RÅ 1994:40

Den 26 maj 1991 sändes i TV, kanal 1, ett program benämnt "Vita rockar och svarta papper". Ett inslag i programmet handlade om en person som sökt legitimerade läkaren C.T. på dennes läkarmottagning. Besökaren hade med anledning av att han uppgivit sig vara misstänkt för rattfylleri, bett att få ett intyg av C.T. rörande behandling hos denne samt också fått ett sådant intyg.

Efter anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd yrkade Socialstyrelsen - såsom styrelsen vid muntlig förhandling inför nämnden bestämde sin talan - att C.T:s legitimation som läkare skulle återkallas enligt 15 § första stycket 1. lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen). - För den händelse detta yrkande inte skulle bifallas yrkade Socialstyrelsen att C.T. med stöd av 12 § första stycket tillsynslagen skulle åläggas disciplinpåföljd. - Som grund för sina yrkanden angav Socialstyrelsen att C.T. den 18 mars 1991 uppsåtligen utfärdat ett intyg, där han sanningslöst beskrev förhållanden rörande en person vid namn R.E., född 1954, för att denne skulle undgå att dömas till fängelse. Socialstyrelsen gjorde vidare gällande att C.T. vid utfärdandet av intyget brutit mot 3 § 4) allmänna läkarinstruktionen (1963:341) och punkterna 1, 3, 4 och 6 i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonal om avfattande av intyg m.m. I intyget uppgavs sålunda oriktigt bl.a. att R.E. var känd av C.T. sedan den 29 november 1990, att R.E. regelbundet gått på samtalsterapi hos honom sedan dess, att han funnit att R.E. inte hade några alkoholproblem utan endast nervösa problem, att terapin varit positiv och inneburit ett stabilare psykiskt tillstånd, att R.E. tidigare fått medicin men numera inte behövde det samt att han bedömde att R.E. hade en bra prognos och framför allt inte hade några alkoholbesvär utan att C.T. såg den ifrågavarande rattonykterheten som en enskild företeelse. C.T. föreslog själv vad som skulle anges om R.E:s tillstånd i intyget.

C.T. bestred Socialstyrelsens yrkanden på följande grunder. - I första hand gjordes gällande att Ansvarsnämnden inte var behörig att ta upp och pröva Socialstyrelsens yrkanden. Tillsynslagen var inte tillämplig, eftersom det inte varit fråga om ett förhållande mellan läkare och patient. Intyget var inte utfärdat till en patient. - Om Socialstyrelsens anmälan skulle tas upp till prövning gjordes i andra hand gällande att intyget hade ett riktigt innehåll. Intyget återgav den uppfattning om R.E:s förhållanden som C.T. fått vid R.E:s besök hos honom.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1992-01-31, ordförande Sverne) yttrade efter redovisning för den skriftliga utredningen i ärendet och för de vid den muntliga förhandlingen avgivna utsagorna:

Vad först angår C.T:s invändning om att ansvarsnämnden ej skulle vara behörig att pröva Socialstyrelsens anmälan får ansvarsnämnden anföra följande. - Fråga om återkallelse av legitimation kan prövas av ansvarsnämnden även då fråga är om ett förfarande utom yrkesutövningen. Utgångspunkten för bedömningen skall vara om förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare (prop. 1978/79:220 s. 53). - När det gäller disciplinär påföljd krävs däremot att det skall vara fråga om vård av patient under den legitimerades yrkesutövning. I förevarande fall gäller det ett besök på C.T:s läkarmottagning av en person, som uppträtt som patient och som C.T. uppfattat och bedömt som en patient. Med hänsyn härtill anser sig ansvarsnämnden behörig att pröva ärendet även från disciplinär synpunkt. – C.T:s invändning om att ansvarsnämnden inte är behörig att pröva Socialstyrelsens anmälan skall därför lämnas utan bifall. - Vad härefter gäller anmälan i sak vill ansvarsnämnden till en början anföra följande. - Intyg och utlåtanden av legitimerade läkare har en mycket stor betydelse för domstolar och myndigheter vid bedömande av de där förekommande ärendena. Ett exempel härpå är betydelsen vid valet av påföljd i rattfyllerimål hos allmän domstol. - Bl.a. med tanke på vilken betydelse läkarintygen har för myndigheterna har i 3 § 4) läkarinstruktionen intagits en bestämmelse om att det åligger varje läkare att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och samvetsgrannhet. - Ansvarsnämnden finner det utrett att C.T. uppsåtligen lämnat oriktiga uppgifter i intyget den 18 mars 1991. Det är sålunda uteslutet att en läkare som haft en patient i terapi under flera månader inte skulle ha något som helst minne av vad som förekommit i detta sammanhang. Härtill kommer att patienten antecknats som ny i tidboken, att mottagningssköterskan inte kände till honom och att T.D. uppgivit att R.E. inte visste vem C.T. var, när det bestämdes att han skulle besöka denne i mars 1991. - Att uppsåtligen och sanningslöst utfärda ett läkarintyg på sätt C.T. gjort är av så allvarlig beskaffenhet att det för bedömningen av ärendet saknar betydelse att ansvarsnämnden tidigare inte tilldelat honom någon disciplinär påföljd för fel i yrkesutövningen. C.T. har genom att utfärda intyget visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Hans legitimation som läkare skall därför återkallas. - Ansvarsnämnden lämnar C.T:s yrkande om avvisning av Socialstyrelsens anmälan utan bifall. - Ansvarsnämnden återkallar - med stöd av 15 § första stycket 1. tillsynslagen – C.T:s legitimation som läkare. Beslutet skall inte gälla förrän det vunnit laga kraft.

C.T. yrkade i överklagande att kammarrätten skulle undanröja Ansvarsnämndens beslut. Som grund härför anförde han att det som lagts honom till last inte omfattades av hans yrkesutövning - eftersom det inte hade varit fråga om ett förhållande mellan läkare och patient - eller att han i varje fall inte hade förfarit grovt oskickligt samt att han inte heller på annat sätt hade visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Han gjorde slutligen gällande att den av Ansvarsnämnden beslutade påföljden inte stod i rimlig proportion till den inträffade händelsen.

Socialstyrelsen bestred C.T:s yrkande och vidhöll sin anmälan. För den händelse besvären skulle bifallas yrkade Socialstyrelsen att C.T. med stöd av 12 § första stycket tillsynslagen skulle åläggas disciplinpåföljd.

C.T. bestred Socialstyrelsens yrkande och anförde till stöd för sin inställning även i denna del att det inte hade varit fråga om ett förhållande mellan läkare och patient.

Kammarrätten i Stockholm (1993-03-19, Wennerholm, Ganting), som höll muntliga förhandlingar, yttrade efter redogörelse för den vid dessa förhandlingar i kammarrätten framlagda utredningen under rubriken Domskäl:

Besöket den 18 mars 1991

Socialstyrelsen har som enda grund för sitt yrkande åberopat TV- programmet "Vita rockar och svarta papper". C.T. har bl.a. gjort gällande att programmet måste vara manipulerat och hävdat att en videoupptagning saknar varje bevisvärde. Som stöd för detta påstående har han hänvisat till det som TV-ingenjören H.L. har uppgivit vid vittnesförhör hos ansvarsnämnden och i kammarrätten samt till skriftliga utlåtanden från J.S. och F.B. - Som stöd för sina uppgifter om vad som förekom vid det aktuella besöket har C.T. hänvisat till de vittnesuppgifter som har lämnats av K.B. R.T. och L.R. - Socialstyrelsen har hänvisat till den s.k. oredigerade videoupptagningen och till de uppgifter som T.D. och R.E. har lämnat vid vittnesförhör i kammarrätten. - Kammarrätten gör i denna del följande bedömning. – C.T:s och Socialstyrelsens uppgifter om händelseförloppet är oförenliga. Enligt C.T:s uppgifter befann sig K.B. inne i C.T:s mottagningsrum under det att R.T. och L.R. skall ha infunnit sig i väntrummet medan R.E. fortfarande väntade på att komma in. Under K.B:s besök skall C.T. ha gått ut i väntrummet och tagit med sig R.E. till ett annat undersökningsrum, där han skall ha gjort en mindre kroppsundersökning. C.T. skall också under denna undersökning ha fått en rad upplysningar som han sedan lagt till grund för det intyg som han senare under besöket skrev. - Kammarrätten konstaterar inledningsvis att de uppgifter som K.B., R.T. och L.R. har lämnat sinsemellan är överensstämmande. De är emellertid behäftade med en hel del osäkerhet och synes på avgörande punkter vara efterhandskonstruktioner med hjälp av kalenderuppgifter och uppgifter från andra. Sålunda har K.B. haft samtal med C.T. vilket uppenbarligen måste ha påverka värdet av hans vittnesuppgifter. Likaså har R.T. och L.R. diskuterat saken med varandra på ett sätt som menligt påverkar värdet av deras vittnesuppgifter. – T.D. har vid vittnesförhör uppgivit att den s.k. oredigerade videoupptagningen inte klippts eller ändrats. Han har också anfört att det var viktigt att hela besöket dokumenterades på bandet. R.E. har berättat att han - sedan han anmält sig i receptionen och konstaterat att väntrummet var tomt - gått in på toaletten och startat kameran, och att han stängt av den först efter avslutat besök ute i trapphuset. - Kammarrätten kan inte finna något skäl att sätta T.D:s och R.E:s samstämmiga uppgifter i fråga. Kammarrätten har inte heller kunnat finna något som skulle ge anledning att misstänka att den s.k. oredigerade videoupptagningen utesluter någon del av besöket eller att annan manipulation förekommit. Under sådana förhållanden kan det som K.B., R.T. och L.R. berättat inte ha utspelat sig vid det nu aktuella besöket, eftersom det varom de talar i så fall skulle finnas med på videoupptagningen. - Kammarrätten finner det alltså klarlagt att besöket har haft det förlopp som Socialstyrelsen har påstått.

Tillsynslagens tillämplighet

I denna del bygger C.T:s invändning på en analogi med straffrättsliga principer. Tillsynslagen har emellertid inte något straffsyfte utan ett syfte att garantera vården. Lagen måste därför tolkas med utgångspunkt i yrkesutövarens situation och i hans handlande. Det är detta handlande som är föremål för tillsyn. R.E. har sökt C.T. såsom läkare och av honom begärt ett läkarintyg. C.T. har tagit emot honom som en patient och behandlat honom som en sådan. Enligt kammarrättens mening är därmed tillsynslagen tillämplig.

Prövning i sak

Av det som kammarrätten har anfört i det föregående framgår att kammarrätten anser det klarlagt att C.T. lämnar osanna uppgifter om besöket. Han påstår sig sålunda ha gjort en kroppsundersökning av R.E. och i samband därmed ha fått uppgifter från denne. Videoupptagningen liksom det som R.E. har berättat vid vittnesförhöret i kammarrätten visar helt klart att det är C.T. som på eget initiativ lämnar osanna uppgifter såsom angående första besök, vad då framkom, om mer eller mindre regelbunden samtalsterapi och om vad därunder har kunnat konstateras i fråga om frånvaro av alkoholproblem samt terapins resultat och om uppgifter om medicinering. - Kammarrätten finner det sålunda utrett att C.T. avsiktligt har skrivit ett falskt intyg.

Påföljd

Legitimation att utöva läkaryrket skall återkallas om läkaren har varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke eller om han på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Utgångspunkten för bedömningen härav bör vara om förfarandet kan anses ha undergrävt allmänhetens tillit för den legitimerade läkaren. - Att såsom C.T. uppsåtligt utfärda ett oriktigt läkarintyg att företes inför domstol utgör - även om fara i bevishänseende inte förelegat - enligt kammarrättens mening en sådan åtgärd som undergräver allmänhetens tillit till läkaren. Det finns därför starka skäl att ifrågasätta C.T:s lämplighet att utöva läkaryrket och därmed hans möjlighet att få behålla sin legitimation. Med hänsyn till den mycket ingripande effekt som en återkallelse har för en läkare måste en prövning av denna fråga ske med största omsorg. Prövningen måste ske genom en helhetsbedömning och med den ovan angivna utgångspunkten, nämligen allmänhetens tillit till läkaren. - I helhetsbilden ingår de positiva omdömen som flera av C.T:s patienter har givit om honom och om hans läkarverksamhet. Mot dessa omdömen står att C.T. har utfärdat ett falskt intyg. Av det åberopade TV-programmet framgår att C.T. inte har förletts härtill. Tvärtom är det han som tar initiativet och helt svarar för uppläggningen av det fabricerade intyget. Den omständigheten att C.T. inte synes ha haft annat än oegennyttiga motiv för sitt handlande saknar självständig betydelse. Avgörande är att domstolar, myndigheter och allmänheten måste kunna lita på att läkarintyg är riktiga och utfärdade i enlighet med gällande författningar och föreskrifter. C.T. har helt satt sig över sådana krav. Han har också i förevarande process lämnat osanna uppgifter som blivit vederlagda av utredningen. Han har således visat att det inte var vid ett enstaka tillfälle som han for med osanning. Under sådana förhållanden är det svårt att hävda att han uppträder på ett sådant sätt att han har allmänhetens förtroende. – C.T. har redogjort för de konsekvenser som den aktuella händelsen har haft för honom och hävdat att en återkallelse drabbar honom orimligt hårt. Enligt kammarrättens mening är detta omständigheter som bör kunna tillmätas betydelse vid en ansökan om ny legitimation. En sådan skall enligt 17 § tillsynslagen meddelas så snart förhållandena medger det. - Kammarrätten fastställer ansvarsnämndens beslut att återkalla C.T:s legitimation som läkare. - Domen gäller omedelbart.

Kammarrättsrådet Widebäck, referent, delade majoritetens bedömning fram t.o.m. det stycke under rubriken Påföljd som avslutas med orden "allmänhetens tillit till läkaren". Därefter anförde han som skiljaktig mening: Återkallelse av legitimation - Med den redovisade utgångspunkten gör jag följande bedömning. C.T. har gjort sig skyldig till ett allvarligt fel genom att utfärda det falska intyget, även om således fara i bevishänseende inte förelåg. Det förhållandet att han inför ansvarsnämnden och kammarrätten har vidhållit uppenbarligen osanna uppgifter inger starka betänkligheter. Med hänsyn till de konsekvenser saken har haft för hans läkarpraktik och att han nu har genomgått ett rättsligt förfarande har jag emellertid anledning att utgå från att C.T. nu har insett allvaret i situationen och att han har fått en sådan tankeställare att risk inte föreligger att han kommer att upprepa sitt felaktiga handlande. Med beaktande härav och det förhållandet att det i målet föreligger en omfattande utredning om en långvarig och i övrigt väl genomförd läkargärning finner jag att det vore en alltför ingripande åtgärd att återkalla C.T:s legitimation som läkare till följd av det osanna intyget varom fråga är i målet. - Disciplinansvar - I ett tidigare avgjort mål (kammarrättens dom den 1 juni 1992 i mål nr 980-1992) med motsvarande förhållanden som det nu ifrågavarande har jag beträffande frågan om tillsynslagens tillämplighet när det gäller disciplinansvar kommit fram till att den yrkesutövning som avses i 12 § tillsynslagen - till skillnad mot vad som gäller när fråga är om återkallelse av legitimation - i det enskilda ärendet måste avse vård av en patient för att påföljd skall kunna komma i fråga. Jag har i förevarande mål inte anledning att ändra min principiella inställning härvidlag. - I nu ifrågavarande fall har R.E. uppsökt C.T. uteslutande i syfte att som led i ett reportage för Sveriges Television undersöka om denne var villig att på oriktiga grunder skriva ett intyg om R.E:s hälsotillstånd. R.E. kan därför inte när fråga är om disciplinansvar betraktas som patient i tillsynslagens mening. Till följd härav saknas en objektiv förutsättning för disciplinansvar. Det förhållandet att C.T. har uppfattat R.E. som patient och alltså har haft ett subjektivt överskott med avseende härpå kan inte medföra att disciplinansvar kan åläggas honom, även om hans beteende är att anse som ytterst klandervärt. - Med stöd av det anförda bifaller jag besvären och ogillar Socialstyrelsens yrkande om varning samt upphäver ansvarsnämndens beslut.

I besvär hos Regeringsrätten yrkade C.T. i första hand att Regeringsrätten skulle visa målet åter till kammarrätten för ny handläggning på grund av grovt rättegångsfel bestående däri att kammarrätten i sin domsmotivering särskilt anfört att C.T. skulle ha lämnat oriktiga uppgifter, något som Socialstyrelsen inte åberopat och han därför inte haft möjlighet att bemöta. I andra hand yrkade C.T. att Regeringsrätten skulle undanröja kammarrättens dom och anförde till stöd härför vad han åberopat i kammarrätten med tillägget dels att inte heller de påstått osanna uppgifterna omfattades av hans yrkesutövning, dels att kammarrätten hade åsidosatt de i praxis fastlagda beviskraven vid återkallelse av läkarlegitimation.

Regeringsrätten meddelade prövningstillstånd samt förordnade att kammarrättens dom tills vidare inte skulle gälla.

Genom beslut den 17 november 1993 avslog Regeringsrätten ett av C.T. framställt yrkande om muntlig förhandling.

Regeringsrätten (1994-02-03, Wahlgren, Tottie, Bouvin, B. Sjöberg, von Bahr) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Vad C.T. anfört i Regeringsrätten innefattar inte skäl att visa målet åter till kammarrätten för ny handläggning. Hans förstahandsyrkande skall därför inte bifallas.

Enligt 15 § första stycket 1. tillsynslagen skall legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Enligt lagens förarbeten bör utgångspunkten för bedömningen vara om förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare (prop. 1978/79:220 s. 53).

Hur R.E:s besök på läkarmottagningen i detalj har gått till och den exakta tidpunkten för besöket är frågor som de i målet hörda personerna lämnat motstridiga uppgifter om. Även om viss osäkerhet kan föreligga beträffande några av de av parterna diskuterade frågorna ger utredningen i avgörande hänseenden klara besked. Det har sålunda inte framkommit något som tyder på att den i målet åberopade videoupptagningen skulle vara på sådant sätt i efterhand hopkommen att den inte på ett riktigt sätt återger vad som förevarit vid det sammanträffande mellan R.E. och C.T. då intyget dikterades av den senare. Genom videoupptagningen och den därmed överensstämmande dateringen av intyget får det anses utrett att besöket - som R.E. uppgivit - ägde rum den 18 mars 1991. Det är vidare helt klart att det intyg som C.T. vid besöket dikterade och senare undertecknade utställdes av honom i syfte att det av R.E. skulle företes i en rättegång mot denne avseende rattfylleri. I intyget angavs att R.E. var känd och behandlats av C.T. sedan slutet av november föregående år genom en mer eller mindre regelbunden samtalsterapi. Intyget innehöll också uppgift om att R.E. inte hade några alkoholproblem utan endast nervösa problem, att den genomgångna terapin varit positiv och att R.E. hade en god prognos.

I målet får anses ostridigt att påståendet i intyget att C.T. behandlat R.E. liksom uppgifterna om konstaterad avsaknad av alkoholproblem och genomgången terapi varit sanningslösa. C.T:s förklaring att han i R.E. trott sig känna igen en patient kan vidare med hänsyn till omständigheterna inte förtjäna tilltro. Det får med andra ord anses styrkt att C.T. med uppsåt givit intyget dess osanna innehåll.

Att avfatta intyg är en viktig och grannlaga uppgift i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Enligt 3 § 4) allmänna läkarinstruktionen åligger det varje läkare att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iakttaga synnerlig omsorg och samvetsgrannhet. I Socialstyrelsens föreskrifter den 10 mars 1981 för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. betonas att utfärdaren noga skall se till att han endast uttalar sig om förhållanden som han har tillräcklig kännedom om, och att för detta som regel krävs en personlig undersökning av eller kontakt med berörd person.

Genom att medvetet utfärda ett intyg innehållande uppgifter som inte överensstämde med verkligheten och som han uppfattade skulle komma att tillmätas betydelse i en kommande rättegång har C.T. åsidosatt gällande bestämmelser och svikit det förtroende som läkarlegitimationen innebär. Förfarandet som sådant har varit i hög grad ägnat att undergräva den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Att R.E. i vilseledande syfte uppträtt som patient och att C.T. därför trott sig handla i en patients intresse är inte omständigheter som ger förfarandet en annan karaktär eller som i övrigt kan anses förmildrande. C.T. har genom sitt förfarande visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Hans legitimation skall därför återkallas. Inte heller hans yrkande om ändring av kammarrättens dom skall följaktligen bifallas.