4716-25

SKÄLEN FÖR AVGÖRANDET

Frågan i Högsta förvaltningsdomstolen

13Frågan är om EKMR innebär att det vid vård som ges enligt lagen om rättspsykiatrisk vård måste finnas en möjlighet för patienten att få till stånd en särskild domstolsprövning av ett beslut om behandling i form av läkemedelstillförsel som ges utan patientens samtycke. Rättslig reglering m.m.

Grundläggande fri- och rättigheter

14Av 2 kap. 6 § första stycket regeringsformen framgår att var och en är gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Enligt 20 § första stycket 2 och 21 § får denna rättighet begränsas genom lag, under förutsättning att begränsningen görs endast för att tillgodose ett ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle och inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. 15. Av artikel 5.1 i EKMR framgår att var och en har rätt till frihet och personlig säkerhet, och att ingen får berövas friheten utom i något av de fall som räknas upp i artikeln och i den ordning som föreskrivs i lag. I artikeln nämns bl.a. att någon är lagligen berövad friheten efter en fällande dom av behörig domstol eller lagligen berövad friheten därför att han är psykiskt sjuk. Enligt artikel 5.4 ska den som berövas friheten genom arrestering eller på annat sätt ha rätt att begära att en domstol snabbt prövar lagligheten av frihetsberövandet och beslutar att frige honom, om frihetsberövandet inte är lagligt. 16. Enligt artikel 6.1 ska var och en, vid prövningen av hans civila rättigheter och skyldigheter, vara berättigad till en rättvis och offentlig rättegång inom skälig tid och inför en oavhängig och opartisk domstol som upprättats enligt lag. 17. I artikel 8.1 anges att var och en har rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Av artikel 8.2 framgår att en offentlig myndighet inte får ingripa i denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demokratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till något av de intressen som räknas upp i artikeln. 18. Enligt artikel 13 ska var och en, vars i konventionen angivna fri- och rättigheter har kränkts, ha tillgång till ett effektivt rättsmedel inför en nationell myndighet och detta även om kränkningen utförts av någon i offentlig ställning. Genomförandet av rättspsykiatrisk vård 19. Enligt 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska hälso- och sjukvårds-verksamhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården särskilt ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. 20. I 4 kap. 2 § första stycket patientlagen föreskrivs att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke, om inte annat följer av lag. 21. Enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genom¬föras i samråd med patienten. 22. Av 2 § första stycket lagen om rättspsykiatrisk vård framgår att föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen om skyldighet för en region att erbjuda hälso- och sjukvård även gäller rättspsykiatrisk vård. 23. Enligt 2 a § första stycket får tvångsåtgärder vid rättspsykiatrisk vård användas endast om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, ska de användas. Av 2 b § framgår att tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården får användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. De får inte användas i större omfattning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. 24. Av 6 § andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård, jämförd med 17 § tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, framgår att en patient får ges behandling utan samtycke efter ett beslut av chefsöverläkaren, om det är nödvändigt. Upphörande av vård 25. Av 16 § lagen om rättspsykiatrisk vård följer att vården av den som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning efter ett beslut av allmän domstol i ett brottmål ska upphöra när det inte längre till följd av den psykiska störning som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag, och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång eller ges öppen rättspsykiatrisk vård. Enligt 16 a § första stycket ska en fråga om särskild utskrivningsprövning prövas av förvaltningsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Överklagbarhet 26. I 18 § första stycket lagen om rättspsykiatrisk vård anges vilka beslut av chefs-överläkaren som enligt den lagen får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Enligt andra stycket får andra beslut än sådana som nämns i uppräkningen inte överklagas. Beslut om behandling utan samtycke omfattas inte av uppräkningen. 27. Enligt 41 § förvaltningslagen (2017:900) får ett beslut av en förvaltningsmyndighet överklagas om beslutet kan antas påverka någons situation på ett inte obetydligt sätt. Av 4 § framgår att om en annan lag eller en förordning innehåller någon bestämmelse som avviker från lagen, tillämpas den bestämmelsen. Tillsyn över hälso- och sjukvården 28. Enligt 7 kap. 1 § första stycket patientsäkerhetslagen står hälso- och sjukvården och dess personal under tillsyn av IVO. Enligt 3 § första stycket innebär tillsyn enligt lagen granskning av att den verksamhet och den personal som avses i bl.a. 1 § uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. IVO ska, enligt 10 §, efter anmälan pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. En anmälan får göras av den patient som saken gäller eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en närstående till honom eller henne. 29. IVO ska, enligt 11 § första stycket 2, under vissa angivna förutsättningar utreda bl.a. klagomål som rör tvångsvård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård. Enligt tredje stycket 3 behöver ett klagomål dock inte utredas om det rör ett beslut som går att överklaga med stöd av någon av de lagar som räknas upp i första stycket 2, däribland lagen om rättspsykiatrisk vård. 30. Enligt 9 kap. 1 § första och andra styckena patientsäkerhetslagen prövar Hälso- och sjukvårdens ansvars¬nämnd efter anmälan av IVO – eller efter ansökan av den yrkesutövare som saken gäller – vissa frågor som bl.a. avser legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Enligt 10 kap. 11 § första stycket får ansvarsnämndens beslut överklagas endast av IVO och den yrkesutövare som beslutet riktar sig mot.

Högsta förvaltningsdomstolens bedömning

Ett överklagandeförbud gäller för beslut om behandling utan samtycke 31. I likhet med underinstanserna konstaterar Högsta förvaltningsdomstolen att det av 18 § lagen om rättspsykiatrisk vård följer att beslut om behandling utan samtycke inte får överklagas. Bestämmelsen ska tillämpas i stället för bestämmelsen om överklagbarhet i 41 § förvaltningslagen. 32. Det sagda innebär att beslutet att ge AA behandling i form av läkemedelstillförsel utan hans samtycke inte får överklagas enligt gällande författningar om besluts överklagbarhet. 33. I målet aktualiseras därmed frågan om det aktuella överklagandeförbudet är förenligt med EKMR eller om AA har rätt till en domstolsprövning av beslutet enligt konventionen. Kan en rätt till domstolsprövning grundas på artikel 6.1 i EKMR? 34. Ett överklagandeförbud som följer av en författning ska sättas åt sidan om det krävs för att tillgodose rätten till domstolsprövning av civila rättigheter och skyldigheter enligt artikel 6.1 i EKMR (se t.ex. RÅ 2001 ref. 56). 35. Enligt Europadomstolens praxis krävs, för att artikel 6.1 ska vara tillämplig, att det finns en reell och seriös tvist som avser en civil rättighet eller skyldighet som åtminstone på rimliga grunder kan sägas ha sin grund i nationell rätt, oberoende av om den också skyddas i konventionen. För att bestämmelsen ska vara tillämplig krävs vidare att utgången i det förfarande som prövningen avser är direkt avgörande för rättigheten i fråga (se t.ex. Europadomstolens dom den 19 september 2017 i målet Regner mot Tjeckien, punkt 99). Det är således en prövning i flera steg som ska göras (HFD 2019 ref. 10, punkt 14). En tvist är att anse som reell och seriös om det inte finns klara indikationer på att så inte är fallet (se t.ex. Europadomstolens dom den 1 juli 1997 i målet Rolf Gustafson mot Sverige, punkt 39). 36. Det råder enligt Högsta förvaltningsdomstolen inte någon tvekan om att den fråga som AA vill få prövad har sin grund i en tvist som måste betraktas som reell och seriös. Det står dessutom klart att utgången i ett förfarande rörande tvisten får avgörande betydelse för den rättighet som AA hävdar i målet. 37. Frågan är då om ett beslut om läkemedelstillförsel utan samtycke kan anses innefatta en prövning av en civil rättighet som åtminstone på rimliga grunder kan sägas ha sin grund i nationell rätt. 38. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar att rätten till skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp slås fast i 2 kap. 6 § regeringsformen. I detta ligger att ett kroppsligt ingrepp som utgångspunkt inte får göras från det allmännas sida om den enskilde inte har lämnat sitt samtycke till åtgärden. Läkemedelstillförsel utan samtycke innefattar ett sådant ingrepp. På hälso- och sjukvårdsområdet har denna rättighet, med stöd av 2 kap. 20 och 21 §§ regeringsformen, begränsats bl.a. genom en föreskrift om undantag från kravet på samtycke vid behandling som sker inom den rättspsykiatriska vården. 39. Högsta förvaltningsdomstolen anser att bestämmelsen i 2 kap. 6 § regeringsformen inte utgör en reglering som, sedd för sig, kan sägas etablera en civil rättighet i den mening som avses i konventionen. Innebörden av den rättighet som följer av grundlagsbestämmelsen kan nämligen inte slås fast enbart genom en tolkning av den bestämmelsen. Den närmare innebörden följer i stället av de begränsningar som med stöd av 2 kap. 20 och 21 §§ kan föreskrivas i lag. För att avgöra om en civil rättighet föreligger måste det därför undersökas hur rätten till skydd för den kroppsliga integriteten har begränsats och därvid också klarläggas om de rättsliga ramarna för myndighetens beslutsfattande är tillräckligt precist avgränsade. 40. När chefsöverläkaren utnyttjar sin befogenhet att besluta om behandling utan samtycke begränsas hans eller hennes bedömningsutrymme av vissa i lag angivna förutsättningar. De ramar som anges för ett beslut om behandling utan samtycke innebär i huvudsak att beslutsfattandet är bundet av krav på nödvändighet, proportionalitet och hänsynstagande till vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är begränsningar som i stort motsvaras av de generella förutsättningar som gäller för myndigheternas beslutsfattande i förhållande till enskilda i allmänhet (jfr kraven på saklighet och proportionalitet i 5 § förvaltningslagen). Regleringen om behandling utan samtycke ger därmed chefsöverläkaren ett betydande utrymme att göra sina egna medicinska bedömningar när det gäller behovet av behandling, inklusive läkemedelstillförsel, vid genomförandet av tvångsvården. 41. När ett avgörande i hög grad bygger på skönsmässiga överväganden från en myndighets sida finns det ofta anledning att ifrågasätta om avgörandet kan anses innefatta en prövning av en civil rättighet. Av Europadomstolens praxis avseende artikel 6.1 i EKMR framgår visserligen att artikeln kan bli tillämplig på beslut även när den nationella regleringen ger utrymme för ett förhållande¬vis stort mått av skönsmässiga överväganden vid avgörandet (se t.ex. Europa-domstolens domar den 27 oktober 1987 i målet Pudas mot Sverige, punkt 34, och den 25 oktober 1989 i målet Allan Jacobsson mot Sverige, punkt 69). Enligt Högsta förvaltningsdomstolens mening kan Europadomstolens praxis dock inte tolkas så långtgående att det är tillräckligt att myndigheternas bedömningsutrymme endast begränsas av så allmänt hållna villkor som följer av den i målet tillämpliga regleringen för att en civil rättighet ska anses vara etablerad i den nationella rättsordningen. 42. Högsta förvaltningsdomstolens slutsats är därför att en civil rättighet i konventionens mening inte kan anses vara etablerad i svensk rätt. Någon rätt till domstolsprövning kan därmed inte grundas på en tillämpning av artikel 6.1 i EKMR. Kan en rätt till domstolsprövning göras gällande på någon annan grund? 43. AA anser att han i enlighet med Europadomstolens praxis avseende artikel 8 i EKMR under alla förhållanden har rätt till ett effektivt rättsmedel mot intrång i rätten till skydd för privatlivet och att denna rätt ska tillgodoses genom en rätt till domstolsprövning, eftersom de alternativ till en sådan prövning som kan aktualiseras inom ramen för tillsynen inom hälso- och sjukvården inte kan anses vara effektiva i den mening som avses i artikel 13 i konventionen. 44. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar inledningsvis att ett beslut om medicinsk behandling i form av läkemedelstillförsel utan patientens samtycke innefattar ett allvarligt intrång i patientens rätt till skydd för privatlivet enligt artikel 8.1 i EKMR. Av Europadomstolens praxis framgår att ett sådant beslut måste kunna bli föremål för prövning av ett oberoende organ i syfte att säkerställa den enskildes rätt till skydd mot godtyckliga ingrepp i privatlivet (se t.ex. Europadomstolens domar den 3 juli 2012 i målet X mot Finland och den 12 juni 2014 i målet L.M. mot Slovenien). 45. Av Europadomstolens praxis framgår att förfarandet för prövning av intrånget i rätten till skydd för privatlivet i dessa fall måste vara utformat så att det säkerställer att en patient som är föremål för tvångsvård har rätt att få en rättslig bedömning av lagligheten i en behandlingsåtgärd som ges utan samtycke, inklusive en bedömning av åtgärdens proportionalitet. För att konventionens krav på prövningens räckvidd ska vara uppfyllt måste prövningsorganet ha befogenhet att avgöra om behandlingen ska fortsätta eller om den ska avbrytas (se t.ex. målet X mot Finland, punkterna 219–221). 46. Det kan noteras att avgörandet i målet X mot Finland har lett till ändringar i den finska lagstiftningen som innebär att en patient som underkastas psykiatrisk tvångsvård numera har rätt att begära ett överklagbart beslut om grunderna för sin läkemedelsbehandling, om patienten motsätter sig behandlingen. Därmed öppnas också en möjlighet för patienten att få till stånd en domstolsprövning av frågan i allmän förvaltningsdomstol (proposition RP 14/2023 rd). 47. Det kan samtidigt konstateras att det inte framgår av Europadomstolens praxis att prövningen enligt artikel 8.2 i EKMR måste göras av ett nationellt organ som är en domstol i konventionens mening. Det står dock klart att en förutsättning för att den nationella rätten ska vara förenlig med konventionen är att den enskilde har en möjlighet att få en effektiv, rättslig prövning av ett oberoende organ av om åtgärden har stöd i lag och är proportionerlig. I kravet på effektivitet ligger att organet ska ha en befogenhet att besluta om rättelse i det enskilda fallet. 48. Bestämmelserna i lagen om rättspsykiatrisk vård ger patienten en rätt att få frågan om upphörande av tvångsvården prövad av allmän förvaltningsdomstol. Vid en begäran om vårdens upphörande ska domstolen pröva om förutsättningarna för fortsatt vård är uppfyllda. Den prövningen innefattar bl.a. en bedömning av risken för återfall i allvarlig brottslighet utifrån den psykiska störning som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning och en prövning av om tvångsvård annars kan anses vara påkallad med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt. Det ligger inte på domstolen att inom ramen för den prövningen göra några ställningstaganden när det gäller lagligheten i fråga om chefsöverläkarens enskilda behandlingsbeslut vid genomförandet av tvångsvården. 49. För patienten kan utskrivning från tvångsvården visserligen vara ett ändamålsenligt sätt att åstadkomma ett avbrott i läkemedelstillförseln. Enligt Högsta förvaltningsdomstolen står det dock klart att utskrivningsprövningen inte tillgodoser de krav som följer av artikel 8.2 i EKMR när det gäller möjligheterna att få till stånd en rättslig prövning av läkemedelsbehandlingen i ett enskilt fall. Utskrivningsprövningen motsvarar i stället den rättsliga prövning som ska göras som en följd av kravet i artikel 5.4 i konventionen på att få själva frihetsberövandet prövat i domstol och tar alltså sikte på andra frågor än behandlingen. 50. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar vidare att en patient inte har rätt att initiera en prövning i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd om det ansvar som hälso- och sjukvårdsverksamheten och dess personal har i förhållande till de författningar som styr tvångsvården. Ansvarsnämnden har vid sin prövning inte heller befogenhet att besluta att behandlingen i ett enskilt fall ska avbrytas. 51. Bestämmelserna i patientsäkerhetslagen ger visserligen en patient rätt att vända sig till IVO med klagomål mot chefsöverläkarens beslut om behandlingsåtgärder under den rättspsykiatriska vården. Inom ramen för sin tillsyn har IVO dock inte några befogenheter att besluta att behandlingen i ett enskilt fall ska avbrytas. 52. De nämnda bestämmelserna möjliggör således inte en sådan effektiv rättslig prövning av ett beslut om behandling i form av läkemedelstillförsel utan patientens samtycke som krävs enligt artikel 8.2 i EKMR. 53. Som konstaterats ovan (se punkt 47) framgår det inte av Europadomstolens praxis att en rättslig prövning av ett beslut om behandling utan samtycke måste göras av ett organ som är en domstol i konventionens mening. Den enskildes rätt till rättslig prövning av läkemedelsbehandlingsbeslut skulle alltså i och för sig kunna tillgodoses på olika sätt, däribland genom en möjlighet till sedvanlig domstolsprövning men även genom en möjlighet att få till stånd en överprövning av besluten exempelvis hos en särskild oberoende förvaltningsmyndighet som har både medicinsk och juridisk expertkompetens. 54. Sverige har en långtgående skyldighet att, inom ramen för statens åtaganden enligt EKMR och i ljuset av konventionens princip om subsidiaritet, tillgodose de krav som följer av konventionen för att skydda enskildas grundläggande fri- och rättigheter (jfr prop. 2015/16:18 s. 13 f.). Eftersom det saknas andra möjligheter för en patient att få till stånd en effektiv rättslig prövning av beslut om läkemedelstillförsel utan samtycke, och en domstolsprövning i sig framstår som en åtgärd som uppfyller konventionens krav, anser Högsta förvaltningsdomstolen att patientens rätt till överprövning av sådana beslut bör tillgodoses genom att det i målet aktuella överklagandeförbudet sätts åt sidan med hänvisning till artikel 8 i EKMR. 55. För andra beslut av chefsöverläkaren som får överklagas gäller att de över-klagas till allmän förvaltningsdomstol. Detsamma bör gälla i fråga om beslut av det nu aktuella slaget. Målets fortsatta handläggning 56. Det sagda innebär att förvaltningsrätten inte borde ha avvisat AAs överklagande utan borde ha prövat det i sak. Kammarrättens och förvaltnings-rättens avgöranden ska därför upphävas och målet visas åter till förvaltnings-rätten för fortsatt handläggning.

I avgörandet har deltagit justitieråden Linda Haggren, Kristina Ståhl, Martin Nilsson, Mathias Säfsten och Johanna Mihaic. Föredragande har varit justitiesekreteraren Cecilia Sjöstrand.