Prop. 1994/95:109
Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m.
Regeringens proposition 1994/95: 109
Vissa privatpraktiserande läkares och Sjukgymnasters etablering m.m.
Regeringen överlämnar denna proposition till riksdagen.
Stockholm den 3 november 1994
Mona Sahlin
Ingela Thalén (Soeialdepartementet)
Propositionens huvudsakliga innehåll
I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen (1993z588) om husläkare, lag om ändring i lagen (1993: 1651) om läkarvårdsersätt- ning och lag om ändring i lagen (199311652) om ersättning för sjuk- gymnastik.
Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som vill etab- lera sig som privatpraktiserande husläkare med offentlig finansiering en- dast kan göra det om ett samverkansavtal upprättas med landstinget. Utan ett sådant avtal kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar ersättning. Dessutom upphävs bestärmnclsen om att landstinget skall fördela dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva valt en husläkare på husläkarna inom landstinget.
Regeringen har för avsikt att i en kommande proposition föreslå att husläkarlagen upphävs och ange riktlinjer för hur primärvården bör ut- vecklas. Avsikten är att sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att organisera den öppna värden på det sätt som de finner lämpligt.
Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att de bestämmelser i respektive lag som reglerar rätten att etablera sig som privatpraktiker med ersätt- ning för sin verksamhet från sjukvärdshuvudmännen upphör att gälla. I stället införs bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig som privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller sjukgymnast får tillgång till offentlig finansiering endast under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvudmannen.
&
ww &]
Regeringen har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, taxor— nas konstruktion och ytterligare övergångsbestärmnelser för de privat- praktiker som redan är etablerade eller har anmält sin avsikt att etablera srg.
De nu föreslagna lagändringama föreslås träda i kraft den 1 januari 1995.
Innehållsförteckning ' Prop. 1994/95409
[ Förslag till riksdagsbeslut ............................ 4 2 Lagtext ......................................... 4 ' 2.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare ............ ' ..................... 4 2.2 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ......................... 5 2.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersätt- ning för sjukgymnastik .......................... 7 3 Ärendet och dess beredning .......................... 9 4 Överväganden och förslag .......................... 11 4.1 Organisationen av den öppna vården ............... 11 4.2 Den passiva listningen ......................... 12 4.3 Etableringsbcstämmelser för privatpraktiserande hus- läkare, andra speeialistläkare och sjukgymnaster ...... 13 5 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser .............. 15 6 Författningskommentar ............................ 16 6.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare ................................... 16 6.2 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning ........................... 18 6.3 Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersätt- ning för sjukgymnastik ......................... 20
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 3 november 1994 . . 21 Rättsdatablad ...................................... 22
' -'1 Förslag till riksdagsbeslut
Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till
1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare, 2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning, 3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnas-
trk.
2. Lagtext
Regeringen har följande förslag till lagtext.
2.1. Förslag till Lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:588) om husläkare dels att 7, 18 och 19 55 skall upphöra att gälla, dels att 17 å och punkt 3 i övergångsbestämmelserna skall ha följande
lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
17;
Varje läkare som uppfyller be- hörighetskravet i 2 5 andra stycket och som är villig att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt denna lag får etablera sig som husläkare i privat verksam- het.
3. Landstinget får för tiden fram till utgången av år 1995 begränsa sitt ansvar enligt 4 och 7 5959.
Varje läkare som uppfyller be- hörighetskravet i 2 5 andra stycket och som är villig att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt denna lag och som har samverkansavtal med landstinget i fråga om husläkarverksamheten får etablera sig som husläkare i privat verksamhet.
3. Landstinget får för tiden fram till utgången av år 1995 begränsa sitt ansvar enligt 4 5.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam som husläkare i privat verksamhet får fortsätta denna verksamhet även utan samverkansavtal.
3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november 1994 gjort anmälan enligt 18 5 i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för att få husläkarersättning får påbörja verksam- heten sex månader efter anmälan även utan samverkansavtal.
2.2. Förslag till Lag om ändring _i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättnmg
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1651) om läkarvårdser-
sättning
dels att 11 — 13 gå och rubriken närmast före 11 5 skall upphöra att
gälla,
dels att 1, 5, 7 och 19 55 samt rubriken närmast före 5 5 skall ha föl-
jande lydelse,
dels att det i lagen närmast före 14 5 skall införas en ny rubrik av lydelse "Samverkan med andra".
Nuvarande lydelse
15
Denna lag innehåller bestämmel- ser om vissa ersättningar till läk- are i privat verksamhet i den öpp- na hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (läkarvårdsersättning). Lagen gäl- ler inte sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (19931588) om husläkare eller betrajfande en läkare som avses i 55.
Föreslagen lydelse
Denna lag innehåller bestämmel- ser om vissa ersättningar till läk- are i privat verksamhet i den öpp- na hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (läkarvårdsersättning). Lagen gäl- ler inte sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (1993:588) om husläkare.
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte
ingår i ett landsting.
Vårdavtal
En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om.
5?
Samverkans— och vårdavtal
Läkarvårdsersättning enligt den— na lag lämnas endast till läkare som har samverkansavtal med landstinget rörande sin verksam- het.
Bestämmelsen om samverkans- avtal gäller inte fär en vikarie som avses i 10 59.
En läkare i privat verksamhet som ger vård enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om. Vårdavtalet gäller i ställetför be- stämmelserna i denna lag.
7 5 För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs att läkaren har specialistkompetens och bedriver mottagningsverksamhet inom sin spe- cialitet i öppen vård för enskilda patienter.
l* Riksdagen 1994/95. 1 saml. Nr 109
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Första stycket gäller inte läkare med specialistkompetens enbart i all- mänmedicin, radiologiska specialiteter, kliniska laboratoriespecialiteter utom klinisk fysiologi, socialmedicin, företagshälsovård, skolhälsovård. rehabiliteringsmedicin eller klinisk näringslära.
Läkarvårdsersättning för mottag- ningsverksamhet i öppen vård för enskilda patienter skall lärmras även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) om landstinget har godtagit läkarens etablering inom landstingets område. Bestämmel- serna i denna lag om läkare med specialistkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europa- läkare.
Läkarvårdsersättning för mottag- ningsverksarnhet i öppen vård för enskilda patienter skall lämnas även till läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare). Bestämmelsema i denna lag om läkare med specia- listkompetens gäller i övrigt på motsvarande sätt för Europaläkare.
195
Landstinget är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning tidiga- re än sex månader efter anmälan enligt 11 f.
Landstinget är inte skyldigt att betala läkarvårdsersättning innan samverkansavtal enligt 5 5? första stycket ingåtts.
Om en läkare har fått läkarvårdsersättning med för högt belopp, får landstinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från läkar- en på läkarvårdsersättning.
Om en läkare trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller annars i väsentlig utsträckning begär läkarvårdsersättning med för höga belopp eller på annat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade läkar- vårdsersättning som begärs för viss tid till skäligt belopp.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En läkare som vid ikraftträdandet är verksam mot läkarvårdsersätt- ning enligt denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan samverkansavtal enligt de nya föreskrifterna. '
3. En läkare som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november 1994 gjort anmälan enligt 11 5 i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för att få läkarvårdsersättning får påbörja verksam- heten sex månader eftcr anmälan även utan samverkansavtal. Om läkar- en inte har specialistkompetens krävs dock att landstinget har godtagit läkarens etablering inom landstingets område.
2.3. Förslag till La om ändring i lagen (1993: 1652) om ersättning för
sju gymnastik
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik
dels att 11 — 13 55 och rubriken närmast före 11 5 skall upphöra att
gälla,
dels att 1, 5 och 19 55 samt rubriken närmast före 5 & skall ha följan- de lydelse,
dels att det i lagen närmast före 14 _5 skall införas en ny rubrik av lydelse "Samverkan med andra" .
Nuvarande lydelse
15
Denna lag innehåller bestämmel- ser om vissa ersättningar till sjuk- gymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (sjukgymnastikersättning). Lagen gäller inte beträffande en sjukgymnast som avses i 5 39.
Föreslagen lydelse
Denna lag innehåller bestämmel- ser om vissa ersättningar till sjuk- gymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed (sjukgymnastikersättning).
Vad som i lagen sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting.
Vårdavtal Samverkans- och vårdavtal
55
En sjukgymnast i privat verk- samhet som ger sjukgymnastik enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och sjukgymnast- en kommit överens om.
Landstinget är inte skyldigt att betala sjukgynmastikersättning ti- digare än sex månader efter an— mälan enligt 11 59.
.Sj'ukgymnastikensättning enligt denna lag lämnas endast till sjuk- gymnast som har samverkansavtal med landstinget rörande sin verk- samhet.
Bestämmelsen om samverkans— avtal gäller inte för en vikarie som avses i 10 5.
En sjukgymnast i privat verk- samhet som ger sjukgymnastik enligt avtal med landstinget, får ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och sjukgymnast- en kommit överens om. Vårdavta- let gäller i stället för bestämmel— sema i denna lag.
19 5
Landstinget är inte skyldigt att betala sjukgymnastikersättning in- nan samverkansavtal enligt 5 5? första stycket ingåtts.
- Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
Om en sjukgymnast har fått ersättning med för högt belopp, får lands- tinget återkräva det belopp som felaktigt har utbetalats. Landstinget får i sådant fall i stället avräkna beloppet från annan fordran från sjukgym- nasten på s_jukgymnastikersättning.
Om en sjukgymnast trots påminnelser vid upprepade tillfällen eller an— nars i väsentlig utsträckning begär sjukgymnastikersättning med för höga belopp eller på armat felaktigt sätt, får landstinget sätta ned den samlade sjukgyrrmastikersättning som begärs för viss tid till skäligt be-
lopp.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1995.
2. En sjukgymnast som vid ikraftträdandet är verksam mot ersättning enligt denna lag har rätt till fortsatt sådan ersättning även utan sam- verkansavtal enligt de nya föreskrifterna.
3. En sjukgymnast som inte omfattas av punkt 2 men som före den 14 november 1994 gjort anmälan enligt 11 & i dess tidigare lydelse och som uppfyller kraven för att få sjukgyrnnastikersättning får påbörja verksamheten sex månader efter anmälan även utan samverkansavtal.
3. Ärendet och dess beredning
Huvuddelen av verksamheten inom hälso- och sjukvården bedrivs i of- fentlig regi. Alternativen har av tradition varit få. Den öppna vård som före år 1994 bedrevs i privat regi skedde genom att vårdgivama var an- slutna till den allmänna försäkringen eller hade tecknat vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen. Fr.o.m. den 1 januari 1994 förändrades förut- sättningama för privata vårdgivare genom att dels lagen (1993:588) om husläkare, dels lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik trädde i kraft.
Enligt riksdagens beslut i maj 1993 (prop. 1992/93:160, bet. l992/93:SoU22, rskr. 1992/93z355) skall en husläkarrefonn genomföras i landet under åren 1994 och 1995. Reformens förutsättningar och vill- kor regleras förutom i husläkarlagen också i hälso- och sjukvårdslagen (1982z763), l-lSL. Av HSL framgår att landstingen skall organisera den öppna vården så att alla som är bosatta där får tillgång till och kan välja en husläkare. [ husläkarlagen finns bl.a. bestämmelser om hur den en- skilde kan välja och byta husläkare, husläkarens uppgifter, behörig- hetskrav, verksamhetens omfattning, ersättningssystemets konstruktion och etablering som husläkare.
Etableringsbestämmelsema innebär att varje läkare som uppfyller be- hörighetskravet och som är beredd att ansvara för de uppgifter som en husläkare har enligt husläkarlagen eller sjukvårdshuvudmannens bestäm- melser har rätt att etablera sig som husläkare i privat verksamhet. Sjuk- vårdshuvudmännen är i dessa fall skyldiga att lämna ersättning för verk- samheten.
Våren 1994 gav riksdagen regeringen tillkänna (bet. l993/94:SoU20, rskr. 1993/94:248) att lagen om husläkare bör upphävas och att rege- ringen snarast bör återkonrrna till riksdagen med förslag om hur en avveckling bör genomföras. Som motiv för riksdagens ställningstagande angavs bl.a. att husläkarsystemet slår sönder primärvården, att det min- skar den enskildes valfrihet och att varje landsting måste ges rätt att organisera primärvården efter lokala förutsättningar utan centrala påbud. Utskottet uttalade: "Det viktiga är att garantera den enskildes rätt till kontinuitet i sin läkarkontakt, en" fast läkarkontakt, inte läkarens rätt att etablera sig som husläkare."
Genom riksdagens beslut i december 1993 (prop. 1993/94:75, bet. l993/94:SoUl4, rskr. 1993/94:118) överfördes fr.o.m. den 1 januari 1994 finansieringen av ersättningarna till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster från sjukförsäkringen till landstingen. Samtidigt avskaf- fades de tidigare etableringsbegränsningama för anslutning till den all- männa sjukförsäkringen. Den dåvarande regeringen anförde i proposi— tionen att en avveckling av etableringsbegränsningama bl.a. måste
"..ske med beaktande av målen i hälso- och sjukvårdslagen (1982z763) att vården skall ges på lika villkor för hela befolkningen och vara av god kvalitet. Det är också ett krav att en avveckling av etableringsbe- gränsningama utformas så att fmansiären ges rimliga möjligheter att förutse och kontrollera kostnaderna för privatpraktikemas verksamhet.
Ett annat krav är att avregleringen inte sker på ett sådant sätt att sjuk- vårdshuvudmänncn i realiteten fråntas möjligheten att fullgöra sitt i lag fastställda planeringsansvar för hälso- och sjukvården."
Gällande bestämmelser om vissa specialistläkares och Sjukgymnasters möjligheter att etablera sig som privatpraktiker och driva verksamhet med offentlig finansiering finns i lagen om läkarvårdsersättning respek- tive lagen om ersättning för sjukgymnastik. Om ett vårdavtal har teck- nats mellan sjukvårdshuvudmannen och privatpraktikem ifråga gäller dock inte dessa lagar utan de villkor som parterna har träffat överens- kommelse om enligt avtalet.
Bestämmelserna 1 lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersätt- ning för sjukgymnastik innebär att vissa specialistläkare och sjukgym- naster som bedriver privat verksamhet får ersättning från landstingen om de uppfyller de i respektive lag angivna kraven på kompetens och verk- samhet. För såväl berörda specialistläkare som sjukgymnaster gäller t.ex. kravet på heltidsverksamhet och att de inte får vara anställda hos något landsting.
För att läkarvårdsersättning skall lämnas krävs dessutom att läkaren har specialistkompetens och mottagningsverkSamhet inom sin specialitet i öppen Vård för enskilda patienter. .
Rätt till sjukgymnastikersättning har de sjukgymnaster som är legiti- merade och som efter legitimeringen har arbetat minst två år i offentligt finansierad vård, varav minst sex månader i sluten vård. Dessutom mås- te minst ett av dessa två år ha fullgjorts under de närmaste sju åren före anslutningen till ersättningssystemet. '
I samband med riksdagsbehandlingen av regeringens proposition 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkareloch sjukgymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmänncn m.m. reserverade sig socialdemokratema i fråga om specialistläkares och Sjukgymnasters möj- ligheter att etablera sig (bet. l993/94:SoU20 mom. 8, reservation 7):
" ...fri etablering för läkare och arman vårdpersonal gör det svårare att garantera vårdkvaliteten, svårare att prioritera, svårare att utveck- la Vården och att fatta nödvändiga strukturbeslut. Sjukvården kan inte bli kostnadseffektiv och rättvist fördelad om läkare och annan vårdpersonal har rätt att fritt etablera sig."
Även om erfarenheterna av tillämpningen av lagen om läkarvårdser- sättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik ännu är begränsade och inte kan baseras på mer än de första åtta månadernas verksamhet finns oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de nya etableringsbestämmelserna. Den nuvarande ordningen ger heller inte sjukvårdshuvudmänncn reella möjligheter att fullgöra sitt fastlagda pla- neringsansvar. '
" 4 Överväganden och förslag
4.1. Organisationen av den öppna vården
Regeringens bedömning: Den öppna vården/primärvården bör orga-
niseras så att den svarar mot lokala behov och förutsättningar. Det ankommer på sjukvårdshuvudmänncn att besluta om detta.
Skälen för regeringens bedömning: En god hälso- och sjukvård är grunden för ett bra samhälle och en bra hälso- och sjukvård förutsätter en effektiv organisation. I en sådan organisation arbetar berörda yrkes- grupper för sjukvårdens långsiktiga målsättningar i enlighet med demo- kratiskt fattade beslut samtidigt som de sätter den enskilde patientens behov och önskemål i centrum. Detta måste inte ske inom ramen för en enhetlig organisation över hela landet. Tvärtom —- de geografiska, demo- grafiska oeh epidemiologiska förutsättningama att erbjuda befolkningen en god hälso- och sjukvård är mycket olika i skilda delar av vårt land. Den service och de tjänster som hälso- och sjukvården skall erbjuda kan därför behöva utformas på olika sätt för att nå HSL:s mål om en god vård på lika villkor för alla. De som har ansvaret för att uppnå detta mål, dvs. sjukvårdshuvudmänncn, skall därför kunna välja organisations- och verksamhetsforrner som står i överensstämmelse med och är anpas- sade till lokala behov och förutsättningar. Detta arbete skall enligt HSL ske i samråd med andra samhällsorgan, organisationer och enskilda.
Även om husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmänncn ett visst utrymme att utforma ett husläkarsystem efter sina respektive förutsättningar är den alltför detaljerad och styrande för att sjukvårdshuvudmärmen på bästa sätt skall kunna anpassa den öppna vården/primärvården till be- folkningens behov inom ett givet geografiskt område. Vi menar att de positiva inslagen i husläkarreforrnen är de som relaterar till den enskil- des rätt till en god vård, kontinuitet och rätt att själv välja läkare — inte bestämmelsema om läkarnas rätt att etablera sig. De förstnämnda finns det skäl att behålla. Om sjukvårdshuvudnrännen anser att ett hus-/famil- jeläkarsystem är en bra organisationsforrn för att tillgodose befolkning- ens behov av god vård och möjligheter till kontinuitet i läkarkontakten kan de självfallet välja att organisera den öppna värden på sådant sätt även fortsättningsvis. Men vid utfomningen av ett sådant system bör de inte vara bundna av detaljerade lagregler.
Regeringen har för avsikt att, i enlighet med riksdagens tillkänna- givande (bet. 1993/94:SoU20, rskr. 1993/941248), i en kommande pro- position föreslå att husläkarlagen upphävs och samtidigt ange vissa rikt- linjer för hur den framtida primärvården bör utvecklas. [ samband här- med bör också bestämmelsema som berör husläkarsystemet i HSL och i lagen om försöksverksamhet med kommunal primärvård upphävas. AVsikten är att sjukvårdshuvudmänncn skall ges möjligheter att orga-
nisera den öppna vården på det sätt som de timer lämpligt. Det viktiga är att den enskilde på primärvårdsnivå kan erbjudas en vård som är till- gänglig, har hög kvalitet och erbjuder den enskilde kontinuitet i kontak- terna. Den enskildes möjlighet att välja en läkare som sin fasta kontakt inom primärvården är viktig för det ömsesidiga förtroendet mellan pati- ent och läkare och bör därför finnas kvar.
1 den kommande propositionen har vi också för avsikt att behandla frågor om övergångsbestämmelser för privatpraktiserande husläkare som redan är verksamma eller har anmält till sjukvårdshuvudmänncn att de har för avsikt att etablera sig.
Vi vill i detta sammanhang framhålla vikten av att den positiva ut- veckling som skett av primärvården sedan början av 1990-talet fortsät- ter. Bl.a. har antalet allmänläkare ökat, vilket lett till bättre kontinuitet och bättre tillgänglighet.
4.2. Den passiva listningen
Regeringens förslag: Landstingens skyldighet att på husläkama
inom landstinget fördela dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva valt en husläkare upphävs fr.o.m. den 1 januari 1995.
Skälen för regeringens förslag: Landstingens skyldighet att organi- sera Sin egen verksamhet som en husläkarverksarnhet enligt nuvarande lagbestämmelser träder inte i kraft fullt ut förrän vid utgången av år 1995. Motsvarande övergångsbestänmrelser finns när det gäller sjuk- vårdshuvudmännens skyldigheter att genom s.k. passiv listning se till att de personer som inte själva har valt eller uttryckligen avstått från att välja en husläkare får en sådan.
De flesta sjukvårdshuvudmän har i dag infört ett husläkarsystem. Bland dessa finns det dock flera som inte har genomfört den s.k. pas- siva listningen. Vi har, som tidigare framgått, för avsikt att i en kom- mande proposition föreslå riksdagcn att husläkarlagen upphävs. Avsikt- en är att det skall ske före den 1 januari 1996, då reformen skulle vara fullt genomförd. Vi anser därför att det redan nu finns skäl att upphäva bestänrrnelsen om den s.k. passiva listningen i husläkarlagen.
4.3. Etableringsbestämmelser för privatpraktiserande husläkare, andra specialistläkare och sjukgymnaster
Regeringens förslag: De gällande bestämmelserna om rätt till etab- lering som privatpraktiker enligt husläkarlagen, lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik skall upphävas. De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som önskar vara verksamma som privatpraktiker med offentlig finansie- ring måste träffa samverkansavtal med sjukvårdshuvudmannen om detta.
Skälen för regeringens förslag: De rådande ekonomiska förutsätt- ningama för den offentliga sektorn och för hälso- och sjukvården ställer mycket höga krav på att tillgängliga resurser används på bästa möjliga sätt. Landstingen ruåste under de nämiaste åren konsolidera sin eko- nomi. Detta skall ske i en situation då det demografiska trycket på häl- so- och sjukvården är mycket stort.
Inför åren 1993 och 1994 förändrades statens bidrag till hälso- och sjukvården i betydande utsträckning utifrån två grundläggande aspekter. Den ena var att kravet på samhällsekonomisk balans bör vara överord- nat andra krav och därför styra bedömningen av det framtida ekonom- iska utrymmet för den kommunala sektorn. Den andra var att rollför- delningen mellan staten respektive komrnunema och landstingen vad gäller uppgifter och ekonomi bör vara tydlig.
För landstingens del har förändringarna bl.a. inneburit att rundgången av medel mellan stat och landsting har begränsats genom att avräknings- skatten och skatteutjärnningsavgiften avskaffats. Dessutom tillämpas numera mer generella principer för att fördela statsbidrag till sjukvårds- huvudnrännen genom att vissa specialdestinerade statsbidrag avvecklats.
Den dåvarande regeringen menade att förändringarna i bidragssystemet inte bara syftade till att renodla kostnadsansvar och betalningsströrmrrar mellan staten och sjukvårdshuvudmänncn utan också skulle ses i ett vidare hälso- och sjukvårdspolitiskt perspektiv. Med ambitionen att vidareutveckla den öppna vården, såväl i offentlig som privat regi, före- slog därför regeringen riksdagen dels att ett husläkarsystem enligt vissa nationella och lagreglerade riktlinjer skulle införas i landet, dels att de etableringsbegränsningar för anslutning till det offentligt finansierade ersättningssystemet som fanns för läkare och sjukgymnaster före den 1 januari 1994 skulle avskaffas. Riksdagen biföll dessa förslag. En ef- fekt av detta är bl.a. att de läkare och sjukgymnaster som uppfyller angivna bchörighets- och kompetenskrav och som är beredda att vara verksamma i enlighet med övriga bestämmelser i husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik kan etablera sig som privatpraktiker utan att sjukvårdshuvudmannen behöver lämna sitt medgivande till detta. Den som vill etablera sig måste dock underrätta sjukvårdshuvudmannen om detta senast sex månader innan
verksamheten påbörjas för att sjukvårdshuvudmannen skall vara skyldig att betala ut ersättning.
Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att de legitimerade yrkesgrupper det här är fråga om alltid har rätt och möjlighet att etable- ra sig och utöva sin verksamhet. Vad det här gäller är rätten att vara verksam som privatpraktiker med offentlig finansiering.
Sjukvårdshuvudmannen som enligt HSL har ansvaret för att planera hälso- och sjukvården, inklusive den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget och kommunen, har i princip inga möjligheter att lokalisera de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnastemas mottag- ningar till de områden inom landstinget där behoven är störst. Man har heller inga möjligheter att förhindra sådana etableringar i områden där tillgången till berörda yrkesgruppers tjänster redan kan vara mycket god. Detta försvagar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att uppfylla målet i I-ISL om en god vård på lika villkor för hela befolkningen.
Eftersom utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster i viss ut- sträckning styrs av utbudet, Vilket visats i flera undersökningar, finns det också risk för att vårdkonsumtionen snarare kommer att styras av tillgång än faktiska vårdbehov. I ett ansträngt ekonomiskt läge är detta särskilt allvarligt, då det finns risk för att angelägna vårdbehov blir eftersatta.
Under det senaste decenniet har de flesta OECD-länder upplevt kraf- tiga kostnadsstegringar inom hälso- och sjukvårdssektom. Sverige och andra länder med skattefmansierade och budgetstyrda sjukvårdssystem har dock under motsvarande tidsperiod varit mera framgångsrika vad gäller kontroll över totalkostnadema inom denna sektor. I Sverige ökade kostnaderna för hälso- och sjukvården under 1980-talet långsammare än tidigare och har i relation till BNP varit konstanta eller t.o.m. minskat något. Det är viktigt att möjligheterna till kontroll över totalkostnadema bibehålls. I viss ruån husläkarlagen men framförallt lagen om läkar- vårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att en sådan kontroll inte är möjlig.
Genom de föreslagna bestämmelserna ökar möjlighetema att kontrol- lera totalkostnadema. De innebär att den som vill etablera sig som pri- vatpraktiserande husläkare, specialistläkare i öppen vård eller sjukgym- nast rned offentlig finansiering måste ha ett samverkansavtal med sjuk- vårdshuvudmannen. Detta gäller även vid s.k. ersättningsetablcring och vid etablering i s.k. stödområden.
5. Ikraftträdande och övergångsbestämmelser
Regeringens förslag: De föreslagna ändringarna i husläkarlagen, lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjuk- gymnastik skall träda i kraft den 1 januari 1995.
Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiker i enlighet med bestämmelsema i dessa lagar får tills vidare fortsätta sin verksamhet även utan samverkansavtal. På motsvarande sätt kan den som före den 14 november 1994 amnält sin avsikt att etablera sig men ännu inte startat sin verksamhet påbörja sådan med offentlig finansiering utan att samverkansavtal träffas med sjukvårdshuvud- mannen.
Skälen för regeringens förslag: Erfarenheterna av tillämpningen av lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnas— tik är ännu begränsade och kan inte baseras på mer än några månaders verksamhet. Det finns dock oroande uppgifter om de ekonomiska konsekvenserna av de gällande bestämmelserna för rätt till ersättning. Dessa tyder på att kostnaderna kommer att överskrida de beräknade — men i vilken utsträckning är det för tidigt att bedöma. En del av kost— nadsökningama torde ha sin grund i själva regelsystemet och taxomas utformning, andra i tillämpningen av gällande taxor. En inte obetydlig (101 av kostnadsökningarna för vissa sjukvårdshuvudmän bedöms dock ha sin grund i de nu gällande etableringsbestämmelsema. Det krav på att avvecklingen av de bestämmelser för rätt till ersättning från det of— fentligt finansierade ersättningssystemet som gällde före år 1994 skulle utformas så att linansiären kan förutse och kontrollera kostnaderna har alltså inte uppfyllts.
Regeringen anser att det är nödvändigt att snabbt ersätta de nuvarande bestämmelserna i lagen om läkarvårdsersättning, lagen om ersättning för sjukgymnastik och även husläkarlagen med bestänmrelser som ger sjuk— vårdshuvudmännen möjligheter till såväl kostnadskontroll som grund— läggande förutsättningar att planera hälso- och sjukvården inom sina respektive områden efter de lokala behov och förutsättningar som finns där. De föreslagna ändringarna i berörda lagar, som innebär att den som vill vara privat verksam med offentlig finansiering måste ha ett sarn— verkansavtal med sjukvårdshuvudmannen, bör därför träda i kraft den 1 januari 1995.
De husläkare, specialistläkare och sjukgymnaster som redan är verk- samma när de föreslagna lagändringama avses träda i kraft får tills vi- dare fortsätta sina verksamheter utan samverkansavtal med sjukvårdshu— vudmännen. På motsvarande sätt får de som anmält sin avsikt att etab- lera sig före den 14 november 1994 påbörja verksamhet enligt nuvar- ande bestämmelser. Detta innebär bl.a. att de tills vidare har rätt till of— fentlig finansiering för sin verksamhet.
Vi har för avsikt att återkomma till riksdagen med ytterligare förslag om bl.a. administrationen av ersättningarna enligt lagen om läkarvårds- ersättning och ersättning för sjukgymnastik, taxomas konstruktion och ytterligare övergångsbestämmelser för de privatpraktiker som redan är etablerade eller har anmält sin avsikt att etablera sig. Sådana över- gångsbestämmelser bör syfta till att all privat verksamhet inom hälso- och sjukvårdssektorn på sikt bör bygga på avtal med finansiären/sjuk- vårdshuvudmannen.
6. F örfattningskommentar
6.1. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare
7 ä' Paragrafen föreslås upphävd. l paragrafen finns regler om landstingets ansvar för att passivt förteckna den som inte har avstått från att förteck- nas och inte själv valt en husläkare. Landstinget får enligt en över- gångsbestämmelse begränsa sitt ansvar enligt bl.a. denna paragraf fram till utgången av år 1995.
Upphävandet innebär således att de landsting som i enlighet med vad övergångsreglcma givit utrymme för ännu inte påbörjat eller avslutat den s.k. passiva listningen inte heller behöver göra så. Det finns däre- mot inte något förbud för de landsting som genomfört en passiv fördel- ning att ha kvar detta system.
1 6 5 finns bestämmelser om enskildas möjlighet att avstå från att bli förtecknade hos någon husläkare. När den passiva fördelningen upphör och den enskildes eget val blir en nödvändig förutsättning för att bli uppförd på en husläkares förteckning kommer avståendenröjligheten att förlora sin betydelse. Tills vidare föreslås dock ingen ändring så vitt gäller denna möjlighet.
17 5 I 17 — 19 55 finns bestämmelser om etablering som husläkare. Bestäm- melserna innebär bl.a. att en läkare som avser att etablera sig som hus- läkare i privat verksamhet skall anmäla sin avsikt till landstinget sex månader i förväg och att läkaren skall samråda med landstinget om sin kommande verksamhet. Det finns däremot inte någon reglering av i vilken form eller omfattning detta samråd skall ske eller hur det skall dokumenteras. Av lagen framgår att en husläkare i privat verksamhet och landstinget kan ingå särskilda avtal om husläkarens ansvar för vissa uppgifter (11 och 22 55).
Landstinget har enligt 7 & hälso- och sjukvårdslagen, HSL, en skyldig- het att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkning- ens behov av sådan vård. Planeringen skall enligt samma bestämmelse avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av annan än landstinget
och kommunerna inom landstinget. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall landstinget vidare enligt 8 5 HSL samverka med samhällsorgan, organisationer och enskilda. Med enskilda avses i detta sammanhang i huvudsak privata vårdgivare.
Ändringen i denna paragraf innebär att det som en tillkommande för- utsättning för etablering som husläkare i privat verksamhet och den där- med följande rätten till husläkarcrsättning, ställs upp ett krav på sam- verkansavtal mellan husläkaren och landstinget. Detta krav ger lands- tinget en möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens behov av husläkare i landstinget eller en del av detta. Om det enligt landstingets bedömning inte finns behov av fler husläkare i en viss del av landstingets område kan landstinget hejda vidare etableringar där genom att vägra teckna samverkansavtal.
Utgångspunkten för samverkansavtalet skall vara de i HSL angivna kraven på hälso- och sjukvården och de preciseringar i detta hänseende beträffande husläkare som anges i denna lag. En annan utgångspunkt är landstingets särskilda ansvar enligt HSL att erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en god hälso- och sjukvård.
Utan samverkansavtal kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar husläkarersättning. Landstinget kan å andra sidani detta avtal inte ställa upp andra krav än preciseringar av vad som anges i lagen eller som landstinget, med stöd av lagbestämmelser, kan besluta om. I sistnämnda hänseende gäller bl.a. att landstinget redan för närvarande kan besluta om vissa utvidgade uppgifter för husläkama, om tillgång till distrikts- sköterska, rapportering till landstinget och om samverkan med andra inom vård- och rehabiliteringsområdet (10 5). Landstinget fastställer vidare hur individ- och besöksersättning skall beräknas (21 å). Lands- tingets beslut i närnnda hänseenden måste dock gälla lika för alla hus- läkare i sjukvårdsområdet eller en del av detta. Landstingsanställda och privatpraktiserande husläkare skall således behandlas lika. Det är också landstinget som kan medge avvikelse från de i lagen angivna lägsta respektive högsta antal personer som en husläkare skall eller får ha på sin förteckning (14 5).
I samverkansavtalet bör mot denna bakgrund tas upp i vart fall sådant som verksamhetens lokalisering och omfattning samt husläkarens upp- gifter och samverkan med landstinget och andra vårdgivare. Det bör också klarläggas för vilken tid avtalet gäller. Om samverkansavtalct skall gälla tills vidare bör det regleras hur omförhandlingar skall kunna ske.
18 och 19 55 Paragraferna föreslås upphävda. De anmälnings- och samrådsskyldig- heter som regleras i paragrafema förlorar sin betydelse genom kravet på samverkansavtal i 17 &.
Ikraftträdande- och övergångsregler
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995. De nya etable- ringsreglema bör få genomslag så snart som möjligt.
Den som vid ikraftträdandet är verksam som privatpraktiserande hus- läkare får enligt en särskild övergångsbestämmelse tills vidare fortsätta denna verksamhet även utan samverkansavtal. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten kan inte anses innebära att denna avbrutits. Detsamma gäller om en anställd husläkare vid ikraftträdandet är tjänstledig.
Det är självklart värdefullt om samverkansavtal kan ingås även mellan redan verksamma privatpraktiserande husläkare och landstinget.
Enligt punkt 3 skall även vissa läkare som enligt hittillsvarande regler anmält till landstinget att de avser att vara verksamma som husläkare få påbörja verksamheten även utan samverksansavtal. Detta gäller de läka- re som före den 14 november 1994 gjort sådan anmälan. För dessa kommer tills vidare att gälla regler som motsvarar de hittillsvarande. Det innebär att en sådan läkare, om han eller hon uppfyller kraven för att få husläkarersättning, får påbörja verksamheten sex månader efter anmälan.
6.2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning
1 5 I lagens inledande paragraf anges bl.a. att lagen inte gäller sådana läkare i privat verksamhet som omfattas av lagen (19931588) om husläkare eller beträffande en läkare som avses i 5 &, dvs som har vårdavtal med landstinget. Sistnämnda undantag tas bort från paragrafen. Denna fråga regleras enligt förslaget i 5 5.
5 & Paragrafens första stycke är nytt. Enligt den nya föreskriften lämnas läkarvårdsersättning enligt denna lag endast till läkare som har samver- kansavtal med landstinget rörande sin verksamhet. Bestämmelsen ersät- ter och bygger ut den hittills i 11 och 12 åå reglerade skyldigheten för läkaren att bl.a. göra anmälan till och samråda med landstinget om sin kommande verksamhet. Rubriken nämrast före paragrafen har anpassats i enlighet med den nya lydelsen.
Beträffande innebörden av kravet på samverkansavtal, utgångspunkter- na för detta och vilka frågor som i vart fall bör regleras i avtalet gäller i princip detsamma som i fråga om husläkare. Vi hänvisar till kommen- taren till 17 & lagen om husläkare.
Kravet på samverkansavtal är generellt för alla nytillkommande läkare. Det gäller således även i de särskilda stödonrråden m.m. som anges i 20 & denna lag. Kravet gäller även vid s.k. ersättningsetableringar. dvs då en läkare tar över en mottagning för att driva den vidare med i huvudsak oförändrad inriktning.
Även när det gäller läkare som redan bedriver verksamhet mot läkar- vårdsersättning bör samverkansavtal komma till stånd. Vi återkommer till denna fråga i kommentaren till övergångsbestärnmelsema.
Frågan om i vilken utsträckning en läkare får anlita vikarie regleras i 10 5. Även detta bör tas upp i sarnverkansavtalet. Enligt det nya andra stycket krävs inte ett särskilt samverkansavtal för den läkare som vikarierar.
Som nyss nämndes gäller inte bestämmelsema i lagen i de fall en läkare i privat verksamhet ger vård enligt avtal med landstinget. En sådan läkare får i stället ta emot ersättning från landstinget på de villkor och enligt de grunder som landstinget och läkaren kommit överens om. Av det nya tillägget i tredje stycket framgår att ett sådant vårdavtal gäller i stället för bestämmelserna i lagen.
I ett samverkansavtal bör som tidigare angivits tas upp sådana frågor som t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt läkarens upp- gifter och samverkan med andra. Ett samverkansavtal ersätter däremot inte lagens bestämmelser om läkarvårdsersättning eller i andra hänseen- den. I ett vårdavtal kan däremot regleras även sådana frågor som utför- ande av vissa preciserade åtgärder eller ansvaret för en avgränsad fråga samt ersättning härför. Genom ett vårdavtal kan lagens bestämmelser helt frångås.
7 &
Paragrafens två första stycken är oförändrade. I tredje stycket behandlas möjligheten för läkare med kompetens som allmänpraktiserande läkare (Europaläkare) att få läkarvårdsersättning. Bestämmelserna träder i kraft den 1 januari 1995 (SFS 1994:1257). I stycket har tagits bort det hittillsvarande kravet på att landstinget skall ha godtagit läkarens etablering inom landstingets område för att rätt till läkarvårdsersättning skall föreligga. Eftersom rätt till läkarvårdsersätt- ning generellt skall kräva samverkansavtal nred landstinget är detta krav inte längre behövligt. Landstingets prövning får i stället ske inom ramen för de förhandlingar som skall föregå ett samverkansavtal.
11 — 13 5
Som en följd av den nya 5 5 har anmälnings- och samrådsskyldigheten i l 1 och 12 55 tagits bort. Även den hittillsvarande bestämmelsen röran- de vikarie i 13 å regleras nu i 5 ;. Fortfarande gällcr enligt 14 5 att en läkare som får läkarvårdsersättning skall samverka nred andra inom vård- och rehabiliteringsområdct. Den nya rubriken nämrast före denna paragraf har anpassats härefter.
19 5 1 paragrafens första stycke har i förtydligande syfte angivits att lands- tinget inte är skyldigt att betala läkarvårdsersättning innan samverkans-
avtal enligt den nya 5 5 har ingåtts. Den hittillsvarande hänvisningen till 11 & tas däremot bort eftersom den paragrafen föreslås upphävd. Paragrafen är i övrigt oförändrad.
Ikraftträdande- och övergångsregler
Lagändringarna har främst till syfte att hejda den okontrollerbara fria etableringen av specialistläkare med rätt till offentlig finansiering. Detta bör ske så snart som möjligt. Ändringarna föreslås därför börja gälla redan från den 1 januari 1995.
Bland de läkare som har ersättning enligt lagen finns dels sådana som före den 1 januari 1994 var uppförda på försäkringskassans särskilda förteckning, dels sådana som med stöd av de nya etableringsreglema har inlett sin verksamhet under år 1994. För båda dessa grupper av läkare gäller enligt punkt 2 att de tills vidare får fortsätta bedriva sin verksam- het utan krav på samverkansavtal. Även beträffande dessa grupper av vårdgivare är det dock av värde för möjlighetema att erbjuda befolk- ningen en god hälso- och sjukvård att samverkans- eller vårdavtal kom- mer till stånd.
Kravet på att läkaren är verksam mot läkarvårdsersättning innebär att patienter skall ha tagits emot på sedvanligt sätt som berättigar till läkar- vårdsersättning. Läkaren behöver däremot inte ärmu ha tagit emot någon läkarvårdsersättning. Ett tillfälligt uppehåll i verksamheten innebär inte att kravet på pågående verksamhet inte är uppfyllt.
Enligt punkt 3 får läkare som ännu inte påbörjat verksamhet mot läkarvårdsersättning i vissa fall tills vidare göra så även utan sam- verkansavtal. Förutsättningama för detta är att läkaren gjort anmälan till landstinget och försäkringskassan enligt 1 1 g i dess förutvarande lydelse före den 14 november 1994. Läkaren måste naturligtvis också uppfylla kraven för att få läkarvårdsersättning. För läkare som inte har specialist- kompetens, dvs Europaläkare, gäller vidare liksom hittills att landstinget skall ha godtagit läkarens etablering inom landstingets område.
Någon särskild övergångsbestämmelse om undantag från kravet på samverkansavtal finns inte för sådana läkare som senare under år 1994 anmält till landstinget och försäkringskassan att de avser att starta verk- samhet mot ersättning enligt lagen men som ännu inte kommit igång med denna verksamhet. För dessa läkare gäller således kravet på sam- verkansavtal. Det ligger i sakens natur att landstinget bör beakta att en
sådan läkare kan ha vidtagit vissa förberedelser inför sin kommande '
verksamhet.
6.3. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
Ändringarna i denna lag överensstämmer helt nred ändringarna i mot- svarande paragrafer i lagen om läkarvårdsersättning. Vi hänvisar därför till kommentarerna till den lagen.
Socialdepartementet Prop. 1994/95:109
Utdrag ur protokoll vid regeringssarnmanträde den 3 november 1994 Närvarande: statsrådet Sahlin, ordförande, och statsråden Hjelm-Wallén, Peterson, Hellström, Thalén, Freivalds, Wallström, Persson, Tham, Schori, Blomberg, Heckscher, Hedborg, Andersson, Winberg, Uusmann, Nygren, UIVSkog, Sundström, Lindh, Johansson
Föredragande: statsrådet Thalén
Regeringen beslutar proposition 1994/951109 Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m.
' Rättsdatablad
F örfattningsrubrik
Lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkar- vårdsersättning
(7 & tredje stycket)
Bestämmelser som inför, ändrar, upp- häver eller upp-. repar ett normgiv-
ningsbemyndigande .
Celexnummer för bakomliggande EG- regler
393L0016/S