är att socialnämndens och polismyndighetens beslut om omedelbart omhändertagande regelmässigt skall lämnas in till länsrätten samma dag som beslutet har fattats eller senast påföljande dag.
Utredningen har övervägt om och i så fall hur nuvarande regler om underställning bör förändras för att stärka den enskildes rättssäkerhet. Framför allt är det två frågor som har diskuterats inom utredningen:
• Bör det införas en exakt tidsgräns inom vilken underställning skall ske till länsrätten och att beslutet skall upphöra att gälla om beslutet inte underställts inom denna tid.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
439
• Bör det vara möjligt att göra en muntlig underställning i avvaktan på att myndigheten har tillställt länsrätten handlingarna i ärendet?
Det finns uppenbara fördelar med att i lag ange en exakt tidsgräns, eftersom det därmed blir helt klart när en underställning senast skall ske. Det kan naturligtvis hävdas att de nämnda förarbetsuttalandena om innebörden av uttrycket ”genast” borde var tillräckliga för att undanröja eventuell tvekan om att underställning skall ske omgående. Icke desto mindre kan det konstateras att utredningens undersökning visar att 7 procent av omhändertagandebesluten år 2000 underställdes först 4–10 dagar efter det att beslutat hade fattats. Detta är otillfredsställande ur rättssäkerhetssynpunkt, eftersom det kan ha inneburit att enskilda har suttit frihetsberövade för länge. Det finns skäl att förmoda att ett tydligt klargörande av tidsgränsen i lagtexten i förening med att beslutet upphävs om det inte har underställts i rätt tid, kommer minimera antalet underställningar som inte inkommer inom föreskriven tid. Här kan nämnas att det i 7 § LVU finns en sådan tidsfrist (en vecka).
En ordning med en exakt preciserad tidsgräns i lagbestämmelsen och där beslutet upphävs om underställningen inte inkommit i tid kan emellertid också innebära problem. En snäv tidsgräns, som JO förespråkar, ökar risken för att, till exempel på grund av tekniska problem med telefaxöverföring, en underställning inte kommer fram i tid med följd att omhändertagandebeslutet upphävs. En yttersta konsekvens av detta kan bli att en enskild som är i stort behov av akut vård måste skrivas ut från LVM-hemmet enbart på grund av ett tekniskt problem i samband med vidarebefordrandet av underställningen.
Eftersom sista dagen för underställning kommer att infalla på en arbetsdag bör socialtjänsten alltid genom motringning kontrollera att underställningen har kommit länsrätten till handa via fax eller sedvanlig postgång. Enligt förvaltningslagen (1986:223) gäller för övrigt fr.o.m. den 1 juli 2003 (5 §) att myndigheterna skall se till att det är möjligt för enskilda att kontakta dem med hjälp av telefax och elektronisk post och att svar kan lämnas på samma sätt. I förarbetena till bestämmelsen sägs att detta redan tidigare har gällt som god förvaltningspraxis och vidare angavs att en hänvisning bör göras inte bara till e-post utan även till fax (prop. 2002/03:62 s. 11). Detta utgör i praktiken ett bekräftande av en kontaktmöjlighet som redan i dag existerar hos myndigheterna. Även om förvalt-
Överväganden och förslag SOU 2004:3
440
ningslagens bestämmelse i denna del inte primärt tar sikte på förhållandet gentemot andra myndigheter ställer den ändå krav på myndigheterna att ha en väl fungerande teknisk utrustning, något som är till gagn också för kommunikationen myndigheter emellan.
För att kunna hantera situationer där det vid en överföring via telefax trots allt visar sig att en underställning inte kommit fram till länsrätten har det ifrågasatts om det inte bör införas en möjlighet för socialnämnden att, som en interimistisk åtgärd, få möjlighet att då göra en muntlig underställning. Jag föreslår därför att underställning som huvudregel skall ske skriftligen men får även göras muntligen för att säkerställa att tekniska problem, till exempel vid telefaxöverföring, inte får till följd att omhändertagandet upphör. Den muntliga underställningen får endast tillgripas som en nödlösning. Om det har skett en muntlig underställning skall handlingarna i ärendet tillställas länsrätten så snart det kan ske.
Sammanfattningsvis föreslår jag således att det i 15 § LVM anges en exakt tidsfrist inom vilken underställning skall ske. Bestämmelsen kan lämpligen utformas med utgångspunkt i bestämmelsen i 24 kap. 12 § RB om när en häktningsframställning skall göras till tingsrätten. Underställning föreslås ske senast kl. 12.00 första dagen efter att beslut om omedelbart omhändertagande har fattats. Hur bestämmelsen skall tillämpas utvecklas i mitt förslag till författningskommentar.
I detta sammanhang vill jag också peka på en omotiverad skillnad mellan LVU och LVM. Enligt 9 § första stycket 1 LVU upphör ett omedelbart omhändertagande enligt nämnda lag om en ansökan om vård inte har gjorts i rätt tid, medan det i motsvarande regel i LVM krävs ett särskilt beslut av länsrätten för att omhändertagandet skall upphöra (jfr 18 § LVM). Någon grund för denna skillnad synes inte föreligga. Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra. Domstolens hantering i dessa fall blir därmed densamma som den som gäller enligt LVU. Domstolen måste naturligtvis omedelbart underrätta LVMhemmet om att någon ansökan inte inkommit varvid omhändertagandet upphör att gälla.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
441
16.9 Kvarhållningsrätt på sjukhus m.m.
16.9.1 Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus
Förslag: När en klient inleder LVM-vården på sjukhus föreslås verksamhetschefen ha en skyldighet att vidta åtgärder för att hindra personen att lämna sjukhuset. Klienten skall kvarhållas i avvaktan på att denne kan överföras till LVM-hemmet. I likhet med i dag får behandlingsinsatser inte vidtas mot patientens vilja.
Enligt 24 § första stycket LVM skall tvångsvård inledas på sjukhus om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Bakgrunden till bestämmelsen är att klienten vid omhändertagandet ofta bedöms vara i dålig fysisk och psykisk kondition till följd av omfattande missbruk som pågått under en längre period. Av 24 § tredje stycket framgår att verksamhetschefen får besluta att patienten skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att vederbörande kan föras över till ett LVM-hem. I propositionen klargörs att kvarhållningsrätten bör gälla ”under kortast möjliga tid” (prop. 1987/88:147, s. 103).
Lokutionen får besluta har medfört skiftande tillämpning inom hälso- och sjukvården: en del anser att uttrycket innebär en rätt för verksamhetschefen att använda sig av kvarhållningsrätten men däremot inte en skyldighet att vidta en sådan åtgärd (se även JO 1990/91 s. 218). Landstingens och de olika sjukvårdsinrättningarnas varierande tillämpning av lagbestämmelsen om kvarhållningsrätt i 24 § tredje stycket LVM är otillfredsställande, eftersom den kan försvåra verkställigheten av en länsrättsdom eller ett beslut om omedelbart omhändertagande. Som departementschefen framhöll i förarbetena ”är det självklart att den som efter domstolsprövning ansetts behöva LVM-vård också måste få sådan vård” (prop. 1987/88:147 s. 83). Det måste alltså finnas garantier för att den beslutade LVM-vården verkligen kan genomföras. Detta kan också ses som ett väsentligt rättsskydd för patienten, eftersom dennes vilja att avbryta en påbörjad abstinensbehandling inte så sällan är ett uttryck för den latenta ambivalens som kan finns hos den enskilde. Motivationen är inte statisk utan kan ändras över tid, och detta gäller naturligtvis inte minst i inledningen av en behandlingsperiod innan läget har stabiliserats för klienten.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
442
I dagsläget är det många sjukhusinrättningar som tillämpar regelverket och kvarhåller patienten till dess det kan ske en betryggande överföring av klienten till LVM-institutionen. Beroendevården vid Ryhovs sjukhus i Jönköping är ett exempel på en sådan verksamhet. Samtidigt finns det exempel på andra sjukhus där personalen inte vidtar några aktiva åtgärder för att hålla kvar patienten utan snarare tillämpar ”den öppna dörrens princip” med följd att patienten avviker innan polishandräckning har kunnat verkställas.
Utformningen av 24 § tredje stycket (andra meningen) är till sin konstruktion fakultativ. Det föreligger dock ett starkt samhälls- och patientintresse av att patienten inte ges möjlighet att avvika. I den absoluta majoriteten av alla fall torde det inte vara svårt för personalen att förklara för patienten varför denne måste stanna kvar på sjukhus. Erfarenheterna från exempelvis Ryhovs sjukhus tyder på detta.
Mot denna bakgrund föreslår jag därför att verksamhetschefen alltid skall vidta åtgärder för att hindra en enskild patient som vill lämna sjukhuset. Patienten skall kvarhållas i avvaktan på att de praktiska arrangemangen kring återföring till LVM-institution kan verkställas.
16.9.2 Klargörande av vad som avses med ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”
Förslag: I 24 § LVM klargörs att verksamhetschefens skyldighet enligt bestämmelsen inträder så snart vårdtagaren har förts till en sjukhusenhet.
Som nämnts tidigare skall LVM-vården inledas på sjukhus om det behövs. Verksamhetschefen för den sjukhusenhet ”där missbrukaren vårdas” har enligt 24 § tredje stycket LVM en underrättelseskyldighet gentemot socialnämnden eller föreståndaren för LVMhemmet om klienten önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. JO har framhållit (JO 1993/94 s. 299) att detta begrepp kan tolkas på olika sätt när det gäller innebörden av ordet ”vårdas”. Verksamhetschefens underrättelseskyldighet till socialnämnden och föreståndaren för LVM-hemmet är beroende av om begreppet ”vårdas” förutsätter att det har skett ett intagningsbeslut av patienten för slutenvård eller om det räcker med att patienten har förts till sjukhus efter beslut om LVM-vård.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
443
Det är enligt min mening inte förenligt med det bakomliggande syftet med bestämmelserna om underrättelseskyldighet och kvarhållningsrätt att patienten fritt kan lämna sjukhuset utan föregående åtgärd från personalens sida enbart av det skälet att patienten ännu inte har blivit föremål för ett formellt beslut om intagning för sjukhusvård. JO uttalar i ovan nämnda ärende att ”den tolkning som nu getts åt stadgandet bl.a. av Socialstyrelsen kan leda till en olycklig lagtillämpning” och bestämmelsens utformning lämnar enligt JO öppet för olika tolkningar.
Mot denna bakgrund är det därför väsentligt att det i lagtexten klart och tydligt framgår när förutsättningen för verksamhetschefens underrättelseskyldighet och därmed kvarhållningsrätt föreligger.
16.10 Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården
Förslag: Hälso- och sjukvården skall tillhandahålla inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård när så är nödvändigt. Statens institutionsstyrelse kan svara för uppgiften i de fall hälso- och sjukvården inte kan fullgöra sin uppgift. Kostnadsansvar och andra frågor i samband därmed bör i första hand få sin lösning i samförstånd mellan Statens institutionsstyrelse och landstingen. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att följa utvecklingen, särskilt med avseende på omfattning och kvalitet av insatserna.
LVM-vården skall inledas på sjukhus ”om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt” (24 § första stycket LVM). I den inledande fasen är sjukhusvård oftast liktydigt med abstinensbehandling (”avgiftning”). Abstinenssymtom kräver specialiserad vård.
Av de drygt 1 000 klienter som blev intagna på LVM-hem under år 2002 var det dock bara 328 (32,5 %) som inledde LVM-vistelsen med sjukhusvård, vilket är en betydligt lägre andel jämfört med första året efter nuvarande LVM:s ikraftträdande år 1989 (48 %). LVM-utredningen genomförde vecka 41/2003 (6–12 oktober 2003) en tvärsnittsräkning av samtliga klienter som under denna vecka var inskrivna vid LVM-hemmen.
15
Ett stort antal av de klienter som
15
Med inskrivna inkluderas även klienter som avvikit (”rymt”) eller som var § 27-placerade.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
444
denna vecka var inskrivna på LVM-hemmen blev intagna utan att ha genomgått någon sjukhusbaserad abstinensbehandling (tabell 16.7).
Tabell 16.7. Antal klienter som under vecka 41/2003 har inlett LVM-vården med sjukhusvård i form av abstinensbehandling eller som har genomgått sådant behandling på LVM-hemmet m.m.
Kategori Antal
Antal som inlett LVM-vården med sjukhusvård i form av abstinensbehandling (”avgiftning”).
119
Antal som före intagning på LVM-hemmet har varit föremål för medicinsk bedömning på sjukhus, men som inte har blivit inlagda.
66
Antal som tagits in på LVM-hemmet utan föregående abstinensbehandling eller medicinsk bedömning på sjukhus.
139
Antal klienter som har genomgått abstinensbehandling på LVM-hemmet. 185
I förarbetena till LVM förutsågs att LVM-hemmen alltid måste kunna utföra viss hälso- och sjukvårdsverksamhet, eftersom det – alldeles oavsett landstingens möjlighet att ta emot vederbörande i ett akut skede – kan finnas klienter som inte vill genomgå abstinensbehandling på sjukhus. Den enskilde kan i en sådan situation inte mot sin vilja transporteras till sjukhus för abstinensbehandling. Inom Statens institutionsstyrelse måste det alltid finnas en beredskap för att ta emot sistnämnda klienter.
Det har dock aldrig varit lagstiftarens intention att LVM-hemmen mer eller mindre regelmässigt skall behöva överta en uppgift som åvilar landstinget. Tvärtom måste det vara en självklar utgångspunkt att landstinget tillhandahåller medicinsk bedömning och abstinensbehandling liksom annan medicinsk behandling. Det är uppenbart att många landsting i praktiken inte lever upp till det åtagande som de har för att erbjuda abstinens- och avgiftningsbehandling. I den gemensamma kartläggning av avgiftningsbehov och platser som Socialstyrelsen och Mobilisering mot narkotika genomförde våren 2003 visade enkätsvaren att 87 procent av kommunerna anser att det råder en brist på avgiftningsplatser.
Under de senaste fem åren (1998–2002) har årligen cirka 1 000 personer blivit intagna på LVM-hem, varvid andelen omedelbart omhändertagna som nämnts tidigare har pendlat mellan 73 och
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
445
79 procent. Detta innebär att flertalet av klienterna har ett stort inledande behov av abstinensbehandling eller annan medicinsk bedömning. Det innebär också att eftersom de inte kan erhålla nödvändig sjukhusbaserad abstinensbehandling, måste denna behandling i stället ombesörjas i samband med intagningen på LVMhemmet.
Dåvarande Socialberedningen framhöll i sitt slutbetänkande (SOU 1987:22), att om inledande sjukhusvård inte kan komma till stånd på sjukhus ”är det givetvis ett oavvisligt krav att den inte blir av sämre kvalitet än vad den skulle ha blivit om den i stället hade ägt rum på sjukhus” (s. 349). I detta sammanhang kan nämnas, att SiS i en rapport som publicerades hösten 2003 har betonat att ”ett säkert omhändertagande av klienten under avgiftning kräver att en läkare har gjort en bedömning av klientens vårdbehov samt att detta vårdbehov kan uppfyllas på ett patientsäkert sätt”.
16
Av sist-
nämnda rapport framgår emellertid att SiS i dagsläget dels inte förfogar över en sådan hälso- och sjukvårdsorganisation att en omedelbar läkarundersökning kan ske vid ankomsten till LVM-hemmet, dels inte heller kan garantera den medicinskt kvalificerade vårdnivå som krävs för abstinensbehandling. SiS egen slutsats i rapporten är att ”nuvarande ordning då 67,5 procent av klienterna kommer direkt till institutionen utan föregående läkarundersökning är således ej acceptabel”.
Även om jag utgår från att SiS kan vidta de åtgärder som krävs för att säkerställa att abstinensbehandlingen i SiS egen regi handläggs på ett patientsäkert och professionellt sätt anser jag att utvecklingen är allvarlig. Det är ett oeftergivligt krav att landstingen fullgör uppgiften att tillhandahålla erforderlig medicinsk vård. I Socialstyrelsens allmänna råd rörande tillämpningen av LVM (SOSFS 1997:6) uttalas till exempel, att vissa uppgifter inom missbrukarvården åvilar hälso- och sjukvården: ”en sådan uppgift är att svara för medicinsk avgiftning (exempelvis kortvariga insatser i abstinensfasen) och behandling av akuta psykiska komplikationer” (s. 15). Regeringens nationella narkotikapolitiske samordnare har i sin första årsrapport till regeringen bland annat föreslagit, att ”den av regeringen utlovade förstärkningen till missbrukarvården särskilt inriktas på att stärka den specialiserade missbrukarvården, öka
16
SiS (2003): Avgiftning inom Statens institutionsstyrelse (2003-09-30, dnr 120-308-2003), s. 5.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
446
antalet avgiftningsplatser och att förstärka satsningarna på eftervården”.
17
I avvaktan på att hälso- och sjukvårdens resurser inom missbrukarvården förstärks är det emellertid nödvändigt att SiS fortsätter att erbjuda vård i de fall det inte finns något sjukhus som har möjlighet att ta emot patienten för inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård. Jag förutsätter att kvaliteten på dessa insatser motsvarar insatser givna av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen bör följa utvecklingen med avseende på kvalitet och omfattning av insatserna.
En fråga som har uppkommit är hur kostnadsansvaret skall hanteras. Genom att det blir LVM-hemmet som tillhandahåller abstinensbehandling vältras kostnaden för vården i praktiken över från landstinget till kommunen. SiS har, till följd av den förändring som fr.o.m. den 1 juli 2003 har skett i 3 § förordningen (1996:610) med instruktion för SiS, möjlighet att ”mot avgift utföra uppdrag åt kommuner och landsting i samband med bland annat avgiftning av missbrukare /---/”.
18
Därmed har LVM-hemmet möjlighet att debi-
tera landstinget den kostnad som uppkommer till följd av att man på uppdrag av landstinget utför denna tjänst, förutsatt att ett sådant avtal har ingåtts mellan Statens institutionsstyrelse och det enskilda landstinget. Det är viktigt att sådana avtal verkligen också träffas så att bland annat frågan om kostnadsansvar därmed kan få sin lösning.
16.11 En lagfäst proportionalitetsprincip
Förslag: En proportionalitetsprincip införs i LVM med avseende på utövandet av de särskilda befogenheterna enligt 31–35 §§ LVM.
Proportionalitetsprincipen innebär att en tvångsåtgärd i fråga om art, styrka, räckvidd och varaktighet skall stå i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärden (se exempelvis prop. 1988/89:124 s. 26). Denna proportionalitetsprincip har i doktrinen ansetts vara så fundamental att den bör tillerkännas allmän giltighet inom förvaltningsrätten. Principen har också vunnit ett uttryckligt
17
Mobilisering mot narkotika (2003): Rapport 2003. Den nationella narkotikapolitiske samordnarens årsrapport maj 200 – juni 2003.
18
SFS 2003:139, 3 §.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
447
erkännande i svensk rättspraxis, inte minst genom Europadomstolens och EG-domstolens rättstillämpning. Principen finns lagfäst i bland annat rättegångsbalkens regler om de straffprocessuella tvångsmedlen.
I LVM finns inte någon proportionalitetsprincip. Däremot är principen inskriven i polislagen (1984:387), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. I propositionen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (prop. 1999/2000:44) anges att det i allmänna bestämmelser bör framgå att tvångs- och kontrollåtgärder till sin art, omfattning och varaktighet skall anpassas till vad som är nödvändigt. Bestämmelser med denna innebörd finns numera i 2 a § LPT och 2 a § LRV, som båda trädde i kraft den 1 juli 2000. I författningskommentarer till 2 a § LPT framhålls att det skall göras en rimlig avvägning mellan den nytta som tvångsåtgärderna kan ha för patienten i förhållande till det ingrepp i patientens självbestämmande och integritet som det innebär att patienten mot sin vilja får genomgå en viss behandling.
Denna proportionalitetsregel gäller för tvångs- och kontrollåtgärder under tvångsvård, alltså inte för frågan om vård enligt LPT eller LRV överhuvud taget är indicerad. Med tvångsåtgärd enligt dessa två lagar avses all tvångsanvändning, till exempel fastspänning, avskiljning från övriga patienter, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.
Det kan erinras om att det i 8 § PL föreskrivs att en polisman – med iakttagande av de grundläggande fri- och rättigheter som tillförsäkras medborgarna i regeringsformen – skall ingripa på ett sätt som är försvarligt med hänsyn till åtgärdens syfte och övriga omständigheter. Om tvång måste tillgripas får detta endast ske ”i den form och den utsträckning som behövs för att det avsedda resultatet skall uppnås”. Proportionalitetsprincipen innebär alltså i detta sammanhang att de skador och olägenheter som ingripandet kan medföra för ett motstående intresse inte får stå i missförhållande till syftet med ingripandet. Det måste föreligga en rimlig proportion mellan medel och mål. Ju mer allvarlig eller omfattande faran är, desto verkningsfullare medel måste polisen få lova att tillgripa. Men samtidigt måste ingreppet anpassas efter den föreliggande farans beskaffenhet. Behovsprincipen innebär att ett ingripande endast får ske när det är nödvändigt för den aktuella farans
Överväganden och förslag SOU 2004:3
448
eller störningens avvärjande eller undanröjande. Nödvändig är bara en sådan åtgärd utan vilken det eftersträvade syftet inte kan nås.
19
Vid inte minst betungande förvaltningsbeslut är proportionalitetsprincipen av stor vikt för den enskilde medborgaren. Som framhållits ovan har principen ansetts vara så betydelsefull att den tillerkänts ”allmän giltighet” inom förvaltningsrätten, oavsett om det särskilt anges i en särskild lag eller inte. När proportionalitetsprincipen infördes i RB ansåg emellertid departementschefen, att det skulle vara en fördel om principerna för tvångsmedelsanvändningen ”såvitt möjligt kommer till klart uttryck i lagstiftningen” (prop. 1988/89:124 s. 27).
Proportionalitetsregeln innebär alltså att skälen för ett ingripande eller någon annan tvångsåtgärd enligt LVM måste ställas i relation till de olägenheter som ingripandet innebär för den enskilde, exempelvis i fråga om självbestämmande och integritet. Regeln ger uttryck för att minsta möjliga tvång skall användas för att nå det avsedda syftet och innebär också en erinran om att tvånget får användas endast om syftet med åtgärden inte kan tillgodoses genom mindre ingripande åtgärder. När proportionalitetsprincipen infördes i RB såg departementschefen, det som en fördel att ”de som skall tillämpa tvångsmedelsbestämmelserna har sin uppmärksamhet riktad på dessa frågor på ett annat sätt än genom hänvisning till mer eller mindre underförstådda rättsgrundsatser” (prop. 1988/89:124, s. 27).
Även om proportionalitetsprincipen gäller i princip vid all tvångsanvändning oavsett om det särskilt anges, anser jag att det bör införas en uttrycklig bestämmelse härom. Därigenom läggs det fast att utövandet av de i LVM angivna särskilda befogenheterna i 31–35 §§ i varje enskilt fall måste ske efter en prövning av om tvångsmedlet överhuvud taget behöver tillgripas med hänsyn till omständigheterna eller om syftet i stället kan tillgodoses genom någon annan, mindre ingripande åtgärd. En sådan prövning kan således leda till att man väljer ett annat, lindrigare tvångsmedel än det man först hade tänkt sig och den kan också leda till att man avstår från att utnyttja tvångsmedel om åtgärden skulle få skadeverkningar som inte är rimliga i förhållande till vad som skulle stå att vinna.
19
Se 1975 års polisutrednings principbetänkande Polisen (SOU 1979:6 s. 294–295) som närmare redogör för innebörden av behovs- och proportionalitetsprinciperna. Att dessa båda allmänna grundsatser borde komma till uttryck i en ny polislag ansågs av flera remissinstanser som ”närmast självklart”, påpekades i specialmotiveringen (prop. 1983/84:111 s. 78).
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
449
16.12 Särskilda befogenheter
16.12.1 Omhändertagande av otillåten egendom
Förslag: Om sådan egendom påträffas som anges i 31 § första stycket LVM, skall det finnas en skyldighet att på LVM-hemmet omhänderta sådan påträffad egendom.
I 31 § LVM finns ett förbud för intagna vid LVM-hem att inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål ”som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning av narkotika” (31 § LVM).
Om egendom som anges i 31 § påträffas får den omhändertas. Enligt nuvarande 31 § har således LVM-hemmet ingen uttalad skyldighet att omhänderta otillåten egendom. Enligt min mening framstår det mot bakgrund av förbudet i 31 § att inneha sådan egendom som naturligt att föreskriva en skyldighet att omhänderta nämnda egendom. Med tanke på att det samtidigt finns ett förbud att inneha denna typ av egendom bör det finnas en skyldighet från föreståndarens sida att omhänderta nämna egendom.
Omhändertagande av annan egendom som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet föreslås alltjämt vara fakultativ.
16.12.2 Provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan och dylikt
Förslag: Förutsättningarna för när den enskilde är skyldig att underkasta sig provtagning enligt 32 a § LVM utvidgas så att provtagning skall kunna ske när som helst under tid som den intagne vistas på LVM-hem när misstanke uppkommer om att vederbörande kan vara påverkad av alkohol, narkotika eller andra otillåtna medel.
Enligt 32 § LVM får den som vårdas enligt lagen, under vissa förutsättningar, kroppsvisiteras och kroppsbesiktigas. Enligt rättegångsbalken utgörs kroppsbesiktning av ”undersökning av människokroppens yttre och inre samt tagande av prov från människokrop-
Överväganden och förslag SOU 2004:3
450
pen och undersökning av sådana prov” (28 kap. 12 § andra stycket RB).
Den 1 juli 2001 infördes i LVM en bestämmelse (32 a §) enligt vilken en klient ”vid ankomsten till LVM-hemmet” och i samband med vistelsen i annan vårdform enligt 27 § är skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för att kontrollera om denne är alkohol- eller drogpåverkad eller påverkad av vissa andra ämnen. Med ”ankomst” till LVM-hemmet avses här varje gång klienten återkommer till LVM-hemmet efter en vistelse utanför dess område.
Vid LVM-hemmen förekommer att man utöver dessa två situationer använder sig av provtagning för att kontrollera intagnas drogfrihet, men detta baseras i ett sådant fall på ”samtycke” från den enskilde klienten till integritetskränkande åtgärd. Av SiS allmänna råd för LVM-verksamheten framgår att om misstanke uppkommer om att en klient har tagit droger och han nekar till detta kan klienten erbjudas att lämna urinprov för att styrka sin drogfrihet. Med hänvisning till vad utredningen har redovisat i kapitel 6 kan man som JO fråga sig om det är adekvat att tala om ett ”genuint” samtycke grundat på klientens fria val i en situation där klienten vårdas med tvång med stöd av LVM. Den som är intagen på LVM-hem befinner sig i en beroendeställning i förhållande till hemmets ledning och personal i övrigt. Frivilligheten blir i detta sammanhang närmast illusorisk. Utifrån den enskildes perspektiv är det inte säkert att det finns någon skillnad mellan åtgärder som kan genomföras med tvång och sådana åtgärder som förutsätter medverkan.
Samtidigt finns det ett starkt intresse för alla intagna att det på LVM-hemmet inte förekommer alkohol, narkotika och andra otillåtna substanser. De som är intagna för tvångsvård på grund av missbruk har rätt att ställa krav på att få vistas i en miljö utan sådana substanser. Det är också självklart utifrån de krav man måste ställa på att inte vården får äventyras. Detta intresse anser jag väger tyngre än det obehag som den enskilde kan uppleva med att behöva genomgå olika kontroller av drogfriheten.
Jag föreslår därför att det utformas en allmän bestämmelse i 32 a § enligt vilken Statens institutionsstyrelse får besluta om blod-, urin och utandningsprov för att kontrollera om den intagne är påverkad av narkotika eller alkohol. Förutsättningen är att det finns en misstanke om att den intagne är påverkad av narkotika,
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
451
alkohol eller de andra otillåtna medel som anges i nämnda bestämmelse.
16.13 Vissa besluts överklagbarhet
Förslag: Alla beslut som fattas av SiS i särskilda fall skall kunna överklagas till länsrätt.
Möjligheten för den enskilde att överklaga beslut som fattats av föreståndaren för LVM-hemmet är begränsad jämfört med motsvarande beslut enligt LSU. Alla LSU-beslut ”av inskränkande karaktär” (prop. 1997/98:96 s. 189) är överklagbara hos länsrätt (med krav på prövningstillstånd i kammarrätt). Enligt LVM kan för närvarande inte alla föreståndarebeslut överklagas (44 § LVM). Sedan den 1 juli 2003 gäller krav på prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätt av alla överklagbara föreståndarbeslut enligt såväl LVU som LVM.
I samband med beredningen av en skrivelse från Statens institutionsstyrelse angående den nya vårdformen vård i enskildhet framhöll vissa remissinstanser, att det är sakligt omotiverat med skillnaderna i möjligheterna att överklaga föreståndarbeslut i LSU, LVU och LVM; alla LSU-beslut är överklagbara medan endast vissa uppräknade beslut är överklagbara enligt 42 § LVU respektive 44 § LVM. Även om LVU och LVM är vårdlagar och LSU vilar på straffrättslig grund konstaterade regeringen (prop. 2002/03:53) att skillnaden när det gäller rätten att överklaga kan framstå som omotiverad. Mot bakgrund av utredningens arbete med en översyn av tillämpningen av LVM fann emellertid regeringen ingen anledning att ge några förslag på detta område.
Jag delar uppfattningen att det av principiella skäl inte är motiverat att göra en åtskillnad i möjligheterna att överklaga ett inskränkande beslut som fattats med stöd av LVM respektive LSU. Jag föreslår därför att samtliga beslut som rör enskilda och som har fattats av Statens institutionsstyrelse skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Som redovisas i avsnitt 16.14 föreslår jag också att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse som i sin arbets- och delegationsordning måste reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
452
Beträffande den av mig föreslagna möjligheten att överklaga omhändertagande av alkohol, narkotika etc. enligt 31 § trots att det är uppenbart att innehav av sådan egendom allvarligt äventyrar syftet med vården, grundar sig detta ställningstagande på principen att alla inskränkande beslut som ”frihetsberövande inom frihetsberövandet” innebär för den enskilde, också skall kunna överklagas av denne oavsett vilken typ av ärende det rör sig om. Samtidigt som beslutet görs överklagbart har jag i avsnitt 16.12.1 föreslagit att sådan egendom som avses i 31 § första stycket skall omhändertas, vilket kan ses som en skärpning jämfört paragrafens nuvarande utformning enligt vilken sådan egendom ”får” omhändertas.
16.14 Föreståndarnas beslutsbefogenheter
Förslag: Föreståndarnas beslutanderätt enligt LVM upphävs, och istället tillkommer beslutsbefogenheten Statens institutionsstyrelse.
Enligt nuvarande LVM har föreståndaren beslutsbefogenhet i en rad olika frågor. Angivandet av att beslut i vissa fall skall fattas av föreståndaren torde utgöra en rest från tiden innan SiS bildades och får numera anses vara otidsenligt; SiS och dess institutioner utgör ju en sammanhållen myndighet. Jag föreslår därför att de bestämmelser som i dag finns om föreståndarens bestämmanderätt tas bort. I stället föreslår jag att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse som central förvaltningsmyndighet, dvs. på samma sätt som gäller beträffande LSU. SiS får sedan i sin arbets- och delegationsordning reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor.
16.15 Skärpning av anmälningsskyldigheten
Förslag: I 6 § LVM läggs fast att anmälningsplikten skall fullgöras genast om den anmälningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM.
Statliga och kommunala myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
453
enligt 6 § LVM skyldiga att anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Skyldigheten är begränsad till myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med denna problematik. Av kravet på regelbunden kontakt följer att exempelvis skolan, familjerådgivningsbyråer eller verksamheten vid fritidsgårdarna inte berörs av anmälningsskyldigheten, även om de skulle komma i kontakt med personer med allvarliga missbruksproblem. Alkoholpoliklinikerna räknas till hälso- och sjukvården men för dessa gäller en mera begränsad anmälningsskyldighet (6 § andra stycket).
Mitt förslag innebär att anmälningsskyldigheten skärps genom att en anmälan till socialnämnden skall ske genast om den anmälningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Anmälan skall göras så snart det överhuvud taget är möjligt. Förslaget får särskild aktualitet med hänsyn till mitt förslag om att ta bort polismyndighetens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande (se avsnitt 16.8.1).
16.16 Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall
Förslag: Bestämmelsen i 29 § LVM upphävs.
Enligt 29 § LVM skall föreståndaren vid ett LVM-hem anmäla till Statens institutionsstyrelse om en intagen vistats i ett LVM-hem i tre månader utan att vård i annan form kommit till stånd. Paragrafen föreslås upphävd eftersom denna fråga i stället bör regleras i arbets- och delegationsordning för Statens institutionsstyrelse.
16.17 Kontaktmannaskap enligt LVM
Förslag: Bestämmelsen i 8 § LVM upphävs.
Socialnämnden skall i samband med att den inleder en utredning enligt 7 § ”utse en tjänsteman hos nämnden som skall svara för kontakterna med missbrukaren och med olika vårdgivare” (8 §). I förarbetena används begreppet kontaktman om denna tjänsteman.
20
Avsikten med kontaktmannaskapet är att kontaktmannen, som inte
20
Se exempelvis prop. 1980/81:8 s. 89, SOU 1987:22 s. 373, prop. 1987/88:147 s. 95, 106.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
454
får vara ledamot av nämnden, skall följa missbrukaren under hela vårdtiden. När vårdtiden är slut eller om tvångsvård inte kommer till stånd upphör kontaktmannaskapet med automatik utan att något särskilt formellt beslut behöver fattas, även om det inte är något som hindrar att en kontaktperson då i stället utses med stöd av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen.
21
Skillnaden är att klienten inte kan
motsätta sig att nämnden utser en kontaktman enligt LVM, men att det krävs klientens samtycke om det sker med stöd av SoL.
I kapitel 7 refererar utredningen ett uttalande av JO som i ett beslut har anfört, att utformningen och konstruktionen av bestämmelsen i 8 § LVM om kontaktmannaskap i praktiken inte fyller någon funktion längre, eftersom ansvarig handläggare av utredningen ofta är samma person som utses att vara kontaktman i LVM:s mening. Uppgiften att informera och stödja klienten är central under hela den tid som klienten vistas på LVM-hemmet, och utgör en förutsättning för en meningsfull insats. Hur socialtjänsten väljer att lösa denna uppgift bör inte föreskrivas i lag. Jag vill emellertid peka på betydelsen av att syftet med bestämmelsen, dvs. att säkerställa en kontinuitet och ett klientorienterat arbetssätt, ändå tillgodoses från förvaltningens sida.
Det finns exempel på kommuner där utredare och kontaktman inte är samma person. Det finns också exempel på kommuner där det formellt inte utses någon kontaktman, trots att bestämmelsen inte är dispositiv.
Den bild som framträder efter utredningens kontakter med kommuner i skilda delar av landet är att de uppgifter som åvilar kontaktmannen, dvs. att samordna och ha en aktiv kontakt med klienten och med LVM-hemmet, normalt fullgörs av den socialsekreterare som har svarat för utredningen och som i flertalet fall redan har en tidigare etablerad kontakt med klienten. Jag kan därför inte se att det finns något skäl till att bibehålla nuvarande konstruktion av kontaktmannaskapet i 8 § LVM. Att avskaffa denna har också den fördelen att det inte längre kommer att finnas oklarheter och begreppsförvirring om innebörden av kontaktman i LVM-vårdens respektive LVM:s mening.
Jag föreslår således att bestämmelsen om kontaktman i 8 § LVM tas bort.
21
I SoL används benämningen ”kontaktperson”, inte kontaktman.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
455
16.18 Graviditet, missbruk och tvångsvård
Förslag: Någon särskild indikation för tvångsvård av gravida kvinnor med missbruk förordas inte.
Frågan om graviditet och drogbruk, inte minst alkohol är, som framgår av kapitel 9, mångfasetterad och den rymmer många svåra frågeställningar. Ett av alkoholpolitikens prioriterade delmål är att kvinnans graviditetsperiod skall vara helt alkoholfri (prop. 2000/01:20). Självklart har även kvinnor med ett riskbruksbeteende eller som har en uttalad missbruks- eller beroendeproblematik som regel en önskan att föda ett friskt barn. Graviditeten och det väntade barnet är många gånger i sig en stark motivationsfaktor för kvinnan att upphöra eller minska sin alkohol- eller drogkonsumtion.
Genom samordnade insatser kan mödrahälsovården och socialtjänsten bidra till att dessa kvinnor upphör eller minskar sitt bruk av alkohol/narkotika och i förekommande fall motiveras till en behandlingsinsats på frivillig grund.
22
För närvarande pågår två
parallella initiativ för att understödja denna utveckling: dels bereds inom regeringskansliet ett förslag, som utarbetats av Statens folkhälsoinstitut, till en nationell fortbildningssatsning som riktar sig till personal inom mödrahälsovården, dels utarbetas av Socialstyrelsen nationella riktlinjer för missbrukarvården, däribland behandling av gravida kvinnor med missbruksproblem, där ”tanken är att skapa en plattform med en för alla aktörer gemensam uppfattning om vad god missbrukarvård är och på den grunden bedriva förutsägbar tillsyn”.
I praktiken är det en mycket liten grupp av kvinnor som inte inser effekterna för det väntade barnet av sitt missbruk eller som visserligen inser de negativa konsekvenserna av missbruket men som ändå inte förmår att upphöra med det. För de allra flesta med denna svåra problematik kan antas att de uppfyller någon av specialindikationerna för tvångsvård enligt 4 § LVM. Det faktum att det årligen föds barn med FAS är i sig ett tecken på att nuvarande
22
Denna nödvändiga samverkan underlättas genom bestämmelsen i 14 kap. 2 § sjunde stycket SekrL enligt vilken sekretesskyddet inte skall hindra att uppgifter om enskild person eller hans närstående lämnas mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten om det behövs för att den enskilde skall få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Detta tar bland annat sikte på en gravid kvinna om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Regleringen innebär ingen skyldighet för en myndighet att på eget initiativ lämna information till en annan myndighet, utan enbart möjlighet att lämna sådan information.
Överväganden och förslag SOU 2004:3
456
insatser är otillräckliga, men jag anser samtidigt att den förstärkning som nu håller på att ske av mödrahälsovården kan leda till en mer aktiv uppföljning från personalens sida.
Utredningen om det ofödda barnet valde i sitt delbetänkandet SOU 1987:11 att inte föreslå någon rättslig möjlighet till tvångsvård som inte kunde hänföras till kvinnans eget vårdbehov, eftersom det var svårt att lagstiftningsmässigt ange förutsättningarna för ett tvångsingripande med hänsyn till att det inte fanns ett exakt gränsvärde vid vilket det inte förelåg några skaderisker för fostret. Jag kan konstatera att någon ny kunskap inte har tillkommit sedan nämnda utredning lade fram sitt betänkande. Men det finns också skäl att framhålla vad regeringen betonade i sin proposition om fosterdiagnostik och abort (prop. 1994/95:142 s. 14 f.) att fostret är att betrakta som en potentiell individ som har rätt till skydd under sin utveckling, men att denna rätt samtidigt måste vägas mot moderns rätt till självbestämmande. Fostrets skyddsvärde innebär således inte en absolut rätt till liv när det kolliderar med andra intressen. Denna inställning delades för övrigt av flertalet ledamöter i Statens medicinsk-etiska råd (SMER) i samband med rådets remissyttrande över SOU 1989:51.
Det går inte heller att bortse från att en utvidgning av nuvarande LVM till att i vissa fall också omfatta gravida kvinnor då dessa inte har ett eget vårdbehov, skulle kunna innebära en uppenbar risk för att kvinnor som är i stort behov av stödinsatser från mödrahälsovården skulle vara tveksamma eller t.o.m. vara avvisande till att uppsöka MVC inför risken att bli tvångsomhändertagna. Och hur skulle samhället skall ställa sig om kvinnan som blivit föremål för tvångsingripande i stället väljer att begära legal abort?
Utöver det anförda finns det anledning att i korthet beröra erfarenheterna av den norska lagstiftningen om gravida kvinnor med missbruksproblem. Utifrån dels den genomgång och analys som LVM-utredningen har gjort av denna lagstiftning, dels de studiebesök och fortlöpande kontakter som utredningen har haft med norska forskare och tjänstemän vid norska Sosialdepartementet, är det uppenbart att lagstiftningen i praktiken är förenad med vissa grundläggande tillämpningsproblem. Därvidlag skiljer sig inte Sosialtjenesteloven från den svenska tvångsvårdslagstiftningen inom samma område; all tvångsvårdlagstiftning inrymmer principiella problem och motsättningar av varierande grad som inte minst blir uppenbara vid själva genomförandet.
SOU 2004:3 Överväganden och förslag
457
De norska erfarenheter visar att 6-2 a § Sosialtjenesteloven används i mycket begränsad omfattning och när så sker tillämpas den framför allt på kvinnliga narkomaner. Socialtjänsten och hälso- och sjukvården förefaller ha svårt att etablera en bärande kontakt med kvinna med allvarliga alkoholproblem. Vissa forskare har framfört hypotesen att en del av dessa kvinnor självmant väljer att avstå från kontakt med den förebyggande mödrahälsovården, snarare än att behöva riskera att bli omhändertagna utan eget samtycke. Några vetenskapliga belägg för denna teori saknas dock. Vad som däremot är ostridigt är att socialtjänsten i flertalet fall aktualiserar tvångsingripande i ett mycket sent skede av graviditeten, vilket delvis kan bero på att dessa kvinnor uppsöker hälsovården i ett betydligt senare skede jämfört med kvinnor som inte har någon uttalad missbruks- eller beroendeproblematik.
16.19 Begreppet ”missbrukare”
Förslag: I stället för begreppet ”missbrukare” föreslås att LVM utgår från begreppet ”person med missbruksproblem”.
Det finns många skäl som talar för att begreppet missbrukare bör utmönstras ur socialrättslig och annan lagstiftning där dessa uttryck används. Begreppet är begränsande. Den terminologi som används i socialrätt och i praktiskt socialt arbete är på intet sätt oviktig, eftersom den återspeglar rådande människosyn och vårdideologi. Som en markering förordar jag därför att begreppet inte används i LVM och annan angränsande lagstiftning. I stället föreslår jag att begreppet ”person med missbruksproblem” används på samma sätt som i exempelvis i KvaL där man använder sig av ”den enskilde” alternativt ”han eller hon”.
Den nu föreslagna förändringen berör ett stort antal författningar. Jag föreslår dock i detta betänkande enbart förändringar i LVM. Därutöver bör förändringar även ske i socialtjänstlagen och angränsande tvångsvårdslagstiftning samt i förordningar som anknyter till denna lagstiftning. Övriga författningar bör revideras i samband att det av annan anledning blir aktuellt att göra materiella förändringar.
459
17 Vissa konsekvenser av förslagen
17.1 Inledning
Enligt kommittéförordningen skall jag analysera i vilken mån mina förslag påverkar kostnaderna för staten, kommuner och landsting. Detsamma gäller om förslagen har betydelse för jämställdheten mellan kvinnor och män.
17.2 Ekonomiska konsekvenser
Jag har i avsnitt 16.13 föreslagit att samtliga beslut som rör enskilda och som har fattats av Statens institutionsstyrelse skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol i likhet med vad fallet är i dag beträffande beslut enligt LSU. Med utgångspunkt från antalet ärenden som överklagas enligt sistnämnda lag – cirka 15 per år – är det sannolikt att antalet överklagningsärenden enligt mitt förslag kommer att bli ytterst få. Merkostnaden för rättsväsendet blir således försumbar.
I avsnitt 16.6 föreslås att socialnämnden skall erhålla en avgiftsreducering under den tid som en klient har placering i annan vårdform enligt 27 § LVM, dock under förutsättning att nämnden och SiS har träffat en överenskommelse som innefattar eftervårdsinsatser som skall genomföras efter avslutad LVM-vård inom ramen för en sammanhållen vårdkedja. Om vårdavgiften rabatteras med exempelvis 50 procent förväntas den årliga kostnaden uppgå till drygt 55,5 miljoner kronor. Genomförandet förutsätter att Statens institutionsstyrelse tillförs medel som motsvarar kostnaden för den rabatterade delen av vårdavgiften. Finansieringen av förslaget förutsätter att regering och riksdag beslutar att tillföra Statens institutionsstyrelse extra medel, och att detta kan ske inom ramen för en redan påbörjad satsning på missbrukarvården och som bland annat aviserades i regeringsdeklarationen den 16 september 2003.
Vissa konsekvenser av förslagen SOU 2004:3
460
17.3 Jämställdhet mellan kvinnor och män
I kapitel 9 ges en sammanfattande bild av vissa genusaspekter vad gäller missbruk och missbrukarvård, såväl inom frivillig- som tvångsvård. Av den redovisningen framgår att missbruksmönstren skiljer sig åt mellan män och kvinnor samtidigt som omgivningens och samhällets syn på och attityder till kvinnor respektive män med missbruksproblem inte så sällan skiljer sig åt. Det är väsentligt att socialtjänsten och missbrukarvården är medvetna om dessa förhållanden, så att manliga och kvinnliga klienters behov av rehabiliterings- och behandlingsinsatser blir tillgodosedda utifrån en medveten syn på jämställdhet i organisering och genomförande av insatser för män och kvinnor.
Inom LVM-vården har Statens institutionsstyrelse nyligen utarbetat en ambitiös genderpolicy, vilken omfattar både personal och klienter. Följande punkter är prioriterade i klientarbetet:
1. Noggrant följa utvecklingen vad gäller behov av vård och behandling av kvinnor/flickor respektive män/pojkar.
2. Utforma behandlingsarbetet så att det bättre tillgodoser kvinnor/flickors och män/pojkars behov.
3. Kontinuerligt utvärdera hur SiS klarar av att tillgodose klienternas olika behov inom verksamheten.
4. Det skall finnas tydliga riktlinjer om hur institutionerna skall gå till väga om klienter utsätts för övergrepp eller kränkande behandling av personal eller andra klienter.
När det gäller behandlingspersonalens arbete betonas att detta arbete fortlöpande måste bevakas och analyseras ur ett genderperspektiv. ”Eftersom behandling av människor innebär att skapa nära relationer, påverka samt utgöra identifikations- och rollmodeller ställs frågan om genderroller på sin spets i detta sammanhang”, framhåller SiS i sitt policydokument. Aspekter som kontinuerligt kommer följas upp av SiS är bland annat:
– hur de mans- respektive kvinnoroller som finns i vården ser ut, – hur behandlingspersonalen skall vara sammansatt för att
behandling och behandlingsklimat skall bli bra, – hur man motverkar informella eller formella strukturer som på
ett ojämlikt sätt hindrar respektive främjar kvinnors och mäns möjligheter.
SOU 2004:3 Vissa konsekvenser av förslagen
461
Dessa utgångspunkter kommer enligt min uppfattning att vara mycket betydelsefulla för att främja jämställdhetsarbetet inom missbrukarvården.
463
18 Författningskommentar
18.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Lagens rubrik ändras till lag (1988:870) om vård vid missbruk i vissa fall. Ändringen behandlas i avsnitt 16.19 och är en följd av att begreppet missbrukare föreslås utmönstrat ur LVM.
1 §
I samband med ikraftträdandet av socialtjänstlagen (2001:453) ändrades hänvisningen i paragrafen. Av misstag kom dock hänvisningen att bli ofullständig, vilket nu rättas till. Ändringen är således av rent redaktionell karaktär.
2 §
Förslaget i paragrafens första stycke behandlas i avsnitt 16.19 och innebär att begreppet missbrukare utmönstras ur lagen. I stället används begreppet en person med missbruksproblem. Någon ändring i sak är inte avsedd.
Härjämte föreslås ändringar i första stycket som syftar till att uppnå könsneutralitet i lagen.
3 §
Förslaget behandlas i avsnitt 16.4.
Genom ändringen i paragrafen markeras att motivations- och behandlingsarbete inte utgör motsatser utan att motivationsarbete ingår som en del i ett större behandlingsperspektiv. Med behövliga insatser avses såväl motivations- som behandlingsinsatser och detta
Författningskommentar SOU 2004:3
464
i vid bemärkelse. Förutom behandlingsinsatser mot själva missbruket ingår åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, till exempel behov av bostad och arbete.
Förslaget innebär också att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19.
4 §
Förslaget innebär enbart att paragrafen görs könsneutral.
6 §
Förslaget i paragrafens första stycke behandlas i avsnitten 16.15 och 16.19.
Förslaget innebär för det första att begreppet missbrukare utmönstras ur lagen. I stället används begreppet en person med missbruksproblem. Någon ändring i sak är inte avsedd.
Förslaget innebär också en skärpning av anmälningsskyldigheten genom att en anmälan till socialnämnden skall ske genast om den anmälningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM. Innebörden härav är att anmälan skall göras så snart det överhuvud taget är möjligt. Förslaget får särskild aktualitet med hänsyn till mitt förslag om att ta bort polismyndighetens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande, jfr förslaget till ändring av 13 §.
I andra stycket föreslås motsvarande skärpning av anmälningsskyldigheten för läkare. Vidare föreslås ändringar som syftar till att uppnå könsneutralitet i lagen.
8 §
Paragrafen föreslås upphävd eftersom jag föreslår att regleringen av s.k. kontaktpersoner utmönstras ur lagstiftningen. Förslaget behandlas i avsnitt 16.17.
SOU 2004:3 Författningskommentar
465
9 §
Förslaget innebär att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19.
10 §
Förslaget innebär att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19.
11 §
Förslaget innebär en ändring i paragrafens andra stycke.
Genom hänvisningen till 9 § markeras att det behöver göras endast en läkarundersökning i ärendet. Finns ett läkarintyg som utfärdats tidigare under utredningen, behöver således något ytterligare läkarintyg inte inhämtas.
I de allra flesta fall torde det vara nödvändigt att det görs en medicinsk utredning av den enskilde. Om det i undantagsfall enligt 9 § befunnits uppenbart obehövligt att genomföra en läkarundersökning, gäller inte kravet i 11 § på att till en ansökan om vård foga ett läkarintyg. Om länsrätten är av en annan uppfattning i fråga om behovet av ett intyg, har domstolen möjlighet att själv besluta om läkarundersökning enligt 11 § tredje stycket.
12 §
Förslaget, som innebär en ändring i paragrafens första stycke, består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19.
13 §
Förslaget i paragrafens första stycke innebär för det första att polisens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande av en person med missbruksproblem tas bort. Vid sidan av domstolen kommer således enbart socialnämnden eller dess ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat att ha denna befogenhet. Förslaget motiveras närmare i avsnitt 16.8.1. Förslaget ställer stora krav dels på att polisen iakttar sin skyldighet att göra anmälan enligt 6 §, vilken anmälan enligt mitt förslag skall göras
Författningskommentar SOU 2004:3
466
genast (jfr kommentaren till 6 §), dels på att varje socialnämnd har en organisation som medger att kontakt med socialjour eller liknande kan tas omedelbart när som helst på dygnet. Med mitt förslag följer således ett absolut krav på att ett beslut om omhändertagande från socialtjänstens sida kan fattas dygnet runt och att det för den enskilde polismannen alltid står klart vem han eller hon skall kontakta för att få ett sådant beslut till stånd.
Även om det i de flesta fall kan förutses att socialnämnden med tillräcklig snabbhet kommer att kunna fatta beslut om omhändertagande, medför mitt förslag ett behov av en möjlighet för en enskild polisman att kunna ingripa i en akut situation då socialnämndens beslut inte kan avvaktas. En sådan möjlighet föreslås i en ny 12 a § till polislagen (1976:511) som är tänkt att ersätta den nuvarande möjligheten för en polisman att ingripa enligt 11 § polislagen beträffande en person som skall omhändertas enligt LVM.
Förslaget i första stycket innebär vidare att begreppet missbrukare har utmönstrats ur lagtexten (jfr avsnitt 16.19) och att paragrafen gjorts könsneutral.
Förslaget i paragrafens tredje stycke innebär ett förtydligande av att rättens beslut i fråga om omedelbart omhändertagande skall grundas på samma omständigheter som gäller för socialnämndens beslut i frågan. Även här har begreppet missbrukare utmönstrats.
15 §
Förslaget behandlas i sin huvuddel i avsnitt 16.8.3 och innebär att det i paragrafens första stycke anges att underställning av ett omhändertagandebeslut skall ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande. Härigenom skapas en absolut tidsgräns inom vilken underställningen skall ha kommit in till länsrätten. Av mitt förslag i 18 a § framgår att beslutet upphör att gälla om underställningen inte kommit in i tid. Med första dagen efter beslutet avses påföljande datum, vilket innebär att om ett beslut fattas exempelvis kl. 02.00 natten till dag 1 så går tidsfristen för underställning ut kl. 12.00 dag 2. Eftersom underställning skall ske utan dröjsmål är dock huvudregeln att underställning skall ske redan dag 1. Om detta i undantagsfall inte är möjligt, kan socialnämnden vänta till dag 2 utan att beslutet av den anledningen upphör att gälla.
SOU 2004:3 Författningskommentar
467
Bestämmelserna i 2 § lagen (1930:173) om beräkning av lagstadgad tid är avsedda att tillämpas på den föreslagna tidsfristen. Detta innebär att om den dag som underställning senast skall ske infaller på en söndag, annan allmän helgdag, lördag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton får underställning ske nästa vardag.
I första stycket anges vidare att underställning kan ske såväl skriftligen som muntligen i likhet med vad som gäller i fråga om häktningsframställningar. Syftet med att göra det möjligt att göra muntliga underställningar är att inte tekniska problem – till exempel med en telefaxöverföring – skall få till följd att ett omhändertagande upphör. Det bör dock betonas att muntliga underställningar endast bör komma i fråga i undantagsfall och då det till följd av sådana problem som nyss nämnts inte är möjligt att göra en skriftlig underställning. En erinran härom har intagits i första stycket sista meningen.
Som en följd av mina överväganden i fråga om vilken myndighet som skall ha befogenhet att fatta beslut om omedelbart omhändertagande har i paragrafens första stycke orden ”eller polismyndigheten” tagits bort samt paragrafens nuvarande andra stycke strukits, jfr avsnitt 16.8.1 och kommentaren till 13 §.
Eftersom det med mitt förslag blir lagligen möjligt att göra muntliga underställningar har det i ett nytt andra stycke till paragrafen föreslagits vad en underställning skall innehålla. Avsikten är således att det även av en muntlig underställning skall framgå på vilken grund beslutet är fattat samt de övriga omständigheter som är av betydelse för rättens prövning av omhändertagandet. Vid en muntlig underställning får grunden för beslutet och övriga omständigheter antecknas av länsrätten. Jag förutsätter att det – i likhet med vad som gäller i fråga om häktning – skapas rutiner för hur underställning i dessa fall praktiskt skall ske och vem som skall kunna ta emot underställningen.
Av andra stycket framgår vidare dels att handlingarna i ärendet skall fogas till underställningen, dels – i fall av muntlig underställning – att handlingarna skall sändas eller lämnas till länsrätten så snart det kan ske. Som ett ovillkorligt krav gäller givetvis att i de fall underställning undantagsvis skett muntligen skall handlingarna vara rätten tillhanda före rättens prövning av omhändertagandet.
Författningskommentar SOU 2004:3
468
16 §
De föreslagna ändringarna är en följd av att polismyndigheten med mitt förslag inte längre skall ha befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande, jfr avsnitt 16.8.1 och kommentaren till 13 §.
De föreslagna ändringarna i övrigt i denna paragraf innebär endast att paragrafen gjorts könsneutral.
18 §
Den föreslagna ändringen i paragrafen första stycke innebär att andra meningen utgår. Ändringarna är en följd dels av att jag föreslår att ett omhändertagande skall upphöra automatiskt om ansökan om vård inte kommer in till rätten inom föreskriven tid, dvs. inom en vecka från det att länsrätten beslutade om att omhändertagandet skall bestå. En sådan bestämmelse föreslås i 18 a § 2 p. Vidare föreslår jag att socialnämnden skall ges rätt att besluta att ett omedelbart omhändertagande skall upphöra. En sådan bestämmelse föreslås i 18 b §. Den nuvarande bestämmelsen om länsrättens möjlighet att upphäva ett omhändertagande om skäl för omhändertagande inte längre föreligger föreslås flyttad till den nya 18 b §.
Den nuvarande bestämmelsen i andra stycket föreslås flyttad till en ny 18 a §, som kommer att reglera samtliga fall då ett omhändertagande upphör automatiskt.
18 a §
Förslaget, som innebär att en ny paragraf tillförs LVM, behandlas i sin huvuddel i avsnitt 16.8.3. Paragrafen är avsedd att reglera alla de fall då ett omhändertagande upphör utan något särskilt beslut härom.
I paragrafens första punkt anges en ny princip för LVM nämligen att ett beslut om omhändertagande upphör att gälla om beslutet inte har underställts länsrätten inom föreskriven tid. Detta överensstämmer med vad som gäller enligt 7 § tredje stycket LVU.
I andra punkten föreslås en ändring som innebär att bestämmelsen i nuvarande 18 § om följden av att en ansökan om vård inte görs i rätt tid flyttas till förevarande paragraf och dessutom ändras på det sättet att ett omhändertagande i ett sådant fall upphör att
SOU 2004:3 Författningskommentar
469
gälla automatiskt. Även detta överensstämmer med vad som gäller enligt LVU (jfr 9 § LVU).
Punkterna 3 och 4 motsvarar nuvarande 18 § andra stycket.
18 b §
Förslaget behandlas i avsnitt 16.8.2 och innebär att det gjorts klart att socialnämnden alltid har rätt och dessutom en skyldighet att upphäva ett beslut om omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagande. Enligt förslaget föreligger sådan rätt och skyldighet även för det fall att länsrätten har beslutat att omhändertagandet skall bestå. Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att den omhändertagne inte skall behöva avvakta ett beslut av länsrätten i de fall det för nämnden framstår som klart att ett omhändertagande inte längre behövs. Några begränsningar i fråga om rätten att delegera beslut av förevarande slag föreslås inte. Det innebär att de allmänna principerna för delegation av beslut av en socialnämnd kommer att bli tillämpliga på beslut av förevarande slag. För det fall socialnämnden upphäver ett underställt beslut om omhändertagande ankommer det givetvis på nämnden att snarast underrätta den domstol där målet är anhängigt om beslutet.
Av paragrafen framgår vidare att rätten har samma befogenhet som socialnämnden i nu aktuellt hänseende.
20 §
Förslaget består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19.
21 §
Förslaget består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19.
23 §
Förslaget består i att begreppet missbrukare tas bort, se avsnitt 16.19.
Författningskommentar SOU 2004:3
470
24 §
Förslaget i paragrafens andra stycke innebär att paragrafen har gjorts könsneutral.
Förslaget i paragrafens tredje stycke behandlas i avsnitten 16.9.1 och 16.9.2.
Genom den föreslagna ändringen klargörs att det är en skyldighet för verksamhetschefen att hindra den omhändertagne att lämna sjukhuset i avvaktan på att denne kan överföras till ett LVM-hem. Vidare klargörs att denna skyldighet inte förutsätter att den omhändertagne tagits in på sjukhus för slutenvård; det räcker att den omhändertagne förts till en sjukhusenhet för sådan vård. Härigenom har den tidigare otydligheten beträffande vad som avses med vård i paragrafen fått en lösning (jfr JO 1993/94 s. 299).
Förslaget innebär också att begreppet missbrukare tas bort i tredje stycket, se avsnitt 16.19. Vidare har i paragrafen begreppet ”den som förestår vården” bytts ut mot Statens institutionsstyrelse, jfr kommentaren till 25 §. Förslaget innebär i denna del ingen saklig förändring. Det ankommer på LVM-institutionerna att se till att det alltid finns någon som kan ta emot en sådan underrättelse som avses i paragrafen.
25 §
Förslaget behandlas i avsnitt 16.14 och innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS). Angivande av att beslut i vissa fall skall fattas av föreståndaren torde utgöra en rest från tiden innan SiS bildades och får numera anses vara otidsenligt; SiS och dess institutioner utgör ju en sammanhållen myndighet. I likhet med vad som gäller beträffande lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) bör det vara SiS som myndighet som i lagtext pekas ut som beslutsfattande. SiS får sedan i sin arbets- och delegationsordning reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor.
25 a §
Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.5.
SOU 2004:3 Författningskommentar
471
Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att förmå Statens institutionsstyrelse (SiS) och socialnämnden att samverka kring den vård och de övriga insatser som skall ges den enskilde både under LVM-tiden och därefter. Tanken är att SiS och socialnämnden i samråd med den enskilde skall komma fram till vilka insatser som är bäst lämpade för att hjälpa den enskilde att komma ifrån sitt missbruk och få ordning på sitt liv. SiS och socialnämnden bör i detta syfte träffa en överenskommelse om vilka insatser som skall ges den enskilde. Överenskommelsen skall inte bara avse insatser under tvångsvårdstiden, utan även de åtgärder i fråga om fortsatta behandlingsinsatser till följd av missbruket, hjälp till utbildning, arbete och bostad m.m. som måste följa efter det att tvångsvården upphört. Överenskommelsen, som bör befästas skriftligt mellan SiS och socialnämnden, är tänkt att ligga till grund för det rabattsystem som jag beskrivit under avsnitt 16.6.
Överenskommelsen bör träffas så snart som möjligt. En bestämmelse härom har intagits i paragrafens andra stycke. Vid behov bör givetvis överenskommelsen revideras.
26 §
Förslaget innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren till 25 §.
27 §
Förslaget innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren till 25 §.
Förslaget innebär också att begreppet missbrukare tas bort i tredje stycket, se avsnitt 16.19.
28 §
Paragrafen föreslås upphävd eftersom jag föreslår att reglerna om s.k. eftervårdsplaner skall ersättas med den nya bestämmelsen i 25 a § som ger Statens institutionsstyrelse (SiS) och socialnämnden möjlighet att i samråd med den enskilde träffa överenskommelse om hur vården skall utformas och vilka insatser som skall ges den enskilde under och efter vårdtiden.
Författningskommentar SOU 2004:3
472
29 §
Förslaget behandlas i avsnitt 16.16.
Enligt paragrafen i dess nuvarande lydelse skall föreståndaren vid ett LVM-hem anmäla till Statens institutionsstyrelse (SiS) om en intagen vistats i ett LVM-hem i tre månader utan att vård i annan form kommit till stånd. Paragrafen föreslås upphävd. Frågan kan i stället lämpligen regleras i SiS arbets- och delegationsordning.
30 §
Ändringen innebär att paragrafen har gjorts könsneutral.
30 a §
Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.7.
Enligt 7 § förordningen (2001:637) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten får Statens institutionsstyrelse (SiS) behandla personuppgifter för bland annat tillsyn, uppföljning, utvärdering, kvalitetssäkring och administration av verksamheten. I 7 a § lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten finns emellertid ett generellt förbud mot att i sammanställningar av personuppgifter ta in känsliga personuppgifter eller uppgifter i övrigt om ömtåliga personliga förhållanden. Undantag från förbudet görs dock i paragrafen bland annat ifråga om sådan verksamhet som nyss sagts. Undantaget omfattar dock inte uppgift som omfattar medlemskap i fackförening. Något hinder för SiS att för uppföljningsändamål behandla känsliga personuppgifter i sammanställningar finns således inte under förutsättning att övriga krav enligt lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten och personuppgiftslagen (1998:204) är tillgodosedda. Som ett allmänt krav för att behandla känsliga personuppgifter och vissa andra personuppgifter gäller därvid bland annat att uppgifterna har lämnats i ett ärende eller är nödvändiga för verksamheten (jfr 7 § lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten).
Som framgår av den allmänna motiveringen föreslår jag att SiS skall få en lagfäst skyldighet att följa upp verksamheten enligt LVM och att uppföljningen skall avse såväl vårdtiden som tiden efter avslutad vård. En bestämmelse härom föreslås därför i paragrafens första stycke. Genom att göra uppföljningen till en lagstadgad skyl-
SOU 2004:3 Författningskommentar
473
dighet enligt LVM kommer inhämtade uppgifter att omfattas av sekretess enligt 7 kap. 4 § sekretesslagen (1980:100).
För att SiS skall kunna fullgöra den föreslagna skyldigheten att följa upp vården av sina klienter måste SiS kunna inhämta sekretessbelagda uppgifter om enskilda klienter från socialnämnden och detta även efter vårdtidens slut. En sekretessbrytande regel härom föreslås därför i paragrafens andra stycke.
31 §
Förslaget behandlas i avsnitt 16.12.1.
Genom den föreslagna ändringen blir det obligatoriskt att på ett LVM-hem omhänderta sådan påträffad egendom som avses i det nya första stycket, dvs. alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel, sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor samt injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk eller annan befattning med narkotika.
Omhändertagande av annan egendom som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet föreslås alltjämt vara fakultativ. Detta framgår av det nya andra stycket.
32 §
Förslaget innebär att paragrafen har gjorts könsneutral.
32 a §
Förslaget behandlas i avsnitt 16.12.2 och innebär att skyldigheten för den intagne att lämna blod-, urin- eller utandningsprov utvidgas något. Enligt mitt förslag är den intagne skyldig att lämna sådana prov när som helst under vistelsen vid LVM-hemmet och inte som i dag enbart vid ankomsten till LVM-hemmet och i samband med vistelse i annan form enligt 27 §. Som en allmän förutsättning för skyldigheten att lämna prov skall alltjämt gälla att det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något förbjudet medel.
Författningskommentar SOU 2004:3
474
33 a §
Förslaget innebär att reglerna om vem som får fatta beslut i fråga om inskränkning i rätten att föra telefonsamtal förs över till en ny 43 a §. I samband därmed föreslås också att beslutanderätten skall ankomma på Statens institutionsstyrelse (SiS) som myndighet.
36 §
Förslaget innebär att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren till 25 §.
36 a §
Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.11.
Förslaget innebär att en proportionalitetsprincip liknande de som finns i LPT och LRV lagfästs i LVM. Den föreslagna bestämmelsen är avsedd att tillämpas vid varje tvångsåtgärd enligt 31 § – 35 § LVM. Proportionalitetsprincipen kommer dock inte att bli tillämplig på omhändertagande av sådan egendom som avses i 31 § första stycket i den av mig föreslagna lydelsen, dvs. omhändertagande av alkoholhaltiga drycker och narkotiska preparat m.m. Detta följer av mitt förslag att omhändertagande av sådan egendom skall vara obligatoriskt. Något undantag för dessa fall behöver därför inte göras i den föreslagna 36 a §.
Den föreslagna proportionalitetsregeln, som anknyter till innehållet i 2 kap. 12 § regeringsformen, innebär att skälen för att vidta en tvångsåtgärd inom ramen för vården enligt LVM skall ställas i relation till de olägenheter ingripandet innebär för den enskilde i fråga bland annat om dennes självbestämmande och integritet. Det betyder att en tvångsåtgärd skall stå i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärden och den nytta som tvångsåtgärden kan ha för den enskilde klienten. Genom den föreslagna lagregeln får de personer som har att tillämpa bestämmelserna om de s.k. särskilda befogenheterna vid LVM-hemmen sin uppmärksamhet tydligt riktad på dessa frågor. Om syftet med tvångsåtgärden kan tillgodoses genom någon mindre ingripande åtgärd, skall den åtgärden väljas. Proportionalitetsregeln ger således uttryck för att minsta möjliga tvång skall användas för att nå det avsedda syftet och innebär sam-
SOU 2004:3 Författningskommentar
475
tidigt en erinran om att tvånget får användas endast om syftet med åtgärden inte kan tillgodoses genom mindre ingripande åtgärder.
Vid användningen av de s.k. särskilda befogenheterna skall således en avvägning alltid göras i de avseenden som anges i denna paragraf. Bestämmelsen kommer som nyss sagts att vara tillämplig vid all tvångsanvändning enligt de angivna paragraferna såsom exempelvis beslut om vård vid låsbar enhet, beslut om vård i enskildhet eller beslut om att den enskilde skall hållas i avskildhet samt beslut om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.
43 §
Förslaget innebär att det nuvarande andra stycket flyttats till en ny 43 a § som kommer att utgöra en samlad reglering rörande beslut som fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS).
43 a §
Paragrafen är ny. Förslaget behandlas i 16.14.
Som tidigare redovisats föreslår jag att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS). Angivandet av att beslut i vissa fall skall fattas av föreståndaren torde utgöra en rest från tiden innan SiS bildades och får numera anses vara otidsenligt; SiS och dess institutioner utgör ju en sammanhållen myndighet. I likhet med vad som gäller beträffande lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) bör det vara SiS som myndighet som i lagtext pekas ut som beslutsfattande. SiS får sedan i sin arbets- och delegationsordning reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor.
I första stycket i förevarande paragraf föreslås en samlad reglering av i vilka fall beslut fattas av SiS.
I andra stycket föreslås en motsvarighet till den nuvarande bestämmelsen i 43 § andra stycket.
44 §
Som tidigare redovisats föreslås att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen, se närmare kommentaren
Författningskommentar SOU 2004:3
476
till 25 § och 43 a §. Bestämmelserna i förevarande paragraf om sådan beslutanderätt har därför strukits. I stället föreslår jag en ny paragraf, 44 a §, i vilken överklagbarheten av beslut fattade av Statens institutionsstyrelse (SiS) regleras.
44 a §
Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.13.
Som tidigare redovisats föreslår jag att bestämmelserna om föreståndarens beslutanderätt utmönstras ur lagen. I stället anges att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS), som i sin arbets- och delegationsordning måste reglera vem som har rätt att fatta beslut på myndighetens vägnar i olika frågor.
Förslaget i förevarande paragraf innebär att alla beslut av inskränkande karaktär som fattas av Statens institutionsstyrelse (SiS) i särskilda fall – i likhet med vad som gäller enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård (LSU) – får överklagas till länsrätt. Prövningstillstånd kommer att krävas vid överklagande till kammarrätten. Uttryckssättet i särskilda fall har använts i syfte att markera att allmänna ordningsregler inom LVMhemmet inte får överklagas.
45 §
I första punkten föreslås att begreppet en missbrukare byts ut mot en person med missbruksproblem, jfr avsnitt 16.19.
I fjärde punkten föreslås att begreppet den som förestår vården vid ett LVM-hem byts ut mot Statens institutionsstyrelse. Det får i stället ankomma på SiS att i sin arbets- och delegationsordning ange vem inom myndigheten som har rätt att begära handräckning.
46 §
Även i denna paragraf föreslås att begreppet den som förestår vården vid LVM-hemmet byts ut mot Statens institutionsstyrelse (SiS).
SOU 2004:3 Författningskommentar
477
47 §
Förslaget i första stycket innebär att paragrafen görs könsneutral.
Förslaget i andra stycket utgör en följdändring med anledning av den föreslagna bestämmelsen i 44 a § om överklagande av Statens institutionsstyrelses (SiS) beslut.
Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2005.
Av förslaget till övergångsbestämmelser punkten 2 framgår att beslut om omedelbart omhändertagande som före ikraftträdandet av de nya bestämmelserna fattas av socialnämnden eller av polismyndigheten skall handläggas enligt de tidigare reglerna. Ett omhändertagande som beslutas av polismyndigheten före ikraftträdandet förlorar således inte sin giltighet genom de nya reglerna och detta oavsett om länsrätten hunnit pröva beslutet eller inte.
Av förslaget till övergångsbestämmelser punkten 3 framgår att tidigare beslut av en institutionschef vid ett LVM-hem skall – i och med att de nya bestämmelserna träder i kraft – anses fattade av Statens institutionsstyrelse. Inte heller beslut fattade av institutionschefen med stöd av de äldre reglerna förlorar således sin giltighet i och med att de nya bestämmelserna träder i kraft. Dock skall beträffande sådana beslut äldre regler tillämpas i fråga om rätten att överklaga.
18.2 Förslaget till lag om ändring i polislagen (1984:387)
Paragrafen är ny och behandlas i avsnitt 16.8.1.
Den föreslagna bestämmelsen är en följd av mitt förslag om att polisens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande skall upphävas. Eftersom det i vissa fall kan dröja något innan socialnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut, bör polisen få en uttrycklig befogenhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd. Den nya bestämmelsen, som är utformad efter förebild av 12 § polislagen (1984:387) om polisens möjligheter ta hand om ungdomar och överlämna dem till föräldrarna eller socialnämnden, medger att en polisman tar hand om en person som kan förväntas bli omhänder-
Författningskommentar SOU 2004:3
478
tagen enligt LVM och överlämnar denne till sjukhus. En förutsättning för denna befogenhet skall vara att det finns skälig anledning anta att den enskilde skall omhändertas enligt LVM. Vidare skall ett beslut om omhändertagande inte kunna avvaktas med hänsyn till att det föreligger en överhängande och allvarlig risk för att den enskilde kommer till skada.
Bestämmelsen är tänkt att vara tillämplig oavsett var den enskilde påträffas. Ett ingripande enligt bestämmelsen får bara ske för att undanröja en akut fara. Av behovsprincipen följer att ett ingripande inte får ske om det är möjligt att förmå den enskilde att självmant uppsöka sjukhus. Den nya bestämmelsen ger stöd enbart för åtgärden att föra den enskilde till sjukhus. Förvaring i polisarrest är således inte tillåten. Så snart polismannen överlämnat den enskilde till sjukhuset upphör alla tvångsbefogenheter intill dess att ett beslut om omhändertagande fattats och en begäran om handräckning framställts. I övrigt gäller att omhändertagandet skall vara kortvarigt och att det inte får pågå längre tid än vad som behövs för att den enskilde skall kunna lämnas över till sjukhuset. Någon särskild tidsgräns under vilken omhändertagandet enligt denna paragraf får pågå har dock inte föreslagits. Detta med hänsyn främst till de skiftande förhållanden som råder i landet när det gäller avstånd till sjukhus och möjligheterna att ordna transporten dit. Ett omhändertagande får dock inte under några förhållanden pågå längre tid än vad som krävs för att föra den enskilde till sjukhuset. Som tumregel bör gälla att omhändertagandet bör vara avslutat inom högst fyra timmar.
I vissa situationer kan lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) vara tillämplig när en person som kan bli föremål för omhändertagande enligt LVM anträffas. Den föreslagna bestämmelsen är inte avsedd att utgöra något hinder mot att tillämpa LOB när detta kan bli aktuellt.
Ikraftträdande
Lagändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 2005. Några särskilda övergångsbestämmelser har inte bedömts nödvändiga.
479
Särskilda yttranden
Särskilt yttrande av utredningens expert Ewa Gustafsson
De förslag som framläggs i föreliggande utredning bidrar i stor utsträckning till att rättssäkerheten för den enskilde förstärks.
I uppdraget har inte ingått att närmare analysera de grundläggande förutsättningarna för att tvångsvård över huvud taget skall kunna komma ifråga. LVM:s grundläggande bestämmelse (4 §) innehåller emellertid skönsregler som ger rättstillämparen betydande frihet i bedömningen. I flera avseenden kan man rikta kritik mot utformningen av bestämmelsen eftersom den ger ett stort utrymme för godtycke och en olikformig rättstillämpning och alls inte bidrar till den rättstrygghet som varit lagstiftarens avsikt. Mot denna bakgrund är min uppfattning att LVM:s grundläggande utformning bör ses över i en kommande parlamentarisk utredning.
Därutöver vill jag, liksom föreliggande utredning, understryka vikten av att strukturerade och adekvata insatser efter LVM-vården kommer till stånd. 30 § LVM ålägger redan idag socialnämnden, inte bara att aktivt ”verka för” bostad/arbete/utbildning utan också att ”se till” att den enskilde får personligt stöd eller behandling efter vårdtiden för att varaktigt komma ifrån missbruket. I linje med detta menar jag att man även bör utreda huruvida en rätt till bistånd efter avslutad LVM-vård skall införas i socialtjänstlagen. Samhället har ett särskilt ansvar för den som berövats sin frihet för att beredas vård oberoende av samtycke, inte bara under själva tvångsvården utan även efter avslutad vård. I konsekvens härmed borde sålunda, socialt bistånd, i vart fall till vårdinsatser, efter avslutad tvångsvård inte kräva någon särskild behovsprövning.
Särskilda yttranden SOU 2004:3
480
Särskilt yttrande av experterna Leif Klingensjö, Sven-Åke Larsson och Eva Sahlén angående översyn av LVM:s utformning
Regeringen tillsatte under 2002 en utredning av tvångsvården enligt LVM. Utredningens direktiv angav att nödvändiga förslag till justeringar skulle göras av lagen i sin nuvarande form. Under utredningstiden har riksdagens revisorer i sin rapport Med tvång och god vilja – vad gör statens institutionsstyrelse? (2002/03:RR9) föreslagit att en ny utredning bör tillsättas med uppgift att se över LVM:s utformning och särskilt ta ställning till om det vore lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt mellan missbrukare och behandlingspersonal samt begränsa tvångsvårdens tidsmässiga omfattning.
Som framhålls i utredningens kapitel 1 har det inte ingått i utredningens uppdrag att utreda dessa frågor. Vi menar emellertid att detta inte hindrat utredningen att ta ställning för att föreslå en ny översyn av LVM. Denna vår uppfattning kan motiveras både på principiell grund och med hänvisning till omständigheter som framkommit i föreliggande utredning.
Sedan LVM:s tillkomst har det hänt en hel del inom det alkohol- och drogpolitiska området. Det svenska medlemskapet i EU, förändrade attityder och kunskaper om alkoholvanor och missbruk, en förbättrad forskning om orsaker till missbruk och resultat av behandlingsmetoder samt sambanden mellan psykisk sjukdom och missbruk etc. måste i större utsträckning påverka hur en kommande tvångslagstiftning bör utformas för att bättre stå i samklang med 2000-talets välfärdssamhälle. LVM:s grundläggande utformning bör därför ses över i en kommande parlamentarisk utredning.
Vi vill samtidigt betona att vi inte uppfattar att en sådan översyn förringar värdet av de förslag som föreliggande utredning lagt med syftet att förtydliga berörda aktörers roller och ansvar, förbättra LVM-vårdens kvalitet och förstärka klienternas rättssäkerhet. Vi ser föreliggande utredning som ett nödvändigt komplement till en kommande parlamentarisk utredning.
SOU 2004:3 Särskilda yttranden
481
Särskilt yttrande av experterna Jan Blomqvist, Abit Dundar och Ulf Malmström angående översyn av LVM:s utformning
Riksdagens revisorer har i sin rapport Med tvång och god vilja – vad gör statens institutions-styrelse? (2002/03:RR9) föreslagit att en ny utredning bör tillsättas med uppgift att se över LVM:s utformning och särskilt ta ställning till om det vore lämpligt att begränsa tvångsvårdens mål till att bryta ett destruktivt missbruk och etablera kontakt mellan missbrukare och behandlingspersonal samt begränsa tvångsvårdens tidsmässiga omfattning. Som framhålls i utredningens kapitel 1 har det inte ingått i utredningens uppdrag att utreda dessa frågor. Vi menar emellertid att detta inte hindrar ett ställningstagande med innebörden att förslaget om en ny översyn bör tillstyrkas. Denna vår uppfattning kan motiveras både på principiell grund och med hänvisning till omständigheter som framkommit i föreliggande utredning.
Ur etisk synvinkel består den nuvarande lagstiftningens grundläggande dilemma i att tvångsingripanden mot en enskild är starkt kränkande, samtidigt som det saknas vetenskapliga belägg för att vård enligt LVM har sådana effekter att de skulle kunna väga upp denna kränkning. Detta lagstiftningens grundläggande dilemma och den oklarhet som vidlåder flera av dess mest centrala paragrafer har återkommande aktualiserats i utredningens arbete, inte minst i samband med de diskussioner som förts om syftesparagrafen och de grundläggande rekvisiten för tvångsvård. Flera av de forskarrapporter utredningen initierat har också på olika sätt illustrerat bristerna i nuvarande lagstiftning. När det gäller utredningens analys av LVM-vårdens utveckling menar vi att den å ena sidan pekar på att institutet omedelbart omhändertagande kommit att användas på ett sätt som lagstiftaren inte avsett. Å andra sidan menar vi att utvecklingen också kan tolkas som en indikation på att LVM i sin nuvarande utformning inte på ett bra sätt svarar mot de faktiska vårdbehoven.
Vi menar därför att LVM:s grundläggande utformning bör ses över i en kommande parlamentarisk utredning med utgångspunkt från Riksdagens revisorers rapport. Vi vill samtidigt betona att vi inte uppfattar att en sådan översyn förringar värdet av de förslag som föreliggande utredning lagt med syftet att förtydliga berörda aktörers roller och ansvar, förbättra LVM-vårdens kvalitet och förstärka klienternas rättssäkerhet. Däremot ser vi den som ett nödvändigt komplement.
483
Referenser
Andersson, Berit (1998). Ett § 12-hem för flickor. Omdefinitioner inom
ungdomsvården. Forskningsrapport nr 2/1998. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Aronson, Marita & Hagberg, Bibbi & Gillberg, Christopher (1997).
Attention deficits and autistic spectrum problems in children exposed to alcohol during gestation: a follow-up study. Development Medicine & Child Neurology 39: 583-587. Aronson, Marita & Hagberg, Bibbi (1993). Hur har det gått för de
alkoholskadade barnen? Läkartidningen 90: 2214-2219. Axelsson, Bo (1998). ”LVM är ingen behandlingslag”. SiStone nr 1,
s. 28–29. Axelsson, Margareta (1990). Det informella tvånget i missbrukar-
vården – några forskningsperspektiv. I: Delegationen för social forskning. Forskning om missbrukare och vården, särskilt tvångsvården, s. 79–87. Berglund, Mats & Rydberg, Ulf (red.) (1995). Beroendelära. Lund:
Studentlitteratur. Bergman, Hans & Källmén, Håkan (2000). Befolkningens alkohol-
vanor enligt AUDIT-testet. Läkartidningen 97: 2078-84. Bergman, Hans & Källmén, Håkan (2003). Svenska kvinnor har fått
mer riskfyllda och skadligare alkoholvanor. Läkartidningen 100: 1028-35. Bergmark, Anders & Oscarsson, Lars (1994). Från producenternas
paradis till marknadens retorik. I: Pettersson, Ulla (red.). Socialtjänstens klientarbete. Från vision till marknad?, s. 91-108. Lund: Studentlitteratur. Bergmark, Anders (2001). Om den evidensbaserade missbrukar-
vårdens retorik och praktik. Nordisk alkohol & narkotikatidskrift 18 (2): 175-180. Bergmark, Anders & Oscarsson, Lars (1999). Behandlingsmotivation
och tvångsvård. Socialvetenskaplig tidskrift 6 (3): 195–211.
Referenser SOU 2004:3
484
Bergmark, Anders & Oscarsson, Lars (2000). Om behandlings-
begreppet inom alkoholvården. I: Berglund, Mats et al. Behandling av alkoholproblem: en kunskapsöversikt, s. 58-86. Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete och Liber. Bergmark, Åke (1994). Institutionsvård av missbrukare. En studie av
Älvgårdens behandlingshem. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Bergmark, Åke (1995). Prioriteringar i socialtjänsten: rättvisa och eko-
nomi. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Bernler, Gunnar & Johnsson, Lisbeth (1993). Den sociala journalen. I:
En studie i akter – deras struktur och funktion. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. Bernler, Gunnar & Johnsson, Lisbeth (1995). Den sociala journalen.
II: Tre bilder av socialtjänstens klient. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. Bernt, Jan Fridthjof (2000). Tvangsbruk i sosialtjenesten. I: Kjønstad,
Asbjørn & Bernt, Jan Fridthjof & Kjellevold, Alice & Hove, Harald. Sosial trygghet og rettssikkerhet – under sosialtjenesteloven og barneverntjenesten, s. 227–302. Oslo: Fagbokforlaget. Billinger, Kajsa (2000). Få dem att välja – motivationsarbete inom
tvångsvården av vuxna missbrukare. Akademisk avhandling. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Björkman, Jenny (2001). Vård för samhällets bästa. Debatten om tvångs-
vård i svensk lagstiftning 1850–1970. Akademisk avhandling. Stockholm: Carlsson bokförlag. Blennberger, Erik (1999). Etiska problem i missbrukargården I: Alko-
hol och narkotika. Vår politik och dilemman, s. 82–102. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet. Blomqvist, Jan (1996). Från ideologi till ekonomi. Institutionsförlagd
missbrukarvård under tre decennier. FoU-rapport 1996:2. FoUbyrån. Stockholm: Socialförvaltningen. Blomqvist, Jan (1999). Inte bara behandling – vägar ut ur alkoholmiss-
bruket. Stockholm: Bjurner och Bruno AB. Blomqvist, Jan (2002). Att sluta med narkotika – med eller utan behand-
ling. FoU-rapport 2002:2. Stockholm: Socialtjänsten. Bramstång, Gunnar (1985). Sociallagstiftningen. En kommentar till
socialtjänstlagen, lagen om vård av unga samt lagen om vård av missbrukare. Stockholm: PA Norstedt & Söners förlag.
SOU 2004:3 Referenser
485
Brottsförebyggande rådet (2003a). Polisens insatser mot narkotika-
brottsligheten. Omfattning, karaktär och effekter. Rapport 2003:12. Stockholm: BRÅ. Brottsförebyggande rådet (2003b). Vård av missbrukare i anstalt. En
utvärdering av kriminalvårdens särskilda satsning på narkotikabekämpning. Stockholm: BRÅ. Byqvist, Siv (1997). Svenska narkotikamissbrukande kvinnor och män:
missbruksförlopp och kriminalitet. Akademisk avhandling. Rapport i socialt arbete nr 84. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Byqvist, Siv & Gomér, Gunnel & Olsson, Orvar (1994). Det tunga
narkotikamissbrukets omfattning i Stockholms län 1992. Rapport nr 30. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning: Stockholm: CAN. Börjeson, Bengt (1979). Inre och yttre tvång – en principfråga vid
vården av missbrukare. Stockholm: Tiden. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (2003). Drog-
utvecklingen i Sverige 2003. Rapport nr 71. Stockholm: CAN. Claezon, Ingrid (1996). Mot alla odds: barn till narkotikamissbrukare
berättar om sin uppväxt. Stockholm: Mareld. Clevesköld, Lundgren & Thunved, Anders (2003). Handläggning inom
socialtjänsten. Sjunde rev. uppl. Stockholm: Norstedts Juridik. Danelius, Hans (2000). Europadomstolens domar – andra kvartalet
2000. Svensk Juristtidning 2000 s. 588. Danelius, Hans (2002). Mänskliga rättigheter i europeisk praxis. En kommentar till Europakonventionen om de mänskliga rättigheterna. Andra uppl. Stockholm: Norstedts Juridik. Ds S 1981:6. Åtgärder mot missbruk under graviditet. Delbetänkande av Socialberedningen. Ds S 1983:16. Erfarenheter av LVM och vissa andra socialtjänstfrågor. Delbetänkande av Socialberedningen. Ds 2001:11. Riksrevisionen: ändringar i regeringsformen. Justitiedepartementet. Edgar, Bill & Doherty, Joe (red.) (2001). Women and homelessness in Europe. Bryssel: Feantsa/Policy Press. Eek, Hilding (1943). Administrativa frihetsberövanden: bidrag till studiet av rättssäkerhetsmomenten i socialrätten. Uppsala och Stockholm: Almqvist & Wiksell. Ekendahl, Mats (1999). Att välja vårdform. En studie inom fyra kommuners öppna alkoholvård. Skrift 1999:4, Centrum för utvärdering av socialt arbete. Stockholm: Socialstyrelsen.
Referenser SOU 2004:3
486
Ekendahl, Mats (2001). Tvingad till vård – missbrukares syn på LVM,
motivation och egna möjligheter. Akademisk avhandling. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Ekroth, Jesper (2001). JO-ämbetet: en offentligrättslig studie.
Akademisk avhandling. Stockholm: Juridiska institutionen, Stockholms universitet. Fridell, Mats (1996). Institutionella behandlingsformer vid missbruk.
Organisation, ideologi och resultat. Stockholm: Natur och Kultur. Fridell, Mats (2002). Kvinnor med narkotikaberoende. I: Leissner,
Tom & Hedin, Ulla-Carin (red). Könsperspektiv på missbruk, s. 144–164. Stockholm: Bjurner och Bruno. Fugelstad, Anna & Johansson, Lars Age & Thiblin, Ingemar (2003).
Svårtolkad statistik över narkotikarelaterad dödlighet. Läkartidningen 100: 738-540. Gerdner, Arne (1986). Uppföljning av Runnagårdens 5-veckors-
program. 1984 års patienter ett halvår efter utskrivning. Örebro: Runnagården. Gerdner, Arne (1994). När viljan är sjuk. Socialt Perspektiv 73 (1): 7–
17. Gerdner, Arne (1998a). Compulsory treatment for alcohol use disorders – Clinical and methodological studies of treatment outcome. Akademisk avhandling. Malmö: Department of Clinical Alcohol Research, Lund University. Gerdner, Arne (1998b). LVM-vårdens kvalitet enligt socialtjänstens bedömning. Rapport 1/98. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Gerdner, Arne (1999). Motivationsarbete inom tvångsvård. Presentation vid Svenska Föreningen för alkohol- och drogforskning (SAD). Uppsala, den 8–9 nov. 1999. Gerdner Arne (2000). Utfall och kvalitet inom LVM-vården. Uppföljning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/2000. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Gerdner, Arne (2004a). LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Jämtland. LVM-utredningens bilagedel Forskningsrapporter, SOU 2004:3. Gerdner, Arne & Bodin, Lennart & Berglund, Mats & Söderfeldt, Björn (1996a). Prediction of outcome in coerced and voluntarily treated alcoholics. Scandinavian Journal of Social Welfare 5 (2): 106–112. Gerdner, Arne & Furuholm, Per-Eric & Berglund, Mats (1997). Abscondance and duration of treatment of compulsorily committed alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treat-
SOU 2004:3 Referenser
487
ment programme and the law. Scandinavian Journal of Social Welfare 6: 310–316. Gerdner, Arne & Holmberg, Anders (2000). Factors affecting moti-
vation to treatment in severely dependent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 61 (4): 548–560. Gerdner, Arne & Sundin, Örjan (red.) (1998). Dubbeltrubbel – nya rön
och erfarenheter i diagnostik och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. Örebro: Statens Institutionsstyrelse, och Runnagården. Gerdner, Arne & Söderfeldt, Björn (1996b). Explaining inconsistency
between patient and collateral: validity in outcome studies of coercive alcoholism treatment. Scandinavian Journal of Social Welfare 5 (1): 12–18. Gustafsson, Ewa (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsvetenskaplig
studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Akademisk avhandling. Stockholm: Norstedts Juridik. Gustafsson, Ewa (2002). Fostret i fokus? – om rättssäkerhet och
tvångsvård av gravida missbrukare. I: Vahlne Westerhäll, Lotta (red.). Rättssäkerhetsfrågor inom socialrätten, s. 102–127. Stockholm: Norstedts Juridik. Guttormsson, Ulf & Helling, Stig & Olsson Börje (1999). Vad händer
på narkotikaområdet? Narkotikamissbruk och marginalisering – tendenser inför millennieskiftet. Rapport nr 55, Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. Göransson, Mona & Magnusson, Åsa & Bergman, Hans & Rydberg,
Ulf & Heilig, Markus (2003). Fetus at risk: prevalence of alcohol consumption during pregnancy estimated with a simple screening method in Swedish antenatal clinics. Addiction 98 (11): 1513–1520. Hagqvist, Anders & Widinghoff, Björn (red.) (2000). Miljöterapi –
igår, idag och i morgon. Lund: Studentlitteratur. Hakkarainen, Pekka (2001). Utvecklingen av experimentellt och till-
fälligt bruk av narkotika i slutet av 1990-talet. I: Kouvonen, Petra & Rosenqvist, Pia & Skretting, Astrid (red.). Bruk, missbruk, marknad och reaktioner. Narkotika i Norden 1995–2000, s. 7–26. NADpublikation nr 41. Helsingfors: NAD. Halldin, Jan (2003). Lika hemlös efter som före LVM-vård – kom-
munerna följer inte lagen. Läkartidningen 100: 152–155. Harland, Lena (u å). Hur gör man för att upptäcka missbruk hos blivan-
de föräldrar? Stockholm: Beroendecentrum Syd, Stockholms läns landsting.
Referenser SOU 2004:3
488
Helling, Stig (1987). Från mjöd till Martini. Alkoholens historia i
Sverige. Stockholm: Norstedts. Helmersson Bergmark, Karin, (2002). Kvinnor och alkohol. I: Leissner,
Tom & Hedin, Ulla-Carin (red.). Könsperspektiv på missbruk, s. 28–44. Stockholm: Bjurner och Bruno. Hilte, Mats & Laanemets, Leili (2000). Berättelser om missbruk och
vård. Om missbrukande kvinnor i fyra olika behandlingsprogram. Meddelanden från Socialhögskolan 2000:1. Lund: Socialhögskolan, Lunds universitet. Holgersson, Leif (1978). Socialvården – en fråga om människosyn.
Stockholm: Tidens förlag. Holgersson, Leif (1998). Socialtjänst. Lagtexter med kommentarer i
historisk belysning. Åttonde upplagan. Stockholm: Tiden/Rabén Prisma. Holmberg, Carin (2000). Aspekter av kvinnosynen i missbruks-
behandling: empiriska exempel och teoretiska funderingar. Sköndalsinstitutets arbetsrapportserie nr 14. Holmberg, Erik & Stjernquist, Nils (2000). Vår författning. Tolfte
uppl. Stockholm: Norstedts Juridik. Håkansson, Jan-Håkan (2003). Om en kunskapsbaserad socialtjänst.
Nordisk Sosialt Arbeid 23 (4): 194-300. Jenner, Håkan & Segraeus, Vera (1996). Att utveckla missbrukarvård
genom dokumentation. Beskrivning av DOK-projektet. Nordisk Alkoholtidskrift 13 (3): 150–159. Jenner, Håkan (1987). Motivation hos missbrukare och behandlare – i
ett pedagogiskt perspektiv. Lund: Studentlitteratur. Johansson, Lennart (2001). Kontroll, kultur, identitet. Nordisk nykter-
hetsrörelse mellan stad och landsbygd. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 18 (4): 337–349. Johnsson, Eva & Fridell, Mats (1999). ”Plötsligt får man lust att leva”.
En grupp narkomaners berättelser om sina självmordsförsök. Forskningsrapport nr 2/1999. FoU-enheten. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Järvinen, Margaretha & Olafsdottir, Hildigunnur (1984). Nordiska
kvinnors dryckesmönster. Alkoholpolitik – tidskrift för nordisk alkoholforskning 1: 193–206. Järvinen, Margaretha & Skretting, Astrid (1994). Missbruk och tvångs-
vård. NAD-publikation nr 27. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning (NAD). Katalogdata (2003). Förteckning över hem för vård eller boende och
familjevårdsenheter m.m. Stockholm: Katalogdata.
SOU 2004:3 Referenser
489
Klackenberg, Henrik (1967). Lagen om nykterhetsvård: med kommen-
tar. Fjärde uppl. Stockholm: Statens nämnd för utgivande av förvaltningsrättsliga publikationer. Knudsdotter, Linda (2003). SiS årliga statistik 2002. Allmän SiS-
rapport 2003:5. Statens institutionsstyrelse. Kriminalvårdsstyrelsen (2002). Insatser mot narkotika. Forsknings-
baserad kriminalvård – ett förslag till handlingsplan. Norrköping: KVS. Kriminalvårdsstyrelsen (2003a). Kriminalvårdens Officiella Statistik
2002. Norrköping: KVS. Kriminalvårdsstyrelsen (2003b). Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen 2002. Norrköping: KVS. Kriminalvårdsstyrelsen (2003c). Rapport avseende regeringens uppdrag rörande skyddstillsyn med särskild behandlingsplan, kontraktsvård. Rapport. Norrköping: KVS. Kriminalvårdsstyrelsen (2003d). Vistelse utom anstalt enligt § 34 lagen om kriminalvård i anstalt. Rapport utarbetad av Jan Gustavsson. Norrköping: KVS. Kristiansen, Arne & Svensson, Bengt (2003). ”Byråkrati och narkomani går inte ihop…” En brukarundersökning av narkotikamissbrukares livsvillkor och vårderfarenheter. Stencil. Stockholm: Mobilisering mot Narkotika. Laanemets, Leili (2002). Skapande av femininitet: om kvinnor i missbrukarbehandling. Dissertations in Social Work nr 8. Lund: Socialhögskolan, Lunds universitet. Lalander, Philip (2001). Hela världen är din – en bok om unga heroinister. Lund: Studentlitteratur. Lalander, Philip (2003). Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world. Oxford och New York: Berg. Lander, Ingrid & Olsson, Börje & Rönneling, Anita & Skrinjar, Monica (2002). Narkotikamissbruk och marginalisering. MAX-projektet, slutrapport. Rapport nr 65, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. Lander, Ingrid (2003). Den flygande maran: en studie om åtta narkotikabrukande kvinnor i Stockholm. Akademisk avhandling. Stockholm: Kriminologiska institutionen, Stockholms universitet. Leifman, Håkan & Gustafsson, Nina-Katri (2003). En skål för det nya millenniet. En studie av svenska folkets alkoholkonsumtion i början av 2000-talet. Forskningsrapport nr 11. SoRAD. Stockholm: SoRAD, Stockholms universitet.
Referenser SOU 2004:3
490
Leifman, Håkan (2003). Vilka dricker mer alkohol i Sverige? En studie
av konsumtionstrender bland män och kvinnor i olika åldersgrupper under perioden 1990 till 2002. Nordisk alkohol & narkotikatidskrift 20 (2–3): 159–180. Lemne, Marja & Ingrid Strömberg (2003). Från ansvarsskiften till sam-
ordning – om ansvarsförändringar mellan staten, kommunerna och landstingen under 30 år. Underlagsrapport till den statliga Ansvarskommittén. Lundefors, Harriet (1998). ”De flesta klienter kan tillgodogöra sig
behandling under LVM-tiden”. SiStone nr 2, s. 19–20. Länsstyrelsen Blekinge län (2000). Tillsyn missbrukarvård. Länsstyrelsen Hallands län (2001). LVM-vård 1997–2000. Länsstyrelsen Hallands län (2001). Missbruksvård Hylte kommun. Dnr
502-2253-00. Länsstyrelsen Hallands län (2001). Missbruksvård Kungsbacka kommun.
Dnr 502-2246-00. Länsstyrelsen Hallands län (2001). Missbruksvård Varbergs kommun.
Dnr 502-2248-00. Länsstyrelsen Hallands län (2002). LVM-vård 2001. Dnr 701-3020-02. Länsstyrelsen Hallands län (2002). Missbruksvård Falkenbergs kommun.
Dnr 701-4032-01. Länsstyrelsen Hallands län (2002). Missbruksvård Halmstads kommun.
Dnr 701-4030-01. Länsstyrelsen Hallands län (2002). Missbruksvård Laholms kommun.
Dnr 701-4031-01. Länsstyrelsen Jämtlands län (2002). Hur används omedelbart omhänder-
tagande enligt § 13 LVM i Östersunds kommun? Rapport, december 2002. Länsstyrelsen Jönköpings län (2000). Tillsyn enligt 68 § socialtjänst-
lagen (SoL) av missbrukarvården i Vetlanda kommun. Dnr 502-8543-99. Länsstyrelsen Jönköpings län (2002). Missbrukarvården i två kommu-
ner. En jämförande studie mellan Gislaveds och Nässjö kommuner. Meddelande 2002:5. Länsstyrelsen Kalmar län (2000). Missbrukarvård. Rapport från tillsyn
av missbrukarvården i två kommuner. Meddelande 2000:18. Länsstyrelsen Kronobergs län (2000). Missbrukarvård. Rapport från
tillsyn av missbrukarvården i två kommuner. Meddelande 2000:38. Länsstyrelsen Kronobergs län (2000). Tvångsvård av missbrukare.
Meddelande 2000:32.
SOU 2004:3 Referenser
491
Länsstyrelsen Norrbottens län (2000). Tillsyn av socialnämndens verk-
samhet för vuxna missbrukare (Piteå). Dnr 502-4931-00. Länsstyrelsen Norrbottens län (2000). Tillsyn av socialnämndens verk-
samhet för vuxna missbrukare (Pajala). Dnr 502-11357-00. Länsstyrelsen Norrbottens län (2000). Undersökning om missbrukares
inflytande över vård och behandling. Dnr 502-1946-00. Länsstyrelsen Norrbottens län (2001). Ingripanden enligt LVM i Norr-
bottens län 2000. Dnr 502-1646-01 Länsstyrelsen Norrbottens län (2001). Redovisning av intervju och
aktgranskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna missbrukare (Överkalix). Dnr 502-2813-01. Länsstyrelsen Norrbottens län (2002). Ingripanden enligt LVM i Norr-
bottens län 2001. Dnr 502-9028-02. Länsstyrelsen Norrbottens län (2002). Redovisning av intervju och akt-
granskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna missbrukare (Kiruna). Dnr 502-15940-02. Länsstyrelsen Norrbottens län (2003). Redovisning av intervju och akt-
granskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna missbrukare (Jokkmokk). Dnr 701-5162-03. Länsstyrelsen Norrbottens län (2003). Ingripanden enligt LVM i Norr-
bottens län 2002. Dnr 701-6140-03. Länsstyrelsen Norrbottens län (2003). Redovisning av intervju och akt-
granskning avseende socialnämndens verksamhet för vuxna missbrukare (Gällivare). Dnr 701-17709-03. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Ystad rörande
missbruk. Dnr 502-7475-00. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Hässleholm röran-
de missbrukshandläggningen. Dnr 502-7469-00. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Helsingborg röran-
de missbrukshandläggningen. Dnr 502-7468-00. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Eslöv rörande miss-
brukshandläggningen. Dnr 502-7467-00. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Sjöbo rörande hand-
läggningen av missbrukarvården. Dnr 502-7474-00. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Klippan rörande
missbrukshandläggningen. Dnr 502-7470-00. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Kristianstad röran-
de missbrukshandläggningen. Dnr 502-7472-00. Länsstyrelsen Skåne län (2001). Verksamhetstillsyn i Lund rörande miss-
brukshandläggningen. Dnr 502-7473-00.
Referenser SOU 2004:3
492
Länsstyrelsen Stockholms län (2001). Rapport över socialtjänsten.
Individ- och familjeomsorgen 2000. Rapport 2001:9. Länsstyrelsen Stockholms län (2003). Den öppna missbruksvården i
Stockholms län – en kartläggning. Rapport 2003:9. Länsstyrelsen Uppsala län (2001). Missbrukarvård i Uppsala län. Läns-
styrelsens meddelandeserie 2001:5. Länsstyrelsen Uppsala län (2001). Missbrukarvård i Uppsala län. Läns-
styrelsens meddelandeserie 2001:14. Länsstyrelsen Västerbotten län (2000). Inflytande i missbruksvård.
Rapport, december 2000. Länsstyrelsen Västernorrlands län (2001). Tak över huvudet? Om
boendesituationen för personer med missbruksproblem. Rapport 2001:4. Länsstyrelsen Västmanlands län (2000). Verksamhetstillsyn enligt § 68
Socialtjänstlagen över socialnämndens missbruksärenden (Surahammar). Dnr 502-6665-00. Länsstyrelsen Västmanlands län (2000). Verksamhetstillsyn enligt § 68
Socialtjänstlagen över socialnämndens missbruksärenden (Fagersta). Dnr 502-6663-00. Länsstyrelsen Västmanlands län (2000). Verksamhetstillsyn enligt § 68
Socialtjänstlagen över socialnämndens missbruksärenden (Sala). Dnr 502-6667-00. Länsstyrelsen Västra Götaland (2001). Tvångsvård av missbrukare i
Västra Götaland 1998–2000. En sammanställning av länsrätternas domar och beslut. Rapport 2001:57. Länsstyrelsen Västra Götaland (2002). Tvångsvård av missbrukare i
Västra Götaland 2001. En sammanställning av länsrätternas domar och beslut. Rapport 2002:25. Länsstyrelsen Västra Götaland (2002). Missbruk. Under eller över 18 år
– skillnader i handläggning. Länsstyrelsens erfarenheter från verksamhetstillsyn i åtta kommuner. Rapport 2002:36. Länsstyrelsen Västra Götaland (2003). LVM. Unga missbrukare. Vad
hände? Rapport 2003:23. Länsstyrelsen Västra Götaland (2003). Tvångsvård av missbrukare i
Västra Götaland 2002. En sammanställning av länsrätternas domar och beslut. Rapport 2003:44. Länsstyrelsen Östergötlands län (2000). Tvångsomhändertagande av
vuxna missbrukare, LVM-ärenden 1999. Länsstyrelsen Östergötlands län (2001). Missbrukarvården i fyra
kommuner. Rapport 2001:14.
SOU 2004:3 Referenser
493
Länsstyrelsen Östergötlands län (2001). Tvångsomhändertaganden en-
ligt LVM 2000. Rapport. Länsstyrelsen Östergötlands län (2002). Rapport avseende tillsynsbesök
inom socialtjänsten i Linköpings kommun under juli – oktober 2002. Dnr 701-7942-2002, 701-7943-2002. Länsstyrelsen Östergötlands län (2002). Tvångsomhändertagande enligt
LVM 2001. Rapport 2002:8. Länsstyrelsen Östergötlands län (2002). Utveckling av öppenvård och
drogförebyggande insatser 2002. Länsstyrelsen Östergötlands län (2003). Rapport avseende tillsynsbesök
inom Socialnämndens verksamhet i Norrköpings kommun under september och oktober 2003. Dnr 701-14262-2003. Länsstyrelsen Östergötlands län (2003). Tvångsomhändertaganden en-
ligt LVM år 2002. Rapport 2003:5. Länsstyrelsen Östergötlands län (2003). Årsrapport 2002 Socialtjänsten
i Östergötland. Rapport 2003:3. Medicinska forskningsrådet (1997). Individuella skydds och skade-
effekter av alkohol. Stockholm: MFR. Melin, Ann-Gerd & Näsholm, Christina (1998). Behandlingsplanering
vid missbruk. Andra uppl. Lund: Studentlitteratur. Mobilisering mot narkotika (2003). Rapport 2003: Den nationella
narkotikapolitiske samordnarens årsrapport maj 2000 – juni 2003. Mulinari, Diana (1996). Kvinnoprojekt och feminism. I: Sahlin, Ingrid
(red.). Projektets paradoxer. Lund: Studentlitteratur. Månsson, Sven-Axel (2003). Att förstå sociala insatsers värde. Nordisk
Sosialt Arbeid 23 (2): 73-80. Möller, Kerstin & Gerdner, Arne & Oscarsson, Anita (1998). Rällsö-
gården – 40 års verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare. SiS följer upp och utvecklar 1/98. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Narkotikakommissionen (1999). Narkotikarelaterad död. Diskussions-
promemoria nr 3. Stockholm: Narkotikakommissionen. Narkotikakommissionen (2000). Offensiv narkomanvård 10 år efter.
En uppföljning av den kommunala missbrukarvården i Varberg, Göteborg och Norrköping. Diskussionspromemoria nr 9. Stockholm: Narkotikakommissionen. Nelson, Alvar (1988). Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet. Semi-
narium anordnat av Rättsfonden den 6 mars 1987. Rättsfonden Skriftserie nr 19. Stockholm: Rättsfonden. Nilssen, Even (2001). Nytter tvangen? Rus & Avhengighet, nr 5.
Referenser SOU 2004:3
494
Nilsson, Anders (2002). Fånge i marginalen. Uppväxtvillkor, levnads-
förhållanden och återfall i brott bland fångar. Akademisk avhandling. Stockholm: Kriminologiska institutionen, Stockholms universitet. Nilsson, Mikael & Johansson, Patrik & Olsson, Börje (2001). Heroin-
dömda 17–29-åringar 1996. MAX-projektet, delrapport 4. Rapport nr 62. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. Nyberg, Karin & Allebeck, Peter (1998). ”Ett glas eller två kan väl inte
vara farligt…” Kunskapsöversikt om alkohol och narkotika under graviditet och effekter på fostret. Forskning & Fakta. Kunskapsöversikt om alkohol och narkotika, Nr 16. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) och Svenska föreningen för alkohol- och drogforskning (SAD). Olegård, Ragnar, et al. (1977). Alkohol och graviditet. Läkartidningen
74: 3074–3080. Olsson, Börje & Adamsson Wahren, Caroline & Byqvist, Siv (2001).
Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. MAXprojektet, delrapport 3. Rapport nr. 61, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. Olsson, Börje (2001). Tungt narkotikamissbruk i Norden 1995–2000.
I: Kouvonen, Petra & Rosenqvist, Pia & Skretting, Astrid (red.). Bruk, missbruk, marknad och reaktioner. Narkotika i Norden 1995– 2000, s. 27–40. NAD-publikation nr 41. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning (NAD). Oscarsson, Lars (2000). Den socialtjänstbaserade missbrukarvården
under 1990-talet – förutsättningar, utveckling, behov. I: Välfärd, vård och omsorg. SOU 2000:38, s. 57–105. Ot. prp nr 48 (1994-95). Om lov om endring i lov om sosiale tjenester
m v og i visse andre lover (tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere i institusjon) Ottenblad, Christina (2000). Specialistmödrahälsovård för drog-
beroende blivande föräldrar – långsiktigt stöd förebygger återfall och skapar bättre uppväxtmiljö för barnet. Läkartidningen 97: 2201–2202. Palmstierna, Tom (1994). Tvång mot psykiskt sjuka inom missbrukar-
vården. Socialmedicinsk tidskrift 71 (10): 471–473. Petterson, Ulla (1989). Fyra år med LVM – En uppföljning i fyra
kommuner. Socialtjänstprojektet, rapport nr 12. Rapport i Socialt arbete nr 46. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. Pettersson, Ulla (red.) (1994). Socialtjänstens klientarbete: från vision
till marknad? Lund: Studentlitteratur.
SOU 2004:3 Referenser
495
Prop. 1974:97. Lag om ersättning vid frihetskränkning. Prop. 1975/76:209. Ändring i regeringsformen. Prop. 1976/77:108. Om alkoholpolitiken. Prop. 1979/80:1. Om socialtjänsten. Prop. 1979/80:172. Om ändrat huvudmannaskap för ungdomsvårdskolor
och nykterhetsvårdsanstalter m.m. Prop. 1980/81:196. Om statsbidrag vid ändrat huvudmannaskap för
ungdomsvårdsskolor och nykterhetsvårdsanstalter m.m. Prop. 1980/81:8. Förslag till utsökningsbalk. Prop. 1981/82:141. Om ändring i lagstiftningen om kriminalvård i
anstalt m.m. Prop. 1981/82:8. Om lag om vård av missbrukare i vissa fall, m.m. Prop. 1983/84:111. Förslag till polislag. Prop. 1984/85:151. Om statsbidrag till missbrukarvård m.m. Prop. 1984/85:19. Om en samordnad och intensifierad narkotikapolitik. Prop. 1987/88:147. Tvångsvård av vuxna missbrukare. Prop. 1988/89:124. Om vissa tvångsmedelsfrågor. Prop. 1988/89:5. Förslag om ny smittskyddslag m.m. Prop. 1990/91:117. Om en ny kommunallag. Prop. 1990/91:58. Om psykiatrisk tvångsvård, m.m. Prop. 1990/91:96. Om statsbidrag till missbrukarvård och ungdomsvård. Prop. 1991/92:150. Med förslag om slutgiltig reglering av statsbudgeten
för budgetåret 1992/93 m.m. Prop. 1992/93:61. Om ändrad huvudmannaskap för vissa institutioner
inom ungdomsvård och missbrukarvård m.m. Prop. 1993/94:130. Ändringar i brottsbalken m.m. (Ansvarsfrihets-
grunder m.m.) Prop. 1993/94:24. Förslag till ändrade regler om kroppsvisitation och
kroppsbesiktning. Prop. 1993/94:97. Ansökningsförfarandet enligt lagen (1988:870) om
vård av missbrukare i vissa fall. Prop. 1994/95:142. Fosterdiagnostik och abort. Prop. 1994/95:89. Förslag till alkohollag. Prop. 1996/97:124. Ändring i socialtjänstlagen. Prop. 1996/97:52. Den kommunala redovisningen. Prop. 1997/98:101. Översyn av förvaltningsprocessen; en allmän regel
om domstolsprövning av förvaltningsbeslut m.m. Prop. 1997/98:105. Det allmännas skadeståndsansvar. Prop. 1997/98:108. Hälsodata och vårdregister. Prop. 1997/98:96. Vissa reformer av påföljdssystemet. Prop. 1998/99:134. Vissa alkoholfrågor m.m.
Referenser SOU 2004:3
496
Prop. 1999/2000:149. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso-
och sjukvården. Prop. 1999/2000:44. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Prop. 2000/01:20. Nationell handlingsplan för att förebygga alkohol-
skador. Prop. 2000/01:80. Ny socialtjänstlag m.m. Prop. 2001/02:73. Riksrevisionen - ändringar i regeringsformen. Prop. 2001/02:91. Nationell narkotikahandlingsplan. Prop. 2002/03:1. Budgetpropositionen för 2003. Prop. 2002/03:20. Samverkan mellan kommuner och landsting inom
vård- och omsorgsområdet. Prop. 2002/03:53. Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. Prop. 2002/03:62. Några förvaltningsrättsliga frågor. Prop. 2003/04:1. Budgetpropositionen för 2004. Prop. 2003/04:3. Allmän inpasseringskontroll i vissa kriminalvårds-
anstalter och häkten. Prop. 2003/04:30. Ny smittskyddslag m.m. Regeringens skrivelse 1997/98:155. Utvecklingen inom den kommunala
sektorn. Riksdagens revisorer (2003a). Statens styrning av kommunerna. Förslag
till riksdagen 2002/03:RR21. Riksdagens revisorer (2003b). Vad ska man tro? Redovisning av stats-
bidrag till kommunerna. Rapport 2002/03:14. Riksdagens revisorer (2003c). Med tvång och god vilja – vad gör Statens
institutionsstyrelse? Förslag till riksdagen 2002/03:RR9. Riksrevisionsverket (1985). Socialtjänstens institutioner. En granskning
av den statliga regleringen och tillsynen. Dnr 1985:300. Stockholm: Riksrevisionsverket. Romelsjö, Anders (2003). Subutexbehandling i Sverige – en första
beskrivning. I: Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 20 (4): 255– 259. Rosengren, Annette (2003). Mellan ilska och hopp. Om hemlöshet,
droger och kvinnor. Stockholm: Carlsson bokförlag. Rosenqvist, Pia & Takala, Jukka-Pekka (1987). Two experiences with
lay boards: the emergence of compulsory treatment of alcoholics in Sweden and Finland. I: Contemporary Drug Problems, Spring 1987:15–38. Rynning, Elisabeth (1994). Samtycke till medicinsk vård och behand-
ling: en rättsvetenskaplig studie. Akademisk avhandling. Uppsala: Iustus förlag.
SOU 2004:3 Referenser
497
Sahlin, Ingrid (1999). Systemskifte på bottenvåningen: från bostad till
”boende”. I: Bengtsson & Sandstedt (red.). Bostadsinstitutets Årsbok 1999. Sallmén, Björn (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychiatric
comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Akademisk avhandling. Lund: Departments of Clinical Alcohol research and Psychology, University of Lund. Sallmén, Björn (2004). Institutionsbaserad LVM-forskning – 10 år av
forskning, utveckling och utvärdering vid Karlsvik. Stockholm: Statens institutionsstyrelse (Kommande publikation). Segraeus, Vera (1993). Var står vi? Ackumulerad kunskap och erfarenhet
inom institutionell missbrukarvård, utifrån en dialog forskare– praktiker. Rapport i socialt arbete nr 65. Socialhögskolan i Stockholm. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms universitet. Skårner, Anette & Regnér, Margareta (2003). ”Det är dom här jag har
och inte har” Om LVM-vårdade narkotikamissbrukares sociala nätverk. Forskningsrapport nr 1/2003. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Socialdepartementet (2002). Att förebygga alkoholskador. En samlad
politik för folkhälsa. Socialstyrelsen (1985). LVM. Lagen om vård av missbrukare i vissa fall.
Allmänna råd från Socialstyrelsen 1982:6. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1989a). Förändringar inom missbrukar- och ungdoms-
vården 1987 med anledning av nytt statsbidrag till missbrukarvården m.m. SoS-rapport 1989:15 Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1989b). LVM. Tillämpningen av lagen. Allmänna råd
från Socialstyrelsen 1989:3. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1993a). Missbrukarvård till rätt pris? Socialstyrelsen
följer upp och utvärderar 1993:7. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1993b). Effekter av offensiv narkomanvård. Social-
styrelsen följer upp och utvärderar 1993:1. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1993c). Alkohol och narkotika under graviditet. Vilka
är riskerna för barnet? SoS-rapport 1993:11. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1994a). Missbrukarvårdens utveckling i Stockholms län.
Socialstyrelsens aktiva uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1994b). Öppenvård för missbrukare. Socialstyrelsen
följer upp och utvärderar 1994:7. Stockholm: Socialstyrelsen.
Referenser SOU 2004:3
498
Socialstyrelsen (1996a). Kursändring i missbrukarvården – mot öppna
former. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1996:3. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1996b). Psykiskt störda missbrukare. SoS-rapport
1996:14. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1997a). Utvecklingsmedel till missbrukarvården och
ungdomsvården 1994-1996. Socialtjänstgruppen/utvecklingsenheten. Stencil (daterad 1997-03-03). Socialstyrelsen (1997b). Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och
psykiskt frisk? (underlagsrapport 1997:20 till Psykiatriuppföljningen, utarbetad av Per Borgå). Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1998a). Balans i missbrukarvården? Resurser och insat-
ser i öppenvård och institutionsvård. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:3. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1998b). Kvalitet inom missbrukarvård – ett försök att
värdera kvalitet i kommuner i Jämtlands och Västernorrlands län. Socialstyrelsens aktiva uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1998c). Mer öppenvård – mindre institutionsvård. En
studie av socialtjänstens insatser för socialt utslagna missbrukare 1992 och 1996. Underlagsrapport till Balans i Missbrukarvården. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:3. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1999a). Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärde-
ringen av 1995 års psykiatrireform. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1999:1. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1999b). Personer med svår psykisk störning och miss-
bruk. Psykiatriuppföljningen 1999:1. (Rapporten är utarbetad av docent Agneta Öjehagen, Lunds universitet). Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1999c) Insatser och klienter i behandlingsenheter inom
missbrukarvården den 31 mars 1999. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2000). Social tillsyn 1999. Resultat av länsstyrelsernas
tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2001a). Social Rapport 2001. Stockholm: Socialstyrel-
sen. Socialstyrelsen (2001b). Social tillsyn 2000. Resultat av länsstyrelsernas
tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2001c). Rättssäkerhet inom äldreomsorgen. Stockholm:
Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2001d). Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom
socialtjänsten. SoS-rapport 2000:12. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOU 2004:3 Referenser
499
Socialstyrelsen (2002a). Vårdens värde. Vad får vi för pengarna i vård
och omsorg? Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002b). Social tillsyn 2001. Resultat av länsstyrelsernas
tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002c). Personligt ombud. Teser och tips. Stockholm:
Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002d). Insatser och klienter i behandlingsenheter inom
missbrukarvården den 2 april 2001. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003a). Social tillsyn 2002. Resultat av länsstyrelsernas
tillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003b). Dödsorsaker 2001. Statistik. Hälsa och sjuk-
domar 2003:6. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003c). Missbrukare och övriga vuxna – insatser år
2002. Statistik. Socialtjänst 2003:6. Socialstyrelsen (2003d). Socialtjänsten i Sverige: en översikt. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003e). Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom socialtjänsten. Rapport till regeringen för år två avseende det treåriga (2001–2003) regeringsuppdraget. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003f). Att utbilda för utvärdering. En nationell kartläggning. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003g). Mål och metoder. Att arbeta som personligt ombud. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2003h). Metoder för missbrukarvården. ASI-intervjun i praktisk tillämpning. CUS-rapport med Siv Nyström som redaktör. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialutskottet (2001). Socialutskottets offentliga utfrågningar om samverkan inom psykiatriområdet. Den 13 november 2001. Utredningar från riksdagen 2001/02: URD1. SOSFS 1997:6 (S). Tillämpning av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Allmänna råd. SOU 1967:36. Nykterhetsvårdens läge. Betänkande av 1964 års Nykterhetsvårdsundersökning. SOU 1974:39. Socialvården – Mål och medel. Principbetänkande av Socialutredningen. SOU 1975:75. Medborgerliga fri- och rättigheter: regeringsformen. Betänkande av 1973 års Fri- och rättighetsutredning. SOU 1977:40. Socialtjänst och socialförsäkringstillägg: lagar och motiv. Slutbetänkande av Socialutredningen. SOU 1979:63. Barnens rätt. Betänkande av Utredningen om barnens rätt.
Referenser SOU 2004:3
500
SOU 1981:7. LVM: Lag om vård av missbrukare i vissa fall. Delbetän-
kande av Socialberedningen. SOU 1987:11. Skydd för det väntade barnet delbetänkande 1, Åtgärder
vid missbruk m.m. under graviditet. Delbetänkande av Utredningen om det ofödda barnet. SOU 1987:22. Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget. Betänkande av
Socialberedningen. SOU 1988:7. Frihet från ansvar: om legalitetsprincipen och om allmänna
grunder för ansvarsfrihet. Slutbetänkande av Fängelsestraffkommittén. SOU 1989:51. Den gravida kvinnan och fostret – två individer. Slut-
betänkande av Utredningen om det ofödda barnet. SOU 1991:98. Kommunal ekonomi i samhällsekonomisk balans: stats-
bidrag för ökat handlingsutrymme och nya samarbetsformer. Betänkande av Kommunalekonomiska kommittén. SOU 1992:3. Psykiskt stördas situation i kommunerna – en problem-
inventering ur socialtjänstens perspektiv. Rapport från Psykiatriutredningen. SOU 1992:18. Tvångsvård i socialtjänsten: ansvar och innehåll. Betän-
kande av IUM-utredningen om tvångsinstitutioner inom socialtjänsten. SOU 1992:73. Välfärd och valfrihet: service, stöd och vård för psykiskt
störda. Slutbetänkande av Psykiatriutredningen. SOU 1993:31. Kommunernas roll på alkoholområdet och inom miss-
brukarvården: förslag till ändringar i lagen om handel med drycker (LHD) och i lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Betänkande av LHD/LVM-utredningen. SOU 1993:40. Fri- och rättighetsfrågor. Delbetänkande av Fri- och
rättighetskommittén. SOU 1993:82. Frivilligt socialt arbete: kartläggning och kunskapsöver-
sikt. Rapport av Socialtjänstkommittén. SOU 1994:24. Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden. Huvud-
betänkande av Alkoholpolitiska kommissionen. SOU 1994:28. Kvinnor och alkohol. Delbetänkande av Alkoholpolitiska
kommissionen. SOU 1994:139. Ny socialtjänstlag. Huvudbetänkande av Socialtjänst-
kommittén. SOU 1995:47. Tvångsmedel enligt 27 och 28 kap. RB samt polislagen.
Slutbetänkande av Polisrättsutredningen.
SOU 2004:3 Referenser
501
SOU 1995:58. Kompetens och kunskapsutveckling: om yrkesroller och
arbetsfält inom socialtjänsten. Delbetänkande av Socialtjänstkommittén. SOU 1995:98. 1990-talets bostadsmarknad: en första utvärdering. Del-
betänkande av Bostadspolitiska utredningen. SOU 1998:140. Effektivitet och kvalitet i tvångsvården: fortsatt utveck-
ling av Statens institutionsstyrelse (SiS). Slutbetänkande av Översynen av Statens institutionsstyrelses organisationsstruktur, finansiella styrningar av verksamheten och framtida platsbehov – SiSutredningen. SOU 1999:97. Socialtjänst i utveckling. Slutbetänkande av Socialtjänst-
utredningen. SOU 1999:109. Behandling av personuppgifter inom socialtjänsten.
Betänkande av Socialdatautredningen. SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl: utvecklingen under 1990-talet. Del-
betänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2000:114. Samverkan: om gemensamma nämnder på vård- och
omsorgsområdet, m.m. Betänkande av Samverkansutredningen. SOU 2000:126. Vägvalet: den narkotikapolitiska utmaningen. Slut-
betänkande av Narkotikakommissionen. SOU 2001:79. Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande av
Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2001:95. Att motverka hemlöshet: en sammanhållen strategi för
samhället. Slutbetänkande av Kommittén för hemlösa. SOU 2001:97. Regler för Riksrevisionen. Betänkande av Utredningen
om regler för Riksrevisionen. SOU 2002:3. Psykisk störning, brott och ansvar. Betänkande av Psyk-
ansvarskommittén. SOU 2002:121. Skollag för kvalitet och likvärdighet. Betänkande av
1999 års Skollagskommitté. SOU 2003:99. Ny sekretesslag. Del 1 och 2. Huvudbetänkande av
Offentlighets- och sekretesskommittén. SOU 2003:126. Förbättrad missbildningsövervakning. Betänkande av
Utredningen om förbättrade kunskaper om missbildningar m.m. Spak, Fredrik (2003). Oroande konsumtionsutveckling för alla – men
osäkert om könsskillnaderna minskar. Socialmedicinsk tidskrift 80 (4): 294–297. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2001). Behandling av
alkohol och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Volym 1 och 2. Stockholm: SBU.
Referenser SOU 2004:3
502
Statens folkhälsoinstitut (2002). Redovisning av regeringsuppdrag
angående underlag till fortbildning för personal inom mödrahälsovården inriktad på att höja kunskapen om sambandet mellan alkoholkonsumtion under graviditet och fosterskador. Skrivelse, dnr 56-01-0608. Statens institutionsstyrelse (1997). SiS interna allmänna råd för verk-
samheten vid LVM-hemmen. Internt allmänt råd från SiS 1997:1. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Statens institutionsstyrelse (2001). Personer inskrivna vid LVM-
institutioner under år 2000 – bakgrund, livssituation och vårdbehov. Årsrapport DOK 00. Statens institutionsstyrelse följer upp och utvecklar 3/01.Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Statens institutionsstyrelse (2001). Verksamheten vid Statens institutions-
styrelse. Årsbok 2001. Statens institutionsstyrelse (2003). Genderpolicy för SiS. Statens institutionsstyrelse (2003). Verksamhetsplan. Budgetåret 2003. Statens institutt for rusmiddelforskning (2001). Rusmidler i Norge
2001. Oslo: Sirus. Statens medicinsk-etiska råd (2000). Om livets början. Stockholm: SMER. Statistiska centralbyrån (2002). Den offentliga sektorn. Bokslut för verksamhetsåret 2001. Stockholm: SCB. Statistiska centralbyrån och Svenska kommunförbundet (2002). Vad kostar verksamheten i din kommun? Bokslut 2001. Stockholm: SCB och Svenska Kommunförbundet. Statistiska centralbyrån. (2002). Den offentliga sektorn: bokslut för verksamhetsåret 2001. Stockholm: SCB. Statskontoret (2003). Statsbidragen till kommuner och landsting. En kartläggning och analys. Rapport 2003:5. Stockholm: Statskontoret. Stenius, Kerstin (1999). Privat och offentligt i svensk alkoholistvård: arbetsfördelning, samverkan och styrning under 1900-talet. Akademisk avhandling. Lund: Arkiv förlag. Strömland, Kerstin (2000). Fetalt alkoholsyndrom – onödigt lidande som inte blir ovanligare. Ögonen drabbade i upp till 90 procent av fallen. Läkartidningen 97: 5108-5110. Svenska Kommunförbundet (1984). Bedöma, planera, värdera. Svenska Kommunförbundet (1995). Kommunerna fram till 2020. Stockholm: Svenska Kommunförbundet. Svenska Kommunförbundet (2003). Kommunernas ekonomiska läge – november 2003. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.
SOU 2004:3 Referenser
503
Svenska Psykiatriska Föreningen och SPRI (1998). Tvångsvård –
kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svensk Psykiatri nr
6. Stockholm: Spris förlag. Svensson, Bengt (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett LVMhem för kvinnor. Forskningsrapport nr 1/2001. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Svensson, Bengt (2003). Knarkare och plitar: tvångsvården inifrån. Stockholm: Carlsson bokförlag. Svensson, Daniel (2001). Levnadsförhållanden bland vårdade narkomaner 1987–1994 – en registerstudie. Rapport nr 58, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Stockholm: CAN. Söderpalm, Bo (2003). Riskfaktorer för hög alkoholkonsumtion under ungdomsåren. Socialmedicinsk tidskrift 80 (4): 298–302. Søvig, Karl Harald (1999). Tvang overfor gravide rusmiddelmisbrukere. Oslo: Kommuneforlaget. Tengvald, Karin & Andréasson, Sven (1999). Perspektiv på uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring inom missbrukarvården. I: Berglund, Mats et al. Dokumentation inom missbrukarvården, s. 18– 32. Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete och Liber. Tännsjö, Torbjörn (1995). Tvång i vården. Stockholm: Thales. Tännsjö, Torbjörn (1999, 2002). Tvångsvård: om det fria valets etik i hälso- och sjukvård. Stockholm: Thales. Tärnegård, Andreas (2000). Socialtjänstens hantering av klienter med psykiatrisk komorbiditet – en aktstudie vid missbruksenheten i Östersund. C-uppsats. Östersund: Institutionen för socialt arbete, Mitthögskolan. Utrikesdepartementet (2003). Europarådets antitortyrkommittés (CPT) slutliga rapport från besöket i Sverige 28 januari–5 februari 2003. Varg, Nils (red.) (2003). Perspektiv på kunskapsutveckling inom socialtjänsten. En antologi. Stockholm: Socialstyrelsen. Warnling-Nerep, Wiweka (2000). ”Påtvingat kroppsligt ingrepp” (RF 2:6) och JO:s rättsvägledande funktion. Förvaltningsrättslig tidskrift 2002 s. 19–42. Vedung, Evert (1998). Utvärdering i politik och förvaltning. Andra uppl. Lund: Studentlitteratur. Volckerts, Joachim (1998). Drogberoende: psykologi, terapi. Stockholm: Carlsson bokförlag. Wetterberg, Gunnar (2000). Kommunerna. Andra uppl. Stockholm: SNS förlag.
Referenser SOU 2004:3
504
Yohanes, Lena & Angelin, Anna & Giertz, Anders & Swärd, Hans
(2002). ”De kommer ut fräscha och fina”. Om tvång och hemlöshet. Forskningsrapport nr 4/2002. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Öjehagen, Agneta & Schaar, Ingela (2004, kommande). Förbättrings-
processen hos personer med svår psykisk störning och missbruk. (Kommer publiceras av Socialstyrelsen). Öjehagen, Agneta & Berglund, Mats (2000). Psykiskt störda miss-
brukare. I: Berglund, Mats et al. Behandling av alkoholproblem: en kunskapsöversikt, s. 240–262. Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete och Liber. Öjehagen, Agneta (1998). Samtidigt beroende och psykisk störning –
en aktuell forskningsöversikt. I: Gerdner, Arne & Sundin, Örjan (red.) Dubbeltrubbel – nya rön och erfarenheter i diagnostik och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, s. 27–38. Örebro: Statens Institutionsstyrelse och Runnagården. Öjehagen, Agneta (1999). Om människor med dubbla diagnoser. I:
Socialvetenskapliga forskningsrådet (red.). Alkohol och narkotika – politik, vård och dilemman, s. 103–116. Stockholm: SFR. Österling, Agneta (2002). Gravid och missbrukare. I: Leissner, Tom &
Hedin, Ulla-Carin (red.). Könsperspektiv på missbruk, s. 95–107. Stockholm: Bjurner och Bruno.
Övrigt
JO:s beslut Länsrättsdomar Enskilda tillsynsärenden vid länsstyrelsernas sociala enheter
Bilaga 1 A
505
Kommittédirektiv
Översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
Dir 2002:10
Beslut vid regeringssammanträde den 31 januari 2002.
Sammanfattning av uppdraget
En särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Utredaren skall analysera hur lagen har kommit att användas under 1990-talet, samt bedöma orsakerna till nedgången i antal beslut om LVM i dag jämfört med vad som var fallet vid införandet av 1988 års lag. Analysen bör göras mot bakgrund av utvecklingen av missbrukarvården i stort samt med en bedömning av vad utvecklingen kan ha inneburit för den enskilde missbrukaren. I uppdraget ingår också att analysera orsakerna till ökningen av såväl antalet omedelbara omhändertaganden som antalet omedelbara omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om vård, samt vad denna utveckling kan ha inneburit för den enskilde missbrukaren. Utredaren skall också överväga om LVM i sin nuvarande utformning motsvarar de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på åtgärder som kan vidtas mot en enskild mot dennes vilja.
Bakgrund
Kommunerna ansvarar enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, för att förebygga missbruk och för den långsiktiga rehabiliteringen av missbrukare. Avgiftning, psykiska komplikationer i samband med missbruk samt substitutionsbehandling är främst ett ansvar för hälso- och sjukvården. Vård till en missbrukare skall normalt ges i samförstånd med honom eller henne, med stöd av SoL. I den mån vården inte kan komma till stånd på frivillig väg ger LVM möjlighet
Bilaga 1 A SOU 2004:3
506
att under vissa förutsättningar använda tvångsvård. LVM trädde i kraft den 1 januari 1989 och ersatte tidigare lag (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall. I lagen infördes tvingande bestämmelser för socialnämnden på så sätt att socialnämnden skall ansöka om beredande av tvångsvård om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Lagen medger i förhållande till den tidigare vidgade möjligheter till ingripande och möjlighet till längre vårdtider. Förändringen innebar bl.a. förskjutning från en lag som medgav akuta insatser till en lagstiftning med ökat utrymme för vård och behandling. Syftet med vården är att motivera missbrukaren till att frivilligt medverka till fortsatt behandling.
Tvångsvården genomgick under 1994 två betydande förändringar. Dels övertog socialnämnderna ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarandet från länsstyrelserna, dels tog Statens institutionsstyrelse (SiS) över huvudmannaskapet för vården från kommunerna. Ett skäl till att ändra huvudmannaskapet var att man ville öka möjligheterna att differentiera och specialisera vården. SiS tog över samtliga s.k. LVM-hem som var inrättade för särskilt noggrann tillsyn enligt 23 § LVM samt ett hem som inrättats enligt 22 § LVM. Det innebar att SiS tog över 25 av totalt 38 LVM-hem. Av totalt omkring 1 300 vårdplatser övergick 941 till SiS. Skälet till att minska antalet platser var att efterfrågan på vård enligt LVM minskat, vilket i sin tur antogs bero på kommunernas kraftigt försämrade ekonomi.
Missbrukarvårdens utveckling
Under hotet av en aidsepidemi bland missbrukare i mitten av 1980talet skedde en kraftig utbyggnad och förstärkning av institutionsvården genom riktade statliga bidrag. Förstärkningen gällde både den vård som gavs på frivillig basis och tvångsvården. Kulmen nåddes under 1991, då antalet personer som vårdades i institutionsvård en viss mätdag uppgick till drygt 5 000, varav knappt 750 i tvångsvård. Sedan dess har antalet missbrukare i institutionsvård successivt sjunkit. Mest märkbart har detta varit inom tvångsvården där antalet vårdade har minskat med omkring två tredjedelar. Den 1 november 2000 vårdades 251 personer med stöd av LVM och drygt 3 200 med stöd av SoL. Nedgången i tvångsvården har främst gällt alkoholmissbrukarna, medan andelen tvångsvårdade narkotikamissbrukare har varit relativt konstant. Andelen kvinnor i vård
SOU 2004:3 Bilaga 1 A
507
enligt LVM ökade något under 1990-talet, från 23 procent under 1990 till 29 procent under 2000.
Utvecklingen under 1990-talet präglades främst av en ökad satsning på vård i öppna former. I dag sker omkring 80 procent av insatserna i öppenvård. Det saknas dock i allt väsentligt underlag för att bedöma om insatsernas innehåll, omfattning och kvalitet är väl avvägda i förhållande till missbrukarnas behov. Enligt Socialstyrelsens rapport Balans i missbrukarvården (1998) skedde det ingen allmän neddragning av resurser och insatser inom missbrukarvården mellan 1994 och 1997. Mycket tydde dock på att kommunerna hade minskat sina insatser inom detta område i början av 1990talet. Nedgången i tvångsvården bedömdes då ha kompenserats av andra insatser. I rapporten redovisas en studie av öppenvården i två län som visar att de tunga missbrukarna kom i åtnjutande av ganska få insatser, och att resultaten av dem sällan utvärderats. Enligt Socialstyrelsen har det också skett en förskjutning mot mer akutstyrd verksamhet. Det finns dock stora regionala skillnader i fråga om insatser för tunga missbrukare.
Ökat missbruk
Parallellt med utvecklingen inom missbrukarvården har det tunga missbruket ökat. Enligt den s.k. Max-undersökningen från 2001 som har genomförts av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning på regeringens uppdrag, ökade antalet tunga narkotikamissbrukare under 1990-talet, från omkring 19 000 år 1992 till omkring 26 000 år 1998. Narkotikamissbruk bedöms i undersökningen som tungt om en person under de senaste 12 månaderna injicerat narkotika någon gång eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen de senaste fyra veckorna, oavsett intagningssätt. Uppgifter från årliga drogvaneundersökningar bland skolelever i årskurs 9 pekar också på en ökad erfarenhet av eget bruk av narkotika och alkohol bland ungdomar under 1990-talet. År 2001 uppgav 8–9 procent av skoleleverna att de någon gång prövat narkotika, vilket är en fördubbling av de nivåer som gällde 1989–90. Alkoholkonsumtionen har ökat totalt i landet sedan 1998, framför allt bland ungdomar. Forskare har i olika sammanhang bedömt att omkring 10 procent av de vuxna männen sannolikt är högkonsumenter av alkohol. Vad uppgifterna om utvecklingen av alkoholkonsumtionen och det tunga narkotikamissbruket betyder för
Bilaga 1 A SOU 2004:3
508
vårdbehovet är dock inte känt. Det finns knappast några objektiva kriterier för när det finns ett vårdbehov. Det är i regel en fråga om bedömningar, gjorda av missbrukaren själv, dennes anhöriga, andra myndigheter och, inte minst, av socialtjänsten som skall tillhandahålla vården.
Beredande av vård och vårdens genomförande
Bestämmelser i 13 § LVM medger att socialnämnden eller polismyndigheten under vissa förutsättningar får besluta om omedelbart omhändertagande av missbrukare. Ett sådant beslut skall genast underställas länsrätten, som inom en kort tidsfrist skall fastställa eller upphäva beslutet. Om beslutet fastställs skall socialnämnden inom en vecka ansöka om tvångsvård. Beslut enligt denna bestämmelse har blivit allt vanligare. År 1999 inleddes vård enligt lagen med omedelbart omhändertagande i drygt 70 procent av fallen, mot 45 procent under 1989. Andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har också ökat kraftigt, från knappt 15 procent under 1989 till nästan 30 procent under 1999. Anledningen till den kraftiga ökningen av omedelbara omhändertaganden är inte känd. Det är inte heller känt varför antalet omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har ökat. Det kan tyda på att lagen i ökad utsträckning används för tvångsavgiftning i stället för motivations- och vårdinsatser i enlighet med intentionerna bakom lagen.
Syftet med tvångsvården är att motivera missbrukaren att frivilligt medverka till fortsatt behandling. Den intagne skall så snart det är möjligt ur behandlingssynpunkt erbjudas vård i annan form utanför LVM-hemmet med stöd av 27 § LVM. Målet är att en sådan placering skall ske inom tre månader. Trots en nedgång av antalet inskrivna för vård enligt lagen har antalet utskrivna till vård i annan form enligt bestämmelserna i 27 § ökat under senare år, från 450 år 1997 till drygt 600 år 2000. Av samtliga utskrivna för sådan vård under 2000 skedde drygt hälften inom tremånadersgränsen. Andelen var i stort sett densamma åren innan.
För genomförande av vården finns i lagen bestämmelser som ger LVM-hemmen befogenhet att under särskilda förutsättningar inkräkta på den enskildes person och egendom. Bestämmelserna innefattar förbud mot att inneha viss egendom och att sådan egendom får omhändertas och i vissa fall förstöras eller försäljas. Perso-
SOU 2004:3 Bilaga 1 A
509
nalen vid LVM-hemmen ges också befogenhet att företa kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning, att ytterligare begränsa den intagnes rörelsefrihet samt att kontrollera försändelser som sänds till honom eller henne. Genom ändringar i LVM som trädde i kraft den 1 juli 2001 har bestämmelser om tvångsåtgärder som får vidtas mot en intagen flyttats från den då gällande socialtjänstförordningen (1981:750) till LVM. Det är bestämmelser om rätten att ta emot besök och telefonsamtal, beslut om vård vid låsbar enhet samt beslut om avskiljning. Samtidigt infördes en bestämmelse i LVM om skyldigheten att på uppmaning lämna blod-, utandnings- eller urinprov för kontroll av drogfrihet.
Uppdraget
Missbrukarvården omstrukturerades under 1990-talet, från institutionsvård till öppenvård, och från tvångsvård till frivilligvård. Tydligast syns utvecklingen inom tvångsvården, som har gått ner mycket kraftigt. Den närmare anledningen till detta samt vad utvecklingen betyder för den enskilde missbrukaren och dennes möjlighet att få sina vårdbehov tillgodosedda är dock inte närmare känt. Utredaren skall analysera de faktorer som kan tänkas ligga bakom utvecklingen och bedöma hur den påverkat de socialt mest utsatta missbrukarna. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utveckling under perioden. Av särskilt intresse är socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform. Samspelet mellan SiS och socialtjänsten vad gäller vårdens och eftervårdens utformning skall också belysas. Utredaren bör också beakta kommunaliseringen av utredning och ansökan om vård 1994, och överväga i vilken mån den har haft betydelse för utvecklingen.
Det måste ställas mycket höga rättssäkerhetskrav på åtgärder som kan vidtas mot en person mot dennes vilja, även om syftet är gott och för hans eller hennes bästa. Frågan om tvångsvård innehåller många rättssäkerhetsaspekter. Det gäller hela processen, från det att utredningsförfarandet inleds till dess att vården avslutas. Utredaren skall med den utgångspunkten analysera och bedöma varför antalet omedelbara omhändertaganden gått upp så kraftigt och varför de allt mer sällan fullföljs med en ansökan om vård.
Bilaga 1 A SOU 2004:3
510
Utredaren skall också bilda sig en uppfattning om dels användningen av tvångsmedel inom vården, dels om huruvida de särskilda befogenheter att använda tvångsmedel som LVM ger är ändamålsenligt och rättssäkert utformade. Bedömningen skall göras mot bakgrund av Sveriges internationella åtaganden på området för mänskliga rättigheter. Som exempel på folkrättsligt bindande åtaganden som bl.a. rör skyddet för enskildas personliga integritet kan nämnas den internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, som dessutom gäller som lag i Sverige. Vid behov skall utredaren föreslå de författningsändringar som kan anses motiverade. Om utredaren föreslår författningsändringar skall fullständiga förslag lämnas.
Utredaren skall mot bakgrund av sin analys föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde och till att förbättra insatserna så att dessa är relevanta för den enskilde missbrukarens vårdbehov samt ges i rätt tid och rätt omfattning.
Arbetsformer
Utredningen skall genomföras i nära kontakt med socialtjänsten som svarar för utredning och ansökan om tvångsvård, med SiS som svarar för vårdens genomförande samt med Socialstyrelsen. Utredaren skall också ha kontakt med frivilligorganisationer som företräder missbrukarna.
Övrigt
Det står utredaren fritt att också ta upp andra näraliggande frågor än dem som preciseras i direktiven om de kan bidra till att de mest utsatta missbrukarnas vårdbehov tillgodoses och att deras rättssäkerhet stärks. Innebär utredningens överväganden att författningsreglering eller ändring av gällande författningar bör ske skall förslag till sådan reglering eller ändring lämnas.
Uppdraget skall redovisas senast den 1 juli 2003.
(Socialdepartementet)
Bilaga 1 B
511
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Utredningen om översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (S 2002:04)
Dir 2003:14
Beslut vid regeringssammanträde den 23 januari 2003.
Förlängd tid för uppdraget
Med stöd av regeringens bemyndigande den 31 januari 2002 tillkallade chefen för Socialdepartementet en särskild utredare med uppdrag att se över tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (dir. 2002:10). Utredningen skall enligt direktiven redovisa sitt uppdrag senast den 1 juli 2003. Utredningstiden förlängs, vilket innebär att utredningen skall redovisa sitt uppdrag senast den 1 december 2003.
(Socialdepartementet)
Bilaga 1 C
513
Kommittédirektiv
Tilläggsdirektiv till Utredningen om översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (S 2002:04)
Dir 2003:149
Beslut vid regeringssammanträde den 20 november 2003.
Förlängd tid för uppdraget
Med stöd av regeringens bemyndigande den 31 januari 2002 tillkallade chefen för Socialdepartementet en särskild utredare med uppdrag att se över tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (dir. 2002:10). I tilläggsdirektiv den 23 januari 2003 beslutade regeringen om förlängning av utredningstiden till den 1 december 2003 (dir. 2003:14). Utredningstiden förlängs ytterligare, vilket innebär att utredningen skall redovisa sitt uppdrag senast den 13 januari 2004.
(Socialdepartementet)
Bilaga 2
515
Svenska Kommunförbundets kommungruppsindelning
Storstäder (3)
Förorts- kommuner (36)
Större städer (26)
Medelstora städer (40)
Industri- kommuner (53)
Landsbygds- kommuner (30)
Glesbygds- kommuner (29)
Övriga större- kommuner (31)
Övriga mindre kommuner (42)
Göteborg Ale Borås Alingsås Arboga Aneby Arjeplog Alvesta Askersund Malmö Bollebygd Eskilstuna Avesta Bengtsfors Borgholm Arvidsjaur Arvika Dals-Ed Stockholm Botkyrka Falun Boden Bjuv Båstad Berg Bollnäs Eda Burlöv Gävle Borlänge Boxholm Essunga Bjurholm Eksjö Forshaga Danderyd Halmstad Eslöv Bromölla Färgelanda Bräcke Enköping Gagnef Ekerö Helsingborg Falkenberg Degerfors Gotland Dorotea Flen Gnesta Haninge Jönköping Falköping Emmaboda Grästorp Härjedalen Hallsberg Habo Huddinge Kalmar Gällivare Fagersta Heby Jokkmokk Hallstahammar Hagfors Håbo Karlskrona Hudiksvall Filipstad Högsby Krokom Hedemora Hammarö Härryda Karlstad Härnösand Finspång Hörby Lycksele Kalix Haparanda Järfälla Kristianstad Hässleholm Gislaved Kinda Malung Klippan Hjo
Kungsbacka Linköping Höganäs Gnosjö Laholm Malå Kramfors Höör
Kungälv Luleå Karlshamn Grums Lekeberg Norsjö Kävlinge Karlsborg Lerum Lund Katrineholm Gullspång Ljusdal Orsa Leksand Kil Lidingö Norrköping Kiruna Götene Mellerud Pajala Lysekil Knivsta Lomma Skellefteå Kristinehamn Herrljunga Mörbylånga Ragunda Mark Ljusnarsberg Mölndal Sundsvall Köping Hofors Ockelbo Sorsele Norrtälje Mullsjö Nacka Södertälje Landskrona Hultsfred Ovanåker Storuman Orust Munkedal Partille Umeå Lidköping Hylte Robertsfors Strömsund Sala Nora
Salem Uppsala Lindesberg Hällefors Sjöbo Torsby Simrishamn Nordanstig
Skurup Varberg Ludvika Karlskoga Svalöv Vansbro Skara Nordmaling Sollentuna Västerås Mariestad Kumla Tanum Vilhelmina Sollefteå Nykvarn Solna Växjö Mjölby Kungsör Tierp Vindeln Stenungsund Rättvik
Staffanstorp Örebro Mora Laxå Tomelilla Ånge Säffle Sotenäs
Sundbyberg Örnsköldsvik Motala Lessebo Torsås Åre Sölvesborg Strömstad Svedala Östersund Nyköping Lilla Edet Töreboda Åsele Timrå Sunne Tyresö Nynäshamn Ljungby Valdemarsvik Älvdalen Tranås Svenljunga
Täby
Nässjö Markaryd Vara Överkalix Ulricehamn Säter
Upplands-
Bro
Piteå Munkfors Ydre Övertorneå Vimmerby Sävsjö
Upplands
Väsby
Ronneby Mönsterås Ödeshög Älmhult Söderköping
Bilaga 2 SOU 2004:3
516
Vallentuna Sigtuna Norberg Östhammar Tingsryd Vaxholm Skövde Nybro Tjörn Vellinge Strängnäs Olofström Trosa Värmdö Söderhamn Osby Vadstena Öckerö Trelleborg Oskarshamn Vingåker Österåker Uddevalla Oxelösund Vårgårda
Vänersborg Perstorp
Vännäs
Västervik Sandviken Åmål Ystad Skinnskatteberg Årjäng Ängelholm Smedjebacken Åtvidaberg
Storfors Älvkarleby Surahammar Älvsbyn Tibro Tidaholm Tranemo Trollhättan Uppvidinge Vaggeryd Vetlanda Värnamo Åstorp Örkelljunga Östra Göinge
Bilaga 3
517
Redovisning av data avseende vissa figurer i betänkandet
Figur 2:3-2:5 Nettokostnad per invånare för missbrukarvården (21–64 år): totalt, institutionsvården samt öppna insatser. Fastprisberäknade i 2002 års prisnivå enligt Konsumtionsindex för övrig social omsorg.
1998 1999 2000 2001 2002
Totalt Riket 819 762 775 798 767 Storstäder
1280 1175 1179 1288 1126
Förorter
584 585 610 642 625
Större städer
1045 888 894 877 872
Medelstora städer
626 632 657 675 680
Industrikommuner
543 562 587 579 558
Landsbygdskommuner
470 482 601 577 596
Glesbygdskommuner
426 470 451 417 413
Övriga, större kommuner
551 535 497 508 543
Övriga, mindre kommuner
515 505 464 498 481
Inst vård Riket 407 385 399 405 378 Storstäder
703 628 626 637 543
Förorter
332 330 352 380 343
Större städer
441 398 404 417 393
Medelstora städer
317 306 342 335 335
Industrikommuner
289 275 302 304 297
Landsbygdskommuner
281 292 386 339 324
Glesbygdskommuner
174 221 258 223 245
Övriga, större kommuner
235 284 263 247 271
Övriga, mindre kommuner
318 315 278 285 294
Bilaga 3 SOU 2004:3
518
Öppna insatser
Riket 382 347 348 367 367 Storstäder
522 490 494 593 547
Förorter
229 233 239 238 256
Större städer
574 457 461 444 460
Medelstora städer
282 303 299 320 329
Industrikommuner
234 271 273 267 246
Landsbygdskommuner
160 168 195 211 248
Glesbygdskommuner
248 226 177 168 157
Övriga, större kommuner
295 235 219 241 246
Övriga, mindre kommuner
182 172 171 190 170
Figur 2:6 Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare i landet under perioden 1996-2002.
År Antal personer med LVM-instatser/10 000 inv 95 % konfidensintervall 1996 1,08 (1,01-1,15) 1997 0,93 (0,87-1,00) 1998 0,97 (0,90-1,03) 1999 1,01 (0,94-1,07) 2000 0,91 (0,84-0,97) 2001 0,97 (0,91-1,04) 2002 0,99 (0,92-1,05) Totalt 0,98 (0,95-1,00)
Bilaga 3
519
Figur 2:7 Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per län under perioden 1996-2002.
Antal personer med LVM-instatser
per 10 000 inv
95 % konfidensintervall
Stockholms län
1,09 (1,02 - 1,16)
Uppsala län
0,76 (0,62 - 0,91)
Södermanlands län
0,83 (0,67 - 0,98)
Östergötlands län
1,48 (1,31 - 1,65)
Jönköpings län
1,15 (0,99 - 1,32)
Kronobergs län
0,49 (0,34 - 0,64)
Kalmar län
0,70 (0,55 - 0,85)
Gotlands län
1,75 (1,23 - 2,27)
Blekinge län
0,73 (0,55 - 0,92)
Skåne län
0,69 (0,62 - 0,76)
Hallands län
0,68 (0,54 - 0,82)
Västra Götalands län
0,87 (0,8 0- 0,94)
Värmlands län
0,74 (0,60 - 0,89)
Örebro län
1,36 (1,17 - 1,56)
Västmanlands län
0,78 (0,63 - 0,94)
Dalarnas län
1,28 (1,09 - 1,47)
Gävleborgs län
0,99 (0,82 - 1,15)
Västernorrlands län
1,43 (1,22 - 1,65)
Jämtlands län
1,38 (1,09 - 1,66)
Västerbottens län
1,00 (0,82 - 1,17)
Norrbottens län
0,71 (0,57 - 0,86)
Riket totalt
0,95 (0,93 - 0,98)
Bilaga 3 SOU 2004:3
520
Figur 2:8 Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per kommungrupp under perioden 1996-2002.
Antal personer med LVM-
instatser/10 000 inv
95 %
konfidensintervall
Storstäder 1,27 (1,21 - 1,34) Förortskommuner 0,90 (0,84 - 0,96) Större städer 1,14 (1,09 - 1,19) Medelstora städer 0,93 (0,87 - 0,99) Industrikommuner 0,77 (0,70 - 0,85) Landsbygdskommuner 0,69 (0,59 - 0,79) Glesbygdskommuner 0,93 (0,78 - 1,08) Övriga större kommuner 0,79 (0,68 - 0,89) Övriga mindre kommuner 0,79 (0,71 - 0,87) Riket totalt 1,00 (0,97 - 1,02)
Figur 2:11 Dominerande missbruksmedel som angivits i socialnämndens ansökan om vård till länsrätten (uttryckt i procent).
År Alkohol Narkotika Alkohol + nark Lösn medel eller i komb.
1990 68,7 11,4 17,3
2,7
1991 75,5 13,3
9,9
1,3
1992 62,8 15,6 19,5
2,1
1993 60,2 20,3 17,9
1,5
1994 56,4 21,6 19,7
2,4
1995 52,7 24,0 20,0
3,3
1996 48,0 31,9 16,6
3,5
1997 47,1 30,2 18,8
3,9
1998 44,7 30,4 19,1
5,8
1999 39,7 34,1 18,8
7,4
2000 43,4 28,2 22,9
5,5
2001 40,3 32,7 20,8
6,1
2002 43,9 32,6 18,0
5,5
Bilaga 3
521
Figur 2:13 Andel omhändertagandebeslut under perioden 1990-2002 som fattats av socialnämnden, polismyndigheten och länsrätten.
Länsrätt Polis Socialnämnd
1990 1,9 20,2 77,9 1991 2,5 18,7 78,8 1992 2,1 15,8 82,2 1993 2,0 16,8 81,2 1994 0,8 19,9 79,3 1995 1,0 16,7 82,3 1996 0,9 17,4 81,7 1997 0,3 14,6 85,0 1998 0,4 10,4 89,2 1999 0,1 13,2 86,6 2000 0,5 9,0 90,5 2001 0,4 9,4 90,2 2002 0,1 11,7 88,2
Figur 2:16 Andel personer av samtliga med LVM-insatser vilka under perioden 1996–2002 enbart har blivit omedelbart omhändertagna.
År andel 95 % konfidensintervall 1996 28,11 (25,26-30,96) 1997 27,97 (24,91-31,03) 1998 26,64 (23,67-29,6) 1999 29,68 (26,68-32,67) 2000 27,74 (24,64-30,83) 2001 24,88 (22,01-27,76) 2002 25,65 (22,77-28,54) Totalt 27,25 (26,13-28,37)
Bilaga 3 SOU 2004:3
522
Figur 2:17 Andel personer länsvis som under perioden 1996-2002 enbart blivit omedelbart omhändertagna.
Län Andel med enbart omedelbart
omhändertagande
95 %konfidensintervall
Stockholms län
17,5 (15,51-19,48)
Uppsala län
28,82 (22,01-35,63)
Södermanlands län
25,63 (18,86-32,39)
Östergötlands län
20,54 (16,62-24,45)
Jönköpings län
20,16 (15,17-25,15)
Kronobergs län
18,64 (8,71-28,58)
Kalmar län
50,4 (41,63-59,17)
Gotlands län
45,31 (33,12-57,51)
Blekinge län
28,95 (18,75-39,14)
Skåne län
22,08 (18,54-25,61)
Hallands län
20,31 (13,34-27,28)
Västra Götalands län
17,75 (15,32-20,18)
Värmlands län
34,25 (26,55-41,94)
Örebro län
28,4 (22,89-33,92)
Västmanlands län
31,01 (23,80-38,23)
Dalarnas län
42,16 (36,25-48,08)
Gävleborgs län
43,07 (36,24-49,90)
Västernorrlands län
55,96 (50,11-61,80)
Jämtlands län
51,56 (42,90-60,22)
Västerbottens län
62,76 (55,99-69,52)
Norrbottens län
27,78 (19,96-35,60)
Riket totalt
27,25 (26,13-28,37)
Bilaga 3
523
Figur 2:18 Andel personer med LVM-insats som enbart har omfattats av omedelbart omhändertagande under åren 1996-2002, fördelat per kommungrupp.
Kommungrupp Andel med enbart
omedelbart omhändertagande
95 %konfidensintervall
Storstäder 16,7 (14,2-19,2) Förortskommuner 16,6 (13,5-19,7) Större städer 33,9 (31,3-36,4) Medelstora städer 31,4 (27,6-35,2) Industrikommuner 25,3 (20,5-30,2) Landsbygdskommuner 35,0 (26,5-43,4) Glesbygdskommuner 42,0 (32,3-51,7) Övriga större kommuner 32,0 (26,1-37,8) Övriga mindre kommuner 33,7 (26,5-41,0) Riket 27,4 (26,0-28,7)
Bilaga 3 SOU 2004:3
524
Kapitel 13 Faktoranalys av tolv påståenden om LVM
Vid principalkomponentanalys visade sig tre faktorer svara för 46,7 procent av variansen i svaren. Den roterade lösningen framgår av tabellen.
Tabell. Roterad komponentmatris (varimax) för påståenden om LVM. Endast högsta laddningar över 0,40 anges.
Påstående
Nr
Lydelse
Faktor 1 Faktor 2 Faktor 3
3 Den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara mycket högre utan LVM
0,75
11 LVM behövs för att skydda missbrukarens anhöriga
0,66
Den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara mycket lägre utan LVM
-0,60
LVM är ett nödvändigt inslag i missbrukarvården
0,55
7 Utan LVM skulle det vara lättare att motivera en individ till frivillig vård.
0,71
9 LVM skulle inte behövas om det fanns tillräckligt med resurser för avgiftning i frivilliga former
0,66
6 Det går inte att motivera människor att förändra sitt liv under tvångsmässiga former
0,57
2 Legalt tvång mot missbrukare är endast befogat i en akut situation för att rädda liv eller skydda närstående
0,46
10 Tvångsingripanden är berättigade i ett akut livräddande syfte
5 LVM innebär i sig en kränkning av individens integritet
0,76
12 Ett omedelbart omhändertagande enligt 13 § sätter individens rättssäkerhet ur spel
0,62
8 LVM-vårdens resultat skulle bli bättre om vårdtiden vore längre
-0,50
Bilaga 3
525
För ett av påståendena, nr 10, var enigheten närmast total, vilket medförde att ingen faktorladding över 0,40 erhölls. Faktor 1 tycks samla påståenden som anger olika skäl för LVM, och där har påstående nr 4 en negativ laddning. Faktor 2 tycks samla påståenden som anger olika skäl mot LVM i dess nuvarande form. Faktor 3, slutligen, samlar olika påståenden som tar upp problem med LVM, där påstående nr 8 har negativ laddning.
Tre skalor med denna innebörd skapades som summativa index, dividerat med antalet påståenden i skalan. De påståenden som hade negativ laddning gavs omvänd kodning och överhoppade svar har getts det neutrala värdet 2,5. Därmed motsvarar värdet 4 på den första skalan att man instämmer helt med skälen för LVM, medan värdet 1 innebär att man tar helt avstånd från dem. Samma slags tolkning gäller de båda övriga två skalorna. Värdet 2,5 motsvarar ungefär ”varken/eller”.
Bilaga 4
527
Samhällets tvångsingripande vid missbruk sedan 1900-talets början – en översikt*
Inledning
Lagligt reglerad tvångsvård, dvs. möjligheten att tvångsomhänderta någon mot dennes uttryckliga samtycke, introducerades för första gången under 1850-talet och avsåg då sinnessjuka.
1
En särlagstift-
ning som enbart berörde alkoholister infördes däremot inte förrän 1916 när lagen (1913:102) om behandling av alkoholister trädde i kraft.
Den tidsmässiga diskrepansen mellan dessa två tvångsvårdslagar kan framför allt förklaras med att dryckenskap och fylleri länge betraktades som självförvållat, varför fylleri till skillnad från galenskap var straffbelagt.
2
I en debatt i riksdagen 1848 fördes en debatt
om fyllerister skulle bli föremål för vård eller straff utifrån en motion där motionären, uppenbarligen influerad av läkaren Magnus Huss och dennes syn på alkoholism, menade att fylleri var en ”sjuklig företeelse” som därför skulle leda till vård och inte bestraffning. Lagutskottet var dock av motsatt uppfattning och pläderade för straff eftersom fylleri var en last som var och en kunde avhålla sig från om man bara ville.
3
Även om den första tvångsvårdslagstiftningen introducerades först i slutet av 1850-talet var förekomsten av andra tvångsåtgärder
* Denna bilaga har författats av Weddig Runquist, sekreterare i LVM-utredningen.
1
1858 års stadga (1858:50) angående sinnessjukes behandling och vård.
2
Fylleri kriminaliserades exempelvis redan 1733 och var så fram till 1977. Vid tillkomsten av
1913 års Alkoholistlag var Kungl. förordningen emot fylleri och dryckenskap af den 16 november 1841 (SFS 1841:58) i vissa delar alltjämt giltig. Om någon för fjärde gången dömdes till ansvar för fylleri skulle denne, enligt förordningen, förklaras ”oberättigad att deltaga i val eller väljas till sådana förrättningar, som innefatta medborgerligt förtroende”. Ett annat exempel är att om någon söp ihjäl sig så skulle han enligt lag (1894:36) jordfästas ”i stillhet” och inte åtnjuta jordfästning i vanlig ordning (s.k. högtidlig jordfästning). Vid jordfästning i stillhet ”böra endast närvara den dödes anhöriga /---/ samt de personer, hvilka äro oumbärliga för den dödes jordande. Ej må vid sådan jordfästning förekomma klockringning, sorgmusik, sång eller liktal” (7 §). Lagen ändrades dock 1908 varigenom de enda som framöver endast skulle jordfästat ”i stillhet” var den som ”blivit afrättad eller ljutit döden under föröfvande af groft brott” (SFS 1908:151).
3
Baseras på Björkman (2001), s. 128ff.
Bilaga 4 SOU 2004:3
528
mot socialt avvikande personer (tiggare, lösdrivare) av äldre datum. Under Johan III:s regenttid utfärdade denne en resolution i början av 1573 enligt vilken huvudstadens styrande gavs tillstånd att utmönstra ”alt onyttigt folck /---/ som äre löse koner och annadt parti, som hvarken vele eller kunne göre någet gagn, utan dagligen öfve sigh udi skalckhet, last och skam”. Dessa människors utsatta belägenhet ansågs självförvållat och eftersom de betraktades som arbetsovilliga och lata skulle de fördrivas från huvudstaden. Denna inställning i slutet av 1500-talet markerade också ändrade värderingar från de styrandes sida gentemot fattiga och tiggare; de uppfattades nu enbart som arbetsovilliga och lata (Blom 1992, s. 54).
Samhällets syn på tiggeri och lösdriveri skärptes successivt under 1800-talet, även om naturligtvis långt ifrån alla alkoholister omfattades av dessa tvångsåtgärder. År 1885 ersattes lagen om försvarslösa med lag (1885:27) angående lösdrivares behandling enligt vilken människor som ”sysslolös stryker omkring från ort till annan utan medel för sitt uppehälle” (1 §) kunde anhållas och erhålla en varning. Om denne på nytt anhölls riskerade han eller hon att häktas och dömas till tvångsarbete upp till tre år vid allmän tvångsarbetsanstalt.
4
Merparten av de som intogs på dessa anstalter uppgavs
vara människor vilka ”genom dryckenskap råkat i det förfall, som fört dem dit”.
5
Ett dominerande tema i debatten om den sociala frågan från 1820-talet och fram till 1870-talet var föreställningen om ”underklassens farlighet” (Petersson 1983). Underklassen uppfattades som moraliskt farlig, eftersom den ansågs ägna sig åt kriminalitet, fylleri, otukt, olydnad, lättja, lösdriveri etc.; ekonomiskt eftersom den låg samhället till last; socialt och politiskt eftersom den utgjorde ett hot mot samhällets grundvalar och en fara för bönderna och andra egendomsägande klasser. Historikern Birgit Petersson (1983) menar att denna typ av uppfattning ledde fram till krav på polisiära åtgärder, sträng uppsikt, en noggrann kontroll av underklassen, dvs. de fattiga i samhället.
4
De mest kända tvångsarbetsanstalterna var Svartsjö för män och Landskrona citadell för
kvinnor.
5
Fattigvårdslagstiftningskommitténs betänkande I (1911), s. 30.
Bilaga 4
529
Framväxten av 1913 års alkoholistlag
Pådrivande och samverkande krafter
I slutet av 1800-talet aktualiserades i många europeiska länder frågan om alkoholens negativa konsekvenser för den enskilde och anhöriga men också som en ekonomisk börda för fattigvårdsstyrelsen i kommunen. Diskussionen tog fasta på alkoholpolitiska restriktioner för att exempelvis begränsa alkoholens tillgänglighet (förbud, statligt monopol etc.), men också på insatser för att bekämpa missbruket omfattning och skadeverkningar.
6
Den första privata vårdanstalten i Sverige, för frivillig vård, etablerades 1891 i Uppsala (Sans Souci).
7
I riksdagen väcktes 1889 den
första motionen om en speciell lag för tvångsbehandling av drinkare. I motionen yrkade läkaren och nykterhetsmannen Erik Wilhelm Wretlind att alkoholister ”som äro odugliga draga försorg om sig och de sina eller genom opålitlighet, elakhet och vildsinthet äro till fara för sig sjelfva eller andra” skulle kunna dömas till tvångsintagning på särskild anstalt under en period av högst 1 år.
8
Även Sverige påverkades av den debatt som fördes i olika länder på kontinenten. En av de mer försiktiga uppskattningarna av brännvinsförbrukningen vid mitten av 1800-talet är cirka 20 liter per invånare och år (Nycander 1996). ”Brännvinsfloden var på väg att dränka landet och lamslå och ruinera dess befolkning”, noterar historikern Per Frånberg (1985) i en historisk exposé. Under svälten och lågkonjunkturen på 1860-talet sjönk brännvinskonsumtionen för att sedan under den begynnande industrialiseringen och järnvägsbyggandet åter skjuta i höjden. Genom 1907 års försälj-
6
Storbritannien var det land i Europa som först lagstiftade om behandling av alkoholister på
särskilda anstalter, även om 1879 års lag om ”vanedrinkare” (Habitual Drunkards Act 1879) till skillnad från kommittéförslaget som föregått lagstiftningen inte innehöll någon särskild bestämmelse om tvångsintagning på anstalt. Lagen kompletterades 1898 med Inebriates Act enligt vilken ”vanedrinkare” som begått fylleriföreseelser mot sin vilja kunde interneras på särskilda förbättringsanstalter (reformatories). Se vidare Fattigvårdsvårdslagstiftningens betänkande I (1911) som innehåller en redogörelse för utländsk rätt. (Betänkandet offentliggjordes i december 1910 men publicerades först året därpå).
7
Däremot fanns det i början av förra århundradet överhuvudtaget inga vårdanstalter i kommunal
eller statlig regi, utan de få anstalter som fanns drevs av stiftelser, föreningar eller kristna samfund (se vidare Stenius 1999, s. 59ff.). Björkman (2001) benämner dessa för ”privata kuranstalter” som fungerade som ”vilohem för frivilligt inskrivna drinkare” (s. 128). Sans Souci vände sig till bemedlade vårdtagare, och anstalten kunde erbjuda ”anordningar för kalla och varma bad. En större boksamling står till patienternas förfogande” (Fvlk I, 1911, s. 54).
8
AK, motion nr 1889:166. Intressant är att Lagutskottet i sitt yttranden ansåg att motionären
hade förväxlat ”rätt och sedlighet”. Utskottet ansåg att en åt dryckenskap hemfallen person visserligen var ”en i sedligt afseende djupt sjunken menniska”, men så länge denne inte begått något brott ”lärer staten icke böra mot honom vidtaga de af motionären föreslagna tvångsåtgärder” (Lagutskottets utlåtande nr 31, 1889).
Bilaga 4 SOU 2004:3
530
ningsförordning hade totalkonsumtionen minskat något, men i varje fall de större ständerna var missbruket utbrett och antalet fylleriförseelser ökade (SOU 1974:90, kap. 7). Samtidigt var alkoholkonsumtionen inte lika hög vid sekelskiftet jämfört med mitten av 1850-talet. En tes som historikern Johan Edman för fram i sin avhandling Torken (2004) är emellertid att ”alkoholfrågan har formulerats, konstruerats och förändrats som ett socialt problem under 1900-talet utifrån en mängd infallsvinklar och hänsynstaganden, och de så kallade objektiva sakförhållandena förmår bara förklara mindre delar av denna problematik (s. 30).
Helnykterhetsrörelsen, som hade vuxit kraftigt i omfattning och betydelse sedan 1870-talets slut, drev hårt en linje om totalt rusdrycksförbud. Stor betydelse för alkoholfrågans behandling i riksdagen hade det faktum att nykterhetsvännerna hade organiserat sig i en gemensam nykterhetsgrupp som 1903 uppgick till strax över 80 medlemmar (Fredriksson 1991, Johansson 1995). I slutet av 1910talet var mer än hälften av riksdagsledamöterna organiserade i nykterhetsrörelsen (Edman 2004). 1911 års nykterhetskommitté, som dominerades av förbudsanhängare, föreslog i sitt betänkande från 1920 en lag om totalförbud,
9
men i folkomröstningen två år
senare förlorade förbudsförespråkarna med en knapp marginal.
Tre år i följd med början 1903 motionerade tre liberaler i riksdagens andra kammare om att Kungl. Maj:t efter utredning skulle lägga fram förslag till en lag som möjliggjorde internering av alkoholister även mot deras vilja på särskilda kuranstalter.
10
Lagutskot-
tet ansåg för sin del att framställningen var ”i hög grad behjärtansvärdt”. Andra kammaren ställde sig bakom utskottets hemställan om att utreda frågan, däremot inte första kammaren som anslöt sig till lagutskottets ordförande som ansåg ”att det var motbjudande att en person som ej begått någon förbrytelse skulle kunna interneras under 18 månader och upp till två och kanske tre år”. Samma procedur upprepades 1905 och 1906 när motionärerna återkom med en förnyad motion med samma innebörd. Vid båda dessa tillfällen reserverade sig högerledaren Ernst Trygger mot lagutskottets majoritet som hade ställt sig bakom motionen
11
. Trygger framhöll
9
Ivan Bratt som ingick i kommittén reserverade sig mot detta förslag.
10
Motion AK, nr 83, 1903, av Curt Wallis, Jakob Pettersson och Ernst Beckman, som samtliga var aktiva nykterister. Wallis var läkare, Pettersson var borgmästare och utnämndes till socialminister i C G Ekmans första ministär (1926-28), Beckman var vid tidpunkten för motionerna ordförande i CSA och dessutom dess förste ordförande (1903-1915).
11
AK, motion nr 1905:155; Lagutskottets utlåtande nr 37, 1905; AK, motion nr 1906:93; Lagutskottets utlåtande nr 34, 1906.
Bilaga 4
531
vid riksdagens behandling 1906, att ”denna lagstiftning innebär en synnerligen fara för den enskildes frihet”, men året dessförinnan ansåg han att lösdrivarlagen var tillräckligt för att komma till rätta med problemet. Andra kammaren dominerades vid denna tid av ”de socialpolitiskt intresserade liberalerna”, medan första kammaren dominerades av högern som ställde sig avvaktande till nya samhällsåtaganden.
12
När de tre liberalerna för fjärde gången (1907) väckte sin motion i riksdagen
13
kompletterades den med en motion av Lorentz Peters-
son (h) i första kammaren med samma innebörd.
14
Båda kammarna
ställde sig nu bakom motionärernas yrkande om internering av alkoholmissbrukare.
En starkt bidragande orsak till denna förskjutning var tveklöst Centralförbundet för socialt arbetes (CSA) pådrivande roll i denna fråga (Rosenqvist 1985, Holgersson 1998). CSA var en filantropisk organisation som hade bildats 1903. Förbundet anordnade i oktober 1906 en fattigvårdskongress i Stockholm, vilken blev en betydande opinionsmässig manifestation med flera hundra deltagare (Lundquist 1997). Kongressen uttalade sig ”till förmån för tvångsinternering af sådana familjeförsörjare, hvilka på grund af alkoholism försumma sin försörjningsplikt”.
15
Lagutskottet hänvisade till
detta uttalande, och framhöll att ”uppenbarligen innebär detta (…) ett särdeles betydelsefullt vittnesbörd om den uppfattning och de önskningar, som göra sig gällande hos dem, som till följd af sin verksamhet inom samhället ständigt sättas i tillfälle iakttaga alkoholismens fördärfbringande verkningar”.
16
12
Detta avsnitt baseras på Holgersson (1998), s. 108 ff; Björkman (2001), s. 49ff. En annan skiljelinje mellan FK och AK gick mellan förbudsvänner som hade en dominerande ställning i Andra kammaren respektive ett ”kompakt förbudsmotstånd” som kännetecknade Första kammaren (Johansson 1995, s. 73).
13
AK, motion nr 1907:140.
14
FK, motion nr 1907:15.
15
Fattigvårdslagstiftningskommitténs betänkande I (1911), s. 70.
16
Lagutskottets utlåtande nr 3, 1907.
Bilaga 4 SOU 2004:3
532
Fattigvårdslagstiftningskommitténs förslag
Som ett resultat av riksdagsbeslutet tillsattes i juni 1907 Fattigvårdslagstiftningskommittén (Fvlk) av den nya ministären under Arvid Lindman. Fattigvårdslagstiftningskommittén leddes av Johan Widén, jurist och liberal politiker. Som historikern Johan Edman (2004) har framhållit var det ingen tillfällighet att just denna kommitté fick i uppdrag att utreda frågan om en alkoholistlag, eftersom den dominerande uppfattningen var att det sociala alkoholproblemet i första hand var en fråga som hade ett samband med underklassen. Fattigdom och dryckenskap sågs med andra ord som två sidor av samma mynt. Dryckenskap uppfattades vara den avgörande orsaken till människors fattigdom snarare än ekonomiska och strukturella missförhållanden. Detta var också CSA:s och Svenska Fattigvårdsförbundets linje.
17
När Fattigvårdslagstifningskommittén i december 1910 presenterade sitt betänkande Förslag till lag om behandling af alkoholister utgjorde förslaget en del av ett omfattande socialpolitiskt reformarbete som hade påbörjats i slutet av 1890-talet. Det socialpolitiska reformarbetet hade vid ingången av 1900-talet tagit sin början inom det sociala barnavårdsområdet. I riksdagen hade motioner väckts i slutet av 1800-talet där man talade sig varm för särskilda uppfostringsanstalter. Det fanns en oro för att förvildningen och vanarten skulle sänka och dra ner befolkningen till en lägre moralisk nivå (Swärd 1993). År 1896 tillsattes därför Tvångsuppfostringskommittén vars utredningar så småningom ledde fram till att riksdagen 1902 beslöt om den första samlade skyddslagstiftningen för de mest utsatta barnen.
18
De åtgärder som Vanartslagen föranstaltade
präglades av en ”tumskruvsmetod” för att använda professor Bengt Börjesons målande uttryck. Likheterna mellan denna lag och 1931 års Alkoholistlag och 1954 års NvL är påfallande många och representerar en röd tråd genom 1900-talets lagstiftning på området: först lämpor, och om detta inte har avsedd verkan följer ett handfast samhällsingripande. Motsvarande trumskruvsmetod i ovannämnda alkoholistlagstiftning bar Ivan Bratts signum, som inom
17
Fr.o.m. 1924: Svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet, vars förste ordförande för övrigt var Johan Widén, tidigare ordf. i Fattigvårdslagstiftningskommittén.
18
Lagarna trädde i kraft 1903: lag om fosterbarnsvård, lag angående uppfostran åt vanartade och i sedligt avseende försummade barn, samt lag om behandling av minderåriga förbrytare.
Bilaga 4
533
detta område motsvarades av vad Holgersson (1998) benämner för en ”folkuppfostrande upptrappningsfilosofi” (s. 116).
19
Utgångspunkten i Fvlk:s förslag var att skydda samhället mot de alkoholister som ”stört ordningen i samhället eller eljest visat sig skadliga för detsamma” (s. 23):
Verkliga grunden för en tvångsinternering bör sökas däri, att vissa alkoholisters lefnadssätt medför en fara eller allvarlig olägenhet för samhället i ett eller annat afseende. (s. 95)
Förslaget till tvångsintagning avsåg emellertid inte alla personer som uppvisade ett alkoholmissbruk. Kommittén ansåg att man måste bortse från de fall där missbruket ”allenast är något mera tillfälligt” och där personen ”i regel sköter sig ordentligt” (s. 90). Den nya lagstiftningen tog fasta på personer vars missbruk ”har antagits vanans form”.
20
Fvlk ansåg, att dess förslag fyllde en funk-
tion genom att man kunde omhänderta personer som annars riskerade hamna i ett ingenmansland, dvs. utan att någon av de existerande tvångsvårdslagarna var tillämpliga.
Kommittén introducerade rekvisitet hemfallen åt dryckenskap för att beteckna vanedrinkaren för vilken lagförslaget var tillämpligt. Kommittén framförde, i indirekt form, kritik mot att dessa alkoholister tämligen obehindrat hade fått fortsätta ”sitt för samhället störande lefnadssätt”, utan att det hade skett något ingripande. Samhällets reaktion hade inte varit tillfredsställande och ”det är därför af behofvet påkalladt, att en del av dem behandlas i annan ordning” (s. 95). Hemfallenhetsrekvisitet ifrågasattes av den statliga Nykterhetskommittén
21
som förordade rekvisitet begiven på
dryckenskap, eftersom det skulle omfatta en större personkrets. Sistnämnda kommitté tyckte att det var viktigt att ingripa med tvångsåtgärder på ett betydligt tidigare stadium. Justitieministern ville dock inte utöka personkretsen, förmodligen med hänsyn till ekonomiska skäl och en begränsad tillgång på anstaltsplatser.
19
Leif Holgersson var bl.a. sekreterare i 1964 års Nykterhetsvårdsundersökning som 1967 presenterade betänkandet Nykterhetsvårdens läge (SOU 1967:36).
20
I betänkandet refererades till Magnus Huss begrepp kronisk alkoholsjukdom, som man ansåg numera hade en mer utvidgad innebörd, och även inkluderade fall när vederbörande ”behärskas af ett sjukligt begär efter alkoholhaltiga drycker” (s. 92). En översiktlig men kortfattad redovisning av Huss och hans arbete återfinns bl.a. i Jean-Charles Sournias bok A history of alcoholism (1990), kapitel 4.
21
I denna ingick bl. a. Jakob Pettersson, riksdagsledamot i andra kammaren och en av undertecknarna av ”1903 års motion” om tvångsinternering av alkoholister. Vidare ingick Ivan Bratt i kommittén.
Bilaga 4 SOU 2004:3
534
Fvlk:s förslag och alkoholistlagen – några avgörande skillnader
I både de kommitterades förslag och i lagen anges att lagen är tillämplig när någon är farlig för annans personliga säkerhet eller sitt eget liv, eller utsätter sin hustru eller barn – för vilka han har försörjningsplikt – för nöd eller uppenbar vanvård.
22
Därutöver
hade kommittén föreslaget att lagen också skulle tillämpas när någon ar ”oförmögen att vårda sina angelägenheter” med vilket man avsåg bostaden och arbetet/tjänsten samt en underlåtenhet att överhuvud taget arbeta.
23
Denna skrivning hade, om den vunnit
gehör hos regeringen, även möjliggjort ”ingripande mot välsituerade alkoholmissbrukare” (Edman 2004, s. 37).
Detta förslag vann emellertid inget gehör hos justitieministern, och anledningen var samhällsskyddsaspekten inte var lika uttalad: ”… här ej kan tala om någon så omedelbart förestående fara för samhället” (prop. 1913:193 s. 37). Istället pekade departementschefen på möjligheten att omyndigförklara denna grupp av alkoholister som ett framtida tänkbart alternativ till tvångsvård, vilket för övrigt senare också infördes i början av 1920-talet.
24
Fattigvårdslagstiftningskommittén hade vidare föreslagit att den hemfallne alkoholisten som vid upprepade tillfällen dömts för fylleriförseelse skulle interneras, men departementschefen framhöll att den största delen av anstaltsplatserna skulle i så fall tas i anspråk av en grupp som ministern inte såg som den mest angelägna.
Fvlk hade föreslagit att i det fall ”farliga alkoholister” var i trängande behov av vård på alkoholanstalt kunde länsstyrelsen besluta om omedelbart omhändertagande utan att den intagne blivit ”hörd i ärendet” och i avvaktan på länsstyrelsens slutgiltiga beslut, förutsatt att det var kronofogde, länsman eller stadsfiskal som svarade för ansökan. Med farlig alkoholist (jfr prop. 1913:193, s. 56) avsågs en person som visat sig uppfylla rekvisitet allvarlig fara för eget liv eller annans personliga säkerhet. Några remissinstanser tyckte att sistnämnda begränsning var alltför begränsande. Det föranledde justitieministern att i propositionen fastslå, att syftet med interneringslagen var att tvångsvårda alkoholister för att ”i framtiden upprätta dem”, inte att ”skapa tillfälliga upptagningsanstalter och
22
I den slutgiltiga lagen (1913:109) hade ett tillägg skett med ”eller uppenbar vanvård”.
23
Däremot tog Fvlk inte med som en interneringsgrund att den enskilde var oförmögen att sköta sig själv, eftersom det skulle innebära ”att hvarje vandedrinkare borde interneras” (s. 97).
24
Förmynderskap visavi alkoholister infördes 1924, vilket innebar att dessa blev fråntagna sin rösträtt till riksdagen (se Björkman 2001, s. 62).
Bilaga 4
535
reglera intagandet där” (prop. 1913:193 s. 57). I Alkoholistlagen infördes i 5 § 2 mom. en möjlighet för kronofogde, länsman och polismyndighet att själv ”vidtaga erforderlig åtgärd” – när farlighetsrekvisitet bedömdes vara uppfyllt – om ”faran är så överhängande” att myndigheten inte kunde avvakta med en ansökan till länsstyrelsen. Det är intressant att notera att denna lagbestämmelse i dåvarande AlkL har påfallande likheter med nuvarande omhändertagandeinstitut i LVM (13 §).
Tvångsinternering maximerades till ett år, men i vissa fall kunde intagningen förlängas med ytterligare ett år. Fvlk hade för sin del föreslagit högst 18 månader eller tre år om vederbörande tidigare hade vårdats på anstalt. Departementschefen föreslog en period av ett år som kunde förlängas med ytterligare ett år om den intagne tidigare vårdats på sådan anstalt under minst sex månader (18 § första stycket). Utskrivning skulle dock ske tidigare ”därest skäl föreligga till antagande, att den vårdade efter utskrivningen skall föra ett nyktert och ordentligt liv” (18 § andra stycket).
Olika bestämmelser möjliggjorde återintagning på anstalt, bland annat vid avvikelse och vid ”villkorlig” utskrivning när vederbörande inte fullgjort ”vad sålunda åligger honom” (20 §). Återintagningar kom att bli vanligt förekommande. Blomqvist (1999) framhåller att ”i realiteten upptogs en stor del av anstaltsplatserna av en begränsad skara av missbrukare som, med kortare pauser i frihet, var internerade under avsevärd tid” (s. 42).
De intagna hade arbetsplikt.
25
De var skyldiga ”att fullgöra det
arbete, som ur synpunkten av en ändamålsenlig vård ålägges honom” (16 §); och med arbete avsågs närmast hårt och slitsamt utomhusarbete. Behandlingsinslagen var begränsade och utgjordes av ”uppfostrande samtal” med exempelvis föreståndaren (Blomqvist 1999).
Tvångsinternering kunde endast ske på s.k. allmän anstalt. Enskilda anstalter däremot kunde endast ta emot frivilligt placerade. En annan skillnad var att verksamheten vid allmänna anstalter stod under statlig tillsyn, vilket inte var fallet med enskilda anstalter. Även kommuner, ideella föreningar och stiftelser kunde vid sidan
25
Departementschefen gjorde ett tillägg i prop. att ”därest ej annat är bestämdt eller i särskilda fall öfverenskommes, skall inkomsten af arbetet tillfalla anstalten” (prop 1913:193 s. 81), vilket nästan ordagrant gick tillbaka till Fvlk:s betänkande. Lagrådet vände sig dock mot förslaget. Man ansåg det tveksamt om man som allmän grundsats kunde uppställa att inkomsten av tvångsintagnas arbete skulle tillfalla anstalten. Man förordade därför att denna formulering skulle utgå, vilket också skedde. Någon generell lagbestämmelse fanns alltså inte att intagnas flitpengar skulle tillfalla anstalten, utan tillämpningen har varierade förmodligen mellan olika anstalter.
Bilaga 4 SOU 2004:3
536
av staten vara huvudman för en allmän anstalt. Den första statliga alkoholistanstalten var Venngarn i Uppland som öppnade samtidigt som alkoholistlagen trädde i kraft i augusti 1916.
På allmän anstalt kunde även vård på frivillig grund erbjudas. Fattigvårdslagstiftningskommittén hade för sin del föreslagit en modell som närmst kan beskrivas som ”frivilligt tvång” och som för tankarna till det som populärt brukar benämnas för homeriskt tvång (Tännsjö 1994). Med vissa redaktionella förändringar ställde justitieministern sig bakom förslaget. Frivilligt intag förutsatte att den enskilde skrev under en ansökan i vilken han förband sig att stanna kvar på anstalten under en viss tid, dock längst ett år från det att vederbörande hade blivit intagen (26 §).
Alkoholistlagen och samhällsskyddsaspekten
Den nya lagen trädde i kraft den 1 augusti 1916. Alkoholism sågs inte längre som enbart ett medicinskt problem utan betraktades i hög grad också ett socialt problem. Dominerande fokus under de första decenniernas tillämpning av denna lagstiftning var trots allt samhällsskyddsaspekten. Lagen hade i första hand karaktären som en interneringslag. Lagens utformning innebar en brytning med dittillsvarande synsätt att alkoholmissbruk i första hand var en polisiär fråga, framför allt vid störande beteende och vid lösdriveri. Ansvaret för lagens tillämpning åvilade den kommunala nämndorganisationen, och interneringen skedde på alkoholanstalt och inte i fängelse. Samtidigt befann sig alkoholistlagen i ”skärningspunkten mellan vård och straff” (Edman 2004, s. 22):
Lagen var en vårdlag, den kriminaliserade inte alkoholmissbruket, men den möjliggjorde ett administrativt frihetsberövande av vissa alkoholmissbrukare. Inte heller mjöliggjorde den ingripande på rent medicinska indikationer. /---/ 1913 års alkoholistlag kom sammanfattningsvis att möjliggöra en tvångsvård av icke kriminella men samhällsbesvärliga alkoholmissbrukare på social indikation. (ibid., s. 22)
Antalet nyintagna på landets alkoholanstalter var under många år mycket blygsamt, och en ökning skedde först under senare delen av 1930-talet. (figur 1). ”Under hela 1930-talet kom antalet intagna att utöva ett visst tryck på vårdplatstillväxten och anstalterna drogs med ständiga problem att bereda plats åt de vårdsökande”, konstaterar Edman (2004, s. 71).
Bilaga 4
537
Figur 1. Nyintagna på landets alkoholistanstalter 1917–1981.
Källa: Edman (2004): Torken, s. 17.
Nykterhetsnämndens roll vid tvångsomhändertagande
Enligt alkoholistlagen skulle det i varje kommun finnas en nykterhetsnämnd till vilka anhöriga och förmyndare kunde göra en ”framställning om åtgärd”. Nykterhetsnämnden hade sedan att utreda fråga och göra en anmälan till länsstyrelsen som var den instans som sedan fattade beslut om tvångsintagning på alkoholistanstalt. Fattigvårdsstyrelsen kunde också fullgöra rollen som nykterhetsnämnd.
26
Jämfört med andra länder anser Kerstin Stenius
(1999) att ”den starka förankringen av vårdåtgärderna i kommunala organ blev en svensk specialitet” (s. 53).
Rätten att göra en ”framställning om åtgärd” till nykterhetsnämnden var med andra ord begränsad till vissa enskilda (anhöriga) eller myndigheter. Enligt Fvlk kunde det annars befaras ”att enskilda personer af hämndkänsla eller öfverdrifvet nykterhetsnit blanda sig i andras angelägenheter” (Fvlk I, s. 119). Lagens anmälningsförfarande skilde sig i väsentliga delar från Fvlk:s förslag ge-
26
Det var ovanligt att kommunerna inrättade nykterhetsnämnder. Omkring 1915 fanns det 2.500 små (och fattiga) kommuner i landet och flertalet av dessa hade en befolkning understigande 1 000 invånare. Det var framför allt de större städerna som inrättade en sådan nämnd, eftersom ”det var städerna som hade de ekonomiska och administrativa resurserna att utveckla nämnderna” (Rosenqvist 1985, s. 163). År 1930 var det fortfarande endast 20 procent av kommunerna som hade tillsatt en särskild nykterhetsnämnd. Det skulle dröja fram till 1952 när den nya kommunindelningen genomfördes till dess det fanns en nykterhetsnämnd i landets alla kommuner.
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000
191
7
1922 1927 1932 1937 1942 1947 1952 1957 1962 1967 1972 1977
Frivilliga Tvångsintagna Samtliga nyintagna
Bilaga 4 SOU 2004:3
538
nom att anmälan skulle ske via nykterhetsnämnden, som i sin tur efter genomförd utredning skulle ansöka hos länsstyrelsen, som sedan skulle besluta i ärendet. Fvlk föreslog att länsstyrelsens beslut kunde överklagas till Högsta domstolen med lösdriverilagen som förebild.
Översyn av lagstiftningen
Några år senare, 1922, beslöt riksdagen att utvidga alkoholistlagens tillämpningsområde. Internering på alkoholistanstalt kunde nu även ske om en ”åt dryckenskap hemfallen person” under de två senaste åren vid upprepade tillfällen blivit bötfälld för fylleriförseelse (SFS 1922:324, 39 §).
Några år senare (1926) presenterades en statlig kommitté ett förslag till en reviderad lagstiftning på området (SOU 1926:17). 1913 års Alkoholistlag hade kritiserats för att den i alltför hög grad betonade samhällsskyddet på bekostnad av omsorgen av den enskilde. Missbrukare sågs som sociala skadegörare (se vidare prop. 1954:159, s. 58). Lagen uppfattades i mindre utsträckning vara en vårdlag. 1926 års förslag var i detta avseende långtgående då kommittén föreslog ”ett brott med den gamla samhällsskyddsprincipen” (Edman 2004, s. 56), och i stället förordade man att tvångsingripande skulle baseras på ”omsorgen om individen själv såsom medlem av samhället och av den krets därinom – särskilt familjen – där han närmast rör sig” (SOU 1926:17 s. 58; ref Edman 2004, s. 56). Mot bakgrund av den starka kritik som förslaget möttes från remissinstanserna, beslöt regeringen att hänskjuta frågan om revidering av alkoholistlagen på 1927 års lösdrivarkommitté under ledning av Johan Widén som för övrigt också hade varit ordförande i fattigvårdslagstiftningskommittén som låg bakom 1913 års lag.
Med Widén tillbaka på ordförandeposten återställdes ordningen och 1929 års betänkande kom att i större utsträckning likna 1911 års förslag och därigenom den redan befintliga alkoholistlagen. (Edman 2004, s. 56)
Utredningen presenterade sitt förslag till reviderad lag 1929.
27
I
1931 års omarbetade lag (1931:233), som trädde i kraft den 1 juli 1932, hade förebyggande insatser och differentierade hjälpinsatser en något mer framträdande plats, men fortfarande krävdes det att
27
Bilaga 4
539
hemfallenhetskriteriet var uppfyllt för att en alkoholmissbrukare skulle kunna bli föremål för en hjälpinsats enligt lagen, även om sistnämnda bestämmelse i praktiken inte alltid efterlevdes (prop. 1954:159 s. 58). Lagens uppfostrande och repressiva karaktär hade snarare förstärkts genom nykterhetsnämndens möjlighet att föranstalta om övervakning under ett års tid (i viss fall under högst två år) och att utdela en varning, men också ansöka till länsstyrelsen när någon ”hemfallen åt alkoholmissbruk /---/ bör förklaras omyndig” (62 §).
Stenius (2001) har i sin forskning pekat på likheterna mellan 1931 års alkoholistlag och lösdrivarlagen:
Tvånget var centralt också i alkoholistvården. Insatserna byggde på ett kontinuum, från mindre till större ingripanden i individens frihet. Varning, övervakning och frivillig vård skulle prövas, eller åtminstone övervägas, innan tvångsvård på alkoholistanstalt tillgreps. Men samhället kunde bara ingripa om det fanns lagliga skäl för tvångsvård. Tvånget som hot antogs ha preventiv effekt. (s. 99)
Detta samband är som framgått ovan ingen tillfällighet med tanke på att de båda lagstiftningsfrågorna behandlades i samma kommitté och under ledning av samma ordförande.
Men även väsentliga skillnader fanns mellan dessa båda lagar. Den kanske mest avgörande var att det kommunala nämndsystemet hanterade alkoholistärendena, vilket enligt Stenius (1999) bidrog till att tvångsingripande mot alkoholister fick en större legitimitet bland allmänheten.
I 1931 års lag hade rekvisitet ”hemfallen åt dryckenskap” ändrats till ”hemfallen åt alkoholmissbruk”, vilket indikerade den medikalisering som lagstiftningen hade genomgått. Därutöver krävdes att någon eller av nedanstående specialindikationer var uppfyllda (1 §):
1. vara farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv, eller
2. utsätta någon, som han jämlikt stadgande i lag är skyldig att
försörja för nöd eller uppenbar vanvård eller eljest grovt brista i sina plikter mot sådan person, eller
3. ligga det allmänna, sin familj eller annan till last, eller
4. vara ur stånd att taga vård om sig själv, eller
5. föra ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt.
Därutöver var lagen tillämplig om någon som var hemfallen åt alkoholmissbruk under de två senast förflutna åren vid tre eller
Bilaga 4 SOU 2004:3
540
flera gånger bötfällts för fylleri, eller befunnits föra ett kringflackande liv.
I förhållande till 1913 års lag innebar den omarbetade lagen att specialindikationerna utökades (punkt 5 ovan). Specialindikationen att kunna omhänderta någon som ”för ett kringflackande liv” möjliggjordes genom en lagändring 1938 (1938:215) och tog alltså sikte på alkoholmissbrukare som ägnade sig åt lösdriveri. 1931 års lag jämte följdändringar innebar att alkoholistlagen inte hade en klar rågång mellan vård och straff, vilket förstärktes genom tillkomsten av övervakningsinstitutet. Den nya ”kringflackandeindikationen” var enligt Edman (2004) ”delvis som ett svar på problemen med att revidera lösdrivarlgen” (s. 102). Antalet tvångsvårdade alkoholmissbrukare ökade samtidigt som antalet intagna lösdrivare minskade i samma utsträckning.
Frågan om beslut vid tvångsintagning på anstalt
1913 års Alkoholistlag aktualiserade om frågan huruvida tvångsintagning på anstalt i första hand skulle avgöras av läkare eller domstol. ”De som såg tvångsvården som vård argumenterade för att läkare skulle ges rätten att avgöra vilka som borde tvångsvårdas. De som å andra sidan snarare såg omhändertagandet som ett frihetsberövande eller till och med ett straff påpekade att jurister och domstolar borde involveras för att minimera riskerna att kränka rättssäkerheten”, framhåller historikern Jenny Björkman (2001, s. 61). När frågan om tvångsinternering av alkoholister hade behandlats i riksdagen hade flera ledamöter uttalat sig för en rättslig prövning (prop. 1913:193 s. 41). Fattigvårdslagstiftningskommittén ansåg i sitt betänkande, att ”den nuvarande domstolsorganisationen hos oss ej lämnar möjlighet för den skyndsamma behandling af dessa ärenden, som är nödvändig, därest lagen skall blifva effektiv” och därför förordades att länsstyrelsen skulle vara den instans som fattade beslut om tvångsintagning. Justiteministern framhöll i propositionen, att ”givetvis förefaller det principiellt mest tilltalande att förlägga utredandet och afgörandet af ärenden, där det gäller inskränkandet af den personliga friheten, till allmän domstol”, men uttalade samtidigt att ”med hänsyn till förevarande ärendens specifika natur erbjuder det dock onekligen vissa fördelar att få dem behandlade hos Kungl. Maj:ts befallningshafvande” (s. 43).
Bilaga 4
541
I en riksdagsmotion från 1947 föreslogs att det borde inrättas en socialdomstol som skulle vara specialiserad på att avgöra administrativa frihetsberövanden, eftersom motionärerna ansåg att rättssäkerheten för intagna alkoholister och sinnessjuka var undermålig. Motionen avslogs. Men redan året innan hade regeringen tillsatt 1946 års alkoholistvårdsutredning – som låg till underlag för 1954 års NvL – och där departementschefen i direktiven uttalade, att ”för egen del finner jag starka skäl tala för en ändring av nuvarande regler rörande intagningsförfarandet”. Ty:
Internering å alkoholanstalt torde efter den reformering, som straffverkställigheten på senaste tid undergått, i stort sett från den enskilde individens synpunkt te sig i den närmaste lika starkt ingripande på den personliga rörelsefriheten som det frihetsberövande, vilket äger rum i straffrättsliga former. (SOU 1948:23 s. 29)
Departementschefen påminde i sammanhanget om att ”interneringsklientelet” på alkoholanstalterna var betydande och uppgick till cirka hälften av fängelsernas medelbeläggning:
Medan ådömandet av frihetsstraff är kringgärdat av starka rättsgarantier, är emellertid kravet på rättsskydd vid intagning å alkoholanstalt mindre väl tillgodosett. Även om avsaknaden av fastare rättsgarantier i sistnämnda fall icke föranlett några påtagliga missförhållanden, synes mig det nuvarande tillståndet icke tillfredsställande. (ibid, s. 29)
Departementschefen ville dock inte ta ställning till om prövningsinstansen av tvångsinternering borde förändras. ”Kunna de sakkunniga föreslå en för alkoholistvärden lämplig ordning, vilken vid behov kan utvidgas för motsvarande uppgifter i andra ifrågakommande fall, måste detta hälsas med tillfredsställelse”, framhölls vidare. 1946 års alkoholistvårdsutredning stannade vid att inte göra någon förändring av länsstyrelsens befogenhet att besluta om internering, men förordade förändringar för att stärka den enskildes ställning i processen (se vidare nedanstående avsnitt om NvL).
Några år senare tillsatte regeringen en utredning med uppgift att utreda frågan om rättssäkerhet vid administrativa frihetsberövanden (SOU 1960:19). Utredningen resulterade i en omorganisation av förvaltningsrättsskipningen varigenom länsrätten tog över länsstyrelsens roll för prövning av nykterhetsnämndens ansökan om tvångsvård (prop. 1971:14). Denna förändring trädde i kraft 1971. 1979 slogs de tre befintliga länsdomstolarna samman till en länsvis
Bilaga 4 SOU 2004:3
542
domstol (länsrätt) och är sedan dess organisatoriskt helt fristående från länsstyrelsen.
28
Nykterhetsvårdslagen och behovet av ny samordnad lagstiftning
Under 1940-talet tillsattes två olika kommittéer – 1944 års nykterhetskommitté och 1946 års alkoholistvårdsutredning – vars betänkanden kom att ligga till grund för översynen av alkoholistlagen. NvL trädde i kraft den 1 oktober 1955 och innebar också att motbokssystemet slopades och ersattes av en i princip fri inköpsrätt, vilket fick ett direkt genomslag i en betydligt ökad alkoholkonsumtion. Konsumtionen ökade med 30 procent per invånare över 15 år mellan åren 1954 och 1956, och antalet fylleriförseelser per år mer än fördubblades under samma tid. Men ökningen planade därefter ut och den totala konsumtionen låg 1964 endast obetydligt över 1954 års nivå (SOU 1967:36 s. 19).
NvL utvidgades lagens tillämpningsområde till att avse personer vilka ”ej blott tillfälligt använder alkoholhaltiga drycker till uppenbar skada för sig eller annan” (1 §). Lagen innehöll med andra en legaldefinition av begreppet alkoholmissbruk. Genom lagens utformning fanns en helt annan möjlighet än tidigare att ingripa med insatser på ett tidigt stadium. Vederbörande behövde inte vara hemfallen påt alkoholmissbruk för att nykterhetsnämnden skulle erbjuda hjälpåtgärder, utan det räckte med att vederbörande ”ej blott tillfälligt” konsumerade alkohol. Däremot förutsatte naturligtvis tvångsvård på anstalt att hemfallenhetskriteriet enligt 15 § NvL var uppfyllt jämte någon av angivna specialindikationer, och samma sak gällde vid användningen av övervakningsinstitutet (15 §).
Överhuvud taget överensstämde – i stort sett – förutsättningarna för tvångsvård enligt NvL med motsvarande enligt alkoholistlagen, framför allt enligt 1931 års omarbetade version. NvL (§ 58) medgav också, i likhet med alkoholistlagen, att den som var hemfallen åt alkoholmissbruk frivilligt fick tas in på allmän vårdanstalt, förutsatt att denna bland annat skriftligen förband sig att kvarstanna på vårdanstalten under högst sex månader. Det förtjänar att påpekas, att detta ”frivilliga tvång” enligt nu gällande rätt skulle strida mot de i 2 kap. RF angivna fri- och rättigheterna.
28
Länsrättens verksamhet regleras genom lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar, samt genom förordningen (1996:382) med länsrättsinstruktion.
Bilaga 4
543
En utvärdering av NvL genomfördes av 1964 års Nykterhetsvårdsundersökning, och i dess betänkande SOU 1967:36 framfördes en omfattande kritik mot lagen. Bland annat ansågs att lagens utformning och tillämpning medförde att elementära rättssäkerhetskrav inte tillgodosågs. Utredningen menade att ett avgränsat nykterhetsvårdsklientel, med företrädesvis låg socioekonomisk status, blev föremål för utredning eller åtgärd av nykterhetsnämnderna, medan andra grupper erhöll kvalificerad vård och behandling inom framför allt sjukvårdens ram (s. 533ff.). Utredningen anförde vidare att auktoritära och repressiva inslag i NvL försvårade ett meningsfullt behandlingsarbete. Utredningens slutsats var att ”formerna för samhällets nykterhetsvård bör bli föremål för en förutsättningslös omprövning” i syfte att åstadkomma en samordnad social vårdlagstiftning.
Mellan frivillighet och tvång – missbrukarvårdens dilemma
Under andra hälften av 1960-talet förändrades många människors syn på samhällsproblem, samt hur exempelvis samhällets stöd borde vara utformat och organiserat för att stödja socialvårdens och nykterhetsvårdens klienter. Sveriges socialchefers förening ställde 1967 krav på en översyn av sociallagstiftningen i syfte att kunna åstadkomma en helhetssyn grundad på frivillighet i behandlingsarbetet.
29
Kritik mot vårdlagstiftningen framfördes också av
socialarbetare: ”… missnöjet var utbrett med lagarnas repressiva karaktär och tvångsåtgärdernas utformning, särskilt i Nykterhetsvårdslagen. Intresset var vänt från individens misslyckanden till brister i samhället. Politiskt radikala socialarbetare ville inte se sig som ett förtryckande samhälles förlängda arm och vara bidragande i en stigmatiserings- och utstötningsprocess”, skriver Abrahamson (1989) i en artikel om synen på missbruk under 1900-talet.
Det var bland annat mot denna bakgrund som regeringen tillsatte Socialutredningen i december 1967 med uppgift att göra en allmän översyn och reformering av den sociala vårdlagstiftningen, viket även innefattade en översyn av de tvångsmässiga inslagen i dåvarande barnavårds- och nykterhetsvårdslagarna. I direktiven ingick att man skulle överväga att sammanföra bestämmelser om tvångsomhändertaganden till en enda lag. År 1974 presenterade
29
Edman (2004) redovisar utförligt i sin avhandling den process som med början omkring 1967 ledde fram till LVM (se kapitel 7).
Bilaga 4 SOU 2004:3
544
Socialutredningen sitt principbetänkande Socialvården - Mål och medel (SOU 1974:39), och utredningen föreslog att möjligheten att tillgripa tvångsåtgärder mot vuxna missbrukare skulle finnas kvar i den nya sociallagstiftningen. Förslaget möttes av stark kritik från många håll och remissinstanserna var delade i synen på Socialutredningens förslag.
Efter det att förslaget hade remissbehandlats fick utredningen 1975 tilläggsdirektiv, att i stället ”undersöka möjligheterna till enhetliga bestämmelser utanför socialvårdslagstiftningen”. Regeringsskiftet 1976 innebar att den nya borgerliga regeringen utfärdade tilläggsdirektiv med uppgift att utarbeta två olika lagförslag: ett som utgick från den tidigare regeringens intentioner i tilläggsuppdraget från 1975 och ett som byggde på utredningens förslag i principbetänkandet SOU 1974:39. När Socialutredningen presenterade sitt slutbetänkande 1977 ställde sig majoriteten bakom ett förslag att NvL skulle slopas och att några andra möjligheter till tvångsvård av missbrukare än de som fanns i LSPV inte skulle tillskapas. De missbrukare som inte omfattades av LSPV skulle i stället få frivillig vård enigt den föreslagna socialtjänstlagen. Utredningens minoritet ställde sig bakom ett alternativförslag med tvångsvård av missbrukare inom socialtjänsten.
Remissinstansernas vitt skilda uppfattning i synen på vård av missbrukare med respektive utan samtycke medförde att regeringen exkluderade denna fråga när man lade fram sitt förslag om den framtida socialtjänstens utformning (prop. 1979/80:1), eftersom socialtjänstreformen i annat fall riskerade försinkas tidsmässigt. Socialberedningen fick i maj 1980 ett tilläggsdirektiv med uppdraget att utarbeta ett lagförslag om vård utan eget samtycke av vuxna missbrukare samt att förslaget skulle kunna presenteras inom en sådan tid att en ny lag skulle kunna träda i kraft samtidigt som socialtjänstlagstiftningen i övrigt, dvs. den 1 januari 1982. Drygt sju månader senare presenterade Socialberedningen sitt förslag till LVM (SOU 1981:7). På grundval av betänkandet lade regeringen fram sin prop. 1981/82:8 om lag om vård av missbrukare i vissa fall m.m. Den nya lagen antogs av riksdagen i december 1981 och trädde i kraft den 1 januari 1982 (SFS 1981:1243).
Bilaga 4
545
Referenser
Abrahamson, Maria (1989). Synen på missbruk – 80 år av diagnos-
tisk rundgång. Nordisk Sosialt Arbeid (9): 38-49. Björkman, Jenny (2001). Vård för samhällets bästa. Debatten om
tvångsvård i svensk lagstiftning 1850-1970. Akademisk avhandling. Stockholm: Carlsson bokförlag. Blom, Conny (2002). Tiggare, tidstjuvar, lättingar och landstrykare.
Akademisk avhandling. Lund: Lund University Press. Blomqvist, Jan (1999). Inte bara behandling – vägar ut ur alkohol-
missbruket. Stockholm: Bjurner och Bruno. Edman, Johan (2004). Torken. Tvångsvården av alkoholmissbrukare
i Sverige 1940-1981. Akademisk avhandling. Stockholm: Almqvist & Wiksell International. Fattigvårdslagstiftningskommittén (1911). Förslag till lag om be-
handling af alkoholister I. Stockholm. Frånberg, Per (1985). Den svenska supen. I: Bruun, Kettil & Från-
berg, Per (red.). Den svenska supen. En historia om brännvin, Bratt och byråkrati, s. 9-51. Stockholm: Prisma. Holgersson, Leif (1998). Socialtjänst: lagtexter med kommentar – en
analys av socialvårdens värderingar från medeltiden fram till socialtjänstens lagar, SoL, LVM och LVU. Åttonde rev. uppl. Stockholm: Tiden/Rabén Prisma. Johansson, Lennart (1995). Systemet lagom. Rusdrycker, intresseor-
ganisationer och politisk kultur under förbudsdebattens tidevarv 1900-1922. Akademisk avhandling. Lund: Lund University Press. Lundquist, Lennart (1997). Fattigvårdsfolket – ett nätverk i den soci-
ala frågan 1900-1920. Lund: Lund University Press. Nycander, Svante (1996). Svenskarna och spriten. Alkoholpolitik
1855-1995. Stockholm: Sober förlag. Petersson, Birgit (1983).”Den farliga underklassen”. Studier i fattig-
dom och brottslighet i 1800-talets Sverige. Akademisk avhandling. Umeå: Umeå universitet. Prop. 1913:193. Förslag till Lag om behandling av alkoholister. Prop. 1954:159. Förslag till lag om nykterhetsvård m.m. Prop. 1979/80:1. Om socialtjänsten. Prop. 1981/82:7. Om lag om vård av missbrukare i vissa fall m.m.
Bilaga 4 SOU 2004:3
546
Rosenqvist, Pia (1985). Nykterhetsnämnderna. I: Bruun, Kettil &
Frånberg, Per (red.). Den svenska supen. En historia om brännvin, Bratt och byråkrati, s. 154-189. Stockholm: Prisma. SOU 1926:17. Betänkande med förslag till lag angående åtgärder mot
dryckenskap och fylleri. SOU 1929:29. Betänkande med förlag till lagstiftning om alkoholist-
vård. SOU 1948:23. Betänkande med förslag till Lag om nykterhetsvård
m.m. 1946 års alkoholistvårdsutredning. SOU 1960:19. Rättssäkerheten vid administrativa frihetsberövanden.
Sakkunnigbetänkande med förslag till lag om social domstol. SOU 1967:36. Nykterhetsvårdens läge. Betänkande av 1964 års Nyk-
terhetsvårdsundersökning. SOU 1974:39. Socialvården – Mål och medel. Principbetänkande av
Socialutredningen. SOU 1977:40. Socialtjänst och socialförsäkringstillägg: lagar och mo-
tiv. Slutbetänkande av Socialutredningen. SOU 1981:7. LVM: Lag om vård av missbrukare i vissa fall. Delbe-
tänkande av Socialberedningen. Stenius, Kerstin (1999). Privat och offentligt i svensk alkoholistvård.
Arbetsfördelning, samverkan och styrning under 1900-talet. Akademisk avhandling. Lund: Arkiv förlag. Stenius, Kerstin (2001). Tvångsvården – den mörkare välfärdsbe-
rättelsen. I: CAN 100 år, s. 96-105. Jubileumsutgåva av Alkohol & Narkotika nr 6/2001. Swärd, Hans (1993). Mångenstädes svårt vanartad: om problemen
med det uppväxande släktet. Akademisk avhandling. Floda: Zenon. Tännsjö, Torbjörn (1994). Tvång i vården. Stockholm: Thales.
Bilaga 5 A
547
Danmark*
Inledning
I Danmark är ansvaret för alkohol- och narkotikapolitiken uppdelad på dels Indenrigs- och Sundhedsministeriet (alkohol), dels Socialministeriet (narkotika/droger). Det övergripande politiska ansvaret för behandlings- och övriga typer av insatser är sålledes delat beroende på om det rör sig om alkohol- eller narkotikamissbruk. Denna organisatoriska uppdelning gör att Danmark skiljer sig från vad som gäller i Sverige, Norge och Finland (Järvinen 1998, s. 31). Ansvaret på lokal nivå för behandlingsinsatser gentemot både alkohol- och narkotikamissbrukare åvilar amtskommunen (landstinget).
Av tradition brukar Danmark sägas ha en betydligt mer liberal inställning till användningen av alkohol jämfört med exempelvis övriga nordiska länder. Den danska alkoholkulturen och regleringen av alkoholmarknaden skiljer sig historiskt mellan Danmark och Sverige. Den totala alkoholkosumtionen är betydligt högre i Danmark jämfört med övriga nordiska länder, och detta gäller både män och kvinnor.
1
Under 1990-talet har den registrerade konsum-
tionen årligen legat omkring 11,5 liter 100 % alkohol per person över 14 år.
2
”Idag finns det i Danmark många situationer där det är
legitimt att dricka alkohol. I andra kulturer är det däremot en signal om eventuella alkoholproblem om man dricker utanför måltider eller om uppträder berusat på offentlig plats. Sådana normer eller spelregler på alkoholområdet har en bekyddande funktion och dämpar alkoholbruket”, konstaterade en arbetsgrupp med företrädare för Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Amtsrådsfore-
* Denna bilaga har författats av Weddig Runquist, sekreterare i LVM-utredningen.
1
Se vidare Pia Mäkelä: Drinking habits in the nordic countries (Statens institut for alkohol- og
narkotikaforskning, Oslo 1999. Ref. i Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2002): Den offentlige indsats på alkoholområdet, s. 20.
2
Sundhedsstyrelsen: Alkohol- og narkotikastatistik 2001, s. 7. Jfr den beräknade total-
konsumtionen av alkohol i Sverige (inkluderande både registrerad och oregistrerad försäljning) vilken enligt Leifman (2003) uppgick till 9,9 liter per invånare över 15 år.
Bilaga 5 A SOU 2004:3
548
ningen
3
som gemensamt har utarbetat rapporten Den offentlige
indsats på alkoholområdet (2002). Avsikten med rapporten är att den skall ligga till grund för utarbetandet av ett kommande strategidokument när det gäller insatser på alkoholområdet. Arbetsgruppen rekommenderade att samhället ”sätter den danska alkoholkulturen på dagordningen” (s. 12).
4
Utmärkande för Danmark är den starka betoningen av öppna insatser. I ovannämnda rapport beräknades enbart 4 procent av klienterna bli föremål för behandling på institution. Även om de öppna insatserna är helt dominerande i Danmark är dessa inte särskilt omfattande jämfört med exempelvis motsvarande i Sverige. De öppna insatserna sker vid s.k. ambulatorier som organisatoriskt tillhör varje enskild amtskommun. Utöver ambulatorierna finns i Danmark även s.k. § 94-institutioner som erbjuder tillfälliga boendeinsatser av omvårdnadskaraktär, vilka således inte har något behandlingssyfte.
5
Även sistnämnda institutioner drivs av amts-
kommunerna.
”Socialt integrerade” och ”socialt utstötta = de omotiverade”
Sociologen Margaretha Järvinen vid Köpenhamns universitet redovisar i sin bok Det dårlige selskab (1998) resultatet av en kvalitativ intervjuundersökning som hon gjort med såväl tunga missbrukare som med personal verksamma vid olika typer behandlingsenheter och § 94-institutioner. Järvinen pekar bland annat på den nyorientering som hon anser att alkoholambulatorierna har genomgått det senaste decenniet. Dessa öppenvårdsenheter har explicit nedprioriterat klienter som uppfattas vara ”socialt utstötta missbrukare”. Järvinen ser en tydlig dikotomisering i samhällets och behandlingsverksamheternas förändrade syn på kategorin tunga missbrukare. I intervjuerna med personal vid olika öppen- och slutenvårdsenheter framstår denna grupp av ”socialt utstötta missbrukare” som ickemotiverade och därmed inte heller behandlingsbara. Klientgruppen utdefinierar sig själv ur behandlingssystemet eftersom dessa människor anses sakna en grundläggande motivation. Järvinen (2001) an-
3
Motsvarar Landstingsförbundet i Sverige.
4
I oktober 2003 presenterade danska regeringen en handlingsplan mot narkotikamissbruk:
Kampen mod narko – handlingsplan mod narkotikamisbrug. I handlingsplanen finns ett särskilt avsnitt om ”social behandling”, dvs, insatser som sker med stöd av serviceloven.
5
Benämningen § 94-institutioner syftar på 94 § Lov om social service. Denna lagbestäm-
melse hade tidigare sin motsvarighet i § 105 i bistandsloven.
SOU 2004:3 Bilaga 5 A
549
ser att sistnämnda uppfattning närmast ”är en av kungstankarna i det danska behandlingssystemet” (s. 128). Missbrukarna blir mot denna bakgrund också lågprioriterade inom behandlingsvärlden, medan andra klientergrupper är mer attraktiva:
Danska behandlings- och omsorgsinstitutioner har sannolikt aldrig varit så medvetna om vilka grupper av missbrukare de vill och kan hjälpa, och vilka grupper de inte vill och kan hjälpa, som de är idag. I behandlingssektorn specialiserar man sig och profilerar sig, man inriktar sin verksamhet på klart definierade målgrupper. (Järvinen 2001, s. 132)
Klienter med den ofta tyngsta och svåraste problematiken anses paradoxalt nog ha minst behov av kvalificerade behandlingsinsatser och framstår som icke-önskvärda av behandlingssystemet.
I en efterföljande artikel analyserar och diskuterar Margaretha Järvinen (2001) utvecklingen i den danska missbruksbehandlingen under de senaste decennierna. Utvecklingen i Danmark anser hon kännetecknas av en institutionaliserad uppgivenhet från behandlingssystemets sida.
6
Den föreställning som finns inom behand-
lingssfären mellan å ena sidan ”missbrukare som kan behandlas” och å andra sidan ”missbrukare som inte kan behandlas” vilar inte på någon vetenskaplig grund.
7
Järvinen menar att det i stället är frå-
gan om ”en ’subjektiv’ klassificering som med tiden har ’objektiviserats” (…) i rutintänkande, professionell praxis och institutionell arbetsfördelning” (Järvinen 2001, s. 126).
I ovan refererade rapport från Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Amtsrådsforeningen (2002) diskuteras för övrigt Järvinens rapport i ett längre avsnitt om ”de utstötta alkoholberoende”. Arbetsgruppen konstaterar att ”statistiska uppgifter från de senaste åren tyder på att situationen inte har förbättrats för denna grupp på grund av att amterna har valt att prioritera insatserna högre för de mera välfungerande missbrukarna” (a.a., s. 84).
Av Järvinens undersökning framgår att den mest vanligt förekommande insatsen vid ambulatorierna utgörs av Antabusbehandling. En undersökning för några år sedan visade att 97 pro-
6
Detta begrepp myntades ursprungligen av Kerstin Stenius som använde det i sin recension
av Järvinens bok Det dårlige selskab (1998), se vidare Stenius (1999).
7
Som Kerstin Stenius har påpekat är detta synsätt knappast något som är utmärkande för
enbart Danmark. ”Hur är det att vara ’nere för räkning’ i Stockholm, Helsingfors eller Oslo? Vi icke-köpenhamnare har nog inga skäl att slå oss för bröstet. Tendenserna till ökad uppgivenhet återfinns med all säkerhet. Begreppslig förvirring är inte utmärkande enbart för det danska systemet” (Stenius 1999, s. 315). Järvinen påtalar för övrigt samma sak i en senare artikel (Järvinen 2001, s. 133).
Bilaga 5 A SOU 2004:3
550
cent av klienterna vid alkoholambulatorierna behandlades med Antabus. Kategorin som uppfattas vara ”socialt integrerade” erbjuds ett bredare utbud av ambulant behandling, medan ”de omotiverade” enbart kommer ifråga för Antabusbehandling. Ovannämnda arbetsgrupp drar av detta slutsatsen att ”detta tyder på att det terapeutiska behandlingsarbetet på ambulatorierna i hög grad är förbehållna socialt integrerade alkoholberoende personer” (a.a., s. 84). ”Just denna grupp har behov av en allsidig stödjande behandling och omsorg, både i dygnsbehandling och på ambulatorier – eventuellt i samarbete med § 94-institutioner” (s. 85).
Refererade arbetsgrupp drog slutsatsen att detta är ”ett tydligt tecken på den svaga vetenskapliga grund som finns av alkoholbehandlingen, eftersom det finns mycket liten evidens för en positiv effekt [av enbart Antabusbehandling]” (ibid., s. 27). Arbetsgruppen rekommenderade därför att det bör finnas ett bred utbud av behandlingsinsatser, så att det ”blir möjligt för varje enskild medborgare att erhålla den mest relevanta behandlingsinsatsen” (a.a. 2000, s. 14). Arbetsgruppen ansåg att specialiseringen och matchningen inte bör leda till att ”behandlingsinstitutionerna enbart behandlar de resursstarka klienterna” (s. 85).
Lagstiftningen på området
1. Kvarhållande av klient i behandling
Amtskommunen ansvarar för behandlingsinsatser av personer med varierande grad av alkoholproblem (16 § sygehusloven). Dessa insatser grundar sig enbart på samtycke från den enskilde klienten. Tvångsvård på grund av alkoholmissbruk förekommer inte. Klienten kan fritt välja behandling vid något av de tre behandlingshem som idag omfattas av Sygehuslovens regler om fritt val. Kommunen ansvarar för vissa former av insatser efter avslutad behandling, exempelvis social rådgivning och erbjudande om tillfälligt boende (68 och 91 §§ serviceloven).
För personer med narkotikamissbruk har det sedan den 1 juli 1992 funnits en särskild lagstiftning med möjlighet att under vissa förutsättningar kvarhålla drogmissbrukaren mot dennes vilja på behandlingsenheten (Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i
SOU 2004:3 Bilaga 5 A
551
behandling).
8
”Syftet med den föreslagna ordningen är framför allt
att hjälpa yngre drogmissbrukare över 18 år, som är motiverade för behandling och som ännu inte i någon större omfattning har kommit i konflikt med strafflagen till följd av drogmissbruket. Denna grupp förutsätts vara mest mottaglig för behandling, och det är således i särskilt hög grad med hänsyn till denna grupp som det skall finnas möjlighet att använda kvarhållande med stöd av kontraktet. Det är å andra sidan inte lämpligt att utestänga äldre drogmissbrukare från motsvarande möjlighet”, framhölls det i förarbetena till regeringens lagförslag.
9
Den aktuella lagen är säregen såtillvida att lagstiftaren har överlåtit till den enskilda amtskommunen att själv avgöra om man överhuvud taget vill använda sig av denna möjlighet (1 §). Rekvisiten för kvarhållande anges i 5 § vars utformning för övrigt till stor har sin förebild i motsvarande bestämmelse (5 §) i 1989 års Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien.
Kvarhållande kan ske när det finns skäl att anta att drogmissbrukaren kommer att avbryta den avtalade behandlingen, och det skulle vara oförsvarligt att inte tvångsvårda personen i fråga, eftersom
1. utsikten att missbruket skulle upphöra eller att en betydlig och
avgörande förbättring av tillståndet skulle ske, väsentligen skulle försämras eller
2. drogmissbrukaren utgör en omedelbar och väsentlig fara för sig
själv eller andra.
Andra stycket. Kvarhållande kan endast ske om lämpligare åtgärder är otillräckliga.
Det faktum att det skall finnas skäl att anta att vederbörande kommer avbryta en påbörjad behandlingsinsats, innebär att det inte är tillräckligt ”att det finns ett allmänt antagande om att drogmissbrukare erfarenhetsmässigt avbryter behandlingsinsatsen, liksom det inte heller är tillräckligt att det finns en vag misstanke”.
10
Om
förutsättningarna enligt 5 § är uppfyllda kan klienten och behandlingsinstitutionen ingå ett avtal med möjlighet till kvarhållande.
Amtskommunen måste dock, som framgått ovan, enligt 1 § ha godkänt att lagen skall tillämpas inom amtskommunen. Hittills har lagen aldrig tillämpats, eftersom inget amtsråd har godkänt att la-
8
Lov 349 av den 14 maj 1992 jämte senare ändringar av lagen. Med stöd av 9 § har social-
ministern utfärdat Bekendtgørelse om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (Socialmin. bek. nr 381 av den 19 juni 1998).
9
Bemærkninger till lovforslaget, 18 december 1991.
10
ibid.
Bilaga 5 A SOU 2004:3
552
gen skall börja tillämpas.
11
Utifrån vad som framkommit i kon-
takter med företrädare för Socialministeriet och Amtsrådsföreningen beror detta huvudsakligen på att det av tradition finns ett starkt motstånd i Danmark mot alla former av tvångsingripande inom det sociala området, och det brukar hävdas att frivillighetstanken alltid har varit mycket stark i Danmark (Hübner 1991). Detta motstånd är intressant eftersom regleringen kring kvarhållning inte kan påstås utgöra någon ”stor” reform, utan det är snarare frågan om en ”mycket försiktig, användning av tvångsåtgärder” som fil dr Lena Hübner (1991) uttrycker saken i en skrift om de nordiska ländernas lagstiftning om vård av missbrukare utan eget samtycke.
12
Även lagstiftarens inställning till lagen som sådan har
varit dubbelbottnad: å ena sidan har foketinget stiftat en lag som möjliggör att klienten och behandlingsenheten träffar ett avtal om kvarhållning, å andra sidan permanentades inte lagen förrän i maj 2002. Under tioårsperioden fram till dess fanns det i 11 § i nämnda lag en bestämmelse enligt vilken folketinget vid olika tidpunkter skulle ta ställning till om lagen skulle förlängas.
Avtal om kvarhållning i behandling får träffas mellan klienten och institutionen innan behandlingsinsatsen påbörjas. Avtalet får inte ha längre varaktighet än högst sex månader. Kvarhållning får i varje enskilt fall inte pågå längre än 14 dagar. Den sammanlagda tiden för kvarhållning får inte överstiga två månader under en sexmånadersperiod. Det står fritt för klienten att när som helst säga upp avtalet. Om klienten avviker från behandlingsenheten får han eller hon inte hämtas tillbaka med exempelvis polisens försorg.
Det är också helt frivilligt för klienten att ingå denna typ av kontrakt med behandlingsenheten. Motsätter sig vederbörande ett sådant avtal har han eller hon fortfarande tillgång till övriga befintliga behandlingserbjudanden. ”Härigenom vidhålls frivillighetsprincipen i behandlingen av drogmissbrukare”, framhöll regeringen i sin motivering till lagen (Bemærkninger till lovforslaget, 18 december 1991).
11
Garodkin: Håndbog i dansk politik 2003, s. 565; personlig kommunikation med Peter Juul, Socialministeriet i Köpenhamn.
12
När Hübners skrift publicerades 1991 fanns det än så länge endast ett embryo till det som senare blev 1992 års lag.
SOU 2004:3 Bilaga 5 A
553
2. Behandlingsgaranti för narkotikamissbrukare
Drygt sex månader efter det att nya ministären Fogh Rasmussen hade tillträtt presenterade regeringen i maj 2002 Det fælles ansvar (Det gemensamma ansvaret), en handlingsplan ”för de svagaste grupperna i samhället”. Ett av dessa förslag innebar en garanti för social behandling för drogmissbruk och en rätt för klienten att välja mellan offentliga och privata godkända behandlingserbjudanden. Ett lagförslag med denna innebörd presenterades under hösten 2002, och inarbetades i 85 § serviceloven med ikraftträdande den 1 januari 2003.
13
Syftet med denna s.k. behandlingsgaranti är att
”minska nuvarande väntetider och väntelistor till social behandling för drogmissbruk och att ge drogmissbrukaren en rätt med hänsyn till val av behandlingsenhet”.
14
Av lagens förarbeten framgår att det
tidigare i de flesta amtskommunerna inte var ovanligt att det gick omkring fyra veckor från tidpunkten för klientens hänvändelse till dess behandlingen påbörjades.
Behandlingsgarantin innebär att amtskommunen skall sörja för att de drogmissbrukare som önskar behandling till följd av sitt missbruk, skall erhålla ett erbjudande om behandling som skall verkställas ”senast 14 dagar efter hänvändelsen till amtskommunen” (85 § första stycket). I specialmotiveringen till lagbestämmelsen anför socialministern att enbart ”erbjudande om rådgivning eller enstaka samtal kan inte uppfattas som social behandling”. Vidare framgår att behandlingserbjudanden kan omfatta såväl slutenvård, dagvård som poliklinisk vård, ”helst med differentierade målsättningar, ambitions- och kravnivåer”.
15
Vidare framgår det av
förarbetena att klienten ”under utredningsperioden även bör erhålla alternativa behandlingserbjudanden, ”då det är viktigt att hålla kvar motivationen och den etablerade kontakten”.
16
13
Ett resultat av handlingsplanen är också att regeringen har tillsatt Rådet for Socialt Udsatte. Rådet skall kontinuerligt följa och värdera de insatser som görs för gruppen ”socialt utsatta”.
14
Ett resultat av handlingsplanen är också att regeringen har tillsatt Rådet for Socialt Udsatte. Rådet skall kontinuerligt följa och värdera de insatser som görs för gruppen ”socialt utsatta”.
15
I specialmotiveringen görs en avvägning mellan olika vårdformer: ”Slutenvård används till drogsmissbrukare som under begränsade perioder har behov av miljöbyte och en mer massiv och strukturerad påverkan, ofta i samband med försök att uppnå drogfrihet. Dagvård och poliklinisk vård kännetecknas av att behandlingen äger rum i anslutning till drogmissbrukarens normala miljö. Behandling i dagvård och poliklinisk vård kan vara mer eller mindre intensiv beroende på behov och den kan understödjas av substitutionsbehandling. Behandling i dagvård och poliklinisk vård innehåller alltid rådgivning som kan kompletteras med olika former av samtal, psykoterapi m.m. enskilt eller i grupp.”
16
Bemærkninger till lovforslaget L 37.
Bilaga 5 A SOU 2004:3
554
Tidsfristen om 14 dagar gäller enbart i förhållande till det erbjudande som amtskommunens anvisar. Erbjudandet kan därför frångås om klienten väljer att behandlas enligt ett annat behandlingserbjudande. I förarbetena till lagen framgår att garantin avser social behandling för drogmissbruk enligt lov om social service, vilket innebär att narkotikamissbrukare som är intagna i fängelser eller häkten inte omfattas av garantin.
Enligt data som Amtsrådsforeningen månatligen samlar in har under perioden januari – oktober 2003 totalt 5 200 narkotikamissbrukare remitterats till behandling.
17
Totala antalet per månad har
pendlat mellan cirka 460 och 640. Antalet klienter som tvingas vänta mer än 14 dagar från tidpunkten för första hänvändelsen har minskat avsevärt sedan juli 2003. Under första halvåret 2003 varierade antalet mellan 60 och 95 personer per månad, varav den absoluta huvuddelen avsåg ett enda amt (Fyn). Under juli – oktober 2003 har motsvarande antal pendlat mellan 7 och 22.
17
Uppgifterna redovisas på Amtsrådsforeningens hemsida www.arf.dk.
SOU 2004:3 Bilaga 5 A
555
Referenser
Dahl Jensen & Paulsen, Jørgen (2001). Tvang i psykiatrien. Andra
uppl. Köpenhamn: Jurist- og Økonomiforbundets forlag. Gustafsson, Ewa (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsvetenska-
plig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Stockholm: Norstedts Juridik. Hübner, Lena (1991). Missbruk och tvångsvård – De nordiska län-
dernas lagstiftning och vård av missbrukare utan eget samtycke. Nordnark 1991:2. Stockholm: Nordiska kontaktmannorganet för narkotikafrågor. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (2002).
Den offentlige indsats på alkoholområdet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2003). Kampen mod narko –
handlingsplan mod narkotikamisbrug. Oktober 2003. Järvinen, Margaretha (1998). Det dårlige selskab. Misbrug, behand-
ling, omsorg. Holte: Forlaget Socpol. Järvinen, Margaretha (2001). Institutionaliserad uppgivenhet – om
utvecklingen av det danska behandlingssystemet. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 18 (2): 125-137. Socialministeriet (2002). Det fælles ansvar. Regeringens handlings-
program for de svageste grupper. Mars 2002. Stenius, Kerstin (1999). Recension av Järvinens bok Det dårlige
selskab. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 16 (4-5): 313-315.
Bilaga 5 A SOU 2004:3
556
Appendix
Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (nr 349 den 14 maj 1992)
§ 1. Amtsrådet
18
fattar beslut om huruvida amtskommunen skall
använda sig av bestämmelserna i denna lag. I Köpenhamns och Frederiksbergs kommuner fattas besluten av kommunstyrelsen.
§ 2. I samband med erbjudande om stöd till missbrukare i form av heldygnsvård i enlighet med § 93, första stycket, nr 2 och § 93, andra stycket, punkt 2 i lagen om social service, kan beslut fattas om att en drogmissbrukare skall erbjudas att ingå kontrakt om behandling av drogmissbruk med möjlighet till kvarhållning.
Andra stycket. Avslag vad gäller erbjudande i enlighet med första stycket kan inte prövas av annan administrativ myndighet.
§ 3. När beslut fattats om behandling enligt § 2 kan drogmissbrukaren och behandlingsinstitutionen, innan behandling påbörjas, upprätta ett kontrakt om detta. Om drogmissbrukaren inte önskar skriva under ett kontrakt om behandling av drogmissbruk med möjlighet till kvarhållning, har personen i fråga fortfarande tillgång till övriga existerande behandlingserbjudanden.
§ 4. Ett kontrakt om behandling med möjlighet till kvarhållning av drogmissbrukaren kan ingås för en period av högst ett halvt år från och med kontraktets upprättande.
Andra stycket. Drogmissbrukaren kan när som helst säga upp ett kontrakt om behandling med möjlighet till kvarhållning. Jfr. dock § 5.
§ 5. Kvarhållande kan ske när det finns skäl att anta att drogmissbrukaren kommer att avbryta den avtalade behandlingen, och det skulle vara oförsvarligt att inte kvarhålla personen i fråga, eftersom 1. utsikten att missbruket skulle upphöra eller att en betydlig och avgörande förbättring av tillståndet skulle ske, väsentligen skulle försämras eller
18
Inofficiell översättning som skett av auktoriserad översättare med juridisk kompetens.
SOU 2004:3 Bilaga 5 A
557
2. drogmissbrukaren utgör en omedelbar och väsentlig fara för sig själv eller andra.
Andra stycket. Kvarhållning får endast ske om lämpligare åtgärder är otillräckliga.
§ 6. Det tillfälliga beslutet om kvarhållande träffas av behandlingsinstitutionens chef och skall snarast möjligt meddelas drogmissbrukaren.
Andra stycket. Det tillfälliga beslutet enligt första stycket skall omedelbart föreläggas den myndighet som har fattat beslut enligt § 2, första stycket. Senast tre dagar efter det att det tillfälliga beslutet fattats, fattar nämnda myndighet det slutgiltiga beslutet. Drogmissbrukaren skall omedelbart meddelas beslutet, som skall vara skriftligt och motiverat.
§ 7. Kvarhållandet skall upphöra när förutsättningarna i § 5 inte längre föreligger. Kvarhållandet i det enskilda fallet får inte pågå i mer än fjorton dagar från beslutet i enlighet med § 6, andra stycket, och den sammanlagda tiden för kvarhållning får inte överstiga två månader under en sexmånadersperiod. Beslut om att upphöra med kvarhållandet fattas av behandlingsinstitutionens chef och skall därefter meddelas den myndighet som fattat beslutet enligt § 2, första stycket. Drogmissbrukaren skall omedelbart meddelas att kvarhållandet upphör.
§ 8. Den myndighet som fattat beslut enligt § 2, första stycket, skall på drogmissbrukarens anmodan begära rättslig prövning av beslutet enligt reglerna i retsplejelovens
19
kapitel 43 a. Drogmiss-
brukaren skall både i förbindelse med kontraktets upprättande, jfr. § 3, första stycket, och i samband med att han eller hon meddelas beslut enligt § 6, andra stycket, orienteras om möjligheten till rättslig prövning av beslutet.
§ 9. Socialministern fastställer närmare regler för kvarhållande och inrapportering. Isolering och bältesläggning är inte tillåtet. Fysiskt tvång är tillåtet i den mån det är nödvändigt för att förhindra att drogmissbrukaren utsätter sig själv eller andra för omedelbar fara för skada till kropp och hälsa.
19
Jfr rättegångsbalken.
Bilaga 5 A SOU 2004:3
558
§ 10. Lagen träder i kraft den 1 juli 1992.
§ 11. Upphävd genom lov nr 272 av den 8.5.2002
§ 12. Lagen gäller inte för Färöarna och Grönland.
Lov om social service (nr 454 den 10 juni 1997)
Utdrag ur serviceloven:
20
Kapitel 16
Behandling m.m.
§ 85. Amtskommunen svarar för erbjudande om behandling av drogmissbrukare.
Andra stycket. Erbjudanden enligt första stycket skall genomföras senast 14 dagar efter hänvändelsen till amtskommunen.
Tredje stycket. En person, som har utretts för behandling, kan välja att behandlas i ett annat offentligt behandlingserbjudande eller godkänt privat behandlingserbjudande av motsvarande karaktär som det, som han utretts för enligt första stycket.
Fjärde stycket. Fristen enligt andra stycket kan frångås, om personen väljer att behandlas i ett annat offentligt eller godkänt privat behandlingserbjudande än det, som amtskommunen har utrett för enligt första stycket.
Femte stycket. Rätten att välja enligt tredje stycket kan begränsas, om hänsyn till vederbörande talar härför.
20
Auktoriserad översättning av översättare med juridisk kompetens.
Bilaga 5 B
559
Finland
∗
∗
Denna bilaga har författats av docent Kerstin Stenius, SoRAD, Stockholms universitet.
Den finska Lagen om missbrukarvård, som trädde i kraft år 1987, reglerar i andra kapitlet vård oberoende av vuxen missbrukarens vilja. Av 10 § framgår att ”En missbrukare kan oberoende av sin vilja förordnas till vård om det har visat sig omöjligt att ordna vård och omsorg för honom genom sådan vård som bygger på frivillighet”. En av två förutsättningar måste vara uppfyllda:
• Hälsorisk, dvs. om omedelbar livsfara föreligger eller individens hälsa är på väg att skadas så allvarligt att ”brådskande vård” fordras, eller
• Våldsamhet, dvs. om individen ”till följd av sitt bruk av rusmedel genom sin våldsamhet allvarligt äventyrar en familjemedlems eller annan persons hälsa, säkerhet eller psykiska utveckling”.
Det första kriteriet kräver intyg av två läkare och vården kan pågå högst fem dygn. Tvångsvård på grund av våldsamhet kan förordnas av socialchef eller motsvarande för högst fem dagar. Beslutet skall omedelbart underställas förvaltningsdomstol. På framställning av socialnämnd kan länsrätten besluta om tvångsvård på grund av våldsamhet under högst 30 dygn. Vården skall avslutas så snart indikationerna inte längre föreligger.
Tvångsvård kan beredas av institution som godkänts av länsstyrelsen. Sedan mitten av 1990-talet har enbart institutioner i offentlig regi sådant tillstånd (Stenius 1997).
Den korta tvångsvård som förordnas av hälsoskäl registreras inte Finland, och vi har därför ingen uppfattning om dess omfång. År 1990 fattades nio beslut om tvångsvård på grund av våldsamhet; under de senaste åren har inget sådant beslut fattats (Kaukonen & Stenius, under tryckning).
Bilaga 5 B SOU 2004:3
560
Gemensam tradition med Sverige
Rosenqvist & Takala (1987) pekar på de stora likheterna i den legala och administrativa ram som omgärdade regleringen av alkoholistvården i Sverige och Finland i början av förra seklet. Båda länderna hade kriminaliserat drickande på offentlig plats (avkriminaliserades i Finland år 1969), båda hade lagar om tvångsvård av sinnessjuka, respektive tvångsinternering av lösdrivare, vilka också kunde tillämpas på alkoholister. Båda länderna kunde alltså redan göra tvångsomhändertaganden baserade på dryckenskap.
I Sverige infördes aldrig något alkoholförbud; Bratts motbokssystem blev en kompromiss. I Finland antogs däremot Förbudslagen år 1919, strax efter det att landet blivit självständigt. Den upphävdes år 1932 (främst av statsfinansiella skäl) och fyra år senare fick Finland sin Alkoholistlag. Denna lag var närmast identisk med den dåvarande svenska lagen. Kriterierna för ingripande var hemfallenhet och farlighet för egens eller annans säkerhet, försummande av försörjningsskyldighet, att ligga anhörig eller samhället till last, vara störande för omgivningen eller offentlig fylleri minst tre gånger under det senaste året. Åtgärdsskalan omfattade råd och varning, övervakning och tvångsinternering under tolv månader första gången, därefter längre.
Liksom i Sverige togs initiativ till åtgärder för missbrukare av en kommunal nämnd – i Finland socialnämnden. De finska nykterhetsnämnderna ansågs nämligen i början av 1930-talet alltför komprometterade av sin roll som kontrollmyndighet under Förbudslagen för att handha vårdärenden (Rosenqvist & Takala 1987). I Finland (liksom i Sverige) definierades alkoholproblem framför allt som (en orsak till) sociala problem. Icke desto mindre hade den medicinska professionen en viktig roll i legitimeringen av tvångsvården i båda länderna.
Den finska Alkoholistlagen ersattes år 1962 av Lag om vård av missbrukare av berusningsmedel, som hade samma grundkonstruktion som Alkoholistlagen med en skala av gradvis skärpta åtgärder. Under 1970- och 1980-talet minskade användningen av tvångsvård successivt (600 intagningar år 1970, 289 år 1980: Kaukonen & Stenius, under tryckning) medan den frivilliga vården fick allt större omfattning (Sarvanti 1986).
Initiativet till en ny lagreform kom redan i mitten av 1970-talet. År 1978 föreslog Delegationen för rusmedelsärenden i sitt betänkande en förändring av missbrukarlagen. Reformen uppsköts dock,
SOU 2004:3 Bilaga 5 B
561
bland annat för att man samtidigt ville upphäva lösdrivarlagen (det skedde också år 1986, drygt 20 år senare än i Sverige, men genomfördes slutligen i samband med att planering och statsanslag till social- och hälsovården förändrades år 1984 (Sarvanti, ibid.).
Liberaliseringen som effekt av professionalisering
Hur kan man förklara att Finland slog in på en annan väg än Sverige på 1980-talet? En förklaring är att länderna har olika ”professionaliseringshistorier”. Den svenska missbrukarvården började professionaliseras omedelbart efter andra världskriget, då det medicinska inflytandet ökade och terapeutiska insatser inom nykterhetsvården betonades mer. Kommunerna fick ansvar för förebyggande insatser år 1956 och den frivilliga och öppna missbrukarvården byggdes ut kraftigt i kommunal regi. I Finland uppstod i stället vid samma tid en arbetsfördelning mellan å ena sidan stat och kommun, som svarade för tvångsvården och de administrativa tvångsbesluten, och å andra sidan A-klinikstiftelsen, som från mitten av 1950-talet etablerades för terapeutiska, professionaliserade och huvudsakligen öppenvårdstjänster (Kaukonen & Stenius, under publicering).
I 1970-talets debatt om missbrukarvården i Sverige kritiserades den professionaliserade välfärdsstaten (Beckman 1981), vilket ledde till en ny betoning av lekmannaengagemang. I den finska debatten vid samma tid fick istället rättsskyddsaspekterna och den påvisade ineffektiviteten i tvångsvården störst tyngd, och kritiken riktades inte mot professionaliseringen, utan mot staten.
Under 1980-talet passerade Finland Sverige beträffande professionaliseringsgrad i missbrukarvården Redan vid decenniets mitt krävdes akademisk examen för socialarbetarkompetens. Det faktum att ansvaret för att upprätthålla missbrukarvård i de finska kommunerna sedan 1987 åligger såväl socialvården som hälsovården, som båda sedan 1984 är kommunens ansvar, innebar en ytterligare professionell förankring av vården.
Utveckling av narkomanvården i de två länderna under 1990talet illustrerar den finska professionaliseringens betydelse. Båda länderna har sedan 1960-talet fört en mycket strikt narkotikapolitik med allmänpreventiva argument. I Finland inleddes år 1996 underhållsbehandling av opiatmissbrukare efter ett så kallat konsensusbeslut i en medicinskt dominerad församling. Idag finns sådana
Bilaga 5 B SOU 2004:3
562
program över hela landet, i ett system som är reglerat men utan tak vad gäller antalet behandlade. Från och med år 1996 tillåts också – med hänvisning till folkhälsan – sprutbytesprogram, vilka idag omfattar uppskattningsvis 8 000 narkotikamissbrukare (Kaukonen & Stenius, under publicering). Inom narkomanvården tycks alltså den medicinska logiken, som betonar lindrande av lidande och att rädda liv samt evidensbaserad vård, dominera över sociala argument. Även om bland annat organisationer för föräldrar till narkomaner framfört krav på utökade tvångsvårdsmöjligheter, förefaller det mycket osannolikt att de skall vinna gehör hos de finska lagstiftarna.
Statens frånvaro
En annan förklaring till skillnaderna mellan Sverige och Finland sedan slutet av 1980-talet är den finska statens minskade involvering i tvångsvården. Hela ansvaret för tvångsvården åvilar kommunen. Det märks dels i lagen, där man i Finland kan förordna om tvångsvård för en missbrukare, medan den svenska lagen ger kommunen en skyldighet att bereda tvångsvård i vissa situationer, dels i att kommunen får stå för hela kostnaden för tvångsvård i Finland men inte i Sverige.
Paternalism, likgiltighet och liberalism
I en översikt över tvångsvårdens grunder i de nordiska länderna, karakteriserade Lehto (1994) såväl Sverige som Finland som paternalistiska – Finland dock i mindre grad eftersom sociallagstiftningen var mindre omfattande än den svenska, och begränsad till akut farliga situationer. Han pekade också på det svala intresset för att tillämpa tvångslagen, ett intresse som sedan dess ytterligare avtagit.
Men missbrukare blir också föremål för tvångsåtgärder enligt andra lagar. Kring år 1990 tycktes Finland ha tre gånger flera intagningar i psykiatrisk vård för alkoholpsykos än Sverige (ibid.).
1
Fin-
land har också utmärkt sig bland de nordiska länderna för sitt stora antal polisomhändertaganden för offentlig berusning. År 1998 var
1
Antalet tvångsintagningar på grund av missbruk i finsk psykiatri var i början av 1990-talet
600 per år.
SOU 2004:3 Bilaga 5 B
563
de drygt 90 000, vilket var två-tre gånger fler än i Sverige (Nordic alcohol statistics 2000). Lehto (1994) konstaterade också att Finland i mitten av 1990-talet hade det största antalet fångar per invånare i Norden och att en lika stor andel av dessa har missbruksproblem som i Sverige, medan särskild vård åt missbrukare endast erbjöds på två avdelningar i de finska fängelserna (Letho 1994).
Nyligen uppmärksammades i Finland det stora antalet bötesförvandlingsfångar. År 2002 internerades 2 156 sådana fångar, vilkas brott i huvudsak var snatteri. En fjärdedel hade begått narkotikabrott, antingen som huvud- eller sidoförbrytelse, medan åtta procent var dömda för rattfylleri. Enligt utredningen bedömdes mer än två tredjedelar vara storkonsumenter av alkohol eller narkotika, och hälften svårt beroende av rusmedel (antingen kontinuerligt alkoholbruk, ibland varvat med bruk av surrogatsprit, eller kontinuerligt intravenöst narkotikabruk). En lika stor andel tillbringade mer än 60 dagar i fängelse (Sakon muutosrangaistuksen järjestäminen 2003). En omfattande reform av lagen, så att missbrukare kan erbjudas vård i stället för fängelse, har nyligen föreslagits i en utredning.
Lehto (1994) karakteriserade för knappt tio år sedan i sin nordiska jämförelse Finland som ett paternalistiskt, men likgiltigt i förhållande till missbrukare. Samhället har rätt att ingripa med tvång mot en persons missbruk för dennes bästa, men tycks å andra sidan visa ”minst ansvar för att ordna vård/omsorg av andra” i en nordisk jämförelse. Denna bedömning grundar han på det stora antalet omhändertaganden av missbrukare utan någon som helst rehabiliterande ambition, de få vårdprogrammen i fängelserna och antalet tvångsintagningar för alkoholpsykoser. Bötesförvandlingsfångarna kunde läggas till samma indicielista.
Utvecklingen inom narkomanvården med dess expansiva underhållsbehandling och sprutbytesprogram tyder å andra sidan på att Finland rör sig mot en ökad liberalisering på missbrukarvårdens område.
Bilaga 5 B SOU 2004:3
564
Referenser
Beckman, Svante (1981). Kärlek på tjänstetid - om amatörer och
professionella inom vården. Stockholm: Arbetslivscentrum. Kaukonen, Olavi & Stenius, Kerstin (under tryckning). Universa-
lism under re-construction: From administrative coercion to professional subordination of substance misusers. I: Kildal, H. & Kuhnle, S (red.). The normative foundation of the Nordic welfare state. Lehto, Juhani (1994). Involuntary treatment of people with subst-
nace related problems in the Nordic countries. I: Järvinen, Margaretha & Skretting, Astrid (red.). Missbruk och tvångsvård. NAD-publikation nr 27. Helsingfors: Nordiska nämnden för alkohol- och drogforskning (NAD). Nordic alcohol statistics 1994–1998. Nordisk alkohol- & narkoti-
katidskrift, English supplement, 127–140. Rosenqvist, Pia & Takala, Jukka-Pekka (1987). Two experiences
with lay boards: the emergence of compulsory treatment of alcoholics in Sweden and Finland. Contemporary Drug Problems, Spring 1987: 15–38. Sakon muutosrangaistuksen järjestäminen (Bötesförvandlings-
straff). Lausuntoja ja selviktyksiä 2003:11. Selvitysmiesten ehdotus. Helsinki: Oikeusministeriö. Sarvanti, Tapani (1986). Ny lag om missbrukarvård i Finland. Al-
koholpolitik - Tidskrift för nordisk alkoholforskning 4: 233–235. Stenius, Kerstin (1997). Statistik över missbrukarvård i Norden.
Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 14 (2): 83–102.
SOU 2004:3 Bilaga 5 B
565
Appendix
Lagen om missbrukarvård 17.1.1986 (nr 41)
Utdrag ur Lagen om missbrukarvård.
1
2 kap. Vård oberoende av missbrukarens vilja
10 §
Förutsättningar för vårdförordnande
En missbrukare kan oberoende av sin vilja förordnas till vård, om det har visat sig omöjligt att ordna vård och omsorg för honom genom sådan service som bygger på frivillighet, eller om den har visat sig otillräcklig, förutsatt att han,
1. om bruket av rusmedel inte avbryts och behövlig vård ges, till
följd av sjukdom eller skada som han lider av eller genom sitt bruk av rusmedel omedelbart håller på att ådra sig, är i omedelbar livsfara eller håller på att ådra sig sådan allvarlig skada i fråga om sin hälsa som kräver brådskande vård (hälsorisk), eller
2. till följd av sitt bruk av rusmedel genom sin våldsamhet allvar-
ligt äventyrar en familjemedlems eller annan persons hälsa, säkerhet eller psykiska utveckling (våldsamhet).
Vad som stadgas i 1 mom. 2 punkten tillämpas inte på den som är under 18 år, om inte särskild anledning därtill föreligger.
11 §
Vård på grund av hälsorisk
Ansvarig läkare vid hälsovårdscentral eller behörig överläkare vid sjukhus kan med stöd av utlåtande av annan läkare förordna att någon oberoende av sin vilja på grund av hälsorisk skall intas för vård under högst fem dygn.
1
Officiell översättning från finska.
Bilaga 5 B SOU 2004:3
566
Berättigad att avge läkarutlåtande är läkare vid hälsovårdscentral eller mentalvårdsbyrå eller annan läkare.
I instruktion kan föreskrivas att beslut om vårdförordnande kan fattas av annan läkare än ansvarig läkare vid hälsovårdscentral eller behörig överläkare vid sjukhus.
12 §
Kortvarig vård på grund av våldsamhet och underställande av beslut
En tjänsteinnehavare som avses i 10 § 2 mom. socialvårdslagen (710/1982) och som ett i 6 § 1 mom. i nämnda lag angivet organ har förordnat att sköta uppgiften har rätt att enligt de grunder som fastställts av organet och enligt dess allmänna anvisningar förordna att en missbrukare oberoende av sin vilja på grund av våldsamhet skall tas in för vård under högst fem dygn för avbrytande av bruket av rusmedel och att besluta om därtill anslutna andra åtgärder samt att i dessa fall själv eller genom ombud föra organets talan.
Ett beslut genom vilket någon oberoende av sin vilja har förordnats till vård skall omedelbart underställas förvaltningsdomstolen för fastställelse.
13 §
Vård på grund av våldsamhet
Länsrätten kan på framställning av socialnämnden besluta att en person på grund av våldsamhet skall förordnas till vård oberoende av sin vilja under högst 30 dygn, då den i 12 § angivna vårdtiden har visat sig vara otillräcklig.
14 §
Hörande av part och utredning av vårdbehov
Innan beslut som avses i detta kapitel fattas skall part beredas tillfälle att bli hörd på det sätt som bestäms i 34 § förvaltningslagen (434/2003).
Innan beslut fattas på grund av en persons våldsamhet skall erforderlig utredning inhämtas beträffande de omständigheter som utgör grund för beslutet samt i mån av möjlighet beträffande hans
SOU 2004:3 Bilaga 5 B
567
levnadsförhållanden och tidigare rehabiliteringsåtgärder. Innan någon förordnas till vård enligt 13 § skall dessutom läkarutlåtande över hans hälsotillstånd inhämtas.
15 §
Verkställande av beslut
Beslut om vård som avses i detta kapitel skall verkställas omedelbart trots att underställning skett eller ändring sökts.
Har i 11 eller 12 § nämnt beslut om vård under en tid av högst fem dygn ej kunnat verkställas inom ett dygn, och på motsvarande sätt i 13 § nämnt beslut om vård under en tid av högst 30 dygn ej kunnat verkställas inom fem dygn från det beslutet fattades, skall beslutet förfalla.
16 §
Ordnande av vård
En klient skall beredas möjlighet att delta i planeringen av vården, valet av åtgärder och vårdsamfundets verksamhet.
När en klient är intagen för vård som avses i detta kapitel, skall hänsyn även tas till behovet av vård och stöd för barn som han har vårdnaden om.
Socialnämnden skall ge i 8 § nämnt stöd samt annat behövligt stöd även efter det att den vård som avses i detta kapitel har upphört.
17 §
Avslutande av vård
Vård som lämnas oberoende av missbrukarens vilja skall avslutas så snart i 10–13 §§ angivet vårdbehov ej längre föreligger.
Om avslutande av vård som avses i detta kapitel beslutar i verksamhetsenhet inom socialvården föreståndaren för verksamhetsenheten efter att ha hört respektive vårdgrupp. Kan vårdgruppen inte sammankallas i tillräckligt god tid, skall föreståndaren för verksamhetsenheten besluta om avslutande av vården utan att ha hört vårdgruppen.
Bilaga 5 B SOU 2004:3
568
Beslut om avslutande av vård i verksamhetsenhet inom hälsovården fattas på det sätt som därom stadgas eller bestäms särskilt.
18 §
Godkännande av verksamhetsenheter
De verksamhetsenheter där vård kan ges godkänns av länsstyrelsen.
3 kap. Sökande av ändring
19 §
Sökande av ändring
Om sökande av ändring i beslut som avses i denna lag gäller vad som stadgas i 7 kap. socialvårdslagen, om inte nedan stadgas annorlunda.
20 §
Sökande av ändring hos länsrätten
I beslut, som gäller förordnande av någon till vård oberoende av hans vilja i enlighet med 11 eller 12 §, får ändring sökas genom besvär hos länsrätten inom 14 dagar från delfåendet.
I beslut som med stöd av 12 § 3 mom. skall underställas länsrätten för fastställelse får ändring inte sökas genom besvär.
21 §
Sökande av ändring hos högsta förvaltningsdomstolen
I länsrättens utslag i besvärs- eller underställningsärende varigenom någon förordnats till vård oberoende av sin vilja får ändring sökas genom besvär hos högsta förvaltningsdomstolen på det sätt som stadgas i lagen om ändringssökande i förvaltningsärenden (154/50).
Besvärsskriften jämte bilagor kan även tillställas länsrätten för vidarebefordran till högsta förvaltningsdomstolen.
SOU 2004:3 Bilaga 5 B
569
22 §
Avbrytande av verkställighet
Då underställning har skett eller ändring har sökts, kan underställnings- eller besvärsmyndigheten förbjuda verkställighet av beslutet eller förordna att den skall avbrytas.
23 §
Brådskande handläggning
I denna lag nämnda ärenden som gäller underställning av beslut eller sökande av ändring i beslut om vård av någon oberoende av hans vilja skall handläggas i brådskande ordning.
4 kap. Särskilda stadganden
24 §
Vårdgrupper
I sådan verksamhetsenhet inom socialvården som lämnar i 2 kap. nämnd vård finns en vårdgrupp för planering och genomförande av vården. Om vårdgruppens sammansättning och uppgifter stadgas genom förordning.
25 §
Klientgrupper
I verksamhetsenhet som lämnar i 2 kap. nämnd vård kan finnas en klientgrupp. Om klientgruppens uppgifter och sammansättning stadgas genom förordning.
Bilaga 5 B SOU 2004:3
570
26 §
Isolering
Den som förordnats till vård oberoende av sin vilja kan isoleras i en verksamhetsenhet, om han är till fara för sig själv eller andra eller om isolering annars är synnerligen motiverad med hänsyn till vården av honom. Isoleringen får inte utan nytt beslut fortgå i en följd längre tid än 24 timmar, och den skall ske under ständig tillsyn av verksamhetsenhetens personal. Isoleringen får inte utan särskilda, i förordning nämnda skäl fortsättas omedelbart. Ej heller i detta fall får isoleringstiden överskrida 48 timmar.
Om isolering i verksamhetsenhet inom socialvården beslutar föreståndaren för verksamhetsenheten. Beslut om isolering i verksamhetsenhet inom hälsovården fattas på det sätt som därom stadgas eller bestäms särskilt.
27 §
Tvångsåtgärder och begränsningar
Har den som är intagen för sådan vård som avses i 2 kap. i sin besittning rusmedel eller tillbehör som är förknippade med bruket av sådana eller medel eller föremål som äventyrar säkerheten, skall dessa omhändertas av verksamhetsenheten.
Finns det grundad anledning att misstänka att någon i sin besittning har i 1 mom. nämnda ämnen, medel eller föremål, kan han underkastas kroppsvisitation. Finns det grundad anledning att misstänka att till någon adresserad post eller annan försändelse innehåller dylika ämnen, medel eller föremål eller annat som äventyrar säkerheten, kan innehållet i posten eller försändelsen granskas i hans närvaro och utan att brev läses.
Beslut om åtgärder enligt 1 och 2 mom. fattas i verksamhetsenhet inom socialvården av dess föreståndare. I verksamhetsenhet inom hälsovården fattas beslut om åtgärder på det sätt som därom stadgas eller bestäms särskilt.
SOU 2004:3 Bilaga 5 B
571
28 §
Närmare bestämmelser
Närmare bestämmelser om verkställigheten av denna lag utfärdas genom förordning av statsrådet.
Genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet fastställs formulären för de blanketter som skall användas för sådana beslut som avses i denna lag. Genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet kan även bestämmas om de förutsättningar under vilka vård betraktas som sådan i 50 kap. 7 § strafflagen (39/1889) avsedd vård som har godkänts av social- och hälsovårdsministeriet. Genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet kan vidare utfärdas bestämmelser om ordnandet och genomförandet av medicinsk vård för narkotikaberoende personer.
Social- och hälsovårdsministeriet kan meddela anvisningar om ordnande och genomförande av missbrukarvård.
Bilaga 5 C
573
Norge*
Inledning
Lov om sosiale tjenester m.v. (Sotjl) antogs av Stortinget 1991 med ikraftträdande den 1 januari 1993. Genom den nya lagen upphörde tre tidigare lagar inom det sociala området vilka istället ”inkorporerades” i Sotjl, däribland 1932 års Edruskapsvern og edruskapsnemnder med tillämpning på såväl missbruk av alkohol som andra droger respektive 1984 års lag om fylkeskommunalt ansvar för alkoholinstitutioner.
1
Lov om sosiale tjenester uppvisar i många avseenden stora likheter med socialtjänstlagen. Båda bygger på en ramlagstiftningsteknik; i Norge är Sotjl exempel på en fullmaktslov som innebär att regeringen kan utfärda föreskrifter på olika områden. Sådana föreskrifter har dock inte utfärdats som komplettering till kapitel 6 som reglerar åtgärder gentemot rusmiddelmisbrukere.
2
I såväl Sotjl
som SoL anges de grundläggande förutsättningarna för socialtjänstens ansvarsområden. Syftesbestämningen i § 1-1 Sotjl ”är så generellt utformad att den inte bara kan tjäna som syftesbestämmelse för denna lag, utan också som en mer allmänt hållen ’grundlag’ för hela den norska välfärdsstaten. Socialtjänsten är inte ensam om att arbeta för denna målsättning utan måste samverka med andra för att kunna uppfylla målen, till exempel försäkringskassan, sjukvården, skolan m.fl.” (Kjønstad 2000, s. 26). Men det finns också skillnader: I Sotjl inkorporerades inte barnavårdslagen, utan
* Denna bilaga har författats av socionom Weddig Runquist, sekreterare i LVM-utredningen.
1
Edruskapsvernsloven får anses ha haft påtagliga influenser på 1946 års alkoholist-
vårdsutredning vars förslag till ”Lag om nykterhetsvård m.m.” (SOU 1948:23) var en direktöversättning av begreppet Edruskapsvern, medan begreppet nykterhetsnämnd (edruskapsnemnd) infördes samtidigt i både 1931 års Alkoholistlag i Sverige och 1932 års norska lagstiftning.
2
I föreskrift 4/12 1992 nr 915, kapitel 5, finns dock föreskrift om de intagnas rättigheter och
bruk av tvång i institutioner som är avsedda för missbrukare.
Bilaga 5 C SOU 2004:3
574
den sociala barnavården regleras i särskild lagstiftning.
3
I den
norska lagen regleras tvångsåtgärder gentemot rusmiddelmisbrukere till skillnad från vad fallet är i Sverige, där samma område regleras i en speciallagstiftning som ett komplement till den allmänt utformade socialtjänstlagen.
Regleringen i Sotjl om personer med missbruksproblem har förändrats på avgöranden punkter sedan lagens tillkomst 1993. I det följande redovisas den stegvis förändring som skett. I appendix till denna bilaga återges gällande lagstiftning med lydelse fr.o.m. den 1 januari 2004. I föreliggande redovisning berörs emellertid inte den särlagstiftning som finns i § 6-2 a om gravida kvinnor. Av dispositionsskäl redovisas denna i stället i kapitel 9 i detta betänkande.
Rusreformens genomförande och ansvarsfördelningen inom missbrukarvården
Kommunerna ansvarar för hjälpinsatser inklusive tvångsåtgärder visavi personer med missbruksproblem (Sotjl kap. 6). Däremot är det inte kommunerna som har haft huvudansvaret för institutioner som riktar sig till missbrukare. Fram till årsskiftet 2003/04 låg denna uppgift på fylkeskommunerna, men genom Stortingets beslutade rusreform 2002 och 2003 har en ny organisation trätt i kraft fr.o.m. den 1 januari 2004. Reformen innebär en väsentlig förändring av den norska missbrukarvården, och syftet har enligt regeringen varit att ”stärka behandlingsutbudet för missbrukare” (Ot.prp. nr. 3 2002-03, s. 5). Intentionerna bakom reformen berördes också i regeringens handlingsplan mot rusmedelsproblem:
Lika viktigt är det ansvar som det allmänna har för att försäkra att alla som har behov av det också ges tillgång att genomgå en effektiv behandling och rehabilitering. Det skall vara enkelt att få behandling och nödvändig hjälp när sådant behov finns. På motsvarande sätt skal det vara svårt att neka missbrukare hjälp när alternativet är nöd eller död. /…/ Missbrukare skall ha samma tillgång till helsetjenester som befolkningen som helhet. (Sosialdepartementet [2002]: Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2003-2005)
3
Lov om sosiale tjenester m.v. hade föregåtts av två propositioner från regeringen Brundt-
lands sida. Den första propositionen lades fram 1989 (Ot.prp. nr. 60 1988-89). Regeringen Syse drog tillbaka propositionen. Efter det att Brundtland åter blivit statsminister presenterades en ny, omarbetad version av den tidigare propositionen (Ot.prp. nr 29 1990-91). I den slutgiltiga propositionen var barnavårdslagen inte längre en del av den föreslagna lagen, utan på detta område finns en särskild lagstiftning (1992 års lov om barneverntjenester). Se vidare Hübner (1990, 1991).
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
575
Stortinget beslöt därför 2002 att som i en första etapp (Rusreform I) överföra ansvaret och huvudmannaskapet för den specialiserade missbrukarvården (spesialiserte helsetjenester for rusmiddelmisbrukere) från fylkeskommunerna till staten. Avsikten var att åstadkomma ett mer enhetligt utbud till hög kvalitet över landet som helhet. Den första etappen av Rusreformen genomfördes dock inte separat, utan kom i stället att koordineras med den andra etappen. Hösten 2003 godkände Stortinget etapp nr 2 av Rusreformen (Ot.prp. nr. 54 2002-03, Innst. O. nr. 4 2003-2004), vilket innebar att huvudmannaskapet för övriga icke-specialiserade institutioner inom missbrukarvården överfördes från fylkeskommunerna till kommunerna.
Rusreformen innebär således att fylkeskommunerna inte längre ansvarar för missbrukarvården, utan detta är nu en renodlad statlig och kommunal angelägenhet. Den specialiserade missbrukarvården har överförts till staten. De enskilda institutionerna tillhör organisatoriskt någon av landets fem regionala helseforetak, vars verksamhet regleras i spesialisthelsetjensteloven. I denna organisation finns för övrigt redan landets samtliga somatiska och psykiatriska sjukhus som sedan den 1 januari 2002 hade överförts från fylkeskommunerna till staten.
4
De icke-specialiserade institutionerna inom
missbrukarvården, exempelvis av omvårdnadskaraktär, har samtidigt överförts från fylkeskommunerna till de enskilda kommunerna.
Reformen innebär att även läkare kan remittera personer med missbruksproblem till specialiserade missbruksinstitutioner, eftersom dessa numera tillhör samma organisation som den sjukhusbaserade vården. Detta är en avgörande förändring jämfört med tidigare, eftersom det innebär att en klient inte längre behöver vända sig till socialtjänsten för att få hjälp för sina alkohol- eller drogproblem. Socialtjänsten har dock i likhet med tidigare ansvaret för hjälp- och stödinsatser efter avslutad institutionsbehandling. Behandlingsinstitutionerna har ålagts en varselplikt, vilket innebär att institutionen i god innan patientens utskrivning skall kontakta socialtjänsten, förutsatt att klienten medger detta, i syfte att planera och förbereda utskrivningen (§ 7-6 a Sotjl, § 3-15 spesialisthelsetjenesteloven).
Rusreformen berör inte processordningen när det gäller att prövningen av socialtjänsten förslag till placering i tvångsvård med
4
Rusreformens genomförande förutsatte att huvudmannaskapet för sjukhusen redan hade
övertagits av staten.
Bilaga 5 C SOU 2004:3
576
stöd av §§ 6-2 eller 6-2 a. Fylkesnemnda kommer alltså även fortsättningsvis vara det domstolsliknande förvaltningsorgan som avgör frågan om tvångsintagning av klienter. De regionala helseforetakene har dock ansvaret för att avgöra vilka institutioner som skall användas i samband med tvångsintagning.
Tvångsåtgärder enligt tidigare lagstiftning
Professor Jan Fridthjof Bernt (2000) vid Universitetet i Bergen har framhållit, att ”tvångsåtgärder som riktas mot denna grupp (rusmedelsmissbrukare) har en lång och inte särskilt ärorik tradition” (s. 237). Före Sotjl tillkomst reglerades tvångsåtgärder mot missbrukare i 1932 års Edruskapsvernlov. En person med alkohol- eller andra missbruksproblem kunde efter beslut av den kommunala hälso- och socialnämnden (helse- og sosialstyret) tvångsintas på särskilt anvisat sjukhus under 30 dagar i syfte att genomgå en undersökning eller behandling för sitt missbruk (6 a §). Denna tid kunde förlängas men fick under loppet av ett år inte överstiga 90 dagar. Det bör dock påpekas att denna regel i praktiken inte användes (Ot.prp. 29 1990–91, s. 88 och 93). Om personen ifråga inte rättade sig efter hälso- och socialnämndens påbud kunde denne bli tvångsintagen ”i et av Kongen godkjent kursted” under en period av två år, förutsatt att personen ifråga uppfyllde någon av de fem indikationer som angavs i 7 §: 1. mishandler sin ektefelle eller sine barn eller utsetter barna for sedelig forderv eller vanrøkt, 2. forsømmer sin forsørgelsesplikt efter gjeldende lover, 3. utsetter seg selv for alvorlig legemlig eller sjelelig skade, volder fare for sig selv eller andre, eller gjentatte ganger forulemper sine omgivelser, 4. faller sosialomsorgen eller sin familie til byrde, 5. forøder eller forspiller sitt gods, så det må fryktes for at det kan oppstå trang for ham selv eller hans familie.
Tvångsingripanden med stöd av 7 § kom inte att användas i den utsträckning som lagstiftaren hade förväntat sig, i varje fall inte under åren närmast före lagen upphörde att gälla. Ett av skälen kan ha varit att lagbestämmelsen mer sällan användes gentemot narkotikamissbrukare, trots att lagen även omfattade denna kategori av missbrukare.
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
577
I den statliga utredning som föregick tillkomsten av Lov om sosiale tjenester, riktades kritik mot utformningen av Edruskapsloven med hänsyn till att indikationerna var alltför vida, att den maximala längden på tvångsomhändertagandet var för omfattande (två år) samt det faktum att lagen sällan användes: av totalt 20.000-25.000 inskrivningar på alkoholinstitutioner uppgick antalet tvångsintagna till enbart 14-15 per år (NOU 1985:18 s. 225, 232).
Innebörden av bestämmelserna i Sotjl om tvångsintagning av missbrukare
1. Sosiallovutvalgets förslag och 1991 års lag
Utgångspunkten i Sosiallovutvalgets förslag om särskilda hjälpinsatser gentemot alkohol- och drogmissbrukare var att dessa i första hand skulle grundas på frivilliga insatser. Utredningen föreslog i sitt betänkande (NOU 1985:18) en betydligt mer begränsad möjlighet till tvångsingripande jämfört med vad som senare kom till uttryck i regeringens proposition. Av Sosialdepartementets handlingsvägledning (1999) om tvångsbestämmelserna i Sotjl understryks att det är ”eskalationsprincipen” som gäller vid val och prioritering av hjälpinsatser, dvs. frivilliga insatser gäller före tvångsåtgärder. När tvångsinsatser skall vidtas skall § 6-3 (s.k. frivilligt tvång) i första hand komma i fråga.
Sosiallovutvalget föreslog att person som ”vid omfattande och fortgående missbruk av rusmedel utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara” och där frivilliga insatser inte bedömdes tillräckliga, skulle kunna bli intagen på institution utan eget samtycke under högst tre veckor. Om åtgärden inte kunde verkställas inom sex veckor skulle den, enligt utredningens förslag, upphävas (NOU 1985:18 s. 232, 375). Sosiallovutvalget förutsatte att bestämmelsen inte skulle komma till användning särskilt ofta, och man antog att bestämmelsen i större utsträckning skulle tillämpas på narkomaner jämfört med alkoholmissbrukare. Utredningens förslag till behandling utan eget samtycke snävades in ytterligare genom att man i den allmänna motiveringen klargjorde, att bestämmelsen i större utsträckning tog fasta på yngre missbrukare, ”eftersom bestämmelsen förutsätter att tvång endast skall användas när det kan förväntas ha en positiv effekt på vederbörandes behandlingssituation. Mot denna bakgrund är bestämmelsen bättre att tillämpas mot en ung nar-
Bilaga 5 C SOU 2004:3
578
koman jämfört med en äldre alkoholmissbrukare /…/ (NOU 1985:18 s. 232).
I regeringens proposition som föregick Lov om sosiale tjenester – vilket också blev Stortingets beslut – utsträcktes behandlingstiden utan samtycke från tre veckor till tre månader då man ansåg att tre veckor var en alltför kort tid för att kunna motivera klienten till behandling (Ot.prp. nr. 29 1990-91). En annan väsentlig skillnad mellan regeringens och Sosiallovutvalgets förslag var utformningen av rekvisitet för den tvångsintagning. Sosiallovutvalget föreslog att det skulle föreligga en ”allvarlig fara”, men regeringen ansåg att det var tillräckligt med att det skulle föreligga en ”fara” för den enskildes liv och hälsa. Propositionen ger ingen vägledning till denna förändring. I nu gällande § 6-2 stadgas således följande i första stycket:
5
Om någon utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för fara genom omfattande och ihållande missbruk, och om hjälpåtgärder enligt § 6-1 inte är tillräckliga, kan det beslutas att vederbörande utan eget samtycke tas in på en institution för undersökning och planering av behandling och kvarhålls där i upp till tre månader.
När det gällde frågan om gravida kvinnor med missbruksproblem vilka inte bedömdes uppfylla rekvisitet att utsätta sin egen hälsa för fara, underströks emellertid i regeringens proposition att man fann det ”betänkligt att reglera detta genom de aktuella tvångsbestämmelserna” (Ot.prp. nr. 29 1990-91, s. 89). Departementet förutsatte att det i flertalet fall där det förelåg en fara för fostret skulle den blivande modern själv vara i en sådan situation att hon uppfyllde villkoren för tvångsintagning.
2. Villkor för placering på institution
Vid tvångsintagning med stöd av § 6-2 får placering endast ske på sådan institution som har ”yrkesmässig och materiell kapacitet att erbjuda vederbörande tillfredsställande hjälp sett i förhållande till syftet med intagningen på institutionen” (§§ 6-2 tredje stycket). I Sotjl ursprungliga lydelse från december 1991 förutsatte fylkesnemndas beslut om tvångsintagning att det på förhand var klarlagt att den aktuella institutionsplaceringen uppfyllde kravet om ”yrkesmässig och materiell kapacitet”. I dåvarande § 6-2 stadgades att ett beslut om tvångsintagning ”kan bare treffes” osv. Denna ordning
5
Auktoriserad översättning av översättare med juridisk kompetens.
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
579
medförde att socialtjänstens ärenden om tvångsintagning inte kunde behandlas av fylkesnemnda förrän den föreslagna institutionens kapacitet var utredd.
I den reviderade lagbestämmelsen i §§ 6-2 som trädde i kraft den 1 januari 1999 får fylkesnemndas beslut endast ”settes i verk” (verkställas) när institutionsplaceringen motsvarar kravet på ”yrkesmässig och materiell kapacitet”. Fylkesnemnda får alltså numera fatta ett beslut om tvångsintagning, men socialtjänsten får därefter inte verkställa det förrän rekvisitet i övrigt är uppfyllt.
3. Intagning på institution utan eget samtycke (§ 6-2)
Som en sistahandsåtgärd kan socialtjänsten ta initiativ till tvångsintagning på institution av person som avböjt hjälpinsatser som man anser att denne är i behov av. Det bör emellertid understrykas att bestämmelsen ger kommunen en möjlighet men inte en skyldighet att ansöka om tvångsintagning enligt denna paragraf. Förutsättningen är att insatser enligt § 6-1 inte bedöms vara tillräckliga, dvs. insatser av frivillig natur. Andenæs (2003) benämner detta för ”det mildaste ingreppets princip” (s. 241). Tvångsingripande förutsätter att tre villkor är uppfyllda (§ 6-2):
1. Personen ifråga ”utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för fara genom omfattande och ihållande missbruk”. 2. Missbruket är omfattande och fortgående. 3. Frivilligt hjälpinsats enligt § 6-1 är inte tillräckligt.
Intagning på institution utan eget samtycke får fortgå under högst tre månader. Beslut fattas av fylkesnemnda efter ansökan från socialtjänsten. Beslutet får dock inte verkställas av socialtjänsten förrän det står klart, att ”institutionen har yrkesmässig och materiell kapacitet att erbjuda vederbörande tillfredsställande hjälp sett i förhållande till syftet med intagningen på institutionen” (§ 6-2).
Relativt få personer har sedan 1993 blivit föremål för tvångsintagning enligt § 6-2, vilket framgår av tabell 1.
Bilaga 5 C SOU 2004:3
580
Tabell 1. Beslut fattade av fylkesnemnda om kvarhållning på institution under perioden 1997-2001 enligt § 6-2 Sotjl.
Typ av beslut 1997 1998 1999 2000 2001 Beslut av fylkesnemnda om kvarhållning enligt § 6-2
22 31 64 24 44
Midlertidig vedtak som godkänts av ordf. i fylkesnemnda
0 2 33 31 31
Källa: Sosialdepartementet i Norge.
Stortingets socialutskott har vid olika tillfällen reagerat på att det skett relativt få intagningar med stöd av § 6-2 (Innst.S. nr. 180 1995-96, Innst.S. nr 184 1996-97). I en stortingsmelding
6
från
1996-97 om narkotikapolitiken framhöll departementet bland annat följande:
Användningen av formellt tvång i behandling av missbrukare löser i sig inga problem. Erfarenheterna från de specialiserade, låsta tvångsinstitutionerna för vuxna missbrukare i Sverige är genomgående dåliga. Användningen av sosialtjenestelovens tvångsbestämmelser kan emellertid vara ett viktigt hjälpmedel för att starta en motivations- och förändringsprocess. Den kan ge missbrukaren tid till att etablera kontakt med institutionen och med människor som kan bli viktiga stödresurser i en process ut ur missbruket. Det är därför Sosial- og helsedepartementets uppfattning att bestämmelsen fram till dags datum har använts för lite. (St.meld. nr. 16 1996-97, s. 20-21)
Enligt departementet var utformningen av den dåvarande bestämmelsen om ”institutionen har yrkesmässig och materiell kapacitet” (§ 6-2 andra stycket) en viktig anledning var att bestämmelsen hade tillämpats i så pass liten utsträckning under de första åren.
7
Erfa-
renheterna visade att detta var en tidskrävande process som ställde till med praktiska problem för socialtjänsten. I stortingsmelding nr. 16 (1996-97) föranstaltade departement om att regeringen skulle återkomma med en proposition där institutionsplaceringen inte
6
Stortingsmeldinger förekommer vid sidan av propositioner. ”De innehåller ingen detaljerad
lagtext och utnyttjas av regeringen för att ge stortinget möjlighet till en allmän principdiskussion i stora kontroversiella frågor innan det slutliga lagförslaget läggs fram” (Petersson 1998, s. 72).
7
Denna tolkning är inte oomtvistad. Den norske forskaren Even Nilssen drar andra slutsat-
ser utifrån ett starkt kritiskt förhållningssätt visavi paternalistiskt tvång (se Nilssen 1999, Nilssen & Lien 1999, Lien & Nilssen 2000).
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
581
nödvändigtvis behövde vara fastställd före nämndens prövning.
8
Regeringens förslag i Ot.prp. nr. 78 (1997-98) anknöt till uttalandet i departementets stortingsmelding.
Om socialtjänsten inte anser att det går att avvakta fylkesnemndas ställningstagande kan man fatta ett midlertidig vedtak (preliminärt beslut). Här finns skäl att återge de principiellt viktiga förändringar ur rättssäkerhetssynpunkt som ägde rum den 1 januari 1999. Före 1999 var utformningen av sistnämnda lagbestämmelse anmärkningsvärt olika i det fall det rörde sig om midlertidig vedtak i samband med intagning utan samtyck enigt § 6-2 eller om det avsåg en gravid kvinna enligt § 6-2 a:
• Om det preliminära beslutet gällde en gravid kvinna föreskrevs att ordföranden i fylkesnemnda om möjligt skulle besluta i saken inom 48 timmar och att socialtjänsten därefter hade en frist på två veckor för att ansöka om slutgiltig tvångsvård.
• Om det preliminära beslutet i stället avsåg en person där beslutet hade fattats med stöd av § 6-2 saknades det en motsvarande regel om att ordföranden i nämnden skulle fatta beslut i ärendet. I lagen fanns inte heller någon uttrycklig bestämmelse inom vilken tidsfrist som fylkesnemnda skulle besluta i ärendet, utan den enda reglering som fanns tog sikte på att kommunen hade en frist på tre veckor (jfr § 6-2 a) för att ansöka om slutgiltig tvångsvård när fylkesnemnda hade tagit ställning till kommunens midlertidig vedtak.
Denna diskrepans påtalades och kritiserades starkt i en rapport som en expertgrupp överlämnade 1995 till (dåvarande) Sosial- og helsedepartementet, där gruppen hade utvärderat tillämpningen av lagbestämmelserna och departementala anvisningar om tvångsvård. I rapporten framkom att på sådant sätt som bestämmelsen hade tillämpats i § 6-2 hade personer som blivit föremål för denna typ av vedtak fått vänta mellan 29 till 50 dagar innan fylkesnemnda tog ställning till beslutets laglighet. ”Detta är enligt expertgruppens uppfattning en ohållbar praxis som kan komma att bedömas stå i strid med principen om ’fair trial’ i artikel 6 i den europeiska konventionen om mänskliga rättigheter”, betonade expertgruppen (s. 8). Expertgruppen ansåg att bestämmelsen i § 6-2 skulle utformas utifrån motsvarande bestämmelse i § 6-2 a, men också att rekvisitet
8
Förslaget baserades på en rapport som utarbetats av en expertgrupp med uppgift att utvär-
dera användningen av tvång i behandling av missbrukare (28.9.1995).
Bilaga 5 C SOU 2004:3
582
för midlertidig vedtak skulle skärpas och endast avse när personen ifråga befann sig ”i en akut livshotande situation”.
Expertgruppens förslag i denna del ledde fram till en lagändring 1999 då fristerna i ovannämnda paragrafer gjordes enhetliga (Ot.prp nr 78 1997-98).
9
4. Kvarhållningsrätt på institution med klientens samtycke (§ 6-3)
Enligt 6-3 § Stjl finns det, under vissa förutsättningar, möjlighet att kvarhålla klienten på behandlingsinstitutionen ”när det uppstår kriser under behandlingsprocessen” (St meld nr 16 1996-97, s. 21). Denna form av ”frivilligt tvång” har av Tännnsjö (1994) benämnts för homeriskt tvång:
Vi bör kunna ”surras vid masten”, på samma sätt som skedde med Odysseus, när denne ville få hjälp att motstå sirenernas lockrop. (s. 161)
Denna typ av bestämmelse fanns också i 16 § edruskapsvernloven enligt vilken det var möjligt att ingå avtal med missbrukaren om ”frivillig inläggning” under högst två år och där institutionen hade rätt att med polishandräckning återföra klienten till institutionen om denna avvek. Sosiallovutvalget motsatte sig i sitt betänkande NOU 1985:18 omfattningen och tillämpningen av denna tvångsregel och föreslog i stället betydligt snävare tidsgränser.
Motsvarande lagbestämmelse om frivilligt tvång återfinns även i psykisk helsevernloven och barnevernloven. Modellen med frivilligt tvång är alltså vanligt förekommande i norsk rätt, både med avseende på vuxna samt barn och ungdomar.
Möjligheten att likt Odysseus ”surras vid masten” har använts i stor utsträckning med stöd av § 6-3. I propositionen som föregick StjL klargjordes, att ”i den mån en tvångsåtgärd är nödvändig i en behandlingsplanering är det väsentligt att understryka att det primärt är reglerna i § 6-3 om tillbakahållanden som skall täcka det praktiska behovet” (Ot. prp. 29 1990-91, s. 92). Samma sak betonas också i exempelvis den tidigare refererade handlingsvägledningen från departementet:
Fördelen med att använda denna bestämmelse framför § 6-2 är för det första att den kräver frivillig medverkan från missbrukaren i form av
9
Däremot är rekvisitet för att omfattas av ett preliminärt beslut om tvångsintagning oför-
ändrat jämfört med tidigare.
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
583
ett giltigt samtycke för senare användning av tvång, och för det andra att det ställer mindre krav på handläggning eftersom det är en sak mellan klienten och institutionen. (Sosial- og Helsedepartementet 1999, s. 31)
Retentionsrätten i § 6-3 är ensidigt utformad utifrån institutionens önskemål, inte utifrån den enskildes önskemål (Nilssen 2001). Fylkeskommunen skall särskilt fastställa vilka institutioner som får ta emot klienter under frivilligt tvång (§ 6-4). En sådan institution kan i samband med frivillig placering av en klient ställa som villkor för placeringen, att den enskilde samtycker att kvarhållas upp till tre veckor från det att klienten togs in på institutionen. Om behandlingsvistelsen är tänkt att pågå under minst tre månader kan institutionen ställa som krav, att klienten får kvarhållas upp till tre veckor vid sammanlagt tre tillfällen efter det att den enskilde har tagit tillbaka sitt samtycke. Vid en eventuell rymning räknas treveckorsfristen från tidpunkten när klienten har återförts till institutionen. ”Detta innebär i praktiken ganska vida fullmakter för institutionen”, anser professor Jan Fridthjof Bernt (2000, s. 251). Efter 1998 års lagändring kan en klient överföras direkt från tvångsvård (§§ 6-2, 6-2 a) till ”frivilligt (homeriskt) tvång” enligt § 6-3.
Om den enskilde inte accepterar detta villkor kan han eller hon nekas behandling på den aktuella institutionen. Men enligt departementets skriftliga anvisningar till lagstiftningen (Rundskriv I-1/1993) har den enskilde i en sådan situation möjlighet att välja en annan institution som inte ställer denna typ av krav.
Institutionens kvarhållningsrätt förutsätter att samtycket från klientens sida sker i skriftlig form och senast när vistelsen på behandlingshemmet inleds. Den tidsmässiga implikationen av klientens samtycke till kvarhållning varierar:
• Om intagningen grundas på § 6-3 första stycket gäller samtycket enbart under tre veckor räknat från intagningstillfället.
• Om intagningen grundas på § 6-3 andra stycket är samtycket i princip obegränsat i tid, vilket innebär att kvarhållningsregeln kan tillämpas lång tid efter det att klienten en gång har samtyckt till frivilligt tvång.
En förutsättning för att samtycket skall vara giltigt är att klienten bedöms ha en självständig förmåga att ingå ett sådant avtal. Detta är ett civilrättsligt avtal som ingås mellan institutionen och klienten
Bilaga 5 C SOU 2004:3
584
och skall inte underställas domstol, socialtjänsten eller fylkeskommunen. Det sker således ingen automatisk prövning av avtalet, men den enskilde har möjlighet att klaga, såväl skriftligt som muntligt, hos fylkesmannen (motsvarande landshövding). Därvidlag skiljer sig denna bestämmelse om frivilligt tvång av den enskilde från motsvarande tvångsåtgärd enligt § 2-2 psykisk helsevernloven, enligt vilken patienten, anhörig eller den som företräder patienten kan underställa beslutet inför en särskild kontrollkommission.
I departementets utgivna handlingsvägledning framgår att ”om substansmissbrukaren är berusad i samband med avgivandet av samtycket kan avtalet alltså bli ogiltigtförklarat” (1999, s. 31). I och med att samtycke skall anges i samband med intagningen är det dock troligt att klienten är mer eller mindre berusad eller påverkad av droger när det är aktuellt att skriftligt underteckna samtyckesdokumentet. Med hänvisning till vad som gäller enligt samtyckesbestämmelsen i exempelvis psykisk helsevernloven menar forskaren Karl Harald Søvig
10
vid Universitetet i Bergen, att det skall mycket
till för att hävda att det är ”uppenbart” att en person saknar förmåga att ingå denna typ av avtal. Den avgörande frågan är, enligt Søvig, hur mycket denna förmåga måste vara reducerad för att samtyckesförmågan helt skall bortfalla. Detta är en fråga som inte är reglerad.
Klienten kan också återta sitt tidigare samtycke, men det torde förutsätta att det sker skriftligt eller muntligt.
Åtgärder enligt § 6-3 är den tvångsliknande insats som är dominerande av de som anges i kapitel 6 i Sotjl. Antalet personer som var intagna enligt nämnda lagrum uppgick 1998 till 99 och 1999 till 118; därefter saknas officiell statistik.
11
Som Kerstin Stenius påpe-
kade i en omfattande översiktsartikel om missbrukarvården i de nordiska länderna registreras inte denna typ av insats som tvång, ”då det betraktas som ett avtal mellan klienten och institutionen ---” (Stenius 1997, s. 90).
12
Det som gör att § 6-3 är en unik konstruktion är att lagen gör det möjligt att träffa ett civilrättsligt avtal som inskränker den enskildes fri- och rättigheter. Inget offentligrättsligt organ behöver stadfästa avtal som ingås mellan parterna. Det finns skäl att påpeka,
10
Personlig kommunikation med Søvig i sept. 2003 samt kapitelutkast till dennes doktorsavhandling som förväntas publiceras under 2004.
11
Rusmiddeldirektoratet: NIDaR-rapport nr 2/2000, s. 18.
12
Stenius utgick från att ”förmodligen är detta en i praktiken icke använd paragraf”, men i själva verket är den, i varje fall numera, relativt vanligt förekommande enligt Karl Harald Søvig, juridiska fakulteten vid Universitetet i Bergen.
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
585
att denna konstruktion inte är möjlig att införa i Sverige då den skulle strida mot svensk grundlag (framför allt mot kap. 2 i RF).
Process- och instansordning vid beslut om tvångsvård
I flertalet fylken finns en särskild fylkesnemnda for sosiale saker (§ 9-1 Sotjl)
13
som närmast kan beskrivas som ett domstolsliknande
förvaltningsorgan. Nämnden består av en ordförande med juristkompetens, två sakkunniga och två lekmän. Nämnden avgör dels mål rörande midlertidig vedtak (tillfälligt beslut)
14
som socialtjäns-
ten har beslutat om med stöd §§ 6-2 och 6-2 a, dels slutgiltigt beslut om tvångsintagning.
Socialtjänsten kan besluta om midlertidig vedtak ”om de intressen, som bestämmelsen skall tillvarata, kan lida väsentlig skada om beslut ej träffas och omedelbart genomförs”.
15
Beslutet skall skall
underställas fylkesnemnda, vars ordförande inom 48 timmar skall ta ställning till om socialtjänstens beslut skall kvarstå. Ordförandebeslutet kan överklagas till fylkesnemnda. Socialtjänsten har därefter två veckor på sig att ansöka om slutgiltig intagning (endelig vedtak). Om detta inte sker upphävs beslutet.
Socialtjänsten lägger fram sitt förslag om tvångsåtgärder enligt §§ 6-2 och 6-2 a inför fylkesnemnda som sedan fattar sitt beslut efter ett ”förhandlingsmöte” med parterna, dvs. en muntlig förhandling. Klienten skall alltid vara representerad med en advokat, och även socialtjänsten skall som regel vara det. Om parterna är överens om det kan ordföranden bestämma att ärendet skall avgöras utan någon föregående muntlig förhandling (§ 9-8). Om fylkesnemndas beslut rörande § 6-2 inte har verkställts inom sex veckor förfaller det. Motsvarande verkställighetsfrist när det gäller beslut om gravida kvinnor (§ 6-2 a) är två veckor Kommunen är alltså inte skyldig att verkställa ett beslut som fattats av fylkesnemnda, utan kan komma fram till en annan lösning i samråd med klienten.
Fylkesnemndas beslut kan överklagas till tingrett, vars utslag i sin tur kan överklagas i lagmannsretten. Båda parterna skall utse var sin
13
Vissa fylken har en gemensam nämnd (jfr § 9-2 tredje stycket Sotjl). Totalt finns 12 fylkesnämnder fördelade på 19 fylken.
14
Dessa beslut brukar populärt också benämnas för hastevedtak eller akuttvedtak. Det bör observeras att när Sotjl trädde i kraft användes begreppet ”foreløpig vedtak” i § 6-2. I samband med revideringen 1998 ersattes det med ”midlertidig vedtak” så att både 6-2 och 6-2 a skulle ha ett enhetligt begrepp (Ot.prp. nr. 78 1997-98).
15
Såväl § 6-2 och 6-2 a har i denna del samma lydelse.
Bilaga 5 C SOU 2004:3
586
advokat och kostnaden härför står staten för. Hittills har endast ett enda utslag överklagats till lagmannsretten, vilket gällde ett ärende om tvångsintagning av en gravid kvinna (se vidare kapitel 9 i betänkandet SOU 2004:3). Sista instans är Høyesterett (Högsta Domstolen). Merparten av de ärenden som nämnden prövar rör ärenden enligt barnavårdslagen, och endast en liten andel handlar om tvångsvård med stöd av §§ 6-2 och 6-2 a.
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
587
Referenser
Andenœs, Kristian (2003). Sosialloven. I: Andenœs, Kristian &
Molven, Olav & Rasmussen, Ørnulf & Sandberg, Kirsten & Warberg, Lasse. Sosialrett, s. 201-267. Sjätte uppl. Oslo: Universitetsforlaget. Bernt, Jan Fridthjof (2000). Tvangsbruk i sosialtjenesten. I:
Kjønstad, Asbjørn & Bernt, Jan Fridthjof & Kjellevold, Alice & Hove, Harald. Sosial trygghet og rettssikkerhet – under sosialtjenesteloven og barneverntjenesten, s. 227-302. Oslo: Fagbokforlaget. Ekspertgruppe for å vurdere bruk av tvang i behandling av rusmid-
delmisbrukere (1995). Rapport avgitt till Det kgl. sosial- og helsedepartement 28. september 1995. Hübner, Lena (1990). Frihetsberövande och missbruk. En fråga om
legitimitet. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Hübner, Lena (1991). Missbruk och tvångsvård.De nordiska länder-
nas lagstiftning om vård av missbrukare utan eget samtycke. Nordiska kontaktmannaorganet för narkotikafrågor. Nordnark 1991:2. Stockholm: Nordiska kontaktmannaorganet för narkotikafrågor. Innst. O. nr. 4 (2003-2004). Innstilling fra sosialkomiteen om lov om
endringer i lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv. og lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (Rusreform II og rett till individuell plan). Kjønstad, Asbjørn (2000). Oversikt over lov om sosiale tjenester
og grunnprinsipper i sosialretten. I: Kjønstad, Asbjørn & Bernt, Jan Fridthjof & Kjellevold, Alice & Hove, Harald. Sosial trygghet og rettssikkerhet – under sosialtjenesteloven og barneverntjenesten, s. 19-51. Oslo: Fagbokforlaget. Lien, Renate Storetvedt & Nilssen, Even (2000). Bruk av tvang i
behandlingen av voksne rusmiddelmisbrukere. SEFOS-notat 3/2000. Universitet i Bergen. Bergen: Senter for Samfunnsforskning. Nilssen, Even & Lien, Renate Storetvedt (1999). Individual rights
and collective obligation. Compulsory intervention towards substance abusers in Norwegian social law. International Journal of Social Welfare 8: 181-192.
Bilaga 5 C SOU 2004:3
588
Nilssen, Even (1999). Tvangets forvaltning. Om sosialtjenestens anven-
delse av sosialtjenestelovens § 6-2 (bruk av tvang overfor rusmiddelmisbrukere). SEFOS-notat 3/ 1999. Universitet i Bergen. Bergen: Senter for Samfunnsforskning. Nilssen, Even (2001): Nytter tvangen? Rus & Avhengighet, nr 5. NOU 1985:18 Sosiallovutvalgets förslag till Lov om sosiale tjenester
m.v. Ot.prp. nr. 78 (1997-98. Om lov om endringer i lov om sosiale tje-
nester m v (Tilbakeholdelse av rusmiddelmisbrukere uten eget samtykke m m). Or.prp. nr. 3 (2002-2003). Om lov om endringer i lov 132. desember
1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. og i enkelte andre lover (statlig overtakelse av deler av fylkeskomunens ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukerer). Ot.prp. nr. 54 (2002-2003). Om lov om endringer i lov 13. desember
1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. (Rusreform II og rett til individuell plan). Petersson, Olof (1998). Nordisk politik. Fjärde uppl. Stockholm:
Norstedts Juridik. Sosialdepartementet (1993). Rundskriv I-1/93. Lov om sosiale tjene-
ster m v. Oslo: Socialdepartementet Sosialdepartementet (1999). Handlingsveileder i bruk av tvang over-
for rusmiddelmisbrukere etter sosialtjenesteloven §§ 6-2, 6-2a og 6-
3. Oslo: Sosialdepartementet. Sosialdepartementet (2002). Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2003-2005. Handlingsplan. SOU 1948:23 Förslag till lag om nykterhetsvård m.m. St medl nr 16 (1996-97). Narkotikapolitikken. Stenius, Kerstin (1997). Statistik över missbrukarvård i Norden. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 14 (2): 83-102. Søvig, Karl Harald (1999). Tvang overfor gravide rusmiddelmisbrukere. Oslo: Kommuneforlaget. Tännsjö, Torbjörn (1994). Tvång i vården. Stockholm: Thales.
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
589
Appendix
Lov om sosiale tjenester m.v.
Utdrag ur kapitel 6 i Lov om sosiale tjenester m.v. (enligt lydelse den 1 januari 2004)
16
§ 6-1. Hjälpåtgärder
Genom råd, vägledning och hjälpåtgärder, jfr §§ 4-1 och 4-2, skall socialtjänsten hjälpa den enskilde att komma bort från missbruk av alkohol och andra droger. På motsvarande sätt skall det ges råd, vägledning och hjälp till vederbörandes familj.
När det finns behov för det och klienten så önskar, skall socialtjänsten utarbeta en behandlingsplan. Denna plan kan bland annat omfatta förordnande av stödkontakt, etablering av stödåtgärder på arbetsplatsen, andra tjänster enligt denna lag samt kontakt med primärvård och spesialisthelsetjeneste.
Kan behovet av lämplig plats på institution inte tillgodoses skall socialtjänsten om nödvändigt sörja för tillfälliga åtgärder.
Socialtjänsten skall följa upp klienten under behandlingsfasen genom samtal och om nödvändigt genom hembesök, och genom att ordna med nödvändiga åtgärder vid slutet av en eventuell institutionsvistelse.
Socialtjänsten skall utarbeta en åtgärdsplan för missbrukare som vistas på institution med stöd av §§ 6-2 eller 6-2a. Konungen kan utfärda föreskrifter om innehållet i åtgärdsplanen.
§ 6-1a. Socialtjänstens skyldighet att bedöma användning av tvång efter anmälan från anhörig
Socialtjänsten skall vid anmälan från anhörig om omfattande missbruk företa nödvändiga undersökningar i ärendet och bedöma, om det skall vidtas åtgärd enligt §§ 6-2 eller 6-2a. När saken är utredd skall den anhörige få meddelande härom.
En persons anhörig enligt första stycket är äkta make, person som lever i äktenskapsliknande eller partnerskapsliknande förhållande med vederbörande, föräldrar, myndiga barn och myndiga syskon. Den anhörige måste ha bestående och löpande kontakt med missbrukaren.
16
Inofficiell översättning som skett av auktoriserad översättare med juridisk kompetens.
Bilaga 5 C SOU 2004:3
590
§ 6-2. Kvarhållande på institution utan eget samtycke
Om någon utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för fara genom omfattande och ihållande missbruk, och om hjälpåtgärder enligt § 6-1 inte är tillräckliga, kan det beslutas att vederbörande utan eget samtycke tas in på en institution som anvisats av regionalt helseforetak enligt lagen den 2 juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a andra stycket, för undersökning och planering av behandling och kvarhålls där i upp till tre månader.
Ett beslut enligt första stycket skall fattas av fylkesnemnda enligt reglerna i kapitel 9. Fylkesnemnda skall samtidigt ta ställning till om det skall finnas möjlighet till att ta urinprov av klienten under institutionsvistelsen.
Fylkesnemndas beslut enligt första stycket kan endast verkställas om institutionen har yrkesmässig och materiell kapacitet att erbjuda vederbörande tillfredsställande hjälp sett i förhållande till syftet med intagningen på institutionen. Socialtjänsten kan underlåta att verkställa ett beslut om förhållandena så kräver. Är beslutet inte verkställt inom sex veckor, förfaller det.
Ett preliminärt beslut enligt första stycket kan fattas av socialtjänsten, om de intressen, som bestämmelsen skall tillvarata, kan lida väsentlig skada om beslut ej träffas och omedelbart genomförs. Ordföranden i fylkesnemnda skall snarast, och om möjligt inom 48 timmar, träffa beslut om preliminärt godkännande av det tillfälliga beslutet. Preliminärt beslut enligt denna bestämmelse är enkeltvedtak. Fylkesnemnda är besvärsinstans.
Har det träffats ett preliminärt beslut, skall ett förslag till slutligt beslut skickas till fylkesnemnda inom två veckor. Om ärendet inte har skickats till fylkesnemnda inom denna frist, förfaller beslutet.
§ 6-2a. Kvarhållande av gravida missbrukare
Det kan beslutas att en gravid missbrukare utan eget samtycke skall intas på institution som anvisats av regionalt helseforetak enligt lagen den 2 juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a andra stycket, och kvarhållas där under hela graviditeten om missbruket är av en sådan art, att det är övervägande sannolikt att barnet kommer att födas med skada, och om hjälpåtgärder enligt § 6-1 inte är tillräckliga. Fylkesnemnda skall samtidigt ta ställning till om det skall finnas möjlighet till att ta urinprov av klienten under vistelsen på institutionen.
Syftet med intagningen är att förhindra eller begränsa sannolikheten för att det väntade barnet åsamkas skada. Under vistelsen
SOU 2004:3 Bilaga 5 C
591
skall det läggas vikt vid att kvinnan erbjuds tillfredsställande hjälp för sitt missbruk och blir i stånd att ta hand om barnet.
Socialtjänsten skall minst var tredje månad bedöma, om det fortfarande föreligger skäl för kvarhållande. Kvarhållandet kan enbart fortsätta, om socialtjänsten träffar avgörande om det inom denna frist. Handläggningen följer för övrigt reglerna i kapitel 9.
Socialtjänsten kan underlåta att verkställa ett beslut om förhållandena så kräver. Är beslutet inte verkställt inom två veckor, förfaller det.
Ett preliminärt beslut enligt första stycket kan fattas av socialtjänsten, om de intressen, som bestämmelsen skall tillvarata, kan lida väsentlig skada om beslut ej träffas och omedelbart genomförs. Ordföranden i fylkesnemnda skall snarast, och om möjligt inom 48 timmar, träffa beslut om preliminärt godkännande av det tillfälliga beslutet. Preliminärt beslut enligt denna bestämmelse är enkeltvedtak. Fylkesnemnda är besvärsinstans.
Har det träffats ett preliminärt beslut, skall förslag till slutligt beslut skickas till fylkesnemnda inom två veckor. Om ärendet inte har skickats till fylkesnemnda inom denna frist, förfaller beslutet.
§ 6-3. Kvarhållande på institution med stöd av eget samtycke
När en missbrukare till följd av eget samtycke blir intagen på en institution som anvisats av regionalt helseforetak enligt lagen den 2 juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-1a andra stycket, kan institutionen ställa som villkor att missbrukaren skall kunna kvarhållas i upp till tre veckor räknat från intagningstillfället.
Vid vistelse på en institution för behandling eller undervisning i minst tre månader kan det också ställas som villkor att missbrukaren skall kunna kvarhållas i upp till tre veckor efter det att samtycket uttryckligen har tagits tillbaka. Kvarhållande kan enbart ske upp till tre gånger för varje vistelse. Om missbrukaren avviker, men återförs inom tre veckor, räknas utgångspunkten för kvarhållanderisten från den tidpunkt då missbrukaren har återförts till institutionen.
Samtycket skall vara skriftligt och skall lämnas till institutionsledningen senast när vistelsen påbörjas. Sådant samtycke kan också lämnas vid direkt övergång från vistelse med stöd av §§ 6-2 och 6-2a. Innan missbrukaren ger sitt samtycke, skall han eller hon upplysas om eventuella villkor som nämnts i första och andra stycket.
Bilaga 5 C SOU 2004:3
592
Institutionen kan ställa som villkor för vistelsen att klienten innan vistelsen börjar ger sitt samtycke till att det får tas urinprov under vistelsen på institutionen.
Ett barn över 12 år med missbruksproblem kan tas in på institution med stöd av samtycke från barnet självt och de som har vårdnaden om det. Har barnet fyllt 16 år, är barnets samtycke tillräckligt.
§ 6-4. Särskilda krav på fylkeskommunens plan
Upphävd fr.o.m. den 1 januari 2004.
Bilaga 5 D
593
England*
Bakgrund
I Storbritannien förekommer tvångsvård av narkotikamissbrukare endast som påföljd inom straffrätten. Missbrukare som döms för brott kan i vissa fall bli föremål för ett beslut om behandling och provtagning för droger enligt DTTO (Drug Treatment and Testing Order). En förutsättning för ett sådant beslut om tvångsåtgärder är dock att den enskilde ger sitt samtycke. Beslut om behandling och provtagning utgör en form av påföljden samhällstjänst. Domstolen kan i vissa fall också förordna om mindre ingripande åtgärder som drogtestning – DTO (Drug Testing Order) – och beslut om drogfrihet DAO (Drug Abstinence Orders).
Tvångsvård kan också tillgripas om en person lider av psykisk sjukdom som beror på missbruk av alkohol eller narkotika, men det finns inga lagregler som medger tvångsvård endast på grund av eget alkohol- eller narkotikamissbruk.
Uppgifterna i återstoden av detta avsnitt avser förhållanden i England i september 2003, om inget annat anges. Liknande politik och regler gäller för övriga delar av Storbritannien men för närvarande pågår en snabb utveckling inom både kriminalpolitiken och narkotikabekämpningen.
1
Bland annat har förslag tagits fram om
ytterligare utveckling av dels samhällstjänst som påföljd, dels åtgärder som riktar sig mot missbrukare som begår brott. Ofta införs nya påföljder eller program på försök i delar av landet. Projekten följs noggrant av forskare och avsikten är att deras slutsatser ska påverka det nationella genomförandet.
* Denna bilaga har författats av Ian MacArthur, departementssekreterare vid UD.
1
En aktuell bild av det narkotikapolitiska arbetet ges på regeringens hemsida narkotika-
bekämpning, Tackling Drugs (www.drugs.gov.uk).
Bilaga 5 D SOU 2004:3
594
Nationell strategi mot narkotika
Storbritannien har haft en särskild nationell strategi mot narkotika sedan slutet av 1980-talet, och sedan mitten av 1990-talet har ledstjärnan varit att bryta kopplingen mellan narkotika och brottslighet. År 1998 antogs en ny handlingsplan – Narkotikabekämpning för ett bättre Storbritannien (Tackling drugs for a better Britain) – som bygger på ett så kallat integrerat synsätt. Genom en revidering i december 2002 har man bland annat lagt starkare tonvikt vid utbildning och förebyggande åtgärder, mer resurser till behandling och ökat satsning på åtgärder inom ramen för rättsväsendet.
Den nya brittiska strategin mot narkotika från 2002 har följande mål:
• att genom förbud, utbildning och stöd förhindra ungdomar från att använda narkotika,
• att minska förekomsten av narkotika på gatorna,
• att minska narkotikarelaterad brottslighet och dess konsekvenser för lokalsamhällena,
• att minska efterfrågan på narkotika genom att minska antalet missbrukare (problem users).
Tvångsåtgärder mot vuxna missbrukare betraktas som ett sätt att uppnå det tredje målet, att minska narkotikarelaterad brottslighet och dess konsekvenser.
Enligt den årliga brottslighetsstatistiken (Bristish crime survey) använder cirka fyra miljoner personer olagliga droger. Av dessa använder tre miljoner – eller var tionde vuxen – cannabis. Undersökningen visar också på ett betydande missbruk bland ungdomar. De sociala och ekonomiska kostnaderna för det tunga, eller problematiska, missbruket uppskattas till tolv miljarder pund. Här avses missbruk av narkotika av ”klass A”, bland annat crack, kokain, heroin och ecstacy.
Starka samband anses föreligga mellan brottslighet och tungt missbruk. I England och Wales finns cirka 250 000 så kallade problemmissbrukare, vilka anses orsaka 99 procent av kostnaderna för drogmissbruk. Missbruket finansieras i huvudsak genom stöldrelaterad (acquisitive) brottslighet (snatteri, inbrott, bedrägeri). Kostnaden för polisväsendet och rättsväsendet uppskattas årligen till drygt en miljard pund och staten satsar cirka £ 500 miljoner per år på åtgärder mot narkotikamissbruk.
SOU 2004:3 Bilaga 5 D
595
Investeringar i behandling mot narkotikamissbruk anses effektiva. Enligt en forskarutvärdering (National Treatment Outcome Study) beräknas varje pund som satsas på behandling minska kostnaderna inom polis- och rättsväsendet med tre pund. Utvärderingen visar på en klar minskning i missbruk och stöldrelaterad brottslighet fem år efter genomgången behandling.
År 2001 inrättades en särskild myndighet för utveckling av behandlingen av narkotikamissbrukare, National Treatment Agency, som ansvarar för genomförandet av regeringens behandlingsmål att fördubbla antalet personer i behandling under perioden 1998 till 2008 (från 100 000 till 200 000).
Alkoholmissbruket beräknas kosta samhället omkring £ 3,3 miljarder per år. En nationell strategi mot alkoholskador lanseras under 2003.
Åtgärder för missbrukare inom rättsväsendet
Åtgärder mot brottsrelaterat missbruk kan vidtas vid tre centrala tillfällen när en person med missbruksproblem kommer i kontakt med polis- och rättsväsendet.
• Vid gripandet, hos polisen (testning i vissa fall, arrest referral schemes då missbrukare erbjuds möjlighet till behandling).
• I rätten (beslut om behandling och drogtestning; beslut om eller krav på drogfrihet).
• Särskilda program inom häkten och fängelser för personer med drogproblem.
Åtgärderna har olika syften:
• att identifiera missbrukare och slussa dem vidare till behandling
(arrest referral schemes, drug abstinence orders/requirements),
• att ge behandling inom ramen för rättsväsendet (DTTO och åtgärder i den slutna kriminalvården).
I det följande beskrivs mer utförligt arrest referral schemes, drogtestning genom polisen, beslut om behandling och provtagning för droger (DTTO), samt beslut om och krav på drogfrihet (DAO, DAR).
Bilaga 5 D SOU 2004:3
596
Arrest referral schemes
Arrest referral schemes innebär att en person som gripits av polisen erbjuds möjlighet att frivilligt delta i en behandling. Det skall inte ses som ett alternativ till åtal och lagföring. Lokala insatser av detta slag har funnits i olika former under många år, ibland bara i form av information, ibland som ett sätt att aktivt slussa missbrukare vidare till en behandling. Sedan forskning visat att aktiva insatser för personer med missbruksproblem kan ge goda resultat har från den 1 april 2000 arrest referral schemes med denna inriktning införts på nationell nivå.
I varje polisdistrikt finns team som skall bygga broar mellan polisen, övriga rättsväsendet och behandling genom att identifiera missbrukare som gripits av polisen och erbjuda dem behandling inom kort efter gripandet. Cirka 50 000 missbrukare identifieras årligen genom dessa program; omkring hälften tar sedan kontakt med en behandlingsenhet och av dessa påbörjar en fjärdedel en behandlingsinsats.
Drogtestning genom polisen
Polisen har genom 2000 års Criminal Justice and Courts Services Act (CJCS) fått nya befogenheter att drogtesta gripna personer som är minst 18 år och misstänks och sedermera åtalas för något av ett antal s.k. trigger offences, däribland stöld, inbrott, rån och innehav av droger av klass A. Testresultaten lämnas till domstolen. Att vägra låta sig testas är ett brott som kan leda till fängelsestraff upp till tre månader.
Beslut om behandling och provtagning för droger (DTTO)
I oktober 1999 infördes i Storbritannien som helhet en möjlighet för domstolar att med stöd av lagen om behandling och provtagning för droger (DTTO) besluta om tvångsbehandling som påföljd för vuxna missbrukare. Tidigare kunde missbruksbehandling föreskrivas som en del av en skyddstillsynsdom. Motsvarande tvångsåtgärder mot missbruk finns eller övervägs också för missbrukare som är 16 år eller yngre.
Syftet med DTTO är att avlasta lokalsamhället genom att få in narkotikaberoende återfallskriminella i behandlingsprogram under
SOU 2004:3 Bilaga 5 D
597
sträng tillsyn för att bryta kopplingen mellan deras missbruk och brottslighet.
Innehåll
DTTO innebär att en domstol dömer en individ till behandling på behandlingshem eller öppenvård under en period från sex månader upp till tre år. Behandlingen sker under tvång, med regelbundna drogtester och uppföljningar vid den domstol som utdömt påföljden. Endast personer som är över 16 år, fällts för brott, är drogberoende eller har en benägenhet till missbruk och där behandling bedöms vara ett lämpligt alternativ kan dömas till DTTO. En annan förutsättning är att samhällstjänst kan vara en alternativ påföljd för det aktuella brottet. Den dömde står under tillsyn av en särskilt utsedd övervakare och om vederbörande inte sköter sina åligganden kan domstolen upphäva DTTO och besluta om en annan påföljd.
Domstolens beslut förutsätter den åtalades samtycke, en regel som är ett uttryck för den generella medicinska principen att ingen skall tvingas till behandling som de inte samtyckt.
Ett beslut enligt DTTO skall innehålla ett behandlingskrav som innebär att lagöverträdaren skall genomgå behandling hos en viss angiven vårdgivare. Åtgärder måste ha vidtagits för att verkställa den behandlingsinsats som anges i beslutet. Vidare ska beslutet innefatta ett krav på provtagning som innebär att lagöverträdaren skall drogtestas vid de tidpunkter eller under de omständigheter som vårdgivaren bestämmer.
Beslutet omprövas minst en gång i månaden – i princip vid en särskild domstolsförhandling där den dömde är närvarande. Kraven på behandling och provtagning utan den dömdes samtycke, men formerna för omprövningen kan mjukas upp om domstolen anser att personens utveckling är tillfredsställande. Om han/hon inte följer beslutet om DTTO eller inte samtycker till ändrade föreskrifter i beslutet får domstolen återkalla det och istället döma personen utifrån den straffskala som gäller för det aktuella brottet.
Bilaga 5 D SOU 2004:3
598
Erfarenheter
Hittills har cirka 6 000 personer per år döms med stöd av DTTO, och enligt den reviderade nationella handlingsplanen ska antalet beslut fördubblas till mars 2005. Våren 2003 hade dock omkring 45 procent av besluten återkallats. Ett beslut om DTTO kostar £ 5 000–6 000 om året, vilket bara är en femtedel av kostnaderna för en fängelseplats.
En utvärdering som finansierats av inrikesdepartementet (Home Office) konstaterade bland annat att minst tre månaders behandling är nödvändig för att få bestående effekt. Det är därför angeläget att den enskilde ges behandlingsinsats som uppgår till minst denna period. Brottslighet och utgifter för narkotika har minskat påtagligt för dem som dömts enligt DTTO, och denna effekt kvarstår över tid. Vidare har blandmissbruket minskat. Uppföljningen har dock påvisat stora skillnader i den lokala tillämpningen av DTTO och betydande samordnings- och samarbetsproblem inom och mellan berörda aktörer.
Drug Abstinence Order (DAO)/Drug Abstinence Requirement (DAR)
Genom 2000 års Criminal Justice and Courts Services Act infördes också DAO och DAR. DAO skall användas när domstolen bedömer att lagöverträdaren har nytta av en fortlöpande uppföljning av sitt missbruk samtidigt som brottsligheten inte motiverar att personen ifråga döms till någon annan form av samhällstjänst, medan DAR skall användas som en del i en bredare dom till samhällstjänst.
DAO innebär att lagöverträdaren skall avstå från användningen av narkotika av klass A under en period motsvarande sex månader till tre år samt att han eller hon regelbundet testas av frivårdsmyndigheten för heroin och crack. Syftet med DAO är tvåfaldigt: övervakningoch avskräckning, men det finns inget formellt samband med behandling. DAO har likheter med DTTO eftersom beslutet tvingar den enskilde att regelbundet låta sig testas men med DAO är syftet att förmå den enskilde att helt avstå från droger, medan DTTO endast syftar till att minska missbruket.
SOU 2004:3 Bilaga 5 D
599
Appendix
Lag om brott och oordning (Crime and Disorder Act)
Utdrag ur Lag om brott och oordning
2
Lagöverträdare beroende osv. av droger
Beslut på behandling och provtagning för droger
61. (1) Denna paragraf äger tillämpning då någon som är 16 år gammal
eller däröver fälls för annat brott än sådant för vilket domen (a) är fastställd i lag; eller (b) faller inom bestämmelserna i paragraf 2(2), 3(2) eller 4(2) i
lag av år 1997.
(2) Med stöd av bestämmelserna i denna paragraf kan den domstol,
av vilken eller inför vilken lagöverträdaren döms, meddela ett beslut (”beslut på behandling och provtagning för droger”) som (a) gäller för en i beslutet angiven tid på lägst sex månader och
högst tre år (”tiden för behandling och provtagning”); och (b) innehåller de krav och bestämmelser som är angivna i para-
graf 62 nedan.
(3) En domstol får inte meddela ett beslut på behandling och prov-
tagning för droger såvida inte departementschefen har meddelat att föranstaltningar för att genomföra sådana beslut finns tillgängliga i det område, som avses anges i beslutet, och meddelandet inte har återkallats. (4) Ett beslut på behandling och provtagning för droger skall vara
ett beslut om samhällstjänst enligt anvisningarna i Del I i lag av år 1991; och bestämmelserna i den delen, vilka innehåller bestämmelser om begränsningar för meddelande av och processrättsliga krav för domar om samhällstjänst (paragraferna 6 och 7) skall äga tillämpning i enlighet därmed.
2
Inofficiell översättning som skett av auktoriserad översättare med juridisk kompetens.
Bilaga 5 D SOU 2004:3
600
(5) Domstolen får inte meddela beslut på behandling och provtag-
ning för droger beträffande laggöverträdaren såvida domstolen inte är övertygad om- (a) att han är beroende av eller har benägenhet att missbruka
droger; och (b) att hans beroende eller benägenhet är av sådan art som krä-
ver och kan vara tillgänglig för behandling.
(6) För att för bestämmelserna i underparagraf (5) ovan fastställa,
huruvida lagöverträdaren har någon drog i kroppen, kan domstolen genom beslut kräva, att han lämnar prov av sådant slag, som domstolen kan närmare ange; men domstolen får inte meddela ett sådant beslut såvida inte lagöverträdaren uttrycker sin villighet att samtycka till dess krav. (7) Departementschefen kan genom beslut ändra underparagraf (2)
ovan genom att ange annan tid för den lägsta eller högsta tid, som är angiven i denna underparagraf.
Krav och bestämmelser som skall ingå i beslut
62. (1) Ett beslut på behandling och provtagning för droger skall inne-
hålla ett krav (”behandlingskravet”) att lagöverträdaren skall genomgå behandling under hela tiden för behandling och provtagning av eller under ledning av en angiven person (”vårdgivaren”), som besitter den nödvändiga kompetens eller erfarenhet, som krävs för att minska eller avhjälpa lagöverträdarens beroende av eller benägenhet att missbruka droger.
(2) Den behandling, som krävs för varje bestämd period, skall ut-
göra (a) sluten behandling på sådan institution eller plats, som kan
anges närmare i beslutet; eller (b) öppen behandling på sådan institution eller plats, och med
sådana intervaller, som kan anges närmare härvidlag; men arten av behandling får inte anges närmare i beslutet utom i avseende på det som nämns i stycke (a) eller (b) ovan.
(3) En domstol får inte meddela ett beslut på behandling och prov-
tagning för droger såvida den inte är övertygad om att föranstaltningar har gjorts eller kan göras för den behandling som
SOU 2004:3 Bilaga 5 D
601
avses anges i beslutet (inklusive åtgärder för mottagande av lagöverträdaren i de fall det krävs att han genomgår sluten behandling). (4) Ett beslut på behandling och provtagning för droger skall om-
fatta ett krav (”kravet på provtagning”) som innebär att lagöverträdaren under denna period på sådana tider eller under sådana omständigheter som vårdgivaren kan bestämma (enligt bestämmelserna i beslutet) skall lämna prov av sådant slag, som härvid bestäms för att fastställa om han har någon drog i kroppen under behandlings- och provtagningsperioden.
(5) Kravet på provtagning skall för varje månad ange det minsta
antal tillfällen, då prov skall lämnas.
(6) Ett beslut på behandling och provtagning för droger skall inne-
hålla en bestämmelse, som närmare anger det område för distriktsdomstol, i vilket den domstol som meddelar beslutet förutsätter att lagöverträdaren är bosatt eller kommer att vara bosatt. (7) Ett beslut på behandling och provtagning för droger skall
(a) föreskriva, att lagöverträdaren under behandlings- och
provtagningsperioden skall stå under tillsyn av en ansvarig tjänsteman, det vill säga en övervakare, som är utsedd för eller fått uppdrag av den distriktsdomstol som anges i beslutet; (b) kräva, att lagöverträdaren håller kontakt med ansvarig
tjänsteman enligt de föreskrifter som han från tid till annan kan få av denna tjänsteman och håller honom underrättad om eventuell adressändring; och (c) föreskriva, att resultaten av de prover, som lämnats av lag-
överträdaren enligt kravet på provtagning, skall meddelas ansvarig tjänsteman.
(8) Tillsyn av den ansvarige tjänstemannen får endast utövas i den
omfattning som behövs för att göra det möjligt för honom (a) att lämna rapport om lagöverträdarens utveckling till den
domstol som meddelat beslutet; (b) att lämna rapport till denna domstol om lagöverträdaren
eventuellt ej lyckas efterkomma föreskrifterna i beslutet; och
Bilaga 5 D SOU 2004:3
602
(c) att avgöra, huruvida omständigheterna är sådana att han bör
hänvända sig till denna domstol för återkallande eller ändring av beslutet.
(9) I denna paragraf och i paragraferna 63 och 64 nedan avses med
den domstol, som är ansvarig för ett beslut på behandling och provtagning för droger, (a) den domstol, som har meddelat beslutet; eller (b) om annan domstol anges i beslutet i enlighet med under-
paragraf (10) nedan, denna domstol.
(10) I de fall det område, som är närmare angivet i ett beslut på be-
handling och provtagning för droger som meddelats av distriktsdomstol, inte är det område, för vilket domstolen är behörig, får domstolen om den anser lämpligt i beslutet infoga en bestämmelse, som enligt underparagraf (9) ovan anger en distriktsdomstol som är behörig för det området.
Periodiska omprövningar
63.
(1) Ett beslut på behandling och provtagning för droger skall
(a) föreskriva, att beslutet omprövas periodiskt med minst en
månads mellanrum; (b) föreskriva, att varje omprövning av beslutet görs enligt un-
derparagraf (7) nedan vid en förhandling som hålls för detta ändamål av den domstol, som är ansvarig för beslutet (”omprövningsförhandling”); (c) kräva, att lagöverträdaren är närvarande vid varje ompröv-
ningsförhandling; (d) föreskriva, att ansvarig tjänsteman före varje omprövning
till domstolen inger en skriftlig rapport om lagöverträdarens utveckling med avseende på beslutet; (e) föreskriva, att varje sådan rapport innehåller de testresultat,
som meddelats till ansvarig tjänsteman enligt paragraf 62(7)(c) ovan, och vårdgivarens uppfattning om behandlingen och provtagningen av lagöverträdaren.
(2) Vid en omprövningsförhandling får domstolen ändra varje krav
eller föreskrift i beslutet med hänsyn till den ansvarige tjänstemannens rapport.
SOU 2004:3 Bilaga 5 D
603
(3) Domstolen:
(a) får inte ändra kravet på behandling och provtagning såvida
inte lagöverträdaren uttrycker sin villighet att rätta sig efter det ändrade kravet; (b) får inte ändra någon föreskrift i beslutet för att minska be-
handlings- och provtagningsperioden under den minsta tid, som anges i paragraf 61(2) ovan, eller öka den över den högsta tid som anges där; (c) får inte ändra något krav eller någon föreskrift i beslutet
utan lagöverträdarens samtycke medan överklagande av beslutet är under handläggning.
(4) Om lagöverträdaren inte uttrycker sin villighet att efterkomma
det krav på behandling eller provtagning, som föreslås bli ändrat av domstolen, får domstolen (a) återkalla beslutet; och (b) förfara med honom beträffande det brott, för vilket beslu-
tet har meddelats, på allt sätt som den hade kunnat förfara med honom om domstolen endast hade fällt honom för brottet.
(5) När domstolen förfar med lagöverträdaren enligt underparagraf
(4)(b) ovan skall domstolen (a) ta hänsyn till den utsträckning, i vilken lagöverträdaren har
efterkommit kraven i beslutet; (b) och kan ådöma fängelsestraff utan hinder av vad som sägs i
paragraf 1(2) i lag av år 1991.
(6) I det fall beslutet har meddelats av en distriktsdomstol beträf-
fande en lagöverträdare under 18 års ålder för ett brott, som kan prövas endast efter åtal när det gäller en vuxen person, skall domstolen ha befogenhet enligt underparagraf (4)(b) ovan att göra endera eller båda av följande saker, nämligen (a) att ådöma böter på högst £5,000 för det brott, som beslutet
har meddelats för; (b) att förfara med lagöverträdaren för detta brott på allt sätt
som den skulle ha kunnat förfara med honom om den enbart hade dömt honom för ett brott, som bestraffas med fängelse i högst sex månader; och hänvisningen i stycke (b) ovan till ett brott, som bestraffas med fängelse, skall tolkas utan hänsyn till något hinder eller
Bilaga 5 D SOU 2004:3
604
någon begränsning, som åläggs av eller enligt eventuell lagstiftning om fängelsestraff för unga lagöverträdare.
(7) Om domstolen vid en omprövningsförhandling efter den
ansvarige tjänstemannens rapport är av den uppfattningen, att lagöverträdarens utveckling enligt avsikten med beslutet är tillfredsställande, får domstolen ändra beslutet såtillvida att den föreskriver, att varje därpå följande omprövning görs av domstolen utan förhandling.
(8) Om domstolen vid en omprövning utan förhandling efter den
ansvarige tjänstemannens rapport är av den uppfattningen, att lagöverträdarens utveckling enligt avsikten med beslutet inte längre är tillfredsställande, kan domstolen kräva att lagöverträdaren inställer sig till en domstolsförhandling på angiven tid och plats.
(9) Vid denna förhandling får domstolen efter att ha tagit del av
denna rapport (a) utöva de befogenheter, som denna paragraf ger rätt till som
om förhandlingen vore en omprövningsförhandling; och (b) ändra beslutet därhän, att den föreskriver att varje därpå
följande omprövning skall göras vid en omprövningsförhandling.
(10) I denna paragraf skall varje hänvisning till domstolen när det
gäller en omprövning utan förhandling tolkas (a) i fall av en brottmålsdomstol (Crown Court) som hänvis-
ning till en domare vid domstolen; (b) i fall av en distriktsdomstol som hänvisning till en fredsdo-
mare, som har fullmakt att handla i det område som domstolen har behörighet för.
Kompletterande bestämmelser för beslut
64. (1) Innan en domstol meddelar beslut om behandling och provtag-
ning för droger skall den på enkelt språk förklara för lagöverträdaren (a) verkan av beslutet och av de krav, som föreslås ingå i det; (b) de följder, som kan uppstå (enligt Tillägg 2 till lag av år
1991) om han inte efterkommer något av dessa krav;
SOU 2004:3 Bilaga 5 D
605
(c) att beslutet kan omprövas (enligt detta Tillägg) på ansökan
av antingen lagöverträdaren eller den ansvarige tjänstemannen; och (d) att beslutet periodiskt kommer att omprövas med interval-
ler som närmare anges i beslutet (med stöd av paragraf 63 ovan); och domstolen får inte meddela beslutet såvida inte lagöverträdaren uttrycker sin villighet att efterkomma kraven i det.
(2) I de fall ett beslut på behandling och provtagning för droger
meddelas av en distriktsdomstol och en annan distriktsdomstol är ansvarig för beslutet, skall den domstol, som meddelar beslutet ofördröjligen översända kopior av beslutet till den andra domstolen. (3) I de fall ett beslut på behandling och provtagning för droger
meddelas eller ändras enligt paragraf 63(2) ovan, skall den domstol, som är ansvarig för beslutet ofördröjligen eller, i ett fall enligt underparagraf (2) ovan, så snart som skäligen möjligt, överlämna kopior av beslutet, eller det ändrade beslutet, till en övervakare förordnad av domstolen, och denne skall lämna en kopia: (a) till lagöverträdaren; (b) till vårdgivaren; och (c) till den ansvarige tjänstemannen. (4) I de fall ett beslut på behandling och provtagning för droger
har meddelats efter överklagande, som inkommit från brottmålsdomstol (Crown Court) eller från avdelningen för brottmål vid appellationsdomstolen (Court of Appeal), skall beslutet med hänsyn till paragraferna 62 och 63 ovan anses ha meddelats av brottmålsdomstolen. (5) Tillägg 2 till lag av år 1991 (verkställande osv. av beslut om
samhällstjänst) skall ha verkan enligt de ändringar som närmare anges i Tillägg 4 till denna lag såsom ändringar för tillämpning av detta Tillägg på beslut på behandling och provtagning för droger.
Bilaga 5 E
607
Nederländerna*
Tradition av liberalism
Tvångsvård av narkomaner har diskuterats flera gånger sedan illegal användning av narkotika på 1960-talet definierades som ett socialt problem i Nederländerna. Krav på frihetsberövande åtgärder har dock avvisats med hänvisning till att staten inte får agera som censor morum, dvs. ta ställning i moraliska frågor. Samma argument har tidigare framförts i frågan om tvångsvård av alkoholister.
1
Denna utgångspunkt är djupt förankrad i en lång tradition av liberalism, där individen tillerkänns rätt att själv avgöra hur hon vill leva sitt liv så länge detta inte skadar tredje part. Om det sistnämnda är fallet har staten dock inte bara rätt utan skyldighet att ingripa. Denna tradition har stor betydelse också för narkotikapolitiken i Nederländerna (Tops 2001).
Den nederländska narkotikapolitiken i allmänhet och synen på tvångsåtgärder i synnerhet bör förstås mot denna bakgrund. När den socialdemokratiska/liberala regeringen år 1995 presenterade promemorian ”Nederländsk narkotikapolitik, kontinuitet och förändring” var slutsatsen att landets narkotikapolitik i stort sett varit framgångsrik.
2
Varken narkomanvården eller rättsväsendet hade
dock lyckats förbättra situationen för vissa tunga missbrukare av heroin och kokain. Därför infördes två nya åtgärder som experiment för att testa deras effekter. Den ena, förskrivning av heroin, inleddes relativt snabbt, år 1998. En vetenskaplig utvärdering beskrev i februari 2002 resultaten som mycket positiva och regeringen föreslog att heroinförskrivning skulle införas i den reguljära narkomanvården.
3
När det gäller den andra innovationen, tvångs-
* Denna bilaga har författats av fil dr Dolf Tops, Socialhögskolan, Lunds universitet.
1
J.C. van der Stel (1995), Drinken, drank en dronkenschap: Vijf eeuwen drankbestrijding en
alcoholhulpverlening in Nederland. Hilversum:Verloren.
2
Kamerstuk 24 077, nrs 2–3.
3
Den nya högerregeringen som tillträdde efter valet i maj 2002 har dock därefter deklarerat
en annan uppfattning.
Bilaga 5 E SOU 2004:3
608
vård av kriminella narkomaner, tog det betydligt längre tid att utforma ett förslag som alla politiska partier kunde acceptera. Först våren 2001 placerades de första narkomanerna i specialinredda fängelseavdelningar. Nedan redogörs för bakgrunden till, utformningen av och målet för denna straffrättsliga åtgärd, som benämns Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV, 26023).
4
Narkotikarelaterad olägenhet
Narkotikaproblemet i Nederländerna gällde fram till slutet av 1970-talet framför allt cannabis, men sedan heroin introducerats i landet 1972 blev heroinmissbruk bland socialt marginaliserade ungdomsgrupper snart definierat som det största problemet. Under ett decennium ökade antalet heroinmissbrukare från några hundra till över 10 000 år 1982. När det stod klart att narkotikapolitiken var oförmögen att förhindra denna utveckling övergick man till vad som senare blev känt som harm reduction. Man erkände det faktum att vissa narkomaner inte kunde eller ville sluta med sitt missbruk. Ett annat utmärkande drag för den nederländska narkotikapolitiken är att narkotika inte betraktas som ett problem. I stället differentieras preparaten efter de risker de innebär för individen och samhället. På liknande sätt identifieras olika subgrupper av narkomaner som kräver olika angreppssätt. Denna differentiering förklarar varför heroinförskrivning och tvångsvård i Nederländerna inte uppfattas stå i motsättning till varandra; dessa åtgärder riktar sig nämligen till olika kategorier. Redan på 1970-talet krävde storstäder som Amsterdam och Rotterdam tvångsvård och förskrivning av heroin för de grupper vilkas missbruk orsakade problem för omgivningen i form av småbrottslighet eller störande beteenden: tvångsvård för dem som trots ett generöst utbud av metadonprogram fortsatte med kriminalitet och heroinförskrivning för dem som inte blev hjälpta av metadon och fortsatte med sitt heroinmissbruk.
Att regeringen vägrade gå storstäderna till mötes i deras krav tvingade fram en kompromiss. I stället för tvång inleddes år 1988 i samarbete mellan lokal narkomanvård och rättsväsende ”påtryckningsprojekt” i flera städer. Projekten fick olika utformning beroende på lokala förhållanden men principen var densamma, nämligen att en narkoman av åklagaren eller domstolen kunde få villkorlig
4
Fritt översatt till Straffrättsligt omhändertagande av beroende.
SOU 2004:3 Bilaga 5 E
609
åtalsunderlåtelse om han/hon valde att delta i behandling.
5
Om
behandlingen avbröts återfördes narkomanen direkt till häktet och rättsprocessen återupptogs. Erfarenheterna av projekten var inte odelat positiva och en restgrupp av ”terapiresistenta” narkomaner (uppskattningsvis 6 000 i hela landet) fortsatte med en livsstil som orsakade olägenheter (småbrottslighet, offentlig narkotikaanvändning eller narkotikahandel) i samhället. Mot den bakgrunden påbörjades ett mycket kontroversiellt experiment med tvångsvård. I enlighet med landets liberala tradition riktar sig åtgärden mot ett för andra skadligt beteende, inte mot missbruket som sådant.
”Valfrihet”
Termen behandling används inte i den nederländska tvångslagstiftningen, utan det talas enbart om tvångsomhändertagande. Anledningen är att (liksom i Sverige) tvångsbehandling av vuxna i princip bara är tillåten vid allvarlig psykisk sjukdom och även då bara under korta perioder. Principen är att den intagna enligt SOV själv måste gå med på att följa en behandling. En fjärdedel av platserna reserveras för de personer som väljer att inte delta i behandlingen. Dessa avskiljs från övriga och placeras i en drogfri enhet. Alternativet ”inte delta” görs så oattraktivt som möjligt i hopp om att missbrukarna i stället skall välja ”behandling”.
SOV är tänkt som en sista utväg som bara skall tillgripas när alla andra möjligheter har uttömts.
6
Målgruppen är manliga narkoma-
ner över 18 år utan dominerande psykisk störning och som vistas legalt i Nederländerna.
7
Målsättningen är dubbel, dels att minska
olägenheter orsakade av narkotikarelaterad brottslighet, dels att lösa den individuella beroendeproblematiken eller göra den kontrollerbar och sålunda möjliggöra individens återgång till samhället.
8
För att kunna bli dömd till en vistelse på en SOV-institution krävs att:
5
Narkomanen ställs alltså inför en valsituation. Detta är väsentligt i den nederländska kon-
texten även om personen i fråga förmodligen inte upplever någon verklig valfrihet.
6
Kritik har anförts mot att detta inte explicit står i lagtexten utan enbart i riktlinjerna till
åklagarna.
7
Vid en eventuell fortsättning av experimentet skall
man överväga att inkludera även kvinnor
i målgruppen.
8
http://www.justitie.nl/publicaties/brochures_en_factsheets/strafrechterlijke_opvang_verslaaf-
den.asp
Bilaga 5 E SOU 2004:3
610
1. brottet kan föranleda häktning,
2. den misstänkte dömts till ett frihetsstraff eller samhällstjänst
minst tre gånger under en femårsperiod före det aktuella brottet, att brottet begåtts efter det att tidigare utdömda straff avtjänats och att det bedöms sannolikt att den misstänkte kommer att begå nya brott,
3. den misstänkte är beroende av tung narkotika och att det under
punkt 2 nämnda brottet har samband med hans beroende, samt att
4. hänsyn till personer eller materiell egendom kräver ett omhän-
dertagande enligt SOV-lagen.
En misstänkt kan dömas till omhändertagande enligt SOV under maximalt två år. Domaren kan dock också besluta om en kortare period eller villkorlig dom med en prövotid om tre år.
Domen skall grundas på utlåtanden av en beteendeexpert (en allvarlig psykisk störning är kontraindicerande) och frivården.
Vårdkedja
SOV är tänkt att fungera enligt en vårdkedjemodell och platserna var år 2001 totalt 258. Den omhändertagne skall från en slutenvårdsavdelning flyttas till en halvöppen avdelning för att sedan slussas ut till öppenvård. Individen antas befinna sig sex månader inom varje länk i kedjan, med möjlighet till förlängning tre månader, beroende på beteendet. Slutenvård och halvöppenvård bedrivs i häkten, på fängelser eller en narkomanvårdsinstitution som av justitieministern erkänts som en SOV-institution. De två första länkarna finansieras av staten och den sista av städerna som också garanterar individen bostad och arbete. I början av behandlingen upprättas en behandlingsplan som är bindande för den intagne men också för behandlarna, inklusive städerna. Den dömde får genom narkomanvården en vägledare som är med när behandlingsplanen görs upp och sedan följer den intagne genom de tre faserna och svarar för planeringen av eftervården.
SOV är ett experiment som skall genomföras i fyra stora städer (Amsterdam, Rotterdam, Den Haag och Utrecht) samt i sex
SOU 2004:3 Bilaga 5 E
611
mindre städer i södra delen av landet.
9
De tre förstnämnda tar
enbart emot narkomaner från den egna staden medan Utrecht under den slutna fasen också tar in narkomaner från södra Nederländerna.
Utvecklingen av SOV följs av en nationell styrgrupp och på lokal nivå av projektgrupper med representanter för det lokala åklagarväsendet, polis, kommunstyrelsen, narkomanvård, frivården och SOV-inrättningen. Justitieministern skall avge rapport om lagens effektivitet och måluppfyllelse till parlamentet vart tredje år.
Lagen om SOV har bl.a. blivit häftig kritiserad för att bryta mot grundlagen, eftersom man inte får straffas flera gånger för samma brott. Det har också ifrågasatts varför den inte gäller alkoholmissbrukare som ofta är inblandade i allvarliga våldsbrott. SOV är ett experiment under sex år och skall utvärderas,
10
och resultatet skall
ligga till grund för ett beslut om huruvida lagen skall permanentas och utökas eller avskaffas.
En jämförelse mellan SOV och LVM
Det finns några grundläggande skillnader mellan SOV och den svenska tvångsvården enligt LVM. SOV riktas primärt mot konsekvenserna för omgivningen av narkomanens beteende och sekundärt mot hans/hennes beroende. Med andra ord rättfärdigas omhändertagandet i Nederländerna främst som samhällsskydd. Vid LVM är det, individens missbruk har ställts främst och samhällsskyddet tonats ner. SOV gäller bara manliga narkotikamissbrukare medan LVM är könsneutral och även avser missbruk av alkohol m.m.
Vidare är maximitiden för SOV två år men för LVM sex månader. En annan iögonenfallande skillnad är att SOV är en frihetsberövande åtgärd som beslutas av en högre straffdomstol (tre jurister) medan beslut om LVM fattas av en administrativ domstol. I Nederländerna kan domstolen eller justitieministern besluta att SOV skall upphöra när grunden för ett omhändertagande enligt SOV inte längre föreligger; denna möjlighet finns inte i LVM-lag-
9
I skrivande stund deltar inte Den Haag eftersom staden inte har kommit överens med
Justitieministeriet om betalningen av dess andel (25 %) i den initiala kostnaden för inrättandet av en SOV institution.
10
Utvärderingen av SOV har lämnats till två oberoende forskningsinstitut, Trimbos institutet i Utrecht som gör en process- och interventionsstudie och AIAR institutet i Amsterdam som utför effektstudien.
Bilaga 5 E SOU 2004:3
612
stiftningen. Slutligen utvärderas hela projektet där tvångsvården ingår i Nederländerna av oberoende forskningsinstitut. I Sverige har det inte gjorts någon övergripande vetenskaplig utvärdering av LVM-vården. Dessutom initieras och finansieras forskning kring LVM av Statens institutionsstyrelse, dvs. samma myndighet som bedriver tvångsvården.
Referenser
Tops, Dolf (2001). A society with or without drugs? Continuity and
change in drug policies in Sweden and the Netherlands. Lund Dissertations in Social Works No. 5. Lund: Socialhögskolan, Lunds universitet.
SOU 2004:3 Bilaga 5 E
613
Appendix
Strafrechtelijke Opvang Verslaafden
Utdrag ur Strafrechtelijke Opvang Verslaafden.
11
TREDJE AVDELNINGEN
PLACERINGEN PÅ EN INSTITUTION FÖR STÖD TILL NARKOMANER
Artikel 38m
1. Domaren kan på begäran av åklagarmyndigheten utdöma åtgärden att placera en misstänkt på en institution för stöd till narkomaner, om: 1°. det brott som den misstänkte begått, är en förbrytelse för vilken tillsvidarehäktning är tillåten; 2°. den misstänkte under de fem åren som föregår det brott han begått, minst tre gånger dömts för ett brott till ett oåterkalleligt frihetsberövande straff eller åtgärd, en frihetsbegränsande åtgärd eller till att utföra obetalt arbete till allmän nytta, om brottet begåtts efter verkställande av dessa straff eller åtgärder och det vidare måste tas allvarlig hänsyn till att den misstänkte åter kommer att begå brott; 3°. den misstänkte är narkoman, och det under 2° angivna brottet, med hänsyn till det brott som han begått och omständigheterna måste tas hänsyn till att han åter kommer att begå ett brott beroende på hans missbruk; och 4°. personers och ägodelars säkerhet kräver att åtgärden vidtas.
2. Åtgärden syftar också till att bidra till en lösning av den misstänktes missbruksproblematik så att han kan återgå till samhället och upphöra med sina återfall.
3. Med narkoman enligt punkt 1 avses en person som med hänsyn till fakta och omständigheter är kroppsligt eller psykiskt beroende av ett eller flera medel som anges på lista I i narkotikalagen.
11
Inofficiell översättning som skett av auktoriserad översättare med juridisk kompetens.
Bilaga 5 E SOU 2004:3
614
4. Domaren beslutar endast om denna åtgärd efter det att han låtit en beteendesakkunnig överlämna en motiverad, daterad och undertecknad rekommendation. Om denna rekommendation är daterad mer än ett år före förhandlingens start, kan domaren endast använda denna med godkännande från åklagarmyndigheten och den misstänkte.
5. Punkt 4 tillämpas inte om den misstänkte vägrar att medverka till den undersökning som måste utföras för rekommendationen. Om det är möjligt upprättar den sakkunnige en rapport om orsakerna till vägran. Domaren ser så långt det är möjligt till att han får en annan rekommendation eller rapport som kan informera honom om önskvärdheten eller nödvändigheten av åtgärden, och som den misstänkte är beredd att medverka till att den upprättas.
6. När åtgärden utdöms skall domaren ta hänsyn till innehållet i de övriga rekommendationerna och rapporterna som upprättats om den misstänkte, tillika med antalet brott som den misstänkte tidigare är dömd för.
Artikel 38n
1. Åtgärden skall gälla för en period på högst två år, att räkna från den dag som domen till vilken den är ålagd, har vunnit laga kraft.
2. Vid bestämning av längden på åtgärden kan domaren ta hänsyn till den tid som den dömde innan domens verkställighet har tillbringat i skyddshäkte, varit häktad tillsvidare, tillbringat på ett psykiatriskt sjukhus eller en institution för klinisk observation som bestämts enligt ett åläggande om observation.
Artikel 38o
1. Placeringen sker på en institution för stöd till narkomaner som anvisats av justitieministern.
2. I eller i kraft av lagen skall regler fastställas när det gäller verkställandet av åtgärden i och utanför institutionen, och rättsläget för den person som ålagts åtgärden.
SOU 2004:3 Bilaga 5 E
615
3. Kostnaderna för att verkställa åtgärden belastar staten. Kostnaderna för att verkställa åtgärdens sista fas belastar den kommun som deltar i verkställandet, detta enligt regler som skall fastställas i en förordning.
Artikel 38p
1. Domaren kan besluta att åtgärden inte skall verkställas.
2. Den domare som bestämmer att den åtgärd som han utdömt inte skall verkställas, fastställer därvid en prövotid på högst tre år.
3. Vid tillämpning av punkt 1 gäller som allmänt villkor att den dömde innan slutet av prövotiden inte gjort sig skyldig till någon straffbar handling.
4. Domaren skall för att skydda personers och ägodelars säkerhet fastställa villkor gällande den dömdes uppträdande. Domaren kan ge en frivårdsinstitution, som angivits i förordning, i uppdrag att ge stöd och hjälp så att den dömde kan efterleva villkoren.
5. Ett villkor enligt punkt 4 kan innebära att den dömde låter sig behandlas polikliniskt eller intagen. Inläggning på en institution sker i detta sammanhang för en tidsperiod på högst två år som domaren skall bestämma. Detta villkor ställs endast om den dömde har förklarat sig vara beredd att genomgå behandlingen.
6. I eller i kraft av en förordning kan regler fastställas om de krav som en institution och en behandling enligt punkt 5 måste uppfylla.
7. Villkoren enligt punkt 4 skall erkänna den dömdes frihet, religion eller livssyn och inte begränsa den politiska friheten.
8. Åklagarmyndigheten skall utöva tillsyn så att de fastställda villkoren efterlevs.
Artikel 38q
Domaren kan efter yrkande från åklagarmyndigheten, på begäran av den dömde eller dennes ombud eller å tjänstens vägnar, med iakttagande av artiklarna 38m–38p: 1°. komplettera, ändra eller häva villkoren;
Bilaga 5 E SOU 2004:3
616
2°. ge uppdrag till en annan frivårdsinstitution än den som tidigare
fick i uppdrag att ge hjälp och stöd vid efterlevnaden av villkoren.
Artikel 38r
Domaren kan, på yrkande av åklagarmyndigheten, beordra att åtgärden ändå skall verkställas om ett villkor inte efterlevs.
Artikel 38s
1. Domaren kan, efter yrkande av åklagarmyndigheten, på begäran av den misstänkte eller dennes ombud, eller å ämbetets vägnar, när åtgärden åläggs, och senare en gång efter yrkande av åklagarmyndigheten, på begäran av den dömde eller dennes ombud, eller å ämbetets vägnar, bestämma att åklagarmyndigheten inom en viss termin meddelar honom om det är önskvärt eller nödvändigt att åtgärden fortsätter att verkställas. Till meddelandet skall bifogas ett intyg från direktören för institutionen om status för genomförandet av planen för placeringen av den dömde.
2. Om domaren med anledning det bedömningsmeddelandet som anges i punkt 1, anser att vidare verkställande av åtgärden inte längre krävs, avslutar han det.
Artikel 38t
Tidsfrist för åtgärden skall inte löpa: a. Under den tid som den person som den utdömts för på grund
av annat fråntagits sin frihet och under den tid som denne undandragit sig sådant frihetsberövande. b. När han i mer än en dag i följd olovligen uppehåller sig utanför
den institution som han placerats på.
SOU 2004:3 Bilaga 5 E
617
Artikel 38u
Justitieministern kan när som helst avsluta åtgärden.
TITEL IIC
RÄTTSSKIPNING I SAMBAND MED ÅTGÄRD FÖR PLA-CERING PÅ EN INSTITUTION FÖR STÖD TILL NARKO-MANER
Artikel 509y
I denna titel avses med: Dömd: den som är placerad på en institution för stöd till narkomaner. Åtgärd: placering på en institution för stöd till narkomaner. Frivårdsmedarbetare: den som enligt artikel 38p.4 i strafflagen har i uppdrag att underhålla kontakten med den dömde.
Artikel 509z
1. När åklagarmyndigheten anser att en av bestämmelserna i artiklarna 38q eller 38r skall tillämpas, skall den lämna in ett motiverat yrkande som syftar till detta. När den som ålagts åtgärden villkorligt lämnat in en begäran enligt artikel 38q i strafflagen, meddelar domstolsnotarien åklagarmyndigheten, som så snabbt som möjligt avger ett svar.
2. Endast den domstol av första instans som utdömt åtgärden är behörig att ta del av yrkandet eller begäran.
3. Anser sig domstolen vara obehörig hänvisas ärendet till den domstol som skall döma. Yrkandet anses i sådant fall vara inlämnat av åklagaren vid den sist angivna domstolen.
4. Omedelbart efter det att yrkandet eller svaromålet lämnats in bestämmer ordföranden en dag för undersökning av ärendet, om inte den kortfattade granskningen av dokumenten ger domstolen anledning att lämna yrkandet eller begäran utan vidare behandling.
5. Åklagarmyndigheten skall sedan så snabbt som möjligt låta kalla den dömde och frivårdsmedarbetaren i tid till att närvara vid
Bilaga 5 E SOU 2004:3
618
undersökningen, med delgivning av yrkandet eller svaromålet till den dömde.
Artikel 509aa
När domstolen tillämpat artikel 38s.1 i strafflagen, bestämmer ordföranden omedelbart efter mottagandet av informationen angiven i denna artikelpunkt, en dag för undersökning av ärendet. Åklagarmyndigheten skall så snart som möjligt kalla den dömde i tid till att närvara vid undersökningen.
Artikel 509bb
1. Om yrkandet från åklagarmyndigheten syftar till tillämpning av artikel 38r i strafflagen så utses en advokat åt den dömde, om han inte har någon advokat, av rättshjälpsbyrån på uppdrag av ordföranden.
2. Advokaten är behörig att vara närvarande vid undersökningen och att ta del av alla dokument som gäller ärendet.
3. Artiklarna 38, 39, 41.2, 45–49, 50.1 är tillämpliga på samma sätt.
Artikel 509cc
1. Både åklagarmyndigheten och den dömde och dennes advokat är behöriga att instämma eller skriftligen låta kalla vittnen och sakkunniga. Ordföranden kan vidare, å åklagarmyndighetens vägnar, beordra att vittnen och sakkunniga instäms eller kallas. Andra personer kan på domstolsnotariens uppdrag bjudas in till att vara närvarande vid undersökningen.
2. Den dömde och frivårdsmedarbetaren kan, innan undersökningen börjar, ta del av dokumenten på domstolens kansli. Bestämmelserna i och i kraft av artikel 34 är tillämpliga.
SOU 2004:3 Bilaga 5 E
619
Artikel 509dd
1. Behandlingen av ärendet i domstolen skall vara offentlig.
2. Undersökningen skall ske med samma tillämpning av artiklarna 269–272, 273.1 och 273.3, 274–281, 284.1, 286–297, 299–301, 309–311, 315, 318–322, 324, 328–331, 345.1 och 345.3 och 346.
3. Åklagarmyndigheten och den dömde är behöriga, i avvaktan på undersökningen, att införa ändringar i yrkandet eller svaromålet, respektive begäran.
Artikel 509ee
1. Om artikel 38r i strafflagen tillämpas, skall beslutet innehålla de särskilda skäl som lett till detta.
2. Beslutet efter ett yrkande eller en begäran om tillämpning av artikel 38q i strafflagen är inte underställt något vanligt rättsmedel.
3. Beslutet skall omedelbart delges den dömde. Vid delgivning av beslutet om tillämpning av artiklarna 38r och 38s.2, informeras om de rättsmedel som finns tillgängliga för att bestrida detta beslut, samt den termin inom vilken rättsmedlet kan användas.
4. Om beslutet innehåller en ändring av de särskilda villkoren enligt artikel 38p.4, skall beslutet delges den dömde personligen.
5. Beslutet enligt artikel 38q avsnitt 2°, skall skriftligen meddelas institutionen eller den sakkunnige.
6. Om domstolen avslutar åtgärden enligt artikel 38s.2, förblir åtgärden i kraft så länge som beslutet inte är oåterkalleligt.
Artikel 509ff
1. Mot domstolens beslut om tillämpning av artiklarna 38r och 38s.2, kan åklagarmyndigheten inom fjorton dagar efter dateringen, och den dömde inom fjorton dagar efter delgivningen av beslutet, överklaga hos hovrätten i Arnhem.
2. Artiklarna 409.1, 410, 449.1, 450–454, 455.1 och 509z.4 och 509z.5, och 509aa–509dd är tillämpliga på samma sätt.
Bilaga 5 E SOU 2004:3
620
Artikel 509gg
1. Hovrätten skall besluta så snart som möjligt. Den befäster domstolens beslut eller gör vad domstolen skulle ha gjort, med upphävande av beslutet. Artikel 509ee.1 skall tillämpas på motsvarande sätt.
2. Hovrättens beslut är inte underställt något vanligt rättsmedel.
D
I artikel 558.3 skall efter ”av myndigheterna” följande infogas: placering på en institution för stöd till narkomaner.
E
I artikel 559a.2 skall ”frihetsstraff eller” ersättas av ”frihetsstraff” och efter ”av myndigheterna” skall följande infogas: eller genom åtgärden placering på en institution för stöd till narkomaner.
KAPITEL IVA. STÖD TILL NARKOMANER
Artikel 18a
1. Direktören skall se till att det så snart som möjligt, och i varje fall inom en månad efter den internerades ankomst till institutionen för stöd till narkomaner fastställs en stödplan, i största möjliga utsträckning i samråd med den internerade.
2. Enligt förordning skall regler fastställas om de minimikrav som en stödplan måste uppfylla, och de föreskrifter som måste iakttas vid fastställandet eller ändring av planen.
Artikel 18b
Direktören skall se till att stödet sker i överensstämmelse med planen.
SOU 2004:3 Bilaga 5 E
621
Artikel 18c
1. Den internerade har rätt till en periodisk utvärdering från direktören om stödets förlopp. Denna utvärdering skall ske minst en gång per sex månader.
2. Om domaren när han utdömer åtgärden har bestämt att åklagarmyndigheten inom en fastställd termin skall meddela honom om önskvärdheten eller nödvändigheten av att verkställandet fortsätter, skall den första utvärderingen i varje fall göras innan denna termin gått ut.
3. Direktören ser till att en rapport upprättas över varje utvärdering, och att denna rapport så snart som möjligt diskuteras med den internerade.
4. Om den internerade anser att utvärderingsrapporten faktamässigt är oriktig eller ofullständig, har han rätt att lämna en skriftlig kommentar till denna rapport. Om utvärderingsrapporten inte förbättras eller kompletteras enligt kommentaren, skall direktören se till att kommentaren vidhäftas rapporten.
5. I förordning skall regler fastställas om det förfarande som skall följas när det gäller utvärderingen, och de minimikrav som skall ställas på rapporten.
Förord
Föreliggande volym utgör en bilagedel till LVM-utredningens betänkande Tvång och förändring (SOU 2004:03). Den består av fristående bidrag som forskare har skrivit på uppdrag av utredningen. Dessa bidrag har förmedlat värdefulla forskningsresultat som varit till gagn för utredningens arbete.
Tillsammans utgör dessa rapporter också en viktig kunskapskälla för personal som är verksam inom socialtjänsten, kriminalvården, missbrukarvården, hälso- och sjukvården samt rättsväsendet. För att sprida denna kunskap vidare har utredningen valt att publicera rapporterna i en särskild volym.
Författarna ansvarar själva för innehåller i sina respektive bidrag. Dessa har varit föremål för seminariebehandling med en disputerad forskare som kommentator vid respektive seminarietillfälle.
Jag vill tacka samtliga medverkande författare samt kommentatorerna: docent Sven Andréasson, professor Åke Bergmark, fil dr Leila Billquist, fil dr Jan Blomqvist, professor Anna Hollander, docent Eva Palmblad och fil dr Marie Sallnäs.
Stockholm i januari 2004.
Kristina Rennerstedt
/Weddig Runquist
5
Innehåll
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
Av
Magnus Israelsson
1 Inledning................................................................... 17 Bakgrund .................................................................................. 17 Syfte ......................................................................................... 18 Avgränsning ............................................................................. 19 Frågeställningar........................................................................ 19 Tidigare forskning.................................................................... 19 Droger – förekomst och bruk ................................................. 21
2 Teoretiska perspektiv .................................................. 23 Faktorer som beskriver olika länder ....................................... 23
3 Metod ....................................................................... 25 Kategorisering av lagtyp .......................................................... 27 Kategorisering av etiska grundvalar ........................................ 28 Undersökta länder ................................................................... 31 Kategorisering av länder .......................................................... 31
4 Resultat .................................................................... 32 Ländernas karaktäristika.......................................................... 32 Akut civil tvångsvård ............................................................... 34 Civil tvångsvård av längre rehabiliterande karaktär ............... 35 Olika insatser för missbrukare som regleras i strafflag ......... 35 Längsta maximala tid för tvångsvård oavsett typ................... 37
Innehåll SOU 2004:3
6
Hur hänger kriminalisering och de olika typerna av tvångsvård ihop?.......................................................................37 Kan vi finna samband mellan länderfaktorer och tvångsvård? ...............................................................................38 Förekomst av tvångsvård med särskild etisk problematik.....40
5 Diskussion ................................................................. 42 Sammanfattning av de viktigaste resultaten............................42 Samband mellan tvångsvård och olika länderfaktorer............42 Internationell anpassning.........................................................43
Referenser......................................................................... 45
Otryckta källor ..................................................................................46
Bilaga 1 ............................................................................ 47
Bilaga 2 ............................................................................ 49
Innehåll
7
Konflikten som inte blir av – argumentation och kommunikation i LVM-förhandlingar
Av
Maritha Jacobsson
1 Inledning................................................................... 61 Syfte .......................................................................................... 63
2 Bakgrund .................................................................. 63 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall ............................... 63 Muntlig förhandling................................................................. 65
3 Metod och material .................................................... 67 Analys av argument.................................................................. 67 Analys av diskurser .................................................................. 70
4 Resultat .................................................................... 70 Sammanställning av LVM-förhandlingar................................ 70 För- och motargument ............................................................ 73 Fortgående missbruk ............................................................... 73 Vårdbehov ................................................................................ 78 Samtycke saknas....................................................................... 80 Hälsoindikation........................................................................ 88 Social indikation....................................................................... 93 Skadeindikation........................................................................ 95 Sammanfattande kommentarer ............................................... 97 Hur avgörs konflikter? ............................................................ 98 Trovärdighet............................................................................. 98 Historia................................................................................... 101 Kunskapskällor....................................................................... 104 De professionella aktörerna .................................................. 109 Terapeuten som motpart ....................................................... 112 Det offentliga biträdets roll................................................... 116
5 Slutdiskussion ......................................................... 119
Referenser ...................................................................... 123
Innehåll SOU 2004:3
8
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
Av
Annika Staaf
1 Inledning ................................................................ 127
2 Den sociala utredningen ............................................ 129
3 Diskursanalys ........................................................... 131
4 Bakgrund inför bearbetning av utredningsmaterialet..... 132
5 Tillvägagångssätt och urvalsprocesser ......................... 135
6 Resultatredovisning .................................................. 138 6.1 Socialnämndernas LVM-utredningar vid en första
anblick............................................................................138
6.2 Vårdplan.........................................................................143 6.3 Allmänt om utredningar vid beslut om omedelbart omhändertagande ..........................................................144 6.3.1 Omhändertagandebeslut av olika ”klient-
grupper” ...............................................................145
6.4 Manliga och kvinnliga missbrukare..............................147 6.4.1 Förekomsten av barn ..........................................147 6.4.2 Psykosociala omständigheter .............................148 6.4.3 Prostitution och kriminalitet..............................150 6.4.4 Förekomst av dubbla diagnoser..........................151 6.4.5 Äldre och yngre missbrukare..............................152 6.4.6 Alkoholister och narkomaner.............................155
7. Analys av utredningsmaterialet................................... 155
8. Sammanfattning och slutdiskussion............................ 160
Referenser....................................................................... 163
Innehåll
9
Omöjlighetens praktik – en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
Av
Mats Ekendahl
1 Inledning ................................................................ 167 Undersökningens bakgrund .................................................. 167 Tidigare studier ...................................................................... 168 Syfte och frågeställningar ...................................................... 170 Urval ....................................................................................... 171 Forskningsmetod och datakvalitet........................................ 174
2 Sakernas tillstånd .................................................... 177 Klienternas egenskaper .......................................................... 178 Alkoholkroniker och heroinister .......................................... 181 Ekonomi och prioriteringsordningar.................................... 186 Parter i LVM-ärenden............................................................ 192 Missbrukarvården................................................................... 194 Tvångsvårdens för- och nackdelar ........................................ 197 Missbrukarna och samhället .................................................. 203 Sammanfattning ..................................................................... 205
3 Handläggningsarbetet ............................................... 206 Vårdbehovsbedömningar....................................................... 206 LVM som akutlag................................................................... 211 Aktualisering av LVM-ärenden............................................. 214 Hot om tvång ......................................................................... 217 Missbrukares samtycke och livssituation ............................. 221 Handläggningsstrategier och -mål ........................................ 226 Skillnader och likheter mellan LVM-ärenden ...................... 229 “Scenberättelser”.................................................................... 231 “Aktörsberättelser”................................................................ 233 “Handlingsberättelser” .......................................................... 235 “Medelberättelser” ................................................................. 237 “Målberättelser” ..................................................................... 239 Sammanfattning ..................................................................... 241
Innehåll SOU 2004:3
10
4 Slutdiskussion.......................................................... 242 Individualiserat budgetberoende nyttotänkande..................243 Omöjlighetens praktik...........................................................249
Referenser....................................................................... 257
Bilaga 1 .......................................................................... 261
Bilaga 2 .......................................................................... 263
Bilaga 3 .......................................................................... 265
Innehåll
11
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
Av
Anette Skårner
Inledning ........................................................................ 273
Kartläggningens uppläggning och genomförande ................. 274
Kontaktmannaskapets utformning och innehåll ................... 275
Kontaktmannaskap inom andra verksamheter ..................... 280
Relationen i centrum........................................................ 281
Kontaktmannarelationen och tvånget ................................. 285
Samarbetet med socialtjänsten ......................................... 288
Kontaktmannaskapet och tiden efter LVM-vården ................ 290
Avslutande ord ................................................................ 293
Referenser ...................................................................... 294
Bilaga............................................................................. 299
Innehåll SOU 2004:3
12
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
Av Arne Gerdner
1. Inledning ................................................................ 303
2. Förändringar i LVM och dess administration ................ 307 SiS övertar huvudmannaskapet..............................................312 Tre perioder ............................................................................314
3. De intagnas problembild ........................................... 316 Fysisk och psykisk ohälsa ......................................................320 Tidiga kränkningar och försummelse under barndomsåren .........................................................................324 Förändring av problembilden för de LVM-intagna..............326 LVM-intagna jämfört med frivilligt intagna på LVMinstitutioner ............................................................................327
4. LVM-vårdens innehåll................................................ 328 Beskrivningar av vården…………………………… .............330 Sammanfattning om vårdinnehåll..........................................341
5. Behandlingsutfallen enligt hittillsvarande studier ......... 345 Urval........................................................................................346 Uppföljningstid ......................................................................347 Sätten att mäta utfall ..............................................................347 Triangulering ..........................................................................350 Bortfall och bortfallshantering ..............................................351 Justering till följd av metodologiska skillnader ....................351 Samlad bedömning av studiernas kvalitet .............................352 Andelen förbättrade över tid .................................................358 Andelen helnyktra/drogfria över tid.....................................361 Andelen döda per år över tid .................................................363 Sammanfattning av utfallsstudierna ......................................364
Innehåll
13
6. Översikt av övriga fynd i i utfallsstudierna ................... 365 Utfallet död ............................................................................ 367 Gruppjämförelser: Kön, drog och tvång .............................. 368 Överlevnad ............................................................................. 369 Utslagningens mekanismer ................................................... 372 Försök att strukturera motivationsarbetet........................... 373 Prediktionsstudier av olika faktorers betydelse för utvecklingen ........................................................................... 376 Vård, eftervård och självhjälpsgrupper ................................. 379 Metadonprogram som eftervård till LVM............................ 383
7. Åter till behandlingsfaktorernas betydelse för utfall...... 385 De metodologiska faktorernas betydelse ............................. 388 Patientfaktorernas betydelse ................................................. 389 Programfaktorernas betydelse .............................................. 391 Sammanfattning av programfaktorernas betydelse.............. 394
8. Diskussion............................................................... 396 Sammanfattning av översiktens slutsatser............................ 397 Utfall, effekt och frågan om generaliserbara slutsatser ....... 399 Studiens metod....................................................................... 402 Forskning och behandlingsutveckling.................................. 403
Referenser ...................................................................... 405
Innehåll SOU 2004:3
14
LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Jämtland
Av Arne Gerdner
1. Bakgrund ................................................................ 415 Utfall och effekt av tvångsvård..............................................416 Nya förutsättningar för effektstudier? .................................420 Precisare mått på utfall när det gäller missbruk ...................423 LVM-utredningen och denna studies syfte ..........................424
2. Material och metod................................................... 425 Forskningsetisk prövning ......................................................428 Datakvalitet.............................................................................428 Bortfallsanalys ........................................................................429 Problem med matchningen…………………………… ........432 Utfallsmått……………………… ............…………………..435 Statistisk analys.......................................................................436
3. Genomförande av LVM-vård och andra insatser ........... 437 Omedelbart omhändertagande respektive fastställd dom ...437 Institutionen ...........................................................................440 SiS indikationer på ”framgångsrikt motivationsarbete”.......441 Avvikningar och återfall.........................................................442 Eftervårdens genomförande ..................................................442 Jämförelse med insatser för kontrollgrupp...........................443 Vilka LVM-vårdade tar emot fortsatt vård och stöd?..........443
4. Vårdens utfall........................................................... 445 Överlevnad..............................................................................445 Tid till första tillnyktring eller avgiftning efter LVMperioden ..................................................................................448 LVM-vårdade och kontroller.................................................448 De omedelbart omhändertagna och de med fastställd dom .........................................................................................449 Personer med och utan negativa vårdhändelser....................450 De som bedömts ”motiverade” respektive ”omotiverade”.........................................................................451
Innehåll
15
De som fortsatt i frivillig vård och de som inte gjort så...... 452 Multivariat analys av tid till återfall och ny tillnyktring ...... 453 Förändrad vårdtyngd på TNE jämfört med tidigare ........... 455 Vårdtyngd för LVM-vårdade och kontroller ....................... 456 Vårdtyngd för de med och utan fastställd dom ................... 457 Vårdtyngd efter LVM i förhållande till motivation och vårdhändelser.......................................................................... 457 Vårdtyngd för de med och utan fortsatta stödinsatser........ 458 Multivariat analys av faktorer som förutsäger vårdtyngden året efter............................................................ 459
5. Diskussion............................................................... 461 Metodologiska erfarenheter och begränsningar................... 461 Praktisk taget all LVM-vård i Jämtland aktualiseras som akutärenden ............................................................................ 463 Domarna utskiljer de med störst akut vårdbehov och mest utsatta läge..................................................................... 464 De flesta får ingen eftervård .................................................. 464 Återfall tycks inte begränsa benägenheten till fortsatt frivillig vård ............................................................................ 465 LVM-vården tycks idag inte klara av att bedöma motivation .............................................................................. 466 Ändå förbättras fyra av tio .................................................... 468 Men två av tio har dött .......................................................... 468 LVM-vården tycks inte ha påverkat utfallet......................... 469 Faktorer som påverkar utfallet.............................................. 469 Den eftervård som har givits är otillräcklig.......................... 471 Till slut.................................................................................... 472
Referenser............................................................... 473
Innehåll SOU 2004:3
16
Tvångsvårdens utfall – en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM
Av Anders Bergmark
Inledning ........................................................................ 477
Material och metod .......................................................... 478
Resultat .......................................................................... 479
Diskussion....................................................................... 485
Referenser....................................................................... 487
Författarpresentation ........................................................ 489
17
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
Av Magnus Israelsson
1
1
Jag vill tacka professor Åke Bergmark och docent Yngve Mohlin för värdefulla reflektioner
vid sammanställande av denna bearbetade version av min uppsats. Ett alldeles särskilt stort tack vill jag rikta till min handledare, lektor Arne Gerdner, för hans mycket förtjänstfulla och oerhört värdefulla insatser både under mitt arbete med uppsatsen samt under utarbetandet av denna version.
1. Inledning
Bakgrund
Svensk lagstiftning medger tvångsomhändertagande av missbrukare för vård och behandling. Många svenska forskare och läroboksförfattare beskriver den svenska positionen som unik i ett internationellt perspektiv. Särskilt framhålls att den paternalistiska grundvalen för tvångsvård skulle vara unik internationellt sett.
Ett aktuellt exempel på denna uppfattning återfinns i Socialutskottets betänkande 2002/03:SoU13 Med tvång och god vilja – vad gör Statens institutionsstyrelse? I betänkandet behandlas Riksdagens revisorers förslag 2002/03:RR9 som bland annat innehåller en rekommendation till översyn av LVM. I rapporten anger revisorerna att Sverige internationellt sett har en långtgående och unik lagstiftning för tvångsvård av missbrukare. Men är det så? Vid en jämförelse mellan de nordiska ländernas lagstiftningar kan man kanske säga att Sverige intar någon form av särställning, men om man höjer blicken och tittar bortom Skandinavien kan man då hävda att Sverige har en extrem och särpräglad lagstiftning?
Två avhandlingar under senare år har hävdat att så inte är fallet. Arne Gerdner (1998) och Ewa Gustafsson (2001) har pekat på att det finns många exempel på tvångsvård även om de skiljer sig åt vad gäller lagens utformning, grundval och vårdtidens längd. De har
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
18
hänvisat till inventeringar som Världshälsoorganisationen (WHO) har publicerat. WHO genomförde 1986 en inventering i 43 länder och territorier fördelat på fem världsdelar. Av dessa hade 27 (63 %) någon form av tvångsvård för alkohol- och/eller drogmissbrukare (Porter, Arif & Curran 1986). WHO publicerade ytterligare en inventering under 1999 där man utökade antalet i inventeringen till 77 länder och territorier samt ett antal delstater (Porter, Argandoña & Curran 1999). Man kan därför inte påstå att det saknas kunskap på området, snarare är det så att dessa inte fått önskvärd spridning eller kommit till användning i svenska forskarled.
Riksdagens revisorers ståndpunkt att svensk lag är unik och särpräglad är mot denna bakgrund anmärkningsvärd. Om man vill göra en internationell utblick borde den sträcka sig något längre än till de nordiska länderna. WHO:s rapporter borde vara ett bra utgångsmaterial för en sådan utblick. Den deskriptiva ansatsen i rapporterna ger läsaren en bra uppfattning om den lagstiftning som finns i medlemsländerna, men ger också näring till nya frågor. Kan det finnas vissa faktorer i länderna som spelar roll för om tvångsvård förekommer eller ej? Kan politisk styrelseform, olika slags rättsinflytande, exempelvis till följd av kolonial historia eller religion, demografiska förutsättningar, ekonomi och välfärdsnivå eller konsumtionsmönster av alkohol och droger vara sådana faktorer? Vilka etiska utgångspunkter kan identifieras i lagstiftningen? En analys av redovisat slag kan visa hur lagstiftningen som rör tvångsvård av substansmissbrukare i till exempel Sverige förhåller sig i ett större internationellt perspektiv, vilket också är avsikten med denna undersökning.
Syfte
Studiens syfte är att utifrån WHO:s publicerade rapporter ge en översikt över olika länders/delstaters lagstiftning rörande tvångsvård av substansmissbrukare vad gäller förekomst och typ av tvång samt legala kriterier och etiska utgångspunkter i lagstiftningen, samt genom en komparativ analys studera om detta har samband med ländernas politiska styrelseform, rättsinflytande, alkohol- och drogkonsumtion, demografiska förutsättningar, ekonomi samt något mått på välfärdsnivå.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
19
Avgränsning
Studien behandlar inte i vilken utsträckning tvångsvårdslagstiftning praktiseras eller vilket uttryck vårdformerna tar sig i de olika länderna. Detta är en studie om lagarnas utformning, inte om tillämpning eller vårdpraktik. Studien kommer endast att referera till lagligt reglerad tvångsvård av vuxna alkohol- och/eller narkotikamissbrukare, dvs. substansmissbrukare, och inte tvångsvård på grund av annan psykisk ohälsa eller annan orsak. I de fall där tvångsvård av substansmissbrukare regleras i mental hälsovårdslag ingår detta däremot i studien.
Frågeställningar
• Hur vanligt förekommande är tvångsvård av substansmissbrukare internationellt?
• Vilka typer av tvångsvård går att identifiera i det empiriska materialet? Är bestämmelserna om tvångsvården reglerade inom ramen för strafflag, social vårdlag eller mental hälsovårdslag?
• Är det ett behov av vård eller ett farlighetskriterium (farlig för sig själv och/eller annan) som styr användandet av tvångsvård internationellt?
• Vilka etiska utgångspunkter kan man finna i staters utformning av lagstiftning för tvångsvård av substansmissbrukare? Kan den etiska grundvalen karaktäriseras i termer av Homeriskt tvång, paternalistiskt tvång, presumerande tvång, preventivt tvång eller straffrättsligt tvång?
• Finns det något samband mellan å ena sidan olika länderfaktorer och å andra sidan förekomst och typ av tvångsvård i länderna?
• Hur är den svenska tvångslagstiftningens utformning i jämförelse med andra länders?
Tidigare forskning
WHO:s första internationella undersökning gjordes 1962, Survey of legislation on treatment of drug addicts. Undersökningens viktigaste slutsatser pekade på att lagstiftningen i de undersökta länderna var tämligen olika beroende på hur allvarligt man i landets sociokulturella kontext såg på missbruk/beroende av alkohol/-
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
20
narkotika. I vissa länder var lagstiftningen orienterad åt det straffrättsliga hållet och mycket stränga straff utdömdes, i andra länder betraktades inte missbruk och beroende som ett moraliskt problem. WHO fann att attityderna till missbrukare hade börjat utvecklats i riktning mot att dessa skulle anses som sjuka och därför var i behov av adekvat och effektiv vård/behandling. Till exempel började det bli vanligare med uppfattningen att missbrukare som begick brott, gjorde detta till följd av sitt beroende och att de därför behövde vård och inte straff. Tvångsvård i olika former existerade i ett flertal länder, medan andra utgick från att övergång till behandling skulle ske helt på frivillig väg. I majoriteten av länderna var tvångsvården av missbrukare reglerad i mental hälsovårdslag eller straffrättslig lag.
I WHO:s publikation Expert committee on mental health: fourteenth report (1967) presenterades organisationens policy och program för prevention och behandling av beroende av alkohol och droger. Rekommendationer utgick till medlemsländerna om hur man kunde förbättra och utveckla sin lagstiftning och vård för missbrukare. Två av de viktigaste riktmärkena i rapporten var:
• Lagstiftningen bör erkänna att en person som är beroende av alkohol eller andra droger är sjuk. Medicinska och folkhälsoexperter bör medverka i utformningen av en sådan lagstiftning.
• Adekvat vård och rehabilitering av drogberoende personer bör om nödvändigt försäkras genom vård av medicinska myndigheter, som bör administrera sådan vård alltifrån diagnos till rehabilitering.
WHO:s rekommendation till medlemsländerna var således att de skulle betrakta substansmissbrukare som sjuka och i behov av medicinsk vård/behandling.
WHO:s andra stora studie över existerande lagstiftning genomfördes 1986, Survey of law and treatment of drug and alcohol dependent persons. Undersökningen omfattade 43 länder och territorier. Man fann att länderna uppvisade stora skillnader i vilken lagstiftning som användes för att bereda både frivillig- och tvångsvård för substansmissbrukare. En stor majoritet, 27 av länderna/territorierna (63 %), hade någon form av tvångsvård. Det viktigaste resultatet av undersökningen var att WHO senare (1987) utgav rekommendationer och riktlinjer till medlemsländerna för hur ny lagstiftning skulle kunna utvecklas på området.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
21
Förenta Nationernas generalförsamling tog 1990 ett viktigt steg i att koordinera de internationella aktiviteterna rörande missbruk av narkotika genom utgivningen av publikationen Political declaration and global program of action for international cooperation in the control of drug abuse and illicit trafficking in narcotic drugs and psychotropic substances. Några av de viktigaste punkterna i deklarationen var följande (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 19):
• Stater och FN skall förmedla råd och teknisk legislativ hjälp till länder som vill ha assistans i att anpassa sin lagstiftning till internationella konventioner och beslut som rör drogbruk och otillåten handel/smuggling (§ 75, 1990).
• Nationella strategier för de hälsomässiga, sociala, rättsliga och straffrättsliga områdena skall innehålla program för den sociala återintegrationen, rehabiliteringen och vården av missbrukare och drogberoende brottslingar (§ 30, 1990).
Deklarationen är viktig ur flera aspekter. Den konfirmerar WHO:s roll som stödorganisation för länderna under utvecklandet av sin lagstiftning för substansmissbrukare. Den påtalar också för medlemsländerna vikten av hjälp och service för att fullfölja en förändring av sin lagstiftning så att den följer upprättade konventioner på området. En av de viktigaste konventionerna som refereras till är konventionen för mänskliga rättigheter. WHO:s strävan att ge hjälp och rekommendationer till medlemsländerna i sitt arbete med att förändra sin lagstiftning på området, måste ses i ljuset av att WHO och FN ser droganvändandet i världen som ett mycket stort samhällsproblem.
Droger – förekomst och bruk
Det råder i ett globalt perspektiv brist på jämförbara uppgifter över hur stort antalet narkotika- respektive alkoholmissbrukare är i världen. Det finns nationella uppgifter från många länder men dock ingen kvantifierande översiktsstudie som skattar internationell omfattning av missbruk av olika droger på ländernivå. Hur stort problem ett land har med sin droganvändande del av befolkningen är också svårt att svara på därför att den sociokulturella kontexten varierar stort i världen om vad ett missbruk är och därför påverkar till exempel hur villig man är att söka behandling. Det är därför ett
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
22
problem att kunna redovisa data för alla länder i studien. De mest relevanta siffrorna kommer från FN.
United Nations International Drug Control Programme (UNDCP) uppskattar antalet användare av otillåtna substanser (narkotika) till cirka 185 miljoner i världen. Detta skulle innebära att strax över 4 procent av världens befolkning i åldern 15 år och uppåt är användare av narkotiska och sinnesförändrande substanser. UNDCP och The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) redovisar också siffror för vilken typ av narkotiska eller andra sinnesförändrande substanser som personer världen över främst söker behandling för. Resultatet visar att européer, asiater och australiensare främst söker vård för opiatmissbruk, afrikaner för cannabismissbruk och amerikaner för kokainmissbruk (UNDCP & UNODC 2002). The United Nations Office on Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP) presenterar data över hur omfattande spridningen av narkotika är i världen. Cannabis är den drog som har störst spridning. Så många som 96 % av de länder som rapporterat att de har drogproblem anger att drogen används. Opiater brukas i 87 % av länderna, kokain i 81 % samt olika typer av amfetamin i 73 % av länderna. Mot bakgrund av siffrorna konstaterar man att cannabis är den drog som är mest utbredd geografiskt, men inte den främsta “problemdrogen” – det är istället opiater (heroin) och kokain (UNODCCP 2002).
Bruk/missbruk av alkohol, som rimligen är den vanligast förekommande drogen överhuvud taget i stora delar av världen, är också svårt att presentera i form av globala siffror. Samma förhållande som för annat droganvändande gäller också här. För att få någon form av uppfattning i frågan blir nästa steg att titta på rapporterad konsumtion. Även här får man vända sig till WHO för att finna globala data. WHO anger dock att det är svårt att få fram säkra och likvärdiga resultat från alla länder. Därför är vissa angivelser uppskattningar som exempelvis jämförelser med andra närliggande stater. Man menar dock att siffrorna är de bästa som går att få för att mäta globala trender i alkoholbruk och i förlängningen också alkoholrelaterade problem.
Konsumtionen av alkohol, räknat i liter 100 % alkohol per capita/år i världen, har en spännvidd av cirka 15 liter (Slovenien) och 0,3 liter (Kambodja). Generellt kan sägas att alkoholkonsumtionen per capita minskar i de ekonomiskt högst utvecklade länderna och ökar i utvecklingsländerna. Starkast är ökningen i västra stillahavsregionen (inkl. Japan, Australien, Nya Zeeland och Kina).
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
23
Minskningen är starkast i Europa. Det är dock stora variationer länderna emellan (WHO 1999).
2. Teoretiska perspektiv
Faktorer som beskriver olika länder
Vilka förhållanden kan då vara relevanta att undersöka för att få svar på frågan om det finns något samband mellan länderfaktorer och förekomst/typ av tvångsvård för substansmissbrukare i länderna? Eftersom forskningsfältet är okänt måste man utgå från antaganden om vilka variabler som kan vara viktiga. I studien görs antagandet att viktiga förhållanden att undersöka är hur länderna styrs, befolkningsuppgifter och någon form av internationell bedömning av utvecklingsnivå. När det gäller styrelseform används i studien dels det av landet angivna styrelseskicket och dels en kvalitativ tolkning av om landet styrs demokratiskt eller auktoritärt. Det finns ett flertal definitioner av begreppet demokrati, men den definition som studien använder har sin utgångspunkt i en vid tolkning av begreppet “liberal demokrati” (jfr Held 1987 samt Agevall & Klasson 2000).
Detta innebär att med demokrati avses ett system där medborgarna har fritt deltagande i det politiska livet, med yttrandefrihet, pressfrihet och föreningsfrihet, allmän och lika rösträtt till lagstiftande församling samt ett fungerande flerpartisystem. Med auktoritärt styre avses istället här en styrelseform där maktutövningen utgår enväldigt från en viss person eller grupp, om ett parti har en särställning enligt konstitutionen, om det saknas fria val till alla platser i den styrande församlingen eller om militären har ett betydande inflytande över politiken, dvs. olika former av kraftiga begränsningar i det folkmaktsutövande som betecknar en fungerande demokrati.
Variabler rörande demografiska förutsättningar kan också vara viktiga för att undersöka om likheter i förhållanden i exempelvis folkmängd eller befolkningskurvor kan visa samband med en viss form av lagstiftning. I studien används jämförelsetal för folkmängd och medianålder. Låg medianålder i ett land kan öka risken att det finns många missbrukande ungdomar. Uppgift om huvudsaklig religion används också. En dominerande religion kan ha påverkat både allmän etik och synen på lagstiftningens grundvalar. Ett sär-
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
24
skilt exempel på sådan religiös inriktning är islam, vars trosuppfattning inbegriper den religiösa lagen sharia. Sharia påverkar de flesta muslimska länder i större eller mindre utsträckning. En stark dominans av andra religioner, till exempel romersk-katolsk eller ortodox kyrka, kan givetvis också utöva stort inflytande över lagstiftning. Genom traditionens makt kan detta inflytande kvarstå även efter en process av sekularisering.
När det gäller ett lands utvecklingsnivå tar studien sin utgångspunkt i Förenta nationernas Human Development Index (HDI) och jämförelsetalet Bruttonationalprodukt per capita (BNP). BNP belyser landets ekonomiska utveckling men behöver inte vara relaterat till om landet har en välfärdspolitik och välmående befolkning. HDI däremot räknas ut genom en kombination av tre indikatorer som anses vara grundläggande i mänsklig utveckling. De är:
• livslängd – mätt genom förväntad livslängd vid födseln
• utbildningsnivå – mätt genom läs- och skrivkunnighet hos vuxna samt antalet inskrivna i primär, sekundär och högre utbildning
• levnadsstandard - mätt genom inkomst per capita. HDI räknas i en skala från 0–1 med 1 som maximalt värde.
Valet av HDI som välfärdsmått är praktiskt motiverat, utifrån att det är tillgängligt för ett mycket stort antal länder. Det finns begränsningar i detta mått – exempelvis att HDI inte tar hänsyn till hälsoläge, ekonomisk fördelning eller jämställdhet mellan kvinnor och män.
Något som också kan vara av betydelse för hur ett land har utformat sin lagstiftning är om det har varit koloniserat eller på annat sätt stått under betydande inflytande från annan stat. Studien innehåller därför sådana variabler. En avgränsning har dock gjorts vid om landet har varit koloniserat efter år 1918, dvs. efter första världskrigets slut. Världskriget medförde en viss avkolonisering, bland annat då de förlorande staterna tvingades lämna ifrån sig sina kolonier. Då ländernas lagstiftning rörande substansmissbrukare i huvudsak har utvecklats efter detta bedömdes det rimligt att sätta gränsen till 1918. Med begreppet “annat inflytande” avses framför allt det forna Sovjetunionens påverkan av länder i östblocket. Man skulle kunna invända att USA också har haft ett “massivt inflytande” på exempelvis länderna i Latinamerika när det gäller ekonomiska och politiska förhållanden, men detta har inte i samma
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
25
utsträckning gällt rättsordningen. Ett tidigare koloniserat land har kanske tagit över den forna kolonialmaktens legislativa system eller har upplevt starka politiska påtryckningar från annan stat, till exempel Sovjet, vid utformningen av sitt rättssystem. Om det förhåller sig så kan detta ha satt avtryck i landets nuvarande lagstiftning, vilket då kan återspeglas i etiska överväganden när det gäller tvångsvård av substansmissbrukare.
3. Metod
Komparativa undersökningar är vanligt förekommande i social- och statsvetenskaplig forskning. Dogan och Pelassy anger i sin bok How to compare nations (1984) att: “jämförelser är det naturliga sättet att tänka”. I många fall handlar komparativa studier om att jämföra politiska objekt i olika länder samt olika slags policy och trender mellan länder (Denk 2002). Hofstede (1984) betonar vikten av att kontrollera i vilken utsträckning de företeelser som jämförs mellan olika länder, också har samma innebörd/funktion i alla undersökta länder. Har man uppnått detta har man också uppnått funktionell ekvivalens. Denna studie handlar i hög utsträckning om att undersöka i vilken mån företeelser som gemensamt kan betecknas som tvångsvård också täcker samma verklighet, eller – rättare sagt – vilka olika former dessa uttrycks i. Detta hanteras här genom att undersöka lagstiftningens etiska grundvalar, deras inordning i olika legislativa system samt konkreta skillnader såsom minimi- och maximigränser.
Materialet för jämförelserna av lagstiftning har presenterats av WHO i tre publikationer. Samtliga dessa har publicerats under åren 1986 till 2001 och redovisar lagstiftning och policy rörande länders vård och behandling av alkohol- och/eller narkotikamissbrukare. Om uppgift om samma land finns i flera rapporter har senaste uppgift föredragits. Rapporterna är:
• The Law and the treatment of drug and alcohol dependent persons
(Porter et al. 1986). Rapporten är något äldre än övriga och uppgifter har här hämtats för tre länder.
• Drug and alcohol dependence policies, legislation and programmes for treatment and rehabilitation (Porter et al. 1999). Ur rapporten har uppgifter hämtats för 75 länder.
• Non-voluntary treatment of alcohol and drug dependence: a
European perspective (WHO 2001). Den bygger på material
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
26
som insamlades till en WHO-konferens i Moskva i maj 1999, bland annat en inventering av läget i olika stater som till stor del rymde östeuropeiska stater och länder inom forna Sovjetunionen. Rapporten kompletterar därmed ovanstående rapporter med uppgifter från tio relativt nya stater som ej funnits med i den tidigare rapporten.
Rapporterna bygger på enkätundersökningar utförda av WHO eller på dess uppdrag. Enkäter har sänts till vissa kontaktpersoner med någon koppling till sitt lands hälsodepartement eller annan officiell övergripande instans för missbrukarvård. Inför sitt urval av länder till de två första rapporterna har WHO strävat efter att välja medlemsländer med skiftande sociala, kulturella och ekonomiska förhållanden samt länder med både etablerade och relativt nya legislativa system samt olika stor folkmängd och ekonomisk utveckling för att få ett representativt urval. Initialt skedde urvalet genom att WHO:s egen personal med huvudsakligt ansvar för drog- och alkoholberoende frågor i de sex WHO-regionerna träffades och lämnade förslag på länder/territorier som skulle ingå i studien. Rapporterna antyder inte att några länder helt skulle ha avstått från att besvara dem. Däremot finns ett begränsat problem med bristande svar på vissa frågor, vilket redovisas då detta är aktuellt (Porter et al. 1986, 1999). Materialet till rapporten från 2001 är sammanställd av WHO:s europeiska regionala kontor (EURO) och Europarådet. Den anger att enkäter skickats ut till 24 länder i Europa och besvarats av 16. Vilka som ej svarat anges dock inte (WHO 2001).
Uppgifter om ländernas styrelseskick, folkmängd, tidigare kolonisering, rättsinflytande, BNP och dominerande religion har huvudsakligen hämtats från Nationalencyklopedin multimedia 2000 plus, vilket är en PC-baserad utgåva av den i bokform publicerade Nationalencyklopedin. Uppgifter om medianålder och HDI har hämtats från Förenta Nationernas länderinformation och WHO:s länderinformation. Dessa är källor som primärt återfinns via internet. Vidare har använts CIA – World fact book 2003 och andra statistiska årsböcker såsom The Europa World Yearbook 2000 och The Statesman’s Yearbook 2002.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
27
Kategorisering av lagtyp
Undersökningen och kategoriseringen av vilken typ av lagstiftning som reglerar tvångsvården av substansmissbrukare i länderna har inletts med att konstatera om det rör sig om mental hälsovårdslag, sociallag eller strafflag. Några av ländernas rubriceringar av sina lagar har inte gett någon tydlig hänvisning om bestämmelsen utgår från social- eller speciallag eller mental hälsovårdslag. I dessa fall har jag fått göra en tolkning. Har det framgått att tvångsvården beslutas och handläggs vid psykiatrisk institution eller om det på annat sätt har gjorts en psykiatrisk bedömning som varit avgörande för beslut om vård, har detta tolkats som att det gäller mental hälsovårdslag. Om sådan inte finns och om beslut om vård tas i domstol eller på statsadministrativ nivå utan att brott förelegat har detta tolkats som att tvångsvården regleras i social- eller speciallag.
Nästa steg i kategoriseringen har varit att dela upp den “civila” tvångsvården i akut och längre rehabiliterande typ av vård. En grund för denna kategorisering är att lagen uttryckligen anger att det handlar om akutvård. En annan grund är att det tydligt anges att omhändertagandet är temporärt för att hantera berusning eller förgiftning (vanligen några timmar) eller för avgiftning och medicinska akuta problem under en något längre period.
Kategoriseringen av tvångsvård som regleras i strafflag har varit mer okomplicerad eftersom rapporterna från 1986 och 1999 har en indelning där den lagstiftningen redovisas separat. Att hålla isär akut och långvarig vård i den civila tvångsvården har också varit nödvändigt för att kunna göra tolkningen av den etiska grundvalen i lagen. Flera länder har nämligen både civil tvångsvård och straffrättsligt tvång och de etiska perspektiven i lagstiftningen kan skilja dessa åt.
När det gäller straffrättslig vård har en bedömning gjorts om det handlar om tvångsvård eller ej. I studien betraktas straffrättslig tvångsvård som sådan vård som regleras i strafflag och där domen inte förutsätter någon form av samtycke eller inte påverkas om initialt samtycke återkallas. Dvs: 1. Någon döms till vård/behandling utan krav på samtycke, antingen för missbruk/bruk/innehav eller för annan drogrelaterad brottslighet. 2. Någon döms till fängelse och behandling, även detta utan krav på samtycke, för antingen missbruk/bruk/innehav eller annan drogrelaterad brottslighet.
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
28
3. Någon döms till vård som inledningsvis krävt samtycke, men personen begär själv att han skall kvarhållas om han eventuellt senare försöker avbryta vården. Det senare brukar benämnas Homeriskt tvång inom ramen för straffrättslig tvångsvård.
I studien betraktas inte olika former av kontraktsvård som tvångsvård, ej heller om en dömd har rätt till eller kan få möjlighet att vårdas för sitt missbruk under fängelsetiden. Motiveringen till detta i fråga om kontraktsvård är att det finns ett val för personen och att denne hela tiden är fri att ändra sitt val och därmed är det inte tvångsvård i regelrätt mening. Att en person har möjlighet att få behandling för sitt missbruk under verkställighetstiden betyder inte att denne vårdas under tvång. Återigen finns en valmöjlighet vilket avgör att det inte är fråga om tvång. Därför används i studien begreppet vård under verkställighet för sådan typ av vård som sker med samtycke eller som innefattar någon form av valmöjlighet för personen.
För att ge en översikt över alla former av straffrättsliga insatser som länderna har för missbrukare finns i tabell D, bilaga 2, en sammanställning av detta. Det kallas då annan straffrättslig vård.
Kategorisering av etiska grundvalar
Kategoriseringen av olika etiska principer som kan ligga till grund för lagstiftningen om tvångsvård följer Tännsjö (1994).
• Homeriskt tvång är ett tidsbegränsat tvång som riktas mot en individ till dennes skydd, med den tvingades tidigare uttryckliga medgivande.
• Paternalistiskt tvång är ett tvång som riktas mot en beslutskapabel individ till dennes eget skydd mot individens vilja.
• Presumerande tvång riktas mot en icke beslutskapabel individ till dennes eget skydd. Det skall dock finnas mycket starka skäl att anta att personen hade accepterat vården om denne kunnat ta ställning till den. Tvånget skall också upphöra i den stund personen återfår sin förmåga att fatta ett självständigt beslut.
• Preventivt tvång riktas mot en person till skydd för tredje part med anledning av prognosen om personens farlighet för andra.
• Straffrättsligt tvång riktas mot en person på grund av något lagbrott som vederbörande har dömts för.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
29
Själva kategoriseringen har genomförts med hjälp av de uppgifter som angetts i WHO:s rapporter, dvs. huvudsakligen med hjälp av beskrivningar och rekvisit som länderna angivit för när lagen är tillämplig för beredande av tvångsvård av substansmissbrukare. Metoden redovisas enklast genom exempel.
Homeriskt tvång, Danmark:
Drug-dependent person who chooses to enter into treatment contract, when there are valid grounds for supposing that he will discontinue the agreed treatment; and it would be irresponsible not to keep the person concerned in detention for the following reasons: (1) the prospect of putting an end to his drug habit, or of substantially and decisively improving his condition, would be considerably reduced; and (2) the person concerned presents an immediate and considerable risk to himself and others. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 374)
Lagstiftningen utgår främst från en Homerisk grundval eftersom det handlar om en person som ingår behandling frivilligt, men får hållas kvar med stöd av sitt tidigare avgivna medgivande.
Paternalistiskt tvång, Kanada (British Columbia):
In need of treatment for narcotic dependence. The director of charge of an area-coordinating centre applies to the court for an order declaring that the person is in need of treatment for narcotic dependence. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 353)
Exemplet visar bara en del av lagtexten, men det framgår att beredande av tvångsvård främst görs med anledning av att det skall finnas behov av vård hos individen. Behovet av vård beslutas av någon annan, i det här fallet domstol, och betyder således: till skydd för sig själv, dvs. paternalistiskt tvång. Det krävs varken presumtion av vilja eller tidigare uttryckt vilja.
Presumerande tvång, Kenya:
Any person who is suffering from mental disorder and is likely to benefit by treatment in a mental hospital but is for the time being incapable of expressing himself as willing or unwilling to receive treatment. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 392)
Lagstiftningen utgår från att personen inte är kapabel att fatta ett eget beslut. Exemplet talar om “mental disorder” vilket här betyder psykisk sjukdom och som likställs med den oförmåga som inträtt hos personen på grund av alkohol- eller annat substansmissbruk.
Preventivt tvång, Finland:
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
30
The grounds for admission in emergencies are need for immediate medical attention and danger to self or others. Any medical doctor, when another doctor confirms the statement and there are clear medical grounds, can commit somebody for up to five days. On the social ground of danger, the decision is based on the proposal of a social worker or on his consent. Court can decide on compulsory treatment for up to 30 days. (WHO 2001, s. 50)
Finland har en begränsad möjlighet att bereda tvångsvård för missbrukare. Som vi ser i exemplet är det akuta omhändertagandet upp till fem dagar grundat på paternalistiskt och preventivt tvång eftersom lagen talar om skydd för personen själv och andras väl och ve. Men när det gäller något längre tvång upp till 30 dagar, har skyddet för personen själv fallit bort och han kan endast beredas vård om han utgör ett hot för andra, vilket har sin etiska grundval i preventivt tvång.
Straffrättslig tvångsvård, Tyskland:
The court shall order that any person convicted of any unlawful act committed under the influence of intoxication or whose crime is a result of habitual intoxication, (…) shall be detained in a withdrawal clinic if there is the danger that he will commit serious unlawful acts in consequence of his habit. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 545)
Ett begånget brott renderar en missbrukare i det här fallet tvångsvård om brottet utfördes till följd av personens missbruksproblem, och om det finns en uppenbar risk för fortsatt brottslighet till följd av personens drogberoende.
Eftersom nästan alla länders lagstiftning innehåller flera olika etiska grundvalar har detta uppmärksammats i studien. Innehåller den till exempel både paternalistiska och preventiva drag har detta redovisats.
I fråga om vilken instans som tar beslutet att bereda en person tvångsvård har detta delats upp på tre grupper: hälsoadministrativt, statsadministrativt och domstol. Med ett hälsoadministrativt beslut avses i studien läkare, psykiatriker eller annan form av hälsovårdande personal, antingen som panel, s.k. tvåläkarintyg, eller enskilt. Med statsadministrativt beslut avses “kommunal socialnämnd”, polismyndighet eller annan statlig eller kommunal myndighet som ej är att räkna som juridisk domstol eller hälsovårdande myndighet. Med domstol avses såväl administrativa domstolar som domstolar för brott och civilrätt.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
31
Undersökta länder
Totalt finns uppgifter om 88 länder från alla världsdelar. Inom Afrika är dock de västafrikanska länderna svagt representerade. För åtta federativa länder där motsvarande lagstiftning delvis finns på delstatsnivå har dessutom undersökningen gjorts på denna nivå, men då för ett mindre antal delstater. Detta framgår av bilaga 1.
Kategorisering av länder
Ländernas karaktäristika framgår av tabell A i bilaga 2. Kategorisering har krävt författarens bedömning när det gäller avvägningen om ett land skall betraktas ha ett demokratiskt eller auktoritärt styrelseskick. Som redovisats tidigare har länder klassats som auktoritärt styrda då det funnits olika former av kraftiga begränsningar i det folkmaktsutövande som kännetecknar en fungerande demokrati. Exempel på länder som klassats som auktoritära är Kina och Egypten.
Övriga uppgifter om länderna har ej varit föremål för någon tolkning. Dock har vissa landsuppgifter slagits ihop till större grupper för att kunna genomföra frekvenstabeller med överskådligare resultat.
I fråga om dominerande religion i berörda länder har dessa uppgifter sammanställts i tre grupper: kristendom, islam och övriga religioner.
När det gäller huvudsakligt rättsinflytande i ländernas lagstiftning har dessa sammanställts i fyra grupper: anglosaxisk, sharia, sovjetiskt samt övrigt. Liknande indelning har gjorts när det gäller vilket land som har varit eventuell kolonialmakt (eller under dominansförhållande). Indelningen här har varit: England, Sovjet eller övrigt.
Uppgifter beträffande HDI och BNP har saknats i några få fall. Frånvaron av BNP-uppgift har då räknats som bortfall, men saknat HDI-värde har hanterats på annat vis. HDI-värdet har använts för att indela länderna i tre grupper av mer eller mindre utvecklade länder. Indelningen följer FN:s egen klassificering. Länder med “High human development” är länder som ligger inom gränsvärdena 0,800–0,942. Dessa länder har alltså den högsta HDI-nivån. De flesta västeuropeiska länderna placerar sig här men även ett antal arabiska och sydamerikanska. I gruppen “Medium human deve-
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
32
lopment”, som sträcker sig mellan värdena 0,500–0,799, placerar sig det största antalet länder i världen. De flesta asiatiska, sydamerikanska och arabiska länderna finns i gruppen samt ett antal afrikanska. Den tredje och sista gruppen av länder placerar sig i gruppen “Low human development”. Värdena varierar här mellan 0,275–0,499. Asiatiska och afrikanska länder dominerar gruppen. HDI-värde har saknats för Afghanistan, Irak, San Marino, Somalia och Tonga. Lösningen blev då att imputera värden från ett grannland med förmodad liknande utvecklingsnivå.
2
4. Resultat
Ländernas karaktäristika
En översikt av ländernas karaktäristika i förhållande till HDI-värde framgår av tabell 1. (En utförligare genomgång av de specifika ländernas olika karaktäristika finns i tabell A i bilaga 2).
Det finns som väntat samband mellan välfärd så som den mäts med HDI samt med flera andra faktorer, främst naturligtvis ekonomisk styrka (BNP). Tabellen visar att länderna med högst HDI oftare är kristna och demokratiskt styrda länder som varken varit koloniserade av England eller stått under sovjetisk dominans, medan länder med relativt lägre HDI oftare är auktoritärt styrda muslimska länder som varit koloniserade av England. När det gäller rättsinflytande kan man se att det finns ett klart inflytande från sharia i länder med lägst HDI-värde, men även ett visst engelskt rättsinflytande. Tabellen pekar också ut att opiater allmänt sett är de vanligaste drogerna som personer söker vård för, men i gruppen med lägst HDI är också cannabis vanligt.
2
Vid kontroll visade det sig att detta inte påverkade några analyser. Resultaten blev de
samma om endast ursprungliga värden användes.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
33
Tabell 1. Ländernas karaktäristika i förhållande till välfärdsnivå mätt med HDI
Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3
Lågt HDI Med. HDI Högt HDI Totalt
n = 10 n = 39 n = 39 n = 88
Statsskick
Republik
90 % 87,2 % 66,7 % 78,4 %
Monarki
10 % 12,8 % 33,3 % 21,6 %
Styrelseform
Auktoritärt
60 % 30,8 % 12,8 % 26,1 %
Demokratiskt
40 % 69,2 % 87,2 % 73,9 %
Huvudsaklig religion
Kristendom
20 % 48,7 % 82,1% 60,2 %
Islam
70 % 33,3 % 10,3 % 27,3 %
Övriga
10 % 17,9 % 7,7 % 12,5 %
Koloniserat efter 1918
100 % 66,7 % 33, 3% 55,7 %
Koloniserad av vilket land? England
80 % 33,3 % 28,2 % 36,4 %
Sovjet
0 % 25,6 % 15,4 % 18,2 %
Övrigt respektive ej koloniserat
20 % 41 % 56,4 % 45,5 %
Rättsinflytande
Anglosaxisk
30 % 15,4 % 25,6 % 21,6 %
Sharia
60 % 7,7 % 10,3 % 14,8 %
Sovjetiskt
0 % 28,2 % 5,1 % 14,8 %
Övrigt
10 % 48,7 % 59 % 48,9 %
Folkmängd – medelvärde
49,5 milj 95 milj 24 milj 59 milj
Medianålder – medelvärde
18,1 år 24,8 år 34,9 år 28,4 år
HDI – medelvärde
0,4997 0,7114 0,8808 0,7654
BNP per capita– medelvärde
540 $ 2009 $ 16525$ 8300 $
Alkoholkonsumtion i per capita i liter ren alkohol
0,7 L 3,9 L 9 L 5,9 L
Den drog vilken beroende personer i länderna främst behandlats för (ej alkohol).
Cannabis
40 % 10,3 % 5,1 % 11,4 %
Opiater
50 % 61,5 % 71,8 % 64,8 %
Stimulantia (kokain, amfetamin, qhat m.m.)
10 % 28,2 % 23,1 % 23,9 %
En genomgång av de olika ländernas lagstiftning presenteras på grund av sin omfattning i tabellbilagan (tabeller B–D, bilaga 2). Nedan presenteras en kortare tabell (tabell 2) som sammanfattar hur lagarna ser ut i de tre olika ländergrupperna utifrån välfärdsnivå.
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
34
Tabell 2. Uppgifter om tvångsvård m.m. i förhållande till välfärdsnivå såsom det mäts med HDI
N Lågt HDI Med. HDI Högt
HDI
Totalt Signifikans
Andel med någon sorts tvångsvård, därav…
88 70 % 84,6 % 82,1 % 81,8 % E.s.
Andel med civil akut tvångsvård
88
0 % 28,2 % 35,9 % 28,4 % 0,080
Andel med civil längre tvångsvård
88 40 % 51,3 % 51,3 % 50 % E.s.
Andel med straffrättslig tvångsvård
88 40 % 51,3 % 44,6 % 46,6 % E.s.
Andel med vårdinsats i någon form reglerat i strafflag inklusive med samtycke?
86 40 % 78,9 % 65,8 % 68,6 % 0,054
Kriminaliserat missbruk/bruk/innehav
86 22,2 % 42,1 % 43,6 % 40,7 % E.s.
Som framgår av tabell 2 är tvångsvård totalt sett något mindre vanligt i länder med lågt HDI-värde. Längre civil tvångsvård är den dominerande formen i alla tre ländergrupperna, men i länder med lågt och medelhögt HDI är denna andel lika med andelen som har straffrättslig tvångsvård. Akut civil tvångsvård ökar tydligt med högre HDI-värde. Vårdinsats totalt sett som regleras i strafflag (dvs. både tvångsvård och sådana insatser som kräver samtycke) är vanligare i länder med medelhögt HDI. Kriminaliserat missbruk/bruk/innehav är också vanligare i länder med högt och medelhögt HDI. Ingen av dessa skillnader uppnår statistisk signifikans, men den högre andelen med civil akut tvångsvård i länder med högst HDI och den högre andelen med straffrättslig insats oavsett samtycke i länder med medelhög HDI tangerar signifikans på fem procentnivån. En noggrannare genomgång av relationerna till HDI framgår av tabell 3, där hela HDI-skalans längd utnyttjas.
Akut civil tvångsvård
Av studiens länder har 28 % någon form av lagstiftning som reglerar akut tvångsvård (se tabell B, bilaga 2). Av de länder som har detta regleras vården till 72 % i mental hälsovårdslag och till 28 % i sociallagstiftning. Den tidsperiod som missbrukaren är omhändertagen varierar maximitiden från 8 timmar till odefinierad tid. Det är
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
35
viktigt att betona att odefinierad tid just innebär att det i lagen saknas en bortre tidsgräns. Det är alltså inte detsamma som att uppgift saknas. Medianvärdet ligger på 720 timmar, dvs. en månad. Vanligast är att hälsoadministrativa myndigheter beslutar om akut omhändertagande. Om beslutet går att överklaga framgår inte i 14 av de undersökta länderna. Uppgift att beslutet är överklagbart fastslås för åtta länder och motsatsen i tre. När det gäller de etiska grundvalar som den “akuta” lagstiftningen utgår från är det presumerande tvånget gemensamt för alla länder. Vanligt är också att akut tvång dessutom har både preventiv (64 %) och paternalistiskt (64 %) utgångspunkt.
Civil tvångsvård av längre rehabiliterande karaktär
Av de 88 länderna har hälften (50 %) någon form av längre civil tvångsvård (se tabellbilaga C). Av de länder som har sådan lagstiftning regleras den till 66 % i social- eller speciallagstiftning, till 30 % i mental hälsovårdslag. I ett fall är det fråga om strafflag och i ett fall framgår det ej vilken lagstiftning det gäller. Den maximala tidsperiod missbrukaren är omhändertagen varierar mellan en månad och odefinierad tid. Den längsta tidsrymd ett land har angivit är tre år. Dessutom finns det fyra länder som inte har någon maximal vårdtid. Medianvärdet ligger på ett års tvångsvård.
I 25 länder är det domstol som beslutar om tvångsvård, i 11 fall är det statsadministrativa myndigheter, i fyra hälsoadministrativa och i två fall både hälso- och statsadministrativa myndigheter. I 24 fall framgår inte om beslutet/domen går att överklaga. Dock finns uppgift om att överklagan kan göras i 21 länder och motsatsen i två.
När det gäller de etiska grundvalar länderna har i sin lagstiftning visar resultatet att paternalistisk grundval dominerar (85 %) och att preventiv förekommer (45 %) men att presumerande tvång är mer ovanligt (17 %) och Homeriskt tvång är sällsynt (6 %).
Olika insatser för missbrukare som regleras i strafflag
Som redovisats tidigare kan strafflagarna ta upp flera olika insatser för missbrukare. Alla dessa behöver inte vara tvångsvård. Som exempel på insatser där individens samtycke fordras hela vägen kan
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
36
anges kontraktsvård och vård under verkställighet. Dessutom kan det finnas regler om tvångsvård, dvs. insatser som inte kräver samtycke eller där insatsen sker trots att initialt samtycke ändras (Homeriskt tvång). Först redovisas därför all typ av straffrättsliga insatser, dvs. både de som fullt ut kräver samtycke och därefter de insatser som karaktäriseras som tvångsvård.
Av studiens 88 länder har 61 (69 %) någon form av straffrättslig vård/åtgärd för missbrukare oavsett samtycke (se tabellbilaga D). Av dessa 61 gäller i 35 fall den straffrättsliga lagstiftningen för bruk/innehav av droger, i elva fall framgår inte detta. Av länderna anger 34 att lagstiftningen också kan gälla för annan drog/alkoholrelaterad brottslighet. När det gäller vård under verkställighet, dvs. att en person kan få vård i fängelse framgår att 13 länder har denna åtgärd. Någon form av kontraktsvård finns i 12 fall. Kortaste tidslängd för åtgärd/vård av straffrättslig karaktär spänner från odefinierad tid till 2 år. Maximal tidslängd sträcker sig från 15 dagar till odefinierad tid. Om man undantar de odefinierade tidslängderna är den kortaste vårdtiden länderna angett en månad och den maximala tiden fem år. Observera alltså att odefinierad tid inte ska förstås som att uppgift saknas. Istället handlar det om att lagstiftningen faktiskt saknar gräns. Medianvärdet för maximal tid ligger på tre år. Den instans som beslutar om åtgärd/vård är till 94 % domstolar.
Beträffande förekomsten av tvångsvård reglerad i strafflag, dvs. att en person blir dömd till vård, döms till fängelse och behandling utan samtycke eller med Homeriskt tvång, visar resultatet att det är 41 länder (47 %) som har någon av dessa möjligheter. Homeriskt tvång utgör en särställning i den här typen av lagstiftning, men det finns två länder som har detta i anslutning till straffrättslig tvångsvård och det är Förenade Arabemiraten och Qatar. Likheterna med någon form av kontraktsvård är tydlig men eftersom man inte har rätt att ta tillbaka sitt samtycke kan det ses som en Homerisk grundval i lagstiftningen. Den kortaste tiden för straffrättslig tvångsvård redovisas för 16 länder, varav 9 länder uppger odefinierad gräns medan de angivna gränserna sträcker sig från 1 till 6 månader. Den maximala tiden för straffrättslig tvångsvård är redovisad för 22 länder, varav 11 uppger odefinierad tid och övriga varierar från 6 månader till 5 år. Fem år blir därmed också medianvärdet för den maximala vårdtiden för straffrättslig tvångsvård.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
37
Längsta maximala tid för tvångsvård oavsett typ
Uppgift om den maximala vårdtiden totalt sett (oavsett typ av tvångsvård) finns för 46 av de 72 länder som har någon av de tre formerna av tvångsvård. Denna varierar från 14 dagar till tre år i definierad tid, vartill kommer 15 länder med odefinierad maximal tid. Medianvärdet för den maximala vårdtiden oavsett typ av tvångsvård är ett år.
Hur hänger kriminalisering och de olika typerna av tvångsvård ihop?
Samband mellan kriminaliserat bruk/missbruk/innehav och förekomst av tvångsvård samt de olika typerna av tvångsvård undersöktes med korstabulering.
Det finns inget tydligt samband mellan kriminaliserat bruk/missbruk/innehav och tvångsvård totalt sett. Bland de som tillämpar kriminalisering har 86 % tvångsvård och bland de som inte tillämpar kriminalisering har 78 % tvångsvård.
Däremot finns det klara samband mellan kriminalisering och typ av tvångsvård. Bland de som tillämpar kriminalisering har samtliga en straffrättslig tvångsvård jämfört med endast hälften av övriga (Chi-2: p < 0,001). Förhållandet är det rakt motsatta när det gäller de båda formerna av civil tvångsvård. Bland dem som tillämpar kriminalisering har endast 11 % en civil akut tvångsvård jämfört med 41 % av dem som inte tillämpar kriminalisering (p = 0,003). Bland dem som tillämpar kriminalisering har 34 % en längre rehabiliterande civil tvångsvård, medan motsvarande andel för de övriga uppgår till 59 % (p = 0,025).
Mellan de båda formerna av civil tvångsvård finns också klara samband. Att ha den ena formen ökar chansen att man också har den andra formen av civil tvångsvård. Av de som har akut civil tvångsvård är även längre rehabiliterande tvångsvård ungefär dubbelt så vanlig jämfört med dem som saknar akut tvångsvård (76 % respektive 40 %; p = 0,002).
Slutligen prövades om det finns något samband mellan förekomst av straffrättslig tvångsvård å ena sidan och de båda formerna av civil tvångsvård å den andra. Länder med straffrättslig tvångsvård saknar i större utsträckning än andra både civil akut tvångsvård
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
38
(17 % jämfört med 38 %; p = 0,028) och längre rehabiliterande civil tvångsvård (39 % jämfört med 60 %; p = 0,054).
Kan vi finna samband mellan länderfaktorer och tvångsvård?
Frågan är då vad som styr förekomsten av den ena respektive den andra sortens tvångsvård. En genomgång av tvångsvård totalt och olika former av denna samt av lagstiftning som kriminaliserar bruk/missbruk/innehav i relation till olika länderfaktorer redovisas i tabell 3.
Tabellens resultat kan sammanfattas enligt följande:
• Tvångsvård totalt finns något oftare i rikare länder (högre BNP) med högre HDI-värde och som inte varit kolonier eller under sovjetdominans efter första världskriget. Här är dock sambanden svaga.
• Akut civil tvångsvård är betydligt vanligare i demokratiska länder med högre medianålder, högre HDI samt i länder med sovjetiskt rättsinflytande, eller som tidigare varit under sovjetisk dominans.
• Längre civil tvångsvård finns oftare i rikare länder (högre BNP) med högre medianålder, eller länder med sovjetiskt rättsinflytande, eller som tidigare stått under sovjetisk dominans.
• Straffrättslig tvångsvård finns oftare i auktoritära länder med något lägre medianålder som varken haft angloamerikanskt eller sovjetiskt rättsinflytande, men däremot sharia eller övrigt.
• Kriminaliserat innehav/bruk/missbruk finns oftare i auktoritärt styrda länder och i länder med rättsinflytande av sharia och som ej stått under sovjetisk dominans.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
39
Tabell 3. Förekomst av olika sorts tvångsvård och kriminaliserat innehav/bruk/missbruk relaterat till olika länderfaktorer. (Signifikans är markerad.).
Tvångsvård, någon form
Akut civil
tvångsvård
Längre civil tvångsvård
Straffrättslig
tvångsvård
Kriminaliserat innehav/bruk/missbruk (a)
N
%
%
%
%
N %
Totalt 88 82 28 50 47 86 41 Världsdel #
Asien 27 85 15 52 48 25 52
Afrika 12 75 17 33 58 12 50 Europa 30 80 50 63 30 30 30 Nordamerika 6 67 33 33 50 6 33 Sydamerika 9 100 0 33 89 9 56
Oceanien 4 75
50
50
25
4 0
Statsskick
Republik 69 80 26 48 46 67 42 Monarki 19 90 37 58 47 19 37
Styrelsesätt
Auktoritärt 23 83 9 44 61 † 21 67** Demokrati 65 82 35 * 52 42 65 32 Dominerande religion
Kristendom 53 81 34 53 47 53 34
Islam 24 88 21 42 50 23 52 Övriga 11 73 18 55 36 10 50 Koloni/dominans efter 1918
Nej
39 90 †
28
49
64 ** 39 49
Ja 49 76 29 51 33 47 34 I så fall av…
England 32 75 16 47 38 30 43 Sovjetdominans 16 81 69 *** 75 † 19 16 6 Annat/Inget 40 88 23 43 65 ** 40 53 ** Rättsinflytande
Angloamerik. 19 74 26 48 32 19 26 Sharia 13 85 0 31 62 * 12 75*** Sovjetiskt 13 77 69 *** 69 * 15 13 0 Övrigt 43 86 26 51 58 42 56 Dominerande drog
Cannabis 10 70 20 30 60 10 40 Opiater 57 81 33 53 40 55 42 Stimulantia 21 91 19 52 57 21 38
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
40
N m (sd) N m (sd) N m (sd) N m (sd) N m (sd)
Alkoholkons / cap.
Ej förekomst… 14 6,06 (4,71) 49 5,65 (4,38) 34 5,86 (3.95) 42 6,11 (4,52) 45 6,13 (3,86) Förekomst… 59 5,98 (4,06) 24 6,71 (3,64) 39 6,12 (4,39) 31 5,85 (3,69) 26 6,19 (4,59)
Folkmängd, miljoner inv.
Ej förekoms… 16 32,3 (41,2) 63 68,4 (197,8) 44 35,1 (44,4) 47 46,3 (143,0) 51 40,8 (56,1) Förekomst… 72 65,0 (187,5) 25 35,6 (61,5) 44 83,0 (236,3) 41 73,7 (198,7) 35 87,9 (261,8)
HDI
Ej förekomst… 16 0,71 (0,17) 63 0,74 (0,14) 44 0,75 (0,14) 47 0,76 (0,16) 51 0,76 (0,15) Förekomst… 72 0,77 (0,13) † 25 0,82 (0,11) ** 44 0,78 (0,14) 41 0,76 (0,12) 35 0,76 (0,13)
Medianålder, år
Ej förekomst… 16 27,0 (8,3) 61 26,4 (7,2) 44 26,5 (6,9) 47 29,6 (8,2) † 51 29,2 (8,0)
Förekomst… 70 28,7 (7,5) 25 33,2 (6,6) *** 42 30,2 (7,9) * 39 26,9 (6,6) 33 27,5 (7,0) BNP/capita(milj.$)
Ej förekomst… 16 5,36 (7,60) 61 7,30 (9,80) 44 5,89 (6,71) 47 9,39(11,71) 51 8,78 (11,80) Förekomst… 70 8,98 (11,03)† 25 10,76 (12,00) 42 10,61(12,84)* 39 6,99 (8,86) 33 7,60 (8,64)
† : p < 0,20; * : p < 0,05; **: p < 0,01; ***: p < 0,001; # Kan ej signifikansprövas pga. för få länder i vissa världsdelar; (a) uppgift saknas för två länder.
Multivariata modeller prövades, men redovisas inte här eftersom de i huvudsak endast bekräftade dessa slutsatser.
3
Dessutom finns ett
pedagogiskt problem som har att göra med den enorma skillnaden i skalstorlek mellan olika variabler, vilket gör att vissa oddskvoter synes extremt stora och andra extremt små utan att detta korrekt återspeglar faktorns betydelse.
Förekomst av tvångsvård med särskild etisk problematik
Diskussionen om tvångsvårdens etiska dilemman i Sverige har under senare år i stor utsträckning fokuserat på det paternalistiska draget, dvs. tvångsvård mot beslutskapabla individer för deras egen skull samt socialt preventiva inslag, dvs. tvångsvård mot en individ till skydd för tredje man utan att brott har begåtts. Däremot har tvångsvård som refererar till den enskildes egna uttryckta eller antagna vilja (homeriskt respektive presumerande tvång) inte ansetts lika problematisk (Tännsjö 1994). Internationellt har, som vi sett, fokus i stor utsträckning legat på straffrättsligt tvång, särskilt i de fall då brottet ifråga just varit bruket, missbruket eller innehavet i sig och inte brott riktat mot annan (Porter et al. 1999). I sådana fall utövas ju tvång mot beslutskapabla individer utan att andra personer behöver ha skadats. Här ska de etiskt mer problematiska formerna både inom civilrätt och straffrätt behandlas. Hur vanligt
3
Se Israelsson (2003).
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
41
förekommande är dessa internationellt och hur långa är de maximala vårdtiderna i dessa fall?
Sammanlagt 44 länder (50 %) har paternalistisk eller socialt preventiv grundval för någon civil tvångsvård. För 32 av dessa finns uppgifter om maximal vårdtid. Två har en månad eller kortare, fyra har tre månader. Åtta länder har sex månader. Arton länder har längre tider varierande från nio månader till tre år. Medianen är ett år.
Tjugotre länder (26 %) har straffrättslig tvångsvård som kan utdömas då brottet är bruk, missbruk eller innehav av alkohol eller droger. För 13 av dessa finns uppgifter om maximal vårdtid. Ett land har två veckor och ett annat har sex månader. Övriga 11 länder har längre tider, varierande från 1 till 5 år. Medianen är 5 år utgående från att odefinierad maximal tid kan vara längre än så.
Totalt sett är det 61 länder (69 %) som tillämpar någon av dessa etiskt problematiska former av tvångsvård. För 42 av dessa finns uppgift om maximal vårdtid. Medianen är femton månader. Ett land har två veckor. Ett land har sex månader och alla övriga 40 länder har längre maximal vårdtid för tvångsvård med någon form av problematisk etisk grundval.
Sverige med sina inslag av paternalism och social prevention i LVM hör till den stora majoriteten av länder som har någon etiskt problematisk grundval för sin tvångsvård. Det finns också möjlighet till straffrättslig tvångsvård genom “överlämnande till vård enligt LVM” (BrB kap 31 § 2). Vid tillämpning av lagrummet utgår rätten från rekvisiten i LVM. Tvångsvård på grundval av innehav, bruk eller missbruk på straffrättslig grund utanför LVM ryms ej i svensk lag. I Europa är det 67 procent av länderna som har någon etiskt problematisk form av civil tvångsvård, men bara 10 procent som har den straffrättsliga etiskt problematiska formen. Sammanlagt är det 73 procent som har någon av dessa två. LVM framstår därmed som relativt typisk för europeisk lagstiftning. Jämfört med övriga länder för vilka uppgifter om vårdtider finns har Sverige dock relativt kort maximal vårdtid. Detta gäller även om synfältet begränsas till Europa.
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
42
5. Diskussion
Sammanfattning av de viktigaste resultaten
Totalt sätt förekommer någon typ av tvångsvård i de allra flesta länder. I 82 % av de 88 studerade länderna finns någon av de tre typerna av tvångsvård.
Av studiens länder har 28 % lagstiftning som reglerar akut civil tvångsvård av substansmissbrukare. Akut tvångsvård regleras oftast i mental hälsovårdslag. Medianvärdet för maximal vårdtidslängd är en månad. Den etiska grundval som är gemensam för dessa länder är det presumerande tvånget som ofta existerar i kombination med både preventivt och paternalistiskt tvång. Analysen visar att högre välfärd (så som det mäts med HDI) eller någon form av tidigare sovjetiskt inflytande förefaller öka chanserna för någon form av akut tvångsvård av missbrukare.
Hälften av studiens länder har lagstiftning som reglerar längre civil tvångsvård. Vanligast är att denna regleras i sociallagstiftning. Medianvärdet för maximal vårdtidslängd är ett år. Den etiska grundval som är mest förekommande är den paternalistiska. Preventivt tvång förekommer medan presumerande tvång är ovanligare och homeriskt tvång är sällsynt. Analysen visar att högre HDI eller någon form av tidigare sovjetisk dominans tycks öka sannolikheten för att landet har någon form av längre civil tvångsvård av missbrukare.
Närmare hälften (47 %) har straffrättslig tvångsvård. Medianvärdet för den maximala straffrättsliga tvångsvårdens längd är fem år. Analysen visar att hög medianålder och en kolonial historia förefaller minska sannolikheten för ett land har någon form av straffrättslig tvångsvård; ett auktoritärt styrelseskick tycks ha en motsatt effekt.
Samband mellan tvångsvård och olika länderfaktorer
Studien finner inga starka samband mellan länderfaktorer och generell förekomst av tvångsvård oavsett typ. I något högre grad finns dock tvångsvård i rikare länder med högre HDI-värde. Men det förefaller som om det kan finnas olika logiker bakom de olika typerna av tvångsvård och för dessa separat kan tydligare samband med länderfaktorer påvisas.
Den minst vanliga formen, akut tvångsvård, regleras främst i mental hälsovårdslag och har en presumerande etisk grundval. Av
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
43
detta följer att det är ett behov av vård hos en beslutsinkapabel person som huvudsakligen styr den akuta tvångsvården. Eftersom den främst förekommer i demokratiska länder med högre HDI och högre medianålder och i f.d. sovjetdominerade länder är det möjligt att tolka detta som en del av en välfärdslogik.
Den längre civila tvångsvården regleras vanligtvis i sociallagstiftning och har paternalistisk men också ofta en preventiv etisk grundval. Det är alltså vårdbehovet hos beslutskapabla individer men också ett farlighetskriterium som styr den längre civila tvångsvården. Denna form är vanligare, vilket möjligen kan bero på att det både finns välfärdsaspekter och samhällsskydd i denna logik. Längre civil tvångsvård förekommer dels i länder med starkare ekonomier, dels i länder som stått under sovjetiskt inflytande. Längre rehabilitering av personer med låg motivation är kostsam och i länder med knappa ekonomier har man möjligen inte velat satsa på detta, utom i sovjetdominerade stater där den av tradition innehöll stark tonvikt på arbetsdrift.
Straffrättslig tvångsvård är också vanlig, men skiljer sig tydligt från de båda formerna av civil tvångsvård. I någon utsträckning finns motsatta tendenser. Länder med ung medianålder som varken har haft angloamerikanskt eller sovjetiskt rättsinflytande har i högre utsträckning den straffrättsliga modellen, medan däremot shariainflytande och auktoritärt styre ökar möjligheten för straffrättslig modell.
Kriminaliserat bruk/missbruk/innehav tycks i detta sammanhang delvis följa samma mönster som straffrättslig tvångsvård. På samma sätt väljs kriminalisering av auktoritära länder vars rättsordning står under inflytande av sharia, medan de som följt en angloamerikansk eller sovjetisk rättstradition valt bort detta.
Internationell anpassning
WHO presenterade redan 1967 policy och program för prevention och behandling av beroende av alkohol och droger. WHO rekommenderade medlemsländerna att betrakta substansmissbrukare som sjuka och i behov av medicinsk vård och rehabilitering. Detta bröt med den tidigare dominerande ståndpunkten att bruk eller missbruk av en substans skall betraktas som en kriminell handling och regleras av strafflag. I översiktsstudien nästan 20 år senare (Porter, Arif & Curran 1986) som omfattade 43 länder och territorier fann
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
44
man att medlemsländerna uppvisade stora skillnader i vilken lagstiftning som användes för att bereda både frivillig- och tvångsvård för substansmissbrukare. Av de 27 länder som då angav att de hade någon form av tvångsvård förekom straffrättslig tvångsvård i 14 länder.
Förenta Nationernas generalförsamlings ambition 1990 att koordinera de internationella aktiviteterna rörande missbruk av narkotika presenterades i publikationen Political declaration and global program of action for international cooperation in the control of drug abuse and illicit trafficking in narcotic drugs and psychotropic substances. Där presenterade man bland annat riktlinjer och rekommendationer för utveckling av ländernas lagstiftning på området.
FN:s och WHO:s publikationer uttrycker en ambition från organisationerna och medlemsländerna att internationellt förändra synen på missbruk och lagstiftning som reglerar vården av missbrukarna, utifrån nya kunskaper och rön. Vi kan i denna studie se att rekommendationen från 1967 tycks ha haft varierande genomslag i olika länder. Utvecklade länder med starkare ekonomier och högre välfärd har i högre utsträckning följt med. Mindre utvecklade länder som också ofta har ung medianålder har i högre utsträckning hållit fast vid straffrättsligt tvång, men påverkan av engelsk och sovjetisk rätt minskar sannolikheten för detta. En förklaring till det senare kan vara att om man tagit över den forna kolonialmaktens reformer präglas man av denna. Om så inte är fallet har man kanske inte prioriterat dessa frågor i lagstiftningsarbetet. Man kan också fråga sig om vissa av dessa länder tagit intryck av och hjälp från WHO i sitt lagstiftningsarbete. Den “civila” tvångsvården tycks däremot vara en del av välfärdsprojekten i mer utvecklade länder, även om det härvidlag finns skillnader mellan å ena sidan akuta medicinska och å andra sidan längre (och ibland dyrare) rehabiliterande insatser.
Sveriges position när det gäller lag om tvångsvård tycks följa vad som gäller många andra länder, särskilt sådana som har samma utveckling och tradition i stort. Däremot kan det tyckas märkligt att Sverige har kriminaliserat innehav av droger även för eget bruk, vilket i detta avseende för oss i sällskap med auktoritära länder med helt annan rättstradition. Frågan är om detta är förenligt med WHO:s rekommendation.
SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare
45
Referenser
Agevall, Lena & Klasson, Torgny (2000 red). Demokrati i prakti-
ken. Lund: Studentlitteratur. Dogan, Mattei & Pelassy, Dominique (1984). How to compare
nations: strategies in comparative politics. New Jersey: Chathan house publishers. Gerdner, Arne (1998). Compulsory treatment for alcohol use disor-
ders – clinical and methodological studies of treatment outcome. Akademisk avhandling. Lunds universitet: Avdelningen för klinisk alkoholforskning. Gustafsson, Ewa (2001). Missbrukare i rättsstaten –- en rättsveten-
skaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Akademisk avhandling. Stockholm: Norstedts Juridik. Held, David (1996). Demokratimodeller: Från klassisk demokrati till
demokratisk autonomi. Göteborg: Daidalos. Hofstede, Geert (1984). Culture's consequences: International diffe-
rences in work-related values. London: SAGE publications. Israelsson, Magnus (2003). Tvång – Lag – Etik: Internationell
utblick och komparativ analys av lagstiftning gällande tvångsvård av substansmissbrukare. Östersund: Institutionen för socialt arbete, Mitthögskolan (C-uppsats). Madriddeklarationen 1996. I: Wistedt, Börje (1998). Tvångsvård –
kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Stockholm: Svensk Psykiatri. Porter, Lane, Arif, Awni E. & Curran, William J. (1986). The law
and the treatment of drug and alcohol-dependent persons – a comparative study of existing legislation. Geneva: World Health Organization. Porter, Lane, Argandoña, Mario & Curran William J. (1999). Drug
and alcohol dependence policies, legislation and programmes for treatment and rehabilitation. Geneva: Substance abuse department, social change and mental health, World Health Organization. Riksdagens Revisorer (2003). Med tvång och god vilja – vad gör
Statens institutionsstyrelse? 2002/03:RR9. The Europe World Yearbook 2000, 41: edition. Surrey: Unwin
brothers Ltd. Turner, Barry (2003, red.). The Statesman’s yearbook – the politics,
cultures and economies of the world. Bath: Palgrave Macmillan Ltd.
Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare SOU 2004:3
46
Tännsjö, Torbjörn (1994). Tvång i vården. Stockholm: Thales. United Nations International Drug Control Programme
(UNDCP) (2002). Global illicit drug trends 2002. Vienna: The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC)
(2002). World situation with regard to drug abuse, in particular the spread of human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) through drug injection. Vienna: UNODC. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention
(UNODCCP) (2001). World drug report 2000. Vienna: UNODCCP. WHO (1999). Global Status Report on Alcohol. Geneva: World
Health Organization. WHO (2001). Non-voluntary treatment of alcohol and drug depen-
dence – a European perspective, Report of the meeting in Moscow, Russia 22–23 April 1999. Copenhagen: World Health Organization, WHO:s regional office for Europe.
Otryckta källor
Nationalencyklopedien multimedia 2000 plus. (2000). CD-rom. Höganäs: Bra böcker AB Central Intelligence Agency The World fact book 2002. http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/index.html Besökt under maj 2003.
United Nations population division World population prospects: The 2002 revision population database. http://esa.un.org/unpp/index.asp?panel=2 Besökt under maj 2003.
World Health Organization Countries information http://www.who.int/country/en/ Besökt under maj 2003.
Bilaga 1
47
Förteckning över undersökta länder och delstater
Afrika Asien Europa Nordamerika Oceanien Sydamerika
Egypten Afghanistan Armenien Belize Australien Argentina Kenya Bahrain Azerbaijan Costa Rica Nya Zeeland Bolivia Madagaskar Bangladesh Cypern Kanada Papua nya Guinea
Brasilien
Mauritius Filipinerna Danmark Mexico Tonga Chile Nigeria Förenade
Arabemiraten
Finland Trinidad/-
Tobago
Colombia
Senegal Indien Frankrike USA
Ecuador
Seychellerna Indonesien Georgien
Paraguay
Somalia Irak Grekland
Peru
Sydafrika Iran Irland
Venezuela
Tunisien Israel Italien Zambia Japan Lettland Zimbabwe Jordanien Litauen Kazakstan Malta
Kina Moldavien
DELSTATER i studien som studerats vid sidan om federal lag
Kuwait
Norge Australien: New South Wales
Kyrgyzstan Polen Australien: Queensland Malaysia Portugal Indien: Bihar Myanmar Ryssland Kina: Hong Kong Pakistan San Marino Kina: Macao Qatar
Singapore Sri Lanka
Schweiz Slovakien Spanien
Kanada: British Columbia Kanada: Nova Scotia Kanada: Prince Edwards Island
Tajikistan Storbritannien Schweiz: Genève Thailand Sverige Spanien: Katalonien Turkiet Tjeckien Tyskland: Bayern Uzbekistan Tyskland USA: Connecticut Vietnam Ukraina
Ungern Vitryssland Österrike
Bilaga 2
49
Tabell A, B, C och D
Tabell A. Översikt över länder och deras olika karaktäristika.
Land Världsdel Styrelseform Dominerande religion
Koloni/ dominans efter 1918
Rättsinflytande
Invånare (miljoner)
Ålder (median)
HDI BNP
Afghanistan Republik Auktoritärt Islam sunni England Sharia 22 18,1 0,49 -----Argentina Republik Demokratiskt Katolsk kristen Spanien 37 27,9 0,84 7220 Armenien Republik Demokratiskt Ortodox kristen Sovjet Sovjet 30,7 30,7 0,75 660 Australien Monarki Demokratiskt Kristendom England England 35,2 35,2 0,94 17500 Azerbaijan Republik Demokratiskt Islam shia Sovjet Sovjet 8 25,6 0,74 730 Bahrain Monarki Auktoritärt Islam shia Sharia 0,64 26,9 0,83 7500 Bangladesh Republik Demokratiskt Islam sunni England Sharia 137 20 0,48 220 Belize Monarki Demokratiskt Katolsk kristen England England 0,24 19,8 0,78 2700 Bolivia Republik Demokratiskt Katolsk kristen 8 20,1 0,65 830 Brasilien Republik Demokratiskt Katolsk kristen Portugal 165 25,4 0,76 4400 Chile Republik Demokratiskt Katolsk kristen Frankrike 15 28,3 0,83 4860 Colombia Republik Demokratiskt Katolsk kristen 38 24 0,77 2280 Costa Rica Republik Demokratiskt Katolsk kristen 3,6 24,5 0,82 2400 Cypern Republik Demokratiskt Ortodox kristen England England 0,75 33,4 0,88 13720 Danmark Monarki Demokratiskt Kristendom 5,3 38,7 0,93 32500 Ecuador Republik Demokratiskt Katolsk kristen Spanien 12 22,7 0,73 1590 Egypten Republik Auktoritärt Islam sunni England Sharia 65,7 21,3 0,64 1080 Filippinerna Republik Demokratiskt Katolsk kristen Spanien 72,2 20,9 0,75 1160 Finland Republik Demokratiskt Kristendom 5,2 39,4 0,93 24080 Frankrike Republik Demokratiskt Katolsk kristen 58,8 37,6 0,93 24990 F. Ar Emiraten Monarki Auktoritärt Islam sunni England Sharia 2,4 29,6 0,81 21420 Georgien Republik Demokratiskt Islam sunni Sovjet Sovjet 5,4 34,8 0,75 850 Grekland Republik Demokratiskt Ortodox kristen 10,6 39,1 0,89 11460 Indien Republik Demokratiskt Hinduism England England 976 23,4 0,58 380 Indonesien Republik Auktoritärt Islam sunni Holland Holland 206,5 24,6 0,68 1150 Irak Republik Auktoritärt Islam shia England Sharia 21,8 18,7 0,70 882 Iran Republik Auktoritärt Islam shia England Sharia 73,1 20,6 0,72 2230 Irland Republik Demokratiskt Katolsk kristen England England 3,6 31,6 0,93 18280 Israel Republik Demokratiskt Judendom England 3,6 27,9 0,90 15870 Italien Republik Demokratiskt Katolsk kristen 57,2 40,2 0,91 19880 Japan Monarki Demokratiskt Shinto Tyskland 126 41,3 0,93 36970 Jordanien Monarki Auktoritärt Islam sunni England Sharia 6 20,1 0,72 1650 Kanada Monarki Demokratiskt Kristendom England England 31 36,9 0,94 19020 Kazakstan Republik Demokratiskt Islam sunni Sovjet Sovjet 17 27,9 0,75 1350 Kenya Republik Demokratiskt Kristendom England England 29 17,7 0,51 320 Kina Republik Auktoritärt Kommunism mm 1255 30 0,73 750 Kuwait Monarki Auktoritärt Islam sunni England Sharia 1,8 28,6 0,81 17390 Kyrgyzstan Republik Demokratiskt Islam sunni Sovjet Sovjet 4,5 23,2 0,71 550 Lettland Republik Demokratiskt Kristendom Sovjet Sovjet 2,4 37,8 0,80 2200 Litauen Republik Demokratiskt Kristendom Sovjet Sovjet 3,7 36 0,81 2230 Madagaskar Republik Demokratiskt Inhemska Frankrike Frankrike 16,3 17,5 0,47 250
Bilaga 2 SOU 2004:3
50
Malaysia Monarki Demokratiskt Islam sunni England England 21,5 23,6 0,78 4680 Malta Republik Demokratiskt Katolsk kristen England Frankrike 0,38 36,5 0,88 8630 Mauritius Republik Demokratiskt Hinduism England Frankrike 1,2 28,9 0,77 3710 Mexico Republik Demokratiskt Katolsk kristen Frankrike 98,5 22,9 0,80 3670 Moldavien Republik Demokratiskt Ortodox kristen Sovjet Sovjet 4,5 31,7 0,70 590 Myanmar Republik Auktoritärt Buddism England England 49,6 23,4 0,55 2610 Nigeria Republik Auktoritärt Islam sunni England England 121,8 17,3 0,46 240 Norge Monarki Demokratiskt Kristendom 4,4 37,2 0,94 36100 Nya Zeeland Monarki Demokratiskt Kristendom England England 3,7 34,5 0,92 16800 Pakistan Republik Auktoritärt Islam sunni England Sharia 147,8 18,8 0,50 480 Papua Nya- Guinea
Monarki Demokratiskt Kristendom England England 4,6 19,1 0,54 1150
Paraguay Republik Demokratiskt Katolsk kristen
5,3 19,7 0,74 1850
Peru Republik Demokratiskt Katolsk kristen
26,1 22,7 0,75 2420
Polen Republik Demokratiskt Katolsk kristen Sovjet inf.
38,7 35,2 0,83 3230
Portugal Republik Demokratiskt Katolsk kristen
9,8 37 0,88 10160
Qatar Monarki Auktoritärt Islam sunni Sharia 0,7 31 0,80 14540 Ryssland Republik Demokratiskt Ortodox kristen Sovjet 146,3 36,8 0,78 2740 San Marino Republik Demokratiskt Katolsk kristen 0,02 -----0,91 Schweiz Republik Demokratiskt Kristendom 7,3 40,2 0,93 44350 Senegal Republik Demokratiskt Islam sunni Frankrike Sharia 9,0 17,6 0,43 570 Seychellerna Republik Auktoritärt Katolsk kristen England England 0,08 -----0,81 6880 Singapore Republik Demokratiskt Konfucianism
mfl kinesiska
England England 3,5 34,5 0,89 26730
Slovakien Republik Demokratiskt Katolsk kristen Sovjet inf.
5,4 34 0,84 3700
Somalia Republik Auktoritärt Islam sunni England Sharia 10,7 16 0,33 105 Spanien Monarki Demokratiskt Katolsk kristen 39,8 37,4 0,91 14490 Sri Lanka Republik Auktoritärt Buddism England Holland 18,5 29,1 0,74 14800 Storbritannien Monarki Demokratiskt Kristendom 58,2 37,7 0,94 18340 Sverige Monarki Demokratiskt Kristendom 8,8 39,6 0,94 25710 Sydafrika Republik Demokratiskt Kristendom England Holland 44,3 22,6 0,70 3520 Tajikistan Republik Demokratiskt Islam sunni Sovjet Sovjet 6,2 19,9 0,67 330 Thailand Monarki Demokratiskt Buddism Frankrike 61,5 27,5 0,76 2740 Tjeckien Republik Demokratiskt Kristendom Sovjet inf. 10,2 37,6 0,85 4740 Tonga Monarki Auktoritärt Kristendom England England 0,1 20,3 0,53 1790 Trinidad & Tobago
Republik Demokratiskt Kristendom England England 1,1 27,6 0,81 3870
Tunisien Republik Auktoritärt Islam sunni Frankrike Frankrike 9,5 24,4 0,72 1930 Turkiet Republik Demokratiskt Islam sunni Schweiz 63,8 24,2 0,74 1830 Tyskland Republik Demokratiskt Kristendom 82 39,9 0,93 28870 Ukraina Republik Demokratiskt Ortodox kristen Sovjet Sovjet 51,2 37,3 0,75 1200 Ungern Republik Demokratiskt Kristendom Sovjet inf. 9,9 38,1 0,84 4120 USA Republik Demokratiskt Kristendom England 274 35,2 0,94 29080 Uzbekistan Republik Auktoritärt Islam sunni Sovjet Sovjet 24,1 21,5 0,73 1010 Venezuela Republik Demokratiskt Katolsk kristen 23,2 23,1 0,77 3020 Vietnam Republik Auktoritärt Buddism Frankrike Sovjet 77,9 23,1 0,69 290 Vitryssland Republik Auktoritärt Ortodox kristen Sovjet Sovjet 10,3 36,5 0,79 2150 Zambia Republik Demokratiskt Kristendom England England 8,7 16,7 0,43 360 Zimbabwe Republik Auktoritärt Kristendom England Holland 11,9 17,5 0,55 610 Österrike Republik Demokratiskt Katolsk kristen 8,2 38,3 0,93 28110
Tabell B. Länder i vilka det finns lagstiftning som reglerar civil akut tvångsvård.
Antal timmar Etisk grundval Land Typ av lag
Beskrivning, rekvisit, grunder
Min Max
Beslutsinstans
Homeriskt Paternalistiskt Presumerande Preventivt
Armenien Mental
Psykos, behov av vård, fara för sig själv eller andra.
720 4320 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Australien N. S. Wales
Mental
Berusad och desorienterad person pga alkohol/drogbruk.
8 96 Hälsoadministrativt
Nej Nej Ja Nej
Azerbaijan Mental
Alkohol eller drogrelaterad psykos. Omhändertagen till förbättrad.
24 Odef Hälsoadministrativt
Nej Nej Ja Nej
Finland Mental
Person som pga drog/alkoholbruk är i behov av omedelbar medicinsk tillsyn eller är farlig för sig själv och andra.
Ej uppg 120 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Georgien Mental
Berusning, psykos, fara för sig själv eller andra, störande av allmän ordning pga alkohol/drog påverkan i offentlig miljö
Ej uppg Ej uppg Samtliga instanser Nej
Ja
Ja
Ja
Grekland Social
Lagen ger rätt att labtesta och medicinskt undersöka person som misstänks vara drogberoende. Uppvisande av akuta symptom ska leda till avgiftning vid särskilt center.
Ej uppg Ej uppg Domstol
Nej
Nej
Ja
Nej
Japan Mental
Drogberoende person eller misstanke om detta, och är en fara för sig själv eller annan, eller har drogrelaterad psykos, kan få undergå psykiatrisk undersökning. Finns beroende kan personen behandlas i max 30 dagar.
Ej uppg 720 Statsadministrativt Nej Ja Ja Ja
Kanada P. Edw. Isl
Social
Person som på offentlig plats är intoxifierad av alkohol/narkotika får av polis omhändertas för tillnyktring eller föras till sjukhus för vård om behov finnes. Tvångsvård bereds om personen är en fara för sig själv
Ej uppg 336 Hälsoadministrativt
Nej Nej Ja Nej
Kenya Mental
Alkohol/drog relaterad störning eller farlig för sig själv eller andra.
Ej uppg 72 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Kyrgyzstan Mental
Akut alkohol/drog relaterad psykos och fara för sig själv och annan.
Odef 4320 Hälso-
administrativt
Nej Ja Ja Ja
Litauen Mental
Allvarlig berusning, psykos, mental desorientering, fara för sig själv och andra, oförmåga, kan vårdas vid sjukhus
72 720 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Mauritius Mental
Allvarlig alkoholrelaterad psykos mm behandlas vid psykiatriskt sjukhus.
Ej uppg Ej uppg Hälso-
administrativt
Nej Nej Ja Nej
Moldavien Social
Alkohol/drog relaterad psykos, mental el fysisk hälsoförsämring, fara för sig själv eller andra, oförmåga pga av berusning, störande av allmän ordning.
240 4320 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Norge Mental
Undersökning av mental status om person är oförmögen att söka vård själv eller lider av allvarlig psykisk störning och kan vara i behov av vård. Undersökning får ske i tre veckor, samt beredande av eventuell fortsatt vård.
Ej uppg 504 Hälsoadministrativt
Nej Nej Ja Nej
Nya Zeeland Mental
Berusad person på allmän plats kan av polis föras till sitt hem, polisstation men om behov finns skall personen föras till avgiftningscentra.
Ej uppg 12 Statsadministrativt Nej
Nej
Ja
Nej
Polen Mental
Av alkohol/droger orsakad psykos och fara för sig själv och andra.
Ej uppg Ej uppg Hälso-
administrativt
Nej Ja Ja Ja
Portugal Social
I akuta fall kan rätten provisoriskt döma till tvångsvård om personen blivit medicinskt undersökt och hörts med assistans av jur. rådgivare.
Ej uppg 4320 Domstol
Nej
Nej
Ja
Nej
Ryssland Mental
Alkohol och drogrelaterad psykos allvarlig drog/alkohol berusning och fara för sig själv och andra.
Ej uppg 24 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Storbritt. (Eng, Wales)
Mental
Person som enbart är missbrukare av alkohol/narkotika kan inte beredas tvångsvård. Men det är tillåtet att omhänderta person som är beroende och därför lider av psykisk störning om alla möjligheter är uttömda.
Ej uppg Ej uppg Ej uppg
Nej
Nej
Ja
Nej
Sverige Social
Person på offentlig plats som är berusad av alkohol/droger kan omhändertas av polis om hans tillstånd gör honom oförmögen att ta hand om sig själv eller är farlig för sig själv eller andra. Personen kan läggas in på sjukhus om nödvändigt.
Ej uppg 8 Statsadministrativt Nej Ja Ja Ja
Tajikistan Mental
Alkohol/drogrelaterad psykos, fara för sig själv och andra, störande av allmän ordning
240 720 Hälso-
administrativt
Nej Ja Ja Ja
Tjeckien Mental
Person som är farlig för sig själv eller andra på grund av mental störning orsakad av alkohol/drog relaterad psykos.
Ej uppg Ej uppg Hälso-
administrativt
Nej Ja Ja Ja
USA Connecticut
Social
Person som pga av berusning är oförmögen att förstå och ta rationella beslut och är i behov av hjälp eller är farlig för sig själv eller andra och i behov av vård
48 120 Statsadministrativt Nej Ja Ja Ja
Uzbekistan Mental
Alkohol/drogrelaterad psykos och fara för sig själv och andra
Ej uppg 2160 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Vitryssland Social
Alkohol/narkotikarelaterad psykos, drog intox, fara för sig själv och andra.
24 720 Hälsoadministrativt
Nej Ja Ja Ja
Tabell C. Länder i vilka det finns lagstiftning som reglerar längre eller rehabiliterande former av civil tvångsvård (a).
Antal dagar Etisk grundval Land Typ
av lag
Beskrivning, rekvisit, grunder
Min Max
Beslutsinstans
Möjlighet att överklaga
Homeriskt
Paternalistiskt
Presumerande
Preventivt
Armenien Straff
Fara för sig själv eller andra, vägran att ingå behandling, misslyckad tidigare behandling. Max ålder 70.
30 730 Domstol Ja Nej Ja Nej Ja
Bangladesh Social
Person som ofta befinner sig i abnormt tillstånd pga narkotikaberoende och vård är oundvikligt, eller vägran att inställa sig för behandling kan ges tvångsvård vid statliga sjukhus, hälsocentra eller fängelsesjukhus.
Ej uppg Ej uppg Domstol Nej
Nej Ja
Nej Nej
Bolivia Social
Brukare av controlled substances som efter undersökning visas vara drogberoende kan beredas tvångsvård vid statlig el. privat institution Samt om farlig för sig själv eller anses benägen att begå brott
Odef Odef Domstol Nej Nej Ja Nej Ja
Danmark Social
P. som via kontrakt valt frivillig behandling och det finns anledning att tro att han skall avvika får kvarhållas om: det finns påtaglig risk att hans förbättrande allvarligt skadas eller om personen är påtagligt farlig för sig själv/annan
Ej uppg 180 Statsadm. Ej uppg
Ja
Ja
Nej Ja
Ecuador Social
Personer med drogberoende kan undersökas och behandlas med tvångsåtgärder
Ej uppg Ej uppg Ej uppg Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Finland Social
Socialarbetare ges möjlighet att ansöka om tvångsvård för missbrukare som är farlig för sig själv.
Ej uppg 30 Domstol Ja Nej Ja Nej Nej
Georgien Ment.
Störande av allmän ordning av alkohol/drogberoende P. ger tvångsvård, men gäller ej enbart beroende.
180 360 Samtliga Ja Nej Ja Nej Nej
Indien Federalt
Ment.
Statliga och centrala myndigheter kan förordna om tvångsvård vid psykiatriskt sjukhus för mentalt sjuka personer. Gäller även alkohol/drogberoende personer som utvecklat personlighetsförändringar.
Ej uppg Ej uppg Hälso-&
Statsadm.
Ej uppg Nej Nej Ja Nej
Indonesien Social
Drogberoende myndig eller omyndig person kan vårdas vid Rehabklinik.
Ej uppg Ej uppg Statsadm. Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Irak Ment.
Drogberoende person som har mentala eller fysiska symptom, raserad ekonomi eller i behov av vård.
30 90 Ej uppg Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Irland Ment.
Person som behöver tvångsvård i max 6 mån för tillfrisknande, missbrukare av droger, berusning eller annat perverterat beteende som antingen är farlig för sig själv eller andra eller löper risk för mental skada.
Ej uppg 180 Hälsoadm. Ja Nej Ja Nej Ja
Japan Ment.
Drogberoende P. eller misstanke om detta, och han är farlig för sig själv el. andra, eller har drogrelaterad psykos kan få undergå psykiatrisk undersökning. Finns beroende kan tvångsvård beredas.
30 90 Statsadm Ja Nej Ja Ja Ja
Kanada Br.Columbia
Social
Narkotikaberoende person som är i behov av vård. Vägran att mottaga frivillig vård och om behov finns skall rätten bereda tvångsvård samt övervakning upp till 3 år.
180 180 Domstol Ja Nej Ja Nej Nej
Kanada Pr. Edw. Isl.
Social
Om den omhändertagne är kronisk alkoholist eller drogberoende och det ej anses troligt att han vill genomföra behandling frivilligt, döms han till tvångsvård.
Ej uppg 180 Domstol Ja Nej Ja Nej Nej
Kenya Ment.
Person som lider av alkohol/drog relaterad störning och som troligen behöver vård vid psykiatriskt sjukhus men som för tillfället ej är i
180 360 Hälsoadm Ej uppg Nej Nej Ja Nej
stånd att ta beslut om han vill ha vård eller ej.
Kina Hong Kong
Social
Person som pga missbruk av droger eller berusningsmedel är farlig för sig själv eller andra, eller oförmögen att klara ett normalt liv el. löper påtaglig risk att drabbas av fysisk/psykisk störning. Försäkran om att bli kvarhållen lämnas. Vuxen 6 mån, ej 18 år 12 mån.
Ej uppg 180 Hälsoadm Ja Ja Ja Nej Ja
Kuwait Social
Drogberoende person kan tvångsvårdas vid sjukhus.
Ej uppg Ej uppg Ej uppg Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Kyrgyzstan Social
På släktings inrådan kan domstol bereda tvångsvård för missbrukare som stör allmän ordning. För alkoholister max 1-2 mån, drogberoende max 12 mån.
30 360 Domstol Ja Nej Ja Nej Nej
Litauen Social
Störande av allmän ordning, upprepad bilkörning i påverkat tillstånd eller vägran att genomgå frivillig vård, kan av domstol dömas till tvångsvård för sociopsykologisk rehabilitering.
180 270 Domstol Ej uppg Nej Ja Nej Nej
Malaysia Social
Person som misstänks vara drogberoende och domstol efter undersökning finner detta, kan rätten döma till tvångsvård vid institution under 2 år samt eftervård. Eller frivård och övervakning i minst 2 år max 3år.
Odef 720 Domstol Ej uppg Nej Ja Nej Nej
Moldavien Social
Fara egen eller anhörigas hälsa, störande av allmän ordning, vägran att ingå vård eller misslyckad sådan.
Ej uppg 180 Domstol Ej uppg
Nej Ja
Nej Ja
Norge Social
Person som utsätter sin psykiska/fysiska hälsa för fara genom omfattande och långvarigt missbruk och hjälp ej kan ges på annat sätt. Är personen frivilligt placerad kan han efter eget godkännande kvarhållas mot sin vilja vid tre tillfällen under perioden. tvångsvård för undersökning i max 3 veckor.
Ej uppg 90 Statsadm Ja Ja Ja Nej Nej
Nya Zeeland Ment.
Alkoholist (droger/alkohol) som stadigvarande i övermått är hängiven åt alkohol och sannolikt kommer att skada hälsan, lidande eller är en påtaglig störning för andra eller ej kan ta hand om sig själv.
Ej uppg 720 Domstol Ja Nej Ja Nej Ja
Peru Social
Drogberoende person som efter undersökning befinns lida av patologiskt psykiskt eller medicinskt tillstånd, kan om inte personen själv söker vård dömas av domstol till tvångsvård.
Ej uppg Ej uppg Domstol Ej uppg
Nej Ja
Ja
Nej
Polen Social
Alkoholberoende, fara för signifikanta andra, störande av allmän ordning, avvikelse från arbete, familjeproblem, demoralisering av barn. Endast underåriga omhändertas för tvångsvård för drogmissbruk.
90 720 Domstol Ja Nej Ja Nej Ja
Portugal Social
Drogberoende person som vägrar att genomgå vård eller utan godtagbar anledning avbryter pågående frivillig behandling kan dömas till tvångsvård.
180 360 Domstol Ej uppg Nej Ja Nej Nej
Schweiz Fed. Social
Drogberoende och farlig för andra, Cantonerna kan då besluta om avgiftning/behandling vid sjukhus.
Ej uppg Ej uppg Statsadm. Ej uppg
Nej Nej Nej Ja
Schw Geneve Social
Tvångsvård kan beredas person vars vård ej kan täckas av socialtjänsten eller om han vägrar att ingå frivillig vård.
Ej uppg Ej uppg Domstol Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Singapore Social
Misstanke om drogberoende och personen efter undersökning befinns vara i behov av vård kan avgiftas i max 7 dagar om personen är under 55 år. Rehabtiden 6 mån kan förlängas till 3 år.
7 1080 Statsadm Ja Nej Ja Nej Nej
Somalia Ment.
Allvarlig mental störning orsakad av vanemässigt otillbörligt användande av narkotika och om P är en fara för sig själv och andra, kan polis eller annan myndighet omhänderta honom för tvångsvård.
Ej uppg Ej uppg Statsadm Ej uppg
Nej Ja
Ja
Ja
Span. Katalo Social
Drogberoende person kan få undergå avgiftning vid specialsjukhus antingen som inlagd eller i öppenvård.
Ej uppg Ej uppg Ej uppg Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Sri Lanka Ej ug.
Tvångsvård kan komma ifråga för missbrukare om nödvändigt.
Ej uppg Ej uppg Ej uppg Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Sverige Social
Pga fortgående missbruk av alkohol/narkotika eller lösningsmedel och är i behov av vård för att bryta missbruket och vård ej kan ges på annat sätt, och löper risk att allvarligt skada sin fysiska eller mentala hälsa, är en påtaglig fara för sig själv el närstående.
90 180 Domstol Ja Nej Ja Nej Ja
Sydafrika Social
Drogberoende P. som slösar med sina resurser, skadar sin hälsa, stör friden, eller på annat sätt skadar sin/familjens välfärd, eller misslyckas med att sörja för sig själv eller närstående, kan efter medicinsk undersökning beredas tvångsvård.
Odef Odef Domstol Ja Nej Ja Nej Ja
Tajikistan Ment.
Drogberoende person som stör allmän ordning eller vägrar att ingå frivillig vård.
180 360 Domstol Ej uppg Nej Ja Nej Nej
Thailand Social
Person som är beroende av psykotropiska substanser och vägrar genomgå frivillig vård, kan beredas tvångsvård.
Ej uppg 90 Statsadm Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Tjeckien Social
Drogberoende person vars hälsa är i behov av vård, eller vägran att ingå vård. tvångsvård får endast beslutas om det finns anledning att tro att personen kan förbättras och beroendet inte verkar vara permanent.
Ej uppg Ej uppg Domstol Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Tonga Ment.
Person som lider av allvarlig psykisk störning pga alkohol/drogberoende så han ej kan kontrollera sig själv eller är en fara för annan.
28 720 Domstol Ja Nej Nej Ja Ja
Tyskland Bayern
Ment.
Person som är psykisk sjuk eller lider av psykisk störning pga av mentala brister eller missbruk och därför är en fara för allmänheten eller för sig själv kan hospitaliseras för kurativ behandling.
Ej uppg 180 Statsadm. Ja Nej Ja Ja Ja
Ukraina Ment.
tvångsvård av kroniska alkoholister är möjlig.
Ej uppg Ej uppg Hälsoadm Ej uppg
Nej Ja
Nej Nej
Ungern Social
Alkohol/drogberoende personer kan beredas tvångsvård om nödvändigt för beteende mot familj och omgivning.
Ej uppg Ej uppg Statsadm Ej uppg
Nej Nej Nej Ja
USA Federalt
Social
Drogberoende person som ej är åtalad för brott och som sätter allmänhetens moral, hälsa, säkerhet eller välfärd i fara och har tappat självkontrollen pga missbruk kan beredas tvångsvård samt eftervård upp till 3 år.
Ej uppg 180 Domstol Ja Nej Nej Nej Ja
USA Connet. Social
Drog/alkoholberoende person som är farlig för sig själv eller andra, eller allvarligt oförmögen.
30 180 Domstol Ja Nej Ja Nej Ja
Uzbekistan Social
Störande av allmän ordning av alkohol/drogpåverkad person
90 540 Domstol Ja Nej Ja Nej Nej
Vitryssland Social
Person 18-60 år, fara för välfärd och hälsa för signifikanta andra och störande av allmän ordning.
360 720 Domstol Ej uppg Nej Nej Nej Ja
Zimbabwe Ment.
Patient som är psykiskt störd eller efterbliven och drinkare (alkoholist) kan beredas tvångsvård vid inst. om läkare påvisar att vård är nödvändigt för patientens hälsa/säkerhet eller till skydd för andra.
50 Odef Domstol Ej uppg Nej Ja Ja Ja
Österrike Social
Person som pga missbruk av narkotika behöver medicinsk behandling. Behandlingen består av avgiftning eller hälsoövervakning under så lång tid som behövs.
Odef Odef Statsadm Ja Nej Ja Nej Nej
(a) Från följande länder saknades uppgift om längre civil tvångsvård: Kazakstan, Lettland, Madagaskar, Vietnam, Zambia,
Tabell D. Länder med lagstiftning som reglerar tvångsvård för missbruk eller annan vård av straffrättslig karaktär för bruk, missbruk eller innehav. [Endast länder/delstater som har någon form av straffrättslig åtgärd mot bruk/missbruk/innehav är medtagna (a).]
Lagen gäller för… Antal månader i vård Form för straff-
rättslig tvångsvård
Form för annan straffrättslig vård
Land Straff-
rättslig tvångs vård
Beskrivning, rekvisit, grunder
innehav, bruk el. missbruk
påföljd för annat brott
Min Max Dom om tvångsvård
Homerisk
Vård under verkställighet
Form av kontraktsvård
Afganistan Ja
Person med beroende av narkotika döms till fängelse, men rätten kan även döma till tvångsvård.
Ja Nej Ej uppg 24 Ja Nej Nej Nej
Argentina Ja
Dömd för brott och är drogberoende döms till tvångsvård. Efter behandling skall ursprunglig straffpåföljd avtjänas.
Nej Ja Odef Odef Ja Nej Nej Nej
Armenien Ja
Drogberoende brottsling döms till fängelse och behandling
Nej Ja 2 24 Ja Nej Nej Nej
Azerbaijan Nej
Drogberoende brottsling döms till fängelse och kan få behandling under fängelsetiden
Nej Ja Ej uppg 24 Nej Nej Ja Nej
Bahrain Ja
Innehav av narkotika för eget bruk ger fängelse min 6 mån och böter, behandling kan dömas som tilläggspåföljd. Tiden dras från straffet. Vården pågår tills den är fullbordad.
Ja Nej Odef Odef Ja Nej Nej Nej
Bolivia Ja
Person som innehar narkotika för personligt bruk och efter undersökning befinns vara drogberoende kan dömas till tvångsvård vid statlig eller privat institution.
Ja Nej Odef Odef Ja Nej Nej Nej
Brasilien Ja
Om en åtalad befinns vara oskyldig till ett brott därför att det utfördes pga av drogberoende och han då var oförmögen att förstå innebörden av sina handlingar döms han till tvångsvård.
Nej Ja
Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Chile Ja
Misstänkt eller bevisat bruk av narkotika/psykoaktiva droger eller innehav, samt om personen efter undersökning befinns vara beroende döms han till tvångsvård vid institution. Rätten kan också döma till vård i frihet.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Colombia Ja
Bruk eller innehav av beroendeframkallande medel straffas med fängelse eller böter, befinns personen vara beroende döms till tvångsvård vid psykiatriskt sjukhus (eller i hemmet) tills vårdbehovet är uppfyllt. Straffet efterskänks.
Ja Nej Odef Odef Ja Nej Nej Nej
Costa Rica Nej
Person anklagad för bruk/innehav döms till 4 års fängelse. Kan få behandling för sitt beroende under fängelsetiden.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Nej Nej Ja
Nej
Egypten Nej
Innehav, annan tillgång mm dömes till hårt arbete och böter, men kan samtycka till behandling för drogavvänjning
Ja Nej 6 36 Nej Nej Nej Ja
Filippinerna Ja
Om brottsling befinns vara drogberoende måste rätten suspendera åtalet om det ligger i allmänhetens intresse att han kvarhålls för tvångsvård. Obegränsad vårdtid
Nej Ja Ej uppg Odef Ja Nej Nej Nej
Frankrike Nej
Otillåtet användande av narkotikaklassade subst. el. växter, den dömde kan få genomgå behandling för avgiftning, personen får själv välja vårdinrättning.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Nej Nej Nej Ja
Förenade Arab emiraten
Ja
Jur. process inleds ej mot person som använt narkotika om han frivilligt anmäler sig till sanatorium eller allmän åkl. och söker behandling. Personen stannar vid sanatoriet tills dess en särskild kommitté beslutar att släppa honom.
Ja Nej 6 36 Nej Ja Nej Nej
Georgien Nej
Drogberoende brottsling kan få behandling för sitt missbruk under fängelse-
id
Nej Ja 6 12 Nej Nej Ja Nej
tiden
Grekland Ja
Om person innehar små kvantiteter av narkotika och brukar denna, döms till tvångsvård vid särskilt terapeutiskt fängelse.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Indien Federalt
Nej
Skyldig till innehav av liten mängd narkotika kan, via kontraktsförsäkran, dömas till vård vid statlig institution eller sjukhus. Gäller en gång i livet. Fullföljer han ej vården utdömes böter.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Nej Nej Nej Ja
Indonesien Ja
Person dömd för otillåtet personligt bruk av narkotika samt är beroende dömes till tvångsvård till självkostnad vid rehab-inst.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Iran Ja
All befattning med droger är förbjuden. Droganvändare får tvångsvård vid Rehabcentra i min 6 mån. Smugglare m fl måste inom 6 mån ge upp sitt missbruk annars får personen tvångsvård vid Rehabcentra till beroendet är borta.
Ja Nej 6 Odef Ja Nej Nej Nej
Irland Nej
Innehav eller annan drogrelaterad brottslighet som person står åtalad för kan rendera honom frivård och behandling vid särskilt behandlingshem. Samtycke måste finnas. Fullföljs inte vården döms till fängelse.
Ja Ja 12 18 Nej Nej Nej Ja
Israel Ja
Brott begånget som följd av drogberoende, och domen lyder på min 6 mån fängelse, och risk för nya brott föreligger kan rätten besluta till tvångsvård, vårdtiden dras från påföljden. Behandling kan ske före eller efter avtjänande av påföljden.
Nej Ja 6 36 Ja Nej Nej Nej
Israel 2 (b) Nej
Åtalad kan dömas till frivård med behandling inom öppenvården om beroende finns. Personen måste samtycka till vård. Rätten kan döma till detta även om personen ej fälls för brottet.
Nej Ja 6 36 Nej Nej Nej Ja
Italien Nej
Drogberoende person dömd för brott har rätt till behandling i max tre år, antingen i fängelse eller frihet. Samtycke måste finnas. Ej tvångsåtgärder.
Ja Ja Ej uppg Ej uppg Nej Nej Ja Ja
Jordanien Ja
Den som importerar eller på annat sätt handhar droger i syftet missbruk döm till fängelse i min 6 mån max 2 år, rätten kan istället för fängelse döma till vård eller påföljd den finner lämplig t.ex. tvångsvård. Om P. innan rätteg. söker vård åtalas ej.
Ja Ja Odef Odef Ja Nej Nej Nej
Kina Federalt
Nej
Innehav av små mängder eller bruk av droger ger fängelse i minst 15 dagar, drogberoendet kan behandlas under fängelsetiden. Är mängden större dömes till fängelse i minst 7 år upp till livstid.
Ja Nej Odef Odef Nej Nej Ja Nej
Kina Hong Kong
Ja
Person dömd till fängelse för begånget brott och är missbrukare av droger kan rätten istället för fängelse döma till tvångsvård vid institution om rätten finner att detta ligger i samhällets intresse.
Nej Ja 2 12 Ja Nej Nej Nej
Kina /Macao Nej
Dömd person kan få behandling i fängelse.
Nej Ja
Ej uppg Ej uppg Nej Nej Ja
Nej
Kuwait Ja
Drogberoende person kan istället för fängelse dömas till tvångsvård, om personen själv söker vård vidtas inte juridiska åtgärder mot honom. Finns ej samtycke kan han ändock beredas tvångsvård.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Kyrgyzstan Nej
Drogberoende brottsling kan under avtjänande av fängelsestraff få behandling för sitt beroende i max 12 mån
Ej uppg Ja
Ej uppg 12 Nej Nej Ja
Nej
Malaysia Nej
Person under 18 år skyldig till brott mot Dangerous Drug Act 1952 kan av rätten frisläppas om denne kvarstannar vid Rehab-center för missbrukare minst 2 år för vård och behandling samt eftervård. Eller frivård under övervakning.
Ej uppg Ej upg 24 36 Nej Nej Nej Ja
Mauritius Ja
Innehav/bruk av narkotika ger fängelse i max 8 år, rätten kan istället döma till tvångsvård om den finner detta lämpligt i max 5 år. Är straffpåf. max 12 mån susp. domen och vård utdöms, fullföljs ej utdöms hela straffet samt 5 års fängelse + böter.
Ja Nej Ej uppg 60 Ja Nej Nej Nej
Mexico Ja
Person dömd för brott som är drogberoende skall också dömas till behandling för sitt beroende vilket sker under fängelsetiden. Behandlingstiden får ej överstiga straffpåföljden.
Nej Ja
Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Moldavien Nej
Person som begått brott kan under fängelsetiden få vård för sitt beroende.
Nej Ja 1 Ej uppg Nej Nej Ja Nej
Myanmar Nej
Brottsling som är missbrukare kan under fängelsetiden få behandling för sitt beroende
Ja Ja Ej uppg Ej uppg Nej Nej Ja Nej
Nigeria Ja
Dömd P. kan i tillägg till straffpåföljden få beslut om beh, utbildning, eftervård, rehab samt social återintegration.
Nej Ja
Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Norge Ja
Dömd brottsling kan under fängelsetiden få sitt straff suspenderat och vårdas för sitt missbruk vid institution
Nej Ja
Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Paraguay Ja
Om domstol eller ungdomsdomstol på något sätt blir varse att en person lider av missbruk och ej får medicinsk hjälp skall domstol döma personen till tvångsvård. Är personen dömd för brott döms han till beh. under fängelsetiden
Ja Ja Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Peru Ja
Drogberoende brottsling döms av rätten till tvångsvård innan annan straffpåföljd avtjänas. Tid för behandling dras av.
Ej uppg Ja
Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Polen Ja
Missbrukande brottsling kan dömas till tvångsvård för missbruket innan straffpåföljden avtjänas.
Ej uppg Ja
3
24 Ja Nej Nej Nej
Portugal Nej
Drogberoende person som fälls för bruk/innehav av narkotika för personligt bruk, döms till fängelse. Om personen frivilligt går med på behandling kan straffpåföljden suspenderas. Avbryts vården = fängelse.
Ja Nej Odef Odef Nej Nej Nej Ja
Qatar Ja
Innehav mm dömes till böter och fängelse. Alternativt till tvångsvård. Om personen söker frivilligt åtalas han ej. Om personen sökt frivilligt måste han lämna försäkran om att han får kvarhållas vid sanatoriet i en period av 3 mån.
Ja Nej 3 12 Nej Ja Nej Nej
Ryssland Ja
Drogberoende brottsling kan dömas till tvångsvård i fängelse eller under villkorlig dom, för en odefinierad tid.
Nej Ja Odef Odef Ja Nej Nej Nej
San Marino Ja
P. fälld för innehav, produktion mm för pers. bruk och brottet är lindrigt kan rätten reduc. straffet till probationary experiment. Dvs undersökning och vid behov tvångsvård vid sjukhus eller i öv. Detta kan reducera ev. eliminera straffet.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Senegal Ja
Person som åtalas eller misstänks för otillåten användning eller försök att använda narkotika kan efter undersökning dömas till tvångsavgiftning via öppenvård eller institution.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Seychellerna Ja
Innehav, konsumtion mm och rätten misstänker att personen är drogberoende kan rätten besluta om medicinsk undersökning och om behov finns skall personen beredas tvångsvård.
Ja Nej Ej uppg 6 Ja Nej Nej Nej
Spanien Federalt
Ja
Domstol kan suspendera påföljd för brott som gett max 2års fängelse till förmån för behandling om etablerat behandlingshem intygar att personen undgår/skall undgå behandling under tiden för suspenderingen och att personen ej tidigare fått suspenderad dom av liknande skäl. Suspenderingen avbryts om personen begår nytt brott.
Nej Ja
Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Spanien Katal. Nej
Drogberoende brottsling kan få möjlighet att vårdas för sitt missbruk under fängelse tiden.
Ej uppg Ja
Ej uppg Ej uppg Nej Nej Ja
Nej
Storbrittanien (Eng, Wales)
Nej
Person, 16 år eller äldre, som dömts för brott som inte har en fixerat påföljd, och personen har ett beroende eller tendens att missbruka droger och kan vara i behov av vård. Samtycke måste finnas.
Ej uppg Ja 6 36 Nej Nej Nej Ja
Sverige Nej
Person dömd för brott där straffpåföljden ej kan stanna vid böter kan rätten, om P. är missbrukare eller är i annat tillstånd som behöver vård/behandling och samtycke finns, besluta om skyddstillsyn med föreskrift om särskild beh.
Ja Ja 12 12 Nej Nej Nej Ja
Sverige 2 (b) Ja
Person som begått brott, med påföljd som ej överstiger ett år kan istället för straffpåföljd beredas tvångsvård via LVM om personen är i behov av vård enligt samma lag.
Ja Ja 6 12 Ja Nej Nej Nej
Sydafrika Ja
Person dömd för brott kan om han är missbrukare dömas till tvångsvård istället för straffpåföljd
Ej uppg Ja
Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Tajikistan Nej
Person dömd för brott kan under fängelsetiden få behandling för sitt beroende.
Nej Ja 6 24 Nej Nej Ja Nej
Thailand Ja
För bruk och innehav sänds personen till Rehabc. där fastställs om beroende finns = tvångsvård. för annat brott som ej ger fängelse i mer än 2 år kan rätten susp. domen under vissa omständigheter och även besluta om tvångsvård. Gäller max 6 mån
Ja Ja 6 36 Ja Nej Nej Nej
Tjeckien Nej
Person som dömts för brott kan få behandling för beroendet i fängelset.
Ej uppg Ja
Ej uppg Ej uppg Nej Nej Ja
Nej
Tonga Ja
Person som fällts för brott och som ej har fixerad straffpåföljd kan rätten döma till tvångsvård pga av mental störning orsakad av alkohol/drogbruk, eller att personen är farlig för annan.
Ej uppg Ja
1
Odef Ja Nej Nej Nej
Trinidad & Tobago
Ja
Person som dömts för innehav kan av rätten beslutas genomgå medicinsk undersökning för att fastställa om personen behöver vård. Är så fallet bereds han tvångsvård istället för straffpåföljd.
Ja Nej Ej uppg 1/2 Ja Nej Nej Nej
Tunisien Ja
Person som frivilligt söker vård (avgiftning) och det är första gången, skall ej straff dömas (fängelse i 1-5 år och böter). Annars är det avgiftning under tvång för bruk. Avviker personen = fängelse
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Turkiet Ja
Person som använt narkotika så att denne har blivit beroende skall föras till sjukhus för tvångsvård tills dess personen är fullt återställd. Missbrukare kan också dömas till förvisning och övervakning mellan 6 och 12 mån
Ja Nej Ej uppg Odef Ja Nej Nej Nej
Tyskland Federalt
Ja
tvångsvård skall besluta för brottsling som ej kan ställas till svars för sina handlingar pga berusning, och är missbrukare, och det finns risk för ny brottslighet pga beroendet. Rätten skall ej besluta om tvångsvård om han ej kan dra nytta av den.
Nej Ja 3 Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Tyskland Federalt 2 (b)
Nej
Om person dömts till fängelse i max 2 år och brottet begicks pga narkotiskt beroende kan rätten uppskjuta och eventuellt eliminera straffpåföljden om personen lovar att undergå behandling för sitt missbruk
Nej Ja 3 Ej uppg Nej Nej Nej Ja
Ungern Ja
Bruk och innehav är förbjudet och straffas med behandling, böter och offentligt arbete. Behandling för beroende av alkohol/narkotika beslutas om personens familj och omgivning är i fara
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
USA Connecticut
Ja
Åtal för brott kan susp. till förmån för beredande av tvångsvård om personen vid tillfället för brottet var alkohol/drogberoende och att han kan åtnjuta vården. Villkorlig dom i öppenv. eller vid inst. Gäller ej grov brottslighet och endast en gång.
Nej Ja Ej uppg 24 Ja Nej Nej Nej
Uzbekistan Nej
Behandling kan ges under avtjänande av fängelsestraff.
Ej uppg Ja 6 18 Nej Nej Ja Nej
Venezuela Ja
Brukare av narkotiska substanser skall kvarhållas för vård vid special institution
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Ja Nej Nej Nej
Vitryssland Nej
Brottsling kan få behandling för sitt missbruk under fängelsetiden
Ej uppg Ja
Ej uppg Ej uppg Nej Nej Ja
Nej
Zimbabwe Ja
Person som begått brott under inverkan av alkohol och att detta bidrog till att brottet begicks och att förövaren medger att han är drinkare kan dömas att bli kvarhållen vid alkoholistanstalt i max 3 år.
Ja Ja Ej uppg 36 Ja Nej Nej Nej
Österrike Nej
Person som åtalas för innehav av liten mängd narkotika för personligt bruk. Rätten kan då uppskjuta åtalet och besluta om villkorlig dom under två år, personen kan då ge samtycke till med behandling eller övervakning antingen i öppenvård eller vid institution.
Ja
Nej Ej uppg Ej uppg Nej Nej Nej Ja
(a) Från följande länder saknades uppgift om straffrättslig tvångsvård: Kazakstan, Lettland, Zambia, Vietnam. Dock finns uppgift att innehav och bruk av narkotika är förbjudet i Vietnam. (b) För Israel, Sverige och Tyskland redovisas två relevanta lagar. Därför har dessa länder i denna tabell två rader vardera.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
70
Analys av diskurser
Utfallet av argumentationsanalysen har väckt ytterligare frågor angående hur konflikter hanteras i rätten och hur relationer mellan parterna fungerar. För att belysa detta har jag inspirerats av diskurspsykologin (exempelvis Potter & Wetherell 1987) som fokuserar på hur människor strategiskt använder diskurser i social interaktion och vilka konsekvenser detta kan få. Med diskurser avses i detta sammanhang hur de olika parterna diskuterar. Det är aktörernas aktiva språkbruk i den rättsliga kontexten samt den förståelse som aktörerna har av vad som utspelar sig i förhandlingarna som analyserats. Det material som legat till grund för denna analys är både transkriberingar av förhandlingar och intervjuer med aktörer.
4. Resultat
Sammanställning av LVM-förhandlingar
I samtliga förhandlingar bestrider den enskilda parten ansökan om tvångsvård, även om hon i förhandlingen medger att vissa rekvisit kan vara uppfyllda. Alla förhandlingar i denna studie leder fram till ett beslut om tvångsvård,
12
vilket betyder att rätten bedömt att alla
rekvisit i generalindikationen varit uppfyllda samt minst en av specialindikationerna. I tabell 1 nedan anges vilka specialindikationer som åberopats i socialnämndens ansökan, vilka den enskilde bestrider och vilka av dem som rätten finner vara uppfyllda. I tabellen finns även uppgifter om hur stort talutrymme aktörerna får. Notera att om rätten finner att en av specialindikationerna är uppfylld, kan den lämna övriga utan övervägande.
12
I en av de tre förhandlingarna som ingår i materialet men som inte spelats in har rätten avslagit socialnämndens ansökan.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
71
Tabell 1. Sammanställning om LVM-förhandlingar som ingår i undersökningen.
Namn
13
Ålder Specialindikationer som åberopas
Rekvisit som bestrids av den enskilde underförhandlingen
Uppfyllda specialindikationer enligt dom
Talutrymme i procent
Sonja Andersson
57 Hälsoindikation Skadeindikation
Samtycker inte Hälsoindikation Skadeindikation
Hälsoindikation Skadeindikation
O OP EP B
12 24 33 31
Magnus Bengtsson
66 Hälsoindikation Skadeindikation
Fortgående missbruk Vårdbehov Samtycker inte Hälsoindikation Skadeindikation
Hälsoindikation O
OP EP B
26 28
– 46
Zlatan. Dankovic
26 Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
Samtycker inte Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
O OP EP B
9 6 28 57
Mats Fransson
59 Hälsoindikation Samtycker inte Hälsoindikation O OP EP B
5 29 39 27
Mari Hansson
52 Hälsoindikation Samtycker inte Hälsoindikation O OP EP B
14 26 12 48
13
De namn som anges i rapporten är fingerade av anonymitetsskäl.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
72
Oskar Ingmansson
57 Hälsoindikation Samtycker inte
Hälsoindikation
Hälsoindikation O
OP EP B
12 13 24 51
Ove Jonsson
21 Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
Fortgående missbruk Samtycker inte Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
O OP EP B
34 19 24 23
Henrik Larsson
39 Hälsoindikation Social indikation
Samtycker inte Hälsoindikation Social indikation
Hälsoindikation O
OP EP B
16 35 21 28
Kjell Månsson
19 Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
Samtycker inte Skadeindikation
Hälsoindikation Social indikation
O OP EP B
12 39 20 29
Åke Nilsson
35 Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
Samtycker inte Hälsoindikation Social indikation Skadeindikation
O OP EP B
20 34 22 24
O = Ordförande, OP = Offentlig part, EP = Enskild part, B = Biträde
I de flesta förhandlingar medger enskild part att man har ett missbruk och ett vårdbehov. Vad som framför allt blir föremål för konflikt är om den enskilde samtycker till vård eller inte. I varje förhandling har antalet ord per aktör räknats (exklusive fasen meddelande av dom). I genomsnitt står ordföranden för 15 % av talet, offentlig part 26 %, enskild part 26 %
14
och offentligt biträde 33 %.
14
Siffrorna baseras på alla tio förhandlingarna, av dessa är enskild part närvarande i nio förhandlingar.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
73
För- och motargument
Alla tio förhandlingarna har analyserats utifrån vilka argument som stödjer eller motsäger åberopade rekvisit. Argumenten har kodats i en argumentlista för varje rekvisit. Huvudargument (H) formuleras vanligtvis av offentlig part (i vissa fall av ordföranden vilket särskilt markerats i argumentlistan) och kan betraktas som ett övergripande argument. Förekommer det flera huvudargument numreras dessa. Numreringen av huvudargumenten innebär dock inte någon värdering av vad som är viktigare eller starkare. I vissa fall förekommer även underargument (U) som stödjer huvudargumentet. Det uttalas ibland även argument som ger stöd för underargument vilka numreras under dessa. Motargument (M) är de invändningar till tesen eller underargument som anförs av enskild part/biträde. Argumenten har även studerats på basis av om det uppstår en diskussion (D) angående hur parterna förhåller sig till rekvisiten. Med konflikt (K) avses här att det förekommer både för- och motargument angående om rekvisitet är uppfyllt. I vissa fall uppstår inte någon diskussion (I), trots att det uppstår en konflikt.
Fortgående missbruk
Rekvisitet fortgående missbruk är ett av de tre delrekvisiten som är formulerade i generalindikationen som måste vara uppfyllda för att rätten skall besluta om ett tvångsvårdsomhändertagande. Fortgående missbruk innebär att det skall finnas ett missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel (prop. 1981/82:8, s. 74 f.), och att det inte skall röra sig om en tillfällig överkonsumtion. Det kan dock vara svårt att dra en skarp gräns mellan vad som är ett fortgående missbruk och en tillfällig överkonsumtion.
Enligt Gustafsson (2001, s. 321) har olika bedömningar gjorts i de utredningar hon studerat. Hon menar att ett problem är att det inte definieras vad som åsyftas med ett periodiskt missbruk i lagen eller dess förarbeten. Hon menar vidare att det är svårt att utifrån respektive utredning veta hur man når fram till sitt ställningstagande. Det är istället socialsekreterarnas egna bedömningar av den enskildes situation som får ligga till grund för socialnämndens ansökan. Vad dessa framför allt redogör för är hur missbruket utvecklats, antalet återfall och hur många gånger de blivit omedelbart omhändertagna.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
74
I samtliga mål i min undersökning har rätten bedömt att generalindikationens samtliga tre rekvisit är uppfyllda, vilket är en förutsättning för ett beslut om tvångsomhändertagande. Det är endast i Ove Jonssons förhandling som det uppstår en konflikt och diskussion angående rekvisitet om fortgående missbruk. I Magnus Bengtssons förhandling uppstår en tydlig konflikt när parterna i sakframställningen lägger fram för- och motargument. Detta leder emellertid inte till en diskussion.
Tabell 2. Argument för och mot fortgående missbruk
HUVUDARGUMENT (H)
UNDERARGUMENT (U)
MOTARGUMENT (M) K/D/I
Ove Jonsson
H: det finns ett missbruk av alkohol, narkotika och lösningsmedel
U
1
:H: den enskilde har brukat droger sedan tidiga tonåren
U
2
:H: den enskilde är berusad av folköl på helgerna (ordf.)
U
2:1
:H: enligt analysbesked har den enskilde påträffats med 2,47 promille (ordf.) U
3
:H: den
enskilde har enligt dom påträffats berusad (ordf.)
U
4
:H: den enskilde har provat svamp (ordf.)
M
1
:H: den enskilde förnekar ett fortgående missbruk
M
2
:H: den enskilde har provat narkotika men slutat
M
3
:H: den enskilde har provat att sniffa men gör det inte nu
M
:
U
1
:H: det finns inte
något som styrker att den enskilde använder droger
M:U
2
:H: den enskilde
dricker endast folköl på helgerna och blir salongsberusad
KD
Magnus Bengtsson
H: den enskilde dricker återkommande stora mängder alkohol
U:H: den enskilde har varit onykter vid besök
M
1
:H: förnekar alkoholintag som påstås
M
2
:H: den enskilde har dragit ner på sitt missbruk
K
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
75
Mats Fransson
H
1
: det har blivit svårare för den enskilde att hålla sig nykter någon lägre period
H
2
: anhöriga är oroliga
U
1
:H
1
: när han inte tar
antabus får han snabbt återfall
U
1
:
1
:H
1
: det har blivit svårare
att få den enskilde att ta antabus
U
2
:H
1
: återfaller i missbruk
efter sjukhusvistelse och när han skulle till behandlingshem
U
2:1
:H
1
: öl och sprit fanns
framme vid hembesök
U
3:1:
H
1
: de sista månaderna
har situationen blivit akut
U
1
:H
2
: anhöriga har sett till
att den enskilde kommit på avgiftning
M
1
:H
1
: den enskilde
har långa nyktra perioder
M
2
:H
1
: missbruket har
inte förvärrats
M
3
:H
1
: situationen var
sämre på sjuttiotalet
M
1
:U
1
:
1
:H
1
: det är
bara sista månaden det har varit problem med antabus
M
2
:U
1
:
1.
H
1
: den en-
skilde har gått på kontroller
I
Kjell Månsson
H: den enskildes missbruk har tilltagit
U
1
:H: under sommaren kommer uppgifter om att missbruket har tilltagit
U
1
:
1
:H: den enskilde blir
alltmer uppmärksammad av myndigheternaU2:H: enligt läkarintyg finansierar han sitt missbruk genom att sälja till andra
U
3
:H: analysprover visar positivt på cannabis, opiater, extacy
U
4
:H: den enskilde har enligt läkarintyg själv sagt att han har ett omfattande missbruk
M
1
:U
2
:H: den
enskilde har aldrig blivit dömd för att han sålt narkotika
M
2
:U
2
:H: den
enskilde har inte sålt droger, endast bytt med kompisar
I
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
76
Sonja Andersson
H: missbruket är fortgående
U
1
: det finns ett periodiskt missbruk
U
1
:
1
: perioderna är
långaU2: hon har missbrukat i 20 år
U
2
:
1
: missbruket accele-
rerade när maken dog
U
3
: det finns en missbruksproblematik
M
1
:H: det finns drogfria perioder
M
2
:H: den enskilde har inte på ett allvarligt sätt blivit alkoholberoende ännu
M
2
:
1
: levervärden
pekar inte på ett allvarligt missbruk
I
Zlatan Dankovic
H: beroendet har tagit överhanden
Saknas M:H: den enskilde använder mindre heroin än vad som står i läkarintyget
I
Oskar Ingmansson
H: instämmer i läkarens bedömning att den enskilde inte har insikt i hur allvarlig hans alkoholproblem är
Saknas M
1
:H: missbruket är endast periodiskt M
2
:H: läkarintyg visar inte på speciellt hög alkoholkonsumtion
I
Henrik Larsson H: den enskilde dricker för mycket
U
1
:H: socialtjänst i annan kommun har tyckt att den enskilde har druckit för mycket
U
1
:
1
:H: det har varit
lobbar och omhändertaganden
U
2
:H: den enskilde har påträffats onykter efter lasarettsbesök
U
3
:H: den enskilde onykter när han var på väg att hälsa på sin mamma
U
4
:H: den enskilde var onykter när han skulle till försäkringskassan U
5
:H: den enskilde har aldrig blåst noll
Saknas I
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
77
U5:
1
: den enskilde har
haft 5,7 promille
U
6
: den enskilde håller sig endast nykter under fänelseperioder
Åke Nilsson
H: den enskilde missbrukar alkohol, narkotika samt beroendeframkallande medel
U
1
:H: enligt läkarintyg finns ett intensivt missbruk
U
1:1
:H: enligt droganalys var han positiv på samtliga, alkohol och narkotika
U
2
:H: återföll i missbruk direkt efter LVM-vistelse
Saknas I
Mari Hansson
Saknas
Saknas
Saknas
I
För att övertyga rätten om att enskild part har ett fortgående missbruk använder offentlig part orsaks- och auktoritetsargument.
15
I
sju av förhandlingarna hänvisas till symtom för att visa att enskild part uppvisar en sådan missbruksbild. Offentlig part anger tecken på missbruk: den enskilde har påträffats berusad, det förekommer återfall eller att den enskilde har svårt att ta antabus. Det innebär att argumenten för att rekvisitet är uppfyllt i huvudsak speglar de omständigheter som Gustafsson (2002) anger förekommer i socialtjänstens skriftliga utredning (missbrukshistoria och återfall).
I sex förhandlingar använder offentliga parten auktoritetsargument genom att hänvisa till andra myndigheter, analysprover, anhöriga och/eller läkarintyg. I Kjell Månssons förhandling använder offentlig part ett auktoritetsargument, som även kan tolkas som ett trovärdighetsargument, när hon säger att den enskilde själv sagt till läkaren att han har ett omfattande missbruk. Kjell Månsson ger inte i detta sammanhang något motargument, men ifrågasätter läkarens utlåtande i samband med argumentationen kring ett annat rekvisit. Trots detta leder det inte någon diskussion om i vilken mån missbruket kan betraktas som fortgående. Även om det inte uppstår
15
För ytterligare redogörelse av olika argumentationsformer, se till exempel Bergström & Boréus (2000).
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
78
någon konflikt om det förekommer ett missbruk ifrågasätter enskild part de bedömningar som presenterats angående omfattningen av missbruket. Argumenten om ett fortgående missbruk framstår som relativt vaga vilket kan kopplas till att det uppstår få konflikter. Vad som framstår som märkligt är dock att det inte uppstår någon diskussion om i vilken mån missbruket kan betraktas som fortgående.
Vårdbehov
Det centrala i detta rekvisit är missbrukarens eget behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk. Enligt lagen måste det vara konstaterat att det förekommer ett missbruk som kräver vårdinsatser för att detta rekvisit skall vara uppfyllt. Gustafsson (2001, s. 353) menar att vårdbehovsrekvisitet är konturlöst och att det i lagen inte tydligt anges vilka kriterier som skall bedömas. För att det skall bedömas att det förekommer ett vårdbehov måste ett fortgående missbruk konstateras samtidigt som någon av specialindikationerna skall vägas in i bedömningen.
I åtta av tio förhandlingar uppstår ingen konflikt kring detta rekvisit. I sex fall medger den enskilde att de har ett vårdbehov och i två fall ifrågasätts vissa bedömningar även om enskild part medger vårdbehov. I Mats Franssons förhandling uppstår en tydlig konflikt men detta leder inte till att det blir någon diskussion om rekvisitet är uppfyllt eller inte.
Tabell 3. Argument för och mot vårdbehov
HUVUDARGUMENT (H)
UNDERARGUMENT (U)
MOTARGUMENT (M) K/D/I
Mats Fransson H
1
: för att komma upp ur svackan behöver han längre tids vård
OU
1
:H: att den enskilde
inte kan acceptera att ta antabus har påverkat hans hälsotillstånd U
2
:H: den enskilde säger själv att han inte mår bra
EM:U
1
: sjukdom beror
inte enbart på missbruk M:U
2
: den enskilde mår
bra nu
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
79
Magnus Bengtsson H: det finns risk att hjärtfunktionen försämras vid fortsatt missbruk
U:H: missbruket innebär att han missköter sin medicinering
M:H: enligt läkarintyget kan det inte konstateras några yttre tecken på fysisk och psykisk instabilitet och det finns därför inget vårdbehov
K
Ove Jonsson H
1
: den enskilde har en föreskrift att han behöver någon form av vård [uppgifter som finns i den skriftliga utredningen] (ordf.) H
2
: den enskilde lever ett destruktivt liv
U:H
1
: den enskilde mår
psykiskt dåligt
M:U:H
1
: att den enskilde
mår psykiskt dåligt beror inte på missbruk
I
Sonja Andersson H
1
: det finns skador som lär vara missbruksrelaterade H
2
: den enskilde har en problematik som troligtvis behöver medicineras och behandlas inom psykiatrin
OU:HI: den enskilde mår dåligt, har en skada i axeln, värk i ländryggen och bukhinneinflammation
Saknas I
Mari Hansson H
1
: den enskilde behöver vård för att få bättre fysisk status för att få den hjälp hon vill haH2: det finns sociala problem
U:H
1
: läkare har skrivit
att hon riskerar att avlida om hon fortsätter att dricka U:H
2
: Mari och hennes
man har levt under svår misär
MU:H
2
: den enskilde
känner inte igen sig i den beskrivning som finns i [polis] rapporten
I
Kjell Månsson H: den enskilde har påträffats okontaktbar på grund av överdos
Saknas Saknas I
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
80
Åke Nilsson H: den enskilde är i behov av avgiftning
Saknas Saknas I
Oskar Ingmansson H: enligt läkarintyg finns det risk för den enskildes fysiska hälsa
Saknas Saknas I
Henrik Larsson H: det finns risk för den enskildes hälsa
Saknas Saknas I
Zlatan Dankovic
Saknas
Saknas
Saknas
I
Offentlig part använder orsaksargument för att motivera vårdbehov. Orsakerna påvisas genom hänvisningar till de tre specialindikationerna: hälsoindikation, social indikation och skadeindikation. Att enskild part oftast medger vårdbehov kan ses som en argumentationsstrategi. Det är nödvändigt att de enskilda inser att de har ett vårdbehov om de skall argumentera mot rekvisitet att vården inte kan tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt.
Samtycke saknas
Detta rekvisit är kanske det mest centrala i lagen eftersom det syftar till att motivera missbrukaren att själv inse behovet av vård.
16
Det är också kring detta rekvisit som konflikt och diskussion är vanligast under förhandlingarna. Enligt 2 § LVM kan tvångsvård med stöd av LVM vara aktuell även om den enskilde samtycker. Av lagen framgår dock att ett allvarligt menat samtycke skall tillmätas relevans. Vad som kan vara svårt att avgöra är vad som avses med ett allvarligt menat samtycke.
Enligt Gustafsson (2001, s. 392f.) används framför allt “historiska” argument baserade på den enskildes tidigare misslyckanden för att motivera att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL. Gustafsson menar dock att även om den enskilde har en ambivalent
16
Olika samtyckeskonstruktioner finns i de sociala tvångsvårdslagarna LVU, LVM och LPT där LVM är den lag där samtycket har minst betydelse, se till exempel Gustafsson (2001, s. 367).
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
81
inställning och tidigare avbrutit vård kan det inte ses som ett hinder för frivillig vård eftersom förhållandet kan vara annorlunda i den nu aktuella tillfället.
I samtliga förhandlingar framlägger parterna för- och motargument. I alla förhandlingar, med undantag för Magnus Bengtsson och Zlatan Dankovic, leder konflikten till diskussion.
Tabell 4. Argument för och mot samtycke
HUVUDARGUMENT (H)
UNDERARGUMENT (U)
MOTARGUMENT (M) K/D/I
Mari Hansson H
1
: frivilliga åtgärder fungerar inte H
2
: enligt läkarintyg finns det risk för att den enskilde avlider om hon fortsätter att missbruka
U
1
:H: socialtjänsten har försökt med insatser U
1:1
:H: den enskilde har inte tidigare tagit emot vård som erbjudits U
1:2
:H: kontakten med rådgivningsbyrån upphörde U
1:3
:H: den enskilde har sagt upp hemtjänst U
1:4
:H: den enskilde vill inte ha kontakt med primärvården U
2
:H: längre tids nykterhet krävs för att den enskilde skall komma från sitt missbruk U
2:1
:H: den enskilde måste vara nykter så att vi kan planera fortsatt vård i hemmet U
3
:H: det krävs bättre fysisk status för att få den hjälp som den enskilde vill ha
M:H: vårdbehovet kan tillgodoses genom mindre ingripande former M:U
1:1
:H: den enskilde
tänker återuppta kontakten med rådgivningsbyrån M:U
1:2
:H: den enskilde
anser att det vore bra med hjälp i hemmet M
1
:U
1:3
:H: den enskilde
vill etablera kontakt med sin doktor igen M
2
:U
1:3
:H: den enskilde
har haft en psykiatrikontakt som hon har upplevt positiv
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
82
Sonja Andersson H
1
: frivilligheten är uttömd H
2
: tvång behövs för att den enskilde skall få ordentlig behandling H
3
: det krävs en gräns från samhällets sida
U
1
:H
1
: vi har erbjudit
vård som inte fullföljts U
1:1
:H
1
: fullföljde inte
eftervården 1997-98 på Lundberga U
1:2
:H
1
:boendeassistent
som skulle fungera som stöd, fungerade inte U1:3:H1: öppenvårdsverksamheten på Höga berget fungerade inte U
1:4
:H
1
: arbetsverksamhet
har inte fungerat U
1:5
:H
1
: Minnesotaut-
bildning fungerade inte U1:6:H1: AA-möten fungerade inte U
1:7
:H
1
: återfallsprogram
fungerade inte U
1:8
:H
1
: den enskilde är
själv medveten om detta U
1:9
:H
1
: dotter hade
ordnat plats på folkhögskola som inte fungerade U
1
:H
2
: den enskilde
behöver en nykter period på tre månader U
2
:H
2
: den enskilde
måste acceptera behandling och medicinering U
3
:H
2
: den enskilde
måste få behandling för att komma i daglig verksamhet som hon önskar
M
1
:H
1
: den enskilde är
beredd att diskutera med sin handläggare om frivilliga alternativ M
2
:H
1
: den enskilde kan
tänka sig sysselsättningsterapi M
3
:H
1
: den enskilde vill
bo hemma och gå på dagbehandling M:U
1:3
:H
1
: den enskilde
är beredd att börja på Höga Berget M:U
1:5
:H
1
: den enskilde
deltog i Minnesotaprogram under lång fängelsetid M
1
:U
1:6
:H1: den enskilde
vill börja gå på AA-möten igen M
2
:U
1:6
:H
1
: den enskilde
har deltagit i ett drogfritt program under lång fängelsetid M:U
1
:H
3
: den enskilde
känner press från socialtjänsten även om det inte blir LVM
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
83
U
1
:H
3
: om den enskilde
inte har LVM känner hon ingen press U
2
:H
3
: den enskilde
måste få behandling för sitt missbruk
Henrik Larsson H
1
: frivillig vård fungerar inte H
2
: vi [soc.] har skyldighet att se till så att folk inte super ihjäl sig
U
1
:H
1
: den enskilde har
blivit omhändertagen igen efter det omedelbara omhändertagandet U
2
:H
1
: läkare anser att
LVM är nödvändigt nu U
3
:H
1
: den enskilde har
svårigheter att hålla sig nykter när han är fri
M
1
:H
1
: tvång fungerar
inte M
2
:H
1
: den enskilde kan
komma ifrån sitt missbruk om han får återvända till sin sambo i Erstad. Hon ställer krav på honom M:H
2
: den enskilde kom-
mer inte att sluta supa även om det blir ett LVM
KD
Mats Fransson H: den enskilde har dålig hälsa och måste vårdas med tvång
U
1
:H: den enskilde är inte intresserad av frivillig vård U
1
:
1
:H: den enskilde har
flera gånger visat att han inte klarar av att gå på den öppna mottagningen U
1:2
:H: den enskilde är motvillig till inskrivning på behandlingshem och det finns risk att han skriver ut sig U
1:3
:H: den enskilde återföll direkt i missbruk när han sagt att han kunde åka till Vänsta U
1:4
:H: den enskilde säger ena dagen att han är motiverad till vård, andra dagen inte U
2
:H: den enskilde måste vara på Rödsel så att han garanterat kommer på läkarundersökningarna U
2:1
:H: den enskilde måste vara garanterat rna
M
1
:H: institutionsvård fungerar inte M
2
:H: den enskilde mår psykiskt dåligt av att vårdas med tvång M
3
:H: det är inget brott att dricka sprit M:U
1
:H: den enskilde har
själv valt att gå hos psykolog men det var för dyrt enligt försäkringskassan M
1
:U
1:1
:H: den enskilde
är motiverad att gå och blåsa och ta antabus M
2
:U
1:1
:H: öppenvårds-
kontakten har fungerat bra förutom den sista månaden M:U
1
:
2
:H: den enskilde är
positiv till Vänsta men inte behandlingshemmet Rödsel som ligger långt bort M:U
1:3
:H: den enskilde
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
84
nykter när han skall på läkarundersökningarna U
2:2
:H: överläkare har bedömt att vård på behandlingshem är det enda realistiska U
3
:H: anhöriga är oroliga
kände sig tvingad att säga att han kunde åka till Vänsta M:U
3
:H: anhöriga ställer
upp och vill inte att den enskilde skall vårdas med tvång
Ove Jonsson H: den enskilde kommer inte att fullfölja frivillig vård
U
1
:H: erbjudna åtgärder som planerats tillsammans har inte fullföljts U1:1:H: behandling på beroendepsyk fungerade inte U
2
:H: frivården bedömer att den enskilde behöver vård enligt LVMU
2:1
:H: läkare
bedömer att öppenvård inte är möjlig U
2:2
:H: vårdplanen är att behandling inleds på behandlingshemmet Snebo, därefter överflyttning till Kapnsäberg U
2:3
:H: tanken är att man skall jobba med psykoterapi under en längre period, tre år U
3
:H: den enskilde kan inte passa tider U
3:1
:H: den enskilde kommer inte på planerad tid till psykologen U
3:2
:H: den enskilde kommer inte på uppföljningsträff med sin läkare U
4
:H: vården kan inte fullföljas på den tid den enskilde skulle kunna pröva frivillig insats
M
1
:H: den enskilde är motiverad till frivillig vård M2:H: den enskilde har själv valt att avstå från droger M
1
:U
1:1
:H: den enskilde
valde själv att söka vård på beroendepsyk M
2
:U
1:1
:H: den enskilde
mådde sämre på beroendepsyk och skrev ut sig M:U
2
:H: den behandling
som erbjudits av frivårdsmyndigheten har inte varit bra M
1
:U
2:2
:H: placering på
behandlingshem har inte varit positiv M
2
:U
2:2
:H: den enskilde
är inte beredd att fullfölja den vårdplan som offentlig part planerat utan vill istället ha familjebehandling
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
85
Kjell Månsson H
1
: den enskilde måste vårdas med tvång eftersom han har ett omfattande missbruk H
2
: den enskilde är inte motiverad till frivillig vård
U
1
:H
1
: läkare har skrivit i
intyget att den enskilde vill vårdas med tvång U
2
:H
1
: tanken är att pla-
cera den enskilde på Snebo och därefter får han återuppta behandlingen på Redsta U
3
:H
1
: det finns risk att
den enskilde rymmer U
3:1
:H
1
: den enskilde har
själv sagt att han inte vill stanna över jul U
1
:H
2
: handläggande
socialsekreterare har försökt motivera utan framgång U
2
:H
2
: anhöriga har för-
sökt att motivera U
2:1
:H
2
: syster anser att
den enskilde bör vårdas med tvång U
3
:H
2
: den enskilde är
inte intresserad av behandling U
3:1
:H
2
: den enskilde har
avslutat behandling på Redsta U
4
:H
2
:
öppenvårdskontakt för den enskildes familj fungerade inte 1996 U
5
:H
2
: den enskilde kom-
mer inte på avtalade tider
M
1
:H
1
: den enskilde är
endast 19 år, för ung för LVMM
2
:H
1
: vård
fungerar bättre om det kommer från hjärtat M:U
1
:H
1
: läkare har
missförstått den enskilde. Han har aldrig sagt att han vill vårdas med tvång M:U
3
:H
1
: det finns ingen
risk att den enskilde rymmer M:U
3:1
:H
1
: den enskilde
ville tillbringa julen tillsammans med sin syster M:H
2
: den enskilde är
beredd att underkasta sig vård på Redsta behandlingshem, i princip den vård som soc. föreslår M:U
2:1
:H
2
: syster vill att
den enskilde skall vårdas frivilligt
KD
Oskar Ingmansson H: vård på frivillig väg fungerar inte
U
1
:H: erbjudna insatser via socialtjänstens försorg fungerar inte U
1:1
:H: hemtjänstinsatser har inte fungerat U
1:2
:H: primärvården har inte fungerat U
1:3
:H: den enskilde har
M
1
:H: den enskilde är beredd att ta emot vård på frivillig väg M
2
:H: den enskilde är beredd att stanna kvar på behandlingshemmet frivilligt, för total tillnyktring och
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
86
avsagt sig alla insatser för att slippa insyn
motivationsarbete M:U
1
:H: socialtjänsten
U
2
:H: den enskilde behöver en längre tids sammanhängande nykterhet för att återhämta sig U
2:1
:H: nykterhet behövs för fortsatt planering i hemmet U
2:2
:H: läkare bedömer att han inte har insikt i hur allvarligt hans alkoholproblem är
ville sanera lägenhet, något som den enskilde skulle bekosta själv, vilket han inte har råd med M:U
1:1
:H: hemvården
fungerade inte på grund att flera av dem inte pratade svenska, inte klarade av maskiner och köpte fel saker M:U
1:3
:H: den enskilde
har haft hjälp av bekanta, tyvärr har det inte fungerat på slutet
Åke Nilsson H: den enskilde är inte motiverad till frivillig vård
U
1
:H: erbjuden behandling har inte fullföljts U
1:1
:H: den enskilde återföll i kraftigt drogmissbruk direkt efter LVM-placering U
1:2
:H: den enskilde behöver lång avgiftningsperiod, han har tidigare avvikit U
2
:H: den enskildes krav på samplanering med sambo fungerar inte eftersom hon varit inne i en kritisk period U
3
:H: den enskilde har själv vädjat om hjälp med avgiftning U
4
:H: den enskilde bör först vårdas på Snebo sedan Allsta behandlingshem. Råsta är inget alternativ, den enskilde har misslyckats där tillsammans med sin sambo
M
1
:H: den enskilde är motiverad till frivillig vård, samtyckte till det omedelbara omhändertagandet M
2
:H: den enskilde har en genomtänkt vårdplan M:U
1:2
: den enskilde har
klarat av avgiftningen, är nu inne på tredje veckan M
1
:U
2
:H: den enskilde
vill ha samplanering med sin sambo M
2
:U
2
:H: offentlig part
respekterar inte individerna när de till varje pris skall separera dem M:U
4
:H: den enskilde
kan tänka sig vård på Snebo behandlingshem tillsammans med sambo, därefter poliklinisk vård, beroendepsyk, provtagningar och eventuell medicinering
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
87
Zlatan Dankovic H
1
: frivilligheten är inte trovärdig H
2
: behandlingen måste säkerställas med LVM
saknas M
1
:H
1
: den enskilde blev
motiverad till frivillig vård när hans lillebror dog av en överdos M
2
:H
1
: den enskilde vill
planera den frivilliga vården tillsammans med anhöriga M
3
:H
1
: den enskilde kan
tänka sig vård på familjehem men inte institutionsvård M
4
:H
1
: den enskilde har
lämnat negativt urinprov M
5
:H
1
: den enskilde har
dragit ner sitt missbruk M
6
:H
1
: den enskilde har
en flickvän som ställer krav M
1
:H
2
: statistiskt sett
återfaller nästan alla som varit på Bergö [institution för behandling] i missbruk M
2
:H
2
: den enskilde har
själv sökt vård
K
Magnus Bengtsson H
1
: den enskilde bedöms varken ha vilja eller förmåga att påbörja någon behandling i frivillig form H
2
: den enskildes hälsa och liv är allvarligt hotade
U:H
1
: den enskilde har
erbjudits behandling men vägrar infinna sig U:H
2
: institutionsvård är
enda alternativet
M:H
1
: den enskilde har
inte behov av avgiftning M:H
2
: det kan inte kon-
stateras någon fysisk eller psykisk instabilitet
K
I alla förhandlingar använder offentliga parten orsaksargument när de argumenterar för att den enskilde skall vårdas med tvång. Orsakerna till att vederbörande måste vårdas med tvång bygger i huvudsak på historia, till exempel att enskilda parter har misslyckats med tidigare behandlingar och återfallit i missbruk. Vårdplanen är en central fråga eftersom det borde vara tydligt varför offentlig part
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
88
anser att den planerade vården skulle kunna fungera, vad klienten skall samtycka till och varför denne inte samtycker till vårdplanen. I fyra förhandlingar klargör offentlig part vilken behandling som planeras. I tre av dessa godtar enskild part i princip den vårdplan som finns men ställer vissa villkor. I åtta förhandlingar formulerar enskild part motargument där de uttrycker förslag på frivilliga behandlinginsatser som de skulle vara motiverade till. Trots att enskild part ger förslag på vård uppstår inte i någon större omfattning argument som belyser varför enskild parts förslag på vård inte skulle fungera. Detta framstår tydligast i Zlatan Dankovics förhandling. Att offentlig part inte bemöter den enskildes argument kan ses som ett sätt att argumentera, eftersom även uteblivna argument har betydelse för hur budskapet uppfattas. Det kan tolkas dels som att Zlatan Dankovics utsagor är ointressanta eftersom han inte är trovärdig, dels som att offentlig part anser att det skriftliga underlaget är tillräckligt.
Auktoritetsargument som offentlig part använder för att enskild part skall vårdas med tvång är: det krävs en gräns från samhällets sida, läkare anser att den enskilde måste få behandling, det är socialnämndens skyldighet att se till att folk inte super ihjäl sig och att anhöriga är oroade. När offentlig part hänvisar till samhällets skyldighet har argumenten en ideologisk underton då de vädjar till rättens känslor och att samhället måste ta sitt ansvar att vårda människor som inte vet sitt bästa. Något motiv till varför tvångsvård skulle fungera bättre än frivillig vård uttrycks inte. I fyra förhandlingar använder offentlig part trovärdighetsargument då de hänvisar till vad den enskilde själv har sagt, att de själva är medvetna om och att de inte anser att de enskilda är trovärdiga. Med dessa argument framför de implicit att man inte kan lita på vad klienten som enskild part säger under pågående domstolsförhandling. Detta kan vara ett sätt att markera att samtycket inte är trovärdigt.
Ovan har de tre rekvisiten som ingår i generalindikationen analyserats. För ett tvångsomhändertagande måste också en av de tre specialindikationerna nedan vara uppfyllda.
Hälsoindikation
Hälsoindikationen innebär att det skall finnas en allvarlig fara för den enskildes hälsa (prop. 1987/88:147 s. 46). Vad som är allvarlig fara kan vara svårt att avgöra eftersom missbrukare i allmänhet har
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
89
problem med hälsan. Det är dock inte den hälsorisk som återfinns i allt missbruk som avses. Trots det menar Gustafsson (2001, s. 416) att tillämpningen i LVM ligger nära den allmänna hälsorisken.
Socialnämnden åberopar hälsoindikationen i samtliga ansökningar i studien. Detta ligger i linje med Gustafssons (2001, s. 398) studie där hon visar att hälsoindikationen är den indikation som oftast åberopas. I alla mål gör länsrätten bedömningen att rekvisitet är uppfyllt. I sex av tio förhandlingar uppstår en konflikt kring detta rekvisit, men trots detta är det endast i två av dessa som det uppstår en diskussion angående rekvisitet. I dessa förhandlingar är det ordföranden som ger egna argument och bidrar till att det uppstår en diskussion angående rekvisitet. I övriga fyra förhandlingar medger enskild part att de har problem med hälsan men ifrågasätter vissa bedömningar.
Tabell 5. Argument för och mot risk för hälsa
HUVUDARGUMENT (H)
UNDERARGUMENT (U)
MOTARGUMENT (M) K/D/I
Ove Jonsson H: den enskilde mår psykiskt dåligt
U:H: läkare anser att den enskilde inte skall dricka sprit med tanke på psykiska besvär (ordf.)
M:H: det finns inte allvarlig risk för den enskildes hälsa M:U: den enskilde har själv sökt sig in på beroendepsyk men avvek därför att han blev sämre där
KD
Henrik Larsson H: det finns risk för den enskildes hälsa
U:H: den enskilde misstänks ha haft inre blödningar och har haft över fem promille; det anser jag inte vara friskt (ordf.)
M:H: den enskilde utsätter inte sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara M:U:H: den enskilde hade ett litet magsår
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
90
Mats Fransson H
1
: den enskilde har dålig hälsa H
2
: den enskilde utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för fara
U
1
:H
1
: när den enskilde
kom in på avgiftning var den enskilde i väldigt dåligt skick U
2
:H
1
: den enskilde har
genomgått en svår lunginflammation U
3
:H
1
: den enskilde har
kroniska sjukdomar U
3:1
:H
1
: den enskilde har
pankreatit U
3:2
:H
1
: den enskilde har
diabetes U
3:3
:H
1
: den enskilde
måste sköta sin mathållning U
4
:H
1
: den enskilde har
själv sagt att han mår psykiskt dåligt U
1
:H
2
: den enskilde har
blivit sjukare och sjukare U
1
:
1
:H
2
: den enskilde har
blivit magrare och magrare U
1:2
:H
2
: den enskilde är
känd på avdelningen [sjukhus] och de är väldigt oroliga för honom
M:H
1
: den enskilde kän-
ner sig helt frisk förutom diabetesen M:U
2
:H
1
: den enskilde
har en lungproblematik som inte är utredd M:U
3:1
:H
1
: den enskilde
har inte känt av sin pankreatit och epilepsi på tjugo år M
1
:H
2
: hälsan är bättre
nu än för femton år sedan M
2
:H
2
: den enda vård den
enskilde får är sprutor och det kan han ta hemma
K
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
91
Oskar Ingmansson H: den enskilde riskerar sin fysiska och psykiska hälsa genom sitt missbruk, han utsätter sig för allvarlig fara
U:H: nytt läkarintyg bekräftar att fysiska skador beror på alkoholmissbruk
M:H: den enskilde ifrågsätter om det finns risk för att hans hälsa omedelbart kan försämras M:U: uppgifter i [det äldre] läkarintyget stämmer inte M
1
:U: leverns aktivitet visar inte på någon speciellt hög alkoholkonsumtion M
2
:U: bilirubinvärdet var ganska normalt M
3
:U: delirium framkallades inte av alkohol utan av tabletter som den enskilde fått
K
Sonja Andersson
H
1
: den enskilde har dålig hälsa
H
2
: den enskilde utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för fara
U:H
1
: enligt läkarintyg
harden enskilde har cyklotymi, skada i axeln och värk i ryggen
U:H
2
: den enskilde har en
problematik som troligtvis måste medicineras inom psykiatrin
M:H
1
: det finns leverpå-
verkan men värdena är inte dåliga
M:H
2
: Läkarintyg be-
kräftar inte allvarlig fara för hälsa
K
Magnus Bengtsson H
1
: den enskilde har dålig hälsa H
2
: den enskilde utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för fara
U:H
1
: den enskilde är
hjärtsjuk och rullstolsbunden U
1
:H
2
: distriktssköterska
säger att han inte äter medicin som han skall U1:
1
:H
2
: enligt läkarintyg
finns det risk att hjärtat försämras
M:H
1
: det kan inte konsta-
teras några yttre tecken på psykisk och fysisk instabilitet
K
Mari Hansson H: enligt läkare har den enskilde så dålig hälsa att hon riskerar att avlida
Saknas M:H: hälsan är bättre
I
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
92
Kjell Månsson H: den enskilde utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara
U
1
:H: den enskilde har tagit överdos U
1
:
1
:H: den enskilde har
påträffats på gatan medvetslös och med tecken på andningsuppehåll U
1
:
2
:H: den enskilde har
påträffats okontaktbar i sängen U
1:3
:H: den enskilde fick föras till intensivvårdsavdelning
Saknas I
Zlatan Dankovic
Saknas
Saknas
Saknas
I
Åke Nilsson
Saknas
Saknas
Saknas
I
I åtta förhandlingar uttrycker den offentliga parten orsaksargument till varför denna indikation är uppfyllda. Man hänvisar till auktoriteter i form av läkarutlåtanden samt till att enskild part mår allt sämre. Argumenten kan därför i vissa fall betraktas både som orsaks- och auktoritetsargument. På vilket sätt det är risk för att hälsan försämras uttrycks inte men kan förstås på grund av vissa orsaker, till exempel att klienten inte tar sin medicin. Implicit kan det tolkas som en nedåtgående spiral där klienten blir allt sämre och att detta kommer att fortsätta, vilket kan betyda att det därför föreligger en allvarlig fara för hälsan. Trots att enskild part kan resa invändningar gentemot motpartens bedömningar förtydligar offentlig part inte sina argument. Ett exempel är i Oskar Ingmanssons förhandling då enskild part ifrågasätter uppgifter om hans allvarliga hälsotillstånd och att läkarintyget inte stämmer med verkligheten. Offentlig part presenterar under pågående förhandling ett nytt läkarintyg. Man bortser från enskild parts argument eftersom det har framkommit nya uppgifter i läkarintyget.
Vad som framstår som problematiskt med argumentationen är att det inte uppstår en diskussion om på vilka grunder man kan anta att det finns allvarlig risk för att hälsan försämras.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
93
Social indikation
Den sociala indikationen infördes 1989 för att fånga upp framför allt unga missbrukare som inte kunde kategoriseras under den redan befintliga hälsoindikationen (prop. 1987/88:147 s. 92). Indikationen baseras på en bedömning om missbrukarens fortsatta liv riskerar att förstöras. Risken skall vara påtaglig, tydlig och märkbar (prop. 1989/90:28 s. 62). Det stora problemet i denna indikation är att tolka vad det innebär att “förstöra sitt liv”.
Liksom vid hälsoindikationen måste en riskprognos göras för den enskildes framtidsutsikter. Den sociala indikationen har tillämpats delvis motstridigt (Gustafsson 2001, s. 417 ff). Om den enskilde redan lever i ett socialt utanförskap har indikationen i vissa fall inte ansetts relevant medan den i andra liknande fall har varit relevant. Även om den sociala indikationen i första hand formulerats för att fånga upp unga missbrukare kan den komma ifråga även när det gäller äldre missbrukare som riskerar att förlora sitt sociala fotfäste i tillvaron.
I tre förhandlingar uppstår konflikter som alla leder till diskussioner kring detta rekvisit.
Tabell 6. Argument för och mot risk för socialt liv
HUVUDARGUMENT (H)
UNDERARGUMENT (U)
MOTARGUMENT (M) K/D/I
Henrik Larsson H: bostadsfrågan är ett problem
U
1
:H: våra boenden kräver absolut nykterhet men den enskilde har aldrig blåst noll U
2
:H: den enskildes sambo har varit onykter och ringt till oss [soc.] för att hon ville att vi skulle ta hand om honom
M
1
:H: bostadsfrågan är inte något problem eftersom han bor hos sin sambo M
2
:H: den enskilde har försökt få lägenhet men soc. har inte hjälpt till
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
94
Kjell Månsson H: det finns en uppenbar risk att den enskilde förstör sitt liv
U
1
:H: den enskilde har förlorat sitt arbete U
2
:H: den enskilde umgås med kriminella U
3
:H: den enskilde har blivit dömd för brott U
4
:H: den enskilde har sålt droger för att finansiera sitt missbruk
M:U
3
:H: den enskilde har
inte blivit dömd för narkotikabrott M:U
4
:H: den enskilde har
inte sålt droger för att finansiera sitt missbruk
KD
Ove Jonsson H
1
: den enskilde lever ett självdestruktivt liv idag och det finns risk för att han förstör sitt liv H
2
: den enskilde har dömts för brott och har skyddstillsyn (ordf.)
U:H
1
: den enskilde gör
inte annat än bor hemma och fyllnar till på helgerna (ordf.) U:H
2
: ett gott leverne
innebär att man måste följa lagboken och bland annat inte missbruka (ordf.)
M:H: det finns inte någon risk att den enskilde förstör sitt liv
KD
Åke Nilsson H: den enskilde lever ett självdestruktivt liv
U:H: det finns risk för att den enskilde inte får behålla sin bostad
M:U:H: den enskilde avser att långsiktigt höja livskvaliteten och få struktur på sitt liv
I
Zlatan Dankovic
Saknas
Saknas
Saknas
I
För att påvisa att den sociala indikationen är uppfylld hänvisar offentlig part (förutom i Zlatan Dankovics förhandling) till orsaker som att den enskilde inte har bostad, arbete och/eller att klienten är kriminellt belastad. Argumenten för den sociala indikationen är relativt vaga och det är svårt att i den muntliga förhandlingen få förståelse för vad offentlig part menar med att klienten lever ett självdestruktivt liv. I Ove Jonssons förhandling uttrycker ordföranden ett argument då han definierar ett gott leverne med att följa lagboken och inte missbruka. I Åke Nilssons och Henrik Larssons förhandling diskuteras bostadsfrågan. I Kjell Månssons förhandling uppstår det en diskussion där offentlig part redovisar flera argument. De tar upp den enskildes arbetssituation, att han umgås med kriminella och att det finns uppgifter om att han säljer droger. I de mål där offentlig part i ansökan hänvisat till detta rekvisit är personerna relativt unga, mellan 19 och 39 år, vilket också är lagens intentioner. Rätten har enligt domen bedömt att rekvisitet är upp-
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
95
fyllt i fyra mål. I Henrik Larssons (den äldstes) fall har inte indikationen bedömts vara uppfylld.
Skadeindikation
Skadeindikationen innebär att ingripanden skall vara möjliga att göra innan skada uppstår både hos den enskilde själv eller dennes närstående. Liksom i de föregående specialindikationerna måste en riskprognos för vad som kan hända i framtiden göras.
Enligt Gustafsson (2001, s. 438) åberopas denna indikation framför allt när det uttrycks risk för självmord. I mitt material är det endast i en förhandling offentlig part hänvisar till risk för självmord. Offentlig part har åberopat skadeindikationen i sex förhandlingar. I tre av förhandlingarna uppstår konflikter angående detta rekvisit och i två leder det till diskussioner. I Zlatan Dankovics och Ove Jonssons förhandlingar framlägger offentlig part inte något argument som ger stöd för att rekvisitet är uppfyllt.
Tabell 7. Argument för och mot risk för skada
HUVUDARGUMENT (H)
UNDERARGUMENT (U)
MOTARGUMENT (M) K/D/I
Kjell Månsson H: det finns allvarlig risk för att den enskilde kan skada sig själv
U:H: den enskilde förstår inte vilka allvarliga konsekvenser droganvändning kan leda till U
1
:H: den enskildes liv har varit i fara på grund av överdos U
1:2
:H: om han inte fått hjälp hade han kanske inte levt
M:U
1:2
:H: Den enskilde
hade vaknat, bara sovit längre
KD
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
96
Sonja Andersson H: den enskilde har hotat med självmord
U
1
:H: den enskilde ringer till soc. och är förtvivlad och skriker U
1:1
:H: den enskilde säger att hon skall hänga sig och ta tabletter när hon är berusad U
1:2
:H: den enskilde säger att hon vill bara dö U
2
:H: den enskilde har tagit tabletter
M:H: den enskilde är levnadsglad när hon är nykter, självmordshot inte allvarligt menade M:U
1
:H: den enskilde har
mycket att leva för, bland annat barnbarn, och vill inte dö M:U
1
:H: den enskilde
minns inte vad hon har sagt M:U
1:1
H: den enskilde
har inte tagit livet av sig M:U
2
:H: den enskilde
äter migräntabletter
KD
Magnus Bengtsson H
1
: den enskilde riskerar att allvarligt skadas
H2
: det finns risk för att den enskilde dör
U
1
:H
1
: den enskilde för-
sätter sig i nödsituationer U
1:1
:H
1
: den enskilde
hanterar cigaretter och det finns risk för brand U
1:2
:H
1
: den enskilde
ramlar ur säng och rullstol och blir liggande hjälplös
M:U
1
:
2
:H
1
: den enskilde
utsätter sig inte för allvarlig fara även om det hänt att han ramlat ur rullstol och säng
K
Åke Nilsson H: den enskilde får aggressiva utbrott
U:H: den enskilde har misshandlat sin sambo (ordf.)
M:U:H: den enskilde har endast misshandlat sin flickvän en gång på åtta år
I
Zlatan Dankovic
Saknas
Saknas
Saknas
I
Ove Jonsson
Saknas
Saknas
Saknas
I
När det gäller skadeindikationen använder offentliga parter orsaksargument där de hänvisar till att det föreligger risk för de enskildas liv och till vad som har hänt tidigare. Det är endast i Åke Nilssons förhandling som fara för andra åberopas.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
97
Sammanfattande kommentarer
Övergripande visar argumentationsanalysen på att det sällan uppstår diskussioner om rekvisiten är uppfyllda eller ej, även om det uppstår konflikter. Detta är tydligast i två förhandlingar. I Magnus Bengtssons och Zlatan Dankovics, diskuteras inte något rekvisit trots konflikter. I Magnus Bengtssons förhandlingar deltar inte den enskilde, vilket kan ha betydelse, eftersom det dels kan uppfattas som att den enskilde är i dåligt skick och dels kan det vara så att biträdet inte för den enskildes talan på samma sätt när denne inte är närvarande. I Zlatan Dankovics förhandling har enskild part tillsammans med biträdet åttiofem procent av talutrymmet. Det innebär att Zlatan Dankovic får komma till tals och lägga fram sina argument. Argumenten bemöts dock inte, vare sig av ordföranden eller offentlig part. Liknande tendenser kan ses i det övriga materialet om än inte lika tydligt. Enligt beräkningar av i vilken utsträckning de enskilda får lägga fram sina synpunkter får de i genomsnitt, tillsammans med biträdet, femtionio procent av talutrymmet. Det innebär att enskild part har möjlighet att föra fram sina argument, frågan är dock på vilket sätt när argumenten inte leder till diskussioner.
Under de muntliga förhandlingarna är det inte tydligt hur parterna knyter sina argument till rekvisiten. Argumenten är istället invävda i dialoger eller berättelser. Den argumentsform som främst används för att påvisa att rekvisiten är uppfyllda är orsaksargument. Det innebär att fokus riktas mot den enskildes historia. För att ge tyngd åt orsaksargumenten används auktoritetsargument där den medicinska kunskapen är tongivande. Enskild part medger till viss del offentlig parts beskrivningar men menar att de är överdrivna. När offentlig part använder orsaksargument som att behandlingar har misslyckats ges däremot inget underlag till varför de misslyckats. Implicit läggs skulden på den enskilde trots att det kan vara så att behandlingsinsats inte har fungerat av andra orsaker. Motiven till varför tvångsvård skulle vara bättre än frivillig vård är inte konkreta. De är istället ideologiskt formulerade till exempel att samhället har ett ansvar för individer som inte vet sitt bästa. I några förhandlingar anför enskild part argument till varför man anser att frivillig vård är bättre och vilken behandling som man anser vara mest ändamålsenlig. Förslaget till frivillig vård kommenteras emellertid inte av offentlig part.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
98
Hur avgörs konflikter?
Kommunikationen i domstolsförhandlingarna är vad som kan kallas ett institutionellt samtal där den enskilde individen möter professionella eller experter (jfr. Agar 1985). Det kan i denna studie betraktas som en kamp mellan olika verklighetsbeskrivningar där offentlig part konstruerar argument för ett tvångsomhändertagande och den enskilde bemöter argumenten och konstruerar egna motargument (jfr Potter 1996; Grimshaw 1990). Samtalet är dock asymmetriskt på så sätt att den enskilde och de professionella har olika möjligheter att kontrollera samtalet. Offentlig part har som utredare tolkningsföreträde medan den enskilde har en underordnad interaktionell status (jfr Adelswärd m.fl. 1987). Den enskilde har dock ett juridiskt biträde för att utjämna det ojämlika förhållandet. Nedan kommenteras några av de problem som uppmärksammats dels av parterna själva i intervjuer, dels av mig i analysen av förhandlingarna.
Trovärdighet
En aspekt med tanke på hur enskilda parter uppfattas är i vilken mån de uppfattas som trovärdiga. Under domstolsförhandlingarna rivaliserar parterna om att få tolkningsföreträde och föra fram sin version av vad de uppfattar som den sanna versionen. För den enskilde är detta en svag punkt eftersom det finns en allmän folklig föreställning att missbrukare är manipulativa, skyller sitt uppträdande på andra och förlorar kontrollen när de är påverkade (se till exempel Löfgren & Nelson-Löfgren 1996, s. 113). Detta uttrycks även i intervjuer i mitt material. En ordförande säger att det är ett problem att missbrukare är förnekande och att de lägger ansvaret på socialnämnden om de inte blivit hjälpta. Hur parterna uppfattar klienten kan vara svårt att påvisa genom analyser av förhandlingarna eftersom det ofta sker mer implicit. Ordföranden menar dock att han under förhandlingarna litar på sitt sunda förnuft samt att det är viktigt att värdera vad som sägs och hur enskilda parter uppträder.
Man har något slags sunt förnuft … det går inte bara på orden så att säga, utan bakom varje ord finns möjligheter att kunna göra egna värderingar … oftast är man mycket förvånad att det är vilken Svensson som helst som sitter där [enskilda parter]. Det gäller ju mycket narkomaner som ser fullständigt opåverkade ut. Det är framför allt yngre,
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
99
upp emot tjugofem år. Kan ha knarkat i flera år men det syns inte på dem. De har gjort uppehåll på några veckor. Oftast sitter dom där uppklädda, precis som vanliga människor. Det vållar ju problem många gånger. Vi har ju en nämnd och jag kan bli överröstad ibland. Det händer ganska ofta att man [nämnden] inte ser någonting. Då måste jag gå in och försöka förklara hur det ligger till och varför det är som det är. Inte för att övertyga direkt men man har varit med så länge …
Ett problem med denna inställning är att alla klienter betraktas som missbrukare av ordföranden, oavsett hur de uppträder. Dessutom överför ordföranden sina värderingar till nämndemännen i samband med överläggningarna.
För att konkretisera att det uttrycks ett misstroende gentemot enskilda parter under de muntliga förhandlingarna kan nedanstående utdrag tjäna som ett exempel. När offentlig part resonerar med Sonja Andersson i vilken mån hon är motiverad till vård ger den offentliga parten intryck av att hon känner Sonja Andersson väl och att hon vill hennes bästa.
Offentlig part Jag tror att det behövs. Att man behöver ha tvång i början för att ordna upp så att du kommer igång med olika saker, och kommer in i en struk-, i en ordentlig behandling, att börja gå på Höga Berget efteråt då. Så att du gör olika saker, men att du måste ha, man måste ha kommit igång med det innan man kan släppa för tvånget. Enskild part Men jag behöver inte vara där på tvång, jag kan vara där ändå. Offentlig part Innan man kan släppa tvånget, annars tror jag inte att det blir av. Du vill gärna- Enskild part Du tror inte jag- Offentlig part Du vill gärna när man pratar om det men sen så faller det, Sonja. Sonja, får jag fråga så här då? Enskild part Mm. Offentlig part Att, att du säger, det går bra alltså om du känner dig pressad, och kan känna att det finns en kamp om kraft hos dig, att du mobiliserar dig och vill vara aktiv och- Enskild part Ja. Offentlig part ta, tag i saker och så vidare, men, det här pressad, det blir, nästan som att du lurar dig själv, för att- Enskild part Men- Offentlig part När du säger att du ska, att du skall va pre..att du skall ha press på dig va, och är det så att du inte har ett LVM då har du heller ingen press på dig. Enskild part Jodå, den hänger ju över mig hela tiden. Offentlig part Ja, det är ju din egen press då.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
100
Enskild part Skulle- Offentlig part Och du vet själv hur lätt det är då att ta sig ett återfall, för att om, om man inte tar ett LVM här idag, så kommer du sitta på Bergavik och efter ett par dar så har du förstått att du är fri, en fri människa att göra vad du vill.
När offentlig part talar med Sonja Andersson uttrycker hon att det finns en motsättning mellan vad Sonja Andersson vill som person och vad hon inte kan som missbrukare. Offentlig part vänder sig direkt till Sonja Andersson och säger med förtrolig ton att även om hon vill så faller det.
Indirekt kan detta tolkas som att missbruket har tagit överhanden och att hon därför inte kan lita på sig själv. Därefter ställer offentlig part en fråga. Frågan är formulerad som ett påstående där offentlig part hävdar att Sonja Andersson lurar sig själv om hon tror att hon skall klara av att förändra sitt liv. Dessa uttalanden från offentlig part kan tolkas som att det är omöjligt att lita på vad den enskilde säger eftersom hon inte ens kan lita på sig själv.
Ett annat argument som används av offentlig part för att ifrågasätta dennes trovärdighet är att hänvisa till att den enskilde själv, vädjat om hjälp, till exempel i Åke Nilssons förhandling:
Offentlig part Den kommunikation vi har haft, det har varit ett, Åke har, har vädjat vid många tillfällen, väldigt många tillfällen att sätt ett stopp för eländet. Hjälp mig, och han har också vid många tillfällen sagt att det, det svåra, det är ju det här med att avgifta sig. Det är ju det som, det som är, är problemet. Och jag ser här från, från en journalanteckning här jag gjorde elva tjugosju, då hade jag en telefonkontakt med dig Åke, och du var så att säga fortsatt hjälpsökande och där du då gav detta, detta elände stä- Enskild part Ja, ja, ja. Offentlig part ständig jakt på droger och att du ville ha ett stopp på eländet. Enskild part Ja, men nu har jag ju fått ett stopp på eländet.
Här hänvisar offentlig part till vad Åke Nilsson sagt till henne i en kontext där de hade en mer behandlande relation. I rätten förvandlas klientens uttalande till ett argument mot den enskildes vilja och för ett tvångsomhändertagande. Offentlig part menar dessutom att Åke Nilsson egentligen vill vårdas med tvång, trots att han i domstolen argumenterar mot ett tvångsomhändertagande. Argumentet
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
101
är dock tveeggat: Om den enskilde själv inser att han behöver hjälp, varför skall han då vårdas med tvång?
Ett exempel på när den enskildes trovärdighet ifrågasatts och där den enskilde försöker förklara är hämtat från Mats Franssons förhandling.
Enskild part Men allt det där tjatet om Vänsta [behandlingshem], det, jag kände mig nästan tvingad att säga att ja, jag vill åka med. Offentlig part Mm. Enskild part Sen när jag fick ju vara hemma och tänka efter, då hade jag ingen lust med det. Jag har ingen lust att åka bort på order.
När Mats Fransson under förhandlingen säger att han nu är motiverad till att åka iväg till behandlingshemmet kan detta dock upplevas som att han än en gång motsäger sig själv. Under förhandlingen säger han att han förra gången kände sig nästan tvingad och att det därför inte var intressant. Detta kan tolkas som att den enskilde inte kommer att åka frivilligt under dessa villkor eftersom de är desamma även denna gång. Vad man däremot kan beakta är att motsägelser skapas i interaktion och att vi inte har kännedom om i vilket sammanhang Mats Fransson tidigare tackat nej till vård. Indirekt kan det uppfattas som att han är otacksam och inte uppskattar engagemang och resurser som erbjuds från socialtjänsten.
Ovanstående exempel visar på att de enskildas egna åsikter angående vård och förmåga att förändra sina liv undermineras på grund av att aktörerna i domstolen ifrågasätter deras trovärdighet. Detta görs dock inte alltid explicit vilket leder till att motsättningarna inte diskuteras. I Zlatan Dankovics förhandling är det endast enskild part/biträde som argumenterar. Det kan tyda på att övriga aktörer anser att den enskilde inte är trovärdig och att argumenten därför inte behöver bemötas.
Historia
Ett annat sätt för offentlig part att styrka sina argument är att hänvisa till tidigare händelser. De historiska argumenten utgår från aktuella kända missförhållanden som lett till en ansökan om tvångsvård. Här har offentliga parten tolkningsföreträde på så sätt att de kan välja att framhäva kritiska punkter i de enskildas liv för
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
102
att påvisa aktuella problem. Hur enskilda parters historia framställs är central eftersom det har betydelse för det aktuella läget och hur den enskilde kan gå vidare för att få ett mer välfungerande liv. En fråga som man kan ställa är då på vilket sätt berättelserna bidrar till att öka förståelsen för det aktuella läget och vilket vårdbehov som klienten har. För att exemplifiera detta visar jag på ett utdrag från sakframställningen i Henrik Larssons förhandling.
Offentlig part [Henrik Larsson] är känd inom socialtjänsten sen 1996. Och det har varit många, många, många turer, under årens lopp. Januari 1999 flyttade Henrik ner till Sångaby och var borta ett tag. Men vi har fått rapporter därifrån och det har varit från socialtjänsten där som har varit, ja, dom har tyckt att Henrik har druckit för mycket och det har varit LOB-ar och det har varit omhändertaganden. Så det har ju inte varit nyktrare där. Sen har ju Henrik suttit i något, i fängelse, juni, november, -98 alltså likadant i nu 2000. Från juni till september, och det är väl dom perioder då de är lugnt. Men Henrik har uppenbara svårigheter att hålla sig nykter, när han är fri så att säga. Det har varit, nu sen i höstas när Henrik kom upp den 22 september, har vi väl haft in ett femtontal LOB-ar på, och rapporter. En vecka var det åtta stycken. Nu innan han togs för, omedelbara här så var det ju fem LOB-ar på en vecka. När han åkte in till lasarettet för att han var, hade så dåliga värden. Och kom ut då, kom till socialtjänsten och var onykter. Då fick han tillbaka till lasarettet och dagen efter så togs han ute på Sävstaberg, på Sävstabergs livs, onykter. Och då förde polisen tillbaka honom.
För att förstärka svårigheterna upprepar offentlig part att det har varit “många, många, många turer” och LOB-ar under årens lopp. Berättelsen dramatiseras vidare med att den enskilde suttit i fängelse. Det är framför allt Henrik Larssons liv som onykter som presenteras. På vilket sätt detta har betydelse för vilket vårdbehov den enskilde har idag är dock svårt att få en uppfattning om. Implicit leder berättelsen till att man får en uppfattning om att den enskildes liv kommer att fortsätta i samma riktning. Det innebär att den enskildes situation kommer att bli sämre om han inte får hjälp. För att kategorisera Henrik Larsson som en missbrukare med stora
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
103
problem formulerar offentlig part en berättelse om dennes historia där dåtid och nutid vävs samman. Vad som poängteras är när Henrik Larsson varit onykter både nyligen och tillbaka i tiden, vilket innebär att problembiografin skrivs baklänges. I berättelsen distanserar sig offentlig part genom att tala i tredje person. Offentlig parts uttalande kan uppfattas som en institutionell röst när hon talar om att han är känd inom socialtjänsten och använder pronomet “vi”. Vad som kan poängteras är att formen för sakframställning är liknande i alla förhandlingar.
I de flesta förhandlingar hänvisar offentlig part till både att klienten varit onykter vid ett flertal tillfällen och att socialtjänsten vid upprepade tillfällen har erbjudit vård. Att offentlig part berättar om vilka behandlingar som varit aktuella framstår tydligt i Sonja Anderssons förhandling.
Offentlig part Vi har erbjudit behandling, vi har erbjudit vård som inte har fullföljts utan avbrutits. Fullföljde inte eftervården heller 1997 till 1998 eftersom hon var på Vallersta, på Lundberga då. Våra boendeassistenter som skulle vara ett gott stöd, fungerade inte då Sonja inte var hemma. Och Höga Berget är också vår öppenvårdsverksamhet, där var Sonja bara en dag. Sen har vi erbjudit och försökt med XX som är en verksam, en arbetsverksamhet så att säga, det är en arbetsverksamhet, för psykiskt sjuka, som heller inte har funkat. Sen är det också väldigt viktigt att man har gått Minnesotautbildning, att man fortsätter att gå på AA-möten. En del gör det varje dag och klarar sig bra på det. Och det har heller inte fungerat, och det är också Sonja medveten om själv.
“Erbjudit” är ett vanligt begrepp som används när offentlig part talar om tidigare vårdinsatser. Begreppet har konnotationen att offentlig part har varit generös. Detta leder till att skulden indirekt läggs på den enskilde. Sonja Andersson framstår som otacksam som inte uppskattar det engagerade och generösa arbete som lagts ner från socialtjänstens sida. När offentlig part berättar om Sonja Anderssons misslyckade behandlingsförsök använder hon en institutionell röst när hon säger att “vi”, det vill säga socialnämnden, engagerat sig och erbjudit vård vid ett flertal tillfällen. Offentlig part räknar upp flera behandlingsalternativ som den enskilde provat
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
104
men ger inte någon förklaring till varför behandlingarna har avbrutits.
Vad som framstår som problematiskt med denna typ av bedömning är att även om den enskilde avbrutit behandlingar tidigare är det inte säkert att hon inte är motiverad just den här gången. Vi får inte heller någon uppfattning om lärdomar från dessa försök som kan vara positiva när det gäller fortsatt behandling. Vad som borde diskuteras är vad man kan lära av historien och hur man kan gå vidare. Det betyder att berättelserna om de enskildas historia även skulle innehålla positiva händelser som har bidragit till förbättringar.
Kunskapskällor
Ett annat sätt att stärka och legitimera argument är att referera till trovärdiga källor. Att professionella hänvisar till egna erfarenheter/observationer eller experter är ett effektivt sätt att påverka, eftersom de besitter speciella kunskaper och anses kompetenta att bedöma. Socialsekreterare som har träffat enskild part tidigare kan på så sätt hävda att de har kunskaper om vissa händelser i dennes liv, händelser som dokumenterats i socialtjänstens LVM-utredning. Denna utredning skall präglas av allsidighet och objektivitet vilket anges i motiven till lagen. Det innebär att det bör framgå både vad som talar för och mot ett beslut om tvångsvård. Gustafsson (2000, s. 242) menar dock att utredningarna sällan innehåller uppgifter som talar mot tvångsvård, vilket även visar sig i den skriftliga utredningen som ingår i denna studie. Liknande erfarenheter kan även dras från de muntliga förhandlingarna. Gustafsson (2001) menar vidare att det inte alltid framgår av utredningen hur socialtjänsten har kommit fram till sina ställningstaganden, något som även visat sig i argumentationsanalysen. Det innebär att det kan vara svårt för offentliga biträdet att visa att det finns alternativ till tvångsvård. Även om enskild part/biträde ifrågasätter uppgifter i utredningen kan den vara svåra att granska, vilket i en intervju uppmärksammats av ett biträde:
Biträde Det jag tycker är tveksamt är tillförlitligheten i utredningarna ibland. Dom verkar vara lite väl mycket hopplock av uppgifter som ingen riktigt vet var dom kommer ifrån. Det är nog framför allt i LVM-mål [i jämförelse med LVU och LPT] … Ett brottmål skulle aldrig gå igenom
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
105
sådana där lösa uppgifter … [det ] behövs mycket bättre utredningar för att någon skall dömas till böter än tvångsomhändertas.
Ett exempel där biträdet ifrågasätter andrahandsuppgifter i utredningen är i Kjell Månssons förhandling.
Biträde Vi har gått igenom utredningen här och jag skulle vilja peka på några saker som Kjell har reagerat över skrivsättet. Det är i den här, vad man skall kalla den utredningen eller yttrandet som är anslutet till ansökan. På sidan två där man pratar om att, eller skriver om att andra personer har till socialtjänsten i Frängsta uppgett att Kjell har kontakt med nyktra missbrukare och försöker sälja narkotika till dem. Där med syfte att finansiera sitt eget missbruk. De, det är alltså nåt som Kjell uppfattar som helt fel och vad jag förstår på skrivsättet där så, att det bygger på någon form av andrahandsuppgifter. Nu sa ju socialtjänsten här att folk hade sett honom göra nåt försäljningsförsök, men. Så det där är inte någonting som existerar i verkligheten enligt Kjell själv. Och det kan ju också vara så om man läser sista meningen i det stycket, att socialkontor och polis i Frängsta ser därför gärna att Kjell ej vistas i kommunen. Och att det kan vara så att man bygger upp en bild runt Kjell som skall förefalla negativ.
Vad andra personer sagt till socialtjänsten är uppgifter som är svåra för biträdet att kontrollera samtidigt som det är svårt för den enskilde att bevisa att han inte gjort det. I vilken mån källorna är trovärdiga bemöts dock inte av offentlig part under förhandlingen trots att biträdet tar upp detta. Ett liknande exempel kan ges från Mari Hanssons förhandling när biträdet i sin sakframställning framhåller att den enskilde vill ifrågasätta en uppgift i den skriftliga utredningen.
Biträde När det gäller utredningen så har jag och Mari gått igenom den och hon har några synpunkter som hon vill tala om här idag. Då är det på sidan två och under rubriken fysisk status, det första stycket, och där står det ju att Mari skulle ha lidit av vattentunnad diarré tre till fyra veckor och sen också haft blod i avföringen. Där säger Mari att det stämmer alltså inte att hon har haft
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
106
blod i avföringen, däremot så har hon haft dom här diarréerna men det är bra idag, hon har fått mediciner för detta, och känner att det har ordnat sig.
Trots att biträdet säger att den enskilde vill ifrågasätta dessa uppgifter och tala om detta under förhandlingen berörs det likväl inte. På detta sätt belyser biträdet Mari Hanssons invändningar men en diskussion om uppgifterna undviks. Vad som kan konstateras är att uppgifterna som uttrycks i den skriftliga förhandlingen inte utvecklas och tydliggörs i den muntliga förhandlingen. I intervjuer med socialsekreterare framkommer emellertid att de anser att det kan vara svårt att i utredningen ge information eftersom rekvisiten är ganska krävande. Två socialsekreterare uppger att de i en förhandling hade problem med att motivera på vilket sätt rekvisitet var uppfyllt.
Offentlig part 1 Vi tog bort det [rekvisitet som uppgetts i ansökan]. För då kunde vi inte liksom kanske som uppgetts Offentlig part 2 Motivera det. Offentlig part 1 Vi hade liksom svävat ut där lite väl och tagit till för att vi skulle… Offentlig part 2 Ja, för säkerhets skull. Offentlig part 1 Ja, vi kunde ju motivera det för oss själva hemma men inte inför rätten.
Vad socialsekreterarna säger här är att de i den skriftliga utredningen svävat ut lite och tagit till för att försöka motivera att ett rekvisit var uppfyllt. Under förhandlingens gång insåg de att ett rekvisit inte var uppfyllt, men eftersom andra var uppfyllda så kunde de lämna detta. För aktörerna i domstolen kan det dock vara svårt att avgöra om och i så fall när socialsekreterarna ligger på gränsen för vad de kan uttala sig om för att motivera att rekvisiten i lagen är uppfyllda.
För att belysa på vilket sätt offentlig part förhåller sig till den skriftliga utredningen kan detta exemplifieras från Åke Nilssons förhandling.
Offentlig part Om vi säger så här, vi har haft en tät kommunikation under hösten och det var ju så att Åke återföll ganska genast i ett kraftigt drogmissbruk efter den här LVM-perioden. Och det framgår ju också av utredningen att det har varit
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
107
ett, ett intensivt missbruk och det stärker ju också det här med läkarintyget.
Här hänvisar offentlig part till den skriftliga utredningen men anger inte direkt vilka uppgifter i utredningen som belyser att det förekommer ett intensivt missbruk. Varken ordföranden eller biträdet ber offentlig part att utveckla denna fråga. Det är dock svårt att i de muntliga förhandlingarna avgöra när offentlig part hänvisar till utredningen eftersom man oftast inte gör det explicit. Min bedömning är dock att de berättelser som ges i sakframställningen till stor del bygger på den skriftliga utredningen.
Förutom att hänvisa till den skriftliga LVM-utredningen hänvisar offentlig part till anhörigas oro (uppgifter som även uttrycks i utredningen). Att anhöriga uppfattas som trovärdiga visar sig i en intervju med två socialsekreterare. De säger att det påverkar dem mycket vad anhöriga säger, eftersom de anser att de har erfarenhet och är trovärdiga källor. I min undersökning refererar offentlig part i fyra av förhandlingarna till anhörigas oro och engagemang, bland annat i Mats Franssons förhandling.
I början av det här året då hade vi under en period inte så mycket kontakt med Mats. Hans anhöriga ringde och var väldigt bekymrade. Och det var de anhöriga också som hjälpte till att han kom in på den första avgiftningen. Likaså den andra avgiftningen. Vid de tillfällena var han, när han kom in på avgiftning, i väldigt dåligt skick. Eftersom Mats tidigare är känd på den avdelningen som han kom till så, där kunde man också se att han hade försämrats i hälsotillståndet och man var väldigt orolig för honom.
Att hänvisa till anhöriga samtidigt som man använder värdeord som väldigt oroliga och bekymrade väcker lyssnarnas känslor. Här anges även att anhöriga har hjälpt till i försöken att få den enskilde att sluta missbruka men misslyckats. Att anhöriga används för att legitimera tvångsvård stämmer inte överens med Holsteins (1993) studie av förhandlingar i mål om tvångsvård av psykiskt sjuka. Hans studie visade istället på att anhörigas engagemang används för att visa att den enskilde inte behöver tvångsvård.
Den källhänvisning som framför allt får tyngd i förhandlingarna är läkares bedömningar. I tolv av tretton förhandlingar refererar parterna till läkarintyg eller vad läkare och sjukvårdspersonal sagt. Läkarens uppgift är inte att ange om förutsättningarna för vård enligt LVM är uppfyllda (prop. 1987/88:147, s. 59). Denna studie visar dock att läkare gör just sådana juridiska bedömningar i läkar-
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
108
intygen och att dessa används i förhandlingarna som argument för tvångsvård. Här återges några bedömningar som uttrycks i läkarintygen:
“Enligt min uppfattning är han i behov av vård enligt LVM.” “Min bedömning är därför att NN oundgängligen behöver avgiftas med LVM-stöd.” “Bedöms ej kunna bryta sitt beroende under frivilliga öppna former.” “Bedöms för närvarande inte ha resurser att utifrån egen insikt klara behövlig nykterhet i eget boende varför fortsatt LVM-vård förordas.” “Han uppger att han har ett omfattande missbruk och han anser inte att han kan bryta sitt missbruk under frivilliga former … Månsson bedöms vara i behov av vård enligt LVM.”
Bedömningarna i läkarintygen ger dels intryck av att läkaren vet mer om den enskilde än vad denne själv gör och dels mer än socialsekreteraren. Detta kan illustreras med följande exempel från Henrik Larssons förhandling.
Offentlig part Den vård som är provad, är ju Snebo i huvudsak för dig, och jag skulle vilja prata med David Ahlberg [läkare] om vad som skulle kunna vara bättre. Och David känner dig så väl, och han anser att LVM är nödvändigt just nu.
I NN läkarintyg har läkaren dels gjort en egen bedömning att den enskilde är i behov av tvångsvård och dels uppgett att NN själv vill vårdas med tvång. Dessa uppgifter används av offentlig part som ett argument för att den enskilde är i behov av tvångsvård.
Offentlig part Det enda som kan sägas, det är att, det här att när NNsjälv tillstår att han, tycker att han kan gå in på frivillig vård så har han ju i läkarutlåtandet som är daterat tisdag förra veckan, sagt att han, är i behov av vård, av tvångsvård.
Biträdet argumenterar mot detta och säger att NN aldrig sagt något sådant till läkaren.
Biträde Läkarintyget, där gör han gällande att, att David Ahlberg har missförstått honom, han har alltså inte vid något tillfälle gjort gällande för läkaren att tvångsvård är en förutsättning för att han skall komma ifrån sitt missbruk.
Trots att det uttrycks meningsmotsättningar angående läkarens bedömningar uppstår det ingen diskussion om detta. I läkarintyget
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
109
uttrycks även uppgifter om att den enskilde sagt att han finansierar sitt missbruk genom att sälja till andra. Detta används explicit som argument för att NN har ett fortgående missbruk och implicit som ett argument för att den enskilde förstör sitt sociala liv. Uppgifterna i läkarintyget används som argument för att flera rekvisit är uppfyllda samtidigt.
I intervjuer med de offentliga biträdena bekräftar de att ett läkarintyg kan vara svårt att ifrågasätta och att den juridiska argumentationen får ge efter för medicinska bedömningar. Eftersom läkarintygen får stor betydelse i förhandlingarna kan det dock vara av vikt för den enskilde/biträdet att granska uppgifterna. Detta försvåras dock av att intygen kan presenteras väldigt sent. I Oskar Ingmanssons förhandling lämnar offentlig part in ett nytt läkarintyg under pågående förhandling. För att alla skall få möjlighet att läsa intyget kopieras det och delas ut till parterna under förhandlingen. Givetvis är det svårt för enskild part att bemöta dessa nya uppgifter utan några förberedelser. Att rätten trots allt accepterar att intyget får spela en central roll i förhandlingen ser jag som en indikation på att läkarintyg spelar en viktig roll för rättens överväganden.
De professionella aktörerna
Ordföranden som processledare
Ordföranden har en processledande funktion vilket innebär utredningsansvar och möjlighet att ställa frågor samt be om förtydliganden om något är oklart. Hur parterna uppfattar ordförandens roll varierar. Ett biträde uttryckte det på följande sätt:
Biträde En del försöker begränsa diskussionen, till exempel klientens beskrivning genom att klargöra för den enskilde vad som är relevant, eller vill att hon skall svara på. Andra domare låter klienten prata till punkt vilket gör klienten nöjdare eftersom hon fått komma till tals, även om beslutet går emot henne.
I det första fallet beskrivs en ordförande som styr förhandlingen och i det andra fallet låter ordföranden parterna styra processen. Biträdet menade att det är ett problem när ordförandena ställer för många frågor, eftersom den enskilde redan är i underläge och har
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
110
stor press på sig. Han menar att det är bättre att ordförandena låter parterna agera, vilket i detta material är vanligast. En ordförande säger i en intervju att det är en fördel om man kan få enskilda parter att känna sig avspända.
Ordförande Det är en oerhörd anspänning [för enskilda parter] att sitta i domstolen och jag är ganska mån om att det skall vara en ganska avspänd situation. Man behandlar dem på ett korrekt sätt så att dom känner sig trygga. Det kan man göra genom att ställa någon fråga och le lite grand.
Här uttrycker ordföranden att han betraktar förhandlingen ur en mer terapeutisk synvinkel. Frågorna ställs enligt honom inte för att förtydliga något utan istället för att atmosfären skall upplevas mer avspänd. Det uttrycks dock andra uppfattningar kring ordförandens roll under förhandlingen. Ett biträde menar att det är bättre när ordföranden ställer förtydligande frågor. Det framkommer även i en intervju med två socialsekreterare. De menar att det är otydligt när ordföranden inte ställer frågor och att denne istället borde klargöra vilka uppgifter hon anser är viktiga för att rekvisiten skall vara uppfyllda.
Hur ordförandena agerar i de muntliga förhandlingarna skiftar. I sju av tretton förhandlingar ställer de inte någon utredande fråga till parterna. I de övriga sex förhandlingarna ställer de frågor till enskilda parter. I två av förhandlingarna ställs frågor angående vårdplanen, både till offentlig och enskild part. Ett exempel är i Åke Nilssons förhandling då ordföranden börjar med att ställa en fråga till biträdet och därefter vänder sig till offentlig part.
Ordförande Ni har alltså tänkt att han skulle vara kvar på Snebo och därefter-
Biträde Ja, det är ju tanken. Nilsson samtyckte till det omedelbara omhändertagandet. Det var ju att en sådan här planering skulle kunna planeras, men han har så att säga inte fått riktigt gehör. Och då är ju tanken från Nilssons sida att i avvaktan på den här behandlings-, vårdplanen kan förankras. Då stannar han självfallet kvar på Snebos behandlingshem Ordförande [vänder sig till offentlig part] Nu har du ju fått höra Lars Starks redogörelse för hur Åke Nilsson hade tänkt sig att han skulle få behandling här då. Om vi stannar vid det att vi inte diskuterar om det går på frivillig väg eller inte, utan vi
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
111
stannar vid vårdplanen som sådan, att han skulle stanna på Snebo ett tag och därefter placeras på Råsta behandlingshem och sen skulle man ju då naturligtvis planera för efterföljande vård och kanske någon kontakt med beroendepsyk och så vidare. Hur ser du på det, en sådan planering?
Offentlig part Jag blir lite förvånad här för att den här planeringen som jag hör nu den är ju ny för mig. Jag har ju haft väldigt tät kontakt med Åke- det framkom tydligt att han så att säga emotsatte sig inte LVM-vård. Han ville att det skulle vara ett restriktivt förhållningssätt- jag tror inte på den planeringen-
När ordföranden på detta sätt ställer frågor till parterna angående vårdplanen bidrar det till att argumenten angående samtycke vägs för och emot. I två förhandlingar ställer ordförandena frågor på liknande sätt till parterna angående hälso- och socialindikationen. När ordförandena ställer frågor i de övriga två förhandlingarna är det enbart för att förtydliga om offentlig part vidhåller att LVM är lämpligare än LVU och om det inte finns ytterligare provtagningar. I en förhandling, Ove Jonssons, uttrycker ordföranden egna argument samtidigt som han ställer frågor.
Ordförande Vad är din egen tanke då, hur skall du få ordning på din situation? För du, gör ju inte annat då än bor hemma hos mamma och så fyllnar du till på folköl helgerna. Och sen så har du, anges det, du hade provat svamp också, stod det i akten? Enskild part Mm. Ordförande Men sen sa du, att du hade ett missbruk, det var åtta månader sen? Men, du hade väl supit vid dom här brotten som du dömdes för och det var väl inte så länge sen som åtta månader sen? Enskild part Nej, det var det ju inte. Det var ju kring, du menar dom här brotten som jag vart dömd för alltså? Biträde Men han bestrider ju inte att han inte har druckit öl det senaste, han medger att han dricker ju öl på helgerna. Det är ju narkotika och det andra som han säger att han inte har använt på åtta månader. Ordförande Men alltså, det var helg då, fjortonde maj? Ja, det var det, men då hade du 2,47 promille då? Enskild part Va? Ordförande Du hade 2,47 promille då enligt, enligt analysbeskedet och det är inget oriktigt i det, att biträdet
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
112
inte känt till kanske eller? Den domen och analysbeskedet men-
Biträde Ja, för det första så har jag inte känt till det, men sen det är möjligt att han hade druckit öl.
Ordföranden ställer en retorisk fråga när han säger: “Vad är din egen tanke då, hur skall du få ordning på din situation? För du gör ju inte annat då än bor hemma hos mamma och så fyllnar du till på folköl helgerna.” I frågan uttrycks ett argument med en moralisk underton. Det underliggande argumentet kan uppfattas som att ordföranden menar att Ove Jonsson inte agerar som en samhällsmedborgare bör göra, det vill säga arbeta och göra rätt för sig. Ordföranden intar i denna förhandling en åklagarliknande roll. Samtalet fortsätter med att ordföranden hänvisar till ett analysbesked och ifrågasätter om biträdet känt till detta. Här ifrågasätter ordföranden även biträdets kännedom i frågan. I Ove Jonssons förhandling agerar ordföranden som en motpart till biträdet och framträder som ytterligare en röst att förhålla sig till.
Vad jag vill belysa med de exempel som lyfts fram är att hur ordföranden agerar har stor betydelse för vilka argument som lyfts fram och hur de diskuteras. Om ordföranden inte ställer frågor bidrar detta förmodligen till att konflikter inte diskuteras i någon större omfattning. Om ordföranden ger egna argument samtidigt som hon ställer frågor är hon ytterligare en aktör som parterna måste förhålla sig till. Ställer ordföranden däremot frågor som förtydligar argument bidrar detta till att konflikter lyfts fram och diskuteras.
Terapeuten som motpart
De dubbla roller av terapeut och motpart som socialsekreterare har är ett dilemma som kan ha betydelse för hur offentlig part agerar i rätten. Den tjänsteman som tidigare i första hand framstod som en hjälpande hand, förvandlas nu till en motpart i en konflikt som skall lösas i domstol. Det nya sammanhanget innebär att åsiktsskillnader framhävs. Sonja Andersson beskriver förhållandet mellan parterna i den muntliga förhandlingen på följande sätt:
Men här lät det ju så mycket negativt från deras håll, det var ju bara negativa saker. Det lät ju precis som omdet inte fanns någonting positivt, hos mig alltså, eller hur? Men dom är ju tvingade att försvara sig. För att dom har satt LVM så måste dom ju ta fram så mycket, även om
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
113
dom ljuger en del. Så, skit samma, bara så att dom får fram så att dom har en ursäkt för att dom har satt mig på LVM. Det måste ju finnas massor av grejer att ta på, innan dom kan sätta mig på LVM. Och det såg dom ju till. Dom hade inte så mycket positivt att säga om mig.
För att styrka sina argument framhäver offentlig part negativa aspekter. Ett annat förhållande som kan komplicera relationerna mellan klienterna och socialtjänsten kan vara att uppgifter som lämnats i ett annat sammanhang kan användas som argument för tvångsvård i domstolen, till exempel när offentlig part hänvisar till att den enskilde i ett tidigare sammanhang vädjat om hjälp för att komma ifrån sina droger.
17
För socialsekreterarna är det även viktigt att relationerna till klienterna fungerar i framtiden, eftersom de ofta har kontakt direkt efter förhandlingen eller efter det att klienten vårdats på behandlingshem. En socialsekreterare förklarade att hon under domstolsförhandlingen upplevde det som att sitta på den motsatta sidan, vilket hon också gör rent fysiskt. Hon var rädd att den enskilde efter förhandlingen skulle “såga [henne] vid fötterna” och avbryta kontakten. Trots att hon känner oro för hur relationen skall påverkas är hennes erfarenhet att det inte uppstår några problem. Endast vid ett tillfälle har en klient brutit kontakten med henne efter förhandlingen. Att det uttrycks en oro för hur relationerna med klienterna skall påverkas bekräftas av flera socialsekreterare. De menar att det är vanligt att de pratar igenom situationen och att vissa klienter är väldigt besvikna. Andra klienter är mer positiva och menar att de är glada att något hände och att de fick hjälp.
Problemen beskrivna här ovan skapar behov för socialsekreterarna att hitta förhållningssätt som bidrar till att minska motsättningarna under förhandlingarna. Ett sätt för socialsekreterare att undvika konflikter med klienter under muntliga förhandlingar kan vara att säga så lite som möjligt. Detta framstår tydligast i Zlatan Dankovics förhandling då socialsekreteraren undviker att argumentera. I slutpläderingen säger offentlig part endast att behandlingen måste säkerställas med LVM. På så sätt behöver han inte interagera med den enskilde under förhandlingen. Detta kan vara ett sätt att distansera sig från konflikten med den enskilde och överlämna ansvaret till domstolen.
En annan socialsekreterare menar att mötet i domstolen underlättas om det uppstår en dialog med den enskilde. Hon menar
17
Se utdrag från Åke Nilssons förhandling s. .
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
114
vidare att kommunikationen underlättas om socialnämnden representeras av två personer från socialnämnden.
Det är ju bra om det blir ett samtal som det blir … det är så lätt att liksom komma överens om att det här skulle bli bra … det händer, det har faktiskt blivit att de själva sagt, jag förstår att jag behöver det här … någon gång har ju rättsprocessen känts väldigt hård mot den person som sitter där och därför är det nästan skönare att det blir ett samtal … när man kommer på andra sidan [offentlig part] vill man inte köra relationen i botten då är det ju bättre att man har det på en ganska bra nivå, vi har ju varandra kvar … vi har gjort så här att det är Eskil [enhetschef] som alltid är med på ärendena och vi har delat upp det så att det är ju han som pläderar och för talan sådär sen om det är någonting med utredningen och annat så är det vi [handläggare] som får ge det då.
Som jag uppfattar socialsekreterarens uttalanden menar hon att förhandlingen kan vara ett sätt för offentlig part att övertyga den enskilde om att denne behöver vård. Detta underlättas om det är någon annan, exempelvis enhetschefen, som för talan. På så sätt kan enhetschefen agera mer som en åklagare och socialsekreteraren kan lättare behålla rollen som terapeut. I nio av tretton förhandlingar är två representanter från socialnämnden med, vanligen en enhetschef och den socialsekreterare som är den aktuella klientens handläggare. I dessa fall är det enhetschefen som redovisar socialnämndens inställning i sakframställningen. I fem av förhandlingarna talar båda representanterna under förhandlingen. Det är framför allt när frågor ställs som båda representanterna är aktiva. Eftersom socialsekreteraren har skrivit LVM-utredningen och känner till klientens situation är det kanske lättare för dem att tala med den enskilde.
I viss utsträckning kan dialogen mellan parterna leda till att konversationen framstår som mer behandlande. Exemplet nedan är från Mats Franssons förhandling.
Socialsekreterare Vi tittar ju bara på de här sista månaderna. Lunginflammationerna som, som du liksom, efter vad, du har kommit hem från sjukhuset, återfallit i missbruk, och bara blivit sjukare och sjukare, fysiskt liksom. Nedgången. Och för att du skall kunna återhämta dig så måste du ha en längre nykterhet. Och du klarar bevisligen inte det hemma. Enskild part Nej, fysiskt det är nog bra däruppe med mat och lugn och ro och så. Men psykiskt, det kan jag
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
115
inte tänka mig är nåt bra. Jag går ju där och är förbannad varje dag. Svårt att sova. Går och grubblar och har mig. Jag gillar inte det där. Jag mår inte bra, psykiskt, att vara där uppe. Inte på något annat ställe heller förresten. Ivägskickad mot min vilja.
Socialchef Nej- Socialsekreterare Nej, men du mår inte särskilt bra av att vara hemma heller liksom och ligga där och (.) dricka. Ja- Ordförande Ja, det blev nåt slags samtal hä- Socialchef Jaha [skrattar] Socialsekreterare [skrattar] Ordförande Er emellan och kanske inte så mycket- Socialchef Inte så mycket nytt. Ordförande Kommentarer eller frågor? Men det är ändå naturligtvis viktig information som kommer fram till rätten. Anders Sandström, vill du kommentera något, eller?
I denna förhandling får diskussionen mellan parterna en mer terapeutisk karaktär. Socialsekreteraren uttrycker i förtrolig ton till Sonja Andersson att eftersom hon mår sämre så måste hon få vård, vilket bidrar till att socialsekreteraren uppfattas som engagerad och ansvarstagande. Detta liknar den terapeutiska repertoar som offentlig part och sakkunnig har i LPT-mål då de talar med den enskilde (Sjöström m.fl. 2002). Att det uppstår ett mer behandlande samtal mellan dem, istället för ett juridiskt, uppmärksammas av ordföranden som avbryter samtalet och lämnar ordet till biträdet. En socialsekreterare menar att hon medvetet vänder sig till klienten istället för rätten i slutpläderingen.
Att offentlig part bemöter den enskilde som en klient istället för motpart innebär att motsättningarna mellan parterna tonas ner. Detta kan vara en strategi för att upprätthålla goda relationer i framtiden. Det innebär dock att de motsättningar som existerar inte utreds och att det därför inte framgår på vilka grunder rätten gör sina bedömningar.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
116
Det offentliga biträdets roll
Biträdets roll är att företräda den enskilde som i regel motsätter sig offentlig parts ansökan om tvångsvård. Handläggningen av ärendet skall ske skyndsamt (37 § LVM) vilket i praktiken innebär att muntlig förhandling hålls efter en dryg vecka. Detta innebär att det offentliga biträde som skall företräda den enskilde har relativt kort tid att förbereda sig inför förhandlingen. Detta uttrycks bland annat i en intervju med ett biträde.
Jag har inte tid att kontrollera källor, får inte betalt för den tid som läggs ner, länsrätten anser på något sätt att även om du nu lagt ner tre, fyra timmars arbete i det här så är det mål av den karaktären att du får bara för två timmars arbete. Dom har tydligen någon egen liten taxa dom tillämpar länsrätten, så det hämmar ju alla försök [att kontrollera källor]
Att det kan vara svårt att granska källor med tanke på den tid biträdena har till sitt förfogande bekräftas av flera biträden, vilket framgår under avsnittet Kunskapskällor ovan.
Hur biträden agerar och talar för enskild part varierar i respektive förhandling. Anledningen till att de agerar olika kan bero på vilken relation de har till sina klienter och hur de anser att de bäst kan försvara deras intressen. Vad det innebär att tillvarata sina klienters intressen är dock en komplicerad fråga. I de vägledande regler om god advokatsed som utfärdats av Sveriges advokatsamfund uttrycks ingen klar definition av vad det innebär att tillvarata klientens intressen. Reglerna föreskriver dock att förhållandet till klienten skall präglas av trohet och lojalitet. I vissa fall kanske klienterna själva kan redogöra för sina intressen och biträdets uppgift är då att försvara dessa. Det är dock inte säkert att biträdet har samma uppfattning som den enskilde. Ett biträde uttrycker detta i en intervju:
Säger jag att, du förstår ju att länsrätten kommer att anse att du har ett missbruk, och så säger han till mig, nämen jag har inte det, nähä, då säger man ju att han anser att han inte har något missbruk och så får man försöka argumentera för det … när jag ser till min klients bästa, det kan jag ta före förhandlingen, till exempel har du prövat dom här hemmen och skulle det inte vara skönt att komma dit nu om du har problem. Det kan man ju försöka med men i slutändan, om dom säger till mig att dom inte vill det då måste jag följa det.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
117
Det visar sig i analyserna av förhandlingarna att biträdena uttrycker sig på olika sätt. Som biträdet ovan säger markerar de i vissa förhandlingar att det är klientens åsikt medan de i andra förhandlingar hänvisar till vad de själva anser.
18
Ett annat biträde menar att:
Det är klassiskt, när man själv står för eller delar klientens uppfattning är det ju väldigt enkelt att säga “jag tycker”. Då kan det komma väldigt naturligt och att man kan föra fram det också som att jag tycker på det här sättet och att jag också personligen står för det. Medan det är väldigt lätt att falla in och säga “min klient är av den uppfattningen att” [när man inte delar dennes uppfattning].
Exempel på båda sätten för biträdet att förhålla sig till den enskilda parten kan exemplifieras från Sonja Anderssons och Åke Nilssons förhandlingar.
Biträde Som det framkommit här så är det ju så att hon anser, Sonja här, att hon kan klara av det här på egen hand och rehabilitera sig. Biträde Åke Nilsson är en hjälpsökare och är inställd på att då ta emot, frivillig vård. Det är bara det att man [offentlig part] misstror honom vad gäller förmågan att då klara av vad jag förstår, en avgiftningsperiod. Det har jag lite svårt att förstå.
Biträdena menar att det ibland kan vara svårt att plädera mot tvångsvård eftersom de i vissa fall anser att klienten behöver någon form av vård. I intervjuer säger biträden att de bedömer att socialnämnden har ganska god uppfattning om när förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. De menar att socialnämnderna har begränsade resurser och att de fall som tas upp till länsrätten oftast är befogade. Att företrädare för klienter försöker få den enskilde att acceptera vård har uppmärksammats av Holstein (1993). Han kom i sin studie fram till att vissa advokater för psykiskt sjuka patienter försökte få klienterna att acceptera vård och stanna på sjukhuset. Även om man inte kan säga att biträdena försöker övertala den enskilde att acceptera tvångsvård, företräder de och argumenterar för den enskilde på olika sätt. Detta har uppmärksammats av en socialsekreterare.
18
Detta kan jämföras med Goffmans footing-begrepp. Goffman (1981) menar att vi hela tiden gör små ändringar, eller fotsteg (footing), för att hantera krångliga situationer. När biträdet hänvisar till att ”hon [den enskilde] anser” så för hon den enskildes talan samtidigt som hon
distanserar sig från den enskildes åsikter.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
118
Idag kände jag att han ställde frågor som belyste vår utredning, och det har hänt förut också, vid några tillfällen har advokaten själv sagt, men tycker du inte själv att du skall omhändertas nu.
Socialsekreteraren ovan menar att biträden ibland ställer frågor som stödjer deras utredning. Även om biträdets frågor inte ger stöd för offentlig parts argument kan det hända att samtalet mellan biträdet och den enskilde kan uppfattas som att biträdet delar offentlig parts inställning. I exemplet nedan, från Sonja Anderssons förhandling, är det kanske inte biträdets frågor men däremot den enskildes svar som bidrar till att offentlig parts argument stärks.
Biträde Och jag vet nu inte varför hon inte skö…, inte gick till det där Höga Berget förut som hon tydligen haft chansen. Men nu säger hon att nu vill hon gå till Höga Berget dagligen, och hon, om det krävs så vill hon blåsa i sån här alkoholtest och hon är beredd att göra allt. Gå på AAmöten, men hon vill bo hemma, efter en övergångstid. Visst var det, du kan tänka dig att stanna kvar någon månad på Bergavik. Enskild part Nä, inte någon månad- Biträde frivilligt- Enskild part Nä, jag vill ju helst vara på Höga Berget så fort som möjligt. Biträde Mm. Enskild part Och det där med att jag slutade där förra gången, det vet Märta Lundberg varför… Biträde Men om du slipper tvånget, så tycker jag att du skall vara kvar så länge dom tycker att du skall vara kvar. Enskild part Ja, men inte flera månader. Biträde Nähä, nä, högst- Enskild part Men jag behöver inte ha tvång för jag skulle i alla fall- Biträde Nä, jag menar det- Enskild part För jag skulle sticka därifrån- Biträde Jag säger ju att det skall vara frivilligt… Enskild part Ja.
Även som biträdet inte försöker övertala den enskilde att acceptera tvångsvård framgår det emellertid att han anser att Sonja Andersson behöver vård. Han hävdar att han tycker att hon skall vara kvar på behandlingshemmet så länge som de (offentlig part) anser. På detta sätt bidrar biträdet till att förhandlingen får en mer terapeutisk karaktär. Sonja Andersson säger dock att hon inte skulle vara
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
119
kvar på behandlingshemmet. Utdraget ovan belyser att det kan vara svårt för biträden att ställa frågor till den enskilde eftersom svaren inte alltid stärker biträdets argument. Följden blir istället att motpartens argument stärks.
Analysen visar således att biträdena förhåller sig på olika sätt till enskilda parter. Detta kan dels bero på relationen mellan biträde och klient och dels på att olika biträden agerar på olika sätt. Ett problem för biträdena när de skall föra den enskildes talan är dock att de har små möjligheter att granska källor före förhandlingen. Under förhandlingen sker heller inte granskning av offentlig parts argument i någon större utsträckning, bland annat därför att biträdet inte ställer frågor direkt till offentlig part.
5. Slutdiskussion
När tvåpartsförfarandet infördes i förvaltningsprocessen var syftet att stärka dialogen mellan parterna, framför allt i de muntliga förhandlingarna (SOU 1991:106A s. 500-01). I denna studie kan det dock ifrågasättas om detta sker i praktiken även om studien visar att de enskilda får relativt stort talutrymme. Vad som framför allt har betydelse är hur professionella företrädare argumenterar och agerar. Studien visar på att konflikter mellan parterna sällan diskuteras och utreds. Domstolsförhandlingen kan istället ses som en process
19
där konflikterna hanteras mer indirekt.
En aspekt är att den muntliga förhandlingen bidrar till att vissa frågor lyfts fram och diskuteras på den juridiska arenan medan andra utelämnas. I detta material är det framför allt samtycket som diskuteras och lyfts fram medan övriga rekvisit diskuteras i mindre omfattning. När det gäller vilka rekvisit som skall diskuteras har offentlig part och ordföranden stora möjligheter att påverka. Studien visar dock att det är svårare för enskild part att få gehör för argument som presenteras. För offentlig part ligger tyngdpunkten under förhandlingen på att bevisa att enskild part är i behov av tvångsvård. Det innebär att de lägger fram argument för att påvisa vad som inte kan betraktas som “normalt” för en individ i ett välfärdssamhälle. För den enskilde innebär detta att hon avkrävs missbruksinsikt och vilja till vård. Trots att enskild part ofta bekräftar förekomsten av ett missbruk och att vederbörande är motiverad till
19
Cotterrell (1992) hänvisar i boken Sociology of Law till forskning som tyder på att domstolars funktioner fungerar som ”the administrative processing of routine cases”.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
120
frivillig vård bedömer rätten att förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Det centrala under den muntliga förhandlingen borde vara att reda ut i vilken mån enskild part är villiga att förändra sitt liv och frivilligt påbörja en behandlingsinsats.
Trots detta uppstår det sällan någon diskussion om just detta förhållande. Att offentlig part inte bidrar till diskussionen kan uppfattas som uppgivenhet från deras sida. Vad som istället lyfts fram av offentlig part i sakframställningen och när denna part ställer frågor är att klienten har misslyckats med tidigare behandlingar samt att socialtjänsten har försökt med “allt”. Detta bidrar indirekt till att enskild part framstår som otacksam och omotiverad. I förhandlingarna uttrycks både explicit och implicit att enskild part saknar trovärdighet. Bedömningen innebär att den enskilda parten uppfattas som förnekande, att hon/han inte har tillräcklig missbruksinsikt och vilja att förändra sitt liv.
Argumenten för tvångsvård uttrycks oftast inte särskilt tydligt med hänvisning till rekvisiten, utan är istället invävda i berättelser om allmänkulturella föreställningar som till exempel normer kring skötsamhet. Exempel på detta är när offentliga parten hävdar att klienten måste få ordning på sitt liv, inte har bostad och att denne inte kan passa tider. I detta avseende har offentlig part kontroll över enskild parts personhistoria. Offentlig part kan hänvisa till tidigare händelser och göra anspråk på att man har större kunskap om den enskilda än vad denne själva har. Genom att hänvisa till historien görs framskrivningar om klientens prognos, vilket också är ett viktigt instrument i argumentationen.
Ett annat viktigt instrument för offentlig part när man argumenterar för tvångsvård är hänvisning till läkarintyg. Min studie visar att medicinska bedömningar får stor tyngd i förhandlingarna. Trots att läkaren endast skall ange det aktuella hälsotillståndet och allmänna behov av vård görs i vissa fall en helhetsbedömning av patientens behov av vård enligt LVM. Intygen kan även innehålla uppgifter om vad patienten sagt till läkaren. Gustafsson (2001) anser att den medicinska sakkunskapen borde få större utrymme. Hon menar att det är oklart hur läkarintyg tolkas och att ökad medverkan av medicinsk sakkunskap, liknande den i LPT-mål, skulle öka rättssäkerheten. Frågan är dock vad sakkunnigläkare skulle tillföra. Edelstam (1991, s. 375) menar att det finns en fara med att sakkunnigutlåtanden får för stort inflytande. Det är svårt för domstolar att ifrågasätta och kontrollera medicinska uppgifter som uttrycks i sakkunnigutlåtanden. En jämförelse kan göras med
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
121
LPT-mål där en erfaren psykiater deltar under förhandlingen för att bistå rätten med oberoende sakkunskap. Sjöström m.fl. (2002) visar att denna sakkunnigmedverkan i mycket liten utsträckning bidrar till någon kritisk bedömning av den offentliga partens (chefsöverläkarens) utredning eller att rätten får en fördjupad förståelse av det aktuella fallet. Snarare uppstår en kollegial allians mellan de båda läkarna, vilket försvårar den enskildes möjligheter att argumentera mot den offentliga parten (Sjöström m.fl. 2002). Risken för en kollegial allians torde väl dock vara mindre i LVM-mål, eftersom sakkunniga inte är av samma profession. Istället för en juridisk diskurs uppstår istället, i LPT-målen, en klinisk diskurs där alla försöker komma överens om vad som ur ett vårdperspektiv är bäst för den enskilde.
20
Patientskapet är på så sätt överordnat rollen som
motpart.
En annan aspekt på vilken funktion den muntliga förhandlingen kan fylla är att den har en medlande och mer terapeutisk funktion. Det innebär att den enskilde i vissa fall betraktas som en klient istället för en motpart i mer juridisk mening. Detta visar sig dels på vilket sätt parterna interagerar i domstolen och dels uttrycks detta i intervjuer. Offentliga parter, biträden och ordföranden uttrycker att det är en fördel om de enskilda känner att de får komma till tals. De menar därför att det är en fördel om förhandlingarna är så lättsamma som möjligt. Dessa uppfattningar kan leda till att fokus inte riktas mot att diskutera förutsättningarna för tvångsvård. Förhandlingen handlar istället om att få den enskilde att acceptera den vård som offentlig part föreslår. Det innebär att motsättningar tonas ner istället för att konflikter lyfts fram och belyses. Analysen av hur aktörerna under förhandlingen agerar visar också på att interaktionen till viss del präglas av en terapeutisk relation.
En tredje aspekt på vilken funktion den muntliga förhandlingen kan fylla är att det är ett sätt att auktoritativt lösa motsättningar. Om domstolen tar ansvaret för att den enskilde måste tvångsvårdas ger detta sken av att konflikten lösts på ett rättssäkert sätt och att det inte är socialnämnden som bär ansvaret. Det innebär att den muntliga förhandlingen endast fungerar som en legitimeringsprocess av beslut som redan har fattats av socialnämnden.
Sammanfattningsvis menar jag att alla tretton förhandlingar följer en likartad process. För att illustrera detta väljer jag att tala om
20
Se även Stefan Sjöströms avhandling Party or Patient. Discursive Practices relating to Coercion in Psychiatric and Legal settings (1997).
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
122
legitimerandets och försoningens logik.
21
Legitimerandets logik
innebär att processen endast är ett sätt att legitimera antaganden som redan existerar i samhället, till exempel att missbrukare inte uppfyller samhällets normer och därför måste få vård. Dessa föreställningar uttrycks i de skriftliga LVM-utredningarna och i de muntliga förhandlingarna. Under förhandlingen upprepas argument som uttrycks i den skriftliga utredningen, vilket innebär att argumenten stärks. På så sätt kan man tala om en legitimeringsprocess. Eftersom socialarbetarnas bedömningar inte ifrågasätts i någon större utsträckning kan tystnaden ses som ett argument för att socialsekreterarens beskrivning accepteras. Försoningens logik innebär att konflikter som existerar mellan parterna tonas ner. Den enskildes och biträdets argument lyfts inte fram och diskuteras i någon större utsträckning. Detta yttrar sig på olika sätt, dels ignoreras den enskildes motargument och dels ifrågasätts trovärdigheten när enskild part framför sina argument. I förhandlingarna upprätthålls socialarbetarnas auktoritet även i den formella strukturen på så sätt att de själva kan ställa frågor till enskilda parter. Biträden/enskilda parter ställer däremot inte – eller i varje fall mycket sällan – några granskande frågor till offentlig part. Det är med andra ord tveksamt i vilken utsträckning som man kan hävda att den enskilde har en reell möjlighet att ifrågasätta myndighetens bedömning.
21
Pfohl (1978) använder dessa termer när han diskuterar experters beslutsprocesser i samband med diagnostisering av psykiskt sjuka patienter. Jag talar dock inte om beslutsprocesser i detta fall.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
123
Referenser
Adelswärd, Viveka & Aronsson, Karin & Linell, Per (1987). The
unequal distribution of interactional space: Dominance and control in courtroom interaction. Text 7 (4) 313–46. Agar, Michael (1985). Institutional discourse. I: Text 5, 147–68. Bergström, Göran & Boréus, Kristina (2000). Textens mening och
makt. Metodbok i samhällsvetenskaplig textanalys. Lund: Studentlitteratur. Bramstång, Gunnar (1984). Vilja, valfrihet samråd och resurser –
några nyckelord för socialtjänsten och dess missbrukarvård. I: Skrifter tillägnade Gustaf Petrén. Rättsfondens skriftserie nr 12. Stockholm: Institutet för offentlig och internationell rätt. Cotterell, Roger (1992). The Sociology of Law. An Introduction.
London: Butterworths. Edelstam, Henrik (1991). Sakkunnigbeviset: En studie rörande
användning av experter inom rättsväsendet. Uppsala: Iustus. Farber, Daniel A & Sherry, Suzanna (1996). Legal storytelling and
Constitutional Law. I: Brooks & Gerwitz (red.). Law’s Stories. Narrative end Rhetoric in the Law. s. 37–53. New Haven: Yale University Press. Goffman, Erling (1981). Forms of Talk. Philadelphia: University of
Pennsylvania Press. Grimshaw, Allen D (1990). Conflict talk. Sociolinguistic Inves-
tigations of Arguments in Concersations. Cambridge: Cambridge University Press. Gustafsson, Ewa (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsveten-
skaplig studie om lagstiftning rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Stockholm: Nordstedts Juridik AB. Halila, Leena (2001). Håller förvaltningssystemet i Finland och
Sverige på att utvecklas i olika riktningar? Förvaltningsrättslig Tidskrift 64 (1–3): 49–70. Hellspong, Lennart (2000). Berättelser i agumentation. Om en nar-
rativ retorik. Rhetorica Scandinavica, nr 16. Hollander, Anna & Jacobsson, Maritha & Sjöström, Stefan (2000).
Röster i rätten. Kulturella perspektiv nr 2, 35–40. Hollander, Anna & Marklund, Staffan (1983). Den terapeutiska
rättens framväxt – om barnlagstifningens förändringar och samhälleliga karaktär. I. Retfaerd nr 24 s. 7–30.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
124
Hollander, Anna (1985). Omhändertagande av barn. En studie av
barnavårdsmål vid förvaltningsdomstolarna åren 1974, 1977, 1982. Akademisk avhandling. Stockholm: Aktuell juridik förlag. Holstein, James (1993). Court-Ordered Insanity. Interpretative
Practice and Invoulantary Commitment. Hawtorne New York: Aldine de Gruyter. Löfgren, Bo & Nelson-Löfgren, Inger (1996). Alkohol: rus, miss-
bruk, behandling. Tredje rev. upplagan. Stockholm: Prisma bokförlag. Midré, Georges (1990). Bot, bedring eller brød: om bedømming og
behandling av sosial nød fra reformasjonen til folketrygden. Första upplagan. Oslo: Universitetsforlaget. Naess, Arne (1971). Empirisk semantic. Stockholm: Läromedelsfö-
retaget Pfohl, Stephen J (1978). Predicting dangerousness. The social con-
struction of psychiatric reality. Lexington, Massachusetts: Lexington books. Piven, Frances F & Cloward, Richard A (1972). Regulating the
Poor. London: Tavistock Publications. Potter, Jonathan & Wetherell, Margaret (1987). Discourse and
Social psychology. London: Sage. Potter, Jonathan (1996). Representing Relaity: Discourse, Rhetoric
and Social Construction. London: Sage. Prop. 1971:30 med förslag till lag om allmänna förvaltningsdomstolar
m.m. Prop. 1981/82:8. Om lag om vård av missbrukare i vissa fall m.m. Prop. 1987/88:147. Regeringens proposition om vård av vuxna miss-
brukare. Prop. 1989/90:28. Förslag till lag med särskilda bestämmelser om
vård av unga. Prop. 1999/2000:44. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Salonen, Tapio (1994). Välfärdens marginaler. Stockholm: Publica. Sigrell, Anders (1999). Att övertyga mellan raderna: en retorisk stu-
die om underförstådda inslag i modern politisk kommunikation. Akademisk avhandling. Institutionen för nordiska språk, Umeå universitet. Sjöström, Stefan & Jacobsson, Maritha & Hollander, Anna (2002).
Kollegialitet, terapi och medling. Om expertmedverkan i psykiatrimål. Sociologisk Forskning nr 3–4, s. 86–115.
SOU 2004:3 Konflikten som inte blir av – argumentation…
125
Sjöström, Stefan (1997). Party or Patient? Discoursive Practices Re-
lating to Coercion in Psychiatric and Legal Settings. Akademisk avhandling. Umeå: Boréa. SOU 1981:7. LVM lag om vård av missbrukare i vissa fall. Delbe-
tänkande av Socialberedningen. SOU 1987:22. Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget. Betänkande av
Socialberedningen. SOU 1991:106. Domstolarna inför 2000-talet. Betänkande av Dom-
stolsutredningen. Sveriges advokatsamfund (1984). Vägledande regler om god advo-
katsed. Stockholm. Söderberg, Barbro & Hellspong, Lennart (1976). Grepp om språket.
Lund: Studentlitteratur. Wennergren, Bertil (1995). Förvaltningsprocess. Tredje upplagan.
Stockholm: Fritzes Förlag AB.
127
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
Av Annika Staaf
1. Inledning
Under de senaste åren har missbrukarvården återigen hamnat i fokus, och allt fler har börjat ifrågasätta hur vård av missbrukare egentligen bedrivs i Sverige. I dessa frågeställningar ryms även hur tvångsåtgärder faktiskt har kommit att användas under 1990-talet, men även hur de skall komma att användas framöver. Vi har i medier ofta mött bilden av missbrukaren som inte får behandling eller missbrukarens föräldrar vars son eller dotter har avlidit av en överdos innan de fick hjälp.
När det av olika anledningar finns skäl att anta att en person är i behov av vård med stöd av LVM skall socialnämnden inleda en utredning enligt 7 § LVM, för att ta ställning till om det finns ett vårdbehov som inte kan tillgodoses genom frivillig vård. Denna utredning skall sedan, om omständigheterna för ett omhändertagande är styrkta, ligga till grund för en ansökan om tvångsvård hos länsrätten.
De sociala utredningarnas kvalitet har under lång tid diskuterats och olika modeller har utarbetats i syfte att åstadkomma en enhetlig utredningsmetodik. Därutöver skall utredningen uppfylla högt ställda krav på rättssäkerhet.
Syftet med denna studie är att analysera dessa sociala utredningar för att därigenom få kunskap om hur olika rättssäkerhetsaspekter har tillvaratagits i de utredningar som lett fram till en länsrättsdom om beredande av vård enligt LVM.
Såväl analysen som resultatet av studien har sin utgångspunkt i ett rättssociologiskt perspektiv och förhållningssätt. Ämnet rättssociologi har existerat som akademiskt ämne sedan början av 1900talet då Pound (1916) uppmärksammade skillnaden mellan ”law in
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
128
the books and law in action”. Denna skillnad eller diskrepans ansåg han vara värd att studera med en bred empirisk ansats.
Under seklet utvecklades ämnet
1
till att diskutera rätten sedd i en
social kontext i ständig interaktion med ett omgivande samhälle där såväl rättslig eftersläpningsproblematik som ideologisk lagstiftning präglad av målrationalitet (Weber 1968
)
skapade svårigheter att uppnå
rättslig legitimitet och efterföljsamhet. I dag har den svenska rättssociologiska idétraditionen sökt att förklara diskrepansen mellan lag i teori och i praktik med hänvisning till andra normativa system som ofta är mer styrande eller bestämmande för människors handlande än de rättsliga (Hydén 2002, Åström 1988).
Begreppet rättssäkerhet är ett socialt konstruerat begrepp som har haft flera olika betydelser under årens lopp. Med viss konstans har dock värdena förutsebarhet, likhet och skydd mot den offentliga maktens kränkningar förknippats med rättssäkerhet (Frändberg 1986, Gustafsson 2002). Även rätten till överklagande har i vissa fall upphöjts till ett sådant värde. Ibland anses det dock vara en rättssäkerhetsgaranti och inte ett värde i sig.
Flera forskare skiljer dessutom mellan formell och materiell rättssäkerhet, där den materiella rättssäkerheten skall garantera beslutets etiska försvarbarhet och proportionalitet (Pezcenik 1995, Vahlne-Westerhäll 2002). Med materiell rättssäkerhet menas i föreliggande rapport inte enbart rättsnormens etiskt försvarbara innehåll utan även dess effekter eller konsekvenser (Eskeland 1989, Gustafsson 2002). Den materiella rättssäkerheten blir då någonting mer än vad det etiskt försvarbara eller proportionella innehållet är, då även resultatet av beslutet eller åtgärden studeras.
Denna studies syfte är att genom empiriska studier belysa såväl den formella som den materiella rättssäkerheten och därigenom konkret påvisa hur lagars rättsliga utfall och tillämpning ser ut i praktiken för dem som blir direkt berörda. Studien utgår ifrån diskursanalytisk metod och behandlar ett strategiskt urval sociala utredningar vilka alla har lett fram till ansökan om och länsrättens bifall till tvångsvård. I materialet ingår 137 sociala utredningar från åren 1993 t.o.m. 2001. Journalmaterialet har i sin helhet eller i valda delar analyserats. I syfte att underlätta materialbearbetningen har ett antal frågeställningar ställts upp efter det att bakgrundsmaterial och den första genomläsningen ägt rum.
2
1
Bl.a. Ehrlich (1936), Renner (1949), Stjernquist (1963) m.fl.
2
Se frågeställningarna under avsnitt 5.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
129
2. Den sociala utredningen
Socialnämnden har, som nämnts ovan, en skyldighet att inleda en utredning om den finner skäl att anta att den enskilde kan komma att behöva beredas tvångsvård (7 § LVM). Utredningen skall enligt 10 § LVM ha ett visst innehåll och bedrivas på visst sätt för att den skall anses vara av god kvalitet och tillvarata den enskildes rättssäkerhet.
Med utredning avses all den verksamhet som syftar till att möjliggöra ett beslutsfattande i saken. Med utredningsplikten följer naturligtvis även en dokumentationsplikt i ärendet enligt socialtjänstlagen, förvaltningslagen och patientjournallagen.
Innehållet i utredningen skall utgöras av en sammanställning av missbrukarens förhållanden, tidigare vidtagna och planerade åtgärder, i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras om intagning sker (s.k. vårdplan).
Missbrukarens förhållanden skall utredas i såväl de delar som talar för som mot ett tvångsomhändertagande. När socialnämnden redogör för skälen till sin ansökan om tvångsvård skall de händelser som åberopas ha en aktualitetsprägel. Dock kan tidigare, men i nuläget upphörda företeelser, vara av relevans och skall i sådana fall tillföras utredningen.
Utredningen skall genomföras skyndsamt i enlighet med de krav förvaltningslagen stipulerar. En utredning som kan mynna ut i en ansökan om tvångsvård är att betrakta som en myndighetsutövande åtgärd mot den enskilde (Gustafsson 2001). Begreppet myndighetsutövning definierades initialt i den äldre förvaltningslagen (SFS 1971:290) varvid avsågs ”utövning av befogenhet att för enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinpåföljd, avskedande eller därmed jämförbart förhållande”.
3
När ett förfarande innebär myndighetsutövning gäller förvaltningslagens regler avseende kommunikation, partsinsyn, muntlig handläggning, beslutsmotivering och beslutsunderrättelse.
De grundläggande krav avseende frivillighet, samverkan och respekt för den enskildes integritet, vilka följer av 1 kap. 1 § socialtjänstlagen
4
måste beaktas innan vård oberoende av den enskildes
samtycke kan komma till stånd. En LVM-utredning kan initieras ur vad som tidigare benämndes för ”§ 50-utredningar” (efter den 1 januari år 2002 kan de möjligen benämnas 11:1-utredning) och som
3
Se 3 § i äldre förvaltningslagen (ÄFL).
4
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
130
mynnar ut i en LVM-ansökan. Även dessa utredningar är att betrakta som myndighetsutövning och de processuella reglerna enligt förvaltningslagen skall således gälla denna typ av utredning (Gustafsson 2001).
Slutligen skall de allmänna rättssäkerhetskrav som kan ställas på all offentlig myndighetsutövning i form av likhet, objektivitet och integritetsskydd vara uppfyllda. Att krav på rättssäkerhet måste iakttas vid myndighetsutövning beror på dessa besluts karaktär. Myndighetsutövning är att betrakta som maktutövning mot enskild och då denna maktutövning är av tvingande karaktär för den enskilde, som vid ett beslut om LVM, blir det naturligtvis extra viktigt att uppfylla ställda rättssäkerhetskrav.
Utredningen får inte präglas av osakliga omdömen eller subjektiva värderingar. Den skall kunna styrkas i alla dess delar. Rykten eller icke styrkta påståenden samt irrelevant material skall inte ingå i utredningen. Uppgifterna får inte vara nedsättande mot den enskilde. Värdeomdömen kan få förekomma, men de måste grundas på fakta och vara av verklig betydelse för saken för att kunna tillmätas vikt i utredningen (JO 1998/99:JO, dnr 340-1997).
Extra försiktighet bör iakttas när uppgifter inhämtas från enskilda personer ur bekantskapskretsen eller andra närstående. Tillmäts dessutom dessa uppgifter vikt eller anses vara av relevans för utredningen skall de baseras på styrkta fakta.
Skulle utredande socialnämnd finna att det finns tillräckliga skäl för en ansökan om vård har den en skyldighet att hos länsrätten ansöka om sådan vård (11 § LVM). Här är lagen således tvingande och varken ekonomiska, politiska eller förment moraliska skäl, oavsett hur välgrundade de kan förefalla vara, får utgöra orsak för socialnämnden att välja bort att ansöka om vård.
Syftet med den sociala utredning som utförs inför en ansökan om vård till länsrätten är i huvudsak att ge rätten ett faktaunderlag med korrekt och relevant information avseende de omständigheter som ligger till grund för ansökan. Enligt 4 § LVM skall vissa förutsättningar vara uppfyllda för att länsrätten skall bifalla nämndens ansökan om beredande av vård.
De förutsättningar eller rekvisit som socialnämnden skall styrka är att den enskilde har ett fortgående missbruk, att det finns ett vårdbehov som inte kan tillgodoses genom socialtjänstlagen eller annan lag samt att samtycke till vård inte föreligger, inte är allvarligt menat eller inte bedöms vara trovärdigt. Socialnämnden måste
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
131
kunna styrka att dessa förutsättningar är uppfylla (generalindikation).
Därutöver måste minst en av de tre alternativa specialindikationerna vara uppfylld. Socialnämnden måste således även kunna påvisa att missbrukaren utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, att han löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller att han befaras att allvarligt komma att skada sig själv eller någon närstående.
Ovannämnda rekvisit är en vägledande rättslig grund för denna studies analys av de utredningar som undersökts genom att utredarnas argumentation för att uppfylla rekvisiten har jämförts. Denna jämförelse har sedan systematiserats utifrån vissa frågeställningar.
I undersökningsmaterialet ingår de sociala utredningar som socialnämnden har att utföra vid misstanke om vårdbehov på grund av missbruk. Socialnämnden ansvarar också för ett särskilt läkarintyg över klientens hälsotillstånd inför ansökan om vård.
Läkarundersökningarna kommer inte att omfattas av denna analys, utan studien fokuserar enbart på socialtjänstens utredningar. Läkarintyget används för att konstatera att rekvisitet ”fortgående missbruk” är uppfyllt samt om den enskilde utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsoindikationen).
Alla rekvisit i LVM-lagstiftningen är såväl köns- som åldersneutrala, vilket innebär att de omständigheter som skall styrkas skall vara de samma för kvinnor som män och unga som gamla. Vid denna diskursanalys av socialnämndernas utredningar kommer detta faktum att särskilt belysas då det förefaller som om skilda synsätt existerar inom socialtjänsten (Schlytter 1999, SOSFS 1997:6 s. 8).
3. Diskursanalys
Diskurs kan sägas vara ”ett bestämt sätt att tala om och förstå världen (eller ett utsnitt av världen)” (Winther Jörgensen & Philips 2000, s. 7). Diskursanalys blir användbart när det gäller att undersöka olika kommunikationsprocesser i sociala sammanhang, men även vidare samhälleliga eller kulturella fenomen. Många gånger används diskursanalys vid studier av texter. Man kan säga att vårt tillträde till verkligheten går via språket och det blir då av intresse att söka finna eventuella mönster, men även oregelbundenheter, i vårt språkbruk. Detta gäller såväl det talade som det skrivna språ-
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
132
ket. En diskursanalys utgår i regel från ett socialkonstruktivistiskt perspektiv på verkligheten. I korthet kan socialkonstruktionismen sägas innebära att kunskap och förgivettaganden eller sanningar produceras och reproduceras i ständig social interaktion vilka i stor utsträckning är bestämda av historisk och kulturell kontext. Denna sociala konstruktion får då konkreta konsekvenser då diskurs och verklighet kan sägas konstituera varandra (Burr 1995, Butler 1990).
I denna undersökning har diskursanalys använts för att kunna studera ett myndighets- eller maktutövande i samband med nämndens utredning och efterföljande ansökan om tvångsvård enligt LVM. Utredningen inför ansökan om LVM medför att den enskilde är skyldig att underkasta sig tämligen ingripande åtgärder.
Socialnämndens utredning kan ses som ett sätt att utöva makt, inte minst till följd av att den utredningsansvarige eller handläggaren samtidigt är part i rättsprocessen (Hetzler 1978, Hollander 1985). I exempelvis civilrättsliga mål infinner sig en diskursiv kamp mellan mer jämbördiga parter som kan ifrågasätta framförda ”sanningar” från den andra parten. I sistnämnda fall är makten inte lika asymmetrisk (Habermas 1976) som i mål enligt LVM.
4. Bakgrund inför bearbetning av utredningsmaterialet
Vid den tidpunkt då det ursprungliga empiriska dokumentmaterialet insamlades, dvs. år 2001, genomfördes även intervjuer med samtliga institutionschefer och biträdande institutionschefer eller avdelningsföreståndare på de LVM-hem som ingår i studien. Intervjuerna genomfördes i syfte att erhålla en ökad förförståelse av hur verksamheten på LVM-hem är konstituerad, utifrån ett organisatoriskt och mer övergripande perspektiv.
Även inför arbetet med förevarande rapport, dvs. 2002, genomfördes intervjuer med två anställda på Karlsviks och Lundens LVMhem, vilka båda innehar mer administrativt inriktade tjänster och vars uppgift är att läsa inkomna sociala utredningar enligt 7 § LVM. Dessa intervjuer genomfördes i syfte att diskutera vad praktiskt verksamma behandlare på institutionerna har för uppfattning om utredningarnas innehåll och kvalitet och på så sätt erhålla kunskap om rättssäkerheten i utredningarna. Det vill säga, de sistnämnda intervjuernas genomförande syftade till att komplettera och specialisera bilden av vården, i synnerhet utifrån deras uppfattningar
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
133
om de sociala utredningarna och hur dessa påverkar vård- och behandlingsinnehåll.
De intervjuer som ursprungligen genomfördes kom att utgå från en halvstrukturerad teknik med ett fåtal relativt breda frågeställningar.
5
Man kan i korta drag säga att halvstrukturerade intervjuer
skapar ett utrymme för intervjupersonen att vara med att bestämma innehållet innanför de av forskaren bestämda ramarna (Baily 1987, Hammersley & Atkinson 1995, Rosenthal 1993). Av det som framkom under dessa intervjuer, som har relevans för denna rapport, var att man generellt ansåg att samarbetet med socialtjänsten fungerade, om än mindre väl vid viss behandlingsplanering, som till exempel hur vårdplaner utformas. I synnerhet kritiserades frånvaron av genomtänkta möjligheter för fortsatt vård under frivilliga former. Men kritiken var även omfattande avseende de resurser som lades på eftervården av klienterna. Intervjupersonerna hade inte uppfattat att det var särskilda kommuner eller kommungrupper, exempelvis storstadskommun kontra landsortskommun, som svarade för utredningar vilka kvalitativt sett korresponderade bättre eller sämre med lagstiftningens krav. Eventuella skillnader förklarades med individuella skillnader hos handläggaren eller utredaren.
Vad samtliga intervjupersoner under båda intervjutillfällena först tog upp var hur omedelbart omhändertagande (13 § LVM) användes av socialtjänsten. Institutionspersonalen upplever ofta att omhändertagandebeslut endast används för att åstadkomma en snabb avgiftning av vissa klienter och besluten fullföljs därefter inte till länsrätten.
6
Klientens samtycke betraktas av personalen inte
som mer trovärdigt jämfört med situationen före omhändertagandebeslutet.
En dominerande uppfattning bland intervjupersonerna på de LVM-hem som har studerats är således att socialnämnderna inte uppfyller skyldigheten att ansöka om vård när rekvisiten i 4 § LVM är uppfyllda och att denna skyldighet beaktats i allt mindre omfattning under senare delen av 1990-talet.
7
Detta innebär att det
5
Frågeteman som berördes under intervjuerna var: klientgruppen, arbetsgruppen, våld och
hot, särskilda befogenheter och andra regler, vårdinnehåll, behandlingsinriktning samt samarbete med externa myndigheter.
6
Denna åsikt framkom i de intervjuer som genomfördes i samband med materialinsamlingen
till förevarande rapport och har bekräftats av senare intervjuer som utförts inom ramen för nämnda rättssociologiska avhandlingsarbete om rättssäkerhet i tvångsvård av missbrukare.
7
De intervjupersoner som tillfrågats inför denna studies genomförande diskuterar detta
utförligt med flera exempel från den egna verksamheten.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
134
i så fall finns betydligt fler missbrukare som borde ha aktualiserats enligt LVM om man följt lagstiftningens bokstav och intentioner.
Vid det andra intervjutillfället där frågeställningarna fokuserade på samarbete med socialtjänsten i allmänhet och de sociala utredningarna i synnerhet, framkom vidare att intervjupersonerna anser att samarbetet fungerade relativt väl men att vårdplanerna till sitt innehåll nästan alltid är dåligt utformade. Ibland saknas sådana planer överhuvud taget i utredningen. Dessutom upplevdes de vara författade utifrån schabloniserade standardskrivningar som saknar underbyggnad och reellt innehåll. I likhet med de tidigare intervjuerna, vilka dock diskuterade utredningen i sin helhet, riktades denna kritik mot socialnämnderna i allmänhet. Det finns således inte några särskilt utpekade kommuner som anses ha vårdplaner som mer eller mindre korresponderar med lagstiftningens krav.
Vad som skiljer dessa sista intervjuer åt är deras olika uppfattning huruvida bristfälliga vårdplaner är bra eller dåligt för vårdens och behandlingens utformning. Den ena intervjupersonen anser att det kan vara bra med mindre utförliga vårdplaner, då det ger institutionen ett större manöverutrymme att besluta om den mest adekvata vårdinsatsen. Därigenom är man som behandlare mindre styrd av kommunala hänsynstaganden och kan revidera ursprungsplanen. Den andra intervjupersonen anser däremot att det mycket sällan är bra med en bristfällig vårdplan, eftersom det alltid innebär att klienten måste vistas längre tid på institutionen innan vård i annan form (27 § LVM) kan påbörjas.
De båda intervjupersonerna diskuterar även de krav som ställs från socialnämndernas sida på att institutionen skall motivera klienten till – som det utrycks – ”det stora kommunala öppenvårdsprojektet” i vilket klienten, eller egentligen alla klienter från en viss kommun, bör ingå oavsett deras individuella vårdbehov såsom de kan ha gestaltat sig under vistelsen på LVM-hemmet. Dessa krav kan vara direkt utskrivna i vårdplanen men oftare ställs de vid muntlig kommunikation runt vård- och behandlingsinnehåll under vårdtidens förlopp.
Slutligen kan tilläggas att samtliga intervjupersoner diskuterar det ökade antal så kallade dubbla diagnoser, dvs. psykiskt störda missbrukare, som förekommer inom LVM-vården. Man upplever sig ha svårare att vårda och behandla denna grupp men att även socialtjänsten har svårt att tillgodose dessa personers behov. Vårdplanerna fungerar inte och samarbete eller samverkan med psykiatrin i hemkommunen förefaller handla mer om kostnadsansvar än
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
135
vårdinnehåll. De upplevs vidare ”bollas” mellan olika myndigheter och flertalet intervjupersoner anser att psykiatrin inte tar sitt ansvar för denna klientgrupp.
5. Tillvägagångssätt och urvalsprocesser
Denna undersökning är baserad på utredningsmaterial som har inhämtats från de fyra LVM-hemmen i Statens institutionsstyrelses (SiS) södra region:
• Karlsvik LVM-hem (målgrupp: män)
• Hessleby behandlingshem (målgrupp: män)
• Fortunagården (målgrupp: kvinnor)
• LVM-hemmet Lunden (målgrupp: kvinnor)
Lundens och Hesslebys målgrupper påminner om varandra: unga, ofta psykiskt störda narkomaner. Men även Fortuna och Karlsvik tar emot klienter med påfallande likheter: i detta fall äldre, ofta alkoholmissbrukande klienter. Lunden och Hessleby har i södra regionen huvudansvar för klienter med dubbla diagnoser, dvs. psykiskt störda missbrukare, men även övriga LVM-hem får, inte sällan, ta mot ännu icke diagnostiserade psykiskt störda klienter.
Det empiriska materialet berör socialnämndernas utredningshandläggning inför ansökan om vård enligt LVM i Skåne län (tidigare Malmöhus och Kristianstads län). Drygt 45 procent av det totala antalet utredningar i föreliggande rapport utgörs av utredningar från Malmö kommun, dvs. från en storstad.
8
Därutöver
kommer cirka 35 procent av de sociala utredningarna från större städer, vilka i Skåne utgörs av Helsingborg, Lund och Kristianstad. Från förortskommuner kommer cirka 1 procent av utredningsmaterialet. De medelstora städernas utredningar utgör cirka 15 procent. Industrikommunernas sociala utredningar utgör mindre än
8
I kommungruppsindelning kan man med fördel använda sig av Svenska Kommunförbun-
dets indelningskategorier: Storstad innebär kommun med mer än 200.000 invånare medan förortskommun innebär kommun med mer än 50 % av befolkningen som pendlar till arbetet i storstad. Större stad innebär en kommun med 50.000 till 200.000 invånare och mindre än 40 % sysselsatta inom industrisektorn, medan medelstor stad innebär kommun med 20.000 till 50.000 invånare och mindre än 40 % sysselsatta inom industrisektorn. Industrikommun är en kommun med mer än 40 % av befolkningen sysselsatta inom industrisektorn och som inte är glesbygdskommun. Glesbygdskommun är kommun med mindre än 5 invånare/km
2
och mindre än 50.000 invånare. Landsbygdskommun är kommun med mer än 6,4 % av befolkningen sysselsatt inom jord- och skogssektorn, en tätortsgrad under 70 % och som inte är en glesbygdskommun. Övriga större kommuner är kommun med 15.000–50.000 invånare medan övriga mindre kommuner är kommun med mindre än 15.000 invånare.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
136
0,5 procent medan landsbygdskommunernas svarar för drygt 0,5 procent av det totala empiriska underlaget. Övriga större kommuner och mindre kommuner utgör cirka 1 procent av utredningsunderlaget. Av Skåne läns sammanlagt 33 kommuner är 22 stycken representerade i utredningsmaterialet.
Ursprungsmaterialet har insamlats i ett tidigare skede och är en del av den empiri som ligger till grund för ett rättssociologiskt avhandlingsarbete om rättssäkerhet i tvångsvård av vuxna missbrukare. Undersökningen baseras på de LVM-utredningar som har funnits tillgängliga i institutionernas journalmaterial.
Utredningarna har jämförts årsvis under de år som studien fokuserat på, nämligen 1993/94, 1995/96 och 1997/98 (totalt 122 utredningar). För att kunna komplettera dessa undersökningar med mer aktuellt material har även 16 utredningar studerats från 2000/01, vilka enbart härrör sig från Karlsviks och Lundens LVM-hem. Utredningarna fördelas enligt följande:
• Fortunagården 31
• Hessleby
29
• Karlsvik
31 + 8
• Lunden
31 + 8
Syftet har varit att åstadkomma en så stor spridning som möjligt och på så sätt kunna skönja olika utvecklingstendenser. Genom att förlägga ett nedslagstillfälle till år 1993/94 och ett annat till år 1995/96, kan man även specifikt studera om socialnämndens övertagande av utrednings- och ansökansförfarande från länsstyrelsen i juli 1994 har påverkat utredningsdiskursen. Eventuella faktiska skillnader i lokal myndighetsutövning på socialnämndsnivå under tidsperioden från år 1993 till 2001 kommer således att kunna åskådliggöras.
De sociala utredningarna har jämförts och skillnader har belysts och analyserats utifrån vissa diskurser där kön, huvuddrog, ålder, psykiatrisk problematik och typ av tvångsingripande (4 § eller 13 § LVM) är existerande variabler. Bägge könen är relativt jämnt representerade och vid tillfället för omhändertagandet bosatta eller snarare hemmahörande i kommuner i nuvarande Skåne län. Det huvudsakliga ursprungsmaterialet i studien utgörs således av ett strategiskt urval sociala utredningar inför ansökan om vård enligt LVM.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
137
Allt skriftligt material har samlats in och bearbetats med hjälp av det kvalitativa dataprogrammet NUD*IST.
9
Med denna program-
vara kan man genomföra kvalitativa undersökningar av relativt stora empiriska material utifrån vissa nyckelord eller preciserade klassificeringar under flera led. Dessa led kan brytas ned till olika mindre delar som ger viss information vilken därefter kan ställas mot annan, för jämförelse. Genom att studera vissa fenomen i relation till annat, kan man uppmärksamma mönster som inte tidigare framkommit.
10
Därefter kommer resultaten av dessa jämförelser och den eventuella förekomsten av mönster att tolkas utifrån ett rättssäkerhetsperspektiv. Tolkningsprocessen består då av såväl helhetsintrycket av den sociala utredningen som förståelsen av de olika delar och förekomsten av mönster som framkommit under bearbetningen. Helheten och de olika delarna blir då ömsesidigt beroende av varandra under tolkningsprocessen i analysen.
Målsättningen var att hälften av materialet skulle bestå av avkunnade domar enligt 4 § och andra hälften av omedelbara omhändertagandebeslut enligt 13 § som senare fastställts av länsrätten. Men till följd av att antalet omedelbara omhändertaganden kraftigt har ökat under senare hälften av 1990-talet, har det inte varit möjligt att leva upp till denna målsättning.
Samtliga 137 utredningar har varit föremål för en diskursiv analys av textmaterialet. Av dessa har vissa utredningar lyfts fram som exempel i denna rapport för att belysa och förtydliga vissa företeelser i utredningarna.
Mer preciserade frågeställningar är:
• Kan man utläsa skillnader i socialnämndernas diskurs avseende manliga och kvinnliga klienter?
• Finns det skillnader och hur ser dessa ut i utredarnas sätt att kommunicera huruvida åberopade rekvisit är uppfyllda inför ansökan om vård jämlikt 4 § LVM innan utredningsansvaret kommunaliserades den 1 juli 1994, jämfört med tiden därefter. Samma sak gäller beträffande 13 § LVM.
• Vilka skillnader kan studeras i utredningar avseende 4 § LVM och
13 § LVM, och hur kan dessa eventuella skillnader förklaras utifrån ett diskursivt förhållningssätt?
9
Nonnumerical, Unstructured Data by supporting processes of Indexing, Searching and
Theorizing, Q.S.R. 3.0 for Microsoft Windows.
10
Se nedan för ytterligare information om vilka jämförelser som uppställts.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
138
• Hur ter sig socialnämndernas utredningar när läkarintyget (9 §
LVM), som skall bifogas ansökan, påvisar psykisk störning jämfört med när missbrukaren inte har en sådan diagnos.
• Finns det skillnader i utredningsdiskursen mellan narkotika- eller alkoholmissbruk, dvs. spelar valet av huvuddrog roll i hur utredningen utformas?
• Existerar det skillnader mellan yngre och äldre missbrukare i utformandet av de sociala utredningar som föregår ansökan om tvångsvård?
6. Resultatredovisning
6.1 Socialnämndernas LVM-utredningar vid en första anblick
De sociala utredningarna kan generellt sägas variera i kvalitet och innehåll på grund av när utredningen har aktualiserats.
11
Men vissa
av dessa skillnader återkommer under hela tidsperioden, från 1993 till 2001, och är med stor sannolikhet beroende av lokalt avgränsade riktlinjer eller starkt personbundna. Utredningsmetodiken har utvecklats sedan början av 1990-talet efter generella riktlinjer eller mallar som i större eller mindre utsträckning har påverkat diskursen. Utredningsmetodiken kan i detta avseende dels ha påverkats nationellt av Socialstyrelsens allmänna råd, dels lokalt i den aktuella kommunen. Utredningarna är betydligt mer strukturerade i dag, jämfört med perioden 1994–1996. De följer en struktur med särskilt angivna rubriker såsom: social situation, missbruket, tidigare vård, planerad vård, vårdplan och sammanfattande bedömning från utredare. Denna uppställning korresponderar med lagstiftarens krav på utredningens innehållsmässiga kvalitet.
Fram till den 1 juli 1994 var länsstyrelsen ansvarig myndighet för utrednings- och ansökningsförfarandet även om det var socialnämnden som i praktiken svarade för eller formulerade den enskilda utredningen. Under denna tid förefaller utredningarna vara bättre utformade, mer sakligt underbyggda och i större utsträckning beakta objektivitetskraven än i perioden direkt efter detta. I synnerhet året direkt efter att socialnämnden hade övertagit länsstyrelsens tidigare roll finns relativt stora skillnader i utredningarnas kvalitet jämfört med åren dessförinnan. I några ansök-
11
Utredningsmaterial är hämtat från åren 1993–2001. Se mer om detta i avsnittet om tillvägagångssätt och urvalsprocesser.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
139
ningar har inte ens de i lagen föreskrivna tidsfristerna iakttagits varpå omedelbara omhändertagandebeslut har undanröjts av länsrätten. Under de senaste åren, 1997/98 och framöver, har dock nämndernas utredningar kvalitativt förbättrats.
Det finns i materialet några ärenden där länsstyrelsen valde att göra en ansökan om vård trots att respektive socialnämnd motsatte sig åtgärden. Dessa klienter hade troligen inte fått vård i dag, eftersom det numera är socialnämnden som har ett fullständigt ansvar för utrednings- och ansökningsförfarandet.
Det som först slår mig vid genomläsningen av socialnämndernas ansökningar är att de förmedlar en bild av ett enormt stort vårdbehov där extremt utsatta människor under flera år har farit mycket illa. En spontan fråga som uppkommer vid genomläsning av materialet är varför socialnämnderna har väntat så länge att ingripa med LVM för den enskilde klienten? Han eller hon förefaller ha varit mer än väl ”LVM-mässig” under lång tid före det faktiska tvångsingripandet.
Man kan diskutera om utredningarnas innehåll är sakligt och objektivt underbyggda när det inte framkommer några omständigheter som skulle kunna tala mot ett tvångsingripande. Istället belyser eller snarare räknar utredaren upp flera graverande omständigheter som talar för ett ingripande. Beskrivningarna ter sig inte sällan onyanserade och kraftigt förenklade, möjligtvis i syfte att skapa stereotypa bilder som rätten lättare kan hantera och beakta vid ansökan om vård. I detta sammanhang kan man få en förståelse för den praktik som utvecklats och som kommer att diskuteras ytterligare i analysen, i vilken utredarna motiverar sin ansökan om tvångsvård genom att återge lagbestämmelsens exakta ordalydelse. I många fall framgår inte hur socialnämnden har kommit fram till att indikationerna är uppfyllda. I några fall får den vars vårdbehov enligt LVM är under utredning rollen som ”sakkunnig” avseende sitt eget vårdbehov. Denna åsikt används sedan för att objektivt styrka ett vårdbehov och är det enda argument som tydligt förs fram i vissa utredningar i syfte att uppfylla detta rekvisit.
• Utredning 8 (1995/96), Karsvik: ”XX är i behov av vård. Detta vårdbehov anser alla parter föreligga, inklusive XX själv.”
• Utredning 7 (1995/96), Fortuna: ”XX anser sig själv vara i behov av vård och samtycker till LVM.”
• Utredning 4 (1993/94), Hessleby: “Frivilliga åtgärder anses inte tillräckliga på grund av missbrukets omfattning.”
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
140
Det senare exemplet återger en motivering till varför frivilliga insatser anses uttömda men det förekommer inte någon förklaring av hur missbrukets omfattning varit, ej heller hur detta påverkar det samtycke till frivillig vård som klienten tidigare avgett.
I det följande återges ett utdrag ur några utredningar för att tydliggöra hur man i ansökan till länsrätten motiverar vårdbehovet och behovet av tvångsvård.
• Utredning 2 (1993/94), Fortuna: ”Totalt socialt exkluderad och umgås nästan bara med missbrukare. … Blir ofta vräkt från sina lägenheter. Far oerhört illa av sitt missbruk.”
• Utredning 3 (1993/94), Fortuna: ”Kraftigt mobbad under uppväxt på grund av gomspalt och talsvårigheter. Broder deltog i mobbningen. Håller på att supa ihjäl sig.”
• Utredning 6 (1993/94), Fortuna: ”Dålig social förankring och social misär. … Försörjer andras missbruk genom prostitution.”
• Utredning 9 (1993/94), Fortuna: ”Totalt utslagen. … Miserabel social situation.”
• Utredning 3 (1993/94), Lunden: ”Uppvuxen under svåra förhållanden. … Sexuellt utnyttjad av tre zigenare. … berättat hårresande detaljer. … Vinddriven tillvaro utan nätverk.”
• Utredning 5 (1993/94), Lunden: ”Saknar totalt kontroll över sitt missbruk. … ”Riskerar att dö när som helst om hon ej får vård.”
• Utredning 5 (1995/96), Lunden: ”Kaotisk social situation. …
Mycket nedgången och snurrig. … Har inte ätit på tre dygn. … Ovetande om graviditet.”
• Utredning 1 (1993/94), Hessleby: ”Saknar insikt samt förmåga att ha normala sociala relationer. Missbruket dominerar livet totalt.”
• Utredning 6 (1993/94), Hessleby: ”Tar allt han kommer över.
Bryr sig inte om sitt liv”
• Utredning 5 (1995/96), Hessleby: “Återkommer till psykakuten efter nio dagar med psykos och knivhugg i buken på grund av vanföreställningar. … Tror att han håller på att förvandlas till spindel.”
• Utredning 3 (1997/98), Hessleby: “Jag har sällan träffat en patient där metadon är så nödvändigt, både för patientens överlevnad samt för att skydda samhället.” (Från läkarintyget som biläggs LVMansökan).
• Utredning 5 (1997/98), Hessleby: ”Mångårigt, massivt och destruktivt missbruk. Så påverkad att han inte kan tala vid läkarundersökningen. Tragisk barndom.” Från läkarintyget hämtas föl-
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
141
jande: ”Påtagligt ovårdat yttre, långt hår och skägg, grön jacka och svarta läderbyxor”.
12
• Utredning 7 (1997/98), Hessleby: ”Fader sköt sig med hagelgevär när XX hamnade i fängelse. XX tror att detta var hans fel. Missbruket alltmer destruktivt efter detta.”
• Utredning 9 (1993/94) från Karlsvik: ”XX svävar i uppenbar livsfara. Han lever i en tragisk och förnedrande livssituation.”
• Utredning 3 (1995/96) från Karlsvik: ”Socialsekreteraren har aldrig träffat XX nykter de senaste sex månaderna.”
13
• Utredning 5 (1997/98), Karlsvik: ”Funnen fastfrusen i gatan med flera frakturer och blödningar, lunginflammation samt nedfrusen. T-spritsintag på ett destruktivt sätt.”
• Utredning 3 (2000/01), Karlsvik: ”Han är inne i ett missbruk där det inte finns några spärrar.”
Som det stora flertalet utredningar är utformade verkar det som om ansökan om tvångsvård enligt 4 § LVM är självklar och uppenbar, vilket det i flera fall också är. Det är dock inte sällan så att åberopade rekvisit inte styrks av vad som framkommer i utredningen i övrigt. Det framgår ofta inte på vilka sätt det finns grunder för tvångsvård utan det sker endast en upprepning av rekvisiten i lagrummen.
Den brist som i princip, med små och få undantag, alla utredningar förefaller ha är en oförmåga att beskriva klientens positiva förmågor och/eller personlighetsdrag samt omständigheter som talar till klientens fördel och mot ett tvångsingripande. Lagstiftaren har uppställt vissa formkrav så att utredningen uppfyller kraven på objektivitet och saklighet. Vissa utredare har löst detta genom att hävda att det inte finns några omständigheter som talar mot ett ingripande enligt LVM.
14
Ett exempel från Karlsviks LVM-hem (utredning nr 4, 1998) kan belysa ovannämnda förhållande:
15
• ”Några egna inneboende resurser, förutom förmågan att tala för sin sak, har utredaren inte kunnat finna hos XX”.
12
Patientens klädsel förefaller spela relativt stor roll i detta läkarintyg som intäkt för hans påtagligt ovårdade yttre.
13
Här framkommer dock inte hur ofta socialsekreteraren faktiskt har träffat sin klient över huvud taget, nykter eller påverkad.
14
Se vidare om detta i avsnittet om LVM-utredningen i denna studie.
15
En man, 45 år, med mångårigt alkoholmissbruk, som utredare ansöker om vård jämlikt 4 § p 1–3 LVM. Länsrätten prövar och fastställer dock enbart 4 § p 1.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
142
Det förefaller orimligt att det skulle finnas människor som helt saknar inneboende personliga resurser. Hela utredningen präglas av ett raljerande över klientens missbruk och en känsla av ett osakligt och subjektivt utredningsförfarande infinner sig vid genomläsningen av ovannämnda utredning. Utredningen får inte vara nedsättande eller kränkande skriven mot den enskilde klienten. ”1995 var ett intensivt år. XX greps för rattfylleri fyra gånger, hans vapenlicens drogs in och hans vapen omhändertogs.”
De omständigheter som talar mot ett omhändertagande omtalas ytterst sällan. De ingår inte i utredningsdiskursen trots att det finns krav på att de skall ingå. Endast fem av 137 utredningar innehåller omständigheter som pekar mot tvångsvård:
• I utredning 4 från 1995/96, Karlsvik, framhåller nämnden den enskildes goda sociala förhållanden och yrkestillhörighet, civilingenjör, som skäl vilka talar mot tvångsvård. Länsrätten bifaller dock nämndens ansökan, men tvångsvården upphör i förtid (25 § LVM) på grund av det goda sociala nätverk som kan stötta klienten till drogfrihet.
16
De övriga exemplen på när utredaren har tagit upp positiva omständigheter som kan verka mot ett omhändertagande är följande:
• I utredning 7 (1995/96), Karlsvik, påtalar utredaren klientens goda kontakt med sitt barn, en 11-årig flicka, samt att han har en bra och varaktig kontakt med andra sociala nätverk och kvarvarande social förankring.
• I utredning 6 (1993/94), Lunden, beskriver man missbruket hos
”en ung och i grunden kapabel kvinna”. Tillika är hon utbildad undersköterska med fast anställning som dock avslutas under vårdtidsvistelsen. Dessvärre använder utredaren denna förmåga till att ifrågasätta hennes samtycke, då hon har ”en väl utvecklad duperingsförmåga” vilket gör att det positiva omdömet snarare får en negativ betydelse.
• I utredning 10 (1997/98), Hessleby, beskrivs klienten som ”välutbildad och socialt anpassad” och där tragiska omständigheter har bidragit till att orsaka ett accelererat missbruk.
16
Man, 52 år med mångårigt missbruk av alkohol som socialnämnden inte haft vetskap om på grund av social förankring och då arbetsgivare betalat behandlingsvistelserna.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
143
I ytterligare två utredningar framkommer att klienten har kunnat förhålla sig drogfri under långa perioder efter behandling. I övriga utredningar nämns överhuvud taget inte några omständigheter som är till klientens fördel. Möjligtvis kan det vara så att det helt och hållet saknas faktorer som talar mot ett tvångsingripande, men mer troligt är att det i flertalet fall finns någon omständighet som kan tala mot ett omhändertagande. Detta tyder på att många utredande socialsekreterare inte följer de krav som lagstiftaren har ställt upp för att garantera ett allsidigt och objektivt utredningsförfarande.
6.2 Vårdplan
I LVM-utredningen skall planerade framtida åtgärder framgå i en s.k. vårdplan (10 § LVM). Denna plan skall sedan socialnämnden och LVM-hemmet utgå från i det fortsatta behandlingsarbetet. I många fall existerar det dock inte någon vårdplan, och i den mån de förekommer kan de ha följande lydelse:
• Utredning 5 (1995/96), Fortuna: ”Inledande vård på Fortuna.
Under den inledande vården skall XX motiveras till behandling. Behandlingen skall leda till insikt i alkoholberoende och den destruktiva livsföring som XX har.”
• Utredning 2 (2000/01), Karlsvik: ”Vården inleds på sjukhus. Efter avgiftning placeras XX på behandlingshem och där få den hjälp han behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Karlsvik skall motivera XX för fortsatta insatser i frivillig form.”
Dessa båda utredningar handlar om personer med ett flerårigt gravt alkoholmissbruk.
När det rör sig om yngre missbrukare försöker utredarna i större utsträckning att få till stånd olika former av psykologiska eller psykiatriska utredningar för att få en bättre uppfattning om klientens behov av framtida åtgärder:
• Utredning 4 (2000/01), Lunden: ”XX kommer tills vidare att kvarstanna på Lunden. Ett lämpligt familjehem kommer att rekryteras och placering kommer att ske när det bedöms lämpligt. XX kommer att personlighetstestas av psykolog på Lunden som delvis skall ligga till grund för val av familjehem.”
• Utredning 8 (1995/96), Hessleby: ”Vård inleds med avgiftning på sjukhus. Därefter skall XX beredas plats på lämplig SiS-institution.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
144
På institutionen skall, i samverkan med XX, utformas en individuell behandlingsplan utifrån hans behov under och efter vården.”
I cirka 10 procent av utredningarna saknas helt en vårdplan. Det är utredningar om äldre alkoholmissbrukande män som i större utsträckning än andra klientgruppers utredningar saknar en vårdplan. Under åren 1993/94 var detta mer vanligt förekommande än vid senare nedslag i utredningarna, år 2000/01. Bristfälliga vårdplaner med schabloniserade uttryck som förmodligen har hämtats från manualer eller från tidigare LVM-utredningar förekommer i drygt 50 procent av utredningarna.
6.3 Allmänt om utredningar vid beslut om omedelbart omhändertagande
Majoriteten av inledande LVM-insatser sker i ett akut läge genom ett omedelbart omhändertagande (13 § LVM) vars materiella grund länsrätten därefter prövar och antingen upphäver eller fastställer. Det stora flertalet av dessa beslut, som fastställs av länsrätten, fullföljs av socialnämnden genom en ansökan om tvångsvård enligt 4 § LVM. Endast ett ytterst fåtal av dessa ansökningar avslås av länsrätten.
17
Under senare delen av 1990-talet har antalet omedelbara
omhändertagandebeslut blivit allt vanligare, i synnerhet med avseende på äldre klienter med långvarigt alkoholmissbruk bakom sig. Jag kommer att belysa denna fråga mer utförligt längre fram i denna rapport.
I de fall det inte sker en fullständig ansökan enligt 4 § LVM efter det att länsrätten har fastställt omhändertagandebeslutet, beror detta nästan uteslutande på att klienten har samtyckt till frivillig vård och att detta samtycke av socialnämnden har betraktas som allvarligt menat och genomförbart.
När man tar del av de utredningar som ligger till grund för fastställande av ett beslut om omedelbart omhändertagande är det bestående intrycket att de är oerhört kortfattade och bristfälligt utformade. Inte sällan omfattar det totala beslutsunderlaget en halv A4-sida, där det skall göras sannolikt att rekvisiten för omhändertagande är uppfyllda samt styrka att det finns omständigheter i det aktuella fallet som gör att rättens beslut inte kan avvaktas.
17
I denna studie leder drygt 95 procent av länsrättens omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM till ansökan om beredande av vård enligt 4 § som bifalles av rätten.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
145
Många av de utredningar om omedelbart omhändertagande som genomfördes innan utrednings- och ansökningsförfarandet enligt LVM kommunaliserades, var avsevärt bättre än de som skrivs i dag. Av 16 utredningar från åren 2000/01 rör tolv omedelbara omhändertaganden. Av dessa har hälften bedömts vara tillräckligt utredda på ½ A4-sida av både nämnden och länsrätten. Resten av utredningarna omfattar cirka en A4-sida, och även här kan ifrågasättas om omständigheterna är tillräckligt utredda innan beslut fattas av nämndsordförande och senare av länsrätten. Detta bristfälliga utredningsförfarande får naturligtvis konsekvenser för de omhändertagna klienternas rättssäkerhet. Med tanke på att det rör sig om ett frihetsberövande under en dryg veckas tid innan länsrätten prövar omhändertagandets materiella förutsättningar, kan man på goda grunder ifrågasätta om omhändertagandebeslutet har blivit tillräckligt utrett utifrån det knappa underlaget.
Med hänsyn till att omedelbart omhändertagande i dag har blivit en huvudregel i stället för ett undantag som lagstiftaren hade avsett, kan nuvarande förfarande med bristfälligt utformade utredningar om omedelbart omhändertagande ifrågasättas. När socialnämnden dessutom upphäver allt fler omhändertagandebeslut, totalt cirka 20 procent av alla i riket, och därmed inte fullföljer med en ansökan om beredande av vård, kan utredningsförfarandet och efterföljande omhändertagandebeslut upplevas som oroväckande utifrån den enskildes krav på ett rättssäkert ingripande.
6.3.1 Omhändertagandebeslut av olika ”klientgrupper”
När äldre alkoholmissbrukande kvinnor omhändertas med stöd av 13 § LVM uppges inte sällan anledningen vara att de har blivit misshandlade av sin sambo, make eller f.d. sambo. Av tjugo omedelbara omhändertaganden från Fortunagården anges vid fyra tillfällen, dvs. i en femtedel av ärendena, den upptrappade misshandeln vara en omständighet som medför att rättens beslut inte kan avvaktas. Exempel:
• Utredning 1 (1993/94), Fortuna: ”Misshandel av f.d. sambo som trappats upp under senaste två månaderna.”
• Utredning 4 (1993/94), Fortuna: ”Misshandlad av pojkvän flera gånger. Dras till missbrukande och misshandlande män.”
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
146
I anslutning till detta förefaller dessutom unga kvinnor bli omedelbart omhändertagna betydligt oftare än manliga missbrukare och något oftare än äldre kvinnor. Unga kvinnor blir omhändertagna enligt 13 § LVM i drygt 4/5 av fallen (26 av 31 ärenden), äldre kvinnor i knappt 3/4 av fallen (22 av 31 ärenden) och unga män endast i drygt hälften av fallen (15 av 29 ärenden).
Äldre missbrukande män, ofta alkoholister, ligger närmast riksgenomsnittet i detta undersökningsmaterial. Totalt 21 av 31 klienter, det vill säga drygt 3/5, har blivit omedelbart omhändertagna.
De unga narkotikamissbrukande männens beslutsunderlag inför omedelbara omhändertagande ger en bild av en mer omfattande psykiatrisk problematik jämfört med övriga klientgrupper. I 10 av 14 fall, dvs. cirka 3/4 av utredningarna, finns redogörelser för omfattande och svår psykiatrisk problematik (s.k. dubbla diagnoser). Vård- och kostnadsansvar förefaller vara föremål för omfattande diskussioner i det läkarintyg som biläggs den sociala utredningen då flera läkare enligt dessa intyg anser att psykoserna är sekundära till missbruket. I läkarintygen finns en omfattande argumentation i denna fråga. Kommer man till rätta med missbruksproblematiken innebär detta att klienten förbättras i sitt psykiska tillstånd och är då inte längre i behov av psykiatrisk vård, lyder motiveringen (Holmgren 1993).
I de unga männens beslutsunderlag inför ett omedelbart omhändertagande finns väsentligt fler tvångsvårdstillfällen inom psykiatrin omnämnda jämfört med övriga klientgrupper. I flertalet fall förefaller omhändertagandebeslutet i dessa ärenden vara en konsekvens av klienternas aggressiva beteende, ofta riktat mot personal inom akutpsykiatrin, men även mot sig själva eller närstående. I vart fall anförs detta som en omständighet som bör beaktas och som förefaller vara den utlösande faktorn till omhändertagandet.
Exempel från Hessleby behandlingshem:
• Utredning 3
(
1995/96): ”… avvisades från psykakuten på grund av
aggressivitet mot medpatienter.”
• Utredning 11 (1995/96): ”… förvirrad och allt större suicidrisk på grund av kamrats överdos.”
• Utredning 5 (1997/98): ”… suicidrisk och aggressiv mot modern.”
• Utredning 5 (1995/96): ”… uttryckt livsleda och allvarliga suicidtankar.”
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
147
6.4 Manliga och kvinnliga missbrukare
Det finns flera och omfattande skillnader i de sociala utredningarnas diskurser mellan å ena sidan missbrukande kvinnor och å andra sidan missbrukande män. Jag kommer här att belysa vissa av dessa skillnader.
6.4.1 Förekomsten av barn
Den mest signifikanta skillnaden mellan män och kvinnor i utredningarna gäller omnämnandet av deras eventuella barn i utredningarna. För äldre kvinnor vid Fortunagården omtalas i 3/4 av alla utredningar om klienten har barn, hur många, var barnet/barnen vårdas för tillfället, men även orsaken till att klienten inte har barn. Några exempel:
• Utredning 5 (1993/94): ”XX har haft fyra missfall och kan inte få barn.”
• I utredning 12 (1993/94) anges den bristande kontakten med klientens barn som en anledning till omhändertagande då den anses styrka ett vårdbehov. ”Inget umgänge med sina tre barn.”
• Utredning 8 (1997/98): ”Missköter sin 10-årige son, enligt polis.”
Dessutom anges alltid om barnet blivit omhändertaget enligt LVU, även om detta skedde flera år innan LVM-utredningen inleddes och således inte har någon aktualitet, särskilt inte för frågan om tvångsingripande med stöd av LVM för modern.
För klienterna vid Lundens LVM-hem redogörs det i 25 av 31 utredningar om den enskilde har eller inte har barn. Härvid inkluderas även unga kvinnor i 19–22-årsåldern. Dessa utredningar inleds ofta med orden: ”ensamstående utan barn”. I fyra av de nämnda 31 utredningarna är kvinnorna gravida vilket gör det naturligt att barn omnämns i utredningen. Å andra sidan omnämns inte i någon utredning om de manliga klienterna håller på att bli föräldrar, vilket rimligtvis borde inträffa i lika stor utsträckning som för unga kvinnor.
I utredningarna avseende klienter vid Hessleby behandlingshem, dvs. unga narkotikamissbrukande män, nämns barn i en tredjedel av fallen. Motsvarande andel för klienterna vid Karlsvik är cirka 50 procent. Med tanke på att Karlsviks klienter huvudsakligen utgörs av äldre män torde större delen av dessa ha barn, om än i vuxen
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
148
ålder. Av institutionens egna journalanteckningar och DOKunderlag framkommer ofta också att många av klienterna har barn, även om denna omständighet inte påtalats i socialnämndens utredning.
18
6.4.2 Psykosociala omständigheter
En annan skillnad mellan i synnerhet unga kvinnor och män är att de unga kvinnorna tillskrivs ett ”vagabonderande liv, vinddriven tillvaro eller umgåtts i missbrukarkretsar där drogen varit det centrala” som en omständighet att beakta vid ansökan om vård enligt LVM. Pojkvännernas beteende nämns ofta som en allvarlig indikation för omhändertagande.
19
Några exempel: ”Äldre manlig sambo
destruktiv för XX, ”Pojkvän kriminell missbrukare, tillhörig MCgäng” eller ”sambo med missbrukande man”.
Av de kvinnliga klienter som är under 22 år nämns pojkvännens beteende i drygt hälften av utredningarna (10 av 18) som en betydelsefull omständighet för att motivera ett tvångsingripande. Vid en jämförelse med motsvarande grupp av unga män under 22 års ålder framkommer att socialtjänstens utredare inte i något av de tolv ärendena har berört frågan om sambons eller flickvännens beteende och inte heller påtalat dennes ”vagabonderande liv” eller ”vinddrivna tillvaro” som omständigheter vilka bör beaktas. Oavsett om dessa omständigheter tillsammans med andra faktorer kan styrka uppenbarhetsrekvisitet i indikationen, förefaller det märkligt att unga manliga missbrukare inte skulle umgås med äldre missbrukare, kriminella eller föra en ”vinddriven tillvaro”. Med tanke på att flertalet av de unga männen dessutom saknar bostad är det ännu mer anmärkningsvärt att inte någon av dessa omständigheter anses vara värt att notera i nämndens utredning till länsrätten.
Är man bostadslös innebär detta ofta att man vagabonderar och bor på flera platser under kortare perioder, vilket torde vara lika menligt för det sociala livet oavsett om den enskilde är man eller kvinna. Möjligtvis är det så att samhället bör sätta gränser vid denna typ av beteenden, men dessa gränser bör i så fall vara lika för alla, oavsett kön.
18
DOK är ett dokumentationssystem framtaget av SiS för att kartlägga och utreda olika vårdbehov.
19
Jmf. Schlytter (1999) som finner liknande argument vid omhändertagande enligt 3 § LVU för unga flickor.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
149
Vidare skiljer sig utredningsdiskursen åt vad gäller mer subjektiva omständigheter av psykologisk art eller karaktär. Diskuterar utredaren missbrukarens förhållanden framkommer misstänkta psykiska svårigheter eller problem för kvinnor i mycket högre utsträckning än för män. Används psykisk problematik i syfte att motivera en ansökan om tvångsvård jämlikt LVM för män, så görs detta hos nästan 3/5 av klienterna när det finns en diagnostiserad psykisk störning eller sjukdom. Av de totalt 68 kvinnor som finns representerade i undersökningsmaterialet nämns icke styrkta psykiska problem i drygt hälften av fallen, medan problematiken endast är diagnostiserad i drygt 1/5 av fallen.
I socialnämndens utredningar kan exempelvis följande påståenden förekomma:
• Utredning 2 (1993/94), Lunden: ”komplicerad relation till sin moder”.
• Utredning 9 (1993/94), Lunden: ”mycket tragisk familjesituation”.
• Utredning 3 (1993/94), Fortuna: ”kraftigt mobbad under hela uppväxten och överbeskyddad av föräldrar”.
• Utredning 5 (1993/94), Fortuna: ”depressiv läggning på grund av upprepade barndomstrauman och flera missfall, tragisk barndom”.
• Utredning 7 (2000/01), Lunden: ”Saknar enligt vår bedömning insikt i konsekvenserna av sitt leverne med missbruk och prostitution. Mycket öppen med detta men ger en känsla av att hon genom att visa upp sitt gränslösa leverne vill utmana och visa förakt för etablerade värderingar och normer kring livets värde. Det verkar som om hon vill se människorna lida för vad hon gör mot sig själv, och genom att själv inte heller bry sig om konsekvenserna av sitt handlande.”
Med tanke på att de fakta och omständigheter som skall beröras i utredningen skall vara objektivt och sakligt styrkta, även beträffande värdeomdömen, är det märkligt att utredaren ger detta utrymme till, vad jag uppfattar vara, ett ”överpsykologiserande” resonemang och spekulationer. I sistnämnda utredning som nämns ovan (nr 7 från 2000/01) förekommer även en lång intervju med f.d. maken avseende kvinnans bristande umgänge och intresse för sin dotter. Dessa påståenden får stå oemotsagda i alla dess delar. När handläggaren inhämtar material från klientens bekantskaps-
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
150
krets skall extra försiktighet iakttas och påståendena skall vara underbyggda av styrkta fakta.
I flera utredningar redogörs för utredarens misstankar att det har förekommit sexuella övergrepp i de kvinnliga klienternas barndom, vilket också används för att klargöra missbrukarens och i vissa fall även missbrukets bakgrund och som ytterligare en grund för tvångsingripande enligt LVM.
Man kan sammanfattningsvis konstatera att materialet, som har legat till grund för denna studie, vittnar om att det finns stora skillnader mellan utredningar som berör manliga och kvinnliga klienters psykosociala tillstånd. Rykten, värdeomdömen eller subjektiva värderingar skall inte ingå i utredningen. Denna undersökning visar att icke styrka påståenden om psykisk problematik, dvs. tillstånd som ej har blivit diagnostiserade, diskuteras mer än tre gånger så ofta hos kvinnor jämfört med män och påtalas som en omständighet värd att beakta inför länsrättens prövning av ansökan om tvångsvård.
6.4.3 Prostitution och kriminalitet
I drygt 25 procent av alla utredningar avseende kvinnliga missbrukare framkommer att kvinnan har prostituerat sig eller haft ett prostitutionsliknande beteende, vilket utgör en omständighet som talar för ett tvångsingripande, i synnerhet med hänsyn till den sociala indikationen i 4 § LVM.
I utredningar som avser män nämns detta faktum överhuvud taget inte, trots att man i dag har kunskap om att det är relativt vanligt att unga manliga narkomaner prostituerar sig för att, i någon utsträckning, finansiera sitt missbruk. Detta ämne är tydligen fortfarande tabubelagt och prostitution tillskrivs tydligen inte någon relevans för utredningen av manliga missbrukare och deras vårdbehov. Det existerar inte ens som en omständighet att beakta, och av den anledningen tar man inte heller upp frågan i utredningen. Detta innebär i sin tur att man aldrig diskuterar och behandlar de konsekvenser som manlig prostitution kan medföra för den enskilde, medan det är en självklarhet att behandla prostitutionens konsekvenser vid kvinnoinstitutioner.
20
20
LVM-hemmet Lunden har sedan flera år tillbaka samarbete med prostitutionsgruppen i Malmö som kommer regelbundet för frivilliga samtal med klienterna samt samarbete med andra myndigheter och organisationer specialiserade på denna typ av frågor.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
151
Däremot förekommer det beträffande manliga missbrukare ofta hänvisningar till kriminalitet som finansieringskälla vid missbruk, men även som omständighet värd att beakta avseende den enskildes sociala förhållanden, dvs. för den sociala indikationens uppfyllande. I synnerhet bland yngre manliga narkotikamissbrukare framskymtar detta förhållande i nästan hälften av utredningarna som inhämtades från Hessleby behandlingshem. Vid Karlsviks LVM-hem som har en målgrupp av äldre alkoholiserade män påtalas kriminalitet och anstaltsvård i drygt 1/10 av utredningarna, framför allt avseende de yngre i klientgruppen.
För kvinnornas del omnämns kriminalitet inte i något fall avseende de klienter som har varit placerade på Fortunagården, dvs. äldre alkoholmissbrukande kvinnor, medan det för yngre kvinnliga narkomaner på Lunden påtalas i ungefär samma utsträckning som för klienterna vid Karlsvik, dvs. i 1/10 av utredningarna. Det skulle vara anmärkningsvärt om det inte i någon av befintliga 31 utredningar från Fortunagården skulle finnas en enda kvinna som ägnat sig åt kriminalitet för att finansiera sitt missbruk.
6.4.4 Förekomst av dubbla diagnoser
I synnerhet klienter som har varit placerade på Hessleby behandlingshem har haft en diagnostiserad psykiatrisk störning eller sjukdom, dvs. har s.k. dubbla diagnoser i form av alkohol/drogberoende och en allvarlig psykiatrisk problembild.
Av samtliga studerade utredningar som berör klienter från Hessleby har nästan 3/4 en psykiatrisk diagnos (schizofreni, psykosdiagnos, personlighetsstörning eller depression med allvarlig suicidrisk). Motsvarande andel för Lunden kvinnor är 1/5. Det diagnospanorama som dominerar är psykossjukdomar, personlighetsstörning, depression med suicidrisk och anorexidiagnos. Övriga klienter är inte diagnostiserade när de blir föremål för tvångsvård.
Av de utredningar som rör klienter med en uttalad psykiatrisk diagnos, utöver substansberoendet, är det ofta tydligt att det existerar en kamp mellan psykiatrin och socialtjänsten om vilken huvudman som skall ha ansvaret för patienterna. Psykiatrin bedömer i dessa fall att psykoserna är drogutlösta och då missbruket är den primära orsaken till klientens problem, bör således klientens problematik hanteras inom ramen för missbruksvården, inte psykiatrin. Av socialnämndsutredningarna framgår genomgående att det här är
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
152
frågan om klienter med ett mycket stort vårdbehov av såväl psykiatrisk som social karaktär och som tidigare varit föremål för både psykiatrisk tvångsvård och vård med stöd av LVM.
Dessvärre förefaller dessa klienter ”bollas” mellan de två huvudmännen då ingen anser sig vara rätt myndighet för deras speciella problematik. Flera utredningar ger vid handen att socialnämnden ofta ansöker om vård enligt LVM efter det att deras klienter vårdats under flera, men kortare, vårdtillfällen inom psykiatrins akutvård. Och därefter inte bedömts vara i behov av vård med stöd av den psykiatriska tvångsvårdslagen LPT,
21
för en längre och mer sam-
manhängande tidsrymd. Då dessa klienter även uppfyller rekvisiten i 4 § LVM, ofta med stöd av den så kallade hälsoindikationen i specialindikationerna, ansöker socialtjänsten om vård enligt LVM. Klienterna bedöms i utredningarna inte klara en vård under frivilliga former samtidigt som de far så illa ute i samhället att de behöver omedelbar vård. Socialnämnden har till uppgift att söka finna de för sin klients vidkommande mest adekvata vårdinsatserna.
6.4.5 Äldre och yngre missbrukare
En avgörande skillnad mellan yngre och äldre missbrukare är att de senares fysiska skador ofta är omfattande och räcker väl för att uppfylla den så kallade hälsoindikationen.
• Utredning 5 (1997/98), Karlsvik: ”Funnen fastfrusen i gatan.
Flera frakturer och blödningar. Lunginflammation och epilepsi samt höga levervärden och gångsvårigheter” …”Dricker T-sprit i en allt större mängd…på destruktivt sätt.”
• Utredning 3 (1995/96), Karlsvik: ”Abstinensepilepsi, delirium, amnestiskt syndrom, leverskador, skada på lillhjärnan samt blödningar i mage. ”
• Utredning 4 (1995/96), Karlsvik: ”Blåslagen med revbens- och nyckelbensfrakturer. Inflammerade bensår, ataktisk gång och förhöjda levervärden. Predelirium vid ankomst till psykakuten. Hittad sovande på parkbänk.”
• Utredning 9 (1995/96), Fortuna: ”Mångårigt blandmissbruk som lett till Hepatit-B, levercirros och abstinens-EP. Dessutom predelirium vid flera tillfällen. Dricker igenom sin antabus.”
21
Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT).
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
153
Utredningarna vittnar vidare även om stor social misär för den äldre klientgruppen. Drygt hälften av klienterna var bostadslösa när utredningen pågick och ytterligare 20 procent hade en bostadssocial lägenhet
22
eller var hänvisade till logiboende (hotell eller här-
bärge). Eftersom missbruket ofta fått pågå under en följd av år innan vård- och behandlingsinsatser har initierats, med eller utan klientens samtycke, har denna misär manifesterats. När LVMutredningen påbörjas har klienten ofta varit utslagen från arbets- och bostadsmarknaden sedan många år tillbaka, och nätverket består nästan uteslutande av andra missbrukare i liknande situation. Hela livsföringen domineras kraftigt av missbruket. Det är inte ovanligt att det i utredningen framgår att klienten vare sig äter eller sköter sin hygien.
En annan omständighet som kan utläsas av utredningarna är att socialtjänsten gärna vill dirigera hur länge den klient man ansöker om vård för skall kvarstanna på LVM-institutionen och hur vården skall utformas. Det är föreståndaren vid LVM-institutionen som fattar beslut om utskrivning (25 § LVM) och har behandlingsansvaret, medan socialtjänsten har det övergripande vårdansvaret. Behandlingsplanen skall dock utformas i samråd med den berörda socialnämnden.
• Utredning 8 (2000/01), Karlsvik: ”XX påbörjar vård på Karlsvik. Planeringen för utsluss till gruppboende kombinerat med LP-stiftelsen. Efter en månad i vård bör varannan helg kunna vara en lämplig intensitet till att, då boende och nykterhet fungerar, kunna utökas till varje helg. LVM-vården bör kunna avslutas och övergå i frivillig vård om planeringen fungerar under minst två månaders tid. Efter en månads SoL-placering bör vården kunna upphöra och gruppboendet då bli ett permanent boende.”
Det empiriska materialet pekar åt att det ofta är denna äldre och mer fysiskt nergångna klientgrupp som socialnämnden, efter inledande omedelbart omhändertagande, inte ansöker om vidare vård för. Omhändertagandet verkar istället användas som ett kortare andrum i avvaktan på andra insatser från socialtjänstens sida. Socialtjänsten baserar sitt ställningstagande på den enskildes samtycke om frivillig vård och behandling, och det är oklart om man gör en
22
Innebär normalt sett att klienten hyr en lägenhet i andra hand med socialtjänsten som hyresvärd. Hyrestiden löper under begränsad tid och andrahandskontraktet är ofta förenat med villkor som klienten måste uppfylla för att få lov att bo kvar.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
154
bedömning av samtyckets trovärdighet. Materialet bygger dock på alltför få utredningar med denna bakgrund för att det skall vara möjligt att dra några mer generella slutsatser.
Mot bakgrund av att de äldre missbrukarna många gånger har en långvarig kontakt med socialtjänsten har flera åtgärder tidigare vidtagits i vård- och behandlingshänseende. Resultatet av dessa åtgärder redovisas inte på ett tillfredsställande sätt i socialnämndens utredningar. Av förarbetena till lagstiftningen om LVM framgår att det av utredningen skall framgå tidigare vidtagna åtgärder och resultatet av dessa:
• Utredning 3 (1993/94), Fortuna: ”Flera tidigare frivilliga behandlingshemsvistelser som hon återfallit i missbruk från.”
• Utredning 5 (1993/94), Fortuna: ”Misslyckade försök att behandla missbruket och misslyckad antabusbehandling i öppenvård.”
• Utredning 3 (1997/98), Fortuna: ”Försökt med frivilliga insatser.”
• Utredning 4 (1993/94), Karlsvik: ”Flera tidigare frivilliga insatser. Vacklande inställning till frivillighet.”
• Utredning 1 (1995/96), Karlsvik: ”Åtskilliga frivilliga insatser.
Allt har misslyckats. Socialtjänsten har vid flera gånger försökt att motivera till vård. All tidigare vård har lett till återfall i missbruk.”
Utredningarna anger ofta inte vilka slags tidigare vård- och behandlingsåtgärder som varit aktuella. Av det totala antalet utredningar (137 stycken) framgår det i 83 procent av fallen inte vilken typ av tidigare åtgärder som företagits, utöver antabusbehandling och tvångsvård med stöd av LPT och LVM. Dessutom förmedlas endast information att klienten därefter har återfallit, inte hur lång period av nykterhet och drogfrihet klienten haft.
Tidigare insatser har inte medfört total drogfrihet eftersom socialnämnden i annat fall återigen inte varit skyldig att ansöka om vård jämlikt LVM. Trots detta kan det vara av stort intresse att ta del av vilken typ av behandling som lyckats bättre och där drogfrihet kanske uppnåtts under kortare och längre perioder. I synnerhet då behandlande LVM-institution kan behöva dessa uppgifter initialt, men även för klientens egen del.
De yngre missbrukarna blir oftare föremål för vård innan den fysiska hälsan allvarligt riskeras. De sociala utredningarna ger även för handen att handläggaren är betydligt mer engagerad i vården för
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
155
dessa yngre klienter än de äldre. Socialnämnden beställer ofta fullständiga psykologutredningar av LVM-institutionen i vårdplanen och deltar mer aktivt i vården av dessa klienter.
6.4.6 Alkoholister och narkomaner
Jag finner inga större diskursiva skillnader i de sociala utredningar klienten har alkohol som huvuddrog eller om denne är primärt narkotikamissbrukare. Den enda skillnad som man eventuellt kan skönja är att det vid narkotikamissbruk ofta inte finns samma antal objektivt styrkta medicinska orsaker för vård enligt LVM, som vad fallet är vid alkoholmissbruk. Färska injektionsmärken är ofta det enda som man refererar till för att styrka att rekvisitet är uppfyllt i hälsoindikationen. Narkomaner omhändertas också med ett större mått av skyndsamhet än alkoholister.
Sistnämnda skillnad kan dock troligen i första hand förklaras med att flera av de narkotikamissbrukare som är aktuella i utredningarna har påträffats medvetslösa eller nästan medvetslösa på grund av alltför stort eller orent intag av narkotika, vilket krävt akutmedicinska insatser som följts av ett omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM. Utredningsmaterialet visar, att det är betydligt vanligare att denna typ av akuta åtgärder ges narkotikamissbrukare än alkoholmissbrukare.
En annan förklaring kan dock vara att narkomaner ofta är yngre än alkoholister. Detta kan göra att socialtjänsten reagerar snabbare på ett narkotikamissbruk än ett alkoholmissbruk och om klienterna hade varit lika gamla hade möjligtvis inte denna skillnad förelegat.
7. Analys av utredningsmaterialet
Det är svårt att dra några generella slutsatser av utredningsmaterialets kvalitet utifrån den tidsaspekt materialet har, dvs. mellan åren 1993 och 2001, eftersom analysen av materialet visar att kvaliteten ofta, och i hög grad, beror på den enskilde handläggarens engagemang och klientrelation. Sistnämnda faktorer förefaller även ha större betydelse än frågan om kommunstorlek, ärendemängd eller handläggares rutin och vana vid dessa ärenden. Detta synliggörs i övrigt journalmaterial som återfinns i klientakten, där till exempel antalet besök av socialtjänsten finns noterade, tjänstemannasamtal
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
156
som förevarit och innebörden av dessa, aktivitetsgraden hos socialsekreteraren vid så kallade § 27-placering av klienten m.m.
Man kan dock se att utredningarna ofta inte uppfyllde de krav som lagstiftaren uppställt precis efter kommunaliseringen av utredningsansvaret den 1 juli 1994. Under åren 1994/95 hade socialnämnderna dessutom svårt att följa stipulerade tidsgränser när de olika ansökanshandlingarna skulle vara länsrätten till handa. Några år senare, vid nedslaget 1997/98, var dock utredningarna återigen på samma nivå som tidigare år. Detta bekräftades av de utredningar som analyserades från åren 2000/01.
Vad som däremot är av vikt att notera är att jag vid materialinsamlingen fann ett fåtal utredningar i vilka socialnämnden uttryckligen motsatt sig LVM-ansökan, men där länsstyrelsen trots detta genomförde utredningen, ansökte om och fick till stånd vård enligt LVM. Dessa klienter skulle sannolikt inte få vård i dag när socialnämnden ensam är ansvarig för de sociala utredningarnas genomförande. Då lagstiftningens rekvisit i detta avseende inte ändrats eller fått annan betydelse under 1990-talet, skall ansökan om vård enligt LVM lämnas in till rätten under samma förutsättningar som tidigare. Man kan då hävda att förutsebarheten och därmed rättssäkerheten har minskat för de enskilda klienterna.
Vad som ytterligare framkom är att utredande socialsekreterare många gånger bara upprepar de rättsliga rekvisiten till stöd för sin utredning och således blir rekvisiten inte styrkta. Troligtvis anser utredaren att rätten har svårare att hantera andra sociala subsystems interna språk och logik eller diskurs, än den egna, juridiskt präglade. Skall socialnämnden kunna få länsrätten att beakta vad som sägs måste man ”tala rättens språk” (Luhmann 1988). I detta ligger naturligtvis även en stor osäkerhet avseende hur utredaren skall argumentera och påvisa att lagens rekvisit är uppfyllda då den rättsliga diskursen skiljer sig från det sociala arbetets diskurs (Teubner 1992). Då blir det tryggare att hålla sig till vad lagen direkt föreskriver, i synnerhet eftersom irrelevant material inte får förekomma i utredningen. Är man osäker på vad som är relevant och irrelevant material väljs nog det alternativ som man vet skall ingå för att undvika kritik.
Då utredningarna snarare förefaller vara inriktade på att övertyga länsrätten om att nämndens ansökan om tvångsvård är korrekt och riktig än att uppfylla de rättsliga krav som uppställts för dem, brister de i rättssäkerhet då ett visst mått av godtycke riskerar att infinna sig. Med denna målsättning får inte omständigheter som
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
157
talar mot ett omhändertagande plats.
23
Med tanke på att det ofta är
handläggande socialsekreterare som såväl har initierat som svarat för utredningen och dessförinnan kanske också har upptäckt eller definierat vårdbehovet kan det naturligtvis vara svårt att redogöra för de omständigheter som kan verka mot ett omhändertagande (Friis 2003). I någon mån skulle det kunna anses vara att tala mot sig själv om man fann omständigheter som på detta sätt inte passar in i diskursen.
Vid den första genomläsningen fann jag att utredningarna förmedlar bilden av extremt utsatta människor som farit illa under många år och det förefaller som om socialnämnderna inte söker om tvångsvård, trots att rekvisiten är uppfyllda sedan länge. Detta innebär att det i så fall finns betydligt fler missbrukare som borde ha aktualiserats enligt LVM om man följt lagstiftningens intentioner. Denna uppfattning styrks även av bakgrundsmaterialets intervjuer. En alternativ praxis eller diskurs kan i så fall sägas ha utvecklats inom socialtjänsten vilken påverkar myndigheternas rättstillämpning (Åström 1988). Resultatet kan dessutom tjäna som förklaring till att allt fler missbrukare blir omedelbart omhändertagna i stället för att genomgå rättslig prövning enligt 4 § LVM. Socialnämnderna avvaktar alltför länge med att ansöka om vård vilket leder till att när åtgärder väl företas blir dessa akuta och direkt livsuppehållande. Alternativa diskurser skapar svårigheter att upprätthålla rättssäkerhet eftersom likhetsprincipen inte uppfylls. Avgörande för ett beslut om omedelbart omhändertagande kan vara i vilken kommun som klienten vistas i och kanske i vissa fall även hur kommunens resurser för missbruksvård utnyttjas.
I den sociala utredningen skall planerade framtida åtgärder framgå i en vårdplan enligt 10 § LVM. Trots detta uttalade krav saknas vårdplan i 10 procent av utredningarna. Lägger man dessutom till det faktum att ungefär hälften av vårdplanerna är bristfälliga och inte anger konkreta alternativ för klientens behandlingsbehov så uppnås inte ens de i lagtext uttalade kraven på utredningen. Detta är anmärkningsvärt, eftersom utredande handläggare borde reflektera över syftet med ett tvångsomhändertagande av klienten under utredningsprocessen. LVM-vården får inte bli ett mål i sig utan skall vara ett medel för att motivera till och uppnå frivillig vård samt, förhoppningsvis, ett liv fritt från missbruk för den omhändertagne klienten. I samband med detta kan även sägas att i 83 procent
23
Se avsnitt 6.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
158
av utredningarna har socialnämnden inte redogjort för tidigare vårdinsatser, ett krav vilket även det går att utläsa direkt ur lagtexten.
Bakgrundsmaterialets intervjuer vittnar dessutom om en vilja hos socialnämnderna att inte styra motivationsarbetet avseende frivillig vård utifrån klientens bästa, utan till hemkommunens egen öppenvård eller behandlingshem där kommunen erhåller en rabatterad vårdavgift. I samtliga dessa fall strävar socialnämnden inte i första hand efter att uppnå syftet med tvångsvården, utan andra hänsynstaganden spelar en större roll. Den materiella rättssäkerheten upprätthålls i sådana fall inte och individer kränks oproportionerligt mycket.
När det gäller omedelbara omhändertaganden konstaterades tidigare att beslutsunderlagen var bristfälligt utformade. Det blir i utredningar om omedelbart omhändertagande än mer tydligt att socialnämnden upprepar de rättsliga rekvisiten i syfte att styrka desamma. Man kan fråga sig om det har utvecklats en praxis enligt vilken det är möjligt för socialnämnden att fatta beslut om omedelbara omhändertaganden utifrån ett begränsat och bristfälligt faktaunderlag och få detta beslut fastställt av länsrätten då man i ett senare skede kommer att utreda vårdbehov och andra omständigheter mer fullständigt i en ansökan om tvångsvård enligt 4 § LVM.
24
I sådana fall föreligger en möjlighet att bli olaga fri-
hetsberövad under viss tid, vilket naturligtvis inte gagnar rättssäkerheten.
Den största diskursiva skillnaden i socialnämndens utredningsmaterial är mellan män och kvinnor. Kvinnor, i synnerhet unga kvinnor, blir omedelbart omhändertagna i mycket högre utsträckning än unga män. Utredningarna präglas av ett moraliserande när det gäller den manliga partnerns menliga inverkan på kvinnans liv, hur kvinnorna lever och bor, finansierar sitt missbruk samt hur de sköter sina barn. Diskursen ger, enligt min bedömning, inte samma sociala utrymme för unga kvinnor som för unga män att exempelvis fritt välja partner eller på andra sätt välja en livsstil som ligger utanför den av samhället definierade gränsen för ”normalitet”.
Förutom dessa skillnader påtalas inte styrkt psykisk problematik mer än tre gånger så ofta hos kvinnor jämfört med män i de sociala
24
Det finns möjlighet att begära muntlig förhandling även vid beslut om omedelbart omhändertagande (16 § LVM). Denna rättighet utnyttjas dock mycket sällan av de berörda. I vissa fall kan de inkomma med en skriftlig inlaga till LR, men oftast låter klienterna deras offentliga biträde helt föra deras talan.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
159
utredningarna. I samtliga av dessa fall kan man diskutera den könsneutralitet som lagstiftningen skall ha och kritisera utredningarnas bristande objektivitet och saklighet.
Klienter med dubbla diagnoser, dvs. psykiskt störda eller sjuka missbrukare, återfinns också inom LVM-vården. Dessa har ofta ett primärt behov av kvalificerad behandling i psykiatrisk slutenvård. Under den senare hälften av 1990-talet har antalet psykiskt störda missbrukare blivit allt fler på LVM-institutionerna och dess personal upplever att de inte har nödvändig utbildning eller resurser att ta hand om denna klientgrupp (Socialstyrelsen 1996).
Till följd av att LVM är subsidiär i förhållande till LPT bör psykiatrisk tvångsvård tillgripas framför LVM om förutsättningarna är uppfyllda. I Socialstyrelsens rapport Psykiskt störda missbrukare (1996) anförs att missbrukare i behov av sluten psykiatrisk vård i många fall hänvisas till LVM-institutioner i stället för till den psykiatriska vården. Möjligtvis är det så att ett tvångsvis omhändertagande av dessa klienter borde föranleda en större samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten och LVM-hemmen i syfte att bättre tillgodose klienternas vårdbehov. I annat fall förfelar tvångsomhändertagandet mycket av sitt syfte och lär inte kunna bedömas proportionerligt i förhållande till ingreppet eller inskränkningen.
Utredningar om äldre missbrukare ger uttryck för en stor social misär. Här framstår, enligt mitt förmenande, ofta en ansökan vara en nödvändig åtgärd för att kunna återupprätta någon form av värdighet i livet. I dessa utredningar är det tydligt att omhändertagandet sker anmärkningsvärt sent. Rekvisiten förefaller ha varit uppfyllda sedan lång tid tillbaka innan klienterna blir föremål för ett tvångsvis omhändertagande. Äldre missbrukare är troligtvis också en klientgrupp där omedelbart omhändertagande avbryts i förtid eftersom socialnämnden väljer att inte fullfölja med en ansökan om beredande av vård. innan en fullständig ansökan ges in till rätten. Det har emellertid inte varit möjligt att utifrån det begränsade undersökningsunderlaget verifiera denna misstanke.
I flera avseenden kan man med fog hävda att såväl formell som materiell rättssäkerhet inte upprätthålls i de sociala utredningar som ligger till grund för beslut om tvångsvis omhändertagande enligt LVM under sex månaders tid. Diskursen är ofta godtycklig, i vissa fall diskriminerande och i några fall kränkande mot enskilda. Den ger dessutom sken av att missbrukare antingen blir omhändertagna eller inte, på bristfälliga eller otillräckliga grunder vilket istället kan sägas skapa rättsosäkerhet.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
160
8. Sammanfattning och slutdiskussion
Undersökningen visar att det finns flera – och i vissa fall stora – skillnader i utredningsdiskursen mellan de klientgrupper som har jämförts. Den största skillnaden är mellan unga kvinnor och unga män. Detta gäller i synnerhet hur man i utredningarna belyser frågan om barn, icke diagnostiserad psykisk problematik och prostitution, samt vilka områden där det finns signifikanta skillnader i diskursen mellan å ena sidan missbrukande kvinnor och å andra sidan missbrukande män.
Det finns också påtagliga skillnader mellan unga och äldre klienter, om den enskilde blivit omedelbart omhändertagen eller inte, samt om klienten har s.k. dubbel diagnos eller ej. Slutligen finns skillnader i utredningsdiskursen beroende på om det var länsstyrelsen eller socialnämnden som var ansvarig för utredningen och ansökan till länsrätten.
Den enda kategorisering som inte innebär några större diskursiva skillnader är mellan klientgrupperna som har alkohol respektive narkotika som huvuddrog; dock under förutsättning att alkoholmissbruket inte har pågått under en längre tidsperiod, eftersom det i annat fall kan noteras flera fysiska hälsorisker som i sådant fall påverkar utredningsdiskursen.
I socialnämndernas utredningar uppmärksammas mycket sällan omständigheter som talar mot ett omhändertagande. Det är tänkbart att utredarna anser att det är klientens offentliga ombud som i sådant fall bör framföra omständigheter som kan tala mot ett omhändertagande och inte den ansökande myndigheten.
Detta resonemang kan relateras till tidigare diskussion avseende en extern myndighets, i dessa fall länsstyrelsens, förmåga att förhålla sig mer saklig och neutral, och med möjlighet att även beakta omständigheter som talar mot att tvångsvård skall komma till stånd. I rättssäkerhetssammanhang är en uppdelning av makten att föredra, eftersom det innebär att fler aktörer har tillsyn över maktutövningen. Tidigare kunde en LVM-anmälan även göras till länsstyrelsen om enskilda ansåg att någon var i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk. I utredningsmaterialet har, vid ett par tillfällen, föräldrar eller andra anhöriga vänt sig till länsstyrelsen när de inte ansåg att de hade fått gehör för sin anmälan hos socialnämnden. Detta är ett exempel på ett förstärkt rättssäkerhetsskydd för enskilda.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
161
Med hänsyn till att sociala utredningar ligger till grund för frihetsberövanden under relativt långa tidsperioder bör det eftersträvas att enhetliggöra dem i en större utsträckning än vad som förekommer i dag, gärna under ett centralt överinseende.
Det förekommer i detta empiriska material inte några synbara skillnader som kan relateras till kommungruppstillhörighet, till exempel om det rör sig om industri-, storstads- eller landsortkommun. De olika kommunernas utredningsdiskurser skiljer sig visserligen åt, men de varierar lika mycket inom kommunerna och på handläggarnivå. Det bör dock tilläggas att materialet vid första genomgången 2001 inte analyserades i just detta avseende, utan så skedde först efter det att insamlingen av data hade avslutats under 2002.
Formellt sett har LVM en värdeneutral utformning, men genom analysen av föreliggande utredningsmaterial har denna studie visat att även andra faktorer än enbart rättsliga värden har påverkat den tolkning som socialnämnden eller handläggande socialsekreterare har gjort. Denna tolkning har i sin tur vidareförmedlats till länsrätten i den s.k. LVM-utredningen som biläggs ansökan om beredande av vård. I några fall kan även utomrättsliga värden ha påverkat det rättsliga utfallets karaktär, eftersom vissa domar i länsrätten förefaller ta den sociala utredningens, i vissa fall icke-styrkta påståenden, ad notam. Det rättsliga utfallets materiella innehåll och resultat skiljer sig avsevärt från dess formella intentioner vilket skapar stora brister i rättssäkerheten för den enskilde.
Det bör också nämnas att det finns oklarheter eller vagheter i den rättsliga regleringen, vilket föranleder skillnader i bedömning. Detta gäller inte minst eftersom det i LVM saknas en legaldefinition av begreppet missbruk, vilket får till följd att den enskildes missbrukssituation skall tolkas individuellt utifrån en helhetssyn på den enskilde och dennes livssituation.
Den formella rättssäkerheten kräver att grunderna på vilka en person kan bli omhändertagen skall vara förutsägbara. Rättssäkerheten ställer också krav på likformighet vid tillämpning av lagen. dvs. att man kan förvänta sig likartad bedömning oavsett vem som är föremål för utredning och vem som utför denna.
Detta formella krav är emellertid inte tillräckliga, utan även den materiella rättssäkerheten måste tillgodoses i ett välfärdssamhälle. Den materiella rättssäkerheten kräver att innehållet i de rättsliga normerna, men även konsekvensen av de rättsliga utfallen, skall vara etiskt försvarbara eller rättvisa.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
162
De formella kraven på likformighet och enhetlighet i den rättsliga tillämpningen innebär vissa svårigheter när en sammanvägning görs med individens behov, då de senare är unika och inte kan schabloniseras. När utredningsdiskursen utgår från exempelvis schabloniserande bilder av manligt och kvinnligt, gammal och ung i stället för den enskildes unika levnadsomständigheter, riskerar utfallet att bli kränkande för individen.
Den fysiska integriteten inskränks genom ett frihetsberövande LVM-beslut och ytterligare genom de särskilda tvångsmedel som personal på LVM-institutioner har rätt att utöva i vissa givna situationer (31-36 §§ LVM). Även den ideella integriteten kan sägas bli kränkt, eftersom syftet med tvångsvården är att mot den enskildes vilja omdana dennes personlighet genom att omformulera tankar och synsätt så att denne kan motiveras till frivillig vård (Goffman 1961). Det rättsliga beslutets effekter bör – utifrån ett materiellt perspektiv – leda till ett likvärdigt resultat som i andra fall. I annat fall kränker vi enskilda människors integritet oproportionerligt, genom tvingande maktåtgärder som inte kan anses vara förenliga med lagstiftningens syfte. Blir detta fallet upprätthålls inte de rättssäkerhetskrav, såväl formella som materiella, som alla har rätt att ställa i ett demokratiskt samhälle.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
163
Referenser
Baily, Kenneth (1987). Methods of Social Research. New York: The
Free Press. Bergman, Petra (1997). Tvång på rätt sätt. Stockholm: Nerenius &
Santéus Förlag AB. Bramstång, Gunnar (1985). Sociallagstiftningen. En kommentar. Lund:
P A Norstedt & Söners Förlag. Burr, Vivienn (1995). An Introduction to Social Constructionism.
London: Sage. Butler, Judith (1990). Gender Trouble. New York: Routledge. Carlsson, Bo (1998). Social steerage and communicative action: essays
in sociology of law. Series of Sociology of Law no. 4. Lund: Sociologiska institutionen, Lunds universitet. Cotterrell, Roger (1995). Law´s Community. Oxford: Clarendomn
Press. Ehrlich, Eugene (1936). Fundamental Principles of the Sociology of
Law. Cambridge: Harvard University Press. Elmér, Åke (1983). Svensk Socialpolitik. Malmö: Liber Förlag. Eskeland, Ståle (1989). Fangerett. En studie av rettssikkerhet ved full-
byrdelse av fengselstraff. Oslo: Tano. Fairclough, Norman (1995). Critical Discourse Analysis. London:
Longman. Fairclough, Norman & Wodak, Ruth (1997). Discourse and social
change. I: T. Van Dijk (ed.). Discourse as Social Interaction. Discourse studies. A Multidisciplinary Introduction II. London: Sage. Foucault, Michel (1994). The Order of Things. An Archaelogy of the
Human Sciences. New York: Vintage Books Inc. Friis, Eva (2003). Sociala utredningar om barn: en rättssociologisk studie
av lagstiftningens krav, utredningarnas argumentationer och konsekvenser för den enskilde. Akademisk avhandling. Lund studies in sociology of law. Lund: Sociologiska institutionen, Lunds universitet. Frändberg, Åke (1986). Rättsstatens organisation. I: Needham, Paul
(ed.). Changing positions. Essays Dedicated to Lars Lindahl. Uppsala: Rättsfonden. Galligan, Denis (1995). Discretionary Powers. Oxford: Clarendon
Press. Goffman, Erwing (1961). Asylums. New York: Doubleday. Goldberg,Ted (1993). Narkotikan avmystifierad. Ett socialt perspektiv.
Stockholm: Carlsson bokförlag.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
164
Gustafsson, Ewa (2001). Missbrukare i rättsstaten. Stockholm: Nor-
stedts Juridik AB. Gustafsson, Håkan (2002). Rättens polyvalens. En rättsvetenskaplig
studie av sociala rättigheter och rättssäkerhet. Lund: Sociologiska institutionen, Lunds universitet. Habermas, Jürgen (1974). Communication and Evolution of Society.
Boston: Beacon Press. Habermas, Jürgen (1975). Legitimation Crisis. Boston: Beacon Press. Habermas, Jürgen (1984). The Theory of Communicative Action. Vol
1. Reason and the Rationalization of Society. Boston: Beacon Press. Habermas, Jürgen (1985). Law as medium. Law as institution. I: Teubner, Günther (ed.). Dilemmas of Law in the Welfare State, s. 203–220. Berlin: de Gruyter. Habermas, Jürgen (1987). The Theory of Communicative Action. Vol
2. Lifeworld and System – A critique of Functional Reason. Boston: Beacon Press. Habermas, Jürgen (1990). Moral Consciousness and Communicative Action. Cambridge: Polity Press. Handler, Jürgen (1990). Law and the Search for Community. University of Pennsylvania Press. Hammersly, Martyn & Atkinson, Paul (1995). Ethnography: Principle in Practice. London: Routledge. Hetzler, Antoinette (1978). I behov av vård. Stockholm: Almquist & Wiksell. Hollander, Anna (1985). Omhändertagande av barn. Akademisk avhandling. Stockholm: Aktuell juridik förlag. Holmgren, Barbro (1993). En psykiskt störd vårdapparat? Vården och narkotikamissbrukare med allvarliga psykiska störningar. Stockholm: Nordnark 1993:3. Hydén, Håkan (1984). Ram eller Lag? Om ramlagstiftning och samhällsorganisation. Ds C 1984:12. Hydén, Håkan (2002). Normvetenskap. Lund: Studentlitteratur. King, Mikael & Piper, Christine (1995). How the Law Thinks About Children. Hunts: Ashgate Publishing Limited. Kåhl, Ingela (1995). Den lindansande Socialarbetarkåren. Akademisk avhandling. Scandinavian Studies in Sociology of Law, No. 4. Lund: Bokbox. Lipsky, Mikael (1980). Street-Level Bureucracy. New York: Russell Sage Foundation.
SOU 2004:3 Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM
165
Luhmann, Niklas (1979). Trust and Power. New York: Colombia
University Press. Luhmann, Niklas (1982). The Differentiation of Society. New York:
Colombia University Press. Montesquieu, Charles-Louis de Secondat (1990). Om lagarnas anda.
Stockholm: Ratio. Peczenik, Aleksander (1995). Vad är Rätt? Om demokrati, rättssäker-
het, etik och juridisk argumentation. Stockholm: Fritzes Förlag. Pound, Roscoe (1916). The limits of Effective Legal Action. Interna-
tional Journal of Ethics 27:150–67. Prop. 1981/82:8. Om lag om vård av missbrukare i vissa fall m.m. Prop. 1987/88:147. Om tvångsvård av vuxna missbrukare. Prop. 1993/94:218. Psykiskt stördas villkor. Renner, Karl (1949). The Private Institutions and its Social Functions.
London: Routledge & Kegan Paul. Rosenthal, Glenda (1993). Reconstruction of Life stories. I: Lieblich,
Amia & Josselson, Ruthellen (eds.). The Narrative study of lives. Making meaning of narratives. Oxford: Blackwell Publishers. Schlytter, Astrid (1999). Kön och juridik i socialt arbete. Lund: Stu-
dentlitteratur. Socialstyrelsen (1989). De glömda narkotikamissbrukarna. Vård och
behandling av narkotikamissbrukare med psykisk sjukdom eller djupgående personlighetsstörning. SoS-rapport 1989: 33. Socialstyrelsen (1996). Psykiskt störda missbrukare. SoS-rapport
1996:14. Socialstyrelsen (1997). Tillämpning av lagen (1988:820) om vård av
missbrukare i vissa fall. SOSFS 1997:6. SOU 1987:22. Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget. Slutbetänkande
av Socialberedningen. SOU 1990:44. Demokrati och makt i Sverige. Stjernquist, Per (1963). How are Change in Social Behaviour Develo-
ped by Means of Legislation? Oslo: Universitetsförlaget. Löfgren, Bo & Nelson-Löfgren, Inger (1992). Alkohol. Rus Missbruk
Behandling. Tredje rev. uppl. Avesta: Prisma. Teubner, Günther (1983). Substantive and Reflexive Elements in
Modern Law. Law and Society Review 17:239–74. Teubner, Günther (1986). After Legal Instrumentalism? Strategic
Models of Post-regulatory Law. I: Teubner, Günther (ed.). Dilemmas in the Welfare state, s. 299–326. Berlin: de Gruyter. Teubner, Günther (1988). Autopoietic Law: A New Approach to Law
and Society. Berlinde Gruyter.
Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM SOU 2004:3
166
Teubner, Günther (1989). How the Law thinks. Towards a Construc-
tivist Epistemology of Law. Law and Society Review Vol. 23, No 5, s. 727–757. Teubner, Günther (1993). Law as an autopoietic System. Oxford:
Blackwell Publishers. Vahle-Westerhäll, Lotta (red.) (2002). Rättssäkerhetsfrågor inom
socialrätten. Stockholm: Norstedts Juridik AB. Weber, Max (1968). Economy and Society. New York: Bedminister
Press. Winter Jörgensen, Marianne & Phillips, Louise (2000). Diskursanalys
som teori och metod. Lund: Studentlitteratur. Åström, Karsten (1988). Socialtjänstlagstiftningen i politik och förvalt-
ning. En studie av parallella normbildningsprocesser. Akademisk avhandling. Lund studies in law and society No. 1. Lund: Lund University Press.
167
Omöjlighetens praktik – en studie av socialtjänstens LVMhandläggning
Av Mats Ekendahl
1. Inledning
Undersökningens bakgrund
I Sverige har tvångslagstiftningen lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) tillämpats sedan 1982. Enligt lagen kan alkohol-/narkotikamissbrukare, om vissa indikationer är uppfyllda, mot sin vilja bli föremål för tvångsvård på LVM-hem under högst sex månader. Tvångsingripandena syftar till att avbryta akuta missbrukstillstånd, motivera till fortsatt frivillig vård samt främja en mer långsiktig rehabilitering (Socialstyrelsen 1997). LVM skall tillämpas om personen har ett fortgående missbruk och ett vårdbehov som inte kan tillgodoses genom frivilliga insatser enligt socialtjänstlagen (SoL).
Statens institutionsstyrelse (SiS) är huvudman för tvångsvården av vuxna missbrukare och ungdomar. Under 2002 var medelåldern 39 år bland missbrukarna inskrivna på LVM-hem, av vilka 72 % var män. Totalt 43 % var inskrivna till följd av enbart alkoholmissbruk (SiS 2001). Sammanlagt 868 personer blev under 2001 föremål för LVM-insatser
1
(Socialstyrelsen 2002).
Sedan den 1 juli 1994, då kommunerna övertog utrednings- och ansökningsansvaret från Länsstyrelserna, har antalet personer som vårdas med stöd av LVM minskat kontinuerligt (Socialstyrelsen 2002). Mot denna bakgrund tillsatte regeringen år 2002 en utredning för att undersöka orsakerna bakom förändringen i rättstillämpning.
2
Att det tycks röra sig om just en förändrad praxis och
1
Med LVM-insats avses här socialnämndens ansökan om beredande av vård (4 § LVM) samt
socialnämndens/polismyndighetens beslut om omedelbart omhändertagande (13 § LVM).
2
Översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, kom-
mittédirektiv 2002:10.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
168
inte en naturlig konsekvens av en mindre allvarlig samhällelig missbrukssituation avspeglar sig i det faktum att det tunga missbruket har ökat under samma tidsperiod i Sverige (Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist 2001).
Den minskade användningen av LVM har av vissa ansetts bero på att kommunerna under 1990-talet tvingades till stora ekonomiska nedskärningar inom den sociala sektorn. Under samma tidsperiod omdirigerades resurserna från institutionsvård till öppenvård i kommunal regi. Den senare har avsetts fungera som komplement till eller ersättning för dyrare placeringar på institution och säkerställa behandlingens kostnadseffektivitet (jfr Blomqvist 1996, Johansson m. fl. 2001, Socialstyrelsen 1996).
I denna rapport redovisas en delundersökning inom ramen för den statliga LVM-utredningen. Kommittédirektiven (2002:10) anger att översynen särskilt skall intressera sig för “socialtjänstens bedömning av missbrukarnas vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform”. Frågan gäller om kommunerna under senare år har tillämpat tvångslagstiftningen på ett ändamålsenligt sätt och om de tunga missbrukarnas vårdbehov blir tillgodosett och deras rättssäkerhet garanterad.
Denna studie är främst inriktad mot bedömningar av vårdbehov och val av vårdform inom socialtjänsten. Tyngdpunkten ligger vid att belysa socialsekreterares beskrivningar av LVM-anmälningar/utredningar som skrivs av utan att leda till ansökan om tvångsvård, respektive sådana som fullföljs med en ansökan. Datamaterialet består huvudsakligen av intervjuer med 17 socialsekreterare som utförde handläggningsarbetet i 19 LVM-ärenden i Stockholms stad under 2001.
Tidigare studier
Två undersökningar har hittills gjorts kring hur socialtjänsten i Stockholms stad handlägger LVM-ärenden. Huvudintresset i dessa riktades mot vilka insatser LVM-anmälningarna/-utredningarna resulterade i samt mot vilka klientkarakteristika och omständigheter som var sammankopplade med valet av insats/åtgärd. Förutom beskrivningar av de undersökta missbrukarnas livssituation, vårderfarenhet och hälso-/missbruksstatus innehåller rapporterna resonemang kring om handläggningen av LVM-ärenden var rehabiliter-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
169
ingsmässigt adekvat och överensstämde med lagstiftningens intention.
I den ena studien av 25 slumpmässigt utvalda LVM-anmälningar under 1999 resulterade merparten i frivilliga behandlingsinsatser (Johansson 2001). Tjugofyra procent av fallen ledde till ansökan om tvångsvård. Då uppföljningen visar att resultaten av de frivilliga insatserna överlag var lyckade dras slutsatsen att missbrukares vårdbehov ofta kan tillgodoses jämlikt SoL, men att tvångsomhändertaganden i vissa fall är nödvändiga.
I den andra undersökningen (Strömberg 1999) studerades aktmaterial kring 30 klienter som under 1997 var föremål för en eller flera LVM-utredningar. Rapporten innehåller beskrivningar av missbrukarnas livssituation och vilken typ av insats som blev följden av utredningsarbetet. Trettio procent av utredningarna följdes av ansökan om tvångsvård. Det konstateras att studiens ärenden gällde människor med mycket svår problematik och att de exemplifierade brister vad gäller socialtjänstens dokumentation och vårdplanering. Likaså poängteras att socialsekreterarna i vissa utredningar inte tillämpade LVM på ett rättsligt korrekt sätt, till exempel vad gäller definitionen av begreppet fortgående missbruk (4 § LVM).
När det gäller specifika undersökningar av socialtjänstens vårdbehovsbedömningar finns en studie som baserar sig på fingerade alkoholistärenden (Ekendahl 1999). Det framkom att valet av öppenvård var vanligast och att institutionsvård blev aktuell först då klientens missbruks- och sociala situation rasat. Resultaten pekar mot att socialarbetare i kommuner med en väl utbyggd öppenvård föredrar denna typ av behandling samt att sluten institutionsvård ses som en mer genomgripande insats, vilken är tillämplig då alkoholproblematiken och den sociala utsattheten är mycket allvarlig.
Palm (2003) respektive Storbjörk (2003) undersökte vidare hur socialtjänstpersonal respektive landstingspersonal ser på missbrukare och missbrukarvård. I dessa kvantitativa studier framkom bland annat att så gott som samtliga, såväl inom socialtjänsten som inom landstingets beroendevård, ansåg att alkoholister och narkomaner ibland måste tvingas in i behandling för deras eget bästa. Dessutom visas att båda personalkategorierna primärt hävdade att klientgrupperna missbrukare med barn, psykiskt sjuka missbrukare, ungdomar, motiverade missbrukare och nyblivna missbrukare borde prioriteras framför andra. Ytterligare ett intressant resultat är att socialtjänst- och landstingspersonalen i större utsträckning ansåg
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
170
att narkomaner behöver vistas på institution för att behandlingen skall fungera (66 % respektive 67 %), än alkoholister (39 % respektive 44 %).
En studie har gjorts om socialtjänstens värdering av tvångsvården där ett urval av refererande socialsekreterare fick kvalitetsbedöma LVM-institutionernas arbete (Gerdner 1998a). Det framkom att tvångsvården ansågs klara av de akuta uppgifterna väl (exempelvis avgiftning och drogfrihet) men mindre väl uppgifter som syftar till långsiktig rehabilitering (exempelvis genomgripande behandling och bearbetning av psykiska problem).
Föreliggande rapport fyller ett tomrum då det saknas specifik forskning kring socialsekreterares beskrivningar av och syn på handläggningsarbetet med LVM-ärenden. Den kunskap som i dagsläget finns pekar mot att socialtjänstens handläggningspraxis präglas av en strävan att undvika frivilliga eller påtvingade placeringar på institution, samt att socialsekreterare anser att andra grupper än omotiverade grava missbrukare skall prioriteras när det råder resursbrist.
Syfte och frågeställningar
Uppmärksamheten i denna studie riktas mot socialsekreterares resonemang kring hur anmälningar jämlikt 6 § LVM handläggs, hur utredningar (7 §) framskrider samt vilka omständigheter som har betydelse för vilka insatser som blir aktuella i det enskilda ärendet. Syftet är att analysera hur socialsekreterarna i efterhand redogör för sina ställningstaganden och bedömningar samt att jämföra resonemang som rör avskrivna LVM-anmälningar/-utredningar med sådana som har resulterat i ansökan om tvångsvård. Undersökningen avser att besvara följande frågor: 1. Hur resonerar socialsekreterarna kring olika omständigheters betydelse för valet av insats/åtgärd; till exempel vårdideologi, behandlingsutbud, ekonomiska resurser, klientens samtycke, behandlingsmotivation, fysiska/psykiska hälsotillstånd, sociala situation och riskbeteende? 2. Hur beskriver socialsekreterarna missbrukarnas livssituation, problem och prognos för rehabilitering? 3. Hur beskriver socialsekreterarna bedömningssituationer som gäller avskrivna LVM-anmälningar/-utredningar res-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
171
pektive ärenden som fullföljts med en ansökan om tvångsvård?
4. Hur ser socialsekreterarna på möjligheten att tillmötesgå missbrukarnas vårdbehov?
Fråga 1 och 2 besvaras i resultatredovisningens del om Sakernas tillstånd. Fråga 3 blir i allmänhet belyst i delen om Handläggningsarbetet och i synnerhet i det mer analytiska avsnittet “Skillnader och likheter mellan LVM-ärenden”. I Slutdiskussionen kretsar resonemanget bland annat kring fråga 4.
Urval
Studien baserar sig på ett begränsat antal LVM-ärenden i Stockholms stad och kan därför inte vara generaliserbar, vare sig för Stockholms stad eller för riket. Däremot kan det antas att handläggningsarbetet i just huvudstaden har inverkan på praktiken i landet som helhet. Socialpolitik, opinionsbildning och massmediabevakning utgår ofta från denna något snäva horisont och därför torde dess praktik ha åtminstone indirekt betydelse för övriga kommuner.
Nitton ärenden, varav nio skrevs av och tio resulterade i ansökan om tvångsvård, valdes slumpmässigt ut bland 2001 års 428 “LVManmälningar”.
3
Urvalsförfarandet föregicks av en skriftlig hemstäl-
lan från LVM-utredningens sida till direktören vid socialtjänstförvaltningen om att få ta del av personnummeruppgifter rörande alla klienter som under 2001 varit föremål för en anmälan enligt LVM.
4
3
Erik Finne på socialtjänstförvaltningen i Stockholms stad (FoU-enheten) bistod med
information om populationens storlek, eftersom FoU-rapporten med statistik över LVMinsatser i Stockholm stad under 2001 inte var färdigställd i augusti 2002. Erik Finne gjorde också det slumpmässiga urvalet. Det bör påpekas att den population som ingår i FoUenhetens begrepp “LVM-anmälningar” skiljer sig från vad som följer av 6 § första stycket LVM, där anmälan skall göras av kommunala och statliga myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare som kan antas ha behov av vård med stöd av LVM. Även kommunens egen socialförvaltning omfattas av denna skyldighet, men en socialsekreterare som arbetar med myndighetsutövning inom IoF gör knappast en sådan anmälan utan initierar i stället en utredning enligt 7 §. (Däremot kan man tänka sig att en annan del av socialförvaltningen är anmälningsskyldig till nämnden. Därutöver skall anmälan enligt 6 § st 2 göras av läkare i vissa situationer, men däremot är en “anmälan” från missbrukares nära anhöriga inte att anse som en anmälan enligt LVM). FoU-enhetens uppgift om 428 “anmälningar” för år 2001 avser dels anmälningar enligt 6 § LVM, dels utredningar enligt 7 § LVM som initierats av socialtjänsten utan externa anmälningar, och dels anmälningar från “annan” (företrädesvis anhöriga).
4
Avsikten var att forskaren skulle göra ett slumpmässigt urval på basis av totalpopulationen,
men FoU-enheten ville själv göra det slumpmässiga urvalet.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
172
När det slumpmässiga urvalet var klart hemställde LVM-utredningen därefter till samtliga berörda stadsdelsförvaltningar om att forskaren på uppdrag av utredningen skulle beredas möjlighet att få intervjua berörda socialsekreterare och att få ta del av klienternas akter.
5
Den ursprungliga planen var att slumpmässigt välja ut tio
“avskrivningsfall” och tio “ansökningsfall”. Det visade sig dock att två av de resulterande ärendena hade nya handläggare och att de som deltog i det för studien aktuella utredningsarbetet inte gick att kontakta. Då återstod 18 ärenden. För att också kunna belysa LVM-anmälningar/-utredningar som resulterar i ansökan om tvångsvård, men som sedermera avslås i länsrätten, valdes dessutom ett sådant ärende från en av stadsdelsförvaltningarna som redan var representerad i undersökningen.
Alternativ till denna urvalsprocedur hade varit att göra ett så kallat stratifierat urval (jfr Frankfort-Nachmias 1992), eller att låta det kommande analysarbetet bestämma vilka ärenden som skall eftersökas och väljas ut för att uppnå ett “mättat” datamaterial (jfr Glaser & Strauss 1967). Dessa alternativ ansågs dock mindre lämpliga eftersom rådande kunskapsläge inte kunde peka ut vilka variabler som skulle tas hänsyn till vid en stratifiering. Såväl egenskaper hos stadsdelsförvaltningen (exempelvis vårdideologi, behandlingsutbud och budgetram) som hos socialsekreterare och klient (exempelvis kön, ålder, etnicitet, erfarenhet av missbruk och tvångsåtgärder inom missbrukarvården) skulle kunna ha betydelse för urvalet och därmed för resultaten. Vidare medgav inte de ekonomiska och tidsmässiga resurserna för studien någon “komplicerad” och i tid utdragen datainsamling. Med hjälp av den urvalsprocedur som valdes kunde ett antal avskrivningsärenden och ett antal ansökningsärenden lyftas fram snabbt och enkelt.
Efter att stadsdelsförvaltningarna hade bifallit utredningens hemställan, kontaktades dessa för tidbokning. Datamaterialet är företrädesvis av kvalitativ karaktär och hämtades in genom bandinspelade intervjuer med handläggande socialsekreterare. Intervjuerna genomfördes av forskaren under september 2002 på respektive socialkontor. Varje intervju pågick i 60–90 minuter.
Utöver socialsekreterarna intervjuades en särskild LVM-konsulent som anlitas av flera stadsdelsförvaltningar. Han bistår socialsekreterarna med råd i LVM-ärenden samt för stadsdelsnämndernas talan vid förhandlingar i länsrätten. Därutöver intervjuades två
5
LVM-utredningen har genom beslut av regeringen erhållit utredningssekretess genom ett
tillägg i sekretessförordningen (SFS 2002:711, 2003:15).
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
173
s.k. LVM-sekreterare. Förutom rådgivning utför dessa samtliga LVM-utredningar på respektive stadsdelsförvaltning. I resultatredovisningen går de tre under beteckningen “LVM-experter”.
Ett par socialsekreterare handlade två av klienterna i det slumpmässiga urvalet och därför är antalet intervjuade handläggare endast 17. De 19 ärendena var aktuella på åtta stadsdelsförvaltningar i Stockholms stad. För att omöjliggöra identifiering ges här ingen information om vilka stadsdelsförvaltningar som avses.
Socialsekreterarna är genomgående kvinnor så när som på en man. De hade vid intervjun arbetat i genomsnitt 15 år som handläggare på missbrukssektion och det finns i detta avseende ingen skillnad mellan handläggare för avskrivnings- respektive ansökningsärenden. I tabellen nedan redovisas missbrukarnas karakteristik.
Tabell 1. Klientkarakteristik baserad på socialaktsdata kring 19 LVM-ärenden. Jämförelse mellan fall som ledde till avskrivning och sådana som ledde till ansökan om tvångsvård enligt 4 § LVM
Avskrivning (n = 9) LVM-ansökan (n = 10) Totalt (n = 19)
Ålder (medelvärde)
48
37
42
Män 5 9 14
Enbart alkoholmissbruk
7
2
9
Antal år i missbruk (medelvärde) 22 17 19
Antal år aktuell för insatser inom soc. (medelv.)
8 9 8
Bostadslös 4 9 13
Ersättning genom lön eller akassa 1 0 1
Ensamstående 7 10 17
Egna barn
5
4
9
Högre utbildning än grundskola 7 3 10
Psykisk problematik enligt socialsekreterare 4 3 7
Ej tidigare föremål för tvångsingripande enligt LVM
5
3
8
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
174
Som framgår av tabell 1 tenderar avskrivningsärendena att gälla äldre renodlade alkoholmissbrukare med något bättre social situation. Fler har bostad, är sammanboende och har högre utbildning än grundskola. Dessutom består gruppen i större utsträckning av kvinnor samt missbrukare utan erfarenhet av tidigare LVM-insatser. När det gäller just kvinnorna är två av fem huvudsakligen alkoholmissbrukare. Vidare har tre av fem egen lägenhet, högre utbildning än grundskola och saknar tidigare LVM-erfarenhet. Detta innebär att kvinnorna i urvalet synes ha en något bättre social situation än männen, vilket kan vara en förklaring till varför deras LVManmälningar/-utredningar skrevs av utan att de föranledde ansökan om tvångsvård. Sammantaget talar denna klientkarakteristik för att det finns vissa skillnader avseende vilka personer som får vilken vård. I resultatredovisningen kommer detta att diskuteras närmare och belysas med hjälp av socialsekreterarnas egna resonemang.
Forskningsmetod och datakvalitet
Då undersökningens uppläggning är tillbakablickande bedömdes det vara adekvat att rikta in intervjuer och analyser mot socialsekreterarnas berättelser om specifika händelser, skeenden och bedömningssituationer. I görligaste mån ställdes processinriktade frågor av typen “Kan du berätta om...” samt “Vad hände sedan…” för att kunna återge och meningsuttolka socialsekreterarnas berättelser (jfr Hydén & Hydén 1997) om arbetet med LVM-ärenden.
6
Intervjuerna transkriberades av en externt anlitad person som förmedlades av LVM-utredningens sekretariat. Textmassan var på cirka 250 A4-ark med enkelt radavstånd och 12-punktsfonter. Transkriberingstekniken som användes var enkel. I huvudsak registrerades vad som sades under intervjuerna ord för ord. Längre pauser och oavslutade meningar noterades med hjälp av tre punkter och förtydliganden samt anmärkningar med hjälp av parenteser, till exempel (ironiskt). Förstärkningar av ord och uttryck markerades genom kursiv stil. Den skriftliga överensstämmelsen med ljudupptagningen kontrollerades av forskaren själv.
Resultatredovisningens citat har redigerats för att öka läsbarheten. Dels har upprepande- och utfyllnadsord tagits bort, dels har utsagornas grammatik och meningsbyggnad i vissa fall “förbättrats”. När hela sjok av upprepande eller i sammanhanget intetsä-
6
Intervjuguiden som användes finns i bilaga 1.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
175
gande intervjutext har tagits bort markeras detta med tre punkter inom parentes; det vill säga med (…). Dessutom har sakförhållanden ändrats för att omöjliggöra identifiering av enskilda personer. I samma syfte har citaten anonymiserats.
Analysarbetet inleddes med ett flertal genomläsningar av samtliga intervjuer. Efter detta urskiljdes de teman som uppfattades vara viktigast för uppfyllandet av studiens syfte. Det rörde sig då om rymliga kategorier av typen: Om olika klienttyper, Om ekonomi, Om behandling, Om tvång osv. Med utgångspunkt i denna tematisering skisserades den planerade rapportens disposition.
I nästa skede kodades intervjumaterialet med hjälp av mjukvaruprogrammet NUD.IST. Kodningen resulterade i åtta huvudkategorier av utsagor:
7
Handläggningsberättelser Klientbeskrivningar Om handläggningen Om tvångsvård Om andra Grundantaganden Om samhället Om SiS och LVM.
Den fortsatta analysen av intervjumaterialet gjordes genom att närstudera de olika kategorierna för att på så sätt upptäcka underkategorier och mönster. Då studien i huvudsak är av deskriptiv karaktär lades störst vikt vid att lyfta fram dominerande tendenser i intervjupersonernas uppfattningar och verklighetsbeskrivningar. Vissa särskilt intressanta teman har därför diskuterats och analyserats närmare, medan andra har lämnats efter att ha blivit presenterade.
Handläggningsberättelserna, dvs. de avgränsade redogörelser som återger händelserna som följde på LVM-anmälan/-utredningen, studerades genom att eftersöka socialsekreterarnas huvudsakliga argument för att rättfärdiga den handläggningsprocedur och insats som realiserades. I detta sammanhang analyserades dessutom vilken aspekt av berättelsen (till exempel scenen eller aktören) som pålades störst vikt i förklarandet av varför det blev som det blev. Mer om detta under rubriken “Skillnader och likheter mellan LVMärenden”.
7
I bilaga 2 kan de viktigaste huvud- och underkategorierna studeras.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
176
Undersökningen bygger på ett datamaterial kring klientärenden. Det är alltså fall och inte enskilda socialsekreterare som står i fokus. Mot denna bakgrund studeras intervjuutsagor mer som representationer av tänkbara åsikter och redogörelser, och mindre som uttryck för specifika personers erfarenheter och livsomständigheter. I en annan studie skulle uppmärksamheten kunna riktas mot ett urval av socialsekreterare och samtliga LVM-ärenden de handlagt. I så fall skulle orsakerna analyseras till varför intervjupersonerna resonerar/agerar som de gör. Att, som här, i stället utgå från ärenden har fördelen att vitt skilda beskrivningar av verkligheten kan presenteras och tolkas utan att behöva komplicera framställningen genom att närmare gå in på vem som säger vad och varför.
Studiens datakvalitet begränsas av det retrospektiva perspektivet. Handläggningsarbetet genomfördes 9–20 månader före undersökningen, vilket innebär att det i vissa fall hade passerat relativt lång tid innan ärendena diskuterades på nytt.
8
På grund därav, samt att
vissa handläggningsprocesser var snabbt avklarade och inte sades ha lämnat några större avtryck hos socialsekreterarna, var det ibland svårt för dem att omedelbart komma ihåg vad som skett och vilka bedömningar som gjorts. För att lättare kunna erinra om klienten och omständigheterna som var för handen under 2001 ombads handläggarna att dels titta igenom socialakten före intervjun, dels börja intervjun genom att beskriva missbrukaren med tre ord. För att få en inblick i ärendenas specifika händelser gjorde också forskaren en inledande granskning av socialaktsmaterial. På så sätt kunde för ärendena särskilt meningsfulla frågor ställas i de påföljande intervjuerna. Dessutom resulterade studiet av klientdokumentationen i den kvantitativa egenskapsbeskrivning som presenteras ovan.
Även om det av datakvalitetsmässiga skäl hade varit bättre att använda LVM-ärenden som låg närmare i tiden eller som var under pågående utredning, gjordes bedömningen att studiet av avslutade handläggningsprocesser skulle kunna belysa om socialsekreterarna upplevde att missbrukarnas vårdbehov hade blivit tillgodosett. Vidare nämnde och diskuterade intervjupersonerna osökt även andra missbrukare som nu eller nyligen blivit LVM-anmälda/-utredda. Detta innebär att datamaterialet också ger information om och resonemang kring för stunden aktuella vårdbehovsbedömningar och handläggningsstrategier.
8
Det hade passerat i genomsnitt 15 månader i såväl ansöknings- som i avskrivningsärendena.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
177
I ett annat forskningssammanhang skulle det vara intressant att studera hur utgången av ärendena påverkar socialsekreterarnas attityder och vilka bedömningar som sägs ha gjorts. Man kan till exempel tänka sig att de är extra kritiska mot tvångsvården och redogör för ansträngningar att undvika att tillämpa lagstiftningen när intervjuerna handlar om personer som blivit föremål för återkommande tvångsvård utan att de genomgått någon varaktig förbättring. Här räcker det dock med att understryka att allt historieberättande med nödvändighet innebär en efterhandskonstruktion och att intervjupersonerna sannolikt formar sina resonemang “med facit i hand”. Denna omständighet kan illustreras med hjälp av en intervju rörande en missbrukare vars LVM-anmälan skrevs av och som sedermera avled i missbruksrelaterade skador. Här framställs tvångsvården (vilken alltså aldrig blev aktuell) som en omöjlighet mot bakgrund av rådande omständigheter och klientens egenskaper. Intervjupersonen poängterar gång på gång att det gjordes försök att motivera till frivillig behandling, att klienten motsatte sig all kontakt med socialtjänsten, att det hade skett en “uppryckning” då ärendet skrevs av och att vederbörande antagligen hade bestämt sig för att ta livet av sig genom missbruk, oavsett socialtjänstens agerande. Dessa resonemang kan givetvis vara riktiga, men åskådliggör inte desto mindre hur en eventuell kritik mot handläggningsförfarandet avvärjs genom att visa på de omständigheter som medförde att något annat inte kunde ha gjorts.
2. Sakernas tillstånd
Presentationen av intervjuundersökningen görs genom att dela upp materialet i två delar. Denna första del, Sakernas tillstånd, ger en allmän beskrivning av hur de intervjuade socialsekreterarna ser på klienterna, missbrukarvården, tvångslagstiftningen och samhällssituationen. Här ges nycklar till förståelsen av varför de resonerar som de gör i den andra delen om Handläggningsarbetet, i vilken bland annat vårdbehovsbedömningar och handläggningsstrategier diskuteras. I resultatredovisningen varvas intervjupersonernas utsagor med forskarens egna utvikningar, tolkningar och analyser.
Redan här bör det understrykas att studien handlar om socialtjänstens arbete med de mest socialt utslagna och omotiverade missbrukarna. Socialsekreterarnas pessimism och förmedlade hopplöshet avseende denna grupps rehabiliteringsmöjlighet gäller såle-
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
178
des inte med nödvändighet de mer resursstarka och förändringsbenägna klienter som också ges bistånd av socialtjänsten.
Vad gäller rapportens terminologi kan nämnas att begreppen LVM-anmälan och LVM-utredning skrivs samman, dvs. “LVManmälan/-utredning”. Detta innebär en förenkling eftersom de båda står för olika företeelser i handläggningsprocessen. Alla missbrukare som blir anmälda blir inte föremål för utredning och alla som blir utredda har inte blivit anmälda dessförinnan. Däremot innebär båda företeelserna att LVM har aktualiserats, vilket är det viktigaste kriteriet i detta sammanhang. För att vidare undvika allt för mycket upprepning av begreppet socialsekreterare används ibland handläggare eller intervjuperson synonymt. “LVM-experterna” omtalas dock alltid med denna beteckning och omfattas inte av de tre andra begreppen.
Klienternas egenskaper
Intervjuerna med socialsekreterarna inleddes med att de fick beskriva den slumpmässigt utvalda klienten med tre ord. Som framgår i tabellen nedan, där resultaten presenteras, använde några av dem fler ord än vad som efterfrågades.
Det särskilt intressanta med adjektiven i tabell 2 är att de fungerar som korta sammanfattningar av hur handläggarna senare i intervjuerna karakteriserar ärendet och klienten. Orden rättfärdigar ofta valet av insats och beskriver de av missbrukarens många särdrag som hade särskild betydelse för utgången. De besvarar således varför LVM-aktualiseringen handlades på det sätt som nu skedde.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
179
Tabell 2. Socialsekreterarnas tre ord för att beskriva missbrukaren som intervjun handlade om, fördelat utifrån klientens kön och typ av ärende (fet stil = positivt, kursiv stil = negativt, normal stil = värdeneutralt)
När det gäller beskrivningarnas innebörd framgår det att socialsekreterarna är problemfokuserade, såväl avseende kvinnliga som manliga klienter. Då ärendena rör grava missbrukare som blivit aktuella för LVM-anmälan/-utredning är detta inget att förvånas över. Utgår man från en vardaglig norm för hur människor i vårt samhälle bör vara, går det att urskilja omdömen som är direkt negativa respektive positiva.
• De positiva och eftersträvansvärda egenskaper som någon gång nämns är: “jätteskärpt”, “rejäl”, “väldigt driftig”, “välfungerande”, “resursstark”, “snäll”, “stark personlighet” och “gullig”. Dessa ord beskriver sammanfattningsvis klientens förmåga att
Avskrivning LVM-ansökan
Män
1. Envis, reserverad, lite egen
2. Jätteskärpt, psykisk störning i botten
3. Jobbig, psykiskt sjuk, alkoholproblem
4. Rejäl, finländare, inte pensionär
5. Väldigt driftig, beräknande
10. Osäker, självförnekande, förvirrad 11. Omogen, missbrukare, förvuxen tonåring 12. Paranoid, alkoholist, hotfull 13. Inga problem, envis, snäll 14. Skygg, dubbeldiagnos, saknar impulskontroll 15. Heroinmissbrukare, låg impulskontroll, lägger allt utanför sig själv 16. Inte så gammal, kan inte vara nykter utanför institution 17. Ambivalent, ledsen, oförmögen 18. Integritet, envis, stark personlighet
Kvinnor 6. Hjärnskada, välfungerande,
missbruksproblem
7. Mycket bestämd, väldigt stark integritet, envis
8. Resursstark, relativt ung, drogberoende
9. Ovanlig, känslomässigt tom, omogen
19. Fjortis, impulsiv, gullig
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
180
klara sig och hantera situationen (exempelvis “välfungerande”) samt hur han/hon uppträder gentemot sin omgivning (exempelvis “snäll”).
• De negativa och motbjudande egenskaper som förekommer kan tolkas vara följande: “jobbig”, “beräknande”, “känslomässigt tom”, “osäker”, “självförnekande”, “förvirrad”, “förvuxen tonåring”, “hotfull”, “saknar impulskontroll”, “låg impulskontroll”, “lägger allt utanför sig själv” och “oförmögen”. Även dessa hänvisar till samma två huvudsakliga kategorier, dvs. egen förmåga (exempelvis “saknar impulskontroll”) samt uppträdande gentemot omgivning (exempelvis “hotfull”).
Övriga ord som socialsekreterarna använder för att beskriva klienterna framstår som mer värdeneutrala. Det rör sig då om objektiva egenskaper hos missbrukaren vilka vem som helst kan konstatera, till exempel “psykiskt sjuk”, “finländare”, “missbruksproblem”, “relativt ung” och “ledsen”. En annan typ av värdeneutrala omdömen beskriver karaktärsdrag som beroende på situation och bedömare kan vara både negativa och positiva, till exempel “envis”, “väldigt stark integritet”, “inga problem” och “impulsiv”.
Det kan alltså konstateras att missbrukarna huvudsakligen beskrivs utifrån deras förmåga att hantera den egna situationen, hur de uppträder mot omgivningen samt deras objektiva karaktärsdrag. Under förutsättning att uppdelningen mellan positiva och negativa ord är rimlig, framgår det att ärendena som resulterade i ansökan om LVM beskrivs mer negativt.
9
Av det totala antalet ord som
gäller klienter med LVM-ansökan är 31 % (9/29) negativa, medan motsvarande siffra för klienterna vars LVM-anmälning skrevs av är 12 % (3/25).
En sammanfattande slutsats skulle kunna vara att kapacitet att ordna saker på egen hand och ett trevligt uppträdande uppskattas av socialsekreterarna. Missbrukare som uppvisar dessa drag är lätta att arbeta med och kan förväntas tillgodogöra sig frivilliga behandlingsalternativ som kräver engagemang av deltagaren. Därmed kan tvångsmässiga nödlösningar undvikas. Det kommer snart att framgå att denna tolkning är vidlyftig och förenklad, eftersom fler faktorer än så har betydelse för bedömningen av om hjälpinsatser skall realiseras frivilligt eller under tvång. Under rubriken “Skillnader
9
Indelningen i positiva, negativa och neutrala adjektiv utgör en tolkning. Andra personer
skulle möjligen placera något ord i någon annan kategori, men resultatet skulle antagligen bli likartat i allt väsentligt.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
181
och likheter mellan LVM-ärenden” kommer klientegenskaperna att på nytt användas i illustrerande syfte.
Alkoholkroniker och heroinister
Enligt handläggarna är missbrukarna som intervjuerna handlar om mycket problemtyngda med ytterst dålig rehabiliteringsprognos. Även om man uppmärksammar att olika klienttyper (till exempel unga/äldre, män/kvinnor, infödda/invandrade, friska/sjuka, alkoholister/narkomaner) bör bemötas på olika sätt och ofta erbjudas olika typer av hjälpinsatser, dras den mest grundläggande skiljelinjen klienter emellan vid hur gravt missbruket är. Det handlar om skillnaden mellan dem vars liv enbart handlar om missbruk och dem som lever självdestruktivt men fortfarande har kontakt med den “normala” sociala gemenskapen.
Här sammanfaller uppdelningen med den mellan å ena sidan heroinister och hemlösa alkoholkroniker och å andra sidan alkohol-/blandmissbrukare som har ett visst socialt skyddsnät och ambitioner om ett nyktert/drogfritt liv kvar. Det förekommer att begreppen beroende och missbruk betecknar i vilken utsträckning individens liv är präglat av alkohol-/narkotikakonsumtionen.
Det är skillnad på missbruk och beroende. (…) Det finns ju olika kriterier för det. Jag är inte så bra på att rabbla dom, men jag menar, om ens hela sociala situation är förstörd. Alltså att drogen är det enda som är kärleken och det viktiga i en människas liv och man skippar familjen och man skippar en massa … man klarar inte av att arbeta, man kör allting i botten. Då har man ju ett beroende. Och det betraktar i alla fall jag som en sjukdom.
Först har man hamnat i missbruk och sen har beroendet tillkommit, och sen blir det som ett kretslopp med ångest och sånt. Så att jag tror att det är svårt att veta vad som är vad, men jag tror att många har tappat tron på livet. Och det är ju det dom här kronikerna, om man skall kalla dom så, som är svårast att nå då som säger: “Det är väl ingen idé att jag lever?” Eller: “Jag har ingen önskan om att överleva!”
I intervjumaterialet handlar talet om narkotika främst om opiaten heroin. Missbrukare av centralstimulantia/hallucinogener anses endast i undantagsfall komma ifråga för tvångsvårdsutredningar, exempelvis när de är förhållandevis unga. Heroinister, oavsett ålder, kön och ursprung, omtalas däremot som tvångslagstiftningens viktigaste målgrupp; som själva sinnebilden av personer vilka inte klarar
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
182
sig utan tvång. De beskrivs leva i social misär totalt präglad av drogsuget och jakten på en ny kabbe.
10
Då varje injektion är en
potentiell överdos förutsätts denna missbrukargrupp leva i dödsskuggans dal och därför alltid uppfylla kriterierna för vård jämlikt LVM.
När det handlar om narkotika och heroin. Då är det en befogad oro. Alltså varje gång dom går ut och tar en sil, eller gör det hemma, så är det ju risk för en överdos. Så visst är det befogat, men vi kan ju inte ta beslut om LVM, eller starta LVM-utredningar. Då skulle man ju få ha det på heroinisterna hela tiden. Och det skulle ju inte heller vara enligt lagen.
Heroinisterna anses vara villiga till rehabilitering men lyckas i slutändan ändå sällan medverka i någon sorts behandling. Avbrutna vistelser på avgiftningskliniker hör till vardagen varför socialsekreterarnas försök att upprätta och fullborda mer långsiktiga vårdplaner går om intet. Kännetecknande för talet om handläggningen av heroinistärenden är att socialsekreteraren i samråd med klienten har åsidosatt strävan efter en “medicinfri” psykosocial behandling och i stället riktar ansträngningarna mot den senares upptagning i metadon- eller Subutexprogram.
11
Då dessa, precis som de flesta
andra vårdformer för missbrukare, har som förutsättning att deltagaren är avgiftad vid intagningstillfället framstår de för klienterna som lockande men oerhört krävande och avlägsna löften om ett bättre liv. Heroinisterna vill genomgå avgiftningen men har enligt handläggarna vanligtvis inte förmågan att ta detta första nödvändiga steg på rehabiliteringsvägen.
Det är ju jättesvårt med heroinister, faktiskt. För att den drogen tycker jag skiljer sig från andra missbruk. För att den är så pass stark. Alltså beroendeframkallande. En sån driven drog för många, att fastän dom har dom absolut bästa intentioner, och jag tror att dom verkligen menar det dom säger, när vi sitter här och man gör ett avtal. Och sen liksom in på avgiftningen och sen … Ja, jag tror inte att det är nåt manipulativt eller att det bara är snack. Jag tror verkligen att man från hela sitt hjärta liksom menar det man säger. Men det är så himla starkt så att man förmår inte.
Den andra gruppen av riktigt grava missbrukare, alkoholkronikerna, beskrivs främst som män i medelåldern vilka har druckit stora
10
Slanguttryck för plastkapslar eller plasthöljet till en injektionsnål, används som måttenhet och/eller förpackning bland missbrukare (Nordegren och Tunving: Droger A-Ö, s. 230).
11
Subutex är ett läkemedel som används vid avgiftning från och som substitutionsmedicin för opiatbruk (jfr Heilig 2003).
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
183
mängder alkohol under hela sina vuxna liv och som i dagsläget lider av missbruksrelaterade negativa konsekvenser som bostadslöshet, fysiskt/psykiskt nedsatt funktionsförmåga samt förstörda sociala nätverk. Dessa kroniker anses vara hopplösa fall – precis som beteckningen anger – vars liv även fortsättningsvis kommer att kretsa kring att tillfredsställa alkoholberoendet, oavsett socialtjänstens ansträngningar att få till stånd en rehabilitering.
En avgörande skillnad gentemot heroinisterna är dock att alkoholkronikernas hopplösa situation, ofördelaktiga framtidsutsikter och oförmåga till förändring framställs som mer oförklarlig. Precis som heroinisterna anses de vara beroende av sin drog, socialt utslagna och ständigt riskera sina liv till följd av den omåttliga konsumtionen. Däremot tycks kronikerna, men också de alkohol-/ blandmissbrukare som har kvar viss social förankring, tilldelas ett större mått av handlingsutrymme och ansvar i förhållande till hur livssituationen ser ut. Deras konsumtionsvanor beskrivs ofta genom att samtidigt nämna vilka faktorer som gör dessa till rimliga och förståeliga val (till exempel vanans makt, socialt tryck, brist på sysselsättning, ensamhet eller fysisk/psykisk sjukdom).
Går man till centrum och tittar så är det ju samma som sitter där år ut och år in. Något sämre blir dom även. (…) Men många utav dom söker inte behandling heller. Det ska man veta. Dom tycker väl det är bra, uppenbarligen, när dom har sitt gäng skulle jag vilja säga. För ensamma, då mår dom väl inte så bra. Men det är ju ett sätt att leva för dom.
Man kan inte bara säga till folk att nu ska du sluta dricka ungefär. Det är ju inte så himla lätt. Jag menar en del har pension. Och sen så …. ja, alltså dom har ju inget bra liv alltså. Dom kanske inte har kontakt med anhöriga, och det är mycket det där med sysselsättning. Vad ska dom göra i stället för att dricka? Det är ju såna frågor. Varför ska dom sluta dricka annars? Dom har ju all tid i världen att dricka. Speciellt om dom har pension.
Heroinisternas problematik och oförmåga till förändring beskrivs i stället ligga i detta missbruks natur. Livsstilen och drogvanorna tas som givna följder av preparatets beroendeskapande kraft.
Men det är därför att mina klienter är ju inte ständigt påtända eller helt inne i nån heroindimma så att det inte går att kommunicera med dom över huvud taget. (…) Men för min del, som jobbar med alkoholister, dom kan jag ändå föra ett samtal med för det mesta.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
184
Jag tror ju att unga narkomaner är mycket svårare att jobba med. Faktiskt. Därför att jag tror att det är ett annat slags beroende än vad alkoholberoendet är, utan att veta. Men jag tror att det är starkare. Om man är heroinist till exempel.
Det är därför att det (psykosocial behandling) är ju jobbigt. Då vet man att det kan ske en förändring. Det är ju risk för att man faktiskt blir nykter eller drogfri (ironiskt). Och drogen är ju det enda dom nästan har haft att hålla sig i. Och man släpper inte sin vän, sitt sällskap … Man behöver ju ingenting annat. Man behöver ju inte en tjej. Man behöver ingenting om man har heroin. Och det är inte lätt att tacka nej till. Det är en smärtsam process att lägga av.
Trots att alkoholkronikerna och heroinisterna anses ha vissa likheter när det gäller problematik och livssituation, tydliggör intervjumaterialet att tvånget och den övriga vårdapparaten fyller olika funktioner för de två typerna av människor. Heroinisterna hävdas i allmänhet vilja förändring, men vara ohämmade och oförmögna fram till dess att de är ordentligt avgiftade. Resultatet av vårdapparatens insatser blir för det mesta bristfälligt eller misslyckat på grund av klientens oförmåga att fullfölja behandlingsplaneringar. Trots detta är socialsekreterarnas förhoppning och strävan att heroinisterna till slut skall ta intryck av den hjälp som de under årens lopp har blivit erbjudna (eller t.o.m. accepterat) och påbörja en lyckosam förändringsprocess. Tvångsvården fungerar vanligtvis som livräddare men anses också kunna vara en instans som gör det möjligt för klienten att komma vidare i vårdkedjan, i det att hans/hennes val att avbryta avgiftningsfasen förhindras. Tyngdpunkten i socialtjänstens arbete med heroinisterna tycks vara att säkra överlevnaden genom avgiftningserbjudanden (eller tvångsomhändertaganden) samt att om och om igen planera för en sådan behandling som i bästa fall kan fungera.
Alkoholkronikerna däremot hävdas ofta sakna den grundläggande viljan till förändring, varför socialtjänstens såväl frivilliga som påtvingade insatser blir kortsiktiga. De förra används för att åstadkomma olika boendeformer och/eller möjlighet till fysisk/psykisk återhämtning, och de senare för att i riktigt akuta lägen säkra överlevnaden. Enligt socialsekreterarna medför alkoholkronikernas upprepade återfall i missbruk, deras sociala utsatthet, dåliga fysiska/psykiska hälsa, relativt höga ålder och, framför allt, deras ovilja till förändring att rehabiliteringsprognosen är dålig. Här blir socialtjänstens huvuduppgift alltså att hjälpa klienterna till ett drägligare liv. Det lilla hopp som förmedlas i talet om heroinisternas möjlig-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
185
heter till drogfrihet och “normalitet” saknas helt när det handlar om alkoholkronikernas.
Kortfattat kan skiljelinjen i den beskrivna hanteringen av dessa två typer av missbruk sägas gå vid i vilken utsträckning s.k. skadereducering (harm reduction) tillämpas. Denna vårdideologi innebär förenklat att missbrukarens möjlighet och vilja att skaffa sig ett nyktert/drogfritt liv av olika anledningar uppfattas som begränsad, varför hjälparnas ansträngningar riktas mot att göra missbrukarlivet uthärdligt i stället för att verka för en rehabilitering.
Inom ramen för denna studie är det alltså alkoholkronikerna som i första hand sägs bli föremål för skadereducerande insatser präglade av socialsekreterarnas uppgivenhet inför deras framtida öde. Visserligen kan den vanligt förekommande planen att medverka till att heroinisterna tas upp i metadon- eller Subutexförskrivningsprogram sägas ha sin grund i strävan efter skadereducering. När det gäller denna grupp tycks ändå förhoppningen vara att medicineringen endast skall pågå under en begränsad period och att missbrukaren till slut skall leva ett normalt liv utan droger.
En tänkbar anledning till den uppenbara olikheten i synsätt när det gäller de två typerna av missbruk är att intervjupersonerna har anammat samhällets diskurs kring olika beroendetillstånd. I denna framställs narkotika i allmänhet och heroin i synnerhet som starkt beroendeframkallande, vilket i sin tur förknippas med förslavade och “drogstyrda” användare.
12
Utan personlig erfarenhet av heroin-
intag – något som gäller för de allra flesta – framstår antagligen heroinisternas ponerade obefintliga handlingsutrymme som främmande och omänskligt. Vanligtvis saknar man dessutom egna upplevelser av att ha varit beredd att “gå över lik” för att tillfredsställa ett begär. Detta medför att socialsekreterarna – och icke-missbrukare överlag – kan tänkas ha förståelse för heroinisternas oförmåga att bryta med ett så kraftfullt beroende, vilken uppträder tillsammans med en vilja att ta sig ur helvetet och bli hela människor igen. Att hjälpare som kommer i kontakt med heroinister inte helt och hållet arbetar utifrån skadereduceringsmålet beror därför antagligen på att heroin förknippas med död inom den svenska missbruksdiskursen, snarare än med skador och lidande. Dessutom torde den politiska målsättningen om ett narkotikafritt samhälle ha betydelse för inställningen att narkotikaproblemet bör (kunna) vårdas bort.
12
Jfr Bergmark & Oscarsson (1988).
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
186
Synen på alkoholberoendet är emellertid helt annorlunda då alkohol förekommer överallt i samhället och de allra flesta människor har egen erfarenhet av sådan konsumtion. Många dricker men det är bara vissa som skaffar sig alkoholrelaterade problem och ett beroende. Överkonsumtion av alkohol är inom missbruksdiskursen något som människor kan sluta med – visserligen ofta med svårighet – precis som de kan sluta röka eller snusa. De flesta människor känner någon som har alkoholproblem och säkerligen även någon som har lyckats bli av med dem. Detta medför att missbruket framstår som välbekant, men ändå olyckligt eftersom man i förväg har svårt att veta vilka som kommer att dricka på ett självdestruktivt sätt. Den oförmåga och ovilja till förändring som alkoholkronikerna uppvisar blir en normöverträdelse då samhället föreskriver att medborgarna bör kunna hantera alkohol på ett icke-destruktivt sätt, eller åtminstone sträva efter att göra det. Denna syn, som medverkar till att de grava alkoholisternas beteende framstår som obegripligt och “illegitimt”, kan vara en av anledningarna till att socialsekreterarna saknar tilltro till alkoholisternas möjlighet till rehabilitering och i stället söker minska deras lidande. Grundsynen tycks vara att alkoholkroniker alltid kommer att finnas.
Ekonomi och prioriteringsordningar
En stor del av intervjupersonernas utsagor handlar om hur ekonomiska övervägningar och besparingar präglar det sociala arbetet med missbrukare i allmänhet och “LVM-mässiga” i synnerhet. Denna bistra verklighetsbeskrivning kontrasteras ofta mot situationen som rådde på 1980-talet fram till början av 1990-talet, då socialtjänsten hävdas ha haft goda ekonomiska resurser och utan betänkligheter kunde erbjuda människor dyra institutionsvistelser. Det verkar bland informanterna finnas ett kollektivt minne av tiden när missbrukare hade “klippkort” till behandlingshemmen, när arbetsgrupper applåderade för väl genomförda placeringar och när klienternas vårdbehov i stället för ekonomin styrde handläggningen. De som var med redan då talar om den stora förändring som har ägt rum när det gäller möjligheten att erbjuda behandling, och de som blivit yrkesverksamma under senare år återberättar vad de hört om gamla tider.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
187
Jag tycker att man tittar för mycket på vad det kostar nu. Det har blivit så. Det är en massa besparingar. Det är inte bara att skicka iväg folk. Nu ska man verkligen tala om för cheferna varför han ska åka dit. Det är mycket mer omständligt nu. Förut kunde man nästan lyfta luren och säga: “Kan han komma i morgon?”, utan att fråga nån chef. Men nu måste man fråga en massa chefer om lov. Det är inte alls roligt.
Trots att socialsekreterarna konstaterar att alla hjälpsökande skall ges samma möjlighet till rehabilitering inom socialtjänsten är det flera som påtalar att vissa klientgrupper prioriteras i den utsträckning sociallagstiftningen tillåter det.
13
Det handlar om balansakten
att inom lagens råmärken erbjuda/påtvinga vård till de mest behövande samtidigt som förvaltningens budget för missbrukarvård inte övertrasseras. Av handläggarnas utsagor framgår att missbrukare som uppvisar vissa egenskaper eller tillstånd har större möjlighet att få adekvat hjälp än sådana som uppvisar andra. De som verkligen vill något söker sig till socialkontoren och får därigenom tillträde till de insatser som kan erbjudas.
Dom håller sig undan. För det är klart att ingen vill ju in på LVM. Nu kan dom ranta runt här mellan härbärgen och slippa oss, så att säga … Jag tänkte på förr, på byrån för bostadslösa, där hade dom ju uppsökare som var ute och letade upp gubbarna. Jag vet inte om dom har det där längre. Det finns ju uppsökare i stan, som sagt. Men jag tror inte att det är lika aktivt. Jag tror att många lever ett helt anonymt liv där dom inte får egentligen den hjälp dom skulle behöva ha.
Som antyds i citatet anses socialtjänstens arbete med missbrukare idag vara huvudsakligen stationärt i meningen att man har förhållandevis lite uppsökande och utåtriktad verksamhet. Mot denna bakgrund tycks det som socialsekreterarna ser de motiverades företräde framför de omotiverade och ambivalenta som oproblematisk. Den förra gruppen prioriterar helt enkelt sig själv tillsammans med att man som handläggare saknar möjlighet att söka upp de två senare grupperna.
Däremot är det inte så enkelt att alla som vill något också ges socialtjänstens bistånd att realisera detta något. Representanterna för denna studies olika stadsdelsförvaltningar beskriver skillnader i praxis avseende i vilken utsträckning man vill/kan tillmötesgå klienters specifika behandlingsönskemål. Trots detta är man överens om kravet att den hjälpsökandes vilja skall vara knuten också till en förmåga. Enligt de intervjuade är det väldigt många missbrukare
13
Jfr Palm (2003) och Storbjörk (2003).
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
188
som vill väldigt mycket, åtminstone när de sitter på socialkontoret och diskuterar framtida vårdplaner med handläggare. När de sedan ger sig ut fortsätter de sina självdestruktiva liv utan att ens kunna fullborda en ordentlig avgiftning. Det hävdas alltså att det finns goda skäl att misstro förmågan hos dem som tidigare har genomgått medicinsk avgiftning eller psykosocialt inriktad missbrukarvård och avbrutit behandlingen i förtid (s.k. drop-outs) eller på annat sätt misskött sig. Även förekomsten av en undermålig social situation, vilket gäller för flertalet av klienterna som intervjuerna handlar om, anses minska grogrunden för en stabil förändringsvilja och chansen till lyckade behandlingsresultat.
I dessa beteenden och omständigheter finns alltså en viktig skillnad gentemot den prioriterade gruppen som verkligen vill något och vars förmåga inte betvivlas av socialsekreterarna. När det gäller sådana klienter nämns förekomsten av arbete, bostad, en icke-missbrukande partner, barn och/eller önskan om att ta ett föräldraansvar samt utbildning som indikatorer på vilja och förmåga att starta en förändringsprocess. Med utgångspunkt i detta handlar alltså prioriteringar till viss del om prognostiseringar av missbrukarens rehabiliteringsmöjligheter. De som i och för sig vill, men som tidigare har visat sig sakna förmåga och som inget har att kämpa för, får i sorteringsprocessen stryka på foten för dem som vill, som kan antas ha förmåga och som dessutom har något positivt kvar i livet.
Alltså vi har ju nästan inga pengar. Och har man fått massor med behandling tidigare. Alltså då ska det ju gå väldigt långt innan man rycker in. Det är ju dagens sanning. Så är det ju. Och LVM-vård är jättedyr. Vi kan ju nästan ha tre–fyra placeringar per dygn frivilligt till samma kostnad som en LVM-placering per dygn. Det bidrar ju också till att man tar LVM som det allra, allra sista. När det är riktigt akut och riktigt illa. Det är dom unga som man mer satsar på. Så är det. (…) Dom flesta äldre har ju varit på ganska mycket vård innan och så. Så är det krasst i dag. Alltså, det spelar ingen roll om den frivilliga vården är uttömd. För vi får inte skicka iväg dom på behandling i alla fall om dom har varit på mycket behandlingar. Utan då blir det ju LVM till slut. I slutändan.
Behandlingshem är det ju väldigt sällan egentligen vi har nån på. Sen säger vi att vi ska prioritera ungdomar, och det gör man väl också. För det har kommit många fler ärenden med ungdomar mellan tjugo och tjugofem. Men jag tror att prioriteringen i praktiken går till så att man segar och segar och segar och segar och segar på ärendet tills det blir absolut nödvändigt att göra nånting.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
189
Som i citaten ovan är det flera intervjupersoner som hävdar att unga samt människor med vårdnaden om minderåriga barn, har företräde till adekvata rehabiliteringsmöjligheter. Noteras bör dock att ovan beskrivna prioriteringsordningar inte anses vara regel i socialtjänstens arbete med grava missbrukare. Enligt de intervjuade är det snarare så att alla klienter de har kännedom om och som kan tänkas ha ett vårdbehov erbjuds någon form av hjälpinsats, företrädesvis relativt billiga alternativ som s.k. tolvstegsprogram eller stödkontakt på poliklinik/socialkontor. När så inte sker beror det på att missbrukaren inte går att nå eller att man som socialsekreterare är helt övertygad om att han/hon i slutändan kommer att tacka nej till eventuella hjälperbjudanden.
De svåra prioriteringssituationer som ändå förekommer tycks i huvudsak vara för handen när klienter efterfrågar kostsam vård på institution. Socialsekreterarna tvingas då väga olika människors behov mot varandra, något de upplever vara problematiskt och oförenligt med den eftersträvade bedömningsprofessionalismen.
Men även om vi säger att vi prioriterar dom unga så ställs dom ju ändå på grund av resursbristen mot dom här lite äldre som håller på att dö. Så är det tyvärr. Och man kan ju inte låta dom äldre knarka eller supa ihjäl sig bara för att man vill prioritera ungdomar i princip. Nej, det blir dubbelt. Det är som att gå balansgång hela tiden.
Trots att den frivilliga institutionsvården i allmänhet har lägre dygnskostnad än vården på LVM-hem är det många socialsekreterare som hävdar att också den förra typen av placering är sällsynt i dagsläget. Såvida det inte föreligger en risk för att förvaltningen i ett senare skede blir tvungen att ansöka om LVM krävs det oerhört starka skäl för att man skall gå klienterna till mötes och bevilja vistelser på behandlingshem eller annan typ av HVB-institution. I en intervju nämns det som något extraordinärt att en kvinna i medelåldern med många tidigare behandlingsförsök faktiskt blivit erbjuden något annat än förvaltningens eget öppenvårdsprogram. Detta tas av socialsekreteraren upp som ett exempel på att man i vissa fall kan göra avsteg från den prioriteringsordning som annars är den dominerande.
I allmänhet beskrivs förekomsten av vissa klientgrupper och organisatoriska förutsättningar medverka till att just de äldre (enligt flera intervjupersoner dras gränsen mellan unga/äldre vid 30–35 års ålder) missbrukarna blir lidande av denna praxis. Det kan röra sig om att förvaltningen har gemensam budget med socialpsy-
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
190
kiatrin, vars klienter beskrivs ha fler lagstadgade rättigheter till adekvat hjälp och som därigenom “tar” resurser från missbrukarna. Likaså anses psykiskt sjuka människor med missbruksproblematik, vilka bedöms ha blivit fler och synligare under senare år, ha ett mer akut vårdbehov än de psykiskt friska och därför vara mer resurskrävande. Det nämns också att bostadssituationen bland grava missbrukare har blivit sämre på sista tiden och att finansieringen av tillfälliga boenden minskar den ekonomiska möjligheten att erbjuda rehabiliterande insatser utöver “tak över huvudet”. Den insats som oftast nämns är dock LVM-vården som med sin (uppfattat) dyra dygnsavgift omöjliggör erbjudanden om hjälpinsatser till dem som vill.
Det som är med LVM, den tar så mycket resurser från annat, så vi har knappt råd att skicka folk på en vanlig behandling som vill och är motiverade. För tvångsvården är så dyr. Och hade inte tvångsvården kostat så mycket så hade man nog inte varit lika negativ till den. Men i och med att den tar resurser från det som verkligen hjälper, där man kan göra stora insatser för folk som är motiverade och har en önskan om förändring. Det tycker jag är oetiskt.
Intervjupersonerna uppvisar en medvetenhet om, eller tro på att den minskade användningen av tvångsvården under senare år beror på bristande resurser för behandling i allmänhet och kommunernas betalningsansvar för LVM-vård i synnerhet. Det intressanta är ändå att väldigt få av socialsekreterarna ser någon egen del i händelsernas utveckling. De tycks i stället mena att förändringen har inträffat ovanför deras huvuden och på grund av andra kommuners eller förvaltningars bristande möjlighet att tillgodose de “LVM-mässiga” klienternas behov. Det är som om ansträngningarna att hantera inkommande LVM-anmälningar och en budget som inte tål fler institutionsplaceringar hindrar handläggarna från att se att även deras egen rättstillämpning rent logiskt sett borde bidra till minskningen av antalet beslut om att ansöka om tvångsvård.
Alltså vi undviker ju LVM. Vi har ju också ett budgetläge som är som det är, va. Vi har ju jättepressad budget. Och då försöker man ju med billigare alternativ än LVM. Men jag har inte förändrat mitt förhållningssätt till klienterna. Det har jag inte gjort, men jag kan inte svara för alla andra.
Jag tycker nog här på vår enhet, att när det verkligen har varit motiverat så har ju vi gått in. Tycker jag. Men att man har kanske längre startsträcka så att säga än tidigare. Att man erbjuder frivillig vård väl-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
191
digt aktivt och det gjorde man väl i och för sig förut också ... Alltså jag kan inte ta nåt enskilt ärende där vi givetvis borde ha tagit LVM, men vi gjorde det inte för vi tyckte inte att vi hade råd. Jag kan inte säga att jag vet nåt ärende på vår enhet där det har resonerats så. Men ändå tror jag att man drar sig för LVM även av ekonomiska skäl. Det är jag ganska övertygad om. Om jag ser till det stora hela. Att man kanske tar andra insatser. (…) Det kostar ju oerhörda pengar. Och dom pengarna kan man ju lägga på nånting som är vettigt. Och sen vet ju inte jag. Jag menar jag vill inte påstå att vi här på vår enhet gör så att vi skiter i den (tvångslagstiftningen), men jag har hört talas om väldigt många såna fall. Att det kan va så.
Alltså budgeten, det är klart att den spelar ju in. För att jag tror att man omhändertar färre enligt LVM nu för att det är otroligt dyrt och hela Stockholms stad lider utav budgetunderskott. Och det pratas pengar på alla möjliga sätt, och är det så att man kan se att en vårdform är mindre effektiv än nån annan och dessutom kostar mest pengar, så försöker man ju på alla möjliga sätt att förebygga eller att avvakta lite till. Ha lite is i magen och så. Och det är både gott och ont, alltså.
Att “sega” på ärenden och ha “is i magen” handlar alltså om att in i det sista söka hålla igen på kostnaderna för behandlingsinsatser så att de allra mest behövande har möjlighet att få den hjälp de har rätt till. I detta sammanhang är dock kategorin de “mest behövande” relativt vid. Det rör sig dels om klienter som bedöms sakna förmåga att överleva utan socialtjänstens insatser, dels om sådana som vill förändra sig och samtidigt bedöms kunna att tillgodogöra sig missbrukarvård.
Det är sådana premisser som i förlängningen leder till en, enligt handläggarna, pragmatisk men något okonventionell användning av LVM. De beskriver till exempel att det i vissa situationer räcker med att enbart tillfälligt omhänderta missbrukare och sedan underlåta att gå vidare med ansökan om tvångsvård. Likaså att det är att föredra att vårdtiden avslutas så fort som möjligt.
14
Dessa strategier
grundar sig på att socialsekreterarna ofta tror sig ha bättre lösningar att använda sig av än just LVM när det kommer till att hantera arbetet med de gravaste missbrukarna. (Se vidare del 3 om Handläggningsarbetet).
14
Jfr 25 § LVM enligt vilken det är föreståndaren för LVM-hemmet som beslutar om utskrivning av klienten när syftet med vården har uppnåtts.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
192
Parter i LVM-ärenden
Trots socialsekreterarnas krassa konstaterande att budgeten vanligtvis har betydelse för valet av insats upplever de att de följer lagen när det gäller LVM-ärenden i allmänhet och fallen som intervjuerna bygger på i synnerhet. Handläggarna sköter kontakten med klienten och har åsikter om vilken typ av insats som är mest adekvat. Däremot har många fler parter och organisatoriska strukturer inflytande över det faktiska beslutet om LVM, SoL eller någon hjälpinsats över huvud taget är tillämplig. Att socialsekreterarna på detta sätt sällan själva är direkt ansvariga för de beslut som tas kan utgöra en av anledningarna till att de känner sig förhållandevis bekväma med det egna ansvarsområdet och den egna insatsen.
Dels befinner de sig i ett professionellt sammanhang som till viss del är präglat av hur denna typ av ärenden handläggs i vanliga fall. Detta medför att eventuella avvikelser från normen kring hur man brukar göra säkerligen korrigeras bara genom det faktum att socialsekreterare i exempelvis i handledning talar om specifika ärenden. Dels är det sektionschefen som tar merparten av alla formella beslut kring handläggningen av LVM-ärenden; till exempel vad gäller start/avslut av utredning enligt 7 § och när man skall ansöka om tvångsvård.
Alltså jag pratar ju mycket om den här kvinnan. Norra mottagningen sitter ju här bredvid, så psykiatern sitter ju mitt emot mig och så har vi ju sjukskötarna här och vi har ju möte varje tisdag. Och då diskuterar vi dom här … ja, svårare ärendena framför allt. Och det är ju också en trygghet i att man har en samlad bedömning.
Det är ju inte jag själv som har gjort den bedömningen. (…) Jag tycker att det alltid är svårt när det gäller tvångsvård. För att jag vet inte om jag tycker att det är en så jättebra vård. Jag föredrar frivillig vård, naturligtvis. Men sen så handlar det ju om att man riskerar en persons liv om man inte ingriper. I det här fallet så var det ju så. I andra fall kan det ju va att det sociala rasar runt omkring. Men här var det mer fara för hans hälsa och liv, bedömde vi det som. Och då tycker inte jag att det är så jättesvårt. (…) Men om det är så att man väntar för länge så är det ju jättetragiskt också. Så jag tror att det är så att budgeten spelar in. Men det är ju chefens ansvar att besluta när man ska gå in.
Flera socialsekreterare beskriver att de ibland anser att cheferna vill vänta för länge med att ta till tvångsåtgärder. Dessa meningsskiljaktigheter beskrivs dock mer handla om att de senare har ansvar för
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
193
sektionens vårdbudget än om att man ser olika på klienternas vårdbehov.
Utöver kollegor och chefer finns i socialsekreterarnas närmiljö ofta också “LVM-experter”. Bland stadsdelsförvaltningarna som de intervjuade socialsekreterarna arbetar på finns två varianter av sådana representerade. Det kan röra sig om en särskild konsulent med vilken man har möte cirka en gång i veckan eller också en avdelad socialsekreterare som har i uppdrag att enbart arbeta med LVMärenden. Dessa personer är väl förtrogna med lagstiftningen och fungerar antingen som handledare och garanter för att LVM tillämpas rättsligt korrekt eller också som tillfälliga medhandläggare för de faser i klientarbetet då tvångsvården på ett eller annat sätt har blivit aktualiserad. “LVM-experterna” saknar precis som ordinarie socialsekreterare rätten att fatta beslut i LVM-ärenden, men uppfattas av intervjupersonerna som auktoriteter på området. De har lång erfarenhet av både utredningsarbete och av att föra socialnämndens talan i länsrätten. Mot denna bakgrund anses deras ord väga tungt i bedömningen av enskilda ärenden.
Han fungerade ju också som handledare i dom här svåra fallen. Han kom regelbundet och man tog upp dom här som var på gränsen och: “Hur ska jag göra och hur kan man göra?” Man diskuterade verkligen igenom alla möjligheter som fanns och det var jättebra. Och sen var han uppe i länsrätten också.
15
Förutom att socialsekreterarnas oberoende i vårdbehovsbedömningar och deras professionella handlingsutrymme i övrigt inskränks genom inflytandet från ovan nämnda kollegor är de också underställda stadsdelsnämnden (eller liknande, vissa nämnder har utsett socialdelegerade). Den har det övergripande ansvaret för verksamheten, men också makten att besluta i enskilda ärenden; till exempel avseende omedelbara omhändertaganden enligt 13 § LVM och om stadsdelsnämnden i slutändan skall ansöka om vård med stöd av 4 § LVM i länsrätten.
I allmänhet tycks socialsekreterarna betrakta sig själva som politikernas marionetter utan egentligt ansvar för de beslut som fattas. Överheten beskrivs i första hand vara kommunpolitikerna och i andra hand regeringen, vilka med sin politik ger riktlinjer för socialtjänstens arbete med missbrukare och avgör storleken på de anslag som finansierar verksamheten. När dessa instanser kräver att
15
Detta citat belyser dels att “LVM-experten” uppskattas av socialsekreteraren och dels att denna funktion har tagits bort och är saknad på den aktuella förvaltningen.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
194
tjänstemännen skall utföra ett omöjligt uppdrag, det vill säga följa sociallagstiftningen och samtidigt hålla budgeten, är det också de förra som anses vara ytterst ansvariga och som skall ta konsekvenserna av eventuella missförhållanden. Besparingskraven upplevs hindra socialsekreterarna i deras arbete, men detta förhållande tjänar också som en giltig förklaring till varför arbetet med grava missbrukare sällan når fram till rehabiliteringsmålet.
Om jag ger dig fem kronor och så säger jag till dig att det här ska du leva på en vecka och du ska bli mätt varje dag. Då tycker du att jag är en idiot, eller hur? Men det är ungefär vad staten gör till kommunerna. “Här får ni pengar till missbrukarvård och så har vi den här tvångsvården.” (…) Staten ger kommunen pengar och så säger de: “Och så ska ni följa LVM-lagen!” Och så kostar det 2 250 kronor per dygn.
16
Och
då räcker inte påsen med pengar och är det så att man inte klarar av det här. Ja, då blir chefen avsatt. Så den pressen som finns i att hålla kostnaderna nere, det har väl blivit så idag att det primära målet för verksamheten är att hålla budget. Inte att hjälpa missbrukare och det tror jag inte bara är för oss, utan det tror jag är inom sjukvård och allting. (…) Ekonomin styr det mesta.
Även om länsrätten är den instans som prövar en ansökan om tvångsvård tycks betydelsen för socialsekreterarna mest handla om att den står som garant för att socialnämndens bedömning är rättsligt korrekt. Det är alltså inte fråga om att försöka rättfärdiga sitt handlande i efterhand när LVM-anmälan blev avskriven, utan om att socialsekreteraren får “ett kvitto” på att bedömningen var adekvat i de ärenden där man gick vidare till länsrätten.
17
Missbrukarvården
En viktig aspekt som bidrar till förståelsen av handläggningens logik och metodik är socialsekreterarnas syn på behandling och det befintliga utbudet. När det gäller missbrukarvårdens funktion och möjlighet är deras beskrivning emellertid tvetydig. Å ena sidan går merparten av arbetet med missbruksärenden inom socialtjänsten ut på att klienterna via formellt organiserade hjälpinsatser skall lyckas förändra sina liv till det bättre. Å andra sidan beskrivs detta konst-
16
Dygnsavgiften varierar beroende på om klienten är intagen med stöd av 4 eller 13 § LVM. Vid tvångsvård enligt 4 § uppgick dygnsavgiften 2002 till 2.250 kronor (2003: 2.500 kr), medan motsvarande avgift för klient som blivit omedelbart omhändertagen var 3.400 kronor (oförändrat år 2003).
17
Detta kommer sig av att huvuddelen (94 %) av alla ansökningar om LVM-vård bifalles av länsrätten (Socialstyrelsen 2002).
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
195
stycke i många fall vara närmast omöjligt, särskilt när det gäller den svåraste klientgruppen som ibland blir föremål för LVM-anmälning/-utredning. Anledningen är att missbrukare som särskilt behöver socialtjänstens stöd inte sällan bedöms sakna egen förändringsvilja och att framgångsrika förändringsprocesser kräver mycket mer än bara engagemang från personen själv.
Det behövs ett fungerande socialt nätverk som kan vara ett psykologiskt stöd i svåra situationer, avleda uppmärksamheten från det fysiska/psykiska beroendet samt medverka till att återfall i missbruk förenas med mer obehag än välbehag. Missbrukarna behöver också samhällets stöd att bekosta den hjälpinsats de eventuellt tror kan ha verkan samt stöd att möjliggöra ett “normalt” liv med meningsfull sysselsättning, bostad, fungerande privatekonomi och hälsa. Enligt socialsekreterarna saknar flertalet tunga missbrukare denna sociala plattform, varför deras förändringsprocesser brukar stupa i förtid.
Det är bara en sak som man ska komma ihåg. Har folk missbrukat i tio–tjugo år så fixar man inte det på ett eller två år. Då tar det tid. Om man tänker på vilket jävla liv det kan bli på en arbetsplats om nån ska byta rum. Så ska dom här människorna byta ett helt liv. Dom ska byta liv, dom ska byta umgänge, dom ska byta hela sin tillvaro. Det är svårt. Det är ingenting man gör på en kafferast eller på sex månaders LVM. Det är åratals arbete. (…) Och dom här som har hållit på och som inte har några andra bekanta. Dom har bara missbrukarkretsen. Dom har det livet. Känner inte till nånting annat. Och slutar dom missbruka. Ja, vad har dom då? Skulder. Kan bli jagade … Vi har en sån tjej nu som har försökt att lägga av. Hon har sjukbidrag. Dom som hon är skyldig pengar är där vid pensionsdags. Väntar vid dörren. Hämtar ut pensionen. Det är inte bara att byta liv inte.
En bidragande orsak till tvetydigheten i socialsekreterarnas resonemang är att tvivlet på de tunga missbrukarnas möjligheter till förändring sällan åtföljs av ett ifrågasättande av själva fenomenet missbrukarvård i vid mening.
18
Denna ses i stället som god i sig,
trots att det vanligtvis hävdas att vården kommer till korta vid rehabilitering av de tyngsta missbrukarna.
Även om vissa problem nämns av socialsekreterarna (till exempel begränsade resurser, krångliga intagningsprocedurer, bristande avpassning gentemot specifika klientgrupper samt stränga utskrivningsregler) tvivlar de sällan på att givna hjälpinsatser och behand-
18
Dvs. socialtjänstens egna och förmedlade hjälpinsatser som avses medverka till att klienterna blir fria från missbruk eller på annat sätt rehabiliterade.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
196
lingsmetoder är adekvata samt att de i allmänhet ger önskade effekter. Trots denna i huvudsak positiva syn är de inställda på att missbrukare skall återfalla och göra nya rehabiliteringsförsök. Förhoppningen sägs vara att dessa skall “så frön”, snarare än att leda till omedelbar och varaktig förbättring. För att använda medicinska termer tycks socialsekreterarna se missbrukarvården mer som bromsmedicin än som vaccination för de “LVM-mässiga” klienterna.
Sen får man kanske tänka … inte bara för LVM utan annan form av frivillig behandling också. Det funkar inte första gången. Men ändå … andra eller tredje gången så finns det kanske kvar lite av det här som hände första gången. Att det ploppar ner då. Långt senare.
Missbrukarna skall primärt fås till att bromsa upp det destruktiva levernet, oavsett egen vilja, ålder, val av missbrukspreparat, livssituation, tidigare erfarenhet av vårdapparaten och förväntade behandlingsresultat. De ärenden man lyckas med något mer, det vill säga när man skapar möjligheter också för varaktig förbättring, ses som “grädde på moset”. Även om socialsekreterarna givetvis föredrar när klienterna själva önskar behandling och samtidigt kan förväntas dra nytta av den är detta alltså på inget sätt en förutsättning för ståndpunkten att missbrukarvård är bättre än ingen missbrukarvård alls.
Man gör ju bedömningen att den här människan behöver vård. Så är det bara! Det är bra om dom kan gå in frivilligt, men vill dom inte det eller förmår inte eller vad det är, så måste man ta till tvånget när man väl har gjort den här bedömningen att: nej, han måste ha vård. Sen spelar det väl ingen roll om dom går in frivilligt under hotet, eller om dom går in frivilligt därför att dom inser att dom måste ha vård. Huvudsaken är att dom kommer in. Får nyktra till. Må bättre så att man kan börja resonera med dom. Då kan man ju börja motivera.
Denna tankegång har stöd i tvångslagstiftningens förarbeten – som anger att behandlingen skall genomföras under tvång när frivilliga insatser inte kommer till stånd eller ger avsett resultat – men också i en filosofisk/psykologisk teori om att de flesta människor i grund och botten egentligen vill leva “normalt” och inte självdestruktivt. Likaså stödjer sig socialsekreterarna mot ett av missbruksdiskursens odiskutabla grundantaganden; att behandling för missbruk alltid är av godo.
19
19
Se Bergmark & Oscarsson (1988).
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
197
Tvångsvårdens för- och nackdelar
Socialsekreterarnas syn på tvångsvård är i allmänhet präglad av oförståelse, uppgivenhet och missnöje inför sakernas tillstånd. De utgår vårdideologiskt ifrån en princip om frivillighetens företräde och bedömer tvånget primärt utifrån hur bristfälligt LVM anses fungera i praktiken. Det finns ändå vissa positiva omdömen och resonemang som avviker från denna hållning och som därför bör lyftas fram.
Till att börja med hyser intervjupersonerna gemensamt inställningen att socialtjänsten behöver någon typ av tvångsinstrument i arbetet med missbrukare. Det handlar företrädesvis om att man införlivat idén om att människor inte bör kunna obehindrat ända sina liv genom intag av alkohol/narkotika. I vissa situationer hävdas missbrukarna gå ned sig så totalt i den självdestruktiva livsstilen att socialtjänstens insatser måste inriktas på överlevnad, och det är då tvånget fyller en funktion. Ett avgörande problem med nuvarande lagstiftning anses emellertid vara att vårdtiden är alltför lång och att det skulle räcka med korta och effektiva tvångsavgiftningar.
De positiva omdömen och förväntningar som förekommer i intervjumaterialet riktar främst in sig mot att missbruket stoppas under en period, att överlevnaden säkras samt att tiden på institution kan möjliggöra vidare behandlingsplanering.
Jag tycker att det måste finnas en möjlighet till tvång. Och jag kan tycka att på dom här andra kvinnorna som jag har då, tre stycken är det faktiskt som går in och ut på LVM. Alltså det är absolut nödvändigt. Dom skulle dö annars, om man inte kunde ingripa. När dom är i så dåligt skick så att dom bara, ja, dom klarar ingenting. Dom bara ligger nånstans i nån park och … ja det är så, va. Man måste ta det då. Men sen tycker jag att det är … alltså vården, LVM-vården, fungerar ju generellt sett jävligt dåligt. Jag skulle inte vilja kalla det vård över huvud taget. Jag skulle vilja kalla det förvaring. För att jag tycker att det händer i princip ingenting med dom här kvinnorna under tiden. Sen ska man naturligtvis…sen vet jag inte om det beror på att dom här kvinnorna är så skadade. Alltså det kanske är så att det är omöjliga fall.
Det primära målet med LVM är enligt socialsekreterarna med andra ord att göra klienten tillfälligt nykter/drogfri och samtalsbar. Detta kan i sin tur ibland resultera i insikt om hur allvarlig situationen är samt deltagande i någon typ av missbrukarvård oavsett vilja till förändring. Av de intervjuade är det ändå bara en som hävdar att tvångsvården avses resultera i att den intagne blir motiverad till frivillig vård eller genomgår en lyckad rehabilitering. Trots allt verkar
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
198
det som om LVM:s möjlighet att fungera i enlighet med lagstiftningens mål inte är en särskilt intressant eller viktig fråga för socialsekreterarna. När de använder tvångsvård är det för att få klienten att överleva, punkt slut. De säger sig vara väl medvetna om att chanserna är små att han/hon också skall förändras på ett mer grundläggande sätt.
Men så tänker jag i alla fall dom gånger som jag har känt att det här går inte. Jag kan inte stå bredvid och se längre på detta. När jag har känt så, då har jag tänkt LVM. Nu kanske vi måste ingripa. Men då har det ju varit bara för att dom inte ska supa ihjäl sig. Inte för att jag tänker att nån ska motivera dom på nåt sätt att sluta dricka för resten av livet. Därför att det håller ju jag på med varenda dag själv. Och har en relation till personen.
Trots frånvaron av förväntningar och den allmänna uppgivenheten inför tvångsvårdens motiverande och rehabiliterande kapacitet är det inte ovanligt att man själv har egna, eller har hört talas om andra socialsekreterares, enstaka exempel på när LVM har fungerat på ett mer genomgripande sätt. Det rör sig då om att klienten efter LVM-vården oväntat tagit del av frivillig vård på institution eller fått ordning på en osäker boendesituation. Det rör sig också om vagare beskrivningar av att tvångsomhändertagandet inneburit en positiv vändning i ett ärende eller att en klient under vistelsen på LVM-institution kommit till probleminsikt och blivit motiverad att söka förändring. Det förekommer också att tvångsvården i efterhand beskrivs som oproblematisk och huvudsakligen värdefull, eftersom missbrukaren ville ha någon typ av hjälp för sitt missbruk och det rådde samförstånd kring att LVM var den enda möjliga vårdformen.
Men vad gäller just min kvinnliga klient, så verkar det som att där gick det bra. Hon behövde det för att avgiftas och sen faktiskt inse hur allvarlig hennes situation var och hur mycket hon faktiskt drack, vilket hon helt förnekade. Hon säger ju själv också att hon var helt övertygad om att hon drack normalt. Alltså hon hade lyckats lura sig själv fullständigt. Så för henne. Hon blev för mig nästan motbeviset på vad jag trodde innan. För jag trodde nog mer att när man var tvångsvårdad var det nog inte så bra. Och det leder inte till något konstruktivt och möjligtvis att det kan bli en andhämtning för personen ifråga. Det var nog dom fördomar eller dom tankar jag hade om det.
Jag har väl haft rätt många LVM-placerade, men dom har blivit det, vad ska man säga, i samförstånd på nåt underligt sätt. Dels har det varit alkoholiserade män som har druckit hela sitt liv och som åkt ut och in
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
199
på kortare, frivilliga placeringar. Där LVM:et ändå har uppfyllt att dom har kunnat äta upp sig. Och det har liksom på nåt sätt skett i samråd. Att dom själva har velat, ändå. Och sen har det varit några heroinmissbrukare som liksom hela tiden har viljan att sluta, men som inte kan. Och i dom fallen, när dom har blivit LVM-placerade, så har det också liksom bara lett till positiva saker. Att dom har kunnat gå vidare till familjevård och andra saker. Så att jag har aldrig varit med om det här, att jag har placerat någon på LVM och att det har blivit en massa aggressioner. Att dom inte vill träffa mig. Utan det känns ändå som att, trots att det är LVM, så har man liksom följt dom så lång tid, och att man ändå har prövat sig fram och till slut i samråd nästan kommit fram till att: det här behövs.
Övriga positiva utsagor handlar om att LVM kan stilla såväl socialsekreterares som anhörigas oro för hur det skall gå med missbrukaren. För tjänstemannen kan omhändertagandet uppfattas resultera i att ärendet kan läggas åt sidan en tid i vetskap om att klienten åtminstone överlever. Det är dock många som hävdar att de i stället skulle vilja intensifiera behandlingsplaneringen under LVM-perioden, vilket resursbrister ofta omöjliggör. För släkt och vänner innebär det en trygghet att missbrukaren åtminstone inte kommer att tillåtas ta livet av sig innan någon typ av behandling realiseras.
Intervjumaterialet exemplifierar två typer av kritik gentemot tvångsvårdens rehabiliterande kapacitet. Den ena riktar direkt in sig mot bristen på belägg för att LVM har någon som helst effekt, förutom den rent livräddande. Man talar om att vissa riktigt tunga missbrukare åker in och ut på LVM-institutioner och att de vanligtvis återupptar sitt missbruk samma dag som LVM:et upphör. Den andra utgörs av en mer allmän misstro gentemot hur tvångsvården fungerar i praktiken. Kritiken går ut på att tvångsinstitutionerna erbjuder omvårdnad men ingen eller dålig behandling.
Vidare beskrivs en total avsaknad av förväntningar på vad som skall kunna inträffa under månaderna i tvångsvård. Det finns enligt socialsekreterarna många faktorer som medverkar till att en längre tids LVM-placering blir meningslös sedd ur ett rehabiliteringsperspektiv. Man beskriver att tvångsomhändertaganden av missbrukare i sig själva är sammankopplade med vissa strukturella problem. Det gäller till exempel att den intagne blir dömd till vård – till skillnad från erbjuden – samt utsatt för integritetskränkningar och att han/hon därför kan känna sig bli behandlad som en brottsling.
Många socialsekreterare föreställer sig också att missbrukarna i besvikelsen och frustrationen över omhändertagandet tar alla chanser att avvika från LVM-institutionerna. Mot bakgrund av detta,
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
200
samt av att de tvångsintagna sällan själva explicit önskar behandling, blir deras tvångsvårdsvistelser präglade av förvaring, meningslöshet och tidsavsittning. Att motivera och rehabilitera dem som inget vill beskrivs som regel vara en omöjlighet. Återkommande är också besvikelsen över att den befintliga tvångsbehandlingens kvalitet inte står i proportion till vad den kostar. Man menar att det är orimligt att betala mer per dygn för den bristfälliga tvångsvården än vad man gör för frivillig behandling, oavsett dess inriktning, förväntade resultat och lokalisering.
På samhällsnivå anses dessutom förekomsten av LVM leda till att missbrukare blir och känner sig jagade av myndigheter, vilket vissa socialsekreterare anser hindrar klienterna från att söka socialtjänstens hjälp i tidigare skeden. Till sist hävdas också att tvångsvården erbjuder sina intagna en tids kravlös avkoppling som enbart medför att de sedan är bättre rustade att fortsätta missbruket. De sitter av tiden på LVM-institution utan att aktivt söka förändra sig, väl medvetna om och nöjda med att vistelsen är meningslös och oerhört kostsam för socialförvaltningen.
20
Du vet att väldigt många har det jättebra. Jag var på Hornö nu med hela (arbets-)gruppen för ett par veckor sen. Och där satt de i solen. Drack kaffe. Rökte. Snackade skit. God, jättegod mat. Går ner och badar. Fiskar. Många vill ju va kvar på de här LVM-hemmen i sex månader, för att de knyter an till personalen. De får kompisar.
Det är väl det att jag kan tycka att det kanske ska va i ett inledande skede, att man ska ha den här möjligheten med LVM-hem. Men vi har ju klienter som, när dom har kommit till LVM så sätter dom sig där på rumpan och: “Jag tänker minsann inte gör nånting. Jag ska sitta här i sex månader. Jag ska inte göra ett skit. Jag ska sitta här och kosta pengar!” För det är ju deras inställning, en del. För dom blir så tjuriga. Då känns det ju helt meningslöst att ha dom sex månader till oerhörda kostnader. När vi har unga narkomaner här som kanske inte får den vård och behandling som dom behöver.
Intervjumaterialet exemplifierar också att flera socialsekreterare har en viss principiell motvilja gentemot tvångsåtgärder. Det gäller då övertygelsen att människor i allmänhet inte kan nå förändring under tvång samt att det är etiskt tvivelaktigt att ta över ansvaret från missbrukarna. En socialsekreterare hävdar t.o.m. att behovet av tvångsåtgärder är konstruerat, och att missbrukarvården skulle
20
Som framgår finns stora likheter mellan socialsekreterarens och tvångsintagna missbrukares syn på LVM (jfr Ekendahl 2001).
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
201
nå bättre resultat om den överlämnade ansvaret för överlevnaden till den enskilde klienten själv.
Intressant är att de intervjuade “LVM-experterna” har en delvis annan syn på tvångsvårdens möjligheter att medverka till motivation och rehabilitering. Överlag har de inställningen att tvångsomhändertaganden är den enda framkomliga vägen när det gäller riktigt tunga missbrukare som befinner sig i livshotande situationer. De har dessutom en övertygelse om att LVM fungerar som en första länk i en sammanhållen vårdkedja och att eventuella brister i behandlingsresultat beror på den svåra klientsammansättningen.
Jag skulle tro att detta täcker, utifrån min erfarenhet och vad jag hör, så kanske en 70–80 procent i alla fall, utav dom som kommer inom tvångsvården. Och sen kan man ändå se, när man går tillbaka, att även om det sker en tillbakagång och en återfallsperiod, när LVM:et har hävts, så kan man se att det kommer en gynnsam period efter det. Där kontakten med socialtjänsten fungerar hyfsat och man behöver en betydligt mindre insatsnivå för att missbrukaren ska kunna klara sig hyfsat. Så att det där, alltså det är svårt. (…) Men i de flesta fall, kan jag säga, så tycker jag ändå att det har fungerat. Och även då utifrån kränktheten och den starka insats som det är. (“LVM-expert”)
Dom överlever. Alltså jag tycker man är ju naiv om man tror att det här väldigt tunga klientelet som jag har hand om, att dom efter sex månader skulle vara “fit for fight”. A-människor, friska och välfungerande. Det är en alldeles för tung problematik för det, men vad den här perioden av LVM gör, det är att dom är på plats, dom är nyktra och drogfria, dom kan återhämta hälsan, dom får tillfälle att på nykter och drogfri kaluv tänka över sin livssituation och socialtjänsten får tillfälle att prata med dem nyktra och drogfria, och erbjuda dom hjälp. (…) Men pratar du med klienter så heter det ju alltid att “LVM, det är sex månaders inlåsning. Pang bom! Ingenting! Ingen träffar mig. Socialtjänsten besöker mig inte ens. Och efteråt så är jag ute på gatan igen och får ingenting.” Det är ren lögn när det gäller våra klienter. För det första så får dom besök på LVM-hemmen. För det andra får dom alltid tillfälle att pröva annan vård under LVM-tiden. Att dom sen inte klarar den alla gånger, det är ju mer ett uttryck för att dom är i ett så risigt skick som dom är. Och jag kan tycka ibland att socialsekreterarna kanske låter dom få chansen för tidigt. Och vi skickar inte ut någon till ingenting. Utan när dom går ut från LVM-hemmen, då finns det en planering. Då finns det ett boende. (“LVM-expert”)
Skillnaden i inställning kan givetvis ses som naturlig eftersom “LVM-experterna” och socialsekreterarna har olika uppdrag. De förra skall primärt se till att lagstiftningen tillämpas på ett korrekt och rättssäkert sätt oavsett förväntade behandlingsresultat, medan
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
202
de senare också arbetar under förvaltningens rådande budgetläge och förväntningar på att klienterna skall genomgå en rehabilitering. Detta medför att “LVM-experterna”, men inte socialsekreterarna, kan antas bedöma eventuella behandlingsresultat utifrån vårdens och missbrukarnas förutsättningar utan att ta hänsyn till LVM:s (omtalade) kostnadsineffektivitet. Dessutom är det möjligen svårt att arbeta som “LVM-expert”, vilket bland annat innebär att föra socialnämndens talan i länsrätten, om man samtidigt tvivlar på tvångsvårdens positiva effekter.
En annan tänkbar förklaring till skillnaden i synsätt är att avståndet till klientens upplevelse av integritetskränkning bestämmer i vilken utsträckning som man uppmärksammar de positiva effekter som tvångsomhändertaganden kan leda till. Citaten ovan utgör exempel på vilka uttryck detta avstånd kan ges i praktiken:
• I det första används flera distanserade och kamerala ord för att beskriva vad som sker i typiska LVM-ärenden. Det talas om återfallsperioder, om gynnsamma perioder, om att LVM hävs och om mindre insatsnivåer. Dessa ordval skiljer sig markant från socialsekreterarnas mer klientnära begreppsflora (exempelvis börja missbruka igen, klara sig bra, komma ut och klara sig själv).
• I det andra citatet avfärdas klienternas beskrivning av att tvångsvården är meningslös, och att man vid omhändertaganden blir lämnad i sticket av socialtjänsten, som rena lögner.
När “LVM-experterna” talar om att tvångsvården vanligtvis fungerar hänvisar detta antagligen till att missbrukaren genomgår avgiftning, blir samtalsbar och får prova någon typ av behandling för missbruket. I skenet av sådana framgångar är eventuella kränkningsupplevelser av mindre betydelse, särskilt som klienterna utifrån ett lagstiftningsperspektiv förutsätts bli ännu mer kränkta i ett aktivt missbruk.
21
För socialsekreterarna innebär i stället missbrukarens upplevelse av integritetskränkning något som i högsta grad har betydelse för det fortsatta arbetet. De intagnas negativa inställning till tvångsomhändertagandet medför att de blir blockerade och omöjligen kan dra nytta av den påtvingade nykterheten/drogfriheten. Även om tvångsvården är bra för stunden, i det att missbrukaren överlever, visar socialsekreterarnas erfarenhet att missbruket vanligtvis återupptas när vistelsen vid LVM-hemmet har avslutats. Klienterna har
21
Se SOU 1987:22.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
203
då gjort ytterligare ett misslyckande inom vårdapparaten samt upplever sig ha blivit svikna av myndigheterna. Något som i sig anses försvåra det fortsatta motivationsarbetet.
Missbrukarna och samhället
Socialsekreterarna förmedlar en pessimistisk bild av de grava missbrukarnas möjligheter att skapa sig ett “normalt” liv i samhället. Senare års ekonomiska nedskärningar inom den offentliga sektorn har, menar man, inneburit att socialtjänsten fått minskad möjlighet att hjälpa människor till adekvat missbrukarvård, boende, sysselsättning och social gemenskap. Åsikten är att det saknas humana livsmöjligheter för människor som är inkapabla att förändra situationen och bryta med missbruket på egen hand. Klienterna befinner sig i moment 22-situationer där omständigheter eller insatser som kan främja nykterhet/drogfrihet ofta har som krav att den redan är ett faktum.
För att kvalificera sig till stödboenden eller inackorderingshem måste de hemlösa alkoholmissbrukarna sluta dricka, vilket de sällan klarar på egen hand utan att först ha löst boendeproblemet. Och för att få socialtjänstens bistånd med institutionsvård eller akuta bostadslösningar måste de i stället gå ned sig totalt i missbruket. Likaså beskrivs de ha förutsättningarna emot sig när det gäller arbetsmarknaden, vilken vanligtvis kräver att arbetssökaren har adekvat utbildning och ett ordnat socialt liv. Det som återstår för dem som vill arbeta är arbetskollektiv inom ramen för missbrukarvården, varifrån man blir utskriven när beroendeproblematiken inte längre är akut.
När det gäller narkotikamissbrukarna (här heroinisterna) ligger svårigheten i att de måste klara avgiftningsfasen för att få tillgång till den behandling de tror på. Med andra ord måste de redan vara så viljestarka och intresserade av ett drogfritt liv som de förutsätts bli med hjälp av avgiftningen och den eftersträvade vården. De psykiskt sjuka missbrukarna, eller dubbeldiagnoserna som de också kallas, sägs i sin tur “hamna mellan stolarna”. De är för psykiskt sjuka för att kunna hanteras av socialtjänsten och har för omfattande missbruksproblem för att bli hjälpta av psykiatrin.
Sammantaget visar dessa exempel de svårigheter socialsekreterarna ställs inför när det gäller att motivera de tyngsta missbrukarna till förändring. De förra måste kunna förmedla en övertygelse
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
204
om att ett minskat eller avbrutet missbruk är gott i sig, trots att de senares chanser att skaffa sig ett “normalt” liv är små. Citaten nedan speglar att handläggare och klient kan ha helt olika förväntningar på vad som är möjligt att klara av inom ramen för ett “normalt” socialt liv i samhället.
Och sen har jag pratat med honom om att han ska gå till Arbetsförmedlingen. Och det är nästan ett spel för gallerierna. För jag menar, han är ju inte konkurrenskraftig. Men han hoppas hela tiden ändå på att han ska kunna få ett jobb. Och han får väl ha det hoppet kvar då. Och han är för bra för att bli pensionerad. Många finländare i hans situation, dom är ju pensionerade sen åttiotalet.
Dom bor i en liten etta med kokvrå som är fullständigt belamrad med prylar. Den är full från golv till tak. Det är en smal gång fram till en säng, liksom och det är skitigt … Jag tänker så här: Alltså, hur ska man klara av bara det. Att byta den … alltså. “Ja, men vi ska byta den!”, säger hon då. “Den ska vi byta till en annan lägenhet i ett annat område, där inte folk känner oss och vet att vi är missbrukare”. Och jag tänker liksom bara att projektet att byta lägenheten kommer ju att bli övermäktigt, tror jag. Men vi får ju ta ett steg i taget nu. Hon vill ju det här.
Dom skulle åka till Portugal i en vecka. Det var en jädra tur dom inte hann dit. Ja, lite orealistiska planer, va. Hur sjutton ska dom där två fullblodsalkoholisterna, måste jag säga, hur ska dom klara en resa ner till Portugal? Det hade ju blivit ambassaden hem. Kanske ambulanstransport hem. Tror jag.
Trots de grava missbrukarnas bristande rehabiliteringsmöjligheter är merparten av de intervjuade socialsekreterarna relativt nöjda med det befintliga behandlingsutbudet. Det beskrivs som brett och adekvat i förhållande till klientelet. Den kritik som ändå förekommer riktar sig mot frånvaron av resurser för att utnyttja det goda vårdutbudet samt mot bristen på avgiftningsplatser och insatser för psykiskt sjuka. Flera önskar att landstinget kunde göra mer för att tillgodose missbrukarnas ökade behov av medicinsk hjälp. Man menar att de idag nekas avgiftningsvård alternativt skrivs ut alltför tidigt.
Likaså uppmärksammas en brist på insatser som accepterar att missbrukarna befinner sig i aktivt missbruk (till exempel “lågtröskelboenden”). Mot bakgrund av detta förefaller det inkonsekvent att socialsekreterarna samstämmigt fördömer “tak-över-huvudet-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
205
garantin” som infördes i Stockholms stad under 1999.
22
Denna,
menar man, gör det omöjligt att ställa krav på klienterna som kan missbruka på dagarna för att sedan mot en låg egenavgift skaffa sig tillfällig logi på natthärbärgen. De behöver således inte ha stadigvarande kontakt med socialtjänsten för att garanteras akuta boenden.
Jag tycker definitivt inte att det är bra nu. Nu lämnas dom ju väldigt mycket vind för våg, tycker jag. (…) Nu har mitt hatobjekt nummer ett, Kristina Axén Olin (f.d. moderat socialborgarråd), infört “taköver-huvudet-garantin”, och det är ju bra (ironiskt). För då behöver dom inte ha kontakt med socialtjänsten. Då kan dom gå varje natt och ta sig tak över huvudet, på vinter och höst och så. Dom behöver inte ta kontakt med oss om dom inte vill.
En tolkning av varför detta system inte anses likvärdigt med ett fullt utvecklat “lågtröskelboende” kan vara att det är “fel” klientgrupp som utnyttjar systemet. “Tak-över-huvudet-garantin” resulterar i att grava och inkapabla missbrukare, som i annat fall skulle vara mottagliga för påverkan och motivationsarbete, exempelvis heroinister, kan missbruka ostört utan att behöva ansöka om socialtjänstens villkorade bistånd.
Sammanfattning
Denna del av rapporten har bland annat visat att klienterna aktuella för LVM-anmälan/-utredning anses ha olika typer av problematik och erbjuds olika typer av hjälpinsatser. Alkoholkronikerna anses av socialsekreterarna vara ovilliga till förändring och förutsätts därför ha mycket små möjligheter att lämna missbrukarlivet. Heroinisterna däremot sägs vilja sluta med sitt missbruk men vanligtvis sakna förmåga att göra det. Socialsekreterarna arbetar under stor press att hålla vårdbudget och försöker på alla sätt att ordna alternativ till vad man anser vara dyra vistelser på LVM-hem. De prioriteringar som beskrivs kan tolkas vara grundade på prognostiseringar av klienternas rehabiliteringsmöjligheter.
I arbetet med LVM har handläggarna stort inflytande över bedömningar och beslut. Däremot är det chefer och politiker som
22
“Tak-över-huvudet-garantin” innebär att hemlösa som kontaktar socialtjänsten före kl 24.00 erhåller nattlogi, under förutsättning att de inte kan ordna sådan på egen hand. “Garantin” är dock inte generell utan villkorad. Den gäller inte “den som är störande, drogpåverkad eller tillfälligt ’spärrad’ från boende” (utdrag ur Socialtjänstförvaltningens folder, nov. 2001).
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
206
har det slutliga ansvaret för vilka insatser som erbjuds vilka missbrukare. Detta uppfattas i allmänhet vara bekvämt eftersom socialsekreterarna på så sätt slipper ta personligt ansvar för eventuella felbedömningar. Däremot resulterar förvaltningarnas besparingsiver i att man ibland är kritisk till att överordnade sätter ekonomin i första rummet och klienternas vårdbehov i det andra.
Behandling för de grava missbrukarna beskrivs som bromsmedicin snarare än som vaccination. De “LVM-mässiga” förutsätts om och om igen ta del av hjälpinsatser som skall fungera primärt livräddande och sekundärt rehabiliterande. Handläggarna är skeptiska till tvångsvårdens motiverande och rehabiliterande kapacitet och säger sig ta till tvångslösningar enbart när frivilliga alternativ är fruktlösa och klientens hälsa är akut hotad. Samhället anses slutligen ha begränsad möjlighet att ta emot förändringsbenägna missbrukare. Socialt utsatta och självdestruktiva människor befinner sig ofta i moment 22-situationer där de behöver vara nyktra/drogfria för att kunna få adekvat hjälp att bli det.
3. Handläggningsarbetet
I denna del beskrivs och analyseras grunderna för vårdbehovsbedömningar, hur LVM-ärenden aktualiseras, hur missbrukarens samtycke värderas samt vilka handläggningsstrategier som används.
Vårdbehovsbedömningar
Ovan redovisades uppfattningen att heroinister ofta vill förändra sig men saknar förmågan. Intervjumaterialet exemplifierar dock inställningen att den grundläggande viljan kan uppträda i många olika skepnader, ibland t.o.m. fördunklad till oigenkännlighet. Det handlar då om missbrukare som av olika anledningar och i olika livsfaser har förlorat den allmänmänskliga motivationen att skaffa sig ett bra/bättre liv.
Nedan beskrivs fyra olika sorters vilja, det vill säga genuin ovilja, korrupt ovilja, korrupt vilja och genuin vilja. Dessa begrepp används som analysredskap senare i framställningen och grundar sig på socialsekreterarnas redogörelser för klienter/ärenden. De skall inte ses som permanenta egenskaper hos vissa människor utan som stadier som man kan pendla mellan på ett tänkt kontinuum.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
207
Ett exempel på genuin ovilja är när personen har levt i social misär så länge att några alternativ inte ens går att föreställa sig. Ett annat att han/hon helt har förlorat verklighetsuppfattningen genom psykisk sjukdom eller alkoholrelaterad demens. Oavsett bakomliggande orsaker beskrivs missbrukare med denna inställning, till exempel alkoholkroniker och s.k. dubbeldiagnoser, vara bland socialtjänstens mest hopplösa klienter. Dessa hjälper man genom skadereducerande insatser eller genom att i nödsituationer “lirka” in dem i omvårdande behandling.
Ett tillstånd som liknar oviljan ges här beteckningen korrupt ovilja. Detta avser personer som säger sig sakna motivation till förändring men som skulle ha goda förutsättningar att börja vilja och i vissa fall även omsätta viljan i praktisk handling. Det kan vara unga människor som är förblindade av narkotikans positiva egenskaper och en uppfattad händelserik tillvaro, men också missbrukare i allmänhet som har blivit tillfälligt sinnesförvirrade på grund av ett kraftigt alkohol-/drogintag. Ytterligare en klienttyp som socialsekreterarna beskriver som korrupt ovilliga är heroinisterna. Samtliga dessa grupper av människor kan antas återfå sin strävan efter förändring så småningom, företrädesvis efter att ha blivit ordentligt avgiftade eller kommit in i behandling.
Ett tredje tillstånd präglas av att missbrukaren säger sig vara motiverad till förändring, men att detta bara är en jargong som används för att vinna personliga fördelar; till exempel för att bli lämnad i fred eller möjliggöra socialtjänstens ekonomiska bistånd. Här betecknas det med termen korrupt vilja.
Till sist finns i intervjumaterialet resonemang kring människor som har en genuin vilja, som är beredda att offra sina invanda missbrukarliv till förmån för en tillvaro utan alkohol/narkotika samt utan garantier om meningsfull sysselsättning och gemenskap. Ofta handlar det om personer med någorlunda god social förankring. Dessa ser till att få hjälpinsatser inom missbrukarvården och blir utan större ansträngning eller svårighet påverkade i rätt riktning, dvs. tillbaka till det “normala” livet utan inslag av överdriven självdestruktivitet.
Det som förenar samtliga fyra tillstånd är att socialtjänstens eftersträvade lösning på den grundläggande problematiken utgörs av frivilliga eller påtvingade hjälpinsatser inom missbrukarvården. Som diskuteras nedan är det emellertid inte så enkelt att enbart klientens grad av förändringsvilja har betydelse för valet av vårdform. I stället visar intervjumaterialet att ekonomiska resurser, och i för-
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
208
längningen klientens fysiska/psykiska hälsa, är viktigare i socialsekreterarnas bedömningar av vem som skall erbjudas vad.
Enligt lagstiftningen kan det faktum att missbrukaren utgör en fara för sig själv eller andra (skadeindikation) eller att han/hon riskerar att förstöra sitt liv (social indikation), ligga till grund för tvångsomhändertaganden, förutsatt att det också föreligger ett fortgående missbruk (generalindikation). Om socialsekreterarnas resonemang hårdras faller dock dessa indikationer bort till förmån för hälsoindikationen och den eventuella förändringsviljan. Det är dessa faktorer som anses ha störst betydelse för ställningstagandet om hjälpinsatserna kan komma till stånd frivilligt eller under tvång. Med detta som utgångspunkt är det möjligt att i en fyrfältstabell ange socialsekreterarnas alternativa val med utgångspunkt i missbrukarens hälsotillstånd och förändringsvilja (tabell 3).
Tabell 3. Socialsekreterares val av insats med utgångspunkt i missbrukarens hälsotillstånd och förändringsvilja
23
Tabellens två dimensioner (hälsa och vilja) ger underlag för fyra bedömningssituationer.
23
Begreppet
val av insats innebär en förenkling. För det första väljer inte socialsekreterare på
egen hand vilka vårdformer som skall tillämpas och för det andra är det av olika anledningar inte säkert att just deras val realiseras i slutändan. Här används det för att illustrera att handläggarnas bedömning är av stor vikt för utgången av ärendena.
God hälsa
Dålig hälsa
1
(LVM), (SoL)
2
(SoL)
Ovilja
Vilja
3
LVM
4
SoL, LVM
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
209
Fält 1 betecknar god hälsa och ovilja vilket gäller huvudsakligen för unga narkomaner samt medelålders alkoholmissbrukare med viss social förankring som klarar sina liv på egen hand någorlunda bra, trots knarkandet eller det omåttliga drickandet. Här kan LVM aktualiseras av anhöriga som anser att något måste göras för att inte missbrukarens liv inom kort skall vara ödelagt. I dessa fall kan bedömningen göras att tvångsvården är tillämplig och adekvat, till exempel om personen är ung eller har mycket att riskera (i form av arbete, bostad eller relationer) om missbruket tillåts fortgå utan myndigheternas inblandning. Enligt socialsekreterarna händer det att dessa klienter blir så förvånade över att tvångsinsatser överhuvudtaget kan bli aktuella att de accepterar någon typ av frivillig insats enbart i syfte att slippa ett omhändertagande. Vanligare tycks ändå vara att dessa personer av resursskäl lämnas ifred av socialtjänsten till dess de gått ned sig djupare i missbruket, varför LVMvård är satt inom parentes i tabellen. Samma sak gäller för insatser på frivillig väg enligt SoL vilka blir otänkbara då klienten inte uttrycker vilja till förändring.
Fält 2 anger god hälsa och vilja. Här handlar det om personer som söker socialtjänstens hjälp när de inser att de faktiskt har alkohol-/drogproblem, utan att för den skull vara nära döden eller ha förvärvat svåra missbruksrelaterade skador. De kan ha förlorat arbete och bostad eller dragit på sig stora ekonomiska skulder, och insett att de behöver hjälp att bryta den i längden ohållbara livsstilen. I sådana fall är insatser enligt LVM otänkbara medan frivilliga är tänkbara, dock inte självklara. Det som enligt socialsekreterarna i slutändan bestämmer huruvida hjälp bekostad av socialtjänsten kan bli aktuell för denna typ av missbrukare är rådande besparingskrav och prioriteringsordningar. Dessa faktorer talar dock vanligtvis mot att gruppen erbjuds en genomgripande (och kostsam) frivillig vård, varför SoL är satt inom parentes också i denna tabellruta. Det som eventuellt kan bli aktuellt är öppenvård i förvaltningens egen regi eller tidsbegränsat deltagande i så kallat tolvstegsprogram. Då dessa behandlingsformer är vad som kan erbjudas finns vanligtvis ingen möjlighet för klienten att överklaga beslut om bistånd av denna typ.
Fält 3 anger dålig hälsa och ovilja till förändring. Det rör sig då om “typiska LVM-ärenden” i vilka missbrukaren riskerar sitt liv på grund av självdestruktiviteten samt helt har tappat möjligheten att föreställa sig och sträva efter ett nyktert/drogfritt liv. I dagsläget beskrivs denna grupp ständigt vara föremål för myndigheternas
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
210
hjälpinsatser och kontroll. De utgörs företrädesvis av äldre socialt utsatta kroniska alkoholister samt missbrukare i allmänhet med omfattande psykiatrisk problematik.
Fält 4 betecknar dålig hälsa men vilja till förändring, vilket socialsekreterarna anser förekomma bland heroinister med långvarigt missbruk bakom sig samt bland grava alkohol-/blandmissbrukare som lever mycket självdestruktivt utan att ännu ha hamnat på natthärbärgen eller parkbänkar. De har något kvar att kämpa för (livhanken när det gäller heroinister och någon typ av positiv livsaspekt när det gäller övriga) och har därför inte kvalificerat sig till dem som socialsekreterarna betecknar som “hopplösa fall”. Vidare åker gruppen ut och in på avgiftningskliniker, har tät kontakt med socialtjänsten och klarar att år efter år hålla sig vid liv bara för att (ovilligt) fortsätta missbruket. I valet mellan påtvingade och frivilliga hjälpinsatser föredras naturligtvis de senare. Till skillnad från tvångsvård kan frivillig vård enligt socialsekreterarna fungera långsiktigt, även om de grava missbrukarna förväntas genomgå flera behandlingar innan det goda “fröet” växer och till slut bär frukt. Också LVM tycks dock fylla en funktion i denna grupp, framförallt bland heroinisterna. Intervjupersonernas föreställning är att dessa missbrukare återigen blir hela människor med en naturlig motivation och förmåga att sträva efter det “rätta” i livet när drogerna väl tvingats ur kroppen.
Denna schematiska bild av vilka klienttyper som är förenade med vilka bedömningar ger att fälten 1 och 2, dvs. god hälsa oavsett grad av förändringsvilja, sällan resulterar i att klienten beviljas någon typ av missbrukarvård, särskilt inte institutionsbaserad sådan. Detta på grund av besparingskrav. En sådan slutsats innebär en förenkling eftersom det givetvis förekommer att även missbrukare med någorlunda god hälsa erbjuds socialtjänstens insatser efter bedömning av deras vårdbehov. Vad den däremot pekar mot är socialsekreterarnas allmänna övertygelse om att det i dagsläget är hälsoindikationen (4 § punkt 1) som väger tyngst i valet mellan några, inga, frivilliga eller påtvingade insatser. Den tydliggör också att alkoholkronikerna och heroinisterna, dvs. tvångsvårdens två vanligaste klientgrupper enligt intervjupersonerna, är förknippade med två olika bedömningssituationer.
De förra sägs enligt socialsekreterarna kunna inordnas under fält 3, som gäller situationer där klienten har dålig hälsa och är ovillig till förändring. Här kommer LVM i fråga som en nödlösning enbart för att säkra alkoholkronikerns överlevnad. Då fundamentet
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
211
för handläggningen av liknande ärenden utgörs av skadereducering blir det sällan aktuellt med någon typ av frivillig och förutsatt rehabiliterande insats. Det som kan erbjudas är hjälp med tillfälliga lösningar på missbruksrelaterade sociala och somatiska problem.
De senare däremot, heroinisterna, inordnas enligt handläggarna vanligtvis under fält 4. De har dålig hälsa, eller riskerar t.o.m. att dö, men bedöms ha en genom avgiftning väckbar vilja till förändring. LVM utgör inte sällan en akut åtgärd för att hindra klienten från att ta livet av sig genom missbruket, men kan också avses fungera som en första länk i en längre planerad vårdkedja. En länk som ibland förordas också av heroinmissbrukaren själv.
LVM som akutlag
Socialsekreterarna beskriver alltså att de använder LVM företrädesvis som en nödlösning man väntar in i det sista med att ta till. Denna handläggningsstrategi tycks ha sin grund i att stadsdelsförvaltningarnas ekonomiska resurser i allmänhet inte medger beviljandet av dyra institutionsvistelser i chanstagnings- eller preventivt syfte. Det bör dock understrykas att LVM skulle kunna användas i många fler fall än enbart när missbrukaren är på väg att dö. Så länge klienten har ett dokumenterat fortgående missbruk och samtidigt vägrar delta i eller misslyckas med frivillig vård, finns nämligen möjlighet att basera en ansökan om LVM-vård på den s.k. sociala indikationen enligt vilken missbrukaren löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv (4 § punkt 2). Indikationen bygger på en subjektiv riskbedömning om missbrukarens fortsatta livsföring.
24
Sådana beslut inrymmer större risk för godtycklighet än när tvångsomhändertagandet görs med hänvisning till ett kraftfullt läkarintyg. Denna omständighet har säkerligen sin grund i svårigheten att objektivt definiera vad som utgör ett “normalt” socialt liv samt att säkerställa att det är missbruket som leder till socialt förfall och inte vice versa. Vidare måste den sociala utredningen ställa en trovärdig prognos som anger att utvecklingen kommer att fortsätta att vara negativ såvida inte myndigheterna ingriper med tvångsåtgärder, samt argumentera för att LVM-vård utgör en lösning på de ovilligas men fortfarande resursstarkas problematik.
24
I förarbetena (prop. 1987/88:147) framgår att den sociala indikationen bland annat tar sikte på yngre missbrukare som ännu inte fått fotfäste på arbetsmarknaden, och att denna indikation skall kunna användas när det fortfarande bedöms möjligt att bryta en destruktiv livsföring.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
212
Samtliga dessa bedömningar kräver något som socialsekreterarna säger sig sakna; dvs. förmåga att objektivt definiera begreppet “normalt”, att säkerställa orsak och verkan när det gäller missbruksproblematik, att sia om framtida behandlingsresultat samt att hysa tilltro till LVM-vårdens möjlighet att medverka till positiv förändring.
En eventuell rädsla för godtycklighet i beslutsprocessen utgör dock bara en tänkbar anledning till att ansökningar om LVM idag verkar reserveras för missbrukare som är döende eller som befinner sig i en livshotande situation. Vidare skulle obenägenheten att tillämpa sociala indikationen kunna bero på att beslut av denna typ bygger på att missbrukaren riskerar att förlora något han/hon fortfarande har kvar. Som framgår ovan anser inte socialsekreterarna att LVM är en adekvat lösning i sådana fall. Eftersom det då finns ett socialt fundament att stå på, som i sig är gynnsamt ur rehabiliteringssynpunkt, kan i stället någon sorts frivillig vård bli aktuell. Om klienten ändå vägrar väntar handläggarna i dessa fall hellre på förfallet än griper in med tvångsåtgärder.
Alltså det var ingen som kände till henne överhuvudtaget. Hon hade eget hus, hon hade egen bil, liksom det fanns inte så mycket tecken. Förutom när den här läkaren gjorde den bedömningen och att anhöriga verkade ju va oroliga. Och det blev ju så … då måste man ta den frivilliga vägen först. Och sen när hon då inte kom, så stramade vi ju åt mer och mer. Och det fungerade ändå inte och så blev det ju LVM sen.
Resonemangen ovan om ekonomins betydelse för valet av vårdform stöds av utvecklingen på samhällsnivå med allt färre tvångsvårdade missbrukare i allmänhet och tvångsvårdade alkoholister i synnerhet.
25
Att sedan just den sistnämnda gruppen, och inte
narkomanerna, har blivit allt mindre representerad inom tvångsvården kan tänkas bero på att de senares missbrukssituation, präglad av potentiella överdoser och kriminalitet, framstår som mer akut. Det kan dock också vara så att narkotikamissbrukare, och särskilt heroinister, anses ha större såväl omedelbar som långsiktig nytta av ett tvångsomhändertagande.
Förutom att stadsdelsförvaltningarnas snäva budgetramar minskar deras möjlighet att tillämpa LVM i chanstagnings- och/eller preventivt syfte verkar socialsekreterarna vara obenägna till detta också på grund av ett så kallat matchningstänkande. Det sistnämnda innebär att de försöker “matcha” rätt insats till rätt klient
25
Se t.ex. Socialstyrelsen (2002).
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
213
och att de därmed, t.o.m. i potentiella tvångsvårdsärenden, bedömer att vissa missbrukare inte lämpar sig för institutionsplaceringar, särskilt inte påtvingade sådana.
Och det var det vi tänkte, att en direkt vanlig missbruksbehandling skulle aldrig ha gått på henne. Oavsett om det var tvångsvård eller inte, om du förstår. I och för sig hade hon ju inte kunnat dricka där, men det hade ju inte hjälpt henne, utan det skulle, bedömde vi det som, bara bli sämre. Hon skulle bli fruktansvärt arg och kränkt och allt det här. Så att ett frivilligt ställe hade vi tänkt oss då. Och det pratade vi om. Men hon tyckte att hon behövde ju ingen hjälp och vi var tjatiga och det var eländes elände på alla sätt.
Alltså, vi har under alla dessa år pratat med henne, och gör fortfarande, om de olika behandlingshem som finns. Familjevård. All tänkbar öppenvård och hon bara slår ifrån sig med näbbar och klor. Hon vill ju inte ens höra talas om det. Och hon har försökt nån tolvstegsbehandling. Men dom sa ju det också att: “Hon kan inte tillgodogöra sig det här.” Hon har alltså inte den … hon är ju … hjärnskadad, antar jag. (…) Så jag vet inte vad vi ytterligare skulle kunna erbjuda henne. Det kan inte jag se, eftersom hon är negativ till all form av institutionsvård och öppenvårdsbehandling. Hon vill bara inte höra talas om det. Och det är heller ingen som tror på att hon klarar det. Utan den nivå som vi har tyckt är ju det här med hemstöd och alkoholmottagningen.
Socialsekreterarna hävdar inte explicit att denna typ av handläggning bygger på ett matchningstänkande. Trots det förefaller det troligt att liknande bedömningar av vilka missbrukare som är lämpliga för vilken behandling utgör en av anledningarna till senare års minskning av antalet LVM-vårdade i allmänhet och LVM-vårdade alkoholkroniker i synnerhet. Ekonomin tvingar socialsekreterarna att välja vem som skall bli föremål för insatser enligt LVM bland flera aktuella “LVM-mässiga” missbrukare. Klienterna som i slutändan blir utvalda är, om resonemanget dras till sin spets, de som på inga villkor kan överleva på annat sätt, som bedöms egentligen vilja få ordning på livet (dvs. vara korrupt ovilliga) och som kan tänkas ha åtminstone en viss chans att dra långsiktig nytta av den påtvingade avgiftningen, inlåsningen och behandlingen.
Som beskrivs ovan stämmer denna karakteristik i allmänhet in på heroinmissbrukare men inte på alkoholkroniker. De senare hävdas i stället vanligtvis kunna klara livhanken med hjälp av mindre ingripande insatser som kortare avgiftningar och akuta stödboenden, de anses vara genuint ovilliga till förändring och ha mycket små chanser att uppnå ett nyktert liv med ordnade sociala förhållanden.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
214
Matchningstänkandet finns således i det att LVM anses vara en god nödlösning för vissa missbrukare men en mindre bra sådan för andra.
Aktualisering av LVM-ärenden
LVM-utredningar öppnas antingen på socialtjänstens eget initiativ eller som ett resultat av anmälan enligt 6 § från polismyndighet eller läkare. Dessa två scenarier har olika särdrag när det gäller handläggningsarbetets förutsättningar. I de förra fallen är missbrukaren känd av stadsdelsförvaltningen som startar utredning efter att in i det sista ha väntat på en förbättring. I de senare är det i stället andra aktörer som gör socialsekreteraren uppmärksam på situationens allvar, oavsett om missbrukaren är känd eller inte, varför LVM-utredningen vanligtvis öppnas omgående med syftet att kontrollera om uppgifterna är riktiga. Det kan naturligtvis hända att socialtjänsten ändå har en pågående planering som anmälaren inte känner till.
Karakteristiskt för socialsekreterarnas resonemang om denna ärendefas är att bedömningarna av när utredning skall startas framställs som enkla och oproblematiska, även om det senare kan vara svårare att fatta själva beslutet om tvång eller frivillighet. När klienten är känd vet man oftast vilken typ av problematik som externa anmälningar indikerar och vilket agerande som är lämpligt från socialtjänstens sida i denna fas. Det kan då röra sig om alkoholister som lever hyfsat välordnat med hjälp av stödinsatser men som periodvis tar grava återfall i missbruk. Dessa kan inträffa i samband med utbetalningar av pension eller socialbidrag, och resultera i att missbrukaren blir omhändertagen för fylleri av polisen eller söker vård på sjukhus. LVM-anmälningarna som sedan blir följden emottas av socialtjänsten med ett: “Jaha, så var det dags igen!”
Han går in på Mariapolikliniken och får hjälp med avgiftningen. Och sen återvänder han till inackorderingshemmet. Och så vet vi att han är där tills han får nästa period. Han är nästan nån form av periodare. (…) Nej, men den här killen behöver man inte ta LVM på. (…) Men han förstår säkert på sätt och vis att han blev LVM-anmäld när han kom in till Mariapolikliniken gång på gång i så dåligt skick. Men … nej, vi diskuterar inte så mycket LVM för jag vet ju varje gång att det blir ju inget. Vi klarar att hantera det där ändå, faktiskt.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
215
Gäller det för socialtjänsten kända klienter, som inte brukar gå ned sig så djupt i missbruk och självdestruktivitet, aktualiseras LVM som en tillfällig räddningsplanka. Den ordinarie insatsnivån som godtas av klienten, samtidigt som den håller honom/henne i ett någorlunda gott socialt/fysiskt/psykiskt skick, har visat sig otillräcklig. Vid denna tidpunkt öppnas LVM-utredning under förvåning med ett: “Att det skulle gå så här långt!”
Han har haft ett dagligt missbruk hela sitt vuxna liv av heroin. Men i princip aldrig när han kommer hit så ser han påverkad ut. Men det som hände väldigt markant under den här tiden, utredningstiden, var att han började se påtagligt nergången ut. Så har det inte sett ut i kontakten med honom tidigare, under dom här fyra fem åren. Inte ens när vi tog det förra LVM:et. Så för mig var det en ganska markant skillnad och det ledde ju också till att det var jag som initierade LVM-utredningen. Det var inte så att det kom in nån anmälan eller så. För det kommer aldrig in några anmälningar på honom. Vare sig från polis eller sjukvård. Han rör sig inte så. Han dyker inte upp liksom. Han går inte in på avgiftning. Alltså, han rör sig i sin egen sfär. Man kan säga så här: Hade jag valt att blunda, eller hade tänkt att: “Äääähh” … Eller vad man nu kan tänka, så hade det säkert inte blivit nåt. Eller om läget hade varit ett annat rent organisatoriskt, så att jag inte hade haft honom aktuell så här länge. Men det var ju för att jag kände att det här är liksom ett nytt skede med honom. Så här dålig är inte han normalt när han missbrukar.
När LVM-anmälningar i stället inkommer kring okända klienter vidtas standardåtgärder för att få dem tillgängliga för bedömning. Det kan röra sig om att informera personal som bedriver uppsökande verksamhet, vilka i sin tur kan vidarebefordra informationen till den LVM-anmälde själv, eller att via brev/telefon söka få honom/henne att komma till socialkontoret. Anmälningar av denna typ tycks av socialsekreterarna tas emot med ett: “Hur var det här då?”
Hon hade gjort LVM-anmälan i X-kommun där hon bor. Hon hade gått in på socialtjänsten där och anmält att hon var så orolig för sin syster. Och dom hade tagit det som en LVM-anmälan. Och den kom hit och den här tjejen var ju inte aktuell här. Så vi visste ju ingenting om henne. Vi visste ju inte vem hon var, ingenting. Och sen så startade vi ju utredning då, och lade en handräckning till läkarundersökning. Och då blev hon ju också efterlyst hos polisen. Och sen larmade vi uppsökarna. (…) Och ingen visste vem hon var. Och det gick ju jättelång tid innan vi överhuvudtaget fick tag på varann. Jag kommer inte ihåg nu exakt, men det var månader. Vi var på väg att skriva av den här LVM-anmälan, för den var ju för gammal till slut.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
216
Som framgår kan en svårighet med okända klienter vara att det kan ta tid innan någon kontakt etableras. Detta behöver dock inte innebära något större problem eftersom besparingskrav medför att socialsekreterarna inte kan “leta med ljus och lykta efter dom som skall få LVM”. Man gör det som är möjligt för att få missbrukaren att ge sig till känna och när ansträngningarna inte ger avsett resultat avskrivs LVM-anmälningen. Då har förvaltningens tjänstemän gjort vad som är möjligt för att hjälpa till och kan avsluta ärendet utan att ha begått något fel.
Den avgörande svårigheten med okända klienter som socialtjänsten till slut ändå får kontakt med är i stället att de är just okända. När socialsekreterarna saknar en relation till missbrukaren, och inte har någon som helst erfarenhet av hur han/hon brukar reagera på LVM-anmälningar samt eventuella tvångsomhändertaganden, är det svårt att göra en adekvat bedömning.
Många av de intervjuade socialsekreterarna återkommer till att relationen – eller avsaknaden av en sådan – hade en avgörande betydelse för hur ärendet handlades. Oavsett om LVM-anmälan/-utredningen resulterar i avskrivning eller ansökan om tvångsvård tycks kännedom om missbrukaren göra det enklare att komma fram till ett vettigt beslut. God kunskap ökar möjligheten att matcha rätt insats till rätt person och en förtroendefull relation underlättar arbetet med att också motivera honom/henne att tacka ja till erbjudandet om hjälp.
Den viktigaste fördelen med en god klientrelation när det gäller just LVM-ärenden måste dock ses i skenet av socialtjänstens besparingskrav. Av ekonomiska skäl, men också vårdideologiska, är utgångspunkten för handläggningsarbetet att undvika tvångsåtgärder. Detta resulterar i att de “LVM-mässiga” in i det sista ges chansen att ordna upp situationen frivilligt. Socialsekreterarna “segar” på ärendet tills gränsen är nådd och det är i denna fas man har särskild nytta av att känna till hur missbrukaren fungerar. Man kan i förväg ha en aning om när frivilliga insatser är uppenbart utsiktslösa och när tvångsomhändertagandet är oundvikligt.
Han var så himla sjuk och vi kände honom, att han inte skulle gå med på något frivilligt. Han hade ju inga problem, så han ville ju inte gå in frivilligt på något behandlingshem. För han hade ju inga … Det var hans upplevelse. Han sa det. Så det gick inte. “Vad skulle han bo där för?” Han ville ha ett boende och så vidare. Han accepterade inte frivilliga insatser och han var så pass sjuk. Och ett pågående missbruk, så att det … Nej, det var nog, vad jag minns, inga tveksamheter.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
217
Alltså, det handlar om bedömningar hela tiden. Vad är till skada? Vad är till nytta? Vad kan vara till mest nytta för den här personen och var går gränsen? När kan man tänka sig att alla frivilliga försök är uttömda? Och att ha tålamod, tror jag det handlar om mycket. Och det har ju visat sig med henne då. Det kan man ju inte säga att det är så jämt, men med henne var det ju bra på nåt sätt, att vi hade tålamod. Eller att hon kanske hade fått komma på LVM-vård och sen att vi hade gått vidare med en paragraf 27:a till Norrland. (…) Jag tror att det handlar väldigt mycket om personkännedom. Och att hon litar på att hennes handläggare vill henne väl. Och att även boendestödjaren fyller en viktig funktion. Dom har liksom den här vardagskontakten. Hemma hos henne då.
Ett sätt att säkra överlevnaden under en i tid utdragen LVM-utredning är att låta boende- eller hemstödjare kontrollera klientens fysiska/psykiska status. Dessa har kontinuerlig kontakt med den “LVM-mässiga” missbrukaren och larmar när utvecklingen går åt fel håll. Detta arrangemang, som gör det möjligt för socialsekreterarna att ha “is i magen”, beskrivs som naturligt och kostnadseffektivt eftersom det ofta redan pågår en insats av denna typ. Ärendet kan fortgå som vanligt med den skillnaden att man har mer uppsikt och är förberedd på att ett omhändertagande kan bli aktuellt.
Hot om tvång
Oavsett hur ärendet aktualiseras, om klienten är känd eller inte och om det föreligger möjlighet att invänta missbrukarens eget beslut att gå in i behandling, fyller öppnandet av LVM-utredningen enligt socialsekreterarna en viktig funktion i att den sätter press på klienterna att “rycka upp sig”. Rädslan för ett eventuellt tvångsomhändertagande gör att missbrukaren får incitament att ta del av frivilliga insatser eller förändra sig på annat sätt.
Som tidigare nämnts anser merparten av socialsekreterarna att hjälpinsatser inom ramen för missbrukarvården är goda i sig, oavsett vilka skäl missbrukarna har för att eftersträva dem, och därför innebär det inte ett problem att t.o.m. de genuint ovilliga accepteras. Alternativet, att låta dem gå ned sig ännu djupare i missbruk och social misär, kan på sikt resultera i dödsfall eller att rekvisiten för den dyrare tvångsvården uppfylls. Då dessa scenarier vill undvi-
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
218
kas utgör möjligheten att hota med omhändertaganden en välkommen konsekvens av tvångslagstiftningen.
Och det gick inte att få henne att bryta. Och då … ja, då fick hon ju information att om hon inte tog emot frivillig vård, hon hade väl till veckans slut tror jag, att då startar vi en paragraf sju. Jag var där och informerade henne om det. Och alltså … hon blir lite … det betyder nånting för henne, när man öppnar en “sjua”. Det är som att hon ändå på nåt sätt kvicknar till. Att man kan nå henne lite, lite grann. Och i det här fallet så var det så att det gick ju inte med en gång, att hon slutade att dricka, men det var inte särskilt långt efter det. Jag tror att det var ett par dar till som hon drack och sen så gick det att få henne till läkarmottagningen.
Även om socialsekreterarna inte alltid uttrycker LVM-hotet explicit så beskrivs samtliga parter vara medvetna om att LVM-anmälningar/-utredningar resulterar i att det då är missbrukarens tur att visa vad han/hon går för. I andra skeden av ärendet har klienten kunnat kritisera socialsekreteraren för uteblivna eller inadekvata förslag till lösning av problematiken, som i sin tur har tvingats vänta på att klienten skall acceptera insatserna som står till buds. Det som var köparens (dvs. klientens) “marknad” blir i samband med LVM-aktualiseringen i stället säljarens (dvs. handläggarens).
Hot om LVM framställs alltså som en ofrånkomlig del av handläggningsarbetet eftersom lagstiftningen existerar och formellt sett är obeveklig. Oavsett hur enskilda tjänstemän eller missbrukare ser på tvångsvårdens eventuella möjligheter och problem skall den realiseras när rekvisiten är uppfyllda. Detta innebär att tvångslagstiftningen blir ett tveeggat svärd som kan utgöra ett hot för såväl klient som socialsekreterare.
För socialsekreterarna är det positivt att deras LVM-hot ofta är effektiva när det gäller att få klienterna att acceptera frivilliga insatser, men givetvis mindre bra att detta inte sällan tyder på korrupt vilja (se ovan), dvs. på strävan att undvika tvångsvård som man är ännu mindre intresserad av. I slutändan anses det dock vanligtvis vara bättre med någon hjälpinsats än ingen. Missbrukarna överlever, vilar upp sig och blir förhoppningsvis mer motiverade under själva tiden i missbrukarvård.
Ja, själv vill man inte ansöka om LVM:et heller egentligen. Men ändå så startar man … dels utifrån att man kanske måste också, utifrån dom här indikationerna som har varit. Kanske tunga läkarintyg från Mariapolikliniken och så där. Och då har man det med sig sen när man inför den här personen ska förklara vad LVM är. För jag menar, det är ju ett
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
219
frihetsberövande och det vill man ju kanske inte. Så då blir det ju lite, vad ska jag säga, frivillighet under tvång. Då kan det ju va en hjälp. (…) Vi berättar att vi startar utredningar … att man måste ansöka om LVM om man inte går med på nån form av frivillig åtgärd. Men har dom nu egna idéer om vad den frivilliga åtgärden kan bestå av … det är oftast då tycker jag det funkar bäst. LVM funkar nästan bäst när man inte behöver ansöka om det. Nej, jag vet inte. Det låter konstigt men.
Klienterna själva kan emellertid också hota med tvångsvård. En socialsekreterare beskriver ett sådant tillfälle och förmedlar samtidigt viss häpnad inför detta. Därmed framgår att missbrukarna ibland gör så, men att denna typ av hot är ovanligare än socialsekreterarnas och ses som normöverträdelser.
Han har varit på tvång förut. Han har varit med så många vändor att till slut gjorde han så här, att han ringde till chefen och sa att: “Ja, men ge mig det här behandlingshemmet nu, även om det är dyrare. För det vet du väl vad dyrt det blir om ni ska ta LVM på mig. Men det är klart vill du det så kan jag väl liksom dra ett varv till”. Så sa han till chefen. Men samtidigt så sa han till mig när jag pratade med honom och försökte motivera honom att gå in på nånting, att: “Nej, då tar jag hellre livet av mig. Det är det samma som att … om ni låser in mig där … det är som ett dårhus. Jag blir tokig om ni låser in mig. Då tar jag livet av mig. Ni ska inte göra det en gång till med mig. Det överlever jag inte.”
Av citatet framgår att missbrukaren är rädd för att bli tvångsvårdad på nytt, men tar i förvissning om att så inte kommer att bli fallet chansen att hota med ökad självdestruktivitet i syfte att få till stånd den hjälp han tror på själv. Om målet är att undvika en lika dyr, eller dyrare (vilket oftast är fallet), placering på LVM-institution blir förvaltningen i sådana här sammanhang “tvungen” att tillmötesgå klientens önskan om en specifik typ av behandling.
Ett betydligt vanligare resonemang bland socialsekreterarna är ändå att personer som är föremål för LVM-anmälan/-utredning, och samtidigt säger sig vara villiga att gå in frivilligt i missbrukarvård, ges möjligheten direkt. Dock under förutsättning att de inte kommer att skriva ut sig i förtid eller har satt i system att delta i och avbryta behandlingar för att slippa en länsrättsdom om tvångsvård. Avgörande för möjligheten att “tillåta” frivillig vård sägs i slutändan ändå vara missbrukarens fysiska/psykiska hälsotillstånd. Det råder alltså en samsyn kring att klientens liv och hälsa absolut inte får äventyras i strävan att tillgodose vårdbehovet på frivillig väg.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
220
Det beror ju på i vilket skick personen är i. Hur länge man kan vänta. Jag menar, tillåter den fysiska och psykiska hälsan … eller om den riskeras allvarligt, som det står i lagen. Det är ju den bedömningen man får göra, om man ska göra ytterligare ett försök med frivillighet. Men ser man att det inte går, då får man ju sätta in tvånget.
Trots socialsekreterarnas inställning att hot om LVM kan vara effektiva och utgör en del av verksamheten, uppmärksammar några att denna typ av rättstillämpning säkerligen inte var avsedd av lagstiftaren. Särskilt inte när LVM-utredningar hålls öppna “för säkerhets skull” trots att klienten skrivits in i frivillig missbrukarvård. Detta arrangemang kvarhåller pressen på missbrukaren och gör det möjligt för förvaltningen att omgående, dvs. så fort han/hon hoppar av de frivilliga insatserna, överväga att ansöka om LVM hos länsrätten.
En av “LVM-experterna”, som handlägger samtliga LVM-ärenden på en stadsdelsförvaltning, beskriver dock att man där använder hot om tvångsvård på ett närmast systematiskt sätt. Strategin går ut på att i ett tidigt skede öppna utredning enligt 7 § och sedan se till att en läkarundersökning kommer till stånd. Om missbrukaren inte infinner sig på avtalad tid hos läkare ser man till att det sker genom polishandräckning. På detta sätt blir personen medveten om de tvångsbefogenheter socialtjänsten kan ta till om han/hon inte “rycker upp sig”. Dessutom blir det ställt utom allt tvivel om det fysiska/psykiska hälsotillståndet tillåter avvaktan eller om insatser måste sättas in.
I de fall insatser inom ramen för missbrukarvården bedöms vara nödvändiga, ställs missbrukaren inför möjligheten att “frivilligt” infinna sig på ett inackorderingshem i närheten av Stockholm eller att fortsätta missbruket med risk för en kommande tvångsplacering på LVM-institution. Enligt “LVM-experten” brukar de flesta välja det förra alternativet, varför stadsdelsförvaltningens kostnader för institutionsplacering av “LVM-mässiga” människor kan hållas nere.
Dom blir tagna av polisen. Polisen kommer hem och hämtar dom och för dom till läkare, och då tänker dom: “Va fan? Ser dom mig som en jävla alkis, alltså?” Och många av dom vaknar upp också. Jag har ju ungefär strax över sextio stycken ärenden om året och tio procent utav dom tar jag till LVM. (…) Och sen säger jag att: “Ja, det här läkarintyget är så starkt så att det kan jag ta ett LVM på dig med. Men jag tycker att ni två (socialsekreterare och klient) ska resonera om vad ni kan göra för att jag inte ska ta ett LVM. (…) Det är ju det som har dragit ner på tvångsplaceringarna som kostar 2 400 per dygn. Och är det ett omedelbart så kostar det över 3 000. Så det är mycket pengar,
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
221
alltså. Och oftast så tar vi dom till Stegsholm. Det är kommunens ställe. Ett inackorderingshem med sysselsättning. Så att dom jobbar därute. Och om dom har varit där i sex månader, så kan dom få ett beredskapsarbete. Så att det kostar oss 400 kronor och sen egenavgiften då på 160. (…) För dom här då som jag tar in på Stegsholm. Då säger jag: “Nu kan du räkna med det här som ett LVM. Du måste alltså stanna där i sex månader. Och ni får göra upp handlingsplan och så vidare.”
Uppenbart är att denna strategi går ut på att spara pengar genom att erbjuda “frivillig” tvångsvård på inackorderingshem. I de fall “äkta” tvångsomhändertaganden enligt LVM är oundvikliga finns dock ännu en möjlighet att dra ned på kostnaderna. “LVM-experten” nämner att tvångsvården kan avslutas enligt 25 § LVM utan att klienten informeras.
26
Missbrukaren är placerad på en annan
institution inom ramen för § 27-placeringen, men lever i ovisshet om att tvångsvården har upphört. På detta sätt sparas de 400 kronor per dygn som LVM-institutionen annars skulle ha betalt för att behålla platsen under en § 27-placering.
Som framgår innebär en LVM-aktualisering att det ordinarie handläggningsarbetet går in i en ny fas i vilken hjälpinsatser måste komma till stånd – till skillnad från bör, vilket gäller i vanliga fall – samtidigt som förvaltningens kostnader begränsas. Trots att tvångslagstiftningen på detta sätt är obeveklig skall socialsekreterarna värdera klientens eventuella samtycke kritiskt. Detta gäller särskilt när det finns indikationer om att missbrukarens vilja är korrupt.
Missbrukares samtycke och livssituation
Till skillnad från de genuint ovilliga klienterna som vanligtvis tackar nej till alla typer av insatser, oavsett vilka konsekvenser detta leder till, hävdas en stor del av dem som står under LVM-utredning vara villiga att gå in i frivillig missbrukarvård för att slippa ett tvångsomhändertagande. Samtliga socialsekreterare i denna studie anser att liknande samtycken till frivillig vård, vilka sker “under galgen”, skall värderas med utgångspunkt i hur det har sett ut tidigare. När erfarenheten visar att missbrukaren har för vana att misslyckas i
26
LVM-vården skall upphöra “när det finns tillräckliga skäl att anta att klienten genom ett eget och mera definitivt ställningstagande uppnått sådan motivation att vården kan övergå i frivilliga former” (Gustafsson 2001, s. 216). Av SiS allmänna råd framgår att klienten skall skrivas ut så snart syftet med vården bedöms ha uppnåtts. Enligt 25 § st. 2 LVM är det föreståndaren för LVM-hemmet som beslutar om utskrivning.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
222
behandling genom att skriva ut eller missköta sig samt återfalla i missbruk omgående efter avslutade insatser, bedöms ofta möjligheten till frivillighet vara uttömd. Det gäller alltså för socialsekreterarna att ha tidigare faser i ärendet väl dokumenterade så att samtycket till missbrukarvård kan värderas retrospektivt.
När det är tydligt att missbrukaren uppvisar en korrupt vilja till förändring finns alltså starka skäl att avslå eventuella ansökningar om frivillig vård. Om tidigare behandlingserfarenheter saknas, finns dock möjlighet att visa prov på den uttryckta motivationen till förändring genom deltagande i förhållandevis billiga insatser i socialtjänstens egen regi. Det kan då röra sig om att visa nykterhet/drogfrihet via urinprovstagning, att regelbundet infinna sig på socialkontor för behandlingsplanering, att sköta ett tillfälligt boende, att ta del av något öppenvårdsprogram eller att vistas och engagera sig i verksamheten på arbetskollektiv eller inackorderingshem.
De “oprövade korten” ges därmed möjlighet att undvika tvångsomhändertaganden, trots att de ofta bedöms sakna den genuina viljan till förändring. Oavsett resultatet av liknande frivilliga insatser brukar deras “LVM-mässighet” minska med tiden varför omständigheterna kring ärendet sedermera blir mer normala, utan LVM-anmälningar och risk för missbruksrelaterade dödsfall. Är klientens fysiska/psykiska hälsotillstånd konstant allvarligt kan det i stället bli fråga om tvångsvård. Likaså hävdas att det i slutändan blir oetiskt att låta människor misslyckas med frivillig behandling om och om igen. Då kan det bli aktuellt att ansöka om LVM.
När det gäller alkoholkroniker görs andra bedömningar. Denna grupp, som ofta beskrivs vara genuint ovilliga, men som vid risk för tvångsomhändertaganden ibland kan uppvisa korrupt vilja, ges enligt socialsekreterarna helt andra möjligheter att ta del av missbrukarvård i rent omvårdande och inte rehabiliterande syfte. Trots förvissningen att de inom en kortare tidsperiod kommer att vara tillbaka på gatorna i aktivt missbruk beviljas de återkommande vistelser på olika typer av omvårdande institutioner.
Vårt mål med honom var ju att han skulle överleva. Och det gjorde han ju lika bra på ett frivilligt behandlingshem som på en LVM-institution.
Ovan nämnda skillnader i socialsekreterarnas hantering av olika klienters korrupta vilja kan tolkas bero på två faktorer. Å ena sidan kan det vara så att alkoholkronikernas dåliga rehabiliteringsprognos rättfärdigar användandet av skadereducering (harm reduction), oav-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
223
sett om den genomförs frivilligt eller under tvång, och därför anses tillfälliga och endast omvårdande insatser vara adekvata. Övriga missbrukares korrupta vilja är mot denna bakgrund mer beklaglig eftersom de egentligen skulle kunna (vilja) förändra sig.
Å andra sidan kan skillnaden i hantering bero på att socialsekreterarna värderar ärlighet högre än oärlighet. När alkoholkroniker hotas av LVM, och samtidigt säger sig vara villiga att gå in i någon frivillig behandling, är det ingen inblandad som avser, tror eller hoppas på att detta skall resultera i någon varaktig förbättring (förutom möjligtvis missbrukarens anhöriga). Såväl alkoholkronikerna som socialsekreterarna beskrivs vara införstådda med att handläggningen blir av akut livräddande karaktär, oberoende av vilken insats som sedermera kommer till stånd. När övriga förändringsovilliga missbrukare säger sig vara motiverade och redo att gå in i frivillig vård “under galgen” anses emellertid detta tyda på en insiktslöshet eller ett lurendrejeri som skall motarbetas.
Man bedömer ju ofta utifrån historien. Hur har det sett ut tidigare? Har han klarat nån frivillig behandling? Är det så att det visar sig att så här gör han alltid. När han får lite press på sig så väljer han att säga att: “Ja, visst det funkar”. Och sen så fungerar det ändå inte. Alltså han kommer att avbryta det ändå. Man ser på nåt sätt att det här är inte trovärdigt menat. Då gör man ju den bedömningen. För att utredningen måste ju visa att det här är trovärdigt. Att det här kommer leda till någonting. Sen kan man ju göra så att personen går in i frivillig behandling. Och avbryter han eller hon den frivilliga behandlingen så kan man ju bara öppna en ny LVM-utredning om man anser att det finns grund för det. Om samma förhållanden finns kvar. Runt ikring, alltså. Fysiskt illa skick och socialt håller på att tappa fotfästet.
Det finns dock en grupp av missbrukare som handläggarna anser vara mycket svåra att bedöma vårdbehovet hos och som därför ofta blir utan erbjudanden om frivillig behandling. Det gäller då de psykiskt sjuka missbrukarna. Karakteristiskt för socialsekreterarnas resonemang kring ärenden med sådana klienter är att man har anat att något inte står riktigt rätt till, men att det saknas diagnoser som belägger vilken problematik som är för handen. Dessa missbrukare är dessutom inte sällan hemlösa och fysiskt hotfulla, varför socialsekreterarna upplever att de är besvärliga att få kontakt med och lära känna. Mot denna bakgrund blir det svårt att presentera välgrundade förslag till problemlösningar. Resultatet blir att situationen hanteras så gott det går i väntan på att psykiatrin skall ta sin del
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
224
av ansvaret och/eller att klienten skall få chansen att genomgå en grundlig psykiatrisk utredning.
Nej, jag tvekade inte i det läget. Inte när jag gjorde det (ansökte om LVM). Det gjorde jag inte. Det är ju så ibland att det är svårt att samarbeta med psykiatrin. Är det så att man inte har kontakt med dom, eller att klienten inte har kontakt med dom, då händer det ju att vi måste ju ta LVM på dom som har en psykiatrisk problematik. För att vi har inte psykiatrin med oss och vi måste. Även om vi vet att det här är inte riktigt rätt hjälp. Dom ska egentligen va nån annanstans, men man måste börja där och sen försöka få ut dom så fort som möjligt på en paragraf 27 till nåt annat.
När det kommer till tvångsvårdens lämplighet för denna missbrukargrupp är socialsekreterarna kluvna. Å ena sidan anses reguljär missbrukarvård på institution, tillsammans med “riktiga” missbrukare, vara fel typ av behandling eftersom de psykiskt sjuka behöver ett mer individualiserat bemötande och vistas i lugna miljöer med få människor. Å andra sidan anses tvångsvård enligt LVM vara den enda tillfälliga lösningen som i dagsläget är någorlunda adekvat. De psykiskt sjuka missbrukarna far mycket illa på gatorna, har ofta förlorat verklighetsuppfattningen och befinner sig mitt emellan socialtjänstens och psykiatrins ansvarsområde.
Detta medför att ett tvångsomhändertagande, som i bästa fall resulterar i psykiatrisk utredning och möjlighet för handläggaren att i lugn och ro planera för klientens utskrivning, framstår som ett bättre alternativ än fortsatta akutinsatser.
27
Tillfälliga boenden på inackorderingshem/natthärbärgen och stödsamtal/behandlingsplanering på socialkontor, vilket är vad socialsekreterarna säger sig ha att erbjuda gruppen, ger inte några resultat på längre sikt och stillar inte på något sätt anhörigas oro för den psykiskt sjuke missbrukarens situation. Dubbeldiagnoserna som utsätter sig själva och andra för risker, som anses sakna förmåga att tillgodogöra sig frivillig missbrukarvård och som därigenom uppfyller tvångslagstiftningens rekvisit får förlita sig till LVM-vård.
Dessutom säger sig socialsekreterarna inskränka de synnerligen socialt utslagna klienternas möjlighet att ta del av sådan mindre kostsam och genomgripande behandling som förvaltningen anordnar i egen regi. Det gäller då till exempel öppenvårdsprogram eller kortare s.k. tolvstegsbehandlingar vilka kräver att missbrukaren har
27
Det bör dock understrykas att LVM-hemmet inte har befogenhet att utföra denna typ av utredningar mot den enskildes vilja.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
225
en ordnad social situation, förmåga att hålla sig nykter/drogfri på egen hand och kan infinna sig på bestämda tider.
Det finns alltså ärenden där klienten nekas att genomgå frivilliga insatser. Trots detta tycks grundregeln enligt handläggarna vara att alla som vill skall ges möjlighet till någon typ av missbrukarvård. Flera beskriver att de jobbar mycket hårt för att få till stånd hjälpinsatser via SoL – oavsett vilka – när det finns risk för LVMomhändertaganden. Då förvaltningarnas budgetar är ansträngda krävs dock att det sker en prioritering av klienter som riskerar sina liv till följd av missbruket, vilket inte sällan grundas på tidigare erfarenhet av “misslyckanden” i behandling. Detta innebär ett dilemma för inblandade parter samt att socialsekreterarnas syn på missbrukarvård och rehabilitering omöjligt kan få genomslag i den praktiska verksamheten.
Målet för socialsekreteraren är att klienten skall genomgå rehabilitering med hjälp av vårdapparaten. Utifrån frivillighetsprincipen och matchningstänkandet, vilka tycks vara viktiga beståndsdelar i de intervjuade socialsekreterarnas vårdideologi, skall tillträde till vårdapparaten i första hand ges dem som är förändringsbenägna och som samtidigt kan förväntas dra nytta av insatserna. Som tidigare nämnts baseras socialsekreterarnas värdering av motivation och mottaglighet på en tillbakablick över hur missbrukaren har agerat i andra liknande situationer. Bedömningen av klientens prospektiva chanser till behandling och ett bättre liv görs således genom att retrospektivt studera hur väl han/hon har tagit tillvara tidigare erbjudanden/chanser. De som brukar “misslyckas” i behandling bör enligt detta perspektiv ges mindre möjlighet att lyckas – eller “misslyckas” – i framtiden, än de som tidigare har visat sig kunna fullfölja och dra nytta av att delta i missbrukarvård eller som är hittills “oprövade kort”.
När det kommer till den praktiska verksamheten visar det sig dock att denna typ av matchning är oförenlig med ekonomiska begränsningar och prioriteringar. Då det är klientens hälsomässiga status som många gånger får avgöra om någon (frivillig eller påtvingad) missbrukarvård blir aktuell slutar det med att de “LVMmässiga” ges företräde, trots att de egentligen bedöms vare sig vilja eller kunna förändra sig och trots att de har stor erfarenhet av “misslyckanden” i behandling.
Detta verkar å ena sidan vara irrationellt i det att “fel” missbrukare ges behandling och tilldelas resurser. Å andra sidan finns resonemang i intervjumaterialet kring missbrukarvårdens möjligheter
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
226
som gör att den praktiska verksamheten framstår som mindre irrationell:
• dels att behandlingsdeltaganden kan “så frön” oavsett klientens förutsättningar och vilka omedelbara resultat han/hon erfar,
• dels att de flesta missbrukare som till slut genomgår en förbättring också har “misslyckats” ett antal gånger i behandling.
Dessa trosföreställningar och erfarenheter medverkar till att socialsekreterarna kan rättfärdiga rådande prioriteringsordningar och handläggningspraxis ur både ett budget- och rehabiliteringsperspektiv.
Handläggningsstrategier och -mål
En viktig aspekt av LVM-handläggningen är socialsekreterarnas ständiga motivationsarbete.
28
Detta sägs förekomma i alla faser av
ärendena och beskrivs vara svårt för okända personer att genomföra under en begränsad tidsperiod. Denna inställning kan vara en av anledningarna till handläggarnas bristande tilltro till LVMinstitutionernas förmåga att motivera de intagna. Det man inte klarar själv anses vanligtvis inte kunna göras av andra (dvs. behandlingsassistenter på LVM-institutioner) som befinner sig i ett sammanhang där förutsättningar för klientens genuina förändringsvilja är sämre (dvs. i tvångsvård).
När det gäller motivationsarbetets beståndsdelar nämns i första hand det bemötande man ger. Det gäller att vara medmänsklig, att lyssna på önskemål, att så långt det är möjligt lita på att missbrukaren själv vet vad som skulle kunna utgöra en adekvat behandling och att ställa rätt frågor. Det sistnämnda kan handla om att förutsättningslöst söka ta reda på vem klienten är, hur han/hon ser på situationen och vad han/hon vill ha hjälp med. Med hjälp av detta förhållningssätt anses socialsekreteraren tillsammans med missbrukaren kunna skapa en förtroendefull relation. Denna borgar i längden för ett gott samarbete där man “kör med öppna kort”, det vill säga undviker att dupera den andre genom att presentera förvanskade verklighetsbeskrivningar.
Förutom det goda bemötandet sägs motivationsarbetet i praktiken utgöras av att återkommande informera om olika behandlings-
28
Så visar också Palm (2003) att 84 % av de undersökta socialsekreterarna i Stockholms stad anser att de är tvungna att motivera klienterna till att vilja göra något åt sina problem.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
227
alternativ, att tillsammans med klienten gå på informationsmöten på specifika vårdinrättningar samt att i mån av resurser låta honom/henne pröva befintliga hjälpinsatser.
Detta sägs vara grunden för arbetet med missbruksärenden. Intervjumaterialet visar dock att olika klienter är associerade med helt olika strategier och mål. Det övergripande syftet med handläggningen är att missbrukaren skall bli rehabiliterad, motiverad att söka förändring eller att åtminstone leva ett drägligt liv. Ett underliggande syfte, som blir aktuellt när det gäller de “LVM-mässiga”, är att undvika tvångsplaceringar på LVM-hem. Det finns flera sätt att uppnå dessa syften och flera delmål som kan bedömas vara mer eller mindre viktiga på vägen.
Eftersom vissa människor anses ha mycket små chanser till rehabilitering måste målet för handläggningen ibland helt riktas in på deras överlevnad. Men det innebär inte att tvångsvård automatiskt blir aktuellt i dessa fall. Missbrukarnas situation och möjlighet att tillgodogöra sig behandling bedöms individuellt, varför vissa kan anses må bättre av att “vila upp sig” på frivilliga institutioner för omvårdnad medan andra tros vinna på att faktiskt bli inlåsta på LVM-hem en tid.
Som har visats ovan erbjuds vissa “LVM-mässiga” klienter ett arrangemang som informellt kan benämnas “frivillig tvångsvård”. En liknande strategi går ut på att hålla LVM-utredningen öppen under en längre period för att därigenom hålla kvar pressen på missbrukaren att inte bara tillfälligt ordna upp situationen.
En vanligare strategi för att undvika en ansökan om LVM-vård är att invänta och skapa möjligheter för klientens “uppryckning”. Det ingår i vissa missbrukares problematik att de varvar perioder av nykterhet med excessivt drickande och dessa personer beskrivs ta intryck av LVM-anmälningar och “rycka upp” sig tillräckligt för att kunna behålla ett eventuellt boende och återgå till det normala livet som består av att då och då dricka stora mängder alkohol. Omhändertaganden enligt LVM sker endast i undantagsfall i denna grupp, och i så fall när deras fysiska/psykiska hälsa är mycket dålig och/eller de till följd av missbruket har förlorat möjligheten till ordnat boende.
Andra däremot, som har ett mer fortlöpande missbruk, kan i akuta faser hjälpas till självhjälp genom boendestöd eller andra former av lösningar från socialtjänstens sida på den hemlöshetsproblematik som många drabbats av. Det rör sig då om vardaglig kontroll och att ge missbrukaren egna incitament att förändra sig.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
228
Flera socialsekreterare är dock tydliga med att inväntandet av en “uppryckning” endast kan göras när det gäller de klienter som trots ett konstant tungt missbruk har för vana att pendla mellan bättre och sämre hälsotillstånd. Missbrukare som däremot vanligtvis klarar sig bra även i en mycket destruktiv livsstil, men som helt plötsligt går ned sig djupare, bedöms på annat sätt. Deras nya tillstånd är mer oväntat och akut varför möjligheten att ta till tvångsåtgärder också blir mer välkomnad.
I och med att ärendet då går in i en ny fas präglad av försämring, oro och ovisshet, omvärderas ofta de hittillsvarande behandlingsplanerna. Det blir fråga om att tänka om och göra något nytt i stället för att bara intensifiera de insatser som brukar användas. Eftersom klienter i denna situation ofta har omfattande erfarenhet av missbrukarvård är sannolikheten stor att de uppfyller tvångslagstiftningens rekvisit om att möjligheten till frivillighet skall vara uttömd. LVM kan då bli aktuell för att bryta en destruktiv utveckling och möjliggöra en återgång till den normala insatsnivån. Tvångsvården kan dock också utnyttjas som en effektiv avgiftningsinstans. Den upphör i så fall så snart missbrukaren är drogfri och klar för annan behandling.
29
Som ett exempel på annan behand-
ling nämns metadon-/subutexprogram.
Intervjumaterialet exemplifierar också att vissa klienter bedöms behöva utredas ytterligare. Det kan röra sig om att socialsekreteraren misstänker att det föreligger psykisk störning, men också om att missbruksmönstret och livssituationen måste klarläggas mer i detalj för att möjliggöra matchade insatser. Detta kan vara svårt att genomföra inom ramen för socialtjänstens ordinarie verksamhet eftersom grundliga utredningar tar tid och kräver att missbrukaren engagerar sig och befinner sig på plats. En lösning kan vara att söka få till stånd en utredning inom tvångsvården eller på institution för frivillig vård, men som tidigare har påpekats förutsätter detta klientens samtycke.
Likaså anses vistelser på LVM-institution kunna öka de intagnas möjligheter att få information om och prova på olika typer av missbrukarvård. Båda dessa strategier har dock som förutsättning att missbrukaren riskerar sitt liv till följd av självdestruktiviteten och att liknande arrangemang inte kan åstadkommas på frivillig väg.
29
Detta gäller endast i det fall klienten har blivit föremål för ett omedelbart omhändertagande (13 § LVM), eftersom socialtjänsten då kan välja att inte ansöka om tvångsvård vilket får till effekt att omhändertagandebeslutet upphävs av länsrätten.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
229
Skillnader och likheter mellan LVM-ärenden
Gemensamt för denna studies 19 ärenden är att klienterna missbrukar alkohol/narkotika, är (eller blir) kända av socialtjänsten och står inför risken/möjligheten att ett vårdbehov blir konstaterat och tillgodosett via tvångsåtgärder. Det som har framgått av presentationen är bland annat att LVM undviks i görligaste utsträckning, att lagstiftningen kan aktualiseras i olika faser av samma ärende, att vissa missbrukare beskrivs ha större förmåga att “rycka upp sig” frivilligt, att andra bedöms ha viss nytta av att bli inlåsta en tid samt att ekonomiska överväganden spelar stor roll för handläggningsarbetet.
Oavsett vilken insatstyp som sedermera realiseras kan datamaterialet analyseras utifrån att det handlar om hur LVM-ärenden handläggs i allmänhet. I ett sådant sammanhang är det väsentliga att LVM på ett eller annat sätt aktualiseras och inte om aktualiseringen också fullföljs med tvångsvårdsansökan. Som skall visas går det att urskilja en systematik i beskrivningarna av handläggningsarbetet som finns i intervjumaterialet. Denna är dock inte direkt kopplad till just vilken typ av åtgärd som blir resultatet av LVM-anmälan/utredningen, utan gäller socialsekreterarnas grundläggande syn på det diskuterade ärendet. Det rör sig om att intervjupersonerna i sina berättelser använder specifika argument när de förklarar varför handläggningen gjordes på ett specifikt sätt.
I ett annat forskningsprojekt (Ekendahl 2001) analyserades tvångsvårdade missbrukares beskrivningar av sitt eget handlingsutrymme med hjälp av Kenneth Burkes (1945) s.k. pentad. Detta analysredskap riktar uppmärksamheten mot att fullständiga och meningsbärande redogörelser för handlingar, mänskliga företeelser och sociala skeenden innehåller fem olika “motivaspekter”. Dessa – dvs. scen (scene), aktör (agent), handling (act), medel (agency) och mål (purpose) – besvarar på ett eller annat sätt frågan om vilket motiv som låg bakom det inträffade. De skildrar i vilket rumsligt/tidsmässigt sammanhang något har skett, vem som har gjort vad, på vilket sätt och varför. Inom ramen för denna studie kan pentaden användas för att belysa skillnader och likheter när det gäller intervjupersonernas resonemang kring de två olika typerna av ärenden.
Som skall visas hänger valet av central “motivaspekt” i handläggningsberättelserna bland annat samman med ett huvudargument samt med vilka egenskaper hos missbrukaren som beskrivs ha haft
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
230
stor betydelse för utgången. I tabell 4 görs en schematisk uppställning av särdrag hos olika redogörelser. Den avläses uppifrån och ned, kolumn för kolumn.
Tabell 4. Fem typer av handläggningsberättelser samt vilka insatser, argument, LVM-funktioner, klienttyper, egenskaper och ärenden de representerar
TYP AV HANDLÄGG-NINGSBE-RÄTTELSE
SCEN- BERÄTTELSE
AKTÖRS- BERÄTTELSE
HANDLINGS-BERÄTTELSE
MEDEL- BERÄTTELSE
MÅL- BERÄTTELSE
VAL AV INSATS Avskrivning Avsk./Ans. Avsk./Ans. Ansökan
Ansökan
ARGUMENT Har koll på läget!
Det som funkar! Ett misstag! Det underlättar! Brist på annat!
LVM SOM Förändringstecken
Följetong Parentes Redskap Räddning
KLIENTTYP Socialt kapabel Ovillig kroniker Okänd Oförmögen Dubbeldiagnos TYP AV VILJA Genuin vilja Korrupt vilja Genuin ovilja
Ovisst Korrupt ovilja Genuin ovilja
KLIENT-EGENSKAP
*
OCH (ÄRENDE) **
envis (1.) rejäl (4.) bestämd (7.) resursstark (8.)
jätteskärpt (2.) jobbig (3.) hjärnskada (6.) inga problem (13.) ej så gammal (16.)
driftig (5.) ovanlig (9.) osäker (10.)
omogen (11.) heroinist (15.) ambivalent (17.) integritet (18.) fjortis (19.)
paranoid (12.) skygg (14.)
*/ Här presenteras den först nämnda av de tre klientegenskaper som socialsekreterarna ombads nämna.
**/ Ärendenummer 1–9 resulterade i avskrivning och 10–19 i ansökan om LVM-vård. I bilaga 3 finns mer
information om ärendena.
I det följande kommer tabellens begrepp och utformning att förklaras genom att visa att de 19 handläggningsberättelserna lägger tonvikten vid någon av de fem “motivaspekterna”. Det bör samtidigt understrykas att socialsekreterarna på ett eller annat sätt tar upp samtliga fem “motivaspekter” i sina redogörelser. Poängen här är att det finns systematiska tendenser när det gäller vilken “motivaspekt” de fokuserar och deras argumentation bakom varför ärendet handlades så som gjordes. Analysen utgör ändå bara en av flera möjliga tolkningar av hur socialsekreterare arbetar med och förhåller sig till LVM i olika ärenden. Detta innebär att en annan teoretisk vinkling skulle resultera i andra resonemang och slutsatser. För tydlighetens skull kommer utsagor som särskilt belyser den “motiv-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
231
aspekt” som för tillfället diskuteras att markeras med fet stil i de följande citaten.
“Scenberättelser”
Handläggningsberättelser som lägger tyngdpunkten vid scenen för det inträffade, dvs. vid yttre omständigheter i klientens närmiljö, beskriver ofta att något särskilt inträffade i missbrukarens liv under den tidsperiod som intervjuerna handlar om och utgår ifrån. Detta något utgör också förklaringen till varför LVM aktualiserades. LVM-anmälningar, eller socialtjänstens eget initiativ att starta en utredning, är tecken på att något har gått snett och att situationen har förändrats.
Människorna som det här är fråga om har givetvis (och företrädesvis) grava alkoholproblem men är trots det socialt kapabla. De har någorlunda ordnade boenden, tidigare erfarenhet av yrkesverksamhet, viss kontakt med anhöriga och lever utåt sett sociala liv som bär likheter med det “normala”. Socialsekreterarna återkommer i sina berättelser till att dessa missbrukare har en genuin vilja att förändra situationen eller till att deras envishet är så stark att yttre påverkan är lönlös. Mot denna bakgrund är de vare sig oförmögna, ständigt “LVM-mässiga” eller typiska “LVM-fall”, vilket anses gälla för flertalet andra som omtalas i denna studie.
Förklaringen till varför de ändå går ned sig tillräckligt långt för att hamna i situationer där LVM aktualiseras kan därför inte reservationslöst tillskrivas en oförmåga att leva konstruktivt. I stället tilldelas scenen förklaringskraft när det gäller orsaken till den försämrade livssituationen, till varför socialtjänsten får kännedom om denna samt till varför socialsekreterarna gjorde särskilda bedömningar och vägval.
Mannen ville inte ha med oss att göra. Men anhöriga ville absolut att han skulle ha med oss att göra. Och, eh, jag kom inte så där jättelångt i kontakten egentligen. (…) Hans liv är rätt så rejält annorlunda nu jämfört hur det var tidigare. Han blev avskedad från sitt arbete. Och från att ha varit då en aktiv person med rätt så bra status, så är han plötsligt en människa med helt begränsad ekonomi och med dagar som ser helt annorlunda ut än vad de gjorde tidigare. (…) Och sen träffades dom (personal, klient och anhöriga) på vårdcentralen och han blev remitterad till sjukhus, tror jag, för en grundligare utredning. Och sen har inte jag haft någon mer kontakt med honom. Men jag har inte heller haft någon kontakt med anhöriga, så därför har jag väl anat
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
232
nånstans att nånting annat hände, för att det verkar som att deras oro la sig i alla fall. (…) Han kanske behöver någon form av hemhjälp … alltså nånting, lite mer stödjande. Boendestöd har vi ju här i och för sig. Men kanske något som mer hamnar liksom på äldre-/handikappsomsorgens område.
Här är det tydligt att personer i klientens omgivning tryckte på för att få socialtjänsten att bistå med hjälp. Utan anhörigas medverkan skulle mannen antagligen inte vara aktuell vare sig för frivilliga eller påtvingade hjälpinsatser. Förutom misstankar om en lindrig hjärnskada, vilket sedan leder till vidare utredning, anses problematiken vara kopplad till förändrade livsbetingelser i form av sysslolöshet och en försämrad social status (se nr 1, bilaga 3).
När det gäller förklaringen till varför ärendet handlades som nu skedde är remitteringen till andra hjälpinstanser av stor vikt. Mannen anses kunna få sitt vårdbehov tillgodosett av sjukvården samt äldre-/handikappomsorgen och när dessa aktörer har “äntrat scenen” kan ärendet avslutas. Lösningen beskrivs vara att ge stöd i hemmiljön, dvs. att anpassa scenen utifrån de aktuella behoven.
Delvis liknande resonemang återfinns i de tre andra handläggningsberättelser som här tolkas ha sin huvudvikt vid scenens betydelse. I en beskrivs en man som huvudsakligen dricker då de yttre förutsättningarna är tillfälligt förändrade, dvs. vid socialbidragsutbetalningar, och som blir LVM-anmäld av andra professionella inom missbrukarvården. Hans trygghet i livet är boendet på ett inackorderingshem och det är möjligheten att återgå till detta som blir räddningen vid perioder av omåttligt drickande (se nr 4, bil. 3).
En kvinna beskrivs missbruka alkohol som en följd av en problematisk familjesituation och erfarenhet av sydeuropeisk dryckeskultur. Det är enbart anhöriga som önskar socialtjänstens inblandning och ärendet skrivs av då hemtjänsten blivit inkopplad. Dessutom understryks att kvinnan återkommande blir vårdad inom hälso- och sjukvården vilket sammantaget innebär att socialsekreteraren kan ha kontroll över situationen utan att själv aktivera sig som hjälpare (se nr 7, bilaga 3).
Till sist beskrivs en kvinna som vistats utomlands mycket och på så sätt “kommit in i drogsvängen och sen fastnat på nåt sätt i det”. Alkohol-/narkotikaanvändandet tycks ses som en avgränsad livssfär man kan gå in i för att sedan fastna i. Kvinnan är mycket självdestruktiv men har ändå en inneboende drivkraft och styrka att förändra sig. Lösningen hävdas vara att hon lämnar scenen, det vill säga kommer bort från storstan. I väntan på att detta skall kunna
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
233
ske skaffar sig socialsekreteraren kontroll över läget med hjälp av boendestöd (se nr 8, bilaga 3).
I dessa redogörelser anses alltså scenen ha betydelse även för klienternas missbruk och för deras möjlighet att komma ifrån självdestruktiviteten. Resonemangen ovan exemplifierar och understryker förändring av scenen (till exempel oroliga anhöriga som anmäler), kontroll av scenen (flera professionella hjälpare som är inblandade) och scenens förklaringskraft (livsomständigheters betydelse för problematiken). Dessa aspekter återfinns i varierande utsträckning i samtliga 19 ärenden. Det specifika med ovan nämnda fyra är dock att handläggningens logik har dessa aspekter som förutsättning. Tvångsvård blir aldrig aktuell och LVM-anmälningar/-utredningar kan skrivas av utan att socialsekreteraren behöver känna oro över att man har tillämpat tvångslagstiftningen felaktigt. Som skall visas nedan är scenen mer en ovidkommande fond för aktörer och händelser i andra ärenden.
“Aktörsberättelser”
Handläggningsberättelser som primärt lägger förklaringen till varför det gick som det gick vid aktörens egenskaper kan, inom ramen för denna studie, resultera i såväl avskrivning som tvångsvårdsansökan. Huvudargumentet i dessa redogörelser går ut på att socialsekreterarna använder sig av de insatser som fungerar, oavsett om de kommer till stånd frivilligt eller under tvång. Klienterna är mycket tunga alkoholmissbrukare, ofta benämnda som alkoholkroniker, och LVM aktualiseras gång på gång, antingen via andra myndigheters anmälningar eller genom socialtjänstens eget initiativ. Ärendena beskrivs som följetonger där upp- och nedgångar i missbrukarens mående inträffar med regelmässighet.
Någon rehabilitering anses inte kunna komma till stånd och därför inriktar socialsekreterarna ansträngningarna på att i första hand möjliggöra överlevnad och ett någorlunda drägligt liv i aktivt missbruk. De insatser som blir aktuella är av omvårdande karaktär varför socialtjänstens bistånd kan beskrivas som skadereducering. Huvudproblemet i handläggningen är att klienterna är insiktslösa och genuint ovilliga – samt under vissa omständigheter korrupt villiga – till förändring.
Och då kom det in en LVM-anmälan. Han är inte den som söker upp mig här på byrån, eller kommer upp här. Det gör han inte. Utan det
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
234
kom in LVM-anmälningar. Jag tror att det var i det ärendet vi hade fyra stycken anmälningar från olika håll. Han höll hus på Centralen och polisen hittade honom där. De körde honom till Mariapolikliniken och han gick ut och det blev inga frivilliga insatser. Jag erbjöd frivilliga behandlingshem, som vi brukar. Men det gick inte. Så att då blev det LVM. (…) Nej, han har ingen förmåga. När han kommer in i det här destruktiva supandet, då finns det inget stopp. (…) Jag visar ju i alla fall här att jag vill ju hjälpa dom … Jag väntar mig inte att dom ska bli nyktra för resten av livet, men i alla fall under en tid. Och få prova på hur det är faktiskt, att få känna sig pigg när man vaknar på morgonen och kunna äta ordentligt och så vidare. Pröva på den sidan av livet. Jag menar det har ju han gjort också. Jag vet inte vad det är som gör att det inte håller. Jag menar, han har anhöriga kvar, han har egentligen ett nätverk också om han bara vill ha kontakt med dom. Jag vet inte vad det är. (...) Och han var ju på tillnyktringsenheten jättemycket. Han använde det som logi i stort sett. Han hamnade där var och varannan natt. (…) Men jag hoppas du förstår hur dålig han är, faktiskt. Hur sliten … hur liten och tunn och späd och han har ju ingenting … Det är lite skillnad på vad man har för kroppshydda också, tror jag, när man super och missbrukar som sjutton. Han har liksom ingenting att ta utav. Liten, tunn, dålig, sliten, pratar lite långsamt och verkar lite sänkt.
Som framgår rör det sig i denna och liknande framställningar om aktörer (dvs. missbrukare) som av någon oklar anledning inte tycks vilja eller kunna handla på något annat sätt än de gör. Bristen på förändringsvilja anses vara besynnerlig, särskilt mot bakgrund av hur eländig livssituationen är. I fallet här hävdas att inte ens förekomsten av ett intakt socialt skyddsnät, eller tidigare erfarenhet av ett bättre liv, har kunnat rubba mannens totala självdestruktivitet (se nr 16, bilaga 3). Att aktualiseringen av LVM resulterade i ansökan om tvångsvård förklaras dels med att han saknade motivation att gå in i behandling frivilligt och dels med att hans fysiska hälsa inte tålde mer missbruk.
Den utförliga beskrivningen av mannens fysiska uppenbarelse belyser att denna typ av handläggningsberättelse utgår från klientens egenskaper när det gäller att förklara varför det blev som det blev. Hade missbrukaren haft andra kroppsliga förutsättningar hade han också klarat av sitt destruktiva liv på ett annat sätt, vilket medfört att ärendet hade kunnat handläggas annorlunda och med andra målsättningar.
Ett annat ärende (se nr 13, bilaga 3) är snarlikt det som beskrivs ovan. Övriga två skildringar, som här tolkas ha sin huvudvikt vid aktörens betydelse, resulterade i stället i avskrivning. Dessa klienter
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
235
erhöll frivilliga insatser, deras hälsomässiga tillstånd innebar för tillfället ingen livsfara och i samband med utredningen “ryckte de upp” sig för att undvika ett omedelbart omhändertagande eller ansökan om tvångsvård (se nr 3 och 6, bilaga 3). Om frivilligheten inte hade gett avsett resultat kunde dock tvångsvården på nytt ha blivit aktualiserad, under förutsättning att klientens hälsotillstånd hade blivit dåligt och tvångsinsatsen förväntades bli mer framgångsrik än alternativa lösningar. Detta var vad som sedermera skedde i ett av dessa ärenden (se nr 2, bilaga 3).
“Handlingsberättelser”
Redogörelser som fokuserar “motivaspekten” handling är annorlunda till sin karaktär. Här är det själva aktualiseringen av LVM, i form av en anmälan eller ett oväntat omedelbart omhändertagande, som utgör kärnan i berättelsen och som i stort förklarar varför det blev som det blev. Aktualiseringen av potentiella tvångsmedel beskrivs av socialsekreterarna som ett misstag, vilket inte skulle ha inträffat om de själva som handläggare hade fått styra över händelseförloppet.
När ändå tvångsvården blivit en reell möjlighet måste bedömningar och förslag till insatser anpassas till den nya situationen, dvs. med utgångspunkt i att klientens egen problemuppfattning och vilja endast kan tillmätas begränsad vikt. Såvida inte LVM-anmälningen kan skrivas av blir förutsättningarna för det fortsatta handläggningsarbetet totalt förändrade och parentetiska.
I de fall LVM inte kan undvikas måste socialsekreterarna förklara och argumentera för sakernas tillstånd enbart med hänvisning till tvångslagstiftningens obeveklighet. De kan således inte lägga kraft bakom orden genom att själva bekräfta att LVM nog är det rätta och dessutom kan föra något gott med sig. I dessa handläggningsberättelser är det vare sig scenen eller aktören som har avgörande betydelse för vad som sker, utan andra professionella aktörers aktualisering av LVM i ärenden där detta anses vara grundlöst.
Missbrukarna som figurerar i resonemangen är okända av socialtjänsten eller ovanliga typer av personer. Det kan vara fråga om att de beter sig på ett säreget sätt, vilket medför att handläggarna inte riktigt kan bedöma vad som är problemet samt hur en eventuell lösning skulle kunna se ut och ordnas. Eller också att missbrukarna själva uttrycker och gestaltar stor ambivalens inför hur de skall
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
236
komma till rätta med sina liv. Bristen på information om och relation till dessa klienter gör att socialsekreterarna inte alltid kan avgöra om de är genuint eller korrupt villiga till förändring.
Jag var inte helt övertygad om att det var så bråttom att sätta igång med nånting, medan min kollega ville ha in honom på avgiftning. (…) Det var ju så att vi fick in den här anmälan av en anhörig till honom. Och när den här anmälan kom så blev jag själv lite förvånad över vad som stod i den. Dels då mängden alkohol, dels var det väl tabletter och dels också det här med hans heroinmissbruk som jag kände att det där kan väl inte riktigt stämma. “Håller dom på och fabulerar?” (…) Och han förnekade hela tiden innehållet i anmälan. Så att jag kan väl säga att under tiden “sjuan” inleddes, fram tills det “omedelbara” togs, så hade vi ingen klar kurs. För jag fick fortfarande inget grepp om honom. (…) Så att jag hade ju hoppats, att han skulle nappa på nånting i alla fall. Att komma vidare. Sen kom ju det här “omedelbara”. (…) När det väl hade gått så långt så ändrade jag nog också uppfattning. Dels på grund av heroinöverdosen och dels på grund av att han hela tiden egentligen förnekade missbruket. (…) Och det jag minns är att när jag ringde till LVM-hemmet första gången och frågade om han hade kommit in … liksom hur han mådde. Det första dom sa då: “Jaa, det här kan inte va nån missbrukare!” Han var nästan den första killen dom hade där som inte behövde avgiftning. Och han efterfrågade inte heller några mediciner. (…) Nej, men om jag tänker själv. Det fanns ju grund för anmälan, men … jag tror ändå, om det “omedelbara” inte hade kommit och om det hade blivit nåt annat av det så vet i katten om jag hade velat gå vidare med LVM.
Här är det tydligt att det rådde stor förvirring kring personen och hur man skulle hjälpa honom på bästa sätt (se nr 10, bilaga 3). Delade meningar fanns på flera nivåer. Dels mellan de kollegor som handlade ärendet och dels mellan socialsekreteraren och socialnämnden vilken beslutade om omedelbart omhändertagande. Missbrukaren beskrivs vara ovanlig – av LVM-hemmet inte ens bemött som en missbrukare – och omhändertagandet fyller funktionen att ärendet måste ges den klara kurs som hittills saknats. Socialsekreteraren ifrågasätter innehållet i de anhörigas anmälan, grunderna för det akuta omhändertagandet, det initiala behovet av avgiftning och den eventuella nyttan av en längre tids placering på tvångsinstitution. Efter konsultation med en av denna studies omtalade “LVMexperter” stödjer handläggaren i slutändan ändå nödvändigheten av att gå vidare med ansökan om LVM-vård. Han ändrar alltså uppfattning och förordar tvånget, men hävdar i efterhand att så inte skulle ha skett om ärendet hade fått utveckla sig utan andra instansers inblandning och utan en tidig LVM-aktualisering.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
237
Övriga två ärenden där redogörelserna bygger på att LVManmälan var ett misstag resulterade i stället i avskrivning. Det ena (se nr 5, bilaga 3) beskrivs mycket kortfattat av handläggaren med att klienten absolut inte skall komma ifråga för LVM-utredning. Denna missbrukare vill själv ha en ordnad situation och ser till att arrangera det huvudsakligen på egen hand. LVM-anmälningen berodde på att andra myndigheter saknade information om mannens förändringspotential samtidigt som de förutsatte att hans fysiska tillstånd vid sjukhusbesök var beständigt.
Det andra (se nr 9, bilaga 3) rör sig om en kvinna som även hon bedömdes vara motiverad till förändring. Vore det inte för att en anmälan hade inkommit och hon sedermera hörde av sig på eget initiativ skulle antagligen inte denna person ha rönt socialtjänstens uppmärksamhet överhuvudtaget. Även om hon sade sig vara villig till, men sedan avstod från frivillig behandling på institution, fanns inget akut hjälpbehov. LVM-anmälningen/-utredningen skrevs av utan pågående frivillig insats, dock med planen i åtanke att så småningom få till stånd en Subutexbehandling.
Karakteristiskt för dessa handläggningsberättelser är att aktualiseringen av tvångsåtgärder inte anses berättigad eller vara till någon nytta. Klientkontakten blir ansträngd och handläggningsarbetet inriktas på att undvika omhändertagande, i stället för att förutsättningslöst planera för en adekvat hjälpinsats. Orsaken till “LVMparentesen” är att klienten är okänd, antingen av socialtjänsten eller av andra anmälande myndigheter. Med mer information om missbrukarens tillstånd och kapacitet skulle talet om tvång ha kunnat undvikas.
“Medelberättelser”
När handläggningsberättelser lägger tonvikten vid tvångsvården som ett medel för att uppnå ett behandlingsmål rör det sig om heroinister. Dessa beskrivs i grunden önska en förändring, men är oförmögna samt korrupt ovilliga så länge de befinner sig i ett aktivt missbruk. De har levt länge i kriminalitet vid sidan om det ordinarie samhället, är omogna, impulsstyrda och anses vara mycket beroende av drogerna. Eventuella tvångsåtgärder underlättar avgiftningen från heroin och möjliggör upptagning i metadon/subutexprogram. LVM aktualiseras, ibland i samförstånd med missbrukaren
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
238
själv, för att hjälpa honom/henne att omsätta den grundläggande förändringsviljan i praktisk handling.
Han hade haft ett långt missbruk med massor av fängelsestraff. Sen har han haft en metadonperiod som hade funkat ganska hyfsat till en början. (…) Så det var väl det vi jobbade mot, att försöka få tillbaka metadonet. Och det var ju jättesvårt att få honom avgiftad. För han klarade inte … han gick in på avgiftning. Han … ja, ibland så fick han tid … ibland kom han inte, ibland kom han och så gick han ut efter nån dag, ibland kanske han stannade … En gång tror jag han stannade, ja, en månad t.o.m. stannade han. Men precis när han liksom var klar och skulle föras över, då drog han. Så det var liksom kört. (…) Men…fortfarande…han skulle få metadon bara han kunde avgiftas. Så … då var det faktiskt han själv som började prata om att han kände att han behövde … ja, typ, låsas in alltså. LVM för att bli avgiftad. Och då tänkte jag: “Vad konstigt! LVM, frivilligt!” (…) Men, vi resonerade fram till att det kanske inte är så dumt i alla fall. För vi hade provat ytterligare avgiftningar. Det funkade inte. Så en anhörig var här och gjorde en typ av anmälan då, för att han for ju illa. För att han var ju väldigt nergången. Så då beslutade vi att ansöka om LVM på honom. Och han kom till ett LVM-hem, och han kan inte ha varit där mer än högst tre veckor, sen fick han flytta över till sjukhus för att ställa in sig på metadon. Och då upphörde LVM:et. (…) Utifrån planeringen var det ju tänkt att va jättekort LVM-vård, just för syftet att avgiftas, för att kunna gå in i metadonbehandling.
Som framgår utgör LVM-aktualiseringen ingen oväntad händelse i detta ärende (se nr 11, bilaga 3). Citatet visar att socialsekreteraren först var tveksam till att tillämpa tvång på en klient som vill ha vård. Denna tvekan hade sin grund i frivillighetsprincipen men också i strävan att undvika dyra placeringar på LVM-institutioner. Beslutet att ansöka om tvångsvård i länsrätt skedde dock i samförstånd med personen och utifrån planen att omhändertagandet endast skulle pågå under en mycket begränsad tidsperiod.
Tydligt i denna och liknande skildringar är att missbrukaren beskrivs vara mycket fysiskt illa däran med allvarliga missbruksrelaterade infektioner och risk för överdoser. Klienterna samtycker alltså till, och vill egentligen ha frivillig behandling för missbruket, men uppfyller ändå tvångslagens rekvisit genom hälsoindikationen. Trots detta beskrivs huvudargumentet vara att tvånget i förlängningen kan resultera i något mer än bara överlevnad.
Samtliga ärenden (se nr 15, 17, 18 och 19, bilaga 3) som här har kategoriserats under “motivaspekten” medel har liknande grundläggande mening som det ovan citerade. De enda mindre skillnaderna är att det explicita samtycket till LVM-ansökan saknades i
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
239
ärendena 17 och 18 samt att avgiftningen i ärende 19 började frivilligt på LVM-institution för att sedan övergå i ett omedelbart omhändertagande.
“Målberättelser”
Handläggningsberättelser med fokus på tvångsvården som den enda tillämpliga insatsen i mycket svåra ärenden handlar i denna studie om psykiskt sjuka missbrukare. På grund av att klienten är genuint ovillig, insiktslös, onåbar och potentiellt fysiskt hotfull, blir det omöjligt för socialsekreterarna att få till stånd en godtagbar frivillig insatsnivå. Huvudargumentet i dessa redogörelser – att tvångsomhändertagandet görs i brist på andra alternativ – hänvisar till att detta är det enda vårdliknande arrangemang som kan åstadkommas i syfte att minimera lidande. LVM-domen förväntas således inte utgöra en lösning på problematiken eller en första länk i en vårdkedja inom den frivilliga missbrukarvården/psykiatrin. Vistelsen på LVM-institution, verkningsfull eller verkningslös, är vad socialtjänsten i dagsläget kan “erbjuda” av livräddande förvaring.
Han går helst omkring i sin värld, och hans anhöriga blir väldigt oroliga för honom och ringer hit och rapporterar saker som händer, som inte är bra, om hans missbruk och att han far illa. Och jag försöker nå honom hela tiden och han håller sig undan. Och jag försöker ta hjälp av psykiatrin och han håller sig undan psykiatrin också. Men vi vill ju hjälpa den här mannen. Han är också bostadslös, numera (…) Han ville inte ha nån hjälp från oss. Han ville inte ha med oss att göra. Och vi var tvungna att ha med honom att göra, så att säga, i och med att det var så illa ställt. Och jag tycker, om man söker en människa under så här lång tid som vi gjorde och inte når fram, då är det ju … då är det ju inte möjligt med frivilliga insatser. Det visar ju han. Han fick ju tiden på sig. Och det var otaliga försök faktiskt. Och det hjälpte inte. Han gick bara neråt i sitt missbruk. Och då … ja, då har man ju inget annat val, tyvärr. (…) Jag tycker det blir fel forum att det är vi … jag tycker det här skulle ha varit mera psykiatrin och sen skulle vi ha kommit in som medhandläggare. Så mera. Det fungerar helt enkelt inte. Så det är
orsaken tycker jag. En sån här person ska inte behöva,
tycker jag, sitta på LVM-vård egentligen. Det tycker ju inte jag. Men när det inte fanns något annat så var det ju så vi kunde rädda honom. (…) Och det är ju hemskt också när en människa inte förstår varför dom sitter på LVM-vård. Och ändå måste vi ta det liksom, för att det inte finns några resurser inom psykiatrin. (…) Det är ju en normaliseringsprincip som gäller, och att ge dom stöd … ge dom ett kollektivboende. Men jag menar, det passar kanske inte riktigt en sån
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
240
här kille som är sjuk och vill va för sig själv. Det går inte och få honom normal, tror jag. Utan det behövs nåt annat som inte finns.
Missbrukaren i citatet (se nr 14, bilaga 3) beskrivs vara mycket svår att hjälpa. Han undandrar sig kontakt, vägrar vård och har ett så specifikt hjälpbehov att samhällets insatser inte räcker till. Socialsekreteraren understryker att man ihärdigt, men utan framgång, försökt få till stånd frivillig vård samt att psykiatrin varit alltför anonym i ärendet. Det sistnämnda, tillsammans med det bristande behandlingsutbudet för psykiskt sjuka missbrukare, anses vara orsaken till att LVM-vården till slut blir enda räddningen.
Ett annat ärende (se nr 12, bilaga 3) liknar det ovan diskuterade, med den skillnaden att ansökan om LVM görs som en chanstagning. Även i denna handläggningsberättelse är en viktig förklaring till varför det blev som det blev att mannen vägrar kontakt och är fysiskt hotfull, varför frivilliga insatser blir omöjliga. Socialsekreteraren är dock medveten om att mängden faktiskt erbjudna och realiserade frivilliga vårdtillfällen är i minsta laget för att uppfylla kriterierna för ett tvångsomhändertagande. Mot denna bakgrund kommer avslaget i länsrätten inte som en chock, däremot som en besvikelse.
Sammantaget visar denna tematisering att det finns skillnader i resonemang och orsaksbeskrivning mellan de fem olika typerna av skildringar. Intervjumaterialet exemplifierar att socialsekreterarna rättfärdigar det specifika handläggningsförfarandet genom att betona särskilda aspekter av det diskuterade händelseförloppet.
Ledmotiven i handläggningsberättelserna är: att den rådande situationen innehöll starka skäl att skriva av LVM-anmälan/-utredningen (scen), att de insatser valdes som förväntades vara till störst tillfällig nytta för den hopplösa klienten (aktör), att LVM-aktualiseringen i sig förändrade ärendets förutsättningar och styrde valet av insats (handling), att LVM sågs som ett sätt att nå ett annat behandlingsmål (medel) samt att ansökan om tvångsvård gjordes för att andra alternativ saknades (mål).
Som också har visats är de fem framställningarna förknippade med fem olika klientkategorier. “Scenberättelser” handlar om alkohol-/narkotikamissbrukare som fortfarande har en någorlunda ordnad social situation och som beskrivs ha kapacitet att förändra sina liv till det bättre. “Aktörsberättelser” tar i stället upp ovilliga och insiktslösa alkoholkroniker utan förändringspotential. I “handlingsberättelserna”, där LVM-aktualiseringen är oväntad och
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
241
innebär att för ärendet outforskad mark måste beträdas, är klienten okänd eller ovanlig jämfört med missbrukare i allmänhet. “Medelberättelserna” beskriver oförmögna men förändringsvilliga heroinister som är oerhört drogberoende. Slutligen tar “målberättelserna” upp de riktigt sjuka missbrukarna med psykisk störning i botten, de s.k. dubbeldiagnoserna.
Nämnas bör att analysen ovan inte gör anspråk på att presentera en orsak/verkan-förklaring till varför vissa ärenden leder till avskrivning och andra till ansökan om LVM. Resonemangen skall alltså inte tolkas som ett stöd för att exempelvis LVM-ärenden där socialsekreterarna ser omständigheter i klientens närmiljö, vilka uppfattas vara gynnsamma för rehabilitering med hjälp av frivilliga insatser, per automatik leder till avskrivning. De stödjer inte heller att till exempel heroinistärenden inom socialtjänsten alltid präglas av strävan efter avgiftning samt långsiktig rehabilitering genom behandling, och att tvångsvård därigenom anses vara en möjlig väg att gå.
Snarare skall analysen, och intervjumaterialet den bygger på, ses som exempel på hur intervjupersonerna ger mening åt LVM-ärenden där svåra beslut var tvungna att fattas. Handläggningsberättelsernas röda tråd och upplösning är konstruerade i efterhand och ger en antydan om hur tvångsvården samt dess möjliga funktioner betraktas inom ramen för socialtjänstens verksamhet i Stockholm.
Sammanfattning
I denna del har socialsekreterarnas resonemang kring handläggningsarbetet analyserats. En central aspekt är att stora variationer i missbrukarnas vilja till förändring beskrivs. Begreppen korrupt och genuin vilja/ovilja har presenterats för att tydliggöra de olika uttryck som klienternas inställning och handling anses kunna ta sig. Det har dock visat sig att de LVM-aktualiserades önskan om förändring anses av socialsekreterarna ha mindre betydelse än deras hälsotillstånd vid bedömningen av om hjälpinsatser kan komma till stånd frivilligt eller under tvång. Hårdraget har de som primärt kommer i fråga för tvångsvårdsansökningar drabbats av mycket allvarlig ohälsa till följd av missbruket, medan de vars LVM-anmälan/-utredning skrivs av klarar av att “rycka upp” sig med hjälp av tillfälliga stödinsatser.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
242
Intervjupersonernas beskrivningar av praktiken exemplifierar ett matchningstänkande där de frivilliga eller påtvingade insatser väljs som bedöms vara till störst nytta för respektive missbrukare. Detta innebär att vissa personer anses behöva tvångsvård och andra inte, trots att båda utåt sett ofta tycks uppvisa en likartad problematik. Vidare hävdas att hot om tvång präglar det sociala arbetet med missbrukare i allmänhet och sätter press på klienterna att förändra situationen. När LVM har aktualiserats har handläggarna således trumf på hand om målet är att få till stånd någon typ av hjälpinsats. Det blir med andra ord “säljarnas marknad”. När det gäller specifika handläggningsstrategier syftar de ofta till att möjliggöra en tillfällig “uppryckning” och till att undvika “onödiga” LVM-placeringar där den problematiska situationen kan avvärjas genom mindre ingripande och kostsamma insatser.
En viktig iakttagelse från analysen av handläggningsberättelserna är hur individualiserad och icke-standardiserad LVM-praxisen framstår. Den tycks sällan vara formad utifrån en mall för hur tunga missbrukares vårdbehov skall bedömas och tillgodoses när det föreligger chans/risk för tvångsåtgärder. I stället talar det mesta för att klienternas särdrag uppmärksammas och ges vikt i valet mellan frivilliga och påtvingade insatser.
4. Slutdiskussion
Det är svårt att ur intervjumaterialet särskilja en faktor som socialsekreterarna anser är avgörande för bedömningen av om ett eventuellt vårdbehov skall tillgodoses på frivillig eller påtvingad väg i missbruksärenden där tvångslagstiftningen blivit aktualiserad. Nedan diskuteras ändå de omständigheter som kan tolkas ha störst inverkan på arbetet med LVM. Som där framgår är socialsekreterarnas praxis i Stockholm präglad av ett individualiserat budgetberoende nyttotänkande. Detta innebär att de försöker åstadkomma lösningar som sätter de enskilda individernas bästa och personliga förutsättningar i förgrunden, samtidigt som förvaltningens rådande resursnivå avgör vilka insatser som kan bli aktuella. I det sista avsnittet ges en förklaring till titeln på denna rapport med en diskussion om varför LVM-handläggningsarbetet ter sig som ett omöjligt uppdrag.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
243
Individualiserat budgetberoende nyttotänkande
1. Klienterna
Som har framgått är socialsekreterarnas inledningsvis redovisade klientbeskrivningar centrala när det gäller förklaringen till varför ärendena handlades på särskilda sätt. En förenklad tolkning, som presenterades tidigt i rapporten, går ut på att LVM-anmälningar/utredningar som skrivs av gäller “trevliga” missbrukare med förmåga att hantera situationen på egen hand. I avsnittet om “Skillnader och likheter mellan LVM-ärenden” får tolkningen ett visst stöd, men kompliceras på vissa punkter.
Dels visar analysen att flertalet av “avskrivningsberättelsernas” centrala motiv handlar om förekomsten av ett för rehabiliteringen, eller den tillfälliga “uppryckningen”, gynnsamt socialt sammanhang. Missbrukarnas egenskaper tilldelas mindre vikt, även om till exempel stark personlig integritet och ett trevligt sätt säkert borgar för en bibehållen ordnad social situation. Av större betydelse anses sådana yttre omständigheter vara som medverkar till att socialsekreterarna kan ha “is i magen” och vänta på att klienterna tar sitt förnuft till fånga. Det rör sig då om det finns andra aktiva hjälpare i ärendet vilka utövar kontroll eller erbjuder mer adekvata insatser än de som är möjliga inom ramen för socialtjänstens verksamhet.
Dels beskriver socialsekreterarna att det är just kännedom om klienterna – eller brist på sådan – och inte huruvida deras egenskaper bedöms vara positiva eller negativa som har huvudsaklig inverkan på möjligheten att skriva av LVM-anmälningar/-utredningar. Med kunskap om hur missbrukare brukar reagera på tvångsvårdsaktualiseringar går det att förutse vilka konsekvenser olika handläggningsalternativ kommer att få, och utan kunskap blir förstahandslösningen att låta dem pröva frivilliga insatser. Flertalet LVM-ärenden i denna studie gäller klienter som länge varit aktuella för vård/stöd inom socialtjänsten. Detta kan vara en av orsakerna till att bedömningen av om frivilliga eller påtvingade insatser är adekvata inte framställs som särskilt svår. Handläggarna har lång erfarenhet av missbrukshandläggning, känner sina klienter (eller typen), vet på ett ungefär vilka följder olika beslut kommer att få och tar endast till tvångsmedel när alternativa lösningar är olämpliga på grund av klientens ohälsa (tillsammans med oförmåga eller genuin ovilja).
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
244
En annan central iakttagelse i studien gäller socialsekreterarnas olikartade inställning till och handläggning av ärenden som rör å ena sidan alkoholkroniker och å andra sidan heroinister. Som har vistats är målet i de förra fallen skadereducering och i de senare långsiktig rehabilitering. Handläggarnas grundsyn på hur de två grupperna skall hanteras och på deras framtidsprognos är i överensstämmelse med den svenska hållningen gentemot alkohol respektive narkotika. Alkohol, samt dess olika sorters brukare, är och anses komma att förbli en del av samhället. Olagliga narkotiska substanser är däremot främmande fåglar som skall elimineras under parollen “ett narkotikafritt samhälle”, och dess brukare skall ledas in på rätt väg igen. Enligt myndighetsperspektivet skall Sverige befrias från narkotika och i ett sådant sammanhang finns ingen plats för insatser som konsoliderar bruket (jfr Tham 2003).
Det intressanta är hur självklart det är för socialsekreterarna att tvångsvården ibland fyller en funktion ur just ett rehabiliteringsperspektiv, men mer sällan ur ett skadereduceringsperspektiv. Alkoholkronikerna anses i regel kunna hjälpas (till överlevnad) genom tillfälliga insatser i närmiljön varför frivilliga eller påtvingade institutionsvistelser endast realiseras i undantagsfall, när klientens hälsa är allvarligt äventyrad på grund av den självdestruktiva livsstilen. Heroinisterna skall i stället, i vissa fall, lyftas bort från det vardagliga sociala sammanhanget, bli avgiftade, kortvarigt tvångsvårdade och sedan förhoppningsvis anträda vägen mot drogfrihet. Dessa anses utgöra sinnebilden av människor som är i behov av tvång och LVM är en möjlig första länk i en längre vårdkedja.
Denna inställning, jämte omständigheten att hälften av de här studerade LVM-ansökningsärendena gäller heroinister som tvångsomhändertagits i syfte att åstadkomma rehabilitering, står i motsättning till slutsatsen att LVM alltid tillämpas akut i Stockholm. I heroinistärendena har tvånget kommit i fråga efter noggranna överväganden om vilken behandlingsform som kan vara lämplig.
Den allmänna betoningen av de frivilliga insatsernas företräde – som ändå görs – när det gäller LVM-aktualiserade missbrukare, tillsammans med strategin att vänta ut den eventuella “uppryckningen” och tillämpandet av “nödfallstvång”, kan sammanfattas med att socialsekreterarna hellre friar än fäller. Denna praktiska manifestering av frivillighetsprincipen innebär att kostnader för “onödiga” LVM-placeringar undviks, vilket de intervjuade uppfattar vara positivt, men får den negativa följden att förvaltningarna hela tiden riskerar att begå juridiska felaktigheter.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
245
Arbetet med LVM-aktualiseringar präglas således av ett risktänkande där en övertrasserad vårdbudget ställs mot att de LVManmälda avlider innan någon hjälpinsats har kommit till stånd. Socialsekreterarna beskriver att detta vanligtvis förhindras genom att alltid ansöka om LVM när missbrukaren synbarligen är på väg att ta livet av sig, samt genom att låta boendestödjare eller hemtjänstpersonal kontrollera klientens hälsotillstånd i ärenden där det är ovisst om situationen kan hanteras enbart med hjälp av frivilliga insatser.
Sammantaget visar intervjumaterialet att handläggningsförfarandet är individualiserat. Det har sin grund i olika synsätt på olika missbrukares problematik, rehabiliteringsprognos och möjlighet att tillgodogöra sig påtvingade eller frivilliga hjälpinsatser. Detta innebär antagligen att LVM tillämpas rättsosäkert, eftersom alla typer av “LVM-mässiga” missbrukare skall ges samma möjlighet att beredas tvångsvård. Sett ur ett behandlingsutfallsperspektiv förefaller dock nämnda praxis vara rationell i det att narkomaner men inte alkoholister generellt sett har nytta av längre vistelser på institution (Berglund m. fl. 2000, Fridell 1996). Den står också i enlighet med teorin om att det är svårare att sluta med narkotika än med alkohol (se till exempel Blomqvist 2002) och med åsikten att tvångslösningar är mer adekvata ju mindre möjlighet missbrukaren har att ordna upp situationen på egen hand. Likaså visar Palm (2003) och Storbjörk (2003) att socialsekreterare samt landstingspersonal anser att narkomaner, i större utsträckning än alkoholister, behöver tvingas och genomgå institutionsbehandling för att kunna rehabiliteras. Den praxis som beskrivs i föreliggande rapport tycks alltså grunda sig på vanliga tankegångar som utvecklats inom samhällets missbrukarvård.
2. Ekonomin
Centralt i socialsekreterarnas resonemang är att ekonomin hävdas påverka handlingsutrymmet i klientarbetet. Cheferna sägs vara huvudansvariga för att budgeten hålls, men deras besparingsiver förs vidare till handläggarna som i sin tur tvingas anpassa vårdbehovsbedömningar och insatserbjudanden till resursläget. Cheferna hävdas vara tvungna att sätta ekonomin först, vilket ibland leder till oenighet kring vilka ärenden och behandlingsformer som skall prioriteras. Det förekommer till exempel att handläggarna säger sig
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
246
ha varit benägna att gå in med tvångsåtgärder tidigare än sina överordnade. När så är fallet har det dock rört sig om missbrukare vilka sedermera blir tvångsomhändertagna. Denna typ av dispyt tycks alltså företrädesvis gälla när – och inte om – det är lämpligt att ansöka om LVM.
Intressant är ändå att socialsekreterarna inte tror att deras egen rättstillämpning medför att utnyttjandet av tvångsvård har minskat på samhällsnivå under senare år. De säger sig använda LVM på ett rättsligt korrekt sätt och tvekar inte att förespråka eller ta till tvångsåtgärder då andra lösningar förefaller fruktlösa eller omöjliga att få till stånd. En förutsättning är dock att missbrukarens hälsa är mycket dålig eller att han/hon t.o.m. är på väg att dö till följd av självdestruktiviteten.
I detta sammanhang fyller läkarundersökningarna/-intygen en viktig funktion. Dessa sägs vara vattendelarna när det gäller vilka klienter som fortsättningsvis erbjuds frivilliga insatser och vilka som tvingas in i vårdsystemet. När LVM-anmälningar inte kan skrivas av direkt, för att de bedöms uppenbart sakna grund, blir det läkarintyget som får utvisa huruvida socialsekreterarna kan ha “is i magen” även framledes.
En av “LVM-experterna” hävdar att en stadsdelsförvaltning använder just påtvingade läkarundersökningar systematiskt (dvs. i de fall klienten inte inställer sig frivilligt) för att visa prov på socialtjänstens potentiella maktmedel och för att klargöra hur mycket “frivilligt spelutrymme” klientens fysiska/psykiska status egentligen medger. I de fall hälsan inte är direkt hotad erbjuds några månaders vistelse på inackorderingshem med arbetsträning. Då missbrukaren blir informerad om att LVM-utredning öppnas såvida inte ifrågavarande behandlingsplan fullföljs kan arrangemanget beskrivas som “frivillig tvångsvård”.
Denna handläggningsstrategi har sin grund i att undvika tvångsåtgärder av resursskäl. Målet tycks i första hand vara att reservera “äkta” tvångsomhändertaganden för omotiverade missbrukare som håller på att ta livet av sig och i andra hand att göra förutsättningslösa bedömningar av människors vårdbehov. Detta är ett konkret exempel på att handläggningen av LVM till viss del styrs av ekonomiska begränsningar och att förvaltningarna söker finna en rimlig balans mellan budgetkrav och lagstiftningens formella obeveklighet.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
247
3. Nyttotänkandet
En annan viktig omständighet som enligt socialsekreterarna har betydelse för LVM-handläggningsarbetet och valet av insats är deras syn på missbrukarvård i allmänhet och tvångsvård i synnerhet.
• Å ena sidan är målet att alla klienter skall erbjudas hjälpinsatser, ofta utan hänsyn till vilka. Å andra sidan har man bestämda uppfattningar om vad som kan fungera för vem. I deras resonemang finns dock ännu en motstridighet.
• Å ena sidan skall behandling för missbruksproblematik genomföras frivilligt, eftersom det är då den kan ha en positiv effekt. Å andra sidan anser man att tvånget i vissa fall är nödvändigt, eftersom missbrukarna annars kan dö.
Sammanfattningsvis vägleds handläggningen av devisen: Först matchade insatser sedan generella, först frivilliga sedan påtvingade. Viktigast av allt är ändå att klienterna inte ställs utanför vårdsystemet.
Som har framgått i denna rapport hävdar socialsekreterarna att det primärt är alkoholkroniker och heroinister som kommer i fråga för LVM-vård. Med utgångspunkt i intervjumaterialet är det möjligt att urskilja fem huvudtyper av hjälpinsatser som används i arbetet med klienterna. Av flera skäl ges de olika rangordning i de två ärendetyperna. Noterbart är att just tvångsvård hamnar längst ner i prioriteringslistan när det gäller alkoholkroniker men relativt högt upp när det gäller heroinister.
Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för alkoholkroniker: 1) matchad frivillig insats på hemmaplan (antabus, stödkontakt, socialbidrag, boende) 2) generell frivillig insats på hemmaplan (öppenvårdsprogram, arbetsträning) 3) matchad frivillig vistelse på institution (inackorderingshem för omvårdnad och trivsel) 4) generell frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering) 5) påtvingad vistelse på institution (LVM).
Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för heroinister:
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
248
1) matchad frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering) 2) generell frivillig vistelse på institution (familjehem för omvårdnad och trivsel) 3) påtvingad vistelse på institution (LVM) 4) matchad frivillig insats på hemmaplan (metadon, Subutex, arbetsträning) 5) generell frivillig insats på hemmaplan (boende, stödkontakt, socialbidrag, öppenvårdsprogram).
Givet socialsekreterarnas matchningstänkande och deras kritik gentemot tvångsvårdens rehabiliterande kapacitet, synes inte LVM:s plats i prioriteringslistorna vara särskilt oväntad. Handläggarna vill först och främst använda sig av insatser de tror att tunga missbrukare kan ha nytta av, vilket ofta innebär insatser som grundas på frivillighet. De vill inte försämra relationen till sina klienter och inte heller äventyra möjligheten till ett lyckat framtida motivationsarbete, varför de i görligaste mån undviker att använda det (uppfattat) integritetskränkande tvånget. Socialsekreterarna vill inte heller övertrassera budgeten och erbjuder därför inte i “onödan” placeringar på institution, utan primärt billigare alternativ på hemmaplan, såvida inte klienten är uppenbart förändringsbenägen och samtidigt bedöms ha en god prognos att i framtiden leva nyktert/drogfritt.
Listorna visar också att olika sorters öppenvårdsinsatser på hemmaplan hamnar högst när det gäller alkoholkroniker och lägst när det gäller heroinister. För de förra, det vill säga de “hopplösa fallen”, premieras matchade insatser som kan motverka ytterligare socialt förfall, till exempel antabus och stödkontakt. I andra hand erbjuds sådana generella insatser som anses kunna medverka till att alkoholmissbrukare blir kvitt beroendet, till exempel olika sorters öppenvårdsprogram. När klienternas hälsa är akut hotad kan institutionsvistelser som syftar till omvårdnad komma ifråga. I sista hand tillämpas andra former av rehabiliterande institutionsvård, vilken uppfattas vara dyr och sällan resultera i förbättring som motsvarar kostnaderna.
I heroinistärenden premieras, om resursnivån tillåter det, för narkotikaproblem matchad behandling på institution. Sådan anses kunna resultera i att heroinisternas grundproblem blir löst och således i varaktig förbättring. I andra hand erbjuds mer omvårdande vistelser på s.k. familjehem (där missbrukaren lever tillsammans
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
249
med drogfria vuxna och engagerar sig i exempelvis hem- och djurskötsel). I tredje hand kommer påtvingad institutionsvård. Denna hävdas ibland möjliggöra avgiftning och i förlängningen deltagande i mer rehabiliterande behandling eller metadon-/subutexprogram. Sist på listan hamnar generella insatser på hemmaplan vilka uppfattas vara ofrånkomliga delar av socialtjänstens verksamhet. De hävdas dock vara rehabiliteringsmässigt meningslösa eftersom de underlättar fortsatt heroinmissbruk.
Rangordningen bygger på tolkningar av (och inte på direkta frågor till) de intervjuade socialsekreterarna. Därmed kan enskilda personer beskriva och eventuellt ranka insatserna på annat sätt. Trots dessa begränsningar visar intervjumaterialet och tolkningen, att synen på de två olika typerna av missbruksproblematik har ett visst genomslag i vårdbehovsbedömningar och i den praktiska verksamheten. Likaså tydliggörs att valet av tvångsvård och andra hjälpinsatser har sin grund i överväganden om vad som är lämpligast för vem.
Den beskrivna mångtydigheten när det gäller socialsekreterarnas syn på när och vilka vårdformer som skall realiseras, kan givetvis ha sitt ursprung i att de är satta att följa två sociallagstiftningar; en som reglerar frivillighet och en som reglerar tvång. En annan (kompletterande) tolkning går ut på att handläggarnas inställning är sprungen ur behandlingssystemets rehabiliteringskapacitet snarare än dess juridiska fundament. Detta innebär i förlängningen att synen på om/när/vilka insatser som skall erbjudas/påtvingas vilka personer, bygger på prognostiseringar av klienternas momentana och långsiktiga nytta, samt därmed på ett nyttotänkande. Lösningarna som presenteras har primärt missbrukarnas bästa för ögonen – även om rådande resursnivå avgör vilkas bästa som skall prioriteras när – av vilket följer att den samhälleliga nyttan att till punkt och pricka följa tvångslagstiftningens bestämmelser och intention kommer i andra hand. Handläggningen av LVM-ärenden bygger därför på ett individualiserat budgetberoende nyttotänkande.
Omöjlighetens praktik
Socialsekreterarna beskriver alltså genomtänkta och individualiserade strategier när det gäller handläggningen av LVM-anmälningar/-utredningar. Även om budgetkrav styr vilka insatser som uppfattas vara möjliga att realisera – samtidigt som sociala utred-
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
250
ningar och vårdbehovsbedömningar idag inte anses ha någon helt avgörande betydelse – framgår att handläggarna försöker åstadkomma så optimala lösningar på klienternas problematik som möjligt under rådande omständigheter.
De understryker att den uppmärksammade förändringen i rättstillämpning har att göra med att man idag (eventuellt) väntar längre med att ansöka om LVM, samtidigt som kreativiteten har blivit större när det gäller att finna mindre kostsamma alternativ till omhändertaganden. Samtidigt hävdas att handläggningen utförs på ett pragmatiskt, något okonventionellt men ändå juridiskt godtagbart sätt. Trots detta – och trots att det saknas säkra belägg för att “LVM-mässiga” missbrukare blir lämnade åt sina öden utan att ha fått den hjälp de enligt sociallagstiftningen är berättigade till – är titeln på denna studie Omöjlighetens praktik. Det finns flera skäl till det.
Ingen efterfrågan på socialsekreterarnas kunnande
En väsentlig omöjlighet finns i att “LVM-mässiga” missbrukare i allmänhet inte efterfrågar det förhållningssätt och det praktiska hjälparbete som socialsekreterarna är experter på. De senare är bland annat utbildade till att lyssna, förstå, vara medmänskliga, komma med problemlösningsförslag och arrangera/förmedla frivilliga hjälpinsatser. Detta innebär att deras professionalism ges utrymme – och möjlighet att fungera framgångsrikt – primärt när det gäller klienter som vill bli lyssnade till, som vill bli förstådda samt som vill få ett humant bemötande, förslag till lösningar av problematiken och erbjudanden om adekvata hjälpinsatser.
I resultatredovisningen visas att denna karakteristik sällan stämmer in på missbrukare som blir föremål för LVM-anmälan/-utredning. De undandrar sig kontakt med socialtjänsten, är insiktslösa när det gäller sina egna problem, har prövat den hjälp som samhället kan bistå med utan att erfara någon avsevärd och långsiktig förbättring. De tycks på grund av ovilja, oförmåga eller yttre omständigheter vara dömda till självdestruktivitet. Detta innebär givetvis en förenkling eftersom intervjumaterialet visar att det finns undantag. Vissa klienter “rycker upp sig” via tillfälliga insatser, vissa slussas vidare till andra vårdinstanser och vissa vill ha någon typ av stöd/behandling av socialtjänsten. Det finns också studier som visar att tvångsomhändertaganden ibland kan utgöra vänd-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
251
punkten i människors liv (Christophs 2002) och leda till en allmän förbättring av missbrukarens situation (jfr Gerdner 1998b).
Däremot talar det mesta för att just de “LVM-mässiga” missbrukarna, som således uppfyller lagens rekvisit för när tvångsomhändertaganden är befogade och nödvändiga, i allmänhet betackar sig för socialtjänstens välvilja. Detta kan förklara varför socialsekreterarna förmedlar pessimism när de talar om LVM-ärendena inom ramen för studien. Missbrukarna saknar i allmänhet en genuin vilja att tillvarata chansen till långsiktig rehabilitering eller tillfällig “uppryckning”, och därför uppfattas de realiserade insatserna inte alls som lösningar utan snarare som påtvingade eller frivilliga livsuppehållande åtgärder. Pessimismen gäller främst insatsernas resultat och inte möjligheten att handlägga ärendena på rätt sätt. Socialsekreterarnas resonemang kring LVM-handläggningsarbetet kan således sammanfattas med att de beskriver sig göra rätt, men inte gott.
Alltid någon missnöjd
Ett viktigt inslag i socialsekreterarnas handläggningsarbete består i att köpslå mellan egna och andra parters särintressen och åsikter om hur den problematiska situationen skall hanteras på bästa sätt. En potentiell motsättning finns som nämnts mellan handläggare och deras chefer. De förra ansvarar för att vårdbehov blir bedömda och missbrukare bemötta på ett adekvat sätt. De senare för att rätt klienter prioriteras och att behandlingsbudgeten inte övertrasseras. Mellan handläggare och politiker (i stadsdelsnämnd eller på kommunal-/riksnivå) utgörs motsättningen vidare av att de senare ställer krav på verksamheten som de förra uppfattar vara omöjliga att uppfylla utifrån rådande resurstilldelning.
Missbrukarna vill i sin tur bli lämnade i fred, alternativt ha hjälp med praktiska problem som hemlöshet, dålig ekonomi och sysselsättningssvårigheter. De kan vara intresserade av att få hjälp med att ordna avgiftningsplats, men nekar inte sällan till fortsatta insatser inom missbrukarvården. Handläggarna skall däremot se till att klienterna blir föremål för frivilliga eller påtvingade hjälpinsatser som syftar till rehabilitering och inte bara omvårdnad.
När det gäller alkoholkronikerna står i praktiken den tillämpade målsättningen med skadereducering i strid med socialtjänstens inriktning “att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
252
resurser” (1 kap. 1 § SoL); en riktlinje som tillfälliga livsuppehållande åtgärder knappast följer. Samma motstridighet mellan målsättning och praktisk verksamhet finns när det gäller heroinisterna. Då är det emellertid missbrukarens oförmåga och önskan om substitutionsbehandling som utgör problemet. Oavsett socialtjänstens insatser fortsätter heroinisterna ofta med den destruktiva livsstilen, och när de väl bestämmer sig för att söka förändring vill de ha en vårdtyp som socialsekreterarna anser mindre lämplig än genomgripande drogfri psykosocial behandling på institution.
När det gäller sociallagstiftningen utgörs svårigheten av att balansera mellan frivilliga och påtvingade insatser samt mellan att erbjuda vård till klienterna och att kontrollera dem. Med utgångspunkt i lagstiftningens intention skall båda dessa aspekter ses som uttryck för omsorg. Behandling för rehabilitering och kontroll för överlevnad.
30
I missbrukarnas ögon uppfattas dock kontrollen som
integritetskränkande, varför de många gånger blir besvikna och sedermera undandrar sig kontakt med socialtjänsten (och andra myndigheter).
Sammantagna resulterar dessa omständigheter i att de flesta LVM-ärenden präglas av att någon part blir missnöjd med händelseutvecklingen. Även om det givetvis inte är socialsekreterarna själva som fråntas sin frihet och tvingas lämna sitt vardagliga sociala sammanhang vid beslut om tvångsvård, upplever de ofta att de utsätts för aggressionerna som sådana beslut kan leda till hos klienterna. Och även om det inte är socialsekreterarna som riskerar att dö till följd av ett fortsatt missbruk eller ett alltför tidigt återupptaget sådant, är det de som får hantera oroliga anhörigas och andra myndigheters kritik när socialtjänsten inte tillvaratagit möjligheten till ett välvilligt tvångsomhändertagande.
Dessutom anser socialsekreterarna att förekomsten av LVM, oavsett om lagstiftningen tillämpas eller inte, resulterar i att en stor del av det sociala arbetet med grava missbrukare genomförs under hot om tvång. Frivillighetsprincipen blir på detta sätt satt inom parentes när det gäller faktiska och potentiella LVM-ärenden. Denna omständighet hävdas vara ofrånkomlig, dock inte särskilt gynnsam, om målet för verksamheten är att klienterna genomgår långsiktig rehabilitering och inte bara tillfällig “uppryckning”.
30
Jfr SOU 1987:22.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
253
Hjälpens begränsningar
Ytterligare en omöjlighet finns i missbrukarnas ytterst svåra problematik samt vårdapparatens bristande förmåga att i praktiken tillgodose deras varierande vårdbehov. Trots att socialsekreterarna beskriver att de alltid försöker erbjuda de insatser som är mest adekvata i respektive ärende, anser de att resurser saknas. Problemet ligger alltså inte i behandlingsutbudet utan i det ekonomiska, organisatoriska och vårdideologiska sammanhang som handläggningsarbetet sker inom.
Svårigheten när det gäller alkoholkroniker är att de inte vill. För deras del saknas ett väl utbyggt hjälpsystem som accepterar deras genuina ovilja, men som ändå möjliggör att de lever ett drägligt liv och att det samtidigt finns en beredskap i händelse av att de ändrar sig. Svårigheten med heroinisterna är i stället att de inte kan och att de vanligtvis väljer “fel” typ av behandling (se ovan) då de söker nå förändring. När socialsekreterarna ändå har övertygats om fördelarna med metadon eller Subutex och parterna är eniga, uppstår ännu ett hinder. Möjligheten för heroinisterna att få dessa mediciner begränsas av att dessa behandlingsprogram är hårt reglerade. De förutsätter att patienterna är starkt motiverade och hela tiden visar prov på genuin vilja genom att inte återfalla i missbruk eller missköta sig. I annat fall blir det avslag vid ansökan eller avstängning, väntetid och ny lämplighetsbedömning.
Mot bakgrund av dessa omständigheter präglas ärendena av tillfälliga lösningar i vilka tvånget kan fylla en funktion. Sådana nödlösningar hävdas dock vara mer tillfälliga än de som grundar sig på frivillighet, eftersom klienterna i de senare fallen åtminstone visar någon vilja till förändring (om än korrupt sådan) samt någon probleminsikt och initiativförmåga.
Oavsett hur missbrukarnas svåra problematik hanteras anses de tillfälliga insatserna sällan resultera i varaktig förbättring. Förutom att alkoholkronikerna och heroinisterna är väl förankrade i missbrukarkretsar samt huvudsakligen känner till denna typ av livsstil, försvåras etablerandet av ett “normalt” liv av motverkande samhälleliga förhållanden. I Stockholm är det besvärligt att skaffa sig bostad samtidigt som arbetsmarknaden är konkurrensinriktad och stänger ute de outbildade och udda personerna. I aktivt missbruk är det dessutom krångligt att få tillträde till befintlig hjälp som inte sällan ställer krav på just det som grava “LVM-mässiga” missbru-
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
254
kare hävdas sakna; dvs. nykterhet/ drogfrihet, behandlingsmotivation, viljestyrka och förändringsförmåga.
Hårdraget återstår för dessa människor att “börja om” på annan ort, vilket också sker ibland enligt socialsekreterarna. Sådana miljöombyten kan emellertid resultera i social isolering och depression då bostad och drogfrihet inte alltid leder till ett bra och aktivt liv i gemenskap med andra. LVM-ärendena präglas därför av en strävan efter hjälpinsatser vars möjlighet att fungera rehabiliterande ofta betvivlas av såväl socialsekreterare som klient.
Avslutande anmärkningar
Det går att föreställa sig två (och säkert flera) alternativ till den i rapporten beskrivna handläggningen av ponerat omotiverade, inkapabla och/eller hälsomässigt nedgångna missbrukare som blir föremål för LVM-anmälningar/-utredningar. Det ena innebär att socialtjänsten alltid ansöker om tvångsvård när det finns minsta indikation om att lagens rekvisit är uppfyllda samt klientens samtycke till frivilliga insatser tyder på korrupt vilja. På så sätt skulle länsrätten – vars verksamhet skall vara fri från vårdideologiska och ekonomiska överväganden – ges större ansvar för sållningen av vilka människor som skall beredas tvångsvård. Detta medför bättre rättssäkerhet för missbrukarna dels genom att de slutliga bedömningarna av vårdbehovet sker av en instans som står fri från den kommunala myndighetsorganisationen, dels genom att LVM i större utsträckning skulle komma att tillämpas utifrån lagstiftarens intentioner.
För socialtjänstens del innebär antagligen scenariot att vårdbudgeten övertrasseras och att det huvudsakligen blir de “LVM-mässiga” klienterna som ges bistånd för olika typer av missbrukarvård. Frivillighetsprincipen får minskad betydelse till förmån för principen om “de LVM-mässigas behov framför allt”.
Ett annat alternativ är att socialtjänsten helt bortser från LVM:s tvingande lagbestämmelser och ansöker om tvångsvård endast när det föreligger “starkt” vägande läkarintyg samtidigt som missbrukarna helt vägrar att befatta sig med samhällets vårdapparat. Då flertalet av de LVM-anmälda sägs vara korrupt villiga till frivilliga insatser under tvångshot skulle denna praxis antagligen resultera i en avsevärd minskning av tvångsomhändertaganden. En trolig följd är också att dödligheten bland tunga missbrukare åtminstone inled-
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
255
ningsvis skulle öka, eftersom de skulle vara ovana vid att ensamma ansvara för att hålla sig vid liv samt då och då delta i för hälsan välgörande missbruksbehandling. Ytterligare en tänkbar följd är att frivillighetsprincipen på detta sätt skulle bli allenarådande samt att de motiverade och ponerat förändringsbenägna klienterna skulle kunna välja fritt bland möjliga hjälpinsatser och vårdinrättningar.
Sedd mot bakgrund av dessa extrema alternativ tycks den LVMhandläggningspraxis som beskrivs i studien balansera väl mellan lagstiftarens krav på konsekvens och följsamhet samt socialsekreterarnas syn på klienternas rehabiliteringsprognos och de befintliga hjälpinsatserna. Undersökningen visar att socialsekreterarna ser olika på klientens inställning, problematik och yttre omständigheter när det gäller å ena sidan ansökningsärenden och å andra sidan avskrivningsärenden.
Tvångsvård tycks i allmänhet användas i riktigt svåra ärenden där missbrukarens överlevnad hänger på omhändertagandet och avskrivning av anmälan sker när det finns möjlighet till andra billigare och (uppfattat) effektivare lösningar. Detta tyder på en mycket avgränsad tolkning av tvångslagstiftningens vårdbehovsbegrepp. Bland de intervjuade socialsekreterarna anses termen huvudsakligen betyda “överlevnadsbehov”, vilket givetvis strider mot lagstiftarens intention om LVM som en vårdlag. Det får däremot bli upp till andra forskningsprojekt att avgöra om juridiskt korrekta bedömningar görs i enskilda ärenden och hur utbredd strävan att undvika tvång är i praktiken.
Ovan beskrivna individualiserade budgetberoende nyttotänkande verkar lämpligt i ärenden där tvångsåtgärder utgör en reell möjlighet/risk. Hjälpinsatser måste då komma till stånd och de som väljs är åtgärder som anses fungera bäst under rådande omständigheter. Denna pragmatiska hantering av inkommande LVM-anmälningar och begränsade resurser för institutionsplaceringar kan dock inte hindra att “fel” missbrukare (enligt socialsekreterarnas uppfattning) blir prioriterade; dvs. sådana som vill bli lämnade ifred och som skulle ha blivit det om de inte hade blivit LVM-anmälda. På grund av tvångslagstiftningens formella obeveklighet måste missbrukare som önskar ha hjälp, men som aldrig blir LVM-aktualiserade, idag stryka på foten för de “tvångsbehövandes” resurstilldelning.
Likaså finns en risk att behovet och tillämpningen av enkla och pragmatiska lösningar cementerar uppdelningen mellan s.k. förändringsbenägna och hopplösa klienter. I intervjumaterialet tyder inget
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
256
på att handläggarna ibland tänker om i enskilda ärenden och börjar tro att även kronikerna, de gravt socialt utslagna, de psykiskt sjuka eller de genuint ovilliga skall kunna förändras. Inte heller räknar de med att heroinisterna kan dra nytta av skadereducerande insatser som inte förutsätts resultera i drogfrihet eller rehabilitering. Mot denna bakgrund tycks det alltså finnas utrymme för ytterligare individualisering av vårdbehovsbedömningar och erbjudanden om hjälpinsatser, åtminstone om målet är att alla missbrukare skall ha samma möjlighet att dra nytta av socialtjänstens hjälp.
Nyligen genomförde riksdagens revisorer en oberoende utredning av hur Statens institutionsstyrelse (SiS) sköter huvudmannaskapet för den tvångsbaserade institutionsvården av missbrukare och ungdomar. I denna riktas skarp kritik mot att SiS utövar tillsyn över sig själv, inte följer upp verksamheten på ett adekvat sätt samt tillämpar behandlingsmetoder vars effektivitet kan ifrågasättas (Riksdagens Revisorer 2002). Dessutom saknas belägg för att omhändertaganden enligt LVM i allmänhet resulterar i behandlingsmotivation eller utgör starten på obrutna vårdkedjor (jfr Ekendahl 2001). Mot bakgrund av att de intervjuade socialsekreterarna i stort är skeptiska till LVM-vårdens kapacitet att medverka till förändring bland missbrukare, förefaller deras strävan att undvika vård som administreras av SiS vara rehabiliteringsmässigt rationell.
Däremot indikerar svårigheten att (frivilligt eller under tvång) rehabilitera till förändring omotiverade missbrukare att det egentligen saknar betydelse vilka hjälpinsatser som tillämpas. Rent humanitärt verkar det viktigaste vara att ge dem ett gott bemötande och sätta deras unika hjälpbehov i första rummet. Det är vad klienterna antagligen efterfrågar och vad handläggarna säger sig göra. För att uppfatta att man i LVM-ärenden inte bara gör rätt, utan också gott, krävs mer än så. Dels en vetskap om att missbrukarvården är effektiv, dels att tunga socialt utsatta missbrukare har en reell chans att ta sig in i samhällsgemenskapen. I båda dessa avseenden är dock socialsekreterarna pessimistiska.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
257
Referenser
Berglund, Mats & Andréasson, Sven & Bergmark, Anders &
Blomqvist, Jan & Lindström, Lars & Oscarsson, Lars & Ågren, Gunnar & Öjehagen, Agneta (2000). Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: CUS och Liber Utbildning. Bergmark, Anders & Oscarsson, Lars (1988). Drug abuse and tre-
atment – a study of social conditions and contextual strategies. Stockholm: Almqvist & Wiksell International. Blomqvist, Jan (1996). Från ideologi till ekonomi. Institutionsförlagd
missbrukarvård under tre decennier. FoU-rapport 1996:2. Socialtjänsten i Stockholm: FoU-byrån. Blomqvist, Jan (2002). Att sluta med narkotika – med och utan
behandling. FoU-rapport 2002:2. Forsknings- och utvecklingsenheten. Stockholm: Socialtjänstförvaltningen. Christophs, Irja (2002). Tvångsvård på gott och ont. FoU-rapport
2002:5. Forsknings- och utvecklingsenheten. Stockholm: Socialtjänstförvaltningen och Statens institutionsstyrelse. Ekendahl, Mats (1999). Att välja vårdform – En studie inom fyra
kommuners öppna alkoholvård. Centrum för utvärdering av socialt arbete. CUS-skrift 1999:4. Stockholm: Socialstyrelsen. Ekendahl, Mats (2001). Tvingad till vård – missbrukares syn på
LVM, motivation och egna möjligheter. Rapport i socialt arbete nr 100. Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete. Frankfort-Nachmias, Chava & Nachmias, David (1992). Research
methods in the social sciences. London: Edward Arnold. Fridell, Mats (1996). Institutionella behandlingsformer vid missbruk
– organisation, ideologi och resultat. Stockholm: Natur och Kultur. Gerdner, Arne (1998a). LVM-vårdens kvalitet enligt socialtjänstens
bedömning. SiS rapport nr 1. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Gerdner, Arne (1998b). Compulsory treatment for alcohol use disor-
ders. Clinical and methodological studies of treatment outcome. Lund University: Department of Clinical Alcohol Research. Glaser, Barney G. & Strauss, Anselm L. (1967). The discovery of
grounded theory strategies for qualitative research. Chicago: Chicago Aldine.
Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning SOU 2004:3
258
Gustafsson, Ewa (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsveten-
skaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. Stockholm: Norstedts Juridik. Heilig, Markus (2003). Dum dogmatism dödar. Om substitutions-
behandling. I: Tham, Henrik (red.) (2003). Forskare om narkotikapolitiken. Rapport 2003:1. Stockholm: Stockholms universitet, Kriminologiska institutionen. Hydén, Lars-Christer & Hydén, Margareta (red) (1997). Att stu-
dera berättelser. Samhällsvetenskapliga och medicinska perspektiv. Stockholm: Liber AB. Johansson, Kjell-Ove & Högblom, Christina & Olofsson, Gunilla
(2001). Om missbrukarvårdens utveckling i Stockholms stad under åren 1995–2000. Rapport november 2001. Stockholms stad: Socialtjänstförvaltningen, Staben. Johansson, Kjell-Ove (2001). Om LVM-vårdens utveckling under
1990-talet samt om uppföljning av 25 LVM-anmälda personer under år 1999. Rapport. Stockholms stad: Socialtjänstförvaltningen, Staben. Olsson, Börje & Adamsson Wahren, Caroline & Byqvist, Siv
(2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. CAN-rapport 61, Max-projektet, 3. Stockholm: CAN, Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Palm, Jessica (2003). Kvinnor & män i svensk missbruksbehandling.
En beskrivning av personalen inom socialtjänstens missbrukarvård i Stockholms län och deras syn på missbrukarvården år 2002. SoRAD-forskningsrapport nr 7. Stockholm: Centrum för Socialvetenskaplig Alkohol- och Drogforskning. Riksdagens Revisorer (2002). Med tvång och god vilja – vad gör
Statens institutionsstyrelse? Rapport 2002/03:1. Socialdepartementet (2002). Översyn av tillämpningen av lagen
(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Kommittédirektiv 2002:10. Socialstyrelsen (1996). Kursändring i missbrukarvården – mot öpp-
nare former. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar, 1996:3. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (1997). Tillämpning av lagen (1988:870) om vård av
missbrukare i vissa fall. Socialstyrelsens författningssamling 1997:6. Allmänna råd. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002). Missbrukare och övriga vuxna – insatser
2001. Statistik – Socialtjänst 2002:8. Sveriges Officiella Statistik. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOU 2004:3 Omöjlighetens praktik - en studie av socialtjänstens LVM-handläggning
259
SOU 1987:22. Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget. Betänkande av
socialberedningen. Statens institutionsstyrelse (2001). Personer inskrivna vid LVM-
institutioner under år 2000 – bakgrund, livssituation och vårdbehov. Årsrapport DOK 00. SiS följer upp och utvecklar. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Storbjörk, Jessica (2003). Kvinnor & män i svensk missbruksbe-
handling. En beskrivning av personalen i Stockholms läns landstings beroendevård och deras syn på missbrukarvården år 2001. SoRAD-forskningsrapport nr 8. Stockholm: Centrum för Socialvetenskaplig Alkohol- och Drogforskning. Strömberg, Anne-Marie (1999). Hur utreds LVM-anmälningar? En
pilotstudie. Forsknings- och Utvecklingsenheten. FoU-rapport 1999:13. Stockholm: Socialtjänstförvaltningen. Tham, Henrik (red.) (2003). Forskare om narkotikapolitiken. Rap-
port 2003:1, kriminologiska institutionen. Stockholm: Stockholms universitet.
Bilaga 1
261
Intervjuguide
LVM-ärenden i Stockholms stad
Denna intervju syftar inte till att kontrollera om du som socialsekreterare har handlagt det aktuella LVM-ärendet på ett korrekt sätt. I stället är målet att kunna belysa de svåra bedömningssituationer socialsekreterare ställs inför samt hur arbetet med LVM-ärenden går till och upplevs av handläggarna. Det viktigaste är att du med egna ord formulerar din syn på handläggningen av det aktuella fallet och försöker ge en så uttömmande beskrivning av arbetet som möjligt. All information som inhämtas här är sekretessbelagd. I rapporteringen kommer inga enskilda individer att kunna identifieras. Det vore bra om du ville börja med att med tre ord beskriva personen som intervjun handlar om.
1. Om du skulle börja från början, berätta om vad som hände efter att LVM-anmälan hade inkommit/utredning startats.
1. Vem gjorde anmälan? Befogad?
2. Var det någon i arbetsgruppen som gjorde andra bedömningar än du? Skiljaktigheter?
3. Vad sa/tyckte klienten? Hur fungerade kontakten?
4. Hur förhöll klienten sig till missbruket/utredningen? Problem och behov av hjälp? Skillnad socialsekreterare/klient?
5. Hur kom ni fram till det beslut som togs i ärendet? Vilka faktorer var viktigast?
6. Berätta om hur det gick sedan.
2. Resonera kring vilken funktion LVM fyllde i det här fallet?
a) Vilka förväntningar fanns på vad LVM kunde åstadkomma?
b) Vilka erfarenheter hade du av tidigare LVM-ärenden?
c) Vilken roll spelade klientens motivation, eller brist på motivation,
till frivillig vård för bedömningen?
d) En studie påtalar att flera tvångsvårdade upplevt sig motiverade
redan före LVM, kommentar.
e) Vilka möjligheter och risker fanns med de två alternativen tvång
respektive frivillighet?
f) Varför fanns det överhuvudtaget tveksamheter kring om frivilliga
insatser var tillfyllest, vilka frivilliga insatser hade prövats?
Bilaga 1 SOU 2004:3
262
3. Vilken behandling är i allmänhet adekvat för gruppen av missbrukare som blir föremål för LVM-utredningar?
a) Vilken behandling ville ni erbjuda i det aktuella fallet?
b) Vilken behandling kunde ni erbjuda i det aktuella fallet?
c) Om staten bekostade LVM-placeringar, skulle antalet tvångsvår-
dade förändras?
4. Hur bedömer du:
a) om klientens samtycke till frivillig vård är trovärdigt
b) om klienten är behandlingsmotiverad
c) om klienten har möjlighet att på frivillig väg avbryta missbruket?
5. Utgå från din erfarenhet som socialarbetare, berätta om ett typiskt ärende där:
a) LVM-anmälan fullföljs och leder till tvångsvård.
b) LVM-anmälan inkommer men frivilliga insatser anses vara tillräck-
liga.
c) LVM-anmälan och -utredning är aldrig aktuell.
Bilaga 2
263
Huvud- och underkategorier av intervjuutsagor
Huvudkategorier Underkategorier Handläggningsberättels er
Avskrivning Ansökan
Klientbeskrivningar Egenskaper
Motivation Insiktslöshet Psykiska problem Missbruk Klientstrategier
Om handläggningen Svårigheter Hot Mål LVM-expertis Särdrag i specifikt ärende Motivationsarbete Bemötande Frivilligvårdens företräde Relationens betydelse Val av vårdform Adekvat vård i ärendet Värdering av klientens samtycke Hur gör vi? Om tvångsvård Möjligheter Orsaker till användning Positiva erfarenheter Typiskt LVM-ärende Ofrånkomligheten i vissa fall Problem Restriktivitet med inställning
Bilaga 2 SOU 2004:3
264
Huvudkategorier Underkategorier Om andra Klienttyper Professionella aktörer Stadsdelsförvaltningar/kommuner Tider Grundantaganden Kring motivation
Kring tvång Kring behandling Kring missbrukare
Om samhället Besparingskrav Tak-över-huvudet Dubbeldiagnoser Vårdutbud Om SiS och LVM Vårdtid LVM § 27 Kvalitetskriterier
273
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
Av Anette Skårner
Om jag vill föra en människa mot ett visst mål så måste jag först finna henne där hon är och börja där (Kirkegaard).
Inledning
Föreliggande rapport har sin upprinnelse i ett uppdrag från socialdepartementet att göra en kartläggning av kontaktmannaskapet inom LVM-vården. Kartläggningen, som genomfördes under ett par veckor våren 2003, syftar till att ge en översiktlig bild av kontaktmannaskapets utformning och innehåll utifrån vissa frågeställningar, vilka bygger på det uppdrag som gavs:
• Hur är kontaktmannaskapet organiserat?
• Vilken är kontaktpersonens roll och uppgift under hela LVMtiden? Under tiden på institutionen? När klienten befinner sig i s.k. § 27-vård?
• Hur ser kontaktmannaskapssystemet ut i andra verksamheter, som psykiatri och kriminalvård?
• Föreligger det några problem att bygga upp en relation när klienten vårdas under tvång? Hur handskas man med dessa?
• Går det att förena kontrollerande och stödjande uppgifter?
Hur hanterar personalen den dubbla rollen?
• Hur ser samarbetet med socialtjänsten ut, och hur fungerar det?
• Vad anser personal och ledning om LVM-hemmets delaktighet i eftervård/uppföljning efter avslutad LVM-vård? Hur skulle kontaktpersonens roll kunna se ut i detta sammanhang?
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
274
Kontaktmannaskap är i dag ett vedertaget begrepp inom olika verksamhetsområden som exempelvis psykiatri, institutionell missbrukarvård, ungdomsvård och kriminalvård och avser den vårdperson (behandlingsassistent, vårdare, skötare) som har närmast ansvar för en klient.
Syftet med LVM-vård är att stoppa en destruktiv livsföring och motivera till frivillig vård, där det slutliga målet är att klienten mer definitivt skall lämna missbruket. Tvångsvården utgör alltså ett led i ett långsiktigt arbete som syftar till en transformering från en omotiverad klient till en människa som väljer att inte missbruka (Börjeson 1990). Redan i förarbetet till LVM-lagstiftningen (SOU 1987:22) understryks att en metodik som tar sin utgångspunkt i personliga relationer, i stället för att ensidigt förlita sig till yttre kontroll, bör utvecklas även inom tvångsvården. Systemet med kontaktmannaskap, att varje klient tilldelas en eller två kontaktpersoner som har ett särskilt ansvar för motivationsarbete och behandlingsplanering, utgör ett centralt inslag i arbetsorganisationen på institutionerna vilket framhäver just relationsaspekten.
Kartläggningens uppläggning och genomförande
Kartläggningen genomfördes under en begränsad tidsperiod och baseras på intervjuer med företrädare för personal och ledning på tre av 14 LVM-institutioner (Fortunagården, Gudhemsgården och Rällsögården) samt på en genomgång av aktuell litteratur inom området. I december 2003 kompletterades materialet med en kort enkät till övriga elva LVM-hem. Enkäten syftade huvudsakligen till att undersöka om kontaktmannaskap var allmänt förekommande inom LVM-vården.
De tre institutionerna valdes i samråd med utredningen. Målsättningen var att få en bild av bredd och mångfald inom LVM-vården genom att institutioner med olika vårdinnehåll och klientgrupper representerades i kartläggningen.
Intervjuerna genomfördes under en dags besök på respektive institution. Såväl företrädare för kontaktpersonerna (behandlingsassistenter) som avdelningsföreståndare/behandlingsansvarig socialsekreterare har intervjuats, individuellt eller gruppvis. På två av institutionerna deltog även institutionschefen. Sammanlagt intervjuades 15 personer. Institutionerna utsåg själva vilken personal
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
275
som skulle medverka, det var genomgående personer med lång erfarenhet av arbetet.
Intervjuerna hade karaktären av informativa intervjuer där de frågeställningar som varit vägledande för kartläggningen omformulerades till teman/intervjufrågor. Intervjuerna utvecklades till relativt fria samtal runt de angivna temana.
Det rör sig således om en begräsad undersökning, inom vars ramar det tyvärr inte heller gavs möjlighet att få klienternas syn på tvångsvården och kontaktmannaskapet. Klientperspektivet har därför uteslutande kunnat belysas utifrån tidigare forskning på området. I en tidigare studie (Skårner & Regnér 2003) som genomförts i samarbete med en av de undersökta institutionerna (Gudhemsgården) intervjuades emellertid ett 20-tal klienter om bland annat sina erfarenheter av kontaktmannaskapet. Denna studie har naturligtvis utgjort en viktig bakgrund till denna kartläggning.
Kontaktmannaskapets utformning och innehåll
Arbetet vid en LMV-institution omfattar bland annat avgiftning, utrednings-, motivations- och behandlingsarbete samt behandlingsplanering, även om vårdens innehåll och uppläggning kan skilja sig mellan olika institutioner beroende på inriktning och målgrupp etcetera. Kontaktmannaskap som arbetsform är inget centralt påbud inom SiS, utan varje enskild institution utformar sin verksamhet efter sina behov. Kontaktmannaskap tillämpas emellertid på samtliga LVM-hem
1
och utförs framförallt av behandlingsassisten-
ter. En nyligen publicerad rapport från SiS (Helgesson 2003) är den första studie som direkt fokuserar kontaktmannaskapet.
2
De tre institutionerna som är i fokus i denna kartläggning riktar sig till olika målgrupper och har olika behandlingsinnehåll vilket naturligtvis också påverkar utformandet av kontaktmannaskapet. Det finns också skillnader inom institutionerna mellan öppen och låst avdelning. Fortunagården har 16 platser varav 8 är låsbara. Målgruppen är kvinnor med alkohol-, narkotika- eller läkemedelsmiss-
1
Uppgiften är hämtad från den ovan nämnda enkäten som genomfördes av LVM-
utredningen i december 2003.
2
Studien bygger på intervjuer med 16 behandlingsassistenter på tre LVM-hem. Resultaten
visar bland annat att en tydlig och stödjande organisation, bra kontakter med medaktörer och en god relation till klienten medförde positiva emotionella upplevelser inom kontaktmannaskapet.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
276
bruk. I målgruppen ingår även gravida missbrukare. Gudhemsgården har 25 platser varav 22 är låsbara (3 öppna platser på paviljong). Målgruppen är män med alkohol-, narkotika-, läkemedels- eller blandmissbruk. I målgruppen ingår uttalat våldsbenägna och/eller svårt psykiskt störda missbrukare. Rällsögården, slutligen, har 24 platser varav 10 är låsbara. Målgruppen är män med alkohol-, narkotika- eller blandmissbruk.
Kontaktmannaskapet är en central och bärande del av strukturen på alla tre institutionerna. Kontaktpersonen följer klienten under hela vårdtiden och är den som har ett särskilt helhetsansvar för att klienten får det praktiska och emotionella stöd han/hon behöver. Det direkta motivations/behandlingsarbetet och behandlingsplaneringen är alltså i hög utsträckning delegerat till behandlingsassistenterna. Annan personal som medicinsk personal, psykolog, behandlingssekreterare/avdelningsföreståndare ansvarar för vissa inslag i utredningsarbetet och vården utifrån sin specifika kompetens och position (jfr Svensson 2003). Varje klient tilldelas en eller två kontaktpersoner så snart som möjligt efter ankomsten till institutionen. Valet av kontaktperson sker dels utifrån personalens aktuella arbetssituation, dels utifrån personlighet och kompetens. Man försöker göra en medveten matchning så långt det är praktiskt möjligt. Om klienten har varit på institutionen tidigare försöker man se till att han eller hon får tillbaka samma kontaktperson. I de fall klienten flyttar mellan låst och öppen avdelning under vistelsen så byter man också kontaktperson vilket innebär ett brott i kontinuiteten i relationen som man emellertid försöker kompensera med överlappande och “mjuka” övergångsrutiner.
Varje kontaktperson har i regel ansvar för 3–5 klienter. Antalet kan variera bland annat beroende på hur många av de klienter man har ansvar för som befinner sig i vård enligt § 27 LVM. Nattpersonal och personal med kortare vikariat arbetar inte som kontaktpersoner.
I kontaktmannaskapet ingår en rad olika arbetsuppgifter anpassade efter den enskilde klientens behov och önskemål. Det handlar om att bistå klienten med olika typer av praktisk hjälp, social planering och myndighetskontakter, informera om regler och rutiner, ha kontakt med anhöriga, följa med på resor och aktiviteter utanför institutionen och finnas tillgänglig för klienten och tillsammans med denne delta i verksamheten och vardagslivet på institutionen. Kontaktmannaskapet syftar övergripande till att skapa kontinuitet, struktur, trygghet och närhet och på så sätt
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
277
erbjuda klienten en referenspunkt på institutionen genom att klienten vet att det hela tiden finns en specifik person att vända sig till i olika situationer. Vid sidan av det stöd som genereras i de samtal som uppstår i det vardagliga samspelet förekommer i varierande utsträckning planerade strukturerade motivations/behandlingssamtal en eller ett par gånger i veckan. Kontaktpersonen utför vidare en del av det utrednings- och kartläggningsarbete som utgör underlag för den individualiserade behandlingsplanen, deltar i den kliniska återkopplingen till klienten av resultaten av utredningar och tester som utförts av annan personal samt ansvarar för viss dokumentation. Kontaktpersonen håller även i, ibland tillsammans med behandlingssekreterare/avdelningsföreståndare, kontakten med socialtjänsten i hemkommunen (se nedan). En viktig del i kontaktpersonens arbete är att tillsammans med klienten och socialtjänsten förbereda för en genomtänkt placering enligt § 27 i annan vårdform och att under LVM-tiden hålla kontakten med klienten och delta i uppföljningen av vården.
3
Funktionen som kontaktman är således synnerligen komplex och mångfacetterad. Den måste anpassas till varje enskild klient och dennes livssituation och den förändras kontinuerligt under processens gång, från att erbjuda stöd och omsorg i samband med avgiftning och den första tidens fysiska och psykiska återhämtning (jfr Svensson 2001, 2003) till att hålla i uppföljning, avslutning och planering av (och eventuellt medverka i) eftervård när LVM-vården så småningom upphör. Kontaktmannaskapet är en integrerad del av den totala verksamheten vid institutionen. De organisatoriska ramarna, institutionsmiljön och behandlingsinnehållet i övrigt påverkar kontaktmannaskapets utövande. Kontaktmannaskapets varierande funktion och innehåll – över tid och i förhållande till vårdens innehåll och organisering – bekräftas av den översiktliga enkät till övriga LVM-hem som kompletterat intervjuerna. Samtidigt bekräftas kontaktpersonens centrala funktion som “sammanhållande nyckelperson” såväl i förhållande till klienten som till de professionella och informella aktörer som finns runt klienten både inom och utanför institutionen.
Det finns inte utrymme inom ramen för denna kartläggning för en mer ingående och heltäckande presentation av verksamheten på respektive institution, men nedan presenteras en mycket översiktlig bild av de olika organisationskontexter som kontaktmannaskapet
3
Fortunagårdens respektive Rällsögårdens ”checklistor” för kontaktmän redovisas i bilaga.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
278
kan vara en del av med syfte att fånga något av det som vid intervjuerna framstod som utmärkande för just den institutionen.
Motivations- och behandlingsarbetet vid Fortunagården kännetecknas av en relations- och nätverksinriktning.
4
Institutionen har
utvecklat en modell där man efter en ambitiös kartläggning av klientens sociala nätverk försöker aktivera nätverket genom att bjuda in till strukturerade nätverksträffar, oftast på klientens hemmaplan. Nätverksarbetet omfattar alla de personer som klienten uppfattar som viktiga, såväl privata som professionella kontakter. Syftet är att få en realistisk bild av vad nätverket kan tänkas ge för stöd och att mobilisera konstruktiva delar av nätverket. Det förekommer också att man arbetar med parsamtal med kvinnorna och deras partner. Nätverksmötena leds av en “neutral” personal med särskild utbildning för detta. Kontaktpersonens funktion är att fungera som klientens “hjälpjag” under mötena. Nätverksarbetet är frivilligt för klienten, men få väljer bort det helt.
I motivations- och behandlingsarbetet på Rällsögården tillämpas ett kognitivt förhållningssätt. Institutionen lägger stor vikt vid strukturerad behandlingsplanering och behandlingsuppföljning med hjälp av instrument som ASI (Addiction Severity Index) och MAPS (Monitoring Area and Phase System)
5
där klientens aktuella
situation, problem, resurser och mål lyfts fram. Kontaktpersonen och klienten arbetar sedan vidare utifrån resultaten av kartläggningen och vad klienten vill ha hjälp med.
På både Fortunagården och Rällsögården finns det en relativt omfattande strukturerad verksamhet utöver den som sker inom ramen för den individuella kontaktmannarelationen. Klienterna erbjuds förutom motions- och fritidsaktiviteter, deltagande i praktiskt arbete och i institutionens dagliga skötsel (på miljöterapeutisk grund), bland annat även samtals- och temagrupper, återfallsprevention samt utbildning i form av undervisning av utbildad lärare som kommer vissa dagar i veckan. Utbudet är större för klienter på öppen avdelning. Behandlingsassistenterna är engagerade i dessa olika aktiviteter utifrån sin kompetens. Det som händer i de olika gruppaktiviteterna följs upp i de individuella samtalen med kontaktpersonen. Även om syftet med tvångsvård i första hand är att motivera till frivilligvård och flertalet klienter går vidare till en § 27placering beskriver man vid båda institutionerna arbetet i termer av både motivations- och behandlingsarbete och det händer att man
4
För en mer utförlig presentation, se Kesthely (1999), Helsing (2001).
5
För en mer utförlig presentation, se Lyly & Skoglund (2002).
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
279
kommer fram till att det bästa för klienten är att vara kvar på institutionen vårdtiden ut och i vissa fall även att klienten övergår till en SoL-placering på öppen avdelning efter LVM-tidens slut.
Personalen på Gudhemsgården beskriver arbetet som ett renodlat motivationsarbete utan behandlingsinslag. Motivationsarbetet sker utifrån ett salutogent förhållningssätt utan konfrontativa inslag. Det rör sig i regel om korta placeringar. Målsättningen är att klienten skall ut på en § 27-placering inom tre månader, helst tidigare. Gudhemsgården har en synnerligen tung målgrupp och tar också emot överflyttningar från andra institutioner (minst ett par i månaden). Orsaken till överflyttningen är oftast våld mot personal eller konflikter inom klientgruppen. Institutionen har som policy att har klienten väl kommit hit skall han inte kunna “straffa ut sig”, eftersom man menar att det i längden är negativt för klienten att “gå runt” på olika institutioner. Tydliga regler, fasta rutiner och en hög låsbarhet minskar utrymmet för våld och utagerande. Det finns en hög toleransnivå och personalen har utvecklat ett förhållningssätt där man i det längsta försöker diskutera, resonera och förhandla med klienten och försöka undvika att klienten “tappar ansiktet” inför de övriga klienterna. På Gudhemsgården kan man erbjuda klienterna en viss sysselsättning som socioterapi i form av silversmide, biljard, fysisk träning och sociala aktiviteter. Däremot förekommer det inga strukturerade samtals- eller temagrupper, inte heller några miljöterapeutiska inslag. Klienterna städar sina egna rum och gör i ordning fika på kvällen, men deltar inte i övrigt i institutionens skötsel. Vid intervjun framkommer att det vore önskvärt att klienterna hade tillgång till mer aktiviteter under vistelsen på institutionen. Det finns bland annat planer på att införa ART-metoden (Aggression Replacement Training), eftersom sådan kompetens nu finns i personalgruppen. Att klienterna är kritiska till bristen på meningsfull sysselsättning på LVM-institutionerna framkommer i många studier (Johansson 2000, Svensson 2001, 2003, Ekendahl 2001).
Flera forskare pekar på att motivationsarbetet inom LVM-vården innefattar många olika saker och att det ofta bedrivs utan förankring i en tydlig behandlingsmodell (se exempelvis Bergmark & Oscarsson 1999, Billinger 2000, Johansson 2000, Ekendahl 2001). Ett intryck från intervjuerna är att det pågår ett intensivt utvecklingsarbete på institutionerna för att höja kompetensnivån hos personalen och vidareutveckla verksamheten. De behandlingsassistenter som arbetar som kontaktpersoner har en varierande utbild-
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
280
ningsbakgrund, som exempelvis socialpedagog, mentalskötare, undersköterska, IKM-utbildning på olika nivåer. En målsättning är att vid nyrekryteringar försöka öka andelen högskoleutbildad personal, vilket inte alltid lyckas. Institutionerna erbjuder emellertid sina medarbetare ett ambitiöst utbildningsprogram dels genom utbildning i exempelvis MI (Motiverande Intervju) som anordnas av SiS centralt, dels utbildning som organiseras utifrån varje institutions behov och särskilda profil. Det kan handla om utbildning i behandlingsplanering, nätverksarbete, psykiatri, kognitiva arbetsmetoder etcetera. Ny teoretisk kunskap och nya arbetsmetoder håller på så sätt att successivt introduceras och integreras i verksamheterna, vilket naturligtvis också påverkar kontaktmannaskapets utövande. Kontaktpersonerna har även tillgång till stöd och vidareprofessionalisering i form av kontinuerlig handledning i sitt klientarbete.
Kontaktmannaskap inom andra verksamheter
Modeller för kontaktmannaskap med liknande innehåll som inom LVM-vården har utvecklats även inom andra verksamheter som exempelvis psykiatrin och kriminalvården.
Reformeringen av psykiatrin, som inleddes i början av 1970-talet, innebar en förändrad yrkesroll för skötare, där den enskilde skötaren tilldelades ett särskilt ansvar för ett fåtal patienter (Crafoord 1995, Moxnes 1978). Systemet med kontaktmannaskap infördes för att göra vården mer personlig och framhäver betydelsen av den personliga relationen mellan den enskilde skötaren och hans klient. Kontaktmannaskap förekommer inom slutenvårdspsykiatrin såväl på akutavdelningar med korta vårdtider som på behandlingshem med längre vårdtider och även när patienten vårdas under tvång. Crafoord definierar kontaktmannaskap på följande sätt:
Kontaktmannaskap är den yrkesverksamhet som bedrivs av den personal som är verksam inom den institution eller organisatoriska enhet där en patient tillbringar den största delen av sin vakna tid. Uppgiften att vara kontaktman är främst att svara för en relation till en eller flera patienter i alla de aspekter som relationen kan ha inom ramen för institutionens eller organisationens verksamhetsområde. (Crafoord 1995, s. 111)
Kontaktmannaskapet inom kriminalvården är av något senare datum. Införandet av kontaktmannaskap samt brotts- och miss-
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
281
bruksrelaterad programverksamhet på 1990-talet innebar en utvidgning av den traditionella vårdarrollen. Baspersonalen på anstalten fick såväl mer kvalificerade arbetsuppgifter som utökat ansvar och befogenheter. Med kontaktmannaskap avsågs en arbetsorganisation som innebär att en vårdare har ett personligt ansvar för en eller flera intagna (Kriminalvårdsstyrelsen 2002). I samband med förändringen fastlade Kriminalvårdsstyrelsen centrala styrdokument som underlag för utvecklandet av den nya vårdarrollen, där en miniminivå för vad kontaktmannaskapet på olika typer av institutioner (häkten, kriminalvårdsanstalter) skulle innehålla angavs. Den omfattade bland annat introduktion av den intagne samt ansvar för utformning av behandlingsundersökning och behandlingsplan, ärendes behandling i behandlingskollegium, planering av permission och andra utevistelser samt frigivningsförberedelser (Kriminalvårdsstyrelsen 2002).
I en nyutkommen rapport från RRV
6
konstateras att motiva-
tions-, påverkans- och behandlingsarbetet fortfarande utgör en relativt liten del av verksamheten och att kontaktmannaskapet behöver utvecklas vidare och anpassas mer till de intagnas behov. En annan slutsats är att vårdaryrket har kommit att inrymma så pass disparata uppgifter att det finns anledning att i dag tala om två vårdarroller.
Rapporten mynnar bland annat ut i att rekommendera Kriminalvårdsstyrelsen att ytterligare precisera kontaktmannaskapets innehåll, att överväga om ett särskilt certifieringsförfarande bör införas för vårdare som är kontaktmän i syfte att kvalitetssäkra verksamheten samt att definiera två (jämbördiga) vårdarroller; en med inriktning på motivation, påverkan och behandling och en med inriktning mot säkerhetsuppgifter, omvårdnad och service.
Relationen i centrum
Relationer som utmärks av närhet, samarbete och förtroende anses rent allmänt som en hörnsten i arbetet med människor och utgör en grundläggande förutsättning för att skapa en situation som främjar förändring, växt och utveckling. Relationsaspekten är inte bara central i längre behandlingar utan även i kortare kontakter (Yalom 1990, Bernler et al. 1993, Aamodt 1997, Melin & Näsholm
6
Riksrevisionsverket (2003) Kriminalvårdens personal – uppföljning av Riksrevisionsverkets
granskning av personalfrågor år 1998/1999 – ett regeringsuppdrag.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
282
1998, Topor 2001). Den personliga relationen till behandlaren framhålls också genomgående i missbruksforskningen som avgörande för hur klienten upplever behandlingen (Brill 1972, Segraeus 1993, Kristiansen 1999, Blomqvist 2002, Skårner 2001). Även inom tvångsvården tillmäts relationen en fundamental betydelse och en genuin relation mellan kontaktperson och klient som bygger på ömsesidigt förtroende är det mest grundläggande i motivations- och behandlingsarbetet och avgörande för utfallet av detta (Svensson 2001, 2003, Skårner & Regnér 2003, Helgesson 2003). Relationens centrala roll betonas på liknande sätt i forskning som berör kontaktmannaskapet inom psykiatrin och kriminalvården (Topor 2001, Borg 2002, Månsson et al. 2002).
Crafoord (1995) beskriver relationen som själva “essensen” i behandlingsarbetet och det är kontaktmannens uppgift att med alla medel som står till buds svara för relationen till klienten, upprätta den och utveckla den konstruktivt. Med ett sådant synsätt betraktas relationen som överordnad (jfr Borg 2002), dvs. utvecklandet av goda relationer är en åtgärd i sig och ett fruktbart mellanmänskligt samspel anses vara själva förutsättningen för övriga behandlingsinsatser. Bernler och Johnsson (2001) uttrycker det som att relationen mellan behandlare och klient har en dubbel roll, den både är och bär behandlingen. Med detta menas att redan möjligheten att dela sin situation med en annan människa är en central del av behandlingen – delaktigheten eller närvaron av en annan människa är all hjälps grundläggande form – samtidigt som relationen ur ett processperspektiv utgör ett medium för behandlingen – utan relation ingen behandling.
Båda dessa dimensioner av relationen konfirmeras i intervjuerna med personalen på de tre LVM-hemmen. Relationen mellan kontaktperson och klient beskrevs samstämmigt som det mest centrala i kontaktmannaskapet. En förtroendefull relation är en förutsättning för att de instrument som används vid kartläggning och behandlingsplanering skall fungera, samtidigt som själva användandet av instrumenten och dialogen runt dessa i sig fyller en relationsbyggande och relationsfördjupande funktion. Kontaktmannarelationen är på ett grundläggande plan det viktigaste elementet i motivations- och behandlingsarbetet och en förutsättning för att de tekniker och metoder man använder skall få en gynnsam effekt. ”Motivation” är inget statiskt tillstånd, utan kan snarare förstås i termer av en komplex, dynamisk och påverkansbar process
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
283
(Prochaska & DiClementes 1984, Bergmark & Oscarsson 1999), där en aspekt är samspelet med andra människor (jfr även Scheff 1997). En grundläggande hållning är att genom kontaktmannarelationen försöka återskapa tillit, tillförsikt och framtidstro hos klienten. Relationen erbjuder en samspelsarena för klienten att utveckla sin förmåga att knyta och vidmakthålla konstruktiva sociala band (Skårner & Regnér 2003).
Intervjuerna visar att man genomgående lägger stor omsorg vid relationsskapandet genom att vara närvarande, lyhörd och bekräftande i samspelet med klienten. Rent praktiskt försöker man bygga upp en relation genom att vara tillgänglig för och göra saker för, och tillsammans med, klienten. Inte minst betonas aktiviteter och resor utanför institutionen som betydelsefulla kontaktytor. Det kan handla om rättegångar, saker som behöver ordnas upp på hemmaplan, studiebesök på behandlingshem, men också sociala aktiviteter eller att helt enkelt åka ut och ta en fika på stan tillsammans med klienten. Så långt det är praktiskt möjligt försöker man organisera vardagsarbetet på institutionen så att man gör resor och aktiviteter tillsammans med just de klienter man är kontaktperson för. Det man strävar efter är att erbjuda en nära personlig kontakt inom ramen för ett professionellt förhållningssätt utan att för den skull tvinga sig på klienten.
Redan själva existensen av kontaktmannaskapet som grundläggande princip för vårdens organisering belyser i sig den vikt som tillmäts relationsaspekten. Att relationen mellan en personal och en klient definieras som speciell (jag är din kontaktperson, du är min kontaktperson) skapar gynnsamma förutsättningar för och legitimerar initiativ och kontaktförsök från båda parter (jfr Helgesson 2003).
Såväl kontaktpersonernas utbildning och vårdideologiska hemvist som deras empatiska förmåga och sociala skicklighet att knyta och vidmakthålla förtroendefulla relationer är således faktorer som påverkar kontaktmannaskapets utformning inom LVM-vården (jfr Jenneau 2002, Holm 2001, Helgesson 2003).
Kontaktmannarelationen existerar naturligtvis inte i ett vakuum. Organisatoriska villkor och strukturer är andra faktorer som styr och sätter ramar för relationen och för kontaktmannaskapandets utövande. Att en stödjande organisatorisk struktur och ett gynnsamt “behandlingsklimat” allmänt är en viktig förutsättning för ett gott behandlingsarbete är välkänt från flera studier (se exempelvis Svensson 2003, Månsson et al. 2002, Billquist 1999). Inom LVM-
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
284
vården kan man se skillnader i förutsättningar och villkor för motivations- och behandlingsarbetet som hänför sig till graden av öppenhet och låsbarhet på institutionen/avdelningen. Intervjuerna synliggör att handlingsutrymmet, fysiskt och psykologiskt, för såväl klienter som personal krymper med graden av slutenhet och inlåsning, även om det bör betonas att detta inte behöver innebära att relationsskapandet misslyckas. Det är emellertid en påtaglig faktor som kontaktpersonerna måste förhålla sig till i det vardagliga arbetet (jfr Svensson 2001, 2003, Helgesson 2003). Att kontaktpersonerna upplever det svårare att hitta en bra nivå på kontaktmannaskapet på sluten avdelning påpekas av Helgesson (2003).
Ytterligare en fråga som aktualiseras i LVM-vården är hur nära band kan och bör man knyta när syftet är att klienten skall gå vidare till annan (frivillig) vård (se exempelvis Johansson 2000, Svensson 2003). På institutionerna förefaller man medveten om de komplikationer som så att säga finns inbyggda i situationen, men flera av intervjupersonerna framhåller att det rimliga förhållningssättet är att inom de ramar som även en kort vistelse på institutionen medger ge klienterna möjlighet till att knyta an och förhoppningsvis få nya och konstruktiva relationella erfarenheter som klienterna kan ta med sig och överföra i nya samspelssituationer när han eller hon lämnar institutionen. Detta kräver i sin tur möjligheter till att erbjuda en bra separation, där klienten successivt länkas över i andra relationer.
En annan tidsaspekt är den som tidigare redovisats, nämligen att arbeta nära klienterna och lägga ner mycket tid på att vara tillsammans med dem. Intervjuerna ger vid handen att kontaktmännen lägger huvuddelen av sin arbetstid på klient- och klientrelaterat arbete även om det finns vissa variationer beroende på hur mycket tid som går åt till arbetsuppgifter av säkerhets- och servicekaraktär. Ett önskemål som ibland framförs i intervjuerna är att frigöra mer tid för klientrelaterat arbete genom att mer renodlade serviceuppgifter (städning, inköp etcetera som inte utförs tillsammans med klienterna) som nu ingår i behandligassistenternas arbete överlåts till särskilt anställd servicepersonal. Kanske skulle detta också öka möjligheterna att rekrytera högskoleutbildad personal, vilket sannolikt försvåras om en alltför stor del av arbetsuppgifterna inte kräver högskoleutbildning, något som diskuterats inom kriminalvården (RRV 2003).
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
285
Kontaktmannarelationen och tvånget
Inom LVM-vården ställs den generella konflikten inom samhällsvården, att förena stödjande och kontrollerande uppgifter, på sin spets. LVM-vården har speciella förutsättningar redan genom det faktum att individen vårdas mot sin vilja. Tanken är förstås att inslaget av tvång i behandlingsarbetet skall bidra till att klienten lotsas fram till en punkt där han/hon själv väljer att inte missbruka. En grundläggande fråga är emellertid i vad mån tvånget i sig innebär ett större hinder än hjälp för ett framgångsrikt motivationsarbete (Fridell 1996), eller annorlunda uttryckt hur tvångssituationen påverkar möjligheten att en bärande relation utvecklas, det vill säga en relation mellan kontaktperson och klient som kan leda till en för klienten gynnsam förändring. Å ena sidan skapar tvånget förutsättningar för drogfrihet och för att klienten stannar kvar i behandlingen, å andra sidan innebär tvångssituationen en inskränkning av individens integritet och autonomi. “Tvångssituationen ger möjligheter som är svåra att utnyttja på grund av tvånget”, menar Svensson (2003, s. 207).
Det finns en rad, ofta motsägelsefulla fenomen och dilemman som är förknippade med den speciella situation som tvångsvård innebär och som på olika sätt avspeglas i och påverkar kontaktmannaskapet. Flera studier visar att klienterna generellt uppfattar själva tvångssituationen och dess konsekvenser som en kränkning, som i sig utgör ett grundläggande problem i motivationsarbetet och ett hinder för utvecklandet av en genuin och förtroendefull relation mellan kontaktperson och klient. Inställningen bland klienterna inom LVM-vården tycks emellertid variera från dem som menar att tvångsomhändertagandet helt saknar legitimitet, till dem som uttrycker förståelse för och accepterar tvångsvården. Inställningen till omhändertagandet och till tvångsvården förändras ofta under processens gång. Det finns de som blir mer positiva mot slutet av vistelsen, men det finns också de som blir mer kritiska till vården efter den första tidens avgiftning och återhämtning. I den granskning av missbrukarvården ur ett klientperspektiv som nyligen genomförts på uppdrag av Socialstyrelsen (Kristiansen & Svensson 2003) är ungefär hälften av de tillfrågade klienterna relativt positiva till att det finns möjligheter att ingripa med tvång mot narkotikamissbrukare som förlorat kontrollen över sitt missbruk, samtidigt som få av dem anser att de själva skulle behövt det.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
286
Det förefaller dock som att det är tvånget och vårdens utformning som klienterna huvudsakligen är kritiska till, snarare än personalen som personer. Klienterna tycker i allmänhet bra om sin egen kontaktperson, och vissa är också nöjda med den hjälp de får i denna relation. (Svensson 2001, 2003, Ekendahl 2001, Skårner & Regnér 2003). Samtidigt påpekas risken med att förväxla ett personligt accepterande av omhändertagandet och en genuin behandlings- och förändringsmotivation med en skenanpassning som mer handlar om att få en bekväm vistelse på institutionen eller snabbt komma ut i vård under friare former (Billinger 2000, Svensson 2003).
Tvånget präglar vardagslivet på en LVM-institution. Personalens arbete innehåller många och ibland motstridiga uppgifter. Att hålla miljön drogfri, att upprätthålla regler och struktur och förhindra att klienterna rymmer innebär dagliga tvångsinslag, i form av till exempel inlåsning, visitation och restriktioner i klienternas kontakt med livet utanför institutionen. Samtidigt skall man alltså försöka skapa en personlig relation präglad av tillit och närhet till de klienter som man är kontaktperson för. Den dubbla rollen, att förena stödjande/terapeutiska och kontrollerande/repressiva uppgifter, synes inte alldeles enkel att hantera för vare sig klienter eller personal. Helgesson (2003) pekar på att kontaktpersonerna upplever att den dubbla funktionen försvårar för dem att skapa relationer till klienten på ett naturligt sätt. Samma förhållanden förekommer inom kriminalvården.
7
En del kontaktpersoner där anser att det är
fullt möjligt att förena dessa uppgifter och till och med att de ömsesidigt stödjer varandra, medan andra anser att det är svårt, för att inte säga ogörligt, att framgångsrikt utföra olika uppgifter; att vara “terapeut och fångvaktare” på samma gång (Kriminalvårdstyrelsen 2002).
För att värja sig mot tvånget och den ojämlika maktstrukturen på institutionen utvecklar klienterna motståndsstrategier (jfr Goffman 1983) som omfattar allt från undandragande och passivitet till protesthandlingar och aktivt handgripligt motstånd, samtidigt som, åtminstone vissa, klienter är kritiska till att personalen har för lite tid för samtal och tar för lite initiativ till kontakt.
8
Den-
na till synes motsägelsefulla inställning som kommer till uttryck i många skildringar av tvångsvården speglar sannolikt något av den
7
Se exempelvis Månsson et al. (2002).
8
För en fördjupad diskussion runt detta tema, se exempelvis Svensson (2001, 2003) och
Månsson et al. (2002).
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
287
ambivalens som präglar många klienters inställning till såväl vården som till sitt fortsatta liv som missbrukare (Svensson 2003, Skårner & Regnér 2003). Här krävs i hög grad lyhördhet, öppenhet och känsla för “timing” från kontaktpersonens sida för att finna en realistisk och ömsesidig nivå på kontakten.
Intervjuerna visar att personalen själva ser tvånget som ett problem, men också som en möjlighet. Man är medveten om att tvånget, såväl själva omhändertagandet som inlåsning, övervakning och andra restriktioner, innebär en kränkning som påverkar och måste uppmärksammas i kontaktmannarelationen, samtidigt som tvånget ger en möjlighet att hålla kvar klienten som kan utnyttjas för “klientens bästa”. Man försöker upphäva och mildra de negativa effekterna av tvånget genom att erbjuda ett gott professionellt bemötande och en varm och öppen atmosfär. Man lägger stor vikt vid att vara tydlig och informera om och förklara regler och restriktioner. Det handlar om att visa respekt för att kränkningen ofta tar tid att komma över genom att vänta ut och finnas kvar, men också genom att synliggöra och öppet samtala med klienten om tvångssituationen och visa förståelse för hans eller hennes situation. Personalen betonar vikten av att inte missbruka tvånget: att inte spela översittare och att det så långt det är möjligt undvika kränkande behandling. Ju större tvång, desto viktigare med ett respektfullt bemötande och utövande av tvånget, menar man. Man försöker också inför klienten peka på tvångets funktion av skydd, att det handlar om att låsa in, men också om att låsa ute drogerna. En tids drogfrihet ger möjligheter för klienten att återhämta sig fysiskt och psykiskt, att kanske möta sina närstående och att ta ställning till sitt fortsatta liv.
Sammantaget framstår de intervjuade genomgående som ganska optimistiska inför utmaningen att skapa en relation och så småningom en frivillig arbetsallians även inom ramen för ett formellt tvång. “Tvånget är ett hinder, men trots tvånget så går det ofta” för att citera en av intervjupersonerna. Det gäller att inom befintliga ramar presentera stöd- och behandlingsinsatser som erbjudanden och förslag som klienten kan välja att ta emot eller förkasta, och att så långt det är möjligt möta klienternas egna önskningar och på så sätt engagera honom att ta ansvar för sin behandling och sin livssituation. Förändringsutrymme skapas genom en väl avvägd balans mellan förståelse och acceptans och samtidigt att utmana känslor av uppgivenhet och passivitet och peka på nya tolknings- och handlingsmöjligheter. Ytterst måste behandlingen syfta till
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
288
frigörelse och hos klienten leda till en upplevelse av att själv styra och bemästra sin verklighet (Skårner & Regnér 2003). Samtidigt pekar man på att det finns klienter som väljer bort kontakten med personalen eller håller sig undan medan tiden går. Kanske det i vissa fall, när klienten fortsätter att avvisa kontakt, vore bättre att avsluta LVM-vården i förtid.
Ytterligare en faktor är sammansättningen av och klimatet i klientgruppen på institutionen (Svensson 2001, 2003) I en rapport från Kriminalvårdsstyrelsen från 1995 “Vad tycker fångarna?” konstaterar man att de intagna som kanske har störst behov av stöd från en kontaktperson själva inte är intresserade. Den tradition som finns bland intagna att ha så lite kontakt med personalen som möjligt är givetvis ett hinder (Kriminalvårdsstyrelsen 2002). Kontaktpersonerna berättar om liknande erfarenheter när det gäller klienter som haft mycket kontakt med kriminalvården. En iakttagelse man gör är emellertid att en del klienter förhåller sig mer negativa och avvisande i gruppen, men är öppnare i den individuella kontakten.
Innan någon tas in för tvångsvård skall alla möjligheter att tillgodose behovet av vård i frivilliga former vara uttömda. LVM-vård är på så sätt ett uttryck inte bara för klientens utan också för samhällets misslyckande. Intressant nog uppger klienterna inom LVMvården inte sällan att de inte fått adekvat frivillig hjälp (Svensson 2001, 2003, Skårner & Regnér 2003) och att de skulle vilja ha hjälp, samtidigt som de uttrycker stor skepsis mot samhällsvården (jfr även Sahlin & Löfstrand 2001). I SiS egen verksamhetsdokumentation (SiS 2001) framkommer att en majoritet av klienterna (särskilt kvinnorna) uppger att de vill ha hjälp med såväl missbruksproblem som andra problem. De är rimligt att anta att föreställningar grundade i tidigare erfarenheter om vilken hjälp som är möjlig och önskvärd påverkar hur och vilka hjälpförväntningar som uttrycks i relationen till den nuvarande behandlaren (Bernler et al. 1993). En viktig uppgift för kontaktpersonen är således att fånga upp och understödja den önskan om förändring som redan finns hos många klienter.
Samarbetet med socialtjänsten
En väl fungerande samverkan under hela LVM-tiden (och i vissa fall även efteråt) mellan institutionen, klienten och socialtjänsten är viktig för ett gott långsiktigt resultat. Socialsekreteraren som haft
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
289
kontakt med klienten innan omhändertagandet förväntas hålla kontakten med klienten under LVM-tiden och är den som har huvudansvaret för det som händer efter det att LVM-vården har avslutats (jfr Svensson 2003). Behandlingsplanering och uppföljning skall ske i samarbete mellan institutionen, klienten och socialtjänsten.
Från institutionernas sida betonar man vikten av att utveckla och upprätthålla ett bra samarbete med socialtjänsten. Man har utvecklat olika modeller för samverkan på de olika institutionerna som kan hänföras till deras olika sätt att organisera vården. Huvudansvaret för kontakten med socialtjänsten ligger antingen på kontaktpersonen eller på behandlingsansvarig/behandlingssekreterare. Ett sätt att utveckla samarbetet är att bjuda in till regelbundet återkommande och väl strukturerade behandlingskonferenser med olika syften; behandlingsplanering, uppföljning under § 27-placeringen, avslutning och planering av eftervård. Träffarna kan ske antingen på institutionen eller på klientens hemmaplan. Att göra professionella utredningar och bedömningar och att kontinuerligt kommunicera och diskutera resultaten av dessa med socialtjänsten skapar ett gott samarbetsklimat och goda förutsättningar för en väl anpassad § 27-placering.
Kontaktpersonerna lägger stor vikt vid att uppmuntra kontakten mellan socialsekreterare och klient och ser gärna att socialsekreteraren regelbundet hälsar på klienten under vårdtiden. Omhändertagandet kan ha lett till konflikter mellan klienten och socialsekreteraren, en uppgift för kontaktpersonen är att arbeta med och försöka överbrygga dessa. Ett annat problem är att klienten upplever socialsekreteraren som passiv eller oengagerad. Det finns stora individuella variationer när det gäller hur kontakten mellan socialtjänsten och klienten fungerar under vårdtiden, bland annat beroende på hur etablerad relationen är före omhändertagandet och omständigheterna runt detta. Tidsbrist och ibland upprepade byten av handläggare utgör stora hinder. Men det finns även exempel på engagerade socialsekreterare som lägger stor vikt vid samarbetet och kontakten med klienten, något som även har positiva effekter för motivations- och behandlingsarbetet på LVM-institutionen. Att kontakten med socialtjänsten kan se olika ut och uppfattas på olika sätt av klienterna visas av bland andra Skårner och Regnér (2003) och Svensson (2003). Ett annat problem är ekonomiska begränsningar när det gäller val av vårdform. Att möjligheterna till behandlingshemsplaceringar i samband med kontraktsvård och s.k.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
290
§ 34-placeringar kompliceras av kommunernas dåliga ekonomi visas i en nyligen publicerad utvärdering av kriminalvårdens särskilda satsning på narkotikabekämpning (BRÅ 2003).
Det gäller alltså att i samverkan åstadkomma en väl genomtänkt fortsatt frivillig vård. Vilken är den bästa vårdformen för just denna klient? Hur ser klientens egna önskemål om framtiden ut? Vad är socialtjänsten beredd på?
I den enkät till kommunerna som gjorts av LVM-utredningen framkommer olika uppfattningar om samarbetet med LVM-hemmen. Vissa förefaller nöjda, många har varierande erfarenheter från olika institutioner, några önskar generellt mer samarbete och tätare kontakt. Den kritik som riktas mot institutionerna handlar framförallt om brister i utrednings- och dokumentationsarbetet, otydlighet i behandlingsplaneringen (“vem som gör vad”), att institutionerna inte tar in socialtjänsten i behandlingsplaneringen i tillräckligt hög grad och inte utnyttjar socialsekreterarnas kunskaper och kännedom om klienten fullt ut samt brister i samplaneringen av det som skall ske efter tiden på LVM-institutionen.
Kontaktmannen utgör på så sätt en länk mellan klienten och socialtjänsten vilket kan innebära dubbla lojaliteter. Dels skall kontaktpersonen samverka med socialtjänsten, som är uppdragsgivare, och dels skall han/hon företräda klientens intressen. Som professionell hjälpare har man alltid ett dubbelt kontrakt (Bernler & Johnsson 2001) – med samhället och med klienten – vilket kan innebära ett spänningsförhållande som på något sätt måste hanteras (jfr Skårner & Regnér 2003). Detta gäller i hög grad tvångsvården vars insatser på lång sikt är inflätade i vilken beredskap som finns hos samhället att skapa förutsättningar för klientens “återinträde” i samhällslivet.
Kontaktmannaskapet och tiden efter LVM-vården
För att på lång sikt lyckas upphöra med ett missbruk av det slag det är fråga om för tvångsvårdens klienter är oftast en tids vistelse på en LVM-institution långt ifrån tillräcklig. Tvångsvården utgör i bästa fall ett led i en långsiktig förändringsprocess som i många fall kräver en längre tids behandling och eftervård (se exempelvis Gerdner 2000, Svensson 2003, Skårner & Regnér 2003). För att legitimera det kraftfulla ingripande som ett omhändertagande för tvångsvård innebär krävs också att klienten garanteras stöd och
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
291
hjälp efter LVM-tiden (jfr Svensson 2003). Att det finns brister i eftervården förefaller gälla ganska generellt inom missbrukarvården. Det är inte ovanligt att klienternas problematiska situation när det gäller exempelvis bostad och sysselsättning fortfarande är oförändrad när denne kommer tillbaka efter avslutad behandlig (se exempelvis Kristiansen & Svensson 2003).
En fråga som infinner sig är vilken funktion kontaktmannaskapet kan och bör fylla när klienten lämnat LVM-institutionen. I kontaktmannaskapet ingår att hålla kontakt med klienten under tiden i § 27-vård och att kunna “rycka in” om något inträffar. Ofta formuleras en miniminivå för kontakten, exempelvis att klienten skall höra av sig en gång per vecka per telefon. Det förekommer också organiserade uppföljningsträffar/behandlingskonferenser tillsammans med socialtjänsten vid olika tidpunkter i processen. Många klienter hör dessutom ofta spontant av sig till kontaktpersonen i olika situationer. Kontakten är oftast mer intensiv om § 27vården sker i form av öppenvård på hemmaplan än om klienten fortsätter till behandlingshem.
När det gäller eftervården framkommer stora skillnader i intervjuerna som speglar institutionernas särskilda förutsättningar och sätt att organisera vården. På Fortunagården har man utvecklat eftervård som ett led i nätverksarbetet. Kontaktpersonen följer klienten under processen. Som samordnande bas för eftervårdsinsatserna fungerar nätverksmötena på hemmaplan, där olika konstellationer av personer från det privata och det professionella nätverket ingår. Syftet är att successivt länka över klienten i fungerande relationer på hemmaplan. Man erbjuder också en “återfallsgaranti”, bland annat i form av en kortare SoL-placering på den öppna avdelningen (med ny vårdplanering) om inte öppenvårdsinsatserna håller för drogfrihet. Tidigare har man haft ett utvecklingsprojekt där eftervården ingick i vården, i dag sker det på basis av att kommunen köper dessa tjänster i vissa fall.
Rällsögården bedriver individuellt anpassad eftervård på själva institutionen. Klienten har möjlighet att komma tillbaka till institutionen för en kortare tid och delta i ett program som skräddarsys för honom eller henne eller komma till institutionen exempelvis 1 gång/månad. Här gäller samma sak som på Fortunagården, att socialtjänsten köper dessa tjänster i vissa fall. Sex månader efter utskrivning genomförs en uppföljning av alla klienter via MAPS där långtidsverkan av vård synliggörs.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
292
Med den uppläggning och inriktning som i dag finns på Gudhemsgården anser man sig inte ha resurser för eftervård, utöver den spontana kontakt som äger rum på klientens eget initiativ.
Kontaktpersonernas direkta engagemang i eftervård gäller naturligtvis inte alla klienter. En faktor är vad socialtjänsten efterfrågar och är beredd att betala för. En annan faktor hänger samman med vad klienten önskar och vilken relation och arbetsallians som utvecklats under LVM-tiden samt vilka övriga resurser som finns runt klienten i form av professionellt och privat stöd. Däremot framhåller man på samtliga institutioner vikten av att göra en god och värdig avslutning på kontakten så att den inte bara rinner ut i sanden när vården upphör. Ett dilemma när uppdraget utökas till att gälla även tiden efter LVM-vården är att kontaktpersonerna på sikt riskerar att få alltfler klienter att ta hand om, eftersom det ju hela tiden kommer nya klienter. Om eftervården utvecklas kräver detta naturligtvis på sikt större personalresurser om inte kvaliteten på arbetet med de klienter som finns på institutionen skall bli lidande.
Däremot framhåller man entydigt behovet av eftervård och uppföljning efter LVM-tiden, men att det är kommunerna som måste ha huvudansvaret för att klienten garanteras det stöd och den tillgång till de samhälleliga grundresurser som han eller hon behöver för en drogfri tillvaro på lång sikt.
Det förefaller svårt att finna någon generell modell för hur kontaktmannaskapet inom LVM-vården bör utökas för att omfatta även tiden efter LVM. Institutionerna tycks generellt ha olika möjligheter och resurser och den totala situationen runt klienten kan se olika ut. En realistisk möjlighet skulle kunna vara att LVM-institutionerna, bland annat via en förlängning av kontaktmannaskapet, engagerar sig i planeringen av eftervården och eventuellt ansvarar för en övergripande uppföljning. Detta motsäger inte en individualiserad och flexibel modell där kontaktmannaskapet så att säga följer med ut i eftervård där detta är den bästa lösningen och vad klienten önskar. Det framstår också som viktigt att ta vara på erfarenheterna ifrån och skapa förutsättningar för vidareutveckling av det arbete som redan sker på institutionerna i denna riktning.
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
293
Avslutande ord
Kontaktmannaskapets komplexa karaktär framgår tydligt redan av denna översiktliga och preliminära kartläggning. Kontaktmannaskapet utgör en grundläggande princip för vårdens organisering på LVM-hemmen, även om innehåll och funktion kan variera beroende på en rad faktorer som exempelvis den omgivande organisatoriska och behandlingsmässiga kontexten, kontaktpersonernas professionella kompetens och sociala skicklighet att utveckla relationen och klienternas förväntningar. Det faktum att motivations- och behandlingsarbetet sker inom ramen för ett formellt tvång innebär naturligtvis en komplikation som påverkar arbetet.
Det finns, som redovisats ovan, en rad studier som ger initierade bilder av tvångsvården ur olika aspekter. Även mötet mellan kontaktperson och klient har berörts, utan att utgöra tyngdpunkten i flera av dessa studier. Forskning som direkt fokuserar kontaktmannaskapet är däremot sparsamt förekommande. Med tanke på den centrala roll som systemet med kontaktmannaskap intar såväl inom LVM-vården som inom psykiatrin och kriminalvården torde det finnas behov av fördjupad kunskap utifrån olika utgångspunkter.
Att det är många olika omständigheter, villkor och ramar som påverkar kontaktmannaskapets utövande vet vi, men frågan är HUR? Samspelet mellan kontaktperson och klient ur ett interaktionistiskt perspektiv, tvångets och den organisatoriska kontextens betydelse, kontaktmannaskapets betydelse i förhållande till övrigt behandlingsinnehåll, möjligheten att förena stödjande och kontrollerande arbete är några områden som framstår som angelägna för fortsatt forskning, liksom att anlägga ett genusperspektiv på det som undersöks.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
294
Referenser
Aamodt, Laila Granli (1997) Den gode relasjonen – stötte, omsorg
eller anerkjennelse? Oslo: ad Notam Gyldendal. Bergmark, Anders & Oscarsson, Lars (1999) “Behandlingsmotiva-
tion och tvångsvård.” Socialvetenskaplig tidskrift 3, s. 195–211. Bernler, Gunnar & Johnsson, Lisbeth (2001) Teori för psykosocialt
arbete, Stockholm: Natur och Kultur. Bernler, Gunnar & Johnsson, Lisbeth & Skårner, Anette (1993)
Behandlingens villkor. Om relationen och förväntningarna i det sociala arbetet. Stockholm: Natur och Kultur. Billinger, Kajsa (2000) Få dem att välja – motivationsarbete inom
tvångsvården av vuxna missbrukare. Stockholm: Institutionen för socialt arbete. Stockholms universitet. (Akademisk avhandling). Billquist, Leila (1999) Rummet, mötet och ritualerna. En studie av
socialbyrån, klientarbetet och klientskapet. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. (Akademisk avhandling). Blomqvist, Jan (2002) Att sluta med narkotika med och utan
behandling. FoU-rapport 2002:2, Stockholm: Socialtjänstförvaltningen, FoU-enheten. Borg, Marit (2002) Verksamma relationer. Vad innebär det sett ur
psykiatriska patienters synvinkel? Stockholm: Norra Stockholms psykiatri, FoU-enheten. Brill, Leon (1972) The De-Addiction Process. Springfield Illinois:
Charles C Thomas. Brottsförebyggande rådet (2003) Vård av missbrukare i anstalt. En
utvärdering av kriminalvårdens särskilda satsning på narkotikabekämpning. Stockholm: BRÅ. Börjeson Bengt (1990) “Frivillighet och tvång inom missbrukar-
vården” i Forskning om missbrukare och vården, särskilt tvångsvården. En rapport från LVM-gruppen. Stockholm: Delegationen för social forskning. Crafoord Clarence (1995) Utvecklande förtrolighet. Tankar om
kontaktmannaskap. Stockholm: Natur och Kultur. Ekendahl, Mats (2001) Tvingad till vård – missbrukares syn på
LVM, motivation och egna möjligheter. Stockholm: Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. (Akademisk avhandling).
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
295
Fridell, Mats (1996) Institutionella behandlingsformer vid missbruk.
Stockholm: Natur och Kultur. Gerdner, Arne (2000) Utfall och kvalitet inom LVM-vården. SiS
följer upp och utvecklar 3/2000. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Goffman, Erwin (1983) Totala institutioner. Fyra essäer om
anstaltslivets dramatik. Stockholm: Raben & Sjögren. Helgesson, Anita (2003) Kontaktmannaskap. Emotionella upplevel-
ser hos behandlingsassistenter inom LVM-vården. SiS följer upp och utvecklar 4/2003. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Helsing, Bo (2001) Relationernas möjligheter – En pilotstudie av
Fortunagårdens nätverksarbete. Allmän SiS-rapport nr 9.
Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Holm, Ulla (2001) Empati och professionellt förhållningssätt.
Behandlarrollen i missbrukarvården. Forskningsrapport nr 3/2001. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Jenneau, Madeleine (2002) Arbetsmiljö och behandlingskultur. Jäm-
förelse mellan SiS-institutioner och andra vårdmiljöer. Forskningsrapport nr 2/2002. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Johansson, Göran (2000) Tvång och tillit. Forskningsrapport nr
1/2000. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Kesthely, Martha (1999) Med familjen för förändring. Föräldrapro-
jekt på särskilda ungdomshem och LVM-hem 1995–1998. SiS följer upp och utvecklar 2/1999. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Kriminalvårdsstyrelsen (2002) Kontaktmannaskap. En beskrivning
av utvecklingen av kontaktmannaskap inom kriminalvården 1994–1999.Norrköping: Kriminalvårdsstyrelsen. Kristiansen, Arne (1999) Fri från narkotika. Om kvinnor och män
som har varit narkotikamissbrukare. Rapport nr 28. Umeå: Institutionen för socialt arbete, Umeå universitet. (Akademisk avhandling). Kristiansen, Arne & Svensson, Bengt (2003) “Byråkrati och narko-
mani går inte ihop…” Livsvillkor och vårderfarenheter hos kvinnor och män som använder narkotika. Stockholm: Socialstyrelsen. Lyly, Cajsa & Skoglund, Maria (2002) Behandlingsplanering utifrån
ASI och MAPS. En kvalitativ studie på Rällsögården. Allmän SiSrapport nr 6. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Melin, Ann-Gerd & Näsholm, Christina (1998) Behandlingspla-
nering vid missbruk. Lund: Studentlitteratur.
Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården SOU 2004:3
296
Moxnes, Paul (1981) Ångest och arbetsmiljö. Stockholm: Natur och
Kultur. Månsson, Sven-Axel & Hedin, Ulla-Carin & Kousmanen, Jari &
Lindholm, Ann (2002) Överlevnad och förändring. Vardagsliv och behandling av sexualbrottsdömda på Skogomeanstalten. Kriminalvårdens forskningskommitté. Rapport 5. Norrköping: Kriminalvårdsstyrelsen, Förlaget. Prochaska, James O & DiClemente,Carlo C (1984) The Trans-
theoretical Approach, Crossing Traditional Boundaries for Change. Homewood: Dorsey Press. Riksrevisionsverket (2003) Kriminalvårdens personal – uppföljning
av Riksrevisionsverkets granskning av personalfrågor år 1998/1999 – ett regeringsuppdrag. Stockholm: Riksrevisionsverket. Sahlin, Ingrid & Löfstrand, Cecilia (2001) “Utanför bostadsmark-
naden – myndigheter som motståndare och Medspelare”. I: SOU 2001:95 Att motverka hemlöshet. En sammanhållen strategi för samhället. Expert- och forskningsrapporter. Bilagedel. Slutbetänkande av Kommittén för hemlösa. Scheff, Thomas (1997) Emotions, the Social Bonds and Human
Reality. Part Whole Analysis. Cambridge: Cambridge University Press. Segraeus, Vera (1993) Var står vi? Ackumulerad kunskap och erfa-
renhet inom institutionell missbrukarvård, utifrån dialogen forskare – praktiker. Rapport i socialt arbete nr 65, Stockholm: Stockholms universitet, Socialhögskolan. Skårner Anette (2001) Skilda världar? En studie av narkotikamiss-
brukares sociala relationer och sociala nätverk. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet. (Akademisk avhandling). Skårner, Anette & Regnér, Margareta (2003) “Det är dom här jag
har och inte har” Om LVM-vårdades sociala nätverk. Forskningsrapport nr 1/2003. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. SOU 1987:22. Missbrukarna Socialtjänsten Tvånget. Betänkande av
socialberedningen. Statens institutionsstyrelse (
2001). Årsrapport
DOK 00. SiS följer
upp och utvecklar 3/01. Stockholm: Statens instutitionsstyrelse Svensson, Bengt (2001) Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett LVM-
hem för kvinnor. Forskningsrapport nr 1:2000. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Svensson, Bengt (2003) Knarkare och plitar. Om tvångsvården in-
ifrån. Stockholm: Carlsson bokförlag.
SOU 2004:3 Om kontaktmannaskapet inom LVM-vården
297
Topor, Alain (2001) Återhämtning från svåra psykiska störningar.
Stockholm: Natur och Kultur. Yalom, Irvin (1990) Kärlekens bödel. En psykoterapeuts bekännelser.
Stockholm: Bonniers.
Bilaga 3
265
Sammanfattning av ärenden från LVM-domar, sociala utredningar och aktmaterial
Nio personer vars LVM-anmälning skrevs av direkt eller efter utredning
1. Född på 1940-talet
Man med mångårigt alkoholmissbruk. Bibehållen social situation med familj och bostad. Anhöriga gör LVM-anmälan då han dricker mycket och uppträder konstigt. Tidigare arbetat men försörjer sig numera via a-kassa. Har varit frivilligt på behandlingshem en gång. Socialtjänst erbjuder en ny liknande vistelse, inte minst för att utreda om det föreligger hjärnskada. Anhöriga besvikna över att socialtjänsten inte gör något. Socialtjänsten bedömer i sin tur att missbruket ej är “LVM-mässigt” och väntar därför med insatser tills mannen vill själv. Ärendet avslutas och han utreds vidare av annan sektion inom socialtjänsten.
2. Född på 1950-talet
Man som missbrukat alkohol och narkotika i många år. Bostadslös och håller till i parker. Psykiska svårigheter och somatisk sjukdom. Upplevs av socialsekreterare som socialt och intellektuellt kapabel. Har gått igenom ett flertal frivilliga och påtvingade vistelser på behandlingshem. Ingen resulterar dock i varaktig förbättring. “Rycker upp” sig i samband med LVM-anmälan och tar emot ett stödboende. Ny LVM-utredning några månader senare. Denna gång blir det dock ansökan och bifall i länsrätt. Bedöms ha nått större insikt i missbruksproblematiken i samband med den tvångsvård som sedermera kommer till stånd efter nya anmälningar.
3. Född på 1950-talet
Man med mångårigt alkoholmissbruk. Bostadslös men har pension. Han flyttar återkommande mellan kommun X och Stockholm. Vill ha en vårdplacering som socialtjänsten nekar honom och avböjer de insatser som erbjuds. Tidigare vårdad jämlikt LVM och väldigt
Bilaga 3 SOU 2004:3
266
negativt inställd till tvångsåtgärder. Under LVM-utredning väljer mannen att gå in frivilligt på institution för omvårdnad. Skriver ut sig efter någon månad och hörs inte av förrän ett halvår senare. Efteråt, nya LVM-anmälningar och förvärrad psykisk/fysisk problematik. Insatserna mest präglade av livräddning.
4. Född på 1940-talet
Bostads- och arbetslös man med mångårigt alkoholmissbruk. Tidigare arbetat men står sedan några år utanför arbetsmarknaden. Boende på olika inackorderingshem och natthärbärgen. Super hejdlöst i perioder, särskilt vid socialbidragsutbetalningar. Tar sig emellanåt in på beroendeklinik för att få hjälp med avgiftning. Blir återkommande LVM-anmäld av läkare. Rycker dock alltid upp sig, blir nykter och tar sig tillbaka till den aktuella boendeformen. LVM-anmälningar avskrivs. Mannen vill inte ha behandling för missbruket och “slipper” det med socialtjänstens goda minne.
5. Född på 1940-talet
Man med lång missbruksbakgrund som startade med amfetamin. Idag bostadslös och huvudsakligen alkoholmissbruk. Bott på åtskilliga inackorderingshem. Har pension men får socialbidrag för egenavgift på olika institutioner och boenden. Periodvis nykter, men blir LVM-anmäld i samband med avgiftningar på beroendeklinik. Söker sig själv till olika behandlings- och arbetskollektiv. Motiverad att hantera och förbättra situationen. Dock ständiga återfall i missbruk vilka raserar det som uppnåtts. Varken “LVMmässigt” missbruk eller fysiskt/psykiskt hälsotillstånd enligt socialsekreterares bedömning.
6. Född på 1950-talet
Kvinna med långvarigt periodiskt alkoholmissbruk. Hjärnskada sannolikt till följd av missbruket. Återkommande LVM-utredningar/-omhändertaganden. Bor i egen lägenhet men har hemstöd. Flera tidigare avgiftningar på beroendeklinik. Enligt socialsekreterare svårt att nå kvinnan i djupare samtal och motivera till behandling. Har erbjudits all tänkbar missbrukarvård men avböjer allt
Bilaga 3
267
utom hemstöd. En tidigare påtvingad vistelse på LVM-hem. Enligt personal var kvinnan då helt okontaktbar eftersom hon bara ville hem. Någorlunda intakt socialt skyddsnät och brukar “staga upp sig tillfälligt” i samband med LVM-anmälningar. Detta var vad som skedde under 2001.
7. Född på 1930-talet
Kvinna med ordnad social situation. LVM-anmäls av anhörig och det visar sig att hon dricker kopiösa mängder alkohol och stänger in sig i bostaden. Aldrig tidigare aktuell inom socialtjänsten. Förnekar missbruksproblem och vill ta hand om sig själv. Hemtjänst kopplas in som sedermera ser till att kvinnan ges läkarvård för fysiska symptom och alkoholmissbruk. Repar sig men LVMutredning öppnas. Erbjuds frivillig vistelse på behandlingshem men avböjer. Vill ej ha med socialtjänsten att göra och LVM-utredning avslutas därför att någon fara för livet ej längre föreligger. Nya liknande problem ett år senare. Då dör kvinnan i samband med vård på sjukhus.
8. Född på 1970-talet
Kvinna med ordnad social situation som dock förlorat arbetet till följd av långt gånget blandmissbruk. Avgiftningar på beroendeklinik och avbrutna behandlingar inom öppenvård. Blir LVM-anmäld av läkare samt anhörig. Har god utbildning och social förmåga enligt handläggare. Dock mycket allvarligt missbruk, tillsammans med psykiatriska problem. LVM-utredning öppnas och kvinnan fortsätter att missbruka under tiden. Vill själv ha frivillig institutionsvård men det drar ut på tiden på grund av platsbrist. Går ned sig rejält innan hon till slut är avgiftad och får plats på behandlingshem. Behandlingen bedöms vara lyckosam.
9. Född på 1970-talet
Kvinna som missbrukat narkotika i många år. Försörjer sig genom kriminalitet och pension. Var tidigare aktuell i annan kommun där försök gjordes med frivillig vård. Anhörig LVM-anmäler kvinnan som på så sätt kommer till socialtjänstens kännedom. Ingen myn-
Bilaga 3 SOU 2004:3
268
dighet eller socialarbetare i Stockholm känner till kvinnan och det dröjer flera månader innan hon själv tar kontakt med socialtjänsten. LVM-anmälan skrivs sedermera av därför att kvinnan säger sig vilja ha hjälp med missbruket. Kan tänka sig frivillig institutionsvård, men vill ej vara i behandling utan sambon vilket föreslås av socialtjänsten. Avgiftas men skriver ut sig och avstår från institutionsvård. Vill sedan endast ha Subutexbehandling vilket det också köas för.
Tio personer vars LVM-anmälning fullföljdes med ansökan om tvångsvård i länsrätt (nio bifall och ett avslag)
10. Född på 1970-talet
Man som har bostad. Försörjning genom tillfälliga arbeten och socialbidrag. Alkohol och cannabis sedan tidiga tonår. Prövat andra droger efterhand. Påverkad vid besök hos handläggare. Däremot medges inga andra drogproblem. Under utredningstiden fanns plats på träningsboende men mannen var sällan där. Vårdbehovet skulle utredas och urinprov lämnas. Avböjer avgiftning och vill ej ha behandling. Heroinöverdos resulterar i omedelbart omhändertagande (13 § LVM). Läkarintyg stadgar att mannen dricker skadliga mängder alkohol och att det sporadiska drogbruket skapar psykiska problem. Anser själv att öppenvård är tillräcklig, men har insett allvaret i situationen. Socialtjänsten hävdar att behandlingsplaneringen ej leder framåt. Riskerar att slås ut från arbets- och bostadsmarknaden samt bli utan social tillhörighet och utbildning. Enligt länsrätten visar mannen viss insikt i missbruksproblem, dock ej tillräcklig för att bryta missbruk och ordna situationen på frivillig väg.
11. Född på 1960-talet
Man som missbrukat droger i många år, heroin och bensodiazepiner nästan hela tiden. Började med cannabis i tidiga tonår. Arbets- och bostadslös med periodvist socialbidrag. Återkommande avvikningar från frivilliga institutionsplaceringar. Flera fängelsestraff för narkotikabrott och stöld. Accepterade tidigare att påbörja en metadonbehandling men lyckades inte komma igång. Ett flertal vistelser på akutmottagning för missbrukare de senaste tio åren. Riskerar
Bilaga 3
269
enligt läkarutlåtande allvarliga infektioner och dödliga överdoser på grund av drogmissbruket. Bedöms vara i behov av inneliggande och gärna påtvingad avgiftning. I frivilliga vårdsammanhang blir mannen påverkad av andra patienters brist på motivation och avviker. LVM anses vara sista chansen att bli kvitt drogmissbruket och han önskar själv bli tvingad att genomföra en avgiftning.
12. Född på 1960-talet
Man med mångårigt blandmissbruk som accelererat under senaste tiden. Psykisk ohälsa som enligt socialtjänstens bedömning behöver diagnostiseras. Saknar arbete och försörjer sig genom socialbidrag. Enstaka försök till frivillig missbrukarvård har följts av avvikningar och återfall i missbruk. Isolerar sig och är aggressiv. Ytterligare SoL-vård kan ej planeras då mannen inte håller kontakt eller infinner sig på möten. Läkarintyg visar att den somatiska statusen indikerar allvarligt missbruk. Minnesstörningar, LoB och förnekande av missbruk trots hög blodalkoholhalt . SoL ej tillämplig då mannen undandrar sig. Avslag i länsrätt därför att möjligheten till frivilliga insatser ej anses uttömda.
13. Född på 1940-talet
Man med alkoholmissbruk sedan många år. Psykiskt och fysiskt sjuk. Förnekar problem med alkohol men önskar hjälp med bostad. Aldrig nykter länge nog för att kunna söka lägenhet. Hög pension. Yrkesverksam för länge sedan. Försvinner tidvis från kontakt med socialtjänst vilket följs av LVM-anmälningar från läkare. Flera avskrivna LVM-anmälningar på grund av att mannen försvinner eller tar del av omvårdande institutionsvård. Stannar på sådan under hot om LVM. Mycket dålig hälsa och blir därför vårdad enligt 4 § LVM i stället för frivilligt som brukligt är. Avlider strax före det att LVM-domen skulle upphävas.
14. Född på 1970-talet
Man med mångårigt blandmissbruk och psykiska problem. Erfarenhet av psykiatrisk vård. Bostadslös sedan drygt ett år tillbaka. Upplevs av socialtjänsten som våldsam. Ett par frivilliga och i förtid
Bilaga 3 SOU 2004:3
270
avbrutna SoL-placeringar i institutionsvård för missbruk. Undandrar sig kontakt med socialtjänst och psykiatri i samband med LVMutredning. Frivillig vård kan ej planeras och därför ansöks om LVM som också bifalls. De psykiska problemen behöver enligt socialtjänstens bedömning utredas vidare.
15. Född på 1970-talet
Ensamstående, bostads-/arbetslös man som huvudsakligen lever på socialbidrag. Narkotikamissbruk sedan cirka tio år, de senaste åren heroin. Flera tidigare vårdtillfällen jämlikt LVM plus ett antal avbrutna och misslyckade frivilliga behandlingsförsök. Mannen önskar familjehemsvård med Subutexförskrivning men lyckas ej fullfölja avgiftning. Avgiftningsförsök på beroendeklinik samma år som LVM-anmälan, vilken görs av anhörig. Kommer på besökstider till socialtjänsten och vill ha hjälp i form av behandling. Kan dock enligt socialtjänstens LVM-utredning inte “omsätta viljan i handling”. Tyckte att LVM kunde vara en bra hjälp för att bli drogfri och kunna fullfölja upprättade vårdplaner. Motsäger sig inte ansökan enligt 4 §.
16. Född på 1950-talet
Ensamstående, bostadslös och förtidspensionerad man. Narkotikamissbruk sedan tidiga tonår, men nu huvudsakligen kraftig alkoholkonsumtion. Otaliga vårdtillfällen jämlikt LVM plus ett antal frivilliga behandlingsinsatser sedan aktualiserad inom socialtjänsten. SoL-vård på institution ledde för några år sedan till lägenhet och ordnat liv. Dock följdes detta så småningom av återfall i missbruk och återupptagen självdestruktivitet. Helt ointresserad av förändring sedan det tidigare nyktra livet stupat. Efter det flera avbrutna avgiftningar. Ordnat boende har erbjudits av socialtjänsten men mannen missköter kontakten och fortsätter missbruket. Läkarintyg visar att alkoholkonsumtionen är mycket skadlig. Tillbringat mycket tid på tillnyktringsenhet och bedöms ej klara nykterhet på egen hand. Blir LVM-anmäld vid ett flertal tillfällen av både läkare och polis. Vill endast ha frivillig vård som enligt mannen själv tidigare varit lyckosam. SoL-vård bedöms inte vara tillfyllest utan mannen blir på nytt föremål för vård enligt 4 § LVM.
Bilaga 3
271
17. Född på 1960-talet
Man som experimenterat med droger sedan tonåren. Injicerat heroin senaste åren. Ofullbordade frivilliga avgiftningar på sjukhus. Flera överdoser. Nyligen vårdad enligt 4 § LVM. Överförd till “vård i annan form” utanför LVM-hemmet (§ 27 LVM). Efter avslutad LVM-vistelse återfaller mannen i missbruk. Avböjt frivilliga insatser och i stället placerats på kriminalvårdsanstalt. Erbjuden frivillig HVB-placering men ej intresserad. Avbryter en avgiftning kort därefter. Enligt anhöriga mycket nedbruten av missbruket samt ambivalent till behandling. Är hjälpsökande men lyckas aldrig fullfölja vårdplaner. Metadon enda alternativet enligt mannen själv. Samtycket till frivillig vård bedöms inte som trovärdigt. Vårdbehov kan ej tillgodoses jämlikt SoL, vilket mannen håller med om. Misslyckats bryta missbruket såväl med hjälp av frivilliga insatser som LVM. Fysiskt och psykiskt medtagen.
18. Född på 1950-talet
Man med missbruk sedan 10-årsåldern. Bostadslös. Heroin sedan många år tillbaka. Ingen frivillig missbrukarvård har genomförts. Däremot flera tidigare LVM-vårdtillfällen. Klarar ej av att avgifta sig och blir mycket nedgången i väntan på metadon. Har tidigare klarat av att “knarka snyggt” men är vid tiden för LVM-utredningen mycket nedgången. Tar överdoser och blandar heroin med alkohol och tabletter. Accelererande missbruk vilket socialtjänsten inte känner igen. LVM tillämpas för att möjliggöra avgiftning och metadoninställning.
19. Född på 1970-talet
Kvinna med alkoholmissbruk sedan tidiga tonår. Heroin under senare år. Bostadslös. Ägnar sig åt prostitution. Ett flertal öppenvårdsbehandlingar, frivilliga institutionsplaceringar samt LVM innan den aktuella anmälan. Försökt avgiftning men ej kunnat fullfölja. Överdoser. Beviljad att påbörja metadonbehandling. Mycket påverkad och i fysiskt dålig kondition vid informationsmöte på metadonteamet. Får påbörja den behandlingen så snart ett rent urinprov har uppvisats. Accelererande missbruk och frivillig inläggning för avgiftning. Vill avbryta avgiftning men döms till omedelbart omhänder-
Bilaga 3 SOU 2004:3
272
tagande jämlikt LVM. Läkarintyg visar på skador på hälsa samt mycket kraftigt drogmissbruk. Kan ej sluta missbruka utan hjälp från metadonprogram. Länsrätt gör samma bedömning. Kvinnan vidgår missbruk och vårdbehov. Samtycker till vårdplan och bestrider ej länsrättens slutsats kring att tvångsvård behövs för att kunna påbörja metadonbehandling.
Bilaga
299
Checklistor för kontaktperson:
Fortunagården
• Upprätta klientpärm
• Muntlig information till klient om regler
• Ev muntlig information till klient om LVM-förfarande
• Strukturerat samtal med genomgång av intagningssamtalet
(dokumenteras i KIA)
• DOK-intervju (helst inom 2 vv från intagningen) kortversion om klienten inte medverkar
• Nätverkskarta/livslinje
• Tester som kontaktperson/psykolog gör
• BK inom en månad (dokumenteras i KIA)
• Behandlingsplan (dokumentation i KIA)
• Veckoplanering med klienten
• Strukturerade samtal utifrån kartläggningsmodell
(dokumenteras i KIA)
• DOK-intervju vid § 27-placering eller överflyttning till annat
LVM-hem
• DOK-intervju vid LVM-tidens slut
Rällsögården
Samtliga klienter på Rällsögården tilldelas tre kontaktmän, en ansvarig sjuksköterska, en behandlingsansvarig alt avdelningsföreståndare samt en behandlingsassistent. Följande syfte och arbetsuppgifter ligger till grund för kontaktmannaskapet på Rällsögården.
Syfte
• Skapa kontinuitet i behandlingen genom att kontaktmännen har en helhetsbild och följer den löpande behandlingen över tid.
• Skapa en fördjupad relation med ett fåtal personer då relationen har ett betydande värde i behandlingen.
• Skapa trygghet genom att klienten vet vem han ska vända sig till.
Bilaga SOU 2004:3
300
• Skapa trygghet då klienten vet att kontaktmannen “vet vem han är”.
• Garantera klienten kontinuerliga samtal som följs upp från gång till gång.
Kontaktmannens uppgift
• Presentera sig för klienten så snart det är möjligt och berätta vilka uppgifter en kontaktman har. Detta dokument får gärna visas för att ge en tydlig bild av vad klienten kan förvänta sig av sin kontaktman.
• Söka upp de klienter denne är kontaktman till vid varje arbetsskift för att höra hur de mår och om det är något specifikt de önskar vidare hjälp med.
• Ha kontinuerliga strukturerade samtal med ett kognitivt förhållningssätt med upplägg enligt “agendan”. Samtalen följs sedan upp från gång till gång genom hemuppgifter. Klienten skall garanteras minst ett strukturerat behandlingssamtal i veckan med sin kontaktman.
• Följa klientens behandling via journalanteckningar, behandlingskollegiebeslut samt resultat av de utredningar som tidigare genomförts inkl ASI/MAPS. För att få ökad kunskap om sin klient ska kontaktmannen vid kontaktmannaskapets början ta del av LVM-utredning och annan dokumentation.
• Arbeta med klienten enligt den strukturerade behandlingsplan som upprättats enligt ASI och MAPS. Det är viktigt att hålla behandlingsplanen levande som en del i behandlingsarbetet. Motivera och stötta klienten i arbetet med de områden denne bedömt som viktiga i behandlingsplanen.
• Hjälpa klienten med de myndighetskontakter som behöver ordnas och finnas som stöd i vardagen.
• Arbeta för att frigöra klientens egna resurser istället för att bli en fixare.
• Respektera klienten för de beslut denne fattar. Ge klienten möjlighet att växa och få en ökad självkännedom.
• Dokumentera den löpande behandlingsprocessen samt beslut som fattas.
• För att klientens behov skall tillgodoses skall samarbete ske mellan samtliga yrkeskategorier och mellan de olika avdelningarna på Rällsögården.
Bilaga
301
Kontaktmannaskapet skall bygga på ett professionellt förhållningssätt och ett värdigt bemötande med respekt, intresse och lyhördhet. Kontaktmannen skall i sitt förhållningssätt skapa förutsättningar för tillit, trygghet och förtroende mellan klient och kontaktman,
303
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
Av Arne Gerdner
1
1
Värdefulla synpunkter som konstruktivt bidragit till studien har givits av Sven Andréasson,
Vera Segraeus och Lennart Bodin.
1. Inledning
Tvångsvård av missbrukare möter ett ökat intresse vid internationella konferenser, men ifrågasätts också både på grund av de etiska problem som uppenbart är förknippade med tvång och på grund av att utfall och effekt inte är klarlagda. Det är inte korrekt att Sverige – som det ibland hävdas – skulle inta en unik position med sin lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). WHO har givit ut ett antal sammanställningar över förekomst av lagstiftning om av tvångsvård av missbrukare i olika länder. Israelsson (2004) fann utifrån dessa sammanställningar, att 82 procent av 88 studerade länder i alla delar av världen har någon form av tvångsvård, antingen inom ramen för straffrätt (där ibland missbruket i sig kriminaliserats och påföljden är vård), eller inom ramen för civil rätt inom mentalhälsolag eller social lagstiftning.
Sveriges lagstiftning är varken extrem när det gäller tvångskriterierna, eller när det gäller tvångsvårdens längd. Civil tvångsvård syftande till rehabilitering har vanligtvis en paternalistisk grundval och t.o.m. längre vårdtid än den svenska (median 1 år). Vid längre tider gäller dock som regel, att en tid på institution följs av en längre tid i frihet under övervakning.
Möjligtvis skiljer sig Sverige däremot beträffande andelen personer som omfattas av dessa åtgärder. Men de enda jämförelser som brukar anföras för detta är när man inskränker sig till fyra nordiska länder, och där utmärker sig Sverige tydligt med en högre frekvens tvångsvård. Utanför Norden vet vi dåligt hur det ligger till. Uppgifter från USA för ett antal år sedan sade dock att 15–20
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
304
procent av alla tvångsomhändertaganden enligt mentalhälsolag skedde utifrån missbruk som primär diagnos, och att flertalet missbrukare som var i behandling hade remitterats dit genom rättssystemet (Weisner 1990, Fillmore & Kelso 1987).
Forskningen om tvångsvårdens utfall och effekter är däremot begränsad. I min avhandling (Gerdner 1998a) redovisade jag en relativt utförlig översikt av internationell forskning. Det finns mycket få kontrollerade studier (som mäter effekt) vilket hänger samman med svårigheten att få jämförbara kontrollgrupper. De få kontrollstudier som finns redovisas på annan plats i betänkandets forskningsbilaga (Gerdner 2004), men kortfattat kan sägas att de visar att tvångsvård har viss positiv effekt under förutsättning att den kombinerar en period av institutionsvård med en period av eftervård. Positiva långtidseffekter har påvisats då vården dessutom följs av långvarig övervakning som kan stärka förutsättningarna för eftervårdens genomförande. Det bör emellertid framhållas att det rör sig om ett fåtal studier. En äldre svensk studie går i samma riktning. Bjerver (1972) studerade tvångsvård enligt Nykterhetsvårdslagen och fann positiva effekter på alkoholisters sjukskrivningar av tvångsintagning. Jämfört med allmänna befolkningen hade alkoholisterna fyra gånger högre sjukskrivningsfrekvens. De tvångsomhändertagna upplevde dock en skarp nedgång såväl i denna frekvens som i sammanlagda antalet sjukskrivningsdagar två år efter utskrivning och närmade sig då normalbefolkning. Nykterhetsvårdslagen innehöll längre vårdtvång än dagens LVM; normalt ett års vårdtvång och vid upprepade problem två år. Huvuddelen av tiden kunde dock tillbringas utanför institution under övervakning av nykterhetsnämnden. Även denna studie därför kan möjligen ses som indikation på att en tids övervakning har vissa positiva effekter.
Det finns också ett antal utfallsstudier av tvångsvård. Utfall handlar bara om hur det går efteråt. Man kan i dessa studier inte avgöra frågan om insatsens effekt jämfört med om tvångsvård inte förekommit. Maddux (1988) redovisade äldre amerikanska utfallsstudier och summerade att tvångsvårdade föreföll ha något bättre utfall än frivilligt vårdade på samma institution, huvudsakligen pga. att frivilliga avbröt vården i större utsträckning. Men utfallen låg på en låg nivå för alla, vilket tolkades utifrån att insatserna var begränsade i struktur och omfattning. De bästa utfallen fanns där vården följdes av en obligatorisk eftervårdskontakt medan personen stod under övervakning efter utskrivning. I en aktuell översikt fann Wild
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
305
m.fl. (2002) – diskuteras utförligare i min andra studie (Gerdner 2004) – sammanlagt 161 studier av tvångsvård publicerade efter 1988, huvudsakligen nordamerikanska. Flertalet av dessa var icke-empiriska artiklar. Han koncentrerade därefter sin sammanställning på de fåtaliga kontrollerade studierna. Det fanns stora brister i hur dessa kontrollgrupper valts. Men de data som finns tycks visa att tvånget har positiv effekt på fullföljande och på övergång i fortsatt vård, men inte på missbruket i sig eller på återfall i brott.
Föreliggande studie är primärt en översikt över utfallsstudier från svensk LVM-vård. Det är viktigt att betona att det här handlar om utfall och inte om effekt. Effektstudier är svåra att genomföra när det gäller tvångsvård, och svenska studier med jämförbara kontrollgrupper saknas ännu. Ett försök att undersöka effekt av tvångsvård i ett län (Jämtland) görs därför i min andra studie (Gerdner 2004) som ingår betänkandets forskningsbilaga. I denna översikt skall jag undersöka hur utfallet har utvecklats över tid och olika faktorer som kan påverka utfallet. Den innehåller därför även en redogörelse för patienternas
2
behovsprofiler,
vårdens organisation och innehåll samt hur dessa faktorer har förändrats. Studien har inte ambitionen att redovisa all aktuell LVM-forskning. Bland annat berörs kvalitativa studier endast i den mån de bidrar till att klargöra behandlingsinnehållet vid olika LVM-institutioner.
Genomgången kombinerar en refererande översikt med en statistisk syntetiserande ansats. Den senare utgår från de synsätt som förespråkas av Glass (1976, 2000). Glass var pionjär i att utveckla metaanalys som statistisk analys av effektstudier, och ofta tolkas begreppet “metaanalys” i denna trängre mening. Men enligt Glass själv refererar begreppet inte enbart till analys av effektstudier utan till all syntetiserande statistisk analys av andra statistiska analyser
3
–
i ungefär samma mening som metapoesi är poesi om poesi och metaspråk är språk om språk. Denna översikt gäller syntes av utfallsstudier, dvs. andelen av ett antal specificerade populationer som uppnått visst positivt eller negativt utfall. Metaanalys av observationsstudier, utan kontrollgrupp, med olika skattningar av
2
De båda begreppen patient och klient förekommer samtidigt inom tvångsvården. Det förra
brukar föredras av dem som betonar vården som behandling, det andra av dem som betonar socialt omhändertagande. Författaren föredrar patientbegreppet, men klient används i beskrivning av institutioner som föredrar detta.
3
I en recension av Cooper och Hedges (red.) “The Handbook of research synthesis”
formulerar Glass följande definition av metaanalys: “statistical analysis of summary statistics from published reports” (Glass 1994).
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
306
proportioner beskrivs av Sutton m.fl. (1998) och tillämpas exempelvis av Shaffer & Hall (1996). Glass argumenterar mot att börja med att exkludera studier redan på grund av olikheter i metod och kvalitet. Snarare bör man enligt honom sträva efter att inkludera alla relevanta studier och därefter kontrollera i vilken utsträckning metodologiska olikheter och studiekvalitet svarar för variation i resultaten, för att sedan söka de mönster som beskriver och förklarar utfallsvariationen i övrigt. Sutton m.fl. anger flera alternativa strategier, inklusive att införa kvalitets- och urvalsfaktorer i multivariat “metaregression”. Det senare tillämpas av Shaffer & Hall. Glass ståndpunkt att alla studier bör inkluderas har varit föremål för omfattande diskussion. Andra har menat att studier av låg kvalitet bör exkluderas för att inte störa studiens resultat – ”garbage in, garbage out!” (Andersson 2003). I denna studie tillämpas, pragmatiskt nog, båda dessa strategier.
Studien begränsas därför inte till de mycket få vetenskapliga studier som finns på området (publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller som akademiska avhandlingar) utan omfattar alla de 32 hittills genomförda utfallsstudier av LVM-vård som jag har lyckats identifiera. Ett skäl att inte på förhand selektera bort några studier p.g.a. kvalitet eller viss publikationsform är att studier med mindre gynnsamma eller klara fynd tenderar att röna mindre uppmärksamhet och följaktligen i lägre grad publiceras i vetenskapliga sammanhang. Detta kan i värsta fall snedvrida urvalet av studier (s.k. publikationsbias). Då studierna varierar i metod görs en granskning av deras varierande metodologiska kvalitet, och betydelsen av metodval diskuteras. Skattningarna av utfallen när det gäller missbruk och överlevnad syntetiseras statistiskt, varvid kontroll görs för studiernas heterogenitet. Analysen tillämpas dels på alla de utfallsstudier som finns tillgängliga, dels på ett något mindre antal som bedöms vara de metodologiskt mest homogena. Övriga fynd i utfallsstudierna presenteras inklusive multivariata studier vilka söker väga olika faktorers inflytande på företeelser som rymningar, fullföljande av vård, deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper, utfall i termer av förbättring respektive nykterhet/drogfrihet samt långtidsöverlevnad. För att undersöka betydelsen av verksamheternas utformning tillämpas slutligen en syntetiserande multivariat analys av utfallet i de olika studierna. Först vill jag dock försöka placera in de olika studierna i deras historiska sammanhang, dvs. i förhållande till de förändringar som skett i lagstiftning, organisation och tillämpning.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
307
2. Förändringar i LVM och dess administration
Den första versionen av LVM trädde i kraft 1982. Medan tidigare lagar om tvångsvård av missbrukare (Alkoholistlagen, Nykterhetsvårdslagen) endast berörde alkoholister och innehöll klara klassmässiga inslag, är den nya lagen främst grundad i behovet av vård och gäller även narkotikamissbrukare (samt från 1989 missbrukare av lösningsmedel). I såväl 1981 års som nuvarande LVM fastslås att socialtjänstlagens allmänna mål även gäller vid tvångsomhändertagande, dvs. att vården skall bygga på “respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet” och att vården “så långt det är möjligt (skall) utformas och genomföras i samverkan med den enskilde”.
Tvångsvård kan ges under den allmänna förutsättningen att individen på grund av fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och att denna vård inte kan genomföras frivilligt. Därtill skulle, i 1981 års lag, allvarliga negativa konsekvenser av missbruket föreligga, vilka svarade antingen mot en hälsoindikation (riskerar sin fysiska eller psykiska hälsa) eller mot en våldsindikation (utgör fara för sig själv eller för närstående personer). Därmed grundades lagen i högre grad än tidigare i ett vårdbehov och implicerar sedan dess därmed ett sjukdomsbegrepp (Elmér 1989). Detta innebar en något sen anpassning till WHO:s rekommendation från 1967 att tvångsvård av missbrukare skulle utgå från att betrakta missbrukaren som sjuk och att eventuella tvångsåtgärder just skulle utgå från behovet av vård (Porter m.fl. 1986).
Redan året efter LVM:s ikraftträdande övertogs huvudmannaskapet för den tidigare statliga LVM-vården av kommuner och landsting i tanken att närhetsprincipen skulle underlätta missbrukarnas sociala integration. Redan efter några år initierades en omfattande debatt om behovet att få bort injektionsmissbrukarna från det aktiva missbruket. Debatten förstärktes av alarm om HIV/-AIDS-epidemi bland sprutnarkomaner i Stockholm 1986–1987. I april 1987 uppskattades antalet HIV-smittade bland Stockholms narkomaner till omkring 500 och detta framlades som skäl till förändring av LVM (SOU 1987:22). Fugelstad (1997, och personlig kommunikation) rapporterade att socialtjänstens behandlingsambition för injektions-narkomanerna ökade kraftigt. I samband med översynen av LVM infördes 1989 den tvingande bestämmelsen att vården under de givna förutsättningarna “skall” beslutas, i stället
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
308
för som tidigare “kan”. Förutom hälsoindikationen och våldsindikationen tillfördes en social indikation – att vederbörande uppenbart riskerar förstöra sitt liv. Revisionen innebar också en förlängning av normal vårdperiod från två till sex månader. Avsikten med förändringarna var att minska lagens akutkaraktär och istället betona långsiktigheten i vården. Målet att LVM-vården skulle innebära motivationsarbete till fortsatt frivillig vård betonades starkare än förut.
Förutom 1989 års revision har också förändringar skett när det gäller utredningsförfarandet inför länsrättsförhandlingarna. Från början, 1982, hade socialnämnderna ansvaret för att genomföra LVM-utredningarna och föra frågan till länsrätten. Det visade sig emellertid att kommunerna valde att hantera detta på helt olika sätt, och kritik förekom att olika vårdideologiska ställningstaganden till tvångsvården som sådan därvid spelade stor roll. För att åstadkomma en mer enhetlig hantering i överensstämmelse med lagens syften överfördes utredningsförfarandet 1984 till länsstyrelserna. Förändringen ledde omedelbart till en ökning av antalet länsrättsdomar om beredande av LVM-vård. Utrednings- och ansöknings-förfarandet låg kvar på länsstyrelserna fram till den 1 juli 1994 då det återfördes till socialnämnderna. Denna förändring ledde lika snabbt till att antalet länsrättsdomar om beredande av vård minskade i motsvarande omfattning. Förändringarna i antalet LVM-beslut under dessa år framgår av figur 1.
Figur 1. Antal länsrättsdomar om LVM-vård under perioden 1982– 1995 samt vissa påverkansfaktorer.
Antalet LVM-beslut 1982-1995
0 500 1000 1500 2000
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994
L V M - u t r e d n i n g a r ö v e r f ö r s f r å n s o c i a l n ä m n d e r t i l l l ä n s s t y r e l s e r
H I V - a l a r m o c h n y L V M - l a g L V M u t r e d n i n g a r å t e r g å r t i l l s o c i a l n ä m n d e r n a
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
309
På grund av minskningen undersökte flera länsstyrelser hur kommunerna tillämpade lagen, och på några håll konstaterades att det fanns skillnader i hanteringen som inte motiverades av skillnader i klienternas problembild (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1995:31 och 1996:4; Länsstyrelsen Jämtlands län, 1998). Vårdideologiska och kommunalekonomiska hänsyn bedömdes ha spelat stor roll. Från ungefär samma tid inleddes åtstramningar till följd av statens sanering av statsskulden och de konsekvenser detta fick för kommunerna.
Antalet intagna en viss dag förändrades ännu mer som en konsekvens av att den maximala vårdtiden utökades 1989. Sammantaget innebar detta en mycket stor anspänning på LVM-vården i form av platsbrist, vilket ledde till att LVM-institutioner tvingades säga nej till intagningar. Platsbristen i kombination med institutionens rätt att själv besluta om intagning medförde att det kunde vara särskilt svårt med platstillgången för de mest problematiska patienterna med ett utagerande beteende och/eller svår psykisk störning eller sjukdom. Det är viktigt att betona att ökningen av beläggningen under dessa år inte bara skedde inom LVM-vården. Även beläggningen inom den frivilliga vården ökade radikalt.
Då ansvaret för LVM-platserna nu låg kommunalt valde flera kommuner och/eller landsting att tillskapa nya LVM-institutioner. Flera av dessa var särskilt inriktade på storstädernas narkomangrupper, exempelvis Serafen, Rålambshov (numera Rebecka), Malmö LVM-hem, Salberga, och så småningom också Lunden. Dessa nya institutioner fick börja sin verksamhet med ny ledning och ny personal som i allmänhet saknade tidigare erfarenhet av att bedriva LVM-vård. Den första av dessa nya institutioner, Serafen, lades ner redan efter ett par år, efter att ha blivit mycket omdiskuterad och kritiserad för “kaotiska förhållanden” med bland annat omfattande rymningar och införsel av narkotika på institutionen och som också starkt kritiserades av JO (Berg & Grant 1988, JO dnr 456/1988 och 500/1988). En bidragande faktor var bland annat att institutionen inte kunde låsas. Möjligtvis på grund därav byggdes övriga nytillkomna institutioner som låsta LVM-hem. Det bör betonas att den “kaotiska situationen” inte främst berodde på att patienterna nu i stor utsträckning utgjordes av narkomaner. Under två år tidigare, 1982–1983, fungerade Runnagården som riksanstalt för tvångsom-
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
310
händertagna narkomaner.
4
Även där förekom relativt många
avvikningar under det första året, men minskade betydligt redan under det andra året enligt gjorda utvärderingar (Arnhof 1983, Rosvall 1984). Problemen var dock aldrig så stora där som senare vid Serafen.
Låsta platser tillfördes också genom att låsta avdelningar inrättades vid ett stort antal äldre öppna institutioner. Tidigare hade tvångsvården i huvudsak bestått av helt öppna institutioner och endast tre LVM-institutioner var i början av 1980-talet utrustade med låsta avdelningar – s.k. “institutioner med särskilt noggrann tillsyn”. Det var Gudhemsgården, Runnagården samt Frösö behandlingshem, alla med mångårig erfarenhet. Två av dessa tre hade dock vid denna tid huvuddelen av sina platser på öppna avdelningar (Gudhemsgården 88 %, Runnagården 65 %). Endast Frösö behandlingshem hade vid denna tid flertalet av sina platser låsta (75 %). Placering på en låst avdelning skedde i praktiken antingen när det gällde svårare avgiftning, eller på grund av stark rymningsbenägenhet, våldsamhet eller andra krav på särskild tillsyn. Placeringstiderna på låst avdelning var vid denna tid relativt korta. Målet var att snabbt återgå till öppen avdelning. Denna strävan understöddes av den bristande tillgången på låsta platser. Det innebar att dessa tre institutioner temporärt eller för resterande LVM-tid fick ta över rymningsbenägna och andra problematiska fall från andra institutioner. Det medförde en omfattande flyttningskarusell som också mötte kritik (Franér & Ågren 1987).
En annan bakgrund till kraven på fler låsta platser var att den förlängda vårdtiden kraftigt ökade avvikningsbenägenheten hos de intagna. I en studie från Runnagården påvisades att lagändringen ökade andelen avvikningar
5
per intagen från 0,3 till 2,3 (Gerdner
m.fl. 1997), dvs. drygt sju gånger – betydligt mer än själva LVMtidens förlängning – utan att denna ökning kunde hänföras till förändring i patienternas problembild. I en liknande studie vid Rällsögården skedde motsvarande ökning av avvikningskvoten från 0,3 till 2,1 (Möller m.fl. 1998). Det är troligt att förlängningen i sig medförde en ökad frustration för dem som togs in med tvång, och att detta förhållande ökade deras avvikningsbenägenhet. Den senare studien visade emellertid också att avvikningskvoten redan efter
4
Det är alltså inte korrekt, som ofta hävdas, att Serafen var det första narkomanvårdspro-
grammet under LVM.
5
Med avvikning menas dels rymning från LVM-institutionen, dels annan olovlig frånvaro
genom att inte inställa sig efter en permission eller motsvarande.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
311
några år minskade till 1,2 per intagen, vilket fortfarande är en ökning i förhållande till före förlängningen, men som mer motsvarar den förlängda vårdtiden. En möjlighet är att institutionen lärt sig att bättre hantera avvikningsbenägna patienter. Kanske har tillskapande av en egen låst mottagningsavdelning på Rällsögården spelat en positiv roll för denna utveckling, men det finns säkert även andra faktorer som har haft betydelse.
Tillskapandet av helt låsta institutioner och den stora ökningen av låsta platser i allmänhet från slutet på 1980-talet förändrade kraftigt LVM-vårdens karaktär såtillvida att inlåsning under lång tid blev en allt vanligare företeelse inom LVM-vården. Denna utveckling har skett utan någon motsvarande lagändring i denna riktning. Fortfarande finns inga klara kriterier i lagen för när inlåsning under en LVM-period kan ske och när den bör upphöra. Detta har medfört att praxis ser olika ut vid olika institutioner och tycks i stor utsträckning bero av institutionernas tillgång till låsta respektive öppna platser.
En annan förändring har varit den enorma ökningen av andelen omedelbart omhändertagna (nuvarande 13 § LVM). Den dramatiska förändringen inleddes 1989 (Olsson 1997). Från att i verklig mening ha gällt undantagsfall under de första sju åren steg andelen under 1989–1995 till cirka 40 procent av alla LVM-intagningar. Det är rimligt att se denna starka tillväxt dels i ljuset av inriktningen på nya målgrupper för LVM, men dels också i ljuset av den ökade andelen låsta platser inom LVM-vården. Plötsligt fanns en möjlighet att ordna avgiftning genom LVM-vården,
6
något som tidigare
oftast hade behövt ske före placeringen på LVM-institutionen. Helt entydigt är detta dock inte. I studien från Rällsögården visades att de omedelbara omhändertagandena ökade redan innan den nya låsta mottagningsavdelningen hade färdigställts, men efter nuvarande LVM:s ikraftträdande. Detta skulle kunna tyda på att socialtjänsten fann det svårare att planera LVM-intagning för de nya målgrupperna.
6
En annan sak är att de låsta avdelningarna inte alltid hade de medicinska resurser som kräv-
des. Detta diskuteras tydligare på annan plats i utredningen.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
312
SiS övertar huvudmannaskapet
I april 1994 övertogs tvångsvården av vuxna missbrukare av Statens institutionsstyrelse. Det innebar förstatligande av samma verksamhet som 10 år tidigare hade kommunaliserats. Någon utvärdering av hur det gått med de mål som stått i förgrunden då verksamheten kommunaliserades skedde aldrig (Möller 1998). Debatten gällde nu andra saker. I motiven till statens övertagande anfördes svårigheten att finna platser till de mest svårplacerade missbrukarna, eftersom institutionerna hade möjlighet att neka intagning och försöka skjuta över de mest problematiska på andra (SOU 1992:18). Följaktligen centraliserades platsbokningen till huvudkontoret.
Problemet med de mest svårplacerade hade dock i stor utsträckning hängt samman med den tidigare platsbristen, vilket redan lett fram till att nya LVM-hem hade tillskapats. I takt med kommunernas neddragning av placeringar inom den institutionella missbrukarvården i allmänhet och tvångsvård i synnerhet förbyttes bristen snabbt i ett överskott på platser. Detta var uppenbart redan när SiS inrättades och ledde till att SiS inte tog över alla tillgängliga institutioner. Företrädesvis övertogs de institutioner som hade tillgång till låsta avdelningar; Östfora LVM-hem var den enda § 22-institution (utan låst avdelning) som SiS övertog.
Vid årsskiftet 1991–1992 fanns 41 LVM-institutioner varav 24 stycken § 22-institutioner med sammanlagt 693 platser, samt 17 institutioner med låsta avdelningar (s.k. § 23-institutioner) med sammanlagt 384 öppna och 203 låsta platser. Totalt fanns alltså 1 280 platser varav knappt 16 procent var låsta (SOU 1992:18). Men redan vid denna tid var överskottet på platser märkbart. Alldeles före huvudmannaskapsbytet i april 1994 hade antalet institutioner minskat från 41 till 25, och antalet platser till 941 varav 300 låsta (32 %). Under de år som följde fortsatte SiS att kraftigt minska verksamheten till 14 institutioner med 336 platser vid årsskiftet 2000/2001 (SiS 2001). En del av de nya låsta institutionerna har lagts ned (till exempel Malmö LVM-enhet redan 1994, Salberga 1998). Men i ännu större utsträckning har institutioner med i huvudsak öppna platser antingen försvunnit (exempelvis Västkusthemmet, Romanäs, Holma, Nordsjö), minskat kraftigt (till exempel Älvgården) eller övergått till annan verksamhet (till exempel Västerbyhemmet, Håkanstorp). Trenden har varit att andelen låsta platser har ökat på de öppna platsernas bekostnad. I dagsläget (år
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
313
2003) är 188 av totalt 346 platser (54 %) låsta
7
(SiS 2003). Det
innebär att andelen låsta platser av samtliga har ökat med 337,5 procent på 12 år. Alla utom en institution (Östfora) har låsta platser. Vid två institutioner finns endast låsta platser (Lunden och Rebecka, vilka båda märkligt nog är kvinnoinstitutioner). Vid ytterligare fyra institutioner har andelen låsta platser ökat och dominerar i dag stort (Hornö 89 %, Gudhemsgården 88 %, Runnagården 74 %, Frösö LVM-hem 68 %). Vid övriga institutioner varierar andelen låsta platser mellan 23 och 50 procent.
Sedan SiS tagit över ansvaret för tvångsvården av vuxna missbrukare och centraliserat bokningssystemet fortsatte ökningen av de omedelbara omhändertagandena enligt 13 § LVM ytterligare och uppgick under perioden 1995–2000 till över 60 procent (se tabell 1), och har även därefter fortsatt att öka. År 2002 tillämpades 13 § LVM för 675 av totalt 881 personer med beslut om insatser enligt LVM dvs. för 77 procent av de omhändertagna (Socialstyrelsen 2003:6, tabell 9). Den utvecklingen kan inte förstås utan att se till ökningen av låsta platser.
Med SiS inrättades en gemensam Forsknings- och utvecklingsavdelning, och särskilda medel avsattes för forskning respektive utvecklingsarbete. Genom FoU-avdelningen inleddes bland annat ett utvecklingsarbete för att skapa och införa ett gemensamt dokumentationssystem (DOK) för behandlingsplanering och utvärderingsändamål. Efter ett pilotprojekt 1995 infördes DOK-systemet på alla LVM-institutioner. Ett annat viktigt utvecklingsarbete har rört personalutbildning. Omfattande projektmedel fördelades för att höja personalens grundutbildningsnivå. Utbildningsinsatserna för grundutbildning beräknas vara avklarade först 2005 (SiS 2003). SiS har på senare år dessutom infört ett gemensamt patientadministrativt system KIA, som fortfarande är under utveckling; bland annat försöker man få institutionerna att systematisera sina behandlingsplaner.
Det kan vara värt att påpeka att både systematisk dokumentation och internutbildning av personal hade förekommit lokalt även innan SiS övertog driften av LVM-hemmen. Strukturerade dokumentationssystem förekom till exempel vid Runnagården, Rällsögården och Karlsvik redan 4–7 år tidigare. I en inventering före DOK-systemets bredare lansering 1996 tillämpades strukturerade
7
I SiS terminologi används eufemismen “låsbara” istället för låsta.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
314
bedömningsinstrument vid sju av dåvarande 23 LVM-institutioner (Granelli m.fl. 1996). DOK har inte ersatt alla dessa system, utan utgör den enda gemensamma grunden. Därutöver kan finnas diagnosinstrument för missbruk/beroende och för andra psykiska störningar, samt personlighetsinventorier och andra psykometriska test.
Beträffande specialiserad behandlarutbildning drev Runnagården under åtta år från 1990 tillsammans med institutionen för vårdvetenskap och omsorg, Högskolan i Örebro, en tvåårig behandlarutbildning på halvfart. Denna försörjde såväl den egna institutionen som andra delar av missbrukarvården i regionen med personalutbildning. Det kan ha förekommit liknande initiativ på andra håll som jag inte känner till, men de var i vart fall inte på högskolenivå. Längre tillbaka, före kommunaliseringen, skedde personalutbildning tillsammans med kriminalvården – s.k. VUN-utbildning. Denna låg inte heller på högskolenivå, och var relativt kort – en termin. Vad jag vet tillämpades den inte för LVM-institutionernas personal efter kommunaliseringen. Bergmark (1994) redovisar att endast 30 procent av den behandlande personalen på Älvgården hade mer än fyra veckors specialiserad utbildning i missbrukarvård.
Tre perioder
Mot bakgrund av beskrivningen ovan finns det anledning att se utvecklingen sedan LVM:s ikraftträdande i huvudsakligen tre tidsperioder: 1. Perioden 1982–1987, då LVM var ny och i huvudsak tillämpades på de institutioner som funnits sedan Nykterhetsvårdslagens tid. Institutionerna var gamla och hade i allmänhet stor erfarenhet, men fick nu ta emot nya kategorier av patienter i och med att tvångsvården också omfattade narkomaner. De två första åren placerades alla narkomaner på Runnagården i Örebro. Sedan började de spridas ut nationellt. Institutionerna utvecklades efterhand mycket heterogent med olika behandlingsfilosofier, vilket möjligen underlättades av att de från 1983 drevs i kommunal regi. Öppna (dvs. ej låsta) vårdformer dominerade bland LVMinstitutionerna. 2. Perioden 1988–1994, då LVM utökades från två till sex månader och nya intagningskriteriet tillkom. Detta skedde
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
315
efter alarm om HIV-smitta bland sprutnarkomaner, vilket ledde till en kraftigt ökad intagning på LVM-vård under några år. Som ett resultat av att LVM förlängdes kvarstannade patienterna längre tid, vilket tillsammans med ett större antal länsrättsdomar om beredande av vård ledde till platsbrist inom tvångsvården. Samtidigt ökade avvikningarna. För att möta dessa förändringar tillskapades fler LVM-hem, dvs. helt nya institutioner som inledningsvis saknade erfaren personal och ledning. Många av dessa var helt låsta institutioner. Dessutom utökades låsta avdelningar på äldre institutioner. Andelen låsta platser ökade därmed kraftigt. Heterogeniteten mellan institutionernas behandlingsmodeller har under denna tid också ökat. Ett fåtal LVM-institutioner utvecklade strukturerade behandlingsmodeller medan andra fortsatte med ostrukturerad behandling som i huvudsak bygger på kontaktmannaskap. Vissa började även utveckla egna bedömningsmodeller med screeningtest och omfattande strukturerade intagningsintervjuer. Kompetensnivån bland behandlingspersonalen var generellt låg, men enstaka större utbildningsinsatser initierades.
3. Perioden april 1994 fram till i dag. Statens institutionsstyrelse (SiS) har övertagit ansvaret för all tvångsvård och har tillämpat en enhetlig prissättning och centraliserad platsbokning. Antalet platser och institutioner har minskat och andelen låsta platser ökat. SiS har inte lagt sig i vilka behandlingsmodeller som har utvecklats på de enskilda institutionerna – ofta ett arv från den kommunala tiden. Två viktiga förändringar som generellt har haft betydelse för verksamheten inleddes dock på initiativ av SiS:
• dels krav på en lägsta utbildningsnivå för behandlingsassistenter och erbjudande om projektmedel för sådan grundutbildning,
• dels krav på att alla institutioner skulle börja tillämpa ett gemensamt dokumentationssystem – DOK. Det innebär att behandlingsperioden inleds med en screening av behovsnivåer på olika områden.
Ingen av dessa förändringar är helt genomförda men redan från 1996 har inskrivningsintervjuer tillämpats vid samtliga institutioner.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
316
3. De intagnas problembild
I dag anförs hälsoindikationen för praktiskt taget alla tvångsomhändertaganden (96 procent). Därutöver åberopas sociala indikationen i 47 procent, våldsindikationen “fara för sig själv” i 36 procent och indikationen “fara för närstående” i 27 procent. Som synes gäller i allmänhet fler än en av specialindikationerna. Alkohol- respektive narkotikamissbruk är ungefär lika frekventa som grunder för tvångsomhändertagande, med ungefär 60 procent för vardera, inklusive drygt 20 procent blandmissbruk. Därutöver förekommer ett par procent som intagits på grund missbruk av lösningsmedel (Socialstyrelsen 2002).
Som nämnts ovan gör samtliga LVM-institutioner intagningsintervjuer (DOK). Årliga sammanställningar har presenterats för årskohorterna 1996–2000. I nedanstående två tabeller visas en samlad genomgång för åren 1996–2000 för totalt 4 763 tvångsintagna patienter. Sammanställningen har för denna rapport gjorts av Mia Körloff vid Statens institutionsstyrelse. Flertalet, 2 602 personer, har intervjuats personligen, och i 2 161 fall har sammanställningar gjorts baserade på inremitteringsdokument. Till följd av detta kan procentbasen variera, vilket framgår av tabellen. Det finns även frivilligt intagna på LVM-hemmen, men dessa ingår inte i tabellerna.
8
Tabell 1 avser demografi och bakgrundsfaktorer medan tabell 2 avser debut och varaktighet i regelbunden droganvändning.
8
P.g.a. att sammanställd datafil för dessa år tillsammans ännu inte finns iordningsställd för
de frivilliga.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
317
Tabell 1. Demografi och bakgrundsfaktorer för 4763 tvångsintagna patienter på LVM-institutioner åren 1996–2000.
Män Kvinnor Total
% antal % antal % antal
Kön
69 3 276 31 1 487 100 4 763
Ålder, Genomsnitt (sd)
40 (14) 3 276 37 (12) 1 487 39 (13) 4 763
Lagrum
65 2 124 62 913 64
35 1 136 38 566 36 4 739
Utbildning
Ej mer än grundskola
67 1 947 69 927 68
Mer än grundskola
33 955
31 408 32 4 237
Varit placerad i fosterhem
16 296
23 189 18 2 633
Uppväxtförhållanden
Missbruk 23 401 26 202 24 2 525 Psykiska problem 7 128 10 78 8 2 525 Både missbruk o psykiska problem 11 186 23 182 15 2 525 Bostadslös 19 590 17 252 19 4 561 Levnadsförhållande
Ensam 73 2 241 52 757 66 Ensam med barn 1 35 4 62 2 4 541 Arbete eller a-kassa 10 317 6 85 9 4 096 Någonsin dömd för brott 55 1 809 33 491 48 4 763 Tidigare vårdad för missbruk
Tvångsvård
78 1 455 78 658 78 2 712
Öppenvård
57 1 012 60 467 58 2 545
Allvarliga problem med fysisk hälsa
43 1 282
49 675 45 4 328
Övergrepp
Fysiska övergrepp
36 616
65 514 45 2 522
Psykiska övergrepp
20 338
55 440 31 2 514
Sexuella övergrepp
3 45 36 282 36 2 501
Flera av dessa övergrepp
8 265
29 437 15 2 522
Psykiatrisk vård
40 736
51 439 43 2 712
Psykiska problem senaste 30 dagarna
65 1 116
75 587 68 2 523
Som framgår av tabell 1 tillhör de LVM-vårdade en grupp som i hög utsträckning varit utsatta redan tidigt i livet. Två av tre saknar utbildning utöver grundskola. En av fyra har vuxit upp i hem där missbruk har förekommit och knappt en av tio där psykiska problem förekommit. En av fem har vuxit upp i fosterhem.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
318
Tabell 2. Genomsnittlig debutålder och varaktighet i missbruk för intervjuade tvångsintagna patienter på LVM-institutioner åren 1996–2000.
Män Kvinnor Total
Antal
år sd
Antal pers.
Antal
år sd
Antal pers.
Antal
år sd
Antal pers.
Alkohol till berusning, ålder för regelbunden användning 22 10 1 151 23 11 496 22 10 1 647 Alkohol till berusning, totalt antal år 16 10 1 133 11 8 472 14 10 1 605 Heroin, ålder för regelbunden användning 22 6 441 21 6 183 22 6 624 Heroin, totalt antal år 7 5 426 6 5 179 6 5 605 Metadon, ålder för regelbunden användning 27 6 79 25 7 32 26 6 111 Metadon, totalt antal år 3 4 74 4 6 24 4 4 98 Kokain, ålder för regelbunden användning 21 5 123 19 4 50 21 5 173 Kokain, totalt antal år 4 4 110 4 3 35 4 4 145 Amfetamin, ålder för regelbunden användning 20 6 604 19 6 337 20 6 941 Amfetamin, totalt antal år 9 7 585 7 6 335 8 7 920 Extacy, ålder för regelbunden användning 21 6 53 19 4 31 20 5 84 Extacy, totalt antal år 3 3 54 3 2 21 3 2 75 Cannabis, ålder för regelbunden användning 17 5 660 16 5 247 16 5 907 Cannabis, totaltantal år 11 8 676 7 6 243 10 8 919 LSD, ålder för regelbunden användning 18 4 80 18 4 41 18 4 121 LSD, totalt antal år 4 5 79 3 3 33 4 5 112 Lösningsmedel, ålder för regelbunden användning 16 7 160 15 6 76 16 7 236 Lösningsmedel, totalt antal år 3 3 191 2 1 97 2 3 288 Dopingpreparat, ålder för regelbunden användning 22 5 53 19 3 6 21 5 59 Dopingpreparat, totalt antal år 3 3 47 8 10 3 3 4 50 Dämpande mediciner, ålder för regelbunden användning 23 9 621 22 9 300 23 9 921 Dämpande mediciner, totalt antal år 9 8 617 9 8 298 9 8 915 Fler än ett preparat, ålder för regelbunden användning 20 7 610 20 8 252 20 7 862 Fler än ett preparat, totalt antal år 10 8 621 8 6 253 10 7 874
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
319
Deras aktuella sociala situation vid tiden för LVM-intagning var mycket svår. En av fem var bostadslös. Två av tre lever ensamma, och här finns klart större andel bland män. Kvinnorna lever istället i högre utsträckning tillsammans med en partner som också missbrukar. Andelen som lever med partner som inte missbrukar är däremot densamma (SiS 3/98). Nio av tio står helt utanför arbetsmarknaden i den meningen att de inte ens uppbär a-kassa vid arbetslöshet. Hälften har dömts för brott, vilket i högre grad gäller för männen. Tre av fyra har tidigare varit intagna för tvångsvård, och drygt hälften har genomgått öppenvård för sitt missbruk.
Knappt hälften har allvarliga kroniska problem med sin fysiska hälsa – “fysisk sjukdom eller skada som påverkar det dagliga livet” som det uttrycks i intervjun. Här har alltså inte de akuta hälsoproblemen som kan ha medverkat till intagningen tagits med. Knappt hälften har utsatts för fysiska övergrepp och en tredjedel för psykiska respektive sexuella övergrepp. För alla dessa gäller att kvinnorna har varit mer utsatta än männen. Drygt fyra av tio har genomgått psykiatrisk vård och två av tre uppger akuta psykiska problem senaste månaden. Även här har vi något högre andel för kvinnorna.
Missbruksbilden belyses i tabell 2. Alkohol är som synes den till omfattningen dominerande drogen även bland de tvångsintagna. Amfetamin, cannabis och benzodiasepiner ligger på ungefär samma nivå, klart över heroin. Övriga droger är mindre frekventa.
Missbruk av lösningsmedel och cannabis har ofta inletts i tonåren – tidigare än för övriga drogtyper. Spridningen i debutålder
9
är
stor. Några har börjat blandmissbruk redan vid 11 års ålder. Vi bör komma ihåg att spridningen är störst när det gäller alkohol. För de flesta har alkohol varit debutdrogen. Men när det gäller alkohol och dämpande mediciner finns också missbruksdebut långt upp i åren.
Den genomsnittliga varaktigheten i alkoholmissbruk är 11 år för kvinnor och 16 år för män. Varaktigheten i missbruk av andra droger är något kortare, men de flesta drogmissbrukare har eller har haft alkoholmissbruk vid sidan om sitt drogmissbruk, så missbrukarnas totala varaktighet återspeglas bäst av varaktigheten i alkoholmissbruk.
9
Angiven i tabellen med sd = standardavvikelse.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
320
Fysisk och psykisk ohälsa
Uppgifterna i DOK-rapporterna grundar sig på självskattning. Det gäller även uppgifterna om fysiska och psykiska hälsoproblem. Någon motsvarande samlad information om alla intagnas hälsa grundat på diagnoser/professionella bedömningar finns inte, endast studier av begränsade grupper. Framför allt är dokumentation om den somatiska hälsan bland LVM-intagna mycket knapphändig. Det är anmärkningsvärt dels med tanke på att 96 procent av LVMbesluten motiveras med hälsokriteriet i lagen, dels med tanke på att SCB redan på 1970-talet fann att tvångsomhändertagna alkoholister (enligt NvL) hade en överdödlighet sju gånger normalbefolkningen, standardiserad för ålder och kön (SOU 1987:22).
Jansson och Fridell (2003) rapporterar somatisk hälsa för kvinnor som var intagna på Lunden 1997–2000. En tredjedel av dessa kvinnor uppger att de under året före LVM-intagningen hade varit inlagda på somatisk klinik (främst akutsjukvård) och drygt en tredjedel hade sökt vård på specialistmottagning. Under tiden på Lunden skrevs sammanlagt 172 remisser för 69 somatiskt utredda patienter. Nära 60 procent hade akut behov av tandvård, nära 40 procent av gynekologi. Leverskador, infektioner, neurologiska skador och undernäring föranledde också remisser. De rapporterar också att drygt hälften hade hepatit C och att åtta procent hade hepatit B (även om detta inte föranledde remisser). Den parallella studien (Gerdner 2004) rapporterar utifrån sjukvårdsregister att 27 av 47 LVM-intagna (57 %) varit inlagda på sjukhus under året före intagningen i genomsnitt 11 dagar/inlagd.
När det gäller psykisk hälsa finns något fler studier, men även här endast för en bråkdel av de intagna och inte före 1990-talet. Palmstierna (1994) summerade sina erfarenheter som psykiater vid Salberga LVM-hem, en manlig institution för utagerande och våldsamma missbrukare. Fyrtiotvå patienter undersöktes medan 13 avböjde deltagande. Femtio procent mötte kriterierna för aktuell psykiatrisk diagnos enligt DSM-III-R. Av dessa var 14 % psykotiska (schizofreni eller paranoia), och sex procent hade annan axel-1 störning (presenil demens, panikångest, och bipolärt syndrom). Resterande 29 procent hade preliminärdiagnoser för svårare personlighetsstörning (11 i kluster B och en i kluster C).
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
321
Tabell 3. Livstidsprevalens av psykiatriska problem utöver missbruk bland 544 patienter på LVM-institutioner, utifrån strukturerade kliniska psykiatriska intervjuer (SCID).
N Behandlingsår
Karlsvik (Huvudsak ligen män)
(a) 102
1990–1993
Karlsvik (Endast män)
(a) 179 1994– 1997
Karlsvik (Endast män)
(b) 92 1998– 2000
Runnagården (Endast kvinnor)
c) 49
1996–1997
Nio institutioner (Båda könen)
(d) 53
1997
Lunden (Endast kvinnor)
(e) 69
1997– 2000
Axel 1: Psykiatrisk sjukdom (utöver missbruk), varav 62
66
59
82
EI
72
Affektiv störning (f)
41
42
43
55
EI
16
Ångest störning
31
38
34
55
EI
26
Psykos 20 15 13 47 EI 17 Ätstörning 0 0 1 25 EI 13 Somatoform st. (g) EI EI EI 4 EI EI Axel 2: Person lighetsstörning, varav…. 53 38 60 53 76 62
Kluster A (udda)
30 12 11
20
13
5
Kluster B (utagerande) 33 34 29
25
52 49
Kluster C (neurotiska)
26 28 27 39 11 7
Total psykiatrisk komorbiditet, (axel 1 utom missbruk + axel 2) 78
72 75
84
-
83
(a) Sallmén 1999; (b) Sallmén, 2003, personlig kommunikation; (c) Gerdner, Norlander & Pedersen, 2002; (d) Teglund & Nilsson 1997; (e) Jansson & Fridell (2003) samt Fridell, personlig kommunikation; (f) Affektiva störningar avser främst depression, men också manodepressivitet och dystymi; (g) Med somatoforma störningar avses psykiatriska problem som yttrar sig i kroppsupplevelser. EI = Ej inkluderade i de strukturerade intervjuerna.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
322
Sex studier redovisar livstidsprevalensen (alltså inte endast aktuell diagnos) av psykiatriska problem för LVM-patienter utifrån strukturerade kliniska intervjuer – s.k. SCID-intervjuer (se tabell 3). Sallmén rapporterar från Karlsviks LVM-hem, för 1990–1993 [huvudsakligen män] och för 1994–1997 [endast män] (Sallmén 1999) samt för 1998–2000 [endast män] (Sallmén 2003, personlig kommunikation). Mina medarbetare och jag (Gerdner, Nordlander & Pedersen 2002) rapporterar från Runnagården, en institution för kvinnliga missbrukare med samtidig psykiatrisk störning. Teglund och Nilsson (1997) rapporterar ett urval från nio olika institutioner (både kvinnor och män). Deras studie omfattar endast förekomst av personlighetsstörningar (axel 2), men inte axel-1-sjukdomar. Jansson och Fridell (2003) rapporterar från kvinnor vårdade enligt LVM på Lunden under tiden 1997–2000. Även unga kvinnor som vårdas enligt LVU fanns med i studien men har inte tagits med här. Somatoforma störningar undersöktes endast vid Runnagården.
I SCID inkluderas inte neurologiska skador. Sallmén (2003) nämner att ospecificerad organisk påverkan indikerades genom SRB-screening för 6 procent av männen och 19 procent av kvinnorna i 1990–1993 års klientgrupp, samt hos 8 procent av männen och 5 procent av kvinnorna i 1994–1997 års klientgrupp. För 1998–2000 nämns inte motsvarande siffror, däremot att “indikationer på hjärnskador ökat drastiskt i den äldre klientgruppen, födda före 1955, till att omfatta hela 20 procent” (sid. 82).
Tabellen visar att den psykiatriska problematiken är omfattande i alla studierna, mellan 72–84 procent är vad som brukar kallas “dubbel diagnos”-patienter, även då hjärnskador inte inräknas. Psykiska sjukdomar finns därmed hos 59–82 procent och personlighetsstörningar hos 38–76 procent. Det finns vissa variationer. Problemen är totalt sett mest omfattande på Runnagården och Lunden som båda har uppdrag att vårda kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. Det finns dock en skillnad i profil mellan dessa två institutioner. Lunden har högre andel personlighetsstörda, medan Runnagården har högre andel med psykisk sjukdom. Där finns bland annat betydligt högre andel med psykosproblem. Kvinnorna på Lunden har lägre andel affektiva sjukdomar än i övriga studier. Författarna varnar dock för att det kan ha varit viss underdiagnostik av depressioner i gruppen affektiva störningar.
När Teglund och Nilsson (1997) jämförde alkoholister med drogmissbrukare, där båda grupperna var intagna på LVM, fann de
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
323
också i huvudsak samma symtomatologi, med undantag från att drogmissbrukarna har större problem med utagerande beteende och svårigheter att kontrollera ilska än vad alkoholisterna har. Även om Teglund och Nilsson inte tillämpade Axel-1-modulerna i SCID, fann även de utifrån screening (SCL-90) att depression och ångest är de vanligaste aktuella psykiatriska symtomkategorierna.
Den tunga psykiatriska problembilden bland missbrukare i allmänhet och LVM-patienter i synnerhet har underskattats. Sallmén påpekade (2003, samt personlig kommunikation) utifrån Karlsvikspopulationen 1990–1993 att de flesta har haft omfattande kontakter med psykiatrin. Trots detta har de mycket sällan blivit psykiatriskt utredda, eftersom de inte har haft sammanhängande nyktra perioder av tillräcklig längd för att utredning skall kunna genomföras. Psykiatrin nöjer sig i sådana fall ofta med att konstatera missbruk och låter bli att utreda ytterligare psykiatriska problem. I några fall hade man inom psykiatrin ställt diagnoser på symtom som i själva verket visade sig vara relaterade till abstinensproblem och inte till psykisk sjukdom, med katastrofala konsekvenser. Samma fenomen av outredda missbrukare trots omfattande kontakt med psykiatrin kunde konstateras i en studie i Östersund (Tärnegård 2000). I praktiken är LVM-vistelsen det enda möjliga tillfället att få dem utredda psykiatriskt. Tyvärr sker inte detta annat än på ett fåtal institutioner. Som Jansson och Fridell (2003) påpekar innebär en korrekt ställd psykiatrisk diagnos större möjligheter till förbättrad behandling både under LVM-tid och i eftervård, och – vilket kanske är ännu viktigare – att felaktiga förhållningssätt till dessa personer kan undvikas. Sallmén ger exempel på insatser som åstadkommits som en direkt följd av att strukturerad klinisk diagnostik har tillämpats vid Karlsvik, se tabell 4. Motsvarande insatser gjordes inte under första perioden (1993–1996) då undersökningarna vid denna tid inte var integrerade i verksamheten.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
324
Tabell 4. Konkreta insatser som resultat av strukturerad psykiatrisk diagnostik vid Karlsvik, 1994–2000, procentuell fördelning.
1994–1997
n = 112
1998–2000
n = 92
Stödkontakt på klientens initiativ
31
35
Utredning underlag för psykofarmakologiska insatser
20
31
Samtalskontakt på öppenvårds basis efter utskrivning
11
11
Intyg/utlåtanden ledande till finansiering av eftervård
10
10
Demensutredning 8 20 Intyg/utlåtanden ledande till förlängt bistånd 7 13 Del av personutredning 6 4 Del av pensionsutredning 5 10
Källa: Sallmén (2003).
Tidiga kränkningar och försummelse under barndomsåren
DOK-intervjuerna inkluderar frågor om övergrepp, men dessa handlar enbart om perioden efter missbruksdebuten. Det finns några studier om kränkningar och försummelse i barndom bland LVM-intagna. Nyman (1999) studerade 50 män som LVM-vårdats på Rällsögården, varav 18 intervjuats och 23 besvarat ett anonymt frågeformulär.
Femtiofem kvinnor på Runnagården besvarade en svensk version av The Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), ett screeninginstrument som innehåller fem underskalor: fysiska, emotionella respektive sexuella övergrepp, samt fysisk respektive emotionell försummelse (Lundgren m.fl. 2002). Och i ett ännu opublicerat material från Frösö LVM-hem fylldes CTQ i av 12 kvinnor och 49 män. Resultaten av dessa olika studier framgår av tabell 5.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
325
Tabell 5. Redovisning av studier, som – med olika metoder – undersöker övergrepp och försummelse i barndomen för kvinnor och män intagna på LVM-institutioner. Procentuell fördelning. För CTQ redovisas dels mer än ringa förekomst av de fem olika formerna, dels andel med mer än ringa respektive mycket svåra problem i minst en av formerna.
Institution
Metod
Kön
N
Runnagården
CTQ
Kvinnor
55
Frösön
CTQ
Kvinnor
12
Frösön
CTQ
Män
49
Rällsögården
Intervju
Män
18
Rällsögården
Anonymt
formulär
Män
23
Fysiska övergrepp 60 33 31 39 ER Psykiska övergrepp 56 17 28 28 ER Sexuella övergrepp 69 36 15 6 17 Fysisk försummelse 80 75 76 ER ER Psykisk försummelse 80 50 67 ER ER
95 83 85 ER ER
Minst en av ovanstående former Svåraste kategori i minst en av ovanstående former
70
33 33
ER
ER
ER = ej redovisat
De hittillsvarande studierna visar samfällt att tidiga övergrepp och försummelse i barndomen är ett omfattande problem bland LVMpatienterna, både bland kvinnor och bland män. Detta gäller även sexuella övergrepp även om just dessa är vanligare bland kvinnorna än bland männen. De största barndomsproblemen rapporteras från Runnagården som är speciellt inriktad på kvinnor med samtidiga psykiatriska problem.
Formen för hur dessa problem tas upp förefaller viktig. Här har tre olika former prövats: intervju, anonymt frågeformulär samt icke-anonymt frågeformulär (CTQ). I intervjuerna bland männen på Rällsögården hade en (6 %) varit offer för sexuellt övergrepp. Av motsvarande grupp som fick besvara det anonyma frågeformuläret redovisade dock en högre andel (17 %) att de utsatts för sexuella övergrepp i barndomen. Ungefär samma andel redovisades bland männen på Frösön som svarat på CTQ. Det kan tyda på att
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
326
intervjumetoden i detta sammanhang är problematisk. Intervjuer kan upplevas som påträngande och retraumatiserande. Man förefaller hellre kunna besvara enkla frågeformulär, såväl anonymt som icke-anonymt.
Tidig traumatisering och försummelse har visat sig vara nära relaterat till psykiatrisk komorbiditet i allmänhet, däribland särskilt till den relativt nya diagnoskategorin Post-traumatisk stresstörning (PTSD). Missbrukare med PTSD har visat sig vara mer återfallsbenägna efter behandling än andra missbrukare.
10
Därmed har svåra
barndomsupplevelser stor betydelse för missbrukarnas behandlingsbehov. Några välstrukturerade modeller för att hantera detta har utvecklats (Wilson 1998, Sullivan & Evans 1998).
Förändring av problembilden för de LVM-intagna
Möller m.fl. (1998) undersökte hur patientprofilerna på Rällsögården förändrades under den tid då Örebro läns landsting drev institutionen, dvs. 1983–1993. Det är den enda studie som beskriver hur populationen på en LVM-institution förändrats över en längre tid. Slutsatsen i studien är att den redan tidigare generellt svåra problembilden blev ännu svårare under åren, särskilt efter den nya lagens ikraftträdande. Det visade sig i sämre skolunderbyggnad, tidigare missbruksdebut, större andel blandmissbrukare, längre varaktighet i missbruk, färre som hade familj, fler som saknade egen bostad och fler som dömts för brott. Denna utveckling skedde samtidigt som andelen LVM-intagna ökade. Orsaken var att LVMinsatsen i slutet av perioden i högre grad riktades till narkotikamissbrukare. Tidigare utgjordes en högre andel av de tvångsintagna av alkoholister som inlett sitt alkoholmissbruk högre upp i åldern och som därmed hunnit avsluta grundläggande utbildning, och i högre utsträckning även fått arbete och familj innan utslagningsprocess på grund av missbruk inträffat. Narkomanerna däremot hade i allmänhet påbörjat intensivt missbruk av alkohol eller droger i tidig ålder och hade därmed redan från början en problematisk social plattform. Det saknas motsvarande data från andra håll.
Sedan DOK-systemet introducerades 1996 har de intagnas problembild varit i huvudsak stabil. Motsvarande samlade statistik för hela LVM-populationen oavsett institution finns inte för perioden före DOK-rapporternas tillkomst.
10
För genomgång av studier om dessa sammanhang, se exempelvis Lundgren m.fl. (2002).
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
327
När det gäller somatisk hälsa och psykiatriska problem samt tidiga kränkningar saknas tidiga studier, men de tre Karlsvikskohorterna som redovisades i tabell 3 tyder i vart fall inte på att någon förändring i den psykiatriska tyngden bland intagna på LVM-institutioner skulle ha inträffat mellan åren 1990 och 2000. Den har varit massiv under hela denna tid.
Sammanfattningsvis tycks tillgängliga – men begränsade – data peka på att en förändring möjligen skulle kunna ha inträffat efter 1988, då tvångsvården i betydligt högre utsträckning tillämpades på narkomaner som vanligen hade missbruksdebuterat tidigt i livet, hade sämre skolunderbyggnad och sämre aktuell social situation i familjesituation och boende, arbete och ekonomi samt kriminalitet. I vilken mån denna förändring är generell vet vi däremot inte. Däremot finns det inget som tyder på någon större förändring i dessa avseenden sedan SiS övertog huvudmannaskapet för LVM-vården. I avsnitt 6 återkommer vi till vad uppgifterna i utfallsstudierna kan säga oss om frågan om svårare social situation bland de intagna. Som vi där kommer se tycks den samlade bilden vara relativt stabil över tid.
LVM-intagna jämfört med frivilligt intagna på LVMinstitutioner
Några studier från mitten på 1980-talet jämförde situationen för de tvångsintagna med motsvarande situation för de frivilligt intagna på samma institutioner och drog slutsatsen att de tvångsintagna i regel hade svårare situation socialt och missbruksmässigt. Berglund & Ågren (1987) rapporterade från Ekebylund att de LVM-intagna kvinnorna var blandmissbrukare tre gånger så ofta jämfört med de frivilligt intagna kvinnorna. I mina egna studier från Runnagården 1988–1990 fanns samma skillnad: De tvångsintagna missbrukade droger vid sidan om alkohol oftare än de frivilligt vårdade (Gerdner 1998). I samma studie visades dessutom att de tvångsomhändertagna i större utsträckning saknade utbildning över grundskolenivån jämfört med de frivilliga. De saknade dessutom oftare egen bostad, eget arbete och levde oftare ensamma jämfört med de frivilliga. Studien från Rällsögården (Möller m.fl. 1998) visade precis som de övriga studierna att de tvångsomhändertagna i högre utsträckning var narkomaner och blandmissbrukare, och de tvångsintagna hade dessutom debuterat tidigare i missbruk, hade sämre
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
328
skolunderbyggnad, sämre position på arbetsmarknaden, mer sällan egen bostad, och oftare hade oordnad ekonomi. Däremot fanns ingen skillnad mellan frivilliga och tvångsintagna i kriminalvårdserfarenhet eller i andel som levde med familj. Sallmén (1999) konstaterar utifrån Karlsviks patienter 1990–1993 att tvångsomhändertagna i marginellt högre utsträckning samtidigt led av en psykiatrisk axel-1-diagnos vid sidan om missbruket (68 % jämfört med 58 %) och att det inte förelåg några skillnader i andel med personlighetsstörningar.
Jämförelser mellan frivilliga och två grupper av LVM-intagna (inskrivna enligt 13 § respektive 4 § LVM) har gjorts i DOK-rapporterna. Här redovisas från den första och den senaste av dessa.
• Rapporten för 1996 redovisade små skillnader mellan frivilliga och tvångsintagna när det gäller utbildning, hälsoproblem, och andelen dömda för brott. Men tvångsomhändertagna hade oftare än frivilliga dömts för narkotikabrott, var oftare injektionsmissbrukare, hade oftare blodsmitta (HIV, Hepatit C), mer oordnad försörjning, högre andel ensamboende och oftare med ett umgänge som begränsade sig till missbrukare (SiS 3/1998).
• I rapporten för år 2000 redovisades att LVM-klienterna i ungefär samma utsträckning som frivilliga hade psykiska hälsoproblem och dömts för brott. Men de hade i högre utsträckning blodsmitta, hade oftare dömts för narkotika-, tillgrepps- och våldsbrott, i mindre utsträckning klarat av grundskolestudier, i högre utsträckning levde samman med missbrukande partner och missbrukade narkotika, samt i mindre utsträckning hade ordnad försörjning (SiS 3/2001).
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att de tvångsvårdade generellt har större problem socialt och missbruksmässigt jämfört med de frivilligt vårdade på LVM-institutionerna, och denna skillnad har funnits så länge vi kan överblicka. Däremot tycks det inte finnas någon större skillnad i psykiatriska problem över tid.
4. LVM-vårdens innehåll
LVM föreskriver inte något om vårdens innehåll. Förslag om att så skulle ske avvisades av statsrådet, även om hon instämde i att samhället har skyldighet att ge ett konstruktivt innehåll i vården.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
329
Denna brist kritiserades av Petterson (1989), som också rapporterade att socialarbetarna, trots att de instämde i behovet av lagen, var mycket kritiska till vad de menade vara en brist på behandlingsinnehåll i LVM-institutionernas vård. Snart sagt samma kritik mot LVM-vårdens bristande innehåll har återkommit gång på gång och nu senast i Riksdagsrevisorernas rapport (2002). Det finns anledning att påminna om att samma kritik förekommit i över 20 år, återkommit med jämna mellanrum (Giertz 1994a, Gerdner 1998, Länsstyrelsen i Malmöhus län 1994:3, Socialstyrelsen 1998:3, Billinger 2000), och nu även framgår av kommunenkäten som LVMutredningen har genomfört.
I SiS verksamhetsberättelse för år 2001 (SiS 2001) finns ett par tabeller som sägs redovisa grundteorier och behandlingsmetoder som tillämpats inom LVM-vården år 2000, dels “som bärande inslag” och dels “i viss mån”. Bland de behandlingsmodeller som sägs utgöra “bärande inslag” dominerar “social färdighetsträning” (11 institutioner), “jagstärkande-/stödterapi” (10 st), “annat” (6 st) och “motivationshöjande terapi, ospecificerat” (4 st). “12-stegsbehandling/Minnesota”, “kognitiv beteendeterapeutiskt återfallsprogram” samt “socialpedagogisk ansvarsmodell” finns på tre institutioner vardera, “motivationshöjande terapi (manualbaserad)” och “akupunktur” finns på två institutioner vardera medan “lösningsfokuserad modell”, “transaktionsanalys (TA)”, “motiverande intervjuteknik (MI)” och “konfrontativ intervention” finns på en institution vardera. Ytterligare några, bland annat “psykodynamisk insiktsterapi” och “identitetsterapi”, är inte bärande inslag på någon institution. Dessa summerar till 48 inslag för totalt 14 institutioner, vilket innebär att behandlingsmodellerna kombineras i hög utsträckning. Dock kan vi se att de mer specifika modellerna är representerade i mindre utsträckning än de mindre specifika modellerna. Detta gäller även om man tar hänsyn till de modeller som tillämpas “i viss mån”.
Under 1998 fördes en diskussion mellan LVM-institutionerna, bland annat på träffarna mellan institutionscheferna, om deras uppdrag handlade om att behandla missbrukaren eller om det istället skulle begränsas till motivationsarbete. Ungefär lika många anslöt sig till respektive ståndpunkt. Debatten kom till uttryck i debattartiklar i SiS tidskrift SiStone och dessa diskuteras på annan plats i detta betänkande.
Det finns alltså stor anledning att gå igenom vad vi kan få fram om skillnaderna mellan institutionerna. Redovisningen från SiS
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
330
verksamhetsberättelse sägs alltså gälla för år 2000. För att kunna relatera utfall till vårdens innehåll måste vi dock utgå från vad som gällde för den tid då de undersökta personerna vårdades. Dessutom motsvarar ofta kortfattade etiketter dåligt den praktiska tillämpningen. En genomgång av tillsynsrapporter för respektive institution från olika år gav inte heller tydligt besked. Vi får istället använda de beskrivningar som uppföljningsstudierna och andra studier presenterar.
Det är svårt att jämföra behandlingsinnehållet i LVM-vården mellan olika perioder. Till att börja med är behandlingsinnehållet sällan särskilt utförligt beskrivet i utfallsstudierna från olika institutioner. Där beskrivningar från enskilda institutioner finns kan behandlingsinnehållet har växlat över tid, men också mellan olika avdelningar och enheter inom en och samma institution under samma period. Då utfallet redovisas för institutionen i dess helhet är det i dessa fall särskilt svårt att relatera utfall till behandlingsinnehåll. Flera utfallsstudier rör dessutom klienter från viss region eller viss kommun snarare än från viss LVM-institution. Eftersom behandlingsinnehållet ofta skiftar mellan olika institutioner blir det i dessa fall omöjligt att ange behandlingsinnehåll mer precist. Trots de uppenbara svårigheterna skall vi ge oss i kast med problemet för att åtminstone få någon vägledning om vad som varit innehållet i den LVM-vård som utfallsstudierna handlar om.
Beskrivningar av vården
Nedanstående beskrivningar bygger främst på de uppföljningsstudier som presenteras i avsnitt 5. I några fall är beskrivningen av vården mycket kortfattad. Då andra studier av samma verksamhet gjorts vid ungefär samma tid har beskrivningarna hämtats därifrån. Beskrivningarna kan i flera fall vara inaktuella i förhållande till dagens situation, men bör gälla för den situation som rådde då de patienter/klienter som följts upp vårdades.
I flera av studierna har beskrivningen av behandlingsinnehållet inhämtats av respektive forskare genom intervjuer med enstaka representanter för institutionen. Någon oberoende kontroll av i vilken utsträckning det tänkta behandlingsinnehållet tillämpades förekom sällan. I några fall har forskaren haft god kännedom genom att själv delta i verksamheten, vilket i så fall påpekas. I några fall (Serafen, Frösön, Lunden) finns oberoende beskrivningar av
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
331
institutionen från andra författare vid ungefär samma period. I ytterligare andra studier har forskaren använt flera oberoende dataslag för att försöka beskriva behandlingens innehåll och patienternas deltagande, till exempel enkäter till eller intervjuer med personal och/eller patienter. För tre institutioner som förekommer i utfallsstudierna har deltagande observationsstudier gjorts.
• Karlsvik beskrivs kortfattat av Sallmén (1999), som arbetar där som psykolog. Karlsvik hade vid tiden för de tidiga studierna ett “eklektiskt synsätt” som varken var teoretiskt eller vårdideologiskt styrt. Behandlingen byggde på kontaktmannaskap. Gruppsamtal förekom inte. I första studien var de psykologiska/psykiatriska utredningarna del av ett forskningsprojekt, men från och med andra studien används de till inriktade stödinsatser (Sallmén 2003, personlig kommunikation). I senare utveckling har kontaktmannaskapet och behandlingsplaneringen också fått starkare näring från de relativt omfattande psykologiska testbatterier som alla klienter erbjuds, och motivationsarbetet övervakas sedan 1999 genom MAPS, ett system för att skatta motivation till förändring och inriktade insatser inom olika problemområden.
• Serafen beskrivs också mycket kortfattat av Fugelstad (1989).
Hon nämner endast att det inledningsvis funnits stora förväntningar på vården, vilka dock inte infriades. Kaotiska förhållanden berodde på att verksamheten var ny och oprövad, och att lokalerna och organisationen inte var anpassade till vårdformen. Serafen har utförligare beskrivits av Berg & Grant (1988) som menar att gemensam behandlingsyn, struktur och behandlingsprogram helt saknades.
• Berglund och Ågren (1987) rapporterar från Ekebylund, en institution där flertalet intagna var kvinnliga alkoholister, att behandlingsprogrammet vid den aktuella tidpunkten innehöll “både individuellt inriktade insatser och miljöterapi med inslag av pedagogik”. Detta innebar att “tillsammans med personalen sköta de dagliga göromålen vid institutionen”, två gruppsamtal per vecka, en könsspecifik storsamling varje vecka, två schemalagda tillfällen för fysisk träning. Vidare fanns möjlighet till deltagande i studiecirklar genom ABF, i avslappning under ledning av utbildad person, samt i fritidsaktiviteter som organiserades av en kamratgrupp. Varje patient hade två kontaktpersoner i personalen.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
332
• Beskrivningen av innehållet i verksamheten vid LVM-hemmet
Malmö avgiftningsenhet (1986–1994) har stora likheter med vad som skrevs om Ekebylund, trots att det här främst istället handlade om narkomaner (Nilsson och Tops 1994). Enheten rymde nio platser, varav fem avsedda för avgiftning och fyra för rehabilitering. Programmet vid rehabiliteringsavdelningen kombinerade grupporienterad och individuell behandling och hade ett veckoschema som inkluderade en timmes gruppsamtal per dag fem dagar i veckan med fokus på “här-och-nu-situationen”. Därutöver fanns en könsspecifik grupp och en grupp där individuell veckoplanering redovisades. Fysisk träning erbjöds två gånger i veckan och övervakade utflykter och studiebesök likaledes två gånger i veckan. Varje patient hade en kontaktperson i personalgruppen, och denne hade regelbunden handledning från psykolog.
• Bäckman m.fl. (1984) beskrev verksamheten vid Östfora, en institution utan låst avdelning för äldre alkoholiserade och utslagna män. Ambitionen var att alla skulle sysselsättas cirka 20 timmar per vecka med någon form av arbete eller hobbyverksamhet. Behandlingshemmet bedrev tillverkning i liten skala bland annat av fågelholkar och material för vägverket. Obligatoriska aktiviteter var bland annat frågesport i samhällskunskap och fysiska aktiviteter där var och en skulle delta efter förmåga. Genom kontakt med socialsekreterare vid institutionen och i hemdistrikten sköttes eftervårdsplanering och motivationssamtal.
• Hornö var tidigare ett psykodynamiskt orienterad behandlingshem, som trots att det hade status av § 22-hem huvudsakligen arbetade med frivilliga missbrukare (främst alkoholister). Sedan 1990 förändrades verksamheten. Institutionen blev ett § 23hem, huvudsakligen för tvångsomhändertagna narkomaner. Inriktningen blev att hejda missbruket genom yttre struktur och att genomföra omfattande psykologiska utredningar till grund för behandlingsplanering för tiden efter Hornö. Hornö har tre avdelningar, en låst avgiftningsavdelning, en låst utredningsavdelning och en öppen motivationsavdelning. Falk (2002) skriver att Hornö, där hon själv arbetade som ansvarig för en avdelning, inte sysslar med behandling i egentlig mening, utan med avgiftning, utredning och motivation till behandling. På utredningsavdelningen och den öppna motivationsavdelningen får klienten dock delta i gruppsamtal, hobbyverksamhet och
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
333
motion. Från öppna avdelningen organiseras också utflykter av olika slag. Socialantropologen Göran Johansson har i sin studie (2000) beskrivit Hornö och tycks mena att Hornö, trots att man där inte anser sig syssla med behandling, ändå har en viktig strukturerad behandlingsinsats genom sitt betoning i utredningsarbetet:
Det enda personalen har att gå på är vad klienten säger och vad klienten gör. Det är klientens berättelse i vid mening som bestämmer hans position på en imaginär skala mellan omotiverad och motiverad…Den möjlighet Hornö har att arbeta med klientens motivation och den möjlighet som finns att hålla motivationen varm är att arbeta med klientens berättelse...Den utredning som görs på Hornö är en form av livsberättelse, konstruerad i bästa fall i ett positivt samarbete mellan klient, kontaktman och psykolog (och socialsekreterare). Personalen är särskild tillfreds om klienten accepterar och kanske till och med känner igen sig i utredningen och dess slutsatser. Då anses förutsättningar finnas för att klientens självinsikt leder till motivation för ett förändrat liv. (Johansson 2000, s. 33–34)
Göran Johansson går så långt att han påstår att “Hornös test- och utredningsapparat är /.../ täckmantel för ett implicit och tyst behandlingsarbete” (s. 57), och “Utlåtandet är en biprodukt, en bonus, som kan ha betydelse i framtiden. Men dess stora chans är på Hornö, i vardandet” (s. 58).
• I sin studie från Rålambshov tillämpade Bjurner (1992) deltagande observation i samband med arbete som behandlingsassistent. Hon intervjuade också ledning, två kollegor och fyra klienter. Kollegorna och en f.d. klient fick oberoende av varandra läsa och kommentera beskrivningarna. Hon beskriver monotonin och bristen på aktiviteter, såväl behandlande som andra aktiviteter. Efter en gemensam morgonsamling för klienter och personal hade varje klient vissa städuppgifter. Därefter kunde det förekomma enstaka besök från socialsekreteraren, eller patienten fick beledsagade besök hos tandläkare, eller beledsagade promenader. “För den enskilda kvinnan är dagen inte så händelserik utan upplevs som mycket monoton. Man röker och pratar och när kvällen kommer tittar man på TV och sedan är det sovdags och sedan en ny dag”(s. 28).
• Frösö behandlingshem (FBH) förekommer i flera utfallsstudier.
FBH hade tidigt specialiserats för att ta hand om våldsamma
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
334
missbrukare med psykiatriska problem. I en historik av etnologen Lars-Erik Jönsson (1996) beskrevs att anstalten skulle kunna ta hand om dem som “straffade ut sig” från andra anstalter och därför förlades det 1967 med 40 platser i anslutning till ett stort mentalsjukhus. Denna roll fanns fortfarande till stor del under 1980-talet, trots att verksamheten övergått i landstingsregi. Organisation och personalrekrytering imiterade dåtidens stora mentalsjukhus. Deltagande i arbetsdrift var till att börja med ett obligatoriskt inslag med sysselsättning inom skogsarbete, textil, snickeri, trädgårdsskötsel, emballagetillverkning etc. Under 1980-talet blev detta ett individuellt val och enligt Jönsson deltog i praktiken redan tidigare endast en mindre andel av de intagna. Jönsson skriver att det under 1970-talet förekom “gruppterapi under ledning av särskild terapeut”, men det förefaller ha försvunnit under 1980-talet. Franér och Ågren (1990) från FoU-byrån i Stockholm beskrev behandlingen som “individualiserad” och inriktad på social rehabilitering med boende, skuldsanering och hantering av legala problem, och med arbetsdrift som individuellt val. Kollektivt inriktade behandlingsmetoder ansågs vara närmast omöjligt med en så skadad missbrukargrupp. Varje patient hade en kontaktperson med uppgift att ge stödsamtal och träna rutiner för det dagliga livet. Eftersom många var funktionella analfabeter, erbjöds “inte så få” att delta i grundskoleundervisning tre dagar per vecka. Dessutom fanns flera möjligheter till fysisk träning, och ibland gjordes utflykter med fiske, skidåkning eller fjällvandring. Jönsson beskriver att försök med en utslussningsverksamhet genomfördes under början av 1990talet, men fick läggas ned 1992 då underlaget minskade. Januari 1997 reducerades verksamheten ytterligare till 28 platser, och har nu tre enheter, varav en låst tillnyktrings- och avgiftningsenhet, en låst motivationsenhet för män och en öppen enhet för kvinnor och män. I ett projekt med flera delrapporter undersökte Märta Ollus och Håkan Larsson olika institutioner som arbetar med psykiskt störda missbrukare. I en delrapport skriver Ollus och Larsson (2002:6) att Frösö Behandlingshem (år 1995) arbetar utifrån en psykodynamisk grundsyn, men att någon behandlingsmodell i traditionell mening inte finns, och att vårdideologi och vårdatmosfär är mindre utvecklade där jämfört med i ett antal andra institutioner som ingår i deras projekt - såväl LVM, LVU, som frivilliga institutioner.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
335
• Ollus och Larsson beskrev även (2002:7) verksamheten vid
Hessleby Behandlingshem, vars historia går tillbaka till början av förra seklet då Hessleby var sanatorium för lungsjuka
11
. Målgruppen är manliga klienter som utöver missbruk har en psykiatrisk problematik eller omsorgsbehov. Missbrukande par kan också tas emot. Inriktningen beskrivs som miljöterapeutisk i en beteendevetenskaplig och pedagogisk anda. Detta preciseras som “konsekvenspedagogik” och bygger på antagandet att varje människa i princip är ansvarig för sina handlingar. Arbetet går ut på att tydliggöra de konsekvenser som varje handling är förknippad med. Vården genomförs i tre steg. Den inleds på låst avdelning, fortsätter på öppen avdelning med “ansvarsboende” (sköta mathållning, städning m.m.), och avslutas i utslussningslägenheter, där träning i eget boende kan ske. Vårdideologin går i medicinsk-biologisk riktning snarare än terapeutisk. Man tror mer på tolerans och uppmuntran men samtidigt mindre på en positiv prognos och mindre på familjen som resurs än andra institutioner som ingick i Ollus och Larsons studie.
• Den institution som har studerats mest är Runnagården. Det faktiska programinnehållet har dock förändrats relativt mycket mellan de olika studierna. De två första uppföljningsstudierna handlar om Runnagårdens narkomanvårdsprogram åren 1982– 1983 (Arnhoff 1983, Rosvall 1984). En bakgrund var att Runnagården redan under 1970-talet strävat efter att införliva element från de terapeutiska samhällena i Maxwell Jones anda, med gruppsamtal och stormöten. Första året beskrevs som ett pilotprojektår då man skulle lära sig en ny patientkategori. Andra året var programmet striktare och mer intensivt. Rosvall (verksam i programmet) beskrev att programmet inleddes med avtändning på sjukavdelning, fortsatte på låst motivationsavdelning och efter fyra veckor övergick till öppen paviljong där förberedelser skedde för övergång till frivilligt behandlingshem. Behandlingstankegången var inskolning till normalt samhällsliv. Dagarna på låsta avdelningen följde en intensivt samhällsorienterat schema med morgongrupp utifrån “här-och-nu” samt gemensam genomgång av dagens tidning och diskussion om samhällsfrågor. Vidare fanns ADL-träning inklusive konsumentupplysning, skolundervisning i svenska och matematik, motion och simning, speglingsgrupp. På öppna paviljongen inleddes
11
En inte ovanlig bakgrund. Detta gällde till exempel även LVM-hemmen Romanäs och Målilla.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
336
dagen med morgonmöte, följt av arbetsterapi (snickeri, textil, trädgård). Efter lunch, nytt gruppsamtal en timme, och därefter fortsatt arbete. Varje dag slutade med motionspass. Efter 16.30 fri tid till exempel för stadsbesök ett par timmar. Från paviljongen organiserades också besök till behandlingshem och till olika självhjälps- och klientföreningar. De två därpå följande studierna (Gerdner 1986, Gerdner m.fl. 1988) handlar om det tolvstegsprogram som startade på ett par av Runnagårdens öppna paviljonger hösten 1983 och på samtliga tre paviljonger från januari 1984.
12
Programmet var det
mest intensiva som dittills förekommit inom svensk tvångsvård, med schema från 8 på morgonen till 9 på kvällen alla vardagar, och med mindre intensivt schema på helgerna. Det bör påpekas att ingen kunde tvingas delta. De som så önskade förflyttades till annan LVM-institution. Arbetsterapin ersattes med två föreläsningar per dag, gruppterapi i AA-anda, motion och avslappning. Kvällstid arrangerades besök ett par gånger i veckan av företrädare för självhjälps- och stödgrupper, såsom AA, länkarna, RiA, och någon gång ALRO. Utöver de föreläsningar som hölls av personal inbjöds en mängd externa föreläsare – läkare, terapeuter, psykologer, friskvårdskonsulter (Gerdner 1986). AA-prägeln stärktes sommaren 1984 då en AA-medlem med många års stabil nykterhet anställdes som alkoholrådgivare. Drygt ett dussin ytterligare skulle anställas efterhand under de närmaste 10 åren. Utvecklingen gick från en mer pedagogisk inriktning 1984 till en mer terapeutisk tolvstegsinriktning 1985 (Gerdner 1986, Gerdner m.fl. 1988). Föreläsningarna minskade till en per dag. Grupptiden ökade i motsvarande mån, med flera olika slags grupper (morgonsamling, terapigrupp, speglingsgrupp, mans- och kvinnogrupp, steggrupp, minigrupp om särskilda teman, kvällsgrupp och deltagande i olika AA-möten). Totalt kunde det röra sig om 20–25 timmars grupptid per vecka plus lektioner, motion, egna uppgifter m.m.. Filmvisningar anslöt till terapeutiska teman. Programmet innehöll en mängd litteratur, steghäften, temahäften etc. Ett strukturerat diagnostiskt program med fokus på alkoholberoende, sociala och emotionella problem användes som grund för behandlingsplanering och som pedagogiskt motivationsinslag, dels olika screeningtest, dels en
12
Jag arbetade där som behandlare 1984-1996, och därefter tre år som forskare.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
337
längre halvstrukturerad intervju. Denna bidrog till att patienten senare kunde berätta sin livshistoria i behandlingsgruppen. Gruppen gav sedan respons och stödjande feedback samt förslag till olika problemområden att fokusera i den fortsatta behandlingen. Patienten gjorde skriftliga självinventeringar i anslutning till AA:s steg vilka penetrerades i gruppsamtal. Grupperna leddes av två alkoholrådgivare, oftast med egen förankring i AA eller annan tolvstegsgrupp. Under de följande åren utvecklades programmet (Gerdner 1998). Icke-konfrontativa familjeprogram i Al-Anon-anda
13
inleddes 1986. Året därpå startade ett modifierat tolvstegsprogram på en paviljong, där de som inte klarade den intensiva takten fick genomgå program i anpassad takt, under längre tid (minimum 8 veckor) och med mer personalstöd (Westerlund 1991). År 1988 förändrades även Runnagårdens låsta avdelningar och ett strukturerat motivationsprogram infördes för att underlätta LVM-patienters övergång till programmen på de öppna enheterna (Gerdner m.fl. 1997). Motivationsprogrammet startade direkt efter tillnyktring och tog sin utgångspunkt i AA:s steg 1 om upplevelsen av maktlöshet. Det följde ett schema som kombinerade interaktiva lektioner, filmer om missbruk, och gruppsamtal under ledning av alkoholrådgivare, med motivationella intervjuer (utifrån Miller), samt screeningtest om missbruk/beroende som diskuterades med den enskilde i feedbacksamtal. Kvällstid hölls frivilliga AA-möten ledda av patienter som var i slutfasen på det öppna programmet. Under 1988–1993 fanns därmed fyra olika behandlingsspår: 1) avgiftnings- och motivationsprogram på låst avdelning (enbart), 2) avgiftnings- och motivationsprogram med övergång till det intensiva tolvstegsprogrammet, 3) avgiftnings- och motivationsprogram med övergång till anpassade tolvstegsprogrammet, samt 4) avgiftnings- och motivationsprogram med överflyttning till annat behandlingshem eller familjevård. Då SiS övertog ansvaret 1994 fick Runnagården i uppdrag att bedriva vård av kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. År 1996 inleddes ett strukturerat dubbeldiagnosprogram – “dubbel trubbel” – efter modell från universitetssjukhuset i Pittsburgh. Programmet har beskrivits av Sundin (1998) respektive Norberg och Isoniemi (1998). Programmet kombinerar
13
Al-Anon är en självhjälpsrörelse för anhöriga till missbrukare.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
338
tolvstegsprogram med psykiatrisk behandling och kognitiv beteendeterapi. Innehållet i dagschemat känns igen från tidigare: daglig gruppterapi, patientundervisning, egna uppgifter, samt familjeprogram för anhöriga. Men fokus är nu i lika grad inriktat på missbruket och de psykiatriska/emotionella problemen. Behandlingen styrs av en manual som bland annat beskriver de interaktiva undervisande grupperna, och varje patient arbetar utifrån en arbetsbok där de individuella uppgifterna väljs ut utifrån dennes egen problemprofil. Den uppföljning som gjordes inom ramen för IPTRP-projektet
14
beskriver hur
det gick för patienter i detta program. Runnagården har 1999 haft handledning i att hantera svåra barndomsupplevelser. Tillämpningen av det strukturerade dubbeldiagnosprogrammet varierar betydligt mellan olika avdelningar. Det som här har beskrivits gäller i huvudsak vid öppen avdelning. Det strukturerade motivationsprogrammet som tidigare bedrevs på låsta avdelningar fortsatte även under 1990-talet, men förefaller nu ha försvunnit. Lundqvist m.fl. (2003) beskriver utifrån deltagande observation, intervjuer med personal och patienter samt ett vårdmiljöinstrument att verksamheten nu även där tycks likna den vid andra låsta LVM-enheter, dvs. med professionellt omhändertagande men med låg aktivitetsnivå för patienterna och avsaknad av strukturerade behandlingsinslag.
• I Möllers m.fl. (1998) studie från Rällsögården finns en utförlig genomgång av vårdens utveckling under olika epoker genom dokument och intervjuer med olika personal som deltagit i olika faser. Under 1960-talet var det en auktoritärt styrd arbetsanstalt. Under 1970-talet genomfördes demokratisering tillsammans med en aktiv kamratförening. Under 1980-talet utvecklades en fostrande miljöterapi inspirerat av Hassela, men anpassat för vuxna. Och i början på 1990-talet stärktes behandlingsinslagen utifrån främst en kognitiv inriktning, som kombinerade gruppinslag och individuell behandling. Den inleddes med en omfattande strukturerad problembeskrivning som ledde fram till behandlingsplan. I behandlingsutbudet redan från början av 1990-talet fanns klientföreläsningar och gruppsamtal om droger, beroende och tillfrisknande, samt olika andra temagrupper. Arbetsdriften var hela tiden ett viktigt inslag men ändrade karaktär under tiden. I början stod produktionen i fokus, och
14
Ett europeiskt forskningsprojekt som studerade utfall vid 33 behandlingsinstitutioner i 10 länder. Projektet samordnades från Universitetet i Maastricht.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
339
från 1990 har den använts för träning av uthållighet och sociala färdigheter. Uppföljningen 1998 handlar om klienter som deltagit i verksamheten efter införande av den nya kognitiva inriktningen, åren 1992–93. Påtagliga förändringar i slutet av 1990-talet har varit utvecklandet av ett eget familjeprogram för klienternas anhöriga, utvecklandet av ett särskilt program för kriminalitet/missbruk, införande av strukturerade psykiatriska intervjuer, nätverkskartor och olika test, samt på senare år införandet av MAPS, som tidigare nämndes i samband med Karlsvik och som bland annat syftar till att övervaka motivationsarbetet på olika problemområden (Lyly & Skoglund 2002). IPTRP-projektet och uppföljningen av Pettersson (2003) handlar båda om klienter som vårdats under denna tid.
• På Älvgården 1991 vid tiden för Bergmarks studie (1994) fanns två låsta enheter (avgiftning respektive §-23-enhet) samt två öppna enheter (tolvstegsenhet respektive öppen motivationsenhet). På tolvstegsenheten bedrevs ett intensivt program under ledning av isländska alkoholrådgivare. Det skedde i egna lokaler i stor avskildhet från övriga enheter. Bergmark intervjuade såväl patienter som personal i den uttalade strävan att inta ett “kritiskt förhållningssätt”, dvs. att han “systematiskt sökt efter omständigheter som avslöjar glapp mellan retorik och praktik och efter utsagor som modifierar den officiella beskrivningen av verksamhetens innehåll”. Han fann att det förelåg stora skillnader mellan personalen på de olika enheterna vad gäller vårdideologi, där avgiftningsenheten och tolvstegsenheten hade en sjukdomssyn på missbruk medan övriga såg missbruk som symtom på uppväxtproblem. Behandlingsoptimismen var också starkare på avgiftnings- och tolvstegsenheterna än på de övriga. Patienterna på tolvstegsenheten instämde i högre utsträckning i att behandlingsprogrammet som erbjöds var viktigt. Min egen studie av Älvgården (Gerdner 2000) rörde patienter som vårdats fem år senare, 1996. Samma enheter hade ännu funnits kvar när de som följdes upp vårdades där,
15
men även
den öppna motivationsavdelningen hade vid denna tid börjat utveckla mer strukturerade behandlingsinslag. På en enhet inom denna med sex platser för äldre med omvårdnadsbehov
15
Det intensiva tolvstegsprogrammet var redan nedlagt på grund av nedskärning när uppföljningsstudien genomfördes.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
340
hade man börjat tillämpa en anpassad variant av tolvstegsprogrammet med grupper och lektioner i AA-anda, även om intensiteten var mycket lägre än på tolvstegsenheten. En enhet med sex platser inriktad på yngre narkomaner arbetade istället med individualiserat nätverksinriktat motivationsarbete. Vid tiden för mitt besök hade dock en kraftig bantning av hela verksamheten genomförts och man skulle nu försöka samlas på hela institutionen runt en anpassad variant av tolvstegsprogram och nätverksarbete med relativt lägre intensitet, med grupporienterad behandling och föreläsningar på förmiddagarna och praktiskt arbete, motion samt andra inslag på eftermiddagarna. Av dem som följdes upp i denna studie hade dock endast 10 procent deltagit i det mest intensiva tolvstegsprogrammet. Den anpassade varianten av tolvstegsprogrammet och nätverksprogrammet dominerade.
• Samma studie (Gerdner 2000) berörde också Lunden, en numera helt låst avdelning för unga kvinnor och med relativt goda utredningsresurser. Tidigare fanns dock även en öppen enhet. Behandlingen utgår från kontaktmannaskap med inslag av miljöterapi och relationsskapande men utan psykoterapi eller grupporienterade inslag. Klienterna ges möjligheter till aktiviteter utanför avdelningen anpassade för årstiden, samt arbetsterapi i angränsande lokal. Då Lunden tidigt fick ansvar för många gravida kvinnor lades stor vikt vid att förbereda dessa kvinnor för sin förlossning och sitt framtida mödraskap (Nordvall och Thalén 1997). Det innebar också en mycket stark tonvikt vid eftervårdsplanering som också kommit övriga klienter till del. Verksamheten på Lunden har också beskrivits av Svensson (2001) som gjorde en deltagande observationsstudie 1997–1998, dvs. åren efter behandlingen av klienterna i min studie. Studien ger en levande beskrivning av livet på Lunden och bekräftar den behandlingsinriktning som jag beskrivit. Precis som Bjurners deltagande observation vid Rålambshov fångar han också den monotona och lite sega lunken, strukturen som upprätthålls med regler, och det psykiska tryck som råder och som också påverkar personalen. De som tillbringar mest tid med klienterna är vikarierna. De som arbetat längre är mer upptagna med administrativa göromål. Samtidigt finns i gruppen som helhet ett engagemang och äkta intresse för klienterna, som ger förutsättning för att skapa möten och relationer mellan personal och klienter.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
341
• Håkanstorps programinnehåll beskrevs i korthet av Fernstedt
(1992a) som “miljöterapi och praktiskt arbete, individuella samtal, motion samt social träning” (s. 19). Bengt Svensson (2003) har beskrivit Håkanstorp i en kvalitativ studie vars material insamlades genom deltagande observation 1997 – alltså 5 år senare än Fernstedts studie. Han kontrasterar mot sin beskrivning av det kvinnodominerade Lunden och skriver
Håkanstorp är mansdominerat med majoritet manlig personal, manliga klienter, manlig motion och ett maskulint språkbruk/…/På Lunden betonas relationer till klienterna, på Håkanstorp är snarare distans och struktur i arbetet ideal. I den maskulina strukturinriktade modellen är personalens viktigaste uppgifter att upprätthålla kontroll, en position som markerar distans och makt. (Svensson 2003, s. 76)
Personalens inställning beskrivs med ord som “stått för en grundläggande stabilitet, trygghet, och hänsynsfullhet”. Svenssons helhetsintryck är positivt och han anger att det flesta klienterna också ger personalens bemötande ett gott betyg, men att deras kritik handlar om att “de anställda är för passiva, distanserade och osjälvständiga” (s. 106). Svensson nämner att en del av personalen har kännedom om transaktionsanalys (TA) och tolvstegsbehandling (s. 143), men varken denna kunskap eller annan gruppterapeutisk utgångspunkt används eftersom “vi ska inte syssla med behandling” (s. 124).
Sammanfattning om vårdinnehåll
Beskrivningarna ovan skiljer i omfattning och precision mellan olika institutioner, främst på grund av det material som finns tillgängligt. Det bör ändå ha framgått att vårdens innehåll varierat relativt mycket mellan olika institutioner och perioder. Flertalet tycks dock ha utgått från någon slags miljöterapi
16
. Men varken motivationsarbete eller annat behandlingsarbete har i allmänhet bedrivits i strukturerad form. Ibland har deltagande i arbete och
16
Begreppet “miljöterapi” är t.o.m. mycket tveksamt eller rent av felaktigt i de flesta fall. Då det introducerades i missbrukarvården under 1960-talet betonades att “hela miljön ska vara terapeutisk”, och att verksamheten skulle inriktas på att påverka gruppdynamiken och interaktionerna mellan deltagarna i terapeutisk riktning. Gruppterapi i stora och små samlingar var nödvändiga inslag. Att enbart göra saker tillsammans med klienterna kvalificerar enligt detta inte för begreppet “miljöterapi”. Miljöterapi kan däremot förenas med andra terapeutiska teorier. Exempelvis är transaktionsanalys, tolvstegsbehandling och systemterapi med detta synsätt miljöterapeutiska då dessa fokuserar grupprocesser.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
342
dagliga sysslor varit ett viktigt inslag. Flera har betonat kontaktmannaskap, men det är troligt att även de institutioner där detta inte nämns specifikt ändå har haft någon motsvarande arbetsfördelning för kontakterna mellan behandlingspersonal och klienter/patienter. Många, men inte alla, har haft ett dagligt schema, men omfattningen och intensiteten tycks ha varierat betydligt. För flertalet institutioner förefaller de generella delarna av schemat ha täckt en relativt liten del av dagen och det är svårt att säga i vilken mån patienterna verkligen har deltagit i de mer individuella delarna. Individuella samtal förefaller ha varit inriktade på sociala frågor, och gruppsamtal – i den mån de förekommit – inriktades på “häroch-nu-situationen” och planer för dagen snarare än på missbruk och emotionella problem. Upplevelseinslag har förekommit som avbrott och rekreation. Ibland har utflykter också inriktats på eftervårdsplanering.
Några institutioner avviker från denna bild. Skillnaderna gäller inte i första hand frågan om engagemang hos personalen – den beskrevs som mycket hög i flera av institutionerna ovan. Det gäller inte heller frågan om vårdklimat, för vilket det hittills endast finns ett fåtal mer systematiska mätningar – Hessleby, Frösön, Karlsvik samt Älvgårdens och Runnagårdens låsta avdelningar (Ollus & Larson 2002:6-7, Sallmén 2003, Lundqvist m.fl. 2003). Dessa faktorer skulle säkert ha kunnat tillföra mycket till analysen, vilket till exempel antyds av Svenssons (2003) jämförelse mellan Håkanstorp och Lunden. Den skillnad som framträder ovan och som vi här kan ta fasta på gäller främst struktur i behandlingsprogrammet
17
och
fokus på att hantera missbruk, mental ohälsa och sociala anpassningsproblem. Det gäller framför allt Runnagården, med sina olika strukturerade program, från narkomanvårdsprogrammet, över tolvstegsprogrammen, till dubbel-trubbel-programmet. Även Älvgården med sina olika tolvstegsprogram och nätverksprogram, och Rällsögården med sina färdighetstränande och kognitiva program, har haft mer tydliga ambitioner att strukturera behandlingsinnehållet. Vid alla dessa tre institutioner har de terapeutiskt inriktade obligatoriska inslagen vid sidan om eventuell arbetsdrift varit betydande i omfång, i allmänhet mer än halva dagen, samt haft en koppling till någon form av terapeutisk teori. De övriga beskrivna programmen har haft inga eller enstaka timmar med obligatoriska terapeutiska inslag som fokuserat missbruket. En komplikation i
17
Struktur syftar alltså här på behandlingsinsatserna, inte på regelsystemet som hos Svensson, när denne i citatet ovan om Håkanstorp talar om maskulint strukturinriktad modell.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
343
sammanhanget är att dessa program vid de tre institutionerna inte alltid har omfattat samtliga patienter/klienter medan utvärderingarna sammanfattats för att gälla alla. Utöver dessa tre institutioner har det under åren förekommit ytterligare några LVM-institutioner som haft strukturerade program, men för dessa saknas utfallsstudier. Det gäller till exempel Målilla LVM-hem och Nordsjöhemmet, båda numera nedlagda, samt Västerbyhemmet, som övergått till att vara en institution för frivilliga. Dessa tre har haft tolvstegsprogram. Dessutom tillämpar Fortunahemmet sedan flera år en metodik som utgår från nätverksterapi. Jag vill reservera mig för att andra LVM-hem för vilka det saknas uppföljningsstudier också kan ha haft mer strukturerade inslag.
Man kan därmed hävda att åtminstone flertalet av LVM-institutionerna som utfallsstudierna berör domineras av ospecifika stödjande metoder av det slag som diskuteras i den nyligen utkomna evidensbaserade kunskapssammanställningen från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU 2001). Det är en sammanställning som bygger på randomiserade kontrollstudier. De ospecifika socialpsykologiska metoderna kännetecknas enligt SBU av stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser, men med ett mindre tydligt fokus på missbruksbeteendet. Dessa har enligt SBU inga eller låga effekter vid behandling av alkoholister, medan mer gynnsamma effekter uppnås av flera olika specifika behandlingsmodeller såsom kognitiv beteendeterapi, tolvstegsbehandling, strukturerad interaktionell terapi och modern strukturerad terapi med psykodynamisk referensram. SBU tar också upp psykosocial behandling av narkomaner. Där används istället begreppen stödjande metoder, omlärande metoder och psykoterapeutiska metoder. De omlärande interventionerna i kombination med metadon hade positiv effekt för heroin- och kokainmissbrukare och de psykoterapeutiska hade positiv effekt på heroinisters missbruk och kvarstannande i vård. Inga metoder hade säkerställd effekt på cannabisberoende och kontrollerade studier saknades när det gäller amfetaminister. De ospecifika stödjande metoderna har inte visat sig ha någon påvisad positiv effekt på någon missbrukargrupp. För både alkoholister och narkomaner kan man därför hävda att de ospecifika stödjande metoderna saknar dokumenterad effekt, medan mer specifika (eller omlärande och psykoterapeutiska) metoder har vissa positiva effekter.
Ett par andra skillnader som vi har mött i genomgången ovan är i vilken mån institutionerna redovisar att de på ett strukturerat sätt
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
344
ägnat sig åt bedömning av sina patienters behov på olika områden och åt psykiatrisk och/eller psykologisk diagnostik av sina patienter generellt (och inte bara när det är särskilt påkallat). Med det förra avses en inventering som går igenom såväl missbruksproblem som olika sociala och hälsomässiga aspekter, de senare utan att nödvändigtvis kunna utgöra grund för diagnostik i strikt mening. Strukturerad psykiatrisk diagnostik är en mer kvalificerad insats, som ytterligare kan bidra till att precisera insatserna. Båda dessa kan dels medverka till motivationsarbete, som bland annat Göran Johansson pekar på, dels bidra till att de fortsatta insatserna blir mer specifika utifrån patientens behov, även om behandlingen i huvudsak fortsätter vara relativt ostrukturerad.
Slutligen bör vi kunna göra viss åtskillnad mellan å ena sidan institutioner och program som har omfattande erfarenhet oavsett struktur och fokus, och å andra sidan institutioner som är nyskapade eller program som just påbörjat vård av en för dem helt ny målgrupp.
Inom SiS institutioner görs, som vi har sett, ibland en något konstlad distinktion mellan motivationsarbete och behandling. Ett mer genomtänkt förslag till sådan åtskillnad presenteras av Sallmén (2003), som med motivationsbehandling syftar på insatser för att påverka intention till beteendeförändring, medan en annan typ av insatser istället syftar på förändring av problembeteendet i sig. Poängen är att man så snart vederbörande uppnått intention till beteendeförändring skall gå vidare till förutsättningarna för att förändra problembeteendet. Som Miller & Rollnick (2002) påpekar måste behandlaren omedelbart kunna följa med i denna utveckling, eftersom patienten annars snart återgår till omotiverad status. Situationen i flertalet LVM-institutioner är dock att man använder denna åtskillnad endast för att begränsa sin egen ambitionsnivå, inte för att flexibelt kunna följa patienten i nästa fas.
I andra sammanhang betonas dock vanligen att motivationsarbete är en nödvändig del av behandling både i inledande och i senare faser av förändring. Bland annat pekar Marlatt och Gordon (1985) på betydelsen av motivationsarbete under återfallspreventionsarbetet i eftervården för att upprätthålla en redan genomförd beteendeförändring. Hos SBU räknas strukturerade motivationshöjande metoder därför till de specifika behandlingsmetoderna. Det skulle möjligen ha varit önskvärt att kunna göra distinktion mellan institutioner som har strukturerat motivationsarbete och sådana som har ostrukturerat motivationsarbete. Billinger (2000) hävdar utifrån
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
345
fokusgrupper med personal på fyra olika behandlingsinstitutioner att det är svårt att finna något mer specifikt eller strukturerat motivationsarbete. Hon har då inte undersökt de exempel som beskrivs i avsnitt 6. Bortsett från dessa – och från de utredande insatserna på olika nivåer som kan ha effekt för motivation – tycks vi inte kunna göra någon åtskillnad mellan institutioner som haft strukturerade respektive ostrukturerade metoder för sitt motivationsarbete – i vart fall inte under de tidsperioder som uppföljningsstudierna avser.
5. Behandlingsutfallet enligt hittillsvarande studier
Genom ganska omfattande efterforskning såväl genom biblioteksdatabaser som genom andra vägar (inklusive sökning via institutioner för socialt arbete, SiS FoU-avdelning, Stockholms socialförvaltnings FoU-byrå, Socialstyrelsen, brev till samtliga länsstyrelser m.m.) har jag funnit totalt 32 utfallsstudier av vård på LVM-institutioner, oavsett publiceringsform (se tabell 6). Ett par finns i vetenskapliga artiklar, några är rapporter från universitet och forskningsinstitut, andra är enklare utvärderingar som gjorts av tillsynsmyndigheter eller på initiativ av institutionerna själva. Ett par är ännu inte publicerade, men antingen har jag själv haft tillgång till materialet, eller också har den ansvarige forskaren varit vänlig nog att ge mig tillgång till det. Den enda utfallsstudie från LVM-hem som inte tagits med är en studie från Hornö 1984–1986 (Berglund och Ågren, 1990) eftersom endast 4 av 121 intagna (3,3 %) var LVM-placerade. Dessutom har Fugelstad m.fl. gjort en långtidsuppföljning av 101 heroinister vårdade på Serafen 1986–1988. De utgör emellertid en undergrupp till de som Fugelstad (1989) följde upp. Långtidsuppföljningen av dessa har ett annat fokus och berörs i avsnitt 6.
De 32 studierna presenteras i nedanstående tabell 6 och omfattar totalt 3.026 patienter varav 2.085 som varit intagna med tvång. Till skillnad från vad som gäller internationellt är utfallet av tvångsvården i Sverige därmed troligen betydligt mer studerad än utfallet av den frivilliga missbrukarvården, särskilt om hänsyn tas till antalet vårdade.
Det finns viktiga skillnader mellan de olika studierna som måste hanteras. Forskarna har haft olika sätt att välja studiepopulationer, olika primära datakällor, olika uppföljningstider, olika observa-
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
346
tionsperioder, olika utfallsmått, de har haft olika stora bortfall och olika sätt att hantera bortfall. Vissa har tillämpat triangulering, dvs. kontroll mot andra datakällor för att säkerställa validitet; andra har inte gjort det. Det är självklart vanskligt att jämföra studierna sinsemellan om inte dessa metodologiska faktorer tas med i beräkningen.
Urval
Flertalet, 24 studier, gäller utfall från specifika institutioner eller program, medan åtta studier gäller geografiska upptagningsområden baserat på i vilken kommun patienten är skriven.
Studierna har i allmänhet haft representativa urval. De är konsekutiva, dvs. omfattar alla patienter som skrivits in eller ut i viss tidsföljd. Avvikelser från detta har oftast handlat om begränsning till dem som inledningsvis accepterat deltagande (nr 13, 18, 20, 22– 23, 27–29 i tabellen nedan) eller som inledningsvis intervjuats (nr 30–31) eller för vilka initiala data finns (nr 32). Detta kan väl motiveras av etiska respektive praktiska skäl och bör inte allvarligt skada studiernas representativitet.
Tre studier av de 32 har däremot selekterade populationer. Det gäller bland annat två av mina egna studier (nr 5 och 8) där enbart de som har fullföljt ett tolvstegsorienterat program vid en LVMinstitution ingick. I den senare av dessa finns emellertid uppgifter om hur många som ursprungligen startade programmet. Under det försiktiga men inte orealistiska antagandet att ingen av avhopparna förbättrades har det därför varit möjligt att beräkna utfallet på ett jämförbart sätt med övriga. Tyvärr finns inte motsvarande uppgift om avhoppare i studie nr 5. Den tredje selekterade studien var Åke Bergmarks studie från Älvgården (nr 18), där enbart de som stannat kvar minst en månad intervjuades och följdes upp. De som selekterats bort är främst de frivilliga patienter som skrivit ut sig efter korta avgiftningar, och någon omedelbart omhändertagen som gick fri i länsrätt. Då denna översikt främst är inriktad på utfallet av LVM har studie nr 18 ändå tagits med i jämförelsen. En studie (nr 5) får dock lämnas åt sidan då utfallen under olika år skall studeras.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
347
Uppföljningstid
Den genomsnittliga uppföljningstiden i de olika studierna varierar från minimalt en månad till maximalt 4,5 år. I flertalet studier (29 stycken) varierade uppföljningstiden mellan 6 månader och 2,5 år. Genomsnittlig uppföljningstid för alla studierna är drygt 12 månader.
Sätten att mäta utfall
Vi skall här diskutera tre centrala utfallsmått: Förbättring vad gäller missbruk, total nykterhet/drogfrihet samt överlevnad.
Förbättring vad gäller missbruk
Studierna har valt olika sätt att mäta förbättring av missbruk. De flesta har – i intervjuer eller enkäter – låtit individerna skatta omfattningen av “sitt missbruk under tiden sedan utskrivning” jämfört med tidigare. Andra har istället, eller dessutom, låtit anhöriga eller socialsekreterare göra motsvarande skattningar. Tre studier (Gerdner & Söderfeldt 1996, Möller m.fl. 1998, Gerdner 2000) har visat att dessa tre källor – individen själv, anhöriga och refererande socialsekreterare – har god eller mycket god överensstämmelse, vilket talar för acceptabel validitet.
18
Detta gäller även för de
tvångsomhändertagna och de som har sämre utfall. Om vi inte bedömer att alla tre informationskällorna har intresse att snedvrida utfallet i samma riktning så kan vi utgå från dessa skattningar. Problemet är snarare att de olika källorna tenderar att resultera i olika bortfall, vilket jag återkommer till.
I några studier har istället forskaren gjort motsvarande skattning utifrån kontinuerligt förda uppgifter i akter eller register. Under förutsättning att dessa akter och register är relevanta, har förts på ett systematiskt sätt och har god täckning kan denna metod ge god skattning och löper mindre risk än intervjuer att medföra fel på grund av minne eller efterhandskonstruktioner. Socialtjänstakter som varit enda källa i tre studier (nr 3, 4 och 9) kan möjligen vara problematiska genom bristande systematik i uppgifterna, särskilt
18
Problemen är större när det gäller socialsekreterarnas skattning av missbrukets kvantitet (mängden alkohol, mängden droger), specifika drogtyper vid sidan om huvuddrog, samt skattningar av klientens psykiska hälsa. Här saknar socialsekreteraren kunskap.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
348
när det går bra för klienterna och dessa saknar behov att hålla kontakt med socialsekreteraren. Samtidigt kan knappast avsaknad av uppgift översättas till lyckosam utveckling och så har inte heller skett i någon av dessa studier. Brister i akterna kan kompenseras genom kombination med uppgifter från annat håll. En studie (nr 32) använder register på annat sätt. I stället för en övergripande skattning av förbättring mäts vårdtyngden på tillnyktringsenhet året efter jämfört med året före intagning.
Fyra studier har istället använd kriteriet “nykterhet/drogfrihet vid tiden för uppföljningen”. Normalt bör “nykterhet/drogfrihet” ses som ett betydligt strängare kriterium än “minskat missbruk”. Men i dessa tre fall har det kombinerats med en mycket kort observationssperiod – dvs. det “fönster” i tiden som observationerna avser. Ett problem med detta mått är att missbrukare normalt varierar i sitt missbruksmönster, så att perioder av aktivt missbruk förbyts i perioder av nykterhet/drogfrihet för återhämtning. Även goda processer med klar förbättring kan rymma enstaka kortare återfall. Är observationsperioden kort finns risk att man istället fångar en kort återhämtning inom ett i huvudsak fortsatt destruktivt missbruk, eller ett relativt begränsat återfall inom ramen för en längre mer lyckosam utveckling. I en studie (nr 13) gjordes uppföljningen redan efter en månad och drogfriheten/nykterheten gäller alltså endast denna begränsade tid. Tre andra studier (nr 3, 12 och 15) gjordes efter betydligt längre tid, men uppgiften gällde antingen endast drogfrihet under första månaden (nr 3) eller “vid tiden för uppföljningen” (nr 12 och 15), utan tillbakablick på den tid som förflutit sedan utskrivningen. I dessa fall var observationsperioden alltså mycket kort trots lång uppföljningstid. Därmed är det knappast klart att dessa mått bör ses som strängare. Snarare att de har mindre tillförlitlighet.
På den andra extremen har vi en studie (nr 7) som haft kriteriet “överlevnad och ingen ny LVM-dom” som sitt positiva kriterium. Det kan förefalla som ett mycket lågt ställt krav, men i detta fall har vi istället den mycket långa uppföljningstiden och observationsperioden 4,5 år för nytt LVM och 6 år för överlevnad. Det är därför inte heller självklart att se detta som särskilt lågt ställt krav. De data som används är i sig själva tillförlitliga, men vi kan ändå ha tveksamhet om detta mått gäller samma sak.
En studie (nr 14) har använt ett kriterium som avviker från övriga på ett annat sätt, nämligen genom att be socialsekreterarna skatta om insatserna varit “tillräckliga och effektiva”. En sådan bedöm-
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
349
ning av åtgärdens effektivitet bör naturligtvis ha något samband med det faktiska utfallet för klienten, men det är knappast en särskilt precis formulering av utfall. Å andra sidan har vi en studie (nr 32) som mäter förändring i mycket precisa mått, såsom antal dagar på tillnyktringsenhet. Även om reliabiliteten i detta fall är god så innebär det svårigheter för jämförbarheten med andra studier som har trubbigare utfallsmått. Det är lättare att påvisa förändring med precisa mått.
Sammanfattningsvis har vi alltså dels en större grupp studier med relativt likartat sätt att åstadkomma skattning av förbättring som “minskat missbruk sedan utskrivning”, dels en mindre grupp studier som använt andra sätt att mäta förbättring och där jämförbarheten kan ifrågasättas (studierna nr 3–4, 7, 9, 12–15, 32).
Total nykterhet/drogfrihet
Vid sidan om mått på förbättring kan man använda det betydligt strängare kravet “helt nykter och drogfri hela perioden sedan utskrivning”. Nackdelen med detta mått är naturligtvis att man inte alls fångar mer moderata nivåer av förbättring. En annan nackdel är att det egentligen endast är missbrukaren själv och de som lever nära denne som kan besvara frågan. Många studier som i första hand bygger på socialtjänstuppgifter har därför tvingats lämna detta åt sidan. En tredje nackdel är att måttet är beroende av längden på uppföljningstiden. Ju längre uppföljningstid, desto svårare att uppfylla kravet. Och här har, som vi sett, uppföljningstiden varierat betydligt. Fördelen, i den mån man har uppgifter på detta och har kontroll på uppföljningstiden, är att det är ett ganska tydligt definierat mått.
Överlevnad
Flera studier har redovisat andelen avlidna. I allmänhet har detta inte setts som ett utfallsmått, utan som ett bortfall. Med tanke på att ett av LVM:s centrala mål är att minska det destruktiva missbruket måste dock överlevnad också ses som ett viktigt utfallsmått. I ett antal studier har vi genom att gå igenom dödsattest för personer som avlidit efter LVM-vård kunnat konstatera att dödsfallsorsakerna i allmänhet är direkt relaterade till fortsatt missbruk eller
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
350
till våld (Gerdner & Berglund 1997, Möller m.fl. 1998, Gerdner 2000 och 2004).
Ett problem för jämförbarheten mellan studierna är naturligtvis att olika långa uppföljningstider ger olika förutsättningar för dödsfall. Det enklaste sättet att hantera detta är att översätta till andelen döda per år, dvs. en kvot mellan antal dödsfall och uppföljningstid. Ett annat problem för jämförbarheten är att studiepopulationerna varierar i ålder och kön, vilket även i normalbefolkning påverkar risken för död. Detta kan hanteras i de enskilda studierna genom att beräkna skillnad mellan observerad och förväntad död, s.k. standardiserad mortalitetskvot. Så har skett i tre studier (Bergmark 1994, Gerdner & Berglund 1997, Möller m.fl. 1998). För övriga studier kan detta inte hanteras här.
Övriga mått
Flera studier har vid sidan om dessa kriterier därtill haft ytterligare utfallsmått på de sociala och hälsomässiga områdena. Eftersom dessa skiljer sig kraftigt mellan olika studier har jag varit tvungen att lämna dem åt sidan här men återkommer till dem i avsnitt 6.
Triangulering
Triangulering betecknar metoden att säkerställa data genom att jämföra uppgifter från flera olika datakällor. Fjorton studier har enbart förlitat sig på en enda källa. Förutom de tre aktstudierna (nr 3, 4 och 9) gäller det fyra som enbart vänt sig till patient (nr 13, 22, 23, 27) och sju som enbart vänt sig till socialsekreterare eller motsvarande (nr 1, 2, 12, 14, 17–19).
Flertalet studier, 18 stycken, har kombinerat olika datakällor, men enligt två skilda principer. Den försiktigaste metoden är att använda den minst gynnsamma av två eller flera skattningar – allt för att undvika överskattning av resultaten. Denna princip har tilllämpats i 14 studier – dels de rena registerstudierna och där register och akter kombinerats (nr 7, 10, 24 och 32), dels i nio studier som byggt på enkäter och/eller intervjuer (nr 5, 8, 16, 20, 21, 25, 26, 28, 29), samt i ytterligare en studie (nr 30) där jag sammanställt skattningen för hela materialet utifrån uppgifter om två olika skattningar med delvis överlappande svar.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
351
En annan princip har varit att utgå från patientskattningen men fylla i luckorna från andra data. Denna princip förefaller ha gällt – det är inte alltid klart utsagt – i fyra studier (nr 6, 11, 15 och 31). Den försiktigare strategin kan ge något lägre skattning men det brukar röra sig högst om någon procent eftersom överensstämmelsen mellan datakällorna är god.
Bortfall och bortfallshantering
Bortfallsproblemet är ett potentiellt större hot mot studiens möjligheter att ge rättvisande resultat. I tidigare studier (Gerdner m.fl. 1998, Möller m.fl. 1998) har mina kollegor och jag bland annat visat att bortfall i utfallsstudier normalt leder till kraftigt missvisande resultat. Patienter som ej svarar, trots att de nås, tenderar att ha sämre utfall än de som svarar på postenkäter eller anländer till avtalade intervjuer. Patienter som ej kan nås på grund av avsaknad av fast adress har också sämre utfall enligt oberoende mått. Å andra sidan har socialtjänsten i högre grad kontakt med dem som fortsätter att missbruka. Det betyder att studier som helt och hållet förlitar sig på patientskattningar kan ge en alltför positiv bild på grund av selektivt bortfall. På samma sätt kan studier som helt och hållet förlitar sig på uppgifter från socialtjänst ge en alltför negativ bild på grund av att de lyckosamma fallen släpper kontakten med socialbyrån i större utsträckning. Genom att kombinera olika datakällor kan därför bortfallet minimeras och dessutom kan rimliga skattningar göras även för det resterande bortfallet, då man närmare undersöker vilken typ av bortfall det rör sig om. De flesta studier redovisar dock inte detta bortfall tydligt så att det går att göra rimliga skattningar.
Justering till följd av metodologiska skillnader
Två justeringar har gjorts för att göra utfallen mer jämförbara: a) För det första har studiernas resultat justerats med hänsyn taget till bortfall. Död under uppföljningstiden har genomgående betraktats som negativt utfall och inte som bortfall, vilket skett i en del fall. Samma sak gäller dem som snabbt återgått i ny LVM-vård, och dem som på grund av ambulerande leverne inte kan nås. Bortfall som ett resultat av
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
352
administrativa problem, samt sådana som initialt avböjt medverkan, har däremot setts som ett bortfall som ej bör leda till justering. Utfallen från studier som enbart förlitar sig på patientskattningar och som har bortfall utan att presentera någon bortfallsanalys, presenteras här med andelen av det ursprungliga urvalet som når förbättringskriteriet ifråga. I de fall bortfallsanalys gjorts som säkerställer resultaten, eller som medfört justering med anledning av bortfallet, presenteras naturligtvis denna siffra.
b) Eftersom uppföljningsperioderna skiftar kraftigt har andelen döda istället redovisats som andelen avlidna per 1 helt år.
Jag återkommer i avsnitt 7 till hur övriga metodologiska skillnader har hanterats i multivariat analys.
Samlad bedömning av studiernas kvalitet
För att ge en mer samlad överblick över utvecklingen av studiernas metodologiska kvalitet konstruerades ett index där en poäng gavs för vardera av följande punkter:
1. Uppföljningstiden avser minst 6 månader. 2. Urvalet är representativt, till exempel fullt konsekutivt urval. (Inskränkning till endast initialt intervjuade eller accepterande ger ½ p. Selektion till fullföljare o.d. ger 0 poäng.) 3. Urvalet omfattar minst 30 personer. (Vid urval om 21–29 personer ges 0,1–0,9 poäng.) 4. Uppföljningen gäller hela perioden sedan utskrivning, dvs. inte kortare observationsperiod. 5. Triangulering finns mellan uppgifter som är systematiskt insamlade från fler än en källa. 6. Bortfallet är antingen mindre än 5 % (1 p), mindre än 10 % (0,5 p), eller en bortfallsstudie har gjorts som antingen säkrat resultatet eller möjliggjort en rimlig justering därav (1 p). 7. Utfallsmått finns som möjliggör bedömning av såväl utfallet “minskat missbruk”, som utfallet “helnykterhet/drogfrihet” (eller 0,5 p för vardera).
8. Beskrivning av population finns vad gäller kön, drogtyp (preciserat till alkohol respektive narkotika), andel tvångsomhändertagna, genomsnittlig ålder, familjesituation, arbete/sys-
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
353
selsättning, försörjning samt bostadssituation (eller 1/8 p för vardera).
Summan av dessa poäng har därefter dividerats med antalet punkter, dvs. 8, för att ge ett indextal mellan 0 och 1, där 0 innebär att inget av kraven uppfyllts och 1 innebär att alla krav uppfyllts fullt ut. Vi har ingen signifikant skillnad i kvalitet mellan perioderna.
19
Samtidigt undersöktes om publiceringsformen garanterade bättre kvalitet. Det visade sig att det inte rådde någon stor kvalitativ skillnad beroende på publikationsform.
20
Slutligen prövades om det
fanns någon korrelation mellan kvalitetsindexet och något av de tre utfallsmåtten förbättring i missbruk, nykterhet/drogfrihet sedan utskrivning samt antal döda per ett år efter. Ingen korrelation var ens i närheten av statistiskt signifikans (p:s > 0,20).
19
Det kvalitetsindex som därmed skapades visade ett genomsnitt på 0,76 (sd = 0,16). De tre perioderna varierade enligt följande: Period 1: 0,80 (sd = 0,08); Period 2: 0,69 (sd = 0,21); Period 3: 0,78 (sd = 0,17).
20
Två vetenskapliga publikationer: 0,96 (sd = 0,06); 17 rapporter från FoU-avdelning och universitet: 0,78 (sd = 0,16); sex rapporter från andra myndigheter och institutioner: 0,68 (sd = 0,14); samt sju enkla stencilerade rapporter: 0,73 (sd = 0,17).
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
358
Andelen förbättrade över tid
I nedanstående figur har de 31 studierna
21
placerats in för det årtal
då behandlingen genomfördes, alltså inte det år studien publicerades. Om behandlingen gällt en flerårskohort har mittersta datum satts.
Figur 2. Andelen förbättrade i 31 uppföljningsstudier i relation till det år vården givits.
Figur 2 visar att det skett en positiv utveckling av andelen förbättrade i de studier som gjorts sedan LVM tillkom. Det visar sig också för huvuddelen av de enskilda institutioner som förekommer med upprepade mätningar.
Man kan också läsa bilden som tre punktsvärmar för de tre skilda epokerna:
1. Perioden 1982–1987. Under denna period har vi tio studier som redovisar en genomsnittlig förbättring på 25,95 procent (sd = 6,18). Vägt genomsnitt 27,1. 2. Perioden 1988–1994. I den andra perioden har vi också tio studier med en genomsnittlig förbättring på 26,41 (sd = 7,86). Vägt genomsnitt 29,9.
21
Dvs. sedan studie nr 5 exkluderats.
S ta te n s In s titu tio n s s ty r e ls e ta r ö v e r tv å n g s v å r d e n
H IV -la r m le d e r till n y L V M -la g , f le ra n y a in s titu tio n e r s ta r ta s
U p p r e p a d e m ä tn in g a r v id s a m m a in s titu tio n h a r fö r b u n d its m e d tr e n d lin je r
Andel förbättrade i 31 uppföljningsstudier av LVM-vård,
omfattande totalt 2989 personer behandlade 1982-2000
0%
10% 20% 30% 40% 50%
1980 1985 1990 1995 2000 2005
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
359
3. Perioden 1995 – 2000. I den tredje perioden har vi 11 studier där förbättringen ligger på 38,34 (sd = 6,02). Vägt genomsnitt 37,4.
Skillnaderna mellan de två första perioderna är inte signifikanta då de prövas med variansanalys, men den tredje perioden skiljer sig mycket tydligt från de båda tidigare (p < 0,001). Det är alltså samma genomsnittliga förbättring under de två första perioderna. Spridningen är generellt ganska låg men ökar något i den andra perioden, vilket är rimligt då äldre erfarna institutioner fortsatt utvecklas samtidigt som nya oerfarna institutioner tillskapas. I den tredje perioden däremot har en drastisk förändring inträffat med påtaglig förbättring. Dock kan man inte se att den positiva utvecklingen fortsätter senare under perioden, snarare att utfallen klivit upp ett trappsteg och på nytt stabiliserats där.
Som alternativ till de tre perioderna kan man se utfallet som en linjär utveckling. I figur 3 har en regressionskurva lagts in med ett 95 % konfidensintervall.
Figur 3. Regressionslinje för andelen förbättrade som funktion av tid sedan LVM kom till. N = 31.
Linear Regression with 95,00% Mean Prediction Interval
4,00 8,00 12,00 16,00
År från LVM startade
0,200 0,300 0,400
an d el f ö rb ät tr ad e










 

 










  
 

andel förbättrade = 0,22 + 0,01 * standår R-Square = 0,33
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
360
Denna bild visar att tiden tycks representera 33 % av variansen i utfallet, och att andelen förbättrade har ökat med 1 % per år i snitt sedan LVM kom till 1982.
Sätten att mäta utfallet förbättring har, som tidigare visats, varierat mycket mellan olika studier. I värsta fall skulle då skillnader i sätten att mäta kunna svara för variationen. Därför gjordes precis samma regressionslinje om med den mindre grupp studier, där endast de studier som har likartade utfallsmått tagits med, dvs. studierna där socialsekreterare, klienter och/eller anhöriga har kategoriserat utfallet i fråga om “minskat missbruk sedan utskrivning”.
Figur 4. Regressionslinje för andelen förbättrade som funktion av tid sedan LVM kom till. Reducerat till ett urval studier med likartade utfallsmått. N = 24.
Figur 4 visar att tendensen är densamma även då vi enbart analyserar studier med likartade utfallsmått. Vi kan därför konstatera att även detta strängare urval av studier visar att en positiv utveckling har skett under åren i andelen “förbättrade”.
Linear Regression with 95,00% Mean Prediction Interval
4,00 8,00 12,00 16,00
År från LVM startade
0,200 0,300 0,400
a n d e l fö rb ä tt ra d e







 










  
 
andel förbättrade = 0,24 + 0,01 * standår R-Square = 0,34
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
361
Andelen helnyktra/drogfria över tid
Andelen helnyktra/drogfria de tre perioderna var följande:
• Under 1982–1987 (sju studier): 5,33 procent (sd = 1,88). Vägt genomsnitt 6,5.
• Under 1988–1994 (sju studier): 9,03 procent (sd = 6,76). Vägt genomsnitt 7,9.
• Under 1995–2000 (sju studier): 13,63 procent (sd = 6,70).
Vägt genomsnitt 13,9.
• Totalt alla tre perioderna (21 studier): 9,33 procent (sd = 6,35).
Vägt genomsnitt 8,1.
En modell med envägs variansanalys (ANOVA) som prövar skillnad mellan de tre perioderna är också signifikant (p = 0,040).
I figur 5 redovisas motsvarande regressionskurva för andelen nyktra och drogfria med konfidensintervall.
Figur 5. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av tid sedan LVM kom till. Alla tillgängliga studier. N = 21.
Linear Regression with 95,00% Mean Prediction Interval
4,00 8,00 12,00 16,00
År från LVM startade
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20
a n d e l h e lt d ro g fr ia



 




 











andel helt drogfria = 0,04 + 0,01 * standår R-Square = 0,22
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
362
Även med det stränga måttet andel nykterhet/drogfrihet sedan utskrivning tycks förbättring ha skett med cirka 1 procent per år sedan LVM kom till. Spridningen är dock större. Regressionen representerar här 22 procent av variationen i nykterhet/drogfrihet.
Det är uppenbart att andelen helnyktra/drogfria också kan bero av uppföljningstiden. Det är lättare att hålla sig nykter och drogfri under en månad än under 2–3 år. Därför prövades också att se andelen helnyktra/drogfria som en funktion av uppföljningstiden. Detta visas i figur 6:
Figur 6. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av uppföljningstid. N = 21.
Figuren visar en regressionslinje, som visserligen inte är signifikant, och som förklarar mycket liten del av variationen, men som ändå antyder det man bör kunna förvänta, att andelen helt nyktra/drogfria tenderar att minska med längre uppföljningstid. Det är tydligast när det gäller mycket långa tider, medan spridningen är större i studier med 6–18 månaders uppföljningstid. För att begränsa inflytandet av detta problem gjordes regressionen därför om på ett urval av studier med likartad metod. I detta fall innebar det att endast studier med uppföljningstider mellan 6–18 månader togs med och
Linear Regression
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00
Uppföljningstid, månader
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20
a n d e l h e ln y k tr a /d ro g fr ia s e d a n u ts k ri v n in g


 






 









andel helnyktra/drogfria sedan utskrivning = 0,13 + -0,00 * futime R-Square = 0,14
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
363
där studier med mer än 10 % bortfall och endast socialtjänsten som informationskälla togs bort. Kvar var då 15 studier med 9,6 % helt nyktra (sd = 6,3), d.v.s. samma utfall och spridning som för samtliga studier. Regressionskurvan över tid som visas nedan (figur 7) demonstrerar också samma positiva utveckling över tid och förklarar nu dubbelt så stor andel av variationen (44 procent) i helnykterhet/drogfrihet sedan utskrivning.
Figur 7. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av tid sedan LVM kom till. Endast studier med uppföljningstid 6–18 månader och likartade mätmetoder. N = 15.
Andelen döda per år över tid
Så går vi över till andelen döda per år efter utskrivningen. För de tre perioderna var andelen döda per år efter utskrivningen följande:
• Under 1982–1987 (tio studier): 7,84 (sd = 5,98). Vägt genomsnitt 6,45.
• Under 1988–1994 (nio studier): 7,49 (sd = 6,94). Vägt genomsnitt 7,20.
Linear Regression with 95,00% Mean Prediction Interval
4,00 8,00 12,00 16,00
År från LVM startade
0,00 0,05 0,10 0,15 0,20
an d e l h e ln y kt ra /d ro g fr ia s ed a n u ts kr ivn in g















andel helnyktra/drogfria sedan utskrivning = 0,03 + 0,01 * standår R-Square = 0,44
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
364
• Under 1995–2000 (elva studier): 5,20 (sd = 5,31). Vägt genomsnitt 6,02.
• Totalt alla tre perioderna (30 studier): 6,77 (sd = 5,97). Vägt genomsnitt 6,76.
Det finns inga signifikanta skillnader mellan de tre perioderna.
Som tidigare undersöker vi också regressionskurvan för andelen döda/år över tid.
Figur 8. Regressionskurva för andelen döda per år efter utskrivningen som funktion av tid sedan LVM kom till. N = 30.
Vi kan dessvärre inte se någon motsvarande tendens till minskning av de höga dödstalen. Spridningen är stor och formar sig inte alls kring regressionslinjen, vars lutning dessutom är låg och som alltså förklarar noll.
Sammanfattning av utfallsstudierna
• Utfallsstudierna visar en genomsnittlig förbättring av missbruket hos 30 procent av de vårdade. Denna andel har ökat över tid, framför allt sedan SiS övertog huvudmannaskapet för
Linear Regression with 95,00% Mean Prediction Interval
4,00 8,00 12,00 16,00
År från LVM startade
0,00 5,00 10,00 15,00 20,00
a n d e l d ö d a p e r å r

 









 





 







andel döda per år = 8,09 + -0,14 * standår R-Square = 0,02
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
365
LVM-vården. Tidigare låg den runt 26 procent och har nu ökat till drygt 38 procent. Denna utveckling konfirmeras i analys av ett begränsat urval studier med mer likartade sätt att mäta förbättring.
• Andelen som uppfyller det strängare kravet helnykterhet/drogfrihet sedan utskrivning ligger för hela perioden runt 9 procent. Även denna har ökat under samma period, från drygt 5 procent i första perioden till knappt 14 procent i senaste perioden. Även här konfirmeras utvecklingen i ett begränsat urval med mer likartade förutsättningar i mätmetod.
• Andelen döda under ett år efter utskrivning ligger runt 7 procent och denna höga siffra har inte påtagligt förändrats.
Det relativt sett strängare måttet “helnykterhet/drogfrihet” går alltså i samma riktning som det bredare utfallsmåttet “förbättrade” vilket ökar tilltron till resultaten.
Det tredje utfallsmåttet, andel döda, är av något annan karaktär. I stället för att urskilja dem som har mest gynnsam utveckling, urskiljs här de som har mest destruktiv utveckling. Detta utfallsmått har inte förbättrats i samma mån. Det kan tyda på att även om utfallen förbättrats för många, så har utfallen för den mest utsatta gruppen intagna inte påverkats.
En risk att beräkna medelvärden utifrån studier med mycket olika populationsstorlek är att mycket små studier skulle kunna förskjuta resultatet. I detta fall finns både mycket små och mycket stora studier med, men tendenserna är i huvudsak desamma då medelvärden som vägts i förhållande till studiernas storlek används.
6. Översikt av övriga fynd i utfallsstudierna
Flera studier har tagit upp olika mått på social anpassning, och fysisk och psykisk hälsa. I de flesta fall redovisas dock situationen efteråt, utan jämförelse med situationen före. Här begränsas redovisningen till DOK-projektets pilotuppföljning från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000), eftersom denna ger möjlighet till jämförande mått för situationen före behandling och i snitt ett år efter på ett flertal olika områden. Uppgifterna om förändringar på olika områden har sammanställts i figur 8. Den illustrerar positiv och negativ förändring inom nio olika problemområden och en värdering av klienternas allmänna situation. I profilen har alkohol och
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
366
droger separerats, vilket innebär något högre förbättring på vart och ett av dem än om kravet gäller på båda typerna av missbruk sammantaget. Precisionen i skattningarna antogs vara något sämre för psykisk hälsa och legala problem där färre jämförbara observationer fanns.
Figur 9. Andelar för vilka förbättring respektive försämring noterats på olika områden (n för respektive område inom parentes) Källa: Gerdner (2000).
Figur 9 visar att på alla områden är förbättring större än försämring, och den sammanvägda allmänna skattningen oavsett problemområden ger relativt stor andel förbättrade, drygt 60 procent. Men det finns också områden där betydande grupper faktiskt försämrats. Det gäller främst i fråga om fysisk hälsa, psykisk hälsa och boende, vilket rimligen innebär att detta är områden som bör prioriteras mer i vården och eftervården. Motsvarande fynd om betydande psykisk ohälsa i förloppet har pekats ut av Sallmén (1999). Problemen med bostad efter utskrivning från LVM har poängterats i en Skåne-undersökning av Yohanes m.fl. (2002). De visade att 7 av 52 personer (13,5 %) som just skrivits från LVM blev uteliggare eller härbärgesboende och ytterligare 8 personer (15,4 %) fick mycket tillfälliga lösningar. I ett längre perspektiv är det rimligen omöjligt att upprätthålla en eventuell framgång på området missbruk om livet i övrigt känns svårt att uthärda på grund av dålig hälsa och avsaknad av människovärdigt boende.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Al
k.
(4
8)
Dr
og
. (4
9)
F
ys.
(47)
P
sy
k.
(2
4)
Le
g.
(2
4)
R
el
. (
34)
Ek
on
. (
50)
Sy
ssel
s.
(3
6)
B
oen
de
(5
0)
A
llm
än
t (
52)
%
Förbättrade Försämrade
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
367
I studien om Lunden och Älvgården undersöktes också i vilken utsträckning förändring på de olika områdena var korrelerade med varandra. Allmänt sett var korrelationerna låga, vilket innebär att förbättring på ett område, till exempel missbruk, inte nödvändigtvis motsvaras av förbättringar på övriga områden. Det finns med andra ord ingen automatik att människor mår bättre psykiskt eller klarar av relationer bättre för att de hanterar missbruket bättre – eller tvärtom. Det betyder att personer med flera problem måste få hjälp att hantera alla sina problem genom breda och individuellt anpassade program. DOK-inventeringen måste alltså följas upp av motsvarande insatser.
Utfallet död
Redan de tidigare redovisade studierna har påvisat höga dödstal, i genomsnitt 7 procent ett år efter utskrivning. Tre studier har dessutom beräknat överdödligheten för LVM-populationer i flerårsperspektiv (fem till åtta år efter utskrivning) i förhållande till normalbefolkningen standardiserad för ålder och kön (Bergmark 1994b, Gerdner & Berglund 1997, Möller m.fl. 1998). Dödligheten var i alla tre studierna 6–9 gånger högre än den förväntade, vilket är mycket höga siffror även jämfört med internationella kliniska studier av missbrukare där motsvarande siffror brukar ligga 2–4 gånger den förväntade. Problemet diskuterades i SOU 1987:22. Man konstaterade en kraftig ökning av överdödligheten bland tidigare tvångsomhändertagna alkoholister. På 1940-talet låg motsvarande överdödlighet runt 1,5 (Dahlgren 1951) och på 1960-talet runt 3,0 (Norman 1979, citerad i socialberedningens betänkande SOU 1987:22). Men på 1970-talet i en serie studier av Statistiska Centralbyrån (SCB S 1975:16, S 1975:30 och S1977:11) hade den ökat till 7,0. Utredningen påpekade att den höga överdödligheten hängde nära samman med missbrukarnas svåra sociala och medicinska situation. De tre studierna under 1990-talet har alltså visat att problemet kvarstår i samma omfattning som tidigare.
I flera studier kontrollerades dödsorsakerna. Jämtlandstudien (Gerdner 2004) rapporterar att direkt alkoholrelaterad död, självmord och våld stod för 100 procent av alla dödsfall under första året. I Rällsögårdsstudien fann vi att direkt alkoholrelaterad död, självmord och våld stod för cirka 50 procent av överdödligheten under 6 år (Möller m.fl. 1998). I Runnagårdsstudien med något
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
368
lägre medelålder låg den mellan 80 och 90 procent av överdödligheten under 8 år (Gerdner & Berglund 1997). I den senare studiens patientmaterial hade inte ett enda dödsfall inträffat året efter utskrivning, vilket antyder att institutionsvistelsen haft en skyddande effekt, men att denna effekt ej varat i längden.
Det mest hoppingivande i Runnagårdsstudien, vilken främst var inriktad på alkoholister, var att av de som under första året klarat av att leva helnyktra och drogfria hade samtliga överlevt, vilket för dem innebär en bättre överlevnad än i normalbefolkningen. De som förbättrats men inte varit helnyktra under första året hade dock dött i samma utsträckning som de vilka inte förbättrats alls. “Minskat drickande”, det vill säga färre och kortare återfall än före behandlingen, tycks därmed vara ett alltför instabilt mönster för att ha några positiva effekter på långtidsöverlevnaden. Helnykterhet/drogfrihet under första året tycks däremot har en stabil långtidseffekt för att minska överdödligheten i denna svårt beroende grupp. Detta innebär inte att relativ förbättring av missbruket året efter utskrivning är ointressant, men ambitionen bör vara inriktad på helnykterhet och drogfrihet om överdödligheten skall hejdas. Återfall är dessvärre ofta ett naturligt inslag även för dem som strävar efter nykterhet och drogfrihet. Genom återfallspreventionsgrupper och andra eftervårdsinsatser kan man fortsätta stödja individen att lära sig förebygga och handskas med återfallen för att uppnå stabil nykterhet.
Gruppjämförelser: Kön, drog och tvång
Några av utfallsstudierna har presenterat jämförelser mellan olika patientgrupper vad gäller förbättring respektive överlevnad.
Förbättring/minskat missbruk
Jämförelserna vad gäller förbättring mellan kvinnor och män, alkoholister och drogmissbrukare samt frivilliga och tvångsomhändertagna visas i tabell 7.
• Sex av sju studier visar ingen skillnad mellan könen.
• Fem av sex studier visar ingen skillnad mellan alkoholister och drogmissbrukare.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
369
• Sex av åtta studier visar ingen skillnad mellan frivilliga och tvångsomhändertagna som vårdats på samma institution. Två av mina studier visar bättre utfall för frivilliga, men denna skillnad försvinner då hänsyn tas till andra bakomliggande faktorer som skiljer mellan grupperna.
Tabell 7. Jämförelser i utfallet förbättring av missbruksproblem mellan olika grupper vårdade på samma LVM-institutioner
Studie Kvinnor och
män
Drogmissbrukare och alkoholister
LVM-vårdade och frivilligt vårdade
Gerdner 1986 Ingen skillnad Ingen skillnad Ingen skillnad Berglund & Ågren 1987
Ingen skillnad - Ingen skillnad
Gerdner 1988 Ingen skillnad Ingen skillnad Frivilliga bättre utfall, men ingen skillnad om hänsyn tas till bakomliggande faktorer Bergmark 1994a
Kvinnor bättre utfall
Ingen skillnad Ingen skillnad
Gerdner 1997 Ingen skillnad Ingen skillnad Frivilliga bättre utfall, men ingen skillnad när 4 olika behandlingslinjer med olika målgrupper analyseras separat Möller m.fl. 1998
Ingen skillnad Drogmissbrukare bättre utfall, men detta samband försvagades i multivariat analys
Ingen skillnad
Gerdner 2000 - Ingen skillnad Ingen skillnad Sallmén 1999 Ingen skillnad - Ingen skillnad
Överlevnad
Några studier gör också gruppjämförelser för att undersöka faktorer som eventuellt skulle kunna vara relaterade till den höga dödligheten. Den största av dessa studier är Rällsögårdsstudien (Möller m.fl. 1998) där överlevnaden följdes för 725 personer.
Tre studier undersöker hur kön påverkar överdödlighet (SMRkvot) bland missbrukare i LVM-vård (Bergmark 1994b, Gerdner & Berglund 1997, samt Möller m.fl. 1998). Bergmark fann att kvinnor hade högre överdödlighet än män, vilket dock motsades av de andra två som visade en skillnad i motsatt riktning. Sallmén (1999) jäm-
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
370
förde istället andelen döda efter ett år och Pettersson (1989) hade gjort detsamma efter tre år (på samma population som Bergmark 1994b senare återkom till). Ingen av dessa fann någon skillnad mellan könen.
• Studien om Rällsögården (Möller m.fl. 1998) har gjort jämförelser utifrån drogtyp och visade att alkoholisterna dog i högre utsträckning än narkomanerna, men samtidigt hade narkomanerna en högre överdödlighet än alkoholisterna. Det beror på att narkomanerna var yngre och därmed hade en lägre förväntad dödlighet. I multivariat analys som tog in dessa och bland annat olika sociala faktorer kvarstod inga skillnader mellan alkoholister och narkomaner.
• Två studier (Sallmén 1999; Möller m.fl. 1998) jämförde dödligheten bland frivilliga och tvångsomhändertagna som vårdats på samma institution, men ingen av dessa fann några skillnader. Den senare studien kontrollerade även detta med separata överlevnadskurvor för alkoholister respektive narkomaner. Inom båda grupperna följdes överlevnadskurvorna för frivilliga respektive tvångsomhändertagna nära åt både under första året och upp till 14 år efter utskrivning. De båda kurvorna visas i figurerna 8 och 9.
Vi bör alltså kunna dra slutsatsen att studierna inte finner några entydiga samband mellan å ena sidan överlevnad och å andra sidan kön, drogtyp eller vårdtvång bland de intagna på LVM-institutionerna.
22
22
Fortfarande hänvisas ibland till en aldrig publicerad studie av Ågren (1994) som fick stor uppmärksamhet i olika medier. Han rapporterade dödligheten bland 579 personer som rapporterats för LVM 1988 och 1990. Av dessa dömdes ungefär hälften till LVM, medan övriga gick fria i länsrätten. Vidare var hälften alkoholister och hälften narkomaner. Ågren jämförde dödligheten dels första året från utskrivning respektive friande beslut, dels andra året. Resultaten utföll enligt följande:
•
LVM-dömda alkoholister (n=142) visavi ej LVM-dömda (n=139): 3,5 visavi 8 procent döda år ett och 4,5 visavi 2 procent döda år två.
•
LVM-dömda narkomaner (n=164) visavi ej LVM-dömda (n=134): 7 visavi 3 procent döda år ett och 3,5 visavi 5 procent döda år två.
Mönstren föreföll alltså vara motsatta. Från dessa data antogs att LVM möjligen kunde ha en skyddande effekt för alkoholister men samtidigt kunde medföra en ökad risk för narkomaner och att denna senare risk kunde vara relaterad till sänkt tolerans för heroin, vilket efter utskrivning kunde leda till oavsiktliga överdoser. Detta är naturligtvis ett centralt problem som förtjänar uppmärksamhet. Men andra debattörer hanterar detta som om det vore visat att tvånget dödar. Så är det inte. Det finns två viktiga problem med denna studie. För det första är inte grupperna jämförbara. Om inte LVM döms ut helt slumpvis i våra länsrätter ska LVM-gruppen ha en svårare problematik, vilket innebär att en högre dödlighet. bör kunna
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
371
Figur 10. Andel överlevande bland 492 frivilliga respektive 115 tvångsomhändertagna alkoholister (utan inslag av narkotika) åren efter första utskrivning från Rällsögården (Källa: Möller m.fl. 1998)
Figur 11. Andel överlevande bland 69 frivilliga respektive 49 tvångsomhändertagna narkomaner åren efter första utskrivning från Rällsögården (Källa: Möller m.fl. 1998)
förväntas även om LVM i sig skulle vara utan effekt. För det andra är ingen av refererade skillnader signifikanta, det vill säga alla finns inom slumpmarginalen. Några slutsatser kan
LVM
LVM
LVM-censored
Ej LVM
Ej LVM-censored
DROGTYP2 = Alkohol, ej narkotika
Överlevnad: antal år efter utskrivning
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
A ndel k um m ul at iv öv er lev nad
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
LVM
LVM
LVM-censored
Ej LVM
Ej LVM-censored
DROGTYP2 = Narkotika (+)
Överlevnad: antal år efter utskrivning
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
A ndel k um m ulat iv öv er lev nad
1,1
1,0
,9
,8
,7
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
372
Utslagningens mekanismer
Sallmén (1999) undersökte om psykiatrisk komorbiditet var relaterad till utfallen i alkoholkonsumtion och död, men fann ingen skillnad. Däremot var den sociala funktionsförmågan (mätt ett par veckor efter intagningen med GAF, Global Assessment of Functioning) starkt relaterad både till utfallet i alkoholkonsumtion och till död. Detta fynd upprepades i båda hans kohorter 1990–1993 och 1994–1998 (Sallmén 2003).
I studien från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) visade sig varaktigheten i missbruket (oavsett drogtyp) också spela stor roll för negativt utfall, men inte debutålder eller barndomsfaktorer. Ju längre missbruket har pågått, desto sämre utfall. Detta talar kraftigt emot alla teorier om att missbruket skulle följa en karriär med en naturlig slutfas, och att det därmed är lika bra att bara låta processen ha sin gång tills vederbörande själv vill lägga av.
I detta sammanhang vill jag ta upp en enligt min uppfattning central studie som vi gjorde från Runnagården om faktorer som motverkar eller medverkar till motivation till behandling (Gerdner & Holmberg 2000). I ett stort material omfattande 511 personer som skrivits in på Runnagården, frivilligt eller med tvång, prövade vi fem olika teorier som förekommit i den vetenskapliga litteraturen: Karriärmodellen var en teori, dvs. att missbrukaren normalt följer en karriär som så småningom leder fram till en slutfas där man spontant vill lämna missbruket. Att “mogna ut” var en annan teori, dvs. att missbrukaren så småningom i en försenad mognadsprocess är beredd att lämna missbruket. Att “nå botten” i form av sociala smällar (förlora jobb, familj, bostad) var en tredje, dvs. tanken att en serie sociala katastrofer leder till “uppvaknande” och vilja att ta emot hjälp. Att tvärtom ha något att försvara var en fjärde, dvs. tanken att den som riskerar att förlora något vid fortsatt missbruk är mer benägen att lägga av än den som redan förlorat. Och att motivation till vård – eller att sakna detta – istället skulle vara en fråga om relativt stabila personlighetsegenskaper var en femte teori, dvs. att vissa personligheter (t.ex. antisociala) a priori inte vill ha hjälp. Vi byggde en modell med olika indikatorer där alla dessa teorier kunde prövas.
23
Modellen visade sig bli mycket klar
därmed inte dras, annat än att dödligheten totalt sett är alarmerande hög och att de förväntade gruppskillnaderna inte påvisats
23
Modellen tillämpade strukturekvationsanalys (LISREL), som samtidigt prövar både direkta och indirekta samband.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
373
och kunde förklara mycket stor del av variationen (65 %) i personernas motivation till behandling vid inskrivning. Den hade god stabilitet även då den prövades enbart på frivilliga.
Slutsatsen av analysen är att varken teorierna om “slutpunkt i karriär”, “att mogna ut” eller “att nå botten” har stöd. Tanken att förändringsviljan därmed skulle komma av sig självt bara vi väntar ut processen, har alltså inget stöd när det gäller dessa svårt beroende personer. Inte heller tanken att motivation är en fråga om personlighet, dvs. att det inte är någon idé att ens försöka motivera vissa personer. Men de som har något att försvara är mer motiverade att ta emot hjälp. Detta betyder, omvänt, att de som förlorat mest, de som har störst behov av hjälp, är minst benägna att ta emot hjälp. Det kan förefalla som en obegriplig paradox, men kan förstås utifrån teorier om inlärd hjälplöshet, s.k. hopplöshetsdepression. Utslagningens natur är just att förmågan att ta emot stöd minskar samtidigt som behoven ökar. Detta är förmodligen ett av de bästa skälen till att välfärdssamhällen prövar tvångsvård för missbrukare – men det innebär också att man bör ställa stora krav på att denna vård verkligen svarar mot behoven. Förvaring har små utsikter att kunna bryta hopplöshet.
Försök att strukturera motivationsarbetet
I en kontrollerad studie har mina medarbetare och jag beskrivit och mätt effekterna av införandet av ett strukturerat motivationsprogram på en låst avgiftnings- och motivationsavdelning på Runnagården (Gerdner m.fl. 1997). Programmet berördes kortfattat ovan i avsnitt 4. Programmet kombinerade flera olika motivationsinslag som erbjöds samtliga intagna från och med första nyktra dagen och följde ett schema (motivationell intervju och screening/bedömning av missbruk med feedback under första veckan, dagliga interaktiva undervisande grupper och samtalsgrupper, samt frivilliga AA-möten på kvällstid). I ett naturligt experiment jämfördes en grupp LVMvårdade som tagits in före införandet av programmet med en annan grupp som tagits in efter införandet. Noggrann kontroll gjordes för bakgrundsfaktorer. Programmet visade sig vara effektivt och ledde till signifikant snabbare övergång till deltagande i tolvstegsprogram på öppen avdelning utan att detta medförde någon ökning av avvikningar (minskade tvärtom något). Motsvarande strukturerade program har även använts med positivt resultat för frivilliga på
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
374
avgiftningsavdelningar, där man försökt bryta “rundgången” av fyllor och avgiftningar. Enligt en aktuell studie förefaller det dock som om detta program inte längre tillämpas på Runnagårdens låsta avdelningar (Lundqvist m.fl. 2003). Det kan ha fallit bort i samband med andra förändringsarbeten på institutionen samtidigt som flera chefsbyten har inträffat, både på avdelnings- och institutionsnivå. Exemplet förtjänar dock enligt min mening viss förnyad uppmärksamhet, eftersom det är det hittills enda och därtill ett lyckosamt exempel på ett naturligt experiment inom LVM-vården där ett strukturerat motivationsarbete har prövats och utvärderats vetenskapligt.
Ett annat exempel på arbete för att strukturera motivationsarbetet är utvecklandet och tillämpandet av Monitoring Area and Phase System (MAPS). Idén och de första versionerna utvecklades av David Öberg, Björn Sallmén, Ingegerd Jansson, Vera Segraeus och mig själv inom ramen av IPTRP-projektet (Improving Psychiatric Treatment in Residential Programmes for Emerging Dependency Groups). David och Björn har sedan dess fortsatt utvecklingsarbetet. De grundläggande idéerna var och är att utgå från en multifaktoriell behovsbedömning (Addiction Severity Index, ASI, eller motsvarande) och på varje aktuellt problemområde (till exempel alkohol, droger, familj och relationer, fysisk hälsa, psykisk hälsa, kriminalitet, arbete och ekonomi) därtill bedöma vilken motivation individen har att göra något åt situationen eller ta emot hjälp. Motivationsbedömningen görs då utifrån Prochaska och DiClementes fasbeskrivning (Stages of Change). Faserna benämns 1) omedveten/uppgiven,
24
2) funderar/överväger, 3) beslut/för-
beredelse, 4) handling/förändring, samt 5) hanterar/upprätthåller. Denna kombination av område (area) och motivationsfas (phase) kan upprepas och ligger till grund för behandlingsplanering, eftervårdsplanering och uppföljning i det individuella ärendet. De olika institutionernas insatser och kompetens kan också klassificeras utifrån denna matris. Därmed kan instrumentet också användas för matchning och kvalitetssäkring. Genom sin systematik lämpar sig
24
Enligt min mening bör Prochaskas och DiClementes modell revideras på just denna punkt. Uppgivenhet är i grunden något helt annat än omedvetenhet. MAPS har tillfört uppgivenhet just därför att de uppgivna befinner sig i en helt annan situation än de omedvetna. Men då bör egentligen faserna separeras tydligt. Insatserna för dem är också olika. Den omedvetne behöver främst insikt att förändring behövs, vilket kan nås genom upplysning, feedback, motivationella intervjuer etc. Den uppgivne behöver hopp att förändring är möjlig även för honom/henne. Då behövs bland annat ett andligt omhändertagande med värme och hopp, ljus i mörkret i form av modeller, samt konkreta livsmål som kan formuleras på ett trovärdigt sätt tillsammans med behandlaren som får fungera som ställföreträdande hopp.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
375
instrumentet väl för forskning, framför allt s.k. naturalstudier av olika utformad behandling.
I en magisteruppsats beskriver Lyly & Skoglund (2002) hur implementering av MAPS bidragit till att strukturera behandlingsplaner och utveckla motivationsarbetet på Rällsögården. Sallmén (2003) ger exempel från Karlsvik på hur man kan beskriva klienternas utveckling i motivationshänseende under LVM-tiden. För 35 personer på Karlsvik gjordes intervjuer utifrån ASI samt in- respektive utskrivningsmodulerna av MAPS. Vid inskrivning görs nivåbedömning av motivation och samtidigt sätts mål för vårdtiden. Vid utskrivning bedöms nivåbeskrivning på nytt och man kan bedöma om målet nåtts. Vid inskrivning befann sig 11 av de 35 Karlsviksklienterna i fasen fundera/överväga när det gällde hjälp att hantera alkoholmissbruk och för dem bedömdes det rimligt att nå fasen beslut/förberedelse. Alla nådde målet, och en nådde till och med längre. Men 17 befann sig i fasen omedveten/uppgiven. För 8 av dessa bedömdes att det var rimligt att nå målet beslut/förberedelse och 5 nådde dit, inklusive en som nådde längre. För resterande 9 bedömdes det endast realistiskt att ställa målet att de skulle nå fundera/överväga-fasen. Trots det lågt satta målet nådde endast 2 av dem dit, varav dock 1 lite längre, dvs. till beslut/förberedelse. Det framgår inte vad som skiljde de 8 från de 9, men det är rimligt att anta att just de 9 med lägst ställda mål och sämsta måluppfyllelsen var de mest uppgivna.
Man kan tycka att målsättningarna ofta sattes väl lågt med tanke på att LVM:s syfte är att motivera till fortsatt vård i frivilliga former, men här betonades uppenbarligen vikten av att formulera uppnåbara framsteg. Studien är intressant just därför att den tydligare beskriver för institutionerna vilka målgrupper de är bra på och vilka som de inte klarar med nuvarande insatser. I detta fall förefaller det som att det är just de som befinner sig värst ut i hopplöshet och uppgivenhet som institutionen i dag inte riktigt klarar att hjälpa. En förutsättning för att finna metoderna och förhållningssätten är att man blir varse problemet.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
376
Prediktionsstudier av olika faktorers betydelse för utvecklingen
I en s.k. prediktionsstudie försöker man härleda en studerad beroende variabel, till exempel utfallet efter utskrivning, till olika oberoende variabler i form av exempelvis patient- och behandlingsvariabler.
25
Denna typ av studie kan lättare göras vid större studier med
många deltagare. Sex multivariata studier om svensk LVM-vård har presenterats (Bergmark 1994a och 1994b, Möller m.fl. 1998, Gerdner m.fl. 1996 och 1997, samt Gerdner 2004).
26
Studierna behandlar
delvis olika aspekter. Utöver dödlighet i långtidsperspektiv som redan berörts har följande utfallsfaktorer studerats:
• Avvikningar (rymningar) bland LVM-patienter
• Fullföljande av behandling
• Utfall av behandling, samt
• Deltagande i självhjälpsgrupp efter behandling
Avvikningar
I både Runnagårds- och Rällsögårdsstudierna finns en överensstämmelse att yngre avviker mer. Dessutom tycks olika indikatorer på social instabilitet och psykiatriska problem öka avvikningarna, medan relationer till det specifika behandlingshemmet – dvs. att tidigare ha vårdats just där – minskar dem (Gerdner m.fl. 1997, Möller m.fl. 1998). Att unga personer med social och psykisk instabilitet avviker mer bekräftar vad vi har anat. Desto mer hoppingivande är då att det lönar sig att fortsätta vara uthållig i relationen – och undvika att gå tillbaka till 1980-talets flyttningskarusell av dem som “strular”.
Fullföljande av vård
Genomgång av det strukturerade behandlingsprogrammet på Rällsögården, samt (för LVM-patienterna) övergång till frivillig vård, har klassats som fullföljande av vården. Ofullständigt deltagande,
25
Om den beroende variabeln är dikotom används logistisk regressionsanalys och om den är kontinuerlig används multipel linjär regression. I överlevnadsanalyser brukar Cox regression användas.
26
De fem första av dessa handlar om vård som har ägt rum i period 2. Under period 3 har studierna i allmänhet varit för små för att möjliggöra denna typ av analyser och i ett par fall har utfallsstudierna gjorts lokalt utan deltagande av forskare.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
377
till exempel på grund av utskrivning på egen begäran (för frivilliga), avvikningar och kvarstannande på låst avdelning (för LVM), innebar att programmet inte ansetts ha fullföljts även om man befann sig på institutionen motsvarande tid. I en multivariat modell visade sig inte överraskande ålder och social stabilitet (arbete och bostad) vara individuella faktorer som ökar fullföljande (Möller m.fl. 1998). Men den starkaste positiva faktorn var vårdtvånget. LVM ökar chanserna till fullföljande mer än fem gånger. Detta överensstämmer med studier på Karlsvik (Sallmén & Berglund 1996), och internationella studier (Collins & Alison 1983, De Leon 1988, Wild m.fl. 2002), vilka just visar att tvång kan medverka till att vården fullgörs. Huvuddelen (62 procent) av dem som någon gång avvikit från LVM-vård på Rällsögården kunde senare under LVM-perioden gå in i ett normalt behandlingsskede och fullfölja behandlingen. Återigen – uthållighet med dem som strular kan leda till att behandling kan genomföras, och här kan LVM bidra.
Utfall av behandling
Olika utfallsmått har undersökts i olika studier. Bergmark (1994b) använde multipel regression för att studera patientfaktorers förmåga att predicera ett negativt utfallsmått av LVM, nämligen “ny LVM-dom”, och ett som indikerade viss positiv utveckling, nämligen “överlevnad och inget nytt LVM”. Ingen av modellerna lyckades förklara stor andel av variansen (under 20 procent). Dålig hälsa var dock signifikant relaterad till negativ utveckling i båda modellerna och social isolering i den andra modellen. I sin studie från Älvgården prövade Bergmark (1994a) med multipel regression i vilen utsträckning bakgrunds- respektive behandlingsfaktorer kunde förklara utfallet. Han fann ingen behandlingsfaktor som visade signifikant effekt.
På Runnagården och Rällsögården studerade vi (med logistisk regression) “förbättring vad gäller missbruk”. Här var modellerna klart signifikanta och en hög andel (över 80 procent) kunde korrekt prediceras. Den stora skillnaden visade sig vara att deltagande i självhjälps- och stödgrupper efter utskrivningen togs med i modellerna. Modellerna gav i huvudsak samma resultat för båda behandlingshemmen trots att olika behandlingsprogram tillämpas. För bägge institutionerna gällde att deltagande i självhjälps- och stödgrupp (AA, NA, Länkarna, olika kyrkliga grupper etc.) var den
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
378
absolut starkaste prediktorn för förbättring. Det är särskilt intressant att detta gällde även för Rällsögården trots att deras modell inte är kopplad till självhjälpsgruppernas filosofi, vilket däremot Runnagårdens är. Tidigare institutionsvistelser var negativt relaterade till förbättring (Runna), troligen beroende på att det indikerar en mer marginaliserad situation. I studien från Runnagården var familj signifikant relaterad till helnykterhet.
I min aktuella parallella studie (Gerdner 2004) visade det sig att faktorn att ha barn tycktes spela en viss positiv roll för att motverka missbruk efter vårdtiden. Med tanke på att personerna i fråga i allmänhet inte levde tillsammans med dessa barn rör det sig snarare om relationer som motiverande faktorer, än som stödfunktioner.
Vi kan alltså från fyra olika studier (Bergmark 1994b, Gerdner m.fl. 1996, Möller m.fl. 1998, Gerdner 2004) sluta oss till att sociala nätverksfatorer i vid mening är centrala för tillfrisknande medan social isolering är starkt negativt. Varken drogtyp, arbete, ålder eller kön var klart relaterade till utfall. LVM saknade också relation till utfallet vid jämförelse med frivillig vård. Studierna innebär att stark betoning bör läggas på nätverksfaktorerna – till exempel genom nätverksperspektiv i behandlingen, genom anhörig- eller nätverksprogram, och genom användande av självhjälps- och stödgrupper.
Det finns också stöd för detta i Sallméns studier (1999, 2003) även om dessa (se ovan) inte innehåller multivariata analysmodeller. Den s.k. GAF-skalan som mäter social funktionsförmåga var starkaste faktorn i hans studier. I GAF läggs stor vikt vid förmåga att hantera sociala relationer. Och även om inte psykisk sjukdom och störning i allmänhet hade nära samband med utfall så visade Sallmén att en speciell typ av störning hade negativt samband. Det gäller personlighetsstörning i kluster A (paranoid, schizoid, schizotyp), som just handlar om oförmåga att hantera relationer. Sallméns studier kan därmed peka på att det inte endast handlar om tillgång till sociala nätverk, utan också om förmåga att relatera.
I en kvalitativ studie utifrån LVM-intagna narkomaner på Gudhemsgården sammanfattas hur de intervjuade uppfattar nätverksfaktorernas betydelse:
De närstående utanför missbrukarvärlden som finns kvar utgör därför en viktig källa till motivation och hopp. De är relationer som i sig gör livet meningsfullt och värt att kämpa för. Risken att helt förlora eller göra betydelsefulla personer illa utgör i informanternas berättelser ett viktigt incitament till uppbrott. Om en alternativ tillvaro överhuvud-
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
379
taget uppfattas som möjlig vill säga – i annat fall kan konsekvenserna istället bli uppgivenhet och intensifierat missbruk. (Skårner & Regner 2003, s. 94)
Deltagande i självhjälps- och stödgrupp efter behandling
Med tanke på dessa gruppers betydelse för tillfrisknandet studerades vilka faktorer som predicerade deltagande i dem. I ett avseende erhölls motstridiga resultat. I Runnagårdsstudien deltog alkoholister mer än narkomaner, medan förhållandet var det motsatta i Rällsögårdsstudien. Möjligen kan det spela in att Runnagårdsstudien gjordes sex år tidigare än Rällsögårdsstudien. I ett annat avseende fanns en intressant likhet. Tidigare institutionsvistelser (på “torkar” och fängelser) innebar ökat deltagande i grupperna. De med flest institutions- och fängelsevistelser, dvs. de som är mest marginaliserade i samhället och som hade den svagaste prognosen, tycks alltså ha störst beredskap att delta. När de försöker leva nyktra hamnar de i en s.k. “marginalkonflikt” mellan sitt gamla missbrukarliv och en ny tillvaro utan missbruk (Jenner 1979, Ramström 1983, Svensson 1997). Det är därför möjligt att just dessa i särskilt hög utsträckning behöver grupptillhörigheten. Fyndet är intressant eftersom det helt bryter mot de förväntningar som fanns i mitten av 1980-talet då många antog att självhjälpsgrupperna passade bäst för mer socialt etablerade alkoholister. Fynden överensstämmer dock med äldre amerikansk forskning som visade att – även när beroendegrad och social bakgrundshistoria är lika – är de alkoholister som deltar i AA något mer socialt utslagna än de som väljer att inte delta (Emrick 1987).
Vård, eftervård och självhjälpsgrupper
I DOK-piloten från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) kunde inte multivariat analys göras på grund av att varje grupp var för liten. Studien är ändå intressant för att den gav möjlighet att fördjupa frågeställningarna om vård, eftervård och självhjälpsgrupper.
Det fanns stora skillnader mellan institutionerna. Inte bara det att Älvgården vårdar män som huvudsakligen är alkoholister medan Lunden vårdar kvinnor som huvudsakligen är narkomaner. Älvgården hade flest öppna platser och Lunden flest låsta (nu enbart låsta). Älvgården har tolvstegsinriktning, om än med lägre intensitet.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
380
Lunden saknar ett strukturerat program. Men genom att Lunden inriktat sig särskilt på att kunna ta emot gravida missbrukande kvinnor, och förbereda dem för förlossning och mödraskap, så har stora ansträngningar gjorts för att utveckla goda eftervårdsplaneringar. Detta tycks ha kommit även de övriga kvinnorna till del.
Genom utskrivningsformulären i DOK skall alla insatserna som gjorts uppges. De innehåller frågor om 12 specificerade behandlingsinsatser, vilka kan vara av psykologisk natur (utredande samtal, motiverande samtal, rådgivande/stödjande samtal, bearbetande samtal) medicinsk natur (avgiftning, läkemedelsnedtrappning, psykofarmaka, somatisk vård) respektive social och pedagogisk natur (social färdighetsträning, nätverksstöd, bostad, arbetsträning). Ingen enda av dessa insatser var relaterade till utfall, och inte heller summan av antalet insatser. Och som vi tidigare såg kunde inte heller Bergmark (1994a) finna något samband mellan utfallet och vårdens omfattning eller speciella insatser.
Man kan invända att det är ganska oklart vad exakt som skall rymmas under de olika rubrikerna i DOK-formuläret. Institutionerna har sällan manualer och det saknas överenskommelser om definitionerna. Det är också svårt att i efterhand rekonstruera alla insatser som gjorts. Men erfarenheten visar att det är mycket svårt att i enskilda studier etablera samband mellan konkreta behandlingsinsatser och utfall. Behandling är en process som innehåller ett närmast obegränsat antal faktorer av bland annat strukturell, subjektiv och interpersonell natur, särskilt som professionella behandlare genomgående strävar efter att individualisera insatserna efter behov och motivationsnivå. Därför är det svårt att påvisa klara samband mellan specifik psykosocial behandlingsinsats och utfall.
Internationell behandlingsforskning har brukat peka ut tid i behandling inom den frivilliga narkomanvården som avgörande för förbättring (Bloom m.fl. 1998, De Leon 1991, 1994, Liebowitz m.fl. 1986). Men detta är ett problematiskt påstående. Lämnar man institutionen för att man återfaller eller återfaller man för att man lämnar? Kausaliteten är inte självklar, men sambandet tycks vara starkt. Därför används vårdtiden som en viktig prognosfaktor för utfall i frivillig narkomanvård. Det gäller att samla drogfri tid för att öka förutsättningarna att leva drogfri i fortsättningen. Men vårdtiden har inte visat sig vara lika central i den frivilliga alkoholistvården (Ornstein & Cherepon 1985). Där tycks istället struktur och intensitet i behandlingen spela en större roll (Moos m.fl. 1990), kanske för att åstadkomma en stark upplevelse och en förändrad
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
381
inställning som kan bära längre fram och medverka till beteendeförändring – som en katarsiseffekt.
Lindström (1986) visade att all behandling rinner ut i sanden efterhand som tiden går. Han menade att oavsett hur bra och välstrukturerad vården än är, så har dess effekter klingat av efter ett år jämfört med ingen behandling alls. Poängen är då att inte avsluta vården utan istället hitta en fortsättning. Synen på beroende som kroniskt tillstånd innebär att individen behöver fortsätta att hantera detta på ett medvetet sätt. Återfallen kommer om man inte gör något för att förebygga dem. Katarsiseffekten skulle i sig själv med denna tolkning inte vara lösningen – inte en “rening” en gång för alltid – utan dess betydelse skulle vara att skapa en stark motivation för att fortsätta på den inslagna vägen, dvs. för att fortsätta att ta emot hjälp och samtidigt växa sig starkare. Att lång tid i institutionsvård ger en stark positiv prognos för utfallen hos just drogmissbrukare till skillnad från hos alkoholister skulle kunna hänga samman med de förras ofta mer socialt marginaliserade tillvaro. Det talar i så fall för att längre tid på behandlingshem bör vara en positiv faktor också för de alkoholister som är lika socialt utslagna.
Hur är det då med tiden inom LVM-vården? Är lång tid även där förknippat med en positiv prognos? Bergmark (1994a) fann ingen relation mellan utfall och vårdtid. Studien från Lunden och Älvgården undersökte också detta men kunde inte hitta något samband mellan total vårdtid på LVM-institutionen och utfall. Mycket lång tid på LVM-institutionen kunde istället minska deltagandet i eftervård, kanske för att man var trött på vård. Graden av struktur kunde inte prövas i den studien med bara två program och stora skillnader i förutsättningarna.
Studiens huvudfynd var istället att deltagande i eftervård var den faktor som starkast var relaterad till positivt utfall – 53 procent av dem som deltog var förbättrade mot 25 procent av dem som inte deltog. Och tiden i eftervård spelade stor roll. De helt nyktra/drogfria hade deltagit i eftervård i genomsnitt 22 veckor under halvåret efter utskrivning (d.v.s. av max 26), medan övriga endast hade deltagit i snitt 8 veckor.
27
Deltagande i självhjälpsgrupp var
också positivt och en närmare granskning visade att många kombi-
27
I kontrollstudien från Jämtland (Gerdner 2003) såg de fortsatta insatserna helt olika ut för LVM-gruppen respektive för kontrollerna. Hos kontrollerna betydde fortsatt vård långvariga program (behandlingshem eller öppenvård), men eftervården för LVM-gruppen bestod av korta öppenvårdsprogram. Den förra hade en mycket positiv effekt för de av kontrollerna som tog del i den, men för LVM-gruppen som deltog fanns ingen positiv effekt. De återföll tvärtom snabbare.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
382
nerade eftervård och självhjälpsgrupp. Andra föredrog det ena eller det andra av dessa. Vilket man valde spelade ingen roll för utfallet. Det viktiga var att man deltog i åtminstone något av dem. Alla helt nyktra/drogfria deltog, och det var väsentligt att de fortsatte fortlöpande.
Ytterligare ett intressant fynd var att det fanns vissa skillnader mellan dem som i första hand valde professionell eftervård och dem som i första hand deltog i självhjälpsgrupperna. Skillnaderna gällde varken drogtyp eller kön (eller institution), utan psykologiska faktorer. De som hade haft depressiva problem och redovisat självmordstankar deltog mer i professionell eftervård. De som hade rymt mycket deltog däremot i mindre utsträckning i sådan eftervård. Motsvarande tendens fanns inte när det gäller självhjälpsgrupper. Rymmarna deltog i självhjälpsgrupper i samma utsträckning som andra. Och deltagare i självhjälpsgrupper hade i mindre utsträckning tagit del av insatser av psykologisk natur. Det tycks vara så att professionell eftervård och självhjälpsgrupper visserligen fyller en gemensam funktion, men att de samtidigt delvis svarar mot olika psykologiska behov. Eller att de passar olika människor, så att missbrukare med mer depressiva problem lättare kan motiveras att delta i eftervård, medan de utagerande personerna lättare kan motiveras delta i självhjälpsgrupper. För det senare talar också Rällsögårdsfynden, att personer med mer kriminella problem i större utsträckning söker sig till självhjälps- och stödgrupper.
Ytterligare ett fynd från studien om Lunden och Älvgården förtjänar att nämnas. Paradoxalt nog gick det bättre för dem som var beroende av försörjningsstöd (socialbidrag) för sitt uppehälle än för dem som inte var det. Man kan tycka att ekonomiska problem istället borde vara en negativ faktor. Vad skulle kunna vara förklaringen till detta? Låt oss först se på en lika märklig paradox från Rällsögårdsstudien. Där var det så att de som saknade bostad vid inskrivningen bättre lyckades hantera sitt missbruk efter utskrivning jämfört med dem som redan tidigare hade bostad ordnad. Detta fynd hittade vi inte i de övriga studierna. Förklaringen tycktes vara att i Rällsögårdens främsta upptagningsområde finns goda möjligheter att ordna social bostadsplacering för de bostadslösa. En sådan lösning innebär möjligen både en viss övervakning och kanske en stödjande kontakt som kan ha bidragit till att personerna i högre utsträckning klarat sig från destruktiv utveckling i missbruk, även i jämförelse med dem som hade egen bostad. Bostadslösa i till exempel Skåne har däremot svårt att få
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
383
sociala bostadsplaceringar; istället har många här haft härbärgen och bostadshotell som sina lösningar på hemlösheten och där har inte initial hemlöshet varit en plusfaktor.
28
Möjligen har
socialbidraget i studien av Lunden och Älvgården också varit kopplat till en högre kontaktfrekvens med socialtjänsten med åtföljande social kontroll, jämfört med dem som till exempel haft pension eller sjukkassa. Den fundering som båda dessa exempel ger upphov till är att strukturella faktorer som ger ökad anledning till kontakt mellan socialtjänsten och den tidigare LVM-vårdade missbrukaren skulle kunna bidra till att eftervårdskontraktet fullföljs. Socialtjänsten kan tappa kontakten med dem som inte själva söker kontakt och har nya akuta ärenden att prioritera. Den tidigare tvångsvårdade som har sin pension och sin bostad ordnad har inte samma behov att hålla kontakt, och i dessa fall kan därför kontrollen av hur eftervården fungerar slappna av. Jag vill betona att detta är en hypotes som inte är klarlagd. Men det är rimligt att fundera på om det kan finnas sådana faktorer av social kontroll som i praktiken också kan vara stöd till eftervårdens fullföljande.
Metadonprogram som eftervård till LVM
En annan typ av eftervård är metadonprogrammen för heroinister. Fugelstad m.fl. (1998) studerade hur metadonprogram fungerade som eftervård till LVM-vård. Totalt undersöktes 101 heroinister som hade behandlats på Serafen 1986–1988, och som därmed också hade ingått i den tidigare presenterade uppföljningsstudien av Fugelstad (1989). Av dessa 101 inledde 56 personer metadonbehandling, medan 45 som ej gjorde så fungerade som kontrollgrupp i studien. Deltagarna och kontrollgruppen var likvärdiga i bakgrundsdata vad gäller ålder och kön, tidigare varaktighet av heroinmissbruk, samt antal arresteringar och fängelsedomar. Deltagarna i metadonprogrammen hade dock högre andel HIV-positiva (38 jämfört med 18 procent) samt fler tidigare inläggningar på sjukhus och på behandlingsinstitutioner. Psykisk och somatisk status i andra avseenden undersöktes inte, inte heller motivation eller social situation.
28
Både studier vid Lunden (Gerdner 2000) och Karlsvik (Sallmén 2003) visar tvärtom att de bostadslösa hade sämre utfall. Både Lunden och Karlsvik ligger i Skåne, med Malmö som största kommun. Och i Malmö är bostadsproblemen för missbrukare omvittnat mycket stora.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
384
Samtliga följdes upp 6–8 år efter LVM-vistelsen utifrån centrala register. Ett antal (oklart hur många) av metadongruppen blev i perioder utskrivna från metadonprogrammet på grund av misskötsamhet (i allmänhet missbruk av annan drog). Vid uppföljningen undersöktes antal dödsfall, sjukhusinläggningar och arresteringar i förhållande till observationsperioderna (omräknat i person-år) varvid jämförelser kunde göras mellan tid i metadonprogram och avbrottstid från metadonprogram i jämförelse med tid utan något metadonprogram. Tid i metadonbehandlingen var relaterat till färre arresteringar, sjukhusinläggningar och dödsfall än tid för kontrollgruppen. Avbrottstiden var inte lika tydligt relaterad till dessa faktorer. Skillnaden i andelen dödsfall var visserligen inte signifikant, men där fanns en påtaglig skillnad i dödsorsaker. I metadongruppen dominerade död på grund av infektionssjukdomar, vilket är naturligt om det handlar om HIV-AIDS, medan överdoser och självmord dominerade som dödsorsaker i kontrollgruppen. Ingen av de 35 HIV-negativa personerna i metadongruppen avled, medan 14 av de 37 hiv-negativa i kontrollgruppen avled. Mönstret tycks därför ändå vara tydligt. Deltagande i metadonprogrammet är relaterat till minskning av direkt missbruksrelaterad död, även om den inte påverkar HIV-AIDS-relaterad död. Därtill är pågående deltagande relaterat till färre sjukhusinläggningar (men ej i avbrottsperioderna) och till färre arresteringar (gäller både under pågående program och i avbrottsperioderna). Sammantaget visar studien att deltagande i metadonprogram för tidigare tvångsomhändertagna heroinister tycks innebära kraftigt förbättrade möjligheter att överleva, ha mindre allvarliga hälsoproblem samt mindre av problem med polisen.
Det finns därför starka skäl att erbjuda metadonunderhållsbehandling till heroinister, särskilt den svårt beroende grupp som blir föremål för LVM-vård. Metadonprogrammen i Sverige har dock en begränsningsregel som innebär att den tilltänkte patienten måste “ha en acceptabel valfrihetssituation”, vilket brukar tolkas som att man inte får inleda metadonprogram samtidigt som man är underkastad tvångsvård eller kriminalvård.
29
Denna praxis kan ifrågasät-
tas med tanke på forskningsläget. Ett par internationella studier som refereras i min avhandling (Brecht m.fl. 1993; Desmond &
29
Möjligen hanteras detta på olika sätt både i de olika metadonprogrammen, och från de olika LVM-institutionernas sida. Från egna erfarenheter vet jag om både fall där metadonprogram accepterat LVM-patienter under § 27-placering och fall där man med hänvisning till sin “valfrihetspraxis” sagt nej till detta.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
385
Maddux 1996) visar att metadonprogram har samma positiva effekter för heroinister vare sig dessa vid inledningen av underhållsbehandlingen stått under legal påtryckning eller ej.
De svenska metadonprogrammen begränsar sig inte till metadon, utan skall vara vad man kallar "metadonunderstödd rehabilitering" som även inkluderar psykosociala insatser av olika slag - även om det i praktiken visat sig finnas stora skillnader mellan de olika programmen. I en brukarstudie som omfattar samtliga fyra svenska metadonprogram har patienterna i stor enighet uttryckt att de psykosociala inslagen är viktiga och även efterfrågat fler sådana inslag och under längre tid (Åberg m.fl. 2001).
7. Åter till behandlingsfaktorernas betydelse för utfall
I avsnitt 5 undersöktes hur utfallen i 31 studier utvecklats över tid. Men var finns förklaringarna? Kan skillnader i institutionernas verksamheter förklara en påtaglig del av variationen i utfall? Eller är det huvudsakligen skillnader i forskningsmetod och patientfaktorer som svarar för variationen? Materialet kan analyseras utifrån alla dessa faktorer. Den centrala frågan för analysen är att försöka utröna vilka programfaktorer som kan ha betydelse för att förbättra utfallet och därmed leda till rekommendationer för framtida LVMvård. Som vi såg ovan har det visat sig vara svårt att etablera samband mellan vårdfaktorer och utfall. Men då har det gällt studier av programfaktorer inom enstaka institutioner. Nu har vi möjlighet att undersöka utfallet från många olika program. Detta måste emellertid göras med kontroll för de metodologiska faktorer respektive de patientfaktorer som kan inverka på utfallen.
Bland de metodologiska faktorerna kan vi urskilja följande: Publiceringsform (vetenskaplig publikation eller utgiven av forskningsinstitution/ ej sådan), Urvalets storlek (antal deltagare), Bortfallets storlek (andelen bortfall), Bortfallshantering (förekomst av bortfallsanalys som säkerställer resultatet om sådan behövs/ ej sådan), Uppföljningstid (antal månader), Observationsperiod (högst 3 månader/ mer), Förbättringsmått (minskat missbruk/ drogfrihet viss tid), Huvudsaklig källa (patientuppgift/ annan källa), Triangulering (dvs kontroll mot annan uppgift/ ej), samt med tanke på att justering nedåt gjordes för bortfallet om patientuppgift var enda källa, men inte uppåt om istället socialtjänsten var enda källa, lades dessutom
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
386
till en variabel Socialtjänst enda källa (ja/nej). Förbättringsmått och observationsperiod är endast relevanta för utfallet förbättring.
De patientfaktorer som vi har tillgång till för i stort sett samtliga studier är Kön (andelen kvinnor), Drogtyp (andelen drogmissbrukare), samt LVM (andelen tvångsintagna). Därutöver finns data om social bakgrund – men olika i olika studier.
De programfaktorer vi med kännedom om institutionerna kan konstruera är: Erfarenhet (nystartad institution eller helt ny klientgrupp sedan högst 2 år/ äldre), Strukturerad behovsbedömning av huvuddelen av de intagna (ja/ nej), Strukturerad psykiatrisk diagnostik eller psykologbedömning som ligger till grund för planering av fortsatt vård/eftervård för huvuddelen av de intagna (ja/ nej), Strukturerad behandling (minst halva dagen strukturerad med teoretiskt styrda behandlingsinslag som fokuserar missbruk, mental hälsa och social anpassning/ ej så), Tidpunkt för den studerade vården (omräknat i år sedan LVM kom till). Kategoriseringarna har gjorts enligt följande (studie 5 är exkluderad):
• Erfarenhet. Serafen, Malmö avgiftningsenhet, samt Rålambshov var nystartade och saknade därmed erfarenhet då uppföljningsstudierna gjordes. Runnagården hade visserligen erfarenhet som institution, men inte av sin nya patientgrupp då narkomanvårdsprogrammet genomfördes 1982–1983. Studierna 1, 2, 10, 12 och 15 har utifrån detta skett vid oerfarna och övriga studier vid erfarna verksamheter.
• Strukturerad behovsbedömning av alla intagna anses ha skett vid
Runnagården från 1985, vid Hornö, Karlsvik och Rällsögården från 1990, samt vid samtliga LVM-institutioner efter DOKsystemets införande 1996. Studierna 8, 16, 20–32 har gällt verksamheter med strukturerad behovsbedömning.
• Strukturerad psykiatrisk diagnostik och/eller psykologbedömning som låg till grund för fortsatt vård och eftervård har förekommit vid Karlsvik efter 1990 (nr 27), vid Lunden (nr 25), vid Hornö (nr 30), samt i de senare studierna (efter 1997) gjorda på Rällsögården och Runnagården (nr 28, 29, 31). Det förekom dessutom strukturerad psykiatrisk diagnostik/psykologbedömning i några studier inom ramen för avgränsade forskningsprojekt, men detta skedde utanför verksamheten och låg inte till grund för vårdplanering (nr 20, 22–23).
• Strukturerad behandling, om än av olika slag, har skett vid
Runnagården (i olika varianter), och vid Rällsögården efter
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
387
1990. Vid Älvgården har strukturerad behandling skett vid olika avdelningar. Utfallsstudierna har dessvärre inte skiljt på avdelningarna, utan hela institutionen får kategoriseras som drivande strukturerad behandling. Det är en ofrånkomlig brist, som riskerar att något minska betydelsen av denna variabel. Följande studier anses därmed avse strukturerad behandling: nr 1, 2, 8, 16, 18, 21, 26, 28, 29, 31.
Det har inte varit möjligt att ta med en del andra faktorer som uppenbart skulle ha varit intressanta, såsom behandlingsklimat, eftervårdens organisering, andelen som deltar i denna eller i självhjälpsgrupper etc. Det saknas helt enkelt data för detta i de flesta fall.
Med dessa faktorer kan vi undersöka utfallet i alla de tre avseendena “andel förbättrade avseende missbruk”, “andelen helnyktra/drogfria sedan utskrivning”, samt “andelen döda per år”. Analyserna har gjorts med multipel linjär regression. Multivariata modeller har först skapats för att utröna betydelsen av metodologiska faktorer och patientfaktorer. Då dessa bedömts nödvändiga har de därefter tagits med för den centrala analysen av programfaktorernas inflytande.
Alla modeller har renodlats till optimala modeller, dvs. de som har högst förklaringsförmåga har valts genom s.k. “Backward Stepwise” metod,
30
där faktorer som inte förbättrade modellens förklar-
ingsförmåga successivt togs bort. Modellerna presenteras med förklarad varians (adjusted R
2
), och signifikans (p). För var och en av
de kvarvarande variablerna presenteras regressionskoefficienter (B) med sina respektive standardfel (SE), samt de standardiserade koefficienterna (Beta). B-koefficienten kan tolkas som förändringen i utfall då den oberoende variabeln ökar med 1 (eller, vid dikotomi, går från “nej” till “ja”). Beta är lämpligt om man vill jämföra de olika faktorernas inbördes betydelse i samma modell. P-värdet för respektive faktor beskriver sannolikheten att nollhypotesen (inget samband) kan avvisas, och värden på och under 0,05 tolkas här som statistiskt signifikanta.
Inledningsvis undersöks metodfaktorernas betydelse, och därefter patientfaktorernas. De faktorer som då visat sig ha betydelse
30
Alternativet “Forward stepwise” övervägdes, där de som signifikant bidrar successivt inkluderas. Men det riskerar att exkludera faktorer som visserligen inte själva når signifikans, men som ändå bidrar till signifikant modell. Valet gjordes alltså att hellre uppmärksamma potentiellt störande faktorer än enbart klart störande faktorer.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
388
får därefter vara med som kontrollfaktorer när jag till sist undersöker programfaktorernas betydelse i samlade modeller. För att säkerställa att resultaten är stabila prövas också analysmodeller för studier med mer likartad metod.
De metodologiska faktorernas betydelse
I den inledande modellen för de metodologiska faktorernas betydelse för förbättring var ingen av de ingående faktorerna signifikant, dvs. de kunde inte förklara skillnader i utfall. Successivt exkluderades faktorer som inte bidrog till förklaring. Den optimala modellen innehöll till slut två variabler: Observationsperiod (B = 0,074, SE = 0,027, Beta = 0,401; p = 0,010) samt Socialtjänsten enda källa (B = -0,081; SE = 0,026; Beta = -0,449; p = 0,004). Modellen förklarade 40 procent av variationen och var signifikant (p < 0,001). Modellen tycks därmed visa att längre observationssperiod ökar andelen förbättrade, vilket möjligen kan ha att göra med att förändringsprocesser tar tid och att det krävs viss tid för att de skall bli tydliga, samt att faktorn “socialtjänst enda källa” minskar andelen förbättrade, troligen därför att socialtjänsten förlorar kontakt med några som klarar sig bra.
När det gäller utfallet helnykterhet/drogfrihet återstod också två variabler: Uppföljningstid (B = -0,005; SE = 0,001; Beta = -0,540; p = 0,004) samt Socialtjänsten enda källa (B = -0,084; SE = 0,021; Beta = -0,658; p = 0,001). Modellen tycks alltså visa det självklara att man har mindre möjlighet att ha varit helnykter/drogfri ju längre uppföljningstiden är, samt, som tidigare, att socialtjänsten förlorar kontakten med några lyckade fall. Modellen förklarade 49 procent av variationen och var signifikant (p = 0,001).
När det gäller utfallet döda/år är inte dessa metodologiska faktorer relevanta eftersom studierna kontrollerat dödsfallen i befolkningsregister.
För förbättring och helnykterhet/drogfrihet kan det ändå vara lämpligt att också kontrollera för “patient som huvudkälla” eftersom denna andel ökade över tid. Försiktigtvis bör därför alla de tre metodologiska faktorerna Observationsperiod, Socialtjänsten enda källa samt Patient som huvudkälla tas med som kontrollvariabler då programfaktorernas betydelse för utfallet förbättring skall undersökas. Då helnykterhet/drogfrihet studeras bör Uppföljningstid, Socialtjänsten enda källa samt Patient som huvudkälla kontrolleras.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
389
När döda/år studeras används ingen kontroll för metodologiska faktorer.
Patientfaktorernas betydelse
De 31 utfallsstudierna som vi undersöker innehöll uppgifter om de undersökta populationerna, men de variabler man valt använda skiljde sig delvis åt. Följande variabler fanns, med – inom parentes anges antal studier: Kön (samtliga 31 studier), andel LVM (30), andel drogmissbrukare (28), andel gifta/sambo (24), andel med arbete eller annan ordnad sysselsättning (28), andel med egen bostad (24), genomsnittlig ålder (21) samt andel med ordnad försörjning (19). Endast nio studier har alla dessa variabler. För att kunna hantera social integration utan alltför stor förlust av data gjordes ett index som byggde på att summera uppgifterna om andel gifta/sambo, andel med arbete/sysselsättning och andel med egen bostad. Denna summa dividerades med antalet av dessa ingående uppgifter. Detta index av social integration kunde därmed skapas för 30 av studierna.
Vid multivariat analys krävs data på alla ingående variabler. Ju fler variabler som prövas i modeller, desto färre studier blir alltså kvar i analysen. Som synes finns flest uppgifter om kön, andel som vårdats enligt LVM, andelen som missbrukade droger (och inte endast alkohol), samt indexet över social integration. Dessa fyra patientfaktorer kunde därför prövas i multivariat modell med 26 studier när det gäller förbättring, och för 19 studier när det gäller nykterhet/drogfrihet och för 25 studier när det gäller andel döda. Den enda faktor som återstod i någon av dessa analyser var index över social integration (För förbättring: B = 0,005; SE = 0,003; p = 0,074. För nykterhet/drogfrihet: B = 0,005; SE = 0,002; p = 0,030. För andel döda: B = -0,375; SE = 0,182; p = 0,050). Varken kön, drogtyp eller vårdtvång spelade alltså någon roll. Och som vi tidigare såg gav de enskilda utfallsstudierna samma resultat. Det finns därför gott stöd att hävda att skillnaderna i utfall inte förefaller bero på kön, drogtyp eller vårdtvång. Däremot spelar uppenbarligen sociala faktorer roll, vilket också tidigare visats. Här användes ett sammanlagt index. Om övriga specifika variabler läggs till i multivariat analys förloras ett accelererande antal studier, på grund av att dessa saknar uppgift om minst en variabel. Därför prövades (i
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
390
tabell 8) istället de bivariata korrelationerna mellan utfallsmåtten och respektive bakgrundsvariabel.
Tabell 8. Utfallsvariablernas bivariata korrelation (Pearson R) med olika demografiska och sociala bakgrundsfaktorer. Tabellen anger antalet ingående studier (N) samt signifikans (P). P < 0,10 anges.
Tabell 9. Skillnader i bakgrundsdata mellan studier från tre olika perioder prövat med variansanalys.
Tabell 8 visar att det endast är två faktorer i vårt sociala index som visar bivariat samband med någon av utfallsvariablerna. Det är familj och arbete/sysselsättning. Dessa faktorer är sinsemellan högt korrelerade (Pearson R = 0,612; p = 0,002). Frågan är då om
Förbättrade Nyktra/drogfria Döda per ett år
R N P R N P R N P Ålder (medel) 0,268 21 e.s. 0,150 13 e.s. 0,270 20 e.s. Andel kvinnor -0,025 31 e.s. 0,321 21 e.s. -0,259 30 e.s. Andel LVM -0,258 30 e.s. -0,272 20 e.s. 0,247 29 e.s. Andel drogmissbruk 0,033 28 e.s. -0,117 21 e.s. 0,019 27 e.s. Andel gifta/ sambo 0,361 24 0,083 0,728 16 0,001 -0,508 23 0,013 Andel med egen bostad 0,100 24 e.s. 0,335 17 e.s. -0,210 24 e.s. Andel med arbete/ sysselsättning 0,592 28 0,001 0,518 20 0,019 -0,598 28 0,001 Andel med ordnad försörjning -0,202 19 e.s. -0,480 12 e.s. 0,020 19 e.s.
N Totalt 1982–1986
n = 7–10
1987–1994
n = 7–10
1995–2002
n = 5–11
P
Ålder (medel)
21 36,81
35,59 37,27
37,68 e.s.
Andel kvinnor
31 0,361
0,373 0,467
0,255 e.s.
Andel LVM
30 0,809
0,827 0,769
0,824 e.s.
Andel drogmissbruk 28 0,546
0,457 0,561
0,629 e.s.
Andel gifta/sambo 24 0,200
0,193 0,200
0,170 e.s.
Andel med egen bostad 24 0,484 0,479 0,530 0,456 e.s. Andel med arbete/sysselsättning 28 0,175 0,162 0,153 0,201 e.s. Andel med ordnad försörjning 19 0,516 0,554 0,514 0,447 e.s.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
391
någon av dessa faktorer har förändrats under åren på ett sätt som skulle kunna förklara utvecklingen över tid. Som visas i tabell 9 är alla skillnader små. Ingen är ens i närheten av signifikans. Därmed kan man inte hävda att förändringar i sammansättning av patienterna i dessa avseenden skulle kunna förklara skillnaderna i utfall över tid.
Programfaktorernas betydelse
I tabell 10 beskrivs hur programfaktorerna förändrats över de tre tidsepokerna.
Tabell 10. Fyra programfaktorers förekomst i studierna över tid. Andel i procent.
Totalt Period 1 Period 2 Period 3 Grupp-
skillnad
Linjär relation
N = 31 N = 10 N = 10 N = 11 p
p
Oerfaren institution 16 30 20 0 ES 0,065 Strukturerad behovsbedömning 48 10 30 100 <0,001 <0,001 Strukturerad diagnostik 19 0 0 55 <0,001 0,002 Strukturerad behandling 36 40 30 36 ES ES ES = ej signifikant.
Utgår vi enbart från dessa faktorer skulle en rimlig hypotes vara att strukturerad behovsbedömning och strukturerad psykiatrisk diagnostik som båda ökat så påtagligt skulle kunna förklara förbättringen i period 3. Möjligen skulle också institutionernas ökade erfarenhet kunna bidra, trots att den faktorn inte är signifikant. Men den strukturerade behandlingen har tydligen inte förändrats över tid, åtminstone inte i de utfallsstudier som gjorts. Detta hindrar naturligtvis inte att strukturerad behandling kan vara verksam och svara för en betydande variation inom alla tre perioderna. Det måste i så fall studeras i beaktande av att kontrollerade program skulle kunna ha sociala selektionsmekanismer, dvs. att de som deltar i dessa mindre utsträckning är socialt utslagna.
Undersökningen av vad som påverkar utfallet förbättring gjordes i två olika analyser. Den första omfattar alla 31 studier med data över förbättring, medan den andra omfattar 24 studier med mer
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
392
likvärdiga sätt att mäta detta. Båda analyserna inkluderar de fyra programfaktorerna, och tidsfaktorn. Den första analysen omfattar dessutom de tre metodologiska faktorerna som bedömdes viktiga som kontrollfaktorer. De optimala modellerna i båda analyserna förklarade en mycket stor del av variansen (adjusted R
2
= 0,572
respektive 0,506) och var klart signifikanta (p < 0,001). De pekade också ut samma avgörande faktorer för variationen i förbättring, nämligen införande av strukturerad behovsbedömning och strukturerad psykiatrisk diagnostik. Varken tidsfaktorn eller de metodologiska faktorerna tillförde något.
För undersökningen av faktorer som påverkar nykterhet/drogfrihet användes också två analyser. Analys 3 omfattade alla 21 studier med data på nykterhet/drogfrihet, och analys 4 omfattade endast de 16 studier som hade uppföljningsperioder mellan 6–18 månader. Båda använde dels tidsfaktorn och de fyra behandlingsfaktorerna som förklarande variabler, men den första analysen använde också de tre metodologiska variablerna som bedömdes kunna spela roll för nykterhet/drogfrihet. Trots att dessa analyser byggde på färre studier var även de klart signifikanta (p = 0,001) och förklarade ännu större andel av variationen (adjusted R
2
=
0,623 respektive 0,609). Båda pekade också ut att strukturerad psykiatrisk diagnostik spelade en viktig roll för andelen helt nyktra/drogfria. I analys 3 spelade även två metodologiska faktorer roll, men strukturerad psykiatrisk diagnostik var signifikant även sedan dessa kontrollerades i modellen. I analys 4 svarade tidsfaktorn också för en del av utfallet, vilket antyder att det finns någon ytterligare faktor som förändrats över tid, men som inte kontrollerades i modellen.
Analys 5 undersökte faktorer som var relaterade till andelen döda per år och inkluderade de fyra programfaktorerna samt tidsfaktorn. Denna analys omfattade 28 studier men var betydligt sämre, förklarade liten del av variansen (adjusted R
2
= 0,094), och
tangerade endast signifikans (p = 0,058). Den enda faktor som tenderade att bidra var strukturerad behandling. På grund av den sociala selektion som konstaterats till strukturerade program gjordes analysen om i analys nr 6, för att inkludera index för social integration. Eftersom mortalitet även i normalbefolkning är relaterat till ålder och kön togs även dessa variabler med. Denna modell var signifikant (p = 0,006) och hade bättre förklaringsförmåga (adjusted R
2
= 0,448), men den inkluderade endast 19 studier med
komplett datauppsättning på alla ingående variabler.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
393
Totalt har vi alltså sex analysmodeller, två för vartdera av de tre utfallsmåtten. Alla sex analyserna visas i tabell 11.
Tabell 11. Optimala modeller i sex multivariata analyser av programfaktorers betydelse för tre olika utfall, andelar som förbättrats, varit helt nyktra/drogfria respektive andel döda/år efter utskrivning.
Beroende variabel N
Adj.
R
2
Modellens
p-värde Oberoende variabler
B SE Beta
P
Förbättring (analys 1) 31 0,572 <0,001
Strukturerad behovsbedömning 0,108 0,024 0,626 <0,001 Strukturerad psykiatrisk diagnostik 0,052 0,030 0,239 0,096 (Konstant 0,243 0,014 - <0,001)
Förbättring (analys 2) 22 0,506 <0,001
Strukturerad behovsbedömning 0,082 0,028 0,511 0,008 Strukturerad psykiatrisk diagnostik 0,061 0,030 0,354 0,055 (Konstant 0,260 0,020 - <0,001)
Nykterhet/ drogfrihet 21 0,623 <0,001
Strukturerad psykiatrisk diagnostik 0,072 0,026 0,405 0,014
(analys 3) Uppföljningstid
-0,004 0,001 -0,458 0,006
Socialtjänsten enda källa -0,065 0,019 -0,507 0,004 (Konstant 0,153 0,021 - <0,001)
Nykterhet/ drogfrihet 16 0,609 0,001
Strukturerad psykiatrisk diagnostik 0,084 0,029 0,557 0,012
(analys 4) Tidpunkt för den studerade vården
0,004 0,002 0,368 0,074
(Konstant 0,041 0,020 0,061)
Döda per år 28 0,094 0,058 Strukturerad behandling -4,378 2,211 -0,356 0,058 (analys 5) (Konstant 8,776 1,396 - <0,001) Döda per år 19 0,448 0,006 Strukturerad behandling -3,998 2,261 -0,330 0,096 (analys 6) Medelålder 0,427 0,171 0,439 0,024
Index av social integration -0,420 0,157 -0,502 0,017 (Konstant 1,629 6,204 - e.s.)
Kommentar: I modellerna 5–6 har andelen döda/år uttryckts i %, vilket innebär att B-koefficient och standardfel har värden som är 100 ggr högre än motsvarande i modellerna 1–4.
Utifrån tabellen kan vi se att – sedan hänsyn tagits till metodologiska faktorer och olika urvalskaraktäristika – tycks vissa samband mellan tre programfaktorer och tre utfallsmått kvarstå. Dessa samband illustreras i figur 12. Strukturerad behovsbedömning tycks höja andelen som minskat sitt missbruk i storleksordningen 8–11 % (jämför B-koefficienterna). Strukturerad psykiatrisk diagnostik
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
394
tycks höja andelen helnyktra och drogfria med 7–8 %, samt möjligen andelen som minskat sitt missbruk med 5–6 %. Strukturerad behandling skulle möjligen innebära runt 4 % bättre överlevnad.
Figur 12. Antydda samband mellan programfaktorer och utfall. [Siffrorna är korrelationskoefficienter (B) som kan tolkas som den andel som respektive positiva utfallsmått höjs då programfaktorn verkar. Signifikanta samband (p < 0,05) har heldragna linjer, medan streckade linjer betyder mindre säkra samband (p<0,10)].
Sammanfattning av programfaktorernas betydelse
Med tanke på att de olika studierna haft stora skillnader främst i metodologi men också när det gäller populationens sammansättning var det nödvändigt att kontrollera för dessa faktorers inverkan. Två strategier tillämpades. Enligt den ena strategin användes så många studier som möjligt, varefter de faktorer som svarade för betydande del av variationen inkluderades i den multivariata modellen som kontrollvariabler. Enligt den andra strategin begränsades analysen till studier med mer homogen metodologi.
31
Dessa
olika strategier gav i huvudsak samma resultat vad gäller programfaktorernas betydelse. Detta stärker tilltron till skattningarna. Två, möjligtvis tre, av programfaktorerna som undersökts tycks därmed ha betydelse för utfallet.
• Den tidigare framlagda hypotesen att strukturerad behovsbedömning spelar roll för andelen förbättrade har gott stöd i ana-
31
När det gäller utfallet död gjordes begränsning istället genom införandet av demografiska och sociala kontrollvariabler, vilket ledde till visst bortfall av studier som saknade dessa.
Strukturerad
behovsbedömning
Strukturerad
psykiatrisk diagnostik
Strukturerad
behandling
Minskat missbruk
Helnykterhet
och drogfrihet
Ökad överlevnad
0,08-0,11
0,07-0,08
0,05-0,06
0,04
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
395
lysen. Införandet av DOK-systemet tycks därmed ha stor betydelse för den allmänna förbättring som vi sett efter SiS övertagande även om vissa institutioner hade inlett motsvarande med andra intrument redan tidigare.
• Strukturerad psykiatrisk diagnostik som ligger till grund för planering av fortsatt vård/eftervård visade sig vara central faktor för att nå nykterhet/drogfrihet men bidrog även till förbättring i form av minskat missbruk.
• Strukturerad behandling var den enda programfaktorn som bidrog till att minska andelen döda, men detta samband var betydligt svagare i båda modellerna och tangerade endast signifikans. Detta samband fanns kvar även sedan demografiska och sociala faktorer tagits med i modellen. Eftersom strukturerad behandling inte har ökat över tid så har denna faktor inte heller bidragit till att påtagligt minska andelen döda över tid.
Tidigare studier av enstaka program eller institutioner gav inget stöd för specifika programfaktorers betydelse. Men i denna analys av studier från flera olika program framträder att graden av struktur i olika avseenden förefaller ha klart positiva roller för utfallet. Detta har skett trots att programfaktorerna endast har mätts med enkla dikotomier (finns/finns ej). Mer fingradiga skalor kunde troligen ha gett tydligare utslag. Strukturerad behandling skulle exempelvis ha kunnat graderas mer genom att mätas i antal timmar per vecka som de strukturerade programmen omfattar.
Man bör fundera över varför de olika programfaktorerna tycks har olika betydelse för olika utfallsmått. Precis som antyddes ovan (se avsnitt 5) har det rimligen att göra med att dessa mått mäter utfall som berör olika extremer av populationen. Det förefaller som om de båda inslagen strukturerad bedömning och strukturerad diagnostik har betydelse för att åstadkomma en positiv förändring vad gäller missbruket som sådant, och där den starkare insatsen har större betydelse för det mer genomgripande förbättringsmåttet nykterhet/drogfrihet. Båda dessa insatser är relativt kortvariga i sig själva men har sin betydelse i att de inriktar och i någon mån individualiserar det fortsatta arbetet med patienten – samt att de troligen i vissa fall kan starta spontanprocesser hos denne.
Det tredje utfallsmåttet – andelen döda per ett år efter utskrivning – handlar istället om de med den mest destruktiva utvecklingen. När det gäller att minska detta negativa utfall tycks strukturerad bedömning och diagnostik inte ha spelat samma roll. Här är
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
396
det endast strukturerade program som möjligen har bidragit till att minska dödligheten. Det kan bero på att det här handlar om just de patienter som är betydligt svårare att nå – och där enträgna upprepade strukturerade insatser kan ha en fördel. Fortsatt forskning får undersöka noggrannare vilka av dessa strukturerade insatser som har bäst effekt och hur dessa verkar. Ett uppslag till denna forskning skulle kunna ta sin utgångspunkt i begrepp som uppgivenhet, hopplöshet och inlärd hjälplöshet samt faktorer ägnade att bryta dessa tillstånd.
Endast i en av modellerna kvarstod tidsfaktorn. Därmed tycks trots allt de programfaktorer som använts kunna förklara stor del av utvecklingen över tid. Det hindrar inte att det också kan finnas andra faktorer som spelar roll, för vilka samlade data saknas och som därför inte alls är med i modellerna. Det kan till exempel gälla behandlarnas utbildningsnivå och professionella kompetens, vårdklimat eller skillnader i utformningen av eftervård. Det kan slutligen också handla om samhällsfaktorer som ligger utanför både vården och den professionella eftervården, till exempel tillgången till och attraktionskraften hos självhjälpsgrupper såsom AA och NA.
8. Diskussion
I sin bok Motivational Interviewing inleder Miller och Rollnick (2002) med en genomgång av forskningsläget när det gäller förändring av missbruk och problembeteenden. Deras genomgång kan sammanfattas i 6 punkter: 1. Förändring av problembeteende sker ofta utan formell behandling, men behandling kan underlätta naturlig förändring. 2. Korta interventioner kan ofta sätta igång förändring. 3. Det finns inget klart samband mellan behandlingsdos och effekt. Det mesta av effekten sker tidigt. Lång tid på frivilliga behandlingshem brukar visserligen ge bättre utfall i naturalstudier, men inte i kontrollerade experiment där man slumpas till vård av olika längd. 4. Personens egen tilltro till sina möjligheter att lyckas ger god prognos för utfallet. Självtilliten är alltså viktig. 5. Behandlaregenskaperna spelar roll för utfallet. Viktiga karaktäristika är empati, äkthet och en icke-styrande värme
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
397
(Carl Rogers). Relationen är central och behandlarens tilltro till patienten ökar chansen till gott utfall.
6. Där patienter placeras på “väntelista”, dvs. i väntan på att behandlingen skall komma igång senare, blir effekten mycket låg. Väntelistesituationen har ett dolt budskap: “Skjut upp förändring!”, vilket leder till att ingen förändring kommer till stånd.
Vad betyder detta för LVM-vården och dess svårigheter att uppfylla syftet att motivera till förändring?
• Om korta interventioner kan sätta igång förändring medan lång vårdtid i sig inte ökar effekten, så bör LVM-vården snarast överge strategin med långvarig förvaring och istället sätta igång med strukturerade utredande, motiverande och behandlande interventioner så snart som möjligt.
• Om “väntelista” skjuter upp förändring, så är alla budskap om att “LVM-vården inte är behandling” kontraproduktiva. Dels hindrar det patienten att mobilisera sina egna förutsättningar till förändring, dels hinner det ofta gå så lång tid att han/hon tröttnar och till sist inte vill.
• Om den centrala faktorn är patientens egen tilltro, samtidigt som många LVM-patienter lider av brist på hopp, inlärd hjälplöshet och hopplöshetsdepression, så är behandlarnas ställföreträdande hopp troligen den allra viktigaste faktorn. Men behandlarnas tilltro inom LVM-vården är ofta låg. Ett sätt att höja behandlarnas tilltro är att deras egen verksamhet målinriktas och struktureras mer. Strukturerade insatser höjer engagemang och tilltro bland behandlarna och därmed bland patienterna. Skuldbeläggande budskap ersätts av hoppingivande budskap.
Sammanfattning av översiktens slutsatser
Denna översikt har visat att det i dag finns en viss samlad kunskap om LVM-vårdens utfall trots vad som ofta anförs:
a) Andelen som har förbättrats både vad gäller minskat missbruk
och andelen helt nyktra/drogfria har ökat i utfallsstudierna under den tid LVM funnits från i genomsnitt 26 procent före 1995 till i genomsnitt till 38 procent under tiden därefter. Även
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
398
andelen helt nyktra och drogfria året efter utskrivning har ökat från 5 procent under LVM:s första period till 14 procent i dag.
b) Betydande förbättring i de intagnas situation sker också på
andra problemområden, men för en inte obetydlig grupp tycks hälsoproblem och bostadsproblem rent av förvärras efter utskrivning jämfört med före vården.
c) Fortfarande finns en hög överdödlighet bland LVM-vårdade
och denna har inte påverkats gynnsamt under åren. Den kan i huvudsak direkt kopplas till missbruk, våld och självmord. Överdödligheten är mycket hög i internationellt perspektiv, även jämfört med andra kliniska studier av missbrukare, vilket har att göra med att LVM-intagna är en särskilt utsatt grupp. De mest utslagna löper störst risk att dö. En möjlighet är att det just handlar om dem som är mest uppgivna, som mest saknar hopp. Samtidigt har vi inte anledning att ge upp om någon. De som blir helnyktra/drogfria har bättre långtidsöverlevnad än normalbefolkning.
d) Betydelsen av LVM-vårdens innehåll har varit svår att dok-
umentera i flera tidigare studier. Genom analysen av ett 30-tal utfallsstudier har vissa mönster blivit tydliga. Strukturerade metoder i bedömning samt i utredning och diagnostik ökar förutsättningarna för positivt utfall i form av att uppnå minskat missbruk respektive helnykterhet/drogfrihet, och strukturerad behandling kan bidra till lägre antal döda. De kausala relationerna i dessa samband kan inte fastställas utifrån dessa studier. Betydelsen av strukturerade metoder i bedömning/utredning kan ha att göra med att det finns en direkt motiverande effekt i detta, men det kan också bero på att hjälpen därmed bättre kan inriktas på det individen har behov av. Betydelsen av strukturerad behandling för att minska död kan ha att göra med att några av dem som allra mest lider av hopplöshet därmed kan känna att de tas på allvar och att deras hopp väcks på nytt. Det är rimligt att tänka sig att det krävs starkt engagemang, tilltro och hopp för att tända deras gnista. Det kan också bero på att strukturerad behandling möjligen bidrar till att motivera till deltagande i självhjälpsgrupper och annan form av fortsatt stöd.
e) Även om LVM-tiden kan utnyttjas bättre, är det som händer
efteråt avgörande på längre sikt. Deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper svarar för huvuddelen av variationen i utfall i ett par studier, oberoende av behandlingsmodell. Det tycks inte heller spela så stor roll vilken av dessa två stödformer som per-
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
399
sonen har, men det är viktigt att någon av dem finns och att deltagandet fungerar under lång tid.
f) En del tyder på att olika grupper av missbrukare kan attraheras
till olika stödformer. De med mer depressiva problem tycks föredra professionell eftervård, medan de med utagerande problem hellre verkar delta i självhjälpsgrupper. Om LVM-vården aktivt initierar deltagande i båda, så kan personen själv känna var han/hon hör hemma.
g) De utagerande personerna är inte omöjliga att motivera. Moti-
vation är inte en personlighetsegenskap. Unga socialt instabila avviker mer, men huvuddelen av dem kan ta emot behandling om LVM-hemmet och eftervården är uthålliga. Den parallella Jämtlandsstudien visar också att de som avviker och återfaller under LVM-tiden inte är mindre benägna att gå in i fortsatt frivillig vård än de som inte avviker och återfaller.
h) Metadonunderhållsbehandling till heroinister har – då den
kombineras med psykosociala insatser – visat positiva effekter för överlevnad, hälsa och social anpassning. Det finns därför starka skäl att erbjuda metadonunderhållsbehandling till heroinister, särskilt den svårt beroende grupp som blir föremål för LVM-vård. Om den LVM-vårdade heroinisten själv önskar inleda metadonprogram så kan man se detta som ett uttryck för dennes val, även om denne står under tvångsvård. Om metadonassisterad rehabilitering accepteras som adekvat eftervård så kan detta dessutom sägas ske enligt LVM-lagens intentioner.
Utfall, effekt och frågan om generaliserbara slutsatser
Denna studie har primärt handlat om utfall av LVM-vård – inte om effekt. Utfall handlar om vad som faktiskt händer efter vården. Effekt handlar om vad skillnaden är jämfört med vad som skulle ha hänt om LVM-vården inte genomförts. Utfall beskriver förlopp, medan effekt förklarar orsaker. Till en del har jag utifrån resultaten i multivariata s.k. prediktionsstudier försökt att resonera om olika samband mellan utfallet, patientkaraktäristika samt vårdens utformning. Men resonemangen har inte handlat om tvångsvårdens vara eller inte vara.
Parallellt med denna studie har jag också rapporterat en kontrollerad studie från Jämtland (Gerdner 2004), som just försöker undersöka effekt av LVM-vård. Det kan därför finnas anledning att
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
400
diskutera hur dessa kan tolkas tillsammans. Vi har då en paradox att fundera på.
• Denna studie visar att utfallet av LVM-vård förefaller ha förbättrats under en följd av år och att mer strukturerade insatser förbättrar utfallet.
• Jämtlandsstudien visar att vi inte finner någon skillnad i utfall mellan dem som fått LVM-vård och dem som haft ungefär samma problembild, men som inte fått LVM-vård.
Hur kan vi förstå dessa fynd tillsammans? Det första uttalandet baseras på ett 30-tal studier, medan det andra uttalandet baseras på en studie. Just denna studie gällde LVM-vård som genomfördes med en hög omhändertagandenivå, men utan strukturerade behandlingsinslag, innan psykologutredningar började genomföras och ligga till grund för vården, och då eftervårdsinsatser i allmänhet saknades eller var mycket kortvariga. Förbättringen i Jämtlandsstudien låg numerärt på en hög nivå men denna andel är troligen inte jämförbar med övriga utfallsstudier på grund av mycket precisa mått. Fynden i dessa två studier kan därmed mycket väl vara konsistenta. Men slutsatserna i dessa studier gäller endast de populationer som här har studerats. Vi bör fortfarande vara försiktiga och undvika alltför generaliserande slutsatser om tvångsvård i allmänhet både utifrån den enda kontrollstudien och när det gäller de över 30 utfallsstudierna. Då vårdens innehåll förändras så kan också utfallen ändras.
Samtidigt bör vi hålla i minnet att förbättringen av LVM-vårdens utfall också kan ha att göra med faktorer som finns utanför LVMvården. Exempelvis tillämpas strukturerade bedömningsformulär (ADDIS, DOK, ASI) i mycket högre grad nu inom socialtjänsten och andra delar av vårdapparaten (Bergmark & Lundström 1998). Socialsekreterare har i dag troligen bättre kunskaper om missbruk än tidigare. Självhjälpsrörelsen är utbyggd i större delar av landet än vad som var fallet tidigare. Allt detta talar för att successiv förbättring kan ha skett även utanför LVM-vården. Kontrollerade studier är enda sättet att undersöka tvångsvårdens unika bidrag till missbrukarvården i samhället på gott och på ont. Det behövs därför fler och gärna större kontrollstudier från andra delar av landet och där vården och eftervården har annan utformning. Detta är rimligen bråttom. Det är svårt att etiskt försvara tvångsvård som inte påvisar positiva effekter för en stor del av de omhändertagna.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
401
Så länge tvångsvården finns har vi all anledning att försöka utforma den på sätt som ger största förutsättningar för positiva utfall. Kraven på att LVM-vården ges ett tydligare innehåll, genom struktur både i utredningsarbetet och i motivations- och behandlingsarbetet får stöd i studien. Det betyder inte att studien ger prioritet åt en viss behandlingsmodell, men ostrukturerade insatser, utan fokus på missbruk, hälsa och social integrering, bör rimligen inte i längden accepteras.
Dessutom får vi inte glömma att LVM-vården aldrig blir bättre än den eftervård som följer därpå – all vårdeffekt rinner, som Lindström (1986) påpekade, ut i sanden om ingen fortsättning följer. När eftervård saknas kan man knappast förvänta sig någon större effekt. Av dessa skäl bör olika åtgärder övervägas som kan säkerställa att eftervården verkligen kommer till stånd. Det handlar bland annat om hur resurser tillförsäkras, men också vilka kontrollåtgärder som kan stödja genomförandet. Man kan överväga någon typ av övervakning efter en (möjligen kortare och mer strukturerad) LVM-vård i förening med ett starkare åtagande från samhällets sida för att ge dessa människor förutsättningar för social integration. Internationella studier pekar på att fortsatt övervakning efter institutionsvården kan bidra till att upprätthålla positiva effekter. Man kan också överväga rapportskyldighet från socialnämndens sida till SiS eller Socialstyrelsen under en sådan övervakningstid. När missbruket lett till utslagning och uppgivenhet kan den enskilde inte resa sig av egen kraft. Om samhället då sviker sitt ansvar att erbjuda social integration efter LVM-vård, med boende, sysselsättning m.m. dömer vi dem till fortsatt hopplöshet, med hög överdödlighet som följd.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
402
Studiens metod
Studien har dels summerat och diskuterat fynden i hittillsvarande utfallsstudier, dels företagit en syntetiserande kvantitativ analys av dessa fynd. Denna analys har dels handlat om utfallens utveckling över tid (i avsnitt 5) och om programfaktorers inverkan på denna utveckling (i avsnitt 7). Analyserna har lett fram till slutsatserna (a) och (d) i uppräkningen ovan.
Genomgången av tidigare gjorda utfallsstudier visade betydande skillnader i metodologisk kvalitet, vilket föranlett användning av ett flertal olika metoder för att säkerställa den syntetiserande analysens hållbarhet:
1. När det gäller randomiserade kontrollstudier finns standardskalor för att bedöma kvalitet, men detta finns inte för observationsstudier (Sutton m.fl. 1998). Här har därför ett summativt kvalitetsindex upprättats, anpassat för denna typ av utfallsstudier. 2. Vissa olikheter har föranlett justeringar av utfallsskalorna för att förbättra jämförbarheten. Det gäller dels hanteringen av bortfall, dels beräkningen av andelen döda efter utskrivning. 3. I ett fall bedömdes att studien på grund av selektionsmekanismer ej kunde användas tillsammans med övriga i den syntetiserande analysen. 4. Utfallets relation till studiernas kvalitet undersöktes både i förhållande till kvalitetsindexet, och dessutom även till olika specifika kvalitetsindikatorer i detta index. Även om indexet i dess helhet inte var relaterat till utfallet, visade sig vissa indikatorer vara det, och de var därmed potentiella hot mot studiens validitet. 5. Det fanns också viktiga skillnader i urvalsgruppernas sammansättning. Betydelsen av dessa samplingfaktorer undersöktes på likartat sätt. 6. Heterogeniteten såväl i metodologi som i urval föranledde kontroll av slutsatserna både när det gäller utfallens utveckling över tid, och programfaktorernas inverkan. Kontrollen gjordes genom att göra om analyserna på ett mer homogent urval av studier. 7. När det gäller den metodologiska faktorn urvalsstorlek har dessutom vägning av utfallen i förhållande till urvalsstorlek använts.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
403
8. Slutligen har problematiska metodologiska och urvalsskillnader inkluderats i multivariat analys för att säkerställa att analysens resultat om programfaktorernas inverkan inte ska vara hänförliga till dessa faktorer.
Studiens resultat står sig efter dessa kontroller. En kvarvarande svaghet i studien är att de tillgängliga utfallsstudierna fortfarande är begränsade i antal. Fler behövs för att få säkrare slutsatser. En annan svaghet är att utfallsstudierna saknar relevanta kontrollgrupper, vilket innebär att effekter inte kan beräknas som kontrollerar för störande externa och oförutsedda faktorers inverkan.
Forskning och behandlingsutveckling
Denna studie har innehållit uppföljningar från en mängd institutioner. Men dels finns det fortfarande LVM-institutioner som aldrig omfattats av uppföljning, dels behövs fortlöpande uppföljningar även på de institutioner som tidigare haft sådana. Viktiga faktorer för den fortsatta programutvecklingen är: 1. att alla LVM-institutioner kontinuerligt följs upp. Det är orimligt att avgörandet om huruvida uppföljning skall ske eller ej skall ligga på institutionscheferna. 2. att denna uppföljning har forskningskaraktär så att ny kunskap erhålls. SiS bör gärna fortsätta uppmuntra anställda på LVM-institutionerna att delta i forskningsarbete runt sin praktik. Men då är det viktigt att det finns en god samordning genom FoU så att data tas tillvara och analyseras på bästa sätt. Det är problematiskt att, som SiS gör, låta institutionerna själva hantera utfallsstudierna. Fördelen är att personkännedom om klienterna och deras socialsekreterare kan underlätta datainsamling, men det är svårt att vidmakthålla metodologisk stringens och jämförbarhet mellan olika studier då man lokalt väljer att hantera mått och uppgifter från olika datakällor på olika sätt. Genom att inte samla in uppföljningsdata centralt i datamedium förloras också möjligheter till djupare sekundäranalyser på större material. 3. att utfallsstudiernas kvalitet höjs. En möjlighet är då att använda sig av punkterna i kvalitetsindexet i denna studie som en checklista.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
404
4. att studier framledes i möjligaste mån planeras så att de innehåller kontrollgruppsdesign. Det gäller både studier med likvärdig kontrollgrupp som inte fått LVM-vård, men också studier där likvärdiga grupper fått LVM-vård med olika utformning. 5. att etablera ett nära samband mellan LVM-institutioner och forskningsinstitutioner. Avståndet mellan forskning och programutveckling behöver minska. Framstegen för medicinsk vård har bland annat berott på att det funnits en närhet mellan forskning och behandlingspraktik genom de medicinska fakulteternas koppling till universitetssjukhus. Missbrukarvården – såväl den frivilliga som den tvångsmässiga – skulle behöva närmare koppling till beteendevetenskaplig och medicinsk forskning.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
405
Referenser
Andersson, Gerhard (2003). Metaanalys – Metoder, tillämpningar
och kontroverser. Lund: Studentlitteratur. Arnhof, Ylva (1983). Narkotikamissbrukare intagna enligt LVM
under 1982 – en uppföljning. Stockholm: Socialstyrelsen. Berg, Ethel & Grant, Cattis(1988). Tvångsvård av narkomaner – till
vilket pris? Stockholm: Liber. Berglund, Edda & Ågren, Gunnar (1987). Behandlingshemmet Eke-
bylund – En studie av157 gäster inskrivna januari 1984 - juni 1985. Forsknings- och Utvecklingsbyrån, Rapport nr 78. Stockholms socialförvaltning. Berglund, Edda & Ågren, Gunnar (1990). Uppföljningsprojektet
Behandlingshemmet Hornö. En studie av 121 inskrivna åren 1984–1986. Stockholm: Forsknings- och Utvecklingsbyrån, FoU rapport 134. Bergmark, Åke (1994a). Institutionsvård av missbrukare. En studie
av Älvgårdens behandlingshem. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. Bergmark, Åke (1994b). Överdödlighet och upprepade LVM-
domar bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tidskrift, 10: 474–479. Bergmark, Åke & Lundström, Tommy (1998). Metoder i socialt
arbete. Socialvetenskaplig Tidskrift 5 (4): 291–314. Bjurner, Kristin (1992). Kvinnliga narkomaner i tvångsvård. Stock-
holm: Socialstyrelsen. Bloom, Joseph D; Bradford, John M.D. & Kofoed, Lial (1988). An
overview of psychiatric treatment approaches to three offender groups. Hospital and Community Psychiatry 39 (2): 151–158. Bäckman, Denise; Lundh, Rose-Marie & Uddenfeldt, Cecilia
(1984). En uppföljningsundersökning om 26 personer som beretts vård med stöd av Lagen om Vård av Missbrukare i vissa fall – LVM. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. Collins, James J. & Alison, Margaret (1983). Legal coercion and
retention in drug abuse treatment. Hospital and Community Psychiatry, 34: 1145–1149. De Leon, George (1988). Legal pressure in therapeutic communi-
ties. I: Carl G. Leukefeld & Frank M. Tims (eds.). Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research mono-
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
406
graph series, 86: 160–177. Washington DC. US Government Printing Office. De Leon, George (1991). Retention in drug-free therapeutic com-
munities. I: Roy W Pickens; Carl G Leukefeld; CR Schuster. (eds.). Improving Drug Abuse Treatment. Washington DC, US Department of Health and Human Services (Research Monograph 106). De Leon, George (1994). The therapeutic community: toward a
general theory and model. I: Frank M. Tims, George De Leon & Nancy Jainchill (eds.). Therapeutic Community: advances in research and application. Rockville MD, National Institute on Drug Abuse (NIDA Research Monograph 114). Edlund, Håkan & Svensson, Lars (1998). Situationen 6–18 månader
efter avslutad LVM-vård. En uppföljning av de 28 personer som dömts till vård enligt LVM under 1995–96 i Västerås. Utvärderingsrapport nr 4/98. Västerås: Västerås stad, Individ och familjenämnden. Elmér, Åke (1989). Om “modeväxlingar” i synen på alkoholismen:
Last – sjukdom – beteenderubbning – samhällssymptom? Alkohol & Narkotika 82: 3–10. Emrick, Chad D (1987). Alcoholics anonymous: Affiliation proc-
esses and effectiveness as treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 11(5): 416–423, Falk, Lena (2002). Sex månader efteråt. Uppföljning vid Hornö
LVM-hem. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. (Allmän SiS-rapport 2002:03). Fernstedt, Iris (1992a). Håkanstorpsstudien del 1 – Klienter: 108
tvångsvårdade narkomaner. FoU-rapport 1992:2. Stockholm: Stockholms socialtjänsts FoU-byrå. Fernstedt, Iris (1992b). Håkanstorpssudien del 3, Klienter – 102 kli-
enter 6 månader efter tvångsvård. FoU-rapport 1992:12. Stockholm: Stockholms socialtjänsts FoU-byrå. Fillmore, Kaye M & Kelso, Dennis (1987). Coercion into alcohol-
ism treatment: meanings for the disease concept of alcoholism. Journal of Drug Issues 17: 301–319. Franér, Paul & Ågren, Gunnar (1987). LVM 1986 – Tvångsvård
administrerar av Stockholms stad. FoU-byrån. Stockholm: Stockholms socialförvaltning. Franér, Paul & Ågren, Gunnar (1990). Frösö Behandlingshem – ett
behandlingshem för klienter med behov av “särskild tillsyn”. Rapport nr 142. Stockholm: Stockholms socialförvaltning.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
407
Fugelstad, Anna (1989). LVM-vård av narkomaner. Kartläggning av
narkomaner inskrivna på Serafens LVM-hem 1986–1988. Stockholm: Toxikomanikliniken, Sabbatsbergs Sjukhus samt FoUbyrån, Stockholms socialförvaltning. Fugelstad, Anna (1997). Drug-related deaths in Stockholm during
the period 1985–1994. Causes and manners of death in relation to type of drug abuse, HIV-infection and methadone treatment. Akademisk avhandling. Stockholm: Department of forensic medicine, Karolinska Institute and Department of Psychiatry, S:t Görans Hospital. Fugelstad, Anna; Ågren, Gunnar & Romelsjö, Anders (1998).
Changes in mortality, arrests, and hospitalizations in nonvoluntarily treated heroin addicts in relation to methadone treatment. Substance Use & Misuse 33(14): 2803–2817. Gerdner, Arne (1986). Uppföljning av Runnagårdens 5-veckors-pro-
gram. 1984 års patienter ett halvår efter utskrivning. Örebro: Runnagården. Gerdner, Arne (1998a). Compulsory treatment for alcohol use disor-
ders – Clinical and methodological studies of treatment outcome. Akademisk avhandling. Malmö: Department of Clinical Alcohol Research, Lund University. Gerdner, Arne (1998b). LVM-vårdens kvalitet enligt socialtjänstens
bedömning. Rapport 1/98. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Gerdner, Arne (2000). Utfall och kvalitet inom LVM-vården. Upp-
följning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/00. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Gerdner, Arne (2004). LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt
– en kontrollerad registerstudie i Jämtland. I: Forskningsrapporter. Bilagedel till LVM-utredningens betänkande (SOU 2004:3). Gerdner, Arne & Berglund, Mats (1997). Mortality of treated alco-
holics after eight years in relation to short-term outcome. Alcohol & Alcoholism, 32: 573–579. Gerdner, Arne; Bodin, Lennart & Söderfeldt, Björn (1988).
Behandling som hjälp till självhjälp. Minnesota-modellen tillämpad på ett svensk LVM-hem, Runnagården – bakgrundsfaktorer och resultat. Rapport nr 47. Örebro: Örebro Läns landsting och Högskolan i Örebro. Gerdner, Arne; Bodin, Lennart; Söderfeldt, Björn & Berglund,
Mats (1996). Prediction of outcome in coerced and voluntarily
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
408
treated alcoholics. Scandinavian Journal of Social Welfare 5:106– 112. Gerdner, Arne; Furuholm, Per-Eric & Berglund, Mats (1997).
Abscondance and duration of treatment of compulsorily committed alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treatment programme and the law. Scandinavian Journal of Social Welfare, 6: 310–316. Gerdner, Arne & Holmberg, Anders (2000). Factors affecting
motivation to treatment in severely dependent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol, 61 (4): 548–560. Gerdner, Arne, Nordlander, Torsten & Pedersen, Therese (2001).
Personality factors and drug of choice in female addicts with psychiatric comorbidity. Substance Use & Misuse 37(1): 1–18. Gerdner, Arne & Söderfeldt, Björn (1996). Explaining inconsis-
tency between patient and collateral: validity in outcome studies of coercive alcoholism treatment. Scandinavian Journal of Social Welfare, 5 (1): 12–18. Gerdner, Arne; Söderfeldt, Björn & Berglund, Mats (1998). Social
workers and significant others as collaterals of non-responding alcoholics in follow-up studies using mail questionnaires and telephone interviews. Scandinavian Journal of Social Welfare 7: 34–41. Giertz, Anders (1991). LVM i praktiken, En uppföljning av tvångs-
åtgärder vid missbruk, Malmöhus län 1989. Länsstyrelsen i Malmöhus län., Sociala enheten. Giertz, Anders (1994a). Anmäld enligt LVM. Del 1. Missbrukare
som vårdats enligt LVM. Rapport 1994:4. Sociala enheten, Länsstyrelsen i Malmöhus län. Giertz, Anders (1994b). Anmäld enligt LVM. Del 2. Missbrukare
som vårdats enligt SoL. Rapport 1994:5. Sociala enheten, Länsstyrelsen i Malmöhus län. Glass, Gene V. (1976). Primary, secondary and meta-Analysis of
Research. Educational Researcher 5: 3–8. Glass, Gene V. (1994). Review of Harris Cooper and Larry V
Hedges (Eds.) The handbook of research synthesis. http://glass.ed.asu.edu/gene/papers/hrsrev.html Glass, Gene V. (2000). Meta-Analysis at 25.
http://glass.ed.asu.edu/gene/papers/meta25.html Granelli Klas, Nilsson Mats, Svensson Hans-Olof & Teglund Dan
(1996). Kartläggning av särskilda utrednings-/diagnosresurser vid
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
409
SiS´ LVM-institutioner. Lund: Institutionen för tillämpad psykologi, Lunds Universitet. Grufman, Aud (1987). Uppföljande undersökning av personer som
vårdats med stöd av lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Stockholm: Länsstyrelsen i Stockholms Län, Sociala enheten. Israelsson, Magnus (2004). Komparativ analys av internationell lag-
stiftning om tvångsvård av substansmissbrukare. I: Forskningsrapporter. Bilagedel till LVM-utredningens betäkande (SOU 2004:3). Jansson, Iréne & Fridell, Mats (2003). Psykisk och somatisk belast-
ning hos tvångsvårdade kvinnor. LVM- och LVU-vårdade kvinnor vid Lunden. SiS följer upp och utvecklar 1/03. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Jenner, Håkan (1979). Mål och verklighet i ett terapeutiskt samhälle.
En process- och effektstudie av en behandlingsinstitution för drogmissbrukare. Pedagogiska institutionen, Uppsala universitet samt Almquist & Wiksell, Stockholm. Johansson, Göran (2000). Tvång och tillit. LVM-vård som kulturell
ingenjörskonst – exemplet Hornö. Forskningsrapport nr 1/2000. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. Jönsson, Lars-Eric (1996). Frösö behandlingshem, historik. Öster-
sund: Jamtli, Jämtlands läns museum. Larsson, Håkan & Ollus, Märta (1999). Ett år efter utskrivning –
vad hände sen? En uppföljning av 31 LVM-klienter och deras situation ett år efter utskrivning. SiS följer upp och utvecklar 5/99. Stockholm: Statens institutionsstyrelse,. Liebowitz, MR; Stone, MH & Turkut, ID (1986). Treatment of
personality disorders. I: AJ Frances & RE Hales (eds.). Psychiatry update: American Psychiatric Association Annual Review
5. Washington DC, American Psychiatric Press. Lindström, Lars (1986). Val av behandling för alkoholism. Liber Förlag, Malmö. Pedagogiska institutionen, Stockholms Universitet. (Akademisk avhandling). Lundgren Kata; Gerdner, Arne & Lundqvist, Lars-Olov (2002). Childhood abuse and neglect in severely dependent female addicts: Homogeneity and reliability of a Swedish version of the Childhood Trauma Questionnaire. International Journal of Social Welfare 11(3): 219–227. Lundqvist, Jonas; Stickå, Maria & Öhrling, Victoria (2003). Personal och patienters upplevelser av behandlingsklimatet på Kvinno-
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
410
institutionen Runnagårdens låsta avdelningar. Östersund: Institutionen för Socialt Arbete, Mitthögskolan (C-uppsats). Lyly, Caisa & Skoglund, Maria (2002). Behandlingsplanering utifrån
ASI och MAPS. En kvalitativ studie på Rällsögården. Allmän SiSrapport 2002:6. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Länsstyrelsen Malmöhus län (1994:3). Missbrukarvården i Malmö-
hus län. Malmö: Länsstyrelsen Malmöhus län, Sociala enheten. Länsstyrelsen Malmöhus län (1995:31). Missbruk – Tvångsvård.
Tillämpning av LVM andra halvåret 1994. Malmö: Länsstyrelsen Malmöhus län, Sociala enheten, Rapport 1995:31. Länsstyrelsen Malmöhus län (1996:4). Anmäld enligt LVM andra
halvåret 1995 – en uppföljning. Malmö: Länsstyrelsen Malmöhus län, Sociala enheten, rapport 1996:4. Länsstyrelsen i Jämtlands län (1998). En grupp tunga missbrukare i
Östersunds kommun – Signaler, behov och insatser. Östersund: Länsstyrelsen, Jämtlands län. Social omvårdnad. Länsstyrelsen i Östergötland (1986). Efterundersökning av personer
som 1984 tvångsomhändertagits enl. LVM. Linköping: Allmänna enheten, sociala funktionen. Maddux, James F. (1988). Clinical experience with civil commit-
ment. I: Leukefeld CG & Tims FM (eds.). Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. Washington DC: National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research monograph series, 86: 35–56. Marlatt, G. Alan & Gordon, Judith R. (1985). Relapse prevention.
New York & London: Guilford Press. Miller, William R & Rollnick, Stephen (2002). Motivational Inter-
viewing – Preparing people for change. New York & London: Guilford Press (Andra upplagan). Moos, Rudolph H; Finney, John W. & Cronkite, Ruth C. (1990).
Alcoholism Treatment – Context, Process and Outcome. New York & Oxford: Oxford University Press. Möller, Kerstin (1998). Utvärdering av huvudmannaskapsbytet från
statligt till landstings-kommunalt för tvångsvård av vuxna missbrukare – Exemplet Rällsögården. Örebro: Institutionen för samhällsvetenskap, Programmet för samordnade hälso- och välfärdssystem, Högskolan i Örebro. (Magisteruppsats). Möller, Kerstin; Gerdner, Arne & Oscarsson, Anita (1998). Rällsö-
gården – 40 års verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare. SiS följer upp och utvecklar 1/98. Stockholm: Statens institutionsstyrelse.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
411
Nilsson, Kerstin & Tops, Dolf (1994). LVM-vård av narkomaner.
Rapport från Avgiftningsenheten i Malmö: Patienterna, arbetsmetoderna och resultaten. Meddelande från Socialhögskolan, Lunds Universitet, 1994:3. Norberg, Eva-Marie & Isoniemi, Teppo (1998). Manualbaserat
arbete med dubbel trubbel – Pittsburghmodellen omsatt till svenska förhållanden. I: Gerdner A & Sundin, Ö (red.). Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid. 128–133. Örebro: Statens institutionsstyrelse & Runnagården. Nordvall, Ulla-Karin & Thalén, Ewa (1997). Uppföljning av LVM-
hemmet Lundens gravida missbrukare. Lund: Lundens LVMhem, stencil. Nyman, Anders (1999). Beroende av droger – utsatt för övergrepp?
Intervju- och enkätundersökning av drogberoende män på Rällsögården 1998. SiS följer upp och utvecklar 6/99. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Ollus, Märta & Larsson, Håkan (2002:6). Arbetsmiljö och vårdkul-
tur, del 6: Frösö Behandlingshem. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. Ollus, Märta & Larsson, Håkan (2002:7). Arbetsmiljö och vårdkul-
tur, del 7: Hessleby Behandlingshem. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. Olsson, Orvar (1997). LVM-vård 1982 –1995. Stockholm: Statens
institutionsstyrelse, Rapport 1997:3 Ornstein, Peter & Cherepon, Joseph Adam (1985). Demographic
variables as predictors of alcoholism treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol 46 (5): 425–432. Palmstierna, Tom (1994). Tvång mot psykiskt sjuka inom missbru-
karvården. Socialmedicinsk tidskrift 71(10):471–473. Petterson, Ulla (1989). Fyra år med LVM – En uppföljning i fyra
kommuner. Socialtjänstprojektet, rapport nr 12. Rapport i Socialt arbete nr 46. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms universitet. Pettersson, Christina (2003). Sex månader efteråt. Uppföljning vid
Behandlingshemmet Rällsögården. Allmän SiS-rapport 2003:1. Stockholm: Statens institutionsstyrelse Porter, Lane; Arif, Awni E & Curran, William J (1986). The law
and the treatment of drug and alcohol-dependent persons – a comparative study of existing legislation. Geneva: World Health Organization.
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
412
Ramström, Jan (1983). Narkomani. Tiden/Folksam. Stockholm. Riksdagsrevisorerna (2002/03:RR9). Med tvång och god vilja – vad
gör Statens institutionsstyrelse? Stockholm: Sveriges Riksdag. Rosvall, Olle (1984). Frihet eller drogfrihet – en studie av LVM-
tvång och narkomaner. Örebro: Örebro Läns Landsting och Runnagården. Rumm, Margaretha (1989). Kvinnor, missbruk och behandling –
behandling för kvinnor på Stornäset. Rapport från ett projekt på Stornäset 1988– 1989. (Stencil) Sallmén, Björn (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychi-
atric comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Akademisk avhandling. Departments of Clinical Alcohol research and Psychology. University of Lund. Sallmén, Björn (2003). Institutionsbaserad LVM-forskning – 10 år av
forskning, utveckling och utvärdering vid Karlsvik. Stockholm: Statens institutionsstyrelse (Kommande publikation) Sallmén, Björn & Berglund, Mats (1996). Eighteen-months follow-
up of alcoholics in a coerced care setting. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20 (2): 77 (Abstract). SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem – En evi-
densbaserad kunskapssammanställning. Volym 1 och 2. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Shaffer, Howard J. & Hall, Matthew N. (1996). Estimating the
prevalence of adolescent gambling disorder: A quantitative synthesis and guide toward standard gambling nomenclature. Journal of Gambling Studies 12(2): 193–214. Skårner, Anette & Regnér, Margareta (2003). “Det är dom här jag
har och inte har.” Om LVM-vårdade narkotikamissbrukares sociala nätverk. Forskningsrapport nr 1, 2003. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. Socialstyrelsen (1998:3). Socialstyrelsen följer upp och utvärderar.
Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2002:8). Missbrukare och övriga vuxna – insatser år
2001. Stockholm: Socialstyrelsen, Sveriges officiella statistik. Socialstyrelsen (2003:6). Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002. Stockholm: Socialstyrelsen, Sveriges officiella statistik. SOU 1987:22. Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget. Slutbetänkande av Socialberedningen. SOU 1992:18. Tvångsvård i socialtjänsten – ansvar och innehåll. Betänkande av IUM utredningen om tvångsinstitutioner inom socialtjänsten.
SOU 2004:3 Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier
413
Statens institutionsstyrelse (1998). Årsrapport DOK 96 – Personer
inskrivna vid LVM-institutioner under 1996 – bakgrund, livssituation och vårdbehov. SiS följer upp och utvärderar 3/98. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Statens institutionsstyrelse (2001). Årsrapport DOK 00 – Personer
inskrivna vid LVM-institutioner under år 2000 – bakgrund, livssituation och vårdbehov. SiS följer upp och utvärderar 3/01. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Statens institutionsstyrelse (2003). Verksamhetsplan, budgetåret
2003. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Sullivan, J. Michael & Evans, Katie (1998). Att behandla kemiskt beroende patienter som utsatts för trauma. I: A Gerdner & Ö Sundin (red.). Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid. 103–111. Örebro: Statens institutionsstyrelse & Runnagården. Sundin, Örjan (1998). Strategier vid behandling av dubbla störningar. I: Arne Gerdner & Örjan Sundin (red.). Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid. 90–102. Örebro: Statens institutionsstyrelse & Runnagården. Sutton AJ, Abrams KR, Jones DR, Sheldon TA & Song F (1998). Systematic reviews of trials and other studies. Health Technology Assessment; Vol. 2: No. 19: 308 pp. Svensson, Bengt (1997). Livet som narkoman. Nordisk alkohol & narkotikatidskrift, 14 (4): 219–230. Svensson, Bengt (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett LVM-hem för kvinnor. Forskningsrapport nr 1, 2001. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Svensson, Bengt (2003). Knarkare & plitar – Tvångsvården inifrån. Stockholm: Carlssons Bokförlag. Teglund, Dan & Nilsson, Mats (1997). Personlighet, psykisk störning och sociala bakgrundsfaktorer hos missbrukare på LVM-hem. Lund: Institutionen för tillämpad psykologi, Lunds Universitet. (Examensarbete, psykologlinjen) Tärnegård, Andreas (2000). Socialtjänstens hantering av klienter med psykiatrisk komorbiditet – en aktstudie vid missbruksenheten i Östersund. Östersund: Institutionen för socialt arbete. (Cuppsats) Weisner, Constance M. (1990). Coercion in alcohol treatment. I: Institute of medicine. Broadening the base of treatment for alco-
Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier SOU 2004:3
414
hol problems. Washington DC: National Academy Press: pp. 579–609. Westerlund, Mona (1991). “Ingen kan tvinga mig att bli nykter” –
Minnesotamodellen som behandlingsmetod för tvångsomhändertagna missbrukare. Örebro: Örebro Läns Landsting. (Rapport nr 11). Wild, TC; Roberts, AB & Cooper, EL (2002). Compulsory Sub-
stance Abuse Treatment: An overview of recent findings and issues. European Addiction Research 8: 84–93. Wilson, Jane (1998). Övergrepp i barndomen – en modell för
utvärdering av trauma. I: Arne Gerdner & Örjan Sundin (red.). Dubbel trubbel – Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning, sid. 69–77. Örebro: Statens institutionsstyrelse & Runnagården. Yohanes, Lena; Angelin, Anna; Giertz, Anders & Swärd, Hans
(2002). “De kommer ut fräscha och fina” Om tvång och hemlöshet. Forskningsrapport nr 4/2002. Stockholm: Statens institutionsstyrelse. Åberg, Katarina; Grönberg, Annika; Persson, Christina & Gerdner,
Arne (2001). Psykosociala behandlingsinslag i svenskas metadonprogram - värdering ur patientperspektiv. Nordisk Alkohol- och Drogtidskrift 18 (5-6): 444–460. Ågren, Gunnar (1994). LVM-vård i Stockholm. FoU-byrån.
Stockholm: Stockholms socialförvaltning. (Stencil)
Tabell 6. Översikt av utfall när det gäller förändring av missbruk i 32 stycken uppföljningsstudier av LVM-vård under åren 1983 till maj 2003.
Referens Urvalsgrupp Drogtyper Genomsnittlig ålder samt social situation
Datakällor Uppföljnings-
tid, snitt
Observationsperiod
Förbättrings- kriterier (a)
Bortfall Andel förbättrade
enl resp kriterium (b)
Andel döda/år (c)
Kvalitets index
1. Arnhof (1983)
28 narkomaner (64 % kvinnor) LVM-vårdade på Runnagården 1982.
Huvudsaklig drog: 54 % heroin, 43 % amfetamin and 4 % kokain
Ålder: 25, Sambo: 11 %, Arb./syss: 4 % Egen bost.: 46 %
Intervju med refererande socialsekreterare
11 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet
0 % 25 % förbättrade inklusive 4 % helt nyktra/drogfria
Motsvarande 3,9 % döda på årsbasis
0,83
2. Rosvall (1984)
34 narkomaner (56 % kvinnor) LVM-vårdade på Runnagården 1983.
Narkomaner. Ej specificerat.
Arbete/ sysselsättning: 18 %
Postenkät till refererande socialsekreterare
6 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet
8,8 % 32 % förbättrade av ursprungligt urval, inkl. 6 % helt nyktra/drogfria.
Motsvarande 11,8 % döda på årsbasis
0,69
3. Bäckman m.fl. (1984).
26 personer i Stockholm dömda till LVM-vård 1:a kvartalet 1983 (31% kvinnor), vårdade vid 4 olika institutioner (d).
65% alkoholister, 23 % narkomaner och 12 % blandmissbrukare (enligt LVM-domarna)
Ålder : 42,9 år Sambo: 9 % Arbete/syss: 8 % Försörjning: 54 % Egen bostad: 19 %
Socialtjänstakter kompletterat med intervjuer till socialsekreterare
C:a ett år. Sedan utskrivning
Drogfri minst en månad direkt efter utskrivning, resp. hela perioden.
0 % 23,1 % förbättrade, varav en (4,3%) helt missbruksfri mer än ett år.
15,4 % döda efter ett år.
0,83
4. Länsstyrelsen i Östergötland (1986)
60 LVM-vårdade under 1984 (13 % kvinnor) vid 9 olika institutioner.
97% alkoholister, 3 % drogmissbrukare
Arbete/syss: 6 % Försörjning: 66 % Egen bostad: 64 %
Socialtjänstakter 12 månader Sedan
utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet
0 % 16,7 % förbättrade inklusive 3,3 % "i stort sett helnyktra"
16,7 % döda efter 1 år
0,84
5. Gerdner (1986)
90 fullföljde 1984 (41 % kvinnor; 36 % LVM) ett tolvstegsprogram vid Runnagården. Andel avhoppare ej känt.
Huvudsakligen alkohol för alla.
Ålder: 40 år Postenkät till patient och till refererande socialsekreterare , samt kliniska data
7 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enligt mest försiktiga skattning av patient och socialsekreterare.
3,3 %. Bortfalls- kontroll mot kliniska data
Av fullföljare: 59 % förbättrade inklusive 11 % helt nyktra/drogfria.
Motsvarande 3,8 % döda på årsbasis.
0,81
6. Berglund & Ågren (1987)
157 personer (75 % kvinnor; 15 % LVM) som vårdats på Ekebylund 1984-1985.
Huvudsakligen alkohol (79 %) eller alkohol plus annan drog (21 %).
Ålder: 38 år, Sambo: 44 %, Arbete/syss: 34 %, Försörjning: 61 %, Egen bostad: 73 %
Intervju med patient och refererande socialsekreterare.
6,5 månader Sedan 1 månad före uppföljning
Inget missbruk under månaden före uppföljning
7,0 % 26,8 % förbättrade av de ursprungliga urvalet (36 % bland kvinnor och 11 % bland män).
Motsvarande 1,2 % döda på årsbasis
0,75
7. Pettersson (1989) och Bergmark (1994b)
125 personer
(
18 %
kvinnor, 21 % LVM) från 4 kommuner vårdade 1982-1985.
Huvudsakligen alkoholister, 21 % drogmissbrukare
Ålder: 39 år, Sambo: 27 % Arbete/ sysselsättning: 23 % Försörjning: 65 %
Centrala register over dödsfall och ny LVM-vård
LVM-vård: 4,5 år, Mortalitet: 6,5 år (medianer).
Sedan utskrivning
Överlevt och ej dömts till ny LVMvård
0 % 32 % förbättrade. Årlig död 7,2 % första året och 5,3 % alla 6,5 år. SMR = 7
0,91
8. Gerdner m.fl. (1988).
183 personer inledde och 121 personer (28 % kvinnor; 25 % LVM) fullföljde ett tolvstegs program vid Runnagården 1985.
8 % missbrukade illegala droger, 31 % bensodiazepiner, och 99 % alkohol
Ålder: 41,2 år, Sambo: 24 % Arbete/syss: 55 %
Postenkät till patient och refererande socialsekreterare. Ytterligare kliniska data.
10 månader Mortalitet: 8 år.
Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enligt mest försiktiga skattning av patient och socialsekreterare
1,7 %. Av ursprungliga populationen: 36,6 % förbättrade och 8,7 % helt nyktra. Av fullföljare 55 % förbättrade inkl. 13 % totalt nyktra/drogfria.
Ingen död av fullföljarna under uppföljningstiden. SMR (8 år) = 9
0,84
9. Grufman (1987).
45 personer från Stockholm som vårdats enl. LVM 1986 vid 6 olika institutioner (25 % kvinnor)
77% alkoholister, 9 % drogmissbrukare, och 15 % blandat missbruk
Sambo: 9 % Arbete/syss: 2 % Försörjning: 60 % Egen bostad: 53 %
Socialtjänstakter A: 2 månader
och B: 12 månader
A: Sedan utskrivning B: Vid tidpunkten för uppföljningen
Minskat missbruk resp. drogfrihet
2,2 % Efter 2 mån.var 22,2 % förbättrade inkl. 2,2 % drogfria.Vid 12 mån. var 4,4 % drogfria" sedan lång tid"
13,3 % döda efter ett år
0,73
10. Fugelstad (1989)
152 personer (46 % kvinnor) som vårdats enligt LVM vid Serafen 1986-1988 (e)
Huvudsaklig drogtyp: 60 % opiater, 24 % amfetamin, 13 % alkohol och 3 % annan drog
Ålder: 29 år, Arbete/syss: 5 % Försörjning: 21 % Egen bostad: 34 %
Socialtjänstregister, öppenvårdsregister, sjukhusregister och dödsfallsregister
15 månader (median)
Vid tidpunkt för uppföljning oavsett tid sedan utskrivning
Inget missbruk vid uppföljning.
19,7 % 23,8% förbättrade, inkl. 20,6 % via metadon and 3,2 % via drogfri behandling
Motsvarande 12 % döda på årsbasis
0,67
11. Franér & Ågren (1990)
196 personer (17 % kvinnor; 87 % LVM) vårdade vid Frösö Beh.hem 1987-1988
89 % missbrukade alkohol, 12 % heroin, 7 % hasch och 19 % amfetamin.
Ålder: 36 år, Sambo: 11 % Arbete/syss: 7 % Försörjning: 70 % Egen bostad: 45 %
Intervju med patient och/eller socialsekr., samt registeruppföljning.
6 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet
11% 26 % förbättrade, inklusive 6,6 % helt nyktra/drogfria
Motsvarande 8 % döda på årsbasis
0,88
12. Bjurner (1992)
98 kvinnor som skrivits ut från LVM-vård vid Rålambshov 1987-1990.
53 % heroin, 52 % amfetamin, 12 % alkohol och 2 % annat
Ålder: 27,6 år, Sambo: 14 % Arbete/syss: 6 % Försörjning: 21 % Egen bostad: 33 %
Intervju med refererande socialsekreterare eller kontaktperson
21 månader Vid tiden för uppföljning, oavsett drogfri tid.
Inget missbruk vid tiden för uppföljning
28,5 % 33,3 % förbättrade. Motsvarande 3,9 % döda på årsbasis
0,56
13. Rumm (1989)
9 kvinnor behandlade på Stornäset 1988-89, vilka accepterat delta
Alkoholister Ålder: 38 år, Sambo: 43 % Arbete/syss: 28 % Försörjning: 48 % Egen bostad: 77 %
Personlig uppföljning per telefon eller gm besök
1 månad Sedan utskrivning
Nykter under månaden sedan utskrivning
11,1% 22,2 % av det ursprungliga urvalet helt nyktra under månaden (+ 11,1% med kort återfall)
Ingen död
0,36
14. Giertz (1991)
207 personer anmälda för LVM-utredning 1989 i Malmöhus Län. 43 % dömdes till LVMvård. 31% kvinnor.
75 % alkoholister, 10 % missbrukade illegala droger, 1 % lösningsmedel och 14 % blandmissbruk
Ålder: 42,5 år, Sambo: 17 %
Postenkät till refererande socialsekreterare
9 månader (median)
Vid tiden för uppföljning, oavsett drogfri tid.
Socialsekreteraren bedömde insatserna som ”tillräckliga”.
37% (27% LVM och 43% ej LVM)
24,7 % förbättrade . Ej presenterat.
0,58
15.Nilsson & Tops (1994)
57 LVM-vårdade (67% kvinnor) vid Malmö LVM-enhet 1986-1992.
Huvudsaklig drog: Amfetamin 30 %, opiater 25 %, hasch 9 %, alkohol 7 %, förskrivna droger 5 %, lösningsmedel 2 %, blandmissbruk 23 %.
Ålder: 27,7 år, Sambo: 33 %
Osystematisk uppföljning: personlig kontakt med patienter och olika professionella.
2 månader s till 5 år. Ungefärlig median 2,5 år.
Två mått: A: 3 månader sedan utskrivning, B: Vid tiden för uppföljning.
Två mått: A: Drogfri 3 månader sedan utskrivning B: Drogfri vid tiden för uppföljning, inkl. på behandlingshem.
A: 3,5 % B: 12,3 %
A: 12.3 % drogfria av ursprungliga urvalet B: 12.3 % förbättrade av ursprungliga urvalet inklusive 2 % som lever helnyktra i samhället.
Motsvarande 2,5 % döda på årsbasis
0,70
16. Gerdner m.fl. 1997, Gerdner 1998
Alla 603 personer (24 % kvinnor, 42 % LVM) som vårdats på Runnagården 1988-1990 oavsett behandlingsspår (f).
97 % missbrukade alkohol, 29 % bensod., 32 % illegala droger som hasch och amfetamin och 10 % missbrukade lösningsmedel.
Ålder: 40,2 år, Sambo: 22 % Arbete/syss: 39 % Försörjning: 55 % Egen bostad: 66 %
Postenkäter till patienter, refererande socialsekreterare och till anhöriga
24,4 månader Sedan
utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enl. mest försiktiga skattning av patient, socialsekr. och anhörig.
21 % Utfall justerat efter bortfallsanalys
40 % förbättrade, inklusive 9 % totalt nyktra/drogfria.
Motsvarande 3,5 % döda på årsbasis.
1,00
17. Fernstedt (1992a), (1992b)
108 personer (40 % kvinnor) som vårdats enligt LVM 1989- 1991 på Håkanstorp (48), Rålambshov (30) eller Salberga (30).
Drogmissbrukare, ej specificerat
Ålder: 31,5 år, Arbete/syss: 11 % Försörjning: 33 % Egen bostad: 40 %
Postenkät till refererande socialsekreterare
6 månader Vid tiden för uppföljning oavsett tid.
Minskat missbruk resp. drogfrihet
19,4 % 31 % förbättrade, inklusive 10,3% helt nyktra/drogfria
Motsvarande 14 % döda på årsbasis
0,61
18. Bergmark (1994a)
62 personer (55 % LVM, 15 % kvinnor) vårdade minst 30 dagar vid Älvgården hösten 1992, som accepterat uppföljning. På en avd. bedrevs tolvstegsvård.
93 % missbrukade alkohol, 25 % illegala droger och 21 % förskrivna droger.
Ålder: 42 år, Sambo: 21 % Arbete/syss: 10 % Försörjning: 63 %
Postenkät till refererande socialsekreterare
6 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk (inklusive inget regelbundet bruk) resp. drogfrihet
8 % av socialsekr. svarade ej.
32,0 % förbättrade, inklusive 12 % helt nyktra/drogfria
Motsvarande 3,2 % döda på årsbasis
0,67
19. Giertz (1994a,b)
188 personer som anmälts för LVMutredning under 12 månader 1991-1992 i Malmöhus län. 48 % dömdes till LVM-vård. 43 % kvinnor.
Ej preciserat. Ålder: 42,9 år, Sambo: 11 % Arbete/syss: 2 % Försörjning: 55 % Egen bostad: 50 %
Postenkät till refererande socialsekreterare
6 månader sedan utskrivning eller motsvarande
3 månader efter utskrivning eller dom om uteblivet LVM
Inget missbruk 29 % av LVM och 31 % av övriga.
28,6 % förbättrade (LVM 14,7 % jämfört med 39,7 % av övriga, p<0.01).
Motsvarande 13 % döda på årsbasis bland LVM-intagna och 6 % bland övriga.
0,55
20. Sallmén (1999)
104 personer som initialt accepterat delta i studien (30 % kvinnor, 56 % LVM), vårdade vid Karlsvik 1990–1992.
99 % missbrukade alkohol, 39 % hasch, 28 % bensodiazepiner, 11 % amfetamin, 3 % opiater, 2 % annan drog.
Ålder: 43 år, Sambo: 14 % Arbete/syss: 9 % Egen bostad: 36 %
Intervju med patient, validerad av refererande socialsekreterare och kliniska data från sjukhus
12 månader median.
Sedan utskrivning
Mindre än 60 dagars alkoholbruk resp. drogfrihet
11 % Bortfalls- kontroll mot kliniska data
30 % förbättrade, inklusive 3 % helt nyktra/drogfria.
21% döda efter ett år.
0,92
21. Möller, Gerdner & Oscarsson (1998)
Alla 135 patients (17% kvinnor; 39 % LVM) vårdade vid Rällsögården 1991-1992. Program med social färdighetsträning och kognitiv inriktning
99 % alkohol, 22 % bensodiazepiner, 9 % lösningsmedel och 27 % illegala droger (varav 20 % cannabis, 21 % amfetamin, 3 % heroin, och 3 % annan drog).
Sambo: 6% Arbete/syss: 17 % Försörjning: 85 % Egen bostad: 69 %
Postenkät till patient och till refererande socialsekreterare, samt kliniska data.
24 månader. Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enligt mest försiktiga skattning av patient och socialsekreterare
15,8 % Utfall justerat efter bortfallsanalys
29 % förbättrade, inklusive 7 % helt nyktra/drogfria
Motsvarande 6,3 % döda på årsbasis SMR (5,8 år) = 6,14
0,98
22. Larsson & Ollus (1999)
14 personer (14 % kvinnor) som LVMvårdats vid Frösö Beh.hem 1995 och accepterat delta
Huvudsakligen drogmissbrukare.
Arbete/syss: 40 % Egen bostad: 60 %
Intervju med patient 12 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. frihet från missbruk
7,1 % 42,9 % förbättrade av ursprungliga urvalet, inkl. 14,3 % som "slutat missbruka".
Ingen död 0,58
23. Larsson & Ollus (1999)
17 män som LVMvårdats vid Hessleby 1995 och accepterat delta
Huvudsakligen alkoholister
Arbete/syss: 36 % Egen bostad: 31 %
Intervju med patient 12 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk respektive frihet från missbruk
11,8 % 35,3 % förbättrade av det ursprungliga urvalet, inkl. 11,8 % som slutat missbruka.
Ingen död 0,52
24. Edlund & Svensson (1998)
28 LVM-vårdade under 1995 (23 personer) och 1996 (5 personer) från Västerås (34 % kvinnor)
Alkohol 79 %, cannabis 14 %, centralstimulantia 36 % och bensodiazepiner 14 %.
Ålder: 36 år, Sambo: 7 % Arbete/syss: 4 % Försörjning: 50 % Egen bostad: 21 %
Studier av socialtjänstakter., intervjuer med socialsekreterare
18 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk och förbättrad social situation resp. fri från missbruk
7,1 % 28 % förbättrade
varav 7,1 % "lång tid missbruksfri" efter ett återfall
Motsvarande 7,1 % döda på årsbasis
0,79
25. Gerdner (2000)
30 kvinnor (87 % LVM) vårdade vid Lunden 1995- 1996
Inskrivna för alkoholmissbruk 24 %, för missbruk av illegala droger 91 % samt förskrivna droger 43 %
Ålder: 31,2 år, Sambo: 32 % Arbete/syss: 10 % Försörjning: 15 % Egen bostad: 48 %
Intervju med patient. Postenkät till refererande socialsekreterare.
15 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enl. mest försiktiga skattning av patient och soc.
0 % 46,7 % förbättrade, inklusive 20 % som lever nyktra/drogfria i samhället, and 13,3 % på behandlingshem
Motsvarande 1,9 % döda på årsbasis
1,00
26. Gerdner (2000)
30 män (37 % LVM) vårdade vid Älvgården 1996. Tolvstegs alternativt nätverksinriktat program.
Inskrivna för alkoholmissbruk 85 %, för missbruk av illegala droger 41 % och av förskrivna droger 31 %
Ålder: 42,4 år, Sambo: 12 % Arbete/syss: 17 % Försörjning: 53 % Egen bostad: 71 %
Intervju medpatient. Postenkät till refererande socialsekreterare.
9 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enligt mest försiktiga skattning av patient och socialsekreterare
3,3 % 30 % förbättrade, inkl. 13,3 % som lever nyktra/drogfria i samhället
Motsvarande 8,9 % döda på årsbasis
1,00
27. Sallmén (Under arbete. Del av IPTRP [g])
38 män vårdade enligt LVM vid Karlsvik 1997, och som accepterat deltagande
Ingen uppgift Ingen uppgift Intervju med patient 6 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk 23,7 % 39,5 % förbättrade av det ursprungliga urvalet.
Motsvarande 15,8 % döda på årsbasis
0,53
28. Gerdner (opublicerad studie, inom IPTRPprojektet [g])
44 kvinnor (79 % LVM) vårdade vid Runnagården 1997, och som accepterat deltagande.
70 % drogmissbrukare Ålder: år, Sambo: 33 % Arbete/syss: 36 % Egen bostad: 37 %
Intervjuer med patient och med refererande socialsekreterare
7,5 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enligt mest försiktiga skattning av patient och socialsekreterare
2,3 % Utfall justerat efter bortfallsanalys
45,5 % förbättrade, inklusive 18,6 % nyktra/drogfria
Ingen död 0,88
29. Gerdner (opublicerad studie, inom IPTRPprojektet [g])
24 män (58 % LVM) vårdade vid Rällsögården 1997, och som accepterat deltagande.
56 % drogmissbrukare Sambo: 32 % Arbete/syss: 39 % Egen bostad: 39 %
Intervju med patient och med refererande socialsekreterare
6,5 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk resp. drogfrihet enligt mest försiktiga skattning av patient och socialsekreterare
4,2 % Utfall justerat efter bortfallsanalys
41,7 % förbättrade, inklusive 17,4 % nyktra/drogfria
Ingen död 0,80
30. Falk, 2002
82 män som vårdats enligt LVM vid Hornö , augusti 1999 - juli 2000 och som intervjuats vid inskrivning.
Huvudsaklig drog: 45 % heroin, 34 % alkohol, 18 % amfetamin, och 2% cannabis
Ålder: 36 år, Sambo: 9 % Arbete/syss: 6 % Försörjning: 39 % Egen bostad: 22 %
Intervju med patient. Postenkät till refererande socialsekreterare.
6 månader Sedan utskrivning
Minskat missbruk enligt mest försiktiga skattning av patient och socialsekreterare
8,5 % Utfall justerat efter bortfallsanalys
34,7 % förbättrade. Motsvarande 7,3% döda på årsbasis
0,88
31. Pettersson 2003
Man försökte kontakta 71 manliga klienter av de 83 som intervjuats vid inskrivning (51 % LVM) på Rällsögården aug. 1999 till juli 2000.
Förekommande drog: Ej redovisat annat än i utfall
Sambo: 10 % Arbete/syss: 10 % Försörjning: 66 % Egen bostad: 61 %
Intervju med klient, enkät till socialsekreterare, samt övrig information då intervju saknas
6 månader Sedan utskrivning
Självskattning av förbättring, eller motsvarande av socialsekreterare då självskattning saknas.
14,1 % 33,8 % förbättrade av de 71 som man försökt nå
Motsvarande 5,6 % döda på årsbasis
0,77
32. Gerdner, 2003
34 av 47 LVM-vårdade från Jämtland 1998-2000 för vilka initiala data fanns (34 % kvinnor), huvudsakligen vårdade på Frösön
Förekommande drog: 87 % alkohol 28 % cannabis 47 % bensodiazepiner 32 % amfetamin, och 9 % heroin
Ålder: 42,8 år, Sambo: 32 % Arbete/syss: 9 % Egen bostad: 66 %
Registerdata från TNE, sjukvård, kriminalvård, samt akter från socialtjänst
1 år
Sedan utskrivning
Mindre vårdtyngd för tillnyktring eller avgiftning jämfört med året före LVM
0 % 42 % förbättrade 10,6 % döda efter 1 år
0,86
(a) I ”drogfrihet” inkluderas här nykterhet från alkohol. I något fall där så anges gäller det istället avsaknad av alkoholmissbruk. (b) För att undvika att ge uppskruvade skattningar av förbättring på grund av avsaknad av justering för bortfall i de uppföljningsstudier som enbart baseras på patientenkäter eller osystematiska data, presenteras förbättring i sådana fall som andelen förbättrade av den ursprungliga urvalsgruppen. Detta gäller inte om justering gjorts baserad på bortfallsanalys. (c) Andelen döda presenteras som andelen döda per år - om 3,5 % dog under en sexmånaders uppföljningsperiod motsvarar detta 7 % döda på årsbasis. SMR (tre studier) är standardiserad mortalitetskvot, dvs. observerad dödlighet jämfört med den som borde förväntats under samma tid utifrån personernas kön och ålder. (d) Därav 10 på Östfora, 8 på Frösön, 5 på Runnagården, 5 på Västerbyhemmet, 3 på Romanäs och en på Hornö. Sex av dessa förflyttades mellan institutionerna, huvudsakligen mellan Östfora och andra institutioner. (e) En undergrupp av dessa, 101 heroinister, studerades också av Fugelstad m.fl. (1998). Till dessa återkommer vi i avsnitt 5. (f) Matchade i 4 olika spår: intensivt tolvstegs, anpassat tolvstegs, övergång till frivilliga behandlingshem, eller enbart avgiftning. Frivilliga hade bättre utfall än tvångsvårdade (p=0,001), men denna skillnad fanns inte inom de 4 olika behandlingsspåren. Sociala och psykiska faktorer hade påverkat matchningen. (g) IPTRP, Improving psychiatric treatment in therapeutic societies, är ett projekt som omfattade behandlingsinstitutioner för missbrukare i 10 länder, samordnat från University of Maastricht.