NJA 1987 s. 490

Domskäl

TR:n (ordf rådmannen Hillman) anförde i dom d 20 mars 1984:

Domskäl. P.T. har bestritt åtalet med invändningen att han inte gjort sig skyldig till grov oaktsamhet och att livsfara eller fara för svår kroppsskada i praktiken ej förelegat.

Som bevisning har i målet åberopats en av P.T. utfärdad s k operationsanmälan och anestesibedömning avseende barnet i fråga, yttrande d 21 april 1983 av socialstyrelsens rättsliga råd jämte utredning av docenten B.W. samt vittnesförhör med sjuksköterskan N.H..

Utredningen visar till en början följande. Barnet E.J., som är född d 2 maj 1981, lades in på barnkliniken, avd 16 A, på regionsjukhuset i Linköping d 29 juni 1982 efter remiss från Jönköpings lasarett. Barnet skulle genomgå en datortomografisk undersökning av huvudet i anledning av kramper. Undersökningen skulle genomföras i vaket tillstånd efter premedicinering. Ordination av det preparat som skulle användas gjordes av P.T. i egenskap av jourhavande anestesiläkare kvällen före undersökningen, som skulle äga rum d 30 juni 1982.

Enligt föreskrifter, utfärdade d 16 juli 1982 av klinikchefen vid anestesi- och intensivvårdskliniken, överläkaren B.S., gäller bl a följande:

Tyngre premedicinering av barn behövs för vissa undersökningar/behandlingar, såsom ... datortomografiska undersökningar. I slutet av 70-talet övergick vi på RiL från tidigare använd fullnarkos till tyngre premedicinering av barn vid flertalet datortomografier. För detta ändamål använder vi vanligen rektalt tillfört kloralhydrat eller en kombination av Diazepam + Morfin + Schopolamin. Det senare alternativet används framförallt inför mer smärtsam undersökning/behandling. Vi har därvid använt samma dosering och förfarande som beskrives från Lund, bl a vid Medicinska Riksstämman 1978 och i broschyrer från Kemi-Intressen.

Dosering

Substans Styrka Dosering Volym

----------------------------------------------------------

Morfin 1,5 mg/ml 0,15 mg/kg

* + 0,1 ml/kg

Scopolamin 0,1 mg/ml 0,01 mg/kg

* Särskild ex tempore-beredning från sjukhusapoteket.

Av praktiska skäl är styrkan vald så att doseringen av

Morfin-Scopolaminlösningen . . . blir 0,1 ml/kg . . .

Morfin Scopolamin-(0,1 ml/kg)lösningarna dras upp i

samma spruta. Ges via inoljad sugkateterspets rektalt

----------------------------------------------------------

Aktuell Morfin-Scopolamin-lösning för rektalt bruk till barn används sedan 2-3 år på barnmedicinska avd 16.

Dessa föreskrifter överensstämmer med tidigare fastställda rutiner för premedicinering av barn. Enligt en premedicineringslista från febr 1980 rekommenderas som standardpremedicinering till vuxna för samma slags undersökningar injektion av oxicon/scopolamin. Oxicon förekom på RiL i olika styrkor från 2,5-10 mg/ml.

I sin skriftliga anestesibedömning av patienten antecknade P.T.: "Pigg. Utredning av krampbarn. 12 kg" samt angav som premedicinering "OxScop Rectalt 0,1 mg/kg → 1,2 ml". OxScop är en förkortning för oxicon- scopolamin. På morgonen d 30 juni 1982 verkställde sjuksköterskan N.H. ordinationen genom att ge den ordinerade mängden 1,2 ml i barnets ändtarm, varvid en oxicon-scopolaminlösning i styrkan 10 mg/ml användes. Barnet somnade snabbt. Samtidigt blev barnets andning påverkad och onormal. N.H. lät en barnsköterska hämta en s k Rubens blåsa. Då hon märkte att barnet ej kunde syresätta sig, ventilerade hon barnet varvid dess ansiktsfärg åter blev normal. Under ventilationen transporterades barnet till röntgenavdelningen. Avdelningsläkaren på kliniken, dr P.S., följde med vid transporten av barnet och kunde konstatera att hjärtfrekvens liksom andningsljud palpatoriskt och auskultatoriskt var normala. Vid ankomsten till röntgenavdelningen togs barnet omhand av personal från anestesikliniken. Barnet intuberades varefter röntgenundersökning utfördes. Efter denna överfördes barnet till postoperativa avdelningen, där det under några timmar ventilerades med respirator. Efter extubation och uppvaknande återfördes barnet till barnkliniken. Dagen efter utskrevs barnet från barnkliniken utan men av det inträffade.

Rörande de närmare omständigheterna vid P.T:s ordination framgår följande av förhöret med P.T.. Vid den aktuella tiden hade han arbetat 2 1/2-3 år på anestesiavdelningen. Numera har han specialistkompetens i anestesi. Föreskrifterna angående premedicinering hade tillkommit genom samarbete mellan B.S., dr O.E-O. och honom själv. Han var alltså väl förtrogen med medicineringen och bedömde den som rutinmässig. På kvällen d 29 juni 1982 gick han rond på olika avdelningar och gjorde anestesibedömningar för kommande dags undersökningar. De flesta bedömningarna avsåg vuxna patienter. För dessa föreskrevs oxicon- scopolamin. Vid besöket på barnavdelningen talade han med en tjänstgörande sköterska om morfin-scopolamin och såg även till att en lösning med sådant preparat skaffades fram för nästa dags medicinering. När han skulle ordinera medicin för E.J. skrev han i hastigheten felaktigt oxicon-scopolamin i stället för morfin-scopolamin, som han tänkte på. Misstaget var uppenbart eftersom oxicon-scopolamin bara skall användas på barn över 15 år och i så fall intramuskulärt. Vid premedicineringen av barnet hade han slutat jouren och var ej längre kvar på arbetet. Först senare fick han reda på vad som hänt vid premedicineringen.

Av vittnesförhöret med N.H. framgår utöver vad som tidigare antecknats bl a följande. Hon var van att ge barn morfin-scopolamin som premedicinering. När hon fick se ordinationen oxicon-scopolamin reagerade hon därför att det var ett för henne okänt preparat och därför att hon trodde att ordinationen var fel. Hon försökte förgäves att på olika sätt få ordinationen bekräftad, bl a genom FASS och försök att få kontakt med P.T.. Ordinationen kom också att diskuteras av dr O.E-O. och dr B-E.D.. N.H. fick beskedet från dessa att man ansåg ordinationen vara underlig men att B-E.D. inte ville ifrågasätta en kollegas ordination. Alltjämt tvivlande gav hon barnet det ordinerade preparatet. Hon höll barnet under extra övervakning i anledning härav. Barnets andning upphörde aldrig helt. Hon hade läget hela tiden under kontroll även om det tog kanske en halv minut att få fram Rubens blåsa. Genom den insatta ventilationen förbättrades barnets tillstånd snabbt.

Av B.W:s utlåtande framgår, att den givna mängden 12 mg oxicon var en överdos med andningsdepression som följd och att om barnet lämnats obevakat andningspåverkan hade lett till en syrebrist med risk för övergående eller bestående hjärnskada eller med risk för barnets liv. Socialstyrelsen har i sitt yttrande instämt i B.W:s utlåtande att den givna mängden oxicon var en överdos och uttalat att överdosen medfört fara för svår kroppsskada eller till och med livsfara för barnet.

P.T:s invändning att barnet i praktiken aldrig kommit att utsättas för livsfara eller kroppsskada - detta genom att N.H. hela tiden kontrollerat effekten av premedicineringen och kunnat adekvat behandla den uppkomna andningsdepressionen - bestyrks av B.W:s utlåtande och vittnesmålet med N.H..

Den givna ordinationen har lett till premedicinering i enlighet med ordinationen trots N.H:s försök till kontroll av om ordinationen var riktig. Det har alltså varit faktiskt möjligt att barnet skulle kunna åsamkas någon av de effekter som socialstyrelsen angett. Risken för att sådan effekt skulle förverkligas i och med att barnet fått den oriktiga medicineringen har varit plausibel i sådan mån att farerekvisitet i 3 kap 9 § BrB är uppfyllt. Enligt TR:ns mening har det nämligen inte varit osannolikt att de angivna effekterna skulle ha kunnat inträda eftersom omständigheterna vid medicineringen - vilka var utanför P.T:s kontroll - kunnat vara annorlunda.

Det får anses klarlagt i målet genom P.T:s egen berättelse att han oavsiktligt och av misstag skrev ut den oriktiga ordinationen. Att ordinera medicin i strid mot föreskrifter, gällande rutiner eller beprövad erfarenhet måste anses som en oaktsam handling om det sker oavsiktligt och av misstag. För bedömning av graden av oaktsamhet är det betydelsefullt att undersöka förutom omständigheterna vid ordinationen även den risk som patienten löper genom den oriktiga ordinationen och möjligheterna att efter ordinationen undvika risken eller undanröja faran när patienten faktiskt kommit in i en risksituation. I förevarande fall är det utrett att ordinationen har sin grund i en ren felskrivning. Den sköterska som skulle verkställa ordinationen har haft ett medicinskt ansvar för sin egen verksamhet, vilket ansvar bl a innefattar skyldighet att kontrollera ordinationen i rimlig mån. Medicineringen har slutligen skett på ett sjukhus där goda resurser finns att snabbt och adekvat behandla patienter i fara. Mot bakgrund av dessa omständigheter kan enligt TR:ns mening den oaktsamhet som P.T. visat inte anses som grov. Åtalet för framkallande av fara skall därför ogillas.

Domslut

Domslut. Åtalet ogillas.

Domskäl

Domskäl. I HovR:n har P.T. hörts på nytt. Han har därvid uppgivit i huvudsak detsamma som vid TR:n, dock med följande tillägg: Arbetssituationen för en jourhavande narkosläkare på ett större sjukhus är vanligtvis mycket påfrestande. Han hade tjänstgjort omkring 14 timmar i sträck, när han skrev ut ordinationen. Han kände sig trött men inte stressad. Han har för vana att som en säkerhetsåtgärd genast läsa igenom den ordination han föreskriver.

I målet är utrett att barnet, som var 14 månader gammalt, skulle genomgå en skallröntgen, att P.T. som premedicinering föreskrev "OxScop Rectalt 0,1 ml/kg → 1,2 ml", att OxScop är en förkortning för oxicon- scopolamin, att detta preparat normalt är avsett för vuxna personer och ges genom insprutning i en muskel samt att barnet tillfördes preparatet genom ändtarmen (rektalt).

Vid bedömningen av om P.T. genom sitt förfarande visat grov oaktsamhet finner HovR:n att man - med hänsyn till patientens trygghet och det allmännas förtroende för sjukvården - bör ställa höga krav på en läkares aktsamhet vid sådan tjänsteutövning - förskrivning av medicin - varom i målet är fråga.

P.T:s ordination var, vilket han själv medgivit, uppenbart felaktig. Felaktigheten borde ha uppmärksammats vid en med normal omsorg och eftertanke företagen genomläsning av det skrivna. P.T. har brustit i omsorg vid genomläsningen eller underlåtit att läsa igenom vad han skrivit. Härigenom har han - som vid tillfället i fråga hade flera års utbildning som narkosläkare och var väl förtrogen med de aktuella preparaten - förfarit grovt oaktsamt. Vad som upplysts om hans arbetssituation den aktuella kvällen är inte av beskaffenhet att påverka denna bedömning.

Den av P.T. utfärdade ordinationen kom att följas, vilket innebar att en tio gånger för stor dos oxicon-scopolamin tillfördes barnet genom ändtarmen. På grund av överdosen fick barnet andningssvårigheter. Av utredningen framgår att barnet hade kunnat avlida eller åsamkas hjärnskada. Den sjuksköterska som utförde premedicineringen kunde emellertid avvärja faran. Hon har omvittnat att hon på grund av tidsbrist mycket sällan har möjlighet att stanna kvar hos en patient efter avslutad premedicinering - trots föreskrift därom - och att hon i detta fall ägnade barnet särskild uppmärksamhet med anledning av den "underliga" ordinationen.

Genom vad sålunda upptagits finner HovR:n att barnet genom P.T:s handlande utsatts för livsfara eller fara för svår kroppsskada. P.T. skall därför - i enlighet med åtalet - dömas för framkallande av fara för annan. Påföljden bör bestämmas till böter.

Domslut

Domslut. Med ändring av TR:ns dom dömer HovR:n P.T. enligt 3 kap 9 § BrB för framkallande av fara för annan till 50 dagsböter å 40 kr.

P.T. (offentlig försvarare advokaten I.W.) sökte revision och yrkade ogillande av åtalet.

Riksåklagaren bestred ändring.

P.T. åberopade som ny bevisning i HD ett skriftligt yttrande av professorn O.N.. Dessutom åberopades ett utlåtande av professorn N.J..

Målet avgjordes efter huvudförhandling (riksåklagaren genom länsåklagaren Bertel Mårtensson).

Domskäl

Domskäl. P.T. har i HD som grund för sitt bestridande av åtalet utöver vad som angetts i TR:ns dom anfört att hans förman biträdande överläkaren B-E.D. i efterhand godkänt ordinationen och därigenom övertagit ansvaret för att injektionen gavs.

P.T. har vid huvudförhandlingen i HD i allt väsentligt lämnat samma uppgifter som de vilka antecknats i TR:ns och HovR:ns domar.

Som vittne i HD har på åklagarens begäran hörts biträdande överläkaren S.S., som uppgett bl a följande. En sådan överdos morfin som barnet fick påverkar dess andningscentrum och medför andningsdepression. När dosen som i detta fall ges genom ändtarmen resorberas den på tre till tio minuter. Härvid sjunker först andningsfrekvensen för att snart helt upphöra. När ett litet barns andning minskar, syns tecken härpå mycket snabbt, inom ca en halv minut. Inom ett par minuter härefter måste åtgärder vidtas för att undvika skador på centrala nervsystemet. Döden inträffar uppskattningsvis fem minuter efter det att andningen upphört. Även normal premedicinering kan ge andningsdepression men knappast så uttalat att konstgjord andning behöver tillgripas. Varje premedicinerad patient skall övervakas av kompetent sjukvårdspersonal och patienten får ej lämnas ensam. Några skriftliga förhållningsregler eller instruktioner härom torde inte finnas men det är fast etablerad rutin att denna ordning iakttas av sjukvårdspersonal. Barnet var ej utsatt för fara eftersom det övervakades av en sjuksköterska och en barnsköterska, som båda har utbildning för att häva andningsbesvär.

Av utredningen i målet framgår, att P.T. på grund av felskrivning ordinerade barnet annat medel än han avsett, att den förskrivna dosen härigenom blev sex-sju gånger för stark, att barnet till följd av injektionen av dosen fick andningssvårigheter och att barnet kunnat avlida eller i vart fall få hjärnskada, om inte motåtgärder hade satts in.

P.T. har invänt att barnet, sedan medlet getts, i enlighet med de rutiner som tillämpas på sjukhuset ständigt var övervakat av kompetent sjukvårdspersonal och att därför någon fara för barnets liv eller fara för svår kroppsskada aldrig förelåg.

Den fråga som då först anmäler sig i målet är om sådan fara uppkommit som avses i 3 kap 9 § BrB. Svaret på om farerekvisitet är uppfyllt eller ej kan knappast hämtas från hur händelseförloppet i det enskilda fallet enligt vad i efterhand är känt kommit att utveckla sig. Det straffbara området enligt 3 kap 9 § BrB skulle då snävas in på ett sätt som ej kan ha varit lagstiftarens avsikt och som ej vinner stöd av lagtextens lydelse. Å andra sidan kan det inte komma i fråga att anse farerekvisitet uppfyllt så snart det ej är omöjligt att effekten skulle kunnat inträffa. En så långtgående kriminalisering är uppenbarligen inte avsedd.

För att avgöra om någon utsatts för fara i den mening som avses i lagrummet har domstolen att ta ställning till spörsmålet om vilken sannolikhet som förelåg för att effekten skulle inträffa. Hur stor denna sannolikhet skall vara för att fara skall anses ha uppstått är naturligtvis vanskligt att besvara i generella termer. Det har inom doktrinen framförts att vad domstolen kan göra är att ställa frågan hur det brukar gå i liknande fall (Strahl, Allmän straffrätt i vad angår brotten s 45 f). Vid besvarandet av frågan blir domstolen då hänvisad till att med ledning av gängse föreställningssätt bestämma om sannolikheten för effektens inträffande i det särskilda fallet är så stor att den uppfyller straffbudets farerekvisit.

För bedömningen av detta spörsmål i förevarande fall är av betydelse den bevisning som innefattas i yttranden av socialstyrelsens rättsliga råd, läkarnas ansvarighetsnämnd och O.N.. Dessa yttranden liksom S.S:s vittnesmål ger entydigt uttryck för att, med hänsyn till den övervakning som barnet i enlighet med rådande rutiner var föremål för, någon faktisk fara för barnet inte förelegat. Mot bakgrund av vad som sålunda och i övrigt framkommit i målet kan det inte anses ha varit sannolikt att barnet till följd av injektionen skulle dö eller utsättas för svår kroppsskada. Farerekvisitet i 3 kap 9 § BrB kan följaktligen inte anses uppfyllt. Åtalet mot P.T. skall alltså ogillas.

Domslut

Domslut. Med ändring av HovR:ns domslut ogillar HD åtalet mot P.T..