2

nikerna. överslagsvis beräknas ytterligare drygt 200 läkare och omkring

500 sjuksköterskor bli erforderliga i den utbyggda organisationen.

De s. k. riksplatserna vid karolinska sjukhuset föreslås skola avvecklas

i samband med regionsjukvårdens utbyggande och vid ett inordnande av

sjukhuset i Storstockholms sjukvårdsorganisation. Bestämmelserna för

patienters intagning vid och remiss till de statliga undervisningssjukhusen

avses bli anpassade till de kommunala huvudmännens intagnings- och re­

missregler.

Utbyggnaden av regionsjukvården beräknas draga en kostnad av i runt

tal 200 miljoner kronor. Dessa kostnader förutsättes i princip skola bäras

av huvudmännen utan statsbidrag. Särskilda skäl anses dock motivera, att

staten lämnar bidrag med 25 procent av kostnaderna för uppförande och

utrustning av nya regionkliniker för radioterapi.

För samordning av planläggningen och utbyggnaden av regionsjukvården

föreslås ett särskilt organ skola tillkomma med representanter för staten

och de kommunala huvudmännen.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

4

Utredningen bör i första hand klarlägga behovet och förläggningen av

sjukvårdsavdelningar (platser) för den specialiserade kroppssjukvården och

landets uppdelning i räjonger som underlag för sådana avdelningar samt

utarbeta en plan för utbyggnaden. Denna bör även innefatta sådana service­

avdelningar, vilka lämpligen bör anordnas räjongvis. Vid planens utform­

ning bör beaktas att dess realiserande med hänsyn till de begränsade inves­

teringsmöjligheterna och rådande brist på sjukvårdspersonal torde få för­

delas över en relativt lång tidsperiod och att den i första hand får betraktas

som en allmän riktlinje för sjukvårdshuvudmännens planering. Utrednings­

mannen bör dock även undersöka, hur samarbetet mellan huvudmännen

lämpligen bör åvägabringas för att säkerställa de nya avdelningarnas

(platsernas) tillkomst och drift. I den mån statliga eller statsunderstödda

sjukhus eller speciella av undervisningen föranledda åtgärder beröres, bör

utredningen pröva, vilka ändringar i gällande bestämmelser om riksplatser

eller vilka insatser från statens sida som kan anses påkallade och fram­

lägga förslag till sådana åtgärder.

Vidare underströks i direktiven att icke endast sjukvårdens behov av spe­

cialiserade vårdplatser borde beaktas utan även det antal platser, som spe­

cialistutbildningen av läkare kunde erfordra. I den mån de med räjongplane-

ringen avsedda specialiteterna inginge i grundutbildningen borde även beak­

tas de krav på tillräckligt patientunderlag, som kunde föranledas härav. Där­

emot borde inte sådana specialiteter, som redan vore företrädda eller plane­

rade i flertalet landstingsområden, ingå i regionplaneringen, utan för dessa

discipliner erforderligt patientunderlag ansågs böra säkras genom avtal med

angränsande sjukvårdsområden.

Utredningen, vilken antagit benämningen regionvårdsutredningen, har

med skrivelse den 14 juli 1958 avgivit betänkande angående regionsjukvår­

den med förslag till riksplan för samarbete inom specialiserad sjukhusvård

(SOU 1958: 26). Utredningens expert, byråchefen hos sjukhusdirektionen

i Göteborg Evert Bunne, har avgivit ett till betänkandet fogat särskilt ytt­

rande.1

Yttranden över betänkandet har avgivits av medicinalstyrelsen, som över­

lämnat yttranden av vissa medlemmar av styrelsens vetenskapliga råd, riks-

försäkringsanstalten, kanslern för rikets universitet — efter hörande av de

medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göteborg, lärarkollegiet vid

karolinska institutet samt lärarkollegierna vid tandläkarhögskolorna i

Stockholm och Malmö -— styrelsen för centrala sjukvårdsberedningen,

pensionsstyrelsen, direktionen för karolinska sjukhuset, som överlämnat

yttrande av överläkareföreningen vid sjukhuset, radiofysiska institutionen

vid nämnda sjukhus, kommittén för karolinska sjukhusets fortsatta ut­

byggande, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén

för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande gemensamt, organisations­

1 Såsom experter har anlitats förutom Bunne, även dåvarande riksdagsmannen Erik Fast,

professorn vid universitetet i Göteborg Carl-Axel Hamberger, professorn vid universitetet i

Uppsala Bror Rexed och docenten vid Stockholms högskola Sven Godlund.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

6

eningen, Svenska kurortsföreningen och Riksföreningen mot reumatism.

Yttranden har därjämte överlämnats från olika kommunala myndigheter.

I förevarande sammanhang torde de förslag, som framlagts av utredningen

rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, få upptagas endast i

vad de äger mera direkt samband med regionsjukvårdsfrågorna.

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

II. Allmänna synpunkter på en regionindelning

för specialiserad kroppssjukvård

Regionvår dsutredningen

Även om en långt gående specialisering kan medföra, att man riskerar att

förlora totalbilden av den sjuka människan, anser utredningen, att speciali­

seringens väg likväl måste beträdas. För nutidens läkare är det nämligen en

omöjlighet att tillfredsställande behärska kunskapsmaterialet och tekniken

annat än inom ett ganska begränsat fält av läkekonsten.

Utredningen anser det givet, att sjukhusens storlek och placering måste

anpassas efter geografiska förhållanden, kommunikationsmöjligheter och

befolkningens fördelning. Hänsyn måste emellertid tas också till den medi­

cinska vårdens specialisering samt till sjukdomarnas utbredning och fre­

kvens, med särskilt beaktande av sådana sjukdomar, som kräver starkt spe­

cialiserad vård.

För att sjukhusen skall kunna organiseras, utrustas och förses med per­

sonal, som är kvalificerad att meddela specialistvård, måste de vidare ges

ett lämpligt avpassat befolkningsunderlag. Ju mer exklusiv den specialise­

rade vården är, dess större bör naturligt nog detta underlag vara. Vanligen

förekommande och i regel lindrigare sjukdomstillstånd kan däremot behand­

las under billigare former i sjukhus med mindre påkostad utrustning. Så­

dana sjukhus kan förläggas så, att de betjänar förhållandevis små befolk­

ningsgrupper. Kommunikationerna till dessa mindre sjukhus är av den

största betydelse — kontakterna med sjukhuset är många, sjukdomstill­

stånden ofta akuta och vårdtiderna i allmänhet korta.

Också för de högt specialiserade sjukhusens del måste hänsyn givetvis tas

till kommunikationsmöjligheterna. Ett sådant sjukhus har alltid lokala

funktioner, innebärande behandling av sjukdomar av alla slag hos patien­

ter från vad som brukar betecknas som sjukhusets primära upptagnings­

område. I fråga om egentlig specialistvård gör sig detta krav ej så starkt

gällande, då fallen relativt sett är fåtaliga och ofta kommer på remiss från

annan sjukvårdsinrättning, där de i regel varit föremål för medicinsk

åtgärd. Utredningen framhåller vidare, att olägenheterna av en koncentre­

ring av sjukhusvården till större anstalter minskas av kommunikationernas

12

ten bör utöva ett visst medinflytande över regionindelningen i syfte att

åstadkomma nödig garanti för att regionindelningen blir allmänt lämplig

ur synpunkten av vissa kriterier men att den i övrigt bör vila på frivillig­

hetens grund. Kommittén fortsätter.

Ett sådant statligt inflytande åstadkommes också redan genom det om­

fattande utredningsmaterial, som framlagts i betänkandet. På samma sätt

kan staten, genom nya kartläggnings- och utredningsarbeten, påverka den

fortsatta utvecklingen av regionsjukvården. Men staten synes även därut­

över böra medverka i det samrad mellan parterna, som bestämmer region-

indelningen. Det är nämligen angeläget, att inte bara en del av huvudman­

naområdena, som sinsemellan lyckas träffa rimliga uppgörelser, blir inord­

nade i regioner, som sedda var och en för sig — är lämpligt utformade,

utan det måste krävas, att regionindelningen som helhet blir ändamålsenlig

och att samtliga huvudmannaområden blir på tillfredsställande sätt inbe­

gripna i systemet. Till saken hör också att det är staten, som i första hand

svarar för den medicinska forskningen och den grundläggande medicinska

undervisningen. Det synes lämpligt, att alla sjukhus, där mera avancerad

regionspecialitetsvård lämnas, kan utnyttjas för undervisning och forsk-

ning. I den mån så sker, torde staten allmänt komma att ekonomiskt enga­

gera sig i regionsjukvårdens utbyggnad, även om det i stort sett icke skulle

utgå någia statsbidrag, som motiveras av de vårdbehov det här är fråga om.

Nu anser vi visserligen, att regionsjukvården i första hand skall organiseras

med tanke på patienternas behov av att få avancerade vårdresurser inom

någorlunda nära räckhåll. Men patienterna har dock samtidigt intresse av

att kunna behandlas vid centra, där forskningen arbetar under goda beting­

elser och som därför har lätt att dra till sig ledande läkarkrafter. De har

vidare ett starkt allmänt sjukvårdsintresse av att forskningen — som på

dessa nya områden är synnerligen angelägen — och läkarutbildningen ar­

betar under goda förutsättningar. Följaktligen måste en avvägning ske mel­

lan olika synpunkter, och det synes ofrånkomligt, att även staten härvidlag

får ett medinflytande.

Detta hindrar emellertid inte, att regionindelningen ändå i princip —

såsom också framhålles i betänkandet — måste vila på frivillighetens grund.

Som framgår av utredningen, är flera olika alternativ för en regionindelning

tänkbara. De alternativ, som utformats i betänkandet, representerar för

övrigt bara ett litet urval av alla de skilda modeller, som hade kunnat utar­

betas, om det icke varit nödvändigt att ta hänsyn till utredningskostnaden

och till behovet av överskådlighet. Det är ingenting som motsäger antagan­

det, att åtskilliga av de tänkbara alternativen skulle kunna vara ungefär

likvärdiga, om de hedömes från synpunkten av sådana enhetliga kriterier

som bör anläggas: att regionindelningen blir någorlunda lämplig inte bara

för vissa landsdelar utan såsom helhet; att regionvårdsresurserna blir så

lättillgängliga som möjligt för patienterna; att regionindelningen blir rimlig

ur ekonomisk synpunkt när hänsyn tages såväl till resekostnaderna för pati­

enterna och besökande anhöriga som till drift- och anläggningskostnaderna;

att behovet av samplanering mellan regionsjukvården å ena sidan och under­

visning och forskning å andra sidan icke lämnas åsido.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala förutsätter att, i den

mån utredningens förslag lägges till grund för av statsmakterna fastställda

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

14

ningar för eu fortsatt utveckling av sjukvården i landet genom medicinsk

forskning och kvalificerad läkarutbildning. Det är enligt lärarkollegiets upp­

fattning av största vikt att vid planeringen av specialistvården taga hänsyn

till den medicinska undervisningens behov. Inrättandet av olika specialiteter

på undervisningssjukhusen och på platser, som f. n. utgör upptagningsom­

råden för redan existerande specialistavdelningar, bör därför ske med beak­

tande av vad som är lämpligt för undervisningen såväl av medicine stude­

rande som av blivande specialister.

Utredningens förslag att indela specialiteterna i läns-

och regionspecialiteter har allmänt godtagits av remissmyndig­

heterna.

I flera remissyttranden har understrukits betydelsen av att man vid re­

gionplaneringen beaktar det förhållandet, att vissa såsom regionspecialiteter

nu betecknade specialiteter på något längre sikt kan komma att utvecklas till

länsspecialiteter. Uttalanden i denna riktning har gjorts av bl. a. medicinska

fakulteten vid universitetet i Uppsala, kommittén för översyn av hälso- och

sjukvården i riket, Stockholms, Södermanlands, Blekinge, Älvsborgs, Värm­

lands, Örebro, Västernorrlands och Norrbottens läns landstings förvaltnings­

utskott, Stockholms stads sjukhusdirektion, Svenska landstingsförbundet

och Svenska stadsförbundet.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anför sålunda.

Redan beträffande frågan om vilka specialiteter, som skall hänföras till

regionsjukvården, råder viss osäkerhet. Det är t. ex. inte uteslutet, att någon

eller några av de specialiteter, som enligt förslaget hänföres till region­

planet, framdeles kan befinnas erfordra specialister även på länsplanet; i

viss utsträckning är så fallet redan nu. Det är också tänkbart, att man fram­

deles kan finna skäl för att regionsjukvården skall omfatta ytterligare spe­

cialiteter.

Den tidigare erfarenheten ger också belägg för hurusom vårdbehovet —

beroende på många olika omständigheter — kan förändras inom olika spe­

cialiteter. Nya behandlingsmetoder, i förening med förebyggande åtgärder,

har medfört en snabb och omfattande reduktion av platsbehovet inom

tuberkulosvården och den epidemiska infektionssjukvården. Den gångna

erfarenheten ger likaledes exempel på hurusom en specialitet, som enligt

tidigare behovsuppskattning blott varit företrädd vid ett begränsat antal

sjukhus, sedermera fått en mera allmän representation vid lasaretten. Vid

bedömande av vilka specialiteter, som bör förbehållas regionsjukvården bör

man sålunda taga sig i akt för ett alltför statiskt betraktelsesätt — något

som också understrykes i utredningen. Den medicinska forskningen gör

snabba framsteg, och likaså är utvecklingen inom sjukhusvården synner­

ligen snabb.

Medicinska fakulteten i Uppsala finner det uppenbart, att det inte före-

ligger någon skarp gräns mellan region- och länsspecialiteter. Inom snart

sagt varje specialitet, och detta gäller även laboratoriespecialiteterna, finns

det problem av den art, att de kan tillfredsställande lösas endast med ut­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

16

som skett borde ha analyserat de faktorer, som legat till grund för medici­

nens utveckling i vårt land. Lärarkollegiet anför bl. a. följande.

En ny specialitet inom sjukvården kommer vanligen till genom att någon

framsynt läkare får intresse för vissa sjukdomsfall, som ter sig särskilt svår-

behandlade eller svårdiagnostiserade. Så småningom utvecklas förbättrade

metoder för behandling och diagnostik, vilka ej behärskas av andra läkare.

Fallen koncentreras till den först bildade specialkliniken. Det visar sig där­

efter önskvärt, att specialiteten tages upp även på andra håll i landet, och

för att få tillräckligt underlag för specialiteten sammanföres en hel rad

sjukdomstillstånd, som tidigare behandlats av t. ex. allmänkirurger och

-medicinare, till specialiteten. En sjukdomsgrupp, gällande en viss kroppsdel

eller teknik, brytes sålunda ut ur kirurgin och medicinen.

Tillkomsten av en specialitet i ett land är beroende ej endast av person-

liga utan även av en rad andra förutsättningar. Utvecklingen visar, hur

sjukhusen i Stockholm i detta avseende kommit att bli ledande i vårt land,

vilket också framgår av de redogörelser utredningen lämnar för en del av

de kliniska specialiteternas tillkomst. Härtill har många olika faktorer bi­

dragit, men kanske särskilt stockholmssjukhusens storlek, serafimerlasa-

rettets och karolinska sjukhusets ställning som rikssjukhus ävensom till­

gången i huvudstaden på vetenskaplig och teknisk expertis inom olika om­

råden. Denna utveckling mot allt mer specialiserad sjukvård är givetvis icke

avslutad utan kan väntas fortgå, om den icke hämmas av ekonomiska och

administrativa hinder. Det bör därför vara angeläget att beakta utveck­

lingens krav vid planeringen av specialistsjukvården.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Departementschefen

Den medicinska vetenskapen och tekniken har under de sista årtiondena

kännetecknats av en utomordentligt snabb utveckling. Genom en intensiv

forskning har alltmer ökade kunskaper vunnits om fundamentala samman­

hang i sjukdomarnas mekanism, deras uppkomst och förlopp. Härigenom har

vidgade möjligheter skapats för att ställa säker diagnos och genom adekvat

behandling bota sjukdomar eller lindra deras verkningar. Jämsides härmed

har utvecklats en förfinad teknik och alltmera differentierade metoder i

den diagnostiska och terapeutiska verksamheten.

Det medicinska forskningsarbetet har i hög grad präglats av internationell

samverkan, och de resultat som vunnits vid forskningsinstitutioner världen

över har i samtliga kulturländer snabbt kommit sjukvården till godo. Det

kan i detta sammanhang med tillfredsställelse noteras, att svensk medicinsk

forskning härvidlag intagit en framskjuten ställning. Svenska forskare liar

sålunda lämnat många värdefulla bidrag till sjukvårdens utveckling, och

deras insatser på området har i åtskilliga fall väckt internationell uppmärk­

samhet. För Sveriges del är det naturligt, att undervisningssjukhusen med

sina resurser för avancerad forskning och sina internationella kontakter

kommit att gå i spetsen för denna utveckling. Tack vare den svenska läkar­

vetenskapens höga standard och en förutseende sjukvårdspolitik från huvud­

18

av de sjukdomar, som där skall behandlas, samt befolkningsunderlaget en

avgörande roll. Ju längre specialiseringen drivs, desto större upptagnings­

område krävs som regel. Från denna utgångspunkt har regionvårdsutred-

ningen indelat specialiteterna i länsspecialiteter och regionspecialiteter. Till

de förra hänför utredningen sådana specialiteter, för vilka de nuvarande

landstingskommunerna med ett genomsnittligt befolkningsunderlag av cirka

250 000 invanare kan anses skapa goda förutsättningar för en rationell

sjukvårdsorganisation. Vissa mera exklusiva specialiteter kräver emellertid

ett så stort befolkningsunderlag, att de måste organiseras för större om­

råden för att en rationellt bedriven vård skall kunna lämnas. För dessa

regionspecialiteter beräknas, delvis med ledning av utländska erfarenheter,

upptagningsområden med omkring en miljon invånare vara lämpliga. Orga­

nisationen av denna högspecialiserade vård förutsätter därför enligt utred­

ningen ett samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen inom räjonger som

omspänner flera sjukvårdsområden. Denna grundtanke, som bär upp utred­

ningens förslag, har genomgående accepterats av remissorganen.

Utvecklingen mot en regionalisering av den mest specialiserade sjukvår­

den framtvingas, såsom utredningen framhållit, förutom av sjukvårdens

krav också av ekonomiska och arbetskraftsmässiga hänsyn. Med den ten­

dens till stark stegring av kostnaderna för sluten vård, som varit särskilt

utmärkande för efterkrigstiden, skärps givetvis kraven på en rationellt di­

mensionerad sjukhusorganisation. Såväl i fråga om investeringar som be­

träffande driften är specialavdelningar av här berörd art synnerligen kost­

nadskrävande. Det är därför ett ekonomiskt intresse av vikt, att avdelning­

arna dimensioneras på ett sådant sätt och organisatoriskt får en sådan

ställning, att resurserna kan utnyttjas så effektivt som möjligt. Bristen på

sjukvårdspersonal i allmänhet och svårigheterna att rekrytera läkare med

den synnerligen långvariga och dyrbara utbildning, som krävs för den

exklusiva specialistvården, talar i samma riktning.

Det är slutligen angeläget, att även inom de mera extrema specialiteterna

tillskapas vårdenheter av sådan storlek, att erforderligt patientunderlag för

den medicinska undervisningen och forskningen säkerställes. Hittills har

dessa specialiteter huvudsakligen endast varit företrädda vid undervisnings-

sjukhusen, som därigenom kommit att fungera som centra för större upp-

tagningsomraden, i vissa fall som rikskliniker. Den regionalisering, som

sålunda växt fram, har emellertid icke alltid medfört, att ett tillfredsstäl­

lande underlag erhållits för forskning, undervisning och specialistutbildning.

Det må erinras om att år 1953 särskilda sakkunniga tillkallades för att

verkställa utredning om åtgärder i syfte att motverka dylika olägenheter,

vilka i första hand gjort sig gällande vid undervisningssjukhusen i Lund

och Malmö. Nämnda utredningsuppdrag har emellertid återkallats, sedan

regionvårdsutredningen framlagt sina förslag, då dessa förutsätter en lös­

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

22

ningen böra gå fram med försiktighet. Internisten framträder nämligen allt­

mer på det stora specialiserade sjukhuset som den, som har att utöva en

mångsidig koordinerande funktion inom den medicinska verksamheten. De

olika verksamhetsområdena inom internmedicinen griper över i varandra

i sådan grad, att en organisatorisk boskillnad dem emellan ofta ter sig

konstlad. En enhetlig medicinsk och administrativ ledning av huvuddelen av

internmedicinen är enligt utredningens mening därför att föredraga. Syste­

met med subspecialisering under biträdande överläkare eller konsultläkare

synes utredningen här böra förordas som särskilt ändamålsenligt.

En utdifferentiering av nya verksamhetsgrenar inom kirurgin finner ut­

redningen ej möta samma svårigheter. Att specialiseringen går lättare på

den kirurgiska sidan beror på verksamhetens tekniska betoning och på att

speciella krav ställes på utrustning av ofta komplicerad art. Ur rekryte-

ringssynpunkt torde även enligt utredningens mening helt självständiga

kliniker för ifrågavarande kirurgspecialiteter vara att förorda. Den sam­

ordning av kirurgins olika grenar, som kan behöva uppehållas med hänsyn

till medicinsk utbildning och forskning, finner utredningen eventuellt kunna

åstadkommas genom ett föreståndareskap för kirurgin av den typ de nya

universitetsstatuterna föreslår för vetenskapliga institutioner med mer än

en professor.

Efter dessa inledande synpunkter övergår utredningen till att behandla

de specialiteter, som enligt dess mening bör vara företrädda på regionplanet

eller är förtjänta att upptagas till prövning i sammanhanget.

Neurokirurgi

Vid de i medicinalstyrelsen i juni 1954 hållna överläggningarna rådde

enighet om att en alltför stark decentralisering vid planläggningen av nya

neurokirurgiska avdelningar vore olämplig. Specialiteten vore dyrbar i såväl

anläggning som drift, och samarbete med neurolog och specialutbildad

röntgenolog ansågs erforderligt.

I fråga om det framtida vårdplatsbehovet för neurokirurgi anför utred­

ningen bl. a., att den neurofysiologiska grundforskningens raska fram­

marsch och den förbättrade diagnostiska och terapeutiska arsenal, som här­

igenom ställes till neurokirurgins förfogande, framdeles torde ytterligare

vidga tillämpningsområdet för denna verksamhetsgren. Härtill kan också

förväntas bidraga tekniska framsteg på narkosgivningens, operationstekni­

kens och chockbehandlingens område. Utredningen anser det därför befo­

gat att vid beräkningen av neurokirurgins framtida resurser taga en icke

oväsentlig expansion i beaktande. Med hänsyn härtill räknar utredningen

med ett teoretiskt behov av cirka 300 vårdplatser för neurokirurgi vid

regionsjukhusen, d. v. s. 4,1 vårdplatser per 100 000 invånare. Såsom lämp­

lig klinikstorlek angives 40—45 vårdplatser.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

24

I fråga om den neurologiska rehabiliteringen anser utredningen, att denna

verksamhet bör inordnas under generella rehabiliteringsavdelningar. Utred­

ningen understryker angelägenheten av att sådana avdelningar snarast kom­

mer till stånd vid regionsjukhusen.

Antalet erforderliga vårdplatser för hela den neuromedicinska vården

uppskattas av utredningen till 12 å 16 per 100 000 invånare, varvid utred­

ningen dock är benägen att som ett förstahandsmål rekommendera den lägre

av dessa siffror. På regionplanet bör anordnas endast så många neurolo­

giska vårdplatser, som med hänsyn till lämplig klinikstorlek bör ifråga-

komma. Övriga platser anser utredningen böra tillkomma vid de större

centrallasaretten. Såsom lämplig klinikstorlek föreslås 60 vårdplatser.

Vad särskilt angår vården av paraplegikerna finner utredningen, att varje

regionsjukhus med sina specialkliniker och laboratorieorgan är väl kvali­

ficerat att meddela högtstående vård under det akuta stadiet av en paraplegi

oberoende av dess orsak. Någon särskild organisation härför har utred­

ningen därför ej förordat.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Thoraxkirurgi

Utredningen finner anledning alt trots lungtuberkulosens allmänna till­

bakagång räkna med ett relativt stort behov av thoraxkirurgiska vårdplatser

i framtiden. Även om antalet lungtuberkulosfall visar en sjunkande frekvens,

ökar nämligen antalet fall av lungcancer. Härtill kommer, att man torde

kunna emotse en ytterligare, starkt tekniskt betonad utveckling inom hjärt-

kärlkirurgin, nämligen i samband med en mera allmän tillämpning av

extrakorporeal cirkulation (»konstgjort hjärta», hjärt-lungmaskin, som

medger operation på det blodtomma hjärtat) och operationer på nedkyld

patient. Dessa och andra framsteg kommer att starkt understryka centralise-

ringskravet och kan innebära utvecklingen av en intrakardial kirurgi av

betydande omfattning. Därest det därjämte visar sig möjligt att angripa vissa

av de utomordentligt vanliga, i huvudsak av åderförkalkning framkallade,

lokala sjukdomstillstånden i hjärtats egna kärl (koronara sjukdomar), kom­

mer specialiteten att tillföras ett mycket omfattande klientel. Också i fråga

om förvärvade, i regel reumatiska hjärtfel, s. k. klaffel, torde i framtiden

antalet kirurgiska ingrepp komma att öka, ehuru frekvensen av den reuma­

tiska febern synes vara i sjunkande. Utredningen finner det därför väl­

betänkt att räkna med ett ökat tillämpningsområde för framtidens hjärt­

kirurgi.

I huvudsaklig överensstämmelse med organisationen av karolinska sjuk­

husets thoraxklinik förordar utredningen, att thoraxkirurgin skall bilda

kärna i ett »thoraxblock», bestående av thoraxkirurgisk klinik, medicinsk

lungklinik, hjärtklinik för specialutredning, specialsektion av röntgenavdel­

ningen, sektion av fysiologiska laboratoriet för respirations- och cirkula-

tionsfysiologi samt sjukgymnastik avdelning.

26

Beträffande handkirurgin, som på vissa håll utbrutits som en självständig

disciplin, anför utredningen, att den bör vid regionsjukhusen tills vidare få

utveckla sig som en subspecialitet av plastikkirurgin eller extremitets-

kirurgin.

Utredningen uppskattar behovet av vårdplatser för plastikkirurgi för

hela landet till 400 (5,5 per 100 000 invånare) och föreslår inrättandet av

plastikkirurgiska kliniker om 60 vårdplatser inom varje region.

Barnkirurgi

Barnkirurgins nuvarande verksamhetsområde omfattar i princip två

huvudgrupper av fall. Den ena gruppen är barnaålderns allmänkirurgiska

sjukdomar. Flertalet av dessa fall utgöres av akuta bukfall, bråck och

olycksfall. Den andra gruppen utgöres av de för barnaåldern specifika

sjukdomarna och bestar till väsentlig del av de kongenitala missbildning­

arna inom olika organsystem, matsmältnings-, cirkulations- och andnings­

organen samt urogenitalsystemet. Här finns ett flertal missbildningar, som

kräver omedelbar operation av den nyfödde för att möjliggöra fortsatt liv.

Utredningen förordar tillskapandet av särskilda vårdmöjligheter för sjuka

barn och vårdens sammanförande inom regionsjukhuset till ett pediatriskt

block, omfattande — förutom barnkirurgi — internpediatrik och barn-

psykiatri, så långt detta är praktiskt och ekonomiskt möjligt.

Vårdplatsbehovet för barnkirurgi i tätort beräknas av utredningen till 1

»/oo

av barnantalet i åldrarna t. o. in. 15 år. Vårdplatsbehovet för speciell barn­

kirurgi i glesbebyggelse uppskattas till

Vs ®/oo

av antalet barn i nämnda åld­

rar. Allmän kirurgi för barn bör enligt utredningen hänföras till perifera

sjukvårdsanstalter inom glesbebyggelse.

En vårdenhet bör enligt utredningens mening inte överstiga 25 vårdplat­

ser. Utredningen finner, att man bör räkna med barnkirurgiska kliniker om

minst två vårdenheter vid varje regionsjukhus.

Urologi

Urologin, d. v. s. läran om urinvägarnas sjukdomar, utgör ett område, där

flera medicinska discipliner möts. Sålunda behandlas urinvägsinfektioner

icke blott inom kirurgin utan även inom gynekologi och internmedicinen.

Utvecklingen på undersökningsmetodikens område och de vidgade indika­

tionerna för operativa ingrepp har emellertid lett till att urologin blivit en

kirurgisk specialitet, ehuru med omfattande kontakter med bl. a. intern­

medicin, bakteriologi, radiologisk diagnostik och terapi, reumatologi samt

neurologi.

Urologin bör enligt utredningens uppfattning betraktas som en omfattande

specialitet. En del av verksamheten kan visserligen med fördel handhas av

kirurgerna vid allmänkirurgiska lasarettsavdelningar, men det finns __

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

i Stockholm, Lund och Göteborg, var och eu med sitt bestämda upptagnings­

område.

Upptagningsområdet för jubileumskliniken i Stockholm omfattar Stock­

holms stad, Stockholms, Uppsala, Södermanlands, Östergötlands, Jönkö­

pings1, Gotlands, Örebro, Västmanlands, Kopparbergs, Gävleborgs, Väster-

norrlands, Västerbottens, Norrbottens och Jämtlands län. Den 31 december

1955 motsvarade detta 58,0 % av Sveriges befolkning eller 4 228 000 invå­

nare. Upptagningsområdet för jubileumskliniken i Göteborg omfattar Göte­

borgs och Bohus län, Älvsborgs, Skaraborgs, Värmlands och halva Hallands

län, d. v. s. en befolkning av 1 486 000 invånare, motsvarande 20,4 % av be­

folkningen. Jubileumsklinikens i Lund upptagningsområde omfattar Malmö­

hus, Kristianstads, Blekinge, Kalmar, Kronobergs och halva Hallands län,

d. v. s. en befolkning av 1 577 000 invånare (21,6 %).

Beträffande behovet av vårdplatser vid jubileumsklinikernas allmänna

avdelningar anför utredningen att man i detta sammanhang bör beakta,

1) att ett visst antal tumörpatienter, som erhåller radioterapi vid jubile-

umsldinikerna, på grund av platsbristen måste inkvarteras på andra klini­

ker, i första hand på kirurg- och öron-näs-halsavdelningarna,

2) att en del av de polikliniskt behandlade patienterna rätteligen borde

vårdas såsom sängliggande på sjukhuset under behandlingen,

3) att platsbristen tvingat läkarna att ofta intensifiera terapin på ett

icke önskvärt sätt och att patienterna ofta måste utskrivas, innan man

kunnat bedöma strålreaktionen, samt

4) att vederbörande överläkare tvingats att avvisa ett stort antal patienter,

som visserligen ej kunnat räkna på varaktig hjälp men vilka dock skulle

ha haft nytta av strålbehandling. Antalet sådana avvisade patienter är störst

vid jubileumskliniken i Stockholm och flera än de under 1956 mottagna

nya fallen.

Vidare måste hänsyn tas till att en viss väntetid förekommer. Enär oftast

någon väntan ej kan tolereras med hänsyn till att sådan skulle innebära

minskad effektivitet vid behandlingen, har man emellertid såsom nyss

nämnts försökt placera patienterna på andra kliniker, förkorta vårdtiden

och så långt möjligt använda sig av poliklinisk behandling.

Vidkommande behovet av vårdplatser vid de gynekologisk^ avdelningarna

framhåller utredningen, att platsbehovet vid jubileumsklinikerna i Göteborg

och Lund 1956 var relativt väl tillgodosett, under det att rådande förhål­

landen vid jubileumskliniken i Stockholm är mycket otillfredsställande.

Den starka ökningen av arbetet har tvingat till genomförande av åtgärder,

som ur många synpunkter måste anses olämpliga. Medelvårdtiden för pa­

tienter, som undergår radiumbehandling, är t. ex. endast 2—3 dagar. En

ökning av medelvårdtiden för denna grupp av patienter till den önskvärda,

7—8 dagar, skulle vid samma tillströmning av patienter erfordra en ökning

av antalet vårdplatser med 25. Hänsyn har då icke tagits till att ett stort

antal patienter, som rätteligen bort intagas på avdelningen, erhållit polikli­

nisk behandling och att väntetiden är sex veckor eller mera. Arbetet vid

denna avdelning är till den grad uppdrivet, att trots alla vidtagna skydds­

åtgärder de stråldoser, för vilka personalen vid vård- och operationsavdel­

ningarna utsättes, väsentligt överstiger de maximalt tillåtna.

1 Från den 1 juli 1957 mottages patienter från detta län för vård också på jubileums-

kliniken

i

Lund.

²⁸

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

30

med en utbyggd perifer vård de mera komplicerade fallen kommer att dras

till dessa och då undervisning och forskning har behov av ett relativt stort

inneliggande klientel. Med hänsyn härtill förordar utredningen kliniker om

i regel 50 å 60 vårdplatser på regionplanet.

Käkcentraler

För att erhålla en uppfattning om de viktigaste grupperna av skador och

defekter, som skulle utgöra underlag för käkcentralernas verksamhet, har

utredningen sammanställt fallen av käkfrakturer, käkställningsanomalier

samt defektproteser och obturatorei-i under år 1956 vid 17 centraltandpoli-

kliniker samt vid de dåvarande två tandläkarhögskolorna.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

17

centraltandpolikliniker...............

Frakturer

Käkställnings­

anomalier

Defektpro­

teser och

obturatorer

376

35

33

48

24

30

no

22

19

Tandläkarhögskolan i Stockholm...............

»

i Malmö..............................

Summa

444

102

151

De flesta rätt vanliga käkfrakturerna hör enligt utredningen hemma på

central- och normallasarett. Detsamma gäller det övervägande antalet tand-

kirurgiska fall. De fall, som kräver specialistvård, är främst svårare käk-

och ansiktsfrakturer, käkställningsanomalier, rekonstruktioner efter svåra

olycksfall och reseklioner för tumörer samt en del missbildningar inom

ansiktet, läpparna, gommen och käkarna. Dessa tillstånd är dock såsom

framgår av sammanställningen relativt fåtaliga men ur både medicinsk och

social synpunkt ytterligt viktiga. Deras omhändertagande bör därför starkt

centraliseras och läggas i händerna på högkompetenta specialister. Den av

utredningen företagna frekvensundersökningen talar för att detta bör ske

på regionplanet, för att materialet skall bli tillräckligt.

Utredningen framhåller vidare, att de akuta fallen många gånger fordrar

omedelbart omhändertagande på grund av andningshinder och till och med

livshotande blödningar inom munhålan eller andra komplikationer. Sådana

fall fordrar måhända trakeotomi eller andra åtgärder och handlägges då

bäst på kirurg- eller öronklinik, både ur primär behandlingssynpunkt och

för den kommande efterbehandlingen. Samma sak kan sägas om alla över-

käkstumörer, både benigna och maligna. Dessa omhänderhas företrädesvis

på otologisk klinik i samarbete med radioterapeuter samt — när det kan bli

fråga om rekonstruktioner — med käkprotetiker och plastikkirurger.

Det är emellertid enligt utredningens mening otvivelaktigt, att ett led i

det teamwork, som redan utvecklat sig mellan allmänkirurger, otologer, 1

1 Obturator är en apparat för tllltäppning av gomdefekter.

32

Med hänsyn till reumatikeranstalternas spridning över hela landet — där­

vid en eller flera torde komma på varje region — finner utredningen icke

skäl föreslå någon utökning utöver de specialavdelningar för reumatiskt

sjuka, som kommer att inrättas vid Sahlgrenska sjukhuset och Uppsala

akademiska sjukhus. I princip anser utredningen, att sådana kliniker icke

behöver ingå som en nödvändig del av ett regionsjukhus, som förfogar över

tillräckligt antal internplatser. Motiveringen härför sammanfattas i följande

punkter.

1) De reumatiskt sjuka kan i allmänhet omhändertagas vid varje lasa­

rett med intcrnmedicinsk klinik. Vissa fall kräver emellertid vård vid central­

lasarett, där det finns ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd rehabilite-

ringsorganisation.

2) Det finns f. n. inga särskilda tekniska resurser för diagnostik eller

terapi av reumatiska sjukdomar, som kan framdragas som skäl för att orga­

nisera reumatologiska kliniker på regionplanet.

3) Den eftervård, som det föreligger stort behov av vid såväl den akuta

reumatiska febern som den kroniska ledgångsreumatismen, kan med fördel

lämnas på Iänsplanet. Här avses såväl konvalescentvård på lämpliga hem

med tillgång till fysikalisk terapi som sjukgymnastik behandling inom den

öppna vårdens ram (distriktsgymnaster hos tjänsteläkare) ävensom den

rehabiliteringsverksamhet, som enligt medicinalstyrelsens plan av år 1954

på senaste tiden börjat växa fram vid centrallasaretten.

4) Värdet av ett samlat klientel av reumatiskt sjuka för klinisk forskning,

undervisning och specialistutbildning skall ej förringas. Även om den kli­

niska forskningen för närvarande har en tendens till intensivstudier av ett

mera begränsat antal sjuka, är det dock av betydelse, t. ex. vid värdesätt­

ning av terapeutiska åtgärder, att klientelet ej är för litet. Enligt utredning­

ens mening torde emellertid nu befintliga eller planerade anstalter fylla detta

behov.

Beträffande hematologin (blodsjukdomarna) anför utredningen, att sjuk­

liga förändringar av blodet och de organ, som har med blodets bildning och

omsättning att göra, är bland de vanligaste sjukdomstillstånd, som invärtes-

läkaren men också barnläkaren har att behandla. Diagnostiken och behand­

lingen av dessa sjukdomstillstånd är en utomordentligt betydelsefull del av

invärtesmedicinen och pediatriken och kräver allsidiga kunskaper inom hela

moderfacket.

Utredningen ställer sig därför avvisande till ett utbrytande av hematologin

ur invärtesmedicinen eller pediatriken. På kliniker, där särskilda perso­

nella förutsättningar finns, kommer helt visst hematologiska centra att ut­

bilda sig, men detta bör enligt utredningens mening ske inom internmedici­

nens eller pediatrikens ram.

Med hänsyn till det behov av teknisk och laboratoriemässig service inom

blodgruppsserologi, som kommer att finnas vid ett regionsjukhus med om­

fattande specialkirurgisk verksamhet, har utredningen övervägt, om blod-

gruppsserologin borde vara självständigt representerad på regionplanet. I

detta sammanhang erinras om att medicinalstyrelsen räknat med att vid

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 är 1960

33

de största sjukhusen och sålunda också vid regionsjukhusen kommer att

finnas blodgivarcentral av typ I, d. v. s. med egen överläkare som chef.

Denne bör bl. a. ha god blodgruppsserologisk utbildning. En sådan blodgivar­

central vid ett regionsjukhus torde enligt utredningens mening innebära sär­

deles goda förutsättningar för speciell blodgruppsserologisk diagnostik, vil­

ket är av grundläggande betydelse för en rad av sjukhusets funktioner.

Utredningen räknar dock ej med att en sådan blodgivarcentral alltid för­

fogar över tillräckliga resurser för det mest avancerade blodgruppsserolo-

giska arbetet. Detta bör enligt utredningen liksom hittills utföras av den

blodgruppsserologiska avdelningen vid statens rättskemiska laboratorium

i Stockholm, som dessutom bör svara för viss del av testserumförsörjningen,

prövning av sera o. s. v.

Särskilt under det senaste decenniet har forskningen över blodets koagu­

lation gjort betydande framsteg. Vid Malmö allmänna sjukhus medicinska

klinik har sedan september 1955 ett speciellt koagulationslaboratorium varit

verksamt. Erfarenheten av den hittillsvarande verksamheten är enligt utred­

ningens mening synnerligen lovande.

Utredningen finner de praktiska resultaten redan nu vara av sådan bety

delse för den avancerade kirurgi, som förutsättes vid alla regionsjukhus

att det i princip torde vara motiverat att där upprätta särskilda koagula

tionslaboratorier. Dessa skulle vidare ha en stor uppgift att fylla som refe­

renslaboratorier för de perifera sjukhusens laboratorier. Utredningen är

emellertid ej beredd att utan ytterligare erfarenhet förorda inrättandet av

koagulationslaboratorier vid samtliga regionsjukhus utan föreslår en suc­

cessiv utbyggnad, varvid Stockholm och Göteborg närmast bör komma i fråga

vid sidan av det redan existerande laboratoriet i Malmö.

Den första behandlingen med »konstgjord njure» utfördes i Sverige 1946

vid lasarettet i Lund, där inom den medicinska kliniken skapats en avdel­

ning för njurfall med särskild tanke på dialysbehandling. Avdelningen mot­

tar fall från hela landet. Ursprungligen var behandlingen inriktad på urin­

förgiftning, särskilt vid akut njurinflammation och s. k. akut tubulär nefrit.

Så småningom har indikationerna vidgats till att omfatta förgiftningar av

allehanda yttre orsaker, i första hand sömnmedelsförgiftningar, där dialys­

metoden innebär en möjlighet att snabbt befria organismen från det skad­

liga ämnet. Ett annat mycket betydelsefullt sjukvårdsproblem utgör den

tilltagande frekvensen av trafikolyckor.

Med ledning av erfarenheterna från Lund har enligt utredningen det

totala vårdbehovet i landet i fråga om konstgjord njure beräknats till 225

fall per år med minst 450 behandlingar.

Vid avdelningen i Lund har det visat sig, att man i mycket stor utsträck­

ning behöver giva blodtransfusioner, följa vätske-elektrolyt- och äggvite-

balans samt, särskilt för sömnmedelsförgiftningarna, tillämpa behandling

i respirator. Enligt utredningens mening vore det därför önskvärt, om verk-

3 — Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 samt. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

34

samheten med den konstgjorda njuren kunde upptagas inom internblocket

under sådana former, att det perakuta vårdbehovet samtidigt tillgodosågs.

Utredningen erinrar vidare om att konstgjorda njurar donerats till karo­

linska sjukhuset, Sahlgrenska sjukhuset och centrallasarettet i Umeå. Då

utredningen finner denna fördelning ändamålsenlig, föreslås, att behand­

ling med s. k. konstgjord njure bedrives, t. ex. inom internblocket som en

avdelning för perakut vård, till en början — förutom i Lund — även på de

tre nämnda platserna.

Utredningen framhåller, att de allergiska sjukdomarna är i hög grad ka­

rakteristiska för vår tid och närmast en följd av industrialiseringen, särskilt

på det kemisk-tekniska området. Ett annat utmärkande drag i tiden, näm­

ligen det alltför omfattande och okontrollerade bruket av läkemedel ( t. ex.

antibiotika), är medansvarigt för de allergiska sjukdomstillståndens ökning.

Alla läkare möter enligt vad utredningen funnit allergier i sin verksamhet.

Sålunda har hudläkaren ett omfattande klientel av allergiska eksem, nässel-

utslag och andra hudsymtom. Invärtesläkaren och lungläkaren får ta hand

om de astmasjuka. Reumatologen och specialisten på mag-tarmsjukdomar

konfronteras ständigt med allergier. Öron-, näs- och halsläkaren behandlar

hösnuva och andra pollenallergier och allergiska tillstånd i näsan och dess

bihålor.

Utredningen anser skäl saknas att sjukhusorganisatoriskt sammanföra

de allergiska sjukdomarna, då detta varken arbetstekniskt eller med hän-

syn till adekvat differentialdiagnostik, behandling eller uppträdande kom­

plikationer kan anses ändamålsenligt. Enligt utredningens mening bör där­

för vården av de allergiska sjukdomarna ej organiseras som en specialitet

inom sjukhusorganisationen, vare sig på läns- eller regionplanet. Däremot

finner utredningen, att i första hand regionsjukhusen men också central­

lasaretten är i behov av en mindre laboratoriemässig organisation, som

bereder s. k. allergenextrakt både i speciella fall och för sjukhusets perma­

nenta standarduppsättning och som i övrigt lämnar hjälp vid analysen av

fallen ur allergisk synpunkt. Ett sådant laboratorium finner utredningen

kunna anknytas till vilken som helst av intern-medicinska, dermatologiska,

otologiska eller yrkesmedicinska klinikerna. Även en anknytning till det

kliniskt kemiska eller serobakteriologiska laboratoriet kan tänkas.

I fråga om vården av astmasjuka erinrar utredningen i detta samman­

hang om den stora fördel dessa patienter har av klimatväxling såväl för

undvikande av allergenverkan som för behandling av samtidiga infektiösa

tillstånd i luftvägarna.

Utredningen, som finner sig inte böra eller kunna närmare utreda stor­

leken av vårdbehovet för astmasjuka eller söka ange formerna för dess orga­

nisation, anser sig dock böra framhålla, att det troligen inom varje sjuk­

vårdsområde finns ett behov av vårdplatser för astmasjuka vid anstalter av

typen klimatsanatorium. Som sådana skulle lämpa sig t. ex. tuberkulos­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

36

områdena och de av utredningen i det följande föreslagna regionerna. Ansva­

ret för dessa sjukhus anser utredningen, i analogi med vad som gäller övrig

psykisk barna- och ungdomsvård, böra anförtros landstingen och de lands-

tingsfria städerna. Endast genom en sådan enhetlig ledning torde de sam­

lade resurserna för vårdgrenen — materiellt och personellt — kunna ut­

nyttjas.

Rehabiliteringsverksamheten bör enligt utredningens mening bedrivas på

länsplanet. För denna verksamhet bör inrättas generella lasarettsanslutna

rehabiliteringsavdelningar med nära kontakt med arbets- och socialvården.

\ id varje centrallasarett bör vidare inrättas en direklansluten avdelning

för långvarigt kroppssjuka under särskild lasarettsläkare och med tillgång

till ett modernt lasaretts alla resurser för diagnostisk behandling och reha­

bilitering samt kompletterad med perifera sjukhem för mindre kvalificerad

medicinsk vård. Utredningen anser sådana avdelningar för mera kroniska

fall vara en utomordentligt betydelsefull del av den somatiskt-geriatriska

vården.

I fråga om den akuta sjukhusvården för åldringar är det utredningens

uppfattning, att den bäst beredes inom samma vårdavdelningar, som med­

delar akutvård åt andra vuxna. Endast på detta sätt kan nämligen den åld­

rande komma i åtnjutande av all önskvärd specialistvård.

Att sammanföra akut och kronisk kroppssjukhusvård till särskilda s. k.

geriatriska vårdavdelningar för individer över en viss ålder saknar enligt

utredningens mening medicinsk grund och är ur psykologisk synpunkt

mindre lyckligt. Den hittillsvarande erfarenheten av geriatriska vårdavdel­

ningar i vårt land synes giva vid handen, att de antager karaktären av in­

tern-medicinska lasarettsavdelningar, antingen de startar som geriatriska

avdelningar vid akutsjukhus eller utvecklar sig inom kronikervården.

Utredningen finner det uppenbart, att yrkesmedicinen med dess behov av

intim kontakt med omgivningshygienens målsmän, arbetsplatserna och

industriläkarna icke kan centraliseras till regionplanet. Därför förordar

utredningen, att yrkesmedicinen blir i princip tillgodosedd på länsplanet

samt att yrkesmedicinska centraler inrättas åtminstone vid sådana lasarett,

som är belägna inom mera utvecklade industriområden. Vid regionsjuk­

husen bör dock enligt utredningens uppfattning den yrkesmedicinska klini­

ken givas något större dimensioner än på länsplanet, då regionsjukhusen

givetvis kommer att draga till sig vissa särskilt svårutredda eller svårbe-

handlade fall från omgivande sjukvårdsområden.

Vissa serviceorgan. Utredningen förutsätter att, i likhet med vad förhål­

landet numera är vid alla undervisningssjukhus i landet, även regionsjuk­

husens laboratorieorganisation innefattar ett kemiskt laboratorium, ett fy­

siologiskt laboratorium, ett bakteriologiskt-serologiskt laboratorium samt

en patologisk-anatomisk avdelning.

Det kliniskt-kemiska laboratoriets organisation har utredningen icke an­

Kungi. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

38

tomi ansågs böra vara företrädda vid centrallasaretten inom varje lands­

tingskommun. De till regionsjukhusen knutna institutionerna måste givet­

vis ges väsentligt större dimensioner än centrallasarettsavdelningarna bl. a.

med hänsyn till undervisning och forskning.

Bland särskilda verksamhetsgrenar med anknytning till den patologiska

anatomin, vilka skulle kunna anses vara betjänta av en centralisering,

nämner utredningen cytologiskt-diagnostiska metoder, varmed menas den

sjukdomsdiagnostik, som utföres på fria celler vare sig dessa normalt finns

fritt cirkulerande som blodkropparna i blodet eller uppträder lösryckta ur

sina vävnadsförband. Ehuru det i första hand torde vara centralanstalterna

för radioterapi vid elakartade tumörer, som har behov av ett särskilt labora­

torium för denna form av verksamhet, anser utredningen det dock vara av

största betydelse för snart sagt alla kliniska specialiteter att ha tillgång till

expertis på cytologisk diagnostik. Enligt utredningens mening vore det

önskvärt, om patologerna i högre grad än som hittills skett tog hand om

denna verksamhet, som av alla tecken att döma befinner sig i livlig utveck­

ling. Den cytologiska utstryks- och punktionsdiagnostiken borde sålunda

lämpligen ingå i det patologiskt-anatomiska laboratoriets organisation och

där företrädas av en speciellt utbildad person. Visar det sig praktiskt, kan

en arbetsfilial beredas på cancerkliniken.

Utredningen anser skäl saknas att närmare gå in på den centrala röntgen­

avdelningens organisation, för vilken lokala förhållanden torde få bli avgö­

rande. Endast i fråga om barnblockets behov av röntgenologisk service

finner utredningen anledning rekommendera en särskild pcdiatrisk rönt­

genavdelning med tanke på de särskilda svårigheter och de hänsyn, som

måste tas vid röntgenundersökning av barn och som fordrar härför tränad

personal.

Utredningen uttalar i detta sammanhang, att inrättandet av ett antal

högt specialiserade kliniker och serviceorgan självfallet kommer att i hög

grad påverka redan existerande avdelningar. Detta måste särskilt bli fallet

med de medicinska och kirurgiska specialiteterna, från vilka utbrytningen

av de av utredningen föreslagna regionspecialiteterna i huvudsak sker. Här­

vid uppkommer frågan, huruvida de medicinska och kirurgiska klinikerna

med anledning härav kan minskas.

Utredningen framhåller, att de medicinska och kirurgiska liksom övriga

redan befintliga kliniker vid regionsjukhuset givetvis kommer att repre­

sentera en särskilt kvalificerad vård inom respektive fack. De måste där­

för vara beredda på att mottaga patienter från ett större upptagningsområde

än det egna sjukvårdsområdet och dimensioneras med hänsyn därtill. Vid

sidan av vårdplatser, avsedda att betjäna det egna sjukvårdsområdet, bör

man alltså räkna med ett mindre antal platser för det regionala behovet.

Beträffande möjligheterna att minska de intern-medicinska avdelning­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

39

arnas storlek anser utredningen, att de nytillkomna vårdplatserna, i syn­

nerhet de neurologiska, torde komma att i någon mån avlasta internmedi­

cinen på de håll, där den neurologiska specialiteten blir en nyhet, men

knappast mer än att de nuvarande väntelistorna kan nedbringas och vård­

tiden anpassas till en mer önskvärd längd än f. n. på flertalet håll är fallet.

Utredningen föreslår sålunda icke någon minskning av det totala antalet

vårdplatser för invärtes medicin.

Tillkomsten av de föreslagna särskilda kirurgiska specialiteterna, som

tillhopa bedömes omfatta mellan en femtedel och en sjättedel av kirurgins

platsbehov, kan enligt utredningens uppfattning knappast undgå att medföra

en minskning av den allmänna kirurgiska klinikens storlek åtminstone vid

sådana regionsjukhus, där flera specialiteter nyskapas. Främst tillkomsten

av urologi och barnkirurgi bör föranleda en icke oväsentlig justering. Ut­

redningen rekommenderar, att ställning till dennas omfattning tages för

varje regionsjukhus för sig under medverkan av bl. a. undervisningsmyn-

digheterna.

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, som

närmast haft att taga ställning till frågan om en avveckling av styrelsens

invaliditetsförebyggande verksamhet, tar i sitt betänkande bl. a. upp frågan

om reumatikervårdens framtida ordnande. Utredningen anför härut-

innan bl. a.

Pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, vilken bedrives vid tre

särskilda sjukhus i Nynäshamn, Åre och Tranås samt vissa vid lasarett

anordnade särskilda avdelningar, är begränsad huvudsakligen till tre sjuk-

domskategorier, nämligen reumatism, neuros och astma. Frågan om av­

veckling av denna verksamhet har varit föremål för behandling av flera ut­

redningar. Principiell enighet har därvid förklarats vara rådande om att

verksamheten borde avvecklas och vården omhändertagas av de ordinarie

sjukvårdshuvudmännen.

Enligt de för utredningen meddelade direktiven bör en förutsättning för

avvecklingen vara att tillfredsställande vårdmöjligheter alltjämt kommer

att finnas för sådana sjuka, som nu erhåller vård genom pensionsstyrelsens

försorg, samt att vårdmöjligheter garanteras även sjuka från sjukvårds­

områden, vilka saknar avdelningar för reumatikervård och neurosvård.

Utredningen har verkställt en undersökning rörande reumatikei värdens

omfattning under år 1955. En jämförelse med resultatet för denna och en år

1943 verkställd liknande undersökning ger vid handen, att antalet på sjuk­

hus vårdade fall ökat från cirka 22 800 till 26 600 eller med nära 4 000

fall. Antalet sjuka, som beretts vård genom pensionsstyrelsens försorg, har

emellertid minskat från cirka 3 660 till 3 400 och medelvårdtiden från 64

till 60,7 dagar. För övriga sjukvårdsinrättningar var motsvarande siffror

33,3 och 30 dagar. Genom den minskade tillströmningen till pensionsstyrel-

scns sjukhus och sjukhusavdelningar har väntetiderna där nedgått. Sty­

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

40

relsens andel i vården har mellan ifrågavarande båda år sjunkit, såvitt av­

ser antalet vårdade, från 16 till knappt 13 procent samt, såvitt avser an­

talet vårddagar, från 31 till under 26 procent.

Utredningen föreslår, att den sjukvård som pensionsstyrelsen nu svarar

för avvecklas men att detta sker successivt för att sjukvårdshuvudmännen

skall beredas tid för erforderlig ökning av vårdresurserna. I fråga om de

reumatiskt sjuka förordar utredningen, att den mera kvalificerade vården,

vilken f. n. i stor utsträckning tillgodoses genom pensionsstyrelsens försorg,

organiseras såsom en specialitet inom regionsjukvården. Utredningen er­

inrar om att dess förslag härutinnan avviker från betänkandet angående

regionsjukvården samt anför.

I nämnda betänkande befanns reumatologiska specialkliniker erforderliga

men ansågs icke, att en sådan klinik behövde ingå såsom en del av ett re­

gionsjukhus. Detta skulle emellertid, såvitt utredningen kan finna, föran-

leda, att sjukvårdshuvudmännen vid ett överförande av reumatikervården

såge sig nödsakade att vidtaga särskilda åtgärder för att i samarbete till­

godose den kvalificerade reumatologins vårdbehov. Detta kunde återigen

medföra, att andra sjukvårdsregioner utvecklas för denna specialitet och

särskilda överenskommelser träffas vid sidan av regionavtalen. Reuma-

tologin skulle reellt, om än icke formellt, få ställningen som regionspeciali­

tet. Det ligger därför närmare till hands, att sjukvårdshuvudmännen inom

vederbörande region samarbetar och att gällande regionavtal tillämpas även

för reuinatologin.

Representanter för forskning och undervisning har jämväl uttalat sig

härför. Sålunda har understrukits reumatologins behov av kontakt med

olika discipliner både diagnostiskt och terapeutiskt. En sådan typisk sam-

arbetsspecialitet som reumatologin borde därför befinna sig i ett medicinskt

centrum av de planerade regionsjukhusens typ. Vidare har framhållits, att

de många uppgifterna på en stor internmedicinsk avdelning i allmänhet

gjorde det omöjligt för invärtesläkaren att ägna tillräcklig tid för reuma-

tikerns rehabiliteringsproblem, varav följde begränsade erfarenheter på

detta område.

De reumatologiska regionklinikerna bör sålunda vara avsedda för sådana

fall, som kräver särskilt kvalificerad vård och speciell erfarenhet såväl hos

läkare som hos övrig sjukvårdspersonal. Detta torde i stort sett innebära,

att på dessa avdelningar vård kommer att beredas personer med kronisk

artrit, lupus erytematodes och vissa andra bindvävssjukdomar, medan där­

emot personer med artroser, icke-artikulär reumatism in. m. kommer att hän­

visas till hemortslandstingens sjukvårdsinrättningar. Bland dem som bör

beredas vård på regionsjukhusens reumatologiska avdelningar må särskilt

nämnas fall, som kräver plastikkirurgisk behandling och urologisk spe­

cialvård.

Pensionsstyrelsens sjukvårdsanstalter har i viss utsträckning kommit

att fungera som specialanstalter för de svåraste reumatikerfallen och har

härigenom till en del fyllt samma uppgifter som de, vilka är avsedda att

fyllas^ av regionsjukhusen. Frågan om avveckling av pensionsstyrelsens

sjukvårdande verksamhet har därför ett nära samband med regionsjukvår­

dens ordnande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

42

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

och utbildning. Tveksamhet bör då ej råda om att tillskapa en special­

avdelning härför på regionplanet.

Även medicinska fakulteten i Göteborg och organisationskommittén för

medicinska högskolan i Umeå framhåller angelägenheten av att möjlig­

heterna för fortsatt specialisering och utveckling hålles öppna.

Medicinalstyrelsen påpekar, att vissa synpunkter framförts i de veten­

skapliga rådens yttranden i fråga om gränsdragningen mellan regions-

och länsspecialiteler. Bl. a. har professorn Waldenström framhållit, att

både yrkesmedicin och barnpsykiatri visserligen är mycket välbehövliga på

länsplanet men att inrättandet av avdelningar för dessa specialiteter i de

olika länen med hänsyn till bristen på kompetenta lärarkrafter torde böra

ske med viss återhållsamhet. Av de på regionsplanet diskuterade speciali­

teterna synes å andra sidan enligt lasarettsläkaren Lindgren bl. a. plastik­

kirurgi och urologi redan vara mogna att flyttas ut på länsplanet. Med

anledning av vad sålunda anförts framhåller medicinalstyrelsen bl. a. föl­

jande.

Styrelsen har i annat sammanhang i fråga om den psykiska barna- och

ungdomsvården uttalat, att, sedan för utbildningen av erforderliga perso­

nalkategorier nödvändig utbyggnad tillgodosetts, målet torde vara att inom

varje sjukvårdsområde, där så ej skett, inrätta en barn- och ungdoms-

psykiatrisk lasarettsavdelning. Styrelsen är emellertid medveten om att

utbyggnaden såväl inom detta område som inom yrkesmedicinen måste

ske med erforderlig försiktighet. Vidare måste man räkna med en ytter­

ligare spridning av de föreslagna regionspecialiteterna, men densamma

torde icke kunna realiseras inom avsevärd tid på grund av bristen på här­

för utbildade läkare. Enligt medicinalstyrelsens mening finns därför f. n.

icke tillräcklig anledning att frångå utredningens förslag i fråga om gräns­

dragningen mellan region- och länsspecialiteter. Betydelsen av denna

gränsdragning torde också i viss mån minska genom att de förslag om

reglering av remissrätten, som framlagts av utredningen, avsetts skola

gälla hela regionsjukhuset i den mån vederbörande länsspecialitet icke är

representerad inom sjukvårdsområdet.

Beträffande den av utredningen förordade su b specialiseringen

inom vissa specialiteter är organisationskommittén för medicinska högsko­

lan i Umeå i likhet med utredningen av den uppfattningen, att huvuddelen

av internmedicinen bör sammanhållas under en gemensam ledning och att

specialiseringen inom internmedicinen bör ske genom subspecialisering

under en biträdande överläkare eller konsultläkare.

Pensionsstyrelsen anser subspecialisering vara särskilt ändamålsenligt

inom internmedicinen. Styrelsen framhåller, att detta system praktiserats

sedan lång tid tillbaka vid styrelsens egna sjukhus och att styrelsens av­

delningar vid lasaretten i regel inte är självständiga sjukavdelningar utan

står under medicinöverläkarens chefskap. Styrelsen ställer sig överhuvud­

taget ganska kritisk till långt driven specialisering och anför, att special­

avdelningar endast bör inrättas, om därigenom bättre behandlingsresultat

kan ernås.

44

och direktionen understryker därför utredningens uttalande, att någon

minskning av de medicinska vårdavdelningarna icke bör ifrågakomma.

Medicinska fakulteten i Göteborg och organisationskommittén för medi­

cinska högskolan i Umeå uttalar sig i samma riktning.

Medlemmen av medicinalstgrelsens vetenskapliga råd, professorn O. Hul­

tén, anser det vara av största vikt, att nya subspecialiteter ej alltför mycket

splittrar enheten. Inom kirurgin bör det operativa arbetet centraliseras till

en stor gemensam operationsavdelning, vilket medför rationellare och bättre

service ifråga om narkostjänst, röntgen, uppvakningsavdelning in. m., var­

jämte personal och dyrbar utrustning kan utnyttjas effektivare än om

verksamheten delas upp på flera små spridda operationsavdelningar.

Huvudsakligen från universitets- och läkarhåll har flera uttalanden gjorts

beträffande vissa av de såsom regionspecialiteter upptagna specialiteter­

nas angelägenhetsgrad, lämpligaste organisationsform, olika sjukdomars

sannolika vårdplatsbehov etc. De av utredningen föreslagna serviceavdel­

ningarna har härvid även blivit föremål för diskussion liksom övriga av

utredningen i detta sammanhang behandlade specialiteter. Flertalet remiss­

organ har dock inte funnit anledning till erinringar mot utredningens för­

slag och uttalanden i dessa delar.

Utredningens förslag i fråga om neurokirurg i, thoraxkirurgi

och dermatologi har allmänt godtagits i remissvaren.

Beträffande neurologin anför karolinska institutets lärarkollegium

— med anledning av utredningens uttalande, att denna specialitet även

omfattar psykoneurosernas diagnostik och behandling — att neurologin

visserligen måste kunna ta sig an vissa fall med psykosomatiska symtom,

som kan erbjuda differentialdiagnostiska svårigheter med avseende på

neurologiska sjukdomstillstånd, men att det stora flertalet psykoneuros-

fall som hittills bör vårdas på de psykiatriska avdelningarna. I samma

riktning uttalar sig de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund och Göte­

borg, Svenska nenrologförbundet och Svenska psykiatriska föreningen.

Lärarkollegiet yttrar vidare, att utredningens beräkning av vårdplatsbe­

hovet för neurologi är riktig samt att dess förslag till regional klinikorga­

nisation och det beräknade läkarantalet vid klinikerna synes vara väl

genomtänkt och motiverat liksom synpunkterna på neurologi såsom ett

ämnesområde, vilket intager en mellanställning mellan de region- och läns-

företrädda specialiteterna.

Utredningens förslag att den neurologiska laboratorieverk­

samheten skall organiseras som en sektion av det kliniskt-fysiologiska

laboratoriet har föranlett invändningar från flera remissmyndigheter. Medi­

cinska fakulteten i Uppsala menar, att den kliniska neurofysiologin till sin

metodik och sina arbetsuppgifter skiljer sig så väsentligt från den inom

cirkulations-, respirations- och arbetsfysiologin arbetande kliniska fysio­

login, att den från början bör ges en gentemot denna senare självständig

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

45

ställning. Anknytningen till den medicinska och kirurgiska neurologin bör

även organisatoriskt vara intim.

I huvudsak samma uppfattning har medicinska fakulteten i Göteborg,

karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska sjukhuset,

direktionen för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund samt Svenska

neurologförbundet. Professorn i neurologi vid universitetet i Göteborg, över­

läkaren Tore Broman anför i denna del.

Det för utredningen härande motivet att inordna klinisk neurofysiologi

såsom en sektion under klinisk fysiologi synes vara »önskemålet att på

rationellaste sätt utnyttja personal och utrustning», vilket enligt utred­

ningen »visar hän mot en sammanhållning av den kliniska fysiologin i en

överläkares hand, något som också framstår som den enda tänkbara lös­

ningen med hänsyn till rådande brist på läkare och i synnerhet på väl­

utbildade fysiologer». Detta uttalande visar sig emellertid vid närmare

analys inte vara välgrundat. I verkligheten är situationen den, att det inte

torde finnas någon enda läkare i vårt land, som äger utbildning och kom­

petens både i klinisk fysiologi och i klinisk neurofysiologi. Det finns inte

ens något gemensamt i fordringarna på specialistkompetensen i dessa båda

synnerligen omfattande ämnesområden, varför en dubbel utbildning ter sig

direkt verklighetsfrämmande. På motsvarande sätt är också apparaturen

radikalt olika, likaså personalens utbildning. Varje tanke på att uppnå

en rationalisering i arbetet genom att vid behov utnyttja apparatur och

personal från det ena till det andra laboratoriet är därför helt orealistisk.

Även klientelet och de kliniska frågeställningarna är radikalt olika vid de

båda laboratorierna, vilka också enligt utredningens förslag bör uppföras

åtskilda, så att laboratoriet för klinisk neurofysiologi anslutes till det s. k.

neuropsykiatriska blocket.

Problemet om bristen på välutbildade fysiologer måste naturligtvis lösas,

men det berör inte här föreliggande frågor. Sålunda kan framhållas, att

det f. n. inte finns någon brist på väl utbildade kliniska neurofysiologer

i vårt land. Personalbrist kan därför ej anföras såsom skäl för att hindra

den kliniska neurofysiologins hittills självständiga och fruktbringande ut­

veckling, vars värde för den neuropsykiatriska sjukvården, undervisningen,

randutbildningen och forskningen visat sig vara ytterst betydelsefull.

Svenska neurolog förbundet anser utredningens förslag om den kliniska

neurofysiologins inordning under laboratoriet för klinisk fysiologi vara

olämpligt och sakna bärande motivering med hänsyn till erfarenheterna

både från utlandet och vårt eget land men också med beaktande av sakligt

motiverade rationaliseringssträvanden. Förbundet framhåller bl. a., att den

kliniska neurofysiologin hittills utvecklats såsom en självständig lahora-

torieenhet vid serafimerlasarettet, Södersjukhuset och Sahlgrenska sjuk­

huset och att cn liknande organisation håller på att växa fram i Uppsala

och Lund. Denna organisationsform har fungerat på ett utomordentligt

sätt, och betänkligheter mot densamma har enligt förbundet veterligen inte

framkommit på något häll, där man prövat den.

Medicinalstyrelsen erinrar om att medlemmen av dess vetenskapliga råd,

professorn E. Kugelberg hävdat, att den kliniska neurofysiologin hör in­

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 är WHO

46

taga en helt självständig ställning och att, om man av särskilda skäl vill

låta den kliniska neurofysiologin på vissa ställen växa fram som en icke

självständig subspecialitet, verksamheten lämpligast skötes av en neurolog

med randutbildning i klinisk neurofysiologi. Styrelsen framhåller med

anledning härav att utredningen visserligen föreslår, att den kliniska neuro­

fysiologin skall vara en sektion av det kliniskt fysiologiska laboratoriet,

men att det dock är utredningens mening att särskild läkare skall finnas

för denna del, varigenom de av Kugelberg framförda synpunkterna synes

vara tillgodosedda.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå kan för sin

del tänka sig olika organisationsformer för den neurologiska fysiologin

inom olika regionsjukhus.

Utredningens förslag att den neurologiska rehabiliteringen

på regionplanet bör inordnas under generella rehabiliteringsavdelningar

kritiseras av bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg, karolinska institutets

lärarkollegium, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för Malmö­

hus läns sjukvårdsinrättningar i Lund, organisationskommittén för medi­

cinska högskolan i Umeå, Svenska neurologförbundet och Stockholms sjuk-

husläkarförening.

Sålunda hävdar direktionen för karolinska sjukhuset, att organisationen

bör följa redan prövade utvecklingslinjer, som bl. a. vid serafimerlasarettet

visat sig ge mycket gott resultat.

Professorn Kugelberg anför bl. a., att den neurologiska rehabiliteringen

liksom hittills bör skötas av en person med överläkarkompetens i neurologi

och inom neurologiska klinikens ram. Kugelberg framhåller vidare, att

neurologisk rehabiliteringsteknik redan ingår i undervisningen av medi­

cine kandidater och i postgraduate undervisning av blivande neurologer.

Beträffande behandlingen synes det Kugelberg självklart, att denna verk­

samhet i alla dess väsentliga aspekter bör ledas av en neurolog. Liknande

synpunkter framföres av Svenska neurologförbundet och Stockholms sjuk-

husläkarf örening.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå ifrågasätter,

om icke de generella rehabiliteringsavdelningarna bör omfatta en särskild

sektion för de neurologiska fallen under ledning av en neurologiskt skolad

kliniker. Erfarenheterna från Stockholm, Lund och Göteborg synes kom­

mittén bestämt tala härför.

Medicinska fakulteten i Uppsala är tveksam, om rehabiliteringen av de

neurologiska fallen bör inrangeras under den generella rehabiliteringen

såsom utredningen föreslagit. Fakulteten anför, att rehabiliteringen av

dylika fall, exempelvis paraplegier, är krävande och komplicerad och svår­

ligen kan genomföras utan intim kontakt med grundligt skolad neurolog.

Medicinalstyrelsen finner däremot utredningens förslag i denna del rik­

tigt. Med anledning av professorn Kugelbergs kritik av förslaget att in­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

47

ordna den neurologiska rehabiliteringen under en allmän rehabiliterings-

avdelning framhåller styrelsen, att den allmänna rehabiliteringen ännu

inte hunnit byggas ut i erforderlig omfattning, varför sålunda dess möjlig­

heter ännu är föga prövade.

För kardiologins del har flera remissmyndigheter ifrågasatt lämp­

ligheten av att inrätta särskilda kliniker. Medicinska fakulteten i Göteborg,

som finner kardiologin vara av största betydelse för regionsjukvården,

anser sålunda, att en utbrytning av denna subspecialitet ur internmedi­

cinen endast med tvekan kan rekommenderas. Enligt fakultetens mening

bör frihet lämnas åt de olika regionsjukhusen att lösa detta problem efter

skilda riktlinjer.

Inte heller karolinska institutets lärarkollegium är övertygat om lämp­

ligheten av att en självständig kardiologisk klinik om 30 vårdplatser in­

rättas vid samtliga undervisningssjukhus. Lärarkollegiet anför.

På en invärtesmedicinsk avdelning torde 30 procent av beläggningen

utgöras av hjärtfall, inklusive de cerebrala vaskulära insulterna. Om den

internmedicinska vårdavdelningen omfattar 100 sängar, skulle förlägg­

ningen av 30 hjärtfall till den kardiologiska kliniken innebära, att samt­

liga hjärt- och kärlfall undandrages invärteskliniken. Vid en invärtes­

medicinsk klinik om 150 sängar skulle 2/s av hjärt- och kärlfallen komma

att överföras på specialkliniken. Man kan därvid även befara, att samtliga

omfattande utredningsfall undandrages den internmedicinska kliniken. För

undervisningen av de medicine studerande och underläkarna på den in-

värtesmedicinska kliniken måste detta bli till uppenbar nackdel. I den mån

särskilda kliniskt-fysiologiska laboratorier existerar vid regionsjukhusen,

synes den kliniska kardiologin bäst kunna tillgodoses som subspecialitet

under de invärtesmedicinska och pediatriska klinikerna med biträdande

överläkare eller konsultläkare. Som specialklinik bör kardiologin ha högst

15 vårdplatser.

Liknande synpunkter anföres även av organisationskommittén för medi­

cinska högskolan i Umeå.

Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott bedömer behovet av

kardiologiska specialkliniker såsom minst angeläget.

Medicinska fakulteten i Uppsala uttalar för sin del, att det vid akade­

miska sjukhuset inte synes nödvändigt eller lämpligt att skapa en helt

fristående vårdenhet för detta klientel. Med hänsyn till det i utredningen

beräknade platsbehovet förefaller det dock motiverat att vid slutligt ställ­

ningstagande till storleken av den medicinska kliniken en särskild vård­

enhet inom klinikens ram avsättes för hjärtfall av ifrågavarande art.

Svenska cardiologförbundet finner däremot utredningens förslag om in­

rättande av kardiologiska avdelningar vid regionsjukhusen gott och be­

tonar, att de mycket ofta komplicerade utredningar, som kan ifrågakomma

vid bedömning av vissa hjärtfels operabilitet, måste handhavas av ett team,

lett av kardiolog och dessutom bestående av en specialröntgenolog och en

thoraxkirurg. Detta team måste även ha en fullständig och dyrbar appa­

Kungl. Maj:ts proposition nr i59 år 1960

48

ratur, vilket är huvudskälet till koncentration till regionsjukhusen. Med

utredningens begränsning av begreppet specialkardiologi synes förbundet

30-sängsavdelningar vara tillräckliga. Förbundet betonar vidare nödvändig­

heten av att inrätta specialbefattningar för kardiologi vid centrallasaretten,

vilka befattningar torde kunna inrättas som konsultläkare eller biträdande

överläkare med framför allt öppen vård och laboratoriemöjligheter till för­

fogande och med sina sängar ingående i den internmedicinska avdelningen.

Sådana konsultläkare skulle också enligt förbundets mening på ett adekvat

sätt kunna välja ut de fall, som bör sändas till regionsjukhusens special­

kardiologi, så att dessas små avdelningar ej överbelastas.

Stockholms sjukhusläkarförening anser, att utredningens beräkningar

av antalet erforderliga vårdplatser på kardiologiska avdelningar är alltför

låga och att behovet av sådana vårdplatser sannolikt kommer att öka*

snabbt.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn C. Cra-

foord understryker beträffande karolinska sjukhusets thoraxklinik beho­

vet av en självständig kardiologislt avdelning för i första hand utredning

och bedömning av de mångskiftande fall av hjärtsjukdomar, som numera

kan bli föremål för operativ behandling.

Vad angår plastikkirurgin ifrågasätter bl. a. Svenska kirurgför-

bundet samt Örebro och Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott,

om inte denna specialitet snarare borde vara en länsspecialitet än en re­

gionspecialitet.

Beträffande barn kirurgin menar Stockholms stads sjukhusdirek­

tion och Stockholms läns landstings förvaltningsutskott, att vårdplatsbeho­

vet inom denna specialitet synes vara väl högt beräknat. Sjukhusdirektio­

nen uttalar.

De av rikspatienter belagda platserna vid såväl karolinska sjukhuset

som Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt har inräknats i platstillgången

för Stor-Stockholm, varjämte barnantalet angivits med fem år äldre siffra.

I stället för en platstillgång den 31 december 1956 motsvarande 0,64 °/oo av

barnantalet torde siffran rätteligen böra vara högst 0,45 °/oo av antalet

barn 0—15 år. Det synes därför riktigast att åtminstone tills vidare, i av­

vaktan på närmare erfarenheter, även för ett storstadsområde använda

den av Stockholms sjukvårdsförvaltning tidigare angivna platsbehovskvo-

ten 0,75 °/oo än utredningens rekommendation 1 %o.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter behovet av

en särskild barnkirurgisk avdelning inom alla regioner. Förhållandena

inom rikets storstäder är icke jämförbara med dem i landsorten. I storstä­

derna, där barnkirurgiska specialavdelningar finns på nära håll, tar man

som regel icke in barn på de vanliga kirurgiska sjukavdelningarna. I lands­

orten åter vårdas huvudparten av det barnkirurgiska klientelet på de peri-

fera lasaretten i hemorten. Av det barnklientel, som fordrar speeialkirur-

gisk behandling, kommer en stor del att vårdas på thoraxkirurgisk eller

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

49

plastikkirurgisk, eventuellt också vid urologisk avdelning, varför det åter­

stående barnkirurgiska klientelet torde bli mycket begränsat.

Enligt medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn

O. Hultén bör barnkirurgin ej utgöra en självständig specialitet. Inom

denna är kraven på sub specialiteter lika stort som för de vuxna. Om barn

samlas på särskilda kirurgiska avdelningar, är det av största vikt, att de

ändå omhändertages och opereras av vederbörande organspecialist.

U r o 1 o g i n bör enligt Svenska kirurgförbundets mening vara en läns-

specialitet med företrädare vid alla centrallasarett.

Svenska lasarettsläkarföreningen anser, att urologi i likhet med neuro­

logi och dermatologi intar en mellanställning. Föreningen anför bl. a.

Att vissa delar inom urologin och då speciellt de, som är bundna till en

kombinerad kirurgisk och strål terapeutisk terapi, tarvar terapimöjlighe­

ter på högsta nivå, är ovedersägligt. Dock finns redan i dag åtminstone på

våra centrallasarett både fullgoda diagnostiska möjligheter, vari även in­

kluderas fullt modern röntgendiagnostik, och kirurgiskt terapeutiska för­

utsättningar på högt plan. Ett uppställande av urologin som regionspeciali­

tet, jämförbar med t. ex. neurokirurgi och thoraxkirurgi, skulle ovedersägli­

gen göra kirurgin på centrallasarettsnivå betydligt fattigare och även vara

alldeles onödig. Urologiska specialavdelningar bör därför finnas på central­

lasaretten, och den mera kvalificerade urologiska diagnostiken och tera­

pin bör förläggas till ett fåtal centra, där dessa fall kan samlas. En uttork-

ning av periferilasarettens kirurgi får inte gå så långt, att intresse och en­

tusiasm avtrubbas bland dessa kirurger, en risk som är mer än tänkbar,

om alltför mycket av yrkets mera intressanta delar dragés över på region­

planet.

Liknande uttalande har gjorts av Svenska barnläkarförbundet.

Svenska gynekologförbundet framhåller, att det inte klart framgår av

betänkandet, om den gynekologiska urologin också skall höra till speciali­

teten urologi. Förbundet betonar, att en adekvat behandling av framför­

allt de urologiska sjukdomar, som betingas av anatomin i kvinnans nedre

urinvägar, måste överlåtas åt en i gynekologi specialutbildad läkare.

Några remissmyndigheter anser, att det av utredningen beräknade an­

talet vårdplatser för radioterapi, åtta platser per 100 000 invånare,

torde vara otillräckligt. Sålunda anser bl. a. medicinska fakulteten i Göte­

borg, karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska

sjukhuset och Svenska radiolog förbundet, att vårdplatsbehovet bör beräk­

nas till 10 per 100 000 invånare. Utan att ta ställning till vårdplatsbeho­

vets storlek framhåller medicinalstyrelsen, att det inte torde vara lämpligt

att, innan större erfarenhet vunnits bl. a. beträffande utnyttjande av appa­

rater för högenergetisk strålning, föreslå en ytterligare ökning av vård­

platsantalet utöver vad utredningen föreslagit.

Karolinska institutets lärarkollegium, direktionen för karolinska sjuk­

huset och Svenska radiologförbundet understryker, att frågan om upprät­

tande av radioterapeutiska subeentra bör noga övervägas vid utbyggnaden

4 — Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

50

av resurserna för cancervården. Vid dessa subcentra skulle vissa behand­

lingar kunna ske, som ej kräver centralanstaltens hela utrustning.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter, om det kan

vara nödvändigt att planera radioterapeutiska centralanstalter vid region­

sjukhusen för de former av strålterapi, som kräver den allra dyrbaraste

maskinella utrustningen -—- miljonvoltanläggningar, betatroner och gam-

matroner — och om det icke är riktigare att åtminstone tills vidare reser­

vera dessa kostsamma anläggningar för några få anstalter, d. v. s. de nu­

varande jubileumsklinikerna. Erfarenheterna rörande värdet av dessa nya

behandlingsformer är enligt utskottets mening ännu så begränsade, att det

knappast kan vara berättigat att f. n. planera för deras inrättande vid alla

regionsjukhus.

Svenska radiolog förbundet förordar varmt utredningens förslag beträf­

fande nya centralanstalter för radioterapi. Därmed är dock behovet av

radioterapeutisk sjukvård inte täckt. Ett successivt ökat antal radioterapi­

avdelningar behövs dessutom på länsplanet. Förbundet finner det ytterst

olyckligt, om uppförandet av de nya centralanstalterna skulle hindra eller

fördröja en synnerligen önskvärd delning av de största centrallasarettens

röntgenavdelningar redan i en snar framtid. Förbundet fortsätter.

Å andra sidan bryter sig det ovedersägliga behovet av ökad spridning

av den radioterapeutiska verksamheten mot den ur medicinsk effektivi­

tetssynpunkt nödvändiga centraliseringen av behandlingen framför allt av

svårbehandlade och mera sällsynta tumörformer. För att nå en lämplig och

harmonisk avvägning mellan behoven och resurserna och med klar insikt

om att hela regionplanen endast successivt kan genomföras, förordar för­

bundet, att f. n. endast avdelningarna i Uppsala och Umeå utbyggs till

full storlek och att avdelningarna i Örebro och Linköping först byggs som

»subcentra» med cirka 30 platser och utökas först sedan centralavdelning­

arna i universitetsstäderna utbyggts i full skala. Därutöver och samtidigt

bör delningar ske på länsplanet.

Enligt Svenska kirurgförbundets mening har utredningen förbisett, att

den radioterapeutiska behandlingen endast svarar för en mindre del av

tumörbehandlingen. Den större delen därav utföres och kommer inom över­

skådlig framtid att utföras av allmänkirurger på lasarett av alla storleks­

ordningar. Radioterapin kan f. n. endast anses utgöra ett komplement till

den kirurgiska behandlingen av tumörerna. Kurativ behandling av maligna

tumörer med enbart strålbehandling kan ifrågakomma endast vid ett fåtal

tumörformer, medan däremot kurativ behandling med kirurgiska meto­

der är möjlig vid ett stort antal olika tumörlokalisationer och tumörtyper.

Förbundet betonar vikten av allmänkirurgisk expertis vid den primära be­

dömningen av tumörfall. Endast vissa svårbehandlade tumörfall bör en­

ligt förbundets mening primärt behandlas på regionsjukhuset, i vars lä­

karstab en i cancerkirurgi speciellt utbildad kirurg bör ingå som ledare

för tumörvården.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

52

direkt förordar inrättande av radiofysikavdelningar vid de planerade re­

gionsjukhusen. Oberoende av om större sjukhus utrustas med ett eller flera

isotoplaboratorier synes det institutionen uppenbart, att de föreslagna

radiofysikavdelningarna vid regionsjukhusen bör ges en sådan ställning

och förses med sådana resurser beträffande lokaler och utrustning, att de

parallellt med dosplanerings- samt lokala strålskyddsuppgifter inom ra­

dioterapi- och röntgendiagnostikavdelningarna kan tjänstgöra även som

allmänna mättekniska laboratorier för isotopverksamheten vid ifrågava­

rande sjukhus.

Sveriges sjukhus- och hälsofysikcrs förbund uttalar sin uppskattning av

utredningens förslag beträffande radiofysikens ställning och anför i hu­

vudsak samma synpunkter som radiofysiska institutionen.

Enligt Svenska radiolog förbundet kan specialiserad radioterapeutisk

verksamhet numera inte tänkas utan medverkan av sakkunniga fysiker.

Utredningens förslag om inrättande av s. k. käkcentraler vid

regionsjukhusen har tillstyrkts eller lämnats utan erinran av flertalet re­

missmyndigheter. Medicinska fakulteten i Uppsala yttrar bl. a.

Behovet av sådana specialavdelningar har under senare år gjort sig allt

starkare gällande dels genom den stigande frekvensen av trafikolycksfall

med svåra ansiktsslcador, dels genom att ett stort klientel av gom- och

käkdefekter blivit tillgängligt för förbättrade såväl kirurgiska som odonto­

logiska behandlingsmetoder. Härtill kommer även vidgade indikationer

för radikal behandling av käktumörer och konsekutiva rekonstruktiva åt­

gärder.

Även Svenska tandläkare-sällskapet och Sveriges tandlåkarförbund vits­

ordar behovet av käkcentraler inom regionsjukvården samt tillstyrker liv­

ligt utredningens förslag.

Lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Stockholm påpekar, att försla­

get om upprättande av käkcentraler vid regionsjukhusen till alla delar

överensstämmer med vad företrädare inom lärarkollegiet för hithörande

specialiteter framhållit för utredningen. Lärarkollegiet anser därför rea­

liserandet av förslaget vara utomordentligt angeläget men förordar en

successiv uppbyggnad av käkcentraler med början i Stockholm, Malmö

och Umeå, där kompetent personal för de odontologiska funktionerna kan

tillhandahållas av vederbörande odontologiska ulbildningsanstalter. I an­

slutning härtill bör inrättas käkcentraler vid undervisningssjukhusen i

Uppsala och Göteborg. Först då erfarenhet vunnits av arbetet vid dessa käk-

centraler och tillgången på kompetent personal säkrats för övriga regio­

ner, bör enligt lärarkollegiet fortsättning göras med ytterligare centraler.

Svenska otolaryngologförbundet anför, att en käkkirurgisk verksamhet

i viss utsträckning torde bli nödvändig vid våra större centrallasarett inom

en snar framtid. Trafikolycksfallen med ofta komplicerade skador på kä­

kar och ansiktsben har blivit allt vanligare och kräver omedelbar vård.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

53

Att transportera dessa ofta mycket medtagna patienter långa vägar till

en käkcentral vid ett regionsjukhus finner förbundet i många avseenden

olämpligt. Dessa fall behandlas f. n. i stor utsträckning vid centrallasaret­

tens öron-, näs- och halsavdelningar, och en utbyggnad av verksamheten

till att omfatta ett team med tandortoped och plastikkirurg synes förbundet

vara den riktiga utvecklingslinjen, som säkerligen kan realiseras utan större

kostnader.

Svenska stomatologföreningen avstyrker, att käkcentraler inordnas i re­

gionsjukvårdsorganisationen. Föreningen yttrar.

Redan nu existerar t. ex. vid undervisningssjukhus och centraltand­

polikliniker en verksamhet, som till alla delar tillgodoser det vårdbehov,

som utredningen för käkcentralernas del vill framhålla som norm för en

ny organisation.

Vid alla Stockholms större sjukhus och likaså vid de flesta centrallasa­

rett finns eller planeras odontologiska avdelningar. Utan några nya dyr­

barare och helt omstörtande planer kan dessa ta emot ifrågavarande käk-

och ansiktsfall, olycksfallsskador, anomalier, defekter etc. För den en­

skilde patienten är det dessutom bäst och bekvämast samt för samhället

billigast med en decentraliserad vård, så långt detta är möjligt.

Sveriges läkarförbund finner det för sin del inte osannolikt, att de för­

ordade käkcentralerna kan komma att visa sig överflödiga.

Beträffande frågan om den lämpligaste organisationen av käk­

centralerna har olika meningar framkommit. Medicinska fakulteten

vid universitetet i Uppsala finner den föreslagna organisationen med sam­

verkan mellan plastikkirurgisk, oto-rhino-laryngologisk och odontologisk

expertis lämplig ur såväl sjukvårds- som undervisningssynpunkt. Fakul­

teten betonar, att det sjukvårdande ansvaret vid den slutna vården av

dessa patienter bör läggas på kliniker, där man är väl förtrogen med dessa

frågor. Detta innebär, att ifrågavarande fall vid intagning på sjukhus un­

derställes de plastikkirurgiska och oto-rhino-laryngologiska klinikerna på

ett sådant sätt, att odontologisk expertis där har möjlighet att giva erfor­

derlig specialbehandling.

Sedan olika åsikter framförts av medlemmarna av medicinalstyrelsens

vetenskapliga råd, docenten Tord Skoog och professorn Torsten Skoog,

samt professorn vid tandläkarhögskolan i Stockholm J. Herz i frågan vem

som bör utöva ledningen för den föreslagna behandlingsgruppen inom

käkcentralcn, anför medicinalstyrelsen härutinnan.

Styrelsen finner skäl icke föreligga att frångå det av utredningen fram­

lagda förslaget. Något särskilt stadgande om vem som skall ha den ledande

funktionen inom den för vården av komplicerade käkfall erforderliga sam-

arbetsgruppen, är enligt styrelsens hittillsvarande erfarenhet från verk­

samheten vid sådana sjukhus, där centraltandpoliklinik finns inrättad, ej

påkallat. Ansvaret för inneliggande patienters allmänna vård har i dessa

fall åvilat vederbörande läkare. Beträffande patienter i öppen vård har

ansvaret åvilat respektive specialist vid sjukhuset. Med beaktande härav

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

54

anser medicinalstyrelsen, att utredningens uttalande att odontologins olika

grenar bör sammanhållas och beredas en självständig position inom region­

sjukhuset, bör betraktas som en vägledande princip vid det fortsatta lö­

sandet av hithörande speciella arbetsuppgifter.

Direktionen för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund finner den

av utredningen föreslagna organisationen av käkcentralen vid regionsjuk­

husen alltför omfattande, i varje fall för sjukvårdsinrättningarnas del med

dessas närhet till tandläkarhögskolan i Malmö.

Svenska tandläkare-sällskapet och Sveriges tandläkarförbund framhål­

ler, att frågan om käkcentralernas närmare utformning och särskilt des­

sas roll i samband med vården av gom- och läppspaltfallen behöver bli

föremål för särskild kompletterande utredning.

Lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Stockholm anser, att frågan om

detalj organisationen av käkcentralerna bör bli föremål för vidare utred­

ning, vilken bör anförtros redan existerande ulredningsorgan. Sålunda har

odontologiska förhandlingssakkunniga att utreda organiserandet av tand-

sjukvården vid de odontologiska utbildningsanstalterna och torde böra

inom ramen för denna utredningsverksamhet handha jämväl frågan om

inrättande av käkcentraler i Stockholm och Malmö. Organisationskommit­

tén för den medicinska högskolan i Umeå torde i samband med den åt

kommittén uppdragna frågan om utbyggnad av tandläkarinstitutet i Umeå

böra beakta frågan om upprättande av käkcentral vid Umeå lasarett. I av­

vaktan på genomförande av sagda utredningar torde den till käkcentra­

lernas verksamhetsområde hörande sjukvården få bedrivas i nuvarande

former, vilket beträffande Umeå innebär, att de redan gjorda förberedel­

serna för en provisoriskt organiserad käkcentral bör fullföljas. Lärar­

kollegiet understryker vidare angelägenheten av att för undervisningen

och forskningen erforderligt patientmaterial tillföres undervisningssjuk-

husen och därmed käkcentralerna.

Ej heller lärarkollegiet vid tandläkarhögskolan i Malmö och Malmöhus

läns landstings hälso- och sjukvårdsstyrelse anser sig böra avgiva slutligt

yttrande över förslaget om käkcentraler med hänsyn till pågående för­

handlingar mellan de odontologiska förhandlingssakkunniga samt Malmö

stad och Malmöhus läns landsting. Lärarkollegiet utgår dock ifrån att den

del av en tilltänkt käkcentral, som har att behandla rent odontologiska

fall, kommer att ingå som en del av tandläkarhögskolan i Malmö.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå understryker

behovet av ett odontologisk speciallaboratorium för ifrågavarande verk­

samhet samt framhåller önskvärdheten av att en talpedagog ställes till

käkcentralens förfogande. Svenska otolaryngologförbundet betonar beho­

vet av audiologisk och foniatrisk expertis.

Vissa av utredningen behandlade övriga specialiteter och

serviceavdelningar har även blivit föremål för diskussion i re­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

55

missvaren. Vad angår reumatologin har utredningens uttalande, att

särskilda kliniker för reumatiskt sjuka ej behöver ingå som en nödvändig

del av ett regionsjukhus, som förfogar över tillräckligt antal internplatser,

föranlett invändningar från flertalet av de myndigheter, som yttrat sig i

denna fråga.

Enligt medicinalstyrelsens mening bör sålunda åtminstone en självstän­

dig reumatikeravdelning finnas vid varje regionsjukhus. Styrelsen anför

bl. a.

Sådana avdelningar är redan i bruk vid karolinska sjukhuset och lasa­

rettet i Lund. Då föreliggande planer blir helt realiserade, kommer sådana

avdelningar att vara tillgängliga även i Göteborg och Umeå. Därjämte pla­

neras en reumatikeravdelning i Uppsala. I Linköpingsregionen står f. n.

pensionsstyrelsens sjukhus i Tranås samt dess avdelning vid Norrköpings

lasarett till förfogande för ifrågavarande klientel. Det kan emellertid ifråga­

sättas, om icke i samband med en avveckling av pensionsstyrelsens avdel­

ning i Norrköping en självständig reumatikeravdelning bör inrättas i Lin­

köping. Frågan härom bör tagas upp till prövning. Detsamma gäller frå­

gan om inrättande av en självständig reumatikeravdelning i den plane­

rade örebroregionen, om och när denna kommer till stånd.

Riksföreningen mot reumatism anser det olyckligt, att reumatologi inte

upptagits såsom regionspecialitet. Enligt riksföreningens mening bör en

reumatologisk klinik ingå som en del av varje regionsjukhus. Föreningen

erinrar om att 1957 års riksdag uttalade sig för en avveckling av den riks-

sjukvård, som pensionsstyrelsen f. n. bedriver på detta område, samt att

denna sjukvård skulle överföras till de ordinarie sjukvårdshuvudmännen.

Detta överförande, som organisatoriskt är i hög grad önskvärt, är omöj­

ligt att praktiskt genomföra utan samarbete mellan olika sjukvårdshuvud­

män. Allt talar enligt föreningen för att detta samarbete bör organiseras

på samma sätt som övrig specialiserad sjukhusvård. Rörande utredning­

ens motiv för att ej inordna reumatologin i regionsjukvårdsplanen anför

föreningen bl. a.

Den personal och den utrustning, såväl beträffande diagnostik som te­

rapi, vilken är erforderlig å en reumatologisk specialklinik, kan helt na­

turligt teoretiskt för avsevärda kostnader och under förutsättning, att där­

för skolad personal finnes, anskaffas och anställas å varje internmedi-

cinsk klinik, men detta är f. n. icke fallet och av rent praktiska kostnads­

skäl och personaltillgångsskäl ogörligt alt åstadkomma inom överskådlig

framtid. Organisationen av de båda kliniktyperna är olikartad. Rehabili-

teringsproblemen är svårartade och säregna vid en reumatologisk special­

klinik på grund av det utdragna och polycykliska förlopp, som känneteck­

nar ett flertal av de reumatiska sjukdomstillstånden. Detta medför sär­

skild organisation av arbetsterapi och eftervård.

1941 "års reumatikervårdssakkunniga framhöll, att det knappast är me­

dicinskt eller ekonomiskt lämpligt, att alla reumatiskt sjuka vårdas å sjuk­

avdelningar av samma typ. Komplicerade och svåra fall erfordrar vård å

specialklinik, enklare och mindre svårartade fall kan även vårdas å in-

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

56

värtesmedicinsk eller ortopedisk sjukhusavdelning, och slutligen vårdas

en tredje grupp utdraget reumatiskt sjuka bäst å eftervårdssjukhus. An­

talet behövliga vårdplatser inom den reumatologiska specialvården beräk­

nade de sakkunniga till omkring 1 000, inom den andra gruppen reuma­

tiska sjukdomsfall till omkring 3 000 samt inom eftervården till omkring

1 000. För den specialiserade reumatikervården föreslog de en uppdelning

av landet i 8 regioner med reumatologisk specialavdelning inom varje.

Det är den första regionplan, som uppgjorts i landet, och den borde en­

ligt riksföreningens mening ha upptagits till diskussion i regionsjukvårds-

betänkandet samt anpassats till där framlagda regionplaner.

Även Stockholms läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter, om

det icke vore lämpligt att specialiteten reumatologi kommer att ingå i

regionsjukhusen.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, direktionen för Malmö­

hus läns sjukvårdsinrättningar i Lund, Svenska internförbundet och lära­

ren i reumatologi vid universitetet i Lund, överläkaren Gunnar Edström

framhåller, att det ur den vetenskapliga forskningens och den medicinska

undervisningens intresse är av vikt, att reumatologiska specialkliniker

inrättas vid landets samtliga undervisningssjukhus samt inordnas i re­

gionsjukvården.

Malmöhus läns landstings hälso- och sjukvårdsstgrelse anser, att den

reumatologiska specialvården bör vara organiserad för mer än ett sjuk­

vårdsområde samt hänvisar till pågående förhandlingar med utredningen

rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet.

Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott uttalar, att möjligheter

bör hållas öppna för en planläggning med hänsyn till olika lokala förhål­

landen, tillgång på rehabiliteringsavdelningar etc.

Pensionsstgrelsen har för sin del ingen erinran mot utredningens ut­

talanden i denna del.

Utredningens förslag att verksamheten med konstgjord njure

bör organiseras som en avdelning för perakut vård inom internblocket

kritiseras starkt av chefen för medicinska kliniken för speciellt njursjuk­

domar i Lund, professorn N. Alwall. Alwall understryker det trängande

behovet av ytterligare specialkliniker för njurfall och anför, att tillström­

ningen av svåra njurfall till lundakliniken tidvis är så stor, att dess kapa­

citet överskrides. Endast varannan patient i vårt land i behov av be­

handling med konstgjord njure beräknas komma i åtnjutande av denna

terapi, och detsamma säges gälla fall av njurinsufficiens, som utan att

vara i behov av behandling med konstgjord njure behöver specialvård vid

en njurklinik. Alwall föreslår, att den specialiserade nj ur sjuk vården löses

i form av helt självständiga medicinska kliniker för speciellt njursjuk­

domar på samma sätt som skett i Lund. Endast därigenom kan sjukvår­

dens, forskningens och utvecklingens krav säkras.

Sveriges yngre läkares förening tillstyrker förslaget att sammankoppls

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

57

verksamheten med den konstgjorda njuren med en internmedicinsk akut­

avdelning. En dylik avdelning synes föreningen böra givas full självstän­

dighet, då denna vårdform kräver högst speciell utbildning och special-

tränad personal.

Beträffande organisationen av allergologin anser karolinska in­

stitutets lärarkollegium, att de av utredningen föreslagna allergilaborato­

rierna bör vara knutna till en klinik och ej till det kemiska eller sero-

bakteriologiska laboratoriet. Det är nämligen enligt lärarkollegiets upp­

fattning av största vikt, att allergiprövningarna utföres enligt den aktuella

sjukdomsbilden och inte schablonmässigt som standardiserade laboratorie-

undersökningar. Allergilaboratoriet bör förestås av en konsultläkare med

klinisk utbildning, och patienterna bör vårdas vid de olika kliniker, till

vilka sjukdomsfallen närmast hör.

I samma riktning uttalar sig direktionen för karolinska sjukhuset.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå understry­

ker, att allergenextrakten måste prövas kliniskt och att allergilaboratoriet

därför —- även om det organisatoriskt anknytes till kliniskt-kemiska cen­

trallaboratoriet — bör stå under ledning av läkare med klinisk utbildning

samt att patienterna i princip bör vårdas på den avdelning där de hör

hemma.

Riksförbundet mot astma och andra allergiska sjukdomar beklagar djupt,

att specialkliniker för invärtesmedicinsk allergologi inte upptagits som

specialavdelningar inom regionerna. De föreslagna allergilaboratorierna

motsvarar på intet sätt allergivårdens aktuella och trängande behov. För­

bundet anser, att på regionsjukhusen bör inrättas särskilda avdelningar

under egna överläkare, företrädesvis för pediatrisk allergologi, för att

barn med invärtesmedicinskt allergiska sjukdomar av särskilt svårbehand-

lad natur skall kunna få den bästa vård, oavsett bostadsorten. Vidare fin­

ner förbundet det synnerligen angeläget, att en professur i invärtesmedi­

cinsk allergologi inrättas.

Svenska föreningen för allergologi biträder utredningens uppfattning, att

det saknas skäl för att sjukhusorganisatoriskt sammanföra samtliga olik­

artade sjukdomar med allergi-genes. Föreningen framhåller emellertid som

sin åsikt, att det åtminstone på regionplanet föreligger behov av special­

avdelningar för allergisjukdomar inom specialiteterna dermatologi, invär­

tes medicin, pediatrik och eventuellt oto-rhino-laryngologi.

Svenska internförbundet uttalar, att det åtminstone f. n. förefaller som

om allergologin ej bör utbrytas ur de invärtesmedicinska avdelningarna.

Därest sjukhusapoteken förestås av apotekare, kan allergenextrakt enligt

förbundets mening även beredas därstädes.

Pcnsionsstijrclsen beklagar, att utredningen inte närmare ingått på de

astmasjukas problem men har å andra sidan ej något att er­

inra mot de allmänna uttalanden som gjorts i ämnet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

58

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå gör vissa er­

inringar mot utredningens förslag att astmapatienterna skulle beredas

kurortsmässig vård vid vissa tuberkulossanatorier, som ej längre be­

hövs för sitt ursprungliga ändamål. Kommittén anför.

Klimatfaktorn spelar för denna sjukdom enligt organisationskommit­

téns uppfattning ej den avgörande roll, som man förut velat tillmäta den­

samma, varför det synes tveksamt om utredningens förslag på denna punkt

kan vara berättigat. Att märka är att särskilda avdelningar för astmasjuka

redan inrättats i Stockholm (Södersjukhuset) och i Göteborg (Sahlgrenska

sjukhuset), vilka avdelningar utnyttjas i stor utsträckning för poliklinisk

eftervård och där redan nu avsevärda väntetider förefinnes. Vid vissa re­

gionsjukhus synes skäl kunna anföras för att dylika avdelningar inrättas

såsom subspecialitet inom invärtes medicin.

Svenska internförbundet anser, att klimatsanatorier knappast torde be­

hövas i så stor utsträckning som förutsättes i utredningen.

Svenska lungläkarförbundet menar däremot, att klimatväxling och sa-

natoriemässig hygieniskt-dietetisk behandling är av värde vid astma. Med

hänsyn till arbetsanpassning m. m. skulle det emellertid innebära förde­

lar, om den astmasjuke kunde göras symtomfri i sin egen hemtrakt. Man

borde därför inom varje landstingsområde kunna tillgodose nämnda vård­

behov. Astmapatienter vårdas redan i stor utsträckning vid många lung­

sjukhus, och de lämpar sig enligt förbundets mening väl för vård vid lung-

avdelning, där lungläkarens sakkunskap i fråga om lungfysiologi etc. kan

utnyttjas. Dessutom är astma utan tvivel en sjukdom av sådan natur, att

man på dess vård har anledning lägga dispensärinässiga synpunkter.

Även riksförbundet mot astma och andra allergiska sjukdomar hälsar

med tillfredsställelse förslaget, att astmapatienter i viss utsträckning skall

vårdas på sanatorier. Riksförbundet framhåller dock, att denna vård bör

bli en nödvändig konvalescentvistelse, sedan patienterna genomgått under­

sökning och behandling på invärtesmedicinavdelningar.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott anser, att frågan om sär­

skilda anstalter för kurortsmässig vård av astmasjuka barn bör ytterli­

gare utredas. Förvaltningsutskottet framhåller, att det i fråga om barn

föreligger behov av viss specialisering både inom den egentliga akutsjuk­

vården och eftervården.

Sveriges gngre läkares förening ifrågasätter, om h o r in o n 1 a b ora­

torier endast bör inrättas vid vissa regionsjukhus.

Vad angår de av mentalsjukvårdsdelegationen föreslagna och även av

utredningen förordade mentalsjukhusen för barn och ung­

dom har några remissinstanser framhållit, att ansvaret för dessa sjukhus

bör anförtros landstingen först i samband med ett överförande till lands­

tingen av huvudmannaskapet för mentalsjukvården i dess helhet. Denna

uppfattning har bl. a. Stockholms låns landstings förvaltningsutskott,

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

60

inte mera radikala åtgärder vidtas för omhändertagande av kroniskt sjuka

och åldersstigna patienter. Organisationskommittén för medicinska hög­

skolan i Umeå delar utredningens uppfattning, alt de akut kroppssjuka

åldringarna beredes den bästa vården inom samma vårdavdelningar, som

meddelar akutvård åt andra vuxna.

I fråga om utredningens förslag angående läsår ettsanslutna

rehabiliteringsav delning ar av generell medicinsk

karaktär menar pensionsstijrelsen, att inrättandet av sådana avdel­

ningar inte är tillfyllest. Styrelsen yttrar bl. a.

Enligt sakens natur måste rehabiliteringsverksamheten få en helt annan

karaktär vid undervisningssjukhusen, där förutom vanlig sådan verksam­

het bl. a. undervisning och forskning i ämnet måste bedrivas. Dessa och

åtskilliga andra önskemål skulle förverkligas, om Norrbackainstitutet, som

dess styrelse föreslagit och pensionsstyrelsen tillstyrkt, förvandlades till

en med karolinska sjukhuset samarbetande rehabiliteringsinstitution med

en kombinerad medicinsk, arbetsmässig och social inriktning. Härigenom

skulle dessutom pensionsstyrelsen och övriga institutioner, som därav hade

behov, få möjlighet till en samtidigt medicinsk och arbetsmässig bedöm­

ning av särskilt tveksamma invalidfall, något som inte synes bli möjligt

å de av medicinalstyrelsen föreslagna lasarettsanslutna rehabiliterings-

avdelningarna av generell medicinsk karaktär. Det är därför pensionssty-

relsens förhoppning, att överflyttningen av den ortopediska kliniken från

Norrbackainstitutet till karolinska sjukhuset inte längre fördröjs.

Vidkommande utredningens förslag beträffande vissa service­

organ tillstyrker Svenska laboratorieläkarföreningen till alla delar ut­

redningens förslag till laboratorieorganisation inom regionsjukvården.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå är ense med

utredningen om att det på regionsjukhusen bör finnas laboratorier för

klinisk kemi, klinisk fysiologi, klinisk bakteriologi och patologi. Beträf­

fande organisationen av dessa laboratorier anför kommittén.

Den kliniska kemin och fysiologin omfattar emellertid så stora verk­

samhetsområden, att en delning i olika sektioner synes nödvändig. Utred­

ningen föreslår en i detta syfte »horisontell» uppdelning under en och

samma chef med de olika sektionerna underställda honom. En »vertikal»

uppdelning däremot skulle innebära, att de olika kliniska specialistavdel­

ningarna skulle ha egna serviceorgan anknutna till vederbörande klinik.

Organisationskommittén vill framhålla, att de olika sektionerna ej sällan

har ett väl avgränsat verksamhetsområde och därför kan vinna på en viss

grad av självständighet.

Beträffande organisationen av arbetet med radioak­

tiva isotoper ansluter sig lärarkollegiet vid karolinska institutet i

stort sett till utredningens förslag, att denna verksamhet i huvudsak bör

bedrivas dels vid den radioterapeutiska klinikens isotoplaboratorium och

dels vid det kliniskt-kemiska laboratoriet. Lärarkollegiet fortsätter.

De fysiologiska laboratorierna måste ha möjligheter att vid cirkulations-

undersökningar utnyttja isotoper, vilket kräver speciella laboratorieresur­

Kungi. Maj ds proposition nr 159 år 1960

61

ser. Beträffande den s. k. atomhygieniska kontrollverksamhet, som bör fin­

nas vid varje regionsjukhus, anser läi‘arkollegiet, att denna bör förläggas

till radioterapeutiska kliniken, där medicinsk och fysikalisk sakkunskap

finnes angående biologiska stråleffekter på människor samt lämpliga kon-

trollmätningsmetoder beträffande radioaktiva isotoper och stråldoser.

Lärarkollegiet anser, att på varje sjukhus, där arbete med radioaktiva

isotoper förekommer, en särskild kommitté, bestående av två å tre över­

läkare eller biträdande överläkare, varav en radiolog, i samråd med kärn­

fysik sakkunskap skall bära ansvaret för isotopernas användning. Kom­

mittén bör dock ha rätt att delegera vissa arbetsuppgifter till föreståndare

för specialavdelning eller -laboratorium.

Liknande synpunkter framföres av direktionen för karolinska sjukhuset.

Även organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå biträder

utredningens förslag i denna del men uttalar, att isotoplaboratoriet i fråga

om det reella ansvaret med hänsyn till strålfaran bör sortera under den

kärnfysiker, som förutsättes leda den radioterapeutiska klinikens labora­

torium.

Svenska radiologförbundet framhåller, att isotopverksamheten huvudsak­

ligen utvecklats på de radiologiska avdelningarna i landet. Förbundet fin­

ner dét visserligen ändamålsenligt, att en isotopundersökning, som är

kombinerad med kemiska åtgärder, sker på det kemiska laboratoriet, men

ett flertal isotopundersökningar, såsom upptagsundersökningar i sköld­

körtel och lever, har så nära samband med radiologiska åtgärder, att de utan

tvekan bör utföras på en radiologisk avdelning. Härav följer att isotop­

avdelningar skall kunna finnas även på andra radiologiska avdelningar

än terapeutiska centralanstalter.

Styrelsen för statens bakteriologiska laboratorium understryker önsk­

värdheten av att bakteriologiska laboratorier kommer till

stånd inom varje län, då det av allt att döma alltjämt här i landet finns

ett latent behov av utvidgad bakteriologisk service framförallt på det

kliniska området.

I fråga om den virologiska diagnostiken har styrelsen för

statens bakteriologiska laboratorium intet att erinra mot utredningens för­

slag att koncentrera denna verksamhet till regionplanet. Styrelsen fram­

håller, att tekniken vid virologiska undersökningar är så komplicerad att

den åtminstone under de närmaste åren bör bedrivas blott vid ett fåtal,

väl utrustade laboratorier. Viss serologisk diagnostik inom virusområdet

kan emellertid enligt styrelsens mening inrymmas i de bakteriologiska

laboratoriernas rutin.

Medicinska fakulteten i Göteborg framhåller vikten av en utvidgad k 1 i-

nisk-patologislc service vid samtliga regionsjukhus knutna till

medicinska lärosäten.

Utredningens förslag, att den cytologiska utstryks- och

punktionsdiagnostiken centraliseras till patologiskt-anatomiska

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

62

laboratoriet, biträdes av bl. a. karolinska institutets lärarkollegium, direk­

tionen för karolinska sjukhuset och organisationskommittén för medicinska

högskolan i Umeå. Organisationskommittén tillägger.

Detta får emellertid ej hindra att möjligheter fortfarande kommer att

stå till buds vid den medicinska kliniken för undersökning av blodmorfo­

logi medels utstrykningspreparat och urinmorfologi. För en rationell drift

vid nämnda klinik synes detta oavvisligen nödvändigt och är därjämte

av största betydelse jämväl för forskningen samt för undervisning och

utbildningen av specialister i invärtes medicin. Detsamma gäller även be­

träffande centralanstalten för radioterapi.

Svenska patologförbundet förordar, att laboratorier för cytologisk dia­

gnostik till en början endast inrättas vid sådana sjukhus, där speciellt

behov kan anses föreligga, såsom vid regionsjukhusen. Då det emellertid

icke kan förutsättas, att lasarettsläkarna i patologi personligen skall utföra

den mycket tidskrävande cytologiska diagnostiken, är det enligt förbundets

mening absolut nödvändigt, att speciella cytologtjänster inrättas vid dessa

laboratorier och att cytologin förses med egen teknisk personal.

Beträffande röntgenavdelningens arbetsuppgifter kon­

staterar organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå, att

röntgendiagnostikens utveckling och ökade betydelse inom diagnostiken

medfört, att även inom detta ämnesområde en uppdelning i olika sub-

specialiteter kan skönjas. Krav på särskild neuroradiolog, en inom hjärt-

och lungdiagnostiken specialtränad och en inom barnröntgenologin sär­

skilt utbildad röntgenolog föreligger sålunda redan.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Yttranden över utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet

Såsom delvis framgått av redogörelsen för remissyttrandena över region-

vårdsutredningens betänkande råder starkt delade meningar om reumato-

logins ställning i regionvårdssammanhang. Detta framgår än tydligare av

yttrandena över utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verk­

samhet. Nämnda utrednings förslag, att den kvalificerade reuma-

tikervården skall meddelas vid reumatologiska spe­

cialkliniker vid regionsjukhusen samt att övrig reumatiker-

vård skall anordnas på länsplanet har tillstyrkts av pen­

sions styr elsen, statskontoret, medicinska fakulteten i Lund, karolinska in­

stitutets lärarkollegium, direktionerna för karolinska sjukhuset och aka­

demiska sjukhuset i Uppsala, kommittén för översyn av hälso- och sjuk­

vården i riket, kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyg­

gande, Uppsala, Kronobergs och Malmöhus läns landstings förvaltnings­

utskott, Svensk reumatologisk förening, Svenska kurortsföreningen samt

Riksföreningen mot reumatism.

Medicinska fakulteten i Lund anför, att det väsentligen är de mera svår­

artade formerna av akut och kronisk reumatoid arthrit, som fordrar spe­

63

cialvård. Denna sjukdomsgrupp kräver för sitt handhavande läkare med

specialintresse och specialutbildning. Med en förläggning av specialklini­

ker till undervisningssjukhusen och i enlighet med utredningens förslag

även till regionsjukhusen torde enligt fakultetens mening omhändertagan­

det av detta klientel vara säkerställt och möjligheter finnas för en väl be­

hövlig kvalificerad forskning inom området.

Karolinska institutets lärarkollegium erinrar om att lärarkollegiet tidi­

gare anslutit sig till regionvårdsutredningens uppfattning, att reumatolo-

giska specialavdelningar icke behövde ingå som nödvändig del av ett re­

gionsjukhus som förfogade över tillräckligt antal internplatser. Enligt lä­

rarkollegiets mening har emellertid vissa nya synpunkter sedermera fram­

kommit, som ställer problemet i annan belysning och kräver förnyat ställ­

ningstagande. Lärarkollegiet fortsätter.

En av utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksam­

het företagen undersökning över vården av reumatiker å lasaretten har

gett vid handen att, ehuru antalet vårdplatser vid de medicinska avdel­

ningarna ökat väsentligt under de sista femton åren, nedgång likväl ägt

rum beträffande antalet där intagna fall av akut och kronisk ledgångs­

reumatism liksom beträffande totala antalet vårddagar för dessa patien­

ter. Medelvårdtiden för hithörande fall har varit endast omkring hälften

av den som tillämpas vid reumatologiska specialavdelningar. Säkerligen

har trycket från akutsjukvården härvidlag spelat en avgörande roll. Ut­

vecklingen synes sålunda ej ha gått i den riktning man tidigare räknat

med, nämligen att vården av dylika fall skulle bli bättre tillgodosedd i

och med att antalet vårdplatser vid de medicinska avdelningarna ökades.

Modern reumatologisk specialvård är vidare i betydligt högre grad än vad

regionvårdsutredningen synes föreställa sig i behov av kontakt med spe­

cialiteter på regionplanet såsom plastikkirurgi och urologi.

Allmän enighet torde råda om värdet av ett samlat kliniskt material av

reumatiskt sjuka för klinisk forskning, undervisning och specialistutbild­

ning. Även regionvårdsutredningen synes förutsätta, att reumatologiska

specialkliniker inrättas vid de undervisningssjukhus som ännu saknar så­

dana (Göteborg och Uppsala). Det torde då leda till betydande organisa­

toriska svårigheter, om dessa fem specialkliniker icke inlemmas i den re­

gionala sjukvården. I och med en avveckling av pensionsstyrelsens sjuk­

vårdande verksamhet måste eljest speciella sjukvårdsregioner utvecklas

för den kvalificerade reumatologins vårdbehov och särskilda överenskom­

melser träffas vid sidan om regionavtalen. Lärarkollegiet delar utred­

ningens uppfattning, att sjukvårdshuvudmännen inom vederbörande re­

gioner bör samarbeta även beträffande reumatikervården och att kom­

mande regionavtal bör tillämpas även för reumatologin. Vid organisatio­

nen bör man dock beakta nödvändigheten av ett intimt samarbete med den

internmedicinska kliniken ifråga om undervisning, specialistutbildning och

sjukvård.

Uppsala läns landstings förvaltningsutskott finner det synnerligen ange­

läget, att man — innan en avveckling av pensionsstyrelsens sjukvårdande

verksamhet helt genomföres och innan ansvaret för vården överlämnas till

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

64

de nya huvudmännen —- under alla förhållanden skapar de organ för un­

dervisning och forskning samt kvalificerad vård som förslaget om inrät­

tande av reumatologiska kliniker i anslutning till regionsjukhusen inne­

bär. Dylika kliniker är i fråga om undervisning och forskning samt be­

träffande möjligheterna till vård särskilt angelägna beträffande sådana

reumatiskt sjuka, där sjukdomen och de socialmedicinska indikationerna

kräver en samverkan med andra regionspecialiteter och den regionalt eller

länsvis organiserade rehabiliteringsverksamheten.

Svenska kurortsföreningen finner erfarenheten visa, att de reumatiskt

sjuka, som hänvisas att söka sin vård i konkurrens med andra sjuka vid

de vanliga invärtesmedicinska avdelningarna ofta sätts i efterhand, intas

först efter lång väntetid och sedan bereds alltför kort vårdtid. Utredningens

förslag att inordna reumatikervården i regionsjukvården synes föreningen

kunna tillförsäkra de reumatiskt sjuka ett adekvat omhändertagande.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket understryker

värdet av att den mera kvalificerade reumatikervården kan företrädas av

särskilda överläkare, som har möjlighet att tillvarata denna vårdgrens in­

tressen. Kommittén fortsätter.

På grund av knappheten på läkare, som är specialutbildade för uppgif­

ten, kommer det dock att dröja innan sådana överläkare kan stå till förfo­

gande annat än på regionplanet. Redan att det där börjar finnas överlä­

kare för uppgiften är emellertid av betydelse, inte minst med hänsyn till

den intensifierade forskning, särskilt vid undervisningssjukhusen, som bör

komma till stånd, och som är så mycket mer angelägen, eftersom det här

gäller en grupp sjukdomar, som tillsammans representerar en av våra svå­

raste folksjukdomar.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala anser det vara en brist

i utredningen att det totala reumatologiska vårdbehovet inte redovisats.

Om man gjort detta, skulle det sannolikt visat sig att lämpligt stora vård­

enheter kan ordnas på länsplanet. Direktionen anför vidare.

Utredningen har förebragt medicinska skäl för reumatikervårdens re-

gionalisering, men såväl dessa som grunderna för gränsdragningen mellan

de fall som bör vårdas på regionplanet och de som bör vårdas på länspla­

net har presenterats mycket kortfattat, och frågan har icke penetrerats

tillräckligt grundligt. Det oaktat finner direktionen det rimligt, att möj­

lighet skapas på regionplanet för såväl utredning som vård av mera kom­

plicerade och svårartade fall av reumatiska sjukdomar.

Dessutom synes det angeläget att bereda ökade möjligheter till forskning

och undervisning, varför specialavdelningar bör tillkomma på regionpla­

net och i första hand vid de regionsjukhus, som tillika är undervisnings-

sjukhus. Dylika avdelningar bör dock icke dimensioneras efter sjukvårds­

behovet och icke heller göras större än vad som motsvaras av forskning

och undervisning.

Kommittén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande framhåller,

att reumatologins vårdbehov bör likaväl som neurologins och dermatolo-

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

65

gins i väsentlig grad kunna tillgodoses på länsplanet. Till ett regionsjuk­

hus bör enligt kommitténs mening i princip endast hänvisas särskilt svår-

behandlade fall och — för undervisningssjukhusens del — därjämte så­

dana fall, som kan tjäna undervisningen eller vara av intresse ur forsk­

ningssynpunkt.

Sju av sjukvårdshuvudmännen har ställt sig tveksamma inför utred­

ningens förslag. Hit hör Östergötlands låns landstings förvaltningsutskott,

som biträder utredningens förslag att särskilda reumatologiska avdelningar

inrättas men ställer sig tveksamt till frågan om dessa avdelningar skall

inräknas bland regionspecialiteterna.

Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott vill närmast anse reu-

matologin som en länsspecialitet och anser det därför tveksamt, om större

avdelningar bör tillskapas på regionsjukhusen för denna specialitet. Där­

emot torde det enligt utskottets mening vara nödvändigt att för forskning

och undervisning anordna ett visst antal platser på regionsjukhusen.

Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott, som erinrar om att

reumatikervården i Umeå f. n. är organiserad som en subspecialitet inom

den medicinska kliniken, uttalar, att frågan om reumatikervårdens fram­

tida ordnande bl. a. kan vara beroende av om statsmakterna inrättar en

akademisk befattning i ämnet reuinatologi.

Kalmar läns norra landstings förvaltningsutskott förordar, att lösningen

av frågan om den kvalificerade reumatikervårdens inordnande i region­

sjukvården uppskjutes med hänsyn till att flera andra regionspecialiteter

i första hand bör komma till stånd.

Förslaget om reumatologiska specialkliniker inom regionsjukvårdens ram

avstyrkes av medicinalstyrelsen, de medicinska fakulteterna i Uppsala och

Göteborg, Södermanlands, Jönköpings, Älvsborgs, Skaraborgs, Örebro och

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott, stadsfullmäktige i Göte­

borg, Malmö och Norrköping, Svenska landstingsförbundet, Svenska stads­

förbundet och Svenska ortopedföreningen.

Medicinalstyrelsen anför till stöd för sitt ställningstagande i huvudsak

samma skäl som åberopats av regionvårdsutredningen. Beträffande de vid

undervisningssjukhusen befintliga eller planerade reumatologiska avdel­

ningarna föreslår styrelsen, att dessa överflyttas till vederbörande sjuk­

vårdshuvudman och drives såsom självständiga kliniker i dennes regi för

att i huvudsak tjäna det egna områdets reumatikervård och dessutom ut­

göra ett centrum för forskning och specialistutbildning på området. Öv­

riga i pensionsstyrelsens regi hittills drivna lasarettsanslutna reumatiker-

avdelningar bör likaledes övertagas av vederbörande huvudmän för att an­

slutas till internmedicinsk avdelning såsom ett led i den länsvis organi­

serade reumatikervården.

I huvudsak samma synpunkter anför medicinska fakulteten i Uppsala

och Älvsborgs läns landstings förvaltningsutskott.

5 — Bibang till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

66

Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott finner utredningens

förslag beträffande den kvalificerade reumatikervårdens ordnande i hög

grad ägnat att förvåna. Om kvalificerad vård kunnat tillgodoses vid pen-

sionsstyrelsens sjukhus, som med undantag för Lund praktiskt taget sak­

nar andra samarbetande specialiteter, måste enligt utskottets förmenande

en framtida anslutning av denna vård till sjukvårdshuvudmännens med

ett stort antal specialiteter utbyggda centrallasarett innebära en betydande

förbättring av vårdresurserna och en tillgång till alla de specialiteter, vars

medverkan mera regelmässigt erfordras för denna vård.

Stadsfullmäktige i Göteborg och Örebro läns landstings förvaltningsut­

skott anser, att de reumatiskt sjuka bör vårdas inom de internmedicinska

klinikerna. Reumatiker, som behöver vård på specialkliniker för plastik­

kirurgi och urologi, kan remitteras direkt till dessa specialkliniker inom

regionsjukhuset på för dessa kliniker gällande villkor. Förvaltningsutskot­

tet tillägger bl. a.

Den slutna vården av reumatiskt sjuka torde på länsplanet på längre

sikt kunna ordnas på olika sätt. Inom flertalet sjukvårdsområden torde

dessa sjuka komma att väsentligen vårdas inom de internmedicinska kli­

nikerna, kanske i vissa fall såsom en subspecialitet under en biträdande

överläkare med specialutbildning inom detta område. Inom de största sjuk­

vårdsområdena — utanför undervisningssjukhusen — kan det förmodli­

gen visa sig ändamålsenligt att inrätta en självständig reumatologisk kli­

nik, då därigenom den internmedicinska kliniken kan få en rimligare om­

fattning. Den kommande utvecklingen blir emellertid i hög grad beroende

av resultaten av den upprustning av forskning och klinisk utbildning inom

området, som först måste komma till stånd.

Samma synpunkter anföres av Svenska ortopedföreningen och Skara­

borgs läns landstings förvaltningsutskott, som även betonar de mycket stora

ekonomiska påfrestningar, som den redan planerade regionsjukvården med­

för.

Svenska landstingsförbundet anför, att all reumatikervård, som lämnats

vid pensionsstyrelsens sjukhus och lasarettsavdelningar, icke torde ha va­

rit av den kvalificerade art, som utredningen anser att regionsjukhusens

reumatologiska kliniker skall meddela, bortsett från den mindre krävande

vård som där kan lämnas patienter från det egna sjukvårdsområdet. Icke

minst de ekonomiska påfrestningar en utbyggnad av regionsjukvården med­

för synes tala för att man här går fram med försiktighet. Enligt förbun­

dets mening bör i första hand de till undervisningssjukhusen knutna reu­

matologiska klinikerna utnyttjas för sådan vård, som inte anses kunna

lämnas på länsplanet. Detta motiveras främst från undervisnings- och forsk­

ningssynpunkt. Därest behovet av högspecialiserad vård skulle vara så

stort, att förefintliga undervisningskliniker ej kan tillgodose detta, torde

få övervägas att inrätta ytterligare någon dylik klinik. I landstingsförbun­

dets yttrande instämmer Kalmar läns södra landstings förvaltningsutskott

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

67

samt Hallands, Göteborgs och Bohus, Värmlands, Gävleborgs och Väsler-

norrlands läns landstings förvaltningsutskott.

Även Svenska stadsförbundet samt stadsfullmäktige i Malmö och Gävle

anser de reumatologiska specialkliniker, som finns eller väntas tillkomma

vid undervisningssjukhusen, vara tillräckliga för att tillgodose forskningens

och undervisningens krav.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott kräver, att utredning

verkställes beträffande reumatikervårdens medicinska, organisatoriska och

administrativa problem. Utskottet anför.

Det är ett flertal hittills obesvarade frågor inom detta behandlings- och

vårdgebit, som bör klarläggas på det centrala planet. En fråga i detta sam­

manhang gäller exempelvis, på vilket sätt avancerade behandlings-, terapi-

och rehabiliteringsanordningar på vissa håll utomlands skall nyttiggöras

även inom vårt lands reumatikervård och rehabiliteringsverksamhet. En

annan fråga gäller sättet på vilket forskning och utbildning skall ordnas,

så att reumatologins medicinska och organisatoriska behov skall kunna till­

godoses. Andra frågor kan exempelvis gälla, huruvida den centraliserade

specialvården på detta område skall ske vid undervisningssjukhus eller vid

regionsjukhus eller om det skall ske på båda hållen. Skall den länsvis ord­

nade reumatikervården vara förlagd till speciella reumatikerkliniker vid

centrallasaretten eller ges på lasarettens invärtesmedicinska avdelningar

och sjukstugorna? Eller skall sagda vård länsvis ske under båda dessa for­

mer? Varför har ännu inte arbetsmarknadsstyrelsen och dess lokala arbets-

vårdande, arbetstränande och yrkesutbildningsanordnande organ givits en

med sjukvårdshuvudmännen samarbetande uppgift, när det gäller behand­

lings- och rehabiliteringsåtgärder för reumatikerskadade? Frågor av detta

slag och många andra framhäver med tydlighet behovet av att statsmak­

terna på allvar måste ta upp frågan om de reumatiker sjukas vårdbehov,

detta vårdbehovs intensifierade tillgodoseende samt vårdorganisationens

lämpliga utformning. Först efter att dessa frågor klarlagts, kan det vara

tid att upptaga spörsmål av huvudmannaskaps- och finansieringskaraktär

in. in. till avgörande.

Enligt förvaltningsutskottets mening är det icke realistiskt att tänka sig

regionsjukhusen som centra för den specialiserade reumatikervården inom

ett upptagningsområde med en befolkningsmängd på miljonen invånare.

Regionsjukhusidén och regionsjukhusens organisation ger inte rum för en

vårdform, som reumatikervården utgör, så nära länssjukvården som den­

samma ligger. Däremot vill utskottet ansluta sig till den mening, som häv­

dat, att vid de medicinska lärosätena inrättas reumatikerkliniker av den

storleksordning, som är erforderlig för reumatikerforskning och utbildning

av läkare i reumatologi vid bl. a. landstingens centrallasarett.

Utredningens beräkningar över det totala vård plats behovet på

regionplanet har blivit föremål för diskussion i ett par yttranden.

Riksföreningen mot reumatism anför sålunda.

Det totala vårdplatsbehovet för den specialiserade reumatikervården

kommer sannolikt att visa sig mer ligga på den nivå, som beräknades i

SOU l!)4,r>:41, 1 000 vårdplatser, än på den nivå, som nu beräknats, 000

Kungl. Ma):ts proposition nr 159 år 1960

68

vårdplatser. Det är dock lämpligt att i början utbygga till lägre siffra och

sedan låta utvecklingen avgöra fortsättningen.

Vidare bör understrykas, att de reumatologiska specialavdelningarna vid

regionsjukhusen ej blott bör vara sjukavdelningar för högkvalificerad reu-

matikervård. Ur såväl organisatorisk som ur undervisningssynpunkt bör

även den ordinära reumatikervården inom det sjukvårdsområde, där spe­

cialkliniken är belägen, koncentreras hit. Detta gör, att vårdplatsantalet

vid dessa reumatologiska specialkliniker bör beräknas högre än om me­

ningen enbart vore att hit förlägga den högkvalificerade sjukvården. Dessa

reumatologiska specialkliniker bör även bli den öppna vårdens viktigaste

stödjepunkt inom var sin region, främst som rådfrågningscentraler.

Pensionsstyrelsen anser däremot utredningens beräkningar vara för höga.

Styrelsen yttrar bl. a.

Utredningen har icke närmare ingått på gränsdragningen mellan de fall,

som behöver den högkvalificerade vård på regionplanet som utredningen

tänkt sig, och de fall inom berörda sjukdomsgrupper, där så ej vore för­

hållandet. Önskvärt vore att gränsdragningen kunde mera klart angivas.

Med utgångspunkt från att avdelningarna åtminstone i huvudsak blir be­

lagda med patienter som har behov av den högkvalificerade och därmed

också dyrbara vård, som bör beredas därstädes, torde emellertid åtskilliga

skäl tala för att platsbehovet kan antas vara avsevärt lägre.

På grund av den minskade tillströmningen till styrelsens anstalter har

styrelsen där intagit alla som sökt vård och bedömts vara i behov av sådan

utan hänsyn till om de kunnat anses vara i behov av den högkvalificerade

vård som borde beredas å regionplanet. Hur många av fallen som kunde

antas vara i behov av sådan är naturligtvis svårt att bedöma, men om man

uppskattar dem till 2/s av samtliga torde man inte ha beräknat antalet för

lågt. Med denna utgångspunkt synes, om man utgår från en medelvårdtid

av 60 dagar, vilken siffra ej kan anses vara tilltagen i underkant, icke mer

än något över 400 vårdplatser vara erforderliga för reumatikervården å

regionplanet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Departementschefen

Till grund vid sin bedömning av vilka specialiteter, som bör anordnas

för större räjonger än de vanliga sjukvårdsområdena, har regionvårds-

utredningen lagt vissa allmänna synpunkter i fråga om de problem, som

sammanhänger med specialiseringen. Beträffande internmedicinen rekom­

menderar utredningen återhållsamhet i fråga om en ytterligare uppdelning

på självständiga specialiteter och framhåller därvid bl. a., att internmedi­

cinaren bör inta en central sammanhållande och samordnande funktion

i den medicinska verksamheten och att de olika verksamhetsområdena

inom internmedicinen griper över i varandra på ett sätt, som ofta kommer

en uppdelning att te sig konstlad. Utredningen anser därför en subspeciali-

sering under biträdande överläkare eller konsultläkare särskilt ändamåls­

enlig för internmedicinens del. I fråga om kirurgin finner utredningen

69

däremot samma betänkligheter icke möta mot en vidare specialisering.

Verksamhetens tekniska betoning med dess ofta speciella krav på utrust­

ning utgör här ofta i och för sig ett motiv för en uppdelning. Utifrån

sådana allmänna överväganden har utredningen prövat, vilka slag av me­

dicinsk verksamhet, som av vårdmässiga, organisatoriska, tekniska och

andra skäl bör centraliseras till regionplanet och där organiseras som

självständiga specialiteter. Utredningen har närmare diskuterat en rad

olika verksamhetsgrenar, vilkas ställning aktualiserats i den medicinska

debatten eller på annat sätt kommit under bedömande vid utredningsarbe­

tet. Som resultat av gjorda överväganden förordar utredningen, att inom

alla regioner anordnas specialkliniker för neurokirurgi, neurologi, thorax­

kirurgi, viss kardiologi, plastikkirurgi, urologi, barnkirurgi, radioterapi

och dermatologi. Vidare föreslår utredningen inrättande av s. k. käkcentra­

ler och — i vissa regioner — behandlingsenheter för konstgjord njure.

Utredningens principiella synpunkter på specialiseringen och därmed

förenade problem har i allmänhet godtagits vid remissbehandlingen, var­

vid systemet med subspecialisering inom vissa specialiteter, särskilt inom

internmedicinen, från de flesta håll rekommenderats. Samtidigt har emel­

lertid varnats för att även en subspecialisering kan medföra en icke önsk­

värd splittring av en moderspecialitet. Det har också framhållits, att en

subspecialisering ofta är ett första steg i riktning mot avskiljande av själv­

ständiga specialavdelningar, en utveckling som påskyndas av svårigheterna

att få läkare, som är villiga att i underordnad ställning ägna sig åt special­

sjukvård. Åtskilliga remissorgan menar därför, att specialiteterna från fall

till fall bör givas den organisationsform som befinnes lämpligast och att

utvecklingen härvidlag icke bör bindas alltför hårt.

Utredningens förslag till gränsdragning beträffande regionspecialiteterna

har i allmänhet tillstyrkts, ehuru i en del yttranden påpekats att vissa av

de specialiteter som utredningen föreslår organiserade på regionplanet

redan nu eller inom en snar framtid torde böra anordnas som länsspeciali-

teter. I synnerhet från de medicinska fakulteternas och läkarorganisationer-

nas sida har vidare mera speciella avvikelser från förslagen förordats i

åtskilliga hänseenden.

För egen del kan jag i allt väsentligt ansluta mig till de principiella ut­

talanden, som ligger till grund för utredningens ställningstagande beträf­

fande regionspecialiteterna. Såsom jag redan tidigare framhållit finns det

anledning att över huvud taget iakttaga en viss försiktighet i fråga om ut­

brytandet av nya specialiteter. Inom läkarverksamheten innebär nämligen

specialiseringen måhända en större fara än inom de flesta andra yrken. Spe­

cialisten, som är inriktad på sitt avgränsade område, löper lätt risken att för­

lora helhetsbilden av den sjuke. Liksom utredningen anser jag det likväl

ofrånkomligt, att specialiseringens väg beträdes. Av vikt är emellertid, att

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

70

denna utveckling icke leder till en alltför stor uppsplittring av moderdiscipli-

nema medicin och kirurgi, som i längden kan verka hämmande på den

grundläggande kliniska läkarutbildningens kvalitet och därmed ytterst på

vården.

Utredningens förslag att möta kraven på erforderlig tillgång till specia­

lister genom subspecialisering inom moderklinikens ram under biträdande

överläkare eller konsultläkare finner jag av nu anförda skäl förtjäna det

största beaktande. Särskilt gäller detta inom internmedicinen på grund av

interinedicinarens speciella roll som koordinerande inom den medicinska

verksamheten. Organisatoriskt-ekonomiskt medför en lösning med sub­

specialisering den fördelen, att uppförande av kostnadskrävande special­

kliniker i många fall kan undvikas, eftersom behovet av vårdplatser för en

subspecialitet ofta tillgodoses genom avskiljande av ett antal platser inom

moderkliniken.

Efter dessa allmänna aspekter på specialiseringen torde jag nu få ingå

på en närmare behandling av de särskilda av regionvårdsutredningen för­

ordade regionspecialiteterna. Jag vill härvid till en början framhålla, att

syftet med regionvårdsplaneringen — att giva planmässighet och stadga

åt organisationen för den högspecialiserade vården — givetvis icke får

undanskymma det förhållandet, att nya framsteg inom medicinen kan

komma att kräva andra organisationsformer än de för dagen aktuella.

Specialiteter, som nu anses böra anordnas på regionplanet, kan så små­

ningom komma att föras ut på länsplanet, och inom dagens specialiteter

kan åter utvecklas nya diagnostiska och terapeutiska metoder, vilka kom­

mer att kräva sin egen organisation såsom regionspecialiteter. Kretsen av

de regionspecialiteter jag i det följande förordar bygger därför på den be­

dömning, som kan göras i dagens läge, och denna krets kan således komma

att förändras alltefter den medicinska utvecklingens krav. Jag anser mig

emellertid böra räkna med att den avgränsningen jag föreslår i allt väsent­

ligt skall vara ägnad att läggas till grund för sjukhusplaneringen under

1960-talet.

I direktiven för regionvårdsutredningen angavs vissa exklusiva speciali­

teter — thoraxkirurgi, plastikkirurgi, neurokirurgi, neurologi och radio­

terapi — vilka vid en utredning inom medicinalstyrelsen hösten 1954 an­

setts kräva en regional utbyggnad. Vad regionvårdsutredningen anfört rö­

rande nämnda specialiteter och vad som framkommit vid remissbehand­

lingen av dess förslag bestyrker enligt min mening klart riktigheten av

detta ställningstagande.

Beträffande neurokirurgi och thoraxkirurgi har sålunda

icke från något håll i remissyttrandena ifrågasatts annat än att dessa spe­

cialiteter bör representeras på regionplanet. Endast regionsjukhusen anses

kunna förfoga över de omfattande tekniska och laboratoriemässiga resur­

ser och medgiva det samarbete mellan företrädare för en råd olika special­

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

71

områden, som de synnerligen kvalificerade kirurgiska ingreppen inom

dessa specialiteter kräver. För thoraxkirurgins del vill jag särskilt peka på

den förskjutning som ägt rum från enbart lungkirurgi till att avse även

andra stora och tekniskt krävande kirurgiska ingrepp i brösthålan, därvid

särskilt hjärt-kärlkirurgin kommit att spela en alltmera dominerande roll.

Utredningens bedömning av vårdplatsbehovet inom neurokirurgi och tho­

raxkirurgi, 4,1 resp. 5,5 vårdplatser på 100 000 invånare, har allmänt god­

tagits av remissinstanserna och föranleder inga erinringar från min sida.

Det synes dock finnas anledning att noggrant följa utvecklingen, särskilt

inom thoraxkirurgin.

Förslaget att plastikkirurgin skall organiseras på regionplanet

har tillstyrkts av majoriteten av remissorganen. Från några håll har emel­

lertid hävdats, att plastikkirurgin skulle vara mogen att nu eller inom

en mycket snar framtid organiseras som länsspecialitet. Denna uppfatt­

ning kan jag icke biträda. Visserligen torde enklare plastikkirurgiska in­

grepp utföras och även i fortsättningen komma att utföras vid lasarettens

allmänkirurgiska avdelningar. Den högkvalificerade plastikkirurgiska verk­

samheten, särskilt brännskadevården, förutsätter emellertid ett lagarbete

mellan företrädare för en rad olika specialiteter, som endast kan väntas fin­

nas representerade vid regionsjukhusen, samt kräver tillgång till regionsjuk­

husets terapeutiska och laboratoriemässiga resurser. Det av utredningen be­

räknade vårdplatsbehovet — 5,5 platser per 100 000 invånare — omöjliggör

enligt min bestämda mening att rationellt dimensionerade och utrustade

plastikkirurgiska avdelningar kan anordnas inom de särskilda sjukvårds­

områdena. Även om bl. a. den stigande frekvensen av trafikolyckor måste

väntas medföra, att antalet svåra plastikkirurgiska fall ökar, torde förut­

sättningar saknas för att under överskådlig framtid bereda dessa patien­

ter erforderlig specialvård på länsplanet. Den kännbara bristen på utbil­

dade plastikkirurger talar ävenledes emot en utspridning av den plastik­

kirurgiska specialistverksamheten.

Från läkarhåll har stundom gjorts gällande, att den medicinska neuro­

login är av så stort värde för invärtesmedicinarens verksamhet, att den

icke bör utbrytas ur internmedicinen. De skäl, som av utredningen åbe­

ropats för att ge neurologin en självständig ställning, har emellertid genom­

gående godtagits vid remissbehandlingen av betänkandet. Även för egen del

är jag övertygad om att det såväl ur medicinsk synpunkt som av praktiskt-

organisatoriska skäl är erforderligt med neurologiska specialavdelningar

för diagnostik och behandling av svårare nervsjukdomar.

Enligt utredningens åsikt kräver neurologin en utbyggnad både på re­

gion- och länsplanet. Till denna uppfattning kan jag helt ansluta mig.

Vårdbehovet är nämligen å ena sidan mycket omfattande, å andra sidan

starkt differentierat. Endast omkring hälften av det sammanlagda antalet

neurologiska fall har beräknats behöva vård på specialavdelningar, och

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

72

endast en mindre del av dessa kräver för utredning och behandling det

kvalificerade samarbete mellan väl utbildad neurolog samt neurokirurg,

neurofysiolog, neuroradiolog och andra specialister, som regionsjukhuset

kan erbjuda. Viktigt är enligt min mening att vid dimensioneringen av de

neurologiska regionklinikerna vederbörlig hänsyn tages till såväl den med

förändringen av befolkningens ålderssammansättning följande ökningen av

hjärnans kärlsjukdomar som det med trafikskadornas ökning stigande be­

hovet av vårdplatser för svårare paraplegifall.

Beträffande organisationen för den neurofysiologiska laboratorieverk­

samheten har starkt delade meningar framkommit. Utredningen betonar

för sin del önskvärdheten av att kunna sammanhålla den kliniska fysiolo­

gin i en överläkares hand och föreslår av denna anledning, att neurofysio-

login organiseras som en sektion av det kliniskt fysiologiska laboratoriet

men med egen neurolog som föreståndare. I flera remissyttranden, bl. a.

från universitetshåll, hävdas däremot bestämt, att den kliniska neurofysio-

login kräver sin särskilda laboratorieorganisation. För egen del finner jag

erfarenheterna från de befintliga neurologiska klinikerna i Stockholm och

Göteborg närmast tala för den senare organisationsformen. Såväl kompe­

tenskraven för de läkare, som skall handha den neurofysiologiska labora­

torieverksamheten, som arbetsuppgifternas art och kraven på utrustning

synes skilja sig så väsentligt från vad som gäller beträffande den kliniska

fysiologin, att någon rationalisering ej står att vinna genom en samord­

ning med denna.

Även utredningens förslag att den neurologiska rehabiliteringsverksam-

heten skall inordnas under generella rehabiliteringsavdelningar, har blivit

föremål för stark kritik. Bl. a. på grund av att den neurologiska rehabi­

literingen under alla förhållanden bör ledas av en neurolog, förefaller det

mig lämpligast att verksamheten organiseras inom neurologiska klinikens

ram. Härför talar enligt min uppfattning även det förhållandet, att den

neurologiska rehabiliteringsverksamheten, bl. a. med hänsyn till de krä­

vande paraplegifallen, kan väntas få relativt stor omfattning.

Jag vill i detta sammanhang betona, att vad jag nu anfört naturligtvis på

intet sätt minskar angelägenheten av att medicinska rehabiliteringsavdel­

ningar av generell karaktär snarast kommer till stånd. Dessa bör som utred­

ningen förutsatt anordnas i anslutning till lasaretten på länsplanet. Det

ligger dock i sakens natur, att speciella fordringar måste ställas på dylika

avdelningar vid regionsjukhusen med deras ofta svårare och mera diffe­

rentierade klientel och med hänsyn till undervisningens och forskningens

intressen.

För den avancerade radioterapin i landet finns en regionalise-

ring f. n. genomförd med de tre jubileumsklinikerna i Stockholm, Lund och

Göteborg som regionsjukhus. Som utredningen visat är dessa kliniker klart

otillräckliga för att tillgodose behovet av strålbehandling av maligna tumö­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

73

rer. Detta gäller framför allt beträffande cancerfall från landets norra och

mellersta delar. Angelägenheten av att behandlingsresurserna med det sna­

raste ökas framhävs av att tidig diagnos och behandling av cancersjuk­

domar som regel är av avgörande betydelse för effektiviteten av behand­

lingen. Enligt utredningens beräkningar skulle vårdplatsbehovet vid central­

anstalter för radioterapi utgöra 8 per 100 000 invånare, innebärande att ett

tillskott av omkring 260 nya platser vid centralanstalter skulle erfordras.

Från bl. a. vissa medicinska undervisningsmyndigheters sida har dock

hävdats att utredningens beräkning är för låg och att 10 platser per 100 000

invånare skulle behövas för att täcka behovet. På denna punkt vill jag for

min del i likhet med medicinalstyrelsen förorda att, innan större erfaren­

het vunnits rörande vilka behandlingsresultat, som kan nås med på senare

tid tillkommen apparatur för högenergetisk strålning, betatroner och gam-

matroner, utredningens siffra lägges till grund för beräkningen av vård­

platsbehovet vid centralanstalterna. Vidare har jag i likhet med utred­

ningen räknat med en fortsatt, om ock försiktig utbyggnad av radioterapeu­

tiska avdelningar vid större centrallasarett, varigenom en viss avlastning

torde kunna ske från centralanstalterna.

Att den avancerade strålterapin bör vara centraliserad till radiotera­

peutiska specialavdelningar på regionplanet torde vara ställt utom varje

tvivel. Såväl medicinska skäl, särskilt vissa tumörslags och vissa tumör-

lokalisationers låga frekvens, som undervisningens och forskningens krav

nödvändiggör detta. Vidare är det av väsentlig betydelse för goda behand­

lingsresultat, att radioterapeuten kan upprätthålla intim kontakt med

företrädare för flertalet av de specialiteter, som föreslås bli koncentrerade

till regionsjukhusen. Härtill kommer slutligen den omständigheten att

behandlingsapparaturen är synnerligen dyrbar och för sin användning

kräver ständig medverkan av bl. a. kliniskt erfarna radiofysiker samt att en

omfattande laboratorieorganisation fordras, vilket allt ytterligare inskär­

per vikten av rationellt dimensionerade enheter.

Såsom bl. a. medicinska fakulteten i Göteborg påpekat behandlas åt­

skilliga former av cancertumörer med kirurgiska metoder, till den över­

vägande delen vid lasarettens allmänkirurgiska avdelningar. Jag delar fa­

kultetens uppfattning, att i speciell tumörkirurgi och tumörbiologi särskilt

utbildade kirurger skulle vara av stort värde för den kirurgiska cancerte­

rapin. Vid regionsjukhuset synes en sådan tumörkirurg, knuten till och

verksam inom den allmänkirurgiska kliniken, lämpligen såsom konsult

böra stå till radioterapeuternas förfogande för diskussion av diagnos och

behandlingsplaner för olika typer av cancerfall.

Att såsom från några håll förordats infoga den gynekologiska radiote­

rapin under den gynekologiska specialiteten synes mig synnerligen tveksamt,

även om detta ur undervisningens och forskningens synpunkt måhända

skulle vara till viss fördel. En sådan åtgärd skulle enligt min mening kunna

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

74

leda till onödiga dubbleringar av de radioterapeutiska klinikernas dyrbara

behandlingsutrustning. Givetvis bör emellertid en intim samverkan mellan

de radioterapeutiska och gynekologisk-obstetriska klinikerna eftersträvas

och för överläkarna för de förstnämnda klinikernas gynekologiska avdel­

ningar krävas fullgod utbildning i både gynekologi och radioterapi.

Beträffande diagnostiken och den medicinska behandlingen av hjärt­

sjukdomar har utredningen framhållit, att modern k a r d i o 1 o g i arbetar

med en rad laboratoriemetoder, som kräver speciell och mycket omfattande

utrustning samt fordrar ett icke oväsentligt personaluppbåd, diagnostisk

erfarenhet och uppdriven rutin. För de fall av hjärt-kärlsjukdomar, som

fordrar mera specialiserade analysmetoder med hjärtkatetriseringar, angio-

grafier och funktionell hjärtdiagnostik, förordar utredningen mindre kli­

niker med egen överläkare vid regionsjukhusen. Förslaget har mottagits med

stor tveksamhet av flertalet av de medicinska fakulteterna och högskolorna,

vilka ifrågasatt, om icke den kliniska kardiologin, bl. a. med hänsyn till

undervisningen av de medicine studerande och underläkarna borde tillgodo­

ses inom den medicinska — och beträffande barnkardiologin inom den

pediatriska klinikens ram. För egen del är jag helt av samma uppfatt­

ning. Som karolinska institutets lärarkollegium påvisat skulle självständiga

kardiologiska kliniker även av den mindre storlek utredningen förordat

undandraga de internmedicinska klinikerna den helt övervägande delen

av för undervisningen lämpliga hjärtfall. Med hänsyn till hjärtsjukdomarnas

centrala betydelse inom internmedicinen och i medicinsk verksamhet över­

huvud taget måste bestämt varnas för en sådan utveckling. Enligt min me­

ning bör därför den högspecialiserade kardiologiska verksamheten ut­

vecklas som subspecialitet under biträdande överläkare eller konsultläkare

inom den internmedicinska kliniken, d. v. s. efter samma linjer som utred­

ningen förutsatt för organisationen av den pediatriska kardiologin inom

den pediatriska kliniken. Däremot delar jag utredningens uppfattning, att

de nyss berörda kardiologiska undersökningsmetoderna är av den kvali­

ficerade natur och ställer så stora krav på fysiologiska, röntgenologiska

och andra laboratorieresurser, att verksamheten i första hand bör koncen­

treras till regionsjukhusen.

Flertalet kirurgiska ingrepp på barn utföres f. n. vid de allmänkirur­

giska avdelningarna i landet eller vid kirurgiska specialavdelningar för olika

organspecialiteter. Behandlingen av allmänkirurgiska sjukdomar hos barn

erbjuder emellertid särskilda svårigheter och uppvisar särdrag, som bott­

nar både i de speciella hänsyn vården av sjuka barn kräver och i barnens

anatomiska och funktionella skiljaktigheter i förhållande till vuxenklien­

telet. Vidare finns en grupp för barnaåldern specifika kirurgiska sjukdomar,

bl. a. medfödda missbildningar, vilka ofta måste bli föremål för omedelbar

operation av den nyfödde, för att denne skall kunna räddas till livet. Utred­

ningens förslag att vid regionsjukhusen skall anordnas speciella b a r n k i-

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

75

rurgiska kliniker under självständig överläkare har med endast några få

undantag tillstyrkts eller lämnats utan erinran av remissorganen. Med han­

syn till angelägenheten av att det kirurgiska barnklientelet beredes en vård,

som i största utsträckning tillgodoser dess speciella behov och samtidigt i

görligaste mån medger, att barnklientelet vårdas avskilt från de \uxna,

kan jag i princip biträda förslaget. Jag vill emellertid ifrågasätta, om spe­

ciella barnkirurgiska kliniker behöver byggas ut vid samtliga regionsjukhus

och om ej samma syfte på sina håll kan nås genom subspecialisering.

I likhet med Stockholms stad och Stockholms läns landsting vill jag vidare

ifrågasätta, om icke utredningens beräkning av behovet av barnkirurgiska

vårdplatser i tätorter — 1 »/ro av barnantalet i åldrarna t. o. m. 15 år — lig­

ger i överkant och bör modifieras nedåt i enlighet med vad staden och lands­

tinget förordat.

Vad angår u r o 1 o g i n har från Svenska kirurgförbundets sida hävdats,

att denna bör betraktas som länsspecialitet och vara företrädd vid alla cen­

trallasarett. I övrigt har vid remissbehandlingen inga erinringar gjorts mot

utredningens förslag att för undersökning och operation av mera kvalifi­

cerade urologfall skall inrättas särskilda kliniker vid regionsjukhusen, me­

dan urologin i övrigt bör utvecklas som subspecialitet på länsplanet. Jag

finner det för min del uppenbart, att ett mycket brett klientel av urologiska

operationsfall hör hemma på lasarettens allmänkirurgiska avdelningar.

Vid större sjukhus torde vården av detta klientel lämpligen kunna anord­

nas som subspecialitet under särskild biträdande överläkare eller konsult­

läkare. Å andra sidan förutsätter behandlingen av vissa svårare sjukdoms­

tillstånd så ingående utredningar i samarbete med en rad andra specialister

och så tekniskt krävande operativa ingrepp, att det får anses påkallat att

härför anordna självständiga urologiska kliniker på regionplanet. Som ut­

redningen framhållit torde dessa kliniker ha en viktig uppgift att fylla

för specialistutbildning av urologer och randutbildning för allmänkirurger.

Då någon skarp gräns ej kan dragas mellan det urologiska klientel som

bör vårdas på regionplanet och de fall som kan behandlas på länsplanet,

bör regionklinikerna allt efter lokala förutsättningar dimensioneras så,

att de kan fungera som rationella vårdenheter och samtidigt erbjuda er­

forderligt patientmaterial för den kliniska läkarutbildningen. Av utredningen

förordade klinikstorlekar om 50 ä 60 vårdplatser har ur dessa synpunkter

ej givit mig anledning till erinran.

Utredningens uppfattning att dermatologin är en specialitet vilken

bör vara representerad med kliniker på både regionplanet och länsplanet

har vunnit allmän anslutning vid remissbehandlingen. Som påpekats av

utredningen finns också mer eller mindre väl utbyggda dermatologiska

kliniker på samtliga de orter, som rimligen kan ifrågakomma som säte för

regionsjukhus. Att klinikerna på regionplanet blir relativt stora, anser

jag vara av särskild betydelse för undervisningen och forskningen i ämnet.

Kungi. Muj. ts proposition nr 159 dr 1960

76

Med hänsyn till hud- och könssjukdomarnas stora frekvens bör regionkli­

niker med 50 å 60 vårdplatser lämna erforderligt utrymme för rationella

dermatologiska enheter för öppen och sluten vård även på länsplanet.

Enligt regionvårdsutredningens uppfattning bör reumatologi icke

betraktas som en regionspecialitet. Till stöd härför åberopar utredningen

bl. a., att de reumatiskt sjuka i allmänhet kan omhändertagas vid varje

lasarett med internmedicinsk klinik, dock att vissa fall kräver vård vid cen­

trallasarett med tillgång till ortopedisk sakkunskap och en väl utbyggd

rehabiliteringsorganisation. Vidare hävdar utredningen, att det f. n. icke

finns nagra särskilda tekniska resurser för diagnostik eller terapi av reuma­

tiska sjukdomar, som skulle motivera reumatologiska kliniker på region­

planet.

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet före­

träder en annan uppfattning. Visserligen menar utredningen, att flertalet

reumatiskt sjuka bör vårdas på länsplanet, men samtidigt betonas bl. a.,

att plastikkirurgisk och urologisk behandling är ett viktigt inslag i rehabili­

teringen av svårare reumatikerfall, något som enligt utredningens åsikt utgör

ett motiv för att reumatologiska specialavdelningar bör ingå i regionsjuk­

husen.

\ id remissbehandlingen av de båda utredningsförslagen har meningarna

brutits starkt om vilkendera utredningens uppfattning som bör följas. Re­

gionvårdsutredningens linje stöds av bl. a. medicinska fakulteterna i Upp­

sala och Göteborg, Svenska landstingsförbundet och Svenska stadsförbundet

samt flertalet kommunala sjukvårdshuvudmän. Pensionsstyrelseutredning-

ens förslag tillstyrks av bl. a. karolinska institutets lärarkollegium, medi­

cinska fakulteten i Lund, direktionerna för karolinska sjukhuset och

akademiska sjukhuset, ett mindre antal sjukvårdshuvudmän samt vissa

organisationer som företräder reumatikervården.

Med den starka splittring i uppfattningen om reumatologins ställning,

som sålunda kommit till uttryck, finner jag det ytterst vanskligt att be­

döma, hur nämnda specialitet skall behandlas i regionvårdssammanhang.

Vid mina ingående överväganden av denna fråga har jag emellertid funnit

följande synpunkter förtjäna särskilt beaktande.

Den omständigheten, att speciella diagnostiska och terapeutiska resur­

ser f. n. anses saknas för vården av de reumatiskt sjuka, kan otvivelaktigt

bidraga till att reumatikerfallen vid intagning på internmedicinska avdel-

ningar ej blir föremal för den uppmärksamhet och den aktiva rehabilite-

ringsverksamhet som vore önskvärd. Då en stor del av klientelet kräver

långvarig vård och positiva resultat av behandlingen endast nås succes­

sivt, ligger det också nära till hands, att patienterna skrivs ut från sjuk­

huset tidigare än som ur vårdsynpunkt är lämpligt. Genom tillskapande

av särskilda vårdenheter för reumatiska sjuka med en mera självständig

ställning i förhållande till internmedicinen torde onekligen garantierna ökas

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

77

för att klientelet ägnas erforderlig uppmärksamhet och får en adekvat be­

handling. Det skulle enligt min mening därför vara till fördel, om vid sidan

av pensionsstyrelsens nuvarande lasarettsanslutna reumatikeravdelningar

__vilka jag förutsätter kommer att överföras till de kommunala sjukvårds­

huvudmännen — reumatikervården inom de internmedicinska avdelning­

arnas ram anordnades såsom subspecialitet under biträdande överläkare.

En effektiv vård av de reumatiskt sjuka kräver samverkan med olika

specialister, bl. a. ortopeder, och fordrar en omfattande rehabiliteringsorga-

nisation. Som utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verk­

samhet understrukit, fordrar de svårare reumatikerfallen också plastik-

kirurgisk behandling och urologisk specialvård. Detta klientel torde därför

under alla omständigheter kräva vård vid regionsjukhusen. Dessa sjuk­

hus måste också, såsom jag redan tidigare framhållit, förutsättas förfoga

över särskilt rika möjligheter till högspecialiserad rehabiliteringsverksam-

het. På grund härav synes det mig sannolikt, att reumatikervården vid

regionsjukhusen kommer att inta en dominerande ställning och bli norm­

givande för utvecklingen på området. Forskningen inom reumatologin kom­

mer också att här ha sina naturliga centra. Genomföres en subspecialise-

ring av reumatikervården vid lasaretten, kommer vidare för rekryteringen

av specialistutbildade läkare ytterligare utbildningsplatser i reumatologi att

erfordras. Organisatoriskt synes mig dessa förhållanden motivera, att åt­

minstone mindre, självständiga reumatologiska kliniker i regel står till för­

fogande på regionplanet.

Reumatologiska specialkliniker finns f. n. i bruk vid karolinska sjuk­

huset och vid Lunds lasarett. Dessutom har pensionsstyrelsen enligt Kungl.

Maj :ts bemyndigande träffat avtal med Göteborgs stad och Västerbottens

läns landsting om inrättande av en reumatologisk klinik vid Sahlgrenska

sjukhuset resp. utökning av styrelsens reumatikervårdplatser vid lasaret­

tet i Umeå med ytterligare en avdelning. Byggnader för ändamålet har

uppförts och färdigställts vid båda sjukhusen men disponeras f. n. för

andra ändamål enligt överenskommelser, som utlöper för Göteborgsklini-

kens del med utgången av år 1960 och för Umeåavdelningens den 31 de­

cember 1962. En mindre reumatologisk klinik planeras även vid akade­

miska sjukhuset i Uppsala. Specialavdelningar för reumatikervård med till­

gång till alla de kvalificerade resurser, som förutsättes skola finnas vid

regionsjukhusen, kommer sålunda att stå till förfogande vid samtliga un-

dervisningssj ukhus.

Vid de övriga regionsjukhus, som beräknas komma till stånd, där bl. a.

forskningssynpunkterna ej torde behöva tillmätas en lika framträdande

roll vid organisationens utformning, kan det enligt min uppfattning över­

vägas att i varje fall tills vidare tillgodose reumatologin genom subspecia-

lisering inom internmedicinen.

Som jag tidigare anfört innefattar regionvårdsutredningens förslag,

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

att utöver kliniker för regionspecialiteterna vid regionsjukhusen skall an­

ordnas s. k. käkcentraler för behandling av komplicerade skador

och defekter inom ansikte och käkar, vilka kräver ett utvecklat lagarbete

mellan en rad medicinska och odontologiska specialister. Förslaget har

som sådant väckt kritik endast från ett par av läkarorganisationerna, vilka

huvudsakligen anmärkt, att den verksamhet som skulle förläggas till käk­

centralerna kan och bör decentraliseras till de större centrallasaretten. Där­

emot har meningarna om hur käkcentralerna bör organiseras gått starkt

i sär. Det har bl. a. påyrkats, att frågan om detaljorganisationen skall bli

föremål för fortsatt utredning.

För egen del vill jag understryka, att ett betydande antal komplicerade

ansikts- och käkskador samt missbildningar inom ansikte, käkar, läppar

och gommar för sin behandling fordrar rekonstruktioner under medverkan

av plastikkirurgisk specialist. Då enligt vad jag tidigare förordat den plas­

tikkirurgiska specialistvården bör koncentreras till regionsjukhusen, följer

härav att behandlingen av dessa fall bör äga rum vid regionsjukhusen. De

enklare behandlingsfallen kan däremot som hittills omhändertagas vid bl. a.

lasarettens kirurg- eller öronkliniker eller vid centraltandpolikliniker. Det

klientel som kräver kvalificerad specialistvård blir på grund härav förhål­

landevis litet, vilket ytterligare talar för att verksamheten centraliseras

till regionplanet. Bl. a. torde såväl den medicinska som den odontologiska

undervisningen och forskningen vara bäst betjänt av en sådan centralise­

ring. Jag vill erinra om att Kungl. Maj :t genom sina av riksdagen numera

godkända förslag i årets statsverksproposition (åttonde huvudtiteln p. 106,

elfte huvudtiteln p. 73) angående bidrag till driften av en käkcentral vid

Malmö allmänna sjukhus i princip redan kan anses ha tagit ställning till

att käkcentraler bör anordnas på regionplanet.

Beträffande organisationen av käkcentralerna finner jag det icke lämp­

ligt att här lämna några generella anvisningar. Organisationen torde vid

de olika regionsjukhusen bli beroende av lokala och personella förutsätt­

ningar, varvid bl. a. förekomsten av tandläkarhögskola på orten kan på­

verka utformningen. Inrättande av särskilda vårdavdelningar i anslutning

till käkcentralerna anser jag dock icke böra komma ifråga, utan patien­

terna bör vårdas på den klinik, där fallet allt efter sin natur närmast

hör hemma.

Ett klientel som i detta sammanhang kräver speciell uppmärksamhet är

barn med medfödda läpp- och gommissbildningar. Frågan om organisa­

tionen för att ge dessa barn en adekvat behandling har vid olika tillfällen

aktualiserats under senare år. Sålunda framlade medicinalstyrelsen redan

1946 ett förslag i ämnet, \idare behandlades frågan i anledning av väckta

motioner vid 1955 års riksdag (statsutsk. uti. nr 162). Tillkomsten av käk-

centraler vid regionsjukhusen torde skapa tillfredsställande möjligheter

78

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

79

att samordna de operativa och odontologiska ingrepp som dessa missbild-’

ningar fordrar. Ingreppen måste emellertid som regel göras successivt, och

under mellantiderna behöver barnen sällan sjukhusvård. Däremot är det

ofta nödvändigt, att de under denna tid får tillgång till foniatrisk behand­

ling, då talrubbningar är vanliga i dessa fall. Jag vill därför understryka

vikten av att foniater står till förfogande för ändamålet. Sådana specia­

lister finns f. n. vid flertalet universitetssjukhus och har av utredningen

förutsatts skola stå till förfogande inom den rehabiliteringsorganisation,

som beräknas komma till stånd inom sjukvårdsområdena. Ett särskilt pro­

blem i sammanhanget är att den intensiva foniatriska och odontologiska

behandling, som barn med svårare läpp- och gomdefekter kräver, stundom

torde nödvändiggöra någon form av internatvård av liknande typ, som f. n.

förekommer för barn med gomdefekter i Stockholm, Uppsala och Götehorg.

Kunde sådana internat anordnas i nära anslutning till käkcentralerna,

skulle enligt min mening ett viktigt steg tagas för att bereda ifrågavarande

handikappade barn goda möjligheter till snabb anpassning i samhället.

Vad angår utredningens förslag rörande centraler för behandling med

konstgjord njure får jag erinra om att jag relativt utförligt be­

handlat denna fråga vid anmälan av 1960 års statsverksproposition (elfte

huvudtiteln, p. 62). Mitt förslag i denna del, som numera godkänts av riks­

dagen, innebär, att — vid sidan av den befintliga behandlingscentralen

vid njurmedicinska avdelningen vid lasarettet i Lund och den mindre

dialysavdelningen vid lasarettet i Umeå samt en eventuell central vid

Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg — dialyscentraler skall komma till stånd

i Stockholm och vid akademiska sjukhuset i Uppsala. Någon anledning att

redan nu ompröva detta beslut finns enligt min mening icke. Eftersom

dialyscentralernas antal understiger det antal regioner, som jag i det föl­

jande föreslår för den specialiserade kroppssjukvården, kommer en regio-

nalisering av behandlingen med konstgjord njure under alla förhållanden

att fordra en särskild regionindelning. Denna frågas lösning torde bli bero­

ende på överenskommelse med berörda intressenter.

Såsom jag tidigare antytt, har regionvårdsutredningen mera ingå­

ende granskat ytterligare ett antal internmedicinska och kirurgiska speciali­

teter, vilkas representation på regionplanet i skilda sammanhang ifråga­

satts. Hit hör bl. a. hematologi, blodgruppsserologi, allergologi, endokrino-

logi och yrkesmedicin. Utredningen har dock icke funnit någon av dessa

specialiteter böra utvecklas som självständig regionspecialitet. Häremot har

erinringar riktats endast i några enstaka yttranden, vari yrkats, att för

allergologi resp. yrkesmedicin borde upptagas specialavdelningar på region­

planet.

För egen del kan jag helt ansluta mig till utredningens uppfattning i

berörda avseenden. Jag anser sålunda icke, att ytterligare specialiteter ut­

Kungi. Ma}:ts proposition nr 159 år 1960

80

över de av mig tidigare förordade f. n. bör organiseras såsom självständiga

regionspecialiteter.

Beträffande yrkesmedicinen bör, som utredningen betonat, behovet av

intim kontakt med arbetsplatserna och industriläkarna föranleda, att denna

organiseras på länsplanet. Den omständigheten att bristen på för ända­

målet utbildad personal endast kan medge en successiv utbyggnad av yrkes­

medicinska avdelningar vid lasaretten torde i princip ej böra inverka på

denna målsättning. Jag är emellertid medveten om att yrkesmedicinska

avdelningar till en början endast kan väntas bli inrättade vid de större

sjukhusen och att övergångsvis en form av regionalisering därför kan över­

vägas.

I fråga om allergologin biträder jag de skäl utredningen åberopat för

att vården av de allergiska sjukdomarna ej bör utbrytas som specialitet

vare sig på läns- eller regionplanet. Däremot torde som utredningen före­

slagit mindre laboratorier för beredning av allergenextrakt böra inrättas, i

första hand vid regionsjukhusen. Hur dessa laboratorier skall organiseras

torde få avgöras från fall till fall efter de lokala förutsättningarna.

Utredningens i detta sammanhang framförda förslag att för kurorts-

mässig vård av främst astmasjuka omändra tuberkulossanatorier, som ej

längre behövs för sitt ursprungliga ändamål, föranleder ingen erinran från

min sida. En viss försiktighet härvidlag, till dess säkrare erfarenheter

vunnits rörande värdet av denna vårdform, torde dock böra rekommen­

deras, varför det synes lämpligt att som utredningen förordat till en bör­

jan genomföra projektet på regionplanet.

Vad utredningen i övrigt anfört i fråga om laboratorieorganisa-

t i o n en och vissa serviceorgan vid regionsjukhusen kan jag i

allt väsentligt biträda. Jag har i det föregående vid behandlingen av de

skilda regionspecialiteterna i olika sammanhang utgått ifrån att väl ut­

byggda laboratorieresurser måste stå till förfogande, för att den högspe-

cialiserade och exklusiva vården vid regionklinikerna skall kunna hållas

på en hög nivå. För medicinens fortsatta utveckling genom forskning är

en väl differentierad och effektivt fungerande laboratorieorganisation lika­

ledes av grundläggande betydelse. Utan att här närmare ingå på organisa­

tionen av de enskilda laboratorieenheterna, som torde böra bedömas efter

förhållandena i de olika regionerna, vill jag därför inskränka mig till att

allmänt understryka angelägenheten av att den laboratoriemässiga sidan

av regionsjukhusens organisation behandlas med förutseende och anpassas

till utvecklingens krav.

Beträffande slutligen de av utredningen berörda mentalsjukhusen för

barn och ungdom torde frågan härom böra prövas i annat sammanhang.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

81

IV. Indelning av riket i sjukvårdsregioner

Regionvårdsutredningen

Regionvårdsutredningen utgår ifrån att, sedan 1957 års riksdag fattat

beslut om inrättandet av en medicinsk högskola i Umeå, det anslutna

sjukhuset, centrallasarettet i Umeå, liksom undervisningssjukhusen i Stock­

holm, Uppsala, Lund och Göteborg är givna såsom regionsjukhus. Enligt

utredningens mening måste Stockholms stad med 800 000 invånare inom

kommunen och med ytterligare cirka 250 000 invånare inom Storstockholm

framträda som en given självförsörjande sjukvårdsenhet. Genom det sam­

arbete, som sedan länge etablerats mellan staden och de stora statliga

undervisningssjukhusen, framträder Stockholm från början som säte för

två regionsjukhus (grupper av sjukhus) i nära funktionell samhörighet —

en dubbelregion. Utredningen finner sig därför böra behandla denna dubbel­

region som en enhet vid sina överväganden.

Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund och den självständiga sjuk­

vårdshuvudmannen Malmö stads sjukhus, allmänna sjukhuset, är belägna

17 km från varandra och med de bästa förbindelser. Utredningen har funnit

det befogat att även betrakta denna sjukhusgrupp som en enhet ur region-

vårdssynpunkt.

Efter överläggningar mellan utredningen och representanter för Väster-

norrlands och Jämtlands läns landsting stod det för utredningen klart, att

en sjukvårdsregion av idealisk storlek, d. v. s. med cirka 1 miljon invånare,

f. n. icke kunde uppnås med Umeå som regionort. Till en sådan komme

egentligen endast att höra Norrbottens och Västerbottens län samt enligt

utredningens mening örnsköldsvik-delen av Västernorrlands län, tillsam­

mans cirka 550 000 invånare. Nämnda representanter förklarade, att Väs­

ternorrlands och Jämtlands traditionella ekonomiska, kulturella och sjuk-

vårdsmässiga relationer var genom kommunikationsförhållandena inriktade

på Uppsala eller Stockholm och något intresse att repliera på Umeå såsom

regionort fanns därför ej från deras sida. Enligt utredningens mening kan

emellertid en sådan inställning komma att modifieras, när regionsjukhuset

i Umeå blir utbyggt och vinner förtroende hos allmänheten även utanför

den egna landstingskommunen.

Utredningen har först undersökt möjligheten av att helt basera den re­

gionmässigt anordnade vården på de fem existerande undervisningssjuk­

husen och Stockholms stads sjukhus. Ett förslag i denna riktning vore san­

nolikt den mest ekonomiska lösningen och specialistklinikerna bleve helt

utnyttjade av den medicinska undervisningen. Med hänsyn till geografiska

och befolkningsmässiga förhållanden har utredningen dock inte ansett en

sådan lösning godtagbar, utan ytterligare minst ett regionsjukhus behöver

enligt utredningens uppfattning tillkomma.

(i -—Bilmng till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

82

Såsom alternativa förläggningsorter för ytterligare regionsjukhus har

utredningen studerat de fem städerna Linköping, Örebro, Jönköping, Karl­

stad och Sundsvall i olika kombinationer med de fem »äldre» orterna och

samtidigt i olika inbördes kombinationer.

Vid utarbetandet av regionerna har utredningen försökt att så långt möj­

ligt beakta de administrativa gränserna för de nuvarande sjukvårdsområ­

dena liksom att tillmötesgå enskilda huvudmäns önskemål om regiontill­

hörighet. Utredningen räknar icke med att en ifrågasatt ny länsindelning

kommer att i mera väsentlig omfattning påverka föreslagen regionindelning.

Hänsyn har vidare tagits såväl till den nuvarande som framtida befolk-

ningsfördelningen. En bedömning har gjorts av den framtida befolknings­

utvecklingen inom länen fram till omkring år 1970, dels som en direkt

framräkning av nuvarande tendenser, dels på grundval av en mera omfat­

tande näringsgeografisk analys.

Slutligen måste enligt utredningens mening ett förslag till regionindel­

ning taga vederbörlig hänsyn till den medicinska och sociala utvecklingen,

som kan komma att föranleda, att kraven på den specialiserade vården

ökas. Det vårdbehov vi i nuläget rör oss med kommer enligt utredningens

uppfattning sannolikt framdeles att öka icke oväsentligt. Utredningen har

därför funnit det nödvändigt att studera varje framlagt alternativ för

regionplaneringen med hänsyn till tillkomsten av ytterligare en region.

Utredningen övergår därefter till att behandla sex centralorts- och region­

alternativ.

Grundvalen för dessa alternativ utgöres av beräkningar över restiderna —

dels med tåg och buss in. in. och dels med bil — till de aktuella central­

orterna. På så sätt har de olika centralorternas dominansyta eller resom-

land erhållits, d. v. s. de regioner »avgränsats» inom vilka man har lättast

att taga sig in till respektive centralort. Regionerna har sedan bildats ge­

nom att så långt möjligt anpassa de erhållna omlandsgränserna till de admi­

nistrativa gränserna, främst länsgränserna. Inom de så bildade regionerna

har sedan folkmängden i de olika tidszonerna inventerats samt »pålagts»

genomsnittliga färdtider och färdkostnader för fram- och återresa till re­

spektive centralort. Därvid har för överskådlighetens skull räknats med i

genomsnitt ett besök per år av var tionde person. Summerar man invå­

narna i de olika tidszonerna samt räknar med de nämnda generella res­

tiderna och reskostnaderna, erhålles en kvantitativ bedömningsgrund för

de olika alternativens nyttoverkningar för den vårdsökande allmänheten.

Givetvis bör — under hänsynstagande till den önskvärda folkmängdsstor-

leken per region — så hög folkmängdsandel inom korta resavstånd och så

korta totala restider och låga reskostnader som möjligt eftersträvas. Detta

är — med beaktande av sysselsättningsförhållanden, inkomstbortfall och

kostnader —■ av stort intresse såväl för samhället som för den vårdsökande

och hans familj.

För enkelhetens skull har de f. n. landstingsfria städernas folkmängd in­

räknats i länssiffrorna.

Beträffande de olika regionalternativen anför utredningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Alternativ 1

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

83

Första alternativet — utgångsalternativet — är grundat på redan befint­

liga sjukvårdsinrättningar i Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg

och Umeå, d. v. s. omfattande landets fem existerande eller beslutade medi­

cinska lärosäten.

Med hänsyn till befolkning, restider in. m. kan en regionindelning enligt

detta alternativ bli sålunda (folkmängdstalen hänför sig till den 31/12

1955 resp. omkring år 1970):

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands och

Östergötlands län, Kalmar läns norra landstingskommun, Gotlands och

Örebro län) med 2 164 000 resp. 2 327 000 ä 2 413 000 inv.

2. Uppsalaregionen (Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs och Gävleborgs

län, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämtlands

län) med 1 324 000 resp. 1 384 000 å 1 426 000 inv.

3. Lund-Malmöregionen (Jönköpings och Kronobergs län, Kalmar läns

södra landstingsområde, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län samt

södra delen av Hallands län) med 1 701 000 resp. 1 724 000 å 1 753 000 inv.

4. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs och

Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län) med 1 550 000 resp.

1 615 000 å 1 636 000 inv.

5. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Väster­

bottens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Enligt detta alternativ får betydande delar av landets centrala, tätbefol­

kade delar, t. ex. Bergslagen, Östergötland och Jönköpings län förhållande­

vis långa resvägar till närmaste centralort. Även sydöstra Sverige får relativt

långa restider, t. ex. med tåg 5 å 6 timmar till Lund eller Stockholm. Vissa

delar av Norrland får också förhållandevis långa restider, men de områden

det gäller är med undantag av Sundsvall-Härnösandsområdet samt Öster­

sunds- och Luleå-Bodenområdena mestadels glesbefolkade.

Inom tidszonerna 0—4 timmar, inom vilka fram- och återresa i de flesta

fall är möjlig under en och samma dag, kommer enligt alternativ I 76 å

77 % av nuvarande totalbefolkning i landet. Den totala restiden blir — om

var tionde person i genomsnitt beräknas göra ett besök per år -—• 3,93 miljo­

ner timmar vid resa med tåg, buss m. m. och 3,72 miljoner timmar vid resa

med personbil. Motsvarande reskostnader blir med tåg, buss m. m. cirka

21,41 miljoner kronor och med personbil cirka 31,21 miljoner kronor.

Det vore enligt utredningens mening önskvärt, att bättre tillgodose vissa

av de nämnda folkmängdsrika och expanderande delarna av landet. De

relativt höga talen för den totala, summerade restiden resp. reskostnaden.

beror till väsentlig del just på resor mellan dessa folkmängdsrika områden

och de relativt sett avlägset belägna centralorterna.

I fråga om den specialiserade vården bör dock enligt utredningen olägen­

heterna av långa restider ej ensamma få tillmätas en avgörande roll. Fallen

har i regel redan passerat en kvalificerad sjukvårdsanstalt, och de är mera

sällan tidsmässigt trängande. Deras antal torde vidare ej bli särdeles stort

(45 000—50 000 intagningar per år). Större vikt anser sig utredningen böra

fästa vid att regioner av lämplig storlek erhålles för att utgöra underlag för

funktionellt väl avpassade vårdenheter vid regionsjukhuset. Enligt alterna­

tiv I kommer emellertid samtliga regioner utom Umeåregionen att få för

stort invånarantal i jämförelse med den av utredningen förordade optimala

storleken om cirka 1 miljon invånare. Uppsalaregionen kan emellertid av

84

utredningen accepteras, särskilt som Västernorrlands län beräknas fram­

deles komma att i större utsträckning repliera på regionsjukhuset i Umeå.

Alternativ II

Mot bakgrunden av det nyss sagda har utredningen studerat de sju cen­

tralorterna Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Sunds­

vall och Umeå. Genom denna kombination av centralorter har restiderna

nedpressats för stora delar av Sydsverige samt för Sundsvall-Härnösands-

och Östersundsområdena. En eventuell Sundsvallsregion skulle emellertid

bli relativt liten i folkmängdshänseende. Låter man en Sundsvallsregion

omfatta Västernorrlands och Jämtlands län, får man i 1955 års folkmängds-

siffror endast cirka 434 000 invånare. Regionen befinner sig icke i något

mera expansivt stadium, och någon större folkmängdstillväxt synes ej heller

vara att vänta där. Därtill kommer den mycket viktiga omständigheten, att

en Sundsvallsregion skulle inkräkta såväl på Umeå- som Uppsalaregionerna,

vilka — bl. a. med hänsyn till undervisningens behov — måste tillförsäkras

tillräckligt patientunderlag. Utredningen anser det därför inte lämpligt att

föreslå bildandet av en Sundsvallsregion.

Utredningen finner det förhålla sig annorlunda med en Linköpingsregion.

Man har här att göra med väsentligt större folkmängdstal. Låter man regio­

nen omfatta de län/landstingsområden som helt eller till väsentlig del fal­

ler inom Linköpings resomland, d. v. s. Östergötlands och Jönköpings län

samt Kalmar läns båda landstingskommuner, får regionen i 1955 års folk­

mängdstal cirka 872 000 invånare. Östergötlands och kanske i ännu högre

grad Jönköpings län synes vidare befinna sig i förhållandevis stark expan­

sion. En Linköpingsregion avlastar framför allt den enligt alternativ I allt­

för stora Lund-Malmöregionen men också i lämplig omfattning Stockholms­

regionen. Däremot inkräktar den ej på Uppsalaregionen, vilket även får

anses som en fördel.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970 enligt

alternativ II blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands, Gotlands

och Örebro län) med 1 717 000 resp. 1 871 000 å 1 952 000 inv.

2. Uppsalaregionen (Uppsala, Västmanlands, Kopparbergs och Gävle­

borgs län, södra och mellersta delen av Västernorrlands län samt hela Jämt­

lands län) med 1 324 000 resp. 1 384 000 å 1 426 000 inv.

3. Linköpingsregionen (Östergötlands och Jönköpings samt Kalmar läns

norra och södra landstingsområden) med 872 000 resp. 893 000 å 901 000 inv.

4. Lund-Malmöregionen (Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmö­

hus län samt södra delen av Hallands län) med 1 276 000 resp. 1 287 000 å

1 313 000 inv.

5. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs

och Bohus, Älvsborgs, Skaraborgs och Värmlands län) med 1 550 000 resp.

1 615 000 å 1 636 000 inv.

6. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Väster­

bottens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Enligt alternativ II kommer befolkningsandelen inom restidszonerna 0—4

timmar att avsevärt stiga i jämförelse med alternativ I och uppgå till 82 å

83 %■ I absoluta folkmängdstal betyder detta, att tidszonerna 0—4 timmar

rymmer 420 000 å 430 000 fler personer i alternativ II än i alternativ I. Även

avsevärda kostnadsbesparingar för den vårdsökande och i övrigt besökande

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

85

allmänheten kan antagas uppstå vid ett förverkligande av alternativ II. Räk­

nat på ett besök per år av var tionde person och med gällande biljett- och

körkostnader torde det röra sig om mindrekostnader om 2 till 3 miljoner

kronor per år.

Alternativ III

Vid alternativ III tänkes Stockholm, Uppsala, Lund-Malmö, Göteborg,

Örebro och Umeå som centralorter. Resomlandet till Örebro inrymmer emel­

lertid inte entydigt mer än Örebro län. I övrigt omfattar resomlandet delar

av ej mindre än fem angränsande län, vilket ur samarbetssynpunkt ej är

särdeles praktiskt. Vidare är i flera fall tågförbindelserna inom resomlandet

redan nu obekväma. Genom fortsatta bannedläggningar, bl. a. avseende linjen

Norrköping—Finspång—Örebro, kan järnvägsförbindelserna väntas bli yt­

terligare försämrade i framtiden. Att t. ex. hänföra Östergötlands län till

en Örebroregion synes icke lämpligt. Bildas en Örebroregion och icke en

Linköpingsregion synes Östergötlands län av trafiktekniska skäl böra hän­

föras till Stockholmsregionen.

Värmlands län kan ur restidssynpunkt repliera på antingen Örebro eller

Göteborg. Då Göteborgsregionen har ett befolkningstal, som betydligt över­

skrider det av utredningen förordade om cirka 1 miljon, kan det vara lämp­

ligt att, därest en Örebroregion tillkommer, föra hela Värmlands län till sist­

nämnda region. Det bör emellertid understrykas, att Värmlands län, lik­

som Skaraborgs län, traditionellt imåktat sina ekonomiska och kulturella

förbindelser i huvudsak på Göteborg. I båda fallen är tågförbindelserna till

Göteborg synnerligen goda. Det expanderande Västmanlands län är tradi­

tionellt inriktat väsentligen på Uppsala och Stockholm; Örebro ligger härvid

så att säga i fel resriktning'. Detta förhållande, i förening med önskemålet

att få Uppsalaregionen tillräckligt stor i relation till universitetssjukhuset i

Uppsala, gör att endast en mindre del av Västmanlands län synes kunna

hänföras till en Örebroregion.

En Örebroregion skulle sålunda kunna bildas av hela Örebro och Värm­

lands län samt den västligaste delen av Västmanlands län. Den så avgrän­

sade fasta Örebroregionen har i 1955 års folkmängdstal cirka 615 000 in­

vånare, d. v. s. icke oväsentligt mindre än Linköpingsregionen enligt alter­

nativ II. Ur framtida folkmängdssynpunkt synes dock en dylik örebroregion

komma att utvecklas starkare än Linköpingsregionen. Enligt utredningens

beräkningar kan örebroregionen omkring år 1970 ha en totalfolkmängd

av 651 000 ä 663 000 och Linköpingsregionen 893 000 å 901 000 personer.

Även med dessa tal blir Örebroregionen i minsta laget. Tillkomsten av en

örebroregion medför i jämförelse med alternativ II en utökning av Lund-

Malmöregionen med Jönköpings län och Kalmar läns södra landstingsom­

råde, varigenom denna region i 1955 års siffror får en total folkmängd av

cirka 1,7 miljoner invånare mot den måttligare siffran cirka 1,3 enligt

altenativ II. Enligt alternativ III decimeras Göteborgsregionen till cirka 1,3

miljoner invånare genom att Värmlands län ingår i den nybildade örebro­

regionen, vilket får anses förmånligt. Vidare får Stockholmsregionen såsom

nya delområden —- jämfört med alternativ II -— hela Östergötlands län samt

Kalmar läns norra landstingskommun. Resorna skulle emellertid bli myc­

ket långa för befolkningen i sistnämnda område. Stockholmsregionens folk­

mängd enligt alternativ III blir i 1955 års siffror cirka 1,9 miljoner in­

vånare och i 1970 års över 2 miljoner. Uppsalaregionen blir decimerad ge­

Kungl. Maj:is proposition nr 159 år 1960

86

nom bortfallet av Västmanlands läns västligaste del med cirka 70 000 invå­

nare samt får en totalfolkmängd av 1,2 å 1,3 miljoner invånare. Umeåregio-

nen blir oförändrad.

I jämförelse med alternativen I och II får vid alternativ III det expande­

rande Bergslagsområdet i hög grad kortare resor. De västra och nordvästra

delarna av Värmlands län får icke oväsentligt förbättrade resmöjligheter.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970

enligt alternativ III blir sålunda:

1. Stockholmsregionen (Stockholms stad och län, Södermanlands och

Östergötlands län, Kalmar läns norra landstingsområde samt Gotlands län)

med 1 908 000 resp. 2 055 000 å 2 135 000 inv.

2. U ppsalaregionen (Uppsala län, mellersta och östra delen av Västman­

lands län, hela Kopparbergs och Gävleborgs län, södra och mellersta delen

av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 253 000 resp.

1 306 000 ä 1 346 000 inv.

3. Lund-Malmöregionen (Jönköpings och Kronobergs län, Kalmar läns

södra landstingsområde, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus län samt

södra delen av Hallands län) med 1 701 000 resp. 1 724 000 å 1 753 000 inv.

4. Göteborgsregionen (norra delen av Hallands län samt hela Göteborgs

och Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs län) med 1 261 000 resp. 1 314 000 å

1 331 000 inv.

5. örebroregionen (Värmlands och Örebro län samt västra delen av Väst­

manlands län) med 615 000 resp. 651 000 å 663 000 inv.

6. Umeåregionen (norra delen av Västernorrlands län samt hela Väster­

bottens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Totalt sett finner utredningen alternativ III med Örebro som centralort

icke innebära lika stora fördelar som alternativ II. Folkmängdsandelen i

tidszonerna 0—4 timmar blir vid alternativ III 77 å 81 %. Även ur reskost-

nadssynpunkt ter sig alternativ III mindre fördelaktigt än alternativ II.

Alternativ IV

Såväl alternativ II som III erbjuder enligt utredningen påtagliga fördelar

gentemot utgångsläget i alternativ I. Störst synes de totala fördelarna bli vid

ett realiserande av alternativ II. I vissa avseenden erbjuder dock alternativet

med Örebro som första centralort vissa mera lokalt betonade fördelar, som

icke återfinnes vid ett förverkligande av alternativ II. Till dessa fördelar

hör främst de korta restiderna och de låga reskostnaderna för stora delar

av det expanderande Mellansverige samt den decimering, som Göteborgs­

regionen skulle undergå genom att Värmlands län kunde ingå i en Örebro-

region. Det synes utredningen därför ändamålsenligt att söka fastställa för­

delarna vid en kombination av alternativ II och III, d. v. s. att i ett alterna­

tiv IV låta såväl Linköping som Örebro utgöra nya centralorter, även om

de tillgängliga ekonomiska och personella resurserna endast synes medgiva

utbyggandet av en centralort i taget.

Däremot är enligt utredningen dess beräkning över vårdplatsbehovet för

de olika specialiteterna så försiktigt hållna, att utredningen i betraktande

av den under uppbyggnadstidrymden sannolikt inträdande efterfrågesteg-

ringen, anser det helt realistiskt att efter t. ex. en tioårsperiod räkna med

sju sjukvårdsregioner.

Av de för alternativ IV gjorda restids- och omlandsberäkningarna fram­

går att praktiskt taget hela Mellansverige täckes av tidszoner om högst

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

87

två timmar. På vissa håll, t. ex. i gränsområdet till Linköpings- och örebro-

omlanden, blir restiderna endast ungefär en och en halv timme.

Linköpingsregionen får i alternativ IV lämpligen samma omfattning som

i alternativ II. Tillkomsten av en örebroregion innebär ingen decimering av

en Linköpingsregion eller vice versa. Detta talar för att i ett fullt utbyggt

skede såväl Linköping som Örebro kan tänkas som centralorter i var sin

region. Den fortsatta, sannolikt relativt kraftiga befolkningsökningen i öre-

broområdet talar också för denna uppfattning. Trots denna väntade ökning

blir dock örebroregionen ännu 1970 i minsta laget. Bildandet av såväl

en Linköpingsregion som en örebroregion medför en decimering av Stock­

holmsregionen till att omfatta endast Stockholms stad och län, Söderman­

lands samt Gotlands län om totalt cirka 1 461 000 invånare år 1955. Med

hänsyn till nuvarande vårdresurser i Stockholm och till att landets största

medicinska utbildningsanstalt är belägen därstädes är dessa folkmängdstal

i underkant för denna dubbelregion. Den sannolika fortsatta folkmängds­

ökningen i Stockholmsområdet torde emellertid medföra, att det genom en

Örebroregion reducerade folkmängdstalet för Stockholmsregionen efter

hand kompenseras. Stockholmsregionen enligt alternativ IV kan beräknas

komma upp i en folkmängd av 1,6 å 1,7 miljoner invånare redan år 1970.

Detta understryker vad som nyss antytts, nämligen att vid en fortsatt regio­

nal utbyggnad av den specialiserade kroppssjukvården befolkningsförhål­

landena även kan medge utrymme för en örebroregion vid sidan av en

Linköpingsregion, men utgör också ett ytterligare argument för att förorda,

att Linköpingsregionen nu bildas. Utvecklingen får ge vid handen, när resur­

serna räcker till även för bildandet av en Örebroregion.

Regionindelningen och folkmängden år 1955 resp. omkring år 1970 enligt

alternativ IV blir sålunda:

^1. Stockholmsregionen

(Stockholms stad och län samt Södermanlands och

Gotlands län) med 1 461 000 resp. 1 599 000 ä 1 674 000 inv.

2.

Uppsalaregionen

(Uppsala län, mellersta och östra delarna av Västman­

lands län, hela Kopparbergs och Gävleborgs län, södra och mellersta delen

av Västernorrlands län samt hela Jämtlands län) med 1 253 000 resp.

1 306 000 å 1 346 000 inv.

3.

Linköpingsregionen

(Östergötlands och Jönköpings län samt Kalmar

läns norra och södra landstingsområden) med 872 000 resp. 893 000 ä

901 000 inv.

4.

Lund-Malmöregionen

(Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmö­

hus län samt södra delen av Hallands län) med 1 276 000 resp. 1 287 000 ä

1 313 000 inv.

5.

Göteborgsregionen

(norra delen av Hallands län, hela Göteborgs och

Bohus, Älvsborgs och Skaraborgs län) med 1 261 000 resp. 1 314 000 ä

1 331 000 inv.

6.

Örebroregionen

(Värmlands och Örebro län samt västra delen av Väst­

manlands län) med 615 000 resp. 651 000 å 663 000 inv.

7.

Umeåregionen

(norra delen av Västernorrlands län samt hela Västerbot­

tens och Norrbottens län) med 551 000 resp. 564 000 å 579 000 inv.

Folk mängdsan delen 1955 i tidszonerna 0—4 timmar blir enligt alternativ

IV 83 ä 87 %. Gentemot alternativ I innebär detta höjningar med 7 ä 10 %,

eller uttryckt i absoluta tal, att mellan 480 000 och 745 000 personer — talen

varierar allt efter valet av trafikmedel — överförts från resavstånd om mer

än fyra timmar till resavstånd om fyra timmar eller mindre. Den summerade

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

88

restiden blir enligt alternativ IV 3,39 resp. 3,03 miljoner timmar och den

summerade reskostnaden 18,43 resp. 25,47 miljoner kronor, alltefter färd

med tåg, buss in. m. resp. personbil. Dessa belopp ligger i runt tal 3 resp.

bortåt 6 miljoner kronor lägre än motsvarande belopp enligt alternativ I.

Alternativ V

Om såväl Linköping som Örebro i en framtid väljes som centralorter blir

ändå vissa landsdelar alltjämt relativt dåligt lottade. Dit hör bl. a. sydöstra

Sverige. Det har därför undersökts, om fördelar skulle vara att vinna på

tillskapandet av en sydligare centralort än Linköping. Utredningen har här­

vid undersökt en ortskombination av Stockholm, Uppsala, Jönköping, Lund-

Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå. Jönköpingsregionen förutsättes härvid

omfatta Östergötlands, Jönköpings, Kronobergs, Kalmar läns norra och södra

landstingsområden samt sydöstra delen av Skaraborgs län.

Vid detta alternativ erhålles väsentligt förbättrade förbindelser för syd­

östra Sverige, medan centrala och östra Östergötland (med bl. a. Linköping

och Norrköping) helt naturligt får ganska avsevärt förlängda resvägar. De

totala fördelarna vid alternativ V blir ungefär lika stora som vid alterna­

tiv IV, men summerad restid och reskostnad vid färd med tåg, buss in. in.

enligt alternativ V blir något högre än vid alternativ IV. Detta samman­

hänger med att Jönköping — liksom Örebro — har ett relativt dåligt järn-

vägsläge. Alternativ V, med Jönköping och Örebro som »nya» centralorter,

synes sålunda vara underlägset alternativ IV med Linköping och Örebro som

centralorter.

Alternativ VI

En annan läges- och regionprövning har utförts med de sju orterna Stock­

holm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg, Karlstad och Umeå som

centra. De härvid erhållna restidskartorna utvisar en synnerligen förmånlig

bild. Endast obetydliga delar av Syd- och Mellansverige faller utanför 4 lim­

mars restid. Även för befolkning med längre restid inträder avsevärda för­

bättringar.

Den enligt alternativ VI bildade Karlstadsregionen, bestående av nordli­

gaste delen av Älvsborgs län samt hela Värmlands och Örebro län, får cirka

571 000 invanare, vilket givetvis är för lågt. De för år 1970 överslagsvis be­

räknade folkmängdstalen stannar vid endast cirka 600 000 eller något där­

över. En nackdel är även, att Karlstad kan sägas ligga i »fel» resriktning för

den mest expanderande delen av regionen, nämligen Örebro län. Fördel vid

bildandet av en Karlstadsregion är, att Uppsalaregionen icke decimeras

såsom i Örebroalternativet och att en önskvärd reducering av Göteborgs­

regionen sker. I 1955 års tal får sistnämnda region 1 235 000 invånare och

i 1970 års beräknade tal cirka 1 300 000 invånare.

Befolkningsmässigt har alternativet således vissa fördelar. Visserligen

kommer befolkningsandelen inom 0—4 timmar vid färd med bil enligt

alternativ VI icke helt upp i nivå med motsvarande andel enligt alter­

nativ V, men de totala fördelarna för den vårdsökande allmänheten synes

vid alternativ VI bli större än vid alternativ V. Intet här prövat förslag visar

så korta totala restider och låga totala reskostnader som alternativ VI. Detta

förhållande bör tagas i betraktande vid en avvägning mellan Örebro och

Karlstad som lämpligt centrum för en framtida region i denna del av landet.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

89

Emellertid har alternativet så påtagliga svagheter, framför allt med hänsyn

till den framtida befolkningsutvecklingen, att en örebroregion enligt utred­

ningens mening synes böra föredragas.

På grundval av de erhållna resultaten av befolknings- och trafikundersök­

ningarna och med hänsyn till aktuella ekonomiska och personella möjlig­

heter och organisatoriska förhållanden har det synts utredningen lämpligt

föreslå, att i den första utbyggnadsetappen för den specialiserade kropps-

sjukvården i landet de sex orterna Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-

Malmö, Göteborg och Umeå väljes som säte för planerade regionsjukhus

och att den i alternativ II visade regionindelningen därvid tills vidare bör

gälla. En dylik lösning synes utredningen skapa goda förutsättningar för

en senare utbyggnad jämväl med en örebroregion.

Såsom tidigare framhållits, anser utredningen, att en uppdelning av riket

i regioner för den mest specialiserade kroppssjukvården måste vila på fri­

villighetens grund. Det blir ju i sista hand vederbörande sjukvårdshuvud­

män själva — givetvis i samråd med medicinalstyrelsen — som har att fatta

beslut i dessa frågor. En väsentlig del av utredningsarbetet har därför be­

stått i överläggningar med företrädare för huvudmännen angående de till­

tänkta regionernas lämpligaste omfattning. Utredningens förslag har där­

vid i huvudsak tillstyrkts.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Remissyttrandena

Utredningens förslag om en indelning av riket i regioner för den specia­

liserade kroppssjukvården har i princip godtagits av remissorganen. För­

slaget att indela riket i sex regioner med regionsjukhus i

Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg och Umeå samt att

eventuellt senare utbygga med en sjunde region med Örebro som centralort

har även godtagits eller lämnats utan erinran av de flesta remissmyndig­

heterna. I åtskilliga remissvar har emellertid förordats att regionvårdsplane-

ringen redan från början tar sik te även på en Örebro­

region. Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket uttalar

sålunda, att även om detta innebär, att fyra huvudorter för regionsjukvår­

den, nämligen Stockholm, Uppsala, Linköping och Örebro, kommer att ligga

förhållandevis nära varandra, så bör dock ihågkommas, att Mellansverige

har en betydande folkmängd och dessutom kan förutse en kraftig ytter­

ligare folkökning.

Enligt överståthållarämbctets mening är intresset av att regionindel­

ningen redan från början blir definitiv mycket starkt. En utbyggnad i etap­

per på sätt utredningen föreslagit måste för huvudmännen innebära ett

osäkerhetsmoment, som kan ge anledning till dyrare investeringar än nöd­

vändigt.

90

Svenska landstingsförbundet framhåller, att utbyggnaden av regionsjuk­

vården tar relativt lång tid i anspråk, och förbundet är övertygat om att,

innan utbyggnaden är färdig, behovet av en örebroregion är klart dokumen­

terat. För att undvika felinvesteringar synes det därför lämpligt att redan

från början räkna med denna region. Liknande synpunkter anför Söder­

manlands läns landstings förvaltningsutskott.

Sveriges läkarförbund anför som skäl för att örebroregionen bör med­

tagas i den ursprungliga regionplanen, att det kan vara svårt att på ett se­

nare stadium åstadkomma en ändring av indelningen.

Länsstyrelsen i Örebro län förordar en omedelbar utbyggnad av länslasa­

rettet i Örebro till ett regionsjukhus i enlighet med utredningens alterna­

tiv IV. Som motiv härför anföres bl. a.

Örebro och örebroområdet har karaktär av en central vägknut för stora

delar av det tätbefolkade och i befolkningshänseende i expansion alltjämt

stadda Mellansverige. Även om järnvägstrafiken i förevarande hänseende

inte kan tillmätas tillnärmelsevis samma framtida betydelse, är likväl de

goda järnvägsförbindelserna enligt länsstyrelsen en faktor, som ytterligare

accentuerar Örebro stads goda belägenhet sett ur kommunikatorisk syn­

punkt. Om ett helt utbyggt regionsjukhus förlädes till Örebro, skulle ett stort

antal människor få kortare restid. Länsstyrelsen har med någon förvåning

tagit del av utredningens uppfattning, att Värmlands län i huvudsak tradi­

tionellt inriktat sina ekonomiska och kulturella förbindelser på Göteborg.

Gentemot denna uppfattning håller länsstyrelsen före, att större delen av

våra dagars Värmland snarare inriktar sina förbindelser på Stockholm och

att en resa från Värmland österut därför inte kan anses företagen åt »fel

håll».

Örebro läns landstings förvaltningsutskott yttrar bl. a.

Landstingets regionplanekontor har gjort vissa utredningar till belysande

av de frågor, som är av betydelse vid ett ställningstagande till ett eventuellt

regionsjukhus i Örebro. Man har därvid inte låtit sig bindas av administra­

tiva gränser utan valt att som utgångspunkt göra sjukhusen så lättillgäng­

liga som möjligt ur patienternas synpunkt, d. v. s. använt trafikgeografiska

förhållanden som indelningsgrund. Med denna indelningsgrund blir ett re­

gionsjukhus i Örebro gynnsammare för flera människor än ett till Linköping

lokaliserat regionsjukhus.

Mot bakgrunden av den synnerligen ingående undersökning av res­

tider och reskostnader inom Örebroområdet, som landstingets regionplane­

kontor utfört, och utskottets egna erfarenheter, finner utskottet, att den i

betänkandet redovisade undersökningen ger en ofullständig och i vissa de­

lar felaktig bild av förhållandena inom ifrågavarande område. Sålunda har

icke beaktats, att expresståg endast i begränsad omfattning kan komma

till användning vid sjuktransporter, då dessa tåg icke medför sjuktransport­

vagnar samt att transporterna av patienter åtminstone från Örebro län till

sjukvårdsinrättningar i Stockholm eller till andra undervisningssjukhus

vanligtvis utföres med landsvägsambulans. Enligt regionplanekontorets be­

räkningar skulle den sammanlagda besparingen i rese- och övernattnings-

kostnader för Värmlands och Örebro län samt den av Västmanlands län be­

rörda delen uppgå till inte mindre än 1 700 000 kronor med ett regionsjuk­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

91

hus i Örebro i jämförelse med utredningens alternativ II. Med hänsyn till

sjukvårdens intressen finner utskottet det dock angeläget, att såväl Lin­

köpings- som örebroregionen tillkommer samtidigt.

örebrolasarettet har sedan länge rykte om sig att företräda en synnerligen

väl kvalificerad vård. Till lasarettet har i stor utsträckning kunnat knytas

högkvalificerade läkare. Genom en klok personalpolitik har lasarettet haft

lätt att erhålla välutbildade sköterskor och andra kvalificerade hjälpkraf­

ter. Förutsättningarna för utbyggnad av ett regionsjukhus i Örebro är så­

lunda mycket goda. Utskottet erinrar vidare om att utredningsmannen vid

tidigare besök i Örebro givit sin anslutning till de planer på utbyggnad i

sådan riktning, varmed landstinget sedan länge arbetat.

Då tillkomsten av ett regionsjukhus i Örebro samtidigt som regionsjuk­

huset i Linköping kan i viss mån påverka omfattningen av utbyggnaden av

Stockholmsregionens sjukhus, anser förvaltningsutskottet det vara rikti­

gast att i första etappen utbygga örebroregionens sjukhus och avvakta med

en mera omfattande utbyggnad inom Stockholmsregionen till den senare

tidpunkt, när behovet där blir aktuellt.

Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskotts sjukvårdssty­

relse ifrågasätter, om icke utredningens speciella intresse för undervisning

och forskning lett till något för stark begränsning av antalet regioner. För

Göteborgsregionen skulle det vara enbart en fördel, om aspirationerna på

ett regionsjukhus även i Örebro redan från början kunde tillmötesgås. Sjuk­

vårdsstyrelsen erinrar vidare om den betydelse en eventuellt ändrad läns­

indelning kan få för planeringen av länsspecialiteterna.

Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott anser, att övervägande skäl

talar för det sjätte regionsjukhusets lokalisering till Linköping, men fin­

ner relativt starka skäl tala för att man redan från början även kalkylerar

med ett sjunde regionsjukhus i Örebro. Förvaltningsutskottet, som med till­

fredsställelse ser, att länet hänförts till Göteborgsregionen, finner det obe­

stridligt, att invånarna i Skaraborgs läns norra del i regel har kortare resväg

till Örebro än till Göteborg.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att utredning­

ens förslag bör betraktas som en allmän riktlinje för sjukvårdshuvudmän­

nens planering på lång sikt. Det kan då enligt utskottets mening icke vara

riktigt att planera för en lösning av regionsjukvården under ett första skede

och för en annan lösning under en senare tidsperiod. Förvaltningsutskottet

fortsätter.

Värmlands län har tidigare för sin specialvård i stor utstiäckning leplie-

rat på Göteborg. Det har gällt ortopedisk, barnkirurgisk, neurologisk och i

någon mån handkirurgisk och plastikkirurgisk vård, men det har framför­

allt gällt den mera speciella radioterapeutiska vården. Det samarbete, som

rått mellan Jubileumskliniken i Göteborg och Sahlgrenska sjukhusets olika

kliniker, har medfört, att ett icke obetydligt antal värmländska patienter via

jubileumskliniken kommit att vårdas även på andra kliniker vid Sahlgren­

ska sjukhuset. Värmlands läns landsting har också under årens lopp inves­

terat högst betydande belopp, cirka 700 000 kronor, i jubileumskliniken, dar

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

92

landstinget disponerar ett mindre antal platser. Det är givet, alt landstinget

icke utan vidare kan släppa den förbindelsen och göra den stora insatsen

värdelös.

På senare tid har emellertid ett allt större klientel från Värmland sökt

sig till de specialavdelningar, som inrättats vid centrallasarettet i Örebro

och som saknat företrädare i Värmland. För större delen av Värmland är

i esvägen med bil kortare till Örebro än till Göteborg. Det skulle därför vara

en fördel för länet, om en region bildades bestående främst av Värmlands

och Örebro län. Den omständigheten, att Värmlands läns landsting gjort

en stor investering i jubileumskliniken i Göteborg, utgör icke något bestämt

hinder för att Värmlands län ingår i en Örebroregion. Enligt utskottets me-

ning är det sannolikt, att Värmlands läns landsting även om så blir fallet

kommer att ha behov av vårdplatserna vid jubileumskliniken.

Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott understryker för länets

del önskvärdheten av att örebroregionen bildas redan i den första etappen

och bygges ut i samma takt som övriga regioner. Förvaltningsutskottet an­

för, att tillkomsten av denna region är angelägen för en mycket betydande

del av länets befolkning.

Storstockholmsdelegationen framhåller likaledes lämpligheten av att

Örebro län utgår ur Stockholmsregionen och att den föreslagna Örebroregio­

nen tillkommer redan från början. Redan nu torde enbart Storstockholm

eller Stockholms stad och län ha mer än tillräckligt befolkningsunderlag för

att bilda en självständig sjukvårdsregion.

Beträffande omfattningen av örebroregionen ansluter sig

överståthållarämbetet till utredningens förslag. Ett av Stockholms stads

kammarkontor framlagt förslag om att hänföra även Södermanlands län

till Örebroregionen kan ämbetet icke biträda. För invånarna i nämnda län

går nämligen färdvägarna traditionellt mot Stockholm, vilket förhållande

är bestämmande för de kollektiva trafikmedlens inriktning.

Beträffande förslaget att hänföra Södermanlands län till Stockholms­

regionen anför Södermanlands läns landstings förvaltningsutskott bl. a.

För en stor del av länet och därtill den folkrikaste skulle avståndet till

Örebro bli icke oväsentligt kortare än till Stockholm. Härtill kommer att de

besvärliga trafikförhållandena i Stockholm, vilka för övrigt tycks bli allt

mer svårbemästrade, kan undvikas. Utskottet anser nämligen realistiskt

att räkna med att transporterna i största utsträckning blir landsvägstrans­

porter. Då utredningen i annat sammanhang gör gällande en traditionell

inriktning mot Stockholm och att Örebro ligger så att säga i fel riktning, kan

det nog vara riktigt såtillvida som landsortsborna i många avseenden, bl. a.

för besök hos centrala myndigheter, tvingas besöka Stockholm, men därmed

ar ju ingalunda sagt eller bevisat, att landsortsborna hellre skulle resa till

Stockholm än åt motsatt håll, t. ex. till Örebro, om samma möjlighet och

resurser här stod till buds.

För en stor del av länet, uppskattningsvis cirka 125 000 invånare, skulle

antagligen reslängd och restid bli kortare till Örebro än till Stockholm och

karolinska sjukhuset.

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

93

Enligt Sveriges läkarförbunds uppfattning bör Södermanland överföras

från Stockholmsregionen till örebroregionen.

Karolinska institutets lärarkollegium och Norrköpings stads drätselkam­

mare kan icke tillstyrka, att utredningens förslag till regionindelning ome­

delbart genomföres. I stället förordas, att utredningens alternativ I

lägges till grund för regionplaneringen tills vidare.

Karolinska institutets lärarkollegium anför.

Medicinens utveckling i vårt land kan i framtiden liksom hittills väntas

i hög grad bli beroende på möjligheterna att utveckla nya specialiteter. Så­

dan utveckling kräver tillgång till ett utvalt patientmaterial, vilket i sin

tur vanligen förutsätter stora upptagningsområden. Såväl Stockholm som

Lund-Malmö är också att betrakta som dubbelregioner. För Stockholms del

skulle utbyggnaden av lasaretten i Linköping och i Örebro till regionsjukhus

innebära en väsentlig försämring av tillgången på undervisningsmaterial,

vilken redan nu är för knapp för vissa kliniker på grund av utbyggnaden av

Stockholms stads sjukhus. Lärarkollegiet anser därför, att alternativ I har

så väsentliga fördelar för undervisning och forskning, att det bör förordas.

Redan en utbyggnad av de nuvarande undervisningssjukhusen i enlighet

med redan gjord planering kommer att kräva lång tid och stora kostnader.

Det bör därför först prövas, i vilken utsträckning behovet av specialistsjuk­

vård tillgodoses därigenom, innan ännu ett sjukhus utbygges till region­

sjukhus. Som en komplettering av alternativ I bör enligt lärarkollegiets upp­

fattning de större centrallasaretten förses med mindre specialistavdelningar

i likhet med vad fallet f. n. är beträffande radioterapi och dermatologi vid

Örebro lasarett.

Farhågor för att befolkningsunderlaget för Umeåregio-

n e n blir för litet uttalas av bl. a. medicinalstyrelsen, centrala sjukvårds­

beredningen, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommit­

tén för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande, organisationskom­

mittén för medicinska högskolan i Umeå, kommittén för översyn av hälso-

och sjukvården i riket, länsstyrelsen i Västerbottens län, Norrbottens läns

landstings förvaltningsutskott, Svenska läkaresällskapet, Sveriges låkarföi-

bund och Svenska lasarettsläkarföreningen.

Medicinalstyrelsen anför.

Befolkningsunderlaget för Umeåregionen är väl litet, \tterligare över­

väganden bör därför göras i syfte att utöka densamma genom att dit hän­

föra större delar av Västernorrlands län än förslaget innebär. I varje fall

skulle ett överförande av hela Ångermanland till Umeåregionen icke med­

föra ett ökat restidsavstånd till regionsjukhuset för befolkningen i detta

landskap. Därmed skulle regionens befolkningsunderlag stiga till drygt

700 000 år 1970. Det vore önskvärt, att därutöver även Medelpad kunde hän­

föras till Umeåregionen. Så länge nuvarande kommunikationsförhållanden

råder torde detta dock vara svårt att genomföra. Vid en utvidgning av Umeå-

regionen på nu antytt sätt, skulle Uppsalaregionen ändock icke bli för liten.

Svenska lasarettsläkarf öreningen anser likaledes, att det än en gång bör

övervägas, om inte hela Västernorrlands län borde hänföras till Umeåregio­

nen. Föreningen fortsätter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

94

I detta sammanhang torde även kunna ifrågasättas, om det skulle vara

alldeles orealistiskt att beträffande Umeåregionen söka sig över riksgränsen

för att ernå ett större befolkningsunderlag. Människor från nordligaste

Norge och Finland skulle med flyg kunna föras snabbare och på kortare

väg till exklusiva medicinska specialister i Umeå än inom de egna länderna.

Språksvårigheterna torde inte ens när det gäller finskan vara oöverstigliga.

Sveriges läkarförbund framhåller, att den medicinska undervisningen krä­

ver ett större material än som står till förfogande inom den föreslagna

Umeåregionen. Stor risk föreligger för en kvalitativ försämring av under­

visningen i Umeå jämfört med förhållandena vid övriga utbildningsanstal-

ter, något som enligt förbundets mening ovillkorligen måste förebyggas. Det

av lasarettsläkarföreningen framförda förslaget, att Umeåregionen genom

överenskommelser med grannländerna utsträckes över riksgränserna, bör

därför övervägas.

Icke heller kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket står

främmande inför tanken på ett nordiskt samarbete på specialistsjukvårdens

område. Kommittén anför.

I den mån det nordiska samarbetet på hälso- och sjukvårdsområdet ut­

vecklas, kan det framdeles bli anledning att överväga i vad mån riksgrän­

serna bör betraktas sasom oöverstigliga hinder vid utformningen av en region­

sjukvård. Den tiden kan komma, när man finner skäl att undersöka, om det

inte särskilt för befolkningen i mera avlägset belägna landsändar skulle

vara möjligt att genom sådant nordiskt samarbete få till stånd regionsjuk­

vårdsresurser på närmare håll än som eljest är möjligt.

Centrala sjukvårdsberedningen understryker nödvändigheten av att varje

möjlighet att öka upptagningsområdet för Umeåregionen tillvaratages. Där­

vid torde enligt beredningens mening uppmärksamheten särskilt behöva

riktas på kommunikationsförhållandena och icke minst inrikesflygets ut­

veckling.

Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket anser det

vidare synnerligen angeläget, att Umeåregionen utsträckes längre söderut

än vad som föreslagits. Något tvång bör emellertid härvid inte förekomma,

utan de berörda befolkningsgruppernas egna önskemål måste respekteras.

Så länge mera avancerade vård- och forskningsresurser är koncentrerade

söderut, kommer flertalet patienter att föredraga att resa i den riktningen.

Det är därför angeläget, att utbyggnaden av sjukvårds- och forskningsresur­

serna i Umeå fortsätter i så snabb takt som möjligt.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott ser med största oro och

bekymmer på Umeå-sjukhusets framtida utveckling och därmed förenade

ekonomiska bördor, om man inte kan finna några utvägar att här bilda en

tillräckligt folkrik region. Detta är en fråga av den allra största betydelse för

detta regionsjukhus och hela den sjukvårdsregion som skall repliera på

sjukhuset. När regionsjukhuset i Umeå blir utbyggt, bör detta sjukhus lik­

som andra regionsjukhus ha alla utsikter att vinna förtroende hos allmän­

Kungi. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

95

heten även utanför den egna landstingskommunen, och landstinget kan inte

finna annat än att det skulle vara fullt naturligt även för större delen av

Västernorrlands och Jämtlands invånare att repliera på Umeå såsom region­

ort för specialistsjukvård. Förvaltningsutskottet framhåller vidare, att det

måste ankomma på statens ansvariga myndigheter att tillse, att kommunika­

tionsförhållandena blir sådana, att sjukas resor till och från regionsjuk­

husen underlättas. Detta gäller såväl landsvägs- som järnvägs- och flygför­

bindelserna. Härigenom skulle en önskvärd utökning av Umeåregionen

underlättas.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för aka­

demiska sjukhusets i Uppsala utbyggande uttalar bl. a.

De av utredningen angivna alternativen till regionindelning synes samt­

liga ge akademiska sjukhuset ett tillräckligt stort upptagningsområde för

att säkerställa undervisningens behov. Vi kan emellertid ej underlåta att

framhålla våra farhågor för att Umeåregionen innebär ett alltför litet under­

lag för undervisningssjukhuset i Umeå och att detta förr eller senare kan

föranleda åtgärder, som kommer att innebära att de nordligaste delarna av

Uppsalaregionen överföres till Umeåregionen. Skulle sa bli förhållandet, kan

en omedelbar utbyggnad av regionsjukvården i mellersta Sverige komma

att försvåra möjligheterna att tillföra Uppsalaregionen ersättning för dessa

delar. Med hänsyn härtill synes försiktighet böra iakttagas i fråga om

regionsjukvårdens utbyggande intill dess erfarenhet vunnits av de nuva­

rande undervisningssjukhusens möjligheter att tillgodose regionsjukvårds­

behovet. Det synes ur allmän sjukvårdssynpunkt synnerligen angeläget, att

undervisningssj likhusen icke berövas det patientunderlag, som erfoidras

för läkarutbildningen.

De av denna fråga närmast berörda länen, Västernorrlands och Jämtlands

län, förklarar sig icke vara intresserade av att ingå i Umeåregionen. Sålunda

ansluter sig Jämtlands läns landstings förvaltningsutskott helt till utred­

ningens förslag, att Jämtlands län tillföres Uppsalaregionen. Härvid instäm­

mer även utskottet i utredningens uttalande, att länets traditionella, ekono­

miska, kulturella och sjukvårdsmässiga relationer genom kommunikations­

förhållanden är helt inriktade söderut.

Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott framhåller, att vissa

betänkligheter kan anföras mot en uppdelning av landstingskommunen på

två regioner. Förvaltningsutskottet anser det ligga närmast till hands att

föra hela Västernorrlands län till Uppsalaregionen, men utskottet vill inte

motsätta sig den gränsdragning mellan Umeå- och Uppsalaregionerna, som

utredningen föreslagit.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för aka­

demiska sjukhusets i Uppsala utbyggande, kommittén för översyn av hälso-

och sjukvården i riket samt överståthållarämbetet har ifrågasatt, huruvida

icke norra delen av Stockholms län borde hänföras till

Uppsalaregionen i stället för till Stockholmsregionen. Direktionen

för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för akademiska sjukhu­

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

96

sets i Uppsala utbyggande framhåller sålunda, att akademiska sjukhuset se­

dan flera år tillbaka enligt avtal med Stockholms läns landsting mottager ett

betydande antal patienter från företrädesvis norra delen av nämnda län. Då

detta arrangemang uppenbarligen tillgodoser ett praktiskt sjukvårdsbehov

bör de delar av Stockholms län, som f. n. har akademiska sjukhuset som

centrallasarett, även ur regionvårdssynpunkt hänvisas till Uppsala.

Överståthållarämbetet understryker, att ifrågavarande område genom änd­

rad länsindelning inom en nära framtid sannolikt kommer att hänföras till

Uppsala län, varigenom området kommer att få en ännu närmare anknyt­

ning till Uppsala än nu.

Även medicinalstyrelsen diskuterar frågan om en minskning av Stock­

holmsregionen men framhåller, att härvid måste beaktas, att Stockholm

har landets största medicinska utbildningsanstalt med f. n. två statliga ut-

bildningssjukhus, varjämte man inom en snar framtid torde bli nödsakad

att anlita vissa av stadens sjukhus för undervisningen. Om man trots detta

nagot vill minska regionen, skulle detta kunna ske genom att avsöndra

nordöstra delen till Uppsalaregionen.

Utredningens förslag att hänföra Kalmar läns södra lands­

tingsområde till Linköpingsregionen har föranlett invänd-

ningar från medicinska fakulteten i Lund och Malmöhus läns landstings

hälso- och sjukvårdsstyrelse.

Fakulteten, som i princip rekommenderar att regionsjukvårdsplanen ge­

nomföres, ifrågasätter sålunda, om inte Kalmar läns södra landstingsområde,

med Kalmar som centrallasarett, borde tillföras Lund-Malmöregionen. Rea­

liseras detta minskar Linköpingsregionen med cirka 145 000 personer till

cirka 750 000 invånare och Lund-Malmöregionen ökar från nuvarande be­

folkningsunderlag på 1,2—1,3 miljoner till 1,4 miljoner. Fakulteten under­

stryker, att Lund-Malmöregionen ju i själva verket är att betrakta som en

dubbelregion och att en sådan ökning av befolkningsunderlaget torde vara

önskvärd ur forskningens och undervisningens intresse. Minskningen av

Linköpingsregionen kan enligt fakultetens uppfattning, med hänsyn till de

mindre omfattande undervisningsuppgifter och därigenom mindre avan­

cerade krav på forskning, som åvilar Linköping, ej anses allvarlig.

Kalmar läns södra landstings förvaltningsutskott påpekar, att restiden

från flertalet orter inom området torde tala för en anslutning till det före­

slagna regionsjukhuset i Linköping. Förvaltningsutskottet fortsätter.

Att utskottet ändock varit tveksamt inför anslutningen till ett region­

sjukhus där har sin grund i de traditionella förbindelserna läkarna vid

centrallasarettet i Kalmar och sanatoriet i Målilla haft med Lunds lasarett.

Landstinget har under många år vidare haft samarbete med detta lasarett

och ingått avtal med Malmöhus läns landsting om disponerandet av platser

vid de radiologiska, thoraxkirurgiska, neurokirurgiska och neurologiska kli­

nikerna i Lund. Till kostnaderna för anläggning och utrustning av radio-

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

97

logiska kliniken har landstinget lämnat bidrag, medan landstinget för de

övriga klinikerna betalar en årlig platsavgift.

Kostnaderna för jubileumskliniken i Lund har täckts till 24,5 % av i

kliniken deltagande sjukvårdshuvudmän. Enligt utredningens förslag skulle

de radioterapeutiska klinikerna i Uppsala, Linköping och Umeå bekostas till

50 % av statsmedel, inklusive eventuella donationsmedel, och resten täckas

av vederbörande huvudman. Skulle Kalmar läns södra landsting begära sitt

utträde ur lundakliniken och ansluta sig till kliniken i Linköping, skulle

landstinget alltså åsamkas förhållandevis högre anläggningsbidrag än övriga

landsting, framförallt i jämförelse med dem som alltfort kommer att till­

höra lundakliniken.

Enligt vad utskottet erfarit, har Kalmar läns norra landsting uttalat sig

till förmån för anslutning till regionsjukhuset i Linköping. En uppdelning

av Kalmar län på två regionsjukhus torde komma att medföra vissa olägen­

heter, främst genom att länets båda landsting disponerar ett antal platser

på Oskarshamns lasarett, som äges av södra landstinget. Förvaltningsut­

skottet vill därför inte motsätta sig, att södra landstinget hänföres till ett

blivande regionsjukhus i Linköping, därest frågan om fördelningen av an­

läggningskostnaden kan lösas på ett för landstinget fördelaktigare sätt än

vad som antytts i utredningen.

Några remissmyndigheter anser, att utredningen varit alltför bunden

av nuvarande administrativa indelning. Sådana uttalan­

den har gjorts av bl. a. Svenska landstingsförbundet, Skaraborgs, Örebro,

Västmanlands och Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott finner detta så mycket mera

anmärkningsvärt som statsrevisorerna påkallat en utredning rörande änd­

rad länsindelning med hänsyn till att de nuvarande länsgränserna icke

kan betraktas som rationella. Oavsett detta synes icke bärande skäl ha före-

bragts för att grunda regionsjukhusindelningen på de gällande länsgrän­

serna. Enligt förvaltningsutskottets mening finns möjligheter att lösa frå­

gan om de ekonomiska uppgörelserna mellan de olika sjukhushuvudmän­

nen på ett sådant sätt, att en indelning i regionsjukvårdsområden efter tra­

fikgeografiska förhållanden kan genomföras utan större administrativa

svårigheter för huvudmännen än en indelning efter strikta administrativa

gränser. Ställningstagandet till denna fråga är av väsentlig betydelse för

frågan om regionsjukhusens placering.

Kopparbergs låns landstings förvaltningsutskott, som finner det natur­

ligt, att länet skall tillhöra Uppsalaregionen, förutsätter, att patienter skall

kunna remitteras till sjukhus inom andra regioner, om t. ex. trafiktekniska

skäl motiverar detta. Utskottet framhåller, att befolkningen i länets västra

delar (Västerbergslagen) får kortare ressträckor till Örebro än till Upp­

sala. Skulle örebroregionen tillkomma, bör befolkningen i nämnda delar

remitteras till Örebro lasarett för specialistsjukvård.

Skaraborgs och Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott utta­

lar sig till förmån för alternativa valmöjligheter mellan olika

regionsjukhus.

7 Bihang till riksdagens protokoll 1960. I sand. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

98

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott yttrar sålunda bl. a.

Det förefaller lyckligt, om man kunde undvika att helt binda regionsjuk­

vården vid den administrativa länsenheten och i stället — i likhet med vad

gäller beträffande patients rätt till alternativt läkarval inom åtskilliga

gränsområden av provinsialläkardistrikten — medgiva viss valfrihet även

på detta område. Med en anordning, som innebär en sådan frihet, förefal­

ler jämväl ökade möjligheter skapas för en önskvärd anpassning av spe­

cialremisserna till det regionsjukhus, varest platstillgången vid aktuell

specialistavdelning är för dagen bäst tillgodosedd.

Västmanlands läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter nödvän­

digheten av att regionsjukhusen skall ha fixa anvisningsområden, som i

stort sett följer landstingskommunala gränser. För patienternas del skulle

enligt förvaltningsutskottets mening en regionindelning grundad på fritt

sjukhusval efter främst resemöjligheterna och oberoende av länsindelning

vara mest förmånlig. Samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen kunde i

så fall grundas på utomlänsavtalets bestämmelser.

Medicinalstyrelsen framhåller, att utbyggnaden av region­

sjukhus inom de sex regionerna av praktiska skäl måste ske succes­

sivt och sannolikt kommer att sträcka sig över längre tidsperiod än utred­

ningen beräknat. Med hänsyn till rådande läkarbrist bör enligt styrelsens

mening under denna tid utbyggnaden av undervisningssjukhusen i möj­

ligaste mån lämnas företräde och då särskilt undervisningssjukhuset i Umeå.

Direktionen för karolinska sjukhuset finner det välbetänkt, att under­

visningssjukhusen utbygges till fullständiga regionsjukhus, innan åtgärder

vidtas för upprättande av den sjätte regionen med Linköping som centrum.

Direktionen understryker särskilt angelägenheten av att det trängande be­

hovet av ytterligare vårdplatser för cancersjuka i första hand blir tillgodo­

sett. Samma uppfattning har kanslern för rikets universitet.

Från landstingshåll har betonats, att realiserandet av regionplanen för­

utsätter en betydande personal av olika kategorier. Kristianstads läns lands­

tings förvaltningsutskott framhåller sålunda med skärpa, att utbyggnads­

takten av regionsjukhusen måste så modifieras, att risk icke uppstår för

att färdigbyggda specialkliniker ej kan drivas till följd av brist på läkare,

sjuksköterskor eller annan sjukvårdspersonal.

Beträffande lokaliseringen av regionsjukhusen anför

överbefälhavaren efter hörande av försvarets sjukvårdsstyrelse, att förlägg­

ningen av dessa sjukhus till utsatta tätorter samt den bristande överens­

stämmelsen mellan gränserna för sjukvårdsregionerna och civilområdena

ur beredskapssynpunkt innebär vissa nackdelar. Om förslaget realiseras,

blir det därför nödvändigt att liksom hittills inom medicinalstyrelsens sjuk-

vårdsberedskapsnämnd planlägga beredskapssjukhus för specialvård med

annan lokalisation än i fred. Oaktat detta innebär emellertid förslaget en­

ligt överbefälhavarens mening betydande fördelar, eftersom underlaget för

nämndens planläggning förbättras genom decentralisering och upprustning

99

av vårdresurserna även inom sådana specialiteter, som är särskilt bety­

delsefulla under krigsförhållanden.

Länsstyrelsen i Örebro län anser, att utredningen i alltför hög grad bort­

sett från försvarssynpunkter. Dess förslag innebär nämligen enligt länssty­

relsens uppfattning, att regionsjukhus skulle utbyggas å orter med militärt

sett exponerat läge invid eller i närheten av rikets i händelse av krig pri­

märt hotade kuster. Försvarssynpunkter talar för en mera tillbakadragen

förläggning inne i landet. Karlstad, Örebro och Jönköping är ur denna syn­

punkt lämpligare belägna än de av utredningen föreslagna städerna.

Iiungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Departementschefen

Vid sina överväganden av frågan hur indelningen av riket i sjukvårds­

regioner lämpligen bör utformas har regionvårdsutredningen utgått från

såsom självklart, att undervisningssjukhusen i Stockholm, Uppsala, Lund,

Göteborg och Umeå skall bilda kärnan i var sin sjukvårdsregion. Stock­

holmsregionen med ett stort befolkningsunderlag i huvudstaden och dess

kringliggande områden och med en väl utbyggd sjukhusorganisation även

inom stadens egen sjukvård betraktar utredningen härvid som en dubbel­

region. Vidare behandlar utredningen lasarettet i Lund och det närbelägna

Malmö allmänna sjukhus som en enhet ur regionvårdssynpunkt.

Utredningen har till en början undersökt, huruvida regionaliseringen

borde baseras enbart på de nämnda fem städerna med undervisningssjuk-

hus. På grund av målsättningen för regionernas storlek — cirka en miljon

invånare — samt vissa undersökningar rörande befolkningsfördelning, kom­

munikationsförhållanden och restider m. m. har utredningen emellertid

funnit ytterligare minst en sjukvårdsregion böra tillkomma. Efter att ha

studerat olika alternativa kombinationer för regionindelningen har utred­

ningen stannat för att föreslå Linköping såsom förläggningsort för ett sjätte

regionsjukhus. Vid detta ställningstagande har utredningen räknat med att

framdeles en sjunde region bör utbyggas med Örebro som centralort.

Utredningens förslag till regionindelning och val av regionorter har i

stort sett accepterats vid remissbehandlingen. Den kritik som framkommit

har — förutom vissa önskemål beträffande gränsdragningen mellan regio­

nerna — huvudsakligen riktat sig mot förslaget, att en örebroregion skulle

tillkomma först i ett senare skede.

Innan jag för egen del går in på en närmare diskussion av de konkreta

förslagen rörande regionindelningen vill jag allmänt framhålla, att jag helt

delar utredningens uppfattning om att regionaliseringen i princip bör grunda

sig på fixerade upptagningsområden. Det främsta syftet med regionvårds-

planeringen — att skapa en så fast grund som möjligt för huvudmännens

utbyggnad och dimensionering av den exklusiva kroppssjukvården — skulle

enligt min mening till stor del förfelas, om planläggningen ej kunde baseras.

100

på ett klart avgränsat befolkningsunderlag. Inför osäkerheten om att eljest

kunna bereda specialvård åt patienterna från det egna sjukvårdsområdet

skulle också de huvudmän, som ej förfogade över egna regionvårdsplatser,

kunna föranledas att försäkra sig om platser på olika håll, vilket otvivel­

aktigt skulle försvåra en rationell dimensionering och ett effektivt utnytt­

jande av resurserna.

Vidare anser jag i likhet med utredningen, att de administrativa grän­

serna för de nuvarande sjukvårdsområdena bör följas så långt som möjligt,

bl. a. för undvikande av att huvudmännen skall behöva engagera sig i re­

gionsjukvård på flera håll och att patienter från ett och samma sjukvårds­

område skall komma att hänföras till olika regionsjukhus. Endast där en

rationell indelning annars omöjliggöres eller eljest särskilda hänsyn moti­

verar detta, bör sålunda enligt min uppfattning avsteg från landstingsgrän­

serna göras.

Jag vill i detta sammanhang framhålla, att den översyn av länsindelningen

som f. n. pågår icke torde komma att resultera i förändringar av den natur,

att regionvårdsplaneringen i stort kommer att menligt påverkas härav.

Det har för mig stått klart att, om regionindelningen skall kunna läggas

till grund för en långsiktig sjukhusplanering, den redan från början bör

göras definitiv i så måtto, att icke det befolkningsunderlag, för vilket re­

gionklinikerna dimensioneras, i ett senare stadium av uppbyggnaden mera

radikalt förändras. Jag har av denna anledning ansett det nödvändigt, att

definitiv ställning redan nu tages till hur många regioner planläggningen

även på längre sikt skall anpassas efter.

Vid övervägandet av regionernas antal har jag funnit det uppenbart, att

utbyggnaden av regionsjukvården totalt sett måste komma att ställa sig

både dyrbarare och mera personalkrävande ju flera regioner och därmed

regionsjukhus som tillskapas. Även om de sammanlagda kostnaderna för

anordnande av själva vårdplatserna kan beräknas bli i stort sett desamma

vid uppförande av större kliniker vid färre antal sjukhus och vid uppfö­

rande av flera mindre kliniker, torde dock kostnaderna för de för den hög-

specialiserade sjukvården särskilt erforderliga anordningarna, framför allt

den speciella laboratorieorganisationen, mera kvalificerade operationsavdel­

ningar och den dyrbara specialapparaturen, öka med antalet regionsjukhus.

Detsamma gäller behovet av personal. Sålunda måste det antal specialutbil­

dade läkare, som krävs vid en utbyggnad av flera mindre kliniker, var och

en med sin egen serviceorganisation, bli högre än om utbyggnaden kon­

centreras till ett mindre antal större kliniker.

Med hänsyn till de betydande investeringar, som uppbyggandet av den

specialiserade kroppssjukvården kräver, och med den knapphet på läkar-

och sköterskepersonal, som f. n. råder och som vi i viss utsträckning har att

räkna med även för den närmaste framtiden, måste de ekonomiska aspek­

terna och frågan om arbetskraftstillgången tillmätas den största betydelse

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

101

vid regionaliseringens förverkligande. Från dessa utgångspunkter torde

starka skäl tala för det av utredningen diskuterade alternativet med fem

regioner uppbyggda kring de nuvarande undervisningssjukhusen. För en

sådan begränsning av regionernas antal talar också den omständigheten, att

befintliga eller under uppförande varande kliniker för regionspecialiteter

vid undervisningssjukhusen i vissa fall, särskilt i Stockholm, med hänsyn

till undervisningens och forskningens behov erhållit en dimensionering, som

täcker landets behov av vårdplatser i sådan utsträckning, att utrymme inte

finns för en fullständig utbyggnad på andra håll. Enligt min mening måste

man söka undvika att satsa kapital och personal på en utbyggnad av re­

gionkliniker på andra håll i en omfattning, som medför, att den totala vård­

platstillgången inom landet överstiger behovet och att redan anordnade

vårdplatser ej kan beläggas. Detta måste bestämt framhållas, även om kon­

sekvensen skulle bli att patienternas resor för vård i vissa fall bleve något

längre och kostnaderna härför något högre.

Ur här angivna synpunkter har jag funnit karolinska sjukhuset intaga

en särställning vid regionindelningen. Sjukhusets kliniker har nämligen

dimensionerats med hänsyn till den medicinska undervisningen och forsk­

ningen vid landets största utbildningsanstalt för läkare och för att sjuk­

huset skall tjäna som rikssjukhus med hela landet som upptagningsområde.

Sedan den högspecialiserade kroppssjukvården utbyggts regionvis, bör, så­

som jag i annat sammanhang skall närmare beröra, karolinska sjukhusets

upptagningsområde naturligen begränsas till Stockholmsregionen, varvid

betydande svårigheter måste befaras uppstå att kunna belägga vårdplatserna

vid flertalet av dess redan utbyggda kliniker för regionvårdsspecialiteter.

Frånsett de olägenheter en dylik överdimensionering måste innebära ur

ekonomiska och rationella synpunkter, skulle en minskning av patientunder­

laget kunna få allvarliga konsekvenser för läkarutbildningen och forsk­

ningen vid sjukhuset. Vid behandlingen av regionvårdsfrågorna i inrikes­

departementet har läget för karolinska sjukhusets del framstått som sär­

skilt prekärt, då det från Stockholms stads sida uttalats, att staden över­

vägde att inom sin sjukvårdsorganisation anordna ytterligare kliniker för

vissa av de specialiteter, inom vilka vårdplatserna vid karolinska sjukhuset

redan måste antagas överstiga en blivande Stockholmsregions behov. Från

stadens sida har bl. a. hävdats att de berörda klinikerna vid karolinska sjuk­

huset överdimensionerats och att detta ej finge hindra tillkomsten av för

sjukvårdens lämpligaste organisation erforderliga kliniker.

Då en minskning av klinikerna på karolinska sjukhuset i allmänhet ej

kan godtagas med hänsyn till undervisningen och forskningen, har det vid

mina överväganden av frågan om regionernas antal och storlek framstått

som särskilt angeläget att bevaka karolinska sjukhusets berättigade intresse

av att kunna tillförsäkras erforderligt patientunderlag.

Å andra sidan har jag vid mina överväganden av indelningsfrågan icke

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

102

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

kunnat bortse från att, särskilt efter det regionvårdsutredningens förslag

blev offentligt, från sjukvårdshuvudmännens sida bedrivits ett intensivt

planläggningsarbete, som av allt att döma skulle resultera i en uppdelning

av landet på sju regioner med regioncentra i Stockholm, Uppsala, Linköping,

Lund-Malmö, Göteborg, Örebro och Umeå (utredningens alternativ IV).

Som jag tidigare framhållit har min strävan varit att undvika inskränk­

ningar i huvudmännens frihet att själva bestämma om utbyggnaden av sin

sjukvårdsorganisation, såframt icke direkta felinvesteringar ifråga om

den totala utbyggnaden i landet kunde förutses bli följden av ett genom­

förande av de på olika håll framkommande planerna. Vid ärendets bered­

ning i inrikesdepartementet har därför gjorts en undersökning av vilka

konsekvenser med avseende å vårdplatsbehov, investeringar och personal

en utbyggnad med sju regioner skulle medföra.

Vid undersökningen har regionvårdsutredningens alternativ IV med vissa

modifikationer lagts till grund för beräkningarna. I fråga om de särskilda

regionernas omfattning har utredningens förslag frånträtts i några avse­

enden. Sålunda har den av utredningen skisserade Umeåregionen befunnits

få alltför litet befolkningsunderlag — och detta gäller oavsett vilket region­

alternativ som väljes — både med hänsyn till undervisningens och forsk­

ningens behov av patientunderlag och för att bära upp driftsekonomiskt

tillräckligt stora vårdenheter. Hela Ångermanland har därför ansetts böra

tillföras Umeåregionen, vars befolkningsunderlag härigenom skulle ökas

med cirka 110 000 invånare i dagens siffror jämfört med utredningens för­

slag. Till förmån för förslaget att hänföra hela Ångermanland till Umeå­

regionen har också ansetts tala det faktum, att restiderna såväl med järn­

väg som med landsvägstransport är kortare till Umeå än till Uppsala från

hela landskapet. Den motsvarande minskningen av Uppsalaregionen har be­

dömts icke ge anledning till några betänkligheter, enär regionen likväl

skulle komma att omfatta över 1 100 000 invånare (år 1970 över 1 200 000).

Icke i något fall har heller de för akademiska sjukhuset planerade klini­

kerna funnits bli överdimensionerade i förhållande till det teoretiska vård­

behovet för regionen.

Enligt vad som under hand framkommit under beredningen i departe­

mentet har från Örebro läns landstings sida tagits initiativ till att utöka

den av utredningen föreslagna örebroregionen med delar av Söderman­

lands, Skaraborgs och Kopparbergs län. Att på detta sätt till regionen hän­

föra icke mindre än sex olika landstingskommuner eller delar av lands­

tingskommuner har vid departementsundersökningen befunnits ur prak­

tiska och avtalsmässiga synpunkter olämpligt. Sakligt har det heller icke

synts motiverat, eftersom kommunikationerna i dessa delar av landet är så

goda, att endast obetydliga skillnader i restidsavstånd uppkommer till de

skilda regionorterna. Särskilt har observerats att Uppsalaregionen skulle

få väl litet befolkningsunderlag om — utom den föreslagna minskningen i

103

norr — även en del av Kopparbergs län (76 000 invanare) undandroges

regionen. Möjligen har det ansetts kunna övervägas att låta västra delen

av Södermanland (med f. n. cirka 127 000 invånare) tillhöra Örebroregio-

nen, eftersom en viss ökning av dennas befolkningsunderlag synts vara be­

rättigad. Det har emellertid samtidigt konstaterats att härigenom bety­

dande olägenheter kunde befaras för Stockholmsregionen, för vars stora

undervisningskliniker komme att uppstå ett allvarligt underskott på pa­

tientmaterial. En förutsättning för att en dylik minskning av Stockholms­

regionen överhuvud taget skulle kunna accepteras har därför ansetts vara,

att i Örebro och Linköping endast vissa specialiteter utbyggdes samt att

en del av klinikerna i dessa städer och även i Uppsala underdimensione-

rades.

Enligt uppgift från Örebro läns landsting avsåges en del av Västman­

lands län med 43 400 invånare skola tillhöra Örebroregionen, medan i re-

gionvårdsutredningens sjuregionsalternativ förutsattes, att en något större

del av Västmanlands län (70 400 invånare) skulle hänföras till nämnda re­

gion. Den av landstinget förutsatta avvikelsen har vid departementsunder-

sökningen ansetts icke ge anledning till erinran.

Vid de tidigare berörda överläggningarna med företrädare för vissa sjuk­

vårdshuvudmän, som föregått mitt ställningstagande i regionvårdsfrå-

gorna, lades resultatet av departementsundersökningen till grund för dis­

kussionen. För egen del förutsatte jag vid dessa överläggningar såsom ett

villkor för att de vid undersökningen uppdragna riktlinjerna för region-

indelningen skulle kunna accepteras av statsmakterna, att ett tillfreds­

ställande patientunderlag för karolinska sjukhusets stora, redan utbyggda

specialkliniker skulle säkerställas genom att motsvarande specialiteter i

angränsande regioner icke utbyggdes eller underdimensionerades i förhål­

lande till det framräknade vårdplatsbehovet inom vederbörande region.

Sedan en redovisning lämnats för vissa i departementet gjorda beräk­

ningar angående förslagets konsekvenser med avseende å vårdplatsbeho­

vet och utbyggnaden vid de skilda regionklinikerna samt rörande utbygg-

nadskostnaderna och personalbehovet vid förslagets realiserande — siff­

ror till vilka jag torde få återkomma i det följande — kunde vid överlägg­

ningarna i allt väsentligt enighet nås om att riktlinjerna i departements-

förslaget under det av mig uppställda villkoret vore ägnade att läggas till

grund för regionindelningen.

Sedan frågan härefter blivit föremål för fortsatta överväganden i inri­

kesdepartementet, anser jag mig kunna förorda, att de förut angivna rikt­

linjerna för regionindelningen följes. Jag föreslår sålunda, att riket in­

delas i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med re­

gionsjukhus i Stockholm, Uppsala, Linköping, Lund-Malmö, Göteborg,

Örebro och Umeå, varvid dock vissa regionspecialiteter tills vidare ej skall

utbyggas i Linköping och Örebro.

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

104

De olika regionerna skall enligt mitt förslag ha följande omfattning:

Stockholmsregionen. Stockholms stad, Stockholms län, Södermanlands

län utom den västra delen, omfattande Eskilstuna och Flen samt kommu­

nerna väster därom, ävensom Gotlands län.

Uppsalaregionen. Uppsala län, Västmanlands län utom Köpingsområdet,

Kopparbergs och Gävleborgs län, Västernorrlands län utom Ångerman­

land samt Jämtlands län.

Linköpingsregionen. Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län.

Lund-Malmöregionen. Kronobergs, Blekinge, Kristianstads och Malmöhus

län samt södra delen av Hallands län i enlighet med regionvårdsutredning-

ens förslag.

Göteborgsregionen. Norra delen av Hallands län i enlighet med region-

vårdsutredningens förslag samt Göteborgs och Bohus, Älvsborgs och Ska­

raborgs län.

örebroregionen. Västra delen av Södermanlands län, omfattande Eskils­

tuna och Flen samt kommunerna väster därom, Värmlands och Örebro län

samt Köpingsområdet av Västmanlands län.

Umeåregionen. Ångermanland samt Västerbottens och Norrbottens län.

Skulle i fall där ett sjukvårdsområde delas på två regioner mindre jämk­

ningar i den av mig förordade gränsdragningen bli aktuella, torde sådana

frågor böra prövas i det samordningsorgan jag i det följande förordar.

Med användande av de prognoser för befolkningsutvecklingen, som re-

gionvårdsutredningen framlagt, uppskattar jag folkmängden i regionerna

omkring år 1970 till följande ungefärliga invånarantal, nämligen i Stock­

holmsregionen 1 500 000, Uppsalaregionen 1 250 000, Linköpingsregionen

900 000, Lund-Malmöregionen 1 300 000, Göteborgsregionen 1 320 000, öre­

broregionen 750 000 och Umeåregionen 680 000. Dessa beräkningar synes

mig ge vid handen, att regionerna vid den tidpunkt, då utbyggnaden i

stort sett bör beräknas vara genomförd, kommer att ha godtagbart befolk­

ningsunderlag, för att regionsjukhusen på ett tillfredsställande sätt och

under rationella driftförhållanden skall kunna fylla sina uppgifter i sjuk­

vårdens, undervisningens och forskningens tjänst. Befolkningsunderlaget

för regionklinikerna i Umeå kommer dock alltjämt att vara lågt, något

som enligt min mening inskärper vikten av att Umeåregionen icke minskas.

I detta sammanhang vill jag slutligen framhålla, att jag beträffande

regionsjukhuset i Umeå med tillfredsställelse skulle se att ett nordiskt sam­

arbete kunde komma till stånd. Om möjligheter öppnades för patienter

från Nordnorge och norra Finland att mottagas för vård på regionklini­

kerna i Umeå, skulle det säkerligen i många fall underlättas för patienter

från dessa områden att erhålla specialistvård på ett lättillgängligt sätt,

samtidigt som patientunderlaget för regionsjukhuset i Umeå skulle förbätt­

ras. Förutsättningarna för en dylik anordning torde därför böra undersökas

ytterligare.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

105

V. Regionsjukhusen. Resurser för sjukvård och utbildning

Regionvårdsutredningen

Som i det föregående angivits, har regionvårdsutredningen förordat rikets

indelning i sex regioner för den specialiserade kroppssjukvarden, varvid

följande sjukhus avses som regionsjukhus, nämligen

1) Stockholmsregionen, en dubbelregion med karolinska sjukhuset och

serafimerlasarettet, vissa Stockholms stad tillhöriga sjukhus samt Kron­

prinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn,

2) Uppsalaregionen med akademiska sjukhuset,

3) Linköpingsregionen med centrallasarettet därstädes,

4) Lund-Malmöregionen med Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus,

5) Göteborgsregionen med Sahlgrenska sjukhuset jämte vissa Göteborgs

stad tillhöriga sjukhus och

6) Umeåregionen med centrallasarettet därstädes.

De av utredningen förordade regionspecialiteterna bör enligt utredningens

förslag lämpligen fördelas på regionsjukhusen på följande sätt.

Specialitet

Antal av utredningen föreslagna vårdplatser vid regionsjukhusen. Ökningen av

antalet vårdplatser i jämförelse med antalet den 31 december 1956 angives inom

parentes

Stockholm

Uppsala

Linköping

Lund-Malmö

Göteborg

Umeå

Neurokirurgi..

Neurologi ....

Thoraxkirurgi

Kardiologi....

Plastikkirurgi.

Bamkirurgi...

116 (0)

187

(10)

116

(42)1

70

(70)

110

(43)

255 (120)2

100 å120

(50 å 70)

150

(0)

337

(0)

40 å 45

(40 å 45)

60 (60)

60

(13)

30

(30)

60

(27)

50

(50)

50 å 60

(50 å 60)

100 (100)

50

(30)

30

(30)

60 (60)

50

(50)

30

(30)

50

(50)

50

(50)

25 å 30

(25 å 30)

70

(70)

50

(25)

64

(10)

68

(44)

80 (0)

30

(30)

60

(34)

100 (100)2

50 å 60

(50 å 60)

100 (20)

116 (0)

69

(41)

69

(42)

72

(42)

30

(30)

60 (40 ä 45)

118 (0)

50 å 60

(50 å 60)

125

(33)2

131

(32

30

(30)

30 å 60

(0 å 30)

30

(30)

20 (20)

30

(30)

40

(40)

25 å 30

(25 å 30)

45

(45)

30

(30)

Radioterapi . .

Dermatologi. .

Summa

1441 ål 461

(335 å 355)

500 å 515

(400 å 415)

415 å 420

(390 å 395)

668 å 678

(288 å 298)

724 å 734

(310å 325)

280å315

(250 å 285)

1 Genomfört under år 1957.

2 Delvis genomfört under år 1957.

Stockholmsregionen. Ett för Stockholmsregionen med dess dubbla upp­

sättning regionsjukhus speciellt spörsmål utgör enligt utredningens mening

frågan om det lämpliga upptagningsområdet för de statliga sjukhusen å

ena sidan och Stockholms stads sjukhus å andra sidan. Utredningen anser

sig icke böra avgiva några förslag i detta hänseende utan förutsätter, att

de berörda huvudmännen, som av hävd samarbetat på detta område, själva

106

även i fortsättningen finner den bästa ordningen för samarbete härvidlag.

Utredningen konstaterar blott, att de på Stockholms stads sjukhus drivna

regionspecialiteterna är avsedda i första hand för staden och — enligt ett

år 1957 mellan Stockholms stad och Stockholms läns landsting träffat sam-

arbetsavtal — i princip också skall kunna utnyttjas av länet. Tillgången

på vårdplatser vid dessa sjukhus torde emellertid icke komma att medgiva,

att avtalsbundna platser skapas för övriga i regionen ingående sjukvårds­

områden. Det synes utredningen därför naturligt, att dessa — d. v. s. Söder­

manlands, Gotlands och Örebro läns men även Stockholms läns landstings­

kommuner — får sitt behov av vårdplatser täckt på de i statlig regi drivna

klinikerna. Utredningen anser det för övrigt sannolikt, att — såsom redan

nu är fallet också Stockholms stad i viss omfattning måste repliera på

de statliga sjukvårdsinrättningarna med anledning av den starka utbygg­

nad av t. ex. thoraxkirurgi, neurokirurgi och radioterapi, som där redan

skett.

Beträffande neurokirurgin anför utredningen, att det förordade antalet

vårdplatser härför, som överensstämmer med befintligt antal, med hänsyn

till Stockholmsregionens av utredningen föreslagna storlek innebär en viss

överdimensionering. Det teoretiska behovet utgör nämligen endast 70 vård­

platser. En konsekvens härav måste enligt utredningen bli att regionsjuk­

husen i Uppsala och Linköping föreslås få ett mindre antal neurokirur-

giska platser, än som med tanke på sjukhusens patientunderlag kunde vara

i och för sig befogat. Utredningen finner det nämligen uppenbart, att frå­

gan om en viss regions sjukvårdsresurser och möjliga behov av utbyggnad

måste bedömas med hänsyn till vårdresurserna och utbyggnadsbehoven

för riket i dess helhet.

En specialkardiologisk klinik bör enligt utredningens förslag i första

hand organiseras i anslutning till den thoraxkirurgiska kliniken vid karo­

linska sjukhuset. Vidare anser utredningen det önskvärt, om den till flera

av Stockholms stads sjukhus utspridda avancerade kardiologiska diagno­

stiken centraliserades till ett eller högst två sjukhus.

För barnkirurgi förordas en ny klinik med cirka 100 platser utöver nu

befintliga vårdplatser.

Vad urologin angår föreslår utredningen att, då det här är fråga om en

dubbelregion, ytterligare en urologisk klinik om 50—60 platser vid sidan

av den befintliga på karolinska sjukhuset inrättas, lämpligen vid något

stadens sjukhus.

I fråga om platser på centralanstalt för radioterapi anser utredningen,

att en av huvudmännen beslutad utbyggnad till totalt 199 vårdplatser icke

behöver komma till stånd, då nuvarande vårdplatsantal kan betecknas

som fullt tillräckligt för den föreslagna regionen. Det måste enligt utred­

ningens mening anses mera angeläget att inrätta dylika vårdplatser för de

nya regioner, som utbrytes ur jubileumsklinikens nuvarande upptagnings­

område.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Beträffande övriga specialiteter ansluter sig utredningens förslag till

huvudmännens utbyggnadsplaner.

Uppsalaregionen. Enligt utbyggnadsplanen för akademiska sjukhuset har

man räknat med en neurokirurgisk klinik om cirka 30 platser, medan

utredningens beräkningar visar på ett vårdplatsbehov för Uppsalaregionen

om 54 platser. Då emellertid — som förut nämnts — neurokirurgin måste

bedömas som överdimensionerad i Stockholm och då den lämpliga stor­

leken på en neurokirurgisk klinik torde vara 40—45 vårdplatser, föreslår

utredningen inrättandet av en neurokirurgisk klinik på akademiska sjuk­

huset med sistnämnda vårdplatsantal. Enligt utredningens mening torde

detta antal vara tillräckligt stort för att tillgodose undervisningens behov.

Beträffande thoraxkirurgin beräknar utredningen det teoretiskt riktiga

vårdplatsantalet för Uppsalaregionen till 73 platser, men utredningen fin­

ner — med hänsyn till närheten till Stockholmsregionens stora thorax­

kirurgiska klinik och det osäkra framtida platsbehovet — en begränsning

till 60 platser innebära en lämplig avvägning.

I fråga om plastikkirurgin finner utredningen, att Uppsalaregionens be­

hov torde vara cirka 75 vårdplatser. Med hänsyn till att en plastikkirurgisk

klinik i allmänhet inte bör ha mer än 60 platser och då de närliggande

regionsjukhusen i Stockholm torde ha en kapacitet, som i någon mån över­

stiger behovet av plastikkirurgisk vård för Stockholmsregionen, föreslår

utredningen, att en plastikkirurgisk klinik om 60 vårdplatser inrättas på

akademiska sjukhuset.

För barnkirurgi beräknar utredningen att 69 vårdplatser skulle behövas

för Uppsalaregionens del. Utredningen är emellertid icke beredd att på en

gång föreslå en klinik av denna storlek, då barnkirurgin ännu så länge —

med undantag för Stockholm — knappast framträder som ett åtminstone

volymmässigt sett mera påtagligt behov.

Den radioterapeutiska centralanstalten föreslås enligt planen för akade­

miska sjukhuset få 60 vårdplatser. Utredningen, som finner, att det teore­

tiska behovet för regionen skulle uppgå till 106 vårdplatser, anser sig böra

förorda 100 vårdplatser, ett antal som mot bakgrunden av både sjukvårds­

behovet och undervisningens krav ter sig väl motiverat.

Linköpingsregionen. Av de som regionspecialiteter betecknade vårdgre­

narna är endast dermatologin företrädd på Linköpings lasarett. Eu kraftig

utbyggnad av lasarettet, som skulle omfatta 415—420 vårdplatser inom an­

givna specialiteter, blir därför erforderlig, för att det i enlighet med utred­

ningens förslag skall kunna fungera som regionsjukhus. Trots de stora

ekonomiska åtaganden, som en utbyggnad av ifrågasatt art här skulle med­

föra för berörda parter, har enligt utredningen företrädarna för de berörda

huvudmännen förklarat sig positivt inställda till utbyggnaden.

De föreslagna klinikernas storlek motsvarar i fråga om vissa region­

specialiteter icke fullt det antal platser, som skulle med utredningens be­

räkningar vara det teoretiskt riktiga för Linköpingsregionens del. Ekono­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

107

108

miska, personella och andra hänsyn bör enligt utredningens mening mana

till återhållsamhet. Beträffande neurokirurgin, vars teoretiska vårdplats-

behov är 36 platser, har hänsyn även tagits till överdimensioneringen av

denna specialitet inom Stockholmsregionen.

Lund-Malmöregionen. Utredningen finner thoraxkirurgin vara väl före­

trädd för Lund-Malmöregionens del med två kliniker om tillhopa 80 vård­

platser eller 10 platser mera än det av utredningen framräknade behovet.

Det tillrådes därför, att förefintliga planer på att utbygga kliniken vid

Lunds lasarett med ytterligare 10 platser tills vidare uppskjutes.

Plastikkirurgins behov är enligt utredningens mening icke tillgodosett

med nuvarande 26 vårdplatser vid Malmö allmänna sjukhus. Med anled­

ning härav förordas, att Malmökliniken utbygges till att omfatta 60 platser.

Behovet av barnkirurgi beräknar utredningen för regionens del till 104

platser. Med hänsyn till Malmös storlek och det för tätorterna markerade

behovet av saväl öppen som sluten barnkirurgisk vård föreslår utredningen,

att Malmö tillgodoses med 50 vårdplatser och att till Lund förlägges en

ungefär lika stor klinik.

Regionen disponerar f. n. 80 vårdplatser vid centralanstalten för radio­

terapi i Lund samt dessutom 23 platser vid Malmö allmänna sjukhus. Det

teoretiska talet för centralanstalten i regionen är 102 vårdplatser. Utred­

ningen tillstyrker cirka 100 platser vid jubileumskliniken i Lund.

De dermatologiska vårdresurserna i regionen — två kliniker med till­

hopa 116 platser — motsvarar ungefär det vårdplatsantal, som enligt ut­

redningens beräkningar bör finnas på regionplanet. Utredningen är därför

tveksam beträffande en av huvudmannen föreslagen utökning av derma­

tologiska kliniken i Lund.

I övrigt motsvarar utredningens förslag i huvudsak huvudmännens ut-

byggnadsplaner.

Göteborgsregionen. Föreliggande planer för utbyggnad av regionspeciali­

teterna i Göteborgsregionen överensstämmer genomgående tämligen väl

med de av utredningen framräknade behovssiffrorna. Utredningen ansluter

sig därför beträffande flertalet specialiteter till utbyggnadsbesluten. Endast

för kardiologi och urologi tillkommer enligt utredningens förslag nya kli­

niker, som ej omfattas av huvudmannens planer. Beträffande radioterapi

föreslås en utökning av nuvarande 118 platser till 125, vilket motsvarar det

teoretiska behovet.

Umeåregionen. Vid utredningens överväganden angående kliniker för

regionspecialiteter i Umeå har den haft att taga ställning till ett för Umeå­

regionen speciellt problem, nämligen det relativt sett ringa befolknings­

underlaget, drygt en halv miljon invånare. Utredningen har ställts inför

uppgiften att å ena sidan komma fram till en sådan storlek för de olika

klinikerna, att de där verksamma läkarnas och annan personals kapacitet

bhr fullt utnyttjad samt att undervisningens intressen blir tillräckligt be­

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

109

aktade, men å andra sidan finna en storlek, som innebär en riktig dimen­

sionering i förhållande till patientunderlaget. Det utbyggnadsförslag, som

utredningen mot denna bakgrund framlägger, innebär en utökning av vård­

platsantalet med 250—285.

I ett par fall har utredningen funnit sig böra förorda större kliniker än

vad framräknade behovssiffror skulle motivera. Sålunda föreslår utred­

ningen, att 40 barnkirurgiska vårdplatser inrättas vid lasarettet i Umeå

med hänsyn till lämplig storlek av vårdenheterna, medan endast 33 vård­

platser skulle behövas för regionens del. För neurokirurgin föreslår utred­

ningen vidare i enlighet med generalplanen för Umeå lasarett en klinik om

30 vårdplatser, medan det framräknade behovet för regionens del är 23.

Sammanfattningsvis framhåller utredningen, att dess förslag till utbygg­

nad av regionsjukhusen i vad avser de av utredningen förordade nio spe­

cialiteterna innebär en ökning med nära 1 900 vårdplatser utöver de befint­

liga. Av de nya platserna är enligt utredningen omkring 870 förutsedda i de

olika planer, som huvudmännen är i färd med att realisera. Flertalet av

de omkring 1 000 nya vårdplatser, som ej omfattas av huvudmännens plane­

ring, fördelar sig på specialkardiologi, urologi och barnkirurgi. Då till­

komsten av kirurgiska regiondiscipliner i icke oväsentlig grad förutsättes

komma att avlasta de allmänkirurgiska avdelningarna, skulle emellertid

samtliga föreslagna vårdplatser ej behöva tillkomma genom nybyggnad.

Utredningen framhåller, att dess förslag i fråga om neurologi och derma­

tologi innebär, att grovt taget ungefär hälften av det framräknade plats­

behovet täckes vid kliniker tillhörande regionsjukhusen, under det att

återstoden, i den mån så visar sig behövligt, får tillgodoses vid de större

centrallasaretten.

Även den föreslagna ökningen av klinikernas serviceorgan torde enligt

utredningen, där den ej redan är ett faktum, delvis vara förutsedd av huvud­

männen, t. ex. i fråga om klinisk fysiologi och bakteriologi-virologi. Exem­

pelvis kravet på ökade resurser för cytologisk diagnostik liksom utbygg­

naden av isotopverksamheten anser utredningen däremot ha mer karaktäi

av nyhet.

Läkartjänster och specialistutbildning. För de nio regionspecialiteterna

föreslår utredningen 373 läkartjänster. Antalet läkartjänstei inom ifiågava-

rande specialiteter var den 31 december 1956 191, varför utredningens för­

slag innebär en ökning med 182 tjänster. Sistnämnda tal motsvarar ungefäi

ett års nettoökning av den svenska läkarkåren under de närmaste fem

åren. Härtill kommer ett flertal läkare för de skilda serviceorganen, konsult-

eller överläkarbefattningar i intern medicin för de större radioterapeutiska

centralanstalterna, läkare vid mentalsjukhusen för barn och vid astma-

sanatorierna, förstärkning av infektions- eller invärtesklinikernas läkar­

stab med hänsyn til! behandlingen med konstgjord njure, konsultläkare

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

110

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

för vissa specialuppgifter etc. Åtskilliga — vid vissa regionsjukhus de flesta

— av dessa läkartjänster finns redan inrättade. Summariska beräkningar

anger, att ytterligare 30 å 40 läkare skulle vara erforderliga härför utöver

de nyssnämnda 182 för klinikerna tillkommande.

Vid beräknandet av erforderligt antal läkare för de olika specialiteterna

har utredningen i stort sett endast tagit hänsyn till den slutna vårdens

behov, d. v. s. vården av de inneliggande patienterna och därtill anknuten

verksamhet som jourtjänst och efterkontroll av tidigare vårdade. Sålunda

har den polikliniska verksamhetens behov av läkare i allmänhet ej be­

aktats, ehuru viss öppen vård inom regionspecialiteterna givetvis förut­

setts. Undervisningens och forskningens anspråk på läkarkrafter är icke

heller beaktade.

Tjänsterna är i förslaget uppdelade på överläkartjänster och biträdande

överläkartjänster, som därvid fattas i den mening, som fastställts i den

nya sjukhuslagen. Dessa tjänster räknas icke som utbildningstjänster utan

som sluttjänster. Utbildningstjänster är däremot alla underläkartjänster.

Dessa förutsättes komma att tillsättas antingen på högst 3 eller högst 1 år.

Härvid beräknas treårstjänsterna komma att bli de egentliga specialist­

utbildningsplatserna, under det att ettårstjänsterna i huvudsak skall ge s. k.

randutbildning, d. v. s. en kortare tids utbildning för läkare verksamma

inom annan närstående specialitet.

Av de av utredningen föreslagna 373 läkartjänsterna utgöres 134 av över­

läkar- och biträdande överläkartjänster, 129 av underläkartjänster med

treårsförordnande samt 110 av underläkartjänster med ettårsförordnande.

Beträffande den närmare fördelningen av läkartjänsterna å respektive

regionspecialiteter torde få hänvisas till de å s. 190—194 i betänkandet in­

tagna tabellerna.

Viss efterutbildning för läkare vid regionsjukhuset i Linköping. Det synes

utredningen i hög grad motiverat, att regionsjukhuset i Linköping, som i

motsats till övriga regionsjukhus ej deltar i den akademiska läkarutbild­

ningen, på något sätt utnyttjas för undervisningsändamål, bl. a. för att

avlasta de medicinska lärosätena.

Sådan utbildning, som i form av assistenttjänstgöring i medicin och

kirurgi för medicine kandidater enligt den nya studieplanen skall ske vid

flertalet större lasarett, och specialistutbildning, som i form av underläkar-

tjänstgöring bedrives vid alla sjukhus med specialavdelningar, skall givet­

vis också bedrivas vid centrallasarettet i Linköping. Därutöver föreslår ut­

redningen emellertid, att sjukhuset anförtros uppgiften att tjänstgöra som

efterutbildningssjukhus för en tilltänkt vidgad kursverksamhet av det slag,

som sedan 1956 bedrivits under medicinalstyrelsens ledning vid central­

lasarettet i Linköping, främst för tjänsteläkare och i andra hand för läkare

med allmän praktik. Enligt vad utredningen inhämtat hyser vederbörande

huvudman — Östergötlands läns landsting — stort intresse för ett sådant

in

projekt och synes vara berett att, därest staten delar kostnaderna för under­

visningslokaler, i övrigt påtaga sig uppkommande merkostnader.

Utredningen förordar, att det anförtros åt medicinalstyrelsen att med

Östergötlands läns landsting förhandla om mera permanenta anordningar

för efterutbildning av läkare vid centrallasarettet i Linköping.

Kungl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

Utredningen rörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet

Som tidigare nämnts räknar utredningen rörande pensionsstyrelsens

sjukvårdande verksamhet med ett behov av cirka 600 vårdplatser vid reu-

matologiska regionkliniker. Med utgångspunkt från den av regionvårds-

utredningen såsom alternativ II betecknade regionindelningen beräknar ut­

redningen, att följande antal regionplatser skulle erfordras inom respektive

regioner, nämligen Stockholmsregionen 130, Uppsalaregionen 90, Linkö-

pingsregionen 80, Lund-Malmöregionen 110, Göteborgsregionen 110 och

Umeåregionen 80 vårdplatser. Detta vårdplatsbehov avser endast den hög-

kvalificerade reumatikervården samt den vård som kommer till stånd med

hänsyn till forskningens och undervisningens behov.

Utredningen anför vidare bl. a.

För Stockholmsregionens del skulle alltså erfordras tillhopa 130 vård­

platser, inklusive de 73, som redan finns på karolinska sjukhusets reuma-

tologiska klinik. Behovet av ytterligare vårdplatser utöver de sistnämnda

torde kunna tillgodoses genom befintligt eller planerat sjukhus i Stock­

holmsområdet, eventuellt genom Nynäshamnssjukhuset.

Inom Uppsalaregionen, för vilken skulle erfordras omkring 90 vårdplat­

ser finnes f. n. inga alls. För akademiska sjukhuset har visserligen pla­

nerats en särskild reumatologisk klinik, som ursprungligen avsågs omfatta

60 vårdplatser, men vars platsantal enligt det senaste förslaget minskats

till 30. När dessa vårdplatser kan tagas i bruk ligger ännu i vida fältet,

men troligen kan detta beräknas ske först efter mitten av 1960-talet. Under

alla förhållanden måste man för denna region räkna med en icke obetydlig

ökning av vårdplatsernas antal utöver de f. n. planerade. Intill dess bör

jämväl patienter från denna region kunna hänvisas till sjukhuset i Nynäs­

hamn.

För Linköpingsregionen skulle erfordras cirka 80 vårdplatser. Dar

finnes f n. 26 vårdplatser å lasarettet i Norrköping — avsedda för kvinn­

liga patienter — och omkring 80 vårdplatser å pensionsstyrelsens sjukhus

i Tranås. Behovet av vårdplatser för denna region torde alltså kunna

anses täckt till dess en regionklinik tillskapats.

I fråga om Lund-Malmöregionen har platsbehovet beräknats till omkring

110. I denna region finnes tillhopa 158 vårdplatser, däri inräknade 24 vård­

platser å den ortopediska kliniken vid Lunds lasarett. För denna region

skulle alltså förefinnas ett överskott av 48 vårdplatser. De 24 vårdplatserna

å den ortopediska kliniken kommer emellertid eventuellt att disponeras av

landstinget för ortopedisk vård, och därest så skulle bli fallet, uppgår över­

skottet till 24.

Göteborgsregionen, för vilken räknats med omkring 110 platser, dispone­

112

rar nu sammanlagt 110 å 120 vårdplatser, därav omkring 60 i Vänersborg

och 56 i Lidköping, de sistnämnda avsedda för kvinnliga patienter. Därtill

kommer 120 platser å den reumatologiska kliniken vid Sahlgrenska sjuk­

huset, vilka, om Kungl. Maj :t ej annat beslutar, kan tagas i bruk fr. o. in.

den 1 januari 1961.

Vad slutligen Umeåregionen beträffar erfordras för denna ungefär 80

vårdplatser. I denna region finnes nu 48 vårdplatser vid garnisonssjuk­

huset i Boden och 60 platser vid lasarettet i Umeå.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Remissyttrandena

Yttranden över regionvårdsutredningen

Vad utredningen anfört beträffande dimensioneringen av de olika region­

sjukhusen och rörande vårdplats- och personalbehovet inom de skilda re­

gionspecialiteterna har i det stora flertalet remissyttranden godtagits eller

lämnats utan erinran. I några yttranden har dock framförts vissa mera

principiella synpunkter på förslagen i dessa avseenden.

Så erinrar direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén

för akademiska sjukhusets i Uppsala utbyggande om att utredningen före­

slår en utbyggnad utöver den som föreslagits i sjukhusets generalplan med

sammanlagt cirka 190 vårdplatser och anför härom.

Inom kommittén för sjukhusets utbyggande gjorda undersökningar har

visat, att denna utökning rymmes inom ramen för generalplanen. Utred­

ningen har icke ansett sig kunna för akademiska sjukhuset förorda det antal

vårdplatser, som regionen behöver för vissa specialiteter, utan i stället förut­

satt, att en del av patienterna skall överföras till befintliga överdimensione­

rade sjukhus i Stockholmsregionen. Det är förståeligt, att en planering som

denna bör taga sikte på riket som helhet, men det är också förståeligt, att

överläkarna, som skall bestrida och organisera sjukvården inom sin spe­

cialitet i regionen, med blandade känslor ser, att de icke får de härför behöv­

liga resurserna, och måste rekommendera remiss till sjukvårdsanstalt utan­

för regionen. En underdimensionering av en specialitet i Uppsala kan komma

att innebara antingen förlängd väntetid eller remiss till Stockholmssjukhus.

En overdimensionering inom Stockholmsregionen är orsaken till utred­

ningens förslag på denna punkt. Emellertid gäller detta icke den slutna

vården som helhet utan endast vissa specialiteter. Det är med hänsyn till

verksamheten vid akademiska sjukhuset och inom Uppsalaregionen'ange-

aget, att man noga prövar, huruvida icke de ovannämnda »överskottsplat-

serna» lämpligen kan användas för andra aktuella behov inom Stockholms-

regmnen överdunensioneringen av Stockholmssjukhusen blir för övrigt icke

aktuell forran ytterligare regionsjukhus kommer till stånd i mellersta

Sverige.

Medicinska fakulteten i Lund finner f. n. ej anledning att detaljdisku-

tera vilka av de olika specialiteterna som lämpligen bör vara företrädda på

både Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus och vilka som icke kan

bil foretradda på mer än ett av dessa sjukhus, då avgörande härom, som

ju inte kan influera på regionsjukvårdsplanen i stort, ändå måste bli före­

113

mål för ingående diskussioner mellan huvudmännen och fakulteten. Beträf­

fande de av dessa specialiteter, där utredningen givit relativt exakta förslag,

betonar fakulteten, att den icke betraktar dessa som definitiva vare sig

beträffande avdelningarnas storlek eller deras placering på de två sjuk­

husen respektive fördelning mellan dessa.

Stockholms stads sjukhusdirektion har i huvudsak intet att erinra mot

utredningens förslag beträffande dimensioneringen av regionspecialiteterna

inom Stockholmsregionen. Sjukhusdirektionen finner dock i likhet med

Stockholms stads kammarkontor, att den hittillsvarande planeringen varit

bristfällig. Detta har bl. a. resulterat i att vissa specialiteter överdimen­

sionerats beträffande Stockholmsområdet.

Stockholms sjukhusläkarförening framhåller bl. a. angelägenheten av

att bestämda upptagningsområden anvisas för de av staten resp. staden

drivna sjukhusen inom Stockholmsområdet med skyldighet för sjukhusen

att utan urval omhändertaga vårdsökande från dem tillhörande områden.

Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott påpekar, att utredningen

i fråga om Umeåregionen ställts inför den hart när olösliga uppgiften att

å ena sidan komma fram till en sådan storlek för de olika klinikerna, att

de där verksamma läkarnas och annan personals kapacitet blir fullt ut­

nyttjad samt att undervisningens intressen blir tillräckligt beaktade, men

å andra sidan finna en storlek, som innebär en riktig dimensionering i för­

hållande till patientunderlaget. Utskottet uttalar i fortsättningen bl. a.

Klinikerna blir som regel avsevärt mindre än vad som för undervisning,

forskning och specialistsjukvård anses önskvärt eller erforderligt samt blir

därjämte mindre rationella ur effektivitets- och driftkostnadssynpunkt. I

något fall måste de göras större än vad som motsvarar regionens behov

och kan därmed komma att stå delvis outnyttjade. Resultatet kan också bli

en onormal centralisering till regionsjukhuset av specialiteter, som eljest

naturligen kunde och borde tillgodoses inom Norrbottens län. Det finns

t. o. m. viss risk för att de mest profana specialiteterna inom Norrbottens

län kommer att undanryckas sitt eljest naturliga patientmaterial till för­

mån för regionsjukhuset i Umeå. En sådan utveckling kan knappast bli

lycklig för sjukvården i övre Norrland och för dess skattebetalare.

Värmlands läns landstings förvaltningsutskott yttrar helt allmänt, att

betydande återhållsamhet bör iakttagas vid bedömandet av storleken av de

särskilda specialavdelningar, som utredningen föreslår till inrättande vid

regionsjukhusen. Mot bakgrunden av att planeringen göres på lång sikt

och med hänsyn till att vad som nu betraktas som en regionspecialitet inom

något årtionde kanske kan vara en länsspecialitet, synes det utskottet ange­

läget, att platsantalet vid regionsjukhusens kliniker inte göres för stort.

Särskilt gäller detta inom specialiteterna thoraxkirurgi och plastikkirurgi.

Stockholms läns landstings förvaltningsutskott

understryker, att utred­

ningens plan beträffande antalet vårdplatser inom olika specialiteter och

dessas tillgodoseende vid olika regionsjukhus måste betraktas som en prin-

⁸ — Bihang till riksdagens protokoll 1960. 1 samt. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

115

av platsantalet för regionen, kommer att anordna ytterligare en neurokirur-

gisk klinik i samband med en ny neurologisk klinik.

Vad angår neurologin finner Göteborgs stads sjukhusdirektion, att

en klinik om 69 platser vid Sahlgrenska sjukhuset är tillräcklig för de pa­

tienter som nu omhändertages, men påpekar, att detta platsantal blir otill­

räckligt, när rehabiliteringsverksamheten blivit utbyggd.

Beträffande thoraxkirurgin ställer sig medicinska fakulteten i

Uppsala tveksam till en nedskärning av platsantalet vid den thoraxkirur­

giska kliniken därstädes från beräknade 73 platser till föreslagna 60 med

motsvarande motivering som anförts beträffande neurokirurgin.

Direktionen för Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund erinrar om

utredningens betänkligheter mot en utökning av vårdplatsantalet vid den

thoraxkirurgiska avdelningen vid Lunds lasarett och menar, att en pla­

nerad utbyggnad till 54 vårdplatser synes vara välbetänkt, inte minst med

hänsyn till nuvarande långa väntelistor samt med tanke på väntad utök­

ning av den hjärtkirurgiska verksamheten.

Stockholms stads sjukhusdirektion upplyser, att staden vid planeringen

på längre sikt är inriktad på att tillskapa ytterligare en lungklinik — av

liknande typ som vid karolinska sjukhuset — inom stockholmsområdet i

samband med eventuellt nedläggande av tuberkulosvården vid Söderby sjuk­

hus, varvid en thoraxkirurgisk klinik bör anslutas till denna. Även i fråga

om thoraxkirurgin synes planeringen av sjukvården inom regionen i viss

mån ha snedvridits genom att kliniken vid karolinska sjukhuset av hänsyn

till undervisning och forskning gjorts oproportionerligt stor. Enligt direk­

tionens mening kan emellertid detta i längden ej få utgöra hinder för till­

komsten av för sjukvårdens lämpligaste organisation erforderliga kliniker.

Sveriges lunglåkarförbund finner Stockholms stads planer riktiga.

Vidkommande kardiologin understryker direktionen för karolinska

sjukhuset, att man enligt vunna erfarenheter numera har anledning räkna

med en fortsatt minskning av vårdplatsbehovet för lungtuberkulos. Direk­

tionen fortsätter.

De avdelningar inom medicinska thoraxkliniken, som till följd härav

framdeles möjligen kan komma att frigöras, kan — såsom kommittén för

karolinska sjukhusets fortsatta utbyggande anfört i sin den 24 januari 1951

dagtecknade generalplaneutredning för sjukhuset — så långt den prope-

deutiska undervisningens behov medger, tas i anspråk för att tillgodose

vissa andra specialiteter. Därvid räknade kommittén i första hand med

behovet av kardiologiska vårdplatser, vilket synts motiverat med hänsyn

till de speciallaboratorier för hjärtundersökningar som ingår i thoraxkli­

nikerna.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn Cra-

foord anser en självständig kardiologisk avdelning med ett minimiantal av

30 sängar vara nödvändig vid karolinska sjukhuset.

Kangl. Maj:ts proposition nr 159 år 1950

116

Ifråga om plastikkirurgin framhåller direktionen för Malmöhus

läns sjukvårdsinrättningar i Lund, att en plastikkirurgisk avdelning bör

anordnas vid sjukvårdsinrättningarna med hänsyn till dels det alltmer

ökade behovet av omedelbart och fortlöpande tillgänglig plastikkirurgisk

expertis vid behandling av vissa trafikolycksfall, deformerande cancerfall,

brännskador m. in. och dels nödvändigheten av vidare utbildning inom

förevarande specialitet. En sådan avdelning ingår även i gällande planer

för utbyggnad av sjukvårdsinrättningarna.

Ledamoten av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, docenten Skoog kan

icke biträda utredningens förslag att godtaga planerna på en utökning av

Stockholmsregionens vårdplatsantal i plastikkirurgi utöver det teoretiska

behovet, samtidigt som utredningen föreslagit en underdimensionering av

Uppsalakliniken. I anslutning härtill anför medicinalstyrelsen, att en om­

prövning bör äga rum beträffande relationen mellan vårdplatser och läkare

vid de olika regionernas plastikkirurgiska kliniker.

Vad angår barnkirurgin anför Stockholms läns landstings för­

valtningsutskott, att man i samplaneringen med Stockholms stad utgår

ifrån att Kronprinsessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn ej kan utan

mycket omfattande ombyggnader drivas under någon längre tid och att

sjukhuset ändock ej skulle bli lämpligt som undervisningsklinik. Förvalt­

ningsutskottet fortsätter.

Enligt avtal mellan staten och staden skall såsom ersättning för under-

visningskliniken vid vårdanstalten en pediatrisk klinik uppföras vid Sab-

batsbergs sjukhus. För de södra delarna av det gemensamma planerings-

området beräknar man, om så är byggnadstekniskt möjligt, att ansluta

bl. a. en barnkirurgisk klinik till det i Södersjukhuset ingående Sachsska

barnsjukhuset. Fullföljes dessa planer skulle för regionen erhållas ett plats­

antal av cirka 210 i stället för av utredningen angivna 157. Det må även

framhållas, att utredningens tal för vårdplatsbehovet för barnkirurgi hän­

för sig till 1950 års befolkningstal.

Beträffande ur olo g in påpekar Stockholms stads sjukhusdirektion,

att specialiserad urologisk verksamhet bedrives i Stockholm — förutom vid

karolinska sjukhusets urologiska klinik — även inom kirurgiska kliniken

vid S:t Eriks sjukhus. Det synes direktionen tveksamt, om denna verksam­

het bör utbrytas och bilda en särskild klinik, särskilt med hänsyn till den

otillräckliga lokal tillgången inom sjukhuset. På längre sikt kan det kanske

visa sig lämpligt att i stället tillskapa en urologisk specialklinik vid något

nytt sjukhus.

Göteborgs stads sjukhusdirektion framhåller, att med ett vårdplatsbehov

för radioterapi om 10 platser per 100 000 invånare skulle det för

Göteborgsregionen behövas 150 å 160 platser i stället för befintliga 118.

Redan nu måste patienter avvisas. Ett tillskott av cirka 40 platser skulle

därför behövas. Ur dessa synpunkter är det önskvärt, att örebroregionen

tillkommer så snart som möjligt, varvid Värmlands län kan repliera på

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 är 1960

117

en centralanstalt för radioterapi vid regionsjukhuset i Örebro och jubileums-

kliniken i Göteborg erhålla en avlastning med 25 å 30 platser.

I fråga om dermatologin ifrågasätter medicinalstyrelsen — med

anledning av ett uttalande av ledamoten av dess vetenskapliga råd, profes­

sorn Hellerström, av innebörd, att det vore ur forskningens och undervis­

ningens synpunkter nödvändigt med en utbyggnad av dermatologiska kli­

niken i Lund till minimum 75 vårdplatser i stället för att, som utredningen

föreslagit, bibehålla nuvarande 42 platser -— om man icke i första hand

bör nöja sig med det av utredningen föreslagna vårdplatsantalet, och taga

den dermatologiska avdelningen i Malmö i anspråk för forskning och under­

visning. I allmänhet bör man enligt styrelsens mening vid bedömningen

av de föreslagna platsantalen ha i åtanke, att en framtida örebroregion

innebär en ytterligare platsökning.

Medicinska fakulteten i Uppsala erinrar om att enligt 1950 års general-

planeförslag för akademiska sjukhusets utbyggande vårdplatsantalet för

dermatologi beräknades till 70, vilket antal senare efter Kungl. Maj:ts

uttalande i propositionen nr 123/1951 reducerades till 60. En ytterligare

nedskärning till 50 vårdplatser synes fakulteten betänklig med hänsyn till

såväl undervisningens som forskningens behov.

Medicinska fakulteten i Lund framhåller, att undervisningen och forsk­

ningen i ämnet dermatologi och venereologi även i fortsättningen kommer

att förläggas till Lund, varför Lundakliniken ovillkorligen måste utbyggas

i enlighet med huvudmannens förslag, d. v. s. från nuvarande 42 platser

till 75.

Riksföreningen mot reumatism, vilken anser, att reumatologi bör inord­

nas bland regionspecialiteterna, anför i fråga om platsbehovet för

den specialiserade reumatikervården.

F. n. finns reumatologiska specialkliniker vid undervisningssjukhusen i

Lund (132 vårdplatser) och Stockholm (karolinska sjukhuset 78 vårdplat­

ser). I Göteborg (Sahlgrenska sjukhuset 120 vårdplatser) är sådan klinik

uppförd men ej tagen i bruk, i Umeå (120 vårdplatser) beslutad, i Uppsala

(74 vårdplatser) upptagen i detta sjukhus’ generalplan. Om dessa sist­

nämnda planer komme till utförande, skulle dessa fem reumatologiska

undervisningskliniker, vilka även ur vetenskaplig forsknings och medicinsk

undervisnings synpunkt är högeligen önskvärda, tillsammans komma att

omfatta 524 vårdplatser för specialiserad reumatologisk sjukhusvård å

regionplanet och varje region enligt alternativ I skulle erhålla sin reumato­

logiska specialklinik.

Som framgår av 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande (SOU

1945: 41) är detta platsantal för den specialiserade reumatikervården otill­

räckligt. Ytterligare reumatologiska specialkliniker bör därför planeras vid

regionsjukhusen i Linköping och Örebro. Enligt riksföreningens uppfatt­

ning är dock f. n. viktigast, att de förstnämnda fem reumatologiska under-

visningsklinikerna kommer till stånd.

Ett sådant utbyggande av den specialiserade reumatikervården skulle

även innebära, att det blev praktiskt möjligt att realisera 1957 års riksdags

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

118

beslut om att pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet inom reumati-

kervården skulle upphöra. Som kompletterande åtgärd synes därvid be­

hövas viss utbyggnad av eftervården för de reumatiskt sjuka, och riks­

föreningen förklarar sig villig att därvid även i fortsättningen tjänstgöra

som förmedlingsorgan.

Utredningens förslag beträffande antalet läkartjänster inom

de olika specialiteterna och rörande specialistutbildningen har

kommenterats huvudsakligen endast i yttranden från universitetshåll och

av läkarorganisationerna.

Medicinska fakulteten i Uppsala understryker, att vid beräknandet av

antalet tjänster hänsyn uteslutande tagits till sjukvårdens behov och därvid

i huvudsak endast till den slutna vården. Fakulteten fortsätter.

För att sjukvården inom dessa regionspecialiteter skall kunna föras upp

till och bibehållas på en avsedd hög nivå är det en avgörande förutsättning,

att tillräckligt antal tjänster, beträffande såväl läkare som personal i övrigt,

inrättas för forskningens bedrivande. Endast om detta beaktas kan patient­

materialet rätt utnyttjas. Även undervisningen, speciellt vidareutbildningen

av blivande specialister i eget eller annat fack, ställer när det gäller region­

specialiteter särskilda krav på läkarantalet. Fakulteten anser det grund-

väsentligt, att dessa synpunkter vid kommande utbyggnad från början blir

vederbörligen beaktade.

Organisationskommittén för medicinska högskolan i Umeå anser det av

utredningen beräknade behovet av läkare vid genomförd regionsjukvård

vara realistiskt, ehuru dock för vissa kliniker kanske något knappt. Kom­

mittén framhåller bl. a., att det vid specialavdelningar bör förutom över­

läkare finnas minst en underläkare med treårsförordnande.

Sveriges yngre läkares förening betonar vikten av att tillräckligt antal

biträdande överläkartjänster skapas, dels med hänsyn till rekryteringen av

specialister och dels framför allt med hänsyn till sjukvårdens behov. För­

eningen anför bl. a.

Vid förfall för överläkaren under semester, sjukdom eller tjänstledighet

för forskning, studieresor eller bevistande av vetenskapliga kongresser krä­

ver det rationella utnyttjandet av de dyra specialistkrafterna, att kompe­

tent ersättare finns. Härav följer, att på varje specialavdelning måste fin­

nas minst en biträdande överläkare.

Mot bakgrunden härav är utredningens förslag behäftat med allvarliga

brister. Tre av klinikerna för plastikkirurgi, fyra av de för barnkirurgi

och två av de för urologi saknar biträdande överläkare liksom en neuro-

logisk och två dermatologiska kliniker. Mest framträdande är dock bristen

inom kardiologin, där endast en biträdande överläkare på sju kliniker pla­

nerats. Att föreslå inrättandet av en specialavdelning med endast en under­

läkartjänst med ettårsförordnande (kardiologiska kliniken i Umeå) synes

orealistiskt. Bortsett från behovet av en överläkares ställföreträdare måste

det normgivande antalet platser för inrättandet av biträdande överläkar­

tjänster sättas betydligt lägre för regionspecialiteterna med deras ofta tids­

krävande diagnostiska och terapeutiska arbetsmetoder än för mera all­

männa avdelningar.

Kungi. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

119

Svenska kirurgförbundet gör gällande, att utredningen planerat antalet

läkare med hänsyn till antalet vårdplatser och ej med hänsyn till arten

av verksamheten på avdelningarna. Omfattningen av jourtjänsten inom

vissa kirurgiska specialiteter har föga beaktats. Tre läkare för den barn-

kirurgiska avdelningen betyder en underdimensionering redan för den

slutna vården, vartill kommer en betungande jourtjänst med barnolycks­

fall, akuta bukfall o. dyl. Underläkarnas förordnandetid har enligt för­

bundets mening i flera fall angivits för kort. Förbundet erinrar vidare om

att vissa specialiteter enligt utredningens förslag skall företrädas av bi­

trädande överläkare och konsultläkare. I princip hävdar förbundet, att

varje ny specialitet skall förses med självständig chef i överläkarställning.

Svenska lasarettsläkarföreningen finner, att ett par specialavdelningar

tilldelats relativt stort antal läkare. Detta gäller framför allt dermatologi

och plastikkirurgi, där det akuta jourarbetet och nattarbetet praktiskt

taget är obefintligt. Däremot har barnkirurgin, där man måste räkna med

ständig akut beredskap, tilldelats alltför få läkare.

Svenska cardiologförbundet anser den föreslagna läkarstaben för de

specialkardiologiska avdelningarna vara för knappt tilltagen. Det synes

vidare förbundet icke genomförbart med alltför sträng tidsbegränsning av

förordnandetiden för underläkare. Man kan inte endast se till behovet av

utbildningstjänster, utan man måste framförallt beakta den praktiska sjuk­

vårdens behov.

Även Svenska internförbundet betonar angelägenheten av att underläkare

kan förordnas på längre tid än vad utredningen föreslagit. Det bör enligt

förbundets mening finnas möjlighet att förordna underläkare på förslags­

vis fem å sex år. Särskilt beträffande de stora avdelningarna är det ett

vitalt intresse att erhålla kontinuitet i sjukvården.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, professorn Olive-

crona påtalar i fråga om neurokirurgin, dels att för Malmö-Lundregionen

utan närmare motivering för 60 vårdplatser föreslagits sex läkartjänster,

varav två överläkare, i stället för fem enligt den av utredningen uppställda

normen, dels att för avdelningen i Linköping förordats för få läkare i

jämförelse med Stockholmsregionen.

Medlemmen av medicinalstyrelsens vetenskapliga råd, docenten Skoog

framför i fråga om plastikkirurgin liknande synpunkter som professorn

Olivecrona.

Utredningens förslag beträffande viss efterutbildning för lä­

kare vid regionsjukhuset i Linköping tillstyrkes av Öster­

götlands läns landstings förvaltningsutskott under förutsättning att staten

bidrager till kostnaderna i samma omfattning som vid undervisningssjuk-

husen.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott, som hävdar att även en öre-

broregion bör tillkomma redan från början, förklarar, att landstinget är

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 är 1960

120

berett att såväl mottaga medicine kandidater för klinisk utbildning som

medverka vid vidareutbildning och specialistutbildning av läkare.

Yttranden över utredningen rörande pensionsstyrelsens

sjukvårdande verksamhet

Utredningens beräkningar över vårdplatsbehovet vid de föreslagna reu-

matologiska klinikerna inom respektive regioner har föranlett

invändningar från ett mindre antal remissmyndigheters sida.

Sålunda framhåller statskontoret helt allmänt, att utredningens beräkning

av platsbehovet inom de olika regionerna måste vara mycket osäker. Äm­

betsverket erinrar särskilt om att en intensifierad öppen vård måste på­

verka behovet i sänkande riktning.

Pensionsstyrelsen ifrågasätter starkt, om det icke för reumatikervården å

regionplanet skulle räcka med de platser, som redan finns eller är planerade

vid undervisningssjukhusen. Styrelsen fortsätter.

Nämnda vårdplatsantal utgör vid karolinska sjukhuset 73 platser, vid

pensionsstyrelsens avdelning i Lund 134 platser, vid Sahlgrenska sjukhuset

i Göteborg 120 platser (färdiga sedan länge men tills vidare disponerade för

annat ändamål) samt vid styrelsens avdelning i Umeå 120 platser (varav 60

f. n. disponerade för annat ändamål), sammanlagt 447 platser. Härtill kom­

mer den reumatologiska klinik som planerats vid akademiska sjukhuset i

Uppsala, vilken ursprungligen avsågs omfatta 60 vårdplatser men vars

platsantal enligt uppgift av utredningen föreslagits skola minskas till 30.

Det torde icke föreligga någon svårighet att, om så skulle visa sig behövligt,

utöka sistnämnda antal som i och för sig förefaller för lågt för en reuma-

tologisk undervisningsklinik. Det må ock framhållas att i en tid, då flera

nya specialiteter tränger på och det på grund av personalbrist inte ens är

möjligt att hålla redan befintliga sjukavdelningar i full gång, man bör be­

gränsa sig — och detta gäller i hög grad den dyrbara vård som skulle med­

delas å regionplanet — till det antal platser man med någon grad av sanno­

likhet kan anse behövliga. Skulle man, mot förmodan, ha tilltagit dessa i

underkant finns ju möjlighet att korrigera den bristen.

Beträffande Lund-Malmöregionen har vårdplatsbehovet uppskattats för

högt, enär utredningen räknat med att nedläggningen av reumatikeravdel-

ningen vid Karlskrona lasarett skulle medföra krav på ökat antal vårdplat­

ser vid den reumatologiska kliniken vid Lunds lasarett. De patienter, som

vårdats vid Karlskronaavdelningen, har emellertid icke varit sådana som

skulle behöva kvalificerad vård på regionplanet.

Svensk reumatologisk förening finner i likhet med utredningen, att den

planerade reumatologiska kliniken om 30 platser vid akademiska sjukhuset

i Uppsala blir för liten, och uttalar, att minst 60, möjligen 90 platser torde

krävas. Ett av utredningen framlagt förslag, att Uppsalaregionen i väntan

på egen specialklinik skulle disponera platser på sjukhuset i Nynäshamn,

innebär enligt föreningen, att Uppsalaregionen under tämligen lång tid

komme att stå utan fullvärdig specialavdelning. En sådan avdelning måste

vara placerad vid ett sjukhus, där alla regionspecialiteter -— speciellt plastik-

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

121

kirurgi och urologi — är representerade. Byggandet av Uppsalakliniken bör

därför påbörjas snarast möjligt och dess dimensionering omprövas. Ej heller

kan föreningen godtaga av utredningen gjort förslag, att befintliga platser

i Norrköping och Tranås skulle disponeras i väntan på en regionklinik i

Linköping samt att Nynäshamnssjukhuset eventuellt skulle till viss del

tillgodose Stockholmsregionens kvalificerade reumatologiska vårdplatsbehov.

Beträffande Stockholmsregionen anser föreningen, att en god lösning skulle

uppnås, om medicinska avdelningen III vid Södersjukhuset, som tidigare

fungerat som reumatologisk specialavdelning, ökade sin intagning av reu­

matologiska fall.

Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala och kommittén för aka­

demiska sjukhusets i Uppsala utbyggande anser däremot en reumatologisk

regionklinik om 30 vårdplatser vid akademiska sjukhuset vara tillräcklig.

Kommittén menar, att en sådan klinik skulle vara tillfyllest för vårdbehovet

i Uppsala län och för det mest kvalificerade vårdbehovet för Uppsalaregio-

nen i övrigt samt för undervisningens och forskningens behov. Behovet av

ytterligare vårdplatser inom regionen bör enligt kommitténs mening till­

godoses genom inrättande av ytterligare en eller flera specialkliniker vid här­

för lämpade centrallasarett. Direktionen upplyser, att den planerade reuma­

tologiska kliniken ingår i en senare etapp av utbyggnaden vid sjukhuset, till

vilken definitiv ställning icke kommer att tagas förrän om ytterligare

några år.

Direktionen för karolinska sjukhuset och karolinska institutets lärarkol­

legium framhåller i likhet med svensk reumatologisk förening, att det reu­

matologiska vårdplatsbehovet inom Stockholmsregionen — utöver de 73

platserna på karolinska sjukhuset — bör i första hand tillgodoses på Söder­

sjukhuset.

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

Departementschefen

Regionvårdsutredningen har tämligen utförligt redovisat de befintliga

vårdresurserna i landet inom de av utredningen förordade regionspecialite­

terna. Med utgångspunkt från det av utredningen beräknade genomsnittliga

behovet av vårdplatser inom de skilda specialiteterna har utredningen här­

efter — under hänsynstagande i möjligaste mån jämväl till tillgängliga

vårdresurser och föreliggande utbyggnadsplaner — lämnat förslag till ut­

byggnad av specialiteterna inom varje särskild sjukvårdsregion. Att förslagen

härutinnan i åtskilliga detaljer väckt kritik vid remissbehandlingen, särskilt

från huvudmannahåll och från de olika specialiteternas företrädare, är icke

ägnat att förvåna. I det stora hela anser jag dock, att remissorganen visat

stor förståelse för utredningens strävan att vid regionklinikernas dimensio­

nering taga hänsyn till det för landet i dess helhet föreliggande vårdplats­

behovet och beakta även angränsande regioners intressen och behov.

122

Vid behandlingen i det föregående av frågorna om regionspecialiteterna

och regionindelningen har jag i olika hänseenden föreslagit avvikelser från

utredningens förslag. Sålunda har jag förutsatt, att i princip kardiologin

skall organiseras som subspecialitet inom internmedicinen och reumato-

login betraktas som regionspecialitet. Vidare har jag ifrågasatt vissa mo­

difikationer i utredningens beräkning av vårdplatsbehovet inom barn­

kirurgin. Beträffande regionindelningen har jag bl. a. föreslagit, att riket

redan från början skall indelas i sju regioner, vilket påverkar omfattningen

av Stockholms-, Uppsala- och Göteborgsregionerna, samt att den av utred­

ningen förordade Umeåregionen skall utökas. Det ligger i sakens natur, att

vad jag sålunda förordat måste få konsekvenser även för vårdplatsbehovet

vid de olika regionsjukhusen.

För egen del betraktar jag det som självklart, att klinikerna för de olika

specialiteterna vid regionsjukhusen måste i första hand anordnas och dimen­

sioneras under hänsynstagande till lokala behov och sjukhusorganisatoriska

synpunkter, som det helt ankommer på huvudmännen att bedöma. Det är

därför icke min avsikt att här framlägga några detaljerade förslag, som

skall binda huvudmännen i deras planläggning härvidlag. Å andra sidan har

vid den tidigare berörda departementsundersökningen, som föregått mina

ställningstaganden och vars resultat legat till grund för överläggningarna

med huvudmannarepresentanterna, gjorts vissa allmänna iakttagelser rö­

rande konsekvenserna av den förordade regionindelningen, vilka ofrånkom­

ligen kräver beaktande, bl. a. med hänsyn till forskningens och undervis­

ningens intressen och för att erhålla erforderligt patientunderlag för vissa

befintliga kliniker. Såsom jag framhållit vid behandlingen av frågan om

regionernas antal och omfattning, har jag sålunda ansett den aktuella in­

delningen av riket i sju regioner förutsätta, att patientunderlaget för karo­

linska sjukhuset säkerställes genom att vissa specialiteter i angränsande

regioner icke utbygges eller neddimensioneras i förhållande till det teore­

tiska vårdplatsbehovet.

Jag skall här närmare redogöra för de förutsättningar, på vilka mitt för­

slag sålunda vilar. I samband härmed torde jag också få knyta vissa re­

flexioner till utbyggnadsplanerna inom regionerna, vilka synts mig vara av

mera allmänt intresse.

För Stockholmsregionens del kommer den förordade region­

indelningen att medföra, att befintliga eller planerade kliniker för flertalet

regionspecialiteter får ett vårdplatsantal, som avsevärt överstiger det beräk­

nade behovet. Särskilt gäller detta för den under byggnad varande neuro-

kirurgiska kliniken och den redan uppförda thoraxkirurgiska kliniken vid

karolinska sjukhuset, vilkas platsantal med mer än 60 resp. 30 beräknas

överstiga behovet för regionen omkring 1970. För att klinikerna skall kunna

tillföras erforderligt patientunderlag förutsätter jag bestämt, att neuro-

kirurgiska kliniker tills vidare icke anordnas i Linköping och Örebro samt

Kiingl. Maj:ts proposition nr 159 år 1960

123

att de thoraxkirurgiska klinikerna i Uppsala, Linköping och Örebro under-

dimensioneras i förhållande till det teoretiska vårdplatsbehovet.

Även för plastikkirurgins del innebär fullföljandet av planerad utbyggnad

såväl vid Sabbatsbergs sjukhus (33 platser) som vid S:t Görans sjukhus

(ytterligare 24 platser), att Stockholmsregionen erhåller ett alltför stort

vårdplatsantal. Vid pågående överläggningar mellan Stockholms stad,

Stockholms läns landsting och staten rörande sjukhusorganisationen i Stor­

stockholmsområdet synes mig detta problem liksom dimensioneringen av

planerade kliniker för barnkirurgi böra beaktas.

Den befintliga reumatologiska kliniken vid karolinska sjukhuset om 73

vårdplatser torde få anses täcka platsbehovet på regionplanet.

För Uppsalaregionen bör vårdplatsantalet inom vissa regionspe­

cialiteter hållas under det teoretiska behovet med hänsyn till överskottet på

vårdplatser i Stockholm. God överensstämmelse erhålles härvid med de

aktuella planerna för akademiska sjukhusets utbyggande.

För reumatologins vidkommande synes dock någon ökning i förhållande

till nu planerad klinik om 30 vårdplatser böra övervägas.

I Linköpingsregionen förutsättes som förut nämnts någon neuro-

kirurgisk klinik tills vidare icke skola anordnas, då särskilt Stockholm men

även Lund och Göteborg har överskott på vårdplatser i neurokirurgi. Som

i det föregående framhållits bör thoraxkirurgin i Linköping utbyggas en­

dast i begränsad omfattning på grund av platstillgången i Stockholm. Av

samma skäl synes mig radioterapin för Linköpingsregionens vidkommande

böra utbyggas med viss försiktighet.

I övrigt synes landstingets planer för utbyggnaden av regionspecialiteterna

i huvudsak kunna fullföljas. Reumatologin, som ej innefattas i utbyggnads-

planen för Linköpings lasarett, tillkommer dock, varvid i enlighet med vad

jag förut anfört en subspecialisering inom internmedicinen kan övervägas.

Beträffande Lund -Malmöregionen täcker befintliga vårdplatser

i neurokirurgi, thoraxkirurgi och dermatologi i stort sett regionens eget

behov. Planerade utbyggnader inom neurokirurgi vid Malmö allmänna sjuk­

hus, inom thoraxkirurgi vid Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus

samt inom dermatologi vid Lunds lasarett synes mig därför böra omprövas.

Även inom plastikkirurgi och radioterapi måste en beskärning av förelig­

gande utbyggnadsplaner rekommenderas. Särskilt förefaller mig en preli­

minärt planerad utbyggnad av radioterapeutiska kliniken vid Malmö all­

männa sjukhus tveksam.

Någon förändring av vårdplatsantalet vid den befintliga reumatologiska

kliniken i Lund finns enligt min uppfattning ej anledning att ifrågasatta,

ehuru vårdplatsantalet, 134 platser, torde överstiga behovet på regionplan^.

Frågan hur den fortsatta utbyggnaden av regionspecialiteterna skall for­

delas mellan Malmöhus läns sjukvårdsinrättningar i Lund och Malmö all­

männa sjukhus påkallar enligt min mening eu snar lösning, bl. a. med hän­

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

124

syn till pågående avtalsförhandlingar mellan staten och de berörda huvud­

männen angående statens bidrag till undervisningen och forskningen vid

sjukhusen.

Göteborgsregionens nuvarande och planerade antal vårdplatser

överensstämmer för flertalet regionspecialiteter relativt väl med det teore­

tiska behovet.

Det är enligt mitt förmenande angeläget, att den redan uppförda reuma-

tologiska kliniken vid Sahlgrenska sjukhuset om 120 vårdplatser, vilken

t. o. m. utgången av år 1960 disponeras av Göteborgs stad för andra ända­

mål, snarast möjligt tages i anspråk för sitt avsedda ändamål. Då platsanta­

let överstiger vad som kan anses erforderligt på regionplanet, synes emel­

lertid en minskning kunna övervägas framdeles, om utbyggnaden på läns-

planet inom regionen kan anses ge utrymme härför.

För örebroregionen planeras enligt vad Örebro läns landstings

förvaltningsutskott upplyst inom de av mig förordade regionspecialiteterna

regionkliniker endast för thoraxkirurgi, plastikkirurgi, radioterapi och reu-

matologi. Som framgått av vad jag förut anfört beträffande neurokirurgin

i Stockholmsregionen förutsätter jag, att denna specialitet tills vidare ej ut-

bygges i Örebroregionen.

Av landstinget framlagda planer på utbyggnad av den thoraxkirurgiska

kliniken i Örebro till 50 vårdplatser, vilket överstiger det teoretiska beho­

vet för örebroregionen, har jag funnit oförenliga med tillgången på vård­

platser i Stockholmsregionen. Jag har därför ansett mig böra förutsätta,

att en kraftig beskärning av platsantalet till omkring 30 platser sker.

I fråga om neurologi och dermatologi avses enligt förvaltningsutskottet

en utbyggnad på länsplanet skola komma till stånd. Häremot har jag i och

för sig icke något att erinra, då jag finner det sannolikt, att klinikerna vid

regionlasarettet på grund av den mera kvalficerade vård, som tillgången

till specialister inom andra discipliner där möjliggör, i praktiken mer eller

mindre kommer att få karaktären av regionkliniker. Det S

3

rnes mig ange­

läget, att viss hänsyn tages härtill vid dimensioneringen av klinikerna.

För att säkerställa tillgång till specialister i urologi och barnkirurgi vid

regionsjukhuset torde enligt min mening avskiljande av ett mindre antal

platser inom kirurgiska kliniken under biträdande överläkare förtjäna att

övervägas.

Vad slutligen angår reumatologin synes i anslutning till vad jag förut an­

fört böra övervägas huruvida icke denna specialitet bör tillgodoses genom

subspecialisering inom internmedicinen. I vart fall synes någon minskning

av den av landstinget planerade klinikens storlek (60 vårdplatser) kunna

ifrågasättas.

På grund av förslaget om utökning av Umeåregionen stiger givet­

vis vårdplatsbehovet genomgående för regionens del. Ett bättre underlag

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

125

erhålles härigenom för kliniker av den storleksordning som regionvårds-

utredningen förordat. En mindre höjning av det av utredningen föreslagna

platsantalet för radioterapi är enligt min mening motiverad med hänsyn

till det ökade patientunderlaget.

I fråga om reumatologin må erinras om att utöver den befintliga pen-

sionsstyrelsens avdelning om 60 vårdplatser vid Umeå lasarett uppförts

ytterligare en avdelning om 60 platser för pensionsstyrelsens reumatiker-

vård, vilken avdelning intill den 1 januari 1963 disponeras av landstinget

för annat ändamål. I samband med att ställning tages till frågan om över­

förande av huvudmannaskapet för avdelningarna till landstinget synes

platsbehovet på regionplanet böra upptagas till förnyat övervägande.

För att få ett begrepp om konsekvenserna av de framlagda förslagen

har vid regionvårdsfrågornas beredning inom inrikesdepartementet — från

de utgångspunkter jag använt för mina här gjorda uttalanden om utbygg­

naden och dimensioneringen av regionklinikerna — överslagsvis beräknats

hur många vårdplatser inom regionspecialiteterna, som skulle återstå att

utbygga. Pågående byggnadsarbeten har i detta sammanhang betraktats

som avslutade. Anmärkas må att uppgifter i många fall saknats huruvida

erforderligt platstillskott kan erhållas genom utökning av befintliga loka­

ler eller kräver byggande av helt ny klinik. Där uppgifter om nybygg-

nadsplaner ej funnits, har förutsatts att platsbehovet kommer att täckas

genom tillbyggnader eller dylikt, varvid endast nettotillskottet av nya plat­

ser beaktats. Enligt de så gjorda beräkningarna skulle sammanlagt yt­

terligare omkring 1 700 vårdplatser erfordras inom regionspecialiteterna.

Störst har byggnadsbehovet befunnits vara inom Uppsala- och Linköpings-

regionerna med omkring 440 resp. 360 nya vårdplatser. Lägst beräknas be­

hovet vara i Göteborgsregionen, där endast drygt 100 nya platser skulle be­

hövas. I de övriga regionerna skulle tillskottet av nya vårdplatser ligga

omkring 200 per region. Den förhållandevis låga siffran för örebroregio-

nen beror givetvis på att icke alla regionspecialiteterna ansetts böra utbyg­

gas därstädes.

Min uppskattning av det totalt erforderliga tillskottet av nya vårdplatser

understiger regionvårdsutredningens beräkning med omkring 200. Denna

minskning är dock endast illusorisk och sammanhänger bl. a. med att

utredningen utgått från platstillgången den 31 december 1956, medan mina

beräkningar så långt sig göra låtit återspeglar utbyggnadsläget i dag, var­

vid hänsyn tagits även till pågående klinikbyggen. Även de av mig för­

ordade avvikelserna i fråga om kretsen av regionspecialiteter inverkar

naturligtvis på resultatet. I själva verket torde en utbyggnad inom sju re­

gioner enligt de riktlinjer jag förutsatt medföra, att det totala antalet

vårdplatser vid full utbyggnad blir icke oväsentligt större än enligt utred­

ningens förslag. Härtill kommer att laboratoricorganisationen och service-

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1990

127

redning om hur verksamheten skall bedrivas ävensom förhandlingar med

huvudmännen angående villkoren för densamma.

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

Yl. Riksplatsernas ställning

Regionvårdsutredningen

Utredningen har övervägt, om och i vad mån det nuvarande systemet

med s. k. riksplatser kan vara förenligt med en regionindelning av special­

sjukvården, och har därvid upptagit frågan till bedömning ur dess mera

allmänna aspekter.

Med rikssjukhus eller riksplatser förstås enligt utredningen sjukhus resp.

vårdplatser, på vilka patienterna lämnas vård mot samma avgift, oavsett

deras hemort inom landet, och vars huvudman icke är enskilt företag. En­

ligt denna definition indelar utredningen rikssjukhusen och riksplatserna

i sex kategorier, nämligen

1) pensionsstyrelsens anstalter och av pensionsstyrelsen disponerade lasa-

rettsavdelningar,

2) Spenshults reumatikersjukhus,

3) vanföreanstalterna och Eugeniahemmet,

4) de s. k. kustsanatorierna,

5) de s. k. folksanatoriema,

6) riksplatser på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet samt på

vissa övriga undervisningssjukhus.

Utredningen åberopar ett allmänt principuttalande av riksdagsrevisorer-

na i deras berättelse år 1956 angående pensionsstyrelsens sjukvårdande

verksamhet, vari uttalas att väsentliga fördelar skulle stå att vinna, om

sjukvården i riket i möjligaste mån samlades under en och samma hu­

vudman.

Utomordentligt starka skäl talar enligt utredningens uppfattning för att

landstingen och städerna utanför landsting övertar största möjliga del av

sjukvården. En rationell sjukvårdsplan låter sig givetvis lättare genomföra

ju färre sjukvårdshuvudmän det finns vid sidan av landstingen och be­

rörda städer. Utredningen hävdar vidare, att kroppssjukvårdens planmäs­

siga uppbyggnad regionvis försvåras, så länge det nuvarande systemet med

riksplatser består vid sidan av landstingens och de landstingsfria städernas

sj ukhusorganisation.

Om sålunda ur rent allmänna betraktelsesätt ett upphävande av riks-

platssystemet kan te sig som ett lockande perspektiv, måste frågan enligt

utredningens mening likväl i första hand bedömas ur praktiska synpunk­

ter. Försvinnandet av ett antal riksplatser inom någon vårdgren innebär

129

seende. Vid beaktande av att ingen av de föreslagna regionerna, där under-

visningssjukhus är tänkt som centralsjukhus, kommer att ha ett mindre

befolkningsunderlag än cirka 600 000 invånare, förefaller det utredningen

klart, att systemet med riksplatser ej är behövligt ur undervisningens och

forskningens synpunkter. Skulle för övrigt riksplatssystemet tillämpas vid

någon utbildningsanstalt, skulle ju detta ske till förfång för de övriga läro­

sätena i landet, som då i motsvarande mån skulle förlora patientmaterial.

Vad slutligen beträffar intresset av sjukhusvård till skälig avgift i Stock­

holm för person, som insjuknat under vistelse därstädes, erinrar utred­

ningen om att de ekonomiska förhållandena i samband med vård av sådan

patient å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet regleras genom 1937

års s. k. bidragsförordning (förordningen den 30 juni 1937 angående bidrag

från landsting och städer, som ej deltaga i landsting, till bestridande av

kostnaderna för vård i vissa fall å karolinska sjukhuset och serafimerlasa­

rettet). Det förtjänar emellertid anmärkas, att dylika patienter under vissa,

låt vara begränsade förutsättningar kan beredas vård även å Stockholms

stads sjukhus, varvid enligt det s. k. utomlänsavtalet den avgift, som

debiteras den enskilde, utgår med i princip samma belopp, oavsett var i

Sverige sjukhusvården lämnas.

Under hänvisning till det anförda förordar regionvårdsutredningen, att

principbeslut fattas om att de nuvarande riksplatserna vid karolinska sjuk­

huset och serafimerlasarettet skall avvecklas. Avvecklingen bör ske i sam­

ma takt som utbyggnaden av den specialiserade kroppssjukvården region­

vis kommer till stånd.

De nyssnämnda riksplatserna bör i stället enligt utredningens mening få

ställning som avtalsbundna regionplatser, d. v. s. karolinska sjukhusets och

serafimerlasarettets nuvarande riksplatser skall i första hand betjäna den

s. k. Stockholmsregionen. Det är dock utredningens tanke, att patienter ock­

så utanför vederbörande region skall kunna remissvägen komma under be­

handling på karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. För den sjuk­

vård, som beredes patienter utanför Stockholmsregionen på karolinska sjuk­

huset och serafimerlasarettet, bör också fortsättningsvis 1937 års bidrags­

förordning lämpligen tillämpas med de ändringar utredningen föreslår i det

följande vid behandling av intagnings- och remissrätten. Utredningen erin­

rar om att det enligt denna förordning åligger landsting eller stad utanför

landsting att — då en inom dess område boende person intages vid ifråga­

varande sjukhus för vård — till statsverket erlägga bidrag till kostnaden för

vården, s. k. vårdbidrag. Vårdbidraget skall fr. o. m. den 1 januari 1959 för

vårddag utgå med det belopp, varmed den för sjuka från landstingsområdet

fastställda legosängsavgiften å allmänt rum vid karolinska sjukhuset över­

stiger fem kronor och utgör numera 45 kronor per vårddag. Regionvårdsut­

redningen uttalar i sammanhanget önskvärdheten av att — bl. a. för att

motverka en icke önskvärd snedvridning av patientströmmen — vårdavgif-

9 — Bihnng till riksdagens protokoll 1960. 1 sand. Nr 159

Kungl. Maj.ts proposition nr 159 år 1960

133

driftkostnader i princip bestrides helt av staten, är samtliga ifrågavarande

riksplatser inrättade vid av staten ägda och drivna sjukhus. Av denna an­

ledning vill jag här något beröra frågan om statens huvudmannaskap för

kroppssjukhus.

Utredningen har med åberopande av ett av riksdagsrevisorerna i deras

berättelse år 1956 angående pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet

gjort uttalande framhållit, att utomordentligt starka skäl talar för att vårt

nutida svenska samhälles viktigaste organ med sjukvårdande uppgifter,

landstingen och städerna utanför landsting, övertar största möjliga del av

sjukvården. Vad utredningen sålunda anfört får ytterligare tyngd mot bak­

grunden av de aktuella övervägandena angående huvudmannaskapet för

mentalsjukvården och den öppna vården. Skulle dessa överväganden leda

till att landstingen och de landstingsfria städerna övertar huvudmanna­

skapet för dessa vårdområden, kommer — förutom vissa specialsjukhus —

endast karolinska sjukhuset och akademiska sjukhuset i Uppsala att kvar­

stå under statlig ledning. Till serafimerlasarettets ställning återkommer jag

i det följande. Med anledning härav och med hänsyn till de organisatoriska

fördelar, som skulle vara förknippade med ett enhetligt huvudmannaskap,

kan starka skäl åberopas för att till övervägande taga upp frågan om sta­

ten för framtiden icke bör avhända sig huvudmannaskapet även för ifrå­

gavarande båda undervisningssjukhus. Frågan om riksplatsernas berätti­

gande kan dock prövas fristående från nyssnämnda problem, eftersom det

i och för sig torde vara möjligt att anordna riksplatser på sjukhus, som

äges och drives av kommunala huvudmän.

Utredningens överväganden av frågan om och i vad mån det nuvarande

systemet med s. k. riksplatser kan vara förenligt med en regionindelning av

specialsjukvården utmynnar i ett förslag om att de nuvarande riksplatserna

vid karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet skall avvecklas. Avveck­

lingen föreslås ske i samma takt som den förutsedda utbyggnaden av den

specialiserade kroppssjukvården regionvis kommer till stånd.

Till en början vill jag erinra om att enligt det mellan staten och Stock­

holms stad år 1947 träffade avtalet angående försäljning till staden av stif­

telsen serafimerlasarettets fastigheter med däri år 1958 överenskomna änd­

ringar och tillägg staden skall övertaga driften av detta sjukhus från bud­

getårsskiftet närmast efter den tidpunkt, då de nya nervklinikerna å karo­

linska sjukhuset tagits i bruk. Då nervklinikerna nu är under uppförande

och beräknas bli färdigställda under budgetåret 1962/63, kommer staden

att övertaga serafimerlasarettet fr. o. in. den 1 juli 1963. Staden kommer

därmed att disponera samtliga vårdplatser vid detta sjukhus. Jag kommer

därför i fortsättningen att i första hand uppehålla mig vid riksplatserna å

karolinska sjukhuset.

Utredningen erinrar om att vid karolinska sjukhusets tillkomst tre sär­

skilda skäl nämndes för skapandet av ett rikssjukhus, nämligen dels intres­

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

135

remisser inom såväl läns- som regionspecialiteter över regiongränserna. Här

avsedda remisser lär emellertid icke kunna få sådan omfattning, att de på­

verkar avvägningen av vårdplatsantalet inom specialiteten i det »egna»

sjukvårdsområdet respektive den »egna» regionen. Däremot synes såsom

jag i annat sammanhang antytt ett system med riksplatser vid ett eller flera

av undervisningssjukhusen svårligen låta förena sig med en regionalisering

av sjukvården inom vissa specialiteter. Ett sådant system skulle undan­

rycka grundvalen för en rationell utbyggnad av regionspecialiteterna.

De av vissa remissmyndigheter anförda skälen för att med hänsyn till

undervisning och forskning bibehålla riksplatssystemet är enligt min me­

ning icke tillräckligt bärande för att motivera ett avstående från de sjuk-

vårdsorganisatoriska fördelar som ligger i en regionalisering av viss sjuk­

vård. Det förhållandet att remisserna från sjukhusen inom en region regel­

mässigt går till regionsjukhuset inom samma region innebär, att fortlö­

pande kontakter knytes mellan läkarna på dessa sjukhus. Detta ar icke

endast till fördel för sjukvården, utan enligt mitt förmenande bör sådana

kontakter mellan undervisningssjukhuset och övriga sjukhus inom regio­

nen vara av stor betydelse även för att säkerställa erforderligt och lämpligt

patientmaterial för undervisning och forskning. Vidare vill jag framhålla,

att min strävan vid regionaliseringen varit att tillse, att de föreslagna re­

gionerna för undervisningssjukhusen skall utgöra tillräckligt underlag för

undervisningen. Till frågan om rätt för klinikchef å regionsjukhus, som

tillika är undervisningssjukhus, att undantagsvis huvudsakligen för att till­

godose ett forskningsintresse intaga patient från annan region återkommer

jag i det följande.

Den av utredningen väckta frågan om riksplatsernas avveckling å karo­

linska sjukhuset har föranlett överläggningar med Stockholms stad och

län om sjukhusets framtida ställning. Dessa överläggningar har ägt rum

inom en av Stockholms stads och läns sjukvårdsförhandlingsdelegerade

tillsatt expertdelegation, i vilken även staten är representerad. Såsom ett

resultat av överläggningarna har sjukvårdsförhandlingsdelegerade förklarat

sig beredda att under vissa förutsättningar låta karolinska sjukhuset ingå

i Storstockholms sjukhusorganisation med ansvar för en del av detta om­

rådes sjukvård. För länsspecialiteternas del innebär detta att huvuddelen

av vårdplatserna kommer att förbehållas patienter från staden och lanet.

Beträffande regionspecialiteterna kommer en väsentlig del av Stockholms­

regionens sjukvård att förläggas till karolinska sjukhuset. Detta gäller så­

väl patienter från Södermanlands och Gotlands län som, i växlande omfatt­

ning inom olika specialiteter, patienter från Stockholms stad och lan. Där­

utöver kommer, såsom jag tidigare nämnt, vissa regionspecialiteter tills vi­

dare att icke utbyggas eller att något underdimensioneras i de omgivande

regionerna i syfte att säkerställa ett tillfredsställande underlag för under­

visning och forskning samt ett rationellt utnyttjande av vissa specialkliniker

å karolinska sjukhuset. Angivna förhållanden kommer icke att medföra,

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960

136

att samtliga sjukhusets vårdplatser genom avtal förbehålles patienter från

Stockholms stad och län eller vissa andra sjukvårdsområden. De speciella

förpliktelser som åvilar staten exempelvis beträffande vissa vid försvars­

makten anställda gör det nödvändigt att undantaga ett antal platser. Karo­

linska sjukhuset måste vidare på motsvarande sätt som andra sjukhus

kunna ta emot personer från andra sjukvårdsområden, soin akut insjuknat

under vistelse i Stockholm eller Stockholms län. Slutligen bör inom läns-

specialiteterna platser stå till förfogande för remisspatienter från andra de­

lar av Stockholmsregionen. Behovet av platser för här angivna ändamål

kan givetvis förete betydande skiljaktigheter de olika specialiteterna emel­

lan. Det är min avsikt att göra denna fråga till föremål för ytterligare ut­

redning i samband med de fortsatta överläggningarna angående formerna

och villkoren för karolinska sjukhusets inordnande i Storstockholms sjuk­

husorganisation. Slutligen må i detta sammanhang nämnas, att en sådan

klinik som alkoholkliniken, vilken under lång tid torde komma att sakna

motsvarighet inom andra regioner, tills vidare bör stå öppen för landet i

dess helhet. Vad jag här anfört beträffande riksplatserna vid karolinska

sjukhuset äger motsvarande tillämpning på de vårdplatser vid akademiska

sjukhuset i Uppsala, som ej genom avtal förbehållits visst landsting.

Jag anser sålunda, att riksplatserna vid karolinska sjukhuset bör avveck­

las. Avvecklingen bör ske successivt i takt med att vårdplatser för motsva­

rande specialiteter tillskapas inom andra sjukvårdsområden eller regioner.

Enär regionsjukvården borde kunna vara till större delen utbyggd år 1970

och huvudmännen då även haft erforderligt rådrum för att avhjälpa even­

tuell brist på vårdplatser inom länsspecialiteterna, bör man enligt min me-

ning sikta till att liksplatserna skall vara helt avvecklade nämnda år.

Innan jag lämnar frågan om riksplatsernas avveckling, vill jag under­

stryka, att en sådan åtgärd förutsätter att samtliga sjukvårdshuvudmän i

landet anpassar sin utbyggnad av olika specialiteter, så att de ej undandrar

de statliga och kommunala undervisningssjukhusen erforderligt patient­

material eller eljest försvårar verksamheten vid nämnda sjukhus. Det torde

i sista hand få ankomma på det samordningsorgan, som jag i det följande

avser att förorda, att biträda sjukvårdshuvudmännen vid lösningen avr de

avvägningsproblem som här kan uppkomma.

Utredningen har även berört de vårdbidrag, som enligt 1937 års bidrags-

förordning uttages av vederbörande sjukvårdshuvudman vid vård av s. k.

utomlänspatienter å karolinska sjukhuset och serafimerlasarettet. Detta

vårdbidrag är f. n. så avvägt, att det tillsammans med legosängsavgiften

å 5 kronor motsvarar den \Tårda\'gift som enligt utomlänsavtalet utgår vid

vård av akutfall. Utredningen finner det önskvärt — bl. a. för att motverka

en icke önskvärd snedvridning av patientströmmen — att vårdavgiften vid

nämnda båda sjukhus sättes till samma belopp som enligt utomlänsavtalet

utgår vid vård av akut- respektive remissfall.

Kungl. Maj. ts proposition nr 159 år 1960