RH 1994:86
En häktad person har skadats till döds under biltransport inom kriminalvården. Det har befunnits att transportledare, transportförare och bilförare gjort sig skyldiga till tjänstefel.
Åklagaren yrkade vid Södertälje tingsrätt ansvar å S.V., S.L. och G.B. för grovt tjänstefel alternativt tjänstefel under följande påstående.
Den 20 juli 1993 påbörjades biltransport av häktade T.M. från Hall i Södertälje till psykiatriska kliniken vid Västerviks sjukhus. T.M. avled under transporten. Båda armbågsbenen var avbrutna. - S.V. tjänstgjorde som transportledare. S.L. och ytterligare en person var transportförare. G.B. tjänstgjorde som bilförare. - Enligt lagen om behandling av häktade m.fl. skall läkares medgivande till transport inhämtas om det kan befaras att transport medför skada för den häktades hälsa. Häktad skall vidare behandlas så att skadliga verkningar av frihetsberövandet motverkas. - Enligt kriminalvårdsstyrelsens transportföreskrifter skall transportförarna sitta på var sin sida om den transporterade i bilens baksäte. Bilföraren får inte framföra fordonet om inte medföljande personal och transporterad är placerade i fordonet på detta sätt. - Transport skall planläggas och genomföras med hänsyn till den transporterades ålder, hälsotillstånd, sinnesbeskaffenhet och andra särskilda omständigheter. Om en person som skall transporteras är sjuk eller fara för hans hälsa annars kan föreligga, får transport inte ske utan läkares medgivande. - S.V., S.L. och G.B. har påbörjat och fortsatt transporten med T.M. liggande på mage på bilgolvet med fotbojor och händerna bojade på ryggen, trots att transporten skulle pågå i flera timmar och trots att de bedömt att det var nödvändigt att med händer och fötter hålla och trycka ner T.M. mot golvet i det trånga utrymmet i bilkupen. T.M. har under transporten erhållit sårskador, blödningar, hudavskrapningar, blåmärken samt utsatts för psykisk och fysisk stress varjämte det sätt han transporterats på medfört en ogynnsam inverkan på andning och cirkulation. - S.V., S.L. och G.B. har uppsåtligen eller av oaktsamhet vid myndighetsutövning åsidosatt vad som gällt för deras uppgift genom att, i strid mot lag och transportföreskrifter, påbörja och fortsätta transporten utan att inhämta läkares medgivande trots att T.M. varit psykiskt sjuk, ej kontaktbar och våldsam, varför de haft anledning att befara att transporten skulle medföra skador och fara för T.M:s hälsa. S.V., S.L. och G.B. har åsidosatt vad som gällt för deras uppgift och handlat i strid med lag och transportföreskrifter. - Brottet är grovt enär det medfört allvarligt förfång för enskild.
Den avlidnes son biträdde åtalet med vissa tillägg till gärningsbeskrivningen innefattande bl.a. att de tilltalade uppsåtligen tillfogat T.M. kroppsskador och smärta samt av oaktsamhet orsakat dennes död. På liknande sätt biträdde T.M:s föräldrar åtalet.
De tilltalade vidgick de faktiska omständigheterna men bestred ansvar för brott.
Vid tingsrätten ägde flera vittnesförhör rum, bl.a. med läkare och andra anställda inom kriminalvården.
Södertälje tingsrätt (1993-12-07, lagmannen Anders Fröhling samt nämndemännen Lilien Pethrus, Eskil Stattin och Ulla Dahlberg) dömde envar av de tilltalade för tjänstefel enligt 20 kap. 1 § 1 st. brottsbalken och bestämde påföljden till villkorlig dom i förening med 100 dagsböter.
I sina domskäl anförde tingsrätten bl.a. följande.
T.M. häktades vid Handens tingsrätt den 7 juli 1993 såsom på sannolika skäl misstänkt för försök till mord. Han placerades på häktesavdelningen på Hall. Hans psykiska hälsa försämrades där snabbt. Den 17 juli överflyttades han till anstaltens observationsavdelning efter en brand i sin cell som han troligen anlagt. Vid branden hade häktet fått utrymmas. T.M. var ordinerad medicin för sina psykiska besvär men vägrade efter det att han placerats på observationsavdelningen att inta denna. Han uppträdde alltmer våldsamt och oberäkneligt. Den 18 juli 1993 rapporterades att T.M. hade spritt sin avföring i cellen. På kvällen den 19 juli tillkallades läkare. Professor L.L. undersökte T.M. vid femtiden samma kväll. Han konstaterade då att T.M. företedde symptom på psykos. T.M. var vid tillfället mycket aggressiv och våldsam. T.M. hade ett långvarigt missbruk av alkohol, cannabis och benzodiazeptiner bakom sig. L.L. beslöt att T.M. skulle föras till sjukhus för psykiatrisk tvångsvård. Han visste att det inte fanns plats för fler patienter på Rättspsykiatriska kliniken i Stockholm eller Karsuddens sjukhus. Han kontaktade då läkare på Västerviks sjukhus. Det bestämdes att T.M. skulle färdas till Västerviks sjukhus med nästa ordinarie transport. Det är från Södertälje till Västervik cirka tjugo mils färd. L.L. utfärdade ett vårdintyg, en remiss gällande för 24 timmar, som telefaxades över till Västerviks sjukhus. Transporten påbörjades vid halv nio-tiden påföljande morgon med S.V. som transportledare, S.L. som transportförare och G.B. som chaufför, dessutom medföljde en sommarvikarie.
Åklagarens yrkande om ansvar å S.V., S.L. och G.B., som biträtts av målsägandena, innefattar att de påbörjat och fortsatt transporten utan att inhämta läkares medgivande och att de haft T.M. liggande på mage på bilgolvet med fotbojor och händerna bojade på ryggen trots att transporten skulle pågå i flera timmar.
Utredningen har givit vid handen att transporten av T.M. påbörjats och genomförts på sätt åklagaren påstått. Med hänsyn till att behandlingsjournal och läkarjournal anger att T.M. dagarna före transporten uppvisat endast obetydliga skador, till vad som framkommit om hur transporten genomförts och till vad obduktionsläkaren angivit i sitt utlåtande kan det tas för visst att T.M. under transporten tillfogats hudavskrapningar, blåmärken m.m. på sätt åklagaren påstått. Det kan också tas för visst att han utsatts för psykisk och fysisk stress samt att transportsättet medfört ogynnsam inverkan på andning och cikulation.
Vad gäller åklagarens påstående att de tilltalade gjort sig skyldiga till tjänstefel genom att påbörja och fortsätta transporten utan att inhämta läkares medgivande, något som föreskrivs i 23 § transportföreskrifterna, gör tingsrätten den bedömningen, i överensstämmelse med vad överläkare L.K. uttalat i sitt vittnesmål, att innehållet i L.L:s vårdintyg av den 19 juli 1993 är sådant att personalen haft berättigad anledning att utgå ifrån, att läkares medgivande till transporten förelegat. Ansvar för tjänstefel i denna del bör därför inte komma ifråga.
Tingsrätten finner dock klarlagt att de tilltalade, genom att påbörja och genomföra transporten med T.M. liggande på golvet på sätt åklagaren har beskrivit, brutit mot transportföreskrifterna, S.V. och S.L. såvitt avser 44 § och G.B. vad gäller 21 § sista stycket av föreskrifterna.
Med hänsyn till att åklagarens gärningspåstående, enligt tingsrättens uppfattning, inte innefattar sådana moment att ansvar för misshandel och för vållande till annans död kan förekomma, och då målsägandena inte själva väckt talan om ansvar i den delen, prövar tingsrätten inte om de tilltalade gjort sig skyldiga till dessa gärningar. Tingsrätten har dock att pröva om de tilltalade uppsåtligen eller av oaktsamhet åsidosatt vad som ålegat dem samt svårighetsgraden i det tjänstefel som kan föreligga.
Tingsrätten konstaterar att de aktuella transportföreskrifterna inte innehåller anvisningar för alternativa sätt att genomföra transporter inom kriminalvården. Det får anses vara allmän känt, att stora förändringar under senare år skett inom mentalsjukvården och att nya lagar om psykisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård medfört att antalet inom kriminalvården omhändertagna personer med psykiska problem kraftigt har ökat. Detta har dock inte föranlett ändringar i de aktuella transportföreskrifterna. T.B., som vid tillfället var t.f. styresman vid Hallanstalten, har omvittnat att han, om transportledaren kommit till honom och sagt att transporten inte kunde genomföras i enlighet med föreskrifterna, inte skulle ha haft någon uppfattning om hur transporten på annat sätt skulle kunnat ha genomförts. Byrådirektören O.I. och transportchefen L.J. har uppgivit, att det förekommer att våldsamma personer transporterats liggande på golvet i transportfordonen, även om det då brukar röra sig om personer som blivit våldsamma under transporten, att det inte finns några föreskrifter för sådana fall och att man får göra så gott man kan.
Även om det inte tillkommer tingsrätten att uttala sig om kriminalvårdsstyrelsens transportföreskrifter finner tingsrätten dock, vid bedömningen av de tilltalades ansvar i målet, att om alternativa transportföreskrifter förelegat för transporter av oroliga, våldsamma eller på annat sätt svårhanterliga intagna, t.ex. med hjälp av s.k. japanska bårar, möjliga att fixera i därför avsedda transportfordon, tillgång till ambulanstransporter genom överenskommelse med landsting eller privata transportföretag osv skulle S.V., S.L. och G.B. haft möjlighet att avböja att genomföra transporten av T.M. så som den kom att äga rum. Då nu alternativa transportmöjligheter inte funnits att tillgå tyder omständigheterna på att S.V., S.L. och G.B. känt sig tvungna att genomföra transporten även om de samtidigt avvikit från transportföreskrifterna. Ingenting talar för att de haft för avsikt att tillfoga T.M. några skador. De skador T.M. erhöll var en följd av att S.V., S.L. och G.B. försökt hålla T.M. på plats under transporten.
Vad tingsrätten sålunda noterat angående behovet av alternativa transportföreskrifter vid transporter av nu förevarande slag vinner stöd av vad O.I. omvittnat om att efter den nu aktuella händelsen, en översyn av transportföreskrifterna inletts vid kriminalvårdsstyrelsen.
Åklagaren har inte påstått att de tilltalade vållat T.M:s död.
Även om tingsrätten anser att de tilltalade befunnit sig i en situation som knappast givit dem något val och att omständigheterna är mildrande kan de tilltalade dock inte undgå ansvar för tjänstefel, främst för att de inlett transporten med T.M. liggande på golvet med bojor på händer och fötter trots att de måste ha insett att han varit i väldigt dåligt skick. Med hänsyn till vad som tidigare anförts om avsaknaden av transportalternativ är dock inte tjänstefelet att anse som grovt.
Kriminalvårdsstyrelsen har uttalat, att ingen av de tilltalade riskerar uppsägning i händelse av fällande dom.
Påföljden bör bestämmas till villkorlig dom förenad med böter.
Såväl åklagaren som de tilltalade vädjade mot tingsrättens dom. Därvid yrkade åklagaren att de tilltalade skulle dömas för grovt tjänstefel och att påföljden skulle bestämmas till fängelse, medan de tilltalade yrkade att de skulle frikännas från ansvar. S.V. yrkade i andra hand att påföljden skulle bestämmas till endast böter och då till ett lägre antal dagsböter än tingsrätten bestämt.
Även T.M:s son vädjade mot tingsrättens dom. Han yrkade - med jämkning av sina tillägg till åklagarens gärningsbeskrivning - att S.V. och S.L. skulle dömas till fängelse för misshandel, vållande till annans död och framkallande av fara för annan och, i den mån sådant ansvar inte kunde utkrävas av dem, för grovt tjänstefel.
T.M:s föräldrar biträdde åklagarens vadetalan och en bror till T.M. anslöt sig till den vadetalan som fördes av T.M:s son.
Omfattande vittnesbevisning förebringades inför hovrätten.
Svea hovrätt (1994-06-10, f.d. hovrättslagmannen Christer Rune, hovrättsrådet Per Urell, referent, och hovrättsassessorn Filip Ranby) ändrade endast så tingsrättens domslut att beträffande en av de tilltalade bestämdes varje dagsbot till ett lägre belopp än tingsrätten bestämt.
I sina domskäl anförde hovrätten bl.a. följande.
Hovrätten håller för självklart, att allt samhälleligt tvång mot person skall utövas med respekt för den tvungnes mänskliga värdighet och så att tvångets skadliga följder för denne motverkas. Uttryckligt lagstöd för sådana hänsyn, och krav på deras iakttagande, skulle strängt taget inte behövas. Men i detta fall har förhållningssättet blivit föreskrivet i lag, nämligen främst i 1976 års lag om behandlingen av häktade och anhållna m.fl., vari bl.a. 1 och 4 §§ befattar sig med ämnet. Även kriminalvårdsverkets föreskrifter om transportverksamhet reglerar dessa förhållanden, bl.a. 22 § i föreskrifterna.
Sålunda skall transport av häktad planläggas och genomföras med hänsyn till dennes hälsotillstånd och sinnesbeskaffenhet samt andra särskilda omständigheter (22 § i föreskrifterna) och läkares medgivande inhämtas till transport som kan befaras bli skadlig för hans hälsa (4 § i lagen). Kriminalvårdsverkets numera reviderade regler återspeglade samma hänsynstagande också 1993.
Kriminalvårdsverket har tillika utfärdat föreskrifter om hur dess personal skall förhålla sig vid biltransport, vilka innebär att transportförare skall sitta jämte (i detta fall) den häktade i bilens baksäte och att bilens förare inte får framföra fordonet ifall medföljande personal ej iakttar detta. Dessa föreskrifter torde visserligen vara väsentligen säkerhetsmässigt betingade. Men det har upplysts att det är vedertaget bruk att inte transportera någon lagd på golvet i buss eller bil med mindre nödsituation under pågående transport kräver det; att inleda transport av häktad med denne lagd på golvet i fordonet skulle alltså misstämma med denna oskrivna regel.
Till bilden hör att fråga om intagning för tvångsvård, varom intyg utfärdats enligt 1991 års lag om psykiatrisk tvångsvård, skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten och senast inom 24 timmar efter dennes ankomst till sjukhuset samt att sådant beslut inte får grundas på vårdintyg äldre än fyra dagar. Det har framkommit i målet att vårdintyget i praktiken allmänt tolkas som lika med order att föra patienten till sjukhus inom 24 timmar.
Mot denna bakgrund vill hovrätten, som finner sig oförhindrad att pröva den av T.M:s son förda ansvarstalan sådan den på oförändrade omständigheter blivit bestämd här, först ta ställning till åtalen för självständiga brottsbalksbrott, ty tjänstefel bestraffas endast subsidiärt till dem.
Det var lång väg T.M. skulle transporteras i det trånga utrymmet på bussgolvet med två transportförare i sätet över sig, fängslad till händer och fötter, psykiskt sjuk och oförmögen till kommunikation; dessutom redan från början under våldsamt motvärn. Hovrätten går ut ifrån att en landsvägstransport under sådana förhållanden skulle ha blivit svårt påfrestande också för en frisk människa. Mycken eftertanke borde inte ha behövts inför avfärden från Hall för att även en lekman skulle inse att transporten kunde bli hälsovådlig för T.M. i det tillstånd vari han befann sig.
Den skulle visa sig bli mer än hälsovådlig. Ty hovrätten drar av rättsläkaren H.D:s vittnesmål slutsatsen att det var just transporten och det sätt på vilket den utfördes som ledde till T.M:s död, med diagnosticerad orsak positionsasfyxi. Det obetydliga utrymme för annan dödsorsak som läkaren rent teoretiskt räknat med finner hovrätten inte kunna motivera rimligt tvivel på att T.M. skulle ha överlevt en transport genomförd annorledes och med iakttagande av sådana medmänskliga hänsyn - författningsmässigt reglerade eller ej - som hans tillstånd uppenbarligen krävde. Så kunde t.ex. lugnande medel ha satts in, med eller mot hans vilja, eller också annat transportmedel ha valts och inväntats.
Att det sålunda måste antas ha varit transporten som utlöste dödsorsaken innebär emellertid ej att S.V. och S.L. för den skull kan hållas ansvariga som vållande till T.M:s död. Ty det låter sig inte slås fast att de bort ta denna risk i beräkning. Visserligen både kunde och borde de ha räknat med våda för dennes hälsa som förbunden med transporten. Men dödsorsaken stod tydligen i nära samband med T.M:s ihärdiga och kraftödande motvärn. Och hovrätten tvivlar på att de kunde förutse att han skulle vara i stånd till så uthålliga kraftyttringar och dessutom genom dem riskera sitt liv.
Inte heller kan påståendet att S.V. och S.L. förbröt sig genom framkallande av fara för annan föra fram. Ty varken livsfara, som sagt, eller fara för svår kroppsskada måste för dem ha framstått som en beräknelig följd av den transport de inledde. Och i den mån risk må ha förelegat att den psykiskt sjuke T.M. kunde ådra sig annan allvarlig sjukdom förutsätts för straffansvar att de tilltalade förfor grovt oaktsamt; men på skäl som skall anges i det följande, anser hovrätten ej att de gjorde det.
Återstår här påståendet om misshandel. På den punkten är emellertid bevisläget det att T.M:s skador, sådana de iakttogs vid obduktionen, väl kunde ha uppstått innan transporten påbörjades och t.o.m. ha varit självförvållade. Och att han skulle ha blivit uppsåtligen misshandlad i bussen under transporten är det inte mycket som tyder på.
Det finns visserligen skäl att räkna med att T.M:s sista och mest kraftfulla motvärnsyttring möttes med stark, kanske brutal, reaktion av S.L. som fruktade att bli biten. Av dennes egen beskrivning framgår nämligen att han stående sökte trampa ned T.M. mot bussens golv. Och att den bredvidsittande sommarvikarien alls inte skulle ha lagt märke därtill, något som han enständigt hävdat inför hovrätten, är ägnat att ställa händelsen i tvivelaktig dager. Men längre än så har bevisföringen inte nått på denna punkt.
Som åtalen för självständiga brottsbalksbrott sålunda inte kan vinna bifall vill hovrätten så pröva åtalen för tjänstefel.
Hovrätten uppfattar den situation i vilken de tilltalade ställdes inför transporten som mycket krävande. Det var lagt på dem att verkställa transporten utan dröjsmål och att göra det med tilldelat fordon; ett fordon som uppenbarligen var olämpligt för transport av våldsamma, psykotiskt sjuka patienter. Läkaren hade ej utfärdat anvisningar för transporten, fastän han otvivelaktigt hade kunnat göra det; i vad mån hans undersökningsfynd också motiverade detta kan inte slås fast i detta mål. Och ej heller anstaltsledningen hade reagerat annorledes på vårdintyget än genom att skjuta på transporten över natt för att på så sätt få bättre urval av transportpersonal.
Det var för mycket begärt av underordnad transportpersonal utan utbildning för vård av psykotiska och våldsamma patienter att den skulle på tillfredsställande sätt genomföra en lång vägtransport av en sådan patient, dessutom med olämpligt fordon.
Det vore däremot inte för mycket väntat av samma personal att den skulle ta grundläggande mänsklig hänsyn till en tydligt mentalsjuk och våldsam man bokstavligen i dess händer. Och risken att denne sjuke man skulle komma att fara illa under den tilltänkta tjugomila landsvägstransporten, på fordonets golv där han knappt fick plats på bredden och i varje fall inte kunde ligga rak, fängslad till händer och fötter och fasthållen med uppböjda ben; den kan inte rimligen någon av de tilltalade ha undgått att reflektera över.
S.V., S.L. och G.B., samtliga delaktiga i transportansvaret, stod enligt hovrättens mening inför ett av T.M:s akuta tillstånd betingat, påtagligt krav att handla till förebyggande av att denne kom till skada under den planerade transporten. Att risken inte blivit beaktad dessförinnan så att det då kunnat sörjas för att lämpligt transportmedel, och kanske annan personal, anlitades kan inte befria dem som satts att verkställa transporten från deras författningsenliga och, för den delen, medmänskliga ansvar för den som skulle transporteras; de hänsyn som - ofrånkomligen och i alla led - måste iakttas vid utövning av samhälleligt tvång mot person skulle eljest kunna systematiskt sättas åsido genom oreflekterad verkställighet.
Detta var otvivelaktigt ett fall vari hänvändelse till anstaltsledningen, läkare eller åtminstone sjuksköterska var väl motiverad - till dels också instruktionsmässigt förutsedd - för att på rätta axlar lägga bördan att pröva om och, i så fall, hur denna sjuktransport borde genomföras i det akuta läget. Och de måste själva ha förstått att de varken var rätta män eller hade rätt fordon för att transportera T.M. till Västervik i det tillstånd vari han befann sig. Likväl påbörjade de transporten - dessutom, för övrigt, på ett sätt som stred mot fast bruk - utan att först höra sig för om det verkligen var försvarligt att genomföra denna sjuktransport så som planerat. Därigenom brast S.V., S.L. och G.B. i vad som ålåg dem i och för den uppgift de anförtrotts. Hovrätten ger alltså åklagaren rätt i detta.
Däremot kan hovrätten inte hålla med åklagaren om att de tre tilltalade därigenom begick grovt tjänstefel. Den besvärliga sjuktransporten borde uppenbarligen ej ha planerats för att bli utförd på detta sätt; det är tydligt att erfarna mentalskötare med ambulans hade varit att föredra om patienten inte kunde ha lugnats på medicinsk väg. Men att varken läkaren eller anstaltsledningen hade tänkt på detta talar för att de tilltalades uteblivna reaktion bedöms som mindre oaktsam än eljest hade varit motiverat. Detsamma gäller den brådska som onekligen rådde.
Frågan blir i stället i vad mån dessa sistnämnda omständigheter tillsammantagna motiverar att tjänstefelet bedöms som ringa; de tilltalade skulle då gå straffria. När hovrätten likväl inte väljer denna linje beror det på vikten av att låta varje led i samhälleligt tvång mot person bära eget ansvar så att inte misstag eller inaktuella bedömningar i tidigare led utan vidare kan slå igenom i senare; det går inte heller att förringa verkställighetens avgörande vikt i sammanhang som dessa.
Var och en av de tilltalade skall följaktligen dömas för enkelt tjänstefel, ett brott för vilket straffet är böter eller fängelse i högst två år. Straffvärdet ligger här över bötesnivån. Ty trots den besvärliga situation vari brottet begicks måste beaktas att de tilltalade dock valde att utsätta T.M. för svårt förnedrande behandling, dessutom under ett utdraget förlopp, för dennes del präglat av stor fruktan - rent av panik. Bestämt markerad gränssättning för samhälleligt tvång mot person blir under sådana omständigheter angelägnare än tydligt markerad förståelse för svårigheter att i praktiken skönja, och respektera, dessa gränser.
Straffvärdemässigt beaktar hovrätten främst att alla de tre tilltalade hade påtagliga, rent av påträngande, skäl att tvivla på den planerade transportens rimlighet samt att de också var och en skulle ha kunnat påverka händelseutvecklingen i rätt riktning.
S.V. var transportledare och därmed den som ägde, och borde, handla på vägnar av dem alla. G.B. hade i sin visserligen underordnade position bara behövt vägra att köra för att utlösa ändamålsenlig handling. S.L., också han underordnad transportledaren, hade säkerligen bara behövt öppet uttrycka rimlighetstvivel för att bringa till eftertanke. Därför bedömer hovrätten straffvärdet i vad de låtit komma sig till last väsentligen lika för dem alla tre.
Hovrätten finner inte, vare sig på grund av brottsarten eller med hänsyn till övriga omständigheter, motiverat att gå ifrån tingsrättens val av villkorlig dom och delar tingsrättens mening att denna bör förenas med kännbara böter, lika för de tre tilltalade; dock skall storleken av S.L:s dagsbot minskas. Med reservation för sistnämnda justering skall tingsrättens domslut stå fast.
Nämndemannen Åke Johanson var skiljaktig och anförde följande.
De tilltalade måste ha varit medvetna om att transporten skulle kunna genomföras endast under stora svårigheter på grund av T.M:s psykiska hälsotillstånd och att den inte kunde genomföras under iakttagande av bestämmelserna i lagen om behandling av häktade m.fl. och då gällande transportföreskrifter. Trots detta genomfördes transporten. Redan här brister transportledaren, S.V., i det omdöme som nämnda bestämmelser förutsätter. Transporten genomfördes under närmast omänskliga, förnedrande former med T.M. liggande halvnaken på magen i ett minimalt utrymme på golvet framför främre baksätet med hand- och fotfängsel. För T.M. måste kroppsställningen ha inneburit svår smärta, kramptillstånd och svårigheter med andning och cirkulation, vilket styrks av läkarintyg. Dessa omständigheter är förmodligen förklaringen till T.M:s sista försök att ändra kroppsställning, vilket av personalen uppfattades som aggressivitet. Detta försök resulterade i att S.L. placerade en, möjligen båda fötterna på T.M. som därefter inte visade några livstecken.
S.V. har gjort sig skyldig till grovt tjänstefel då han med sin erfarenhet borde ha vägrat utföra och ta ansvar för transporten. S.V. skall därutöver, tillsammans med S.L. och G.B., dömas för vållande till kroppsskada. Påföljden för S.V. bör bestämmas till villkorlig dom jämte 130 dagsböter och påföljden för envar av S.L. och G.B. till villkorlig dom jämte 100 dagsböter.
Nämndemannen Hans Båging var skiljaktig i påföljdsdelen i det han instämde med Åke Johanson i dennes bestämning av bötesstraffen.