RÅ 1994:6

W.B. hade anställning som läkare inom den allmänna sjukvården. Parallellt med denna tjänstgöring bedrev han privat läkarmottagning.

I en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd yrkade Socialstyrelsen att W.B:s legitimation som läkare skulle återkallas alternativt att hans rätt att förskriva narkotiska läkemedel skulle inskränkas och att han skulle åläggas disciplinär påföljd. Till anmälan fogades en inspektionsrapport avseende W.B:s verksamhet som privatpraktiserande läkare. Socialstyrelsen anförde i anmälan att stora brister hade konstaterats i W.B:s verksamhet. Bristerna kunde sammanfattas i följande punkter. - I 3 § patientjournallagen (1985:562) angavs de uppgifter i en patientjournal som behövdes för en god och säker vård av patienten. Som framgick av inspektionsrapporten var W.B:s journaler lapidariska och saknade för vården väsentliga uppgifter. Hans journalföring uppfyllde således inte de krav som uppställdes i patientjournallagen. - Enligt 7 § samma lag skulle varje journalhandling hanteras och förvaras så att obehöriga inte fick tillgång till den. W.B:s förvaring av patientjournaler skedde i utrymmen som saknade erforderliga låsanordningar och som obehöriga utan större svårighet kunde bereda sig tillträde till. Hans förvaring av sitt journalarkiv fyllde inte i lagen uppställda krav på säker förvaring. - Största försiktighet skulle iakttas vid förskrivning av läkemedel som klassificerats som narkotika. W.B. hade i stor omfattning förskrivit narkotiska läkemedel till sina patienter av vilka flera varit missbrukare av narkotika och/eller alkohol. Han hade vid sina förskrivningar försummat att iaktta föreskriften i 4 § Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1990:27; tidigare SOSFS 1984:16) om att förordnande av narkotika eller annat läkemedel som innebar risk för beroende skulle ske med största försiktighet. – W.B. hade genom sina förskrivningar visat att han missbrukat sin behörighet att förordna narkotiskt läkemedel. Härigenom hade han även åsidosatt bestämmelsen i 3 § 3) allmänna läkarinstruktionen (1963:341) att vid förordnande av läkemedel iaktta vad styrelsen föreskrivit härom. – W.B. hade sjukskrivit flera patienter utan att ange några motiv. I några fall hade narkotikamissbrukare som befunnit sig i aktivt missbruk sjukskrivits utan något krav på behandling. – W.B:s sjukintyg hade inte avfattats i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. – W.B. hade genom sina förskrivningar av narkotiska läkemedel till missbrukare och till övriga patienter samt avfattande av sjukintyg och sjukskrivning av aktuella patienter handlat i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet och sålunda åsidosatt 3 § 1) allmänna läkarinstruktionen. - Den genomförda utredningen hade visat att W.B:s privata läkarverksamhet hade omfattat ett patientklientel med ofta svåra missbruksproblem, tablett, heroin och/eller alkohol. – W.B. hade sedan 1988 sin huvudsakliga verksamhet som vikarierande underläkare vid avd. 63 - alkoholvårdsenheten - vid Beckomberga sjukhus. Han torde därför vara väl förtrogen med behandling av patienter med svåra missbruksproblem. Mot denna bakgrund fann styrelsen det ytterst allvarligt att han i en s.k. "fritidspraktik" bedrev en - som den framlagda utredningen hade visat - patientbehandling som gick stick i stäv med den han praktiserade under sin tjänstgöring på sjukhuset.

W.B. bereddes tillfälle att yttra sig över Socialstyrelsens utredning. Han hörde dock inte av sig.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1992-06-11) yttrade: Ansvarsnämnden konstaterar inledningsvis att W.B. dels inte bestritt Socialstyrelsens anmälan till ansvarsnämnden, dels att han sedan anmälan gjorts inkommit med en egen ansökan om inskränkning i rätten att förskriva narkotiska läkemedel. - Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 1990:27, tidigare SOSFS 1984:16) om förordnande och utlämnande av läkemedel från apotek m.m. skall förskrivning av narkotika eller annat läkemedel som innebär risk för beroende ske med största försiktighet. - Socialstyrelsen har vid sina inspektioner av W.B:s verksamhet granskat 21 patientärenden. Av inspektionsrapporten framgår bl.a. följande. I tolv av de 21 patientärendena finns verifierat missbruk av narkotika - oftast heroin- och/eller alkohol. Trots vetskap om patienternas missbruk har W.B. redan vid första besökstillfället skrivit ut flera narkotikaklassificerade läkemedel i doser om - som regel - 100 tabletter av medel som Valium, Rohypnol och Stesolid. I tre fall har förskrivningar av flera narkotiska läkemedel skett till heroinmissbrukare som är inne i ett aktuellt missbruk, vilket är mycket graverande. – W.B. har sedan 1988 och fram till januari 1992 haft sin huvudsakliga sysselsättning som vikarierande underläkare på alkoholvårdsenheten vid Beckomberga sjukhus i Stockholm. Han bör därför som Socialstyrelsen anfört vara väl förtrogen med behandlingen av patienter med svåra missbruksproblem. Mot denna bakgrund finner ansvarsnämnden i likhet med Socialstyrelsen det ytterst allvarligt att han i sin "fritidspraktik" utövar en patientbehandling helt motsatt den han torde ha utövat under sin tjänstgöring vid Beckomberga sjukhus. - Ansvarsnämnden finner att W.B. i samtliga 21 patientfall brutit mot ovannämnda föreskrifter om att förskrivning av narkotiska eller andra läkemdel som innebär risk för beroende skall ske med största försiktighet. – W.B. har sålunda missbrukat sin rätt att förordna narkotiska läkemedel. Han har därmed även åsidosatt bestämmelsen i 3 § tredje punkten allmänna läkarinstruktionen att vid förordnade av läkemedel iaktta vad Socialstyrelsen och Läkemedelsverket föreskrivit. - Redan genom vad som ligger W.B. till last beträffande förskrivning av narkotiska läkemedel har han visat sig uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. - Härutöver bör följande framhållas. - Enligt 1 § patientjournallagen skall vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården föras patientjournal. Enligt 3 § samma lag skall en journal innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård. En patientjournal skall bl.a. alltid innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder samt väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. - Ansvarsnämnden konstaterar att W.B:s journaler är ytterst knapphändiga och saknar för vården väsentliga uppgifter. I flera av de av Socialstyrelsen granskade fallen saknades journaler helt. W.B:s journalföring uppfyller således inte de krav patientjournallagen ställer. Även i detta avseende har W.B. gjort sig skyldig till allvarliga fel. - Enligt 7 § patientjournallagen skall varje journal hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. W.B:s patientjournaler förvaras enligt Socialstyrelsens inspektionsrapport i utrymmen som saknar erforderliga låsanordningar och som obehöriga därför utan större svårighet kan bereda sig tillträde till. Inte heller W.B:s journalföring uppfyller således patientjournallagens krav. - Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. gäller bl.a. följande. - 1. Hälso- och sjukvårdspersonalen bör beakta, att ett intyg kan få avgörande betydelse i såväl offentliga som enskilda rättsförhållanden. Därför skall man noga se till att man endast uttalar sig om förhållanden, som man har tillräcklig kännedom om. För detta krävs som regel en personlig undersökning av eller kontakt med berörd person. - 2. Intygsutfärdaren skall först ta reda på ändamålet med intyget. Om intyget är avsett att åberopas vid en domstol eller hos en annan myndighet skall detta anges i intyget. - 3. Intyget skall innehålla noggranna uppgifter om det material, som ligger till grund för intyget, t.ex. om personlig undersökning vid ett eller flera tillfällen, datum för undersökningen, uppgift om mångårig vård eller bekantskap samt hänvisning till journaler, remissvar eller annat skriftligt material. - Om ett intyg grundas enbart på annat än personlig undersökning, t.ex. skriftligt material eller upplysningar från andra personer, skall detta anges i intyget. - 4. Intygsutfärdaren skall vara objektiv då han samlar in det material som han skall grunda intyget på. Han bör sträva efter att endast avge sådana intyg, som innebär en opartisk bedömning. - Ansvarsnämnden finner det klarlagt att W.B. sjukskrivit patienter utan att ange några motiv. Hans sjukintyg har sålunda inte avfattats i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Även i den delen har han åsidosatt vad som ålegat honom. - Ansvarsnämnden finner det styrkt att W.B. genom sina förskrivningar av narkotiska läkemedel, bristande journalföring, sitt sätt att förvara journaler, samt på det sätt han avfattat sjukintyg och sjukskrivit patienter gjort sig skyldig till så allvarliga fel i yrkesutövningen att han är uppenbart olämplig att inneha legitimation som läkare. Hans legitimation skall därför återkallas. - Ansvarsnämnden återkallar med stöd av 15 § första stycket lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. W.B:s legitimation som läkare. - Enligt 44 § samma lag skall detta beslut gälla omedelbart.

W.B. yrkade i överklagande att kammarrätten, med ändring av ansvarsnämndens beslut, i stället skulle ålägga honom disciplinär påföljd samt förena denna påföljd med den inskränkning i receptförskrivningsrätten beträffande narkotiska läkemedel som Socialstyrelsen framställt i sitt andrahandsyrkande hos ansvarsnämnden. Han åberopade att han under många år hade verkat som praktiserande läkare inom de allmänna vårdinrättningarna och att någon anmärkning mot hans yrkeslämplighet i sådan tjänst ej hade framställts. Han medgav, med undantag för påståendet att förvaringen av patientjournalerna inte skulle ha uppfyllt föreskrivna krav, de påtalade försummelserna samt vitsordade riktigheten av utredningen utom vad gällde journalförvaringen, vilken hade skett i utrymmen med ordentliga lås. Under år 1990 och tiden därefter hade hans hälsa varit nedsatt, vilket, i sin tur hade satt ned hans omdöme som läkare, särskilt i yrkesutövningen vid den privata praktiken. Det var hans oförmåga att värja sig mot patienternas förtäckta hot som mer eller mindre hade framtvingat förskrivningarna. Hans timida och försynta läggning samt även hans nedstämning hade hindrat honom från att motstå trycket. Det var angeläget att skilja hans verksamhet som läkare vid de allmänna vårdinrättningarna från den anmälda verksamheten vid den privata praktiken. Han skulle i framtiden inte komma att driva privat praktik. Han åberopade intyg av överläkaren J.L. narkomanvårdskliniken vid Sabbatsbergs sjukhus, överläkaren M.S. Beckomberga sjukhus och leg. läkaren G.L. den sistnämnda beträffande tjänst vid Beckomberga sjukhus.

Kammarrätten i Stockholm (1993-03-25, Widebäck, Rosenlund, referent, Ljungdahl-Ek), som höll muntlig förhandling i målet, yttrade: Det förhållandet att anmärkningar ej riktats mot W.B:s tjänstgöring vid allmänna vårdinrättningar finner kammarrätten ej medföra annan bedömning än den ansvarsnämnden gjort av de omständigheter som Socialstyrelsen lagt honom till last. Hans tjänst hos det allmänna kan i visst avseende bedömas som en försvårande omständighet. Han har sedan 1988 tjänstgjort vid alkoholvårdsenheten vid Beckomberga sjukhus och därmed förvärvat förtrogenhet med behandling av patienter med svåra missbruksproblem. Att han i sin privata praktik använt sig av en behandling som går stick i stäv med den som praktiserats på sjukhuset anser kammarrätten i likhet med ansvarsnämnden vara ytterst allvarligt. Kammarrätten finner i likhet med ansvarsnämnden att W.B. gjort sig skyldig till så allvarliga fel i yrkesutövningen att han är uppenbart olämplig att utöva läkaryrket och att hans legitimation som läkare därför skall återkallas. - Kammarrätten avslår besvären.

I besvär hos Regeringsrätten fullföljde W.B. sin talan. Han anförde i huvudsak följande. Det var riktigt att han i sin tidigare privatpraktik förskrivit farmaceutiska preparat som var klassificerade som narkotiska läkemedel i en utsträckning som utifrån medicinskt beprövad erfarenhet ej kunde bedömas ha varit motiverad. Denna obefogade förskrivning i en verksamhet med psykiatrisk inriktning borde dock - mot bakgrund bl.a. av att han besatt höga kvalifikationer som internmedicinare - inte leda till att han skulle fråntagas varje möjlighet att verka som läkare inom sådana medicinska fackområden som inte var av psykiatrisk natur. Hans gedigna medicinska kunskaper var omvittnade från hans tjänstgöring i allmän tjänst. Det borde vidare konstateras att han i sin privatpraktik aldrig utskrivit sådana narkotiska preparat som var hänförliga till grupperna II och III i Socialstyrelsens förteckning över narkotika.

Prövningstillstånd meddelades.

Regeringsrätten (1994-02-04, Wahlgren, Tottie, Bouvin, B. Sjöberg, von Bahr) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. I målet är styrkt att W.B. i ett stort antal fall missbrukat sin rätt att förskriva narkotiska läkemedel. Av utredningen framgår vidare att W.B:s journalföring varit förenad med allvarliga brister och att han vid sjukskrivning och avfattande av sjukintyg inte iakttagit Socialstyrelsens föreskrifter på området. Som underinstanserna funnit måste W.B. härigenom anses ha gjort sig skyldig till så allvarliga fel i sin yrkesutövning att han är uppenbart olämplig att utöva läkaryrket. Hans legitimation som läkare skall därför återkallas. Den omständigheten att W.B. må ha fullgjort sina arbetsuppgifter som läkare i allmän tjänst på ett förtjänstfullt sätt föranleder inte annan bedömning.