Dir. 2006:42

Delegation om villkor för idéburna

Kommittédirektiv

Delegation om villkor för idéburna

organisationer inom den offentliga hälso-

och sjukvården och äldreomsorgen

Dir.

2006:42

Beslut vid regeringssammanträde den 12 april 2006.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild delegation tillkallas med uppdrag att utreda

villkoren för idéburna organisationer inom den offentliga hälso-

och sjukvården och äldreomsorgen. I begreppet idéburna orga-

nisationer innefattas bl.a. frivilligorganisationer, ideella organi-

sationer, kooperativ, organisationer utan vinstsyfte, folkrörelser

m.m.

Delegationen skall

– kartlägga omfattningen av idéburna organisationers verk-

samhet inom den offentligt finansierade hälso- och sjuk-

vården och äldreomsorgen och inriktningen på denna,

– lyfta fram offentligt finansierad verksamhet som i dag be-

drivs av idéburna organisationer eller små företag och som

kan tjäna som exempel på hur hälso- och sjukvårdverk-

samhet och äldreomsorg kan bedrivas, men även visa på

de hinder och problem som idéburna aktörer och små

företag möter samt verksamheternas betydelse och kon-

sekvens för hälso- och sjukvården och äldreomsorgen,

– se över vilka initiativ som kan behövas för att villkoren för

idéburna vårdgivare i möjligast mån skall kunna likställas

med villkoren för mer kommersiellt inriktade vårdgivare

bl.a. när det gäller etablering av verksamhet och kapital-

försörjning,

2

– utreda vilka existerande organ för samverkan som finns för

idéburna vårdgivare och små företag bl.a. när det gäller

frågor som rör juridik, ekonomi, IT m.m. samt hur förut-

sättningarna och metoderna kan utvecklas ytterligare inom

dessa områden,

– göra en analys av hur bestämmelserna i LOU förhåller sig

till de särskilda omständigheter som råder inom äldreom-

sorgen,

– utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget lämna

förslag till åtgärder som delegationen finner motiverade

för att ta bort eventuella hinder för idéburna vårdgivare

och när så anses nödvändigt, identifiera behov av författ-

ningsändringar,

– genomföra sitt uppdrag i samråd med företrädare för idé-

burna organisationer, brukare, landsting, kommuner,

Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen och

andra berörda organisationer, myndigheter och statliga

kommittéer.

Bakgrund

De flesta privata aktörer inom den offentligt finansierade hälso-

och sjukvården och äldreomsorgen är aktiebolag. Det finns

dock ett antal kategorier av organisationer som bedriver vård

inom den offentliga hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

De benämns frivilligorganisationer, ideella organisationer, koo-

perativ, idéburna organisationer, organisationer utan vinstsyfte,

folkrörelser m.m. Ett samlingsbegrepp som kan användas för de

uppräknade kategorierna är idéburna vårdgivare. Utöver att be-

driva hälso- och sjukvård och äldreomsorg har denna typ av

organisationer ofta en uttalad profil när det gäller verksam-

hetens inriktning, idéer för hur vården skall bedrivas, betoning

av särskilda värden eller andra komplementära bidrag till verk-

samheten.

I många länder svarar idéburna organisationer för stora, i

vissa fall dominerande, delar av den offentligt finansierade

hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. I Sverige har idé-

3

burna vårdgivare haft relativt svårt att starta och utveckla verk-

samhet, även om det finns flera exempel på aktörer som verkat

under en lång tid. Idéburna vårdgivare bedriver framförallt

verksamhet inom vård- och omsorg om äldre, annan omsorg

och olika former av rehabilitering. Många av de idéburna vård-

givarna har verksamheter som både omfattar social omsorg och

hälso- och sjukvård. När det gäller mer komplex verksamhet,

som driften av sjukhus, finns det endast ett fåtal idéburna vård-

givare. Några exempel är Ersta sjukhus, Röda Korsets sjukhus,

Spenshult reumatikersjukhus och Vidarkliniken.

Den snabba ökning av privat driven men offentligt finansie-

rad hälso- och sjukvård och omsorg som främst skedde under

1990-talet, har i huvudsak skett genom kommersiella vårdföre-

tag. Omfattningen av sjukvård och omsorg utförd av idéburna

vårdgivare har däremot varit i stort sett oförändrad. Av be-

tänkandet Vinst för vården (SOU 2002:31) framgår att medan

de offentligt anställda inom hälso- och sjukvården minskade

med 65 000 personer från år 1993 till år 2000, så ökade antalet

anställda i privata vinstsyftande vårdbolag med 5 000. För

privata vårdgivare utan vinstsyfte minskade däremot antalet

anställda med ca 1 000 personer.

Formerna för upphandling och kapitalförsörjning samt förut-

sättningarna för nätverk och samverkan är faktorer som kan på-

verka möjligheterna för idéburna vårdgivare att etablera verk-

samhet inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Möj-

ligheterna till medverkan i forskning, utveckling och utbildning

är andra faktorer som avgör hur förutsättningarna för dessa or-

ganisationer utvecklas.

I betänkandet Vårda vården (SOU 2003:23) framhålls att en

viktig förklaring till att idéburna vårdgivare har svårt att starta

och utveckla verksamhet inom hälso- och sjukvården är den

svenska vårdens tradition och historiska uppbyggnad. Vård- och

omsorgsverksamhet har från reformationen och framåt i huvud-

sak varit ett gemensamt samhälleligt ansvar, först inom ramen

för kyrkan, sedan genom kommuner och landsting. Det är också

i den traditionen som ansvarsförhållanden, organisation och

regelverk utvecklats.

4

Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen skall även fort-

sättningsvis vara gemensamt och solidariskt finansierad. Det

finns däremot utrymme för andra vårdgivare som genom nya

idéer och arbetssätt kan komplettera den offentligt drivna

vården och äldreomsorgen. Det finns därför skäl för att ta bort

eventuella hinder och utveckla möjligheterna för idéburna vård-

givare att delta som komplement i den offentligt finansierade

hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Utredningen om

Vårdens ägarformer lyfter fram bl.a. följande motiv i sitt slut-

betänkande Vårda vården (SOU 2003:23):

– Vårdverksamheter som drivs genom föreningar och

organisationer kan i högre grad mobilisera kompletterande,

frivilliga insatser.

– I ett samhälle med större etnisk, kulturell och religiös

mångfald behöver vården kunna möta skilda språkliga och

kulturella behov. Möjlighet för olika grupper i samhället

att direkt och med eget ansvar driva vårdverksamhet kan

bidra till lösningar.

– I takt med vårdens och politikens specialisering har sam-

banden mellan ansvar och rättigheter försvagats. Vård-

verksamhet genom organisationer utan vinstsyfte kan bidra

till att återskapa demokratisk delaktighet och ansvar.

Av regeringens proposition om driftsformer för offentligt

finansierade sjukhus (prop. 2004/05:145, bet. 2004/05:SoU18,

rskr. 2004/05:308) framgår att regeringen delar de motiv för att

underlätta för vårdgivare i den ideella sektorn som framhålls i

utredningen Vårda vården. Regeringen framhöll därför i propo-

sitionen att en särskild delegation bör tillsättas för att utreda

villkoren för organisationer utan vinstutdelningssyfte och små

företag.

Uppdraget

Delegationen skall göra en översyn av förutsättningarna för

idéburna vårdgivare och små företag i den offentligt finansiera-

de hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

5

Kartläggning av nuvarande verksamhet

För att få en aktuell bild av omfattning och inriktning när det

gäller den verksamhet som bedrivs av idéburna vårdgivare inom

den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreom-

sorgen, skall delegationen inledningsvis kartlägga verksam-

heten. Inom ramen för denna kartläggning skall även en över-

syn göras av den forskning som bedrivs om idéburna organisa-

tioner. Nämnas kan att kartläggningar tidigare har gjorts av den

ideella sektorns verksamhet inom den sociala omsorgen och då i

betänkandet Frivilligt socialt arbete – kartläggning och kun-

skapsöversikt (SOU 1993:82). Delegationen skall också redo-

göra för hur situationen för idéburna vårdgivare ser ut i andra

länder när det gäller omfattningen av verksamheten och under

vilka förutsättningar vårdgivarna verkar. Utvecklingen inom EU

när det gäller villkoren för idéburna vårdgivare skall också be-

lysas.

Lyfta fram exempel

Delegationen skall inledningsvis även lyfta fram exempel på

offentligt finansierad hälso- och sjukvård och äldreomsorg,

både i och utanför Sverige, som i dag drivs av idéburna vård-

givare eller små företag. Sådana verksamheter kan tjäna som

exempel på hur hälso- och sjukvård och omsorg kan bedrivas

men även visa på de hinder och problem som idéburna vård-

givare och små företag möter samt dessa verksamheters be-

tydelse och konsekvens för hälso- och sjukvården och äldreom-

sorgen.

Etablering och finansiering

Utredningen om Vårdens ägarformer framhåller i sitt slutbe-

tänkande Vårda vården (SOU 2003:23) att idéburna vårdgivare

till skillnad mot vinstutdelande bolag inte kan söka sig till

aktiemarknaden och riskkapital för finansiering av investeringar

och rörelsekapital. Banker och andra låneinstitut anses av ut-

redningen ha relativt begränsade erfarenheter av kooperativ,

ideella föreningar, ekonomiska föreningar och stiftelser. Vård-

6

avtalens korta löptid kan försvåra möjligheten att få fram kapi-

tal för investeringar och betalningsöverenskommelser i avtalen

kan ställa krav på att vårdgivaren har ett visst rörelsekapital.

Länder med betydande inslag av vårdgivare utan vinstutdel-

ningssyfte har ofta olika system för att underlätta kapitalför-

sörjningen som exempelvis skattefrihet för överskott som an-

vänds för utveckling. Utredaren skall se över vilka initiativ som

kan behövas för att villkoren för idéburna vårdgivare i möjligast

mån skall kunna likställas med villkoren för mer kommersiellt

inriktade vårdgivare bl.a. när det gäller etablering av verksam-

het och kapitalförsörjning.

Samverkansformer

Idéburna vårdgivare och små företag kan ha sina fördelar främst

genom småskaligheten och att verksamheten utvecklas och leds

nära patienterna och brukarna. Det kan till exempel handla om

verksamheter med särskild språklig eller kulturell kompetens.

För de idéburna vårdgivarna, liksom för andra små företag, kan

småskaligheten medföra nackdelar. För en rad funktioner som

inköp, ekonomiadministration, juridisk kompetens, avtalstek-

nik, hantering av anbud och IT- och informationssystem be-

höver idéburna vårdgivare och små företag på grund av sin

småskalighet ofta nätverk eller andra former för samverkan för

att kunna konkurrera med större aktörer. Delegationen skall där-

för redogöra för vilka existerande organ för samverkan som

finns samt lämna förslag till hur förutsättningarna och metoder-

na för nätverk kan utvecklas ytterligare.

Lagen om offentlig upphandling och äldreomsorgen

Regeringen framhöll i propositionen 2005/06:115 Nationell ut-

vecklingsplan för vård och omsorg om äldre, att en utredning

bör tillsättas med uppgift att göra en översyn av villkoren när

kommunerna skall bedriva äldreomsorg i andra former än i egen

regi. Möjligheterna att göra detta på annat sätt än efter upp-

handling enligt bestämmelserna i lagen (1992:1528) om offent-

lig upphandling (LOU) skall därvid analyseras.

7

Som skäl anfördes bl.a. att en upphandling innebär ett om-

fattande arbete både för kommunen och för entreprenörerna.

För verksamheterna som skall upphandlas kan själva upphand-

lingsförfarandet skapa oro både hos de äldre och hos personalen

om hur vården och omsorgen kommer att utformas av en even-

tuell ny vård- och omsorgsgivare och med delvis ny personal.

Regelverket kring offentlig upphandling är dåligt anpassat till

de särskilda omständigheter som råder när det gäller äldreom-

sorgen. Ett enklare förfaringssätt än en offentlig upphandling

kan då underlätta.

Mot bakgrund av ovanstående skall delegationen därför göra

en analys av hur bestämmelserna i LOU förhåller sig till de sär-

skilda omständigheter som råder när det gäller äldreomsorgen. I

det arbetet skall särskild hänsyn tas till den fortsatta bered-

ningen av Upphandlingsutredningens betänkande Nya upp-

handlingsregler 2 (SOU 2006:28). Delegationen skall även sam-

råda med Nämnden för offentlig upphandling.

Uppdragets genomförande

Delegationen skall lämna förslag på åtgärder som syftar till att

förbättra förutsättningarna för idéburna vårdgivare och små

företag som vill verka som komplement i den offentligt finan-

sierade hälso- och sjukvården och äldreomsorgen.

Delegationen skall även, när så anses nödvändigt, identifiera

behov av sådana författningsändringar som är nödvändiga för

att uppnå målen med de föreslagna åtgärderna. Föreslagna åt-

gärder skall syfta till att hitta metoder för att likställa villkoren

mellan idéburna vårdgivare och andra mer kommersiellt inrik-

tade vårdgivare. Åtgärderna får dock inte medföra att förutsätt-

ningarna för en kategori vårdgivare försämras eller att kon-

kurrensen på annat sätt snedvrids.

Idéburna vårdgivare och små företag med verksamhet i

Sverige konkurrerar bl.a. med vårdgivare i andra EU-länder.

Delegationens förslag måste därför vara förenliga med EG-

rättsliga principer om fri rörlighet och icke-diskriminering.

8

Delegationen skall följa det arbete som drivs av andra utred-

ningar och myndigheter och som kan påverka de förslag som

delegationen avser att lämna.

Delegationen skall genomföra sitt uppdrag i samråd med

företrädare för idéburna organisationer, brukare, kommuner,

landsting, Sveriges Kommuner och Landsting, Socialstyrelsen

och andra berörda organisationer, myndigheter och statliga

kommittéer för att kunna fånga upp olika intressenters syn-

punkter på och om idéburna vårdgivares deltagande i den

offentligt finansierade hälso- och sjukvården och äldreom-

sorgen.

Förslagens konsekvenser skall redovisas enligt vad som an-

ges i 14 och 15 §§kommittéförordningen (1998:1474). Särskild

vikt skall läggas vid att redovisa förslag till finansiering i de

delar förslagen innebär ökade kostnader eller minskade intäkter

för det allmänna liksom i vilken utsträckning förslagen påverkar

den kommunala verksamheten och självstyrelsen.

Tidsplan för arbetet

Delegation skall senast den 1 april 2007 lämna ett delbetänkan-

de med en kartläggning över verksamhet som bedrivs av idé-

burna organisationer samt exempel på sådan verksamhet.

Delegationen skall lämna sitt slutbetänkande senast den

1 mars 2008.

(Socialdepartementet)