Till Statsrådet och chefen för justitiedepartementet

Genom Kungl. Maj:ts beslut den 30 sep- tember 1966 bemyndigades chefen för justi- tiedepartementet att tillkalla högst fyra sak- kunniga med uppdrag att utreda vissa frå- gor angående ändrad könstillhörighet. Med stöd av detta bemyndigande tillkallades den 27 oktober samma år såsom sakkunniga rådmannen Anders Hedström, tillika ord— förande, kanslirådet Birger Halle, profes- sorn Rolf Luft och biträdande överläkaren, numera docenten Jan Wålinder. Att såsom expert biträda utredningen förordnades sam- tidigt kyrkobokföringsinspektören i Stock- holms stift, komministern Gösta Dahlsten.

Under utredningsarbetet har samråd skett med överläkaren docenten Carl Gustaf Berg- strand, biträdande överläkaren laboratom Nils-Olof Ericsson, professorn Hans Forss-

man, medicine licentiaten Maj Hultén, do- centen Jan Lindsten och professorn Tord Skoog.

Sedan arbetet nu slutförts, får utredning- en härmed vördsamt överlämna sitt betän- kande »Intersexuellas könstillhörighet» in- nefattande förslag till lag om fastställande av könstillhörighet i vissa fall och till följd- ändringar i annan lagstiftning. Utredningens expert, som deltagit i behandlingen av samt- liga frågor, har biträtt förslagen.

Stockholm den 8 maj 1968.

Anders Hedström

Birger Halle Rolf Luft Jan Wålinder

• Sida 6
•  Original

• Sida 7
•  Original

Förslag till lag

om fastställande av könstillhörighet i vissa fall

Härigenom förordnas som följer.

l ä.

Den som fyllt aderton år kan efter egen ansökan vinna fastställelse att han tillhör motsatt kön mot det varunder han uppta- gits i kyrkobokföringen, om han sedan ungdomen upplever sig såsom tillhörande det motsatta könet och sedan avsevärd tid uppträder i enlighet därmed samt måste antagas även framdeles leva i sådan köns- roll. För fastställelse som nu sagts fordras dessutom, att sökanden ej är gift och att han har undergått sterilisering eller av an- nan orsak saknar fortplantningsförmåga. Fastställelse får ske utan hinder av att sö- kanden tidigare erhållit fastställelse enligt andra stycket.

Föreligger hos någon sådan missbildning av könsorganen som kan ge anledning till tvekan om hans kön, kan han efter ansökan erhålla fastställelse som sägs i första styc- ket, om det är förenligt med utvecklingen av könsrollen och om rättelse av missbild- ningen kan ske på sätt som överensstäm- mer med önskad könstillhörighet eller, där rättelse ej anses påkallad, sådan könstillhö- righet är mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd. För den som står un- der annans vårdnad och ej fyllt aderton år göres ansökan av vårdnadshavaren. Ansö- kan för barn som fyllt femton år får göras endast efter samtycke av barnet själv.

Fastställelse enligt denna paragraf får meddelas endast för svensk medborgare.

25.

Sterilisering eller annat ingrepp i köns- organen i syfte att vinna fastställelse enligt 1 5 får företagas endast efter särskilt till- stånd. För sådant tillstånd fordras ansökan av den som äger söka fastställelse och, i fråga om barn som fyllt femton år, sam- tycke av barnet själv. Tillstånd får ej med- delas utan att övriga förutsättningar för fastställelsen föreligger.

Om ej viss läkare anvisats vid meddelan- de av tillståndet, utföres ingreppet på sjuk- hus av där anställd läkare.

Angående kastrering gäller särskilda be- stämmelser.

3 å.

Fråga om fastställelse enligt denna lag eller om tillstånd som avses i 2 & prövas av en särskild nämnd bestående av ordförande och fyra övriga ledamöter. De förordnas för högst fyra år i sänder av Konungen, som även utser ersättare för envar av dem. Ordföranden och ersättaren för honom skall vara eller ha varit innehavare av do— marämbete. Av de övriga skall två leda- möter och ersättarna för dem vara läkare med långvarig erfarenhet av hithörande frå— gor samt de återstående vara personer med erfarenhet i allmänna värv. Den ene läkaren

• Sida 8
•  Original

och ersättaren för honom skall vara sär- skilt kunniga i psykiatri.

Innan ledamot börjar tjänstgöra, skall han ha avlagt domared eller försäkran en- ligt 4 kap. 11 5 rättegångsbalken .

Om jäv mot ledamot gäller bestämmel- serna i 4 kap. rättegångsbalken om jäv mot domare.

41%.

Om det kan antagas vara till gagn och lämpligen kan ske, skall sökanden eller att- nan, vars hörande kan vara av betydelse, erhålla tillfälle att bli muntligen hörd inför nämnden.

I fråga om ersättning till läkare eller an- nan, vilken höres som sakkunnig inför nämnden, äger bestämmelserna om ersätt— ning av allmänna medel till vittnen motsva- rande tillämpning. Ersättningen skall stanna på statsverket.

Över nämndens beslut får talan ej föras.

55.

Den som tagit befattning med ärende en- ligt denna lag får ej i oträngt mål yppa nå- got av vad som förekommit därvid.

6.5.

Den som verkställer sterilisering eller an- nat ingrepp i strid mot denna lag eller mot bättre vetande till myndighet eller läkare avger osann utsaga i ärende enligt lagen eller överträder bestämmelsen i 5 5 dömes, om ej för gärningen är stadgat straff i brottsbalken , till böter eller fängelse i högst sex månader.

7 &.

Förseelse mot bestämmelsen i 5 & får ej åtalas av allmän åklagare, där den ej av målsägande anges till åtal.

8 5.

Närmare bestämmelser för tillämpningen av denna lag meddelas av Konungen.

Denna lag träder i kraft den

• Sida 9
•  Original

Förslag till lag

om ändrad lydelse av ] & lagen den 23 maj 1941

(nr 282) om sterilisering

Härigenom förordnas, att 1 5 lagen den 23 maj 1941 om sterilisering skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan anges.

(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse)

1 5. Kan någon ————————— samtyckt därtill. Samma lag ——————————— om barn. Är på —————————————— å henne. Med sterilisering förstås i denna lag icke kastrering. Ej heller äger lagen tillämpning å sådant ingrepp i könsorganen av beskaf- fenhet att medföra sterilitet, som på grund av sjukdom i dessa organ är påkallat av terapeutiska skäl.

Denna lag träder i kraft den

Med sterilisering förstås i denna lag icke kastrering. Ej heller äger lagen tillämpning å sådant ingrepp i könsorganen av beskaf- fenhet att medföra sterilitet, som på grund av sjukdom i dessa organ är påkallat av terapeutiska skäl. Angående sterilisering i syfte att vinna fastställelse enligt lagen den (nr ) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall gäller sär- skilda bestämmelser.

• Sida 10
•  Original

Förslag till lag

om ändrad lydelse av 14 & lagen den 28 maj 1937 (nr 249) om

inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar

Härigenom förordnas, att 14 & lagen den 28 maj 1937 om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar1 skall erhålla ändrad lydelse på sätt nedan anges.

(Nuvarande lydelse) 14 &.

Handlingar vilka av läkare eller hos me- dicinalstyrelsen eller på läkares eller styrel- sens föranstaltande upprättats till utredning i mål eller ärende hos domstol eller i ärende som avses i giftermålsbalken ; handlingar i ärenden rörande hälsovård, sjukvård, fat- tigvård, understöd Vid barnsbörd, samhällets barnavård och ungdomsskydd eller eljest barnavårdsnämnds och barnavårdsmäns verksamhet, rätt för enskilda att inköpa al- koholhaltiga drycker, behandling av alko- holister eller eljest nykterhetsnämnds verk- samhet, folkpensionering eller eljest pen- sionsstyrelsens eller pensionsnämnds verk- samhet, försäkring för olycksfall i arbete eller eljest riksförsäkringsanstaltens eller försäkringsrådets verksamhet, tillsyn å un- derstödsföreningar, hjälpverksamhet vid ar— betslöshet; så ock handlingar i ärenden rö- rande kontroll å utlänningar, som här i riket vistas eller hit söka tillträde, må, i vad de angå enskilds personliga förhållan- den, icke utan hans samtycke till annan ut- lämnas tidigare än sjuttio år efter hand- lingens datum. Även utan sådant samtycke skall dock handling som nu sagts utlämnas, om. med hänsyn till det ändamål för vilket

1 Senaste lydelse av 145 se 1944: 134.

(Föreslagen lydelse)

Handlingar vilka av läkare eller hos me- dicinalstyrelsen eller på läkares eller styrel- sens föranstaltande upprättats till utredning i mål eller ärende hos domstol eller i ärende som avses i giftermålsbalken ; handlingar i ärenden enligt lagen om fastställande av könstillhörighet :” vissa fall; handlingar i ärenden rörande hälsovård, sjukvård, fat- tigvård, understöd vid barnsbörd, samhäl- lets barnavård och ungdomsskydd eller eljest barnavårdsnämnds och barnavårds— mäns verksamhet, rätt för enskilda att in- köpa alkoholhaltiga drycker, behandling av alkoholister eller eljest nykterhetsnämnds verksamhet, folkpensionering eller eljest pensionsstyrelsens eller pensionsnämnds verksamhet, försäkring för olycksfall i ar- bete eller eljest riksförsäkringsanstaltens el- ler försäkringsrådets verksamhet, tillsyn å understödsföreningar, hjälpverksamhet vid arbetslöshet; så ock handlingar i ärenden rö— rande kontroll å utlänningar, som här i riket vistas eller hit söka tillträde, må, i vad de angå enskilds personliga förhållan- den, icke utan hans samtycke till annan ut- lämnas tidigare än sjuttio år efter hand- lingens datum. Även utan sådant samtycke skall dock handling som nu sagts utlämnas, om, med hänsyn till det ändamål för vilket

• Sida 11
•  Original

utlämnande åstundas och omständigheterna i övrigt, trygghet kan anses vara för han- den, att det ej kommer att missbrukas till skada eller förklenande för den vilkens per— sonliga förhållanden i handlingen avses el- ler för hans nära anhöriga. Vid utlämnande böra erforderliga förbehåll göras.

utlämnande åstundas och omständigheterna i övrigt, trygghet kan anses vara för han- den, att det ej kommer att missbrukas till skada eller förklenande för den vilkens per- sonliga förhållanden i handlingen avses eller för hans nära anhöriga. Vid utlämnande böra erforderliga förbehåll göras.

Angår handling, ————————— annan person. Vad i denna paragraf stadgas har icke avseende å myndighets beslut som särskilt utfärdats eller i protokoll upptagits, där fråga ej är om barnavårdsnämnds eller nyk- terhetsnämnds beslut eller om beslut i ären- de som rör tillämpning av lagen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar, lagen om avbrytande av havandeskap, lagen om sterilisering eller lagen om kastrering.

Vad i denna paragraf stadgas har icke avseende å myndighets beslut som särskilt utfärdats eller i protokoll upptagits, där fråga ej är om barnavårdsnämnds eller nyk— terhetsnämnds beslut eller om beslut i ären— de som rör tillämpning av lagen om fast- ställande av könstillhörighet i vissa fall, la- gen angående åtgärder mot utbredning av könssjukdomar, lagen om avbrytande av havandeskap, lagen om sterilisering eller la- gen om kastrering.

Uppgifter och ————————— om socialregister.

Denna lag träder i kraft den

• Sida 12
•  Original

1. Allmän motivering

2. Direktiven för utredningen

I yttrande till statsrådsprotokollet den 30 september 1966 anförde chefen för justi- tiedepartementet följande som grund för sin hemställan om bemyndigande att till- kalla sakkunniga för utredning av vissa frå- gor angående ändrad könstillhörighet.

Uppgift om en persons kön införs i kyrko- bokföringen på grundval av den anmälan om ett barns födelse som sker enligt 16 5 folkbok- föringsförordningen den 28 juni 1946 (nr 469). Kyrkobokföringens anteckning blir därefter i allmänhet avgörande för den officiella uppfatt- ningen om vederbörandes könstillhörighet. An- teckningen påverkar valet av födelsenummer, som är udda för man och jämnt för kvinna.

Frågan om könstillhörighet har i åtskilliga fall under senare år aktualiserats genom att personer har gjort framställning om utbyte av förnamnet mot sådant namn som brukar an- vändas av det motsatta könet och i allmänhet också om ändrad anteckning angående kön. Det har i regel gällt personer, som önskar leva i en könsroll motsatt den biologiskt betingade. Det förekommer att vederbörande underkastar sig sådan medicinsk eller kirurgisk behandling som är ägnad att underlätta övergången. Här- igenom blir i många fall önskemålet att till— höra det motsatta könet tillfredsställd så långt detta är möjligt från medicinsk synpunkt.

I socialt hänseende är däremot anpassningen normalt svårare. Genom att förnamn, anteck- ning om kön i kyrkobokföringen och födelse- nummer strider mot den önskade könsrollen uppkommer svårigheter i det privata livet och på arbetsplatsen, i förhållandet till myndigheter osv. Svårigheterna leder inte sällan till allvar- liga psykiska konflikttillstånd. Det kan visser- ligen gå att få byta förnamn, men när det gäl- ler könsanteckning och födelsenummer möter i regel hinder mot en ändring. Även om åtgär-

der av sistnämnda slag kan vidtas i något en- staka fall, råder stor osäkerhet om vad som gäller på området.

I utlåtande den 25 november 1963 över två framställningar angående bl. a. ändring av kyr- kobokföringsanteckning om namn och kön har justitiekanslersämbetet uttalat, att räckvidden av hithörande bestämmelser angående folkbok- föringen är oviss, och ifrågasatt, om den praxis som föreligger beträffande ärenden av föreva- rande slag är helt tillfredsställande. Med hän— syn inte minst till den omfattande användning- en av födelsenumren synes det ämbetet från allmän synpunkt angeläget att förnamn och fö- delsenummer korresponderar. Vidare fram- hålls, att några enhetliga regler knappast före- ligger beträffande de krav som bör uppställas i fråga om den medicinska utredningen och inte heller beträffande det medicinska bedö— mandet. Slutligen erinrar ämbetet om att oviss- het synes föreligga i en del rent formella hän- seenden, bl. a. rörande vilken myndighet som kan eller lämpligen bör besluta i hithörande frågor. Mot bakgrund av det anförda och med beaktande dessutom av att ärenden av detta slag inte är helt sällsynta ifrågasätter ämbetet om inte en närmare utredning av hithörande frågor bör komma till stånd.

De problem som från rättslig synpunkt upp- kommer i fråga om könstillhörighet är inte begränsade till nu nämnda spörsmål utan får också materiell betydelse på åtskilliga rättsom- råden. Den familjerättsliga lagstiftningen inne- håller sålunda åtskilliga bestämmelser, enligt vilka rättsverkningarna är beroende av könstill- hörigheten. Denna får betydelse även inom brottsbalkens område, t. ex. vid vissa sedlighets- brott. Frågan aktualiseras också vid tillämpning av lagen om sterilisering och av bestämmel- serna i rättegångsbalken om kroppsvisitation och kroppsbesiktning. Vissa offentligrättsliga regler äger inte tillämplighet på kvinnor — så

• Sida 15
•  Original

t.ex. värnpliktslagen — eller ger kvinnor star- kare rättsskydd, såsom fallet är med exempel- vis arbetarskyddslagstiftningen och sjömansla— gen.

Det nu sagda får anses ge vid handen, att anpassningen till den eftersträvade nya köns- rollen möter svårigheter av olika slag, bl.a. därför att man vid tillkomsten av gällande folkbokföringsbestämmelser inte synes ha be- aktat de särskilda problem som här uppkom- mer. En utredning bör därför komma till stånd i syfte att klarlägga problemen närmare och avge förslag till åtgärder för att komma till rätta med svårigheterna. Utredningen bör ta sikte på att lösa frågan om rättsställningen för de här berörda i hela dess vidd.

En viktig uppgift för utredningen blir att söka åstadkomma sådana regler att en över- gång till en ny könsroll så långt det är möjligt underlättas genom att förnamn, födelsenummer och anteckning om kön blir överensstämmande. I detta sammanhang bör inte bara övervägas ändrade bestämmelser i folkbokföringshänseen- de utan även undersökas, om 25 % namnlagen den 11 oktober 1963 (nr 521), som medger byte av förnamn om synnerliga skäl föreligger, er- bjuder tillräckliga möjligheter för nu berörda fall.

Utredningen bör besvara frågan om en pröv- ning av i huvudsak samma slag som den vilken f.n. föregår byte av förnamn skall anses till- räcklig för omregistrering till motsatt kön eller om strängare förutsättningar bör uppställas. Det kan sålunda förtjäna övervägas, om inte en grundläggande prövning av vederbörandes könstillhörighet — t. ex. genom medicinalstyrel- sen — bör föregå och vara avgörande för beslut om namnbyte samt om ändring av födelsenum- mer och könsanteckning i kyrkobok. Självfallet bör för omregistrering krävas, att åtgärden är motiverad av medicinska skäl och att den så- ledes överensstämmer med både vederbörandes fysiska utveckling och psykiska inriktning. Ofta har vederbörande undergått hormonbehandling eller operativa ingrepp, som förändrat den ti- digare könskaraktären. Ingrepp av nämnda slag torde f.n., i den mån de inte är att hänföra till kastrering, kunna företas av läkare utan sär— skilda inskränkande bestämmelser. Med hänsyn till de beröringspunkter som föreligger mellan nu ifrågavarande ingrepp och kastreringsfallen finns emellertid anledning överväga om denna ordning är lämplig eller om man bör speciellt reglera när åtgärden skall få vidtas. Vid sidan av de medicinska kraven torde vissa fordringar böra uppställas på att en övergång till den nya könsrollen är förenlig med sociala hänsyn. I detta hänseende är att beakta, huruvida den sö- kande lyckats genomföra en anpassning till den nya situationen. Utredningen bör överväga vil- ken grad av anpassning som här bör krävas.

Uppmärksamhet bör ägnas även åt frågan vil- ken betydelse bestående äktenskap samt existe- rande eller möjliga fader- eller moderskap skall ha när det gäller att avgöra om en omregistre- ring skall tillåtas.

En annan huvudfråga gäller rättsverkningar- na av att en person kommer att tillhöra annat kön än tidigare. Det bör diskuteras, huruvida en könsväxling skall få verkan i alla de hän- seenden där könstillhörigheten har rättslig be- tydelse. Denna fråga kan böra bedömas med hänsyn till de förutsättningar man anser böra uppställas för att åtgärden skall få ske.

Utredningen bör vara oförhindrad att ta upp även andra frågor som har samband med de nu nämnda.

• Sida 16
•  Original

3. Gällande ordning

Könstillhörigheten har rättslig betydelse i åtskilliga hänseenden. Några av de vikti- gare exemplen härpå skall anges i det föl- jande.

Av central vikt är äktenskapslagstift- ningen, som utgår från att endast en man och en kvinna kan vara förenade i äkten- skap. Detta kommer till uttryck i gifter- målsbalken genom att trolovning skall slu- tas mellan man och kvinna (1 kap. 1 &) och att vigsel sker mellan trolovade (4 kap.). Rättsverkningarna av trolovning är vidare inte desamma för båda kontrahenterna. Av- las barn i trolovning och bryts denna, är nämligen mannen men inte kvinnan i visst fall skyldig att utge skadestånd (1 kap. 3 5). Behörighetsåldern för ingående av äkten- skap är också olika. Man under tjugoett år och kvinna under aderton år får ej träda i äktenskap utan länsstyrelsens tillstånd (2 kap. 1 €). Kvinna, som varit gift, får ej inom tio månader från äktenskapets upp- lösning ingå nytt gifte, med mindre det vi- sas att hon inte är havande från tiden före upplösningen eller tio månader förflutit se- dan sammanlevnaden med mannen upphör- de (2 kap. 11 5). Forum för lysning är i princip den svenska församling där kvinnan är kyrkobokförd (3 kap. 1 5). Är mannen kyrkobokförd i annan svensk församling, skall han, då lysning söks, förete äkten— skapsbetyg (3 kap. 2 5 1 mom.). Har kvin- nan varit gift och visas ej i angiven ord- ning, att hinder inte föreligger till följd av

eventuellt havandeskap från det förra äkten- skapet, skall hon styrka, att sådant hinder ej möter (3 kap. 2 5 8 mom.). I fråga om äktenskapets rättsverkningar kan nämnas, att hustrun enligt 7 kap. 3 och 4 åå åtnju- ter vissa lättnader beträffande ansvaret för makarnas gäld. Forum för ingivande av äk- tenskapsförord är i första hand rätten i den ort där mannen bör svara i tvistemål, som rör hans person, eller om mannen ej är skyldig att svara vid svensk domstol i sådant mål rätten i den ort där hustrun bör svara i mål av angivet slag (8 kap. 11 5). Ansökan om boskillnad görs i första hand hos den domstol där mannen bör svara i tvistemål i allmänhet eller, om han ej är skyldig att svara vid svensk domstol i mål av detta slag, hos den rätt där hustrun bör svara i sådana mål (15 kap. 15 å).

Även vissa bestämmelser i föräldrabal- ken anknyter till könstillhörigheten. Talan om förklaring, att barn ej har äktenskaplig börd, väcks i allmänhet av mannen mot barnet eller av barnet mot mannen (2 kap. 1 och 3 åå). Talan om faderskap till barn utom äktenskap väcks i regel mot mannen (3 kap. 1 5), och detsamma gäller talan om barns förklarande för trolovningsbarn (3 kap. 3 å). Erkännande av faderskap avges självfallet av mannen och skall för att bli gällande vitsordas av modern (3 kap. 4 5). Moder till barn utom äktenskap intar vid adoption en särställning såtillvida att hon, när hon uppnått myndig ålder, får gemen-

• Sida 17
•  Original

samt med make adoptera barnet, fastän han inte fyllt tjugofem är, vilken ålder eljest gäller för behörighet att antaga adoptivbarn (4 kap. 1 5). Moder, som har vårdnaden om barn utom äktenskap, kan sluta avtal om underhåll till barnet, fastän hon ej upp- nått myndig ålder (7 kap. 7 5). Fader till sådant barn är skyldig att i viss omfattning utge underhåll till modern (7 kap. 10 5). Kvinna, som är havande med barn utom äktenskap, bör anmäla sitt tillstånd för att barnavårdsman skall förordnas (8 kap. 5 5). I mål om äktenskaplig börd skall modern höras, om det kan ske (20 kap. 2 5). Forum för mål om faderskapet till barn utom äk- tenskap eller om barnets egenskap av tro- lovningsbarn är bl. a. rätten i den ort där mannen har sitt hemvist (20 kap. 3 5). I mål av angivna slag äger modern, om hon har vårdnaden om barnet, föra talan för barnet, fastän hon inte har uppnått myndig ålder (20 kap. 4 5).

I ärvdabalken får könstillhörigheten be- tydelse, när det gäller arvsrätt för barn utom äktenskap. Sådant barn eller dess av- komlingar tar nämligen arv efter barnets moder och mödernefränder (4 kap. 3 5) men ej efter fadern annat än om barnet är trolovningsbarn eller fadern avgivit särskild arvsrättsförklaring (4 kap. 4 5). Dör fadern till barn utom äktenskap och har barnet inte arvsrätt efter honom, skall belopp till fullgörande av hans underhållsskyldighet mot barnet i viss omfattning utgå ur boets behållning före arvs— och testamentslotter (8 kap. 10 å).

Enligt vissa av brottsbalkens regler är straffbarheten beroende av huruvida gär— ningsmannen eller den mot vilken den brottsliga handlingen riktas är av manligt eller kvinnligt kön. Barnadråp förutsätter sålunda, att den som utför gärningen är kvinna (3 kap. 3 5). Har fosterfördrivning förövats av kvinnan själv, kan påföljden ef- terges i vissa fall (3 kap. 4 5). Vid foster- fördrivning eller försök därtill är åklagares rätt att åtala kvinnan själv inskränkt (3 kap. 11 5). För att ansvar för våldtäkt eller våldförande skall inträda fordras, att den brottsliga handlingen förövas av en man

mot en kvinna (6 kap. 1 5). Otukt med ung- dom rymmer olika grupper av fall, av vilka några avser könsligt umgänge mellan per— soner av motsatt kön och andra gäller så- dant umgänge mellan personer av samma kön (6 kap. 4 ä). I fråga om förförelse av ungdom räcker det för ådömande av ansvar att den mot vilken gärningen riktas är un- der tjugoett år, om han är av samma kön som gärningsmannen, medan det i annat fall fordras, att han är under aderton år (6 kap. 8 5).

I anslutning till brottsbalken kan nämnas vissa bestämmelser i lagen den 6 maj 1964 (nr 541) om behandling i fångvårdsanstalt. Enligt nämnda lag skall män och kvinnor hållas åtskilda, såvitt möjligt i särskilda an- stalter (25 5). Särskilda bestämmelser med- delas vidare om kvinna, som vid intag- ningen medför spätt barn eller därefter fö- der barn (26 å), och om förlossning av in- tagen kvinna (27 5). Kvinna skall vid trans- port åtföljas av kvinnlig befattningshavare, och för transport av havande kvinna krävs läkares medgivande (39 å).

Enligt lagen den 23 maj 1941 (nr 282) om sterilisering gäller en av steriliserings— grunderna endast kvinna. Är på grund av sjukdom, kroppsfel eller svaghet hos kvinna påkallat att hon steriliseras för att före— bygga havandeskap, som skulle medföra all- varlig fara för hennes liv eller hälsa, må nämligen med hennes samtycke sterilisering företas på henne (l & tredje stycket). Steri- lisering av man skall utföras av legitimerad läkare, medan sterilisering av kvinna i prin— cip skall utföras på lasarett, därmed jäm- förlig allmän anstalt eller sjukstuga av där anställd läkare (4 5).

Rättegångsbalken innehåller vissa särbe- stämmelser för kvinnor. Kvinna, som är ha- vande i framskridet tillstånd eller som fött så kort tid förut att häktning kan antagas medföra allvarligt men för henne eller bar- net, får sålunda som regel inte häktas, med mindre det är uppenbart att betryggande övervakning ej kan ordnas (24 kap. 3 5). Kroppsvisitation eller kroppsbesiktning av kvinna får inte verkställas eller bevittnas av annan än kvinna eller läkare (28 kap. 13 5).

• Sida 18
•  Original

I anslutning härtill kan nämnas en bestäm— melse i förundersökningskungörelsen den 19 december 1947 (nr 948), enligt vilken kvinnligt förhörsvittne bör anlitas, där så lämpligen kan ske, vid förhör med kvinna av manlig förhörsledare; leds sådant förhör av kvinna, bör kvinna vara förhörsvittne, om förhörets beskaffenhet eller förhållan- dena i övrigt påkallar det (7 5). Vidare bör beaktas lagen den 25 april 1958 (nr 213) om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. Vid behandlingen av den som häktats eller på grund av misstanke om brott anhållits eller gripits skall nämligen hänsyn tas till bl.a. hans kön (5 5). I kungörelsen den 25 april 1958 (nr 214) angående tillämp- ningen av nämnda lag meddelas komplette- rande bestämmelser. Visitation av kvinna får sålunda inte verkställas eller bevittnas av annan än kvinna eller läkare (3 5). Per- soner av olika kön skall hållas skilda från varandra (4 5). Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus eller förlossningshem (5 5). Särskilda före- skrifter meddelas också om kvinna, som vid intagning medför spätt barn eller som efter intagningen föder barn (6 5), och om trans- port av kvinna (14 5). I lagen den 30 juni 1960 (nr 418) om straff för varusmuggling stadgas, att kroppsvisitation av kvinna ej får verkställas eller bevittnas av annan än kvinna (19 5).

Enligt värnpliktslagen den 30 december 1941 (nr 967) gäller värnplikten endast man (1 å)-

När det gäller utnämning till statstjänst, får man och kvinna numera anses i princip likställda. Vid den prövning som enligt 28 5 regeringsformen sker med hänsyn till ve- derbörandes skicklighet kan dock undan- tagsvis könstillhörigheten få betydelse, vis- serligen inte som ett formellt befordrings- villkor men som en faktisk förutsättning för att tjänsten skall kunna skötas effektivt. I fråga om tjänster, på vilka bestämmelserna i 28 5 regeringsformen inte är tillämpliga, gäller kungörelsen den 15 juni 1945 (nr 424) angående förbud mot särskiljande av statstjänster i manliga och kvinnliga. Enligt denna kungörelse äger statsmyndighet ej

utan Kungl. Maj:ts medgivande förbehålla viss statstjänst eller annat allmänt uppdrag för endast män eller endast kvinnor. Vissa möjligheter finns alltså att förbehålla en tjänst åt man eller kvinna. Så har också skett genom föreskrifter i tjänsteförteck- ningar. Vidare märks 375 stadgan den 3 juni 1960 (nr 507) för övningslärare. En- ligt denna bestämmelse skall vid läroanstalt för utbildning av enbart manliga eller kvinn- liga lärare och vid skola med enbart manli- ga eller kvinnliga elever tjänst i gymnastik förbehållas endast män respektive endast kvinnor, om ej Kungl. Maj:t medger undan— tag.

I lagen den 21 december 1945 (nr 844) om förbud mot arbetstagares avskedande i anledning av äktenskap eller havandeskap m. m. finns särskilda regler om kvinnlig ar— betstagare, som sedan minst ett år haft sta- digvarande anställning hos arbetsgivaren (2 5). Sådan arbetstagare får inte skiljas från anställningen på den grund att hon bli— vit havande eller fött barn. I princip får arbetsgivaren inte heller, där han har vet- skap om havandeskapet eller barnsbörden, skilja arbetstagaren från anställningen på den grund att hon i samband med havan- deskapet eller barnsbörden avhåller sig från arbetet under skälig tid, högst sex månader.

Arbetarskyddslagen den 3 januari 1949 (nr 1) innehåller vissa särskilda bestämmel- ser om kvinnors användande i arbete. Kvin- na får sålunda i princip ej användas till arbete under jord i gruva eller stenbrott (34 5). Företer kvinna intyg av läkare eller barnmorska av innehåll, att hon sannolikt kan vänta sin nedkomst inom sex veckor, får ledighet från arbetet inte förvägras hen- ne, och möjligheterna att till arbete använda kvinna, som nyligen fött barn eller som am- mar sitt barn, är underkastade vissa be- gränsningar (35 5). Finnes visst slags arbete medföra synnerlig fara för olycksfall, när kvinna används därtill, eller vara synnerli- gen ansträngande eller hälsofarligt för kvinna, kan Kungl. Maj:t föreskriva särskil- da villkor för kvinnans användande till så- dant arbete eller förordna att kvinna ej får användas därtill (38 5). Enligt arbetar-

• Sida 19
•  Original

skyddskungörelsen den 6 maj 1949 (nr 208) skall avträden i regel vara skilda för män och kvinnor (15 5).

I skeppstjänst får inte användas kvinna under aderton år; se 10 5 sjömanslagen den 30 juni 1952 (nr 530).

Även enligt sociallagstiftningen i övrigt -— t.ex. lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring — och enligt reg— lerna för familjebeskattningen har könstill- hörigheten betydelse i flera hänseenden. Det skulle föra alltför långt att här närmare re- dogöra för dessa bestämmelser.

När det gäller att ange förutsättningarna för att manligt eller kvinnligt kön skall an— ses föreligga, saknas vägledande uttalanden i både lagstiftning och rättspraxis. Till hjälp vid en persons identifiering såsom tillhöran- de visst kön tjänar emellertid anteckning om kön i kyrkobokföringen, födelsenummer och förnamn. Uppgifter i dessa hänseenden utgör en presumtion för att vederbörande har den uppgivna könstillhörigheten. Visas uppgifterna ej överensstämma med det verk- liga könet, kan de i princip ändras.

I kyrkobokföringen införs uppgift om kön på grundval av den anmälan om barns födelse som enligt 30 5 folkbokföringsför- ordningen den 9 juni 1967 (nr 198) skall göras till pastorsämbetet. Frågan i vilka kyrkoböcker och på vilket sätt anteckning skall göras regleras i de anvisningar som meddelas och de formulär som fastställs av centrala folkbokförings— och uppbörds- nämnden (CFU) med stöd av 2 5 folkbok- föringskungörelsen den 9 juni 1967 (nr 495). Om ändring av anteckningar i kyrko- bok meddelas bestämmelser i 14 5 folkbok- föringskungörelsen. Enligt dessa beslutar pastorsämbetet rättelse i kyrkobok eller an- nat register med undantag av församlings- registret. Är felaktigheten föranledd av an- teckning i ministerialbok som förs hos an- nat pastorsämbete, beslutar pastorsämbete- na i samråd. Person, som berörs av fråga om rättelse, skall lämnas tillfälle att yttra sig, om det ej är obehövligt. Enligt 45 5 folkbokföringsförordningen förs talan mot pastorsämbetes beslut i dessa fall genom

besvär hos domkapitlet. Talan mot dom- kapitels beslut förs genom besvär hos Kungl. Maj:t (49 5 folkbokföringsförordningen).

1 7 5 folkbokföringsförordningen före- skrivs, att för varje person fastställs person- nummer som identitetsbeteckning. Person- nummer anger födelsetid samt innehåller vidare födelsenummer och kontrollsiffra. Födelsenumret är udda för man och jämnt för kvinna. Enligt 4 5 folkbokföringskun- görelsen fastställer länsstyrelsen personnum- mer för barn, när barnet upptas i länssty- relsens register på grund av uppgift från pastorsämbetet om barnets födelse. CFU be- slutar om fastställelse av personnummer i övriga fall och om ändring av personnum- mer. Nämnden kan uppdra åt länsstyrelsen att meddela sådant beslut. Den vars person- nummer ändras skall underrättas om änd- ringen.

Rörande förnamn meddelas regler i and- ra avdelningen av namnlagen den 11 okto- ber 1963 (nr 521). Barn skall, om det lever, ges förnamn inom sex månader efter födel- sen (23 5). Vissa möjligheter finns också att senare erhålla ytterligare förnamn (24 5). Om synnerliga skäl är därtill, kan efter an- sökan hos namnmyndigheten den som för- värvat förnamn i stället för detta erhålla annat förnamn så ock vinna förklaring, att han ej längre skall bära visst förnamn (25 5). Med stöd av denna bestämmelse har byte av förnamn i flera fall skett till namn för person, som tillhör motsatt kön. Såsom förnamn får ej godkännas namn, som kan väcka anstöt eller som kan antagas leda till obehag för bäraren eller som eljest uppen- barligen inte är lämpligt såsom förnamn (26 5). Namnmyndighet är patent- och re— gistreringsverket (43 5).

• Sida 20
•  Original

4. Intersexualitetens olika former

Som grundval för utredningens övervägan- den och förslag lämnas i förevarande av- snitt en kortfattad medicinsk beskrivning av störd könsutveckling. En beskrivning av detta slag kan knappast förstås utan att ock- så vissa grundläggande medicinska begrepp anges och den normala könsutvecklingen skisseras såsom en bakgrund till de avvikel- sar som är av intresse i sammanhanget. Vi- dare berörs de behandlingsmetoder som till- lämpas f. n. Redogörelsen följer den redan inledningsvis nämnda gruppindelning av in- tersexualiteten som tar sikte på om en av- vikelse är av somatisk eller icke-somatisk natur.

4.1 Somatiskt störd könsutveckling

Här avhandlas endast sådana tillstånd av störd könsutveckling som rör könskörtlar- nas (gonadernas) samt de övriga — inre och yttre — könsorganens (genitalias) utveck- ling. Somatiska förändringar av dessa slag kan orsakas av genetiska faktorer, ändringar i hormonproduktionen eller yttre miljöfak- torer. I många fall kan orsaken dock aldrig fastställas. I det följande skall belysas, på vilket sätt dessa olika faktorer påverkar könsutvecklingen samt vilka skilda typer av somatiskt störd könsutveckling som vi mö- er. En kort redogörelse för den normala utvecklingen av könsorganen lämnas också. Vidare ägnas några ord åt begreppet kön.

4.1.1 Könsorganens normala utveckling

Den först iakttagbara gonaden är fram till fostrets sjunde levnadsvecka odifferentierad, dvs. den saknar karaktär av testikel eller äggstock (ovarium). Vid denna tidpunkt börjar utvecklingen till testikel eller ova- rium, vilken process i sin tur bestämmer utvecklingen av genitalia i maskulin respek- tive feminin riktning.

Den odifferentierade genitalapparaten är hos såväl det manliga som det kvinnliga fostret sammansatt av två system av kana- ler, de så kallade Wolffska och Miillerska gångarna. De manliga inre genitalia utveck— las ur de Wolffska gångarna, varvid de Miil- lerska gångarna tillbakabildas. Kvinnans inre genitalia utvecklas ur de Miillerska gångarna, medan de Wolffska atrofierar. Hos båda könen kan normalt förekomma smärre rester av de tillbakabildade gångar- na. Vissa delar av de yttre genitalia utveck- las ur ett för båda könen gemensamt anlag, urogenitalsinus: hos kvinnan slidan (vagina) och urinröret ( urethra) och hos mannen en- dast urethra. Övriga delar av yttre genitalia utvecklas likaledes ur gemensamma anlag, de s.k. urethro-labialvecken, labio-scrotal- vecken och genitaltuberkeln. De manliga yttre genitalia utvecklas genom samman- smältning av de nämnda två paren av veck till urethra och pungen (scrotum) samt fort— satt utveckling av genitaltuberkeln till penis. Hos kvinnan sker ingen sådan samman-

• Sida 21
•  Original

smältning, utan i stället bildar urethro-la- bialvecken de små blygdläpparna (labiae mi- nora), labio-scrotalvecken de stora blygd- läpparna (labiae majora) och genitaltuber- keln clitoris.

Det är fostrets gonader som bestämmer, vilket gångsystem som skall vidareutvecklas och vilket som skall tillbakabildas. Enligt fransmannen Josts undersökningar fordras närvaro av testikelanlag för att det Wolffska systemet skall utvecklas vidare och det Mill- lerska tillbakabildas. Saknar fostret gonad- anlag eller är gonadanlaget ovarium, ut- vecklas de Miillerska gångarna till feminina genitalia och tillbakabildas de Wolffska gångarna.

Könshormonernas roll för genitalutveck- lingen gör sig gällande redan tidigt under fosterutvecklingen. Det är utomordentligt betydelsefullt, att denna inte störs av man- liga (androgena) eller kvinnliga (östrogena) hormoner i olämplig mängd. Det första ho- tet skulle kunna utövas av de stora mäng- der androgener och östrogener som modem producerar under grossessen. Det är dock så ordnat att moderns androgener av mo- derkakan (placenta) omvandlas till östroge- ner och att moderns stora östrogenmängder av fostrets alla vävnader omsätts till biolo— giskt inaktiva substanser.

Fostrets binjurar, som relativt sett är mycket stora, spelar en väsentlig roll i hor- monomsättningen, De bildar exempelvis androgener och omvandlar andra hormoner, som de får från modern, till livsviktiga bi- njurehormoner. Fostret bildar alltså själv hormoner, samtidigt som det genom väl ut- vecklade mekanismer skyddas från påver- kan av utifrån kommande hormoner. Det är troligt, att störningar i dessa system kan framkalla en snedvridning av genitalut- vecklingen.

Puberteten kännetecknas från hormonell synpunkt av en kraftigt stegrad produktion av biologiskt aktiva hormoner från binjurar och gonader. Detta medför i sin tur en på- skyndad utveckling av genitalia och sekun- dära könskaraktärer: bröst, behåring i armhålor och på könsorgan, extremiteter etc. samt skäggväxt. Samtidigt genomgår

barnet en längdspurt, och kroppsformen blir den för könet karakteristiska. De nämn- da hormonernas sekretion i respektive kört- lar står under inflytande av hypofysen och hjärnstammen. Mekanismen bakom hypo- fysens ökade aktivitet under pubertetsperio- den är inte känd. Det bör betonas, att tiden för pubertetens insättande varierar avsevärt. Det är en gängse erfarenhet, att det stora flertalet patienter som söker för »utebliven» pubertet i själva verket är helt normala och så småningom genomgår normal pubertet. Vidare kan framhållas, att den ökning av bröstkörtelvävnaden som pojkar ofta har under pubertetsåren och som ibland oroar föräldrarna är en normal företeelse som sällan kräver åtgärder.

4.1.2 Definition av begreppet kön Det är omöjligt att diskutera avvikelser från den normala könsutvecklingen utan att först definiera begreppet kön. En enkel defini- tion visar sig emellertid vara svår att ge. Man kan emellertid förenkla bilden genom att var för sig diskutera de väsentliga fak- torer som präglar könet (genetiska, soma- tiska och psykosociala), samspelet mellan dessa och sådana avvikelser från den nor- mala utvecklingen som kan hänföras till dessa faktorer. Med genetiskt kön avses en viss uppsätt- ning ärftliga anlag, i detta fall könskromo- somkonstitutionen. Människans celler inne- håller normalt 46 kromosomer, av vilka 44 kallas autosomer och de resterande två könskromosomer. Kvinnan har två morfo- logiskt lika könskromosomer, benämnda X-kromosomerna, medan mannen har en sådan X-kromosom och därtill en Y-kromo- som, som morfologiskt avviker från alla andra kromosomer. Y-kromosomen tycks vara avgörande för att den odifferentierade könskörteln utvecklas till testikel,(se ovan). Saknas Y, blir gonaden ovarium, förutsatt att det i stället finns två normala X-kromo— somer.

Det somatiska könet hänför sig till'det slag av könskörtlar (testikel eller ovarium) som föreligger, gonadalt kön, och till inre och yttre genitalias utseende, genitalt kön.

• Sida 22
•  Original

Med psykosocialt kön avses könsrollen. Denna utgörs av ett till stor del inlärt be- teende, vars utveckling och inriktning i hög grad påverkas av samhällets normer. Inlär- ningen av detta beteendemönster börjar re- dan under första levnadsåret och innebär, att egenskaper, attityder och värderingar adderas till de givna anatomiska och fysio- logiska förhållandena. Det finns skäl att antaga, att könsrollen under normala för- hållanden är etablerad under de tidiga bar- naåren och inte kan ändras utan allvarliga psykiska men. Könsrollens vidare utveck- ling pågår ända upp i ungdomsåren.

4.1.3 Indelning av somatiskt störd könsut- veckling

Orsaken till störd könsutveckling är, som redan nämnts, ofta okänd, varför en etio- logisk indelning måste bli ofullständig. Av denna anledning ges i tabell 1 en indelning uppställd efter rent kliniska kriterier. I in- delningen har ej medtagits försenad puber- tet eller pubertetsgynekomasti hos pojkar. Dessa tillstånd är tämligen vanliga och kan

Tabell 1 . Somatiskt störd könsutveckling

betraktas som normalvariationer. Självfallet kan dock symtomen sen pubertet och gyne- komasti som sådana vara tecken på störd könsutveckling (se nedan).

A. Hypogonadism Härmed avses nedsatt funktion hos könskörtlarna, vilken kan or- sakas av antingen primär underutveckling av dessa (dysgenesi) eller bristfällig stimu- lering av dem från överordnade centra i hypofys och hjärnstam. Patienterna söker läkare i regel på grund av bristande puber- tetsutveckling, nedsatt könsdrift eller barn- löshet. Genitalia är oftast underutvecklade men ej missbildade. Könsrollen överens- stämmer med det somatiska könet, och könsbyte på grund av avvikelser i det gene- tiska och somatiska könet är ej aktuellt i dessa fall.

Turners och Klinefelters syndrom är till— stånd med hypogonadism orsakade av av- vikelser i könskromosomkonstitutionen. Vid Turners syndrom, som föreligger hos kvin- nor, finner man vanligen endast 45 kromo- somer och en X-kromosom. Man finner, förutom den nedsatta utvecklingen av ägg— stockarna, också litenhet (kroppslängden är

A. H ypogonadism

1) Kvinnlig a) förändringar b) förändringar 2) Manlig a) förändringar

b) förändringar

c) retentio testis

B. Somatisk intersexualitet

1) Hermafroditism

2) Kvinnlig pseudohermafroditism %

i

3) Manlig pseudohermafroditism

C. Pubertas praecox 1) Kvinnlig 2) Manlig

Turners syndrom övriga

i

i ovarierna

i hypofysen

Klinefelters syndrom

[ testiklarna % övriga

i hypofysen

medfött adrenogenitalt syndrom övriga testikulär feminisering övriga

• Sida 23
•  Original

oftast under 150 cm) och en rad olika miss- bildningar av varierande art och grad. Den nämnda rubbningen av äggstockarnas ut- veckling förekommer också någon gång hos normallånga kvinnor och kan då orsakas av kromosomstörning. Vid Klinefelters syn- drom, som förekommer hos män, finner man vanligen 47 kromosomer och könskro- mosomkonstitutionen XXY. Dessa patienter uppvisar ej sällan tecken på rubbad hjärn- funktion av olika slag och grad. exempel— vis nedsatt intelligens, psykisk sjukdom och epilepsi. Det mest karakteristiska fyndet är dock en avsevärd förändring av de sädes- cellproducerande vävnaderna i testiklarna.

Yttre skador av olika slag kan framkalla nedsatt funktion hos gonaderna. Vanligen rör det sig då om trauma eller infektioner. De könscellbildande delarna av gonaderna är därvid mest känsliga.

Testiklarna anläggs i bukhålan och vand- rar under fosterlivet ned i pungen. Denna nedvandring kan vara ofullständig, vilket benämns retentio testis. Orsaken till detta kan vara ett anatomiskt hinder, men många gånger kan sådant hinder ej påvisas.

B. Somatisk intersexualitet Med inter- sexualitet avses här sådana tillstånd där ge- nitalia är missbildade och ej kan hänföras till rent manliga eller kvinnliga. Det är inom denna grupp av somatiskt störd köns- utveckling som val av kön och könsbyte är aktuella. Endast vid ett av de tillstånd som ingår i denna grupp, det kongenitala adre- nogenitala syndromet, kan fertilitet före- komma. Vid alla de övriga är individen ste- ril.

Hermafroditism kännetecknas av att det hos samma individ finns såväl äggstocks- som testikelvävnad, antingen i form av två skilda gonader eller med båda vävnadsty- perna i samma gonad. Yttre och inre geni- talia är missbildade och av mycket varie- rande utseende. I en del sådana fall kan kromosomavvikelser påvisas. Dessa varie- rar, men vanligen finner man ett mosaik- tillstånd, dvs. celler med olika könskromo- somkonstitution hos en och samma individ. Eftersom genitalorganens utseende visar så stora variationer hos dessa personer, upp-

fostras en del som flickor och andra som pojkar.

Vid manlig pseudohermafroditism är gonaderna underutvecklade testiklar, medan övriga genitalorgan visar olika grad av fe— minisering. Någon gång kan en kromosom- mosaicism påvisas, men vanligen finner man en synbarligen normal manlig kromosom- uppsättning. En speciell form av manlig pseudohermafroditism är testikulär femini- sering. Vid detta tillstånd finner man testik- lar. Livmoder och äggledare saknas. Vagina slutar blint, men i stort sett föreligger nor- mala kvinnliga yttre genitalia. Bröstutveck- lingen är normalt kvinnlig. Sekundärbehå— ring saknas. Könskromosomkonstitutionen är XY hos dessa till det yttre typiskt kvinn- liga individer. Tillståndet orsakas troligen av en genbetingad förändring i vävnader- nas hormonkänslighet. Könsrollen vid testi- kulär feminisering är undantagslöst kvinn- lig, mcdan den vid övrig manlig pseudoher- mafroditism varierar mellan manlig och kvinnlig.

Vid såväl hermafroditism som manlig pseudohermafroditism bör gonaderna tas bort omkring pubertetsåren på grund av risken för tumörutveckling.

Kvinnlig pseudohermafroditism känne- tecknas av att gonaderna är äggstockar men att yttre genitalia är förändrade i maskulin riktning. Orsaken är vanligen en genetiskt betingad rubbning i hormonsyntesen i bi- njurebarken. Där kommer att bildas ett överskott av maskuliniserande hormoner i stället för de sedvanliga slutprodukterna. Maskulinisering av genitalia uppträder re- dan under fosterlivet, och den kan seder- mera bli av olika grad. I uttalade fall är clitoris penisliknande och blygdläpparna förändrade till scrotum. Individen har i mindre uttalade situationer registrerats som flicka och uppfostrats som sådan men i avancerade fall ofta registrerats och upp— fattat sig som pojke. Rubbningen har en viss ärftlighet och kan vara anhopad i vissa släkter.

Tillståndet benämns medfött adrenogeni- talt syndrom. Behandlingen är i och för sig enkel, eftersom man med medicin kan eli-

• Sida 24
•  Original

minera överproduktionen av androgena hor- moner och därmed minska maskulinise- ringen.

Liknande tillstånd kan framkallas av androgenproducerande tumörer hos barn och av tillförsel till den gravida kvinnan av hor- monpreparat med maskuliniserande verkan.

C. Pubertas praecox innebär en för tidigt insättande pubertet hos ett förut synbarligen normalutvecklat barn. I en del fall är orsa— ken en hormonproducerande tumör, i andra fall förblir den okänd. Det medfödda adre- nogenitala syndromet (se ovan) kan, när det uppträder hos pojkar, ge upphov till pubertas praecox. Självfallet är det ej ak- tuellt med könsbyte vid denna grupp av störd könsutveckling.

4.1.4 Behandling av somatiskt störd köns- utveckling

Vid behandling av patienter med somatiskt störd könsutveckling är målet att erhålla en individ, som är socialt och sexuellt så väl anpassad som möjligt. Problematiken är därför knuten dels till valet av kön vid de intersexuella tillstånden, dels till den brist- fälliga könsfunktionen vid hypogonadism.

Av den tidigare diskussionen om den nor- mala psykosexuella utvecklingen torde ha framgått, att val av kön vid tvetydig utveck- ling av genitalia bör ske så tidigt som möj- ligt. Men det är lika viktigt, att man vid födelsen i tveksamma fall bör vänta med att tillägga barnet ett visst kön, till dess noggrann utredning och bedömning utförts. Sistnämnda krav visar sig i praktiken svårt att uppfylla. Det föreligger ett starkt tryck från föräldrar och anhöriga men även från samhället, i första hand kyrkobokföringen, att snabbt få beteckna barnet som pojke eller som flicka. Det föreligger därtill ibland svårigheter hos de läkare som skall be- döma frågan att acceptera denna tvetydig- het i könsutvecklingen och att stå fria vid sin prövning.

Vid bedömningen och valet av kön hos en nyfödd med rubbad genitalutveckling är den första uppgiften, sedan arten av köns- störning utretts, att fastställa möjligheten till fertilitet och till rekonstruktion av geni-

talia. Valet av kön avgörs med hänsyn till utsikterna att vid rekonstruktion erhålla bästa möjliga funktionella resultat. En sådan bedömning kan många gånger vara svår att göra. Kromosomundersökning är till stor hjälp för diagnostiken men anses inte böra vara avgörande vid könsvalet. Har en pseu- dohermafrodit manlig kromosomuppsätt- ning och testiklar (dessa är då alltid ofull- ständigt utvecklade och patienten steril) men genitalia, som är så differentierade i kvinnlig riktning att rekonstruktion åt detta håll tycks kunna ge avsevärt gynnsammare resultat än försök i manlig riktning, ges bar- net regelmässigt kvinnligt kön. Har man en gång tagit ställning i könsvalet, anses man i fortsättningen böra vara konsekvent i sitt handlande. I det nämnda exemplet bör tes- tiklarna tas bort och senare kvinnligt köns- hormon tillföras.

Kravet på konsekvens i attityden till bar- net-patienten gäller inte bara för läkaren utan också — och i första hand _ för" vårdnadshavaren och andra personer i bar- nets omgivning. Som redan nämnts, är ut- vecklingen av könsrollen och den sexuella inriktningen i hög grad beroende av miljön.

Det är dock ej ovanligt, att könsval skett omedelbart efter födelsen och att läkaren därför ställs inför problemet att bibehålla eller byta barnets kön. Ställningstagandet är" här mera vanskligt och blir svårare ju äldre barnet är. Man måste vid denna bedömning ta hänsyn till en rad faktorer: barnets ålder, fertilitetsfrågan, möjligheten att korrigera tillståndet kirurgiskt eller med hormoner, barnets könsidentifiering, omgivningens in- ställning etc. Det finns dock vissa riktlinjer att följa. Enligt nuvarande erfarenhet skulle man utan risk för allvarliga framtida psy- kiska men hos barnet kunna byta dess kön fram till omkring tre- eller fyraårsåldern. Detta bör självfallet ske endast när man an- ser, att de korrigerande åtgärderna skulle medföra ett påtagligt gynnsammare funktio- nellt resultat i framtiden än om man lät barnet bibehålla sitt kön och försökte korri- gera i denna riktning. Ett ytterligare villkor är att föräldrarna är villiga att acceptera könsbytet och inser nyttan därav.

• Sida 25
•  Original

Ställs man inför problemet om könsbyte [ senare åldrar, får resultatet av den psyko- sexuella utredningen bli avgörande. Det vä- sentliga anses vara, att individen får det so- ciala kön som överensstämmer med det psy- kiska. Det somatiska könet är här i och för sig av underordnad betydelse. Vid köns— byte gäller liksom vid könsval, att läkaren och psykologen hjälper patienten och för- äldrarna att intaga en Öppen och samtidigt konsekvent attityd till problematiken. Re- konstruktionen av genitalia bör inte forceras i riktning mot ett estetiskt ideal. Möjlighe- ten till sexuell anpassning kan vara värde- fullare än genitalias utseende.

Psykologens roll har här betonats vid flera tillfällen, och psykologisk utredning kan som nämnts vara av avgörande bety- delse för ställningstagandet till könsbyte. Det får anses önskvärt, att varje utredning av barn med tvetydig utveckling av köns- organen i framtiden innefattar psykologisk undersökning. Psykologen har till sitt för- fogande projektiva test, varigenom barnets könsidentifiering möjligen kan säkrare be- dömas. Fortlöpande stödterapi i någon form behövs också för barn med störd köns- utveckling. Dessa barn har ju ett allvarligt handicap, som kunde bli mindre betungande om de fick ventilera sina problem med tera- peut.

Bristfällig utveckling av yttre genitalia är ett obligatoriskt fynd vid nedsatt hormon- produktion i könskörtlarna, vare sig det föreligger primära förändringar i dessa eller bristfällig stimulering från hypofysen. Dessa tillstånd blir påtagliga vid tiden för den nor- mala pubertetens inträdande. Det är vanligt, att personer med hypogonadism företer en personlighetsutveckling med avskärmningar orsakade av den bristfälliga sexualutveck- lingen. Svårigheterna blir i allmänhet större, när hypogonadismen är förenad med ned- satt somatisk utveckling i övrigt, exempel- '/is litenhet (som vid Turners syndrom, hy- pofysär dvärgväxt etc.).

För dessa grupper med störd genitalut- veckling föreligger ofta besvärligheter i för- hållande till omgivningen. Detta visar sig i en rädsla att exponera sin kropp, vilket le-

der till svårigheter att på ett normalt sätt vara en medlem av » gruppen».

Hormoner har sin givna plats i behand- lingen av bristfällig genitalutveckling i för— ening med hypogonadism. Adekvat substi- tution medför normalisering av yttre geni- talia och stimulering av sexualfunktionerna samt befrämjar samtidigt utvecklandet av personligheten.

4.1.5 Sammanfattning av riktlinjerna för terapeutiska åtgärder Val eller byte av kön vid somatiskt störd könsutveckling är aktuellt endast vid de in- tersexuella tillstånden. Majoriteten utgörs av patienter med manlig eller kvinnlig pseudo- hermafroditism. Diagnosen bör självfallet vara så väl underbyggd som möjligt. Såväl diagnostiken som valet av kön och behand- ling bör ske på grundval av den samlade er- farenheten hos bamkirurger, endokrinolo- ger, genetiker, gynekologer, psykiatrer, psy- kologer och urologer. Möjlighet att åstad- komma normal fertilitet måste alltid komma i första hand vid val av terapi. Ett sådant resultat är dock tänkbart endast vid en form av somatisk intersexualitet, det med- födda adrenogenitala syndromet.

Det är i övrigt svårt att ange några all- mängiltiga regler för hur situationer av detta slag skall bedömas. Emellertid kan anges två principer, som man f. n. i någon mån följer i fall av detta slag:

Vid val av kön under spädbarnsåren får det avgörande ofta bli möjligheten att re- konstruera genitalorganen i den ena eller andra riktningen.

Vid ändring av kön i senare åldrar till- mäter man den psykosexuella inriktningen avgörande betydelse. En manifest könsiden- titet anses här väsentligare än genitalorga- nens utseende och möjligheten till rekon- struktion av dessa.

Kromosomuppsättning och typ av köns- körtlar anses i dessa fall inte böra påverka ställningstagandet. Det är av väsentlig be- tydelse, att de individer det här är fråga om och även deras föräldrar har långvarig kon- takt med läkare och psykolog.

• Sida 26
•  Original

Önskan att uppträda i det motsatta könets klädedräkt har varit bekant sedan antiken. Tillståndet beskrevs i den medicinska litte- raturen redan i början av 1800-talet. År 1910 präglade den tyske sexualforskaren Hirschfeld uttrycket »transvestism» för det- ta tillstånd, men han betonade att termen endast beskrev de yttre manifestationema av denna önskan och inte dess inre psykiska karakteristika. Hos många transvestiter finns dessutom en mycket starkt manifeste- rad övertygelse om att vara »födda i fel kön» och att egentligen tillhöra det motsatta könet. Det föreligger samtidigt avsky för alla tecken på det egna könet. Dessa perso- ner önskar dessutom få de yttre tecknen på sitt kön avlägsnade för att på detta sätt har— moniera med det motsatta könet. För detta tillstånd har föreslagits uttrycket transsexua- lism, som under senaste årtiondet vunnit allt större spridning.

I det följande skall belysas transsexualis- mens symtomatologi, kroppsliga fynd, köns- fördelning och diagnostiska kriterier. Gräns- dragningen mellan transsexualism och trans- vestism samt mellan transsexualism och ho- mosexualitet berörs också. Slutligen anges olika förklaringar till transsexualismens uppkomst och de behandlingsresurser vi i dag förfogar över.

4.2.1 Symtomatologi

Karakteristiskt är, att den transsexuelle re- dan tidigt, ofta före skolåldern, upplever en känsla av att tillhöra det motsatta könet. Man finner som ett nästan konstant mönster t.ex., att den lilla pojken med förkärlek ägnar sig åt flicklekar, föredrar flickor som lekkamrater och uppvisar ett för åldern ty- piskt flickaktigt attitydmönster. Det är lika- så vanligt, att han tar bestämt avstånd från allt som under dessa år anses som typiskt pojkaktigt. Dessa drag förstärks fram mot puberteten. En ofta gjord iakttagelse är, att dessa barn är påfallande generade för att kläda av sig tillsammans med kamrater av det egna könet, t. ex. i samband med gym- nastikundervisning. Man finner ej sällan, att de redan före 10-årsåldern iför sig det mot-

satta könets kläder. Detta är dock ett föga framträdande drag. Den bild som präglar den transsexuelle före puberteten är ganska ospecifik och kan inte tillåta några säkra diagnostiska slutsatser. Alla de barn som vi— sar nyss beskrivna attityder och intressen utvecklas ingalunda till transsexuella. Sym- tomen bör emellertid noteras.

De typiska transsexuella symtomen in— finner sig först i samband med pubertetens inträdande. Man kan med avseende på detta stadium ange fyra karakteristika, vilka åter- finns hos samtliga transsexuella:

1. En fast övertygelse om att tillhöra motsatt kön, en känsla av att ett naturens misstag blivit begånget.

2. Avsky och äckel över den egna krop- pen, främst könsorganen. Den kvinnliga transsexuella upplever ett liknande obehag över bröst och menstruationer, och den manlige individen känner avsmak för skägg- växt, mörk röst och viril kroppsbehåring.

3. En intensiv önskan att med kirurgiska eller hormonella åtgärder få en anatomisk förändring till stånd i syfte att uppnå lik— het med det motsatta könet. Detta innebär för kvinnorna en önskan om att få brösten decimerade samt menstruationerna att upp- höra, hos männen önskan att få könsorga- nen borttagna, en konstgjord slida tillskapad samt skäggväxten avlägsnad.

4. En önskan att av samhället bli betrak- tad som tillhörande det motsatta könet.

Långt ifrån alla transsexuella uppträder konsekvent i motsatta könets klädedräkt. Det är viktigt att slå fast, att detta klädbyte ej kan tillmätas något avgörande diagnos- tiskt värde. Många transsexuella kan på grund av den sociala situationen tvingas av— stå från att uppträda i motsatta könets klä- der, trots att de i övrigt uppvisar samtliga kardinalsymtom. Det är också viktigt att framhålla, att klädbytet för den transsexuel- le ter sig som ett naturligt uttryck för käns- lan av motsatt könstillhörighet och ej är förenad med någon form av sexuell upp- hetsning.

Tecken på aktuell psykisk insufficiens är vanlig hos de transsexuella, men dessa sym— tom bör ses mot bakgrund av de oftast myc-

• Sida 27
•  Original

ket svåra anpassningsproblem som dessa personer utsätts för. Genom sin speciella problematik kommer den transsexuelle att intaga en isolerad plats i samhället. Det är synnerligen påfrestande att uppträda i en motsatt könsroll men fortfarande ha legi- timationshandlingar av skilda slag (pass, körkort, skattsedel, försäkringsbesked etc.), som avslöjar den ursprungliga könstillhörig- heten. Att söka anställning, legitimera sig, rösta etc. medför ofta oöverstigliga problem. Den försvårade sociala anpassningen för- stärks genom en oförstående attityd från lekmän och läkare. Resultatet blir ej sällan långdragna depressiva reaktioner, ibland av- slutade med allvarliga självmordsförsök som en sista desperat lösning på en ohållbar si- tuation. Drag av misstänksamhet mot lä- kare och samhället kommer emellanåt in i bilden, vilket ytterligare förstärker känslan av ensamhet och isolering. Det är viktigt att se de senare symtomens utveckling som en i de flesta fall adekvat reaktion på grund- problemet och ej tvärtom. Dessa personer kan annars lätt klassificeras som psykiskt sjuka i ett eller annat avseende.

Som allmän regel gäller, att etablerad transsexualism ej är reversibel. Förloppet i övrigt är ensartat och symtomen ökar som regel med åren, sannolikt på grund av ett genom försvårad social anpassning ökande psykiskt tryck.

Den transsexuelles sexuella aktivitet och driftsinriktning är huvudsakligen riktad mot medlemmar av det egna könet. Hetero- sexuell driftsinriktning som den domineran- de formen är sällsynt. Det finns skäl för antagandet, att den transsexuelle (både man- nen och kvinnan) påfallande ofta har en subnormal sexualitet i vidsträckt bemär- kelse.

Det förhållandet att flertalet transsexuel- la män och kvinnor föredrar en sexualpart- ner av eget kön kräver en närmare förkla- ring. Enligt konventionellt betraktelsesätt skulle ett sådant förhållande betecknas som homosexuellt. Den transsexuelles uppfatt- ning om detta är den motsatta. För den transsexuelle mannen, som upplever sig så- som kvinna, skulle sexuell kontakt med en

kvinna innebära en homosexuell relation, medan en dylik kontakt med en man upp- levs som ett heterosexuellt förhållande. Det— ta resonemang är oantastligt från den trans- sexuelles synpunkt, och märkligt nog är den transsexuelles sexualpartner, i de fall där man haft möjlighet att intervjua denne, som regel klart heterosexuellt orienterad. Av detta framgår, att termen homosexualitet förlorat sin konventionella innebörd i sam- band med transsexualism.

4.2.2 Somatiska fynd

Frågan, huruvida den transsexuelle uppvisar somatiska drag, karakteristiska för det mot- satta könet, har varit föremål för diskussion i tidigare litteratur. Pubisbehåringens ut- seende, röstläge, bristande skäggväxt hos mannen, sparsamma menstruationer samt manlig behåringstyp hos kvinnan etc. har betonats i vissa patientbeskrivningar. En- dast ett fåtal redogörelser finns tillgängliga, i vilka ett större antal transsexuella under- sökts med objektiva metoder i syfte att på- visa somatiska könsskillnader.

Enligt dessa undersökningar föreligger inga övertygande bevis om att den manlige transsexuelle har somatiska tecken av kvinn— lig typ eller vice versa. Studier av hormon- utsöndringen har ej avslöjat, att den trans- sexuelle i detta avseende skiljer sig från andra män eller kvinnor inom samma ål— dersgrupper. Vid de stora undersökningar av kromosomuppsättningen som utförts på transsexuella har inte heller något stöd kun- nat vinnas för den gamla tanken, att trans- sexuella män skulle ha en könskromosom— uppsättning av kvinnlig typ och tvärtom.

4.2.3 Könsfördelning

Transsexualism är vanligare hos män än hos kvinnor även om skillnaden ej är så stor som tidigare antogs. För närvarande tycks kvoten män : kvinnor ligga omkring 2,5 : 1. Den manliga övervikten har sin motsvarig- het i den manliga dominansen vid tillstånd sådana som homosexualitet, fetischism och exhibitionism. Orsaken härtill är okänd.

• Sida 28
•  Original

Det centrala i transsexualismens symtoma- tologi är en upplevelse av motsatt könstill- hörighet. De övriga kardinalsymtomen grupperar sig kring detta fenomen. I de ut- talade fallen medför denna förändring i käns— lan av könstillhörighet en serie delfenomen. Den transsexuelle uppträder som regel se- dan pubertetsåren i den motsatta könsrollen med alla de sociala yttringar detta medför. Han påtager sig allehanda obehag och svå— righeter för att så långt som möjligt bli so- cialt och även anatomiskt likställd med mot- satta könet. Undersöker man de psykiska symtomen, finner man att störningen i könsmedvetandet (i »jag-medvetandet») är det enda centrala psykopatologiska fenome- net. Detta isolerade fenomen, vilket utgör det grundläggande kriteriet på transsexua- lismen, är ej ett led i t. ex. någon primärt schizofren process eller i annan psykisk sjukdom av psykosnatur, ej heller någon del i en homosexualitet. Detta är av stor betydelse för diagnostiken.

Upplevelsen av motsatt könstillhörighet är sålunda det centrala symtomet hos den transsexuelle. Mot denna känsla kontraste- rar de somatiska variabler som indicerat viss könstillhörighet.

Det psykiska upplevandet, den psyko- sexuella inriktningen, står sålunda i mot- satsförhållande till de somatiska tecknen på viss könstillhörighet. Könstillhörigheten är från somatisk synpunkt en och från psy- kisk synpunkt en annan. Hos den trans- sexuelle är dock den sistnämnda faktorn av sådan styrka att vederbörande underkastar sig en serie högst betydande olägenheter för att få den eftersträvade könsrollen utåt be- kräftad.

I konsekvens med detta betraktelsesätt är det viktigt att låta var och en av de angivna faktorerna få betydelse vid ställningstagan- det till exempelvis behandlingsåtgärder. Hos den transsexuelle har den psykosexuella fak- torn en sådan genomslagskraft i förhållande till andra variabler att den redan nu ofta ansetts böra bli vägledande vid bestämning av könstillhörigheten. Som nämnts, kan den transsexuella inriktningen som regel ej änd—

ras. Lika litet som man genom yttre åtgär- der kan få en vanlig person att ändra sin psykosexuella inriktning i vuxen ålder, lika liten framgång har man i försök att ändra den transsexuelles psykosexuella inställning. De terapeutiska åtgärderna bör följaktligen inriktas på att utjämna klyftan mellan de somatiska tecknen på könet och vederbö- randes psykosexuella upplevelse.

Liksom så ofta i psykiatriskt arbete sak- nas säkra objektiva metoder för att belägga en klinisk observation. Vid transsexualism är dock symtomkonstellationen i samband med de sociala yttringama i typiska fall så klar att någon tvekan om diagnosen sällan behöver uppstå. Möjligheter har också un- der senare år yppats att medelst psykolo- giska test av olika slag belägga de kliniska observationerna. Man finner nämligen att svaren på test, som mäter attityder och in- tressen hos transsexuella, är helt motsatta dem man finner i en slumpvis vald normal- population. Denna tendens framkommer också vid icke-verbala test. Frågan, om de olika testen är uteslutande tillämpliga på transsexualism, måste närmare utredas i framtiden. De psykologiska undersökningar- na kan emellertid redan i sin nuvarande form uppfattas som ett värdefullt komple- ment till diagnostiken.

4.2.5 Differentialdiagnostik Vad först beträffar gränsdragningen mel- lan transvestism och transsexualism kan på- pekas, att transvestism endast är ett sym- tom (anläggandet av motsatta könets klä- der) och som sådant ospecifikt. Det kan på- träffas förutom hos gruppen äkta transvesti- ter —- där syftet är att skänka en psykolo- gisk tillfredsställelse ofta av erotisk valör — även hos homosexuella, där syftet är att lät- tare etablera sexuella kontakter, samt hos kriminella, som söker undgå upptäckt. De sista två grupperna kan betecknas som se- kundära transvestiter i motsats till de äkta, vilka kan kallas primära. Transvestism kan även ses som ett övergående fenomen hos ungdomar i puberteten. Det är viktigt att slå fast, att transves- tism i former som ovan nämnts ej åtföljs

• Sida 29
•  Original

av en känsla av motsatt könstillhörighet. Vederbörande vill ej »byta kön» och är helt nöjd med den könstillhörighet han har. Krav på operativa eller hormonella åtgär- der förekommer inte.

Sannolikt finns en randgrupp mellan transvestiter och transsexuella, dvs. perso— ner som upplever en tvekan om vilket kön de egentligen tillhör. Man kan räkna med att de rena och klassiskt transsexuella ibland rekryteras från denna grupp av potentiellt transsexuella. Gruppen är dock sannolikt tämligen liten.

I tabell 2 har sammanställts differential- diagnostiska kriterier på manliga transvesti- ter och transsexuella. Denna tabell är en bearbetning av ett av Benjamin uppgjort schema. Analoga förhållanden torde gälla för en kvinnlig grupp.

Vad därefter angår gränsen mellan ho- mosexualitet och transsexualism synes nu inte råda någon tvekan om att det här är fråga om två separata tillstånd. Liksom det förändrade könsmedvetandet skiljer trans- sexuella från transvestiter, skiljer det också transsexuella från homosexuella. Den ho- mosexuelle eftersträvar fysisk kontakt med en person av eget kön. Detta är det primära

Tabell 2. Differentialdiagnostiska kriterier

och förutsätter ett bibehållet medvetande om homolog könstillhörighet. Den trans- sexuelle känner avsky inför vad som från rent somatisk synpunkt brukar betecknas som en heterosexuell kontakt och inför tan- ken på att hans sexuella inriktning av om- givningen uppfattas som homosexuell.

Det är nödvändigt att hålla isär dessa två grupper och ej klassificera en transsexuell person som primärt homosexuell, något som tyvärr alltjämt ofta sker och som får svåra psykiska konsekvenser.

Differentialdiagnostiska problem behöver således ej uppkomma i detta sammanhang.

4.2.6 Etiologi Tänkbara förklaringar till transsexualismen kan anses vara: a. psykologiska faktorer, b. organiska faktorer samt c. kombinatio— ner av olika faktorer. Bland psykologiska förklaringar till trans- sexualismen kan en hänföras till den kate- gori som skulle kunna betecknas avstånds- tagande föräldrar. Anledningen är, att dessa önskat ett barn av motsatt kön och uppfost- rar sitt barn i motsatt könsroll från tidiga år. En annan typsituation är den där en

för manliga transvestiter och transsexuella

Kriterier Transvesti ter Transsexuella

Känsla av könstillhörighet manlig

kvinnlig

Könsroll, klädesvanor

Sexuell driftsinriktning och intensitet

Operativa, hormonella och rättsliga åtgärder

byter om då tillfälle ges, fun- gerar dock större delen av tiden som man; ombyte kom- binerat med sexuell tillfreds- ställelse.

heterosexuell, enstaka homo- sexuella kontakter kan finnas då vederbörande uppträder i motsatt könsroll; driftsinten- sitet utan kvantitativa avvi— kelser

inga krav på dylika åtgärder

om möjligt helt etablerad i kvinnlig könsroll; klädbyte ej kombinerat med sexuell till- fredsställelse

önskar sexuella förbindelser med person av eget kön; upp- levs ej som homosexualitet; driftsintensiteten ej sällan sub- normal

starka krav på samtliga åt- gärder

• Sida 30
•  Original

undergiven fader ej tjänar som adekvat fa- dersgestalt för sonen. Denne kommer så- lunda att ta intryck av modern, vilken då oftast beskrivs som den dominerande och starka av föräldrarna. Samma mekanismer fast på omvänt sätt förutsätts bidraga till uppkomsten av den kvinnliga transsexua- lismen.

Enligt vissa författare är barnet vid födel— sen psykosexuellt neutralt. Genom miljöpå- verkan, vilken kan vara av subtil art, präg- las barnets könsroll. Detta skulle vara en parallell till ett fenomen som man kan på- visa inom djurvärlden och som kallas präg- ling. Studier av barn med somatisk inter- sexualitet bekräftar enligt vissa forskargrup— per denna uppfattning. Andra författare ställer sig mera tveksamma till ifrågavaran- de mekanism. Det torde vara synnerligen vanskligt att i efterhand bedöma riktigheten av dessa teorier. Att tidiga miljömoment kan spela en betydelsefull roll vid utform- ningen av såväl könsmedvetande som köns- roll är dock uppenbart.

Om de nyss nämnda teoribildningarna kan allmänt sägas, att de i enstaka fall kan ge en tänkbar förklaring till transsexualis- mens utveckling. Det är mer osäkert, om de spelar en avgörande roll för uppkomsten av tillståndet. Frånsett »präglingen» förefaller förklaringarna vara sådana som man ofta finner vid skiftande störningar i personlig- hetsutvecklingen över huvud taget, och de är ej med nödvändighet specifika för trans- sexualismen.

Bland de tänkta organiska förklaringarna har speciellt de genetiska, hormonella och cerebrolesionella komponenterna uppmärk- sammats.

Fastän det föreligger beskrivningar av en- staka fall, då kromosomala rubbningar och transsexualism uppträtt samtidigt (män med könskromosomuppsättningen XXY, s.k. Klinefelter-syndrom och samtidig trans- sexualism), föreligger dock inga hållpunk- ter för att transsexualismen skulle vara knu- ten till en kromosomal avvikelse. Ej heller föreligger något klart samband mellan trans- sexualism och familjär förekomst av dessa tillstånd. Det förtjänar dock nämnas, att

man i kanske oväntat hög grad har funnit störningar i den psykosexuella utvecklingen hos anhöriga till transsexuella. Om dessa observationer är slumpvis betingade eller inte kan f. n. ej avgöras.

Som tidigare nämnts, har man ej funnit några förändringar i hormonutsöndringen inom större serier av manliga eller kvinnliga transsexuella.

Hittills har relativt litet utrymme i litte- raturen ägnats åt det förhållandet att en hjärnskada skulle kunna orsaka ett i vid- sträckt mening förändrat sexuellt beteende. Med hjärnskada avses här allehanda för- ändringar i den cerebrala aktiviteten och alltså ej med nödvändighet en tydligt iakt- tagbar makroskopisk skada. Tillräckliga be- lägg finns för uppfattningen, att en dy- lik skada förmår ändra den psykosexuella utvecklingen. Likaså kan tillförsel av olika cerebro-toxiska substanser framkalla trans- sexuella symtom. Senare års forskning har knutit ett ökande intresse till dessa problem, men man kan ännu inte dra några säkra slutsatser av gjorda iakttagelser.

De författare som har större erfarenhet av transsexuella tycks vara mest benägna att ansluta sig till uppfattningen att det är en kombination av faktorer som orsakar tillståndet. Detta innebär en samverkan av i vidsträckt mening konstitutionella faktorer och miljöpåverkan. De konstitutionella sär— dragen skulle kunna tänkas utgöras av en viss reaktionstyp hos personligheten och en ökad beredskap att präglas av miljön, möj— ligen sammanhängande med en förändrad reaktionstyp i hjärnan. Ett dylikt förändrat reaktionssätt kan enligt vissa författare här- ledas från exogena moment under foster- livet. Man får dock tills vidare nöja sig med att konstatera, att det transsexuella feno- menets uppkomst och utveckling i allt vä— sentligt är okänd.

4.2.7 Behandling Har transsexualismen en gång etablerats, förefaller möjligheterna att eliminera sym-v tomen vara obefintliga. De positiva behand- lingsresultat man finner i litteraturen visar sig vid närmare analys avse transvestiter

• Sida 31
•  Original

och ej transsexuella. De terapeutiska över- väganden läkaren och samhället har att göra gäller därför åtgärder vilka kan bi— draga till att göra dessa personers anpass- ning mera fri från komplikationer samt att minska det starka psykiska tryck under vil- ket de lever. Insatserna måste sålunda kon- centreras till att underlätta anpassningen till den nya könsrollen. De åtgärder som här kommer i fråga kan indelas i tre grupper, nämligen hormonella, kirurgiska och rätts- liga. De hormonella består i tillförsel av konträrt könshormon. De kirurgiska ingrep— pen kan variera till typ och omfång. Hos män avses härvid oftast penisamputation samt vaginalplastik, dvs. skapande av en konstgjord slida. Ej sällan har kastrering utförts i samband med dessa ingrepp. Hos kvinnorna har de kirurgiska ingreppen hu- vudsakligen bestått i borttagande av bröst- körtlarna (mammarexstirpation) och mera sällan avlägsnande av äggstockarna. En ope— rativ rekonstruktion hos kvinnor genom an- bringande av en manslem stöter på stora tekniska svårigheter. Någon sådan åtgärd har sannolikt ej utförts i vårt land.

De rättsliga åtgärderna kan omfatta byte av förnamn till sådant för motsatt kön samt ändring av könsanteckning i vederbörandes personakt och av födelsenummer.

Såmtliga här nämnda åtgärder syftar så- lunda till att öka anpassningen till den nya könsrollen. Genom de medicinska åtgärder- na överbryggas klyftan mellan de yttre ana- tomiska tecknen på viss könstillhörighet och den psykiska upplevelsen av konträr köns- tillhörighet. Genom de rättsliga sanktioneras från samhällets sida, att vederbörande är av annat kön än det ursprungligen registrerade.

I allmänhet torde följande riktlinjer kun- na anses gälla för de fall där det synes ange- läget att vidta medicinska och rättsliga åt- gärder:

1. Transsexualismen bör vara klart och en- tydigt belagd genom minst ett, gärna två års personlig observation av läkare, som är för- trogen med detta tillstånd. Debut, utveck- ling och symtom måste vara typiska. Till utredningen, som skall omfatta ingående psykiatrisk observation, måste även knytas

sedvanlig somatisk genomgång för att ute- sluta kroppslig sjukdom som orsak till sym- tomen. Verbala och icke-verbala test i syfte att mäta dimensionen maskulinitet—femini- nitet bör komplettera utredningen.

2. Vederbörande bör helst sedan minst nå- got år ha levt och uppträtt i den motsatta rollen och därvid visat sina möjligheter att bemästra ett liv i motsatt könsroll. Detta medför självfallet stora påfrestningar för patienten, innan rättsliga åtgärder vidtagits. Erfarenheten talar dock för att den genuint transsexuelle, utan hinder av miljöpåfrest- ningar, redan tidigt etablerar sig i den mot- satta könsrollen. Enstaka undantag från denna regel har förekommit.

3. Den personlighetsmässiga utrustningen bör vara av sådan art att den om möjligt garanterar resistens mot de svårigheter den transsexuelle alltid kommer att möta. En nyanserad intellektuell bearbetning av den aktuella problematiken är önskvärd. Psyko- tiska reaktioner får ej förekomma.

4. Observationen och bedömandet av alla detaljer i symtom och personlighet skall leda fram till övertygelsen att ingen annan form av åtgärd har möjlighet att vara fram- gångsrik. Någon gång kan exempelvis den sociala ställningen eller andra omständig- heter tala för återhållsamhet med mera ge- nomgripande medicinska eller rättsliga åt- gärder. Stödjande psykoterapi, eventuellt i kombination med tillförsel av måttlig mängd konträrt könshormon, kan i sådana fall vara en lösning på problemet.

5. Innan medicinska och rättsliga åtgär- der vidtas, bör de sociala förhållandena vara under kontroll och en så god miljö som möjligt skapas. Intresse bör således ägnas arbetsförhållanden, anhörigas inställning etc.

6. Möjligheter till kontinuerlig kontakt med behandlande läkare, kurator och even- tuellt psykolog måste garanteras under och inte minst efter åtgärdernas genomförande. Det kan ej undvikas, att behandlingen av transsexualism kommer att vila på osäker grund så länge tillståndets orsak är oklar. Det ovan formulerade behandlingsprogram- met torde dock vara det bästa som kan er— bjudas f.n. Behandlingsresultaten har varit

• Sida 32
•  Original

påfallande goda. Patienterna har regelmäs- sigt hjälpts till bättre social anpassning och ökad psykisk balans. Metoderna kan emel- lertid komma att ändras i framtiden. För majoriteten av patienter torde ett aktivt be— handlingsprogram böra innefatta samtliga de moment som ovan nämnts, alltså såväl hormonella, operativa som rättsliga åtgär— der. I annat fall riskerar man att placera den man önskar hjälpa i en mellanposition, vilken kan upplevas som mer påfrestande än den han tidigare befann sig i.

• Sida 33
•  Original

5. Behovet av en översyn

Trots strävandena till utjämning har, som inledningsvis erinrats, tillhörigheten till det ena eller det andra könet avgörande bety- delse i åtskilliga hänseenden. Samhället upp- rätthåller sålunda genom rättsordningen olikheter mellan könen på flera viktiga om- råden, främst genom vissa regler av mate- riellträttsligt innehåll inom familjerätten, straffrätten och förvaltningsrätten samt be- stämmelser av förfarandemässig innebörd i rättegångsbalken och andra författningar. En närmare redogörelse härför har lämnats i det föregående. Vidare förekommer såda— na verkningar av könsskillnaden som vis- serligen inte har positivt stöd i rättsreglerna men som ändå faktiskt iakttas. Redan tidigt under uppväxtåren bibringas individen den inom familjen i allmänhet mer eller mindre medvetet hävdade uppfattningen, att pojkar och flickor har olika egenskaper och upp- gifter i tillvaron. Denna uppfattning påver— kar den unges val av utbildning och syssel- sättning samt leder ofta till ett accepterande av den kvardröjande uppdelningen i sådana yrken som anses typiskt manliga och andra, vilka uppfattas som företrädesvis kvinnliga.

Att söka värdera, huruvida eller i vilken utsträckning förekommande olikheter är önskvärda eller lämpliga, eller att föreslå generellt tillämpliga ändringar i de bestäm- melser som bygger på könstillhörigheten faller utom ramen för utredningens upp- drag. Det är tillräckligt att konstatera, att en skillnad råder i betydelsefulla avseenden

och att den, enligt vad som kan bedömas f. n., också kommer att bibehållas i väsent- liga delar. Att könstillhörigheten kan fast- ställas är angeläget för att de rättsregler som bygger på könsskillnaden skall få effek- tiv tillämpning och för att övriga i samhäl- let rådande värderingar med utgångspunkt i nämnda skillnad skall kunna följas. För den enskilde är det samtidigt fråga om ett rättssäkerhetsintresse. Härtill kommer, att för de personer det här gäller fastställandet av en för dem adekvat könsidentitet har ett självständigt värde utöver den betydelse det har att de övriga — rättsliga och andra — verkningar av åtgärden som förut berörts kan inträda.

En säker uppskattning av antalet inter- sexuella i vårt land är svår att göra. Med hänsyn till den avvisande hållning som i det allmänna föreställningssättet kommer till synes rörande allt som uppfattas såsom sexuellt avvikande är det förklarligt, att flertalet av de personer som det här är fråga om så långt möjligt undviker att öppet fram- träda och ange på vilket sätt deras köns- identitet avviker från det vanliga mönstret. Man kan därför endast beräkna antalet in- divider, som haft så svåra besvär att de tvingats söka läkarhjälp eller vänt sig till myndighet, t. ex. med yrkande om ändring beträffande förnamn, anteckning av kön i folkbokföringen och födelsenummer. I ären— den av sistnämnda karaktär har regelmäs— sigt förelegat utredning genom läkare, och

• Sida 34
•  Original

en tillförlitlig undersökning av antalet per- soner som sökt läkare får därför antagas omfatta även det antal som vänt sig till myndighet.

En redovisning av antalet transsexuella personer — alltså med bortseende från de transvestiter som inte upplever sig såsom tillhörande det motsatta könet — finns i en nyligen framlagd akademisk avhandling (Wålinder, Transsexualism, Göteborg 1967). På grundval av dels författarens eget under- sökningsmaterial, dels resultatet av en rund- fråga till Sveriges samtliga läkare i psykiatri beräknas, att vid årsskiftet 1965/ 1966 inom landet fanns 110 sådana transsexuella per- soner över 15 år som sökt hjälp av psykia- ter för sina besvär. Av dessa var 81 män och 29 kvinnor, vilket motsvarar relationen 2,8 : 1. Flera omständigheter talar för att beräkningen av det totala antalet fall är gjord i underkant. Sålunda har 24 procent av de tillfrågade läkarna helt underlåtit att inkomma med svar. Av de övriga har några varit obenägna att lämna tillräckliga detal- jer om sina patienter. Fall, som av sådan eller annan anledning ansetts oklara, har utan närmare granskning utmönstrats. Vi- dare har, som nämnts, hänsyn inte tagits till patienter under 15 år. Av det föregående följer också, att man måste räkna med en ganska omfattande dold transsexualism. Om samtliga dessa faktorer beaktas, torde det verkliga antalet personer med ifrågavarande avvikelser kunna antagas vara betydligt större än det i avhandlingen redovisade an- talet. I den mån det allmänna — genom att i frågor som rör könstillhörigheten tillhan— dahålla för denna grupp av medborgare bättre lämpade rättsregler och på annat sätt — underlättar en anpassning till en mera tillfredsställande livsföring kan man säker- ligen räkna med att antalet dokumenterade fall av transsexualism kommer att stiga.

För personer med somatiska avvikelser finns veterligen inga beräkningar motsva- rande de nu nämnda. Vissa slutsatser kan dock kanske dras av det material som före- ligger i ärenden om byte av förnamn till sådant namn för person av motsatt kön. Av de sammanlagt 53 ärenden av angivna slag

som avgjorts sedan år 1946 synes 41 avse transsexuella och 9 pseudohermafroditer, medan de återstående 3 torde gälla rättelse av felbedömningar, som inte kan hänföras till intersexuella avvikelser. Dessa siffror kunde tyckas ge anledning till antagande, att antalet personer med somatiska föränd- ringar av hithörande slag i vårt land utgör endast en liten grupp i jämförelse med an- talet transsexuella. Nya kliniska rön talar dock för att gruppen — till övervägande delen pseudohermafroditer — ingalunda är obetydlig.

Det anförda torde visa, att intersexualitet är mera vanligt förekommande än som all- mänt antages. Att tillse att rättsreglerna blir på tillfredsställande sätt anpassade även till denna minoritetsgrupp blir därmed en mera betydelsefull uppgift än man tidigare räknat med.

I det föregående har påpekats, att väg- ledande uttalanden saknas om vad som en- ligt gällande svensk rätt utmärker skillna- den mellan könen och att tveksamma situa- tioner hittills bedömts med hänsyn till om- ständigheterna i det särskilda fallet efter hö- rande av medicinsk expertis. Den könsbe— stämning som ligger till grund för den offi- ciella könstillhörigheten enligt folkbokfö- ringen sker regelmässigt så att förlossnings- läkaren eller barnmorskan efter en enkel besiktning av de yttre genitalia hos det ny- födda barnet konstaterar, att barnet är en pojke eller en flicka. Att man — utom un- dantagsvis, när särskild anledning till för— siktighet förelegat — kunnat nöja sig med denna metod sammanhänger naturligtvis med att metoden i allmänhet givit rättvi- sande resultat. Sedan möjligheterna att dia- gnostisera och behandla avvikelser av före- varande slag ökats och allt flera fall blivit kända, har emellertid behovet av en mera nyanserad rättslig bedömning stegrats.

Som förut nämnts, bestäms könet i okomplicerade fall av yttre genitalias ut- seende, som då överensstämmer med köns- körtlarnas karaktär. Förhållandet blir mera svårbedömt i sådana fall av intersexualitet där denna överensstämmelse inte föreligger. Med hänsyn till könskörtlarnas betydelse

• Sida 35
•  Original

för fortplantningsförmågan är det möjligt, att dessas karaktär a priori blir avgörande för domstols eller annan myndighets ställ- ningstagande i dylika situationer. Någon ge- nerell regel är det dock inte fråga om. Be- lysande är förhållandet vid hermafroditism, där det samtidigt föreligger såväl äggstocks- som testikelvävnad. I detta sammanhang kan vidare nämnas testikulär feminisering. Individen, som inte av någon utom specia- listen uppfattas annat än som kvinna, har här testiklar. De hormonella förhållandena är inte alltid vägledande. Det kan sålunda pekas på tillstånd av adrenogenitalt syndrom orsakade av medfödd stegrad produktion av manligt könshormon hos personer, vilkas könskörtlar är äggstockar och som med hänsyn härtill betraktats som flickor. I ut- talade sådana fall är yttre genitalia så mas— kuliniserade att den undersökande läkaren eller barnmorskan inte tvekar om att anse det nyfödda barnet vara en pojke. Inte hel- ler kromosomuppsättningen är ensam avgö- rande för könsbestämningen. Vid testikulär feminisering föreligger som nämnts manlig uppsättning av könskromosomer, trots att individen till det yttre ter sig som kvinna. Många andra belysande exempel skulle kun- na anföras. Bilden kompliceras ytterligare av de psykosociala faktorerna, som — ehuru knappast ensamma avgörande — redan med hittillsvarande betraktelsesätt kan tänkas på- verka ett i övrigt tveksamt bedömande.

Det är således oklart, vilka materiella krav som enligt gällande rätt uppställs vid avgörande av huruvida manligt eller kvinn- ligt kön föreligger. Under påverkan av se- nare tids medicinska och sociologiska forsk- ning håller vidare en förskjutning i uppfatt- ningen på att ske. Medan man hittills lagt största vikten vid genetiska och andra so- matiska faktorer, vill man nu låta de psyko- sexuella elementen få ett allt större infly— tande. Detta nya betraktelsesätt avspeglas också, som kommer att framgå av det föl- jande, i bedömningar av ärenden om för- namnsbyte. I flera fall av transsexualism har sålunda byte till förnamn för motsatt kön erhållits, trots att vederbörande myn— dighet inte varit beredd att samtidigt slå

fast, att sökanden tillhörde annat kön än tidigare antagits. Ett övervägande av frågan; vilka materiella regler för könstillhörigheten som här bör gälla för framtiden, synes i hög grad angeläget med hänsyn till det anförda.

Som förut påpekats, innefattar folkbok- föringens uppgifter om kön endast en pre- sumtion, som faller i den mån uppgifterna visas vara oriktiga. I och för sig finns alltså möjlighet att hos domstol eller annan myn- dighet i ett mål eller ärende, vari det har betydelse om manligt eller kvinnligt kön föreligger, få en förutsättningslös prövning av könstillhörighetsfrågan till stånd, i varje fall om det görs sannolikt att det i folkbok- föringen antecknade könet ej är det verk- liga. Av praktiska skäl är det å andra sidan nödvändigt att kunna lita till folkbokfö— ringens uppgifter i flertalet sammanhang, där könstillhörigheten har betydelse. Det är därför viktigt, att den officiella och den verkliga könstillhörigheten kan bringas i överensstämmelse med varandra. Detta för- utsätter, att förfarandet vid ändring av bok- förda uppgifter är ändamålsenligt utformat.

De officiella uttrycken för individens könsidentitet kan anses bestå av kyrkobok- föringens anteckning om kön, födelsenumä ret och förnamnet. Särskilt genom att nam— net i kombination med födelsenumret kom— mer till stor användning i både officiella och privata sammanhang får uppgifterna om den bokförda könstillhörigheten bety- dande spridning. Utredningen har tagit del av akterna i de 53 sedan år 1946 avgjorda ärenden i vilka statistiska centralbyrån — som i sin tidigare egenskap av riksbyrå för folkbokföringen ägde medge fömamnsbyte före namnlagens ikraftträdande — patent- verket eller Kungl. Maj:t prövat fråga om byte av förnamn från manligt till kvinnligt eller tvärtom. I samband med sådant ärende har i regel också uppkommit spörsmål om ändring av anteckning om kön och av födel— senummer. '

Medgivande till fömamnsbyte har läm- nats i samtliga av de nämnda fallen. Rö— rande möjligheterna att företa ändring i de övriga hänseendena har däremot tvekan rått, vilket medfört att i åtskilliga fall den

• Sida 36
•  Original

sökande fått ett förnamn, som motsvarar den eftersträvade nya könsrollen, men i folkbokföringen alltjämt är upptagen med samma kön som tidigare. Där ändring likväl skett även av könsanteckning och födelse- nummer, har yrkande härom ej sällan mött visst motstånd och bifallits först efter någon tid. Förutsättningarna för en ändringsåtgärd har också varit något växlande. Genom- gående har medicinalstyrelsens tillstyrkande förelegat, i varje fall beträffande fömamns- byte. Däremot har den grundläggande ut- redningen varierat både med avseende på fullständighet och i fråga om resultat. I nå- got fall har det ansetts tillräckligt med ett kortfattat läkaruttalande av innehåll att pa- tienten. vilken förut betraktats som man, av psykologiska skäl borde tillåtas uppträda som kvinna. Den medicinska utredningen har dock i allmänhet varit omfattande och grundad på långvarig kännedom om den sökande. Vid pseudohermafroditism har lä- karen i regel fäst avgörande vikt vid före- komsten av manliga eller kvinnliga könskört- lar. Eftersom dessa här visat motsatt kön mot det tidigare bokförda, har ändring skett av förnamn. könsanteckning och födelse— nummer. Ståndpunkterna har visat större variation vid transsexualism. Kastrering eller plastikkirurgiska ingrepp har ej uppställts som förutsättning för fömamnsbyte eller annan åtgärd beträffande transsexuella. I fråga om innebörden av redan gjorda dylika ingrepp har dock delade meningar rått. Stundom har undersökningsläkaren fört fram uppfattningen, att patienten trots kastrering och rekonstruktion av yttre genitalia allt- jämt tillhörde det ursprungliga könet. En liknande uppfattning återfinns i ett par av de tidiga yttrandena av medicinalstyrelsen, i vilka styrelsen inte ansåg sig kunna beteckna den sökande såsom tillhörande annat kön än förut men likväl tillstyrkte fömamnsby- te. I flera fall, då statistiska centralbyrån eller patentverket funnit könstillhörigheten tveksam, har dessa myndigheter krävt änd- rad könsanteckning som förutsättning för byte av förnamn. I några situationer har namnbytesfrågan underställts Kungl. Maj:ts prövning. Kungl. Maj:t har då i regel också

själv avgjort denna fråga. Några gånger har yrkande om namnbyte gjorts direkt hos Kungl. Maj:t, som även i dessa situationer med något undantag själv medgivit bytet. Som förut nämnts, har vederbörande i åtskil- liga fall fått behålla tidigare anteckning om kön och födelsenummer, trots att fömamns— byte medgivits. Stundom har Kungl. Maj:t eller centralbyrån ej alls yttrat sig om köns— anteckning och födelsenummer. Ibland har centralbyrån krävt särskild ansökan om så— dan åtgärd. I de ärenden vilka förekommit, sedan justitiekanslersåmbetet — såsom påpe— kas i direktiven — den 25 november 1963 av- givit yttrande över två till ämbetet remitte— rade ärenden samt därvid framhållit det ovissa rättsläget och behovet av utredning, har frågan angående ny anteckning om kön i kyrkobokföringen genomgående lämnats tills vidare oavgjord av Kungl. Maj:t, där f. n. 19 ärenden av detta slag är anhängiga. I flera av dessa fall har dock ändringen se- dermera vidtagits av vederbörande pastor.

I fråga om ändring av den officiella köns- tillhörigheten till överensstämmelse med den verkliga är hittillsvarande praxis således växlande och oklar. Det får också betraktas som ovisst, vilka möjligheter författnings— bestämmelserna erbjuder att meddela rät- telse av könsanteckning och födelsenum- mer; denna ovisshet får anses kvarstå även efter 1967 års reform av folkbokföringen. Rättstillämpningen har lett till resultat, som inte kan anses tillfredsställande. Särskilt olyckligt finner utredningen det vara, att för berörda transsexuellas vidkommande en skillnad i fråga om könsidentiteten upprätt— hålls mellan förnamn, å ena, samt könsan- teckning och födelsenummer, å andra sidan. Den tveksamhet om könet som en dylik mellanståndpunkt ger uttryck för kan ofta vara till större olägenhet för den trans- sexuelle än att inte någon åtgärd alls vidtas.

Mot bakgrund av vad nu sagts finner ut- redningen det uppenbart, att det föreligger ett starkt behov av regler, som bättre än de nuvarande är anpassade till de intersexuel- las speciella förhållanden. Det torde för alla, som kommit i kontakt med hithörande problem, stå helt klart, att denna minori-

• Sida 37
•  Original

tetsgrupp — inte minst till följd av gällande rätts hållning — befinner sig i en mycket besvärande situation. Svårigheterna har offi- ciellt bekräftats bl. a. i yttranden av justitie- kanslersämbetet och statistiska centralbyrån. I dessa görs uttalandet, att fall som de före- varande ställer krav på samhällets hjälp- verksamhet och att hjälp att förhindra obe- hörig insyn i det för individen ömtåliga för- hållandet är av väsentlig betydelse. För många intersexuella är den oklarhet som rå- der om rättsverkningarna snarast av mindre betydelse än ovissheten om könstillhörighe- ten i och för sig. Det framstår som angelä- get, att de intersexuellas egen uppfattning om sin könsidentitet så långt det är möjligt får en klar bekräftelse utåt. Först härige- nom kan omgivningens misstänksamhet el- ler ovilja skingras och den skygghet hos de intersexuella mildras, som tar sig uttryck i att de ofta inte kan förmå sig till att söka arbete, inställa sig för röstning, begära pass, körkort etc. eller framträda i andra sådana sammanhang där den officiella könstillhö- righeten kan komma till synes.

• Sida 38
•  Original

6. Riktlinjer för en reform

6.1. Allmänna synpunkter

Av det föregående torde framgå, att det finns ett starkt behov av hjälp åt de inter- sexuella i deras svåra, i många fall outhärd- liga situation. Utredningen finner det uppen- bart, att samhället bör göra allt som är möjligt för att anpassa regelsystemet till de särskilda förhållanden som utmärker denna grupp. Detta kräver en närmare analys av könsbegreppet och en ändring av principer, som sedan gammalt ansetts mer eller mind- re självklara och som dessutom berör öm- tåliga personliga förhållanden. En reform på området förutsätter sålunda, att den rättsliga skiljelinjen mellan manligt och kvinnligt kön bestäms inte bara — som i princip skett hittills — efter könskörtlarnas natur och andra somatiska kriterier utan också med hänsyn till individens psykiska inriktning och den könsroll vari han kom- mit att etablera sig. Detta nya betraktelse- sätt har tillmätts allt större vikt inom medi- cinen. Utredningen anser det önskvärt, att rättsreglerna anpassas till denna nya syn. Att gränsen mellan manligt och kvinnligt kön dras på ett något annat sätt än tidigare kan enligt utredningens mening inte i och för sig ge anledning till betänkligheter.

Å andra sidan har den medicinska forsk- ningen på området ännu inte hunnit tillräck— ligt långt för att mera definitiva slutsatser skulle kunna dras till ledning för det rätts- liga bedömandet. Man har exempelvis ännu

inte lyckats klarlägga orsakerna till trans- vestism eller transsexualism. Man har hittills i huvudsak fått nöja sig med att fastslå vissa gemensamma drag hos dessa individer. Kunskaperna är avsevärt större i fråga om orsakssammanhangen vid somatisk inter- sexualitet, och beträffande dessa tillstånd föreligger ofta möjlighet till effektiv be- handling. Även här finns dock väsentliga frågor, som väntar på sin lösning. Dessa omständigheter måste naturligtvis leda till försiktighet vid en modifikation av hittills gällande rättsprinciper. Härtill kommer, att könsidentiteten har betydelse inte bara för den intersexuelle själv utan också för andra enskilda och för samhället. Med hänsyn till sambandet mellan grunderna för hur det rättsliga könet bör bestämmas och de rätts- verkningar som följer av den ena eller and- ra könstillhörigheten kan en ändring i fråga om dessa grunder inte gärna ske utan be- aktande av huruvida samtliga eljest inträ- dande verkningar av könstillhörigheten är lämpliga även efter en sådan ändring. Det har också gjorts gällande, att en alltför libe- ral hållning kunde medföra risk för utbred- ning av homosexualitet. Vidare har påpe- kats möjligheten, att den som fått sin köns- tillhörighet ändrad och i samband därmed kanske underkastat sig stympande operatio- ner ångrar sig. Har könsändring sökts i ett illojalt syfte — t. ex. att åstadkomma en per— sonförändring för att undkomma ansvar för brott — kan samhället inte medverka. En re-

• Sida 39
•  Original

form bör naturligtvis inte heller i övrigt drivas så långt att resultatet står i alltför skarp motsättning till grundläggande värde- ringar hos medborgare i allmänhet.

Själva utgångspunkten måste dock vara ett övervägande av vilka faktorer som över huvud taget bör vara avgörande för om manligt eller kvinnligt kön i rättslig mening föreligger. Inom medicinen brukar man, som nämnts, numera uppdela de inverkande faktorerna i tre grupper, genetiska, soma- tiska och psykosociala. Man talar i anslut- ning härtill om genetiskt, somatiskt eller psykosocialt kön. Det genetiska könet avser kromosomuppsättningen i kroppens celler, vilken synes avgörande för den odifferen- tierade könskörtelns utveckling till ovarium eller testikel. Det somatiska könet avser könsorganens differentiering i manlig eller kvinnlig riktning. Det psykosociala könet är individens upplevelse av sig själv som man eller som kvinna och som följd härav strä- van att leva i viss könsroll. Denna gruppe- ring torde få anses enbart beskrivande. Det— ta hindrar inte, att systematiken kan bli till ledning vid övervägandet, var den rättsliga skiljelinjen mellan könen bör gå.

Frågan om könstillhörighet har både en materiell och en formell sida. Den mate- riella könstillhörigheten tar sikte på om en persons verkliga kön är manligt eller kvinn- ligt, medan den formella gäller huruvida vederbörande skall i folkbokföringen och på annat sätt registreras som man eller kvin- na. Könsregistreringen kommer till uttryck i personens förnamn, anteckning om kön i kyrkobokföringen och födelsenummer. Ibland uppkommer en oöverensstämmelse mellan det verkliga könet och det registre- rade. Antingen kan en felaktig registrering ske redan från början, när barnets födelse anmälts, eller också förändras individen så att den tidigare registreringen inte längre anses rättvisande. Utredningen finner sig böra utgå från att registreringen av könet i normalfallen skall ha samma verkan i fort- sättningen som hittills, dvs. innebära en pre- sumtion, som gäller endast i den mån den inte motbevisas. Med hänsyn till behovet av att kunna lita till de registrerade uppgifter-

na i den mångfald olika sammanhang där könstillhörigheten har betydelse är det emel- lertid angeläget att en materiellt oriktig re- gistrering kan ändras.

Självfallet kan en reform göras mer eller mindre långtgående och de föreliggande frå- geställningarna angripas från skilda utgångs- punkter. En inventering av de olika huvud- linjer som kan diskuteras synes böra ske först med sikte på den materiella könstill- hörigheten och därefter med avseende på registreringsfrågan. Sistnämnda fråga fattas härvid i vidsträckt mening och omfattar samtliga de officiella uttrycken för en indi— vids kön, dvs. förnamn, anteckning om kön i kyrkobokföringen och födelsenummer.

Ett sätt att komma till rätta med proble— men kunde kanske vara att — med bibehål- lande av nu gällande rättsverkningar — ge- nom lag eller i annan ordning generellt fast- slå vad som skall vara utmärkande för man— ligt eller kvinnligt kön. Från rättssystema- tisk synpunkt skulle det vara av värde att göra en definition, som för alla fall anger var gränsen går. Att på detta sätt bygga upp ett nytt könsbegrepp från grunden finner utredningen dock vara att gå längre än nöd- vändigt och dessutom förenat med stora vanskligheter. En närmare analys av de oli- ka — genetiska, somatiska och psykosexuel- la — faktorer som kan tänkas påverka köns- valet visar enligt utredningen, att de samt- liga kan göra anspråk på större eller mindre beaktande. Det är ogörligt att generellt välja ut eller ge avgörande betydelse endast åt vissa faktorer. En regel innefattande en all— män definition av manligt och kvinnligt kön skulle därför sannolikt bli mycket vag och i stort sett innebära, att könet borde bestäm— mas efter en totalbedömning av samtliga faktorer och med särskild hänsyn till dem som i det enskilda fallet ansågs väga tyngst. En sådan regel skulle vara obehövlig för normalfallen, där samtliga faktorer pekar i samma riktning. I de tveksamma mellanfall som är aktuella i förevarande sammanhang skulle bestämmelsen däremot knappast vara till nämnvärd ledning för tillämpningen och f. ö. ej sällan motsvara ungefär den grund- sats som tillämpas f.n. Det nu anförda le-

• Sida 40
•  Original

det till den ståndpunkten att uppgiften bör begränsas till att föreslå regler, som tar sikte uteslutande på att bestämma de intersexuel- las könstillhörighet och att göra det på ett sätt, som bidrar till att lösa deras speciella problem utan att fördenskull åsidosätta and- ra berättigade intressen.

Även med nämnda begränsning kan en lösning göras mer eller mindre genomgri- pande beroende på vilka rättsverkningar man vill förknippa med den. Ju mindre krav som anses böra ställas för att könet skall kunna bestämmas i strid mot tidigare gängse normer, desto starkare skäl kan an- föras för att ändringen inte bör få fullt ut alla de rättsverkningar som eljest tillkom- mer personer med det motsatta könet. Man möter t. ex. ibland den uppfattningen att det viktigaste för de icke-somatiskt intersexuel- la är att få ändrad könsidentitet officiellt fastslagen och att tanken på de egentliga materiellträttsliga verkningarna av änd- ringen ligger mera fjärran för dem. Redan ett sådant erkännande av vederbörandes könsidentitet som ligger i ett beslut om ny könsregistrering vore enligt denna uppfatt- ning tillräckligt för att hans psykiska besvär skulle försvinna eller mildras och för att han skulle kunna återanpassas till ett nor- malt samhällsliv. Till följd härav behövde det inte fordras mera för omregistrering än som ansågs behövligt av terapeutiska skäl. Detta betraktelsesätt torde åtminstone del- vis ligga bakom senare tids praxis, som in- nebär att byte av förnamn till sådant namn för motsatt kön i vissa fall medgivits trots att man inte varit beredd att uttryckligen slå fast, att sökanden verkligen tillhörde motsatt kön.

I detta hänseende erbjuder sig teoretiskt sett vissa huvudlösningar. En skulle vara, att vanliga rättsverkningar följde även om ändrad könstillhörighet medgavs på mycket liberala villkor. Så skulle exempelvis bli fallet, om medgivande lämnades en person med manligt kön från somatisk synpunkt men med en önskan att vid vissa tillfällen uppträda i kvinnokläder (transvestit i egent- lig mening), dock utan att han helt accepterar en kvinnlig könsroll i samhällslivet. Att en

sådan individ skulle kunna ingå äktenskap med en man eller betraktas som kvinna i alla andra rättsliga sammanhang ter sig dock orimligt. En annan möjlighet är, att individen anses tillhöra motsatt kön mot ti- digare men att rättsverkningarna differen- tieras med hänsyn till att han inte alltige- nom uppfyller de krav som i och för sig bör gälla för tillhörighet till det önskade kö— net. Den i exemplet nämnda transvestiten skulle kanske inte få ingå äktenskap med en man men väl betraktas som kvinna vid till- lämpning av värnpliktslagen eller av straff- bestämmelserna om sedlighetsbrott. Det är emellertid tydligt, att en sådan lösning ej bör eftersträvas, detta dels av hänsyn till de intersexuella själva, som är inriktade på att helt och fullt tillhöra ettdera könet, dels med tanke på den komplicering av regel- systemet som skulle nödvändiggöras av att rättsverkningarna differentierades. I realite- ten skulle anordningen innebära införande av mellanformer mellan manligt och kvinn- ligt kön och medföra konsekvenser, som inte kan överblickas. Utredningen anser där— för, att den enda framkomliga vägen är att bibehålla nuvarande rättsverkningar åt— minstone i huvudsak oförändrade och som en konsekvens härav uppställa sådana vill- kor för ändring av könstillhörighet att verk— ningarna av att tillhöra det motsatta könet anses fullt ut adekvata för den som berörs av ändringen. Om en grundtanke skall vara att vederbörande helt och fullt inträder i den nya könsrollen, får sålunda kraven för en ändring inte sättas alltför lågt.

Vad därefter gäller den dualism som kan uppkomma mellan det verkliga könet och det bokförda utgår utredningen, som nämnts, från ett bibehållande av den nuvarande hu- vudprincipen, enligt vilken könsregistre- ringen innefattar en för praktiskt bruk av- sedd presumtion om viss könstillhörighet. I allmänhet torde domstol eller annan myn- dighet, som har att pröva någons könstill- hörighet, kunna godta uppgifterna enligt registreringen. Om det finns särskild anled- ning till misstanke, att det verkliga könet är ett annat än det registrerade, bör myndig- heten däremot närmare undersöka förhål—

• Sida 41
•  Original

landet, vid behov genom att höra medicinsk expertis. Visar det sig, att registreringen är felaktig, hindrar den alltså inte att myndig— hetens avgörande grundas på det verkliga könet. Huruvida registreringen ändras i en- lighet med det nya materiella bedömandet beror på huruvida ansökan eller anmälan därom görs hos vederbörande myndighet och om myndigheten kommer fram till sam- ma bedömande. I uppenbara fall, då den första registreringen berott på rent förbi- seende eller liknande, lär väl den materiella prövningen leda till en omregistrering, som gäller för framtiden. Är det fråga om ett tveksamt fall av intersexualitet, är det där— emot inte alldeles givet, att registreringen rättas i enlighet med den mening som den materiellt prövande myndigheten kommit fram till. Läget kan också bli det att olika myndigheter kommer till skilda resultat och att den ursprungliga registreringen får stå kvar.

Utredningen anser sig inte ha anledning att för normalfallen förorda någon inskränk— ning i den rätt och den plikt som sålunda varje berörd myndighet har att självständigt pröva könstillhörighetsfråga. Denna ordning har i allmänhet visat sig fungera fullt till- fredsställande inte bara då det gällt att rätta till en uppenbar felaktighet utan också an- nars. Som framgått av det föregående, har det även i situationer av nu aktuellt slag förekommit, att omregistrering skett på ett sätt, som inneburit att de rättsliga hindren för individens anpassning blivit helt undan- röjda. I flertalet fall har sålunda trans— sexuella personer — om än inte utan svårig- heter och tidsutdräkt — fått sökt ändring ge- nomförd i fråga om både förnamn, köns- anteckning och födelsenummer. Det torde inte ha förekommit anledning att senare ändra en så skedd omregistrering. Något skäl att vidta ytterligare åtgärder med syfte att förstärka deras rättsställning har därför knappast funnits.

Det dualistiska systemet kan emellertid såvitt angår de mera tveksamma fallen med- föra, att myndigheter i skilda ärenden kan komma till olika resultat angående vilket kön som är det materiellt riktiga. Att detta

ej är någon tillfredsställande ordning torde inte behöva närmare utvecklas. Goda exem- pel erbjuder nu rådande praxis, när det gäl- ler att bestämma könstillhörigheten för trans- sexuella. Som framgått av det föregående, år patentverket tämligen liberalt vid sin prövning av ansökningar om fömamnsbyte. Sådant byte medges efter medicinsk utred- ning, trots att ändring av könsanteckning och födelsenummer inte alltid görs i sam- band därmed.

Oavsett vilka förutsättningar som anses böra uppställas för ändring av den registre- rade könstillhörigheten, anser utredningen det oundgängligen erforderligt, att könsiden- titeten blir densamma i fråga om samtliga officiella uttryck för den, dvs. förnamn, könsanteckning och födelsenummer. Detta nödvändiggör i sin tur åtminstone en sådan samordning av handläggningen hos de olika myndigheter som har att bestämma könet att skilda resultat förhindras. Om man be- håller huvudprincipen, att det registrerade könet endast skall utgöra en presumtion om det verkliga, är emellertid den förordade samordningen inte tillräcklig för att und- vika, att det verkliga könet i något samman- hang bestäms i strid mot det registrerade. För de tveksamma gränsfall som här är ak- tuella anser utredningen skälen för en sam— ordning även mellan den materiella och den formella prövningen så starka att den nämn— da huvudprincipen inte bör upprätthållas.

Utredningen vill således förorda, att det — vid sidan av gällande principer om var den rättsliga skiljelinjen mellan könen går och om hur en felaktig könsregistrering kan rättas — skapas en möjlighet för den en- skilde att i sådana fall av intersexualitet där könet anses böra bestämmas på ett något annat sätt än eljest få till stånd en könsbe- stämning, som har verkan i alla samman- hang där frågan om könstillhörighet får be- tydelse och som alltså är avgörande även för den officiella registreringen. Denna ver— kan kan åstadkommas genom ett s. k. status- avgörande av liknande slag som exempelvis en dom angående omyndighetsförklaring eller faderskap till barn utom äktenskap. Lika litet som när det gäller en dom av så-

• Sida 42
•  Original

dant slag kan innehållet i ett slutgiltigt av— görande av nu angiven art ifrågasättas. Se- dan förnamn, könsanteckning och födelse- nummer ändrats i enlighet med avgörandet, är den sålunda skapade nya könsregistre- ringen gällande i alla sammanhang. Det är alltså här inte längre fråga om någon mot- bevisbar presumtion. Å andra sidan bör så- dan förstärkt rättsverkan gälla endast, om den grundläggande prövningen utmynnar i att sökandens kön bedömts vara motsatt det registrerade. Anses könsregistreringen vara materiellt riktig, saknas enligt utredningen anledning att frångå vanliga regler. Mate- riel] prövning av registreringens riktighet blir då alltså tillåten. Den som fått avslag på ansökan om ändrad könstillhörighet har säkerligen i regel ej något intresse av att den dittillsvarande könsregistreringen får än starkare verkan än tidigare. Inte heller torde det i dessa fall lika ofta finnas skäl att ifrå- gasätta den registrerade könstillhörighetens riktighet. Skulle så ändå ske, bör det med- delade avslagsbeslutet innefatta ett tillräck- ligt bevis om att registreringen är materiellt riktig.

När det gäller att avgöra under vilka för- utsättningar det bör finnas möjlighet att be- stämma motsatt kön mot det hittills registre- rade, finns, som redovisats i det föregående, en mängd intressen att beakta. En intresse- avvägning kan här dock inte antas ge sam- ma resultat vid alla former av intersexuali- tet.

Gemensam för samtliga former är svårig- heten att fastställa vad som bör vara kärnan i det rättsliga könsbegreppet. Medan det lå- ter sig göra att i medicinskt hänseende räk- na med olika slags kön för en och samma individ, allteftersom det är fråga om gene- tiska, somatiska eller psykosociala faktorer, ligger det i sakens natur, att den rättsliga könstillhörigheten måste vara densamma i alla sammanhang. Utredningen kan inte hel- ler finna några utan vidare givna hållpunk- ter för att säkert bestämma vad som bör vara avgörande för könstillhörigheten. Som framhållits i det föregående, kan samtliga de faktorer som ur medicinsk synvinkel an- ses kunna inverka på könsbestämningen

göra anspråk på större eller mindre beak- tande. Enligt utredningen är det inte möjligt att generellt välja ut eller ge företräde en- dast åt vissa av de berörda faktorerna. Ett övervägande efter sakliga grunder kan i själ- va verket inte leda längre än till ett konstate- rande, att könet rättsligt sett utgör en sam- manfattning av ett flertal element, vilka till- sammans är ägnade att allmänt karakteri- sera en individ som man eller kvinna.

De svårigheter som är förbundna med en generell regel om könstillhörigheten, till- lämplig på alla former av intersexualitet, kan emellertid till väsentlig del elimineras, om regleringen i stället differentieras med hänsyn till olika typsituationer. Mellan de båda huvudgruppema — icke-somatiskt och somatiskt intersexuella — finns alltför stora skillnader för att gemensamma övervägan- den skulle vara fruktbärande. En framkom- lig väg synes kunna erbjuda sig, om man för var och en för sig av dessa båda huvud- grupper överväger vilken eller vilka fakto- rer som väger tyngst. Genom en sådan kon- kretisering torde kunna skapas förutsätt- ningar att åstadkomma regler, som i det särskilda fallet leder till rimliga resultat med beaktande av både den enskildes egen upp— fattning om sin könsidentitet, hans könsroll och rättsverkningama av den tilltänkta könstillhörigheten. Utredningen kommer därför att behandla de nämnda båda kate- gorierna var för sig i det följande.

6.2. I cke-somatiskt intersexuella

Hos de icke-somatiskt intersexuella, vilka utgör flertalet och dessutom företer en i stort sett enhetlig bild, är som framgått det genetiska och det somatiska könet ett och det psykosociala ett annat. Vid utformandet av en regel om fastställande av könstillhö- righeten för dessa personer ligger svårig- heten i att väga de psykosexuella och de övriga nämnda faktorerna mot varandra. Regeln bör byggas upp med hänsyn främst till den faktor som har störst betydelse för utformningen av könsidentiteten och köns- rollen hos denna kategori. Detta kan inte ske utan en närmare analys och värdering

• Sida 43
•  Original

av de olika komponenter på vilka det medi- cinska bedömandet vilar.

Könskörtlarnas natur, som normalt är av så stor betydelse för könsutvecklingen, bör ibland tillmätas mindre vikt vid val av kön. Som exempel kan nämnas testikulär femini- sering. Inte heller sammanhänger könsdrif- tens inriktning enbart med frågan, om köns- körtlarna är av det ena eller det andra sla- get. Att uppfostran och miljö är medbestäm- mande för denna inriktning erkänns allt mera under senare år. Det får därför betraktas som sannolikt, att könskörtlarnas karaktär inte alltid är av någon verkligt avgörande vikt för könsidentiteten.

De genetiska faktorernas betydelse för könskörtlarnas utveckling till testiklar eller ovarier har nämnts i det föregående. Vilken inverkan de har i övrigt är ovisst. I dis- kussionen om de nedärvda anlagens inver- kan på det sexuella beteendet och köns— rollsutvecklingen erkänns väl allmänt, att de genetiska faktorerna har viss betydelse, dock att de ej är ensamma avgörande.

Att de yttre och de inre genitalias utform- ning är av stor vikt för att känneteckna in- dividen som man eller kvinna är uppenbart. I praktiken är ju utseendet hos de yttre genitalia regelmässigt ensamt avgörande för den könsbestämning som sker omedelbart efter barnets födelse. Den ursprungliga genitalutvecklingens betydelse försvagas emellertid i sådana fall då dessa organ på grund av rubbad hormonbalans eller ge- nom operativa åtgärder förändrats i riktning mot det motsatta könet.

Det finns inga hållpunkter för att hormon- produktionen i organismen skulle vara av betydelse för uppkomsten och vidmakthål— landet av icke-somatisk intersexualitet. Inte heller har man genom hormontillförsel kun— nat åstadkomma en förändring av könsiden- titeten vid dessa tillstånd, även om sådan behandling avsevärt påverkar individens se- kundära könskaraktärer.

Med hänsyn till könstillhörighetens sociala och rättsliga betydelse påkallar individens psykosexuella inriktning samt hans vilja och förmåga att leva i viss könsroll särskilt in- tresse. Statistiska centralbyrån har i ett ytt-

rande givit uttryck åt samma uppfattning, när den uttalat att könsanteckningens före- mål är personligheten och att anteckningen bör ske med utgångspunkt i ett antagande, huruvida individen kommer att hävda en ställning i samhället som man eller som kvinna. Vad som bestämmer den psykosexu— ella inriktningen är ej helt klarlagt. Man tycks dock numera vara tämligen överens om att den närmaste omgivningens och sam- hällets inverkan har väsentlig betydelse här- vidlag. En individs önskan att tillhöra ett kön, som är motsatt det ursprungliga, kan vara så stark att han vill undergå kastrering, rekonstruktion av genitalia eller hormonbe- handling.

Efter övervägande av dessa faktorer kan utredningen inte finna fog för att som all- män princip tillmäta den somatiska utveck- lingen större betydelse än den psykosexu- ella i sådana fall då dessa båda komponen— ter är motstridande. Så synes böra ske en- dast när den psykosexuella inriktningen är odeciderad. Detta är förhållandet med indi- vider tillhörande en randgrupp, som skulle kunna betecknas potentiellt transsexuella. Utmärkande för verklig transsexualism är däremot, att den psykiska identifikationen med motsatt kön är tidigt och starkt utveck- lad. I typiska fall anser individen det otänk- bart att acceptera det biologiskt betingade könet som det verkliga. Någon önskan att genomgå behandling i syfte att få den psyko- sexuella inriktningen ändrad finns över huvud taget inte, och försök till sådan be- handling har inte lett till avsedda resultat. Individens uppfattning om sitt kön sätter sin prägel på klädedräkt, rörelseschema och uppträdande i övrigt. Det föreligger hos dessa personer oftast en önskan om sådan hormonbehandling som förändrar de sekun— dära könskaraktärerna i önskad riktning och om kirurgiska åtgärder av förut nämnt slag. Strävan att leva i den motsatta könsrollen och att av omgivningen bli accepterad i denna är manifest.

Utredningen anser behovet av en reform särskilt starkt i fråga om de transsexuella. Rådande svårigheter medför ofta, att dessa personer känner sig tvingade att mer eller

• Sida 44
•  Original

mindre leva utanför samhället. Redan starka terapeutiska skäl talar således för att det skall bli möjligt att ändra den transsexuelles registrade kön i syfte att vinna överensstäm- melse med den psykosexuella inriktningen. Denna inriktning är enligt utredningens me- ning också i övrigt den tyngst vägande av de faktorer som bör inverka på bedömandet. Att individen har en bestämd och allvarligt grundad uppfattning om sin könstillhörighet är sålunda i och för sig en omständighet, som måste tillmätas vikt även när den så- lunda upplevda könstillhörigheten avviker från den biologiska. Den psykosexuella in- riktningen är än mera beaktansvärd, om den — såsom fallet är med de transsexuella — har sådan styrka att den medför krav på föränd— ringar i den somatiska könskaraktären. Med hänsyn till den psykosexuella faktorns ge- nomgripande betydelse för personlighetens utformning i dessa fall finner utredningen, att denna faktor här bör vara utslagsgivande vid bestämmandet av könstillhörigheten. So- matiska förändringar, som på konstgjord väg sker för att underlätta anpassningen till den eftersträvade könstillhörigheten, bör däremot inte ha någon självständig inverkan på be- dömandet. Terapeutiska åtgärder i form av hormonbehandling eller operativa ingrepp medför i och för sig endast en anatomisk förändring och ej någon ändrad rättslig be- dömning av individens kön. Utredningen anser det inte heller komma i fråga att tillmäta en sådan förändring den betydelsen att den tillåts fylla en brist med avseende på den psykosexuella inriktningen. Är upple- velsen av motsatt könstillhörighet ej otvety- dig eller är den inte så uttalad att individen är beredd att låta den påverka utvecklingen av könsrollen, hör han således inte kunna få sin könstillhörighet ändrad genom att i stället låta göra en anatomisk förändring. Eventuella förhoppningar, att en sådan för- ändring skulle bidra till att underlätta den psykiska upplevelsen, torde inte vara rea— listiska. I princip finner utredningen alltså ej anledning uppställa något krav på opera- tiva eller liknande åtgärder för att den rätts- liga könstillhörigheten skall kunna ändras. Visserligen kan det knappast helt uteslutas,

att den transsexuelles somatiska tillstånd någon gång kan komma till synes på ett sätt som ter sig stötande för omgivningen, t. ex. på sjukhus, i sovvagnskupéer och på bad- anstalter. Eftersom det här regelmässigt lig- ger i individens eget intresse att iaktta all tänkbar diskretion, måste händelser av nämnda slag dock bli rena undantagsfall. Enligt utredningens mening bör de inte till— mätas avgörande betydelse i förevarande hänseende. De transsexuella hyser ju en stark önskan att få till stånd även anatomiska förändringar av angivna slag. Om någon är tveksam i detta hänseende, kan det vara ett tecken på att den psykosexuella inrikt- ningen inte är manifest.

När utredningen sålunda anser den trans- sexuelles psykiska inställning böra vara ut- slagsgivande vid det rättsliga bedömandet, innebär detta inte någon radikal förändring i förhållande till de principer som tillämpas f.n. Förut har påpekats. att rättsutveck- lingen redan är på glid från det traditio- nella betraktelsesättet, enligt vilket de soma- tiska faktorerna ansågs avgörande för köns- tillhörigheten, mot en mera nyanserad upp- fattning, enligt vilken den psykosexuella faktorn får ökad tyngd. I de hittills avgjorda ärendena om fömamnsbyte för transsexu- ella har också ansökningarna genomgående bifallits. Härigenom har det psykosexuella könet blivit bestämmande åtminstone i fråga om ett av de officiella uttrycken för köns- identiteten och därmed också för individens önskade nya könsroll. Utredningens ställ- ningstagande innebär, att nuvarande princi- per i det väsentliga bibehålls och lagfästs samt att deras tillämplighet vidgas till att för framtiden gälla vid bestämmandet av de transsexuellas könstillhörighet över huvud taget. Syftet är samtidigt att skapa klarhet rörande den närmare gränsdragningen, be- träffande vilken praxis f.n. är vacklande och osäker.

Till skillnad från de transsexuella upp— lever transvestiterna inte någon motsatt könstillhörighet. De har också genomgående en önskan att leva kvar i sin ursprungliga könsroll. Från denna grupp kan alltså helt bortses i förevarande sammanhang. Som

• Sida 45
•  Original

nämnts finns det också en randgrupp, de potentiellt transsexuella, för vilka könsiden- titeten kan vara vacklande. Utredningen kan därför inte anse tillräckliga skäl före- ligga att frångå den somatiskt bestämda könstillhörigheten för dessa kategorier. De problem som uppkommer för dessa grupper torde över huvud taget inte kunna lösas ge— nom lagregler av nu ifrågavarande slag. I den mån det är möjligt att komma till rätta med svårigheterna bör en lösning i stället sökas efter medicinska eller psykologiska linjer.

Om möjligheterna att ändra könstillhörig— heten på grund av icke-somatisk avvikelse begränsas till de transsexuella, synes några betänkligheter inte heller behöva uppkomma av hänsyn till andra intressen.

Man får visserligen åtminstone under en övergångstid räkna med de transsexuellas situation i det allmänna föreställningssättet och beakta, att det kan komma att fram- träda ett visst motstånd mot åtgärder vilka uppfattas som ett erkännande av deras ställ- ning. Det finns emellertid anledning antaga att, efter hand som kännedomen om de verkliga förhållandena vinner spridning, en mera nyanserad syn på dessa frågor kan åstadkommas. För en utveckling mot en en mera realistisk syn talar det förhållandet att en förstående inställning och en önskan att bereda hjälp nära nog genomgående kän- netecknar de myndigheter som tagit befatt- ning med hittills avgjorda ärenden angående ändring av könstillhörighet. Trots att dessa myndigheter företräder skilda intresseområ- den — medicinska, kyrkliga, allmänt admini- strativa — har sålunda funnits en påtaglig gemensam strävan att så långt möjligt med- verka till att de sökande anpassas till den önskade könsrollen.

Om ändringsmöjligheterna — som utred- ningen anser lämpligt — begränsas till fall, där den psykosexuella inriktningen är helt bestämd och varat en längre tid, torde man inte heller behöva befara, att vederbörande ångrar sig eller att i övrigt anledning upp— kommer att återgå till den ursprungliga köns- tillhörigheten. Hittillsvarande erfarenheter när det gäller de transsexuellas anpassning

är genomgående goda. Om resultatet i något undantagsfall inte skulle ha varit framgångs- rikt, synes detta kunna tillskrivas brister i den personutredning som legat till grund för vidtagna åtgärder. Med de krav som ut— redningen vill förorda saknas också anled- ning att räkna med att ett illojalt syfte - t. ex. att undgå ansvar för brott — skulle kunna leda till ändrad könstillhörighet. Av samma skäl anser sig utredningen kunna helt bortse från risk för utbredning av homo- sexualitet. Som framhållits i det föregåen- de, har begreppet homosexualitet i detta sammanhang förlorat sin vanliga innebörd. Påfallande många transsexuella har f. ö. av— sevärt nedsatt könsdrift.

Utredningen anser således, att transsexua— lism under vissa förutsättningar bör kunna utgöra skäl att för individen fastställa mot- satt könstillhörighet mot den registrerade, somatiskt betingade. Spörsmålen hur trans- sexualismen bör beskrivas i författningstext och vilka förutsättningar som i detalj bör uppställas för en rättsändring behandlas i specialmotiveringen.

6.3. Somatiskt intersexuella

De somatiskt intersexuella skiljer sig från de icke-somatiskt intersexuella i det avseendet att det hos dem föreligger missbildningar av genitalorganen. En regel om fastställande av könstillhörigheten för alla former av soma- tisk intersexualitet — hermafroditism och pseudohermafroditism —— måste därför utfor- mas dels med hänsyn till denna somatiska komponent och dels, liksom för de trans— sexuella, med hänsyn till den psykiska upp— levelsen.

När det gäller att söka fastställa och vår- dera de olika faktorernas betydelse och de- ras inbördes samband, framträder påtagliga skillnader mellan somatisk och icke-soma- tisk intersexualitet. Avgörande olikhet är, att den skarpa motsättningen vid transsexualism mellan psykosexuell inriktning, å ena sidan, och övriga faktorer, å den andra, oftast inte har någon motsvarighet här. Det är i stället de somatiska komponenterna som strider

• Sida 46
•  Original

mot varandra och detta på ett sätt, som ej sällan kan medföra svårigheter vid val av kön. Genom att avvikelsen ligger på det somatiska planet blir en ändring av könstill- hörigheten troligen också lättare att accep- tera i det allmänna föreställningssättet.

De missbildningar som det här är fråga om tar sig, som nämnts, vid hermafroditism det uttrycket att individen har antingen en manlig och en kvinnlig könskörtel eller att testikel- och äggstocksvävnad förekommer i en och samma körtel. Även utformningen av yttre och inre genitalia kan vid detta till— stånd starkt variera mellan skilda individer. Det för pseudoherrnafroditerna karakteris- tiska är, att könskörtlarna och yttre genitalia är av olika typ. Vid somatisk intersexualitet är könskörtlarna också — med ett undan- tag -— underutvecklade. Undantaget gäller personer med kongenitalt adrenogenitalt syndrom. Endast dessa kan få barn. Av de övriga somatiska faktorerna kan nämnas kromosomuppsättningen, som företer avvi— kelser, och hormonutvecklingen, som är av stor betydelse för uppkomsten av vissa for- mer av somatisk intersexualitet. Sistnämnda båda faktorer torde dock inte böra tillmätas någon självständig betydelse vid det rättsliga ställningstagandet.

Den psykosexuella faktorns betydelse framträderi de nu ifrågavarande situatio- nerna på ett delvis annat sätt än när det gäller transsexualism. En olikhet i förhål- lande till de transsexuella är sålunda, att behovet av att ändrad könstillhörighet fast- ställs kan inträda redan innan den psyko- sexuella utvecklingen fortskridit så långt att den satt egentlig prägel på personligheten. Så är fallet med barn, vilkas missbildningar upptäcks kort tid efter det att födelsen an- mälts till pastorsämbetet och könsregistre- ring skett. Man bör då kunna bortse från den psykosexuella faktorn och låta det soma- tiska tillståndet vara ensamt avgörande. Er- farenheten visar nämligen, att det med kon- sekvent uppfostran i allmänhet inte möter några svårigheter att genomföra en anpass- ning av barnets könsroll till den könstillhö- righet som bestämts att gälla för framtiden.

En reglering av dessa frågor bör således

bygga på en kombination av psykosexuella och somatiska hänsynstaganden. Viss diffe- rentiering blir härvid nödvändig på grund av att den somatiska intersexualiteten inte utgör någon enhetlig kategori utan omfat- tar ett flertal typfall, som skiljer sig väsent- ligt från varandra. En olikhet anknyter till den psykosexuella utvecklingen och vi- sar sig däri att man har att göra med dels personer med fast etablerad könsroll, dels individer utan sådan etablering. Också det somatiska mönstret varierar, och en väsentlig skillnad råder här mellan dem vilkas miss— bildningar kan korrigeras och övriga. Den gemensamma riktpunkten för en reglering av samtliga fall bör dock vara att söka åstad— komma ett sådant avgörande beträffande individens könstillhörighet som medför en så god anpassning både socialt, sexuellt och i övrigt som är möjlig med hänsyn till hans anatomiska och psykiska förutsättningar. I praktiken leder detta till ståndpunkten, att en lagreglering bör differentieras med hän- syn till de båda åldersgrupper som vi här möter. Hos mycket små barn, där köns- rollen inte är nämnvärt utvecklad, bör prin— cipen vara, att det ur somatisk synvinkel mest rättvisande resultatet skall eftersträvas. Hos något äldre barn med längre kommen könsidentifiering kan det föreligga risk för menliga psykiska verkningar, om en om- ställning blir nödvändig. Frågan om köns- tillhörighet måste då bedömas med större hänsyn till den psykosexuella faktorn.

Vad beträffar betydelsen av individens somatiska tillstånd är som nämnts förhål- landena i hög grad varierande. Det är där— för vanskligt att för den rättsliga bedöm- ningen dra generella slutsatser av missbild- ningens art. Det kan exempelvis inte gärna komma i fråga att vid pseudohermafrodi- tism genomgående tillmäta yttre genitalias typ större vikt än könskörtlarnas eller tvärt- om. Man bör i stället välja en lösning, som i det enskilda fallet leder till det för indivi— dens personlighetsutveckling mest tillfreds- ställande resultatet.

Med denna uppläggning måste enligt ut— redningens mening stor hänsyn tas till huru- vida det är lämpligt och möjligt att korri-

• Sida 47
•  Original

gera missbildningen. Är läget det — som hos små barn — att den psykosexuella utveck- lingen inte fortskridit nämnvärt, torde det ofta inte föreligga andra mera avgörande hållpunkter för könsbestämningen än köns- organens karaktär sådan denna framträder, sedan missbildningen hävts. Utredningen finner det därför naturligt att könstillhörig- heten idessa fall får fastställas med hänsyn till möjligheterna att korrigera genitalia i maskulin eller feminin riktning. Övervägan- den av detta slag ligger också, som nämnts, till grund för det könsval som redan f.n. i realiteten sker vid den medicinska behand- lingen av barn med missbildningar av ifråga- varande art.

Frågan i vilken riktning en korrigering bör ske kan inte besvaras generellt. Bedö- mandet bör enligt utredningens mening grun- das på vunna erfarenheter rörande den medi- cinska behandlingen. Ett exempel kan belysa svårigheterna. Vid medfött adrenogenitalt syndrom är det avgörande, hur långt virili- seringen fortskridit. Är den förhållandevis måttlig, kan det vara mest fördelaktigt att genom kontinuerlig medicinering eventuellt i förening med operativ korrigering av ge- nitalia renodla individens kvinnliga köns- karaktär. Eftersom könskörtlarna i dessa fall utgörs av äggstockar, kan en adekvat behandling också leda till att vederbörande blir fertil. Har viriliseringen gått längre, kan det ibland vara lämpligare att rätta miss- bildningen genom att korrigera könsorga— nen i manlig riktning. Det kan inte bli fråga om någon fullständig sådan korrigering. Ef- tersom individen inte kan utrustas med tes— tiklar, är faderskap uteslutet i denna situa- tion.

I princip bör det avgörande vara, vilken rekonstruktion som med hänsyn till omstän- digheterna i det särskilda fallet leder till det somatiskt sett bästa resultatet, dvs. det resultat som ter sig anatomiskt och funk- tionellt lämpligast för framtiden. Av bety- delse är sålunda, att individen kan beredas en så god anpassning på sexuallivets område som möjligt och att möjligheterna till mo- derskap bevaras i görlig mån. Faderskap är uteslutet vid pseudohermafroditism. Att

ett somatiskt övervägande av nu nämnda karaktär inte får läggas till grund för be- dömandet av könstillhörigheten, om det kommer i konflikt med könsrollsutveck- lingen, framgår av det förut sagda.

Ibland är intersexualiteten av den art att en operativ eller hormonell korrektion över huvud taget inte tjänar något ändamål eller att missbildningen inte anses böra korrige- ras mer än i begränsad omfattning. I dessa fall torde karaktären hos de yttre genitalia bli utslagsgivande vid val av kön. Härför talar inte bara att de i hög grad påverkar den allmänna uppfattningen om könstillhö- righeten utan också att de har betydelse för individens möjligheter till anpassning inom sexuallivet. Är yttre genitalia inte typiska för vare sig manligt eller kvinnligt kön, torde inte återstå annan utväg än att efter en totalbedömning av individens kroppsliga till- stånd söka fastslå, vilken könstillhörighet som är mest förenlig med detta. Självfallet måste också här vid bedömningen hänsyn tas till utvecklingen av individens könsroll.

I de situationer där individens könsiden- titet tagit fast form och även motsvarande könsroll utvecklats har detta satt sådan prä- gel på personligheten att könstillhörigheten inte bör bestämmas i strid mot dessa fakto- rer. En utpräglad psykosexuell inriktning bör sålunda enligt utredningens mening i princip vara utslagsgivande även för de somatiskt intersexuella. Denna faktor utgör vidare — åtminstone innan den anatomiska missbild- ningen rättats — inte den enda omständighet som kan läggas till grund för ett avgörande om könstillhörigheten. Som nämnts finns det också någon somatisk komponent, som pekar i samma riktning. Såsom en bekräf- telse på riktigheten av individens uppfatt- ning om sitt kön kan sålunda åberopas, att han har antingen könskörtelvävnad eller — åtminstone delvis — yttre genitalia av sam— ma könskaraktär. Någon sådan bekräftelse föreligger visserligen inte, om missbildning- en hävs och könsorganen därefter företer enhetlig könstyp, som står i motsättning till den psykosexuella inriktningen. En rättelse bör dock inte få ske i strid mot en fast köns- identifiering och en etablerad könsroll. All

• Sida 48
•  Original

erfarenhet visar, att en sådan åtgärd kan ge upphov till svåra psykiska störningar.

Som framgått av det anförda, anser utred- ningen, att även somatiskt intersexuella per- soner bör få rätt att vinna fastställande för framtiden av motsatt könstillhörighet mot den tidigare registrerade. En förutsättning bör i princip vara, att åtgärden står i bäst överensstämmelse med sökandens aktuella somatiska tillstånd eller, om missbildningen bör korrigeras, det tillstånd som efter en kor- rektion anses vara det för individen lämpli- gaste. Å andra sidan anser utredningen det böra vara ett hinder mot fastställelsen, om den sökta könstillhörigheten skulle strida mot en manifest psykosexuell inriktning och en entydig könsroll.

En möjlighet att fastställa könstillhörig- het ienlighet med vad utredningen förordar kräver vissa bestämmelser av civillags natur. Sådana regler torde inte med fördel kunna införas i någon redan gällande författning av personrättsligt eller liknande innehåll. Bestämmelserna böri stället sammanföras i en fristående lag. Utredningen har med anledning härav utarbetat ett förslag till lag om fastställande av könstillhörighet i vissa fall. De grundläggande reglerna om sådant fastställande upptas i lagens 1 &. I 2 & regle— ras den i utredningens direktiv berörda frå- gan i vad mån operativt ingrepp i samband med en rättsändring av förevarande slag bör fordra särskilt tillstånd. Vissa bestämmelser om den instans som har att pröva uppkom- mande spörsmål finnsi 3 %. De återstående paragraferna är huvudsakligen av förfarande- mässig och straffrättslig innebörd. Ett par följdändringar i annan lagstiftning föreslås också.

• Sida 49
•  Original

II Specialmotivering

7. Förslaget till lag om fastställande av

könstillhörighet i vissa fall

15.

Av den allmänna motiveringen framgår, att utredningen vill föreslå möjlighet för vissa intersexuella personer att få auktori- tativt fastslaget att de för framtiden tillhör motsatt kön mot det tidigare registrerade. De grundläggande bestämmelserna om så— dan rättsändring meddelas i förevarande paragraf. Första stycket avser transsexua- lism, medan andra stycket behandlar soma- tisk intersexualitet. Enligt tredje stycket be- gränsas möjligheterna till åtgärd enligt pa- ragrafen till svenska medborgare.

Det avgörande kriteriet på transsexua— lism är, som framgått, att individen upp- fattar och upplever sig såsom tillhörande motsatt kön mot det anatomiska. I sam- band härmed och kanske främst som en följd härav kan nämnas de övriga drag som utmärker den transsexuelle, nämligen att han känner obehag över de kroppsliga tec- ken som påminner om det anatomiska kö- net, att han kräver en förändring av detta genom operativ korrektion samt att han önskar bli av samhället accepterad såsom tillhörande det motsatta könet. Saknas den primära upplevelsen av motsatt könstillhö- righet hos vederbörande, kan det emellertid enligt utredningens mening inte komma i fråga att fastställa en könstillhörighet, som står i strid mot föreliggande somatiska fak- torer. I första stycket uppställs därför som grundläggande förutsättning för en faststäl- lelse enligt lagen, att sökanden upplever sig

såsom tillhörande det motsatta könet. Att denna förutsättning är för handen kan i regel inte konstateras annat än efter ingå- ende och långvarig medicinsk och psykolo— gisk undersökning. Observationstiden lär knappast kunna understiga ett år.

För att man skall kunna tala om en be- stämd upplevelse av motsatt könstillhörig- het måste den uppenbarligen också ha viss varaktighet. Utan en närmare bestämning kan det vara föremål för tvekan, hur lång varaktighet som bör krävas. Erfarenheten visar, att upplevelsen för det övervägande antalet transsexuella framträder redan före femårsåldern och för så gott som samtliga före femtonårsåldern. Sistnämnda ålder motsvarar vanligen tiden för puberteten. Ut— redningen har på grund härav övervägt att sätta en gräns vid 15 år, före vilken ålder motsatt könsidentitet skall ha börjat fram- träda för att en ansökan om fastställelse en- ligt lagen skall kunna bifallas. Det har dock förekommit situationer, där den transsexu- ella debuten inträffat efter puberteten — i enstaka fall efter tjugoårsåldern - och där individen trots detta blivit lika fast etablerad i den motsatta könsrollen som personer med tidigare sådan debut. Med hänsyn här- till har en fixerad åldersgräns befunnits mindre lämplig. I stället innehåller lagtex- ten ett krav på att den motsatta psykosexu- ella upplevelsen skall härleda sig från ung- domen. Sistnämnda uttryck torde i princip kunna anses motsvara ungefär pubertetens

• Sida 50
•  Original

avslutande men också medge en tolkning, som innebär att den avgörande tidpunkten flyttas fram något, om sökandens allmänna utveckling är försenad. Av lagtexten fram- går, att den ifrågavarande psykosexuella inriktningen skall bestå oavbruten från ung- domen och framåt.

En bestämd upplevelse av motsatt köns— tillhörighet är emellertid enligt utredningens mening inte tillräcklig. När i den allmänna motiveringen redovisats skälen för att med- ge ändrad könstillhörighet för transsexuella personer, har särskilt beaktats, att den psy- kosexuella faktorn i typiska fall av trans- sexualism är av den styrka att individen utåt manifesterar en ny könsroll. Beträffande den som inte låter den psykosexuella upp- levelsen komma till yttre uttryck kan man hysa tvivel, om upplevelsen är så stark som bör fordras för ändring av könstillhö- righeten.

Utöver den grundläggande förutsättningen, att sökanden skall sedan ungdomen uppleva sig såsom tillhörande det motsatta könet, uppställs med hänsyn till det nu sagda vill— koret, att han sedan avsevärd tid upp- träder i enlighet med denna upplevelse. Innebörden av villkoret är, att individen skall leva i den nya könsrollen och ha gjort detta så länge att han är fast etable- rad i denna. Följaktligen är det inte tillräck— ligt, att vederbörande vid vissa tillfällen uppträder i denna roll, t. ex. enbart i hem— miljön efter det dagliga arbetets slut. Det fordras, att han visat förmåga att hävda den upplevda könsidentiteten i förhållande till omgivningen och att anpassa sig till de krav som på arbetsplatsen,i umgängeslivet och i andra sociala sammanhang ställs på personer med den önskade könstillhörighe- ten. Att dessa fordringar är uppfyllda inne- bär i praktiken också, att individen under- gått vissa förändringar i fråga om utseende, klädedräkt, rörelseschema osv. ägnade att underlätta anpassningen till den nya köns- rollen. Hit hör också krav på operativa åt- gärder i syfte att uppnå anatomisk likhet med motsatt kön. Har sådana krav eller önskemål ej framförts, finns därför anled- ning till särskild försiktighet vid prövning av

den psykosexuella inriktningen och indivi- dens möjligheter att hävda denna i samhäl— let. Utfaller denna prövning positivt, saknas å andra sidan skäl att för bifall till ansökan om fastställelse uppställa speciella fordringar på vissa anatomiska förändringar. I den allmänna motiveringen har utredningen i princip uttalat sig mot ett krav på operativa eller liknande åtgärder. Ej heller i fråga om övriga yttre kännetecken bör några detal- jerade fordringar ställas. Det väsentliga i detta sammanhang måste ändå vara den transsexuelles förmåga att leva i den efter— strävade könsrollen. Vad nu sagts utesluter inte, att operativa åtgärder kan vara påkal- lade av andra skäl. Härom kan hänvisas till det följande.

När lagtexten stadgar att uppträdandet i den motsatta könsrollen skall ha skett under avsevärd tid, innebär detta, att den yttre manifestationen av könsrollen inte behöver vara etablerad lika tidigt som den psykiska upplevelsen. Detta får anses rimligt med hänsyn till de svårigheter som till följd av tryck från omgivningen i många fall kan uppkomma för den transsexuelle att redan från början uppträda i könsrollen. Det kan samtidigt ifrågasättas, om inte av samma skäl även kravet på avsevärd tid är onödigt långtgående i många fall. Som exempel kan anföras personer i sådan samhällsställning att en fullständig övergång till motsatt köns- roll kan medföra särskilda problem, i syn- nerhet om den inte sker samtidigt med att den nya könstillhörigheten fastställs. Å andra sidan visar erfarenheten, att de som inte sedan avsevärd tid prövat ett liv i den mot— satta könsrollen ofta har en felaktig före- ställning om vad denna kräver och därför underskattar svårigheterna. Man kan indela de transsexuella i två huvudgrupper allt— eftersom de uppträtt i den nya könsrollen redan i ungdomen eller först senare. När det gäller den sistnämnda gruppen, är det ej helt ovanligt att individen trots den psykiska identifieringen med motsatt kön nöjer sig med att uppträda i den eftersträvade köns- rollen endast på kvällarna eller på semes- tern och dessutom avstår från att påkalla ändring i fråga om könsanteckning och för-

• Sida 51
•  Original

namn. Utredningen anser sig inte ha anled— ning att för denna kategoris vidkommande eftersträva någon annan lösning än den som sålunda visar sig i allmänhet fungera till- fredsställande f.n. När utredningen över hela linjen upprätthåller kravet på en avse- värd tids uppträdande i den eftersträvade könsrollen, är det avgörande skälet emel- lertid, att man inte kan få någon verklig säkerhet för att individen kommer att kvar- stå i denna roll, om han inte visat sig kunna hävda den ute i samhället under så lång tid att den kan betraktas som fast etablerad. Med denna lösning är det självfallet en ange— lägen uppgift för läkare, psykologer, social- vårdstjänstemän och andra att på allt sätt hjälpa till med anpassningen till den önskade könsrollen. En hjälpsam och förstående in— ställning i fråga om önskemål om sjukledig— het, byte av arbetsanställning i samband med flyttning till annan ort osv. kan verk— samt bidra till undanröjande av de initial- svårigheter som blir en följd av att den mot- satta könsrollen måste prövas, innan ny köns- tillhörighet kan fastställas. Det bör inte hel- ler vara uteslutet att låta den rättsliga an— passningen ske stegvis. Namnlagen ger redan nu möjlighet att övergå från ett könsbundet förnamn till ett mera neutralt sådant namn, och den nya lagstiftningens genomförande torde inte ge anledning att begränsa denna möjlighet, som någon gång skulle kunna underlätta individens försök att pröva den önskade könsrollen ute i samhället. Det är alltså i och för sig tänkbart med fömamns- byte enligt vad nu sagts såsom en förbere— delse till den definitiva övergången genom fastställande av ny könstillhörighet. Å andra sidan är erfarenheterna av detta tillväga- gångssätt i allmänhet mindre goda, och möj- ligheten bör därför enligt utredningens be- stämda uppfattning utnyttjas med stor var- samhet.

Med hänsyn till rättsändringens avgörande betydelse för framtiden måste vidare fordras en prognos, som innebär att sökanden måste antagas även i framtiden leva i den nya könsrollen. Detta krav är likaledes inskrivet i första stycket. Endast om individen är så etablerad i denna roll att det får anses prak-

tiskt uteslutet med ett återfall i den ursrpung- liga, bör den sökta fastställelsen ske.

Uppställandet av de nu nämnda kraven för fastställelse innebär samtidigt ett försök att i lagtext ange de kännetecken som ut- märker transsexuella personer. Förslaget ger dock inte dessa någon obegränsad möj- lighet till rättsändring av förevarande slag.

Till en början fordras ytterligare, att sö- kanden skall ha fyllt aderton år. Den som inte uppnått denna ålder har i allmänhet inte tillräcklig erfarenhet och mognad för att fatta ett beslut med de vittgående konse- kvenser som det här är fråga om. Ett krav på högre ålder skulle å andra sidan ute— stänga dem som redan vid aderton år upp— fyllt de materiella förutsättningama i övrigt. Av allmänna regler torde följa, att den som av domstol förklarats omyndig alltjämt be- håller bestämmanderätten i fråga om åtgärd, som avses i den föreslagna lagen. Förmyn- dare kan således inte söka fastställelse mot hans vilja. Rätten att söka får dock anses utesluten, om individen själv inte har en klar uppfattning om åtgärdens innebörd.

Ytterligare föreskrivs, att sökanden inte får vara gift. Detta krav utgör en konse— kvens av att äktenskap enligt gällande rätt kan ingås endast mellan man och kvinna. Skulle det visa sig, att personer som ingått äktenskap varit av samma kön, torde vigseln vara en nullitet (4 kap. 9 % giftermålsbalken). Det bör likaledes vara angeläget att förhind— ra, att man eller kvinna, som ingått giltigt äktenskap, efter ändring av könstillhörighe- ten kommer att vara gift med en person av samma kön. Huruvida sökanden tidigare va— rit gift är däremot utan betydelse enligt för- slaget.

Slutligen uppställs krav på sterilisering el- ler avsaknad av fortplantningsförmåga på grund av sjukdom eller annan omständighet. Det skulle eljest inte kunna uteslutas, att den som får manligt kön blir moder eller att den som får kvinnligt blir fader. Möjlig— heterna att företa sterilisering enligt nu gäl— lande lag är dock begränsade. Sådan åtgärd kan nämligen inte ske endast i syfte att er- hålla ändrad könstillhörighet. För att möj— liggöra sterilisering i dessa fall föreslår ut-

• Sida 52
•  Original

redningen en föreskrift i 2 5 av lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall.

Utredningen har övervägt också ett krav på att sökanden inte har barn eller adoptiv- barn. Möjligheten av fader- eller moderskap vid transsexualism är inte enbart teoretisk. Det har sålunda förekommit enstaka trans— sexuella personer, som är mödrar. Gravidi- teten har i dessa fall varit en följd mindre av en strävan att förverkliga den ursprung- liga könsrollen i sexuallivet än av en sexual- kontakt mot vederbörandes önskan eller un— der inflytande av spritförtäring eller andra tillfällighetsbetonade omständigheter. Mo— derskapet har här inte heller påverkat den pskaSexuella inriktningen. För ett krav av ifrågavarande slag talar i allmänhet hänsy- nen både till tidigare barn och till barn, som sökanden kan komma att adoptera i sin nya könsroll. I samma riktning pekar ett allmänt intresse av ordning och reda i släktskapsför- hållandena. Å andra sidan talar beaktans- värda skäl mot ett sådant krav.

Hänsynen till barnen torde ha sin huvud- sakliga betydelse, när det gäller underåriga som står under sökandens vårdnad eller som sökanden ändå har rätt att umgås med. Föräldrabalkens regler om vårdnad och um- gängesrätt ger enligt utredningens mening tillräckliga garantier mot att barn utsätts för skada eller olägenhet till följd av att dess fader eller moder uppträder i ny könsroll. Ett ytterligare skydd tillkommer adoptiv- barn, som kan åberopa en dylik omständig- het såsom grund för att få adoptivförhållan- det hävt, om detta är av väsentlig betydelse för barnet. Det är dock inte utan vidare givet, att barns skiljande från transsexuell fader eller moder alltid är påkallat av hän- syn till barnets bästa. Frågan får prövas med ledning av omständigheterna i det särskilda fallet. Om barnet alltid upplevt vederböran— de i den nya könsrollen, finns ofta ingen anledning till åtgärden. Att låta barnets exi- stens förhindra att könsrollen sanktioneras genom fastställande av den nya könstillhö- righeten vore då inte heller någon lämplig lösning. Det allmänna önskemålet om reda i släktskapsförhållandena torde också böra få vika för den transsexuelles intresse av att få

rättsändringen genomförd. Den omständig- heten att sökanden har barn eller adoptiv- barn i den ursprungliga könsrollen kan enligt utredningens mening rimligen inte för alltid få hindra, att motsatt könstillhörighet fast- ställs i sådana situationer då barnets till- komst ej utgör något tecken på att den psykosexuella inriktningen är vacklande el- ler på att den inverkat på etableringeni den nya könsrollen. Däremot kan ett fader- eller moderskap självfallet ge särskild anled- ning till försiktighet just vid prövningeni sistnämnda hänseende. Något krav på att sökanden ej får ha barn eller adoptivbarn uppställs dock inte.

Den somatiska intersexualiteten beskrivs i paragrafens andra stycke så att hos någon föreligger sådan missbildning av könsorga- nen som kan ge anledning till tvekan om hans kön. Genom denna beskrivning anges också de grundläggande förutsättningama för fastställande av motsatt könstillhörighet vid de här aktuella tillstånden. När lagtex- ten hänför missbildningen till könsorganen, innebär detta, att från tillämpningen av andra stycket utesluts sådana situationer då avvikelsen gäller enbart de sekundära köns- karaktärerna (behåring, bröst etc.). I dessa fall föreligger inte någon intersexualitet, och stundom — t. ex. vid förstoring av bröst- körtelvävnaden hos pojkar i samband med puberteten — ligger avvikelsen inom det normalas ram. Emellertid kan inte varje slags missbildning av könsorganen leda till fastställelse varom nu är fråga. Enbart en underutveckling av genitalorganen är sålunda inte tillräcklig. Avvikelsen måste nämligen också vara av sådan art att den kan ge an— ledning till tvekan om individens kön. Å andra sidan fordras ej, att missbildningen är av särskilt svårbedömd natur. Även en okomplicerad hypospadi eller annan rubb— ning, vars innebörd efter medicinsk utred- ning ter sig fullt klarlagd för läkaren, kan i det allmänna föreställningssättet ge anled- ning till tvekan om könstillhörigheten och omfattas därför av bestämmelsen. Där före- varande paragraf ej är tillämplig, föreligger möjlighet att vinna rättelse enligt folkbok— föringskungörelsen.

• Sida 53
•  Original

I den allmänna motiveringen har givits ut- tryck för uppfattningen, att ändrad könstill- hörighet inte på somatiska grunder bör få fastställas i strid mot en manifest pskaSexn- ell inriktning och en etablerad könsroll. Lag- texten uppställeri enlighet härmed villkoret, att rättsändringen är förenlig med utveck- lingen av könsrollen. Har en könsroll ut- vecklats, får däri även anses ligga, att sö- kanden har en klar upplevelse av könsiden- titet i enlighet härmed. Något uttryckligt krav på ändringens förenlighet med en sådan upplevelse har därför ej ansetts behövligt.

Att villkoret inte kunnat utformas mera konkret än som skett sammanhänger med att könsrollsutvecklingen som nämnts fortskri- der i olika snabb takt för skilda individer, beroende bl.a. på barnets uppfostran och omgivningens attityder över huvud taget. Före treårsåldern ansesi allmänhet utveck- lingen inte ha gått längre än att en omställ- ning till motsatt könsroll kan ske utan större svårigheter. Meningarna inom medicinen är emellertid delade på denna punkt. Det finns sålunda företrädare för den uppfattningen att ett byte av kön bör ske betydligt tidigare för att skadliga verkningar skall undgås. Det har å andra sidan också förekommit fall, då ändring med lyckat resultat skett långt efter treårsåldern. Det ifrågavarande villko- ret har också gjorts mindre långtgående än vad som imotsvarande hänseende gäller en- ligt första stycket. Till skillnad från situa- tionen vid transsexualism, där det är den starka psykosexuella inriktningen som driver fram rättsändringen, får man vid somatisk intersexualitet räkna med att könsidentifika— tionen i många fall är vacklande eller oklar. En fullständig överensstämmelse mellan den nya könstillhörigheten och könsrollen vid tiden för prövningen kan därför inte krävas beträffande nu aktuella kategori. Det är desto mera angeläget, att den fortsatta köns- rollsutvecklingen i enlighet med den fast- ställda könstillhörigheten får fortgå utan störningar. Man måste här räkna med vård- nadshavarens medverkan. Hittillsvarande er- farenheter bekräftar, att dennes intresse av att åstadkomma ett positivt resultat utgör en tillräcklig garanti. Vid mera påtaglig för-

summelse från vårdnadshavarens sida finns möjlighet att överflytta vårdnaden till en lämplig person (6 kap. 6 % föräldrabalken). I sista hand — om i något undantagsfall könsrollsutvecklingen trots alla ansträng— ningar inte skulle ta avsedd riktning — får man naturligtvis överväga en återgång till den ursprungliga könstillhörigheten. Härom kan hänvisas till det följande.

Vidare uppställs vissa villkor i somatiskt hänseende. Dessa är olika utformade, allt- eftersom en korrektion av missbildningen anses påkallad eller ej. I det förstnämnda fallet krävs, att rättelse av missbildningen kan ske på sätt som överenstämmer med den önskade könstillhörigheten. Utgången av ett kirurgiskt-anatomiskt övervägande blir alltså avgörande. Någon viss metod att åstad- komma en rättelse föreskrivs ej. Åtgärden kan ske genom operation eller hormonbe- handling. Som framhållits i den allmänna motiveringen, skall man sträva efter att nå den lösning som ger det anatomiskt och funktionellt lämpligaste resultatet för fram- tiden. Enligt hittillsvarande erfarenheter möter det i flertalet fall inga större svå- righeter att träffa ett avgörande i detta hän- seende. Är läget det att någon korrektion ej anses påkallad, fordras för rättsändringen, att den sökta könstillhörigheten är den som är mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd. Några närmare anvisningar torde här inte vara möjliga, utan avgörandet bör grundas på ett bedömande av individens somatiska utveckling i dess helhet. I allmän- het torde som nämnts könskaraktären hos yttre genitalia få anses utslagsgivande. Om de nu berörda somatiska villkoren inte är uppfyllda, är fastställelse enligt andra styc= ket utesluten. Efter adertonårsåldern, när könsrollen ju normalt är etablerad, kan sö- kanden emellertid återkomma med en begä- ran om fastställelse enligt första stycket.

Det kan måhända synas otillfredsställande, att förslaget inte gör det möjligt att redan före adertonårsåldern få motsatt könstillhö- righet fastställd för en somatiskt intersexu- ell individ, vars anatomiska tillstånd inte lämpligen kan förenas med könsrollsutveck- lingen. För individen själv, vars psykosexu-

• Sida 54
•  Original

ella anpassning försvåras av den förekom- mande missbildningen, kan det säkerligen ofta vara angeläget att på ett tidigt stadium av könsrollsutvecklingen få det stöd och det erkännande som en fastställelse innebär. Olägenhetema av den här förordade lös- ningen synes emellertid i princip inte vara av annat slag än de som drabbar den trans- sexuelle, och även i övrigt har situationen starka beröringspunkter med den som be- handlas i paragrafens första stycke. Svårig— heterna beror ju — både för den transsexu- elle och för den som har missbildningar i könsorganen — på att en fast etablering i en könsroll är resultatet av en mognadspro- cess, som tar avsevärd tidi anspråk. Hittills- varande erfarenheter ger ej belägg för att en sådan process normalt skulle vara av- slutad på ett tidigare stadium för de soma- tiskt intersexuella än för de transsexuella. Ett lägre krav i fråga om könsrollsutveck- ling kan inte gärna vara motiverat av före- komsten av en sådan missbildning som inte lämpligen kan rättas till ökad överensstäm- melse med den aktuella könsrollen eller som, där rättelse ej kommer i fråga, närmast anger motsatt kön mot det som könsrollen pekar på.

Denna ståndpunkt överensstämmer med utredningens principiella uppfattning, att väl en manifest men inte en odeciderad könsroll bör vara utslagsgivande, där de somatiska faktorerna pekar i annan riktning. Ett efter- givande av det i första stycket uppställda ålderskravet för dessa individer kan medföra risk för ett behov av återgång till den ur— sprungliga könstillhörigheten, om det — nå- got som med nuvarande erfarenheter inte kan uteslutas — visar sig, att den nya köns- rollen inte blir lika etablerad som man tidi— gare räknat med. Utredningen har därför ansett sig böra avstå från antydda utvidgning av möjligheterna till fastställelse enligt andra stycket. Med anledning härav bör framhållas önskvärdheten av att individen på annat sätt — genom bl. a. medicinska och sociala åt- gärder — får hjälp med anpassningen till den nya könsrollen.

För fastställelse enligt första stycket krävs, att sökanden ej är gift och att han saknar

fortplantningsförmåga. Någon motsvarighet till dessa krav finns inte i andra stycket. Från möjligheten att sökanden är gift torde man kunna bortse, eftersom könsrollsutveck- lingen i överensstämmelse med den ursprung- liga könsregistreringen regelmässigt måste betraktas som avslutad åtminstone innan äktenskap ingås. Vidare saknas, som förut nämnts, i allmänhet fortplantningsförmåga i hithörande situationer. Ett uttryckligt krav i detta hänseende skulle därför vara obehöv- ligt. I de undantagsfall då sådan förmåga kan finnas _ vid medfött adrenogenitalt syndrom, sedan viriliseringen hävts — skulle en fordran på sterilisering för fastställelse av kvinnligt kön direkt motverka syftet med ändringen.

I detta sammanhang har inom utredningen diskuterats möjligheten att kräva andra somatiska ändringar. Med avseende på de fall då rättelse av missbildningen är påkal- lad kan det sålunda förefalla naturligt att för fastställelse fordra inte bara att kor- rektion kan ske i önskad riktning utan Ock- så att åtgärden verkligen kommit till stånd. I motsats till övriga situationer gäller det här främst barn, som för framtiden kan få en så fullständig anpassning av det soma- tiska tillståndet till den nya könstillhörig- heten som över huvud taget är möjlig. Utan ett krav på redan utförd korrigering kan någon verkligt säker garanti inte erhållas mot att barnets könsrollsutveckling störs till följd av vårdnadshavares underlåtenhet att låta ombesörja den rekonstruktion av köns- organen som i realiteten, om än inte formellt, utgjort en förutsättning för rättsändringen.

Å andra sidan kan också skäl åberopas mot ett krav av angivet slag. Ett sådant skäl framträder vid en jämförelse med första styckets regler. Enligt dessa fordras — från- sett steriliseringskravet — inte, att operatio- ner eller liknande åtgärder i syfte att åstad- komma somatiska förändringar redan före- tagits. Det kunde te sig inkonsekvent, om man för fastställelsen krävde mera omfat- tande somatiska förändringar i sådana fall där motsättningen mellan det anatomiska tillståndet och den önskade könstillhörighe— ten är jämförelsevis måttlig — som den i

• Sida 55
•  Original

regel är beträffande hermafroditer och pseu- dohermafroditer — än i sådana där motsätt- ningen är avsevärd, såsom fallet kan bli vid tillämpning av första stycket. Det kan ju där bli fråga om att fastställa manligt kön för en transsexuell, som anatomiskt sett är allt- igenom kvinna, eller tvärtom. Intresset att vinna så nära överensstämmelse som möjligt mellan individens somatiska och hans rätts- liga kön får vidare antagas vara i stort sett detsamma i alla situationer. I praktiken torde därför knappast uppkomma några problem i detta avseende. Både föräldrarna och bar- net själv kommer naturligtvis i regel att medverka till att den beslutade nya könstill- hörigheten skall slå igenom så fullständigt som möjligt i både somatiskt och psykosexu— ellt hänseende. Om själva missbildningen likväl i något fall skulle kvarstå kortare eller längre tid efter rättsändringen, synes detta inte uppkalla några större betänkligheter från allmän synpunkt. Tvärtom kan det ibland vara kirurgiskt sett lämpligt att låta anstå något med en operativ rekonstruktion av genitalia. Rättsändringen och utveck- lingen i den nya könsrollen bör dock inte hindras därav. I undantagsfall kunde ett krav på operation tänkas leda till skadliga verk- ningar, nämligen om det skulle visa sig att barnets psykosexuella inriktning och köns— roll utvecklas i strid mot den fastställda könstillhörigheten. Hellre än att införa ett obligatoriskt krav på rättelse av missbild- ningen som villkor för fastställande av mot- satt könstillhörighet bör man därför enligt utredningens mening utgå från att föräldrar och andra vårdnadshavare självmant låter ombesörja rättelsen. Härtill kommer, att underlåtenhet härutinnan får anses innebära en mindre olägenhet än en försumlighet, när det gäller att konsekvent verka för uppbyg- gandet av en bestämd könsroll hos barnet efter rättsändringen. I sistnämnda hänse- ende kan ju några absoluta garantier inte skapas.

Efter övervägande av dessa synpunkter har utredningen stannat för att inte heller i andra stycket införa ett villkor om redan gjord somatisk förändring.

Som framgått, är andra stycket avsett att

tillämpas i första hand på barn. Detta fram- går också av det i lagtexten upptagna kra- vet på det önskade könets förenlighet med könsrollsutvecklingen. Med hänsyn till sist- nämnda krav torde å andra sidan inte hel— ler någon uttrycklig föreskrift om en övre åldersgräns vara påkallad. Utredningen har däremot ansett det nödvändigt att föreslå regler om vem som skall äga ansöka om fastställelse i dessa fall. Som mönster har tjänat bestämmelser i 12 & religionsfrihets- lagen den 26 oktober 1951 (nr 680) och 42 & namnlagen. I andra stycket av förevarande paragraf upptas därför kompletterande reg- ler aV innehåll, att ansökan för den som står under annans vårdnad och ej fyllt 18 år görs av vårdnadshavaren men att ansökan för barn som fyllt 15 år får göras endast efter samtycke av barnet själv. Tillkommer vårdnaden mer än en person, fordras att samtliga biträder ansökningen. Av den först- nämnda regeln följer, att den som fyllt 18 år har rätt att själv söka, dock under den allmänna förutsättningen för rättshandlings- förmåga att han förstår rättsändringens in- nebörd.

Gränsdragningen mellan första och andra styckenas tillämpningsområden torde vara klarlagd genom det förut sagda. Medan fastställelse enligt första stycket kan ske en- dast beträffande den som uppnått aderton års ålder, är andra stycket vanligen till- lämpligt endast på barn. Det förtjänar sär— skilt påpekas, att första stycket kan tillämpas även på somatiskt intersexuella.

För fullständighetens skull kan påpekas, att förslaget inte gör någon skillnad mellan övergång från manligt till kvinnligt kön och ändring i motsatt riktning. Någon anledning till en sådan skillnad föreligger enligt utred- ningens mening ej. När i lagtexten används maskulint pronomen (»han»), omfattar detta i överensstämmelse med gängse lagteknik både man och kvinna.

Gemensam för både icke-somatisk och so- matisk intersexualitet är frågan om rättsänd- ringens innebörd. I den allmänna motive- ringen har innebörden angivits vara, att den könstillhörighet som konstateras vara den riktiga skall för framtiden gällai alla rätts—

• Sida 56
•  Original

liga sammanhang, där det har betydelse om individen är man eller kvinna. Detta ut— trycks i den föreslagna lagens rubrik så att det sker ett fastställande av könstillhörighet. Av allmänna regler följer, att frågan om individens rätta kön därefter i princip inte kan bli föremål för materiell prövning av domstol eller annan myndighet. I lagtexten anges beslutet som en fastställelse, att sökan- den tillhör motsatt kön mot det varunder han upptagits i kyrkobokföringen. Huruvida avgörandet innebär en ändring av individens verkliga könstillhörighet _ i den mån denna låter sig fastställa t. ex. genom domstolspröv- ning — är enligt förslaget utan betydelse. Denna ståndpunkt sammanhänger med att lagen genomgående avser sådana situationer där bedömandet av könstillhörigheten är vanskligt. Enligt utredningens mening finns i detta sammanhang inte något behov av att utreda, huruvida den könstillhörighet som anses böra gälla för framtiden också är en annan än den som tidigare varit den materi- ellt riktiga. Om det konstateras, att veder- börande tidigare verkligen tillhört annat kön, skall detta självfallet vara avgörande vid bedömande av äldre rättsförhållanden.

Att den fastställda könstillhörigheten skall gälla för framtiden innebär i och för sig inte, att fastställelsebeslutet är orubbligt under alla förhållanden. Har exempelvis nya om— ständigheter eller bevis framkommit, måste det vara möjligt att efter resning få en om- prövning till stånd. Även möjligheten att åstadkomma ändring med utnyttjande av an— nat extraordinärt rättsmedel är givetvis tänk- bar. Härom kan hänvisas till allmänna regler. Bortsett härifrån bör det i allmänhet vara uteslutet att återgå till den ursprungliga könstillhörigheten. Visserligen föreligger ej något principiellt hinder att medge ompröv- ning av statusfrågor med anledning av att ändrade förutsättningar inträtt, och regler med denna innebörd återfinns också på vissa områden av familjerätten. Utredningen anser det emellertid ligga i sakens natur, att avgörandet av en statusfråga sådan som den förevarande måste ges nära nog orubblighet och att byte av könstillhörighet regelmäs- sigt måste vara en engångsföreteelse i den

intersexuelles liv. De villkor som uppställts för fastställelseåtgärd är också så utformade att en återgång normalt inte är tänkbar. Den enda punkt, där tvekan i något fall möjligen skulle kunna uppstå, gäller so— matisk intersexualitet hos barn med outveck- lad könsroll. Den garanti för en gynnsam prognos som för den transsexuelles del ligger i att han skall ha levt i den eftersträvade könsrollen under en längre tid saknar ju motsvarighet i andra styckets fall.

Som nämnts krävs för fastställelse enligt paragrafens andra stycke, att åtgärden är förenlig med utvecklingen av könsrollen. Därmed avses den utveckling som ägt rum fram till tiden för prövningen. Någon ut— trycklig fordran på gynnsam prognos rö- rande den framtida könsrollsutvecklingen — motsvarande vad som stadgas iförsta stycket — uppställs däremot inte i lagtexten. Anledningen är, att det hos barnet i dessa fall i allmänhet inte finns några faktorer, som skulle kunna vara till egentlig ledning vid bedömandet, och att en prognos i stället blir beroende av styrkan och inriktningen hos omgivningens påverkan. Bedömandet borde snarast grundas på ett antagande rö- rande vårdnadshavarens förmåga att konse- kvent understödja den nya könstillhörigheten och att förhindra en snedvridning av köns- rollsutvecklingen. Som nämnts visar erfaren- heten, att man normalt kan tryggt lita på att vårdnadshavaren medverkar till ett för barnet positivt resultat. Utredningen har därför ansett huvudprincipen böra vara den att redan vårdnadshavarens ansökan om fastställelse utgör en tillräcklig presumtion för hans intresse och förmåga att förverk— liga det önskade fastställelsebeslutet. Någon absolut garanti för att så kommer att ske kan självfallet å andra sidan ej erhållas. Enligt utredningens mening kan man därför knappast undvara en möjlighet att återgå till den ursprungliga könstillhörigheten i åtmin- stone vissa av de teoretiskt tänkbara fall då individens psykosexuella inriktning och könsrollsutveckling tar en vändning i strid mot den beslutade rättsändringen.

För en återgång av nämnda slag bör star- ka skäl krävas. Att individen vacklar i sin

• Sida 57
•  Original

könsidentitet eller visar tendens att över- gå till en könsroll i enlighet med den ur- sprungligen registrerade könstillhörigheten kan inte få vara tillräckligt. Återgången bör inte få beslutas, förrän det förflutit så lång tid som erfarenhetsmässigt krävs för stabili- sering av den psykosexuella inriktningen och av könsrollen samt det visar sig att sådan stabilisering skett i överensstämmelse med den ursprungligen registrerade könstillhörig- heten. Utredningen har ansett, att den situa- tion som här föreligger har starka berö- ringspunkter med den som åsyftas med första styckets regler. När det gällt att ange förutsättningama för att efter en rättsänd— ring enligt andra stycket fastställa den mot— satta könstillhörigheten, har utredningen därför funnit naturligt att anknyta till de villkor som uppställts i första stycket. Sökan- den bör således ha nått aderton års ålder och sedan ungdomen upplevt sig såsom till- hörande motsatt kön mot det förut fast- ställda. Han bör också kunna visa upp en längre tids erfarenhet av livet iden efter— strävade nya könsrollen, och detta skall ge anledning till en prognos rörande en fort- satt gynnsam utveckling i samma könsroll. Även övriga villkor enligt första stycket bör gälla.

En fastställelse med stöd av första styc- ket tar emellertid, som framgått, sikte på det fall då den kyrkobokförda könstillhörig- heten anses materiellt oriktig och kan natur— ligen inte utan vidare få ske, när det en gång efter materiell prövning och med bindande verkani alla sammanhang fastslagits, vil— ken könstillhörighet som skall vara den rik- tiga. Utredningen har ansett det lämpligaste sättet att undanröja det hinder som sålunda föreligger vara att i första stycket uppta en kompletterande föreskrift av innehåll, att fastställelse enligt nämnda stycke får ske utan hinder av att sökanden tidigare erhål- lit fastställelse enligt andra stycket. Genom denna metod kan den aktuella situationen på ett naturligt sätt inordnas i det allmänna system utredningen förordat. Återgången till den tidigare kyrkobokförda könstillhörighe- ten beror alltså inte på att den fastställelse som skett enligt andra stycket varit oriktig

utan på att det senare inträffat en psyko- social förändring, som enligt reglerna i första stycket motiverat ny fastställelseåt— gärd. I alla övriga situationer — frånsett dem då extraordinära rättsmedel kan tillgripas — är ett beslut om fastställande av könstillhö- righeten orubbligt, alltså både då beslutet meddelats enligt första stycket och då det meddelats enligt andra stycket men förut- sättningar för rättsändring enligt första styc- ket ej är uppfyllda.

I den allmänna motiveringen har könsregi- streringen angivits såsom en sammanfatt- ning av de uttryck för könstillhörigheten som finns i kyrkobokföringens könsanteck- ning, födelsenumret och förnamnet. Efter- som dessa tre uttryck inte alltid överens- stämmer med varandra, behövs en precise- ring, när det gäller att bedöma, om den sökta könstillhörigheten är motsatt den regi- strerade. Lagtexten innehåller också en sådan precisering. Att förnamnet ej bör vara av- görande följer redan av att sådant namn inte alltid är könsbundet. Könsanteckning och födelsenummer är regelmässigt överensstäm— mande. Om detta någon gång skulle visa sig inte vara fallet, torde olikheten i allmän- het efter påpekande undanröjas genom änd- ring eller rättelse enligt folkbokföringskun- görelsen. Ett krav på sådan åtgärd såsom villkor för fastställelse skulle dock i många fall leda till onödig omgång. Utredningen finner det vara den enklaste lösningen, att endast den ena av de båda registreringarna — könsanteckningen och födelsenumret — får vara utslagsgivande. Med hänsyn till att födelsenumret normalt fastställs på grund av uppgift från pastorsämbetet bör kyrkobokföringens könsanteckning vara av- görande. Yrkande om fastställelse kan så- ledes inte tas upp, om det går ut på att sökanden skall tilläggas ett kön, som är motsatt det för vilket födelsenumret och förnamnet ger uttryck men överensstäm- mande med det som finns antecknat i kyrkobokföringen. Åtskilliga transsexuella står emellertid alltjämt — även om fömamns- byte medgivits —i kyrkobok antecknade med sitt ursprungliga, somatiska kön. Fast- ställande av motsatt könstillhörighet är där-

• Sida 58
•  Original

för i princip möjligt beträffande dessa perso- ner. I vilken omfattning motsvarande möj— lighet i praktiken föreligger med avseende på individer med somatiska avvikelser är svårare att säga. Den ursprungliga köns- bestämning som legat till grund för anmälan till pastorsämbetet om barnets födelse har här ofta varit mera vansklig. Det kan därför lättare inträffa, att den könstillhörighet som efter en prövning enligt andra stycket an- ses vara den materiellt riktiga visar sig mot- svara den kyrkobokförda.

För att överensstämmelse skall uppnås mellan den fastställda nya könstillhörighe- ten och könsregistreringen fordras, att den beslutande instansen sänder underrättelse om fastställelsen till pastorsämbetet för änd- ring av könsanteckning. Föreskrift härom bör meddelas i administrativ ordning. Pas- torsämbetet har i sin tur att på vanligt sätt underrätta CFU för ändring av födelse- numret.

I fråga om förvärv av nytt förnamn är situationen mera komplicerad. En enkel un- derrättelse till patentverket om fastställelsen är inte tillräcklig och ibland ej ens behöv- lig. Vissa förnamn ger inte någon klar före— ställning om bärarens kön, och namnet kan då bibehållas efter fastställandet av ny köns- tillhörighet. I vanliga fall är det dock från både enskild och allmän synpunkt önsk- värt med namnbyte. Härför måste rimligen krävas, att den vilkens könstillhörighet fast— ställts själv medverkar genom att ansöka om ett eller flera nya förnamn. Sådan an- sökan kan på vanligt sätt göras hos patent- verket och bör vara åtföljd av bevis till styr- kande av sökandens könstillhörighet, lämp- ligen i form av fastställelsebeslutet. Utred- ningen saknar anledning räkna med att den som har ett könsbundet förnamn efter fast- ställande av ändrad könstillhörighet under- låter att söka nytt sådant namn. Någon underrättelse från fastställelseinstansen till patentverket synes under dessa förhållanden inte nödvändig. Med hänsyn till att ansökan om namnbyte i den aktuella situationen framstår som ett led i ett större samman- hang och närmast som en följd av den fast- ställda könstillhörigheten vill utredningen

ifrågasätta, om ej för ansökan av detta slag bör göras undantag från den i 7 % namn- kungörelsen den 11 oktober 1963 (nr 528) föreskrivna skyldigheten att utge ansöknings- avgift. Uttagandet av sådan avgift kan i dessa ofta ömmande fall uppfattas som ett onödigt försvårande av en angelägen rätts- ändring.

Enligt 25 å namnlagen , som reglerar änd- ring av förnamn, krävs för sådan åtgärd, att synnerliga skäl är därtill. I direktiven uttalas, att det bör undersökas, om paragra- fen erbjuder tillräckliga möjligheter för hit- hörande fall. Uttalandet gjordes mot bak— grund av önskemålet att förnamn, födelse- nummer och könsanteckning blir överens- stämmande. Sistnämnda önskemål får anses tillgodosett genom möjligheten att vinna så- dant fastställande av könstillhörigheten som är avsett att ligga till grund för besluti alla dessa tre hänseenden. Att fastställandet av en könstillhörighet motsatt den förut regi— strerade utgör tillräckligt skäl för byte av förnamn finner utredningen uppenbart. Ock- så då det tidigare förnamnet inte klart an- givit visst kön har bäraren ett berättigat intresse att få ett namn, som tydligt utmär— ker den nya könstillhörigheten. Med hän- syn härtill har utredningen ansett, att den nuvarande bestämmelsen i namnlagen i er- forderlig omfattning möjliggör fömamns- byte för intersexuella även efter genomfö- rande av utredningens förslag. Däremot har utredningen övervägt en regel i syfte att för- hindra, att fömamnsbyte utan fastställande av könstillhörigheten sker på grund av att sökanden identifierar sig med annat kön än tidigare. Det åsyftade resultatet torde dock nås även utan uttrycklig bestämmelse. Stad- gandet i 25 & bör liksom hittills tillämpas restriktivt. För byte till förnamn, som klart anger motsatt kön, måste enligt utredningens mening fordras, att namnet svarar mot sö- kandens verkliga könstillhörighet. Det finns anledning räkna med att, sedan en möjlig- het skapats att fastställa könstillhörigheten i fall av intersexualitet, patentverket i prin— cip kommer att kräva fastställelse för med— givande till fömamnsbyte. Att helt förbjuda sådant byte, när fastställelse ej meddelats,

• Sida 59
•  Original

finner utredningen vidare mindre lämpligt. Byte bör sålunda ändå kunna ske, när en könsregistrering blivit oriktig på grund av något uppenbart fel. Ett ovillkorligt förbud skulle också kunna tänkas hindra den av utredningen i det föregående antydda möj— ligheten till successiv anpassning till önskad könsroll genom byte av könsbundet förnamn till ett mera neutralt sådant namn.

Som framgår av den allmänna motive- ringen, är det inte utredningens mening, att ändrad könsregistrering i framtiden alltid skall förutsätta fastställelse. Vid sidan härav bör folkbokföringskungörelsens möjlighe— ter att åstadkomma rättelse av könsanteck- ning och ändring av födelsenummer bibe- hållas (4 och 14 55). Det är i viss mån oklart, vilken räckvidd bestämmelserna härom har. Med hänsyn till folkbokföringens karaktär av registrering synes man dock kunna utgå från att ändringsåtgärd enligt dessa bestämmelser kan ske endast om den tidigare anteckningen beror på förbiseende eller annat lätt konstaterbart fel. Några me- ra ingående överväganden i sak torde före- skrifterna således inte medge. Detta fram- träder särskilt vid en jämförelse mellan folk— bokföringskungörelsens bestämmelser och den av utredningen föreslagna lagstiftningen. Något konkurrensförhållande mellan de båda slagen av regler lär därför inte behöva uppkomma. Den som efter materiell pröv- ning fått avslag på en ansökan om faststäl- lelse enligt förevarande paragraf kan följ- aktligen inte utan vidare i stället få ändrad könsregistrering genomförd med stöd av folkbokföringskungörelsen. Möjligheten bör komma till användning endast om ett av- slag grundats på att det inte varit fråga om intersexualitet i 1 5an mening och om den tidigare registreringen i stället berott på att den ursprungliga könsbestämningen varit oriktig av annan orsak eller på att skrivfel förekommit. Om sålunda av förbiseende felaktigt kön antecknats i kyrkobokföringen eller ett med tanke på könstillhörigheten uppenbart oriktigt födelsenummer beslutats, saknas anledning att begära fastställelse av könstillhörigheten. Rättelse kan dåi stället ske helt inom folkbokföringens ram.

Frågan om en persons könstillhörighet har också vissa internationellrättsliga berö- ringspunkter. Beträffande utländsk medbor- gare kan det sålunda vara tveksamt, om svensk domstol eller annan svensk myndig- het i mål eller ärende, där frågan om köns- tillhörigheten har betydelse, skall tillämpa lagen i medborgarskapslandet eller i domi- cillandet eller eventuellt svensk lag. Med hänsyn till att utredningen inte funnit an- ledning att generellt reglera vad som utmär— ker manligt eller kvinnligt kön saknas skäl att i detta sammanhang föreslå bestämmel— ser om vilket lands lag som skall tillämpas i hithörande situationer. Utredningen har däremot ansett det nödvändigt att reglera frågan, i vilken omfattning fastställelseåtgärd enligt denna paragraf skall stå till buds för personer med internationell anknytning.

En begränsning ligger visserligen i att sö- kanden skall vara upptagen i kyrkobokfö- ringen. För sådan registrering krävs emel- lertid i princip endast bosättning inom lan- det. Den som flyttat in från utlandet skall enligt 33 5 första stycket folkbokförings- förordningen inom två veckor därefter an- mäla flyttningen till pastorsämbetet i den efter flyttningen rätta kyrkobokföringsorten. En utländsk medborgare, som önskar änd— rad könstillhörighet, skulle således kunna flytta hit med uppgiven avsikt att bosätta sig i landet och, efter att ha blivit kyrkobok- förd, begära fastställande av motsatt köns- tillhörighet mot den bokförda samt omedel- bart efter rättsändringen flytta ut ur riket. En sådan ordning har utredningen inte an- sett tillfredsställande. Allteftersom det blev känt utomlands, att en lagstiftning av före— varande slag genomförts i Sverige, skulle sannolikt ett ej obetydligt antal personer söka sig hit för att få till stånd en rättsänd- ring, som de inte kunde erhålla i hemlandet. Deras förhoppning vore naturligtvis, att ett svenskt fastställande av ändrad könstillhö- righet skulle påverka hemlandets myndighe- ter att godta den nya könstillhörigheten. Med hänsyn till att en lagstiftning av här förordade slag torde vara en nyhet även internationellt sett och dessutom vila på så- dana grundläggande värderingar i fråga om

• Sida 60
•  Original

det rättsliga bedömandet av könstillhörighe- ten som ännu inte har vunnit erkännande i flertalet andra länder skulle man dock inte kunna allmänt räkna med att nämnda för- hoppning infriades. Framför allt torde det på åtskilliga andra håll alltjämt te sig främ- mande att tillmäta den psykosexuella inrikt- ningen utslagsgivande betydelse. Enligt ut- redningens mening är det inte rimligt, att svenska utredande och beslutande organ med- verkar till en rättsändring, vars accepterande i sökandens hemland inte kan påräknas. På grund härav har utredningen ansett det påkallat med större återhållsamhet här än när det gäller möjligheten att få till stånd fömamnsbyte med stöd av 25 & namnlagen. Enligt patentverket tillämpas därvid analogt samma principer som vid förvärv av släkt- namn enligt 8 ?; nämnda lag. Möjligheten tillkommer således inte bara svensk med- borgare utan också utlänning, som är gift med svensk medborgare, och — om skäl är därtill -— annan utlänning, som stadigva- rande vistas här i riket. Till förmån för större restriktivitet i fråga om fastställande av könstillhörighet än beträffande fömamns- byte talar, att den förra åtgärden har star- kare rättsverkan än den senare. Utredningen har inte funnit anledning att göra undantag ens för medborgare i annat nordiskt land, trots att domicilprincipen i internationellt familjerättsliga sammanhang blivit erkänd inom Norden. Innan erfarenheter av den nya lagstiftningen vunnits, bör reglernas till- lämplighet inte utsträckas längre än nödvän- digt. Blir erfarenheterna gynnsamma, torde vissa förutsättningar finnas för tillkomsten av motsvarande regler åtminstone i de andra nordiska länderna.

Utredningen har således ansett faststäl- lelse enligt lagen böra komma i fråga endast för svenska medborgare. En regel med denna begränsning har upptagits i paragrafens sista stycke. Utan uttryckligt stadgande gäl- ler samma inskränkning möjligheterna att enligt 2 & erhålla tillstånd till ingrepp i könsorganen. Sådant tillstånd förutsätter, att syftet med ingreppet är att vinna fast- ställelse enligt 1 &.

2 &. I direktiven påpekas, att operativa ingrepp, som förändrat en persons könskaraktär och som inte är att hänföra till kastrering, enligt gällande rätt kan företas av läkare utan sär- skilda inskränkande bestämmelser. Med hänsyn till de beröringspunkter som före- ligger mellan nu ifrågavarande ingrepp och kastreringsfallen finns emellertid, uttalas det vidare, anledning överväga, om nämnda ordning är lämplig eller om man bör speci- ellt reglera när åtgärden skall få vidtas.

Den allmänna utgångspunkten vid bedö- mande av huruvida olika slags operationer av människor skall anses tillåtna eller ej har sedan gammalt varit vissa regler om brott mot liv och hälsa. Bestämmelsen i 3 kap. 5 & brottsbalken, enligt vilken den som tillfogar annan person kroppsskada. sjukdom eller smärta gör sig skyldig till misshandel, gäller i princip också läkaren, som utför en operation. Företas ingreppet mot vederbörandes vilja, är det i allmänhet belagt med straff. En operativ åtgärd, som sker med patientens samtycke, är däremot rättsenlig, om syftet är att bota en kropps- lig sjukdom. Även vissa andra ändamål an- ses böra godtas. Det råder emellertid tvekan om vilka som är godtagbara. Är syftet t. ex. att dölja ett brott, kan straffansvar inträda (17 kap. 11 % brottsbalken). Andra ändamål kan sägas stå på gränsen mellan det tillåtna och det förbjudna. Över huvud taget får det betraktas som ovisst, i vilken omfattning operationer är utan stöd av särskild lagregel tillåtna på grund av patientens samtycke.

I vissa typfall, som har nära berörings- punkter med de nu aktuella, har nämnda ovisshet föranlett lagstiftning, varigenom det fastslås, när operation med patientens sam- tycke är tillåten. Samtidigt föreskrivs, att åtgärden får vidtas även utan samtycke, om patienten på grund av rubbad själsverksam- het saknar förmåga att lämna giltigt sam- tycke. De ingrepp som främst har intresse i detta sammanhang är sterilisering och kast- rering.

Med sterilisering menas ett ingrepp. som leder till att fortplantningsförmågan upp— hävs genom att de av äggstockarna eller

• Sida 61
•  Original

testiklarna producerade könscellerna hindras att nå sin bestämmelse. Någon åtgärd vid- tas däremot inte med könskörtlarna, och varken könsdriften eller potensen påverkas genom en sterilisering. Lagen den 23 maj 1941 (nr 282) om sterilisering är inte till- lämplig på sådant ingrepp i könsorganen av beskaffenhet att medföra sterilitet som på grund av sjukdom i dessa organ är på- kallat av terapeutiska skäl. Sterilisering i lagens mening får, i princip efter särskilt tillstånd av socialstyrelsen, ske endast på vissa eugeniska, sociala eller medicinska in- dikationer. En steriliseringsgrund av först- nämnda slag är, att någon kan med skäl antagas komma att genom arvsanlag på av- komlingar överföra sinnessjukdom eller sin- nesslöhet eller också svårartad sjukdom eller svårt lyte av annat slag. Den sociala indi- kationen uttrycks så att någon prövas på grund av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan rubbning av själsverksamheten eller också på grund av asocialt levnadssätt vara för framtiden uppenbart olämplig att hand- ha vårdnaden om barn. Det medicinska skälet går ut på att det på grund av sjuk- dom, kroppsfel eller svaghet hos kvinna är påkallat att hon steriliseras för att förebygga havandeskap, som skulle medföra allvarlig fara för hennes liv eller hälsa.

Kastrering är ett mera långtgående in- grepp än sterilisering och syftar till att be- röva individen alla de funktioner som är betingade av könskörtlarna, alltså inte bara fortplantningsförmågan utan också de verk- ningar på organismen som är beroende av hormonproduktionen från dessa körtlar och därmed också — åtminstone till största delen — könsdriften. Kastreringseffekten uppnås säkrast genom operativt avlägsnande av könskörtlarna eller genom röntgenbestrål- ning av dessa. Ett sådant ingrepp i köns- organen som är påkallat av kroppslig sjuk— dom är i princip rättsenligt. Lagen den 24 mars 1944 (nr 133) om kastrering äger inte tillämpning på dylikt ingrepp. För kastre- ring i andra fall krävs däremot i regel till- stånd av socialstyrelsen. Åtgärden kan få ske på krirninalpolitisk eller humanitär indi- kation. Den förstnämnda föreligger beträf-

fande den som med skäl kan antagas komma att på grund av sin könsdrift begå brott, som medför allvarlig fara eller skada för an- nan. Av humanitära skäl kan kastrering fö- retas av den som på grund av könsdriftens abnorma riktning eller styrka åsamkas svårt själsligt lidande eller annan allvarlig olägen- het. .

Om en intersexuell person underkastar sig operation i könsorganen på grund av sjukdom i dessa eller låter vidta åtgärd enligt steriliserings- eller kastreringslagen, kan detta ha ett samband med intersexuali- teten och självfallet få betydelse för bedöm- ningen av könstillhörigheten. Ett exempel på detta samband utgör borttagandet av testiklarna på en individ med testikulär fe- minisering för att förhindra tumörbildning. Möjligheten att företa kastrering på humani- tär indikation avser också vissa transsexu- ella. Som nämnts kan sådant ingrepp göras bl. a. på den som på grund av könsdriftens abnorma riktning åsamkas svårt själsligt li- dande eller annan allvarlig olägenhet. Vidare har steriliseringsåtgärd omedelbar betydelse för fastställande av könstillhörigheten enligt 1 5 första stycket.

Frågan om tillåtligheten av ingrepp i köns— organen aktualiseras emellertid även i så- dana fall då det omedelbara syftet med in- greppet är att förändra könstillhörigheten. Sterilisering enbart i detta syfte kan ej ske enligt steriliseringslagen. Skulle åtgärden inte tillåtas på annan grund, kunde faststäl- ställelse enligt 1 5 första stycket meddelas endast beträffande det fåtal transsexuella hos vilka sterilitet redan föreligger. Inte hel- ler får kastrering enligt kastreringslagen ut- föras, om syftet är begränsat till att vinna ändrad könstillhörighet. Något behov av ut- vidgade möjligheter till kastrering finns dock knappast i förevarande sammanhang. Där- emot anses det, som framgått, ofta önsk- värt med rekonstruktiva operationer av genitalia både för att häva missbildningar vid somatisk intersexualitet och för att få till stånd en anatomisk anpassning till köns- identiteten vid transsexualism. Redan f.n. sker sådana operationer, och ett genomfö- rande av de förordade reglerna om faststäl-

• Sida 62
•  Original

lande av könstillhörighet torde inte minska intresset för dem. Att något krav på opera— tiv korrektion därvid inte uppställts saknar enligt utredningens mening betydelse. Ut- redningen har därför ansett det motsvara ett legitimt behov för den intersexuelle, att kor- rigerande ingrepp i könsorganen åtminstone under vissa förhållanden kan ske även när det direkta syftet är att vinna fastställelse enligt 1 5.

Med hänsyn till det anförda finns visser- ligen fog för uppfattningen, att hela frågan om tillåtligheten av ett med patientens sam- tycke företaget ingrepp i angivna syfte kunde lämnas oreglerad i lagen. Ingreppet borde med hänsyn till den straffrättsliga utgångs- punkten iallmänhet kunna anses lika rätts- enligt som en operation, som föranleds av kroppslig sjukdom. Det förhållandet att man vid tillkomsten av steriliserings- och kastreringslagarna ansett lagstöd erforderligt så snart syftet med operationen inte varit enbart terapeutiskt manar dock till försik- tighet. Belysande är vissa uttalanden, som föredragande departementschefen vid remis- sen till lagrådet av förslaget till kastrerings- lag gjorde angående de fall då kastrering ifrågasatts på grund av själsligt lidande (prop. 1944: 14 s. 19). Det kunde enligt departementschefen inte bestridas, att kast- rering som avsåg att häva sinnessjukdom eller höggradig neuros kunde sägas ske på medicinsk indikation. Att lämna klara fall av denna natur utanför lagstiftningens om- råde skulle inte möta några större betänk- ligheter. Det syntes emellertid välgrundat att underkasta gränsfallen reglerande bestäm- melser. Departementschefen fann det f.ö. tydligt att, om endast övriga föreslagna indikationer upptogs i lagen, bestämmel- serna därom lätt skulle kunna kringgås ge- nom en utvidgad tillämpning av medicinska indikationer. Han ansåg det därför nödvän- digt att i lagen medtaga även de fall då kastrering motiveras av sådant men som är av själslig natur.

Med hänsyn till de skäl som sålunda åbe- ropats för ett krav på lagstöd för kastrering på s.k. humanitär indikation har utred- ningen ansett det så mycket mera nödvän—

digt att lagreglera frågan, i vad mån ingrepp i könsorganen bör tillåtas i syfte att få till stånd ändring av könstillhörigheten. Den omständigheten att närbesläktade, från all- män synpunkt önskvärda åtgärder sådana som sterilisering och kastrering ansetts fordra stöd i lag skulle kunna leda till slutsatsen, att ett ingrepp i det nu aktuella syftet inte vore tillåtet enbart på grund av allmänna regler. Utredningen har funnit en lagregle- ring av frågan påkallad även med hänsyn till önskvärdheten av att det närmare be- stäms, i vilka fall ingrepp av det här aktu- ella slaget skall få företas. Enligt utred- ningens mening bör möjligheten begränsas till sådana situationer då ingreppet är för- enligt med Ställningstagandet rörande köns- tillhörigheten. Som tidigare framhållits. bör en anatomisk förändring i och för sig inte ändra den rättsliga bedömningen av indivi- dens kön. Inte heller enligt de av utred- ningen förordade reglerna om fastställelse i l & har ett ingrepp i könsorganen utslags- givande betydelse. En okontrollerad möjlig- het för individen att få till stånd sådana ingrepp skulle därför inte alltid leda till åsyftat resultat. Om förutsättningar för fast- ställande av den eftersträvade könstillhörig- heten inte föreligger, kommer ingreppet en- dast att innebära en meningslös stympning, som sannolikt försätter individen i en ännu svårare situation än förut. Erfarenheten visar som nämnts, att intersexuella, som inte prö- vat livet i den motsatta könsrollen, ofta underskattar svårigheterna. Det kan finnas risk för att vissa individer låter företa in- grepp i förhoppning att övergången till den nya könsrollen skall underlättas därigenom men att så inte blir fallet. En operation av detta slag aktualiserar sålunda inte enbart medicinska frågeställningar. Läkaren, som utför ingreppet, kan inte alltid förväntas äga fullständiga insikter exempelvis rörande de psykiska och sociala faktorer som har bety- delse för fastställande av den önskade köns- tillhörigheten.

På grund av det anförda har utredningen ansett sig böra underkasta vissa ingrepp av detta slag rättslig kontroll. I första stycket av förevarande paragraf har upptagits hu-

• Sida 63
•  Original

vudbestämmelsen, att sterilisering eller annat ingrepp i könsorganen i syfte att vinna fastställelse enligt 1 5 får företas endast ef- ter särskilt tillstånd.

Kravet på tillstånd är således till en början begränsat till åtgärder, vilka kan betecknas som ingrepp i könsorganen. Till ingrepp hänförs inte bara sådant som sker genom kirurgiska metoder utan också andra åtgär- der som definitivt förändrar vävnaderna, t. ex. bestrålning. Hormontillförsel, som är en viktig behandlingsmetod vid intersexuali- tet, faller däremot utanför. Behandling av detta slag är i allmänhet inte av samma ingripande och definitiva karaktär som ope- rationer och bör enligt utredningens me- ning kunna även i fortsättningen anförtros den enskilde läkaren med tillämpning ute- slutande av de riktlinjer som innefattas i kravet på beaktande av vetenskap och be- prövad erfarenhet. Hormontillförsel står vidare nära vissa andra behandlingsformer, som anses utan vidare tillåtna. Kravet på tillstånd gäller inte heller operationer, som ej berör könsorganen. Reduktion av brös- tens storlek hos kvinnor, som önskar man- lig könstillhörighet, utgör ett exempel härpå. En sådan operation, som vanligen är mycket enkel, har allmänt sett inte de verkningar på organismen som t.ex. en kastrerande operation och inte samma betydelse för be- dömandet av könsidentiteten som ingrepp i de såsom primära könskaraktärer beteck- nade könsorganen. Det förhållandet att sär— skilt tillstånd inte krävs beträffande nyss— nämnda behandlingsformer fritar självfallet inte läkaren från skyldighet att beakta sam- bandet med könstillhörighetsfrågan. Att ope— rera bort brösten på en kvinna, innan det klarlagts hur nämnda fråga skall få sin lös— ning, kan t.ex. ej anses vara en adekvat åtgärd. Under vissa förutsättningar kan rent av straffansvar inträda.

Som exempel på ingrepp i könsorganen anges i lagtexten sterilisering. Sådan åtgärd i det här aktuella syftet kan inte ske med stöd av steriliseringslagen. Med hänsyn till sambandet med bestämmelserna i 1 & har utredningen ansett det lämpligare att reglera denna situation i lagen om fastställande av

könstillhörighet i vissa fall än att införa kompletterande bestämmelser i steriliserings- lagen. Dock föreslås, att i 1 & sista stycket sistnämnda lag intages en hänvisning till fö- revarande lagstiftning. Även kastrering ut- gör otvivelaktigt ett ingrepp i könsorganen. Någon anledning att i detta sammanhang utvidga kastreringsmöjligheterna utöver vad som gäller f. n. föreligger emellertid knap- past. I många fall av intersexualitet anses kastrering vara en onödigt långtgående åt- gärd. Möjligheten enligt l % andra stycket kastreringslagen att kastrera den som på grund av könsdriftens abnorma riktning åsamkas svårt själsligt lidande eller annan allvarlig olägenhet torde normalt vara till- räcklig. Innan vidgade kastreringsmöjlighe- ter övervägs, bör under alla förhållanden erfarenheterna från tillämpningen av en lag- stiftning enligt utredningens förslag på den- na punkt avvaktas. För att utmärka att kast— rering lämnas utanför har i ett tredje stycke av förevarande paragraf angående sådan åtgärd upptagits en hänvisning till de sär- skilda bestämmelser som gäller därom. Tillståndskravet i paragrafen är vidare som nämnts begränsat till ingrepp i syfte att vinna fastställelse enligt 1 &. Operationer som avser att bota eller förebygga kroppslig sjukdom kräver alltså liksom hittills inte särskilt tillstånd, även om de har samband med intersexualitet. Utanför regleringen fal- ler dessutom ingrepp, som sker efter det att ett fastställelsebeslut enligt 1 & medde- lats och som har till syfte att ytterligare understryka den eftersträvade könskaraktä- ren. Att en sådan åtgärd, om den vidtas med patientens samtycke, är utan vidare rätts- enlig kan enligt utredningens mening inte vara föremål för tvekan. Av lagtexten fram— går också, att ingrepp i könsorganen på barn, vilkas kön ännu inte registrerats, ej omfattas av bestämmelserna. Det gäller här nyfödda barn med missbildningar, som för- anlett tvekan om könstillhörigheten och dröjsmål med anmälan till pastorsämbetet, till dess erforderlig klarhet vunnits. En un- dersökning är inte alltid tillräcklig i dessa fall. Ofta fordras också ett operativt till- rättaläggande, i allmänhet genom korrige-

• Sida 64
•  Original

ring av yttre genitalia i riktning mot den könstillhörighet som anses vara den funktio- nellt lämpligaste. Ingrepp av sådant slag här liksom hittills få utföras av läkare utan särskilda inskränkningar. Ej sällan anses det å andra sidan anatomiskt fördelaktigast att låta en operation anstå något, men anmä— lan till pastorsämbetet och könsrollsutveck— lingen bör inte fördröjas med anledning därav. Inte heller i detta läge fordras till- stånd till operationen. Ett läkaringrepp, som behövs enbart för att klarlägga individens somatiska tillstånd, lär också vara utan vi— dare tillåtet på grund av allmänna regler. Om läkaren under en sådan operation kom- mer till uppfattningen att en korrektion i det här aktuella syftet är påkallad, får han dock ej utan tillstånd utföra korrektionen. Den som ämnar företa en operation enbart i berörda diagnostiska syfte men som räknar med att en rekonstruktion av genitalia blir nödvändig bör därför för att undvika dubbla ingrepp se till att tillstånd söks redan från början. Sådant tillstånd bör då kunna med- delas under visst villkor med avseende på sökandens somatiska utveckling. Utanför lagbestämmelsen faller den situation som uppstår, om en individ hos läkaren begär exempelvis rekonstruktion av genitalia i syfte att underlätta anpassningen till önskad könsroll men utan avsikt att söka faststäl- lelse enligt 1 5. Allmänna regler blir där— för att tillämpa. Enligt dessa torde ett in- grepp av förevarande slag dock i allmänhet ej komma att anses tillåtet. Sedan lagstift— ningen anvisat en form för prövning av köns— tillhörighetsfrågan, kan en åtgärd, som på angivna sätt kringgår den i lag anvisade ordningen, endast i undantagsfall anses ha ett godtagbart syfte.

Liksom fastställelse enligt l 5 har till— stånd enligt förevarande paragraf ansetts i princip ej kunna meddelas mot vederböran- des önskan. Beträffande individens medver- kan har samma fordringar funnits böra gälla för båda åtgärderna. I första stycket stadgas i enlighet härmed, att för tillstånd enligt pa- ragrafen fordras ansökan av den som äger söka fastställelse och, i fråga om barn som fyllt femton år, samtycke av barnet själv.

Samtycke av sistnämnda slag avser den si- tuation då samtycke krävs enligt 1 & andra stycket sista punkten. Någon initiativrätt för läkare eller myndighet har ej ansetts på- kallad. Detta överensstämmer med vanliga principer. Naturligtvis hindrar detta inte, att den läkare vederbörande vänt sig till biträder med uppsättande av ansökan. Det får anses ligga i sakens natur, att rättsändring enligt lagen inte blir aktuell med avseende på den som på grund av rubbad själsverksamhet ej har förmåga att göra en giltig ansökan eller lämna ett giltigt samtycke enligt lagen. Nå- gon möjlighet att meddela fastställelse eller tillstånd utan medverkan av den person åt— gärden gäller eller hans vårdnadshavare — motsvarande vad som stadgas i kastrerings- och steriliseringslagarna — föreligger alltså ej.

Det är naturligtvis oftast lämpligt, att fastställelse- och tillståndsfrågorna prövas i ett sammanhang. Båda åtgärderna kan ock- så yrkas i samma ansökningshandling. Efter— som syftet med ingreppet är att vinna fast- ställelse enligt l &, skall tillstånd till in- greppet naturligtvis inte sökas sedan fast- ställelse meddelats. I övrigt möter ej hinder, att åtgärderna söks vid olika tillfällen. Att tillståndet söks först kan vara nödvändigt i fråga om sterilisering, som ju vid trans- sexualism måste ha kommit till utförande, innan den nya könstillhörigheten kan fast- ställas. Med tanke på bl. a. sådana fall har det befunnits nödvändigt med en särskild begränsning för att förhindra att ingrep- pet kommer till stånd, innan det står klart att den eftersträvade könstillhörigheten verk- ligen kommer att fastställas. Det bör inte komma i fråga, att det allmänna i ett dylikt fall medverkar till förlust av fortplantnings- förmåga eller rekonstruktion av genitalia, utan att också den åsyftade rättsändringen kan garanteras. En sådan ordning skulle självfallet leda till en ohållbar situation för den sökande. På grund härav har i första stycket upptagits en bestämmelse, att till- stånd ej får meddelas utan att övriga förut— sättningar för fastställelsen föreligger. I de fall då sterilisering enligt förevarande lag krävs för rättsändring (1 & första stycket) torde det mest praktiska tillvägagångssättet

• Sida 65
•  Original

i allmänhet vara, att fastställelse och till- stånd söks samtidigt och att, sedan tillstån- det erhållits, ärendet i övrigt förklaras vilande i avvaktan på att sökanden visar, att sterilisering skett.

Utöver vad nyss sagts har några särskilda villkor ej uppställts för meddelande av till- stånd. Varje ingrepp, som är motiverat av syftet att vinna den önskade rättsändringen, bör följaktligen tillåtas.

I fråga om ingrepp, på vilka kastrerings- och steriliseringslagarna är tillämpliga, har meddelats bestämmelser även om själva ut- förandet (5 & kastreringslagen och 4 & steri- liseringslagen). Liknande regler torde vara nödvändiga också i förevarande samman— hang. Operativa korrigeringar av genitalia är i regel betydligt mera komplicerade än kastrering eller sterilisering, och på grund av det ringa antalet fall torde endast ett fåtal läkare inom landet ha någon större erfarenhet på detta område. Även för ut- förande av övriga ingrepp av hithörande slag bör viss behörighet föreskrivas. I para- grafens andra stycke stadgas som huvud- regel, att ingreppet skall utföras på sjukhus av där anställd läkare. Med tanke på speci- ellt svåra fall har utredningen emellertid ansett det böra finnas möjlighet att vid med- delande av tillstånd anvisa viss bestämd läkare att utföra ingreppet. Huvudregeln har kompletterats med en föreskrift härom. Dylik anvisning förutsätter givetvis, att läka- ren åtagit sig uppdraget. Det har ansetts självklart, att ingreppet även i detta fall skall företas på sjukhus. Av lagtexten fram- går, att särskilda behörighetsregler inte gäl- ler beträffande ingrepp, som ej kräver till- stånd enligt förevarande lag och som ändå är tillåtet. Motsvarande ordning råder be- träffande kastrering och sterilisering, i den mån kastrerings- och steriliseringslagarna inte är tillämpliga. Av särskilt intresse är i detta sammanhang operativa korrigeringar av missbildningar på nyfödda. Någon anled- ning att lagreglera detta förfarande, som hittills visat sig fungera tillfredsställande, föreligger enligt utredningens mening ej.

För fullständighetens skull må påpekas, att meddelat tillstånd innebär endast ett be—

myndigande och att det ankommer på sö- kanden att avgöra, om han vill utnyttja det eller ej. Självfallet bör också den behörige läkaren avstå från att företa ingreppet, om han under arbetets gång upptäcker ett medi- cinskt hinder, som uppenbarligen inte förut- setts vid meddelande av tillståndet.

3 5. Som framgått av det föregående, rymmer frågor om fastställande av könstillhörighet ett flertal komponenter, och bedömandet kräver sakkunskap på åtskilliga områden, särskilt medicinska, sociala och rättsliga. Detta påverkar självfallet valet av den in- stans åt vilken prövningen bör anförtros. Flera andra statusfrågor handläggs f.n. av de allmänna domstolarna. Så är exem- pelvis fallet med äktenskaplig börd och omyndighet på grund av rättens beslut. Vissa skäl talar för att även ärenden av nu aktu- ellt slag bör prövas i judiciell ordning. Med hänsyn till både organisation och för- farande är domstolarna otvivelaktigt särskilt lämpade att tillgodose de rättsliga synpunk- terna. Behovet av medicinsk och annan ex- pertis kan — inom ramen för den vanliga domstolsorganisationen — täckas så att bevis- ning införskaffas genom sakkunniga utanför domstolen. Den speciella karaktären hos ifrågavarande bedömanden och det begrän— sade antalet ärenden pekar dock i motsatt riktning. Ämnet måste anses svårgenom— trängligt, och prövningen ställer stora krav på den som saknar erfarenhet av de aktu— ella problemen. Det möter, som framgått, också betydande svårigheter att på ett otve- tydigt och konkret sätt i lagtext uttrycka de förutsättningar som bör gälla för en faststäl- lelseåtgärd. Av naturliga skäl har lagtextens avfattning därför i vissa hänseenden blivit ganska allmänt hållen. Detta medför natur- ligtvis ett särskilt behov av erfarenhet hos den som tillämpar reglerna. Om prövningen anförtros domstolarna, torde det med hän— syn till det ringa antalet ärenden, kanske något tiotal per år, inte vara möjligt att ge befattningshavarna den erfarenhet som be— hövs. Flertalet allmänna underrätter skulle inte ens få något ärende av detta slag under

• Sida 66
•  Original

året att handlägga, och de övriga skulle er- hålla endast något enstaka ärende. Man får därför räkna med att det varje gång ett ärende anhängiggörs krävs en orimligt stor arbetsinsats av befattningshavaren, som då måste inte bara sätta sig in i det enskilda fallet utan också — och detta även i ärenden av tämligen enkel beskaffenhet — ägna för- hållandevis lång tid åt att studera innehållet i tillämpliga lagregler och förarbetena till dem samt litteratur och rättspraxis på om- rådet. Härtill kommer, att behovet av medi- cinsk expertis regelmässigt blir omfattande men att antalet medicinskt sakkunniga, som helt behärskar det aktuella fältet, är myc- ket begränsat. Det är knappast rimligt att utgå från att det fåtal experter som finns skall belastas med skyldighet att vid person- lig inställelse och i annan ordning biträda med klarläggande och utredning hos de olika domstolar där ärendena kommer att an- hängiggöras.

Enligt utredningens mening talar över- vägande skäl för att prövningen anförtros ett för hela riket gemensamt organ, dit kun- skap och erfarenhet i ämnet kan koncen- treras. I direktiven för utredningen har som en tänkbar instans nämnts medicinalstyrel- sen, vars uppgifter som bekant från och med den 1 januari 1968 övertagits av den nya socialstyrelsen. För denna lösning talar själv- fallet, att myndigheten får anses represen- tera den högsta medicinska sakkunskapen inom landet. Medicinalstyrelsen har också avgivit ett stort antal utlåtanden i frågor angående ändrad könsregistrering eller för- namnsbyte för intersexuella. Å andra sidan har man på vissa närliggande områden, där det liksom här inte är fråga enbart om ett medicinskt bedömande, ansett en fristående nämnd — representerande medicinsk och juridisk sakkunskap samt dessutom inrym- mande ett visst mått av lekmannainflytande — vara att föredra framför det centrala ämbetsverket.

Ett exempel härpå utgör den psykiatriska nämnden, som enligt lagen den 16 juni 1966 (nr 293) om beredande av sluten psykiat- risk vård i vissa fall har att pröva besvär över utskrivningsnämnds beslut. Under för-

arbetena till sinnessjuklagen den 19 sep- tember 1929 (nr 321), genom vilken psy- kiatriska nämndens föregångare, sinnessjuk- nämnden, tillkom, blev frågan om valet mel- lan medicinalstyrelsen i särskild samman- sättning och en fristående nämnd för pröv- ning av vissa utskrivningsfrågor föremål för livlig diskussion. I det betänkande som låg till grund för propositionen till riksdagen förordades nämndalternativet. Föredragande departementschefen (prop. 1929: 87 s. 43) fann det emellertid ligga åtskilligt befogat i de anmärkningar som framställts mot för- slaget. Att nämnden erhållit lekmannamajo— ritet skulle sålunda medföra en viss risk för ett underkännande av sakkunskapens be- rättigade synpunkter. Klagoinstansens för- läggande utanför medicinalstyrelsen skulle vidare enligt departementschefen medföra en dualism inom ledningen av sinnessjuk- vården. Slutligen påpekades, att genom den föreslagna anordningen skulle ökas möjlig- heten av en motsättning mellan de myndig- heter som hade att bedöma tilltalads till- räknelighet och den myndighet som hade att besluta om utskrivning av en för vård på sinnessjukanstalt intagen straffriförklarad person. Andra lagutskottet (utlåtande 1929: 35 s. 6 f.) fann, att de skäl som åberopa- des för valet av medicinalstyrelsen var hu- vudsakligen de båda av departementschefen sist anförda. Intetdera av dessa skäl syntes dock utskottet avgörande. Utskottet föror— dade i stället, att klagoinstansen organise- rades som en särskild nämnd. De skäl som åberopades till förmån för en särskild sin- nessjuknämnd sammanhängde enligt utskot- tet nära med dem som föranlett förslaget att över huvud taget införa en lagstadgad klagorätt. Skulle en sådan rätt verkligen få åsyftad betydelse, var det sålunda av vikt att man skapade en klagoinstans, som för allmänheten i möjligaste mån framstod så— som på en gång opartisk och auktoritativ, så att den blev i stånd att skänka den på detta område i hög grad önskvärda trygg- hetskänslan. Denna synpunkt tillgodosågs enligt utskottet bättre genom en särskild nämnd än genom medicinalstyrelsen, i det att nämnden kom att stå mera fri än sty-

• Sida 67
•  Original

relsen gentemot de i första hand beslutande sinnessjukläkarna. Systemet med nämnd, uttalades det slutligen, innefattade också den fördelen att Kungl. Maj:t blev helt obun- den vid valet av medlemmar i klagoinstan- sen och således kunde beakta angelägen- heten av att denna fick en sådan samman- sättning att den kunde förväntas komma i åtnjutande av allmänhetens förtroende.

Den sålunda förda diskussionen kan själv- fallet inte utan vidare överföras på det här aktuella området. Att psykiatriska nämn- den liksom tidigare sinnessjuknämnden handlägger frågor om frihetsberövande är en faktor som sätter särskild prägel på uppgiften. Någon motsvarighet finns inte i nu ifrågavarande sammanhang. Inte heller kan här åberopas de båda skäl som enligt andra lagutskottet talade mot nämndalter- nativet och som hänförde sig till risken för motsättningar i förhållande till andra organ, vilka hade att pröva närbesläktade frågor. I övrigt synes förhållandena dock vara järn- förbara och själva den grundläggande fråge- ställningen gemensam i båda dessa samman- hang.

Vad som talar för att fastställelsefrå— gorna bör anförtros åt den nya socialstyrel- sen är — liksom beträffande utskrivning från sluten psykiatrisk vård — i huvudsak, att den behövliga medicinska sakkunskapen redan finns företrädd inom styrelsen. Detta skäl har dock begränsad tyngd, eftersom behovet av sådan sakkunskap kan i samma omfatt— ning och utan nämnvärd kostnadsökning till— godoses vid nämndalternativet genom att vissa sakkunniga får ingå som ledamöter i nämnden och genom att denna får möjlig- het att höra ytterligare expertis. Av större betydelse är de skäl som direkt talar till förmån för att prövningen anförtros en sär- skild nämnd. Framför allt är det sålunda angeläget, att prövningsinstansen får en så fri och oberoende ställning som möjligt. När andra lagutskottet i det förutnämnda lag- stiftningsärendet fann denna synpunkt ut- slagsgivande, tog man som nämnts sikte på intresset av oberoende i förhållande till de i första hand beslutande läkarna, fram- för allt till skydd mot obehörigt kvarhål-

lande på sjukhus. Även i förevarande sam- manhang gäller det att förebygga ett alltför ensidigt medicinskt bedömande. Som nämnts är frågan om fastställande av könstillhörig- heten ej enbart av medicinsk karaktär. Socia- la och rättsliga frågeställningar har enligt de förordade reglerna väl så stor betydelse. Av utpräglat social natur är exempelvis pro- blem som rör könsrollsutvecklingen. Kravet på normmässighet och rättssäkerhet i avgö- randena torde inte behöva närmare utveck- las. Utredningen vill i detta sammanhang särskilt rikta uppmärksamheten på den mot- sättning som kan uppkomma mellan å ena sidan den intersexuelles önskemål om en rättsändring, som bidrar till att lindra eller upphäva hans besvär, och å andra sidan intresset att han får den könstillhörighet som från både individens och det allmännas syn- punkt framstår såsom den mest adekvata. För en myndighet, som i sin vanliga verk- samhet har att främst bevaka medicinska synpunkter, är det självfallet naturligt att tillgodoseendet av terapeutiska behov kom- mer i första rummet. Hittillsvarande erfa- renter från medicinalstyrelsens handlägg- ning av frågor om fömamnsbyte visar också, att en strävan i denna riktning förekommit. I några ärenden har styrelsen sålunda till- styrkt sådant byte, fastän den inte varit beredd att samtidigt slå fast att könstillhörig- heten ändrats. De av utredningen förordade reglerna om fastställande av könstillhörighet torde visserligen minska risken för en mot— sättning av berörda slag. Det kan emellertid inte uteslutas, att de nya reglerna i vissa fall inte anses erbjuda tillräckliga möjlig- heter ur rent medicinsk synvinkel, vilket kan medföra en frestelse att ge bestämmelserna en alltför liberal tillämpning. Det sagda utgör en anledning att förstärka det rättsliga elementet i prövningen i förhållande till vad som är möjligt inom ramen för socialsty- relsens handläggning. Härtill kommer, att förfarandet hos styrelsen är uteslutande skriftligt. I ärenden av hithörande slag torde det ofta bli nödvändigt eller åtminstone lämpligt att sökanden eller särskild sakkun- nig får lämna en muntlig redogörelse inför prövningsinstansen.

• Sida 68
•  Original

Utredningen har således funnit lämpli- gast att prövningen anförtros en fristående nämnd, vari ingår representanter för medi- cinsk och juridisk sakkunskap samt lekmän. Hos en så organiserad central instans sam- las efter hand de erfarenheter som krävs för avgöranden på detta speciella område. Ge- nom att sökanden, hans läkare och särskilt tillkallade experter kan komma tillstädes in- för nämnden och där muntligen framlägga sina skäl och genom att inom nämnden syn- punkter av olika slag får bryta sig mot var- andra skapas förutsättningar för ett allsidigt bedömande. Den grundläggande bestämmel- sen om nämnden har upptagits i första styc- ket av förevarande paragraf. Nämndens uppgift har där inte begränsats till frågor om fastställande av könstillhörighet. Även ansökningar om tillstånd enligt 2 5 till ste- rilisering eller annat ingrepp i könsorganen föreslås ankomma på nämnden att pröva. De båda kategorierna av ärenden har ju ett nära samband, vilket framför allt visar sig i att tillstånd till ingrepp inte får medde- las utan att övriga förutsättningar för fast- ställelse samtidigt prövas föreligga. Att låta prövningen utföras av läkare eller myndig- het, som handlägger ärenden om tillstånd till exempelvis sterilisering, har ansetts ej kunna komma i fråga.

Nämndens uppgifter bör emellertid inte vara inskränkta till de båda som angivits i lagtexten. Det är angeläget, att nämnden bevarar kontakten med de avgjorda fallen i syfte att erhålla kontroll över att den efter- följande utvecklingen får ett gynnsamt för- lopp. Detta är av betydelse inte bara för den berörda individen själv utan också för den fortsatta forskningen på området. Inom viss tid efter rättsändringens genomförande bör således genom nämndens försorg ske en undersökning av vederbörande i syfte att utröna åtgärdens verkningar. Vunna erfa- renheter bör också sammanställas och i lämplig form tillhandahållas för forsknings- ändarnål. I fråga om nu berörda del av nämndens verksamhet fordras ej bestämmel- ser i lag. Erforderliga föreskrifter bör med- delas i administrativ ordning. Exempel på föreskrift av liknande slag erbjuder 8 & kun-

görelsen den 26 maj 1944 (nr 285) med till- lämpningsföreskrifter till lagen den 24 mars 1944 (nr 133) om kastrering.

Nämnden består enligt förslaget av ord- förande och fyra övriga ledamöter. Ordfö- randen skall vara lagfaren, vilket innefattas i föreskriften att han skall vara eller ha varit innehavare av domarämbete. Två ledamöter skall vara läkare med långvarig erfarenhet av hithörande frågor. Av den ene fordras, att han skall vara särskilt kunnig i psykiatri. Psykiatrisk sakkunskap är ofrån- komlig vid bedömandet av transsexualism men är av värde även vid prövningen av intersexualitet av annat slag. I fråga om den andre läkaren uppställs inte i lagtexten nå- got krav på särskild specialistkompetens, utan möjlighet föreligger att utse den som har tillräcklig erfarenhet rörande intersexua- litet över huvud taget. Av de specialist- områden som här kommer i fråga kan — utom psykiatri » i första hand nämnas endokrinologi, gynekologi, pediatrik och ki- rurgi. De båda återstående ledamöterna skall vara lekmän med erfarenhet i allmänna värv.

Ledamöterna föreslås bli utsedda av Kungl. Maj:t. För varje ledamot skall enligt förslaget finnas en ersättare, som också för- ordnas av Kungl. Maj:t och skall motsvara samma kompetenskrav som den ledamot han skall ersätta.

I överensstämmelse med vad som gäller ledamot av psykiatriska nämnden stadgas, att ledamöterna skall förordnas för högst fyra år i sänder. Någon begränsning av möj- ligheterna att förnya förordnande för leda— mot föreligger alltså inte. Med hänsyn till ärendenas speciella natur och intresset av kontinuitet i tillämpningen är det önskvärt, att ledamöterna får verka under en ej alltför kort tid.

Andra och tredje styckena, som innehåller bestämmelser om edgång och jäv, har mot— svarigheter beträffande psykiatriska nämn- den. Någon anledning att uppställa en regel — i överensstämmelse med 29 & tredje styc- ket första punkten lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall — om jäv för läkare i fråga om ärende rörande pati-

• Sida 69
•  Original

ent på sjukhus, där läkaren tjänstgör, har utredningen ej ansett föreligga.

4 &.

Självfallet skall nämnden tillse, att utred- ningen i förekommande ärenden blir så full- ständig och allsidig som möjligt. I många fall kommer det säkerligen att bli tillräckligt, att utöver ansökningshandlingen företes erfor- derligt utdrag ur kyrkobokföringen och ett utförligt läkarintyg. I komplicerade situatio- ner kan mera ingående bevisning bli nöd- vändig, t.ex. hörande av sökanden, hans släktingar eller medicinska eller psykologiska experter. Enligt utredningens mening bör nämnden ha frihet att anordna förfarandet på sätt som befinnes mest ändamålsenligt och praktiskt. Med hänsyn till omständig- heterna i det enskilda fallet får nämnden sålunda bedöma, om förfarandet skall vara skriftligt och utmynna i en föredragning in— för nämnden av inkomna handlingar eller om denna procedur skall kompletteras med muntlig handläggning. Utredningen har där- för avstått från att föreslå bestämmelser om förfarandet utöver en allmän regel, som ger möjlighet att höra sökanden eller annan muntligen inför nämnden. Bestämmelsen upptas i paragrafens första stycke. Sådant muntligt förhör kan komma till stånd på sökandens eller nämndens initiativ. I båda fallen förutsätts, att åtgärden kan antagas vara till gagn och lämpligen kan ske. Möj— lighet att tvinga till personlig inställelse har ej ansetts påkallad.

Med hänsyn till ärendenas natur bör för- farandet inför nämnden inte vara offentligt. Någon bestämmelse härom synes ej vara erforderlig. Hinder torde inte möta, att nämnden av särskild orsak tillåter någon sökandens släkting eller annan person att närvara vid sammanträde. En förutsättning bör då vara, att det finns anledning räkna med att vederbörande inte obehörigen ut- nyttjar vad han iakttagit.

Liksom gäller i andra jämförbara sam- manhang bör sökanden här i princip själv svara för de kostnader som krävs för upp- sättande av ansökan samt för argumentation och bevisning i ärendet. Man kan emeller—

tid inte räkna med att ansökningshandlingar- na alltid blir fullständiga och inte heller med att sökanden kan efterkomma ett föreläg- gande från nämnden om införskaffande av ytterligare bevisning. En långtgående skyl- dighet för sökanden att även i komplice- rade fall själv framlägga och bekosta bevis- ningen innebär enligt utredningens mening inte någon lämplig lösning. Med hänsyn till att det här i allmänhet rör sig om ömmande fall och till att det allmänna får anses ha ett intresse av att könstillhörighetsfrågorna blir tillfredsställande lösta har utredningen funnit det rimligt, att samhället i viss om- fattning tar på sig dessa kostnader. Försla— get bygger därför på tanken, att nämnden skall kunna självmant införskaffa komplet— terande utredning och att denna i princip bör bekostas av det allmänna. I paragrafens andra stycke meddelas bestämmelser om rätt till ersättning av allmänna medel för den som hörs muntligen inför nämnden. Reglerna överensstämmer med vad som gäl— ler enligt 33 å sista stycket lagen om be— redande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall utom såtillvida att ersättning föreslås utgå endast till läkare eller annan sakkun— nig och således inte till sökanden. Ersätt- ningen skall även slutligen stanna på stats- verket. Beträffande skriftliga utlåtanden och annan skriftlig bevisning saknas anledning att föreslå ersättningsregler i lag. Utred— ningen förutsätter, att nämnden får anslag till bestridande av sådana kostnader.

Det får anses ligga i sakens natur, att alla fem ledamöternas närvaro måste krävas för beslutförhet. Uttrycklig föreskrift härom behövs inte. Ej heller synes det erforderligt med någon regel om hur ett giltigt beslut skall åstadkommas, när meningarna inom nämnden är delade. Såvitt gäller huvud- saken, dvs. huruvida fastställelse eller till- stånd skall meddelas eller ej, kan en majo- ritet alltid erhållas. I en förfarandefråga, t.ex. angående ersättning till någon som hörts inför nämnden, kan väl däremot flera än två meningar tänkas uppkomma. Omröst- ningsreglerna i 16 kap. rättegångsbalken för kollegial domstol torde emellertid här kunna anses analogt tillämpligai viss omfattning.

• Sida 70
•  Original

I paragrafens sista stycke upptas en be- stämmelse om att talan ej får föras mot nämndens beslut. Skälet härtill är, att nämn- dens centrala ställning och erfarenhet på området måste anses erbjuda en garanti för att avgörandena blir välgrundade. En möj- lighet till överprövning av nämndens beslut torde knappast vara ägnad att tillföra ären- det något väsentligt nytt utan endast medföra en onödig belastning av besvärsmyndigheten. Av liknande skäl är exempelvis också psyki- atriska nämndens och interneringsnämndens avgöranden slutgiltiga.

55.

Paragrafen innehåller en bestämmelse om tystnadsplikt motsvarande 6 5 steriliserings- och kastreringslagarna. Tystnadsplikten gär- ler ej endast ledamot av eller befattnings- havare vid nämnden utan även övriga perso- ner — exempelvis läkare eller andra sak- kunniga — som tagit befattning med ärende enligt lagen.

Rörande handlingssekretessen föreslås till— lägg till 14 5 lagen den 28 maj 1937 (nr 249) om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar. Härom kan hänvisas till det följande.

6 5.

Vissa förfaranden i strid mot den föreslagna lagen har ansetts vara av så allvarlig na- tur att de funnits böra straffbeläggas. Be— stämmelser härom, som upptagits i föreva- rande paragraf och som har motsvarigheter i 8 & steriliserings- och kastreringslagarna, av- ser dels företagande av ingrepp utan tillstånd eller behörighet enligt 2 5, dels avgivande av osann utsaga i ärende enligt lagen, dels också överträdelse av bestämmelsen om tystnadsplikt. Straffbestämmelsen är subsi- diär i förhållande till brottsbalkens regler.

7 5.

Brott, som avses i föregående paragraf, faller under allmänt åtal. I överensstäm- melse med vad som gäller enligt 9 & sterili- serings— och kastreringslagarna föreslås, att

straff för brott mot tystnadsplikt skall förut- sätta angivelse av målsägande. Föreskrift härom har upptagits i förevarande paragraf.

8å.

De lagbestämmelser för vilka redogjorts i det föregående innehåller ingen uttömman— de reglering av de aktuella frågorna. Här- utöver fordras dels tillämpningsföreskrifter, som meddelas i administrativ ordning, dels vissa följdändringar. Bemyndigande för Kungl. Maj:t att utfärda tillämpningsföre- skrifter ges i förevarande paragraf. Utred- ningen har ansett sig böra avstå från att framlägga förslag till sådana författnings- bestämmelser. Kompletterande föreskrifter synes företrädesvis bli behövliga i fråga om nämndens administration och detaljer i för- farandet. Vissa förebilder torde kunna sökas i kungörelsen den 13 juni 1941 (nr 387) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 23 maj 1941 (nr 282) om sterilisering, kun— görelsen den 26 maj 1944 (nr 285) med tillämpningsföreskrifter till lagen den 24 mars 1944 (nr 133) om kastrering och in- struktionen den 28 oktober 1966 (nr 567) för psykiatriska nämnden. Ytterligare bör särskilt påpekas behovet av en bestämmelse om skyldighet för nämnden att för rättelse av könsregistreringen underrätta pastors- ämbetet. att beslut om fastställande av köns- tillhörighet meddelats. Härom kan hänvisas till vad ovan uttalats i anslutning till l &. Angående sättet för beslutets antecknande i kyrkobokföringen torde det få ankomma på CFU att meddela erforderliga föreskrif- ter (2 5 folkbokföringskungörelsen). Som exempel på andra ämnen, som bör regleras i administrativ ordning, kan nämnas frågan om kostnaderna för operation, som av nämn- den ansetts böra utföras av läkare vid sjuk— hus utanför patientens landstingsområde, samt kostnaderna för vissa rekonstruktiva operationer, för vilka ersättning ej utgår på grund av allmän försäkring.

I detta sammanhang vill utredningen ock- så ta upp en fråga, som formellt ligger vid sidan av den nya lagstiftningen men som i praktiken har ett samband med denna. Frågan gäller den könsbestämning som

• Sida 71
•  Original

omedelbart efter födelsen verkställs på barn, som företer missbildningar av könsorganen och vilkas rätta kön därför kan vara svårt att fastställa utan en mera ingående under— sökning. Självfallet är det önskvärt, att denna första könsbestämning blir så ingå- ende och tillförlitlig att en senare rättsänd- ring enligt lagens 1 å andra stycket blir obehövlig. Intresset av att så sker kan dock motverkas av bestämmelserna i 30 % folk- bokföringsförordningen, enligt vilka anmä- lan om barnets födelse —— i praktiken om— fattande även dess könstillhörighet — skall göras ofördröjligen, om födelsen inträffar på sjukhus eller enskilt sjukhem eller i annat fall med biträde av barnmorska.

Utredningen har med anledning härav övervägt att föreslå en bestämmelse om möj- lighet till anstånd i sådana situationer då könsbestämningen kräver mera tidsödande undersökningar. Det har å andra sidan synts utredningen angeläget att såvitt möjligt und- vika alltför detaljerade regler för sällsynta fall. Vidare får det anses i viss mån tvek- samt, om ifrågavarande bestämmelser i folkbokföringsförordningen verkligen omfat- tar skyldighet att anmäla även barnets kön. Under alla omständigheter kan en sådan skyldighet inte anses gälla, när könet inte går att fastställa. Oavsett hur därmed för- håller sig kan det inte gärna komma i fråga att inskrida mot den ansvarige befatt- ningshavaren eller barnmorskan så länge den medicinska undersökningen pågår. Enligt utredningens mening kan man nöjaktigt komma till rätta med situationen genom att CFU utfärdar erforderliga anvisningar med stöd av folkbokföringskungörelsen. En tänkbar utväg är måhända, att formuläret till födelseanmälan avfattas så att det kan användas både då könstillhörigheten redan är klarlagd och då så inte är fallet.

Det är självfallet angeläget, att en under- sökning inte föranleder alltför långt dröjs- mål med könsbestämningen. Enligt 23 & namnlagen skall barn ges förnamn inom sex månader efter födelsen. Denna tid torde i regel vara tillräcklig också från medicinsk synpunkt och vara lämplig även i förevaran- de sammanhang. I den mån längre tid be-

hövs, bör framställning göras hos CFU, som då får anledning att inhämta yttrande från den i 3 & angivna nämnden.

Vid övervägande av frågan om behovet av särskilda övergångsbestämmelser har utred— ningen haft uppmärksamheten riktad på de intersexuella som enligt nuvarande bestäm- melser redan blivit föremål för ändrings- åtgärd i fråga om könsregistreringen. Man torde här böra skilja mellan två olika grupper av fall. Är beträffande en transsexuell per- son situationen den att könsanteckningen i kyrkobokföringen ändrats i enlighet med hans önskan, föreligger som nämnts ej möj- lighet till fastställelse enligt den nya lagen. Så länge denna könsregistrering består synes individen inte ha något så starkt behov av rättsändring att en särbestämmelse är på- kallad. Individen får då anses accepterad i den könsidentitet som presumeras till följd av registreringen. I den mån förnamnet inte skulle ha ändrats till överensstämmelse med könsanteckningen, torde också en ansökan om fömamnsbyte regelmässigt komma att bifallas. Läget blir ett annat i de fall där fömamnsbyte kommit till stånd och indivi- den med anledning därav i viss mån anpassat sig till den önskade könstillhörigheten men ändring av könsanteckningen inte skett och förutsättningar för fastställelse enligt den nya lagen ej är för handen. Enligt utred- ningens mening bör någon övergångsbestäm- melse dock inte föreslås ens för denna situa- tion, som f.ö. torde vara sällsynt. Där den förekommer, synes det finnas vissa utsikter att Kungl. Maj:t på ansökan förordnar om ändring av könsanteckningen, om särskilda skäl talar för detta.

• Sida 72
•  Original

8. Förslaget till lag om ändrad lydelse av

l & lagen om sterilisering

Angående skälen till detta ändringsförslag kan hänvisas till vad utredningen anfört i motiven till 2 5 lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall.

• Sida 73
•  Original

Förslaget till lag om ändrad lydelse av 14 & lagen

om inskränkningar i rätten att utbekomma

allmänna handlingar

Ärende enligt lagen om fastställande av könstillhörighet i vissa fall berör otvivel- aktigt i hög grad ömtåliga frågor. Det torde utan närmare motivering stå klart, att vissa begränsningar av möjligheterna att offent- liggöra läkarutlåtanden och andra hand- lingar i dessa ärenden är påkallade. Med stöd av 14 & sekretesslagen kan sådana handlingar av hithörande natur som f.n. åberopas i ärenden om fömamnsbyte eller om ändring av könsanteckning i stor ut— sträckning hemlighållas. Enligt utredningens mening bör motsvarande sekretesskydd gälla i ärenden inför den särskilda nämnden. Paragrafens första stycke har kompletterats med en föreskrift härom. Skyddet föreslås enligt ett tillägg till tredje stycket omfatta även nämndens beslut, i den mån de utfär- das särskilt eller tas upp i protokoll. Redan en uppgift, att fastställande av könstillhörig— heten skett, får nämligen — liksom övriga i stycket angivna uppgifter — anses vara av den betydelse för vederbörande att begräns- ning av offentligheten är motiverad. Angående sekretess i folkbokföringen meddelas bestämmelser i lagens 13 &. Utred- ningen saknar anledning att i detta sam- manhang föreslå ändring i dessa bestämmel- ser. Å andra sidan måste det anses angeläget, att kyrkobokföringen inte onödigtvis belas- tas med uppgifter, som kräver sekretess- skydd. Sedan en fastställelseåtgärd skett och den nya könstillhörigheten blivit registrerad, torde behov av uppgift om rättsändringen

inte föreligga annat än i undantagsfall. Ett lämpligt förfaringssätt synes vara, att per- sonakten utbyts mot en ny, som inte utvisar rättsändringen. Utredningen vill därför re- kommendera, att CFU, som enligt 2 5 första stycket folkbokföringskungörelsen har att meddela vissa anvisningar för folkbokfö- ringen, i lämpligt sammanhang lämnar före— skrift om upprättande av ny personakt i dessa fall.

Vad slutligen beträffar frågan om sekre- tess i ärenden om fömamnsbyte har patent- verket i utlåtande den 28 juni 1967 över offentlighetskommitténs betänkande »Offent- lighet och sekretess» (SOU 1966: 60) ifråga— satt lämpligheten av kommitténs uppfatt- ning, att uppgifter om ändring av könstill- hörigheten generellt borde vara offentliga. Särskilt från den enskildes synpunkt kan det enligt patentverket vara känsligt, att känne- dom om fömamnsändring i anslutning till ändring av könsanteckning kan vinnas av envar. Patentverket har därför föreslagit, att möjlighet bereds att i det särskilda fal- let pröva om handlingar i dessa ärenden med hänsyn till omständigheterna bör hållas hemliga. Utredningen delar i princip denna uppfattning. Efter genomförande av utred- ningens förslag torde det dock tills vidare inte vara nödvändigt med någon lagändring på denna punkt. Patentverket synes — utöver ansökningen om namnbyte — knappast be- höva och inte heller få tillgång till andra handlingar av betydelse i detta hänseende

• Sida 74
•  Original

än beslut och eventuellt andra handlingar i ärendet hos nämnden. Dessa omfattas av det i det föregående förordade sekretesskyddet enligt 14 %. Också övriga handlingar i ären- det hos patentverket kommer i överensstäm- melse med verkets nuvarande praxis att hål- las hemliga. Verkets beslut om fömamnsbyte torde kunna liksom hittills avfattas utan att sambandet med fastställelsen av könstillhö- righeten framgår. I anslutning till den all- männa översynen av sekretessreglema kan frågan självfallet bli föremål för förnyat övervägande.

• Sida 75
•  Original

III Sammanfattning

Termen intersexualitet omfattar sådana till- stånd beträffande vilka det till följd av anatomiska eller psykiska avvikelser före- ligger svårigheter att fastställa individens kön. Individen företer både manliga och kvinnliga drag. Intersexualitet kan vara av olika slag och indelas i två huvudgrupper allteftersom det är fråga om somatiska el- ler icke-somatiska förändringar. Dessa båda grupper är tämligen lätta att skilja från var- andra. De somatiskt intersexuella — herma- froditer eller pseudohermafroditer — känne- tecknas av att könsorganen är missbildade. Individer med icke-somatisk intersexuali- tet — transsexuella — uppvisar normalt inga anatomiska särdrag men upplever sig såsom tillhörande motsatt kön mot det anatomiska och önskar också leva i motsatt könsroll. Det är f. n. ovisst vad som enligt svensk rätt är utslagsgivande vid bestämmande av gränsen mellan manligt och kvinnligt kön. När en tveksam fråga om könsbestämning vid intersexualitet uppkommer, sker bedö- mandet med hänsyn till omständigheterna i det särskilda fallet och vanligen i överens- stämmelse med den uppfattning som utta- las av medicinsk expertis. Vissa tendenser har under senare år framträtt i riktning mot ett större hänsynstagande än tidigare till psykosociala faktorer, dvs. individens egen upplevelse av sin könstillhörighet och hans könsroll. Det kan därför inte uteslutas, att könstillhörighetsfrågor redan f. n. bedöms mera på grund av individens personlighets-

utveckling än på grund av hans anatomiska tillstånd.

Den registrering av könstillhörigheten som kommer till uttryck i kyrkobokföring- ens anteckning om kön, i födelsenumret och i förnamnet utgör en för praktiskt bruk avsedd presumtion om den verkliga köns- tillhörigheten. Skulle domstol eller annan myndighet — t. ex. lysningsförrättare — i nå- got fall få anledning misstänka, att denna presumtion inte motsvarar det verkliga kö— net, har myndigheten alltså att, med bort- seende från registreringen, självständigt prö— va frågan, vid behov efter att ha hört medi- cinsk expertis.

Beträffande åtskilliga intersexuella har frågan om könstillhörigheten lösts på re- gistreringsplanet så att namnmyndigheten efter medicinsk utredning medgivit byte av förnamn till sådant namn för motsatt kön mot det tidigare kyrkobokförda. I många — men ej alla — av dessa fall har även an- teckningen om kön i kyrkobokföringen och födelsenumret ändrats. Där så skett, har det också förekommit, att vederbörande ingått äktenskap i den nya könsrollen. I andra situationer har medgivande till fömamns- byte lämnats, trots att man från medicinskt håll inte varit beredd att slå fast att indi- viden tillhörde annat kön än tidigare. Änd- ring av könsanteckning och födelsenummer har då inte heller alltid skett. Över huvud taget är hittillsvarande praxis, när det gäller ändring av den registrerade könstillhörighe-

• Sida 76
•  Original

ten till överensstämmelse med den verkliga, växlande och oklar. Det får betraktas som ovisst, vilka möjligheter till omregistrering som författningsbestämmelserna erbjuder.

Det föreliggande förslaget till lag om fastställande av könstillhörighet i vissa fall innebär för normalsituationernas del inte någon ändring i nuvarande principer om var gränsen mellan manligt och kvinnligt kön i rättsligt hänseende går och om att dom- stol eller annan myndighet har både befo- genhet och skyldighet att i tveksamma fall oberoende av registreringen bedöma upp— kommande frågor om könstillhörighet. In- nebörden är i stället, att för de intersexuel- la skapas en möjlighet att få frågan om köns— tillhörighet prövad efter grundsatser, som är lämpade just för denna kategori, och att prövningen utmynnar i att könstillhörighe- ten fastställs med bindande verkan för fram- tiden. Fastställelsen blir sålunda avgörande inte bara för registreringen — dvs. de upp- gifter om könet som innefattas i kyrkobok- föringens könsanteckning, i födelsenumret och i förnamnet — utan också i andra, mate— riellträttsliga sammanhang, t. ex. med av- seende på behörigheten att ingå äktenskap med en person av visst kön. Möjligheten att vinna fastställelse är enligt förslaget begrän- sad till de fall då sökandens könstillhörighet befinnes vara motsatt den registrerade. An- ses könsregistreringen materiellt riktig, finns enligt utredningens mening ej något behov att frångå vanliga principer.

När det gäller de materiella förutsätt- ningama för fastställelseåtgärd bygger för- slaget på tanken, att det inte är möjligt att generellt tillmäta enbart någon eller några av de genetiska, somatiska eller psykosocia- la faktorer som föreligger avgörande bety- delse. Den allmänna riktpunkten bör i stäl- let vara att genom en differentiering med hänsyn till de huvudgrupper det här gäller — icke-somatiskt och somatiskt intersexuel— la — åstadkomma regler, som i det särskilda fallet leder till rimliga resultat med beak— tande av både den enskildes uppfattning om sin könstillhörighet, hans könsroll och rätts- verkningarna av den tilltänkta könstillhörig- heten.

Beträffande de icke-somatiskt intersexuel— la krävs för fastställelse enligt förslaget i första hand, att sökanden fyllt aderton år, att han sedan ungdomen upplever sig så— som tillhörande motsatt kön mot det var— under han upptagits i kyrkobokföringen, att han sedan avsevärd tid uppträder i en- lighet därmed samt att han måste antagas även framdeles leva i sådan könsroll. Dessa krav motsvarar de förutsättningar som gäl- ler för att transsexualism skall anses före- ligga. Innebörden är, att individens egen upplevelse av viss könstillhörighet skall, om den är av den styrka att den medfört en fast etablering i motsvarande könsroll, vara utslagsgivande för den rättsliga bedömning- en, även om könsorganens typ och andra somatiska faktorer talar i motsatt riktning. Motsättningen mellan de anatomiska för- hållandena och de psykosociala faktorerna minskas dock bl. a. av att den transsexuelle som regel undergått sådana förändringar i fråga om utseende, klädedräkt, rörelsesche- ma osv. som är ägnade att underlätta an— passningen till den nya könsrollen. Utöver de nu nämnda kraven fordras för fastställel— se, att sökanden inte är gift och att han har undergått sterilisering eller av annan orsak saknar fortplantningsförmåga.

Till skillnad från de transsexuella upple- ver transvestiterna inte någon motsatt köns- tillhörighet. De har också genomgående en önskan att leva kvar i sin ursprungliga köns- roll. Denna grupp omfattas därför inte av förslaget.

I fråga om de somatiskt intersexuella har utredningen eftersträvat en lösning, som medför så god anpassning både socialt, sexu- cllt och i övrigt som är möjlig med hän- syn till individens anatomiska och psykiska förutsättningar. I praktiken leder detta till olika regler för skilda åldersgrupper. Hos mycket små barn, vilkas könsroll inte är" nämnvärt utvecklad, bör principen vara, att det ur somatisk synvinkel mest rättvisande resultatet skall eftersträvas och att möjlighe— terna att korrigera genitalia skall beaktas i första hand. Hos något äldre barn med längre kommen könsrollsutveckling måste frågan om könstillhörigheten bedömas med

• Sida 77
•  Original

större hänsyn till den psykosexuella faktorn. Gemensamt för dessa grupper gäller enligt förslaget en bestämmelse om fastställande av motsatt könstillhörighet mot den registre- rade för den hos vilken det föreligger sådan missbildning av könsorganen som kan ge anledning till tvekan om hans kön. En för- utsättning för åtgärden är, att denna är för- enlig med utvecklingen av könsrollen. Dess- utom krävs, att rättelse av missbildningen kan ske på sätt som överensstämmer med önskad könstillhörighet eller, där rättelse ej anses påkallad, att sådan könstillhörighet är mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd.

Med avseende på transsexuella krävs för fastställelse enligt den föreslagna lagen som nämnts, att sökanden undergått sterilisering eller av annan orsak saknar fortplantnings- förmåga. Sterilisering enbart i syfte att upp- nå en förändring av könstillhörigheten kan dock ej ske enligt steriliseringslagen . Det är vidare, som framgått, ofta önskvärt med rekonstruktiva operationer av genitalia både för att häva missbildningar vid somatisk intersexualitet och för att få till stånd en anatomisk anpassning till könsidentiteten vid transsexualism. Utredningen har funnit skäl att underkasta ingrepp av dessa slag rättslig kontroll. Med anledning härav upp- ställs i förslaget krav på särskilt tillstånd för att sterilisering eller annat ingrepp i köns- organen skall få företas i syfte att vinna fastställelse enligt lagen. Tillstånd får inte meddelas utan att förutsättningar för fast- ställande av könstillhörigheten föreligger.

Frågor om fastställande av könstillhörig- het eller om tillstånd till ingrepp i könsorga- nen prövas enligt förslaget av en särskild nämnd bestående av ordförande och fyra övriga ledamöter. De förordnas av Kungl. Maj:t. Ordföranden skall vara eller ha va- rit innehavare av domarämbete. Av de öv- riga ledamöterna skall två vara läkare med långvarig erfarenhet av hithörande frågor och de båda andra vara personer med er- farenhet i allmänna värv. Den ene läkaren skall vara särskilt kunnig i psykiatri.

Den föreslagna lagen innehåller bl. a. ock-

så vissa föreskrifter av förfarandemässig och straffrättslig innebörd.

I betänkandet föreslås vidare följdänd- ringar i steriliseringslagen och sekretessla- gen.

• Sida 78
•  Original

”» 5JUL1938 ,

• Sida 79
•  Original

• Sida 80
•  Original

• Sida 81
•  Original

Nordisk udredningsserie (Nu) 1968

Kronologisk förteckning

1. Nordisk patenträd. Tredje insats i patentsaker. 4. Kopenhavns quthavns fremtid. 8. Nordisk gränsregion. Näringspolitik och samhällsservice.

• Sida 82
•  Original

Statens offentliga utredningar 19'68

Systematisk förteckning

J-ustitiedepartementet

Handläggnihgen ”säkerhetsfrågor. [4] Trafikmålsurredninger. [19] Förveltningslag. [27] Intersexullas könstillhörighet. [28]

Försvarsdepartementet

Ekonomisystemför försvaret. [1] Ekonomisystem för försvaret. Biheng. [2] Säkerhetlpolltik och försvareutqiftar. [10]

Socialdepar'tementet Pensionstillskott m.m. [21]

Kommunikationsdepertementet

Allmänna'våger. [17] Parkering. [1'8] Bilregistrerinq. [23]

Fi nansdejpa rtementet

Koncentrationsutredningen. ll. Kreditmarknadens struktur och funktionssätt. [3] lll. Industrin. struktur och konkurrens- förhållanden. [5] N. _Strukfuruweckllng och konkurrens inom handeln. [6] V. Agande och inflytande inom det pri- vata näringslivet. [7] Upphandling av byggnader. Del I. Formerna. [20] Avstämning av 1965 års Iångtidsutredning. [24] Ändrade avskrivningsregler för rörelse- och hyresfastig- heter. [26]

Utbildningsdepanementet

1958 års utredning kyrka-em: Xl. Svenska kyrkan och staten. [11] Förvaltningen av kyrklig jord m. m. [12] Skolbokaleverenser. [14] Musikutbildning i Sverige. [15'] Studieprognos och studieframgång. [25]

Jordbruksdepartementet

Skogsbrukets planläg nin afrårjor. [B Virkosbalanser1967.f9] g ] Fritidsfisket. [13] Rennäringen i Sverige. [16] Jordbävdslag. [22]