Till statsrådet Morgan Johansson

Genom regeringsbeslut den 31 januari 2002 bemyndigade regeringen chefen för Socialdepartementet, statsrådet Engqvist, att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att genomföra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall.

Med stöd av bemyndigandet förordnade departementschefen den 15 mars 2002 dåvarande generaldirektören Göran Håkansson som särskild utredare. Håkansson entledigades den 15 november 2002 och samma dag förordnades som särskild utredare generaldirektören Kristina Rennerstedt.

Som sakkunniga i utredningen förordnades den 4 juli 2002 rättssakkunnige Marie Axelsson, nuvarande hovrättsrådet Lars Lundgren och rättssakkunnige Magnus Mathiasson. Marie Axelsson entledigades den 15 april 2003. Fr.o.m. den 15 maj 2003 förordnades politiskt sakkunniga Catharina Espmark som sakkunnig i utredningen.

Som experter att biträda utredningen förordnades den 4 juli 2002 sekreteraren Sara Deltér, utredaren Abit Dundar, polisintendenten Maria Ellior, juris doktor Ewa Gustafsson, utredaren Sven-Åke Larsson, institutionschefen Göran Leijon, programansvarige Ulf Malmström samt utvecklaren Eva Sahlén. Sara Deltér entledigades den 15 november 2002. Fr.o.m. den 22 augusti 2002 förordnades forskningsledaren Jan Blomqvist som expert, fr.o.m. den 15 november 2002 förordnades avdelningschefen Annica Dahl som expert och fr.o.m. den 15 januari 2003 förordnades förbundssekreteraren Leif Klingensjö som expert i utredningen.

Till sekreterare förordnades den 1 maj 2002 socionomen Weddig Runquist. Ewa Gustafsson har fr.o.m. den 1 januari t.o.m. den 30 november 2003 biträtt utredningen som sekreterare på deltid. Lars Lundgren har särskilt biträtt utredningen vid utformningen av författningstexter och författningskommentarer.

Till utredningen har varit knutna två referensgrupper: dels nio forskare vid olika universitet och högskolor, dels företrädare för socialtjänsten i tre kommuner.

Regeringen beslutade den 23 januari (dir. 2003:14) och 20 november 2003 (dir. 2003:149) om förlängd tid för uppdraget.

Utredningen har antagit namnet LVM-utredningen. Härmed överlämnas betänkandet Tvång och förändring (SOU 2004:3) samt en separat bilagedel med forskningsrapporter.

Särskilda yttranden har lämnats av dels experten Ewa Gustafsson, dels gemensamt av experterna Jan Blomqvist, Abit Dundar och Ulf Malmström, dels gemensamt av experterna Leif Klingensjö, Sven-Åke Larsson och Eva Sahlén.

Mitt uppdrag är härigenom slutfört.

Stockholm i januari 2004

Kristina Rennerstedt

/Weddig Runquist

5

Innehåll

Förkortningar..................................................................... 15

Sammanfattning ................................................................ 17

Författningsförslag ............................................................. 25

1 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter ......................................... 43

1.1 Utredningens direktiv.............................................................. 43

1.2 Rättssäkerhetsaspekter ............................................................ 44

1.3 Uppläggningen av utredningsarbetet...................................... 46

1.4 Betänkandets disposition......................................................... 48

2 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor och förutsättningar sedan 1990-talets början ................ 51

2.1 Inledning................................................................................... 51

2.2 Allmän utveckling sedan socialtjänstreformen 1981 ............. 54 2.2.1 Välfärdsutvecklingen under 1980- och 1990-talen ..... 54 2.2.2 Välfärdsutvecklingen under 2000-talet........................ 56 2.2.3 Statens roll – decentralisering av huvudmannaskap, finansiering och reglering.............. 57 2.2.4 Frivilligorganisationernas roll ...................................... 61

2.3 Missbrukets omfattning och utveckling................................. 62

2.4 Insatser mot missbruk inom kriminalvården ......................... 66 2.4.1 Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser ........................................................................ 67

Innehåll SOU 2004:3

6

2.4.2 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL ......................68 2.4.3 Kontraktsvård................................................................70

2.5 Socialtjänstbaserade missbrukarvården...................................71 2.5.1 Frivilligvård – tvångsvård .............................................71 2.5.2 Öppna insatser ..............................................................72 2.5.3 Institutionsvården – allmänt ........................................79 2.5.4 En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 och 1996.........................................................................83 2.5.5 Kommunernas nettokostnader för missbrukarvården ..........................................................86

2.6 Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM...............94 2.6.1 Terminologi och definitioner .......................................94 2.6.2 Utvecklingen i sammanfattning ...................................96 2.6.3 Totala antalet LVM-insatser.........................................98 2.6.4 Upprepade LVM-insatser – en undersökning av ”2001 års population” .................................................102 2.6.5 Ansökan om beredande av vård (4 § LVM) ..............106 2.6.6 Missbruksmedel som anges i ansökan .......................109 2.6.7 Omedelbart omhändertagande (13 § LVM)..............110 2.6.8 Relationen mellan 13 och 4 §§ LVM..........................118

2.7 LVM-vårdens strukturförvandling – differentiering av vården, platsantalets förändring m.m....................................123 2.7.1 Allmän utveckling sedan 1982....................................123 2.7.2 Beläggning vid LVM-hemmen sedan 1998 ................129

3 Gällande rätt ............................................................ 133

3.1 Inledning .................................................................................133

3.2 Tvångsvårdens syfte ...............................................................134

3.3 Förutsättningar för tvångsvård..............................................134 3.3.1 Allmänt ........................................................................134 3.3.2 ”Fortgående missbruk”...............................................134 3.3.3 ”I behov av vård”.........................................................135 3.3.4 Vårdbehovet tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt................................................................................136 3.3.5 Samtyckeskonstruktionen ..........................................137 3.3.6 Specialindikationerna ..................................................138

Innehåll SOU 2004:3

7

3.4 Förfarandet............................................................................. 140 3.4.1 Bakgrund ..................................................................... 140 3.4.2 Anhängiggörande........................................................ 142 3.4.3 Utrednings- och ansökningsförfarandet ................... 142 3.4.4 Läkarundersökning..................................................... 145 3.4.5 Domstolsprövningen.................................................. 146

3.5 Vård och vårdtid..................................................................... 147

3.6 Omedelbart omhändertagande.............................................. 149

4 Vårdens syfte och innehåll ........................................ 153

4.1 Inledning................................................................................. 153

4.2 LVM:s syftesbestämning ....................................................... 153

4.3 Behov av strukturerat utredningsförfarande under LVM-vistelsen ........................................................................ 156 4.3.1 Bakgrund ..................................................................... 156 4.3.2 Äldre klienter med ett långvarigt och fortgående alkoholmissbruk ......................................................... 159 4.3.3 Klienter med samtidig psykisk problematik och missbruk ...................................................................... 159

4.4 Bristen på samverkan mellan psykiatrin och socialtjänsten .......................................................................... 161 4.4.1 Allmänt........................................................................ 161 4.4.2 ”Dubbeldiagnos”-klienter inom LVM-vården.......... 163

4.5 Motivations- och behandlingsarbete..................................... 164 4.5.1 LVM-hemmens betoning på motivations- eller behandlingsarbete ....................................................... 164 4.5.2 Motivations- och behandlingsbegreppen .................. 169 4.5.3 Motivationens betydelse för utfallet ......................... 174 4.5.4 Motivation och upplevelsen av kränkning ................ 177

5 Institutet med omedelbart omhändertagande .............. 179

5.1 Inledning................................................................................. 179

5.2 Vem förfogar över omhändertagandebeslutet före länsrättens prövning?............................................................. 180

Innehåll SOU 2004:3

8

5.3 Frågan om materiell prövning efter att beslutet har hävts...183

5.4 Tidsfrist vid underställning av myndighetsbeslut ................184

5.5 Länsrättens handläggning och prövning av omhändertagandebeslutet ......................................................186

5.6 Omhändertagandeinstitutets överensstämmelse med Europakonventionen..............................................................190

6 LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter... 193

6.1 Inledning .................................................................................193

6.2 Allmänt om och syftet med särskilda befogenheter ............193

6.3 Undersökning av utövandet av särskilda befogenheter vid fem LVM-hem ..................................................................195 6.3.1 Resultatredovisning ....................................................195 6.3.2 Diskussion med anledning av undersökningen.........205

6.4 Vissa frågeställningar om användningen av särskilda befogenheter ...........................................................................206 6.4.1 Kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning och olika typer av provtagning i kontrollsyfte .................206 6.4.2 Frågan om klientens samtycke till integritetskränkande åtgärd........................................213

7 Kontaktmannaskap enligt LVM................................... 217

7.1 Inledning .................................................................................217

7.2 Innebörd och tillämpning av kontaktmannaskap enligt LVM ......................................................................................217

7.3 JO:s uttalande om kontaktmannaskap enligt LVM .............220

8 Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVMvård ........................................................................ 223

8.1 Inledning .................................................................................223

8.2 1981 års LVM .........................................................................223

8.3 Införandet av bestämmelse om kvarhållningsrätt ................226

Innehåll SOU 2004:3

9

8.4 Vissa frågeställningar om underrättelseskyldighet och kvarhållningsrätt .................................................................... 229 8.4.1 Innebörd och omfattning av ”får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset”...... 229 8.4.2 Kvarhållningsrätten i förhållande till Madrid- respektive Hawaiideklarationerna ............................. 231 8.4.3 Nödvärnsrätt och nödbestämmelsen enligt BrB....... 232 8.4.4 Innebörden av ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”.................................................. 233

9 Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv ............ 235

9.1 Inledning................................................................................. 235

9.2 Manligt och kvinnligt bruk och missbruk: konsumtionsmönster och behandlingsinsatser.................... 235 9.2.1 Alkoholkonsumtion ................................................... 235 9.2.2 Tungt narkotikamissbruk........................................... 239 9.2.3 Behandlingsinsatser och vändpunkter....................... 240 9.2.4 ”Den missbrukande kvinnan” ur ett genusperspektiv .......................................................... 241

9.3 Frågan om graviditet och missbruk ...................................... 243

9.4 Tidigare statliga utredningar ................................................. 250

9.5 Gravida kvinnor inom LVM-vården ..................................... 253

9.6 Gällande rätt ........................................................................... 253

9.7 Länsrättens avgöranden – några exempel ............................. 254

9.8 Exemplet Norge – utformning av tvångsrekvisitet i 6–2 a § och dess tillämpning.................................................. 256

10 Vård i annan form – ”§ 27-placering” ......................... 263

10.1 Inledning................................................................................. 263

10.2 Förutsättningar för vård i annan form.................................. 264

10.3 ”Tremånadersregeln” – innebörd och tillämpning............... 266

10.4 Klientens reella placering under tid i annan vårdform......... 269

Innehåll SOU 2004:3

10

10.5 Socialtjänstens samarbete med LVM-hemmet inför § 27-placering..........................................................................272

10.6 LVM-hemmens syn på vård i annan form ............................273

10.7 Är § 27-placering ett framgångskriterium?...........................274

11 LVM-vårdens inledning och avslutning ........................ 277

11.1 Inledning .................................................................................277

11.2 Allmänt om sjukhusvård som inledning av LVM-vården ....277 11.2.1 Tjugo år senare – en ögonblicksbild år 2003 .............280

11.3 Abstinensbehandling och annan form av medicinskt omhändertagande inom LVM-vården ...................................284 11.3.1 Begreppet avgiftning ...................................................284 11.3.2 Exempel på medicinska behov vid avgiftning............285 11.3.3 Kvaliteten på medicinsk säkerhet och omhändertagande inom LVM-vården........................287 11.3.4 SiS ställningstaganden och inriktning av det fortsatta arbetet...........................................................292

11.4 Klientens situation vid utskrivningstillfället.........................292

12 Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser ................................................ 295

12.1 Inledning .................................................................................295

12.2 Uppföljning och utvärdering av den socialtjänstbaserade missbrukarvården ...................................................................295 12.2.1 En kunskapsbaserad socialtjänst ................................295 12.2.2 Begreppsmässig innebörd ...........................................297

12.3 Effekt av behandling inom missbrukarvården......................299

12.4 Studier om LVM-vårdens kvalitet .........................................300 12.4.1 LVM-vårdens kvalitet ur socialtjänstens perspektiv ....................................................................300 12.4.2 LVM-vårdens kvalitet ur de intagnas perspektiv ......302

12.5 Utfallsstudier inom LVM-vården..........................................305 12.5.1 Har LVM-vården någon påvisbar effekt? ..................305

Innehåll SOU 2004:3

11

12.5.2 Resultat av genomgång av utfallsstudier ................... 308

12.6 Förutsättningar för uppföljning och utvärdering av LVM-vården och efterföljande insatser................................ 310

13 Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning ................................................... 313

13.1 Inledning................................................................................. 313

13.2 Allmän inställning till LVM .................................................. 315

13.3 Värdering av LVM-vårdens roll och förmåga....................... 319

13.4 Alternativen till LVM ............................................................ 322

13.5 Vilken roll spelar dygnsavgiftens storlek för nyttjandet av LVM-vård?......................................................................... 324

13.6 Samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem..................... 329

13.7 Upplevda brister i dagens LVM-vård.................................... 332 13.7.1 Brister i nuvarande lagstiftning.................................. 333 13.7.2 Brister vid utredning och handläggning .................... 336 13.7.3 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid omedelbart omhändertagande.................................... 338 13.7.4 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård ......................................................... 340

13.8 Försök till analys av faktorer som påverkar LVMutnyttjandet............................................................................ 342

14 Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning .............................................................. 345

14.1 Inledning................................................................................. 345

14.2 Genomgång av socialtjänstens aktmaterial........................... 346 14.2.1 Allmänt om socialtjänstens dokumentation ............. 346 14.2.2 Vad förmedlas i ”den sociala journalen”?.................. 346 14.2.3 Tillvägagångssätt och metodologiska begränsningar .............................................................. 347 14.2.4 Aktstudiens omfattning ............................................. 348 14.2.5 Resultat........................................................................ 349

Innehåll SOU 2004:3

12

14.3 Socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform – en fråga om prioriteringar ..................................359

14.4 Länsstyrelserna och JO om kommunernas handläggning och insatser .............................................................................366 14.4.1 Blekinge län ................................................................367 14.4.2 Gävleborgs län............................................................368 14.4.3 Hallands län................................................................369 14.4.4 Jämtlands län ..............................................................369 14.4.5 Jönköpings län............................................................371 14.4.6 Kronobergs län...........................................................373 14.4.7 Norrbottens län .........................................................374 14.4.8 Skåne län .....................................................................376 14.4.9 Stockholms län ...........................................................378 14.4.10 Södermanlands län.....................................................383 14.4.11 Uppsala län ................................................................384 14.4.12 Värmlands län ............................................................384 14.4.13 Västernorrlands län ...................................................386 14.4.14 Västmanlands län.......................................................387 14.4.15 Västra Götalands län .................................................388 14.4.16 Örebro län .................................................................390 14.4.17 Östergötlands län ......................................................392

15 Frågan om vissa besluts överklagbarhet....................... 397

15.1 Föreståndarbeslut och deras överklagbarhet ........................397

15.2 Antal beslut som överklagas m.m. ........................................400

15.3 Möjlighet till ersättning i vissa fall vid felaktigt frihetsberövande i samband med myndighetsutövning .......401

16 Överväganden och förslag .......................................... 405

16.1 Det allmännas insatser för missbrukarvården.......................405

16.2 Särskilt om kommunerna och missbrukarvården.................410

16.3 Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM ................................................420

16.4 Vårdens syfte och innehåll.....................................................423

16.5 Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja..........424

Innehåll SOU 2004:3

13

16.6 Avgiftsreducering i vissa fall ................................................. 428

16.7 Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser.............................................................. 430

16.8 Frågor om omedelbart omhändertagande (13 § LVM) ....... 433 16.8.1 Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande........................................................ 433 16.8.2 Upphävande av beslut om omhändertagande ........... 437 16.8.3 Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande............ 438

16.9 Kvarhållningsrätt på sjukhus m.m. ....................................... 441 16.9.1 Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus ....... 441 16.9.2 Klargörande av vad som avses med ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas” .................... 442

16.10 Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården................ 443

16.11 En lagfäst proportionalitetsprincip...................................... 446

16.12 Särskilda befogenheter.......................................................... 449 16.12.1 Omhändertagande av otillåten egendom ............ 449 16.12.2 Provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan och dylikt............................................. 449

16.13 Vissa besluts överklagbarhet ................................................ 451

16.14 Föreståndarnas beslutsbefogenheter ................................... 452

16.15 Skärpning av anmälningsskyldigheten................................. 452

16.16 Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall............ 453

16.17 Kontaktmannaskap enligt LVM........................................... 453

16.18 Graviditet, missbruk och tvångsvård ................................... 455

16.19 Begreppet ”missbrukare”...................................................... 457

17 Vissa konsekvenser av förslagen ................................. 459

17.1 Inledning................................................................................. 459

17.2 Ekonomiska konsekvenser .................................................... 459

17.3 Jämställdhet mellan kvinnor och män .................................. 460

Innehåll SOU 2004:3

14

18 Författningskommentar ............................................. 463

18.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall .......................................................463 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser........................477

18.2 Förslaget till lag om ändring i polislagen (1984:387)...........477 Ikraftträdande.........................................................................478

Särskilda yttranden .......................................................... 479

Referenser....................................................................... 483

Bilagor

Bilaga 1 A–C Kommittédirektiv...................................................505

Bilaga 2 Svenska Kommunförbundets

kommungruppsindelning................................................515

Bilaga 3 Redovisning av data avseende vissa figurer i

betänkandet......................................................................517

Bilaga 4 Samhällets tvångsingripande vid missbruk sedan

1900-talets början – en översikt .....................................527

Bilaga 5 A–E Lagstiftning och tillämpning i Danmark,

Finland, Norge, England och Nederländerna................547

15

Förkortningar

bet. Betänkande BrB Brottsbalken BRÅ Brottsförebyggande rådet CAN Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning dir. Direktiv Ds Departementsserien av offentliga utredningar FT Förvaltningsrättslig tidskrift HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HVB Hem för vård eller boende IoF Individ- och familjeomsorg JK Justitiekanslern JO Justitieombudsmannen KamR Kammarrätten KL Kommunallagen (1991:900) KOS Kriminalvårdens officiella statistik KPI Konsumentprisindex kva Kriminalvårdsanstalt KvaL Lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt LPT Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LR Länsrätten LRV Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård LSU Lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård LVM Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall LVU Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga NvL Nykterhetsvårdslagen (1954:579) PL Polislagen (1984:387) prop. Proposition RB Rättegångsbalken RegR Regeringsrätten

Förkortningar SOU 2004:3

16

RF Regeringsformen rskr. Riksdagsskrivelse RÅ Regeringsrättens årsbok SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering SCB Statistiska centralbyrån SekrL Sekretesslagen (1980:100) SFS Svensk författningssamling SiS Statens institutionsstyrelse SmskL Smittskyddslagen (1988:1472) SoL Socialtjänstlagen (2001:453) SoRAD Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms universitet (Centre for Social Research on Alcohol and Drugs) SoS Socialstyrelsen SOSFS Socialstyrelsens författningssamling SoU Socialutskottet SOU Statens offentliga utredningar SvJT Svensk Juristtidning UtlL Utlänningslagen (1989:529)

17

Sammanfattning

Utredningens uppdrag

Regeringen beslöt den 31 januari 2002 att tillsätta en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. I utredningens uppdrag har bland annat ingått att analysera hur lagen har kommit att användas under 1990-talet samt ”bedöma orsakerna till nedgången i antal beslut om LVM i dag jämfört med vad som var fallet vid införandet av 1988 års lag”. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utvecklingen i stort, varvid socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform är av särskilt intresse.

En central fråga i utredningens uppdrag har varit vad som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde. Särskilde utredaren skall därvid bilda sig en uppfattning om dels användningen av tvångsmedel inom vården, dels om förekomsten av särskilda befogenheter i LVM är ändamålsenligt och rättssäkert utformade.

Till betänkandet har fogats tre särskilda yttranden.

Överväganden och förslag

Det allmännas insatser för missbrukarvården

Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukarvården respektive kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk utgå från en helhetsbild som innefattar socialtjänstens, SiS:s, kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter på området. Regeringen bör närmare låta utreda denna fråga.

Sammanfattning SOU 2004:3

18

Kommunerna och missbrukarvården

En beräkning av kommunernas samlade nettokostnader för missbrukarvården (under perioden 1998–2002 fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med cirka 4 procent. En motsvarande beräkning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som Socialstyrelsen kommer att använda för att bedöma kommunernas insatser visar däremot en minskning med cirka 4 procent. Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommunernas samlade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveckling.

Av Socialstyrelsens beräkningar framgår att av de öppna insatserna har en ökning skett av bistånd för boende medan övriga öppenvårdsinsatser har minskat. Detta kan tyda på att kommunernas insatser av omsorgskaraktär har skett på bekostnad av behandlingsinsatser inom öppenvården. Underlaget pekar också på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som prioriteras av socialtjänsten. I de tre storstäderna och i gruppen större städer tyder exempelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrelsernas verksamhetstillsyn på att socialtjänsten väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem.

Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom LVM-vården under den första hälften av 1990-talet ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmissbruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. Mellan åren 1990 och 1996 minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från 69 till 48 procent (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från 11 till 32 procent. Därefter har fördelningen mellan olika missbruksmedel i kommunernas LVM-ansökningar varit relativt konstant. Åldersfördelningen visar att intagna med narkotikamissbruk har en betydligt lägre medelålder än de som har alkohol som dominerande missbruk.

Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kommuner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att socialtjänsten har en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild har också framkommit i vissa av utredningen framtagna forskningsrapporter. Samtidigt har den enkätundersökning som utredningen gjort inte bekräftat att ekonomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som ty-

SOU 2004:3 Sammanfattning

19

der på att kostnaderna trots allt spelar in. Slutsatsen är att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats.

Enligt 30 § LVM åligger det socialnämnden att verka för att klienten efter vårdtidens slut får ett personligt stöd för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk samt att nämnden aktivt skall verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning. En stor andel av de klienter som blir föremål för LVM-vård saknar en fast bostad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen är i många fall densamma vid tidpunkten för utskrivningen från LVM-hemmet. Jag bedömer därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insatserna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistelsen. I avsnitt 16.6 lämnar jag ett förslag till en sammanhållen vårdkedja både under och efter avslutad LVM-vård.

Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM

Antalet ansökningar om LVM-vård minskade kraftigt mellan åren 1991 och 1997. Sedan dess har antalet ansökningar varit relativt konstant. Antalet omedelbara omhändertaganden som inte fullföljts med en vårdansökan enligt LVM har med vissa fluktuationer varit relativt konstant under hela 1990-talet.

Även om antalet omedelbara omhändertaganden således inte har ökat nämnvärt under perioden är det ändå för högt. Av 880 personer som under år 2002 blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omedelbart omhändertagande. Utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd i tid och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten förberedas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den har också relevans när det gäller effektiviteten såväl i fråga om resultat som kostnader.

Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan tyda på att socialtjänsten inte vidtagit erforderliga insatser i tid utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också tyda på att det

Sammanfattning SOU 2004:3

20

finns svårigheter med att bereda klienterna insatser för att bryta ett akut missbruk. Sistnämnda slutsats skulle kunna stödjas av att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs under hela perioden har varit så hög som en tredjedel.

Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informationsinsatser inom socialtjänsten i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske.

Vårdens syfte och innehåll

I 3 § LVM föreslår jag att det klart skall framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt vård. Behövliga insatser kan utgöras av motivations- och behandlingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åtgärder som tar sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skall baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser.

Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja

Under LVM-vistelsen bör så tidigt som möjligt en överenskommelse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård. Överenskommelsen skall träffas efter samråd med den enskilde klienten. En bestämmelse med denna innebörd införs i LVM. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att efter en tid, lämpligen tre år, göra en samlad uppföljning.

Avgiftsreducering i vissa fall

Om socialnämnden och Statens institutionsstyrelse efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – har träffat en överenskommelse som också innefattar insatser efter avslutad LVM-vård, föreslås att vårdavgiften reduceras under den tid som placering enligt 27 § LVM pågår. Länsstyrelsen bör inom ramen för sin ordinarie verksam-

SOU 2004:3 Sammanfattning

21

hetstillsyn också följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts.

Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser

Statens institutionsstyrelse bör avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärderingar av LVM-vården och efterföljande insatser. SiS bör dessutom genom en sekretessbrytande bestämmelse i LVM ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter efter LVM-vården för sin resultatuppföljning.

Befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande

Befogenheten att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM skall ankomma enbart på socialnämnden och länsrätten. Polismyndighetens hittillsvarande befogenhet upphör. Tillämpningen och konsekvenserna av den nya beslutsordningen skall följas upp.

När polismyndighetens befogenhet att besluta om omedelbart omhändertagande upphör bör polisen få en uttrycklig befogenhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omedelbart omhändertagande kan komma till stånd, eftersom det i vissa fall kan dröja något innan socialnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut om omedelbart omhändertagande. En bestämmelse härom införs i polislagen. En polisman får enligt denna bestämmelse – under vissa förutsättningar – ta hand om en person som kan förväntas bli omhändertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus.

Upphävande av beslut om omedelbart omhändertagande

Socialnämnden skall alltid ha skyldighet att upphäva ett beslut om omedelbart omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagandet. En sådan skyldighet skall finnas även om länsrätten har beslutat att omhändertagandet skall bestå.

Sammanfattning SOU 2004:3

22

Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omedelbart omhändertagande

Underställning av beslut om omedelbart omhändertagande skall ske utan dröjsmål och senast kl. 12.00 första dagen efter beslutet om omhändertagande. Vidare skall beslutet upphöra att gälla om underställningen inte har kommit in i tid. Underställningen kan ske både skriftligen och muntligen. I första hand skall underställning ske skriftligen, men det muntliga förfarandet är en garanti för att inte tekniska problem med exempelvis en telefaxöverföring skall få till följd att omhändertagandet upphör.

Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer till länsrätten i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra.

Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus

När en klient inleder LVM-vården på sjukhus föreslås verksamhetschefen ha en skyldighet att vidta åtgärder för att hindra personen att lämna sjukhuset. Klienten skall kvarhållas i avvaktan på att denne kan överföras till LVM-hemmet. I likhet med i dag får behandlingsinsatser inte vidtas mot patientens vilja.

Klargörande av vad som avses med ”den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas”

I 24 § LVM klargörs att verksamhetschefens skyldighet enligt bestämmelsen inträder så snart vårdtagaren har förts till en sjukhusenhet.

Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården

Hälso- och sjukvården skall tillhandahålla inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård när så är nödvändigt. Statens institutionsstyrelse kan svara för uppgiften i de fall hälso- och sjukvården inte kan fullgöra sin uppgift. Kostnadsansvar och andra frågor i samband därmed bör i första hand få sin lösning i samförstånd mellan Statens institutionsstyrelse och landstingen. Socialstyrelsen

SOU 2004:3 Sammanfattning

23

bör få i uppdrag att följa utvecklingen, särskilt med avseende på omfattning och kvalitet av insatserna.

En lagfäst proportionalitetsprincip

En proportionalitetsprincip införs i LVM med avseende på utövandet av de särskilda befogenheterna enligt 31–35 §§ LVM.

Särskilda befogenheter vid LVM-hemmen: omhändertagande av otillåten egendom

Om sådan egendom påträffas som anges i 31 § första stycket LVM, skall det finnas en skyldighet att på LVM-hemmet omhänderta sådan påträffad egendom.

Särskilda befogenheter vid LVM-hemmen: provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan o.dyl.

Förutsättningarna för när den enskilde är skyldig att underkasta sig provtagning enligt 32 a § LVM utvidgas så att provtagning skall kunna ske när som helst under tid som den intagne vistas på LVMhem när misstanke uppkommer om att vederbörande kan vara påverkad av alkohol, narkotika eller andra otillåtna medel.

Vissa besluts överklagbarhet

Alla beslut som fattas av SiS i särskilda fall skall kunna överklagas till länsrätt.

Föreståndarnas beslutsbefogenheter

Föreståndarnas beslutanderätt enligt LVM upphävs, och i stället tillkommer beslutsbefogenheten Statens institutionsstyrelse.

Sammanfattning SOU 2004:3

24

Skärpning av anmälningsskyldigheten

I 6 § LVM läggs fast att anmälningsplikten skall fullgöras genast om den anmälningspliktiga myndigheten får kännedom om att en person kan antas vara i behov av vård enligt LVM.

Anmälan till Statens institutionsstyrelse i vissa fall

Bestämmelsen i 29 § LVM upphävs.

Kontaktmannaskap enligt LVM

Bestämmelsen i 8 § LVM upphävs.

Graviditet, missbruk och tvångsvård

Någon särskild indikation för tvångsvård av gravida kvinnor med missbruk förordas inte.

Begreppet ”missbrukare”

Begreppet missbrukare är begränsande. Som en markering förordar jag därför att begreppet inte används i LVM och annan angränsande lagstiftning. I stället föreslås att LVM utgår från begreppet ”person med missbruksproblem”.

Konsekvenser av förslagen

Förslaget i avsnitt 16.6 förutsätter att resurser tillförs Statens institutionsstyrelse. I övrigt bedöms förslagen inte föranleda några resurstillskott.

25

Författningsförslag

1 Förslag till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall

dels att 8, 28 och 29 §§ skall upphöra att gälla, dels att rubriken till lagen samt 1–4, 6, 9–13, 15, 16, 18, 20, 21, 23–27, 30–32 a, 33 a, 36 och 43–47 §§ skall ha följande lydelse,

dels att det skall införas sju nya paragrafer – 18 a, 18 b och 25 a §§ samt, närmast före rubriken Särskilda befogenheter, 30 a §, närmast före rubriken Bestämmelser om handläggningen, 36 a §, närmast före rubriken Bestämmelser om överklagande, 43 a § och, närmast före rubriken Polishandräckning, 44 a § – av följande lydelse:

Lag om vård vid missbruk i vissa fall

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1 §

1

De i 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt

De i 1 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt

1

Senaste lydelse 2001:464

Författningsförslag SOU 2004:3

26

och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.

och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.

2 §

2

Vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i samförstånd med honom enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). En missbrukare skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård).

Vård inom socialtjänsten av en person med missbruksproblem ges i samförstånd med honom eller henne enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). Den enskilde skall dock beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i denna lag (tvångsvård).

För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmelserna i socialtjänstlagen, om inte något annat anges i denna lag.

3 §

Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.

Tvångsvården skall syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.

4 §

3

Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt och han till följd av missbruket

Tvångsvård skall beslutas, om någon till följd av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen (2001:453) eller på något annat sätt och han eller hon till följd av missbruket

2

Senaste lydelse 2001:464

3

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

27

1. utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,

2. löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller

3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Om någon för kortare tid ges vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård hindrar detta inte ett beslut om tvångsvård enligt denna lag.

6 §

4

Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare är skyldiga att anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt denna lag. Detta skall dock inte gälla myndigheter inom hälso- och sjukvården i vidare mån än som följer av andra stycket.

En läkare skall göra anmälan till socialnämnden, om han i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt denna lag och han bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

Myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt denna lag. Detta skall dock inte gälla myndigheter inom hälso- och sjukvården i vidare mån än som följer av andra stycket.

En läkare skall genast göra anmälan till socialnämnden, om han eller hon i sin verksamhet kommer i kontakt med någon som kan antas vara i behov av omedelbart omhändertagande enligt 13 § eller vård enligt denna lag och han eller hon bedömer att denne inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården.

9 §

5

När utredningen har inletts skall socialnämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta

När utredningen har inletts skall socialnämnden, om det inte är uppenbart obehövligt, besluta

4

Senaste lydelse 1994:96

5

Senaste lydelse 1994:96

Författningsförslag SOU 2004:3

28

om läkarundersökning av missbrukaren samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd.

om läkarundersökning av den enskilde samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange den enskildes aktuella hälsotillstånd.

10 §

6

Av socialnämndens utredning skall framgå missbrukarens förhållanden samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder. Av utredningen skall också framgå i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras, om intagning sker.

Av socialnämndens utredning skall framgå den enskildes förhållanden samt tidigare vidtagna och planerade åtgärder. Av utredningen skall också framgå i vilket hem intagning kan ske och vilken vård utanför hemmet som planeras, om intagning sker.

11 §

7

Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, skall nämnden ansöka om sådan vård hos länsrätten.

Till ansökan skall fogas den utredning nämnden gjort och, om det inte möter synnerligt hinder, ett läkarintyg om missbrukarens aktuella hälsotillstånd.

Till ansökan skall fogas den utredning nämnden gjort och ett sådant läkarintyg som avses i 9 §.

Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller om det behövs av något annat skäl, får rätten besluta om läkarundersökning.

12 §

8

Har rätten beslutat om tvångsvård skall socialnämnden se till att beslutet verkställs genom att missbrukaren bereds vård i ett hem som avses i 22 § eller, i fall som avses i 24 § första stycket, på sjukhus.

Har rätten beslutat om tvångsvård skall socialnämnden se till att beslutet verkställs genom att den enskilde bereds vård i ett hem som avses i 22 § eller, i fall som avses i 24 § första stycket, på sjukhus.

Rättens beslut upphör att gälla, om vården inte har påbörjats inom fyra veckor från den dag då beslutet vann laga kraft.

6

Senaste lydelse 1994:96

7

Senaste lydelse 1994:96

8

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

29

Beslutet upphör också att gälla om, sedan vården har påbörjats, den tid som enligt 21 § inte skall räknas som vårdtid, uppgår till sammanlagt minst sex månader i följd.

13 §

9

Socialnämnden eller polismyndigheten får besluta att en missbrukare omedelbart skall omhändertas, om

1. det är sannolikt att han kan beredas vård med stöd av denna lag, och

2. rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Socialnämnden får besluta att en person med missbruksproblem omedelbart skall omhändertas, om

1. det är sannolikt att han eller hon kan beredas vård med stöd av denna lag, och

2. rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att han eller hon kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det föreligger en överhängande risk för att han eller hon till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Kan socialnämndens beslut om omhändertagande inte avvaktas, får beslut om omhändertagande fattas av nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat. Beslutet skall anmälas vid nämndens nästa sammanträde.

När socialnämnden har ansökt om tvångsvård, får även rätten besluta att missbrukaren omedelbart skall omhändertas.

När socialnämnden har ansökt om tvångsvård, får även rätten på någon av de grunder som anges i första stycket besluta att den enskilde omedelbart skall omhändertas.

15 §

10

Har socialnämnden eller polismyndigheten beslutat om omedelbart omhändertagande, skall beslutet genast underställas länsrätten

Har socialnämnden beslutat om omedelbart omhändertagande, skall beslutet utan dröjsmål och senast klockan tolv första

9

Senaste lydelse 1994:96

10

Senaste lydelse 1994:96

Författningsförslag SOU 2004:3

30

eller, om beslutet har fattats efter det att nämnden har ansökt om tvångsvård, den rätt som prövar frågan om vård.

Har polismyndigheten fattat beslutet, skall myndigheten genast underrätta socialnämnden om sitt beslut.

dagen efter beslutet om omhändertagande, skriftligen eller muntligen underställas länsrätten eller, om beslutet har fattats efter det att nämnden har ansökt om tvångsvård, den rätt som prövar frågan om vård. Muntlig underställning får göras endast om särskilda skäl föreligger.

Av underställningen skall framgå grunden för beslutet om omedelbart omhändertagande och de övriga omständigheter som är av betydelse för rättens prövning av om omhändertagandet skall bestå. Handlingarna i ärendet skall fogas till underställningen. Har underställningen skett muntligen, skall handlingarna i ärendet sändas eller lämnas till länsrätten så snart det kan ske.

16 §

11

I samband med att ett beslut om omedelbart omhändertagande underställs rätten skall den myndighet som fattat beslutet, om det inte möter hinder, låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet samt underrätta honom om hans rätt att

I samband med att ett beslut om omedelbart omhändertagande underställs rätten skall socialnämnden, om det inte möter hinder, låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet samt underrätta honom eller henne om rätten att

1. yttra sig skriftligt till rätten inom en viss angiven tid,

2. begära muntlig förhandling vid rätten, och

3. av rätten erhålla offentligt biträde. Myndigheten skall också upplysa honom om att rätten kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas.

Socialnämnden skall också upplysa den enskilde om att rätten kan komma att avgöra målet även om yttrande inte lämnas.

11

Senaste lydelse 1996:1645

SOU 2004:3 Författningsförslag

31

18 §

Om omhändertagande har beslutats enligt 13 § första eller andra stycket, skall ansökan om tvångsvård ha kommit in till länsrätten inom en vecka från det länsrätten meddelade beslut att omhändertagandet skulle bestå. Har ansökan inte kommit in inom denna tid eller finner länsrätten att det inte längre finns skäl för omhändertagande, skall länsrätten upphäva beslutet om omhändertagande.

Ett beslut om omhändertagande upphör att gälla när rätten avgör frågan om vård enligt denna lag eller om den omhändertagne häktas.

Om omhändertagande har beslutats enligt 13 § första eller andra stycket, skall ansökan om tvångsvård ha kommit in till länsrätten inom en vecka från det länsrätten meddelade beslut att omhändertagandet skulle bestå.

18 a §

Ett beslut om omedelbart omhändertagande upphör att gälla

1. om beslutet inte har underställts länsrätten inom den tid som anges i 15 §,

2. om ansökan om vård inte har gjorts inom den tid som anges i 18 §,

3. när rätten avgör frågan om vård, eller

4. om den omhändertagne häktas.

18 b §

Om det inte längre finns skäl för ett omhändertagande, skall socialnämnden omedelbart besluta att detta genast skall upphöra. Ett sådant beslut får meddelas också av rätten.

Författningsförslag SOU 2004:3

32

20 §

Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid). Vården skall anses påbörjad när missbrukaren på grund av beslut om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 § eller ett sjukhus. Vården upphör genom beslut om utskrivning enligt 25 §.

Tvångsvården skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader (vårdtid). Vården skall anses påbörjad när vårdtagaren på grund av beslut om omedelbart omhändertagande eller tvångsvård inställt sig vid eller förts till ett hem som avses i 22 § eller ett sjukhus. Vården upphör genom beslut om utskrivning enligt 25 §.

21 §

Som vårdtid räknas inte den tid då missbrukaren

Som vårdtid räknas inte den tid då vårdtagaren

1. olovligen vistas utanför ett hem som avses i 22 § eller

2. är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt.

23 §

12

För missbrukare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas LVM-hem som är anpassade för sådan tillsyn.

För vårdtagare som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn skall det finnas LVM-hem som är anpassade för sådan tillsyn.

24 §

13

Vården skall inledas på sjukhus, om förutsättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt.

Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han beredas tillfälle till sådan vård.

Verksamhetschefen för den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas skall se till att socialnämnden eller den som förestår vården vid LVM-hemmet genast underrättas, om missbrukaren

Om någon behöver sjukhusvård under vårdtiden, skall han eller hon beredas tillfälle till sådan vård.

Verksamhetschefen för den sjukhusenhet dit vårdtagaren förts skall se till att socialnämnden eller Statens institutionsstyrelse genast underrättas, om vård-

12

Senaste lydelse 1993:3

13

Senaste lydelse 1996:797

SOU 2004:3 Författningsförslag

33

önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Verksamhetschefen får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att missbrukaren kan föras över till ett LVM-hem.

tagaren önskar lämna eller redan har lämnat sjukhuset. Verksamhetschefen skall besluta att vårdtagaren skall hindras att lämna sjukhuset under den tid som behövs för att säkerställa att vårdtagaren kan föras över till ett LVM-hem.

25 §

14

Om beslut har fattats om tvångsvård eller omedelbart omhändertagande enligt denna lag skall Statens institutionsstyrelse efter anmälan av socialnämnden anvisa plats i ett LVM-hem.

Om intagning i och om utskrivning från ett LVM-hem beslutar den som förestår vården vid hemmet.

Den som förestår vården vid ett LVM-hem får besluta att en intagen skall flyttas till ett annat LVM-hem, om det anses lämpligt från vårdsynpunkt och Statens institutionsstyrelse medger det.

Om intagning i och om utskrivning från ett LVM-hem beslutar Statens institutionsstyrelse.

Statens institutionsstyrelse får besluta att en intagen skall flyttas till ett annat LVM-hem, om det anses lämpligt från vårdsynpunkt.

25 a §

I samråd med den enskilde bör Statens institutionsstyrelse och socialnämnden träffa en överenskommelse om vilka insatser som skall ges den enskilde under och efter vårdtiden.

Överenskommelsen bör träffas så snart som möjligt efter det att vården har påbörjats.

26 §

Den som förestår vården vid ett LVM-hem skall fortlöpande hålla socialnämnden underrättad

Statens institutionsstyrelse skall fortlöpande hålla socialnämnden underrättad om hur vården fram-

14

Senaste lydelse 1993:3

Författningsförslag SOU 2004:3

34

om hur vården framskrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt. Före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning skall samråd alltid ske.

skrider och samråda med nämnden i alla frågor av vikt. Före överflyttning till ett annat hem och före utskrivning skall samråd alltid ske.

27 §

Den som förestår vården vid ett LVM-hem skall, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form.

Statens institutionsstyrelse skall, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne skall beredas tillfälle att vistas utanför LVMhemmet för vård i annan form.

Socialnämnden skall se till att sådan vård anordnas. Om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger, får den som förestår vården vid LVM-hemmet besluta att missbrukaren skall hämtas tillbaka till hemmet.

Om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger, får Statens institutionsstyrelse besluta att vårdtagaren skall hämtas tillbaka till hemmet.

30 §

Socialnämnden skall aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.

Socialnämnden skall aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk.

30 a §

Statens institutionsstyrelse skall följa upp verksamheten enligt denna lag. Uppföljningen skall omfatta tiden såväl under som efter avslutad vård.

Socialnämnden skall till Statens institutionsstyrelse lämna de uppgifter om enskilda som Statens institutionsstyrelse behöver för att

SOU 2004:3 Författningsförslag

35

fullgöra den skyldighet som följer av första stycket.

31 §

15

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Han får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Påträffas sådan egendom som nu angetts, får den omhändertas.

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte inneha alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor eller injektionssprutor, kanyler eller andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika. Påträffas sådan egendom som nu angetts, skall den omhändertas.

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem får inte heller inneha något annat som kan vara till men för vården eller ordningen vid hemmet. Påträffas sådan egendom, får den omhändertas.

32 §

Om det anses påkallat, får den som vårdas enligt denna lag kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han kommer till LVM-hemmet, för kontroll av att han inte bär på sig något som han inte får inneha där. Det-

Om det anses påkallat, får den som vårdas enligt denna lag kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas, när han eller hon kommer till LVM-hemmet, för kontroll av att den enskilde inte bär på sig något som han eller hon

15

Senaste lydelse 1999:51

Författningsförslag SOU 2004:3

36

samma gäller om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos honom.

inte får inneha där. Detsamma gäller om det under vistelsen i hemmet uppkommer misstanke att sådan egendom skall påträffas hos honom eller henne.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

32 a §

16

Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning, vid ankomsten till LVM-hemmet och i samband med vistelse i annan form enligt 27 §, lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i 1 § lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.

Den intagne är, om inte annat föranleds av medicinska eller liknande skäl, skyldig att efter uppmaning lämna blod-, urin- eller utandningsprov för kontroll av om han eller hon är påverkad av narkotika, alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel, sådana medel som avses i 1 § lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana medel som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor, om det kan misstänkas att den intagne är påverkad av något sådant medel.

33 a §

17

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem har rätt att ringa och ta emot telefonsamtal samt ta emot besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök

Den som vårdas enligt denna lag i ett LVM-hem har rätt att ringa och ta emot telefonsamtal samt ta emot besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök

16

Senaste lydelse 2001:464

17

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

37

om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet. Beslut om inskränkning i rätten att föra telefonsamtal och ta emot besök fattas av den som förestår vården vid hemmet.

om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet.

I lagen (1996:981) om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård finns bestämmelser om besök på vårdinstitutioner enligt denna lag.

36 §

18

Har alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 31 eller 35 § eller påträffats inom ett LVM-hem utan att det finns någon känd ägare till dem, skall den som förestår vården vid hemmet låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som erhålls vid försäljning tillfaller staten.

Har alkoholhaltiga drycker, narkotika, flyktiga lösningsmedel, sådana medel som avses i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel eller sådana varor som omfattas av lagen (1999:42) om förbud mot vissa hälsofarliga varor omhändertagits enligt 31 eller 35 § eller påträffats inom ett LVM-hem utan att det finns någon känd ägare till dem, skall Statens institutionsstyrelse låta förstöra eller försälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 § 1 första stycket lagen (1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Belopp som erhålls vid försäljning tillfaller staten.

Detsamma skall gälla i fråga om injektionssprutor, kanyler och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.

36 a §

Tvångsåtgärder enligt 31– 35 §§ får användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingri-

18

Senaste lydelse 1999:51

Författningsförslag SOU 2004:3

38

pande åtgärder tillräckliga, skall de användas.

43 §

19

Beslut om omhändertagande enligt 13 § gäller omedelbart. Beslut om överflyttning enligt 25 § tredje stycket får förordnas att gälla omedelbart, om det behövs från vårdsynpunkt. Andra beslut av den som förestår vården vid ett LVM-hem gäller omedelbart.

Rätten får förordna att beslut som rätten har meddelat skall gälla omedelbart.

43 a §

I 25, 27 och 36 §§ finns bestämmelser om att beslut fattas av Statens institutionsstyrelse. Härutöver fattas beslut enligt 31–35 §§ av Statens institutionsstyrelse.

Beslut om överflyttning enligt 25 § tredje stycket får förordnas att gälla omedelbart, om det behövs från vårdsynpunkt. Andra beslut av Statens institutionsstyrelse gäller omedelbart om inte något annat förordnas.

44 §

20

Beslut av den som förestår vården vid ett LVM-hem får överklagas av den enskilde hos länsrätten, om beslutet

1. gäller överflyttning eller avslag på begäran om utskrivning enligt 25 §,

2. innebär inskränkningar i särskilt fall av rätten för den som

19

Senaste lydelse 1995:1317

20

Senaste lydelse 2003:416

SOU 2004:3 Författningsförslag

39

vistas i hemmet att enligt 33 a § föra telefonsamtal eller ta emot besök,

3. gäller vård i enskildhet eller avskildhet enligt 34 §, eller

4. gäller förstörande eller försäljning av egendom enligt 36 §.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Andra beslut enligt denna lag av den som förestår vården vid ett LVM-hem får inte överklagas.

Beslut om läkarundersökning enligt 9 § eller 11 § tredje stycket får inte överklagas.

Beslut om omhändertagande enligt 13 § första eller andra stycket får inte överklagas. Överklagande av rättens beslut om omhändertagande enligt 13 § tredje stycket är inte inskränkt till viss tid.

44 a §

Beslut av Statens institutionsstyrelse enligt denna lag i särskilda fall får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

45 §

21

Polismyndigheten skall lämna biträde för att

1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en missbrukare till en beslutad läkarundersökning,

1. på begäran av socialnämnden eller rätten föra en person med missbruksproblem till en beslutad läkarundersökning,

2. på begäran av socialnämnden föra den som skall beredas vård eller som är omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem eller sjukhus,

3. på begäran av verksamhetschefen i fall som avses i 24 § tredje stycket föra den som skall beredas vård eller som är omedelbart omhändertagen enligt denna lag till ett LVM-hem, samt

4. på begäran av den som före-4. på begäran av Statens insti-

21

Senaste lydelse 1996:797

Författningsförslag SOU 2004:3

40

står vården vid ett LVM-hem efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som vårdas där med stöd av denna lag.

tutionsstyrelse efterforska, hämta eller förflytta någon som skall tas in i hemmet eller som vårdas där med stöd av denna lag.

46 §

22

Är någon som har beretts vård med stöd av denna lag misstänkt för brott, för vilket inte föreskrivs strängare straff än fängelse i ett år och som hör under allmänt åtal, samt har brottet begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden, skall åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske. Den som förestår vården vid det hem där den misstänkte vårdas eller, om vården har upphört, socialnämnden skall därvid höras om det inte är obehövligt.

Är någon som har beretts vård med stöd av denna lag misstänkt för brott, för vilket inte föreskrivs strängare straff än fängelse i ett år och som hör under allmänt åtal, samt har brottet begåtts innan vården påbörjades eller under vårdtiden, skall åklagaren pröva om åtal lämpligen bör ske. Statens institutionsstyrelse eller, om vården har upphört, socialnämnden skall därvid höras om det inte är obehövligt.

47 §

23

Med socialnämnden avses i denna lag socialnämnden i den kommun som enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) har ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han behöver. Att överflyttning av ärenden till en annan socialnämnd kan ske i vissa fall framgår av 16 kap. 1 § socialtjänstlagen.

Beslut om tvångsvård enligt 5 § och med anledning av omhändertagande enligt 13 § fattas av den länsrätt inom vars dom-

Med socialnämnden avses i denna lag socialnämnden i den kommun som enligt 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) har ansvaret för att den enskilde får det stöd och den hjälp som han eller hon behöver. Att överflyttning av ärenden till en annan socialnämnd kan ske i vissa fall framgår av 16 kap. 1 § socialtjänstlagen.

Beslut om tvångsvård enligt 5 § och med anledning av omhändertagande enligt 13 § fattas av den länsrätt inom vars dom-

22

Senaste lydelse 2001:487

23

Senaste lydelse 2001:464

SOU 2004:3 Författningsförslag

41

krets den ansvariga kommunen är belägen. Den länsrätt som meddelade beslutet om vård beslutar också i frågor som avses i 44 § första stycket.

krets den ansvariga kommunen är belägen. Den länsrätt som meddelade beslutet om vård beslutar också i frågor som avses i 44 a § första stycket.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.

2. Beträffande beslut om omedelbart omhändertagande som fattats före lagens ikraftträdande gäller bestämmelserna i 15, 16 och 18 §§ i dess tidigare lydelse. Bestämmelserna i 18 a § och 18 b § skall inte tillämpas på beslut om omedelbart omhändertagande som fattats före lagens ikraftträdande.

3. Beslut som före lagens ikraftträdande fattats av den som förestår vården vid ett LVM-hem skall vid tillämpningen av denna lag anses fattade av Statens institutionsstyrelse. Beträffande rätten att överklaga sådana beslut skall dock bestämmelserna om överklagande i dess tidigare lydelse alltjämt tillämpas.

Författningsförslag SOU 2004:3

42

2 Förslag till lag om ändring i polislagen (1984:387)

Härigenom föreskrivs i fråga om polislagen (1984:387) att en ny paragraf – 12 a § – skall införas av följande lydelse.

12 a §

Om det finns skälig anledning anta att någon skall omhändertas med stöd av 13 § lagen (1988:870) om vård vid missbruk i vissa fall och kan socialnämndens beslut om sådant omhändertagande inte avvaktas med hänsyn till att det föreligger en överhängande och allvarlig risk för att den enskilde kommer till skada, får den enskilde tas om hand av en polisman för att genom dennes försorg skyndsamt överlämnas till sjukhus.

Bestämmelserna i första stycket innebär ingen inskränkning i möjligheterna att omhänderta en person enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 2005.

43

1 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

1.1 Utredningens direktiv

Alltsedan början av 1990-talet har den socialtjänstbaserade missbrukarvården genomgått en kraftig strukturförändring. Det har skett en tyngdpunktsförskjutning från institutionsvård till öppna vårdformer, men också från vård utan samtycke enligt LVM till behovsprövad frivillig vård enligt socialtjänstlagen. Användningen av tvångsvårdsinstitutet har i ett längre tidsperspektiv förändrats på ett mycket påtagligt sätt: Antalet ansökningar om vård har minskat avsevärt sedan ”nya” LVM:s ikraftträdande 1989, samtidigt som det har skett en märkbar förskjutning i det initiala skedet: från planerade till akuta intagningar i form av omedelbart omhändertagande. Idag inleds LVM-vistelsen i tre av fyra fall genom ett omedelbart omhändertagande.

Denna utveckling var några av skälen till att regeringen tillsatte en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av LVM. Av direktiven (dir. 2002:10) framgår bland annat, att utredaren skall analysera orsakerna till ovannämnda utveckling samt bedöma hur den har påverkat de socialt mest utsatta med missbruksproblem. Analysen skall göras mot bakgrund av missbrukets och missbrukarvårdens utveckling i stort. ”Av särskilt intresse”, framhåller regeringen, ”är socialtjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform.” Kommunaliseringen den 1 juli 1994 av utrednings- och ansökningsförfarandet vid beredande av vård enligt 4 § LVM är en fråga som utredaren skall överväga om den har haft betydelse för hur LVM tillämpas.

Utredaren skall enligt direktiven också belysa LVM-vårdens och eftervårdens utformning, bland annat utifrån ”samspelet mellan SiS och socialtjänsten”.

Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3

44

En central fråga i direktiven är vad som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde klienten. Utredaren skall bilda sig en uppfattning dels om användningen av tvångsmedel inom LVMvården, dels om de särskilda befogenheterna i LVM är ändamålsenligt och rättssäkert utformade. Denna bedömning skall grunda sig på Sveriges internationella åtagande på området för mänskliga rättigheter, däribland europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande medborgerliga friheterna (Europakonventionen) som sedan år 1995 är inkorporerad med svensk rätt. Utredaren skall föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde ”och till att förbättra insatserna så att dessa är relevanta för den enskilde missbrukarens vårdbehov /---/.”

Det står utredaren fritt att ta upp andra näraliggande frågor ”om de kan bidra till att de mest utsatta missbrukarnas vårdbehov tillgodoses och att deras rättssäkerhet stärks”. Däremot är det klart utsagt i direktiven att det inte ingår i utredningens uppdrag att föreslå vare sig att tvångsvård enligt LVM skall avskaffas eller begränsas. Under arbetets gång har framförts att utredningen borde ta ställning till om en ny utredning bör tillsättas med syfte att göra en översyn av utformningen av LVM. Enligt regeringens direktiv är emellertid uppdraget att överväga om LVM ”i sin nuvarande utformning” motsvarar de höga krav på rättssäkerhet som måste ställas på denna typ av lagstiftning.

Regeringens direktiv är i sin helhet intagna i bilaga 1.

1.2 Rättssäkerhetsaspekter

Som framgår ovan är en av utredningens uppgifter att föreslå förändringar som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde. Utredningen skall också analysera och bedöma om de särskilda befogenheterna i LVM är rättssäkert utformade. Mot denna bakgrund finns därför skäl att inledningsvis beröra frågan om rättssäkerhet och rättsskydd i allmänhet och frågan om LVM i synnerhet. Denna positionsbestämning är väsentlig inför den fortsatta framställningen.

Rättssäkerhet är inte ett begrepp med en entydig och klar definition. I en skrift om rättssäkerheten inom äldreomsorgen anser Socialstyrelsen (2001c), att ”i vid mening kan begreppet rättssäkerhet sägas vara synonymt med en effektivt upprätthållen rättsord-

SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

45

ning, som ger den enskilde ett visst mått av frihet och skydd från övergrepp från andra medborgare eller från samhället självt” (s. 17). Vissa allmänna kriterier brukar sägas känneteckna ett samhälle som präglas av rättssäkerhet:

Rättslig förutsebarhet – rätten skall vara förutsägbar och all offentlig makt skall utövas genom lagarna (legalitetsprincipen i RF 1 kap. 1 §).

Rättslig likhet – förutsebarhetskriteriet har som mål att skapa allas likhet inför lagen (likhets- och objektivitetsprincipen i RF 1 kap. 9 §).

Rättsskydd mot integritetskränkningar – rätten skall utöva tillsyn över den offentliga makten i syfte att den enskilde skall ges skydd mot kränkande offentlig maktutövning som på olika sätt begränsar medborgarnas frihet (RF 1 kap. 2 §).

Rättslig tillgänglighet – den enskilde medborgaren har rätt att få sin sak prövad av domstol (RF 1 kap. 8 §).

I sitt slutbetänkande Socialtjänst i utveckling (SOU 1999:97) diskuterar Socialtjänstutredningen innebörden av det materiella rättssäkerhetsbegreppet. Materiell rättstrygghet kan översättas med rättsskydd, rättstrygghet och effektivitet.

1

Socialtjänstutredningen

noterade att ”det har också hävdats”, att denna typ av rättssäkerhet skulle prioriteras i SoL, ”eftersom den bättre motsvarar socialtjänstlagens arbetsmodell med en helhetssyn i den sociala arbetet”:

Materiell rättssäkerhet anses nämligen innebära ett större tolkningsutrymme för att tillgodose mer individanpassade lösningar vilket i sig minskar förutsebarheten och rättssäkerheten för den enskilde. Det traditionella rättssäkerhetsbegreppet anses bättre tillgodose kravet på förutsebarhet eftersom det utgår från att normerna anger de förutsättningar som ska vara uppfyllda för ett riktigt avgörande. Tolkningsutrymmet är då mindre. (SOU 1999:97 s. 179)

För att anknyta begreppsdiskussionen om rättssäkerhet till LVMutredningens uppdrag ”att stärka rättskyddet för den enskilde” kan konstateras att även sistnämnda begrepp kan vara mångtydigt.

2

I

detta sammanhang tar rättsskydd sikte på den materiella bestäm-

1

Se vidare Alvar Nelsons uppsats i Rättsfondens skrift Psykiatrisk tvångsvård och rättssäker-

het (1988, s. 20 ff.).

2

Inom försäkringsväsendet används exempelvis rättsskydd i betydelsen ekonomiskt skydd om

försäkringstagaren som privatperson hamnar i en rättstvist som kan prövas i domstol. Rättsskyddet innebär då att försäkringen täcker ombuds- och rättegångskostnader. Jfr även Ds 2003:5 som handlar om stärkt rättsskydd för barn i gränsöverskridande fall.

Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3

46

melsens reella innehåll. Ett sätt att stärka den enskildes rättsskydd kan också vara, som 1999 års skollagskommitté påpekade i sitt slutbetänkande (SOU 2002:121), att ge individen rätt att få information om och möjlighet att medverka i den process som leder fram till olika beslut samt överklaga beslut som går honom eller henne emot. Överfört på socialtjänstens ärendehandläggning betonade Socialtjänstutredningen klientens medverkan och inflytande över denna process:

Individens ställning i förhållande till myndighetens rutiner måste därför förändras i syfte att ge utrymme för medverkan och inflytande i handläggningen. Möjligheten att påverka och vara delaktig i processen är nämligen av väsentlig betydelse för att insatsen ska bli effektiv. Detta är en allmän utveckling som gäller all offentlig verksamhet. I ett vidare perspektiv är det fråga om vilken makt som ska ges till medborgarna i syfte att uppnå detta. (SOU 1999:97 s. 260)

Det nu sagda gäller naturligtvis även socialtjänstens ärendehandläggning i samband med exempelvis utredning enligt 7 § LVM.

Socialberedningen framhöll i sitt betänkande – som föregick 1981 års LVM – att just rättssäkerhetsfrågorna hade ägnats särskild uppmärksamhet, och exemplifierar sedan med åtgärder som kan sägas vara en provkarta på insatser för att stärka den enskildes rättsskydd under processen: ”Lekmannainflytandet har garanterats genom domstolsprövningen och utökats genom att viktiga beslutsfunktioner lagts på de politiskt sammansatta institutionsstyrelserna.

3

Muntlig förhandling blir obligatorisk i alla mål om bere-

dande av vård. Den enskilde får rätt att påkalla muntlig förhandling även i andra mål enligt lagen. Den enskilde skall vidare ha rätt till offentligt biträde enligt rättshjälpslagen redan från den tidpunkt länsstyrelsen inleder utredning om beredande av vård” (SOU 1981:7 s. 8).

1.3 Uppläggningen av utredningsarbetet

Till LVM-utredningen har även förordnats experter och sakkunniga. I den fortsatta texten används begreppen utredningen och vi framför allt i anslutning till redogörelsen om utredningens inriktning, arbetssätt och arbetsformer. Begreppet jag används företrädesvis i samband med redovisningen av utredarens överväganden och för-

3

Varje LVM-hem hade tidigare sin egen styrelse.

SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

47

slag. Förslagen har visserligen diskuterats och utmejslats i nära samråd med utredningens experter och sakkunniga samt vid informella kontakter som LVM-utredningen har haft med företrädare för enskilda kommuner och statliga myndigheter, klientorganisaioner samt det forskarnätverk som har varit knutet till utredningen, men med jag-formen tydliggörs den särskilde utredarens roll som ensamt ansvarig för utredningen.

Arbetet har bedrivits parallellt inom olika delområden på grund av uppdragets karaktär och komplexitet:

Sekretariatet har gjort en omfattande litteraturgenomgång och egna empiriska undersökningar i olika kommuner, men därutöver har också externa forskare anlitats för att genomföra utredningar inom avgränsade områden. Den empiri som LVM-utredningen själv har samlat in utgörs av dels en granskning av socialtjänstens akter (totalt 148) i tre kommuner och en stadsdelsförvaltning; dels fokusgruppsintervjuer med socialarbetare verksamma i myndighetsutövningen i fem kommuner, lagfarna domare vid nio länsrätter; dels företrädare för polisen vid fem polismyndigheter; dels företrädare för beroendesjukvården vid tre länssjukhus. Utredaren och sekretariatet har också besökt cirka hälften av landets LVM-hem för att kunna bilda sig en uppfattning om de villkor och förutsättningar som institutionerna arbetar under.

Ett antal forskare har på uppdrag av LVM-utredningen belyst olika områden och frågeställningar som anknyter till våra direktiv. Dessa rapporter spänner över ett brett fält och har alla tillfört utredningen värdefull kunskap. Delar av slutsatserna har beaktats i betänkandets allmänna del. Därutöver har rapporterna samlats i en särskild volym som utgör betänkandets bilagedel. Forskningsrapporterna har alla seminariebehandlats med disputerade forskare som kommentatorer.

Till utredningen har funnits en referensgrupp av forskare som vid ett seminarium hösten 2003 framförde synpunkter på underlagsmaterial som utarbetats inom sekretariatet. I denna referensgrupp har ingått professor Mats Berglund, teol dr Erik Blennberger, docent Mats Fridell, dr med.vet. Arne Gerdner, professor Lars Oscarsson, professor Vera Segraeus, fil dr Anette Skårner, docent Kerstin Stenius samt docent Agneta Öjehagen.

Till utredningen har också i slutskedet varit knuten en referensgrupp med tre kommunföreträdare vilka likaledes har förmedlat värdefulla synpunkter utifrån sina erfarenheter av socialtjänstbas-

Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter SOU 2004:3

48

erad missbrukarvård: Marianne Bergman (Sundsvall), Erik Kangeryd (Jönköping) och Jan-Åke Sandell (Norrköping).

Utredningen har även biträtts av sociologen Lars G Johansson som svarat för kategoriserings- och analysarbete beträffande den enkätundersökning som utredningen har låtit genomföra i samtliga kommuner; fil kand Lena Brandt och fil dr Arne Gerdner som genomfört olika typer av statistiska bearbetningar och analyser; fil mag Marija Milivojevic som bland annat har genomfört en kartläggning av kommunernas rutiner när omedelbart omhändertagande enligt LVM aktualiseras; jur kand Susanne Adlercreutz som läst igenom och aktivt kommenterat olika textavsnitt; fil dr Håkan Leifman som tagit fram statistik om alkoholkonsumtionen, doktorand Jessica Storbjörk som gjort en kartläggning avseende 2002 års HVB-hem; docent Kerstin Stenius, fil dr Dolf Tops och departementssekreterare Ian MacArthur som var för sig har skrivit om vissa länders lagstiftning och tillämpning av tvångsvård i samband med missbruk; doktorand Karl Harald Søvig vid Universitetet i Bergen, som lämnat värdefulla synpunkter på en underbilaga om norsk lagstiftning.

Utredningen har inom ramen för sitt kartläggningsarbete genomfört fokusgruppsintervjuer med företrädare för länsrätter, polismyndigheter, beroendevården och socialtjänsten i olika kommuner runt om i landet. Utredningen har också haft sammanträffanden med företrädare för Sosialdepartementet i Oslo och Socialministeriet i Köpenhamn.

Under arbetets gång har utredningen också, i enlighet med sina direktiv, haft fortlöpande kontakter med regeringens samordnare och stf. samordnare i narkotikafrågor (Mobilisering mot Narkotika). Utredningen har också inhämtat synpunkter från vissa klientorganisationer.

1.4 Betänkandets disposition

Betänkandet består av 18 kapitel. Kapitel 2–15 innehåller en allmän redogörelse för olika sakområden. I kapitel 16 redovisas mina överväganden och förslag. Kapitel 17 innehåller en konsekvensbeskrivning med anledning av förslagen. I kapitel 18 slutligen redovisas författningskommentarer.

Utredningen har i några fall tagit fram underlagspromemorior som av utredaren har bedömts förmedla fördjupad kunskap inom

SOU 2004:3 Utredningens uppdrag och arbete samt vissa principiella utgångspunkter

49

skilda områden, men som inte primärt ligger till grund för senare redovisade överväganden och förslag. Det rör sig om redogörelser som innehåller historik och en redovisning av tvångslagstiftning i några enskilda länder. Dessa redogörelser fogas som bilagor till betänkandet.

Till betänkandet fogas också en separat volym som innehåller forskningsrapporter vars innehåll respektive forskare själv ansvarar för.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

60

Kritiken medförde ytterligare förändring av statsbidragssystemet som trädde i kraft 1990. För att förbättra möjligheterna att ta hand om de mest utsatta missbrukarna och ungdomarna ökades platsbidragen till både särskilda ungdomshemmen (12 § LVU) och institutioner för särskilt noggrann tillsyn (23 § LVM). Dessutom infördes ett utvecklingsbidrag för att bland annat stimulera etablering av nya institutioner inom missbrukar- och ungdomsvården. Under 1991 och 1992 utgick ett tillfälligt anordningsbidrag till de huvudmän som byggde ut antalet platser vid § 23-hem (prop. 1990/-91:96). Detta fick emellertid som en bieffekt att många av § 22hemmen transformerades till § 23-hem, eftersom det inte utgick något statsbidrag till förstnämnda institutioner.

År 1993 reformerades återigen statsbidragssystemet i samband med inrättandet av Statens institutionsstyrelse som ny central förvaltningsmyndighet för den samlade sociala tvångsvården.

14

Drygt

hälften av statsbidraget för missbrukarvården och ungdomsvården (av totalt 950 miljoner kronor år 1991) överfördes till den nya myndigheten. Samtidigt infördes en regel enligt vilken även § 22-hemmen erhöll statsbidrag.

Kommunerna erhåller sedan dess ”en påse pengar” i form av ett generellt statsbidrag som inte längre är specialdestinerat för olika ändamål (SOU 1991:98, prop. 1991/92:150).

15

Från regeringens

sida motiverades denna förändring med att generella bidrag skulle ”skapa bättre förutsättningar för utveckling och förnyelse i kommunerna samt bidra till en bättre samordning och ett effektivare resursutnyttjande”. Enligt Svenska kommunförbundet innebär denna utveckling att utrymmet för det lokala självbestämmandet vidgas:

Därmed kan också resursanvändningen bättre anpassas till olika lokala verkligheter. Förutsättningarna både för den lokala demokratin och för effektiviteten stärks. (Sv Kommunförbundet 1995, s. 28)

Utformningen av det generella statsbidragssystemet minskar statens möjlighet att genom villkor och resursfördelning styra utvecklingen, men å andra sidan har staten under senare delen av 1990talet åter börjat använda sig av riktade bidrag som är avsedda för en

14

Riksdagens beslut om särskilda ungdomshemmen (12 § LVU): prop. 1990/91:96, bet. 1990/91:SoU14, rskr 267. Institutioner för vuxna missbrukare (23 § LVM): prop. 1992/-93:61, bet. 1992/93:SoU10, rskr 106.

15

När dåvarande regeringen i april 1992 presenterade förslaget i kompletteringspropositionen hade IUM-utredningen i februari samma år föreslagit ett ändrat huvudmannaskap för tvångsvården av unga respektive vuxna missbrukare (SOU 1992:18), varför missbrukarvården tillsvidare hölls utanför det generella systemet.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

61

bestämd verksamhet eller ett bestämt ändamål (Riksdagens revisorer 2003b, s. 16). Specialdestinerade statsbidrag kan enligt regeringen vara motiverade i vissa fall, men den grundläggande principen är att statsbidrag skall ges som generella bidrag (prop. 2002/03:1, bilaga 4, s. 8). Andelen specialdestinerade statsbidrag har emellertid ökat under senare år.

16

2.2.4 Frivilligorganisationernas roll

Klientrörelsens och andra typer av frivilligorganisationers

17

roll som

vårdproducent är relativt begränsad, även om deras andel av totala antalet HVB-platser inom alkoholistvården har ökat sedan början av 1980-talet. Under denna tid har den samhälleliga synen på frivilligorganisationernas involvering som vårdproducent förändrats, vilket alkoholforskaren Kerstin Stenius utförligt belyser i sin avhandling Privat och offentligt i svensk alkoholistvård (1999).

Socialutredningen uttalade i sitt principbetänkande från 1974 ”en positiv syn” på samarbetet mellan frivilligorganisationer och samhällets socialvård, men gjorde samtidigt klart att enskilda organisationer i allmänhet inte borde bedriva institutionell vård ”som det normalt ankommer på samhället att ombesörja” (SOU 1974:39 s. 438). Även i slutbetänkandet (SOU 1977:40) drev Socialutredningen uppfattningen att driften av institutionsvård enbart var en samhällelig uppgift. I prop. 1979/80:1 om socialtjänstreformen gjorde socialministern klart att han såg frivilligorganisationerna som en komplementär resurs till offentliga sektorn. Organisationerna gavs möjlighet att driva HVB-hem för exempelvis vuxna missbrukare, men enbart under förutsättning av att länsstyrelsen hade bifallit särskilt inlämnad ansökan (69 § SoL, vilket motsvarar 7 kap. 1 § nuvarande SoL).

18

16

Riksdagens revisorer har på grundval av en rapport från Statskontoret (2003) beräknat att för 2001 utgjordes cirka 45 % av bidragen till kommuner och landsting av specialdestinerade statsbidrag (Riksdagens revisorer 2003b, s. 7). Inom alkohol- och narkotikaområdet kan nämnas att som ett led i att implementera den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr 2000/01:144) avsatte regeringen 300 miljoner kronor som kommunerna kunde ansöka om hos länsstyrelserna (Statskontoret 2003, s. 130f.).

17

Beträffande begreppet ”frivilligorganisation”, se definition i SOU 1993:82.

18

I dåvarande socialtjänstförordningen (1981:750) 29–34 §§ gavs kompletterande bestämmelser om HVB-hem som drivs av enskilda. Vidare hade Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd (SOSFS [S] 1982:56) om hem för vård eller boende som drivs av enskilda. I RRV-rapport 1985:300 framgår av de enskilda institutionerna 1984 svarade för drygt hälften av HVBhemmen och 33 procent av platserna inom missbrukarvården. De enskilda vårdgivarna dominerade särskilt narkomanvården.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

62

Frivilligorganisationer agerar på marknaden på samma villkor som andra vårdproducenter, oberoende av associationsform. Frivilligheten är, vid sådana uppdragskonstruktioner, givetvis något begränsad. Det finns dock ett stort värde i att medborgarna fritt kan vända sig till dessa organisationers verksamheter. Socialtjänstkommittén varnade för en utveckling som man redan i mitten av 1990-talet kunde se ”vissa tecken på”, nämligen ”att kommunerna utvecklar strategier för att få mer ’valuta för pengarna’. Denna utveckling ger oss anledning att på nytt slå vakt om ett rikt och oberoende föreningsliv. Om socialtjänsten av en eller annan anledning vill ställa ensidiga villkor för hur en prestation skall utföras ligger det enligt vår mening närmast till hands att välja entreprenadformen i stället för bidrag” (SOU 1994:39 s. 386).

Tillkomsten av LVM innebar en vattendelare i samhällets syn på frivilligorganisationernas roll vad gäller driften av tvångsvård. Under nykterhetsvårdslagens tid fick tvångsvård endast anordnas vid s.k. allmän vårdanstalt (18 § NvL). Sådan anstalt fick drivas dels av staten, dels av landsting, kommun, förening, stiftelse om dessa hade ställning som s.k. erkänd allmän anstalt (40 § NvL). Socialutskottet ansåg att ”det knappast (är) möjligt att i samma grad tillgodose kraven på rättssäkerhet inom ramen för en vård som lämnas genom ett enskilt rättssubjekt. Från principiell synpunkt kan man dessutom hävda att det allmänna inte bör kunna avhända sig ansvaret för åtgärder som innebär så allvarligt intrång i enskilda människors personliga frihet” (SoU 1981/82:22 s. 24–25).

2.3 Missbrukets omfattning och utveckling

Allmänt sett kan sägas att det kan vara vanskligt att avgöra om statistik avseende förändringar i missbrukets omfattning och utveckling speglar en faktisk förändring eller kan hänföras till mättekniska problem, olika definitioner av samma begrepp över tid, förändringar i statistik/registerföring, variationer i sampelstorlek m.m. (Oscarsson 2000, Hakkarainen 2001). Detsamma gäller naturligtvis även andra typer av statistik inom det sociala fältet.

19

Exakta siffror

bör därför tolkas med en viss försiktighet, medan allmänna tenden-

19

Ett exempel är Socialstyrelsens redovisning av antalet hemlösa, där man använt sig av olika definitioner vid de båda nationella mätningar som förekommit under 1990-talet. Socialstyrelsens definition skiljer sig dessutom från den definition av samma begrepp som Kommittén för hemlösa rekommenderade i sitt slutbetänkande (SOU 2001:95).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

63

ser och trender ofta ger en mer trovärdig bild av ett skeende över tid.

Alkohol

Under 1980-talet sjönk eller stabiliserade sig en, fram till dess, uppåtgående trend när det gäller totala alkoholkonsumtionen. Sedan 2000 har dock konsumtionsökningen varit kraftig, framför allt i form av en ökad vin- och starkölskonsumtion (Leifman 2003, Leifman & Gustafsson 2003). Konsumtionen av alkohol under 2002 uppgick till 9,9 liter 100 % alkohol per invånare (15 år och äldre), vilket är en ökning med ungefär 24 procent sedan 1996 och med 9 procent sedan 2001.

20

Konsumtionen är dock inte jämt fördelat mellan olika befolkningsgrupper. Studier som genomförts av bland att SoRAD vid Stockholms universitet visar att kön och ålder är två viktiga variabler som påverkar konsumtionsmönstret. Män konsumerar dubbelt så mycket alkohol jämfört med kvinnor (13,9 liter 100 % alkohol jfr med 5,9 liter). Medan kvinnornas andel av den totala konsumtionen uppgick till 20 procent 1967 ökade den under 1990-talet till mellan 31–33 procent (prop. 1998/99:134, s. 48). Ökningen av kvinnornas andel av totalkonsumtionen är en utveckling som har pågått under flera decennier (se vidare kapitel 9 om vissa genusaspekter). När det gäller skadeutvecklingen är det värt att notera att nedgången i alkoholrelaterad dödlighet (per 100 000 invånare) enbart gäller män, inte kvinnor. För kvinnor har dödligheten varit oförändrad eller något uppåtgående (CAN 2003).

CAN:s skolundersökningar, som baseras på frågeundersökningar, visar att alkoholbruket ökade i omfattning, men att ökningen har stagnerat under de allra senaste åren (CAN 2003).

Den svenska alkoholpolitiken går ut på att minska totalkonsumtionen i syfte att begränsa de medicinska- och sociala skadeverkningarna av alkohol. Detta har skett genom en restriktiv alkoholpolitik med höga alkoholskatter och detaljhandelsmonopol, särskilt regel- och tillståndssystem för servering av och handel med alkoholdrycker, osv. En av huvudteserna är att ju högre den totala alkoholkonsumtionen är i ett samhälle desto fler högkonsumenter finns

20

Regeringen beslutade i januari 2004 att tillsätta en utredning med uppgift att ”föreslå de åtgärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar” (dir. 2004:3).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

64

21

För

denna hållning finns ett solitt vetenskapligt stöd (Leifman 2003); i flera studier har det kunnat konstateras ett positivt samband mellan konsumtion av alkohol å ena sidan och alkoholrelaterade skador och dödlighet å andra sidan. Olika undersökningar – vilka baseras på självrapporterad alkoholkonsumtion – visar att medan konsumtionen har ökat med något över 24 procent sedan 1996, har ökningen av andelen storkonsumenter varit betydligt högre.

I vissa avseenden har förutsättningarna för den förda alkoholpolitiken radikalt ändrats genom Sveriges anslutning till EES-avtalet och det svenska medlemskapet i EU.

22

Men samtidigt har reger-

ingen i Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20), som riksdagen ställde sig bakom i januari 2001, klargjort att målet för den svenska alkoholpolitiken är oförändrat – dvs. att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Fortfarande gäller att målet är att sänka den totala alkoholkonsumtionen, förhindra att människor blir storkonsumenter och att påverka de senares dryckesmönster. Bland åtgärder som betonas är särskilda stödinsatser för riskgrupper och individer med riskbeteende, vård och behandlingsinsatser, uppföljning av konsumtions- och skadeutvecklingen, etc.

Narkotika

Användningen av narkotika har ökat sedan början av 1990-talet, viket för övrigt är en allmän trend i alla nordiska länderna (Hakkarainen 2001). Narkotikaanvändning är dock ett tämligen oprecist begrepp och kan, som CAN har påpekat, innefatta allt ifrån konsumtion vid enstaka tillfällen till regelbundet, långvarigt och dagligt missbruk. CAN anser därför att man bör redovisa olika typer av konsumtionsmönster i form av tillfällig/experimentell användning respektive tungt missbruk, varvid man med det senare brukar avse

21

Alkoholpolitiska kommissionen riktade i sitt slutbetänkande Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) viss kritik mot denna modell.

22

Detta kan bland annat avläsas i form av sänkta realpriser på alkoholdrycker, en ökad tillgänglighet till följd av sänkta punktskatter och successivt ökade införselkvoter som 2004 hamnar i paritet med vad som gäller för övriga EU-länder. Det är delvis mot bakgrund av Sveriges försämrade möjligheter att använda sig av prisinstrumentet, och effekterna därav, som man skall se Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och den av regeringen sedermera tillsatta Alkoholkommittén (dir. 2001:22) vars uppgift är att genomföra de åtgärder som återfinns i planen och som riksdagen har ställt sig bakom.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

65

antingen allt injektionsmissbruk eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika.

CAN:s skolundersökningar visar att andelen ungdom som regelbundet använder narkotika ökade under 1990-talet, men nivån är relativt låg (3 procent).

Det finns i detta sammanhang skäl att uppmärksamma situationen för gruppen ”tunga missbrukare”. Skattningar av antalet har sedan slutet av 1970-talet gjorts vid tre tillfällen i Sverige i casefindingstudier där man har använt sig av capture-recapturemetoden (tabell 2:1).

23

Vad som kan konstateras är att antalet tunga missbru-

kare har ökat från 15 000 till 26 000 mellan åren 1979 och 1998.

Tabell 2:1. Uppskattning av antalet tunga injektionsmissbrukare sedan 1979

Period Skattat antal Metod Definition

1979 – nya beräkningar*

13 500–16 500 (15 000)

Case-finding med capture-recapture – loglinjär + korrigering för felklassificering

Injicerat någon gång under senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk under senaste 4 veckorna

1992 – nya beräkningar**

17 000–20 500 (17 000)

Case-finding med capture-recapture Se ovan

1998* 23 500–28 500 (26 000)

Case-finding med capture-recapture – loglinjär + korrigering för felklassificering

Se ovan

* Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998. ** Olsson, Byqvist & Gomér (1993). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1992. CAN. Källa: Olsson (2001) i Kouvonen, Rosenqvist & Skretting (red.), s. 38.

Under perioden 1992–1998 har den årliga ökningen av nytillkomna personer med tungt missbruk uppskattats uppgå till 1 900 personer. Nyrekryteringen har med andra ord varit stor. 1998 års undersökning visar att heroinanvändning har blivit allt vanligare bland de tunga missbrukarna. Andelen av samtliga med tungt missbruk som använder heroin som huvuddrog har ökat från 15 till 28 procent mellan åren 1979 till 1998 (Olsson, Adamsson Wahren & Byqvist 2001). Det är betecknande att MAX-projektet ansåg sig föranlåten att göra en särskild studie om heroindömda 17–29 åringar (Nilsson,

23

Case-findingstudier baseras på antalet personer (cases) som är kända hos olika myndigheter, organisationer. Med hjälp av statistiska analyser (capture-recapture metodiken) kan man därefter skatta storleken på det mörkertal som finns i form av icke-rapporterade narkomaner med injektionsmissbruk.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

66

Johansson & Olsson 2001).

24

Enligt skattningar som BRÅ (2003a)

nyligen har gjort har antalet under perioden 1997–2001 ökat med 14 procent till cirka 28 870.

25

Det ligger i sakens natur att man inte

exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskapliga metoder.

Som framgår av figur 2:1 har den narkotikarelaterade dödligheten mer än fördubblats under 1990-talet samtidigt som antalet personer som slutenvårdats på grund av narkotikarelaterade diagnoser fördubblades under perioden 1987–2001. Förklaringar till ökningarna av sjuk- och dödligheten – förutom att det har skett en ökning av antalet personer med narkotikamissbruk – kan enligt CAN vara ”en ökande sårbarhet hos en åldrande missbrukspopulation samtidigt som dessa har kommit att använda allt farligare droger och drogkombinationer” (CAN 2003, s. 107).

26

På det narkotikapolitiska området bör här nämnas att riksdagen våren 2002 ställde sig bakom en Nationell handlingsplan mot narkotika (prop. 2001/02:91) som i huvudsak baseras på Narkotikakommissions slutbetänkande Vägvalet (SOU 2000:126). I planen betonas bland annat att det förebyggande arbetet måste stärkas samtidigt som alla som behöver vård också skall få tillgång till det. Regeringens nationella samordnare i narkotikapolitiska frågor har i sin första årsrapport till regeringen föreslagit ”att den av regeringen utlovade förstärkningen till missbrukarvården särskilt inriktas på att stärka den specialiserade missbrukarvården, öka antalet avgiftningsplatsen och att förstärka satsningarna på eftervården”.

27

2.4 Insatser mot missbruk inom kriminalvården

”En stor andel av alla narkotikamissbrukare kommer förr eller senare i kontakt med kriminalvården”, konstaterar BRÅ i en nyligen utgiven rapport (2003b, s. 6). Som framgår av avsnitt 2.1 utgjorde

24

Se även Philip Lalanders två böcker om unga heroinister i Norrköping: Hela världen är din – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003). Den senare boken är en omarbetning och utvidgning av den förra.

25

Se även Svensson, Daniel (2003): Förslag på metoder för skattning av tungt narkotikamissbruk.

26

Återigen bör understrykas att utvecklingen av narkotikarelaterade dödsfall bör tolkas med försiktighet med tanke på att Socialstyrelsen 1997 ändrade klassificeringssystem och övergick till ICD-10.

27

Mobilisering Mot Narkotika: Rapport 2003. Den nationella narkotikapolitiske samordnarens årsrapport maj 2002 – juni 2003.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

67

andelen intagna i anstalt per den 1 oktober 2002 med känt missbruk cirka 65 procent av samtliga. Kvinnliga intagna har jämfört med manliga intagna i större utsträckning ett narkotikarelaterat missbruk (KVS 2003a).

28

Narkomanernas andel av samtliga som nyintagits i anstalt och som avtjänar mer än två månaders fängelse var 60 procent år 2002. Denna andel har varit tämligen konstant under den senaste femårsperioden. Andelen narkomaner bland de korttidsdömda (strafftid under två månader) har ökat kraftigt: av 2 822 nyintagna 2002 bedömdes 66 procent ha narkotikamissbruk jämfört med 30 procent 1997. En förklaring till ökningen anses vara att flertalet korttidsdömda ”med en mer ordnad social situation” numera avtjänar sina straff genom s.k. intensivövervakning (BRÅ 2003b, fotnot 2, s. 14).

Narkotikakommissionens har påpekat att kriminalvården har ”en central roll i samhällets insatser i kampen mot narkotikamissbruket” (SOU 2000:126 s. 224). Dessa insatser tar sig dels uttryck i kontrollåtgärder för att förhindra införsel och försäljning av narkotika inne på fängelserna, dels behandlingsinriktade åtgärder som bedrivs på fängelserna, dels § 34-placeringar.

Åtskilliga av de som döms till fängelse förekommer periodvis även som intagna på LVM-hem med stöd av LVM eller på psykiatrisk- eller rättspsykiatrisk klinik enligt LPT eller LRV. Det rör sig här om en grupp av personer med tungt narkotikamissbruk vilka alternerar mellan samhällets olika tvångsinstanser (se vidare kapitel 14 där detta förhållande belyses som ett resultat av utredningens aktstudier inom socialtjänsten).

2.4.1 Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser

Kriminalvårdsstyrelsen genomför närvarande en särskild satsning för att bekämpa narkotikamissbruket bland kriminalvårdens klienter. Under en treårsperiod (2002–2004) har regeringen avsatt 100 miljoner kronor till kriminalvårdsstyrelsen (prop. 2001/02:91, bet. 2001/02:SoU15, rskr 193). Satsningen ingår som en del i regeringens arbete mot narkotika med utgångspunkt från Narkotikakommissionens förslag. Satsningen syftar till att personer på häkten och i anstalt skall identifieras, utredas avseende behov samt motiveras och behandlas för sitt narkotikamissbruk. Denna satsning har Brotts-

28

En detaljerad beskrivning av narkomanernas bakgrund inom kriminalvården, programverksamhet m.m. ges i KVS (2003b): Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

68

förebyggande rådet fått i uppdrag att utvärdera. En första delrapport publicerades i november 2003 (BRÅ 2003b).

Av den första utvärderingsrapporten framgår att de inom kriminalvården som arbetar med utredning och motivation anser att de gör ett meningsfullt och viktigt arbete, men att det ofta saknas bra behandlingsalternativ för motiverade klienter och att antalet tillgängliga platser på anstalternas behandlingsavdelningar inte svarar mot behovet.

På 28 anstalter har det inrättats olika avdelningar för intagna med narkotikamissbruk. Dessa är differentierade utifrån klientens grad av motivation: motivationsavdelningar, behandlingsavdelningar och avdelningar för svårmotiverade. Platsantalet uppgick den 1 oktober 2002 till 1 339 av vilka drygt hälften var placerade på motivationsavdelningar. Kriminalvården har beslutat att en dryg tredjedel av alla slutna platser på anstalt skall vara anpassade för intagna med narkotikamissbruk, vilket innebär att det finns särskilda platser för cirka hälften av de intagna med missbruksproblem. Utifrån antalet intagna den 1 oktober 2002 med narkotikaproblem kan konstateras att drygt 60 procent av dessa var placerade på motivations-, behandlingsavdelningar eller avdelningar för svårmotiverade (BRÅ 2003b, s. 14).

BRÅ konstaterar i sin första utvärderingsrapport, att ”den fråga som ännu inte kan besvaras är i vad mån de ansträngningar som kriminalvården nu gör för att göra anstaltstiden mer meningsfull för missbrukarna, lyckas bidra till en minskning i återfall i brott och missbruk” (BRÅ 2003b, s 10), men BRÅ hoppas kunna besvara denna frågeställning i sin nästa rapport i februari 2005.

Vid Kriminalvårdsstyrelsen finns en central beredningsgrupp i drogfrågor som koordinerar kriminalvårdens arbetet mot narkotika, och som i en särskilt rapport Insatser mot narkotika (2002) har belyst kriminalvårdens behov av insatser och även utarbetat en strategi dessa frågor.

2.4.2 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL

Enligt 34 § KvaL kan en intagen få tillstånd att vistas utanför anstalten om denne då kan bli föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta vederbörandes anpassning i samhället. I lagbestämmelsen anges särskilt vård eller behandling mot ”missbruk av beroendeframkallande medel”. Enligt bestämmelsen är detta fram-

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

69

för allt avsett för långtidsdömda (två år eller mer). Kriminalvården kan uppställa villkor för placeringen, till exempel att klienten skall lämna blod- eller urinprov. Om det finns särskilda skäl kan man också meddela en föreskrift som skall gälla en viss tid efter den villkorliga frigivningen om det är tänkt att placeringen skall fortsätta efter frigivningsdagen. Sistnämnda bestämmelse kan antas vara en delförklaring till att många placeringar avbryts strax före tidpunkten för villkorlig frigivning.

För att kriminalvården skall kunna ha förutsättningar att lyckas i sitt arbete krävs ett samarbete med socialtjänsten. Efter den villkorliga frigivningen är det kommunen som har ansvaret för att tillgodose den frigivnes behov av vård och behandling. Narkotikakommissionen betonade för sin del att det inte är acceptabelt att angelägna § 34-placeringar stoppas på grund av att en enskild kommun vägrar ta på sig det ekonomiska ansvaret för tiden fr.o.m. villkorlig frigivning.

29

Kommissionen föreslog att kriminalvården –

som ”en nödlösning” under en tvåårig försöksperiod – skulle ges möjlighet att ikläda sig det ekonomiska ansvaret även efter den villkorliga frigivningen.

Detta föranledde regeringen att ge Kriminalvårdsstyrelsen i uppdrag att analysera de problem som hindrar att placering sker med stöd av 34 § KvaL. Kriminalvårdsstyrelsen har nyligen slutfört sitt uppdrag och till regeringen överlämnat rapporten Vistelse utom anstalt enligt § 34 lagen om kriminalvård i anstalt (2003d). Jämfört med 1998 har antalet placeringar minskat, men sedan 2000 kan det noteras en uppåtgående trend i placeringsbenägenheten.

I rapporten redovisas också resultatet av en enkätundersökning vid samtliga kriminalvårdsanstalter och intervjuer med ett urval av anställda vid olika anstalter. Den bild som framträder varierar mellan olika anstalter och där personalgruppernas intresse och engagemang skiljer sig åt. Även traditionens makt har betydelse. Anstalter med en låg placeringsbenägenhet har en tendens att förklara detta med samarbetsproblem med socialtjänsten. Även om kommunerna ingår en ansvarsförbindelse händer det ofta, enligt frivårdsmyndigheterna, att denna löper en månad i taget vilket skapar planeringsproblem för alla inblandade parter. Samtidigt framkommer att i den mån anstalten har en längre planeringshorisont och initierar frågan om § 34-placering i god tid med socialtjänsten, ökar

29

I Kriminalvårdsstyrelsens rapport Vistelse utom anstalt (2003) anges dock med exempel från Boråsanstalten att ”kriminalvårdsnämnden inte i lika hög utsträckning som tidigare kräver ansvarsförbindelse [från socialtjänsten]” (s. 19).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

70

också kommunens benägenhet att ta på sig kostnaden efter den villkorliga frigivningen. Problemet i samarbetet mellan kriminalvård och socialtjänst ställs ofta på sin spets när det är fråga om en för socialtjänsten okänd person, vilket i sin tur kräver utrednings- och handläggningstider inom kommunen. Men även andra typer av problem blir synliga i kontakterna mellan anstalten och socialtjänsten, som kan begränsa valet av behandlingshem eller –metod. I ett enkätsvar från kva Skenäs hävdas, att ”någon kommun har sagt ifrån om det förslag på behandlingshem som anstalten givit och hävdat att kommunens ’egna’ alternativ skall väljas alternativt att specifik behandlingsmetod skall användas (…)”.

2.4.3 Kontraktsvård

Kontraktsvård – eller skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan – är en särskild påföljd (28 kap. 6a § BrB) som främst är avsedd för personer med missbruksproblem där det finns ett klart samband mellan missbruk och brott, och där straffvärdet för brottet är högst två år. Kontraktsvård är i stället för ett fängelsestraff. Antalet domar med kontraktsvård har ökat de senaste åren, och uppgick 2002 till 1 511 (KVS 2003c).

Kriminalvården svarar för vårdkostnaden t.o.m. den dag när den dömde skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter skall betalningsansvaret övergå till socialtjänsten. Även här förutsätter tillämpningen ett gott samarbete mellan kriminalvården och socialtjänsten. Narkotikakommissionen uttalade bland annat följande i denna fråga:

Det är inte alltid socialtjänsten och kriminalvården har samma syn på vårdbehov och klientens möjligheter att tillgodogöra sig behandlingen. Det finns heller inte alltid förståelse från kommunens sida att kontraktsvården bör vara tillräckligt ingripande. Domstolarna är i allmänhet inte villiga att acceptera ett öppenvårdsalternativ för narkotikamissbrukare. Vissa kommuner är mycket ovilliga att gå med på en ansvarsförbindelse därför att man inte har budgeterat medel, inte tar beslut mer än någon månad fram i tiden eller på grund av att man bedömer ärendet på ett annat sätt än frivården. (SOU 2000:126 s. 249)

Vissa kommuners motvilja att ingå en ansvarsförbindelse är ett problem enligt domare som Narkotikakommissonen intervjuade i denna fråga. ”Genom att inte erbjuda adekvat vård hindrar den enskilda kommunen i praktiken domstolen från att döma till kon-

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

71

traktsvård, trots att alla andra kriterier är uppfyllda” (ibd., s. 250). I en rapport om kontraktsvård som Kriminalvårdsstyrelsen överlämnade till regeringen i november 2003 förstärks denna bild ytterligare genom resultatet av en enkätundersökning som bland annat omfattade drygt 90 tingsrätter och hovrätter (KVS 2003c). Domstolarna såg för sin del en tendens till att fler häktade som egentligen skulle kunna dömas till kontraktsvård i stället dömdes till fängelse, eftersom frivården inte hade hunnit få klart med en ansvarsförbindelse med berörd socialnämnd. Detta leder inte så sällan till att tingsrättsdomen överklagas för att frivårdsmyndigheten i stället skall försöka få klart med ansvarsförbindelsen i samband med hovrättsförhandlingen

2.5 Socialtjänstbaserade missbrukarvården

2.5.1 Frivilligvård – tvångsvård

LVM:s ikraftträdande 1982 innebar att antalet inskrivna personer i tvångsvård minskade kraftigt i förhållande till situationen dessförinnan, dvs. när NvL fortfarande var i kraft. Minskningen kan förmodligen helt förklaras med de nya förutsättningarna för tvångsvård.

Under perioden 1984–1988 ökade åter antalet omhändertagna personer med stöd av LVM. Med den nu gällande LVM utökades den maximala vårdtiden och antalet inskrivna mer än fördubblades mellan åren 1988 och 1989. Utvecklingen sedan 1990 redovisades i figur 2:1. En tydlig nedgång skedde under perioden 1990–1997 både när det gäller antalet vuxna personer som vårdas frivilligt och antalet intagna med stöd av LVM. Andelen vårdade personer som var tvångsintagna en viss given mätdag låg under perioden 1990 till 1994 kring 15 procent och har sedan dess sjunkit.

30

Den 1 novem-

ber 1999 t.o.m. 2002 har antalet vårdade fluktuerat mellan 3 400 till 3.500 personer per år, varav cirka 8 procent är tvångsvårdade.

30

Under åren 1989–1997 utgjorde mätdagen den 31 december, därefter har det varit den 1 november.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

72

2.5.2 Öppna insatser

Vad är öppna insatser?

Utbudet av öppna insatser skiljer sig åt mellan olika kommuner.

31

Vid Socialstyrelsens (1998a) senaste kartläggning 1997 kunde 250 av 269 undersökta kommuner erbjuda en eller flera öppenvårdsalternativ. Elva procent kunde inte erbjuda sådan över huvud taget medan ytterligare 35 procent kunde erbjuda en eller två former i öppenvård. Vanligast förekommande var dagcentraler och mottagningar/rådgivningsbyråer, medan strukturerade behandlingsenheter och ”annan öppenvårdsverksamhet” inte förekom i samma utsträckning. Kartläggningen visade att förekomsten av strukturerad behandling i öppenvård var ojämnt fördelad mellan olika kommungrupper: de tre storstäderna samt alla utom en kommun i kategorin ”större städer” kunde erbjuda ett sådant alternativ, medan majoriteten av kommunerna (50–88 %) i övriga kommungrupper saknade denna öppenvårdsform.

Individuellt behovsprövad öppenvård inom socialtjänsten är inget enhetligt begrepp utan innefattar flera olika insatser, exempelvis strukturerad behandling, arbetsträning och sysselsättning vid särskilda enheter, ”skyddat boende”, dagcentraler för social samvaro osv.

32

Motsvarande gäller för övrigt också institutionsvården.

Socialstyrelsen noterade i en rapport från 1994 följande om öppenvårdsutbudet:

…svårigheter att definiera vad öppenvård är. Den kan omfatta allt från en strikt avgränsad verksamhet med strukturerat innehåll till de olika stödinsatser som erbjuds och utvecklas inom socialkontorets reguljära verksamhet. /---/ För framtiden kan en redovisning av vårdinsatserna som medger en annan än den strikta uppdelning i institutionsvård respektive öppenvård som nu görs, bidra till en mera komplett bild av utvecklingen. (Socialstyrelsen 1994a, s. 40)

31

Omfattningen av öppna insatser redovisar Socialstyrelsen sedan 1998 i sin årligen utgivna statistik om insatser inom missbrukarvården.

32

Klassificeringen av vad som är att hänföra som öppenvård kan i vissa fall starkt ifrågasättas enligt personlig kommunikation som utredningen har haft med Socialstyrelsens statistikenhet. Är exempelvis tillgång till en träningslägenhet ”öppenvård” enbart av det skälet att socialtjänsten förmedlar den i andra hand och för att socialtjänsten kan utöva tillsyn i lägenheten, vilket för övrigt är ett villkor för att hyresgästen skall erhålla lägenheten (SOU 2001:95). Socialstyrelsen (1998a) använder begreppet ”skyddat boende” men i realiteten är många av dessa boende ”oskyddade” sett ur klientens synvinkel, eftersom de i många fall måste acceptera oskäliga villkor som strider mot hyreslagens bestämmelser (se vidare JO:s utlåtande dnr 590–2000).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

73

Såväl öppen- som institutionsvården är med andra ord exempel på oerhört diversifierade verksamheter, vilka inte automatiskt kan översätts med ”bra” eller ”dålig” vård. Dessa är snarare administrativa begrepp (Blomqvist 1996). Begreppen öppenvård och institutionsvård ger inte underlag för att kunna bedöms insatsernas kvalitet.

Forskningsledaren Jan Blomqvist anknyter i sin rapport Från ideologi till ekonomi (1996) till denna diskussion:

För att få till stånd en mer kunskapsbaserad utveckling är det viktigt att komma bort ifrån en situation, där diskussionen domineras antingen av vårdideologiska bestämningar eller av olika administrativa begrepp som ingendera ger besked om vad vården konkret innehåller eller vad den på kortare eller längre sikt innebär för de enskilda klienterna. Det ter sig med andra ord som mycket angeläget att få till stånd en tydligare artikulering av vad som faktiskt görs inom olika delar av missbrukarvården, i termer som, i ett första steg, gör det möjligt att kommunicera olika praktiska erfarenheter i en gemensam ”professionell dialog”, och, i ett nästa steg, ger underlag för uppföljningar och utvärderingar, vars resultat är möjliga att generalisera. Sådana bemödanden kan på sikt bidra både till att utveckla kompetensen inom fältet och till att stärka dess legitimitet utåt. (Blomqvist 1996, s. 70)

Av Socialstyrelsens (2003a) sammanställning över länsstyrelsernas tillsynsverksamhet för 2002 framgår att elva länsstyrelser har pekat på att kommunerna har hänvisat klienterna till öppenvård trots att behov har funnits av slutenvårdinsatser.

33

”Vården kan vara slentri-

anmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda”, noterar Socialstyrelsen i sin sammanfattande kommentar (s. 70).

Utveckling sedan 1990-talet

Utvecklingen av öppenvård har, framhåller Socialstyrelsen (1994b, 1998a), drivits på av både ekonomiska, professionella och ideologiska skäl:

Det har länge funnits önskemål om att åstadkomma mer omfattande och kostnadseffektiva vårdinsatser för personer med missbruksproblem – ”mer vård för pengarna”. I några kommuner har det tagits beslut om att styra över ”all” vård till öppna verksamheter och att inrätta enheter som i princip skulle kunna vårda alla missbrukare på

33

Följande län: Västernorrland, Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Norrbotten, Skåne, Västerbotten, Östergötland och Örebro.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

74

”hemmaplan”. Några som har gått allt för hårt fram har fått uppleva bakslag, och tvingats att ändra strategi ---. I flertalet fall har dock en mindre ensidig väg valts i förändringsarbetet. (Socialstyrelsen 1998a, s. 37)

Dåvarande forskningsledaren vid CUS, Lars Oscarsson, utvecklade i sin inledning till Socialstyrelsens rapport Öppenvård för alkoholmissbrukare (1994b) de argument som kommuner och landsting hade framfört som stöd för denna utveckling:

Via motivations- och behandlingsarbete i öppna vårdformer kan socialtjänsten ån nya missbrukargrupper och behandla redan kända i närmiljön. Insatserna kan lättare ske i samarbete med och med utnyttjande av andra myndigheters resurser. För missbrukaren innebär öppenvården i allmänhet mindre inskränkningar i dennes integritet och självbestämmande, och den ligger därmed också väl i linje med socialtjänstens s k portalparagraf. (ibid., s. 7)

I Socialstyrelsens och länsstyrelsernas gemensamma rapport om resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn för 2000, framhåller man att en positiv effekt av kommunernas ansträngda ekonomiska läge är att det ”medför att socialtjänsten måste prioritera och förändra arbetsformerna”:

Det finns en tydlig strategi att förbättra öppenvården vilket kan leda till ett bredare utbud och bättre förutsättningar att anpassa vården till den enskildes behov.

Detta är positivt då det leder till att vårdutbudet breddas samtidigt som möjligheterna att anpassa vården till individens behov ökar. (Socialstyrelsen 2001b, s. 42)

Men i denna utveckling fanns också ett riskmoment, framhöll Socialstyrelsen både i sin tidigare rapport om öppenvården (1994b) och i ovannämnda nationella rapport om länsstyrelsernas tillsynsverksamhet. Det finns en risk för att socialtjänsten kan vara alltför restriktiv till institutionsplaceringar, och att personer som av olika skäl är i behov av ”en tids institutionsvård inte erbjuds sådan vård” (Socialstyrelsen 1994b, s. 8).

I tidigare refererade undersökning som Socialstyrelsen gjorde 1994 om missbrukarvårdens utveckling i Stockholms län fanns det en tydlig tendens bland kommunerna att öppenvård var den prioriterade vårdformen, men trots en medveten politisk styrning i den riktningen var det 1994 fortfarande många kommuner och socialdistrikt i Stockholms stad som inte hade byggt ut någon egen strukturerad öppenvård. Men institutionsvården fortsatte ändå att min-

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

75

ska både i fråga om antalet vårddygn och vårdtillfällen, och utbudet av strukturerade öppenvårdsprogram

34

var ”ytterst blygsam”, varför

öppenvården vid denna tid inte kunde täcka in det vårdbehov som uppstod till följd av nerdragningen av institutionsvården. Detta drabbade bland annat alkoholister som enligt Socialstyrelsens undersökning hade minskat mycket kraftigt inom institutionvården. Vid mitten av 1990-talet gjorde Socialstyrelsen bedömningen – med avseende på Stockholms län – ”att öppenvården troligen inte kompenserar alkoholmissbrukarna för den kraftiga minskningen inom institutionsvården” (Socialstyrelsen 1994a, s. 39).

Öppenvårdsinsatser vänder sig till både personer med alkohol- och narkotikamissbruk, men resultat från en undersökning som Socialstyrelsen genomförde 1997 visade att flertalet av klienterna inom den specialiserade öppenvården var socialt integrerade alkoholister till skillnad från institutionsvården som dominerades av ”socialt utslagna eller instabila klienter” (Socialstyrelsen 1998a, s. 34).

35

Andra studier har påvisat samma resultat.

36

Internationella

studier visar att institutionsvård för alkoholister inte nödvändigtvis ger ett bättre utfall jämfört med ett strukturerat behandlingsprogram i öppenvård. För narkotikamissbrukare, särskilt heroinister och psykiskt störda missbrukare, visar olika forskningsresultat att institutionell vård är att föredra (SBU 2001).

Mot bakgrund av rapporterna om att injicerande narkotikamissbrukare riskerade att smittas av HIV och sprida smittan vidare, presenterade regeringen i sin prop. 1985/86:171 ett samlat åtgärdsprogram mot AIDS, bland annat för att nå alla intravenösa missbrukare med provtagning, avgiftning och behandling. Den effektivaste smittskyddsåtgärden bedömdes vara en väl fungerande narkomanvård. Denna satsning – Offensiv narkomanvård – leddes av Socialstyrelsen som genom särskilda projektmedel (165 miljoner kronor) under åren 1986–1993 skulle stimulera kommunerna att utveckla narkomanvården enligt regeringens intentioner. Bland annat etablerades 100 nya specialiserade narkomanvårdsbaser i öppen vård (Socialstyrelsen 1993b). Satsningen på öppenvårdsinsatser fortsatte under

34

Strukturerad öppenvård definieras av Socialstyrelsen (1998b) som ”sådan verksamhet inriktad på personer med missbruksproblem som under en tidsmässigt begränsad period genomgår ett rehabiliteringsprogram. Rehabiliteringsinsatsen kan avse personens fysiska, psykiska eller sociala situation eller en kombination av dessa” (s. 15).

35

Av de klienter som placeras i institutionsvård sker en prioritering vilka som skall få genomgå strukturerad behandling respektive enbart placeras i inackorderingshem eller andra typer av korttidsboende.

36

Se exempelvis Blomqvist (1996), s. 57 som refererar till en undersökning som genomförts av Socialstyrelsen.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

76

åren 1994–1996 då staten avsatte 175 miljoner kronor till både ungdoms- och vuxna missbrukarvården. Många öppenvårdsprojekt påbörjades.

37

En stor andel av de projekt inom öppenvården som

genomfördes 1994–1996 – och som Socialstyrelsen följde upp – avslutades i samband med projekttidens slut. För det andra angav Svenska Kommunförbundet i sina efterföljande kommentarer, att ”det är i det närmaste omöjligt för kommunerna att hålla reda på alla möjligheter och medlens olika användningsområden”.

38

Satsningen omfattade drygt 200 projekt. Det allmänna syftet var ”att stimulera framväxten av öppenvårdsinsatser på kommunal nivå som bidrar till att enskilda individer återförs till ett aktivt och självtändigt liv för att därigenom på sikt minska kommunernas sammantagna vårdkostnader” (Socialstyrelsen 1997a). Medlen fördelades av länsstyrelserna. Socialstyrelsens uppgift var bland annat, att följa upp projekten och ”återföra goda exempel och andra generaliserbara modeller”, men i sin rapport betonade SoS att det på nationell nivå var svårt att få en överblick över alla dessa projekt och bedöma vilka effekter som de haft på kommunal nivå.

Parallellt pågick under samma period ett annat projekt som hade till syfte att stimulera öppenvårdsverksamheter inom missbrukarvården. Socialstyrelsen (1998a) berörde i sin efterföljande rapport frågan om hemlöshet och villkoren för klienternas medverkan i öppenvårdsprogram: ”Kravnivån, vad gäller motivation för deltagande och drogfrihet, avgör vilka grupper som kan komma i fråga för behandlingen – om man konstant håller en hög nivå utesluts många tunga missbrukare, men om man utvecklar flexibla program där kravnivån tillåts variera över tid kan även denna grupp omfattas” (s. 40).

Varierande bedömningar

Bedömningar av vård- och behandlingsbehov kan skilja sig både mellan enskilda kommuner och socialtjänstemän, vilket närmare belyses i en studie som Ekendahl (1999) genomförde på uppdrag av CUS vid Socialstyrelsen. Undersökningen omfattade 76 socialtjänstemän i fyra medelstora kommuner vilka var och en fick bedöma två

37

Projektformen är inte oproblematisk. En intressant diskussion om ett projekt rörande kvinnor med missbruksproblem redovisas av sociologen Diana Mulinari i Sahlin (red.): Projektets paradoxer (1996).

38

Svenska Kommunförbundets yttrande (1997-02-13) återfinns som bilaga 3 i Socialstyrelsens (1997a) rapport (stencil).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

77

skriftliga och fiktiva klientärenden (s.k. vinjettstudie) med eskalerande problemtyngd som presenterades i tre scenarier.

39

Syftet var

att dels undersöka grunderna för bedömningarna och vilken vårdform (institutionsvård eller öppenvård) som man ansåg att klienten borde erbjudas, dels vilken typ av öppenvårdsinsats som socialarbetarna förordade när de valde detta alternativ. Resultatet visade att två tredjedelar ansåg att alla alkoholmissbrukare med hjälp av rätt behandling kan tillfriska eller rehabiliteras.

Socialtjänstemännen valde i första hand öppenvård som vårdform, varvid s.k. motiverande samtal var den insats som prioriterades inom öppenvården. Andelen som förordade öppenvård minskade i takt med att problembilden eskalerade i de tre olika scenarierna, men samtidigt visade det sig att drygt hälften av respondenterna fortsatte att erbjuda öppenvård även när problemtyngden i vinjetterna var som störst.

Öppenvård för personer med tungt missbruk

Socialstyrelsen visade i sin rapport Balans i missbrukarvården (1998a) att uppbyggnaden av öppenvård för personer med missbruksproblem gjordes i syfte att utveckla billigare och effektivare metoder ”på hemmaplan”. Socialstyrelsen menade dock att kunskapen om innehåll och kvalitet i dessa insatser var mycket begränsad, varför det inte var möjligt ”att besvara frågan om avvägningen av tillgängliga resurser för missbrukare är rimlig och adekvat ” (s. 12). I en annan rapport från samma år konkluderade Socialstyrelsen, att ”vi vet alltså inte om den nedgång som skett inom tvångsvården har inneburit att den enskilde missbrukaren får bättre eller sämre vård jämfört med tidigare. Från kvalitetssynpunkt kan vi alltså inte svara på frågan om det råder balans mellan öppenvård och institutionsvård” (Socialstyrelsen 1998b, s. 2).

I sistnämnda studie undersökte Socialstyrelsen utvecklingen i fem kommuner i Jämtland och Västernorrland. En av Socialstyrelsens utgångspunkter var att se vilken vård som socialtjänsten erbjöd personer med tungt missbruk och avgöra om vården var adekvat i förhållande till klientgruppens behov. I både Sundsvall och Östersund hade tvångsvård med stöd av LVM minskat kraftigt

39

Av respondenterna arbetade 29 % inom missbrukssektionen, 25 % tjänstgjorde på enhet för boendestöd, 18 % på öppenvårdsbaserad behandlingsenhet, 16 % inom poliklinisk avgiftning/rådgivning samt 10 % vid enheter för arbetsträning eller dagverksamhet.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

78

mellan åren 1992 och 1996 (80 respektive 60 %). Östersund hade av länsstyrelsen kritiserats för att kommunen trots upprepade indikationer på ett uttalat vårdbehov inte hade närmare utrett frågan. Socialstyrelsen drog följande sammanfattande slutsatser från sina aktstudier i de fem kommunerna:

Socialstyrelsens sammanvägda bedömning utifrån samtliga delstudier som genomfördes i dessa fem kommuner var att kommunerna trots likheter i problemtyngd och behov gjorde ”olika prioriteringar, värderar den formella sidan av missbruksarbetet (och indirekt rättssäkerhetsaspekter) olika, uppvisar avsevärda skillnader i mål och struktur för sitt arbete samt avsätter olika resurser för öppenvårdsalternativ. Det senare ger också upphov till skilda kvalitetsnivåer” (s. 27). Skillnaderna kunde till viss del förklaras av kommunens storlek och tillgängliga resurser. Vad som emellertid var mer anmärkningsvärt var att de största skillnaderna fanns mellan tre socialdistrikt inom samma kommun (Sundsvall). Till stor del kan dessa skillnader förklaras med den distriktsförlagda organisation som då gällde i Sundsvall vilken enligt uppgift frodade konkurrens i stället för samarbete mellan de olika distrikten. Distriktsorganisationen upphörde år 2000 och man har numera en sammanhållen organisation med en ansvarig verksamhetschef.

I detta sammanhang finns också skäl att nämna en verksamhetstillsyn som Länsstyrelsen i Jönköpings län genomförde 2001 i två befolkningsmässigt lika stora kommuner (cirka 30 000 invånare), vilka i många avseenden var varandras motsatser i organisering och inriktning av den socialtjänstbaserade missbrukarvården.

40

I Nässjö

satsade man huvudsakligen sina resurser på öppenvård medan Gislaved använde sina resurser på institutionsvård. Länsstyrelsen gjorde följande kommentar:

Länsstyrelsen vill allmänt påpeka att det inte enbart är viktigt att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det också finns en balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna för institutionsvård. Balansen handlar inte enbart om kvantitet utan om innehållet och kvaliteten i den vård som ges. I undersökningen finns tecken som tyder på att Nässjö kommun i första hand erbjuder öppenvårdsinsatser för missbrukarna. Länsstyrelsen vill framhålla att det är klientens vårdbehov som ska vara vägledande för val av insats. Det är inte acceptabelt att generellt erbjuda öppenvårdsinsatser utan hänsyn till den enskildes vårdbehov. Det är angeläget att vårdbehö-

40

Lst Jönköping (2002): Missbrukarvården i två kommuner. En jämförande studie mellan Gislaveds och Nässjö kommuner. (Meddelande 2002:5).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

79

vande, inte minst unga missbrukare, får tillgång till behovsprövade insatser. (Lst Jönköping 2002, s. 12–13)

2.5.3 Institutionsvården – allmänt

41

Antalet platser vid alkoholistanstalterna var detsamma 1976 jämfört med tio år tidigare (cirka 2 550 vpl), men den stora förändringen som hade inträffat var att staten som huvudman hade minskat sin andel från 20 till 12 procent medan kommuner och landsting hade ökat från 19 till 27 procent (Stenius 1999). Året efter det att kommunerna hade övertagit huvudmannaskapet (1984) hade antalet institutioner i kommuner och landsting ökat från 692 till 2 111 (18 respektive 56 procent av samtliga platser).

42

En annan stor förändring mellan 1976 och 1984 var etableringen av ett stort antal HVB-institutioner med klientrörelsen och trossamfund som huvudmän. Under senare delen av 1980-talet etablerades också Minnesotamodellen på allvar i Sverige vilken med sin påtagligt korta primärbehandling (4–5 veckor) framstod som ett kostnadseffektivt alternativ till det traditionella behandlingsutbudet, och som därför anlitades i stor utsträckning av socialtjänsten (Bergmark & Oscarsson 1994, Stenius 1999, Blomqvist 1999).

Den fortsatta expansionen av institutionsvården under 1980-talet visade att socialtjänstreformens intentioner om en ökad satsning på öppenvård inte hade slagit igenom, vilket bland annat Riksrevisionsverket (RRV) påtalade i en revisionsrapport i mitten av 1980talet om socialtjänstens institutioner.

43

RRV ansåg att öppenvårds-

satsningarna inte hade inneburit att institutionsstrukturen hade förändrats i nämnvärd omfattning. ”Socialtjänsten präglas följaktligen i allt väsentligt av samma institutionsstruktur som före socialtjänstreformen” (s. 17).

41

I den officiella statistiken inkluderas i begreppet ”institutionsvård” dygnsvård för vård eller rehabilitering som sker på institution, utredningshem, motivationshem, behandlingshem, arbetskollektiv och tvångsvård med stöd av LVM. Därutöver inräknas också andra typer av hem som t.ex. familjehem, inackorderingshem och härbärgen som har HVB-stånd (se t.ex. SoS:s senaste utgåva av Missbrukare och övriga vuxna, Statistik Socialtjänst 2003:6). Det är väsentligt att ha klart för sig denna vida definition när man tar del av uppgifter om institutionsvårdens omfattning och förändringar över tid.

42

Som framgår av tidigare avsnitt är denna volym överdimensionerad, eftersom dåvarande statsbidragsregler (före 1986) inte gav huvudmännen några incitament att avveckla institutioner med låg beläggningsgrad.

43

RRV: Socialtjänstens institutioner. En granskning av den statliga regleringen och tillsynen (dnr 1985:300).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

80

Antalet institutionsplatser för vuxna alkoholmissbrukare uppgick 1990 till strax över 6 000 platser, varav kommuner och landsting hade ökat sina platser i absoluta tal till 2 400 jämfört med 1984 men samtidigt hade deras relativa andel minskat till 39 procent till följd av den kraftiga utbyggnaden av vårdformen som helhet. Den kraftiga ökningen av platsantalet som skedde under 1980-talet var enligt forskningsledaren Jan Blomqvist (1996) i första hand avsett för narkomanvården. Hans slutsats är av institutionsvård för narkomaner hade en högre prioritet inom socialtjänsten jämfört med personer med alkoholmissbruk.

I en situation med en ansträngd kommunal ekonomi och med återkommande krav på återhållsamhet eller t.o.m. nerskärningar i verksamheten, är frågan om prioriteringar i socialtjänstens verksamheter en ständigt aktuell fråga. Vid denna tidpunkt – i brytningspunkten mellan 1980- och 1990-tal – är det populärt att tala om behovet av ”beställarkompetens” och av att ”matcha” rätt klient till rätt behandling. Förenklat uttryckt: vilken typ av insats ger mest för pengarna för klienten? I en studie som Åke Bergmark publicerade 1995 – baserad på en undersökning i fyra anonymiserade kommuner bland tjänstemän och politiker – framkom att bland tjänstemännen inom IoF-verksamheten hade mer än hälften av respondenterna under den senaste tremånadersperioden avstått från insatser som man för ett par år sedan skulle ha vidtagit i likartade situationer. Tjänstemännen prioriterade missbrukarvården lågt, och Bergmark noterade att ”vuxna missbrukare som grupp intar en absolut bottenposition i den rangordning som gjordes” (s. 158).

Under 1990-talet skedde en påtaglig minskning av platsantalet inom institutionsvården. Mellan 1990 och 1997 minskade vårdplatser från 6 100 till 4 600 (Stenius 1999), men denna nedgång motsvarades inte av en lika stor minskning av det tunga alkoholmissbrukets omfattning (Blomqvist 1996). Den minskade efterfrågan ledde till att många HVB-hem avvecklades. Socialstyrelsen (1993a) undersökte utvecklingen under en begränsad tidsperiod (1987– 1993) och noterade att omsättningen av HVB-hem var mycket stort, men att det under 1987–1989 och 1989–1991 ändå hade skett en påtaglig nettoökning.

Under perioden 1986–1993 tillkom många nya institutioner och vårdplatser för narkomaner – även inom LVM-vården – inom ramen för regeringens speciella satsning Offensiv narkomanvård. Inom LVM-vården tillkom under projekttiden 67 nya vårdplatser

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

81

för narkotikamissbrukare. I början av 1990-talet ökade mycket kraftigt antalet låsbara platser inom LVM-vården:

44

från 90 (1989)

till 350 (1992) (Socialstyrelsen 1993b).

Många av de nytillkomna specialiserade behandlingshemmen för narkomaner lades dock ner när statens ekonomiska stöd upphörde (Socialstyrelsen 1996a). ”Kommunerna har blivit mindre benägna att placera narkotikamissbrukarna på de relativt dyra specialiserade narkomanvårdsinstitutionerna med långa vårdtider. Däremot kan man se en viss tendens till ett ökat intresse för de billigare behandlingsformerna familjehemsvård och arbetskollektiv”, anförde Socialstyrelsen (ibid, s. 112).

Intagningarna i den frivilliga institutionsvården minskade med en tredjedel mellan åren 1989 och 1994 samtidigt som den genomsnittliga vårdtiden minskade. Minskningen när det gällde behandlings- och motivationshem uppgick under perioden 1989–1993 till 40 procent medan minskningen för HVB-hem med inriktning mot stödinsatser uppgick till 26 procent. Under perioden förändrades också insatserna till att i ökad utsträckning avse institutionsplaceringar av omvårdnadskaraktär (Socialstyrelsen 1996a). Minskningen inom LVM-vården inträffade efter det att staten återigen övertagit huvudmannaskapet den 1 april 1994.

Under perioden 1989–1994 skedde en påtaglig förskjutning i vilka missbrukare som kommunerna prioriterade för institutionsvård. Som framgick ovan minskade antalet intagningar i frivillig institutionsvård med en tredjedel under nämnda period. Av dessa var det intagna som av HVB-hemmet klassificerade som ”alkoholmissbrukare” som minskade mest – 43 procent i absoluta tal – medan minskningen för personer med narkotikamissbruk uppgick till 29 procent (Socialstyrelsen 1996a). De som prioriterades var klienter med narkotika- och blandmissbruk. Bland personer med alkoholmissbruk var det framför allt socialt integrerade respektive med långvarigt alkoholmissbruk som i betydligt mindre utsträckning placerades på HVB-hem. ”Kanske har också den ambitionen reviderats, att de äldre socialt utslagna missbrukarna fullständigt skall kunna rehabiliteras”, framhöll Socialstyrelsen (ibid, s. 41). I stället har dessa personer i ökad utsträckning erbjudits ”omvårdnad på ’hemmaplan’ med insatser i skyddat boende och daglig verksamhet”. Denna typ av insatser förespråkas av en del forskare och prak-

44

Socialstyrelsen konstaterar i rapporten Effekter av offensiv narkomanvård (1993b), att ”bristen på låsbara platser var under senare delen av 1980-talet det helt överskuggande problemet inom § 23-hemsvården” (s. 33).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

82

tiker med motiveringen att det är viktigare att skapa en kontrollerad social situation än att i alla lägen eftersträva nykterhet och drogfrihet. En motsvarande uppfattning framförde alkoholforskaren Lars Lindström för drygt tio år sedan. ”Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behövande personens hela livssituation och sträcker sig över lång tid”, skriver Lindström (1993, s. 38).

Huvudmannaskapets förändring inom den institutionsbaserade alkoholistvården sedan 1976 framgår av figur 2:2. Vissa betydande strukturella förändringar har ägt rum under denna tid: staten har återkommit som producent av tvångsvård (Statens institutionsstyrelse) och svarade 2002 för 7 procent av samtliga platser. Kommunsektorn har sedan 1990 minskat sitt platsantal med 69 procent. HVB-hem som drivs i privat regi eller som är aktiebolag har ökat kraftigt och är nu den helt dominerande aktören på marknaden (49 % av samtliga vpl år 2002).

Figur 2:2. Andel platser vid behandlingsinriktade hem för vård eller boende för vuxna med alkoholmissbruk efter huvudman, 1976– 2002.

Källa: Stenius (1999): Privat och offentligt i svensk alkoholistvård, s 93, 113. Uppgifter för år 2002 har på uppdrag av LVM-utredningen bearbetats av doktorand Jessica Storbjörk, SoRAD, Stockholms universitet.

Anmärkning: I kategoriseringen exkluderas inackorderingshem och härbärgen. I kategorin ingår enheter som uppgivit att de tar emot ”missbrukare” utan närmare specificering, ”alkoholmissbrukare”, ”alkohol/blandmissbrukare” samt ”dubbeldiagnoser”. I kategorin ingår därmed också enheter som behandlar narkotikamissbru-

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1976

1984

1990

1997

2002

Procent

Pingströrelse o scient Privat och aktiebolag Klientorganisationer Stiftelser o föreningar Diakoni Staten Kommunsektorn

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

83

kare om de också har uppgivit att de vårdar personer med alkoholproblem. Gränsdragningen mellan behandlingshem och hem med mindre uttalade behandlingsambitioner är otydlig.

2.5.4 En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 och 1996

I en underlagsrapport till Socialstyrelsens undersökning Balans i missbrukarvården (1998) redovisades resultatet från en begränsad aktstudie inom socialtjänsten i Göteborg stad och Stockholms län för åren 1992 och 1996 med avseende på det som man i rapporten benämner ”LVM-mässiga” missbrukare (Socialstyrelsen 1998c).

45

Undersökningen är intressant eftersom den ger en bild av skiftande prioritering av olika vårdformer och insatser mellan två storstadsregioner. Däremot är det inte möjligt att generalisera resultaten för landet som helhet under den period som jämförs.

Syftet var att undersöka om den tvångsvård som tidigare gavs personer med tungt missbruk hade ersatts av andra insatser. Två grupper som var aktuella hos socialtjänsten 1992 (89 personer) respektive 1996 (94) jämfördes, varvid det eftersträvades att grupperna skulle vara så lika varandra som möjligt med avseende på missbrukets svårighetsgrad och mängden vård som missbrukarna fått del av tidigare. Flertalet hade haft kontakt med socialtjänsten mer än tio år och en majoritet bedömdes ha missbruksproblem. Av klientgruppen var 98 aktuella i Stockholm och Haninge kommun medan 85 tillhörde någon av de fem utvalda stadsdelarna i Göteborg.

Resultatet visade att det var en större andel som erhöll öppenvård 1996 jämfört med 1992. När de olika insatserna bryts ner visade det sig att den vanligaste insatsen bestod av regelbundet återkommande samtalskontakt med socialsekreterare, vilket alltså registrerades som öppenvård. Den insats som hade ökat mest var organiserat ”särskilt boendestöd”, framför allt i Göteborg. Andelen som hade genomgått insatser ”som har en mer renodlat behandlande eller rehabiliterande ambition” hade nästan halverats, men denna minskning avsåg uteslutande Stockholm. I tabell 2:2 sammanfattas de förändringar som hade skett över tid mellan olika öppenvårdsalternativ.

45

Undersökningen omfattade fyra stadsdelar i Stockholms stad, Haninge kommun samt fem stadsdelar i Göteborgs stad. Uttrycket ”LVM-mässiga” är ett oegentligt begrepp.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

84

Tabell 2:2. Procentuell andel missbrukare i öppenvård 1992 (n=89) och 1996 (n=94).

Öppenvårdsform 1992 1996 Poliklinisk avgiftning 21 29 Samtal/rådgivning 66 69 Rådgivning i särskild mottagning 16 9 Kontaktperson 3 2 Strukturerad öppenvård 9 13 Jour/försökslägenhet 9 16 Särskilt boendestöd 7 28 Dagcentral 0 3 Källa: Socialstyrelsen (1998c), s. 77.

Omfattningen av den totala institutionsvården var i princip oförändrad vid de två jämförelseåren. Placering på LVM-hem utifrån ansökan om vård enligt 4 § LVM hade i princip halverats under den undersökta fyraårsperioden. Minskningen var särskilt stor i Göteborg: från 54 till 20 procent. För att få ett bättre underlag om de förändringar som skett under 1990-talet beträffande omfattningen av ansökan om tvångsvård samt placeringar och vårdtid i LVM-vård respektive i frivillig vård på behandlingshem, inhämtade Socialstyrelsen även uppgifter under två treårsperioder (1990–1992 respektive 1994–1996). Av 1992 års klientgrupp blev 90 procent föremål för ansökan enligt 4 § LVM någon gång under treårsperioden 1990– 1992, medan motsvarande andel för 1996 års klienter var 59 procent avseende den senare treårsperioden.

I tabell 2:3 redovisas andelen missbrukare som har varit föremål för institutionsplaceringar.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

85

Tabell 2:3. Procentuell andel missbrukare i institutionsvård 1992 (n=89) och 1996 (n=94).

Typ av institutionsvård

1992 1996

Avgiftningsklinik 38 51 LVM 47 25 Omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM 8 9 Akutboende 17 25 Inackorderings/utslussningshem 9 23 Familjevårdshem 5 6 Övrig institutionsvård enligt SoL* 32 39 */ Avser vård på mer ”renodlat behandlingshem”

Källa: Socialstyrelsen (1998c), s. 80.

Den totala institutionsvården var i princip oförändrad vid de två jämförelseåren, men som påpekats tidigare har ”institutionsvård” en lika vid innebörd som öppenvård. Den förstnämnda vårdformen inbegriper allt från kvalificerade behandlingsinsatser till boendeenheter av typ inackorderingshem eller akutboende. Spännvidden är med andra ord omfattande. Det är sålunda en avgörande skillnad om X antal klienters öppenvård består av nykterhets/drogkontroller kombinerad med vistelse på inackorderingshem, eller om samma klienter ges möjlighet att genomgå kunskapsbaserade behandlingsprogram i öppenvård samtidigt som de erhåller en bostad enligt villkor som följer av hyreslagens regelverk. Öppenvård och institutionsvård ger som administrativa begrepp föga vägledning om vårdformens eller insatsens kvalitet eller intensitet. En adekvat värdering av utvecklingen inom missbrukarvården förutsätter ett bättre kunskapsunderlag.

Inom ramen för ovannämnda undersökning intervjuades också enhetscheferna i de kommuner och stadsdelar som undersöktes. Under dessa intervjuer framkom en tydlig ambivalens i förhållande till tvångsvård enligt LVM. ”Å ena sidan säger man att man skall följa lagen, dvs. ansöka om tvång då lagens förutsättningar för ingripande är för handen. Å andra sidan tillstår samtidigt en del intervjupersoner att de tummar på reglerna, till exempel genom att tillåta många återfall innan det blir aktuellt med tvång. Flera intervjuade betonar att ekonomiska motiv inte får styra om ansökan ska göras eller ej, men det framkommer att dessa skäl ändå finns i bak-

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

86

grunden i jakten på andra lösningar. En annan aspekt som ofta framförs i intervjuerna är att LVM-vården är ineffektiv, endast livsuppehållande och för dyr”, kommenterar Socialstyrelsen i sin underlagsrapport (1998c, s. 31–32).

2.5.5 Kommunernas nettokostnader för missbrukarvården

Missbrukarvården utgör en del av kommunens individ- och familjeomsorg som tillsammans med omsorgen om äldre och funktionshindrade utgör socialtjänstens kärnverksamhet. Under senare hälften av 1990-talet är det främst kostnaderna inom omsorgen för äldre och funktionshindrade som har stigit. Under 1990-talet som helhet mer än fördubblades socialtjänstens kostnader (uttryckt i fasta priser), men det berodde till största delen på att kommunerna övertog verksamheter från landstingen genom förändrat huvudmannaskap (Socialstyrelsen 2002a).

Data om utvecklingen av kommunernas nettokostnader för missbrukarvården under perioden 1998–2002 har tagits fram av SCB på uppdrag av utredningen. Resultatet av dessa beräkningar skiljer sig beroende på vilket typ av index som används. I det ena fallet har Konsumentprisindex (KPI) använts, och i det andra Konsumtionsindex övrig social omsorg. Socialstyrelsen använder sistnämnda index när man redovisar motsvarande kostnader i Lägesrapport Individ- och familjeomsorg 2003, vilken kommer att överlämnas till regeringen i början av 2004. Socialstyrelsen har för sin del ansett att detta index på ett mer adekvat sätt tar hänsyn till att merparten av kommunernas kostnader utgörs av personalkostnader. Enligt Konsumtionsindex övrig social omsorg minskade nettokostnaderna med 4,3 procent under den aktuella perioden (tabell 2:4).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

87

Tabell 2:4. Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor.

Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Anmärkning: Med ”kostnad” avses: Bruttokostnad – interna intäkter – försäljning till andra kommuner och landsting. Nettokostnaderna baseras på SCB:s beräkningar som gjorts på uppdrag av utredningen. Fördelningen av ”öppna insatser” i olika delposter baseras dock på Socialstyrelsens uträkningar. Differensen i förhållande till totalbeloppet för öppna insatser är försumbar.

Enligt denna indexberäkning har det under femårsperioden skett en mindre minskning av kommunernas totala nettokostnader. Det har under lång tid funnits en trend mot en minskad utnyttjandegrad av institutionsvård till förmån för öppna insatser. Under den senaste femårsperioden visar det sig dock att även kostnaderna för sistnämnda typ av insatser har minskat, om än i mycket liten omfattning (- 1,4 %). Inom ramen för öppna insatser har det skett en förskjutning från individuellt behovsprövad vård till bistånd för boende (i form av exempelvis inackorderingshem, härbärge, tränings- och försökslägenheter).

När nettokostnaderna i stället indexbaseras enligt KPI framkommer att nettokostnaderna (fastprisberäknade enligt 1998 års prisnivå) ökade med 138 miljoner kronor eller 3,6 procent.

Vid en fördelning av kostnaderna per kommungrupp framträder stora skillnader mellan de olika grupperna. I tabell 2:5 redovisas förändringarna enligt Konsumtionsindex övrig social omsorg.

Verksamhet 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%)

1998–2002

Missbrukarvård, totalt 4 151 3 873 3 958 4 117 3 974 - 4,3 Institutionsvård 2 064 1 958 2 038 2 080 1 950 - 5,5 Familjehemsvård 156 154 142 134 118 - 24,4 Öppna insatser 1 934 1 761 1 778 1 903 1 906 - 1,4

därav: - bistånd avser boende 711 660 669 809 802 12,8 - individuellt behovs- prövad vård 633 660 613 590 599 - 5,4 - övriga öppna insatser 590 440 498 504 503 - 14,7

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

88

Tabell 2:5. Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring per kommungrupp under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i miljoner kronor.

Kommungrupp 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%) 1998–2002 Storstäder 1 127 1 050 1 070 1 185 1 049 - 6,9 Förorter 444 449 474 503 491 10,6 Större städer 1 440 1 223 1 240 1 227 1 227 - 14,8 Medelstora städer 453 457 474 487 492 8,6 Industrikommuner 229 235 245 240 230 0.4 Landsbygdskommuner 95 97 121 117 121 27,4 Glesbygdskommuner 48 55 52 47 46 - 4,2 Övriga större kommuner 195 189 175 179 192 - 1,5 Övriga mindre kommuner 119 117 107 115 111 - 0,7 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Anmärkning: I bilaga 2 framgår vilka kommuner som ingår i respektive kommungrupp.

De största minskningarna under den aktuella perioden har grupperna större städer respektive de tre storstäderna svarat för, medan landsbygdskommunerna har svarat för en kraftig procentuell ökning.

Kostnaden per invånare ger en bra indikation på hur kostnaderna kan fluktuera mellan olika kommungrupper. Denna spännvidd torde till stor del kunna förklaras med olika problemtyngd, behov av vårdinsatser och tillgängliga resurser i de olika kommuntyperna. För riket som helhet var kostnaden 767 kronor per invånare under 2002 vilket var den näst lägsta under perioden (tabell 2:6).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

89

Tabell 2:6. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för missbrukarvården i riket som helhet under 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.

Vårdform 1998 1999 2000 2001 2002 Förändr. (%)

1998–2002

Missbrukarvård, totalt 819 762 775 798 767 - 6,3 Institutionsvård 407 385 399 405 378 - 7,1 Familjehemsvård 31 30 28 26 23 - 25,8 Öppna insatser 382 347 348 367 367 - 3,9 Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.

Den procentuella minskningen per vårdform och invånare överensstämmer i stort med den minskning som redovisas i tabell 2:5 över utvecklingen i miljoner kronor. Kostnaden per invånare för såväl institutionsvården som öppna insatser har minskat, men institutionsvården står för den största procentuella nedgången av dessa båda vårdformer.

Utvecklingen av per capitakostnaden för totala missbrukarvården skiljer sig betydligt mellan kommungrupperna (figur 2:3). I storstadsgruppen är kostnaden per invånare år 2002 den lägsta under perioden, vilket innebär en nedgång på 12 procent. Bland medelstora städer har det skett en jämn ökning under perioden som helhet (8,6 %), och detsamma gäller förortskommunerna. Bland gruppen större städer skedde det en kraftig nedgång från 1998 till 1999, men nivån har därefter varit relativt konstant; under perioden som helhet är dock nedgången cirka 17 procent. Den största procentuella ökningen står landsbygdskommunerna för (drygt 27 %), som avviker från övriga kommungrupper genom att både institutionsvården och öppna insatser har ökat i betydande omfattning under perioden.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

90

Figur 2:3. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för missbrukarvården per kommungrupp under 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.

Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.

Skillnaderna mellan kommungrupperna är också påtagliga när kostnaderna för exempelvis institutionsvård och öppenvård fördelas per kommungrupp (figur 2:4). Kostnaden per invånare för institutionsvården för riket totalt har minskat med cirka 7 procent under perioden. De tre storstäderna som helhet har minskat sina kostnader per invånare med drygt 23 procent. Två tredjedelar av kommungrupperna uppvisar dock en procentuell ökning av sina kostnader per invånare för denna vårdform.

46

46

Dessa är: förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner, landsbygdskommuner, glesbygdskommuner och samt övriga större kommuner.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

1998 1999 2000 2001 2002

Kr/inv

Riket

Storstäder

Större städer

Medelstora städer

Förorter

Industrikommuner

Landsbygds kommuner

Glesbygds kommuner

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

91

Figur 2:4. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för institutionsvården per kommungrupp. Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.

Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.

Öppenvårdens kostnadsutveckling per invånare och kommungrupp framgår av figur 2:5. Ökningen har framför allt varit betydande i landsbygdskommuner (32 %). Det är också i denna kommungrupp som kostnadsökningen för missbrukarvården per invånare har varit störst (27 %). I de större städerna skedde en påtaglig minskning mellan åren 1998 och 1999, men kostnaden har därefter ökat något; för perioden som helhet minskade kostnaderna per invånare med 20 procent. I följande kommungrupper har ökningen också varit markant (> 10 %): förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner

0 100 200 300 400 500 600 700 800

1998 1999 2000 2001 2002

Kr/inv

Riket

Storstäder

Större städer

Medelstora städer

Förorter

Industrikommuner

Landsbygds kommuner

Glesbygds kommuner

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

92

Figur 2:5. Nettokostnad per invånare (21–64 år) för öppenvården Fastprisberäkning i 2002 års priser uttryckt i kronor.

Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.

Statistiska centralbyrån har på uppdrag av LVM-utredningen även gjort en indexberäkning med år 1998 som basår (index = 100) för att visa den årliga procentuella förändringen/utvecklingen jämfört med basåret. Resultatet redovisas per kommungrupp, men också med särredovisning per vårdform (tabell 2:7). Som jämförelse återges motsvarande för riket som helhet. Indexeringen utgår från nettokostnaderna uttryckt i miljoner kronor.

När det gäller relationen öppenvård och institutionsvård är bilden splittrad. Bland de tre storstäderna kan noteras cirka 20 procent minskning av institutionsvården, men den kraftiga minskningen är till stor del resultatet av en nedgång mellan åren 2001 och 2002. Öppna insatser har ökat jämfört med 1998 men ökningen har gällt de två sista åren 2001 och 2002. Bland förorts- respektive landsbygdskommunerna kan noteras att värdena för både institutionsvård och öppna insatser har varierat, men dessa har genomgående legat på en högre nivån jämfört med 1998. En motsatt trend uppvisar gruppen större städer och även (med undantag för år 1999) medelstora kommuner och industrikommuner. Glesbygdskommunerna har

0 100 200 300 400 500 600 700

1998 1999 2000 2001 2002

Kr/inv

Riket

Storstäder

Större städer

Medelstora städer

Förorter

Industrikommuner

Landsbygds kommuner

Glesbygds kommuner

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

93

ökat institutionsvården med 40 procent samtidigt som öppna insatser har minskat med i princip lika mycket.

Tabell 2:7. Förändring av kostnaderna för missbrukarvården för riket och per kommungrupp under perioden 1998–2002. Fastprisberäkning i 2002 års priser. (Verksamheterna för 1998 i miljoner kronor = index 100).

Kommungrupp/ vårdform 1998 1999 2000 2001 2002

Riket Missbrukarvård, totalt 4 151 93 95 99 95 Institutionsvård 2 064 95 99 101 94 Familjehemsvård 156 99 91 86 76 Öppna insatser 1 934 91 92 98 98

Storstäder Missbrukarvård, totalt 1 127 93 95 105 93 Institutionsvård 619 91 92 95 82 Familjehemsvård 48 105 112 109 72 Öppna insatser 460 95 97 119 111

Förorter Missbrukarvård, totalt 444 101 107 113 111 Institutionsvård 252 101 108 118 107 Familjehemsvård 18 96 88 105 110 Öppna insatser 174 102 107 107 116

Större städer Missbrukarvård, totalt 1 440 85 86 85 85 Institutionsvård 607 91 92 95 91 Familjehemsvård 43 105 93 56 61 Öppna insatser 791 80 81 78 82

Medelstora städer Missbrukarvård, totalt 453 101 105 107 108 Institutionsvård 230 96 107 105 105 Familjehemsvård 20 90 62 77 57 Öppna insatser 204 107 105 113 117

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

94

Industrikommuner Missbrukarvård, totalt 229 103 107 105 100 Institutionsvård 122 94 103 103 101 Familjehemsvård 9 81 59 38 69 Öppna insatser 99 115 115 112 103

Landsbygdskommuner Missbrukarvård, totalt 95 102 127 122 127 Institutionsvård 57 103 137 120 115 Familjehemsvård 6 78 66 93 87 Öppna insatser 33 104 120 131 154

Glesbygdskommuner Missbrukarvård, totalt 48 115 108

99

97

Institutionsvård 19 131 151 129 141 Familjehemsvård 0,6 392 293 494 203 Öppna insatser 28 95 73 68 63

Övriga större kommuner Missbrukarvård, totalt 195 97 90 92 98 Institutionsvård 83 120 111 104 115 Familjehemsvård 7 75 74 93 126 Öppna insatser 104 79 74 82 83

Övriga mindre kommuner Missbrukarvård, totalt 119 98 90 96 93 Institutionsvård 74 98 87 89 92 Familjehemsvård 4 121 93 135 114 Öppna insatser 42 94 94 104 94

Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg.

2.6 Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM

2.6.1 Terminologi och definitioner

Utredningen använder sig av samma terminologi och definitioner som Socialstyrelsen gör i sin senaste statistikpublikation Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002 (Statistik socialtjänst 2003:6). I tidigare utgåvor av denna publikation har oklara begrepp försvårat tolkningen av LVM-statistiken. 2003 års utgåva har genomgått en omfattande bearbetning och revision för att undanröja dessa brister.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

95

När vi i detta betänkande skriver insats enligt LVM utgår vi från Socialstyrelsens definition av detta begrepp:

1. Socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM.

2. Beslut om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM som fattats av socialnämnd, polismyndighet eller (undantagsvis) av länsrätten. Om inget annat anges avses således det underställda myndighetsbeslutet före länsrättens prövning och eventuella fastställelse.

Olika myndigheters statistikproduktion speglar olika förhållanden eller delområden när det gäller tvångsvård:

• Socialstyrelsens länsrättsstatistik över ”antal personer med beslut enligt LVM” (tabell 12 i Statistik Socialtjänst 2003:6) avser beslut före länsrättens prövning av ärendet, dvs. beslut av socialnämnd/polismyndighet om omedelbart omhändertagande samt socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM.

• Det bör också observeras att Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse definierar ”intagen” på institution på olika sätt. I Socialstyrelsens statistik är ”intagen” en person som fysiskt befinner sig på LVM-hemmet, vilket innebär att klienter placerade i § 27-vård inte inkluderas. För SiS däremot är klienten ”intagen” även när denne är föremål för § 27-placering. Denna skillnad är väsentlig vid tolkningen av respektive myndighets statistik, vilket också innebär att myndigheternas uppgifter i detta avseende inte är jämförbara.

• SiS redovisar statistik över förhållanden fr.o.m. den tidpunkt när klienten blir inskriven respektive intagen på LVM-hemmet t.o.m. utskrivningsdagen, då LVM-vården upphör efter högst 180 dagar. Klienten blir inskriven när han eller hon anvisas en plats på LVM-hem, men intagen först vid ankomsten dit. SiS skiljer vidare medan total beläggning och faktisk beläggning där det senare utgör intagna exklusive klienter som är placerade § 27-vård.

Det är således väsentligt att man är medveten om att Socialstyrelsens officiella statistik inte speglar vare sig antalet inskrivna eller intagna klienter i LVM-vården, utan enbart antalet klienter som har blivit föremål för beslut enligt LVM. Socialstyrelsens statistik anger på kommunnivå en bruttosiffra före domstolens prövning, men på länsnivå redovisas också uppgift om antalet och andelen som bifal-

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

96

lits vid ansökan om beredande av vård (4 §) respektive antalet och andelen underställda omhändertagandebeslut (13 §) som fastställts av länsrätten.

2.6.2 Utvecklingen i sammanfattning

I utredningens direktiv uttalar regeringen bland annat följande beträffande utvecklingen över tid avseende tillämpningen av bestämmelsen i 13 § LVM om omedelbart omhändertagande:

År 1999 inleddes vård enligt lagen med omedelbart omhändertagande i drygt 70 procent av fallen, mot 45 procent under 1989. Andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har också ökat kraftigt, från knappt 15 procent under 1989 till nästan 30 procent under 1999.

Det bör förtydligas att vad som här åsyftas är antalet personer som blivit föremål för beslut enligt 13 § LVM, inte totala antalet beslut vilka är desto fler. Vidare bör förtydligas att statistiken baseras på omhändertagna i förhållande till personer som omfattats av LVMinsatser totalt sett. Vidare bör klargöras att de statistiska uppgifterna inte alltid avser personer som ”inledde vård”, eftersom denna statistik – som härrör sig från Socialstyrelsens årligen utgivna publikation Vårdinsatser för vuxna missbrukare – enbart är en redovisning av antalet personer för vilka socialnämnden eller polismyndigheten har beslutat om omedelbart omhändertagande – före länsrättens prövning av omhändertagandebeslutets laglighet. Om avsikten i stället är att visa hur stor andel av populationen omedelbart omhändertagna där socialnämnden inte har fullföljt med en ansökan om vård, blir resultatet väsentligt annorlunda. Denna andel har varierat sedan 1990, men uppgick såväl 1990 som 2002 till cirka en tredjedel av samtliga personer som omhändertagits enligt 13 § LVM.

I det följande redovisas statistiska uppgifter om utvecklingen av LVM-vården och dess klienter. Framför allt är det data fr.o.m. 1990 som kommer att redovisas och analyseras. Utvecklingen kan sammanfattas enligt följande:

A. Ansökan om vård enligt 4 § LVM

• Under perioden 1989–1994 minskade antalet ansökningar om vård enligt 4 § LVM till länsrätterna från 1 642 till 1 190, medan

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

97

dess andel av samtliga LVM-insatser minskade från 64 till 54 procent.

• Fr.o.m. 1995 har antalet ansökningar minskat kraftigt men denna minskning skedde främst under åren 1995 och 1996. Sedan 1997 har antalet varit relativt konstant. I själva verket översteg antalet för både 2001 och 2002 det antal som redovisades för 1997. Sedan 1995 har andelen ansökningar varit relativt konstant (drygt hälften av samtliga beslut om LVM-insatser).

• Antalet ”unika” personer som har blivit föremål för en ansökan om vård utan föregående omhändertagandebeslut har minskat från 53 till 23 procent mellan åren 1990 och 2002.

B. Omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM

• Under perioden 1990–2002 har andelen ”unika” personer som blivit föremål för omedelbart omhändertagande i förhållande till totala antalet LVM-insatser ökat från 47 till 77 procent. Cirka tre fjärdedelar av samtliga insatser inleds alltså med ett omedelbart omhändertagande.

• Antalet beslut om omedelbart omhändertagande har under perioden 1990–2002 fluktuerat kraftigt. Mellan dessa två ändpunkter har antalet minskat från 806 till 721, men räknat från 1997 har antalet ökat från 622.

• Socialnämndens andel av beslut om omedelbart omhändertagande har ökat från 78 till 88 procent under perioden 1990– 2002, medan polismyndigheten på motsvarande sätt har minskat från 22 till 12 procent.

C. Relation 13 och 4 §§ LVM

• Av de personer som blir föremål för omedelbart omhändertagande väljer socialnämnden att fullfölja med en ansökan i två tredjedelar av samtliga fall. Denna andel var densamma 1990 och 2002, men mellan dessa två ändpunkter har andelen varierat. För cirka en tredjedel sker alltså ingen ansökan, och denna andel har varit densamma både 1990 och 2002, men under vissa år under detta intervall har andelen varit högre (1997: 59 %).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

98

2.6.3 Totala antalet LVM-insatser

I detta avsnitt redovisas antalet personer per 10 000 invånare som har omfattats av en LVM-insats under perioden 1996–2002. Utredningen har undersökt fördelningen på såväl nationell, kommun- som länsnivå. För riket som helhet är variationerna mycket små mellan de enskilda åren (figur 2:6).

Figur 2:6. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare i landet som helhet under perioden 1996–2002.

Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.

Utifrån ett länsperspektiv kan det konstateras att det finns en stor geografisk spridning mellan länen (figur 2:7). Vidare:

• Tre län (Gävleborg-, Jönköpings- och Västerbottens län) tangerar i princip riksmedelvärdet per 10 000 invånare.

• Under medelvärdet är de fem sydligaste länen (Skåne-, Hallands-, Kronobergs-, Kalmar och Blekinge län), samt Värmlands-, Västmanlands-, Uppsala och Norrbottens län.

• Gotland är det län som uppvisar högst antal per 10 000 invånare, men konfidensintervallet är samtidigt mycket brett för just detta län vilket innebär att osäkerhetsfaktorn är betydande. Övriga som signifikant ligger över riksmedelvärdet är ett sam-

0 0.2 0.4 0.6 0.8

1 1.2 1.4

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Totalt

a n ta l p ers o n er me d L V M -i n sa ts er

/ 10 00 0 i n vån ar e

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

99

manhängande bälte av län bestående av åtta län från mellersta Norrland ner till Jönköpings län.

Figur 2:7. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per län under perioden 1996–2002. (För 1996 och 1997 har data bearbetats utifrån den länsindelning som gäller fr.o.m. 1998, dvs. Habo och Mullsjö kommuner ingår i Jönköpings län, medan resterande kommuner i Skaraborgs-, Älvsborgs- samt Göteborg och Bohus län ingår i Västra Götalands län).

Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.

På kommunnivå har totalt 6 174 personer omfattats av LVM-insatser under perioden 1996–2002 (tabell 2:8). Dessa redovisas i Socialstyrelsens årliga statistik som ”unika” personer för respektive år, men nedanstående är en totalsumma vilket innebär att en och samma person kan förekomma mer än en gång under perioden (högst en gång per år). Nästan en tredjedel av samtliga personer är bosatta i Stockholm, Göteborg eller Malmö. Strax mer än hälften är hemmahörande i de tre storstäderna och kommungruppen storstäder.

0 0.5

1 1.5

2 2.5

S toc kho lm s lä n

U p p sal a l ä n

Sö d e rma n la n d s l ä n

Ö st e rg ö tla nd s lä n

Jö nköp in gs lä n

K ronober g s lä n

Ka lm a r l ä n

G otl a n ds lä n

Ble kinge lä n

S k ån e l ä n

H a ll a n ds lä n

V ä st ra G öta la n d s lä n

V ä rm la nds lä n

Ör e b ro l ä n

V ä st m a n la n ds lä n

D a la rn a s lä n

G ä v le b or gs lä n

V ä st e rnor rl a n d s lä n

Jä m tl a n d s l ä n

V ä st e rb ott e n s lä n

No rr b o tt e n s l ä n

R ike t t ota lt

Län

Pe rs on er / 10 0 00 in vån ar e

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

100

Tabell 2:8. Antal personer med LVM-insatser under 1996–2002 med fördelning per kommungrupp.

Kommungrupp

Antal Procent av LVM-insatser

Större städer

1 891

30,6

Storstäder 1 296 21,0 Medelstora städer 844 13,7 Förortskommuner 808 13,1 Industrikommuner 415 6,7 Övriga större kommuner 359 5,8 Övriga mindre kommuner 233 3,8 Landsbygdskommuner 183 3,0 Glesbygdskommuner 145 2,3 Totalt 6 174 100,0 Källa: Socialstyrelsen

När LVM-insatserna räknas per 10 000 invånare och kommungrupp ligger de tre största städerna och gruppen ”större städer” över riksmedelvärdet, vilket återigen indikerar att insatser med stöd av LVM har utvecklats till att bli ett storstadsfenomen (figur 2:8). Missbrukets omfattning och den sociala problematiken i övrigt är mer manifest i dessa två kommungrupper. Strax under riksgenomsnittet återfinns glesbygdskommuner och medelstora kommuner.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

101

Figur 2:8. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per kommungrupp under perioden 1996–2002.

Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.

I figur 2:9 redovisas utvecklingen av antalet insatser per 10 000 invånare i de tre storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö. Dessa har sedan 1996 genomgått en skiftande utveckling: I Stockholm har antalet personer med LVM-insatser stadigt minskat och var 2002 mindre än hälften jämfört med 1996. Göteborg och Malmö uppvisar en motsatt utveckling sedan 2000, även om det inte går att utläsa en trendmässig förändring under enbart en tvåårsperiod. Det är dock notabelt att Stockholm 1996 hade mer än tre gånger fler insatser per 10 000 invånare jämfört med Malmö, medan de två kommunerna 2002 har lika många (Stockholm 0,96; Malmö 1,02).

0 0.2 0.4 0.6 0.8

1 1.2 1.4 1.6

S to rs täd er

F ö ro rt skom m une r

St ö rr e st äd e r

Me d e ls tor a s tä d e r

I n dus tr ikom m une r

L a nds by gds kom m une r

G le sby gds kom m une r

Öv ri g a s tö rre

ko m m un e r

Ö v ri ga m indr e

ko m m un e r

R ik e t T o talt

Kom m u n för bu n de ts i n de l n i n g i k om m u n g r u ppe r

Pe rs on er / 10 000 in vån ar e

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

102

Figur 2:9. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 inv. under perioden 1996–2002 i Stockholms, Göteborgs och Malmö kommun.

Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena Brandt

2.6.4 Upprepade LVM-insatser – en undersökning av ”2001 års population”

För att få en uppfattning om hur vanligt det är att personer blir föremål för upprepad LVM-vård – och vad som kännetecknar de som blir det – har utredningen undersökt i vilken mån de som under år 2001 var föremål för någon LVM-insats även varit det under åren 1994–2000.

Totalt omfattar populationen enligt Socialstyrelsen 868 personer, men den databas som tillhandahållits av SCB har innehållit 870 unika personer.

47

Som tidigare har påpekats kan en person vara

föremål för en LVM-insats utan att de facto ha vårdats vid LVMhem. Det gäller när beslut enligt 13 § LVM aldrig verkställts eller om en ansökan om vård enligt 4 § inte bifallits av länsrätten. Anta-

47

Databasen med personnummer i krypterad form (med undantag för födelseåret), som SCB har ställt till utredningens förfogande, har bearbetats av fil kand Lena Brandt.

An tal pe rson e r me d LVM-i nsatse r pe r 10 000 i n vån are och år

i Stock h ol ms, Göte borgs och Mal mös k ommu ne r

0 0,5

1 1,5

2 2,5

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

År

Personer med LVM-insatser /10

000 invånare

Stockholm Göteborg Malmö

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

103

let LVM-insatser är med andra ord ett mått på socialnämndens ansökningsbenägenhet och på socialnämndens och polismyndighetens beslut avseende omedelbart omhändertagande, men givetvis ändå en indikator på LVM-vårdens omfattning.

De som under 2001 var föremål för någon slags LVM-insats kallas fortsättningsvis ”2001 års LVM-population. Av denna var 71 procent män och en fjärdedel var 50 år eller mer medan 38 procent var under 35 år. I rapporteringen till SCB anges klienternas huvuddrog, vilket leder till en klassificering som ”alkoholmissbrukare”, ”narkotikamissbrukare” eller ”blandmissbrukare”. Proportionerna mellan dessa tre kategorier varierar avsevärt mellan åldersklasserna, vilket framgår av tabell av tabell 2:9 nedan.

Tabell 2:9. ”2001 års LVM-population” indelad efter åldersklass och missbrukstyp (n = 870). Uttryckt i procent.

Huvuddrog

Antal –35 år 35–49 år 50–64 år 65 år–

Alkohol 403 7,9 42,7 43,9 5,5 Narkotika 257 85,2 14,0 0,8 - Övriga kombinationer 210 39,5 51,0 9,0 0,5 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.

Drygt 65 procent var år 2001 föremål för en LVM-insats för första gången, medan 7 procent av dem varit det redan 1994 (tabell 2:10). Det finns ingen procentuell skillnad mellan män och kvinnor beträffande ”debutår” med LVM-insats.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

104

Tabell 2:10. ”2001 års LVM-population”: första år (1994–2001) för LVM-insats (n = 870).

År Antal Procent Kumulativ (%) 2001 564 64,8 64,8 2000 58 6,7 71,5 1999 51 5,9 77,4 1998 47 5,4 82,8 1997 26 3,0 85,8 1996 28 3,2 89,0 1995 37 4,3 93,2 1994 59 6,8 100,0 Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.

I tabell 2:11 har populationen fördelats efter antal år som de 870 individerna har varit föremål för någon LVM-insats sedan 1994. Antalet tillfällen och beslut kan givetvis vara flera under ett och samma kalenderår.

Tabell 2:11. Antal år under perioden 1994–2001 som en person bland ”2001 års LVM-population” har varit aktuella med en LVMinsats (n = 870).

Antal år

Antal

Procent Kumulativ (%)

1 564 64,8 64,83 2 169 19,4 84,25 3 83 9,5 93,79 4 30 3,5 97,24 5 15 1,7 98,97 6 5 0,6 99,54 7 3 0,3 99,89 8 1 0,1 100,0

Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.

Cirka 65 procent hade inte tidigare varit föremål för någon LVMinsats och 94 procent hade förekommit under högst tre olika kalenderår under den aktuella åttaårsperioden. En liten grupp på 24 per-

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

105

soner hade dock varit föremål för någon form av LVM-beslut under 5–8 år under perioden.

När 2001 års LVM-population indelas efter huvuddrog framträder vissa avgörande skillnader. Den procentuella fördelningen på ”debutår” inom LVM bland personer med alkoholmissbruk överensstämmer i princip med vad som gäller för hela 2001 års LVMpopulation (se tabell 2:10). Andelen som tidigare varit föremål för någon LVM-insats (se tabell 2:12) är lägst för personer med narkotikamissbruk och högst för personer med blandmissbruk.

Dessa skillnader kan dock sannolikt förklaras av åldersskillnaden mellan grupper med olika huvuddroger, vilken framgår av tabell 2:9 ovan. I ”2001 års LVM-population” var 85 procent av de tidigare vårdade med narkotikamissbruk yngre än 35 år, vilket bara gällde 8 procent av personer med alkoholmissbruk och 40 procent av tidigare vårdade med blandmissbruk. Av dem som var yngre än 35 år hade 72 procent före kalenderåret 2001 inte varit föremål för någon LVM-insats, medan motsvarande andel för gruppen 35–49 år var 58 procent (tabell 2:13).

Tabell 2:12. Första kalenderår (1994–2001) för LVM-insats avseende personer i ”2001 års LVM-population”, fördelade efter huvuddrog.

Alkohol Narkotika Övriga kombinationer Årtal Antal % Kum. Antal % Kum. Antal % Kum.

2001 261 64,8 64,8 186 72,4 72,4 118 56,2 56,2 2000 25 6,2 71,0 22 8,6 80,9 10 4,8 61,0 1999 21 5,2 76,2 12 4,7 85,6 18 8,6 69,5 1998 19 4,7 80,9 11 4,3 89,9 17 8,1 77,6 1997 14 3,5 84,4 5 1,9 91,8 7 3,3 81,0 1996 21 5,2 89,6 6 2,3 94,2 1 0,5 81,4 1995 15 3,7 93,3 6 2,3 96,5 16 7,6 89,0 1994 27 6,7 100,0 9 3,5 100,0 23 11,0 100,0

Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

106

Tabell 2:13. Första kalenderår (1994–2001) för LVM-insats avseende personer i ”2001 års LVM-population”. Indelning efter åldersklass.

< 35 år

35–49 år 50–64 år

65 år – w

Årtal Antal % Kum. Antal % Kum. Antal % Kum. Antal % Kum.

2001 239 71,6 71,6 183 58,1 58,1 130 65,7 65,7 13 56,5 56,5

2000 23 6,9 78,4 14 4,4 62,5 19 9,6 75,3 1 4,3 60,9 1999 21 6,3 84,7 16 5,1 67,6 14 7,1 82,3 0 0,0 60,9

1998 16 4,8 89,5 21 6,7 74,3 7 3,5 85,9 3 13,0 73,9 1997 7 2,1 91,6 14 4,4 78,7 4 2,0 87,9 1 4,3 78,3

1996 6 1,8 93,4 11 3,5 82,2 10 5,1 92,9 1 4,3 82,6 1995 10 3,0 96,4 21 6,7 88,9 5 2,5 95,5 1 4,3 87,0

1994 12 3,6 100,0 35 11,1 100,0 9 4,5 100,0 3 13,0 100,0

Källa: SCB. Bearbetning av data har gjorts av statistiker Lena Brandt.

Anmärkningsvärt är att andelen som ”debuterat” inom LVM år 2001 är avsevärt högre för gruppen 50–64 år (66 procent) jämfört med åldersklasserna närmast under och över (58 respektive 57 procent).

2.6.5 Ansökan om beredande av vård (4 § LVM)

Såväl antalet som andelen beslut från socialnämndens sida om att ansöka till länsrätten om beredande av vård minskade avsevärt under perioden 1989 t.o.m. 1994, dvs. när länsstyrelsen ansvarade för utrednings- och ansökningsförfarandet, samtidigt som andelen beslut enligt 13 § LVM av totala antalet insatser enligt LVM ökade (figur 2:10).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

107

Figur 2:10. Totala antalet beslut om ansökan till LR om beredande av vård (4 § LVM) respektive beslut om omedelbart omhändertagande (13 § LVM).

Källa: SCB, Socialstyrelsen. Anmärkning: Antalet beslut enligt 13 § gäller både om när sådant beslut har och inte har efterföljts av ansökan om vård.

Figur 2:10 anger antalet beslut om LVM-insatser, oberoende av hur många sådana beslut som varje enskild individ genererar. Tabell 2:14 nedan ger därför kompletterande information om antalet unika individer som enbart omfattats en ansökan om vård – dvs. utan föregående omedelbart omhändertagande – och dess andel av samtliga personer som omfattats av en LVM-insats (i samtliga fall avses före länsrättens prövning).

0 500 1000 1500 2000 2500 3000

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

År

An ta l b es lu t

Ansökan om beredande av vård

Omedelbart omhändertagande

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

108

Tabell 2:14. Antal personer som enbart har blivit föremål för ansökan om vård (4 § LVM) i förhållande till totala antalet personer som omfattats av LVM-insatser.

År Enbart ansökan

om vård (4 §)

Procent LVM-insatser totalt

1990 848

53 %

1 605

1991 751

47 %

1 615

1992 678

47 %

1 439

1993 674

42 %

1 606

1994 328

22 %

1 471

1995 340

30 %

1 126

1996 269 28 % 957 1997 240 29 % 826 1998 232 27 % 856 1999 247 28 % 893 2000 198 25 % 804 2001 203 23 % 868 2002 206 23 % 881 Källa: SCB, Socialstyrelsen.

Anmärkning: Skillnaden mellan LVM-insatser totalt och ”enbart ansökan om vård (4 §)” utgörs av personer som initierades genom omedelbart omhändertagande.

Av samtliga individer som blir föremål för någon typ av LVMinsats är det enbart för cirka en fjärdedel som socialnämnden gör en direktansökan till länsrätten om av vård. År 1990 blev över hälften av samtliga personer föremål för enbart ansökan om vård, medan denna andel tolv år senare var cirka 25 procent. För cirka 75 procent av samtliga personer initieras LVM-insatsen genom beslut om omedelbart omhändertagande.

48

48

Återigen bör observeras att antalet personer som enligt tabell 2:14 har omfattats av LVMinsatser enbart är ett mått på socialnämndens (och polismyndighetens när det gäller beslut om 13 §)

aktivitet, och speglar vare sig det antal personer för vilka länsrätten har bifallit

vårdansökan alternativt fastställt omhändertagandebeslutet eller det antal person som sedan faktiskt blivit intagna på LVM-hem. Andelen ansökningar om beredande av tvångsvård som bifalles av länsrätten brukar uppgå till drygt 90 procent och denna andel har inte nämnvärt förändrats sedan lagens tillkomst 1982.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

109

2.6.6 Missbruksmedel som anges i ansökan

Under åren 1996 till 2002 har fördelningen mellan de olika missbruksmedlen i ansökningarna varit relativt konstant: i knappt hälften av fallen angavs alkohol, i cirka en tredjedel narkotika, och i en fjärdedel alkohol i kombination med narkotika. Lösningsmedel fanns med i mellan fyra och sju procent av samtliga ärenden (figur 2:11).

Figur 2:11. Dominerande missbruksmedel som angivits i socialnämndens ansökan om vård till länsrätten.

Källa: SCB, Socialstyrelsen.

Sedan 1990 har andelen ansökningar med alkohol som dominerande missbruksmedel minskat från 69 till 44 procent, medan andelen med narkotika som huvuddrog har ökat från 11 till 33 procent. I bilaga 3 återges antalet ansökningar sedan 1990 fördelat på den huvuddrog som har angivits i respektive ansökan om vård. Antalet ansökningar med narkotika som huvuddrog har fluktuerat under årens lopp men var antalsmässigt lika många både år 1991 och 2002 (220). Den ökade andelen ansökningar med narkotika beror således inte på att antalet sådana ansökningar skulle ha ökat i absoluta tal, utan hänger i stället samman med att dels alkohol som dominerande drog har minskat från 1 069 till 296 under den aktuella perioden, dels att antalet med blandmissbruk mer än halverats (från 269 till 121).

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Lösn medel eller i komb A lk och nark Nark A lk

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

110

Återigen bör observeras att antalet personer som enligt tabell 2:14 har omfattats av LVM-insatser enbart är ett mått på socialnämndens (och polismyndighetens när det gäller beslut om 13 §) aktivitet, och speglar vare sig det antal personer för vilka länsrätten har bifallit vårdansökan alternativt fastställt omhändertagandebeslutet eller det antal person som sedan faktiskt blivit intagna på LVM-hem. Andelen ansökningar om beredande av tvångsvård som bifalles av länsrätten brukar uppgå till drygt 90 procent och denna andel har inte nämnvärt förändrats sedan lagens tillkomst 1982.

2.6.7 Omedelbart omhändertagande (13 § LVM)

I regeringens förslag till ursprungliga LVM framhölls i specialmotiveringen till lagbestämmelsen om omedelbart omhändertagande, att det knappast fanns anledning att anta att den föreslagna bestämmelsen skulle komma att användas särskilt ofta (prop. 1981/82:8 s. 80). Socialberedningen konstaterade emellertid i sitt slutbetänkande Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget (SOU 1987:22) att användningen av denna befogenhet hade blivit alltmer vanligt förekommande redan efter några få år. Beredningen noterade att nästan 40 procent av alla beslut om insatser enligt LVM som fattades fram till 1987, före länsrättens prövning, hade avsett omedelbart omhändertagande.

Sedan nuvarande LVM trädde i kraft den 1 januari 1989 har socialnämnden getts samma befogenhet som polismyndigheten tidigare har haft att besluta om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM.

• Antalet beslut är i dag färre jämfört med under perioden 1990–

1994 då det antalsmässigt pendlade mellan 800 och omkring 1 000 beslut per år. Sedan 1997 har antalet omhändertagandebeslut visat en konstant uppåtgående trend – även om den årliga ökningstakten är blygsam – och uppgick år 2002 till 721, vilket jämfört med 1997 är +100 (figur 2:12).

• Av samtliga omhändertagandebeslut som fattas har socialnämndens andel successivt ökat från 78 till 88 procent mellan åren 1990 till 2002. Denna ökning är signifikant.

49

Polisens andel

under samma tidsperiod minskat kraftigt: från 20 till 12 procent (figur 2:13).

49

Chi-2 test för trend, p-värde >0.0001.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

111

Figur 2:12. Beslut om omedelbart omhändertagande under perioden 1990–2002.

Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).

Figur 2:13. Andel omhändertagandebeslut under perioden 1990– 2002 som fattats av socialnämnden, polismyndigheten respektive länsrätten.

Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).

0 200 400 600 800 1000 1200

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

År

An ta l b es lu t

Socialnämnd Polis Länsrätt

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00

199 0 1 9 92 19 9 4 199 6 1 9 98 20 0 0 2 0 02

Å r

%

Lä n s rätt

Po lis S ocia lnä m n d

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

112

Tillämpning på regional och lokal nivå

De regionala och lokala skillnaderna är betydande när det gäller benägenheten att besluta om omedelbart omhändertagande. Variationerna är också stora mellan dels socialtjänsten i olika kommuner, dels olika polismyndigheter. I tabell 2:15 redovisas myndigheternas beslut om omedelbart omhändertagande per 10 000 invånare för landet som helhet med avseende på åldersgruppen 20–64 år.

Tabell 2:15. Polismyndigheternas och socialnämndens omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM i olika kommuner under perioden 1994–2002 och per 10 000 invånare i åldersklassen 20–64 år.

Kommun Polismyndighet Totalt Socialnämnd

Antal Per 10 000 inv. och år

Antal Per 10 000 inv. och år

Antal Per 10 000 inv. och år

Stockholm 96 0,23 468 1,13 564 1,36 Göteborg 27 0,11 344 1,34 371 1,45 Malmö 20 0,15 129 0,95 149 1,10 Sundsvall 100 1,98 93 1,84 193 3,82 Umeå 52 0,89 152 2,60 204 3,49 Västerås 38 0,56 65 0,97 103 1,53 Norrköping 14 0,22 164 2,54 178 2,76 Jönköping 6 0,10 82 1,37 88 1,47 Riket 945 0,20 5 602 1,20 6 547 1,40

Källa: Utredningens egna beräkningar.

Även andelen beslut som fattas av polismyndigheten som inte fastställts av länsrätten varierar kraftig (figur 2:14).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

113

Figur 2:14. Andel av socialnämndens och polismyndighetens omhändertagandebeslut under perioden 1990–2002 vilka inte har fastställts av länsrätten.

Källa: SCB, Socialstyrelsen.

Allmänt kan konstateras att andelen beslut som inte har fastställs är betydligt högre för polisens del jämfört med socialnämnden. För socialnämnden har för övrigt andelen ej fastställda beslut minskat under perioden, och denna förändring är signifikant.

50

För att återgå till antalet beslut som fattas av socialnämndens och polismyndigheten kan utifrån tabell 2:14 konstateras, att socialnämnderna och polismyndigheterna i Sundsvall och Umeå har en signifikant högre andel omhändertaganden än riket som helhet.

51

Under perioden 1994–2002 svarade polismyndigheten i enbart Sundsvall kommun för mer än 10 procent av samtliga beslut om omedelbara omhändertaganden som polisen gjorde i landet. I absoluta tal har polisen i Sundsvall under denna period fattat fler beslut enligt 13 § LVM jämfört med vad exempelvis polisen Stockholm stad har gjort.

Baserat på ett antagande om att personer med allvarliga alkohol- och drogproblem är jämnt fördelade mellan landets kommuner och att LVM tillämpas lika i hela landet, kan man förvänta sig ett nega-

50

Chi-2 test för trend, p-värde <0.0001.

51

I poissonregression med korrektion för överspridning (Sundsvall, polisen p<0.0001, socialnämnden, 0.02 Umeå polisen p<0.0001, socialnämnden p<0.0001).

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

År

%

Länsrätt

Polis Socialnämnd

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

114

tivt samband mellan socialnämndens och polismyndighetens beslut om omedelbart omhändertagande i samma kommun, dvs. att ett lågt antal ingripanden av den ena myndigheten kompenseras av fler ingripanden av den andra. Under samma förutsättningar kan man vidare anta att antalet omhändertagandebeslut av både socialnämnden och polismyndigheten är fler ju större kommunen är.

Denna hypotes stämmer dock inte när det gäller socialtjänstens och polisens omhändertagandebeslut i Sundsvall och Umeå under perioden 1994–2002 (tabellerna 2:16 och 2:17). I Sundsvall är de båda myndigheternas andel per 10 000 invånare ungefär lika hög, som vida överstiger riksgenomsnittet. Socialnämnden i Sundsvall fattade under perioden fler omhändertagandebeslut i absoluta tal jämfört med socialnämnden i Göteborg (se vidare tabell 2:15).

Tabell 2:16. Polisens och socialnämndens beslut i Sundsvall under perioden 1994–2001 om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM (per 10 000 invånare avseende åldersgruppen 20–64 år).

SUNDSVALL

RIKET

År Polis N Socialnämnd

N Totalt Polis N Social-

nämnd

N Totalt

1994 1,06 6 0,88 5 1,94 0,39 199 1,55 793 1,94 1995 1,42 8 3,19 18 4,61 0,28 148 1,38 715 1,66 1996 1,24 7 1,06 6 2,30 0,25 130 1,19 613 1,44 1997 1,42 8 1,24 7 2,66 0,18 91 1,03 534 1,21 1998 0,71 4 2,14 12 2,85 0,14 71 1,17 608 1,31 1999 3,04 17 1,43 8 4,47 0,18 92 1,16 620 1,34 2000 1,97 11 1,97 11 3,94 0,11 63 1,14 621 1,25 2001 3,40 19 1,25 7 4,65 0,13 67 1,23 646 1,36 2002 3,14 20 3,59 19 6,73 0,16 84 1,23 649 1,39

Källa: Bearbetning av uppgifter från SCB och Socialstyrelsen.

I Umeå är socialnämndens andel per 10 000 invånare betydligt högre än polisens, men både myndigheternas andel är även i denna kommun betydligt högre än för riket under perioden som helhet. I Umeå har polisens antal omhändertagandebeslut minskat betydligt under de senaste åren medan socialnämnden är fortfarande kvar på en hög nivå (tabell 2:17).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

115

Tabell 2:17. Polisens och socialnämndens beslut i Umeå under perioden 1994–2001 om omedelbart omhändertagande enligt 13 § LVM (per 10 000 invånare avseende åldersgruppen 20–64 år).

UMEÅ

RIKET

År Polis N Social-

nämnd

N Totalt Polis N Social-

nämnd

N Totalt

1994 1,78 11 3,08 19 4,86 0,39 199 1,55 793 1,94 1995 1,90 12 3,32 21 5,22 0,28 148 1,38 715 1,66 1996 2,49 16 2,96 19 5,45 0,25 130 1,19 613 1,44 1997 0,93 6 1,52 10 2,45 0,18 91 1,03 534 1,21 1998 0,0 0 2,91 19 2,91 0,14 71 1,17 608 1,31 1999 0,61 4 1,83 12 2,44 0,18 92 1,16 620 1,34 2000 0,15 1 3,48 23 3,63 0,11 63 1,14 621 1,25 2001 0,15 1 2,26 15 2,41 0,13 67 1,23 646 1,36 2002 0,15 1 2,07 14 2,21 0,16 84 1,23 649 1,39

Källa: Bearbetning av uppgifter från SCB och Socialstyrelsen.

Exemplet Sundsvall

Omfattningen av omhändertagandebesluten i Sundsvall jämfört med riksgenomsnittet föranledde utredningen att göra en närmare undersökning om bakgrunden härtill. Utredningen har i detta syfte dels tagit del av samtliga fastställelsebeslut under 2002 från Länsrätten i Västernorrlands län, dels polisens underställningshandlingar (men inte socialnämndens), dels genomfört s.k. fokusgruppsintervjuer den 13 mars 2003 med företrädare för polismyndigheten respektive socialtjänsten. Därutöver har utredningen tagit del av olika rapporter och annat skriftlig material som respektive myndighet har tagit fram under framför allt senare delen av 1990-talet.

Diskussionen om polisens antal och andel av omedelbara omhändertaganden är inte ny. I början av 1994 presenterade socialtjänsten i Sundsvall en utredning om tillämpningen av LVM, vilken på uppdrag av kommunen hade utarbetats av Lennart Ladare.

52

Utred-

ningen, som föranledde en omfattande debatt i lokala medier, visade att polisen i Sundsvall hade ökat sin andel av anmälningarna enligt 6 § LVM från 17 till 63 procent under loppet av 2,5 år (1991– 1993:6). Utredningen noterade även en kraftig ökning av polisens andel av omhändertagandebeslut (”men möjligen har polisens andel

52

Ladare: LVM i Sundsvall 1993 (Sundsvalls kommun, IFO-enheten, 1994-02-04, dnr 81/94 060).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

116

här kulminerat 1992”) – från 44 till 66 procent under åren 1991– 1992 för att därefter minska till 53 procent under första halvåret 1993. Det centrala för utredningen var ”att ta ställning till om polisens ökade aktivitet när det gäller LVM varit befogad och om den kan tolkas som ett uttryck för att socialtjänstens insatser för denna grupp missbrukare varit otillfredsställande”. Det noterades också att merparten av de personer som anmäldes av polisen var okända för socialtjänsten. Socialtjänsten tillbakavisade tanken att socialnämnden och sjukvården gjorde för få anmälningar och att polisen av det skälet skulle behöva kompensera för andra myndigheters underlåtenhet. Åtskilliga LVM-anmälningar från polisens sida bedömdes av socialtjänsten som onödiga, eftersom många av dessa sedermera avskrevs. Detta tolkade socialtjänsten som att ”tvångsnivån många gånger ligger för högt i LVM-ärendena och att detta i första hand gäller polisens tillämpning av LVM”.

Däremot ansåg socialtjänstens utredare att man beträffande polisens omedelbara omhändertaganden inte kunde vara ”lika kategorisk”, eftersom 83 procent av besluten sedermera fastställdes av länsrätten; de omhändertagna bedömdes i allmänhet ha haft ett uttalat vårdbehov. Trots detta konstaterande ställde sig socialtjänsten frågan ”om ett omedelbart omhändertagande i merparten av ärendena var den enda möjliga utvägen”, och ansåg att i många av ärendena fanns indikationer om att en LVM-anmälan borde ha varit tillfyllest. ”Notabelt är att socialtjänsten haft kontakt med den enskilde veckan före omhändertagandet i 5 fall där omedelbart omhändertagande gjorts av polis och då uppenbarligen gjort en annan bedömning”.

Vid LVM-utredningens fokusgruppsintervju med företrädare för polismyndigheten i Västernorrlands län refererades ovannämnda utredning. Enligt polisen ledde kritiken mot den höga anmälningsbenägenheten till att denna minskade påtagligt och att polisen i större utsträckning har ersatt anmälningsförfarandet med ett ökat antal omedelbara omhändertaganden. Polisens anmälningsförfarande betecknades av socialtjänsten som ”mycket lågfrekvent”.

53

Implicit menade polisen att socialtjänsten inte ”vill” att polisen skall inkomma med några anmälningar, något som företrädare för socialtjänsten tillbakavisade. Polismyndigheten förklarade den höga omhändertagandenivån med att Sundsvall historiskt är känt för att vara ”en gammal fylleristad”.

53

Fokusgruppsintervju med Socialtjänsten Sundsvall, 2003-03-13.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

117

Polisen beskrev sitt arbetssätt som ”proaktivt”.

54

Därmed åsyfta-

des bland annat att man hade överläggningar med länsrätten och länsstyrelsen ”för att ge vår syn på det hela”. Omedelbart omhändertagande sågs också – betonades det vidare i samband med intervjutillfället – som ett redskap ”i vårt förebyggande och problemorienterade arbete”. Företrädarna för polisen nämnde att man gjorde ”polisiära bedömningar” i denna typ av ärenden.

De intervjuade företrädarna för socialtjänsten var å ena sidan kritisk till polismyndighetens strategi och tillämpning av omhändertagandeinstitutet. Den höga andelen ingripanden enligt 13 § LVM såg man som ett utslag för en polisiär ambition att ”rensa stan när man tröttnar på att se missbrukarna på stan”. Mot denna strategi ställde socialtjänsten sitt eget arbetssätt: ”vi jobbar på och gnager på enträget… har tålamod”. Socialtjänsten var kritisk till att polisen i inte synkroniserade sitt arbete med socialtjänsten, eftersom man ansåg att omhändertagandebeslut i enskilda ärenden kunde vara kontraproduktivt.

Å andra sidan betonades också att polisen hade en viktig roll i arbetet med människor med missbruksproblem:

Inte så sällan är polisens perspektiv och infallsvinkel värdefullt för oss. Vi har ju helt olika perspektiv. Vi har mer lågintensiva kontakter med personen över tid. Polisen i de här ärendena går in och får direkt kontakt i hemmiljön eller ute på stan. Mycket av den informationen som polisen faktiskt får kan jag tänka mig är intressant för oss också. För skulle vi se dessa personer i den situation som polisen ser dem kanske vi också, faktiskt, i vissa situationer skulle agera på den informationen. Men polisen saknar den helhetsbedömning som vi har. Så dessa två synsätt är ju inte riktigt lättsammanfogade alla gånger. Jag tror att båda parter skulle ha nytta av varandras information.

55

Även från polisens sida underströks att samarbetet med kommunens socialtjänst fungerade mycket bra trots att det fanns en, som en företrädare för polisen uttryckte det, ”en ideologisk skillnad i synsätt”. Polismyndigheten och socialtjänsten träffas på ledningsnivå två gånger per år för att dryfta olika frågor, däribland missbruksfrågor och tillämpningen av LVM – ”men trots det kommer vi inte riktigt överens”.

56

Därutöver finns månatliga sammankoms-

ter mellan exempelvis polisens narkotikarotel och handläggare inom socialtjänsten, osv.

54

Fokusgruppsintervju med Polismyndigheten Västernorrlands län, 2003-03-13.

55

Fokusgruppsintervju med Socialtjänsten Sundsvall, 2003-03-13.

56

Fokusgruppsintervju med Polismyndigheten i Västernorrlands län, 2003-03-13.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

118

Polismyndighetens beslut enligt 13 § LVM

Utredningen har närmare studerat Polismyndigheten i Västernorrlands omhändertagandebeslut under 2002 med avseende på Sundsvall. Av totalt 25 omhändertagandebeslut fastställdes 19, varav dock åtta sedermera upphävdes sedan socialnämnden beslutat sig för att inte ansöka om vård. Nästan hälften av de omhändertagandebeslut som länsrätten har fastställt någon eller några dagar senare upphävdes med hänvisning till att socialnämnden inte hade för avsikt att ansöka om vård.

2.6.8 Relationen mellan 13 och 4 §§ LVM

I regeringens direktiv till utredningen ingår bland annat att analysera orsakerna till att ”antalet omedelbara omhändertaganden gått upp så kraftigt och varför de allt mer sällan fullföljs med en ansökan om vård”. Som har framgått av avsnitt 2.6.2 har antalet omhändertagandebeslut minskat från 806 till 721 under perioden 1990– 2002. Om man i stället för antal beslut väljer att undersöka andelen personer som blivit föremål för omedelbart omhändertagande i förhållande till totala antalet (unika) personer med LVM-insatser, har andelen ökat från 47 till 77 procent under samma period.

I figur 2:15 redovisas antalet personer som före länsrättens prövning antingen har blivit föremål för en direkt ansökan till länsrätten om tvångsvård eller där ett omedelbart omhändertagande har efterföljts av en ansökan eller där socialnämnden har valt att inte ansöka om tvångsvård efter det inledande omhändertagandebeslutet.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

119

Figur 2:15. Antal personer med insatser enligt LVM före länsrättens prövning under perioden 1989–2002.

Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).

Den inbördes fördelningen mellan omhändertagandebeslut som följts respektive ej har efterföljts med en ansökan till länsrätten, visar ingen trendmässig förändring över tid (tabell 2:18).

57

Mellan

1993 och 1995 var variationerna betydande, vilket tidsmässigt inträffade strax före och efter det att kommunerna den 1 juli 1994 övertog utrednings- och ansökningsförfarande avseende vård enligt 4 §.

57

Chi-2 test för trend p-värde=0.14.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

År

A nt al u ni ka p ers on er p er å r

Omhändertagande följs av ansökan om vård Endast omedelbart omhändertagande Endast ansökan om vård

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

120

Tabell 2:18. Andel personer där myndighetens beslut om omedelbart omhändertagande har efterföljts resp. inte följts av vårdansökan till länsrätten (uttryckt i procent).

Insats 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Endast 13 § 33 31 36 32 35 47 32 39 59 37 41 37 32 33

13 § efterföljs av ans. 67 69 64 68 65 53 68 61 61 63 59 63 68 67

Källa: SCB (1990–1993) och Socialstyrelsen (fr.o.m. 1994).

Andelen personer – av samtliga som omfattats av LVM-insatser enligt figur 2:14 – vilka enbart har varit föremål för omedelbart omhändertagande ökade under åren 1989 till 1995, men utvecklingen har därefter varit relativt stabil, vilket närmare framgår av figur 2:16 nedan.

58

Figur 2:16. Andel personer av samtliga med LVM-insatser vilka under perioden 1996–2002 enbart har blivit omedelbart omhändertagna.

Källa: Socialstyrelsen. Statistisk bearbetning av Lena brandt Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.

För att inte enbart utgå från data på nationell nivå har utredningen också undersökt fördelningen på läns- och kommunnivå med avse-

58

Chi-2 test för trend: 1989–2002 p-värde<0.0001, 1989–1994 p-värde <0.0001, 1995–2002, p-värde=0.45.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

År

%an d el

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

121

ende på perioden 1996–2002. Vid denna analys har vi använt oss av konfidensintervall som är ett osäkerhetsintervall för en statistisk skattning, eftersom antalet personer som exempelvis blir föremål för omhändertagandebeslut med stöd av 13 § LVM varierar bland annat rent slumpmässigt över tid.

59

På länsnivå finns tydliga regionala skillnader (figur 2:17). Man kan urskilja olika ”block” av län som har det gemensamt att de antingen inte alls signifikant avviker från medelvärdet för riket som helhet, eller att de ligger under respektive över detta riksgenomsnitt:

• Fyra län uppvisar ingen skillnad i förhållande till riket som helhet.

60

• De tre storstadslänen understiger signifikant riksgenomsnittet.

• I Småland ligger Jönköpings och Kronobergs län under riksnivån, medan Kalmar län ligger betydligt över medelvärdet för riket.

• Samtliga län i Norrland med undantag för Norrbottens län ligger över riksgenomsnittet.

Med undantag för Norrbottens län är den procentuella andelen personer – av samtliga med LVM-insatser – vilka enbart blir omedelbart omhändertagna, mycket hög bland norrlandslänen. I Socialstyrelsens rapport Social tillsyn 2001 har bland annat länsstyrelserna i Jämtlands- och Västernorrlands län framfört, att kommunerna ”tenderar att använda LVM som en akutlag”. Man såg det som en risk ”att det utvecklas ett arbetssätt där socialtjänsten intar en passiv hållning och inte i tid inleder en LVM-utredning, utan väntar till det finns ett behov av att göra ett omedelbart omhändertagande” (Socialstyrelsen 2002b, s. 48).

59

Konfidensintervall är ett mått på hur osäker sifferuppgiften för de olika länen enbart utifrån den slumpmässiga variationen. Exempelvis har befolkningsmässigt små län med få omedelbart omhändertagna större slumpmässig variation jämfört med län med ett högt invånarantal.

60

Södermanlands-, Blekinge-, Örebro- och Norrbottens län.

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

122

Figur 2:17. Andel personer länsvis som under perioden 1996–2002 enbart har blivit omedelbart omhändertagna. (För 1996 och 1997 har data bearbetats utifrån den länsindelning som gäller fr.o.m. 1998, dvs. Habo och Mullsjö kommuner ingår i Jönköpings län, medan resterande kommuner i Skaraborgs, Älvsborgs samt Göteborg och Bohus län ingår i Västra Götalands län).

Källa: Socialstyrelsen. Statistik bearbetning av Lena Brandt.Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3.

På kommunnivå har utredningen utgått från Svenska Kommunförbundets indelning av landets kommuner i kommungrupper (bilaga 2). Av de personer som omfattats av insatser enligt LVM redovisas andelen med enbart omedelbart omhändertagande i figur 2:18 med fördelning per kommungrupp. De tre storstäderna och förortskommunerna ligger betydligt under riksgenomsnittet, medan glesbygds- och landsbygdskommuner ligger högst bland de nio kommungrupperna. Kommuner tillhörande de två sistnämnda kommungrupperna väljer med andra ord att i mindre utsträckning gå vidare med en ansökan om vård enligt 4 § LVM.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

St o ckh o lm s l än

Up p sal a l än

Sö d erm an la n d s l än

Ö st er g öt la nd s l än

Jö nk öp in g s l än

K ron ob er g s l än

K al m ar l än

G o tl an d s l än

Ble k in g e lä n

Skå n e l än

H al lan d s l än

Vä str a G ö ta la nd s l än

Vä rm la n d s lä n

Ör eb ro lä n

V äs tm an lan d s l än

Da la rn as lä n

Gä vle b o rg s lä n

V äs te rn o rrl an d s l än

Jäm tl an d s l än

V äs ter b o tt en s l än

N o rr b ot te ns lä n

R ik et to ta lt

Län

% -a nde l

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

St o ck h o lm s lä n

Up p sa la l än

Sö d e rm a n la n d s lä n

Ös te rg ö tl an d s l än

Jö n k ö p in gs lä n

K rono b e rg s l än

Ka lm a r lä n

Go tl an d s l än

Bl ek in g e lä n

Skå n e lä n

H al la n ds l än

V äst ra G ö ta la n d s l än

Vä rm la n d s l än

Ör eb ro lä n

V ä st m anl an ds lä n

Da la rn as l än

Gä vl e b o rg s l än

V äst er n o rr la n d s lä n

Jä m tl a n d s lä n

V äs ter b o tt en s lä n

No rr b o tt e n s l än

Rik et t o ta lt

Län

% -a nde l

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

123

Figur 2:18. Andel personer med LVM-insats som enbart har omfattats av omedelbart omhändertagande under åren 1996–2002, fördelat per kommungrupp.

Källa: Socialstyrelsen. Statistik bearbetning av Lena Brandt. Anmärkning: Konfidensinterall anges i bilaga 3.

2.7 LVM-vårdens strukturförvandling – differentiering av vården, platsantalets förändring m.m.

2.7.1 Allmän utveckling sedan 1982

Utvecklingen av antalet slutenvårdsplatser vid LVM-hemmen och i ännu högre grad beläggningen vid dessa institutioner är beroende av en rad samvarierande faktorer. Som har framgått av detta kapitel har både totala antalet personer och beslut om LVM-insatser – före länsrättens prövning – minskat under 1990-talet fram till 1997. Därefter har antalet varit relativt konstant på en lång nivå.

Under LVM:s hittillsvarande historia kan man urskilja olika huvudperioder som påverkar platsantal, beläggning och andelen ”låsta” platser:

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0

St o rs tä de r

F ör or ts k o mmu ne r

St ör re s tä de r

Me d el st or a st äd er

In dus tr ik om m une r

L ands b ygd sk om m u ne r

G le sb y gd sk o mmu ne r

Ö v ri ga s tör re

ko m m u n er

Ö vr ig a mi nd re

k o mmu n er

Ri k et

%

Andel av personer me d L VM-i nsatser med enbart omede lbart om händertagande som insats under 1996 - 2002, e fte r kommungrupp enligt komm unförbundets inde lning

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

124

(1) Perioden 1982–1988

LVM var en ny lagstiftning och tillämpades på de institutioner som funnits sedan NvL:s tid. Statens tidigare ansvar för de allmänna vårdanstalterna för alkoholmissbrukare övergick 1983 till kommun och landsting, dvs. ett år efter att socialtjänstlagstiftningen hade trätt i kraft. Enligt punkt 2 i övergångsbestämmelserna till 1981 års LVM (1981:1243) var det under 1982–1984 fortfarande socialnämnden som hade ansvar för utredning och ansökan om beredande av vård enligt LVM. Förändringen innebar att antalet ansökningar till länsrätterna ökade kraftigt.

61

Utrednings- och ansökningsförfarandet låg kvar på länsstyrelserna fram till den 1 juli 1994 då det återfördes till socialnämnderna. Denna förändring ledde lika snabbt till att antalet länsrättsdomar om beredande av vård minskade i motsvarande omfattning.

Institutionerna fick ta emot nya kategorier av patienter i och med att tvångsvården – till skillnad från vad som tidigare gällde enligt NvL – också omfattade personer med narkotikamissbruk. I ett uttalande i mars 1990 om tillämpningen av LVM framhöll JO med hänvisning till 1988 års LVM, att:

Vid lagens tillkomst lämnade regelsystemets utformning utrymme för en restriktivitet vad gäller tillämpningen, en restriktivitet som får anses ha stått i obalans med vad lagstiftaren åsyftat. Det finns skäl att anta att lagens icke tvingande karaktär kom att påverka bedömningen av behovet av institutionsplatser för LVM-vård. Man utgick från att lagen inte skulle komma till tillämpas i någon vidare omfattning och lät detta ställningstagande bilda utgångspunkten vid bedömningen av det förväntade resursbehovet. (JO 1990/91 s. 204)

Efterfrågan på LVM-vård ökade konstant under åren 1985–1989 (SOU 1992:18 s. 62). Antalet bifallna ansökningar om vård i exempelvis Stockholms län ökade mellan 1984 och 1988 från 235 till 542. Samtidigt var det uppenbart att i varje fall vissa storstadsregioner hade svårt att tillgodose den ökade efterfrågan på LVM-vård. Under 1988 fick JO ta emot ett stort antal enskilda anmälningar som rörde det faktum att personer med allvarlig missbruksproblematik i Stockholms län inte hade kunnat beredas LVM-vård till följd av otillräckliga resurser (JO 1990/91 s. 204).

LVM:s ikraftträdande tillsammans med huvudmannaskapsförändringen som trädde i kraft 1983 medförde en förändring av

61

Antalet ansökningar ökade från 914 till 1 710 under perioden 1982–1988 (SOU 1993:31 s. 120 med hänvisning till SCB).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

125

institutionsstorleken och en ökning av antalet platser inom frivilligvården, dvs. i enlighet med lagstiftarens intentioner. Inom LVMvården skedde en successiv ökning av platsantalet vid § 23-hem, dvs. den tyngsta vårdformen med låsta avdelningar, medan platsantal och antal § 22-hem minskade. Fortfarande dominerade dock öppna vårdformer bland LVM-institutionerna.

62

(2) Perioden 1989–1994

Genom ikraftträdandet av 1988 år LVM utökades den maximala vårdtiden från två till sex månader. Målgruppen för vård utvidgades till att också gälla de som missbrukar flyktiga lösningsmedel. Förutsättningen för tvångsvård är inte längre att den enskilde ”är i trängande behov av vård” (dåvarande 2 §), utan det räcker med att konstatera att vederbörande är ”i behov av vård” (4 §). Specialindikationerna utvidgas till att också omfatta uppenbara sociala skadeverkningar i syfte att användas på företrädesvis unga med missbruksproblem. Om förutsättningar för tvångsvård föreligger är det enligt 1988 års LVM socialnämndens skyldighet att ansöka om vård enligt LVM. Socialnämnden har genom nuvarande LVM fått befogenhet – i likhet med polismyndigheten – att besluta om omedelbart omhändertagande med stöd av 13 §.

Den reviderade lagstiftningen medförde sammantaget en påtaglig ökning av platsbehovet eftersom genomströmningshastigheten vid LVM-hemmen minskade. I vissa storstadsregioner var bristen på tillgängliga platser mycket stort. Platsbristen i kombination med institutionens rätt att själv besluta om intagning medförde att det kunde vara särskilt svårt med platstillgången för de mest problematiska patienterna med ett utagerande beteende och/eller svår psykisk störning eller sjukdom. JO framhöll i ovan refererade avgörande, att det i mars 1989 i Stockholms län fanns ett 20-tal LVMdömda utan vård och i april 1989 kunde 18 domar inte verkställas på grund av platsbrist. I slutet av 1989 redovisade länsstyrelsen att socialnämnden inte hade kunnat verkställa 45 ”kända fall” av domar eller omedelbara omhändertaganden på grund att det saknades plats inom LVM-vården. JO ansåg i sin sammanfattande bedömning att ”de förhållanden som råder i dag är oacceptabla”.

62

1988 uppgick antalet platser vid § 23-hem till 248 och vid § 22-hem till 916 (SOU 1992:18, s. 55).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

126

Det nya statsbidragssystemet som trädde i kraft 1990 syftade till att stimulera utbyggnaden av vårdplatser vid s.k. § 23-hem (prop. 1990/91:96). En bakgrund till kraven på fler låsta platser var att den förlängda vårdtiden kraftigt ökade avvikningsbenägenheten hos de intagna. I en studie från Runnagården påvisades att lagändringen ökade andelen avvikningar

63

per intagen från 0,3 till 2,3 (Gerdner

m.fl. 1997), dvs. drygt sju gånger – betydligt mer än själva LVM-tidens förlängning – utan att denna ökning kunde hänföras till en förändring i patienternas problembild. I en liknande studie vid Rällsögården skedde motsvarande ökning av avvikningskvoten från 0,3 till 2,1 (Möller m.fl. 1998). Det är troligt att förlängningen i sig medförde en ökad frustration för dem som togs in med tvång, och att detta förhållande ökade deras avvikningsbenägenhet. Den förhöjda avvikningskvoten gick tillbaka mer än hälften efter ett par år.

Vid ingången av 1991 fanns 41 LVM-hem med sammanlagt 1 280 platser, av vilka 17 var § 23-hem (587 platser) och 24 var § 22-hem (693 platser).

64

Utbygganden av LVM-vården och den medvetna

satsningen § 23-hem gjorde att frågan om differentiering av klienterna kom i förgrunden. IUM-utredningen noterade att man vid LVM-hemmen hade börjat urskilja vissa klientgrupper ”som antingen är störande för verksamheten eller inte kan tillgodogöra sig den vård som hemmen under nuvarande förhållanden kan erbjuda (SOU 1992:18 s. 112). Sistnämnda utredning ansåg att ”de problem som LVM-vården ställs inför aktualiserar en differentiering av institutionernas med utgångspunkt i klienternas förutsättningar och behov /---/ ” (s. 113).

Under 1992 minskade dock antalet tvångsintagna inom LVMvården, ”sannolikt till stor del beroende på kommunernas ekonomiska läge” (prop. 1992/93:61 s. 13). I propositionen om ändrat huvudmannaskap för tvångsvård enigt LVU och LVM, ansåg departementschefen att det fanns en risk ”att kommuner avvaktar att placera klienter till dess att ett akut omhändertagande måste ske. Sådana omhändertaganden har också blivit vanligare. Detta medför att institutionerna måste hålla en hög beredskap för akuta placer-

63

Med avvikning menas dels rymning från LVM-institutionen, dels annan olovlig frånvaro genom att inte inställa sig efter en permission eller motsvarande.

64

Vid § 22-hem är inte särskilda befogenheter enligt 34–35 §§ LVM tillämpbara. Flertalet av § 22-hemmen var före detta s.k. erkända eller enskild anstalter enligt NvL, medan § 23hemmen var tidigare statliga nykterhetsvårdsanstalter eller nyinrättade för sitt ändamål.

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

127

ingar vilket kan vara problematiskt när det samtidigt finns ett krav om hög beläggningsgrad” (prop. 1992/93:61 s. 13).

65

(3) Perioden april 1994 fram till i dag

När Statens institutionsstyrelse som central förvaltningsmyndighet övertog LVM-vården den 1 april 1994 övertog man 941 platser fördelade på 25 LVM-hem.

66

Cirka 32 procent av platserna var lås-

bara.

67

Sedan dess har institutionernas differentiering med avseende

på målgrupp etc. fullföljts. Medan antalet platser och institutioner har minskat har andelen låsbara platser ökat mycket kraftigt. Minskningen av antalet institutioner och vårdplatser skedde huvudsakligen under perioden 1994–1998, då antalet LVM-hem reducerades till 15 och antalet vårdplatser till 343. Sedan 1998 har ytterligare ett LVM-hem avvecklats.

Andelen låsbara platser har ökat kraftigt och utgör i januari 2004 två tredjedelar av samtliga platser vid LVM-hemmen. Alla utom en institution (Östfora) har låsbara platser. Vid två institutioner finns endast låsta platser (Lunden och Rebecka, vilka båda är kvinnoinstitutioner).

Vid ingången av 2004 förfogar Statens institutionsstyrelse över 331 platser vid 14 LVM-hem. Jämfört med 2003 har man minskat platsantalet med 15 till följd av den minskade beläggningen under 2003 (tabell 2:19). De platser som SiS tillhandahåller vänder sig huvudsakligen till målgrupper som kan karaktäriseras som ”de mest utsatta”.

65

Den 31/12 1991 var antalet tvångsvårdade på LVM-hem 753. Två år senare var antalet 577 (Regeringens skrivelse 1997/98:155 Utvecklingen inom den kommunala sektorn .

66

Av LVM-hemmen övertogs alla § 23-hem och ett § 22-hem (Östfora).

67

SiS-utredningen ger i sitt slutbetänkande Effektivitet och kvalitet i tvångsvården (SOU 1998:140) ger en sammanfattande redogörelse för utvecklingen som ledde fram till statens övertagande av LVM-vården. Se också IUM-utredningens betänkande Tvångsvård i socialtjänsten (SOU 1992:18).

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

128

Tabell 2:19. Platsantal vid LVM-hemmen år 2004.

Region/Institution Antal

platser 2004

Låsbara platser

Platser för enbart kvinnor

Platser för enbart män

Platsförändring 2002–2003

Norra regionen Frösö LVM-hem

19

17

-

9

-3

Renforsens behandlingshem 25 12 5 10 - Summa regionen 44 29 5 19 -3

Mellansvenska regionen Runnagården 38 28 38 - Behandlingshemmet Rällsögården 24 15 - 24 - Behandlingshemmet Älvgården 12 12 - 12 -12 Summa regionen 74 55 38 36 -12

Östra regionen Ekebylunds behandlingshem 24

8

24

-

-

Hornö LVM-hem 35 31 - 35 LVM-hemmet Rebecka 14 14 14 - - Östfora behandlingshem 32 - 32 - Summa regionen 105 53 38 67

Västra regionen Gudhemsgården 25 22 - 25 - Summa regionen 25 22 - 25 -

Södra regionen Fortunagården 16 8 16 - - Hessleby behandlingshem 35 16 - 35 - Karlsvik LVM-hem 20 8 - 20 - LVM-hemmet Lunden 12 12 12 - - Summa regionen 83 44 28 55 -

Totalt 331 203 109 202 -15

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

129

2.7.2 Beläggning vid LVM-hemmen sedan 1998

Under den senaste sexårsperioden har den genomsnittliga beläggningen vid LVM-hemmen varit relativt jämt fram till år 2002 (93– 96 procent), även om det finns säsongsvariationer. Nergången under åren har framför allt varit under sommarperioden. Sedan 2002 har den genomsnittliga beläggningen minskat påtagligt: 2002 var den 89 procent och 2003 (t o m november) 82 procent (figur 2:19).

Figur 2:19. Faktisk månatlig beläggning (exkl. klienter som är § 27placerade) under perioden 1998 – nov. 2003, samt genomsnittlig faktisk beläggning för respektive år.

Källa: SIS. Statistisk bearbetning av Lena Brandt.

Årligen sker cirka 1 000 intagningstillfällen vid LVM-hemmen. Med intagningstillfälle avses när klienten de facto blir intagen vid LVMhemmet; en och samma klient kan ha varit intagen vid mer än ett tillfälle per år. Redovisningen i tabell 2:20, som baseras på statistik från Statens institutionsstyrelse, utgör därmed en nettosiffra i förhållande till Socialstyrelsens bruttosiffra över LVM-insatser. Som tidigare påpekats i detta kapitel (avsnitt 2.6.1) baseras länsrättsstatistiken på antalet ansökningar om vård respektive underställda omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM. Antalet intagna personer och intagningstillfällen vid LVM-hemmen är dock färre av framför allt följande orsaker:

50 60 70 80 90 100 110

98

99

00

01

02

03

År

%

genomsnitt under året

den sista i månaden

50 60 70 80 90 100 110

98

99

00

01

02

03

År

%

genomsnitt under året

den sista i månaden

Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... SOU 2004:3

130

• Länsrätten bifaller inte samtliga ansökningar respektive fastställer inte samtliga underställda beslut enligt 13 § LVM.

68

• Om en länsrättsdom om vård enligt LVM inte har påbörjats inom fyra veckor från det att beslutet har vunnet laga kraft, upphör beslutet att gälla (12 § LVM).

• Alla omhändertagande beslut kan inte verkställas, då klienten inte kan anträffas.

Tabell 2:20. Antal intagningstillfällen vid LVM-hemmen under perioden 1998– 2002

1998 1999 2000 2001 2002

Endast ansökan om vård (4 §)

276 238 245 212 218

Beslut om omedelbart omhändertagande (13 §)

738 766 739 798 790

Därav:

Endast beslut om omedelbartomhändertagande (13 §)

386 365 311 277 283

Intagningstillfälle enligt 13 § som fullföljts med ansökan om vård 352 401 428 521 507

TOTALT

1 014 1 004 984 1010 1 008

Källa: Statens institutionsstyrelse.

I likhet med statistiken över LVM-insatser före länsrättens prövning påbörjas den absoluta majoriteten av samtliga intagningstillfällen genom ett omedelbart omhändertagande. Andelen har ökat från 73 procent (1998) till närmare 80 procent under 2001 och 2002. Tidsserien sedan 1998 är alltför kort för att man skall kunna tala om trendmässiga förändringar, men det är ändå värt att notera att intagningstillfällen som endast baseras på en vårdansökan, dvs. utan föregående omedelbart omhändertagande, har minskat från 276 till 218 under den aktuella perioden.

För de tre storstädernas del kan noteras att deras andel av totala antalet intagningstillfällen under åren 1998 t.o.m. 2002 har varit tämligen konstant och varierat mellan 21 till 24 procent (tabell 2:21). Andelen intagningstillfällen som påbörjas genom omedelbart

68

För 2002 biföll länsrätterna 93 procent av samtliga ansökningar om beredande av vård, samt fastställde 88 procent av samtliga underställda beslut om omedelbart omhändertagande (SoS: Missbrukare och övriga vuxna – insatser år 2002, tabell 8 och 11).

SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ...

131

omhändertagande är för storstädernas del lägre jämfört med riket som helhet. Storstädernas andel har sedan 1999 legat på en nivå över 60 procent (62–68 %), medan andelen för riket som helhet har varit över 70 procent under hela perioden (73–79 %). Detta innebär att i storstäderna är andelen intagningstillfällen som enbart grundas på ansökan om vård högre jämfört med landet som helhet, även om denna andel för båda jämförbara grupper är låg.

Vid en jämförelse mellan de tre storstäderna kan man för Göteborgs del notera en väsentlig ökning av totala antalet intagningstillfällen under 2002 (79 jfr med drygt 50 under 1998–2001). Antalet ansökningar om vård utan föregående beslut enligt 13 § LVM fördubblades under 2002 (29 jfr med 14–15 under 1999–2001). För Stockholms del låg totala antalet intagningar på samma nivå 2002 som 2001 (119–120), vilket innebär en minskning med 25 procent jämfört med 1998 (160). För Malmös vidkommande kan noteras en ökning av antalet intagningstillfällen under perioden 1998–2002 (26 till 39), varvid nivån i princip var oförändrad under 2001 och 2002.

Tabell 2:21. De tre storstädernas (Stockholm, Göteborg och Malmö) intagningstillfällen vid LVM-hemmen under perioden 1998–2002.

1998 1999 2000 2001 2002

Endast ansökan om vård (4 §)

106 84 77 66 82

Beslut om omedelbart omhändertagande (13 §) 134 136 125 139 146 Därav:

Endast beslut om omedelbartomhändertagande (13 §) 65 60 46 29 40

Intagningstillfälle enligt 13 § som fullföljts med ansökan om vård 69 76 79 110 106 TOTALT 240 220 202 205 228 Källa: Statens institutionsstyrelse.

415

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Jämtland

Av Arne Gerdner

1

1

Materialet till rapporten har insamlats inom ramen för ett uppsatsprojekt vid Institutionen

för Socialt Arbete, Mitthögskolan, Östersund under min handledning. Följande studenter har deltagit i projektet: Jenny Kallova, Marie Lindqvist, Veronica Nilsson, Jenny Nyfeldt och Lina Uhlin. Deras medverkan har varit av stort värde. Stort tack skall också riktas till samtliga registeransvariga organ för benäget bistånd, särskilt till Frösö Behandlingshem för tålamod och hjälp med hanteringen av deras TNE-register. Värdefulla synpunkter på tidigare manus har givits av Lennart Bodin, Sven Andréasson och Vera Segraeus.

1. Bakgrund

Tvångsvården befinner sig i den etiska konflikten mellan ambitionen att ta hand om utsatta människor å ena sidan och dessa människors grundläggande rätt till självbestämmande å den andra. För att lagen skall anses etiskt försvarbar anses det ofta att tvångsvården måste tjäna sitt syfte som är att motivera till frivillig vård, att vården utförs med respekt och kvalitet samt att individens rättssäkerhet säkerställs. Det är därför särskilt angeläget att kontinuerligt utvärdera tvångsvården, såväl dess genomförande som dess utfall och effekt.

Behovsprofiler för de tvångsomhändertagna enligt LVM har studerats systematiskt genom det nationella DOK-projektet. Studien visar att de tvångsomhändertagna lever i en mycket utsatt social situation. Två tredjedelar lever ensamma, många har tidigare dömts för brott och arbetslöshet omfattar nära hälften av de studerade. Andra problem som studierna påvisar är bostadslöshet, låg utbildning samt fysisk och psykisk sjukdom.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

416

Utfall och effekt av tvångsvård

I några studier har tvångsvårdade respektive frivilligt vårdade inom samma institution jämförts. I min avhandling (1998) redogjorde jag för 17 olika uppföljningsstudier gällande LVM-vård som ägt rum före SiS övertagande 1994. Ytterligare studier har gjorts senare och dessa redovisas i den parallella rapport som också publiceras i betänkandets forskningsbilaga (Gerdner 2004). I denna typ av studier har det varit möjligt att jämföra olika grupper som vårdats, till exempel tvångsomhändertagna och frivilligt vårdade på samma institution. Man har också kunnat göra vissa multivariata studier som beräknar olika faktorers prediktiva förmåga, inklusive att ha varit intagen med tvång.

Men jämförelser mellan tvångsvårdade och frivilligt vårdade säger egentligen inte så mycket om själva tvångsvårdens effekt, inte ens om skilda sociala, hälsomässiga och emotionella faktorer kontrolleras multivariat. Alternativet till tvångsvård är ju inte att vederbörande självmant söker vård, eftersom tvångsvård normalt skall kunna utdömas först då frivillig vård inte kan genomföras. För att studera tvångsvårdens effekt bör därför tvångsvårdade jämföras med en grupp som i alla avseenden var lik de tvångsvårdade före vårdbeslutet, dvs. hade samma vårdbehov och även samma motstånd mot vård, men som inte dömdes till vård. Den bästa typen av studie är då den randomiserade kontrollstudien, dvs. där personer som uppfyller kriterier för tvångsvård slumpas till tvångsvård eller inte tvångsvård. Svenska studier av tvångsvård av missbrukare med randomiserade kontrollgrupper (tvång/icke tvång) har inte kunnat genomföras på grund av LVM-lagens tvingande bestämmelser.

I en nyligen publicerad översikt sammanställde Wild m.fl. (2002) 161 studier om tvångsvård och påtryckning till vård publicerade i vetenskapliga tidskrifter sedan 1988 samt 9 äldre studier. Närmare 90 procent var nordamerikanska, dvs. från USA och Kanada. Huvuddelen av studierna visade sig vara av icke-empirisk art, och bland empiriska artiklar fanns ett antal tvärsnittsstudier, dvs. utan upprepad mätning, som därmed inte är ägnade att studera effekt. Totalt 18 studier använde longitudinella data med kontrollgruppsdesign (antingen klassiska experiment med randomiserade kontroller, eller ”case-control” med individuellt matchade kontroller, eller kvasiexperiment med kontrollgrupp som valts på annat sätt). Elva av dessa studier handlade om kvarstannande i vård, åtta om effekter på missbruk, sex om återfall i brott och fem om övergång

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

417

till fortsatt vård. Fyra av fem studier (80 %) om övergång till vård visade att tvång hade bättre resultat än icke-tvång. Sex av 11 studier (55 %) visade högre grad av fullföljande/deltagande jämfört med icke-tvång. Men endast två av sex studier (33 %) visade lägre återfall i brott för de tvångsvårdade och tre (50 %) visade ingen skillnad. Samma mönster finns när det gäller missbruk, där endast två av åtta (25 %) visade bättre utfall för tvångsvårdade och övriga visade ingen skillnad. Men det finns allvarliga invändningar mot urvalet av dessa studier. Femton av dessa 18 studier (83 %) uppges av Wild och dennes medarbetare ha använt oriktiga kontrollgrupper som i själva verket var olika de tvångsvårdade i flera relevanta avseenden (socialt, missbruk). Det anges inte huruvida utfallet har prövats i multivariata modeller med kontroll för dessa gruppskillnader. Dessutom visar en närmare granskning att ytterligare en studie använt olämplig kontrollgrupp (frivilliga patienter som därmed initialt skiljer sig i motivation) och att en annan inte handlar om tvång utan om förslag från läkare. Den enda återstående studien (Walsh m.fl. 1991) handlar om ”tvång” i annan form och redovisas nedan. Översikten ger därför dålig kunskap huruvida skillnaderna i utfall beror av tvång eller av andra faktorer.

Det finns dock några äldre randomiserade kontrollstudier där likheten mellan grupperna säkerställts och som inte togs upp i den aktuella översikten. För mer än 30 år sedan utförde Gallant och medarbetare tre olika studier med randomiserade kontrollgrupper.

• I den första studien randomiserades 19 försöksutskrivna alkoholister från fängelse till tvångsmässig psykoterapi eller till erbjudande om frivillig vård. I uppföljning ett år senare hade de tio tvångsvårdade bättre utfall vad gäller nykterhet och arbete än de nio som fick välja (Gallant m.fl. 1968a).

• Den andra studien omfattade 84 alkoholister dömda för återfall i offentligt fylleri. De slumpades till fyra olika behandlingsalternativ, varav ett var tvångsföreskrift om deltagande i gruppterapi, det andra tvångsföreskrift om gruppterapi plus Antabus, det tredje tvångsföreskrift enbart gällande Antabus samt det fjärde erbjudande om frivillig behandling. Inget av alternativen innehöll inledande avgiftning. Man fann inga skillnader mellan grupperna (Gallant m.fl. 1968b).

• I den tredje studien slumpades 210 alkoholister till en av följande tre grupper. Den första avsåg tvångsföreskrift om 6 månaders öppenvård (1,5 timme per vecka i gruppterapi), den

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

418

andra innebar tvångsföreskrift om en månads inledande sjukhusvård följt av sysselsättning samt gruppterapi under 5 månader, medan den tredje gruppen erbjöds frivilligt deltagande i gruppterapi. Gruppen med föreskrift om inledande sjukhusvård hade färre arresteringar för fylleri och färre domar än de övriga grupperna (Gallant 1971; Gallant m.fl. 1973).

Sammanfattningsvis tycks Gallants studier tyda på att tvångsföreskrift leder till positiva effekter förutsatt att de innehåller en inledande period i slutenvård. Nivån på förbättring var dock inte särskilt hög, möjligen beroende på att de insatser som prövades inte var särskilt omfattande. Dessa studier är de enda som har gjorts med slumpade grupper och där tvångsvård varit ett alternativ och icke tvångsvård ett annat.

Det finns också en randomiserad kontrollstudie av en lindrigare typ av tvång. Det var inte tvång i lagens mening utan snarare en allvarlig påtryckning, där vederbörande fortfarande hade ett val att delta men riskerade att annars förlora sitt arbete. Walsh och medarbetare (1991) jämförde anställda med alkoholproblem som slumpmässigt fördelades på tre olika insatser: a) föreskrift om initialt 12-stegsprogram på behandlingshem under 23 dagar och därefter obligatoriska AA-möten 3 ggr per vecka och kontakt med företagshälsovården en gång per vecka, b) endast obligatoriska AAmöten samt c) fritt val mellan dessa och andra alternativ, inklusive inga insatser alls. Det fanns flera signifikanta skillnader i olika utfallsmått där ”grupp a” förbättrades mest. Även här betonades alltså vikten av en inledande vårdperiod på institution och att detta s.k. ”påtvingade” alternativ hade bättre resultat än fritt val.

Utöver de randomiserade kontrollstudierna finns också goda studier med en något annan design. Ett s.k. naturligt experiment av tvångsvård studerades av Anglin och medarbetare (1988). 1962 startade USA:s första moderna tvångsvårdsprogram för heroinister, ”The California Civil Addict Program” (CAD). Problemet var att de som dömdes till tvångsvård under de första 18 månaderna efter att programmet startat inte kunde få sin tvångsvård verkställd, då institutionerna som skulle bedriva tvångsvården ej var byggda och färdigställda ännu. Efter endast en kort tids avgiftning fick de dömda eftergift och blev frigivna. Detta innebar att dessa kunde fungera som en kontrollgrupp, eftersom urvalsprocessen var oberoende av motivation och de två grupperna befanns ha mycket likartade förhållanden.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

419

Programmet innebar tvångsföreskrift under totalt 7 år, varav 18 månaders inledande institutionsvård. Därefter följde frigivning med övervakning. Misskötsel under övervakningstiden resulterade i en ny period med institutionsvård. Ett år efter frigivningen använde kontrollgruppen (de som ej fick tvångsvård) narkotika i betydligt större utsträckning. Anglin drog slutsatsen att tvångsvård hade en dramatisk effekt i form av minskat dagligt heroinmissbruk och minskning av stöldbrott bland narkotikamissbrukare. Skillnaden mellan grupperna fanns kvar även 4 år efter det att den 7 år långa perioden av tvångsföreskrifter tagit slut.

Anglin upptäckte att resultaten försämrades när man släppte på de strikta förhållningsreglerna om återintag vid återfall. Resultaten försämrades också när den totala vårdtiden under tvång förkortades. Han drog slutsatsen att den mest effektiva tvångsvården för narkotikamissbrukare krävde en inledande institutionsvård av flera månader för att stabilisera missbrukaren följt av långtidsövervakning i frihet under många års tid (han nämnde 5 till 10 år), med täta kontroller av drogbruk och andra beteenden.

I Sverige finns inga studier av samma art. LVM-lagens bestämmelser gör detta omöjligt, eftersom LVM-vård skall genomföras om, och endast om, vissa särskilda kriterier är uppfyllda. Det gör i praktiken randomisering olaglig. Men även om denna formulering inte funnits är det inte troligt att randomisering skulle ha gjorts, eftersom det är etiskt mycket diskutabelt att slå tärning om tvångsåtgärder.

2

Däremot finns det ett antal studier med andra typer av kontrollgrupper som ej genomgått vård. Giertz utförde 1991 och 1994 studier i Malmöhus län där han jämförde LVM-dömda med personer som blivit LVM-anmälda men som inte blev dömda i länsrätten. I den första studien fanns ingen skillnad i utfall mellan grupperna, men i den andra hade de LVM-vårdade sämre utfall än de som inte bedömdes uppfylla kriterierna för LVM-vård. Problemet med dessa studier är dock att kontrollgruppen inte har några förutsättningar att vara jämförbar. Länsrätten prövade båda grupperna och beslöt att personerna i kontrollgruppen inte uppfyllde lagens kriterier. Dessa hade alltså ett mindre vårdbehov och är, som även författa-

2

En helt annan sak är att genomföra randomisering av specifik insats under den gemensamma

tvångsförutsättningen. Då har tvånget avgjorts enligt normal rättslig prövning, och man slumpar endast vad som sedan skall ske. I en sådan studie kan individen på normalt sätt få ta ställning till om han vill delta i studien och därmed i randomiseringen eller inte.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

420

ren påpekar, inte jämförbara.

3

Den första av de båda studierna har

också ett problematiskt utfallsmått. Socialsekreteraren skattade huruvida vården varit ”tillräcklig i relation till klientens behov”, men använde inget uttryckligt mått på missbruk. Denna brist skulle kunna förklara skillnaderna mellan de båda studierna, då den första studien kan ha haft ett något för trubbigt utfallsmått för att kunna observera skillnad mellan grupperna.

Nya förutsättningar för effektstudier?

År 1994 återgick ansvaret för utredning och ansökan i LVM-ärenden till socialnämnderna efter att ha legat hos länsstyrelserna i tio år. Sedan denna övergång har det skett en kraftig nedgång av användandet av tvångsvård och på grund av detta har bland annat länsstyrelserna i Malmöhus län och Jämtlands län utfört granskningar av tvångsvårdens tillämpning. Malmöhus län utförde sina granskningar 1994, 1995 och 1996 och konstaterade att socialnämnderna ibland brast i sitt ansvar då de inte ansökte om tvångsvård hos klienter med ett tungt vårdbehov och allvarliga skador. Istället erbjöds klienterna öppenvårdsinsatser som inte i tillräcklig grad motsvarade deras behov av vård (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1995:31). Det framkom även att lagstiftningen tillämpades på olika sätt då det var en mycket stor variation mellan nämnderna i hur stor andel av anmälningarna som resulterade i en ansökan. De olika bedömningarnas bakgrund ansågs i viss mån vara ideologiska (Länsstyrelsen Malmöhus län, 1996:4).

Samma misstanke fanns hos Länsstyrelsen i Jämtlands län, som 1998 utförde en verksamhetstillsyn av Östersunds kommun för att bedöma huruvida kommunen tog sitt ansvar för de tunga missbrukarna. Vad som framgick var att det fanns brister i ansvarstagandet då kommunen inte alltid fullföljde sin skyldighet att utreda behov av tvångsvård. Detta trots signaler från Tillnyktringsenheten (TNE) vid Frösö Behandlingshem och från Östersundspolisen om att det fanns en grupp som for väldigt illa både fysiskt och psykiskt (Länsstyrelsen Jämtlands län 1998). År 2002 utförde länsstyrelsen ytterligare en granskning av Östersunds kommun, denna gång avseende ärenden av omedelbart omhändertagande som inte resulterat i en ansökan om tvångsvård. Länsstyrelsen konstaterade att

3

Några mått på skillnader i vårdbehov eller missbrukets svårighetsgrad presenterades inte,

och kontroll för dessa skillnader i multivariat design har därmed inte heller gjorts.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

421

utifrån lagens intention så kunde vissa beslut att inte ansöka ifrågasättas. Förklaringarna som gavs till varför en ansökan inte gjorts var att tvångsvård innebär en stor kostnad, att tvångsvårdens effekter är tvivelaktiga samt att lagens intentioner att motivera missbrukaren är orealistiska i samband med tvångsvård (Länsstyrelsen Jämtlands län 2002).

Utifrån denna förutsättning, dvs. att socialtjänsten inte följer lagen som tänkt, borde det inte vara omöjligt att finna kontrollgrupper som bättre liknar de LVM-vårdade. Denna tanke ligger till grund för ett pågående forskningsprojekt vid Lunds Universitet, Avdelningen för klinisk alkohol- och drogforskning, av Marianne Kronberg. I hennes studie har oberoende erfarna bedömare klassat missbrukarnas problemnivåer utifrån avidentifierade utredningar. Då fann man två likartade grupper av svårt beroende missbrukare som antingen fick eller inte fick tvångsvård beroende på i vilken stadsdel de bodde. Studien är ännu inte publicerad, men Marianne Kronberg m.fl. har i ett PM (2001) avslöjat att man inte fann några skillnader i utfall mellan LVM-grupp och kontroller. Nu fortsätter man studera betydelsen av eftervården för att om möjligt förklara variationen i utfallet.

Det är ett exempel på hur man kan försöka finna en lämplig kontrollgrupp på annat sätt än genom randomisering. Sådana kallas kvasiexperiment och är ofta det bästa av möjliga alternativ. Ibland finner man, som i Anglins studie, en naturligt formad grupp, dvs. ett ”naturligt experiment”. Ibland får man försöka konstruera en kontrollgrupp på annat sätt, men fortfarande gäller förutsättningen att den skall vara lik experimentgruppen i alla relevanta avseenden.

Ett sätt är då att genomföra en matchad kontrollstudie med upprepade mått före och efter. Precis som i andra kontrollstudier används då en experimentgrupp av LVM-vårdade som jämförs med en kontrollgrupp, där de båda grupperna skall vara lika varandra före insatsen. Skillnaden mellan matchade kontrollstudier och andra kvasiexperimentella studier är att var och en i experimentgruppen skall ha en ”tvilling” i kontrollgruppen, som under året före insatsen var så lik experimentpersonen som möjligt i ett antal fastställda matchningskriterier. I andra kvasiexperimentella studier eftersträvas likhet bara på gruppnivå, medan i matchade studier eftersträvas likhet mellan personerna inom respektive tvillingpar. Därmed skulle starkare statistiska metoder kunna användas för att finna eventuella skillnader mellan grupperna i efterförloppet.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

422

Matchningskriterierna bör ta hänsyn till flera olika faktorer. Förutom samma ålder och kön bör tvillingparen i möjligaste mån ha haft likartad social situation, likartat drogtypsmönster och samma svårighetsgrad på sitt missbruk. Det går att lägga till fler kriterier, men ju fler kriterier man lägger till, desto svårare blir det att hitta en tvilling. Om båda personerna i ”tvillingparen” på detta sätt har samma förutsättningar före LVM-insatsen kan en meningsfull jämförelse göras av situationen under året efter insatsen. Eventuella skillnader i utfall skulle då möjligen kunna härledas till LVM-insatsen.

Det finns dock åtminstone en viktig invändning. Personerna i kontrollgruppen kan ha varit mer motiverade och sökt vård på frivillig väg eller fått andra insatser istället. Enda sättet att kontrollera för motivationsgrad är genom randomiserad kontrollgrupp. Motivation att sluta missbruka kan handla både om behandling och om andra egna vägar. Naturliga experiment med efterhandsgruppering har alltid svagheten att dessa båda aspekter på motivation inte kan kontrolleras. Men det är åtminstone möjligt att också studera vilka andra insatser utöver tvångsvård de båda grupperna faktiskt varit föremål för, och att försöka relatera utfallet till alla de olika insatserna.

Eftersom det alltid finns en risk i alla kvasiexperiment att centrala faktorer ändå skiljer mellan grupperna återstår en tredje möjlighet - en multivariat analys där alla faktorer, som man har data på och där skillnader mellan grupperna finns, tas med i modellen. I modellen kan man då på statistisk väg renodla respektive faktors inflytande. Modellen måste också kunna förklara en försvarlig del av variationen i utfallet. Sådana modeller har gjorts om LVM-vårdens utfall tidigare, men tvångsvårdade har då jämförts med de som vårdats frivilligt på samma enhet (Bergmark 1994a & 1994b; Gerdner m.fl. 1996; samt Möller m.fl. 1998). Inte i någon av dessa studier visade sig tvångsvård, drogtyp, arbete, ålder eller kön vara relaterade till utfall. Där övriga behandlingsfaktorer prövades var de inte heller relaterade. Däremot visade sig stöd- och självhjälpsgrupper efter utskrivning samt sociala nätverksfaktorer vara centrala för utfallet. Professionell eftervård studerades inte i dessa modeller, men visade sig vara central för utfall från Lundens LVM-hem (Gerdner 2000). En multifaktoriell studie med valida och precisa utfallsmått och god kontroll på bakgrundsfaktorer, där LVM-vårdade jämförs med sådana som ej tvångsomhändertagits, saknas ännu.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

423

Precisare mått på utfall när det gäller missbruk

Ett metodologiskt problem i utfallsstudier av missbrukarvård i allmänhet och tvångsvård i synnerhet är att finna mått som har chans att vara precisa nog för att skatta olika grader av förändring i missbruket. En vanlig metod (se översiktsstudien Gerdner 2004) har varit att tudela utfallen antingen i förbättrade respektive ej förbättrade eller i de som varit respektive inte varit helt nyktra/drogfria sedan utskrivningen. Det förra måttet är då beroende av var man upplever gränsen mellan förbättring och ej förbättring. Hur mycket måste man ha minskat sitt missbruk för att man själv eller andra skall betrakta detta som en förbättring? Det finns visserligen en betydande överensstämmelse i detta mått mellan till exempel självskattningar och skattningar från anhöriga eller socialsekreterare. Men måttet är naturligtvis ett sätt att förgrova bilden av den variation som finns i utfallet.

Det andra måttet är visserligen mer absolut i tolkningen – har man eller har man inte brukat alkohol eller droger – men är desto mer beroende av hur lång tid denna observation avser. Dessutom är det precis lika grovt genom att det också är en tudelning. I förhållande till grupper med relativt sämre prognos har detta mått mycket liten chans att fånga de eventuella förbättringsprocesser som kan finnas, eftersom mycket små grupper bland LVM-vårdens f.d. intagna lyckas nå fullständig nykterhet/drogfrihet redan året efter tvångsvården. Det är därför inte ett lämpligt mått om man söker kunskap om skillnader i utfall mellan olika grupper, eller skillnader beroende på olika insatser och relaterade händelser. Om man däremot endast vill ha ammunition för ett ideologiskt krig mot missbrukarvården i allmänhet och tvångsvården i synnerhet så är detta mått idealiskt.

Det finns möjligheter att i intervjuer försöka rekapitulera konsumtionen av alkohol och droger bakåt i tiden i termer av antal dagar man brukat eller konsumerade kvantiteter (s.k. time-line follow-back). Men dessa metoder är tidskrävande, dyra och dessutom mycket sårbara. Dels har de samma risker för bristande precision genom minnesfel som kan förekomma i retrospektiva intervjuer; dels finns risk för intervjuareffekt och prestige som kan snedvrida uppgifterna. Det största problemet är dessutom att de är beroende av intervjuer med personen ifråga, och bortfallsproblemen är mycket stora i utfallsstudier av LVM-vård om man enbart skulle förlita sig på personliga intervjuer.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

424

Det finns därför intresse att pröva att använda kontinuerligt insamlade registeruppgifter för att få valida och reliabla mått som speglar variationen i utfall efter tvångsvård. I denna studie prövas användning av register från tillnyktring/avgiftning för att konstruera precisa mått på förbättring både direkt efter utskrivning och på något längre sikt. Register innehåller begränsade uppgifter, men genom att kombinera olika register med olika innehåll kan brister i det ena registret täckas upp av uppgifter i det andra. Studien är därför också ett sätt att pröva hur olika register kan användas tillsammans för att spegla utvecklingen. Genom att ha samma precisa mått både före och efter LVM-vården kan utfallet mätas reliabelt, och gruppskillnader kan testas.

LVM-utredningen och denna studies syfte

I den statliga LVM-utredningen fanns intresse av att samla kunskap om de skilda intagningsförutsättningarna, hanteringen av de omedelbara omhändertagandena, genomförandet av vården i termer av motivationsarbete och negativa vårdhändelser, § 27-placeringarnas innehåll, omfattningen och utformningen av eventuell eftervård samt naturligtvis vårdens utfall och effekt. Syftet med denna studie är därför att undersöka alla dessa faktorer genom registeruppgifter och socialtjänstakter samt att pröva om det är möjligt att kontrastera utfallen för de LVM-intagna med utfallen för en matchad kontrollgrupp för att därmed försöka analysera LVM-vårdens effekt och vilka faktorer som påverkar denna effekt.

1. Dels kommer de som endast blivit omedelbart omhändertagna att jämföras med de som fått sin LVM-dom fastställd enligt 4 § LVM. Skiljer sig dessa grupper åt vad gäller missbrukets art och problemens svårighetsgrad? Skiljer sig utfallen åt mellan dessa grupper?

2. Dels kommer skillnader mellan grupper som har genomfört sin LVM-tid på olika sätt att undersökas. Hur många av de LVMdömda har fått § 27-placeringar som fungerat väl eller skrivits ut från LVM före sexmånadersperiodens utgång, vilket enligt lagen kan ske då motivationsarbetet varit framgångsrikt? Hur många har avvikit eller återfallit i missbruk under sin LVMperiod? Framgångsrikt motivationsarbete kan ses som en positiv faktor under LVM-vården, medan avvikningar och återfall kan ses som negativa faktorer. De behöver dock inte alltid stå i

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

425

motsättning till varandra. Några kan ha upplevt båda och några har ingen av dessa faktorer. I vilken mån tar dessa olika grupper del av fortsatt eftervård? Vilka effekter har motivationsarbetet och eftervården respektive de negativa vårdhändelserna för utfallet?

3. Dels jämförs LVM-vårdade med kontroller. Där studeras skillnader i utfall 1 år efter utskrivning (eller motsvarande), skillnader i andra insatser som givits samt slutligen relateras utfallen till LVM-vård, till olika bakgrundsfaktorer samt till övriga givna insatser. Det senare sker genom multivariata modeller.

2. Material och metod

Studien har genomförts i Jämtlands län som är upptagningsområde för en och samma tillnyktrings- och avgiftningsenhet (TNE). De som omhändertogs enligt LVM under åren 1998-2000 ingår i studien. Orsaken till denna avgränsning är följande. TNE-registret inrättades 1996 och vi bedömde att det kunde ha tagit ett år innan rutinerna för detta stabiliserats. KIA-registret (se nedan) inrättades först 1997. Då uppgifter behövdes om året före omhändertagandet var därför 1998 första möjliga år. Ett omhändertagande kan vara sex månader, vilket i praktiken tar något längre tid ifall avvikning skett. Ett omhändertagande sista december 2000 tar alltså slut sista juni 2001 (eller något senare). Då studien genomfördes hösten 2002 gav det oss som minimum drygt ett års uppföljningstid.

Studien använder sig uteslutande av sekundärdata från register och akter. Inga intervjuer har genomförts inom ramen för projektet. De datakällor vi använt är följande:

• KIA-registret hos Statens Institutionsstyrelse (SiS). I KIA bokförs alla LVM-placeringar i Sverige, med bl.a. datum för in- och utskrivningar, omplaceringsbeslut.

• Forskningsregistret i DOK-projektet som förs hos FoU-avdelningen vid Statens Institutionsstyrelse (SiS). Den bygger på intervjuer med (i princip) alla intagna vid LVM-hemmen vid tre tillfällen: en vecka efter intagning, i samband med § 27-placering samt vid utskrivning. God täckning finns främst för det första av dessa tillfällen. Normalt skall alltså intervjuer göras (s.k. långformulär). I vissa fall har intervjuer inte genomförts, utan enbart en kortare sammanställning utifrån övrigt utredningsmaterial (s.k. kortformulär).

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

426

• Register från Frösö Behandlingshem (FBH) över tillnyktringar respektive avgiftningar. Dess avdelning TNE har hand om alla tillnyktringar och avgiftningar i Jämtlands län.

• Sjukvårdsregistret från Jämtlands Läns Landsting. Det innehåller bland annat alla intagningar på sjukavdelning och eventuella diagnoser.

• Brotts- och påföljdsregistret från Kriminalvårdsverket. Innehåller domar och verkställigheter.

• Dödsfallregistret som innehåller dödsorsaker. Socialstyrelsen är registeransvarig myndighet, men uppgifter äldre än tre år finns hos Statistiska Centralbyrån.

• Folkbokföringsregistret, som bland annat ger uppgift om datum för eventuell död eller aktuell adress.

• Socialtjänstakter vid kommunernas Individ- och familjeomsorg, särskilt missbruksenheterna.

Arbetsgången har varit följande. Ur KIA-registret fick vi uppgifter om alla personer skrivna i Jämtlands län, vilka någon gång mellan åren 1998 och 2000 tagits in för LVM-vård enligt § 4 eller blivit omedelbart omhändertagna enligt § 13. Totalt 47 individer hade någon gång under dessa år omhändertagits enligt LVM. Totalt hade dessa personer omhändertagits 63 gånger under perioden. Tretton personer hade fler än en LVM-placering under denna tid. Om någon av dessa gällde en LVM-placering enligt 4 §, så valdes denna placering före ett eventuellt omedelbart omhändertagande som ej övergått i fastställd dom. Fanns flera liknande placeringar så valdes den första under perioden.

Totalt 47 personer uppfyllde kriteriet, varav 28 fick fastställd dom enligt 4 § och 19 endast omedelbart omhändertagande enligt 13 §. För dessa 47 fick vi följande uppgifter: namn, personnummer, datum för dom och omhändertagande, datum för eventuella § 27placeringar, datum för eventuell återkomst till LVM-institution från § 27-placering och datum för utskrivning från LVM.

I nästa skede försökte vi finna matchande tvillingar till så många som möjligt av dessa. Då användes FBH:s register över tillnyktringar respektive avgiftningar. Där sökte vi först alla 47 LVMomhändertagna och fick för dem fram följande uppgifter: hemort, antal tillnyktringar respektive avgiftningar samt datum för dessa, drogtyper som varit aktuella vid tillfället ifråga samt vilket slags boende de då blivit utskrivna till.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

427

Kontrollpersonerna valdes ur samma register bland dem som inte haft någon LVM-placering under åren 1998-2000. De skulle i möjligaste mån ha samma kön, ungefär samma ålder, samma drogtyp, hemort, samt ungefär samma antal avgiftningar och tillnyktringar under de 12 månader som föregick LVM-personens placering. De senare uppgifterna användes som mått på svårighetsgrad i missbruket under året före. Vi försökte även att titta på boendesituationen vid utskrivning från FBH, dvs. om det fanns någon indikation på bostadslöshet.

Med så många matchningskriterier tvingades vi ta beslut om olika gränser och prioriteringar. Ofta har personen använt flera olika drogtyper, och sammansättningen kunde ibland skilja mellan olika tillfällen. Vi har då valt att använda en modifierad drogkarriärmodell (Donovan & Jessor 1983; Yamaguchi & Kandel 1984). Vi har matchat efter den drog av eventuellt flera droger som står högst i nedanstående rangordning.

1. Opiater (heroin m.m.)

2. Stimulantia (amfetamin och kokain)

3. Lugnande och ångestdämpande medel

4. Cannabis

5. Alkohol

6. Inhalationsmedel (sniff)

Ålder har fått falla inom en marginal på ± 3 år hos personer upp till 30 år, och ± 5 år hos personer över 30 år. När det gäller boende avsåg vi först indikation på bostadslöshet, till exempel att man angetts som hemlös, eller skrivits ut till kommunalt boende för bostadslösa personer. Det visade sig dock svårt att genomföra eftersom boende inte noterades explicit, endast vad man skrivits ut till. Många skrevs ut till behandlingsinstitution och då saknas uppgift om tillgång till bostad. Detta tvingades vi därför kontrollera i efterhand med socialtjänstuppgifter. Avseende hemort har vi, i de fall en tvilling inte kunnat hittas i samma kommun, försökt finna en person i en kommun som avståndsmässigt ligger lika långt från FBH.

Slutligen när det gällt avgiftningar och tillnyktringar har vi börjat med att matcha efter antal avgiftningar, därefter antal tillnyktringar, eftersom avgiftningar är en mer omfattande insats som visar ett större vårdbehov. Det har självklart inte alltid varit möjligt att

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

428

ha exakt samma antal av dessa, men strävan har varit att de skall vara så lika som möjligt.

När tvillingparen på detta sätt valts ut, skickades begäran till Jämtlands läns landsting om utdrag ur sjukvårdsregister, till Kriminalvårdsverket om Brotts- och påföljdsregistret samt till FoUavdelningen vid Statens Institutionsstyrelse om uppgifter från DOK-registret för de aktuella personerna. Vidare undersökte vi i Folkbokföringsregistret aktuell adress och uppgift om eventuellt dödsfall för alla. För dem som avlidit begärdes dödscertifikat hos Socialstyrelsen respektive Statistiska Centralbyrån. Hos kommunerna begärdes tillstånd för studier av socialtjänstsakterna för de berörda - LVM-intagna såväl som kontroller.

Forskningsetisk prövning

Studien har genomförts på LVM-utredningens uppdrag och omfattas av tillägg i Sekretessförordningen (SekrF; SFS 2002:711, 3 § punkt 1). Begäran om forskningsetisk prövning sändes till Socialstyrelsens forskningsetiska kommitté som 2002-10-18 beslöt godkänna studien.

Datakvalitet

I huvudsak har vi använt oss av uppgifter från register som är särskilt reglerade i lag och som förs av myndigheter enligt särskilda rutiner. Det gäller till exempel KIA, sjukvårdsregistret, kriminalvårdens register, folkbokföringsregistret och dödsfallsregistret. Ett viktigt register för denna studie är Frösö Behandlingshems register över tillnyktringar och avgiftningar. Det är däremot inte reglerat på samma sätt. Det tillkom främst utifrån FBH:s egna behov och för att underlätta deras eget arbete. I några fall har de intagna inte uppgett sitt personnummer. Detta problem var dock av mycket begränsad omfattning och torde främst gälla personer som är mindre kända på enheten

4

. Som nämnts hade registret inte tillräckliga uppgifter om boende. Studien använder sig också av socialtjänstakter. Kvaliteten på dessa akter är varierande. De problem med data som finns gäller främst uppgifter från dessa akter. Det har till exempel gällt oprecisa

4

Andelen tillnyktringar där personnummer saknades i TNE:s register uppgick 1999 till 1 %.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

429

uppgifter om personliga sociala förhållanden, missbrukets varaktighet samt i något fall – vilket för denna studie är allvarligast – oprecisa uppgifter om insatsernas faktiska genomförande. Genom SiS har vi kunnat få tillgång till s.k. DOK-intervjuer för alla utom en LVM-person samt för fyra av kontrollpersonerna. Vi har kunnat komplettera uppgifter om missbrukets varaktighet, utbildning, familjesituation, sysselsättning, boende samt uppgifter om LVMinstitution och om avvikningar under LVM-perioden. I de fall det fanns motstridiga uppgifter om sociala bakgrundsdata valde vi att sätta större tilltro till genomförd personlig DOK-intervju. Då endast den kortare sammanställningen gjorts i DOK-systemet valde vi att hellre lita till socialtjänstens akter. När det gäller boendeformer visade det sig att DOK-intervjuerna dåligt kunde differentiera mellan till exempel eget boende (första handskontrakt eller ägande) och olika mellanformer (t.ex. särskilt kategoriboende för missbrukare, träningslägenhet och social övergångsbostad). Där är socialtjänstens akter mer tillförlitliga särskilt om socialtjänsten tillhandahåller bostaden eller betalar hyran. Pga. att DOK-intervjuer fanns för LVM-personer, men endast undantagsvis för kontroller, har vi ett större internt bortfall bland kontroller, vilket begränsar variablerna i de multivariata analyserna.

Bortfallsanalys

Av 47 personer, skrivna i Jämtlands län som tagits in för LVM-vård åren 1998-2000, fann vi att 13 personer inte varit föremål för tillnyktring eller avgiftning på TNE under året före LVM-intagningen och därför var omöjliga att matcha på våra kriterier. Av dessa hade 6 fastställd LVM-dom och 7 var endast omedelbart omhändertagna.

För 9 andra LVM-fall hade vi svårt att finna en likvärdig tvilling. De har ofta haft ett mycket högt antal tillnyktringar och avgiftningar och det har inte gått att hitta personer som både i detta och övriga avseenden stämde överens. I alla utom ett av dessa fall plockades först ut en tvilling, men då skillnaderna mellan tvillingarna i antalet tillnyktringar och avgiftningar året före LVM visade sig vara för stora prövade vi att ta bort dessa för att försöka klara matchningen på en mindre grupp. I ytterligare ett fall trodde vi oss ha genomfört en god matchning, men vid användningen av data från DOK visade det sig att kontrollpersonen hade varit LVM-vårdad under perioden, men hon var då skriven utanför Jämtland. Det

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

430

innebar naturligtvis att hon inte kan fungera som kontrollperson. Av dessa 10 fall hade 6 fastställd dom och 4 endast omedelbart omhändertagande.

Tabell 1. Olika jämförelser mellan matchade, svårmatchade och bortfall.

Studiepopulation jämfört med bortfall

Bortfall jämfört med svårmatchade Matchade jämfört med övriga

Studiepopulation

Bortfall p Bortfall Svårmatchade

p Matchad

LVM- grupp

Bortfall + svårmatchade

p

N=

34 13 13 10 24 23

Ålder, genomsnitt, (sd)

43,82 (11,96)

40,19 (12,72)

e.s. 40,19 (12,72)

37,18 (8,58)

e.s. 46,59 (12,22)

38,88 (10,98)

0,03

Andel kvinnor, % 35,3 30,8 e.s 30,8 40,0 e.s. 33,3 33,4 e.s. Andel omedelbart omhändertagna i %

94,1 92,3 e.s. 92,3 90,0 e.s. 95,8 91,3 e.s.

Andel (%) fastställda LVMdomar

64,7 46,2 e.s. 46,2 60,0 e.s. 66,6 52,2 e.s.

Andel (%) från närkommun Östersund, Krokom, Berg

73,5 69,2 e.s. 69,2 80,0 e.s. 70,8 73,9 e.s.

Andel (%) ensamstående

94,1 53,8 0,01 53,8 70,0 0,04 75,0 60,9 e.s.

Använder droger, %

55,9 76,9 0,18 76,9 60,0 e.s. 54,2 69,6 e.s.

Psykiatriska problem, %

85,3 61,5 0,11 61,5 100 < 0,05 79,2 78,3 e.s.

I kriminalvårdens register, %

38,2 46,2 e.s. 46,2 40,0 e.s. 37,5 43,5 e.s.

Antal tillnyktringar året före, genomsnitt, (sd)

4,85 (6,93)

- - - 10,10

(11,10)

0,02 2,67 (1,93)

4,39 (8,75)

e.s.

Antal avgiftningar året före, genomsnitt, (sd)

1,32 (1,74)

- - - 2,30

(2,67)

0,02 0,92 (0,97)

1,00 (2,07)

e.s.

(a) Chi-2 och Fishers exact test för kategoriska variabler och T-test (oberoende grupper) för kontinuerliga variabler; (sd) standardavvikelse; e.s. = ej signifikant

De problematiska grupperna består alltså av två grupper, ”bortfall” som gäller de individer som inte fanns i TNE:s register året före samt ”svårmatchade” där god matchning inte kunde genomföras av andra skäl. Grupperna skiljer sig åt såtillvida att den förra gruppen saknade tillnyktringar föregående år, medan den senare gruppen tvärtom hade extremt många sådana. I tabell 1 presenteras tre

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

431

analyser som handlar om skillnaderna mellan dessa grupper. Först görs en jämförelse mellan studiepopulationen å ena sidan - dvs. den matchade gruppen och den svårmatchade gruppen tillsammans - och bortfallsgruppen å andra sidan. Därefter görs en jämförelse mellan de två problematiska grupperna - bortfallsgruppen och de svårmatchade. Slutligen görs en jämförelse mellan å ena sidan dessa två grupper tillsammans, och å andra sidan de 24 som initialt föreföll kunna matchas med kontroller.

I inledningsskedet antog vi att bortfall pga. att vederbörande inte fanns i TNE:s register skulle kunna bero på att de bodde i en fjärrkommun; dvs. att personer från kommuner med ett längre avstånd till TNE ej har samma benägenhet att uppsöka TNE på grund av de långa resorna. Det visade sig dock att bortfallet inte var större från fjärrkommunerna jämfört med de mer näraliggande kommunerna (dvs. Östersund, Berg och Krokom). Den skillnad som – förutom när det gäller avgiftningar och tillnyktringar – råder mellan studiepopulationen och bortfallet gäller framför allt att bortfallet har högre andel som är samboende. Det finns också viss tendens till högre droganvändning och lägre andel psykiska problem i bortfallsgruppen. Orsaken till att dessa inte nyttjat TNE skulle därför kunna vara att de klarat att hantera sina avgiftningar själva med anhörigas stöd. Man kan tänka sig att detta pågått tills familjen inte orkat längre och då har LVM trätt in.

Därefter studerades skillnaderna mellan bortfallsgruppen och den svårmatchade gruppen. Bortfallsgruppen har lägre andel med psykiatriska problem och högre andel samboende. De var med andra ord i dessa avseenden något mer lika normalbefolkning. Den svårmatchade gruppen däremot är yngre, har mer psykiatriska problem samt stort antal tillnyktringar och avgiftningar (även fler än den matchade gruppen). Det förefaller alltså som om bortfallsgruppen och de svårmatchade är motsatta extremgrupper på var sin sida om den matchade gruppen både när det gäller tillnyktringar/avgiftningar och andra problem. Bortfallsgruppen har något lindrigare problem än den matchade urvalsgruppen, medan de svårmatchade tvärtom är något mer problematiska när det gäller psykiatrisk hälsa och svårighet i missbruk.

Slutligen undersöktes skillnaden mellan de matchade å ena sidan och de två extremgrupperna å den andra. Den enda skillnaden gällde då ålder. Extremgrupperna är i genomsnitt åtta år yngre än den matchade LVM-gruppen. Ifråga om kön, boendeort, hälsomässiga, sociala och missbruksmässiga faktorer samt lagrum för LVM-

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

432

intagning och fastställande av dom föreligger inga signifikanta skillnader mellan matchade och övriga. Utöver de faktorer som tagits med i tabellen prövades också antal tidigare LVM, boendesituation, utbildning samt att ha barn. Inte heller i dessa avseenden fanns skillnader mellan matchad LVM-grupp och övriga. Utifrån detta föreföll det rimligt att gå vidare med matchning på denna mindre grupp om 24 personer - en grupp som kan ses som mellangruppen av de LVM-vårdade.

Problem med matchningen

Tidigare har beskrivits hur matchningen genomfördes i praktiken. Tabell 2 visar matchningens faktiska resultat utifrån de initialt fastlagda kriterierna. Tabellen ger dels gruppskillnader, dels systematisk korrelation eller överensstämmelse inom tvillingparen på respektive faktor.

5

Matchningen föreföll så långt ha fungerat planenligt när det gäller ålder, kön, drogtyp, hemkommun samt antal avgiftningar och sammanlagd tid i dessa. Där finns inga signifikanta skillnader, och korrelationen inom tvillingparen är mycket god

6

. När det gäller tillnyktringar (antal och tid) finns ett problem. Det finns en god systematisk korrelation även på dessa variabler, men det tycks ändå finnas en viss snedfördelning på så sätt att LVM-gruppen har något högre värden än kontrollerna. I den senare analysen måste hänsyn tas till detta. Det kan göras genom att utfallsmått för tillnyktringar och avgiftningar under året efter ”kalibreras” med värdena för året före, dvs. att vi som utfall mäter förändring snarare än faktiska tal.

5

Observera att p-värdet (signifikansen) i jämförelsen av skillnader på gruppnivå bör vara så

högt som möjligt (avvisar inte nollhypotesen att likhet råder mellan grupperna), medan pvärdet för korrelationen respektive överensstämmelsen bör vara så lågt som möjligt (avvisar nollhypotesen att det inte finns någon korrelation respektive överensstämmelse).

6

För hemkommun är det visserligen ingen individuell överensstämmelse inom tvillingparen,

men samma andel i respektive grupp kommer från närkommun.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

433

Tabell 2. Jämförelse mellan LVM-grupp och kontroller utifrån matchningskriterierna (skillnader på gruppnivå) samt symmetri inom matchade par (korrelation respektive överensstämmelse på individnivå). N = 24 + 24.

Matchad LVM-

grupp

Matchad kontrollgrupp

Signifikans Korrelation

resp. överensstämmelse

Signifikans

Ålder, m (sd) 46,59 (12,22) 46,51 (10,50) 0,92 (a) 0,95 < 0,001 (d) Kön (andel kvinnor), % 33,3 33,3 1,00 (b) 1,00 < 0,001 (e) Drogtyp, %. Högst rankad kategori av Opiater Stimulantia Bensodiazepiner Cannabis Alkohol Inhalationsmedel

8,3 4,2 25,0 4,2 54,2 4,2

8,3 4,2 25,0 4,2 58,3 -

0,66 (c) 0,83 < 0,001 (f)

Närkommun (Östersund, Krokom, Berg), %

70,8 66,7 0,75 (b) - 0,06 0,75 (e)

Antal avgiftningar året före, m (sd)

0,92 (0,97) 0,75 (0,79) 0,37 (a) 0,53 0,007 (d)

Tid i avgiftning (dygn), m (sd)

4,13 (5,06) 3,54 (4,25) 0,60 (a) 0,35 0,09 (d)

Antal tillnyktringar året före, m (sd)

2,67 (1,93) 2,00 (1,62) 0,01 (a) 0,81 < 0,001 (d)

Tid i tillnyktring (timmar), m (sd)

33,97 (25,13) 26,59 (26,30) 0,09 (a) 0,68 < 0,001 (d)

m = medelvärde; (sd) = standardavvikelse; (a) T-test för matchade par; (b) Chi-2; (c) Wilcoxon Sign Rank test; (d) systematisk korrelation för matchade par; (e) Cohens Kappa för absolut överensstämmelse; (f) Gamma, systematisk korrelation av rangordnad variabel

Därefter kontrollerades (tabell 3) matchningens resultat utifrån andra relevanta uppgifter ur socialtjänstakter och andra register. Dessa hade vi alltså inte tillgång till vid matchningstillfället. Här kontrollerades i efterhand om det finns någon snedvridning mellan grupperna framför allt på olika sociala faktorer, hälsa och tidigare insatser.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

434

Tabell 3. Kontroll av matchning på hälsa och sociala faktorer (n = 24 + 24), samt jämförelse mellan LVM-grupp i studiepopulation och kontrollgrupp utan matchning (n = 34 + 33).

Matchade grupper Oberoende grupper

LVM-grupp Kontrollgrupp

p LVM-grupp Kontrollgrupp

p

N =

24

24

34 33

Gift eller sambo, % 25,0 16,7 e.s. (c) 26,5 18,2 e.s. (e) Har barn, % (a) 71,4 61,1 e.s. (c) 64,7 62,5 e.s. (e) Har reguljär bostad (eget kontrakt eller övergångskontrakt), % 70,8 50,0 e.s. (c) 55,8 54,5 e.s. (e) Regelbunden sysselsättning (b) 4,5 29,2 0,01 (c) 3,6 39,1 0,003 (f) Någon stödinsats från socialtjänsten före LVM, % 54,2 25,0 0,07 (c) 55,9 33,3 0,06 (e) Antal dagar på behandlingshem

13,3 0,9 0,04 (d) 10,5 3,8 e.s. (f)

året före, m (sd)

(31,3) (4,3) (27,3) (18,5)

LVM tidigare i livet, % 41,7 8,3

0,008 (c) 41,2 9,1 0,003 (e)

Psykiatriska problem enligt sjukvårds register, % 79,2 33,3 0,001 (c) 85,3 42,4 < 0,001 (e) Antal dagar inlagd på sjukhus 6,6 2,7 0,09 (d) 6,6 (9,6) 2,6 (5,0) 0,04 (g) under året före, m (sd)

(10,3) (5,5)

Tidigare dömd för brott, % 62,5 66,7

e.s. (c) 38,2 39,4 e.s. (e)

Fängelse under året före, % 8,3 0

e.s. (c) 5,9 6,1 e.s. (e)

(a) Uppgift saknas för 6 i matchad kontrollgrupp och för 3 andra kontroller; (b) Uppgift saknas för 7 i matchad kontrollgrupp och för 3 andra kontroller; (c) McNemars test för matchade par; (d) T-test för matchade par; m = medelvärde; (e) chi-2; (f) Fischers exact test; (g) T-test för oberoende grupper; (sd) = standardavvikelse; e.s. = ej signifikant

Tabell 3 visar att kontrollen i socialtjänstakterna avslöjar svaga sidor i den genomförda matchningen. Flera sociala faktorer som familjesituation, bostadssituation och kriminalitet är visserligen relativt likvärdiga i grupperna, men sysselsättning, hälsa och stödinsatser från socialtjänst skiljer sig mer. De LVM-intagna hade i mindre utsträckning regelbunden sysselsättning, har haft fler stödinsatser från socialtjänsten, inklusive fler dagar på behandlings-

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

435

hem föregående år, och de har oftare haft LVM tidigare i livet. Dessutom har de oftare psykiska problem och har varit fler dagar på sjukhus föregående år. Det är rimligt att anta att de faktorerna har bidragit till att just dessa personer har tvångsomhändertagits enligt LVM till skillnad från personerna i kontrollgruppen.

Detta innebär naturligtvis problem för studien, eftersom strävan var att grupperna skulle vara likvärdiga så att skillnader mellan LVM-grupp och kontroller i första hand kunde studeras i parvis design. Denna ambition måste i och med detta överges. Matchningen fick brytas upp, och istället hanteras grupperna som oberoende grupper, där särskiljande faktorer hanteras genom multivariata analyser. Förutsättningarna för studiens ambitioner i andra avseenden – hur vården och eftervården genomförts, skattning av utfall för LVM-gruppen, jämförelser mellan de med och utan fastställd dom, de med och utan § 27-placering m.m. – har däremot inte påverkats av dessa problem. Sedan matchningen därmed övergivits kunde dock alla kontrollpersoner som vi ursprungligen plockat ut tas med, dvs. även de som först sorterades ut pga. svagheter i matchning.

Kontrollgruppen uppgår därmed till 33 personer. LVM-gruppen omfattar totalt 47 personer. I flera analyser där utfallet mäts med tillnyktringar/avgiftningar vid TNE omfattar LVM-gruppen dock endast de 34 personer som även tidigare nyttjat TNE. Som ovan visas i tabellen råder i stort sett samma skillnader mellan LVMgruppen och kontrollgruppen då dessa hanteras som oberoende grupper. De faktorer som skiljer grupperna åt bör ingå som kontrollfaktorer i multivariat analys av utfall.

Utfallsmått

Följande utfallsmått används:

1. Överlevnad: andelen döda totalt, andelen döda under ett år, dödsorsaker samt tid till eventuellt dödsfall.

2. Tid i antal dagar till ny tillnyktring/avgiftning på TNE.

3. Vårdtyngd på TNE samt förändring av denna jämfört med före LVM.

Det sistnämnda skall förklaras närmare. Tillnyktringar och avgiftningar under året före LVM användes som indikationer på missbrukets problemnivå för matchningen. Tillnyktringar och avgift-

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

436

ningar efter LVM-perioden används nu för att mäta utfall. För att slippa laborera med två separata mått på tillnyktringar respektive avgiftningar så slås de samman till ett enda, nämligen ”vårdtyngd på TNE” för året efter. Det har beräknats utifrån sammanlagda antalet dygn på TNE, dvs. både tillnyktringsdygn och avgiftningsdygn. Tillnyktringarna är i allmänhet många men mycket korta, medan avgiftningarna är färre men längre. Problemet är dock att alla inte har haft samma möjligheter att hamna på TNE under hela det året. De kan under längre eller kortare tid av året ha suttit i fängelse, varit inlagda på sjukhus eller suttit på LVM. Under sådana perioder befinner de sig i ”särskilt skyddad miljö” och den tiden är därför inte jämförbar. De kan också ha dött eller flyttat från länet under året och skulle av dessa skäl inte kunna hamna på TNE. Därför måste först den ”möjliga tiden” beräknas enligt följande formel.

Möjlig tid: 365 - (antal dgr i fängelse + antal dgr inlagd på sjukhus + antal dgr på LVM + antal dgr under året som går bort pga. död eller avflyttning från länet)

För att uttrycka vårdtyngden i lämpligt mått beräknas den som en kvot ”dygn på TNE/möjlig tid”. Denna kvot multipliceras med 365 för att uttryckas i helårstermer. Det kan därmed översättas i ”antal dagar/år på TNE sedan hänsyn tagits till möjlig tid”. För en person som dog under avvikning från § 27 kan detta mått inte beräknas, eftersom han inte hade någon ”möjlig tid”. På motsvarande sätt beräknades vårdtyngden också för året före LVM-perioden.

Statistisk analys

Materialet har hanterats i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 11. Standardmetoder för statistisk analys har använts och redovisas i respektive analys. Parvis design har använts i jämförelser för individer före och efter LVM-perioden. Analysmetoder för matchade par, som först planerades i jämförelser mellan LVM-grupp och kontroller, kunde inte genomföras pga. de gruppskillnader som fanns. Istället fick kontrollgrupp och LVMgrupp – liksom övriga gruppjämförelser – hanteras som oberoende grupper.

Det vanliga signifikanskravet p < 0,05 har använts. Normalt bör gruppjämförelser kräva en gruppstorlek på minst 30. Det är dock ingen absolut gräns. Ibland har vi tvingats gå under den. Följden är

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

437

då att det är svårare att urskilja skillnader. De skillnader som ändå påträffas bör man ändå kunna sätta tilltro till. Dessutom kan man anta att vissa gruppskillnader skulle ha varit signifikanta i en större studie. Därför redovisas alltid p-värden upp till 0,20. Där grupper jämförs på många olika faktorer samtidigt finns viss risk för s.k. massignifikans. Pga. den ibland lilla gruppstorleken har dock ingen korrektion, typ Bonferroni, tillämpats. Därför bör man bedöma mönster av gruppskillnader snarare än enskilda faktorer.

Multivariata analyser har genomförts med tre olika statistiska metoder. Multipel regressionsanalys har använts då den beroende variabeln är kontinuerlig, såsom förändring av vårdtyngd. Logistisk regressionsanalys har använts när det gäller dikotom beroende variabel - här deltagande i eftervård och fortsatt stöd. Cox regression har använts vid multivariat survival-analys, dvs. då tid till viss eventuell händelse analyserats – här händelserna död respektive återfall som krävt vård på TNE.

3. Genomförande av LVM-vård och andra insatser

Omedelbart omhändertagande respektive fastställd dom

Av de 47 personerna som ingår i studien har 44 (94 %) inledningsvis blivit ”omedelbart omhändertagna” enligt 13 § LVM. Och då bör vi minnas att vi redan selekterat bort fler än ett omhändertagande för samma person, företrädesvis just de omedelbara omhändertagandena. Den verkliga andelen av LVM-omhändertagandena totalt är därmed något högre (95,2 %). I Jämtland är alltså omedelbara omhändertaganden praktiskt taget alltid det sätt som LVM aktualiseras på - samma form som ursprungligen var tänkt som undantag i extrema fall. Detta är högre än vad som gäller för riket i sin helhet.

7

Av dessa 44 har 25 senare fått fastställda domar enligt 4

§ LVM. Tillsammans med de tre som togs in först efter fastställd dom har totalt 28 personer fått fastställd LVM-dom enligt 4 §. Övriga 19 fick endast omedelbart omhändertagande och gick därefter fria från fortsatt tvångsvård, huvudsakligen sedan socialtjänsten valt att inte driva ärendet vidare, men i tre fall pga. att Länsrätten upphävt omhändertagandet.

7

Av 1 041 LVM-intagningar 2002 skedde 817 enligt § 13, dvs. 78 procent (Knutsdotter

2003).

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

438

I regeringens uppdrag till LVM-utredningen tas frågan upp vad det är som gör att så många personer endast blivit omedelbart omhändertagna utan att senare få sin dom fastställd. Mot den bakgrunden är det intressant att undersöka vad som skiljer dessa grupper. Såg de två gruppernas missbruksproblem och sociala situation olika ut på ett sätt som kan förklara att just dessa personers domar fastställdes?

I flertalet av de undersökta faktorerna finns det inga klara skillnader mellan grupperna. Kön och ålder, utbildning och arbetsmarknadssituation samt familjesituation fördelar sig relativt lika. Andelen med regelbunden sysselsättning är extremt låg i båda grupperna. Förekomst av drogbruk utöver alkohol är lika även om andelen amfetaminister tenderar vara något högre i gruppen som endast omhändertagits omedelbart. Erfarenheter från kriminalvård och sjukhusvård såväl i stort som under föregående år är desamma. Detsamma gäller andelen med psykiska problem samt antalet tillnyktringar och avgiftningar längre tillbaks i tiden, dvs. före det år som föregick LVM-intagningen.

Men det finns också skillnader. Många av dessa uppfyller visserligen inte det stränga kravet på statistisk signifikans, men de visar dock på en del tendenser som alla går i samma riktning. De som fått fastställd dom tenderar att ha haft fler avgiftningar och tillnyktringar under året före omhändertagandet. Skillnaderna är ännu tydligare om man jämför de sammanlagda vårdtiderna för tillnyktring och avgiftning under samma period. De som fått fastställd dom har också i högre utsträckning vårdats för sitt missbruk tidigare. Det gäller både med tvång enligt LVM och frivilligt enligt Socialtjänstlagen (i det sistnämna fallet fyra gånger så ofta, men det kunde inte signifikansprövas på grund av för få observationer). Slutligen hade de som fick sin dom fastställd också sämre bostadsförhållanden.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

439

Tabell 4. Skillnader mellan LVM-intagna som fått sin dom fastställd enligt § 4 respektive endast § 13.

Fastställd dom Endast § 13 Signifikans

N =

28

19

Kön, andel kvinnor, %

32,1

36,8 e.s. (a)

Ålder, m (sd) 43,4 (11,5) 41,9 13,3) e.s. (b)

Utbildning utöver grundskola, % (d)

37,0

29,5 e.s. (a)

Sammanboende, %

28,6

36,8 e.s. (a)

Har barn, %

57,1

73,4 e.s. (a)

Sysselsättning (arbete eller arbetsmarknadsåtgärd), %

7,1

10,5

#

Boende (eget kontrakt + övergångskontrakt), %

51,9

76,5 0,10 (a)

Drogbruk utöver alkohol, %

60,7

63,2 e.s. (a)

Därav bruk av heroin, % (c)

7,1

10,5 e.s. (a)

Därav bruk av amfetamin, % (c)

21,4

47,4 0,06 (a)

Därav bruk av bensodiazepiner, % (c)

50,0

42,1 e.s. (a)

Finns i kriminalvårdsregistret, %

35,7

47,4 e.s. (a)

Fängelsevistelse ett år före LVM, %

7,2

5,3 e.s. (a)

Finns i sjukvårdsregistret, %

92,9

84,2 e.s. (a)

Sjukhus, antal dagar ett år före LVM, m (sd) 7,3 (10,6) 4,7 (9,9) e.s. (b)

Psykiatriska problem, %

82,1

73,7 e.s. (a)

Tidigare LVM-dom, %

46,4

26,3 0,16 (a)

Vård enl. 6 § SoL under ett år före LVM, %

21,4

5,3

#

Antal avgiftningar ett år före LVM, m (sd)

1,3 (1,9) 0,5 (0,8) 0,05 (b)

Antal avgiftningar mer än ett år före LVM, m (sd)

0,8 (1,3) 0,4 (0,9) e.s. (b)

Antal tillnyktringar ett år före LVM, m (sd)

4,6 (7,7) 2,0 (2,6) 0,10 (b)

Antal tillnyktringar mer än ett år före LVM, m (sd)

2,5 (5,1) 1,7 (2,5) e.s. (b)

Antal vårdtimmar i tillnyktring ett år före LVM, m sd)

6 (144) 25 (43) 0,09 (b)

Antal vårddygn i avgiftning ett år före LVM, m (sd) 7,0 (11,4) 1,3 (3,0) 0,02 (b) m = genomsnitt; (sd) = standardavvikelse; e.s. = ej signifikant; # = kan ej testas pga. att för många celler har för lågt förväntat värde; (a) Chi-två; (b) T-test för oberoende grupper; (c) Avser alla som brukar respektive drog, ej samma kategori som användes i matchningen (d) Uppgift saknas för tre personer

Sammanfattningsvis tyder detta på att den aktuella missbrukssituationen är betydligt allvarligare för de missbrukare som fått sin LVM-dom fastställd enligt 4 § jämfört med de som endast haft omedelbart omhändertagande. Dessutom är fler av de LVM-dömda i en mycket utsatt situation pga. avsaknad av normalt boende.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

440

Institutionen

Praktiskt taget alla har haft sin LVM-period förlagd till Frösö behandlingshem (FBH

8

). Fyra har genomfört hela eller större delen

av sin LVM-period på andra LVM-institutioner – Renforsen, Rällsögården och Hornö. Då flertalet vårdats på FBH kan några ord sägas om verksamheten där. FBH ligger i lokaler som tidigare hörde till ett stort mentalsjukhus och FBH hade tidigt bl.a. uppgiften att kunna vårda dem som misskötte sig på andra institutioner. Vid tiden för denna studie fanns två låsta avdelningar och en öppen enhet. Tio anställda som genomgick en utbildning för mig gjorde hösten 2002 kortfattade grupparbeten som i PM beskrev de tre enheterna.

• Intagningsavdelningen är en av de låsta avdelningarna. Den har en tillnyktringsenhet och en avgiftningsenhet. Intagningsenheten är inriktad på omvårdnad och medicinsk behandling, men där genomförs också DOK-intervjuer vilket upplevs som ett motiverande inslag. Kontaktpersonerna genomför också stödsamtal med de intagna. Tiden på intagningsavdelningen upplevs som en tid då klientens försvarsmekanismer och motstånd är lägre än annars.

• Den andra låsta avdelningen är en motivationsenhet där endast män vårdas. Verksamheten saknar dags- och veckoschema, men ett försök har påbörjats med frivilligt aktivitetsschema två dagar i veckan, med olika aktiviteter utanför huset. I huset finns möjligheter att sola, spela biljard, pingis och sällskapsspel. Videofilm hyrs in två gånger per vecka och fast tid i bowlinghall finns en gång per månad. Alla aktiviteter är frivilliga, men förutsätter att klienterna klivit upp till gemensamt morgonmöte kl. 9.00 och för yttre aktiviteter krävs att det inte bedöms föreligga någon avvikningsrisk. Personalen är organiserad i arbetsteam. Inga strukturerade motivationsmetoder nämns.

• Vid den öppna enheten vårdas både kvinnor och män. Verksamheten beskrivs som miljöterapeutisk, ”vilket innebär att klienten skall vara behjälplig i de dagliga sysslorna på avdelningen” (citat från PM). Personalen och klienterna är indelade i städgrupp, köksgrupp och utegrupp och efter en vecka byter man grupp. Syftet är att stärka ADL-träning. Veckoschema upprättas varje måndag då också enskilda samtal, tider hos tandläkare,

8

FBH har sedan studien gjordes bytt namn till Frösö LVM-hem.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

441

frisör o.d. noteras. Veckoplaneringen skall skapa struktur i vardagen. Deltagandet brukar vara mycket gott. Man framhåller nyttan man haft av handledning i kognitivt förhållningssätt. Det viktigaste motivationsverktyget är samtal antingen i planerade enskilda samtal eller i samband med aktiviteter.

Frösö behandlingshem har en psykiater och sedan något år även en klinisk psykolog. Den senare gör omfattande utredning då sådan beställts från socialtjänsten. Resursen räcker dock inte till för mer än ett mindre antal av de intagna.

SiS indikationer på ”framgångsrikt motivationsarbete”

LVM-institutionerna har uppdraget att motivera den enskilde till fortsatt vård i frivilliga former. Om detta lyckas så har LVM-institutionen möjlighet att ge den enskilde s.k. § 27-placering för att också inleda denna vård. Om personen då återfaller i missbruk kan placeringen avbrytas och personen ifråga återkallas till LVM-institutionen. Det är därefter möjligt att pröva igen med ny § 27-placering. Institutionen har också möjlighet att skriva ut individen helt från LVM före de sex månadernas utgång om vårdens syfte har uppnåtts. De indikationer som SiS har på att LVM-institutionens motivationsarbete har varit framgångsrikt är därmed 1) en ”lyckad” § 27-placering, dvs. en som ej lett till återkallande samt 2) tidigare utskrivning pga. av att ”vårdens syfte är uppnått”.

Av samtliga 28 med fastställd LVM-dom hade 17 personer (61 %) fått någon § 27-placering. Åtta av dessa hade fått fler än en sådan placering, och som högst hade två personer fått fyra § 27-placeringar. Ett antal placeringar hade med andra ord slutat i återkallande. Till sist hade 13 personer (46 %) klarat av att få en lyckad § 27-placering, dvs. en som de inte återkallats ifrån. Ytterligare två personer i vårt material hade skrivits ut i förväg pga. att vårdens syfte hade uppnåtts. För dessa sammanlagt 15 personer finns det därmed någon indikation på att LVM-institutionerna ansett att de fört motivationsarbetet till framgång.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

442

Avvikningar och återfall

Avvikningar under LVM-tiden innebär i allmänhet också återfall i missbruk. Dessa och återfall under § 27-placering är alltså negativa och riskabla vårdhändelser. Fjorton, dvs. hälften av de 28 med fastställd dom, hade sådana negativa vårdhändelser. I den gruppen blev 33 % motiverade (enligt ovanstående indikation) jämfört med 71 % i den övriga gruppen. Det finns alltså ett klart samband att de som återfaller i mindre utsträckning tycks bli motiverade att fortsätta ta emot vård, men sambandet är inte fullständigt. Även de som återfaller har vissa möjligheter att vända under den fortsatta vårdtiden.

Eftervårdens genomförande

När lagen infördes betydde en § 27-placering i allmänhet att personen vårdades på ett frivilligt behandlingshem eller i ett familjehem som socialförvaltningen förordnat. Sedan dess har socialtjänsten allmänt strävat efter en övergång till öppenvård, delvis av ekonomiska skäl. I vårt material med totalt 17 personer som fått någon § 27-placering hade endast tre placerats i behandlingshem, varav två hade klarat sig utan återkallelse. Alla de övriga 14 hade placerats i det egna hemmet. Detsamma gäller dem som skrivits ut före LVMtidens utgång.

Det finns inget åliggande för LVM-institutionen att kontrollera att den planerade frivilliga vården verkligen kommer till stånd. Det ansvaret åvilar socialtjänsten. Det finns inte ens någon lagstadgad rätt för LVM-institutionen att begära uppgift från socialtjänsten om detta. För att undersöka de fortsatta insatserna får vi därför gå till socialtjänstakterna. Det visade sig då att av de 27 LVM-patienter som fått sina domar fastslagna, och som var i livet, fortsatte fem (19 %) direkt i frivillig vård, jämfört med fem av 19 (26 %) som endast var omedelbart omhändertagna. Bland de med fastställd dom jämfördes de som bedömts motiverade med övriga. Det fanns i det fallet ingen skillnad mellan de som bedömts som motiverade, dvs. fått lyckad § 27 eller tidigare utskrivning (20 %), och de övriga (17 %). ”Motiverad på LVM-hemmet” är tydligen ingen indikation på att man verkligen fortsätter i frivillig vård. Eftervården är därmed lika fördelad bland dessa tre grupper – oberoende av fastställd dom och oberoende av motivationsinsatserna.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

443

Endast 10 av samtliga 46 överlevande LVM-intagna (22 %) har alltså övergått i någon slags frivillig eftervård

9

. Vårdtiderna för dessa 10 var korta, i genomsnitt 88 dagar (sd = 53). Till dessa 10 kan vi lägga sju som visserligen inte gått i eftervård, men som fått andra insatser efter LVM i form av kontaktperson, sysselsättningsverksamhet, insatser enligt LSS etc. Men resterande 29 av de 46 (63 %) har inte haft några som helst fortsatta insatser direkt efter LVM. Socialtjänstakterna antyder inte heller att de skulle ha erbjudits sådana vård- eller stödinsatser. Bland de 29 finns visserligen 7 som har haft nya vårdinsatser vilka inletts senare under samma år, men dessa insatser har alltså inte följt direkt på LVM-vården utan har istället motiverats av att personen snabbt har återfallit i destruktivt missbruk. Det kan därför inte ses som eftervård till LVM-perioden, utan snarare som nya insatser som krävts kanske just för att eftervård saknats.

Jämförelse med insatser för kontrollgrupp

I kontrollgruppen har 8 av 33 (24 %) fått frivillig vård under motsvarande period. Två personer for till familjehem, en till behandlingshem och fem började i öppenvårdsprogram under motsvarande tid. Det är därmed samma andel som fått frivillig vård bland kontrollerna som de som fått eftervård bland de LVM-vårdade. Kontrollgruppen har dock i snitt fått nästan dubbelt så långa vårdinsatser jämfört med LVM-gruppen (genomsnitt antal dagar, m = 157 [sd = 126]).

Vilka LVM-vårdade tar emot fortsatt vård och stöd?

I en multivariat modell undersöktes vilka variabler som predicerar deltagande i direkta vård- och stödinsatser efter LVM. En mängd variabler prövades: ålder, kön, samboende, barn, utbildning, sysselsättning, boende, drogmissbruk, kriminalitet, psykiska problem, tidigare LVM, vårdtyngd året före, fastställt LVM, negativa vårdhändelser, indikation på motiverad under LVM, kommun (Östersund/övriga). Den senare lades till för att vårdutbudet är större i

9

Av dessa åkte fyra på behandlingshem (varav två till tolvstegsbehandling, en till psykiatriskt

vårdhem och en till annat behandlingshem för missbruk); två for till familjehem, medan fyra började i öppenvårdsprogram (två i lösningsfokuserad, en i tolvstegsorienterad och en i kognitiv terapi).

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

444

Östersund. I en stegvis reducerande process (Stepwise Backward) togs 12 variabler som inte bidrog till förklaringen bort. Den optimala modellen är klart signifikant, förklarar 49 % av variansen och kan rätt predicera 76 % av fallen. Den visas i tabell 5.

Oddskvoten kan förstås som chansen att händelsen (dvs. deltagande i eftervård och stöd direkt efter LVM) inträffar då den förklarande variabeln ökar ett steg, vilket vid dikotom variabel är detsamma som förändring från ”nej” till ”ja”.

Tabell 5. Prediktion av deltagande i vård/stödinsatser direkt efter LVM (logistisk regression). Modellens p = 0,001. Nagelkerke R

2

=

0,49. N = 45.

B S.E. Oddskvot P-värde

Boende (eget el. socialt övergångskontrakt) 2,22 1,02 9,20 0,03 Samboende -2,63 1,22 0,07 0,03 Psykiska problem 2,64 1,35 13,95 0,05 Drogmissbruk 1,89 0,99 6,61 0,06 (Konstant 5,02 1,97 0,007 0,01)

Modellen ger förslag på möjliga förklarande faktorer som kan predicera deltagande i fortsatt vård/stöd. Vi finner, ordnat efter graden av säkerhet (lågt p-värde):

• Att ha en egen lägenhet eller socialt övergångskontrakt. Det ökar oddset mer än 9 gånger för att personen skall delta i fortsatt vård. Man skulle kunna tänka sig att bostadslöshet tvärtom skulle öka oddset för deltagande, eftersom man då kan få boendeproblemen lösta samtidigt. Men tvärtom tycks boende här öka förutsättningen för att gå vidare i fortsatt vård.

• Att inte vara samboende. Att ha en sambo minskar oddset nära

14 gånger för deltagande (1/0,072 = 13,89). Man kan tänka sig att den som har en sambo i högre utsträckning försöker få sitt stöd genom den primära relationen. Dessutom kan vistelse på behandlingshem upplevas som en påfrestning för relationen.

• Att ha psykiska problem. Det ökar oddset för deltagande nära 14 gånger. Detta kan ha att göra med att större ansträngningar görs för att de med psykiska problem skall få fortsatt hjälp jämfört med andra.

• Att missbruka droger vid sidan om alkohol. Denna faktor är inte lika klar då den endast tangerar signifikans. Oddset för att

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

445

drogmissbrukare skall delta är mellan 6 och 7 gånger större än att rena alkoholister skall delta. Om drogmissbrukare är mer hågade för fortsatt vård än alkoholister vet vi inte.

Dessa faktorer behöver inte enbart handla om vilka som kan motiveras till fortsatt hjälp. Det kan lika gärna vara fråga om att socialtjänsten prioriterar ensamstående drogmissbrukare med psykiska problem till olika insatser i högre utsträckning än samboende alkoholister utan psykiska problem. Bostadsfaktorn bryter mönstret. Den negativa faktorn att sakna bostad är relaterad till mindre eftervård. Det kan ha att göra med att mycket av den vård som erbjuds när det gäller missbruk är öppenvård. Boendeinsats för hemlösa i form av kategoriboende sker ofta utan fortsatta insatser för att hantera missbruket i sig. Det finns en föreställning – visserligen felaktig – att boendeinsatsen isolerat skulle hjälpa även mot missbruket (Blid & Gerdner 2002).

Lika intressant är vilka faktorer som inte predicerar deltagande. Vårdbehovet mätt med vårdtyngd under föregående år ökade inte deltagandet. Inte heller motivation under LVM så som den visades i institutionens hantering, eller negativa vårdhändelser.

4. Vårdens utfall

Överlevnad

Fram till 1 december 2002 hade åtta personer i LVM-gruppen och två bland kontrollerna avlidit. För samtliga avlidna kunde vi genom dödscertifikat klassificera dödsorsakerna. Direkt missbruksrelaterade orsaker är akut levercirrhos, somnat kraftigt berusad utomhus och dött av nedkylning, förgiftning som enligt certifikatet ”sannolikt skett i berusningssyfte” samt skallskada till följd av fall under kraftig fylla. Samtliga misstänkta självmord har skett våldsamt: hängning, lagt sig framför tåg, hoppat (?) från färja. Två fall var misstänkta mord i samband med missbruk och en dog av hjärtinfarkt. Tre var 20-25 år gamla och övriga var 41-57 år gamla när de avled.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

446

Tabell 6. Andel döda och antal dödsorsaker i LVM-grupp och kontroller.

LVM Kontroller p

N = 47 33

Total andel döda, %

17,0 6,1 0,14

Dödsorsak, antal:

Direkt relaterad till missbruk

Suicid, eller misstänkt suicid

Annan våldsam död

Annan dödsorsak

3

3

2

-

1

-

-

1

Andel döda inom ett år från utskrivning, %

10,6 3,0 0,20

Andelen döda i LVM-gruppen är alltså nära tre gånger så hög som i kontrollgruppen, men skillnaderna ryms trots detta inom vad som kan vara slumpvis fördelning. Dödsfallen har inträffat olika lång tid efter den aktuella LVM-perioden.

Ser vi till antalet döda på relativt kort sikt – inom ett år från utskrivning – så var det drygt tre gånger så många döda i LVMgruppen, vilket skulle tala för sämre överlevnad i LVM-gruppen. Överlevnad över tid studeras bättre med Kaplan-Meier-kurvor, som visar andelen överlevande vid olika tidpunkter. Figur 1 visar överlevnaden upp till 4 år. Efterhand som observationen upphör ”censureras” individen från kurvan, vilket innebär att andelen beräknas på kvarvarande observationer. LVM-gruppen låg något under kontroller. Skillnaderna visar en tendens (p = 0,12) men uppnår inte statistisk säkerhet.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

447

Figur 1. Jämförelse mellan LVM-grupp och kontroller vad gäller överlevnad under 2–4 år (n =47 + 33).

Man kan också undersöka vilka bakgrundskaraktäristika som predicerar kortare överlevnad i en multivariat modell. Den multivariata motsvarigheten till Kaplan-Meier-kurvorna för tid till första tillnyktring är Cox regression. Den analysmetod som använts kallas Backward Stepwise och innebär att de faktorer som inte ökar modellens samlade förklaringsförmåga stegvis plockas bort till dess att den optimala modellen framträder. De bakgrundsfaktorer som prövats är ålder, kön, LVM, drogmissbruk (utom alkohol), psykiatriska problem, kriminell bakgrund, sakna arbete/sysselsättning, sakna bostad (egen eller övergångskontrakt/ej sådan), leva ensam samt vårdtyngd året före. Modellen reducerades stegvis genom att insignifikanta faktorer togs bort. I den optimala modellen, som inte nådde full signifikans (p = 0,075), återstod endast kön och ålder. Män och äldre dör tidigare även i denna grupp, precis som fallet är bland andra.

Sammanfattningsvis kan vi säga att vi har en mycket hög dödlighet, som är direkt relaterad till missbruk, våld och självmord. Denna dödlighet är högre i LVM-gruppen, men tvångsomhändertagandet bidrar inte till att förklara dödsfallen då andra faktorer inkluderas i analysen.

Maximalt 4 års observationstid

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

Andel överlevande

1,1

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

,0

LVM

LVM-grupp

censurerade

Kontroller

censurerade

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

448

Tid till första tillnyktring eller avgiftning efter LVM-perioden

Av de 34 LVM-omhändertagna som tidigare nyttjat TNE (dvs. sedan bortfallsgruppen exkluderats) återkom 24 personer någon gång efter LVM-perioden till TNE för ny tillnyktring eller avgiftning, och en återföll och hann avlida innan han återkom till TNE. De övriga 9 personerna behövde inte ny tillnyktring så länge vår observation sträckte sig. Ytterligare två personer klarade sig minst ett år innan de behövde en ny vistelse på TNE. För dessa elva personer (32 %) finns alltså en stark indikation på förbättrad situation, även om vi inte kan påstå att alla dessa varit helt missbruksfria.

På samma sätt som överlevnad ovan mättes i observerad tid till eventuellt dödsfall har tiden som personerna klarat sig utan ny tillnyktring eller avgiftning

10

använts som mått på förbättring. Tiden

har då räknats från det att utskrivning eller ”lyckad” § 27-placering gjordes fram till tidpunkt för första TNE-vistelse

11

. Observationstiderna var i genomsnitt 981 dagar för LVM-gruppen, dvs. drygt 2 år och 7 månader (sd = 409). För kontrollgruppen var den 1 028 dagar (sd = 365), dvs. 2 år och närmare 10 månader.

LVM-vårdade och kontroller

Först jämförs tid till första tillnyktring mellan 34 i LVM-gruppen och 33 i kontrollgruppen. Nio i LVM-gruppen (26,5 %) och nio av kontrollerna (37,5 %) har, efter LVM-perioden eller motsvarande, inte återfallit i missbruk som fordrat hjälp vid TNE

12

. Dessa förefaller alltså ha en klart förbättrad situation och det finns ingen klar skillnad mellan de LVM-dömda och kontrollerna härvidlag. För de övriga har tiden fram till tillnyktring varierat kraftigt. Nedan visas (figur 2) Kaplan-Meier-kurvor, där x-axeln liksom tidigare beskriver observationstid medan y-axeln här beskriver andel av personerna som ännu vid aktuell tidpunkt inte behövt vård på TNE. Som synes följer kurvorna varandra mycket väl. I båda grupperna kommer återfallen snabbt för relativt stora grupper. Men efter sex-sju månader börjar kurvorna plana ut, vilket tyder på att de

10

Fortsättningsvis skrivs ”tillnyktring”, men inkluderar då även avgiftningarna.

11

Därtill läggs tidpunkten för ett missbruksrelaterat dödsfall som inträffade utan ny vård på TNE. De som har dött och de som flyttat från länet kan endast studeras fram till dödsdatum respektive flyttdatum. Övriga har studerats till 1 december 2002.

12

Bland dem som återfallit finns en LVM-person som visserligen aldrig återkom till TNE, men som dog under återfall.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

449

som klarat sig så länge har god chans att klara sig i fortsättningen också.

Kontrollerna klarar sig något längre men skillnaderna når inte statistisk signifikans (Breslows statistika: p = 0,10). I det följande skall vi undersöka LVM-gruppen närmare.

Figur 2. Jämförelse mellan LVM-grupp och kontroller vad gäller tid till första tillnyktring (n = 34 +33).

De omedelbart omhändertagna och de med fastställd dom

Hur går det för 22 personer som fått sin dom fastställd i länsrätt jämfört med 12 som endast blivit omedelbart omhändertagna? Den förra gruppen har, som vi sett, betydligt svårare missbruk, och de stannar upp till sex månader inom tvångsvård i någon form, medan den andra gruppen har relativt sett lindrigare missbruk och vårdas i allmänhet endast akut 1-2 veckor.

I figur 3 visas att vissa i båda grupperna återfaller lika snabbt allra första tiden, men av de som fått fastställd LVM-dom fortsätter fler att återfalla månaderna efteråt. Prövningen har gjorts med Breslows statistika, som beaktar observationernas antal vid varje tidpunkt. Skillnader mellan kurvorna når inte riktigt signifikans (p = 0,11).

Talar detta i sig för att en kortare vårdtid är önskvärd? Det kan inte besvaras med denna jämförelse. För det behövs jämförelse med likvärdiga grupper eller att lagrum för LVM kontrolleras som fak-

Dagar sedan utskrivning/motsvarande

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

-200

Andel utan ny tillnyktring

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

LVM

LVM-grupp

censurerade

Kontroller

censurerade

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

450

tor bland andra i multivariat analys. I det följande skall vi titta på vårdfaktorer för de 22 som hade fastställd dom.

Figur 3. Jämförelse mellan intagna enligt 4 § LVM (som fastställts) och omedelbart omhändertagna (endast § 13), vad gäller tid till första tillnyktring (n = 22 + 12)

Personer med och utan negativa vårdhändelser

Nästa frågeställning handlar om betydelsen av negativa vårdhändelser såsom återfall och avvikningar under LVM-perioden. Är det så att negativa vårdhändelser förvärrar prognosen för de intagna? Här studeras bara de 22 som har fastställd dom.

I figuren intill jämförs 9 som haft negativa vårdhändelser under LVM, såsom avvikning eller återkallande från § 27-placering med 13 andra som hade fastställd dom men som inte hade negativa vårdhändelser. Det finns inga skillnader - framför allt inte de första månaderna - som man nog kunde ha väntat sig.

Dagar sedan utskrivning/motsvarande

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

-200

Andel utan ny tillnyktring

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Lagrum

endast §13

censurerad

fastställd § 4

censurerad

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

451

Figur 4. Jämförelse bland LVM-vårdade med fastställd dom som haft respektive inte haft negativa vårdhändelser, vad gäller tid till första tillnyktring. (n = 9 +13)

De som bedömts ”motiverade” respektive ”omotiverade”

Hur visar sig LVM-institutionernas motivationsarbete i återfallskurvorna? Indikationer på framgångsrikt motivationsarbete är, som tidigare nämnts, en ”lyckad § 27-placering” eller utskrivning före sex månader på grund av att vårdens syfte uppnåtts. I figur 6 jämförs 11 motiverade med 11 som inte motiverats, men som också fått sina LVM-domar fastställda.

Kurvorna skiljer sig här relativt tidigt och delar sig sedan alltmer. Breslows statistika visar klart signifikanta skillnader mellan kurvorna (p = 0,012).

De som LVM-institutionen anser ha motiverats tycks klara sig längre tid innan de återfaller. Beror då detta positiva utfall hos de ”motiverade” på att fortsatt frivillig vård verkligen kommit till stånd? Nej, som vi tidigare såg fick de inte eftervård mer än de omotiverade. Därmed övergår vi till den fortsatta vårdens betydelse.

Dagar sedan utskrivning/motsvarande

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

-200

Dagar utan ny tillnyktring

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Avvikit m.m.

ja

censurerad

nej

censurerad

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

452

Figur 5. Jämförelse mellan 11 som har motiverats till fortsatt frivillig vård (§ 27 eller tidigare utskriven) och 11 som inte motiverats vad gäller tid till första tillnyktring.

De som fortsatt i frivillig vård och de som inte gjort så

Frågan om den frivilliga vården belyses i tre figurer. Först (i figur 6) ges en allmän bild av dem som haft respektive inte haft frivillig eftervård eller annan stödinsats. Bilden inkluderar både LVMintagna och kontroller, men inte bortfallsgruppen och inte den person som avled under avvikning från § 27-vistelse.

Dagar sedan utskrivning/motsvarande

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

-200

Dagar utan ny tillnyktring

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Motiverad under LVM

ja

censurerad

nej

censurerad

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

453

Figur 6. Jämförelse bland LVM-vårdade (oavsett fastställd dom) samt kontroller mellan de 14 som fått eftervård/stöd (eller motsvarande) och de 43 som ej fått det vad gäller tid till första tillnyktring.

Märkligt nog kan vi inte se någon skillnad i utfall. Som båda figurerna visar följs kurvorna åt mycket tätt mellan de 14 som fått eftervård/stöd och de 43 som inte fått det. Detta är förvånande till exempel mot bakgrund av vad jag och andra funnit i tidigare studier. Vi återkommer till detta.

Multivariat analys av tid till återfall och ny tillnyktring

Tidigare har vi sett i de bivariata modellerna att LVM-vården har svårt att förklara hur det går efteråt. Vi hade inga skillnader jämfört med kontroller ifråga om tid till första återfall som lett till TNEvistelse. Negativa vårdhändelser har ingen betydelse för utfallet. Om man ”motiverats” tycktes visserligen spela roll, men det skedde inte, som man kunde ha förväntat, genom deltagande i fortsatt vård. Frågan är då om det finns andra faktorer, till exempel individfaktorer, som bättre förklarar utvecklingen? I multivariata modeller kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringsförmåga - både bakgrundsfaktorer och behandlingsfaktorer tillsammans.

Den multivariata motsvarigheten till Kaplan-Meier-kurvorna för tid till första tillnyktring är Cox regression. Den analysmetod som

Dagar sedan utskrivning/motsvarande

1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0

-200

Dagar utan ny tillnyktring

1,2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Eftervård/vård

ja

censurerad

nej

censurerad

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

454

använts kallas ”backward stepwise” och innebär att de faktorer som inte ökar modellens samlade förklaringsförmåga stegvis plockas bort till dess att den optimala modellen framträder. Då jag önskar pröva betydelsen av eftervård/stöd kan inte den person ingå som dog innan eftervård var möjlig. Tre analyser prövas.

Analys nr 1: Hela studiepopulationen med kontroller undersöks. Analysen prövar följande oberoende (potentiellt förklarande) faktorer: kön, ålder (kontinuerlig), vårdtyngd under året före (kontinuerlig), drogmissbruk (någon drog utöver alkohol/ej), sambo, sysselsättning (någon regelbunden/ej), bostad (egen eller övergångskontrakt/ej), dömd för brott, fängelse under föregående år, psykisk vård, LVM, eftervård.

Analys nr 2: Denna begränsas till LVM-gruppen, och prövar samma oberoende variabler som den föregående men istället för LVM tar vi här med typ av lagrum, dvs. fastställd dom eller ej.

Analys nr 3: Utgår från hela studiepopulationen men antalet har begränsats av att variabeln ”har barn” ingår som oberoende variabel. Här används inte vårdtyngd som oberoende variabel (förklaras nedan).

De optimala modellerna är signifikanta och visas i tabell 7, som ger regressionskoefficienter (B) med standardfel (SE). Koefficienterna är associerade med händelsen ny TNE-vård, vilket innebär att positiva koefficienter beskriver förkortad tid (= sämre prognos), medan negativa koefficienter beskriver förlängd tid till dess händelsen inträffar (= bättre prognos). Exp(B) kan tolkas som relativ risk för återfall då respektive faktor föreligger. P-värdena beskriver sannolikheten att nollhypotesen kan avvisas, och värden på och under 0,05 tolkas som statistiskt signifikanta.

Tabell 7. Tre multivariata modeller (nr 1 hela studiepopulationen med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med tillgängliga data även på variabeln ”har barn”) över faktorer som förklarar kort tid till eventuell ny vård på TNE (Cox regression).

n Modellens p-värde

Oberoende variabler

B SE Exp(B) p

Analys nr 1: LVMgrupp + kontroller

67 < 0,001 Vårdtyngd före 0,04 0,01 1,04 < 0,001

Analys nr 2: Endast LVM-grupp

33 < 0,001 Vårdtyngd före 0,04 0,01 1,04 < 0,001

Analys nr 3: LVMgrupp + kontroller

58 0,03 Har bostad Har barn

-0,71 -0,64

0,33 0,33

0,49 0,53

0,03 0,06

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

455

De två första modellerna är som synes mycket lika och påverkas inte av huruvida kontrollerna är med. Båda visar att den tidigare vårdtyngden har den helt avgörande betydelsen för vilka som snabbt återgår till svårt missbruk som kräver ny tillnyktring. De som tidigare hade svåraste problemen återgår snabbt i gamla mönster. Detta slår ut alla andra faktorer. Tvång eller ej och fastställd dom eller ej tycks inte spela någon roll har i detta fall ingen roll.

Men den vårdtyngd man hade föregående år kan ju i sin tur ha hängt samman med hur individen hade det i en mängd sociala och hälsomässiga faktorer då. Det bör alltså finnas olika interaktioner mellan vårdtyngd och dessa faktorer som gör att deras betydelse döljs av att vårdtyngd föregående år fungerar som samlande mått på de då aktuella problemens svårighetsgrad

13

. Om vi tar bort denna faktor från analysen och istället har med den relevanta nätverksfaktorn ”har barn” (då vi tvingas acceptera att antalet observationer minskar till 58 pga. internt bortfall) så blir modellen ändå signifikant (p = 0,033). Både bostad och att ha barn (även om man inte lever ihop med dem) framträder som skyddande faktorer. Ingen annan faktor bidrog nämnvärt.

Förändrad vårdtyngd på TNE jämfört med tidigare

Det tredje sättet att mäta utfall är att studera hur det fortsatta behovet av TNE-vård utvecklats under hela året efter utskrivningsdatum jämfört med året före. Då begränsar vi oss inte, som i den föregående analysen, endast till det första missbrukstillfället efter utskrivning som krävt vård på TNE.

Här har som tidigare bortfallsgruppen exkluderats. Dessutom bortfaller den som avled under § 27-vistelsen. Av de resterande 33 har nio personer (28 %) minskat till noll tillnyktringar; ytterligare fem personer (15 %) har minskat sin vårdtyngd med minst 12 dagar, medan ytterligare fem personer minskat sin vårdtyngd mer marginellt (högst en vecka). Detta visar att totalt 58 procent har

13

Det visar sig också i en stegvis multivariat linjär regression där ”vårdtyngd föregående år” är beroende variabel medan följande demografiska och sociala faktorer är oberoende: kön, ålder, sambo, har barn, har bostad, har arbete/sysselsättning, drogmissbruk, haft psykisk vård och dömd för brott. Optimal modell förklarar 18 % av variationen, är signifikant (p = 0,01) och ger följande förklarande faktorer: Har bostad (egen eller socialövergångsbostad, B = -8,6; sd = 3,9; p = 0,03), har barn (B = -8,0; sd = 3,8; p = 0,04), samt dömd för brott (B = -7,4; sd = 3,8; p = 0,06).

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

456

minskat sin vårdtyngd överhuvudtaget, varav 42 procent substantiellt.

Vårdtyngd för LVM-vårdade och kontroller

Uppgifterna för 33 LVM-omhändertagna och 33 kontroller visas i tabell 8. Skillnaderna mellan perioderna före och efter prövades med t-test (paired samples) i respektive grupp. Skillnad mellan grupperna prövades med t-test för oberoende grupper. Tabellen innehåller även inomgruppskorrelationer för att undersöka om de som tidigare hade problemen i huvudsak är desamma som hade dem även tidigare.

Tabell 8. Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan LVM-grupp och kontroller, jämförelser inom grupperna över till, samt inomgruppskorrelationer.

LVM-grupp Kontrollgrupp Sign. (a)

N = 33

33

Vårdtyngd året före, m (sd) 13,05 (18,80) 6,11 (5,91) 0,05

Vårdtyngd året efter, m (sd) 10,30 (14,01) 5,44 (9,83) 0,11

Förändring, m (sd) -2,76 (16,14) -0,68 (9,82) 0,53

Signifikant förändring inom respektive grupp (b) 0,33

0,70

Inomgruppskorrelation (c)

0,55

0,30

Signifikans för inomgruppskorrelation

0,001 0,09

(a) P-värden avser jämförelsen mellan LVM-grupp och kontroller för respektive variabel med t-test för oberoende grupper (b) P-värden avser jämförelse före-efter med t-test för matchade par (c) Korrelation för mätningar vid olika tidpunkter inom respektive par.

LVM-gruppen hade, som vi tidigare sett, betydligt större vårdtyngd än kontrollerna året före. Skillnaderna under året efter fanns kvar men hade krymt. Storleken på minskningen skiljde dock inte signifikant mellan grupperna, inte heller inom grupperna.

Inom LVM-gruppen fanns en mycket hög inomgruppskorrelation. De LVM-omhändertagna som hade hög vårdtyngd tidigare hade så även senare. I kontrollgruppen var denna korrelation något lägre. De LVM-omhändertagna är alltså något mer cementerade i sina mönster än kontrollgruppen. I ett par analyser studeras nu LVM-gruppen närmare.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

457

Vårdtyngd för de med och utan fastställd dom

Vårdtyngden på TNE före respektive efter samt förändringen däremellan jämfördes mellan 21 personer som fått fastställd LVMdom (4 § LVM) och 12 personer som enbart varit omedelbart omhändertagna (13 § LVM).

Tabell 9. Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan de med fastställd LVM-dom och de som endast varit omedelbart omhändertagna

Fastställd dom Endast §13 Sign. (a)

N = 21

12

Vårdtyngd året före, m (sd) 17,43 (22,11) 5,39 (6,23) 0,03

Vårdtyngd året efter, m (sd) 12,14 (15,34) 7,06 (11,21) 0,32

Förändring, m (sd) -5,29 (17,15) + 1,67 (13,74) 0,21

Signifikant förändring inom respektive grupp (b) 0,17

0,68

Inomgruppskorrelation

0,63

-0,17

Signifikans för inomgruppskorrelation (c)

0,002

0,59

(a) P-värden avser jämförelsen mellan LVM-grupp och kontroller för respektive variabel med t-test för oberoende grupper (b) P-värden avser jämförelse före-efter med t-test för matchade par (c) Korrelation för mätningar vid olika tidpunkter inom respektive par.

Under perioden före fanns, som väntat, mycket klara skillnader. De med fastställd dom hade då ungefär tre gånger så stor vårdtyngd (17,43 jämfört med 5,39). Under perioden efter tycktes skillnaderna i viss mån ha utjämnats (12,14 jämfört med 7,06). Jämför man de båda gruppernas förändring mellan perioderna så har de med fastställd dom tenderat att minska sin vårdtyngd något, medan de omedelbart omhändertagna istället har ökat något.

Fortfarande finns en hög inomgruppskorrelation bland de med fastställd dom. De som tidigare hade svåraste problemen har svårast problem efteråt också. Bland de som endast var omedelbart omhändertagna saknas inomgruppskorrelation. I denna grupp har större förändringar skett i olika riktningar.

Vårdtyngd efter LVM i förhållande till motivation och vårdhändelser

I tabell 10 undersöks olika undergrupper bland de 21 med fastställd LVM-dom med avseende på negativa vårdhändelser och indikationer på motivation.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

458

Tabell 10. Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för olika grupper som alla hade fastställd LVM-dom, uppdelat beroende på vårdförlopp. N = 21

N Före Efter Differens

Motiverade

10 5,83 (4,62) 7,53 (9,96) + 1,69 (7,97)

Ej motiverade

11 27,98 (26,48) 16,35 (18,45) -11,63 (20,93)

Negativa incidenter 8 18,63 (26,31) 12,84 (14,30) -5,79 (21,85)

Inga negativa incidenter 13 16,69 (20,24) 11,72 (1650) -4,98 (14,55)

De motiverade (med eller utan negativa incidenter) har lägre vårdtyngd året efter jämfört med de omotiverade. I absoluta termer har de motiverade alltså bättre utfall, precis som vi tidigare såg i Kaplan-Meier-kurvorna. Men ser vi också till deras utgångsläge och hur utvecklingen varit sedan dess blir bilden en annan. Denna grupp har trots allt försämrats relativt sitt tidigare läge, medan de ”omotiverade” istället inte obetydligt har förbättrats.

Personer med negativa vårdhändelser hade ungefär samma vårdtyngd som de utan sådana händelser, och detta gällde både året före och året efter. De som ”strular” har alltså förbättrats i ungefär samma utsträckning som övriga.

Det mest förvånande i denna tabell är alltså att SiS indikation på ”motivation” inte framstår som en positiv faktor, utan som en negativ, när det gäller förändring av vårdtyngd. Det förhåller sig t.o.m. så att de sju personer som både bedömts som ”motiverade” och som inte heller ”strulat” i själva verket hade den allra sämsta utvecklingen vad gäller förändrad vårdtyngd (från 5,79 till 10,17, dvs. med en ökning av vårdtyngden på 4,38), och var den enda av de fyra - visserligen små - grupperna som ökat sin vårdtyngd. De ur institutionens perspektiv bäst anpassade patienterna har därmed de sämsta relativa utfallen. Det innebär att vi måste ställa oss frågan vad som ligger bakom att vissa bedöms motiverade och andra inte.

Vårdtyngd för de med och utan fortsatta stödinsatser

I tabell 11 presenteras det samlade utfallet för tvångsomhändertagna och kontroller, samt - för båda grupperna - fördelat på dem som fått respektive inte fått stöd och vård direkt efter utskrivningen.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

459

Tabell 11. Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för LVM-vårdade och kontroller, uppdelat beroende på förekomst av vård och stödinsatser (utöver LVM). T-test för ”paired samples”.

N Före Efter Differens p

Samtliga LVM och kontroller 66 9,58 (14,26) 7,87 (12,26) -1,72 (13,30) e.s

Dito, utan fortsatt vård/stöd 48 9,64 (15,61) 7,34 (12,27) -2,30 (12,27) 0,20

med fortsatt vård/stöd 18 9,44 (10,19) 9,28 (12,46) -0,15 (19,97) e.s.

Förändringarna är som synes små, och faktiskt särskilt små inom den grupp som ändå fått fortsatt vård/stöd! Detta förefaller märkligt, men överensstämmer med Kaplan-Meier-analyserna av tid till första tillnyktring.

Multivariat analys av faktorer som förutsäger vårdtyngden året efter

Ovan har vi sett att vårdtyngden minskade något både i LVMgrupp och kontrollgrupp, men mest hos dem som hade största problemen tidigare och därmed fick fastställd dom. Fortsatta vård och stödinsatser tycks inte ha bidragit. Motivation och negativa vårdhändelser verkar inte vara relaterade till utvecklingen på det sätt som kunde förväntas. Möjligen därför att det sker en allmän utjämning av extremer från det ena året till det andra - ett fenomen som brukar kallas regression to the mean och därmed lämnas lika oförklarad som förut.

Frågan är dock om det finns andra, till exempel sociala individfaktorer, som bättre förklarar utvecklingen. I några multivariata analyser kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringskraft för den beroende variabeln ”vårdtyngd året efter”. Som oberoende variabler används: kön, ålder, LVM-vård, drogmissbruk utöver alkohol, vårdad för psykiska problem, dömd för brott, fängelse året före, vårdtyngd året före, samboende, har arbete/sysselsättning, eftervård. Precis som tidigare - då vi studerade tid till första tillnyktring - skall analys 1 inkludera både LVM-grupp och kontroller, medan analys 2 enbart studerar LVM-gruppen och därmed kan ta med variabeln ”fastställd dom”. I analys 3 ersätter vi variabeln

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

460

”vårdtyngd året före” med ”har barn” enligt samma logik som i tidigare multivariata analyser.

Analysmetoden är multipel linjär regression som genomförs ”Backward Stepwise”. Koefficienten B är relaterad till storleken på ”vårdtyngd efter”. Eftersom en stor vårdtyngd året efter är ett negativt utfall, så innebär positiva koefficienter en negativ prognos för utfall, medan negativ koefficient visar positiv prognos. Beta är en koefficient som standardiserats för att bli oberoende av skalans längd. Därmed lämpar sig den bäst när man vill jämföra faktorernas styrka med varandra

Tabell 12. Tre multivariata modeller över faktorer som förklarar vårdtyngd året efter (nr 1 hela studiepopulationen, LVM plus kontroller, med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med tillgängliga data även på variabeln ”har barn”).

n Adj. R

2

Modellens p-värde

Oberoende variabler

B SE Beta p

Analys nr 1:

65 0,31 < 0,001 Vårdtyngd före 0,40 0,09 0,47 < 0,001

LVM-grupp + kontroller

Har bostad -5,81 2,61 -0,24 0,03

Drogmissbruk 5,47 2,55 0,23 0,04 (Konstant 4,60 2,40 - 0,06)

Analys nr 2:

33 0,38 0,001 Vårdtyngd före 0,46 0,11 0,62 < 0,001

Endast LVMgrupp

Drogmissbruk 5,47 2,55 0,23 0,04

Haft psykisk vård

-9,90 5,48 -0,26 0,08

(Konstant 7,63 5,30 - 0,16)

Analys nr 3:

58 0,15 0,01 Har bostad -8,33 3,10 -0,33 0,01

LVM-grupp + kontroller

Drogmissbruk 5,43 3,04 0,23 0,08

Har barn -5,50 3,13 0,22 0,09 (Konstant 13,84 3,23 - < 0,001)

• De två första analyserna visar samfällt att tidigare vårdtyngd är utslagsgivande också för vårdtyngden efteråt. De som tidigare hade hög vårdtyngd har alltså större risk för fortsatt hög vårdtyngd. Detta är stabilt även när vi begränsar oss till LVMgruppen.

• Här finns nu två modererande faktorer: drogmissbrukare har något sämre prognos i alla tre modellerna, medan de med psykiska problem har något bättre prognos. Den senare hittar vi enbart då LVM-gruppen studeras ensam.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

461

• Bostad (egen bostad eller social övergångsbostad) var en skyddande faktor i den första analysen, och återkommer än starkare då vårdtyngd inte ingår i modellen.

• Att ha barn förefaller möjligen också vara en skyddande faktor då vårdtyngd inte ingår i modellen. Denna tendens fann vi också vid studiet av tid till första tillnyktring.

• Eventuellt tvångsomhändertagande eller fastställd dom tycks inte ha någon påtaglig betydelse för den fortsatta utvecklingen.

5. Diskussion

Studien går igenom de LVM-vårdade i Jämtland 1998-2000, både de omedelbart omhändertagna och de med fastställd dom. Deras sociala situation, missbruk, psykiska hälsa och tidigare vårderfarenheter presenteras. Utfall av LVM-vårdens genomförande undersöks vad gäller motivationsarbete och negativa vårdhändelser. Vidare studeras övergång i eftervård och andra stödinsatser, samt olika utfall efter vården på kort sikt (tid till första återfall), medellång sikt (vårdtyngd året efter) samt lång sikt (överlevnad).

Metodologiska erfarenheter och begränsningar

Den ursprungliga strävan i denna studie var att pröva precisa mått på utfall utifrån register och tillämpa dessa i parvis matchning mellan LVM-vårdade och kontroller. Matchningen tycktes initialt ha lyckats för närmare hälften av de LVM-intagna, men efterkontroller i sjukhusregister och socialtjänstakter avslöjade viktiga skillnader mellan LVM-grupp och kontroller. Detta medförde att den parvisa designen måste överges. Istället har LVM-grupp och kontroller hanterats som oberoende grupper. Kontroll av de olika faktorernas betydelse för utfallet har därför gjorts genom multivariata analyser. De faktorer som ursprungligen skiljde mellan LVM-grupp och kontroller hanteras i modellerna. De faktorer som kvarstod i dessa kan inte avvisas, utan bör ses som relaterade till utfallet. Studien har givit tre viktiga metodologiska erfarenheter:

1. Det var möjligt att generera precisa mått som visat sig fungera väl för huvuddelen av de studerade: dels antalet dagar till första tillnyktring/avgiftning och dels förändring av vårdtyngd. Dock fungerade dessa mått inte för den grupp om 13 personer som

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

462

inte tidigare nyttjat TNE trots gravt missbruk som lett till LVM.

2. En annan erfarenhet av denna studie är att den kan bidra till att peka ut faktorer som bör kontrolleras i ett eventuellt nytt försök till matchad kontrollstudie. Det räcker alltså inte med att ålder, kön, boendeort, drogtyp och svårighetsgrad i missbruk (vårdtyngd före) stämmer överens. Därtill behövs även kontroll av hälsoläge och tidigare stödinsatser.

3. Genom uppgifter från denna studie har en s.k. powerberäkning gjorts

14

. Det var inte möjligt tidigare då det saknades uppgifter om utfall för dem som inte tvångsvårdats. Beräkningen visar att det vore önskvärt att i en framtida studie ha omkring 75 personer i vardera gruppen för att nå en power på drygt 80 procent.

Därmed har också några av de viktigaste metodproblemen antytts.

a) Den grupp för vilken utfallsdata inte var valida skiljde sig i att

den i något högre utsträckning än övriga liknade normalbefolkning. Normalt har dessa en något bättre prognos.

b) Utfallsmåtten är visserligen precisa, men därigenom också svå-

rare att jämföra med andra utfallsstudier som använder trubbigare mått. Det är lättare att påvisa förbättring med en fingradig skala.

c) Det fanns systematiska skillnader mellan LVM-omhändertagna

och kontroller som alla gick i den riktningen att LVM-omhändertagna borde få sämre prognos.

d) Som det nu är har vi för litet antal observationer för att med

tillräcklig grad av säkerhet kunna avvisa gruppskillnader.

e) Därtill kommer att det fanns visst internt bortfall på vissa vari-

abler.

Punkterna får lite olika betydelse i olika situationer. Vill vi jämföra med andra utfallsstudier kan punkt a) leda till att vi underskattar förbättringen här jämfört med i andra studier, medan punkt b) snarare innebär att vi lättare kan påvisa förbättring, vilket leder till risk för att vi överskattar hur bra det går för Jämtlandspatienterna jämfört med på andra håll. Min bedömning är att risken för överskattning är större än risken för underskattning.

Ingen av punkterna a) eller b) är något hinder för jämförelserna inom detta material, till exempel mellan LVM-grupp och kontroller.

14

Med benäget bistånd av professorn i statistik Lennart Bodin.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

463

Det är däremot punkt c) som riskerar att systematiskt underskatta effekten av insatserna för de LVM-vårdade. Men denna risk hanteras genom de multivariata analyserna och bör därför inte vara något stort problem.

Punkterna d) och e) innebär att vi inte kommer att kunna hitta alla samband som finns i verkligheten. Det är exempelvis möjligt att en större studie bättre skulle ha kunnat förklara vilka faktorer som medverkar till den höga överdödligheten. Fynden redovisas med denna reservation, men också i förhoppningen att fler och kanske större motsvarande studier skall göras och att fynd i sådana studier kan adderas till fynden i denna studie i kommande metaanalyser.

Därmed över till diskussion om studiens fynd.

Praktiskt taget all LVM-vård i JSämtland aktualiseras som akutärenden

Omedelbara omhändertaganden i Jämtland uppgår idag till 95 procent av alla LVM-ärenden. Utvecklingen mot större andel akuta omhändertaganden finns i hela landet även om detta tycks ha gått betydligt längre i Jämtland. Å ena sidan kan det tolkas som att det finns ett stort behov av ett livräddande akuttvång. Å andra sidan kan det också tolkas som socialtjänsten idag brister i uppsökande verksamhet som i tid försöker aktualisera vård, såväl frivilligt som, där så är nödvändigt, med tvång. Arbetet med att motivera den enskilde i en vårdplanering får nu istället starta med ett akut omhändertagande. Erfarenheter från studier där LVM-vårdade intervjuats om upplevelser av kränkningar i samband med tvångsvården har just pekat på att själva omhändertagandet varit speciellt svårt att acceptera (Bergmark 1994, Sallmén 1999, Gerdner 2000, Ekendahl 2001). Vården i sig har i allmänhet skett med respekt, men att oförberedd bli omhändertagen med polisens hjälp och forslad till en låst institution, har av många beskrivits som traumatiskt. Det betyder rimligen också en extra påfrestning för det motivationsarbete som skall ske på LVM-institutionen. Man kan förvänta sig att en sådan inledning gör många avogt inställda till samhällets auktoriteter och att de utifrån detta ifrågasätter LVM-lagens motiv.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

464

Domarna urskiljer de med störst akut vårdbehov och mest utsatta läge

Andelen omedelbara omhändertaganden som genomförs utan att socialtjänsten fullföljer ärendet till länsrätten har kraftigt ökat. I debatten har framkommit att kommunernas ekonomi och vårdideologiska ställningstaganden kan ha bidragit till detta. Mot den bakgrunden är det intressant att undersöka vad som skiljer de som får fastställda LVM-domar jämfört med de omhändertagna som inte får detta. Studien visar att de som får sina domar fastställda har större vårdbehov för sitt destruktiva missbruk, vilket visat sig i fler tillnyktringar och, framför allt, fler avgiftningar, jämfört med dem vars omhändertagande inte fastställs. Den förra gruppen har också en mer utsatt situation genom att de oftare saknar egen bostad. Det tycks alltså finnas reella skillnader mellan dem som enbart omhändertas akut och de som dessutom får en fastställd dom. Även om de som endast har varit omedelbart omhändertagna också har ett svårt missbruk och betydande sociala problem, så skiljer de sig alltså systematiskt från dem vars domar fastställs

15

.

De flesta får ingen eftervård

När LVM förlängdes från två till sex månader var det utifrån ambitionen att mer långsiktig vård skulle hinna initieras. Ett stort problem, som betonas i Riksdagsrevisorernas granskning (2002/03) och diskuteras i Ekendahls avhandling (2001), är att det inte finns någon samlad statistik över i vilken mån LVM-vården faktiskt leder till övergång i frivillig vård. Statens institutionsstyrelse (SiS) har varken lagstadgat åliggande eller rätt att fordra in uppgifter om detta. Genom att denna studie gavs tillgång till socialtjänstens akter har vi nu kunnat visa att endast en av fem går vidare i frivillig vård, och totalt en av tre får antingen vård eller något stöd i annan form. Det fanns i det fallet ingen skillnad mellan de omedelbart omhändertagna, de med fastställd dom eller kontrollerna.

Är denna låga andel representativ för LVM-vården generellt? En indikation på att det i vart fall finns problem på detta område får vi från SiS årliga statistik 2002 (Knutsdotter 2003). I tabell 18 beskrivs ”Vad klienterna skrevs ut till efter LVM-vårdens upphö-

15

Det innebär bl.a. att man inte bör sätta någon tilltro till sådana kontrollstudier där dessa två grupper jämförs i antagandet att de haft ungefär likartade problem.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

465

rande” för 1 047 utskrivningar. Räknar vi bort överflyttningar till annat LVM-hem, häkte och kriminalvårdsanstalt har vi kvar 1 018 utskrivningar. Av dessa skedde 199 till HVB-hem och 37 till familjehem, medan 5 överflyttades till psykiatrisk klinik. Totalt summerar dessa till 241, dvs. 24 procent. Möjligen kan vi lägga till 146 som stannade kvar frivilligt på institutionen, även om vi inte vet hur lång tid detta gällde. Då kommer vi upp till 387, dvs. 38 procent. Det är rimligt att SiS anger hur lång tid olika grupper stannat kvar. Om det bara gäller enstaka dagar till dess att lämpliga transporter eller annat ges, kan man knappast se det som att målet nåtts. Å andra sidan saknas uppgifter om öppenvård i detta material. Där kan man begära att andelen anges för vilka eftervårdskontrakt om sådan öppenvård finns. Samtidigt kan vi räkna med att en sådan siffra över ”vad klienterna skrevs ut till” eller planerad eftervård inte motsvarar den eftervård som faktiskt ges, eller ens påbörjas. För att kontrollera det behövs till exempel fler aktstudier.

Det är knappast rimligt att LVM-vården ensam står till svars för att eftervården inte kommer till stånd, med tanke på att det är en kommunal angelägenhet. Men då detta inte fungerar hamnar hela LVM-vården i legitimitetsproblem. En förändring av LVM-lagen måste skapa bättre förutsättningar för att följa upp och garantera att eftervård verkligen erbjuds och har realistiska förutsättningar att komma till stånd.

Återfall tycks inte begränsa benägenheten till fortsatt frivillig vård

Denna studie handlar inte om LVM-vårdens genomförande utan hanterar vården som ”the black box”. Inga observationer eller enkäter har försökt beskriva vården eller olika gruppers upplevelser av den. Därför säger studien inte något om hur LVM-vårdens vårdtid används. Flera tidigare studier har riktat skarp kritik för att LVM-vården i så liten utsträckning använder strukturerade metoder i vård eller motivationsarbete, och kritik har även riktats mot långa vårdtider som så småningom riskerar att rent av försämra den motivation som ev. kan uppstå (Ekendahl 2001; Gerdner 1998; Svensson 2001).

Som redovisas i min andra studie (Gerdner 2004), vilken publiceras i denna forskningsbilaga, har LVM-vården kraftigt ökat sin andel låsta platser, och på många institutioner tvingas de intagna

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

466

stanna lång tid på låst avdelning utan strukturerade behandlingsinslag. En orsak till denna utveckling är att införandet av längre LVM-tid 1988 (från 2 till 6 månader) omedelbart ledde till fler avvikningar (Gerdner m.fl. 1991, Möller m.fl. 1998). Slutenvårdsplatser var då ett sätt att förhindra avvikning. Sådana händelser behöver i och för sig inte vara katastrofala för den fortsatta vårdtiden. Denna studie visar att återfall och avvikning i allmänhet varken medförde att dessa personer deltar i eftervård i mindre utsträckning, eller till att deras utfall på sikt försämrades. Förhindrande av rymning kan därför vara en starkt överdriven farhåga. Detta understryker att tiden inom låsta dörrar troligen kan kortas och att övergång till vård på olåst avdelning bör ske tidigare

16

.

LVM-vården tycks idag inte klara av att bedöma motivation

LVM-vården har till syfte att motivera till fortsatt vård i frivillig form. Om detta arbete är framgångsrikt kan personen placeras i sådan vård enligt 27 § LVM, eller också skrivas ut i förtid på grund av att vårdens syfte är uppnått. I avsaknad av möjlighet att redovisa eftervård, har SiS istället redovisat dessa uppgifter som indikation på framgångsrikt motivationsarbete. Men denna studie visar att LVM-vårdens mått på sitt motivationsarbete saknar relevans. De flesta § 27-placeringar och tidiga utskrivningar sker till det egna hemmet utan att någon fortsatt vård kommer till stånd. Eftervården kommer inte ens till stånd oftare för dem som av LVM-institutionen bedömts som motiverade, dvs. fått lyckad § 27- eller tidigare utskrivning, än för de övriga.

Frågan är då vad dessa indikationer visar? De personer som haft lyckad § 27 eller tidiga utskrivning har i denna studie kallats för ”de motiverade”. Men var det verkligen en motivation till ”fortsatt vård i frivilliga former för att komma ifrån sitt missbruk” som det står i LVM? De har ju faktiskt inte fortsatt i eftervård i större utsträckning. Det uttalade syftet med LVM att det skall gälla motivation till fortsatt vård i frivilliga former uppnås inte alls. Eller var det möjligen en motivation att komma från sitt missbruk på egen hand? Eftersom de också klarat sig längre innan första återfall är det möjligt att det ligger något i det. Men de har inte klarat sig på längre

16

Som också redovisas i den andra studien (Gerdner 2004) kan införande av strukturerat motivationsprogram på låst avdelning bidra till snabbare utflyttning till vård i öppnare former utan att avvikningar för den skull ökar.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

467

sikt i större utsträckning. Tvärtom har deras vårdtyngd året efteråt ökat. Istället kan det handla om någon form av anpassning som LVM-vården noterar och belönar med utskrivning eller § 27-placering. Trots eventuella positiva egna ambitioner tycks detta alltså inte ha någon bärkraft på längre sikt.

I en mer ytlig mening finns det säkert en viss motivation att komma från sitt missbruk hos flertalet LVM-intagna, även om det också finns hindrande faktorer, såsom låg självtillit efter åratal av svårt missbruk. DOK-intervjuerna visar varje år att omkring 60 procent av de LVM-intagna svarar att de önskar hjälp för att komma från sitt missbruk. Och detta redan i intervjuer som görs första veckan. Om det nu fanns en sådan viljeyttring i ett tidigt skede, varför togs den då inte tillvara? Uteblev den fortsatta vården pga. bristande vårdplanering i samarbetet med socialtjänsten? Var ligger felet, hos LVM-institutionen eller hos socialtjänsten, eller hos båda? I en annan tidigare studie (Gerdner 1998b) visade jag att socialtjänsten i allmänhet var relativt nöjd med LVM-vårdens akut omhändertagande insatser, och två av tre var nöjda med motivationsarbetet. Men i mer konkret mening var man missnöjd med LVM-institutionens förmåga att använda tiden till ordentlig utredning och vårdplanering. Det är hur som helst tydligt att det idag inte finns någon stark koppling mellan det arbete som läggs ned inom LVM-vården och det stöd som ges efteråt. Det är märkligt att de investeringar som på detta sätt görs för utsatta människor så snabbt tillåts förslösas.

Eller var det man såg som motivation över huvud taget inte en sådan motivation? En fråga är då hur LVM-institutionen bedömer motivationsnivå. Såvitt bekant används i de flesta fall inte några systematiska instrument för denna bedömning (trots att flera sådana existerar). Det finns intressanta undantag. På Karlsvik och Rällsögården prövas idag en systematisk skattning av motivation på olika områden. En komplikation är givetvis att respondenter som vet att deras möjligheter att slippa ut från låst institution inte alltid kan förväntas svara sanningsenligt på sådana testbatterier. Men denna komplikation får inte användas till försvar för att underlåta att utveckla och pröva sådana bedömningsinstrument. I brist på systematiska valida instrument kan det man kallar motivation i själva verket visa sig vara ”ytanpassning”.

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

468

Ändå förbättras fyra av tio

Andelen förbättrade tycks totalt sett ändå vara relativt god. En av tre i den grupp där utfallsmåttet kan förväntas vara giltigt har klarat sig minst ett år utan att behöva ny vård på TNE. Om de klarar sig ett år så har de goda utsikter att klara sig bättre även på längre sikt. Hela 55 procent har minskat sin vårdtyngd i relation till året före LVM, varav 42 procent substantiellt (dvs. till noll eller med minst tolv vårddygn jämfört med tidigare).

Hur är det möjligt att 42 procent förbättrats påtagligt i sin vårdtyngd samtidigt som den genomsnittliga vårdtyngden endast minskat marginellt? Förklaringen är att andra har förvärrats jämfört med tidigare och därmed ökat sin vårdtyngd.

En maning till försiktighet är också befogad. Det är som nämnts lättare att hitta förbättring med mer precisa mått. Därför är jämförelser med andra studier inte helt rättvisande.

Men två av tio har dött

Missbruket tenderar alltså att antingen förbättras påtagligt eller förvärras påtagligt. De är få som har oförändrat läge. Därför är dessa personer i ett så riskabelt läge. Studien visar att 17 procent av de LVM-vårdade har dött, varav 11 procent inom ett år. Dödsfallen har huvudsakligen varit direkt relaterade till missbruket, eller handlat om misstänkta självmord eller mord, också i nära samband med fortsatt destruktivt missbruk. I ett par studier (Gerdner m.fl. 1997; Möller m.fl. 1998) har medarbetare och jag pekat ut den mycket höga överdödlighet som finns bland de som vårdas på LVM-institutionerna – 7-9 gånger högre än vad som kan förväntas utifrån kön och ålder. Eftersom dessa studier också innehöll frivilligt vårdade kunde vi där konstatera att tvångsinslaget inte i sig ökade dödsrisken, inte heller drogtyp. Snarare tyder allt på att det här är fråga om personer med mycket svårt missbruk och mycket svåra problem i övrigt, där vården inte i sig har kunnat hejda deras destruktiva bana. Det allvarliga är att vi har pekat ut dessa fakta i ett flertal studier utan att effektiva åtgärder satts in för att förbättra läget.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

469

LVM-vården tycks inte ha påverkat utfallet

Samtidigt är andelen förbättrade inte högre än hos kontrollerna som inte utsatts för LVM-vård. Ett rimligt etiskt krav på tvångsvården är givetvis att insatsen skall förbättra läget för de tvångsintagna jämfört med om denna insats inte skett. Här fanns systematiska skillnader i bakgrund mellan grupperna. Men dessa skillnader kontrollerades i multivariata modeller. Ingen av modellerna har visat att LVM-åtgärden i sig har haft denna positiva inverkan när övriga skiljande faktorer inkluderats i modellen. Inte heller fanns någon tendens därtill.

Detta fynd skiljer sig delvis från tidigare internationella effektstudier av tvångsvård. I studierna med den bästa metodologiska kvaliteten fanns en positiv effekt, ett bättre utfall hos de tvångsvårdade än hos kontrollerna, medan i studierna med tveksamma kontrollgrupper (och utan multivariat design) kunde sådan effekt inte påvisas. Varför hittar vi då inte sådana fynd här?

Troliga förklaringar till detta kan dels vara att det inte bedrivits någon strukturerad vård på LVM-hemmet, dels att LVM i allmänhet inte heller har lett vidare till eftervård som syftar till frihet från missbruk. De terapeutiska insatser som beskrevs i Gallants studier var visserligen inte omfattande, men de hade ändå komponenter av gruppterapi och individuell terapi som saknats här, och flera studier visade betydelsen av långvarig uppföljning och/eller eftervård, som också saknades här. Huruvida LVM-vård med annan utformning och med annan eftervård leder till annan effekt återstår att studera i fler studier med kontrollgruppsdesign.

Faktorer som påverkar utfallet

Det finns vissa påtagliga likheter mellan de olika multivariata analyserna av utfallet i missbruk, dvs. av tid till första tillnyktring och av vårdtyngd året efter. Huvudfaktorn i båda dessa är föregående års vårdtyngd. Det svåra destruktiva missbruket representerar alltså en stark negativ spiral. Motivet för lagen är att bryta denna spiral, men trycket av denna faktor kvarstår för båda utfallsmåtten.

Sedan denna faktor lyfts från analysen - pga. att den i sin tur beror av andra faktorer i modellen som på detta sätt riskerar att döljas - visade sig ”att ha bostad” och ”att ha barn” vara skyddande faktorer mot missbruk. Även detta bekräftades för båda utfalls-

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

470

måtten. Bostad inkluderade här såväl egen bostad som socialt övergångskontrakt genom socialförvaltningen. Båda dessa är bostäder inom ramen för normalt bostadsbestånd. Däremot inkluderades inte till exempel kategorihus för hemlösa missbrukare.

Att ha barn var den enda tydligt skyddande nätverksfaktorn här. Nätverk brukar påvisas som skyddande faktorer (Bergmark 1994, Gerdner m.fl. 1996, Möller m.fl 1998). I andra studier har dessa nätverksfaktorer istället handlat om samboende och självhjälpsgrupp

17

, vilka båda kan tolkas som stödfunktioner. ”Att ha barn” är

en något annorlunda faktor, eftersom dessa personer i huvudsak inte lever tillsammans med sina barn. En möjlighet är att egna barn även utan den direkta närheten har en så positiv känslomässig betydelse att det påverkar utfallet. Det skulle med andra ord handla mer om relationen som ideal än som stödfunktion. Det om något visar betydelsen av att arbeta för att stärka relationer och nätverk. Eftersom det här handlar om personer som i stor utsträckning lever ensamma är det en rimlig strategi att understödja de positiva nätverksfaktorerna. Fungerande familjedagar eller nätverksprogram till stöd för anhöriga finns endast vid ett fåtal av LVM-institutionerna. Ändå är det belagt att dessa faktorer bidrar starkt till att öka motivationen hos missbrukare för att fullfölja stöd och behandling (Daley 1998). Samtidigt saknar många LVM-intagna personer tillgång till nätverk. För dessa är insatser för att ge tillträde till friska nya nätverk centrala. Det kan ske genom att medvetet introducera till frivilliga stöd- och självhjälpsgrupper.

Drogmissbruk visade sig vara relaterat till större vårdtyngd, och psykiska problem till mindre vårdtyngd året efter. Både drogmissbruk och psykiska problem medverkade till ökat deltagande i eftervård (se tabell 5), men detta spelade mindre roll, eftersom deltagande i eftervård i denna studie visade sig vara utan effekt på utfallet. Drogtyp har i flertalet tidigare studier saknat betydelse för utfallet (för en sammanställning, se Gerdner 2004) utom i en studie från Rällsögården, där drogmissbrukare tvärtom hade bättre utfall än alkoholister (Möller m.fl. 1998)

18

. Möjligen kan dessa skillnader bero på olika förhållningssätt till de olika problemen vid institutionerna. Rällsögården hade vid denna tid ett särskilt narkomanvårdsprogram. Frösö Behandlinghem saknar som vi sett strukturerat program för att hantera drogproblem, men hade redan vid denna

17

Vi saknade valida data på deltagande i självhjälpsgrupp.

18

Sambandet var dock svagare i multivariat analys då hänsyn togs till skillnader i bakgrund och social situation.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

471

tid egen psykiater. För antagandet att tillgång till psykiater spelat roll talar också att psykiska problem endast var skyddande faktor i den analysmodell som uteslutande gällde LVM-vårdade - inte den där kontrollerna ingick.

Alla faktorer som direkt hör samman med tvångsomhändertagandet och vårdhändelser under LVM-vården (avviken från LVMvård, motiverad under LVM och fastställd dom), visade sig vara orelaterade till utfall. Och detta gällde förvånande nog även eftervården.

Den eftervård som har givits är otillräcklig

Eftervården hade ingen effekt för de LVM-vårdade i detta material. Detta fynd strider helt mot tidigare studier som tvärtom i flera fall pekat på att deltagande i eftervård eller frivilliga stödgrupper är de entydigt starkaste faktorerna för den fortsatta utvecklingen (Gerdner 1998, Möller et al. 1998, Gerdner 2000). Det finns dock två viktiga skillnader i denna studie jämfört med dessa studier:

1. Då vi saknar intervjudata kan vi inte på tillfredsställande sätt mäta deltagande i självhjälps- och stödgrupper (typ AA, NA, länkarna och kyrkliga grupper) som var centrala positiva faktorer i två av studierna (Gerdner 1998, Möller et al. 1998). Vi har därför ingen kontroll av huruvida deltagande i frivilliga stödgrupper svarar för en del av den positiva utvecklingen bland de som ej deltagit i samhällets eftervård.

2. I denna studie har en stor del av den av samhället erbjudna eftervården till de LVM-intagna varat mycket kort tid (oftast kortare än 3 månader) och bedrevs oftast i öppenvård, medan eftervården i en tidigare studie (Gerdner 2000) handlade om behandlingshemsvistelser under lång tid, 1-2 år. Bland kontrollerna i denna studie varade den frivilliga vården däremot under relativt sett något längre tid (oftast mellan 6 månader och ett år).

Den första av de båda punkterna skall inte underskattas. Socialtjänsten hade, enligt akterna, sällan kännedom om deltagande i dessa grupper. Tidigare studie har visat att det troligen finns en viss tendens att olika grupper av missbrukare söker sig till självhjälpsgrupperna respektive till professionell eftervård. Personer som har en historia av problem med myndigheter föredrar ofta självhjälps-

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

472

grupper, medan personer som har mer ångest- och depressionsproblem föredrar professionell eftervård (Gerdner 2000). Det är därför lämpligt att introducera till och uppmuntra deltagande i båda dessa typer av stödkontakter.

Den andra av punkterna talar för att den eftervård som givits de LVM-vårdade i denna studie har varit otillräcklig. Möjligen handlar bristen inte så mycket om själva innehållet/metodiken i eftervården. Ofta har det handlat om program med behandlingsmetoder som i SBU:s genomgång visat sig ha vanligtvis goda effekter (2001). Ändå har dessa program här inte räckt till. Det är möjligt att denna grupp har för svåra problem för att kortvariga program i öppenvård skall vara tillräckliga. Mycket talar för att just själva tiden som man levt fri från missbruk är en central faktor för fortsatt missbruksfrihet. Det är också möjligt att många dessutom behöver ett mer kontinuerligt stöd för sin drogfrihet under stor del av dygnet även efter LVM-tiden. Den kan antingen ske i form av vistelser på behandlingshem, på s.k. halvvägshem i kombination med öppenvårdsprogram och andra öppenvårdsinsatser, eller i form av kontinuerligt stöd i CRA-modell

19

.

Till slut

Denna studie begränsar sig till ett län. I detta fall genomfördes LVM-vården i huvudsak på Frösö behandlingshem med en hög omhändertagandenivå, men utan strukturerade behandlingsinsatser. Tillgång finns till psykiater och leg. psykolog, men strukturerade utredningar görs endast på en mindre andel av de intagna. Eftervården visade sig vara obefintlig eller bristfällig. Ytterligare studier av motsvarande slag behöver göras för att undersöka om resultaten står sig i andra delar av landet och med andra behandlings- och eftervårdsinsatser.

19

CRA betyder Community Reinforcement Approach och betecknar en typ av långvarig öppenvårdsinsats som bl.a. bygger på att missbrukaren har tillgång till en aktiv kontaktperson, s.k. case manager.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

473

Referenser

Anglin, M. Douglas (1988). The efficacy of civil commitment in

treating narcotic addiction. In: Leukefeld, Carl G & Tims, Frank. M (eds.): Compulsory treatment of drug abuse: research and clinical practice. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research monograph series, 86:35-56. Washington DC: US Government Printing Office. Bergmark, Åke (1994a). Överdödlighet och upprepade LVM-

domar bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tidskrift, 10:474-479. Bergmark, Åke (1994b). Institutionsvård av missbrukare - En studie

av Älvgårdens behandlingshem. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. Blid, Mats & Gerdner, Arne (2002). Outcome of housing support

to severely dependent homeless alcoholics and effects on their substance abuse. I antologin: Bostadslöshet som problem och politik, Aktuell Nordisk forskning. Nordiska ministerrådet, Bygg och Bolig. Tema Nord 2002:558. Christophs, Irja (2002). Tvångsvård på gott och ont. FoU-Rapport

2002:5. Stockholms Stad, Socialtjänstförfaltningen, FoU-byrån samt Statens Institutionsstyrelse. Daley, Dennis C. (1998). Strategier för att öka dubbeldiagnospatien-

ternas förmåga att fullfölja behandlingen. I: Gerdner, Arne och Sundin, Örjan (red.), Dubbel trubbel - Nya rön och erfarenheter i diagnos och behandling av samtidigt beroende och psykisk störning. Örebro: Runnagården och Statens institutionsstyrelse. Donovan, JE & Jessor, R (1983). Problem drinking and the dimen-

sion of involvement with drugs: a Guttman scalogram analysis of adolescent drug use. American Journal of Public Health 73(5):543-52. Ekendahl, Mats (2001). Tvingad till vård - missbrukares syn på

LVM, motivation och egna möjligheter. Stockholm: Socialhögskolan, Stockholms Universitet. (Akademisk avhandling). Gallant, Donald M; Faulkner, Mary Ann; Stoy, D; Bishop, Melvin

D & Langdon, D (1968a). Enforced clinic treatment of paroled criminal alcoholics: A pilot evaluation. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 25:77-83. Gallant, Donald M; Bishop, Melvin D; Faulkner, Mary Ann; Simp-

son, L; Cooper, A & Lathrop, D (1968b). A comparative evaluation of compulsory (group therapy and/or Antabuse) and

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

474

voluntary treatment of the chronic alcoholic municipal court offender. Psychosomatics 9:306-310. Gallant, Donald M (1971). Evaluation of compulsory treatment of

the alcoholic municipal court offender. In: Mello, NK & Mendelson, JH (eds.): Recent advances in studies of alcoholism, pp. 806-823. Washington DC: US Government Printing Office. Gallant, Donald M; Bishop, MD; Mouledoux, A; Faulkner, Mary

Ann; Brisolara, Ashton & Swanson, William A. (1973). The revolving-door alcoholic: An impasse in the treatment of the chronic alcoholic. Archives of General Psychiatry 28:633-635. Gerdner, Arne (1998). Compulsory treatment for alcohol use disor-

ders: Clinical and methodological studies of treatment outcome. Department of Clinical Alcohol Research, Malmö University Hospital, Lund University. (Akademisk avhandling). Gerdner, Arne (2000). Utfall och kvalitet inom LVM-vården -

Uppföljning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/00. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. Gerdner, Arne (2004). Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av

hittillsvarande studier. I: Forskningsrapporter. Bilagedel till LVM-utredningens betänkande (SOU 2004:3). Gerdner, Arne; Bodin, Lennart; Söderfeldt, Björn & Berglund,

Mats (1996). Prediction of outcome in coerced and voluntarily treated alcoholics. Scandinavian Journal of Social Welfare, 5:106-112. Gerdner, Arne; Furuholm, Per-Eric; & Berglund, Mats (1997).

Abscondance and duration of treatment of compulsorily committed alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treatment program and the law. Scandinavian Journal of Social Welfare 6:310-316. Gerdner, Arne; Bodin, Lennart; Söderfeldt, Björn & Furuholm,

Per-Eric (1991). Fullföljare och avhoppare i behandling för alkoholism. Örebro: Socialförvaltningen, Örebro Läns Landsting, Rapport nr 13. Gerdner, Arne & Holmberg, Anders (2000). Factors affecting

motivation to treatment in severely dependent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 61(4):548-560. Gierts, Anders (1991). LVM i praktiken, En uppföljning av tvångs-

åtgärder vid missbruk, Malmöhus län 1989. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus län, Sociala enheten.

SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland

475

Gierts, Anders (1994a). Anmäld enligt LVM, Del 1. Missbrukare

som vårdats enligt LVM. Rapport 1994:4. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus Län, Sociala enheten. Gierts, Anders (1994b). Anmäld enligt LVM, Del 2. Missbrukare

som vårdats enligt SoL. Rapport 1994:5. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus Län, Sociala enheten. Länsstyrelsen i Malmöhus Län (1995). Missbruk - Tvångsvård.

Tillämpning av LVM andra halvåret 1994. Malmö: Malmöhus län i utveckling, rapport 1995:31, Sociala enheten. Länsstyrelsen i Malmöhus Län (1996:4). Anmäld enligt LVM -

andra halvåret, en uppföljning. Malmö: Länsstyrelsen i Malmöhus län, Sociala enheten. Länsstyrelsen i Jämtlands län (1998). En grupp tunga missbrukare i

Östersunds kommun - Signaler, behov och insatser. Östersund: Social omvårdnad. Länsstyrelsen, Jämtlands län. Länsstyrelsen i Jämtlands län (2002). Hur används omedelbart om-

händertagande enligt § 13 LVM i Östersunds kommun? Östersund: Social tillsyn, december 2002. Länsstyrelsen, Jämtlands län. Kronberg, Marianne; Berglund, Mats & Thornqvist, K (2001).

LVM-vårdens effektivitet. En studie av 4 socialdistrikt med hög respektive låg frekvens av LVM-vård efter lagändringen 1994. Malmö: Avdelningen för klinisk alkoholforskning, Lunds Universitet, Universitetssjukhuset MAS. Knudsdotter, Linda (2003). SiS årliga statistik 2002. Allmän SiS-

rapport 2003:5. Stockholm: Statens institutionsstyrelse, Möller, Kerstin; Gerdner, Arne & Oscarsson, Anita (1998). 40 års

verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare - Rällsögården. SiS följer upp och utvecklar 1/98. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse: Riksdagens revisorer (2002/03:RR9). Med tvång och god vilja - vad

gör statens institutionsstyrelse? Stockholm: Sveriges Riksdag. Sallmén, Björn (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychia-

tric comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Departments of Clinical Alcohol Research and Psychology, University of Lund. Svensson, Bengt (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett

LVM-hem för kvinnor. Forskningsrapport nr 1, 2001. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse

LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämtland SOU 2004:3

476

SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - En evi-

densbaserad kunskapssammanställning. Volym 1. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk utvärdering. Walsh, DC; Hingson, RW; Merrigan, DM, Levenson, SM; Cupp-

les, LA; Heeren, T (1991). A randomized trial of options for alcohol-abusing workers. New England Journal of Medicine 325:775-782. Wild, TC; Roberts, AB & Cooper, EL (2002). Compulsory Sub-

stance Abuse Treatment: An overview of recent findings and issues. European Addiction Research 8:84-93. Yamaguchi, K & Kandel, DB (1984). Patterns of drug use from

adolescence to young adulthood: II. Sequences of progression. American Journal of Public Health 74(7):668-72.

477

Tvångsvårdens utfall – en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM

Av Anders Bergmark

Inledning

Tvångsvården av vuxna missbrukare har under de senaste tre decennierna utgjort ett av de mest kontroversiella inslagen inom det samlade utbudet av socialpolitiskt inriktade interventioner. Debatten i frågan kan i komprimerad form sammanfattas i termer av två grundläggande positioner; en som hävdar att tvångsvård i grunden är ett uttryck för ett förtyck av resurssvaga och socialt utsatta individer och en annan som hävdar en diametralt motsatt ståndpunkt – att tvångsvård är ett uttryck för samhällets engagemang och solidaritet med de mest utsatta.

Båda dessa positioner kan sägas ha ett visst stöd i faktiska omständigheter. De individer som får del av vård med stöd av LVM är i hög grad rekryterade från samhällets utmarker i den meningen att de generellt sett är fattiga, bostadslösa, sjuka och lågutbildade. Samtidigt finns det också ett visst fog för att hävda att den nuvarande lagstiftningen – med sin paternalistiska grundstruktur – kan betraktas som ett uttryck för solidaritet med socialt marginaliserade individer, åtminstone så länge uttolkningen tar sin utgångspunkt i de politiska intentioner som har artikulerats. Ett gemensamt drag för båda dessa positioner utgörs av ett relativt ointresse för den empiriska frågan om huruvida LVM-vården de facto medför några förbättringar för de individer som omhändertas för vård.

Detta ointresse – eller blinda fläck – beträffande tvångsvårdens måluppfyllelse finns i hög grad närvarande också beträffande de i dagsläget mer aktuella diskussionerna kring och problematiseringen av den ökade frekvensen av omedelbara omhändertaganden (enligt 13 §) som inte övergår i reguljär vård enligt LVM (Kommittédirektiv 2002). Tyngdpunkten i de problematiseringar som förts fram har i huvudsak varit inriktade på faran för att vårdbe-

Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3

478

hövande individer enbart får del av korta akuta insatser. Den i detta sammanhang mer grundläggande frågan om den reguljära LVMvårdens möjligheter att bidra till en förbättring hos de individer som får del av densamma, lyser i det stora hela med sin frånvaro. Att prioritera frågan om den individuella rättsäkerheten när det gäller möjligheterna att få tillgång till reguljär tvångsvård före frågan om individens rättssäkerhet beträffande denna vårds mer grundläggande kapacitet att bidra till individens förbättring, framstår som en ordning med tveksam legitimitet.

Tendensen inom socialtjänsten att i ökande utsträckning inte fullfölja omhändertaganden enligt 13 §, via ansökningar om vård enligt 4 §, som etablerades under den första hälften av 1990talet,kan mycket väl betraktas som en realitetsanpassning mot bakgrund av en frånvaron av indikationer beträffande LVM-vårdens effekter och ett legitimt behov av åtgärder för att bryta ett akut missbruk.

Det är mot denna bakgrund föreliggande studie skall förstås. Den utgör ett försök att bidra till en empirisk belysning av följderna av LVM-vård, med en utgångspunkt i en differentiering mellan de individer som enbart erhållit vård enligt 13 § och de som enbart, eller också, fått vård enligt 4 §. Utfallet belyses dels via indikationer beträffande fortsatt missbruk (innefattande alkohol- och narkotikarelaterad mortalitet) och dels via omfattningen av och karaktären hos den interaktion som kan identifieras mellan individerna och det socialtjänstbaserade vårdsystemet.

Material och metod

Studiens empiriska underlag utgörs av tre årskohorter av individer från Stockholms kommun vilka under tidsperioden januari 1996 t.o.m. december 1998 omhändertagits respektive vårdats enligt 13 eller §§ 4 LVM. Uppgifterna kring individens bakgrund, socioekonomiska förhållanden, missbrukshistoria och vårdanknutna uppgifter härrör från den databas som Statens institutionsstyrelse (SiS) byggt upp sedan 1996. De SiS-baserade uppgifterna har ett omfattande internt bortfall för ett stort antal variabler, en omständighet som i många stycken förklaras av att många individer vårdats under alltför kort tid för att intervjuas med SiS fullständiga enkät för LVM-klienter. Bortfallet omfattning har med nödvändighet medfört en påtaglig begränsning; i huvudsak har endast en uppsättning

SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM

479

mer grundläggande variabler kommit till användning. I vissa fall har data inhämtats utan intervju från de dokument SiS har haft tillgång till. Uppgifterna omfattar 518 vårdtillfällen fördelade på 370 individer.

De 370 individerna har därefter följts upp i slutet av år 2000 (och början av 2001) med hjälp av de uppgifter som har gått att identifiera i individuella akter som upprättats på de olika socialdistrikten inom kommunen (samt Enheten för hemlösa vid socialtjänstförvaltningen). De insamlade uppgifterna berör huruvida individen övergått till frivillig vård i samband med att LVM-vården upphörde, i de fall där detta skett registrerades också vilken typ av frivillig vård som var aktuell. Utöver detta inhämtades också uppgifter beträffande ytterligare vård för missbruksproblem under uppföljningstiden (öppenvård, frivillig institutionsvård, samt ytterligare LVM-vård). Slutligen identifierades närvaro och intensitet av fortsatta missbruksproblem under uppföljningsperioden.

Från dödsorsaksregistret vid Epidemiologiskt Centrum (EpC) har uppgifter om dödlighet och dödsorsaker inhämtats för den undersökta gruppen till och med år 2000. Totalt 56 individer (15 procent – avseende total dödlighet inte enbart den missbruksrelaterade – ligger i linje med andra publicerade studier; Bergmark, 1994) har avlidit under observationstiden. För den grupp individer som inte kunde återfinnas i socialtjänstens register och som inte avlidit under observationstiden gjordes sökningar i kriminalvårdsregistret.

Resultat

Studiens uppläggning, med en primär datainsamling beträffande vilka socialtjänstbaserade insatser som kommit undersökningsgruppen till del under och en registrering av alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall under uppföljningstiden, medför att bortfallet också till stora delar sammanfaller med den grupp individer som uppvisar en möjlig positiv utveckling efter LVM-insatsen.

Av de totalt 367 individer (ett bortfall på tre personer på grund av felaktiga personnummer) som ingår i studien återfanns knappt 80 procent (292) i aktmaterial avseende insatser efter den första registrerade insatsen enligt LVM. Av dessa var det enbart i två fall som det inte fanns uppgifter om något ytterligare missbruk efter LVM-insatsen och den vård som initierats i direkt anslutning till LVM. I den grupp på drygt 20 procent som inte återfanns i social-

Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3

480

tjänstens akter identifierades dock 11 alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall och 25 individer med missbruksrelaterade rättsingripanden, vilket medför att totalt 41 individer inte uppvisade indikationer på ett fortsatt missbruk efter LVM-insatsen. Det torde dock vara uppenbart att detta utgör en överskattning av andelen missbruksfria individer. Det är sannolikt att en del individer inte har upphört att missbruka trots att det inte finns några missbruksrelaterade insatser dokumenterade inom socialtjänsten i Stockholm. Att så är fallet indikeras av att mortaliteten i den “förbättrade” gruppen (avser förbättring innan någon reduktion har gjorts för alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall) ligger på ungefär samma nivå som mortaliteten i undersökningsgruppen som helhet. Det finns också en betydande sannolikhet för att ett antal av de individer som inte har registrerats av socialtjänsten i Stockholm har fått vård eller omhändertagande på annat sätt (via sjukvården, via socialtjänsten i andra kommuner och via frivilligorganisationer).

Av tabell 1 framgår att distributionen av ett antal centrala klientkarakteristika mellan de som finns registrerade för ett fortsatt missbruk (antingen hos socialtjänsten, kriminalvården eller via alkohol- eller narkotikarelaterad död i dödsregistret) och de som saknar dylika indikationer uppvisar statistiskt signifikanta skillnader på fyra punkter. Den negativa utfallsgruppen tenderar att i högre utsträckning bestå av – relativt sett – yngre män som missbrukar narkotika och som saknar egen bostad än de som saknar indikationer om ett fortsatt missbruk efter LVM-insatsen.

SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM

481

Tabell 1. Klientkarakteristika hos klienter med (n=326) och utan (n=41)) indikationer på fortsatt missbruk, i procent (för de olika lagrum som är aktuella anges procent och n avseende rader inom parentes)

Fortsatt missbruk Ej fortsatt missbruk

Totalt

Män** 73 45 70 Ålder (medelvärde)*** 38 44 38 Narkotikamissbruk * 69 45 66 Ensamstående 59 62 60 Egen bostad* 38 62 41 Gymnasieutb. el. mer 31 44 33 Enbart 4 § LVM 56 (91) 44 (9) 54 (n=199) Enbart 13 § LVM 26 (87) 29 (13) 26 (n=95)

13 § kompletteras med ansökan (4 §)

19 (85)

27 (15)

20 (n=73)

* p<0.05, ** p<0.01 , *** p<0.001 (chi-2, med undantag för ålder, där t-test har använts

)

En kontroll via en logistisk regression med indikationer på fortsatt missbruk eller ej som beroende variabel, resulterar i att endast kön kvarstår med ett signifikant (p<0.001) inflytande på den beroende variabeln.

Fördelningen mellan individer som erhållit vård med stöd av § 4 i LVM och de som enbart varit omhändertagna enligt 13 § enligt samma lag utgör en central utgångspunkt för en analys av LVMvårdens utfall. Av tabell 2 framgår att grupperna avviker från varandra på ett flertal variabler. I huvudsak torde detta avspegla en selektionseffekt som i första hand har samband med den skillnad som föreligger mellan individer som blir omedelbart omhändertagna enligt 13 § och de som enbart får vård enligt 4 §.

Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3

482

Tabell 2. Karakteristika hos individer vårdade enligt 13 § enbart (n=95), enligt 13 och 4 §§ (n=73), och enbart enligt 4 § (n= 199), i procent.

Enbart 13 § 13 § till 4 § Enbart 4 § Totalt

Män

77

66

68

70

Ålder (medelvärde)

40

38

37

38

Ny LVM

*

25 21 13 18

Narkotikamissbruk

***

53 60 74 66

Ensamstående 67 51 59 60 Egen bostad

**

55 43 35 41

Missbruksdöd

*

20 14 9 13

Gymnasieutb. eller mer

33

29

34

32

*

p<0.05,

**

p<0.01,

***

p<0.001 (chi-2)

Individer som omhändertas enligt 13 § utgör sannolikt en grupp med en mer akut och riskfylld problematik än de som enbart får vård enligt 4 §. Fördelningen av de variabler som ingår i tabell 2 hos de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § eller som omhändertagits enligt 13 § med påföljande vård enligt 4 § uppvisar endast signifikanta skillnader när det gäller kön och familjesituation (ensamstående vs sammanboende).

Även om den signifikanta skillnaden i missbruksrelaterad dödlighet försvinner vid en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som utöver detta också får vård enligt 4 § finns det skäl att granska den missbruksrelaterade mortaliteten i undersökningsgruppen i ytterliggare ett steg. I tabell 3 nedan redovisas utfallet av en logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall som beroende variabel.

SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM

483

Tabell 3. Logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterad död som beroende variabel mot 8 oberoende variabler (n=350).

B S.E. Sig Exp(B)

Gymnasieutbildning -.546 .450 .230 .579 Ensamstående .200 .397 .614 1.222 Egen bostad -.260 .422 .539 .771 Kön (män) .782 .485 .107 2.186 Ålder .041 0.20 .037 1.042 Narkotikamissbruk .551 .515 .285 1.734 Lagrum (4 § ref) .180 Lagrum (13 §) .741 .454 .103 2.098 Lagrum (13-4 §§) .689 .465 .138 1.991 Ny LVM-vård .967 .414 .019 2.629 Konstant 4.200 1.524 .006 .015

Det framgår att ålder och ny LVM-vård efter det först registrerade vårdtillfället (som utgör baslinjeobservationen) är de variabler som har ett statistiskt signifikant inflytande på den beroende variabeln. Det torde vara sannolikt att det positiva sambandet mellan nya insatser enligt LVM och mortaliteten i alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall under uppföljningstiden, i huvudsak har sin bakgrund i en selektionsprocess som leder till att individer med särskilt svåra problem får förnyade insatser enligt LVM i högre utsträckning än den genomsnittlige LVM-klienten. Samtidigt utgör dock sambandet mellan nya LVM-insatser och missbruksrelaterad dödlighet ett möjligt korrektiv till den tankefigur som kan sägas utgöra LVM-vårdens kanske viktigaste legitimitetsgrund – att LVM tillgrips i syfte att rädda livet på de allra mest utsatta. Om det däremot inte föreligger någon selektion av särskilt svåra fall (vilket är fallet utifrån de data som är för handen i denna undersökning) framstår det som möjligt att LVM-vården i sig medför en negativ påverkan på överlevanden, något som har antytts i tidigare forskning.

Ett av huvudmålen med insatser med stöd av LVM är att vården skall motivera individen att frivilligt söka vård. Av detta skäl är det av betydande intresse att erhålla information kring huruvida LVMklienterna gått vidare till frivillig vård i direkt anslutning till LVMvårdens upphörande. De data som har insamlats av SiS har på denna punkt ett så omfattande bortfall att de inte kan användas som

Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3

484

referenspunkt för de data som insamlats via aktmaterial på socialdistrikten. De senare ger för handen att en förhållandevis hög andel, 60 procent, får del av frivilliga vårdinsatser efter LVM-vårdens avslutning, andelen är densamma oavsett om insatser enbart enligt 13 § inkluderas eller ej. Det finns emellertid anledning att påpeka att en betydande del av dessa placeringar torde utgöras av fortsatt vård vid samma institution där LVM-vården avslutades och att stabiliteten i dessa placeringar är okänd.

Av tabell 4 framgår att gruppen som erhållit öppenvård avviker påtagligt genom att inte omfatta några alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall, att innefatta en mindre andel män och en hög andel med egen bostad. Relativt iögonfallande är också den tydligt låga andelen individer med egen bostad hos de som efter LVM-vården får del av frivillig institutionsvård.

Tabell 4. Klientkarakteristika hos individer som ej erhållit vård i samband med avslutning av insats enligt LVM (n=111), individer som erhållit öppenvård (n=36) och individer som erhållit institutionsvård (n=130), i procent.

Ej vård Öppenvård Institutionsvård Totalt Missbruksdöd

**

14

0

9 12

Ensamstående 55 53 67 60 Män 72 58 78 72 Gymnasiumutb. eller mer 37 43 27 31 Egen bostad

***

40 64 26 36

Narkotikamissbruk 69 61 70 69 Ålder (medelvärde) 37 38 39 38 Ny LVM-vård* 23 25 17 21

*

p<0.05,

***

p<0.001 (chi-2)

Sammantaget framstår den undersökta gruppen som storkonsumenter av socialtjänstbaserad missbrukarvård. Knappt 20 procent har under uppföljningstiden genomgått en eller flera nya vårdepisoder med stöd av LVM, ytterligare 15 procent har fått förnyade LVM-anmälningar. Av de knappt 300 individer som har återfunnits i socialtjänstregistren på de olika distrikten är det endast 12 individer (4 procent) som inte erhållit öppenvård under uppföljningstiden. Nästan 70 procent har fått del av institutionsvård en eller flera

SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM

485

gånger (samtliga angivelser gäller utöver den vård som initierades i samband med avslutningen av den LVM-vård som utgör baslinje för den här aktuella studien)

Diskussion

Att den tvångsbaserade missbrukarvården – i en samtid karakteriserad av starka krav på en evidensbasering av liknande typer av interventioner – inte har utsatts för en mer direkt kritik och detaljerad granskning,

1

sammanhänger möjligen med de principiella hindren

för att fullt ut kunna etablera ett vetenskapligt underlag för att besvara frågan om LVM-vårdens effekter. Den legala regleringen omöjliggör ett randomiseringsförfarande, vilket i sig medför att alla identifierade skillnader alltid löper risken av att vara en följd av selektionseffekter.

Det är mot denna bakgrund som resultaten från föreliggande studie bör bedömas – givet frånvaron av randomiseringsmöjligheter torde en jämförelse mellan individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit vård enligt 4 § utgöra det mest betydelsefulla underlaget som kan erhållas för att bedöma verkningarna av LVM-vården. Som påpekats i resultatredovisningen, framstår en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som såväl omhändertagits enligt 13 § som erhållit vård enligt 4 § som den mest rättvisande jämförelsen. Skälet är att det omedelbara omhändertagandet signalerar ett akut behov som inte nödvändigtvis är för handen för individer som erhåller vård utan ackompanjemang av ett omedelbart omhändertagande.

Frånvaron av en statistiskt signifikant skillnad mellan individer som omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit mer omfattande vårdinsatser enligt 4 § gör att det finns anledning att sätta frågetecken inför den instrumentella rationaliteten hos åtgärder enligt LVM, varken missbruksfrekvens eller missbruksrelaterad mortalitet uppvisar något påtagligt samband med LVM-baserade vårdinsatser.

Den omfattande vårdkonsumtionen i den undersökta gruppen – i allt väsentligt är det ju inte så att LVM-insatsen utgör ett enstaka undantag, utan ingår som regel i ett omfattande nät av insatser som

1

På denna punkt utgör den senaste utvecklingen ett undantag, en offentlig utredning har

tillsatts och riksdagens revisorer har levererat en omfattande och i många stycken kritisk rapport (Riksdagens revisorer 2002).

Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM SOU 2004:3

486

innefattar såväl olika typer av öppenvårdsinsatser som långvariga institutionsvistelser – pekar knappast på att den aktuella gruppen riskerar att inte få del av de behandlingsresurser som finns att tillgå. I allt väsentligt är förhållandet det motsatta. Den undersökta gruppen får del av utomordentligt omfattande insatser och framstår därmed snarast som “kroniker” mot bakgrund av att flertalet inte uppvisar några påtagliga förändringar av sitt missbruk.

Föreliggande studie kan fördjupas och preciseras med avseende på informationen kring den grupp av individer som inte återfanns inom de olika socialregistren i Stockholms kommun. Ytterligare sökningar i databaser med uppgifter angående vårdepisoder inom psykiatrin, åtgärder inom socialtjänsten i andra kommuner och insatser av frivilligorganisationer bör kunna förbättra identifieringen av den grupp av individer som i en mer påtaglig bemärkelse har förändrat sina livsbetingelser efter LVM-insatsen.

SOU 2004:3 Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM

487

Referenser

Bergmark, Åke (1994). Överdödlighet och upprepade LVM-domar

bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tidskrift, 10:474–479. Ekendahl, Mats (2001). Tvingad till vård –missbrukares syn på

LVM, motivation och egna möjligheter. Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. Kommittédirektiv (2002). Översyn av tillämpningen av lagen

(1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Dir. 2002:10. Socialdepartementet, Stockholm. Riksdagens revisorer (2002). Med tvång och god vilja – vad gör Sta-

tens institutionsstyrelse? Förslag till riksdagen, 2002/03:RR9.

489

Författarpresentation

ANDERS BERGMARK, professor i socialt arbete, och verksam vid institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.

MATS EKENDAHL, fil dr i socialt arbete. Tjänstgör vid institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet.

ARNE GERDNER, doktor i medicinsk vetenskap. Tjänstgör som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete vid Mitthögskolan i Östersund.

MAGNUS ISRAELSSON, socionom, Mitthögskolan i Östersund.

MARITHA JACOBSSON, doktorand, institutionen för socialt arbete, Umeå universitet.

ANETTE SKÅRNER, fil dr i socialt arbete. Tjänstgör som universitetslektor vid institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.

ANNIKA STAAF, doktorand, avdelningen för rättssociologi vid sociologiska institutionen, Lunds universitet.

133

3 Gällande rätt

3.1 Inledning

När nuvarande LVM trädde i kraft 1989 (SFS 1988:870) gjordes lagen obligatoriskt tillämplig. Enligt 4 § första stycket skall tvångsvård beslutas om de i bestämmelsen uppräknade förutsättningarna föreligger. Det innebär i princip, att om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, skall också socialnämnden ansöka om beredande av vård och tvångsvård skall beslutas. Dess tvingande karaktär framgår också av 2 § första stycket där det föreskrivs att en missbrukare

1

skall beredas vård oberoende av eget samtycke

under de förutsättningar som anges i lagen. Lagstiftarens utgångspunkt är att samhället har en skyldighet att ingripa om missbrukaren eller hans närstående befinner sig i en så utsatt situation som lagen anger och vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på annat sätt. Av förarbetena framgår att det inte kan accepteras att man i de allvarliga situationer som avses i LVM avstår från att ansöka om tvångsvård med hänvisning till bristande resurser (prop. 1987/88:147 s. 53).

Trots LVM:s tvingande karaktär är utgångspunkten likväl, att missbrukarens frivilliga medverkan i vården är så angelägen att man måste göra stora ansträngningar för att få till stånd en vård som han inte motsätter sig. LVM är en undantagslag, avsedd att komplettera SoL i de fall person med missbruksproblem inte kan beredas nödvändig vård i frivilliga eller andra former (SOU 1981:7 s. 7, 28 f.; prop. 1981/82:8 s. 1).

LVM:s portalparagraf (1 §) innehåller en principdeklaration i vilken det erinras om, att de i 1 kap. 1 § SoL angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk. Vården

1

I detta kapitel om gällande rätt används genomgående benämningen ”missbrukare”, efter-

som det är detta begrepp som används i nuvarande LVM och i dess förarbeten. Se dock särskilde utredarens förslag i kapitel 16 (avsnitt 16.19).

Gällande rätt SOU 2004:3

134

skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet och den skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.

3.2 Tvångsvårdens syfte

Tvångsvården skall, enligt 3 § LVM, syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Detta innebär både ett långsiktigt mål, frihet från missbruk, och ett kortsiktigt – motivation till frivillig vård. Frågan om LVM:s syfte berörs också i kapitel 4.

3.3 Förutsättningar för tvångsvård

3.3.1 Allmänt

Förutsättningarna för att vård med stöd av LVM skall kunna komma i fråga regleras i 4 § LVM. Det skall för det första föreligga ett fortgående missbruk och ett vårdbehov som inte skall kunna tillgodoses på annat sätt än genom tvångsvård.