Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram flera förslag som syftar till att stärka patientens ställning i vården. Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjuk- vårdspersonal m. fl. innehåller bestämmelser bl. a. om allmänna åligganden för personalen. om ansvar för fel och försummelser i vården och ordningen för ansvarets utkrävande samt om återkallelse av legitimation. Patienten ges en aktiv roll såväl i vården som i det disciplinära förfarandet.

l lagförslaget finns också regler om rätt för patienten att ta del av sina journaler inom den privata hälso- och sjukvården samt om förstöring av journalanteckningar. Det särskilda straffrättsliga ansvaret för hälso- och sjukvårdspcrsonalen begränsas.

Förslag läggs slutligen fram om inrättande av landstingskommunala s. k. förtroendenämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienter och personal samt att åt patienterna förmedla den hjälp som förhållandena påkallar.

• Sida 2
•  Original

Prop. l978/79:220

[U

! Förslag till Lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

llärigenom föreskrivs löljande.

Inledande husliinunc/sw'

[ 5 Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag

I. personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd.

2. den som i annat fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården.

3. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter.

4. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt löreskrift av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande. av socialstyrelsen.

Vid tillämpningen av första stycket 2. jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift har motsvarande behörig- het.

25 llälso- och sjukvårdspersonalen står i yrkesutövningen under tillsyn av socialstyrelsen.

35 Regeringen bemyndigas att meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. som behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta ät socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i första stycket.

45 Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet.

Allmänna åligganden

5.5 Den som tillhör hälso- och s_iukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke och respekt. Den som har ansvaret för vården skall. i den mån det inte kan antas motverka ändamålet med vården. se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandIingsmöjligheter som står till buds. Om

• Sida 3
•  Original

Prop. 1978/79:220 3

upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom.

65 Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får inte röja något som i arbetet har meddelats honom i förtroende eller obehörigen uppenbarat vad han i arbetet har fått veta om någons hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Vad som har sagts nu medför dock ej någon inskränkning i den skyldighet att lämna uppgifter som följer av någon annan författning.

75 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall efter anmaning lämna socialstyrelsen de handlingar och upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn. ] anmaningen får vite föreläggas.

Parientiournal

85 Beträffande journaler som enligt särskild föreskrift förs över meddelad vård eller behandling gäller, utöver vad som följer av andra bestämmelser. vad som föreskrivs i 9—1] 55.

95 Om rätten att ta del av en journal inom den allmänna hälso- och sjukvården finns det särskilda föreskrifter. En journal inom den enskilda hälso- och sjukvården skall på begäran av patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift, om det kan ske utan att ändamålet med vården eller behandlingen motverkas eller någons personliga säkerhet sätts i fara.

105 Frågor om utlämnande av journal enligt 9 5 andra stycket prövas av den som är ansvarig förjournalen. Anser denne att journalen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

]] 5 På ansökan av patienten får socialstyrelsen förordna att en journal som förvaras inom hälso- och sjukvården helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan. dels att handlingen uppenbarligen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras.

lnnan ansökan slutligt prövas. skall den som ansvarar förjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Drisc'ip/inansvnr

l25 Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och

• Sida 4
•  Original

Prop. l978/79:220 4

felet ej är ringa, får disciplinpåföljd åläggas honom. Disciplinpåföljd är erinran och varning.

Disciplinpåföljd får. om det finns särskilda skäl till det, åläggas även den som har tillhört hälso— och sjukvårdspersonalen men nu inte längre gör det.

Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

135 Har åtgärd vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. får disciplinärt förfarande enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden. Anmälan till åtal skall ske.om den mot vilken (lisciplinpålöljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott. för vilket fängelse är föreskrivet. Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte följer av 38 5 andra stycket.

145 llar den som avses bli föremål för disciplinpåföljd enligt denna lag inte inom två år efter förseelsen erhållit underrättelse enligt 29 5 eller motsva- rande underrättelse från riksdagens ombudsmän eller justitiekanslern. får påföljd ej åläggas.

Återkallelse av legitimation m. m.

155. Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas om den legitimerade

l . varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket,

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande.

3. begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreligger från allmän synpunkt.

Har någon på grund av auktorisation i ett annat nordiskt land erhållit legitimation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisationen. skall även legitimationen återkallas.

165 Om det finns grundad anledning anta att legitimation bör återkallas enligt 155 första stycket 2.. får den legitimerade åläggas att låta sig undersökas av den läkare som anvisas honom.

Har förordnande om läkarundersökning givits. får legitimationen återkal- las för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt.

• Sida 5
•  Original

Prop. 1978/79z220 5

175 Har en legitimation återkallats. skall en ny legitimation meddelas när förhållandena medger det.

18 5 Bestämmelserna i 15—17 55 om återkallelse av legitimation gäller även annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården.

Hälso- ru-It .$/llÅ1*(li'(lt"/t.8 ansvarsnänmd

195 Frågor om disciplinansvar enligt denna lag prövas av en särskild nämnd. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden prövar även frågor som avses i 15—18 55 samt andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet.

205 Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domarvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem utses en efter förslag av Landstingsförbundet. en efter förslag av Landsorganisa- tionen i Sverige. en efter förslag av Tjänstemännens Centralorganisation och en efter förslag av Centralorganisationen SACO/SR. De fyra återstående ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmän- hetens intresse.

För varje ledamot skall det finnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses av regeringen för samma tid som ledamoten. Vad som sägs i första stycket om behörighetsvillkor och om förslagsrätt gäller också i fråga om ersättare.

Har förslag till ledamot eller ersättare ej avgivits.skall regeringen trots detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.

2] 5 Ansvarsnämnden är beslutlör med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler ledamot förfall. skall ersättare för honom kallas.

Ordlöranden får ensam fatta beslut som ej innefattar slutligt avgörande i sak. Vad som nu har sagts gäller inte beslut enligt 16 5ellcr utdömande av vite enligt 275 andra stycket.

Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

225 I fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden gäller bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare.

235 I fråga om omröstning i ansvarsnämnden gäller bestämmelserna i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna ledamöter. Ordföranden säger sin mening först.

• Sida 6
•  Original

Prop. 1978/79z220 6

Hand/äggningen i ansvarsniimmlen

245 Frågor om disciplinansvar skall tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller. om patienten inte själv kan anmäla saken. en nära anhörig till honom. Andra frågor som avses i 19 5 tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller. Om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern att göra anmälan som avses i första stycket finns det särskilda föreskrifter.

255 Ärende hos ansvarsnämnden skall anhängiggöras skriftligen.

265 Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till grund för prövning i sak. skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden att inom viss tid avhjälpa bristen vid påföljd att talan inte tas upp till prövning.

275 Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir tillräckligt utredda. Överflödig utredning skall avvisas. Nämnden får fordra in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. Därvid får vite om högst 1 000 kronor föreläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utdömandet av vitet ankommer på nämnden.

285 Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma. när det kan antas vara till fördel för utredningen.

295 Anmälan eller ansökan enligt 24 5 och det som hör till handlingen skall överlämnas till den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Mottagaren skall föreläggas att svara inom viss tid.

En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

305 Den som har förelagts att svara skall göra det skriftligen. om inte ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid muntlig förhand- ling. Den som svarar skall ange om han godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. Motsätter han sig ifrågasatt åtgärd. bör han ange skälen för det och de bevis som han vill åberopa.

31 5 Om det inte är onödigt skall ansvarsnämnden ge anmälaren tillfälle att ta del av svaret och det som hör till svaret samt även ge honom viss tid för att skriftligen yttra sig.

• Sida 7
•  Original

Prop. 1978/79z220 7

325 Kräver en fråga särskild sakkunskap. får ansvarsnämnden hämta in yttrande från myndigheter. tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan. l fråga om sakkunniga gäller 40 kap. 2—7 och 12 55 rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande av myndigheter. tjänstemän och andra som är skyldiga att lämna yttrande utgår endast om det är särskilt föreskrivet. Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning.

335 Finner ansvarsnämnden att ett vittne eller en sakkunnig behöver höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig handling eller ett föremål som bevis. skall nämnden begära detta hos den allmänna underrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på annat sätt berörs av åtgärden. Om det inte finns laga hinder mot det skall rätten anställa förhör eller meddela föreläggande. I fråga om sådana åtgärder skall i tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhand- ling.

34 5 Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att hans frånvaro inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande.

F.nskild part. som har inställt sig till en muntlig förhandling. får tillerkän- nas ersättning av allmänna medel för kostnad för resa och uppehälle. om ansvarsnämnden finner att han skäligen bör ersättas. Nämnden får bevilja förskott på ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

355 Innan ett ärende avgörs skall parten ha fått kännedom om det som tillförts ärendet genom någon annan än honom själv. Han skall också ha fått tillfälle att yttra sig över det. om det inte föreligger sådana skäl mot det som anges i 295 andra stycket.

365 Bestämmelsernai 14 5 förvaltningslagen(19711290) om bcgränsningari rätten att ta del av det som har tillförts ett ärende gäller i tillämpliga delar i fråga om underrättelse enligt 29 5 första stycket. 31 och 35 55.

375 Bestämmelserna i 17 och 18 55 förvaltningslagen (19711290) skall tillämpas även på beslut enligt 16 5.

385 Disciplinärende beträffande arbetstagare får överlämnas av ansvars- nämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom. om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från

• Sida 8
•  Original

Prop. 1978/79z220 8

allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förutsättningarna enligt 135 andra stycket för anmälan till åtal föreligger. skall nämnden fullgöra anmälningsskyldigheten.

Talan mot beslut m. m.

395 Ansvarsnämndens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammar- rätt genom besvär.

405 Talan mot ansvarsnämndens beslut som är slutligt får föras av

1. socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen.

2. enskild som enligt 245 första stycket har anmält en fråga om disciplinansvar. om beslutet har gått honom emot.

3. annan som beslutet angår. om det har gått honom emot. Om rätt för riksdagens ombudsmän och justitiekanslern att söka ändring i beslut om disciplinansvar finns det bestämmelser i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen och i lagen (1975:1339) om justitie- kanslerns tillsyn.

41 5 Talan mot annat beslut av ansvarsnämnden än som avses i 40 5 får föras av den som beslutet angår. om det har gått honom emot.

425. Mot ansvarSnämndens beslut. som inte innebär att ärendet avgörs. får talan föras endast i samband med talan mot beslutet i själva ärendet. Talan får dock föras särskilt när nämnden

l. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en invändning om att hinder föreligger för talans prövning.

2. avvisat ombud eller biträde.

3. förordnat om saken i avvaktan på ärendets avgörande.

4. förelagt någon att medverka på annat sätt än genom inställelse inför nämnden. om underlåtenheten att iaktta föreläggandet kan medföra särskild påföljd för denne.

5. utdömt vite eller

6. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

435 I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt 10 5gäller i tillämpliga delar 40 b 5 sekretesslagen (1937:249) om inskränkningar i rätten att utbe- komma allmänna handlingar. Har socialstyrelsen avslagit ansökan om förstöring av journal. förs talan hos regeringen genom besvär. Mot socialstyrelsens beslut som innebär bifall till ansökan får talan inte föras.

• Sida 9
•  Original

Prop. 1978/79z220 .9

445 Beslut i frågor Som avses i 19 5 andra stycket skall omedelbart gälla om inte annat förordnas.

455 Om inte något annat har föreskrivits. är socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller kammarrättens slutliga beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han yrkesutövarens motpart.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1.980. Genom lagen upphävs lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. 11.

]. Bestämmelsen i 95 andra stycket nya lagen tillämpas inte på journal- anteckningar som har tillkommit före lagens ikraftträdande.

2. Den som inte är att hänföra till medicinalpersonal enligt kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende får inte åläggas disciplinpåföljd enligt den nya lagen för fel som har begåtts före lagens ikraftträdande.

3. Vid handläggning i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd av sådana ärenden om disciplinansvar eller återkallelse av legitimation som inkommit till socialstyrelsen före den nya lagens ikraftträdande tillämpas i stället för 24—37 55 nya lagen motsvarande äldre bestämmelser för ärendets handlägg- ning i medicinalväsendets ansvarsnämnd.

4. Vad i 3 5 lagen med vissa bestämmelser för personal inom hälso— och sjukvård m.fl. föreskrivs om tystnadsplikt skall alltjämt gälla för den personal som avses i lagen och som inte tillhör den i 1 5 nya lagen avsedda hälso- och sjukvårdspersonalen.

2. Förslag till Lag om ändring i sjukvårdslagen (1962z242)

Härigenom föreskrivs i fråga om sjukvårdslagen (1962z242) dels att 35 5 skall ha nedan angivna lydelse. dels att i lagen skall införas en ny paragraf. 10a 5. av nedan angivna lydelse '

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

I (la 5"

] ma m. [ landstingskommun och kommun som e/ till/rör landstings- kommun skall finnas en eller flera .fört/ventlenämmler med uppgift att främja kontakterna nte/lan patienter (JU/I ltälsu— (It'll sittktfci/t'lspe/sa/tal saint

• Sida 10
•  Original

Prop. 1978/79:22()

,'Vuvarande lydelse

l 0 föreslagen lydelse

att (i! patienter förmedla den hjälp som förhållandena påkallar. Landstingskmnmunen eller kom- munen fär tillsätta särskild förtroen- dena'tnnd eller uppdra åt nämnd att vara .lärt/vendenämnd. När flera Iförtroemlenämnder finns

annan

skall varje nänzndfitllgöra de uppgi/ier som sägs iförsta stycke/för viss del av 5/1lÅTä/"(lSO/tll'ådel eller för viss sjukvårdsinrältning.

.? m () m . Ifråga om säl'ski/dförtrn- endenämnd tillämpas bestämmelser- na i 3 kap. 2—12 M kommunallagen

( 1 97 7 :l 7 9) pac motsvara/ale sätt.

35 5'

Den som är eller varit ledamot eller suppleant i sjukvårdsstyrelse eller direktion må ej till obehörig yppa något om patients hälsotill- stånd eller personliga förhållanden i övrigt. om vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kunskap.

Den som är eller varit ledamot eller suppleant i sjukvårdsstyrelse. förtroendenämml eller direktion må ej till obehörig yppa något om pati- ents hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt, om vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kun- skap.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

' Senaste lydelse 1975:l()2.

• Sida 11
•  Original

Prop. 1978/79z220

3. Förslag till

11

Lag om ändring i transplantationslagen (l975:l90)

Härigenom föreskrivs i fråga om transplantationslagen (197511901 dels att rubriken närmast före 11 5 skall lyda "Besvär m. m.". dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 12 5, av nedan angivna

lydelse.

Nuvarande lvdelse Föreslagen lydelse

[2 5"

Ut/ör någon uppsåt/igen ingrepp i strid med denna lag (lö/nes till böter ellerfänge/se i högst sex månader. om ej gärningen är belagd med slrall'i brottsbalken.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

4. Förslag till Lag om ändring i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieom- budsmännen

Härigenom föreskrivs att 215 lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen skall ha nedan angivna lydelse."

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

21 5' Ombudsman skall verkställa de utredningsåtgärdcr som fordras för prövning av klagomål och andra ärenden. När ombudsman enligt regeringsformens föreskrifter begär upplysningar och yttranden, får han förelägga vite om högst 1 000 kronor. Ombudsman får utdöma försuttet vite.

Kan det misstänkas att befatt- ningshavarc som sägs i 75 gjort sig skyldig till förseelse. för vilken disci- plinpåföljd bör åläggas. och kan det befaras att skriftlig anmaning enligt 14 kap. 1 5 första stycket lagen (1976:600) om offentlig anställning ej kan tillställas honom inom två år efter förseelsen. får ombudsman

' Senaste lydelse 1977:1023.

Kan det misstänkas att befatt- ningshavare som sägs i 75 gjort sig skyldig till förseelse. för vilken disci- plinpåföljd bör åläggas. och kan det befaras att skriftlig anmaning enligt 14 kap. 1 5 första stycket lagen (1976:600) om offentlig anställning ej kan tillställas honom inom två år efter förseelsen. får ombudsman

• Sida 12
•  Original

Prop. 1978/79:220 12

Nuvarande lydelse Föreslagen [vc/else utfärda sådan anmaning. utfärda sådan anmaning. Anmaning

som nu har sagts gäller även som underrättelse enligt 39 »" lagen (t)()l.)():l)()(l) om tillsyn över hälso- och sittkwirdspersrmal m.fl. När ombudsman är närvarande vid domstols eller myndighets överlägg- ningar har han ej rätt att yttra sin mening.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

5. Förslag till Lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (l971:29l)

Härigenom föreskrivs att 35. 5 förvaltningsprocesslagen (19711291) skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse ' Fires/at:?” [WIP/50

35 5'

Besvär över kammarrättens beslut i fråga som fullföljts till eller underställts kammarrätten prövas av regeringsrätten endast om regeringsrätten meddelat prövningstillstånd.

Meddelas ej prövningstillstånd. står kammarrättens beslut fast. Erinran därom skall intagas i rcgcringsrättens beslut.

Vad som sägs i första stycket gäller Vad som sägs i första stycket gäller ej mål om utlämnande av allmän ej talan i mål om utlämnande av handling. allmän handling och talan. som i mål

om digt'ip/inansvarfäres av riksdagens mnbuzlsntt'in eller. justitiekanslern.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

| Senaste lydelse 1977:1034.

• Sida 13
•  Original

Prop. l978/79:220 13

6. Förslag till Lag om ändring i lagen (l960:408) om behörighet att utöva läkaryr- ket

llärigenom föreskrivs i fråga om lagen (19602408) om behörighet att utöva läkaryrketl

dels att 3—7 a 55 skall upphöra att gälla. dels att 12 5 skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen ivf/else

12 52

Talan mot socialstyrelsens beslut Talan mot socialstyrelsens beslut enligt 2—5. 7c|ler i särskilt fall enligt enligt 2 eller i särskilt fall enligt 95 95 föres hos kammarrätten genom föres hos kammarrätten genom be- besvär. svär.

Mot annat beslut av socialstyrelsen enligt denna lag föres talan hos regeringen genom besvär.

Beslut. som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelat med stöd av denna lag. skall lända till omedelbar efterrättelse. om ej annorlunda förordnas.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

7. Förslag till Lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandlä- karyrket

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1963:251)om behörighet att utöva tandläkaryrketl .

dels att 4—8 55 skall upphöra att gälla. dels att 13 5 skall ha nedan angivna lydelse.

ul)

' . *naste lydelse av (1960:408)

1976:605 l971:62l 197111169 _" 19751682 5 1971:621

a5 1972:666. 3 Senaste lydelse 1975:682. 1 Senaste lydelse av (1963:251) 4 5 19761606

' l971:622

l971:1170

l975:€_>83

l971:622.

JAL»)

'J- II I]; ”II. "II.

1 6 7 7

*4 O's U 11. 11. :II: :I'/. 00

• Sida 14
•  Original

Prop. 1978/79z220 14

Mwai-ande lydelse Föreslagen lydelse 13 52 Talan mot socialstyrelsens beslut Talan mot socialstyrelsens beslut enligt 3—6, 8 eller 105 föres hos enligt 3 eller 105 föres hos kammarrätten genom besvär. kammarrätten genom besvär.

Mot annat beslut av socialstyrelsen enligt denna lag föres talan hos regeringen genom besvär.

Beslut. som socialstyrelsen eller kammarrätten meddelat med stöd av denna lag. skall lända till omedelbar efterrättelse, om ej annorlunda

förord nas.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

8. Förslag till Lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställning

Härigenom föreskrivs att 10 kap. 45 lagen (1976:600) om offentlig anställning skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10 kap. 4 ii

Disciplinpåföljd som avses i 1—3 55 får ej åläggas

1. krigsman. som är underkastad ansvar enligt 21 kap. brottsbalken.

2. medicinalpersonal som i sin 2. hälsa- och sjukvårdspersonal. yrkesutövning står under socialsty- som i sin yrkesutövning står under relsens inseende, om förseelsen har socialstyrelsens til/s_vn.förförseelsei skett i denna yrkesutövning, dennayrkesutövning av sådan beska/'-

fenhet att den skall prövas av hälso- oeh sjukvårdens ansvarsnämnd.

3. veterinär. som står under lantbruksstyrelsens inseende, om förseelsen har skett i utövning av veterinäryrket.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980.

2 Senaste lydelse l975:683.

• Sida 15
•  Original

Prop. 1978/79z220 15

Utdrag SOCIALDEPARTEMENTET PROTOKOLL

vid regeringssammanträde 1979-05-03

Närvarande: statsministern Ullsten. ordförande. statsråden Sven Romanus. Mundebo. Wikström. Friggebo. Wirtén. lluss. Rodhe. Enlund. Lindahl. De Geer. Blix. Cars. Gabriel Romanus. Tham. Bondestam

Föredragande: statsrådet Lindahl

Proposition om samhällets tillsyn över hälso- och sjuk- vårdspersonalen m. fl.

1. Inledning

Personalens åligganden inom hälso- och sjukvården är i stor utsträckning törfattningsmässigt eller på annat sätt centralt reglerade. Bestämmelserna är ofta förenade med straffrättsliga eller disciplinära sanktioner för att trygga efterlevnaden. Socialstyrelsen utövar de disciplinära befogenheterna.

Medicinalansvarskommittén'. som haft i uppdrag att se över bestämmel- serna angående tillsyn över personal inom hälso- och sjukvården m. m.. har i maj 1978 avlämnat sitt huvudbetänkande (SOU 1978226) llälso- och sjukvårdspersonalen. ansvarsfrågor. samverkan personal-patienter. Till protokollet i detta ärende bör fogas en sammanfattning av betänkandet som bilaga ]. Beträffande nuvarande förhållanden samt utredningens närmare överväganden hänvisas till betänkandet.

Efter remiss har yttranden över betänkandet avgetts av justitiekanslern, riksåklagaren. kammarrätten i Stockholm. Svea hovrätt. arbetarskyddssty- relsen. försvarets sjukvårdsstyrelse. konsumentverket. kriminalvårdsstyrel- sen. riksarkivet. riksförsäkringsverket. skolöverstyrelsen (SÖ). socialstyrel- sen. statens handikappräd. statskontoret. universitets- och högskoleämbetet (UHÄ). direktionen för karolinska sjukhuset. riksdagens ombudsmän (JO). Svenska kommunförbundet. Landstingsförbundet. Stockholms. Uppsala. Södermanlands. Östergötlands. Jönköpings. Kronobergs. Kalmar. Blekinge. Kristianstads. Malmöhus. llallands. Göteborgs och Bohus. Älvsborgs.

'(S 1974. 02). LedamöterregeringsrådetlngmarLidbeck. ordförande. verkst. direktören Bo Hjern. f. d. landstingsrådet Gunnar Hjerne. riksdagsledamöterna Göran Karlsson och Erik Larsson samt landstingsledamotcn Sven Wilander.

• Sida 16
•  Original

Prop. 1978/79z22f) 16

Skaraborgs. Värmlands. Örebro. Västmanlands. Kopparbergs. Gävleborgs. Västerbottens och Norrbottens läns landstingskommuner. Göteborgs. Malmö och Gotlands kommuner. Apoteksbolaget AB. Landsorganisationeni Sverige (LO). ('entralorganisationen SACO/SR. Tjänstemännens centralor- ganisation (TCO). Svenska läkaresällskapet. Sveriges legitimerade optikers riksförbund. Sveriges tandteknikers riksförbund. De handikappades riksför- bund (DHR). l-landikapplörbundens centralkommitté (l-lCK). Riksförbundet för social och tnental hälsa (RSMH). Sveriges allmänna patientförening och Sveriges läkarförbund. Yttrande över betänkandet har dessutom inkommit från Sveriges medicinsk-juridiska förening. Vissa remissinstanser har bifogat yttranden som de har inhämtat. Sålunda har t. ex. socialstyrelsen bifogat yttrande från medicinalväsendets anst-'arsnämnd och universitets- och högskoleämbetet yttranden från rektorsämbetena vid vissa universitet. lin sammanställning av remissyttrandena bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 2.

2.1. Inledning

En hävdvunnen central uppgift för samhället äratt åt enskilda erbjuda vård vid sjukdom. skada. barnsbörd m. m. För att skapa garantier för kvalitén på värden har denna reglerats ingående genom olika statliga bestämmelser. Exempel på detta är sjukvårdslagen med bestäm melserom bl. a. landstingens ansvar och vårdens organisation. behörighets- och utbildningsföreskrifter. lagstiftningen mot hälsofarligt kvacksalveri samt de bestämmelser som jag nu avser att behandla nämligen reglerna om samhällets tillsyn över personalen inom vården.

llälso- och sjukvården är f. n. föremål för en omfattande utredningsverk- samhet. Frågor om målsättningen för den framtida hälso- och sjukvården. om ny lagstiftning m. m. ankommer på hälso- och sjukvårdsutredningen (5 1975104). Andra viktiga frågor behandlas av utredningen om sjukvård i livets slutskede (S 1974109). Utredningen om sjukvårdens inre organisation (5 1977:02) har nyligen avlämnat betänkandet (SOU 1979126) Sjukvårdens inre organisation.och därmed slutfört sitt arbete. I detta sammanhang vill jag även hänvisa till de propositioner som har lagts fram om uppbyggnad av ett husläkarsystem och vårdutbildning inom högskolan. Förslag till ny sekretesslag har den 7 december 1978 remitterats till lagrådet.

Personalens åligganden inorn hälso- och sjukvården är i stor utsträckning centralt reglerade. Bestämmelserna är ofta förenade med straffrättsliga eller disciplinära påföljder. Genom bestämmelser om inspektionsrätt samt rappor- terings- och anmälningsskyldighet kan socialstyrelsen som tillsynsmyndig- het följa personalens verksamhet.

Huvudmännen för värden har en omedelbar tillsyn över personalen. Även JO och JK har tillsyn över personalen i offentlig verksamhet.

• Sida 17
•  Original

Prop. 1978/79:220 17

Medicinalansvarskommittén har haft i uppdrag att göra en allsidig översyn av reglerna om samhällets tillsyn över personalen inom hälso- och sjukvården. Isitt betänkandetSOU l978:26)11älso- och sjukvårdspersonalen. ansvarsfrågor. samverkan personal—patienter. pekar kommittén på olika problem inom dagens hälso- och sjukvård. Kommittén anser det angeläget att alla medel tas tillvara som kan vara ägnade att öka patientens förtroende för vården och förståelse förde villkor den arbetar under. Kommittén framhåller ansvarsreglernas betydelse för att inskärpa att patienten skall behandlas omsorgsfullt och korrekt och att reglerna också fyller funktionen att möjliggöra en sakkunnig bedömning av vad som är rätt och fel i vårdarbetet. Kommittén framhåller vidare att ansvarsreglerna bör kompletteras med insatser för att ge patienterna hjälp och stöd.

Jag delar kommitténs allmänna synsätt i dessa frågor. Detta har också fått allmän anslutning under remissbehandlingen. Det är angeläget att patienter- nas ställning inom hälso- och sjukvården förbättras genom ökad insyn och medverkan i vårdarbetet. ökad rättssäkerhet och stärkt skydd för den personliga integriteten. Patienterna behöver mer och bättre information om sina sjukdomar och deras behandling bl. a. genom ökad insyn i och tillgång till sina journaler. mer hjälp och stöd. Patienterna måste kunna känna stor trygghet för att få god och omsorgsfull vård. Denna måste även bli personligare och mänskligare. Detta aktualiserar olika åtgärder. Jag tänker här bl.a. på utbildningsinsatser i medicinsk psykologi och patientrelationer. Reglerna om ansvar för personalen är viktiga för patienternas ställning och för deras förtroende för hälso- och sjukvården. Samtidigt är det angeläget att betona vikten av att personalens rättssäkerhet garanteras. Personalen måste kunna kräva en rättvis bedömning när fel eller försummelse ifrågasätts. Personalen måste kunna få ökad respekt för sitt svåra arbete och större förståelse för att detta ofta måste utföras under hård tidspress och under förhållanden som personalen inte ensam kan råda över. Åtgärder bör vidtas för att skapa en ökad kunskap hos patienterna för de svårigheter personalen brottas med.

2.2. Omfattningen av tillsynen i personellt hänseende

Socialstyrelsens tillsyn omfattar f. n. den s. k. medicinalpersonalen. Till denna kategori räknas de 17 personalgrupper som anges i den s. k. medicinalpersonalkungörelsen.

Kommittén anser att detta sätt att bestämma vilken personal som skall omfattas av tillsynen inte tillräckligt beaktar de förändringar som skett i sättet att arbeta inom hälso- och sjukvården. Arbetet bedrivs alltmer i form av ett lagarbete där alla har sin del i vårdansvaret. Bland de grupper som inte räknas till medicinalpersonalen men som har ansvarsfulla uppgifter kan nämnas sjukvårdsbiträden. olika tekniker. ekonomipersonal och läkarsekreterare. Den nuvarande uppdelningen— av personalen i medicinalpersonal och annan

Prop. 1978/79z220 18

personal klassificerar vidare personalen på ett olyckligt sätt.

Kommittén anser att tillsynen över personalen i princip bör omfatta alla som arbetar i vården och som på något sätt medverkar i vårdarbetet. Det behövs vidare en mer flexibel metod att bestämma omfattningen av tillsynen än den nuvarande uppräkningen. Tre grupper bör enligt kommittén främst omfattas av denna tillsyn. Den första är personalen vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård som drivs av det allmänna.av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Den andra gruppen omfattar de legitimerade yrkesutövarna utanför de nämnda inrättningarna samt den personal som biträder sådana yrkesutövare i vården. Till den tredje gruppen hör den personal Som arbetar inom detaljhandeln med läkeme— del.

Kommittén framhåller vidare att det inom hälso- och sjukvården finns andra yrkesutövare än de nu nämnda som bör omfattas av tillsynen. Slutligen kan utvecklingen antas medföra att nya grupper av yrkesutövare tillkommer som bör vara underkastade tillsynen. Kommittén anser därför att regeringen eller. efter regeringens bemyndigande. socialstyrelsen bör kunna utvidga lagens tillämpning till andra grupper än de nämnda.

Det stora flertalet av remissinstanserna är positiva till kommitténs förslag i denna del. Socialstyrelsen t. ex. anser att förslaget är en nödvändig anpass- ning till den pågående utvecklingen inom sjukvården. Några remissinstanser är emellertid negativa till vissa konsekvenser av förslaget. Kommunförbun- det anser sålunda det inte rimligt att den sociala personalen kan drabbas av ansvar Som hälso- och sjukvårdspersonal. Några remissinstanser anser att omfattningen av tillsynen bör göras klarare. Flera påpekar att förslaget medför ett ökat behov av utbildning.

Jag instämmer i allt väsentligt i kommitténs förslag. Inte minst av säkerhetsskäl är det angeläget att tillsynen i princip omfattar all den personal inom hälso— och sjukvården som på något sätt medverkari vårdarbetet. Den nuvarande uppdelningen i medicinalpersonal och annan personal har visat sig ha flera nackdelar. Den är dåligt anpassad dels till den arbets- och ansvarsfördefning som gäller i praktiken. dels till den pågående utvecklingen bl. a. i riktning mot ett ökat arbete i vårdlag.

Jag kan inte dela den uppfattning som har förts fram under remissbehand- lingen att den personal inom kommunernas socialvård som biträder legiti- merade yrkesutövare av hälso- och sjukvård inte bör omfattas av tillsynen. Kraven på omsorgsfull och korrekt vård måste även gälla denna vård. Socialstyrelsens tillsyn bör även omfatta den här åsyftade personalen i den mån den biträder legitimerade yrkesutövare. Självfallet måste den sociala personalen kunna kräva att få de instruktioner och den ledning som behövs för arbetets utförande. Utvecklingen torde gå i riktning mot att det blir mindre vanligt att sjukvårdsarbetet utförs av personal utan medicinsk utbildning. Som Kommanalarbetareförbundet har påpekat måste noggrann information i förväg ges personalen om de nya ansvarsbestämmelserna. Denna fråga bör

• Sida 19
•  Original

Prop. 1978/79:220 19

också uppmärksammas i utbildningen.

Några remissinstanser anser att avgränsningen av personkretsen under tillsyn inte är tillräckligt klar och att personkretsen kan bli onödigt vid. Jag delar inte den uppfattningen. Avsikten är som tidigare har påpekats att tillsynen skall omfatta all den personal som på något sätt medverkar i vårdarbetet och alltså även sådan personal som patienten inte har personlig kontakt med men vars arbetsinsats har betydelse för vårdrcsultatet. Det får överlämnas åt tillämpningen att fastställa de yttersta gränserna för tillsynen. Jag återkommer till denna fråga i specialmotiveringen.

2.3. Det straffrättsliga ansvaret

Enligt lagen (19752100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl. gäller att varje åsidosättande av föreskrifter för yrkesutövningen är straffbelagd. Detta straffansvar går längre än det ansvar som numera gäller för offentligt anställda i allmänhet. År 1975 avskaffades tjänstefel som ett särskilt brott.

Kommittén föreslår att straffbestämmelsen i nämnda lag upphävs utan att ersättas av någon motsvarande ansvarsbestämmelse.

Kommittén framhåller att de synpunkter som ledde till avskaffandet av tjänstefelsbrottet även gäller hälso- och sjukvården. Förhållandena på detta område är dock på det sättet annorlunda att här finns privatpraktiserande yrkesutövare. När det gäller dem finns det inte möjlighet till disciplinär bestraffning genom arbetsgivare. En avkriminalisering bör enligt kommittén ändå kunna ske utan att vården blir lidande. Även om straflbestämmelsen i 1975 års lag upphävs. kommer hälso- och sjukvårdspersonalen fortfarande att i betydande omfattning vara underkastad straffansvar. Vid allvarligare fel i yrkesutövningen kan t. ex. ansvar för vållande till annans död. för vållande till kroppsskada eller sjukdom eller för vårdslöshet med gift eller smittämne bli aktuellt. ] de fall det kan finnas behov av särskilda straflbestämmelser. t. ex. där ett ekonomiskt vinstintresse kan fresta till att bestämmelserna för yrkesutövningen åsidosätts. kan särskilda straffbestämmelser tas in i specialförfattningarna. När det gäller den legitimerade vårdpersonalen finns slutligen möjligheten att återkalla legitimationen.

Jag delar helt kommitténs uppfattning som har godtagits av samtliga remissinstanser. Det finns inte skäl att för hälso- och sjukvårdspersonalen behålla ett allmänt straffansvar som går längre än det som numera gäller för offentligt anställda i allmänhet. Som JO påpekar torde straflbestämmelsernai 1975 års lag redan i dag sakna betydelse. Utrymmet för ansvar enligt brottsbalken är dessutom större inom hälso- och sjukvården än inom annan offentlig verksamhet.

• Sida 20
•  Original

Prop. 1978/79z220 20

2.4. Hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden

Patienternas rättigheter inom hälso- och sjukvården är f. 11. inte generellt reglerade i vår lagstiftning. Patientens ställning följer indirekt av bestämmel- serna om huvudmännens skyldigheter och personalens åligganden.

Kommittén föreslår att den praxis som utbildat sig i fråga om personalens allmänna åligganden lagfästs. Förslaget innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård, Personalen skall vidare ge patienten tillfälle att själv medverka i vården. Patienten skall behandlas med aktning och med förståelse för de svårigheter som kan möta honom. Den som har ansvaret för viss vårtlåtgärd är också skyldig att se till att patienten eller hans nära anhöriga underrättas om hans hälsotillstånd och de behandlingsmöjligheter som står till buds.-allt i den mån det inte motverkar vården. Kommittén går i övrigt inte in på frågor hur personalen skall arbeta och vården i övrigt bedrivas.

Kommitténs förslag har fått ett positivt mottagande av remissinstanser- na.

Jag delar kommitténs uppfattning att personalens grundläggande skyldig- heter bör tas in i lag. Detta är särskilt angeläget eftersom personkretsen under tillsyn vidgas. Bestämmelserna har stor betydelse för patientens ställning i vården. Vissa. huvudsakligen redaktionella ändringar. bör dock göras i kommitténs förslag till författningstext. Förutom kravet på sakkunnig och omsorgsfull vård måste gälla att patienten ges ökad insyn och en aktivare roll i vården av honom själv. Patienten får inte uppfattas som ett passivt föremål för vård utan skall ges tillfälle att aktivt medverka. Personalen bör tillsammans med patienten utforma och genomföra vården och behandling- en. Patienten måste vidare ges så utförlig och ingående information som förhållandena påkallar och stimuleras att aktivt söka information. kritiskt granska den och anpassa informationen till sin egen situation. Informationen måste förutom till behandlingssituationen också anpassas till hans egna förutsättningar att tillgodogöra sig informationen. Sjuka. oroliga och ängsliga patienter har ofta svårt att uppfatta informationen. Invandrarnas. de dövas och de syn- och hörselskadades särskilda problem måste uppmärksammas. Informationen bör också innehålla uppgift om riskerna med en ev. behand- ling. Att patienten är välinformerad är en förutsättning föratt han skall kunna ge personalen den information som behövs fören god vård. Informationen till patienten har också stor betydelse för hans självkänsla och är ett led i strävandena att göra vården mer mänsklig. Bristande information och kontakt är vidare en av de främsta anledningarna till missförstånd och klagomål, [ detta sammanhang är Iaglästandet av ett krav på att patienten visas omtanke och respekt av stor betydelse.

Några remissinstanser har ansett att personalens åligganden bör preciseras ytterligare. Jag delar inte den uppfattningen. Personalens skyldigheter måste

• Sida 21
•  Original

Prop. 1978/79z220 Zl

anpassas till den aktuella behandlingssituationen. Det är inte möjligt att i lag detaljreglera åliggandena. Det får ankomma på praxis att från fall till fall avgöra skyldigheternas innehåll inom ramen för de allmänt formulerade förpliktelserna.

2.5. Det disciplinära ansvaret

Som ett led i tillsynen över medicinalpersonalen har socialstyrelsen befogenhet att diseiplinärt bestraffa yrkestttövarna. Vid fel eller försummelse kan styrelsen utdela varning eller erinran. Vid svårare fel skall styrelsen anmäla till åtal. Förutom detta offentligrättsliga ansvar är den del av personalen som inte är privata yrkesutövare underkastade ett arbetsrättsligt ansvar antingen grundat på kollektivavtal eller — i fråga om de statligt anställda — lagen om offentlig anställning.

Kommittén har övervägt möjligheten att slopa den offentligrättsliga regleringen av diseiplinansvaret. Fördelen med en sådan lösning skulle vara att den offentligt anställda hälso- och sjukvårdspersonalen blev ttnderkastad samma regler som annan offentligt anställd personal. Åtgärden skulle också innebära en decentralisering i linje med gällande målsättning. En lokal bedömning skulle enligt kommittén också kunna innebära en snabbare handläggning och i vissa fall bättre grundade beslut.

Enligt kommittén talar dock övervägande skäl emot att slopa den offentligrättsliga regleringen. Begränsningen av det straffrättsliga ansvaret ökar betydelsen av det disciplinära ansvaret. I ett arbetsrättsligt reglerat förfarande blir det disciplinära förfarandet en intern angelägenhet mellan arbetsgivaren och arbetstagaren. Kommittén anser dock att förfarandet måste ses som en angelägenhet även för patienten med hänsyn till ärendenas allvarliga innebörd för denne. Patienten har ett intresse av att få veta om t. ex. behandlingen har fyllt de krav som samhället bör ställa på vården. Även andra skäl kan åberopas för en offentligrättslig reglering. t. ex. att enskilda och offentligt anställda yrkesutövare annars skulle behandlas olika och att frågorna ofta är så komplicerade att de kräver särskild expertis och överblick som endast en central instans har.

Kommittén avvisar tanken på en arbetsrättslig handläggning av själva disciplinfrågan och en prövning i t. ex. socialstyrelsen enbart av frågan om vad som är riktigt ur vetenskaplig och medicinsk synpunkt. Kommittén motsätter sig också en regionalisering av ansvarsfrågornas handläggning.

Kommittén föreslår att det även i fortsättningen bör finnas en gemensam specialinstans för handläggning av de disciplinära ansvarsfrågorna. benämnd hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Så gott som samtliga remissinstanser är positiva till förslaget. Även jag anser det nödvändigt att behålla ett offentligrättsligt disciplinärt ansvar på sätt kommittén har föreslagit. Hälso- och sjukvården är en del av samhälls- apparaten som är särskilt ingripande i den enskilda människans tillvaro.

• Sida 22
•  Original

Prop. 1978/79z220 22

hennes liv och hälsa. Detta motiverar att patienten ges en aktiv roll i det disciplinära förfarandet. För att detta skall kunna ske måste förfarandet vara offentligt reglerat. Det är vidare viktigt för patienterna och personalen att disciplinärendena blir enhetligt bedömda. De disciplinära frågorna bör även i fortsättningen avgöras av en central nämnd, lämpligen benämnd hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

2.6. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd

2.6.1. Nämndens ställning i förhållande till socialstyrelsen

Socialstyrelsens disciplinära befogenheter i förhållande till medicinalper- sonalen utövas f. n. av medicinalväsendets ansvarsnämnd, som är en särskild nämnd inom styrelsen.

Kommittén föreslår att ansvarsnämnden ges en fristående ställning i förhållande till socialstyrelsen. För detta talar främst rättssäkerhetsskäl. Den myndighet som har utfärdat föreskrifter för personalen bör inte också pröva om en yrkesutövare har brutit mot dessa. Kommittén påpekar att förslaget kan medföra vissa praktiska problem, men anser att dessa kan lösas utan större svårigheter. '

Förslaget i denna del tillstyrks eller lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinstanser. Ett par av dem. däribland socialstyrelsen, anser dock att förslaget medför risk för byråkratisering och längre handläggnings- tider. Enligt styrelsen innebär förslaget också risk för olika bedömningar mellan styrelsen och nämnden om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet.

Jag anser i likhet med bl.a. Landstingsförbundet att förslaget är ägnat att stärka allmänhetens och personalens förtroende för nämndens saklighet och opartiskhet. Behovet av sakkunskap och erfarenhet i nämnden kan tillgodo- ses även om nämnden är fristående från socialstyrelsen. Genom förevarande förslag markeras tydligare socialstyrelsens roll som den centrala myndighet som främst har att bevaka det allmänna intresset av att hälso- och sjukvårdspersonalen sköter sina viktiga åligganden. Styrelsen ges rätt att anmäla disciplinärenden och andra ärenden till nämnden och får ställning av part i det disciplinära förfarandet även i högre instans. Även med hänsyn härtill bör nämnden ges en fristående ställning i förhållande till styrelsen. Jag ansluter mig därför till kommitténs förslag.

Även ansvarsnämndens kansli bör göras fristående från socialstyrelsen. Kanslipersonalen arbetar redan nu endast i undantagsfall med andra uppgifter än nämndens. Nämnden kan följaktligen organisatoriskt skiljas från styrelsen utan större svårigheter. I framtiden bör socialstyrelsen. när det gäller arbetsuppgifter av administrativ art åt nämnden, svara för redovisning, kassagöromål. upprättande av bokslutshandlingar samt löneuträkning och -utbetalning.

Självklart måste det ömsesidiga samarbetet och informationsutbytet

• Sida 23
•  Original

Prop. 1978/79z220 23

mellan nämnden och socialstyrelsen fortsätta. Det förhållandet att nämnden ges en fristående ställning behöver som jag ser det inte innebära att nuvarande arbetsformer behöver förändras.

2.6.2. Nämndens uppgifter Ansvarsnämnden handlägger f. n. ärenden om

I) avskedande eller avstängning i vissa fall av medicinalpersonal. som är anställd hos styrelsen eller hos statligt organ. som lyder under styrel- sen. 2) disciplinansvar för medicinalpersonal samt föreläggande och utdömande av vite, 3) begränsning av receptutskrivningsrätt. 4) återkallande av sådan behörighet att utöva yrke eller verksamhet som meddelas av styrelsen m. m., 5) meddelande av ny sådan behörighet.

Kommittén föreslåratt ansvarsnämndens disciplinära befogenheter även i fortsättningen bör omfatta personalens yrkesutövning utan begränsning. Nämnden bör dock kunna till arbetsgivaren överlämna klagomål rörande fel som bättre beivras i arbetsrättslig ordning. En förutsättning bör vara att felet inte eller endast i mindre grad har varit till men för en patient och att ett allmänintresse inte påkallar att ärendet ändå prövas av nämnden.

Enligt lagen om offentlig anställning får disciplinpåföljd inte åläggas om felet är ringa. Denna begränsning bör enligt kommittén även gälla hälso- och sjukvården.

Nämnden prövar f. n. frågor om avsked eller avstängning från tjänsten i vissa fall av medicinalpersonal med statlig anställning. Dessa uppgifter anser kommittén inte lämpligen bör ankomma på den nya ansvarsnämnden. Ärenden om återkallelse och återgivande av legitimation samt om begräns- ning av receptutskrivningsrätt bör dock prövas av den nya nämnden.

Så gott som samtliga remissinstanser lämnar kommitténs förslag i denna del utan erinran. Svea hovrätt anser dock att det särskilda disciplinära ansvaret bör reserveras för förseelser av medicinsk natur.

Jag instämmer i kommitténs förslag. Självklart bör ansvarsnämnden endast handlägga ärenden angående sådana förseelser som nämnden har särskild kompetens att bedöma, dvs. sådana som haft betydelse för vården eller behandlingen. Övriga disciplinärenden bör handläggas av arbetsgivaren och bedömas efter samma grunder och i samma ordning som andra personalkategoriers förseelser. Jag delar dock kommitténs uppfattning att det inte är möjligt att generellt avgränsa den del av personalens yrkesutövning som ansvarsnämnden bör befatta sig med. Det bör överlåtas ät nämnden atti praxis finna en lämplig fördelning av ärendena mellan nämnden och arbetsgivaren. Om arbetsgivaren skall handlägga ärendet bör detta. som en remissinstans har framhållit. snarast överlämnas av nämnden.

• Sida 24
•  Original

Prop. 1978/79:220 24

2.6.3. Nämndens sammansättning

Regeringen utser f. n. fyra ledamöter i nämnden. Av dessa skall en vara domare och en läkare. De två övriga. för vilka inte gäller några behörighets- villkor. har med enstaka undantag varit riksdagsledamöter. Vidare ingår i nämnden chefen för den byrå i socialstyrelsen som handlägger ansvarsärenden samt socialstyrelsens föredragande i ärendet.

För att nämnden skall ges ökat förtroende hos personalen föreslår kommittén att personalens organisationer. dvs. LO, TCO och SACO/SR får förslagsrätt vid utseende av var sin ledamot i ansvarsnämnden. Personalre- presentationen bör enligt kommittén balanseras av en representant för huvudmannaintresset och tre representanter för allmänheten och patienter- na. De senare bör i avsaknad av någon representativ organisation för patienterna utses utan en särskild förslagsrätt. Ordföranden bör alltjämt vara domare. Totalt bör enligt kommitténs förslag i nämnden alltså ingå åtta ledamöter. alla utsedda av regeringen. För alla ledamöter utom ordföranden bör gälla att de skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvårdsfrågor.

Kommitténs förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera remissinstanser anser dock att socialstyrelsen bör få föreslå en representant i nämnden. Handikapp- och patientorganisationerna anser att de bör få föreslå representanter i nämnden. Flera remissinstanser anser att huvudmanna- och personalintressena givits för stark representation i nämnden. Några instanser anseratt nämnden bör ges en från partsintressen friare sammansättning. Några stryker under kravet på att sakkunskap finns företrädd i nämnden särskilt beträffande hälso- och sjukvård men även på andra områden t. ex. socialvård.

För egen del vill jag anföra följande. Vid sammansättningen av ansvarsnämnden måste flera olika synpunkter beaktas. Självklart måste erforderlig sakkunskap dels finnas företrädd i nämnden, dels förmedlas genom föredragandena. Nämnden bör vidare ges en sammansättning som kan vinna förtroende såväl hos patienterna och allmänheten som hos personalen. ,

Jag anser att kommitténs förslag i huvudsak tillgodoser dessa krav. Emellertid är ett jämt antal ledamöter av flera skäl inte lyckligt. Hälften av ledamöterna skall enligt kommittén utses efter förslag av personal- och huvudmannaorganisationer. Dessa ledamöter kan i vissa situationer enligt förslaget ensamma bestämma utgången i ett ärende, vilket innebär att personal- och huvudmannasynpunkterna kan falla avgörandet när de sammanfaller. Jag föreslår att nämnden får ytterligare en ledamot. Denna bör utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intressen. Det kan visserligen sägas att redan en nämnd med åtta ledamöter är väl stor. Detta är emellertid en konsekvens av ett berättigat beaktande av personal- och huvudmannaintressena. För att erhålla en riktig balans i sammansätt- ningen anser jag att nio ledamöter måste accepteras.

• Sida 25
•  Original

Prop. 1978/79z220

PU U|

Av samma skäl som har åberopats för att skilja ansvarsnämnden från socialstyrelsen bör i nämnden inte ingå företrädare för styrelsen. Den sakkunskap som styrelsen besitter bör tillföras nämnden främst genom att styrelsen avger yttrande i ärenden men även genom att styrelsen ställer föredragande till förfogande eller på annat lämpligt sätt. Det är därvid självklart att samarbetet inte i onödan bör formaliseras. När det gäller representation från patient- eller handikapporganisationernt't är jag i likhet med kommittén inte beredd att Iagfa'sta en sådan förslagsrätt. Däremot ärjag beredd att i all rimlig utsträckning beakta de förslag som från organisatio- nerna kan framföras om lämplig ledamot. Nuvarande praxis att som representanter för allmänhetens intressen i första hand utse ledamöter av riksdagen anser jag dock i princip riktig.

För varje ledamot utom ordföranden bör gälla krav på särskild insikt i hälso- och sjukvård. Det är därvid nödvändigt att sakkunskapen omfattar inte enbart det rent medicinska vårdarbetet utan hälso- och sjukvårdens hela arbetsfält.

För varje ledamot bör finnas ersättare. Dessa bör utses i samma ordning som de ordinarie ledamöterna. Samma behörighetskrav bör också gälla. Det bör ankomma på regeringen att bestämma antalet ersättare. Detta måste naturligtvis anpassas till nämndens arbetsbörda. Jag räknar med att nämnden inledningsvis behöver ungefär samma antal ersättare per ledamot som f. n.

2.6.4. Partsställning

Enligt gällande bestämmelser är disciplinärenden i den offentliga förvalt- ningen — liksom i privat verksamhet —en angelägenhet mellan arbetsgivaren/ myndigheten och den anställde. Den som har anmält en tjänsteman till myndigheten för fel eller försummelse har t. ex. ingen formell rätt att medverka vidare i utredningen.

Även disciplinförfarandet för medicinalpersonalen bygger på uppfattning- en att förfarandet är en intern angelägenhet mellan socialstyrelsen och yrkesutövaren. En patient som har gjort anmälan har ingen rätt att vidare medverka i ärendet. Det beror på ansvarsnämnden om hans anmälan skall tas upp. I praxis har nämnden dock gett anmälaren en mer aktiv roll.

Kommittén anser att disciplinärendena inom hälso- och sjukvården inte bör ses som en angelägenhet bara mellan ansvarsnämnden och den anställde. Med hänsyn till avgörandenas ofta allvarliga innebörd för patienten bör patienten ges en mer aktiv roll i förfarandet än den anmälaren i disciplinära ärenden i allmänhet har. Förfarandet bör dock även i fortsättningen gå ut på att få fastställt om disciplinpåföljd skall ådömas. En talan som enbart går ut på att fastställa om patienten har behandlats på ett medicinskt riktigt sätt skall alltså inte vara möjlig. Rätt att göra anmälan bör tillkomma patienten och — om patienten inte själv kan göra det — hans nära anhöriga. Sådan rätt böräven

• Sida 26
•  Original

Prop. 1978/79z220 26

tillkomma socialstyrelsen och. i fråga om offentligt anställda yrkesutövare, JO och JK. Anmälaren bör ha rätt att förebringa egen utredning och bevisning. Han bör också ha rätt att ta del av och yttra sig över den utredning som har tillförts ärendet av annan än honom själv. Ansvarsnämnden bör dock ha ansvaret för att ett disciplinärende blir fullständigt utrett.

Vid remissbehandlingen har förslaget att ge patienten och i vissa fall hans nära anhöriga partsställning i ansvarsnämnden lämnats utan erinran av det stora flertalet remissinStanser. Ett par remissinstanser. bland dem Svea hovrätt. motsätter sig dock förslaget på den grunden att patienten inte har något eget yrkande om disciplinär åtgärd. Några remissinstanser vill utöka kretsen av dem som kan anmäla'ett ärende till nämnden till att omfatta förutom patienten OCh hans nära anhöriga även andra som är intresserade av patientens förhållanden.

För egen del vill jag framhålla följande. För patienternas rättssäkerhet och tilltro till ansvarsnämndens verksamhet är det nödvändigt att patienten ges tillfälle att spela en mera aktiv roll i det disciplinära förfarandet än den anmälaren i ett disciplinärende i allmänhet har. Förfarandet får inte bli en angelägenhet enbart mellan ansvarsnämnden och personalen. För den enskilde patienten måSte det vara svårt att förstå och acceptera att han inte skulle ha samma rätt som den anmälde att föra talan i nämnden och bidra till utredningen. För att utredningen skall bli så fullständig som möjligt och ansvarsnämnden få ett säkert underlag för sin prövning är det av största betydelse att patienten får rätt bl. a. att ta del av aktmaterialet, att förebringa egen utredning och bevisning och att begära nämndens medverkan för att fullständiga utredningen. Patienten bör ges ställning som parti förfarandet i nämnden. Dejuridiska invändningarsom har framförts anserjag inte hindrar en sådan lösning.

Jag delar kommitténs uppfattning att ansvarsnämnden bör påbörja utredning endast om anmälan har gjorts av behörig person. Sådan behörighet bör förutom socialstyrelsenJO och JK tillkomma den patient som saken rör eller—om patienten inte själv kan göra anmälan — nära anhörig till honom. Jag delar följaktligen inte den uppfattning som har förts fram av vissa remissin- stanser att varje av patientens förhållanden intresserad person skall vara behörig att anmäla ärende.

2.6.5. Bevsvärsrätt

Tidigare kunde endast den som hade ådömts disciplinpåföljd överklaga myndighetens beslut i disciplinärenden i allmänhet i den offentliga förvalt- ningen. Numera har dock JO och JK rätt att överklaga beslut om de anser att myndigheten har bedömt den anställdes handlande alltRjr välvilligt.

Ansvarsnämndens beslut i ett disiplinärende rörande medicinalpersonal kan överklagas av den som har dömts till disciplinpåföljd. I fråga om JO:s och JKzs besvärsrätt är rättSläget något oklart. Patienten har inte besvärsrätt.

• Sida 27
•  Original

Prop. 1978/79z220 27

Kommittén påpekar att det i flera riksdagsmotioner och i framställningar från patienthåll har yrkats att patienten skall få besvärsrätt dvs. rätt att i kammarrätt och regeringsrätten föra talan mot ansvarsnämndens avgöran— den i ett disciplinärende. Ett villkor för besvärsrätt är givetvis att avgörandet har gått patienten emot. Detta blir enligt kommittén fallet om ansvarsnämnden inte har tagit upp hans anmälan till behandling utan har avvisat den. Kommittén anser att anmälaren bör medges rätt att föra talan mot ett sådant beslut.

Vad angår rätten att föra talan mot beslut som innebär prövning i sak av en anmälan är läget enligt kommittén ett annat. Ett sådant avgörande går i processuell mening inte anmälaren emot. Enskild anmälare har inte något anspråk på disciplinär påföljd att göra gällande. Hans yrkande kan endast gå ut på att få fastställt om fel eller försummelse har förekommit dvs. en sådan fastställelsetalan som inte bör få föras. Det synes kommittén knappast rimligt att den som har gått fri i ansvarsnämnden skall på talan av enskild behöva underkasta sig de kostnader och olägenheter av annat slag som ett svaromål inför domstol skulle innebära. Det kan på goda grunder antas att i flertalet fall domstolen skulle bedöma saken på samma sätt som ansvarsnämnden. I sådana fall har klagandens motpart befogade anspråk på att få ersättning för rättegångskostnaderna vid domstolen. Även om sådana utdöms. får man räkna med att rätten till kostnadsersättning ofta stannar på papperet. I de fall då domstol skulle komma till annat resultat än ansvarsnämnden i skuldfrå- gan och finna vederbörande skyldig till fel eller försummelse, skulle disciplinär åtgärd inte kunna komma i fråga, ett resultat som många förmodligen skulle uppfatta som svårförståeligt. Tanken att domstolen skulle kttnna självmant ådöma en disciplinär påföljd skulle innebära ett avsteg från grundsatsen att förvaltningsdomstolarna inte får på eget initiativ göra ändring till det sämre för en part. i detta fall en läkare. sjuksköterska eller annan som ansvarsnämnden frikänt.

Det anförda leder enligt kommittén till slutsatsen att enskild anmälare inte bör ha besvärsrätt mot ansvarsnämndens avgörande i sak.

Kommittén förordar i stället en annan lösning. F. 11. förekommer det ofta att patienter och anhöriga vänder sig till JO med klagomål över hälso- och sjukvården. I själva verket hör detta område, särskilt den psykiatriska sidan, till dem som oftast aktualiseras hos JO. JO och JK får föra talan vid domstol om ändring i beslut som myndighet har meddelat enligt offentligrättsliga regler om disciplinansvar. När JO och JK för sådan talan i disciplinmål tillvaratar de såväl samhällsintresset att felaktigheter blir tillbörligt beivrade som den enskildes intresse av en lagenlig och korrekt behandling.

Enligt kommitténs mening bör JO:s och JK:s rätt att föra talan i disciplinmål avse även diseiplinbeslut av ansvarsnämnden i den mån de avser hälso- och sjukvårdspersonal som står under tillsyn av dessa kontrollorgan. Tillsynen omfattar personalen vid statliga och kommunala myndigheter men däremot inte personal inom den privata hälso- och sjukvården. Härigenom

• Sida 28
•  Original

Prop. 1978/79z220 28

kommer den alldeles övervägande delen av ansvarsnämndens avgöranden ttnder bevakning av de högsta kontrollorganen. En patient som icke anser sig kunna godta ansvarsnämndens avgörande får möjlighet att begära JO:s eller JK:s ingripande för att få till stånd en överprövning.

Om kammarrätten lämnar 1015 eller JK:s talan utan bifall, bör talan kunna fullföljas till regeringsrätten utan prövningstillstånd.

Som nämnts i det föregående bör socialstyrelsen kunna göra anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Styrelsen bör enligt kommittén också få föra talan mot ansvarsnämndens beslut. På grund av styrelsens uppgift som tillsynsmyndighet bör dess besvärsrätt inte begränsas till sådana ärenden i vilka styrelsen Själv giort anmälan. utan avse samtliga ansvarsnämndens beslut över vilka besvär kan anföras. llärigenom finns det ett organ som kan tillvarata det allmännas intresse av att kunna få en överprövning av de ansvarsnämndSbeslut som rör privat verksamma yrkesutövare. Även då enbart yrkesutövaren anför besvär över ansvarsnämndens avgörande. bör socialstyrelsen tillvarata det allmännas intresse i saken, om denna uppgift enligt vad förut angivits ej åvilar JO eller JK.

Remissopinionen är delad när det gäller frågan om besvärsrätt för patient. De flesta remissinstanserna tillstyrker kommitténs förslag eller lämnar det utan erinran. Flera remissinstanser anser dock, att patienten också bör kunna överklaga nämndens beslut i sak. JO och Svea hovrätt ifrågasätter JO:s resp. JK:s roll i bcsvärslörfarandet.

För egen del vill jag anföra följande. Besvärsrätt mot ansvarsnämndens beslut bör tillkomma den anmälde. Detta följer av allmänna principer för det disciplinära förfarandet. Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet för persona- len bör sedan nämnden har skilts från styrelsen också ges sådan rätt. Även JO och JK bör ha besvärsrätt på samma sätt som gäller i det allmänna disciplinära förfarandet. l'irägan är om även patienten bör ha rätt att överklaga ansvars- nämndens beslut i sak. Någon motsvarighet till en sådan konstruktion på det disciplinära området torde inte finnas.

Med hänsyn till den allvarliga innebörd som avgöranden i disciplinärenden hos ansvarsnämnden ofta har för patienten har patienten-anmälaren tilldelats en mera aktiv roll i prövningslörfarandet än den som tillkommer anmälaren i den vanliga disciplinära processen. De särskilda skäl som anförts för att ge patienten partsställning i nämnden kan också åberopas för att ge patienten rätt att överklaga ansvarsnämndens beslut. En parallell skulle kunna dras med en målsägande i brottmålsprocessen. som har rätt att fullfölja talan och göra anspråk på straffrättslig påföljd i högre instans.

Som skäl för att vägra patient full besvärsrätt har kommittén hävdat att patienten inte kan ha något eget yrkande att få disciplinpåföljd utdömd och att besvärsinstansen inte på eget initiativ får göra ändring till det sämre för part. Om emellertid patienten ges besvärsrätt uppkommer ett tvåpartsmål i kammarrätten där de mot varandra stående parterna, med de begränsningar som närmare anges i förvaltningsprocesslagen, har frihet att framställa

• Sida 29
•  Original

Prop. 1978/79:220 29

yrkanden. Om kammarrätten på yrkande av patienten skulle komma till annat resultat än ansvarsnämnden och döma till disciplinär påföljd, är det inte frågan om att domstolen på eget initiativ gör ändring till partens nackdel.

Kommittén har ansett att det knappast är rimligt att den som har gått fri i ansvarsnämnden skall på talan av en enskild behöva underkasta sig de kostnader och olägenheter av annat slag som ett svaromål inför domstol skttlle innebära. Jag har viss förståelse för dessa synpunkter. Personalen kan onekligen i vissa fall behöva ett skydd mot obefogade anklagelser. Jag tror emellertid att förfarandet i kammarrätten i de allra flesta fall inte skall behöva bereda den anmälde nämnvärt obehag. Vill man åstadkomma en ökad rättssäkerhet för patienten genom att se till att hans sak blir tillfredsställande prövad måste man acceptera att den som är föremål för klagomålen kan drabbas av visst ökat obehag.

Jag förordar således att patienten ges rätt att överklaga ansvarsnämndens beslut även i sak. JO, JK och socialstyrelsen har självfallet möjlighet att överklaga ett beslut i sådana fall då det är påkallat från allmän synpunkt. Om patienten ges överklagningsrätt bör han även vara motpart till yrkesutövare som har överklagat nämndens beslut, under förutsättning att patienten har anmält ärendet för nämnden.

2.6.6. Förfarande

Enligt medicinalansvarskommittén bör förfarandet i ansvarsnämnden även i fortsättningen i princip bygga på förvaltningslagens förfaranderegler. Handläggningen bör således som huvudregel vara skriftlig. Möjlighet bör dock finnas förpart att lägga fram sin sak mttntligen. Kommittén anseratt det i princip bör gälla att ingen åläggs disciplinpåföljd eller fråntas sin legitimation utan att hans önskan om att muntligen lägga fram sina synpunkter har efterkommits. Patientens intresse att bli hörd muntligen inför ansvarsnämnden kan enligt kommittén inte anses väga lika tungt. Givetvis bör hänsyn tas till hans önskan om muntlig handläggning men han bör inte ges ett avgörande inflytande på frågan. Denna bör bedömas mot bakgrund främst av utredningsbehovet och ärendets betydelse för patienten. Nämnden bör därför kunna vägra en patient att bli hörd muntligen.om nämnden finner sådan handläggning obehövlig eller om andra skäl talar däremot. Till en muntlig förhandling skall även motparten kallas. Denna får därmed möjlig- het att genast bemöta vad som framläggs vid förhandlingen.

Kommittén anser att officialprincipen bör tillämpas även i fortsättningen vid handläggningen av disciplinärende. dvs. ansvarsnämnden skall ha ansvaret för att ärendet blir uttömmande behandlat.

Kommitténs förslag lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinstanser.

Jag delar i allt väsentligt kommitténs förslag. När det gäller rätten att påkalla muntlig förhandling finns det dock ingen anledning att i lagen inrymma någon formell särställning för någon av parterna att påkalla

• Sida 30
•  Original

Prop. 1978/79:220 30

förhandling utan skälen för muntlig förhandling bör prövas från fall till fall.

Ett par remissinstanser anser det oklart htir ansvarsnämnden skall förfara om en enskild som anmält ett disciplinärende återtar sin anmälan. Eftersom ansvarsnämnden inte på eget initiativ kan ta upp ett ärende skall nämnden i sådant fall avskriva ärendet. om inte socialstyrelsen beslutar att själv göra anmälan.

Som också har påpekats av några remissinstanser är det nödvändigt att ansvarsnämnden ges resurser för att snabbt och uttömmande kunna utreda inkomna ärenden. Det är emellertid osäkert hur stor arbetsbelastningen på ansvarsnämnden kommer att bli i framtiden. Det är omvittnat att ett stort antal ärenden i ansvarsnämnden i dag inte har föranletts av fel eller försummelse hos personalen utan har sin grund i bristande kontakt eller information. Ansvarsnämnden bör därför rimligen komma att avlastas ett inte obetydligt antal ärenden genom inrättandet av lokala förtroendenämn- der, ett förslag som jag återkommer till i nästa avsnitt. Utvidgningen av den personkrets som står under central tillsyn torde å andra sidan leda till en viss ökning av ärendena. Jag utgår från att oförändrade resurser inledningsvis bör anvisas. Jag anser vidare att nämnden bör ges möjlighet till viss publicering av ansvarsnämndens avgöranden. Medel för ansvarsnämnden och dess kansli bör tas tipp under ett särskilt förslagsanslag under socialhuvudti- teln.

2.7. Förtroendenämnd

Medicinalansvarskommittén anser att den samhälleliga tillsynen över hälso- och sjukvårdspersonalen behöver kompletteras med andra insatser från det allmännas sida för att hjälpa och stödja patienterna. Kommittén framhåller att åtskilligt visserligen har giorts av de kommunala och landstingskommunala sjukvårdshuvudmännen för att tillgodose dessa behov, men att åtgärderna skulle få större effekt om de kompletterades med att det inrättades särskilda organ för kontakt, information och hjälpförmed- ling.

Kommittén föreslår därför att det skall ankomma på landstingen att inrätta sådana organ, förslagsvis kallade förtroendenämnder. Förtroendenämnd bör ha ställning som specialrcglerad nämnd med lörfattningsmässigt stöd i

' sjukvårdslagen.

Förslaget tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera remissinstanser, bland dem de bägge kommunförbunden och något mer än hälften av sjukvårdshuvudmännen, avstyrker dock av olika skäl förslaget. En del av dem anser att det är för tidigt att göra nämnderna obligatoriska, andra anser att problemen bör lösas på annat sätt än som har föreslagits. t. ex. genom särskilt utsedda tjänstemän eller förtroendevalda, genom statliga organ eller genom bättre utbildning och information.

• Sida 31
•  Original

Prop. l978/79:220 31

För egen del vill jag framhålla följande. Sedan flera år har i olika sammanhang förts fram krav på patient- eller vårdombudsmän med en fri ställning i förhållande till sjukvårdshuvudmännen. Till en sådan ombuds- man skulle en patient kunna vända sig med förtroende föratt få information eller framföra klagomål. Ombudsmannen skulle förmedla dels information. dels stöd och hjälp i olika former till patienten. Ombudsmannen skulle också ha möjlighet att utreda klagomål och ta upp olika frågor med dem som är ansvariga för vården. Genom en sådan ombudsman skulle patienternas medinflytande och rättssäkerhet stärkas. Vidare skulle kontakten mellan de ansvariga för vården och patienterna förbättras.

Åtskilligt har gjorts av de kommunala och Iandstingskommunala sjuk- vårdshuvudmännen föratt tillgodose patienternas behov i detta avseende. En omfattande skriftlig information lämnas om den förebyggande hälsovården. om olika sjukdomar och deras behandling och om hur hälso- och sjukvården arbetar och är organiserad. I samtliga sjukvårdsområden finns särskilda tjänster för informationsverksamhet. I flera sjukvårdsområden har startats försöksverksamhet med kontaktpersoner — förtroendevalda — mellan patien- terna och de ansvariga för vården. I några landstingskommuner pågår försöksverksamhet med tjänstemän — på sina håll kallade patientombudsmän — föratt bistå patienterna på olika sätt. Vid sjukhusen finns kuratorer föratt ge hjälp i sociala och liknande frågor. Det finns vid många vårdinrättningar personer —-ofta kallade patientvärdinnor eller sjukhusvärdinnor — som har till särskild uppgift att hjälpa patienterna till rätta i sjukhusmiljön.

I likhet med kommittén anser jag att dessa åtgärder av huvudmännen skulle få större effekt om de gjordes enhetliga i den formen att det inrättades särskilda organ dels för kontakt, information och h_iälpRörmedling. dels som medel att ytterligare förankra patientfrågorna i den löpande verksamheten. Förekomsten av sådana organ skulle vidare medföra en ökad uppmärksam- het och självprövning hos dem som har ansvaret för paticntvården. Uppgifterna motsvarar i huvudsak dem som i debatten har givits patientom- budsmännen. Erfarenheter från främst Uppsala läns landstingskommun visar att den som skall ha den direkta kontakten med patienterna. patient- ombudsmannen. bör ha stöd i sitt arbete av en referensgrupp eller nämnd. Syftet härmed skulle bl. a. vara att ge verksamheten den tyngd som behövs för att det skall gå att med kraft ta sig an patienternas sak och hävda deras rätt och intressen.

Jag förordar därför att verksamheten formaliseras genom att läggas på specialreglerade landstingskommunala nämnder med författningsmässigt stöd i sjukvårdslagen. Nämnderna bör kallas förtroendenämnder. Det bör stå landstingskommunerna fritt att inrätta en särskild nämnd för uppgiften eller att lägga uppgiften på någon annan befintlig nämnd. Det torde bl. a. av psykologiska skäl vara mindra lämpligt att uppgiften som förtroendenämnd läggs på sjukvårdsstyrelse eller direktion. En möjlighet bör öppnas för landstingskommuner med stor befolkning eller geografiskt vidsträckt områ-

• Sida 32
•  Original

Prop. 1978/79:220 32

de att ha mer än en förtroendenämnd.

Ledamöterna i förtroendenänmd bör väljas av landstinget som också bör bestämma antalet ledamöter. Antalet bör dock inte få vara under fem. i övrigt bör bestämmelserna i 3 kap. 2—12 & kommunallagen (1977zl79) liksom på andra specialreglerade nämnder tillämpas på nämnden.

Förtroendenämnden bör ha ett kansli dit en patient eller annan som önskar komma i kontakt kan vända sig antingen skriftligen eller per telefon eller genom personligt besök. Normalt torde nämnden som sådan närmast få funktionen att med ledning av vad som har kommit fram i löpande ärenden och andra iakttagelser ta initiativ för att åstadkomma allmänna förändringar som anses önskvärda i vårdrutincr etc.. genom hänvändelser till andra landstingsorgan eller på annat sätt. Löpande ärenden torde alltså i regel komma att handläggas av tjänstemän vid nämndens kansli. Uppläggningen av arbetet bör varje landstingskommun fritt gestalta inom ramen för bestämmelserna i kommunallagen.

Förtroendcnämndernas uppgifter bör som medicinalansvarskommittén har föreslagit f. n. begränsas till att omfatta ärenden rörande den sjukvård som huvudmännen är skyldiga att ombesörja enligt sjukvårdslagen. Utanför nämndens kompetens faller sålunda (. v. statlig och privat sjukvård. tandvård och omsorgsvård. På sikt bör dock om möjligt all inom landet bedriven hälso- och sjukvård komma under nämndens behörighet. Omfattningen av nämn- dens uppgifter bör tas upp till förnyat övervägande sedan hälso- och sjukvårdsutredningen och omsorgskontmittén (S 1977:12) har slutfört sina uppdrag.

Förtroendenämnden skall inte ta över arbetsuppgifter som ankommer på siukvårdsstyrelse. sjukhusdirektion, sjukhusledning eller läkare eller minska deras ansvar för verksamheten. Nämndens verksamhet skall inte främst vara inriktad på frågor om fel eller försummelse har förekommit och vem som är ansvarig för felaktig behandling o. dyl. Den skall ha en förebyggande karaktär och syfta till att förhållanden som innebär risker av olika slag för felaktig eller otillfredsställande behandling blir uppmärksammade av ansvariga myndig- heter och tjänstemän. Dessa f'år därefter självständigt bedöma om åtgärder behöver vidtas.

Nämnden skall inte ha några disciplinära befogenheter. Klagande bör dock informeras om de möjligheter han har att vända sig till andra prövningsin- stanser såsom socialstyrelsen och ansvarsnämnden. Självklart skall en patient kunna vända sig direkt till dessa och inte först behöva kontakta förtroendenämnden. Denna bör verka för att patientens rättigheter tas till vara och hans integritet skyddas. Patienten bör när det är aktuellt erinras om de möjligheter en skadelidande har att få ersättning genom patientförsäk- ringen eller läkemedelsförsäkringen. Patienten bör underrättas om möjlighe- ten att få rättshjälp om det blir aktuellt med rättslig prövning av ett klagomål.

Om nämnden finner att en klagande patient behöver fortsatt medicinsk

• Sida 33
•  Original

Prop. 1978/79z220 33

vård, bör den medverka till att sådan vård lämnas. Nämnden böräven kunna hjälpa till med praktiska frågor som en patient kan ha svårt att klara och verka för att kontinuitet upprätthålls mellan patient och vårdpersonal. Skulle det vara önskvärt med byte av läkare. bör nämnden kunna medverka till detta. Nämnden bör vidare kunna förmedla kontakter med socialvården och med patientorganisationer och andra ideellt arbetande sammanslutningar som kan ge patienten stöd. Det är slutligen väsentligt att betona att ingen genom att vända sig till nämnden bör kunna skaffa sig en fördel på annan vårdsökandes bekostnad. t. ex. få snabbare vård än den han skulle ha kunnat påräkna med anlitande av vanliga vägar för att få vård. I förekommande fall bör dock nämnden kunna peka på resursbehov inom ett visst område när detta har uppmärksammats genom patientframställningar. Det är slutligen viktigt att nämnden har ett förtroendefullt samarbete med patienterna och personalen och deras organisationer.

2.8. Återkallelse av legitimation m. m.

Möjligheten att återkalla legitimation har nära samband med straff och diseiplinansvaret. Genom återkallelsen förhindras den som inte längre kan utöva yrket på ett godtagbart sätt att vara verksam i yrket eller uppträda under ett särskilt kompetensbevis. '

Beroende på legitimationens innebörd medför en återkallelse av legitima- tionen olika rättsverkningar.

Nuvarande föreskrifter om återkallelse av legitimation uppvisar stora olikheter med avseende på vilka förhållanden som kan föranleda återkallel- se.

Medicinalansvarskommittén framhåller att reglerna om återkallelse av legitimation bör vara så utformade att de ger allmänheten skydd mot en yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten på annat sätt. Med hänsyn till den allvarliga innebörd som återkallelsen har bör villkoren för återkallelse vara så preciserade som möjligt. Förutsättningarna för återkallelse av legitimation och förnyelse av legitimation bör enligt kommitténs mening göras enhetliga för alla legitimerade yrkesutövare.

I huvudsak två omständigheter bör utgöra skäl för återkallelse av legitimation. nämligen att den legitimerade genom försummelse har visat uppenbar olämplighet att utöva yrket och att den legitimerade på grund av sjukdom eller liknande har blivit oförmögen att tillfredsställande utöva yrket.

Kommittén anser att det — i likhet med vad som gäller för avstängning från arbetet enligt lagen (19762600) om offentlig anställning — saknas anledning att göra skillnad mellan somatiska och psykiska sjukdomari detta sammanhang. Såsom ett med sjukdom jämförligt förhållande bör"anses bl.a. sådana åldersförändringar som mera påtagligt inverkar på förmågan att utöva yrket.

• Sida 34
•  Original

Prop. 1978/79:220 34

Kommittén anser inte att det finns anledning att införa någon särskild övre åldersgräns för t. ex. en läkares behörighet att utöva yrket.

En tredje grund för återkallelse bör vara att den legitimerade har begärt det. En sådan föreskrift saknas f. n. I flera andra länder — bl. a. Danmark, Norge och Västtyskland — ges emellertid möjlighet att avsäga sig sin legitimation. Jag instämmer i kommitténs förslag som har vunnit allmän anslutning. Frågor om återkallelse och återgivande av legitimation bör handläggas av ansvarsnämnden. En förutsättning för att nämnden skall behandla en fråga om återkallelse bör vara att socialstyrelsen har anmält frågan till nämn- den.

2.9. Patientjournaler

2.9.1. Allmänt

Reglerna om skyldighet att föra journal är f.n. spridda på flera olika författningar, t. ex. instruktioner för vissa yrkesutövare. sjuk- vårdskungörelsen och stadgan om enskilda vårdhem. Vissa av bestämmel- serna har utfärdats av regeringen, andra av central myndighet. I vissa fall förs journaler utan att det har föreskrivits i författning, t. ex. inom mödra- och barnhälsovård. av sjukgymnaster och kuratorer.

Kommittén pekar på patientjournalernas stora betydelse för säkerheten i vården och patienternas starka intresse av skydd för uppgifter i sinajournaler. Kommittén anser att en översyn bör ske av hela systemet för patientjournaler med hänsyn tagen främst till integritetsintressct. Försök bör göras att samordna reglerna om i vilka fall och av vem journal skall föras. Skäl talar för att de grundläggande reglerna om skyldigheten att föra journal bör få författningsstöd. Översynen bör omfatta inte bara journalerna utan även andra former av patientdokumentation, underrättelser om patienter till olika myndigheter, s. k. patientregister vid sjukhus osv. samt olika dokumenta- tionsmetoder. De organisatoriska förhållandena inom sjukvårdsområdet är dock enligt kommittén f. n. så olikartade att en samordning knappast kan komma till stånd. Situationen kan bli en annan sedan hälso- och sjuk- vårdsutredningen har lagt fram förslag till en ny lagstiftning.

Kommittén behandlar också frågan om journalernas innehåll och möjlig- heterna att ändra i dem. Gällande föreskrifter om vad en journal skall innehålla är knapphändiga. Förhållandena inom de medicinska verk- samhetsområdena är dock enligt kommittén alltför växlande för att bestäm- melser om journalernas innehåll och utformning skall kunna tas in i lag.

Frågan om rättelse i journalen hänger nära samman med journalens innehåll. Felaktigheter måste. av hänsyn inte minst till den medicinska säkerheten, rättas till. Det bör enligt kommittén ske på sådant sätt att det — utan att den ursprungliga texten förstörs eller förvanskas —tydligt framgår att det är frågan om en rättelse. när rättelsen har skett och vem som har gjort den.

• Sida 35
•  Original

Ul

Prop. l978/79:220 3

Närmare föreskrifter om detta bör enligt kommitten utfärdas av socialstyrel- sen.

Kommitténs ställningstaganden i denna del har inte föranlett någon erinran vid remissbehandlingen.

För egen del vill jag framhålla följande. Patientjournalerna har en avgörande betydelse för säkerheten och kvaliteten i hälso- och sjukvården. Samtidigt föranleder de mycket personliga uppgifterna i dem ofta problem från rättssäkerhets- och integritetssynpunkt. Reglerna om skyldighet att föra journal är f. n. spridda på ett flertal författningar och ibland meddelade av regeringen, ibland av centrala ämbetsverk. Bestämmelserna är svånillgäng- liga och oenhetliga. Nya metoder för dokumentation av patientuppgifter vållar också problem ur integritetssynpunkt.

Jag delar därför kommitténs uppfattning att det bör övervägas att göra en översyn av bestämmelserna om patientjournaler och andra former av patientdokumentation bl. a. från integritetssynpunkt. Som kommittén fram- håller bör dock denna fråga anstå till dess hälso- och sjukvårdsutredningen har slutfört sitt arbete. Även i övrigt delarjag kommitténs ställningstaganden i denna del.

2.9.2. Rätt att ta del av journal

Enligt reglerna om allmänna handlingar har en patient i den offentliga hälso- och sjukvården i princip rätt att läsa, skriva av eller få avskrift av sin journal. Sekretesslagen ger dock möjlighet att under vissa förhållanden vägra lämna ut uppgifter.

Förslag till en ny sekretesslag har som tidigare framhållits remitterats till lagrådet den 7 december 1978. Föreliggande förslag bygger på nuvarande bestämmelser. Det torde därför inom kort bli aktuellt att göra vissa löljdändringar i de nu föreslagna bestämmelserna som påkallas av en sekretesslag.

En patientjournal som förs inom den privata hälso- och sjukvården är inte allmän handling. Någon skyldighet för privata yrkesutövare att låta patien- terna ta del av sina journaler finns inte.

Enligt kommittén är det inte motiverat med en sådan skillnad. Även inom den privata hälso- och sjukvården bör patienten ges möjligheter att bilda sig en uppfattning av om vården och behandlingen har fyllt rimliga krav. Han kan behövajournalen även för att tillvarata sin rätt till skadestånd. Patienten får redan i dag ofta ta del av sin journal inom privat vård. men han bör inte vara beroende av läkarens välvilja härför. Ilans rätt bör ha ett författnings- mässigt stöd. De begränsningar att ta del av egen journal som gäller för journaler inom den offentliga vården — att vården eller behandlingen inte får motverkas eller att någons personliga säkerhet sätts i fara — bör gälla även journal i den privata hälso- och sjukvården.

Anser den som är ansvarig förjournalen att den inte bör lämnas ut. skall

• Sida 36
•  Original

Prop. 1978/79z220 36

han hänskjuta frågan om utlämnande till socialstyrelsen för avgörande.

Kommitténs förslag har vunnit allmän anslutning av remissinstanserna. Jag delar helt kommitténs uppfattning att även en patient i den privata hälso- och sjukvården, innefattande även t. ex. företagshälsovården, bör ges rätt att få del av sin journal på samma villkor som gäller i den offentliga vården. Den nuvarande skillnaden är sakligt helt omotiverad. Anser en privatpraktiker att journalen inte bör lämnas ut bör frågan om utlämnande som kommittén har föreslagit prövas av socialstyrelsen. De praktiska frågor som uppkommer genom förslaget, t. ex. tillhandahållande av kopia, avgift. överlämnande av avgörande till socialstyrelsen, behandlas i speci- almotiveringen. De nya bestämmelserna bör gälla journalanteckningar som har tillkommit efter ikraftträdandet av de nya bestämmelserna.

2.9.3 Förstöring av journaler m. m.

Enligt föreskrifter i t. ex. läkar- och tandläkarinstruktioncrna skall patient- journaler i öppen vård bevaras i minst tio år från det den sista anteckningen har gjorts. På grund av anvisningar från riksarkivet bevaras dock journal- handlingar i offentlig vård i allmänhet under betydligt längre tid.

Under senare tid har önskemål framkommit om att patientjournaler under vissa förutsättningar skall kunna helt eller delvis förstöras betydligt tidigare. Somliga har menat attjournalen alltid skall förstöras efter viss kort tid för att. skydda patienterna. Andra har menat att eventuella nedsättande eller kränkande omdömen bör kunna tas bort.

I sammanhanget bör nämnas att socialstyrelsen år l973 har meddelat föreskrifter om hur journaler skall föras. Vidare har såväl JO som ansvarsnämnden gjort uttalanden mot användningen ijournaler av yttran- den som kan uppfattas som kränkande av patienten.

Kommittén anser visserligen att riskerna för att nedsättande yttranden tas in i journaler har minskat genom vad nyss har sagts. Vetskapen om att ömtåliga personliga uppgifter finns bevarade kan emellertid ändå enligt kommittén innebära stora påfrestningar för vissa människor. I värsta fall kan vetskapen om att personliga uppgifter måste dokumenteras avhålla en människa från att söka vård eller lämna uppgifter av betydelse.

Kommittén föreslår därför att socialstyrelsen på ansökan av en patient skall få förordna att en journal skall helt eller delvis förstöras om inte journalen uppenbarligen behövs för patientens vård eller behandling eller det av allmänna skäl är påkallat att journalen bevaras.

Förslaget tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera är dock negativa eller tveksamma till förslaget. bland dem arbetar- skyddsstyrelsen. riksförsäkringsverket och de fackliga organisationerna. Skälen är främst hänsyn till forskningen om miljöbetingade sjukdomar exempelvis inom arbetsmiljöområdet och möjligheten att i framtiden utreda arbetssjukdomsärenden.

• Sida 37
•  Original

Prop. l978/79:220 37

Jag har stor förståelse för de skäl som har åberopats för att införa en möjlighet att få en journal eller del därav förstörd. Med hänsyn till den kritik som har framkommit under remissbehandlingen anserjag dock att förutsätt- ningarna för ett beslut om förstöring bör skärpas i förhållande till kommitténs förslag. Förstöring bör fåske endast om patienten har godtagbara skäl för sin ansökan och det är uppenbart dels att journalen inte behövs för patientens vård eller behandling, dels att det inte av allmänna skäl är påkallat att den bevaras.

Ett par remissinstanser har ifrågasatt om beslut om förstörande bör meddelas av socialstyrelsen. Sålunda ifrågasätter Landstingsförbundet om inte huvudmannen bör fatta beslutet. Riksarkivet anser att arkivet bör fatta beslut i frågan. Jag delar kommitténs förslag att det bör ankomma på socialstyrelsen att besluta i sådana ärenden. Styrelsen skall självklart ge den som ansvarar förjOurnaIen liksom, när skäl föreligger, huvudmannen tillfälle att yttra sig innan ärendet avgörs. Vid behov bör styrelsen också samråda med riksarkivet.

3. lag om ändring i transplantationslagen (19751190),

4. lag om ändring i lagen (1975:1057) med instruktion förjustitieombuds- männen,

5. lag om ändring i förvaltningsprocesslagen(197lz291).

6. lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryr- ket. '

7. lag om ändring i lagen (1963:251) om behörighet att utöva tandläkaryr- ket,

8. lag om ändring i lagen (1976:600) om offentlig anställning.

4.1. Förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl.

15. Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i denna lag

1. personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd,

2. den som i annat fall i egenskap av legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården.

• Sida 38
•  Original

Prop. l978/79z220 38

3. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter.

4. andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som skall omfattas av lagen enligt föreskrift av regeringen eller. efter regeringens bemyndigande. av socialstyrelsen.

Vid tillämpningen av första stycket 2. jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskild föreskrift har motsvarande behörig- het.

Av skäl som framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 2.2) föreslås att samhällstillsynen över personalen inom hälso- och sjukvården skall omfatta inte endast den s. k. medicinalpersonalen utan i princip all personal inom hälso- och sjukvården som på något sätt medverkar i vårdarbetet.

Utvidgningen av personkretsen medför en motsvarande begränsning av tillämpningsområdet för lagen (19601409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelserna i denna lag, den s.k. kvacksalverilagen. gäller nämligen ej den som är ställd under socialstyrelsens tillsyn i sin verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Någon ändring i kvacksalverilagen föreslås inte. Även framdeles kommer det alltså att finnas två. varandra uteslutande kontrollsystem på hälso- och sjukvårdsområdet, det ena uppbyggt kring socialstyrelsens direkta och fortlöpande tillsyn över viss personal. det andra grundat på kvacksalverila- gens bestämmelser om straff för utövande av hälsofarligt kvacksalveri.

När det gäller att bestämma vilka personer som skall stå under socialsty- relsens tillsyn och därmed inte omfattas av kvacksalverilagen har utgångs- punkten varit att personkretsen skall omfatta personal inom den hälso- och sjukvård för vars kvalitet samhället har påtagit sig ett ansvar.

Som framgår av den allmänna motiveringen är det tre grupper som i första hand hänförs till den avsedda kretsen av personer. Till den första gruppen räknas personalen vid sjukhus och andra inrättningar för öppen och sluten vård. som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Det allmännas direkta ansvar för eller godkännande i någon form av verksamheten vid dessa inrättningar utgör en presumtion för att den meddelade vården fyller kvalitetskraven. Till en andra grupp kan hänföras den som arbetar i egenskap av legitimerad yrkesutövare utanför sådan inrättning samt den personal som biträder honom i vården. Legitimationen' utgör här en motsvarande presumtion. Till den tredje” gruppen slutligen räknas personal som arbetar inom detaljhandeln med läkemedel. Också här gäller att personalen genom det allmännas inflytande på verksamheten kan förväntas ha de erforderliga kvalifikationerna. Efter- som apotekspersonalen vanligen inte brukar hänföras till hälso- och sjuk- vårdspersonal har den i paragrafen omnämnts som en särskild grupp. De nu nämnda tre personalkategorierna bör i kraft av lag stå under det allmännas tillsyn.

Som påpekats iden allmänna motiveringen föreslås regeringen eller. efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen få fullmakt att utvidga lagens

• Sida 39
•  Original

Prop. 1978/79z220 ' 39

tillämpning till andra grupper av yrkesutövare än den i det föregående omnämnda personalen. En sådan utvidgning kan ske exempelvis genom föreskrift att den som har avlagt viss examen eller eljest har fått viss utbildning och som arbetar inom hälso- och sjukvården skall omfattas av lagen i denna sin verksamhet.

Även med de angivna begränsningarna fordras ytterligare bestämningar föratt i lag ange den åsyftade personkretsen. Uttrycket hälso- och sjukvård är inte entydigt. Här avses den individuellt inriktade vården till förebyggande, uppspårande. utredning eller behandling av sjukdom. skada eller kroppsfel sami vård i samband med barnsbörd. Denna begränsning har i paragrafen kommit till uttryck på så sätt att däri — i punkterna 1 och 2 — talas om vård av patienter. Som framhållits i den allmänna motiveringen är det inte meningen att patienten skall vara en passiv mottagare av vård utan denne skall så långt det är möjligt aktivt deltaga i vården av honom själv.

Inom vissa områden framträder det individuella vårdmomentet mindre starkt. För att hänföras till patientvård i lagens mening skall det finnas ett ansvar att ge vård åt en bestämd individ eller grupp av individer när behov därav uppkommer. I enlighet härmed räknas till patientvård exempelvis skolhälsovården och företagshälsovården. Personalens relation till elever och anställda är ofta inte särskiltindividualiserad.Men det ingår i skyldigheterna att meddela vård åt den enskilde eleven eller den enskilde anställde. Verksamheten är därför att hänföra till sådan vård som avses i paragrafen och detta även i arbetsuppgifter av förebyggande karaktär som t. ex. hälsokon- troller och övervakning av skollokalers och arbetsplatsers ändamålsenlighet ur hälsosynpunkt. Samma är förhållandet med den verksamhet inom socialvården som går ut på att tillhandahålla sjukvård åt socialvårdens klientel, t. ex. de arbetsuppgifter som ankommer på läkarna vid vårdanstalter för alkoholmissbrukare. Vård enligt lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda är i och för sig inte hälso- och sjukvård. Personalen i denna verksamhet hänförs under lagen endast i de fall den är verksam vid en sjukvårdsinrättning. exempelvis ett specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda, eller under en legitimerad yrkesutövares överin- seende utför sådana arbetsuppgifter som är att hänföra till hälso- och sjukvård iden betydelse som anförts ovan. Till individuellt inriktad förebyggande vård av patienter hör vidare mödravård, abortrådgivning och utprovning av preventivmedel. Även laboratoriepersonal som på uppdrag av läkare utför diagnostiska undersökningar av prov från sjuka och misstänkt sjuka människor bedriver patientvård i lagens mening.

Med den angivna bestämningen omfattar lagen inte. för att ta några exempel, länsläkarna och personalen inom den allmänna hälsovården och ej heller förtroendeläkarna vid de allmänna försäkringskassorna. [ princip är inte heller den verksamhet som bedrivs vid statens rättsläkarstationer och statens rättskemiska laboratorium att hänföra till den individuellt inriktade vård som det här är fråga om. En annan sak är att sådan personal kan komma

• Sida 40
•  Original

Prop. 1978/79z220 40

att omfattas av lagen i annan egenskap. T. ex. omfattar lagen en länsläkare. som vid sidan av sin tjänst meddelar hälso- och sjukvård åt enskilda patienter, i vad avser denna verksamhet. Att lagen inte omfattar socialsty- relsens och landstingsförvaltningarnas personal är uppenbart. Den personal som arbetar i hälso- och sjukvården kallas i lagen hälso- och sjuk- vårdspersonal. Vissa bestämmelser i lagen såsom bestämmelserna om återkallelse av legitimation har dock en vidare syftning och gäller även yrkesutövare som inte räknas till hälso- och sjukvårdspersonalen.

Med personal avses i lagen inte endast anställd personal. Lagen är tillämplig även på den som i annan egenskap än anställd arbetar inom hälso- och sjukvården. t. ex. som uppdragstagare eller frivillig medhjälpare. Anknyt- ningen till de hälso- och sjukvårdande uppgifterna är avgörande. inte anställningsformen. Lagen omfattar därför i princip alla dem vilkas arbets- insatser krävs föratt vården skall fungera och således — förutom den egentliga vårdpersonalen —administrativ personal, ekonomipersonal. teknisk personal. ambulanspersonal m. fl. Det behöver i och för sig inte vara fråga om ett arbete som avlönas eller som på annat sätt medför ekonomisk ersättning. Till personal räknas även personer som för sin utbildning deltar i vårdarbetet oavsett om arbetet avlönas samt sjukhusvärdinnor som arbetar utan ekonomisk kompensation. [ personalbegreppet får anses ligga att det skall vara fråga om arbete av viss varaktighet. Den som tillfälligt hjälper en läkare att ta hand om en traftkskadad tillhör inte läkarens personal.

Fönstaptmkrtw. När i denna punkt talas om personal vid sjukhus eller andra inrättningar för vård av patienter ligger häri ett krav att det skall vara fråga om personer som är knutna till visst sjukhus eller viss annan vårdinrättning. Hit ltör— förutom de vid sjukhuset eller vårdinrättningen anställda — exempelvis Städpersonal anställd hos ett städbolag som på entreprenad ombesörjer städningen av sjukhuset eller vårdinrättningen. Hit hör vidare ambulansper- sonal som tttan att vara anställd vid sjukhuset transporterar patienter till eller från sjukhuset. Att sådan personal anlitas även av andra sjukhus medför inte att den ej omfattas av lagen. Denna är däremot inte tillämplig t. ex. på den som utan att tillhöra sjukhusets egna anställda eller kretsen av sjukhusets mera permanent anlitade uppdragstagare tillfälligt utför reparations- och underhållsarbeten på sjukhuset. Inte heller t.ex. den som visserligen är anställd på ett sjukhus, men helt vid sidan härav ägnar sig åt sjukvård, omfattas i denna verksamhet av 1. Är det en läkare eller sjuksköterska kan 2. bli tillämplig, under det att ett sjukvårdsbiträde som vid sidan av tjänsten ägnar sig åt sjukvård i egen regi inte i detta arbete omfattas av lagen eftersom hon inte är legitimerad. Den sistnämnda verksamheten omfattas av kvack- salverilagens bestämmelser. Den som tillhör styrelsen för ett privatsjukhus kan inte inbegripas under uttrycket personal och det saknas anledning att låta lagen gälla honom.

Till sjukhus och övriga vårdinrättningar som avses i l. hör främst inrättningar som drivs av det allmänna. dvs. av staten, landsting eller annan

• Sida 41
•  Original

Prop. 1978/79:220 4l

kommun. Även inrättningar för öppen vård hör hit, distriktsläkarmottag- ningar, folktandvårdskliniker, mödra- och barnavårdscentraler m.fl. Även sjukvårdsavdelningar inom försvaret och kriminalvården avsesi 1. Särskilda kliniska och tandtekniska laboratorier som drivs av det allmänna kan också vara att hänföra till inrättningar enligt denna punkt.

l. avser vidare sjukhus och andra liknande inrättningar som drivs av enskilda antingen med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. Hit hör bl. a. sjukvårdsinrättningar. beträffande vilka regeringen med stöd av 2; 2 mom. sjukvårdslagen förordnat att den lagen Skall tillämpas. samt inrättningar för vård av patienter som, utan sådant förordnande, drivs med bidrag till driftkostnader från det allmänna. Privat drivna laboratorier som tar emot bidrag från exempelvis landsting kan vara att hänföra till inrättningar som avses i denna punkt förutsatt att laboratoriet medverkar i sådan sjukvård som avses. Till privata sjukvårdsinrättningar som drivs efter särskilt tillstånd hör främst sådana vårdhem enligt stadgan (1970188) om enskilda vårdhem m. m.. som är godkända för vård av patienter.

Andra punkten. Den na punkt omfattar legitimerade yrkesutövare verksam- ma huvudsakligen i den privata hälso- och sjukvården samt deras biträdes- personal. Legitimation inom hälso- och sjukvården ges f. n. åt läkare. tandläkare, sjuksköterskor. barnmorskor. sjukgymnaster. glasögonoptiker och psykologer. Även offentligt verksamma yrkesutövare kan omfattas av denna punkt, t.ex. en läkare som svarar för sjukvården vid en allmän vårdanstalt för alkoholmissbrukare.

Till personal som avses i 2. hör vidare i första hand den som den legitimerade yrkesutövaren själv anställer för vården. t. ex. mottagningsskö- terskor. sekreterare, telefonister m.fl. Även andra personer som faktiskt biträder honom i vården hör hit. exempelvis vårdare vid ett ålderdomshem som biträder en läkare i den sjukvårdande verksamheten vid hemmet. [ detta arbete omfattas vårdaren av lagen medan han vid utlörande av sitt arbete i övrigt inte gör det. På motsvarande sätt blir-hemsamariter och hemvårda— rinnor. vilka på distriktsläkarens eller distriktssköterskans anvisning medde- lar sjukvård i hemmet. att betrakta som biträden åt läkaren eller sjuk- sköterskan och därmed underkastade Iagens bestämmelser. Däremot omfat- tas de inte av lagen när de fullgör andra arbetsuppgifter. även om däri ingår vård av sjuka. En bandagearbetare som på en läkares direktiv och anvisningar tillverkar och utprovar ett bandage för en viss patient och en tandtekniker som tillverkar protesero. d. åt en tandläkare bliräven de att anse som biträden åt läkaren resp. tandläkaren.

'I'rcrl/vpzmkrwt. Här avses personalen inom detaljhandeln med läkemedel enligt lagen (19701205) om detaljhandel med läkemedel. All personal inom denna verksamhet omfattas av lagen. även den som sysslar med utlämning av läkemedel vid annat utlämningsställe ätt apotek.

Fiiirdcpunktmz. Behovet av denna bestämmelse har berörts i den allmänna

• Sida 42
•  Original

Prop. 1978/79:22() 42

motiveringen. Inom den offentliga hälso- och sjukvården kan det finnas eller komma att finnas behov av att anlita yrkesutövare som inte omfattas av l.—3. men som bör stå under det allmännas tillsyn. Som exempel kan nämnas logopeder och psykoterapeuter med kvalificerad utbildning. som arbetar självständigt och till vilka patienter kan behöva remitteras.

Bestämmelsen i andra SUP/((”! syftar på personer som har begränsad behörighet att utöva läkaryrket eller tandläkaryrket. Bestämmelsen innebär inte bara att en sådan person omfattas av 2. utan även att så blir fallet med personal som biträder honom i vården av patienter.

Den angivna personkretsen överensstämmer i stort med den som nu omfattas av socialstyrelsens kungörelse (MF 1975:158) med föreskrifter om åligganden m. m. för personal inom hälso- och sjukvård m. fl., som utfärdats med stöd av lagen (19752100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl. och 4a & socialstyrelsens instruktion (l967:606).

Skillnaden mellan den personkrets som omfattas av socialstyrelsens kungörelse och den som omfattas av 1 ;" lagförslaget är huvudsakligen följande: Hälsovårdsinspektörer och desinsektörer, som nu tillhör medicinal- personalen, falleri princip utanför den föreslagna personkretsen. Detta gäller även andra som inte sysslar med hälso- och sjukvård enligt lagförslaget, t. ex. de som är verksamma inom delar av omsorgsvården. Beträffande personal vid enskilda vårdhem, som är att anse som hälso- och sjukvårdsinrättningar. och dem som biträder andra legitimerade yrkesutövare än läkare och tandläkare. t. ex. biträden åt legitimerade sjuksköterskor. sker en utvidg- ning.

Zä Hälso- och sjukvårdspersonalen står i yrkesutövningen under tillsyn av socialstyrelsen.

Paragrafen motsvarar 2 5,4 första stycket 1. mcdicinalpersonalkungörelsen. Liknande bestämmelser finns även i allmänna läkarinstruktionen och övriga författningar som inrymmer särskilda regler för de yrkesgrupper som legitimeras.

Med yrkesutövningen avses den verksamhet som någon utövar eller medverkar i som hälso- och sjukvårdspersonal. Se vidare specialmotive- ringen till lå.

35 Regeringen bemyndigas att meddela sådana föreskrifter om åligganden för hälso- och sjukvårdspersonalen. som behövs till skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Regeringen får överlåta åt socialstyrelsen att meddela föreskrifter som avses i första stycket.

Paragrafen motsvarar ] & lagen med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl.

Föreskrifter om vad personalen inom hälso- och sjukvården skall iaktta i sin verksamhet katt, om man bortser från bestämmelser om tystnadsplikt och

• Sida 43
•  Original

Prop. 1978/79:220 43

om sanktioner i form av frihetsstraff. meddelas av regeringen direkt med stöd av regeringsformen (RF) såvitt fråga är om personal i offentlig tjänst. Föreskrifter som riktar sig till personal i enskild verksamhet hör däremot till det primära lagområdet. RF öppnar emellertid möjlighet för riksdagen att överlåta åt regeringen att besluta sådana föreskrifter. Dessa måste nämligen anses gälla "skydd för liv, personlig säkerhet eller hälsa" (8 kap. 75 första stycket punkt l RF). l betydande utsträckning rör de också näringsverksam- het (nämnda stycke punkt 3). Den nuvarande delegationsbestämmelsen i 1975 års lag har därför förts över till den nya lagen. Eftersom personal inom apoteksväsendet enligt l & lagförslaget räknas till hälso- och sjukvårdsperso- nalen behövcr inte särskilt anges att bemyndigandet avser åligganden även för apotekspersonalen.

45 Socialstyrelsen eller den som styrelsen förordnar har rätt att inspektera hälso- och sjukvårdspersonalens verksamhet.

Paragrafen motsvarar i huvudsak 25% lagen med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl.

55 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig och omsorgsfull vård. Han skall så långt det är möjligt utforma och genomföra vården i samråd med patienten. Han skall visa patienten omtanke och respekt. Den som har ansvaret för vården skall. i den mån det inte kan antas motverka ändamålet med vården, se till att patienten får upplysningar om sitt hälsotillstånd och om de behandlingsmöjligheter som står till buds. Om upplysningarna inte kan lämnas till patienten skall de i stället lämnas till en nära anhörig till honom.

Den föreslagna paragrafen har ingen motsvarighet i gällande lagstiftning. Som nämnts i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.4) är patientens rättigheter f. n. inte generellt reglerade. Mot bakgrunden av vad som där har anförts om patienten i dagens hälso- och sjukvård har frånvaron av en sådan generell reglering känts som en brist. En kodifiering av patientens rättigheter och de krav allmänheten kan ställa på vården skulle stärka förtroendet för vården. Den svenska sjttkvårdslagstil'tningen är emellertid inte byggd på en systematik som tar patientens rättsställning till utgångspunkt. Patientens rättigheter framstår väsentligen som en annan sida av de skyldigheter som hälso- och sjukvårdspersonalen har enligt olika författningar och praxis. l-lälso- och sjukvårdsutredningen överväger som tidigare påpekats frågan om en ny lagstiftning på området.

Med hänsyn till den betydelse personalens åligganden har för patientens rättsställning bör riksdagen i lagstiftningens form ange vissa grunder för utövandet av den hälso— och sjukvård för vilken samhället påtagit sig ett ansvar. Det kommer inte i fråga att i vare sig lag eller annan författning detaljreglera hälso- och sjukvårdspersonalens åligganden. Men de centrala

• Sida 44
•  Original

Prop. I978/79:220 44

och för patientens rättsställtting grundläggande reglerna om vårdens bedri- vande bör ges i lag. I förevarande paragrafhar dessa regler sammanförts. De innebär en kodifiering av vad som redan gäller enligt praxis.

Paragrafensjötsta stycke riktar sig till all hälso- och sjukvårdspersonal. Självfallet får bestämmelsen i första stycket om iakttagande av sakkunskap i vårdarbetet olika innehåll för olika personalgrupper. Men den slår fast att var och en skall vinnlägga sig om att i vården använda de kunskaper han fått under sin utbildning och den erfarenhet som samlats i hans fack. Regeln ger också uttryck för samhällets ansvar föratt personalen på alla nivåer har den utbildning som behövs för att fylla kravet på sakkunskap. I stycket har också tagits in bestämmelser som avser att inskärpa vikten av patientens roll i vårdarbetet. Betydelsen av att vården så långt möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten har strukits under i den allmänna motiveringen och en bestämmelse som tillgodoser detta behövs. I kravet att patienten skall behandlas med omtanke och respekt ligger bl. a. att ingen får påtvingas behandling mot sin vilja eller på annat sätt utsättas för tvång i vården utan stöd av lag. Bestämmelsen ger uttryck för att det i princip krävs samtycke av patienten till planerade vårdåtgärder.

Ant/ru styckat avser att ge ttttryck för patientens rätt till information om sitt hälsotillstånd och om planerad behandling. Att sådan information ges är en förutsättning för att kravet på patientens samtycke till behandlingen skall få någon reell innebörd. Informationsplikten är en av hälso- och sjuk- vårdspersonalens grundläggande skyldigheter. Informationspliktcn gäller den som har det direkta ansvaret för de vårdåtgärder informationen avser. Det sagda innebär inte att den ansvarige personligen måste lämna patienten (le upplysningar och råd som informationspliktcn omfattar. Inget hindrar att han överlämnar detta till någon annan som kan ge informationen. men han haransvaret föratt patienten inte lämnas titan den information denne har rätt till. Denna rätt begränsas bara på det sättet att informationen givetvis inte får motverka vården.

lnformationsbehovet kan vara olika stort beroende på patienten. dennes hälsotillstånd. sjukdomens art och svårhetsgrad och andra omständigheter kring patienten. Informationens omfattning kan således växla från patient till patient. Ibland kan det vara nödvändigt att ge patienten en mycket utförlig och ingående information för att patienten själv skall kunna avgöra om han skall genomgå viss behandling eller inte. Ibland kan förhållandena motivera en mera begränsad information. Någon gång kan patienten låta förstå att han inte önskar någon information alls. han vill t. ex. inte veta vilken sjukdom han lider av. Även en sådan inställning måste naturligtvis respekteras.

När. hur och i vilken omfattning information skall ges får avgöras med beaktande av förhållandena i det enskilda fallet. Detta kan inte regleras i författning. I lagen har därför endast angivits att patientens behov av information skall tillgodoses.

Informationsskyldigheten gäller också i förhållande till patientens anhöri-

• Sida 45
•  Original

Prop. l978/79:220 45

ga. Att någon av de närmast anhöriga omedelbart skall underrättas om en på sjukhus intagen patients tillstånd allvarligt försämras framgår redan av 31 & sjukvårdskungörelsen och är ett åliggande för överläkaren. Utöver detta måste gälla att de anhöriga regelmässigt hålls informerade om patientens tillstånd åtminstone vid mera allvarlig sjukdom eller då patienten annars är förhindrad att informera sina anhöriga. Någon gång kan det inträffa att en patient önskar hålla anhöriga utanför. En sådan inställning skall respekte- ras.

Ide fall patienter förs in till sjukvårdsinrättning efteratt ha drabbats av akut sjukdom eller olycksfall är det angeläget att kontakt snarast tas med någon anhörig för att denne skall få veta vad som inträffat och httr det står till med patienten.

Vilka personer som skall räknas till nära anhöriga kan inte anges genom en uttrycklig bestämmelse. Vent som skall underrättas får avgöras från fall till fall. Vid intagning på sjukhus brttkar uppgift lämnas om någon nära anhörig. Som sådan bör främst räknas make och varaktigt sammanboende, barn. föräldrar och syskon.

Bestämmelsen i 5 &" ersätter inte de särskilda föreskrifter som hälso- och sjttkvårdspersonalcn har att iaktta enligt instruktioner och andra författning- ar. som t. ex. föreskriften i 3 & allmänna läkarinstruktionen att läkare skall i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patien- ten de råd och. såvitt möjligt. den behandling. som patientens tillstånd fordrar.

6 & Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen får inte röja något som i arbetet har meddelats honom i förtroende eller obehörigen uppenbara vad han i arbetet har fått veta om någons hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. Vad som har sagts nu medför dock ej någon inskränkning i den skyldighet att lämna uppgifter som följer av någon annan författning.

Bestämmelsen motsvarar föreskrifterna om tystnadsplikt i 3 & lagen med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl.

Förslag till ny sekretesslag har remitterats till lagrådet. De här återgivna bestämmelserna innebär dock att gällande regler om tystnadsplikt förs över till den nya lagen. Av detta skäl har i övergångsbestämmelserna föreslagits att tystnadsplikten i 35 förenämnda lag t.v. skall gälla för den som enligt lagförslaget fortsättningsvis inte skall vara ställd under socialstyrelsens tillsyn i sin yrkesutövning enligt 2 & och därför inte kommer att omfattas av tystnadsplikten enligt förevarande paragrafi lagförslaget. Vilken personal detta är har jag berört vid l i.

75 Den som tillhör hälso- och sjttkvårdspetsonalen skall efter anmaning lämna socialstyrelsen de handlingar och upplysningar om verksamheten som styrelsen behöver för sin tillsyn. l anmaningen får vite föreläggas."

• Sida 46
•  Original

Prop. l978/79:220 46

Paragrafen ersätter delvis 2 ;" första stycket 2. medicinalpersonalkungörel- sen. Där anges att den som tillhör tnedicimtlpersonalen är skyldig att följa de instruktioner och andra föreskrifter för yrkesutövningen. som socialstyrelsen meddelar, samt skyndsamt lämna de upplysningar. förklaringar och under- rättelser. som socialstyrelsen infordrar. Motsvarande bestämmelser finns för läkare, tandläkare. sjuksköterskor och barnmorskor i instruktioner och liknande författningar.

De handlingar som skall lämnas till socialstyrelsen är handlingar som kan ge upplysningarom den hälso- och sjukvårdande verksamheten, i första hand journaler som förts om patient. Även andra handlingar, som socialstyrelsen behöver föratt fullgöra sin tillsynsuppgift. omfattas dock av bestämmelsen. exempelvis röntgenbilder och anteckningar rörande användningen av teknis- ka hjälpmedel. Uttrycket upplysningar avser att täcka övriga muntliga och skriftliga uppgifter från yrkesutövaren som tillsynsmyndigheten behöver. Häri ingår således bl. a. att avge förklaring om behandlingen av en patient. Någon saklig ändring i förhållande till vad som nu gäller beträffande uppgiftsskyldigheten till socialstyrelsen är inte avsedd. Utanför bestämmel- sen faller handlingar och uppgifter om verksamhetens ekonomiska förhållanden.

Någon särskild föreskrift om skyldighet för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att infinna sig hos socialstyrelsen för överläggningar eller för att lämna upplysningar har inte tagits in i lagen. En sådan föreskrift finns f. n. i 3 & medicinalpersonalkttngörelsen för den som tillhör medicinal- personalen och är i allmän tjänst eller anställd vid apotek. Behovet av en sådan särskild föreskrift har bedömts vara begränsat.

Regeln om vitesföreläggande har en motsvarighet i 6 & medicinalpersonal- kungörelsen. Enligt socialstyrelsens instruktion handlägger medicinalväsen- dets ansvarsnämnd ärenden om föreläggande och utdömande av vite.

Befogenheten att förelägga vite har begränsats. Ett vitesföreläggande lämpar sig mindre väl för att framtvinga fullgörande av hälso- och sjukvårdspersonalens allmänna åligganden. När det gäller skyldigheten att lämna socialstyrelsen handlingar och upplysningar behövs dock möjligheten till vitesföreläggande. Befogenheten att förelägga vite i övrigt får regleras i särskilda författningar om personalens åligganden.

Socialstyrelsen bör få förelägga vite som här är fråga om. Utdömandet av vitet bör ankomma på allmän domstol.

En speciell anmälningsskyldighet är den som gäller enligt den s. k. "Lex Maria". Bestämmelsen finns i 10; tredje stycket sjukvårdskungörelsen. Enligt den skall sjukhusdirektöten eller chefsläkaren vid ett sjukhus omedelbart anmäla till socialstyrelsen och polismyndigheten samt underrätta sjukvårdsstyrelsen och direktionen om någon åsamkas allvarlig skada eller allvarlig sjukdom i samband med behandling på sjukhuset eller anledning föreligger att befara att sådan skada eller sjukdom senare uppkommer på grttnd av behandlingen. Anmälan behöver dock ej göras om det är uppenbart att vårdslöshet eller försummelse inte förekommit vid behandlingen. En

• Sida 47
•  Original

Prop. l978/79z220 47

motsvarande anmälningsskyldighet finns i löä stadgan om enskilda vård- hem m. m. för vårdhemsläkaren. "Lex Maria" tillkom år 1937 i samband med förgiftningsfall med dödlig utgång vid Maria sjukhus i Stockholm. Syftet var att skapa garantier föratt en opartisk utredning om orsakerna till allvarlig skada eller sjukdom som uppkommit i samband med behandling snarast kom till stånd.

Vid remissbehandlingen har vissa remissinstanser kritiserat kommittén för att den inte lagt förslag till ändrade bestämmelser. Jag har inhämtat att hälso- och sjukvårdsutredningen kommer att behandla frågan. Frågan har därför inte närmare övervägts i detta sammanhang.

85 Beträffande journaler som enligt särskild föreskrift förs över meddelad vård eller behandling gäller. utöver vad som följer av andra bestämmelser. vad som föreskrivs i 9—1] åå.

Vilka särskilda föreskrifter om jottrnalföring som har meddelats hittills framgår delvis av den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9. l ). De anteckningar (journaler) som ibland förs inom hälso- och sjukvården utan direkt författ- ningsföreskrift — exempelvis av sjukgymnaster och kuratorer — omfattas inte av reglerna i 9—ll åå. Dessa blir dock tillämpliga om särskilda föreskrifter meddelas. Genom 3å i lagförslaget har regeringen eller efter regeringens bemyndigande socialstyrelsen rätt att meddela föreskrifter. som behövs till skydd för enskild eller för verksamhetens bedrivande i övrigt. Föreskrifter om skyldighet att föra journal kan meddelas med stöd av detta bemyndigan- de.

Tilljournalen hör alla handlingar rörande patientens vård och behandling. således förutom anteckningar i löpande text även bilagor såsom röntgenbil- der. rapporter över laboratorieundersökningar. diagram över olika kontroller osv.

9 5 Om rätten att ta del av enjournal inom den allmänna hälso- och sjukvår- den finns det särskilda föreskrifter.

En journal inom den enskilda hälso- och sjukvården skall på begäran av patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift. om det kan ske utan att ändamålet med vården eller behandlingen motverkas eller någons personliga säkerhet sätts i fara.

Bestämmelserna om den enskildes rätt att ta del av allmänna handlingar inom hälsovård och sjukvård återfinns i sekretesslagen. Som tidigare framhållits bygger förevarande förslag på nu gällande bestämmelser och ej på det till lagrådet remitterade förslaget till ny sekretesslag. Det kan följaktligen snart bli aktuellt att göra de löljdändringar i förevarande förslag som motiveras av införandet av en ny sekretesslag.

Bestämmelsen i andra stycket om rätt för en patient inom den enskilda

• Sida 48
•  Original

Prop. 1978/79z220 48

hälso- och sjukvården att ta del av journalen rörande honom har behandlats utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9.2). Generellt torde kunna sägas att alla anteckningar, som görs för att uppfylla föreskrifterna om skyldighet att förajournal och som journalföraren har föravsikt att behålla för behandlings- och tillsynsändamål. också bör vara tillgängliga för patienten. Det torde ligga i själva journalföringens natur att anteckningarna görs fortlöpande och i nära anslutning till behandlingstillfället.

I bestämmelsen sägs att journalen skall tillhandahållas den vars vård eller behandling journalen avser. Denna formulering avser inte att uteslutaalt även den som är behörig ställföreträdare för patienten — förmyndare. ombud med fullmakt och motsvarande —i förekommande fall bör kttnna få tillgång till journalen.

Den inskränkning i rätten att ta del av privata journaler som föreslås. dvs. att ändamålet med vården eller behandlingen äventyras eller någons personliga säkerhet sätts i fara, motsvarar vad som i 14 ;" sekretesslagen sägs om sådan handling som avser någons intagning. vård och behandling på anstalt eller inrättning eller vård eller behandling av läkare annorstädes än på anstalt. I förevarande paragrafhar inskränkningen inte begränsats till sådana handlingar tttan föreslås gälla alla privat förda journaler. Det ligger dock i sakens natur att inskränkningen knappast får tillämpning på andra journaler än sådana som förs av läkare.

I förhållande till kommitténs förslag har den ändringen gjorts efter påpekande under remissbehandlingen att tillhandahållandet skall ske genast eller så snart som möjligt. Motsvarande gäller enligt sekretesslagen för journal inom den allmänna hälso- och sjukvården.

109" Frågor om utlämnande avjournal enligt 9 ;andra stycket prövas av den som är ansvarig förjournalen. Anser denne att journalen eller någon del av den inte bör lämnas ut.skall han genast med eget yttrande överlämna frågan till socialstyrelsen för prövning.

Vem som är ansvarig förjournalen framgårav föreskrifterna om skyldighet att förajournal. Om den som ansvarade förjournalen vid behandlingstillfället inte längre tjänstgör. får hans efterträdare i verksamheten regelmässigt anses ha övertagit ansvaret för journalen. Skulle journalen ha överlämnats till lättsläkare enligt 6; andra stycket allmänna läkarinstruktionen får denne pröva frågan om utlämnande enligt reglerna om allmänna handlingar.

Bestäm melsen om att den som har vägrat lämna ut journal enligt 9 ; andra stycket skall avge yttrande till socialstyrelsen. då han dit hänskjuter frågan om utlämnande. har föranletts av att det i socialstyrelsen blir fråga om en överprövning av yrkesutövarens ställningstagande. Självklart kan det i vissa fall vara lämpligt att yrkesutövaren innan han överlämnar frågan till styrelsen tar kontakt med patienten för att förvissa sig om att denne inte nöjer sig med yrkesutövarens bedömning och återtar sin begäran att få journalen utläm- nad.

• Sida 49
•  Original

Prop. l978/79:220 49

11 5 På ansökan av patienten får socialstyrelsen förordna att en journal som förvaras inom hälso- och sjukvården helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan, dels att handlingen uppenbarligen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl för att den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar förjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Bestämmelsen har kommenterats utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.9.3). Något behov för annan än patienten att ansöka om förstöring av journalen eller del därav har inte ansetts föreligga. Som anförts i den allmänna motiveringen kan inte enbart patientens inställning läggas till gruttd för ett beslut om förstöring. Även om patientens önskan har stor betydelse måste samhällets intresse av att kunna meddela så god och säker vård som möjligt åt medborgarna också tas med i bilden. Med hänsyn till den kritik som har framförts under remissbehandlingen av kommitténs förslag har förutsättningarna för förstöring skärpts. Detta har i bestämmelsen uttryckts så att journalen får förstöras under förutsättning dels att godtagbara skäl anförts för begäran", dels att det uppenbarligen inte föreligger motstående intressen som att journalen behövs för patientens vård eller behandling eller att det är påkallat av allmänna intressen att den bevaras. Kravet på godtagbara skäl för ansökan innebär att en patient inte har rätt att utan vidare få sin journal eller del av den förstörd. Det krävs att anteckningarna är sådana att det rimligen kan medföra en psykisk belastning eller liknande för patienten ' om de bevaras. Genom inskränkningen att det uppenbarligen inte är påkallat att bevara journalen av allmänna skäl ges möjlighet att beakta olika samhällsintressen som avserjournalmaterialet — t. ex. insynen. forskningen. ekonomin i vården. Det får överlämnas åt den beslutande myndigheten — socialstyrelsen — att ange i vilken utsträckning samhället har behov av att journalmaterialet bevaras. '

Förordnandet om förstöring skall kunna avse hela journalen eller en del därav. Det sistnämnda innebär att t. ex. bara ett ord. en mening eller kanske - patientens persondata tas bort ur journalen. Förordnandet bör även avse kopior av originalhandlingen. Det ligger i sakens natur att socialstyrelsen skall kunna besluta om förstöring endast avjournalmaterial som'finns hos en yrkesutövare eller inom en verksamhet. i fråga om vilken styrelsen har en tillsyns- eller beslutandefunktion." Vilka områden detta är framgår av I ;' lagförslaget samt 3 och 4 ;; socialstyrelsens instruktion. Detta, innebär att styrelsen inte kan förordna om förstöring av kopia av journal, som av någon anledning finns utanför hälso- och sjukvården. exempelvis hos en domstol eller en försäkringskassa. En erinran härom har tagits in i första stycket andra punkten.

Ifråga om förfarandet inför socialstyrelsen har inte föreskrivits annat än att den som ansvarar förjournalen skall ha haft tillfa'lle yttra sig innan ansökan

• Sida 50
•  Original

Prop. 1978/79:220 50

bifalles. Med den som ansvarar förjournalen avses samma personkrets som angivits under 10 ;. dvs. den som enligt föreskrift ärskyldig att förajournalen eller se till att journalen förs.

Bestämmelserna lämnar möjlighet för socialstyrelsen att välja om förstö- ringen skall ske genast, innan handlingarna i ärendet lämnar styrelsen eller om åtgärden kan överlåtas åt t.ex. en sjukvårdshuvudman. För att kunna göra sin prövning torde socialstyrelsen alltid behöva fordra in originaljour- nalen. Det kan emellertid förekomma att denna av arkiveringsskäl blivit överförd till mikrofilm eller till annat inte omedelbart läsbart förvaringsmedi- um. Det bör åligga socialstyrelsen att ta reda på om så skett och låta sitt förordnande om förstöring avse även sådan registrering. I ett sådant fall kan det bli nödvändigt att förlita sig på innehavarens medverkan till förstöring-

en.

12 5 Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosätter vad som åligger honom i hans yrkesutövning och felet ej är ringa. får disciplinpåföljd åläggas honom. Disciplinpåföljd är erinran och varning.

Disciplinpåföljd får, om det finns särskilda skäl till det. åläggas även den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen men nu inte längre gör det. -

Disciplinpåföljd får inte åläggas en arbetstagare därför att han deltagit i strejk eller någon därmed jämförlig stridsåtgärd.

Paragrafens första stycke har utformats i enlighet med regeln om disciplinansvar i IO kap. 1 ; lagen (l976:600) om offentlig anställning.

IIälso- och sjukvår'dspersonalens åligganden hämtar sitt innehåll från olika källor. Som alla andra medborgare är den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen självfallet skyldig att se till att han inte handlar i strid mot brottsbalkens regler eller mot andra lagar eller författningar av allmän karaktär. För hälso- och sjukvårdspersonalen har även föreskrivits en rad skyldigheter i yrkesutövningen. som endast undantagsvis är kombinerade med straffpåföljd. Dessa föreskrifter om skyldigheter återfinns i både lagar och andra författningar. Vissa riktar sig. såsom t. ex. de allmänna åliggandena i denna lag. till all personal. andra till viss grupp av yrkesutövare t. ex. läkar- och tandIäkarinstruktionerna. Personalen är dessutom. som framgått av motiveringen till 7 ;. skyldig att rätta sig efter de föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar i egenskap av tillsynsmyn- dighet. De fiesta yrkesutövarna är också arbetstagare. För dessa gäller att de är skyldiga att följa även de föreskrifter för yrkesutövningen som arbetsgivaren meddelar. inte enbart skriftliga bestämmelser i reglementcn och avtal utan även direktiv för yrkesutövningen som ges av en arbetsledare.

• Sida 51
•  Original

Prop. 1978/79:220 51

I överensstämmelse med vad som gäller om disciplinpåföljd enligt lagen om offentlig anställning anges att någon påföljd inte får åläggas om felet är ringa. ' '

De nuvarande disciplinpåföljderna erinran och varning bibehålls och liksom f. n. är varning en allvarligare påföljd än erinran. En återkallelse av legitimation (IS ;) är inte en disciplinpåföljd.

I l4 kap. 4; lagen om ' offentlig anställning finns en regel om att disciplinpåföljd inte får åläggas sedan anställningen upphört. Någon motsva- righet finns f.n. inte för medicinalpersonalen. I praxis har hinder mot disciplinär bestraffning dock ansetts föreligga om den felande inte längre tillhör medicinalpersonalen när det är aktuellt att pröva fråga om disciplin- påföljd. Detta bör alltjämt gälla som huvudregel och följer av första stycket.

Undantagsvis kan det vara motiverat att ingripa även mot den som inte längre tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Som tidigare anförts har patienten ett berättigat intresse av att kunna få sin sak prövad i ansvarsnämnden. Den stora personalomsättningen inom sjukvården bör också beaktas i sammanhanget. Om någon tillfälligt lämnar hälso- och sjukvården. t. ex. för att studera, eller av annat skäl gör ett kortare avbrott i yrkesverksamheten, bör han inte därigenom undgå disciplinpåföljd. Med hänsyn härtill föreslås regeln i paragrafens andra stycke.

Paragrafens tredje stycke motsvarar IO kap. 1 ; andra stycket lagen om offentlig anställning.

13; Har åtgärd vidtagits för att åtala den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. får diseiplinärt förfarande enligt denna lag ej inledas eller fortsättas i fråga om den förseelse som avses med åtgärden.

Anmälan till åtal skall ske,om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet.

Anmälan till åtal skall göras av socialstyrelsen om annat inte följer av 38 ; andra stycket.

Paragrafens första stycke motsvarar vad som f. n. gäller enligt 14 kap. 3 ; lagen om offentlig anställning jämförd med 44; socialstyrelsens instruk- tion.

Bestämmelsen avser att undvika dubbelbestraffning. Skulle åtalsförfaran- de redan ha inletts, får disciplinförfarande beträffande samma gärning inte inledas. Det kan röra Sig även om förseelser för vilka endast bötespåföljd kan komma i fråga. Förbudet innebär att exempelvis en inkommen anmälan tills vidare inte får föranleda någon åtgärd från ansvarsnämndens sida. Bortfaller hindret skall nämnden ta upp saken utan ny anmälan.

Beträffande frågan om när hinder mot disciplinförfarande bortfaller anförde dåvarande departementschefen i motiven till motsvarande bestäm- melse ( lagen om offentlig anställning (prop. 1975:78 s. l94—l95):

• Sida 52
•  Original

Prop. l978/79z220 52

Endast om åklagaren avskriver ärendet på den grund att gärningen inte är brottslig bortfaller hindret mot åläggandc av disciplinpåföljd. Nedläggande av förundersökning eller åtal på annan grund liksom beslut att inte tala å brottet torde däremot inte böra föranleda att hindret mot inledande eller fortsättande av disciplinärt förfarande anses ha bortfallit. Samma är givetvis förhållandet med fällande dom — även sådan som innebär påföljdseftcrgift — och i regel även ogillande dom. Endast om den tilltalade frikänts på den grund att den åtalade gärningen visserligen begåtts av den tilltalade men inte är brottslig — t. ex. därför att ett subjektivt rekvisit inte är uppfyllt — bör disciplinärt förfarande mot honom för samma gärning kunna'komma i fråga. '

De sålunda angivna ”riktlinjerna bör kttnna tjäna som ledning även i disciplinärenden enligt förevarande bestämmelser.

I andra stycket har i huvudsak efter förebild av 12 kap. 1 ; lagen om . offentlig anställning tagits in en bestämmelse om åtalsanmälan i disciplin- ärenden.

Enligt 12 kap. 1 ; lagen om offentlig anställning skall åtalsanmälan göras om fängelse är föreskrivet för brottet. Motsvarande har ansetts böra gälla förevarande ärenden. Åtalsanmälan enligt nämnda paragrafskall också göras då det finns anledning anta att talan om enskilt anspråk kommer att föras. .

Något behov av en motsvarighet härtill har inte ansetts föreligga inom hälso- och sjukvården. '

Som framgår av tredje stycket ankommer skyldigheten att göra anmälan till åtal på socialstyrelsen. Skulle emellertid ansvarsnämnden i ett ärende finna förutsättningarna för åtalsanmälan föreligga skall nämnden enligt 38 ; fullgöra anmälningsskyldigheten och enligt 13 ; första stycket låta förfaran- det vila i avvaktan på den straffrättsliga prövningen.

14; Har den som avses bli föremål för disciplinpåföljd enligt denna lag inte inom två år efter förseelsen erhållit underrättelse enligt 29; eller motsva- rande underrättelse från riksdagens ombudsmän eller justitiekanslern, får påföljd ej åläggas.

Paragrafen upptar en preskriptionsbestämmelse motsvarande vad som f. n. gäller enligt 44; tredje stycket socialstyrelsens instruktion jämförd med 14 kap. 1 och 5 ;; lagen om offentlig anställning. Beträffande utformningen och den närmare innebörden av underrättelsen hänvisas till motiven till 29 ;. Anmaning av JO eller JK kan naturligtvis endast komma i fråga beträffande den som utövar offentlig verksamhet.

15 ; Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall återkallas om den legitimerade

1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt" visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket.

• Sida 53
•  Original

Prop. 1978/79:220 53

2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte katt utöva yrket tillfredsställande,

3. begär att legitimationen skall återkallas och hinder mot återkallelse inte föreligger från allmän synpunkt.

Har någon på grund av auktorisation i annat nordiskt land erhållit legitimation inom hälso- och sjukvården och återkallas den auktorisationen. skall även legitimationen återkallas.

Av skäl som redovisats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.8) har gällande regler om återkallelse av legitimation setts över. De regler härom som upptagitsi 15—18 ;; avses ersätta nuvarande bestämmelser. De avseralla grupper av för hälso- och sjukvård legitimerade yrkesutövare och således även andra yrkesutövare än som enligt 1 ; är att hänföra till hälso- och sjukvårdspersonal.

Första punkten. För återkallelse har föreskrivits att den legitimerade skall ha visat sin olämplighet att utöva yrket. Detta kan ha skett genom visad grov oskicklighet i yrkesutövningen. exempelvis genom ett allvarligt misstag eller flera försummelser av mindre allvarlig art. Även ett förfarande utom yrkesutövningen skall kunna utgöra orsak till återkallelse. Som har anförts i den allmänna motiveringen bör utgångspunkten för bedömningen vara om förfarandet kan anses ha undergrävt den tillit allmänheten har rätt att hysa till en legitimerad yrkesutövare. Exempel på ett sådant förfarande är ett allvarligt brott mot annans hälsa. Ett sådant brott behöver dock i och för sig inte medföra att den legitimerade är uppenbart olämplig att utöva yrket. Förhållandena i det enskilda fallet måste bli avgörande och det krävs en samlad bedömning av alla-de faktorer som inverkar på lämplighetsprövning- en. Det torde endast i undantagsfall bli aktuellt att ett handlande utom yrkesutövningen medför-återkallelse av legitimation enligt denna punkt. Ett olämpligt uppträdande utom yrkesutövningen kan emellertid. liksom händelser som inträffar i denna. tyda på att återkallelse enligt andra punkten bör komma i fråga.

Andra punkten. F. n. finns bestämmelser om återkallelse av legitimation för läkare, tandläkare. sjuksköterska och barnmorska på grund av sinnessjuk- dom eller annan rubbning av själsverksamheten (5 ; lagen (19601408) om behörighet att utöva läkaryrket, 6 ; lagen (1963z251) om behörighet att utöva tandläkaryrket. 2 ; reglementet (1957:656) för sjuksköterskor och 2 ; regle- mentet (1955:592) för barnmorskor).

Förutom utvidgningen av återkallelsegrund'en till att gälla alla legitimerade yrkesutövare har den utvidgningen gjorts att all sjukdom. således inte'endast psykisk. nämns som grund för återkallelse av legitimation. Det ligger dock i- sakens natur att det främst är psykisk ohälsa som kommer i fråga, eftersom det vid dessa sjukdomstillstånd ofta brister i sjukdomsinsikten. Med sjukdom jämförligt förhållande avser bl.a. missbruk av alkohol och narko- tika som medfört att den legitimerade inte kan utöva sitt yrke tillfredstäl- lande. Även åldersförändringar kan. som angivits i den allmänna motive-

• Sida 54
•  Original

Prop. 1978/79:220 54

ringen. i vissa fall hänföras hit. Beträffande möjlighet att få till stånd läkarundersökning vid ifrågasatt återkallelse enligt denna punkt hänvisas till 16 ;.

Självfallet bör återkallelse av legitimation inte vara den enda eller ens den normala åtgärden för att komma till rätta med sjukdomsfallen. Genom samarbete mellan främst sjukvårdshuvudmännen och socialstyrelsen bör rådgivning och stödåtgärder sättas in på sådant stadium att återkallelse av legitimation ej skall behöva tillgripas.

Tmi/"(' punkten. Av skäl som angivits i den allmänna motiveringen har föreslagits att återkallelse skall ske om den legitimerade själv begär det. Det förbehållet har dock intagits att hinder mot återkallelse inte får föreligga från allmän synpunkt. Under vissa förhållanden, exempelvis krig eller krigsfara, skall samhällsintresset kunna väga över enskilds intresse av att inte vara legitimerad.

Bestämmelser motsvarande andra stycket ftnns f. n. för läkare och tandläkare. De har sin grund i nordiska överenskommelser. Regeln bör utvidgas till att gälla även andra yrkesutövare i den mån legitimation i Sverige erhållits på grundval av auktorisation i annat nordiskt land enligt särskilda föreskrifter.

Prövningen av återkallelseärenden avses även i fortsättningen ankomma på ansvarsnämnden. En sådan fråga skall enligt 24 ; tas upp efter anmälan av socialstyrelsen eller då yrkesutövaren själv begär att legitimationen skall återkallas. För att säkerställa att socialstyrelsen får kännedom om händelser som kan föranleda anmälan till ansvarsnämnden bör gällande föreskrifter om anmälningsskyldighct till socialstyrelsen i dessa hänseenden ses över. Denna fråga kommer att tas upp i ett senare sammanhang.

Om den vars legitimation återkallas är arbetstagare, kan återkallelsen dra med sig särskilda arbets- och personalrättsliga problem. Medför återkallelsen att arbetstagaren inte längre kan fullgöra de uppgifter som han har anställts för, uppkommer sålunda frågan huruvida arbetsgivaren på grund av återkal- lelsen får skilja honom från anställningen. Denna fråga får avgöras med tillämpning av bl. a. reglerna om uppsägning och avskedande i lagen om anställningsskydd och — för statsanställda m.fl. — i lagen om offentlig anställning.

16; Om det ftnns grundad anledning anta att legitimation bör återkallas enligt 15; första stycket 2., får den legitimerade åläggas att låta sig undersökas av den läkare som anvisas honom.

Har förordnande om läkarundersökning givits, får legitimationen återkal- las för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen har prövats slutligt.

Bestämmelser av detta slag ftnns f. n. endast för läkare och tandläkare men konmter enligt förslaget att gälla för alla legitimerade yrkesutövare. ] samband med frågan om interimistisk återkallelse av legitimation bör

• Sida 55
•  Original

Prop. 1978/79:220 55

erinras om möjligheterna att i arbetsrättslig ordning avstänga arbetstagare från tjänstgöring. Den särskilda rätt att avstänga distrikts- och sjukhusläkare från tjänsten.som socialstyrelsen har enligt 22 ; sjukvårdslagen behandlas av hälso- och sjukvårdsutredningen och har därför inte tagits upp i detta sammanhang.

Att reglerna i förvaltningslagen (19711290) om beslutsmotivering(l7 ;) och om underrättelse och besvärshänvisning (18 ;) skall tillämpas vid beslut enligt förevarande paragrafäven om det är fråga om beslut under handlägg- ningen framgår av 37; i förslaget. Enligt lagarna om behörighet att utöva läkaryrket och tandläkaryrket får polishandräckning användas vid vägran att inställa sig till läkarundersökning. Förslaget har inte några motsvarande bestämmelser. Om någon vägrar att låta sig undersökas av läkare som anvisats honom kan han. om han är anställd i offentlig tjänst. avstängas från tjänstgöring. Den vägrande löper också risk att legitimationen återkallas interimistiskt enligt andra stycket. lnte heller upptar förslaget någon motsvarighet till bestämmelserna i 6; lagen om behörighet att utöva läkaryrket och 7; lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket om begränsning av befogenheten att återkalla legitimation när det gäller läkare eller tandläkare som regeringen eller socialstyrelsen förordnat. De angivna paragraferna sammanhängde med reglerna om ämbetsansvar och ämbets- stral'fmen torde efter 1975 års reform av 20 kap. brottsbalken inte längre fylla något behov.

17; llar en legitimation återkallats, skall en ny legitimation meddelas när förhållandena medger det.

Paragrafen motsvarar bestämmelserna i 7 ; lagen om behörighet att utöva läkaryrket och 8 ; lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket. Särskilda bestämmelser om återfående av legitimation ftnns även för sjuksköterskor. barnmorskor och glasögonoptiker.

Det får avgöras från fall till fall om förhållandena medger att legitimation åter kan meddelas. Prövningen kan inte begränsas bara till frågan om skälet lör återkallelse fortfarande består. En samlad bedömning bör göras i fråga om förmågan att utöva yrket tillfredsställande. Såsom framgår av 19 och 24 ;; i förslaget tas frågan om meddelande av ny legitimation upp på ansökan av den saken gäller. Det ankommer i princip på sökanden att visa att hinder för legitimation inte föreligger, exempelvis genom att förete nytt läkarintyg.

18 ; Bestämmelserna i lS—l7 ;; om återkallelse av legitimation gäller även annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården.

Denna paragraf motsvarar 7a ; lagen om behörighet att utöva läkaryrket. Den bör utsträckas till att gälla alla legitimerade yrkesutövare. för vilka kan meddelas behörighet att utöva yrke i annan form än legitimation. F. n. kan detta ske, förutom för läkare, endast för tandläkare.

• Sida 56
•  Original

Prop. l978/79:220

'Jr ON

19; Frågor om disciplinansvar enligt denna lag prövas av en särskild nämnd. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Nämnden prövar även frågor som avses i 15—18 ;; samt andra frågor om begränsning av legitimerade yrkesutövares behörighet.

Som framgår av den allmänna motiveringen föreslås att disciplinfrågor rörande hälso- och sjukvårdspersonalen handläggs och prövas av en från . socialstyrelsen fristående nämnd. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Nämnden tillförsäkras egna kansliresurser. Socialstyrelsen förutsätts tillhan- dahålla nämnden föredragande. Nämnden skall kunna anlita annan än tjänsteman hos socialstyrelsen för utredning och föredragning av ett ärende.

Iden nya ansvarsnämnden kommer.liksom i den nuvarande,ärendena att avgöras efter föredragning. l medicinalväsendets ansvarsnämnd ankommer föredragningen på chefen för den byrå till vilken ärendet huvudsakligen hör eller på annan tjänsteman som socialstyrelsens generaldirektör bestämmer. Föredraganden är också ledamot av nämnden. Den ordning för föredragning som sålunda nu gäller bör i allmänhet kunna tillämpas också i den nya från socialstyrelsen fristående ansvarsnämnden. med den skillnaden att föredra- ganden inte skall ingå i nämnden och följaktligen inte delta . i beslutsfattandet.

Det är nödvändigt att den nya ansvarsnämnden utnyttjar den sakkunskap och erfarenhet som socialstyrelsens föredragande representerar. Samtidigt måste beaktas att anlitandet av tjänstemän i socialstyrelsen som föredragande i nämnden kan motverka strävandena att göra nämnden fristående från socialstyrelsen. Genom införandet av jävsregler bör förhindras att den som i socialstyrelsen tagit befattning med ett ärende som ett led i styrelsens tillsyn. över hälso- och sjukvården föredrar samma ärende i nämnden. Förvaltnings- lagens jävsregler täcker inte den angivna situationen. Det gör däremot rättegångsbalkens reglcr(4 kap. 13 ;)om jäv mot domare. Rättegångsbalkcns - regler om jäv mot domare skall gälla för den som handlägger ärendet i ansvarsnämnden och sålunda även för föredraganden. Bestämmelse härom har tagits in i 22 ;. Med en_Sådan ordning synes hinder inte föreligga att socialstyrelsens tjänstemän uppträder som föredragande i ansvarsnämnden. En i viss mån parallell företeelse är att patent- och registreringsverkets tjänstemän föredrar patentmål i regeringsrätten.

F. n. anges medicinalväsendets ansvarsnämnds uppgifter i 43 ; socialsty- relsens instruktion. Uppgiften att handlägga ärenden om avskedande av eller avstängning enligt 13 kap. 1 ; lagen(l976:600)om offentliganställning i vissa fall av medicinalpersonal, som är anställd hos styrelsen eller hos statligt organ. som lyder under styrelsen, har inte ansetts vara en uppgift för den nya nämnden. Detta bör i stället ankomma på socialstyrelsen eller i förekom- mande fall statens ansvarsnämnd. [ övrigt har föreslagits att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall ha i huvudsak samma uppgifter som

• Sida 57
•  Original

'Jt XI

Prop. l978/79:220

medicinalväsendets ansvarsnämnd.

Förutom ärenden om disciplinansvar skall nämnden enligt paragrafens andra stycke pröva vissa behörighetsfrågor. 1 första hand avses ärenden om återkallelse av legitimation och återfående av legitimation, återkallandc av begränsad behörighet att utöva läkaryrket och tandläkaryrket samt medde- lande av ny behörighet. Vidare bör nämnden pröva frågor om begränsning av rätten för läkare, tandläkare och veterinär att förskriva narkotiska läkemedel

och teknisk sprit.

20; Ansvarsnämnden består av ordförande och åtta andra ledamöter. De utses av regeringen för tre år. Ordföranden skall vara erfaren i domarvärv. Övriga ledamöter skall ha särskild insikt i hälso- och sjukvård. Av dem utses en efter förslag av Landstingsförbundet. en efter förslag av Landsorganisa- tionen i Sverige. en efter förslag av Tjänstemännens centralorganisation och en efter förslag av Centralorganisationen SACO/SR. De fyra återStående ledamöterna utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmän- hetens intresse. '

För varje ledamot skall det ftnnas ett tillräckligt antal ersättare som skall utses av regeringen för samma tid som ledamoten. Vad som sägs i första ' stycket om behörighetsvillkor och om förslagsrätt gäller också 'i fråga om ersättare.

Har förslag till ledamot eller ersättare ej avgivits.skall regeringen trots detta förordna ledamöter och ersättare i tillräckligt antal.

Sammansättningen av nämnden har behandlats i den allmänna motive— ringen. Antalet ersättare bör anpassas till antalet sammanträden i den nya nämnden. Med utgångspunkt i att arbetet blir av ungefär samma omfattning som i den nuvarande nämnden bör antalet ersättare vara tre per ledamot. Det bör ankomma på nämnden att bestämma i vilken ordning ersättarna skall kallas till tjänstgöring.

21 ; Ansvarsnämnden är beslutför med ordförande och sex andra ledamöter. Till sammanträde med nämnden skall samtliga ledamöter kallas. Anmäler ledamot förfall. skall ersättare för honom kallas.

Ordföranden får ensam fatta beslut. som ej innefattar slutligt avgörande i sak. Vad som nu harsagts gäller inte beslut enligt 16 ;eller utdömande av vite enligt 27 ; andra stycket.

Ärenden som har avgjorts enligt andra stycket skall anmälas vid nästa sammanträde med nämnden.

Med hänsyn till det relativt stora antalet ledamöter i nämnden bör det ftnnas möjlighet att avgöra ärenden med ett mindre antal ledamöter. Medicinalväsendetsansvarsnämnd.som normalt bestårav sex ledamöter. är beslutsf'ör med fem ledamöter närvarande. [ den nya nämnden bör sju ledamöter fordras för beslutsförhet. Det är inte meningen att ärenden av visst slag skall kunna handläggas med det mindre antalet ledamöter. Fulltalig nämnd skall därför alltid kallas. Avsikten med bestämmelsen är enbart att

• Sida 58
•  Original

Prop. 1978/792220 58

undvika uppskov med ärenden av det skälet att någon ledamot får förfall och ersättare ej hinner kallas.

Enligt andra stycket får ordföranden ensam fatta beslut som inte innefattar slutligt avgörande i sak. Bestämmelsen är avsedd för sådana enklare beslut som avskrivning på grund av återkallelse samt avvisning av anmälan från någon som uppenbarligen inte är behörig att göra anmälan och av klart preskriberade fall. Även ett överlämnande enligt 38; av anmälan för behandling i arbetsrättslig ordning hör hit. förutsatt att anmälan otvetydigt avser fråga som bättre lämpar sig för sådan behandling. (. ex. anmälan om för sen ankomst. Beslut om läkarundersökning i ärende om återkallelse av legitimation.om interimistisk återkallelse av legitimation och om utdömande av vite bör inte kunna fattas av ordföranden ensam. En bestämmelse om detta har tagits in i andra stycket.

Beslut under handläggningen, t. ex. att fordra in handlingar och yttranden från parter, skall normalt ankomma på föredraganden eller annan tjänsteman på nämndens kansli. Beslut att inhämta ett yttrande från myndighet skall däremot som regel ankomma på'nämnden eller på ordföranden. En särskild bestämmelse om detta har inte ansetts nödvändig.

En remissinstans har ifrågasatt om inte enklare ärenden borde kunna prövas av ordföranden tillsammans med ett mindre antal ledamöter. Jag har inte ansett det möjligt att göra en sådan uppdelning av ärendena. Självklart bör nämnden anpassa sitt arbete till ärendets beskaffenhet.

22; l fråga om jäv mot den som handlägger ärenden i ansvarsnämnden gäller bestämmelserna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare. Rättegångsbalkens regler om domarjäv avses gälla för ansvarsnämndens ledamöter och föredragande. Såvitt gäller föredragande har frågan närmare berörts under 19 ;. Med hänsyn till den domstolsliknande verksamhet som bedrivs vid ansvarsnämnden kunde det finnas skäl att. som en remissinstans också ifrågasätter. föreskriva att de som deltar i handläggningen i ansvarsnämnden skall ha avlagt domared. Sådan föreskrift ftnns dock inte för dem som deltar i handläggningen av ärenden om disciplinansvar och avstängning från tjänsten enligt lagen om offentlig anställning. Någon bestämmelse har därför inte heller tagits in i förevarande lagförslag.

23; I fråga om omröstning i ansvarsnämnden gäller bestämmelserna i 29 kap. rättegångsbalken om omröstning i domstol med endast lagfarna ledamöter. Ordföranden säger sin mening först.

Bestämmelsen innebär att den lindrigaste meningen skall gälla vid lika röstetal för exempelvis varning och erinran i ett särskilt fall,dvs. erinran skall meddelas som disciplinpåföljd i det anförda exemplet. Paragrafen har utformats i enlighet med 13; lagen (1971:52) om skatterätt, fastighetstaxe-

• Sida 59
•  Original

Prop. 1978/79:22() 59

ringsrätt och länsrätt. En liknande bestämmelse gäller enligt 45 ; instruktio- nen för socialstyrelsen vid omröstning i medicinalväsendets ansvars- nämnd.

24 ; Frågor om disciplinansvar skall tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller av den patient som saken gäller eller,om patienten inte själv kan anmäla saken, en nära anhörig till honom.

Andra frågor som avses i 19 ; tas upp på anmälan av socialstyrelsen eller på ansökan av den som saken gäller.

Om rätt för riksdagens ombudsmän och för justitiekanslern att göra anmälan som avses i första stycket finns det särskilda föreskrifter.

Som anförts i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.4) skall ansvarsnämnden ta upp en fråga om disciplinansvar endast om en behörig anmälan föreligger. Detsamma gäller beträffande andra frågor som nämnden har att handlägga. I denna paragraf regleras vem som kan anhängiggöra ett ärende i nämnden och formen, anmälan eller ansökan. för ahhängiggöran- det.

Den som anhängiggör ett ärende blir liksom den mot vilken åtgärd ifrågasätts part i ärendet med rätt att verka för sakens utredande, få insyn i utredningen och ta del av utredningsmaterialet.

Att socialstyrelsen som ett led i styrelsens tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha rätt att påtala fel eller försummelse är självklart. Ansvarsnämndens fristående ställning medför att en anmälan från socialsty- relsen till nämnden måste ske mer formbundet än vad som nu är fallet vid överlämnande av ett ärende till ansvarsnämnden från annan enhet inom socialstyrelsen. Ett beslut om anmälan till hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd måste givetvis i regel föregås av en utredning från styrelsens sida.

Som redan har utvecklats i den allmänna motiveringen har en patient som har lidit men på grund av personalens åtgärder rätt att anmäla saken och därmed få den utredd och prövad. l lagtexten används uttrycket patient som saken gäller föratt ange detta. Meningen är alltså inte att en patient som under en vistelse på ett sjukhus har iakttagit något klandervärt skall ha rätt att uppträda som part i nämnden beträffande saken. Det krävs att den klandrade åtgärden har länt honom till men i något hänseende. Däremot är han givetvis oförhindrad att påkalla sjukhusmyndigheternas eller socialstyrelsens uppmärksamhet på förhållandena.

Om patienten inte själv kan anmäla saken — han har t. ex. avlidit — skall anmälan kunna göras av en nära anhörig. l-lär hänvisas till vad som sagts om begreppet nära anhörig i specialmotiveringen till 5 ;. Av paragrafens ordalydelse framgår att endast en anhörig till en patient som själv skulle vara anmälningsberättigad kan anhängiggöra saken. Att den som är legal ställföreträdare eller befullmäktigat ombud för en anmälningsberättigad patient eller en anhörig kan göra anmälan, behöver inte anges särskilt.

Det kan i vissa fall strida mot en patients intresse att en nära anhörig får

• Sida 60
•  Original

Prop. 1978/79:220 60

anhängiggöra ett disciplinärende. Vid ärendets utredning kan förhållanden uppdagas som patienten önskat inte skulle komma till någon annans kännedom. Vid avvägningen mellan detta intresse och de anhörigas intresse att få utrett om en närstående som ej själv kan anmäla saken harbehandlats sakkunnigt och i övrigt korrekt. väger de anhörigas intresse tyngst.

Av paragrafens andra stycke följer 'att ansvarsnämnden inte får ta upp en fråga om återkallelse av legitimation på eget initiativ. Nämnden får alltså inte återkalla legitimationen i ett disciplinärendc om inte socialstyrelsen anmält - denna fråga för övervägande. Vid sidan av en anmälan ”från socialstyrelsen kan förekomma en ansökan av yrkesutövaren själv om återkallelse av legitimationen. Likaså krävs en ansökan i ärenden om återfående av legitimation eller annan behörighet som tidigare återkallats.

Tredje stycket innehåller en erinran om den rätt att anhängiggöra disciplinärenden som' tillkommer JO enligt 6 & lagen (1975:1057) med instruktion förjustitieombudsmännen och .IK enligt 6 & lagen ( 1975: l339)om justitiekanslerns tillsyn.

255 Ärende hos ansvarsnämnden skall anhängiggöras skriftligen.

265 Är anmälan eller ansökan så ofullständig att den inte kan läggas till grund för prövning i sak. skall ansvarsnämnden förelägga anmälaren eller sökanden att inom viss tid avhjälpa bristen. vid påföljd att talan inte tas upp till prövning.

25 och 26 55

Med hänsyn till den rättsverkan som en anmälan och en ansökan har krävs skriftlig form. Bestämmelsen i 25 ;" motsvarar 3 & första stycket förvaltnings- processlagen. '

Enligt 4å förvaltningsproccsslagcn skall i en ansökningshandling anges vad som _vrkas samt de omständigheter som åberopas till stöd härför. Sökanden skall vidare uppge de bevis som han" vill åberopa samt vad han vill styrka med varje särskilt bevis. ] det föreliggande lagförslaget upptas inte någon motsvarighet till dessa bestämmelser. Det skulle vara att ställa för stora krav på den enskilde. En patient. som har genomgått en omfattande och komplicerad medicinsk behandling. saknar ofta möjlighet att ange vari ett påstått fel består liksom hur det har uppkommit och vem eller vilka som bär ansvaret. Av en enskild anmälare bör inte krävas mera i fråga om anmälans innehåll än att handlingen kan vara en utgångspunkt för en utredning av saken från nämndens sida. Utredningen skall syfta till att få fastställt om det har förekommit något fel som länt anmälaren till men. Om det vid utredningen kommer fram att felet har begåtts av någon annan än den anmälaren har uppgivit är näm'nden oförhindrad att pröva frågan om ansvar för denne andre och att ålägga disciplinpåföljd. Av detta följer att anmälan

• Sida 61
•  Original

Prop. 1978/79z220 61

inte får vara alltför obestämd till sitt innehåll. En anmälan med begäran om utredning huruvida en behandling-skett i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet utan att det antyds något fel skall avvisas. Som nämnts vid 24% skall vidare en anmälan av en enskild om ett fel som inte berört honom också avvisas. '

Är en anmälan eller ansökan ofullständig och kan bristen avhjälpas på ett enkelt sätt. skall ansvarsnämnden enligt 8 ;" förvaltningslagen vägleda anmälaren eller sökanden. om det behövs för att denne skall kunna ta till vara sin rätt. Denna skyldighet innefattar också ett åliggande för nämnden att se till att en enskild anmälare inte förhindras att få sin sak prövad på den grund att han inte har tillräckligt preciserat vad han avser med sin anmälan. Kompletteringen torde i åtskilliga fall kunna göras på ett informellt sätt genom exempelvis ett telefonsamtal. ll '

Om bristen ej kan botas på detta sätt. bör sökanden föreläggas att inom viss tid avhjälpa den vid påföljd att hans talan inte tas upp till prövning. Av föreläggandet skall framgå att underlåtenhet att efterkomma föreläggandet medför att saken ej kommer att prövas. En bestämmelse härom har tagits ini 26 &. Den motsvarar 5 & förvaltningsprocesslagen.

Socialstyrelsen torde i flertalet fall komma att beredas tillfälle avge yttrande i ansvarsnämndsärenden som inrymmer medicinska bedömningar. Finner styrelsen därvid skäl att anhängiggöra frågan om återkallelse av legitimation eller om disciplinansvar beträffande annan yrkesutövare får styrelsen göra anmälan om den frågan. Det bör vidare ankomma på regeringen att meddela närmare bestämmelser om i vilken utsträckning nämnden bör underrätta socialstyrelsen om inkomna'ärenden och meddelade beslut.

27% Ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir'tillräckligt utredda. överflödig utredning skall avvisas. -

Nämnden får fordra in patientjournaler eller andra handlingar som behövs för utredningen. Därvid får vite om högst 1 000 kronor föreläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Utdömandet av vitet ankommer på nämnden.

I den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.6) har framhållits att det är ansvarsnämnden som har ansvaret för att ett disciplinärendc blir uttömman- de behandlat. l-"ör att någon tvekan inte skall föreligga om nämndens processledande uppgifter bör slås fast att officialprincipen gäller. Förevarande paragrafavser att ge uttryck för de åligganden i dessa hänseenden som åvilar ansvarsnämnden.

Paragrafens första stycke motsvarar 8 & förvaltningsprocesslagen med den avvikelsen att någon motsvarighet till 8 & andra stycket första punkten inte finns. Enligt den punkten skall förvaltningsdomstol vid behov visa parterna hur utredning bör kompletteras. Föreskriften är ett uttryck för att det främst ankommer på parterna att skaffa fram utredning i målet (prop. N'” 230 s. 530). En sådan föreskrift inom lörevarande område skulle undanskym ma ansvars-

• Sida 62
•  Original

Prop. 1978/79:220 62

nämndens huvudansvar för att saken blir fullständigt utredd. Av detta skäl upptar förslaget ingen motsvarighet till den i nämnda punkt intagna regeln.

Bestämmelserna i paragrafens andra stycke avser att tillförsäkra ansvarsnämnden samma utredningsbefogenheter när det gäller att fordra in sjukjournaler och liknande handlingar som den nuvarande nämnden har.

Någon särskild föreskrift om skyldighet för nämnden att höra socialsty- relsen har inte ansetts erforderlig. Det ligger i sakens natur att nämnden i alla ärenden. där tvekan kan uppkomma om vad som är medicinskt riktigt. begär yttrande från styrelsen. som ju i sista hand har ansvaret föratt hälso- och sjukvården utövas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Ansvarsnämnden bör vidare kunna använda sig av de föreslagna förtro- endenämnderna för utredning om lokala förhållanden. Inte heller härom är någon uttrycklig föreskrift erforderlig.

285 Förfarandet är skriftligt. Muntlig förhandling får dock förekomma, när det kan antas vara till fördel för utredningen.

Paragrafen innehåller huvudregeln om skriftlig handläggning i ansvarsnämnden och om förutsättningarna för muntlig förhandling. Dessa frågor har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.6). Paragrafen motsvarar delvis 9 ;" förvaltningsprocesslagen.

Till muntlig förhandling kallas bägge parterna. Vid en sådan förhandling kan ärendet i dess helhet behandlas. Den muntliga förhandlingen kan emellertid också. om det anses lämpligt. begränsas till att avse viss fråga. Är flera svarande inblandade och föreligger det inget närmare samband mellan de fel som görs gällande mot var och en av dem, kan det vara motiverat att begränsa förhandlingen till en eller ett par av de frågor som skall prövas i ärendet. Nämnden avgör om muntlig förhandling skall hållas. Självfallet skall nämnden ta hänsyn till parternas önskemål om handläggningsformen. Med avseende på rätten för enskild part att påkalla muntlig förhandling, har den ändringen gjorts i förhållande till kommitténs förslag att någon skillnad ej görs mellan anmälaren och den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Enligt gällande rätt har den sistnämnde en ovillkorlig rätt att yttra sig muntligen. Det finns emellertid ingen anledning att här göra skillnad mellan parterna i lagtexten. Nämnden får i det enskilda fallet fritt pröva skälen fören begäran om muntlig förhandling.

29 5 Anmälan eller ansökan enligt 24 å och det som hör till handlingen skall överlämnas till den mot vilken åtgärd ifrågasätts. Mottagaren skall föreläggas att svara inom viss tid.

En sådan underrättelse behövs inte om det är uppenbart att talan inte kan bifallas eller att underrättelsen är onödig.

• Sida 63
•  Original

Prop. 1978/79z220 63

305 Den som har förelagts att svara skall göra det skriftligen. om inte ansvarsnämnden bestämmer att svaret får lämnas vid muntlig förhand- ling. Den som svarar skall ange om han godtar eller motsätter sig den åtgärd som sätts i fråga. Motsätter han sig ifrågasatt åtgärd. bör han ange skälen för det och de bevis som han vill åberopa.

31 5 Om det inte är onödigt skall ansvarsnämnden ge anmälaren tillfälle att ta del av svaret och det som hör till svaret samt även ge honom viss tid för att skriftligen yttra sig.

29—31 55

Dessa paragrafer. som i huvudsak överensstämmer med 10—12 %& förvalt- ningsprocesslagen. reglerar den skriftväxling som normalt ingår i handlägg- ningen av disciplinärenden och ärenden om återkallelse av legitimation m. m. Till skillnad från bestämmelserna i förvaltningsprocesslagen upptar de nu föreslagna paragraferna ingen bestämmelse om att ett ärende kan komma att avgöras även om ett svar eller yttrande uteblir. Inte heller upptas någon motsvarighet till bestämmelserna att underrättelse om anhängiggjort ärende ej behövs. om den skulle avsevärt försvåra genomförandet av beslut i ärendet. Bestämmelser med denna innebörd synes inte fylla något behov ide ärenden som ansvarsnämnden har att handlägga.

] vissa fall. t. ex. när det inte framgår av en anmälan av vem disciplinansvar kan komma att utkrävas. får underrättelse som avses i 29 & anstå till dess nämnden skaffat närmare utredning. t. ex. infordrat patientjournaler.

Som framgår av 14 & i lagförslaget verkar underrättelse enligt 29 & preskriptionsavbrytande.

1 ett disciplinärende som handläggs enligt 14 kap. lagen om offentlig anställning skall, om arbetstagare begär att annan skall yttra sig i saken eller att annan utredning skall förebringas. hans begäran efterkommas om det inte är uppenbart att utredningen saknar betydelse. Med hänsyn till föreskriften i 27 & lagförslaget att ansvarsnämnden skall se till att ärendena blir så utredda som deras beskaffenhet kräver synes någon motsvarande bestämmelse inte behövas. Det ligger i sakens natur att nämnden. med det ansvar för utredningens fullständighet som den har. efterkommer en parts begäran om utredning som har betydelse i ärendet.

325 Kräver en fråga särskild sakkunskap. får ansvarsnämnden hämta in yttrande från myndigheter. tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan. I fråga om sakkunniga gäller 40 kap. 2—7 och 12 åå rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande av myndigheter. tjänstemän och andra som är skyldiga att lämna yttrande utgår endast om det är särskilt föreskrivet.

• Sida 64
•  Original

Prop. 1978/79:220 64

Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får bevilja förskott på sådan ersättning. Denna paragrafär frånsett vissa redaktionella ändringar likalydande med 4 5 förvaltningsprocesslagen. Som framgått av den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.6) och vad som anförs under 275 är nämnden ansvarig för att ärendena utretts fullständigt. Detta innebär också t.ex. att erforderliga yttranden av sakkunniga skall tas in. '

335 Finner ansvarsnämnden att ett vittne eller en sakkunnig behöver höras vid domstol eller att någon behöver föreläggas att tillhandahålla en skriftlig handling eller ett föremål som bevis. skall nämnden begära detta hos den allmänna underrätt inom vars område den person vistas som skall höras eller på annat sätt berörs av åtgärden. Om det inte ftnns laga hinder mot det skall rätten anställa förhör eller meddela föreläggande. I fråga om sadana atgärder skall 1 tillämpliga delar gälla vad som föreskrivs om bevisupptagning i rättegång utom huvudförhand- ling.

l)enna paragraf motsvarar i sak 14 kap. 2 5 lagen om offentlig anställning. Bestämmelsen gäller f. 11. vid handläggning av ärende i medicinalväsendets ansvarsnämnd.

34 5 Till muntlig förhandling skall parterna kallas. En enskild får föreläggas att inställa sig personligen vid påföljd att hans frånvaro inte utgör hinder för ärendets vidare handläggning och avgörande.

F.nskild part. som har inställt sig till en muntlig förhandling. får tillerkän- nas ersättning av allmänna medel för kostnad för resa och uppehälle. om ansvarsnämnden finner att han skäligen bör ersättas. Nämnden får bevilja förskott på ersättningen. Närmare bestämmelser om ersättning och förskott meddelas av regeringen.

Paragrafen motsvarar 14 och 15 55. förvaltningsprocesslagen. Samtliga parter skall kallas till en muntlig förhandling om en sådan skall ingå i handläggningen. Ansvarsnämnden har inte ansetts böra utrustas med andra tvångsmedel för att få en enskild att personligen inställa sig än det som ligger i påföljden att dennes frånvaro inte utgör hinder för ärendets vidare handlägg- ning och avgörande. Självfallet innebär påföljden inte att kravet på fullständig utredning får eftersättas.

Ersättning för resa och traktamente kan ibland vara en förutsättning för att en part skall kunna inställa sig vid ett muntligt förhör i ansvarsnämnden. Bestämmelserna om ersättning enligt rättshjälpslagen har därför ansetts böra kompletteras med en regel som ger ansvarsnämnden möjlighet att på grundval av skälighetsöverväganden ersätta en enskild part som inställt sig vid en muntlig förhandling för resa och uppehälle.

Vad som skall förekomma vid en muntlig förhandling och hur denna i

• Sida 65
•  Original

Prop. l978/79z220 65

övrigt skall fortgå har lämnats oreglerat. Det bör framhållas att en muntlig förhandling i ansvarsnämnden inte är offentlig liksom inte heller andra sammanträden med nämnden. Några bestämmelser om förande av protokoll vid muntliga förhandlingar framläggs inte. Det bör kunna överlämnas åt nämnden att själv avgöra om protokoll skall föras och vad det skall innehålla. Utsagor av betydelse för utredningen i ärendet bör med tanke på överkla- gande antecknas i erforderlig omfattning i protokoll eller på annat sätt.

355 Innan ett ärende avgörs skall parten ha fått kännedom om det som tillförts ärendet genom någon annan än honom själv. Han skall också ha fått tillfälle att yttra sig över det. om det inte föreligger sådana skäl mot det som anges i 2.95 andra stycket.

Paragrafen motsvarar 18 5 förvaltningsprocesslagen. En liknande bestäm- melse finns i 15 5 första stycket förvaltningslagen och skulle i och för sig gälla i ärenden vid ansvarsnämnden. I syfte att handläggningsreglerna så långt möjligt skall hållas samlade i en och samma lag och då förvaltningsprocessla- gens motsvarande bestämmelser är bättre anpassade till de ärenden ansvarsnämnden har att handlägga har denna bestämmelse upptagits i förslaget.

365 Bestämmelserna i 14 5 förvaltningslagen (1971:290) om begränsningari rätten att ta del av det som har tillförts ett ärende gäller i tillämpliga delar i fråga om underrättelse enligt 29 5 första stycket, 31 och 35 55.

Paragrafen kompletterar 355 och motsvarar 155 tredje stycket förvalt- ningslagen och 19 5 förvaltningsprocesslagen. Om nämnden vägrat att lämna ut handling eller annat som tillförts ärendet skall parten på annat sätt upplysas om innehållet i materialet. i den mån det behövs föratt han skall kunna ta till vara sin rätt och det kan ske utan allvarlig skada för det intresse som föranlett vägran att lämna ut materialet.

Som framhållits tidigare bygger förevarande förslag på nu gällande sekretesslag som inom kort torde komma att ersättas av ny lag. Förevarande paragraf torde därför behöva ändras inom kort.

375 Bestämmelserna i 17 och 18 55 förvaltningslagen (1971:290) skall tillämpas även på beslut enligt 16 5.

Den här upptagna hänvisningen till förvaltningslagens regler om beslutsmotivering och underrättelse om beslut samt besvärshänvisning motsvarar vad som nu enligt lagarna om behörighet att utöva läkaryrket och tandläkaryrket gäller för beslut om läkarundersökning och interimistisk återkallelse av legitimation.

385 Disciplinärende beträffande arbetstagare får överlämnas av ansvarsnämnden till arbetsgivaren för den åtgärd som kan ankomma på honom. om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är

5 Riksdagen 1978/ 79. ] sam/. Nr 22!)

• Sida 66
•  Original

Prop. 1978/79z220 66

påkallad från allmän synpunkt eller för att tillvarata patientens rätt.

Finner ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende att förutsättningarna enligt 135 andra stycket för anmälan till åtal föreligger. skall nämnden fullgöra anmälningsskyIdigheten.

1 den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.2) har framhållits att ansvars- nämndens disciplinära befogenheter avser yrkesutövningen utan begräns- ning och att de omfattar även fel som lämpar sig bättre för prövning av arbetsgivaren än för handläggning i en central ansvarsnämnd. Den nya ansvarsnämnden har därför föreslagits få rätt att överlämna klagomål rörande fel som kan beivras i arbetsrättslig ordning till arbetsgivaren. ldenna paragraf anges förutsättningarna för ett sådant överlämnande.

Disciplinärendet skall gälla en arbetstagare. Det kan vara fråga om en arbetstagare i allmän eller enskild tjänst. Det behöver inte vara fråga om en arbetstagare som är underkastad arbetsrättsliga disciplinära regler. Överläm- nas ärendet till arbetsgivaren. sker det för den åtgärd som ankommer på honom. Ansvarsnämnden har inte att befatta sig med arbetsgivarens handläggning av saken. Vid ställningstagandet till frågan om överlämnande bör nämnden dock ta hänsyn till arbetsgivarens möjligheter och benägenhet att beivra saken. Det kan finnas starkare skäl för överlämnande till en arbetsgivare. som enligt lag eller kollektivavtal har disciplinära befogenheter. än till en annan arbetsgivare.

1 den allmänna motiveringen har berörts vilka disciplinärenden som komnter i fråga att överlämnas. Det skall gälla fel som uteslutande eller övervägande hänför sig till det interna anställningsförhållandet och inte vården av patienter. Som exempel har angivits för sen ankomst. åsidosät- tande av tjänstelöreskrifter som t. ex. rökningsförbud.olämpligt uppträdande mot arbetSkamrater o. dyl. Fall då offentligrättsliga regler för yrkesutövning har åsidosatts torde endast undantagsvis komma i fråga för överlämnande. Den nu åsyftade begränsningen har i lagtexten angetts så att det skall vara uppenbart att ärendets behandling i ansvarsnämnden ej är påkallad från allmän synpunkt. En sådan omständighet som att felet vållat en patient skada eller annan olägenhet av betydelse talar givetvis mot ett överlämnande och av lagtexten framgår att ett sådant fall som regel ej får överlämnas.

Beslut om överlämnande innebär för ansvarsnämndens del ett slutligt avgörande utan sakprövning. Enligt 21 5 kan ett sådant beslut fattas av nämndens ordförande.

Ett i ansvarsnämnden anhängiggjort disciplinärendc eller ärende om återkallelse av legitimation kan vara av sådan beskaffenhet att det från allmän synpunkt är önskvärt att arbetsgivaren får kännedom om saken för vidta- gande av åtgärder. Ansvarsnämnden eller socialstyrelsen om ärendet anhängiggörs av denna. bör i sådana fall underrätta arbetsgivaren om saken. Bestämmelse härom i lag har dock inte ansetts erforderlig.

1 andra stycket har föreskrivits att ansvarsnämnden skall fullgöra skyldig- heten att göra anmälan till åtal i ärenden som är anhängiga i nämnden.

• Sida 67
•  Original

Prop. 1978/79z220 67

39 5 Ansvarsnt'imndens beslut enligt denna lag får överklagas hos kammar- rätt genom besvär.

405 Talan mot ansvarsnämndens beslut som är slutligt får föras av

1. socialstyrelsen för att tillvarata allmänna intressen.

2. enskild som enligt 245 första stycket har anmält en fråga om disciplinansvar om beslutet har gått honom emot.

3. annan som beslutet angår. om det har gått honom emot.

Om rätt för riksdagens ombudsmän och justitiekanslern att söka ändringi beslut om disciplinansvar finns det bestämmelser i lagen (1975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen och i lagen (1975:1339) om justitie- kanslerns tillsyn.

41 5 Talan mot annat beslut av ansvarsnämnden än som avses i 40 5 får föras av den som beslutet angår. om det har gått honom emot.

425 Mot ansvarsnämndens beslut. som inte innebär att ärendet avgörs. får talan föras endast i samband med talan mot beslutet i själva ärendet. Talan får dock föras särskilt när nämnden ]. ogillat en invändning om jäv mot ledamot av nämnden eller en invändning om att hinder föreligger för talans prövning.

2. avvisat ombud eller biträde.

3. förordnat om saken i avvaktan på ärendets avgörande.

4. förelagt någon att medverka på annat sätt än genom inställelse inför nämnden. om underlåtenheten att iaktta föreläggandet kan medföra särskild påföljd för denne.

5. utdömt vite eller

6. förordnat om ersättning för någons medverkan i ärendet.

435 I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut enligt 10 5 gälleri tillämpliga delar 40b5 lagen (1937:249) om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar. Har socialstyrelsen avslagit ansökan om förstöring av journal. förs talan hos regeringen genom besvär. Mot socialstyrelsens beslut som innebär bifall till ansökan får talan inte föras.

44 5 Beslut i frågor som avses i 19 5 andra stycket skall omedelbart gälla om inte annat förordnas.

39—44 5

Paragraferna innehåller regler om besvärsinstans. besluts överklagbarhet. vem som äger anföra besvär och verkställighet av beslut. Paragraferna supplerar förvaltningslagens regler i ämnet och de reglerna är alltså tillämp- liga i den mån annat inte följer av ifrågavarande paragrafer.

1 39.5 föreskrivs att kammarrätt är besvärsinstans vid överklagande av ansvarsnämndens beslut. Endast beslut som nämnden meddelar enligt förevarande lag avses. Andra beslut av nämnden. t. ex. beslut om tjänste-

• Sida 68
•  Original

Prop. l978/79z220 68

tillsättning. kommer. om allmänna verksstadgan ( 1965:6()0) görs tillämplig på nämnden. att överklagas i (len ordning 18 5 stadgan föreskriver.

14!) 5 anges vem som äger föra talan mot ansvarsnämndens slutliga beslut. Besvärsrätten enligt punkterna 1 och 2 har behandlats utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.6.5). till vilken hänvisas. Bestämmelsen om social- styrelsens rätt att anföra besvär avser rätt att föra talan mot ansvarsnämndens friande beslut eller beslut som enligt styrelsens mening innebär en alltför mild bedömning. F.nbart mot nämndens motivering av beslut får styrelsen inte föra talan. även om motiveringen enligt styrelsens bedömande är oriktig eller ofullständig. Besvärsrätten enligt punkt 3 motsvarar vad som gäller enligt 11 5 förvaltningslagen. Denna punkt avser alltså besvärsrätt för den yrkesutövare som beslutet gäller. I vissa fall. såsom ibland vid ansökan om återfående av legitimation. kan saken röra en förutvarande yrkesutövare. Har beslutet gått denne emot. är han som f.n. berättigad att anföra besvär däröver.

Paragrafens andra stycke motsvarar i huvudsak 16 kap. 35 lagen om offentlig anställning och innehåller en hänvisning till särskilda bestämmelser om talerätt för JO och JK. Dessa får möjlighet att överklaga ett avgörande av nämnden om de anser det påkallat ur de allmänna synpunkter de har att bevaka.

14/ 5" anges vem som äger föra talan mot annat beslut av ansvarsnämnden än som avses i 40 5. Enligt de föreslagna bestämmelserna om handläggning av ärenden i ansvarsnämnden kommer nämnden att kunna fatta olika sådana beslut.exempelvis att interimistiskt återkalla legitimation. besluta ijävsfråga. lörelägga någon att inkomma med journal. utdöma vite samt besluta om ersättning till sakkunniga eller till en part som inställt sig till muntlig förhandling. En särskild bestämmelse om vem som äger överklaga ett sådant beslut behövs.

43 5" anger vilka under handläggningen meddelade beslut som får överklagas särskilt. De bestämmelser härom som återfinns i förvaltningslagen. 5 5 fjärde stycket och 65 tredje stycket. bör med hänsyn till ansvarsnämndens uppgifter och handläggningen där kompletteras. Paragrafen har sin förebild i 34 5 förvaltningsprocesslagen.

43.5 innehåller bestämmelser om rätt att föra talan mot socialstyrelsens beslut i ärenden om att få ut journaler som förts inom den privata hälso- och sjukvården och om förstöring av journal. Talan får endast föras mot styrelsens beslut att avslå en sådan ansökan.

Vad angår talan mot socialstyrelsens beslut i ärende om utlämnande av en privat förd patientjournal. 105 lagförslaget. skall gälla föreskrifterna i 40 b 5 sekretesslagen om talan mot beslut i ärende om att få ut allmän handling.

• Sida 69
•  Original

Prop. 1978/79:220 69

Talan mot socialstyrelsens beslut kommer alltså att föras hos kammarrätt. Beslut av socialstyrelsen att inte förstöra journal har ansetts böra överklagas hos regeringen.

Bestämmelsen i 441" att beslut om återkallelse av legitimation 111. m. är omedelbart verkställbara motsvarar 12 5 tredje stycket lagen om behörighet att utöva läkaryrket och 13 5 tredje stycket lagen om behörighet att utöva tandläkaryrket.

45 5 Om inte något annat har föreskrivits. är socialstyrelsen motpart till den yrkesutövare som överklagat ansvarsnämndens eller kammarrättens slutliga beslut enligt denna lag. Om en enskild har anmält disciplinärendet är också han yrkesutövarens motpart.

Att JO eller JK i vissa fall — bl.a. då en yrkesutövare som ålagts disciplinpåföljd anfört besvär häröver och beslutet har tillkommit efter anmälan av JO eller JK — ensam är motpart till yrkesutövaren följer av 7 5 andra stycket lagen med instruktion för justitieombudsmännen och i 75 andra stycket lagen om justitiekanslerns tillsyn. I övriga fall då en yrkesutövare anfört besvär över ansvarsnämndens eller kammarrätts beslut har föreslagits att socialstyrelsen skall som part tillvarata det allmännas intressen. Behovet av att en sådan motpart till yrkesutövaren finns har framhållits av medicinalväsendets ansvarsnämnd. Har en enskild anmält ett disciplinärendc blir även han motpart till yrkesutövaren.

O1'.'/'gtingshtasriilnmelse/'na

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1980. Genom lagen upphävs lagen (1975:100) med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl.

1. Bestämmelsen i 95 andra stycket nya lagen tillämpas inte på journal- anteckningar som har tillkommit före lagens ikraftträdande.

2. Den som inte är att hänföra till medicinalpersonal enligt kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseendc får inte åläggas disciplinpåföljd enligt den nya lagen förfel som har begåtts före lagens ikraftträdande.

3. Vid handläggning i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd av sådana ärenden om disciplinansvar eller återkallelse av legitimation som inkommit till socialstyrelsen före den nya lagens ikraftträdande tillämpas i stället för 24—37 55 nya lagen motsvarande äldre bestämmelser för ärendets handlägg- ning i medicinalväsendets an5varsnämnd.

4. Vad i 3 5 lagen med vissa bestämmelser för personal inom hälso- och sjukvård m. fl. föreskrivs om tystnadsplikt skall alltjämt gälla för den personal som avses i lagen och som inte tillhör den i l 5 nya lagen avsedda

• Sida 70
•  Original

Prop. l978/79:220 70

hälso- och sjukvårdspersonalen.

Punkt ]. Bestämmelsen i 9 5 andra stycket om rätt för patient att få ta del av journal inom privat hälso- och sjukvård har ansetts inte skola tillämpas på journalanteckningar som har tillkommit före den nya lagens ikraftträdande. Det synes nämligen inte vara rimligt att tvinga någon att till en enskild lämna ut en journal som han fört i förvissning att ett sådant utlämnande inte kommeri fråga.

Punk/2. 1 den nya lagen sker en utvidgning av den personkrets som är underkastad särskilt disciplinansvar. Den som före lagens ikraftträdande inte var underkastad sådant ansvar bör inte kunna åläggas disciplinansvar för fel som han har begått före nämnda tidpunkt. Detta torde följa av allmänna disciplinrättsliga regler men en uttrycklig bestämmelse i ämnet har ansetts böra meddelas.

Pun/rti De nya bestämmelserna om handläggning och avgörande av disciplinärenden och ärenden om återkallelse av legitimation bör i största möjliga utsträckning bli tillämpliga även på ärenden som har anhängiggjorts före den nya lagens ikraftträdande. Socialstyrelsen förutsätts vid ikraftträ- dandet överlämna de i medicinalväsendets anvarsnämnd anhängiga ären- dena som är av beskaffenhet att tillhöra den nya nämndens kompetens. Särskilda regler om detta torde inte behövas. Däremot bör anges de undantag som är påkallade från den nya lagens regler om handläggning och avgörande. 1 förevarande punkt har dessa undantag angivits. Den nya lagens handlägg- ningsregler är mera utförliga än motsvarande regler för handläggning i medicinalväsendets ansvarsnämnd. För att nämnden inte skall behöva ta upp ett ärende till förnyad handläggning enbart för att uppfylla de nya bestäm- melserna och därmed fördröja avgörandet föreslås att äldre bestämmelser skall tillämpas i fråga om ärenden som vid den nya lagens ikraftträdande är anhängiga men ännu inte slutligt avgjorda.

Punk/4. Denna övergångsbestämmelse har behandlats i det föregående (specialmotiveringen till 6 5).

4.2 Förslaget till lag om ändring isjukvårdslagen (1962:242)

10 a 5 1 mom. 1 landstingskommun och kommun som ej tillhör landstings- kommun skall ftnnas en eller flera förtroendenämnder med uppgift att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal samt att åt patienter förmedla den hjälp som förhållandena påkallar.

Landstingskommunen eller kommunen får tillsätta särskild förtroende- nämnd eller uppdra åt annan nämnd att vara förtroendenämnd. När flera förtroendenämnder finns skall varje nämnd fullgöra de uppgifter som sägs i första stycket för viss del av sjukvårdsområdet eller för viss sjukvårdsinrättning.

2 mom. I fråga om särskild förtroendenämnd tillämpas bestämmelserna i 3 kap. 2—12 55 kommunallagen (1977:179) på motsvarande sätt.

• Sida 71
•  Original

Prop. 1978/79:220 7]

Förslaget om förtroendenämnder har behandlats utförligt i den allmänna motiveringen (avsnitt 2.7). Om landstinget eller kommunen finner det lämpligt, exempelvis på grund av geografiska förhållanden eller omfattning- en av den hälso- och sjukvårdande verksamheten. ges möjlighet att inrätta mer än en förtroendenämnd. I sådant fall skall sjukvårdsområdet delas upp mellan nämnderna antingen efter geografiska grunder eller så att varje nämnd får ansvaret för vissa inrättningar. Kombinationer är givetvis också möjliga mellan dessa metoder.

355 Den som är eller har varit ledamot eller suppleant i en sjuk- vårdsstyrelse. förtroendenämnd eller direktion får ej till obehöriga yppa något om en patients hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. 0111 vilka han i sin nämnda egenskap erhållit kunskap.

l avvaktan på nya regler om tystnadsplikt vid offentlig verksamhet har förtroendenämnd intagits vid sidan av sjukvårdsstyrelse och direktion i sjukvårdslagens tyStnadsplikisbestämmelse.

4.3 Förslaget till lag om ändring i transplantationslagen (l975zl90)

125 Utför någon uppsåtligen ingrepp i strid med denna lag, dömes till böter eller fängelse i högt sex månader, om ej gärningen är belagd med straffi brottsbalken.

Vikten av att föreskrifter om underrättelseskyldighet och andra åligganden enligt transplantationslagen fullgörs har ansetts motivera en särskild straff- bestämmelse.

Bestämmelsen har utformats med straflbestämmelsen i 8 ; steriliserings- lagen (1975:580) som förebild. Bestämmelsen tar sikte på den som utför ingreppet för att ta organ eller annat biologiskt material enligt transplanta- tionslagen. Om denne uppsåtligen handlar i strid med lagens bestämmelser kan han fa'llas till ansvar enligt förevarande paragraf. Frågan om i vissa fall straffenligt bestämmelserna i 3 kap. brottsbalken om brott mot liv och hälsa i stället skall ådömas får avgöras enligt allmänna straffrättsliga konkurrens- regler.

Om någon är skäligen misstänkt för brott enligt den föreslagna paragrafen skall åtalsanmälan göras enligt 13 å andra och tredje styckena förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal rn. fl.

4.4 Förslaget till lag om ändring i lagen (l975:1057) med instruktion för justitieombudsmännen

Av praktiska skäl kan JO inte alltid delge cn befattningshavarc anmaning som motsvarar underrättelse enligt 29 & förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fl. Denna underrättelse innebär nämligen delgiv- ning av anmälningsskrift till ansvarsnämnden med bilagor. I stället har JO

• Sida 72
•  Original

Prop. 1978/79:220 72

tillagts rätt att bryta preskriptionen genom att i en anmaning (underrättelse) ange vad JO åberopar mot befattningshavaren. llärigenom blir ansvars- nämndens prövning — liksom i fall då kompletterande anmälan görs till nämnden — begränsad till vad som har åberopats mot yrkesutövaren inom den tvåårsperiod som anges i 14 & förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m.fl.

4.5 Förslaget till lag om ändring i förvaltningsprocesslagen (l97l:291)

Om JO eller JK för talan om disciplinansvar enligt förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fl. bör liksom vid ansvarstalan inför allmän domstol något tillstånd inte behövas för prövningen i högsta instans.

4.6 Förslagen till lag om ändring i lagen ( l960:408) om behörighet att utöva läkaryrket och lag om ändring i lagen (l963:251) om behörighet att utöva tandläkaryrket

Legitimation som läkare kan f. n. återkallas om läkaren dömts för brott av allvarligare art eller om han genom grov oskicklighet i yrket eller på grund av sinnessjukdom visat sig olämplig som läkare. Liknande bestämmelser gäller för tandläkare.

Förslagen till ändringar i dessa bestämmelser är en följd av förslaget angående bestämmelserna om återkallelse av legitimation rn. m. I fråga om motiv hänvisas till vad som anförts som specialmotivering till 15—18 åå och 37% i förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fl.

4.7 Förslaget till lag om ändring i lagen (l976z600) om offentlig anställ- ning

Genom den föreslagna bestämmelsen öppnas möjlighet att döma till disciplinpåföljd i arbetsrättslig ordning för förseelser, som har skett i yrkesutövning under socialstyrelsens tillsyn men som inte är av sådan art att de bör prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. t. ex. förseelse som nämnden överlämnar enligt 38 ;;" första stycket förslaget till lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal m. fl. Jfr vad som anförts i den allmänna motiveringen och i specialmotiveringen till nämnda bestämmelse. Uppkom- mer hos en myndighet frågan om en viss förseelse är av den arten att den bör prövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd är det lämpligt att myndig- heten tar kontakt med nämnden eller med socialstyrelsen i syfte att förebygga att förseelsen blir prövad av både myndigheten och nämnden.

• Sida 73
•  Original

Prop. 1978/79z220 73

Prop. 1978/79:220 74

Sammanställning av remissyttrandena över medicinalansvarskom- mittens förslag, upprättad inom socialdepartementet

] Allmänna synpunkter

Kommitténs förslag har allmänt sett fått ett positivt mottagande. Vissa förslag har dock mött kritik från en del remissinstanser.

Av de remissinstanser som kommer med allmänna omdömen om förslaget är följande positiva: RÅ .. försvarets sju/o'(irzlszs'iyra/se, riks/önsäkringsverket. JO, Svenska kom/minförbundai. Lamlstings/örbundeI. Stockholms. Hallands. Göre- bargs- och Bohus. Älvsborgs. Västmanlands och Kopparbergs läns landsting"- kammuner samt TCO. HCK och Sveriges läkarförbund.

JO: Uppenbarligen finns det ett starkt känt behov bland patienter att få sin ställning inom sjuk— och hälsovården försu'irkt med sikte på ökad insyn i vårdarbetet. ökad rättssäkerhet och skärpt skydd för den personliga integri- teten. För sjukvårdsmyndigheterna måste det också vara en angelägen sak att verka för att patienternas förtroende för hälso- och sjukvården bevaras och förstärks och att de som lämnar vården och de som tar emot den har insikt om och förståelse för varandras problem och önskemål.

Som kommitten framhåller innebär reglerna om ansvar för vårdpersonalen ett viktigt medel när det gäller att skapa förtroende hos patienterna för hälso- och sjukvården. Det blir också av betydelse att patienterna själva skall kunna följa och medverka i ärenden som gäller utkrävandet av sådant ansvar. att de har tillgång till en fri och obunden instans som snabbt. sakkunnigt och oväldigt kan pröva sådana ärenden.och att de har möjlighet att få information och svar på frågor kring vården. bl.a. genom insyn i journalmaterial. För personalen gäller samtidigt att den har berättigade anspråk på sin rättssäkerhet. Den måste kunna värja sig mot grundlösa eller eljest obefogade klagomål. Den har också rätt att kräva respekt för sitt arbete och överseende med att den ofta arbetar under hård press och under förhållanden som ligger utanför dess möjlighet att påverka och fatta avgöranden om. Prioriterings- problem uppstår ofta inom vårdområdet där bristande resurser inte medger all den vårdinsats som är önskvärd. För sådana frågor måste sjuk- vårdshuvudmän och administrativa beslutsfattare ha ansvaret i första hand och inte den aktiva vårdpersonalen.

De förslag som kommittén lagt fram tillgodoser på ett förtjänstfullt sätt de önskemål som på ömse sidor kan ställas på en lagstiftning som reglerar ansvarsfrågor för hälso- och sjukvårdens personal och frågor som gäller patienternas möjligheter till ökad information om och insyn i vården.

Svenska kaminan/iirbunrlw: Hälso- och sjukvårdens patienter har ett behov samt berättigat intresse av att kunna känna så stor trygghet som möjligt för

• Sida 80
•  Original

Prop. 1978/79:220 80

god och omsorgsfull vård. Vårdresurserna är begränsade. Men attityden till och upplevelsen av hälso- och sjukvården hos allmänhet och hälso- och sjukvårdspersonal bör också positivt kunna påverkas av ny lagstiftning. Patienternas personliga integritet och rättssäkerhet bör förbättras. Genom bättre möjligheter till insytt och genom ökad information och öppenhet från vårdpersonal och verksamhet bör patienterna själva verkligen kunna utöva inflytande på sin vårdsituation.

Särskilt med hänsyn härtill anser lörbundsstyrelsen en samlad lag om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersomtl m. fl. vara angelägen. Genom de föreslagna bestämmelserna preciseras i lag vilken personal som den särskilda tillsynen skall gälla för— hälso- och sjukvårdspersonal i denna lags mening — och dess allmänna åligganden och disciplinansvar. l-lärigenom och dessutom genom föreskrifter om patientjournal och en särskild hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. som skall ersätta nuvarande Medicinalväsendets ansvars— nämnd och som mera skall präglas av ett öppnare och säkrare partsproces— suellt förfarande. bör patienternas ställning kunna förstärkas och förbätt— ras.

.S'variges kikar/örbnml: Kommittén har enligt förbundets uppfattning kommit fram till en godtagbar lösning beträffande den svåra avvägningen mellan patienternas berättigade krav på rättssäkerhet i samband med vården och hälso- och sjukvårdspersonalens intresse av arbetsförhållanden så lika den övriga arbetsmarknaden som möjligt. Bibehållandet av ett offentligrätts- ligt grundat disciplinansvar där patientens ställning under handläggningen förstärkts så långt tekniskt är möjligt och begränsningen av personalens straffrättsliga ansvar har fogats samman på ett naturligt sätt.

HC'It' ser rent allmänt positivt på de möjligheter till ökat patientinllytande som förslaget innebär.

Några remissinstanser pekar också på att kommitténs förslag endast utgör en del i en omfattande utredningsverksamhet inom hälso- och sjuk- vårdsområdet.

Lant/siings/örbundei: För närvarande pågår flera för hälso- och sjukvården grundläggande utredningar. vilka kan komma att påverka dess framtida utformning och karaktär. De samband som finns mellan dessa utredningar innebär att det är först sedan en total bedömning av framlagda förslag har gjorts. som en slutgiltig ställning kan tas till förslag i enskilda utredningar. Förbundsstyrelsen förbehåller sig därför möjligheten att återkomma i några av de frågor som behandlas av kommittén i dess betänkande. då ller delar av den totala översynen inom hälso- och sjukvårdsområdet föreligger.

Utredningen tecknar en bild av dagens hälso- och sjukvård där avancerad teknik. organisatoriska förhållanden. personalomsättning m. fl. orsaker medför risk för att den personliga omsorgen om patienterna blir lidande och minskar patientens inblick i och förståelse för vårdorganisationen. Utred- ningen hänvisar även till skillnader i vårdefterfrågan och vårdresurser som tvingar huvudmännen och vårdpersonal till prioriteringar som patienten kan

• Sida 81
•  Original

Prop. l978/79:220 81

ha svårt att förstå och acceptera. Förbundsstyrclsen delar utredningens uppfattning att det är angeläget att alla medel tillvaratas som kan öka patienternas förtroende för hälso- och sjukvården och deras förståelse för de villkor under vilka den arbetar.

Ett av dessa medel är ansvarsreglerna som innebär ett inskärpande av att patienten skall behandlas omsorgsfullt och korrekt. Utvecklingen går mot ett ökat patientinflytande i vården. Det är därför angeläget att lagtexten får en sådan inriktning att patienten aktiveras och ges ett reellt medinflytande. Kommande förslag från hälso- och sjukvårdsutredningen och utredningen om sjukvårdens inre organisation kan här komma att tillföra diskussionen ytterligare synpunkter.

RSMH och Sveriges allmänna patientförening är kritiska mot förslaget. RSMH riktar stark kritik mot utredningens arbetssätt. ingen representant från någon patientorganisation har fått tillfälle att deltaga i utredningsarbetet vare sig i själva arbetsgruppen eller i någon referensgrupp. Viktiga förslag som gäller patienterna har här lagts fram ovanför patienternas huvuden.

Sveriges allmänna patientförening: Kommittén har redan i uppdraget saknat grundförutsättningar för en objektiv utredning. F.n allsidig och objektiv utredning om hur ansvarsnämnden arbetat och vilka intressen den tillvara- tagit. borde ha genomförts. Likaså borde en utredning om hur socialstyrelsen handhaft tillsynen över sjukvården, samt en utvärdering av riksdagens ombudsmäns och justitiekanslerns roller i hithörande frågor har genomförts. Sådana utredningar borde till åstadkommande av ett objektivt resultat genomföras av personer. som icke har anknytning till socialstyrelsen. JO eller JK. Kommittén har inte i tillräcklig mån beaktat patienternas rättmätiga intressen. Hela förslaget ger uttryck för en komplicerad människosyn. Patienten — anmälaren. som knappt tillerkännes förmågan att avgöra om vederbörande är sjuk eller ej, ålägges att formulera sin anmälan så att den innefattar alla tänkbara områden som utredningen skulle kunna komma att omfatta. medan medicinalpersonalen förutsättes besitta så högtstående moral att den förmodas iakttaga rättelse av de påföljder nämnden bestämmer. Patientens rätt till utredning av sådan kvalitet att den kan utgöra underlag för en skadeståndsrättslig process. och allmänhetens rätt till en effektivt övervakad sjukvård torde väga tyngre än medicinalpersonalens intresse att undgå disciplinpåföljder. Patienterna måste anses ha rätt att ställa stora krav på den sjukvård som ju brukar presenteras som världens bästa.

Alldeles för få patienter gör anmälan om fel och brister inom sjukvården. En bidragande orsak härtill är uppenbarligen. att allmänheten — patienten saknar en objektiv instans att vända sig till. Man borde i stället ha vidtagit åtgärder för att underlätta ett kritiskt tänkande hos allmänheten och uppmuntra till anmälningar. Men i stället går man helt felaktigt den andra vägen — att undertrycka berättigad kritik. Vad som relaterats. visar med all tydlighet. att man vill förhindra att missförhållanden och begångna fel blir föremål för utredning och kommer till allmänhetens kännedom.

• Sida 82
•  Original

Prop. l978/792220 82

Kommitténs betänkande är ur patientsynpunkt mindre lyckat. l'7öreningen anser. att varje patient som blivit skadelidande, bör åtnjuta oinskränkt rättshjälp under ärendets hela gång.

Prop. 1978/79:220 84

kompetens i varje enskilt fall.

Vad gäller den föreslagna tillsynslagens första paragraf punkt 1 kan den enligt styrelsens mening endast få gälla sådan till ålderdomshem knuten sjukvårdsavdelning som finns upptagen på Socialstyrelsens "Förteckning över sjukvårdsanläggningar". Detta bör komma till uttryck i första paragrafen så att punkt ] endast avser på nämnda förteckning upptagen sjukvårdsav- delning.

tl'Ia/möhns läns lanc/stingskontmun: Motiveringen att bibehålla ett särskilt ansvar måste vara begränsad till rent medicinskt/tekniska åtgärder. Sjukvårdshuvudmannen/arbetsgivaren är bättre skickad att lösa organisato- riska. administrativa och ekonomiska frågeställningar som berör hälso- och sjukvården. Bibehållandet av ett särskilt ansvar för hälso- och sjukvården medför också att berörd personal kommer att vara underkastad även ett arbetsrättsligt ansvar. Det är med hänsyn härtill angeläget att man begränsar det särskilda ansvaret till det område där det verkligen behövs. Vidare bör man uppmärksamma den relation som bör ftnnas mellan det särskilda ansvaret och det tillsynsansvar. man — liksom nu — vill lägga på socialstyrel- sen. Tillsynsansvaret bör inte omfatta mer än vad det särskilda straffrättsliga ansvaret omfattar.

För att uppnå detta måste man på visat sätt avgränsa den personalkategori som skall omfattas av det särskilda ansvaret. Vidare kan man också avgränsa de arbetsuppgifter som omfattas av ansvaret.

Utredningen har gjort den personalkrets som skall omfattas av det särskilda ansvaret allt för vid. Utredningens förslag medför att ansvaret kommer att omfatta stora kategorier av personal och andra som aldrig direkt har med patientens medicinska vård att göra. Utredningens förslag blir som en följd därav mycket obestämt och svårtolkat vad gäller de yttersta gränserna för ansvaret.

Med den principiella inställning förvaltningsutskottet ovan redovisat och de svårigheter utredningens förslag medför föreslås att ansvaret inskränkes till att avse personal i den offentligt bedrivna sjukvården. vilka har direkt kontakt med patientens undersökning och behandling. Motsvarande avgränsning får då också göras för personal inom den privata sjukvården. Ansvaret bör också avse endast denna personals direkt medicinska verksam- het. Personalens administrativa och organisatoriska uppgifter bör inte omfattas av ansvaret. Dessa senare frågor bör lösas av sjukvårdshuvud- mannen och personalen därutinnan vara underkastad det vanliga straff- och arbetsrättsliga ansvar som gäller för alla anställda.

Svea hovrätt: Till hälso- och sjukvårdspersonal bör i princip hänföras endast sådan personal. som deltar i den individuellt inriktade vården av patienten. Personalkategorierna torde böra bestämmas genom en uppräkning på samma sätt som enligt gällande rätt i kungörelsen (19641428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende. Hovrätten tar alltså avstånd från kommit- téförslaget att under det speciella medicinalansvaret inrymma personalgrup-

• Sida 85
•  Original

Prop. 1978/79:220 85

per. som ej har att i sin tjänst göra en medicinsk bedömning. Hovrätten vill emellertid inte motsätta sig att detta ansvar utvidgas till att omfatta andra personalkategoricr än de nuvarande. exempelvis sjukvårdsbiträden och ambulanspersonal.

Hovrätten ifrågasätter också om det finns tillräckliga skäl för att. som kommitten föreslagit. utvidga disciplinansvaret till personer som varit anställda som hälso- och sjukvårdspersonal men lämnat sin anställning.

l-"ärm/ands läns landstingskommmi.' På en punkt. när det gäller lagens avgränsning av gruppen hälso- och sjukvårdspersonal anser landstinget i likhet med Uncas Serners särskilda yttrande att lagförslaget om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal är mindre tillfredsställande utformat. Den framtida vårdorganisationen kommer med största sannolikhet att medföra en ökad decentralisering av vården. Lagen bör därför i 1 & pl omfatta all undersökning och behandling som sker inom det allmännas hälso- och sjukvårdsorganisation oavsett om personalens arbete är anknutet till sjukhus eller inrättning som drivs av det allmänna.

Norrbottens läns landstingskommmt: 1 olika sammanhang och med växande intensitet framförs åsikten om nödvändigheten av att få till stånd ett välfungerande och smidigt samarbete mellan primärvården och socialvården. Särskilt viktigt är att samarbetet fungerar när människor söker vård för psykiska (ofta psykosomatiska) åkommor.

Med hänsyn till att den här utvecklingen bär mycket av realismens prägel är det överraskande att man i utredningen nästan totalt förbigått detta. En direkt följd härav har också blivit att det varken i lagförslaget eller därtill hörande motiveringar klart framgår huruvida socialarbetarna ingående i team eller arbetslag omfattas av lagen och därmed samhällstillsynen. Enligt landstingets mening är det angeläget att på den här punkten undanröja ovisshet.

SACO/SR: Viss tvekan måste enligt SACO/SR anföras mot lagtextens tekniska utformning. l ä 1. punkt 1 har begränsningsrekvisitet "vård av patienter" knutits till institutionen och synes därmed avse institutionens allmänna inriktning oberoende av den momentana arbetsuppgiften. 1 punkt 2 däremot har begränsningsrekvisitet knutits till den legitimerade yrkesutöva- rens momentana arbetsuppgift. Olikheten mellan punkt 1 och punkt 2 kommer att medföra betydande olägenheter. Som en parallell till exemplet med hemsamariten eller hemvårdarinnan vill SACO/SR nämna de arbets- terapeuter i öppna vårdformer vilka arbetar självständigt med egna yrkesspe- cifika arbetsuppgifter och dessutom inte alltid biträder legitimerad personal. Denna yrkesgrupp kommer således utanför lagens område. Exemplen visar att lagtexten inte helt anknyter till förhållandena i praktisk sjukvård. Det måste enligt SACO/SR bli förvirrande för såväl personal som patienter att egenskapen av hälso- och sjukvårdspersonal kan växla under utförande av helt likartade arbetsuppgifter.

Tvetydigheterna kan helt uteslutas om utbildade arbetsterapeuter legiti-

• Sida 86
•  Original

Prop. 1978/79:220 86

merades eller på 'annat sätt registrerades. SACO/SR anser att legitimation eller motsvarande måste kunna ges åt nya yrkesgrupper med likvärdigt arbetsfält och ansvar gentemot allmänheten. vilket då kontnter att även innebära en garanti för att fler tjänster kommer att innehas av personer med en adekvat utbildning.

LO vill starkt betona vikten av att utvidgningen av disciplinansvaret till nya grupper kopplas med utbildningsinsatscr för dessa grupper. Viktigt är också att arbetsorganisationen och personalbemanningen är sådan att de anställda inte i akuta situationer tvingas ta ett större ansvar än vad som varit avsett och som de är förberedda för. LO hänvisar också till vad Svenska kommunalarbetareförbundet anför i yttrande till LO. Förbundet pekar i yttrandet på det utbildningsbehov som föreligger och som på goda grunder katt sägas öka ioch med denna lags ikraftträdande. Förbundet menaratt lagen tvunget måste kopplas till en ökad utbildning. framför allt för de i vården arbetande grupperna tillhörande kommunalarbetareförbuttdet. bl. a. beroen- de på det disciplinansvar som är förenat med lagen. Av motsvarande disciplinansvarsskäl bör det ankomma på arbetsgivaren att förmedla infor- mation om lagens ikraftträdande och innehåll gentemot samtliga arbetstaga- re.

Förbundet menar även att den tolkning kommittén ger 1 & är otillfreds- ställande i fråga om vilken person(al)krets som ontfattas av lagen. vilket kan ge tolkningsproblem i gränsfall och därmed i rättstillämpningen. Skall exempelvis en trädgårdsarbetare vid ett sjukhus. vilken sällan eller aldrig träffat en patient omfattas av lagen. med påföljande disciplinansvar? Förbundet kan följaktligen inte acceptera en skrivning om den ges karaktären av '”gutttntiparagraf” ur rättssäkerhetsskäl.

Prop. 1978/79z220 87

Malmö kommun: Kommunen delar uppfattningen att det ej finnes skäl att bibehålla ett längre gående straffansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen än för andra offentligt anställda. Härvid bör också erinras om att arten och omfattningen av inträffade skador på grund av områdets natur oftast ej står i proportion till graden av visad oaktsamhet.

JK: Jag har i många olika sammanhang kritiserat den redan genomförda reformen nted avskaffandet av det s. k. ämbetsansvaret. Med denna reform i bakgrunden synes det mig emellertid ofrånkomligt att här intaga den ståndpunkt kommittén gjort till sin. Det är t. o. m. möjligt att de menliga konsekvenserna är mer begränsade på detta område än inom t. ex. förvalt- ningen i allmänhet. främst därför att utrymmet föransvar enligt brottsbalken här är större.

Prop. l978/79z220 9

Socialstyrelsen." Införandet av en gentemot socialstyrelsen fristående nämnd katt leda till ökad byråkratisering och längre handläggningstider. Dessutom innebär förslaget i denna del risk för olika bedömningar mellan styrelsen och en sådan nämnd med osäkerth på fältet som följd om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet.

Ett av de viktigaste motiven för förändring är behovet av rationalisering och förkortning av handläggningstiden av anmälningsfall. Införandet av ytterligare en självständig enhet kan därvid komma att verka i motsatt riktning och komplicera rutinerna och medföra längre handläggningstid och stora fördyringar.

Socialstyrelsen har emellertid som redan nämnts inget att erinra mot att ansvars-nämnden ges en mer fristående ställning från styrelsen än som nu är fallet. Samtidigt får man inte bakvägen göra nämnden mer eller mindre beroende av styrelsen på sätt synes ha föreslagits i flera fall. Kommittén har t. ex. anfört att styrelsens sakkunskap och erfarenhet måste stå till nämndens förfogande men att detta kan ske i form av att styrelsen på nämndens begäran avger yttrande till nämnden om vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrelsen anser för sin del att den lämpligaste formen för att ställa sin sakkunskap till nämndens förfogande är att lagbyråchefen och föredra- ganden sitter med som ledamöter i nämnden. Den av utredningen föreslagna anordningen medför däremot att handläggningen hos nämnden blir både tungrodd och kostsam och ställer krav på ökade resurser. Nämnden får 1. ex. inte i ett disciplinärende återkalla legitimationen med mindre styrelsen anmält frågan för övervägande. Om nämnden vid handläggningen av ett ärende finner att någon visat grov oskicklighet vid utövningen av sitt yrke och att legitimationen bör återkallas blir det verkligen omständligt att innan beslut fattas härom först inhämta styrelsens yttrande häröver. Vidare bör nämnden ha rätt att pröva alla frågor som framkommer under utredningens gång.även sådana fel som en patient inte påtalat i en anmälan. utan att frågan först måste underställas styrelsens bedömande. När det gäller en enskild anmälare. som inte kan förväntas vara insatt i hela det medicinska vårdarbetet. kan man inte begära att han i en anmälan skall ange alla fel som kan ha begåtts under behandlingsperioden. Att nämnden. innan ett ärende slutgiltigt avgörs. först skall behöva överlämna oanmälda fel som uppkommit under utredningens gång till styrelsen för bedömning om anmälan skall ske anser styrelsen leder till en byråkratisering av förfarandet.

Nämndens uppgifter

Så gott som samtliga remissinstanser lämnar kommitténs förslag till arbetsuppgifter för ansvarsnämnden utan erinran. Bl. a. Svea hovrätt anser dock att det särskilda disciplinansvaret bör reserveras för förseelser av medicinsk natur.

• Sida 96
•  Original

Prop. l978/79:220 96

Svea hovrätt: Avgörande för vilka åtgärder av denna personalgru pp som skall kunna föranleda disciplinansvar i den särskilda för denna personalka- tegori utformade ordningen är för närvarande liksom enligt kommittéförsla- get den innebörd som tilläggs begreppet "yrkesutövning". Som kommittén framhåller är innebörden av begreppet i nuvarande praxis inte entydig. I detta sammanhang har kommittén också påpekat att en och samma åtgärd kan föranleda ådömande av ansvar såväl av medicinalväsendets ansvarsnämnd som av vederbörande arbetsgivare.

Hovrätten vill ifrågasätta om icke den särskilda regleringen av hälso- och sjukvårdspersonalens disciplinansvar bör reserveras för sådana förseelser som kan sägas vara av "medicinsk" natur. För en sådan avgränsning talar flera skäl.

Här skall endast framhållas att den föreslagna liksom den nuvarande ansvarsnämnden får förutsättas vara sakkunnig endast beträffande "medi- cinska" förseelser och att offentligt anställd hälso- och sjukvårdspersonals "icke-medicinska" förseelser helst bör bedömas efter samma grunder och i samma ordning som andra personalkategoriers arbetsrättsliga förseelser. Ett sådant system gör det också naturligt att för hälso- och sjukvårdspersonal i offentlig tjänst använda löneavdrag som disciplinpåföljd för "icke-medicin- ska" förseelser. Något skäl för att just denna personalkategori skulle vara undantagen från sådan påföljd kan inte anses föreligga. Enligt kommitténs förslag kan sådan påföljd ifrågakomma endast om ansvarsnämnden överläm- nar ärende till arbetsgivaren för avgörande.

Att närmare ange hur de förseelser som i enlighet med det anförda skall hänföras till ansvarsnämndens bedömning kan givetvis vara komplicerat. Det är emellertid att föredra om avgränsningen kan göras direkt i författ- ningstexten i stället för att. som enligt kommittéförslaget. överlämnas åt ansvarsnämndens diskretionära prövning. Det av kommittén uppställda kriteriet att en "icke-medicinsk" förseelse bör bedömas av ansvarsnämnden. om den får konsekvenser för en viss patient. förefaller mindre lämpligt. Till ansvarsnämndens prövning synes i stället lämpligen kunna hänföras i första hand sådana "medicinska" åtgärder av läkar- och annan sjukvårdspersonal som diagnos av sjukdomstillstånd och bedömning av vårdbehov samt anvisning om och vidtagande av vårdåigärd. För annan legitimerad personal. som optiker etc. bör åtgärd inom ramen för legitimationen hänföras till bedömning av ansvarsnämnden. Slutligen bör ansvarsnämnden ha att pröva åsidosättande av myndighets föreskrift för den sjukvårdande eller legitime- rade verksamheten samt underlåtenhet att vidtaga vårdåtgärd. oaktat sådan varit påkallad.

Disciplinförseelser i övrigt — som får förutsättas endast indirekt beröra patienterna men som däremot har nära anknytning till det arbetsrättsliga förhållandet mellan arbetsgivare och arbetstagare _ skulle i stället i första hand hänföras till handläggning av arbetsgivaren. En uppdelning av disci-

• Sida 97
•  Original

Prop. l978/79:220 97

plinförseelsers beivrande enligt vad nu skisserats bör förmodligen föranleda bestämmelser om lis pendens och res judicata till förhindrande av att samma förseelse bedöms av såväl ansvarsnämnden som arbetsgivaren.

Någon disciplinär påföljd för "icke-medicinska" förseelser skulle för de privata yrkesutövarna inom hälso- och sjukvården enligt den nu skisserade lösningen ej finnas. Detta torde ej heller vara nödvändigt.

Nämndens sammansättning

Kommitténs förslag tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera remissinstanser anser dock att socialstyrelsen bör få föreslå en representant i nämnden. Handikapp- och patientorganisationerna anser att de bör få föreslå representanter i nämnden. Flera remissinstanser anser att huvudmanna- och personalintressena givits för stark representation i nämnden. Några instanser anser att nämnden bör ges en mer opartisk sammansättning. Några stryker under kravet på sakkunskap särskilt beträf- fande hälso- och sjukvård men även andra sakområden t. ex. socialvård.

Förslaget biträds uttryckligen av följande remissinstanser. JK, arbetar- skyddsstyrelsen, Landstingsförbundet, något mindre än hälften av huvudmän— nen. LO, SACO/SR, TCO. HCK och Sveriges läkarförbund.

JK: När det gäller nämndens sammansättning talar å ena sidan många skäl för kommitténs förslag. Samtidigt är det uppenbart att nackdelarna med förslaget överdrivits (Langtons m. fl. säryttrande). Jag hart. ex. svårt att inse varför en nämnd utan representant för socialstyrelsen skulle ha svårare att fastställa vad som objektivt sett är ”vetenskap och beprövad erfarenhet". Det kan inte heller vara sant att styrelsens arbete med att utreda och uttala sig i sådana frågor skulle i hög grad öka. Jag kan inte heller förstå varför en ökad byråkrati skulle behöva bli följden.

Å andra Sidan kan jag inte finna skäl mot en representation för socialsty- relsen i nämnden särskilt tungt vägande. Det torde vara en mycket vanlig företeelse att en myndighet i disciplinärende har att pröva om en tjänsteman följt föreskrifter som myndigheten själv utfärdat och som myndigheten övervakar efterlevnaden av.

Vid en samlad bedömning talar enligt min mening övervägande skäl för kommitténs ståndpunkt. Förhållandet mellan socialstyrelsen och nämnden blir då mer ”rent”. något som underlättar en lösning på andra punkter.

Landstingsförbundet: Styrelsen tillstyrker utredningens förslag beträffande nämndens sammansättning. Genom förslaget ges sjukvårdshuvudmännen möjlighet att: aktivt medverka i nämndens verksamhet. Styrelsen vill understryka nödvändigheten av att nämndens ledamöter har kunskaper om och insikt i hälso- och sjukvårdens förhållanden. Socialstyrelsens erfarenhet och sakkunskap tillförs på ett ändamålsenligt sätt nämnden genom möjlig- heten att inhämta yttrande från styrelsen och dess vetenskapliga råd samt

7 Riksdagen 1978/79. [ saml. Nr 220

• Sida 98
•  Original

Prop. 1978/79:220 98

genom dess kansli- och Riredragandefunktion.

,4rbetarskwldsstyrelsen: Den föreslagna sammansättningen av ansvars- nämnden tillstyrks. cftcrsom den även synes kunna ge möjligheter till att i förekommande fall bevaka och belysa de arbetsmiljöfaktorcr, som kan ha be- tydelse vid bedömningen av enskilda fall eller eljest vara av värde för utveck- lingen av den förebyggande hälso- och sjukvården.

JO och kammarrätten i Stockholm är tveksamma till förslaget. JO: Jag delar uppfattningen att socialstyrelsen inte skall vara representerad i nämnden. Med den ställning som socialstyrelsen kommer att få såsom anmälare och därmed som part i åtskilliga ärenden är en sådan representation mindre lämplig med tanke på allmänhetens tilltro till nämndens opartiskhet. Den tillgång till kunskap och erfarenhet som skulle kunna erbjudas nämnden genom en ledamot hämtad från socialstyrelsen. får nämnden införskaffa från styrelsen på annat sätt. Vid bestämmandet av nämndens sammansättning bör man lämpligen se till att ingen grupp av intressen blir företrädd på ett sådant sätt att den får ett alltför tungt inflytande. Som framgår av de särmeningar som redovisas i betänkandet kan ifrågasättas om den av majoriteten föreslagna sammansättningen är den lämpligaste.

Kammarrätten i Stockholm: Kommitténs förslag att nämnden skall ha jämnt antal ledamöter är inte lyckligt. bl.a. med tanke på att det kan bli komplicerat att tillämpa rättegångsbalkens omröstningsregler (29 kap. 3 och 4 åå). Vad beträffar frågan om representation i nämnden av socialstyrelsen är det visserligen så att den tillsynsskyldighet. socialstyrelsen har enligt sin instruktion. självfallet inrymmer ett åliggande att tillvarata patienternas intressen. Från denna synpunkt kan det te sig befogat att låta socialstyrelsen vara representerad i nämnden. Emellertid skulle en sådan representation vara mindre väl förenlig såväl med nämndens uppgift att i vissa fall pröva socialstyrelsens beslut i tillsynsärenden som med styrelsens tänkta befogen- het att uppträda som part. Socialstyrelsen bör således inte vara företrädd i nämnden. Det kan måhända synas olyckligt att patienterna eller snarare patientorganisationerna inte skulle få direkt förslagsrätt i fråga om ledamöter. Patientorganisationerna torde dock ärinu inte vara tillräckligt representativa för att uttryckligen tillförsäkras egen förslagsrätt.

Följande remissinstanser anser att socialstyrelsen bör få föreslå ledamot i ansvarsnämnden. Försvarets sju/wärdsstyrelse. kriminalvårdsstyrelsen. social- styrelsen, statens handikappra'd. något mindre ("in häl/”ten av huvudmännen. Apoteksbolaget och HCK .

Socialstyrelsen: Styrelsen har inget att erinra mot att nämnden får en i förhållande till styrelsen mer fristående ställning än f. n. Enligt styrelsens mening innebär emellertid det föreslagna antalet ledamöter. åtta stycken. att nämndens arbetsförmåga minskar. Detta intryck förstärks än mer genom tillskapandet av en i stort sett partsammansatt nämnd. Styrelsen kan inte befria sig från misstanken att de tre representanterna från de fackliga organisationerna inte bara kan komma att se som sin roll i nämnden att

• Sida 99
•  Original

Prop. l978/792220 99

tillföra den sakkunskap utan även att bevaka medlemmarnas intressen.

Motsvarande kan bli förhållandet med de tre ledamöter som haratt bevaka patienternas och det allmännas intresse. Härtill kommer en ledamot. vilken skall representera sjukvårdshuvudmannaintresset. Härigenom förskjuts jämvikten mellan personal- och patientrepresentanterna till patientens nackdel. Styrelsen kan nämligen inte bortse från att personalen inom hälso- och sjukvården samt huvudmännen kan ha gemensamma intressen. Som exempel härpå kan nämnas att vid fel eller försummelse i berörd personals tjänsteutövning ofta förhållanden som berott på huvudmannen kan ha inverkat. t. ex. pressade tjänstgöringsscheman, otillräcklig personalstyrka eller bristfällig apparatur. Av nämndens åtta ledamöter är följaktligen fyra stycken att betrakta som representanter för vårdgivarna och de kan bestämma utgången i ett ärende. eftersom vid lika röstetal den mildare bedömningen föreslås gälla. Styrelsen ställer sig därför tveksam till det stora antalet ledamöter i nämnden och ifrågasätter om dess sammansättning inte borde vara mer balanserad. Styrelsen vill emellertid inte motsätta sig förslaget.

l och för sig kan det ligga något i kommitténs uppfattning att styrelsens representation i nämnden är mindre väl förenlig med nämndens uppgift atti vissa fall pröva styrelsens beslut i tillsynsärenden och att — om styrelsen är representerad i nämnden — misstanke om påverkan kan uppkomma. Emellertid ftnns det andra och starkare skäl som motiverar att styrelsen skall vara representerad i nämnden. Denna representation bör i första hand ske genom att styrelsens lagbyråchef även ingår som ledamot i nämnden. Som skäl för dessa ställningstaganden får styrelsen hänvisa till vad främst Langton och Roos anfört men även Göran Karlsson i hans reservation. Om lagbyråchefen ingår som en nionde ledamot i nämnden bryts för övrigt obalansen i nämndens sammansättning.

Vidare ifrågasätter socialstyrelsen om inte även föredraganden. såsom för närvarande. bör ingå som ledamot i nämnden. i vilket fall antalet represen- tanter för det allmänna lämpligen bör reduceras till två stycken.

Apoteksbolaget: Beträffande ledamöterna i nämnden vill bolaget ifrågasätta om inte också en representant från socialstyrelsen bör ingå i nämnden. Detta skulle enligt bolagets mening öka nämndens sakkunskap och möjligheter att bedöma de komplicerade ärenden. som skall avgöras. En representant för socialstyrelsen i nämnden behöver lika litet som företrädare för personalor- ganisationerna och sjukvårdshuvudmännen innebära att nämnden ej står fri i förhållande till de intressen den har att bevaka. Även med denna samman- sättning av nämnden bör tillämpningen avjävsregler kunna utgöra garanti för att handläggning och prövning av det enskilda fallet inte påverkas av ovidkommande intressen.

Stockholms läns Iandstingskommun: Möjligheten bör övervägas att ge socialstyrelsen förslagsrätt till en nionde ledamot i en reorganiserad ansvars- nämnd. Eftersom socialstyrelsen allmänt sett har uppgiften att bevaka patientintressen skulle ansvarsnämnden härigenom stärkas. Denna ledamot

• Sida 100
•  Original

Prop. l978/79z220 100

bör utses utifrån patientintresscn och icke representera medicinalpersona- len.

Östergötlands läns landstingskommun: Socialstyrelsen har att som myndig- het utöva tillsyn över sjukvård m. fl. verksamheter. Det vore. enligt landstingets mening. inte rimligt att frånta styrelsen möjlighet att delta i och följa frågor som så nära berör verksamhetens bedrivande. patienternas rättssäkerhet och möjligheterna att erhålla adekvat vård. Vidare bör betonas den betydelse den nära kontakten mellan nämnden och styrelsen haft då det gäller att vidarebefordra erfarenheter inom vissa områden, t. ex. medicinsk säkerhet.

Utöver föreslaget antal ledamöter bör därför chefen för socialstyrelsens lagbyrå ingå i nämnden.

Några remissinstanser anser att patientintressena bör bli klarare represen- terade i nämnden nämligen UHÄ, lt'onsumentverket. DHR. HCK, RSMH och - Sveriges allmänna patientförening.

UHÄ tillstyrker kommitténs förslag till nämndens sammanställning i princip. Bland nämndens ledamöter föreslås tre företräda allmänheten eller patienterna. Utredningen är vag på denna punkt därför att man inte anser att de nuvarande patientorganisationerna är tillräckligt representativa. Enligt UHÄ:s mening bör dessa tre ledamöter vara förankrade i någon av de nuvarande patientorganisationerna eller i någon annan organisation som kan sägas företräda "allmänhetens" intresse ijust dessa frågor.

Konsumentverket: Inte minst med hänsyn till att avgörandena i praktiken har prejudiciell betydelse för prövningen av skadeståndsfrågor. måste också annan sakkunskap än medicinsk kttnna vara representerad i nämnden.

Enligt förslaget kommer vårdgivarna — huvudman och personal — att få hälften av platserna och på så sätt möjlighet att ensamma avgöra utgången i ett disciplinärende. Man kan inte bortse från risken att större hänsyn därvid kommer att tas till personalens intresse att inte i tveksamma fall bli utsatt för disciplinär bestraffning — en i och för sig rimlig bedömning som överens- stämmer med vad som allmänt gäller för straffprocessen — än till patientens intresse i saken. särskilt som det senare inte omedelbart gör sig gällande i disciplinprocessen. utan först i en senare tvist om ersättning som avgörs av ett annat organ. Risken för att hänsyn till patienten kommer i andra hand skulle sannolikt bli mindre om nämnden i stället för talan om disciplinansvar hade att ta ställning till vad kommittén betecknar som fastställelsetalan. Om så inte blir fallet förstärks risken av att patienterna som kollektiv inte kommer att ha en enda företrädare iansvarsnämnden. Detta är ytterst anmärkningsvärt med tanke på den starka ställning som ges företrädarna för dem som kan bli patienternas motpart i en skadeståndsprocess som kan följa på förfarandet i ansvarsnämnden. Någon av de tre ledamöter - kanske t. o. m. alla —som skall utses "bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse" kan visserligen komma att företräda patientintresset. men någon

• Sida 101
•  Original

Prop. 1978/79:220 101

garanti för detta finns inte. Dessa ledamöter skall enligt kommittén närmast företräda allmänheten eller patienterna. "Allmänhetens" intresse och patien- ternas behöver dock ingalunda alltid sammanfalla. Enligt konsumentverkets mening bör det därför anges i lagtexten att minst en representant i nämnden skall utses att företräda patientintressena.

Konsumentverket delar kommitténs uppfattning att ingen av de patient- organisationer som finns idag är tillräckligt representativ föratt —åtminstone under den närmaste tiden — kunna inta en sådan plats. Mot bakgrund av konsumentverkets uppgifter och verksamhet bör man därför överväga att låta verket utse denna representant. i vart fall under en övergångstid till dess att patientorganisationerna vuxit sig starkare.

Statens handikapprdd: Rådet beklagar att kommittén inte kunnat finna någon patientorganisation som är tillräckligt representativ för att ges möjlighet att utse ledamöter i ansvarsnämnden. Det skulle varit av värde om kommittén hade lyckats att lösa uppgiften att ge patienterna rätt att själva utse företrädare i nämnden.

HCK: Vad gäller nämndens sammansättning anser vi att den i alltför stor utsträckning domineras av personalintressen. Av de föreslagna åtta ledamö- terna är fyra att betrakta som representanter för personalintressen. Till socialstyrelsens viktigaste uppgifter hör att vaka över patienternas rättssäkerhet och tillse att de erhåller en adekvat vård. Vi anser därför att socialstyrelsens lagbyråchef också bör ingå i nämnden och ansluter oss därmed till Langtons och Roos” särskilda yttrande.

Det skulle varit av värde om kommittén hade lyckats att lösa uppgiften att ge patienterna rätt att själva utse företrädare i nämnden. Vi anser att HCK skulle kunna vara ett lämpligt sådant organ och föreslår därför att HCK utser en ledamot till nämnden. HCK företräder flera olika sjukdomsgrupper som har direkt erfarenhet av frågor som berör vård och behandling.

DHR: Förbundet ställer sig positivt till förslaget att olika personalgrupper blir företrädda i ansvarsnämnden.

DHR vill dock hävda att flera av handikapporganisationerna. däribland DHR. företräder stora grupper sjukvårdskonsumenter.

Riksförbundet har tidigare till kommittén framfört synpunkter att det är angeläget att i ansvarsnämnden finns representanter som bevakar patienter- nas intressen och att dessa bör väljas från några huvudgrupper av patienter och suppleanter ur smärre patientgrupper.

Förbundet anser det självklart att DHR och andra handikapporganisationer kommer in här med den uppdelning man kan komma fram till genom inbördes överenskommelser.

RSHM: Vi anser ej rättskravet uppfyllt i en nämnd som saknar represen- tanter för patientorganisationerna. Med tanke på spännvidden i problemati- ken bör i nämnden ingå företrädare för både somatisk och psykiatrisk sjukvård.

Att det ej i ansvarsnämnden givits förslagsrätt för någon patientorganisa-

• Sida 102
•  Original

Prop. 1978/79:220 - 102

tion finner vi alarmerande. Med tanke på den kraft. målmedvetenhet och kunnighet som ett flertal patientorganisationer arbetar med är representation i nämnden ett självklart krav.

Sveriges allmänna patientförening: Ansvarsnämnden bör tttökas från sju till nio ledamöter. varav två tillsätts av föreningen eller av patientorganisation med intresse för rättsfrågor inom sjukvården.

Ett par remissinstanser förordar en ej partsammansatt nämnd. Skaraborgs läns landstingskommrm: Vid val av sammansättningen finns i princip två olika modelleratt tillgå. nämligen endera ett helt partssammansatt organ eller en objektivt sammansatt nämnd utan bindningar till några partsintressen.

Mot bakgrund av att det i förslaget särskilt understryks att nämnden skall få en domstolsliknande funktion och karaktär finner sjukvårdsstyrelsen det egendomligt att kommittén inte tagit upp det senare alternativet till behandling. Enligt sjukvårdsstyrelsen bör även en opartisk sammansättning övervägas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Sveriges medicinsk-juridiska förening: Föreningen anser det synnerligen angeläget att i nämnden ingår åtminstone en läkare som står fri i förhållande till såväl personalorganisationer som sjukvårdshuvudmän. Med hänsyn till nämndens arbetsuppgifter kan ifrågasättas om ledamöter bör tillsättas efter förslag av personalorganisationerna. I vart fall har personalrepresentationen i nämnden i förslaget givits för stort utrymme. Att. samtidigt med personal- organisationerna. ge de kommunala sjukvårdshuvudmännen förslagsrätt är i sig rimligt. men dock tveksamt med tanke på att det är långt ifrån säkert att patienterna uppfattar en sådan ledamot som företrädare för patientintres- sen.

Partsställning

Kommitténs förslag att ge anmälaren/patienten ställning av part i det disciplinära förfarandet inför ansvarsnämnden har lämnats utan erinran av det stora flertalet remissinstanser. Endast ett mindre antal har dock särskilt yttrat sig i frågan. Ett par remissinstanser bland dem Svea hovrätt motsätter sig förslaget. Några anser att rätten att anhängiggöra disciplinärende bör vidgas till att omfatta även andra av patientens förhållanden intresserade än anhöriga. Vissa remissinstanser diskuterar ansvarsnämndens och socialsty- relsens roller i förfarandet.

Följande remissinstanser har särskilt angivit att de är positiva till förslaget: JK, krinrirralva'rdsstyrelsen, JO, Östergötlands. Blekinge. Kristianstads läns landstingskommuner, Malmö kommun och DHR.

JK: Prövningsförfarandet inför ansvarsnämnden bör — som kommittén föreslår — vara inriktat på om disciplinpåföljd bör ådömas eller inte. Även om denna fråga är en sak mellan det allmänna och läkaren m. fl. bör anmälare tillerkännas rätt att verka för sakens utredning. En sådan rätt kan i hög grad

• Sida 103
•  Original

Prop. 1978/79z220 103

bidra till att stärka förtroendet för nämndens bcslttt.

Blekinge läns lanrlstingskommun: Som speciellt värdefullt i kommitténs förslag anser avdelningen det vara att patienten i framtiden. om kommitténs förslag genomförs. tillförsäkras en mera aktiv roll i prövningsförfarandet i ansvarsnämnden vilket torde bidra till att ge såväl säkrare underlag för prövningen som stärkt förtroende för sjukvården.

Svea hovrätt och Sveriges medicinskjuridiskaförening motsätter sig försla— get.

Svea hovrätt: En nyhet i förhållande till nuvarande ordning är kommitténs förslag att ge patienten partsställning. Att bygga disciplinförfarandet på medverkan från patienterna synes i varje fall formellt inte vara helt utan komplikationer.

Ett förhållande av grundläggande betydelse i detta sammanhang gäller patientens faktiska intresse av att vara part. Patientens intresse torde väsentligen vara att få ersättning för skador. som han har åsamkats. Som kommittén har framhållit har patienten emellertid efter tillkomsten av den allmänna patientförsäkringen och andra försäkringsformer ett begränsat intresse av att från skadeståndssynpunkt delta i en ansvarsprocess. Även i det fall en patient har gjort anmälan till nämnden. kan hans intresse av att fullfölja ärendet upphöra. om han under disciplinärendets handläggning får sina skadeståndsanspråk reglerade. Att patienten återtar sin anmälan eller eljest upphör att verka i saken utesluter inte att ett allvarligt fel kan ha begåtts. Av värde kan därför vara att belysa om ansvarsnämnden. som enligt förslaget inte av eget initiativ skall ta upp ansvarsfrågor. i detta läge kan slutligt pröva ärendet i sak.

En andra invändning tar sikte på patientens formella möjligheter inom ansvarsprocessen. Förfarandet skall enligt kommitténs mening även fram- gent vara inriktat på att få fastställt om disciplinpåföljd bör eller inte bör ådömas för visst handlande eller viss underlåtenhet att handla. Patienten förfogar emellertid inte på något sätt över det allmännas anspråk på disciplinansvar. Det ter sig därför inte naturligt eller ens möjligt att patienten formulerar sin talan i dessa termer. Patienten har helt enkelt inget yrkande i vilket hans talan kan utmynna och hans anmälan får därmed knappast någon annan funktion än den hittillsvarande nämligen att tjäna som en utgångs— punkt för en utredning av saken.

En tredje invändning gäller patientens möjligheter att uppträda som likvärdig part i ansvarsprocessen. En patient torde ofta sakna möjlighet att ange vari en enligt hans mening felaktig behandling består och precisera vem som kan bära ansvaret för den felaktiga behandlingen. lnte heller torde patienten i allmänhet kunna argumentera i fråga om behandlingen står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Genom att patienten ges partsställning kan antas att han inte sällan kommer i beråd om vad som egentligen förväntas av honom. Han kan känna sig osäker om ansvarsnämnden verkligen utreder saken i överensstämmelse

• Sida 104
•  Original

Prop. l978/79:220 104

med hans intentioner. Han kan få det intrycket att han i detalj måste bemöta motpartens skrifter. Rent allmänt kan han få uppfattningen att det ankommer på honom att driva ansvarsprocessen vidare på ett sätt som han kanske inte föreställde sig när han gjorde sin anmälan.

En konsekvens av patientens ställning och möjligheter synes vara att det i många fall inte såsom kommittén synes mena är möjligt att inleda förfarandet genom att tillställa den påstått felande befattningshavaren patientens anmä- lan. Från formell synpunkt ter det sig anmärkningsvärt att låta en disciplin- process initieras av en part som inte disponerar över processföremålet. Härtill kommer att vederbörande befattningshavare har ett anspråk på att klart och entydigt få veta om disciplinpåföljd verkligen ifrågasätts mot honom och i sådant fall vad som läggs honom till last.

De problem som här antyds synes kommittén vilja lösa främst genom att ålägga ansvarsnämnden offrcialprövningsplikt. 1 och för sig synes det invändningsfritt att nämnden sörjer för att saken blir fullständigt utredd. Den kritiska punkten uppkommer emellertid när nämnden. har att ta ställning till om och i vilka hänseenden det finns skäl att gentemot en befattningshavare påstå att denne har åsidosatt vad som åligger honom i hans yrkesutövning. Hur avgörandet i denna fråga än träffas synes detta kunna menligt inverka på parternas tilltro till nämndens fortsatta handläggning av ärendet.

Vad nu har sagts tyder enligt hovrättens mening på att det är svårt att effektivt stärka patientens ställning och samtidigt bevara tanken på en fristående nämnd. om patienten inte kan falla tillbaka på ett organ som har till uppgift att ta sig an hans sak och föra hans talan vid ansvarsnämnden. l betänkandet har kommittén visserligen erinrat om att JO och JK har rätt att anmäla frågor om disciplinansvar till ansvarsnämnden. Enligt hovrättens mening är det emellertid inte möjligt att mer generellt ålägga JO och JK att tillgodose patientens behov av stöd på denna punkt. llärtill kommer att det finns hälso- och sjukvårdspersonal som står utanför dessa kontrollorgans tillsyn. I detta sammanhang kan erinras om den vid flera tillfällen framförda tanken på att tillsätta en ombudsman för att stärka patientens ställning. En annan fördel med ett ombudsmannainstitut är att det synes bli lättare att fastslå vilka uppgifter som skall ankomma på de av kommittén förordade förtroendenämnderna. Den befattning dessa nämnder skall ta med patienters klagomål synes nämligen vara något diffus.

Kommitténs förslag på dessa punkter ger också intrycket att den discipli- nära prövningen hos ansvarsnämnden i realiteten flyttas ut till en oklar och diskretionär handläggning vid andra instanser. Mot denna bakgrund kan det synas enklare och redigare att till ett särskilt ombudsmannainstitut samla det samhälleliga stöd i ansvarsprocessen som man vill ge patienterna. Hovrätten saknar emellertid ett allsidigt underlag för att kunna ta ställning till detta spörsmål.

Konsumentverket tillstyrker kommitténs förslag att ge patient möjlighet att påkalla prövning från ansvarsnämndens sida. Verket ställer sig dock

• Sida 105
•  Original

Prop. 1978/79:220 105

tveksamt till den lösning som kommittén har valt. Kommittén har i sin önskan att samtidigt ta hänsyn till alla. delvis motstridiga. värderingar gjort en konstruktion som inte är hållbar.

Det patientintresse som bör tillgodoses är självfallet möjligheten att få fastställt om patienten har fått en medicinskt riktig behandling. Hans eventuella intresse av att få någon fälld till ansvar måste anses vara av underordnad betydelse.

Med den lösning som kommittén har valt tvingas en patient. som har lidit men och som inför en kommande skadeståndstalan vill få fastställt att behandlingen har varit oriktig. att föranstalta om disciplinåtgärder mot en viss yrkesutövare. trots att skadeståndstalan kanske kommer att riktas inte mot yrkesutövaren utan (under åberopande av s. k. anonym culpa) mot t. ex. huvudmannen för ett sjukhus. Det finns således risk att hälso- och sjukvårdspersonalen dras in i processer av mera omfattande slag än patienterna hade önskat. Förfarandet inför ansvarsnämnden kan därmed komma att bli mer belastande för personalen än som hade varit nödvändigt. Det sagda talar enligt konsumentverkets mening föratt patient ges möjlighet att i stället för talan om disciplinansvar föra talan om uttalande om (eller "fastställande" av) huruvida han har behandlats på ett medicinskt riktigt sätt. Att — som kommittén anför— möjligheterna enligt rättegångsbalken att föra fastställelsetalan i den ordinarie processen är begränsade kan". lika litet som de övriga omständigheter som kommittén åberopar. på ett avgörande sätt inverka på bedömningen av om sådan talan skall tillåtas.

Ett antal remissinstanser anser att även andra än de kommittén har föreslagit skall kunna anmäla disciplinärende.

SIIR: Rådet ställer sig positivt till kommitténs förslag i fråga om anhängiggörande av ärende i nämnden men vill tillägga. att utöver J('). JK. socialstyrelsen. patient eller nära anhörig bör varje annan person som är engagerad i patientens problem få möjlighet att anhängiggöra ärende i nämnden.

Jönköpings läns landsringskmmnun anser att sjukvårdshuvudman nen bör ha möjlighet att anhängiggöra ärenden i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. De kommunala sjukvårdspolitikerna representerar väljarna och har ett direkt ansvar inför dessa. varför utskottet anser det motiverat. att den för sjukvården ansvariga politiska styrelsen inom landstingsområdet även bör ha rätt att anhängiggöra ärenden i hälso- och sjukvårdsnämndens ansvars- nämnd.

Några remissinstanser diskuterar socialstyrelsens och ansvarsnämndens roller i förfarandet.

Svea Inna-ärr: Enligt kommitténs förslag skall fråga om disciplinansvar också tas upp på anmälan av socialstyrelsen. Med hänsyn till att patienten har givits partsställning synes det angeläget att belysa i vilken utsträckning socialstyrelsen äger och bör agera när en patientanmälan föreligger.

Vad gäller de anmälningar som patienter gör direkt till ansvarsnämnden

• Sida 106
•  Original

Prop. 1978/79:220 106

synes kommitténs förslag innebära att socialstyrelsen inte ens skall under- rättas om dessa. Redan detta förhållande är anmärkningsvärt så till vida att socialstyrelsen i varje fall formellt undandras omedelbar kännedom om förhållanden som kan vara av betydelse för styrelsens möjligheter att fullgöra sin tillsynsuppgift. Oavsett detta. uppkommer emellertid frågan om social- styrelsen — för den händelse den på annat sätt skulle få del av en patients anmälan — skall kunna inträda i processen vid sidan av patienten. Förslaget torde medföra att det skall vara socialstyrelsen obetaget att göra detta. Hovrätten vill emellertid peka på att olägenheter kan uppkomma om patienten och socialstyrelsen inte haren samstämmande uppfattning om vad saken gäller. För övrigt kan en befattningshavare åtminstone teoretiskt i en och samma sak mötas av tre olika ansvarspåståenden nämligen det som patienten har gjort i sin anmälan. det som ansvarsnämnden har formulerat med utgångspunkt från patientens anmälan och det som tas upp i socialsty- relsens anmälan.

En annan fråga gäller hur socialstyrelsen skall förfara när den från en patient erhåller en skrivelse. som kanske inte är ställd till ansvarsnämnden men som ger vid handen att vad patienten i sitt klagomål ytterst åsyftar är att en ansvarsfråga skall prövas. Det synes böra klarläggas om socialstyrelsen i detta fall har att utan vidare överlämna skriften till ansvarsnämnden för handläggning eller om socialstyrelsen kan anses befogad att pröva om den på grundval av skriften skall göra en egen anmälan om disciplinåtgärd till ansvarsnämnden.

Med hänsyn till det anförda måste socialstyrelsens ställning i ansvarsprocessen betecknas som oklar. Som ytterligare exempel på denna oklarhet kan erinras om att styrelsen i samma ärende kan uppträda som sakkunnig vid nämnden för att vid ett överklagande erhålla ställning som part. I detta sammanhang kan vidare anmärkas att den föreslagna ordningen inte utesluter kompetenskonflikter mellan socialstyrelsen och ansvarsnämnden. Sålunda skall tillsynen över medicinalpersonalen som hittills ankomma på styrelsen men. om nämnden finner att en patientanmä- lan rikt-ar sig mot fel befattningshavare eller att även en annan befattnings- havare än den anmälde har felat. skall nämnden ex ollicio kunna ingripa mot den inte anmälde befattningshavaren. Någon skyldighet att ingripa synes dock inte vara förutsatt för nämndens del. varför styrelsen i sådana fall kan komma att sväva i tvivelsmål om den såsom tillsynsmyndighet skall ingripa eller inte. Om nämnden skall fortsätta att handlägga ett ärende. som har anhängiggjorts genom patientanmälan vilken senare har återkallats. har som tidigare antytts inte reglerats: eventuellt måste i sådant fall tillkomma en anmälan av socialstyrelsen.

Enligt hovrättens mening finns det ingen anledning betvivla att det i praktiken skall vara möjligt att på ett smidigt sätt lösa flertalet av de svårigheter hovrätten i det föregående har pekat på men det intrycket kvarstår att det av kommittén föreslagna ansvarssystemet är komplicerat och särskilt

• Sida 107
•  Original

Prop. 1978/79:220 107

för patienterna inte alldeles lättöverskådligt.

Ös'tcrw'itlamt's län Ian(lstingskommtm.' Skulle vid en utredning framkomma uppgifter som tyder på att en annan person än anmälaren harlidit men i någon form. skall nämnden. enligt förslaget. inte kunna ingå i prövning av saken med mindre anmälan inkommer från någon som är behörig att göra anmälan därom. Inte heller om ansvarsnämnden på annat sätt än genom behörig anmälan har fått kännedom om förhållanden som skulle motivera utredning får nämnden ta upp saken till prövning.

Förslaget torde inte ha många motsvarigheter inom lagstiftningen och är närmast ägnat att försvåra samhällets möjligheter till kontroll inom det medicinska verksamhetsområdet. Landstinget förordar att dessa begräns- ningar tas bort ur förslaget.

Besvärsrätt

Remissopinionen är delad när det gäller frågan om patienten bör ha beSVärsrätt mot ansvarsnämndens beslut i sak. De flesta av remissinstanser- na tillstyrker kommitténs förslag eller lämnar det utan erinran. Flera remissinstanser anser dock att patienten bör ha självständig besvärsrätt. När det gäller besvärsrätt för yrkesutövaren samt JO. JK och socialstyrelsen är remissinstanserna genomgående positiva. JO och Svea hovrätt ifrågasätter JO:s resp. JK:s roller i besvärsförfarandet.

Förslaget att inte ge patienten besvärsrätt mot ansvarsnämndens beslut i sak tillstyrks uttryckligen av JK. Svea hovrätt. kriminalvärässtvrc/sen. Kristi- anstads. ..Li'lysborgs och Skaraborgs lärts Ian(Islingskomnztmc/'. Ahl/Ino kommun. TCO och Svenska Iäkarcsä/lskapct.

JK: De skäl kommittén anför kan godtas från strikt teoretiska synpunkter.- Enligt min mening är det emellertid — utan uppgivande av några orubbliga principer — fullt möjligt att ge anmälaren besvärsrätt också i fall när ansvarsnämnden har prövat en anmälan i sak.

De paralleller kommittén drar med JO:s och JK:s talerätt mot beslut i diSciplinärenden enligt vanliga offentligrättsliga regler om disciplinansvar är naturligtvis ett starkt skäl för en talerätt även ide fall som här avses. Jag anser därför att JO och JK bör tillerkännas besvärsrätt helt oberoende av om anmälaren också får sådan rätt.

En klar begränsning i värdet av JO:s och JK:s talerätt som ersättning föratt anmälaren inte tillerkänns besvärsrätt ligger däri att JO och JK inte gärna kan ges befogenhet att anföra besvär annat än i fråga om offentligt anställd hälso- och sjukvårdspersonal. Även om detta innebär att den alldeles övervägande delen av nämndens avgöranden kan bringas under högre instansers avgö- randen är lösningen från principiell synpunkt föga tilltalande.

Lösningen med besvärsrätt för JO och JK har också i övrigt nackdelar. En sådan är att det inte kan uteslutas att de har inbördes olika mening. Jag ansluter mig till tanken på en besvärsrätt för socialstyrelsen. Denna

• Sida 108
•  Original

Prop. l978/79:220 108

besvärsrätt kommer säkert att bli av mycket större betydelse än den som enligt förslaget skall tillkomma JO och JK. lin fråga som inte alls har behandlats av kommittén är vad som skall gälla om både socialstyrelsen och JO eller JK anför besvär. Det heter visserligen att socialstyrelsen skall tillvarata det allmännas intresse i saken. om denna uppgift inte åvilar JO eller JK. Men denna bestämmelse hindrar inte att båda anför besvär och frågan blir då om domstolen skall avvisa socialstyrelsens talan om även JO ellerJK anför besvär.

Frågan är om även anmälaren bör ha besvärsrätt. Någon motsvarighet till en sådan konstruktion torde inte finnas inom något annat område men detta kan knappast få vara avgörande om starka skäl talar för en sådan besvärsrätt. inte heller den omständigheten att besvärsrätten skulle innebära en juridisk nykonstruktion kan få lägga hinder i vägen. Vad som böravgöra frågan är om besvärsrätten behövs och om den skulle innebära några väsentliga nackde- lar.

Behovet av en besvärsrätt för anmälare förringas i hög grad därav att socialstyrelsen har besvärsrätt. En ytterligare garanti mot att rättstillämp- ningen slår in på vägar. som innebär att det allmännas intresse träds för när. ligger i besvärsrätten för JO och JK. Jag kan mot denna bakgrund inte finna behovet av en besvärsrätt även för anmälare vara särskilt stort.

Den nackdel som kan ligga i en besvärsrätt för anmälare är uppenbarligen att överinstanserna kan komma att betungas med helt ogrundade klagomål. Även om besvärsrätten är inskränkt till patient eller närstående (24 &) kan det inte uteslutas att olika synsätt skulle leda till ett stort antal besvär och därmed ett betungande arbete för i synnerhet kammarrätten. För en sådan utveckling talar i någon mån min erfarenhet från ett liknande område. nämligen advokatsamfundets disciplinära verksamhet. De ärenden som prövas av samfundets disciplinnämnd är i regel väckta av en enskild klagande som anser att advokaten har misskött ett visst ärende. ] detta fall har anmälaren ingen besvärsrätt. Uppgiften att bevaka det allmännas intresse tillkommer i stället enbart JK. Anmälaren kan hos JK hemställa att JK utövar sin besvärsrätt. Så sker också ganska ofta men långt ifrån alltid. Vad som därvid anförs är praktiskt taget alltid sådant att det inte kan föranleda någon åtgärd från JK:s sida.

Vid en samlad bedömning av alla de omständigheter som här föreligger till beaktande ärjag närmast benägen att anse särskild besvärsrätt för anmälaren onödig. Om JO och JK tillerkänns besvärsrätt. vilket jag anser givet. får anmälaren i stället vända sig till JO eller JK med en hemställan om åtgärder för att få till stånd den överprövning anmälaren önskar.

] anslutning till det nyss anförda vill jag fästa uppmärksamheten på frågan huruvida JO och JK bör få del av alla ansvarsnämndens beslut i disciplinären- den eller om de bör ha att rekvirera beslutet när en anmälare hos JO eller JK har krävt en överprövning eller de av andra skäl anser sig böra granska

• Sida 109
•  Original

Prop. 1978/79:220 109

beslutet. inom ramen för JK:s verksamhet finns f. n. båda systemen. Besvärsrätten blir egentligen meningsfull bara om beslutet automatiskt översänds. Detta gäller i varje fall JK. Samtidigt innebär ett sådant system ' naturligtvis ett merarbete förJK. Även om besvärsrätten kommer att utövas i ett fåtal fall per år kommer JK att behöva registrera och granska alla beslut av ansvarsnämnden.

Vid ställningstagandet i den nu behandlade frågan vill jag för min del fästa avgörande vikt vid den omständigheten att en viss kontroll av ansvars- nämndens verksamhet ligger däri att socialstyrelsen har besvärsrätt. ] de förut berörda fallen där JK automatiskt får del av och tvingas granska alla beslut saknas motsvarande besvärsrätt för alla utom JK. Detta föranleder mig till slutsatsen att JO och JK inte automatiskt behöver tillställas ansvars- nämndens beslut.

TCO anser det viktigt att allmänheten tillfredsställande upplyses om de möjligheter den enskilde har att få ett ärende prövat i högre instans genom att hos socialstyrelsen. JK eller JO begära att ansvarsnämndens beslut överkla- gas. Det torde bli förtroendenänmderna som här får en angelägen uppgift.

Följande remissinstanser anser att patienten bör ha'egen besvärsrätt även mot avgöranden i sak. It'ammarrättwt i Sft)('k/l(')/IH. JO. socialstvrclswt. konsumentverkct. Söderman/(tnds. Östergötlands. Kronobergs. .si-Ia/nn'i/ms, Göteborgs— och Bohus. |"'('i.stet'hottert.s och Norrbo/tens lärts Iam/stings— kommuner. statens handikapp/"(id. II ( "K. DHR. RSMH och Sveriges (tl/männa [rationt/("it'cning

J().' När det gäller enskild anmälare anser kommittén att anmälare inte skall ha rätt att föra talan mot beslut som innebär prövning i sak. Som skäl för att vägra patient besvärsrätt i dessa fall anför kommittén bl. a. att enskild anmälare inte har något anspråk på disciplinär påföljd att göra gällande. Jag har svårt att se att detta resonemang går ihop med den oinskränkta partsställning som kommittén ger patienten vid handläggningen i nämnden och där partens yrkande naturligtvis många gånger ärjust att den anmälde skall åläggas ett disciplinstraff. De särskilda skäl som kommittén åberopar för att ge patienten partsställning i nämnden kan enligt min mening också åberopas för att patienten får bedömas som part vid överklagande till nästa instans. Paralleller skulle här kunna dras med en målsägande i brottmåls- processen. som ju har en subsidiär fullföljdsrätt och kan göra anspråk på straffrättslig påföljd i högre instans om inte åklagaren gör det. Kan således en enskild målsägande i ett brottmål göra anspråk på en straffrättslig påföljd borde man också kunna acceptera att en enskild patient —som ju i förhållande till den anmälde kan sägas ha en målsägandeställning — skulle kunna göra anspråk på disciplinär påföljd i synnerhet om disciplinansvaret vilar på offentligrättslig grund.

Som ytterligare skäl för att vägra patient full besvärsrätt har kommittén hävdat att besvärsinstansen. dvs. kammarrätten. enligt förvaltningsrättsliga

• Sida 110
•  Original

Prop. 1978/79:220 llO

grundsatser inte på eget initiativ får göra ändring till det sämre för part. i detta fall den läkare. sjuksköterska eller annan som ansvarsnämnden har frikänt. Om emellertid patienten tilldelas besvärsrätt uppkommer ett tvåpartsmål i kammarrätten där de mot varandra stående parterna. med de begränsningar som närmare anges i Rirvaltningsprocesslagen. har frihet att framställa yrkanden. Om domstolen med en sådan ordning på yrkande av patienten skulle komma till annat resultat än ansvarsnämnden och döma till disciplinär påföljd. är det inte frågan om att domstolen på eget initiativ gör ändring till partens nackdel.

Vidare har kommittén ansett att det knappast synes rimligt att den som har gått fri i ansvarsnämnden skall på talan av enskild behöva underkasta sig de kostnader och olägenheter av annat slag som ett svaromål inför domstol skulle innebära. Jag har viss förståelse för dessa synpunkter. Personalen kan onekligen i vissa fall behöva ett skydd mot obefogade anklagelser. Jag tror emellertid att just dessa fall — när de väl har passerat ansvarsnämnden och lett till friande utslag — inte behöver bereda den anmälde nämnvärt obehag vid en överprövning i kammarrätten. Vill man å andra sidan åstadkomma en ökad rättssäkerhet för den enskilde patienten genom att tillse att hans sak blir tillfredsställande prövad måste detta medföra att den som är föremål för klagomålen kan drabbas av ökat obehag. Någon större svårighet att skapa ersättningsregler för de kostnader som kan uppkomma torde inte heller föreligga.

Som ett viktigt led i det av kommittén föreslagna systemet ingår att part som är missnöjd med ansvarsnämndens beslut skall kunna vända sig till JO och JK och — lör det fall det rör sig om hälso- och sjukvårdspersonal i offentlig tjänst — begära deras ingripande för att få en överprövning till stånd. En förutsättning är då att JO och JK tilläggs rätt att föra talan om ändring i ansvarsnämndens beslut på samma sätt som nu gäller i disciplinmål i lagen om offentlig anställning. Jag kan inte tillstyrka detta förslag. Med hänsyn till den tillsynsfunktion som riksdagens ombudsmän har enligt regeringsformen ter det sig principiellt felaktigt att nära nog inordna JO i en ordinarie besvärsordning. Såvitt jag förstår kommer kommitténs förslag att medföra stor risk för detta. Den missnöjde enskilde anmälaren kommer att vända sig till JO med samma argument för ett JO-ingripande som han skulle ha använt i ett eget överklagande till kammarrätten och JO kommer närmast att fungera som något slags förprövningsinstans till kammarrätten. Som jag redan har framhållit är den riktiga lösningen i stället att tilldela den enskilde anmälaren egen besvärsrätt.

Jag ställer mig över huvud taget tveksam till om man på förevarande område skall tillägga JO besvärsrätt liknande den som finns på det offentliga området i övrigt. Skillnaden ärju att socialstyrelsen i egenskap av tillsyns- myndighet på hälso- och sjukvårdsområdet skall kunna anföra besvär över ansvarsnämndens beslut oberoende av om det är styrelsen som själv har

• Sida 111
•  Original

Prop. 1978/79:220 lll

initierat ärendet där. De motiv som ligger bakom JO:s besvärsrätt i lagen om offentlig anställning och JO:s instruktion. nämligen att tillvarata samhällsin- tresset av att felaktigheter blir tillbörligt beivrade. blirju då tillgodosett genom socialstyrelsen. Jag kan tänka mig att man skulle kunna stanna vid en besvärsrätt för JO i de fall där JO själv har gjort anmälan till ansvarsnämnden. Det skall tilläggas att de praktiska möjligheterna för JO att utnyttja den besvärsrätt. som redan finns. är relativt begränsade. Hittills har inte förekommit något fall där JO använt sig härav.

Konsumentverket: Övervägande skäl talar enligt konsumentverket för att patient ges rätt att överklaga ett sådant uttalande av ansvarsnämnden som verket anser bör ges. Uttalandet har visserligen inte samma karaktär som en dom om fastställelse. genom att inte vara formellt bindande för bedömningen i en framtida skadeståndsprocess utan närmast ha karaktär av s. k. partsbe- sked. som redovisar ansvarsnänmdens inställning. Överprövning av parts- besked av liknande slag inom andra delar av förvaltningen har dock tillåtits ibland. Ett skäl till detta har varit att beskedet har kunnat få betydelse för den enskilde genom att förleda honom att tro att vad myndigheten har meddelat i en oförbindande formulering har varit i sak avgörande. och därigenom få honom att böja sig för det. Ett annat har varit att partsbeskedet tillmätts ett särskilt värde när den fråga som det har gällt har prövats av domstol. Särskilt den senare omständigheten motiverar att part får rätt att besvära sig över ansvarsnämndens beslut.

Det skall tilläggas att de skäl som kommitten anför mot att ge patient besvärsrätt över ett beslut av ansvarsnämnden om "fastställelse" — motpar- tens kostnader och förmodan att högre instans skulle göra samma bedömning som ansvarsnämnden — kan anföras mot varje flerinstansförfarande. Det kan inte tillmätas större betydelse här än annars.

Enligt kommitténs förslag kommer ansvarsnämnden att få en mera domstolsliknande ställning än den nämnd som finns i dag. Till grund för prövningen kommer att ligga ett förfarande med motstående parter. För att ansvarsnämnden alls skall ta upp en sak till prövning efter anmälan från patient krävs att denne visar. att saken rör honom (24 & lagförslaget). dvs. att han har lidit men. Uppenbarligen kan det bli svårt för patient att utforma sin talan på lämpligt sätt. och redan kravet att han själv i viss mån måste vara aktiv inför ansvarsnämnden (om inte socialstyrelsen tar tipp hans fall i nämnden) kan minska hans möjligheter att få till stånd en prövning. Patient bör därför ges möjlighet att kostnadsfritt få biträde inför ansvarsnämnden. Någon statlig tjänsteman bör förordnas att lämna sådant biträde. Denna tjänsteman — som förslagsvis kan kallas patientombudsmän — bör i administrativt hänseende kunna knytas till socialstyrelsen. En sådan ordning skulle ha stor betydelse som medel att stärka patienternas ställning. Det kan nämnas att en liknande konstruktion har föreslagits av reklamationsutred- ningen i betänkande (SOU l978:4())Tvistl("isning på konsumentområdet. Den

• Sida 112
•  Original

Prop. l978/79z220 llZ

innebär att KO i vissa fall skall kunna föra talan inför allmän domstol i tvist mellan konsument och näringsidkare som ombud för konsumenten.

Norrbottens läns lan(ls/ittgslt'mnmun.' Talan mot beslut Skall enligt utred- ningsförslaget kunna föras av enskild anmälare endast i processuellt hänseende men däremot inte mot ansvarsnämndens avgörande i sak. Denna bestämmelse är enligt landstingets mening ur rättssäkerhetssynpunkt tvek- sam. lnskränkningen kan mycket väl av patienterna upplevas som ett hinder för en allsidig. uttömmande och objektiv bedömning av ifrågasatt felbehand- ling eller annan försummelse från hälso- och sjukvårdspersonalens sida.

RSHM: Förbundet kan inte acceptera kommitténs syn att ansvars- nämndens ärenden i högre rätt skall kunna betraktas enbart som en angelägenhet mellan arbetsgivare och anställd. Vi anser det självklart att patienten skall ha rätt att besvära sig till högre rättsinstans alternativt att reservera sig emot ansvarsnämndens beslut.

Förfarande

Förslaget till regler om förfarandet i ansvarsnämnden lämnas utan erinran av så gott som samtliga remissinstanser. En remissinstans ställer sig tveksam till bestämmelsen om muntlig handläggning. Några remissinstanser tar upp möjligheterna till förenklad handläggning. Flera framhåller att nämnden bör få ökade resurser för att kunna handlägga ärendena snabbare. Ytterligare några framhåller att kravet på sakkunskap vid handläggning måste tillgodo- ses samt vidare att publicering av nämndens avgöranden bör ske.

Svea hovrätt: Hovrätten kan tillstyrka vad kommittén har föreslagit om förfarandet i ansvarsnämnden utom såvitt avser förutsättningarna för muntlig handläggning. Kommittén har föreslagit att muntlig förhandling skall hållas. om den mot vilken åtgärd ifrågasätts begär det samt sådan förhandling inte är obehövlig eller inte heller särskilda skäl talar mot det. De skäl kommittén har anfört för att begränsa möjligheterna till muntligt förfarande har hovrätten inte funnit övertygande. Med hänsyn till den allvarliga innebörd som en disciplinär åtgärd har för den enskilde anser hovrätten att den mot vilken åtgärd ifrågasätts bör ha en ovillkorlig rätt att få muntlig handläggning till stånd. Någon större risk för att en sådan begäran skall användas i ohemult syfte torde enligt hovrättens mening inte förelig- ga.

Sveriges allmänna pat/mit/Fn-ming: Stadgandet angående förfarandet vid ofullständig ansökan eller anmälan är orimligt. Det försämrar patientens rättssäkerhet. Timid. tillbakadragen och lågutbildad — i detta sammanhang troligen också sjuk — kan patienten inte göra sin rätt gällande. Stadgandet bör ändras till att ålägga ansvarsnämnden plikt att vara patienten behjälplig att komplettera ansökningen.

Socialstvre/scn.' Kritik har från flera håll framförts mot ansvarsnämnden för

• Sida 113
•  Original

Prop. l978/79:220 ' 113

de långa handläggningstiderna. Denna kritik har i många fall varit befogad. Ur rättssäkerhetssynpunkt är det för alla parter mycket viktigt att nämnden får de ekonomiska och personella resurser som behövs. så att den kan utreda ärendena skyndsamt och fullständigt. Det får inte förekomma att en anmälare måste vänta i åratal på ett utslag och att en anmäld befattningsha- vare måste gå med hotet om påföljd över sig under orimligt lång tid. Visserligen har kommitten påtalat vikten av att erforderliga resurser ställs till nämndens förfogande men socialstyrelsen anser ändå att kommittén borde närmare ha utrett och analyserat nämndens nuvarande resurser med hänsyn till att de av kommittén föreslagna åtgärderna skall medföra en ökning av nämndens effektivitet. '

Då ansvarsnämnden föreslås få förstärkning från socialstyrelsen när det gäller kanslifunktionen och tillhandahållandet av föredraganden i nämnden samt styrelsen påläggs ytterligare uppgifter. vilket har berörts under 2 &. hade kommittén även bort utrett. vilka resursförstärkningar som bör tillföras styrelsen för att den skall kttnna fullgöra de uppgifter som följer av kommitténs olika förslag.

I sammanhanget vill socialstyrelsen peka på att det nu införda begreppet hälso- och sjukvårdspersonalen kan komma att påverka styrelsens tillsyns- verksamhet. Detta liksom andra uppgifter som nu läggs på styrelsen —jfr. t. ex. 10. 11. 24. 27 och 40 åå — borde ha utretts i resurshänseende.

Östergötlam'ls läns lant'lstingsktmtmun.' Ansvarsnämndens möjligheter att på ett tillfredsställz'tnde sätt bereda alla ärenden inom rimlig tid har under senare år blivit allt mindre. En del ärenden har tenderat att dra ut över flera år vilket har inneburit en för både medicinalpersonalen och patienterna oacceptabel situation. Att verksamheten trots detta har fungerat någorlunda beror delvis på införandet av den s. k. patientförsäkringen vilket har inneburit att den under en lång följd av är registrerade ökningen av antalet anmälningar till ansvarsnämnden inte har fortsatt i samma takt efter år 1975. Borttagandet av större delen av de ärenden som rör skadeståndsanspråk har emellertid inte givit tillräcklig avlastning för nämnden. Ett steg i rätt riktning då det gälleratt ge nämnden bättre möjligheter att behandla komplicerade anmälningar är förslaget (21 &) att bemyndiga ordföranden i nämnden att ensam avgöra vissa ärenden.

] nuläget tvingas nämnden företa ingående utredningar i ärenden. av typen okynnesanmälningar. där det redan från början är uppenbart att någon åtgärd inte kan komma i fråga. Det borde övervägas om inte ordföranden skulle kunna få bemyndigande att avgöra även en del fall av denna karaktär.

Uppenbart är att nämndens verksamhet kommer att utökas undan för undan. dels genom att medicinalpersonalbegreppet tas bort men framför allt i och med att antalet anmälningar i framtiden kan beräknas öka år för är allt eftersom nämndens arbete blir mera känt och patienternas benägenhet att ifrågasätta behandlingar ökar.

8 Riksdagen I 97:3/ 79. ] saml. Nr 220

• Sida 114
•  Original

Prop. l978/79:220 114

Med hänsyn till vad som har sagts förefaller det klart otillräckligt att endast föreslå att den n ya nämnden erhåller samma resurser som den nuvarande har och därigenom redan från början försätta nämnden i ett omöjligt läge med ökande ärendebalans som följd.

S..—f("O/SR anser att det måste ställas stränga krav på föredragandens kompetens. Med hänsyn till det vida kompetensområde ansvarsnämnden föreslås få med avseende på de inom området verksamma yrkesgrupperna bör föredraganden i enlighet med nuvarande praxis utses med utgångspunkt från det yrkesområde den person tillhör som är föremål för ärende hos nämnden. Emellertid kan inte kunskapskrav inom alla yrkesområden uttryckas som krav på viss utbildning. legitimation eller annan behörighet. Därför måste bestämmelserna kompletteras med ett allmänt krav på att föredragande skall besitta de yrkeskunskaper som fordras för handläggning av det aktuella ärendet. SACO/SR vill emellertid samtidigt understryka att det nyss anförda inte får tolkas så att nämnden skulle förlita sig till föredragandens specialkunskaper beträffande bedömningen av ärendet. Sådan bedömning bör enligt organisationens uppfattning alltid göras av särskilt tillkallad sakkunnig och föredragandens specialkunskaper bör alltså användas till att för nämndledamöterna underlätta förståelsen av sakkunnig- utlåtandet. Det anförda resonemanget leder också till slutsatsen att regeln om hörande av särskild sakkunnig bör göras i stort sett obligatorisk. SACO/SR vill därför föreslå att 32 å i lagförslaget omformuleras till att ansvarsnämnden skall inhämta yttrande över fråga som kräver särskild sakkunskap. om det inte på grund av sakens enkla beskaffenhet framstår som obehövligt.

Sveriges legitima/mic optikers riks/("irhunr/ anser. att ärenden berörande exempelvis legitimerade optiker. inte kan behandlas korrekt. såvida inte kompetens i detta yrke finns tillgänglig inom nämnden eller tillkallas att delta i behandlingen.

Samma uppfattning framförs för tandteknikernas del av Sveriges tandtek— nikers riks/örhttntl.

I fråga om publicering av nämndens beslut påpekarsocialstvrelsen att denna tanke i flera olika sammanhang har framförts till styrelsen. Någon publicering sker f. n. inte. Däremot refereras regelbundet en del intressanta fall i Läkartidningen. En sådan publikationsserie skulle enligt styrelsen säkert bli en aktuell och nyttig "lärobok” på hälso- och sjukvårdens område. Likaledes skulle hälso- och sjukvårdspersonalen även få närmare belyst vad som menas med vetenskap och beprövad erfarenhet på flera olika områden. Nyttan härav torde väl kompensera kostnaderna för en regelbunden publikation av bedömda fall i ansvarsnämnden. Socialstyrelsen förordar därför att ansvarsnämnden tilldelas resurser även för detta ändamål.

.S'veriges läkarliirhuml: Ansvarsnämndens bedömningar och uttalanden i medicinska frågor som genom anmälningar eller eljest har varit föremål för nämndens prövning får i varje särskilt fall anses vara uttryck för vad som anses vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. För

• Sida 115
•  Original

Prop. l978/79:220 115

att underlätta och såvitt möjligt garantera enhetlighet i den centrala instansens bedömningar synes det förbundet vara av mycket stor vikt att denna ges erforderliga resurser att fortlöpande föra ett register över medde- lade beslut uppdelade efter sitt sakinnehåll.

Önskvärt är härjämte att nämndens beslut som innefattar ställningstagan- den av principiell innebörd genom korta referat eller i annan lämplig form kontinuerligt sammanställs och publiceras samt att resurser härför ställs till förfogande. En sådan "Ansvarsnämndens årsbok" kunde lämpligen utfor- mas med domstolsverkets publikation "RRK" som förebild.

Prop. 1978/79z220 116

ansvarsfördefning och om praxis. Inrättandet av ett organ med de uppgifter som har föreslagits tillkomma förtroendenämnderna skulle därför verksamt kunna bidra till en bättre förståelse mellan patient och sjukvårdspersonal. Jag tillstyrker alltså kommitténs förslag på denna punkt.

Uppsala läns landstingskommun: Försöksverksamheten i Uppsala län har visat. att det finns ett stort behov av en verksamhet som kan stå till patienters. f. d. patienters. anhörigas och även personals hjälp i frågor av skiftande att. att hjälpen kan ges utan byråkratisk uppläggning och att hjälpen kan vara konkret och snabb.

Verksamheten kan i stort sett rymmas inom det förslag till organisation som kommittén lägger fram. Många av patientärendena är av den att att de med fördel handläggs inom landstingsområdet och i det fall ett ärende inte går att lösa regionalt är ärendet förberett innan det förs vidare till ansvarsnämnden. Försöksverksamheten i Uppsala län har erfarenhet av att man i vissa fall efter förberedande utredning ändå måste gå vidare fören ännu mer specialiserad utredning. Möjlighet till prövning av ett ärende av en juridisk instans måste således fortfarande ftnnas.

Viktigt är att samtliga landsting inrättar nämnder så att ärenden kan överföras direkt mellan två landsting. F. n. — när många landsting saknar patientombudsman — måste ibland ett patientärende direkt överföras till ansvarsnämnden när annat sjukvårdsområde är inblandat.

Försöksverksamheten visar att de konkreta erfarenheter som patientom- budsmannen har gjort i sitt arbete har varit mycket värdefulla att använda i undervisningen av såväl blivande läkare som annan sjukvårdspersonal. Många missförstånd kan undvikas om sjukvårdspersonal får sin uppmärk- samhet riktad på sådana situationer. som har givit anledning till klagomål från patienter eller anhöriga och lär sig hur man bäst förebygger sådant.

Orsaken till att man inte klarar vissa kontakt- och informationsproblem trots vår välutbyggda hälso- och sjukvårdsorganisation är inte tillräckligt penetrerad i betänkandet. Det hade varit värdefullt om kommittén hade kunnat belysa denna fråga mer ingående med ledning av de praktiska erfarenheter med patientombudsmän som ändå ftnns på olika håll i landet.

[IC/(: Förtroendenämnden skall vara ett organ för kontakt. information och hjälp till patienten. Vi ställer oss i stort sätt positiva till den konstruktion som anges i förslaget.

I detta sammanhang vill vi dock betona att förtroendenämndens tillkomst inte får innebära att den direkta och omedelbara kontakten mellan patient och vårdpersonal som är så viktig för bchandlingsarbetet avbryts. Förtroende- nämndens tillkomst får inte fungera som avlastning för personalen eller tas till intäkt för att nödvändiga personalförstärkningar inte görs.

En förutsättning för att nämnden skall kunna uppfylla sitt syfte är givetvis att information sprids om nämndens uppgifter och vilka frågor den har att behandla. Denna information bör ges omedelbart vid intagningen vid

• Sida 117
•  Original

Prop. l978/79z220 1 17

vårdinstitution och härutöver spridas till ”patienter" som inte är institutions- bundna samt till övrig allmänhet. Härvid måste beaktas att man tillgodoser de krav på informationens utformning som olika handikappgrupper har. Den måste vara anpassad till bl. a. synskadades och dövas behov. Handikappor- ganisationerna kan ge närmare upplysningar om berörda handikappgruppers krav. Om patient inte kan tillgodogöra sig någon information måste man tillse att en person som är patienten närstående eller är ombud för patienten informeras.

Vi vill med skärpa framhålla angelägenheten av att patientens rätt tillgodoses. ldc intressekonflikter som ofta uppkommer mellan arbetsgivare och personal användes ofta patienter som slagträ.

Vid "maskningsåtgärder" från personals sida blir patienterna ofta drabbade — erhåller inte nödvändig vård etc. Själva har de begränsade möjligheter att göra sig gällande.

Patienten kan känna sig främmande i den tidspressade sjukhusmiljön. Det kan vara svårt att ta upp frågor som rör behandlingsformer och andra problem.

Patienten måste därför få möjlighet att diskutera igenom olika spörsmål med någon representant från den egna intresseorganisationen när han/hon så önskar. Detta kan bl. a. vara angeläget före en patientkontakt med nämnden. Det bör givetvis vara självklart att någon från patientens intresseorganisation — om patienten så önskar — ska kunna få bistå patienten i kontakten med nämnden.

TCO: Organisationen ser positivt på förslaget om inrättande av förtroen- denämnder.

Emellertid avvisar TCO förslaget om rätten att uppdra åt annan nämnd att vara förtroendenämnd liksom om rätten att tillsätta två nämnder. Förtroen- denämnderna kommer att få en så viktig funktion. att de bör vara helt fristående. Förtroendenämnderna bör tillsättas i samråd med personalorga- nisationerna och inte enbart bestå av tjänstemän inom landstinget eller kommunen.

TCO finner det välbetänkt att för förtroendenämnd inrättas eget kansli och att nämnderna tilldelas resurser och ledamöter i erforderlig utsträckning för att tillfredsställa föreliggande behov. Dessutom är det viktigt att information om förtroendenämndernas verksamhet och hur man kommcri kontakt med dem sprids inom landstinget eller kommunen.

.S'veriues läkar/iirbttnd: Medicinalansvarskommitténs förslag om inrättande av regionala förtroendenämnder. avsedda att fungera som organ för kontakt. information och hjälp till patienter framstår som ett komplement till ansvarsnämnden. Förbundet kan dela uppfattningen att många anmälningar till ansvarsnämnden har sin grund inte i att patienten har uppfattat vården ' som bristfällig utan mera att det för patienten kvarstår ett antal obesvarade frågor. De föreslagna nämndernas verksamhet kan därför troligen förväntas bidra till att ett antal presumtiva ansvarsnämndsärenden kan slutbehandlas

• Sida 118
•  Original

Prop. 1978/79:220 118

på ett tidigare stadium.

Slutligen kan förbundet inte dela kommitténs uppfattning att nämnden skall vara fakultativ i den meningen att arbetsuppgifterna skall kunna läggas på en redan befmtlig nämnd. Enligt förbundets uppfattning föreligger då stor risk att ”förtroendeuppgifterna” kommer i skymundan bland övriga arbets- uppgifter och förtroendeverksamheten därmed inte får den genomslagskraft som bör tillkomma den.

Följande remissinstanser är negativa eller tveksamma till kommitténs förslag om inrättande av ansvarsnämnder: RÅ . konsuntentverket. kriminal- värdsstyrelsen. Svenska kommttn/örbundet. Landstings/öronnder. Östergöt- lands. Kalmar. Blekinge. ll-la/möltus. Ila/lands. l-"iirmlands. Örebro. Koppar- ÖPFKS. Gävleborgs. Vit'sterhottetts och Norrbottens lötts landstingskommutter. Göteborgs. Malmö och Gotlands kommuner samt SACO/SR.

L(llllleill.E-$/Öl'blHide! (majoriteten): Det finns starka motiv för att underlätta kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvården. Genom informa- tion. rådgivning och möjlighet för patienten att framföra sina åsikter etc. kan man på ett tidigt stadium reda ut eventuella missförstånd och på så sätt minska behovet av att gå vidare till ansvarsnämnden som härigenom skulle kunna avlastas många ärenden. Förbundet är således i huvudsak positivt till förslaget om förtroendenämnder. men är i detta skede tveksamt till om en sådan funktion skall göras obligatorisk genom lagstiftning. Möjlighet att fakultativt inrätta ett motsvarande förtroendemannaorgan föreligger redan i". n. genom kommunallagen. Verksamheten sådan den beskrivs i utredning- en är ännu i huvudsak oprövad. varför förbundsstyrelsen anser att det före särskilda lagstiftningsåtgärder bör ges möjlighet till försöksverksamhet med förtroendenämnder. Sjukvårdshuvudmännen kan härigenom utforma verk- samheten efter lokala förhållanden och förutsättningar.

Lan(lstings/örbundet (styre/sens socialt/entokratiska ledamöter): Det finns visserligen starka motiv för att underlätta kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvården. Information. rådgivning och möjligheter för patienten att på ett tidigt stadium framföra sina åsikter är viktiga led i detta sammanhang. Enligt förbundsstyrelsens mening är de föreslagna förtroen- denämnderna inte någon lämplig väg att tillgodose dessa kontakt- och informationsbehov. Sjukvårdshuvudmännen bör få utforma verksamheten efter lokala förhållanden och förtttsättningar. Skulle. något landsting vilja inrätta ett särskilt förtroendemannaorgan föreligger möjligheter härtill redan genom gällande lagstiftning.

Statskontoret: Detta problem torde vara svårt att lösa lagstiftningsvägen. Enligt statskontorets mening är det främst ett utbildningsproblem där vårdpersonalen måste ges bättre kunskaper om hur patienterna upplever sin vårdsituation. Patienterna måste även informeras om vilka vägar som står öppna inom sjukvårdsorganisationen för framförande av kritik och klago- mål.

• Sida 119
•  Original

Prop. 1978/79z220 119

Många landsting har på eget initiativ startat verksamheter med bl.a. patientombudsmän inom detta område. Enligt statskontorets mening borde resultatet av denna verksamhet utvärderas innan verksamheten regleras via lagstiftning. -

lf'iirrrt/arrds läns landstingskomrnttrt: År 1974 beslutade Värmlands läns landsting att en funktion som patientkontaktman skulle inrättas vid länets sjukhus. Vid företagen utvärdering av patientkontaktmännens verksamhet år 1975 och med förfrågningar åren 1976 och 1978 har det framkommit att bcsöks- och kontaktfrekvensen har varit låg även om en viss ökning har märkts.

Den i utredningen föreslagna förtroendenämnden kommer i stort att fylla samma funktion som en patientkontaktman. Möjligtvis kan sägas att förtroendenämnden enligt förslaget får en något mer utredande uppgift. Med anledning av den relativt låga ärendefrekvensen hos patientkontaktmännen anser landstinget att det vore förhastat att genom lagreglering låsa formerna för kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen som utredningen föreslår. I stället bör det ges möjligheter att inrätta förtroende- nämnder på försök under en prövotid på förslagsvis två år. Efter försökstidens utgång bör en utvärdering ske av förtroendenämndernas verksamhet. Först därefter kan man ta ställning till formerna för kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen.

RÅ: Det kan ifrågasättas om inte de föreslagna förtroendenämnderna innebär en överorganisation. Motsvarande informationsbehov finns hos den rättssökande allmänheten. Detta behov har man sökt tillgodose på olika sätt. Så t. ex. finns regler om att tingsrätt i s. k. småmål skall när det behövs gå allmänheten till handa med lämpliga hänvisningar om vad rättssökande har att iaktta för att ta till vara sin rätt. Domstolen skall vid behov också lämna rättssökande allmänna upplysningar om hur ansökan om stämning eller yttrande över sådan ansökan bör avfattas och om förfarandet i övrigt i rättegången. I praktiken fullgörs dessa uppgifter av en särskild tjänsteman vid domstolen. Det bör övervägas om inte motsvarande ordning skulle kunna användas också inom hälso- och sjukvården. Övertygande skäl för att inrätta särskilda nämnder förinformation harenligt min mening inte förebragts. Det borde vara tillräckligt att det vid varje sjukhus och vårdinrättning ftnns särskilda tjänstemän som tillgodoser patienternas intressen. Den av mig skisserade lösningen skulle innebära en snabbare handläggning och framför allt en för patienten nödvändig direktkontakt.

Krimirralvårdsstyrelsen: För att tillgodose intresset av att ett kontakt- och informationsorgan för patienterna tillskapas bör enligt styrelsens mening ytterligare övervägas om inte en ordning med en särskilt utsedd förtroende- vald person kunde vara tillfyllest. En annan möjlighet. som skulle tillgodose kravet på kontaktorganets fristående ställning. vore att utreda huruvida funktionen i fråga kunde hänföras till de allmänna advokatbyråernas verksamhet. '

• Sida 120
•  Original

Prop. 1978/79:220 120

Kortsurnentverket: Verket delar kommitténs uppfattning att det finns skäl att skapa ett särskilt organ som patienterna kan vända sig till med frågor och klagomål och som kan vidarebefordra synpunkter och önskemål och utreda påstådda missförhållanden. Kommittén anser att övervägande skäl talar för att detta organ får en anknytning till de kommunala sjukvårdshuvudmän- nen. Särskilt önskemålen att organet lätt kan nås av patienterna och att det skall ha god kännedom om de lokala förhållandena kan tillgodoses genom en sådan lösning. Den har dock också klara nackdelar. En väsentlig brist är att sjukvård som bedrivs i statlig eller privat regi samt folktandvården och omsorgsvården kom meratt ligga utanför förtroendenämndernas kompetens. Den lokala anknytningen medför vidare att det blir svårt att genomföra landsomfattande enhetliga informations- och andra insatser. Patienternas möjlighet att få information. hjälp och stöd kommer också att variera från landsting till landsting beroende på hur stora resurser som har avsatts för verksamheten. Kostnaderna att inrätta förtroendenämnder med tillräckligt stora kansliresurser i de 23 landstingen och de tre kommuner som inte deltar i landsting kommer att bli betydande.

Kommittén har inte beräknat vilka kostnaderna kan komma att bli för en effektiv organisation. men det ftnns skäl att tro att de blir så höga att man måste ställa sig tveksam till om alla landsting — och de tre kommunerna — kommer att anslå tillräckliga resurser.

Dessa invändningar leder till att man enligt verkets mening inte utan ytterligare överväganden bör avvisa tanken att i stället för förtroendenänm- derna inrätta ett statligt kontakt- och informationsorgan. På så sätt vinner man i enhetlighet och effektivitet. Man får dessutom en institution som med stor sannolikhet blir billigare än ett stort antal lokala organ. För att kontakt- och informationsorganet skall kunna bedriva sin verksamhet på ett kraftfullt sätt kan det också vara en fördel om det intar en fristående ställning gentemot de vårdande organen. Enligt verkets mening ftnns det ingen motsättning mellan den sjukvårdspolitiska strävan att decentralisera vården och inrättan- det av ett statligt kontakt- och informationsorgan. Varken detta eller de föreslagna förtroendenämnderna skulle ha till uppgift att handha själva vården. Samtidigt som det ären fördel för patienterna att kunna vända sig till en tjänsteman som är fristående från vårdgivarna kan det vara till gagn för kuratorer och annan hälso- och sjukvårdspersonal att kunna hänvisa patienter till en sådan. Om en "patientombudsmannainstitution" inrättas med den funktion som förut har angetts bör denna också kunna anförtros de uppgifter som här är i fråga.

SACO/SR: Förtroendenämnder borde tillskapas utan sådan anknytning till kommunallagstiftningen som har föreslagits av kommittén. De bör i stället inrättas som fristående organ. Detta kan motiveras — förutom med de angivna svårigheterna — av att det är väsentligt att organ med den föreslagna uppgiften verkligen åtnjuter stort förtroende hos såväl offentligt anställda

• Sida 121
•  Original

Prop. l978/79z220 121

som privatpraktiserande vårdgrupper liksom hos patienterna.

Detta förtroende torde lättast kunna åstadkommas genom en sådan sammansättning av nämnden att företrädare för de privat verksamma inom hälso- och sjukvården bereds möjlighet att delta i nämnden.

Kalmar lärts lartdstirtgskommttrt: En lösning för att komma till rätta med fall där behov av hjälpinsatser av från sjukvårdsansvariga fristående organ föreligger vore att lägga dessa uppgifter på länsläkarorganisationerna. Läns- läkarna är väl förtrogna med de lokala förhållandena och skulle lätt kttnna kanalisera eventuella klagomål och bidra till att eventuella missförstånd avhjälptes.

Den föreslagna nämndens andra uppgift att vara organ för ökad kontakt och information gentemot patienterna skulle kunna lösas via klinikförestån- darna. Dessa torde dessutom ha större möjlighet att sköta kontaktverksam- heten på ett personligt och informellt sätt samtidigt som informations- uppgifterna skulle bli totalintegrerade i sjukvårdsorganisationens löpande verksamhet. något som av kommittén har framhållits som väsentligt.

RS.-'l-IH: Även om förtroendenämnd inrättas bör en regional patientom- budsmannainstitution byggas upp och patientorganisationen skall ha ett avgörande inflytande på institutionen.

Några remissinstanser har kommenterat förslagen i fråga. förtroende- nämndernas kompetens. arbetsuppgifter. sammansättning och arbetsfor- mer.

Knrrtpetens och arbetsuppgifter

Sveriges läkarförbund: Enligt förbundets mening är kommitténs resone- mang om nämndens kompetens något svårförståelig. Såvitt framgår kan de föreslagna förtroendenämnderna inte fatta några bindande beslut i angelä- genheter som enligt sjukvårdslagen ankommer på sjukvårdsstyrelse. direk- tion etc. och inte heller i övrigt utfärda några bindande direktiv. Eftersom nämndernas verksamhet således väsentligen är inskränkt till framställningar, påpekanden och förslag saknas enligt förbundets mening anledning att avgränsa något särskilt kompetensområde. Vidare delar förbundet kommit- téns tveksamhet inför förslaget att förtroendenämnderna skall bedöma frågor om fortsatt medicinsk vård. ombesörja tidsbeställning. verka för kontinuitet etc. Det synes som om sådana befogenheter för nämnderna på ett avgörande sätt skulle kunna få inflytande på sjukvårdspersonalens arbetsförhållanden. I allt fall måste denna typ av bedömningar ställa mycket stora krav på kompetensen hos förtroendenämndernas ledamöter och handläggare. Förbundet måste tyvärr också ställa sig tveksamt till kommitténs uttalande att nämndverksamheten inte får innebära att någon skall kunna skaffa sig fördelar på annan vårdsökandes bekostnad. Uttalandet synes mera vara ett önsketänkande än baserat på reella förhållanden.

Skaraborgs lärts landstingskommun: Förtroendenämndens kompetens före-

• Sida 122
•  Original

lProp. l978/79:220 122

slås begränsad till den sjukvård som huvudmännen enligt sjukvårdslagen är skyldiga att ombesörja. Utanför denna nämnds kompetens faller således tandvården. [sammanhanget åberopas pågående arbete med ny sjukvårdslag och kommittén påpekar att vid en utvidgning av sjukvårdshuvudmännens ansvarsområde enligt sjukvårdslagen till att omfatta även tandvården bör omprövning ske av förtroendenämndens kompetensområde. F.nligt sjukvårdsstyrelsens mening finns inte minst praktiska skäl som talar för att förtroendenämnderna redan i ett tidigare skede också får handlägga frågor angående tandvård.

Kommittén behandlar något i den allmänna motiveringen frågan om förhållandet mellan sjukvårdsstyrelsen och förtroendenämnden. Sjukvårds- styrelsen vill i sammanhanget peka på möjligheten att åstadkomma en mer formell precisering. Det bör av författningstext framgå att förtroende- nämnden inte äger fatta beslut som ankommer på sjukvårdsstyrelsen att fatta.

Stockholms läns lanclstittgskontntun.' Möjligheten att låta omsorgsvårdcn ingå i förtroendenämndens arbetsområde bör övervägas. Detta bör givetvis påverka nämndernas sammansättning.

Landstings/örbuntlet (majoriteten): Förtroendenämnds verksamhet bör i princip även innefatta folktandvård och omsorgsverksamhet.

Kronobergs läns [(Illl/SliILL'S/t'nmnlllll.' Utskottet ser inget avgörande skäl för uppskov med att all hälso- och sjukvård. även den privata. kommer under nämndens behörighet utan vill uttala vikten av att lagtexten utformas så att nämnden ges befogenheter att inte enbart ge patient i privat vård hjälp och tillgodose hans behov av kontakt och information. utan även meddela synpunkter till ifrågavarande vårdgivare.

Östergötlands lärts lattdstingskontntun: I den allmänna motiveringen i utredningen anges att förtroendenämnderna skall kunna handlägga frågor som rör privat sjukvård lika väl som den offentligt drivna verksamheten. I praktiken torde det bli mycket svårt att hävda någon som helst ställning gentemot privata yrkesutövare. En dylik ordning skulle kunna uppfattas som om sjukvårdshuvudmännen har fått en tillsynsuppgift utan att ha den kompetens en sådan förutsätter. Landstinget förordar därför att. om förtro- endenämnder inrättas enligt förslaget. dessa nämnder inte skall ges i uppgift att övervaka den privata sjukvården utan på detta område enbart ges uppdrag att förmedla kontakt mellan patienter och privata vårdgivare och att förmedla information till patienter som vänder sig till nämnden.

Gävleborgs läns Iandstittgskomntun: Landstinget anser att gränsdragningen mellan förtroendenämndernas och ansvarsnämndens verksamhet bör ytter- ligare preciseras och att förtroendenämndernas roll i förhållande till lands- tingens ordinarie förtroendemannaorganisation bör diskuteras ytterligare.

Gotlands kommun: Nämnden måste i större eller mindre utsträckning basera sitt ställningstagande på rent medicinska bedömningar. Nämnden skall visserligen inhämta information från läkare och annan sjuk-

• Sida 123
•  Original

Prop. l978/792220 123

Vårdspersonal men skall själv göra en slutbedömning. där olika intressen och kanske olika uppgifter står mot varandra. Även om det knappast har varit axl/sikten kan nämnden därigenom komma att verka som en domstol i även rent medicinska och medicinskt-etiska frågor. Dess huvuduppgift är givetvis att söka bilägga konflikter och att tillvarata patientintresscn och det vore därför olyckligt om dess uppgifter utformas så. att nämnden riskerar att själv komma i konflikt med andra intressenter — sjukvårdsstyrelse. sjuk- husdirektion. sjukhusledning. läkare och annan vårdpersonal.

Att som utredningen har förutsatt helt avstå från att avgränsa eller precisera nämndens uppgifter och kompetens och överlämna regleringen härav till lokala beslut måste därför inge tveksamhet.

Göteborgs- och Bohus läns landstingskontmun ifrågasätter starkt om nämn- den bör pröva behovet av medicinsk vård och ordna med tidsbeställning. Att all hälso- och sjukvård. även privat, på sikt skulle komma under nämndens kompetens finner landstinget orimligt.

Sattttttattst't'trttittg

Uppsala läns landstingskomntutt anser att nämnden bör ha en självständig ställning. vara politiskt sammansatt samt försedd med medicinsk och . administrativ expertis. Ordföranden i hälso- och sjukvårdsstyrelsen bör vara självskriven ledamot. Till nämnden bör länsläkaren och chefsläkaren vid centrallasarettet knytas som medicinska experter.

Svenska Ic'ikaresällskapet anser att chefsläkare bör ingå i de lokala förtro- endenämnderna.

Arbetsformer

Uppsala läns /(Ill(l'5lilIgS/t'unlmlll].' Utredningen skisserar förtroendenämn- dens vcrksamhetssätt. men menar att respektive landsting skall ha frihet att avgöra hur handläggningen av ärendena skall ske inom nämndens kansli. Erfarenheter från försöksverksamheten i Uppsala län visar tydligt att det är nödvändigt att det finns en särskild kontaktperson. som patienterna kan vända sig till. och som är lätt att nå. En del information och tillrättalägganden kan delegeras till denna kontaktman (tjänsteman). medan andra ärenden måste hänskjutas till nämnden. Av försöksverksamheten har vidare framgått att det är en fördel om kontaktmannen har en medicinsk bakgrund med god kännedom om författningar och bestämmelser som reglerar den praktiska sjukvården. Viktigt är också att kontaktmannen har god kännedom om det egna landstingets verksamheter samt om möjligt har utredningserfaren- het.

När det gäller patientfrågor utanför den rent sjukvårdande verksamheten bör kontaktmannens uppgifter kunna begränsas till att överlämna ärendet till en viss utsedd tjänsteman inom berörd myndighet. Det bör utarbetas klara

• Sida 124
•  Original

Prop. 1978/79:220 124

och smidiga samarbetsformer mellan sjukvårdens kontaktman å ena sidan och socialvården och försäkringskassan å den andra. En patient skall inte själv behöva vända sig till flera myndigheter för att få hjälp med olika delproblem i sin situation.

Statens ltantlikappräd: Vi anser att inom psykiatrin patientens upplevelse av att nämnden verkligen tar sig an hans/hennes sak blir starkare om någon från den egna intresseorganisationen (i de fall sådan finns) får närvarorätt vid nämndens sammanträde.

9. Patientjournaler

Allmänt

Några remissinstanser har kommenterat lagstiftningen om journaler. skyldigheten att föra journal och journalers innehåll.

10: De regler som finns rörande patientjournaler består till största delen av administrativt utfärdade föreskrifter med olika grad av precisering. Reglerna är svåra att överblicka och åtskilliga brister föreligger. På ett flertal områden saknas t. ex. bestämmelser om vem som skall förajournal och vad en journal skall och inte skall innehålla. Det saknas också regler om vilka handlingar som skall anses tillhöra journalen. Jag delar därför kommitténs uppfattning att en översyn av hela det rådande systemet med journalföring är motive- rad.

Statskontoret stöder utredningens förslag men anser att en väsentlig fråga i detta sammanhang är att påskynda arbetet att reglera hur en journal bör föras och vad den bör innehålla.

HCK: [ likhet med utredningen anser vi att mot bakgrund av patient- journalens betydelse för patienten vad gäller säkerhet i vården och behovet av

• Sida 126
•  Original

Prop. 1978/79z220 126

integritetsskydd bör ”en genomgång av och ett försök att samordna reglerna för i vilka fall'och av vem journal skall föras vidtas". Vi anser att denna utredning bör genomföras i samråd med olika patientorganisationer.

Det finns f. n. inte regler som skyddar patient mot videobandinspelningar och reglerar dessa bands användning i undervisningssyfte. Om patienten har gett sitt tillstånd eller inte anser vi inte vara relevant ty om denne är t. ex. psykotisk eller deprimerad kan övertalning till ett accepterande lätt ske. Regler måste utformas som ger patient erforderligt skydd.

En integritets- och sekretessfråga som inte berörs av kommittén är förvaring av journaler. Vi anser att det i lag eller annan författning skall stadgas hur sådana handlingar skall förvaras om så inte redan är föreskrivet. och att det även skall anges vilka personer som skall kunna ha tillgång till journalarkiv eller journal.

Maltttöltus läns landstingskommun: Frågor om tystnadsplikt och sekretess förjournaluppgifter utreds i annan ordning. Detta borde dock inte ha utgjort hinder för utredningen att ta ställning till frågorna om vad journal skall innehålla och hur den skall föras. Även om de organisatoriska förhållandena inom sjukvården är olika hade den nu föreslagna lagen kunnat innehålla de grundläggande reglerna för journalföring. Behov har. som utredningen antyder. visat sig finnas bl. a. för regler om ändring ijournal. Reglerna om förfalskningsbrott i 14 kap. brottsbalken utgör — mot bakgrund av några aktuella fall — inte något egentligt skydd mot obehöriga eller felaktiga ändringar i journaler. .

RSMH: Förbundet anser att journalen bör uppdelas i.olika avsnitt t. ex. diagnos. medicindosering. reaktioner på mediciner samt dagliga anteck- ningar om patientens tillstånd. Vi anser dessutom attjournal inom psykiatrin alltid skall föras i samråd med patient.

Förbundet anser vidare att det noggrant skall i lag specificeras vilken information som får spridas inom eller mellan myndigheter.

Förbundet anser att företagsläkares och försäkringsbolags rätt att efter patients medgivande få ta del avjournaler starkt skall begränsas om inte helt förbjudas.

I detta sammanhang vill förbundet påpeka att alla uppgifter. fotografier. bandinspelning och videoinspelning måste anses falla under sekretesslagens bestämmelser. Om patient har gett sitt tillstånd eller inte beträffande videoinspelning anser vi inte vara relevant. Är man i ett dåligt psykiskt skick kan man lätt övertalas att acceptera en inspelning som man senare ångrar. Det förefaller dessutom vara mycket märkligt att man enligt LSPV är ur stånd att ta vård om sig själv. men däremot är fullt rättskapabel att fatta ett beslut om en eventuell videoinspelning.

Förbundet anser vidare att bättre utarbetade och mer detaljerade föreskrif- ter förjournalföring utarbetas av socialstyrelsen i samråd med riksomfattande patientorganisationer. Förbundet kräver lagstadgad rätt för patient att göra tillägg till journal.

• Sida 127
•  Original

Prop. 1978/79z220 127

RSMH kräver oinskränkt rätt att efter viss tid. förslagsvis ett år. efter utskrivning få ta del av hela journalen inklusive andra relevanta handling-

Elf.

Rätt att ta del av journal

Kommitténs förslag att ge patient rätt att ta del av sin journal inom den privata hälso- och sjukvården med samma begränsningar som inom den offentliga hälso- och sjukvården tillstyrks eller lämnas utan erinran i huvudsak av samtliga remissinstanser. Några instanser framför dock kritik i detaljfrågor.

Socialstyrelsen: Frågan om en patients rätt att ta del av sin journal inom privat och offentlig sjukvård har diskuterats i olika sammanhang och det synes för de flesta patienter enligt socialstyrelsens uppfattning ganska oförståeligt att olika regler gäller härvidlag. Styrelsen finner det därför tillfredsställande att enligt förslaget i huvudsak samma regler kommer att bli tillämpliga.

Emellertid torde förslaget medföra flera praktiska problem. t. ex. när det gäller läkare som saknar fotokopieringsutrustning. Socialstyrelsen bedömer dock i likhet med kommittén att dessa problem inte är oöverstigliga. Ett annat spörsmål är vad patienten skall erlägga i avgift för en avskrift av sin journal inom den privata sjukvården. Härvidlag har kommittén endast uttalat att den som önskar få en avskrift får betala den avgift som begärs och som inte är oskälig samt att närmare föreskrifter härom inte torde behövas.

Enligt 2 kap. 12 & tryckfrihetsförordningen skall allmän handling, som får lämnas ut. på begäran genast eller så snart det är möjligt tillhandahållas den som önskar ta del därav. För att en framställning om utlämnande av en journal iden privata sjukvården inte onödigtvis skall förhalas anser styrelsen att en liknande tidsspärr bör införas även inom denna sektor.

Redan i dag får de flesta patienter ta del av sina journaler hos en privatpraktiserande läkare. Det synes därför inte bli alltför många gånger som en läkare kommer att vägra sina patienter att ta del av sina journaler och därmed behöva hänskjuta frågan till socialstyrelsens prövning. Med hänsyn härtill och sedan läkaren väl har bedömt att enjournal inte bör utlämnas. har inte styrelsen något att erinra mot att kommittén kategoriskt har föreslagit att själva hänskjutandet skall ske genast.

En kostnadsfråga som kommittén inte har berört är läkarens kostnad för att hänskjuta frågan om utlämnande av en journal till socialstyrelsen för prövning och upprättandet av ett eget yttrande i samband därmed. Styrelsen anser inte att patienten i dessa fall skall svara för kostnaderna.

Arbetarskyrltlsstyrelsen: [ flera fall har man inom företagshälsovården följt de principer. som gäller för allmänna handlingar enligt sekretesslagen. Det kan framstå som en fördel. att detta handlingssätt konfirmeras och regleras antingen i enlighet med lagförslaget eller genom den lagstiftning som väntas

• Sida 128
•  Original

Prop. 1978/79:220 128

om handlingssekretess och tystnadsplikt.

SACO/SR och Sveriges läkarförbund är positiva till principen att även patienter inom den privata hälso- och sjukvården skall få rätt att ta del av sina journaler.

Det hade enligt dem dock varit värdefullt om bestämmelserna hade kompletterats såtillvida att önskvärdheten av att patienten tar del av uppgifterna i samråd med läkare. tandläkare etc. hade framhållits.

Några remissinstanser har kritik mot detaljer i förslaget. Kammarrätten i Stockholm: Kommittén föreslår i 95 förslaget till till- synslag den nyheten. att patientjournal som inte är allmän handling skall på begäran av den vars vård eller behandling journalen avser på vissa villkor tillhandahållas honom. I specialmotiveringen till paragrafen uppger emel- lertid kommittén att bestämmelsens utformning inte avser att utesluta att den som är behörig ställföreträdare i förekommande fall får tillgång till journalen. Lämpligheten härav kan ifrågasättas men. om så ändå anses böra gälla. bör detta komma till uttryck i paragrafen. l sammanhanget må påpekas att kommittén i 245 nyssnämnda lagförslag föreslår. att nära anhörig till patient kan bli behörig göra anmälan till ansvarsnämnden.

Statens ltandikappråd: Rådet vill inte hävda oinskränkt rätt för patient att ta del av sinjournal. men inom psykiatrin anser vi med hänvisning till befintligt system i Norge. att journalen eller de delar av journalen som inte enligt gällande rätt bedöms lämpliga för patienten att ta del av bör vara tillgängliga genom ombud. förslagsvis patientens advokat.

Sekretessen mellan myndigheter är i dag inte särskilt reglerad. Rådet anser att det vore önskvärt med en strikt reglering av vilken information om enskild som får spridas mellan olika myndigheter.

Vi anser också att det är önskvärt att användandet av s. k. videobandin- spelningar. bandinspelningar m. m. i undervisningssyfte och behandlings- syfte regleras i lag.

Sveriges allntänna patient/ärening: ] 95 stadgas rätten att ta del av t. ex. privatläkarensjournal. vilket vi noterar med tillfredsställelse. [ andra stycket stadgas "om tillhandahållandet kan ske utan att ändamålet med vården eller behandlingen motverkas eller någons personliga säkerhet sättes i fara". Detta stycke rimmar illa med grundprincipen. att sjukvård i Sverige i första hand är frivillig. Föreningen utgår från önskemålet. att patienten erhåller en obegrän- sad rätt att ta del av sin journal. Föreningen vill ifrågasätta att patient verkligen skulle kunna skadas av att ta del av journalen. Innan man kan slutligen ta ställning i detta hänseende. krävs en undersökning angående de kända skador som har uppstått i detta sammanhang. Föreningen förordar därför. att frågan utreds närmare. En sådan utredning borde även omfatta sådana fall. då patient har skadats genom att vägras ta del av sin journal. Journalförarens yttrande över journalen måste betraktas som en del av densamma.

• Sida 129
•  Original

Prop. l978/79:220 129

Försu'r'rirtg avjourrta/er m. trt.

Kommitténs förslag att socialstyrelsen under vissa förhållanden skall kunna besluta attjournal skall förstöras tillstyrks eller lämnas utan erinran av flertalet remissinstanser. Flera remissinstanser motsätter sig dock förslaget helt eller delvis.

Följande remissinstanser tillstyrker förslaget: Svea hovrätt. statskontoret, .lO. Stockholms. Blekinge. Kristianstads. rl'lalrnältus. Kopparbergs och Norr- bottens lärts lartdstingskontrrtuner. Gotlands kommun och Sveriges medicinsk- juridiska , förening.

JO: Kommittén har med hänsyn till att ny lagstiftning rörande de organisatoriska förhållandena inom hälso- och sjukvårdsområdet har avise- rats begränsat sitt förslag till att avse rätt för patient att ta del av journal som förs inom privat hälso- och sjukvård samt rätt för patient att under vissa förutsättningar få sin journal helt eller delvis förstörd. Jag har ur principiell synpunkt ingenting att erinra mot dessa förslag. Behovet av en möjlighet att få sjukjournal helt eller delvis förstörd har illustrerats i ärenden hos JO.

I många fall harjournal i kopia eller transumt tillställts andra myndigheter. t. ex. försäkringskassa. socialförvaltningar och domstol. 1 de fall där man anser attjournal skall kunna förstöras borde möjlighet finnas att förstöra alla exemplar av journalen.

.S'toekltolrrts läns lanästirtgskontmun: Mycket viktigt är förslaget att ge patient rätt att få delar av eller hela journalen förstörd. Det är angeläget att patient som känner sig kränkt eller besvärad av en ömtålig journalanteckning skall kunna få den utplånad. 1 ett ärende i landstinget har en sådan begäran hittills inte kunnat tillgodoses.

Även TCO anser förslaget väl utformat och har inte någon erinran emot detsamma. TCO framhåller dock att det inte är tillfredsställande attjournaler gallras ut och förstörs efter viss tid. Många sjukdomstillstånd har lång latenstid. något som speciellt har observerats vid miljöbetingade sjukdomar. exempelvis inom arbetsmiljöområdet. Ur forskningssynpunkt är det därför viktigt att journaler bevaras för att undersökningar i efterhand skall kunna göras. Den medicinska forskningen ävensom en skadad patient bör tillför— säkras möjligheten av tillgång till patientjournalen under längre tid.

Följande remissinstanser är negativa eller tveksamma till förslaget: (Il'bPllIl'S/(j*(It/SSÅW'P/SPH. riksarkivet, riksförsäkringsverket. UHÄ. Karolinska sjuk/ruset. Lartdstingsförburtdet, Göteborgs och Malmö korttrttuner, LO. SA ( 'O/ SR. RSMH. Sveriges allmän/ta patientförening och Sveriges läkarförbund.

Riksarkivet: Om den föreslagna utgallringen av patientjournaler på den enskilde patientens begäran sätts i verket kommer grundvalarna att undan- ryckas för det på regeringens uppdrag av riksarkivet den 10 februari 1978 utfärdade cirkuläret med allmänna råd om gallring i vissa medicinska arkiv. i vilket ges möjlighet till en långtgående utgallring av journaler. Förutsätt- ningen för denna vittgående gallring är att vissa sjukhus och sjuk- vårdsområden undantas från gallringen och att journalarkiven hos dem

• Sida 130
•  Original

Prop. 1978/79z220 130

bevaras för framtiden som typarkiv för att stå till forskningens förfogande. Förslag om utgallring av medicinsk dokumentation på grund av integritets- skäl avvisas också helt. Sådan gallring kan endast tänkas bland dejournaler som är utgallringsbara enligt riksarkivets nämnda'cirkulär— epikriserna dock undantagna. 1 de ovan nämnda typarkiven kan däremot inte accepteras gallring av integritetsskäl. Även ett genomförande av den föreslagna gallringen kan åsamka patienten själv medicinska eller ekonomiska skador och den innebär ett negligerande av journalernas forskningsvärde. Ett genomförande av kommitténs gallringsf'örslag skulle kunna innebära en urholkning av utfärdade allmänna råd om gallring i medicinska arkiv. Det torde också finnas anledning att starkare än kommittén har gjort betona önskvärdheten av att sjukvårdspersonalen genom bevarade handlingar kan skyddas mot obefogade anklagelser eller misstankar.

Lagförslaget att socialstyrelsen skall komma att fatta beslut om utgallring av patientjournaler kritiseras. Förslaget innebär ett utökande av antalet gallringsbeslutande myndigheter. vilket medför risk för oenhetlighet och osäkerhet och kan bli till men för administration och forskning. Kontrollen av gallringen i myndigheternas arkiv kommer att försvåras och forskningen kommer att i framtiden allt oftare stöta på luckor i materialet. som en följd av att gallringsbeslut har fattats utan medverkan av arkiv- och forskningsex- pertis. Riksarkivet har enligt allmänna arkivstadgan (1961 :590) att besluta om gallring hos de statliga myndigheter för vilka denna stadga är gällande och som därjämte enligt regeringens beslut den 8 december 1977 har att meddela allmänna råd om gallring i kommunala arkiv. Socialstyrelsen har knappast någon erfarenhet av gallringsutredningar. och sådana torde bli nödvändiga att utföra från fall till fall om lagförslaget vinner beaktande. De kommitterade har inte uppmärksammat svårigheterna med sådana utredningar där patien- tens egna önskemål skall vägas mot journalinformationens medicinska betydelse för vård och behandling av patienten samt mot av samhället föreskrivna eller rekommenderade bevarandetider vilka har tillkommit i syfte att tillgodose tillsyns- och varierande forskningsintressen. Riksarkivet anser att beslutandet om gallring eller utfärdandet av allmänna råd om gallring beträffande medicinsk dokumentation som hitintills bör åvila riksarkivet. Liksom tidigare har skett bör gallring i medicinska arkiv ske först efter samråd med socialstyrelsen.

Nu existerande och eventuellt kommande nya sekretessregler bör kunna ge ett tillräckligt skydd mot missbruk av innehåll i patientjournalerna. Fasta regler för hur en journal skall avfattas bör kunna lämna garanti för att onödiga uppgifter. som kan uppfattas som stötande. inte ingår i journalmaterialet. Riksarkivet anser att ett fullt acceptabelt integritetsskydd bör kunna erhållas genom sekretesslagstiftning.

Ull/1 ställer sig tveksamt till förslaget om att patientjournal skall kunna förstöras efter särskild ansökan av patienten och efter prövning av socialsty- relsen. UHÄ anser att det är svårt att förutsäga det framtida värdet av en journal. både från medicinsk och från forskningssynpunkt.

• Sida 131
•  Original

Prop. l978/79:220 131

.»trhetarskv:ltl.s.st_t-=r'el.sert: Samma skäl som har åberopats för styrelsens insyn i patientjournalerna som ett led i den allmänna arbetsmiljötillsynen gör sig här gällande som skäl mot förstöring. Journalantcckningar. som initialt inte har bedömts ha arbetsmedicinskt värde kan även långt senare visa sig vara av intresse för arbetsmedicinsk forskning eller vid arbetsskadeutredningar. Det bör sålunda vara möjligt att ta vederbörlig hänsyn till denna forskning och dessa utredningar vid prövningen om förstöring får ske.

Riks_försäkringsverket: Riksförsäkringsverket vill peka på särskilt två områden där det från socialförsäkringens synpunkt är av intresse att journalen bevaras.

I arbetssjukdomsärenden kan de fylla en viktig funktion för fastställande av den dag. då Sjukdom har visat sig — den s. k. visandedagen — och för uppspårande av samband mellan skadlig påverkan och aktuella sjukdomar. Vid handläggning av ärenden rörande rätt till handikappersättning till äldre personer behövs journalerna ofta för att kunna fastställa tidpunkten för funktionsförmågans nedsättning. Om en journal förstörs kan detta också i en del fall innebära risk för att en försäkrad kan komma att gå miste om en förmån. Med hänsyn till de intressen som riksförsäkringsverket är satt att bevaka kan verket inte tillstyrka kommittéförslaget i denna del-.

LaIldSl/NRS/örbttrtäet: Med hänsyn till den arbetsmedicinska forskningens behov av tillgång även till äldre journaler finner styrelsen det knappast motiverat att införa en regel som möjliggör ett slags — låt vara knappast ofta förekommande — total eller partiell gallring av vissa journaler utan andra gränser än skönsmässiga bedömningar. Det måste vidare — mot bakgrunden av att journalerna är sjukvårdshuvudmännens egendom — anses principiellt egendomligt att tillsynsmyndigheten skulle ges befogenhet att förordna om förstörelse av sådan egendom. Styrelsen vill i stället föreslå att vad som synes vara det huvudsakliga syftet med bestämmelsen. nämligen att för vissa patienter kränkande omdömen i journaltextcn skall kunna tas bort. tillgo- doses genom en föreskrift som gör sådana justeringar möjliga. Därvid bör ändringen naturligen göras i nära samförstånd mellan den berörde patienten och vederbörande läkare. Eventuella kollisioner med brottsbalkens bestäm- melser om urkundsförfalskning m. m. bör kunna undanröjas på lämpligt sätt. Det bör också vara naturligt att ändringar av detta slag kan göras helt utan att socialstyrelsen på något sätt behöver medverka. Möjligen kan en översyn av verkets cirkulär (MF 1973:90) om avfattande av läkarintyg. läkarutlåtandc. journaler m. m. visa sig nödvändig.

LO: Organisationen motsätter sig bestämt utredningens förslag i denna del. Ur individens egen hälsosynpunkt kan det många gånger ha betydelse under hela hans livstid att det finns möjlighet att gå tillbaka till tidigare journaler. Det finns också många bevis på att det är viktigt för behandling av barn och - andra släktingar att kunna gå tillbaka till äldre journalanteckningarför att kunna bedöma sannolikheten av ärftliga faktorer. Det är vidare viktigt att den kliniska forskningen kan följa upp behandlingsresultat för den medicinska

• Sida 132
•  Original

Prop. 1978/79:220 132

utvecklingen.

Härtill kommer att vi vet att människors hälsa till stor del hänger samman med faktorer i den yttre miljön och i arbetsmiljön. Vi vet också att effekten av miljöfaktorer ofta inte ger sig tillkänna förrän efter många år. Asbestriskerna är ett exempel på detta. De ökande cancerriskerna gör möjligheten att undersöka olika miljöfaktorers samband med sjukdomar till en allt betydel- sefullare fråga både vid behandling och för förebyggande insatser. LO ser därför allvarligt på risken att en utbredd användning av möjligheten att få patientjournaler förstörda kan leda till att underlaget för sådana insatser försvagas. Ur patientens synpunkt bör det viktigaste kravet vara att sekretessbestämmelserna tillämpas på ett sådant sätt att man inte behöver befara att journalanteckningarna kommer till obehörigas kännedom. LO vill inte utesluta att det finns speciella situationer där patientens krav att få en journalanteckning förstörd bör tillgodoses. men detta bör gälla undantags- fall. .

Sveriges allmänna patientförening: Journal bör aldrig få förstöras av skäl som här angives. Om den journalförande läkaren har utnyttjat patientens förtroende och har skadat patienten genom olämplig journalföring. torde detta i sig vara ansvarsgrundande. Vetskapen om att en journalhandling har förstörts och ovissheten beträffande innehållet i den förstörda handlingen kan omintetgöra varje utredning om ansvar. Paragrafen bör i stället uppta bestämmelser om förfarande för att korrigera fel i journalen. Förslagsvis bör ett sådant förfarande innefatta följande. Det felaktiga stycket markeras med penna och linjal utan att göras oläsligt. Den som är ansvarig för journalen sätter datum och signum vid det överstrukna stycket. Om så erfordras kan ett förtydligande genom en hänvisning till en mer tillämplig journaldel göras. Paragrafen bör även uppta ett stadgande om patientens rätt att själv skriftligen komplettera sin journal.

Svenska läkaresällskapet: Om besvärande uppgifter i journal skall få förstöras är svårare att ta ställning till. Besvärande information om enskilda personer lagras i dag hos många myndigheter varfor motsvarande krav på förstöring kan uppkomma även på andra samhällsområden. Denna fråga är därför i behov av att utredas i ett vidare sammanhang.

1 detta sammanhang vill läkaresällskapet peka på problem som kan uppkomma vid lagring avjournal över patient som inte önskar bli registrerad. Patienter har hittillsi viss utsträckning sökt privatläkare därför att de har velat försäkra sig om att inga som helst anteckningar skulle föras. Det förekommer också att personer söker läkare för att få råd i så delikata frågor att de över huvud taget vägrar att uppge sin identitet. Man måste fråga sig om det är etiskt försvarbart att en sådan person på grund av sin ställning lämnas utan hjälp. Det synes rimligt att en person under vissa förhållanden bör kunna få råd utan registrering. Bara detta att vara registrerad hos vissa läkare kan i somliga sammanhang bli diskriminerande.

• Sida 133
•  Original

Prop. 1978/79:220