Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen fastställde den 21 december 2000 direktiven (dir. 2000:103) för en utredning om Medborgerligt inflytande m.m. vid förändringar av ägar- eller driftsformer inom vården. Utredningens arbete inleddes under våren år 2001 och utredningen antog namnet ”Vårdens ägarformer – vinst och demokrati”. Pär Axel Sahlberg förordnades 2001-01-03 till särskild utredare. Ola Johansson förordnades 2001-03-15 och Maria Krönmark 2001-08-23 till att vara sekreterare i utredningen. Malin William-Olsson och Anna Florell från Kommittéservice är utredningens assistenter.

Regeringen har därtill 2001-04-19 som sakkunniga förordnat Niclas Falkendal, Lars Hedengran, Mats Nilsson, Stefan Nyman, Marlén Söderman samt Ulf Bley, Ingemar Eckerlund, Irene Lindström och Harriet Wallberg-Henriksson att som experter biträda utredningen. Stefan Nyman entledigades 2001-05-06 från sitt uppdrag. Gun Lombach förordnades 2001-05-05 som sakkunnig till utredningen.

Gun Lombach och Marlén Söderman entledigades 2001-12-21 från sina uppdrag och Richard Falkendal förordnades som sakkunnig.

Utöver sakkunniga och experter har Peter Aspelin, Erwin Bischofberger, Bengt Jönsson, Margareta Persson och Gun-Britt Trydegård medverkat med underlag som också redovisas som bilagor. Därtill har Per-Axel Svalander bidragit med material för belysning av vårdkedjor i kapitel 5.

I december 2001 överlämnade utredningen till regeringen en rapport/skrivelse i vilken utredningen redovisade sina bedömningar inom vårdens område av tillämpning av Kommundemokratikommitténs förslag om samråd inför kommunala avgöranden av långsiktig karaktär och av stor ekonomisk eller principiell betydelse.

• Sida 2
•  Original

Utredningens huvuduppgifter enligt direktiven är att  analysera argumenten för och emot införande av särskilda trög-

hetsregler för beslut om överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent,  väga alternativen om särskilda regler mot en lagstiftning som

inskränker möjligheterna att överlåta driftsansvaret av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent, analysera behovet av och lämna förslag på ändringar av lagen

(2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, vilka kan komma att bli nödvändiga om ett förbud mot överlåtelse av driftsansvaret av akutsjukhus skall permanentas, analysera behovet och möjligheterna att påföra sanktioner mot

ett landsting som bryter mot ett förbud att överlåta driftsansvaret av ett akutsjukhus till någon som avser att driva det i vinstsyfte,  överväga om det finns behov av att särskilt definiera vad som

avses med akutsjukhus och därmed sammanhängande begrepp,  kartlägga internationella erfarenheter av förbud mot att driva

sjukhus eller akutsjukhus med vinstsyfte,  analysera situationen för personalkooperativ, andra ekono-

miska föreningar och små företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården,  analysera argument för och emot att ett driftsavtal mellan

landstinget och en privat entreprenör skall kunna avse endast en viss del av driften,  utifrån de allmänna utgångspunkterna i uppdraget föreslå de

författningsändringar eller andra åtgärder som utredaren finner motiverade.

Detta betänkande avser att ge underlag för en vidare diskussion om i vilka former och i vilken omfattning företag som driver verksamhet med vinstsyfte skall kunna verka inom den allmänna och gemensamt finansierade vården.

I betänkandet redovisas allmänna överväganden och alternativa modeller. Avsikten är att stimulera en bredare debatt. Utredningen uppmanar också intresserade organisationer och företag att i ett informell remissförfarande lämna kritik och synpunkter. Kommen-

• Sida 3
•  Original

tarer och yttrande lämnas senast den 1 november 2002 – yttrande lämnas direkt till utredningens sekretariat (adresser se nedan).

Utredningen avser också att under de närmaste månaderna att på olika sätt söka kontakt och dialog med personer och grupper för att stimulera ytterligare debatt om den framtida vårdens drifts- och ägarformer.

Stockholm i april 2002

Pär Axel Sahlberg

/ Ola Johansson Maria Krönmark

Utredningens adress:

Vårdens ägarformer Regeringsgatan 30–32 103 33 STOCKHOLM

E-post: ola.johansson@social.ministry.se eller maria.kronmark@hgo.dom.se

Telefon: 08-405 13 29 eller 036-15 65 90

www.sou.gov/akutsjukhus/

• Sida 7
•  Original

Sammanfattning

Utredningen Vårdens ägarformer – vinst och demokrati ger i detta betänkande underlag för diskussion om behov och eventuella former för en mer varaktig reglering av var och under vilka villkor som privata företag med vinstsyfte skall ha möjlighet att medverka i den gemensamt finansierade vården och omsorgen. Avsikten är att belysa behov och föreslå vad som eventuellt skall ersätta lagen (2000:114) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, som temporärt förbjuder landstingen att överlåta driften av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i vinstsyfte.

I kapitlet Vården i Sverige – samsyn eller konflikt beskrivs utvecklingen av drifts- och ägarformer i svensk vård och omsorg under det senaste årtiondet. Där görs också försök att värdera hur förändringar av organisation, ansvarsfördelning och reformerna av styrsystem och ersättningar påverkat vården. Vården i Sverige är starkt decentraliserad och den nationella lagstiftningen lämnar stor frihet till landsting och kommuner att efter skiftande förutsättningar söka lämpliga administrativa och organisatoriska former. Istället för nationella regler har politisk samsyn och det faktum att vården i huvudsak drivits i offentlig regi varit sammanhållande krafter. Båda dessa faktorer som hållit samman systemet tycks vara på väg att försvagas.

I syfte att ge bakgrund och impulser för överväganden i Sverige beskrivs i avsnittet Vårdsystem i andra länder vårdsystemen i tyskland, Nederländerna, Storbritannien, övriga nordiska länder samt i USA, Kanada och Nya Zeeland. Länderna har skiftande former för finansiering av vården och olika tradition när det gäller ägande och drift av sjukhus. Även länder med finansiering genom obligatoriska försäkringar har utjämningssystem för att omfördela vårdresurser mellan olika grupper efter behov.

• Sida 12
•  Original

Länder med stor mångfald av privata vårdgivare har också, jämfört med svenska förhållanden, en starkare centralt reglering för att hålla samman mångfalden av vårdgivare. Länder som prövat mer marknadslika organisationsformer har i flera fall tonat ner konkurrensperspektiv för att istället lyfta fram planering och samverkan.

I många länder är det organisationer, stiftelser eller företag som drivs utan vinstsyfte som äger och driver många av sjukhusen och andra vårdinstitutioner. I kapitlet Vård utan vinstsyfte – villkor i

Sverige diskuteras varför motsvarande vårdformer har så relativt liten omfattning i Sverige. Det är främst när de offentliga organen inte klarat eller ansetts lämpade att möta nya behov av vård eller omsorg som organisationer utan vinstsyfte, OUV, utvecklat vårdverksamhet. Utgångspunkten blir radikalt annorlunda när landsting och kommuner i olika former söker att engagera privata vårdgivare för uppgifter inom offentligt finansierad vård och omsorg.

Samma etiska utgångspunkter som lagts till grund för prioriteringar och mål för hälso- och sjukvården och omsorgsverksamheter bör styra beslut som anger ramar och villkor för vårdens organisation, ägar- och driftsformer. Vägledande för sådana beslut bör vara att mest gynna de minst gynnade. Grundläggande är människovärdet och att människan värdighet och hennes rätt till vård och värdigt liv knyts till henne som person – inte efter hennes färdigheter och förmåga som aktör. Inför överväganden om vården övas allas empati och förmåga att bortse från egenintresset för att i stället se till människors olika behov.

I vården gäller det att hitta balanspunkter mellan rättvisa och frihet likväl som mellan solidaritet och subsidiaritet. Det allmänna skall främja rättvisan och solidariteten, inte på sådant sätt att enskildas och gruppers ansvar och initiativ trängs undan. Privata initiativ måste ha frihet att utvecklas, men subsidiaritet får inte utvecklas till egoism som gör att solidariteten och avsikten att mest gynna den minst gynnade sätts ur spel.

I kapitlet Mångfald i vården – drifts- och ägarformer diskuteras hur begreppet sjukhus används i lagtexter och författningar. Där beskrivs också driftsformer som kan vara aktuella inom vård och omsorg. I avsnittet uppmärksammas också koncentrationstendenserna bland de privata vårdföretagen och frågan hur mångfald av vårdgivare påverkar möjligheterna att hålla samman vårdkedjor. Landstingens och kommunernas möjligheten att planera och samordna vården genom olika styrsystem diskuteras också.

• Sida 13
•  Original

I avsnittet Vinst i vården och vården som marknad diskuteras hur olika delmarknader samverkar inom vården och svårigheterna att till vården överföra marknadsekonomins olika begrepp. De flesta länder har på ett eller annat sätt system som reglerar och bromsar de vinstsyftande företagens handlingsutrymme inom vården. Syftet är att värna ett vårdsystem där resurser och insatser i första hand fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers och gruppers betalningsförmåga.

Det går en linje från forna tiders bystämmor till vår tids heta diskussioner om vården. Vården är en gemensam samhällsangelägenhet. I det gemensamma ansvaret för vård och omsorg till dem som drabbas av sjukdom eller svaghet befästs samhörighet i samhället. Därför är vården en fråga för demokratin. I ett avsnitt diskuteras det demokratiska inflytandet och berednings- och beslutsregler inför omfattande förändringar av vårdens organisation, drifts- och ägarformer. Frågor ställs också om hur en ökad andel privata vårdgivare och internationalisering av vårdtjänster kan påverka möjligheterna till demokratisk styrning och kontroll.

I det avslutande avsnittet för utredningen fram sina allmänna överväganden och redovisar alternativa modeller för att i ett system med många typer av vårdgivare säkra prioriteringar och grundläggande mål. Modellerna knyts till förebilder från länder som under lång tid haft vårdsystem med många typer av företag och organisationer – med och utan vinstsyfte – som vårdgivare.

Reglering kan ske antingen genom att området där privata företag tillåts verka begränsas eller genom att alla vårdgivare ställs under samma villkor för att få verka inom den offentligt finansierade vården.

Exempel på den första typen av reglering finns i Nederländerna där rätten att driva sjukhus begränsas till företag eller organisationer som drivs utan vinstsyfte. En annan avgränsning kan vara att vinstsyftande företag inte ges rätt att driva universitetssjukhus och länssjukhus.

Andra modeller för att värna prioriteringar och rättvisa är regleringar som ställer såväl offentliga som privata vårdgivare under samma villkor.

En modell från Kanada innebär att finansieringssystemen renodlas. Vårdgivare som medverkar i den gemensamt finansierade vården får inte samtidigt ta emot någon privat finansiering.

En modell med förebild från bl.a. Tyskland innebär att samma krav på insyn, kontroll och godkännande av investeringar och stra-

• Sida 14
•  Original

tegiska beslut ställs på såväl offentliga som privata vårdgivare. Reglering kan också bygga på licensiering eller certifiering där särskilda krav kan ställas på kvalitet, behandling av vinst eller form för ägande.

Vidare diskuteras i slutkapitlet inom vilka områden av vården som planering, konkurrens respektive friare val av vårdgivare ger bäst förutsättningar för balans mellan rättvisa och frihet.

Utredningens inbjuder i egen regi till ett informellt remissförfarande där intressenter, i och utanför vårdsektorn, har möjlighet att ge kommentarer, förslag och synpunkter. Yttranden lämnas senast den 1 november 2002 till utredningen under adress:

Vårdens ägarformer Regeringsgatan 30–32 103 33 STOCKHOLM

E-post: ola.johansson@social.ministry.se eller maria.kronmark@hgo.dom.se

Telefon: 08-405 13 29 eller 036-15 65 90

www.sou.gov/akutsjukhus/

• Sida 15
•  Original

Summary

The government commission Vårdens ägarformer – vinst och demokrati (English name: Profit or Not-for-profit in the Swedish Health System) provides a basis in this report for discussion on needs and possible forms for a more durable arrangement as to where and under what conditions, private profit-making businesses should be able to participate in publicly financed health care and social services. The intention is to clarify needs and make proposals on a possible replacement for the Act (2000:114) that temporarily prohibits county councils from transferring the running of acute hospitals to actors intending to operate them with a view to making a profit.

The chapter Vården i Sverige – samsyn eller konflikt (Health care in Sweden – a common approach or conflict) contains a description of the development of forms of operation and ownership in Swedish health care and social services during the past decade. An attempt is also made there to evaluate the effect on health care of changes in organisation and the division of responsibility and reforms of the control systems and payments. Health care in Sweden is highly decentralised and national legislation provides considerable scope for county councils and municipalities to find appropriate administrative and organisational forms according to varying prerequisites. Instead of national rules, a common political approach and the fact that health care has mainly been operated in the public sector have been cohesive forces. Both these factors that have held the system together seem to be weakening.

With a view to providing a background and impulses for consideration in Sweden, the section Vårdsystem i andra länder (Health care systems in other countries) describes the health care systems in Germany, the Netherlands, the U.K, other Nordic countries and in the United States, Canada and New Zealand. These countries have varying forms for financing health care and different traditions as regards ownershhip and operation of hospitals. Countries with financing through compulsory insurance solutions also have

• Sida 16
•  Original

equalisation systems to redistribute health care resources according to the needs of different groups.

Countries with a great diversity of private health care providers also have, compared with the situation in Sweden, a stronger central regulation to hold together the large numbers of health care providers. Countries that have tried more market-like organisational forms have in many cases toned down the competition perspective to give prominence instead to planning and collaboration.

In many countries, organisations, trusts or non-profit-making companies own and operate many hospitals and other health care institutions. The chapter Vård utan vinstsyfte – villkor i Sverige (Non profit-making care – conditions in Sweden) contains a discussion on why very few such forms of health care exist in Sweden. It is primarily when the public bodies cannot cope or do not consider that they are suitable to meet new needs for health care or social services that non-profit making organisations, have developed health care activities. The starting point changes radically when county councils and municipalities attempt in different forms to involve private health care providers for various tasks in publicly financed health care and social services.

The same ethical approach which has served as the basis for priorities and objectives in the health service and social service activities should govern decisions that stipulate the frameworks and conditions for the organisation of health care and its forms of ownership and operation. Decisions of this kind should be guided by the objective of favouring the least favoured. What is fundamental is that human value and the dignity of the individual and her right to health care and a dignified life is associated with the person as an individual – and not with her skills and ability as an actor. Deliberations on health care exercise everyone’s empathy and ability to disregard self-interest in order instead to see people’s different needs.

It is also important in health care to strike a balance between fairness and liberty as well as between solidarity and subsidiarity. Society as a whole should promote fairness and solidarity although not in such a way as to thrust aside the responsibility and initiatives of individuals and groups. Private initiatives must have the freedom to develop although subsidiarity must not develop into egoism which puts out of action solidarity and the intention of favouring the least favoured.

The chapter Mångfalden i vården – drifts- och ägarformer (Diversity in health care – forms of operation and ownership) includes a

• Sida 17
•  Original

discussion of how the concept of hospital is used in legislation and statutory documents. Operating forms are also described there which can come into question in health care and social services. This section also takes up tendencies to concentration among the private health care companies and the issue of the effect of having a number of care providers on the ability to integrate chains of health care. The ability of county councils and municipalities to plan and co-ordinate health care through different control systems is also discussed.

The section Vinst i vården och vården som marknad (Profit in health care and the health care as a market) contains a discussion of how different market segments work together in health care and the difficulties of transferring concepts from the market economy to health care. Most countries have in one way or another systems that regulate and restrict the freedom of action of private profitmaking companies in health care. The intention is to safeguard a health care system where resources and initiatives in the first place are distributed according to medical needs and not according to the payment capacity of individuals and groups.

There is a connecting thread from the communal village meetings of the days of yore and the contemporary heated discussions on health care. Health care is a common area of concern for the whole of society. The cohesion of society is reinforced by the common responsibility for health care and social services for those who have been affected by illness or weakness. Therefore, health care is a democratic issue. Democratic influence and rules for preparation and decision-making prior to extensive changes of the organisation, forms of operation and ownership of the health sector are discussed in one section. Questions are also raised about the effects of an increased proportion of private providers of health care and internationalisation of health care services for the ability to exercise democratic control and checks.

In the concluding section of the report, the commission presents its general considerations and describes alternative models to safeguard priorities and basic objectives in a system with many types of health care providers. The models are linked to examples from countries which have had care systems with a lot of different companies and organisations, for-profit and not-for-profit, as providers of health care for a long time.

Regulation can take place either by restrictions being imposed in the area where private companies are allowed to operate or by all

• Sida 18
•  Original

care providers being subject to the same conditions to be allowed to operate within publicly-financed health care.

There are examples of this first kind of regulation in the Netherlands where the right to run publicly financed hospitals is restricted to non-profit-making companies or organisations. Another restriction can be that profit-making companies are not allowed to operate university hospitals or county hospitals.

Other models to safeguard priorities and justice are regulations that place both public and private care providers under the same conditions.

A model from Canada means that the financial system is clarified. Care providers who take part in publicly financed health care may not accept private finance at the same time.

A model with examples from Germany, among other places, means that the same requirements for insight, inspection and approval of investment decisions and strategies are placed on both public and private care providers. Regulation can also be based on licensing or certification where special requirements can be made on quality, treatment of profit or form of ownership.

The final chapter also contains a discussion of the areas in health care planning, competition and freer choice of health care that provide the best conditions for a balance between fairness and liberty.

The commission is circulating the report informally for comment on its own initiative. Interested parties within and outside the health care sector are invited to submit comments, proposals and points of view for the commission’s continued work and final report. Comments should be submitted at the latest by 1 November 2002 to the commission at the following address:

Vårdens ägarformer Regeringsgatan 30–32 103 33 STOCKHOLM

E-mail: ola.johansson@social.ministry.se or maria.kronmark@hgo.dom.se

Telephone 08-405 13 29 or 036-15 65 90

www.sou.gov/akutsjukhus/

• Sida 19
•  Original

1. Vården i Sverige – samsyn eller konflikt

Demografiska förändringar, en snabb medicinskteknologisk utveckling och krav på att kontrollera kostnaderna ställer den moderna sjukvården inför stora utmaningar.

Vår utredning, som tagit namnet Vårdens ägarformer – vinst och demokrati, analyserar svensk sjukvård och dess drifts- och ägarformer med sidoblickar ut i världen vad avser dessa utmaningar.

1.1. Ett gemensamt välfärdssystem

Välfärdssamhället byggdes upp av det svenska folket under lång tid. Omfattande investeringar i vårdens infrastruktur, utbildning, utveckling och forskning har gett Sverige en vård på hög internationell nivå. Ekonomisk tillväxt har möjliggjort en snabb utveckling, minimerat sociala och hälsomässiga problem och klyftor och gett god ekonomi med en stor andel av befolkningen i produktionen. Avancerad forskning och innovativa miljöer har stimulerat bl.a. medicinsk teknik och läkemedelsutveckling.

Frågor om förändring i infrastrukturen berör inte bara den gemensamt ägda verksamheten utan också samordning och bevarad helhetssyn. Den komplexa vårdapparaten med i många fall långa vårdkedjor måste hållas samman för att ge god vård men också för effektivitet och kontroll av ekonomiska åtaganden.

Vård kan inte enkelt omvandlas till en väl fungerande marknad. Prioriteringar och vård efter behov kräver planering och system som kan ta allas behov av vård på största allvar. Om denna gemensamt byggda resurs ska fortsätta att utvecklas krävs sannolikt ökade ekonomiska resurser.

Utvecklingen av styrsystem och ekonomiska incitament blir viktigare med en mångfald vårdgivare. Fler aktörer ger en ökad möjlighet till goda jämförelser, benchmarking, och en positiv kon-

• Sida 20
•  Original

kurrens. Flera olika sätt att lösa uppgifterna kan i sig skapa grund för utveckling, effektivisering och en allt bättre vård.

Länder med större mångfald av vårdgivare har generellt mer av central reglering. Meddelarfriheten och handlingsoffentligheten i den gemensamma sektorn måste delvis ersättas av andra kontrollmekanismer av privata verksamheter. Då den direkta insynen minskar blir kontrollmekanismerna av större betydelse.

1.2. Utredningens uppdrag

Utredningens uppdrag är att analysera hur den gemensamma sjukvården kan påverkas om privata, vinstsyftande producenter driver akutsjukhus. För att göra det krävs en mer samlad bild av sjukvården. Mångfalden ska också belysas samt förutsättningarna för verksamhet utan vinstsyfte.

Grundläggande mål

Grundläggande mål för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården i Sverige är att den skall:  ge en god vård tillgänglig för alla och fördelad efter behov och

öppet redovisade prioriteringar  vara demokratiskt styrd – medborgarna skall ha inflytande över

alla avgörande beslut

Hälso- och sjukvårdslagen anger målen men därefter har landsting och kommuner stor frihet att besluta om organisation och utförande. Det finns därför stora skillnader mellan landstingen ifråga om administrativa system och former för ersättningar, avtal och upphandling.

Det som uppfattats som en enhetlig ”svensk modell” för vården har därför mer byggt på en grundläggande samsyn än på detaljerade centrala regelverk. Under flera årtionden tillfördes vården också allt mer av resurser och personal vilket också bäddade för legitimitet både bland medborgarna och hos vårdens personal.

Sverige har i relation till landets storlek haft en framträdande ställning inom medicinsk forskning och teknik. Astra, Pharmacia, Gambro är namn som kan illustrera att det inom vården har uppstått liknande konstruktiva kopplingar mellan ett starkt offentligt

• Sida 21
•  Original

åtagande och framgångsrik företagsamhet som inom t.ex. telekommunikation, kraftproduktion och transporter.

Från slutet av 1970-talet började det bli svårare att klara vårdåtagandet. Efterkrigstidens första period med högre arbetslöshet begränsade tilldelningen av nya resurser. Tillväxten minskade samtidigt som utvecklingen inom vården med allt större möjligheter till behandlingar fortsatte. Mer av resurserna kom att gå till de tyngre vårdåtagandena, medan den aktiva befolkningen mötte köer och svårigheter att få tid hos primärvården. Som svar kom ”Cityakuten” och början till utveckling av privata alternativ.

Det är svårt att mäta produktivitetsförändringar inom vården. Metoder utvecklas och möjligheterna till framgångsrik behandling ökar oavbrutet och försvårar jämförelser. De mer systematiska studier av den offentliga ekonomin som inleddes på 80-talet pekade emellertid också på lägre produktivitet i den svenska vården.

Samtidigt kunde allt fler medicinska insatser göras för allt fler patienter. Vårdorganisationen växte och med expansionen följde problem med ekonomisk och administrativ styrning. För att söka lösa problemen med väntetider, resursbrist, produktivitet och organisation inledde några landsting under 1980-talet reformer för att inom den egna vårdorganisationen skapa marknadslika relationer genom beställar–utförarmodeller. Friheten att var för sig söka former bevisades också här. Modellerna fick skiftande utformning och namn som Bohus-, Dala- och Stockholmsmodellerna.

Även om marknadsmodellerna introducerades i såväl borgerligt som socialdemokratiskt styrda landsting var begreppet marknad inom vården inte okontroversiellt. Skulle en intern marknad innebära förtur för de mer resursstarka?

Den samsyn som funnits för vården var på väg att luckras upp samtidigt som balansen mellan vårdens viktiga mål – kvalitet och tillgång på lika villkor – var rubbad.

Svårigheter att klara balansen mellan olika gruppers behov och önskemål bidrog därefter till att vården blev en viktigare arena för politisk konflikt. När den tidigare breda politiska samsynen bröts upp försvårades i sin tur möjligheterna till långsiktigt effektiv politik för att återskapa balans mellan vårdens olika mål och därmed grunden för samsyn och brett politiskt stöd.  De pågående reformerna kan komma att återupprätta balansen

eller också får vi leva med en tilltagande konflikt. Så kommen-

• Sida 22
•  Original

terade professor Finn Diderichsen vid ett nordiskt vårdseminarium 1994 de marknadsreformer som påbörjats.

1.3. Samsyn eller konflikt

Under 90-talet har kommuner och landsting lagt ut mer av vård och omsorg på privata entreprenader. Debatten har förskjutits från att handla om mer marknadslika styrmedel för offentligt driven vård till att ställa fram vård i privat respektive offentlig regi som politiska motpoler.

Det går inte heller att entydigt bedöma om utvecklingen går mot ny samsyn eller fördjupad konflikt. Avläst i den politiska debatten är svaret fortsatt konflikt men i praktiken har alla landsting och en stor andel av kommunerna, oberoende av politisk majoritet, lämnat någon eller några delar av sin verksamhet till privata vårdgivare.

En enkät i samarbete med Beställarnätverket riktad till personer med övergripande beställaruppgifter i respektive landsting visade hösten 2001:  Samtliga landsting utom Norrbotten hade en eller flera privata

entreprenader inom vården.  Därutöver har alla utom Kronoberg någon del av primärvården

på entreprenad. Västmanland hade genom sitt familjeläkarsystem den högsta andelen privat primärvård.  Även i Norrbotten och Kronoberg och i samtliga övriga lands-

ting utom Sörmland, Halland, Västra Götaland och Värmland pågick upphandlingar som kan leda till ytterligare privata vårdgivare.

De privata vårdentreprenaderna omfattar främst primärvård, specialistmottagningar, sluten specialistvård och rehabilitering. (Enkätens frågor och svar redovisas i bilaga 7.)  Bland kommunerna har omkring hälften lagt ut någon del av

sin äldre- och handikappomsorg till privata vårdgivare.  Vid 1990-talets slut var det endast i fyra kommuner som samt-

liga välfärdstjänster uteslutande sköttes av offentligt anställda. (SOU 2001:52).

• Sida 23
•  Original

Alla partier har i program och andra ställningstagande skrivningar som öppnar för ökad mångfald i vården. Personalkooperativ, privata företag och ideella organisationer beskrivs som viktiga komplement till den offentligt drivna vården. Partierna betonar också allt mer politikernas roll som beställare och företrädare för befolkningens behov av olika vårdinsatser.

Den nationella handlingsplan som riksdagen antagit anger också en tydlig önskan om ökad mångfald av vårdgivare: ”Avtalet om utvecklingsinsatser bör skapa förutsättningar för en ökad mångfald av vårdgivare i den öppna vården och omsorgen, genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen” (prop. 1999/2000:149).

Frågan är inte längre om privata vårdgivare skall kunna medverka i den offentligt finansierade vården eller ej, utan om var och hur. Var i vården bidrar mångfald av vårdgivare till bättre vård? Hur kan det ske utan att grundläggande prioriteringar och mål för vården hotas? Finns det delar av vården där ekonomiskt vinstsyfte inte bör tillåtas? Kräver denna mångfald andra regleringar än hittills? Hur stora är riskerna att en finansiering genom privata sjukvårdsförsäkringar bryter med lagstiftningens grundläggande mål om vård på lika villkor fördelad efter behov?

– Etiska utgångspunkter

De etiska överväganden som lagts till grund för beslut om prioriteringar och i medicinsk-etiska frågor bör också vägleda avgöranden om vårdens organisation – drifts- och ägarformer. I ett särskilt avsnitt redovisas en etisk plattform till stöd för politiska beslut och praktiska avvägningar.

– Mångfald

Mångfald och rätten att välja framhålls som ett viktigt inslag i framtidens vård. Men mångfald uppstår inte av sig själv. Redan syns inom delar av vården tydliga koncentrationstendenser bland de privata entreprenörerna. Konkurrensupphandlingen i sig kan också leda till att verksamhet binds i kända och avtalade former och att det ges mindre utrymme för nytänkande och utveckling.

– Vinstsyfte

Marknadsreformerna har verkat en tid och det finns inom olika områden möjlighet att bedöma effekterna. Vi diskuterar marknadsmodeller inom vården och möjliga effekter om företag med

• Sida 24
•  Original

vinstsyfte etablerar verksamhet inom den offentligt finansierade vården.

– Demokrati

Frågor om hur demokratisk delaktighet inför beslut om vården påverkas av ägarformer diskuteras bl.a. i relation till de förslag som Kommundemokratikommittén lämnat till regeringen (SOU 2001:89)

Behövs ett starkare sammanhållande regelverk?

Den svenska modellen för hälso- och sjukvård kombinerar, som redan nämnts, nationella mål med stor frihet för landsting och kommuner att efter skiftande förhållanden utveckla egna lösningar. I synnerhet vid jämförelse med länder vars vårdsystem i första hand bygger på privata vårdgivare har Sverige betydligt mindre av central nationell styrning. Friheten, som också skyddas av den kommunala självstyrelsen, är grundläggande i vårdsystemet, men samtidigt finns faktorer som talar för behov av samverkan och sammanhållande planering.  De lokala huvudmännen kan komma att utveckla vården i så

motstridiga riktningar att de nationella målen för hälso- och sjukvården hotas.  Vårdens fortsatta specialisering ställer ökade anspråk på sam-

ordning.  Vården över landstings- och regiongränser ökar och därmed

behov av mer av enhetliga regler och bedömningar för att t.ex. undvika att medicinska prioriteringar undergrävs.  En mångfald av vårdgivare accentuerar kraven på styrning och

kvalitetsjämförelser.  Former för ersättning och avtal får stor betydelse för verksam-

heten. Utveckling av kunskap och metoder kan samordnas.

Till listan kan läggas behovet av långsiktiga och stabila villkor för vården och dess personal. Medicinskteknologisk utveckling och kostnadspress lägger i sig ett starkt förändringstryck på vården. Om drifts- och ägarformer dessutom blir en perenn politisk konfliktfråga riskerar varje val att aktualisera nya omställningar. Motsättningar på ledningsnivå riskerar inom vården som i andra organisationer att skada motivation och sammanhållning. Tydliga alter-

• Sida 25
•  Original

nativ stimulerar valdebatten men är de bra för vården? Bristen på samsyn undergräver långsiktighet och skapar likartade problemen oavsett om den avser kommuner, landsting eller riksdag.

Detta idébetänkande avser att ge underlag för diskussionen om drifts- och ägarformer. Förhoppningen är att bidra till större samstämmighet mellan (och inom) partierna om i vilka delar av vården och i vilka former som privata aktörer kan bidra till bättre vård. De förslag som presenteras utgör olika möjliga modeller.

1.4. Hur bedöms sjukvården i Sverige?

Vad är god vård? Frågan får olika svar beroende av vem som värderar vården och på vilka grunder. Vården i Sverige anses allmänt vara av god kvalitet. År 2000 hade t.ex. Sverige den lägsta spädbarnsdödligheten i världen. Medellivslängden i Sverige är hög och har ökat markant också under 1990-talet. Samtidigt rankades vården i Sverige först på 23:e plats i Världshälsoorganisationens, WHO:s, bedömning av olika länders vårdsystem. Olika mått ger olika resultat.

Vårdköer, resursbrist, rapporter om lägre produktivitet, administrativa problem och behov av tydligare rollfördelning motiverade reformerna mot mer marknadslika system. Trots bristerna visade under samma tid andra studier en positiv hälsoutveckling i Sverige. Frekvenserna av sjuklighet och invaliditet minskade och utnyttjandet av sjukvården utjämnades.

Under 1990-talet fanns likartade motsägelser. Den ekonomiska krisen tvingade landsting och kommuner till nedskärningar inom vården. Under samma period ökade medellivslängden, och spädbarnsdödligheten fortsatte att minska. För viss vård blev det genom bättre metoder och ny teknik möjligt att trots begränsade resurser flerdubbla antalet behandlingar. De ökade ojämlikheterna i utnyttjande av sjukvård mellan grupper som uppmättes i början av årtiondet hade under 90-talets sista år på nytt utjämnats. (Hälso- och sjukvårdsrapport, 2001, Socialstyrelsen.)

Det finns många sätt att värdera hälso- och sjukvård. En vård som värderas högt med en måttstock kan värderas lågt med en annan. I en granskning av vården i Sverige ”Management information and analysis for the Swedish Health Care System” anger AC Enthoven tre aspekter eller utgångspunkter:

• Sida 26
•  Original

 Att se till individernas upplevda subjektiva nytta  Att avläsa hälsomått som dödlighet, sjuklighet, invaliditet etc.  Att mäta vårdens effektivitet i samhällets sociala kostnader för

sjukdom

Den svenska vården tar i avvägningen mellan att möta patienters direkta efterfrågan och att möta de största medicinska behoven ställning för det senare. Detta förklarar också att sjukvården i Sverige (1) rankas genomsnittligt eller lägre när den bedöms med mer subjektiva mått (2) rankas högt när man mäter hälsotal och förmåga att bota och (3) att nya frågor behöver ställas om förmågan att möta samhällets sociala kostnader för sjukdom.

Den upplevda subjektiva nyttan

Köer och svårigheter att nå fram till vårdgivarna färgar fortsatt den subjektiva bilden av vården. Det gäller väntetider till olika slag av operationer men också vid besök och kontakt med läkare.

Den svenska medborgaren gör i genomsnitt 2,8 läkarbesök per år jämfört med 6,1 besök inom EU. (WHO Europe).

Bakom skillnaden finns förklaringar som större vårdansvar hos sjuksköterskor, mödra- och barnhälsovården, medicinsk service inom äldrevården, men tillgängligheten till läkarkontakt är en faktor som påverkar subjektiva bedömningar. Det finns också ett mönster i gjorda undersökningar att de som har egen erfarenhet som patient värderar vården högre än de vars omdömen speglar ett allmänt omdöme utan närliggande egna erfarenheter som patient eller anhörig.

Vården värderad i hälsomått

Den svenska hälso- och sjukvårdens starkaste sida är prioriteringen av medicinska behov och den förebyggande hälsovården. Resultaten avläses då inte genom subjektiva omdömen utan genom mer objektiva mått som t.ex. grad av överlevnad efter behandling för livshotande sjukdomar och spädbarnsdödlighet. Medellivslängd speglar främst det förebyggandet hälsoarbetet och den sociala politiken i stort men också vårdresultat.

• Sida 27
•  Original

En viktig fråga för utredningen är hur ändrade ägar- och driftsformer och nya drivkrafter i vårdsystemen kan komma att påverka avvägningen mellan sjukvård och förebyggande hälsovård. (Frågan behandlas utförligare i en särskild bilaga.) När Sverige i den internationella statistiken för år 2000 åter redovisade den lägsta spädbarnsdödligheten i världen angavs två huvudsakliga orsaker. Fler kvinnor har hört varningarna och slutar röka när de blir med barn och familjerna följer rekommendationen att spädbarn skall läggs på rygg för att minska risken för plötslig spädbarnsdöd.

Samhällets sociala kostnader för sjukdom

Den svenska välfärdsmodellen med sitt anspråk att kunna erbjuda god vård till alla har som ett grundvillkor haft full sysselsättning. En hög förvärvsfrekvens och låg arbetslöshet har i sin tur varit och är en viktig faktor för att minska sociala problem och ohälsa. Här finns anledning till fortsatt stor oro. Medan de ekonomiska skadorna från 90-talets kris har kunnat repareras kvarstår problemen på arbetsmarknaden. Arbetslösheten har minskat men sjukskrivningarna ökar i närmast motsvarande grad med stort inslag av nya sjukdomsbilder.

1.5 90-talets reformer – har vården blivit effektivare?

De problem kring vården som uppmärksammades under 1980-talet speglade inte enbart uppbromsning av en tidigare närmast obruten ny resurstilldelning. Bilden av den svenska vården som effektiv, forskningsintensiv och av högsta internationella standard hade ifrågasatts av bl.a. ESO-rapporter som redovisat fallande produktivitet inom vården. En annan uppmärksammad rapport från början av 1990-talet ”Svensk sjukvård – bäst i världen? SNS 1992” diskuterade den svenska vården och angav brister som i rapporten beskrevs som brist på incitament för effektivitet, brist på gensvar gentemot konsumenternas preferenser och brist på incitament för samordning.

Förutom uppbromsningen av resurstilldelning fördes effektivitetsskälen fram som motiv för mer av marknadslika arrangemang och fler privata aktörer inom vården. Hur har vårdhuvudmännen

• Sida 28
•  Original

under 1990-talet lyckats komma till rätta med de påtalade bristerna?

(1) Har vården blivit mer kostnadseffektiv?

Generellt har det varit en period med snabba förändringar av behandlingsmetoder och teknik som inneburit kortare vård- och behandlingstider. Hjärtsjukvården, diabetesvården, ögonkirurgi med starroperationer och ortopedi med t.ex. höftledsoperationer är några av de områden där många fler får möjlighet till vård genom effektivare behandlingar. Inom hjärtsjukvården är t.ex. patienterna med kärlkramp, hjärtinfarkt eller hjärtsvikt allt äldre samtidigt som dödligheten i sjukdomarna och återinsjuknandet minskat.

Samtidigt har en tendens att mer vårdkrävande äldre trängt undan de yngre inom vårdsystemet vänt. Ädelreformen och en annan ansvarsfördelning mellan landsting och kommuner har också gjort det möjligt att korta vårdtiderna på sjukhus. Nya ersättningsmodeller har också lett till att allas, även de äldres, genomsnittliga antal vårddagar minskat. Olika vårdgarantier inom och mellan landstingen har i sig också gett sjukhusen starka motiv att själva klara fler patienter. Det finns ytterligare utrymme för förbättringar med tanke på de skillnader i vårdkostnad som uppmättes.

Produktivitet mäts som kvoten mellan prestation och kostnad. Besparingarna har därför i sig tvingat fram bättre resultat eftersom patienterna och deras behov inte har minskat. Ingen vet ännu de långsiktiga kostnaderna för hårt ansträngd personal, sjukskrivningar och utbrändhet.

(2) Får patienterna under 90-talet bättre gensvar på sina önskemål?

I den tidigare nämnda och i många avseenden ifrågasatta WHOstudien om olika länders vårdsystem, återfinns Sverige först på 23:e plats. Studiens kritiserade metod bygger bl.a. på subjektiva omdömen från ett antal s.k. nyckelinformatörer (key informants) och vägningar av vårdens omfattning i relation till landets ekonomi.

Det inbyggda dilemma som finns mellan målet att fördela vård efter medicinska behov och önskan att bättre möta patienternas preferenser och önskemål borde få mer uppmärksamhet i vårddebatten. Läkemedelsförskrivning på patientens initiativ istället för efter det medicinska behovet är ett problem.

En studie av sjukskrivningar från Uppsala universitets kliniska forskningscentrum pekar på ett likartat problem. Inför ett beslut om sjukskrivning kan patienternas önskemål vara något annat än läkarens bedömning och vad skall då gälla? Var fjärde sjukskrivning

• Sida 29
•  Original

gjordes trots att läkaren bedömde att den inte var till hjälp eller till och med medicinskt skadlig. (Lars Englund – UU Kliniskt Centrum, Dalarna)

Viktiga frågor för utredningen är att belysa hur marknadsstyrning och vinstintressen inom vården, enligt studien, kan påverka prioriteringar. Finns risk att vården mer riktas mot patienternas önskemål och efterfrågan och att det sker på bekostnad av den medicinska prioriteringen till de mest krävande behoven och vårdfallen?

Läkarna och sjukvårdens alla anställda har den svåra uppgiften att dagligt fördela begränsade resurser i form av tid och pengar, i första hand efter de medicinska behoven och med lyhördhet för patienternas önskemål. Det finns också behov av att tydligare diskutera och skapa förstående för vårdens prioriteringar. System för ersättning och kontroll bör också utformas så att de stöder vårdens prioriteringar och mål.

(3) Brist på incitament för samordning

Samordningsproblemen inom vården är långt ifrån lösta. Hösten 2001 summerade t.ex. Äldrecentrum i en studie av äldrevården i Stockholm att problemen inte var brist på ekonomiska resurser utan brist på samordning. Att recept skrivs ut utan samordning är dyrt, kan skada patienterna och ge nya vårdkostnader. För var tionde patient som tas in för akut sjukhusvård är orsaken någon form av felaktig läkemedelsanvändning.

Närmare en tredjedel av tid och resurser inom sjukvården används för information. Ändå finns brister i vårdkedjorna som drabbar patienterna och orsakar stora kostnader. Här finns därför också en stor potential för förbättringar och besparingar genom bättre informationssystem och mer utvecklad samverkan.

I all sjukvård växer problemen bland annat genom uppdelningen i allt snävare medicinska specialiteter. Landsting, kommuner, försäkringskassor och till vissa delar staten har ansvar för skilda delar av en vårdkedja och även här brister samordningen när ansvaret går från en huvudman till nästa.

Samordningsproblemen fanns och finns inom vård helt i offentlig regi. Frågan är om ett ökat antal vårdgivare och konkurrens dem emellan bidrar till att skapa ytterligare problem? De stora sjukhusen har en särskild roll som nav i många vårdkedjor. Hur påverkas samordningen av hur de ägs och drivs?

• Sida 30
•  Original

1.6 90-talet – privata entreprenörers inträde i vården

Från att vård och omsorg tidigare – med ytterst begränsade undantag – utförts i egen offentlig regi har under 90-talet en snabbt ökande andel av vården lagts ut på olika former av entreprenader.

Det finns i det flesta fall ett mönster för utvecklingen. Entreprenaderna har ofta startat med service- och kringtjänster som fastighetsskötsel, bevakning, städning, kök/catering för att sedan utsträckas till kliniska tjänster som laboratorietjänster och röntgen. För den medicinska vården har entreprenaderna i första hand omfattat olika former av rehabilitering, sjukgymnastik och senare primärvård och specialistvård.

Att beställa det som kan jämföras

Det har också funnits en liknande logik när medicinsk behandling lagts ut på entreprenader. De har startat med t.ex. starroperationer eller ortopedisk kirurgi där diagnosen och det beställda är väl känt med goda möjligheter att värdera och jämföra kostnader och kvalitet. Detta är delar av vården som kan lämpa sig för marknadsmässig konkurrens och jämförelse.

Figur 1.1 En schematisk bild för att ange hur tidsaspekter och specialiceringsgrad relaterar till planering resp. marknad i vården

(HSU 2000 SOU 1993:38)

• Sida 31
•  Original

Bevakningsuppdrag och ambulanstjänst ingår också bland de verksamheter som tidigt förts ut till upphandling. Det som främst beställs och ersätts är en beredskap och bemanning.

Utredningen söker utröna om det finns erfarenheter som kan vara till vägledning inför beslut om vilka delar av vården som är mest lämpade för konkurrensupphandling. Till skillnad mot det som hittills hänt i utvecklingen av privata entreprenader i den svenska vården representerar överlåtelsen av driften och försäljningen av verksamheten vid ett akutsjukhus och den stora upphandling av all akutsjukvård som våren 2002 förbereds av Stockholms läns landsting något helt nytt.

Vinstsyfte – forskning och utbildning

För driften av de stora sjukhusen tillkommer ytterligare aspekter. Forskning och utveckling är avgörande faktorer för vårdens effektivitet och kvalitet. Utredningen skall granska påståenden att konkurrensupphandling och vinstsyfte i vården hotar att tränga undan klinisk forskning för att nå kortsiktig lönsamhet.

Liknande frågor kan ställas om utbildningen och om sjukhusens ansvar för utbildning av läkare och sjuksköterskor och andra yrkesgrupper.

Övergången från vård i offentlig regi till en mångfald vårdgivare ställer nya anspråk på regelverk eller institutioner som kan säkerställa att utvecklingen följer de grundläggande målen för hälso- och sjukvården.

Privatisering – vad menas?

I svensk debatt är innebörden i begreppet privat vård ofta oklar.

Tablån nedan ger en bild av i vilka sammanhang som begreppet privatisering kan användas och grad och omfattning av privatisering.

• Sida 32
•  Original

Figur 1.2 Grader av privatisering av produktionen, konsumtionen respektive finansieringen av välfärdstjänster

Produktionen Konsumtionen Finansieringen

Enbart offentlig

produktion

Inga valmöjligheter Enbart skatter

Begränsad

konkurrensutsättning

(privata entreprenörer)

Differentierat utbud och

valmöjligheter

Skatter i kombination

med avgifter eller

försäkringspremier

Obegränsad

konkurrensutsättning

(fri etablering)

Val mellan producenter

Kundval

Öronmärkta bidrag

Kontantförmån för fri

disposition

(Söderström, Lars m.fl. Privatiseringens gränser, SNS 2000.)

Det som avses är i regel att privata vårdgivare ges uppdrag att utföra vårdtjänster inom den offentligt finansierade vården. Privatisering med innebörd att också finansieringen blir privat (och frivillig) har ytterst få förespråkare i Sverige.

Däremot ställs frågorna om hur långt det offentliga åtagandet för finansiering kan sträcka sig respektive hur stora patientavgifterna kan vara utan att målet om vård på lika villkor hotas. Ökade inslag av privata försäkringar i de i övrigt generella system kan på sikt påverka det gemensamma systemets legitimitet.

3. Vård utan vinstsyfte – villkor i Sverige

I utredningens uppdrag ingår att analysera situationen för personalkooperativ, andra ekonomiska eller ideella föreningar och mindre företag som verkar eller vill verka inom hälso- och sjukvården.

I många länder drivs en stor andel av den allmänna sjukvården privat men utan vinstsyfte (not-for-profit). Stiftelser eller organisationer med religiös eller humanitär grund driver i dessa länder sjukhus och andra vårdinstitutioner, med det gemensamt att avsikten inte är vinst till ägare eller andra intressenter. Eventuella överskott behålls i verksamheten för utveckling eller avsätts för andra humanitära eller allmännyttiga ändamål.

I Sverige drivs endast ett fåtal sjukhus i liknande form och även i andra delar av vården är andelen privata vårdgivare utan vinstsyfte liten. Deras marginella roll visar sig också genom att Sverige till skillnad mot flera andra länder saknar tydliga associationsformer för verksamhet utan vinstsyfte. Sådan verksamhet drivs i många skiftande former och även som aktiebolag. Det gör det också svårt att via statistik få en bild av dess omfattning och utveckling. Företags- eller associationsformer som normalt knyts till verksamhet utan vinstsyfte är stiftelser och ideella och ekonomiska föreningar men gränslinjerna är oklara. Ekonomiska föreningar kan drivas utan vinstsyfte men lagstiftningen anger syftet att främja medlemmarnas ekonomiska intressen. Å andra sidan väljer ibland enskilda, kooperativ eller ideella organisationer att driva verksamhet utan vinstsyfte i bolagsform, där vinstsyftet har skrivits bort i bolagsordningen.

Uppgifter om verksamheternas omfattning, som baseras på företags- eller associationsform är alltså osäkra och bör läsas mer som tendenser än definitiva uppgifter.

• Sida 70
•  Original

Vi söker i avsnittet:  orsaker till den låga andelen av privat icke-vinstsyftande verk-

samhet i svensk vård  göra bedömningar av hur marknadsreformer och ökat inslag av

privata entreprenörer påverkat villkoren för privata icke-vinstsyftande vårdgivare  lämna förslag/åtgärder som kan främja privat verksamhet utan

vinstsyfte inom vården

3.1. Historisk orientering

Vården i Sverige har genom århundraden tillbaka utvecklats som en del av det gemensamma, samhälleliga ansvaret. Till skillnad mot länder med feodal historia utvecklades i Sverige sociala system underifrån i former som t.ex. byalag och landsting. Ett offentligt och kollektivt ansvar för vård och sociala institutioner knyter i Sverige an till en mycket lång tradition av kollektiva och solidariska arrangemang som skall omfatta alla.  De ursprungliga medeltida landstingen hade på sin dagordning

förutom rättsliga frågor också sådant som försörjning i nödtider och förhållningssätt till obotligt sjuka och oförsörjda minderåriga och gamla.  I byarnas byalag togs en form av kollektivt ansvar för de oför-

sörjda och sjuka.  I Sverige, som i andra länder, etablerades medicinsk vård och

vårdinrättningar i anslutning till katolska kloster. Reformationen och Gustav Wasas bryska hantering av all katolsk verksamhet innebar att de antingen lades ner eller drogs in till kronan.  Under stormaktstiden utvecklades en statlig länsförvaltning

och genom den de första länslasaretten. Även kyrkan var nära knuten till statsmakten. När provinsialläkarsystemet på 1700talet lagfästes som statligt ansvar, tog det också över prästernas uppgift att till staten redovisa hälsoläget hos befolkningen.  De nya kommunallagarna 1862 återförde efter stormaktstidens

centralstyre mer av beslut och ansvar till lokal och regional nivå. Landstingens främsta ansvarsområden blev sjukvård och undervisning.

• Sida 71
•  Original

1800-talets starka folkliga rörelser beskrivs som avgörande för demokratins framväxt i Sverige. Väckelserörelsen, nykterhetsrörelsen och arbetarrörelsen byggde upp sociala institutioner och olika verksamheter; främst folkbildning genom studieförbund och folkhögskolor. Det var däremot mer undantag än regel att folkrörelserna engagerade sig i den medicinska vården. De privata sjukhus som etablerades på ideell grund, och som ännu finns kvar, hade som ursprung Svenska kyrkans högreståndsväckelse och social filantropi. Ersta sjukhus i Stockholm och Samariterhemmet i Uppsala är exempel på det förra, och Sofiahemmet samt Röda Korsets sjukhus i Stockholm och Carlanderska sjukhuset i Göteborg på det senare.

Kooperativa initiativ

Under 1900-talet har kooperativa initiativ varit viktiga för välfärdsutvecklingen inom bl.a. barnhälsovård och barnomsorg. Mödravården etablerades genom frivilliga initiativ och bostadskooperationen startade de första daghemmen. De kooperativa organisationerna har i övrigt inte heller de tagit på sig medicinska vårduppgifter.

Andra vårdgivare utan vinstsyfte

Ett betydande antal vårdinstitutioner har efter hand kommit att etablerats av olika patientorganisationer. Reumatikerförbundet har t.ex. en stor vårdinrättning, Spenshult i Halland, och riksförbundet för Trafik- och Polioskadade driver rehabilitering genom stiftelsen Mälargården norr om Stockholm. Psoriasisförbundet har en betydande egen vårdverksamhet osv.

Andra verksamheter har utvecklats baserade på specifika vårdfilosofier och alternativ medicin. Antroposofernas Vidarklinik och annan verksamhet i Järna är ett exempel.

De finns också vårdbehov som uppstår genom invandringen och där invandrarnas egna organisationer söker lösningar för sina gruppers specifika behov. Sedan länge driver Judiska församlingarna omsorgsverksamhet för sina äldre och andra invandrargrupper planerar för liknande behov.

• Sida 72
•  Original

Den svenska modellen – intresseorganisationer

Till skillnad mot länder med stark tradition av privata ideella och kooperativa vårdinstitutioner har folkrörelserna i Sverige främst ändå kommit att agera som intresseorganisationer. De har samlat upp och formulerat olika gruppers önskemål och krav på de offentliga organen. De senaste årtiondena har denna roll som intressebevakare och kravställare ytterligare accentuerats.

I några fall avvecklas institutioner med motivering att de försvagar rollen som intressent och opinionsbildare. Organisationerna dras in i verklighetens krav på kompromisser och avvägningar. Dessutom skapas komplicerade relationer till politiker och myndigheter, som man kritiserar och vill påverka genom opinionsbildning samtidigt som de är beställare som finansierar organisationernas verksamhet.

Inom patientföreningarna och i handikapprörelsen görs liknande avvägningar. Frågorna ställs om man renodlat skall driva sina medlemmars intresse mot politik och samhälle eller med sin erfarenhet och kunskap utveckla vård i egen regi.

Nya behov – nya verksamheter

Eftersom vården är en del av samhällets kollektiva åtagande har rollen som företrädare och kravställare varit den naturliga. Undantagen har främst varit när offentliga organ inte klarat att möta nya vårdbehov som uppstått i samhället eller det från det offentligas sida bedömts vara mer lämpligt att verksamhet drivs i annan form. Även under senare årtionden har en rad sådana verksamheter initierats av frivilligorganisationer. Några exempel är traumabehandling för asylsökande, vård för AIDS-sjuka, kvinnojourerna och stöd till hemlösa som i flera fall också kommit att inkludera medicinsk vård.

3.2. Mångfald och vård på kontrakt

Under det senaste årtiondet har emellertid relationerna mellan den offentliga sektorn och olika idéburna organisationer också fått annan inriktning.  Statens och kommunernas ekonomiska problem har väckt frå-

gor om den möjliga omfattningen av samhällets åtagande.

• Sida 73
•  Original

 Ny betoning av individuell valfrihet förutsätter fler och alterna-

tiva vårdgivare.  EU-medlemskapet har gett närmare kontakt med social eko-

nomi och med vårdsystem där privata icke-vinstsyftande aktörer har viktiga roller.  I FN och andra internationella organ betonas i ökad grad civil-

samhället och frivilligorganisationernas roll.

Relationen mellan samhällsorganen och organisations- och föreningsliv har förändrats. Gentemot ”folkrörelsetraditionen” att driva sina gruppers intressen och krav är det nu samhällsorganen som vänder sig till organisationerna med olika uppdrag och önskemål.

Inom vården innebär kontrakts- och beställarsystem att organisationer och kooperativ liksom andra privata vårdgivare bjudits in att med full offentlig finansiering driva tidigare offentlig verksamhet. Det är emellertid något helt annat att ta över befintlig verksamhet än att söka möta nya behov för vilka samhället ännu inte sett eller funnit former för insatser.

Kooperativens roll inom vården

Kopplat till den sociala ekonomin finns många initiativ inom vården som under senare tid tagits av den etablerade kooperationen, de nykooperativa rörelserna (inte bara i glesbygd), personalkooperativ och genom patient- eller brukarkooperativ.

Från den etablerade kooperationen har de bostadskooperativa rörelserna HSB och Riksbyggen engagerat sig i äldreomsorg med en omfattande verksamhet. Kooperativa förbundet har startat en särskild verksamhet inriktad på vård och hälsa där vårdpersonal engageras för hälsotester och preventiva insatser i butikerna.

De nykooperativa initiativen går ofta ut på att i nya kombinationer ordna omsorg och samhällservice på orter där kommunerna inte längre klarar att upprätthålla service av tillräcklig omfattning och kvalitet.

Mest markant ökar inslaget av personalkooperativ. Många kommuner och landsting har på olika sätt stimulerat avknoppning där verksamhet överförs till personal. Motivet har varit att bidra till mångfald, ökat engagemang och att med en ny verksamhetsform bemästra problem att behålla eller rekrytera personal och ge ökat utrymme för personligt ansvarstagande och egna initiativ.

• Sida 74
•  Original

I slutet av 1990-talet drevs, enligt en sammanställning från Föreningen Kooperativ utveckling, drygt 1 100 verksamheter inom social och hälsovård i form av ekonomisk förening. De allra flesta avsåg daghemskooperativ. Mindre än 100 avsåg verksamheter inom sjuk- och hälsovård. De flesta företag var små. Ett tjugotal kooperativ omfattade mer än 20 anställda.

En stor andel av de personliga assistenterna har sin anställning genom brukarkooperativ. Flera patientorganisationer driver vårdverksamhet i egen regi. Några gör det som ideell förening eller genom av föreningen ägda bolag, men det finns också verksamhet i form av patientkooperativ ekonomisk förening.

Praktikertjänst AB är ett stort personalkooperativ med drygt 2 000 ledningsansvariga läkare, tandläkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper som ägare. Inom företagshälsovården är Kvalita ett liknande, mindre och mer löst sammansatt, nätverk av kooperativa vårdgivare.

Inriktning – att möta försummade behov

Utvecklingen under 1900-talet kan sammanfattas med att frivilligorganisationerna ytterst sällan tagit initiativ till verksamheter inom områden där det redan finns fungerande offentliga tjänster. När dessa etablerat institutioner eller andra former av professionell vårdverksamhet har det varit för att möta nya, av samhället försummade, behov. I ett följande skede har i många fall samhället med hänvisning till allas lika rätt inkluderat tjänsterna i den offentliga sektorns åtagande. Listan är lång över social verksamhet och omsorg som först utvecklats av frivilligorganisationer och som därefter övertagits och gjorts allmänt tillgänglig i offentlig regi.

De institutioner som ändå etablerats av organisationer, patientföreningar, stiftelser eller som kooperativ har i huvudsak fått sin finansiering från landsting och kommuner. Vårdverksamheter som inte fått del av skattemedel har med få undantag antingen lagts ner eller överförts till egen regi hos kommuner eller landsting.

I andra fall har kooperativen efter en tid övertagits av något av de privata vårdbolagen. Det har gällt enskilda personalkooperativa enheter men också HSB:s Grannskapsservice, vars äldreomsorgsverksamhet numer ingår i vårdföretaget Carema. Lokala HSB-föreningar etablerar samtidigt ny liknande verksamhet

• Sida 75
•  Original

3.3. Utveckling under 90-talet

Omfattningen av privata verksamheter utan vinstsyfte är som tidigare nämnts svår att exakt ange. Det gäller såväl andelen inom den professionella och offentligt finansierade vården som olika former av socialt frivilligarbete.

Fler entreprenader – mindre andel utan vinstsyfte

Under 1990-talet lades många av samhällets välfärdstjänster ut på privata entreprenader. Från år 1993 till 2000 ökade andelen privata entreprenader från knappt 6 procent till c:a 12 procent, och det var framförallt företag i bolagsform som stod för ökningen. Stiftelsers och ideella och ekonomiska föreningars andel av välfärdstjänsterna ökade från 2 till 3 procent.

Inom äldre- och handikappomsorgen ökade andelen anställda i vårdbolag från 0,7 procent 1993 till 9,5 procent år 2000. Andelen anställda i företag utan vinstsyfte ökade samtidigt från 1,8 procent 1993 till 3,4 procent 2000 (SOU 2001:52).)

En annan studie av äldreomsorgen visar en kraftigare ökning av uppdragen till ideella organisationer utan vinstsyfte. År 1995 motsvarade de 312 miljoner kronor och år 2000 1 265 miljoner kronor. (Staffan Johansson, Förvaltningshögskolan, Göteborg.)

Inom hälso- och sjukvården är utvecklingen ännu tydligare. Medan de offentligt anställda inom hälso- och sjukvården minskade från år 1993 till år 2000 med 65 000, så ökade antalet anställda i privata vinstsyftande vårdbolag med 5 000. För privata vårdgivare utan vinstsyfte minskade däremot antalet anställda med c:a 1 000 personer.

För den slutna sjukvården visar motsvarande beräkningar att andelen privata entreprenader är något över 3 % räknat i antal anställda. Ökningen från 1993 till år 2000 från knappt 2 % till drygt 3 % förklaras i huvudsak av försäljningen av S:t Görans sjukhus. (SOU 2001:52.) Andelen som avser privat verksamhet utan vinstsyfte är c:a 1 % och har inte ändrats märkbart under 1990-talet.

• Sida 76
•  Original

Omfattande ideellt och frivilligt arbete

I länder med stor andel vårdgivare utan vinstsyfte finns i regel också en tradition av frivilliga insatser för det allmännas bästa, bonum commune. Till institutionernas professionella personal och verksamhet fogas kompletterande frivilligt arbete. Även i Sverige görs betydande sådana insatser, men mer i grannskap och föreningsliv och mindre inom institutioner och mer strukturerad verksamhet.

En beräkning av socialtjänstkommittén (SOU 1993:82) visade att de frivilliga sociala insatserna tidsmässigt motsvarade c:a 6 % av det samlade förvärvsarbetet. En annan studie anger att c:a 30 % av medborgarna i åldern 16–74 år gör ideella insatser utanför det egna hemmet med i genomsnitt c:a 12 timmar per månad. Andelen har ökat något från 1992 till 1998/99. För människor i åldern 60–74 år är andelen större, c:a 35 %, och den genomsnittliga tidsinsatsen för informellt arbete 18 timmar per månad. (Lars Svedberg SOU 2001:52.)

Omkring en femtedel av befolkningen i åldern 16–74 år anger att de deltar i ideellt arbete inom organisationer. Arbetsinsatserna motsvarar c:a 200 000 årsarbeten och avser till stor del arbete inom organisationerna; styrelsearbete, ledarskap, opinionsbildning, insamlingar osv., men en betydande andel mer direkt socialt inriktade verksamhet. Även här har andelen ökat något under 1990-talet.

Den samlade arbetsinsatsen från de sociala frivilligorganisationerna och anhörigorganisationer beräknas motsvara minst 25 000 helårsarbeten men inkluderar då också arbetsinsatsen från närmare 10 000 som är anställda av dessa organisationer.

Sett från andra sidan angav 12 procent av medborgarna att de minst någon gång under det senaste året fått del av insatser och stöd från någon förening eller organisation – inklusive Svenska kyrkan. (SOU 2001:52.)

Organisationer utan vinstsyfte

Det finns en lång rad organisationer verksamma i Sverige. Sammanfattande kallas de för bl.a. frivilligorganisationer, ideella organisationer, kooperativ, idéburna organisationer, folkrörelser. Det finns också trossamfund, föreningar och klubbar. Internationella influenser gör att det engelskspråkiga begreppet non governmental

• Sida 77
•  Original

organizations, NGO, används. Detta begrepp översätts till ickestatliga organisationer.

Begreppen frivilligorganisationer eller ideella organisationer leder i första hand tanken till frivilligt och ideellt arbete, men många av dem driver professionell verksamhet med anställd personal. De kan också ha en del av sin verksamhet som tar sikte på ideellt arbete och en annan del som arbetar med professionella anställda.

I detta betänkande väljer vi att tala om organisationer utan vinstsyfte, OUV, som begrepp för de olika organisationer som vid sidan av offentliga organ privat men utan vinssyfte driver verksamhet inom bl.a. vård- och omsorgssektorerna och social verksamhet.

I det perspektiv som denna utredning tar sikte på är det angeläget att framhålla att dessa organisationer tillför kvaliteter som gör dem till något annat än offentliga verksamheter eller företag med vinstsyfte. Det kan handla om inslag av frivilligarbetare men också idéer och värden som ger organisationer utan vinstsyfte en särskild profil, alternativa vårdidéer, betoning av särskilda värden eller på annat sätt komplementära bidrag till verksamheten.

Mångfald och konkurrens?

Länder med stor andel ideella och kooperativa vårdgivare har i regel inte kopplat samman mångfald med konkurrens. Ersättningarna till vårdgivarna har i regel varit enhetliga och centralt avtalade och relationerna långsiktiga. Konkurrensen har främst handlat om vart patienterna eller vårdtagarna vänder sig och de väljer oftast invanda vårdgivare.

I Sverige har vi på kort tid sökt etablera former för konkurrensupphandling och har till skillnad från andra EU-länder mer konsekvent fört in vårdtjänster i den nationella lagstiftningen för offentlig upphandling.

Utvecklingen går nu i två delvis motstridiga riktningar. Den ena innebär stark betoning av mångfald där det framhävs att medborgare med mer utbildning, bättre kunskap och ökad tillgång till information om behandlingsmöjligheter också bör ha möjlighet till mer av individuella vårdval. Å andra sidan motverkas mångfalden genom upphandlingar som ofta detaljerat anger hur verksamheter skall utformas. Även om modeller för alternativt utformade anbud finns, driver krav på jämförbarhet av anbud och ambitionen att i

• Sida 78
•  Original

avtalen säkra sig för alla eventualiteter genom allt mer detaljerade och omfattande underlag.

Mångfalden likriktas och det innebär särskilda problem för vårdgivare, som vill forma verksamheten från egna idémässiga utgångspunkter. De mindre vårdgivarna har dessutom, jämfört med de större företagen, svårt att hantera mycket omfattande anbudsunderlag och möter också krav på bankgarantier som ligger utanför deras möjligheter.

Sidobelysning: Erfarenheter i Storbritannien

Storbritannien har i likhet med Sverige i huvudsak vården i offentlig regi och det var där som marknadslika beställar- och utförarmodeller först lanserades i Europa. Där finns också erfarenheter att hämta av hur de vårdgivare utan vinstsyfte, som finns inom bl.a. äldreboende, psykiatri, rehabilitering och hospisvård påverkats av nya upphandlingssystem. Utvecklingen tycks ha gått i samma riktning som vi sett under 90-talet i Sverige. Vårdgivare utan vinstsyfte, som klarat sig väl när patienterna själva kunnat välja vårdgivare, har haft svårare att hävda sig när konkurrensupphandling tillämpats.

Centre for Civil Society Studies vid London School of Economics and Policy Research har granskat vad marknadsorienteringen och kontraktskulturen inneburit för frivilligorganisationer med verksamhet inom vård och omsorg.

Kontraktskulturen har inneburit möjligheter men också risker. Fokus för måluppfyllelse har mer kommit att riktas mot beställarna än mot patienterna. Kontrakten tenderar att i detalj reglera insatser, utförda tjänster, tillgänglighet, ekonomi och ledning – med risk att planeringen mer fokuserar på mätbara värden än på slutlig vårdkvalitet och patienternas värderingar och omdömen. (Jeremy Kendall m.fl.)

I en studie konstateras att de privata kommersiella vårdgivarna i regel nådde bättre resultat i de formella utvärderingarna kring insatser och process än sina icke-vinstsyftande kollegor, men att de samtidigt fick ta emot fler klagomål från patienter (Weisbrod och Schlesinger).

Myndigheterna som beställare har av tradition också haft en roll som medicinska rådgivare till organisationer med verksamhet inom vården, men har efter hand blivit allt mer

• Sida 79
•  Original

upptagna av beställandet vilket i sin tur minskat deras möjlighet att bidra med kunskap och erfarenheter.

Kontraktskulturen kan ge organisationer ekonomisk trygghet och möjlighet att vidga verksamheten men kan också innebära att man styr bort från ursprungliga mål. (Kendall och Knapp.)

Organiserad dialog med frivilligsektorn

Även i den engelska debatten talar man om att organisationernas roll som opinionsbildare och kritiker av regering och myndigheter kan försvagas genom självcensur mot att kritisera de som betalar egen verksamhet och att verksamhetsansvar tränger undan tid och resurser för övergripande samhällsanalys.

Från politikernas sida finns starkt uttalade önskemål om partnerskap också med frivilligorganisationerna. Regeringen och företrädare för organisationerna har också etablerat ett system för dialog i sin samverkan och sina skilda roller. I särskilda Compact klargörs roller, mål och former för löpande dialog och uppföljning.

Tyskland

En utveckling som liknar Storbritanniens, men från en helt annan utgångspunkt, uppmärksammas i Tyskland, där religiösa, humanitära och andra organisationer äger en stor andel av sjukhus och andra vårdinstitutioner. De vinst-syftande vårdföretagen ökar sina andelar medan de not-for-profit-drivna sjukhusen har svårare att klara sig i den omstrukturering av sjukhusvården som sker.

Mångfald – fler privata vårdgivare utan vinstsyfte

Tendenserna i Sverige liksom utvecklingen i andra länder ger inte skäl att tro på en snabbt ökad andel privata aktörer utan vinstsyfte i den svenska vården. Samtidigt betonas i den nationella handlingsplanen, och också i denna utrednings direktiv, de små företagens, kooperativens och andra föreningars viktiga roll i vården. Deras möjlighet ”att konkurrera om uppdrag inom hälso- och sjukvården

• Sida 80
•  Original

är helt avgörande för att regeringens ambition om en ökad mångfald skall kunna förverkligas.”

Citatet från direktiven speglar hur mångfald och konkurrens uppfattas som närmast synonyma begrepp. Erfarenheterna från länder som under lång tid haft mångfald av vårdgivare men i system utan upphandlingskonkurrens visar att det kan vara tvärtom. Ökade inslag av konkurrens kan styra mot mer av uniformitet och likriktning. Vårdgivare som på olika sätt sökt att profilera sin verksamhet försvinner även om de kan sägas vara del av den mångfald som skulle ge patienterna större möjlighet till egna val av vårdgivare.

Förutsättningar för privat vård utan vinstsyfte

Det finns viktiga skillnader i utgångspunkt mellan privata vinstsyftande entreprenörer inom vården och de som har kooperativa eller ideella utgångspunkter.

Patientföreningar och patientkooperativ har som en självklar utgångspunkt att den vård de ger skall förbättra villkoren för den egna gruppen. Liknande motiv har invandrarorganisationerna. Man vill skapa en vård som bättre tillgodoser behoven hos t.ex. de äldre i den egna gruppen.

Kooperativa rörelser som HSB och KF bildas av medlemmarna och har som primär uppgift att tillgodose medlemmarnas behov. Det är emellertid inget stort steg att erbjuda sina tjänster också till de utanför medlemskretsen. För religiösa organisationer finns båda tendenserna. En är att finnas till tjänst för alla men i andra fall kan önskan vara att t.ex. inom äldrevården forma en specifik profil och vårdmiljö.

Det behövs en grundligare diskussion hos beställarna om vad mångfald skall innebära. Avses enbart en mångfald av entreprenörer eller skall mångfalden ge olika aktörer rätt att betjäna olika gruppers behov och forma alternativa miljöer?

Kommuner och landsting utvecklar i regel i sin roll som beställare av privata entreprenaderna inom vården efter en linje som går från omsorg till efter hand allt mer tekniskt avancerad medicinsk vård.

Generellt gäller att de vårdgivare utan vinstsyfte, såväl kooperativa som ideella, främst finns inom äldrevård och annan omsorg, rehabilitering och vård för specifika grupper av patienter och vård-

• Sida 81
•  Original

tagare. Förutom personalkooperativ inom primärvård och etablerade institutioner som Ersta, Röda korsets sjukhus, Vidarkliniken, Spenshult m.fl. finns få andra exempel inom allmän medicin.

En rimlig utgångspunkt och strategi om man vill främja ny privat verksamhet utan vinstsyfte inom den svenska vården är att i första hand pröva möjligheter inom de delar av vården som har större inslag av omsorg, omvårdnad och rehabilitering. Det är antagligen också i dessa delar av vården med längre vårdtider och hög grad av medverkan från patienter och vårdtagare som möjligheten att möta olika gruppers intressen och behov har störst värde.

Drivkrafter

All verksamhet behöver motivation och drivkrafter. För vinstsyftande verksamhet är just vinsten en stark och tydlig drivkraft. Men vilka är drivkrafterna för en verksamhet utan vinstsyfte?

Många av de etablerade organisationerna i Sverige har vikande medlemstal, få yngre aktiva och verksamhet som trängs undan. Orsakerna är komplicerade. Det var inte enbart idealism som byggde och utvecklade de folkliga rörelserna. Uppdrag och ansvar var också steg uppåt på samhällsstegen.

I länder där aktörer utan vinstsyfte spelar en större roll för välfärdstjänsterna finns ofta också en samhällsanda som lyfter fram insatser för det “allmännas bästa”, vilket också påtagligt värderas av samhället. Drivkrafter är att möta behov som finns, enskildas engagemang men också den ram som samhället skapar. I t.ex. Kanada ingår socialt frivilligarbete som en del i gymnasieskolans scheman. I USA utgör frivilligarbete och insatser inom de icke-vinstsyftande verksamheterna en merit för högre studier och värderas också av arbetsgivarna.

I länder där stora vårdinstitutioner byggs på not-for-profit-bas blir institutionerna efter hand mer professionellt styrda och fristående från sina ursprungliga huvudmän, men på alla nivåer från ledningsuppdrag till sociala kontaktnät räknas frivilligarbetarna som en kompletterande resurs.

• Sida 82
•  Original

Kapital

Vårdgivare utan vinstsyfte kan till skillnad mot vinstsyftande bolag inte söka sig till aktiemarknaden och riskkapital för finansiering av investeringar och rörelsekapital. Även för banker och andra låneinstitut är kooperativ, ekonomiska föreningar, stiftelser ovana företeelser. Korta tider för vårdavtal är också hinder för nödvändig kapitalförsörjning och investeringar.

Länder med betydande inslag av vårdgivare utan vinstsyfte har olika sätt att underlätta kapitalförsörjningen. Exempel är lånemöjligheter där räntan är skattefri för långivarna, skatteavdrag för gåvor och donationer, skattefrihet för överskott som används för utveckling.

Nätverk och samverkan

Bland de kommersiella vårdföretagen sker genom sammanslagningar och förvärv en snabb koncentration som bl.a. ger möjlighet till samordnade lösningar för inköp, ekonomi-administration, juridisk kompetens, avtalsteknik, hantering av anbud, IT- och informationssystem.

Fördel för vårdgivarna utan vinstsyfte är småskaligheten och att verksamhet utvecklas och leds nära patienterna och brukarna. För en rad funktioner, de ovan nämnda och andra, behövs nätverk eller andra former för samverkan.

En rad organ för samverkan finns redan. Föreningen Kooperativ utveckling och lokala kooperativa utvecklingscentra söker på olika sätt främja lokala initiativ. Liknande roller har Folkrörelserådet Hela Sverige skall leva och Hushållningssällskapen. Samordning och stöd finns också att hämta hos ESF-rådet och de europeiska strukturfonderna som i sin tur lämnat uppdrag vidare till olika lokala organ. Kooperativa rådet har varit ett forum för samråd mellan statsmakterna och kooperativa organisationer. Där finns också Kooperativa Institutet, Koopi, kooperationens utvecklingsinstitut och Medicoop, en branschorganisation för kooperativa hälso- och sjukvårdsföretag.

Socialstyrelsen har till sig knutit ett råd med frivilligorganisationer. Där finns också Forum för frivilligt socialt arbete och organisationen Ideell Arena. Konferensen om social ekonomi år 2001

• Sida 83
•  Original

förbereddes av en nationalkommitté med bred uppslutning från folkrörelserna. Kontakterna hålls uppe i lösare sammansatt nätverk.

Tre arbetsgivarorganisationer; Arbetsgivaralliansen, Idea och KFO, Kooperationens Förhandlingsorganisation, har också tagit på sig samordnande uppgifter vid sidan av sina huvuduppdrag som arbetsgivar- och förhandlingsorganisation.

Det är angeläget att hitta former för att fortsatt stödja utvecklingen av nya arbets- och organisationsformer som kan bidra till mångfald. Samtidigt bör sådant stöd utformas så att det bidrar till bättre kontakt och samverkan mellan de olika organisations- och associationsformer som kan sägas tillhöra kretsen organisationer utan vinstsyfte, OUV.

Associations- och företagsformer

Ett viktigt steg är att det finns en eller flera företagsformer för verksamhet utan vinstsyfte som är tydliga, kontrollerbara och möjliga att behandla likvärdigt i skatte- och annan lagstiftning.

Ett arbete har inletts i regeringskansliet att utreda former för en associationsform för verksamhet utan vinstsyfte. En viktig aspekt, sett från vårdsektorns perspektiv, är att en ny sådan associationsform ger möjligheter till koncernbildning, samverkan och samägande.

Forskning och utveckling

Organisationer utan vinstsyfte inom vården behöver få möjlighet till egen forskning och ett utvecklingsarbete som dels tar sikte på specifika vårdinriktningar och behandlingsformer och dels möter de särskilda behoven av management och utbildning för att leda organisationer utan vinstsyfte.

Samverkan och kontakt med den statliga forskningen och med universitetssjukhusen borde kunna vara till ömsesidig nytta. Det bör därtill vara möjligt att utveckla intressanta forsknings- och utvecklingsmiljöer tillsammans med likartade och mer etablerade institutioner i andra länder och i Sverige med de fristående högskolor som etablerats med olika organisationer som huvudmän.

Det forskningsarbete om organisationer utan vinstsyfte och det sociala frivilligarbetet som görs vid Ersta-Sköndals högskola i sam-

• Sida 84
•  Original

verkan med Handelshögskolan i Stockholm och med forskningsorgan i andra länder är ett exempel på vad som är möjligt. Ett annat är det program för ledarutveckling som sedan några år drivs av Ideell Arena.

• Sida 87
•  Original

4. Etiska synpunkter på vårdens ägarformer

Utredningen betonar att det är till alla människors lika värdighet som personer som man knyter rätten till liv, rätten till en människovärdig tillvaro och rätten till en värdig vård. Den växande föreställningen om alla människors lika värde finns hela tiden med som en etisk klangbotten och ger kraft åt argumenten för politisk och social jämlikhet. Respekten för alla människors lika värde är demokratins och den moderna rättsstatens hörnpelare. Denna grundsyn på människan är utgångspunkt när utredningen i sina etiska överväganden går vidare till att belysa människan som social varelse.

Utredningen följer i hög grad och sammanfattar den humanistiskt präglade människosyn som också angetts som etisk utgångspunkt för tidigare vårdutredningar som Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) och utredningen om Vård vid livets slut (SOU 2001:6). Enligt denna humanistiska tradition kan och bör man skilja mellan människan som person och människan som aktör.

Distinktionen är nödvändig av det skälet att människan idag ofta primärt betraktas som aktör med förmåga att träffa sina val, fatta beslut och genomföra dem. En aktör reflekterar, argumenterar, agerar och kanske agiterar. Personaspekten – att varje människa har sitt människovärde och förtjänar respekt för sin egen skull helt oberoende av hennes förmågor som aktör – riskerar att hamna i skymundan.

4.1. Rättvisa och frihet

I den vårdetiska och vårdpolitiska litteraturen och diskussionen förekommer ett centralt begrepp som denna utredning har anledning att åtminstone i korta drag belysa. Begreppet är rättvisa. Det används i många betydelser. Det betecknar bland annat:

• Sida 88
•  Original

 Rättvisa som princip (riktmärke för handlandet) som reglerar

yttre relationer mellan personer och institutioner. Institutioner som skattemyndigheten eller polisväsendet skall följa rättvisan som princip.  Rättvisan som dygd, det vill säga som varje människas inre

grundattityd som på engelska betecknas fairness. Det är t.ex. inte rättvist i bemärkelsen fair att en sjuksköterska medvetet och avsiktligt favoriserar en patient på bekostnad av andra patienter.  Rättvisa som jämlikhet som innebär att lika bör behandlas lika,

exempelvis att lika arbete bör motsvaras av lika lön. Jämlikheten som baserar sig på det lika människovärdet får en kontroversiell innebörd när det är fråga om en rättvis fördelning av tillgängliga resurser.

Alla våra etiska och juridiska begrepp om rättigheter och skyldigheter har som utgångspunkt den oskiljaktiga samhörigheten av frihet och ansvar.

Det är också möjligt att uppfatta människans ansvar som en brofunktion mellan frihet och rättvisa. En ansvarsfull frihet uppfattar rättviseprincipens krav. På så sätt hindrar rättvisan människornas frihetsutövning att urarta i kaos. Och den ansvarsfulla friheten hejdar rättvisan att glida ner i förtryck där friheten kvävs.

Denna balansgång mellan frihet och rättvisa kräver en hel del ansträngning och träning så att man både på det personliga och det politiska planet bemästrar samspelet mellan de två mäktiga principerna för mänskligt handlande. Friheten kan inkräkta på rättvisan och rättvisan kan kväva friheten. När man inte håller balansen kan det ha förödande konsekvenser vilket historien rikligen illustrerar.

• Sida 89
•  Original

Figur 4.1 Rättvisa och frihet interagerar så att balansen upprätthålls

För politiska beslut är det nödvändigt att skilja mellan frihetssfären där aktörsperspektivet dominerar, och rättvisesfären där personperspektivet har företräde. Fördelningssynpunkterna hos ett aktiebolag som producerar varor skiljer sig från sjukvårdens område där hälsa och välbefinnande skall ”produceras”. Även den privata vårdens primära syfte måste vara människors hälsa och välbefinnande. Detta sociala syfte måste vara säkrat och ligger på samma nivå som den offentliga vårdens. Det sekundära målet kan vara ekonomiskt men måste vara underordnat det sociala syftet.

Slöja av icke-vetande

Det sociala målets företräde framför det ekonomiska har i andra termer formulerats av John Rawls, professor i filosofi vid Harvard, i hans stora verk A Theory of Justice.

John Rawls förfäktar en så kallad kontraktsteori som innebär att alla fria och rationella människor som vill befrämja sina intressen utgår från en initial position av jämlikhet. Samtidigt som alla intar denna ursprungliga position accepterar de också att det sker bakom en slöja av icke-vetande (veil of ignorance). Slöjan av icke-vetande berövar personer i den ursprungliga positionen den kunskap som skulle behövas för att befrämja deras egna intressen på ett sätt som kunde betraktas som godtyckligt. Alla intressenter är på det viset ”nollställda” och kommer från denna ursprungliga position till föl-

• Sida 90
•  Original

jande allmänna rättvisebegrepp: Samhällets samlade sociala värden skall mest gynna de minst gynnade. I enlighet med den ursprungliga positionen som var och en intar bakom icke-vetandets slöja får egna intressen och vinstsyftet endast befordras om de minst gynnades tillgång maximeras. Enligt denna teori kan privat ägande och privata vinstintressen endast ges rum om samtidigt de mest utsatta personerna också får det bättre. I den ursprungliga positionen skulle inte en enda person vilja stå utanför.

Det är uppenbart att Prioriteringsutredningens behovsprincip liknar Rawls rättviseprincip. Det är behoven som skall styra fördelningen av resurserna. Ett trafikoffer med svåra skador och smärtor skall få smärtlindring före behandlingen av de lätt knäskadade även om den omvända turordningen skulle gynna ett lands eller företags ekonomi (fallet diskuterades i massmedia i prioriteringsutredningens kölvatten).

Längre kommer inte den etiska reflektionen. Det är politikernas och ekonomernas uppgift att översätta rättviseprincipen till konkreta beslut om resursfördelning och om i vilka ägar- och driftsformer vården skall drivas i framtiden. Den etiska reflektionen säger mer om hur man inte skall göra än om hur man faktiskt skall göra. Detta innebär att man inte på förhand kan avgöra om privata ägarformer skall förbjudas. De kan, om de verkar inom solidaritetsprincipens ramar och på vissa villkor, mycket väl gynna vård och behandling av de minst gynnade i samhället. Allt beror av regelverk och acceptansen hos den som betalar.

4.2. Subsidiaritet och solidaritet

Subsidiaritetsprincipen innebär att staten eller den gemensamma sektorn skall främja de enskilda medlemmarnas och de mindre gruppernas, exempelvis familjens eller de lokala gemenskapernas, egna initiativ och aktiviteter. Samhället skall i mån av behov ge stöd åt de mindre gruppernas egen livsduglighet och vilja till självutveckling. Principen förfäktar den enskildes och den mindre gruppens frihet och ansvar. Det allmänna eller staten skall skapa ramar eller villkor inom vilka de minsta och de mindre gruppernas autonomi kan utvecklas. Den överordnade gemenskapen skall inte förtrycka eller suga upp dem. Det som kan presteras av individen, familjen, gruppen, skall ligga i det som de själva har ansvar för och kan påverka (dvs. deras kompetens).

• Sida 91
•  Original

Principen innebär att det civila samhället med sina oberoende grupper och organisationer skall få en reell chans. Den överordnade gemenskapen skall i mån av behov ge hjälp till självhjälp åt samhällets minsta enheter och grupper, men inte uppträda i deras regi eller frånhända dem deras egen kompetens. Staten skall komplettera men inte ersätta den lägre instansens kompetens.

Solidaritetsprincipen riktar sig mot själviskheten som består i att enskilda eller grupper prioriterar sina egenintressen framför hela gemenskapen, och särintressen hotar solidariteten.

Enligt subsidiaritetsprincipen skall samhället tillåta och befrämja enskildas egna förmågor och kanske även ge starthjälp till projekt och uppgifter som enskilda och grupper kan utföra själva och rentav göra bättre än vad som staten skulle kunna åstadkomma i egen regi. Enligt solidaritetsprincipen har enskilda, grupper och företag ett ofrånkomligt ansvar för samhället som helhet.

I en balanserad syn kan etiken inte lägga in ett veto mot privata aktörer. Privata aktörer inom vården får inte tillåtas leda till att prioriteringen av resurser till i första hand de mest behövande bryts. Det är en av det offentligas viktigaste uppgifter att se till att ingen enskild hamnar under den vårdnivå som var och en har rätt till att åtnjuta. Var detta minimum ligger varierar mellan olika samhällen. Det är politikens och inte etikens uppgift att bestämma dessa gränser.

Vi kan sammanfatta den genomförda tankegången i en modell som visar balansen mellan den enskildes frihet och ansvar för samhället som helhet

• Sida 92
•  Original

Figur 4.2 Balansen mellan den enskildes frihet och rättvisan i samhället

4.3. Vilka principer vägleder oss?

Den avslutande och avgörande frågan är vilket spelrum rättvisan har råd att ge åt friheten respektive hur långt subsidiaritetsprincipen skall få expandera utan att inkräkta på och inskränka solidaritetsprincipen.

Privata ägarformer kan tillåtas och främjas om den bärande frihetsprincipen gynnar rättviseprincipen i den meningen att de minst gynnade gynnas mest. Ur etisk synpunkt måste detta innebära att den offentliga sektorn med skattefinansierad hälso- och sjukvård måste vara heltäckande och att det bör vara möjligt att infoga den privata sjukvården i detta heltäckande system.

I Sverige finns en lång tradition där både rättvisan och friheten har en stark ställning. Denna tradition har under 1900-talet fått allt tydligare konturer. Man kan påstå att rättviseprincipen i relation till utbildning, vård och omsorg – rättvisan som etiskt riktmärke för politiska beslut – dominerade under mitten av 1900-talet, medan frihetsprincipen erövrade mer och mer terräng mot slutet av 1900talet. En lång rad politiska beslut vittnar om detta. Denna fas av

• Sida 93
•  Original

frihetsprincipens expansion pågår fortfarande. Då uppstår frågan vilken färdriktning samhället väljer inom ett livsområde, nämligen omsorg och hälso- och sjukvård som de flesta i Sverige betraktar som oumbärligt.

• Sida 95
•  Original

5. Mångfald i vården – drifts- och ägarformer

Mångfald i vården förutsätter att det vid sidan av de offentliga förvaltningarna också ges plats för andra sätt att organisera arbetet med olika vårdgivare. I detta avsnitt redogörs för rättsläget och diskuteras förutsättningar för olika företags- och associationsformer att verka.

5.1. Vad är ett sjukhus?

Det är enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 [HSL]) landstingens ansvar att det finns sjukhus för den hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning. Lagen innehåller inte någon närmare definition av begreppet sjukhus. I förarbetena uttalas att sjukhusen skall erbjuda vård för ”sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd”. Av lagens 9 § framgår att regeringen får förskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting och att landstingen skall samverka i frågor som rör sådan hälso- och sjukvård. Regeringen har med stöd av bestämmelsen delat in landet i sex sjukvårdsregioner. I var och en av regionerna finns ett eller två sjukhus som bedriver den här typen av vård och som brukar kallas regionsjukhus.

Begreppet sjukhus används även i lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL). Begreppet är inte definierat där. I stället anges i 2 kap. 4 § AFL att föreskrifter om vad som skall räknas som sjukhus enligt denna lag meddelas av regeringen eller myndighet som regeringen utser. Regeringen har meddelat föreskrifter i förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m.m. Enligt förordningen räknas som sjukhus dels sjukvårdsinrättning som drivs av sjukvårdshuvudman (dvs. landstingens vårdinrättningar avsedda för inläggning av patienter), dels annan sjukvårdsinrättning som vid utgången av år 1988 var och fortfarande är upptagen i en förteckning hos Riksförsäkringsverket (RFV). Genom denna konstruk-

• Sida 96
•  Original

tion kan inte några nya icke-offentliga sjukhus tillkomma. Förteckningen får inte omfatta inrättningar som bedriver verksamhet som innebär särskild boendeform för service och omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453). Med detta avses i huvudsak vårdinrättningar som övertagits av en kommun. RFV:s förteckning (RFFS 1993:2 med senare ändringar) tar för närvarande upp tio privata inrättningar. Flertalet av dessa drivs av stiftelser och/eller ideella organisationer.

Begreppet sjukhus finns därutöver i ett stort antal författningar. Begreppet är inte heller i dessa författningar närmare definierat. Ibland används begreppet allmänt sjukhus. Det är oklart om allmänt i det här sammanhanget har någon saklig innebörd. Möjligen innebär det att det måste vara ett offentligt sjukhus. Ett exempel är abortlagen (1974:595). Enligt denna skall abort ske på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som Socialstyrelsen godkänner. Ett annat nyare exempel är lagen (1995:831) om transplantation. Enligt transplantationslagen får regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer föreskriva att ingrepp enligt denna lag får utföras endast på sjukhus som avses i 5 § HSL eller vid annan enhet inom hälso- och sjukvården eller det medicinska området i övrigt. Ytterligare ett exempel på användning av begreppet sjukhus finns i 15 a § tandvårdslagen (1985:125). Där finns bestämmelser om behandlingar och undersökningar för vilka ett sjukhus tekniska och medicinska resurser behövs.

I förarbetena till lagen (1985:12) om kontroll av berusningsmedel på sjukhus har inte innebörden av det för lagen centrala begreppet sjukhus närmare berörts. En anledning till detta kan vara att det krävs ett särskilt beslut av Socialstyrelsen för att lagen skall tillämpas (1 §).

I Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001 delar Socialstyrelsen i likhet med tidigare tradition upp sjukhus i regionsjukhus, länssjukhus och länsdelssjukhus. Begreppen definieras på följande sätt. Regionsjukhus avser ett sjukhus med resurser för läns-, region- och i vissa fall rikssjukvård. Länssjukhus avser ett sjukhus som svarar för sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Länsdelssjukhus avser ett sjukhus som svarar för en begränsad del av sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Sjukvårdsområde avser ett geografiskt område inom vilket en sjukvårdshuvudman som anges i 3 § HSL bedriver sjukvård (landsting). Rikssjukvård avser flerregional hälso- och sjukvård i samverkan för den högspecialiserade vård som inte kan eller bör bedrivas inom samtliga sjukvårdsregioner.

• Sida 97
•  Original

Regionsjukvård avser hälso- och sjukvård i samverkan inom en sjukvårdsregion för speciellt svårbemästrade eller sällan förekommande sjukdomstillstånd som kräver hög specialisering eller särskild utrustning. Länssjukvård avser specialistvård, såväl öppen som sluten, inom ett sjukvårdsområde som kräver specialiserat omhändertagande.

Av nämnda årsbok framgår att under år 2000 fanns i landet 9 regionsjukhus, 22 länssjukhus och 45 länsdelssjukhus. I anslutning till förteckning av de olika sjukhusen noteras att antalet sjukhus (redovisade enheter) har minskat de senaste åren. Detta anges bero dels på att vissa sjukhus lagts ned som akutsjukhus och dels på att flera sjukhus slagits ihop till en enhet. Begreppet akutsjukhus definieras inte närmare. Bland de sjukhus som slagits samman till en redovisad enhet finns de som har verksamhet på såväl två, tre som fyra orter. Från och med år 2000 redovisas tidigare parsjukhus och hopslagna enheter i Skåne återigen var för sig.

Socialstyrelsen har vidare i Vårdkatalog 2000–2001, Högspecialiserad vård av rikskaraktär, företecknat sådana medicinska verksamheter som bör koncentreras till en eller ett fåtal enheter i landet, så kallad högspecialiserad vård av rikskaraktär. Förteckningen tar upp 12 sjukhus varav två saknas i den statistiska redovisningen av region-, läns- och länsdelssjukhus som nämnts tidigare.

Akutsjukhus – ett försök till beskrivning

Med akutsjukhus förstås, enligt 2 § andra stycket lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan (stopplagen), vårdinrättning som är inrättad för slutenvård och som har akutmottagning för den som behöver omedelbar hälso- och sjukvård. Begreppet akutsjukhus förekommer för närvarande varken i någon annan lag eller författning, förutom i två författningar som ingår i Socialstyrelsens författningssamling.

Företrädare för Socialstyrelsen anger i en artikel att Socialstyrelsen med akutsjukhus menar ett sjukhus som tar emot – nästan – alla akut sjuka och skadade. Om denna förutsättning inte beaktas, menar man, är det tveksamt om lagens krav på kvalitet kan tillgodoses. Grundkraven på ett akutsjukhus bör enligt styrelsen vara att det finns omedelbar tillgång till operationsavdelning, intensivvård och röntgen. Vidare bör inom sjukhuset finnas jourlinjer med tillgång till specialister, eller läkare i slutet av sin specialistutbildning,

• Sida 98
•  Original

inom kirurgi, ortopedi, internmedicin, gynekologi, röntgen och anestesi samt tillgång till vissa beredskapsresurser. (Dagens Medicin 10 mars 1998; Edhag, Rehnqvist och Örtendahl.)

Stopplagens definition av akutsjukhus och Socialstyrelsens kriterier för vad som bör krävas av ett akutsjukhus skiljer sig åt. Företrädare för Socialstyrelsen tar i den angivna artikeln upp de förutsättningar som bör vara uppfyllda för att akutpatienterna skall garanteras en vård av tillräckligt god kvalitet. De i stopplagen angivna förutsättningarna är en vårdinrättning inrättad för slutenvård och som har en särskild akutmottagning. Slutenvård är enligt HSL sådan vård som ges under intagning på sjukhus. Begreppet akutmottagning förekommer inte i HSL. Akutmottagning används i allmänhet om verksamhet med tillgång till ett flertal specialiteter till skillnad från jourmottagning som i allmänhet bemannas med endast allmänläkare. Vilken specialistkompetens som finns tillgänglig varierar mellan de akutmottagningar som finns vid de olika sjukhusen. Det förekommer även att jourmottagningar och akutmottagningar arbetar integrerat eller sida vid sida på ett sjukhus.

Under 1990-talet har akutsjukvården koncentrerats till vissa sjukhus. Det finns sjukhus med enbart vårdavdelning för invärtesmedicin och geriatrik samt öppen specialistvård. Vissa sjukhus saknar fullständig akutkirurgi medan andra saknar akutmottagning dygnet runt. (Bergman, Dahlbäck.)

I förarbetena till stopplagen konstateras att ett sjukhus knappast är ett hus, ett antal sängar eller ens en organisation utan att det i stället handlar om en mångfacetterad verksamhet som inte låter sig beskrivas. Av Socialstyrelsens statistiska redovisning framgår också att, vad som i dagligt tal uppfattas som ett sjukhus, kan växla mellan att vara en självständig redovisad enhet och att vara en del av ett större sjukhus (redovisad enhet) tillsammans med verksamhet på flera andra orter. Vidare förekommer att kliniker med samma specialitet vid två olika sjukhus slås samman till en gemensam klinik och att klinker med samma specialitet vid närliggande sjukhus har gemensam ledning. Den sistnämnda typen av samorganisation förekommer även över landstingsgränserna.

• Sida 99
•  Original

5.2. Vårdens driftsformer

Den övervägande andelen av hälso- och sjukvården bedrivs av kommuner och landsting i egen regi, det vill säga i förvaltningsform. Regeringen och riksdagen har uttalat att det för utvecklingen av hälso- och sjukvården är önskvärt att mångfalden av vårdgivare ökar genom att fler privata, kooperativa och ideella vårdgivare ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen (prop. 1999/2000:149).

Kommuner och landsting får, efter beslut av fullmäktige, överlämna vården av en kommunal angelägenhet för vars handhavande särskild ordning inte föreskrivits, till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Landsting får enligt 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 [HSL]) sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt lagen. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas. Lika väl som verksamhet kan överlämnas att utföras av privata företag kan den överlämnas till kommun- eller landstingsägda bolag. Helägda kommunala bolag är självständiga juridiska personer. Kommun och landsting får driva näringsverksamhet bl.a. om den drivs utan vinstsyfte. Det finns för närvarande (februari 2002) åtta landstingsägda bolagiserade sjukhus.

Intraprenader

Inom hälso- och sjukvården förekommer en variant av förvaltningsdriven verksamhet som brukar kallas intraprenad. Avsikten med att bedriva verksamhet i denna form är att förutsättningarna så långt som möjligt skall överensstämma med dem som externa utförare har. De som verkar i en intraprenad skall ha stort inflytande över sin egen verksamhet. Frågor om hur verksamheten skall organiseras, planeras och om hur personalfrågor skall hanteras avgörs internt. Hur intraprenadverksamhet skall bedrivas är inte särskilt reglerat utan olika huvudmän kan utforma sina egna modeller. Verksamheten styrs i allmänhet av en överenskommelse som träffas med någon därför avsedd nämnd hos huvudmannen.

• Sida 100
•  Original

Entreprenadformer

De privata och kooperativa alternativen bedrivs i olika företags- och associationsformer. Trydegård (jfr bilaga 6) konstaterar att inom den slutna sjukvården, tidigare sjukhem inkluderade, förekommer ekonomiska föreningar inte alls som företagsform medan handelsbolag och enskilda firmor förekommer i mycket begränsad utsträckning. Stiftelser och ideella föreningar förkommer i viss omfattning. Aktiebolag är den företagsform som helt dominerar inom den slutna vården. De landstingssjukhus, vars drift lagts ut på entreprenad, drivs samtliga av aktiebolag.

Avsikten med detta avsnitt är att på vissa punkter beskriva de skillnader som föreligger mellan olika företagsformer som kan påverka möjligheten till en större mångfald av vårdgivare. Framställningen gör inga anspråk på att vara fullständig.

Aktiebolag är som tidigare nämnts den dominerade företagsformen vad gäller vårdentreprenader. Övriga som kan förkomma är stiftelse, ideell förening, ekonomisk förening, handels- och kommanditbolag och enskild firma.

Lagreglering

Samtliga driftsformer förutom enskild firma är juridiska personer. Ideell förening och enskild firma är inte särskilt reglerade i lag. Det är däremot övriga driftsformer. Aktiebolag behandlas i aktiebolagslagen (1975:1385), ekonomiska föreningar i lagen (1987:667) om ekonomiska föreningar (föreningslagen), stiftelser i stiftelselagen (1994:1220) och handelsbolag och kommanditbolag (handelsbolag) i lagen (1980:1102) om handelsbolag och enkla bolag.

Enskild firma

Enskild firma uppstår när en fysisk person driver verksamhet. I vissa fall föreligger registreringsskyldighet i handelsregistret. En enskild firma är inte någon juridisk person. Den person som driver verksamheten svarar obegränsat för firmans förpliktelser.

• Sida 101
•  Original

Ideell förening

Svensk lag saknar bestämmelser om hur en ideell förening uppkommer. För att det skall föreligga en ideell förening fordras enligt rättspraxis att ett antal fysiska eller juridiska personer har träffat avtal om att samverka för en gemensam målsättning. Den överenskommelse som har träffats skall formaliseras i stadgar (jfr NJA 1973 s. 341). Stadgarna skall innehålla föreningens namn och ändamål samt bestämmelser om hur beslut i föreningens angelägenheter fattas (jfr NJA 1987 s. 394).

Förslag på aktiebolag utan vinstsyfte

Regeringen har tillkallat en särskild utredare (Dir. 2002:30) med uppdrag att utreda frågor om ett nytt slags aktiebolag för icke vinstsyftande verksamhet. Den nya bolagsformen skall grundas på särbestämmelser i aktiebolagslagen. Dessa bestämmelser skall bl.a. innehålla ett krav på att det i de ifrågavarande bolagens bolagsordning skall finnas särskilda begränsningar när det gäller bolagens möjligheter att dela ut vinst till aktieägarna. Dessa begränsningar skall gälla såväl under bolagets verksamhet som vid bolagets upplösning.

5.2.1. Redovisningsregler

Bokföringsskyldighet

Samtliga juridiska personer är bokföringsskyldiga om inte annat anges i bokföringslagen (1999:1078, BL). Ideella föreningar är enligt lagen bokföringsskyldiga om tillgångarna överstiger ett belopp som motsvarar 30 prisbasbelopp enligt lagen om allmän försäkring (prisbasbelopp) eller om de bedriver näringsverksamhet eller är moderbolag i en koncern. Stiftelser är bokföringsskyldiga om, värdet av tillgångarna överstiger ett belopp som motsvarar 10 prisbasbelopp. Stiftelse som bedriver näringsverksamhet är bokföringsskyldig oberoende av om denna förutsättning är uppfylld liksom stiftelse som är moderstiftelse och stiftelse som har bildats av eller tillsammans med staten, en kommun eller ett landsting. Det finns även vissa andra stiftelser som är bokföringsskyldiga. Fysisk person som bedriver näringsverksamhet är bokföringsskyldig för denna.

• Sida 102
•  Original

Bokföringsskyldigheten innebär att affärshändelserna skall bokföras löpande, att verifikationer skall finnas och att viss räkenskaps- och systeminformation skall sparas. Så kallade bokslutsföretag skall dessutom upprätta balansräkning och avsluta bokföringen. Till bokslutsföretag räknas bl.a. aktiebolag, ekonomiska föreningar, handelsbolag i vilka en eller flera juridiska personer är delägare, stiftelser som är bokföringsskyldiga och företag i vilka den årliga nettoomsättningen normalt uppgår till mer än ett belopp motsvarande 20 prisbasbelopp.

Skyldighet att upprätta och offentliggöra årsredovisning

Årsredovisning enligt årsredovisningslagen skall alltid upprättas och offentliggöras av

1. aktiebolag, ekonomisk förening och av handelsbolag i vilka en

eller flera juridiska personer är delägare.

2. stiftelser som är bokföringsskyldiga (gäller ej viss typ av famil-

jestiftelse).

3. andra företag som är moderbolag i en koncern med mer än tio

anställda hos koncernföretagen eller med ett nettovärde av tillgångarna i koncernföretagen som uppgår till mer än 24 miljoner kr.

4. andra företag, dvs. enskild firma, övriga handelsbolag och ideell

förening, i vilka den årliga nettoomsättningen uppgår till mer än ett belopp motsvarande 20 prisbasbelopp (f.n. 758 000 kr) och antalet anställda uppgår till minst tio eller nettovärdet av tillgångarna till mer än 24 miljoner kr.

Hur antalet anställda och nettoomsättningen beräknas framgår av 6 kap 1 § 6. och 7. bokföringslagen (1999:1078).

Andra företag än de angivna i punkterna 1–4 är skyldiga att upprätta årsbokslut. Årsbokslut består av resultaträkning och balansräkning till vilka fogas vissa tilläggsupplysningar. Årsbokslut behöver inte offentliggöras. Emellertid behöver enskilda näringsidkande handelsbolag med enbart fysiska personer som bolagsmän och ideella föreningar, som har en omsättning som inte uppgår till mer än ett belopp motsvarande 20 prisbasbelopp (f.n. 758 000 kr) inte avsluta bokföringen med årsbokslut.

• Sida 103
•  Original

Skyldighet att offentliggöra årsredovisning och revisionsberättelse fullgörs genom att handlingarna lämnas in till patent- och registreringsverket av följande företag.

1. Aktiebolag

2. Handelsbolag i vilka en eller flera juridiska personer är delägare

3. Stiftelse (med visst undantag)

4. Större ekonomisk förening

5. Större företag.

Med större företag eller större ekonomisk förening avses att nettovärdet av tillgångarna i företaget överstiger ett gränsbelopp motsvarande 1 000 gånger prisbasbeloppet (f.n. 37 900 000 kr), och antalet anställda överstiger 200, eller företagets aktier eller skuldebrev är noterade vid eller auktoriserad marknadsplats. För moderföretag gäller det samma om koncernföretag uppfyller motsvarande villkor, se 8 kap 3 § 2. och 5. årsredovisningslagen (1999:1078) jfr med 2 kap 1 § andra stycket och 7 kap 4 § andra stycket samma lag.

Övriga företag som är skyldiga att upprätta årsredovisning skall hålla handlingarna tillgängliga för den som är intresserad. Om någon begär det kan dock Patent- och registreringsverket utfärda ett särskilt föreläggande om att handlingarna skall ges in dit.

Krav på revision

Av revisionslagen (1999:1079) framgår att företag, det vill säga de fysiska eller juridiska personer som är bokföringsskyldiga, och är skyldiga att avsluta bokföringen med årsredovisning, skall ha minst en revisor. Lagen är inte tillämplig på företag för vilka regler om revision finns i någon annan lag. Sådana bestämmelser finns i aktiebolagslagen, lagen om ekonomiska föreningar och stiftelselagen. Bestämmelserna i de fyra lagarna överensstämmer i stora delar med varandra. I kommunallagen finns bestämmelser om revision av kommunala bolag.

Företag som revisionslagen är tillämplig på liksom aktiebolag, ekonomisk förening och stiftelse, är skyldiga att ha minst en revisor. Till revisor kan även ett registrerat revisionsbolag utses. För ekonomisk förening får enligt 4 § föreningslagen om, det hos en sammanslutning med ändamål att ta hand om gemensamma uppgifter för föreningar finns ett särskilt revisionsorgan, sammanslut-

• Sida 104
•  Original

ningen eller om revisionsorganet är en juridisk person, denna utses till revisor.

Endast den som är auktoriserade eller godkänd revisor kan vara revisor i aktiebolag eller i ett handelsbolag som en eller flera juridiska personer är delägare i. Vad gäller övriga företag utom stiftelser skall en revisor som inte är auktoriserad eller godkänd vara bosatt i en stat inom Europeiska unionen eller Europeiska samarbetsområdet men regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer kan för ett särskilt fall tillåta något annat. Detta gäller inte om även en auktoriserad eller godkänd revisor deltar i revisionen.

För samtliga företag gäller att minst en revisor skall vara auktoriserad eller godkänd revisor som avlagt revisorsexamen om nettovärdet av företagets tillgångar enligt balansräkningarna för de senaste två åren överstiger ett gränsbelopp som motsvarar 1 000 gånger det prisbasbelopp som gällde under den sista månaden respektive räkenskapsår eller, antalet anställda i bolaget under de senast två räkenskapsåren i medeltal överstigit 200.

Samma krav på auktoriserad eller godkänd revisor gäller även moderbolag i koncern om koncernenföretagens gemensamma tillgångar eller antal anställda överstiger samma gränsvärden.

Lagarna innehåller även bestämmelser om bland annat behörighet och jäv. Länsstyrelsen skall utse revisor när någon sådan inte är utsedd, när auktoriserad eller godkänd revisor inte är utsedd när sådan krävs, när utsedd revisor är obehörig tillföljd av bland annat jäv, bosättning, konkurs eller näringsförbud och behörig suppleant saknas eller när företagets beslut om antal revisorer och deras behörighet har åsidosatts.

Vad gäller stiftelser skall tillsynsmyndigheten, som är länsstyrelsen om regeringen ej bestämt annat, förordna revisor enligt stycket ovan.

I aktiebolag får, om bolagsordningen inte föreskriver annat, lekmannarevisor utses enligt 11 kap aktiebolagslagen. En minoritet i aktiebolag och ekonomisk förening har möjlighet att genom länsstyrelsen få revisor utsedd, jfr 10 kap 9 § ABL och 2 § föreningslagen. Vidare har minoritet möjlighet att få särskild granskare utsedd för granskning av föreningens förvaltning och räkenskaper under viss förflutet tid eller vissa åtgärder eller förhållanden i bolaget eller föreningen.

I de kommun- eller landstingsägda företagen granskar kommun- eller landstingsrevisorerna verksamheten genom de lekmannarevi-

• Sida 105
•  Original

sorer som utsetts i företagen enligt 3 kap.17 och 18 §§kommunallagen.

Sammanfattningsvis kan konstateras att likvärdiga krav på kvalificerade revisorer ställs på de större företagen i vilken juridisk form de än bedrivs. För de mindre företagen krävs endast kvalificerad revisor om de är aktiebolag eller handelsbolag med en eller flera juridiska personer som delägare. De kommunala företagen granskas även av de kommunala revisorerna.

5.2.2. Vinst och vinstsyfte

Aktiebolag

Aktiebolagslagen utgår från att ett bolags verksamhet drivs i vinstsyfte. Detta framgår indirekt av bestämmelsen i 12 kap 1 § andra stycket i lagen som anger att om bolagets verksamhet helt eller delvis skall ha annat syfte än att bereda vinst åt aktieägarna skall bolagsordningen innehålla bestämmelser om användning av vinst och behållna tillgångar vid bolagets likvidation. Ett aktiebolag kan således ha ett annat syfte för hela eller delar av sin verksamhet. Inget hindrar dock att bolagsstämman ändrar en sådan bestämmelse och förordnar att verksamheten skall vara vinstsyftande.

Ekonomisk förening

En ekonomisk förening har, enligt föreningslagens inledande bestämmelse, till ändamål att främja medlemmarnas ekonomiska intressen genom ekonomisk verksamhet i vilken medlemmarna deltar

1. som konsumenter eller andra förbrukare,

2. som leverantörer,

3. med egen arbetsinsats,

4. genom att begagna föreningens tjänster, eller

5. på annat liknande sätt.

Föreningens stadgar skall bl.a. ange grunderna för fördelning av vinst. Föreningens medel får, enligt 10 kap 1§, betalas ut till medlemmarna bl.a. genom överskottsutdelning. Med överskottsutdelning avses

• Sida 106
•  Original

1. gottgörelse i form av efterlikvider, återbäring eller liknande som

grundas på rörelsens resultat utan att ha räknats in i redovisade årsresultat, och

2. utdelning från redovisade årsresultat i form av medlemsåterbä-

ring eller på annat sätt (vinstutdelning).

Av de redovisade bestämmelserna framgår att en ekonomisk förening inte har något eget vinstsyfte men att verksamheten syftar till att främja medlemmarnas ekonomiska intressen som kan gynnas genom att verksamheten genererar vinst.

Handelsbolag

Ett handelsbolags verksamhet har i allmänhet som syfte att generera vinst som kan fördelas mellan bolagsmännen. Syftet med verksamheten kan även vara ideellt. Den vinst som skapas genom verksamheten kan exempelvis utnyttjas för välgörande ändamål (prop. 1979/80:143, Håkan Nial, Handelsbolagsrätt, Håkan Nial Om handelsbolag och enkla bolag, Stefan Lindskog, Lagen om handelsbolag och enkla bolag, NJA II 1895 nr 3 s. 48). Är bolagsmännen överens är det inget som hindrar att syftet med verksamheten ändras.

Stiftelse

Vinst som genereras i en stiftelses verksamhet kan inte delas ut eftersom varken medlemmar eller ägare finns. Vinsten får användas för att främja stiftelsens ändamål eller för att öka dess kapital. Styrelse eller särskild förvaltare får enligt 6 kap. 1 § första stycket 1. stiftelselagen inte utan tillstånd av Kammarkollegiet ändra eller upphäva eller i särskilt fall åsidosätta föreskrifter i stiftelseförordnandet som avser bl.a. stiftelsens ändamål. Vidare framgår av 7 kap. 11 § samma lag att vid likvidation av en stiftelse skall återstående tillgångar användas för stiftelsens ändamål eller ändamål som så nära som möjligt motsvarar detta. Om det inte är möjligt att använda tillgångarna på detta sätt skall de överlämnas till allmänna arvsfonden.

• Sida 107
•  Original

Ideell förening

En ideell förening har ett ideellt syfte och inte ett vinstsyfte. Bedriver en förening näringsverksamhet är det i allmänhet för att finansiera den ideella delen av verksamheten. Medlemmarna har inte någon rätt att få ut någon del av en årsvinst. Skulle stadgarna innehålla en sådan bestämmelse vore föreningen inte ideell.

Beslut om vinstsyfte kan ändras

De driftsformer vars verksamhet kan drivas utan syfte att skapa vinst åt ägare eller medlemmar är ideell förening, stiftelse, aktiebolag i den omfattning som anges i bolagsordningen och handelsbolag med ideellt ändamål. Det torde dock, förutom beträffande stiftelser, saknas hinder mot att syftet med verksamheten ändras. För aktiebolag föreligger inte något hinder mot att aktieägarna vid bolagsstämma ändrar bolagsordningen och förordnar att hela verksamheten skall drivas med vinstsyfte. Vidare kan vid avveckling av bolaget upparbetade vinstmedel betalas ut till aktieägarna även om hela eller delar av verksamheten var utan vinstsyfte. Även bolagsmän i handelsbolag kan ändra syftet med verksamheten och mellan sig fördela ett överskott som uppstår vid en avveckling av bolaget.

5.2.3. Ledning av företag

Aktiebolag

Ett aktiebolag skall ha en styrelse med minst tre ledamöter. I privat aktiebolag får dock styrelsen bestå av en eller två ledamöter, om det finns minst en suppleant. I ett publikt aktiebolag skall styrelsen utse en verkställande direktör. I privat aktiebolag får styrelsen utse verkställande direktör. Om bolaget har en verkställande direktör, får styrelsen utse vice verkställande direktör. Ett privat aktiebolag skall ha ett aktiekapital om minst 100 000 kr och aktierna skall inte vara föremål för handel på börs eller annan organiserad marknadsplats. Ett publikt aktiebolag skall ha ett aktiekapital om minst 500 000 kr och aktierna skall vara avsedda att vara föremål för handel på börs eller annan organiserad marknadsplats.

• Sida 108
•  Original

Ekonomisk förening

En ekonomisk förening skall ha en styrelse med minst tre ledamöter. Styrelsen i en ekonomisk förening skall utse en verkställande direktör, om antalet anställda i föreningen under vart och ett av de senast två räkenskapsåren i medeltal överstigit 200. Har en verkställande direktör utsetts, får han kvarstå i befattningen även om antalet anställda skulle komma att nedgå till 200 eller ett lägre tal. I föreningens stadgar kan förskrivas att styrelsen även i andra fall skall utse en verkställande direktör. Suppleant för verkställande direktören får utses.

Handelsbolag

I ett handelsbolag sköter bolagsmännen själva förvaltningen av verksamheten. De kan inbördes avtala om sina rättigheter och skyldigheter. I bolagsavtal kan införas bestämmelser om att införa styrelse eller verkställande direktör.

Ideell förening

En ideell förening som är juridisk person har i vart fall en styrelse. Ofta utser styrelsen inom sig olika befattningshavare. Om det framgår av stadgarna eller beslutas av föreningsstämman kan verkställande direktör eller person med liknande funktion tillsättas.

Stiftelse

Föreskrifter i stiftelseförordnandet skall följas vid förvaltning av stiftelsens angelägenheter om inte föreskrifterna strider mot stiftelselagen. Om en eller flera fysiska personer åtar sig att förvalta stiftelsens egendom, föreligger egen förvaltning och den eller de som åtagit sig uppgiften benämns styrelse. Görs ett sådant åtagande av en juridisk person föreligger anknuten förvaltning och den juridiska personen benämns förvaltare. Näringsdrivande stiftelser torde ofta förvaltas av styrelser. Stiftelselagen har inga bestämmelser om någon verkställande befattning som direktör eller motsvarande. En sådan kan inrättas genom bestämmelser i stiftelseförordnandet eller genom beslut av styrelsen eller förvaltningen.

• Sida 109
•  Original

5.2.4. Inkomstskatt

Med näringsverksamhet avses förvärvsverksamhet som bedrivs yrkesmässigt och självständigt. Den som bedriver näringsverksamhet är i princip skattskyldig för inkomsten av verksamheten. För juridiska personer räknas inkomster och utgifter på grund av innehav av tillgångar och skulder eller i form av kapitalvinster och kapitalförluster till inkomstslaget näringsverksamhet, även om inkomsterna eller utgifterna inte ingår i näringsverksamheten.

En stiftelse är enligt 7 kap. 3 § (inkomstskattelagen [1999:1229] IL) skattskyldig bara för inkomst av näringsverksamhet som avses i 13 kap 1 § IL om stiftelsen uppfyller ändamålskravet, verksamhetskravet och fullföljdskravet. En stiftelse är dock inte skattskyldig för kapitalvinster och kapitalförluster. Ändamålskravet innebär att stiftelsen skall ha till huvudsakligt ändamål att främja vissa allmännyttiga ändamål som bl.a. att främja vård och fostran av barn, bedriva hjälpverksamhet bland behövande och främja vetenskaplig forskning. Med verksamhetskravet anses att stiftelsen skall i den verksamhet som bedrivs uteslutande eller så gott som uteslutande tillgodose det ändamål som omfattas av ändamålskravet. Med fullföljdskravet avses att stiftelsen skall, sett över en period av flera år, bedriva verksamhet som skäligen motsvarar avkastningen av stiftelsens tillgångar.

Även ideella föreningar är skattskyldiga enbart för sådan inkomst av näringsverksamhet som avses i 13 kap 1 § IL om de uppfyller ändamålskrav, verksamhetskrav, fullföljdkrav och öppenhetskrav. De är dock inte skattskyldiga för kapitalinkomster och kapitalförluster, inkomst från visst slag av fastigheter och från självständig näringsverksamhet som av hävd utnyttjats som finansieringskälla för ideellt arbete.

Juridiska personer som bedriver sjukvårdsinrättningar utan vinstsyfte är undantagna från skattskyldighet enligt 7 kap 15 § inkomstskattelagen. Regeringsrätten fann i ett fall (RÅ 1996 not 118) att ett statligt aktiebolag var frikallat från skattskyldighet för inkomst hänförlig till sjukvårdverksamhet. Bolaget tog betalt för sina tjänster och hade inskrivet i bolagsordningen att verksamheten inte skulle vara vinstgivande. Vårdintäkter och andra intäkter skulle avpassas så att bolagets kostnader täcktes.

• Sida 110
•  Original

5.3. Mångfald och koncentrationstendenser

Utvecklingen av privata entreprenader inom vården har varit snabb under det senaste årtiondet. Inom samhällets välfärdstjänster som helhet har andelen privat anställda ökat från 6 % till 12 % från år 1993 till år 2000. För kommunernas del har inslaget av privata entreprenörer inom äldrevården, beräknat efter antalet anställda, ökat från 2 % år 1993 till 13 % år 2000 (SOU 2001:52).

Inom sjukvården är det inom områden som t.ex. ögonkirurgi (starroperationer) och röntgendiagnostik som privata vårdgivare svarar för snabbt ökande andelar av den offentligt finansierade vården.

Mönster för utveckling

Parallellt med den ökade andelen privata vårdgivare pågår också en koncentration till större och färre företag och ägargrupper. Utvecklingen är mer markant ju större andelen privata entreprenörer är inom verksamhetsområdet och speglar också antalet avtalsperioder. Ny upphandlingsperiod sammanfaller i många fall med en ytterligare koncentration till de redan etablerade större företagen.

Någon systematisk genomgång av koncentrationstendenserna för hela den privata vårdmarknaden finns ännu inte. Vi väljer istället att belysa utvecklingen med exempel från två avgränsade områden; äldreomsorgen och ögonkirurgi.

Omsorg om de äldre

Utvecklingen mot en större andel privata entreprenader inom äldreomsorgen inleddes för drygt tio år sedan. Genom Ädelreformen 1992 fick kommunerna ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg av äldre. Hälso- och sjukvårdsansvaret (exklusive läkartjänster) i särskilda boendeformer och i dagverksamhet övertogs från landstingen. Kommunerna fick samtidigt överta betalningsansvaret för långvariga service- och vårdinsatser för äldre från landsting eller enskilda vårdgivare.

Antalet vårdplatser vid medicinska och kirurgiska kliniker minskade med 37 % (12 500 vårdplatser) mellan åren 1990 och 1998. Den största minskningen gällde geriatriska kliniker där antalet vårdplatser minskade från 11 700 år 1990 till 3 600 år 1998 och

• Sida 111
•  Original

vårdtiderna från i genomsnitt drygt fyra månader 1990 till drygt en halv månad år 1998. Omställningen har ställt allt högre krav på andra aktörer i vårdkedjan; den kommunala äldreomsorgen men också primärvården. (Svensson, Edebalk, IHE.)

Ökningen av andelen privata vårdgivare inom den kommunala omsorgen har en ideologisk bakgrund men förklaras också av den anpassning till de nya förhållanden som kommunerna måste klara i och med Ädelreformen. En annan orsak är ökningen av antalet äldre över 80 år. Från 1990 till 1998 ökade i Sverige antalet äldre över 80 år med 17 procent (drygt 60 000 personer) medan antalet i åldersgruppen 65–79 år minskade med drygt 50 000 personer. Fler äldre har alltså funnits i åldrar där man också förväntas ha de större vårdbehoven. Till detta kom den ekonomiska krisen som innebar sviktande skatteunderlag och mindre statligt stöd.

Omorienteringen av äldrevården gjordes således i en period där kommunerna hade att möta förändrade och större behov. Från en tidigare mycket marginell andel svarar privata vårdgivare nu för mer än 10 % av vårdplatserna inom äldreomsorgen. Jämfört med andra vårdområden kan äldreomsorgen ses som en mer etablerad marknad med avseende på privata entreprenader.

Ett fåtal stora vårdföretag

Ett tydligt drag i utvecklingen är att de privata entreprenaderna efter hand koncentrerats till allt färre vårdföretag. Många nya privata vårdgivare startade verksamhet under den första delen av 1990-talet bland annat genom s.k. avknoppningar där personalgrupper tog över verksamheten. Tio år senare förekommer avknoppning knappast alls. Vårdföretag av mellanstorlek har försvunnit och kvar finns ett fåtal stora aktörer och något hundratal små som svarar för en eller ibland två entreprenader.

Koncentration går snabbt. 1999 svarade nio företag för 70 % av de privata entreprenaderna inom äldreomsorgen, avläst i antalet vårdplatser. År 2001 svarade fem företag för mer än hälften. Av dessa fem äger Carema Vård och Omsorg AB 25 procent av Riksbyggen Serviceboende AB med option att köpa resterande andel.

Det finns flera faktorer som bidrar till koncentrationen

1. färre företag deltar i anbudsgivning och kommunerna lägger

samman upphandlingarna till större objekt för att locka fler av de stora företagen att lämna anbud

• Sida 112
•  Original

2. de stora företagen växer genom att köpa upp de mindre

3. de redan stora företagen går samman eller förs samman genom

förvärv

Företaget Carema Vård och Omsorg AB utgör ett illustrativt exempel på utvecklingen. Företaget, med norska industrigruppen Orkla som stor ägare, har en stor andel av sin verksamhet inom äldreomsorg men också i ökande verksamheter inom primärvård, psykiatri, sjukvård och i vårdens bemanningsbransch. Företagets tillväxt har till cirka 50 procent skett genom förvärv, vilket kan illustreras med följande förteckning som inte ger anspråk på att vara fullständig.

År Förvärvade företag Tillförd omsättning (miljoner kronor)

Anmärkning

1997 Svensk Äldrevård Skåneborg Svensk Hälsovård Saltsjöbadens sjukhus

(75) (20) (20) (70)

1998 Opalen Mogården

(50) (11)

1999 GrannskapsService (HSB) Strandhemmet

(421)

(11)

2000 Riksbyggen* serviceboende Sandstugan Rent-a-doctor

(250)

(20)

(180)

*Andel 25 % – option för fullt övertagande

2001 Sergelgruppen

(75)

I andra bolag driver Carema sjukvårdsverksamhet (Saltsjöbaden, Sergelgruppen m.fl.) med vårdavtal på drygt 150 miljoner kronor. År 2000 övertogs bemanningsföretagen Rent-a-Doctor med årsomsättning på c:a 180 miljoner kronor.

Som grupp omsätter Carema år 2001 drygt 2 miljarder kronor i den svenska verksamheten.

De andra stora vårdföretagen har haft en liknande utveckling med snabb tillväxt genom förvärv.

ISS startade som danskt städföretag men ISS-Care är nu ett internationellt vårdföretag med verksamhet i Sverige inom äldreomsorg, handikappomsorg, psykiatri, missbruksvård och också all-

• Sida 113
•  Original

män hälso- och sjukvård. Omsättningen i Sverige var knappt 2 miljarder kronor 2001. ISS äger sedan 2001 också M&M Medical AB som bl.a. driver Sabbatsbergs och Dalens sjukhus och fyra andra närsjukhus och andra verksamheter enligt avtal med Stockholms läns landsting. Senaste förvärv är Elisabethsjukhuset i Uppsala och Europaklinikerna.

Capio AB, som knoppats av från investmentbolaget Bure – i sin tur bildat av löntagarfondsmedel, har fokus på sjukvård och driver sjukhus, kliniker och laboratorie- och röntgenverksamhet i flera länder. Även Capio växer snabbt genom förvärv i Sverige och andra länder. Genom dotterbolaget Actica Omsorg AB är Capio verksamma inom äldreomsorg och demensvård.

En fjärde grupp, Attendo, har utvecklats från Telelarm AB och tekniska system för larm och övervakning. Delar av den verksamheten har sålts till Securitas medan andra drivs vidare i en rad europeiska länder. I Sverige, Danmark och Spanien har Attendo Senior Care AB etablerat sig som vårdgivare inom främst äldreomsorg och hemtjänst. Sedan en tid tillbaka ingår Partena Care i företaget efter förvärv.

Den femte och, mätt i omsättning, största privata vårdgivaren i Sverige är Praktikertjänst AB, ett producentkooperativ ägt av drygt 2 000 läkare, tandläkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper. Förutom delägarnas 2 500 olika mottagningar driver Praktikertjänst genom dotterbolag bl.a. Simrishamns sjukhus och närsjukvården på Österlen, Nacka och Löwets närsjukhus i Stockholm.

Efter 10 år – koncentrationen befästs

Drygt tio år efter det att kommunerna börjat lägga ut ansvar för äldreomsorg på privata entreprenader är det tydligt att vårdbolagen blivit allt större samtidigt som de mindre företagen blivit färre. Antalet avknoppningar genom personalkooperativ eller på annat sätt har också minskat.

Kommunerna som beställare har enligt entreprenörerna också bidragit till koncentrationen genom större och mer detaljerade krav för upphandlingarna och regler för betalningar som försvårat möjligheterna för små företag med litet eget kapital. I brist på anbudsgivare söker man också locka fler av de stora företagen att lägga anbud genom att låta upphandlingen omfatta större volymer. Därmed

• Sida 114
•  Original

kommer upphandlingarna avsedda att öka antalet anbud att bidra till ytterligare koncentration, genom att eventuellt tänkbara mindre eller nya vårdgivare inte har möjlighet att klara de större uppdragen. (Svensson-Edebalk – 90-talets anbudskonkurrens i äldreomsorgen.)

Liknande resultat redovisas av Svenska Kommunförbundet i en rapport ”Valfrihet och kundvalssystem i kommunal verksamhet – underlag för kommunala bedömningar”.

Ögonkirurgi

En ögonoperation för gråstarr kan i flera avseende ses som en medicinsk tjänst väl lämpad för upphandling. Diagnosen är tydlig, den önskade insatsen lätt att definiera och det är inte svårt att avläsa vårdresultatet. Relationen mellan patient och vårdgivare är också tidsmässigt begränsad. Ögonkirurgi är därför i likhet med höftledsoperationer och annan ortopedi medicinska behandlingar som landstingen i snabbt ökad omfattning upphandlar från privata vårdgivare.

För ögonkirurgin finns också annat som talar för att där skulle kunna uppstå en väl fungerande marknad. Kostnaderna för investe– ringar i utrustning och lokaler är inte avskräckande stora. Det ligger inom det ekonomiskt möjligas gräns för en entreprenörssinnad läkare att öppna en verksamhet för standardiserad ögonkirurgi.

Den största privata vårdgivaren inom ögonkirurgi i Sverige är Medocular AB. Företaget startades i mitten av 1980-talet som fritidspraktik av en läkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Femton år senare har Medocular kliniker också i bl.a. Stockholm, Göteborg, Malmö och Linköping, och genomför c:a 10 % av alla starroperationer i Sverige. Samtidigt har företaget köpts upp och blivit en del av Capio AB.

Vid sidan av Medocular AB finns ett drygt tiotal privata vårdgivare inom ögonkirurgi med egen mottagning och verksamhet. Privat ögonkirurgi med mottagning finns endast i de större städerna, men det finns också en ambulerande privat ögonkirurgi där läkarteam går in i landstingsägda sjukhus och utför avtalade operationer.

Utvecklingen inom just ögonkirurgi lyfts ofta fram som exempel på vad effektivare former för behandling kan innebära. Medan en starroperation för ett antal år sedan i regel innebar en eller flera dagars vistelse på sjukhus och följaktligen också höga vårdkostnader

• Sida 115
•  Original

görs nu i stort sett alla ögonoperationer i dagkirurgi. År 2001 gällde detta 96 % av all ögonkirurgi. Behandlingsformerna med ultraljudsteknik har utvecklats så att själva ingreppet vid en normal starroperation görs på 30 minuter eller mindre. Patientens tid hos vårdgivaren behöver inte vara mer än två timmar.

De ökade möjligheterna har samtidigt gjort att allt fler får möjlighet att opereras. Under en tioårsperiod har antalet starroperationer flerdubblats i Sverige för att nu vara c:a 60 000 per år. Trots den kraftiga utbyggnaden av behandling står emellertid fortfarande omkring 30 000 människor i kö för ögonkirurgi. Det som sker inom området visar väl sjukvårdens dilemma. Ju bättre och effektivare behandlingsformer som utvecklas, desto större är möjligheterna att ge vård. Det finns inte längre någon övre åldersgräns för operation och en lättare synsvaghet, som tidigare inte gav någon anledning till operation, söker man nu att behandla.

Utvecklingen av behandlingsmetoder återspeglas också i kostnaderna. Medan kostnaden för en starroperation av ett öga för tio år sedan angavs i storleksordningen 30 000–50 000 kronor anges motsvarande kostnad år 2002 vara 7 000–20 000 kronor.

Är det konkurrensen och uppstickarna i form av privata vårdgivare som drivit fram utvecklingen? Det finns inget enkelt svar på frågan. Ny teknik och de nya behandlingsformerna har främst utvecklats vid de ledande offentliga ögonklinikerna, men de privata vårdgivarna har sedan genom specialisering, mindre skala och renodlade processer bättre kunnat ta till vara den nya teknikens möjligheter till rationalisering och lägre kostnader.

De privata vårdgivarna har ju som vårdgivare för enbart planerad vård inget ansvar för de akuta fallen eller för patienter där sjukdomen är komplex eller kombinerad med andra funktionsfel. Forskning, utbildning och behandling av de mer sällsynt förekommande diagnoserna ligger i regel också utanför de privata vårdgivarnas verksamhet.

Sett från en annan sida och med fokus på vårdens prioriteringar, forskning och utveckling utgör ögonkirurgin ett bra exempel på hur viktigt det är att konkurrensen och en press på priserna upprätthålls och koncentrationstendenserna undviks när delar av ett vårdområde förs ut på en mer öppen marknad.

Risken är annars att resurser, främst personal, dras från de offentliga klinikerna, som har att ta emot alla patienter, till de privata vårdgivarna och som varken kan eller vill ta emot patienter med oklara eller komplicerade diagnoser.

• Sida 116
•  Original

5.3.1. Konsekvenser av koncentration

Koncentration – färre anbud

Även om det finns starka koncentrationstendenser bland de privata vårdentreprenörerna svarar de med få undantag för högst 10 procent av verksamhetsvolymerna i sina respektive delar av vården. Situationen är därför fortfarande långt från att konkurrenslagstiftningens begrepp marknadsdominans börjar gälla. Samtidigt finns aktuella och uppmärksammade fall från bl.a. Stockholm, Norrköping och Linköping där inledda vårdupphandlingar lett till enbart ett eller inget anbud. Exemplen kommer från stora städer, och svårigheterna att få in konkurrerande anbud kan vara ännu större på mindre orter.

Koncentration – beställaren i större beroende

Färre vårdgivare och större vårdavtal gör det också svårare för huvudmännen att säkert kunna garantera den vård man enligt lag är skyldiga att tillhandahålla. Om en dominerande privat vårdgivare misslyckas eller fallerar och ingen annan finns, gäller det att ha de administrativa och personella resurser och annan kompetens som krävs för att åter etablera egen verksamhet.

Landstinget eller kommunen ställs inför större beroende och större risker. Utan konkurrens kan kommunen vid nästa upphandling med hänsyn till egna etableringskostnader tvingas att acceptera för höga anbud.

Koncentration – innovationer och mångfald

Vården öppnades för nya vårdgivare med betoning på mångfald och valfrihet. Koncentration till färre och större aktörer motverkar självklart denna strävan och också möjligheterna till innovativ utveckling från en mångfald vårdgivare.

• Sida 117
•  Original

Koncentration – vertikal eller horisontell integration

Koncentrationstendenser inom vården har samma bakomliggande orsaker som koncentration på andra marknader; önskan om expansion, utnyttjande av stordriftsfördelar, riskspridning och kontroll. Internationellt, och också i Sverige, finns två riktningar för koncentration inom vården.

En typ av koncentration inriktas på specialisering och horisontell integration, där en vårdgivare genom egna etableringar eller förvärv söker att bli en dominerande aktör inom avgränsade specialiteter.

En annan typ av koncentration kan ses som strävan efter vertikal integration och större egen kontroll av vårdkedjorna inom ett område. Motivet kan vara den goda avsikten att bättre länka samman vårdkedjor, men också att säkra inflöde av patienter till verksamheten.

Såväl horisontell som vertikal integration ställer frågor som knyter an till de etiska utgångspunkterna. Hur långt kan de privata vårdgivarnas expandera sin verksamhet och kontroll över vården utan att inskränka de gemensamma organens möjlighet att säkerställa solidariteten?

5.4. Aktörer och vårdkedjor

Under en följd av år främst under 90-talet har man i diskussioner om vårdens effektivisering fäst stora förhoppningar vid möjligheten att skapa ett bättre samspel i de s.k. vårdkedjorna. Man har kunnat iaktta brister i samordningen mellan exempelvis sjukhus, primärvård och den kommunala vården och omsorgen där patienten på ett eller annat sätt drabbats. Frågan är nu om dessa samordningsproblem kommer att bli svårare att hantera om fler ägare och vårdgivare kommer in i bilden, eller kanske lättare. Riktigt hur stor potentialen är i att effektivisera vårdkedjor har såvitt känt inte heller kartlagts.

Uppgiften att organisera och samordna vårdinsatserna för patienten är ur utförarperspektivet något mer komplicerat än att få en vårdkedja att fungera. Det handlar om att bygga nätverk (eller vårdsystem) där varje aktör samtidigt medverkar i flera vårdkedjor som ofta drar åt olika håll.

• Sida 118
•  Original

Det finns två avgörande svårigheter för att få fram effektiva vårdkedjor:  Det gäller att ha en bild av arbetsfördelning inom vårdkedjan

och kostnaderna i varje led för att rättvist kunna fördela resurser. Det är inte självklart enklare med en ägare än med flera.  Den andra svårigheten är att hos de olika vårdgivarna mobili-

sera intresset och viljan att utveckla samarbete med andra vårdgivare och därmed vårdkedjorna.

Sjukvårdshuvudmannen som beställare har en huvudroll att tydligt ange vilka vårdkedjor som måste utvecklas och initiera den problemlösnings- och förändringsprocess som är nödvändig. Om vårdgivarna (i juridisk mening) är många eller få har underordnad betydelse. Även i de fall där vårdgivarna har en gemensam ägare behövs motsvarande samordnande grepp för att få igång den nödvändiga inlärningen av kontaktvägar och relationer.

Frågan om privat eller offentlig ägare, oavsett om ägarrollen är skild från beställarrollen eller ej, är viktigare. Det finns exempel som visar att privata entreprenörer ofta har bättre kontroll över sina kostnader och att de också uppfattas vara mer på alerten för att tillmötesgå beställares önskemål. Den ekonomiska drivkraften ger uppenbarligen starka skäl för att göra den som betalar till lags.

Om beställaren/huvudmannen inte i kraft av såväl egen kunskap som vision har ett sammanhållande grepp över vårdsystemet är däremot risken stor att vårdgivare med starkare ekonomiska drivkrafter styr vårdkedjorna och utvecklingen i fel riktning. Beroende av ersättningssystemens utformning kan vårdgivarna söka att optimera sina egna ekonomiska resultat istället för att optimalt fördela ansvaret för en vårdepisod eller vårdkedja mellan olika vårdgivare. En otydlig beställare och inbördes konkurrerande vårdgivare som vill expandera sina verksamheter kan ytterligare försämra funktionen i vårdkedjorna. Om å andra sidan samme beställare själv äger vårdgivarna, är risken stor för att inlärningen mot bättre vårdkedjor inte kommer igång.

Vårdkedja eller nät av vårdgivare

Med ”vårdkedja” menas i regel att flera vårdgivare är involverade i samma vårdepisod. Exempelvis ser patienten från sitt perspektiv följden; husläkare, akutklinik, distriktsköterska, sjukgymnast och

• Sida 119
•  Original

social hemtjänst som en kedja av vårdhändelser där olika vårdgivare avlöser varandra. För vårdgivarna utgörs relationerna av olika former av nätverk. Patienterna kommer inte bara från ett håll utan från flera, och de skickas, inte alltid åt samma håll, utan ibland åter till den som remitterat och ibland till någon annan. För att vårdgivaren skall vara en effektiv länk i patienternas vårdkedjor behövs utvecklade samarbetsmönster åt många håll.

Om hela vårdepisoden hanteras inom en och samma klinik, eller ett och samma sjukhus (exempelvis: akutmottagning, inläggningsavdelning, röntgen, operation, intensivvård, vårdavdelning, sjukgymnastik, lab, konsultläkare, återbesök vid mottagning) brukar man inte tala om en ”vårdkedja” även om problemen med samordning är likartade. Den sjukhusinterna samordningen fungerar också i regel relativt bra, men det finns utrymme för förbättringar. Under senare år har flera utvecklingsprojekt, med metoder hämtade från tillverkningsindustri, visat att det finns stora möjligheter att förbättra vårdprocesserna med positiva effekter för såväl vårdkvalitet som resursförbrukning.

Differentiera vårduppgifter och integrera

En grundläggande organisationsteoretisk sats handlar om differentiering och integrering. En organisation effektiviseras i dessa två sammanhängande steg. Specialisering på avgränsade deluppgifter medger kunskapsfördjupning som förr eller senare leder till differentierade roller, men det är dock först när man hittat former (organisation) för att integrera dessa som effektiviseringen realiseras. (Bl.a. Lawrence och Lorsch.)

Om en person behärskar all tillämpbar kunskap sköter denne integreringen spontant och utan organisering. Om kompetensen fördelas på flera personer krävs däremot samordnings- eller integrationsmekanismer. Om man inte lyckas skapa dessa blir resultatet sämre än i ursprungsläget, trots att kunskapsläget kanske är större. Inom sjukhusvärlden är röntgenronden ett belysande exempel på en lyckad integrationsmekanism där röntgenologernas kompetens och klinikernas integreras.

Samtidigt som detta exempel kan mångfaldigas lämnar sjukhusvärlden också många exempel på situationer där man inte lyckats integrera i takt med den allt mer långtgående differentieringen. Medicinsk fördjupning och specialisering som fått avknoppning av

• Sida 120
•  Original

kliniker som följd har gett nya möjligheter till vård och bot men skapat nya behov av samordning. Allt mindre andel av läkarna har exempelvis den bredd som behövs på en akutmottagning, risken för att högt specialiserade läkare skall missa någon aspekt av sjukdomsbilden som hör till en annan specialitet skapar också nya organisatoriska utmaningar. Försök med att upplösa klinikbegreppet, skapa divisioner baserade på organ- eller sjukdomsgrupper istället för de traditionella linjerna, m.m., speglar medvetenhet om sådana problem, men inte nödvändigtvis att man löst dem.

Samordna flera vårdgivare

Frågan är nu om flera vårdgivare och nya former för ägande och driftsansvar påverkar förmågan att bilda fungerande vårdkedjor. Egentligen ställs två frågor: kommer detta att fungera sämre om en eller flera av vårdgivarna är privata och vinstdrivande, respektive blir det svårare om det finns fler ägare inblandade än färre?

För det första bör man nog notera att de problem med att integrera vårdkedjor som förekommer inte uppstått som följd av att man haft en splittrad ägarkrets i vården. Problemen har ju varit aktuella långt innan det spridda ägandet fått någon omfattning. Den splittring mellan primärkommuner och landsting vad gäller ansvar för olika delar av äldreomsorgen som rådde före Ädelreformen kan möjligen anföras som exempel på delat ägarskap i en vårdkedja där såväl socialtjänst som landstingets primärvård behövdes. Erfarenheterna från bl.a. Malmö och Göteborg, där tidigare både socialtjänst och sjukvård låg inom kommunen visade emellertid inte att gemensamt ägande automatiskt gav bättre lösningar på samordningsproblemen.

Problemen ligger på en annan nivå än den som direkt berörs av ägandet. Om man bara ser vårdkedjan just som stafettväxlingar mellan ett antal vårdgivare ser ju problemet nästan generande elementärt ut. Deltagarna i stafettloppet får helt enkelt skapa fungerande rutiner för överlämnande och mottagande av patienter. Det är när man ser att det för de medverkandes del ofta handlar om att delta i flera stafetter samtidigt och på olika banor som det blir komplicerat

Det finns två avgörande svårigheter för att få fram effektiva vårdkedjor: Den ena är att i princip för varje konkret vårdkedja, t.ex. en viss patientgrupp på en viss plats, göra dels ett vårdprogram

• Sida 121
•  Original

som i medicinska termer skapar underlag för en arbetsfördelning mellan olika vårdkompetenser, och dels en ekonomisk analys för att rättvist fördela resurser till länkarna i kedjan. Detta är inte självklart enklare med en ägare än med flera. Inte om man vill att varje länk i en vårdprocess skall ta ansvar för sina kostnader och bära dem. Om den ende ägaren har obegränsat med resurser kommer saken i ett annat läge.

Den andra är att mobilisera de olika vårdgivarna i processen till att verkligen engagera sig i att utveckla bra vårdkedjor. Dels tar det tid från sådant som man vant sig vid att prioritera, dels rubbar det ens cirklar professionellt och ekonomiskt och dels vill man försäkra sig om att man inte lider ekonomisk skada av att ta på sig ett större ansvar. Här har sjukvårdshuvudmannen som beställare huvudrollen. Beställaren måste var medveten, klar och tydlig med vilka vårdkedjor det är han vill förbättra och initiera den problemlösnings- och förändringsprocess som är nödvändiga.

Att fördela resurser inom vårdkedjan

Ersättningssystemen har naturligtvis stor betydelse oavsett om man har många eller få ägare och oavsett om de är privata och vinstdrivande eller offentliga. Problemet att fördela pengar mellan länkarna i vårdkedjan finns där oavsett om länkarna är externa företag eller interna kostnadsställen. Riskerna för snedstyrning om man utformar ersättningar och incitament felaktigt kan eventuellt bli större med många, och med stort inslag av privata ägare.

Om man vill behålla ett ekonomiskt perspektiv på detta, vilket är ofrånkomligt, så måste man fördela pengar rättvist inom vårdkedjan. Detta blir ju ett problem om en förbättrad vårdkedja medför omfördelning av arbetsuppgifter. Det kräver ingående analys och tydlighet kring kostnadsstrukturen. Mycket tyder på att sådan tydlighet gynnats av privata entreprenörer som vet att den offentlige ägarens kassa inte alltid finns till hands när budgeten överskrids.

Huruvida man lyckas skapa system för effektiv samordning av många vårdgivare i komplexa vårdepisoder, beror främst på hur man får till stånd nätverken och samspelet mellan de olika vårdgivare som för patienterna är länkarna i vårdkedjan.

• Sida 122
•  Original

5.5. Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården

Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården är ursprungligen en amerikansk idé. Organisationen American College of Surgeons skapade 1917 ett system för att godkänna kirurgiska kliniker. De principer som då lades fast har utgjort grunden för ackreditering sedan dess. Systemet utvecklades och 1949 deltog mer än hälften av sjukhusen i USA frivilligt i programmet. Ett antal hälso- och sjukvårdsorganisationer bildade i början av 1950-talet vad som senare kom att kallas Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO). Kvalitetssäkringsidén spreds från USA till Canada och Australien, som sedan varit förebilder för kvalitetssäkringsmodeller i många andra länder bl.a. England.

Till Sverige kom idéerna om kvalitetssäkring, i den här formen, i mitten av 1980-talet. Argument som framfördes var att kvalitetssäkring var nödvändig för att möta sjukvårdens förväntade kostnadskris och dess effekter. WHO hade som strategiskt mål att alla medlemsstater skulle ha utformat system för kvalitet i sjukvården senast 1990. Den Nationella Samrådsgruppen bildades av Socialstyrelsen, Landstingsförbundet och Spri. Brittiska King´s Fund Organisational Audit Programme översattes till svenska och tillämpades vid några sjukhus i ett försök som påbörjades 1991.

Kännetecknande för certifiering och ackreditering är att en revision eller undersökning utförs av ett oberoende organ som tillämpar en viss standard.

I Sverige har SWEDAC, Styrelsen för teknisk ackreditering, behörighet att ackreditera de organ som utför certifieringsrevisioner inom bl.a. hälso- och sjukvården. För närvarande är ett tiotal företag ackrediterade att utföra certifiering av kvalitetsledningssytem enligt ISO 9000. Av dessa är tre ackrediterade för certifiering inom hälso- och sjukvård.

Användning av kvalitetssäkring

Ackreditering och certifiering syftar genom användning av standarder och utomstående revisioner eller kontroller till att nå den högsta kvaliteten och att finna instrument för ständig utveckling. Licensiering däremot anger lägsta standarder som skall uppnås för att en aktör i hälso- och sjukvården skall få ge vård till allmänheten.

• Sida 123
•  Original

Kvalitets- och utvärderingsinstrument kan i en organisation användas för det interna kvalitetsarbetet. Flera av dem kan även användas vid tredjepartscertifiering dvs. utredning eller revision som utförs av ett särskilt oberoende organ. Syftet kan vara att köpare inte skall behöva utföra egna kontroller av en leverantör. Inom hälso- och sjukvården kan sådana system få större relevans när sjukvårdshuvudmännen i ökande utsträckning anlitar utomstående vårdgivare. Det kan också bidra med information till patienter som numera har möjlighet att välja vårdgivare inom såväl offentligt som privat bedriven vård. En förutsättning för detta är att resultaten av en granskning ges offentlighet.

Några av systemen

JIC, Joint Commission International, har ett system med rötter i det ursprungliga amerikanska systemet. I USA är numera statlig granskning eller ackreditering en nödvändig förutsättning för att de organisationer som bedriver sjukvård skall vara berättigad till ersättning från Medicare eller Medicaid. Förutom JIC finns ytterligare ett antal system som är godkända som alternativ till statlig granskning.

I England har King´s Fund utvecklat modellen Organisation Audit Programme. Numera benämns modellen The Health Qality Service (HQS).

SIQ (Institutet för Kvalitetsutveckling) har USK (Utmärkelsen Svensk Kvalitet) som sitt instrument. Det är en svensk variant av den amerikanska utmärkelsen The Malcolm Baldrige National Quality Award. Även USK har tillämpats vid sjukhus i Sverige. SIQ delar årligen ut Utmärkelsen Svensk Kvalitet som innebär att den som anmäler sig får en extern bedömning av sitt kvalitetsarbete.

Landstingsförbundet och SIQ har tillsammans anpassat USK för svensk sjukvård och skapat QUL (Qvalitet, Utveckling, Ledarskap). Enligt Landstingsförbundets beskrivning är ledningsinstrumentet QUL ett verktyg för kundorienterad verksamhetsutveckling. Med dess hjälp kan en organisation utveckla sin verksamhet på ett sätt som stimulerar till systematiskt förbättringsarbete fokuserat på kunder, medarbetare och verksamhetens processer. Den som önskar kan få sin verksamhetsbeskrivning utvärderad genom att

• Sida 124
•  Original

söka Kvalitetsutmärkelsen svensk Hälso- & Sjukvård. Priset tilldelades Patienthotellet i Lund för år 2001.

ISO (International Organization for Standardisation) har bland andra utarbetat den internationella ISO 9000. Sverige är anslutet till ISO via SIS (Standardiseringsorganisationen i Sverige) och ISO 9000 är antagen som svensk standard. Den är även antagen som europastandard. The European Co-operation of Accreditation (EA) har tagit initiativ till att starta ett standardiseringsprojekt som skall skapa en gemensam tolkningsguide för ISO 9000. Vid det förberedande arbetet har konstaterats att det finns många sådana nationella guider och att flera länder har nationella system som hänvisar till ISO.

EFQM (European Foundation for Quality Management) är ett system som påminner om USK och QUL. EFQM stöds av Europakommissionen och används som nationell modell i flera europeiska länder.

ISQua (The International Society for Quality in Health Care Inc.) finns i Australien och har medlemmar i 60 länder. ISQua har ett program som är särskilt utvecklat för sjukvården – ALPHA.

Försöksprojekt i Sverige

Försök gjordes i början av 1990-talet med att använda King´s Funds modell Organisation Audit programme. Bedömning av USK har gjorts liksom en jämförelse mellan detta system och ISO 9000. Vidare utfördes under den senare delen av 1990-talet utbildningsrevisioner på initiativ av Socialstyrelsen och SWEDAC. Projektet genomfördes för att utvärdera hur certifiering enligt ISO 9000 skulle kunna tillämpas inom hälso- och sjukvård. Försöken genomfördes vid en barn- och ungdomsklinik, en medicinklinik, en klinik för oralkirurgi och käkkirurgi samt vid en folktandvårdsklinik. Efter att revisionerna genomförts bedömdes klinikerna vid revisionstillfällena inte vara mogna för en certifieringsrevision. En sådan bedömdes ligga ett halvt till två år fram i tiden beroende på vilka insatser som skulle kunna sättas in. Med de gjorda erfarenheterna som grund bedömdes att certifiering och ackreditering inom sektorerna hälso- och sjukvård och tandvård var möjlig. Vidare konstaterades att det gick bra att tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd tillsamman med den ISO-standard som tillämpades.

• Sida 125
•  Original

Former för kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården i Sverige

Sedan den 1 januari 1997 gäller bestämmelserna om kvalitetssäkring och kvalitetskontroll i hälso- och sjukvårdslagen (1982:783, HSL).

Ett av kraven på hälso- och sjukvården är att vården skall vara av god kvalitet. För att säkerställa kvaliteten skall enligt 31 § HSL inom hälso- och sjukvården kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Socialstyrelsen har beslutat föreskrifter (SOSFS 1996:24) och givit ut allmänna råd Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Av föreskrifterna framgår att all hälso- och sjukvård skall omfattas av system för planering, utförande, uppföljning och utveckling av kvaliteten i verksamheten. Vårdgivaren, dvs. fysisk eller juridisk person som bedriver hälso- och sjukvård, skall ge direktiv och säkerställa att det i varje verksamhet finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem med organisation, resurser, rutiner och metoder som säkerställer kvaliteten i hälso- och sjukvårdverksamheten. Verksamhetschefen eller motsvarande person skall inom befintliga resurser ta fram och fastställa ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten för att nå kvalitetsmålen och främja kostnadseffektivitet. Även personalen skall genom ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetsutvecklingsarbete svara för att de av vårdgivaren, genom verksamhetschefen, angivna målen med verksamheten kan uppnås.

Regeringen poängterade i förarbetena till 31 § HSL (prop. 1995/96: 176, bet. 1995/96:SoU18) att metoder för att noga följa och analysera utvecklingen vad gäller kvalitet och säkerhet skulle utvecklas. Det gäller t.ex. system som synliggör förekomsten av risktillbud eller s.k. avvikande händelser. Vidare uttalades att det är viktigt att förutsättningar skapas för att stimulera medarbetarna till insatser för kvalitetssäkring och utveckling. Dessutom konstaterades att eftersom det ibland saknas samstämmighet om vilka parametrar som ger en rättvisande belysning av kvaliteten och eftersom olika verksamheter har olika förutsättningar och problem, är det inte möjligt att fastställa en för alla tillämplig kvalitetsmall. Det fastslås bli en uppgift för Socialstyrelsen att i samråd med sjukvårdshuvudmännen och berörda professioner inom hälso- och sjukvården konkretisera vilka grundläggande indikatorer som de verksamhetsansvariga skall följa upp. Lokalt utvecklingsarbete bedömdes vara av stort värde i detta sammanhang.

• Sida 126
•  Original

I de allmänna råd, som Socialstyrelsen antog i samband med att föreskrifterna (SOSFS 1996:24) beslutades, uttalas om kvalitet följande. Kvalitet är ett begrepp som används för att beskriva egenskaper hos en företeelse, t.ex. en tjänst. Enligt internationella standard och standardisering i Sverige definieras kvalitetsbegreppet generellt som alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov (SS-ISO 8402, 1994). Detta kan även uttryckas som att kvalitet innebär att rätt saker görs på rätt sätt. I hälso- och sjukvården innebär det att det måste klargöras vilka behov som skall tillgodoses och på vilket sätt. Begreppet kvalitet omfattar även säkerhet. De allmänna råden refererar till ISO-standard men Socialstyrelsen rekommenderar inte någon särskild modell för hur kvalitetssäkring skall genomföras.

I samband med att den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården antogs uttalades att sammanlagt 52 miljoner kronor bör avsättas under perioden 2001–2004 för att Socialstyrelsen, i samverkan med Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet, skall förstärka sitt stöd till huvudmännen och svara för samordning av arbetet med att förbättra informationsförsörjningen och verksamhetsuppföljningen inom hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000.149, bet. 2000/01:SoU5).

Socialstyrelsens tillsyn

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen. Denna tillsyn syftar till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skall genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och sjukvårdpersonalens åtgärder.

I Årsredovisning 2001 anger Socialstyrelsen för den närmaste treårsperioden utveckling av kvalitetsarbete som ett av de strategiska målen. Huvudmännen skall bedriva systematiskt kvalitetsarbete och redovisa sina resultat på ett öppet, jämförbart och tillgängligt sätt. Vidare framgår av årsredovisningen att Socialstyrelsen för perioden oktober 2000–april 2001 granskat hur avvikelsehanteringen, som en del av kvalitetsutvecklingen, tillämpas hos vårdgivare i olika delar av hälso- och sjukvården. Med avvikelsehantering förstås identifiering, analys och bedömning av avvikelser från det förväntade förloppet, som kan ha betydelse för kvaliteten. Sam-

• Sida 127
•  Original

manfattningsvis konstaterades att kännedom om skyldigheten att rapportera avvikelser finns hos både vårdgivare och personal och avvikelser rapporterades på de flesta granskade enheter. Däremot har arbetet med att analysera, återföra och använda vunna erfarenheter i förebyggande syfte, och därmed bli en del i verksamheternas kvalitetsutveckling, ännu inte nått en optimal nivå. Socialstyrelsen bedömer att det arbete som påbörjats behöver fördjupas och vidareutvecklas.

De nationella kvalitetsregistren ger enskilda kliniker möjligheter att följa upp sina resultat och ger underlag för deras arbete med kvalitetsutveckling. Det finns för närvarande närmare femtio kvalitetsregister som är eller utvecklas för att bli rikstäckande. Registren byggs upp och drivs av läkarprofessionen men får stöd från Landstingsförbundet och Socialstyrelsen. Registren gör det möjligt för enskilda kliniker att jämföra sig med varandra och att se sin egen utveckling över tiden.

Socialstyrelsen har, efter uppdrag från regeringen, tagit fram ett förslag på övergripande kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården, med bl.a. kvalitetsregistren som underlag. I en rapport från arbetet föreslås ett 60-tal övergripande kvalitetsindikatorer för kvalitetsuppföljning av centrala verksamheter inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har anfört att kvalitetsindikatorer kan användas på många sätt. Målet är enligt styrelsen att de indikatorer som föreslås kan användas för att beskriva hälso- och sjukvården i offentliga redovisningar som underlag för politiska beslut, för sjukvårdhuvudmännen i planering och utveckling av vården samt i kliniskt utvecklings- och förbättringsarbete. Vidare konstateras att för patienter och allmänhet kan indikatorer alltmer komma att bli till vägledning i val av vårdgivare.

Ackreditering och certifiering i Sverige

SWEDAC är en central myndighet under Utrikesdepartementet med uppgift att bl.a. verka som nationellt ackrediteringsorgan. SWEDAC kompetensprövar de organ som skall utföra certifiering, en process som kallas ackreditering.

Certifiering förekommer inom hälso- och sjukvårdssektorn. Många laboratorier, företagshälsovårdsmottagningar, sjukhem och behandlingshem är certifierade. Certifiering förekommer även

• Sida 128
•  Original

bland radiologiska och medicintekniska enheter. Många av certifieringarna är utförda i ISO 9000-systemet.

Två enheter med klinisk verksamhet har certifierats, en barn- och ungdomsklinik och en basenhet inom primärvården i Blekinge. Certifieringarna har utförts av SEMKO-DEKRA i ISO 9000systemet. Det finns även sjukhus som är miljöcertifierade enligt ISO 1400-systemet.

• Sida 129
•  Original

6. Vinst i vården och vården som marknad?

I målen för hälso- och sjukvården i Sverige anges att vården skall ges efter behov – den med de största behoven skall ha vård först. I marknadsekonomin är utgångspunkten att det är efterfrågan uttryckt i ekonomiska termer som styr fördelningen. Ibland kan en patient ha andra önskemål än de som en läkare anser vara de medicinskt riktiga. De tre orden önskemål, efterfrågan och behov har i vården helt olika innebörd och bör hållas i minne när marknadslika system och vinstsyfte förs in i vården.

6.1. Vård och marknad

Det är uppenbart att sjukvården uppvisar särdrag som skiljer den från de förutsättningar som läroboken sätter upp för en ”ideal” marknad. Den ideala marknaden är dock endast en abstraktion som utnyttjas för att analysera egenskaperna hos olika typer av marknader. Den utgör ingen norm för hur marknader skall fungera för att vara socialt acceptabla. Lika väl som det finns marknadsmisslyckanden, dvs. avvikelser från hur en ideal marknad fungerar, så finns det misslyckande i offentlig styrning genom administrativa processer.

Sjukvården – flera marknader

I verkligheten väljer vi alltid mellan imperfekta alternativ. Sjukvården kan inte ses som en marknad, men samtidigt finns där redan ett system av flera olika marknader. Där finns en marknad för sjukvårdens försörjning med arbetskraft, som har förändrats kraftigt under senare år genom t.ex. den ökade betydelsen av olika bemanningsföretag. I princip har vi idag en internationell arbetsmarknad för läkare, sjuksköterskor och andra professioner inom vården. På lik-

• Sida 130
•  Original

nande sätt finns inom vården marknader för andra insatsfaktorer som läkemedel, medicinsk utrustning, en allt viktigare informationsteknologi och tjänster som byggande, förvaltning, städning och catering. Dessa marknader innebär i ökande grad köp av tjänster tillsammans med leverans av olika produkter.

Marknader är således redan idag ett naturligt inslag i sjukvården. Gränsen mellan styrning via administrativa processer och marknad förändras ständigt inom sjukvården liksom i andra företag.

Patientens roll

Huvudinvändningen när det gäller sjukvården som marknad gäller patientens roll. I den ideala marknadsekonomin förutsätts konsumenten vara välinformerad, och betala för den konsumerade kvantiteten till ett bestämt marknadspris som inte kan manipuleras av säljaren. Dessa tre förutsättningar är dock sällan fullständigt uppfyllda, men det innebär inte att de aldrig är uppfyllda. Bortsett från begränsningen till inköp i apotek ligger marknaden för läkemedel som köps utan recept och rabatter, dvs. handköpsläkemedel, troligen relativt nära det man allmänt avser med marknadsekonomi.

Den minst vägande invändningen mot marknad genom vårdgivarval är den om patienten som oinformerad om sina alternativ. Det exempel som ofta framförs är den medvetslöse patienten som kommer till akutintaget. Denna situation är dock inte den normala inom sjukvården. De flesta val inom sjukvården rör inte dessa ”liv eller död situationer” utan är väsentligt mindre dramatiska. Huvuddelen av sjukvårdens resurser går till vård av patienter med kroniska sjukdomar där patientens erfarenheter och upplevelse av sitt tillstånd är den viktigaste informationen. Brister i information kan också motverkas på olika sätt; genom stöd från anhöriga, patientföreningar och myndigheter. Den viktiga frågan är inte om patienten är fullständigt informerad om alla alternativ utan om det finns någon annan som har bättre information.

Vi måste också komma ihåg att det i många fall, inte bara inom sjukvården, är både vanligt och önskvärt att överlämna beslutet till någon annan som handlar å dina vägnar. Husläkarens roll som patientens ombudsman i vården är en modell som delvis kan lösa patientens informationsproblem.

• Sida 131
•  Original

Assymmetrisk information

Vad som är ett större problem än brist på information är asymmetrisk information, dvs. att vårdgivaren, t.ex. läkaren, har bättre information än patienten och därför kan påverka den vård som ges (”supplier-induced demand”). Det är knappast kontroversiellt att hävda att denna typ av asymmetrisk information föreligger, men frågan är hur stor betydelse som den egentligen skall tillmätas. Studier av t.ex. tandvårdsmarknaden, där den är lättare att studera, ger inget otvetydigt svar på hur stort detta problem egentligen är. Även här finns det möjligheter att genom olika typer av ingrepp i det som kallas en marknad korrigera för denna typ av marknadsimperfektion. Krav på auktorisation, garantier och öppen redovisning är vanligt förekommande på andra marknader med asymmetrisk information t.ex. varumarknader och finansiella marknader.

Tredje part betalar

Vore marknadsmisslyckandet enbart en fråga om bristande eller asymmetrisk information så skulle detta relativt lätt gå att korrigera och kompensera. Men ett huvudproblem återstår, och det är att patienten vid vårdtillfället inte betalar för mer än en högst begränsad del av vården. Därför måste vårdgivaren tillföras resurser från en tredje part. Denna tredje part är till övervägande del någon form av offentlig finansiering, via skatter eller obligatoriska socialförsäkringsavgifter. Vi accepterar här detta som ett faktum och diskuterar ej närmare möjligheterna eller problemen med att ersätta offentlig finansiering med privata försäkringsmarknader. I princip blir problemen med tredjeparts-finansiering desamma, oberoende av om den tredje parten är privat- eller offentligrättslig.

Tredjepartfinansiering förändrar marknaden i grunden. I stället för två parter, konsumenter och producenter, där producenterna kompenseras via konsumenternas betalningar, så ersättes producenterna av en tredje part. Denna tredje part erhåller de finansiella resurserna för denna kompensation från gruppen av potentiella patienter, dvs. i offentliga sjukvårdssystem befolkningen som helhet. Genom denna konstruktion är det möjligt att göra en omfördelning av resurser från personer med låga risker och/eller höga inkomster till de med höga risker och/eller låga inkomster. Avsteget

• Sida 132
•  Original

från den ideala marknaden är således den nödvändiga konsekvensen av ett solidariskt system.

Figur 6:1 Ekonomiska reaktioner inom hälso- och sjukvården

Tredjepartsfinansiering leder till problem med såväl kostnadskontroll som kostnadseffektivitet. När konsumenten befriats från betalningsansvaret finns ingen anledning att göra en avvägning mellan pris och kvantitet/kvalitet. Detta problem brukar i försäkringslitteraturen benämnas ”moral hazard”. Det finns ingen anledning för producenten att motsätta sig dyrbara önskemål från patienten. Tvärtom ger situationen incitament att utveckla nya dyrbara alternativ (ref. Weisbrod, Lave and Lave).

Öppna försäkringssystem, utan restriktioner på patientvalet, har därför en tendens att bli mycket kostsamma. De utgör inte heller någon garanti för att de behandlingar som ges är kostnadseffektiva, dvs. har effekt eller ger den avsedda effekten till lägsta möjliga kostnad.

Kostnadskontroll

I system där någon annan betalar måste efterfrågan ändå på något sätt begränsas. I traditionella försäkringar används ofta karensbelopp (”deductables”) och medförsäkring (”co-insurance”), dvs. den försäkrade måste betala en självrisk och/eller en del av utgiften.

Direkt betalning

Direkt betalning

(

(

pengar

pengar

) )

Hälso

Hälso

-

-

och sjukvård

och sjukvård

Vårdgivare

Vårdgivare

(

(

läkare

läkare

,

,

sjukhus

sjukhus

)

)

Budget,

Budget,

ersättning

ersättning

efter prestation

efter prestation

, etc.

, etc.

(

(

pengar

pengar

)

)

Försäkrare

Försäkrare

(stat,

(stat,

landsting

landsting

,

,

försäkringsbolag

försäkringsbolag

)

)

Försäkrings

Försäkrings

-

-

skydd

skydd

Räkningar

Räkningar

Patienter

Patienter

(

(

konsumenter

konsumenter

)

)

Skatt

Skatt

,

,

premier

premier

(

(

pengar

pengar

)

)

Ekonomiska relationer inom hälso Ekonomiska relationer inom hälso

--

och sjukvården och sjukvården

Direkt betalning

Direkt betalning

(

(

pengar

pengar

) )

Hälso

Hälso

-

-

och sjukvård

och sjukvård

Vårdgivare

Vårdgivare

(

(

läkare

läkare

,

,

sjukhus

sjukhus

)

)

Budget,

Budget,

ersättning

ersättning

efter prestation

efter prestation

, etc.

, etc.

(

(

pengar

pengar

)

)

Försäkrare

Försäkrare

(stat,

(stat,

landsting

landsting

,

,

försäkringsbolag

försäkringsbolag

)

)

Försäkrings

Försäkrings

-

-

skydd

skydd

Räkningar

Räkningar

Patienter

Patienter

(

(

konsumenter

konsumenter

)

)

Skatt

Skatt

,

,

premier

premier

(

(

pengar

pengar

)

)

Ekonomiska relationer inom hälso Ekonomiska relationer inom hälso

--

och sjukvården och sjukvården

• Sida 133
•  Original

Ju högre denna är desto lägre blir premien. Ofta finns också begränsningar av utbetalt belopp och krav på speciellt skadereglering; t.ex. i bilförsäkringen att skadan skall åtgärdas på vissa speciella verkstäder. Delbetalning från konsumenten förekommer när det gäller patientbesök och receptförskrivna läkemedel, men dessa svarar inte för någon större del av finansieringen.

Förekomsten av ”moral hazard” innebär inte nödvändigtvis att valfriheten för patienten måste försvinna. Den måste dock begränsas så att den inte leder till att övergripande mål för sjukvården om vård på lika villkor, kostnadskontroll och kostnadseffektivitet äventyras. Dessa mål är dock inte absoluta och det finns också en komplicerad relation mellan de olika målen, och man kan inte förutsätta att alla fäster exakt samma vikt vid de olika målen. Det är dock möjligt att ange en del principer för vilka val som i större eller mindre grad gör det svårt att uppfylla ovanstående mål.

Grundprincipen för att uppfylla målet om kostnadskontroll är att valet gäller alternativ med samma kostnader. En viktig finansieringsprincip är kapitation, dvs. ersättning för att ansvara för vård för t.ex. en viss del av befolkningen, anställda eller annat. Ersättning till allmänläkare per listad patient är exempel på kapitationsersättning. Med denna finansieringsprincip är det möjligt att patienten får välja läkare eller sjukhus. Däremot är det svårt med valfrihet när valet har stora konsekvenser för volymen tjänster, t.ex. betalning per besök eller undersökning, eller kostnaden per enhet, t.ex. val mellan dyrare och billigare läkemedel eller undersökningar med samma förväntade nytta. Här uppkommer också problem med kostnadseffektiviteten. Ett speciellt problem rör introduktionen av nya behandlingar som ofta är dyrare, men där ingen fullständig information finns om deras fördelar. I dessa fall är det svårt att låta patientens val styra kostnadsutveckling och kostnadseffektivitet.

Styrningen av kostnadsutveckling och kostnadseffektiviteten måste därför också ske via relationerna mellan producenter/vårdgivare och finansiärer. Det är också dessa relationer som varit i fokus i debatten huruvida ett helintegrerat sjukvårdssystem där finansiärer också är vårdgivare är att föredra framför ett system där finansieringsansvaret och vårdansvaret är separerat.

• Sida 134
•  Original

Finansiering skild från produktion

Inte bara debatten har varit intensiv när det gäller sjukvårdens organisation. Det har också genomförts ett stort antal experiment med nya organisationsformer inom hälso- och sjukvården. Under 1990-talet var det vanligt att tala om vilken ”modell” för sjukvårdsorganisation som ett visst landsting hade och varianterna var många. Samma experimentlusta fanns i andra länder. Det mesta av detta är idag historia, men det finns ett bestående resultat av dessa experiment och det är separationen mellan finansiering och produktion. Denna har alltid funnits inom de centraleuropeiska försäkringssystem och fanns tidigare i Sverige när det gäller den del som finansierades via socialförsäkringen, dvs. öppen läkarvård och läkemedel.

Separeringen av finansiering och produktion bygger på principen att det är två olika uppgifter som skall genomföras. Den ena gäller att besluta hur mycket resurser som behövs för sjukvårdsändamål och hur dessa skall fördelas och prioriteras mellan olika områden. Den andra uppgiften är att genomföra den produktion som beslutas på ett effektivt sätt.

Den första uppgiften är naturligt en uppgift för den offentliga sektorn. Vid offentlig finansiering fordras politiska beslut rörande skatteuttag etc. och det är svårt att se hur detta beslutsfattande på ett rationellt sätt skulle kunna decentraliseras. Det skulle i så fall bli ett system där privata försäkringsbolag erhåller riskrelaterade subventioner i utbyte mot ett komplett försäkringsskydd. Sådana modeller har diskuterats, bl.a. i Holland.

Marknad – frivilligt byte

Den fråga som uppkommer blir då vem som skall svara för den vård som finansieras av offentliga medel och hur de ekonomiska relationerna mellan finansiär och vårdgivare skall organiseras. Det innebär således att en hierarkisk relation ersätts av en marknadsrelation; ett frivilligt byte där vårdgivaren åtar sig en viss uppgift till ett visst pris. Hur detta kontrakt skall specificeras och vilka ersättningar som skall utgå blir föremål för förhandling och överenskommelser. Det kan innebära en ersättning per vårddag eller per typ av behandling, eller en specifikation av både priser och kvanti-

• Sida 135
•  Original

teter (budget). Prisbildningen beror av hur många säljare och köpare som finns på marknaden.

Även med endast en köpare och en säljare kommer det att etableras ett marknadspris. I princip är det också möjligt att ha marknader med reglerade priser, såsom t.ex. är fallet med läkemedel under läkemedelsförmånen. Graden av konkurrens på marknaden liksom inslaget av prisreglering är två aspekter på marknadsorganisationen. En central myndighet har möjlighet att påverka båda utifrån de mål man vill nå.

Endast en beställare – monopsoni

Om det bara finns en offentlig finansiär får denna en stark ställning på marknaden, monopsoni, och kan driva ner priserna mot produktionskostnaderna om det finns många producenter. Men även om ett nationellt system organiseras så att olika ”köpare” inte konkurrerar, måste möjligheten beaktas att producenterna kan vara internationellt verksamma, vilket sätter en gräns för möjligheten att driva ned priset. För läkemedelsindustrin är den internationella marknaden redan en realitet, och vi kan i framtiden möjligen se något liknande vad gäller sjukhuskedjor, vårdhem, och läkemedelsdistribution. Den ökade rörligheten för arbetskraften innebär att lönerna i framtiden i allt större utsträckning kommer att påverkas av förhållanden som ligger utanför det vi direkt kan påverka.

Internationalisering

En faktor som talar för att separationen av finansiering och produktion är ett bestående inslag i sjukvårdsorganisationen är den ökande internationaliseringen av sjukvården. Det kan komma att bli problem att neka medborgare ersättning för vård som ges vid vårdinrättningar i andra länder. Vissa länder kommer troligen också systematiskt att utnyttja möjligheterna att köpa vård i andra länder istället för att bygga upp egen kapacitet. Specialisering och arbetsfördelning kommer att karaktärisera sjukvården på samma sätt som vi sett rörande industri och annan service. Det är omöjligt att säga hur långt denna process kommer att gå, men det blir alltmer osannolikt att varje vårdhuvudman själv kommer att kunna svara för alla vårdåtgärder. Det omfattande utbyte av vårdinsatser som idag finns

• Sida 136
•  Original

mellan landstingen är ett exempel på utvecklingen. Inget talar för att detta kommer att sluta vid nationsgränserna. Planerna på samarbete inom Öresundsregionen är ett exempel på att det internationella samarbetet redan är under utveckling. I ökad utsträckning måste vi se våra universitetssjukhus inte bara i ett nationellt utan också internationellt perspektiv för att utveckla dem som en resurs för såväl sjukvård, utbildning och forskning.

6.2. Vinst i vården?

I alla organisationsformer, offentliga eller privata med eller utan vinstsyfte, bör ambitionen vara att verksamheten går ihop ekonomiskt. Oberoende av ägar- eller driftsform bäddar intäkter som är högre än kostnaderna för lugn och utveckling, medan högre kostnader än intäkter förr eller senare får obehagliga konsekvenser.

Människan är också densamma oberoende av i vilken organisation hon verkar. Ekonomiska drivkrafter, egenintresse och önskan om bättre villkor finns i alla typer av verksamheter, men också önskan om erkännande och uppskattning liksom önskan att kunna hjälpa andra.

Friskoleutredningen

Friskoleutredningen (SOU 2001:12) avvisade tanken om förbud mot fristående skolor som drivs med vinstsyfte. Man menade att vinstförbud alltid kan kringgås och gav som exempel bl.a.: En ägare kan ta ut vinst genom högre hyra för lokaler Ägaren eller annan huvudman kan påverka belopp som fakture-

ras skolan för tjänster  Lån kan ges med hög ränta med hänvisning till risk

Friskoleutredningen kom därför i sin bedömning fram till att det inte var en framkomlig väg att förbjuda vinstutdelning och därmed begränsa rätten att driva friskolor till företag eller organisationer som avsåg att göra det utan vinstsyfte. Man menade att ett förbud skulle leda till smygvägar som skulle göra den ekonomiska redovisningen otydlig. Istället borde oskäliga vinster motverkas genom effektivare ekonomisk redovisning och kontroll och genom att man täpper till de ”ventiler” genom vilka de kan uppstå.

• Sida 137
•  Original

Vinst i vården

Vi menar att en sådan analys och bedömning av vinstsyftets inverkan är för snäv. Det gäller för skolan men ännu tydligare inom hälso- och sjukvården. För skolans verksamhet gäller att antalet barn och ungdomar i skolålder är givet. Ersättning ges dessutom med enhetliga belopp per elev för olika typer av utbildning (skolpeng) med i vissa fall kompletteringar för att kompensera särskilda behov av stöd och resurser.

För vården är det betydligt svårare att fastställa möjliga marknader och intäkter. Utbudet av vård bestäms inte genom ett tydligt fixerat vårdbehov utan i komplicerat samspel av bl.a. patienternas behov och förväntningar, olika professioners ambitioner, medicinska landvinningar, vårdgivarnas strategier och kapacitet och sist men inte minst formerna för ersättning och kostnadskontroll från dem som betalar.

De ekonomiska incitamenten har stor verkan. När sjukhusvård ersätts per vårddygn har sjukhusen längre vårdtider och fler sängar (Tyskland). När läkare ersätts per besök blir det också fler läkarbesök (Frankrike). När ersättningarna ökar med mer komplicerade medicinska ingrepp blir det också fler sådana ingrepp (USA).

Inom vården finns, för att återknyta till Friskoleutredningens begrepp, ett mycket stort antal ”ventiler” inte bara för att hämta ut eventuella vinster utan också för att utöka vårdvolymer och antalet diagnoser för att därmed öka intäkter och vinster. Frågorna om vinst i vården handlar därför om betydligt mer än möjligheten att kontrollera vad som sker med eventuella överskott från verksamheten.

Vinstsyfte

Vinst är en stark drivkraft som inom vården kan bidra till utveckling, effektivare vård och därmed mer vård för pengarna. Om privata vårdgivare med vinstsyfte kan skapa vinster i sin verksamhet genom effektivare processer, bättre behandlingsmetoder, ökad motivation och större delaktighet så innebär vinsten i sig inget hot mot de grundläggande målen för vård på lika villkor. De kan istället genom sina exempel bidra till förändringar och nya arbetssätt som gynnar alla om mer vård kan ges med de resurser som står till förfogande. Vinstmotiv i vården kan emellertid också leda till att prio-

• Sida 138
•  Original

riteringar överges, till överdriven vård och behandling eller till att förebyggande hälsovård tonas ner till förmån för mer intäktsgivande behandlingar.

Vinst som styr fel

Erfarenheterna från länder med stor andel privata vinstsyftande vårdgivare och motiven i de länder som har restriktioner mot kommersiella vårdgivare visar också att vinstsyftet kan styra utvecklingen i mindre önskvärd riktning. Kopplat till ersättningssystemen uppmärksammas diagnosglidning där vårdinsatsen mer styrs mot mot lönsammare behandlingar än efter strikt medicinska behov.

Ett uppenbart hot, och ett i några länder accepterat faktum, är att prioriteringar bryts och att vård och kötider för vård mer anpassas efter hur resursstarka patienterna är och mindre efter de medicinska behoven. Direkta paralleller kan dras till läkemedelsområdet och frågan huruvida forskning och utveckling där främst styrs efter medicinska behov eller efter potentiell storlek och betalningsförmåga hos olika diagnoser och patientgrupper.

Forskning, utvecklingsarbete och utbildning är nödvändiga inslag inom vården, men på kort sikt representerar verksamheterna enbart kostnader och på lång sikt säkra intäkter endast om forskningsresultaten kan skyddas genom patent eller på annat sätt. Internationellt visar det sig också att ytterst få forsknings- och undervisningssjukhus (teaching hospitals) drivs med vinstsyfte vilket bidrar till en fortsatt öppen redovisning av forskning och forskningsresultat.

Vårdens drivkrafter

I vården, liksom i allt, samspelar många drivkrafter. De professionella gruppernas önskan att lindra och bota, sammanfaller i regel ganska väl med de prioriteringar och mål som i demokratisk ordning beslutats för vården, men bland dessa drivkrafter finns också önskan om karriär, vetenskaplig prestige och olika gruppers strävan att utvidga egna revir, i regel på andras bekostnad.

De politiskt ansvariga för vården söker på bästa sätt att efter sina övertygelser utveckla vården efter medborgarnas önskemål, men

• Sida 139
•  Original

även där kan beslut och ställningstaganden drivas fram av mer snäva person- och partiintressen.

Vinstmotivet påverkas också av formerna för ägandet. För en verksamhet som ägs av personalen, läkaren som dagligen möter patienterna eller människor från lokalsamhället, vävs önskemål och drivkrafter samman på annat sätt än för placeraren på börsen som mer renodlat värderar resultatet i form av värdetillväxt och/eller avkastning. Lagstiftningen i Kanada och i vissa delstater i USA gör också skillnad mellan vinstsyftande företag i mindre skala och de börsnoterade vårdbolagen.

Beställarnas ansvar

Vinstsyftet som stark drivkraft i vården riskerar att rubba uppsatta mål och påverka prioriteringar och struktur, men vart vinstsyftet leder avgörs också av andra faktorer. Så länge vården är offentligt finansierad har huvudmännen stora möjligheter att påverka de ekonomiska drivkrafterna och hur vinstsyftet påverkar.

Med klokt utformade system för ersättning vidgas de områden där vårdgivares vinstsyfte kan vara till gagn för patienter och samhället i stort.

Öppna för vinstsyfte i rätt sammanhang

Planerad kirurgi för tydliga diagnoser är i flera avseenden vård som kan lämpa sig för upphandling i konkurrens. Beställningar kan göras tydliga, anbud är jämförbara och resultat och kvalitet kan avläsas. Vårdgivare som genom bättre metoder eller rutiner kan utföra behandlingen med högt ställda krav på kvalitet, och som samtidigt kan göra det till en lägre kostnad som ger utrymme för vinst, bidrar till vårdens utveckling.

Högspecialiserad vård och den akuta sjukvården kan representera motsatsen i detta spektrum. Diagnoser och behandlingsformer är svåra, om inte omöjliga, att ange och jämföra. Inslaget av forsknings- och utbildningsverksamhet är större.

• Sida 140
•  Original

6.3. Styrsystem inom sjukvården

Inom sjukvården har den professionella organisationsprincipen varit dominerande i århundraden. Administrativ kontroll infördes av effektivitetsskäl. För att bryta upp den byråkratiska strukturen och för att förändra den professionella hierarkin har demokratisk representation införts. Under senare tid har den privata marknaden varit förebild för många landstings strävanden mot förnyelse. Resultatet har blivit en blandning av organisationsprinciper, och olika varianter har kommit att tillämpas i olika landsting.

Mångfalden inom landstingens styrorganisation är stor (jfr Statskontoret; Organisations-, styr- och verksamhetsformer i kommuner och landsting 1999:38). Det finns inte två landsting som valt samma modell. En modell är förtroendemannaorganisationen koncentrerad till central nivå. En decentraliserad modell kan utgöras av lokala direktioner med helhetsansvar för hälso- och sjukvården inom ett geografiskt område. Den traditionella modellen för styrning innebär att politikerna ansvarar för hela produktionskedjan, från intention och beställning till verkställighet. Alternativet är en beställar–utförarmodell. Nyckelordet för denna modell är rollfördelning och att den liknar en marknad. Samma organ skall inte både beställa och utföra tjänsten, och i sin yttersta form innebär denna modell att landstinget inte har några egna utförare utan köper tjänster på en marknad.

Utvecklingen av styrningen av sjukvården i Sverige under 1990talet har inriktats på frågor som rör ökad produktivitet och effektivitet i vården. Resultatansvar och konkurrensutsättning har tillämpats av många landsting. Spridningen är stor mellan landstingens val av styrsystem för sjukvården. Flera landsting har haft, men övergett, beställar–utförarsystemen. Knappt hälften av landstingen har sådana system. Samtidigt har dock de tankar som legat bakom utvecklingen av dessa system levt kvar. De förhållningssätt som kännetecknar arbetet i en beställar–utförarorganisation är vanliga också i de landsting som tillämpar en mer traditionell planeringsprocess. Fokus ligger på befolkningens hälsa, vilka vårdbehov som föreligger samt effekterna av vårdens insatser. Politikerrollen har förändrats och befolkningsföreträdarperspektivet har stärkts. Majoriteten av landstingen har valt en lösning med lokala politiska organ framför en centralt styrd förvaltningsorganisation (Statskontoret 1999:38). En tendens till återgång till centraliserade styrformer har kunnat skönjas till följd av sjukvårdens ekonomiska problem

• Sida 141
•  Original

(God ekonomisk hushållning i kommuner och landsting, betänkande av ekonomiförvaltningsutredningen SOU 2001:76). Inför kommande mandatperiod omprövas nu den politiska respektive tjänstemannaorganisationen åter i många landsting. (Detta avsnitt är till stor del baserat på den litteraturstudie Helene Törnqvist gjort för Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation – HSU 2000, som finns i bilaga till SOU 1999:66.)

6.3.1. Ekonomiska styrsystem

Budgetering

Rambudgetering I samband med en strävan att betona enskilda enheters ekonomiska ansvar infördes rambudgetering. Dessa enheter tilldelas en fast ekonomisk ram för sin verksamhet. Några tydliga kvalitets- eller effektivitetskrav ställs inte. Ekonomiska incitament för att utveckla verksamheten saknas. En vanlig erfarenhet är, enligt Törnqvist, att de förväntade effekterna varit svåra att uppnå främst beroende på att målen varit otillräckligt preciserade och dessutom omöjliga att följa upp eftersom nödvändig information saknas. (SOU 1999:66 s. 19, Lindkvist/Cederholm s. 140 ff.)

Prestationsbudgetering Ett sådant system innebär att respektive enhet tilldelas pengar i förhållande till prestation, exempelvis genom ersättning per vårdepisod, vårddygn eller per diagnos. Svårigheter föreligger att inom sjukvården finna mått på effektiviteten och beakta även andra än ekonomiska kriterier. Prestationsrelaterade ersättningsformer är inte lämpliga för alla typer av verksamhet. Detta har främst ansetts gälla sådan medicinsk service där det är svårt att styra vad som kommer att ”köpas” som exempelvis intensivvårdsverksamhet (SOU 1999:6, bilaga 1, s. 25) eller geriatrisk vård. (Bengt Jacobsson (red.); Organisationsexperiment i kommuner och landsting; Lindqvist/Cederholm.)

En form av prestationsersättning som utgår från diagnos är ersättning baserad på så kallade DRG (diagnosrelaterade grupper). Olika diagnoser värderas till olika många poäng och värdet av ett poäng fastställs för en viss tidsperiod. Vårdgivaren erhåller ersättning efter antalet uppnådda poäng. Systemet är ofta kombinerat

• Sida 142
•  Original

med begränsning så att ersättningen till vårdgivare reduceras eller upphör efter ett visst antal uppnådda poäng exempelvis per år för att systemet inte ska bli kostnadsdrivande.

Ersättning för befolkningsansvar (kapitationsersättning).

Ersättningen baseras på det antal invånare en vårdgivare ansvarar för. Det kan avse de boende i ett visst geografiskt område eller de som valt att lista sig hos en viss vårdgivare. Ersättningarna justeras ofta med hänsyn till befolkningssammansättningen med avseende på bland annat ålder och socioekonomiska faktorer som antas påverka invånarnas vårdbehov. Enligt HSU 2000:s bedömning är skillnader i vårdbehov svårberäknade. Vårdbehovet skiljer sig mer mellan olika befolkningsgrupper vad gäller sjukhusvård än vad som gäller inom primärvården (SOU 1993:38 s. 142). Den här typen av system är inte i sig kostnadsdrivande men stimulerar inte utan stöd av andra incitament utveckling av verksamhet, eftersom vårdgivaren erhåller ersättning oberoende av insatsernas omfattning och kvalitet för patienterna. Meningen är att den skall stimulera till förebyggande hälsovård.

Beställar–utförarmodell

Olika varianter av beställar–utförarmodeller har prövats i olika landsting i mycket varierande omfattning.

För landstingen innebär modellen en etablering av beställarfunktioner. En beställarenhet är ansvarig för att befolkningen inom ett visst geografiskt område får den vård de behöver. Uppgiften för beställaren, som tilldelats bugetmedel, är att köpa primär-, öppen- och slutenvård från olika vårdgivare. Ersättning till vårdgivarna är ofta prestationsbaserad.

De landsting som infört den aktuella modellen på en lägre nivå har i flertalet fall valt att begränsa den till relationen mellan kliniker och serviceenheter. Klinikerna tilldelas budgetmedel och köper sedan varor och tjänster från serviceenheterna. Serviceenheterna får ingen uppgjord budget utan har eget resultatansvar och gör själva sin ekonomiska planering.

• Sida 143
•  Original

Kundvalsmodell – vårdgivarval

Kundvalsmodell är ett sätt att åstadkomma valfrihet för den enskilde. Detta kan ske genom att den enskilde ges möjlighet att välja bland kommunens verksamheter, och anslagen till verksamheterna följer med ”kunden”. Kombineras valfriheten med konkurrensutsättning och alternativa driftsformer brukar det benämnas kundvalsystem med check. Begreppet trygghetssystem med värdebevis har också använts. Ett sådant system innebär att kommunen bjuder in privata utförare att konkurrera med kommunens egna och på samma villkor som dessa. De privata utförare som önskar delta prövas av kommunen och erhåller en form av auktorisation. De personer som är berättigade till viss service eller vård kan därefter välja fritt mellan kommunens egna och de auktoriserade utförarna. Patienterna har således också möjlighet att byta utförare. Leverantören får betalt genom att checken eller värdebeviset löses in hos kommunen.

Kundvalssystem med värdebevis har använts av kommuner inom bl.a. hemtjänst och äldreomsorg. Fördelarna med systemet är den enskildes ökade valfrihet och att det stimulerar till kvalitetskonkurrens mellan utförarna. Någon priskonkurrens uppstår inte eftersom alla utförare erhåller samma ersättning. Systemet kan riskera att bli kostnadsdrivande eftersom en viss överkapacitet krävs för att valfriheten skall vara verklig.

I landstingen innebär det fria vårdvalet ett kundval och ersättningen följer med patienten åtminstone när denne går till ett annat landsting. Hur det förhåller sig inom enskilda landsting varierar med de ersättningssystem som tillämpas.

6.3.2. Styrsystemens effekter

Ekonomiförvaltningsutredningen konstaterar i sitt betänkande (SOU 2001:76) att studier om sjukvården i Sverige bl.a. visat att ändrade former för ekonomistyrning och ett tydligare ekonomiskt ansvar medför att intresset för intäkter och kostnadser ökar.

I flera andra studier dras slutsatsen att styrsystem eller förändringar i detta inte har så stora effekter på verksamheten. Inarbetade rutiner står emot förändringar och motverkar syftet med reformerna. Inom forskningen finns en ambivalens i fråga om möjligheterna att påverka institutioner med hjälp av förändrade styr-

• Sida 144
•  Original

system. En någorlunda gemensam uppfattning inom forskarvärlden är att det finns ett avstånd mellan ledning och verksamhet som medför att reformerna inte tränger ned till personalen på den operativa nivån. Täta byten av system kan vara ännu en orsak. Enligt en del forskare är det att gå för långt att påstå att styrsystem överhuvudtaget saknar betydelse.

6.4. Avtal och utförare

Den största delen av den hälso- och sjukvård landstingen och kommunerna har skyldighet att erbjuda sina invånare bedrivs i offentlig regi, men en ökande andel utförs av olika privata rättssubjekt.

Landstingens och kommunernas överlåtelse av driften eller utförandet av vårdverksamhet torde i allmänhet ske genom upphandling. Upphandlingen kan avse såväl enstaka tjänster och avgränsade uppdrag, så som utförandet av visst antal höftledsoperationer under en viss tid, som ansvaret för driften av en sjukhusavdelning eller ett helt sjukhus.

Landstinget har, oberoende av vem som har givits uppdraget att bedriva verksamhet, ansvaret för att invånarna ges tillgång till vård efter behov. Frågan är hur landstinget på kort och lång sikt kan garantera invånarna vård när ansvaret för utförandet, helt eller delvis, lagts ut på andra. Det gäller att belysa de formella förutsättningarna för att överlämna utförande eller drift av hälso- och sjukvård på entreprenad och att därefter se hur olika alternativ kan tänkas påverka landstingens möjligheter att uppfylla sitt uppdrag.

Förutsättningar för entreprenader

Med en kommunal entreprenad avses i detta sammanhang att en kommun eller ett landsting anlitar ett (privatägt) företag för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi.

Andra förutsättningar än rent formella måste finnas för att det skall vara meningsfullt att lägga ut verksamhet på entreprenad. Möjligheter till konkurrens och ett tillräckligt stort antal potentiella utförare måste finnas. Områden där monopolliknande situationer kan råda, exempelvis mindre landsting, kan lämpa sig mindre väl för till exempel en sjukhusentreprenad. Vidare är det för

• Sida 145
•  Original

huvudmannen nödvändigt att kunna definiera vad man beställer. En allt för komplex verksamhet som är svår att beskriva blir såväl svår att precisera i ett avtal som att följa upp.

En grundläggande förutsättning för att en kommun eller ett landsting skall kunna anlita en extern producent för att utföra en tjänst är att landstinget eller kommunen har stöd i lag för att driva den verksamhet som är aktuell att lägga ut på entreprenad. Verksamheten skall således vara förenlig med kommunernas eller lanstingens allmänna eller särskilda kompetens. Av 11 kap. 6 § Regeringsformen (RF) framgår att förvaltningsuppgift kan överlämnas till bolag, förening, samfällighet, stiftelse, registrerat trossamfund eller någon av dess organisatoriska delar eller till enskild individ. Innefattar uppgiften myndighetsutövning skall överlämnandet ske med stöd av lag. Motsvarande bestämmelse finns i 3 kap. 16 § första och andra styckena kommunallagen (1991:900). Där anges att överlämnande får ske till ett aktiebolag, ett handelsbolag, en ekonomisk förening, en ideell förening, en stiftelse eller en enskild individ. Ett beslut om överlämnandet av en kommunal angelägenhet måste föregås av beslut i fullmäktige. Fullmäktige bör dock kunna fatta ett övergripande beslut om att nämnderna kan lägga ut verksamhet på entreprenad (jfr prop. 1993/94:186, bet. 1993/94:KU40). Enligt 3 § tredje stycket och 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) får landsting respektive kommunen sluta avtal med någon annan att utföra de uppgifter som landstinget eller kommunen ansvarar för. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte överlämnas med stöd av bestämmelserna. Vidare anges i 3 kap. 19 § kommunallagen att fullmäktige skall se till att kommunen respektive landstinget tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Detta är en nödvändig förutsättning för att nämnderna i landsting och kommuner skall kunna leva upp till sitt ansvar för verksamheten enligt 6 kap. 7 § KL.

I samband med att bestämmelsen i 3 kap. 19 § KL infördes uttalade regeringen (prop. 1993/94:188 s. 40) att kommunen eller landstinget har kvar huvudmannaskapet och därigenom har kvar det yttersta ansvaret för verksamheten. Innehållet i entreprenadavtalet är därför, enligt regeringen, av största vikt för att kommunerna och landstingen skall kunna fullgöra sitt ansvar gentemot sina medlemmar. Vidare konstaterades att det är avtalet vid sidan av den associationsrättsliga lagstiftningen och de eventuella särskilda regler om privat bedriven verksamhet i speciallagstiftningen som

• Sida 146
•  Original

styr den verksamhet som överlämnats. Förutom garantier för att entreprenören beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning bör avtalen bl.a. innehålla mål och riktlinjer för verksamheten samt möjlighet för kommunen eller landstinget att häva avtalet, om verksamheten slår fel.

Målen i hälso- och sjukvårdslagen om god hälsa, vård på lika villkor och efter behov, gäller alla som bedriver sjukvård. Samma sak gäller de krav på bl.a. god vård och kvalitet, trygghet och respekt för patienternas självbestämmande och integritet som ställs på hälso- och sjukvården i lagen. Även bestämmelserna om patientansvarig läkare, ledningen av hälso- och sjukvården, kvalitetssäkring och underrättelseskyldighet gäller för all hälso- och sjukvård.

I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ges bestämmelser bl.a. om skyldigheter för hälso- och sjukvårdens personal, behörighets- och legitimationsregler, disciplinpåföljder samt Socialstyrelsens tillsyn.

Upphandling

Hälso- och sjukvårdstjänster tillhör enligt bilaga till lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) kategorin B-tjänster. Upphandling av sådana tjänster regleras i 6 kap. LOU. Bestämmelserna här går längre än EG-direktivet; 92/50/EEG om samordning av förfarandet vid upphandling av tjänster, eftersom de omfattar bestämmelser om upphandling under tröskelvärdena och upphandling av B-tjänster oavsett värde. Upphandling enligt 6 kap. LOU kan ske genom förenklad upphandling, urvalsupphandling eller direktupphandling. Direktupphandling får endast användas om upphandlingens värde är lågt eller om det föreligger synnerliga skäl, och undantagsvis vara tillämplig vid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Regeringen har i propositionen Ändring av lagen om offentlig upphandling, m.m. (prop. 2001/02:142) föreslagit att en upphandlings värde skall anses vara lågt om det understiger fem basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Vidare påtalar regeringen att kravet på upphandling kan komma i strid med patientens fria val av vårdgivare. I sådana situationer bör patientens krav gå före kravet på upphandling, varför direktupphandling, enligt regeringen, bör kunna tillämpas. Undantaget för synnerliga skäl bör, enligt regeringen, även omfatta sådana hälso- och sjukvårdtjänster där patienten genom sin rätt till val av vårdgi-

• Sida 147
•  Original

vare utsett tjänsteleverantören. Vid förenklad upphandling skall den upphandlande enheten begära anbud genom annons i en elektronisk databas, som är allmänt tillgänglig, eller annons i annan form som leder till effektiv konkurrens. Vid urvalsupphandling skall den upphandlande enheten publicera inbjudan om att få ansöka om att lämna anbud genom annons i elektronisk databas som är allmänt tillgänglig. Det antal leverantörer inbjuds att lämna anbud, som med hänsyn till arten av det som upphandlas är tillräckligt stort för att effektiv konkurrens skall uppnås. I den nämnda propositionen har regeringen föreslagit att vid urvalsuphandling skall den upphandlande enheten har rätt att förhandla med en eller flera anbudsgivare angående anbuden.

De villkor som gäller för upphandlingen och de krav som en leverantör måste uppfylla skall framgå av förfrågningsunderlaget. En leverantör kan uteslutas från deltagande i upphandling bl.a. om han gjort sig skyldig till allvarliga fel i yrkesutövningen och den upphandlande enheten kan visa detta.

Vid övergång av ett företag, en verksamhet eller en del av en verksamhet från en arbetsgivare till en annan gäller särskilda regler för arbetstagarna.

Bestämmelserna finns i 6 b lagen (1982:80) om anställningsskydd (LAS) som bygger på EG-direktivet om överlåtelse av företag, verksamheter eller delar av verksamheter (77/187 EEG) och innebär att alla rättigheter och skyldigheter på grund av anställningsavtal som gällde vid tiden för verksamhetsövergången övergår till den nya arbetsgivaren. Det är dock oklart om en upphandlande enhet vid en upphandling, trots att verksamhetsövergång inte förekommit, kan uppställa krav som går längre än reglerna i LAS på att den som tilldelas kontrakt skall erbjuda berörda arbetstagare anställning (jfr SOU 1999:149 s. 26 f.,171 ff).

De avtal som sluts efter upphandling bör i allmänhet vara tidsbegränsade. Detta framgår inte av lagtexten men anses följa av principerna om affärsmässighet och effektivitet. Avtalstiden längd varierar från fall till fall beroende på vad som anskaffas. Enligt Nämnden för offentlig upphandling är den normala avtalstiden för avtal angående leverans av varor och tjänster inte längre än ett eller två år. Avtal om driften av ett sjukhus torde, med hänsyn till omfattningen av nödvändiga investeringar och övriga omständigheter, vara betydlig längre. Utredningen om sjukvårdsupphandling har funnit att man kan överväga längre avtalstider t.ex. mellan fem och

• Sida 148
•  Original

åtta år i normalfallet. (Hentze, Sylvén s. 86, Sammanställning NOU info 93–95, SOU 1999:149 s. 258).

6.5. Forskning och utbildning

Svensk sjukvård håller hög standard sett i ett internationellt perspektiv och kännetecknas av en god vård för alla, offentlig finansiering och en stark integration mellan sjukvård, utveckling, utbildning och forskning. Mest omfattande och tydligt är detta vid universitetssjukhusen.

Den integrerade verksamheten är till stora delar av godo för utvecklingen men kan samtidigt medföra högre kostnader för vården vid jämförelse med enheter som mer odelat kan koncentrera sig på att endast tillhandahålla sjukvård.

De delar inom sjukvården som inte är tydligt prissatta eller kostnadsdefinierade måste därför definieras – exempelvis verksamhetsutveckling, forskning och utbildning.

Universitetssjukhusen ska agera brygga mellan grundforskning och den praktiskt tillämpade vården och bidra till att introducera nya metoder under kontrollerade former.

I en särskild bilaga till utredningen diskuteras specifika problem och frågeställningar som uppstår när en forskningsinriktad verksamheter utsätts för konkurrens från andra vårdgivare. Där konstateras:  Förutsättningarna för klinisk patientnära FoU är unika i Sve-

rige. Kvaliteten på denna forskning är fortsatt internationellt hög, men Sverige har tappat under det senaste decenniet.  Konkurrensutsättning sätter kostnadspress på sjukvården vilket

kan kan komma att hota patientnära FoU. Det beskrivs också som ett globalt problem.

Staten och sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. Detta förtydligande av sjukvårdshuvudmännens ansvar infördes i hälso- och sjukvårdslagen (§ 26 b) och tillkom på förslag av Kommittén för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation inom ramen för

HSU 2000 (SOU 1994:132).

• Sida 149
•  Original

Från monopol till mångfald

Övergången från offentliga monopol till mer marknadslika system med flera aktörer skapar nya möjligheter och problem. I mer än hundra år var t.ex. Statens Järnvägar de enda i landet som drev järnvägsverksamhet och det föll sig därför högst naturligt att SJ tog ett eget ansvar för t.ex. utbildningen av lokförare. Nu körs loken av SJ, Tågkompaniet, BK-tåg och ett stort antal regionala trafikföretag som alla behöver lokförare. SJ har då inte samma intresse att bekosta utbildningen.

Därför kan motsvarande frågor om hur ansvar för utbildning, långsiktig personalförsörjning, utvecklingsarbete och forskning ställas även för hälso- och sjukvården när fler vårdgivare engageras i verksamheten och i synnerhet om relationen dem emellan bygger på konkurrens.

Ersättningssystemen m.m.

Staten finansierar klinisk forskning och utbildning inom landstingens organisation. Gråzonsutredningen försökte att definiera gråzonen mellan klinisk forskning och sjukvård på universitetssjukhus (Universitetssjukhusens roll och ställning, Rapport från Gråzonsgruppen, 1994).

Några faktorer av vital betydelse för sjukvårdens FoU redovisades. Krav på tydliggörande av kostnadsfördelningen inom svensk sjukvård i kombination med krympta resurser har oavsiktligt minskat resurserna för FoU i storleksordningen 1,5 miljarder kronor. Kunskaperna om sjukvårdens FoU är bristfällig. Ledarskapet har stor betydelse för integreringen av universitetssjukhusens verksamheter. Universitetssjukhusen har inte lyckats förklara sin roll inom högspecialiserad vård och FoU för övriga delar av landet. Ansvarsfördelningen mellan sjukvård och FoU på universitetssjukhusen är otydlig .

Universitetssjukhusens uppdrag

Uppdraget måste definieras och förtydligas. Alla är ense om att den medicinska forskningen ska – i större utsträckning än vad som idag är fallet – famna hela vårdkedjan. Forskning måste därför även bedrivas utanför sjukhusen.

• Sida 150
•  Original

Universitetssjukhus behöver inte vara stora i den meningen att de ska bedriva en stor andel basal sjukvård. Ändå är har de tveklöst en avgörande roll för den medicinska forskningens utveckling och kvalitet genom att vara forskningsinriktade, högspecialiserade med stor utredningskapacitet och förmåga att hålla samman omfattande forskningsprojekt.

Finansiering av FoU i sjukvården

I nuvarande avtal om läkarutbildning och forskning (ALF) mellan staten och de sex berörda landstingen sker regleringen av hur den statliga ersättningen för klinisk forskning och utbildning ska fördelas landstingen emellan. År 2000 uppgick den statliga ersättningen till landstingen för deras merkostnader för klinisk forskning och utbildning till drygt 1,6 miljarder kronor. Regeringen beslutade i december 1998 att säga upp avtalen som har en uppsägningstid på fem år. Regeringen uppdrog i juni 2001 åt en särskild utredare att förhandla fram och sluta en ny överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen ”om ett nytt system för ersättning för vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning". (prop. 2001/02:1)

Erfarenheter från USA och England har visat att om sjukvård och klinisk forskning och utbildning bedrivs jämsides så ökar kostnaden med cirka 20–25 procent jämfört med verksamhet där enbart sjukvård bedrivs. Sjukvården är samhällets mest forsknings- och utbildningstäta verksamhet med flest antal högskoleutbildade av alla ”företag” i Sverige. Om man jämför med högteknologisk industri (telekom och läkemedelsindustrin) så avsätter dessa ca 15 % av omsättningen till FoU.

Hur stor summa landets sjukvårdshuvudmän satsar har hitintills varit svår att uppskatta. Den enkätundersökning som pågår i januari–februari år 2002 – som ett led i ALF-förhandlingarna – kommer att ge en klarare uppfattning om vilka summor som staten och landstingen sammantaget satsar i FoU.

• Sida 151
•  Original

Utbildning efter den statliga grundutbildningen

Sjukvårdhuvudmännen har ansvar för att läkare under utbildning erhåller AT- och ST-tjänstgöring och för att blivande psykologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter m.fl. erhåller den kliniska utbildning som krävs för legitimation.

Fort- och vidareutbildning efter specialistutbildning är också ett krav för att kunna attrahera och behålla kompetent och engagerad personal. Vid en konkurrensutsättning av vården måste alla sådana åtaganden preciseras och regleras i särskilda avtal.

Universitetssjukhusen har dessutom en viktig uppgift som ”sista instans” vid vård av komplicerade och ovanliga vårdfall och skall därför upprätthålla en kompetensbredd som inte finns på andra sjukhus. Man utgör också en kunskapsbank och får förfrågningar från andra vårdenheter. Kolleger vid vårdcentraler och andra sjukhus runt om i landet kan alltså idag ”gratis” konsultera specialister på dessa sjukhus i frågor som rör de egna patienterna. Vem ska bestämma priset på denna kunskapsförmedling och hur lätt är det inte att strypa den om lönsamhetstänkandet blir allenarådande.

Idag kännetecknas hälso- och sjukvården av en långtgående fragmentering. Exempelvis har Socialstyrelsen idag fastställt 62 specialiteter inom läkarkåren. Man kan fråga sig vem i samhället som har till uppgift att se till helheten inom hälso- och sjukvården? Vem förmår ta ansvar för hela vårdkedjan och för patienten? Om kortsiktig lönsamhet inom sjukvården alltid sätts främst så får de enheter inom sjukvård mest resurser som utför mest sjukvård på bekostnad av FoU.

Inom EU ställs idag krav på samarbete med andra europeiska länder och nätverk. Forskare tenderar att anpassa sig till dessa krav även i de fall det inte är nödvändigt eller ens det bästa tillvägagångssättet. Om staten inte är en betydande finansiär går innehållet i forskningen mot andra anslagsgivarnas önskemål och den fria forskningen minskar i betydelse. I detta sammanhang tål det att än en gång poängtera att nästan alla stora landvinningar har skett inom den fria forskningen och ytterst få inom den tillämpade.

• Sida 152
•  Original

Nya aktörer i vården – påverkan på FoU

Antalet aktörer inom sjukvården kommer troligtvis att fortsätta öka. Många företag satsar på forskning, utveckling och utbildning inom det egna verksamhetsområdet. Det görs för att långsiktigt säkra företagets värde och för att möta framtida utmaningar. I en situation med mångfald av olika vårdgivare, finns uppenbar risk att utbildning, utveckling och forskning, som inte specificerats i en upphandling, inte heller levereras av sjukvårdsproducenten. Villkoren för att bedriva forskning och utbildning tillsammans med nya aktörer bör noga analyseras.

Om i ett upphandlingssystem beställarna av sjukvård inte tillgodoser och definierar FoU i avtalen kommer sannolikt vårdgivarna trängda av kraven på sjukvårdsproduktion att sannolikt dra ner eller underlåta medverkan i FoU-verksamhet. Amerikanska erfarenheter visar vikten av att tydligt definiera forskning, utbildning och utveckling och att rätt prissätta dessa innan man inför köp-säljsystem. En alltför tydlig fokusering på lönsamhet och vård riskerar annars att placera FoU i skymundan.

Sjukvårdens roll i olika sammanhang bör definieras utifrån uppgifter och resurser, dvs. ges tydliga uppdrag. Primärvårdens roll är delvis en annan än universitetssjukhusens roll. Primärvårdens och länsdelssjukvårdens FoU-uppdrag kommer att behöva formuleras olika i olika delar av landet eftersom befolkningens sjukvårdsbehov och hälsoläge ständigt blir föremål för sjukvårdspolitiska avvägningar.

• Sida 153
•  Original

7. Vården – en fråga för demokratin

Demokratin är ett styrelseskick som avser att garantera öppenhet och insyn i beslutsfattandet och ge möjlighet till dialog för att kunna hantera gemensamma problem och möjligheter. Landsting och kommuner har demokratiskt valda församlingar med beskattningsrätt. En utgångspunkt för utredningen är att medlemmarna i kommunerna och landstingen har rätt till insyn och delaktighet.

7.1. Demokratiskt inflytande och demokratisk kontroll

Regeringen anger i propositionen Demokrati för det nya seklet (prop. 2001/02:80) en långsiktig strategi för att värna och fördjupa folkstyrelsen. De föreslagna ändringarna innebär bl.a. att fullmäktige får besluta att medborgarna får väcka förslag till fullmäktige, att möjligheterna till brukarinflytande stärks samt att allmänheten skall ha möjlighet till insyn i privatägda företag som bedriver kommunal verksamhet på entreprenad och verksamhet i fristående skolor.

Den demokratiskt styrda offentliga verksamheten är ett tydligt kännetecken på den samhällsmodell som Sverige valt. Demokratins legitimitet kommer bland annat av förmågan att hantera gemensamma problem. Detta genom att finansiera den offentliga verksamheten och erbjuda medborgarna exempelvis den omsorg och hälso- och sjukvård som de har behov av. Medlemmarna i kommun och landsting utser sina ledamöter i beslutande församlingar och betalar skatt. Förutsättningarna för medborgarnas delaktighet i den offentliga verksamheten ökar genom den information som kan bli tillgänglig genom insyn och när man brukar den offentliga servicen.

Riksdagen har, inom ramen för sin generella lagstiftningsmakt, det yttersta ansvaret för att den offentliga verksamheten på ett lämpligt sätt motsvarar invånarnas behov. Landsting och kommuner har, oavsett om de överlåtit utförandet av sin obligatoriska

• Sida 154
•  Original

verksamhet eller inte, ansvaret för verksamheten gentemot medborgarna. Frågor om vem som bör utföra kommunal verksamhet, om entreprenadavtal och om en ökad mångfald av utförare inom den kommunala sektorn är ytterst frågor om demokratins räckvidd, kontroll och effektivitet. Det är inte givet att all verksamhet ska utföras i offentlig regi men det är självklart att offentligt finansierad verksamhet skall utövas under demokratisk kontroll och på ett sådant sätt att medlemmarna fortsatt har förtroende för verksamheten. Medlemmarnas behov tillfredsställs inte i första hand genom att verksamheten är offentligt driven utan genom att den samhälleliga servicen finns till hands och fungerar väl då människor har behov av den.

Konkurrensutsättning, entreprenader och marknadsinslag kan, om de svarar mot medborgarnas behov, vara en naturlig utveckling mot en alltmer självständig medborgarroll med ökad valfrihet. De offentliga företrädarna kan dock aldrig avsäga sig ansvaret även om andra är de faktiska vårdgivarna. Ett absolut krav i en sådan utveckling är emellertid att former skapas för att garantera vård av god kvalitet även för dem som saknar möjlighet att själva välja vård.

7.1.1. Landstingens och kommunernas ansvar

Ansvaret för hälso- och sjukvården delas av staten, landstingen och kommunerna. Landsting och kommuner är sjukvårdshuvudmän och deras skyldigheter att tillhandahålla hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Kommuner och landsting har kommunalt självstyre. Riksdagen har som folkets främsta företrädare ytterst ansvar för hälso- och sjukvården bl.a. genom att formulera nationella mål och stifta lagar för verksamheten. Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen om bland annat att vård skall ges på lika villkor och efter behov gäller samtliga vårdgivare, enskilda som offentliga.

Landstingen har det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården och skall enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen erbjuda en god vård till framför allt dem som är bosatta inom landstinget. Landstingets ansvar omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som en kommun inom landstinget har ansvar för. Vidare skall landstinget, enligt 4 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, erbjuda sådan vård.

• Sida 155
•  Original

Landstingens och kommunernas huvudmannaskap för vården innebär att det, när en entreprenör ges i uppdrag att driva vårdverksamhet, fortfarande är fråga om offentlig verksamhet i förhållande till invånare, brukare och patienter. Landstinget och kommunen svarar fortfarande för verksamhetens innehåll och ansvarar för kontroll och uppföljning av att entreprenören fullgör sitt åtagande enligt kontraktsvillkoren. Misslyckas entreprenören med sitt uppdrag, går i konkurs, eller av annan anledning saknar möjlighet att fullfölja sitt åtagande kvarstår likväl landstingets skyldighet att bereda invånare och patienter vård.

Att påverka i en demokrati handlar i mångt och mycket om att framföra sina synpunkter och om att göra sin röst hörd. Vid sidan av själva valhandlingen kan medborgarna ta kontakt med politiska partier eller med förtroendevalda, de kan demonstrera, uppmärksamma media, arbeta i intresseorganisationer och patientföreningar. När det gäller politisk påverkan, i perspektivet vårdens ägar- och driftsformer, är det framförallt mer övergripande frågor som berör medlemmarna i landsting och kommuner som kollektiv som är utgångspunkten.

En studie av fyra landsting har konstaterats att det i de två landsting där debatten om förändringar var livligast, fanns flest aktiva som deltog i demonstrationer och namninsamlingar (SOU 1999:66, bilaga 1 s. 165–166).

7.1.2. Direktiven

Enligt direktiven skall utredningen behandla medborgarnas inflytande över stora förändringar av vårdens ägar- och driftsformer. En grundläggande princip för utredningens arbete skall vara att ett starkt medborgerligt inflytande ökar den enskildes möjligheter till delaktighet vid utformningen av vården, liksom att vården måste vara likvärdig över hela landet.

Vidare skall utredningen analysera argument för och emot införande av särskilda regler för beslut om överlåtelse av driftsansvar av akutsjukhus till den som avser att driva verksamheten i syfte att skapa vinst åt ägaren eller motsvarande intressent. Förslag som särskilt bör utredas är beslut med kvalificerad majoritet eller krav på två likalydande beslut med mellanliggande val även om det står utredningen fritt att komma med andra förslag.

• Sida 156
•  Original

7.1.3. Bakgrund till överväganden om inflytande och kontroll

Kommundemokratikommittén fick delvis sammanfallande uppdrag genom tilläggsdirektiv (Dir. 2001:36). Kommittéerna har haft samråd. Kommundemokratikommitténs förslag i betänkandet Att tänka efter före (SOU 2001:89) redovisas senare i detta avsnitt.

Vår utredning har därför att väga samman frågorna om vinst och demokrati. Kan ett offentligt ordnat och finansierat system kombineras med ett system där vitala delar av verksamheten läggs ut på entreprenad, vilket innebär att entreprenörerna kan ta ut vinst från verksamheten? Annorlunda uttryckt, kan vinst och demokrati kombineras.

Uppfattningen att vård och annan offentlig verksamhet kan bedrivas av en mångfald av olika aktörer delas idag av de flesta. Frågor om demokratisk kontroll, förfogande över planeringsinstrumenten, insyn, demokratisk delaktighet, meddelarfrihet och om överlåtelse av driften till vinstdrivande företag är några områden som måste beaktas och möjligen ge anledning till ny lagstiftning på flera områden.

En grundläggande fråga som denna utredning reser är därför om det finns skäl att mera specifikt föreslå förändringar i den lagstiftning som ger rätt och möjlighet för kommuner och landsting att lägga ut central verksamhet på entreprenad. Kommundemokratikommittén behandlade i första hand frågan om hur sådana beslut kommer till.

7.1.4. Nuvarande möjligheter till inflytande och sätt att fatta beslut

Landstings- och kommunmedlemmars främsta möjlighet att påverka ägar- och driftsformer i vården är att delta i allmänna val. Kommunallagens (1991:900) bestämmelser om brukarsamråd i 6 kap. 8 och 38 §§ samt om självförvaltningsorgan 7 kap. 18 § ger möjligheter till inflytande endast för dem som berörs av viss verksamhet. Frågor om stora förändringar av sjukvårdens ägar- och driftsformer torde i allmänhet inte påverkas.

• Sida 157
•  Original

Kommunala beslut

Av 3 kap. 9 § kommunallagen framgår att fullmäktige beslutar i ärende av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen eller landstinget. Fullmäktige får enligt 10 § samma kapitel uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller i en viss grupp av ärenden. Ärende av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen eller landstinget eller som enligt lag eller annan författning skall avgöras av fullmäktige får dock inte delegeras till nämnderna.

Varje landsting skall, enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen, erbjuda en god sjukvård åt all som är bosatta, eller tillfälligt befinner sig, inom landstinget. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt lagen. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen hindrar inte att landstinget lämnar över driften av ett sjukhus till annan så länge myndighetsutövning inte omfattas. Enligt 2 § lagen (2000:1440) om inskränkning i landstingens rätt att överlämna driften av akutsjukhus till annan, får dock uppgiften att ansvara för driften av ett akutsjukhus efter offentlig upphandling eller på annat sätt inte överlämnas till den som avser att driva verksamheten med syfte att skapa vinst åt ägare eller motsvarande intresse.

Laglighetsprövning

Enligt bestämmelserna 10 kap. kommunallagen har varje medlem i en kommun eller ett landsting rätt att få lagligheten av kommunens eller landstingets beslut prövad genom att överklaga hos länsrätten. Beslut såväl av fullmäktige som av nämnd eller partssammansatt organ får överklagas. Vad gäller nämnd och partssammansatt organ får beslut av rent förberedande eller verkställande art inte överklagas. Ett överklagat beslut skall enligt 10 kap. 8 § kommunallagen upphävas om det inte har tillkommit i laga ordning, beslutet hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kommunen eller landstinget, det organ som fattat beslutet har överskridit sina befogenheter eller beslutet strider mot lag eller annan författning. Av 3 § i samma kapitel framgår att föreskrifterna i kapitlet inte gäller om

• Sida 158
•  Original

det i lag eller annan författning finns särskilda föreskrifter om överklagande. Av 7 kap. 5 § lagen om offentlig upphandling (1992:1528) framgår att ett beslut enligt den lagen inte får överklagas med stöd av 10 kap. kommunallagen.

Beslut om att överlåta driften av sjukhus.

Landstingen har enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården. Landstingets ansvar omfattar inte den hälso- och sjukvård som kommun inom landstinget har ansvar för.

Produktionen av hälso- och sjukvårdstjänster kan däremot ske genom att verksamheten läggs ut på kommunal entreprenad. Med kommunal entreprenad avses i detta sammanhang att en kommun eller ett landsting anlitar en privat vårdgivare för en viss uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi. Kommunen eller landstinget har således kvar huvudmannaskapet för verksamheten.

Den entreprenaddrivna verksamheten vad avser vård kan organiseras på olika sätt. Landstinget kan exempelvis lägga ut driften av ett sjukhus som tidigare drivits av landstinget på entreprenad och låta entreprenören överta verksamhet och verksamhetslokaler. En entreprenad kan också innebära att entreprenören tillhandahåller den upphandlade vården i egna lokaler.

I det första fallet krävs förutom ett vårdavtal, avtal om överlåtelse eller hyra av verksamhet och lokaler. Vad gäller ett så omfattande åtagande som driften av vården på ett sjukhus torde det i allmänhet vara nödvändigt att vårdgivare får överta verksamheten för att rent praktiskt kunna bedriva vården. Detta bör innebära att landstinget fattar beslut i minst två frågor;  dels i fråga om val av entreprenör inklusive godkännande av av-

tal och  dels om att överlåta eller hyra ut verksamhet och lokaler till

entreprenören.

Beslut om val av entreprenör (anbudsgivare) fattas enligt lagen om offentlig upphandling. Enligt lagens 7 kap. 5 § får ett beslut som lagen är tillämplig på inte överklagas och laglighetsprövas med stöd av 10 kap. kommunallagen. Däremot torde det inte föreligga något hinder mot laglighetsprövning av landstings beslut om att överlåta eller hyra ut verksamhet och lokaler.

• Sida 159
•  Original

7.1.5. Beskrivning av beslut om överlåtelse av driften av sjukhus i två fall

Hittills har driften av två landstingsägda sjukhus överlåtits på privata entreprenörer; Simrishamns sjukhus i Region Skåne och S:t Görans sjukhus i Stockholms läns landsting. I båda fallen har förfarandet i landstinget startat med att regionfullmäktige i Region Skåne respektive fullmäktige i Stockholms läns landsting fattat beslut om sjukhuset skall ”säljas ut” eller drivas i entreprenadform. Härefter skiljer sig förfarandena åt.

I Skåne har regionstyrelsen på uppdrag av fullmäktige arbetat fram ett förslag på principer för upphandlingen och en kravspecifikation som med en justering antagits av fullmäktige. Styrelsen har genomfört upphandlingen och arbetat fram avtalen. Avtal om tillhandahållande av vårdtjänster har godkänts av distriktsnämnden i Ystad-Österlens sjukvårdsdistrikt. I samband med upphandlingen har även avtal om överlåtelse av verksamhet slutits mellan landstinget och Närsjukvården Österlen AB som skall driva verksamheten enligt avtalet om vårdtjänster. Det sistnämnda avtalet har godkänts av regionstyrelsen. Vidare har ett hyresavtal slutits om fastigheten där verksamheten bedrivs.

S:t Görans sjukhus drevs före det att verksamheten lades ut på entreprenad som ett av Stockholms läns landsting via Landstingshuset Stockholm AB helägt aktiebolag, S:t Görans sjukhus Aktiebolag. Verksamheten överläts genom att aktierna i bolaget försåldes, med undantag av en ”gyllene aktie”, till den entreprenör som enligt avtal med landstinget genom dess hälso- och sjukvårdsnämnd ska driva verksamheten på sjukhuset. Aktieöverlåtelsen godkändes av landstingsfullmäktige och det samarbetsavtal som reglerar produktionen av vårdtjänster inom vårdverksamheten godkändes av Hälso- och sjukvårdsnämnden samma dag. Parterna ingick även en överenskommelse om prisjustering, konkurrensutsättning, upphandling och utvecklingssamverkan. S:t Görans Sjukhus AB fortsatte att även efter aktieöverlåtelsen hyra fastigheter och byggnader av landstinget.

• Sida 160
•  Original

7.1.6. Kommundemokratikommitténs förslag

Kommundemokratikommittén har i sitt betänkande Att tänka efter före (SOU 2001:89) behandlat olika metoder för att skapa rådrum och främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande och den politiska diskussionen inför avgöranden av långsiktig karaktär och av stor principiell och ekonomisk betydelse.

De alternativ som studerats av kommittén är följande, två beslut med mellanliggande val, två beslut utan mellanliggande val, kvalificerad majoritet, samråd och folkomröstning. Kommittén konstaterar att alternativen med dubbla beslut, med eller utan mellanliggande val, och kvalificerad majoritet innebär att särskilda bestämmelser skall tillämpas när beslut i sakfrågan fattas. Alternativen med samråd och rådgivande folkomröstning innebär särskilda regler för beredningen av ett ärende men påverkar inte formerna för hur ärendet avgörs.

Särskilda beslutsregler bidrar, enligt kommittén, främst till att skapa rådrum och till att konservera rådande förhållanden, men knappast till att främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande. Kommitténs slutsats är att sådana förfaranden endast blir tröghetsfaktorer som försenar beslutsfattandet. Däremot finner man att särskilda beredningsregler skapar inte endast rådrum utan öppnar också möjlighet att fylla detta med tid för eftertanke, debatt och diskussion genom att processen öppnas för kommunernas medlemmar.

Kommundemokratikommittén anser därför att särskilda beredningsregler – folkomröstning eller samråd – är den mest ändamålsenliga åtgärden för att skapa rådrum och främja kommun- och landstingsmedlemmars deltagande och den politiska diskussionen inför viktiga avgöranden.

Kommittén bedömer att en folkomröstning sannolikt samlar fler deltagare än ett samrådsförfarande i en given fråga, men medför betydligt större kostnader. Ett samråd sker enligt kommittén normalt på ett tidigare stadium i beredningsprocessen och ger medlemmarna bättre möjligheter att delta på ett djupare och mer engagerat sätt i beslutsprocessen. Vidare anmärks att ett samrådsförfarande kan riktas inte bara till röstberättigade kommun- eller landstingsmedlemmar, utan även till barn och ungdomar. Eftersom krav på samråd framstår som den mest ändamålsenliga bestämmelsen föreslår kommittén att en sådan bestämmelse förs in i kommunallagen.

• Sida 161
•  Original

Samrådsförfarandet avses bli det generellt tillämpliga avseende beslut om stora förändringar. Det måste kunna fastställas om sådana beslut medför långsiktiga effekter och att de förhållanden som rått före beslutet inte kan återställas utan stora ekonomiska konsekvenser. Med långsiktiga effekter menar kommittén att den beslutade åtgärden skall vara permanent eller bestå längre än till tidpunkten för det andra följande valet. Med att förhållandena inte kan återställas utan stora ekonomiska konsekvenser menas att kostnaden för att göra detta skall vara orimligt hög – så hög att det, av ekonomiska skäl, inte framstår som troligt att fullmäktige under några omständigheter och oavsett politisk majoritet skulle besluta att återställa åtgärden till det förhållande som rådde innan beslutet verkställdes.

Enligt Kommundemokratikommittén skall samråd kungöras, pågå under minst fyra veckor och en sammanställning skall göras av lämnade synpunkterna som fogas till handlingarna i ärendet. Formerna för samråd regleras inte närmare i förslaget men som exempel ges bl.a. offentligt möte, utställning, seminarium och telefonväkteri.

7.1.7. Yttrandefrihet och insyn

Frågorna om yttrandefrihet, inflytande och insyn i samband med att kommunal verksamhet bedrivs av privata företag har behandlats av andra utredningar. Redogörelser för dessa lämna nedan.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation – HSU 2000 (SOU 1999:66) behandlar bl.a. hur det demokratiska inflytandet över svensk sjukvård påverkats av ökade valmöjligheter inom sjukvården samt av nya styrformer som beställar– utförarmodeller, centraliserad eller decentraliserad verksamhet. Kommittén lät göra en litteraturstudie avseende vilken betydelse de nya styrformerna haft för medborgarnas inflytande över hälso- och sjukvården. Med utgångspunkt i denna konstaterar kommittén att det finns lite forskning på området. Vidare säger man att de folkvalda landstingspolitikerna har fått mindre makt, eftersom de i viss mån frånträtt det direkta inflytandet över verksamheten. Makten har förskjutits till verksamhetsföreträdare och tjänstemän. Kommittén konstaterar dock att det finns studier som visar att denna förskjutning kan ha skett oberoende av styrform. För medborgaren (landstings- eller kommunmedlemmen) som patient har inflytan-

• Sida 162
•  Original

det stärkts, inte minst till följd av den ökade valfriheten, även om det finns regionala skillnader. Mot det står dock, enligt studien, fakta om att patienternas och de anhörigas vanmakt inför sjukvården ökat.

Yttrande- och meddelarfrihet.

Det är som huvudregel otillåtet för myndigheter och andra allmänna organ att på grund av ett utnyttjande av yttrande- och meddelarfriheten vidta någon åtgärd som medför negativa konsekvenser för en offentliganställd, t.ex. uppsägning. Myndigheter och andra allmänna organ får inte heller efterforska meddelare och författare som utnyttjat yttrande- och meddelarfriheten. Myndigheter och andra allmänna organ får inte träffa avtal om tystnadsplikt med sina anställda. För offentlig anställda gäller tystnadsplikt enligt sekretesslagen som föreskriver att vissa tystnadsplikter är så kvalificerade att de tar över meddelarfriheten.

För privatanställda finns inte någon motsvarighet till sekretesslagen. I stället gäller som regel för dem en avtalsbaserad tystnadsplikt inom ramen för anställningsförhållandet som innebär att de inte får avslöja något som är ägnat att skada arbetsgivaren utom när det är fråga om uppgifter om brott och allvarliga missförhållanden. I vissa fall kan privatanställda, som exempelvis vårdpersonal, dock omfattas av författningsreglerad tystnadsplikt. En privat arbetsgivare får alltså avtala med sina arbetstagare om tystnadsplikt. Privata arbetsgivare får också efterforska författare och meddelare och kan vidta ingripanden, t.ex. uppsägning, för att anställda i strid med den avtalsbaserade tystnadsplikten har avslöjat uppgifter genom meddelande eller yttrande.

I promemorian Yttrandefrihet för privatanställda (Ds 2001:9) föreslås regler för att uppnå ett skydd för privatanställdas yttrande- och meddelarfrihet beträffande verksamheter som har anknytning till det allmänna. Den föreslagna lagstiftningen riktar sig till alla privata arbetsgivare och privatanställda och garanterar privatanställda yttrande- och meddelarfrihet i fråga om åsikter och upplysningar om verksamhet inom eller med anknytning till det allmänna. Förslaget bygger på den avtalsbaserade tystnadsplikt som normalt ingår i ett anställningsförhållande och föreskriver inskränkningar i denna tystnadsplikt. Den föreslagna lagen omfattar privatanställdas utnyttjande av tryck- och yttrandefrihet i fråga om upplysningar

• Sida 163
•  Original

om bl.a. sådan verksamhet avseende driftentreprenad som har upphandlats av myndigheter och andra allmänna organ. Förslaget bereds för närvarande i Justitiedepartementet.

Insyn i privatägda företag som bedriver kommunal verksamhet på entreprenad.

Regeringen konstaterar i propositionen Demokrati för det nya seklet (prop. 2001/02:80) att det inte finns några bestämmelser som ger allmänheten en rätt till insyn i privatägda företag som driver kommunal verksamhet på entreprenad.

Företag i vilka kommuner och landsting utövar ett rättsligt bestämmande inflytande jämställs med myndigheter när det gäller handlingsoffentligheten. Detta följer av 1 kap. 9 § sekretesslagen (1980:100). I fråga om delägda företag som inte omfattas av denna bestämmelse gäller enligt 3 kap. 18 § kommunallagen att fullmäktige skall verka för att allmänheten skall ha rätt att ta del av handlingar hos företaget enligt de grunder som gäller för allmänna handlingars offentlighet i 2 kap. tryckfrihetsförordningen och i sekretesslagen. Detsamma gäller om kommunen eller landstinget tillsammans med någon annan bildar en stiftelse för en kommunal angelägenhet.

Det finns, som tidigare nämnts, inte några bestämmelser som ger allmänheten en rätt till insyn i privatägda företag som bedriver kommunal verksamhet på entreprenad. Företagen är dock oförhindrade att lämna ut handlingar och uppgifter som inte omfattas av någon lagstadgad tystnadsplikt som gäller för verksamheten. De uppgifter om entreprenören och dennes verksamhet som kommunen eller landstinget begär in för att kontrollera och följa upp verksamheten blir i enlighet med offentlighetsprincipen tillgängliga för allmänheten hos kommunen eller landstinget. Detta dock under förutsättning att uppgifterna inte omfattas av sekretess enligt sekretesslagen.

De kommunala nämnderna har enligt 6 kap. 7 § kommunallagen det direkta ansvaret för att verksamhet som lagts ut på entreprenad kontrolleras och följs upp. Sådan kontroll och uppföljning kan exempelvis ske genom att det i entreprenadavtalet anges att entreprenören skall ge in vissa handlingar till kommunen eller landstinget. Dessa handlingar blir allmänna handlingar när de kommit in till kommunen eller landstinget. Det huvudsakliga syftet med be-

• Sida 164
•  Original

stämmelsen om nämndernas ansvar har dock inte varit att allmänheten skall tillförsäkras insyn i entreprenadverksamheten.

Regeringen föreslår i propositionen(prop. 2001/02:80) att en ny bestämmelse av målsättningskaraktär, 3 kap. 19 a §, införs i kommunallagen. I denna anges att om en kommun eller ett landsting sluter avtal med ett privatägt företag om att utföra en kommunal angelägenhet skall kommunen eller landstinget beakta intresset av att genom avtalet tillförsäkras information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur angelägenheten utförs. Det närmare ansvaret för att allmänheten tillförsäkras erforderlig insyn bör ligga på den kommunala part som sluter entreprenadavtalet, dvs. normalt den kommunala nämnden.

7.2. Internationalisering

Frågor om vårdens drifts- och ägarformer och den demokratiska styrningen av vården kan inte längre ses enbart i nationellt perspektiv. I en rad avseenden är vårdsystemen redan inflätade i och en del av en internationaliserad global ekonomi. På läkemedelsmarknaden dominerar ett begränsat antal globalt verksamma läkemedelsföretag en stor del av produktionen och ännu högre grad forskningen för nya läkemedel. För avancerad medicinsk utrustning utvecklas på liknande sätt en global marknad.

Såväl när det gäller läkemedel som medicinsktekniska prodikter har svenska företag kunnat hävda sig väl. Samma kopplingar mellan starka offentliga aktörer som Televerket och SJ och företag som Ericsson och Asea/ABB har också funnits mellan svensk sjukvård och forskning och företag inom läkemedel och medicinsk teknik som Astra, Pharmacia och Gambro.

I alla dessa fall har det funnits inslag av nationell politik som påverkat utvecklingen. I den globala ekonomin kan nationella beslut om forskningspolitik och andra former för demokratisk styrning i mycket liten omfattning påverka företagens strategier och beslut. Relationerna tenderar istället att bli de omvända. Läkemedelsföretagen styr t.ex. inte enbart sin egen forskning och utveckling. De finansierar tillsammans med andra också en växande del av den forskning som bedrivs i offentlig regi och påverkar därmed forskningens inriktning. Motsvarande inflytande finns över t.ex. vårdpersonalens fortbildning där läkemedelsbolagen står för en stor an-

• Sida 165
•  Original

del. Företagen inom läkemedel och medicinsk teknik riktar sig numera direkt till patienterna för rådgivning och marknadsföring.

För att återknyta till utredningens etiska utgångspunkter ger utvecklingen ett belysande exempel på hur privata aktörer genom sin expansion kan komma att överta kompetens och makt från de gemensamma organen.

Läkemedlen och den medicinskteknologiska industrin finns redan i huvudsak i en internationaliserad ekonomi och en liknande utveckling har redan inletts för olika vårdtjänster. Internationaliseringen sker på flera plan. Arbetsmarknaden blir allt mer internationell, vårdföretagen söker sig utomlands och vård i utlandet är ett möjligt val för allt fler patienter i olika länder.

Vårdpersonalens arbetsmarknad blir för varje år allt större. De privata vårdföretagen etablerar i allt högre grad verksamhet över nationsgränserna. Flera länder, bl.a. Storbritannien, Nederländerna, Norge och Danmark, upphandlar vård i andra länder för att korta köer och väntetider. Patienter söker också allt oftare vård i andra länder på egen hand. Frågor om hemlandets skyldighet att betala för sådan vård har tagits upp i EG-domstolen i några uppmärksammade domar. (Målet C-157/99, Geraets-Smit, målet C-368/98, Vanbraekel.) I Sveriges pågår också flera liknande processer i bl.a. Regeringsrätten.

Viktiga frågor bör ställas om tänkbara fortsatt steg i vårdens internationalisering. Kommer vårdtjänsterna att också utvecklas till en global tjänstemarknad? Kommer där att finnas globala vårdbolag liknande de stora läkemedelsföretagen? Om utvecklingen går i denna riktning finns det då några möjligheter att demokratiskt fastställa och söka uppnå grundläggande mål för sjukvården? Kommer också vårdtjänster att vara en fråga för WYO, Världshandelsorganisationen?

I Sverige har vi hittills, sett ur ett industriellt och näringspolitiskt perspektiv, hävdat oss väl när verksamhetsområden och branscher internationaliserats. En stark offentlig verksamhet som kompetent beställare i kombination med ett eller flera privata företag har tagit Sverige på de nya marknaderna. Försöken att internationellt lansera metoder och teknik genom organisationer eller företag direkt ägda av myndigheter eller andra offentliga organ har prövats men sällan lyckats.

En fråga är därför om Sverige kan vinna långsiktiga fördelar på en internationaliserad vårdmarknad genom att erbjuda bra utvecklingsmöjligheter för kommersiella vårdföretag? Å andra sidan kan

• Sida 166
•  Original

det – som redan uppmärksammats i andra branscher – vara så att möjligheterna att vara bland de ledande inom forskning och i utvecklingen av teknik och behandlingsmetoder minskar om det egna vårdsystemet blir konkurrensutsatt med allt mindre marginaler och tid för forskning och utvecklingsarbete.

Språk, kultur, tradition

Vårdgivare som etablerar vårdverksamhet i andra länder möter alla de skillnader i språk, tradition och kultur som finns inbyggda i också i ländernas vårdsystem. Amerikanska vårdföretag som prövat verksamhet i Europa, främst i Storbritannien, har hittills haft svårigheter att ställa om till andra villkor. Det är möjligt att vårdgivare från mindre länder, som i höge grad varit tvungna att anpassa sig till andras sedvänjor, kan ha bättre möjligheter att bedriva vård över nationsgränser.

Vård, demokrati och överstatlighet

Inom EU finns klart angivet att medlemsstaterna själva fullt ut beslutar om organisationen av hälso- och sjukvården och om valet av socialförsäkringssystem (artikel 152). Sedan länge finns också gemensamma regler om rätten till vård i annat land vid akuta sjukdomsfall (1408-71). Där anges också rätt till planerad vård efter förhandstillstånd från bosättningslandet som skall betala (art. 22). Sådana förhandsstillstånd har lämnats ytterst sällan.

När rätten till vård i annat EU-land i några uppmärksammade fall prövats av EG-domstolen har domstolen slagit fast att sjukvårdstjänster omfattas av den fria rörligheten. Medan frågor om hälso- och sjukvårdens organisation ligger inom varje medlemslands beslutsområde bedöms sjukvårdstjänsterna som en del av den öppna marknaden.

De domar som hittills avgjorts ger länderna som skall betala rätt att kräva förhandstillstånd men att tillstånd måste ges om vård inte kan ges inom rimlig tid (without undue delay) i hemlandet. I en dom avvisas krav från Nederländerna att vårdgivaren i annat land måste motsvara de krav på evidensbaserad vård som ställs på vårdgivare i det egna landet. Domstolen hävdade att detta innebar ett handelshinder. Sådana krav kan enbart ställas om det omfattas av en

• Sida 167
•  Original

enhetlig internationell standard. Någon sådan finns inte ännu beträffande vårdtjänster. När vårdsystem öppnas för privata vårdgivare förutsätts att alla vårdgivare skall behandlas lika oberoende av från vilket EU-land de kommer.

Tanken att medlemsländerna skall vara skyldiga att betala för vård som invånarna söker i andra EU-länder oroar alla länders sjukvårdsansvariga. Vad händer med den egna vårdbudgeten, med planering och med prioriteringarna inom vården om resurserna används för att betala invånarnas vård utomlands. Det är sällan de mest sjuka som har möjlighet att söka planerad vård i andra länder.

Samtidigt finns andra frågeställningar inom hälso- och sjukvården som behöver uppmärksammas i samarbete mellan länder. Det gäller t.ex. samverkan för bättre vårdorganisation för människor som bor nära nationsgränser och samverkan för den högspecialiserade vården där specialiteterna börjat bli så snäva att såväl ekonomi som patientsäkerhet motiverar ansvarsfördelning och samverkan mellan länder.

Under det spanska ordförandeskapet i den Europeiska unionen år 2002 genomförs två möten om medlemsländernas hälso- och sjukvård som bl.a. uppmärksammar den högspecialiserade vården och frågan om särskilda referenscentra för sådan vård.

Andra frågor som kräver uppmärksamhet är behovet av information och samordnade medicinska program när vårdkedjor sträcks över nationsgränser.

• Sida 171
•  Original

8. Allmänna överväganden och alternativa förslag

Det går en linje från forna tiders bystämmor till vår tids heta diskussioner om sjukvården. Vården och omsorgen är en gemensam samhällsangelägenhet. Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen uppdrar till huvudmännen – landsting och kommuner – att säkra befolkningens tillgång till god vård på lika villkor. I det gemensamma ansvaret för vård och omsorg till den som drabbas av sjukdom eller svaghet befästs demokrati och samhörighet.

När Stockholms läns landsting sålde ut verksamheten vid S:t Görans sjukhus AB väcktes många frågor. Vad händer nu med landstingets ansvar för sjukvården? Kan vårdkedjor hållas samman om ett centralt akutsjukhus har en annan produktionsansvarig? Kan – på kort eller lång sikt – detta öppna för bakdörrar till sjukvården där plånboken och inte behoven styr? Om inte öppenhet och offentlighet garanteras – kan den demokratiska kontrollen mista sin kraft? Personalens meddelarfrihet att påtala missförhållanden mister sitt lagstöd – kan det hota välfärden? Finns det gränser för hur mycket av den offentliga verksamheten som kan säljas ut? Räcker det med att veta att det är vår gemensamma landstingskassa som betalar?

Förändringen öppnade också för nya möjligheter. Kan vården organiseras på nya sätt? Ger nya ägare till ett sjukhus personalen nya möjligheter att utvecklas? Kan olika och konkurrerande vårdgivare ge en bättre arbetsmarknad för sjukvårdspersonal, bättre löner, mera personlig utveckling? Kan olika vårdgivare utmana varandra till en totalt sett bättre vård? Kan nya kunskaper från olika samhällsfält utveckla verksamheten?

I ett slutavsnitt söker vi här strukturera och sortera frågeställningar inför den fortsatta diskussionen om vårdens drifts- och ägarformer.

• Sida 172
•  Original

8.1. Vården i Sverige – samsyn eller konflikt?

Sjukvården står inför stora utmaningar, i Sverige liksom i resten av världen. Det finns inga enkla svar eller någon given modell för att möta dessa utmaningar. Sjukvårdens personal i landsting och kommuner och i personalkooperativ, organisationer och små och stora företag liksom förtroendevalda politiker, företagare och administratörer bidrar alla till att lösa dagliga problem och att forma strategier för framtiden.

Varje ny situation kräver nya ställningstaganden. På gott och ont kan den politiska kulturen innebära att skillnader mellan alternativ accentueras. Partiernas ställningstaganden blir därmed tydliga för väljarna, men när en ny majoritet efter ett val skall genomföra sin modell kan det lägga ytterligare press på verksamheten. Utöver det kontinuerliga förändringstryck som möter vård och omsorg genom ny teknik, nya behandlingsmetoder och därmed ökade anspråk skall vården dessutom möta upprepade ideologiska motiverade struktur- och organisationsförändringar. Dessutom skapas osäkerhet om verksamhetens grundläggande långsiktiga mål.

Det finns ingen naturlag som styr de val som ska göras och det är inte heller så att tidigare valda lösningar för alla tider kan vara de mest giltiga. Men det ligger ett ansvar hos de politiskt ansvariga att istället för konfrontation sträva efter samsyn för att möta de utmaningar som omsorgsverksamhet och hälso- och sjukvård står inför.

Beslut som medvetet tar hänsyn till långsiktiga konsekvenser är en viktig förutsättning för en hållbar utveckling för svensk hälso- och sjukvård. Kunskap och underlag för diskussion om olika sätt att lösa problemen är den bästa grunden för framtida beslut. Erfarenheter och impulser från andra länder kan ge nya insikter.

Vi har beskrivit andra länders vårdsystem och hur de har växt fram med utgångspunkt i sin historia och tradition. De lösningar som väljs för vårt eget land måste på samma sätt förankras i och relateras till vårt samhälles egen unika tradition.

Vårt utredningsarbete tar sikte på (akut-)sjukhusens centrala roll men också på mångfaldens förutsättningar generellt inom omsorg och hälso- och sjukvård. Vi ser det som angeläget att i huvudsak tillämpa gemensamma synsätt för spelreglerna inom dessa fält.

• Sida 173
•  Original

Planering och konkurrens

De privata vårdgivarna medverkar i den gemensamt finansierade vården i två principiellt olika former.

Det i Sverige hittills vanligaste är upphandling i konkurrens där huvudmannen erbjuder olika vårdgivare att lämna anbud för att under en begränsad tid svara för ett i anbudsunderlaget definierat uppdrag. När avtalstidens slut närmar sig görs en ny upphandling.

Den andra formen utgår från vårdtagarna. När ett behov av vård eller omsorg fastställts genom diagnos och remiss eller biståndsbedömning väljer patienten eller vårdtagaren den vårdgivare han eller hon vill vända sig till. Villkoret är att vårdgivaren har en verksamhet som är godkänd av huvudmannen. En enhetligt fastställd ersättning följer vårdtagaren. För närvarande tillämpas systemet framförallt inom äldreomsorgen i vissa kommuner.

Frågan bör ställas inom vilka delar av vården som konkurrensupphandling mellan vårdgivare kan bidra till en mer kostnadseffektiv vård och inom vilka verksamhetsområden som kontinuitet och vårdtagarnas möjligheter till egna val har större värde.

Det område som inte lämpar sig för någon av dessa modeller bör reserveras för huvudmannen att utföra i egen regi. Vi menar att det är möjligt att hantera finansiering och produktion i en och samma organisation.

Politikerna – medborgarna till tjänst

De förtroendevalda i kommuner och landsting är allmänhetens företrädare och får under mandatperioden ansvar för förvaltningen av verksamhet som under lång tid byggts upp gemensamt. Varje kommun eller landsting kan välja att organisera arbetet så att olika grupper av folkvalda har olika funktioner. Vissa nämnder eller styrelser kan som sitt huvudsakliga ansvar antingen ha rollen som förvaltare eller som beställare. Denna rollfördelning får dock inte innebära att de folkvalda till någon del befrias från sitt finansiella eller operativa ansvar.

Oavsett hur hälso- och sjukvården bedrivs – i egen regi, intraprenader, helägda kommunala bolag eller genom entreprenader till företag och organisationer med eller utan vinstsyfte – vilar ansvaret för att god vård på lika villkor erbjuds befolkningen ytterst på de valda företrädarna i kommuner och landsting. I samverkan med all

• Sida 174
•  Original

personal skall verksamheten formas med ett enda bestämt syfte; att vara medborgarna till tjänst.

Personal – arbetsmarknad för god vård

Fler vårdgivare innebär en mer mångsidig arbetsmarknad för vårdens anställda med fler alternativ, fler arbetsmiljöer, ökad lönekonkurrens och kanske nya möjligheter till utveckling i arbetet. I många fall har entreprenader gjort det lättare att behålla och rekrytera personal.

Samtidigt måste beställarna uppmärksamma effekter som kan uppstå. Bristande konkurrens kan ge privata entreprenörer ekonomiska marginaler som ger möjligheter att rekrytera personal genom att erbjuda högre löner. Det kan leda till att resurser (personella och ekonomiska) förs från vårdenheter som har att ta hand om svårare vårdfall med större medicinska behov till vårdinsatser med lägre prioritet.

Från andra områden finns också exempel på lönedumpning som konkurrensfaktor

Patienten och vårdtagaren i centrum för vårdarbetet

Med större kunskaper, rikare tillgång till information och en utveckling där andra vårdfilosofier får större uppmärksamhet ändras också patientens och vårdtagarens roll i vården. Mot en tidigare passiv underordning inför den medicinska professionen står nu allt oftare en patient eller anhöriga med tydligare egna idéer om hur vårdinsatserna skall göras. Det är i allt väsentligt en positiv förändring.

Samtidigt är det många patienter som har nedsatt autonomi. Hälso- och sjukvården skall också möta dessa människors behov med stor respekt för deras integritet.

Det finns samtidigt inbyggda faror att patienter med större och mer tydligt artikulerade krav tar i anspråk vårdens resurser på bekostnad av de, ofta äldre, som inte har samma tradition eller förmåga att hävda sina behov. Att förstå principen om vård efter behov är också för patienterna en övning att väga sina svårigheter mot andras och att förstå svårigheterna i de val som vårdens personal ständigt måste göra.

• Sida 175
•  Original

8.2. Vi hävdar några grundprinciper

Hälso- och sjukvården i Sverige skall vara solidariskt finansierad, tillgänglig för alla och fördelad efter behov. Oberoende av drifts- och ägarformer skall samma etik ligga till grund för prioriteringar och andra medicinsk-etiska avvägningar inom vården.

Tydliga etiska utgångspunkter

De etiska utgångspunkter som lagts till grund för hälso- och sjukvårdens prioriteringar och för medicinsk-etiska ställningstaganden bör också vägleda beslut om organisation, drifts- och ägarformer. Utredningen tar för sina överväganden stöd från en tydlig etisk plattform.  Solidaritetsprincipen – prioritering efter behov. Samhällets

samlade sociala värden skall mest gynna de minst gynnade. Rättvisa är ledordet och tar sikte på generella system, gemensamt finansierade och administrerade för alla. I de kollektivt uppbyggda systemen måste det finnas en ständig medvetenhet om att de enskildas valmöjligheter inte får undergrävas och att deras initiativkraft inte får förtryckas.  Subsidiaritetsprincipen – utrymme för enskilda initiativ. Den

överordnade gemenskapen – det allmänna – skall samtidigt ge utrymme för enskildas initiativ genom ramar och villkor inom vilka de enskilda människornas och de mindre gruppernas autonomi kan utvecklas. Det som kan presteras av individen, familjen eller gruppen skall de själva ha möjlighet att ta ansvar för. Men det får inte utvecklas till en gruppegoism så att solidariteten hotas.

Människovärdesprincipen skall gälla. Varje människa har som person samma värde, förtjänar respekt och får vård – helt oberoende av hennes förmåga som aktör. Det är också kärnan i den människosyn som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagen.

• Sida 176
•  Original

Öppenhet för mångfald

Den kommunala självstyrelsen och möjligheten att välja organisationsformer och struktur efter skiftande förutsättningar har ett stort värde. Ökad grad av patientmedverkan i vården, variationen i behov genom etnisk och kulturell bredd, större kunskap om behandlingsformer och individers önskan om ökad valfrihet, som patienter och som anställda inom vården, talar för värdet av en ökad mångfald av vårdgivare. Utvecklingen i Sverige går också entydigt i den riktningen

I andra delar av detta betänkande pekar vi på problemen med koncentrationstendenser som riskerar att underminera denna önskan om mångfald och diskuterar möjliga medel för att värna mångfalden.

Nationell samordning

Samtidigt som friheten att regionalt och lokalt välja medel för vården har ett stort värde finns det behov av samordning. Målet om god vård på lika villkor omfattar hela befolkningen. Det kräver nationell samsyn, regelverk och normsystem som gäller alla och medverkar till långsiktiga lösningar.

För den högspecialiserade vården finns behov av regional, nationell och även internationell samordning. Hälso- och sjukvårdsresurserna behöver samordnas och möjligen samplaneras.

8.3. Områden som kräver särskild bevakning

Erfarenheter från länder med längre tradition av mångfald bland vårdgivare pekar på konkurrensupphandlingarna som pådrivande orsak till koncentration och färre vårdgivare. Mångfald och privata verksamheter utan vinstsyfte främjas däremot i system där konkurrens och valfriheten utgår från patienternas och vårdtagarnas valmöjligheter.

• Sida 177
•  Original

Mångfald och koncentration

Samtidigt som de privata entreprenaderna inom vård och omsorg ökar i omfattning sker en tydlig koncentration bland de privata vårdgivarna genom sammanslagningar och uppköp av mindre företag och av verksamhet som utvecklats som personalkooperativ. I delar av vården finns redan tendenser att den eftersträvade mångfalden är på väg att ersättas av ett fåtal privata vårdgivare. I flera fall har vid offentliga upphandlingar inga eller endast ett anbud lämnats.

Vårdens infrastruktur

Inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområden finns verksamheter som i särskild grad bygger på samverkan med intressenter utanför landstingssfären. Områdena kännetecknas av behovet av samordning och är bl.a. följande:  Forskning och utvecklingsarbete är i huvudsak relaterat till uni-

versitetssjukhus och olika högskolor men arbetar i nära samarbete med hälso- och sjukvården i övrigt. Tillträdet för forskning, utveckling och utbildning måste fortsatt garanteras också i ett system med många olika vårdgivare.  Folkhälsoarbete och förebyggande arbete är ett annat område

som inte enkelt kan definieras och vägas in i samband med olika former av upphandling.  Både forskning och folkhälsoarbete har ovärderlig hjälp av det

samlade statistiska materialet från vårdgivarna. Fler vårdgivare får inte leda samordningen av statistiskt material upphör.

Inom bland annat dessa områden måste utvecklingen följas mycket noga så att unika kvaliteter i svensk hälso- och sjukvård inte går förlorade.

Upphandling

När landsting och kommuner ökar mångfalden av utförare inom hälso- och sjukvård och omsorg genom att sluta avtal med olika privata företag är det i allmänhet resultatet av en upphandling. Det kräver en särskild och stark kompetens hos beställaren. Villkoren

• Sida 178
•  Original

för upphandlingen måste vara sådana att målen för hälso- och sjukvården och omsorgsverksamhet inte hotas. Lagen om offentlig upphandling reglerar alla former av

upphandling som sker inom den offentliga sektorn. I Sverige har lagen, på basis av EU-reglering, utformats så att även vårdtjänster inkluderas. Effekterna för de olika formerna av företag som anlitas måste bevakas liksom huvudmännens möjlighet att leva upp till sitt ansvar att bereda invånare och andra den vård de behöver. Landstingen och kommunerna har det slutliga ansvaret för

hälso- och sjukvård och omsorg. Detta ansvar lämnar inte den gemensamma sektorn för att andra vårdgivare anlitas som utförare. Huvudmannen måste ha möjlighet till nya lösningar om entreprenören går i konkurs, bedriver olämplig verksamhet eller av annan anledning upphör med verksamheten. Beredskap måste ständigt finnas för att hantera en ny upphandlingssituation eller för att återta verksamheten i förvaltningsdrift.

Inom bland annat dessa områden måste utvecklingen följas mycket noga så att inte unika kvaliteter i svensk hälso- och sjukvård och omsorg går förlorade.

Systemen för ersättning och kontroll

Viktiga avgöranden vid en övergång till större mångfald av vårdgivare är dels systemen för ersättning och deras utformning och dels i vilken grad huvudmännen kan upprätthålla sitt ansvar för samordning, strategisk och långsiktig planering. Även i system med fler privata vårdgivare är gemensam strategi och sammanhållen planering avgörande för att kontrollera kostnader och säkerställa kvalitet.

Av kommunallagen framgår att innan en kommun eller ett landsting lämnar över vården av en kommunal angelägenhet till någon annan skall fullmäktige se till att kommunen eller landstinget tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Vidare skall inom hälso- och sjukvård, vem som än bedriver den, ett fortlöpande kvalitetsutvecklings- och kvalitetssäkringsarbete bedrivas.

Avtalet mellan huvudmannen och entreprenör måste innehålla adekvata former för kontroll och uppföljning samt reglera kvali-

• Sida 179
•  Original

tetsarbetet. Det är angeläget inte bara för kontrollen och utvecklingen av det aktuella företaget utan också för att huvudmannen skall kunna jämföra verksamheter som bedrivs i olika former. Den information som sådana jämförelser kan ge är viktig för bedömningen av hur hälso- och sjukvårdens organisation bör utvecklas i framtiden.

Bolagsbildning

Landstingen och kommunerna söker organisationsformer för sina verksamheter i egen regi med tydligare lednings- och redovisningsstrukturer. För att uppnå detta finns idag inte många alternativ till att bilda aktiebolag men även inför bolagsformen ställs frågor:  Bolagsbildning kan uppfattas som ett steg mot privatisering.

dvs. bolaget uppfattas som en verksamhetsform som indikerar att verksamheten är på väg att lämna den kommunala sfären.  Lämnas vården av en kommunal angelägenhet som sjukvård

över till ett aktiebolag där kommun eller landstinget äger samtliga aktier uppstår frågan om verksamheten skall upphandlas.  Hälso- och sjukvårdsverksamhet som innebär myndighetsutöv-

ning måste drivas i förvaltningsform och i andra fall kan möjligheterna genom ägarstyrning av ett bolag vara otillräckliga för att få fram önskad samordning mellan verksamheter.

Den klara struktur som bolagsformen erbjuder kan bara i begränsad utsträckning åstadkommas inom ramen för den offentliga förvaltningen. Reglering av mer självständiga former för verksamhet inom ramen för den offentliga förvaltningen kan utvecklas t.ex. intraprenader.

En ny aktiebolagsform för verksamhet utan vinstsyfte, d.v.s. där vinsten obligatoriskt återinvesteras i verksamheten, utreds för närvarande.

Intraprenader

Motsvarande klarhet kan åstadkommas med en mer målmedveten bearbetning av formerna för intraprenader. De kan många avseenden bli lika tydliga som ett aktiebolag men möjligen inte ha samma förutsättningar för snabba beslut och egen finansiell hantering.

• Sida 180
•  Original

Arbetet att utveckla intraprenader kan behöva stimuleras och med stöd av goda exempel visa på former för t.ex. personalens ökade delaktighet, självständighet och ansvarstagande.

Organisationer utan vinstsyfte, OUV

Organisationer utan vinstsyfte har hittills i mycket liten grad etablerat sig som vårdgivare när landsting och kommuner erbjudit privata vårdgivare att genom vårdavtal svara för delar av gemensamt finansierad vård och omsorg.

I kapitel 3 har vi belyst utvecklingen och sökt förklaringar till denna, i jämförelse med andra länder, begränsade medverkan av organisationer utan vinstsyfte.

Vård utan vinstsyfte genom olika föreningar, organisationer och intressegrupper och kan motverka tendenser som drar vården bort från samhällets gemensamma ansvar till att bli en tjänst som andra på marknaden och viktiga kompletterande insatser, som anhöriga, anhörigföreningar och andra, gör inom vården bör ytterligare kunna utvecklas.

Skall föreningar, kooperativ och andra i större grad engageras som vårdgivare med ansvar för entreprenader bör samhället visa intresse genom att skapa en tydligare ram och bättre möjligheter för dem som vill ta sådant ansvar.

Entreprenadernas omfattning, krav på garantier och betalningsrutiner från landsting och kommuner ställer krav på kapitalbas hos entreprenörerna. Verksamhet som inte drivs med vinstsyfte har inte någon riskkapitalmarknad för kapitalförsörjning. Ett viktigt steg är att erbjuda former som kan underlätta kapitalförsörjningen till vårdgivare utan vinstsyfte.

En tydlig och av alla känd associationsform för verksamhet utan vinstsyfte bör ge bättre förutsättningar för utveckling. Regeringen har tillsatt en utredning (Dir. 2002:30).

Andra insatser kan göras genom bl.a. stöd till forskning, utvecklingsarbete, utbildning och samordning mellan olika typer av organisationer.

Det behövs också en grundligare diskussion hos vårdhuvudmännen om vad mångfald skall innebära. Avses enbart en mångfald av entreprenörer eller skall mångfalden ge olika aktörer rätt att betjäna olika gruppers behov och forma alternativa miljöer? Ett vårdsystem med en i sådan riktning utvecklad mångfald bör, där möjligheter

• Sida 181
•  Original

finns, motivera fler organisationer och grupper att med egen verksamhet bidra till vård och omsorg.

Utredningen menar att olika former av frivilligarbete kan tillföra verksamheter nya värden. Frivilligarbete, anhörigvård och besöksgrupper är redan idag en omistlig del av arbetet inom främst omsorgsverksamheten, äldrevård och rehabilitering.

I de organisationer utan vinstsyfte, OUV, som idag verkar inom omsorgen görs arbetet av professionell personal. Till de professionellas arbete kan OUV dessutom tillföra insatser från bl.a. egna medlemmar som adderar ytterligare värden och engagemang till verksamheten.

Dessa inslag av frivilligarbete tillför unika värden till verksamheten. De kan inte definieras som krav vid en traditionell upphandling men däremot ha betydelse vid fria vårdgivarval

Frivilligarbetet behöver värderas högre inte för att ersätta professionellt verksamma utan för att tillföra mervärden, både för dem som engageras och dem som drar nytta av detta.

På liknande sätt kan frivilligarbetet värderas högre även i andra sammanhang. Det bör kunna ges meritvärde såväl vid anställning i offentlig tjänst som i samband med antagning till olika utbildningar.

8.4. Vinst för vården – nya vägval

Vårdgivare med eller utan vinstsyfte kan bidra till utveckling av omsorg, hälso- och sjukvård i Sverige. Med hänvisning till vår analys utifrån begreppen rättvisa och frihet menar vi att det nu i en ny situation gäller att hitta balanspunkterna inom olika delar av vård och omsorg.

I vårdens vägval ingår att söka möjligheter till bättre vård med en större mångfald av vårdgivare och att samtidigt undvika risker som kan uppstå när t.ex. starka ekonomiska drivkrafter verkar inom vården. Vinst i vården blir inte automatiskt vinst för vården.

Det finns också andra avvägningar att göra. Behovet av starkare nationell reglering för att hålla samman ett vårdsystem med många aktörer måste vägas mot regional och lokal frihet att välja väg för att kunna möta variationer i behov beroende av bl.a. geografiska förutsättningar, befolkningsunderlag och åldersfördelning.

Det första valet gäller om det överhuvudtaget behövs någon ytterligare ny reglering när vården i Sverige öppnas för en större

• Sida 182
•  Original

mångfald av vårdgivare. Skall vårdhuvudmännen även då fritt kunna välja administrativa och organisatoriska former och utan inskränkningar sälja och överlåta driftsansvar för olika verksamheter?

En internationell utblick visar att länder med stor mångfald av vårdgivare i stort sett utan undantag har olika former av sammanhållande central reglering för att i mångfalden säkerställa prioriteringar, mål och kontroll av utveckling och kostnader. Även i Sverige innebär fler privata aktörer och starka ekonomiska drivkrafter inom vården så stora förändringar att det krävs liknande former av regleringar.

Dessa regleringar kan ske på olika sätt och där ett första principiellt vägval står mellan särskilda regler för berednings- och beslutsprocessen eller ett större inslag av nationell reglering.

Förenklat kan vägvalet illustreras med följande två huvudvägar. (A) Den ena vägen innebär att vårdhuvudmännen, landsting och

kommuner, fortsatt har möjlighet att fritt välja administrativa lösningar och drifts- och ägarformer, men att beslut om förändringar omges av särskilda berednings- och beslutsregler. Majoriteterna i kommunerna och landstingen måste tydligt redovisa sina syften i valrörelser och inför förestående omfattande beslut. Se nedan A. (B) Den andra vägen innebär mer av nationell reglering. Utgångs-

punkten är då att prioriteringar och mål för den gemensamt finansierade hälso- och sjukvården behöver ett starkare skydd när vården öppnats för privata vårdgivare och ekonomiska vinstintressen. Regleringen kan ske genom att privata vårdgivares tillträde till vården begränsas till vissa delar eller genom lagreglering av finansieringsformer, prioriteringar och tillsyn. Exempel och förebilder finns redan från länder vars vårdsystem rymmer den mångfald som nu utvecklas i Sverige. Se nedan B.

• Sida 183
•  Original

8.4.1. Ett tydligt regelverk för det demokratiska beslutsfattandet och andra frågor som rör demokratin

A

Medborgarnas inflytande vid beslut om vårdens drifts- och ägarformer

Den svenska hälso- och sjukvården har vuxit fram genom att befolkningen under historiens gång valt olika sätt att organisera sig för att möta detta gemensamma behov. Vården har i huvudsak organiserats offentligt och bekostats med skattemedel. Med rätta kan man säga att den offentliga hälso- och sjukvården i Sverige med sjukhus och andra vårdsystem ägs av medborgarna själva.

Befolkningens intresse gäller i första hand inte ägandet utan tillgången till god vård, som ges efter behov på lika villkor. Huvudmännen – landsting och kommuner – har möjlighet att engagera aktörer, med olika drifts- och ägarformer, att bedriva den gemensamt finansierade vården. Det är angeläget att beslut om förändringar av vårdens ägar- och driftsformer är väl genomtänkta. Det är också angeläget att allmänheten har möjlighet till insyn och delaktighet i förfarandet. Förutsättningarna förbättras om förslaget om privatanställdas yttrande- och meddelarfrihet beträffande verksamheter som har anknytning till det allmänna genomförs liksom om förslaget om att allmänheten bör tillförsäkras insyn vid kommunala entreprenader genomförs, jfr avsnitt 7.1.7.

Frågan är om besluts- eller beredningsregler utgör den bästa garantin för insyn och delaktighet.

Särskilda regler inför särskilt viktiga beslut

Kommundemokratikommittén har i sitt betänkande Att tänka efter före (SOU 2001:89) behandlat olika metoder för att skapa rådrum och främja kommun- och landstingsmedlemmarnas deltagande i den politiska diskussionen inför avgöranden av långsiktig karaktär och av stor principiell och ekonomisk betydelse. Deras förslag behandlas i avsnitt 7.1.6. av detta betänkande.

• Sida 184
•  Original

Särskilda beslutsregler

Två förslag som behandlas av kommittén innebär att särskilda bestämmelser tillämpas när beslut i sakfrågan fattas. Dessa är två beslut med mellanliggande val eller beslut med kvalificerad majoritet. Krav på två beslut med mellanliggande val skapar tröghet i beslutsprocessen som kan skapa utrymme för fördjupad diskussion men innebär samtidigt en fördröjning av beslutsprocessen. Krav på kvalificerad majoritet kan i bästa fall leda till kompromisser men kan också leda till att en stabil minoritet under en lång tid blockerar beslut.

I områden där majoriteterna skiftar mellan valperioderna kan krav på två beslut med mellanliggande val få liknande konsekvenser. För hälso- och sjukvårdens del kan det innebära att skillnader i utformningen i olika delar av landet förstärks. Sådana konsekvenser måste vägas mot hälso- och sjukvårdslagens mål om god vård på lika villkor för hela befolkningen.

Särskilda beredningsregler

Två andra alternativ innebär att särskilda regler tillämpas vid beredning av ett ärende men påverkar inte formerna för hur ärendet avgörs. Dessa alternativ är samråd och rådgivande folkomröstning. Även de här alternativen skapar utrymme för rådrum. Rådgivande folkomröstning måste med nödvändighet innebära ställningstagande till redan förberedda och förenklade alternativ. Det tvingar dock en majoritet som vill genomföra en förändring att i mötet med väljarna motivera och förklara sin ståndpunkt. Den andra sidan får samtidigt tillfälle att i samband med valrörelsen redogöra för sina invändningar.

Samråd enligt Kommundemokratikommitténs förslag skall kungöras, pågå under minst fyra veckor och en sammanställning skall göras av lämnade synpunkter som fogas till handlingarna i ärendet. Formerna för samråd är inte närmare angivna i förslaget. Samrådsförfarandet avses bli generellt tillämpligt avseende beslut om stora förändringar. För att det skall tillämpas måste kunna fastställas om sådana beslut medför långsiktiga effekter och om de förhållanden som rått före beslutet inte kan återställas utan stora ekonomiska konsekvenser.

• Sida 185
•  Original

Samråd, om det utformas enligt Kommundemokratikommitténs förslag, kommer sannolikt att i viss omfattning tillämpas vad avser avgöranden om ändringar i vårdens ägar- och driftsformer. Vad gäller till exempel ett landstings överlåtelse av driften av ett sjukhus till annan är de långsiktiga effekterna till stor del beroende av för hur lång tid överlåtelsen sker. Om ett landsting säljer eller lägger ned ett sjukhus får det långsiktiga effekter men de ekonomiska konsekvenserna för landstinget kan variera beroende bl.a. på landstingets storlek.

Omständigheter att beakta

Samråd riktar sig till dem som är folkbokförda i kommunen eller landstinget. Vid en folkomröstning deltar de som är folkbokförda i kommunen och som fyller 18 år senast på dagen för folkomröstningen. Ändrade ägar- och driftsförhållanden av sjukhus som bedriver regionsjukvård eller högspecialiserad vård av riksintresse är emellertid av betydelse för vården av befolkningen i flera eller i vissa fall samtliga landsting. Om särskilda beredningsregler skall införas bör det diskuteras hur förutsättningar skapas för att även de regionala eller nationella intressena beaktas i samband med beslut om att överlåta drift eller ägande av sjukhus.

Det kan vidare konstateras att varken särskilda besluts- eller beredningsregler mer än indirekt påverkar det materiella innehållet i de beslut som fattas.

Har exempelvis samråd genomförts står det den beslutande församlingen fritt att därefter ta vilket beslut som helst. Även vid krav på kvalificerad majoritet och om majoriteten tillräckligt stor kan ett landsting lägga ut driften av all sin hälso- och sjukvård på entreprenad. Detta är helt naturligt i ett demokratiskt system men kan ändå vara värt att notera när man diskuterar om den här typen av regler är ett alternativ till stopplag eller någon annan reglering.

Överlåtelse av driften av ett sjukhus eller förvärv av motsvarande vård bör i allmänhet ske genom upphandling.

Sker samrådet inför ett förberedande beslut om upphandling hindrar bestämmelsen i 7 kap. 5 § lagen om offentlig upphandling inte en laglighetsprövning. Däremot kan det vara svårt att på ett tidigt stadium, innan villkoren för en upphandling är bestämda, avgöra om ett beslut kommer att omfattas av kravet på samråd eller inte. Samrådet sker också på ett principiellt plan utan kännedom

• Sida 186
•  Original

om intressenter och ekonomiska uppgifter som framkommer först när upphandling inletts.

När upphandling kommit igång inträder i gengäld sekretessregler kring upphandlingen som undanhåller information från samrådet.

Ett beslut som lagen om offentlig upphandling är tillämplig på har kommun- eller landstingsmedlemmar inte rätt att få laglighetsprövade.

Avtalstider vid upphandling av sjukvårdstjänster har föreslagits kunna vara upp till åtta år. Valperioderna är hälften så långa. En ny majoritet kan därför under hela sin mandatperiod vara förhindrad att ändra ett avtal om exempelvis överlåtelse av driften av ett sjukhus.

8.4.2. Nationell reglering med mångfald av vårdgivare

B

Hälso- och sjukvården och omsorgsverksamheterna i Sverige har under lång tid drivits i huvudsak i offentlig regi och förvaltningsform. Ansvaret har funnits hos vårdhuvudmännen – landsting och kommuner. Systemet har varit sammanhållet av en enhetlig drifts- och ägarform och av politisk samsyn.

I övergången till en ökad mångfald där privata vårdgivare, små och stora företag, kooperativ, organisationer och stiftelser med sina olika verksamheter medverkar i den offentligt finansierade vården ställs nya krav på system för att säkerställa tillgången till vård och att prioriteringar och mål för vården följs. Kvalitet, nödvändig samplanering, utveckling och kostnader är andra områden som kräver överväganden.

Länder som under lång tid haft sådan mångfald av vårdgivare har också vid jämförelse med svenska förhållande betydligt mer av sammanhållande centrala regelverk. En genomgång av regelverken visar på stor variation och de har alla växt fram ur respektive lands historia och tradition. Alla har de ändå något gemensamt – de vill hindra att vård fördelas efter betalningsförmåga istället för efter medicinska behov. Regleringar kan uppfattas som byråkratiska inslag, men finns där för att hävda människovärdet och människans rättigheter som person – inte efter hennes förmåga eller betydelse som aktör.

• Sida 187
•  Original

Modellerna för reglering i de länder utredningen granskat varierar men kan indelas i två grova kategorier.  Den ena typen av reglering (B 1) innebär att privata vårdgivare

(i de flesta fall avgränsat till privata vårdgivare med vinstsyfte) inte har rätt att verka inom vissa specifikt angivna delar av vården.  Den andra typen av reglering (B 2) innebär att vårdgivare

oberoende av ägarform ställs under likartade krav och villkor för att kunna medverka i och ersättas genom samhällets solidariskt finansierade vård.

De modeller eller alternativa förslag som redovisas nedan har i stort sett alla förebilder i ett eller flera andra länder. Lika litet som marknadsmekanismer enkelt kan flyttas in i vården kan regelverk enkelt importeras. De redovisade modellerna skall i första hand ge underlag för en diskussion om hur och i vilka former mål och prioriteringar skall värnas om fler vårdgivare och starkare ekonomiska drivkrafter engageras att verka inom vård och omsorg.

B 1 Reglering som utgår från att vårdgivare med vinstsyfte utesluts från vissa verksamheter

De alternativa modeller har som utgångspunkt att vissa specifikt angivna verksamhetsområden inte öppnas för privata vårdgivare med vinstsyfte. Hänvisningar görs till liknande reglering eller lagstiftning i Nederländerna, Kanada och USA.

B 1.1 Förbud för företag som drivs i vinstsyfte att äga och driva sjukhus (likheter med nu gällande tillfälliga stopplag)

Den tydligaste lagstiftningen finns i Nederländerna där beslut att etablera sjukhusverksamhet måste sanktioneras genom regeringsbeslut. En särskild lag begränsar rätt till sådant beslut (licens) till organisationer som avser att driva verksamheten utan vinstsyfte.

a) En stopplag med likheter med den nu temporära om förbud för

ägare med vinstsyfte att driva akutsjukhus kan alternativt ta sikte på att omfatta enbart universitetssjukhus och sammanfaller då med en internationell praxis. I ytterst få fall och inte hel-

• Sida 188
•  Original

ler i USA drivs forsknings- och utbildningssjukhus (teaching hospitals) i någon utsträckning som vinstsyftande vårdföretag.

b) En annan avgränsning kan vara att företag med vinstsyfte inte

ges rätt att äga eller på entreprenad driva regionsjukhus och länssjukhus. Regionsjukhusen har uppdrag från flera huvudmän och länssjukhusen är för respektive huvudman centrala nav i den vårdverksamhet de ansvarar för. Om ägande och/eller drift lämnas till privata vårdgivare förlorar huvudmannen överblick och kompetens.

B 1.2 Förbud med ventiler för undantag genom nationellt sanktionerade beslut

Drift och ägande av sjukhus i annan form kan ha positiv betydelse för vården genom att utgöra referens- och jämförelseobjekt. Landstingen har olika möjligheter att pröva alternativa driftsformer utan att på sikt förlora överblick och kompetens som ansvariga huvudmän. Storstadsregionerna och de större landstingen har här andra möjligheter än de mindre landstingen.

Ett generellt förbud mot överlåtelse av sjukhus till privata vårdgivare med vinstsyfte kan kombineras med en möjlighet att med nationellt beslut lämna dispens.

En liknande möjlighet till reglering är att landstingsägda sjukhus som avses överlåtas till privat drift/ägande för rätt att verka måste föras in på Riksförsäkringsverkets förteckning över privata sjukhus genom ett nationellt beslut.

B 1.3 Förbud att sälja sjukhus men frihet att anlita privata entreprenörer för management

Motiv för överlåtelse av driften av ett sjukhus kan vara att få förnyelse och utveckling av verksamheten med ett nytt ledarskap och genom att erfarenheter av organisation, ledning och processer förs in från andra verksamheter. Det kan ses som en omväg att överlåta hela verksamheter och personal för att uppnå detta. I Kanada har sjukhus som drivs utan vinstsyfte möjligheter att lämna över management till kommersiella managementföretag som sedan kan driva verksamheten med ersättning som kan relatera till ekonomiska

• Sida 189
•  Original

verksamhetsresultat. Vinstsyftet och ekonomisk drivkraft accepteras men med bibehållen kontroll hos de ursprungliga ägarna.

B 1.4 Reglering av andelar

Det kan också övervägas att inom det fält som ger utrymme för privata producenter även klargöra att en del av dem ska vara organisationer utan vinstsyfte. Vi hänvisar till vårt avsnitt om koncentrationstendenser som tydligt visar att det kan finnas skäl att hålla tillbaka koncentrations- och koncernbildningar.

Figur 8.1 – Principskiss för hur fördelningen av andelar men olika typer av vårdgivare kan fördelas inom vården

Genom en sådan reglering skapas garanti för mångfald. Den sätter gränser för privata inslag och kan anses motverka osunda kartell- eller koncernbildningar och därmed oönskade monopol- eller oligopolstrukturer. Den kan samtidigt ses som en begränsning av landstingens eller kommunernas dominans inom t.ex. omsorgs- och primärvårdsområdet. Ett i några avseenden liknande förslag fördes

• Sida 190
•  Original

fram av Samverkansdelegationen i ”Klara spelregler” (SOU 1997:179).

B 1.5 En vidgad reglering av vårdhuvudmännens kärnverksamhet

Enligt nuvarande lagstiftning kan vårdhuvudmännen uppdra till andra att utföra uppdrag som de har enligt lagen. För uppgifter som innebär myndighetsutövning finns inte denna rättighet såvida den inte ges i särskild lag.

En ytterligare möjlig form för reglering är att definitionen av det som betecknas som vårdens kärnverksamhet och inte får överlåtas till annan vårdgivare utvidgas.

B 2 Reglering som för in alla vårdgivare under gemensamma och lika villkor

I region Skåne har sjukhusen i Helsingborg och Ängelholm nyligen överförts från förvaltningsform till kommunalägda bolag. Planer fanns vid ett av sjukhusen att, förutom landstingspatienter, också behandla patienter med privat försäkring. Planerna avskrevs dock efter att först enskilda läkare och därefter landstingspolitikerna som representanter för ägarna gripit in. Däremot kan det privat drivna Närsjukvården på Österlen AB (med Simrishamns sjukhus), S:t Görans sjukhus AB i Stockholm och privata kliniker utan hinder ta emot patienter där ersättningen kommer från så väl offentlig som privat finansiering i form av sjukvårdsförsäkring eller annat.

Det kan ses som ett exempel på att lika villkor inte gäller mellan olika drifts- och ägarformer. Exemplet i sig visar också på risken att utvecklingen inom vården går i annan riktning än den som anges i hälso- och sjukvårdslagen och i beslut om prioriteringar. Syftet med en privat sjukvårdsförsäkring är i regel att snabbare få vård dvs. att bryta den prioriteringsordning efter behov som i övrigt gäller. För att anknyta till de etiska utgångspunkten – syftet att mest gynna den minst gynnade överges.

• Sida 191
•  Original

B 2.1 Reglering som förbjuder blandad finansiering

Vårdsystemet i Kanada som när det gäller verksamhetsansvar sköts av landets provinser (de största motsvarande Sverige i storlek) hålls samman genom några grundläggande principer i den federala lagstiftningen Canada Health Act.

En av principerna är att vårdgivare som medverkar i och får ersättning från den offentligt finansierade vården inte får ta emot privat finansiering. Detta innebär att samma villkor gäller för alla ägar- och driftsformer; förvaltningsform, kommunalt ägda eller privata bolag eller andra associationsformer. Det är samtidigt möjligt med privat finansiering och privata vårdgivare men enbart i separata system.

I en svensk version bör sådan reglering göras i en form som riktar sig uteslutande mot privat finansiering. En reglering får inte hindra möjligheter att fördela ansvar för vårdområden mellan huvudmännen eller rätten för patienter att söka vård i annat landsting. Det bör inte heller hindra samarbetet över nationsgränser där offentliga system i ett land tar hjälp av vårdresurser i ett annat. Udden i en reglering skall riktas mot finansiering som utgår från rätten till förtur.

B 2.2 Reglering som jämställer vårdgivares relation till huvudmännen

I utvecklingen i Sverige uppmärksammas bl.a. skillnader som uppstår mellan privata vårdgivare och förvaltningsdrift (eller kommunalägda bolag) även på andra områden än rätten till annan finansiering.

Vårdavtal ger privata vårdgivare större möjlighet att planera långsiktigt genom flerårsavtal medan egen verksamhet har kortare planeringshorisonter och tvingas ta större andel av ibland nödvändiga anpassningar till ändrade behov eller förändrade ekonomiska ramar.

Nederländerna, men också Tyskland och Kanada, på delstats- resp. provinsnivå har former av reglering som ställer alla offentligt finansierade vårdgivare på mer jämställd nivå. Den centrala nivån ställer alla vårdgivare inför samma krav på insyn, kontroll och rätt att tillstyrka eller avslå större investeringsbeslut eller andra strategiska planer.

• Sida 192
•  Original

B 2.3 Kontrollerad mångfald – någon form av ackreditering/licensiering

De alternativ som här redovisas tar sin utgångspunkt i att olika vårdgivare tillåts agera på samma scen under ett gemensamt fastställt nationellt regelverk. Balansen mellan offentligt, privat – med eller utan vinstsyfte – kan regleras.

I tidigare kapitel 5 har vi redogjort för det arbete som pågår vad avser ackreditering, licensiering och kvalitetskontroll. För det fortlöpande kvalitetsarbetet är det angeläget att finna en lättskött och fortlöpande process som garanterar en hög nivå och god säkerhet i arbetet med kvalitetskontroll och uppföljning. Konstruktionen kan också innehålla de begränsningar som avses gälla i fråga om vinst, ägarformer etc.

Ett ackrediteringsinstitut kan formas och möjligen knytas till ett partssammansatt råd. Som alternativ till landstingen och kommunerna själva (eller respektive förbund), eller till statens kontrollorgan som t.ex. Socialstyrelsen kan man också tänka sig ett partssammansatt organ som ges en roll i godkännande, ackreditering och kvalitetsuppföljning. Detta råd kan, med eller utan lagreglering, ha en sammanhållande funktion för såväl etableringskontroll som kvalitetsuppföljning.

Nya vårdgivare kan beviljas start av verksamhet men ska inom en i förväg fastlagd tidsrymd infogas i ackrediteringssystemet.

B 2.4 Ägarbyten ska godkännas

Koncentrationstendenserna är starka bland de privata vårdgivarna inom vård och omsorg. En möjlighet att bromsa koncentrationsprocessen är att ge huvudmännen, som finansierar verksamheten genom vårdavtal, rätt att ta ställning till och ev. avslå planerade ägarskiften. Reglering som innefattar sådan prövning finns både i Nederländerna och Kanada (provinsnivå).

B 2.5 Upphandlingsstyrning

Det kan övervägas att inom det fält som ger utrymme för privata producenter även klargöra att en del av dem ska vara organisationer utan vinstsyfte, OUV. Vi hänvisar till vårt avsnitt om koncentra-

• Sida 193
•  Original

tionstendenser som tydligt visar att det kan finnas skäl att hålla tillbaka för stora koncentrations- och koncernbildningar.

Lagen om offentlig upphandling och anpassning till gemensamma normer inom Europeiska unionen utgör ett stöd för upphandling och en inriktning mot konkurrensupphandling. Det finns goda skäl att inom EU verka för en egen reglering för upphandling inom omsorg respektive hälso- och sjukvård.

8.5. Planering – konkurrens – vårdgivarval

I strävan efter att balansera rättvisa och frihet respektive solidaritet och subsidiaritet bör former sökas som bäst svarar mot olika verksamheters unika förutsättningar. Bilden nedan kan ses som en karta över vården där olika former för organisation, styrning och drifts- och ägaransvar passar bättre eller sämre in.

Möjligheten till autonoma lösningar och egna val har starkare bäring inom omsorg, omvårdnad och inom delar av sjukvården som t.ex. rehabilitering i olika former.

För högspecialiserad vård och akutsjukvård väger däremot planering och samordning tyngre för att säkra rättvis fördelning och ekonomisk hushållning. Befolkning, geografi, tradition och andra förhållanden påverkar förutsättningar för hur olika avvägningar kan göras.

• Sida 194
•  Original

Figur 8.2 En schematisk bild för diskussion om olika styrnings- och ägarsystem inom vården

Ur denna grundplan kan ett mönster bildas som innebär att olika slags verksamhet kan formas utifrån sina egna unika förutsättningar.

8.5.1. Omsorg, rehabilitering m.m. – egna val av vårdgivare

Omsorg, omvårdnad och rehabilitering omfattar i regel längre vårdtider och i hög grad patientens eller vårdtagarens medverkan. Familjens, anhörigas insatser och det frivilliga sociala arbetet tangerar och samverkar löpande med samhällets omsorger, som träder in först när dessa insatser behövs. Tidsaspekter, delaktighet och önskan om autonomt ansvar talar för att vårdtagaren, patienten eller dennes anhöriga så långt det är möjligt skall kunna välja vårdgivare.

En annan aspekt är frågan om kontinuitet. Tidsbegränsade vårdavtal och återkommande upphandlingar bryter kontinuitet och försvårar möjligheterna att utveckla trygga relationer mellan vårdtagare, personal och ledning, samtidigt som önskan om mångfald ofta motverkas genom den likriktning som kommer från upphandlingar och anbudsunderlag.

• Sida 195
•  Original

Figur 8.3 Omsorg, rehabilitering m.m. – om möjligt rätt till egna val av vårdgivare

Mångfald, valfrihet och kontinuitet bör här hävdas genom att patienter och vårdtagare, så långt det är möjligt med hänsyn till befolkningsunderlag och motsvarande, ges rätt till egna val av vårdgivare. Vårdgivarvalet ger vårdgivare som driver en genom tillsyn godkänd verksamhet rätt att fortsätta att verka så länge kvalitet upprätthålls och tillräckligt många vårdtagare väljer dennes tjänster. Upphandlingen blir en fråga om att ett antal parallella ramavtal kommer att upprättas som sedan bildar alternativ för den enskilde. Regeringen har uttalat (prop. 2001/2002:142) att frågan om sådana kundvalssystem inom bl.a. äldreomsorg och sjukvård bör utredas särskilt.

Tillsyn och kvalitetssäkring kan göras fristående från huvudmannen. Ersättningarna avtalas generellt och lika för alla vårdgivare. Huvudmannen bör också, för att hindra överetablering och för stort utbud, ha möjlighet till etableringskontroll och, för att värna mångfald där sådan kan skapas, ha rätt att sätta tak för antal vårdtagare hos en enskild vårdgivare.

Skyddet så att de mest vårdkrävande inte väljs bort av vårdgivare bör säkras i första genom variation i ersättningar så att de mest behövande i första hand får den omvårdnad, omsorg och rehabilitering han eller hon behöver och i andra hand genom att vårdgivare inte ges rätt att om plats finns avvisa vårdtagare, som söker dess tjänster. I Tyskland finns t.ex. en sådan reglering.

Skall vårdgivare utan vinstsyfte spela en större roll inom svensk vård är det i första hand inom omsorg och rehabilitering. Deras möjlighet att hävda och utveckla verksamheterna är också större när beslut om vårdgivare tas via vårdtagarnas individuella val än genom återkommande konkurrensupphandlingar av vårdavtal.

• Sida 196
•  Original

8.5.2. Primärvård, specialistvård – vårdformer mer lämpade för upphandling i konkurrens

Kontinuitet och långsiktig patientkontakt är viktiga också för primärvården. Inom öppenvård och specialistsjukvård finns verksamheter där vårdinsatserna är relativt väl definierad med möjlighet till marknadsmässiga jämförelser och där patienternas kontakt med vårdgivaren ofta är tidsmässigt begränsad och behovet av kontinuitet därför mindre.

Figur 8.4 Planerade, tidsmässigt begränsade vårdinsatser – mest lämpade för upphandling i konkurrens

Upphandling kräver fungerande konkurrens för att undvika oönskade undanträngningseffekter. Det finns t.ex. risk att allt för fördelaktiga avtal för öppen, privat specialistvård leder till att resurser (personella och ekonomiska) förs från vårdenheter med de större medicinska behoven till vårdinsatser med lägre prioritering.

Utrymme för mångfald i delar av verksamheten

Även inom den högspecialiserade vården och på universitets- och regionsjukhus kan vissa delar av vårdverksamheten lämpa sig för entreprenader. Det kan gälla planerad kirurgi för patienter med tydliga diagnoser, röntgen- och laboratorieteknik. Samtidigt sker här en medicinskteknologisk utveckling som gör det möjligt att föra mer av dessa behandlingar till dagkirurgi och till mindre vårdenheter närmare patienterna.

• Sida 197
•  Original

Frågan är om den här typen av tydligt avgränsade och beskrivna vårdentreprenader främst kommer att utvecklas vid de stora sjukhusen eller i olika former av närsjukvård.

Den totala verksamhetens effektivitet, samarbete, ersättningssystem etc. måste också beaktas. Entreprenader inne i verksamheten kan också skapa andra problem som är knutna till lokalanvändning etc.

8.5.3. Akutsjukhus, högspecialiserad vård – planering (samordning)

Med ökad komplexitet ökar också behovet av planering och samordning. Generellt gäller att det för denna del av vården främst är planering, bättre samordning och ansvarsfördelning mellan vårdgivarna som kan öka vårdens effektivitet. Det framgår av såväl internationella som svenska erfarenheter.

Figur 8.5 Den högspecialiserade vården – planering och samordning för ökad effektivitet

De något lägre produktionskostnader vid S:t Görans sjukhus, som ofta lyfts fram i debatten, är inte resultat av konkurrens och privat ägande utan förklaras främst av planeringsbeslutet att sammanföra två av Stockholm innerstadssjukhus, Sabbatsberg och S:t Göran, till ett enda.

Delar av specialiserad eller högspecialiserad vård kan lämnas till andra vårdgivare, men verksamheten som helhet är dock i allt för hög grad indragen i regionala, nationella och även internationella strukturer för att klara en allt för stor splittring.

• Sida 198
•  Original

Den högspecialiserade vården har efter hand utvecklats i allt mer avgränsade specialiteter. En följd av det är att många av specialiteterna betjänar relativt få patienter. Ekonomiska skäl men också patientsäkerhet talar för behovet av samordning och begränsning till färre enheter.

Samtidigt finns redan i den offentligt drivna vården prestige och professionella intressen som bäddar för rivalitet istället för samverkan. Om det till detta fogas också ekonomiska drivkrafter från de stora privata företagen försvåras möjligheterna till samordnad planering.

• Sida 199
•  Original

Källförteckning

1 Vården i Sverige – samsyn eller konflikt

Bergman, S-E. & Dahlbäck, U; Sjukvård – en svårstyrd verksamhet.

Stockholm 2000; Landstingsförbundet. Enthoven AC, Management Information for the Swedish Health

Care System ESO-rapporter, Produktions-, kostnads- och produktivitetsutveck-

ling inom offentligt bedriven hälso- och sjukvård 1960-1980, Ds Fi 1985:3, Kvalitets- och produktivitetsutveckling i sjukvården 1960–1992, Ds 1994:22, Productivity Trends in the Public Sector in Sweden, 1996 Hälso- och sjukvårdsrapport 2001, Socialstyrelsen Prop 1999/2000:149 Sloan, Frank L m.fl., An Analysis of Medicare Data, National Bureau

of Economic Research, Cambridge, 1999 SNS, Svensk sjukvåd – bäst i världen, 1992, SNS SOU 1993:39, HSU 2000 Hälso- och sjukvården i framtiden – tre

modeller SOU 2001:52, Välfärdstjänster i omvandling SOU 2001:79, Välfärdsbokslut för 90-talet SOU 2001:89 Att tänka efter före Sager, Alan, Threats to Urban Public Hospitals, Doctors Day add-

ress, Washington DC, 2001 Söderström, Lars m.fl., Privatiseringens gränser, SNS 2000 The Economist, Health Care in America, Jan. 25, 2001 WHO Europe, Health Care Systems in Transition

• Sida 200
•  Original

2 Vårdsystem i andra länder

Besley, Timothy m.fl., The Demand for Private Health Insurance:

Do Waiting Lists Matter? The Institute for Fiscal Studies, WP 96/7, 2000 British Medical Journal, January, 2002 Cheyne, Christine m.fl., Social Policy in Aotearoa New Zealand,

Oxford University Press, 2000 Cutler David M., The Changing Hospital Industry, University of

Chicago Press, 2000 Easton, Brian, The Commercialisation of New Zealand, Auckland,

1997 Essinger, Kaj, Reformer och strukturförändringar, Landstingsförbundet 1997 European Observator, Health Care Systems in Transition, 2000 Gentry, Penrod, m.fl., National Bureau of Economic Research, Paper 6435, Cambridge, 1998 Gentry, W m.fl., The Tax Benefits of Not-for-profit Hospitals, NBER, Working Paper, Nr 6435 Health Care Advisory Board US, Launching the Growth Initiative, 2001 Health Canada; Canada´s Health Care System Health Insurance in the Netherlands, Ministries van Volksgezondheit, welzijn en sport – NL, 2000 Modern Health Care, Oct. 1999 OECD in Figures, 2001 NOU 1999:15 WHO, European Health Care Reform, European Series nr 72, 1997 WHO Europe, Health Care Systems in Transition, Germany WHO Europe, Health Care Systems in Transition, Norway, 2000 WHO Europe, Health Care Systems in Transition, United Kingdom

• Sida 201
•  Original

3 Vård utan vinstsyfte – villkoren i Sverige

Anheier Helmuth K m.fl., Third Sector Policy at the Crossroads,

Routeldge 2001 Bergman, Sven-Eric; Hälso- och sjukvården i Nederländerna, rap-

port 2001 Bergman, Sven-Eric; Icke-vinstsyftande sjukhus i andra länder,

Landstingsförbundet, 1999 Cantzler, Ingmarie, I privat regi – att bedriva vård och omsorg i

nya former, Nutek 2000 International Journal of Not-for-Profit Law Kendall Jeremy m.fl., The Voluntary Sector in the UK, Manchester

University Press, 1996 Kooperativ hälso- och sjukvård, Koopi 2000 Perri 6 m.fl, The Contract Culture in Public Services, Arena Social ekonomi – en tredje sektor för välfärd, demokrati och till-

växt, Kulturdepartementet 1999 Weisbrod, B.A. m.fl., Public, private, nonprofit ownership and the response to asymmetric information Oxford 1986

4 Etiska utgångspunkter

Rawls, John, A Theory of Justice, Oxford University Press, 1976 SOU 1995:5 Vårdens svåra val SOU 2001:6 Vård vid livets slut

5 Mångfald i vården – drifts- och ägarformer

5.1 Akutsjukhus

Bergman, S-E. & Dahlbäck, U; Sjukvård – en svårstyrd verksamhet.

Stockholm 2000; Landstingsförbundet. Edhag, O. m.fl. Artikel i Dagens Medicin den 10 mars 1998. Sahlin, J, Hälso- och sjukvårdslagen med kommentarer, 6:e uppl.

Stockholm; Norstedts Juridik, 2000. Socialstyrelsen; Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2001. Landstingsförbundets hemsida; Hälso- och sjukvård; Struktur- och

verksamhetsförändringar; februari 2002. Prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte. Bet. 2000/01:SoU6.

• Sida 202
•  Original

Bet. 2000/01: SoU11. Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m. Bet. 1981/82: SoU 51.

5.2. Vårdens driftsformer

Lindskog, S., Lagen om handelsbolag och enkla bolag. Stockholm,

Norstedts Juridik, 2001. Mallmén, A,. Lagen om ekonomiska föreningar. 2 uppl. Stockholm,

1995. Nial, H., Handelsbolagsrätt. 6 uppl. Stockholm, Norstedts, 1990. Nial, H, & Johansson, S., Svensk associationsrätt i huvuddrag. 7 uppl. Stockholm, Norstedts Juridik 1998. Olsson, K., Näringsdrivande stiftelser. Stockholm, Nerenius & Santérus förlag, 1996. Prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Bet. 2000/01:SoU5. Prop. 1998/99:130 Ny bokföringslag m.m.. Bet. 1999/2000:LU2 Prop. 1979/80:143 Förslag till ny lagstiftning om handelsbolag m.m. Bet. LU 1980/81:4. NJA II 1895 nr 3. Kommittédirektiv, Icke vinstutdelande aktiebolag Dir 2002:30.

5.3 Mångfald och koncentrationstendenser

Eliasson, Lennart & Spånt Enbuske, Anna, Äldres önskemål och

behov för god livskvalitet, Äldreomsorgsprojektet, Koopi, 2001 Svensson, Marianne & Edebalk, Per Gunnar, 90-talets anbudskon-

kurrens i äldreomsorgen – några utvecklingstendenser, IHE 2001

• Sida 203
•  Original

5.4 Aktörer och vårdkjedjor

Lawrence P.R & Lorsch J.W, Organization and Environment, 1969

5.5 Kvalitetssäkring inom hälso- och sjukvården

Richard B. Saltman m.fl.; Regulating entrepreneurial behavior in

European health care systems, Open University Press, Buckingham, 2002 Erlingsdóttir, G; Förförande idéer – kvalitetssäkring i hälso- och

sjukvården, 1999, Ekonomihögskolan Lunds universitet. Larsson, J. Medicinsk kvalitetsrevision; Stockholm; Spri 1996 Kvalitet i vården; Stockhom,1994, Landstingsförbundet Socialstyrelsen; Årsredovisning 2001 Socialstyrelsen; Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 Landstingsförbundets hemsida, Hälso- och sjukvård; Verksam-

hetsutveckling och ledarskap; QUL, februari 2002. Prop. 1995/96:176 Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. Bet 1995/96:SoU18 Prop. 1999/2000: 149 Nationell handlingsplan för utveckling av

Hälso- och sjukvården. Bet. 2000/01; SoU5

6 Vinst i vården och vården som marknad

6.2 Vinst i vården?

SOU 2001:12 Fristående gymnasieskolor – hot eller tillgång?

6.3 Styrsystem

Jacobsson, B. (red); Organisationsexperiment i kommuner och

landsting. Göteborg; Nerenius & Santérus förlag, 1994 SOU 2001:76. God ekonomisk hushållning i kommuner och

landsting. Betänkande av Ekonomiförvaltningsutredningen. SOU 2001:31. Mer värde för pengarna. Slutbetänkande av Upp-

handlingskommittén. SOU 1999:149. Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.

Betänkande av Upphandlingskommittén.

• Sida 204
•  Original

SOU 1999:66. God vård på lika villkor? - om statens styrning av

hälso- och sjukvården. Slutbetänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation - HSU 2000 (HSU 2000). SOU 1993:38. Hälso- och sjukvården i framtiden - Tre modeller.

Expertrapport till HSU 2000. Statskontoret; Organisations-, styr- och verksamhetsformer i

kommuner och landsting (1999:38). Svenska kommunförbundet; Valfrihet och kundvalssystem i kom-

munal verksamhet - underlag för kommunala bedömningar.

6.4 Avtal och utförare

Hentze, M. & Sylvén, H., Offentlig upphandling. Stockholm: Nor-

stedts Juridik, 1998. Prop. 2001/02:142 Ändringar i lagen om offentlig upphandling. Prop. 1999/2000:128 Offentlig upphandling i informationssamhäl-

let. Bet. 2000/01:FiU8. Prop. 1993/94:188 Lokal demokrati. Bet. 1993/94:KU40. Prop. 1993/94:78 Frågor om offentlig upphandling. Bet .1993/94:FiU4. Mera värde för pengarna SOU 2001:31. Upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster SOU 1999:149.

6.5 Forskning och utbildning

Den kliniska forskningens kris och pris, MFR-rapport nr 5 1998 Persson O, Olsson P., Minskar den svenska kliniska forskningens

publiceringaktivitet och internationella genomslag? Solna, 1998 Universitetssjukhusen roll och ställning, rapport från Gråzons

(GZ)gruppen, 1994

• Sida 205
•  Original

7 Vården en fråga för demokratin

7.1 Demokrati – inflytande och kontroll

Prop. 2001/02:80 Demokrati för det nya seklet. Att tänka efter före SOU 2001:89. God vård på lika villkor? Om statens styrning av hälso- och sjuk-

vården SOU 1999:66. Yttrandefrihet för privatanställda Ds 2001:9.

7.2 Internationalisering

Geraets-Smits mot Stichting Ziekenfonds (mål C 157/99) SvJT

2002 s 158 ff. Vanbraekel m.fl. mot Alliance national de mutualités chrétiennes

(mål C-368/98) SvJt 2002 s 161

• Sida 207
•  Original

Sammanfattning

Svensk sjukvård håller hög internationell standard. Förutsättningarna för klinisk patientnära FoU är unika i Sverige. Kvaliteten på denna forskning är fortsatt internationellt hög, men Sverige har tappat senaste decenniet.

Att konkurrensutsättning/kostnadspress på sjukvård hotar patientnära FoU är ett globalt problem.

Lösningen på problemet ligger i en definition av sjukvårdens och FoU:s roll inom samhällets olika sfärer. En lokalt förankrad primärvård ska ha ett annat uppdrag än den regionala sjukvården. Universitetssjukhusens uppdrag bör definieras på den nationella nivån.

Utifrån skilda roller och uppdrag kan finansiering av sjukvård och FoU definieras och incitamentsstruktur för personalen tydliggöras och förbättras.

Om ovanstående kan genomföras spelar sannolikt en mångfald på produktionssidan inom sjukvården mindre roll för FoU.

Bakgrund

Den svenska sjukvården

Svensk sjukvård kännetecknas av en likvärdig sjukvård för alla, offentlig finansiering, en stark integration mellan sjukvård, utveckling, utbildning och forskning samt en hög standard sett i ett internationellt perspektiv.

Den svenska sjukvården har genomgått stora förändringar sedan 1960-talet då en stark ekonomisk tillväxt möjliggjorde en utbyggnad av välfärdsstaten. När den nya hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft 1982 fick landstingen både totalansvaret för den offentliga

• Sida 214
•  Original

hälso- och sjukvården och planeringsansvaret för all hälso- och sjukvård inom det egna upptagningsområdet. Vidare fördes ansvaret för de två statliga undervisningssjukhusen – Karolinska sjukhuset i Stockholm och Uppsala akademiska sjukhus – över till landstingen. Landstingen och de landstingsfria kommunerna fick nu stort utrymme att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar medan den statliga regleringen avsevärt begränsades.¹

Under de senaste tio åren har sjukvårdens kris och den kliniska forskningens kris diskuterats i olika forum. Nå, är sjukvården i kris? Egon Jonsson, adjungerad professor vid Karolinska Institutet och verksam vid SBU beskriver sjukvården i helt andra termer: ”I Sverige, liksom i alla andra länder, investerar vi i sjukvård av rent humanitära skäl, inte av ekonomiska. De investeringar vi gör i sjukvård och medicinsk forskning är till för att hjälpa människor som är, och kommer att bli, i behov av sjukvård. De resurser som fördelas till sjukvården är avsedda att förbrukas för det ändamålet och inte för någonting annat och de behöver inte vara lönsamma i den meningen att de skall ge ekonomiska fördelar. Det är utgångspunkten, i själva verket axiomet, för sjukvården ur ekonomisk synpunkt”.² Mats Brommels, professor vid i hälso- och sjukvårdsadministration vid Helsingfors universitet och ny chef för Karolinska Institutets satsning på medical management menar att sjukvården är att betrakta som ”en tillväxtbransch med en ökad efterfrågan från en allt kunnigare befolkning. Sjukvården har inte varit och är inte i kris. Det vi har sett hittills är en finansiell kris för kommuner och landsting”.³ Den kliniska forskningens problem belyses nedan.

Den svenska kliniska forskningen

Idag bedriver staten sin kliniska forskning och utbildning i landstingens organisation och ersätter berörda landsting för ”intrånget”. Flera har försökt fastställa storleken för detta ”intrång”. Detta har visar sig svårt. Den s k ”Sandgrenska utredningen” (1989) tillkom som ett försök men utredningen valde istället att enas kring en gemensam kostnadsanalys och föreslå vissa systemändringar i syfte att förstärka och underlätta samarbetet mellan de båda huvudmännen.⁴

Ett nytt försök att definiera gråzonen mellan klinisk forskning och sjukvård på universitetssjukhus gjordes i den s.k. ”Gråzonsut-

• Sida 215
•  Original

redningen”.⁵ Några faktorer av vital betydelse för sjukvårdens FoU definierades:  Krav på tydliggörande av kostnadsfördelningen inom svensk

sjukvård i kombination med krympta resurser har oavsiktligt minskat resurserna för FoU i storleksordningen 1,5 miljarder kronor  Kunskaperna om sjukvårdens FoU är bristfällig  Ledarskapet har stor betydelse för integreringen av universi-

tetssjukhusens verksamheter  Universitetssjukhusen har inte lyckats förklara sin roll inom

högspecialiserad vård och FoU för övriga delar av landet  Ansvarsfördelningen mellan sjukvård och FoU på universitets-

sjukhusen är idag otydlig

Rapporten mynnade ut i ett antal slutsatser:  Fortsatt kraftfull satsning på sjukvårdens FoU är av avgörande

betydelse för kvaliteten på Sveriges framtida sjukvård  Universitetssjukhusen skall förutom att bedriva bassjukvård va-

ra centra för högspecialiserad vård, kompetensuppbyggnad och kompetensöverföring, utbildning, utveckling och forskning  Kommunikation och kunskapsöverföring mellan universitets-

sjukhusen och övriga sjukvårdsproducenter måste öka  Betydande resurser satsas på FoU-verksamheten vid universi-

tetssjukhusen som måste ta ett ökat ansvar för att redovisa såväl verksamhet som resursutnyttjande  Som en följd av svårigheterna att exakt fastställa gråzonens om-

fattning och kostnaderna måste samtliga aktörer i samverkan fastställa nivåer och fördelning av FoU-resurser  Det är viktigt att alla landsting känner ansvar för utvecklingen

av sin verksamhet. Med detta ansvar följer naturligtvis också rätten att påverka inriktningen på sin FoU-satsning  Med ökat engagemang från alla landsting kommer vinsterna

från FoU snabbare ut i sjukvården. Därför bör alla landsting i samverkan med universitetssjukhusen ta fram en konkret handlingsplan för regionala FoU-satsningar

1998 tillsatte MFR en arbetsgrupp med uppdraget att granska hur villkoren för den kliniska forskningen förändrats inom dagens sjukvård i Sverige och internationellt samt ge förslag på vilka åtgär-

• Sida 216
•  Original

der som skulle krävas för att förstärka denna.⁶ En inventering påvisade sex problemområden av betydelse:  Sjukvårdens hårdare ekonomiska styrning.  Försvagad forskningsmiljö på universitetssjukhusen  Brister i hälso- och sjukvårdens organisation och i ledningens

förståelse av den kliniska forskningens villkor.  Otillräckligt patientunderlag för forskning vid universitetssjuk-

husen på grund av att tyngdpunkten i vården förskjutits mot vård på länsdelssjukhus och mot primärvård, samtidigt som den kliniska forskningen inte ökat tillräckligt i primärvården  Ökat avstånd mellan kliniska och prekliniska forskare bland

annat på grund av minskad rekrytering av läkare till preklinisk forskning.  Lägre status än tidigare för medicinsk, särskilt klinisk, forsk-

ning vilket speglar en attitydförändring hos beslutsfattare.

Vid en jämförelse med förhållande i USA och Storbritannien gjordes följande tre iakttagelser:  Kliniska avhandlingar förefaller ofta ha lägre kvalitet än grund-

forskningens avhandlingar. I Sverige satsas betydande medel på klinisk forskarutbildning, men resultatet är tveksamt beroende på dålig kvalitet i utbildningen och bristande kontinuitet. De forskarstuderande får ofta alltför dålig träning i vetenskaplig metodik och kan sedan inte arbeta självständigt som forskare.  De kliniska forskarna har dålig kontinuitet i sin forskning. I

USA är en nydisputerad forskare (s.k. ”assistant professor”) mycket mera självständig än i Sverige. Vederbörande skall skaffa egna anslag, har egna doktorander etc. Den kliniska kompetensen vidmakthålls genom tre månaders arbete per år på klinik.  Den kliniska forskningen i Sverige har tydliga rekryteringspro-

blem. I USA är det vanligt att man blir ”assistent professor” vid cirka 35 års ålder. I Sverige avlägger en klinisk forskare sin doktorsexamen vid 40–44 års ålder i genomsnitt.

MFR:s arbetsgrupp pekade också på Robert Mays artikel ”The scientific wealth of nations” (1997)⁷ som en väckarklocka. Om man räknade artiklar respektive citeringar av vetenskapliga artiklar per invånare hamnade Sverige högt på listan (på tredje respektive andra plats) i början av 1980-talet. Men förändringen över tiden visade att flera länder som låg högt i början av perioden – däribland Danmark,

• Sida 217
•  Original

Sverige, Schweiz och Storbritannien – därefter visar sjunkande citering per artikel. I två bibliometriska studier 1990⁸ och 1998⁹ undersökte MFR om det gick att särskilja preklinisk och klinisk medicinsk forskning på denna punkt. Man fann att genomslaget av prekliniska forskningsresultat tycks ha utvecklats bättre än den kliniska om 1980-talet jämfördes med 1990-talet. Dessutom syntes tecken på en långsiktig nedgång av internationell publicering (mätt i svensk andel) av artiklar i klinisk medicin.

I MFR-rapporten framhålls att klinisk forskning utgör den viktiga och nödvändiga länken mellan grundforskning och införandet av nya behandlingsmetoder. Som exempel på konkreta resultat av klinisk forskning nämns upptäckten av Helicobakter när det gäller utveckling av magsår, Losec för behandling av magsår och utvecklingen av Healon för ögonkirurgin. Därför måste klinisk forskning tillförsäkras resurser. Man skriver ”En stark patientnära forskning bidrar till ett fortsatt vetenskapligt förhållningssätt inom sjukvården, möjliggör en sjukdoms- och patientfokuserad, snabb tillämpning av nya upptäckter och bidrar till en vetenskapligt grundad, kontinuerlig utvärdering av effektivare metoder till nytta för patienter och folkhälsa".

Några förslag på förbättringar var  Klinisk forskningscentra bör inrättas inom hälso- och sjuk-

vården  Hälso- och sjukvårdens chefer på divisions-, klinik- och vård-

centralsnivå bör ha egen forskningserfarenhet  Möjligheterna bör ökas för sammanhängande forskningsperio-

der för kliniska forskare genom att särskilda medel avsätts till lön för dessa  Grund- och specialistutbildningen bör vara mer genomsyrad av

ett vetenskapligt förhållningssätt  Den kliniska forskarkarriären måste inledas tidigare så att den

genomsnittliga åldern för avläggandet av doktorsexamen, särskilt i kliniska ämnen, kan sänkas

• Sida 218
•  Original

Nutid och framtid

Nyckelfrågor för framtiden

Två huvudfrågor återstår att förtydliga

Universitetssjukhusens uppdrag

Uppdraget måste definieras och förtydligas. Alla är ense om att den medicinska forskningen framgent – och i större utsträckning än vad som idag är fallet - ska kunna famna hela vårdkedjan. Forskning måste därför även bedrivas utanför sjukhusen. Universitetssjukhus måste inte vara stora i den meningen att de ska bedriva en stor andel basal sjukvård. Ändå är det tveklöst så att universitetssjukhusen kommer att spela en avgörande betydelse för den medicinska forskningens utveckling och kvalitet. Deras roll som kunskapsgenerator och kunskapsförmedlare kan inte nog betonas. Därför bör de snarare vara forskningsinriktade, högspecialiserade, besitta stor utredningskapacitet och förmåga att hålla samman stora forskningsprojekt. I detta sammanhang är det av vikt att man tar ställning till hur många universitetssjukhus Sverige ska ha. Sannolikt bör antalet reduceras.

Universitetssjukhuset skall  vara centrum för utbildning av läkare, sjuksköterskor och an-

nan sjukvårdspersonal  stå till tjänst med högspecialiserad vård  utveckla nya metoder för diagnostik och behandling  utvärdera gamla metoder för diagnostik och behandling  vara en bro mellan preklinisk och patientnära forskning  vara konsult för andra sjukvårdsinrättningar  stå till tjänst för myndigheter i etiska och samhälleliga frågor  svara för kunskapsöverföring till vårdgivare och allmänhet

främst inom den egna regionen

Incitamentsstrukturen

Om universitetssjukhusen i framtiden ska vara ett sådant nav är det av vikt att de incitament som finns för personer som arbetar där är de rätta. Ett av skälen till att den kliniska patientnära forskningen i Sverige har tappat mark är bl.a. bristen på incitament. Tidigare var

• Sida 219
•  Original

det en självklarhet och ett krav att personer i ledande befattningar inom universitetssjukhusen var forskarutbildade och hade god kännedom om aktuell forskning och utveckling. Så är inte längre fallet. Detta har bidragit till att rekryteringen av kliniska forskare försvårats och att motivet för att forska minskat för dem som tänker sig ledande befattningar inom sjukvården.

Likaså har rollen för de som arbetar inom universitetssjukhusen förändrats påtagligt. I två stycken artiklar av Goldstein & Brown¹⁰respektive Judith L. Swain¹¹ har den kliniska forskarens roll diskuterats. De är överens om att ökade krav på kompetens inom sjukvård, forskning och utbildning i framtiden gör det omöjligt för en och samma person att axla alla tre roller med fullgott resultat. De som arbetar på universitetssjukhus bör därför välja att fokusera på en eller högst två av dessa roller. Här blir incitamentsstrukturen betydelsefull.

Måste klinisk patientnära forskning bedrivas i ett så litet land som Sverige? Kan vi inte istället repliera på USA och andra länder? Sverige må vara litet sett till populationen men har – i och med sitt system med personnummer – unika förutsättningar för klinisk patientnära forskning. Det svenska personnumret möjliggör och underlättar både epidemiologiska studier och alla övriga former av patientnära forskning. Andra skäl varför svensk patientnära forskning bör ligga i den internationella framkanten är att vi också har välutbildade patienter med en positiv inställning till sjukvård och forskning.

Finansiering av FoU i sjukvården

Under 1990-talet ledde det allt snävare utrymmet för offentlig finansiering av hälso- och sjukvården till ett intensifierat utvecklingsarbete för att öka effektiviteten i budget- och styrsystem. Till exempel delade Stockholm läns landsting upp ansvaret för hälso- och sjukvården på beställare och utförare/producenter. Den allmänna trenden i hela landet har varit att man går från traditionella budgetsystem till prestationsrelaterade ersättningar och intäktsbaserade enheter.¹²

Staten och sjukvårdshuvudmännen har ett gemensamt ansvar för att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. Detta förtydligande av sjukvårdshuvudmännens ansvar infördes i hälso-

• Sida 220
•  Original

och sjukvårdslagen (§ 26 b) och tillkom på förslag av Kommittén för hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation inom ramen för HSU 2000.¹³

I nuvarande avtal om läkarutbildning och forskning (ALF) mellan staten och de sex berörda landstingen sker regleringen av hur den statliga ersättningen för klinisk forskning och utbildning ska fördelas landstingen emellan. År 2000 uppgick den statliga ersättningen till landstingen för deras merkostnader för klinisk forskning och utbildning till drygt 1,6 miljarder kronor. Regeringen beslutade i december 1998 att säga upp avtalen som har en uppsägningstid på fem år. Regeringen uppdrog i juni 2001 åt en särskild utredare att förhandla fram och sluta en ny överenskommelse med sjukvårdshuvudmännen ”om ett nytt system för ersättning för vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkarutbildning samt medicinsk och odontologisk forskning".¹⁴

Idag råder konsensus om att utrymmet för forskning och utbildning på universitetssjukhusen har minskat till förmån för en växande vårdproduktion. Att bedriva utveckling, utbildning och forskning och sjukvård tillsammans är – i det korta perspektivet – förvisso dyrare än att bedriva sjukvård i en renodlad sjukvårdsmiljö. Sett i ett längre perspektiv blir bilden emellertid en annan. I Stockholms läns landstings skrift ”En lönsam investering” från 1997 hänvisas till ett exempel från USA: ”I USA ansåg forskarna 1996 att kongressens anslag var för njuggt tilltaget. En fristående revisionsbyrå sattes därför att granska vad forskningsmedlen åstadkom för påverkan på sysselsättning, företagsbildning, export, sjukvårdsbesparingar mm. Det förbluffande resultatet blev att satsade 12 miljarder dollar, enligt revisorerna, gav en utdelning motsvarande 640 miljarder dollar i ökad BNP. Utdelningen var mer än 50-faldig! En tvivlande kongress lät sina egna revisorer kontrollera siffrorna, som visade sig hålla. Resultatet blev att en förväntad minskning av forskningsbudgeten i stället blev en ökning med 6 procent! Ingenting talar mot att inte samma förhållanden gäller även i vårt land. Svensk medicinsk forskning anses allmänt vara minst lika effektiv som amerikansk. Översatt till svenska förhållanden skulle det därför innebära att en satsad krona ger 50 tillbaka”.¹⁵

Erfarenheter från USA och England har visat att om sjukvård och klinisk forskning och utbildning bedrivs jämsides så ökar kostnaden med cirka 20–25 % jämfört med verksamhet där enbart sjukvård bedrivs. Sjukvården är samhällets mest forsknings- och utbildningstäta verksamhet med flest antal högskoleutbildade av alla

• Sida 221
•  Original

”företag” i Sverige. Om man jämför med högteknologisk industri (telekom och läkemedelsindustrin) så avsätter dessa ca 15 % av omsättningen till FoU. Rimligt vore att en lika stor avsättning till FoU görs inom sjukvården. Nästan all sjukvård i Sverige bedrivs i offentlig regi. Alltså måste den offentliga sektorn svara för detta. Sjukvården kostar idag ca 140 miljarder kronor. Därtill kommer kostnaden för sjukförsäkringssystemet som idag uppgår till ca 120 miljarder kronor. Idag uppgår statens ersättning för klinisk forskning och utbildning till 1,6 miljarder (de s.k. ALF-medlen). Därtill kommer delar av högskoleanslagen och medel från olika statliga fonder. Hur stor summa landets sjukvårdshuvudmän satsar har hitintills varit svår att uppskatta. Den enkätundersökning som pågår i januari–februari år 2002 – som ett led i ALF-förhandlingarna – kommer att ge en klarare uppfattning om vilka summor som staten och landstingen sammantaget satsar i FoU.

Intressant är att National Institute of Health (NIH) i USA numera årligen satsar 25 miljarder dollar på medicinsk forskning – vilket motsvarar cirka 800 kr per invånare. Denna summa har uppnåtts genom att satsningar på den medicinska forskningen flerfaldigats på senare år. Under motsvarande tidsperiod har den svenska statens satsningar på medicinsk forskning i reala termer minskat. Om samma ambitionsnivå skulle gälla för sjukvården som för Telecoms och läkemedelsindustri bör 15 % av sjukvårdskostnaderna – ca 15–30 miljarder – avsättas till FoU. Detta för att svensk sjukvård skulle kunna bibehålla den höga standard vi är vana vid. En satsning i den storleksordningen skulle sannolikt också innebära att Sverige kunde återta platsen som en av världens ledande länder inom farmaceutisk industri och bioteknik och också göra den kliniska forskningen mindre beroende av externa aktörer. Både forskning och evidensbaserad medicin skulle då kunna inriktas mot alternativa behandlingsformer till den idag så styrande läkemedelsforskningen.

Konkurrensutsättning i vården – påverkan på FoU

Flera risker finns om ett alltför kortsiktigt lönsamhetstänkandet inom sjukvården får råda:

Alla processer inom hälso- och sjukvården – sjukvård, utveckling, utbildning och klinisk forskning måste definieras och värnas eller – översatt till marknadstermer – köpas eller upphandlas. I en

• Sida 222
•  Original

artikel – publicerad i ”Dagens Medicin” från 2000-09-26 har jag tillsammans med de båda landstingsråden Stig Nyman (kd) och Elaine Kristensson (s) beskrivit vad som måste beaktas när sjukvård upphandlas. En effektiv sjukvårdsproduktion ska givetvis premieras. Kortsiktigt kan en sådan upphandling te sig som en lönsam affär för sjukvårdshuvudmannen – sjukvården blir ju helt plötsligt billigare! Men viktiga delar har då glömts bort, nämligen klinisk forskning, utveckling och utbildning som måste till för att garantera mer långsiktiga värden inom hälso- och sjukvården.

När ett slags köp-säljsystem (det s.k. HMO-systemet) infördes i USA visade det sig att man tappade i konkurrenskraft inom FoUverksamheten. Vid en jämförelse mellan HMO-områden och områden utan HMO-system visade det sig att HMO-områden fick betydligt mindre forskningsanslag från NIH än de hade fått före systemets införande jämfört med övriga områden. Detta visar vikten av att tydligt definiera forskning, utbildning och utveckling och att rätt prissätta dessa innan man inför köp-sälj-system. En alltför tydlig fokusering på lönsamhet och vård riskerar annars att placera FoU i skymundan.

Det är därför viktigt att konstatera att det som inträffat i Sverige de senaste åren, nämligen att pressen på sänkta kostnader i sjukvården haft negativa effekter på FoU inte är en isolerad svensk företeelse utan även internationell trend. Desto viktigare är det därför att frågan får en lösning.

Vissa enheter inom hälso- och sjukvården har till uppgift att föra den medicinska utvecklingen framåt och agera som motorer för sjukvårdssystemet i dess helhet. Detta gäller särskilt verksamhetsområden vid universitetssjukhusen, som har en skyldighet att vidareutvecklas och hålla sig à jour med vad som händer internationellt och nationellt. De ska agera brygga mellan grundforskning och den praktiskt tillämpade vården och kunna introducera nya metoder under kontrollerade former. De har ett ansvar att se till att nya metoder och teknologier kommer den övriga hälso- och sjukvården till godo.

Forskning, utveckling och klinisk utbildning utgör ett integrerat system med sjukvården. Mest omfattande och tydligast är detta vid universitetssjukhusen, som också har ett ansvar för regionsjukvård. Den omfattande och integrerade verksamheten är till stora delar av godo för utvecklingen men kan samtidigt medföra att kostnaderna för vården blir något högre än vid enheter som mer odelat kan koncentrera sig på att tillhandahålla vård. De delar inom sjukvården

• Sida 223
•  Original

som inte är tydligt prissatta eller kostnadsdefinierade måste därför definieras, exempelvis verksamhetsutveckling (nya sjukvårdsformer, vårdprogram m.m.) produktutveckling och implementering av ny teknologi.

Utbildning efter den statliga grundutbildningen är ett annat angeläget område att värna om. Sjukvårdhuvudmännen har ansvar för att läkare under utbildning erhåller AT- och ST-tjänstgöring. Vidare för att blivande psykologer, sjuksköterskor, sjukgymnaster arbetsterapeuter m.fl. erhåller den kliniska utbildning som krävs för legitimation. Det förekommer också att vårdgivare utbildar specialister (läkare) för att täcka länets behov och inte enbart till den egna verksamheten. Ögonkirurger och patologer är ett par exempel.

Det livslånga lärandet (fort- och vidareutbildning efter den traditionella specialistutbildningen) är ett annat angeläget område att beakta. Det senare ett krav för att kunna attrahera och behålla kompetent och engagerad personal. Vid en konkurrensutsättning av vården måste alla sådana åtaganden preciseras (omfattning, inriktning, ekonomisk kompensation etc.) och regleras i särskilda avtal.

Om utvärdering av patientvården och införandet av nya evidensbaserade behandlingsmetoder ska vara möjlig krävs också en samordning och gemensam infrastruktur mellan öppenvård och slutenvård. Annars tappar man stora viktiga patientgrupper inom folksjukdomar som t.ex. reumatism, diabetes, astma-allergi och hypertoni som alltmera sköts inom öppen specialist- eller allmänvård.

Fortfarande har universitetssjukhusen emellertid även en viktig kunskapsförmedlande uppgift som ”sista instans” vid vård av komplicerade och ovanliga vårdfall i sjukvården. Sjukhusen måste upprätthålla en kompetensbredd som inte finns på andra sjukhus. Man utgör också en kunskapsbank och får förfrågningar från andra vårdenheter. Kolleger vid vårdcentraler och andra sjukhus runt om i landet kan alltså idag ”gratis” konsultera specialister på dessa sjukhus i frågor som rör de egna patienterna. Vem ska bestämma priset på denna kunskapsförmedling och hur lätt är det inte att strypa den om lönsamhetstänkandet blir allenarådande.

Idag kännetecknas hälso- och sjukvården av en långtgående fragmentering. Exempelvis har Socialstyrelsen idag fastställt 62 specialiteter inom läkarkåren. Man kan fråga sig vem i samhället som har till uppgift att se till helheten inom hälso- och sjukvården? Vem förmår ta ansvar för hela vårdkedjan och för patienten? Om kort-

• Sida 224
•  Original

siktig lönsamhet inom sjukvården alltid sätts främst så får de enheter inom sjukvård mest resurser som utför mest sjukvård på bekostnad av FoU.

En fråga som idag är mycket debatterad är hur den kliniska forskningen påverkas av att den externa forskningsfinansieringens relativa andel ökar. I ett flertal debattartiklar i Dagens Medicin, Läkartidningen, Dagens Nyheter och Svenska Dagbladet under det gångna året redovisar forskare från hela landet sin oro för utvecklingen. Under rubriken ”Medicinska fakulteter till salu – näringslivet och egna bolag räddningen när staten sviker” beskriver Läkartidningen (nr 46/2000) utvecklingen vid Karolinska Institutet och Lunds universitets medicinska fakultet. Karolinska Institutet har inom loppet av fem år ökat de totala intäkterna från 2 till 3 miljarder. Mindre än hälften består av statliga anslag. I Lund svarar externa anslag för halva verksamheten. Samtidigt pekar man på att utvecklingen under de senaste decennierna har lett till ”ökad konkurrens om allt mindre anslag, parallellt med att forskningen blivit högteknologisk och kostsam att över huvudtaget dra igång”. Lösningen heter bland annat externa finansiärer och handlar ytterst om att kunna behålla begåvade forskare inom landet.¹⁶

Samverkan med näringslivet ställer enskilda forskare vid universitet och högskolor i situationer där möjlighet att attrahera forskningsresurser till den egna forskargruppen ter sig lockande när nedskärningarna av det offentligas forskningsanslag nu blivit allt mer kännbara. Samtidigt finns en uppenbar risk för att ett för stort inflytande från utomstående forskningsfinansiärer kan leda till att den fria forskningen äventyras och att forskningen också styrs bort ifrån ”olönsamma” patientgrupper och från prevention. ”Man biter inte gärna den hand som föder en.” Även offentliga forskningsfinansiärer kan locka forskare att styra forskningen till ”lönsamma projekt” om de försöker styra forskningen på ett oklokt sätt.

Oberoende om forskning styrs till lönsamma/olönsamma patientgrupper är det viktigt att förstå att alla finansiärer styr forskning på olika sätt. När externa finansiärer dominerar den medicinska forskningen så stimuleras inte ”fri” forskning utan forskningen styrs mot specifika områden exempelvis cancer, inflammation, vård etc. Läkemedelsforskningen är idag den i särklass dominerande forskningen i sjukvården medan alternativa behandlingsformer kan förbli outforskade i avsaknad av intresserade finansiärer.

Inom EU ställs idag krav på samarbete med andra europeiska länder och nätverk. Forskare tenderar att anpassa sig till dessa krav

• Sida 225
•  Original

även i de fall det inte är nödvändigt eller ens det bästa tillvägagångssättet. Om staten inte är en betydande finansiär går innehållet i forskningen mot andra anslagsgivarnas önskemål och den fria forskningen minskar i betydelse. I detta sammanhang tål det att än en gång poängtera att nästan alla stora landvinningar har skett inom den fria forskningen och ytterst få inom den tillämpade.

Likaså kan självklart en ökad önskan från forskare att söka patent och att starta egna företag medföra att kortsiktigt lönsamhetstänkande och ökat ”hemlighetsmakeri” inom forskning och vård uppstår. Dessa risker är hanterbara men måste uppmärksammas i tider då systemförändringar äger rum för att förhindra att kunskapsspridning fördröjs av enskilda ”vinstintressen”.

För att vara säker på att det inte föreligger en ”bias” bör forskare och medelsbeviljare rannsaka sig själva. Ett sätt att säkerställa att yttre krafter inte prioriteras är att varje forskare och medelsbeviljare frågar sig själv om forskningen bedrivs där den gör mest nytta för patienterna och där kunskapsbristen är störst.

Nya aktörer i vården – påverkan på FoU

Antalet aktörer inom sjukvården kommer troligtvis att fortsätta öka. Flertalet politiska partier ser positivt på en mångfald inom sjukvårdsproduktionen även om vissa enheter – stora akutsjukhus – förväntas vara kvar i landstingets ägo.

Hur har då stat och landsting skött sina åtaganden? Ett av flera skäl till den kliniska forskningens och utbildningens ”kris” är ju att dessa offentliga aktörer ”effektiviserat” och tvingat igenom besparingar i sjukvården som indirekt drabbat den kliniska forskningen och utbildningen hårt. I debatten vädras ofta rädsla för vilken skada nya aktörer kan åsamka vår svenska sjukvård men frågan bör också ställas om nya aktörer kanske rent av kan vara till nytta för densamma. Finns det aktörer som är villiga att satsa mer på forskning och utbildning för att säkerställa kvaliteten och konkurrenskraften inom svensk sjukvård än monopolistiska landsting gjort? Av vikt är förstås att villkoren för att bedriva forskning och utbildning tillsammans med sådana eventuella nya aktörer noga analyseras innan dessa släpps in på marknaden.

Om man ser till andra verksamheter än sjukvården där konkurrens och mångfald finns så inser de flesta företag att långsiktig överlevnad och konkurrenskraft förutsätter utbildning och forsk-

• Sida 226
•  Original

ning inom det egna verksamhetsområdet. Det är därför tveksamt om en mångfald på produktionssidan utgör det stora hotet för klinisk forskning och utbildning. Nej, det största hotet utgör troligtvis monopolistiska köpare av sjukvård. En monopolistisk köpare anser sig kanske spara kostnader och effektivisera när man i själva verket nedprioriterar forskning och utbildning eller otillräckligt analyserar vad det är man köper/upphandlar. Det finns en uppenbar risk för att utbildning, utveckling och forskning – som ej specificerats i en upphandling – ej heller levereras av sjukvårdsproducenten ifråga vilket kan leda till snabb erodering av viktig FoU-verksamhet. Så har troligtvis varit fallet de senaste åren. Trots att Stockholms läns landsting har landets tydligast definierade FoU med separat budget för FoUU och ALF-medel så har ändå kostnadspressen inom sjukvården medfört en negativ utveckling för FoUverksamheten.

Det är därför inte givet att en mångfald på produktionssidan skulle förvärra denna sits.

Man kan misstänka att om beställare av sjukvård inte tillgodoser och definierar FoU i sjukvårdsbeställningen kommer de eventuella ”vinstaktörer” som uppträder som sjukvårdsproducenter på marknaden på ett tydligare sätt än ”offentliga” sjukvårdsproducenter underlåta att delta i FoU-verksamhet. I dessa fall utgör privata producenter ett större hot än offentliga producenter.

Förslag på lösningar

Hur kan man integrera FoU i ett konkurrensutsatt sjukvårdssystem

En absolut förutsättning för detta är att sjukvårdens roll i olika sammanhang definieras utifrån uppgifter och resurser, dvs. ges tydliga uppdrag. Primärvårdens roll ska vara en annan än universitetssjukhusens roll. Primärvårdens och länsdelssjukvårdens uppdrag kommer att behöva formuleras olika i olika delar av landet eftersom befolkningens sjukvårdsbehov och hälsoläge blir föremål för sjukvårdspolitiska avvägningar.

Att den kliniska forskningens kris blir allra mest tydlig på universitetssjukhusen beror delvis på att den forskningen inte får plats om universitetssjukhusen måste svara för en stor andel vanlig bassjukvård. Om nationella hänsyn istället finge råda – dvs. om univer-

• Sida 227
•  Original

sitetssjukhusen roll och uppdrag definierades på den nationella nivån – så skulle de ges ett uppdrag som tydligare skilde sig åt från övriga sjukvårdsproducenters. Ett sådant uppdrag bör staten definiera i samråd med landsting och kommuner. När Ädelreformen infördes ansågs inte kommunerna behöva bedriva eller ansvara för någon sjukvård. Nu är verkligheten en annan. Idag har kommunerna ett inte obetydligt ansvar för sina kommuninvånares hälso- och sjukvård. Detta perspektiv måste därför inkluderas i patientnära FoU. Ett nationellt uppdrag får också konsekvenser för bemanning och resurser. För att fullgöra sin roll måste ett universitetssjukhus ha personal med både forskningskompetens och tid för FoU. Ett uppdrag som definieras av staten i samråd med sjukvårdshuvudmännen och kommunerna ger möjlighet att ”poola” resurserna. Det är också staten som – i samråd med dessa – bör fatta beslut om antalet universitetssjukhus – i synnerhet som antalet sannolikt behöver begränsas. Ett exempel på en nationell samordning av högspecialiserad vård är barnhjärtkirurgin. Eftersom antalet patienter är litet ansågs en koncentration nödvändig för att kunna upprätthålla den kirurgiska kompetens som krävs för bästa möjliga vård. Staten skulle också – i och med att uppdraget definieras på den nationella nivån – kunna avkräva universitetssjukhuset resultat och redovisning för hur tid och resurser har använts.

Ett förslag på hur sjukvård, utbildning och forskning definieras för olika sjukvårdsproducenter skulle – mycket förenklat – se ut så här  Primärvården står för X1 % sjukvård med Y1 % utbildning och

Z1 % forskning.  Länssjukvården står för X2 % sjukvård med Y2 % utbildning

och Z2 % forskning.  Universitetssjukhusen står för X3 % sjukvård med Y3 % utbild-

ning och Z3 % forskning.

Kostnadsbilden och personaluppsättningen anpassas sedan till ovanstående fördelning. Först därefter kan man diskutera huruvida en konkurrensutsättning av sjukvårdsproduktionen påverkar FoU.

Den medicinska forskningen av idag lider brist på samordning. Forskningsprojekten är i dag för stora för att enskilda forskare eller ens forskargrupper ska kunna hålla ihop dem. Så stora patientmaterial krävs att inte ens befolkningen inom t.ex. Stockholms läns landsting, Region Skåne eller Västra Götaland är tillräckligt stor för

• Sida 228
•  Original

att kunna ge forskarna svar på vissa frågeställningar. Därtill är ITsystemen inom vården idag för många och oförenliga. Nationella lösningar och ”poolade” resurser är även här en förutsättning för forskning av god kvalitet.

Statens utgifter för klinisk forskning och utbildning återfinns som en av flera utgiftsposter under utbildningsdepartementet. Risken är stor för att de pågående ALF-förhandlingarna mellan landsting och staten snävas in till att enbart handla om denna budgetpost. Mot bakgrund av det ovan sagda framstår även socialdepartementet och socialministern som självklara intressenter i detta sammanhang. Det är därför glädjande att socialministern nyligen aviserat en särskild handlingsplan för att säkra universitetssjukhusens framtida utveckling och framhållit att dessa är en angelägenhet för såväl utbildnings- som Socialdepartementet. Att regeringen nu är beredd att ta ett ökat ansvar för den specialiserade och högspecialiserade sjukvården samt för universitetssjukhusen är bra. ”Bland annat handlar det om att precisera vilka områden staten respektive sjukvårdshuvudmännen ska ansvara för. Det är ingen tvekan om att vi måste inse att den riktigt högspecialiserade sjukvården också kommer att utvecklas i ett internationellt perspektiv. Så som sjukvården kommer att utvecklas - inte minst i perspektivet med den nya tekniken - måste man samverka på nationell nivå. Vi har inga instrument för det i dag”, säger socialminister Lars Engqvist enligt Dagens Medicin.¹⁷

Situationen har ytterligare accentuerat sedan GZ-gruppen och MFR publicerat sina rapporter. Idag är alla ense om att landstingen själva inte förmår vända utvecklingen. Landstingen ansvarar för hälso- och sjukvården men staten betalar när antalet långtidssjukskrivningar och förtidspensioner ökar. Båda verksamheterna finansieras med skattemedel. Fortsatt god och lika sjukvård för alla förutsätter att forskning och utveckling får nödvändiga resurser för att kunna säkra och utveckla sjukvården i den riktning som behövs. Ytterst blir patienterna lidande om svensk sjukvård försämras. Det är därför nödvändigt att skapa ett garanterat utrymme för klinisk FoU och definiera vilka behov och värden som måste skyddas från ett lönsamhetstänkande i sjukvården.

• Sida 229
•  Original

Referenser:

¹ Behov och resurser i vården – en analys, delbetänkande av HSU 2000 – SOU 1996:3² Sveriges ekonomi och sjukvårdens II, SBU-rapport nr 137 (1997) ³ Dagens Medicin, 2001-04-03 ⁴ Sandgrenska utredningen, SOU 1989:29⁵ Universitetssjukhusens roll och ställning, rapport från Gråzons (GZ) gruppen, 1994 ⁶ Den kliniska forskningens kris och pris, MFR-rapport nr 5 1998 ⁷ May RM. The Scientific wealth of nations. Science 1997;275:793–796 ⁸ Persson O ”Svensk publiceringsaktivitet inom klinisk medicin och biomedicin”. Infors, Sociologiska institutionen, Umeå universitet. MFR Dnr 724/90 ⁹ Persson O, Olsson P., Minskar den svenska kliniska forskningens publiceringsaktivitet och internationella genomslag? Inforsk, Sociologiska institutionen, Umeå universitet samt Karolinska Institutets bibiliotek, Solna. 1998 ¹⁰ Goldstein Joseph L. and Brown, Michael, The Clinical Investigator: Bewitched, Bothered and Bewildered – But Still Loved ¹¹ Swain, Judith L., Presidential Address to the American Society for Clinical Investigation, Washington DC, May 4, 1996 ”Is There Room Left for Academics in Academic Medicine?” ¹² Behov och resurser i vården – en analys, delbetänkande av HSU 2000 – SOU 1996:3¹³SOU 1994:132¹⁴ Budgetpropositionen för år 2002 ¹⁵ En lönsam investering – forskning och utveckling i Stockholms läns landsting, 1997 ¹⁶ Läkartidningen (nr 46/2000) ¹⁷ Dagens Medicin, 2001-12-11

• Sida 231
•  Original

Sammanfattning

Privata ägarformer skall tillåtas och befrämjas om den bärande frihetsprincipen gynnar rättviseprincipen i den meningen att de sämst ställda därigenom kan gynnas. Ur etisk synpunkt måste detta innebära att den offentliga sektorn med skattefinansierad hälso- och sjukvård måste vara heltäckande och det torde också vara möjligt att infoga den privata sjukvården i detta heltäckande system.

Den avslutande och avgörande frågan är, vilket spelrum rättvisan har råd att ge åt friheten respektive hur långt subsidiaritetsprincipen skall få expandera utan att inkräkta på och inskränka solidaritetsprincipen.

I Sverige finns en lång tradition där både rättvisan och friheten har en stark ställning. Denna tradition har under 1900-talet fått allt tydligare konturer. Man kan påstå att rättviseprincipen i relation till utbildning, vård och omsorg – rättvisan som etiskt riktmärke för politiska beslut – dominerade under mitten av 1900-talet, medan frihetsprincipen erövrade mer och mer terräng mot slutet av 1900talet. En lång rad politiska beslut vittnar om detta. Denna fas av samhällssektorns och därmed rättviseprincipens återtåg och frihetsprincipens expansion pågår fortfarande. Då uppstår frågan vilken färdriktning samhället väljer inom ett livsområde, nämligen hälso- och sjukvård som av de flesta i Sverige betraktas som oumbärligt.

• Sida 245
•  Original

Litteratur:

Aristoteles. Nikomachiska Etiken. Översättning och kommentar

av Mårten Ringbom. Stockholm. Bokförlaget Daidalos. Göteborg 1993. Fagerberg H (red). Medicinsk etik och människosyn. Liber förlag.

Stockholm (4:e uppl) 1997. Jonas H. Ansvarets princip. Utkast till en etik för den teknologiska

civilisationen. Bokförlaget Daidalos. Göteborg 1991. Jonsen A. The Birth of Bioethics. Osford University Press. 1999. Kallenberg K (et al). Tro och värderingar i 90-talets Sverige. Libris.

Örebro 1996. Rawls J. A Theory of Justice. Harvard University Press. Cambridge

USA 1971. Regeringens proposition 1999/2000:149. Nationell handlingsplan

för utveckling av hälso- och sjukvården. Ricken F. Gerechtigkeit. Lexikon der Bioethik II 71–75. SOU 1993:38. Hälso- och sjukvården i framtiden – Tre modeller.

Rapport från expertgruppen till HSU 2000. SOU 1995:5. Vårdens svåra val. SOU 2001:6. Värdigvård vid livets slut. Statens medicinsk-etiska råd. ETIK – en introduktion. Fritzes.

Stockholm 1992 (2:a uppl). Statens medicinsk-etiska råd. Det svårfångade människovärdet.

Fritzes. Stockholm (uppl 1:3) 1993. Statens medicinsk-etiska råd. Information och samtycke. Om

kommunikationens betydelse för vården. Fritzes. Stockholm 1996. Sterra JP. Justice. Encyclopedia of Bioethics III 1308–1315. Simon

& Schuster MacMillan. New York 1995. Tranöy KE. Medicinsk etik i vår tid. Studentlitteratur. Lund 1993.

• Sida 247
•  Original

Referenser

Antman, P. 1994. ”Vägen till systemskiftet”, i Gustafsson, R. Å.

(red.), Köp och sälj, var god svälj? Vårdens nya ekonomistyrningssystem i ett arbetsmiljöperspektiv. Stockholm: Arbetsmiljöfonden, rapportserien. Blom, H. & T. Hallgren, 1999. Konkurrens för fortsatt välfärd? Om

förekomst, omfattning, effekter och erfarenheter av konkurrensutsättning och alternativa driftformer. Stockholm: Svenska Kommunförbundet – Kommentus förlag.

Blomqvist, P. & B. Rothstein, 2001. Välfärdens nya ansikte. Demo-

krati och marknadsreformer inom den offentliga sektorn. Stockholm: Agora.

Bonniers stora lexikon, CD-romversion. Fridolf, M. 1993. Alternativa produktionsformer i kommunal verk-

samhet. Vem utför och på vilka villkor? En rapport utarbetad på uppdrag av Lokaldemokratikommittén. Stockholm: Civildepartementet, Ds 1993:27.

Gustafsson, R. Å. 2000. Välfärdstjänstearbetet. Dragkampen mellan

offentligt och privat i ett historie-sociologiskt perspektiv. Göteborg:

Daidalos. Hallgren, T., I. Hilborn & L. Sandström, 1997. Kommunala drift-

entreprenader. Konkurrensutsättning inom äldre- och handikappomsorg, skola, fritid och kultur. Stockholm: Svenska Kommunförbundet – Kommentus förlag. Kommunaktuellt, 2001-04-05. ”JO säger nej till utredningar på ent-

reprenad”. Loord-Gynne, U. & C-O. Mann, 1995. Vad blev det av de enskilda

alternativen? En kartläggning av verksamheten inom skolan, vården och omsorgen. Stockholm: ESO-rapport; Ds Fi 1995:25.

Lundström, T. & F. Wijkström, 1997. The nonprofit sector in Swe-

den. John Hopkins Nonprofit Sector Series 11. Manchester:

Manchester University Press. Montin, S. 1997. ”New Public Management på svenska”, Politica

29:261–278. Nilsson, L. 2000. ”Välfärd i obalans”, i Holmberg, S. & L. Weibull

(red.), Det nya samhället. SOM-rapport nr 24. Göteborg: SOMinstitutet, Göteborgs Universitet. Socialdepartementet, 2000. Medborgarnas inflytande m.m. vid föränd-

ringar av ägar- eller driftsformer inom vården. Dir. 2000:103.

• Sida 315
•  Original

Socialstyrelsen, 2000. Konkurrensutsättning och entreprenader inom

äldreomsorgen. Äldreuppdraget 99:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

SOU 2000:3. Välfärd vid vägskäl. Utvecklingen under 1990-talet.

Delbetänkande av Kommittén Välfärdsbokslut. Stockholm: Fritzes. Statistiska Centralbyrån, 2001. SCB:s Företagsregister 2001. Öre-

bro: SCB. Stockholms stad, 2001. Valfrihet inom äldreomsorg och omsorgen om

funktionshindrade. Stadsledningskontorets förslag till beslut, tjänsteutlåtande 2001-03-26.

Svedberg Nilsson, K. 2000. ”Marknadens decennium – gränsdra-

gande reformer i den offentliga sektorn under 1990-talet”, i Szebehely, M. (red.), Välfärd, vård och omsorg. SOU 2000:38. Stockholm: Fritzes. Svenska Kommunförbundet, 2001. Kommunernas marknadsutnytt-

jande 1995-1999 – en faktasammanställning. Stockholm: Svenska

Kommunförbundet. Svensson, M. & P.G. Edebalk, 2001. 90-talets anbudskonkurrens i

äldreomsorgen – några utvecklingstendenser. Lund: IHE arbetsrapport 2001:1.

Trydegård, G. 2001. Välfärdstjänster till salu. Privatisering och

alternativa driftformer under 1990-talet, i Szebehely, M. (red.),

Välfärdstjänster i omvandling, SOU 2001:52. Stockholm: Fritzes.

• Sida 317
•  Original