RÅ 1999:6

Socialstyrelsen yrkade hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, att legitimerade läkaren M.H. skulle åläggas disciplinpåföljd med anledning av hans handläggning i april 1994 av en kvinna född 1964. Styrelsen hade med stöd av ett utlåtande av docenten D. H., ledamot av Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom ämnesområdet allmän kirurgi, anfört bl.a. följande. Det hade varit klart för M.H. att patienten var gravid. Gynekologisk undersökning hade föreslagits av patienten och en sjuksköterska. Det låg nära till hands att misstänka graviditetskomplikation även om symtomen ej av M.H. ansågs absolut typiska

Av D.H:s utlåtande framgick bl.a. följande. Patienten --- inkom till akutkliniken på kirurgen vid Universitetssjukhuset MAS kl. 22.30 den 14 april 1994 med uppgift om plötsligt påkommande buksmärtor, som hade debuterat 45 minuter tidigare. Hon uppgav sig vara gravid i 3:e månaden men också att hon ännu inte hade kontrollerats av gynekolog. Graviditetstest hade utförts vid apotek. Hon hade kräkts två ggr under denna tid. - Vid undersökning fann dr L. henne måttligt smärtpåverkad. Puls 84 Bt 120/70. Temperatur 37,3. Buken var diffust öm men mest öm i vänster sida nedtill. Inget muskelförsvar. Vid palpation per rektum fann man ingen ömhet åt något håll. Patienten inlades för observation fastande och med dropp. På morgonen den 15 april undersöktes hon av M.H., som i sin första anteckning noterade att hon hade anfallsvis kommande, krampartade smärtor i bukens övre del med utstrålning uppåt mot båda axlarna. Vid palpation uttalad palpationsömhet i övre delen av buken. Hb var 122 g/l och hon hade starkt förhöjt antal vita blodkroppar i sitt blod, 24,6 x 10/9 per liter. - Patienten diskuterades med infektionsläkare då man misstänkte Bornholmssjuka. Denne ansåg denna diagnos mindre trolig. Man diskuterade vidare fallet med klin. fys inför ev. scintigrafi på misstanke lungemboli. Man ansåg misstanken svag och var osäker om riskerna med isotopundersökning med hänsyn till graviditeten. Man avstod därför från att göra någon scintigrafi. Lungröntgen var utan anmärkning. Patientens smärtor klingades av under dagen och hon gick hem på kvällen. Tolkades som myalgi. Fick höra av sig vid försämring. - Patienten återkom den 17 april kl. 11 och uppgav att de krampartade smärtorna hade släppt men att hon hade kvar en rörelseberoende smärta. Hon kände sig sjuk. Kunde ej djupandas. Temperatur omkring 37,5. Hon undersöktes av dr B., som fann en "besynnerligt" diffus ömhet i buken. Hon undersöktes denna gång ej per rektum. Hb var vid detta tillfälle 102. Hon inlades ånyo för observation och klassades som oklart fall. Den 18 april bedömdes patienten ånyo av M.H. Hennes spontana smärtor i vila var borta men fortfarande obehag från buken vid rörelse. Hon bedömdes kunna återvända hem. - Den 22 april 1994 sökte hon akut för kraftig blödning från underlivet, subfebrilitet och smärtor mellan navel och symfys hos allmänläkare. Denne remitterade henne genast till kvinnokliniken där man sedermera konstaterade att hon hade en extrauterin graviditet. --- När man hade facit var det svårt att förstå hur man kunde undvika att misstänka att smärtorna hade med graviditeten att göra. Smärtdebut, smärtutstrålning emot axlarna, dom höga vita, sjunkande Hb och sedan rörelseberoende smärtor var vad man i kirurgiska handböcker beskriver som typiskt för patient med extrauterin graviditet med blod i buken. Vad som saknades var uterin blödning. - Urakut insjuknande med buksmärtor av krampartad typ med utstrålning och dessutom höga vita och ingen feber är mycket svårt att tolka som Bornholmssjuka eller myalgi. - Det är mycket tveksamt om man från kirurgisk akutavdelning vid två vårdtillfallen verkligen får skriva ut en kvinna gravid i tredje månaden under diagnosen oklart bukfall utan att ha konsulterat gynekolog. Patienten hade till yttermera visso uppgivit att hon inte ännu hade undersökts av gynekolog för sin graviditet. --- Patienten skulle ha remitterats till gynekolog och denne skulle sedan fått avgöra indikationerna för en ultraljudsundersökning. - Av ovanstående framgick att ansvarig läkare borde ha misstänkt något patologiskt med patientens graviditet/extrauterin graviditet/ utifrån den symtombild patienten uppvisade och att han borde ha remitterat patienten till gynekolog för bedömning. Handläggningen har enligt min uppfattning inte varit i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Underlåtenheten att underställa patienten gynekologisk bedömning är därvid den brist, som jag bedömer mest allvarlig. - Den försenade diagnosen har sannolikt inte föranlett större skada eller men för patienten men extra oro och smärta under ca 10 dagar.

HSAN hade granskat de aktuella patientjournalerna. HSAN hade vidare inhämtat ytterligare journalhandlingar samt yttrande av M.H. Han anförde följande. Jag hade vid två tillfällen träffat och bedömt den aktuella patienten. Vid såväl det första som det andra tillfället förelåg milda och diffusa symtom. Inte vid något av de två tillfällena företedde patienten symtom på sjukdom i nedre delen av buken/gynsfären. Min uppgift var att utreda det jag bedömde som rimligt och jag hade i detta fall inte uppfattat eller bedömt patientens besvär som gynekologiska/obstetriska. Jag var medveten om att patienten var gravid i månad III. Att symtombilden varit oklar och inte i första hand talande för gynekologisk/obstetrisk åkomma styrktes av att tre kollegor, varav två erfarna kirurger sett patienten, utan att överväga bedömning av gynekologkollega. Då patientens symtom var lätta och status diskret, i det närmaste normalt, utskrevs hon från oss den 18 april 1994. - Den 22 april sökte patienten distriktsläkare p.g.a. blödning och smärtor nedtill i buken och remitterades då till kvinnokliniken för bedömning. Patienten undersöktes och bedömdes där vid tre tillfällen innan hon vid ett fjärde tillfälle blev inlagd och sedermera opererad. Att en exploration på misstanke om utomkvedshavandeskap kom till stånd cirka en månad efter det att hon varit aktuell på kirurgiska kliniken, uppfattar jag som att diagnosen varit svårfångad och symtomatologin mild och atypisk. - Jag konstaterar att jag gjorde en felbedömning i det att jag inte uppfattade patientens symtom som emanerande från den gynekologiska/obstetriska sfären. Jag anser inte att jag har varit slarvig. Jag har värderat fallet/symtombilden och anser fortfarande att med den aktuella symtomatologin fanns ej indikationer för gynekologisk utredning. Det vetenskapliga rådet har framställt situationen som helt klar och att gynekologkonsult skulle vara självklar. Mot ovanstående redovisning anser jag att så ej var fallet.

Socialstyrelsen hade i yttrande över utredningen vidhållit sin anmälan och anförde följande. - M.H. Har förringat sin del i behandlingen av den aktuella patienten. Han var medveten om att patienten var gravid och avvisade vid två tillfällen förslag om graviditetsrelation till besvären och ultraljudsundersökning. - M.H. har anfört, som bevis för tillståndets svårdiagnosticerbarhet, att "en exploration på misstanke om utomkvedshavandeskap kom till stånd cirka en månad efter det att hon varit aktuell på kirurgiska kliniken". Socialstyrelsen finner också, att symtomen varit svårtolkade. Just därför var det ett allvarligt fel av honom att så tvärsäkert avfärda tanken på en graviditetskomplikation. Gynekologkonsult var i den situation som rådde en närmast självklar åtgärd.

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1995-12-19) yttrade: HSAN instämmer i Socialstyrelsens bedömning att det borde ha varit naturligt att hos en tidigare frisk patient, som var gravid i tredje månaden och som plötsligt insjuknat med buksmärtor, begära konsultation av gynekolog. Förloppet har dock varit atypiskt och diagnosen svår att ställa. Detta framgår med all tydlighet av den fortsatta handläggningen på kvinnokliniken. - Av remissvaret från undersökningen på kvinnokliniken den 22 april 1994 framgår att patienten vid detta tillfälle hade pågående gynekologisk blödning sedan fyra dagar. Hon hade lätt ömhet upptill, men ej nedtill i buken. Gynekologiskt status var, bortsett från blödningen, väsentligen normalt, transvaginalt ultraljud likaså. Patienten remitterades till ultraljudsundersökning den 27 april. Denna undersökning visade en vänstersidig resistens som inte säkert kunde klassificeras, det kunde röra sig om en gulkroppscysta eller ett utomkvedshavandeskap. Även efter denna undersökning skickades patienten hem från kvinnokliniken för att återkomma om ytterligare en vecka. Inte heller vid återbesöket den 3 maj ansågs diagnosen utomkvedshavandeskap vara den mest troliga utan patienten skickades hem med sjukskrivning. Först den 10 maj ansågs diagnosen klar och patienten inlades för operation. - Sammanfattningsvis anser HSAN att M.H., trots att rätt diagnos inte ställts, inte kan anses ha handlat försumligt. Anmälan kan därför inte medföra disciplinpåföljd. - HSAN lämnar anmälan utan åtgärd.

I överklagande vidhöll Socialstyrelsen sin anmälan och anförde bl.a. följande. Att man på kvinnokliniken i ett senare skede hade svårt att ställa diagnos var inte någon ursäkt för M.H:s handlande. Att kollegor på kirurgiska kliniken inte övervägde bedömning av patienten hos gynekolog var inte heller någon förmildrande omständighet. Det var underlåtenheten att konsultera/remittera som var det centrala inte att M.H. ej kom fram till rätt diagnos. - Utomkvedshavandeskapsdiagnosen var inte alls så främmande som M.H. och HSAN vill göra gällande. Vad som saknades i det aktuella fallet var uterin blödning, men det hela var ändå ett uppenbart fall för gynekologisk konsultation. Patienten själv och en sjuksköterska på mottagningen misstänkte att en graviditetskomplikation kunde föreligga och föreslog ultraljudsundersökning, men M.H. avvisade denna möjlighet. - M.H. anförde att "patientens symtom var lätta och status diskret, i det närmaste normalt" när patienten skrevs ut den 18 april 1994. Enligt Socialstyrelsens mening var detta uttalande en underskattning av de kliniska fynd som förelåg.

M.H. bestred bifall till överklagandet och anförde följande. Patienten sökte för buksymtom och var gravid. Hon företedde inga symtom i nedre delen av buken. Inte heller förekom vaginal blödning. Effekten av Socialstyrelsens resonemang blir att i varje fall då gravida kvinnor söker med buksymtom skall kirurgen kontakta gynekolog, annars föreligger försumlighet. Detta kan innebära att alla de mindre sjukhus som inte har tillgång till specialistkompetent gynekolog inte kan meddela vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Han ifrågasatte om det var rimligt att utesluta varje självständig kirurgisk bedömning vid buksymtom hos gravida kvinnor.