12. Svenska kommunförbundet

12.1 Yttrande till Malmö stads sjuk- vårdsförvaltning av professorn Stig Kullander och docenten Karl Gustav Dahlgren, Malmö allmänna sjukhus .

Yttrande till sjukvårdsförvalt- ningen i Göteborg av överläka- ren Per Bergman, Östra sjukhu- set . . . . . . . . Yttrande till sjukvårdsförvalt- ningen i Göteborg av klinikche- fen Sam Brody, Sahlgrenska sjuk- huset . _

12.2

12.3

13 Landsorganisationen .

14 Sveriges Akademikers Centralor- ganisation . . . .

15. Tjänstemännens Centralorganisa- tion

16 Svenska Arbetsgivareföreningen .

17 Sveriges Läkarförbund .

18 Svenska Läkaresällskapet . Yttranden till läkaresällskapet:

.114 .120 .122 .124 .129 .131 .132 .132 .135 .136

.138 .142 .144 .149 .150 .151 .169

. 175

.180

.182

. 182

.184

.188

.191

194

. 196 . 203

18.1. Svenska psykiatriska föreningen 206 182 Svensk Gynekologisk Förening 209

19 Sveriges Psykologförbund . 20 Svensk sjuksköterskeförening.

. 214 .216

21 22 23 24

25

27 28

29

30

31 32 33 34

35 36

37

38 39

41 42 43

45 46

Svenska barnmorskeförbundet . 219 Sveriges socionomförbund . . 222 Svensk demografisk förening . .226 Riksförbundet för sexuell upp- lysning . . . . 232 Sveriges Advokatsamfund .235 Centerns Kvinnoförbund . 237 Folkpartiets kvinnoförbund . .240 Moderata Samlingspartiets Kvin— noförbund . 243 Sveriges S ocialdemokratiska Kvinnoförbund . 249 Svenska Kvinnors Vänsterför- bund . 254 Centerns Ungdomsförbund . 256 Folkpartiets ungdomsförbund . 258 Moderata Ungdomsförbundet . 261 Sveriges S ocialdemokratiska Ungdomsförbund . . 265 FredrikaBremer-Förbundet . 267 Husmodersförbundet Hem och Samhälle . . . .270 Yrkeskvinnors Klubbars Riksför- bund . . . . . . 272 Sveriges Frikyrkoråd . . 274

Evangeliska F osterlands-S tiftelsen 2 7 5

Filadelfiaförsamlingen i Stock- holm . . . . 276 Frälsningsarmén . 283 Svensk Kuratorsförening . . 284 Föreningen Sveriges Tingsrätts- domare . 286 Svenska prästförbundet . . 287 Sveriges Kristna Ungdomsråd . 293 Svenska Baptisternas Ungdoms- förbund . 294 SOU 1972: 39

• Sida 7
•  Original

48

49

50 51

52 53 54

55

56 57 58

59

61 62

63

råd . 295 Svenska Baptisternas Ungdoms- förbund i Medelpad och Medel- pads Baptistmission . . 297 Örgryte församlings kyrkoråd .298 Filadelfiaförsamlingen i Gävle 299 Kyrkorådet i Brämaregårdens församling, Göteborg . 300 Katolska Biskopsämbetet . . 301

Svenska kyrkans diakoninämnd . 303

Nykterhetsorganisationen Ver- dandi . 305 Svenska Kyrkans Lekmannaför- bund . 307 Karlskrona Kyrkobrödrakår . . 323 Kyrkans Ungdom i Haparanda . 324 Kommunal- och Iandstingsan- ställda familierådgivares för- ening (KLFR) . .325 Kyrkorådet i Karlshamn . . 328 Kristen Demokratisk Ungdom . 330

Jämshögs församlings kyrkoråd 337

Sveriges Kristna Socialdemokra-

ters Förbund . .339 Sveriges socionomers riksför- bund, SSR . .342

65

66

67 68

69 69.1

70 71

72

73

74 75

76 77 78

79 80

KDS-Kvinnor i Norrköping (KDK) . . . .

. 345

Grupp 8, socialistisk kvinnoorga- nisation . 347

Kyrkorådet i Lane-Ryrs försam-

ling . 349 Skee församlings kyrkoråd . . 350 Riksaktionen Mot fri abort . .351 Kristen Demokratisk Samling . 353

Kristen Demokratisk Samling i Stockholms stad och län . . 355

Lurs kyrkoråd . . 356

Hede församlings kyrkoråd, Gö-

teborg. . 3 5 7

Svenska Alliansmissionens U ng— domsförbund . 3 5 8

Kyrkoråden i Näsinge och Lom- melands församlingar . . 359 Bra kyrkoråd . . 361

Krokstads och . 362

Kyrkoråden i Sanne församlingar .

Riksförbundet Kyrkans Ungdom 363 Kyrkliga Gymnasistförbundet . 367

Kyrkorådet i Ljungs församling, Göteborg . . . . . 368 Ensamma föräldrars förening . 370

Kristna Studentrörelsen i Sverige 373

• Sida 8
•  Original

• Sida 9
•  Original

1. Riksåklagaren

Den grundläggande frågan i problemkom- plexet rörande abort är om fosterfördriv- ning bör avkriminaliseras. Här gäller det att mot varandra väga två intressen, som i det konkreta fallet kan vara oförenliga, nämli- gen fostrets rätt till liv samt kvinnans rätt till liv, hälsa och bestämmande över sin framtid. Enligt den ideologiska uppfattning, som ligger till grund för gällande krimina— lisering av fosterfördrivning, skall aktningen för mänskligt liv upprätthållas. Eftersom den nya individen anses bli till när ett ägg befruktas och celldelningen börjar, är alla åtgärder som syftar till fördrivning av fost- ret i princip förbjudna oavsett under vilket skede av graviditeten de sätts in. Rättsskyd- det för fostret är dock enligt gällande rätt inte lika fullständigt som för det nyfödda barnet. Detta visar sig bl a däri att hänsynen till fostret måste vika vid fara för kvinnans liv. Om det berättigade häri torde mening- arna knappast vara delade i vårt land. När det gäller frågan, om abort bör tillåtas i andra situationer än de för kvinnan livs- hotande och i så fall vilka, går däremot uppfattningarna isär. De olika åsikterna grundas till stor del på skilda etiska och re- ligiösa utgångspunkter samt präglas i sin konkreta utformning inte sällan av bristan- de konsekvens och mer känslomässiga än rationella överväganden. Kommittén har anfört vissa exempel till belysning av det omöjliga i att anlägga moraliska värderingar på abortfrågan utan att hamna i godtyck-

liga lösningar. Också den mycket oenhetliga tillämpningen av gällande lag om avbrytan- de av havandeskap utgör en god illustra— tion till svårigheten att upprätthålla strikta principer på ifrågavarande område. Oavsett detta förhållande har det alltmera framstått som både inhumant och meningslöst att hota med straff när det gäller människor i den pressade situation som en gravid kvin- na som inte vill föda ofta befinner sig i. Åtal för fosterfördrivning har därför un- der senare år blivit allt ovanligare och det kan ifrågasättas om kriminaliseringen har någon nämnvärd preventiv effekt. Härtill kommer att själva grundsynen på kvinnan har ändrats och inte längre är densamma som lagstiftaren gett uttryck åt med förbu- det mot abort. På anförda skäl tillstyrker jag kommitténs förslag att upphäva straff- bestämmelsen i 3 kap 4 & brottsbalken om fosterfördrivning och att låta regelsystemet på detta område grundas på förtroende för kvinnan själv. Konsekvensen av att foster- fördrivning avkriminaliseras blir att några straffrättsliga eller andra jämförliga åtgär- der inte kan vidtagas mot en kvinna som av- bryter eget havandeskap. Däremot kvarstår möjlighet att genom författning reglera vem som äger utföra abortoperation, var sådan operation får äga rum m in.

En avkriminalisering av abort behöver inte innebära att samhället ställer sig neutralt till frågan om lämpligheten av abortopera- tion. Det bör enligt min mening understry-

• Sida 10
•  Original

kas att sådan operation är en nödlösning och att samhället är skyldigt att i möjligaste mån förebygga att kvinnor anser sig tvung- na att välja denna lösning. Det kan ske dels genom allmän upplysning och individuell service i fråga om ofarliga metoder för fö- delsekontroll, dels genom en målmedveten familjepolitik som ger föräldrar ett sådant socialt och ekonomiskt stöd att kvinnan fri- villigt väljer att föda. Jag finner det därför mycket angeläget att de förslag, som kom- mittén framfört i dessa hänseenden, genom- förs.

Även med förbättrade möjligheter till fö- delsekontroll med ofarliga metoder och en ökad satsning på familjepolitiska åtgärder kommer det att återstå fall där det för den enskilda kvinnan inte finns något alternativ till att bli opererad. Kommittén har som en konsekvens av förslaget att avkriminalisera fosterfördrivning framhållit att kvinnan bör tillerkännas rätt till abortoperation och att denna rätt med hänsyn till de rättsregler som annars gäller för operativa ingrepp bör tryggas genom en lagreglering. Jag biträder kommitténs uppfattning härom. Kommittén har för sin del funnit nödvändigt att i den föreslagna lagen (2 5) ange de grunder som skall berättiga till abortoperation. Härtill vill jag då först anmärka att dessa grunder är alltför vagt utformade för att ge stöd och ledning i praktiken. Kommittén har också medgivit att det är både omöjligt och olämpligt att närmare precisera de omstän- digheter som bör grunda rätt till abort- operation (5 116 och 139). Det framhålls vidare i betänkandet att kvinnan bör vara tillförsäkrad rätt till abortoperation även om hon har speciella och rent personliga skäl att inte föda och står fast vid sin öns- kan att undergå operation också efter klar- läggandet av hennes situation och den råd- givning hon därvid erhållit (s 138). Jag kan i huvudsak ansluta mig till vad kommittén sålunda anfört. Hela lagstiftningen bör emellertid enligt min mening ge uttryck för förtroende för kvinnan och grunda sig på hennes egen bestämmanderätt. Vid sådant förhållande synes de i 2 & upptagna grun- derna vara överflödiga och bestämmelsen

bör kunna begränsas till ett stadgande av innebörd att kvinna som är berättigad till vård enligt sjukvårdslagen har rätt till abort- operation. Är kvinnan ambivalent i sin önskan om operation eller är hon föremål för påverkan av annan person, ligger det i sakens natur att läkaren bör remittera hen- ne till kurator och/eller psykiater innan frå- gan om operation avgörs. Lika naturligt är att exempelvis genetisk expertis i vissa fall först måste konsulteras. Om det anses nöd- vändigt med bestämmelser härom, kan det lämpligen överlåtas åt socialstyrelsen att ut- färda erforderliga anvisningar.

En fråga, som rönt stor uppmärksamhet särskilt i läkarkretsar, är om fixerade tids- gränser bör stadgas. Alla torde i och för sig vara överens om det önskvärda i att abortoperation, om sådan skall företas, kommer till stånd så tidigt som möjligt. En- ligt tillgänglig statistik anmäler sig redan för närvarande 80 % av kvinnorna så ti— digt att de kan opereras enligt någon av de mera skonsamma metoderna (betänkandet s 143) och med förbättrad upplysning lär pro- centsatsen kunna stiga ytterligare. Om gra- viditet i tidiga stadier framdeles kommer att kunna på farmaceutisk väg hindras att fortsätta, blir problemet sannolikt ännu mindre. Man synes dock alltid få räkna med att ett antal kvinnor kommer senare. Dessa torde i regel ha särskilt starka skäl att av- stå från att föda. Att införa något särskilt prövningsförfarande för dessa kvinnor är knappast förenligt med förslaget att avkri- minalisera fosterfördrivning. Om kvinnan efter att ha upplysts om de risker Och obe- hag som sen operation innebär vidhåller sin önskan att opereras, bör hon ändå ha rätt att bli opererad. Större anledning kan synas att av principiella skäl föreskriva en abso- lut tidsfrist för operation. Inom den medi— cinska expertisen förefaller det att råda stor meningsskiljaktighet om var denna gräns bör dras och förslagen varierar från 16:e till 26:e graviditetsveckan. Enighet synes dock råda om att kvinnan inte får opereras när graviditeten varat så länge att fostret bör- jar närma sig livsduglighet. Frånsett att denna tidpunkt varierar från fall till fall, är

• Sida 11
•  Original

också en sådan frist mindre väl förenlig med förslaget om avkriminalisering av fos— terfördrivning. Viabilitet torde numera i re- gel kunna fastställas med erforderlig säker- het och att i abortsyfte operera kvinnan om fostret kan vara livsdugligt strider mot ve- tenskap och beprövad erfarenhet. Ett så- dant förfarande faller inte under begreppet abortoperation och kan beivras enligt all- männa läkarinstruktionen och, när det gäl- ler läkare i allmän tjänst, även som tjänste- fel enligt 20 kap 4 & brottsbalken. I sista hand kan läkarlegitimationen dras in. I lik- het med kommittén anser jag därför inte att något särskilt stadgande om i vilket skede av graviditeten som abortoperation senast får företas bör ifrågakomma.

Om fri abort införs torde man åtminsto- ne under en övergångstid få räkna med en påtaglig oenhetlighet bland läkarna när det gäller bedömningen av medicinska skäl mot abort. För att trygga kvinnans rätt till abort- operation föreslår kommittén inrättande av lokala nämnder. Jag kan inte biträda detta förslag. Handläggning inom en sådan nämnd är ägnad att fördröja avgörandet och medföra ytterligare press och obehag för kvinnan. Möjligheterna att med hjälp av lokala nämnder skapa en tillfredsställan- de ordning i hela landet förefaller också små. Ett enklare, snabbare och effektivare sätt att uppnå garantier för ett genomföran- de av kvinnans rätt till abortoperation synes mig vara att föreskriva att läkare som inte vill operera omedelbart skall underställa frågan socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd. Finner nämnden att medicinska skäl mot operation inte föreligger, bör sjukvårds- huvudmannen åläggas att anvisa lämplig läkare inom eller utom sjukvårdsområdet.

Med hänsyn till risken för komplikationer och för att garantera att kvinnan i före- kommande fall får tillgång till biträde av kurator och/eller psykiater anser jag lik- som kommittén att abortoperation skall ut- föras på allmänt sjukhus eller annan sjuk- vårdsinrättning med motsvarande resurser. Föreskrift härom jämte bestämmelse " om påföljd för brott mot föreskriften är erfor- derlig. Något annat straffstadgande för lä-

kare behövs inte. För den som utan att vara läkare utför ingrepp på kvinna i syfte att hindra att hennes havandeskap fortsätter bör finnas en straffbestämmelse av det slag som kommittén föreslagit. Bestämmelsen, som enligt min mening bör omfatta även åtgärder genom förgiftning, torde kunna in- föras i lagen om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde (den s k kvacksalverilagen).

När det gäller en eventuell avkriminalise- rings inverkan på antalet kvinnor som un- dergår abortoperation råder skilda uppfatt- ningar. Det har från kommitténs sida häv- dats att någon nämnvärd ökning av antalet inte är att vänta om inte ett stort antal kvin- nor går över från nuvarande metod för fö— delsekontroll till abortoperation. Från andra håll har gjorts gällande att införande av fri abort kommer att ställa sådana anspråk på resurserna att hälso- och sjukvården i övrigt inte kan fungera tillfredsställande. Det är svårt att ha en grundad uppfattning om ut- vecklingen i detta hänseende men jag utgår från att samhället ställer de sjukvårdsresur- ser till förfogande som kan visa sig erfor- derliga.

Som sammanfattning får jag anföra föl- jande. Förslaget om avkriminalisering av fosterfördrivning biträds. Lagstiftningen bör grundas på förtroende för kvinnan och hon bör få en lagfäst rätt till abortoperation. Förslaget att i lag reglera grunder för rätt till abortoperation liksom att införa lokala nämnder avstyrks. Jag biträder förslaget att resurser ställs till förfogande för en ut- vidgad upplysnings- och serviceverksamhet i fråga om ofarliga metoder för födelsekon- troll och för reformer på det familjepoli- tiska området.

Yttranden till riksåklagaren: 1.1 Överåklagaren [ Stockholm

Föreliggande förslag synes närmast vara av social karaktär. Värderingar angående för- slagets lämplighet och de mål förslagsställar- na velat uppställa och säkerställa är därför huvudsakligast att hänföra till det medicins-

• Sida 12
•  Original

ka och moralisk-etiska planet. Som tales- man för Stockholms åklagardistrikt anser jag mig emellertid icke böra annat än i undantagsfall ingå på dylika värderingar.

Frånsett brott mot 4 5 i den föreslagna lagen om rätt till abortoperation kan lä- kare icke fällas till ansvar enligt denna lag. Som skäl härför har i motiven anförts an- svarsbestämmelser annorstädes, möjlighet att i vissa fall besluta om indragande av läka- res legitimation samt läkarnas höga yrkes- moral. Den sistnämnda har jag icke skäl att ifrågasätta i och för sig. Fall har dock före- kommit — även om i relativt ringa om- fattning — där läkare vanemässigt och för vinnings skull förfarit brottsligt i sitt yrke. Även om syftet med andra stycket i 12 å i förslaget är att skapa garantier för att kvinnors liv eller hälsa icke utsättes för fara genom osakkunniga ingrepp, finner jag dock att i varje fall privatpraktiserande läkare, som åsidosätter reglerna för abortoperation och som gör detta vanemässigt och för vin- nings skull, bör vara underkastade ansvar enligt den föreslagna straffbestämmelsen för grovt brott i andra stycket 12 &. Jag vill i sammanhanget påpeka, att det synes mig verklighetsfrämmande att bedöma eventuell brottslig gärning i samband med operativa ingrepp för att hejda fortsatt graviditet en- ligt 3 kap. 5 & brottsbalken.

Åtgärder att genom förgiftning avbryta ett havandeskap bestraffas icke enligt för. slaget. Vad förslagsställama i denna del an- fört finner jag föga realistiskt. Jag anser det icke uteslutet, att en kvinna i en trängd si- tuation kan samtycka till åtgärder för av- brytande av graviditet genom förgiftning. Skäl föreligger därför att straffbelägga även förgiftningsfallen i abortlagen .

Försöksbegreppet i 12 & förefaller mig otydligt. Anledning finns till antagande, att stora svårigheter vid en eventuell lagstift- ning enligt förslaget kommer att uppstå, när det gäller att bestämma när försöks- punkten har uppnåtts.

Därest förslaget upphöjes till lag, torde abortoperationerna öka i stor omfattning. Man kan ifrågasätta huruvida sjukhusen och läkarna har resurser till att möta denna ar-

betsökning. Följden måste enligt min upp- fattning otvivelaktigt bliva den att opera- tionerna kommer att skjutas framåt i tiden på ett sätt, som icke är förslagsställarnas av- sikt. I stället för att skapa bättre villkor för en kvinna, som icke önskar föda sitt barn, försämrar man hennes situation genom att hon får gå havande relativt lång tid innan abortoperation kan ske. Helt oavsett frågan angående abortproblemet överhuvudtaget finner jag med hänsyn till motiven för före- slagen lagstiftning, att en tidsgräns för se- naste ingrepp bör uppställas. Ökningen av abortoperationerna synes vara en fråga, som även bör beaktas vid ställningstagande till huruvida privatpraktiserande läkare bör un- derkastas ansvar på sätt tidigare anförts.

Förslagsställarna har utgått från att frå- gan huruvida kvinnan skall föda det barn med vilket hon är havande uteslutande är kvinnans ensak. Jag kan icke dela denna uppfattning — åtminstone icke när det gäl- ler äktenskapliga och därmed jämställda förhållanden. I denna del ansluter jag mig till vad reservanten Astrid Kristensson an- fört.

1.2. Överåklagaren i Göteborg

Frågan om den legala aborten har haft en betydande och kontinuerlig aktualitet i den offentliga debatten sedan början av 1930- talet, då man starkt oroades av de talrika illegala aborterna. 1938 tillkom vår nuva- rande lag om avbrytande av havandeskap. vars abortindikationer utökades åren 1946 och 1963. Abortfrågan har vidare utretts av 1950 års abortutredning och nu senast av 1965 års abortkommitté.

Mycket har förändrats under de praktiskt taget fyra decennier under vilka abortfrå— gan mer eller mindre stått i förgrunden. Man brukar tala om en ”sexuell frigörelse”, som otvivelaktigt är en realitet och som medfört en, inte minst genom förbättrad undervisning, ökad kunskap om både sex- ualiteten och den fortfarande pågående liv- liga utvecklingen av preventivmedlen. Den- na utveckling har skett samtidigt och under växelverkan med kvinnans ekonomiska fri-

• Sida 13
•  Original

görelse och större självständighet genom ökade möjligheter på arbetsmarknaden. Hit hör också den djupgående samhällsföränd- ring, som skett sedan början av 1930-talet; utredningen har lämnat en belysande redo- görelse för den medvetna familjepolitik, som förts under dessa årtionden. Kvinnans förbättrade ställning, ekonomiskt och so- cialt, har skett samtidigt med att förutsätt- ningarna för en av kvinnan själv bestämd födelsekontroll ökats. Detta har i sin tur kommit abortåtgärden att Skjutas i bak- grunden och alltmer gett den prägeln av en nödfallsåtgärd. Mot bakgrunden av de för- ändrade förhållandena och den fortgående abortdebatten måste lagstiftarens behand- ling av abortproblemet betecknas som för- siktig och väl avvägd. Detsamma kan sägas om det nya lagförslaget, som väl motsvarar den nya situationen med de talrika faktorer som förändrat problemställningen liksom kvinnans sociala och ekonomiska förhållan- den. Den allmänna opinionen torde vara väl förberedd att lämna avgörandet i frågor om tidig abort till kvinnan själv och till henne ensam. Det torde knappast vara möjligt att under nuvarande förhållanden frånkänna kvinnan sådan bestämmanderätt.

Att legal abort överhuvudtaget förekom- mer betecknas ibland som en kapitulation inför de beklagliga, främst sociala missför- hållanden, som i allmänhet ligger bakom be- hovet av abort. Att på de sociala reformer- nas väg helt eliminera aborten torde dock knappast vara möjligt. Men det är högst sannolikt, att det fortsatta reformarbetet — här kan erinras tex om de utomäktenskap- liga barnens förbättrade ställning och 1969 års familjerättsliga utredning som bl a syss- lar med sammanboendes problem — kom— mer att ytterligare reducera behovet av abort. Den utvecklingstendens, som möjlig- gjort det föreliggande förslaget, kommer med andra ord att fortsätta. Samhällets öka- de behov av kvinnlig arbetskraft kan väntas komma att bidraga till att sådana reformer framtvingas.

Det tycks alltså finnas goda grunder för en förhoppning, att den fn ofrånkomliga lagstiftningen om abort skall få en alltmer

minskad betydelse genom att antalet aborter sjunker. Den möjligheten, att antalet abor- ter kommer att stiga under en viss tid ome- delbart efter den nya lagens ikraftträdande torde —— trots de olägenheter av skilda slag som detta kan medföra —— knappast utgöra motiv för att avstå från de värden, som den nya lagen främjar. Inte heller kan avgöran- de vikt läggas vid de etiska argument på det etiska centrala område, som sexualiteten länge ansetts utgöra. Och vad fostret be- träffar måste erinras om att foster aldrig hos oss betraktats som en individ alltifrån konceptionen.

Även om det föreliggande förslaget till lag om rätt för kvinnan till abortoperation ger anledning till vissa erinringar, kan det i princip tillstyrkas. Liksom kommittén anser jag, att rätten ej bör vara obegränsad. Det kan dock ifrågasättas, om lagförslaget ger erforderliga klara gränser för rätten till abortoperation. Såväl den abortsökande kvinnan som den enskilde läkaren har ett berättigat krav på att ur givna föreskrifter kunna utläsa, när rätt till abortoperation fö- religger. Den av kommittén föreslagna gene- rella regeln i 2 3 med dess uttryck ”oskä- ligt betungande” torde komma att ge tolk- ningssvårigheter. Å ena sidan har kom- mittén uttalat, att varje kvinna, som efter rådgivande samtal står fast vid sin önskan om operation, skall vara tillförsäkrad sådan rätt (sid 138). Å andra sidan förmodar kom- mittén, att läkaren icke annat än då rent vitala intressen står på spel skulle inskrida med operation, om han har ens den ringaste anledning befara att livsduglighet hos fost- ret inträtt (sid 147).

En gränsdragning mellan tillåten och otill- låten abort borde kunna ske under hänvis- ning till något mer påtagligt än uttrycket ”oskäligt betungande”. I många hänseenden göres skillnad mellan ingrepp i början av graviditeten och ingrepp senare. Abortmeto- derna är olika, riskerna för komplikationer fysiskt och pyskiskt likaså. I det tidigare skedet kan abortoperation utföras genom sk ”primäroperation”. Gränsen för sådan operation ligger i regel vid 12:e veckan för en kvinna, som ej tidigare genomgått för-

• Sida 14
•  Original

lossning. För omföderskor kan gränsen för- läggas något senare. Mellan 20:e och 24:e veckorna börjar fostret närma sig självstän- digt liv. Läkarens tveksamhet att medverka i senare aborter bör respekteras både med hänsyn till etiska synpunkter och till tänk- bara juridiska konsekvenser av att ett abor- terat foster kommer fram vid liv. En gräns- dragning synes därför naturlig och principen bör vara, att rätten till abortoperation är mer begränsad ovanför gränsen. Kvinnans ansökan bör anses vara avgörande förslags- vis till och med 20 veckan, alternativt så länge operation kan utföras som s k primär- operation. Gränsdragningen är emellertid yt- terst en fråga, som bör avgöras av den me- dicinska sakkunskapen. Vid senare abort bör rätten begränsas till att motsvara förslagets 2 5 första och andra punkterna och därut- över som tredje punkt om eljest synnerliga skäl föreligger.

I fråga om prövningen av förutsättning- arna för kvinnans rätt till tidig abort bör gynekolog ensam kunna samman med kvin- nan avgöra, om hon är berättigad till tidig legal abort. Den av kommitté'n föreslagna nämnden torde kunna lämna gynekolog el- ler annan lämplig läkare uppdrag att fast- ställa rätt till tidig abort. Vid prövning av rätt till sen abort bör sådan tillkomma nämnden ensam. Kvinnan skall alltid ha rätt att underställa läkares eller nämnds beslut i hithörande frågor socialstyrelsens prövning.

Med hänsyn till den föreslagna lagens konstruktion är det måhända riktigt att ur brottsbalken helt utbryta straffbestämmel- serna om fosterfördrivning. Jag ansluter mig avgjort till förslaget om straffrihet för kvinnan själv. Straffbestämmelsen i lagför- slagets 12 & första stycket tar sikte på det fall, att läkare utför abortoperation på sjuk- hus eller annan sådan inrättning, som so- cialstyrelsen ej godkänt. Andra stycket reg- lerar det fall, att annan än läkare företar fosterfördrivande ingrepp. Då kvinnans rätt inte skall vara villkorslös och denna hen- nes rätt skall vara föremål för prövning — om än liberal sådan — så bör ett abortin- grepp, som sker i strid mot fömtsättningar- na, krirninaliseras, oavsett om den som fö—

retar ingreppet är läkare eller annan. Även om samhällets reaktion mot läkare, som ut- för abortoperation utan att rätt därtill fast- slagits, kan tänkas i form av disciplinär be- straffning eller åtal för tjänstefel, när det är fråga om läkare i tjänsteställning, och eljest indragning av läkarlegitimation eller motsvarande, bör dock en bestämmelse in— tas i lagen, som kriminaliserar sådana abort- ingrepp. Lagförslagets 12 5 första stycket bör därför omformuleras, så att det om- fattar även sådana fall.

Genom sitt förslag har kommittén avskaf- fat brottsrubriceringen ”fosterfördrivning”. Att rubricera de kriminaliserade gärningar- na som brott eller förseelse mot lagen om rätt till abortoperation är att frångå mo- derna principer för strafflagstiftning, som hävdar, att varje brott i görligaste mån skall ha sitt namn. Det synes inte finnas något skäl att här frångå namnet fosterfördriv- ning såsom rubrik i fråga om gärningsbe— skrivningen i 12 å andra stycket. Däremot torde första styckets bestämmelse kunna ru- briceras såsom förseelse mot lagen.

Statistiska uppgifter, bla från Göteborg, visar, att frekvensen av legala abortopera- tioner ökar från år till år. I den allmänna debatten har även farhågor uttalats, att för- slaget till lag om rätt till abortoperation, så som det framlagts av kommittén, kommer att få till följd en ytterligare ökning av abortsökande. Abort måste under alla om- ständigheter bli en nödfallsutväg för den kvinna, som kommer i ej önskad graviditet. För att motverka befarad ökning av abort- sökande är det därför angeläget, att en in- tensifierad information kommer till för be- lysande av de såväl fysiska som psykiska komplikationer, som abort kan medföra.

Frågan om rätt till abort är synnerligen kontroversiell. Den uppfattning, som här ovan kommit till uttryck, omfattas sålunda inte av samtliga åklagare vid myndigheten. Åtskilliga har dels av etiska skäl, dels med hänsyn till de konsekvenser en rätt till fri abortoperation kan få i fråga om samhäl- lets sjukvårdsresurser hävdat den meningen, att den nuvarande lagens principiella kon— struktion borde bibehållas, enär praxis re-

• Sida 15
•  Original

dan nu i tillräcklig grad tillgodoser kvin- nans önskemål att få abort. Men även med en sådan konstruktion bör dock straffrihet råda för kvinnan själv.

1.3. Överåklagaren i Malmö

Frågan om kvinnans rätt till legal abort har sedan decennier tillbaka varit ett ständigt aktuellt diskussionsämne. Inställningen till frågan har varit starkt påverkad av etiska och religiösa uppfattningar. Efter hand har åtminstone i de nordiska länderna de re- ligiösa uppfattningarna fått träda tillbaka i samma utsträckning som religionen förlo- rat sitt grepp om folket. Kvar står dock, att många medborgare, som väl medgiver att möjligheter till legal abort måste finnas, av etiska skäl ställer sig tveksamma till hur gränsdragning för legal abort skall ske. Brottsbalken intar den principiella stånd- punkten, att abort är straffbar. Åtal får dock ej anställas mot kvinnan själv, om ej åtal är av särskilda skäl ur allmän synpunkt påkallat. I praktiken betyder detta, att åtal mot kvinnan själv ytterligt sällan blir ak- tuellt. Genom lag 17 juni 1938 om avbry- tande av havandeskap har möjligheter ska- pats för legal abort. Denna lag tillämpades under den första tiden relativt restriktivt, medan man numera tillåter en betydligt ex- tensivare tolkning, vilket lett till en bety- dande ökning av antalet legala aborter. Man måste ställa sig frågande om riktigheten av denna praxis att medgiva abort i så stor ut- sträckning som skett. För närvarande byg— ger svensk rätt på den ståndpunkten, att fostret skall ha rättsskydd. Har verkligen detta rättsskydd tillgodosetts. Det är omöj- ligt att besvara denna fråga utan att under- kasta abortbesluten särskild granskning. Däremot är det fullt klart, att den av abort- kommittén föreslagna nya lagstiftningen helt bortser från att fostret skall tillerkännas rättsskydd. Väl uppställes i den föreslagna lagen om rätt till abort vissa villkor för er- hållande av abort, men villkoren äro ytterst vagt utformade och av motiven kan klart

utläsas, att presumtionen alltid skall vara för abort och strängt taget varje skäl, som kvinnan kan åberopa, skall godtagas. I be- tänkandet har uttalats, att abort ej skall an- ses som ett normalt substitut för preventiv- medel. Man har emellertid under inneva- rande år kunnat konstatera en stark ökning av antalet aborter samtidigt med ett på- tagligt avtagande bruk av p-piller, vilket ty- der på att kvinnorna i stor utsträckning av- står från bruket av p-piller på grund av de med bruket förenade hälsoriskerna och i stället i händelse av graviditet söker abort. Om denna tolkning av faktamaterialet är riktig och trenden skulle fortsätta kan man räkna med allvarliga problem på grund av bristen på vårdplatser vid våra sjukhus. Kvinnor, som beviljats abort, skall enligt förslaget beredas plats å sjukhus för ut- förandet av aborten. De kommer att priori- teras till nackdel för sjuka personer, som skulle kunna botas, om de i tid kan beredas sjukhusvård. En sådan utveckling, som mås- te antagas bli stimulerad av en alltför libe- ral abortpolitik, måste förebyggas.

I abortdiskussionen har förespråkarna för fri abort ofta anfört, att kvinnan har en absolut rätt att ensam avgöra, om hon vill ha abort. Hon skall äga fritt disponera över sin kropp. Påståendet är enligt min upp- fattning felaktigt. Fostret är ej att anse som en del av kvinnans kropp, även om foster- utvecklingen sker i kvinnan. Fostret är bä- rare av liv och som sådant berättigat till skydd. Jag ansluter mig helt till den reser- vation, som kommittéledamoten Astrid Kristensson avgivit. Legal abort skall ej få ifrågakomma utan bärande skäl. Ju längre graviditeten framskridit, ju starkare bör skä- len vara för att medgiva abort. Efter 12:e graviditetsveckan bör endast medicinska el- ler starka sociala skäl godtagas. Kommit- tén har diskuterat införandet av en sådan tidsgräns, men avvisat tanken. De argu- ment, som kommittén anfört för sitt ställ- ningstagande, är ej övertygande. I 3 5 i för- slaget till lag om rätt till abortoperation har föreskrivits, att kvinnan skall opereras så tidigt som möjligt. Men någon yttersta tids- gräns har ej utsatts. Det är direkt motbju-

• Sida 16
•  Original

dande att tänka sig en abort av sociala skäl på så sent stadium, att man kan befara, att fostret är livsdugligt. Det kan antagas, att kvinnor som önskar abort, skulle göra fram- ställning härom så snart som möjligt, om man inför en tidsgräns. Sättes tidsgränsen till 12:e graviditetsveckan, bör kvinnan ha beretts skäligt rådrum för att träffa sitt val. Har denna tidsgräns överskridits, bör abort endast medgivas, då starka skäl tala för abort. Det säges i utredningen, att det ofta kan vara svårt att avgöra hur länge kvin— nan varit gravid. Vid tveksamhet på denna punkt bör den för kvinnan fördelaktigaste beräkningen av tiden godtagas.

Under åberopande av vad ovan anförts vill jag föreslå dels att

BrB 3: 4 skall bibehållas ävensom nu gällande bestämmelser rörande förutsätt- ningarna för åtal mot kvinnan själv och som följd härav att 12 å i förslaget till lag om rätt till abortoperation utgår dels ock

att i 2 5 i förslaget till lag om rätt till abortoperation angivna villkor preciseras klarare, så att ej varje av kvinnan åbero- pad omständighet anses utgöra fullgott skäl för att medgiva legal abort ävensom att för abort efter 12:e graviditetsveckan uppställes krav på starka skäl, främst av medicinsk natur.

1.4. Länsåklagarmyndigheten i Jönköpings län

Anmodad inkomma med yttrande över ru- bricerade betänkande får jag anföra: å sid 116 uttalar kommittén att i princip bör gälla som presumtion att abortoperation utförs när kvinnan -— efter den belysning av hen- nes situation som rådgivningen ger — står fast vid att hon föredrar att underkasta sig operation framför att ta ansvaret för att föda. Den föreslagna lagtexten (& 2 i för- slag till lag om rätt till abortoperation) ger dock ej uttryck för en så vidsträckt rätt till abort. Men, oavsett de villkor, som må uppställas för rätt till abort, vilka uppen-

bart avses skall bli än mer liberala än de nuvarande, finner jag ingen erinran mot att straffansvaret upphör för den kvinna, som hindrar fortsatt graviditet i en annan ord- ning än lagen medger. Straffhotet mot kvin- nan torde inte ha någon som helst bety- delse ur allmänpreventiv eller annan syn- punkt. En avkriminalisering för kvinnans del synes för övrigt logisk med hänsyn ta- gen till senare års åtalspraxis beträffande kvinnor, som olovligen avbrutit egen gra- viditet. Möjligen kunde ifrågasättas straff- ansvar för den kvinna, som sedan begäran om abortoperation avslagits, likväl låter ut- föra abort. Det medför dock den föga till- talande konsekvensen att en kvinna i sist- nämnda situation hotas av straff, som ej den kvinna riskerar, som utan lov utför motsvarande ingrepp utan att ens pröva de legala möjligheterna härför. Det förefaller mig rimligt att ”samhället avstår från straff- hotet mot kvinnan". Vad gäller utformning- en av ansvarsbestämmelsema i 12 & synes anledning till erinran mot andra stycket ej föreligga. Möjligen borde för normalfallet straffskalan vara böter eller fängelse i högst två år (jämför misshandel brottsbalken 3: 5 och framkallande av fara för annan brotts- balken 3: 9). I 12 _6, första stycket upptages bestämmelser om straff för läkare, som överträder bestämmelserna i 4 &. Ytterligare straffbestämmelser har ej ansetts påkallade med hänvisning till ansvarsreglerna i all- männa läkarinstruktionen och -— såvitt av- ser läkare i allmän tjänst — i brottsbalken 20 kap 4 5. Enligt läkarinstruktionen & 10 kan läkare ådömas böter eller fängelse i högst sex månader. Enligt brottsbalken 20 kap 4 5 kan för grovt tjänstefel utöver sus- pension eller avsättning dömas till fängelse i högst ett år. Möjlighet borde dock finnas att i vissa fall utdöma högre straff mot lä- kare, som tex vanemässigt eller för vin- nings skull utfört abortoperationer utan att lov härför förelegat eller till och med i strid mot ett av vederbörlig myndighet med- delat avslag på abortbegäran. Mot de före- slagna ändringarna i brottsbalken och för- slaget till lag om rätt till abortoperation har jag i övrigt intet att erinra.

• Sida 17
•  Original

1.5. Länsåklagarmyndigheten i Kopparbergs län

Om kvinnans rätt till abort, såsom kom- mittén förutsätter, skall bedömas med ut- gångspunkt från att hon inte är skyldig att finna sig i att graviditeten fortsätter, har man tydligen godtagit fri abort. Det är då inkonsekvent att ställa upp villkor för rätt till abort. Indikationerna, särskilt 3. i den föreslagna lagen är också så urvattnade att abort alltid torde erhållas. De bör därför kunna undvaras.

Av utredningen framgår att konsekven- serna av det allmännas åtgärder på detta för samhället och den enskilde individen livs- viktiga område är omöjliga att överblicka. Utvecklingen inom samhället och på medi- cinens och närbesläktade vetenskapers om- råde är snabb och dynamisk. Exempelvis förefaller preventivmedelstekniken att ut- vecklas på ett sätt som med hänsyn till verkliga eller misstänkta skadeverkningar inte är under full kontroll. Det är inte helt otänkbart att förmodade skadeverkningar kan påverka antalet icke önskade gravidi- teter. Vidare är de krav, som på detta om- råde kan komma att ställas på sjukvårdens resurser okända. Skulle utvecklingen i Sve- rige gå i samma riktning som i staten New York i USA som tillåter fria aborter, är det inte otänkbart att prioriteringar måste över- vägas beträffande utnyttjandet av sjukvår- dens resurser — prioriteringar som inte självklart skall avgöras till förmån för abortsökande kvinnor. Enligt uppgift hade i oktober 1971 under den närmast före- gående 15-månadersperioden i staden New York med biträde av privata läkarkliniker utförts inte mindre än 250000 abortopera- tioner.

Belysande för hur snabbt inställningen till aborter förändrats är det faktum att den av departementschefen i direktiven efter- lysta liberaliseringen tydligen vid tillämp- ningen av gällande lag är i full gång och kanske redan nått avsett maximum.

Enligt min mening kan det ifrågasättas om det är psykologiskt lämpligt att tala om att kvinnan har rätt till abortoperation som

om det vore fråga om ett slags privilegium, som samhället garanterar henne. Vidare vill jag ifrågasätta lämpligheten av att över- huvudtaget binda och måhända hindra en önskad utveckling genom att i lag ange att kvinnan har rätt till abort under vissa an- givna förutsättningar. Ett godtagande av principen om fri abort, mot vilken jag icke har något att erinra, synes mig realiter in- nebära en rätt för läkare att företa en operation för annat ändamål än ett tera- peutiskt. Med denna utgångspunkt och med hänsyn till det synnerligen angelägna kra- vet på skyndsamhet får jag avstyrka an- ordningen med den föreslagna nämnden. Det bör vara tillfyllest och i enlighet med de krav på flexibilitet, som utvecklingen kan komma att kräva på detta område, om en kvalificerad gynekolog får en i lag in- skriven rätt att besluta om abortoperation i enlighet med i administrativ ordning ut- färdade föreskrifter och direktiv. Ett be- slut om abortoperation förefaller en lek- man inte vara svårare att fatta än beslut om vissa andra operationer. Om läkaren vägrar abort, skall ärendet givetvis omgåen- de underställas socialstyrelsens prövning.

Oavsett hur kvinnans rätt till abort kon- strueras, tillstyrker jag att straffbestämmel- sen för fosterfördrivning av kvinnan själv avskaffas. Såsom anförts av kommittén är det ytterst sällan att en kvinna åtalas. Så- vitt jag kan minnas har i Kopparbergs län icke förekommit något sådant åtal under de senaste tjugo åren och för de sista tre åren tycks detta gälla för hela riket.

Behovet av den föreslagna straffbestäm- melsen för läkare, som bryter mot 4 & synes mig så ringa att den bör kunna undvaras. Bortsett från att brott mot 4 & kan förutses bli sällsynt förekommande, är det antagligt att i de enstaka fall där detta sker, veder- börande läkare visat sig uppenbart olämp- lig som läkare och frågan om återkallande av hans legitimation blir aktuell enligt lagen om behörighet att utöva läkaryrket. För lä- kare i allmän tjänst tillkommer dessutom alltid ansvaret för tjänstefel. Särskilt den ad- ministrativa sanktionsformen borde vara lämplig och ha en tillräckligt preventiv ef-

• Sida 18
•  Original

Straffbestämmelsen i övrigt tillstyrkes. Möjligen bör den förses med en lämplig brottsrubricering, tex det i allmänt språk- bruk förekommande illegal abort.

l.6 Länsåklagarmyndigheten i Gävleborgs län

Redan de skiljaktliga meningar som yppats bland kommittéledamöterna illustrerar en- ligt min mening att -— även om såsom kom- mittén visat de traditionella värderingar som tidigare rått i abortfrågor undergått för- ändringar i det moderna samhället —— det likväl bland medborgarna i vårt land råder rätt betydande skiljaktligheter i åsikter i dessa frågor. Det erbjuder mot bakgrunden härav naturligen stora svårigheter att nå till sådana samhälleliga normer på området, som får erforderlig förankring hos med- borgarna. Vad nu sagts jämte andra om- ständigheter — såsom sjukvårdsresurser och sannolik tillkomst av ytterligare abortfram- kallande farmaceutiska preparat -— synes mig böra mana till återhållsamhet i fråga om förändringar i abortlagstiftningen. Be- tänkandet utmynnar i ett förslag till i sak fri abort. Avkriminalisering sker betr abort. Dock krirninaliseras abortingrepp som pre- sumeras ske under för kvinnan icke be- tryggande former, d v s utanför samhälleliga sjukvårdsinrättningar, av icke-läkare etc.

Det lagförslag kommittén presenterar re- dovisar abortgrunder och ett prövningsför- farande som enligt mitt förmenande trots intentionerna hos kommittén svårligen lå- ter rätten till abort framstå som ovillkorlig. Härutinnan kan jag ansluta mig till vad en av reservanterna anfört. Jag vill ifrågasätta om, därest man vill införa en verklig rätt till fri abort, någon lag härom behövs. Bort- tas från brottsbalken straffbestämmelserna för fosterfördrivning, synes det mig möjligt att i eller i anslutning till medicinallagstift- ningen ge de regler om abortoperation, som erfordras för läkarnas verksamhet på grund av dessa operationers särart ävensom be- stämmelser om var och av vem abortopera- tioner får utföras.

Emellertid kan betänkligheter anföras mot införandet av helt fri abort. Gällande lag har fått en mycket liberal tolkning de se- naste åren, så liberal att det på en del håll tom hävdas att vi i vårt land i praktiken redan har fri abort. Det är emellertid up- penbart att abortingrepp utförs först efter grannlaga prövning. Möjligheter finns vis- serligen för kvinna att erhålla s k sen abort men de är begränsade.

Enligt min mening inställer sig betänklig- heter mot att tillämpa en rätt till fri abort i graviditetsstadier då fostret nått livsdug- ligt tillstånd. Betänkligheterna har icke en- dast avseende å spörsmålen om fostret i liv bör som blivande människa ha rättsskydd eller icke. Även vanskliga gränsdragnings- spörsmål är att beakta ifråga om det sena operativa ingreppets egentliga natur och syfte samt konsekvenser. Dessa betänk- ligheter tillsammantagna ger anledning till bibehållande av samhällelig prövning om abort skall få ske eller icke, därvid intresse- konflikten mellan moderns hälsa och fost- rets liv får lösas av sakkunniga läkare. Jag har av betänkandets innehåll bibringats den uppfattningen att gällande lag och tillämp— ningen därav ifråga om sena aborter har tillgodosett behoven att kunna lösa dylika intressekonflikter.

Jag är närmast av den uppfattningen att en abortlagstiftning bör ges sådant innehåll som noga skiljer på situationer av tidig och sen abort. Den danska lagstiftningen synes mig kunna tjäna som förebild. Kvinnan bör kunna tillerkännas rätt till abort — utan särskild tillståndsprövning — före utgången av viss kortare graviditetstid. bestämd i vec- kor eller —— jämför reservanten Sjöwall s 189 — med hänsyn till möjligheten att ännu använda för primäroperation kännetecknan- de metoder. Efter utgången av nämnda tid bör kvinnan få undergå abortoperation en- dast efter särskilt tillstånd på grunder som i huvudsak motsvarar gällande lag. Den som utför abort å kvinnan utan att tillstånd erhålles bör liksom nu straffas för foster- fördrivning. I sådant fall synes anledning saknas att avkriminalisera gärningar av kvinnan själv i fosterfördrivande syfte eller

• Sida 19
•  Original

Följes kommitténs förslag, bör brottet fos- terfördrivning utgå från brottsbalken. Kri- minalisering erfordras självfallet för situa- tioner där ingrepp utföres i annan ordning och av annan än lagstiftaren bestämt. I lik- het med kommittén finner jag något hand- lande av kvinnan själv icke böra vara kri- minaliserat vid en dylik abortlagstiftning. Kommittén har i lagen uppställt regler för såväl ett nämndförfarande som ett under- ställningsförfarande. Det är uppenbart att kommittén fäst stort avseende vid att lä- kare med specialistkompetens handhar frå- gor avseende rätten till abortoperation. Mot bakgrunden härav ställer jag mig tveksam till förslaget till straffbestämmelse i 12 %, såvitt avser läkare. Om en kvinna av nå- gon orsak ej vill vända sig i abortfråga till allmänt sjukhus utan i stället går till privat läkare och denne tillmötesgår hennes begä- ran om abortoperation — utförd exempel- vis i hans mottagning — straffas läkaren icke enligt 12 å andra stycket. Det kan ifrågasättas om icke vikten av att de regler lagstiftaren uppställer för prövningsförfa- randet och för operationens utförande — var och av vem — är så stor, att ett åsido- sättande därav även av läkare bör straffas strängare än på sätt i 12 5 första stycket sägs. Kommittén hänvisar visserligen för- utom till 4 & till att sådan läkare i före- kommande fall kan ådra sig ansvar enligt 10 & läkarinstruktionen. En förutsättning härför är emellertid att det operativa in- greppet sker i strid med vetenskap och be- prövad erfarenhet. Enbart det förhållandet att läkaren ej iakttar 4 %, dvs lagbestämd plats för operation, torde knappast innebära att han bryter mot 10 & läkarinstruktionen. Det synes även tveksamt om sådan överträ- delse sker genom att läkaren undandrar sa- ken det i lag angivna prövningsförfarandet.

• Sida 20
•  Original

2. Hovrätten över Skåne och Blekinge

Sammanfattning av hovrättens yttrande

Hovrätten tillstyrker att bestämmelserna i brottsbalken om fosterfördrivning upphäves. Hovrätten anser denna del av kommitténs förslag vara den viktigaste och den del som under alla förhållanden bör genom- föras.

Kommitténs lagförslag i övrigt innebär icke något väsentligt nytt. Det ansluter sig till den tillämpning av abortlagen som re- dan är allmänt godtagen. Hovrätten biträ- der principen att abortoperation skall ut- föras när kvinnan —- efter utredning av hennes situation — vidhåller sin önskan om operation och vägande medicinska skäl icke talar mot operationen. Hovrätten an- ser dock att den föreslagna lagtexten be- höver jämkas till bättre överensstämmelse med kommitténs principresonemang. Hov- rätten anser att bärande skäl icke har an- förts för inrättandet av särskilda nämnder för abortärenden.

Hovrätten tillstyrker kommitténs förslag till förbättrad upplysning och rådgivning och vad kommittén i övrigt föreslår i abort- förebyggande syfte.

Allmänna synpunkter

Betänkandet innehåller en allsidig och om- sorgsfull utredning av abortproblemet ur olika synpunkter. Särskilt värdefulla är de omfattande undersökningar som har gjorts av den nuvarande abortlagens tillämpning.

Genom betänkandet och de betänkanden i ämnet som har avgivits 1921, 1935, 1944 och 1953 föreligger därför en synnerligen grundlig belysning av abortfrågan och av förskjutningen i vanor och tänkesätt på detta område under ett halvsekel. Abortfrågan har alltid, då den tagits upp, framkallat hetsiga diskussioner (bet bilaga 10 s 3). Förklaringen torde kunna sökas däri att på det sexuella området de flesta anser sig sakkunniga och alla är intresse- rade. Ämnets anknytning till livsåskådnings- frågor gör ställningstagandena absoluta och orubbliga. Det finns därför anledning att ta fasta på några av de faktiska förhållan- den som utredningen nu klarlägger. Utredningen visar att, trots att det ännu så sent som på 1930-talet rådde förbud mot att sälja preventivmedel och att upplysa om sådana, en snabb omställning har kunnat ske, så att oönskade graviditeter numera i allmänhet förebygges med oskadliga och adekvata metoder. De fall då abort tillgri- pes synes, jämfört med förhållandena i an- dra länder, vara tämligen få till antalet. Den efter hand alltmera liberala tillämpningen av abortlagen synes ha avlägsnat eller i varje fall väsentligt reducerat det tidigare vanliga bruket att söka hjälp hos kvack- salvare eller att själv tillgripa riskabla me- toder för att framkalla missfall. Dessa klar- lägganden visar alltså att samhället i sitt ställningstagande till abortfrågan hittills har varit på rätt väg och att det i nuläget icke

• Sida 21
•  Original

kan komma i fråga något annat än att full- följa den liberalisering som skett. Därmed är väl icke sagt att icke också andra åt- gärder kan vara påkallade. Särskilt synes det vara möjligt att genom en utbyggd och förbättrad rådgivning och upplysning, bl a i skolorna, förebygga en del av de fall där nu abortoperation måste tillgripas. Även vad kommittén i övrigt föreslår i sådant syfte är välmotiverat. Abort kommer lik- väl att begäras i åtskilliga fall även i fram- tiden och vägledande bör därvid vara att samhället tillhandahåller abortoperation, när kvinnan finner sådana svårigheter att ge- nomföra graviditeten att detta skulle vara oskäligt betungande för henne och vägan- de medicinska skäl icke talar mot opera- tionen.

Kommitténs förslag tillgodoser fullt ut de synpunkter som hovrätten sålunda anser böra anläggas på ämnet. Förslaget är över- huvudtaget omdömesgillt och väl genomar- betat. Hovrätten anser, såsom angives i det följande, att den föreslagna lagtexten be- höver jämkas till bättre överensstämmelse med kommitténs principresonemang och att det kan diskuteras om icke en del tekniska detaljfrågor kan lösas enklare. Detta är dock icke någon väsentlig anmärkning mot förslaget. Det bör, oavsett om några så- dana jämkningar göres eller ej, i allt vä- sentligt genomföras.

6. Förbudet mot abort

Förslaget i denna del går ut på att de nu- varande bestämmelserna om straff för fos- terfördrivning skall avlägsnas ur brottsbal- ken. Enligt den föreslagna lagen om abort- operation skall det alltjämt vara straffbart för annan än läkare att göra ingrepp på kvinna i fosterfördrivande syfte och även för läkare skall det vara förbjudet att ut- föra abortoperation annat än på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som godkänts härför. Det skulle då kunna göras gällande att det praktiskt sett inte är så stor skillnad mellan den nuvarande lag- bestämmelsen och de föreslagna reglerna. Dessa förutsätter dock ett ändrat betraktel-

sesätt. De bygger inte längre på att foster- fördrivning är en förkastlig gärning utan tar sikte på att ingreppet alltid måste före- tagas i medicinskt betryggande former och endast får utföras av läkare. Den ändrade värderingen kommer också till uttryck däri att några straffbestämmelser som riktar sig mot kvinnan själv icke skall kvarstå.

I den offentliga debatten i abortfrågan har stundom hävdats att ett principiellt för- bud mot fosterfördrivning måste behållas, därför att fostret bör ha rättsskydd eller, mera allmänt uttryckt, av hänsyn till livets helgd. Det kan vara befogat att, innan man tar ställning i huvudsaken, närmare granska dessa påståenden. När man talar om rätts- skydd för foster kan olika innebörd inläg- gas i uttrycket. Förefintligheten av ett fos- ter kan under vissa betingelser få rättslig betydelse, t ex för att leda arv eller vid till- lämpning av testamente. Något sådant kan det inte vara fråga om i nu förevarande sammanhang. I straffrättslig bemärkelse me- nas med rättsskydd för foster tydligen icke något annat än att fosterfördrivning och försök därtill har förbjudits. Själva existen- sen av ett sådant förbud bör icke samman- blandas med de huvudsakligen teologiska motiveringar som ursprungligen har föran- lett förbudet (bet bilaga 10 5 4—5). De motiv som kan anföras för ett bibehållande av förbudet måste granskas sakligt och vär- deras i belysning av nutida förhållanden. Men enbart existensen av förbudet — rätts- skyddet —— kan inte vara ett skäl för be- hållande av samma förbud. Talet om rätts- skydd för foster ger alltså icke något be- gripligt bidrag till ett ställningstagande. I hänvisningen till livets helgd kan möjligen inläggas ett anspråk på att bestämmelser till skydd för mänskligt liv bör vara kon- sekventa och icke får uppvisa någon blotta som kan åberopas i annat sammanhang. Det bör emellertid observeras att, om man där- vid utgår från befruktningsögonblicket så- som livets begynnelse i en biologisk me— ning, kravet på konsekvens drabbar varje abort, som då blir att betrakta som ett otillåtet dödande. Detta är emellertid att överdriva konsekvenskravet och det strider

• Sida 22
•  Original

mot den allmänna inställning till aborter som i vårt land varit godtagen sedan länge. Utgår man från att skyddet för liv och hälsa för varje individ gäller från födel- sen, torde kravet på konsekvens vara upp- fyllt. Möjligheten att dessförinnan, i den ordning som regleras i lag, vidta fosterför- drivande åtgärder kan icke i något tänk- bart fall förringa skyddet för den levande individen. Inte heller om man utgår från en befogad respekt för livets helgd kom- mer man alltså till annat resultat än att tillåtligheten av abort beror på en värde- ring i det enskilda fallet, där hänsyn till kvinnan som regel måste våga tyngre än hänsyn till ett ofött foster.

Ett upphävande av det generella förbu- det mot fosterfördrivning har diskuterats vid flera tidigare tillfällen, varvid man dock icke ansett sig beredd till en sådan åtgärd. Förhållandena har emellertid efter hand ändrats. De uppgifter om praxis i fråga om åtal mot kvinnorna som kommittén re- dovisar (6.4) innebär att sådana åtal har nedgått i antal under de senaste decennierna och att de numera helt upphört. Enligt hov- rättens mening talar starka skäl för att man drar konsekvenserna härav och upphäver straffstadgandet, såvitt det har tillämpning på kvinnan. Det är icke tillfredsställande att alltför vidsträckta straffstadganden får kvarstå trots att de icke användes. Ändrad samhällelig värdering bör komma till ut- tryck genom lagändring icke genom åtals- praxis. Hovrätten har i andra sammanhang hävdat att straffbestämmelser som icke till- lämpas bör upphävas och hovrätten anser detta böra gälla också i fråga om foster- fördrivning. Det bör särskilt observeras att den nuvarande ordningen leder till att i ett antal fall förundersökning inledes mot kvin- norna, trots att dessa regel-mässigt icke åta- las. Ur kvinnans synpunkt måste redan den- na klassificering av hennes handlande så- som principiellt brottsligt uppfattas som orimlig och kränkande.

Vad som enligt hovrättens mening främst talar för att straffbestämmelsen bör helt avlägsnas ur brottsbalken är att, så länge den finns kvar där, abort mera allmänt sett

framstår som något egentligen otillåtet, nå- got som man måste smyga med och icke kan tala om på ett naturligt och öppet sätt. Detta fortsatta hymlande med abortfrågor vållar skada. Därigenom motverkas strä- vandena att avlägsna tabuföreställningar och drivhusatmosfär kring sexuella företeel- ser och skapa en friare och mognare syn på dylika ting. Avkriminaliseringen av abort är ur denna synpunkt icke blott något som rör den lilla gruppen abortsökande utan något som har en allmänmänsklig bety- delse.

Hovrätten biträder alltså kommitténs för- slag att bestämmelserna i brottsbalken om fosterfördrivning skall upphävas. Denna del av kommittéförslaget är den viktigaste och den bör under alla förhållanden, oavsett hur man ställer sig till återstoden, genomföras.

7. Behövs lagstiftning om abort?

I och för sig kan det väl vara riktigt att om det generella förbudet mot abort i brottsbalken upphäves, så bortfaller också abortlagens uppgift att ange undantagen från detta förbud. Ändringen härigenom av förutsättningarna för en lag i ämnet är dock mera skenbar än verklig. Det är inte avsett att abortoperationer skall få utföras var som helst och av vem som helst och reglerna härom måste alltså inhysas i en lag. Lagbestämmelser krävs också, såsom kommittén påpekar, för att vidga det allt- för snäva området för den i sjukvårdslagen angivna vårdskyldigheten, något som dock skulle kunna enklast åstadkommas genom en ändring i sjukvårdslagen.

Den centrala frågan är emellertid om rätten till abortoperation bör anges i lag. Kommittén säger till en början att den tar avstånd från att tidig abortoperation skall tillhandahållas som alternativ till preventiv- medel och att med hänsyn till de risker som är förenade med operationen man och kvinna inte bör lita till abortoperation annat än som en nödfallsutväg. Hovrätten vill framhålla att detta uttalande är något dunkelt. Det är självfallet att en abortopera- tion för var och en som måste gå igenom

• Sida 23
•  Original

denna utgör en svår påfrestning och vidare att talrika abortoperationer skapar en svår belastning på samhällets sjukvård. Ur båda dessa synpunkter är det högst angeläget att uppkomsten av abortsituationer på allt sätt förebygges. Men även om man skulle få till stånd en önskvärd, väsentligt förbättrad upplysning och rådgivning och även om man i andra hänseenden skulle lyckas med att undanröja personliga och sociala hin- der för dem som önskar genomföra gravi- ditet, kommer det även i framtiden att kvarstå många fall, där någon annan rim- lig utväg icke erbjuder sig än att begära abortoperation. Samhället bör alltså i dessa fall erbjuda den hjälp med abortoperation som är nödvändig, icke såsom ett alterna- tiv men väl som komplement till en före- byggande födelsekontroll.

Tillämpningen av legala aborter har vuxit fram successivt under de senaste decennier- na. De överväganden som därvid har varit bestämmande är sammansatta. Man har icke kunnat bygga enbart på somatiska eller enbart på psykiatriska synpunkter. Sociala aspekter har inverkat, delvis sådana som är svårtillgängliga.

Frekvensen av illegala aborter har kunnat ses som en mätare på det faktiska behovet av att havandeskap avbrytes. En medveten strävan att genom en liberalare tillämpning av abortlagen motverka de illegala aborter- na har därför gjort sig gällande. Beskaffen- heten av de skäl som inverkar och bör in- verka på tillhandahållandet av abortopera- tion medför att det icke kan läggas på den enskilde läkaren att från fall till fall och utan stöd av generella regler avgöra om han bör göra ett operativt ingrepp eller ej. Stats- makterna bör vara skyldiga att genom lag ta ställning till den avvägning som har skett i tillämpningen och ange de principer som bör gälla för rätten till abortoperation i framtiden.

8. Grunder för rätt till abortoperation

Hovrätten ansluter sig till kommitténs prin- ciputtalande att som presumtion bör gälla att abortoperation utföres när kvinnan —

efter den belysning av hennes situation som rådgivningen ger — står fast vid att hon föredrar att underkasta sig operation fram- för att ta ansvaret att föda. Det bör beaktas att ingen annan kan ta ställning än kvinnan själv och att hon måste ta ställning. Om hon tvekar och skjuter avgörandet från sig, medför det att naturen har sin gång, och det är också en form av ställningstagande. Det bör vidare beaktas att hon inte kan ta ställning med någon annan livserfarenhet eller någon annan psykisk utrustning än den hon har och heller inte i någon annan tänkt situation än den vari hon befinner sig. Hon bör få all hjälp till sitt ställnings- tagande men framför allt bör man visa henne mänsklig respekt. Varje form av en moraliserande och tillrättavisande förmyn- darattityd bör vara otillåten.

Kommittén anför att, när vägande skäl talar mot att kvinnan opereras, ett annat bedömande kan komma i fråga. Vad kom— mittén åsyftar med sådana skäl mot opera- tion utvecklas närmare. Mot vad som an- föres i denna del är intet att invända.

Utgår man från de sålunda angivna prin- ciperna kan det övervägas om det alls behövs några sådana grunder för rätt till abortoperation som kommittén angivit i 2 & i lagförslaget. I varje fall ger inte 3. i para- grafen uttryck åt det principresonemang som kommittén för i motiven. Denna punkt anger snarare att det är den i 5 & angivna nämnden som skall, oavsett vad kvinnan har för mening, fastställa om havandeska- pet är oskäligt betungande för henne. Man kan inte bortse från att, om på detta sätt avgörandet ligger hos nämnden, det kom- mer att bli stora skiljaktigheter i tillämp- ningen mellan olika platser. Kvinnans rätt till abortoperation kan därför på sina håll komma att te sig illusorisk.

Det synes nödvändigt att, för att nå bättre överensstämmelse mellan kommitténs prin- cipresonemang och lagtexten vidtaga vissa jämkningar i denna. Dessa synes emellertid icke behöva vara omfattande (se bilaga). Efter den inledande definitionen i 1 & synes av 2 5 i förslaget endast de två första ra- derna böra medtagas, varigenom sålunda

• Sida 24
•  Original

fastslås den sjukvårdsberättigade kvinnans principiella rätt till abortoperation. Därefter bör i 3 & anges att, då abortoperation be- gäres, det skall utan dröjsmål utredas om 1. det kan antagas att kvinnans hälsa skulle råka i fara eller hennes krafter allvarligt nedsättas om havandeskapet fortsätter, eller 2. om det kan antagas att det barn som hon skulle föda om hennes havandeskap fortsätter, sannolikt kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte, eller 3. om det av annan anledning är betungande för henne att hennes havandeskap fortsät- ter. Paragrafen bör även innehålla att vid utredningen skall särskilt beaktas, om de hinder för att havandeskapet fortsätter som kvinnan uppger kan undanröjas på annat sätt. Därefter bör i 4 & såsom ett huvud- stadgande anges att, om kvinnan, sedan hon fått del av utredningen, vidhåller sin önskan om abortoperation och vägande me- dicinska skäl ej föreligger mot denna, opera- tionen skall utföras. Såsom 5 och 6 åä bör upptagas vad kommittén angivit i 3 och 4 Så i sitt förslag.

9. Tidpunkten för operation

Hovrätten anser det angeläget att abort- operation sker så tidigt som möjligt men delar kommitténs uppfattning att några tids- frister inte bör anges i lagen. Den av hov- rätten i det föregående föreslagna huvud- regeln innebär att medicinska skäl mot abort alltid kan beaktas oavsett tidpunkten. Det ligger i sakens natur att de medicinska skälen kan få ökad tyngd ju längre gra- viditeten har framskridit.

10. Nämnderna och deras verksamhet

Såsom skäl för att särskilda nämnder skall inrättas anför kommittén att rättssäkerhets- garantier bör ges för att frågan om opera- tion blir allsidigt bedömd. Det är emeller- tid högst tvivelaktigt om förslaget tillgodo- ser denna synpunkt. Föreligger det här en rättssäkerhetsfråga som motiverar ett nämndförfarande bör nämnderna göras me- ra självständiga och sådana regler meddelas

om förfarandet att läkare och kurator finns tillstädes och kvinnan får tillfälle att själv utveckla sina synpunkter inför nämnden. De föreslagna nämnderna kan däremot knappast vara några garanter för rättssä- kerhet. Den lekman som skall deltaga kom- mer icke att ha några egna möjligheter att sätta sig in i ärendena. Han blir beroende av att ta ställning på de övriga ledamöter- nas föredragning. Hans närvaro får bety— delse bara om de båda läkarna i nämnden är oense, något som enligt erfarenheten av nuvarande tvåläkarintyg torde vara ovan- ligt.

Förslaget till nämnder synes ha i viss mån sin förebild i de 5 k konferenser som nu är vanliga (bet bilaga 6 s 19—21). Det kan dock icke anses som en förbättring att ku- ratorn utesluts och att dennes plats intages av en lekman. Konferenserna synes anknyta till de arbetsformer som i andra samman- hang är vanliga vid sjukhus. De medger ganska fria överläggningar och utgör ofta ett utmärkt instrument för personal med olika utbildning och erfarenhet att ge var- andra stöd och hjälp. Det synes emellertid uppenbart att, om nämnder inrättas, man icke kan arbeta samtidigt med både nämn- der och konferenser. Hovrätten anser att bärande skäl icke anförts för inrättande av nämnder och avstyrker därför förslaget i denna del. Det bör väl förutsättas att gyne- kolog, psykiater och kurator samråder men formerna härför behöver icke regleras i lag. Det bör ankomma på socialstyrelsen att meddela anvisningar för hur abortutredning- ar regelmässigt bör handläggas.

Skulle likväl nämnd inrättas anser hov- rätten det vara en för komplicerad anord- ning att utgå från att rätten till operation alltid skall fastställas av nämnden, låt vara med rätt för denna att i viss utsträckning delegera sin beslutanderätt till läkare. Det bör i så fall enligt hovrättens mening vara tillräckligt att läkaren, som primärt bör ha att ta ställning, äger hänskjuta avgörandet till nämnd, om han med hänsyn till den tid som graviditeten kan antagas ha pågått eller av annat skäl finner det vara tvek- samt, om icke vägande medicinska skäl fö-

• Sida 25
•  Original

religger mot operationen. Kvinnan bör då ha en motsvarande rätt att hänskjuta ären— det till nämnden.

Oavsett vilken beslutsform man väljer bör såsom kommittén föreslår avslagsbeslut alltid underställas socialstyrelsens prövning.

11. Specialmotivering Förslaget till lag om ändring i brottsbalken

Om såsom kommittén föreslår 4 5 skall upphöra att gälla, kommer objektet för brott mot liv och hälsa att i de kvarstående pa- ragraferna i kapitlet betecknas med uttryc- ket ”annan” eller ”annan person”. I fråga om barnadråp förekommer i stället uttryc- ket ”barn”. Dessa uttryck förutsätter för att brott skall föreligga att gärningen riktar sig mot den som är född (jämför SOU 1953: 14 s 125). Ett angrepp dessförinnan mot fos- ter torde vara att betrakta ur synpunkten att det utgör misshandel av kvinnan.

Förslaget till lag om rätt till abortoperation

12 & Hovrätten har i huvudsak icke något att erinra mot innehållet i paragrafen. Prin- cipiellt synes emellertid där behandlade frå- gor höra samman med lagarna 30.6.1960 om behörighet att utöva läkaryrket och om för- bud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Ett inarbetande av paragrafens innehåll i dessa lagar synes dock vålla vissa tekniska svårigheter. Hov- rätten har därför icke något att invända mot att därmed får anstå till en mera all- män revision av dessa lagar.

Bilaga

Utkast till omskrivning av vissa av paragraferna i förslaget till lag om rätt till abortoperation

25 Kvinna som är berättigad till värd en- ligt sjukvårdslagen (1962: 242) har rätt till abortoperation. 3 5 Då abortoperation begäres, skall utan dröjsmål utredas

1. om det kan antagas att kvinnans hälsa skulle råka i fara eller hennes krafter allvar- ligt nedsättas om havandeskapet fortsätter, eller

2. om det kan antagas att det barn hon skulle föda om havandeskapet fortsätter sannolikt kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte, eller

3. om det av annan anledning är betung- ande för henne att havandeskapet fortsät- ter.

Vid utredningen skall särskilt beaktas om de hinder för att havandeskapet fortsätter som kvinnan uppger kan undanröjas på an- nat sätt.

4 5 Vidhåller kvinnan, sedan hon fått del av utredningen, sin önskan om abortopera- tion, skall operationen utföras, om ej vägan- de medicinska skäl talar mot denna.

5 & Kvinnan opereras etc ————— 3 och 4 åå i förslaget.

• Sida 26
•  Original

3. Socialstyrelsen

I sitt betänkande har 1965 års abortkom- mitté lämnat ett rikt material och gjort in- gående och klarläggande analyser av abort- frågans nuvarande läge i vårt samhälle. De förslag som framlagts torde stå i överens- stämmelse med förändringar i tänkesätt och värderingar som med allt större styrka gjort sig gällande under tiden efter tillkomsten av nuvarande lagstiftning och som avspeglar sig i den successivt förändrade praxis som utbildats på grundval av nuvarande för- fattningsbestämmelser. Styrelsen anser det vara ett stort framsteg att kommittén byggt sina förslag på den grundläggande principen att kvinna skall tillförsäkras rätt till abort om hon önskar avbryta havandeskapet i stället för att föda barn. Vidare finner sty- relsen särskilt värdefullt att kommittén starkt betonat sambandet mellan frågan om abort och samhällets stödåtgärder i olika avseenden särskilt frågan om preventivme- delsrådgivningen.

I vissa avseenden, särskilt vad gäller den närmare utformningen av rätten till abort och därmed sammanhängande frågor, anser styrelsen för sin del att det finns andra än de föreslagna lösningarna som är att före— dra. Styrelsen kommer i det följande att fö- reträdesvis kommentera sådana frågor.

4. Angående författningsbestämmelser

Socialstyrelsen instämmer i kommitténs för- slag att avkriminalisering av fosterfördriv- ning bör vara utgångspunkten för nya före— skrifter om rätt till abort. Bestämmelserna om fosterfördrivning i brottsbalken bör så- ledes utgå. Straff bör dock bibehållas för den som utan att vara läkare utför abort- ingrepp. Kommittén har inarbetat bestäm- melser härom i 12 5 av förslaget till rätt till abortoperation. Straff bör inte stadgas för kvinna som undergår abortoperation oav- sett vem hon låter företa ingreppet. Vad gäller läkare har kommittén föreslagit sär- skild straffsanktion endast om läkaren ope- rerar kvinna annorstädes än på allmänt sjuk- hus eller annan sjukvårdsinrättning, som socialstyrelsen godkänt. I andra fall, t ex om abort företagits utan att rätt därtill fast-

ställts eller företagits sedan beslut om av- slag föreligger, finns enligt kommittéförsla- get ingen annan speciell straffbestämmelse än 10 & allmänna läkarinstruktionen. Social- styrelsen anser att det, även med de änd- ringar i förslaget som styrelsen förordat, är tillfyllest med nämnda bestämmelse i läkar- instruktionen. Härtill vill styrelsen foga den anmärkningen att om man i lagen konstrue- rar en rätt för kvinna att få abort endast in- till viss tid under graviditeten blir en av lä- kare efter tidsgränsen och utan behörigt medgivande utförd abort att betrakta som en medicinsk åtgärd vilken är straffbar en- ligt allmänna läkarinstruktionen. Ibland kan emellertid råda tveksamhet rörande graviditetens exakta längd. Detta bör leda till att straff kan ifrågakomma endast om läkaren är medveten om att han utför in- greppet för sent eller han gjort sig skyldig till försummelse vid sin bedömning av gra- viditetens längd. Det förtjänar kanske ock- så påpekas att, såsom hittills, abortingri— pande som företas i nödsituation — fara för kvinnans liv och hälsa — ej går in under straffbestämmelsen i allmänna läkarinstruk- tionen, även om ingreppet företas efter den stadgade tidsgränsen.

Det kan ifrågasättas om icke slopande av straffbestämmelserna för fosterfördrivning och utsträckande av huvudmännens förplik- telser till att gälla jämväl åtgärder för abort skulle vara tillräckliga för att ge kvinnan rätt att få havandeskap avbrutet då hon så önskar. I så fall skulle inte behövas någon i lag uttryckligen stadgad rätt för kvinnan till dylika ingripanden.

Socialstyrelsen finner emellertid att detta skulle medföra en svagare rättslig ställning för den som önskar få abort. Med hänsyn härtill har styrelsen anslutit sig till kom- mitténs förslag att i lag bör stadgas rätt för kvinnan att erhålla abort.

Sjukvårdshuvudmännen har enligt gällan- de sjukvårdslag ingen skyldighet att ombe- sörja vården i abortfallen. Genomförande av det aktuella förslaget i abortfrågan för- utsätter emellertid att sådan skyldighet före- ligger. Kommittén har föreslagit att en be- stämmelse härom införes i den föreslagna

• Sida 32
•  Original

lagen om rätt till abortoperation. Det kan diskuteras om inte föreskriften om sådan skyldighet i stället bör införas i sjukvårds- lagen.

Företagande av abort är visserligen i vä- sentliga hänseenden likartad med medde- lande av sjukvård i allmänhet. Men frågan om abortingripanden intar också i mångt och mycket en särställning som påfordrar speciella föreskrifter. Då den författnings- mässiga regleringen i sin helhet av abort- fallen inrymmer många moment som skulle te sig främmande i sjukvårdslagen och det synes praktiskt att sammanföra bestämmel- serna i en och samma författning har so- cialstyrelsen stannat för att förorda särskild lag i ämnet som skulle innefatta även be- stämmelse om huvudmännens skyldighet att ombesörja abortingrepp. Det bör också nämnas att socialpsykiatriska nämnden även i fortsättningen kommer att ha viktiga upp- gifter på förevarande område. Sålunda får nämnden till uppgift att besluta om abort i de fall som hänskjutes till nämnden av ve- derbörande läkare samt i de fall då 18- veckorsgränsen överskridits. Det blir nöd- vändigt att nämndens verksamhet, som hit- tills, regleras i författning. Det torde vara lämpligt att även de bestämmelser, som er- fordras härför och som skulle ersätta nu gällande lag om avbrytande av havande- skap, inarbetas i den föreslagna nya lagen. I samband därmed bör givetvis också kungl kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om avbrytande av havandeskap göras till föremål för översyn.

I de båda sistnämnda författningarna finns vissa bestämmelser angående kvinnor som på grund av rubbad själsverksamhet saknar förmåga att lämna samtycke till abort och kvinnor under 20 år. Kommittén har inte till närmare behandling upptagit frågan om företagande av abort i sådana fall.

Styrelsen vill uttala att kvinnor som ovan avses principiellt bör ha rätt till abort en- ligt samma regler som kvinnor med full rättslig handlingsförmåga. Det kan emeller- tid i fråga om abortsökande i lägre åldrar

i vissa fall bli aktuellt att informera vård- nadshavaren. Detsamma kan gälla förmyn- dare för omyndigförklarad kvinna. Dessa frågor bör i viss mån kunna lösas enligt samma principer som tilllämpas inom sjuk- vården i allmänhet när det gäller behand— ling av ifrågavarande patienter. Hithörande frågor torde dock böra göras till föremål för närmare utredning.

Om socialstyrelsens synpunkter på kom— mitténs förslag vinner beaktande måste gi- vetvis förslaget till lag om rätt till abort- operation omarbetas. Sålunda skall tex de tre grunderna för denna rätt i 2 & utgå. Vi- dare skall utgå alla bestämmelser som reg- lerar de lokala nämndernas verksamhet. Styrelsen anser sig emellertid inte ha anled- ning att i detta sammanhang gå in på en detaljerad granskning av förslaget i övrigt. I anslutning till den föreslagna lagen rö- rande rätt till abort bör utfärdas tillämp- ningsföreskrifter.

5 . Angående vårdresurser

Det är vanskligt att beräkna om antalet aborter kommer att öka efter genomföran- det av förslaget. Bortfallet av det nuvarande kravet på att kvinnan för att få abort skall befinna sig i en viss närmare angiven situa- tion kan synas ägnad att medföra en ök- ning. Då emellertid i praktiken redan nu tillstånd till abort ges mycket liberalt torde effekten av denna förändring bli ganska li- ten. En ökning av antalet aborter motver- kas också av en målmedveten satsning på förbättrad preventivmedelsrådgivning. Om en ökning inträder torde den således enligt socialstyrelsens bedömning bli endast mått- lig och sannolikt inträffa under de närmaste åren, varefter antalet torde stabiliseras på en relativt konstant nivå eller minska. En förenklad handläggning av abortärenden med förskjutning från sena till tidiga abor- ter blir också mindre resurskrävande och lämplig teknik kan medföra att ökat antal abortoperationer kan ske i öppen vård, eventuellt inom öppen specialistvård utanför sjukhus.

• Sida 33
•  Original

Kommittén har i kap 5 lämnat en utförlig redogörelse för det stöd samhället lämnar genom ekonomiska bidrag och serviceåtgär- der inom familjepolitiken. Hjälpbehovet är av skiftande art och det är naturligt att sam- hället mött kraven genom att lämna sin hjälp i en mångfald former. Även om kvin— na som är gravid och föder barn således kan komma i åtnjutande av hjälp i olika avseenden har kommittén pekat på några brister i samhällets stöd och framställer på några punkter förslag till förbättringar, bl a rätt till längre ledighet från arbete i sam- band med förlossning och häremot svarande förlängning av tid för tilläggssjukpenning och höjning av moderskapspenningens be- lopp. I allmänhet har emellertid kommittén avstått från att lägga fram konkreta för- slag till förbättringar och hänvisat till det fortgående reformarbetet inom socialvården.

Socialstyrelsen finner de av kommittén framlagda förslagen på detta område väl motiverade och vill i övrigt endast under- stryka angelägenheten av att i det pågåen- de reformarbetet beaktas de synpunkter som är aktuella i detta speciella sammanhang, nämligen att samhället, så långt det är möj- ligt, bör sörja för att de gravida kvinnorna inte skall behöva finna sin sociala situation så dålig eller osäker att den ger dem motiv för att hellre underkasta sig abort än att föda.

Kommittén har ägnat särskild uppmärk- samhet åt frågan om samhällets individuella rådgivning i sexuella frågor, i fråga om fö- delsekontroll och i fråga om sociala förut- sättningar vid bildande av familj och barna- födande.

Omvårdnaden från samhällets sida av gravida kvinnor som vill föda sker f 11 inom organisationen för mödrahälsovården och av kvinnor som önskar abort på abortråd- givningsbyråer eller eventuellt inom försöks- verksamheten med familjerådgivningsby- råer. Resurserna för social information och personlig rådgivning är inte tillfredsställan- de. Inom abortrådgivningen upptas mycken tid med att utreda och upprätta handlingar

för ansökan om abort. Inom mödravårds- organisationen ligger tyngdpunkten på den medicinska vården av kvinnan.

I detta sammanhang kan nämnas att so- cialstyrelsen i oktober 1971 till Kungl Maj:t överlämnade förslag till anmälan av nyföd- da barn till barnhälsovården. I sin skrivelse anförde styrelsen bla att barnhälsovården hittills huvudsakligen varit inriktad på att förebygga sjukdom men att numera under- lag finns för en successiv vidgning av mål- sättningen till att avse även barnets sociala anpassning. Förslaget återverkar på verk- samheten inom mödrahälsovården emedan det förutsätter att denna medvetet inriktas mera på frågor av medicinsk-social natur än hittills. Kungl Maj:t har därefter upp- dragit åt socialstyrelsen att på grundval av förslaget meddela en vägledande informa— tion till Sjukvårdshuvudmännen rörande dy- lik anmälan.

Socialstyrelsen instämmer i kommitténs förslag att abortrådgivningen föres över från de särskilda byråer som nu handhar densamma till mödravårdsorganisationen. Det torde erbjuda icke bara organisatoriska utan även reella fördelar att alla gravida kvinnor tas om hand i en och samma orga- nisation oavsett om de önskar föda eller av- bryta havandeskapet. Därvid bör organisa— tionens verksamhet inriktas inte bara på kvinnornas medicinska vård utan även på att ge ökad service i sociala och personliga frågor. I arbetet med att utreda och klar- lägga för kvinnan hennes sociala situation bör också ingå som ett naturligt led att söka kontakt med fadern och utröna hans inställ- ning, då denna erfarenhetsmässigt ofta är av största betydelse för kvinnans ställnings- tagande.

Överförandet av abortrådgivningen till mödravårdsorganisationen medför att det måste utarbetas nya anvisningar för mödra— hälsovården. Vid omorganisationen måste bla täckas behovet av arbetskraft för de nya uppgifter som avses. Sålunda kommer inom mödrahälsovården att behövas perso- nal som hittills har arbetat inom abortråd- givningen. Psykiatrer, psykologer och kura-

• Sida 34
•  Original

torer kommer att få viktiga uppgifter inom verksamheten.

Kvinnor som är gravida eller tror sig va- ra gravida kan välja att uppsöka mödra- hälsovården för att få den omvårdnad som graviditeten föranleder, men de kan också uppsöka läkare på kvinnoklinik. Har hon gått till mödrahälsovården kan hon där komma i kontakt med kuratorer, psykolo— ger eller psykiatrer som kan ge henne den information och rådgivning i sociala och personliga frågor som hon behöver. Upp- söker hon däremot läkare på kvinnoklinik direkt och inte fått sådan rådgivning skall hon av denne underrättas om att hon på mödravårdscentralen har möjlighet att er- hålla sådan. Själv har läkaren skyldighet att informera henne om abortingreppens karaktär och risker.

Möjligheten att få social information är av betydelse vad gäller kvinnor bakom vil- kas begäran om abort ligger oro för hennes sociala situation. Det har särskilt från psy- kiatriskt håll betonats att det är viktigt att kvinna som begär abort därvid ger uttryck åt sin verkliga önskan.

Det har också framhållits att det kan vara vanskligt att bedöma när så verkligen är förhållandet. Det är emellertid angelä- get att kvinnan kommer till personlig klar- het i denna fråga genom samtal med kura- tor, psykolog eller psykiater. Iäkaren skall ha skyldighet att bereda kvinnan möjlighet att erhålla erforderlig information etc även av sådana skäl.

Det är naturligtvis viktigt att kvinnan ut- nyttjar den möjlighet som ges till rådgiv- ning. En annan sak är om hon skall ha skyldighet att utnyttja densamma. Det mås- te framstå som meningslöst för en kvinna att motta information och rådgivning i so- ciala eller personliga frågor om hon inte har några problem av sådan art. Att upp- ställa såsom villkor att kvinnan skall ha fått sådan rådgivning för att hon skall få abort synes dessutom inte stå i god över- ensstämmelse med principen om kvinnans rätt till abort. Enligt socialstyrelsens mening bör kvinnan därför inte ha skyldighet att

Det är angeläget att all rådgivning och alla personliga samtal med kvinnan i syfte att hjälpa henne att reda upp sin sociala eller personliga situation hålles strikt objek- tiva och att kvinnan således icke utsättes för personlig påverkan i någon riktning. Syftet skall vara att sätta henne i stånd att i medvetenhet om sin situation själv avgö— ra om hon vill föda eller undergå abort.

Av särskild vikt är att mödravårdsorga- nisationen får resurser för att på ett effek- tivt sätt omhänderha rådgivningen rörande födelsekontroll. Kommittén har som tidi- gare nämnts betonat att man inte skall ac- ceptera abortingripanden som ett normalt medel för födelsekontroll i stället för pre- ventivmedel. Risken för att kvinnan skulle medvetet välja abortingripande hellre än ofarliga och bekväma preventivmetoder är väl i och för sig ringa. Men möjligheten att välja är, om man ser frågan i stort, beroen- de av att informationen på området är till- fredsställande och att det inte föreligger svårigheter att skaffa lämpliga preventiv- medel. Kommittén konstaterar att fn före- ligger brister i båda avseendena (kap 4 p 4). I väsentlig mån är dessa att föra tillbaka på att preventivmedelsrådgivningen räknas som förebyggande vård och inte som sjukvård. Till följd därav har Sjukvårdshuvudmän- nen inte skyldighet enligt sjukvårdslagen att ombesörja sådan rådgivning. Vidare med— för detta att försäkringskassan ej utbetalar återbäring för kostnader vid besök hos lä- kare för preventivrådgivning och ej heller erhålles läkemedelsrabatt för p-piller, om ej kvinnan p ga sjukdom är berättigad där- till. Kommittén föreslår att huvudmännen utvidgar rådgivningsverksamheten och bla anslår en del av gynekologernas arbetstid för ändamålet och att staten ökar sitt bidrag till huvudmännen med anledning därav. Vi- dare föreslås att kvinnan skall berättigas till återbäring från försäkringskassan och läkemedelsrabatt.

I socialstyrelsen beslöts 13.6.1968 bilda en arbetsgrupp med uppgift att utreda frågan om organisationen av preventivmedelsråd-

• Sida 35
•  Original

givningen i riket och därav föranledda åt- gärder (förskrivning, utprovning, kontroll). Arbetsgruppen har nyligen avgivit förslag till åtgärder till utvidgning och intensifiering av preventivmedelsrådgivningen. Arbets- gruppen tar upp dessa frågor i ett samman- hang och socialstyrelsen har ännu inte hun- nit ta ställning till alla de problem som rådgivningen aktualiserar. Förslaget är fn föremål för remissbehandling. Arbetsgrup- pen har behandlat samma frågor som abort- kommittén på detta område och av arbets- gruppen förordade lösningar går väsentli- gen i samma riktning som kommitténs för- slag. Bl a har arbetsgruppen, liksom abort- kommittén, fäst stor vikt vid att mödrahäl— sovårdsorganisationen blir ett effektivt in- strument för rådgivning i preventivmedels- frågor. Socialstyrelsen bilägger ett exemplar av gruppens promemoria för kännedom (bi- lagan utesluten här).

7. Angående abortstatistik

Kommittén framhåller i sitt betänkande att verksamheten bör detaljredovisas i årsberät- telse till socialstyrelsen. Redogörelsen bör vara utformad så att styrelsen har möjlig- het att inte bara följa utvecklingen, dvs hur många kvinnor som har behövt bli ope- rerade och deras ålder, utan också utläsa de förhållanden som ger ett mått på belast- ningen för den enskilda kvinnan, nämligen hur länge hon varit gravid när hon först sökte för abortoperation och när hon opere- rades, vilken operationsmetod som använts och ev komplikationer i samband med ope- ration. Kommittén anser det vidare vara väsentligt att redogörelsen också innehåller uppgifter om eftervården av kvinnan och särskilt de insatser som gjorts för att tillgo- dose behovet av skyddsmedel. Socialstyrelsen biträder kommittén i dess uppfattning om behovet av information för att kunna följa verksamheten. Principiellt skall hälso- och sjukvårdsstatistiken ge un- derlag för planering av hälso- och sjukvår- dens omfattning, inriktning och allmänna uppbyggnad med beaktande av såväl den enskildes behov av vård som behovet av

samordning av landets vårdresurser. Stati- stiken skall vidare utnyttjas vid bedömning— en av resurstillgång och resursutnyttjande samt vid medicinsk kontroll av verksamhe- tens kvalitativa innehåll.

Information om abortverksamheten bör därför i möjligaste mån samordnas med in- formation om övrig verksamhet och bör kunna hämtas ur redovisningen av den to- tala verksamheten inom landstingen.

De patientadministrativa informationssy- stem inkluderande bla individbaserad pa- tientstatistik som är under uppbyggnad eller planeras inom landstingen bör till väsentlig del kunna tillfredsställa behoven av infor- mation om abortverksamheten. En fullstän- dig informationstäckning kräver en viss modifiering av systemen.

Det bör ankomma på socialstyrelsen att närmare utreda hur redovisningen skall lämnas för att ge styrelsen möjlighet att föl- ja utvecklingen.

Sammanfattningsvis innebär ett abortin- grepp en mindre påfrestning på en kvinna än om en oönskad graviditet får fortsätta. Det finns dock en liten grupp mellan 1 och 2 % som får allvarliga psykiska störningar efter abortingreppet. Dessa kan i viss mån förutses och kan utgöra en kontraindika- tion för ingreppet.

3.3 Professor Axel Ingelman-Sundberg

Lagförslaget innebär i huvudsak en kodi— fiering av nuvarande praxis, där den abort- sökande kvinnans egen inställning tillerkän- nes avgörande betydelse för ärendets hand- läggning. Jag instämmer i 1965 års abort- kommittés åsikt, att den formella handlägg- ningen av ett abortärende bör förenklas och vill därutöver hävda, att den principiellt bör jämställas med läkarvård i övrigt. En så- dan utveckling överensstämmer med vad som kommit att tillämpas i flera andra län- der.

Det framlagda lagförslaget är från inter- nationell synpunkt märkligt såtillvida som man ej anser sig böra ange en övre gräns efter vilken en graviditet icke får avbrytas annat än på rent medicinska indikationer. En dylik tidsgräns har i all motsvarande

• Sida 40
•  Original

lagstiftning i andra länder ansetts nödvän- dig från flera synpunkter, etiska såväl som rent praktiska.

De senaste årens ökande kunskap om fost- rets fysiologi och anpassning till extraute- rint liv har medfört, att för tidigt födda barn på ett helt annat sätt än tidigare kan bringas att överleva. Detta gäller även fos— ter födda före 28:e graviditetsveckan, den nu gällande gränsen mellan abort och för- tidsbörd. Utvecklingen på detta område går snabbt och denna tendens har beaktats av Världshälsoorganisationen, där man f n hål- ler på att utarbeta nya regler för definitio— nen av abort, avsedda att intagas i 1975 års upplaga av den internationella klassifikatio— nen av sjukdomar. Då jag sedan slutet av 1969 i olika sammanhang haft tillfälle att deltaga i detta arbete, vågar jag påstå att man med stor sannolikhet kommer att de- finiera abort som ”complete expulsion or extraction from its mother of a fetus or embryo, weighing 500 g or less (approx. equivalent to 22 weeks or 154 days of gesta- tion), irrespective of gestational age, whether there is evident of life or not, and whether the abortion was Spontaneous or induced”. Anmälningspliktig förlossning definieras på motsvarande sätt som ”complete expulsion or extraction from its mother of a fetus weighing more than 500 g (equivalent to approx. 22 weeks or 154 days of gestation), irrespective of the gestational age, whether or not the umbilical cord has been cut or the placenta is attached”. Legala aborter vid en så pass sen tidpunkt som 22:a veckan måste därför ofta anmälas som förlossning- ar och kommer att belasta dödlighetsstati- stiken. Det är därför angeläget, att en övre gräns för legal abort på annan indikation än allvarlig fara för moderns liv och hälsa sättes vid en sådan tidpunkt, att risken för att erhålla ett foster vägande mer än 500 g blir minimal. Till skillnad från vad 1965 års abortkommitté på sid 147 i sitt betän- kande anger, är det ofta svårt att i förväg fastställa om Viabilitet föreligger respektive att exakt förutse fostrets storlek. Den övre gränsen bör därför fastställas så, att be-

tryggande marginal finnes. Personligen vill jag därför föreslå en övre gräns vid 18:e graviditetsveckan, vilken då endast då sär- skilda skäl föreligger får utsträckas till 20:e veckan.

Följande ytterligare omständigheter bör även beaktas i sammanhanget.

1. Tidpunkten för fosterrörelsernas för- nimmande.

2. Vårdpersonalens reaktioner från men- talhygienisk synpunkt.

3. Olika medicinska och juridiska konse— kvenser för ett eventuellt överlevande barn, den aborterande kvinnan och den biolo- giske fadern. Ad ]. Fosterrörelsema uppfattas som regel i 20:e veckan av förstföderskor och 2 ———3 veckor tidigare av omföderskor. Den psykologiska effekten av denna upplevelse är som regel mycket stark, oavsett om gra- viditeten är önskad eller icke. De psykolo- giska förutsättningarna för avbrytande av havandeskapet är därför från kvinnans synpunkt sett olika före respektive efter tid- punkten då fostrets rörelser uppfattats. Ad 2. De fall, då ett foster vid avbry- tande av havandeskap företer livstecken, in- nebär en stark psykisk påfrestning för lä— karen och speciellt den assisterande kvinn- liga personalen, bland vilka som regel nå- gon själv är gravid. Den prematurvård, som i dylika fall bör insättas för att beakta den nyföddes rättsskydd, innebär likaledes en stor psykisk påfrestning för personalen. Ad 3. Med förbättrad prematurvård kan ett allt större antal aborterade foster förutsättas överleva, därest icke övre tids- gräns finnes. Dessa barn måste då erhålla legalt reglerade förhållanden till sina båda föräldrar, en omständighet som ej beaktats av abortkommittén. Ytterligare en tidpunkt i graviditeten bör beaktas, nämligen den 12:e veckan. Anled- ningen är, att ett avbrytande av havande- skapet före denna tidpunkt som regel är relativt skonsamt. Efter den 12:e veckan blir ett avbrytande av havandeskapet mera komplicerat, vare sig det sker med hjälp

• Sida 41
•  Original

av injicerade läkemedel eller operativt och komplikationsrisken ökar. På grund härav anser jag, att bedömningen av en abortan— sökan bör göras olika före respektive efter denna tidpunkt. För egen del vill jag föror- da, att abort före den 12:e veckan må kun- na utföras i varje fall där kvinnan så öns- kar och medicinsk indikation mot avbry- tande ej föreligger. Efter den 12:e veckan bör emellertid den försvårade situationen kring avbrytandet av havandeskapet beak- tas (såtillvida att prövningsförfarande till- lämpas). Detta skulle kunna ske genom en social-medicinsk bedömning av ärendet av gynekologen i samarbete med socialkura- torn. Medverkan av psykiater kan tillför- säkras genom sedvanligt konsultförfarande på samma sätt som då gynekologen konsul- terar annan medicinsk expert. Jag anser emellertid att en likformig handläggning och bedömning över hela riket är eftersträ- vansvärd. Denna synpunkt jämte de abort- sökandes rättssäkerhetskrav motiverar bi- behållandet av en central överklagningsin- stans. Däremot vill jag avråda från försla- get till lokala nämnder, bla på grund av att den psykiatriska experten förutsättes komma att agera inom sitt fackområde på basis av andrahandsuppgifter, som överläm— nats till honom från gynekologen. Risken för ökad omständlighet i handläggningen är också betydande och en viktig anledning till att dessa nämnder icke bör tillskapas.

Sammanfattningsvis vill jag framföra föl- jande:

att en övre tidsgräns, förslagsvis vid 18— 20:e graviditetsveckan för tillåtet abortin- grepp på annat än rent medicinsk indikation måste fastställas.

att abort på kvinnans egen begäran må kunna ske to m 12:e graviditetsveckan, där- est icke medicinsk kontraindikation förelig- ger.

att avbrytande av havandeskapet mellan 12—20:e graviditetsveckorna bör föregås av en social-medicinsk bedömning av gyneko- log med kurators medverkan och utan for- mellt ansökningsförfarande.

att de föreslagna lokala nämnderna ej tillskapas.

att den centrala överklagningsinstansen (Socialstyrelsens Socialpsykiatriska Nämnd) bibehålles.

3.4 Professor Harald Johansson

Socialstyrelsen har begärt mitt yttrande vad gäller medicinskt—kliniska synpunkter på tidsgränserna för tidig och sen abort, sär- skilt tidsgränsen from vilken kvinna bär livsduglig varelse och fråga om event upp- hävande av nuvarande 20- resp 24-veckors- gränser.

Medicinskt-kliniska synpunkter på tids- gränsen för tidig och sen abort

I jämförelse med gällande abortlag innebär det framlagda bestänkandet ”Rätten till abort” att den nu angivna tidsgränsen för beviljandet av abort avskaffas. Med tanke på kvinnans enligt betänkandet postulerade rättighet är en sådan bestämmelse logisk. Med hänsyn till hennes och övriga intres- senters berättigade synpunkter är det enligt min uppfattning dock icke möjligt att bortse från tidsgränsen.

Tidig abort är av operationstekniska skäl att föredra. Gränsen för ett tidigt — i all- mänhet okomplicerat — ingrepp och ett sent — erfarenhetsmässigt mera komplice- rat — ingrepp går vid omkring 12:e gravi- ditetsveckan. Efter denna tidpunkt utsättes kvinnan vanligtvis i enlighet med gängse operationsmetoder för ett 2-stegsförfaran- de, som från psykisk synpunkt är påfres- tande för henne.

Eftersom kvinnan under 2:a trimestern har en mera ambivalent inställning till abort än under graviditetens tidigare fas och då abortingreppet efter 12:e veckan är mera komplicerat och riskfyllt, anser jag av me- dicinskt-kliniska skäl att starkare motiv bör åberopas för ett avbrytande av havandeska- pet efter l:a trimestern. Departementsche- fen framhöll i direktiven för 1965 års abort- kommitté att skälen mot abort otvivelak- tigt ökar, ju längre havandeskapet har fram— skridit.

• Sida 42
•  Original

Det finns således medicinskt-kliniska skäl för att en viss gränsdragning bör göras vid 12:e graviditetsveckan. Före denna tidpunkt bör abortutredningen vara enklast tänkbara. En förenkling av den formella handlägg- ningen av ett abortärende bör i dessa fall vara en fördel för såväl den abortsökande kvinnan som för övriga intressenter. Om kvinnan före denna tidpunkt upplever gra- viditeten som ”oskäligt betungande”, bör hon själv få avgöra, om aborten skall ske, såvida icke medicinska kontraindikationer föreligger. Abortkomrnitténs tveksamhet be- träffande möjligheterna att fastställa en tidsfrist på 12 veckor måste anses som över- driven, eftersom valet av operationsmetod numera betingas av 12-veckorsgränsen.

Medicinskt-kliniska synpunkter på tids- gränsen fr o rn vilken kvinnan bär livsdugligt foster

Lagförslaget innebär att abortoperation kan komma att företas på kvinnan i så sent stadium av graviditeten att fostret är livs— dugligt.

Redan det befruktade ägget — spermo- viet — med individens alla ärftligt beting- ade egenskaper och förmågan till utveckling måste karakteriseras som en levande va- relse. Även om fostret under den intrau- terina tillvaron icke lever ett självständigt liv, är det dock från en viss tidpunkt under denna utveckling en livsduglig varelse.

Enligt gällande, av WHO rekommendera- de, bestämmelser utgör 28:e graviditetsvec- kan gränsen mellan sen abort och prema- turt, livsdugligt foster. Intill denna tidsgräns skall enligt lagförslaget föreligga rätten till abort.

Emellertid har senare årens forskningar givit oss vidgade kunskaper om fostrets levnadsbetingelser och ökat våra möjlighe- ter att behandla även sena aborter och svagt livsdugliga foster, så att de överlever. Den nuvarande, vedertagna tidsgränsen mellan abort och livsduglig varelse — 28 veckor — kommer därför säkerligen att förskjutas. Därigenom kan uppstå betydande svårighe- ter att vid en relativt långt framskriden

graviditet —— upp mot 28:e graviditetsvec- kan — avgöra, om kvinnan bär på ”livsdug- lig varelse”.

Detta förhållande har uppmärksammats av WHO. Inom denna organisation pågår, såvitt jag vet, f n diskussion om en föränd— ring av begreppet abort. Gränsen kommer av ovan angivna skäl sannolikt att sättas vid en fostervikt på 500 gram och en gra- viditetstid på 22 veckors längd. Anmälnings- pliktig förlossning skulle således föreligga vid en fostervikt på 500 gram. Dessa om- ständigheter gör att en övre tidsgräns bör sättas med betryggande marginal, såvida icke medicinsk indikation i vedertagen be- märkelse anses föreligga att avbryta gravi- diteten i ett senare utvecklingsstadium.

Att den ansvariga läkaren skall —— som abortkommittén anger — ”i enlighet med beprövad medicinsk erfarenhet” avgöra om det är fråga om ”livsduglig varelse”, kan i det givna fallet ej sällan vara omöjligt. Er- farenheten visar dessutom att det ofta kan vara svårt att få upplysning om exakta tid- punkten för sista menstruationens början.

Lagförslaget innebär, att det vid tvek- samma fall ifråga om övre tidsgränsen icke föreligger tvång för gynekologen att utföra abortoperationen. I dessa fall skall ärendet hänvisas till den lokala nämnden och ev till socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd för slutligt bedömande om tillstånd till abortingreppet. Om den läkare, som under- sökt den abortsökande kvinnan, icke anser sig kunna avgöra, om hon bär på "livsdug- lig varelse”, är det för mig ofattbart hur nämndledamöterna skall kunna avgöra den- na fråga på endast föreliggande journal— handlingar.

En rad svårbedömbara frågor kan också uppkomma: vem tar hand om ett foster, som överlever abortingreppet om övre tids- gränsen för ingreppet icke anges med be- tryggande marginal och hur blir dess juri- diska relation till de biologiska föräldrarna?

Det är enligt min uppfattning av medi- cinskt-kliniska skäl således nödvändigt att i lagen ange en övre tidsgräns med betryg- gande marginal för ingrepp i abortivt syfte.

• Sida 43
•  Original

Fråga om ev upphävande av nuvarande 20- resp 24-veckors gränser

Enligt nuvarande abortlag må ett avbrytan- de av graviditeten på annan grund än sjuk- dom eller kroppsfel hos kvinnan ej företa- gas efter 20:e graviditetsveckan. Endast om ”synnerliga skäl” därtill äro, må socialsty- relsen medge att ingreppet utföres intill ut— gången av 24:e veckan. Vid sjukdom eller kroppsfel (: medicinsk indikation) finns således ingen övre tidsgräns för abortin- greppet.

Av skäl, som ovan angivits, bör de nu- varande 20- resp 24-veckors gränserna sät- tas vid 18:e graviditetsveckan, såvida icke barnets tillkomst skulle anses medföra all- varlig fara för kvinnans liv eller hälsa, (1 v s medicinska skäl nödvändiggöra att ett abortingrepp utföres i ett senare stadium av graviditeten.

Sammanfattningsvis vill jag anföra föl- jande beträffande de av socialstyrelsen framförda frågorna.

Före 12:e graviditetsveckan bör utred- ningsförfarandet vara enklast tänkbara. Kvinnan bör då själv få avgöra om gravidi- teten skall avbrytas, såvida icke medicinska kontraindikationer föreligger.

Efter 12:e och fram till 18:e graviditets- veckan bör starkare motiv åberopas än att hon upplever graviditeten som ”oskäligt be- tungande”.

Övre tidsgränsen för ett avbrytande av graviditeten bör sättas vid 18:e graviditets- veckan, såvida icke barnets tillkomst skulle anses medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa, vilket nödvändiggör abortin- grepp i senare stadium av graviditeten.

3.5 Docent Nils Lundgren

Undertecknad får härmed avge begärt ytt- rande angående betänkandet Rätten till abort (SOU 1971: 58) vad gäller medicinskt- kliniska synpunkter på tidsgränserna för ti- dig och sen abort, särskilt tidsgränsen fr o m vilken kvinnan bär livsduglig varelse och frågan om eventuellt upphävande av nuvarande 20— resp 24—veckors gränser.

I enlighet med ovanstående kommer jag således att i mitt yttrande begränsa mig till de medicinskt-kliniska aspekterna i den mån detta är möjligt, då ju förutom tidsgränser- na en mångfald andra faktorer spelar in vid tidig kontra sen abort i det enskilda fallet.

Tidig—sen abort. Definition

Spontana aborter. — Gränsen mellan tidig och sen abort har av hävd satts till 12:e graviditetsveckan och gränsen mellan sen abort och för tidig födsel (partus prematu- rus) till 28:e graviditetsveckan. Detta torde motiveras av den olika behandlingen: vid tidig abort måste oftast livmoderskrapning utföras, vid sen abort är så ej fallet: denna liknar mer en förlossning ”i miniatyr" dv s foster och efterbörd utstötes hela, varför livmoderskrapning i allmänhet ej behöver tillgripas. Gränserna ha satts efter tidpunk- ten för sista regleringens första dag då den- na är känd och regleringarna äro regelbund- na; i annat fall får livmoderns storlek resp fostrets längd vara avgörande. Av detta föl- jer att gränserna mellan tidig och sen abort samt mellan sen abort och partus prematu- rus är något flytande. I praktiken är det gränsen mellan sen abort och partus prema- turus som spelar roll, då foster framfödda efter 28:e veckan skall anmälas till pastors- ämbete. Dock att foster, som utfört and- ningsrörelser eller spontana rörelser skall betraktas såsom levande födda och anmä- las såsom sådana även om 28:e veckan ej uppnåtts.

Legala aborter. Vad som ovan sagts be- träffande de spontana aborterna gäller även för de inducerade, men här är det framför allt gränsen mellan de tidiga och sena abor- terna, som är betydelsefull då livmoderns storlek är avgörande för den metod, som skall komma till användning. Före 13:e vec- kan kan aborten ske genom livmoderskrap- ning och/eller vacuum-exaeres (undantag är unga I-föderskor där man sätter gränsen tidigare —— 11:e graviditetsveckan — på grund av svårigheten att vidga livmoderns halskanal till erforderlig vidd). Vid sen- aborter måste alltid ett operativt ingrepp

• Sida 44
•  Original

eller sk koksaltabort efterföljd av livmo- derskrapning företagas.

Teknik vid koksaltabort

Vid den i Sverige mest använda metoden, den sk extra-amniala koksaltinjektionen in- sprutas via en genom livmoderns halskanal införd kateter koksalt + antibiotika mellan livmoderväggen och fosterhinnorna. Efter en viss tidrymd, som inte torde överstiga 12 timmar, dör fostret. Dagen efter sättes ett iv dropp med värkstimulerande medel för att framkalla livmodersammandragning- ar (värkar) syftande att utstöta foster och efterbörd. För detta icke till målet sättes på dag 3 ett nytt dropp. Leder icke heller detta till önskat resultat göres på dag 4 en ny koksaltinjektion efterföljd av iv dropp på dag 5 och 6. Har man på detta sätt icke lyckats framkalla värkar och abort måste operativt ingrepp ske. Når man önskat re- sultat med koksaltaborten måste denna ef- terföljas av livmoderskrapning, då det visat sig att delar av efterbörden praktiskt taget alltid finnes kvar i livmodern med risk för efterblödningar. I mer än 10% av fallen måste mer än en koksaltinjektion företagas. — Tidigare använde man vid aborter i och efter 17:e graviditetsveckan s k intra—amnia— la koksaltinjektionen, varvid man genom främre bukväggen och livmoderväggen in- för en kanyl, suger ut en viss mängd fos- tervatten, som ersättes med koksalt. Meto- den har till stor del övergivits på grund av risken att spruta in koksaltet direkt i mo- derns blod via moderkakan, om denna är belägen i livmoderns framvägg. I stället torde man i dag på de flesta kvinnokliniker tillgripa kejsarsnitt (s k sectio parva).

Komplikationer

Perforation av livmoderväggen ser man numera sällan sedan vacuumsugen införts. Blödnings- och infektionsrisk föreligger emellertid fortfarande vid de tidiga abor- terna om än i minskad omfattning. — Det står emellertid klart att koksaltaborterna för de flesta kvinnor innebär en avsevärd

psykisk påfrestning. I utländsk litteratur framhäves allt eftersom koksaltaborterna även i andra länder kommit till ökad an- vändning risken för akuta komplikationer från njurarnas sida om koksaltet kommer direkt in i moderns blod. Njurarna får då på kort tid ta hand om 15—20 g koksalt, vilket kan leda till njursvikt och to m död. Till de akuta komplikationerna hör också de akut uppträdande inflammationerna, vilka uppträda några dagar efter ingreppet och vars frekvens således kan registreras. Kraftiga blödningar, som tvingar till upp- repade blodtransfusioner, är inte sällsyn- ta. Av undersökningar, som företagits vid regionsjukhuset i Örebro framgår att kok- saltaborterna är förenade med en utomor- dentligt hög infektionsrisk, vars följder icke ger sig tillkänna såsom de akuta infektio- nerna med feber, smärta o sv utan utveck- las smygande. Man har sålunda företagit bakteriologisk undersökning på utskrapad eller med vacuumsug uthämtad vävnad från livmodern efter koksaltaborter och sponta- na aborter. Vid de förra har man i samtliga fall funnit växt av patogena bakterier, som införts med katetern och förökats i livmo- derslemhinnan; vid de senare förekommer bakterieväxt mera sällan. Man kan jäm- föra detta med de tysta urinvägsinfektioner- na, vilka såsom namnet anger, förlöpa utan symtom långt in i den kroniska njurinsuffi- ciensens stadium. (Det är fr a under gravidi- teten som kvinnorna är utsatta för dessa tysta infektioner). Eftersom aldrig någon retrospektiv undersökning utförts, vet man ingenting om följderna av dessa kroniskt förlöpande inflammationer (ofrivillig steri- litet, kronisk inflammation i äggledarna och bukens nedre del med oklara tidvis invali- diserande smärtor, smärtor vid samlag o s v) i livmoderns slemhinna och bäckenhålan.

De etiska och moraliska aspekterna för- bigås helt i utredningen. Jag vill emellertid i detta sammanhang understryka att dessa tenderar att bli ett problem vid de gyneko- logiska operations- och vårdavdelningarna för vårdpersonalen, själva kanske gravida. Det är fra omhändertagandet av foster

• Sida 45
•  Original

vid senaborterna, som skapar olust och motvilja.

Tidsgränser

Utredningen har icke fastställt någon övre tidsgräns efter vilken abort ej får före- tagas såsom i den nuvarande abortlagen (20:e veckan i vissa fall 24:e), vilket disku- terats och kritiserats. Om en övre tids- gräns fastställes kommer troligen icke sen- aborterna att minska, då därigenom kvin- nan tillförsäkras rätt till abort även i långt framskridna stadier av graviditeten såvida icke kontraindikationer föreligga (även om fosterrörelserna för många kvinnor är den tidpunkt efter vilken hon icke vill under- kasta sig ett ingrepp). Skulle senaborterna bli lika vanliga som f n eller t o m öka vore detta med hänsyn till ovan sagda (se komp— likationer) beklagligt. Om ingen övre tids- gräns fastställes kommer säkerligen de fles- ta gynekologer i högre grad än vad som nu är fallet att sträva efter tidiga aborter så- vida icke särskilda indikationer föreligga (säkra indicier på grav missbildning hos fostret efter kromosomanalys eller röntgen- undersökning (anencephali), fara för mo- derns liv eller hälsa, svåra akuta sociala förhållanden m fl). Jag är således enig med kommitténs majoritet i denna fråga men av andra motiv än de, som kommittén framfört.

Ökade resurser

Redan nu ställer det ökande antalet aborter stora krav på kvinnoklinikernas vårdresur- ser och på utredningspersonalen (kuratorer, psykiater, gynekologer) för att hinna om- händertaga det ökande antalet abortsökan- de. Dessa fall måste ofta prioriteras före sjukdomsfallen, vilket måste anses synnerli— gen olyckligt. En förstärkning av läkaranta— let vid kvinnoklinikerna är ett absolut krav för att de abortsökande kvinnorna skall kunna omhändertagas, indikationer och kontraindikationer vägas mot varandra och ingreppet utföras före 12:e graviditetsvec- kans slut. Fn tar de legala aborterna vid

kvinnokliniken i Karlstad mer än 3 000 vårddagar per år och om icke en förskjut- ning mot tidiga aborter sker, minskas vård- möjligheterna för de sjuka i oroväckande grad. En ökning av antalet läkartjänster vid kvinnoklinikerna skulle lösa frågan om ett så tidigt omhändertagande av patienten, att ingreppet skulle kunna utföras polikli- niskt på dem, som har sitt hem i närheten av sjukhuset.

Då frågorna om de lokala nämnderna och deras sammansättning, de rättsinkapab- la, abort och samtidig sterilisering m fl fal- ler utanför det begärda yttrandet har jag här icke upptagit dem till diskussion.

Sammanfattningsvis vill jag framhålla önskvärdheten att de legala aborterna utfö- res så tidigt som möjligt och endast i un- dantagsfall efter 12:e graviditetsveckan med hänsyn till förekomsten av ett ökande an- tal komplikationer, såväl tidiga som sena, ju senare aborten utföres och till de psy- kiska påfrestningar som de sena aborterna medför för patienterna (och medicinperso- nalen). Skall så ske måste en avsevärd ök- ning av antalet läkartjänster på gynekolog- sidan bli nödvändig om såsom i utredningen föreslås, såväl utredning som ingrepp kom- mer att utföras av dessa.

3.6 Socialpsykiatriska nämnden 1. Rätten till abort

Socialpsykiatriska nämnden ansluter sig till sakkunnigas uppfattning att kvinnor bör er- hålla rätt till abort, rätt till att själv välja om hon vill fullfölja graviditeten eller låta avbryta den. Enligt nämndens mening bör denna kvinnans principiella rätt dock inte, såsom föreslagits i 5 2 i förslag till lag om rätt till abortoperation, i realiteten kring— skäras genom att förbindas med vissa vill- kor. Rätten till abort bör vara såväl formel! som reell.

5. Socialpsykiatriska nämndens framtida funktioner

En ändring av abortlagen enligt abortkom- mitténs förslag innebär en avsevärd minsk- ning av antalet abortärenden, som under- ställs nämnden för prövning. Där läkare —- som nämnden ovan framhållit i sitt yttran- de — inte kan tillråda abortoperation dv s där kontraindikationer anses föreligga, bör ansökan underställas socialpsykiatriska nämndens prövning. Detta gäller även sena aborter — mellan tjugonde till tjugofjärde graviditetsveckan. Detta medför sannolikt att nämnden får ett betydligt ökat antal svårbedömda och därmed mera tidskrävan- de ärenden att handlägga. Antalet sterilise- ringsärenden har successivt ökat och denna utveckling kommer sannolikt att fortsätta. I avsaknad av genetisk expertis på det 10- kala planet kommer även fortsättningsvis ett stort antal dylika ärenden att hänskjutas till socialpsykiatriska nämnden för bedöm- ning. Detta innebär att nämnden även fort- sättningsvis bör ha den nuvarande samman- sättningen innefattande bla genetisk exper- tis.

6. Behovet av information om reformen och om familjeplanering

Socialpsykiatriska nämnden vill kraftigt be- tona vikten av en effektiv information om hur och var en abortsökande kvinna kan få råd och hjälp. Inte minst viktigt är infor- mationer till invandrare på deras eget språk.

Socialpsykiatriska nämnden vill till sist framhålla att en abortoperation i sig alltid är en nödlösning. En kraftig ökning av samhällets insats på individuell preventiv- medelsrådgivning är nödvändig.

• Sida 48
•  Original

4.1. Uppsala universitet, medicinska fakul- teten

Kommittén framlägger ett värdefullt under- sökningsmaterial, som bla klart dokumen- terar behovet av en översyn av lagen an- gående avbrytande av havandeskap. Den omständigheten att numer mellan 80 och 90 procent av alla abortsökande kvinnor be- viljas dylik, att flertalet ingrepp under se- nare år skett efter 5 k tvåläkarförfarande, att bestämmelser om sterilisering som vill- kor för abortingripande numer aldrig till- lämpas samt att konsekvenserna av illegal abort med avseende på den kvinna det gäl- ler endast undantagsvis leder till åtal talar sitt tydliga språk.

Inledningsvis vill fakulteten ifrågasätta lämpligheten av utredarnas förslag att er- sätta begreppet ”avbrytande av havande- skap” i gällande lag mot ”rätt till abort- operation". Fakulteten delar icke utredarnas

uppfattning, redovisat i samband med dis- kussionen om framtida preventivmetoder i form av abortframkallande kemiska-hormo- nella substanser, att dessa icke kommer att erbjuda ”något praktiskt alternativ för fö- delsekontroll under lång tid”. Forskning härvidlag är så pass långt framskriden att man mycket väl kan tänka sig att sådana metoder står till buds redan då en ev ny lag kan tänkas träda i kraft. Det förefaller därför olyckligt att binda lagen till uttryc- ket ”abortoperation".

Kommittén föreslår på mycket goda grun- der att abort med avseende på den kvinna det gäller helt avkrirninaliseras och fakul- teten vill tillstyrka detta förslag, som en- dast innebär en sanktionering av rådande praxis.

Kommittén tar avstånd från tanken att operativa abortingrepp ”legaliseras som en ny metod för födelsekontroll” och menar att dylika ingrepp endast får användas som ”en nödfallsutväg” med hänsyn till de risker, som dock är förbundna med ingreppen. Kommittén föreslår en ny lag, som innebär att kvinnan endast får underkastas ingrep- pen på vissa grunder, nämligen: om det kan antas 1) "att hennes hälsa skulle råka i fara eller hennes krafter allvarligt ned- sättas", om det kan antas att det väntade barnet 2) "kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte” samt 3) ”när det av annan anledning är oskäligt betungande för henne att hennes havandeskap fortsät-

• Sida 49
•  Original

ter”. Fakulteten finner att särskilt den sist- nämnda grunden för abortingripande är synnerligen vag och svåravgränsad och att kommittén, då den exemplifierar sådana faktorer som bör beaktas som skäl, inklude- rar praktiskt taget alla sådana situationer och personlighetsfaktorer, som föreligger då en kvinna icke vill föda sitt barn. Härtill kommer att kommittén uppenbarligen anser att en kvinna, som uppger sig ha använt pre- ventivteknik men ändock blivit gravid, bör ha rätt till abortingrepp. Särskilt som pröv- ningen förutsättes bli mycket snabb och summarisk, torde ett avstyrkande av abort huvudsakligen kunna komma ifråga i de mycket sällsynta fall, där det kan föreligga en medicinsk kontraindikation (infektion, Rh-negativ kvinna) eller om kvinnan varit föremål för påtryckningar från omgivningen och själv önskar stöd för att kunna föda barnet.

Med hänsyn till detta vill fakulteten ifrå- gasätta om icke den nya lag, som utredarna föreslår, trots allt kommer att bli ett alter- nativ till f n allmänt använd preventivtek- nik. Fakulteten vill i detta sammanhang un- derstryka att den anser att utredarna tagit för lätt på skadliga biverkningar vid använ- dandet av p-piller och livmoderinlägg. Man anser att medlen icke medför ”skadeverk- ningar som står i proportion till den avsed- da effekten" och uttalar att ”de flesta pre- ventivmedel, som män och kvinnor har till- gång till fn, är oskadliga”. Detta låter sig måhända sägas som en summarisk sam- manfattning, men fakulteten är av den upp- fattningen att det mångfald biverkningar, som redan konstaterats i samband med p- piller (metaboliska-hormonella, tromboser, lipidförändringar samt psykiska) är av en storleksordning, som ej kan bagatelliseras. Härtill kommer att vi ännu ej tillnärmelse- vis kan uttala oss om de risker som finns på längre sikt. Det föreligger redan en be- tydande erfarenhet av att kvinnor på grund av svårigheter att ”tåla p-piller” upphör med eller vill byta dem och det torde inte vara osannolikt att många kvinnor fortsät- ter med att använda p-piller trots biverk- ningar, som de kanske oftast icke själva

är medvetna om. Särskilt gäller detta be- träffande personlighetsförändringar och de- pressiva reaktioner. Även uterusinläggen är förenade med vissa risker (perforation, in- fektion).

Med hänsyn till allt detta finner fakul- teten det sannolikt att en liberalisering av lagen för avbrytande av havandeskap kom- mer att verka så att abortoperation uppfat- tas som en alternativ form för familjepla- nering. Man måste då enligt fakultetens mening räkna med en avsevärd stegring av antalet abortsökande efter en liberalisering av lagen, vilket i sin tur medför krav på en avsevärd förstärkning av tillgången på gyne- kologisk service. Utredarna finner en så- dan stegring av efterfrågan på abortopera- tioner osannolik och hänvisar till den för— stärkning av ekonomiska och sociala resur- ser och stödåtgärder, som föreslås komma till stånd i samband med den föreslagna la- gen.

Kommittén föreslår att ansökan om abort- operation skall behandlas av en lokal nämnd inrättad vid varje för ingrepp av socialsty- relsen godkänt sjukhus. Nämnden föreslås skola bestå av en gynekolog eller kirurg, som är ansvarig för den gynekologiska vår- den vid sjukhuset, en läkare med särskild erfarenhet inom psykiatri samt en i allmän- na värv väl förfaren lekman. Gynekologen- kirurgen förutsättes vara ordförande och fö- redragande i nämnden, som skall arbeta in- formellt och utan annan skriftlig dokumen- tation än den ”inom mödrahälsovården och sjukvården vanliga journalföringen”. Någon personlig närvaro av den abortsökande för- utsättes ej. Journalhandlingar ”skall finnas tillgängliga" för nämnden, men tydligen av diskretionsskäl ej genomläsas av psykiater- na och lekmannen.

Fakulteten finner hela förslaget om hand- läggning av ärenden inom de lokala nämn- derna helt verklighetsfrämmande och ab- surt! Ingen psykiater, än mindre en lek- man, han må vara aldrig så väl förfaren i all-männa värv, kan på grundval av en sum— marisk föredragning av en gynekolog eller kirurg göra någon meningsfull bedömning av belastningsgrad eller risker med avseende

• Sida 50
•  Original

på närvarande och framtida hälsotillstånd utan att personligen ha samtalat med den det gäller. Härtill kommer att kommittén förutsätter att nämnden med ”relativ vid tillämpning” skall kunna delegera besluts- rätten till ordförande-gynekologen betr ti- dig abort d v s före utgången av tredje gra- viditetsmånaden. Han skall i efterhand rap- portera företagna ingrepp. Delegering om- fattar dock icke rätt att avslå abort. Beslut fattas med enkel majoritet och vid avslag skall beslutet underställas socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd.

Fakulteten anser att de vaga grunder för rätt till abortoperation, som framlagts och den summariska handläggning av ärenden som föreslås, måste medföra att en begrän- sande effekt praktiskt taget helt uteblir och finner det mer riktigt och hederligt att före- slå full rätt för kvinnan själv att utan sär- skild prövning bestämma, om hon önskar få abortoperation utförd före graviditetens 12:e vecka. Före denna tidpunkt är näm- ligen abortingreppet relativt skonsamt och kan utföras som en enkel skrapning eller ut- sugning via slidan. Kommittén avvisar tan- ken på 12-veckorsgräns huvudsakligen där- för att den anses vara svår att fastställa men vidhåller behovet av en gränsdragning, då det gäller delegering av beslutsrätt till ordförande-gynekologen. Detta förefaller ologiskt, vilket också påpekats av en re- scrvant (Görel Alm).

Då graviditeten passerat 12:e veckan, an- ser fakulteten att rätten till abortoperation bör bli föremål för en prövning. Det kan förmodas att förefintligheten av en ny lag med rätt till tidig abort utan formaliteter genom massmedia snabbt får en vid sprid- ning och att kvinnor, som ej anser sig kun- na eller vilja föda fram sitt barn kommer att utnyttja denna rätt. Inträder efter 12:e graviditetsveckan en förändring av kvinnans inställning till det väntade barnet är detta ett anmärkningsvärt förhållande, som för- tjänar närmare analys och överväganden. Härtill kommer att ingreppet då är mer på- frestande och traumatiserande och att alla tycks vara eniga om att riskerna för kom- plikationer, både fysiska och psykiska, är

större vid sena abortingrepp. Fakulteten an- ser icke att det föreslagna nämndförfaran- det ger garantier för en mer ingående och sakkunnig bedömning i dessa fall och före- slår att man för dem bibehåller det 5 k två- läkarförfarandet, som kommittén av obe- gripliga skäl anser ”utmärkts av en påtaglig formalism”. Att en psykiater (det rör sig helt övervägande om psykiatriska bedöm- ningar) får tillfälle att själv tala med och undersöka den det gäller och skriftligen do- kumentera sitt ställningstagande samt kon- ferera med den ev blivande operatören, ger en viss garanti för att bedömningen blir meningsfull. Nämndförfarandet gör det icke!

Beträffande grunderna för abortingrepp efter 12:e graviditetsveckan anser fakulteten att de indikationer, som anges i det fram- lagda lagförslagets & 2, mom. 1 och 2, är tillfyllest. Det är svårt att se stor skillnad mellan formuleringarna ”att hennes hälsa skulle råka i fara eller hennes krafter all- varligt nedsättas” och ”oskäligt betungan- de”. Kommittén föreslår att vid risk för ”svårartad sjukdom eller lyte” hos det vän- tade barnet, ärendet ej skall kunna dele- geras till ordförande-gynekologen-kirurgen. Nämnden skall i alla dessa fall fatta beslut men skall, då tillgång till erforderlig veten— skaplig expertis saknas vid sjukhuset, ”för- medla den sakkunskap, som behövs" för att hon skall få besked om vilka risker hon löper genom att inhämta yttrande från socialsty- relsen. Fakulteten anser att alla ärenden av detta slag bör underställas socialstyrelsens prövning, enär riskerna för genetiska, tera- togena och infektiösa skador på fostret är svårbedömda och erfordrar stor, centralt insamlad erfarenhet. Självfallet skall kvin- nor, som bla åberopar risker för sjukdom eller lyte hos det väntade barnet som skäl för abort, kunna erhålla sådan på andra grunder, som ofta nog kan tänkas föreligga samtidigt. Hon bör dock alltid tillförsäkras bästa möjliga expertinformation, innan hon själv tar ställning.

Kommittén föreslår ingen övre gravidi- tetsgräns för abortoperation: ”Man behöver inte hysa något tvivel om att en läkare inte

• Sida 51
•  Original

skulle avböja att inskrida med operation, om han har ens den ringaste anledning att befara att livsduglighet har inträtt, annat än då rent vitala intressen står på spel”. Fa- kulteten anser att denna problematik icke kan avfärdas så enkelt. Gränsen för ”livs- duglighet” hos fostret är redan nu svår att fastställa och det finns, såsom påpekas av utredarna, redan nu kända undantag från regeln att fostret först är livsdugligt efter 28zde graviditetsveckan. Forskningen går emellertid framåt och det kan mycket väl tänkas att man inom en snar framtid kan rädda betydligt mindre utvecklade foster. För att vara på den säkra sidan vill fakul- teten förorda att tidsfristen 20 veckor, som föreskrives i gällande lag, bibehålles. Den- na tidsgräns upplevs säkerligen som ett vär- defullt stöd för de operatörer, som ställs i påfrestande valsituationer i dessa mycket svårbedömda fall, då graviditetslängden måste vägas mot grunderna för abortin- grepp-

Fakulteten finner det självklart att varje kvinna som önskar abort i första hand får kontakt med en erfaren och kunnig person (socionom), som hon kan diskutera sin si- tuation med och som kan ge henne upplys- ningar om samhällets resurser och stödåt- gärder i samband med den uppkomna si- tuationen. Fakulteten vill också varmt till- styrka att alla de förstärkningar av stödåt- gärder, som kommittén föreslår, realiseras. Det är av mycket stor betydelse att kvin- nan får tillfälle välja det för henne bästa alternativet i ljuset av en god information och rådgivning. Fakulteten betvivlar emel- lertid att de åtgärder, som föreslås, kommer att realiseras inom överskådlig tid med hän- syn till den åtstramning inom den statliga och kommunala välfärdspolitiken, som på senare år kunnat förmärkas.

Fakulteten finner kormnitténs förslag om samordning av mödravårdscentraler, famil- jeplanering och familjerådgivning tilltalan- de och ser gärna att en utveckling i denna riktning kommer till stånd. Även med av- seende på förverkligandet av detta måste man emellertid befara långt dröjsmål både med hänsyn till lokal- och personalresurser.

Det förefaller också önskvärt att hela verk- samheten anknytes till ortens kvinnoklini- ker, då man förutsätter ett intimt samarbete mellan upplysande och rådgivande instan- ser och de för abortingripande ansvariga. Det kan nämnas att inte ens vid planeringen av en ny kvinnoklinik vid akademiska sjuk- huset i Uppsala har det varit möjligt att i den inrymma lokaler ens för mödravården, som fn är belägna på stort avstånd från kliniken.

Fakulteten finner att kommittén helt tar avstånd från tanken att andra parter än kvinnan själv kan vara intresserade i ett ställningstagande till om ett havandeskap skall avbrytas eller ej. Även om man i prin- cip accepterar detta, anser fakulteten det önskvärt att, beträffande gifta kvinnor, ku- rator eller läkare har möjlighet att kontakta make eller med kvinnan stadigvarande sam- manboende man och, då det gäller kvinnor under 18 år, föräldrar, om ej särskilda skäl talar däremot. Erfarenheterna visar att den abortsökande kvinnan kan komma att se sin situation i ett nytt ljus efter gemen- samma diskussioner mellan berörda parter och en tredje person. Viktiga omständighe- ter, som belyser hela kvinnans situation, kan också komma i dagen.

Fakulteten finner det beklagligt att de strävanden, som gjorts för att få till stånd likartade lagstiftningar och bestämmelser inom de nordiska länderna, icke kunnat för- verkligas. Med hänsyn till den stora osä- kerhet, som råder beträffande verkningar- na, kan det dock vara av intresse vid fram- tida bedömningar av behov av modifika- tioner att olika modeller tillämpats inom länder med likartade sociala strukturer.

Slutligen vill fakulteten understryka vik- ten av att gällande steriliseringslag överses och omarbetas. Det är icke längre rimligt att förmena mogna människor, kvinnor så- väl som män, rätten till att som alternativ till andra familjeplanerande åtgärder välja sterilisering.

Sammanfattningsvis vill fakulteten anföra:

4.2. Lunds universitet, medicinska fakulteten

Det av 1965 års abortkommitté framlagda betänkandet ”Rätten till abort” (SOU 1971: 58), innehåller:

1. Två lagförslag, nämligen ”Förslag till lag om ändring i brottsbalken ”, innebäran- de en avkriminalisering av inducerad abort och ”Förslag till lag om rätt till abort- operation”.

2. Kommitténs kommentarer till nämnda lagförslag.

3. Reservationer av två av kommitténs ledamöter, Görel Palm och Astrid Kristens- son, samt ett särskilt yttrande av doktor Elisabet Sjövall, en av kommitténs exper- ter.

4. Av kommittén företagna utredningar i form av 12 bilagor.

I det följande kommer punkterna 1 och 2 att avhandlas.

• Sida 53
•  Original

Förslaget till ”Lag om rätt till abortope- ration” gäller endast abortoperation. Det synes för det första tveksamt, huruvida det allmänna rättsmedvetandet tillåter ett sär- skiljande mellan aborter, framkallade ge- nom operation, och sådana framkallade på annat sätt. För det andra synes det svårt eller rent av omöjligt att definiera begrep- pet abortoperation och från sådana meto- der särskilja andra metoder att framkalla abort — i synnerhet som det finns, eller i en snar framtid kommer att finnas, abort- inducerande metoder, som verkar genom oral tillförsel, intravenös injektion, intra- vaginal applikation, intrauterin injektion — genom cervix eller genom bukväggen, dila- tation med exeres i en eller två seanser och hysterotorni. Enligt nuvarande medicinskt språkbruk är en injektion icke någon ope- ration. Följaktligen borde enligt lagförsla- get i alla händelser intravenös injektion (av tex prostaglandin) falla utanför lagförsla- get och därför bli helt fri, något som icke torde vara kommitténs avsikt. Motivet för att lagstifta enbart ifråga om operativa abortmetoder uppges vara, att abortopera- tioner är förenade med vissa risker. Kom- mittén tycks utgå ifrån att alla andra meto- der att framkalla abort kommer att vara riskfria. Detta antagande saknar grund. Fakulteten finner det av flera skäl syn- nerligen otillfredsställande att lagen in- skränker sig till att gälla endast abortopera- tioner.

I å 2 mom 1 och 2 är det uppenbarligen någon annan än kvinnan, som bedömer om hon har rätt till abort. I mom 3 är det av förslagets formulering omöjligt att avgöra vem som bedömer om det är ”oskäligt be- tungande för henne att hennes havande- skap fortsätter”. Enligt kommentarerna är avsikten att det skall tillkomma kvinnan att bedöma, huruvida hon skall ha abort eller ej. Denna kvinnans bedömning är en prin- cipiell nyhet och borde klart uttryckas i lagtexten. Man kan också ifrågasätta lämp- ligheten av att på detta sätt sammanföra två objektiva och ett helt subjektivt skäl.

Det är synnerligen anmärkningsvärt, att kommittén icke föreslår någon annan övre

gräns för abortoperation än vad begreppet abort innebär, dvs 28:e graviditetsveckan. Avsaknad av en övre gräns har såväl mo- raliskt-etiska som praktiska aspekter. Det är minst sagt tveksamt, huruvida det är för- enligt med det allmänna rättsmedvetandet, att på det sätt kommittén gör, helt från- känna fostret rätt till liv. För läkare, som alla är pålagda plikten att bevara allt mänskligt liv, är det stötande att kom- mittén, för att undvika moraliskt-etiska dis- kussioner och konflikter, konsekvent undvi- ker begreppet ”foster”. Vidare anger kom- mittén alltför diffust och ofullständigt hur man — i avsaknad av övre tidsgräns för abort — skall undvika att abortoperation resulterar i ett livsdugligt foster. Avsakna- den av övre gräns för abortoperation måste bli synnerligen besvärande för kvinnan, som efter fosterrörelsernas uppträdande alltmer upplever graviditeten som innebärande ett levande barn, för operatören, som upplever konflikten att avliva eller framtaga ett ev livsdugligt barn och för vårdpersonalen, som måste dela operatörens konflikt.

För att få en överensstämmelse i lagen med vad fakulteten uppfattar som allmän- hetens och läkarnas rättsuppfattning, och för att undvika ovannämnda konfliktmöj- ligheter, är det nödvändigt att en övre gräns för abort klart anges. Fakulteten vill för den skull föreslå, att lagen formuleras så, att kvinnan har rätt till abort till och med 12:e graviditetsveckans slut, om kontraindi- kationer av fysisk eller psykisk art saknas. Mellan 12:e och 18:e eller 20:e veckan bör abort tillåtas endast efter obligatorisk ku- ratorsutredning. I senare graviditetsstadier bör abort vara tillåten endast på synnerli- gen starka indikationer och efter särskild prövning av socialstyrelsen.

Motiven för dessa gränser är följande: Fram till och med 12:e veckan kan abort- ingreppet göras polikliniskt i en seans, me- dan ett senare företaget abortingrepp måste göras som en både fysiskt och psykiskt på- frestande tvåstegsoperation, varvid kvinnan bör vistas på sjukhus under ett flertal da- gar. Även känslomässigt är abortingrepp fram till och med 12:e veckan mindre på-

• Sida 54
•  Original

frestande än senare företagna ingrepp, och detta gäller såväl kvinnan, operatören som övrig sjukvårdspersonal. Som ytterligare motiv för en 12-veckorsgräns vill fakulte- ten framföra, att det visat sig att de kvin- nor, som söker abort efter 12:e veckan ofta är ambivalenta i sin abortsökan, vilket nöd- vändiggör en omsorgsfull utredning av kvinnan och hennes situation.

En övre gräns vid 18:e eller 20:e veckan är motiverad, då kvinnan vid denna tid börjar känna fosterrörelser, varför aborter utförda efter denna tid, kan för kvinnan få helt andra psykiska konsekvenser.

Formuleringen i & 3 att kvinnan opere- ras "alltid med för henne skonsammast möj— liga metod” innebär en subjektiv bedöm- ning, som måste medföra avsevärda svå- righeter. Det torde tex vara svårt för såväl kvinnan som läkaren att avgöra vad som är skonsammast. Att i lag kräva en sak, som bedömes subjektivt synes fakulteten olämpligt.

Kommittén förmodar att abortfrekvensen ej skall öka om lagförslaget träder ikraft. Kommittén anför ingen objektiv grund för denna förmodan. I vissa delar av landet har abortfrekvensen fördubblats under de fyra sista åren. Det är föga troligt att lag- förslagets genomförande skulle resultera i ett avbrytande av denna utveckling. Erfa- renheter från flera länder har visat att en liberalisering av en abortlag alltid utlöser en ökad efterfrågan på aborter. Sverige kommer säkerligen ej att utgöra något un- dantag härvidlag. Den troliga stegringen av antalet aborter kommer att ställa ökade krav på våra sjukvårdsresurser, något som ej alls diskuteras av abortkommittén. Kra— ven kommer att gälla inte bara den slutna vården. Ett stort antal tidiga aborter kom- mer säkerligen att utföras polikliniskt, vil- ket medför en ökad belastning på den öpp- na vården, i fråga om såväl personal som lokaler. I och med att gynekologen tillde- lats en så central roll i abortförfarandet, måste nödvändigtvis nya gynekologtjänster skapas, snabbt och itillräckligt antal.

Vad beträffar de lokala nämnderna fin- ner fakulteten att både motiven för deras

tillkomst och nämndernas uppgifter är dif- fust tecknade. Därtill är deras sammansätt- ning diskutabel. Intet bärande skäl fram— föres, varför inte gynekologen skulle kunna avgöra kvinnans rätt till abort oavsett gra— viditetens längd. Psykiatern och lekmannen, som båda vid bedömningen saknar tidigare kontakt med kvinnan och endast har till- gång till ofullständiga informationer om kvinnan och hennes situation, måste härige- nom sakna underlag för sina beslut. Det synes fakulteten innebära en minskning av nämndens möjlighet till objektiv bedöm- ning, att kuratorn i nämnden utbytts mot en lekman. Det förefaller som om lekman- nen införts i nämnderna för att befrämja en enhetlig bedömning över landet och för att kontrollera gynekologens verksamhet. Den avsedda likriktningen i bedömningen och kontrollen av gynekologen torde emel- lertid lika effektivt kunna åstadkommas genom att alla av gynekologen avslagna ärenden obligatoriskt tillställdes socialsty- relsen.

Kommittén föreslår ökade insatser från samhällets sida dels genom skapandet av familjehälsovårdscentra, avsedda att hand- ha såväl sexualrådgivningsbyråers, mödra- vårdscentralers som barnavårdscentralers uppgifter, dels genom ökade stödåtgärder, särskilt i form av anställningstrygghet, för- längd graviditetstjänstledighet och ökat di- rekt ekonomiskt stöd. Dessa förslag är otill- räckligt bearbetade, man saknar tom för- sök till analys av vilka kostnader för sam- hället deras genomförande skulle kräva. Denna brist är desto mer kännbar som man nu tycks ha nått gränsen för vad samhället kan bära av utgifter för socialvård och hälso- och sjukvård.

Fakulteten vill slutligen ifrågasätta huru- vida det är förenligt med den allmänna rättsuppfattningen att barnafadern helt bortföres ur abortproblemet på det sätt som kommittén gör.

Som slutomdöme vill fakulteten framföra att den ställer sig positiv till abortkommit- téns strävan att i lag fastställa den libera- lisering av kraven för inducerad abort som de facto har skett. Däremot anser fakul-

• Sida 55
•  Original

teten att det framlagda förslaget till ”Lag om rätt till abortoperation” är behäftat med sådana allvarliga brister att det måste i stor utsträckning omarbetas i nu nämnda av- seenden. Vidare bör översynen av abort- lagstiftningen också följas av en översyn av steriliseringslagen , där framför allt man- nens rätt till sterilisering i befruktningsför- hindrande syfte måste övervägas.

Professor H jortsjö önskade följande for- mulering av sista stycket i fakultetens skri- velse:

Som slutomdöme vill fakulteten framföra att det framlagda förslaget till ”Lag om rätt till abortoperation” är behäftat med så- dana allvarliga brister att det måste i stor utsträckning omarbetas i nu nämnda av— seenden. Vidare bör översynen av abort- lagstiftningen också följas av en översyn av steriliseringslagen , där framför allt man- nens rätt till sterilisering i befruktningsför- hindrande syfte måste övervägas.

4.3. Göteborgs universitet, medicinska fakul- teten

I sin huvudsak innebär lagförslaget en kodifiering av nuvarande praxis, där den abortsökande kvinnans egen inställning till- erkännes avgörande betydelse för ärendets handläggning. Fakulteten ansluter sig till önskemålet om en anpassning av lagstift- ningen till gällande tillämpning. Likaså in- stämmer fakulteten i att den formella hand- läggningen av ett abortärende bör väsent- ligen förenklas och vill därutöver hävda att den i princip bör jämställas med läkar- vård i övrigt. En sådan utveckling ligger också i linje med vad som kommit att till- lämpas i en rad andra länder.

Det framlagda förslaget är emellertid från internationell synpunkt unikt såtillvida som man inte ansett sig behöva ange en övre tidsgräns, efter vilken en graviditet icke får avbrytas annat än på rent medicinska indi- kationer (inklusive fosterskada). I all mot- svarande lagstiftning i andra länder finns en dylik villkorlighet inbyggd, föranledd av den intressekollision mellan två levande in-

divider som alltmer tillspetsas ju längre graviditeten fortskrider. Fakulteten måste med beklagande konstatera, att kommittén lämnat detta etiska dilemma helt obeaktat. Även om den kommittémajoritet, som skri- vit under detta betänkande, inte själv upp- lever något sådant, rirnmar likgiltigheten för många människors övertygelse i cen- trala livsåskådningsfrågor dåligt med den i svenskt utredningsväsende med rätta pri- sade principen om förutsättningslöshet. Kommitténs uppseendeväckande ställnings- tagande att icke ange någon övre tidsgräns för abort har föranlett fakulteten att när- mare överväga frågan.

Fakulteten finner därvid att följande om- ständigheter måste beaktas i sammanhanget, nämligen

1. tidpunkten för fostrets Viabilitet, dvs den tidpunkt i fosterutvecklingen då detta nått ett utvecklingsstadium som möjliggör överlevnad, kortare eller längre tid efter födelsen,

2. tidpunkten för fosterrörelsernas upp- trädande, dvs kvinnans upplevande av att bära en levande varelse,

3. vårdpersonalens reaktioner från men- talhygienisk synpunkt, samt

4. olika medicinska Och juridiska kon- sekvenser för ett eventuellt överlevande barn, den aborterande kvinnan samt den biologiske fadern.

Ad 1. Kommittén anger (sid 147) att ”ve- tenskap och beprövad erfarenhet” numera skulle tillåta gynekologen att i förväg fast- ställa om Viabilitet föreligger eller ej. Fa- kulteten vill med bestämdhet uttala att detta kommitténs påpekande är vetenskapligt ogrundat. Däremot pekar erfarenheten på att Viabilitet i här avsedd mening genom- snittligt inträder mellan 24:e och 28:e gra- viditetsveckorna. Det bör då emellertid uppmärksammas att inte ens en preciserad åldersbestämning av graviditeten alltid lå- ter sig göras i det enskilda fallet. Dessa bå- da omständigheter sammantagna gör det i stället utomordentligt svårt att hos den en- skilda kvinnan med erforderlig säkerhet fastställa gränsen för att Viabilitet uppnåtts

• Sida 56
•  Original

Ad 2. Fosterrörelser uppträder genom- snittligt hos förstagångsföderskor i 20:e och hos omföderskor i 18:e graviditetsveckan. Den psykologiska effekten av denna upp- levelse är som regel mycket stark oavsett om kvinnans graviditet är önskad eller icke. Förutsättningarna för ett abortingrepp är från kvinnans egen synpunkt högst olika före resp efter den tidpunkt då fosterrörel- serna fömummits.

Ad 3. Av och till förekommer att ett fos- ter överlever ett abortingrepp. I sådana si— tuationer har den ansvarige läkaren tving- ats behandla barnet enligt gängse principer för prematurvård. Eftersom nuvarande lag- stiftning icke medger abortingrepp efter 20:e veckan (undantagsvis 24:e), brukar fostren icke överleva mer än något eller några dygn. Denna ”prematurvård” tycks bekomma vårdpersonalen särskilt illa och det förekommer att sådana upplevelser re— sulterat i ett psykiatriskt vårdbehov hos personalen.

Ad 4. Utan övre tidsgräns kommer vissa foster under prematurvård att definitivt överleva. Det kan i sammanhanget anföras att prematurvården är stadd i utveckling och möjliggör effektivare omhändertagan- de av viabla foster.

De på så vis överlevande barnen måste ju erhålla namn, vårdare och legalt regle- rade förhållanden till sina biologiska för- äldrar. Uppseendeväckande nog har dessa frågor helt förbigått kommittén. Inte en- dast relationerna till modern utan även till den biologiske fadern torde behöva upp- märksammas.

Vad här anförts talar enligt fakultetens bestämda mening för en övre tidsgräns i graviditeten, efter vilken en abort icke får tillåtas annat än på klar medicinsk indika- tion (inklusive fosterskada). En sådan övre gräns borde förläggas till en tidpunkt innan kvinnan upplevt fosterrörelser, d v 5 vid 18:e graviditetsveckan. Med hänsyn till att nu- varande lagstiftning medger abortingrepp fram till 20:e veckan, vill fakulteten dock föreslå att denna tidsgräns bibehålles även i fortsättningen.

Ytterligare en tidpunkt i graviditeten bör noteras, nämligen den 12:e veckan. Anled- ningen härtill är att ett abortingrepp före denna tidpunkt som regel är relativt skon- samt och då kan utföras som en enkel skrapning eller utsugning via slidan. Efter den 12:e veckan måste däremot ett abort- ingrepp ske på ett mera omständligt sätt med ökad risk för komplikationer av olika slag. På grund härav anser fakulteten att bedömningen av en abortönskan bör ut- falla något olika före resp efter denna tid- punkt. Sålunda förordar fakulteten att abortingrepp före den 12:e graviditetsvec- kan må kunna utföras i varje fall där kvinnan så önskar. Efter 12:e veckan bör emellertid den försvårade situationen kring ingreppet beaktas såtillvida, att ett visst prövningsförfarande tillämpas. Fakulteten förordar att detta sker i form av ett 2-lä- karförfarande jämte kuratorsutredning. Ärendet bör i princip handläggas av gyne- kolog och socialläkare, alternativt psyki- ater.

Fakulteten anser att en likformig hand- läggning och bedömning över hela riket är eftersträvandsvärd. Denna synpunkt jämte de abortsökandes rättssäkerhetskrav motive- rar bibehållandet av en central överklag- ningsinstans, gärna även fortsättningsvis So- cialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd. Däremot kan fakulteten icke acceptera för- slaget till lokala nämnder, bl a på grund av att den psykiatriska experten förutsättes komma att agera inom sitt fackområde på basis av andrahandsuppgifter som överläm- nats till honom från gynekologen. Risken för ökad omständlighet i handläggningen är också betydande och en viktig anledning till att dessa nämnder icke bör tillskapas.

I betänkandet framhålls att abortfrågan i Sverige är reducerad till en marginalfråga från födelsekontrollsynpunkt. Det år kom- mitténs målsättning att så även skall förbli och en upprustning av preventivmedelsråd- givningen rekommenderas. Fakulteten vill varmt stödja detta förslag och anser att detta är en förutsättning för att förhindra en alltför brant stegring i efterfrågan på abort. I sammanhanget vill fakulteten även

• Sida 57
•  Original

peka på möjligheten att genom sterilisering av mannen erbjuda en effektiv antikoncep- tionell metod. Denna möjlighet rymmes icke för närvarande inom ramen för existeran— de lagstiftning och fakulteten vill därför hemställa att Kungl Maj:t föranstaltar om en översyn av lagen om sterilisering i syfte att undersöka möjligheten till frivillig ste- rilisering av män i ovan nämnda avsikt. Det ankommer icke på fakulteten att be- akta den ökande sjukvårdsbelastning som kan emotses. Däremot önskar fakulteten i sammanhanget anlägga synpunkter på den härmed närstående frågan om grund- och vidareutbildning i obstetrik och gynekologi. I och med SLUs-reformen skedde en re- duktion av detta ämnes omfång i läkarut- bildningen. Sålunda har kursen i obstetrik och gynekologi skurits ned till 10 veckor. För utbildning till allmänläkare krävs en- ligt gällande bestämmelser endast denna grundkurs. Då det är orimligt att tänka sig att alla vårdfrågor förknippade med denna specialitet skall kunna handläggas av spe- cialister, förefaller vårdresurserna för kvin- novård — kvinnosjukvård erfordra allmän- läkarnas medverkan. Denna situation blir än mer framträdande eftersom abortkliente- let enligt kommittébetänkandet avses att prioriteras inom den gynekologiska vården. En effekt härav blir att andra patientgrup- per måste hänvisas till allmänläkare. Detta motiverar sålunda en omprövning av ob- stetrikens och gynekologins ställning i all- mänläkarutbildningen.

Sammanfattningsvis vill fakulteten sålun- da framhålla

att en övre tidsgräns, förslagsvis vid 20:e graviditetsveckan, för tillåtet abortingrepp på annat än medicinsk indikation eller fosterskada nödvändigtvis måste lagfäs- tas att abort på kvinnans egen begäran må kunna ske t o m 12:e graviditetsveckan att abort mellan 12:e och 20:e graviditets- veckorna bör föregås av en enkel social- medicinsk bedömning av gynekolog med eller utan kuratorsmedverkan och utan formellt ansökningsförfarande

att de föreslagna lokala nämnderna ej till- skapas att den centrala överklagningsinstansen (So- cialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd) bibehålles, samt att lagförslagets konsekvenser från utbild- ningssynpunkt beaktas.

Professorerna Birath, Hedlund, Mellan- der, Ouchterlony och Stenhagen reserverade sig mot fakultetens yttrande utan att avge någon särskild motivering.

4.4 Umeå universitet, medicinska fakulteten

Den sedan 1938 med vissa tillägg gällande lagen om avbrytande av havandeskap är föråldrad. Dess bokstav efterleves visserli— gen, men det råder inte något tvivel om att den social-medicinska indikationen alltmer tenderat att få en rent social innebörd. Även prövningen av skälen för ingreppet har blivit av mer formell karaktär. Till- lämpningen av gällande abortlag har sålun- da förändrats och år 1965 avgav dåvarande departementschefen direktiv för den utred- ning, vars betänkande ”Rätten till abort” nyligen utgivits.

I första hand kommer lagförslagets hu- vudlinjer att redovisas och i samband här- med skall några principiella frågor i betän- kandet diskuteras. Därefter skall betänkan- dets enskildheter bli föremål för övervägan- de.

1965 års abortkommittés betänkande fö- reslår en i lag inskriven rätt för en gravid kvinna att kunna få legal abort med rätt att anlita läkare för att bli opererad. Operatio- nen måste företas på sjukhus. Förslaget an- sluter sig med viss inskränkning till gällan- de praxis. Det är välkommet dels att straff- hotet mot kvinnan avskaffas och dels att lagen tillerkänner henne den rätt, som hon i praktiken redan har. Kommittén, som be— traktar abort som en nödfallsutväg, föreslår vidare en effektivisering av profylaktiska åt- gärder mot icke önskad graviditet och en utbyggnad av mödrahälsovården, men där- utöver en väsentlig utökning framför allt av ekonomisk art av nu befintligt familjestöd. Även om vissa av dessa föreslagna åtgärder

• Sida 58
•  Original

endast kan genomföras på längre sikt, kom- mer de dock att relativt snabbt kunna avse- värt förbättra kvinnans sociala och ekono- miska trygghet och ge såväl henne som mannen valfrihet när det gäller vårdnaden om barnen och åtaganden i förvärvslivet.

Den liberala syn på legal abort som kän- netecknar 1965 års abortkommittés betänk- ande liksom den konstruktiva familjepoli- tik som kommittén förordar torde kunna omfattas av de flesta medborgare i vårt land, oavsett vilken åskådning man bekän- ner sig till. Däremot ter sig flera av de för- slag som är avsedda att reglera rätten till abortoperation mindre välgrundade eller administrativt tungrodda och därmed onö- digt kostnadskrävande. Slutligen skulle man ha önskat sig en fylligare diskussion av i sammanhanget aktuella etiska frågor och dem närliggande områden. Det kan inte ha varit okänt för kommittén, att en dylik de- batt pågår och för många människor känns angelägen. Kommittén, som inte sparar på utrymme när det gäller mindre viktiga ting, borde explicit ha redovisat sin inställning. Lyckligtvis ger Kristenssons reservation en nyanserad framställning av dessa ömtåliga problem.

De sist berörda principfrågorna skall dryf- tas först, eftersom de är av principiell art och måste få praktiska konsekvenser vid den nya abortlagens tillämpning. Som ovan sagts har etiska frågor fått en summarisk behandling. Kommittén konstaterar dock med emfas att legal abort är en nödfallsut- väg. Även om beteckningen ”en nödfalls- utväg” eller ”sista utväg” kan te sig litet dubiös, när den begagnas av omkring 10 % av de gravida kvinnorna — kommittén av- visar kategoriskt att legal abort skulle vara att jämställa med preventivmedel — måste legal abort betraktas som ett ur social syn- punkt dåligt alternativ. En annan viktig etisk fråga är läkarens rätt att vägra ut- föra legal abort. Kommittén uttalar (s 158, spalt 2) att det är tänkbart att en för vår- den vid sjukhuset ansvarig läkare inte själv vill ta ansvaret för operation. Detta måste betyda, att om en läkare inte anser sig kun- na ta befattning med legala abortiva in-

grepp, tex på grund av sin religiösa tro, han inte kan åläggas att bryta mot sin etiska övertygelse. I dylika, relativt sällsynta fall skall det åligga sjukhusets huvudman att skaffa kvinnan plats på annat sjukhus inom eller utom sjukvårdsområdet. Rätten för en läkare att på grund av sin livsåskådning vägra att utföra legal abort bör inskrivas i lagen.

Om sålunda etiska frågor visserligen spar- samt behandlas i utredningen är diskussio- nen om fostrets rättigheter nästan obefint- lig. Vid dryftande av skäl för och emot en övre tidsgräns för abortivt ingrepp framgår det dock (5 147), att kommittén anser att en läkare inte kan tänkas utföra en abortopera- tion ”om han har ens den ringaste anled- ning att befara att livsduglighet har inträtt, annat än.. .”. Kommittén hävdar sålunda att en gravid kvinna skall tillerkännas rätt till abortoperation, medan förtidig förloss- ning endast får induceras av medicinska skäl. Det är för övrigt i allmänhet fostrets intresse som framtvingar förlossning före fullgången tid.

Diskussionen i föregående stycke kan sy- nas onödig — ingen läkare skulle, oavsett hur lagen än vore avfattad, medverka till att barn skadades eller dog genom att en förlossning utan medicinska skäl inducerats förtidigt. Men frågan är inte så enkel som den i förstone kan te sig, vilket bla Kris- tensson framhållit i sin reservation, som vä- ger alla i ett abortärende inblandade par- ters intressen på ett djupt medmänskligt sätt samtidigt som den är kortfattad utan att bli ytlig och är föredömligt klar. Möj- ligheten att exakt bedöma fostrets livsdug- lighet är nämligen begränsad eftersom alla metoder att fastställa fostrets utvecklings- grad är behäftade med rätt stora fel.

Det blir därför nödvändigt att fastställa en övre tidsgräns för ett abortivt ingrepp, som företas enligt 2 & i kommitténs förslag om ”Lag om rätt till abortoperation”. Gränsen bör fixeras till utgången av 22:a veckan. Härigenom garderar man sig för en felbedömning uppåt på omkring 4 veckor, vilket i dagens läge torde undanröja möj- ligheten att fostret är livsdugligt vid en le-

• Sida 59
•  Original

gal abort.

Nedanför den här diskuterade övre till- låtna gränsen för legal abort måste man acceptera att fostrets intressen, som Kris- tensson framhållit, tillmäts allt mindre tyngd ju tidigare skede graviditeten befin- ner sig i. Man undgår härmed också de snarast meningslösa försöken att definiera när fostret får liv, eftersom varje köncell måste vara levande för att kunna befruktas eller befrukta.

I det följande skall enskildheterna i det omfattande betänkandet diskuteras.

]. I förslaget om ”Lag om rätt till abort- operation” täcker inte ”operativt” i 1 & alla alternativ, eftersom abortiva ingrepp redan nu kan utföras t ex med i blodbanan på den gravida kvinnan insprutade ämnen.

2. Lagförslagets 2 5 3:e stycke svär mot kommitténs klart uttalade uppfattning att kvinnan skall ha rätt till abort om hon vill underkasta sig ett abortivt ingrepp för att slippa föda. Någon bedömning av denna rätt erfordras därför inte. Däremot måste man som ovan diskuterats införa en övre tidsgräns, och som senare skall framgå en differentiering av den period, under vilken legal abort är tillåten.

3. Den lämpliga tidpunkten för legal abort har liksom abortmetodik ingående diskute- rats av kommittén och det är tydligt att ur operationsteknisk synpunkt ingreppet alltid borde företas senast i 12:e veckan. Men det finns flera skäl att utsträcka den till- låtna tiden för abort över denna ungefärliga gräns. Dels kan redan nu legal abort utfö- ras på 2-läkarintyg fram till 20:e veckan och dels kan det av diverse skäl inträffa att en kvinna inte söker eller inte har möjlighet att söka abort förrän efter 12:e veckan, även om abortindikation föreligger redan enligt nu gällande lagstiftning. Skälen för att inte tillåta legal abort ef- ter graviditetens 22:a vecka har ovan disku- terats och det ter sig med hänsyn till den diskussionen rimligt för alla involverade parters del att kräva en skärpning av indi- kationerna för abort ju närmare gravidite- ten nått denna 22-veckors gräns. Ur prak-

tisk synvinkel kunde skiljelinjen mellan fri abort och en granskning av indikationen för ingreppet gå vid 18:e veckans slut, då i allmänhet kvinnan känner eller just har börjat förnimma fosterrörelser.

Det här förda resonemanget, som tar sik- te dels på operationstekniska fakta och so- matiska risker och dels på kvinnans rätt till fri abort och hennes upplevelse av gra- viditet och dels slutligen tar hänsyn till så- väl fostrets rättigheter som den operativa och övriga personalens upplevelse kring en legal abort, skulle leda till följande förslag som på ett rimligt sätt kombinerar valet av operationstid med abortindikationens styr- ka:

a) upplysningen om att legal abort är en kvinnas rättighet som en nödfallsutväg bör bla inrikta sig på att legal abort före 12:e graviditetsveckan medför de lägsta riskerna för kvinnan ur opera- tionssynpunkt.

b) i vissa fall, när kvinnan behöver be- tänketid eller när hon av skilda skäl inte kunnat söka legal abort före 12:e veckan, skall rätten till abort utsträckas till utgången av 18:e veckan.

c) från 19:e till 22:a veckans slut skall i undantagsfall abort kunna utföras ef- ter socialstyrelsens prövning och på de indikationer, som för närvarande gäl- ler.

d) från 23:e veckan är abort inte tillåten av andra skäl än om ett sjukligt till- stånd hos kvinnan tenderar att allvar- ligt förvärras. I dylika fall skall själv- fallet inte socialstyrelsens tillstånd be- höva inhämtas. Någon föreskrift om in— duktion av förtidsbörd krävs naturligt- vis inte. 4a). Som ovan framhållits finns det ad- ministrativa otympligheter i kommitténs förslag, ägnade att fördröja och fördyra ärendenas handläggning. I stort sett kan man instämma i kommitténs synpunkter på kuratorns arbetsuppgifter (sid 151). Men om inte gynekologens arbetsbörda skall bli för stor och tidsutdräkt uppkomma för den gravida kvinnan, som anser sig nödsakad att begära abort, bör kvinnan först få de

• Sida 60
•  Original

uppgifter hon behöver av kuratorn och få tillfälle, om hon så önskar, att med denna diskutera sin situation. Härigenom skulle gynekologens uppgift före 18:e veckans slut huvudsakligen kunna begränsas till att fast- ställa graviditetens längd och val av abort- metod samt till en bedömning av om det finns någon kontraindikation mot det be- gärda ingreppet. Om däremot graviditeten befinner sig mellan l9—22:a veckan skall kuratorn i samråd med gynekologen vara skyldig att omedelbart översända handling- arna till socialstyrelsen för avgörande. Ett dylikt förfaringssätt skulle skapa en fast och enkel rutin och hos kvinnan åstadkomma förtroende gentemot dem som direkt har att bistå henne.

4 b). Den föreslagna nämnden skulle där- med bli överflödig. Kommittén har inte fö- rebragt något enda hållbart skäl för att in- rätta ett dylikt organ. Den i nämnden in- gående psykiatern representerar i samman- hanget inte någon sakkunskap; hans kompe- tens kan bättre och snabbare utnyttjas i de sannolikt relativt få fall som kuratorn-gyne- kologen finner psykiatrisk bedömning vara erforderlig.

Lekmannens uppgift i nämnden är lika oprecist formulerad (sid 153, spalt 2) som tanken bakom förslaget är oklar. Självfallet kan inte lekmannen utgöra något stöd, om frågan är medicinskt komplicerad. Socialsty— relsen har dessutom som centralt, och ge- nom sina vetenskapliga råd sakkunnigt or- gan lättare att följa utvecklingen och ge de råd och anvisningar som behövs för att åstadkomma likformighet i abortverksam- heten i landet. Socialstyrelsen får härigenom också lättare att tidigt uppdaga oroande tendenser av det ena eller andra slaget och föreslå korrektiva åtgärder. Det torde för övrigt direkt böra åvila socialstyrelsen att handha ansvaret för en verksamhet som överflyttar förpliktelsen gentemot den gra- vida kvinnan från den sociala sektorn till sjukhusen.

4.5. Karolinska institutet. medicinska fakul- teten

Lagförslaget innebär i huvudsak en kodi- fiering av nuvarande praxis, där den abort- sökande kvinnans egen inställning tiller- känns avgörande betydelse för ärendets handläggning. Fakulteten ansluter sig till önskemålet om en anpassning av lagstift- ningen till gällande tillämpning. Fakulteten instämmer likaså i att den formella hand- läggningen av ett abortärende bör förenk— las och vill därutöver hävda, att den prin- cipiellt bör jämställas med läkarvård i öv- rigt. En sådan utveckling överensstämmer med vad som kommit att tillämpas i flera andra länder.

Det framlagda lagförslaget är från inter- nationell synpunkt märkligt såtillvida som man ej anser sig böra ange en övre tids- gräns efter vilken en graviditet icke får av- brytas annat än på rent medicinska indika- tioner. En dylik tidsgräns har i all motsva- rande lagstiftning i andra länder ansetts nödvändig från flera synpunkter, etiska så- väl som rent praktiska.

De senaste årens ökande kunskap om fostrets fysiologi och anpassning till ex- trauterint liv har medfört att för tidigt föd— da barn på ett helt annat sätt än tidigare kan bringas att överleva. Foster födda före 28:e graviditetsveckan — den nu gällande gränsen mellan abort och förtidsbörd — kan nu under gynnsamma omständigheter fås att överleva och utvecklingen på detta

område går snabbt. Denna tendens har be- aktats av Världshälsoorganisationen, där man för närvarande håller på att utarbeta nya regler för definitionen av abort, av- sedda att intagas i 1975 års upplaga av den Internationella klassifikationen av sjukdo- mar. Man kommer med stor sannolikhet att definiera abort som ”complete expulsion or extraction from its mother of a fetus or embryo, weighing 500 g or less (approx equivalent to 22 weeks or 154 days of gesta- tion), irrespective of gestational age, whe- ther there is evidence of life or not, and whether the abortion was Spontaneous or induced”. Anmälningspliktig förlossning de- finieras på motsvarande sätt som ”complete expulsion or extraction from its mother of a fetus weighing more than 500 g”. Legala aborter vid en så pass sen tidpunkt som 22:a veckan måste därför ofta anmälas som förlossningar och kommer att belasta död- lighetsstatistiken. Det är därför angeläget att en övre gräns för legal abort på annan indikation än allvarlig fara för moderns liv och hälsa sätts vid en sådan tidpunkt, att risken för att erhålla ett foster vägande mer än 500 g blir minimal. Till skillnad från vad kommittén på sid 147 i sitt betänkande an- ger, är det ofta svårt att i förväg fast- ställa om Viabilitet föreligger respektive att exakt förutse fostrets storlek. Den övre gränsen bör därför fastställas så, att be- tryggande marginal finns. Fakulteten vill därför föreslå en övre gräns vid 18:e gra- viditetsveckan.

Fakulteten vill ytterligare framhålla föl- jande omständigheter, vilka bör beaktas i sammanhanget.

1. Tidpunkten för fosterrörelsernas för- nimmande.

2. Vårdpersonalens reaktioner från men- talhygienisk synpunkt.

3. Olika medicinska och juridiska kon- sekvenser för ett eventuellt överlevande barn, den aborterade kvinnan och den bio- logiske fadern.

Ad 1 Fosterrörelserna uppfattas som regel i 20:e veckan av förstföderskor och 2—3 veckor

• Sida 63
•  Original

tidigare av omföderskor. Den psykologiska effekten av denna upplevelse är som regel mycket stark, oavsett om graviditeten är önskad eller icke. De psykologiska förut- sättningarna för ett avbrytande av havan- deskapet är därför från kvinnans synpunkt högst olika före respektive efter den tid- punkt då fostrets rörelser uppfattats.

Ad 2 De fall, då ett foster vid avbrytande av ha- vandeskap företer livstecken, innebär en stark psykisk påfrestning för såväl läkare som för assisterande personal. I dessa fall bör en aktiv prematurvård insättas för be- aktande av den nyföddes rättsskydd. För den abortsökande kvinnan måste det inne- bära en avsevärd psykisk påfrestning att ingreppet fått denna följd.

Ad 3 Med förbättrad prematurvård kan ett allt större antal aborterade foster förutsättas överleva, därest icke övre tidsgräns finns. Dessa barn måste då erhålla legalt regle- rade förhållanden till sina båda föräldrar, en omständighet som abortkommittén ej ta- git hänsyn till.

Ytterligare en tidpunkt i graviditeten bör beaktas, nämligen den 12:e veckan. Anled- ningen härtill är att ett avbrytande av ha- vandeskapet före denna tidpunkt som regel är relativt skonsamt. Efter den 12:e vec- kan blir ett avbrytande av havandeskapet mer komplicerat med ökad risk för kompli- kationer. På grund härav anser fakulteten, att bedömningen av en abortönskan bör göras något olika före respektive efter den- na tidpunkt. Sålunda förordar fakulteten att abort före den 12:e veckan må kunna ut- föras i varje fall där kvinnan så önskar och medicinsk indikation mot avbrytandet ej föreligger. Efter den 12:e veckan bör emellertid den försvårade situationen kring avbrytande av havandeskapet beaktas såtill- vida att prövningsförfarande tillämpas. Fa- kulteten anser att detta skulle kunna ske ge- nom en social-medicinsk bedömning av ärendet av gynekologen i samarbete med socialkurator. Medverkan av psykiater kan

tillförsäkras genom sedvanligt konsultförfa- rande på samma sätt som då gynekologen önskar konsultera annan medicinsk expert.

I betänkandet och även i förslag till lag- text används termen abortoperation genom- gående, vilket är felaktigt. Abort kan re- dan nu framkallas genom injektion av lä- kemedel som stimulerar till så kraftiga sam- mandragningar av livmoderns muskulatur, att en normal graviditet avstöts så fullstän- digt att operativt ingrepp ej erfordras. Ter- men avbrytande av havandeskap är därför mer adekvat, då lagen bör avse även icke operativt avbrytande av havandeskap.

Fakulteten anser, att en likformig hand- läggning och bedömning över hela riket är eftersträvansvärd. Denna synpunkt jämte de abortsökandes rättssäkerhetskrav motive- rar bibehållandet av en central instans för överklagande. Däremot kan fakulteten icke acceptera förslaget till lokala nämnder, bl a på grund av att den psykiatriska experten förutsätts komma att agera inom sitt fack- område på basis av andrahandsuppgifter som överlämnas till honom av gynekolo- gen. Risken för ökad omständlighet i hand- läggningen är också betydande och en vik- tig anledning till att dessa nämnder icke bör tillskapas. Sammanfattningsvis vill fakulte- ten framhålla

alt en övre tidsgräns, förslagsvis vid 18:e graviditetsveckan för tillåtet abortingrepp på annan än medicinsk indikation nödvän- digtvis måste lagfästas,

att abort på kvinnans egen begäran må kunna ske to m 12:e graviditetsveckan, där- est icke medicinsk kontraindikation före- ligger,

att avbrytande av havandeskapet mellan 12:e och 18:e graviditetsveckorna bör före- gås av en socialmedicinsk bedömning av gynekolog med kurators och eventuellt psy- kiaters medverkan och utan formellt ansök- ningsförfarande,

att de föreslagna lokala nämnderna ej tillskapas samt

att den centrala instansen för överkla- gande (socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd) bibehålls.

• Sida 64
•  Original

Vid fakultetens behandling av detta ären- de anmälde professor G Biörck att han inte biträdde förslaget.

4.6. Linköpings högskola, medicinska fakul- teten

Abortkommittén föreslår en lagändring som innebär avkriminalisering av abort för kvin- nans del samt föreslår en lag om rätt till abortoperation, som i stora delar överens- stämmer med gällande praxis, och som in- nebär att kvinnans egen inställning tiller- kännes avgörande betydelse vid ärendets bedömning. Dessa förändringar måste häl- sas med tillfredsställelse. Emellertid är kom- mitténs förslag i vissa delar diffust formu- lerat och på vissa punkter bör en omarbet- ning av lagförslaget ske.

Kommittén föreslår ingen övre tidsgräns för rätt till abortoperation. Som skäl härför anför kommittén bland annat att kvinnan i allt större utsträckning söker abort på ett tidigt stadium i vetskap om att ingreppet därigenom blir skonsammare för henne samt att läkaren säkert avböjer operation om ringaste anledning att befara livsduglighet föreligger. Fakulteten vill emellertid be— stämt tillråda att en övre tidsgräns införes, och att ingrepp därefter endast får ske om villkoren i 5 2 moment 1 och 2 i den före- slagna abortlagen är uppfyllda. Som moti- vering härför kan anföras följande. Genom medicinska vetenskapens snabba utveckling kan man räkna med att det inom en snar framtid finns möjligheter att allt mindre foster kan hållas vid liv under lång tid. Livsduglighet i detta avseende inträffar nå- gon gång mellan 24—28:e graviditetsvec- kan. Våra möjligheter att med exakthet av- göra graviditetstidens längd är begränsade, och i praktiskt arbete kan man räkna med en felmarginal om cirka 4 veckor. Detta kan leda till att vissa foster kommer att överleva, vilket leder till besvärande juri- diska och medicinska konsekvenser. En öv- re tidsgräns för abort innebär ju samtidigt att fostret erhåller någon form av rätts- skydd.

Som tidigare framhållits kan den medi-

cinska vetenskapen ej säkert fastställa när livsduglighet hos fostret inträffar. Detta le- der säkerligen till skilda bedömningar av olika läkare. Det är emellertid synnerligen angeläget att en likartad bedömning sker i olika delar av landet, vilket givetvis också talar för att en bestämd övre tidsgräns in- föres.

Sena aborter innebär förutom ökade me- dicinska risker för patienten även bety- dande mentalhygieniska risker för vårdper- sonalen framför allt på gynekologiska av- delningar och prematuravdelningar. Detta har omvittnats från flera håll, och talar också för att en bestämd övre tidsgräns för abortoperation bör införas.

Nuvarande lagstiftning medger abortin- grepp till utgången av 20:e graviditetsvec- kan, och om synnerliga skäl föreligger upp till 24:e graviditetsveckan. Med hänsyn till vad som ovan framhållits förefaller en övre tidsgräns för abortingrepp vid utgången av 20:e graviditetsveckan rimlig, och ingrepp får därefter endast ske om villkoren i 5 2 moment 1 och 2 i den föreslagna abortlagen är uppfyllda.

Kommittén förordar vidare inrättande av en lokal nämnd vid varje sjukhus, där abortoperationer utföres. Nämnden skall bestå av 3 ledamöter, med gynekolog som ordförande, samt vidare en psykiater och en lekman. Rätten till abort skall fastställas av denna nämnd, men nämnden kan delegera denna uppgift på gynekologen för såvitt kvinnans graviditet ej överskridit omkring 3 månader. I tveksamma fall eller då gra- viditetstiden överskridit 3 månader skall gy- nekologen alltid föredra ärendet för nämn- den, som har att fatta beslut i ärendet. Vid avslag ska-ll ärendet omedelbart översändas till Socialstyrelsen för prövning. Det är yt- terst tveksamt om psykiater enbart på grundval av journalanteckningar eller munt- lig föredragning vill taga ställning till frå- gan om abort utan att själv undersöka och samtala med patienten. I de fall då tvek- samhet om rätt till abortoperation förelig- ger anser fakulteten att psykiater alltid skall samtala med patienten innan beslut i ären- det fattas.

• Sida 65
•  Original

Vidare bör fallets svårighetsgrad snarare än graviditetstidens längd vara avgörande om ärendet skall underställas den lokala nämnden, innan beslut om rätt till abort- operation fattas. Fakulteten biträder i detta avseende reservanten Sjövalls förslag att gy- nekolog må ensam i samråd med kvinnan avgöra om hon är berättigad till abortope- ration, men att läkaren liksom givetvis den abortsökande kvinnan äger rätt att rådfrå- ga annan läkare innan ärendet upptages till prövning i den lokala nämnden.

I praktiken innebär detta att helt klara fall beslutas av gynekologen ensam och an- mäles i efterhand i nämnden. Övriga fall be- dömes av gynekolog i samråd med annan läkare, vanligen psykiater, i likhet med nu- varande 2-läkarförfarande, varefter ärendet upptages i den lokala nämnden. Denna får därigenom huvudsakligen kontrollerande funktion.

Fakulteten är med hänsyn till tidigare gynnsamma erfarenheter av hittillsvarande verksamhet som bedrivits i Östergötland med en lokal nämnd bestående av 2 gyne- kologer, 2 psykiatrer och 2 kuratorer posi- tiv till förslaget om inrättandet av en lokal nämnd, dock under förutsättning av att ovanstående synpunkter beträffande nämn- dens verksamhet och sammansättning beak- tas.

I förslaget föreligger inga direktiv om den utredning som skall föregå beslut om rätt till abortoperation. De vanligaste mo- tiven för att kvinnan inte vill fullfölja en graviditet är, som kommittén framhållit av social natur. Kommittén framhåller också angelägenheten av att kvinnan vid en opla- nerad graviditet erhåller rådgivning om de olika hjälpåtgärder som står till buds. Ku- ratorskontakt bör därför föregå varje be- slut om rätt till abortoperation enligt abort- lagen Q 2 moment 3. Den föreslagna abort- lagen kommer säkerligen att både kvalita- tivt och kvantitativt kräva en större arbets- insats av gynekologerna i landet, varför det även ur denna synpunkt är önskvärt att i görligaste mån delegera de uppgifter som är möjliga till kuratorer, som är speciellt utbil- dade för ändamålet.

Barnafaderns roll i den oönskade gravi- diteten har kommittén ej alls beaktat, utan hela ansvaret för den oplanerade gravidite- ten är lagt på kvinnan. Kommittén fram- håller dock att abort ej får bli en ny metod för födelsekontroll. Dock bör väl inte man- nen frånkännas ett visst ansvar vid en oön- skad graviditet, och som regel bör beslut om rätt till abortoperation föregås av sam— råd även med mannen, för såvitt kvinnan inte motsätter sig detta.

Kommittén föreslår vidare att den utred- ning som föregår beslut om rätt till abort— operation skall överföras till den nuvarande mödrahälsovårdens organisation. Denna skall förstärkas med kurator samt innefatta förutom rådgivning vid såväl oplanerad som planerad graviditet även preventivmedels- rådgivning och service åt blivande eller ny- blivna föräldrar. Fakulteten ställer sig dock tveksam till en dylik omorganisation av fle- ra skäl. Vissa mödravårdscentraler förestås av specialister i gynekologi utan direkt an- knytning till sjukhus. Den gynekolog som är ansvarig för operation måste dock sam- tala med patienten. För många abortsökan- de kvinnor kan det ur psykologisk synpunkt vara svårt att i en abortsituation kontakta mödravårdscentralen. Den organisation som för närvarande är uppbyggd för omhän- dertagande av den abortsökande kvinnan fungerar i stort sett tillfredsställande. Det är värdefullt om kontakterna mellan utre- darna kan ske så snabbt och smidigt som möjligt, och samrådet bör fungera bäst om det organ som skall handlägga abortären- dena är knutet till det sjukhus där abort- operationerna utföres.

Dessutom förekommer på vissa håll, så- som inom rådgivningsbyråerna i Östergöt- lands län en mycket betydande insats med preventivmedelsrådgivning inom byråns ram. Det synes därför föga rationellt att bryta sönder en väl fungerande organisation utan att först utreda konsekvenserna av detta. Till detta kommer att man sannolikt får räkna med en icke oväsentlig ökning av abortfrekvensen vid ikraftträdandet av den nya lagen, varför det är viktigt att en väl fungerande organisation står till disposi-

• Sida 66
•  Original

Två av kommitténs ledamöter har före- slagit att kvinnan skall ha möjlighet att an- lita gynekolog utanför det egna sjukvårds- området. Som skäl härför åberopas sekre- tesskydd i vissa situationer samt i andra fall ärendets brådskande natur. Fakulteten till- styrker ett dylikt förslag på grundval av sekretesskäl.

Kommittén har vidare föreslagit en rad åtgärder i graviditetsförebyggande syfte. Det är emellertid väsentligt att vederböran- de myndigheter snarast tager de praktiska konsekvenserna av dessa förslag. Såväl de insatser som härvid krävs som de insatser som krävs till följd av den föreslagna abort- lagen innebär att Socialstyrelsen i betydligt ökad utsträckning måste prioritera inrättan- det av nya gynekologtjänster i landet.

Sammanfattningsvis vill fakulteten fram- hålla följande.

En bestämd övre tidsgräns för rätt till abortoperation enligt den föreslagna abort- lagens 5 2 moment 3 bör införas, förslags- vis intill utgången av 20:e graviditetsvec— kan. Därefter bör endast abortingrepp tillå- tas på medicinsk indikation eller då uppen- bar risk för svårartad sjukdom eller svårt lyte föreligger hos det väntade barnet.

Beslut om rätt till abortoperation enligt 5 2 moment 3 bör föregås av enkel social- medicinsk rådgivning av kurator och gyne- kolog. Gynekolog må i samråd med patien- ten ensam besluta om rätt till abortopera- tion föreligger. Beslut av lokal nämnd att rätt till abortoperation ej föreligger, skall omgående underställas Socialstyrelsen för prövning.

Den föreslagna omorganisationen av råd- givningsbyråverksamheten till mödravårds- organisationen bör ej ske förrän man gran- skat de ekonomiska och praktiska konse- kvenserna av en dylik åtgärd.

De av kommittén föreslagna åtgärderna för förbättrad sexualupplysning, utökad preventivmedelsrådgivning och olika famil- jepolitiska åtgärder bör genomföras. Detta kräver emellertid, liksom ett genomförande av den föreslagna abortlagen ökade insat-

ser av gynekologer. Om förslagen skall bli praktiskt genomförbara, och för att inte andra angelägna behov såsom den före- byggande mödravården och behovet av smärtlindring vid förlossning skall bli efter- satta kräves därför att berörda myndighe- ter i större utsträckning prioriterar inrättan- det av nya gynekologtjänster i riket.

• Sida 67
•  Original

Sammanfattning

Länsstyrelsen ansluter sig i princip till abortkommitténs syn på abortoperation som en nödfallsutväg. Styrelsen anser emellertid att det föreligger avsevärd skillnad mellan abortingrepp som företages då livsdugligt foster ännu ej utvecklats och då sådant fos- ter kan förmodas ha utvecklats. Under den förra tidsperioden —- uppskattningsvis de första '20—24 veckorna — bör kvinnans eget ställningstagande vara avgörande. De enda skäl som böra kunna få medföra avslag är de rent medicinska. Då en abortoperation under de 12 första av dessa veckor betraktas som i de allra flesta fall föga komplicerad, innebär ställningstagandet i praktiken fri abort under denna tid.

Enligt länsstyrelsens mening är förslaget om särskilda nämnder tveksamt. En central prövning bör i stället direkt ske vid fall av avslag, vilket dels leder till en enhetligare bedömning dels får snabbare avgöranden i vissa fall.

Länsstyrelsen ansluter sig slutligen till kommitténs förslag till en utbyggd familje- rådgivning, ökad preventivmedelsinforma- tion, vidgade möjligheter för bägge makarna att vara hemma hos barnet under det första levnadsåret samt andra åtgärder i syfte att underlätta situationen för barnaföderskor.

Yttranden till länsstyrelsen:

5.1 Länsläkarorganisationen i Stockholms län

Abortkommittén lägger i sitt betänkande fram förslag till lag om rätt till abortopera- tion. Denna är en liberalare lag, som kan

sägas mera överensstämma med den libera- la praktiska tillämpningen av den nu gäl- lande lagstiftningen i fråga om abort. Ut- redningens främsta mål kan sägas ha varit att avkriminalisera aborter. I princip bör därför gälla som presumtion att abortope- ration utföres, när kvinnan efter erhållen rådgivning står fast vid, att hon föredrar att underkasta sig operation framför att ta ansvaret att föda. I lagförslagets & 2, mom 3 står, att havandeskapet får avbrytas, ”när det av annan anledning är oskäligt betung- ande för henne, att hennes havandeskap fortsätter.” Här bör ett förtydligande ske i överensstämmelse med Görel Alms reser- vation, som går ut på att kvinnans egen värdering är det centrala, och att detta bör klart uttryckas i lagen.

Kommittéförslaget saknar helt tidsgräns för abortens utförande. Jag anser detta va- ra en brist och skulle i den kommande la- gen helst se, att det infördes två tidsgränser, en vid 12 veckor, nedanför vilken abort bor- de vara fri om kontraindikationer saknades och en andra gräns, ovan vilken abort bor- de utföras endast på klart medicinska in- dikationer. Denna övre gräns borde vara densamma som nuvarande lagens gräns, d v s 20 veckor, i undantagsfall utsträckt till 24 veckor.

Genom att ge kvinnan full rätt att själv avgöra, om hon vill ha abort före 12:e vec- kan skulle man kunna räkna med, att det största antalet kvinnor kommer att söka mycket tidigt under graviditeten. De ope- rativa ingrepp, som utföres vid en tidig abort är för operatören tekniskt enklare och för kvinnan ofarligare och dessutom psykiskt mindre påfrestande. Efter 12 vec- kors graviditet borde man kräva en mera ingående bedömning av indikationerna för abort.

Liberalisering av en abortlag utlöser en- ligt övervägande erfarenhet en ökande ef- terfrågan på aborter och vidare torde man kunna räkna med att den grupp kvinnor, som nu utnyttjar illegala aborter måste minska och tillföras gruppem ”fria aborter”.

Den troliga stegringen av antalet aborter kommer att ställa ökade krav på våra sjuk-

• Sida 71
•  Original

vårdsresurser, såväl den slutna som den öppna vårdens resurser, i fråga om såväl personal som lokaler. Särskilt angeläget sy- nes det vara att skapa nya gynekologtjäns- ter, snabbt och i tillräckligt antal.

Kommittén har velat införa lokala nämn- der för att skapa en för hela riket enhetlig bedömning av abortärenden. Behovet av dessa nämnder synes mig tveksamt. Social— psykiatriska nämnden i socialstyrelsen, som f n svarar för handläggningen av en stor del av landets abortärenden, borde ha kapacitet att snabbehandla de fall, sannolikt ej allt för talrika, där gynekologen avböjer opera- tion. Ett centralt förfarande skulle sanno- likt också medföra större garantier för ett likformigt handläggande av ärendena över hela landet än vad de lokala nämnderna kan göra.

5 .2 Statens socialvårdskonsulent i första distriktet

Kommitténs förslag är icke enhälligt. Re- servation har avgivits bla av ledamoten Astrid Kristensson och ett särskilt yttrande av experten Elisabet Sjövall.

Dessa bägge har från olika utgångspunk- ter var för sig kommit fram till likartade ställningstaganden i centrala frågor.

Jag delar Astrid Kristenssons principiella grundsyn och ansluter mig till de synpunk- ter som anförs i Astrid Kristenssons reser- vation och i experten Elisabet Sjövalls sär- skilda yttrande.

Kommitténs förslag att samhället skall avstå från straffhot mot kvinnan, när det gäller aborter, kan jag tillstyrka. I öv- rigt delar jag icke kommitténs uppfattning och avstyrker förslaget om ”rätt till abort”.

5.3 Stockholms barnavårdsnämnd

Genom remiss den 1 oktober 1971 hade länsstyrelsen i Stockholms län till barna- vårdsnämnden för yttrande överlämnat 1965 års abortkommittés betänkande ”Rät- ten till abort" (SOU 1971:58). Barnavårds-

direktören hade avgivit tjänsteutlåtande i ärendet den 8 december 1971.

Under överläggningen yrkade vice ordfö- randen att barnavårdsnämnden skulle anslu- ta sig till den inom abortkommittén avgivna reservationen av Astrid Kristensson. Leda- moten Eva Jacobsson yrkade, att nämnden till remissens besvarande skulle överlämna och åberopa barnavårdsdirektörens tjänste- utlåtande med undantag av avsnittet från sidan 4 till sidan 5 med lydelsen "Under dessa omständigheter .. . för rätt till abort”, vilket avsnitt borde ersättas av följande ut- talande:

Med utgångspunkt från de aspekter den socia- la barnavården har att beakta bör kvinnans eget ställningstagande vara avgörande för om hon skall få abort eller ej. Eftersom det är kvinnan själv som bör få bestämma i denna fråga finns det inte behov av någon instans som prövar eller fastställer denna möjlighet. Stockholms barnavårdsnämnd yrkar alltså av— slag på förslaget om lokala nämnder. En kvin- na som överväger abort bör dock erhålla råd- givning och information om abortoperationen och de risker som kan vara förknippade med den.

Om en läkare ej är beredd att utföra en abortoperation på grund av medicinska skäl eller på grund av att han bedömer kvinnan som tveksam om hon vill ha abort eller ej bör avgörandet automatiskt hänskjutas till social- styrelsen.

Det är synnerligen angeläget att abort kom- mer till stånd så tidigt som möjligt under gra- viditeten. Enligt nämndens mening bör det finnas en absolut övre gräns vid 24:e veckan. Denna tidsgräns bör givetvis ej gälla för in- grepp som är motiverade med hänsyn till kvin- nans liv.

En förutsättning för att detta system skall fungera tillfredsställande är att samhället stäl- ler resurser till förfogande så att abortopera- tioner kan utföras så tidigt som möjligt utan onödiga väntetider.

Ledamoten Arthur Larsson yrkade, att barnavårdsnämnden skulle överlämna och åberopa barnavårdsdirektörens tjänsteutlå- tande.

Barnavårdsnämnden beslöt i enlighet med det av Eva Jacobsson framförda yrkandet att till remissens besvarande överlämna och åberopa barnavårdsdirektörens tjänsteutlå- tande med undantag av ovan angivet av-

• Sida 72
•  Original

snitt, vilket skulle ersättas av uttalandet enligt yrkandet.

Barnavårdsdirektörens tjänsteutlåtande

Den allmänna syn, som framförs i betän- kandet på frågan om avbrytande av havan- deskap, präglas av saklighet och omsorg om kvinnan, när hon befinner sig i en såväl fysiskt som psykiskt påfrestande situation inför valet om hon skall föda eller avbryta havandeskapet. Den uppfattning som kom- mer till uttryck i lagförslaget, torde motsva- ra värderingarna inom mycket stora grup- per av befolkningen, varför den i betän- kandet föreslagna grundprincipen om rätt för kvinnan till abort synes godtagbar och rimlig.

Den föreslagna lagstiftningens inriktning ställer mycket stora krav på en kvalificerad rådgivning till kvinnor, som är i den situa- tionen att tanke på abort uppkommit. I detta avseende uttalar sig kommittén för att rådgivningen med anledning av opla- nerad graviditet bör göras mera familjein- riktad och organiseras upp så, att både mannen och kvinnan kan vända sig dit för social information, hjälp att analysera sin situation, råd i eventuella samlevnadspro- blem och stöd även på längre sikt. Psykiat- risk expertis bör stå till förfogande och kuratorerna bör ha psykologisk och men- talhygienisk utbildning. Rådgivningsverk- samheten bör enligt kommitténs mening in- gå i den nuvarande mödra- och barnhälso- vården, som efter denna utvidgning om- vandlas till familjehälsovård. Det förutsätts att verksamheten kommer att överföras till vårdcentraler i den takt som princippro- grammet för den öppna sjukvården realise- ras. I sammanhanget bör nämnas att kom- mittén anser, att nuvarande familjerådgiv- ning i enlighet med vad som framförts från socialstyrelsens sida bör hållas skild från graviditetsrådgivning för att kunna tas i an- språk, när samlevnadssvårigheter eller andra problem fordrar en mera långvarig kontakt.

Den föreslagna förläggningen av rådgiv- ning vid oplanerad graviditet till centraler för familjehälsovård utgör en positiv lös-

ning i organisatoriskt avseende. Det bör emellertid understrykas att en riktig tillämp- ning av den föreslagna lagen, som ställer kvinnan inför den ofta utomordentligt svå- ra situationen att själv träffa ett avgörande, förutsätter att rådgivningen redan från bör— jan ges sådana personella resurser att varje kvinna, som så önskar, har reella möjlighe- ter att ingående diskutera sin situation. För många kvinnor, särskilt yngre utan nämn- värd livserfarenhet, kan ett oöverlagt be- slut om abort få olyckliga följder, exem— pelvis i en situation där det senare visar sig att hon inte kan få fler barn. Rådgiv- ningen måste därför innefatta en allsidig genomgång av de aktuella problemen och därigenom medverka till att kvinnan så långt möjligt kan se klart på sin situation såväl i det aktuella läget som på längre sikt.

Det förutsätts i betänkandet att det skall stå kvinnan fritt att vända sig till rådgiv- ningsbyrån, vilket är följdriktigt med hän- syn till grundprincipen om rätten att få abort. Det måste dock starkt betonas, att det är av största vikt att den rådgivning, som står till buds, verkligen kommer till allmänhetens kännedom. Det är också an- geläget att kvinnan av den läkare hon först konsulterar i abortsituationen upplyses om möjligheterna till rådgivning och att denna har en stor betydelse för kvinnan vid hen- nes eget ställningstagande.

Den av kommittén förordade utökningen av resurserna för en kostnadsfri preventiv- rådgivning bör bli av stor betydelse för att förhindra icke önskade graviditeter. Såsom föreslagits bör denna rådgivning förläggas till de blivande centralerna för familje- hälsovård och samordnas med den övriga verksamheten där.

Enligt lagförslaget skall rätten till opera- tion fastställas av lokala nämnder inom den gynekologiska sjukvården, sammansatta av tre personer, nämligen såsom ordförande en gynekolog eller kirurg, som är ansvarig för den gynekolog-iska vården vid sjukhuset, en psykiater samt en lekman. Varje ledamot skall ha en eller flera ersättare, varvid

• Sida 73
•  Original

ordföranden ersätts av den eller de övriga läkare, som självständigt svarar för den gynekologiska vården vid sjukhuset. Vid utformningen av förslaget om lokal nämnd har kommittén utgått från sammansätt- ningen av den nuvarande socialpsykiatriska nämnden, vars verksamhet ansetts ha gi- vit goda erfarenheter. Det bör emeller- tid noteras att denna haft att göra sina bedömningar utifrån gällande lagstiftning att abort endast beviljas på vissa be- stämda indikationer efter en ingående ut- redning. Föreliggande lagförslag ger där- emot kvinnan i princip rätt att själv träf— fa ett avgörande. I enlighet härmed är de föreslagna bestämmelserna om lokal nämnd utformade på sådant sätt att beslut om fastställande av rätt till operation i det helt övervägande antalet fall — det gäller här operation under de tre första månaderna av graviditeten — genom delegation kan komma att fattas av den gynekolog (ki- rurg). till vilken kvinnan vänder sig för att få abort. [Under dessa omständigheter sy- nes behov ej föreligga av en lokal nämnd. Om vederbörande läkare inte anser sig kun- na fastställa att rätt till abort föreligger, bör i stället ärendet omedelbart överlämnas till socialstyrelsen för prövning. En fördel med direkt central prövning av avslagsfallen är att man undgår en tidsutdräkt, om beslu- tet i den lokala nämnden blir negativt för kvinnan och alltså skall gå till vidare pröv- ning hos socialstyrelsen. En central pröv- ning bör också säkra en enhetligare bedöm- ning.

Med hänsyn till behovet av en allsidig be- dömning, är det angeläget att den ansvari- ge läkaren (gynekologen) — detta gäller oavsett om lokal nämnd finnes eller ej —-— tar erforderliga samrådskontakter, främst med psykiater. Då det som här gäller en ny lag på vars grund praxis skall utbildas, finns anledning att instruktionsmässigt meddela erforderliga föreskrifter om samrådsskyl- dighet.

Kommitténs förslag innebär i princip att rätten till abort föreligger under hela gra- viditetstiden. Med hänsyn till att riskerna i fysiskt och psykiskt hänseende för kvinnan

ökar vid senaborter föreskrives att gyneko- log inte ensam får fastställa rätten till abort, såvida kvinnan varit havande längre tid än omkring tre månader. Enligt förslaget skall dessa ärenden alltid prövas av den lokala nämnden. Då den avvägning, som här krävs, uppenbarligen är förenad med betydande svårigheter och det samtidigt är önskvärt att undgå regionala olikheter, kan ifråga- sättas om det inte vore en lämpligare ord- ning att föreskriva obligatorisk prövning av senaborter genom socialstyrelsen. Eftersom abortoperationer framdeles — i enlighet med det nya lagförslaget —— skall ske så tidigt som möjligt, får man förutsätta att de till socialstyrelsens avgörande överläm- nade fallen kommer att bli förhållandevis begränsade till antalet, varigenom en snabb handläggning bör kunna ske. Med ett dylikt prövningsförfarande minskar också uppen- barligen skälen för att, såsom i den offent- liga debatten ifrågasatts, i lagen direkt fixe- ra en övre tidsgräns för rätt till abort.] Kommittén har i sammanhanget gått ige— nom de samhällets stödåtgärder, som står kvinnan till buds, om hon vill föda och vår- da sitt barn, och framhållit betydelsen av ökade insatser genom generella stödåtgär- der för att ge kvinnan en grundläggande social och ekonomisk trygghet och båda föräldrarna en möjlighet att förena yrkes- arbete med ett gemensamt ansvar för bar- nets vård och fostran. Med utgångspunkt härifrån föreslås stödåtgärderna utformade så, att de valfritt kan utnyttjas av båda kö- nen efter inbördes överenskommelse. De viktigaste av de av kommittén förordade åt- gärderna avser anställningstrygghet, exi- stensmöjligheter och bostad. I förstnämnda aVSeende föreslås att tiden för rätt till ledig- het i samband med graviditet utsträckes från 6 till 12 månader. Rätten till ledighet för att ta hand om barnet skulle även av- se mannen. För kvinnor i allmän tjänst finns redan nu i praktiken möjlighet härtill. Det framgår ur barnavårdens synpunkt som önskvärt att den av kommittén förordade vidgningen, såväl med hänsyn till tiden för ledigheten som möjligheter för mannen att delta i vården av barnet, genomförs. Detta

• Sida 74
•  Original

torde, som kommittén påpekar, fordra stöd ilag.

I anslutning till förslaget om utökad le- dighet konstaterar kommittén att nuvarande moderskapsförsäkring är otillräcklig, bla därför att tilläggssjukpenning utgår i högst 6 månader och ej heller gäller vid ledighet för mannen. Utan att något förslag fram- läggs betonas i betänkandet som väsentligt, att stödet ges generellt och utan kategoriin- delningar samt att även mannen uppbär stöd, om det är han som är ledig från sitt arbete. Kommitténs rekommendation avser ett svårbedömt problemkomplex med stor ekonomisk räckvidd. Det är därför inte möjligt att i det här sammanhanget uttala annan mening än att det självfallet ur bar- navårdande synpunkt är angeläget, att det ekonomiska stödet utformas så, att det möjliggör att den av kommittén föreslagna förlängda ledighetstiden verkligen kan ut- nyttjas. Erinras må att familjepolitiska kom- mittén har hithörande frågor under utred- ning.

5.4 Sociala centralnämnden i Botkyrka kommun

Sociala centralnämnden tillstyrker i princip utredningens förslag. Nämnden vill dock anföra vissa synpunkter i särskilda avsnitt enligt nedan.

Nämndverksamheten

I lagförslagets & 5 sägs att rätten till abort fastställs av nämnd inom den gynekologiska sjukvården. Och i 5 6 sägs att nämnden består av ordförande som är läkare vid sjukhuset och har specialkompetens i gyne- kologi och obstetrik, en läkare som är sär- skilt kunnig i psykiatri och en person som har erfarenhet i allmänna värv.

Beträffande & 5 anser centralnämnden att den bör utformas så, att nämnden ej får kompetens att fatta beslut om aborten sker före utgången av den 20:e graviditetsveckan, utan att nämndens verksamhet enbart blir rådgivande. Vidare anser centralnämnden att i 5 6 ska inskrivas att i nämnden ska

ingå, förutom uppräknad expertis, en per- son med social utbildning.

Som skäl för sin uppfattning anser nämn- den att gången av ett abortärende bör vara så, att en abortsökande obligatoriskt ska vända sig till abortkurator, som ska infor- mera den sökande om samhällets sociala stöd- och rådgivande verksamhet. Om den sökande efter att erhållit dessa informatio- ner ändock vill fullfölja aborten ska denna utföras av särskild läkare, som har själv, i samråd med kvinnan, att fatta beslut om aborten. Tveksamma fall ska av läkaren hänskjutas till den lokala rådgivande nämn- den. Det är därför erforderligt att det i nämnden ingår en person med social ut— bildning. Därest olika uppfattning råder mellan nämnd och abortsökande skall ären- det hänskjutas till Socialstyrelsen för be- dömande. Viktigt är dock att fastslå att det slutgiltiga avgörandet måste fattas av kvinnan själv under förutsättning av att aborten sker före utgången av den 20:e graviditetsveckan.

Nämnden anser det ytterst väsentligt att samhällets stödjande och rådgivande verk- samhet utbyggs så att ingen behöver be- gära abort på grund av sociala och ekono- miska skäl.

Förebyggande verksamhet

Nämnden anser att informationen om pre- ventivmedel och dess användning måste ökas. Upplysningen bör börja redan på ett tidigt stadium i skolan.

All preventivrådgivning ska lämnas kost- nadsfritt liksom all slags preventivmedel.

5.5 Sociala centralnämnden i Solna kom- man

Sociala centralnämnden konstaterar att kommitténs förslag om abort icke innebär fri abort, då ansökan från kvinnan alltid skall prövas av en nämnd eller i vissa fall delegeras till ordföranden. Centralnämnden förutsätter att nämndförfarandet på intet sätt onödigt fördröjer en operations genom- förande.

• Sida 75
•  Original

Utvecklingen i vårt land har gått mot en liberalare syn, som medgivit en friare tolk- ning av gällande lag och detta i sin tur har medfört att antalet legala aborter ökat väsentligt de senaste åren. Sociala central- nämnden ansluter sig till denna friare syn på abortfrågan. Kommitténs förslag om operation så tidigt som möjligt och med skonsammast möjliga metod delar central- nämnden helt. Vidare finner nämnden det nödvändigt att största hänsyn tages till fost- rets utveckling och önskar därför få med en bestämmelse att abortoperation får ske senare än 24:e havandeskapsveckan endast då risk finns för kvinnans liv eller hälsa om havandeskapet fortsätter eller att barnet, om det föds, sannolikt kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte.

I detta sammanhang vill vi betona nöd- vändigheten av upplysning om vikten av tidiga aborter. Det är av stor betydelse att den abortsökande kvinnan erhåller person— ligt stöd och bistånd att analysera sin situa- tion och sina möjligheter att ta hand om ett barn. Härvid bör mödravårdscentralerna erhålla ökade kurativa resurser så att råd- givning beträffande icke önskade gravidi— teter kan knytas till dessa.

I övrigt ansluter sig centralnämnden till kommitténs lagförslag. Centralnämnden ställer sig Också positiv till de förslag till samhälleligt stöd som kommittén anfört:

att sexmånaderstjänstledigheten utsträcks till ett år,

att föräldrarna själva får avgöra vem som skall utnyttja denna rätt,

att föräldrarna genom ekonomiskt stöd ges reell möjlighet att utnyttja denna rätt,

att möjligheten till deltidsledighet för för- äldrarna prövas,

att mödra- Och barnhälsovården genom en bättre disposition av tillgängliga resurser blir ett vård- och serviceorgan för både män och kvinnor när det gäller preventiv- teknik, graviditetsrådgivning och råd i bar- navård,

att preventivrådgivning bör göras kost- nadsfri och samhället undersöka sina möj- ligheter att lämna ekonomiskt stöd för an-

vändningen av skyddsmedel, att samhället bör öka sina insatser för att lindra smärtan för kvinnan, då hon föder, att ökade insatser görs för forskning om förebyggande åtgärder.

5.6 Sociala centralnämnden :" Täby kom- man

Etiska synpunkter i anslutning till lagförslaget

Kommittén lägger fram sitt förslag om rätt till abortoperation utan angivande av vilka etiska aspekter, som legat till grund för dess ställningstagande. Det finns i detta samman- hang två fundamentala begrepp, som ligger till grund för alla de villkor, som människor medvetet beslutar skall gälla som riktlinjer och gränser i sina funktioner som samhälls- varelser. Det ena är ”vad är liv med rätt att leva” och det andra ”vilka liv har rätt att leva” om tvånget att välja blir aktuellt. Begreppens innehåll kan skifta mellan kul— turer och mellan tidsåldrar. Vad man har rätt att fordra av ett rättssamhälle, är att man i alla frågor som gäller liv/död, den enes rätt före den andres, har dessa begrepp klart uttalade. I enlighet med detta har man alltså rätt att kräva, att abortfrågan redovisas som det etiska ställningstagande, som det är. Som förslaget nu utformats upphöjes abortoperationen utan ifrågasät- tande till en etiskt oantastlig rättighet. Detta får till följd att fostret ej betraktas som ett mänskligt liv och därför ej behöver tiller- kännas något rättsskydd. Den fundamentala bristen är således att kommittén i sitt för- slag kommer fram till så djupgående konse- kvenser utan att bakomliggande värderingar anges.

Det är vedertaget att det just befruktade ägget bär inom sig det unikt individuella för en människa. Vad som sker efter be- fruktningen såväl under fosterstadiet som efter födelsen upp till vuxen ålder är att betrakta som en fortlöpande utvecklings- process. Att under denna process fastställa en särskild tidpunkt, då mänskligt liv skulle inträda är ogörligt. I vissa sammanhang

• Sida 76
•  Original

görs gällande att begreppet självständigt liv kan användas som gräns. En sådan gräns är emellertid fiktiv, då inte ens det nyfödda barnet kan anses ha ett biologiskt och so- cialt självständigt liv och inte heller är med- veten om existensen av liv. (Docent Claes Wirsén.) Av denna anledning finns skäl att fostret under hela utvecklingsprocessen skall omfattas av livsbegreppet. Att då välja en viss tidpunkt, då det blir en lagstadgad rätt att avbryta denna utveckling måste betrak- tas som ett avkall på allt levandes okränk— barhet.

Trots detta betraktandesätt kan ändå fin- nas skäl att plädera för en friare abortlag- stiftning. Detta får dock betraktas som en kompromiss betingad av vetskapen om att förbud aldrig i sig kan häva vad män- niskor betraktar som den enda och möjliga utvägen i en kritisk situation. En sådan lösning får även ses som ett accepterande av den rättsuppfattning, som opinionen gi- vit uttryck för. Med denna kompromiss föl- jer en skyldighet för samhället att i olika situationer hålla den etiskt färgade diskus- sionen vid liv. Härav följer att även det slutgiltiga lagförslaget bör vila på en etiskt grundad diskussion. Det bör också vara en självklar strävan från samhällets sida att genom individuella och generella förebyg- gande åtgärder minska antalet abortopera- tioner.

Innebörden av begreppet rätt till abort

Abortkommittén framhåller att frågan om abortoperationer av kvinnor bör bedömas med utgångspunkt i att hon inte är skyldig att finna sig i att hennes graviditet fort- sätter. Då kvinnan finner, att hon bör un- derkasta sig operation hellre än att föda skall därför som princip gälla att hon ope- reras. I kommentarerna till lagförslaget 2 & anges vidare en uppräkning av olika situa- tioner, som kan utgöra motiv för abortope- ration.

I ett par andra sammanhang anför emel- lertid kommittén skäl mot en absolut rätt till abortoperation. Det ena utgörs av kom- mitténs avståndstagande från tanken att

abortoperationer skall tillhandahållas som familjeplaneringsåtgärd, där abortoperatio- ner får funktioner av komplement till övrig födelsekontroll. Det andra förbehållet ut- görs av de lokala nämndernas verksamhet som innebär att avgöra huruvida skäl av fysisk eller psykisk natur mot operationer föreligger.

Det har gjorts gällande att kommitténs skrivning kan ge utrymme för olika tolk- ningar. Oavsett typ av operation göres all- tid en bedömning av huruvida komplika- tioner kan uppstå som talar mot ett genom- förande av operationen. Detsamma bör helt naturligt gälla abortoperationer. Möjligen föreligger i samband med bedömningen av eventuella psykiska följder risk för visst mått av godtycke. Det kan dock ifrågasättas om ej de angivna riskerna av fysisk och psy- kisk natur i betänkandet givits en överdri- ven tyngd och därigenom ger sken av en mer ingående prövning än avsikten är. Tolk- ningen bör emellertid vara, att det är kvin- nans val som skall vara vägledande. Detta bör klart komma till uttryck i lagtexten.

En särskild punkt utgör vidare frågan om abort grundad på familjeplaneringsskäl. Kommitténs åsikt att operationer av kvin- nor ej skall kunna regleras som en ”beställ- ningsoperation” hindrar inte att sådana skäl med den utformning förslaget fått kan lig- ga till grund för abortoperation. De kvinnor som söker abort på grund av familjeplane- ringsskäl kommer inte att kunna urskiljas från övriga sökande. Enda avgränsningen mot en "beställningsoperation” är nämnder- nas förutsatta prövning beträffande even- tuella fysiska och psykiska risker i anslut- ning till operationen. De betänkligheter som kommittén anför beträffande operationer som en metod för födelsekontroll kvarstår. Det måste således betraktas som osanno- likt att ett större antal kvinnor ser abort- operationer som ett alternativ till preventiva metoder. Ett förtydligande bör även i den- na fråga komma till stånd.

Med förslaget har man velat tillerkänna kvinnan en principiell rätt till abortopera- tion och att förbudet mot abort skall av-

• Sida 77
•  Original

skaffas. Detta innebär således att samhäl- let skall avstå från straffhotet mot kvinnan, vilket i enlighet med vad som ovan anförts inte finns något att erinra mot.

Behovet av rådgivning

Av vad som tidigare anförts beträffande kvinnans principiella rätt till abort avses nämndernas verksamhet vara inriktad på prövning huruvida fysiska och psykiska risker föreligger med anledning av opera- tion och ej huruvida angivna abortindika- tioner är uppfyllda. Vid kommitténs redo- görelse för nämndernas arbetsformer fram— kommer emellertid tveksamhet på denna punkt. Inte heller framstår nämndernas råd- givande funktion klart. En precisering här- vidlag är erforderlig. Nämndernas verksam- het bör därvid preciseras med utgångspunkt från att kvinnan skall ha rätt att undergå abortoperation i det fall hon finner att hon ej vill föda. Nämndernas huvudsakliga upp- gift bör därmed, utöver bedömningen av skälen mot abort, bli av rådgivande karak- tär. Vad avser den rådgivande funktionen bör läkarens, psykiaterns och kuratorns re- spektive roller särskilt framhävas och för- tydligas. Ett rådgivande samtal bör således komma till stånd för varje kvinna som sö- ker abort, för att klargöra övertygelsen i framställan. Detta samtal kan medföra be- hov av en mer utvidgad utredning, varvid samtal med exempelvis barnafadern eller någon förälder o s v kan vara av värde. En sådan obligatorisk rådgivning bör öka möj- ligheterna för kvinnan att göra fritt val genom klargörande av hennes situation och de möjligheter samhället besitter för att av- hjälpa aktuella brister samt även tjäna som ett skydd mot påtryckningar från omgiv- ningen. Av denna anledning finns skäl att förorda att kuratorssamtalet, vid sidan av samtalet med läkare, behålles. Något hin- der för att kuratorerna är knutna till möd- rahälsovården, med de utvidgade funktioner dessa avses få, bör inte föreligga. Det för- utsättes dock att de olika funktionerna be- träffande rådgivning till blivande mödrar och abortsökande hålls tidsmässigt åtskilda.

Kuratorernas roll i detta sammanhang bör därför vidare belysas.

Tidsgräns för abortoperation

Kommittén anser, att någon tidsgräns för abortoperation ej behöver uppställas. Man anser bla att de allra flesta kvinnor som inte önskar föda i fortsättningen kommer att opereras tidigt. För övriga fall anser man att man inte behöver hysa något tvivel om att en läkare inte skulle avböja att in- skrida med operation, om han har anledning befara att livsduglighet har inträtt. Kom- mitténs avsikt är således, att en gräns i rea- liteten skall förekomma. Utan tidsgräns måste dock risken öka att få fram ett livs- dugligt foster. En tidsram skulle också med- föra ett ökat skydd för läkaren i kontak- ten med de abortsökande. Var denna gräns skall sättas kan diskuteras. Erfarenheterna från tidsgränserna i nuvarande lagstiftning bör i detta sammanhang beaktas. Härvid bör också forskningens ökade möjligheter att rädda för tidigt födda barn tas med i bedömningen. Hänsyn bör också tas till de ökade riskerna med sena aborter. Abort- operation vid senare tidpunkt bör dock lik- som för närvarande kunna utföras, då ge- nom barnets tillkomst allvarlig fara före- ligger för kvinnans liv eller hälsa.

Förebyggande åtgärder

Det är en allmän uppfattning oavsett etiska grundprinciper att abortoperation är att be- trakta som en nödlösning ofta grundat på brister i samhällets stöd till kvinnor, som i och för sig skulle vilja föda. Det bör vara en klart uttalad skyldighet att samhället er- bjuder sådana sociala och ekonomiska re- surser att kvinnor inte tvingas begära abort på grund av påverkbara yttre situationer. Kommittén för fram några förslag till för- bättrade och utökade stödåtgärder beträf- fande anställningstrygghet, existensmöjlighe- ter, bostad och informations- och rådgiv- ningsverksamhet. Detta framgår av bilagda sammanfattning av kommitténs förslag. Det är angeläget att sådana generella stödåtgär-

• Sida 78
•  Original

der kommer till stånd, vilka dock i flera fall måste betraktas som lösningar med långsiktiga effekter. På kort sikt bör kom- mande familjepolitiska åtgärder kunna sti- mulera och verka förebyggande i indi- viduella fall. Samarbetet mellan kuratorer- na inom mödrahälsovården och den kom- munala socialvården och bostadsförmed- lingen bör härför intensifieras för att åstad- komma möjlighet att erbjuda abortsökande varaktiga lösningar på bristfälliga sociala och ekonomiska situationer. Det bör över- vägas om ej de abortsökande kvinnorna skulle utgöra en grupp som är berättigade till särskilda hjälpåtgärder från samhällets sida.

Sammanfattning

Abortkommitténs förslag bygger på en ny grundsyn vad beträffar möjligheten att er- hålla abort. Principen anges vara att sam- hället skall tillmötesgå framställan om abort i det fall kvinnan själv finner, att hon ej önskar föda. I enlighet med detta föreslår kommittén att abort skall avkriminaliseras. Kommittén menar att graderingar av det berättigade i aborter medför risk för god- tycklig behandling. Förebyggande åtgärder i form av information och rådgivning samt generella och individuella åtgärder av 50- cial familjepolitisk och ekonomisk natur bör i stället vara det som samhället förli- tar sig på för att så långt möjligt nedbringa antalet abortoperationer. Det finns anled- ning att stödja kommitténs synsätt och för- slag i dessa avseenden. Samtidigt bör emel— lertid anges att den principiellt erkända rätten till abortoperationer utgör ett stän- digt närvarande etiskt dilemma. Det bör klart uttryckas att fostrets rätt till liv görs beroende av olösta brister i samhället och människors uppfattningar av sin egen livs- situation.

I vissa sammanhang i betänkandet gör emellertid kommittén uttalanden, som mot— säger den förut uttalade principen att till- erkänna kvinnan rätt till abort. Någon ab- solut rätt skall således inte förekomma. Be- tänkandet ger härigenom utrymme för oli-

ka tolkningar. Ett klarläggande i detta sammanhang är erforderligt i riktning mot en principiell rätt för kvinnan till fri abort. En inskränkning i denna rätt bör emeller— tid komma till uttryck genom fastställande av en tidsgräns. Dessutom bör föreskrivas att ett kuratorssamtal förutom kontakten med läkare skall äga rum för alla abortsö- kande med den uttryckliga avsikten att härigenom genom information och rådgiv- ning öka möjligheten för de abortsökande att genomföra ett fritt val. I rent medicins- ka fall bör kuratorssamtal dock kunna un— derlåtas.

• Sida 79
•  Original

6. Länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län

Över betänkandet har länsstyrelsen inford- rat yttranden från länsläkarorganisationen i länet och från sociala centralnämnderna i bl a Göteborg och Uddevalla. Inkomna ytt- randen bifogas.

I fråga om fosterfördrivningens avkrimi- nalisering hävdar kommittén att en äldre epoks etiska värdering och uppfattning om att kvinnan, sedan hon blivit gravid, är skyldig att ställa sig i fortplantningens tjänst, enligt nutida betraktelsesätt anses inhuman mot kvinnan och numera ersatts av en åskådning att det får ankomma på henne själv att avgöra om hon har möjlig- het att föda och ta vård om ett barn. I be- tänkandet finns upprepade uttalanden av kommittén om att straffhotet för fosterför- drivning avser att tvinga kvinnan ”att ställa sig i fortplantningens tjänst”. Läsaren bi- bringas därigenom uppfattningen att foster- fördrivning kriminaliserats främst av be- folkningspolitiska skäl. Något sådant fram- står som oförenligt med statsmakternas se— dan 1930—talet positiva inställning till de an- tikonceptionella medlen och kan knappast ha varit lagstiftarens mening. Straffhotets syfte torde vara att — i enlighet med ve- dertagna etiska normer -— skydda mot för- gripelser på mänskligt liv, även i den form fostret representerar.

Det är vanskligt att uttala sig om, hur dominerande den åskådningen är, som av kommittén åberopas för en avkrirninalise- ring, nämligen att kvinnan själv har att av-

göra om hon har möjlighet att föda och ta vård om barnet. Det får även uppmärksam- mas, att kvinnans rätt till abortoperation inte är avgjord även om en avkriminalisering sker enligt kommitténs förslag. Enligt för- slaget skall frågan prövas i särskild ordning, och för rätt till abortoperation gäller vissa villkor som måste vara uppfyllda. Förut- sättningarna har emellertid angivits på ett mera vagt och allmänt sätt än abortindika- tionerna i nu gällande abortlag.

Trots detta ställer sig länsstyrelsen inte negativ till kommitténs förslag om foster- fördrivningens avkriminalisering och libe- ralare regler i fråga om rätten till abort. Som skäl för denna inställning vill läns- styrelsen främst åberopa att det sällan före- kommer att kvinnan åtalas för fosterför- drivning och att tillstånd till abort numera lämnas även i situationer som efter strikt bedömning inte kan hänföras till någon av de i gällande abortlag upptagna indikatio- nerna. Dessutom är det angeläget skydda kvinnan mot att osakkunniga personer åtar sig att göra ingrepp på henne. Det får an- komma på samhället att genom åtgärder av ekonomisk och social art söka förebygga eller begränsa behovet av abort.

I frågan om rätt till abort efter en av- kriminalisering, dvs huruvida abortopera- tion i alla situationer skall tillhandahållas kvinna, som begär att bli opererad, har kommittén gjort uttalanden som ger intryck av att vara motsägande. Sålunda anförs i

• Sida 80
•  Original

kap 8 i betänkandet: ”Avkriminaliseras abort, bör också avgörandet i det enskilda fallet ske från andra utgångspunkter än fn och med beaktande av att kvinnan inte är skyldig att föda. I princip bör därför gälla som presumtion att abortoperation utförs när kvinnan — efter den belysning av hen- nes situation som rådgivningen ger —- står fast vid att hon föredrar att underkasta sig operation framför att ta ansvaret att fö- da.” På annat ställe (sid 114) uttalar kom- mittén: ”Tanken att operationer borde kun- na tillhandahållas på begäran som en al- ternativ metod för födelsekontroll röjer okunnighet om de villkor som sjukvården arbetar under. De sjukvårdens huvudmän, som har så svårt att skaffa personal och att få pengarna att räcka för att kunna motsvara efterfrågan på sjukvård från män- niskor, vilka är hänvisade till operation som det enda medlet att bli botade, torde ha svårt att acceptera den tanken. Att ingripa med en operation, som är förenad med ris- ker för hälsan, för ett ändamål som kan nås med ofarliga medel, strider mot läkar- vetenskapens grundprinciper. På grund av de skäl som har angetts nu tar kommittén avstånd från att tidig abortoperation skulle tillhandahållas som alternativ till preventiv- medel. Med hänsyn till de risker, som är förenade med operationen, bör man och kvinna inte lita till abortoperation annat än som nödfallsutväg.”

De förutsättningar, under vilka kvinnan skall ha rätt till abortoperation är i kom- mitténs lagförslag angivna i allmänna or- dalag och täcker inte bara abortindikatio- nerna i den nu gällande abortlagen utan har även syftning på situationer av allehanda slag då man brukar tala om sociala indi- kationer. Med hänsyn till det ökade tryck på samhällets sjukvårdsresurser, som en ut- vidgning av området för legala aborter kan tänkas medföra hade det varit påkallat att kommittén närmare preciserat sin stånd- punkt i förevarande hänseende. Den före- slagna lagtexten kan mot bakgrund av kommitténs nyssberörda uttalanden medfö- ra att vi får en praxis på området som in- nebär en i det närmaste oinskränkt möjlig-

het till abortoperation. Detta kan i sin tur leda till att samhällets sjukvård inom den sektor det här gäller får en snedvriden in- riktning, om man jämför med vad som måste betraktas som primära uppgifter.

Kommitténs förslag angående rätt till abortoperation innebär en liberalisering även på det sättet, att det inte — i mot- sats till den nu gällande abortlagen— inne- håller bestämmelser om tidsgräns inom gra— viditetsförloppet efter vilken operation ej får företagas. Kommittén har utförligt be- lyst vilka svåra påfrestningar sent företag- na abortoperationer medför för kvinnan och för den sjukvårdande personalen men synes inte närmare ha beaktat den situa- tion, som uppkommer om vid operation på sent stadium fostret befinnes vara vid liv, en konfliktsituation som ställer läkaren in- för ytterligt svåra avgöranden. Länsstyrel- sen, som i detta hänseende åberopar vad som anförts i länsläkarens yttrande, vill för- orda att frågan om tidsgränsen för abort blir föremål för förnyade överväganden.

För prövning av frågor om abortopera- tion föreslår kommittén att vid vederböran- de sjukhus inrättas lokala nämnder, med i princip en chefsgynekolog som ordförande och en psykiater och en lekman som leda- möter. Det kan ifrågasättas om förslaget ger en adekvat ordning för prövning av dessa frågor. Utgår man från att kvinnans begäran om abortoperation i princip skall bifallas och får vägras allenast då opera- tion av medicinska skäl inte bör äga rum, synes ett avgörande i frågan operation eller ej snarare böra träffas av ett medicinskt expertorgan. Ett sådant organ bör ha möj- lighet att skaffa sig ingående erfarenhet och därför ha ett stort verksamhetsområde. Man kan då tänka sig ett centralt organ för hela landet eller eventuellt ett särskilt organ för envar av landets sju sjukvårds- regioner. Om vederbörande läkare finner sig böra vägra operation bör han vara skyl— dig att underställa ärendet detta central- eller regionalorgan.

En särskild fråga, som inte har blivit ut— förligt belyst, är om kvinnan begär abort efter påverkan av sina anhöriga eller andra

• Sida 81
•  Original

personer. Hon kan själv vara villrådig och kanske tveka. Det är i dylika fall angeläget att psykiater medverkar. Kommittén har inte föreslagit någon form för obligatorisk rådgivning åt kvinnan innan hon begär abort. Enligt länsstyrelsens mening bör den- na fråga övervägas.

Av betänkandet framgår att abortfrågan i Sverige inte är något allvarligare samhälls- problem, något som torde vara en följd av ett utbrett, av samhället sanktionerat bruk av antikonceptionella medel och familjepo- litiska stödåtgärder. Kommittén föreslår nu vidgade åtgärder från samhällets sida i nämnda avseenden. Sålunda förordas dels en fortgående och saklig allmäninformation om förebyggande metoder, dels en utbyggd individuell rådgivning inom en för preven- tivrådgivning upprustad mödra- och barn- hälsovård. Enligt kommitténs mening bör preventivrådgivning i samhällets regi vara kostnadsfri, och kommittén föreslår även utredning av frågan om återbäring från för- säkringskassan för utgifter för besök hos privatläkare för preventivrådgivning och om samhällets möjligheter att lämna ekono- miskt stöd till den enskildes kostnader för födelsekontrollen. Länsstyrelsen biträder kommitténs synpunkter i nu nämnda av- seenden och även i fråga om ett vidgat sam- hälleligt stöd vid graviditet och barnsbörd.

Länsstyrelsen delar i allt väsentligt de synpunkter länsläkaren anfört och åberopar därför nämnda yttrande.

Vid den slutliga handläggningen av detta ärende, i vilket länsstyrelsens styrelse fattat beslut, har förutom föredraganden förste länsassessorn Gunnulf Berg även länsrådet Åke Paulsson deltagit. I styrelsens beslut har deltagit landshövdingen samt ledamö- terna Gösta Andersson, Arne Bergermo, Erik Johannesson, Olof Larsson, Åke Lin- der, Åke Norling, Lennart Ström och Bertil Thorburn.

Det antecknas att ledamoten Norling an- sluter sig till styrelsens yttrande med det tillägget, att han instämmer i Astrid Kris- tenssons reservation (s 179) om att man- nens uppfattning i abortärendet skall in-

hämtas, såvida icke särskilda skäl förelig- ger däremot, och att en bestämmelse härom bör inrymmas i lagstiftningen.

Yttranden till länsstyrelsen:

6.1. Länsläkarorganisationen t' Göteborgs och Bohus län

Abortutredningen föreslår i princip tre förändringar i lagstiftningen på abortområ- det: ]) abort avkriminaliseras, 2) ingen tids- gräns fastställes för abortingreppet, 3) lo- kala abortnämnder inrättas. Länsläkaren kommer att diskutera betänkandet under dessa rubriker.

1 Förbudet mot abort avskaffas

I betänkandet undviker man ställningsta- gande till de etiska synpunkterna på abort- frågan. Problemet rörande motsatsförhållan- det mellan fostrets rätt till liv och kvinnans rätt att själv bestämma över sin situation diskuteras mycket ytligt. I dag är läkarna domare vid avbrytande av havandeskap vil- ket får anses som betänkligt.

Att avkriminalisera provocerad abort fö- refaller vara i överensstämmelse med rå- dande rättsuppfattning dvs kvinnan skall ej ställas inför rättsligt ansvar för provoce- rad abort. Däremot kvarstår bestämmel- serna om straffansvar för den som genom ingrepp på kvinnan provocerar abort, så- vida inte vederbörande är behörig att före- taga abortoperation.

6.2. Sociala centralnämnden i Göteborg

Länsstyrelsen har till sociala centralnämn- den för yttrande remitterat 1965 års abort- kommittés betänkande ”Rätten till abort”.

Inom förvaltningens sociala avdelning har i ärendet upprättats ett den 15 december 1971 dagtecknat av socialdirektören till- styrkt tjänsteutlåtande.

Sociala centralnämnden har vid samman- träde denna dag beslutat

att som eget yttrande till länsstyrelsen överlämna tjänsteutlåtandet.

Det skall här antecknas att skilda me- ningar förevarit i nämnden i så måtto att Stina Gunne biträdd av Erland Wallin yr- kat att nämnden i huvudsak måtte biträda de synpunkter för ett principiellt förbud mot abort som anförts av Astrid Kristens- son i reservation till abortutredningens be- tänkande och i tillämpliga delar avsnitt 4 och 5 i tjänsteutlåtandet samt att Werner Olsson biträdd av Rune Hellgren yrkat att nämnden beträffande huvudfrågan måtte ansluta sig till Görel Alms reservation för helt fri abort men i övrigt tillstyrka de åt- gärder beträffande födelsekontroll och sam- hällsstöd vid graviditet och föräldraskap som förordas i tjänsteutlåtandet.

Göteborgs social förvaltning Sociala avdelningen

Rätten till abort

Socialförvaltningen har tidigare uttalat att förvaltningen utgår från att en kvinna bör få välja om hon vill föda sitt barn eller ej. Oavsett hur hon väljer i denna situa- tion bör hon kunna påräkna samhällets stöd. I betänkandet påvisas inga förhållan- den, som föranleder förvaltningen att ändra sin tidigare principiella inställning härvid- lag.

F ödelsekontroll

1970 genomgick 16000 kvinnor abort. Socialförvaltningen anser detta tyda på att även om den enskildes möjlighet att planera sitt föräldraskap är god har många män- niskor ännu inte tagit del av de antikon- ceptionella resurserna. Det bör också fram- hållas att födelsekontrollen är ojämt förde- lad icke endast mellan könen utan också mellan olika grupper i samhället. Kommittén föreslår att samhället på ett mer effektivt sätt än hitintills tillgodoser be- hovet av sexualupplysning och antikoncep- tionell rådgivning. Vidare framhålles att på-

• Sida 84
•  Original

gående reformarbete bör påskyndas och att insatser av olika slag utökas.

Socialförvaltningen finner det ytterst an- geläget att kommitténs förslag inte bara tillvaratages utan även utvecklas och snabbt realiseras. Möjligheten till antikonceptionell rådgivning är i dag begränsad och riktar sig huvudsakligen till kvinnor. Resurserna för individuell vägledning i preventivtek- nik och medicinsk service för födelsekon- troll är otillräckliga. Det krävs åtskilliga egna initiativ av den enskilde för att få hjälp i dessa frågor. De allmänna mottag- ningarna har oftast långa väntetider och besök hos privatpraktiker ställer sig dyr- bart, eftersom ersättning ej utgår från för- säkringskassan.

En ökad upplysning om sexuallivet och antikonceptionella metoder är enligt social- förvaltningens uppfattning värdefull och kan ha viss abortförebyggande verkan. An- geläget är också att åtgärder vidtages för att nå de grupper som har särskilt stort be- hov av informationen, t ex ungdom, in- vandrare och vissa sociala problemgrup- per. Väsentligt är också att skapa lättill- gängliga möjligheter för både män och kvinnor att få individuell vägledning och rådgivning icke blott rörande sexualliv och födelsekontroll utan även beträffande sam- levnadsfrågor av etisk, psykologisk, juridisk och ekonomisk karaktär. Rådgivningen kommer att ställa stora krav på såväl per- sonella som ekonomiska resurser även om, enligt kommitténs förslag, staten skall ge- nom ökade anslag till hälso- och sjukvår- den bidraga till kommunens kostnader.

Samhällsstöd vid graviditet och föräldraskap Familjepolitiska stödåtgärder

Socialförvaltningen anser det angeläget framhålla att det trots en rad olika gene- rella socialpolitiska stödåtgärder fortfaran- de finns grupper i vårt samhälle, som är hänvisade till individuellt behovsprövade hjälpåtgärder. I många fall visar sig även dessa vara otillräckliga. Det är här inte endast fråga om materiella resurser utan jämväl terapeutiska insatser av personlig-

hetsstödjande karaktär. Människor, som in- te fått taga del av den samhälleliga väl- ståndsutvecklingen, har inte heller möjlig- het att utveckla personlig integritet och val- frihet. Kvinnor i denna grupp kan få välja mellan en ovälkommen graviditet och oväl- kommen abort. Det synes socialförvaltning- en som om kommittén inte tillräckligt be- aktat de sociala och ekonomiska motiven för ett stort antal aborter. Resonemangen har förenklats genom uppdelning av gra- vida kvinnor i två kategorier, en som öns- kar föda och en som önskar abort.

Anställningstrygghet

Socialförvaltningen stöder kommitténs för- slag om att rätten till tjänstledighet för att föda och vårda barn utökas från nuvaran- de sex månader till ett år. Det bör också vara föräldrarnas ensak hur de utnyttjar tjänstledigheten. Rätten bör kunna utnytt- jas antingen enbart av en av föräldrarna eller delas mellan dem på olika sätt. An- ställningstrygghet bör också beredas för- äldrar, som efter det att barnet fyllt ett år periodvis tvingas stanna hemma på grund av barnets sjukdom eller barntillsynspro- blem. I detta sammanhang bör också för- äldrars rätt till deltidsarbete uppmärksam- mas. Fn är möjligheterna härtill mycket begränsade och för män i det närmaste obe- fintliga.

Existensmöjligheter

Trots de intentioner som låg bakom in- förandet av nuvarande moderskapsförsäk- ring tvingas nu många av de yngre ensam- stående mödrarna att förlita sig till social- hjälp för sin försörjning även under första halvårets havandeskapsledighet. Socialför- valtningen finner det således angeläget att kvinnan försäkras sådant ekonomiskt stöd från samhället att hon har möjlighet att ut- nyttja hela rätten till tjänstledighet d v s un- der ett år. Detta skulle betyda mycket för barnets intellektuella och känslomässiga ut- veckling om barnets vård under året sker på rätt sätt. För att skapa gynnsamma för- utsättningar härför bör stödet utgå under

• Sida 85
•  Original

villkor att modern eller fadern om han är vårdaren såväl före som efter födseln del- tar i en föreskriven vårdutbildning. Ekono- miska stöd bör även kunna utgå till man- nen om han avstår från yrkesarbete för att istället för kvinnan vårda barnet.

Bostad

Den diskussion kommittén för kring boen- defrågan är för socialförvaltningen väl känd. Att mödrahemmen har spelat ut sin traditionella roll torde vara riktigt, vilket också belyses av att förvaltningen endast förfogar över 16 platser på mödrahem. I vissa fall kan mödrar med barn dock ha behov av att tillfälligt beredas plats på mödrahem. I några fall erfordras också ur behandlingssynpunkt den grad av omhän- dertagande en institution kan ge. Allmänt anser förvaltningen dock att bostadsfrågan för den ensamma modern skall lösas enligt samma grunder som för övriga bostads- sökande. Är bostadssituationen otillfreds- ställande bör dock stora ansträngningar gö- ras för att få den löst.

Rådgivning

Socialförvaltningen anser att den föreslag— na rådgivningsverksamheten bör knytas till de framtida vårdcentralerna för sjuk- och socialvård. Kuratorernas arbetsuppgifter kommer där till stora delar att samman- falla med socialassistenternas inom kommu- nal socialvård och kuratorerna bör därför i administrativt avseende sortera under samma huvudman. Genom att huvudman- namässigt samordna socialvårdsfunktioner- na i samhället vinnes många fördelar. So- cialvårdsarbetet kan bedrivas differentie- rat med funktioner förlagda till olika insti— tutioner men ändå ha de samlade resur- serna bakom sig. Erforderlig hjälp kan sättas in direkt utan att klienten först re- mitteras till olika instanser. Särskilt viktigt torde detta vara vid abortrådgivning. Ku- ratorsbesök kommer i framtiden ej att vara obligatoriskt. Många rådsökande kom- mer därför sannolikt att avstå från kura- torsbesök särskilt om de dessutom skall

vända sig till ett annat organ för att få den direkta hjälpen. Det torde också vara till stor fördel för utvecklingen av kurators- verksamheten om kuratorerna får en i so- cialvårdsfrågor och socialvårdsmetodik väl erfaren arbetsledning, vilket bör kunna ske inom den kommunala socialvården.

Särskilda nämnder

Rätt för kvinna att undergå abortoperation skall fastställas av en särskild nämnd be- stående av en gynekolog, en psykiatriker och en lekman. Nämndens beslutanderätt kan delegeras till gynekologen i vissa fall, bl a om kvinnan ej varit havande längre tid än tre månader. Eftersom kvinnan skall opereras så tidigt som möjligt, kommer san- nolikt många abortärenden i framtiden att avgöras av gynekologer. Socialförvaltningen ifrågasätter om inte också social kunskap bör vara representerad i nämnden. De upp- gifter kvinnan vill lämna läkaren, gyneko- logen, skall nämligen utgöra tillfredsställan- de utredning. Endast om kvinnan så önskar kan hon rådgöra med psykiatriker och ku- rator. Det finns här risker för att kvinnan fattar sitt beslut om graviditetens avbry- tande utan att det uppmärksammas att hon ej fått de sakupplysningar om samhällets stöd som ökar möjligheterna till fritt val.

T idsgräns

Kommittén har inte föreslagit någon övre tidsgräns för möjligheten att undergå abort- operation. Farhågor har därför uttalats för att abortoperationer skulle bli möjliga på ett så sent stadium att livsduglighet inträtt och barnavårdsmyndigheterna därmed kom- mer att ställas inför svårlösta juridiska pro- blem. Kommittén har härvidlag uttalat att tvivel icke behöver hysas om att en läkare inte skulle avböja abortoperation om han ens har den ringaste anledning att befara att livsduglighet inträtt. Socialförvaltningen har ingen anledning att här hysa annan upp- fattning. Skulle mot all förmodan levande barn födas under abortingrepp är det stör- sta problemet ej av juridisk art.

• Sida 86
•  Original

Den nuvarande abortlagstiftningen har i väsentliga delar torpederats i sin grundsyn av utvecklingen, och det nu framlagda för- slaget med värderingar som tar hänsyn till den moderna samhällssynen har följdrik- tigt föreslagit att frågan om abort hör av- göras av den abortsökande kvinnan med hänsyn till hennes förmåga att själv be- döma sina möjligheter att ta ansvar för det väntade barnet. I sammanhanget har diskuterats kvinnans behov av utbyggt eko- nomiskt stöd och social rådgivning samt samhällets allt mer ökande resurser till hjälp i en abortsituation. Det är därför förvå- nansvärt att utredningen så litet framhållit värdet av kurators möjlighet att bistå en abortsökande och det önskvärda i att varje sökande garanteras tillgång till välutbildad kurator.

Kommittéförslaget om att abort skall av- kriminaliseras väcker tillfredsställelse i so- cialvårdskretsar.

Kommittén föreslår inrättande av lokala nämnder, som har att handlägga ärenden i tveksamma fall och ärenden där gyneko- logen bestämt sig för att icke utföra abort- ingripandet. Då åtskilliga av de tveksamma fallen måste vara att hänföra till kvinnor, som är i stort behov av rådgivning borde det stadgas att den lokala nämnden vid handläggning i sådana ärenden komplette- ras med den kurator, som biträtt i utred- ningsarbetet eller alternativt kommer att bi- träda i eftervården.

Målsättningen måste vara att kvinnan ge- nom vidgade och utbyggda samhällsinsatser skall kunna känna frihet att välja mellan abort eller födsel. En utbyggd informations- verksamhet om samhällets alternativa möj- ligheter till stöd och hjälp samt en utbyggd preventivrådgivning är i sammanhanget an- gelägna krav.

Sociala centralnämnden har med ovan an- givna kompletteringar och synpunkter intet att erinra mot ett genomförande av abort- utredningens förslag.

Mot nämndens beslut har reservation an-

förts av ledamöterna Ivar A. Olovson och Knut Dahlström.

6.4 Partille sociala centralnämnd

Nämnden uttalar

att det med hänsyn till den abortsökande kvinnan är angeläget att abort avkrimina- liseras fram till 24:e fosterveckan, varefter abort endast bör företagas på medicinska indikationer enligt 1 och 2,

att kvinnan genom lagstiftning bör till- försäkras rätt att intill 24:e veckan få abortoperation utförd och att förbehålla kvinnan rätten till det slutliga avgörandet i de fall då medicinska skäl inte föreligger,

att kvinnan själv med tillgång till sak- kunnig rådgivning bäst synes kunna bedöma sin sociala situation och sina möjligheter att kunna ta hand om barnet,

att samhället i samband med rådgivning bör stödja abortsökande kvinnor och att därvid behovet av ett bättre samarbete mel- lan sjukvård och socialvård understrykes,

att det är angeläget med ytterligare upp- lysning om preventivmetoder och att sam- hället bör underlätta för den enskilde att erhålla lämpliga preventivmedel samt att upplysning lämnas om hur abortoperation utföres och vilka följdverkningar den kan ha,

att tjänstledighet minst ett år i samband med graviditet och förlossning garanteras i lag och att rätt till tjänstledighet i sär- skilda fall bör gälla även för mannen om det kan anses lämpligt att han efter de första sex månaderna vårdar barnet,

att ökade möjligheter till deltidsarbete be- redes för endera föräldern.

Ordföranden Orla Axlén och Ann-Marie Ingblad anmälde avvikande mening. Anne-Marie Dahlin deltog ej i beslutet.

• Sida 87
•  Original

7.1. Länsläkarorganisationen i Malmöhus län

En tidsgräns för tillåten abortoperation bör fastställas, dels med hänsyn till de ökan- de riskerna för kvinnan vid sena operatio- ner, dels som stöd för beslutande gynekolo- gisk nämnd och opererande läkare. Tids- gränsen bör liksom i gällande abortlagstift- ning vara 20 veckor med i undantagsfall möjlighet till utsträckning till 24 veckor.

Utökad information och rådgivning i preventivfrågor måste komma till stånd. Ökade resurser härför erfordras. Ett större antal läkartimmar inom mödrahälsovårdens ram är ofrånkomligt. Viktigt är också att i samband med preventivfrågor information lämnas om veneriska sjukdomar, eftersom dessa visar ökande siffror och går allt längre ner i åldersgrupperna parallellt med bland annat ökningen av p-pilleranvänd— ningen. Veneriska sjukdomar kan liksom abortoperation ge upphov till sterilitet, vil- ket måste beaktas eftersom många kvinnor så småningom önskar föda barn.

• Sida 89
•  Original

Den abortsökande kvinnan bör informe- ras om att hon har möjlighet och rättighet till konsultation och rådgivning inte enbart hos gynekologiskt skolad läkare utan även hos psykiater och/eller kurator. Särskilt bör det betonas att samråd med psykiater och/ eller kurator är viktigt när abortoperation planeras enligt 2 5 3 mom, detta för att man så mycket som möjligt ska kunna und— vika negativa psykiska reaktioner i efter- förloppet.

7.2 Malmö socialförvaltning

Det nya lagförslaget innebär, enligt social- vårdsstyrelsens bedömning, en legitimering av nuvarande praxis för rätt till abort. Rätten blir dock fortfarande villkorlig för kvinnan. I lagförslagets 2 & anges de för- utsättningar som skall föreligga för abort- operation. Dessa förutsättningar ansluter sig nära till nuvarande bestämmelser. Den so- ciala indikationen för rätt till abortopera- tion har fått följande lydelse: "när det av annan anledning är oskäligt betungande för henne att hennes havandeskap fortsätter.”

Rätten för kvinnan att undergå operation fastställs av nämnd inom den gynekologiska sjukvården.

Formuleringen av den sociala indikatio- nen samt det förhållandet att en nämnd och inte kvinnan själv skall bedöma vad som är oskäligt betungande ger, enligt so- cialvårdsstyrelsen, utrymme för godtycke och tolkningstvister. Betydligt mer anmärk- ningsvärt är emellertid att kommittén kring- gått den principiella frågan om kvinnans suveräna rätt till abortoperation. Lagförsla- get innebär således, enligt styrelsen, ett fort- satt omyndigförklarande av kvinnan i en för henne central fråga. Man tillåter henne inte själv att avgöra vad som för henne är oskäligt betungande. Att en utomstående — i detta fall en nämnd _— skulle ha större möjligheter än kvinnan att sätta sig in i hennes/familjens förhållanden ter sig orim- ligt för att inte säga förmätet.

Socialvårdsstyrelsen vill hävda att abort- kommitténs uttalade grundsyn om förtroen- de för kvinnans förmåga att själv avgöra

om hon anser sig kunna ta ansvar för ett barn inte fått sitt motsvarande uttryck i förslaget till lagtext.

Kommitténs huvudinvändning mot en ge— nerell rätt till abort är att abortoperation som metod innebär större risker än andra födelsekontrollerande medel. I denna in- vändning ligger värderingen att en gene- rell rätt till abortoperation skulle komma att utgöra ett alternativ till nuvarande pre- ventivmedel. Socialvårdsstyrelsen delar inte kommitténs uppfattning på den punkten. Styrelsen kan därvid åberopa kommitténs eget resonemang: ”Över en miljon kvinnor har samlag så regelbundet, att de är ut- satta för risk att bli gravida. Ingen av dem vill ”få” abort utan alla vill slippa undergå abortoperation”.

Socialvårdsstyrelsen ansluter sig till de värderingar som reservanten Görel Alm fö- reträder. Det innebär således ett ställnings- tagande för att abortfrågan skall avgöras på basis av förtroende för kvinnan och hen- nes förmåga att själv bedöma sina möjlig- heter att ta ansvar för sitt barn. Denna principiella hållning ansluter sig som nämnts också kommittén till, men tar inte fullt ut konsekvenserna av sin grundhållning. Lag- förslaget saknar nämligen den formulering, som gör klart att kvinnans egna värde- ringar bör vara avgörande i abortsituatio- nen.

Socialvårdsstyrelsen menar i konsekvens med sitt principiella ställningstagande att sådana lokala nämnder som kommittén fö- reslår inrättade inte bör komma till stånd. Redan i dag torde behovet av rådgivning täckas av kvinnokliniker, socialbyråer (bar- navårdsman), familjerådgivningsbyrå etc.

Utredningsmajoriteten finner det inte mo- tiverat att införa en bestämd tidsgräns efter vilken abortoperation inte får utföras. Man hävdar att ingen behöver hysa något tvivel om att en läkare inte skulle avböja att in- skrida med operation om han har ens den ringaste anledning att befara att livsdug- lighet har inträtt, annat än då rent vitala intressen står på spel.

Styrelsen biträder i princip denna upp- fattning, men menar, att eftersom viss va-

• Sida 90
•  Original

riation i bedömningen av ett fosters livs- duglighet knappast kan undvikas, bör en övre tidsgräns fastställas för abortopera- tion. Lagformuleringen bör då vara sådan att det klart framgår att gränsen för abort- operation går mellan icke-livsduglighet och livsduglighet.

Då det gäller samhällets stöd till kvinnor som vill föda barn ansluter sig styrelsen helt till kommitténs förslag om

att sexmånaderstjänstledigheten utsträcks till ett år,

att föräldrarna själva får avgöra vem som skall utnyttja denna rätt,

att föräldrarna genom ekonomiskt stöd ges reell möjlighet att utnyttja denna rätt,

att möjligheten till deltidsledighet för för- åldrarna prövas,

att mödra- och barnhälsovården genom en bättre disposition av tillgängliga resurser blir ett vård- och serviceorgan för både män och kvinnor när det gäller preventivteknik, graviditetsrådgivning och råd i barnavård.

Med en sådan inriktning av åtgärderna underlättas kvinnans möjligheter att välja. Den värdeladdade abortfrågan skjuts på så sätt i bakgrunden genom att det ekono- miska och sociala stödet från samhällets sida ökar samt att den individuella rådgiv— ningen byggs ut. En generell rätt till abort- operation behöver således inte automatiskt motverka, som experten Elisabet Sjövall hävdar, samhällets intresse av att förbättra förutsättningarna för att allt fler kvinnor skall ges möjlighet att föda önskade barn.

Med hänvisning till det anförda ansluter sig socialvårdsstyrelsen till Görel Alms prin- cipiella ställningstagande i huvudfrågan och uttalar sig därmed för kvinnans rätt till abort under betryggande former genom samhällets försorg.

Vice ordföranden herr Gamstedt förordar med instämmande i beslutet i övrigt som sin uppfattning att fri abort i princip kan godtagas fram till 12:e veckan samt att se- nare abortingripande bör vara motiverat av starka skäl.

7.3. Socialförvaltningen i Helsingborg Födelsekontroll och preventivrådgivning

Den enskildes vilja och förmåga att pla- nera föräldraskap står uppenbarligen på en hög nivå i Sverige. Styrelsen för socialför- valtningen delar abortkommitténs uppfatt- ning att det bl a är den medvetna satsning- en på upplysning istället för mörkläggning av sexuallivet och på stöd för använd- ningen av skyddsmedel som har lett till att födelsekontrollen nästan helt nås genom ofarliga metoder. Enligt kommitténs be- räkningar skulle antalet födelser år 1969 ha varit mellan 400000 och 500000 om inga metoder för födelsekontroll hade använts. I verkligheten föddes omkring 108 000 barn 1969 och 110000 år 1970. Nära 17000 kvinnor sökte abort 1970. Dessa 17 000 oplanerade och ovälkomna graviditeter bör ses i relation till antalet födelser om inga skyddsmetoder använts i något fall.

Vid en stickprovsundersökning framgår att drygt hälften av abortsökande kvinnor 1967 uppgivit att preventivmedel inte an- vänts vid det aktuella samlaget eller att den sökande inte visste huruvida det använts något medel. Vidare framgår att i de fall preventivmedel använts var det i ungefär tre fjärdedelar av fallen mannen som svarat för preventionen. För att skydda kvinnan för oplanerade graviditeter behövs därför effektivare upplysning. Enligt styrelsens uppfattning bör sexualundervisningen i sko- lorna intensifieras. Av särskild vikt i detta sammanhang är att saklig upplysning om prevention ingår i undervisningen. Sådan upplysning bör bidraga till att minska an- talet oplanerade och ovälkomna gravidite- ter hos unga kvinnor. Kommitténs rekom- mendation till Sjukvårdshuvudmännen att avdela ett tillräckligt antal läkartimmar för preventivrådgivning tillstyrkes av styrelsen. Rådgivningen bör lämnas utan kostnad för den enskilde. Styrelsen tillstyrker också kommitténs rekommendation att frågan om ekonomiskt stöd för användningen av skyddsmedel bör utredas.

• Sida 91
•  Original

Kommittén anser med rätta att samhället bör öka sina insatser för att genom gene- rella stödåtgärder ge kvinnan en grund- läggande social och ekonomisk trygghet och göra det möjligt för både man och kvinna att förena vården om barnen med yrkes- och förvärvslivet. Styrelsen kan inte nog poängtera vikten av sådana generella stöd- åtgärder. Givetvis får dessa åtgärder kom- pletteras med individuellt stöd i särskilda fall men samhällsstödet bör i görligaste mån göras generellt.

Det borde stå utom diskussion att ett barn skall ha rätt att känna sig välkommen till vår värld när det föds. Lika självklart borde det vara att kvinnan skall ha såväl rätt som reella möjligheter att föda sitt barn, om hon så önskar. De abortsökande kvinnornas vanligaste motiv för abort är enligt motivundersökningen sociala skäl: Låg inkomst, för trött och sliten, orkar inte, dålig bostad, allvarlig planeringsrubbning av studieplaner och yrkesliv. I ett välfärds- samhälle bör det inte få förekomma att kvinnor, som helst skulle vilja föda sina barn, nödgas söka abort av sociala skäl, som i många fall borde gå att komma till rätta med.

Anställningstrygghet

Styrelsen hälsar med tillfredsställelse kom- mitténs förslag att gällande rätt till tjänst- ledighet för att föda och ta hand om bar- net, som kvinnan har, utvidgas från sex månader till ett år. Vidare tillstyrkes för- slaget att gifta eller sammanlevande själva får avgöra vem av dem som vill ta tjänst- ledigt och vårda barnet och att anställnings- trygghet beredes mannen i förekommande fall.

Existensmöjligheter

Nuvarande moderskapspenning och till- läggssjukpenning måste självfallet anpassas till den föreslagna utvidgningen av rätten till tjänstledighet och sålunda trygga kvin- nans eller mannens existensmöjligheter ett

år. Tilläggssjukpenningen, som beräknas ef- ter inkomsten, synes inte vara den bästa lösningen. Unga barnaföderskor, som inte börjat förvärvsarbeta, erhåller ingen till- läggssjukpenning. Hemarbetande gifta kvin- nor utan förvärvsinkomst ställs också utan— för. Vidare är systemet ogynnsamt för låg- inkomsttagare, som bäst är i behov av ett rejält skydd. Familjepolitiska kommittén, som utreder bla denna fråga, bör i stället överväga att införa någon form av ett gene- rellt vårdbidrag. Detta borde göras lika för alla och vara av sådan storleksordning att det tryggar kvinnans och barnets existens. Stödet bör naturligtvis utgå till mannen, om det är han som är hemma och vårdar bar- net. Styrelsen är också positiv till kom- mitténs tankegång att man bör överväga förutsättningarna för deltidsledighet för en- dera av eller båda föräldrarna med mot— svarande reduktion av det ekonomiska stö- det. Enligt styrelsens erfarenhet utgår so- cialhjälp i mycket stor utsträckning till en- samma mödrar med barn. Ett generellt bi- drag enligt ovan bedömer styrelsen vara en betydligt bättre lösning.

Bostaden

Kommittén konstaterar med rätta att möd- rahemmens roll är utspelad i sin traditio- nella form. Däremot tycks erfarenheterna vara positiva av de serviceinriktade boen- deformer som prövats i begränsad omfatt- ning senare år. Enligt motivundersökningen åberopade nära en fjärdedel av kvinnorna bostadsproblem bland skälen till att de fö- redrog abort framför att föda. Till detta vill styrelsen anföra att socialförvaltningen i mycket stor utsträckning anhåller om för- tur i bostadskön för ifrågavarande kvinnor. I regel beviljas förtur av bostadsförmed- lingen. Vidare har socialförvaltningen 10 moderna, möblerade lägenheter, som en- samma kvinnor med barn får hyra i avvak- tan på bostadsfrågans slutliga lösning. Ifrå- gavarande lägenheter är egentligen avsedda för ungdom som slussas ut från inackorde- ringshem men har i stor utsträckning fått användas till unga mödrar. Det gäller

• Sida 92
•  Original

emellertid inte bara att anvisa goda bostä- der. Hyrorna bör också vara överkomliga för hyresgästerna. Nu signaleras kraftigt höjda bostadstillägg för barnfamiljer bland andra fr om nästa år. Enligt styrelsens be- stämda uppfattning bör ensamma föräldrar med barn uppmärksammas i detta samman- hang. Inom denna grupp finns många låg- inkomsttagare, som är i stort behov av ge- nerellt stöd.

M ödrahälsovården

I olika sammanhang har styrelsen framhål- lit vikten av att socialvården och hälso- och sjukvården samordnas och på sikt integre- ras med varandra. I yttrandena över "Sjuk- vården i Skåne” och ”1968 års barnstuge- utrednings diskussions PM” utvecklade sty- relsen dessa tankegångar. Mödra- och barn- hälsovården bör i framtiden inlemmas i de planerade vård- eller socialcentralerna, som enligt planerna skall ansvara för den öppna socialvården och hälso- och sjukvården inom upptagningsområdet. Helhetssynen inom socialvården, som genomfördes i Hel- singborg redan 1968 och som nu genom- förts i flertalet kommuner, bör givetvis prägla arbetet på vårdcentralerna. Kvinnan skall vid såväl planerad som oplanerad gra- viditet kunna vända sig till centralen och få råd, stöd och vård där av sin vanliga lä- kare och socialarbetare. Någon särskild råd- givningsbyrå för abortfrågor behövs inte när vårdcentralerna börjar sin verksamhet. Det kommer där att finnas läkare med skilda specialiteter — såväl gynekologisk expertis som psykiatriker — samt erfarna socialarbetare. I framtiden bör det således finnas goda förutsättningar för en totalbe— dömning av kvinnans och familjens situa- tion.

I nuläget måste emellertid mödrahälso- vården förstärkas och kuratorstjänster in- rättas. Styrelsen är särskilt angelägen om att kuratorssektorn förstärkes och att kura- torerna härigenom kan ägna erforderlig tid till rådgivning åt gravida kvinnor. Kurato— rerna bör också erhålla resurser för att kun- na ge — inte minst till abortoperation tvek-

samma kvinnor — allt tänkbart stöd. Sty- relsen delar helt kommitténs uppfattning att mödra- och barnhälsovården bör fungera som ett vård- och serviceorgan, när det gäller preventivteknik, graviditetsrådgivning och råd åt blivande eller nyblivna föräld- rar. Det är också angeläget att mannens roll uppmärksammas och att det ges möjligheter att ge honom råd och vägledning. Den för- äldrautbildning som barnstugeutredningen föreslagit i sin ovan omtalade diskussions PM bör kunna förverkligas inom mödra- hälsovården. Det är slutligen angeläget att understryka kommitténs förhoppning om att allt göres för att lindra smärtan för kvin- nan då hon föder. Följaktligen måste beho- vet av narkosläkare åt henne prioriteras.

Avkriminalisering av abort

Enligt bestämmelserna i 3 kap 4 & brotts- balken stadgas straff för olovlig fosterför- drivning. Numera åtalas inte kvinnorna för brottet. Enligt uppgift i betänkandet inled- des åren 1967—1970 förundersökning i 37 fall. Kvinnorna ställdes inte under åtal i något av fallen. Styrelsen delar kommitténs uppfattning att förbud mot abort är in- effektivt för att förhindra illegala aborter. Genomföres kommitténs förslag om rätt för kvinnan till abort, varom mera i det följan- de, synes förbudet inte längre fylla något syfte. Då nästan alla metoder att hindra fortsatt graviditet innebär misshandel av kvinnan i straffrättslig mening kommer ille- gala abortörer även i fortsättningen att åta- las enligt bestämmelserna i 3 kap 5 & brottsbalken, som stadgar straff för miss- handel.

Grunder för rätt till abortoperation

Kommittén tar avstånd från att abortope- ration legaliseras som en ny metod för fö- delsekontroll. Med hänsyn till riskerna för kvinnans hälsa och påfrestningarna för hen- ne av att opereras bör män och kvinnor inte lita till abortoperation annat än som en nödfallsutväg. Kvinnan bör skyddas mot att osakkunniga personer gör ingrepp på hen-

• Sida 93
•  Original

ne. Hon bör tillförsäkras rätt till vård på sjukhus utan särskilda kostnader. Styrelsen delar kommitténs uppfattning att gravida kvinnor, som inte vill ta ansvaret att föda, tillförsäkras en i lag inskriven rätt att bli opererad. Läkaren som skall operera kvin- nan har också rätt att få regler till ledning för sitt handlande.

Enligt lagförslaget skall frågan om abort- operation bedömas med utgångspunkt från att kvinnan inte är skyldig att finna sig i att hennes graviditet fortsätter. Vill hon hellre opereras än ta ansvaret att föda gäl- ler som princip att hon opereras. Man kan därför med skäl fråga sig om det är nöd- vändigt med speciella lagregler för när ope- ration får ske. Det kan dock tänkas fall när kvinnan egentligen vill föda men är utsatt för påtryckningar av barnafadern eller an- dra nära anhöriga att söka abortoperation. Hon kan då visa de som utsatt henne för påtryckningarna att hon fått avslag på sin ansökan om abortoperation. Vidare kan kvinnan vara tveksam av andra orsaker. Slutligen kan sjukdomar eller skador vara kontraindikation mot operation. Sådana sjukdomar eller skador är dock i många fall kontraindikation även mot förlossning.

Indikationen oskäligt betungande

% 2 i lagförslaget upptar grunderna som ger kvinnan rätt till abortoperation. Punk- terna 1. och 2. om förutsedd svaghet re- spektive risk för fosterskador övergripes av innehållet i punkten 3. Då kommitténs in- tentioner — att kvinnan inte är skyldig att finna sig i att graviditeten fortsätter _— bör komma till tydligt uttryck också i lag- texten tillstyrker styrelsen reservanten Görel Alms förslag härom. Lagtexten skulle då få följande lydelse:

— — — 3. när det av annan anledning upp- levs av kvinnan som oskäligt betungande att hennes havandeskap fortsätter.

Tidsfrist

Av flera anledningar bör operation ske så tidigt som möjligt. Det finns numera meto-

der att konstatera graviditet på mycket ti- digt stadium. Kvinnor som inte vill föda bör så fort den oplanerade graviditeten diagnostiserats söka abortoperation. Vidare bör ansökningsförfarandet ske smidigt utan tidsutdräkt. Enligt stickprovsundersökning- en under oktober och november 1967 tog 81 % av samtliga sökande kontakt med ku- rator inom 11 veckor räknat från sista men- struationens första dag. Genomföres lagför- slaget har man skäl att räkna med att abort- sökande anmäler sig på ett tidigt stadium. De skäl som kommittén anför mot en tids- frist på förslagsvis 12 veckor delas av sty- relsen. Vidare förutsätter styrelsen att ope— ration inte kommer till stånd om havande— skapet fortskridit så långt att fostret kan antas leva ett självständigt liv utanför mo- dern. Frånsett fall då kvinnans hälsa eller liv är i fara bör avslag på abortoperation meddelas i dessa sena stadium. Någon ut- trycklig lagbestämmelse härom synes obe- hövlig.

Lokala nämnder

Styrelsen kan inte biträda kommitténs för- slag om lokala nämnder för beslut i abort- frågor. En sådan ordning kommer själv- fallet att fördröja besluten och av kvinnor- na att upplevas som onödig omgång. Sty- relsen förordar i stället att operatören en- sam avgör ärenden om operationen kan ske som primäroperation. I övriga ärenden lik- som i ärenden som operatören inte anser sig kunna bifalla kan beslut fattas genom sk tvåläkarintyg i allmänhet gynekolog och psykiater. Tvåläkarintyg har mer och mer kommit till användning i abortärenden; från knappt 10 % 1964 till drygt 54 % av alla ärenden 1970.

Vid behov skall naturligtvis kurator kopp- las in, dels i ärenden där kvinnan vill kon- sultera kurator, dels i ärenden där läkare finner social utredning nödvändig. Styrel- sen tillstyrker kommitténs förslag om un- derställning. Går beslutet kvinnan emot, dvs om kvinnan inte erhåller operation, skall ärendet underställas socialpsykiatriska nämnden i socialstyrelsen, varvid samtliga

• Sida 94
•  Original

handlingar och journaler i ärendet —— även kuratorns journal — skall översändas.

Sammanfattning

Styrelsen för socialförvaltningen hälsar i stort abortkommitténs förslag om lagfäst rätt till abortoperation med tillfredsställel- se. Förebyggande åtgärder såsom preventiv- rådgivning, föräldrautbildning och annan rådgivning inom mödrahälsovården behöver förstärkas. Vidare är det väsentligt att de av kommittén föreslagna förbättringarna av anställningstrygghet och någon form av ge- nerellt vårdbidrag genomföres. Ett utbyggt bostadsstöd har aviserats från statsmakter- na och styrelsen förväntar att stödet kom- mer att bli till verklig hjälp för barnfamil- jer.

Vidare delar styrelsen kommitténs förslag om avkriminalisering av abort och en i lag inskriven rätt för kvinnan till abortopera- tion. I lagtexten bör kvinnans rätt till ope- ration ges tydligare uttryck än i kommit- téns förslag. Slutligen avstyrker styrelsen förslaget om lokala nämnder och förordar i stället att operatören ensam eller tillsam- mans med psykiater får fatta beslut om abortoperation.

Mot yttrandet anmälde Vice ordföranden, fru Olsson, fru Nilsson, fröken Persson och herr Andersson reservation.

7.4 Sociala centralnämnden i Lund

Mot bakgrund av de skiftande värdering- ar som finns i abortfrågan anser sig sociala centralnämnden inte böra ta ställning till principfrågan om en i det närmaste gene- rell rätt till abort.

I fråga om samhällsstödet vid graviditet och föräldraskap delar nämnden kommit- téns uppfattning att bättre social service och rådgivning är ägnade att undanröja fle- ra av de brister varmed samhällets nuva- rande stöd i samband med barnsbörd är behäftat och vill därför tillstyrka vad som föreslagits i fråga om generella stödåtgär- der, ökad anställningstrygghet, tjänstledig- het vid havandeskap etc.

Särskilt värdefullt finner nämnden kom- mitténs uttalande om närmare anknytning mellan hälso- och sjukvården och socialvår- den och om en ökad tillämpning i kommu- nerna av den sk enhetsprincipen i det so- ciala vårdarbetet. Det är uppenbart att öka- de kommunala insatser i fråga om personal och olika hjälpresurser för individuellt stöd med anledning av graviditet och föräldra- skap är i hög grad påkallade.

För Lunds vidkommande gäller att dessa frågor ägnats stor uppmärksamhet vid pla— neringen av landstingets vårdcentraler. Av särskilt värde är att man enligt av kom- munfullmäktige redan fattat beslut därvid kommer att sträva efter att åstadkomma en så fullständig integrering mellan hälso- och sjukvården och socialvården som möjligt.

7.5 Barnavårdsnämnden i Hörby kommun

Barnavårdsnämnden beslutade att såsom sin uppfattning anse att den nu föreslagna lagändringen är en positiv utveckling och tillstyrker lagändringen i stort, men vill låta läkarvetenskapen få avgöra tidpunkterna, då en abortoperation bör ske.

7.6 Sociala centralnämnden i Södra Sandby kommun

Sociala centralnämnden beslöt i enlighet med arbetsutskottets förslag att nämn- den ej skulle yttra sig angående utred— ningen i sin helhet men kraftigt understryka behovet av ökad upplysningsverksamhet samt betona vikten av abortoperationer på ett mycket tidigt stadium.

7.7 Barnavårdskonsulenten i Malmöhus län

Kommittén tillsattes 1965 och de undersök- ningar som den föranstaltat om behandlar i stor utsträckning material från åren före 1966. De senaste åren har emellertid stora förändringar inträffat i fråga om abortsi- tuationen. Betydligt större antal aborter har beviljats än tidigare p g a en liberalare tolk- ning av lagen. Mer än häl'ften av aborterna sker på s k tvåläkarintyg, alltså utan att so-

• Sida 95
•  Original

cialstyrelsen haft någon befattning med dem. Antalet abortoperationer har ökat med ty åtföljande förbättrad rutin. Dessutom har nya metoder kommit fram och är un- der utveckling.

På grundval av det material, som kom- mittén har till sitt förfogande förutsättes att abortfrekvensen ej kommer att öka i så— dan omfattning att man skulle behöva be- fara en stark ökning av antalet operationer och därmed ett väsentligt ökat tryck på sjukhusen. — Det är tveksamt om kom- mitténs beräkningar verkligen håller.

Helt fria aborter tillstyrkes men endast till en viss tidpunkt, exempelvis den som dr Eli- sabet Sjövall föreslår i sin reservation, dv 5 så länge som operationen kan utföras ge- nom primäroperation. —— Möjligtvis kunde vissa kontraindikationer uppställas.

Kommittén föreslår inrättande av nämn- der inom den gynekologiska sjukvården som skulle behandla samtliga abortansökningar inom sitt område med viss delegationsrätt till ordföranden. Nämnden skulle bestå av en gynekolog som ordförande, en psykia- ter och en lekman. — Om nämnden skall fungera anser jag det riktigare att en kura- tor inträder i stället för lekmannen, då so- cial utbildning och erfarenhet enligt min uppfattning är betydligt värdefullare i det— ta sammanhang än ”erfarenhet i allmänna värv”. Mot inrättande av nämnder talar, att risk finnes för att abortärendena behandlas olika i olika sjukvårdsområden samt att be- handlingen av ärendena kommer att förse- nas.

Såvitt jag förstår skulle en eller två läka- re kunna avgöra alla tidiga aborter och de övriga ansökningarna gå till socialstyrelsen för avgörande, enligt E Sjövalls reserva- tionsförslag.

Den abortsökande kvinnan garanteras sjukhusplats för operation, enligt kommit- téns förslag men man bör även ta upp frå— gan om att i vissa fall av diskretionsskäl kunna operera utom det egna sjukhusområ- det.

Samråd med föräldrar till underåriga flic- kor bör i allmänhet tagas.

Det är beklagligt att samordning med lagstiftningen i de övriga nordiska länderna ej kunnat ske.

• Sida 96
•  Original

10. Familj epolitiska kommittén

Familjepolitiska kommittén finner endast skäl att yttra sig över de avsnitt i abort- kommitténs betänkande som direkt eller in- direkt har samband med det ekonomiska stödet till barnfamiljerna. Det gäller när- mast anställningstryggheten och det ekono- miska stödet vid havandeskap och barns- börd.

När det gäller anställningstryggheten an- ser abortkommittén, att den sex månaders tjänstledighet vid barnsbörd, som kvinnan har rätt till enligt lag är snävt tilltagen. Abortkommittén föreslår att rätten utvid- gas, förslagsvis till ett år. Även mannen bör beredas anställningstrygghet i den mån det är han som tar ledigt från arbetet. Vad be- träffar existensmöjligheterna föreslår abort- kommittén, att kvinnan ges ett sådant eko- nomiskt stöd från samhällets sida att hon kan utnyttja rätten att vara ledig från för- värvsarbete eller utbildning om hon vill fö- da; stödet bör ges generellt utan kategoriin— delningar och bör även ges åt mannen när han är ledig från förvärvsarbete för att Vår- da barnet. Möjlighet till deltidsledighet för endera av eller båda föräldrarna med mot- svarande reduktion av det ekonomiska stö- det bör också enligt kommitténs mening kunna övervägas.

Abortkommittén har tagit ställning för en ettårig ersättningstid utan att redovisa tex kostnadsberäkningar och bedömningar av konsekvenserna för kvinnornas ställning på arbetsmarknaden.

Familjepolitiska kommittén har i uppdrag att göra en översyn av det ekonomiska stö- det till barnfamiljerna och utarbeta ett an- tal utbyggnadsalternativ för familjestödet. Därvid skall kommittén bla pröva frågan om ett vårdbidrag. I samband med denna översyn kommer kommittén att ta upp det stöd som fn ges i moderskapsförsäkring- ens form, bl a i vad avser ersättningens ni- vå, ersättningstidens längd och faderns rätt till ersättning om han avstår från förvärvs- arbete under denna tid. Även frågan om an- ställningsskyddet kommer att beröras. Fa- miljepolitiska kommitténs ställningstagan- den kommer att redovisas i kommitténs slutbetänkande som är under utarbetande.

Beslut i dessa frågor om det ekonomiska stödet och anställningsskydd bör fattas först när familjepolitiska kommitténs slutbetän- kande lagts fram och remissbehandlats.

• Sida 111
•  Original

Sammanfattningsvis vill förvaltningen an— föra att kommitténs förslag kan komma att leda till behov av förstärkningar av den gynekologisk vården. Härtill skall läggas det behov av resurser som förverkligandet av hälso- och sjukvårdsnämndens beslut röran- de smärtfri förlossning innebär främst vad gäller läkare. Förvaltningen vill i detta sam- manhang ifrågasätta om tillgången på spe- cialistutbildade läkare under de närmaste åren kommer att vara sådan att de förvän- tade behoven kan tillgodoses.

Sociala nämnden

Utredningens grundtanke att kvinnans eget ställningstagande ska väga tyngst vid be-

dömning av abortansökan är en bekräftelse av gällande praxis, som innebär att en stor majoritet av alla abortansökningar idag be- viljas. Detta är en följd av samhällets änd- rade syn på och värdering av sexuallivet. Abortfrågan hänger intimt samman med samhällets övriga insatser för förebyggande av ovälkomna graviditeter. Det är viktigt att poängtera att samhällets preventivråd- givning och möjligheterua för kvinnor att skaffa lämpligt skyddsmedel väsentligt bör förbättras innan abortoperationen kan be- traktas som den nödfallsutväg den bör vara. Kommitténs förslag om gratis rådgivning samt utredning om samhällets möjligheter att lämna ekonomiskt stöd för användning av skyddsmedel kan därför tillstyrkas. I av- vaktan på att preventivrådgivning i sam- hällets regi byggs ut bör bla undersökas om inte konsultation av privatpraktiserande gynekolog för preventivrådgivning och ut- provning bör berättiga till ersättning från sjukkassan.

Enligt kommitténs förslag bör mödrahäl- sovården byggas ut så att den kan anlitas för såväl planerad som oplanerad gravidi- tet. Mödra- och barnhälsovården bör fun- gera som vård- och serviceorgan när det gäller preventivteknik, graviditetsrådgivning och råd åt blivande eller nyblivna föräld- rar. Utredningen påpekar att resurserna vid mödra- och barnhälsovården idag är be- gränsade och huvudsakligen inriktad på kvinnans och barnets kroppsliga hälsa. So- cial och psykologisk sakkunskap är sällan representerad. I detta sammanhang kan på- pekas att till den psykiska barn- och ung- domsvården inom Stockholms läns landsting är knutet team för konsultation åt barna- vårdscentraler. I teamets arbetsuppgifter in- går bla samtalsgrupper med föräldrar om barn och uppfostringsproblem. Denna verk- samhet bedöms ha en mycket viktig profy- laktisk betydelse och i sociala nämndens femårsplanering intar en utökning av dessa resurser en framträdande plats. En försöks- verksamhet med föräldragrupper på mödra- vårdscentraler liksom psykologkonsult knu- ten till förlossningsvården har också prö- vats inom PBU. Erfarenheterna är positiva

• Sida 120
•  Original

och tyder på att behov föreligger av sådan verksamhet.

Utredningen föreslår vidare att samhället bör öka sina insatser för att lindra smärtan för kvinnan, då hon föder, genom att prio- ritera behovet av narkosläkare åt henne. Detta är dock inte tillräckligt. Samhället bör förutsättningslöst pröva möjligheterna av att med olika metoder erbjuda kvinnan smärtfri förlossning. Det är inte omöjligt att vetskapen om möjligheten att få verklig smärtlindring i vissa fall kan påverka öns- kan att föda.

Faderns ställning vid en liberaliserad abortlagstiftning berörs ganska litet i ut- redningen. Mannens rätt att få råd och vägledning hur han på bästa sätt kan stödja kvinnan och minska påfrestningarna för henne i samband med graviditet och för- lossning erkänns visserligen liksom mannens rätt att ta tjänstledigt efter födseln för att sköta barnet i de fall han är bäst lämpad för detta. Detta är positivt.

En förutsättning för att abort inte ska tillgripas på grund av bristande socialpoli- tiska resurser är att samhällets insatser på detta område väsentligt förbättras. Utred- ningen pekar på tre väsentliga faktorer nämligen anställningstrygghet, existensmöj- ligheter och bostad. Kommittén föreslår att rätten till sex månaders tjänstledighet för att föda och få ha hand om barnet utvidgas till förslagsvis ett år. En sådan reform är po- sitiv inte bara för modern resp fadern utan även för barnet, då detta vid sex månaders ålder befinner sig i en utvecklingsmässigt känslig period, där byte av vårdare bedö- mes som mindre lämplig. Som tidigare nämnts är viktigt att faderns rätt till tjänst- ledigt för skötsel av barnet slås fast och detta kan ses som ytterligare ett uttryck för synen på föräldraskapet som en för man- nen och kvinnan gemensam angelägenhet. Beträffande bostadsfrågan kan konstateras att efterfrågan på platser vid mödrahem- men under senare år minskat. Den genom- snittliga beläggningen vid sociala nämndens mödrahem var år 1970 39 procent. Princi- piellt torde serviceinriktade boendeformer integrerade i den vanliga bebyggelsen vara

att föredra för att undvika onödig katego- risering.

Representanter för den psykiska barn- och ungdomsvården påpekar att om den gravida kvinnan är under arton år och tveksam om hon skall göra abort eller inte, bör barnpsykiatriker kopplas in i stället för den vuxenpsykiatriker som föreslås ingå i nämnden vid sjukhuset. Barnpsykiatrisk konsultation bör alltid vara frivillig och får inte uppfattas som något tvång.

En frågeställning som måste lösas inom ramen för den nya lagen är skyldigheten att upplysa föräldrar eller vårdnadshavare till gravid omyndig kvinna om dennas gra— viditet. Lagen bör ge klara regler på den punkten. Beträffande ingrepp på omyndig kvinna utan vårdnadshavares vetskap bör ansvaret vila på nämnden, och operatören skall inte kunna ställas ansvarig.

11.2 Södermanlands läns landsting

1. I bilaga 4 till betänkandet redovisas en undersökning av vårdtiderna i samband med abortingrepp. Enligt undersökningen uppgick den genomsnittliga vårdtiden efter operationsdagen för alla typer av abort- operationer till 6,11 dagar eller med opera- tionsdagen inräknad 7,1.1 dagar. För opera- tioner, som gjordes före utgången av 12:e graviditetsveckan, var vårdtiden 3,81 eller 4,81 dagar om operationsdagen inräkna- des. Utredningens förslag innebär således att abortpatienterna kan komma att ta i an- språk ett större antal vårdplatser även vid oförändrad abortfrekvens.

Frekvensen av legala abortingrepp har emellertid ökat kraftigt de senaste åren och det torde vara realistiskt att räkna med, att den föreslagna lagen inte skulle ändra den trenden utan med all sannolikhet yt- terligare öka abortoperationernas antal. Även härigenom kommer behovet av vård- platser för ifrågavarande patienter att öka. Något nytillskott av vårdplatser härför tor- de dock inte erfordras inom härvarande landstingskommun.

Den ökade belastningen torde i första

• Sida 121
•  Original

hand komma att bli märkbar vid opera- tionsavdelningarna och kvinnoklinikernas öppna mottagningar. Det bör därför förut- sättas att viss personalförstärkning kan komma att erfordras vid dessa enheter.

2. Landstinget driver för närvarande tre abortrådgivningsbyråer, knutna till sjukhu- sen i Eskilstuna, Katrineholm respektive Nyköping. Verksamheten drivs på försök enligt av socialstyrelsen fastställd plan. Statsbidrag till verksamheten utgick 1970 med ca 10000 kronor och beräknas för 1971 uppgå till ca 31 000 kronor.

Enligt utredningens förslag skall ifråga- varande särskilda rådgivningsbyråer upphö- ra. Rådgivningen skall istället ges inom ra- men för mödrahälsovården, som därvid bla måste förstärkas med kuratorstjänster.

När rådgivningen knyts till mödrahälso- vården bör också statsbidragsgivningen en- ligt utredningen samordnas med det all- männa statsbidraget till viss hälso- och sjukvård till den del det avser bidrag till kostnader för avlöningar, resor och för ut- förande av graviditetsreaktioner. Den del av nuvarande bidrag som avser kostnader för tillgodoseende av vissa hjälpbehov hos kvinnor föreslås upphöra, varvid utred- ningen förutsätter att Sjukvårdshuvudmän- nen övertar kostnaderna härför.

Utredningens förslag i sin helhet innebär att huvudmännen måste förstärka sina in- satser på flera olika punkter inom hälso- och sjukvården. Mot den bakgrunden synes den statliga bidragsgivningen snarare böra ökas än minskas.

3. Enligt utredningens förslag skall vid varje sjukhus, där läkare med specialist- kompetens i kvinnosjukdomar och förloss- ningar ansvarar för sådan vård, finns en nämnd för behandling av vissa abortären- den. För att tillgodose dessa nämnders be- hov av sekreterarhjälp måste sannolikt kvin- noklinikerna tillföras ytterligare läkarsekre- terare eller motsvarande. Utredningen har räknat med att kvinnan opereras på det sjukhus där nämnd finns in- rättad, så snart rätt för henne att bli ope-

rerad har fastställts av nämnden eller av socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd. I något enstaka fall kan det dock tänkas att läkare som i sin tjänst är ansvarig för vår- den vid sjukhuset inte själv vill ta ansvaret att operera vederbörande. Ansvaret för att hon blir opererad bör enligt utredningen därvid åvila den huvudman som driver sjukhuset. I lagförslaget tas därför upp bestämmelse om att sjukvårdsstyrelsen skall ombesörja att kvinnan blir opererad när rätt för henne att undergå operation har fast- ställts. För den händelse kvinnan inte skul- le bli opererad på sjukhuset, skall ordfö- randen i nämnden eller ersättare för honom anmäla till sjukvårdsstyrelsen att hon har rätt att bli opererad, så att styrelsen kan skaffa henne plats för operation på annat sjukhus inom eller utom sjukvårdsområdet.

Ett liknande förfaringssätt tillämpas i praktiken redan nu med stöd av tillämp- ningsbestämmelserna till utomlänsavtalet. Antalet fall är dock mycket begränsat. Även om antalet fall för närvarande är be- gränsat, synes det dock vara en onödig ex- tra omgång att överlämna ärendet till sjuk- vårdsstyrelsen för att anskaffa plats vid an- nat sjukhus.

Förvaltningsutskottet vill erinra om att överläkarna och biträdande överläkarna i utomlänsavtalet bemyndigats att för specia- listvård inom den egentliga sjukvården re- mittera patient till annat sjukhus både inom och utom sjukvårdsområdet. Motsvarande bemyndigande bör beträffande abortpatien- ter kunna lämnas till ordföranden i den föreslagna nämnden.

Härför talar också att det bör vara lätta- re att upprätthålla tystnadsplikten, om så få befattningshavare som möjligt är in- blandade i handläggningen av ett ärende.

Förvaltningsutskottet får därför föreslå att sjukvårdsstyrelsen skall äga rätt att till ordföranden i nämnden delegera rätten att remittera abortpatient för operation vid an- nat sjukhus.

• Sida 122
•  Original

Allmänt

Förvaltningsutskottet biträder i princip ut- redningens förslag om att nuvarande för- budslagstiftning i fråga om abort upphävs och ersättes av lag om rätt till abortopera- tion. Förvaltningsutskottet vill, ehuru vissa förändringar och tillägg föreslås i det föl- jande, framhålla betydelsen av att utred- ningens förslag i sina huvuddrag genom- föres.

Förslag till Lag om ändring i brottsbalken

Förvaltningsutskottet har intet att erinra emot ifrågvarande författningsförslag.

Förslag till Lag om rätt till abortoperation

Kapitel 3. Födelsekontroll genom abort- operation

Av utredningen framgår att det för många kvinnor kan vara svårt att fatta beslut om de skall begära abort eller ej. Undersök- ningar visar att de psykiskt sämst ställda är utsatta för större risk för psykiska följd- tillstånd efter abortoperation, samt att de även uppvisar en sämre anpassning, om de inte undergår operation.

Oavsett vilken rätt till abort kvinnan medgives bör som regel ett samråd i de en- skilda fallen ske med kurator, gynekolog, psykiatriker och barnafader. Samrådet med kurator bör vara obligatoriskt och avsett att utan påverkan informera och råda kvin- nan samt att dessutom möjliggöra att un- derlag framtages till gynekologs och nämnds beslut.

Kapitel 4. Födelsekontroll, information och rådgivning

I betänkandet framhålles att det på flera håll i landet är svårt för kvinnor att er- hålla rådgivning beträffande och förskriv- ning av preventivmedel. Vid en eventuell tillämpning av den i utredningen föreslag- na abortlagstiftningen talar sannolika skäl och erfarenheter utomlands för en viss ut-

ökning av antalet begärda och utförda abor- ter.

Enligt förvaltningsutskottets uppfattning bör vid föreslagen abortlags genomförande, antalet gynekologer utökas i erforderlig om- fattning, bla beroende på behovet av en utökad preventivmedelsrådgivning.

Kapitel 5. Samhällsstöd vid graviditet

I utredningen redogörs för de riktlinjer, som uppdragits för framtida integrering av sjukvård och socialvård. Familjevårdsprin- cipen bör enligt kommitténs uppfattning va- ra vägledande vid rådgivning för födelse- kontroll, graviditet och föräldraskap. När kvinnan är gravid och vill föda, omhänder- tages hon på mödravårdscentralerna, där dock mera sällan social och psykologisk sakkunskap är representerad. På de flesta håll i landet fyller enligt kommittén sär- skilt inrättade rådgivningsbyråer funktio- nen av samhällsorgan för utredning, pröv- ning och beslut om kvinnor kan ges till- stånd att undergå abortoperation.

Kommittén har inte redovisat den råd- givningsverksamhet som bedrives i anslut- ning till flera gynekologiska kliniker i lan- det. Inom Östergötlands län finnes tex 3 rådgivningsbyråer som under 1970 utöver handhavandet av abortfrågorna redovisar över fyra tusen besök hos läkare och kura- tor bla för rådgivning och förskrivning av preventivmedel. Erfarenheterna av den sjuk- husanknutna rådgivningsverksamheten, som möjliggör nära kontakter mellan läkare och kurator, är mycket goda.

En brist i utredningen är att kommittén i sitt förslag till utbyggda mödravårdscen- traler ej redovisat beräknade kostnader för föreslagen verksamhet.

Förvaltningsutskottet framhåller bl a där- för angelägenheten av att frågan om möd- ravårdscentralernas framtida verksamhet utredes ytterligare. Behovet av social och psykologisk sakkunskap på mödravårdscen- tralerna bör tex kunna tillgodoses genom att kurator tjänstgör viss tid på centralerna medan sådan abortrådgivning som i Öster- götlands län förekommer i anslutning till de

• Sida 123
•  Original

gynekologiska klinikerna, bör ske som tidi- gare. I utredningen bör hänsyn tagas till på- gående familjerådgivningsverksamhet, erfa- renheter från rådgivning på gynekologiska kliniker samt från sexualupplysningsverk- samheten på Lunds lasarett. Vidare bör hänsyn tagas till det ur integritetssynpunkt och psykologisk synpunkt klart olämpliga att blanda abortsökande med mödrar på mödravårdscentralerna.

Kapitel 9. Tidpunkten för operation

I förslaget till lag om rätt till abortopera- tion anföres att med abortoperation förstås operativt ingrepp, som kvinna underkastar sig för att slippa föda och som läkare utför i syfte att hindra att hennes havandeskap fortsätter. I abortutredningen har emeller- tid inte närmare definierats vad som avses med abort. Dessutom har frågan inte be- rörts om vad som skall gälla om vid en abortoperation påträffas ett livsdugligt fos- ter. Eftersom ingen tidsgräns angivits när abort får ske kommer sannolikt problem att uppstå. Den sjukvårdstekniska utvecklingen medför vidare att allt mindre foster kan räddas till livet. För att möjliggöra en lik- värdig bedömning inom landet erfordras en bestämd tidsgräns. Utskottet föreslår, att en tidsgräns om 18—20 veckor sättes för abort, såvida inte & 2, mom 1 eller 2 i abortlagen kan åberopas, samt att ett livsdugligt foster som påträffas vid abortoperation ges visst rättsskydd.

Kapitel 10. Nämnderna och deras verksam- het

Utskottet tillstyrker kommitténs förslag att läkare efter delegation skall kunna fatta beslut i vissa fall. Av praktiska skäl måste även i fortsättningen abortfrågan utredas av kurator inom abortrådgivningsverksam- heten. Förvaltningsutskottet anser dessutom att patienten även bör samråda med psy- kiatriker innan nämnden fattar beslut.

I kommentarerna till ä 3 nämnes att be- stämmelserna ej medgiver försening av abort genom att man innan definitivt be- slut kan fattas anser sig behöva studera kvinnans avslagsreaktion eller ge henne viss betänketid. Att studera avslagsreaktionen måste anses vara olämpligt men vid ensta- ka tillfällen, kan betänketid vara nödvän- dig för en kvinna, när ett så betydelsefullt beslut skall fattas.

Reservationer

Utskottet delar två av reservanternas i be- tänkandet uppfattning att kvinna utan kost- nad skall medgivas rätt att för bevarande av sin integritet opereras utanför hemorten eller hemlandstinget.

Reservationer avgavs av hrr Färm, Hult- gårdh, Brunge och Hägg.

Hr Färm beträffande obligatoriskt sam- råd med kurator och psykiater för abort- sökande.

Hr Hultgårdh med instämmande av hr Brunge enligt följande:

Det förefaller mig synnerligen betydelse- fullt att ur medicinsk synpunkt abortopera- tionen utföres i ett så tidigt stadium av gra- viditeten som möjligt. Det förenklade pröv- ningsförfarandet som den nya abortlagen ger möjlighet till, bör också ge möjlighet att i de allra flesta fall utföra operation re- dan före utgången av tolfte graviditetsvec- kan. Endast i undantagsfall må operation utföras efter utgången av tolfte graviditets- veckan med en övre tidsgräns intill ut- gången av artonde graviditetsveckan efter vilken tid abortoperation icke skall vara tillåten utom i fall av akut livshotande si- tuation för modern.

Kommittén berör alltför litet grunderna för rätt till abortoperation. Samma anmärk- ning kan enligt min mening riktas mot 1965 års abortkommitté. Detta gäller i särskild grad 5 2 mom 3 i abortlagen. Man har un- der "övriga omständigheter” som berättigar till rätten till abort uppräknat en del exem-

• Sida 124
•  Original

pel, men icke med ett ord antytt omstän- digheter där rätten till abort kan vara tvek- sam. Härigenom har enligt mitt förmenan- de dörrarna till abort blivit alltför vid- öppna.

En allvarlig brist i abortutredningens för- slag är att man icke med ett ord vidrör fostrets ställning i detta sammanhang. Pro- blematiken kvinnans rätt till abort och fost- rets rätt till liv har icke tagits upp till be- handling. Det synes mig viktigt att lagstift- ningen kommer att innebära ett klart erkän- nande av fostret som en levande varelse. Lagens principiella innebörd måste bli att reglera kvinnans rätt till abortoperation och fostrets rätt till liv.

Hr Hägg enligt följande: Östergötlands läns landstings förvaltningsut- skott har vid sammanträde den 13 decem- ber 1971 beslutat avge yttrande över be- tänkandet ”Rätten till abort” (SOU 1971: 58). Förvaltningsutskottet biträder i princip utredningens förslag, innebärande att nuva- rande förbudslagstiftning i fråga om abort upphäves och ersättes av lag om rätt till abortoperation. Vissa förändringar och till- lägg förordas visserligen i remissyttrandet, vilka jag anser innebär förbättringar i järn- förelse med abortkommitténs förslag. Jag avser därvid främst det förordade skyddet i sena fosterstadier, vilket skydd dock kun- nat göras mera fullständigt genom tillägget att ett foster, som bedöms vara livsdugligt, erhåller skydd även i moderlivet.

I yttrandet framhålles dock ”betydelsen av att utredningens förslag i sina huvud- drag genomföres”. Detta innebär att i och med att förbudet mot abort avskaffas upp- hör de nuvarande fem indikationerna att gälla: medicinsk, socialmedicinsk, humani- tär, eugenisk och fosterskadeindikationen. Yttrandet innebär med andra ord ett in- stämmande i utredningens förslag att skäl för abort ej längre skall behöva anges utan att enligt 5 1 i förslaget till lag om rätt till abortoperation med abortoperation avses "operativt ingrepp, som kvinna underkastar sig för att slippa föda och som läkare utför i syfte att hindra att hennes havandeskap

fortsätter”. På grund av att abortoperation betraktas som vilken operation som helst bortser man helt från fostrets rättsskydd. Abort kommer därigenom, i motsats till vad som nu är förhållandet, ej att betrak- tas som en nödlösning utan som ett normalt sätt att ordna familjeplanering. Jag anser att respekten för mänskligt liv därigenom åsi- dosättes. De synpunkter som anförts av Astrid Kristensson i hennes reservation till utredningens förslag ansluter jag mig helt till. På grund härav reserverar jag mig mot det yttrande som förvaltningsutskottets ma- joritet beslutat avge.

11.4 Jönköpings läns landsting

Efter verkställd utredning — innefattande bland annat infordrande av yttrande från vissa befattningshavare — har hälso- och sjukvårdsstyrelsen med överlämnande av in- komna handlingar i ärendet framhållit, att enligt remisskrivelsens yttrande över be- tänkandet i dess helhet från varje landsting icke vore erforderligt utan endast vad gäll- de de anspråk på särskilda resurser, som förverkligandet av utredningsförslagen kan komma att medföra i de enskilda landstings- områdena.

Med hänsyn härtill avstår förvaltnings- utskottet från att göra några etiska värde- ringar i anledning av betänkandet.

Vad gäller resursbehov m m hänvisas till bilagda handlingar.

Förvaltningsutskottet vill dock särskilt un- derstryka angelägenheten av att tidpunkten för ikraftträdandet av bestämmelser om ny eller utvidgad verksamhet alltid skall an- passas så, att ekonomiska och personella resurser finnas för förverkligandet. För den ansvarige sjukvårdshuvudmannen kan eljest tillskapas situationer, som är helt ohållbara.

U [ fsparre-H äger fl ych tska länslasarettet, Eksjö Bitr. överläkare Gunnel Wasén

På grund av arbetsbördan har jag inte kun- nat sätta mig in i detaljerna i abortkom- mitténs betänkande.

• Sida 125
•  Original

Påfallande är dock hur diffus lagstift- ningen är i denna fråga och hur konsekvent man vägrat uttala sig om fostrets rätts- skydd. Detta är enligt min uppfattning en central fråga av största betydelse och just inom detta område går meningarna isär. Anser man inte fostret vara en självständig, mänsklig varelse, finns det ingen anledning att neka fri abort. Är det å andra sidan en självständig varelse, vilket jag tycker är svårt att förneka, bör det även ha rätts- skydd och fosterfördrivning vara förbju- den. Givetvis måste det finnas möjlighet att bevilja legala aborter, men det finns det ju redan. Det är endast på rent sociala grun- der som det ej beviljas enligt nuvarande abortlag. Dock finns det i praktiken fler och fler fall, där jag endast kan finna en social indikation till aborten och där det trots avslag från utredarna, beviljas av So- cialstyrelsen. Detta är desto mer anmärk- ningsvärt som man officiellt tar avstånd från detta.

Vidare finns enligt kommitténs förslag ingen övre tidsgräns efter vilken fosterför- drivning ej är tillåten. Detta förefaller ej vidare genomtänkt, eftersom ett foster re— gistreras som barn efter 28:e graviditets- veckan eller efter 35 cm längd eller om det andats. Man kan enligt den definitionen mycket väl stå i en situation, då man vid en abort står med något som definierats som barn i sin hand.

En sak som enligt mitt förmenande också bör vara obligatorisk är besöket hos kura- torn. Detta är enligt det nya förslaget en- bart frivilligt och aborten skall vara en affär mellan gynekologen och kvinnan. Ku- ratorsbesöket är väsentligt av 2 synpunk- ter:

1. patienterna ha uppgivit denna kontakt som betydelsefull och har i viss mån blivit hjälpta av denna. En abortsökande kvinna bör genast och utan alltför lång resa kunna få sina problem diskuterade och eventuellt tillrättalagda. Då de sociala problemen i vårt samhälle tycks öka, är det därför den adekvata åtgärden, att bygga ut kurators- verksamheten.

2. det finns ingen möjlighet att gyneko-

logerna kan ersätta ett besök hos såväl ku- rator som psykiater. Aborten skall ju ej vara fri utan endast om graviditeten anses vara "oskäligt betungande för kvinnan”. För att ett sådant avgörande skall kunna tas, fordras en utredning och den skall då göras av gynekologen enbart. Den tid gyne- kologen måste ägna varje abortsökande, kommer att öka avsevärt och de abortsö- kandes antal kommer med största sanno- likhet att öka, åtminstone till en början. På detta sätt, måste ju de sjukas vänte- lista öka ännu mer, eftersom aborterna har företräde och redan nu utgör ca 10 % av gynekologpatienterna.

Hur tänker sig Huvudmannen att den gynekologiska sjukvården skall kunna skö- tas, då den blir ytterligare så belastad? Den knakar ju redan i fogarna.

Jag tycker som professor Gunnar Björck nyligen föreslagit, att det skall utbildas särskilda abortörer, så att läkarna slipper denna hantering, som för 90 % av läkarna är en psykisk belastning.

Jönköpings läns centrallasarett T f sjukhusdirektör Åke Gustafsson

Resursmässigt torde det nya förslaget inne- bära en vinst genom att ianspråktagande av psykiater i föreslaget utredningsförfarande minskar i förhållande till nuläget. Den minskade belastningen på psykiatersidan be- räknas dock uppvägas av en väsentlig ök- ning i anspråken på andra resurser. Abort- patienterna utgör redan nu en svår belast- ning på kvinnoklinikerna främst genom den liberalisering i tillämpningen av nu gällan- de abortlag som fått till följd en ökad abortverksamhet. Det finns därför anled- ning förmoda att ett förverkligande av ut- redningsförslaget skulle komma att ställa anspråk på en utökning av antalet gyne- kologer och barnmorskor. Vidare beräknas en utökning av antalet anestesiologer och narkossköterskor bli erforderlig. Ovanstående synpunkter sammanfaller i stort med innehållet i de yttranden som un- der hand infordrats från överläkarna Per

• Sida 126
•  Original

Arén och Olof Markström samt från förste kuratorn vid abortrådgivningsbyrån Britta Tegland-Nilson. Dessa yttranden berör del- vis andra delar av betänkandet än de, där ett förverkligande av utredningsförslagen kan komma att medföra anspråk på sär- skilda resurser i de enskilda landstingsom- rådena. Det torde dock vara av intresse för helhetsbilden att yttrandena redovisas i sin helhet, varför de bifogas denna skri- velse.

Överläkare Per Arén

Jag har ombetts att lämna synpunkter på 1965 års abortkommittés betänkande ”Rät- ten till abort” med tanke på de delar av betänkandet, där ett förverkligande av ut- redningsförslagen kan komma att medföra anspråk på särskilda resurser i enskilda landstingsområden.

Abortkommittén rekommenderar sjuk- vårdshuvudmännen att förbättra servicen när det gäller preventivrådgivning och av- dela ett tillräckligt antal läkartimmar för detta ändamål.

Man föreslår även en bättre disposition av tillgängliga resurser för att ”få mödra- och barnhälsovården att fungera som ett vård— och serviceorgan, när det gäller preventiv- teknik, graviditetsrådgivning och råd åt bli- vande eller nyblivna föräldrar".

Man anser också, ”att samhället bör öka sina insatser för att lindra smärtan för kvin- nan, då hon föder, genom att prioritera be- hovet av narkosläkare åt henne”. Kommit- tén har här glömt behovet av att prioritera obstetriker för henne. Kvalificerad förloss- ningsanestesi kräver noggrann övervakning av såväl narkosläkare som barnmorska och obstetriker.

Ovan refererade målsättning finns ingen- ting att invända emot. Kommittén bör söka förmå Socialstyrelsen att uppta dessa mål i sin prioriteringsverksamhet. För att förverk- liga dessa mål krävs på läkarsidan en bety- dande utökning av anestesiologer och gy- nekologer, likaså krävs ett ökat antal nar- kossköterskor och barnmorskor.

Sjukvårdspersonalen och inte minst den

på våra kvinnokliniker arbetar nu under mycket svåra förhållanden. Liberaliseringen i tillämpningen av den nu gällande abort- lagen har medfört en starkt ökad abort- verksamhet. Sålunda utfördes ca 17 000 le- gala aborter under år 1970. Erfarenheter från andra länder, där kvinnan har lagstif- tad rätt till abort t ex Polen och Tjeckoslo- vakiet, tyder på att om kommitténs förslag till lag om rätt till abortoperation antages i sin nuvarande form kommer den legala abortfrekvensen ytterligare att öka.

Abortpatienterna utgör redan nu en svår belastning på kvinnoklinikerna. Dessa pa- tienter måste tas om hand i förtur. De sjuka kvinnorna får härigenom förlängda vänte- tider och riskerar i viss utsträckning bli omhändertagna så sent att de terapeutiska möjligheterna kan äventyras. Man kan tex aldrig utesluta, att en äggstockscysta inne- håller elakartad tumör även om den vid undersökningen känns oskyldig. Under väntetiden kan cancern genombryta kapseln och sprida sig i omgivningen.

En ökad legal abortverksamhet kommer, om ej resurserna å landets kvinnokliniker avsevärt utökas att innebära ökade vänteti- der och längre köbildning för de sjuka kvinnorna.

Med lic Elisabeth Sjövall, som biträtt kommittén som expert, har i sitt ”särskilda yttrande” också understrukit detta förhål- lande.

Hon påminner om att de legala abort- patienterna av humanitära skäl vårdas på de gynekologiska avdelningarna och att des- sa patienter kräver läkarresurser, opera- tionspersonal och narkospersonal, både om abortoperationen sker i sluten vård och i öppen vård. En komplikation under opera- tion i öppen vård kan också medföra, att patient måste överföras till sluten vård.

Doktor Sjövall påpekar helt följdriktigt, att en betydande ökning av antalet legala aborter utan en samtidig betydande ökning av antalet gynekologer kan innebära risk för att mödravården eftersättes, att kvinnorna ej kan erhålla narkos vid förlossningen, att fostren under förlossningen ej kan överva- kas med de nya tekniska hjälpmedel, som

• Sida 127
•  Original

nu står till buds. Hon påpekar, att risk fö- religger att den gynekologiska vården, den förebyggande hälsovården och antikoncep- tionen kan komma att eftersättas.

Om man avser att de legala abortpatien- terna även i fortsättningen skall omhänder- tas på landets kvinnokliniker, måste, om kommissionens lagförslag antas, kvinnokli- nikernas resurser väsentligt utökas. Sker icke detta sätter man de sjuka kvinnorna i efterhand, vilket icke kan vara avsikten och vilket icke kan accepteras.

I kommissionens lagförslag anges ingen tidsgräns för avbrytande av havandeskap. I nuvarande lag utgör 20:e veckan gräns, fram till och med 24:e veckan kan dock abort beviljas, i så fall fordras speciellt tillstånd för detta.

Ju längre fram i graviditeten en abort- sökande kvinna kommit, ju mer motbju- dande är det att abortera henne. Detta gäl- ler inte bara för operatören, det gäller även övrig personal, både på operations- avdelningar och på vårdavdelningar. Det synes mig oförståeligt hur kommittén kan begära av sjukvårdens personal att utföra aborter oberoende av hur långt framskriden graviditeten är. När man talar om kvin- nans rätt till abort och utan tidsgräns fri- het att bestämma över sin kropp vid gravi- diteten, tar man ej hänsyn till sjukvårdsper- sonalens reaktioner, etiska betänkligheter och handlingsfrihet. Att kräva av sjukvår- den att den skall effektuera sk abort på livsdugliga foster eller foster, som är på gränsen till livsduglighet, synes mig vara att överskrida gränsen till det godtagbara. Antas en sådan lag och kommer dylika in- grepp att krävas av den gynekologiska sjuk- vården, kommer detta säkerligen att för- svåra rekryteringen av personal inom alla kategorier till landets kvinnokliniker. Efter 12:e veckan bör strikta medicinska indika- tioner gälla för avbrytande av havande- skap.

Klinikchef Olof Markström

Ombedd att lämna synpunkter på 1965 års abortkommittés betänkande ”Rätten till

abort”, i form av synpunkter på de delar av betänkandet där ett förverkligande av utredningsförslagen kan komma att med- föra anspråk på särskilda resurser i de en- skilda landstingsområdena, får jag meddela.

Vid utformningen av mitt svar, har jag haft tillgång till doc Per Aréns mycket full- ständiga svar. Jag har där inte funnit något i vilket jag inte helhjärtat kan instämma. Framförallt vill jag understryka, att lagen kommer att medföra en stark ökning av an- talet abortingrepp med allt vad det innebär av påfrestning på de nuv sjukvårdsresur- serna.

I detta sammanhang vill jag starkt fram- hålla vikten av abortkommitténs målsätt- ning betr preventivrådgivning. Personligen anser jag det inte tillräckligt att sådan råd- givning och information enbart knytes till den nuv sjukvårdsapparaten och mödra- hälsovården. För att få genomslagskraft bör information om preventiva åtgärder och dessas förhållande till abortingrepp föras ut betydligt mer perifert, så att de på ett tidigt stadium når stora grupper av män- niskor som fortfarande har dåliga kunska- per på detta område. Inte minst inom vårt landstingsområde har det visat sig att stora befolkningsdelar har ytterst bristfälliga el- ler inga kunskaper alls om preventiva åt- gärder, eller om de har det, har sådan känslomässig inställning att tillämpningen av dem försvåras. Stor risk finns för att dessa befolkningsgrupper kommer att anse abort likställd med preventiva åtgärder. Per- sonligen tror jag också att det därigenom, i landsting med vår struktur kommer att bli en mer än genomsnittlig ökning av abort- ingreppen.

Förslaget till ny lag betr abort, innebär en radikal förändring i utredningsförfaran- det. Om förslaget går igenom kommer tyngdpunkten, inte bara betr själva abort- ingreppen, utan också betr utredningen att ligga hos en ansvarig gynekolog. Syftet är också att utredningsförfarandet skall för- enklas och därigenom vissa resurser frigö- ras. I nuv läge ligger utredningens tyngd- punkt hos kurator och psykiater. I fram- tiden kommer psykiatern praktiskt taget att

• Sida 128
•  Original

vara frikopplad och endast ingå som leda— mot i den nämnd som skall knytas till sjuk- husen. Inom vårt landstingsområde innebär detta att ett rel väsentligt antal läkartim- mar frigörs på psykiatersidan för andra upp- gifter än abortutredningar. På denna punkt är kommitténs förslag entydiga och klara.

En helt annan oklarhet gäller däremot betr kuratorns arbete. Det säges ingenstädes att kurator skall vara inkopplad i någon utredning, tvärtom framhålles att det nor- malt rör sig om ett förtroendeförhållande mellan en kvinna och en läkare. Å andra sidan framhålles vid flera tillfällen också, att den nuvarande mödrahälsovården be- höver utbyggas och inte minst att ett önske- mål därvid finns att kurator knytes till mödrahälsovården. Kurator knuten till mödrahälsovården skall då kunna bistå kvinnan i abortsituation om hon så önskar. Om vad som skrivs under sista delen i ka- pitlet om nämnderna och deras verksamhet, 5 159 och följande, framgår också att kommittén räknar med att kuratorsinsats även i fortsättningen kommer att behövas och tagas i anspråk. Även om kurator for- mellt inte tillhör nämnden, är det även lämpligt att hon är närvarande då nämn- den sammanträder. Av en mening några rader längre ner, ”vidare får kurator möj- lighet att tex reservera plats direkt vid kli- niken när rätt till operation har fastställts och att även i övrigt underlätta kontakten med sjukhuset", framgår att kommittén räk- nar med en tämligen regelbunden medver- kan av kurator.

Av nämndens yttranden i olika samman- hang får jag den absoluta känslan att de kuratorsinsatser som numera är knutna till den sk abortrådgivningsbyrån, även i fort- sättningen kommer att behövas och helst utbyggas, låt vara att de organisatoriskt hän— föres till annan hälsovårdsavdelning.

Det framgår också tydligt att även i fram- tiden sekreterarhjälp kommer att behövas, med största sannolikhet i minst lika hög grad som nuvarande.

Resursmässigt innebär därför det nya förslaget så vitt jag kan se det, endast vinst på en väsentlig punkt, nämligen att antalet

läkartimmar på psykiatersidan minskar i förhållande till nuvarande utredningsförfa- rande. Som motvikt mot detta finns emel- lertid farhågorna om en väsentlig ökning av anspråken på andra resurser.

Psykiatern kommer även i fortsättningen att ha rel mycket att göra med abortsökan- de kvinnor. Det kommer troligen att bli nödvändigt med psykiateringripande betr kvinnor som är ambivalenta eller ter sig psykiskt sköra. Just dessa grupper av kvin- nor har i flera utredningar visat sig vara psykiatriska riskgrupper.

Även vid rel sena aborter kommer risken för psykiatriska komplikationer att vara stor. Jag hänvisar till s 53, avd som börjar ”En annan svårighet när det gäller — — —”, s 57, spalten som börjar ”Delar kvinnorna i fyra grupper".

Steriliseringsutredningar kommer under överskådlig tid framåt att ske på samma sätt som nu, dvs med social utredning av kurator och läkarutredning oftast av psy- kiater. Dessa utredningar kommer alltså inte att ingå i arbetsuppgifterna för den sär- skilda nämnd som handlägger abortärenden. Det är möjligt att steriliseringsutredningar kommer att minska något, men de utgör en icke oväsentlig del av nuv abortrådgiv- ningsbyråns verksamhet, även kvantitativt sett. Enl nuv lag kan abort- och sterilise- ringsutredningar genomföras samtidigt. Enl det nya förslaget kommer steriliseringsut- redningar inte att kunna sammankopplas med abortutredningar. Ett icke oväsentligt antal både kurators- och läkartimmar kom- mer därför även i framtiden att åtgå till dessa utredningar.

Med den utformning av lagen såsom kom- mittén föreslår, kommer det att i än högre grad än hitintills att vara en samvetsfråga i vilken utsträckning läkare kan medverka i sjukvårdshuvudmännens plikt att låta kvin- nan genomgå abortoperation. Jag förestäl- ler mig att detta kan göra sig särskilt märk- bart för gynekologer, men även för frågan om psykiatermedverkan i de av kommittén föreslagna nämnderna, kan samvetsfrågor komma att spela in.

Till sist vill också jag framhålla det helt

• Sida 129
•  Original

stötande i att lagförslaget inte sätter någon som helst tidsgräns. Så vitt jag ser det, skulle det inte gå emot lagens anda att sätta en bestämd gräns, efter vilken enbart strikt medicinska och rel stränga indikationer gäl- ler för rätt till abortoperation. Detta p ga att det under senare delen av havandeska- pet blir ökade risker för livsduglighet hos fostret och därmed allt svårare konfliktsi- tuationer.

Förste kurator Britta Tegland-Nilson

Direktionen har genom brev av den 22/10 1971 begärt synpunkter på betänkandet ”Rätten till abort” speciellt där ett förverk- ligande av utredningsförslaget kan komma att medföra. anspråk på särskilda resurser i de enskilda landstingsområdena.

Med en abortverksamhet enl kommitténs förslag kommer de bristande psykiatriska resurserna i fortsättningen inte att påverka verksamheten vilket är positivt. Abortutred- ningar har ibland pga brist på psykiater dragit ut onormalt på tiden.

De gynekologiska klinikernas resurser sy- nes däremot bli mer belastade. Redan nu är det periodiskt svårt att inom rimlig tid efter beslut om abort få ingreppet utfört på kvin- nan. Gynekologerna kommer därtill, vad jag kan förstå, att få mer arbete med det enskilda abortfallet då enl förslaget gyne- kologen istället för kuratorn och psykia- tern i de flesta fall själv får göra erforder- lig utredning.

Trots att många abortsökande kvinnor, om förslaget går igenom. inte behöver be- söka kurator för abortutredning bedömer jag att kuratorsresurserna som nu finns kommer att behövas och även förstärkas. Kuratorn skall ju i fortsättningen ej endast finnas till hands för att diskutera igenom problematiken med kvinnor som är tvek- samma om de önskar abort eller ej och därför behöver någon att tala med för att reda ut sina tankar, utan även ha före- byggande arbete i form av preventivråd- givning och sexualrådgivning. Det är posi- tivt att kommittén har betonat vikten av de förebyggande åtgärderna, många abortsö-

kande kvinnor har beklagat att de inte har haft någon att rådgöra med i dessa frågor.

Behovet i Jönköpingsområdet av kurators- insats kommer förmodligen att bli täckt av den kuratorstjänst som finns inrättad vid abortrådgivningsbyrån och enl förslaget or- ganisatoriskt skall knytas till mödra— och barnahälsovården. Då enl förslaget en nämnd skall finnas i Eksjö kommer en ku- ratorstjänst att behöva inrättas även där. Det förefaller även rimligt att en kurators- tjänst med uppgifter enl kommitténs för- slag inrättas i Värnamo då många abort- sökande kommer ifrån Värnamo-Gislaveds- området.

11.5 Kronobergs läns landsting

Därest de i betänkandet framlagda försla- gen vinner beaktande kommer ökade an- språk att ställas på Sjukvårdshuvudmännen i främst två följande avseenden. nämligen dels beträffande preventivrådgivning och dels beträffande utförande av abortingrepp.

I betänkandet föreslås bl a, att samhället bör öka sina insatser för att förmedla upp- lysningar och kunskaper om sexuallivet samt ge saklig preventivinformation. Med den utveckling som skett under senare år har efterfrågan alltmer kommit att koncen- treras kring de högeffektiva metoder för födelsekontroll som kvinnan använder, näm- ligen i första hand p-piller och även spiral. Härigenom ställs avsevärt ökade krav än tidigare och samhället står med otillräckliga resurser för att kunna tillgodose kvinnor- nas efterfrågan. I betänkandet rekommen- deras att Sjukvårdshuvudmännen avdelar tillräckligt antal läkartimmar för preventiv- medelsrådgivning. All rådgivning som sker i samhällets regi bör vara kostnadsfri en- ligt betänkandet. De kostnader som huvud- mannen åsamkas genom att tillhandahålla fri preventivrådgivning bör staten bidraga till genom ökat aHSl'dg till viss hälso- och sjukvård.

Preventivrådgivning lainnas fn bla vid kvinnoklinik, familjerådgivningsbyrå, tjän- steläkarmottagning, inom mödrahälsovår- den samt av RFSU. Malmöhus läns lands-

• Sida 130
•  Original

ting har tillskapat en byrå för sexualråd- givning, förlagd till lasarettet i Lund, och är denna byrå den första och hittills enda by- rån i landstingsvärlden. Byråns verksamhet igångsattes 1.8.1970. Kommittén har vid stu- diebesök å byrån erfarit, att kostnaden per år uppgår till omkring 250000 kronor. Be- folkningsunderlag cirka 350000 personer. Gynekologkonsult som arbetar 12 vecko- tirnmar uppges under det första verksam- hetsåret ha haft omkring 2 300 besök. Nor- malt medhinnes 4 a 5 patienter i timmen. Psykiaterkonsult som arbetar 4 veckotirn- mar har under motsvarande tid haft cirka 250 besök. Normalt medhinnes 1 patient i timmen.

En undersökning vid kvinnoklinikens vid centrallasarettet i Växjö öppna mottagning omfattande en 14-dagarsperiod har visat, att av totalt cirka 550 besök utgjorde 67 pre- ventivrådgivning eller omkring 1/8. Under 1970 antecknades cirka 14000 besök och har uppskattningsvis 1750 av dessa utgjort preventivrådgivning. Väntetiden för preven- tivrådgivningssökande vid kvinnoklinikens öppna mottagning uppgår fn till 4 a 5 må- nader. I syfte att söka kartlägga omfatt- ningen av preventivrådgivning i länet har en enkät utsänts till samtliga provinsiallä- kare och privatpraktiserande läkare i länet angående antalet preventivrådgivningsfall under november månad innevarande år. Kommittén har konstaterat att det särskilt för vissa grupper råder betydande svårig- heter att erhålla preventivrådgivning i länet samt att det kan förväntas en skärpning i kraven på dylik rådgivning om de i be- tänkandet framlagda förslagen vinner beak- tande. Med hänsyn till att kommitténs ut- redning ännu inte slutförts är det emeller- tid fn inte möjligt att bedöma vad ett ge- nomförande av abortutredningens intentio- ner skulle innebära kostnads- och personal- mässigt för landstinget. Enär en blivande organisation får förväntas få svara för in- formation och upplysning om vikten av att använda preventivmedel i syfte att minska antalet aborter kommer huvudmannen att åsamkas kostnader jämväl för en betydan- de annonsering i detta hänseende. Vid by-

rån måste finnas kurator (årskostnad ca 43 200: — kronor), erforderlig skrivhjälp (årskostnad ca 15000: — kronor), sjukskö- terskehjälp till gynekologkonsult (årskostnad ca 16 000: -— kronor), samt erforderlig gy- nekologhjälp vilket torde motsvara 1/4—1/3 läkarkraft (årskostnad ca 30 000—40 000: — kronor). Det bör dock framhållas att denna kostnad i dess helhet inte får betraktas som nytillkommande med hänsyn till att arbets- uppgifterna till dels fullgöres redan nu. Då belastningen vid kvinnokliniken redan nu är hård och då fr o m årsskiftet 1971/72 lä- karnas normalarbetstid skall nedsättas från fn 42,5 timmar till 40,0 timmar torde det dock vara helt klart att det inte är möjligt att med nuvarande läkarstab klara den öka- de belastning som förslaget i detta avseen- de innebär.

Vid kvinnokliniken å centrallasarettet i Växjö utfördes åren 1966—70 nedan redo- visade antal aborter utan samtidig sterilise- ring

1966 46 1967 70 1968 83 1969 126 1970 157

Det torde vara svårt att uppskatta vilken ökning i antalet aborter som kan för- väntas om utredningens förslag vinner be- aktande. Med hänsyn till dels senare års allt mer liberaliserade tillämpning av nu gällande abortlagstiftning och dels den i betänkandet föreslagna intensifieringen av samhällets insatser beträffande preventiv- rådgivning finns det skäl att antaga, att på längre sikt någon nämndvärd ökning i an- talet aborter för landet i dess helhet inte blir aktuell. Däremot kan förväntas lokala ökningar på grund av rådande tillämpning av nu gällande författningar. Klart är att om inte ökade resurser beträffande framför- allt läkare lämnas Sjukvårdshuvudmännen kommer nu långa väntetider vid kvinno- kliniken att kraftigt ökas. Inom flertalet landsting pågår för närvarande med hän- syn till det skärpta ekonomiska läget inten-

• Sida 131
•  Original

siva överläggningar hur tillgängliga resur- ser bäst skall fördelas. Huruvida just detta området kommer att prioriteras är svårt att förutsäga. Ett ställningstagande från cen- tralt håll i denna fråga vore önskvärt. Det torde jämväl ankomma på sjukvårdshuvud- männen att svara för en intensiv upplys- ningsverksamhet i samband med ett even- tuellt förverkligande av abortutredningens intentioner i syfte att styra abortingreppen till ett så tidigt stadium som möjligt i fos- terutvecklingen. Av värde vore om central medverkan erhålles med utarbetande av exempelvis lämpliga broschyrer. Att förutse vad de föreslagna nämndernas verksamhet kostnadsmässigt kommer att innebära för sjukvårdshuvudmännen är svårt med hän- syn till att erfarenhet först måste vinnas i vilken omfattning nämndens medverkan kommer att bliva erforderlig.

11.6 Kalmar läns landsting

Styrelsen ifrågasätter värdet av de före- slagna lokala nämnderna. En sådan orga- nisation synes innebära risk för fortsatt godtycklig och skiftande tillämpning från ort till ort. Kvinnans rätt till anonymitet kan bli sämre tillgodosedd och i åtskilliga fall torde ställningstagande av nämnden medföra en onödig försening av ärendena. Över huvud taget synes nämnderna kunna bli en onödigt otymplig och kostsam admi- nistrativ konstruktion som jämfört med nu- varande organisation ej torde vara särskilt rationell. Den föreslagna lagtexten medger ju i princip, att kvinnan har rätt till abort och då borde den ansvarige gynekologen och kvinnan tillsammans kunna avgöra, om abortoperation skall komma ifråga. Vid tveksamma fall bör ärendet underställas so- cialstyrelsens prövning. Ett alternativ till vad här framförts är att bibehålla nuvaran- de system med tvåläkarintyg, alt prövning i socialstyrelsen.

Samarbete med kurator anser styrelsen vara mycket värdefullt i samband med handläggning av abortärenden. Således tor- de kurator kunna avlasta läkaren vissa ad- ministrativa arbetsuppgifter. Det är väsent-

ligt att kurator arbetar på ett sådant sätt att hon blir ett stöd för kvinnan och att hon ej lägger egna moraliska och etiska värderingar på ärendet. Med tanke på kvin- nans ofta pressade situation är det värde- fullt att hon får tillfälle att objektivt och förutsättningslöst få diskutera igenom sina problem. Det bör dock framhållas att en utbyggd kuratorsverksamhet inom ramen för den förebyggande mödravården kom- mer att ställa ekonomiska krav på lands- tingen, särskilt där man ej tidigare har en särskild s k abortrådgivningsbyrå. Enligt 5 5 i kungörelsen med tillämpningsföreskrifter skall ordföranden i nämnden eller hans er- sättare meddela kvinnan, det beslut som fattats av socialstyrelsen. Detta borde vara en kurators uppgift.

Enligt det föreliggande förslaget skall det åligga sjukvårdsstyrelsen att ombesörja att beviljad abortoperation utföres. Man måste dock räkna med att enskida läkare kom- mer att av olika skäl vägra utföra sådant ingrepp. Sjukvårdsstyrelsen kan härigenom ställas inför svåra problem. Läkares obe- nägenhet att utföra operation kan ytterligare komma att förstärkas i och med att någon tidsgräns uppåt för abortens genomföran- de ej har föreslagits. Sjukvårdsstyrelsen an- ser att en sådan gräns nödvändigtvis måste fastställas. Var gränsen skall sättas torde medicinsk expertis närmast böra föreslå. Efter en sådan tidsgräns bör abort endast få komma i fråga i nödfallssituationer samt efter särskilt tillstånd av socialstyrelsen.

Vad beträffar förslagets inverkan på landstingens vårdresurser synes det vara svårt att göra en definitiv bedömning. Då den nuvarande abortlagen i de flesta om- råden tillämpas mycket liberalt bör man kunna dra den slutsatsen att någon större ökning av antalet legala aborter ej skulle ske i och med det nya lagförslaget. En osä- ker faktor i sammanhanget är dock i vil- ken grad abort kommer att tillgripas som en preventiv åtgärd. De särskilt på sista tiden påtalade riskerna vid användande av p- piller kan komma att medföra att kvinnor i högre grad tillgriper andra preventiva me- toder bland vilka abort kan bli ett alterna-

• Sida 132
•  Original

tiv. Om så skulle bli fallet uppstår en icke önskvärd belastning på de redan hårt an- strängda gynekologiska vårdresurserna, vil— ket kan komma att innebära att andra an- gelägna medicinska åtgärder får stå tillbaka för abortoperationer. Dessutom måste kost- nadsutvecklingen beaktas.

Med dessa synpunkter vill styrelsen när- mast framhålla att det föreliggande försla- get bör bli föremål för ytterligare övervä- ganden och klarlägganden i viktiga av- seenden, innan det blir föremål för ett slut- giltigt ställningstagande.

11.7 Blekinge läns landsting

Blekinge läns landstings förvaltningsutskott får överlämna ett yttrande från sjukvårds- styrelsen i vilket utskottet instämmer.

S jukvårdsstyrelsen

Vad som närmast tilldrar sig intresse ur sjukvårdssynpunkt är den förändring av abortärendenas behandling inom sjukvårds- organisationen, som föreslås. Genom ett minskat utredningsarbete och därmed sam— manhängande dokumentation torde kura— torsinsatserna kunna koncentreras till en mera direkt personlig rådgivning till pa- tienten till fördel för såväl den abortsö— kande som sjukvårdsorganisationen.

Abortkommitténs intentioner att genom de föreslagna åtgärderna i största möjliga utsträckning få till stånd abortoperation på ett så tidigt stadium som möjligt torde även— så innebära en minskad tidsåtgång -— och därmed minskade vårdkostnader — för var- je enskilt fall inom den operativa och kli- niska verksamheten.

Å andra sidan inställer sig frågan huru- vida en uttalad rätt till abortoperation kommer att innebära ett ökat antal fall och därmed en ytterligare belastning på sjukvårdsapparaten. Sjukvårdsstyrelsen har intet att invända mot kommitténs synpunk— ter härvidlag men vill dock framhålla att en ökning av abortfrekvensen och därmed en ökad belastning på sjukhusen ingalunda kan uteslutas. Landstingets överläkare för

den gynekologiska kliniken anser att en ökad tillströmning av abortfall till den öpp— na mottagningen kan befaras och att detta för närvarande kan bli till men för övriga vårdsökande i form av förlängda vänte- tider.

Abortkommittén föreslår, att samhället också bör öka sina insatser för att lindra smärtan för kvinnan, då hon föder, genom att prioritera behovet av narkosläkare åt henne. Sjukvårdsstyrelsen utgår från att ut- redningen därmed avser, att denna priorite- ring skall ske genom en ökad utbildning och tilldelning av narkosläkare och att det ej kan vara fråga om prioritering av smärt- lindring framför narkosgivning för räddan— de av liv eller återvinnande av hälsa. På längre sikt bedömer sjukvårdsstyrelsen hit- hörande problem som helt möjliga att lösa men för dagen är situationen sådan vad be- träffar tillgång till narkosläkare att risken för en kollision mellan sistnämnda intresse- na får bedömas som stor. Vid förlossnings— avdelningarna i Blekinge län gives redan nu smärtlindring av läkare och barnmorskor i betydande omfattning inom ramen för till- gängliga resurser.

En inriktning mot ökad narkoshjälp vid förlossningar torde även aktualisera frågan huruvida man kan klarlägga ansvarsförhål- landena på ett sådant sätt att en större del av arbetet kan utföras av särskilt utbildade barnmorskor.

141 .8 Kristianstads läns landsting

Det är synnerligen svårt att på nuvarande ståndpunkt förutse i vilken utsträckning den föreslagna abortlagen kan komma att på- verka frekvensen av legala aborter och där- med också de ekonomiska och personella konsekvenserna för sjukvården eller behovet av särskilda resurser inom det enskilda landstingsområdet. Emellertid skulle följan- de resonemang kunna föras i frågan. Den praxis, som under senare år utformats vid tillämpningen av den nuvarande abortlagen ansluter sig mycket nära till bestämmelser- na i förslaget till ny lag. Den senare kom— mer således i praktiken endast att innebära

• Sida 133
•  Original

en lagfästning av nu tillämpade principer. Genom förslaget att handlägga ärendena på det lokala planet kommer emellertid abort— operationerna — med största sannolikhet — att kunna utföras på ett tidigare stadium av graviditeten och därmed också kunna po- likliniseras i större omfattning än vad som nu är fallet.

Det sistnämnda skulle innebära att man i varje fall icke skulle få ett ökat tryck på den slutna vården. Å andra sidan är det troligt att antalet legala aborter — åtmin— stone övergångsvis — kommer att stiga för att därefter stabiliseras ungefär på nuva- rande nivå eller kanske till och med sjunka. En förutsättning för det sistnämnda är emellertid att betydelsen av kommitténs re- kommendationer betr satsning på de so- ciala och medicinska förebyggande åtgär— derna starkt betonas tex genom inrättande av kuratorstjänster vid mödravårdscentra- lerna. Dylika åtgärder skulle kunna begrän- sa de eventuella följderna av en ny abort- lagstiftning för både individ och samhälle.

Sammanfattningsvis vill sjukvårdsnämn- den framföra att nämnden för sin del icke tror att den föreslagna nya abortlagen skall komma att ställa krav på ökade resurser från sjukvårdshuvudmännens sida.

Yttranden i ärendet från överläkarna H Hartelius, U Otto och NE Påhlsson vid Kristianstads lasarett bifogas.

Docent Hans Hartelius

Den nuvarande lagstiftningens grundprincip att den omvårdande verksamheten i första hand skall vara abortförebyggande söker man fn leva upp till på så sätt, att den sö— kande kvinnan och ev hennes anförvanter får tillfälle att sammanträffa med psykiater och kurator. Nu uppgår de abortsökande i Kristianstad till ca 250 per år och i Ängel- holm till ca 150, alltså en mycket stor be- lastning. Så långt möjligt har man också sökt sprida ut arbetsuppgifterna på det sät- tet, att inte en kurator skall betungas med alltför många fall, liksom ej heller en psy- kiater.

Vårt landsting har ju gått i författning

om att inrätta en kombinerad familjeråd- givnings— och abortrådgivningsbyrå. Den måste emellertid alltfort i hög grad repliera på psykiatrisk expertis och kuratorsinsatser från vuxenpsykiatriska kliniken och, i det mindre antalet av yngre fall, på barn- och ungdomspyskiatriska klinikens. Således är det tänkt, att vi tills vidare enbart i Kris- tianstad skall hjälpa denna familjerådgiv- ningsbyrå med fyra fall per vecka, när det gäller kuratorsutredningar och ca fem, när det gäller den psykiatriska sidan. Utan tve- kan är dessa insatser högkvalificerade och tidskrävande för att analysera indikationer resp kontraindikationer för ett abortin- grepp. Vi upplever också ständigt, att det är ganska så krisartade situationer, som för- anlett abortansökningen och därtill, att det i ett betydande antal fall föreligger såväl kroppslig som psykisk ohälsa ej minst det senare. I princip borde också dessa ställ- ningstaganden, när det gäller psykiatern ske hos specialistkompetenta läkare. Fn får vi göra på det sättet. att de äldre kollegerna tar sina egna fall men också visst ansvar för de yngres fall, bla därigenom att alla fall drages vid sk abortkonferenser med närvaro av de erfarnare läkarna vid klini- ken; givetvis är då också kuratorerna när- varande. Detta torde vara minimum av in- sats för en adekvat handläggning av dessa ytterst allvarliga fall.

Det av abortkommittén framlagda för- slaget har icke givit upp målsättningen, att den abortsökande kvinnan skall bli föremål för en omhändertagande omsorg, låt vara att hennes egen önskan om abort skall till- mätas större betydelse. Vidare skall det en- ligt det framlagda förslaget fortfarande fö- religga en real prövning av indikationer och kontraindikationer. Således anför kom- mittén, att grunden kan vara; ”när det kan antagas, att hennes hälsa skulle råka i fara eller hennes krafter allvarligt nedsättas, om havandeskapet fortsätter”, resp ”när det kan antas att det barn, som hon sannolikt skulle föda om hennes graviditet fortsätter, kom- mer att lida av svårartad sjukdom eller svårartat lyte”, resp ”när det av annan an- ledning är oskäligt betungande för henne,

• Sida 134
•  Original

att hennes havandeskap fortsätter". Till allt detta dessutom ”om det inte finns vä- gande skäl mot abort”. Kommittén anför, att den första indikationen omfattar sjuk- dom, svaghet och förutsedd svaghet i nu- varande lag och dessutom är vidare än dessa. I betänkandet anges angående den tredje indikationen svårigheter att i lagen detaljreglera skälen, men att dessa skall bli föremål för särskild uppmärksamhet. Vidare angående kontraindikationerna läm- nas också här en rad exempel på medicin- ska-psykologiska skäl, som kan tala emot abort, bla medicinska tillstånd såsom in- flammationer, hjärtsjukdom, sockersjuka, psykisk depression, risker för sterilitet men också om kvinnan utsatts för starka på- tryckningar från omgivningens sida.

Sedan detta nu refererats kan man med bestämdhet våga hävda, att svar på ovan anförda indikationer och i det samman- hanget ställda frågor endast kan ges vid en noggrann undersökning, som i princip måste vara av minst samma omfattning som i nuvarande praxis, för att kvinnan själv, operatören och ev också kvinnans an- förvanter skall kunna få riktiga svar på sina frågor, något som betänkandet ger upplys- ning om skall kunna ske.

Av detta följer med visshet, att sjuk- vårdshuvudmannen måste vara beredd att ställa upp med resurser i förhållande till här angivna anspråk. Dessa resurser är i första hand av personell art. Hur detta se- nare skall organisatoriskt sammanfogas tor- de nu vara av mindre betydelse, än att om- fattningen väl uppmärksammas.

Abortutredningens betänkande tar upp principiella juridiska synpunkter. och dessa ägnas också stor uppmärksamhet hos re- servanterna och i den allmänna debatten. Däremot går kommittén ganska litet in på de organisatoriska konsekvenserna och om- vårdnadsbehovets omfattning. Man torde kunna utgå från, att man avser att åter- komma i dessa frågor i tillämpningsföre- skrifter. Det torde ur sjukvårdshuvudman- nens synpunkt redan nu vara aktuellt att ta upp frågan, om vilka resurser, som krävs. Undertecknad har i detta sammanhang icke

gått in på de gynekologiskt operativa re- surserna.

Ur vår egen praktiska erfarenhet har emellertid kristalliserats fram en bestämd inställning i en detaljfråga, nämligen om de sk lokala nämnderna. Här är vi på lä- kare- och kuratorssida utav den uppfatt- ningen, som företrädes av reservanten Eli- sabet Sjövall, som avstyrker inrättandet av lokala nämnder och ansluter oss också till hennes motivering.

Överläkare Ulf Otto

Enligt överenskommelse med överläkarna vid de psykiatriska klinikerna vid lasaretten i Kristianstad samt Ängelholm utföres den socialpsykiatriska utredningen för flickor upp till 16 års ålder vid den barn- och ung- domspsykiatriska kliniken vid Centrallasa- rettet i Kristianstad samt klinikens filial- mottagningar vid länslasaretten i Ängel- holm och Simrishamn.

Enligt nedanstående uppställning har an- talet abortutredningar vid BUP-kliniken vi- sat en klar tendens att öka under den se- naste sexårsperioden.

År Antal abortutredningar 1966 6 1967 10 1968 7 1 969 l 3 1970 22 1971 (25.10) 18

I praktiken kan alla flickor i dessa åld- rar sägas få sin ansökan om abort be— viljad av Socialstyrelsen under förutsätt- ning av att graviditeten ej varit för långt framskriden. Detta synes vara oberoende av vad vår utredning har givit för resultat. Vi har därför sett som vår främsta uppgift att arbeta rent mentalhygieniskt och psy- koterapeutiskt med dessa flickor och deras anhöriga före och efter ingreppet. Dessa flickor befinner sig nämligen då ofta i en krisartad situation. Den allmänna tenden- sen till en ökning av antalet av dessa aku- ta, tidskrävande abortutredningar kan så

• Sida 135
•  Original

småningom medföra så stora krav att kli- nikens nuvarande resurser inte kan mot- svara dessa. Det synes dock inte som om följderna av abortkommitténs betänkande i sig kommer att ställa några ökade krav på verksamheten.

Docent Nils Erik Påhlsson

Abortkommitténs förslag skiljer sig i juri- diskt avseende på två mycket väsentliga punkter från vår nuvarande lagstiftning. Genom ändringar i strafflagen avkrirninali- seras hela abortbegreppet och genom den nya abortlagens utformning betonas kvin- nans rätt till legal abort, något som enligt vår nuvarande abortlag är en förmån. För— slagen grundar sig här på en social utveck— ling, som medfört en ny människosyn och en förändrad inställning till individens sam- hällsroll.

I sin tekniska utformning ansluter sig det nya lagförslaget i allt väsentligt till vår nuvarande abortlag och gällande lagstift- ning i andra länder, som reglerat abort- verksamheten på liknande sätt. I tre icke oväsentliga punkter skiljer det sig emel- lertid från vår nu gällande abortlag. Medan man tidigare krävde ett visst medicinskt in- slag i abortskälen, har man nu infört en rent social indikation. Beslutsfattandet har överförts till en lokal nämnd. Dessutom har man icke i motsats till vad fallet är i vår nuvarande abortlag och i all lagstiftning på området i andra länder fastställt någon övre tidsgräns under graviditeten för abortopera- tionens utförande, ett förhållande som är utomordentligt besvärande ur medicinsk synpunkt och kan komma att medföra all- varliga komplikationer vid handläggningen.

Det torde vara utomordentligt svårt att förutse, i vilken utsträckning förslaget till ny abortlag kommer att påverka frekven- sen av legala aborter och därmed också att förutsäga de ekonomiska och personella konsekvenserna för sjukvården eller beho- vet av särskilda resurser inom de enskilda landstingsområdena. Det verkliga förhållan— det är, att den praxis, som under senare år utformats för tillämpningen av den nu-

varande abortlagen , mycket nära ansluter sig till bestämmelserna i förslaget till ny lag. Denna kommer alltså i praktiken en- dast att innebära en lagfästning av nu till- lämpade principer.

Genom förslaget att handlägga ärendena på det lokala planet kommer med alla san- nolikhet abortoperationerna att kunna ut- föras på ett tidigare stadium av gravidi- teten och därmed också kunna polikliniseras i större omfattning, än vad som nu är fallet. Detta skulle innebära att man i varje fall icke skulle få ett ökat tryck på den slutna vården. Enligt min uppfattning tor- de man kunna påräkna, att antalet legala aborter möjligen kommer att stiga under en kortare eller längre övergångstid men där- efter stabiliseras ungefär på nuvarande nivå eller till och med sjunka.

Förutsättningen för en sådan utveckling är emellertid, att man starkt betonar bety- delsen av kommitténs rekommendationer: en helhjärtad satsning på de sociala och medicinska förebyggande åtgärderna. Detta skulle kunna begränsa de eventuella följ- derna av en ny abortlagstiftning för både individ och samhälle.

11.9 Malmöhus läns landsting

Malmhöus läns landstings förvaltningsut- skott har vid sammanträde den 13 decem- ber 1971 behandlat det för yttrande över- sända betänkandet "Rätten till abort” (SOU 1971: 58). Utskottet beslöt därvid som eget yttrande uppta av sjukvårdsstyrelsen avgivet yttrande. I yttrandet anförs i huvudsak föl- jande.

På grund av den korta remisstiden har styrelsen icke kunnat ägna ärendet en så ingående analys som det varit önskvärt. Sty- relsen begränsar sig därför till att anföra vissa synpunkter.

Utredningen anför bland övriga åtgär- der, som bör vidtagas för att undanröja grunder till önskemålen om abort, vikten av en prioritering av anestesiläkarunderlaget till åstadkommande av smärtlindring vid barnafödsel. En sådan prioritering, om än

• Sida 136
•  Original

önskvärd, måste emellertid vägas in bland andra angelägna resursbehov.

I förslaget till abortlag har den nuva- rande indikationen havandeskap till följd av brottslig handling (våldtäkt etc) tagits bort. Det är styrelsens uppfattning att den— na indikation bör vara kvar i lagen.

Styrelsen har intet att erinra mot den fö- reslagna nämnden men det bör understry- kas att handläggningen av ärendena sker med skyndsamhet. Kuratorsmedverkan sy- nes önskvärd. Styrelsen kan ej godtaga, att nämnden såsom ett ”ansvarigt sjukvårdsor- gan” tilldelas möjligheter till administrativt ingripande i sjukvården vid eget eller an— nat sjukhus.

I lagförslaget ålägges sjukvårdsstyrelsen att ombesörja abortoperation. En sådan fö- reskrift synes i sin bokstavliga utformning vara orimlig i den mån den icke avser till— skapandet av resurser, varvid sjukvårdssty- reslen dock är beroende av Socialstyrelsens tilldelning av läkare. Föreskriften strider mot den utveckling som sker inom flertalet sjukvårdsområden att decentralisera sjuk- vårdsverksamheten och administrationen därav. Det bör i första hand vara lasaretts- direktionens eller distriktsstyrelsens åliggan- de att tillse att organisation för även denna form av sjukvårdande verksamhet funge- rar. Tidsfaktorn vid handläggningen är även här av utomordentligt stor betydelse. — Möjligen bör åliggandet förankras hos sjukvårdshuvudmannen och ge denne frihet organisera verksamheten på ett ändamåls- enligt sätt.

Underlag för en bedömning av verksam- hetens framtida omfång är obefintligt och det är anmärkningsvärt att utredningen icke gjort några prognoser beträffande resursbe— hovet. — Helt säkert är, att ökning sker inom berörda sjukhus i behoven av vård- platser (icke minst om aborterna skall hän- visas till särskilda avdelningar eller vård- rum), operationsresurser, personalresurser (läkare och annan sjukvårdspersonal, kura- torer och sekreterarpersonal). Ökning av verksamheten vid av landstinget redan orga- niserad sexualrådgivning, såväl mödra- vårdscentralerna som särskilda byråer, är

nödvändig för att i görligaste mån mot- verka uppkomsten av abortsituation.

Avslutningsvis finner styrelsen att för- slaget icke utan avsevärd omarbetning och konkretisering kan utgöra grund för åt- gärder i den utomordentligt komplicerade abortfrågan.

11.10 Hallands läns landsting

Med anledning av förbundskansliets skri- velse den 29 september 1971 med hemstäl- lan om synpunkter på de delar av abort- kommitténs betänkande där ett förverkli- gande av utredningsförslagen kan komma att medföra anspråk på särskilda resurser i de enskilda landstingskommunerna får Hallands läns landstings förvaltningsutskott överlämna bifogade inom landstingets kans- li upprättande handling, till vars innehåll utskottet vid sammanträde denna dag an- slutit sig.

Landstingets kansli

]. Kommittén rekommenderar att sjuk- vårdshuvudmännen för att förbättra ser- vicen på området avdelar ett tillräckligt an- tal läkartimmar för preventivrådgivning. Härtill är att erinra om att gynekologi/ob- stetrik är en om icke nödlidande så dock trängd specialitet. Man kan således vänta att överförande av läkararbetstid till pre- ventivrådgivning kommer att minska till— gången på sådan tid för egentlig sjukvård. De köproblem som redan finns kommer därigenom att accentueras. Här i länet kan en förbättring av vårdresurserna inom spe- cialiteten erhållas, när kvinnokliniken i Var- berg öppnats och när vårdcentralen i Kungs— backa blivit fullt utbyggd, d v s under 1972. Från den utgångspunkten behöver förslaget måhända icke väcka betänkligheter från en länsanknuten bedömning; däremot kan intet sägas om verkningarna vid en totalbedöm- ning för hela landet.

2. Förslagen om utvidgning av rätten till tjänstledighet i samband med havandeskap och barnsbörd från sex till tolv månader kan givetvis ha betydelse för landstings-

• Sida 137
•  Original

kommunen som arbetsgivare för ett myc- ket stort antal kvinnor i fertila åldrar. Praxis är emellertid att befattningshavare som önskar förlängd tjänstledighet i sam- band med barnsbörd också beviljas sådan. Ekonomiskt kan förslaget få verkningar för landstingskommunen såsom arbetsgivare om det förutsättes att havandeskapslön skall utgå under ett år i stället för som nu ett halvt. Havandeskapslönens belopp — sedan hänsyn tagits till ersättningen från försäk- ringskassan — är dock så lågt att merkost- naderna inte behöver bli särskilt höga.

3. Det påpekas, att omvårdnaden av gra- vida kvinnor huvudsakligen förlagts till or- ganisationen för den förebyggande mödra- och barnavården och att denna organisatio— nen sällan ger tillgång till social och psyko- logisk sakkunskap, varför kvinnan/familjen oftast hänvisas till andra organ, om pro- blem uppkommit som påkallar medverkan av sådan sakkunskap. Kommittén vill att mödra- och barnhälsovården skall fungera som ett vård- och serviceorgan inom ett vi- dare fält än för närvarande. Detta torde för- utsätta förstärkningar av organisationen och här bör beaktas bla den nu aktuella dis- kussionen om den landstingskommunala ku- ratorsverksamheten. Begreppet kurator täc- ker ett brett innehåll; men sett ur den be- gränsade synvinkeln socialrådgivare kan det i princip likställas med begreppet social- assistent hos primärkommunerna. Därför har tanken väckts, att kuratorsservice vid sjukhus och liknande institutioner — möj- ligen också förebyggande mödra- och bar- navård — skulle lämnas av primärkommu- nalt anställd personal, för vilkas tjänster landstingskommunerna skulle lämna ersätt- ning till vederbörande primärkommun. Inom den verksamhet varom här är fråga, skulle en sådan samverkan troligen vara lämplig. Enligt kansliets mening kan man nämligen hysa betänkligheter mot att bygga upp en särskild kuratorsorganisation inom den förebyggande mödravården, som knap- past skulle kunna arbeta efter den familje- vårdsprincip (helhetsprincip) som nu intro- duceras i den prirnärkommunala socialvår- den.

4. Kommittén hävdar att samhället bör öka sina insatser för att lindra smärtan för kvinnan, då hon föder, genom att prio- ritera behovet av narkosläkare åt henne. Denna synpunkt har aktualiserats genom flera motioner vid årets riksdag, som för- anlett en förhållandevis positiv skrivning från socialutskottet. Det bör dock erinras om att anestesiverksamheten fortfarande är en ansträngd specialitet och att möjlighe- terna att tillgodose de refererade önskemå- len icke endast beror av en prioritering av specialiteten i förhållande till andra utan även av tillgången på läkare och deras intresse av att söka sig till specialiteten.

5. Den mycket generösa praxis i be- dömningen av ansökningar om abort som följts under de senaste åren — under 1970 företogs enligt kommitténs uppgifter 16 000 sådana ingrepp inom landet — kan möjligen ge underlag för antagandet att antalet in- grepp icke skulle komma att öka särskilt mycket om kommitténs förslag till nya för- fattningar på området skulle genomföras. Detta skulle i sin tur innebära, att efter- frågan på vård för ändamålet ej heller skul- le öka i betydande grad. Utifrån sådant antagande skulle resurserna för sådan vård ej behöva ökas.

6. Den av kommittén föreslagna nämn- den skulle i praktiken bli sammansatt av två landstingsanställda läkare — för gyne- kologen förusättes sådan anställning och annan psykiater än landstingsanställd lär inte finnas att tillgå — och detta kommer att ta viss arbetstid i anspråk. Inom vår landstingskommun får det förutsättas att två nämnder skulle formeras, en knuten till centrallasarettet och en knuten till Var- bergs lasarett. Kommittén förutsätter att kostnaderna för nämndernas verksamhet skall bestridas av sjukvårdshuvudmannen. Ledamöterna i nämnd skall utses av sjuk- vårdsstyrelsen. Principiella betänkligheter kan anföras mot både sistnämnda förslag och mot förutsättningen om bestridande av kostnaderna. Det gäller dock utövande av en rättslig verksamhet, nämligen en pröv- ning av rätten för kvinna att undergå abort- operation (5 & lagförslaget).

• Sida 138
•  Original

7. Sammanfattningsvis kan sägas, att ett genomförande av kommitténs förslag kan väntas medföra anspråk på ökade insatser från landstingskommunen i fråga om läkar- arbetskraft, social rådgivningsverksamhet, utbyggnad av sjukhusens anestesiavdelning- ar m m.

1111. Göteborgs och Bohus läns landsting

Om kommitténs förslag genomföres i full utsträckning kommer det att ställas myc- ket stora krav på sjukvårdshuvudmännens resurser i den förebyggande mödra- och barnhälsovården, på kvinnoklinikerna, nar— kosavdelningarna och inom viss rådgivnings- verksamhet. Sjukvårdshuvudmännens eko- nomiska läge tvingar redan nu till hårda prioriteringar.

Läkarresurserna är fn starkt begränsade och ev tillskott måste användas i första hand inom akutsjukvård, psykiatrisk vård och långtidssjukvård de närmaste åren. Bla med hänsyn härtill anser sig förvalt- ningsutskottet inte ha grund för en tillstyr- kan till kommitténs förslag.

Vid behandlingen av detta ärende i ut- skottet rådde delade meningar, och utskottet beslutade efter omröstning med 7 röster mot 4 att avge ovanstående yttrande. Utskottets fyra socialdemokratiska ledamöter — som reserverade sig mot beslutet — hade kunnat ansluta sig till yttrandet om sista styckets sista mening hade uteslutits.

Docent Torgny Persson

Jag anför mina synpunkter i punktform och har ej varit i tillfälle att ta del av gynekolo- gens synpunkter.

1. I utredningen redovisas en mängd upp- gifter. Det måste dock framhållas att till väsentlig del är detta material inaktuellt, be- roende på att det baserar sig på data från 1966 och närmast följande år. Som bekant har under de senaste två åren abortindika- tionerna liberaliserats. Antalet abortfall har ökat och ökar markant och indikationerna har förskjutits.

2. I förhållande till det omfattande refe-

rerade materialet i utredningen presenteras förslaget om ny abortlag på ett rumphug- get. föga kritiskt genomtänkt sätt, inte minst vad de praktiska konsekvenserna beträffar. Redan idag har den ökade tillströmningen av abortfall försatt gynekologklinikerna i ett insufficient tillstånd, varför inte de abort— sökandena kan omhändertas utan fördröj- ning. Den uppåtgående kurvan för antalet abortfall har säkerligen inte nått sin kul- men, varför trycket på gynekologklinikerna kan förväntas bli ännu större.

3. Det förutsätts i utredningen att beslut om abort kan delegeras av lokala abort- nämnder till ansvarig gynekolog. Denne lämnar sedan rapport till nämnden, som i sin tur lämnar rapport om abortverksam- heten till Socialstyrelsen. Kan inte gyneko- gen tillstyrka kvinnans begäran om abort går ärendet till den lokala abortnämnden, eventuellt vidare till Socialstyrelsen. Den 10— kala abortnämnden består förutom av an- svarig gynekolog (ordförande) av en psy- kiater och en lekman. Vad nämnden skall ha för underlag för sina beslut kan jag ej förstå. Kuratorsutredning har ej ansetts behöva vara obligatorisk enligt abortkom- mittén. Psykiatern som ej har sett patien- ten kan ju ej uttala sig om fallet. Vad lek- mannen har att komma med är om möjligt ännu osäkrare. Nämnden kan därför endast instämma i gynekologens synpunkter. Nämnden blir en pseudoverksamhet. Det går ej heller att få en likformig bedöm- ning av abortfallen vid de olika nämnder- na i landet. Jag anser att det ej finns skäl för lokala abortnämnder. Rapporter om abortverksamheten kan gå direkt från gy- nekologen till Socialstyrelsen. I tveksamma fall och fall där kvinnan och gynekologen är oeniga om abort, bör liksom tidigare Socialstyrelsen fatta beslut.

4. I & 10 stadgas även att beslut av nämn- den att kvinnan ej har rätt undergå opera- tion underställs omedelbart Socialstyrelsens prövning. Det är ännu ett skäl till att nämn- den inte får någon reell funktion. Fri legal abort innebär att i de flesta fall löses social problematik på medicinsk väg! De sökandes skäl för abort återspeglar aktuella sociala

• Sida 139
•  Original

problem, såsom brist på daghem, lågin- komstproblem, arbetsmarknadsproblem, stu- dentproblem, akademikerproblem, de från- skilda och ensamma mödrarnas problem och alkoholistfamiljernas situation. Idag är möjligheterna minimala att hjälpa en abort- sökande kvinna med hennes sociala bekym- mer, så att hon ej behöver genomgå abort. Samhället kommer ej heller att på länge ha resurser att lösa problem tex genom bygg- ande av många daghem. Jag anser dock att synnerliga skäl finnes för beslut om en sats- ning av resurser på några konkreta områ- den, såsom daghem, i samband med änd- ringen av abortlagen. För den skull bör dock en ny abortlag inte bli enbart defai- tistisk. I abortkommitténs betänkande fram- går att en social utredning endast skall äga rum på den abortsökandes begäran. Jag an- ser det är att skygga inför problemen. Även med en liberal abortpolitik bör kvinnan in- nan beslut fattas om ingreppet få tillfälle att dryfta sin sociala situation med en kura- tor. Detta är av värde inte enbart ur abort- rådgivningssynpunkt, utan även ur medi- cinsk och social synpunkt för övrigt. Det är även orationellt att en specialist i en kropps- lig disciplin (gynekologi) skall förhöra sig om den abortsökandes situation utan att ha en förutredning tillgänglig. En förutredning skulle ej behöva fördröja abortingreppet nämnvärt, och den skulle också minska be- lastningen på gynekologmottagningen ge- nom att abortärendena är förberedda. Ku- ratorsutredningen kan formaliseras till en del med lämplig blankett. En del av upp- gifterna kan registreras genom ikryssning som på en tipskupong. Utredning om skol- gång, hereditet och uppväxt kan till väsent- lig del strykas. Däremot skulle den aktuella sociala situationen belysas. Kuratorsuppgif- terna skulle sedan kunna statistiskt bearbe- tas, tex vid Socialstyrelsen. På grundval av sådana data kunde sedan utvecklingen på abortområdet följas och eventuella åtgärder initieras.

5. Att inte sätta en absolut tidsgräns för legal abort kommer att i enstaka fall leda till mycket svåra situationer. I likhet med många kolleger anser jag att efter tolfte

graviditetsveckan bör indikationerna för le- gal abort vara tungt medicinskt vägande. Genom att upplysa allmänheten och för- korta väntetiderna via ökade resurser bör abortingrepp kunna utföras inom tolfte veckan. Två ”bortfallna” menstruationer in- nebär ju inte att tidsgränsen för abort då passerats! Att i enlighet med den föreslag- na abortlagen lösa problemet genom att i 5 3 stadga att kvinnan opereras så tidigt som möjligt och att inte ange några tids— gränser för abort innebär endast att man blundar för reella praktiska problem. En mottagning och en vårdavdelning får ju inte fler platser av en sådan åtgärd. Den libera- lisering den föreslagna abortlagen innebär måste åtföljas av en resursförstärkning inom gynekologien.

6. Antikonceptionsrådgivning måste ord- nas så att sådan kan erhållas utan vänte- tider och i varje fall nämnvärda kostna- der.

7. Med tillfredsställelse konstateras att psykiatern inte längre behöver ta ställ- ning till varje abortfall. Det är en vettigare lösning att psykiatern endast involveras i fall som kräver psykiaters bedömande dv s gynekologen remitterar då patienten till psykiatern.

Chefsläkare Valter Haglund. Uddevalla centrallasarett

1965 års abortkommitté har äntligen åstad- kommit ett betänkande, som från många håll utsatts för en omild kritik, som drab- bat såväl bokens smaklösa omslag, som un- dersökningens många gånger bristande lo- gik. I en av reservationerna talas det till och med om cirkelbevis, vilket en statlig kommitté borde se till att den ej kunde be- skyllas för. Man borde väl kunna vänta sig en såvitt möjlig objektiv som allsidig ut- redning (efter 6 års arbete), men man har svårt att frigöra sig från känslan av att kommittén börjat med att skissera ett lag— förslag och sedan försökt samla så mycket argument som möjligt för detta.

Det värdefullaste i boken synes mig vara Astrid Kristenssons reservation och Elisa-

• Sida 140
•  Original

bet Sjövalls ”Särskilt yttrande". Majoriteten av kommittén synes sakna de etiska vårde- ringar som tack vare kristendomen präglat vår västerländska kultur. Astrid Kristensson blir väl den ensamma rösten som talar för fostrets rätt till liv.

Talet om barnamord har väl många gång- er snedvridit diskussionen. Det kan vara svårt att draga gräns för var och när man skall tala om ett levande liv. Det är då inte svårt att göra sig lustig och fråga om inte just ett befruktat ägg också är ett levande liv. Talet om barnamord får emellertid en skrämmande aktualitet när abortkommittén vill taga bort någon övre tidsgräns för abortingrepp. Kommitténs medicinska ex- pertis har tydligen inte kunnat eller velat tala övriga medlemmar till rätta på den punkten.

Staten har ju hittills varit emot aborter och försökt med diverse socialpolitiska åt- gärder att motverka en ökad abortfrekvens. Utredningen har alldeles säkert rätt i sin pessimistiska Uppfattning, att dessa åtgär- der varit värdelösa. Ingen kvinna avstår från abort för ett par tusenlappar. Döm då om läsarens förvåning när kommittén i alla fall framför diverse familjepolitiska förslag. Man frågar sig emellertid hur en kvinna i abortsituation skall få reda på dessa för- slag, eftersom man ej på något sätt skall försöka påverka den abortsökande kvin- nan. När hon kommer till doktorn är hon klar med sin inställning. I ett annat stycke antyds det emellertid att exempelvis en ku- rator får prata med henne och diskutera hennes problem. Om någon till äventyrs skulle vara rädd för att en liberaliserad abortlag skulle medföra en väsentlig ökning av abortfrekvensen, kan denne lugnas på den punkten. Med ökad upplysning kanske man t o in kan få en minskning.

Sexualundervisningen i landet är för då- lig. Menar man därmed att icke alla kvin- nor har haft tillfälle att diskutera preven- tivteknik med någon läkare är det onek- ligen riktigt. Man ser också uppgifter i oli- ka abortutredningar att kvinnan uppger att hon ej fått någon sexualupplysning av mam- man eller i skolan, och så vill man göra

gällande att detta är orsaken till den icke önskade graviditeten. Jag har däremot icke sett någon undersökning som meddelar om det funnits någon kvinna som ej känt till det mesta om preventivteknik. Enligt min erfarenhet är det stora problemet hur man skall bära sig åt för att få människor att använda de skydd som i alla fall finns, och som trots allt inte är så osäkra som man ibland vill göra gällande. Men hur skall vi kunna minska aborterandet när de poli- tiska partierna, framför allt deras ungdoms- organisationer, ropar på fri abort. Abort- kommittén nämner visserligen om biverk- ningar, men ej på sådant sätt att någon gär- na fäster avseende därvid. — Biverkningar- na är bagatellartade och det är bara dok- torerna som vill skrämma folk med dessa. Elisabet Sjövall fäster bla uppmärksamhe- ten på steriliteten efter ingrepp. Det är ingalunda en bagatellartad komplikation för en kvinna som icke fött några barn och se- dan i livet önskar barn.

Vid ingrepp sent i graviditeten kan det mycket väl hända att den varelse som föds fram visar ovedersägliga livstecken. Enligt lagar och förordningar är det i så fall ett barn och födelseanmälan skall göras. I syn- nerhet som vi ännu ej begåvats med en lag om eutanasi. Läkarna är i så fall också skyl- diga att vidtaga livsräddande åtgärder på barnet. För läkaren är det inget problem hur han skall handla, men allmänheten borde ha konfronterats med detta problem genom att abortkommittén tagit upp frågan till diskussion.

Det antyds helt kort att icke alla läkare utför abortingrepp. Kvinnan har emellertid rätt till abort och i sådant fall får sjuk- vårdsstyrelsen i landstinget ordna saken. Skulle alla gynekologer i ett landsting drab- bas av religiös väckelse och neka att ut- föra abortingrepp framhålles att utomläns- avtalet bör tillämpas frikostigt.

Beträffande nuvarande ordning konstate- rar kommittén att sk II-läkar intyg blivit allt vanligare. Orsaken härtill hoppar man över, det hade kanske varit lite genant att ge offentlighet åt den saken. Socialstyrelsen började bevilja praktiskt taget allt, även om

• Sida 141
•  Original

den intygsskrivande läkaren hade avstyrkt bifall till abortingrepp. Under sådana för- hållanden innebar det en förenkling för lä- karna och en tidsvinst för patienterna att man använder sig av II-läkarförfarande så ofta som möjligt.

Jag har i "Landstingets årsskrift” flera gånger hävdat att aborten i praktiken redan är fri. Abortkommittén har nu försökt att göra den ännu friare. Kvinnan skall ej be- höva utsättas för en kränkande utredning. En gynekolog måste kvinnan i varje fall vända sig till och kan också få prata med en kurator. Om gynekologen anser skäl fö- religga också att psykiater konsulteras kan kvinnan neka. Om gynekologen i så fall ne- kar att utföra abortingrepp får kvinnan vända sig till Socialstyrelsen för att få till- stånd, vilket hon givetvis får. I så fall miss- tänker jag emellertid att landstingets sjuk- vårdsstyrelse får träda till för att hjälpa kvinnan att få abort hos någon annan gy- nekolog. Det sägs visserligen att abortin- greppet icke får bli någon slags beställnings- operation, men så som förfaringssättet be- skrivs gör det icke skäl för någon annan beteckning. Det är ändå att märka att psy- kiatern hittills stått för åtminstone hälften av abortintygen. Man undrar onekligen om abortkommittén vill diskriminera psykiatern och hjälpa till att konservera hans gamla rykte som dårhusläkare.

Även om jag måste deklarera att jag an- ser det vara ett sjukt samhälle som behöver abortingrepp i den omfattning som nu sker måste jag i alla fall acceptera företeelsen. Vår nuvarande abortlag synes mig till fyllest för alla förekommande fall.

Låt oss också ha kvar 20-veckorsgränsen som i vissa speciella undantagsfall får ut- sträckas till 24 veckor.

Socialstyrelsens abortnämnd må vara kvar som en klagomur, men fö endast behålla en övervakande funktion, genom att läsa rapporter om utförda ingrepp.

De lokala abortnämnderna skulle bestå av gynekolog, psykiater och en lekman. Jag har personligen ingenting emot lekmanna- representationen, men ställer mig ändå lite tveksam till detta ur patientsynpunkt. All-

mänheten litar på läkarnas och kuratorernas tystnadsplikt. Skulle en kvinna kanske bara till namnet känna lekmannarepresentanten är jag rädd för att hon skulle begära att bli hänvisad till annan abortnämnd eller an- nat landsting.

Så länge nuvarande abortlag tillämpas så pass liberalt som den gör synes mig en ytterligare liberalisering icke så angelägen. Skall vi i alla fall ha en ny abortlag, borde den göras bättre än vad abortkommittén kommit fram till.

Klinikchef Alexis Brosset, Mölndals central- lasarett

Abortkommitténs utredning resulterar i två lagförslag, för det första "Förslag till lag om ändring av brottsbalken ” och för det andra ”Förslag till lag om rätt till abort— operation".

Det första lagförslaget innebär en avkri— minalisering av provocerad abort. Det synes mig vara väl överensstämmande med den rådande rättsuppfattningen, som ju sedan länge medfört att kvinnan i de fall illegal abort gjorts icke blivit dömd. Den föreslagna lagändringen är sålunda väl motiverad.

I fråga om "Förslag till lag om rätt till abortoperation” synes flera kommentarer vara på plats.

I 5 1 säges att förslaget gäller abortopera- tioner. Andra metoder såsom intravenös eller per oral tillförsel av olika farmaka skulle uppenbarligen icke omfattas av lagen. Mo- tiveringen är att operationer äro för- enade med vissa risker, varför en lagstift- ning behövs. Uppfattningen att andra me- toder skulle vara riskfria är säkerligen fel- aktig. Sålunda vore det riktigare att lagen omfattade alla åtgärder som vidtagas i syfte att aVbryta ett havandeskap.

I 5 ?. säges att varje kvinna som är be- rättigad till sjukhusvård har rätt till abort— operation:

1. När det kan antagas att kvinnans hälsa skulle bli lidande.

2. När det kan antagas att barnet skulle bli defekt.

• Sida 142
•  Original

3. När det är oskäligt betungande att havandeskapet fortsätter. De båda första indikationerna äro uppen- barligen avsedda att bedömas objektivt av de läkare som handlägger ärendet, den tredje däremot måste grundas på en subjek— tiv värdering av kvinnan själv.

Det synes vara en stor brist att det icke utsäges klart i lagen att kvinnan själv får bedöma om abort skall utföras och att lä- karen enbart får bedöma eventuella kontra- indikationer.

I 5 3 säges att kvinnan skall opereras så tidigt som möjligt och med för henne mest skonsamma metod. Det är ju en vedertagen uppfattning att de tidiga aborterna äro enklare att utföra, mindre plågsamma för kvinnan och mindre riskfyllda. När emeller- tid de tre första månaderna passerat kan det i vissa fall vara gynnsammare att avvakta med ingreppet några veckor, då det kan bli lättare att utföra och blir då skonsammare för kvinnan. De båda meningarna i dessa paragrafer kunna sålunda i vissa fall bli kontroversiella. Över huvud taget synes ut- trycket att man skall utföra ingreppet med för henne skonsammaste metod vara olämp- ligt i ett lagförslag, då det är utomordentligt svårt att avgöra vad som är skonsammast. Läkarna har här i stället att följa läkar- instruktionen, dvs att handla efter vetenskap och beprövad erfarenhet.

De övriga paragraferna handlar om vem som har rätt att besluta om abort och i vilka fall ärendet skall remitteras till Socialstyrel- sens prövning. Till detta skulle jag vilja tillfoga föjande:

Kuratorsverksamheten för abortsökande, som hittills varit en grundpelare i ärendenas behandling, avskaffas nu helt. Man förut- sätter att kuratorer skall arbeta i den före- byggande mödra- och barnavården. Det sy- nes mig vara mycket olyckligt om kuratorn icke i framtiden får deltaga i abortären- denas utredning och handläggning. Utan tvekan är en stor mängd av gravida kvinnor i behov av socialt stöd i olika former, vare sig de äro tillfreds med sin graviditet eller hysa en önskan om abort. Det är därför utomordentligt angeläget att kuratorns verk-

samhet på mödravårdscentralema, såsom kommittén skisserar, verkligen kommer till stånd och blir tillfredsställandc utbyggd så att kvinnorna kan vända sig till den med sina bekymmer såväl i eventuella abortsitua- tioner som annars.

I paragraf 11 säges att när rätt för kvin- nor att undergå abort fastställts, vilket enligt abortkommitténs kommentarer uppenbar- ligen kommer att ske i praktiskt taget samt- liga fall som anhålls om det, ombesörjer sjukvårdsstyrelsen att hon blir opererad. Abortkommittén har emellertid icke någon- stans i sitt betänkande tagit ställning till den eventuella ökning av antalet aborter som den nya lagen kommer att innebära och de resurser som idag finnes och som i så fall eventuellt måste ökas. Med den ökade liberaliseringen av tolkningen av den nuvarande lagen har abortfrekvensen redan nu ökat så enormt att vi nalkas ett tillstånd som kan betecknas som katastrofsituation. På Mölndals lasaretts kvinnoklinik står stän- digt ca 30 kvinnor med tillstånd till abort i kö att komma in och konkurrerar om tillgängliga platser med en mängd fall med befintlig eller misstänkt cancer. Situationen är på väg att bli helt ohållbar och det synes mig vara av allra största vikt att Direktionen noggrant prövar de resurser som nu och i framtiden kommer att behövas för fullföl- jande av dessa uppgifter.

11.12. Värmlands läns landsting

Abortverksamheten i Värmlands län.

Förväntad utveckling

Abortrådgivning bedrives i Värmlands län vid familjerådgivningsbyråns avdelning vid centralsjukhuset i Karlstad samt vid denna byrås filial i Munkfors. Föreståndare för verksamheten är överläkaren vid kvinno- kliniken. Regelbundna gynekologmottag- ningar för abortsökande hålles två eftermid- dagar per vecka i mödravårdscentralens lo- kaler. Läkare vid psykiatriska kliniken sva- rar i allmänhet för psykiaterkonsultationer- na. 2 1/2 kuratorstjänster är knutna till abort- rådgivningsbyrån i Karlstad, varav en halv-

• Sida 143
•  Original

tidsanställd kurator handhar abortsökande under 18 år. Vid filialen i Munkfors tjänst- gör en kurator som cirka en tredjedel av sin arbetstid sysslar med abortrådgivning.

De flesta abortoperationer i länet utföres vid centralsjukhusets kvinnoklinik. Även sjukhuset i Säffle tar ibland hand om pa- tienter för sådan operation. Utredningsverk- samheten är dock i samtliga fall förlagd till rådgivningsbyrån.

Antal avslutade abortärenden i Värmlands län under perioden 1967—1970 framgår av nedanstående tabell:

1967 1968 340 344

1969 1970 464 524

En kraftig ökning av antalet ärenden har skett under nämnda treårsperiod. Den allra senaste tidens minskade p—pillerkonsumtion har troligen bidragit härtill. Ökningen av abortärenden har varit speciellt påtaglig då det gäller unga flickor. 1967 utgjorde ålders- gruppen under 18 är cirka 14% av de abortsökande, 1970 var samma siffra nära 20 %. 26 % av de abortsökande sistnämnda år var under 20 år. Cirka 95 % av det totala antalet sökande beviljades år 1970 abort.

Abortkommittén anser att någon mer markerad ökning av de abortsökande knap- past torde behöva befaras efter införande av en ny och liberaliserad lag, om man samtidigt ökar insatserna, då det gäller sexual- och preventivrådgivning.

Dr Elisabet Sjövall -— expert i abortkom- mittén — har i en artikel i Läkartidningen (nr 46/71) gett sin bedömning: ”Ökningen mellan 1964 och 1969 har varit närmare tre hundra procent, vilket inom sjukvården är en anmärkningsvärd ökning när det gäller en ensam 'sjukdom', som kräver sjukhus- vård till hundra procent". (Antalet abort- operationer ökade i Värmlands län under samma period från 157 till 354 eller med cirka 225 % ).

Enligt dr Sjövall talar erfarenheterna för att aborterna kommit för att stanna och för att öka. ”I alla länder som från mitten av 1950-talet intill nu har infört legalisering av aborter har man upplevt en snabb ök-

ning inom ett par år och därefter har de legala aborterna stannat på en hög nivå”.

Läkare och kuratorer, som handhar abort- verksamheten i Värmlands län, är övertyga- de om att ett förverkligande av ifrågavaran- de lagförslag med all säkerhet skulle inne- bära ytterligare tillströmning av abortsökan- de åtminstone de första åren.

Tidiga och sena aborter

En undersökning beträffande abortsökande vid rådgivningsbyrån i Karlstad är 1970 (patienter under 18 år samt patienter vid filialen i Munkfors ej medtagna) visade att 80% av patienterna hade anmält sig före 12:e graviditetsveckan. Endast cirka S% hade inkommit med anmälan senare än i 14:e veckan. Medelvärdet för graviditetens längd vid anmälningstillfället var 9,5 veckor. Väntetiderna i medeltal från anmälan till besök hos resp kurator, läkare samt intag- ning framgår av nedanstående tabell för åren 1967 och 1970.

Väntetid: 1967 1970 Me- ant. deltal dgr.

Anmälan —— besök hos kurator 10,6 12,0 Anmälan —— besök hos gynekolog 18,8 19,7 Anmälan — besök hos psykiater 23,1 20,3 Anmälan — inläggning 47,8 48,5

En undersökning beträffande år 1971 skulle förmodligen visa en något lägre siffra för väntetiden mellan anmälan och intag- ning eftersom from i år uppskattningsvis cirka 80 % av alla aborter sker på s k två- läkarintyg. Genom ett sådant förfaringssätt vinner man i tid cirka 10 dagar. 1969 ut- gjorde antalet operationer på tvåläkarintyg i Värmlands län 15,7 % av totala antalet ärenden. Andelen tvåläkarintyg visar enligt abortkommitténs betänkande: tabell 6: 1—2 en kraftig regional variation. Tendensen har varit en påtaglig ökning de senaste åren.

Vårdplatsbehov

Enligt abortkommitténs betänkande skall kvinnan tillförsäkras vård på sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning med motsvarande

• Sida 144
•  Original

resurser. ”Socialstyrelsen bör som tillsyns- myndighet för hälso- och sjukvården avgöra om annan sjukvårdsinrättning än allmänt sjukhus fyller de medicinska standardkraven och kan godkännas för abortoperation.”

Abortverksamheten krävde år 1970 cirka 2 500 vårddagar eller drygt 11 % av kvin- noklinikens i Karlstad totala cirka 21500 vårddagar. Antalet fastställda vårdplatser för nämnda klinik är 69.

Enligt överläkaren vid kvinnokliniken är resurserna redan nu till fullo utnyttjade. Under semestertid, då vissa avdelningar är stängda räcker vårdplatserna inte till. Det händer att man måste avvisa andra patienter för att kunna ta hand om akutfall och aborter.

Dr Sjövall gör ett antagande att en tidig legal abort dvs en som utföres före 13:e graviditetsveckan kräver tre vårddagar och en sen dito, d vs där operationen utföres i 13:e veckan eller senare kräver sex vård- dagar.

Det är således synnerligen angeläget ur resurssynpunkt att aborterna utföres på ett tidigt stadium. En möjlighet vore, att viss poliklinisk verksamhet beträffande de allra tidigaste aborterna tilläts, varvid man givetvis måste garantera patienten sjukhusets hjälp om komplikationer skulle inträffa. I för- slaget har icke angivits någon övre gräns för när en abort ej längre får utföras. Det är endast läkarens uppfattning om när fostret är livsdugligt, som skall vara avgö- rande. Vetskapen hos de sökande om en övre tidsgräns har förmodligen en påskyn- dande effekt, då det gäller att få dessa att söka tidigt varför en sådan gräns bla av denna anledning får anses nödvändig.

Scxualupplysning och preventivrådgivning

Enligt abortkommitténs betänkande skall sjukvårdshuvudmannen avdela ett tillräck- ligt antal läkartirnmar för preventivrådgiv- ning och allmänheten underrättas om att den har rätt att ta dessa i anpsråk.

I dagens läge meddelas preventivrådgiv- ning i Värmlands län egentligen endast i samband med återbesök vid mödravårds-

centralen efter barnsbörd. Efter en abort- operation utskrives p-piller till de kvinnor, som skall använda denna form av antikon- ception. I övriga fall lämnas tid för åter- besök för utprovning av lämpligt preventiv- medel vid ett senare tillfälle. Kvinnor, som i annat sammanhang önskar preventivråd- givning och recept på p-piller sättes på kvin- noklinikens väntelista. Det kan dröja flera månader ibland upp till ett halvår innan hon kan få tid hos gynekolog.

En socialpsykiatrisk studie av abortsökan- de kvinnor i Umeå sjukvårdsdistrikt presen- terades i Läkartidningens nr 45/71. 105 fall, vilket motsvarade abortsökande under pe- rioden 1 februari—29 april 1971 hade äg- nats en speciell studie. Av dessa uppgav mer än hälften att de inte fått någon sexual- upplysning från föräldrar och närmare 30 % att de ej givits någon sådan upplysning i skolan. 19 % av de abortsökande hade aldrig använt någon form av preventivme- del. 41 % angav att de ej använt någon form av preventivmedel vid konceptionen.

Läkare och kuratorer vid abortrådgiv- ningsbyrån anser, att även om de flesta ungdomar numera får någon form av sexual- upplysning, flera av dem icke utnyttjar den- na sin kunskap, vilket kan bero på långa väntetider hos gynekolog, kostsamma pre- ventivmedel etc.

Då det gäller sexualupplysning och pre- ventivrådgivning måste kraftiga resurser sät— tas in och en spridning av denna verksam- het ske till hela länet. Kvinnorna skall utan lång väntan kunna få ett skydd mot en icke önskad graviditet.

Det är viktigt att man snarast sätter in resurser, som kan motverka ökningen av antalet aborter, vilken, om förslaget förverk- ligas förmodligen kommer att bli ännu mera pregnant.

11.13. Örebro läns landsting

Utöver vad som i det följande anföres hän- visar utskottet till bilagda yttrande av över- läkaren Viking Falk.

1965 års abortkommitté föreslår i sitt be- tänkande ”Rätten till abort” att abort av-

• Sida 145
•  Original

kriminaliseras samt att kvinnan tillförsäkras lagenlig rätt till abort.

Den konkreta innebörden av abortkom- mitténs förslag vad Örebro läns landsting och andra landsting beträffar är att dels kan förslagen medföra förändrat antal aborter och dels innebär det ändrade beslutsrutiner. De ändrade beslutsrutinerna medför i sin tur förändrad arbetsmängd för skilda per- sonalkategorier.

Enligt nu gällande lagstiftning och inom sjukvårdsområdet tillämpad praxis krävs endera av följande två alternativa besluts- proeedurer för erhållande av abortoperation. Beslut om abortoperation kan meddelas av socialstyrelsen eller av två läkare genom s k tvåläkarintyg. För beslut av socialstyrelsen erfordras utredning av dels kurator och dels läkare med psykiatri som specialitet. Kura- torsutredning föregår enligt praxis i Örebro län även beslut genom tvåläkarintyg. Den ene av läkarna skall vara psykiater och den andre gynekolog.

Ett förverkligande av abortkommitténs förslag innebär att beslut om abort formellt skall fattas av särskilda nämnder med lek- mannainslag, som enligt förslag skall in- rättas vid sjukhusen i omedelbar anslut- ning till det medicinska verksamhetsområde, som kvinnans efterfrågan gäller, d vs gyne- kologi och obstetrik eller i förekommande fall kirurgi. Beslutanderätten kan delegeras till läkare, varvid beslut anmäles i nämnden. Av praktiska skäl kan man förmoda att flertalet aborter i enlighet med nämnda för- slag kommer att ske efter delegationsbeslut.

Abortoperationer inom Örebro än 1966— 1970 (1971)

Abortoperationer företas inom Örebro län vid regionsjukhuset i Örebro samt lasaretten i Karlskoga och Lindesberg.

Utvecklingen av antalet abortoperationer inom sjukvårdsområdet under åren 1966—— 1970 (1971) framgår av följande samman- ställning.

År Antal abortoperationer Ökning från föregående år

Öre- Karl- Lin- Sum- abso- % bro skoga des- ma lut berg

1966 177 52 1 230 1967 208 67 55 330 100 43 1968 250 95 50 395 65 20 1969 349 93 32 474 79 20 1970 375 127 27 529 55 12 (1971 >500 >150 >4O >690 >161 >30)

Under tidsperioden 1966—1970 har det totala årliga antalet aborter ökat från 230 till 529, vilket innebär en dryg fördubbling (130 %) av antalet aborter på fem år. För år 1971 väntas antalet abortoperationer komma att närma sig 700. Vid antagandet att antalet abortoperationer innevarande år utgör ca 700 innebär detta en genomsnittlig årlig relativ ökning om 25 % under åren 1966—1971. Ingenting i tillgänglig infor- mation tyder på att någon nämnvärd för— ändring i denna ökningstakt kommer att ske under i övrigt likartade omständigheter. Abortkommitténs förslag innebär en libera- lisering av de restriktioner mot abort som finns i nuvarande lagstiftning. En minskning i restriktionerna torde logiskt sett leda till en ökning av antalet abortoperationer. Ett genomförande av förslagen i abortutredning- en synes mot här redovisad bakgrund med- föra en ökning av antalet aborter i länet. Storleken av denna antagna ökning kan ej anges.

Resursbehov av olika personalkategorier

Mot bakgrund av föreslagen ändring av be- slutsprocessen för erhållande av abort samt sannolik stegring av ökningstakten vad an- talet abortoperationer beträffar kan följan- de personalkategorier förvänta förändringar i arbetsbördan: läkare-gynekolog, psykiater, kurator och psykolog. Av nämnda befatt- ningsgrupper beröres inom Örebro läns landsting i mycket liten utsträckning psy- kologerna, då dessa för närvarande endast sparsamt deltar i utredningsarbetet. Någon utökning med hänsyn till abortutredningens förslag är ej aktuell.

• Sida 146
•  Original

Den insats som kuratorerna för närvaran- de gör i samband med abortutredningar är mer eller mindre lagbunden. I förslaget till ny lag omnämnes ej något prövningsförfa- rande av det slag som nu verkställes av bla kuratorer. Som stöd åt kvinnor i abortsitua- tion förväntas emellertid kuratorsinstitutio- nen även enligt abortutredningens förslag behövas i minst samma utsträckning som tidigare. Den förändrade beslutsrutinen kan möjligen vid en oförändrad abortfrekvens medföra en minskning av kuratorernas ar- betsmängd. Å andra sidan kan en sådan minskning mer än väl komma att uppvägas av den ökning av antalet abortfall som vän- tas, om utredningens förslag förverkligas.

De två läkarkategorierna — gynekologer och psykiatriker _ som är sysselsatta inom verksamheten med abortfrågor får vid ge- nomförande av abortkommitténs förslag vid- kännas markerade förändringar inom re- spektive verksamhetsområde.

Den psykiatriska utredningen ingår som ett led i det prövningsförfarande som gäller för att erhålla abort. Ifrågavarande pröv- ningsförfarande avses enligt liggande förslag bli slopat. Sannolikt medför detta att den arbetstid som psykiatern ägnat åt abortut- redning nästan helt kan användas till andra uppgifter. En tillkommande uppgift för en ansvarig psykiater är att ingå som ledamot i den särskilda nämnden, som har att besluta i abortärenden. Denna föreslagna arbets- insats torde emellertid enbart utgöra en ringa del i jämförelse med tidigare utred- ningsarbete.

Det av abortutredningen föreslagna nya systemet för behandling av abortfall kan antas medföra en icke oväsentlig utökning av antalet läkararbetstimmar för läkare inom verksamhetsområdet gynekologi och obstetrik. Överläkaren eller biträdande över- läkaren vid kvinnoklinik eller motsvarande —— dvs överläkaren eller biträdande över- läkaren vid kirurgiska klinikerna på lasaret- ten i Karlskoga och Lindesberg — avses fungera som ordförande i den särskilda nämnden. Rätten att besluta i abortärenden avses bli delegerad till denna läkare, som härigenom ålägges visst utredningsansvar.

Vid regionsjukhuset i Örebro uppskattas nämnda uppgifter medföra ett merarbete för överläkaren motsvarande ungefär en vecko- arbetsdag. Antagen ökning av antalet abort- operationer kommer självfallet att medföra ökat behov av underläkararbetstimmar för operativ verksamhet.

Sammanfattningsvis kan, vid ett genom— förande av abortkommitténs förslag, beträf- fande arbetsbelastningen för nu nämnda personalkategorier anföras att man för när- varande endast kan ange vilka personalkate- gorier som kan väntas få en ökad respektive minskad arbetsbelastning, men att storleken av dessa förändringar och därav följande behov av personal ännu ej går att förutse.

Rådgivningsverksamhet och kuratorsorganisation

Hur abortlagstiftningen än utformas, är det angeläget att icke önskade havandeskap förebygges.

Såsom abortkommittén framhåller, bör samhället stå den enskilde till tjänst med information, upplysning och rådgivning när det gäller preventivmetoder. De grundläg- gande kunskaper som skolans sexualunder- visning förmedlar, behöver fortlöpande föl- jas upp och kompletteras med hänsyn till av utvecklingen ändrade förhållanden och metoder. Kvinnor som önskar avbryta ett pågående havandeskap bör också såsom kommittén föreslår ha tillgång till av sam- hället ordnad social rådgivning och hjälp både före och efter ett avbrytande. Kom- mittén framför i sitt betänkande förslag om att ovan nämnda uppgifter skall hänföras till landstingens förebyggande mödra- och barnhälsovård, vilken bör utbyggas med en kuratorsorganisation.

Det är möjligt att mödra- och barnavårds- centralema bör vara den kärna kring vilken man skall bygga vidare, när man talar om den framtida familjevårdens sociala centra. Det är dock tveksamt om man redan nu skall föra in dessa organ i lagstiftningen, så som det göres i kommitténs förslag till "instruktion för nämnderna inom den gyne- kologiska sjukvården”. I sin nuvarande ut- formning har mödra- och barnavårdscentra—

• Sida 147
•  Original

lerna i mycket ringa utsträckning kunnat ägna sig åt preventivmedelsrådgivning —-— och då enbart åt kvinnor, som redan fött barn. Abortansökningama har helt hand- lagts av andra organ. Skall dessa uppgifter överföras till mödra- och barnavårdscentra— lerna blir det följaktligen fråga om en på- skyndad utbyggnad med de initialsvån'ghe- ter en sådan medför. Det är önskvärt att centralerna inte skall vara en institution med enbart kvinnliga besökande -— och männens ovana vid att vända sig dit bör kunna överbryggas även om det kan ta tid. För de abortsökande kvinnorna kan det dock kännas svårt att vara hänvisade till en mottagning, som för närvarande helt domi- neras av väntande mödrar och spädbarn — och där deras eget ärende kanske kan ut- rönas av övriga besökande.

I de större tätorterna är mödra- och barnavårdscentralernas mottagningar ut- spridda på flera håll för att underlätta möd- rarnas besök där. Har man inte möjlighet att knyta kuratorshjälp till varje mottagning, kommer de abortsökande kvinnorna, som önskar sådan hjälp, att bli hänvisade på an- nat håll, vilket kan vara en nackdel.

Kommittén tar även upp till behandling de organ, där man för närvarande hand- lägger ärenden rörande preventivmedelsråd- givning och abortärenden. Det synes därvid förutsättas att personalen vid dessa institu- tioner skall kunna överföras till mödra- och barnhälsovården.

När det gäller familjerådgivningsbyråerna och deras verksamhet uppger kommittén att frågan om hur de bör bedrivas och organi— seras ligger utanför utredningsuppdraget. Samtidigt ifrågasätter man dock om inte rådgivningsverksamhetens karaktär av för- söksverksamhet bör upphöra. Familjerådgiv- ningsbyråerna har hittills till övervägande del arbetat med behandling av relationspro- blem. Några familjerådgivningsbyråer är emellertid organiserade enligt integrerings- principen och handlägger även ärenden rö- rande preventivmedelsrådgivning och abort- ansökningar.

Det må nämnas att Örebro läns landsting för sin del beslutat att utvidga nuvarande

familjerådgivningsbyrå till att från och med 1 januari 1972 omfatta en verksamhet med familjerådgivning, abortrådgivning samt sexual- och preventivmedelsrådgivning. Man valde denna form då man ansåg det vara till fördel för de hjälpsökande att de inte behövde vända sig till flera institutioner i problem med nära anknytning till varandra. Mycket talar för att även denna typ av familjerådgivningsbyråer ytterligare bör prö- vas —— och att man inte såsom kommittén tycks mena enbart hänvisar relationspro- blemen för familjerådgivningsbyråernas handläggning. Det hade varit önskvärt att frågan om familjerådgivningsbyråernas verk- samhet och fortsatta ställning ytterligare hade penetrerats, då det är en väsentlig fråga i sammanhanget.

I nuvarande läge bör det få stå huvud- männen för hälso— och sjukvården fritt att med hänsyn till egna erfarenheter och 10- kala förhållanden få besluta om den form man önskar för verksamheten med preven- tivmedelsrådgivning, kontakten med de abortsökande kvinnorna m m. Med ledning av de erfarenheter man vinner efter hand, kan man på ett senare stadium jämföra olika verksamhetsformer och därefter av- göra hur man mera definitivt vill utforma verksamheten.

Överläkare Viking Falk, regionssiukhuset Örebro

I frågor om resursbehov och organisation kan jag helt ansluta mig till yttrande av hälso- och sjukvårdsavdelningen. Jag vill särskilt understryka den ökade arbetsvolym, som med all säkerhet kommer att läggas på kvinnoklinikens läkare. På grund av ar- betstidsförkortningen, ökade krav på insat- ser inom förlossningsvården, framför allt beroende på kraven på effektivare smärt- lindring och behovet av förbättrad preven- tivmedelsrådgivning, ser jag ingen utväg att ldara alla dessa berättigade anspråk om inte kvinnokliniken gives en avsevärd re- sursökning. Det har sagts, att när en kvin- na blir gravid, kräver hon resurser antingen för förlossning eller legal abort och att

• Sida 148
•  Original

dessa resurser skulle vara jämställda. En normal graviditet och förlossning behöver emellertid mindre insats av läkare än en abortutredning och efterföljande ingrepp. Den legala aborten belastar dessutom den gynekologiska delen av vår verksamhet, och jag tror det är orealistiskt att tänka sig, att man skulle kunna minska den obstetriska delen i motsvarande mängd. Vi har ju på senare tid noterat en ökning av antalet för— lossningar, samtidigt som de legala aborter- na har ökat kraftigt.

Jag vill också understryka yttrandets be- tänkligheter beträffande riktigheten att hän- föra rådgivningen till de nuvarande mödra- vårdscentralema, som i sin organisation är så helt inriktade på att omhänderha blivande mödrar, inställda på att föda sitt barn. Det är, enligt min uppfattning, ett utmärkt för- slag att huvudmannen fritt bör få besluta om organisationen av denna verksamhet med utgångspunkt från egna erfarenheter och lokala förhållanden.

Yttrandet innehåller inte några diskussio- ner angående principer i övrigt i abortbe- tänkandet. Jag tycker dock, att några andra frågor kanske skulle kunna tagas upp.

Abortbetänkandet innehåller ingen övre tidsgräns efter vilken rätt till abort inte längre skulle få ifrågakomma. Man förutsät- ter, att vederbörande läkare med all säker- het kommer att avböja ingreppet, om det finns minsta risk att livsdugligt barn skulle bli resultatet av ingreppet. Eftersom emeller- tid rätten till abort skall grundas på kvin- nans bedömning, kan man riskera ganska betydande uppslitande diskussioner och kon- flikter, om man inte fastställer en sådan gräns. Varje läkare måste ju för sig upp- ställa en sådan, men man får då säkert en icke enhetlig bedömning av olika läkare. Läkaren måste därför ha lagens stöd för av- böjande, när fostret närmar sig det utveck- lingsstadium, då det kan överleva utanför modern. Eftersom man har skäl att räkna med att metoder att klara för tidigt födda foster kommer att förbättras inom en snar framtid, vill jag föreslå att i yttrandet också tas in att rätt till abort inte får förekomma efter 18:e graviditetsveckan. Efter denna tid

bör abort kunna medges om synnerliga skäl föreligger.

Abortbetänkandet innehåller ett förslag om inrättandet av en lokal nämnd, beståen- de av gynekolog som ordförande och dess- utom en läkare med särskilda erfarenhet i psykiatri och en lekman. Psykiatern föreslås i vanliga fall inte ha haft kontakt eller möj- lighet att undersöka den abortsökande kvin- nan. Allmänna läkarreglernas punkt 10 sä- ger: ”Läkaren skall inte utan undersökning meddela råd eller föreskrifter, om inte vä- gande skäl föreligger.” Jag kan inte finna annat än att psykiatern i denna nämnd får en omöjlig ställning. Även i övrigt har jag svårt att förstå nämndens funktion. Gyne- kologen, som är ordförande, är den ende som haft kontakt med kvinnan, och hans mening kommer väl under sådana omstän- digheter svårligen att kunna bemötas med några vägande argument. Om man anser att kvinnan måste ha stöd i en lokal nämnd, framför allt när gynekologen är tveksam eller helt negativ till legal abort, vore det riktigare att nämnden bestod av en psy- kiater och en kurator, som båda då givetvis också skulle ha haft tillfälle att samtala med kvinnan före bedömningen. Som den lokala nämnden nu är konstruerad synes det före- ligga stor risk för en tillkrångling av för- farandet vid beslut om legal abort efter 12:e graviditetsveckan, då ju inte någon dele- gering av beslutet till gynekologen får ske. Jag kan inte se att man får någon vinst för någondera parten som motiverar denna tillkrångling. Vid lokalt avslag kommer ju alltid socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd att bedöma fallet, och detta garan— terar en enhetlig bedömning över hela lan- det.

Sammanfattningsvis vill jag således anföra

att jag helt delar de uppfattningar som framförts av hälso- och sjukvårdsavdelning- en och sociala avdelningen när det gäller re- sursbehov och organisationsfrågor,

att jag anser att man inte kan acceptera rätt till abort utan tidsgräns utan föreslår, att sådan rätt inte kan föreligga efter18:e graviditetsveckan,

• Sida 149
•  Original

att jag ifrågasätter de lokala nämndernas berättigande, åtminstone med den konstruk- tion, som abortkommittén föreslagit.

11.14 Kopparbergs läns landsting

Abortfrågan har under många decennier varit föremål för en debatt, som engagerat många människor och organisationer i vårt samhälle.

1938 års abortlag var framförallt ägnad att komma till rätta med 1930-talets pro- blem med de illegala aborterna. Tillämp- ningen av abortlagen, den allmänna väl- ståndsutvecklingen, som särskilt kommit de sämre lottade till del, en förändrad inställ- ning till den ensamstående modern, en kva- litativt och kvantitativt förbättrad sjukvård genom en serie samhällsreformer, sociallag- stiftningen på olika områden, allt har säker- ligen medverkat till att målet för 1938 års abortlag i huvudsak uppnåtts.

Emellertid har andra och nya värderingar vuxit fram kring diskussionen om abort- frågan. Sådana strömningar har förvisso legat till grund för de direktiv, som varit utgångspunkt för 1965 års abortkommittés arbete. Förvaltningsutskottet kan konstatera, att abortkommittén synnerligen grundligt penetrerat alla de spörsmål, som ha sam- band med abortfrågan, med hänsyn tagen till sociala, medicinska, juridiska och etiska synpunkter.

Tiden är kommen att för kvinnans del avkriminalisera fosterfördrivningen. Förvalt- ningsutskottet är emellertid väl medveten om att det inom vårt land råder mycket delade meningar om, hur en reviderad abortlag bör utformas. Utskottet hyser den uppfattningen, att kommitténs förslag har stora möjligheter att få förankring i en bred folkopinion. Sålunda understryker utskottet kommitténs uppfattning, att den gravida kvinnan skall ha rätt till abort, om hon fin- ner, att hon av olika skäl icke anser sig kun- na fullfölja sin graviditet.

Utskottet vill också hävda, att abortopera— tion inte får vara en beställningsoperation eller en ersättning för dem, som inte utnytt- ja de trots allt stora möjligheter till förebyg-

gande födelsekontroll av annat slag, som står till buds.

I likhet med förhållandet i våra grannlän- der bör vissa indikationer uppfyllas, innan rätten till abort kan fastställas. De regler, som abortkommittén uppställer, förefalla därvid vara väl formulerade och torde i stor utsträckning även överensstämma med den praxis, som nu råder. Förvaltningsutskottet vill understryka, att det inom all medicinsk verksamhet finns indikationer, och att så- dana även måste vara vägledande vid abort- operationer. Alltjämt är det nämligen så, att ett avbrytande av en graviditet kräver ett operativt ingrepp, som innebär vissa risker.

Abortkommittén föreslår, att det inom varje sjukvårdsområde skall finnas en nämnd, som avgör, om kvinnan i det ak- tuella fallet skall ha rätt till abort eller ej. Socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd skall fälla avgörande, om den lokala nämn— den anser, att sådan rätt icke föreligger. Förvaltningsutskottet finner dock, att en så- dan ordning kan medföra, att ett avgörande fördröjes onödigt länge.

I stället föreslår utskottet följande organisa— tion:

Landstingets sjukvårdsstyrelse bestämmer vid vilka kliniker legala abortoperationer skall utföras. I de flesta fall förläggs sådan verksamhet till kvinnoklinikerna, men kan, om erforderlig gynekologisk kompetens före- ligger, tillåtas även vid annan institution. Den lokala nämnden kan slopas utan större olägenhet.

På det lokala planet torde den ansvarige gynekologen kunna anförtros uppgiften att bestämma, om rätt till abort föreligger. Skulle han vara tveksam, har han som regel möjlighet att samråda med social eller annan medicinsk expertis (kurator, psykiatri- ker eller annan medicinsk specialist).

Om ej heller nu rätten till abort kan fast- ställas, må lagen bestämma att ärendet om- gående överlämnas till socialstyrelsen för slutgiltig bedömning. En sådan ordning skulle otvivelaktigt medverka till att abort- ärendena finge en tillräckligt snabb och

• Sida 150
•  Original

även en för hela landet likformig bedöm- ning.

Kommittén föreslår, att det skall åvila landstingens sjukvårdsstyrelser att se till att den kvinna, som befinns ha rätt till abort, också blir opererad. Denna ordning föreligger i praktiken redan nu och bör icke innebära några större problem. Sjuk- vårdshuvudmännen kommer att få än stör- re krav på sig i framtiden på att utöka preventivmedelsrådgivningen. Förvaltnings- utskottet är väl medvetet om detta. En ökad tillgång till olika preventiva metoder, som blir en följd av den intensiva forskningen på området, och en ökad kunskap hos all- mänheten om dessa, bör så småningom leda till, att antalet abortsökande kvinnor ned- bringas.

] 1 .15 Gävleborgs läns landsting

Sedan landstingsförbundet anhållit om ytt- rande över 1965 års abortkommittés betän- kande "Rätt till abort” får förvaltningsut- skottet överlämna bilagda av överläkarna Lena Arfwidsson och Bengt Törnqvist i ärendet gemensamt avgivna yttrande och i anslutning härtill anföra följande.

Antalet abortsökande inom landstingsom- rådet har nästan fördubblats under de se- naste fyra åren. År 1968 uppgick antalet sö- kande till 427 medan antalet hittills under 1971 uppgått till 790. Den under senare år alltmer liberaliserade tillämpningen av abort- lagstiftningen samt en ökad allmän upplys- ning om möjligheterna till abort torde ut— göra de främsta orsakerna till denna ut— veckling.

Det ökade antalet aborter har givetvis medfört en ökad arbetsbelastning vid lands- tingets kvinnokliniker. Mot bakgrunden härav kommer sannolikt ett förverkligande av föreliggande utredningsförslag att med— föra väsentligt ökade anspråk på särskilda resurser vid såväl kvinnoklinikerna som inom mödra— och barnhälsovården. Utifrån de vårdekonomiska synpunkter utskottet har att företräda, finner utskottet skäl fram- hålla angelägenheten av att nuvarande och framtida resurser för kvalificerad preventiv-

rådgivning samt förebyggande mentalhygie- nisk verksamhet bör vara koncentrerade till kvinnoklinikerna med mödra— och bamhäl- sovårdsinstitutionerna som förmedlande in- stans i de fall vederbörande abort- eller råd- sökande ej själv kan eller vill ta kontakt direkt med kvinnoklinik. En splittring av nämnda läkar- och kuratorsinsatser till ett flertal mödra- och bamhälsovårdsinstitutio— ner finner utskottet ej lämplig; i vart fall inte inom ett landstingsområde av Gävle- borgs storlek och struktur. Om rätt till abort införes bör ändock nuvarande team för abortrådgivning vid kvinnoklinikerna bibehållas och utgöra den instans till vilken kvinnor i abortsituationer själva eller genom ställföreträdare kan vända sig och beställa tid för undersökning, rådgivning och even- tuell abort. Därvid torde dessa kvinnor — i likhet med vad som i regel sker för närva- rande — kunna erhålla förtur till mottag- ning vid kvinnoklinik, eventuellt även till någon eller några gynekologiska öppenvårds- mottagningar inom landstingsområdet. Ge- nom en fortsatt koncentration av resurserna för kvalificerad preventivrådgivning samt förebyggande mentalhygienisk verksamhet till kvinnoklinikerna erhålles vissa garantier för att ifrågavarande kvinnor snarast möj- ligt, och utan föregående besök på exempel- vis institution inom mödrahälsovården, får den sakkunniga hjälp, rådgivning och be- handling i situationer som för flertalet av dem sannolikt upplevs som mycket svåra och psykiskt pressande.

Kommitténs förslag om inrättande av 10— kala särskilda nämnder för bl a tillvaratagan- de av kvinnas rätt till abortoperation, finner förvaltningsutskottet sig av flera skäl ej kun- na biträda. Erfarenheterna av de i om- sorgslagen stadgade beslutsnämndernas verk- samhet ger ej skäl till antagande att en lokal nämnd vare sig ur rättssäkerhets- eller andra synpunkter kan vara motiverad. För att en i hela landet enhetlig tillämpning av en ny abortlagstiftning skall ernås, torde det vara nödvändigt att beslut om abortoperation, lik- som vilken annan operation som helst, fat- tas av läkare och patient gemensamt och i de fall abortoperation vägras ärendet ome-

• Sida 151
•  Original

delbart underställes central prövning hos so- cialstyrelsen. Härigenom torde rättssäkerhe- ten bättre tillvaratas för alla parter och en snabbare och anonymare handläggning kun- na ernås än om ärendena prövas av lokala nämnder med lekmannainslag.

Sammanfattningsvis vill förvaltningsut- skottet framhålla att enligt utskottets upp- fattning kommer ett förverkligande av före- liggande förslag att medföra krav på vä- sentligt ökade resurser vid främst kvinno- klinikerna. Kommitténs förslag och rekom- mendationer skulle dessutom medföra ökade anspråk på läkar- och kuratorsinsatser inom mödra— och barnhälsovården, en icke önsk- värd splittring av nuvarande personella re— surser inom abortrådgivningsverksamheten samt ett onödigt mellanled i abortärenden i form av lokala särskilda nämnder.

Överläkarna Bengt Törnqvist och Lena Arf- widssan

Kommitténs förslag att 3 kap 4 5 i brotts- balken skall upphöra att gälla synes väl motiverat. En avkriminalisering av abortin- greppet tycks överensstämma med gällande samhällssyn.

Kommitténs förslag till lag om rätt till abortoperation synes i huvudsak väl genom- arbetat. De i 2 & angivna indikationerna överensstämmer i huvudsak med Socialsty- relsens nuvarande praxis.

Avsaknaden av en övre tidsgräns i lag- förslaget är orimlig. En övre tidsgräns för abortoperation synes självklar.

Den abortsökande kvinnan torde vara i stort behov av rådgivning. I förslaget till instruktion för nämnderna anges att sam- arbete med kurator skall förekomma. Be- tonas bör att de kurativa insatserna för de abortsökande kvinnorna är utomordentligt nödvändiga, då dessa kvinnor ofta äri behov av rådgivning och socialt stöd i en omfatt- ning, som icke kan tillgodoses inom den gynekologiska sjukvården.

Kommittén föreslår ett påskyndande av samhällets insatser för upplysning på det sexuella området och rekommenderar bla att sjukvårdshuvudmännen avdelar ett till-

räckligt antal läkartimmar för preventivme- delsrådgivning. Borde vara självklart att så sker. Abortoperationema kommer sannolikt att öka avsevärt om inte upplysningen in- tensifieras.

Genomförande av den föreslagna lagen kommer att innebära ökad belastning på kvinnoklinikerna och kräva en förstärkning av de personella resurserna. Från praktisk gynekologisk synpunkt vill man se fram mot att dessa kvinnor får vårdas på speciell av- delning inom kvinnoklinikens ram. Psykolo- giskt kan dock ett sådant engagemang i vissa fall ha negativ verkan.

1 1 .16 Västernorrlands läns landsting

Förvaltningsutskottet vill instämma i kom- mitténs förslag att förbudet mot aborter av- skaffas och kvinnan tillförsäkras en i lag inskriven rätt att bli opererad så tidigt som möjligt och med skonsammast möjliga me— tod. Utskottet förutsätter att lämpliga orga- nisatoriska åtgärder vidtas så att det över- vägande flertalet abortoperationer kan utfö- ras inom en tidsfrist av .12 veckor varvid riskerna och påfrestningarna för kvinnan är betydligt mindre än när hon måste undergå sen operation. En övre gräns på 16—18 veckor bör om inte speciella medicinska skäl föreligger enligt utskottets mening över- vägas.

Utskottet vill betona att de i utredningen föreslagna stödåtgärderna bl a i form av för- bättrad information och rådgivning kom- mer till stånd. Tanken att mödravårdscentra- lerna därvidlag skall inta en framträdande plats finner utskottet riktig.

Utskottet hälsar med tillfredsställelse att utredningen så långt som möjligt vill hän- skjuta bedömningen av abortärendena till det lokala planet. Tre av de fyra sjukvårds- direktionerna i länet har dock uttalat tvek— samhet om de lokala nämndernas uppgift i fördelning av arbete och ansvar mellan gy- nekologläkare och socialstyrelsens socialpsy- kiatriska nämnd.

Utskottet utgår från att kurator alltid kopplas in för att lämna en första rådgiv- ning när kvinnan önskar abortoperation. Ku-

• Sida 152
•  Original

ratorernas arbetsuppgifter kommer delvis att förändras men bedöms bli av ungefär samma omfattning som hittills.

För att inte patienter av lojalitetsskäl eller annan hänsyn till läkare skall avstå från att utnyttja det centrala forumet för överpröv- ning bör för de undantagsfall läkaren be- slutar att kvinnan ej har rätt att undergå operation i lag eller kungörelse stadgas att beslutet omedelbart skall underställas social- styrelsens prövning.

Enligt utskottets mening är det osäkert huruvida ett genomförande av utredningens förslag kommer att resultera i ett ökat antal aborter. Man kan dock förvänta sig krav på ökade läkarinsatser i viss utsträckning.

Även för barnmorskomas del torde de i utredningen föreslagna ökade insatserna av förebyggande art komma att medföra en ökad arbetsbelastning.

Härnösands sjukvårdsförvaltning, sjukvårds- direktionen

Abortkommitténs förslag ger ökade möjlig- heter för kvinnan att genom abort avbryta ett icke önskvärt havandeskap.

Redan nu råder stora svårigheter att få av socialstyrelsen medgivna aborter utförda och en utökning av rätten härtill ställer yt- terligare krav på sjukvårdshuvudmännen.

Det förefaller därför angeläget att även kirurgiska kliniker utnyttjas i större omfatt- ning än för närvarande. Inrättandet av spe- c1alistläkartjänster i gynekologi inom den till sjukhus knutna öppenvårdsverksamheten bör härvid utnyttjas i den utsträckning så är möjligt. Direktionen förutsätter därvid att sådan läkare är villig biträda kirurgläkare vid abortoperationer.

I de fall specialistläkare i gynekologi fin- nes knuten till sjukhuset hör han vara ord- förande i den nämnd som föreslåsi & 5 i lag om rätt till abortoperationer.

Ett effektivt utnyttjande av tillgängliga operations- och vårdresurser bör medge ett emottagande av abortsökande kvinnor från sjukhusets upptagningsområde, vilket bör in- nebära en nödvändig avlastning för de öv- riga kvinnoklinikema inom länet, som redan

nu icke ha möjlighet ombesörja samtliga abortoperationer från länet.

Direktionen föreslår att förvaltningsut- skottet hos socialstyrelsen hemställer om in- rättande av nämnd inom den gynekologiska vården vid Härnösands sjukhus med spe- cialistläkaren i gynekologi som ordförande.

N olaskogs sjukvårdsförvalming, sjukvårds— direktionen

Betänkandet redovisar omfattande utred- ningar och finner sedan att förbudet mot abort bör upphävas och ersättas med lag- bunden rätt till abort samt uppdrar riktlin- jerna och motiven härför. Trots utredning- ens omfång saknas en förutsättningslös och konsekvent analys av faktorer som varit av betydelse för detta ställningstagande. I ut- redningen diskuteras huvudsakligen den abortsökande kvinnan och hennes situation. Det hade varit av värde om barnafadems roll berörts i större utsträckning.

De sociala konsekvenserna av en gravidi- tet berör två människor. Situationen med en kvinna som väljer att föda ett barn mot faderns vilja är överhuvud inte belyst i be- tänkandet. Lika litet diskuteras situationen då kvinnan vill ha abort och fadern vill att barnet skall födas.

Nuvarande praxis i en abortsituation är i korthet ett ansökningsförfarande, som be- står av socialutredning, obligatoriska besök hos psykiater och kurator samt beviljande av operation endera genom tvåläkarintyg eller efter prövning av Socialstyrelsens so- cialpsykiatriska nämnd. Rådgivningsverk- samhetens uppgifter inom gällande abort— lagstiftning består alltså till stor del i utred— ning, prövning och beslut huruvida kvinnan kan ges tillstånd till abortoperation. Den gravida kvinnan och mannen skall dessutom få social information, personlig rådgivning och psykologiskt stöd när de finner att de ej har erforderliga resurser att fortsätta gra- viditeten och ta ansvaret för ett barn. Det dryga ansökningsförfarandet tar nu mycket av kuratorns arbetstid i anspråk och möj- ligheten att stödja kvinnan och hennes fa- milj på längre sikt är liten.

• Sida 153
•  Original

Om lagen, med de modifikationer som re- missinstansernas yttrande kan nödvändig- göra, tas av riksdagen blir den nuvarande organisationen inaktuell och det gäller för landstinget att i god tid förbereda en om- läggning och en behövlig personalupprust- ning, då ”fri abort" utan tvekan kommer att medföra en avsevärt ökad belastning på kvinnoklinikerna i länet. De nuvarande ”råd- givningsbyråerna för sexualfrågor”, i dagligt tal kallade "abortbyråerna" i Sundsvall och Örnsköldsvik försvinner. I stället förutsättes en upprustning av mödravårdscentralerna. Det gäller därvid icke blott en utökning av kuratorsverksamheten, utan i kommitténs betänkande föreslås att mödravårdscentraler- na får ökade resurser för upplysningsverk- samhet och framför allt gäller det då pre- ventivrådgivning och därmed sammanhäng- ande frågor, som kräver läkarmedverkan. Psykiaterns medverkan i abortärenden kom- mer i fortsättningen otvivelaktigt att minska, då det förutsättes att endast de fall som normalt kräver psykiatrisk utredning skall hänvisas till denne. Hans deltagande som medlem av ”tremannanämnden” torde bli föga betungande, då flertalet abortärenden förefaller komma att behandlas av gyneko— logen. Ett sammanträde per vecka torde räcka. Även om en social utredning icke kommer att krävas, bör man icke räkna med att kuratorns arbete nämnvärt kommer att minska. Det kommer dock att ändra karaktär. Från att vara rent utredande bör hennes arbete nu bli rådgivande och om- händertagande i större utsträckning än förut. För gynekologen kommer arbetet otvivelak- tigt att öka. En stor del av det arbete i form av samtal med patienten som utförts av kuratorn och serverats honom före hans eget ställningstagande överföres nu på ho- nom själv. Om mödravårdscentralen skall bli den samlande enhet som kommittén tänkt sig kan icke arbetet där anförtros åt en alltför orutinerad läkare, utan kräver spe- cialutbildning inom facket. Detta bör man ta hänsyn till vid bemanningen av kvinno- klinikerna, när man går att omsätta ”Läkar- tjänstutredningens" förslag om olika läkar- kategorier i praktiken.

Sammanfattningsvis vill direktionen fram- hålla, att abortkommitténs förslag innebär troligen, minskad medverkan av psykiatrisk expertis, oförändrade kuratorinsatser och ökad belastning på kvinnoklinikerna.

Sollefteå sjukvårdsförvaltning, sjukvårdsdi- rektionen

] Expertutlåtandet

Flera av de väsentligare frågor som 1965 års abortkommitté berör är av huvudsak- ligen medicinsk karaktär och bör bedömas i första hand av vederbörlig expertis. Sjuk- vårdsdirektionen har därför anmodat över- läkaren vid Sollefteå sjukhus kvinnoklinik, dr Nils Fiirstenberg att yttra sig över ut- redningsbetänkandet.

Dr Förstenbergs yttrande i ärendet —— ”Kommentar till 1965 års abortkommittés utredning: ”Rätten till abort”. En gynekolog- överläkares synpunkter" — bifogas. Yttran- det innefattar inte bara dr Fiirstenbergs be— dömningar av betänkandet utan också en ut- förlig redogörelse för flera decenniers abort- debatt och beskrivning av tillvägagångssättet inom förvaltningsområdet i abortärenden. Utan att i varje detalj ta ställning till dr Fiirstenbergs bedömningar ställer sig direk- tionen i allt väsentligt bakom expertutlåtan- det. Detta gäller särskilt den avslutande be- dömningen enligt vilken nuvarande abortlag är tillfyllest och den av utredningen före- slagna lagändringen sålunda är onödig.

Därutöver vill direktionen anföra följande som i huvudsak utgör administrativa aspek- ter på utredningens förslag.

2 Grunder för rätt till abortoperation

Utredningen föreslår att abort avkriminali- seras. ”I princip bör därför gälla som pre— sumtion att abortoperation utförs när kvin- nan —- efter den belysning av hennes situa- tion som rådgivningen ger — står fast vid att hon föredrar att underkasta sig operation framför att ta ansvaret att föda”. I punkten 8.4 anges typsituationer (”omständigheter”) som bör grunda rätt till abortoperation. Ut- redningen vill sålunda i lag ha fastslaget

• Sida 154
•  Original

såväl "omständigheter som i det enskilda fallet grundar rätt till operation som de om- ständigheter som utgör vägande skäl mot att kvinnan utsätts för operation".

Utredningen inför här ett moment som kan försvåra lagtolkningen i framtiden. Antingen föreligger principiell rätt till abort- operation varvid enbart indikationer för in- skränkningar i denna rätt bör anges i lag- texten eller råder i princip förbud mot abort- operation varvid enbart indikationer för dispens från förbudet bör anges i lagtexten. (I det förra fallet är det som påvisas i punkt 3 tveksamt om angivande av indikation över- huvudtaget är nödvändigt.) Ambivalensen i utredningens förslag härvidlag kan ge upp- hov till komplikationer vid bedömning av ett enskilt fall som inte entydigt faller inom ramen för vare sig de abortberättigande eller de aborthindrande indikationerna.

EAP—PN

Av dessa tillkom indikationerna 1, 3 och 4 i 1938 års lag, 2 genomfördes genom lag— ändring 1946 och 5 tillkom 1963.

I praktiken innebär detta att den första (medicinska) kan indelas i 2 underrubriker,

a) rent medicinsk indikation, tex svårt hjärtfel —— självklar indikation,

b) blandad medicinsk och social indika- tion, kallad medicinsk-social indikation, med tonvikt på första ledet (medi- cinsk), på svenska kallad "förefintlig svaghet".

Gränsen mellan dessa a) och b) anses fly- tande och de flesta abortfallen idag tillhör a) eller b) och dessa indikationer anses av de flesta bedömare ur alla läger vara själv- klara, även om särskillnaden kan te sig svår och föranleda helt olika frekvens hos olika abortbyråläkare. 1946 avböjdes tanken på abort på rent sociala skäl men i stället till- kom den social-medicinska indikationen, där bedömningen skulle ta hänsyn till kvinnans levnadsförhållande och omständigheterna i övrigt, den sk social-medicinska indikatio- nen med tonvikt på social, på svenska kal- lad "förutsedd svaghet” i motsats till den ovannämnda förefintliga svagheten.

Utredningsdirektiven gick ut på att un- dersöka nuvarande abortlags tillämpning, ta upp frågan om framtida abortlagstiftning och utreda abortprofylaktiska åtgärder. Ut- redningen fick även i uppgift åstadkomma så tillförlitlig beräkning som möjligt å an- tal illegala aborter. (Anm I 1950 års abort- utredning skedde ett aktningsvärt försök av jur kand Ture Aldén till beräkning av anta- let illegala aborter. 1930 skulle de utgjort ca 24000 fall per år, 1949 ca 10000 men enligt flera medicinska experter snarare ca 15 OOO/år. I nya betänkandet stannar man för 1969 vid ”troligen högst ca 6000 och sannolikt betydligt färre”. Visserligen är en sådan beräkning utomordentligt svår att genomföra och någon exakthet kan ej åstad- kommas men utredningen har ej kunnat mera exakt fullfölja direktiven. Man beräk- nar att antalet illegala aborter sjunker med ökat antal legala aborter och att antalet sammanlagt avbrutna graviditeter i Sverige ligger vid 16 per 100 födda, ett gynnsamt tal i förhållande till de flesta andra län— der.)

• Sida 157
•  Original

] direktiven förelåg även en önskan i rikt- ning mot friare abortlagstiftning med ytter- ligare liberalisering samt att kvinnans egen inställning till abort skulle tillmätas ökad betydelse. En synnerlig viktig passus före- ligger: ”många skäl talar för att kvinnan under ett mycket tidigt graviditetsstadium i princip får rätt att själv bestämma om hon vill föda det väntade barnet”. Slutligen skulle man eftersträva att påskynda utredningsför- farandet, så att aborten skulle kunna ske så tidigt som möjligt.

I kapitel 2 granskas födelsekontrollen ur olika synpunkter. Den har nått en hög stan- dard i Sverige, vilket må anses bevisat av det faktum att utan födelsekontroll år 1969 mellan 400000 och 500000 födslar hade kunnat äga rum, medan i realiteten 1969 i runt tal 108 000 barn föddes. I Sverige får abortoperation ej utföras som födelsekontroll annat än som nödlösning vid bestämda abortindikationer men användning av spiral och p-piller är tillåtna. En omfattande forsk- ning kommer säkert att ställa nya medel och metoder till förfogande och ytterligare höja och förenkla födelsekontrollen. Man säger i betänkandet att den höga födelse- kontrollen i Sverige gör att antalet legala aborter ej skulle öka om rätt till fri abort infördes. Detta synes vara en logisk kuller- bytta. Om rätt till fri abort föreligger kom- mer ju de preventiva åtgärderna från kvin- nans men i synnerhet mannens sida att efter— sättas och antalet legala aborter att förmod- ligen kraftigt öka — och ej stå på samma nivå som nu, ca 16 OOO/år.

I kapitel 3 redogöres för födelsekontroll genom abortoperation. Tidig abortoperation är så mycket gynnsammare ur alla synvink- lar att sådan till varje pris bör eftersträvas. I Sverige har tidsfristen för legal abort ut- sträckts till 20:e veckan, i nödfall till 24:e och erfarenheterna visar att i Sverige tar utredningen så lång tid etc, att de flesta aborter ej sker som tidiga aborter, dvs före 12:e graviditetsveckan. En gynnsam utveck- ling mot tidiga aborter synes dock av ma- terialet ske, om än det går långsamt.

Den tidiga abortoperationen kan ske som ettstegsmetod, dvs i en seans med narkos

och med den sk vakuumexaeresmetoden, som visat sig skonsam och ge låg komplika- tionsfrekvens. Liksom andra abortoperatio- ner föreligga dock faromoment, som ej får underskattas och som gör det nödvändigt att ha ett sjukhus” resurser. Det gäller ej blott tillgång till narkoskunnig personal, det gäl- ler tillgång till blodcentral, då blödning, hur skickligt en abortoperation än utföres alltid kan tillstöta och detta mer i sena abortfall än tidiga. Någon tillförlitlig statistik på fre- kvens och storlek av blödningar i samband med operation kan ej erhållas då många kli- niker ger fler blodtransfusioner vid enstaka blödningsfall utan att detta synes värt att notera som något speciellt anmärkningsvärt. Blödningsrisken har syns det ej tillräckligt framhållits som en fara i betänkandet. Vad som försvårar en preliminär bedömning av blödningsrisken är att man ej i förväg före operation kan avgöra vilka fall som kom- mer att ha en exeptionell stor blödning. Således utgör blödningsrisken en allmän om än ringa till frekvensen så dock till det en- skilda fallet tämligen stor oförutsedd risk- faktor, som ej går att förutsäga och således ej kan anses bedömas vara en kontraindika- tion mot abortingreppet, då man ej i det enskilda fallet vet vilken storlek en blödning kan få under och efter ingreppet.

En intressant och belysande undersökning finns i bilaga 4, som visar stickprovsunder- sökning av tidiga somatiska komplikationer mm efter och vid abortoperation, utförd 1964 på 10 olika sjukhus och med ett under- sökt material av 1 427 kvinnor, motsvarande 31 % av gjorda abortoperationer. Inflamma— tioner efter abort noterades i 18 %, därav 11 % lindriga och 2 % medelsvåra och svåra. Av tabell 11 (4:27) framgår att även den skonsammaste metoden, primär exaeres, var behäftad med svåra komplikationer, 19 fall av 182, och av dessa betecknades blöd- ningen som svår i 11 fall.

Inflammation i form av äggstocksinflam- mation kan ge bestående sterilitet. Den första graviditeten hos unga flickor kan re- sultera i legal abort och sedan inga fler graviditeter! Risken för ofrivillig sterilitet efter abortoperation beräknas till högst 4—

• Sida 158
•  Original

S%. Dödsfallsrisken kan ej heller neglige- ras även om risken med moderna metoder kan sjunka till 1—2 dödsfall per 10000 aborter eller ca 2 per år i Sverige med nuva— rande antal aborter. Emellertid kommer sä- kerligen antalet legala aborter att öka vid mera fri abort och då kan dödsantalet öka, i all synnerhet om antalet erfarna gyneko- loger ej räcker till för att ombesörja aborter- na utan dessa hänvisas till mindre erfarna "abortörer".

Bland sena följder av abortoperation näm- nes förutom nedsatt fertilitet komplikationer vid följande graviditet och förlossning samt Rh—immunisering. Risken för immunisering kan förebyggas med gammaglobulin, som nu ges vid aborter efter 12:e graviditetsvec- kan men i en hel del fall kan nog även tidi- gare abortfall bli immuniserade till stort men för kommande graviditeter (specialvård, blodbyte för de nyfödda etc).

De psykiatriska följdtillstånden bedömes ur olika synpunkter. En mycket utförlig svensk undersökning av Ekblad är ofta cite- rad. 65 % av kvinnorna hade varit nöjda med operationen, 10% tyckte operationen var obehaglig, 14% hade milda självföre- bråelser och 11 % hade allvarliga självföre- bråelser. Ju tyngre den psykiatriska indika- tionen var för operation, desto större risk för negativa följdtillstånd.

I kapitel 4 redogöres för information och rådgivning i födelsekontroll. Ökad saklig pre- ventivinformation är enligt betänkandet önskvärt på olika nivåer. Så borde tonåring- ar få bättre vägledning (hur det nu skall ske utan att skada de unga flickornas själar?), ökad information genom TV och film på sjukhusen för såväl kvinnor som män, lämp- ligen med medverkan av gynekolog, perso- nalförstärkning inom mödrahälsovården och familjerådgivning, helst utanför sjukhusets väggar. Om ökad möjlighet för kvinnor att få recept på p-piller förnyat råder väl ej någon tvekan. Information i massmedia om tex skadeverkningar kan dock ha negativa effekter. Stor ängslan kan inträda och många har tex blivit rädda för p-piller och slutat äta dem men samtidigt glömt bort vid- taga andra preventiva åtgärder.

I kapitel 5 redogöres för samhällsstödet vid föräldraskap och graviditet. Fortsatt ut— byggnad av familjestöd anses ofrånkomligt. Statsanslag för överhängande hjälpbehov är klart otillräckliga och individuell behovs- prövning för stödåtgärder vill man komma ifrån. Bostadstillägg är i dagens läge så all- mänt att ca 35 % av landets barnfamiljer få sådant tillägg. Hänvisning till bostad eller större bostad är viktiga men svåra vägar i bostadsbristens dagar. Mödrahemmen har minskat i antal och platserna där utnyttjas ej helt. Samhället borde enligt betänkandet kunna ge behövande kvinnor sådant ekono- miskt och socialt stöd att abortoperation på rent sociala grunder aldrig skulle behöva ske. Skulle abort på rent sociala grunder ske så är det att anse som en bankruttför- klaring av samhällskonstruktioncn. Om man godtog abortindikation på rent sociala grun- der så finns faran att sociala reformer skulle fördröjas eller utebli. (Denna tankegång synes värd att särskilt beaktas!)

Familjeplaneringsstandarden i vårt land, som redan anses stor, skulle enligt betän- kandet kunna ökas genom ”samhällets in- satser för ökad upplysning i frågor som gäl- ler sexuallivet och fortplantningen”. (Anm. Det är tveksamt om sådana samhälleliga åt- gärder verkligen kan påverka den enskilda människans insats inom detta område.) Vidare: Om en saklig information om vilka abortmetoder som finns och deras biverk- ningar fanns så torde någon markerad ök- ning av tillströmningen knappast behöva be- faras. Härtill två anm hämtade från det praktiska arbetet:

1. Om saklig information om biverkning- ar skall givas, så återfaller man till en ofta tidigare praktiserad skrämselatti- tyd som man bör bannlysa bla av mänskliga skäl mot den abortsökande kvinnan.

.De flesta kvinnor i abortsituation är hårt inställda för operation att de så att säga har skygglappar för andra ut— vägar än abort och följaktligen icke är tillgängliga att lyssna på sakskäl mot operation. l»)

• Sida 159
•  Original

(Härtill fogas, vad ovan tidigare sagts, att man inte som läkare i förväg kan prognosti- cera vilka patienter som kan få komplika- tioner av ingreppet.)

Vidare säges: "I dagens läge går så myc- ket tid åt för en kurator att skriva intyg att hon på samma tid, men utan nuvarande skriftliga prövningsförfarandet och i direkt samarbete med nämnderna, uppskattningsvis skall kunna ansvara för omhändertagandet och de socialmedicinska insatserna för i det närmaste dubbla antalet kvinnor; och någon ökad tillströmning av tillnärmelsevis denna omfattning torde inte behöva befaras”. (Anm I dagens läge är ju denna individuella råd- givning ej tillgodosedd, följaktligen är det ju meningen att den skall ta emot flera kvinnor (och män) och enbart av denna an- ledning blir arbetet här utökat. Vidare kom- mer med ”friabort” med visshet antalet sö— kande att öka och evad dom söker för abort eller fortsatt graviditet så kan man utan vidare tänka sig en mer än dubbel belast- ning på dessa kuratorer och bara det blir dubbelt så många som tidigare så står vi på samma punkt, antalet kuratorer kommer inte att räcka. Slutligen med all respekt för en kurators kunnande och insatser i rådgiv- ningsfrågor så kan hon ytterst sällan vad man kan förstå påverka en abortsökande kvinna att fortsätta med sin graviditet. Om kvinnan skall ha saklig information om vilka abortmetoder som finns och deras biverk- ningar så fordrar hon med största sannolik- het information av en gynekolog, som därest han finns anställd som sakkunnig vid sidan av kuratorn kanske skulle bli påkopplad nästan de flesta rådfrågningsfallen!)

Än vidare sägs: ”Påfrestningarna på kvin- nan vid förlossning bör minskas så att hen- nes upplevelser i fysiskt och psykiskt hän- seende blir positiva”. Detta är förvisso lika sant som det är sagt men det försöker man i dagens läge göra så mycket man kan. Barnmorskans roll på mödravårdscentralen är i dagens läge det stora hjälpande stödet för den gravida kvinnan i detta avseende. Hennes ändrade arbetstider medgiver nu än större tidsmöjligheter än tidigare till detta. (Ökad dagstid, tidsbunden —— och i gengäld

befrielse från kvälls-, natt- och sabbatsjour.) Barnmorskan har idag mera tid över till undervisning, mödragymnastik, hembesök och demonstration av förlossningsavdelning- en för de gravida med bla demonstration av narkosapparater etc.

Vidare: ”Tillgången till särskild narkos- läkare vid kvinnoklinikens förlossningsavdel- ningar är ett behov som bör prioriteras.” (Anm. Vi måste skilja mellan smärtfrihet, som mest efterfrågas i dagens diskussion, samt smärtlindring. Det senare administre- ras på olika sätt på olika kliniker men hos oss i Sollefteå har vi för flera år sedan ut- bytt de ensidiga rena lustgasapparaterna mot de rekommenderade helt ofarliga lustgas- syre-apparaterna, vilka kommer till använd- ning under förlossningens öppningsskede samt dessutom det sista året utbytt de gamla trilénapparaterna mot moderna, blott på ett fåtal ännu installerade pentran-apparaterna, vilka kommer till användning under utdriv- ningsskedet av förlossningen. Båda dessa ty- per av apparater är i det närmaste ”idiot- säkra” och kan handhas av den födande kvinnan efter handledning av barnmorska och utan narkosläkares närvaro, men under hans indirekta ansvar. Dessutom tillkommer i smärtlindrande syfte injektioner av smärt- stillande medel och ytlig anestesi i blyg- den med spray, omedelbart före genomskär- ningen. Vid förlossningskomplikationer och kejsarsnitt etc får vi narkoshjälp från nar— kosavdelningen med dess chef, narkosläka- ren. Fullständig smärtfrihet enligt nya me- toder är fortfarande under prövning och det är icke helt säkert att de är helt ofar- liga för barnet, vilket är den andra viktiga sidan av problemet. Fullständig smärtfrihet erhålles idag vid kejsarsnitt men man kan därför inte begära kejsarsnitt på alla patien- ter ur denna synpunkt! Narkosläkare på de stora klinikerna syns vara önskvärd, inte minst ur forskningssynpunkt för att få fram ännu bättre medel och förbättrad admini- stration av narkosmedlen. Men i dagens läge bör narkosläkare prioriteras till narkos- avdelningarna så att bemanningen där av läkare tillåter god service över hela linjen.)

Det sägs också i betänkandet: ”Hur fa-

• Sida 160
•  Original

miljerådgivningen bör bedrivas och organi- seras är en fråga som ligger utanför kom- mitténs utredningsuppdrag”. (Varför denna undanflykt det är ju en enligt betänkan- det central fråga som bör lösas.)

I kapitel 6 diskuteras förbudet mot abort. Den skyldighet att finna sig i att graviditet fortsätter som samhället ålägger kvinnan under straffhot har på 1900—talet föranlett livliga debatter. Dock kvarstår även i den nya brottsbalken av 1965 straff för foster- fördrivning. Detta innebär att kvinnorna måste underordna sig fortplantningen efter det att de har blivit befruktade. Att hindra förloppet, oavsett på vilket stadium åtgärden vidtas är i princip straffbart och detta även om det sker så tidigt att graviditet ännu inte har kunnat konstaterats! Abortlagen av 1938 med sina senare tillagda nya indika- tioner för legal abort utgör den undantags- lag som anger i vilka fall det från samhällets sida anses försvarligt att kvinnan slipper fin- na sig i att graviditet fortsätter och i vilka fall läkare har lov att utföra abortoperation. Som tidigare nämnts i denna översikt har den illegala abortfrekvensen minskat enligt de ofullständiga beräkningar som gjorts men kvarstår i alla fall som ett synnerligen allvarstyngt moment både för kvinnan, som undergår ”kriminell abort”, för hennes fa- milj samt för samhället. Att lagligen komma åt kvacksalvarabortörerna framstår alltfort som ett synnerligen svårbemästrat problem. Härtill bidrager att en kvinna, som illegalt genomgått abort visserligen i ett slump- mässigt mycket litet antal fall lagföres men får åtalseftergift samt att kvinnan icke vill avslöja kvacksalvaren. Man anser att även om lagen ändras så att abort avkriminali- seras för kvinnan så avskräckes kvinnan att uppge hjälparen till abort genom obehaget att höras i polisutredning och i rättegång.

(Anm. Hur man än bär sig åt, förbud eller inte förbud, så har man inte sanerat kvacksalvarabortörträsket, vilket ändå kvar- står som en samhällets angelägenhet att för- söka lösa. Om däremot alla abortsökande kvinnor snabbt kunde få information och rådgivning samt undersökning på familjeråd- givningsbyrå samt en liberal tolkning av

abortlagen i dess nuvarande form fortsätter, så innebär detta att kvinnan högst ogärna vill underkasta sig osakkunniga och i många fall farliga metoder. Debatten intensifiera- des i samband med Polenresorna, där Kungl Maj:t 1965 beslöt om abolition, vilket inne- bar att både kvinnorna, som aborterat i P0— len som även de personer som förmedlat kontakten med läkare utomlands skulle frias från åtal. I samband med Polenresorna ut- sades från Medicinalstyrelsen att de flesta av dessa kvinnor hade säkert fått legal abort enligt abortlagen om de i stället för att resa till Polen sökt i Sverige. Undertecknad tror att debatten och följderna av Polenresorna är en av förklaringsgrunderna till den libera- lisering som under följande år skedde i fråga om tolkningen av de svenska lagliga abort- indikationerna. Att den skedde står i betän- kandet men man kan ej avgöra grunderna härtill. Slutligen tror undertecknad att då en av de ansvariga läkarna i Medicinalsty- relsens socialpsykiatriska nämnd föreslog en avlastning av nämndintygen till Medicinal- styrelsen och en ökning på det lokala planet av 2-läkarintyg, så hade detta också en täm- ligen kraftig trend till liberalisering utan att därför abortlagens paragrafer om indikatio- nerna hade lagligen överträtts.)

Det anföres också i betänkande att samt- liga västeuropeiska länder utom Danmark fortfarande har förbud mot abort. I de flesta stater i USA råder förbud, men ett amerikanskt förslag om straffrihet för kvin- norna tom 26:e gravidititetsveckan disku- teras. Kommittén har i betänkandet före- slagit en eventuellt liknande ordning som den amerikanska Model Penal Code men sedermera föreslagit att ”samhället slår in på en ny och hittills oprövad väg i abort- frågan — nämligen att avstå från förbud mot abort. Samhället bör ge stöd såväl för födelsekontroll som när kvinnan vill föda”.

I kapitel 8 diskuteras grunder för rätt till abortoperation. Den gällande lagens abort- indikationer genomgås samt erfarenheter av den gällande lagen. Betänkandet fäster stor vikt vid att gränserna mellan de olika indi- kationerna må anses flytande, då det visat sig att olika byråer har olika uppfattningar

• Sida 161
•  Original

härutinnan, vilket bevisas av att somliga har en försvinnande andel socialmedicinsk indikationsställning under det andra har hälften av fallen representerade i denna grupp. Det är med andra ord en ”i hög grad subjektiv bedömning som här sker över hela linjen. Gränserna har sålunda ansetts flytande mellan rent medicinska, blandat medicinskt—sociala och social-medicinska skäl för operation men det har aldrig ifrågasatts annat än att avgränsningen är helt klar mel- lan dessa skäl å ena och rent sociala skäl å andra sidan. Denna indelningssystematik torde numera anses vara föråldrad. (Varför?) Det är svårt dra någon exakt gräns mellan medicinskt och socialt och den nuvarande arbetsmetoden går ut på att ställa en diagnos för att bedöma behandlingsutsikterna. I stäl- let bör enligt betänkandet läkaren göra en totalvärdering av samtliga insamlade fakta. Denna bedömning bör ske med verkligheten som direkt underlag och utan att det först klassificeras som medicinsk eller social. Det är skäl observera att registrera de faktiska omständigheterna: härvidlag finns utrymme för subjektivitet. Man bör ha klart för sig vid indikationsställningen att fakta sällan utgöres av exakta eller objektiva fakta utan i stor utsträckning av subjektiva iakttagelser, omdömen och slutsatser”.

(Anm. Det förefaller svårt förstå betän- kandets överväganden i denna sak. Varje lä— kare som skall göra en operation är ju skyl- dig att dessförinnan ställa en klar diagnos eller en sannolikhetsdiagnos. Om svårighe- terna är stora att ställa rätt indikation, så är dock svårigheter till för att övervinnas och intet i betänkandet motsäger att i alla fall vissa indikationer måste ställas, nämligen helhetsbilden av kvinnans situation, när hon blivit gravid men inte kan ta hand om ett barn. Om man nu inte kan och inte be— höver precisera indikationerna så är det ju utomordentligt svårt, för att inte säga omöj- ligt att ställa kontraindikationer mot en abortoperation. Betänkandet säger om kon- traindikationer: ”att bedöma riskerna rent generellt är inte möjligt eftersom de skiftar från kvinna till kvinna och till stor del beror såväl på hennes fysiska som psykiska till-

stånd samt av hur länge hon varit gravid”. Att uppställa regler för och emot operation ”kan icke regleras i detalj utan måste av- vägas i det individuella fallet”. Utan rikt- linjer för och emot operation måste väl en sådan bedömning ej bli mera objektiv än tidigare utan i stället öppna alla vägar för en nästan onyanserad subjektiv bedömning.)

Sammanfattningen i betänkandet på grundval av diskussionen i detta kapitel (och det föregående) blir grunden till det nya abortförslagets allmänna räckvidd och karaktär:

”Kommittén har därför valt att ta fasta på det som utmärker kvinnans situation när hon inte kan ta hand om ett barn men ändå blivit gravid, nämligen de påfrestningar som hon är utsatt för genom att graviditet fort— sätter. Enligt kommitténs mening bör räck- vidden av samhällets förpliktelser mot henne lämpligen anges genom en allmän bestäm- melse om att rätt till abortoperation före- ligger när det av hänsyn till påfrestningarna är oskäligt betungande för kvinnan att hen- nes graviditet fortsätter”.

I samband härmed är det skäl att just i detta sammanhang presentera förslaget till lag om rätt till abortoperation.

I & 2 står det:

”kvinna har rätt till abortoperation:

1. När det kan antas att hennes hälsa skulle råka i fara eller hennes krafter allvarligt nedsättas om havandeskap fortsätter;

2. när det kan antas att det barn, som hon sannolikt skulle föda om hennes havandeskap fortsätter, kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte;

3. när det av annan anledning är oskäligt betungande för henne att hennes ha- vandeskap fortsätter".

I kapitel 9 diskuteras tidpunkten för ope- ration. '

Långvarig erfarenhet i Sverige och utom- lands visar att tidig operation bäst överens- stämmer med vetenskap och beprövad er- farenhet. Helst bör abortoperation ske som ettstegsoperation före 12:e graviditetsveckan men får enligt nuvarande bestämmelser ske

• Sida 162
•  Original

intill den 20:e graviditetsveckan och i nöd- fall intill den 24:e veckan. Kommittén stan- nar för att någon tidsfrist ej behövs, då lä- karen utan tvivel skulle avböja en abort- operation ”om han har ens den ringaste anledning att befara att livsduglighet har inträtt, annat än då rent vitala intressen står på spel”. Tidsfrist skulle således ej stadgas.

Anm. En av kontraindikationer mot abortoperation är ju de verkligt sena abor- terna där man kan tänka sig att få ett levan- de barn, vilket då som vanligtvis skett lagts i kuvös och specialbehandlats men ej över- levt pg a omogenhet. För att läkaren skall ha tyngd i sin argumentering mot abort i dylika fall bör en tidsangivelse i bestämmel- serna angivas.)

I kapitel 10 diskuteras nämnderna och deras verksamhet.

Om kvinnan skall få lov till abort enligt nuvarande bestämmelser skall prövningsför- farande ske. Man hade tänkt sig att i första hand skulle en lokal prövning ske, sk två- läkarintyg, dvs två läkare i överläkarställ- ning har rättighet att avgiva intyg, tillse att abort skett och därefter avlämna rapport till Socialstyrelsen. Från lagens tillkomst 1938 ville läkarna tydligen på det lokala planet ej ta ansvaret för abortlagens till- lämpning i indikationsavseende utan ären- dena prövades med ansökan ställd till So- cialstyrelsen. Härigenom vanns en enhetlig praxis i bedömningarna men å andra sidan hade Socialstyrelsen en stor arbetsbörda i sin socialpsykiatriska nämnd att gå igenom alla ärenden, väntetiden för den sökande kunde bli lång och rent principiellt skedde ju en prövning utan undersökning av kvin— nan. Ansvarsfrågan var därigenom ej till- fredsställande löst. Emellertid har antalet tvåläkarintyg undan för undan ökat så att dessa, som från början var försvinnande få, de två sista åren utgörs mera än hälften av alla prövningar.

(Anm. denna förskjutning kan ses anting- en som en större säkerhet i den lokala bedömningen eller också som följden av en undan för undan skeende liberalisering av abortindikationernas spännvidd.)

I betänkandets lagförslag föreslås att på

55 (eller ev något fler) sjukhus inrättas lokala nämnder, som fastställer kvinnans rätt att undergå operation. ”Nämnd består av ordförande, som är läkare vid sjukhuset och har specialistkompetens i gynekologi och obstetrik, en läkare som är särskilt kun- nig i psykiatri och en person med erfarenhet i allmänna värv”. Vidare sägs i lagförslaget (& 8): ”Nämnd får uppdra åt ordförande (gynekologen) att fastställa rätt för kvinnan att undergå operation i brådskande fall samt i fall då det är uppenbart att sådan rätt föreligger enligt någon av de i 5 2,71 och 3 angivna grunderna och kvinnan inte har varit havande längre tid än omkring tre månader”.

I betänkandet står att gynekologen skall bedöma riskerna. (Anm. Det kan man inte, de finns där i många oförutsedda fall trots alla prognostiska försök till bedömning.)

I många. fall är psykiatern nödvändig för rådfrågning om själsliga negativa efterreak- tioner men kvinnan skall icke behöva åläg- gas rådfrågning hos psykiater om hon inte vill det. ”Genom att psykiater ingår i nämn- den bereds gynekologen tillfälle till ett direkt muntligt samråd i fråga om sina undersök— ningsfynd och kan få frågan belyst.”

(Anm. Hur skall en psykiater kunna ut- tala sig om risker etc utan personlig kon- takt med kvinnan? Man kan ju inte förutsä- ga att gynekologen skall kunna utreda dessa förhållanden så väl att psykiaterns under- sökning bortfaller. Det är orimligt!)

Av den tredje ledamoten ”förväntas gott omdöme, självständighet och intresse för livsvillkoren i samhället” och av denna an— ledning ”utses person —— man eller kvinna — med erfarenhet av allmänna värv”.

(Anm. Det framgår alls inte varför denna tredje ledamot skall vara med i nämnden annat än i ovan sagda sats. Det förefaller som det föresvävar kommittén att denna person genom sitt intresse för livsvillkoren i samhället skulle tillföra nämnden bättre insikter i rent sociala skäl för abort. Rätten till abortoperation är ju en förutsättning och denna ledamot kan väl knappast tänka sig inlägga någon form av kontraindikation mot operation, det skulle i så fall vara att denna

• Sida 163
•  Original

ledamot anser att havandeskapet icke är oskäligt betungande. Skall å andra sidan nämnd på tre personer finnas, så kan det ju ur denna synpunkt vara bra att rätten till abort fastställes av två eller tre personers röstutslag, då vid två i nämnd utslag ej gives vid skilda meningar!)

"Finner nämnd att rätt ej föreligger för kvinnan att bli opererad bör beslutet således omedelbart underställas Socialstyrelsens prövning”.

(Anm. Det förutsättes i betänkandet att journalhandlingar skulle vara betydligt mer informella än tidigare. Hur skall så Social— styrelsen kunna bedöma frågan utan ytter- ligare upplysningar, med andra ord för- nyad mer utförlig joumalskrivning, ev kura- torsutredning, ev uttalande av psykiater. Enbart föreslagen telefonkontakt mellan gy- nekolog och Socialstyrelsen kan väl omöj- ligen godkännas som tillräcklig medicinsk och juridisk ytterligare utredning?)

I reservation av Görel Alm hävdas att abortoperation inte kommer att ersätta pre- ventiva metoder och att därför antalet abor- ter inte kommer att öka.

(Anm. Ingen hörbar opinion hävdar ovan- stående sats men den bistra verkligheten blir säkert ett markant ökat antal aborter genom försummad prevention. Prof Ulf Borell sade nyligen i läkardebatten i abortfrågan: ”Hur många aborter får vi om alla kvinnor slutar med p-piller?” Jo, sade en annan, vi kunde då få 300000 i stället för nuvarande 16 000!)

Reservanten anser att då kvinnan fått upplysning om riskerna av operation så skall hon ej vägras operation, med andra ord: några kontraindikationer får ej uppställas, kvinnan har sin rätt om hon vidhåller sin begäran. Kvinnans egna värderingar bör vara avgörande i abortsituationen. Följakt- ligen är den tredje allmänna grundregeln så vittomfattande att abortoperation skall ske i varje tänkbart fall om kvinnan vidhål- ler sin .begäran. ”Kvinnans egna värdering blir det centrala och följaktligen skall tredje grundregeln lyda: när det av annan anled- ning av kvinnan upplevs som oskäligt be- tungande att havandeskapet fortsätter. Vi-

dare bör nämnden endast inkopplas i tvek- samma fall”.

I reservation av Astrid Kristensson beto— nas att ett foster har liv och bör som blivan- de människa ges rättsskydd. ”Det strider nämligen mot läkarvetenskap och beprövad erfarenhet att underkasta någon operation utan att indikationer för en sådan föreligger. Det torde komma att höra till sällsyntheter- na att medicinska kontraindikationer mot abort kommer att kunna åberopas” om kom- mitténs förslag genomförs. ”Enligt reservan- tens mening bör den nuvarande lagens prin- cipiella konstruktion bibehållas. Nuvarande praxis torde i tillräcklig gradtillgodose kvin- nans önskemål att få abort. Kommitténs för- slag kommer att innebära ökade krav på sjukvårdsresurser, så mycket mer som en abortsökande kvinna alltid kommer att ha förtur även framför patienter som lider av allvarliga sjukdomar". Helt enkelt: ”Kom- mitténs förslag till abortlagstiftning bör av- visas".

Särskilt yttrande har inlämnats av med lic Elisabet Sjövall. Detta yttrande är långt och innehållsrikt, det bygger på flera årtion- dens arbete i Göteborg med psykiatrisk råd— givning på familjerådgivningsbyrå. Hon jämför egna erfarenheter med fakta från eget och andra länder. Hon påpekar hur tidigare de gifta omföderskorna dominerat under det att liberal tillämpning av abortlag åstadkommer en förskjutning mot unga och yngre kvinnor och att detta nu sker även i vårt land. Man har därför fått upp ögonen på aborternas skadliga biverkningar och detta gäller mer de sena komplikationerna, vilka skulle gälla kvinnans efterföljande gra- viditeter med risk för fler utomkvedshavan- deskap, fler spontanaborter, fler förtidsbör- der med deras risk att barnet ej överlever samt fler dödsfödslar. Sterilitetsrisken påpe— kas också. Även om utländska data ej helt kan överföras på svenska förhållanden så innebär ”samstämmiga uppgifter från län- der som haft liberal abortlagstiftning att ris- kerna "innebär ett allvarligt observandum. När. abortkommittén nu lägger fram sitt be- tänkande, har vi i praktiken redan fri abort i Sverige. Under de sista åren, i kontrast

• Sida 164
•  Original

mot tidigare praxis, har alltfler friska kvin- nor fått legal abort. Olika lämplighetsskäl och olika bristfenomen i samhället utgör idag tillräckliga skäl — och godtages också. Rena sociala indikationer (kursiva av referen- ten) göms alltså bakom den nu dominerande abortindikationen, förutsedd svaghet, som i hela landet uppgår till ca 50 % av alla an- vända indikationstyper. Abortärendena av- gjordes tidigare i abortläkarens konsulta- tionsmm, idag är de ofta avgjorda i hemmet innan hon kommer till läkaren.

Ju liberalare abortlagstiftning vi har, dess mer utsätts kvinnan för påtryckningar att abortera — det blir en normal lösning. Om kvinnor skall tillerkännas rätten till abort skall de också tillerkännas rätten att föda. Det skall erbjudas sådana sociala och eko- nomiska hjälpåtgärder att de ställs inför ett fritt val. Abortoperationer framstår som i vissa fall berättigade ingrepp, i andra fall som sociala hjälpåtgärder samt i många fall som en ren familjeplaneringsåtgärd”.

Gynekolog kommer enligt kommitténs förslag att ersätta den funktion psykiatern tidigare haft och gynekologerna tilldelas alltså en ny omfattande arbetsbörda (kursiv av referenten) som tidigare utförts av främst psykiater.

I Göteborg har de abortsökande i antal ökat för varje kvartal sedan 1967, varför den nya lagen kommer att ”ytterligare vä- sentligt öka antalet abortsökande”. Kvinno- sjukvården i Göteborg (som för några år sedan fått ett stort tillskott genom nybygg- nad av KK Östra) står inför en kris, ”som skärps och kommer att skärpas bl a på grund av den snabba ökningen av antalet legala abortfall: En betydande ökning av antalet aborter utan samtidig betydande ökning av antalet gynekologer skulle innebära att andra fält av gynekologens arbete kan riskeras att eftersättas”.

Gynekologen kommer under lång över- gångstid att vilja konsultera psykiater, ofta på grund av tidsnöd men också därför att han ännu ej har någon medicinsk tradition att bygga på när han skall avgöra abort- ärendena.

(Anm. vår handläggning av abortärende-

na i Sollefteå/Ö-vik innebär att gynekologen försöker göra primär bedömning, alltså en faktiskt begynnelse till medicinsk tradition. Se beskrivning längre fram!)

Lokala nämnder avstyrkes. Endast en cen- tral nämnd kan garantera likvärdig behand— ling och bedömning av abortärendena. Ut- över nu gällande tvåläkarförfarande bör rätt för operatören införas att ensam avgöra de abortärenden han anser sig äga erfarenhet och kunnande nog att ensam bedöma. Dess— utom bör abortoperation ej utföras efter 20:e graviditetsveckan.

B

Ett försök till analys av nuläget i abortfrågan

Det är tämligen pretentiöst att försöka be- döma läget. Nuvarande abortlag har som tidigare bevisats framförallt under senare 5 år liberaliserats så att indikationerna vidgats inom lagliga ramar men samtidigt rymmer indikationerna alltmer sociala faktorer, även om de icke redovisas som allena utslagsgi- vande. Den social-medicinska indikationen har vuxit i frekvens, de unga abortsökande har vuxit i antal och åldrarna har skridit nedåt allt mer för varje år. Tvåläkarförfa- randet har till stor båtnad för snabbhet i ärendets handläggning ökat. Detta har även åstadkommit en klar tendens till abortavbry- tande i tidigt stadium, således före 12:e graviditetsveckan men önskvärt vore att denna marsch till allt tidigare graviditets- stadium kunde fortsätta. Emellertid synes storstäderna ha större svårigheter att i skynd- sam tid få abortärendena klara än glesbyg- derna med sin avtappning av unga männi- skor. Det blir således ett ökat antal aborter i nuvarande lagrum trots detta allt svårare att hålla balans mellan tillgång och efter- frågan. Redan nu har ju aborterna prioritet framför många andra patienter och enskilt rum åt dem rekommenderas av Socialstyrel- sen, vilket ibland kan vara svårt att realisera (även om det hittills med enstaka undantag gått att förverkliga på Sollefteå sjukhus). Förr avslogs abortbegäran i första instans i inemot 50%, idag kan man i praktiken anse så gott som fri abortering inom lagens

• Sida 165
•  Original

ramar. i det att kvinna som vidhåller sin abortansökan oftast kan emotse bifall an— tingen på lokalplanet eller vid tvekan genom centralt bifall från socialpsykiatriska nämn- den.

Tidigare har opinionen och allmänna di- rektiv kunnat minska antalet aborter täm- ligen kraftigt och sannolikt skulle en ny sådan drive kunna åtminstone åstadkomma en "stationering" av antalet aborter men väl mindre sannolikt en minskning.

Krisartade förhållanden på sina ställen i landet gör det knappast välbetänkt att för närvarande tänka sig möjligheten av en av- sevärd ökning av antalet aborter, vilket för- visso en rätt till abort enligt det nya för- slaget skulle innebära. Det har nämligen aldrig bevisats att icke antalet aborter kan fördubblas eller kanske tredubblas med en mera fri abortering enligt nya lagförslaget. Erfarenheter från utlandet, som pekar åt detta håll, kan icke helt appliceras på svenska förhållanden men farhågorna för avsevärt ökat antal aborter får absolut ej negligeras som skett i abortkommitténs be- tänkande.

C

Ett försök till analys av reformerna i be- tänkandet har skett om än i mera skissarta- de anmärkningar vid den stora presentatio- nen och granskningen av betänkandet (un- der A).

Det förefaller till en början egendomligt att de nordiska länderna trots samråd har gått skilda vägar i sina lösningar av abort- frågan. Norge har avböjt samarbete, då lan- det så sent som 1964 fick en ny abortlag- stiftning. Norge följde samarbetet med ob- servatör. Nya abortlagar har trätt i kraft i Danmark och i Finland 1970 och dessa innebär att fortfarande i stort sett samma indikationer till abort godtages som också finns i den nu gällande svenska lagen, men att vissa fall får bli opererade utan särskilt tillstånd, nämligen i Danmark. Kvinnor som fyllt 38 år och ej överskridit 12:e veckan samt kvinnor som fött minst fyra barn, om dessa bor hemma och är under 18 år. Samt i Finland kvinnor som fyllt 40 år samt kvin—

nor som redan fött 4 barn men dessutom flickor som inte fyllt 17 år.

I det nya svenska lagförslaget har en kraf- tig radikalisering skett, som är enastående i västvärlden och som kan betecknas som kvinnans rätt till fri abort. Trots detta an- lägger lagförslaget indikationer, som synes helt onödiga, då allt kan sammanfattas med att kvinnan har rätt till abortoperation då det är oskäligt betungande för henne att hennes havandeskap fortsätter. Om nu kvin- nans rätt till fri abort fastslås så behövs ju egentligen inga indikationer. Med andra ord behövs väl ingen lokal nämnd som skall avgöra hennes rätt till abort!

Om man granskar de första föreslagna ”indikationerna” så avser den första hälso- risken för kvinnan och skulle mycket väl kunna avgöras av gynekolog i samråd med psykiater i den ställning Kungl Maj:t fast— ställer eller annan överläkare inom den disciplin som hälsorisken skall bedömas.

Den andra indikationen, fosterskadeindi- kation skall enligt förslaget avgöras centralt i Socialstyrelsen. '

Kvar står den tredje ”allmänna" indika- tionen: ”Kvinnan har rätt till abortopera- tion när det av annan anledning är oskäligt betungande för henne att hennes havande- skap fortsätter”. Det skulle med andra ord i huvudsak vara inför denna indikation som den lokala nämnden skulle bedöma och fastslå kvinnans rätt till abort.

Om nu inga kontraindikationer finns om- nämnda i förslaget, inte ens en tidsfrist (som nu är 20:e, i nödfall 24:e veckan) så skulle detta innebära att ett avslag av nämnden byggde på ett fiktivt begrepp eller låt oss kalla det en kontraindikation, nämligen att nämnden för sitt avslag fastställde att ett fortsatt havandeskap icke för kvinnan skulle vara oskäligt betungande!

Det blir verkligen både vaga och svaga moment i bedömningen för eller emot abort samt dessutom omöjligt att få klara objek- tiva kriterier. Skall man gå ytterligare ett steg, nämligen tolka denna tredje indikation så som den ena reservanten (Görel Alm) gör att ”det är kvinnans egen värdering som är det centrala” — sålunda: ”när det av annan

• Sida 166
•  Original

anledning upplevs av kvinnan som oskäligt betungande att havandeskap fortsätter” — ja, då har nämnden definitivt ingen funktion att fylla!

D

Ett försök till bedömning vad den nya lagens ikraftträdande skulle innebära för gyneko— logavdelningama i landet och specith för Sollefteås del. Det mest sannolika är dock trots alla prognoser i betänkandet att antalet aborter skulle öka men detta behöver ej innebära att antalet förlossningar skulle be- höva minska.

Om Socialstyrelsen även i fortsättningen kvarblir vid sitt beslut om enskilda rum åt legala abortfall så borde på gynekologavdel- ningarna iordningställas, genom ombyggnad eller omdisposition särskilda abortavdelning- ar med enskilda rum.

Om ett ökat antal aborter är att förvänta inom den slutna vården följer därav att antalet tjänster som underläkare behöver utökas.

Om familjerådgivningen enligt förslaget skall utbyggas, vilket i och för sig måste hälsas som ett nödvändigt reforminstrument att primärt utanför sjukhuset möta rådgiv- ning för både kvinnor och män, så kommer abortärendena att med nödvändighet i första hand bedömas där. Byrån skulle förestås av överläkare eller biträdande överläkare på de mindre och medelstora sjukhusen. Av sär- skild läkare vid de stora sjukhusen samt dessutom en kurator för rådgivning, kanske specith för de abortsökande men även för andra. En mödravårdsbammorska för gra- viditetsrådfrågning och undersökning samt en psykiater för konsultverksamhet. Denna ökade arbetsbörda skulle också innebära ett tryck på förstärkning av gynekologläkarka- dern inom den slutna vården. Ett stort ar- bete skulle på dessa byråer nedläggas på den hittills delvis försummade preventiv- rådgivningen.

För Sollefteås del skulle antalet sängar på kvinnokliniken räcka vid även ett ej alltför stort ökat antal aborter. Viss om- disponering kunde diskuteras. En familje—

rådgivningsbyrå kunde lokalmässigt, jämte en förflyttning till angränsande lokaler av mödravårdscentralen, ordnas i lasarettets souterrainvåning i nuvarande gymnastiklo- kaler, som blir ledigt vid det nya sjukhem- mets öppnande. Här finns redan bl & mödra- gymnastiksal och lokalerna i övrigt kan utomordentligt väl omdisponeras för fa- miljerådgivning, mödravård, mödravårds- gymnastik (och lekrum för medföljande barn).

E

Abortärendena i Sollefteå handläggs på ett från flera kliniker avvikande sätt, som i vissa avseenden närmar sig den av kommit- tén föreslagna arbetsordningen. Överläkare eller biträdande överläkare mottager efter remiss eller utan remiss de abortsökande med förtur. '

Härvid upprättas på grundval av under- sökning, samtal och diskussion en fullstän- dig gynekologjoumal med åtföljande abort- diskuSsion, så som gynekologen uppfattat situationen. Denna journal blir dock ej in- formell som betänkandet föreslår utan så objektiv och utförlig som möjligt för ytter- ligare bedömning. Den sekretessbehandlas. Kopia av journal jämte missivskrivelse om den egna uppfattningen av fallet sändes så till familjerådgivningsbyrån i Örnsköldsvik (chef: överläkare P Friedrich) där kurator och" psykiater några dagar, oftast högst en vecka senare i samråd med patienten hand- lägger det fortsatta ärendet, som består av kuratorsutredning och psykiatrisk bedöm- ning samt i de allra flesta fall utfärdande av två läkarintyg, i de ytterst få tveksamma fallen ansökan till socialstyrelsen.

Patienten måste således resa till Öm- sköldsvik. Tvåläkarintyget sändes express till Sollefteå och med förtur intages patien- ten för legal abort. Väntetiden blir från första ansökan till verkställd abort i allmän- het bara två veckor. Den psykiatriska be- dömningen underlättas betydligt genom gy- nekologens medsända journal och bedöm- ning. Samarbetet betecknas från båda sidor som synnerligen gott och frånsett tvungen

• Sida 167
•  Original

andra inställelse och resa för patienten kan handläggningen även av patienten beteck- nas som god.

Undertecknad ber till slut för egen del få göra följande uttalande: Den nuvarande abortlagen fyller väl det behov av legal abort, som alltid kan sägas vara en tyvärr nödvändig lösning av vissa bestämda pro- blem och det finns inte anledning att så grundligt som i betänkandet skett skjuta sönder den nuvarande lagen, som under den tid av 33 år som den fått verka utbyggts, ändrats, förbättrats och som strängt taget ger möjlighet till så pass liberal tolkning att den på vissa få undantag kan sägas upp- fylla de krav på legal abort som bör finnas tillgängliga för den svenska kvinnan och samhället. Därmed är naturligtvis ej sagt att reformarbetet på hithörande områden ej bör byggas ut enligt flera i betänkandet avgivna förslag.

Medelpads sjukvårdsförvaltning, sjukvårds- direktionen

Sjukvårdsdirektionen har i skrivelse av den 27 oktober 1971 beretts tillfälle att yttra sig över rubricerade yttrande.

Särskilda yttranden har inkommit från

klinikchefskollegiet 1971

chefsläkare Börje Lassenius den 22 no- vember 1971

chefsläkare Sven Frigell den 22 november 1971

kurator Signe Rydelius den 24 november 1971 vilka bifogas.

Vid sammanträde den 14 december 1971 beslöt Sjukvårdsdirektionen

den 17 november

att överlämna chefsläkare Sven Frigells yttrande som eget yttrande i ärendet.

Klinikchefskollegiet

Anmodad avgiva yttrande över betänkandet ”Rätten till abort” får klinikchefskollegiet hänvisa till klinikchefen på kvinnokliniken, chefsläkaren Sven Frigells yttrande i frågan.

Det är mycket viktigt att de av kommittén föreslagna stödåtgärderna för gravida kvin- nor verkligen genomförs för att möjliggöra för dessa att föda sina barn. Abort bör alltid vara en nödåtgärd. Sjukvårdshuvudmännen bör även åläggas att anordna särskild pre- ventivmedelsrådgivning eventuellt i anslut- ning till mödravårdscentralerna. Kommittén föreslår sålunda bla att tjänster för kura- torer vid mödravårdscentralerna skall inrät- tas, vilket jag finner angeläget. Dessa kura- torer bör enligt min uppfattning alltid kopp- las in i abortfallen för att lämna en första rådgivning. Den normala gången bör sålunda vara att en kvinna, som misstänker att hon är gravid, söker mödravårdscentralen, där undersökning angående misstänkt graviditet görs. Om hon upplever osäkerhet beträffan- de sina sociala förhållanden i samband med graviditeten skall hon få råd och stöd av kurator. I de fall då kvinnan i fråga önskar abortoperation skall enligt min uppfattning ett rådgivande samtal med kurator vara ob- ligatoriskt bla för att utröna om kvinnan själv står för sin abortönskan. Många under- sökningar har visat att kvinnan ofta ångrar sin abort om den utförts efter påtryckningar från andra och jag anser det mycket ange- läget att man skyddar kvinnan för att till- gripa abort under inflytande av omgivning- ens tryck. Även om kommitténs uppfatt- ning är riktig att ingen särskild utredning utöver den normala inom sjukvården bör förekomma i abortärenden, kan man tänka sig en sådan lösning att en abortsökande kvinna, då hon vänder sig till den läkare som har rätt att utföra abortoperationen, skall kunna uppvisa intyg av kurator vid mödravårdscentral att föreskriven rådgiv- ning ägt rum. Eftersom gynekologen ofta på grund av tidspress har svårt att hinna med en ingående rådgivning och diskussion av ärendet skulle denna regel med krav på kuratorssamtal kunna underlätta ställningsta- gandet för gynekologen. Då kvinnan sedan söker den läkare som har rätt att utföra operationen har hon redan undersökts på mödravårdscentralen och även fått en råd—

• Sida 168
•  Original

givning av och möjlighet till diskussion med kurator. Om läkaren anser vidare utredning med konsultation hos annan specialist nöd— vändig hör han föranstalta om sådan antingen redan från mödravårdscentralen eller från gynekologmottagningen. Denna konsultation bör ske med förtur men för övrigt följa vanliga regler beträffande kon- sultationer vid operationer. Abortoperatio- nen bör handläggas på samma sätt som and- ra operationer.

Endast i de fall läkaren inte finner till— räckliga skäl för abortoperation eller av andra orsaker vill underställa ärendet den i utredningen föreslagna nämnden bör detta ske. I dylika fall bör ärendet vanligen av- göras utan att patientens namn behöver komma de andra nämndledamöterna till kännedom. De utförda operationerna bör endast rapporteras i form av sammanställ- ningar. Om nämnden inte kan godkänna att av kvinna begärd abort skall företas, skall ärendet snarast underställas socialstyrelsens prövning, vilket ju även kommittén föreslår.

Jag anser i likhet med dr Elisabet Sjövall att en tidsgräns för abortoperationerna bör sättas och att operationer efter 20:e veckan endast skall få utföras efter socialstyrelsens prövning. I detta sammanhang vill jag fram- hålla att det är viktigt att sjukvårdshuvud— männen löser frågan om tidig abort genom lämpliga organisatoriska åtgärder.

1 övrigt instämmer jag i kommitténs ytt- rande.

Överläkare Sven Fri gell

Under de 6 år som 1965 års abortkommitté arbetat med en allmän översyn av abort- lagstiftningen kan man konstatera, att un- der denna tid en påtaglig ökning av antalet legala aborter skett, tydande på en liberali- sering i bedömningen av abortindikationer- na. För sundsvallsklinikens vidkommande visar antalet legala aborter en jämnt stigande kurva från 64 år 1960 till 263 år 1970.

* Tillströmningen av abortsökande kvinnor till rådgivningsbyrån vid sjukhuset har likaså visat en jämn ökning och i runt tal 6 fall per vecka har kunnat handläggas. De flesta

av dessa ha beviljats abort på tvåläkarintyg och i ett mindre antal fall efter medgivande från socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd. Klinikens möjligheter att intaga abortpatienter har på grund av platsantal och antal läkare endast medgivit 6 fall per vecka i genomsnitt, vilket har gjort att vän- tetiden blivit ganska lång och aborterna sålunda kommit att utföras vid högre gra- viditetslängd än 12 veckor. I mycket stor utsträckning har sk koksaltabort använts och en del komplikationer har registrerats. I icke så få fall har samma kvinna sökt och fått abort flera gånger under den nämnda 10-årsperioden. Det har tom inträffat att unga kvinnor sökt och erhållit två aborter samma år, vilket visar att en abort icke alltid leder till ökad aktsamhet inför ny gra- viditet. Risken för framtida sterilitet, ev an- nan komplikation, i sådana fall torde vara uppenbar.

Utan att ingå på frågeställningen liberal eller sträng abortindikation vill jag som ett önskemål framhålla, att 12 veckor sätts som övre gräns för legal abort. Skapas ökade resurser för kvinnoklinikerna att utföra tidi- ga aborter, bör ingreppet medhinnas inom den nämnda tiden. Vid starkt dokumentera— de skäl bör tiden kunna utsträckas till 18 veckor, men efter 18 veckor inget medgivan- de till abort lämnas. Undantag göres här för sådana komplikationer till graviditeten, där abort är nödvändig av medicinska skäl.

Abort bör utföras på kvinnoklinik, som numera torde finnas i tillräckligt antal i samtliga län, och det bör räcka att överlä- karen ensam avgör abortärendet. Den nämnd som föreslagits, anser jag kan stry- kas, då det kan synas onödigt att flera tar del i den abortsökande kvinnans bekymmer, allrahelst som man kan räkna med att över- läkaren kommer att bli den dominerande i nämnden.

I enlighet härmed skulle & 5 i kommit- téns förslag till lag om rätt till abortopera- tion få följande lydelse: Rätten för kvinnan att undergå operation fastställs av överläka- ren inom den gynekologiska sjukvården, där läkare med specialistkompetens i kvinno— sjukdomar och förlossningar ansvarar för

• Sida 169
•  Original

sådan vård och vid annat sjukhus som so- cialstyrelsen bestämmer. Övriga paragrafer ändras i enlighet med detta. I de fall, då överläkaren ej anser abort böra ifrågakom- ma, underställes, om kvinnan så önskar, som hittills, fallet socialstyrelsens socialpsy- kiatriska nämnd. Förmodligen kommer ett sådant tillvägagångssätt att ske endast i un- dantagsfall.

Det är värdefullt att överläkaren biträdes av kurator vid handläggning av abortären- dena. Rådgivningsbyråerna för sexualfrågor böra bibehållas i sin nuvarande form för att bistå sådana patienter, som äro tveksamma i sina abortproblem.

Ökade sociala hjälpåtgärder böra skapas för de abortsökande: ekonomisk hjälp, bo- stadshjälp etc. Abortproblemen äro något olika när det gäller unga ogifta kvinnor och kvinnor, som lever i ett mer eller mindre olyckligt äktenskap. Av denna orsak bör ökad sexualupplysning kunna nå resultat, när det gäller unga flickor, men ej så att de stimuleras till ökad sexuell aktivitet utan upplysas om att ett liv kan vara lyckligt utan ett ohämmat sexualliv. Propaganda i mass- media för preventivmedel i de lägre skol- formerna måste anses vara tveeggad och olämplig. Kvinnan måste lära sig förstå att legal abort aldrig kan bli annat än en nöd- lösning på samlevnadsproblemen.

Kurator Signe Rydelius

Utredningsförslaget "Rätten till abort" kan tillstyrkas under förutsättning

]. att samhället på ett mera effektivt sätt tillgodoser behovet av upplysning på det sexuella planet. All rådgivning som lämnas i" samhällets regi skall vara kostnadsfri och bör även preventivmedel tillhandahållas kostnadsfritt.

I dagens samhälle har kvinnan stora ut— gifter för besök hos läkare, inköp av preven— tivmedel, tex p-piller, spiral mfl. Hon har även obehaget med läkarundersökning.

Ansvaret för födelsekontroll tycks på se- nare år ha överflyttats på kvinnan, vilket jag finner helt förkastligt. Som kompensation bör hon åtminstone få ekonomiskt stöd.

2. att samhällsstödet utbyggs enligt kom- mitténs förslag så att den kvinna som av sociala skäl känner sig tvingad att söka abort — får mesta möjliga hjälp om hon väljer att föda sitt barn. — Tanken med serviceinriktade boendeformer är en länge efterlängtad möjlighet att hjälpa kvinnor i bostadsnöd, särskilt med tanke på ensam— stående mödrar.

3. att kvinnan om hon önskar abort blir opererad snarast möjligt och på det för henne skonsammaste sättet. — Den grymma s k ”koksaltaborten" bör förekomma endast i nödfall.

4. att någon form av rådgivning bibe- hålls samt att rådgivaren ges tillräckligt tid att verkligen ta sig an kvinnan, som ofta har ett behov att få tala ut om sina problem med en ”utomstående” person. och slutligen

5. att abort avkriminaliseras vad gäller kvinnan.

11.17 Västerbottens läns landsting

Västerbottens läns landstings förvaltnings- utskott har beretts tillfälle att till Svenska landstingsförbundet inkomma med synpunk- ter på ovan rubricerade betänkande avseen- de de avsnitt som särskilt berör landstings- kommunen såsom resursskapande organ för den sjukvårdande verksamheten.

Chefen för kvinnokliniken vid Umeå lasa- rett, professor Per Lundström, har därvid hörts av landstinget i frågan. Professor Lundströms kommentarer bilägges i kopia.

Om man bortser från vissa etiska hänsyn torde en förstärkning av antikonceptions- forskningens resurser för att åstadkomma enklare och samtidigt säkrare och riskfriare preventivmetoder parallellt med att tillgäng- ligheten generellt förbättras liksom att ut- nyttjandegraden höjs, vara angelägna krav att tillgodose i det närmaste framtidsper— spektivet, vilket också utredningens olika delförslag syftar till. Det förra, nämligen förstärkta statliga forskningsresurser, före- slås dock ej explicit, vilket måste betraktas som ett förbiseende.

• Sida 170
•  Original

De medicinska och etiska överväganden som utredningsgruppen ställts inför i den centrala frågan om rätten till abort skall i enlighet med SLFzs intentioner med re- missen inte här kommenteras. I det följande diskuteras sålunda de omedelbara kon- sekvenser som en realisering av utrednings- förslagen skulle innebära för sjukvårdshu- vudmannen.

I kapitel 4 avsnitt 4 redogör kommittén allmänt för möjligheterna för främst kvin- nan att tillgodose behovet av individuell vägledning i preventivteknik och de bristan- de resurser som för närvarande råder i sam- hället beträffande förmågan att tillfredsställa kvinnans efterfrågan på medicinsk service för födelsekontroll. Som den viktigaste in- satsen för att förbättra servicen på områ- det, anser kommittén, vara att sjukvårds- huvudmännen avdelar ett tillräckligt antal läkartimmar för preventivrådgivning och att allmänheten underrättas om att den har rätt att ta dessa i anspråk. En arbetsgrupp inom socialstyrelsen kommer att lägga fram för- slag om i vilka administrativa former som rådgivningen lämpligen bör tillhandahållas. Enligt kommitténs mening torde det mest praktiska vara att sjukvårdshuvudmännen i detta hänseende bygger på den redan etablerade organisationen som mödra— och barnhälsovården utgör.

Förslaget är emellertid inte invändnings- fritt. Det finns t ex skäl att ifrågasätta huru- vida det kan anses vara ett oundgängligt krav att läkarkapaciteten förstärks i syfte att förbättra preventivmedelsrådgivningen i normalfallet. Möjligt är naturligtvis att an- nan sjukvårdspersonal än läkare får om- händerta en sådan uppgift.

Oavsett vilken personalkategori i hälso- och sjukvårdsverksamheten som än de facto kommer att ombesörja en sådan utökad preventivmedelsrådgivning, som kommittén föreslår, kommer sjukvårdshuvudmannen att åsamkas ökade kostnader, särskilt som rådgivningen förutsatts ske utan kostnad för den enskilde. Staten bör därför, såsom på- pekas av kommittén bidra med ökat anslag till viss hälso- och sjukvård.

På vilken vårdnivå, som den intensifiera-

de preventivmedelsrådgivningen bör medde- las inom det enskilda landstingsområdet torde i huvudsak av organisatoriska skäl bäst överlåtas till sjukvårdshuvudmannens avgörande.

Kapitel 10 i betänkandet behandlar för- slag om inrättande av särskilda nämnder för att pröva kvinnans rätt i det enskilda fallet till abortoperation, dvs nämnder som antas knytas direkt till det medicinska verk— samhetsområdet. Inom Västerbottens län skulle enligt förslaget Umeå och Skellefteå lasarett vara aktuella, eftersom de läkare som svarar för vården här har specialist- kompetens i kvinnosjukdomar och förloss- ning. Nämnden bör bestå av tre personer, gynekologisk eller kirurgisk expertis (den som ansvarar för vård av det slag som kvin— nans efterfrågan gäller), läkare med sär- skild erfarenhet i psykiatri samt en lekman. Vilka behörighetskrav som bör ställas på den senare representanten i nämnden fram- går emellertid inte helt klart.

Inte heller detta förslag är invändnings- fritt. Det finns anledning att ifrågasätta huruvida en formalisering av det konfere- rande som sker idag mellan kurativ, psy- kiatrisk och gynekologisk m m expertis er- fordras för att säkerställa kvinnans rättighe- ter enligt lagförslaget, vilket framstår som kommitténs huvudargument. Kravet på lik- formighet i bedömningen av abortsökande fall lär inte kunna tillgodoses annat än ge- nom en långtgående precisering av bestäm- melserna för abortverksamheten från cen- tralt håll. Särskilda anvisningar i frågan från socialstyrelsens sida torde därför vara nöd- vändiga och dessutom göra inrättandet av särskilda nämnder för prövningsförfarandet överflödigt.

Reservation av herrar Arvidsson och For- sell som anför: Härmed får vi, änskönt att landstingsförbundet ansett det ”knappast er- forderligt” att sjukvårdsstyrelen skulle avge fullständigt yttrande över "Rätten till fri abort”, framhålla att sjukvårdsstyrelsen bor- de ha tagit upp frågan i hela dess vidd, dvs avgett fullständigt yttrande. Mot bakgrund härav får vi reservera oss mot beslutet.

• Sida 171
•  Original

Den sedan 1938 med vissa tillägg gällande lagen om avbrytande av havandeskap är för- åldrad. Dess bokstav efterleves visserligen, men det råder inte något tvivel om att den social-medicinska indikationen alltmer ten- derat att få en rent social innebörd. Även prövningen av skälen för ingreppet har blivit av mer formell karaktär. Tillämpningen av gällande abortlag har sålunda förändrats och år 1965 avgav dåvarande departements- chefen direktiv för den utredning, vars be- tänkande ”Rätten till abort" nyligen ut- givits.

I första hand kommer lagens huvudlinjer att redovisas och i samband härmed skall några principiella frågor i betänkandet dis- kuteras. Därefter skall betänkandets enskild- heter bli föremål för övervägande.

Den liberala syn på legal abort som kän- netecknar 1965 års abortkommittés betän- kande liksom den konstruktiva familjepoli- tik som kommittén förordar torde kunna omfattas av de flesta medborgare i vårt land, oavsett vilken åskådning man bekän- ner sig till. Däremot ter sig flera av de för- slag som är avsedda att reglera rätten till abortoperation mindre välgrundade eller ad- ministrativt tungrodda och därmed onödigt kostnadskrävande. Slutligen skulle man ha önskat sig en fylligare diskussion av i sam- manhanget aktuella etiska frågor och dem närliggande områden. Det kan inte ha varit okänt för kommittén, att en dylik debatt pågår och för många människor känns ange- lägen. Kommittén, som inte sparar på ut- rymme när det gäller mindre viktiga ting, borde explicit ha redovisat sin inställning. Lyckligtvis ger Kristenssons reservation en nyanserad framställning av dessa ömtåliga problem.

De sist berörda principfrågorna skall dryftas först, eftersom de är av principiell art och måste få praktiska konsekvenser vid den nya abortlagens tillämpning. Som ovan sagts har etiska frågor fått en summarisk behandling, men kommittén tar dock en klar stälhiing. Diskussionen om preventivmedel är visserligen ointressant, men däremot kon-

staterar kommittén med emfas att legal abort är en nödfallsutväg. Även om beteckningen ”en nödfallsutväg" eller "sista utväg” kan te sig litet dubiös, när den begagnas av om- kring 10 % av de gravida kvinnorna —— kommittén avvisar kategoriskt att legal abort skulle vara att jämställa med preven- tivmedel — måste legal abort betraktas som ett ur social synpunkt dåligt alternativ. En annan viktig etisk fråga som kommittén be— handlat är läkarens rätt att vägra utföra legal abort. Kommittén uttalar (s 158, spalt 2) att det är tänkbart att en för vården vid sjuk- huset ansvarig läkare inte själv vill ta an- svaret för operation. Detta måste betyda, att om en läkare inte anser sig kunna ta befattning med legala abortiva ingrepp, tex pga sin religiösa tro, han inte kan åläggas att bryta mot sin etiska övertygelse. I dylika, relativt sällsynta fall skall det åligga sjuk- husets huvudman att skaffa kvinnan plats på annat sjukhus inom eller utom sjukvårds- området.

Om sålunda etiska frågor visserligen spar- samt behandlas i utredningen är diskussio- nen om fostrets rättigheter nästan obefint- lig. Vid dryftande av skäl för och emot en övre tidsgräns för abortivt ingrepp framgår det dock med all tydlighet (s 147), att kom- mittén anser att en läkare inte kan tänkas utföra en abortoperation "om han har ens den ringaste anledning att befara att livs- duglighet har inträtt, annat än" . . . Kommit- tén hävdar sålunda att en gravid kvinna skall tillerkännas rätt till abortoperation, medan förtidig förlossning endast får induceras av medicinska skäl. Det är för övrigt i allmän- het fostrets intresse som framtvingar för- lossning före fullgången tid.

Diskussionen i föregående stycke kan synas onödig _— ingen läkare skulle, oavsett hur lagen än vore avfattad, medverka till att barn skadades eller dog genom att för- lossningen utan medicinska skäl inducerats för tidigt. Men frågan är inte så enkel som den i förstone kan te sig, vilket bl a Kristens- son framhållit i sin reservation, som väger alla i ett abortärende inblandade parters in- tressen på ett djupt medmänskligt sätt sam- tidigt som den är kortfattad utan att bli yt-

• Sida 172
•  Original

lig och är föredömligt klar. Möjligheten att exakt bedöma fostrets livsduglighet är näm- ligen begränsad eftersom alla metoder att fastställa fostrets utvecklingsgrad är behäf- tade med rätt stora fel.

Det blir därför nödvändigt att fastställa en övre tidsgräns för ett abortivt ingrepp, som företas enligt 2 5 i kommittns förslag om ”Lag om rätt till abortoperation”. Grän- sen bör fixeras till utgången av 22:a veckan. Härigenom garderar man sig för en felbe- dömning uppåt på omkring 4 veckor, vilket i dagens läge torde undanröja möjligheten att fostret är livsdugligt vid en legal abort.

Nedanför den här diskuterade övre tillåt- na gränsen för legal abort måste man accep- tera att fostrets intressen, som Kristensson framhållit, tillmäts allt mindre tyngd ju ti- digare skede graviditeten befinner sig i. Man undgår härmed också de snarast menings- lösa försöken att definiera när fostret får liv, eftersom varje könscell måste vara le- vande för att kunna befruktas eller befrukta.

I det följande skall kortfattat enskildheterna i det omfattande betänkandet diskuteras.

]. Vad förslaget om ”Lag om rätt till abort- operation” beträffar bör i 1 & ”operativt” utbytas mot ”medicinsk åtgärd”, eftersom abortiva ingrepp redan nu kan utföras tex med i blodbanan på den gravida kvinnan in- sprutade ämnen.

2. Lagförslagets ?. 5 3:e stycke svär mot kommitténs klart uttalade uppfattning att kvinnan skall ha rätt till abort om hon vill underkasta sig ett abortivt ingrepp för att slippa föda. Någon bedömning av denna rätt erfordras därför inte. Däremot måste man som ovan diskuterats införa en övre tidsgräns, och som senare skall diskuteras en differentiering av den period, under vil- ken legal abort är tillåten.

3. Den lämpliga tidpunkten för legal abort har liksom abortmetodik ingående dis- kuterats av kommittén och det är tydligt att ur operationsteknisk synpunkt ingreppet alltid borde företas senast i 12:e veckan. Men det finns flera skäl att utsträcka den tillåtna tiden för abort över denna unge-

färliga gräns. Dels kan redan nu legal abort utföras på 2-läkarintyg fram till 20:e veckan och dels kan det av diverse skäl inträffa att en kvinna inte söker eller inte har möjlighet att söka abort förrän efter 12:e veckan, även om abortindikation föreligger redan enligt nu gällande lagstiftning.

Skälen för att inte tillåta legal abort efter graviditetens 22:a veckan har diskuterats och det ter sig med hänsyn till den diskus- sionen rimligt för alla involverade parters del att kräva en skärpning av indikationerna för abort ju närmare graviditeten nått denna 22-veckors gräns. Ur praktisk synvinkel kun- de skiljelinjen mellan fri abort och strängare indikation för ingreppet gå vid 18:e veckans slut, då i allmänhet kvinnan känner eller just har börjat förnimma fosterrörelser.

Det här förda resonemanget, som tar sikte dels på operationstekniska fakta och soma- tiska risker och dels på kvinnans rätt till fri abort och hennes upplevelse av graviditet och dels slutligen tar hänsyn till såväl fostrets rättigheter som den operativa och övriga personalens upplevelse kring en legal abort, skulle leda till följande förslag som på ett rimligt sätt kombinerar valet av ope- rationstid med abortindikationens styrka:

a. upplysningen om att legal abort är en kvinnas rättighet som en nödfallsutväg bör bla inrikta sig på att legal abort före 12:e graviditetsveckan medför de lägsta riskerna för kvinnan ur operationssynpunkt.

b. i vissa fall, när kvinnan behöver be- tänketid eller när hon av skilda skäl inte kunnat söka legal abort före 12:e veckan, skall rätten till abort utsträckas till utgången av 18:e veckan.

c. från 19:e till 22:a veckan skall i undan- tagsfall abort kunna utföras efter Socialsty- relsens prövning och på de indikationer, som för närvarande gäller.

d. från 23:e veckan är abort inte tillåten av andra skäl än om ett sjukligt tillstånd hos kvinnan tenderar att allvarligt förvärras. Någon föreskrift om induktion av förtids- börd krävs naturigtvis inte.

4a. Som ovan framhållits finns det ad- ministrativa otympligheter i kommitténs för- slag, ägnade att fördröja och fördyra ären—

• Sida 173
•  Original

denas handläggning. I stort sett kan man in- stämma i kommitténs synpunkter på kura- torns arbetsuppgifter (s 151). Men om inte gynekologens arbetsbörda skall bli för stor och tidsutdräkt uppkomma för den gravida kvinnan, som anser sig nödsakad att begära abort, bör kvinnan först få de uppgifter hon behöver av kuratorn och få tillfälle, om hon så önskar, att med denna diskutera sin si- tuation. Härigenom skulle gynekologens uppgift före 18:e veckans slut huvudsakligen kunna begränsas till att fastställa gravidite- tens längd och val av abortmetod samt till en bedömning av om det finns någon kon- traindikation mot det begärda ingreppet. Om däremot graviditeten befinner sig mellan 19 —22:a veckan skall kuratorn i samråd med gynekologen vara skyldig att omedelbart översända handlingarna till Socialstyrelsen för avgörande. Ett dylikt förfaringssätt skulle skapa en fast och enkel rutin och hos kvinnan åstadkomma förtroende gent- emot dem som direkt har att bistå henne.

4 b. Den föreslagna nämnden skulle där- med bli överflödig. Kommittén har inte före- bragt något enda hållbart skäl för att in- rätta ett dylikt organ. Den i nämnden ingå- ende psykiatern representerar i samman- hanget inte någon sakkunskap; hans kom- petens kan bättre och snabbare utnyttjas i de sannolikt relativt få fall som kuratorn- gynekologen finner psykiatrisk bedömning vara erforderlig.

Lekmannens uppgift i nämnden är lika oprecist formulerad (s 153, spalt 2) som tan- ken bakom förslaget är oklar. Självfallet kan inte lekmannen utgöra något stöd, om frå- gan är medicinsk komplicerad. Om man från huvudmannahåll vill skaffa sig en mer direkt insyn i abortssituationen och i hur abort- ärendena handläggs, kan detta ske på ett betydligt enklare och mindre tids- och kost- nadskrävande sätt. Socialstyrelsen har dess- utom som centralt, och genom sina veten- skapliga råd sakkunnigt organ lättare att följa utvecklingen och ge de råd och anvis- ningar som behövs för att åstadkomma lik- formighet i abortverksamheten i landet. So- cialstyrelsen får härigenom också lättare att tidigt uppdaga oroande tendenser av det ena

eller andra slaget och föreslå korrektiva åt- gärder. Det torde för övrigt direkt böra åvila Socialstyrelsen att handha ansvaret för en verksamhet som överflyttar förpliktelsen gentemot den gravida kvinnan från den so- ciala sektorn till sjukhusen.

5. Kommitténs förslag att vidga mödra- hälsovårdens ansvarsområde kan vid en första anblick te sig tilltalande. Det torde emellertid med större skäl kunna hävdas, att det är mindre humant att tvinga en gravid kvinna som inte anser sig kunna föda till en mödravårdscentral. En bättre och enklare lösning vore att förlägga verksamheten till en utanför sjukhusen liggande central, som har preventivmedelsrådgivning och andra sexual-profylaktiska uppgifter på sitt pro- gram. Det är vidare både rationellt och för- modligen billigast att placera dylika social- medicinska enheter till de hälsovårdscentra- ler som håller på att inrättas i landet. Här- igenom skulle den familjehälsovård varom kommittén talar bäst bli tillgodosedd. En utbyggnad av mödrahälsovården, som kommittén föreslår för att tillföra den en ökad social och psykologisk sakkunskap kan däremot vara befogad. Emellertid vore det förmodligen olyckligt med generella bestäm- melser, eftersom mödrahälsovårdens anknyt- ning till övrig hälsovård och annan social aktivitet kan vara olika utformad på skilda platser i landet.

6. Även om rätten till abort inkluderar alla kvinnor i fertil ålder, bör man för dem, som ej fyllt 16 år, kräva målsmans tillstånd innan legal abort utföres, såvida ej synner- liga skäl talar häremot.

7. Kommittén framhåller att även män behöver organiserad preventivmedelsrådgiv- ning, vilket torde vara särskilt viktigt när det gäller ungdomar. Man vill i detta sam- manhang beklaga att kommittén inte tagit upp frågan om sterilisering av män. I de fall där för närvarande kvinnan begär och er- håller tillstånd till sterilisering pga medi- cinsk indikation, borde i stället mannen få steriliseras, om han så önskar.

8. Kommitténs förslag kommer, om de genomförsi full utsträckning, att medföra avsevärda kostnader.

• Sida 174
•  Original

a. När det gäller preventivmedelsrådgiv- ning konstaterar man att de nuvarande re- surserna är otillräckliga och att den största bristen skulle. behöva täckas genom utök- ning av antalet läkartimmar. Samtidigt skulle preventivmedelsrådgivning bli kostnadsfri och samhället ge ekonomiskt bidrag till pre- ventivmedel.

b. De ökade generella familjepolitiska stödåtgärderna som kommittén föreslagit gäller framför allt ökad anställningstrygghet genom en till 1 år förlängd tjänstledighet vid barnsbörd med ekonomiskt stöd från sam- hället, ytterligare utbyggnad av den av sam- hället ordnade barntillsynen med samord- ning mellan barnvårdar- och barnstugeverk— samhet samt tillgång till bättre bostäder.

c. Som ytterligare stöd för den gravida kvinnan anför kommittén bl a att samhället bör ge ökade medel för smärtlindring vid förlossning. Frågan har nyligen remissbe- handlats och varit föremål för Riksdagens bedömning.

d. Prioritering av de kvinnor som av skilda skäl hindras att vilja föda och ta an- svaret för ett barn och dessa kvinnors sjuk- vårdsbehov (3 & i förslag om "Lag om rätt till abortoperation”) kommer, om sjukvårds- resurserna inte ökar i takt med en sannolikt stigande abortfrekvens — jämför reservan- ten Sjövalls siffror för åren 1967, 1970 och första kvartalet 1971 — att medföra ökade väntetider för kvinnor med gynekologiska sjukdomar. vilket direkt strider mot samhäl- lets intresse.

En ökning av bl a antalet gynekologtjäns- ter blir därför som reservanten Sjövall på- pekat ofrånkomlig, om den gynekologiska sjukvården liksom den förebyggande mödra- hälsovården inte skall eftersättes och om en utökning av antikonceptionell rådgivning skall kunna komma till stånd samt om kvin- norna skall kunna få adekvat bedövning under förlossning och om fostren skall kun- na övervakas bättre än tidigare, tex med medicinsk elektronik.

Kostnaderna för alla dessa åtgärder lik- som marginalkostnader i form av sekreterar- hjälp etc borde ha ingående debatterats av kommittén och området hade varit förtjänt

av ett särskilt kapitel, varvid man också borde ha avgett ett definitivt förslag om hur kostnaderna skulle fördelas.

Godtar man principen om kvinnans rätt till abort, när hon inte vill ta ansvaret att föda, och fasthåller man att legal abort ur social synpunkt är en nödlösning, blir det ofrånkomligt att de flesta av kommitténs familje-sociala förslag förverkligas. Flera av förslagen projekteras redan eller håller på att genomföras. Detta innebär att ur admi- nistrativ synpunkt verksamheternas anknyt- ning kan bli olika på olika platser i vårt land utan att därför enhetligheten går för- lorad.

Sammanfattningsvis bör de flesta av 1965 års abortkommittés förslag genomföras. En övre gräns för rätten till abort bör sättas vid 22:a veckans slut och från den 19:e veckan bör indikationerna för ett abortivt ingrepp vara relativt starka, samtidigt som Social- styrelsen i dessa fall liksom i andra tvek- samma fall bör ta ställning till ärendet. De föreslagna nämnderna inom den gynekolo- giska sjukvården fyller ingen funktion och bör sålunda ej inrättas. De kvinnor som anser sig behöva söka abort skall få hänvända sig till en annan socialmedicinsk instans än till mödravårdscentral. Eftersom legal abort ur social synpunkt är en nödfallsutväg måste resurser tillskapas för att stödja en gravid kvinna, så att hon slipper avstå från rätten att föda sitt barn. Socialupplysningen bör intensifieras och börja tidigt i skolan och preventivmedelsrådgivning och rådgivning i sexual-hygieniska frågor överhuvudtaget ef- fektiviseras och i största möjliga utsträck- ning förenklas. Den i varje fall under de första åren sannolikt starkt stigande fre- kvensen av legal abort får inte medföra att det ordinarie gynekologiska klientelets in- tressen eftersätts. För att ta hand om alla de uppgifter som blir nödvändiga måste ytterligare gynekologtjänster inrättas. Beho- vet härav måste självfallet noggrant prövas liksom behovet av övriga för ändamålen nödvändiga tjänster.

• Sida 175
•  Original

12.1. Yttrande till Malmö stads sjukvårds- förvaltning av professorn Stig Kullander och docenten Karl Gustav Dahlgren, Malmö allmänna sjukhus

1965, års abortkommittés betänkande ”Rät- ten till abort” har remitterats till oss för yttrande. Vi önskar som följd därav fram- föra följande synpunkter.

Betänkandet utmynnar i förslag till lag- stiftning, innebärande avkriminalisering av abort för den gravida kvinnans del och in- förande av en lag om rätt till abort.

Kommittén har därvid kommit fram till att abortoperation bör anses vara en nöd- fallsutväg, men samtidigt finner kommittén att en gravid kvinna i princip bör anses ha rätt att kräva att hennes graviditet avbry- tes, därest hon anser sig icke vilja taga an- svaret att föda barnet.

Kommittén föreslår åtgärder i syfte att motverka att utnyttjandet av rätten till abort får en allt för stor utbredning. Vidare föreslås sådana förfaringssätt som syftar till att i de fall, då abortoperation skall företagas, sådan kommer till stånd så tidigt som möjligt i graviditeten. Å andra sidan föreslås ingen övre tidsgräns för framkal- lande av abort.

Rätten till abort skall enligt förslaget i vissa fall fastställas av lokala nämnder, be- stående av 3 personer, en för gynekologisk vård vid sjukhus ansvarig läkare, en läkare med särskild erfarenhet i psykiatri och en lekman. Dock avses de lokala nämnderna ha möjlighet och i princip böra delegera uppgiften att besluta om rätten till abort vid tidig graviditet, före l2zte graviditets- veckan, till ansvarig gynekolog eller kirurg

• Sida 181
•  Original

vid sjukhuset. Beslut av motsatt innehåll, alltså att rätt till abort ej föreligger, avses dock icke kunna delegeras. Såväl i tveksam- ma fall som där det blir fråga om avslag på kvinnans abortansökan skall ärendet enligt förslaget hänskjutas till ifrågakom- mande lokala nämnd.

Vi finner det i princip riktigt att beslut i riktning av medgivande av rätt till abort— operation fattas av den ansvarige gyneko- logen ensam åtminstone i fall av tidig gra- viditet och då någon tveksamhet om in- greppets lämplighet icke föreligger.

Förslagets huvudprincip kan vi således acceptera. Emellertid finns det andra punk- ter, gentemot vilka man måste ställa sig mera tveksam. En av dessa punkter är för- faringssättet i tveksamma fall, där tveksam- heten bottnar i att den av kvinnan fram- ställda abortönskningen kan misstänkas vara icke uttryck för kvinnans verkliga vilja utan en påverkan, mer eller mindre i form av tvång, från barnafaderns eller andra per- soners sida, att begära abort. I sådana fall men även i en del andra fall måste man räkna med risken att kvinnan efter abort— ingreppet får ogynnsamma psykiska efter- reaktioner.

Detta diskuteras i betänkandet bla på sid 153, där det angives att gynekologen bereds tillfälle till muntligt samråd med i nämnden ingående psykiater. Detta är emel- lertid helt otillräckligt.

I alla fall där tveksamhet om lämplighe- ten av ett abortingrepp föreligger, vare sig det bottnar i ovan anförda omständigheter eller andra, som har med kvinnans psykiska beskaffenhet eller reaktioner att göra, måste det anses vara nödvändigt att en psykiater, exempelvis den i nämnden ingående psykia- tern beredes möjlighet att före sammanträdet samtala med och personligen undersöka den sökande.

Inför avsaknandet av en övre tidsgräns för graviditetens avbrytande måste man också ställa sig tveksam. Vid operationer ef- ter 20:de graviditetsveckan kan det utskaf- fade fostret visa livstecken, och under alla omständigheter är riskerna för psykiska följder för kvinnan stora vid så sena abort-

ingrepp. Det torde därför vara lämpligt att bibehålla tidsgränsen 20 veckor som den översta gränsen för rätten till abortingrepp utom i de fall då en fortsatt graviditet inne- bär fara för kvinnans liv.

Även om upplysningsverksamheten om preventivteknik utökas, vilket i sig själv kräver en utökning av antalet läkartjänster vid kvinnoklinikerna, torde man kunna räk- na med en ökning i antalet abortingrepp jämfört med nu, varför en utökning av an- talet läkartjänster vid kvinnoklinikerna sy- nes vara en ofrånkomlig förutsättning för förslagets genomförande.

Slutligen finnes skäl att uttrycka tvek- samhet rörande en annan punkt i de i för- enklande syfte framförda förslagen. Däri ingår att utredningen rörande de abortsö- kande kvinnorna skall föras som vanlig sjukjoumal. Emellertid har hittills abort- journaler varit särskilt sekretessbelagda med hänsyn till det åtminstone i vissa fall käns- liga innehållet, och de borde även i fort- sättningen vara så.

Sammanfattningsvis kan anföras att 1965 års abortkommittés förslag om avkriminali- sering av abort för den gravida kvinnans del och rätt för kvinnan att få en abort utförd på sjukhus då hon anser sig böra underkasta sig operation hellre än att taga ansvaret för att föda barnet är principer, som kan godtagas. Det finns ej heller skäl att invända något emot att principiellt gyne- kologen i klara fall av tidig graviditet, där ingen tveksamhet råder om att denna kvin- nans rätt till abort bör tillmötesgås, ensam kan fatta beslut i frågan. I tveksamma fall och särskilt då risk bedömes föreligga att kvinnan kan få psykiska följdtillstånd av negativ natur efter en utförd abortopera- tion bör emellertid möjlighet till personlig kontakt mellan kvinnan och en psykiater, helst den i den lokala nämnden verksamme psykiatern skapas och utgöra förutsättning- en för behandlingen av ärendet. En övre tidsgräns, 20:de graviditetsveckan, bör fast- ställas för beviljande av abort enligt lagen, ehuru i andra, särskilda fall, såsom då fara för kvinnans liv föreligger, abortope-

• Sida 182
•  Original

ration må företagas senare i graviditeten. Särskilda sekretessbestämmelser rörande anteckningar förda vid utredningen av abortärenden bör alltjämt förefinnas. Slut- ligen är det viktigt att antalet gynekolog- tjänster utökas, bla för en behövlig'utök- ning av preventivmedelsrådgivningen.

12.2 Yttrande till siukvårdsförvaltningen i Göteborg av överläkaren Per Bergman, "Öst- ra sjukhuset

Nuvarande praxis vid legal abort stämmer dåligt överens med gällande abortlag. Det får uppfattas som välkommet att vi får en lag som bättre sVarar mot de principer som man numer tillämpar i abortärenden.

Nu gällande abortlag medger legalt av- brytande av graviditet tom 20:e gravidi- tetsveckan (i undantagsfall tom 24:e gra— viditetsveckan). Den övre tidsgränsen har bortfallit i abortkommitténs förslag. Det är anmärkningsvärt. Det finns skäl förmoda att borttagandet av den i lag fixerade tidsgrän- sen kommer att försvåra gynekologernasar- betssituation. Tidsgränsen gör det möjligt för gynekologen att vägra avbrytande av graviditet i, en tidsfas då ett planerat abort- ingrepp kan resultera i viabelt barn med överlevnadschans. Sådana ”olyckshändelser” har inträffat under tillämpning av nuva- rande lag. Det finns risk att detta kommer att inträffa oftare i en framtid för så vitt inte tidigare tillämpad tidsgräns bibehålls.

Undertecknad vädjar till Sjukvårdsstyrel- sen att med eftertryck markera betydelsen av. ett bibehållande av gällande tidsgräns för legal abort.

12.3. Yttrande till sjukvårdsförvaltningen .i Göteborg av klinikchefen Sam Brody, Sahl— grenska sjukhuset '

De legala aborterna innebär en kontinuer— ligt ökande vårdbelastning. Detta är ett riks- fenOmen, som väl återspeglas i lokala siff- ror. Det totala antalet legala aborter vid Sahlgrenska sjukhusets kvinnoklinik utgjor- de 330 fall år 1966, 665 fall år'1970 och

torde nå siffran 850 fall år 1971. *Anled- ningen till denna ökning är en alltmer libe- raliserad tillämpning av nuvarande abort- lag. I praktiken har vi i dag fri abort till 20:e graviditetsveckan. Den "ökade efterfrå- gan på abort får delvis ses som en konse- kvens av ökad insikt hos allmänheten om en liberaliserad ' praxis. Fortfarande känner emellertid en hel del kvinnor inte till detta och söker sannolikt därför inte abort. En i lag fastlagd rätt till abort och informations- spridning i samband därmed kommer helt sannolikt att ytterligare öka efterfrågan på abort. Var ”mättnadsvärdet” ligger är'i dag omöjligt att förutsäga. Viljan att skaffa sig barn beror i betydande utsträckning på all-' männa omständigheter i samhället, exem- pelvis samhällsstödet vid graviditet och för- äldraskap, konjunkturella svängningar, skat- tepolitiska åtgärder 0 s v att en säker prog- nos ej kan ställas. Oavsett dessa faktorer kan en ökning av aborterna på minst om- kring 15 % årligen och sannolikt högre förutses under de närmaste åren.

Inför dessa utsikter är en resursökning inom den obstetrisk-gynekologiska liksom inom vissa andra sektorer ofrånkomlig. Pa- tienternas upplevelser i samband med abort har i betydande utsträckning varit negativa och framtvingat en betydande medicinsk ak— tivitet för utveckling av snabbare och skon- sammare metoder. "Dessa metoder kräver ökad medverkan från såväl läkare som an— nan personal och vårdtyngden har därför ökat ej endast kvantitativt utan även kvali- tativt. I abortkommitténs författningsför- slag & 3 står särskilt uttalat att patienten opereras med för henne skonsammast möj- liga metod. Detta innebär bla att erforder- lig smärtlindring erbjudes patienten, något som i dag till följd av resursbrist sker i allt- för otillräcklig omfattning. ! debatten har framskymtat uppfattningen att vårdbelast— ningen" inom den slutna sektorn'inte ökar då fall. som'eljest'skulle gå till förlossning nu i stället i viss utsträckning går till abort. Det totala antalet vårdfall skulle inte öka; Resonemanget bygger på den felaktiga pre- missen att resursmobilisering vid en förloss- ning är lika stor som vid enabort. Så är

• Sida 183
•  Original

emellertid inte fallet då läkarinsatsen vid abort är betydligt större. Man har dessutom emellertid skäl att räkna med att summan förlossningsfall och aborter kommer att öka och att denna summa inte under alla omständigheter är konstant.

I författningsförslagets & 3 formuleras en princip av ny innebörd: "Kvinnan opereras så tidigt som möjligt. . .". Då man i dags- läget inom den gynekologisk-obstetriska sektorn arbetar med en viss resursbrist är en prioriteringsbedömning av fallen till slu- ten vård nödvändig. Vid kvinnokliniken tillämpas tre graderingar: extra förtur, för- tur och övriga. Till extra förtur har hittills förts cancerfall eller misstänkt cancer, in- fektioner och liknande samt aborter. Vänte- tiden vid extra. förtur uppgår till 2—3 vec- kor, förtur 4 veckor och övriga fall 2—3 månader. Enligt författningsförslaget blir abortsökande kvinnor den enda vårdkate- gori som enligt lag prioriteras till sluten vård. Ett ökande antal aborter som inte parallelliseras med ökade sjukvårdsresurser kommer att medföra ökade väntetider för kvinnor med gynekologiska sjukdomar, en utveckling som strider mot samhällets in- tresse.

Abortkommittén förordar att mödrahäl- sovårdens ansvarsområde vidgas att omfatta även de abortsökande kvinnorna. Även om detta är organisationstekniskt möjligt kan man dock på goda grunder hävda att det är— mindre humant att tvinga en gravid kvinna som inte anser sig kunna föda till en mödravårdscentral. Även i samband med sjukhusvistelsen separeras den abortsökan- de kvinnan från förlossningspatienterna för att inte öka den psykiska belastningen i samband med ingreppet. Det torde inom storstadsregionerna vara nödvändigt att in- rätta speciella mottagningar för abortsökan- de kvinnor, där de förutsatt att resurserna håller jämna steg med efterfrågan, kan till- försäkras en snabb och av det enskilda fal- let så allsidigt betingad bedömning som möjligt. I princip skall fallet handläggas av gynekolog. Behovet av kuratorer torde bli omfattande. 'Mottagningen måste kunna repliera på snabba konsultationsmöjligheter

hos socialläkare, psykiater, internmedicinare och kirurg och det är därför ändamålsenligt med fasta konsulter knutna till abortmot- tagningen. Med tanke på att den definitiva lagtexten torde medge rätt till fri abort och stora svårigheter föreligger att förutse till- strömningen måste mottagningen med kort varsel kunna resursförstärkas.

Abortkommittén hävdar att abort ej bör betraktas som en familjeplaneringsåtgärd utan som en nödlösning. För att realisera denna målsättning föreslås en utbyggd anti- konceptionell verksamhet. Preventivmedels- rådgivningen är i dagsläget gravt underdi- mensionerad och kommittéförslaget mycket välkommet. Kommittén föreslår bl a en be- tydande utökning av läkartimmarnas antal.

I enlighet med kommitténs intentioner lig- ger också en utbyggnad av familjerådgiv- ningsverksamheten. I Göteborg finns för närvarande en familjerådgivningsbyrå och tillskapandet av ytterligare en eller ett par enheter förefaller vara en rimlig bedöm- ning.

Kommitténs förslag kommer, om de ge- nomförs i önskad utsträckning, att medfö- ra avsevärda kostnader.

Ovan har pekats på behovet av resurs- förstärkningar inom gynekologisk öppen och sluten vård samt inom anestesi. En ök- ning av antalet gynekolog- och anestesiolog- tjänster är ofrånkomlig. När det gäller pre- ventivmedelsrådgivningen föreslås den bli kostnadsfri och samhället ge ekonomiskt bidrag till preventivmedel. De ökade gene- rella familjepolitiska stödåtgärderna, som kommittén föreslagit, gäller framför allt ökad anställningstrygghet genom en till ett år förlängd tjänstledighet vid barnsbörd med ekonomiskt stöd från samhället, ytter- ligare utbyggnad av den av samhället ord- nade barntillsynen med samordning mellan barnvårdar- och bamstugeverksamhet samt tillgång till bättre bostäder.

Kostnaderna för alla dessa åtgärder lik- som följdkostnader i form av sekreterar- hjälp etc borde ingående ha diskuterats av kommittén. Så har icke skett, än mindre har något förslag avgivits hur kostnaderna skall fördelas.

• Sida 184
•  Original

13. Landsorganisationen

Allmänt

Inledningsvis vill LO betona att organisatio- nen uppfattar abortfrågan som en viktig so- cial fråga. Möjligheten till och formerna för abort har genom tiderna alltid haft ett starkt samband med den abortsökande kvin- nans sociala ställning. För den som haft ekonomiska och personliga resurser har det funnits möjligheter att snabbt, anonymt och relativt smärtfritt erhålla abort. Med dåliga ekonomiska resurser och i övrigt sämre personliga och sociala förhållanden har förutsättningarna för att få abort inom rimlig tid och med rimliga påfrestningar länge varit ytterligt begränsade. De senaste åren har en förbättring inträffat. Socialsty- relsen har tolkat den nuvarande abortlag- stiftningen liberalt och bifaller cirka 95 % av inkomna ansökningar. Genom det om- ständiga och tidskrävande utredningsförfa- rande som är förutsättning för abort både genom sk tvåläkarintyg och beslut av so- cialstyrelsen är ändock i realiteten möjlighe- terna starkt begränsade. Härtill kommer att förfarandet som sådant många gånger upp- levs starkt kränkande för den abortsökande kvinnan.

Abortkommitténs förslag inger en känsla av besvikelse. Denna sedan länge aviserade lagstiftning, som många med förväntan sett fram emot, har egentligen inte brutit med vare sig den gamla respekten för läkarens auktoritet eller med samhällets förmyndar-

aktiga inställning till kvinnan. Enligt LO:s uppfattning har kommittén så att säga satt sig på två stolar genom att principiellt ut- tala sig för fri abort men samtidigt göra denna beroende av inskränkningar i olika avseenden. Det enda verkligt nya i förslaget är att förbudet mot abort avskaffas — aborten avkriminaliseras. Men kommittén underlåter enligt LO:s mening att dra kon- sekvenserna av sin inställning. "Samhället" skriver kommittén på s 106 ”bör inte längre genom förbudspolitik dra sig undan sitt an- svar när det gäller sexuallivet och fortplant- ningen utan inse att kvinnan behöver sam- hällets stöd såväl för födelsekontroll som när hon vill föda. Själva grundsynen på kvinnorna har ändrats och är i dagens sam— hälle inte densamma som lagstiftningen gi- vit uttryck åt med förbudet.” Konsekven- serna av denna grundsyn måste bli, att kvinnan själv tillerkänns rätten att slutgil- tigt bestämma om och när hon vill föda. -—

Abortoperation får aldrig, vilket LO vill understryka, betraktas som ersättning för preventiva åtgärder. Det är samhällets upp- gift att svara för att preventivrådgivningen blir av sådan karaktär att såväl kvinnor som män har reella möjligheter få upplysning om och hjälp med preventiva åtgärder. Av en nyligen utförd socialpsykiatrisk under- sökning i Umeå (Kristina Broström mfl) framgår, att av de 105 abortsökande utfrå- gade kvinnorna 19 procent aldrig använt preventivmedel i någon form och att 41

• Sida 185
•  Original

procent vid det aktuella konceptionstillfäl- let ej använt preventivmedel. Detta under- sökningsresultat visar att såväl den rena in- formationsverksamheten både inom och utom skolväsendets ram måste förstärkas som också att individuell preventivrådgiv- ning måste ordnas i betydligt större ut- sträckning än hittills. Det kan här förtjäna påpekas att P-piller som används av ett stort antal kvinnor som antikonceptionsme- del är en kostnadskrävande metod. Ju lägre inkomst desto kännbarare är kostnaden — LO vill här understryka, att den påbörjade rådgivningsverksamheten inom landstingets ram snarast bör utökas. Frågan om ersätt- ning för preventivmedel bör beaktas i på— gående utredningsarbete om vidgning av sjukförsäkringen att gälla även förebyggan- de hälso- och sjukvård. — En abort är alltid en nödlösning. Tanken att — i händelse av fri abort — kvinnor och män skulle avstå från att använda preventiva åtgärder, ”chansa”, eftersom kvinnan ändå alltid skul- le få abort, är enligt LO:s mening ogrun- dad. Alla kvinnor vill slippa abortoperation. — Man bör i detta sammanhang också komma ihåg att lagstiftningen endast regle- rar abortoperation men inte andra abortev rande åtgärder. Försöken med prostaglandi— ner inger förhoppningar om en snabb, ef- fektiv och tilltalande metod för abort. I händelse av fortsatta positiva forskningsre- sultat finns anledning förmoda att antalet abortoperationer inte kommer att öka.

I den bitvis inflammerade debatt, som förts och förs talas ibland om fostrets rätt till liv. Med all respekt för dem som av re- ligiösa skäl inte anser sig kunna omfatta tanken på fri abort kan här inte underlåtas att framhålla, att de villkor och betingelser som det oönskade barnet får inte sällan bi- drar till sociala anpassningsbesvär av bety- dande art.

Utbyggnaden av det familjepolitiska stö- det utreds i annan ordning, varför LO inte här avser att behandla den problematiken. LO vill emellertid uttala sin tillfredsställelse med kommitténs förslag om att förlängd tjänstledighet vid barnsbörd utsträcks till att omfatta såväl man som kvinna.

Den abortrådgivningsverksamhet som nu äger rum för de kvinnor som av olika an- ledningar inte anser sig kunna föda det väntade barnet fungerar också som utred- ningsorgan. Givetvis bör även den kvinna eller den kvinna och man som i framtiden står inför val om abortoperation är den bästa lösningen ha all möjlig hjälp och stöd vid analysen av den aktuella situationen. I den föreslagna familjerådgivningsverksamheten ges enligt LO:s mening för litet utrymme åt abortkurators möjligheter till insatser för den som står i begrepp att låta utföra ett abortingrepp. Värdet av att få diskutera den uppkomna situationen med en som har kunskaper, såväl sociala som psykologiska, kan inte nog understrykas. Den som bör ha de största förutsättningarna att lämna så- dan hjälp är såvitt LO kan bedöma en ku- rator med mentalhygienisk utbildning och som har möjlighet att få stöd av psykiater, i fall då detta bedöms nödvändigt. LO vill inte direkt förorda obligatorisk rådgivning men vill påtala nödvändigheten av att möj- ligheter bereds den abortsökande att utan tidsutdräkt och administrativa besvärlighe- ter få kontakt med abortkuratorn. Detta in- nebär inte att LO är negativ till den före- slagna familjerådgivningsverksamheten. I stället skall LO:s förslag ses som ett komple- ment till det som framläggs av utredningen.

Lagförslaget

Av denna allmänna översikt framgår, att LO anser det vara kvinnans rätt att själv slutgiltigt få bestämma om och när hon vill föda. LO tar avstånd från kommitténs för- slag i den del det innebär att rätten till abortoperation görs villkorlig. I det följan- de skall LO mer i detalj granska förslaget.

I l & definieras begreppet abortoperation. Enligt LO:s mening har paragrafen fått en något missvisande språklig utformning. Ord som ”underkastar sig”, ”slippa föda” gör intryck av att födandet skulle vara nå- gon självklar plikt som en eller annan av bekvämlighetsskäl vill undandra sig. LO vill i stället föreslå att lagtexten utformas i

• Sida 186
•  Original

följande riktning: Med abortoperation för- stås ett av läkare utfört operativt ingrepp som kvinnan begärt i syfte att avbryta ett påbörjat havandeskap.

2 G:. LO delar kommitténs uppfattning att den principiella rätten till abortoperation skall vara reglerad i lagstiftningen. Där- emot ansluter sig —— som tidigare framhål— lits — LO inte till förslaget i den del det avser att göra kvinnans rätt till operation beroende av vissa villkor. Det är visserli- gen kommitténs avsikt att lagstiftningen bör tolkas så att presumtion för abort förelig— ger. Den föreslagna lagtexten är emellertid inte utformad i överensstämmelse med de uttalanden som görs i betänkandet. Vem kan för övrigt bättre än kvinnan själv be- döma .om ett fortsatt havandeskap skulle vara oskäligt betungande? Skulle den 10- kala nämnd med lekmannainslag, som av rättssäkerhetsskäl föreslås inrättad, bättre kunna sätta sig in i den aktuella situatio- nen för den abortsökande och bedöma hen- nes situation än hon själv, skulle den läkare som i sin trygga miljö träffar henne under kort. tid ha större möjligheter än hon att sätta sig. in'i de omständigheter, som fått henne att söka abortoperation. På i huvud- sak samma skäl som reservanten Görel Alm vill LO ta avstånd från kommitténs in- vändningar mot generell rätt till abortopera- tion och vill starkt framhålla, att såväl de psykiska som fysiska risker som kommittén anför som skäl mot operation också talar mot en fortsatt graviditet och förlossning —— redovisning saknas bla av frekvensen av allmän havandeskapsneuros, amningsneu- ros, bestående psykiska insufficienstillstånd samt övriga psykiska och sociala komplika- tioner till följd av havandeskapet. LO "vill än en gång understryka—vikten av att kvin- nan ges all information om vad en abort- operation innebär och om de risker som kan vara förknippade med den. 3 år Kommittén har ansett det lämpligt att i lagförslaget inskri'va rätt för kvinnan att så tidigt som möjligt få undergå abort"- operation. LO vill framhålla angelägenhe- ten av att så också sker. Påfrestningarna för kvinnan är från både fysisk och psykisk

synpunkt större ju längre graviditeten fort- skridit. Utredningar såväl i Sverige som utomlands visar också, att övervägande an- talet abortsökande kvinnor tar kontakt med rådgivningsbyråerna i' ett tidigt-skede. Med ökad information om riskerna med sen abort och större möjligheter till tidig råd- givning finns ingen anledning anta att'kvin— nor i framtiden skulle frångå detta mönster. — Även ur allmän sjukvårdsresurssynpunkt är tidig abortoperation den bästa lösningen. Då krävs ingen eller mycket kort sjukhus- vistelse. På längre sikt torde inte heller den totala ökningen av resurserna för gyneko- logi”- och förlossningssidan "behöva bli allt- för stor, då det förefaller osannolikt att antalet graviditeter totalt sett ökar. Det torde alltså vara odiskutabelt att tidig abort- operation är att föredra framför senare ut— förd. Men hur sent kan en operation utfö- ras under betryggande förhållanden? Komi mittén föreslår ingen bestämd tidpunkt utan hänvisar blott till den tidpunkt då fostret har möjlighet överleva utanför livmodern. Den tidpunkten antas ligga omkring 28 vec- kor. Genom förslaget om lokala nämnder, från vilket LO tar avstånd, har kommittén iviss mån kunnat skjuta problemet över på dessa. LO. som genom sin principiella in- ställning lägger huvudansvaret på kvinnan och den opererande läkaren, anser att det för närvarande inte finns skäl frångå de regler som nu gäller om 20 resp 24 veckor som en yttersta tidsgräns för abortopera- tion. Givetvis saknar denna tidsgräns bety- delse om kvinnans liv skulle bedömas vara i fara. Prövningen om synnerliga skäl skall anses föreligga efter 20 veckor bör enligt LO bedömas av den opererande läkaren med möjlighet _för kvinnan att överklaga till socialstyrelsen, som med förtur skall prö- va ärendet. ' ' '

”Kvinna skall opereras med för henne skonsammast möjliga metod”. Bestämmel- sen har givetvis föreslagits" av omtanke om kvinnan. Ändock inger den olustkänslor. Är det inte den adekvataste metoden som skall användas? Det är verkligen förvånan- de att det 1972 behövs en lagstiftning om att den som undergår abortoperation inte

• Sida 187
•  Original

skall "straffas" genom att mindre skonsam metod än nödvändigt används. Men då misstanke härom uppenbarligen föreligger. är det givetvis angeläget att lagtexten utfor- mas så som kommittén föreslår.

5 &: Kommittén föreslår i 5 5 att lokala nämnder skall pröva om skäl för abort fö— religger. Med den inställning till huvudfrå- gan som LO redovisat, föreligger inget be- hov av sådana nämnder. Rent principiellt vill LO uttala sin tveksamhet för lokal prövning i denna typ av ärende. Säkerligen kan denna prövning upplevas som ytterst indiskret och prövande för en kvinna i den situation, där många säkerligen vill ha största möjliga anonymitet. —- Härtill kom- mer att endast central handläggning garan- terar likvärdig bedömning av abortärenden. Av flera skäl är alltså snabb central pröv— ning att föredra.

Så många läkare som möjligt vid kirurg- och kvinnoklinikerna bör beredas rätt att utföra abortoperation. Klart olämpligt skul- le det enligt LO:s mening vara att helt överlämna beslutsfattandet åt överläkaren vid en klinik. Lokalt skall inte kvinnans möjlighet till abort avgöras av huruvida chefsläkaren för 'en klinik är abortnegativ eller ej. Det bör enligt LO:s mening inte föreligga någon annan skillnad mellan abortoperation och allmän underlivsopera- tion än att läkare har rätt att på grund 'av personliga etiska skäl vägra utföra ingrep- pet. Läkare bör innan han tillträder tjänst vid, kvinno- och kirurgklinik åläggas att uppge sin inställning till abortoperation. Det får nämligen enligt LO:s mening inte bli så, att det på vissa kliniker inom vissa sjukvårdsområden samlas abortnegativa lä- kare, varigenom i praktiken många' kvin- nor kan komma att förvägras rätt till ope- ration. ' '

Sammanfattning

Sammanfattningsvis delar LO "kommitténs förslag om att'abort avkriminaliseras-men föreslår att den nya lagstiftningen ger ge- nerell rätt till abortoperation t o m tjugonde havandeskapsveckan. Därefter föreslås att

där synnerliga skäl föreligger operation kan beviljas tom tjugofjärde veckan. LO vill __understryka.vikten av tidig abortoperation

och av ”den självklara rätten till skonsam- mast möjliga operationsmetod.

Mot bakgrund av LO:s allmänna inställ- ning avvisas förslaget om lokala nämnder. Avslutningsvis vill LO framhålla att förut- sättningen för en lagstiftning enligt LO:s förslag är att de kliniker, där abortopera- tion skall utföras får tillgång till erforder— ligt antal läkare med positiv inställning till abortoperation.