RÅ 1997 not 99

Not 99. Överklagande av Björn F. ang. arbetsskadeförsäkring. -Örebro läns allmänna försäkringskassa (1990-12-10) fann att Björn F. inte var berättigad till ersättning enligt lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring, LAF. - Björn F. överklagade och yrkade att hans sjukdomsbesvär, multipel skleros, MS, skulle godkännas som arbetsskada samt att ersättning enligt LAF i form av sjukpenning och livränta skulle tillerkännas honom. Till stöd för sin talan hänvisade han bl.a. till en fallstudie som utförts vid yrkesmedicinska kliniken i Linköping. - Kammarrätten i Jönköping (1993-03-30, Blänning, Velinder, Nilsson) inhämtade utlåtande från sin medicinskt sakkunnige i yrkesmedicin, docenten Gunnar Thiringer, Göteborg och anförde bl.a.: Kammarrätten finner mot bakgrund av vad som tagits upp i Gunnar Thiringers sakkunnigutlåtande om den medicinska forskningen på området, att frågan om exposition för organiska lösningsmedel kan orsaka MS hos människan alltjämt måste anses vara öppen. Tillräckliga vetenskapliga belägg föreligger således ännu inte för att anse det sannolikt att inverkan av lösningsmedel är skadligt i nämnt hänseende. Enligt rättens uppfattning har Björn F. därför inte varit utsatt för skadlig inverkan enligt 2 kap. 1 § LAF. Hans yrkande om ersättning enligt nämnda lag kan således inte bifallas. - Kammarrätten fastställer försäkringskassans beslut om avslag på Björn F:s begäran om arbetsskadeersättning. - Björn F. fullföljde sin talan. - Riksförsäkringsverket bestred - såsom verket slutligen bestämde sin talan - bifall till överklagandet. - Björn F. åberopade till stöd för sin talan medicinska utlåtanden från dels överläkaren Ulf Flodin, dels professor Olav Axelson, bägge vid yrkes- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Riksförsäkringsverket åberopade för sin del utlåtanden av professor Jan Ekstedt, neurologiska kliniken vid Norrlands universitetssjukhus, Umeå, vilka denne avgivit till Kammarrätten i Göteborg i andra mål liknande det nu aktuella. Härtill hade Försäkringsöverdomstolen - hos vilken överklagandet av kammarrättens dom anhängiggjordes - inhämtat utlåtande från sin medicinskt sakkunnige i yrkes- och miljömedicin, överläkaren, med. dr. Ulf Hjortsberg, Oxie. Vidare inhämtade Regeringsrätten yttrande från Socialstyrelsen som gjort till sitt ställningstagande ett expertutlåtande från ledamoten av Socialstyrelsens vetenskapliga råd, professor Per Olov Lundberg, neurologiska kliniken vid Akademiska sjukhuset, Uppsala. - Ulf Flodin anförde den 15 mars 1994 bl.a. följande. Det finns i litteraturen numera åtminstone tre oberoende epidemiologiska studier som påvisar ett samband mellan yrkesmässig lösningsmedelsexponering och MS. Den första kommer från Italien där Amaducci och medarbetare i studien "Multiple sclerosis among shoe and leather workers: An epidemiological survey in Florence" (Acta Neurol Scand, 1982;65:94-103). Den studien finner en närmare 5-faldig överrisk för sko- och läderarbetare, som yrkesmässigt är lösningsmedelsexponerade, att insjukna i MS. En annan undersökning är presenterad 1983 (Milham S:Occupational mortality in Washington state, 1950-79, Cincinnati; US Dept of Health and Human Services, Centers for Disease Control, NIOSH Publ No 83-116). I den undersökningen finner man risken för insjuknande i MS drygt fördubblad bland yrkeskategorin bilmekaniker. Riskökningen är signifikant på 1 procent-nivån. - Den tredje studien är publicerad i Linköping av Flodin och medarbetare: "Multiple sclerosis, solvents and pets - a case-referent study (Arch Neurol 1988;45(6):620-3). Man fann i den undersökningen ca 1,9 gångers riskökning för MS för dem som var lösningsmedelsexponerade jämfört med oexponerade personer. Riskökningen var statistisk säkerställd 90 procent-nivån. - En fjärde undersökning från Yrkes- och miljömedicinska kliniken i samarbete med Neurologkliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping av Landtblom och medarbetare: "Multiple sclerosis and exposure to solvents, ionizing radiation and animals", Scand J Work Environ Health 1993;19:399-404 finner att yrkesmässig lösningsmedelsexponering ger en närmare 3-faldig riskökning. - Det finns ytterligare studier i området, enligt min bedömning dock inte av den tyngd som ovan nämnda fyra studier. En ofta refererad studie är den av Juntunen och medarbetare från 1989: "Multiple sclerosis and occupational exposure to chemicals: A co-twin control study of a nation wide series of twins (Br J Ind Med 1989;46:417-19). Den studien fann inget samband mellan lösningsmedelsexponering och MS. Man bör dock beakta att den studien utfördes bland tvillingpar och dessa har ju en benägenhet att inbördes välja samma yrke. P.g.a. studiens litenhet är dess förmåga att påvisa eventuella risksamband dessutom mycket begränsad. - Sammanfattande bedömning: Vanligtvis brukar man anse att det krävs tre oberoende undersökningar med likartat resultat för att ett samband mellan en exponering och en sjukdom ska anses föreligga. Numera finns en italiensk, en amerikansk och två svenska studier som alla finner signifikanta överrisker för insjuknande i MS efter yrkesmässig lösningsmedelsexponering. - I det aktuella fallet har Björn F. lösningsmedelsexponerats sedan 1967 och fram till 1977. Därefter har han varit sjukskriven en del p.g.a ryggsmärtor. 1985 fick han första tecknet på sin MS-sjukdom. I våra två undersökningar avseende MS-sjuka och deras lösningsmedelsexponering har vi använt oss av ett minimiexponeringskrav av 1 år och ett latenstidskrav av minst 5 år från diagnosårtal. Björn F:s exponering uppfyller exponeringstidskravet då han arbetat med lösningsmedel i minst 10 års tid. Latenstidskravet, som innebär att vi har bortsett från lösningsmedelsexponering de 5 närmaste åren som föregår diagnosårtalet, uppfylles också. - I ljuset av ovanstående undersökningar anser jag att det finns relativt gott vetenskapligt stöd för att hävda ett samband mellan Björn F:s yrkesmässiga lösningsmedelsexponering och insjuknande i MS. - Ulf Hjortsberg anförde den 31 december 1994 följande. Vad avser sambandsbedömningen mellan multipel skleros (MS) och tidigare lösningsmedelsexponering har jag tagit del av synpunkter framförda av docent Gunnar Thiringer jämte överläkare Ulf Flodin. Den av Gunnar Thiringer nämnda undersökningen beträffande MS-fall från Kalmar och Jönköpings län har 1993 publicerats av dr A M Landtblom och medarbetare "Multiple sclerosis and exposure to solvents, ionizing radiation and animals" i Scand J Work Environ Health 1993;19-399-404. - Studien som är en fallkontrollstudie avser samtliga fall av MS från Kalmar och Jönköpings län som diagnostiserades 1983-88 och som jämfördes med slumpvis valda kontroller från samma område med avseende på yrkesmässig exponering och djurkontakt. Studien omfattar 91 fall jämförda med 348 referenser från samma upptagningsområde. - Sammanfattningsvis visade denna studie att lösningsmedelsexponering, yrkesmässig kontakt med hund och katt samt fritidskontakt med burfåglar var riskindikatorer för MS hos män. Hos kvinnor fann man tidigare röntgenbehandling och tidigare sjukdom vara riskindikatorer. Denna studie var således positiv vad avser sambandsfrågan. - Jag bedömer att studien får väga tungt. Även tidigare studier, t.ex. den omnämnda italienska studien av Amaducci och medarbetare vad avser lösningsmedelsexponerade sko- och läderarbetare var positiv och visade överrisk för insjuknande i MS liksom en tidigare studie från Sverige och forskargruppen i Linköping som visade en överrisk för lösningsmedelsexponering, speciellt kombinerad med svetsning. Denna studie är utförd av Flodin och medarbetare och publicerad i Acta Neurologica 1988. - Mot dessa positiva studier står dock t.ex. den nyligen publicerade studien av dr M Gronning och medarbetare "Organic solvents and multiple scleroris: A case-control study" publicerad i Acta Neurol Scand 1993;88:247-50 som var en fallkontrollstudie av 155 personer och 200 kontroller i västra Norge. Den studien var negativ beträffande samband mellan MS och exponering för t.ex. lösningsmedel och svetsning. Studien visade dock en icke signifikant risk som ökade med ökad lösningsmedelsexponering. - Fortfarande måste således konstateras att patogenesen till MS sannolikt är komplex, där både genetiska och omgivningsmässiga faktorer samverkar. MS är en inflammatorisk sjukdom i det centrala nervsystemet, där man får en förstörelse av myelinsubstansen. Känt är att genetiska faktorer har betydelse. Förekomsten av vissa s.k. HLA-haplotyper i mänskliga leukocyter ökar risken att insjukna i MS. Det är numera också tämligen väl etablerad kunskap att virusinfektion t.ex. av retrovirus spelar roll för insjuknandet. - Beträffande patogenesen till MS har en ökad kunskap uppstått under senare år, framför allt från epidemiologiska studier men även från neuroradiologiska studier. En modell för sjukdomsinsjuknandet har kunnat uppställas och innebär i korthet följande. Sjukdomen torde initieras genom en virussmitta, troligen redan före puberteten. Denna smitta leder till en förändrad immunokompetens, varvid ett tillstånd uppstår som bl.a. förändrar blod- hjärnbarriärens känslighet för olika skadliga agens och på något sätt ökar dess permeabilitet eller genomsläppningsförmåga. - För att MS-sjukdom ska uppstå i centrala nervsystemet är förlusten av integriteten i blod- hjärnbarriären således en viktig komponent, vilket man numera känner till via olika neuromorfologiska studier. - Ytterligare en skada på blod- hjärnbarriären tycks uppstå vid MS-sjukdomen, antingen till följd av ytterligare virusinfektion eller annan skada som kan leda till inflammation och ödem. Till följd av detta uppstår i vissa fall utveckling av för MS karakteristiska inflammatoriska förändringar i centrala nervsystemet. Sådana s.k. MS-plack kan i många fall vara asymmetriska men i vissa fall leda till sjukdom. - Det är således ganska klarlagt att virussjukdom resp. skada på blod- hjärnbarriären är centrala komponenter i sjukdomsutvecklingen. Iakttagelser att kraftig lösningsmedelsexponering i vissa fall kan skada hjärn- blodbarriären med bl.a. proteinläckage i cerebrospinalvätskan medför troligen att lösningsmedel på något sätt kan interagera eller underlätta virus inträde i centrala nervsystemet. - Jag anser därför att de positiva epidemiologiska studier som bl.a. pekat på betydelsen av djurkontakt med risk för virussmitta, risken vid tidigare sjukdom/infektioner samt risken vid tidigare lösningsmedelskontakt väl överensstämmer med de teorier för MS-sjukdomens uppkomst som f.n. finnes och som bl.a. framförts av dr D M Poser vid Journal and Neurological Science 1992. - Jag ansluter mig därför i stort till de synpunkter som framförts av överläkare Ulf Flodin som hävdar att det finns relativt gott vetenskapligt stöd för att hävda ett samband mellan Björn F:s yrkesmässiga lösningsmedelsexponering och hans insjuknande i MS. - Per Olov Lundberg anförde den 30 januari 1996 bl.a. följande. Det eventuella sambandet mellan MS och organiska lösningsmedel. Orsaken till sjukdomen MS är ännu höljd i dunkel. Starka hållpunkter finns för att både ärftliga och geografiska faktorer spelar en avgörande roll. Frågan om ett eventuellt orsakssamband mellan MS och organiska lösningsmedel har diskuterats i mer än ett decennium. Ett antal undersökningar för att söka klarlägga denna fråga har genomförts. Vissa undersökningar redovisas i de till Socialstyrelsen översända handlingarna. Ytterligare några har senare tillkommit. Sammanlagt finns f.n. ett dussin studier publicerade. Studier finns nu från de fyra nordiska länderna, Frankrike, Italien och USA. Dessa undersökningar är upplagda på olika sätt, ger olika resultat och man kommer fram till olika slutsatser. Undersökningarna har sedan analyserats och tolkats på olika sätt av en rad experter såväl i vårt land som internationellt. Detta framgår bl.a. av de olika utlåtanden som medföljer akten i detta ärende. Inga hållpunkter finns emellertid för att organiska lösningsmedel direkt skulle kunna orsaka MS på ett dosberoende sätt. De neurologiska sjukdomsbilder som uppkommer vid akut eller kronisk förgiftning med en rad olika organiska lösningsmedel har ett helt annat utseende och förlopp. - I en nyligen ventilerad avhandling från Linköping (A-M Landtblom. Epidemiological and radiological aspects of multiple sclerosis, 1996) har de ovan nämnda undersökningarna ånyo analyserats bl.a. med en s.k meta-analys. Av 13 studier fann man indikationer på en ökad risk i 10. Dr Landtbloms konklusion blev att exponering för organiska lösningsmedel kan spela en etiologisk roll vid utvecklingen av MS, förmodligen verkande i kombination med andra faktorer och på detta sätt utlösa en klinisk MS hos en redan predisponerad person. Jag är beredd att acceptera denna tolkning men vill samtidigt understryka att inga data talar sålunda för att organiska lösningsmedel ensamma kan orsaka MS och att organiska lösningsmedel statistiskt sett synes spela en liten roll i sammanhanget (c:a 2 ggr ökad risk). Det statistiskt påvisade sambandet behöver inte vara ett orsakssamband utan ett samband där de båda faktorerna (MS och organiska lösningsmedel) var för sig sammanhänger med en tredje faktor av t.ex. geografisk eller genetisk natur. Man torde med nuvarande kunskaper aldrig i ett enskilt fall kunna visa att organiska lösningsmedel i just det aktuella fallet spelat någon roll för uppkomsten av sjukdomen MS. - Min slutsats: Med hänsyn till vad som ovan sagts om sambandet mellan MS och organiska lösningsmedel samt vad som ovan påpekats om den osäkerhet som vidlåder diagnosen MS i det aktuella fallet drar jag slutsatsen att mycket litet talar för att Björn F:s sjukdomssymtom skulle kunna vara orsakade av hans exponering för organiska lösningsmedel. - Olav Axelson anförde den 20 april 1996 bl.a. följande. Det finns anledning att inledningsvis påpeka att undertecknad är medarbetare i de två svenska epidemiologiska studier (Flodin et al 1988; Landtblom et al 1993) som föreligger beträffande multipel skleros och exponering för bl.a. lösningsmedel. Det första av dessa båda arbeten tillkom därför att vi starkt tvivlade på de fynd som rapporterats från Italien (Amaducci et al 1982) tydande på ett samband i aktuellt avseende; den andra studien kändes angelägen för att eventuellt kunna bekräfta eller förkasta de olika samband, som framkom i den första undersökningen, bl.a. då med avseende på lösningsmedel. Det bör vidare klargöras i sammanhanget att yrkesmedicinska kliniken i Linköping av och till sedan tillkomsten 1978 hade ställts inför frågan om samband mellan MS och exponering för lösningsmedel. Denna möjlighet avfärdades emellertid primärt i brist på vetenskapligt stöd för ett sådant samband. Situationen har nu ändrats sedan nämnda undersökningar såväl som andra studier tillkommit. - - - Vad gäller själva sambandsfrågan rörande MS och lösningsmedelsexponering finns i handlingarna uppgifter om de studier som stöder ett sådant samband, låt vara att angivet antal studier inte är helt korrekt. För klarhets skull må här kanske framhållas att en formell sammanställning har gjorts av samtliga epidemiologiska studier som kunnat identifieras i litteraturen beträffande MS och exponering för lösningsmedel. Denna sammanställning är under publicering i den amerikanska facktidskriften Epidemiology (Landtblom et al 1996; Landtblom 1996, avhandlingens delarbete II). - Sammanlagt påträffades 13 studier av varierande karaktär och kvalitet men med uppgifter i berört avseende. Av dessa indikerade 12 en förhöjd risk för MS i relation till mer eller mindre väl definierad exponering för lösningsmedel. Detta måste anses vara ett utfall som inte låter sig förklaras av slumpen och knappast heller av det förhållandet att studier kanske lättare publiceras när ett nytt samband påvisats och således ett slags nyhetsvärde föreligger, medan studier utan positivt samband och nyhetsvärde skulle förbli opublicerade. Det är nu således 14 år sedan den första undersökningen publicerades rörande MS och exponering för lösningsmedel och detta måste anses vara tillräckligt lång tid för att även studier utan indikation på samband skulle ha publicerats om sådana resultat hade erhållits. Endast en av de 13 studierna visar inte samband. - Som inledningsvis påpekades var det i själva verket vårt eget tvivel på sambandet i italienska data som initierade den första svenska studien och liknande tvivel torde ha funnits hos andra forskargrupper inom intresseområdet. Goda möjligheter att publicera motsägande resultat torde ha funnits, men istället har utfallet i de olika undersökningarna blivit anmärkningsvärt konsistent med avseende på samband mellan exponering för lösningsmedel och MS. Detta förhållande är otvivelaktigt ägnat att i mycket hög grad stärka evidensen för orsakssamband mellan lösningsmedelsexponering och MS. - Av de 13 ovannämnda publicerade studierna var nio av sådan likartad karaktär att de lämpade sig för s.k. meta-analys, d.v.s resultatet i de olika studierna kunde sammanfattas i ett enda studieövergripande riskmått (Landtblom et al 1996). Man erhöll då en relativ risk av 2,6 (med ett 95 procent konfidensintervall av 2,3-3,3). Vid en skärpning av kvalitetskraven på de studier som togs med i analysen sjönk relativa risken till 2,1 (95 procent konfidensintervall 1,5-2,9) på basen av sju studier och till 2,0 (95 procent konfidensintervall 1,6-2,5), när endast de tre mest välgjorda studierna togs med. Även en s.k. poolad analys gjordes med något lägre relativa riskestimat som resultat (2,1; 1,8 och 1,7 respektive, alla med undre konfidensgräns över ett). Med hänsyn till att denna poolade analys inte kunde ta störfaktorer (confounding) i beaktande ter sig dessa senare estimat något mer tveksamma än de som erhölls ur meta-analysen, för vilken utgångsdata korrigerats för olika störfaktorer. - Vad gäller frågan om samband mellan MS och andra faktorer än lösningsmedelsexponering kan man konstatera att det finns en del data som talar för att genetiska faktorer kan spela roll för sjukdomen liksom infektioner och vidare finns en geografisk variation i sjukdomens förekomst. Också en del andra riskfaktorer har framträtt i de studier som gjorts. Ingen av dessa olika riskfaktorer är emellertid lika specifik i sin karaktär eller lika entydigt återkommande i flera studier som lösningsmedelsexponeringen. - Lundberg säger sig kunna acceptera att lösningsmedel kan "utlösa en klinisk MS hos en redan predisponerad person", vilket således implicerar förekomsten av ytterligare minst en riskfaktor. Mot detta synsätt finns ingenting att invända, eftersom det stora flertalet sjukdomstillstånd inte förorsakas av en enda faktor, inte ens infektionssjukdomar vars manifestation trots allt kräver att individen är mottaglig, antingen av t.ex. konstitutionella (genetiska) skäl eller genom att inte ha blivit immuniserad. I själva verket är Lundbergs påstående av nära nog generell natur och gäller för ett stort antal agens som kan utlösa sjukdom av olika slag, d.v.s finns ingen predisposition så utlöses heller ingen sjukdom (undantag från principen skulle kunna vara exponering av för hög dos av radioaktiv strålning, starkt verkande gifter eller infektioner som slår generellt, oavsett djur eller människa, och då oavsett alla andra karaktäristika hos de exponerade individerna). - Fråga är emellertid vad slags predisposition som skulle kunna föreligga för att lösningsmedel skall utlösa MS, men härom finns inga uppgifter eller förslag framförda. I själva verket kan det lika gärna förhålla sig så att lösningsmedel är en av de faktorer som predisponerar för MS-utveckling om t.ex. infektion eller annan exponering tillkommer. Ytterligare riskfaktorer för MS måste emellertid finnas eftersom också individer utan lösningsmedelsexponering kan drabbas. Som så ofta gäller i andra sammanhang, är således exponeringen i fråga att betrakta som s.k. tillräcklig men inte nödvändig orsak till MS och torde få betraktas som en länk i en orsakskedja ledande till sjukdomen. Även en del andra riskfaktorer har förvisso också indikerats i berörda epidemiologiska arbeten, vilket dock saknar relevans i detta sammanhang. - Slutligen finns anledning diskutera möjligheten av att MS och lösningsmedelsexponering var för sig sammanhänger med en tredje faktor, d.v.s denna skulle vara den egentliga och alternativa orsaken till sjukdomen. En sådan möjlighet anges av Lundberg kunna vara en "faktor av geografisk eller genetisk natur". En på detta sätt funtad faktor som är en verklig riskfaktor för sjukdomen och som sammanhänger med exponeringen utgör i epidemiologiska sammanhang en störfaktor eller förväxlingsfaktor, vanligen även "på svenska" refererad till som confounding-faktor. Medvetenheten om faktorer av detta slag kännetecknar till stor epidemiologiskt tänkande och metodik. I själva verket har stor möda nedlagts på att eliminera inflytandet av olika confounding-faktorer i framför allt de bästa av de epidemiologiska studier som visar samband mellan MS och lösningsmedelsexponering. Det kan måhända vara befogat att här påpeka den fundamentala skillnaden mellan en confounding-faktor och en interagerande faktor, där den förra således utgör en alternativ orsaksfaktor medan den senare förstärker (eller i vissa fall försvagar) verkan av den faktor som är under betraktande ur orsakssynpunkt. Predisposition, som diskuteras av Lundberg och som kommenterats ovan, ska sålunda inordnas under begreppet interaktion. - Givetvis finns alltid möjligheten att spekulera i en ännu helt okänd riskfaktor för MS som alternativ förklaring till att sjukdomen skulle ha kausal relation till lösningsmedelsexponering. Det räcker emellertid då inte med att hypotetisera enbart existensen av en sådan faktor utan dessutom måste gälla att det finns en betydande grad av associationen mellan denna faktor och lösningsmedelsexponeringen. En annan yrkesmässig faktor skulle möjligen kunna ha dessa dubbla egenskaper, men i så fall gäller fortfarande att sjukdomen är en arbetsskada. För en icke yrkesrelaterad och tillräckligt stark riskfaktor gäller, om den överhuvudtaget finns, att det är föga sannolikt att en så nära association också skulle kunna finnas med lösningsmedelsexponering att relativa risker av angiven storleksordning, d.v.s. omkring och snarast över 2,0 (enligt ovan) kan uppstå. - - - Geografiska eller genetiska faktorer är enligt min mening uteslutna som förklaringsgrunder i sammanhanget, eftersom sådana faktorer dels är relativt svaga riskfaktorer och dels inte rimligen är associerade med lösningsmedelsexponering. Det kan för övrigt tillfogas att om man i resonemang om orsakssamband utan någon närmare precisering och helt okritiskt accepterar en tredje bakomliggande faktor av hypotetisk natur som den egentliga orsaken till ett fenomen, så saboteras därmed också varje möjlighet till att överhuvudtaget etablera orsakssamband, inte bara i epidemiologiska sammanhang utan generellt. - Slutkommentar: Min slutsats blir att den diskussion, som förs av Lundberg, är såtillvida rimlig att han accepterar att lösningsmedel kan spela roll genom att utlösa en klinisk MS, men att hans resonemang i övrigt inte är hållbart och inte beaktar de principer som gäller för tolkning av epidemiologiska data och för sambandsdiskussioner. Givet föreliggande epidemiologiska data och i brist på annan förklaring till uppkomsten av Björn F:s MS än exponering för lösningsmedel, så måste rimligtvis denna exponering accepteras som övervägande trolig orsak till sjukdomen. - Björn F. inkom härefter med ett intyg den 16 maj 1996 från överläkaren Oluf Andersen, Neurologdivisionen vid Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg vilken bekräftade att Björn F. led av multipel skleros. - I ett av de av Riksförsäkringsverket åberopade utlåtandena av Jan Ekstedt till Kammarrätten i Göteborg uttalade denne den 4 september 1996 bl.a. följande. Det har publicerats ett antal vetenskapliga arbeten, vilka jag tagit del av, som gör gällande att yrkesmässigt arbete med organiska lösningsmedel skulle ge en ökad risk att utveckla sjukdomen multipel skleros. Det har också publicerats ett antal arbeten som inte har kunnat visa ett sådant samband. - I de utförda undersökningarna, som har gjorts med ett relativt begränsat antal patienter, är det säkerligen inget fel på de statistiska analyserna och på insamlingen av primärdata annat än att materialen är små. Det faktum att personer med MS har varit mer talrika i den grupp patienter som varit exponerade för lösningsmedel betyder inte att det föreligger ett orsakssamband mellan lösningsmedel och MS. - I en stor befolkning på våra breddgrader kan prevalensen av MS (dvs. antalet vid en viss tidpunkt förekommande fall av sjukdomen) i en undersökning vara 60 fall per 100 000 invånare och i en annan undersökning 140/100 000. Här spelar olika undersökningsmetodiker men också slumpmässiga variationer en stor roll. I epidemiologiska undersökningar är slumpen en väsentlig faktor särskilt vid jämförelsen mellan två grupper och i sådana fall där förekomsten av ett fenomen är liten i förhållande till den normala populationens storlek. - De gjorda fynden är intressanta och skall naturligtvis leda till att man med större material och på andra ställen genomför systematiska undersökningar. Men de hittills utförda undersökningarna visar inte att lösningsmedel är en orsaksfaktor för uppkomsten av multipel skleros. En sådan tveksamhet har ju också uttryckts av författarna, som rekommenderar en försiktighet i tolkningen av sina fynd. - Ulf Flodin anförde i anledning av Jan Ekstedts utlåtanden i ett förnyat utlåtande den 27 januari 1997 följande. Ekstedt skriver att det publicerats ett antal vetenskapliga arbeten som han tagit del av, som gör gällande att yrkesmässigt arbete med organiska lösningsmedel skulle ge en ökad risk att utveckla sjukdomen multipel skleros. Det har också publicerats ett antal arbeten som ej kunnat visa ett sådant samband, skriver Ekstedt. Dock redovisar han ingen sådan studie. - Min kommentar: Det finns mig veterligt bara en undersökning som specifikt studerat sambandet och som funnit att något sådant ej skulle föreligga mellan yrkesmässig lösningsmedelsexponering och MS (Juntunen m.fl. 1989). Den absoluta merparten av MS-studier i frågan har funnit ett samband. I en översiktsartikel med meta-analys redovisas att av 11 studier som identifierats såsom information i sammanhanget, så indikerar 10 en förhöjd risk för MS efter exponering för lösningsmedel (Landtblom m.fl. 1996). Den studie som inte utvisar förhöjd risk (Juntunen m.fl 1989) har dock ett konfidensintervall som når 1,7 och är sålunda inte nödvändigtvis att betrakta som motsägande en förhöjd risk. - Ekstedt skriver vidare att materialen i de genomförda undersökningarna varit små. - Min kommentar: Om en studies storlek är nog för att kunna dra slutsatser ifrån avgörs till väsentlig del genom statistiska beräkningar och hänför sig inte minst till det konfidensintervall, som läggs runt risktalen (odds ratio eller relativ risk). Risker vars nedre konfidensgräns överstiger 1 kan sålunda inte utan vidare bortförklaras som osäkra beroende på materialets litenhet. Den meta-analys som Landtblom m.fl. presenterar omfattar ett stort antal fall och nedre konfidensgränsen ligger betryggande långt över 1. Ekstedts argument att materialen är för små håller således inte gentemot meta-analysen och knappast heller mot enskilda studier. - Ekstedt skriver vidare att slumpen kan förklara sambandet mellan yrkesmässig lösningsmedelsexponering och MS. - För att beakta den synpunkten är det återigen intressant att ta del av den litteraturgenomgång och meta-analys som gjorts av Landtblom och medarbetare 1996. Det måste anses föga troligt att 10 av 11 studier skulle visa förhöjd risk om en sådan saknades och detta utfall låter sig knappast förklaras av slumpen och inte heller av förhållandet att studier sannolikt lättare publiceras när ett nytt samband påvisats och således ett slags nyhetsvärde föreligger, medan studier utan positivt samband och nyhetsvärde skulle förbli opublicerade. Det är nu således 15 år sedan den första undersökningen publicerades rörande MS efter exponering för lösningsmedel och detta måste anses vara tillräckligt lång tid för att även studier utan indikation på samband skulle ha publicerats om sådana resultat erhållits. Slumpens roll kan knappast uteslutas i något sammanhang, men utrymmet för slumpen som förklaring till utfallet i de olika studierna är utomordentligt liten (jämför att kasta krona och klave 11 gånger och få samma sida upp 10 gånger). Ekstedts argument är således ej heller hållbara på denna punkt. - I kammarrättens dom från den 23 april 1996 i mål nr 10031-1995:45 har professor Jan Ekstedt uttalat sig analogt med sitt uttalande i ovan nämnda mål 8595-1995. Dessutom förekommer intyg från underdomar. Dessa intyg skrevs före 1992. Därefter har ytterligare fyra artiklar påvisat ett samband mellan yrkesmässig lösningsmedelsexponering och MS. Sambandsfrågan mellan yrkesmässig lösningmedelsexponering och MS-utveckling var således ej särdeles välbeskriven vid tidpunkten då intygen skrevs, även om kammarrättens dom föll så sent som 23 april 1996. - I Arbete och hälsa 1995:16 skriver professor Christer Edling om sambandet mellan lösningsmedel och MS. Han har gått igenom 7 artiklar varav 6 finner ett samband och en ej gör det (dvs. ovannämnda artikel av Juntunen m.fl.). Edlings slutsats är att det för närvarande (dvs. innan februari 1995 med ytterligare avräkning för publiceringstiden) ej förelåg tillräckligt starka data för att hävda att någon yrkesmässig exponering med hög grad av sannolikhet kan utgöra skadlig inverkan med avseende på multipel skleros. "Emellertid utgör de många observationerna kring lösningsmedlet observandum, speciellt som där kan finnas en möjlig mekanism genom lösningsmedlens påverkan på immunsystemet" skriver Edling. - Min kommentar: Vid samtal med Christer Edling sedan meta-analysartikeln publicerats 1996 framkommer att han naturligtvis ej haft tillgång till denna artikel vid tidpunkten då han skrev sin litteraturöversikt. Det kan därför finnas anledning att ompröva vissa slutsatser i Arbete och hälsa 1995:16. - Riksförsäkringsverket anser således i sitt yttrande av den 25 november 1996 att det fortfarande är en öppen fråga om det föreligger samband mellan exponering för lösningsmedel och MS. - Min kommentar: Som framgår av refererad översikts- och meta-analysartikel (Landtblom 1996) är resultaten anmärkningsvärt homogena och talar starkt för att yrkesmässig lösningsmedelsexponering ger en drygt fördubblad risk för att insjukna i multipel skleros. Nedre gränsen för det 95 procentiga konfidensintervall, som omger risktalen, överstiger med god marginal 1,0. Därmed kan man inte längre hävda att det är en öppen fråga om yrkesmässig lösningsmedelsexponering ger ökad risk för MS. - Målet överlämnades i enlighet med övergångsbestämmelserna till lagen (1993:574) om upphävande av lagen (1978:28) om Försäkringsöverdomstolen till Regeringsrätten för prövning.-Regeringsrätten (1997-05-20, Brink, Tottie, Werner, von Bahr): Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 2 kap. 1 § första stycket lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring förstås med arbetsskada enligt denna lag skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. - Sedan den 1 januari 1993 gäller enligt ett tillägg till lagrummet att med annan skadlig inverkan avses inverkan av en faktor som med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till en sådan skada som den försäkrade har. Detta tillägg innebär att kravet för visad skadlighet hos en arbetsmiljöfaktor kommit att ställas högre än tidigare, då det ansågs tillräckligt att det kunde göras sannolikt att en sådan faktor haft en skadebringande egenskap som kunde ge upphov till aktuell typ av skada eller sjukdom. - I förevarande mål skall, i enlighet med övergångsbestämmelserna till lagändringen, de före den 1 januari 1993 gällande reglerna tillämpas. - Av handlingarna framgår att Björn F. efter genomgången yrkesutbildning arbetade som byggnadsmålare från 1969 till dess han blev helt sjukskriven i december 1985. I arbetet blev han exponerad för organiska lösningsmedel. Frågan är om det är sannolikt att sådan exposition kan ge upphov till den sjukdom, multipel skleros (MS), som Björn F. drabbats av. - I målet föreligger omfattande medicinska utlåtanden beträffande frågan om organiska lösningsmedel kan ge upphov till MS. Utlåtandena refererar till flera vetenskapliga undersökningar och studier i ämnet. Ulf Flodin anser, med instämmande av Ulf Hjortsberg, att det föreligger ett relativt gott vetenskapligt stöd för att hävda att det finns ett samband mellan Björn F:s yrkesmässiga lösningsmedelsexponering och hans insjuknande i MS. Olav Axelsson anför sammanfattningsvis att lösningsmedelsexponering i brist på annan förklaring rimligtvis måste accepteras som övervägande trolig orsak. Per Olov Lundberg anför däremot att mycket litet talar för ett samband och Jan Ekstedt finner att de hittills utförda undersökningarna inte visar att lösningsmedel är en orsaksfaktor för uppkomsten av MS. - Vid övervägande av vad sålunda och i övrigt förekommit i målet finner Regeringsrätten att kunskapsläget alltjämt är sådant, att det inte föreligger tillräcklig grund för att slå fast att exponering för organiska lösningsmedel sannolikt kan ge upphov till MS. Björn F. kan därför genom exponeringen i sitt arbete inte anses ha varit utsatt för skadlig inverkan med avseende på sjukdomen. Denna är följaktligen inte en arbetsskada. - På grund av det anförda skall överklagandet avslås. - Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten avslår överklagandet. - (Regeringsrådet Sandström hade skiljaktig mening och anförde: Björn F. har i sitt arbete som målare varit exponerad för organiska lösningsmedel. Det är klarlagt att han har multipel skleros (MS). Frågan är om det finns ett sådant samband mellan expositionen och sjukdomen att han skall anses ha varit utsatt för arbetsskada enligt 2 kap.1 och 2 §§ lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring i paragrafernas lydelse före den 1 januari 1993. - Enligt den praxis som är relevant för Regeringsrättens prövning skall en försäkrad anses ha varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet om det är sannolikt att den ifrågavarande faktorn kan ge upphov till en sådan skada som den försäkrade har. Av utlåtanden som getts in eller åberopats i målet framgår att ett flertal publicerade undersökningar ger vid handen att det bland personer som exponerats för organiska lösningsmedel finns en väsentligt större andel med MS än bland befolkningen i stort. Några egentliga invändningar mot dessa undersökningresultat har inte framförts i utlåtandena (bortsett vad Ekstedt anfört rörande slumpeffekter m.m.). Att klarhet saknas om mekanismerna bakom MS och den roll som lösningsmedel spelar i sammanhanget påverkar inte den slutsats som kan dras av undersökningarna, nämligen att det är sannolikt att exposition för organiska lösningsmedel är en faktor som under ogynnsamma förhållanden i övrigt kan utlösa sjukdomen. - Mot denna bakgrund får Björn F. anses ha varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet. Några sådana skäl som skulle kunna föranleda att sjukdomen inte anses orsakad av den skadliga inverkan föreligger inte. Överklagandet skall därför bifallas.). - (fd II 1997-04-15, Jansson)

*REGI

*INST