RÅ 1999:21
En läkare på en vårdcentral har tilldelats erinran sedan läkaren utan erforderlig kontroll på en gång lämnat ut beroendeframkallande läkemedel, förskrivna av en annan läkare för ca tre månaders behov, till en patient som besökte vårdcentralen för daglig medicinering.
M.K., född 1966, anmälde distriktsläkaren I.T. till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, för felaktig medicinutdelning. M.K. var ordinerad mediciner för tre månader med daglig utdelning från vårdcentralen. I.T. lämnade dock ut all medicin vid ett tillfälle. M.K. hade utvecklat ett nytt tablettberoende och det inträffade hade medfört en uppenbar fara för hennes liv.
HSAN granskade M.K:s journalhandlingar och inhämtade yttrande från I.T.
I.T. anförde att hon inte hade gjort något formellt fel och hade i sitt yttrande hänvisat till en journalanteckning för den 28 april 1995, där hon hade redogjort för händelsen. Av anteckningen framgick följande. Någon dag tidigare i veckan, förmodligen den 26 april, tog patienten kontakt med mig i korridoren i distriktssköterskans väntrum där hon satt med lapp i handen. Var något aggressiv och hävdade att hon skulle hämta en "påse mediciner". Ansåg att hon fått dålig information om vart hon skulle vända sig. Jag kontaktade då mottagningssköterskan på husläkarmottagningen och fick veta att en av dessa hade "hållit på med detta" och att påsen stod i ett skåp. Påsen låstes ut och jag gav den i sin helhet till patienten efter att ha frågat efter hennes namn och personnummer igen. Konstaterade att det stämde med den översta medicinförpackningen i påsen. Patienten rotade omkring lite i påsen och gick sedan ut från mottagningen. - Nu har jag fått veta att patienten är grav missbrukare och att hon nyligen utskrivits efter vård på LVM-hem i Lund. Meningen var ju att hon skulle hämta medicin dagligen här och nu har jag alltså försett henne med vad jag förmodar är tre månaders förbrukning av medicinerna, som enligt faxmeddelande från behandlingshemmet Lunden skall vara: Tabl. Hermolepsin 200 mg x 2, tabl. Paraflex comp. 1 x 5, tabl. Nozinan 5 mg, 4 till natten, tabl. Inderal 10 mg, 2 vid behov, tabl. Prepulsid 10 mg x 4, tabl. Surmontil 25 mg, 2 till natten, tabl. Stesolid 5 mg x 4. - - - Med anledning av detta har jag gjort följande: 1. Ringt patientens tvillingsyster för att få reda på hennes adress, vilken systern inte hade. - 2. Ringt patientens mamma för att få reda på hennes adress. Inget svar på telefon den 28 april vid 17-tiden. - 3. Ringt behandlingshemmet Lunden och pratat med en vårdare där som ansåg det lämpligt att kontakta polisen för att se om man kunde återhämta någon del av medicinerna för att se hur hon mår. - - - 4. Kontaktat polisbefäl - - - 5. Haft kontakt med socialassistent J.S. som väl känner till patienten. Han liksom personal på behandlingshemmet menar att patienten väl känner till olika mediciner och hur man kombinerar och inte kombinerar och att man därför inte behöver oroa sig så förfärligt för ödesdigra kombinationer. Hon har dessutom alla möjliga kanaler att få tag på de droger hon vill om det är så att hon vill "droga sig" eller göra sig illa på något sätt.
HSAN hade ställt följande frågor till I.T. - Av vilken anledning kontrollerade Ni inte ordinationslistan innan Ni överlämnade medicinpåsen till M.K. - Tog Ni själv ut medicinpåsen från skåpet eller gjorde distriktssköterskan det?
I.T. lämnade följande svar. - Patienten stötte på mig under omständigheter som närmare finns beskrivna i annan handling (journalanteckning; HSAN:s anm.). - Patienten begärde att få sin påse med mediciner som fanns inlåsta här. Efter att ha kontrollerat att medicinerna faktiskt tillhörde patienten, lämnade jag ut påsen. Att det skulle finnas en ordinationslista övervägde jag aldrig i mitt stressade tillstånd. - Jag var inte medveten om att patienten gick här för daglig hämtning av medicin. - Det var mottagningssköterskan på husläkarmottagningen som tog medicinpåsen ur skåpet.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1996-12-20) yttrade: Av utredningen framgår att I.T. lämnat ut medicinerna till M.K. i strid med den uppgjorda behandlingsplanen och inte kontrollerat eventuella ordinationsföreskrifter. I.T. har av oaktsamhet åsidosatt sina åligganden i yrkesutövningen. Felet är varken ringa eller ursäktligt. Hon skall därför åläggas disciplinpåföljd i form av en varning. - Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 4 § lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område - I.T. en varning.
Kammarrätten i Stockholm
I.T. överklagade ansvarsnämndens beslut och anförde i huvudsak följande. Hon hade inte någon legal möjlighet att vägra överlämna de redan uthämtade och betalda medicinerna till M.K. Detta oavsett vad som framgick av ordinationsföreskriften på medicinförpackningarna eller frivillig överenskommelse eller behandlingsplan i övrigt. Ansvarsnämnden saknar därför stöd för sin bedömning och grund för disciplinpåföljd föreligger inte.
Socialstyrelsen tillstyrkte bifall till överklagandet och anförde följande. Av patientens journal framgår att den läkare som den 21 april kontaktades angående patientens behandling dikterade en anteckning om detta till patientjournalen först den 29 april och att utskrift sedan inte skedde förrän den 12 maj. I.T. saknade därmed den 26 april möjlighet att åtminstone via journalanteckningar skaffa sig erforderlig information om de aktuella ordinationerna. Enligt Socialstyrelsens bedömning föreligger ej heller skäl att ifrågasätta hennes uppgift om att hon inte var medveten om att patienten gick på vårdcentralen för daglig hämtning av medicin. Det kan möjligen ifrågasättas om hon inte mera aktivt borde ha kontrollerat huruvida eventuella ordinationsföreskrifter förelåg. Med hänsyn till omständigheterna, bl.a. de åtgärder hon vidtog sedan hon fått vetskap om förhållandena, får dock denna eventuella underlåtelse betraktas som ett ringa och ursäktligt fel. Även om I.T. vid det aktuella tillfället hade haft erforderliga informationer om den överenskomna behandlingsplanen är det, enligt styrelsens uppfattning, ytterligt tveksamt om hon då haft laglig rätt att förvägra patienten att från vårdcentralen utfå de läkemedel som var utskrivna till henne och dessutom betalade och expedierade från apotek.
M.K. bestred bifall till överklagandet och anförde. I journalhandlingarna finns uttryckliga uppgifter på att hon är tung missbrukare. Av dessa uppgifter skall läkaren förstå att så stora mängder benzodiazepiner inte skall lämnas ut. En läkare måste reagera starkare vid förfarande med beroendeframkallande läkemedel. I.T. har visat grovt och stort oansvar i sitt ämbete och hennes behörighet att arbeta som läkare bör ifrågasättas.
Domskäl
Kammarrätten i Stockholm (1997-10-28, Anclow, Avellan-Hultman, Bratt, referent) yttrade: Av utredningen i målet framgår att I.T. lämnat ut medicinerna i strid med uppgjord behandlingsplan och utan att kontrollera eventuella ordinationsföreskrifter. Det har även framkommit att hon inte kände patienten i fråga. I.T. borde därvid ha vidtagit extra försiktighet. Hon har således inte fullgjort vad som åligger henne i hennes yrkesutövning. Felet är varken ringa eller ursäktligt och hon skall därför åläggas disciplinpåföljd. Samtidigt finns enligt kammarrätten vissa förmildrande omständigheter. Mot bakgrund härav anser kammarrätten att påföljden skall stanna vid erinran. - Kammarrätten ändrar ansvarsnämndens beslut och ålägger I.T. en erinran.
Socialstyrelsen och I.T. överklagade hos Regeringsrätten och yrkade att underinstansernas beslut att ålägga I.T. disciplinpåföljd skulle undanröjas.
Socialstyrelsen åberopade till stöd för sin talan samma grunder som anförts av styrelsen och I.T. i kammarrätten. Styrelsen framhöll att frågan om hälso- och sjukvårdspersonalens befogenhet att bestämma över patienters förfogande över sina läkemedel inte hade berörts av kammarrätten.
I.T. framförde till utveckling av sin talan bl.a. följande. Ordination är förskrivning av läkemedel. Recept är en ordination. Recept skall innehålla sådana anvisningar beträffande dosering, ändamål och behandlingstid att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. En läkemedelsförpackning som utlämnas mot recept av apotek skall vara försedd med vit apoteksetikett. Sådan etikett skall innehålla receptutfärdarens anvisningar för hur läkemedlet skall användas och doseras (Receptföreskrifterna, LVFS 1990:27). Dylika anvisningar kallas i dagligt tal för ordinationsföreskrifter. Att ordinationsföreskrifter skall eller kan innehålla uppgifter om att läkemedlet endast får handhas av annan än patienten har inget stöd i reglering eller vårdpraxis. - I det aktuella fallet innehöll de vita apoteksetiketterna inget annat än läkemedlets namn, dos och användning. Hon kan således omöjligen anses ha brustit i sin kontroll av ordinationsföreskrifter då det inte fanns något mer att kontrollera än patientens personuppgifter och ordinationen på etiketterna. - Behandlingsplan är ett vidare begrepp och kan innehålla frivilliga överenskommelser med patienten angående behandlingen. Sådana framgår i allmänhet i journal. - Vid utlämningstillfället fanns ingen journalanteckning om behandlingsplan för patienten. Den som kände till behandlingsplanen var en kollega, som den aktuella dagen inte fanns på vårdcentralen. Medicinerna var inte uppdelade i dagsdoser. Av den tillgängliga informationen framgick att medicinerna i påsen tillhörde patienten och att hon behövde vissa av dem dagligen. Att I.T. under sådana förhållanden skulle börja forska efter en eventuell behandlingsplan för patienten anser hon inte rimligt. Hon saknade dessutom, enligt sin egen uppfattning, möjlighet att vägra överlämna de redan uthämtade och betalda medicinerna till patienten. - Det som hände var naturligtvis olyckligt. Men orsaken finns inte att söka i hennes agerande utan snarare i de omständigheter som Socialstyrelsen i ett beslut 20 november 1995 pekat på. - Enligt Socialstyrelsens beslut var händelsen beklaglig. Flera händelser hade bidragit till incidenten såsom oklara eller obefintliga rutiner för utlämnande av enstaka läkemedelsdoser från vårdcentralen och bristande kommunikation och information såväl inom enheten och med psykiatrin lokalt som med LVM-hemmet. Vidare saknades vid patientens besök på vårdcentralen journalanteckning om överenskommen behandling trots att en distriktsläkare tagit emot information från behandlingshemmet i samband med utskrivningen därifrån. Likaså saknades skriftlig information från behandlingshemmet avseende eventuell behandlingskontakt och det rådde oklarhet om vilken vårdcentral patienten tillhörde. - För den händelse Regeringsrätten ändock skulle finna hennes handlande försumligt, är felet enligt I.T. ursäktligt.
Prövningstillstånd meddelades.
M.K. bestred ändring.
Regeringsrätten (1999-05-03, Swartling, Eliason, Nilsson, Schäder) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 2 kap. 1 § i den numera tillämpliga lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.
Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan nu nämnd skyldighet som är av direkt betydelse för säkerheten i vården får enligt 5 kap. 3 § nämnda lag disciplinpåföljd åläggas. Om felet är ringa eller om det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. Disciplinpåföljd är erinran eller varning.
De aktuella läkemedlen förskrevs för patienten i fråga av läkaren på ett behandlingshem i samband med att patienten skrevs ut från hemmet. Receptet skickades med telefax till ett apotek där läkemedlen hämtades ut av en socialsekreterare som lämnade dem vidare till vårdcentralen Tisken i Falun. Enligt föreliggande behandlingsplan skulle läkemedlen, som motsvarade patientens behov för tre månader, inte lämnas ut till patienten på en gång utan i dagliga doser. På vårdcentralen förvarades läkemedlen i en påse i ett låst skåp.
Vid nu angivna förhållanden hade personalen vid vårdcentralen, enligt Regeringsrättens mening, både rätt och skyldighet att vägra att lämna ut läkemedlen till patienten i annan ordning än den som angetts i behandlingsplanen. Generellt sett är det naturligtvis viktigt att erforderlig kontroll görs innan läkemedel lämnas ut till en patient. När det - som i detta fall - är fråga om starkt beroendeframkallande läkemedel ligger det i sakens natur att kontrollen måste ske med särskilt stor omsorg.
I.T. har emellertid i strid med behandlingsplanen lämnat ut samtliga förskrivna läkemedel på en gång till patienten. Hon har före utlämnandet kontrollerat patientens identitet men har själv förklarat att hon i sitt stressade tillstånd inte reflekterade över om det fanns någon "ordinationslista". Enligt en uppgift i målet förvarades behandlingsplanen tillsammans med läkemedlen. Även om så inte skulle ha varit fallet borde I.T. ha kontrollerat vad vårdcentralens journal innehöll. I denna hade visserligen ännu inte förts in några uppgifter om behandlingsplanen men hon hade dock kunnat se att patienten var känd som läkemedelsmissbrukare, vilket borde ha föranlett ytterligare undersökning. Genom att lämna ut läkemedlen på sätt som skett och således utan erforderlig kontroll har I.T. av oaktsamhet underlåtit att fullgöra vad som ålegat henne i hennes yrkesutövning. Felet kan inte betraktas som ringa. Med hänsyn till de allvarliga konsekvenser som det inträffade hade kunnat få för patienten kan felet - trots vad som upplysts om bristande rutiner och information vid vårdcentralen - inte anses som ursäktligt. Kammarrättens beslut att tilldela I.T. disciplinpåföljden erinran skall därför stå fast.
Domslut
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten fastställer kammarrättens domslut.