SOU 1971:58
Rätten till abort
Till Statsrådet och chefen för justitiedepartementet
Genom beslut den 5 mars 1965 bemyndiga- de Kungl. Maj:t dåvarande chefen för justi- tiedepartementet statsrådet Herman Kling att tillkalla åtta sakkunniga för utredning om abortlagens tillämpning och därmed sam- manhängande spörsmål samt allmän översyn av abortlagstiftningen. Genom beslut den 17 april 1970 bemyndigade Kungl. Maj:t depar- tementschefen att tillkalla ytterligare en sak- kunnig.
Med stöd av bemyndigandena tillkallades den 5 mars 1965 såsom sakkunniga ordfö- randen i arbetsdomstolen f.d. justitierådet Bengt Hult, ordförande, förste byråsekrete— raren Görel Alm, dåvarande ledamoten av riksdagens första kammare redaktören Ruth Hamrin-Thorell, riksdagsledamöterna barna- vårdsmannen Mary Holmqvist, förbunds- direktören Astrid Kristensson och fru Elvy Olsson, dåvarande ledamoten av riksdagens andra kammare generaldirektören Bo Mar- tinsson samt f. d. överläkaren Verner West— berg. Den 17 april 1970 tillkallades biträdan- de överläkaren Gunnar af Geijerstam såsom sakkunnig.
Att såsom experter biträda de sakkunniga förordnades den 12 maj 1965 af Geijerstam, den 26 oktober 1965 överläkaren Torsten Hegnelius, kuratorn Margit Jonsson, kura- torn Gudrun Odqvist och medlic. Elisabet Sjövall, den 13 februari 1967 byrådirektören Dag Swenson samt den 30 juni 1967 docen- ten Sven Englund och med.]ic. Kjell Öhr- berg. Hegnelius avled den 31 december
1966. af Geijerstam entledigades från sitt expertuppdrag den 17 april 1970. De sak- kunniga har biträtts av kanslirådet jur.dr. Gerhard Simson med vissa undersökningar rörande utländsk rätt.
Till sekreterare åt de sakkunniga förord- nades den 29 mars 1965 kanslirådet Gunvor Bergström och byrådirektören Sven Rengby.
Sedan de sakkunniga, som har antagit namnet 1965 års abortkommitte, nu har slutfört sitt arbete får de härmed överlämna sitt betänkande ”Rätten till abort”. Betän- kandet innehåller förslag om att nuvarande förbudslagstiftning i fråga om abort upphävs och ersätts av lag om rätt till abortoperation. I bilagor till betänkandet redovisas i sam- manställd form bl. a. resultaten av undersök- ningar som de sakkunniga har fått i uppdrag att utföra.
Till betänkandet har fogats reservationer av ledamöterna Alm och Kristensson och särskilt yttrande av experten Sjövall.
Stockholm den 1 augusti 1971. Bengt Hult Görel Alm Gunnar af Geijerstam
Ruth Hamrin-Thorell
Mary Holmqvist Astrid Kristensson Bo Martinsson Elvy Olsson Verner Westberg
/Gunv0r Bergström
. . ,.1 I '_' . ' ," '
. ' ' |:'
| " ' v '- N' ' .:
. _ ,, .,=.,. __:_:',,., ,|,_
" . '""L'E" ...-_.. .:.,,._,.. ,__' ' '__ _ _ _".."L, 'fI',I|..å-' 4.1,ij 17.111 I.,"!Iå'l ”',-:, ,'f- »- '..r":-- ..
:;,._,:._.._ ,,. _-... _,"4
' '. ' , '_"',. .l_',.___,"' "|_:,_ | _ ' 341 _'_.|' ” - f,. __lli, ' I ",I' ___ , .' _':—. - .. IJ: _' '
.. ___-'” . ' __ . . "__ ”__, _ -.__ ____ ,. _ nu . ___ __ | ._ __ ,__1 _ .' -"_ ':l' __,.__ '. Ir - |. | _ il.____r1'_l_*'- ____I _ '. _ _ ' 'L'tiv" |. ”FM?” "%li " ' ' lil. Wm.... ..., . - .
"" ' | . ' , ”' M"? ":"-| d.! u, . ., , ._,:-, . ' " en.” m.," _' rr'll' '""l._" "r..:t'] 'L' | ' "I—” .IS'F'J " _: "' ' . - " - _ _ _ . .'.],'.'.'l .1. ...g' ' ,,||'4-',-. _l.:- .,.. ' ' ':. . ..:| .. .: 'erb' "- :H- ,_ .. ._—-_._u '|.'|'_”"I?'i:j;'- _ __ Il Il' . | j_”.l - __ . F '." . _ I , _, y'..." .. "42- "i" .,.,., ' - __ ' __'_ .- " ' ' glnnul .I: . inl-=.". " .-".-". ,-'u' ". ' Mia;"? held _ ' .. ." _ _,,___' " _: "IRM" 171 .1'l " "15.55 __ " :|...i..-._qa.tu|.t.-.-'-.|,.. i,, mmm.. ', ... __ _, '-;.111'...' 'QMS. ,,,|'|_|1_l' 151538 '- ,,_=-- "..?”.l:_' ' " .___L'v....f_1 ...g—pm ., . . .rbqamlllän .,, . __ __|. ,| ' 11 . ':.'.'.'.' . - , 'se'-"" ,...... 1. , ' ' _|” _ _ . _ ,ii'i'fih-llE-IEL'JIJ ' .. -. . . . .l'r',.— ' :'5'.'_.' f,. ,, t.f. |."|u:|.'Ln.'L ' ' ' .1."'""" """ .. "" "" ' ' ',7|l| f_l'lOEElÖ | ' ' _1',| ' .'_, .. :r|-, |,_, " -.,' ' ' I ' ' '- '-1,' ' '. ., | [' . _:I W'_»'_|Etl,'.mfi&_'1nl _ , |__ . , | | ., .., - .. | ." .., > 1 |"-' _ .. |. . . rr ' .- -' . , "__..1" ,..1' _.|-| |,:11.»_-—"' '.' . "mfl-Cl - . . ' "J..-' 1. ”'"';” - .. - . . .. .. | . "'i-: .. , _. , ,, .. . .' '”'"_" |.|_,'.'|l __...._._-__.'..'.i' Far-åhl- . ,-:. - ...._ %.. ..-. _ .. ,,.mTqulr. " , —, "' .l|.- li...... |_'--i- ,. .. ris.. .. '.'-.. :- 'l - . _ .., , _ .. , ,J' . . . . .. ._.;_. LI ' "i.-' _ _, _ _ ____._ ,V'F.,_.i'.. ". , ...,;.'_,,',,.-1' _
Sammanfattning
Kapitel 1 Inledning ......... 1.1 Direktiven ........... 1.2 Utredningsarbetet
1.2.1 Undersökningsverksam- heten . . . . . 1.2.2 Nordiskt samarbete m. m.
Initiativ från Nordiska rå- det ........... Samarbetet med kommit- téerna i Danmark och Finland ........ Reformer i Danmark och Finland m. m. ..... 1.2.3 Utredningsarbetet i övrigt
Kapitel 2 Födelsekontroll ...... 2.1 Inledning ............ 2.1.1 Den accelererade befolk- ningstillväxten
2.1.2 Etiska värderingar m. m. 2.1.3 Graviditet; biologiska för-
9
11
14
16
17
23 23 25
25
27
28
28 30
32 32
32 33
utsättningar och förlopp 2.1.4 FödelsekontrolliSverige 2.2 Metoder för födelsekontroll
2.2.1 Preventivmetoder
2.2.2 Abortmetoder ..... Abortoperation Osakkunniga metoder
2.2.3 Sammanfattningavmeto- derna 2.3 Pågående forskning m. m.
Kapitel 3 Födelsekontroll genom abortoperation ............ 3.1 Inledning ............ 3.2 Metoder för tidig abortoperation 3.3 Metoder för sen abortoperation 3.3.1 Tvåstegsmetoder 3.3.2 Ettstegsmetoder 3.4 Omedelbara och tidiga följder av abortoperation ......... 3.4.1 Följder av metoder för
smärtlindring ..... 3.4.2 Blödning ........ 3.4.3 Inflammation ..... 3.4.4 Dödsfall ........ 3.5 Sena följder av abortoperation .
3.5.1 Nedsatt fruktsamhet 3.5.2 Komplikationer vid föl- jande graviditet och för- lossning ........ 3.5.3 Rh-immunisering genom abortoperation ..... 3.6 Psykiatriska följdtillstånd 3.6.1 Allmänna synpunkter
34 34 36 37 39 39 41
41 42
43 43
45 46 47
48
48 48 49 49 50 50
51
52
52 52
3.6.2 Följdtillstånd när opera- tion ej sker ....... 3.6.3 Följdtillstånd efter abortoperation ..... Kapitel 4 Födelsekontroll; informa- tion och rädgivning ......... 4.1 Inledning ........... 4.1.1 Nuläget ........ 4.1.2 Behovet av ökade insat- ser från samhällets sida 4.2 Pågående reformarbete 4.3
4.4
De nuvarande formerna för indi- viduell rådgivning Kommittén
Kapitel 5 Samhällsstödet vid gravidi-
tet och föräldraskap ......... 5.1 Familjestödets framväxt 5.1.1 Den ideologiska bakgrun- den .......... 5.2 Kontantstöd .......... 5.2.1 Allmänna barnbidrag 5.2.2 Förlängt barnbidrag och studiehjälp ....... 5.2.3 Bidragsförskott 5.2.4 Bostadstillägg ..... 5.2.5 Allmän försäkring Barnsbörd ....... Barntillägg vid sjukdom Pension ........ 5.2.6 Arbetsmarknadsutbildning 5.2.7 Bosättningslån ..... 5.3 Vård och service ........ 5.3.1 Mödra- och barnhälso— vård ......... 5.3.2 Försöksvis anordnad fa- miljerådgivning; abort- rådgivning ....... 5.3.3 Psykisk barn- och ung- domsvård ....... 5.3.4 Barntillsyn ....... 5.3.5 Social hemhjälp 5.3.6 Ferieverksamhet för barn
5.3.7 Skolmåltider, skolhälso- vård, tandvård m. m. 5.3.8 Bostadssociala åtgärder — mödrahem, kategori- hus m. m. ....... 5.4 Skyddslagstiftning m. m.
54
56
60 60 61
62 63
64 65
68 68
68 69 69
69 70 70 71 71 71 71 72 72 72
72
73
74 74 75 75
75
76 76
5.5
5.6
5.7
5.8
5.4.1 Rätt till ledighet och an- ställningsskydd
5.4.2 Barnavårdsman .
5.4.3 Underhållsbidrag . . . .
Studiesocialt stöd, studerande
barnfamiljer m. m. Den familjepolitiska verksamhe- ten i primärkommunerna för bi- stånd i anledning av föräldraskap m. m. 5.6.1
Ensamstående kvinnors möjlighet till socialhjälp för vård av egna barn Åtgärder för att lösa en— samstående föräldrars bostadsproblem Sanering av ekonomi Samarbete mellan abort- kurator och kommunens sociala organ ...... Kommunernas informa- tion till allmänheten om sociala förmåner Kommunförbundets re- kommendationer vid in- terkommunal ersättning Barnfamiljerna inom socialhjäl- pen .............. Kommitténs överväganden och 5.6.2 5.6.3 familjens 5.6.4 5.6.5 5.6.6
förslag ............. 5.8.1 Allmänna synpunkter 5.8.2 Anställningstryggheten 5.8.3 Existensmöjligheterna 5.8.4 Bostaden ........ 5.8.5 Information och rådgiv- ning ..........
5.8.5.1 Allmän information 5.8.5.2 Individuell rådgivning
Kapitel 6 Förbudet mot abort 6.1
6.2 6.3
6.4
Gällande bestämmelser om fos- terfördrivning Anledningen till förbudet Förbud eller ej — tidigare diskus- sioner Praxis i fråga om åtal mot kvin- norna
76 77 77
77
79
79
79
80
80
80
80
80
81 81 83 84 86
88 88 88 94
94 95
6.5 Övriga nordiska länder m m. 6.6 Kommittén 6.6.1 De traditionella värde- ringarna ........ 6.6.2 Allmänna synpunkter 6.6.3 Verkanavförbud 6.6.4 Sammanfattning och för- slag .......... Kapitel 7 Behövs lagstiftning om abort? ................ 7.l Abortmetoder ......... 7.2 Behöver kvinnan opereras på sjukhus? ............ 7.3 Behöver abortoperation regleras ilag? .............. 7.3.1 Allmänna rättsregler för operation ....... 7.3.2 Operationer som rör fortplantningen 7.3.3 Bör operationer tillåtas som en ny metod för fö- delsekontroll? ..... 7.3.4 Samhällets förpliktelser
vid oplanerad graviditet
Kapitel 8 Grunder för rätt till abort- operation
8.1 lnledning ........... 8.2 Den gällande lagens abortindika- tioner m. m. .......... 8.2.1 Medicinsk och socialme- dicinsk abortindikation (1 & 1. och 2. abortla- gen) .......... 8.2.2 Humanitär abortindika- tion (1 5 3. abortlagen) 8.2.3 Eugenisk abortindikation (1 :$ 4. abortlagen) Det s. k. steriliseringsvill- koret .......... 8.2.4 Fosterskadeindikationen (1 % 5. abortlagen) 8.3 Erfarenheter av den gällande la- gen m. m. ........... 8.4 Omständigheter som grundar rätt till abortoperation ..... 8.4.1 Hälsorisker
100 100 105
106
108 108
109
111
111
112
113
114
116 116
117
117
119
120
120
121
121
124
8.4.2 Risk för skador under fosterutvecklingen m. m. 128 Abortoperation och ste- rilisering ........ 130
8.4.3 Övriga omständigheter 131 Kvinnan har flera barn 131 Kvinnan närmar sig kli- makteriet ....... 133 Kvinnan är i en allvarlig konfliktsituation 134 Tonåringarna och de unga kvinnorna 135 Kvinnan saknar erforder- liga resurser för föräldra- skap .......... 136 Kvinnan har speciella eller personliga skäl att inte föda ........ 137 Sammanfattning 139
8.5 Skäl mot operation ...... 139 Kapitel 9 Tidpunkten för ope- ration ................ 142 9.1 Gällande rätt m. rn ...... 142 9.2 De nuvarande bestämmelserna i sin tillämpning ......... 143 9.3 Behövs bestämmelser i fråga om
tidpunkten för operation? 144 Kapitel 10 Nämnderna och deras verksamhet .............. 148 10.1 Inledning ........... 148 10.2 Organisationen, sammansättning,
arbetsformer m. m. ...... 151 10.3 Övriga frågor .......... 159 Kapitel 11 Specialmotivering 161 Summary in English ......... 165 Reservationer ............ 17 l Särskilt yttrande ........... 181
Bilaga ] Socialstatistiska data m. m. rörande kvinnor, som ansökt om legal abort hos medi- cinalstyrelsen eller genomgått legal abort efter tvåläkarintyg
Bilaga 2 Statsunderstödd abortförebyggande verksamhet i Sverige 1963—1969
Bilaga 3 Undersökning av abortärenden un- der oktober—november 1967 Bilaga 4 Stickprovsundersökning av tidiga somatiska komplikationer m.m. vid abort- operationer (1964) Bilaga 5 Kvinnors upplevelser i samband med abortoperation Bilaga 6 Handläggningen av abortärenden på det lokala planet Bilaga 7 Undersökning av vissa ärenden från åren 1963—1965 där abortoperation inte ut- fördes trots att kvinnan fått bifall från då- varande medicinalstyrelsen till ansökan om legalt avbrytande Bilaga 8 Penningbidrag till stöd åt kvinnor i abortsituation Bilaga 9 Undersökning av familjepolitisk verksamhet i primärkommunerna Bilaga 10 Om abortproblemet i utomnordis- ka länder Bilaga 11 Rapport från studiebesök i Polen och Tjeckoslovakien Bilaga 12 Verkningar av det i abortlagen uppställda steriliseringsvillkoret
Förslag till
Lag om ändring i brottsbalken
Härigenom förordnas, att ibrottsbalken dels 3 kap. 4 & skall upphöra att gälla, dels 3 kap. 10 och l ] 55 skall ha nedan angivna lydelse.
(Nuvarande lydelse) ( Föreslagen lydelse)
3 Kap. 4å
Den som med hjälp av invärtes eller utvär- tes medel olovligen fördriver eller eljest dö- dar foster, dömes för fosterfördrivning till fängelse i högst två är. Har sådan gärning förövats av kvinnan själv, mä påföljden för henne eftergivas, såframt omständigheterna äro mildrande.
Är fosterfördrivning, som förövas av an- nan än kvinnan själv, att anse som grov, dömes till fängelse, lägst ett och högst sex år. Vid bedömande huruvida brottet är grovt skall särskilt beaktas, om gärningen skett vanemässigt eller för vinnings skull eller ock inneburit särskild fara för kvinnans liv eller hälsa.
10%
För försök eller förberedelse till mord, dråp, barnadråp eller sådan misshandel som ej är ringa eller försök till fosterfördrivning sä ock för stämpling till mord, dråp eller grov misshandel eller underlåtenhet att av- slöja sådant brott dömes till ansvar enligt vad i 23 kap. stadgas.
För försök eller förberedelse till mord, dråp, barnadråp eller sådan misshandel som ej är ringa och för stämpling till mord, dråp eller grov misshandel eller underlåtenhet att avslöja sådant brott dömes till ansvar enligt vad i 23 kap. stadgas.
11%
För fosterfördrivning eller försök därtill mä kvinnan själv ej åtalas av åklagare, med
(Nuvarande lydelse) (Föreslagen lydelse) mindre åtal av särskilda skäl finnes påkallat ur allmän synpunkt.
Misshandel, som — — — — allmän synpunkt. Vällande till — — — — allmän synpunkt.
Denna lag träder i kraft den H — — — .
Förslag till
Lag om rätt till abortoperation
lå
Med abortoperation förstås i denna lag operativt ingrepp, som kvinna underkastar sig för att slippa föda och som läkare utför i syfte att hindra att hennes havandeskap fortsätter.
Zå
Kvinna som är berättigad till vård enligt sjukvårdslagen (19622242) har rätt till abortoperation
1. när det kan antas att hennes hälsa skulle råka i fara eller hennes krafter allvarligt nedsättas om havandeskap fortsätter;
2. när det kan antas att det barn, som hon sannolikt skulle föda om hennes havandeskap fortsätter, kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte;
3. när det av annan anledning är oskäligt betungande för henne att hennes havandeskap fortsätter.
3ä
Kvinnan opereras så tidigt som möjligt och alltid med för henne skonsammast möjliga metod.
4å
Kvinnan opereras på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning, som socialstyrelsen godkänner.
Så
Rätten för kvinnan att undergå operation fastställs av nämnd inom den gynekologiska sjukvården. Nämnd finns vid sjukhus, där läkare med specialistkompetens i kvinnosjukdomar och förlossningar ansvarar för sådan vård och vid annat sjukhus som socialstyrelsen bestäm- mer.
6?
Nämnd består av ordförande, som är läkare vid sjukhuset och har specialistkompetens i gynekologi och obstetrik, en läkare som är särskilt kunnig i psykiatri och en person med erfarenhet i allmänna värv.
Finns vid sjukhuset ej läkare med specialistkompetens i gynekologi och obstetrik, är
läkare med motsvarande kompetens i allmän kirurgi ordförande i nämnden. För ledamot av nämnden finns en eller flera ersättare. Bestämmelserna om ledamot gäller även ersättare. Ersättare för ordföranden tjänstgör vid förfall för honom som ordförande.
7é
Ledamöterna i nämnden utses av sjukvårdsstyrelsen i den landstingskommun eller primär- kommun som driver sjukhuset. De utses för högst tre år i sänder. Avgår ledamot före tidens utgång, utses ny ledamot för återstående tid.
85
l nämnds beslut deltar samtliga ledamöter. Som nämndens beslut gäller den mening som omfattas av flertalet.
Nämnd får uppdra åt ordföranden och ersättare för honom att fastställa rätt för kvinnan att undergå operation i brådskande fall samt i fall då det är uppenbart, att sådan rätt föreligger enligt någon av de i 2 & 1 och 3 angivna grunderna och kvinnan inte har varit havande längre tid än omkring tre månader.
Efter socialstyrelsens hörande får nämnd lämna sådant uppdrag som sägs i andra stycket till annan läkare än ordföranden och ersättare för honom.
9ä
Finner nämnd att det är erforderligt, inhämtar den yttrande från socialstyrelsen, innan kvinnans rätt att undergå operation på den i 2 5 2 angivna grunden fastställs.
105
Beslut av nämnd att kvinnan ej har rätt att undergå operation underställs omedelbart socialstyrelsens prövning. Mot socialstyrelsens beslut får talan ej föras.
11%
Har för kvinnan fastställts rätt att undergå operation, ombesörjer sjukvårdsstyrelsen att hon blir opererad.
12%
Läkare som bryter mot vad som sägs i4 ?; döms till böter eller fängelse ihögst sex månader.
Den som utan att vara läkare utför ingrepp på kvinna i syfte att hindra att hennes havandeskap fortsätter döms till böter eller fängelse ihögst ett år. Är brottet grovt, döms till fängelse, lägst sex månader och högst fyra år. Vid bedömande huruvida brottet är grovt skall särskilt beaktas, om gärningen skett vanemässigt eller för vinnings skull eller inneburit särskild fara för liv eller hälsa.
För försök till gärning som sägs i andra stycket döms till ansvar enligt 23 kap. brottsbalken. "
Ledamot av nämnd och ersättare för denne får ej obehörigen yppa vad han erfarit om enskilds personliga förhållanden.
14%
Vad som sägs i denna lag om sjukvårdsstyrelse gäller i fråga om statligt sjukhus dess direktion.
15%
Närmare bestämmelser om tillämpningen av denna lag meddelas av Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, av socialstyrelsen.
Denna lag träder i kraft den — - — —, då lagen (1938:318) om avbrytande av havandeskap upphör att gälla.
Förslag till Kungörelse med tillämpningsföreskrifter till lagen om rätt till abortoperation. 1 5
Beslut angående rätt för kvinnan att undergå operation antecknas i journalhandlingarna.
2å
Meddelas beslutet av nämnd inom den gynekologiska sjukvården och förekommer inom nämnden skiljaktig mening, antecknas den i handlingarna.
35
Beslut enligt uppdrag av nämnd anmäls vid nästa sammanträde, varvid journalhandlingarna finns tillgängliga.
Meddelas beslut som sägs i första stycket av annan läkare än nämndens ordförande och ersättare för honom, sänds handlingarna eller avskrift av dessa till nämnden.
4å
Skall beslut av nämnd underställas socialstyrelsens prövning, sänder nämnden omedelbart journalhandlingarna eller avskrift av dem till styrelsen.
Om socialstyrelsen begär det, lämnar nämndens ordförande eller ersättare för honom de närmare upplysningar som kan behövas.
55
Nämnd underrättas om socialstyrelsens beslut genom telegram eller på annat lika skyndsamt sätt. Ordföranden i nämnden eller ersättare för honom meddelar kvinnan styrelsens beslut.
6 % Har för kvinnan fastställts rätt att undergå operation, anmäler nämndens ordförande eller ersättare för honom detta till sjukvårdsstyrelsen, om det behövs för fullgörande av sjukvårdsstyrelsens åliggande enligt 1 l 5 lagen om rätt till abortoperation.
7 % Socialstyrelsen har tillsyn över nämnds verksamhet.
Denna kungörelse träder i kraft den _ _ — — ,då kungörelsen (19382571 ) med tillämpnings- föreskrifter till lagen den 17 juni 1938 om avbrytande av havandeskap upphör att gälla.
Förslag till
Instruktion för nämnderna inom den gynekologiska sjukvården.
lå
Nämnd sammanträder på det sjukhus där den är inrättad.
25
Nämnd sammanträder på kallelse av ordföranden så ofta omständigheterna föranleder det eller när någon av nämndens övriga ledamöter begär det.
3.32
I sin verksamhet samarbetar nämnd med kurator inom mödra— och barnhälsovården.
41%?
Ordföranden övervakar att nämndens arbete bedrivs i föreskriven ordning och med största möjliga skyndsamhet.
5 & Nämnd avger varje år före den 1 mars berättelse till socialstyrelsen om sin verksamhet under
det senaste kalenderåret.
Denna instruktion träder i kraft den — — - _ .
Sammanfattning
Kommittén lägger i sitt betänkande fram förslag till lag om rätt till abortoperation och till de bestämmelser som kan behövas för tillämpningen av lagen. Denna avses skola träda i stället för den gällande lagstiftningen i fraga om abort, dvs. bestämmelserna i 3 kap. brottsbalken om straff för fosterfördriv- ning och 1938 års lag om avbrytande av havandeskap med tillhörande författning. I ett flertal närmare angivna hänseenden re- kommenderar kommittén, att socialstyrelsen i sin egenskap av tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården i landet ger råd och anvis- ningar för omhändertagandet och vården av kvinnan när hon finner att hon bör under- kasta sig operation hellre än att ta ansvaret att föda.
Efter en inledning som anger ramen för kommitténs arbete, det samarbete som har ägt rum med motsvarande kommittéer i Dan- mark och Finland m. m. belyser kommittén det centrala problem i vilket frågan om abort ingår. dvs. frågan om födelsekontrollen. Så- lunda behandlas till en början behovet av sådan kontroll, de biologiska förutsättningar- na för fortplantning och de andra metoder som finns att bestämma över denna än att avhålla sig från samlag. En beräkning av födelsekontrollens omfattning i Sverige av- seende förhållandena år 1969 ger vid handen att förutan sådan kontroll mellan 400 000 och 500 000 barn skulle ha fötts medan det i realiteten föddes ca 108000. Beräkningen
grundar sig på det faktum att det fanns ca 1 miljon gifta kvinnor i de fruktsamma åld- rarna och ytterligare ett antal kvinnor i sådan ålder, vilka utan att vara gifta hade samlag så regelbundet att de kunde bli gra- vida. De olika kontrollmetoderna redovisas närmare beträffande verkningssätt, skyddsef- fekt och kända biverkningar. Pågående forsk- ning för att nå nya kontrollmetoder redovi- sas också. Frågan om födelsekontroll genom operation av kvinnan sedan hon har blivit gravid behandlas i ett särskilt kapitel. Redo- görelse lämnas för olika operationsmetoder och de komplikationer som kan vara för— bundna med dem. Även andra följder av abortoperation, vilka kan inträffa oberoende av vilken operationsmetod som används, an- ges och diskuteras.
Beträffande födelsekontrollen i vårt land har kommittén funnit att den enskildes vilja och förmåga att planera föräldraskap står på en hög nivå och att det bl. a. är den medvet- na satsningen från samhällets sida på upplys- ning i stället för mörkläggning av sexuallivet och på stöd för användningen av skyddsme- del som har lett till att kontrollen nästan helt nås genom ofarliga metoder. Förhållan— devis få kvinnor behöver underkasta sig abortoperation; antalet kvinnor, som ser sig hänvisade till att anlita osakkunniga med- hjälpare för att hindra fortsatt graviditet, är okänt men tillgängliga uppgifter tyder på att detta antal numera är lågt. Av uppgifter om
förhållandena i andra länder framgår att den svenska kvinnan intar en jämförelsevis gyn- nad ställning när det gäller födelsekontrol- len. I det förhållandet 'att ca 16 000 kvinnor är 1970 underkastade sig operation på våra sjukhus för att undgå följderna av samlag finner kommittén ett exempel på att bördan av födelsekontroll är ojämnt fördelad mellan könen. Kommittén föreslår att samhället för att skydda kvinnan på ett mera effektivt sätt än hittills tillgodoser behovet av upplysning på det sexuella området, inte minst behovet av en saklig upplysning om abortoperation, samt underlättar födelsekontrollen genom skydd mot graviditet. Det reformarbete som pågår bör påskyndas och samhället bör öka sina insatser, så att utbudet av läkarhjälp i bättre mån än hittills motsvarar den enskil- des efterfrågan — detta gäller såväl man som kvinna — på ofarliga metoder att planera föräldraskap. Kommittén rekommenderar att sjukvårdshuvudmännen för att förbättra servicen på området avdelar ett tillräckligt antal läkartimmar för preventivrådgivning. All rådgivning som lämnas i samhällets regi bör tillhandahållas utan kostnad för den enskilde och frågan om samhällets möjlig- heter att lämna ekonomiskt stöd för använd- ningen av skyddsmedel bör utredas.
För att fullgöra uppdraget att föreslå lämpliga åtgärder från samhällets sida i abortförebyggande syfte har kommittén gått igenom det stöd som kvinnan kan räkna med från samhällets sida f. n, om hon vill föda och även vårda barnet. Sådant stöd utgår i form av allmänna barnbidrag, förlängt barn— bidrag och studiehjälp, bidragsförskott, bo- stadstillägg, moderskapspenning, tilläggssjuk- penning, hjälp med barntillsyn, social hem- hjälp m.m. Kommittén har också låtit un- dersöka den familjepolitiska verksamheten i primärkommunerna och det bistånd, som kvinnan kan räkna med från kommunens sida, om hon vill föda. Efter en analys av den ideologiska bakgrunden-till familjestödets framväxt finner kommittén att samhället bör öka sina insatser för att genom generella stödåtgärder ge kvinnan en grundläggande social och ekonomisk trygghet och göra det
möjligt för båda könen att förena vården om barnen med sina åtaganden inom yrkes- och förvärvslivet. I den rätt till stöd från samhäl— lets sida, som tillkommer kvinnan i anled- ning av att hon är gravid, att hon föder och att hon vill vårda sitt barn, är hon inte betjänt med att få bostad, hjälp till nödvän- diga utgifter, daghemsplats, utbildning, hjälp i hemmet osv. först om hennes graviditet är ovälkommen. Kommittén fäster uppmärk- samheten på några av bristerna i det stöd som samhället hittills har ansett sig böra ge kvinnan om hon vill föda. Kommittén har därvid tagit upp endast det väsentligaste nämligen anställningstrygghet, existensmöj- ligheter och bostad.
När det gäller anställningstryggheten anser kommittén, att den sex månaders tjänstledig- het för att föda och få ha hand om barnet, som kvinnan har rätt till enligt lag, är snävt tilltagen och föreslår, att rätten utvidgas till förslagsvis ett år. Gifta eller sammanlevande kan själva avgöra, vem av dem som bör ta tjänstledigt för att få vårda barnet, och anställningstrygghet bör beredas även man- nen i den mån det är han som tar ledigt från arbetet för detta ändamål. Vad beträffar existensmöjligheterna, föreslås att kvinnan ges ett sådant ekonomiskt stöd från sam- hällets sida att hon kan utnyttja rätten att vara ledig från arbete eller utbildning om hon vill föda; stödet bör ges generellt utan kategoriindelningar och bör ges även åt man- nen, när det är han som är ledig för att vårda barnet. Möjligheten till deltidsledighet för endera av eller båda föräldrarna med motsva- rande reduktion av det ekonomiska stödet bör också kunna övervägas. Vad beträffar bostaden konstaterar kommittén, att mödra- hemmens roll är utspelad i sin traditionella form, medan erfarenheterna däremot är posi— tiva av de serviceinriktade boendeformer som har prövats i begränsad omfattning på senare år.
I fråga om det familjepolitiska stödet framhåller kommittén vidare, att det är vä- sentligt att socialvården samt hälso- och sjuk- vården fmner närmare anknytning till var- andra. Familje- eller familjevårdsprincipen
bör vara vägledande för rådgivning och andra insatser från samhällets sida för att ge indivi- duellt stöd och råd i anledning av graviditet och föräldraskap. Sedan ett 30-tal år sker omvårdnaden om kvinnan, när hon är gravid och vill föda, inom organisationen för möd- ra- och barnhälsovården. Resurserna är be- gränsade och medger omsorg huvudsakligen om hennes kroppsliga tillstånd och hälsa. Social och psykologisk sakkunskap är sällan representerade och för att få råd och prak- tisk hjälp när det gäller t. ex. barntillsyn, hemhjälp, ev. samlevnadsproblem osv. hänvi- sas familjen oftast till andra hjälporgan. För omhändertagandet av kvinnan, när hon blivit gravid trots att hon inte vill föda, har inrät— tats särskilda rådgivningsbyråer. Också vid dessa är resurserna begränsade att på längre sikt bistå henne eller familjen. Kommittén anser. att kvinnan bör kunna lita till mödra- hälsovården vid oplanerad likaväl som vid planerad graviditet och att hon bör få till- gång till kuratorshjälp antingen hon vill föda eller är beredd att bli opererad för att slippa göra det. Genom en bättre disposition av tillgängliga resurser bör samhället kunna få mödra- och barnhälsovården att fungera som ett vård- och serviceorgan, när det gäller preventivteknik, graviditetsrådgivning och råd åt blivande eller nyblivna föräldrar. I sammanhanget understryker kommittén, att även mannens anspråk bör beaktas på att få råd och vägledning hur han på bästa sätt kan stödja kvinnan och vad han kan göra för att minska påfrestningarna på henne när hon är gravid och i samband med att hon föder. Han bör ha möjlighet att då biträda henne och även få del av undervisningen om hur deras barn bör skötas och vårdas. Samhället bör också öka sina insatser för att lindra smärtan för kvinnan, då hon föder, genom att prioritera behovet av narkosläkare åt henne.
Vid sin översyn av den nuvarande abort- lagstiftningen har kommittén funnit, att samhället på senare år har avstått från att kräva ut det straff som det f.n. hotar kvin- norna med om de inte finner sig i att ställa sig i fortplantningens tjänst sedan de har
blivit befruktade. Efter en analys av de traditionella värderingarna kring fortplant- ningen har kommittén funnit, att omvälv- ningarna i samhället efter industrialismens genombrott har medfört ändrade värderingar härvidlag och att i vårt land gentemot uppfattningen om skyldighet för kvinnorna att föda ställs uppfattningen att de bör bestämma över fortplantningen och bära största bördan av födelsekontrollen. Ström- ningarna iden allmänna debatten penetreras. Som ett faktum konstateras, att bägge könen i dagens samhälle har åtagit sig andra uppgif- ter än som av tradition anses tillkomma dem — för mannen försörjningen och för kvinnan att föda och vårda barnet — och att den yngre generationen söker efter nya former för delat ansvar. Den ökande sexualkunska- pen och de radikalt ändrade villkoren för födelsekontroll (p—piller och spiral), som har gett kvinnan egna möjligheter att bestämma om och när hon vill föda, har medfört, att sexuell avhållsamhet inte längre anses efter- strävansvärd i och för sig och att även ett flertal synpunkter som har anlagts på abort- frågan, som t. ex. den befolkningspolitiska, ter sig föråldrade numera. I stället har ett förtroende vunnit insteg för kvinnan och hennes ansvarskänsla. Insikten har blivit allt- mera allmän om att hon liksom mannen längtar efter barn och att hon gärna föder, då hon är säker på att hon kan ge barnet den omvårdnad det behöver och en tryggad upp- växt. Straffhotet mot henne har inte samma resonans som förut och hennes förmåga er- känns att själv bedöma vilka hennes och mannens möjligheter är att ta ansvaret för ett barn. Kommittén föreslår därför också, att samhället avstår från straffhotet mot kvinnan — dvs. slopar förbudet mot abort — och inte längre genom förbudspolitik drar sig undan sitt ansvar gentemot henne. I stället bör samhället inse, att hon behöver samhäl- lets stöd såväl när det gäller födelsekontrol- len som för att kunna föda. Över en miljon kvinnor har samlag så regelbundet, att de är utsatta för risk att bli gravida. Ingen av dem vill ”få” abort utan alla vill slippa undergå abortoperation.
Med utgångspunkt i förslaget att samhället avstår från straffhotet mot kvinnan granskar kommittén, om det behövs någon lagstift- ning om abort. Vid genomgång av de meto- der, som finns f.n. att hejda det naturliga förloppet för fortplantning sedan kvinnan har blivit befruktad, finner kommittén att några särskilda bestämmelser från statsmak- ternas sida inte behövs i fråga om de meto- der vilka är i bruk som skyddsmedel, dvs. p-piller med viss sammansättning och spiral. I sammanhanget framhåller kommittén att dagens abortdebatter mycket snart kan kom- ma att framstå som föråldrade med hänsyn till den forskning som pågår för att få fram nya metoder för födelsekontroll och som kan innebära, att skydd mot fortsatt gravidi- tet för en kvinna som inte vill föda kan komma att huvudsakligen gälla att använda ett farmaceutiskt preparat. Utöver de abort- metoder, som används numera som skydds- medel, står f. n. inte några andra metoder för abort till buds än ingrepp på kvinnan, vilka i och för sig är straffbelagda som misshandel av henne enligt 3 kap. 5 & brottsbalken och som är förenade med risker för hennes hälsa även när de utförs tidigt och av sakkunnig läkare.
Kommittén tar avstånd från att dylika ingrepp på kvinnan legaliseras som en ny metod för födelsekontroll — dvs. godkänns som ett nytt ”preventivmedel”. Med hänsyn till riskerna för kvinnans hälsa och påfrest- ningarna för henne av att opereras bör män och kvinnor inte lita till abortoperation an- nat än som en nödfallsutväg. Kommittén tar därför också avstånd från att operation av kvinnan regleras som en ”beställningsopera- tion”, dvs. att kvinnan opereras enbart på begäran och utan hänsyn till de i det enskil- da fallet förbundna riskerna med operatio- nen. Vid sin granskning av behovet av lag- stiftning har kommittén funnit, att samhället har anledning att skydda kvinnan mot att osakkunniga personer åtar sig att göra in- grepp på henne. Samhället har också anled- ning att tillförsäkra kvinnan vård utan sär- skilda kostnader för henne på sjukhus eller på annan likvärdig sjukvårdsinrättning. Mot
bakgrunden av de allmänna rättsregler som gäller för operation har samhället även i övrigt anledning att ge vissa bestämmelser om abortoperation. För den kvinna, som är gravid men inte vill ta ansvaret att föda, innebär hennes graviditet sådana påfrest- ningar, att hon lämpligen bör vara tillförsäk- rad en i lag inskriven rätt att bli opererad. Även den läkare, som skall ta på sitt ansvar att operera henne, har anspråk på att fa regler till ledning för sitt handlande. Kom- mittén föreslår, att i lag tas upp bestämmel- ser angående omständigheter som grundar rätt för kvinnan att bli opererad och att hon och läkaren även ges rättssäkerhetsgarantier för att denna hennes rätt blir allsidigt be- dömd. För det ändamålet föreslås, att sär- skilda nämnder med lekmannainslag inrättas vid sjukhusen i omedelbar anslutning till det medicinska verksamhetsområde som kvin- nans efterfrågan gäller, dvs. gynekologi och obstetrik.
När det gäller omständigheter, som grun- dar rätt för kvinnan att bli opererad, fram- håller kommittén, att frågan om operation av henne bör bedömas med utgångspunkt i att hon inte är skyldig att finna sig i att hennes graviditet fortsätter. Finner hon, att hon bör underkasta sig operation hellre än att ta ansvaret att föda, gäller därför som princip att hon opereras. Ett annat bedö- mande kommer ifråga när de risker av fysisk och psykisk natur som är förenade med operation av henne i det enskilda fallet hindrar att hon opereras. På grundval av uppgifter, som kommittén har samlat in via kuratorerna om de skäl som kvinnor anger när de är beredda att bli opererade hellre än att ta ansvaret att föda, och de erfarenheter, som har samlats av biverkningar för kvinnan av att opereras, påpekar kommittén, att det inte är möjligt att ilagtext i detalj reglera de omständigheter som bör grunda rätt för hen- ne att bli opererad. De regler som tas upp i lagförslaget är utformade så att de i största möjliga utsträckning täcker omständigheter- na i de enskilda fallen och att de lämnar utrymme för att en avvägning sker mellan kvinnans skäl att bli opererad och skäl mot
att hon utsätts för operation.
1 den allmänna debatten har beretts stort utrymme åt tanken att samhället för att bespara kvinnorna påfrestningarna av att bli opererade sent bör ställa upp en tidsfrist på 12 veckor för operation av dem; genomsnitt- ligt sett kan de för kvinnan mera skonsamma operationsmetoderna, s.k. skrapning samt vakuumexaeres, inte användas längre än ca 3 månader räknat från kvinnans senaste menst- ruation. Kommittén har granskat om en sådan frist utgör ett lämpligt medel för samhället att bespara kvinnan påfrestningar— na av sen operation, och har även prövat behovet av fastställda tidsfrister. Oavsett de gällande tidsfristerna av 20 eller under vissa förutsättningar 24 veckor för abortopera- tion har den tid under vilken en kvinna kan få gå gravid, trots att hon inte vill föda, avkortats under senare år. De kvinnor, som i oktober och november 1967 anmälde sig för att bli opererade, inställde sig för rådgivning i nära anslutning till att deras menstruation uteblev för andra gången. Kommittén påpe- kar olägenheterna med en 12-veckorsfrist, bl.a. svårigheten att inrätta sig efter en tidsfrist om man inte vet från vilken dag den skall börja räknas, det vilseledande i en dylik frist för vissa kvinnor — företrädesvis unga flickor, som inte har fött barn och som ofta nog inte kan bli Opererade med skrapning eller vakuumexaeres så länge som fristen antyder _ och att kvinnan skulle kunna anse sig tvungen att underkasta sig operation inom den fastställda fristen av rädsla för att annars inte bli opererad. När det gäller att bespara kvinnan påfrestningarna av sen ope- ration, kan samhället utgå från att hon inte behöver pressas att söka vård tidigt. En saklig upplysning om abortoperation, om hur mycket mera påfrestande det är att bli opererad sent än tidigt, om möjligheterna att få tidig graviditetsdiagnos kostnadsfritt inom mödrahälsovården och om att det även är möjligt att få hjälp av kurator där erbjuder en effektivare metod att bespara kvinnan upplevelserna av sen operation än den om- diskuterade lZ-veckorsfristen. Kommittén föreslår, att samhället i stället för att ställa
upp en tidsfrist skyddar kvinnan genom att i lag tillerkänna henne rätten att bli opererad så tidigt som möjligt och alltid med för henne skonsammast möjliga metod.
De nämnder inom den gynekologiska sjuk- vården, som fastställer rätten att bli opere- rad, skall enligt kommitténs förslag finnas vid sjukhus, där kvinnan kan räkna med att få specialistvård. Med hänsyn till svårighe- terna att tillgodose efterfrågan på specialister på alla vårdområden är möjligheten inte ute- sluten att sjukvårdshuvudmännen får inrätta nämnd också vid sjukhus, där den gynekolo- giska vården ombesörjs av läkare utan specia- listkompetens i kvinnosjukdomar och för— lossning men med sådan kompetens i allmän kirurgi. Nämnd består av tre personer, en läkare — gynekolog eller kirurg A som enligt sjukvårdslagen är ansvarig för gynekologisk vård vid sjukhuset, en läkare med särskild erfarenhet i psykiatri och en lekman. Veder- börande gynekolog eller kirurg är ordförande och för samrådet i nämnden — som nämn- dens beslut gäller den mening som omfattas av flertalet — föreslås en så smidig anpass- ning till det övriga arbetet vid kliniken som möjligt. Varje ledamot har en eller flera ersättare och till ersättare för ordföranden utses den eller de övriga läkare vid sjukhuset som svarar för gynekologisk vård där. Nämn- den är det ansvariga sjukvårdsorganet, när det gäller omhändertagandet och värden av den kvinna som är beredd att hellre bli opererad än att föda. Den föreslås arbeta med möjligheten att i relativt vid omfattning uppdra åt ansvarig gynekolog eller kirurg vid sjukhuset eller sådan läkare vid annat sjuk- hus eller likvärdig sjukvårdsinrättning att be- sluta på nämndens vägnar. Möjligheten för nämnd att lämna sådant uppdrag avser en- bart beslut om rätt för kvinnan att bli opererad. Beslut av motsatt innehåll, dvs. att rätt ej föreligger att bli opererad, kan ej delegeras. För att bereda kvinnan ytterligare rättssäkerhetsgarantier föreslås, att ett sådant beslut av nämnden vid sjukhuset omedelbart underställs socialstyrelsen och att den social- psykiatriska nämnden i styrelsen prövar be- slutet. Har rätt att bli opererad fastställts av
nämnd inom den gynekologiska sjukvården eller av socialpsykiatriska nämnden, ombe- sörjer sjukvårdshuvudmannen att kvinnan blir opererad.
Med utgångspunkt i förslaget att abort avkriminaliseras behövs enligt kommitténs mening inte några andra bestämmelser än som har angetts för att i lag trygga kvinnans rätt att bli opererad för abort utan särskilda kostnader för henne och av sakkunnig läka- re. Någon motsvarighet till nuvarande pröv- nings— eller tillståndsförfarande tas inte upp i förslaget; det är inte ett prövningsförfarande som kvinnan är hjälpt med när hon är beredd att underkasta sig operation för att slippa föda utan personligt stöd och bistånd att analysera sin situation och sina möjligheter att ta ansvar för ett barns vård och fostran. De uppgifter om sin situation som kvinnan är beredd att lämna läkaren eller kuratorn, om hon vill rådgöra med henne, utgör en tillfredsställande utredning av situationen. Några intyg eller annan skriftlig dokumenta- tion utöver den inom mödrahälsovården och sjukvården vanliga journalföringen behövs inte, lika litet som några speciella föreskrif- ter i övrigt rörande omhändertagandet och vården av den enskilda kvinnan. Söker kvin- nan vård för abortoperation, har hon givetvis rätt till samma diskretion och hänsyn som när hon annars omhändertas inom sjukvår- den eller mödrahälsovården.
1. Inledning
1.1 Direktiven
Direktiven för kommitténs utredningsupp- drag finns i yttrande till statsrådsprotokollet den 5 mars 1965 av dåvarande chefen för justitiedepartementet, statsrådet Kling. Han började med att redogöra för gällande bestämmelser om legal abort:
Förutsättningarna för legal abort anges i 15 första stycket lagen den 17 juni 1938, nr 318, om avbrytande av havandeskap (abortlagen). Lagen upptar i sin nu gällande lydelse fem abortindika- tioner. Havandeskap får sålunda enligt punkt 1) avbrytas, när på grund av sjukdom, kroppsfel eller svaghet hos kvinnan barnets tillkomst skulle med- föra allvarlig fara för hennes liv eller hälsa (medicinsk indikation). Enligt punkt 2) tillåts abort, när det med hänsyn till kvinnans levnadsför- hållanden och omständigheterna iövrigt kan antas, att hennes kroppsliga eller själsliga krafter skulle allvarligt nedsättas genom barnets tillkomst och vården om barnet (socialmedicinsk indikation). Vidare upptas som giltiga grunder för abortingrepp i punkt 3) att kvinnan har hävdats genom våldtäkt eller blivit havande till följd av vissa andra brottsliga gärningar (humanitär indikation) och i punkt 4) att det med skäl kan antas att kvinnan eller det väntade barnets fader genom arvsanlag kommer att på avkomlingar överföra sinnessjuk- dom eller sinnesslöhet eller också svårartad sjuk- dom eller svårt lyte av annat slag (eugenisk indikation). Slutligen får havandeskap enligt punkt 5) avbrytas, när det med skäl kan antas att det väntade barnet på grund av skada under fostersta— diet kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte.
Enligt 1 & andra stycket får avbrytande av havandeskap på annan grund än sjukdom eller kroppsfcl hos kvinnan inte företas efter havande— skapcts tjugonde vecka. Om synnerliga skäl förelig- ger, kan dock medicinalstyrlesen medge att ingrep- pet får ske intill utgången av tjugofjärde veckan.
Enligt 4 & får havandeskap inte avbrytas utan att två läkare, av vilka den ene skall vara den som utför ingreppet, i skriftligt utlåtande har förklarat förut- sättningarna för åtgärden vara för handen eller också medicinalstyrelsen lämnat tillstånd därtill. När fråga är om tillämpning av de under punkterna 4) och 5) upptagna indikationerna skall prövningen alltid göras av medicinalstyrelsen. Detsamma gäller när kvinnan på grund av rubbad själsverksamhet saknar förmåga att lämna giltigt samtycke till åtgärden.
lndikationen under punkt 2) infördes genom en är 1946 vidtagen lagändring (SFS nr 210) och den under punkt 5) angivna indikationen genom lag- ändring år 1963 (SFS nr 213). Övriga indikationer förefanns enligt lagens ursprungliga lydelse.
För anordnande och upprätthållande av verk- samhet för stöd och rådgivning åt havande kvinnor i abortförebyggande syfte utgår enligt kungörelse den 21 december 1945 statsbidrag till landsting och städer, som ej deltar ilandsting. Rådgivning åt abortsökande kvinnor lämnas också inom ramen för den försöksvis anordnade familjerådgivningen. Även till denna verksamhet utgår statsbidrag.
Departementschefen erinrade därefter om att sakkunniga hade tillkallats 1950 för att samla material för bedömningen av hur den abortförebyggande verksamheten borde ord- nas och för att göra en översyn av de abortprofylaktiska åtgärderna. De sakkunni- ga — 1950 års abortutredning — avgav 1953 betänkande i abortfrågan (SOU 195329). Utredningen hade då gjort en på socialstatis- tiskt material grundad analys av abortklien- telet och abortfrekvensen. I betänkandet diskuterade utredningen sociala och ekono- miska hjälpåtgärder ät klientelet, abortären- denas handläggning samt sexualupplysning och födelsekontroll. Utredningen hade också
försökt att uppskatta frekvensen av illegala aborter och beräkna hur en stigande frekvens av legala aborter inverkar på frekvensen av illegala.
Departementschefen framhöll vidare att abortfrågan och Spörsmål som samman- hänger med denna föranleder en livlig debatt i vårt land, samt att det under senare tid har förts fram åtskilliga förslag till ändring av abortlagstiftningen i den ena eller andra riktningen. Lämpligheten av förslagen kunde emellertid inte rätt bedömas utan att huvud- dragen av det aktuella sakläget och iakttag- bara utvecklingstendenser fixerades så klart som möjligt. Det hade förflutit avsevärd tid sedan 1950 års abortutredning hade avslutat sin verksamhet och de resultat som utred- ningen hade redovisat kunde inte längre anses vara aktuella. En förnyad utredning borde därför äga rum.
I fortsättningen av sitt anförande preci- serade departementschefen i huvudsak tre uppgifter för utredningen — att undersöka abortlagens tillämpning och vissa andra fak- tiska förhållanden, att ta upp frågan om den framtida inriktningen av lagstiftningen och göra en allmän översyn av denna, samt att utreda frågan om samhällets åtgärder i abortförebyggande syfte och överväga hur verksamheten bäst kan utbyggas och effek- tiviseras.
Vad beträffar uppgiften att undersöka abortlagens tillämpning m.m. yttrade depar- tementschefen:
Som jag hade anledning framhålla i samband med att förslag framlades till 1963 års ändringar i abortlagen (prop. 1963:100 s. 14) bör den nuvarande tillämpningen av lagen undersökas. Utredningen bör innefatta en statistisk bearbetning av föreligande material rörande ansökningar om avbrytande av havandeskap, behandlingen av så- dana ansökningar samt utförda legala aborter. Materialet bör bl.a. redovisas fördelat på de olika abortindikationerna och uppdelat för olika delar av landet. Det synes lämpligt att särskild uppmärk- samhet ägnas åt att klarlägga vissa tidpunkter av betydelse för bedömningen av hur förfarandet fungerar, nämligen tidpunkterna, när graviditeten först konstaterats eller kunnat konstateras, när ansökan avgetts, när beslut förelegat och när ingreppet ägt rum. I anslutning till den statistiska bearbetningen bör undersökas bl.a. i vad mån förändringar har inträffat i klientelets sammansätt— ning, antalet ansökningar, bifallsprocenten och
tidsåtgången för ansökningarnas behandling samt försök göras att ange orsakerna till inträffade förändringar.
Bilden av abortlagens tillämpning bör komplette- ras med undersökningar på ett par särskilda områden. Sålunda bör försök göras att analysera de skilda motiv som kan ligga bakom önskan om abort och att klarlägga den betydelse som i detta sammanhang kan tillmätas skilda sociala faktorer som ekonomi, familje- och bostadsförhållanden samt utbildningssituation. Även psykologiska sam- manhang bör belysas. Av särskilt intresse är i vad mån det förekommer typiska variationer i kvinnans inställning till aborten under olika skeden av graviditeten. Vidare bör frågan om somatiska och psykiska komplikationer vid legala och illegala abortingrepp upptas till undersökning. [ngreppens beskaffenhet vid olika graviditetsstadier bör redo- visas och såvitt möjligt bör klarläggas i vad mån risken för komplikationer varierar med tiden för ingreppet. Ett särskilt förhållande som i detta sammanhang bör undersökas är i vilken utsträck- ning det har förekommit att lasarettsläkare vägrat att utföra operationen sedan abort beviljats och vilka konsekvenser sådan vägran har haft för de abortsökande kvinnorna. Det bör även undersökas om det har förekommit andra hinder mot att få en beviljad abort utförd.
Utredningen bör vidare söka få fram en så tillförlitlig beräkning som möjligt av antalet illegala aborter per år under den tid undersökningen avser.
Utvecklingen i fråga om antikonceptionella åtgär- der har också stort intresse, när det gäller att bedöma de allmänna förhållanden under vilka abortlagens regler fungerar. Denna utveckling bör därför belysas samt formerna för preventivmedels- rådgivningen och omfattningen därav beröras.
Medicinalstyrelsen har nyligen fått i uppdrag att sammanställa och analysera vunna erfarenheter dels av den hittills på försök anordnade familjerådgiv- ningen och dels av den organiserade abortföre- byggande rådgivningsverksamhet som bedrivs i annan form än i samband med familjerådgivning samt att till Kungl. Maj:t inkomma med redogörel- se härför. Detta material bör utredningen använda i sitt arbete.
I fråga om uppgiften att göra en allmän översyn av abortlagstiftningen anförde de- partementschefen, att översynen borde före- tas mot bakgrunden av den undersökning av praxis och de andra faktiska förhållanden som han hade angett och sedan en ingående kartläggning i de hänseendena hade skett. Han angav därjämte vissa riktlinjer för utredningsarbetet i denna del:
Som jag redan har anfört är abortfrågan ett samhällsproblem av starkt kontroversiell karaktär och man kan säga att abortlagen innefattar en kompromiss mellan de skilda uppfattningarna i frågan. En ingående analys av de etiska värderingar
som ligger till grund för de olika uppfattningarna är givetvis värdefull. De utvidgningar av möjligheten till abort som har gjorts under lagens giltighetstid torde emellertid vara att se som uttryck för förskjutningar i det allmänna betraktelsesättet i riktning mot en friare abortlagstiftning. linligt min mening är tiden nu inne att överväga om en ytterligare liberalisering bör ske. Jag syftar då på en reform i den riktningen att kvinnans egen inställ- ning i abortsituationen skall tillmätas ökad betydel- se. Härvid är det tänkbart att gå fram på olika vägar. Det bör sålunda övervägas om abortlagstift- ningen fortsättningsvis bör vara konstruerad på motsvarande sätt som den nuvarande eller om andra lösningar kan tänkas. Det förhåller sig otvivelaktigt så, att skälen mot abort tilltar i styrka ju längre havandeskapet har fortskridit. Detta förhållande har i abortlagen beaktats såtillvida att abort inte kan beviljas efter det att havandeskapet har fortskridit ett visst antal veckor. Under den återstående delen av graviditeten får ingreppet företas bara om det föreligger en sådan nödsitua- tion som enligt allmänna grundsatser anses upphäva gärningens karaktär av brott. Man kan emellertid tänka sig en ytterligare differentiering. Många skäl talar för att kvinnan under ett mycket tidigt graviditetsstadium i princip får rätt att själv bestämma, om hon vill föda det väntade barnet. Även med denna principiella utgångspunkt kan dock särskilda villkor för abort behöva uppställas, bl.a. i syfte att skapa bästa möjliga garantier för att en abortansökan verkligen uttrycker kvinnans egen inställning. Hon måste såvitt möjligt skyddas mot otillbörliga påtryckningar från andra personers sida. Under en därefter följande period av havande- skapet skulle abort få ske enligt i stort sett det regelsystem som nu gäller och under den sista delen av graviditetstiden skulle abort liksom nu begränsas till nödsituationer. Utredningen bör emellertid vara oförhindrad att pröva även andra lösningar.
Vilken lösning som än väljes bör utredningen överväga vilka bestämmelser som bör reglera förfarandet i abortärenden. Att de nuvarande icke är ändamålsenliga i alla avseenden har allmänt omvittnats. Bl.a. är angeläget att möjligheter skapas att påskynda förfarandet så att beslut kan erhållas på ett betydligt tidigare stadium av graviditeten än hittills. Av vikt är vidare att en kvinna som har beviljats abort har möjlighet att få ingreppet utfört snarast och till låg kostnad. De reformförslag som utredningen finner påkallade i dessa hänseenden bör den framlägga successivt.
I sammanhanget tog departementschefen också upp frågan om den nuvarande krimina- liseringen av abort och yttrade:
[ utredningsuppdraget bör också ingå att behand— la vissa straffrättsliga frågor rörande abort. Enligt stadgandet i brottsbalken om fosterfördrivning anses inte bara ubortören utan också kvinnan själv som gärningsman. På grund av en bestämmelse om särskild åtalsprövning åtalas kvinnan endast i undantagsfall. Vid tillkomsten av brottsbalken
övervägdes att slopa kriminaliseringen beträffande kvinnan. Så skedde inte men det förutsattes att frågan i fortsättningen skulle följas med upp— märksamhet. Utredningen bör enligt min mening överväga om icke straffhotet mot kvinnan helt kan avvaras. I detta sammanhang bör utredningen vidare gå in på frågan om den straffrättsliga behandlingen av abortingrepp som företas utom riket på kvinnor som är svenska medborgare eller har hemvist här i riket. Flertalet länder torde ha en mera restriktiv abortlagstiftning än den svenska men det finns också länder där man har friare tillgång till legal abort. Med vår tids intensiva samfärdsel över gränserna skapar detta förhållande problem som bör utredas.
Vad beträffar samhällets åtgärder i abort- förebyggande syfte underströk departe- mentschefen frågans betydelse och anförde:
Det gäller här både den rådgivningsverksamhet, som bedrivs av olika samhällsorgan i skilda former, och sociala och ekonomiska åtgärder till stöd åt kvinnor i abortsituation. Mot bakgrund av det material rörande rådgivningsverksamheten som medicinalstyrelsen har att inkomma med och de undersökningar som utredningen själv har att företa rörande de motiv som ligger bakom önskan om abort och om betydelsen i detta sammanhang av skilda sociala faktorer såsom ekonomi och bostadsförhållanden bör utredningen överväga hur samhällets verksamhet på detta område på bästa sätt kan utbyggas och effektiviseras. Det gäller härvid bl.a. hur rådgivningsverksamheten lämpligen bör vara organiserad. Vidare bör eftersträvas en effektivisering av vad som kan göras från samhällets sida för att ge upplysning om graviditetsförebygg- ande åtgärder.
1.2. Utredningsarbetet
1.2.1. Undersökningsverksamheten
För att fullgöra uppdraget att utreda hur den nuvarande abortlagen tillämpas har kommit- tén enligt anvisningarna i direktiven låtit undersöka och statistiskt bearbeta det akt— material i socialstyrelsen som utgörs av handlingarna rörande kvinnor som hos sty- relsen har ansökt om tillstånd att få undergå abortoperation och rörande kvinnor som har Opererats efter beslut av två läkare. De rapporter som läkare avger till styrelsen om utförda abortOperationer har också utnytt- jats. Det material som kommitten har använt hänför sig till åren 1964—1966. Undersök- ningen (bil. 1) utgör delvis en direkt uppfölj- ning av den undersökning som 1950 års
abortutredning .orde av abortklientelet. Undersökningen har letts av en särskild arbetsgrupp inom kommitten bestående av Alm, Hamrin-Thorell, Swenson, Westberg samt Öhrberg och har verkställts av Rengbv. Det uppdrag som gavs åt dåvarande medicinalstyrelsen att sammanställa och ana- lysera erfarenheterna av bl.a. verksamheten vid de statsunderstödda abortrådgivnings— byråerna har socialstyrelsen redovisat i skri- velse den 14 mars 1968 till Kungl. Maj:t. Redogörelsen från styrelsen avser erfaren- heterna från åren 1963—1966 och återger resultatet av en sammanställning av de årsberättelser som byråerna avger till styrel- sen. Sammanställningen lämnar uppgifter som är av betydelse när det gäller att klarlägga hur den nuvarande abortlagen tillämpas — uppgifter om praxis också på det lokala planet — och ger sålunda data även beträffande den del av byråernas klientel som sedermera inte återfinns i socialstyrelsens aktmaterial. För fullgörande av sitt uppdrag anlitade styrelsen af Geijerstam och för kommitténs räkning har han följt upp undersökningen för åren 1967—1969 (bil. 2).
För att lösa uppgiften att analysera de skilda motiv som kan ligga bakom kvinnors begäran att få undergå abortoperation och klarlägga vilken betydelse som sociala fakto- rer av olika slag kan ha i sammanhanget, har kommitten låtit göra en stickprovsundersök- ning avseende samtliga kvinnor som under en tid av två månader (oktober och november 1967) har tagit kontakt med kurator med förfrågan om möjligheterna att få undergå en sådan operation. Undersökningsmetoden har använts för att skaffa upplysningar även beträffande kvinnornas bruk av preventiv- medel eller andra metoder för födelsekon- troll. och för att samla tidsmässiga data i fråga om själva utredningen och handlägg- ningen av deras ärende. Undersökningen har kunnat genomföras tack vare medverkan från de kuratorer som sysslar med abortråd- givning. På av kommittén utskickade formu- lär har kurator för varje enskild kvinna antecknat vilka skäl som denna har uppgivit
för sin begäran att undergå abortoperation, samt uppgifter i de övriga hänseenden som undersökningen har avsett. Även denna undersökning (bil. 3) har letts av den särskilda arbetsgruppen inom kommitten och har verkställts av Rengby.
För att försöka klarlägga om det finns några påtagliga skillnader i fråga om risk för komplikationer och i fråga om vårdtid mellan abortoperation som utförs när kvin- nan befinner sig i tidigt, respektive sent graviditetsstadium och om skillnader före- ligger i de hänseendena beroende på opera- tionsmetoden har kommittén låtit göra en stickprovsundersökning på grundval av jour- nalerna från tio olika sjukhus rörande kvin- nor som under 1964 har opererats på ifrågavarande sjukhus. Undersökningen (bil. 4) har planlagts och letts av en arbetsgrupp bestående av Englund, af Geijerstam, Reng- by, Swenson och Westberg. Undersöknings— resultatet har analyserats och sammanställts av med.lic. Agneta Kinman och Staffan Kinman, Stockholm.
Kvinnors psykiska upplevelser i samband med abortoperation och frågan i vad mån som deras inställning till att undergå opera— tion varierar under olika graviditetsstadier har belysts genom efterundersökningar som kommitten har medverkat till beträffande kvinnor som har blivit opererade i tidiga, respektive sena stadier. Undersökningarna har företagits genom intervjuer med kvinnor— na — och har genomförts under frivillig medverkan från deras sida — av psykologerna fil.kand. Sylven Schmidt, Stockholm, och fil.kand. Tord Berntsson, Örebro. För kom— mitténs räkning har undersökningarna letts av Öhrberg. Kommittén har de båda under— sökningarna tillgängliga i sitt aktmaterial. De viktigaste undersökningsfynden redovisas i sammandrag i bil. 5.
Vad beträffar den abortförebyggande råd- givningsverksamheten fann kommittén redan i början av planläggningen av sitt utrednings- arbete, att material som belyser hur abort- lagen tillämpas inom sjukvårdsområden där rådgivningsbyråer med statsunderstöd inte har inrättats måste samlas genom faltunder-
sökningar (byråorganiserad rådgivning sakna- des inom 11 sjukvårdsområden när kommit- ten började sitt arbete). Det stod också klart för kommitten att utredningsuppdraget iett flertal andra hänseenden fordrade att erfa- renheter samlades ute på fältet, bl.a. för bedömningen av hur rådgivningsverksamhe- ten lämpligen bör vara organiserad och av frågor rörande preventivrådgivning och andra åtgärder från samhällets sida i abortförebyg— gande syfte. Under tiden december 1965 — juli 1966 har kommitth inom landets olika sjukvårdsområden (utom Gotland) hållit s.k. hearings med kuratorer och läkare inom abortrådgivningsverksamheten och med sjuk— vårdshuvudmännen. Dessa ”hearings” har hållits med utgångspunkt i tidigare utsän- da frågeformulär och har protokollförts. En sammanställning av protokollen i vissa delar redovisas i bil. 6. Det kan nämnas i sammanhanget att kommittén i augusti 1966 har avlagt studiebesök vid modrahjälpen i Köpenhamn och i Holbaek för att få motsvarande frågeställningar belysta utifrån danska erfarenheter.
Särskild granskning och uppföljning har företagits i ett begränsat antal enskilda ärenden från åren 1963—1965, nämligen ärenden i vilka kvinnor efter tillstånd av dåvarande medicinalstyrelsen att undergå abortoperation inte opererades eller blev opererade på annat sjukhus än hemortens. Undersökningen (bil. 7) har verkställts av Jonsson med biträde av styrelsens statistiska avdelning.
Hur det statliga anslaget för hjälp att klara överhängande ekonomiska bekymmer har använts under budgetåren 1962—1965 och i vad mån som kuratorer under de åren har haft till förfogande och för samma ändamål betalat ut även andra penningmedel än statliga, framgår av bil. 8.
Samhällsstödet i anledning av graviditet och vid föräldraskap har kartlagts och kommittén har även låtit undersöka den familjepolitiska verksamheten i primärkom- munerna. Genom frågeformulär som har ställts till socialnämnden i samtliga primär- kommuner i landet har uppgifter hämtats
om läget beträffande barntillsyn, bostäder för ensamstående föräldrar, lånemöjligheter, tillämpningen av lagen om socialhjälp i vissa delar m.m. Undersökningen (bil. 9) liksom kartläggningen av det sociala och ekono- miska stödet vid graviditet och föräldraskap (kap. 5) har verkställts av Jonsson och Odqvist. Vid den skriftliga avfattningen har de biträtts av amanuensen Christer Sahlin, Stockholm.
För undersökningen av främmande rått (bil. 10) har Simson fått bistånd från utrikesdepartementet och svenska beskick- ningar i utlandet.
1.2.2. Nördiskt samarbete m.m.
Initiativ från Nordiska rådet
Inom Nordiska rådet väckte den 16 mars 1966 Nina Andersen och Lis Groes, Dan- mark, Ingrid Gärde Widemar, Sverige, Grethe Haekkerup, Danmark, och Judit Neder- ström-Lundén, Finland, medlemsförslag om enhetlig nordisk abortlagstiftning. Förslaget var närmast föranlett av de reformsträvanden som har kommit till uttryck i direktiven för kommitténs utredningsarbete. Förslags- ställarna framhöll, att vår tids intensiva samfärdsel över gränserna skapar förutsätt- ningar för en kvinna att utan större svårig- heter få abortoperation utförd t.ex. i ett land som Polen, där kvinnorna har friare tillgång till abort än i de nordiska länderna. Skulle de svenska bestämmelserna om möj- ligheterna att få undergå abortoperation reformeras i den riktning som hade angettsi direktiven för kommitten, skulle bestäm- melserna komma att skilja sig avsevärt från övriga nordiska länders regler på området. Ett sådant förhållande skulle skapa betydan- de praktiska olägenheter och för att förebyg- ga att sådana uppkom var det enligt förslags— ställarna angeläget, att man strävade efter att få till stånd en så långt möjligt enhetlig abortlagstiftning i Norden. De hemställde därför, att Nordiska rådet ville rekommen- dera regeringarna att undersöka förutsätt- ningarna för att lagstiftningen på området
gjordes enhetlig.
Medlemsförslaget remitterades till ett an- tal myndigheter och organisationer i de fyra nordiska länderna. De flesta remissorganen — bl.a. kommitten -— ställde sig i princip positiva till förslaget. Från norsk sida uttala- des dock viss tveksamhet om det fanns tillräcklig anledning att inleda en debatt i abortfrågan i Norge så snart efter det att man där hade fått en ny abortlagstiftning; abortlagen hade trätt i kraft den I februari 1964.
Den fråga som hade väckts genom med- lemsförslaget behandlades sedan ytterligare inom Nordiska rådets organ. När rådets juridiska utskott sammanträdde i oktober 1966 var justitieministrarna i de fyra länder- na ense om att inbjudan borde utgå från svensk sida till samarbete i det hänseende som avsågs i medlemsförslaget. Sverige in- bjöd i december samma är Danmark, Finland och Norge till sådant samarbete.
[ februari och april 1967 tillsattes i Danmark och Finland kommittéer med uppdrag att överväga frågan om de gällande bestämmelserna om abort borde ändras. Den norska regeringen beslöt att följa kommitté— arbetet i de övriga länderna genom en observatör. Den finska kommitten har avgett betänkande i december 1968 och den danska kommitten ijanuari 1969. Nya abortlagar har trätt i kraft i Danmark den 1 april ochi Finland den 1 juni 1970. Sedan Nordiska rådets juridiska utskott hade konstaterat, att den undersökning av förutsättningarna för rättslikhet i fråga om abort som efterlyses i medlemsförslaget hade kommit till stånd men att tidtabellerna för reformarbetet i de olika länderna inte var koordinerade, beslöt Nordiska rådet i februari 1970 (18:e ses- sionen) att inte företa något ytterligare i anledning av medlemsförslaget.
Samarbetet med kommittéerna i Danmark och Finland
Frånsett kontakterna på sekreterarplanet har kommitten i februari och september 1968 haft gemensamma överläggningar med det
danska svangerskabsudvalget och medlem- mar av den finska abortlagskommitten. Över- läggningarna har följts av den norske obser- vatören.
[ början av september 1967 företog ledamöter av kommittén med den ena av sekreterarna studieresor till Polen och Tjeckoslovakien. I resorna deltog en medlem av det danska svangerskabsudvalget. På mot- svarande sätt deltog en av kommitténs ledamöter i de studieresor som medlemmar av det danska udvalget jämte sekreterare företog till Jugoslavien och Rumänien i slutet av september och början av oktober det året. Rapport från studiebesöken iPolen och Tjeckoslovakien återfinns i bil. 11. Motsvarande rapport från det danska udval- get om besöken i Jugoslavien och Rumänien finns i bil. 7 till udvalgets Betaenkning om adgang till svangerskabsafbrydelse (1969 nr 522)
Reformer i Danmark och Finland m m
De nya abortlagar som har trätt i kraft i Danmark och Finland är båda daterade den 24 mars 1970. De överensstämmer i allt väsentligt med kommittéernas förslag till ny lagstiftning på området och innebär en liberalisering av de tidigare bestämmelserna om abort.
Den danska loven om svangerskabsafbry- delse m.m. innebär i sina huvuddrag att kvinnorna inte längre riskerar straff om de utsätter sig för abortingrepp i en annan ordning än lagen medger. Kvinnornas möjlig- heter att få undergå abortoperation har också ökats. En nyhet är att de i vissa fall kan få bli Opererade utan särskilt tillstånd. Kvinnor som har fyllt eller kommer att fylla 38 år innan de har varit gravida mer än 12 veckor behöver inte sådant tillstånd. Detsam- ma gäller kvinnor som har fött minst fyra barn om dessa bor hemma och är under 18 år (25). När Operationen av läkarvetenskap— liga skäl är nödvändig för att avvärja fara för kvinnans liv eller fara för att hennes fysiska eller psykiska hälsa blir allvarligt nedsatt, behöver inte heller tillstånd inhäm-
tas(1å).
] övrigt gäller att kvinnor kan få undergå abortOperation om de har fått särskilt tillstånd till det (3å). Tillstånd kan ges i följande fall (4å).
— Graviditeten, förlossningen eller värden om barnet innebär fara för att kvinnans hälsa blir nedsatt. Hänsyn tas inte bara till fysisk eller psykisk sjukdom utan också till svaghetstillstånd och till kvinnans levnadsförhållanden.
— Kvinnan har blivit gravid under omständigheter som anges i vissa lagrum i den danska strafflagen.
— Det är risk för att barnet på grund av arvsanlag eller skada i fosterstadiet kommer att drabbas av allvarligt fysiskt eller psykiskt lidande.
— Kvinnan är på grund av fysiskt eller psykiskt lidande eller bristande begåvning ur stånd att ge barnet tillfredsställande vård.
— Kvinnan kan på grund av sin ungdom eller bristande mognad inte ge barnet tillfredsställande vård.
— Graviditeten, förlossningen eller vården om barnet kan antas komma att medföra så allvarliga påfrestningar för kvinnan att det får anses påkallat att graviditeten avbryts. Hänsyn tas inte bara till kvinnan själv, hennes ålder, arbetsbörda och andra personliga förhållanden, utan även till familjen i övrigt, dess hälsotillstånd, bostadsförhällandcn och ekonomiska villkor.
Tidsfristen för abortoperation är i den nya lagen nedkortad från de 16 veckor som gällde enligt den tidigare lagen till 12 veckor. Bortsett från de fall då operation måste företas av läkarvetenskapliga skäl, fordras särskilt tillstånd för att få bli opererad efter 12:e veckans utgång (éå).
[ de fall då kvinnorna inte behöver ha särskilt tillstånd, kan läkare vid sjukhuset besluta om operationen. Tillståndsgivningen handhas av modrehjaelpens samråd. Samrå- den är en redan före den nya lagen etablerad organisation. Varje samråd består av tre personer, föreståndaren för mödrahjälpskon- toret vilken är socialrådgivare, dvs. kurator, och två läkare. Av läkarna är den ene Speciellt utbildad i psykiatri och den andrei gynekologi. För tillstånd fordras enhälligt beslut av samrådet. En nyhet är att samrå- dens avslagsbeslut kan överklagas till en central tillsynsnämnd. Denna är beslutför med tre personer, en jurist som tillika är ordförande, en gynekolog och en psykiater.
Också i den centrala nämnden fordras att ledamöterna är ense för att tillstånd skall kunna meddelas.
Den finska reformen innebär i stort sett, att den tidigare lagstiftningen består oför- ändrad i sina grundprinciper. Enligt straffla— gens bestämmelser om fosterfördrivning är abort förbjuden, dvs. kvinnorna är under straffhot skyldiga att finna sig i att graviditet fortsätter. De slipper göra det och kan få lov att undergå abortoperation under de förut- sättningar som anges i lagen om avbrytande av havandeskap. Får de abort till stånd utan att de villkor är uppfyllda som anges i den lagen, riskerar de straff.
Genom den nya lagen om avbrytande av havandeskap har kvinnorna beretts ökade möjligheter att få undergå abortoperation. På motsvarande sätt som enligt den danska abortlagen kan vissa kvinnor få bli Opererade redan på grund av sin ålder eller sedan de har fött ett visst antal barn. Nyheten gäller i den finska abortlagen flickor som inte har fyllt 17 och kvinnor som har fyllt 40 år vid den tidpunkt då de har gjorts havande samt kvinnor som redan har fött 4 barn (15 4). På finsk sida fordras inte att barnen bor hemma och är under 18 år. Beslut om att kvinnor i de nu angivna kategorierna får Opereras kan fattas av Sjukhusläkaren ensam (Oå 2). Öv- riga kvinnor kan få undergå abortoperation i följande fall (1 å3. 5 och 6).
— När havandeskapets fortskridande eller förloss— ningen på grund av sjukdom, kroppslyte eller svaghet hos kvinnan skulle medföra fara för hennes liv eller hälsa. — När förlossningen och skötseln av barnet med beaktande av kvinnans och hennes familjs levnads- förhållandcn samt övriga omständigheter skulle vara avsevärt betungande för henne. — När kvinnan gjorts havande under förhållanden som anges i strafflagen. — När det finns skäl att förmoda, att barnet skulle komma att vara psykiskt cfterblivet eller bchäftat med eller senare komma att behäftas med svår sjukdom eller svårt kroppslytc. — När hos barnets föräldrar eller någondera av dem sjukdom, rubbad själsverksamhet eller annan där- med jämförbar orsak allvarligt bcgränsar deras förmåga att sköta barnet.
Bortsett från de fall då abortoperation företas av läkarvetenskapliga skäl och någon
tidsfrist inte gäller, består möjligheten för kvinnorna att få bli opererade fram till dess att de har varit gravida i 16 veckor. Medicinalstyrelsen kan dock medge att flic- kor som har gjorts havande innan de har fyllt 17 år och även andra kvinnor i speciella fall kan få undergå operation t.o.m. 20:e veckan. En nyhet är att lagen uttryckligen föreskri- ver att Operation skall ske i ett så tidigt graviditetsstadium som möjligt (Så).
Frånsett de fall då sjukhusläkare ensam beslutar om operation, fordras för att få bli opererad tillståndsbeslut av två läkare eller alternativt medicinalstyrelsen. I vissa fall måste tillstånd inhämtas av styrelsen.
Det kan nämnas i sammanhanget, att den norska abortlagstiftningen i sina grunddrag överensstämmer med den nuvarande svenska och den finska lagstiftningen på området. Sålunda är abort förbjuden i strafflagen. ] lagen den 11 november 1960 om svanger- skapsavbrot i visse hove (ändrad den 15 februari och den 21 juni 1963) regleras under vilka förutsättningar som kvinnorna kan få lov att undergå abortoperation; utför de själva abortingrepp eller låter de sådant utföras i en annan ordning än lagen medger, hotas de av straff. Kvinnorna kan få lov att undergå abortoperation i följande fall (ål). _ När det är nödvändigt för att avvärja en allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa. Vid värderingen av faran tas hänsyn till om kvinnan är särskilt disponerad för Organisk eller psykisk sjukdom och likaledes till levnadsvillkor och andra omständig— heter, som kan göra henne sjuk eller medföra att hon kan få en fysisk eller psykisk ”helseknekk”.
— När detär allvarlig fara att a. arvsanlag hos någon av föräldrarna, eller b. sjukdom hos kvinnan medan hon går med barnet, eller c. skada på fostret i moderlivct kan medföra att barnet kan komma att lida av
allvarlig sjukdom eller svårt kroppsligt eller själs- ligt lyte.
_ När det finns anledning att antaga att kvinnan har blivit gravid till följd av en grov kränkning under omständigheter som anges i vissa lagrum i den norska strafflagen samt när kvinnan är sinnes- sjuk eller har särskilt ringa själsförmögenheter.
Abortoperation får inte utföras efter tredje graviditetsmånadens utgång såframt inte sär- skilda skäl föreligger (& 2). För att få bli opererad fordras i princip tillstånd av två
läkare (& 6). I vissa fall fordras dessutom tillstånd av fylkesläkaren (& 9).
Den 5 januari 1968 tillsattes i Norge en utredning med uppdrag att komma med förslag om hjälpåtgärder som alternativ till abort. Betänkande har avgetts den 12 no- vember 1969 och innehåller förslag bl.a. att frågan om sexualupplysning och preventiv- rådgivning utreds snarast från medicinsk, mentalhygienisk, pedagogisk och etisk syn- punkt. Vidare föreslås att familjevärnsinsti- tutionen och familjerådgivningskontoren byggs ut så att kuratorsrådgivning skall kunna bli i princip obligatorisk samt att en försöksverksamhet startas bestående i att familjevärns- och rädgivningskontoren får förfoga över anslag för att avhjälpa överhäng- ande ekonomiska bekymmer hos abortsö- kande. Utredningen föreslår också att det ekonomiska stödet åt ogifta kvinnor med barn som utgår inom den allmänna försäk- ringen skall förbättras och att även gifta kvinnor med ekonomiska svårigheter skall kunna beredas en behOVSprövad ekonomisk hjälp i anledning av att de är gravida. Kurator i samarbete med läkare skall hos socialnämnden i kommunen kunna utverka hjälp åt sådana kvinnor med 40% av basbelOppet inom den allmänna försäkringen — för 1970 motsvarande 226 kronor per månad 4 under 6 månader innan de föder. Ytterligare föreslås att staten skall bidra till inrättande av mödrahem, att möjligheterna att få barntillsyn ordnas snarast genom bl.a. ökat daghemsbyggande, att bostadsfrågan bör lösas och att lägenheter bör ställas till förfogande — i första hand som genomgångs- bostad — för särskilt illa ställda familjer där frågan om abort är aktuell på grund av dåliga bostadsförhållanden.
1.2.3. Uredningsarbetet i övrigt
Förutom det nyss berörda utlåtandet till Nordiska rådets presidium i anledning av medlemsförslaget om enhetlig nordisk abort— lagstiftning har kommittén efter remiss av- gett följande utlåtanden till Kungl. Maj:t: Den 27 maj 1966 över tillkallade sakkun-
nigas betänkande Förenklad statsbidragsgiv- ning till hälso- och sjukvården (SOU 1966:6), den 7 november 1966 över förslag från dåvarande medicinalstyrelsen om tillägg till lagen om avbrytande av havandeskap för att möjliggöra klinisk prövning av vissa läkeme— del, samt den 17 juni 1968 över förmyndarskapsutred- ningens PM med förslag till författningsänd- ringar vid en sänkning av myndighetsåldern till 20 år (Stencil Ju 196829).
Under arbetets gång har kommitten sam- rått med utredningen rörande sexual- och samlevnadsfrågor i undervisnings— och upp lysningsarbetet, USSU, och i ett begränsat avsnitt också medverkat vid planläggningen av den undersökning som USSU har redovi- sat i betänkandet Om sexuallivet i Sverige (SOU 1969:2). Ett relativt omfattande ut- redningsmaterial har samlats genom överlägg- ningar med andra utredningar, myndigheter och enskilda. Informationer om den pågåen- de vetenskapliga forskningen i frågor med direkt anknytning till utredningsarbetet har lämnats av ett flertal enskilda forskare. Kommittén har anledning att tacka dem för deras värdefulla medverkan.
Under den tid som kommitten har varit verksam har den mottagit ett flertal fram- ställningar från politiska och religiösa sam— manslutningar och organisationer och även från enskilda personer. Vissa av de synpunk- ter och önskemål som uttrycks i framställ— ningarna återkommer under 6. Kommittén har även tagit del av ett antal brev från all- mänheten till Sveriges Radio med anledning av ett program i TV om abortfrågan.
2. Födelsekontroll
2 .1 Inledning
Önskan hos människan att själv bestämma över sin fortplantning är lika gammal som människan själv. Under tidigare utvecklings- skeden, då hon saknade eller hade endast bristfällig kännedom om de anatomiska och fysiologiska förhållandena, hade hon få medel att reglera sin fruktsamhet.
Sexuella tabun, dvs. att belägga köns- akten med förbud, och att överge eller döda barnet, utgjorde verkningsfulla medel att begränsa barnantalet i familjen eller gruppen. Under sin utveckling till kulturvarelse fann människan dock relativt tidigt även mindre primitiva metoder att bestämma över fort- plantningen. Både att förhindra befruktning, antikonception, och att hindra att det natur- liga förloppet fortsätter efter befruktning, abort, är metoder för födelsekontroll som är kända sedan äldsta tider.
Önskan att begränsa antalet födelser har varit betingad av de sociala och ekonomiska förhållandena i det samhälle som människan har levt i. Förändringar i de förhållandena har medfört ändrade attityder till födelse- kontroll. De sociala förhållandena i väst- världen har under många århundraden varit sådana att ett stort antal födelser inom familjen var inte bara önskvärt utan också nödvändigt för dess fortbestånd och för de äldres vård och försörjning. Få av barnen nådde vuxen ålder, och behovet av arbets— kraft var stort i bondehushället. Att kvinnor- na födde var m.a.o. ett livsvillkor.
Med industrialiseringen Och den tekniska utvecklingen följde bl.a. att människan allt-
mer bosatte sig i städer och att naturahus- hållet övergavs. Familjefadern blev löntagare. Behovet av en talrik avkomma försvann. Antalet söner blev inte längre avgörande för familjens sociala status. Andra värderingar trädde in. Under 1800-talet började också en minskad dödlighet att göra sig gällande och allt flera barn överlevde spädbarnsåldern. Läkarvetenskapen gjorde snabba framsteg och genom förebyggande och behandlande åtgärder kunde bl.a. infektionssjukdomarna i allt större utsträckning fås under kontroll. Också en allmän höjning av levnadsstandar- den och en förbättrad omgivningshygien ledde till att dödligheten minskade. Samti- digt fick allt fler människor möjlighet att bilda familj. Mot den bakgrunden började allt fler få klart för sig betydelsen av födelsekontroll och metoderna för kontrol- len blev mera allmänt spridda. Under 1800- talets senare årtionden började den lång- samma sänkning av fruktsamheten i Väst- europa som har fortsatt under innevarande århundrade med korta avbrott i anslutning till de båda världskrigen.
2.1.1 Den accelererade befolkningstillväxten
När dödskurvan för en befolkning börjar sjunka utan att det sker någon sänkning av födelsekurvan, betyder detta ett ökat födelseöverskott och en accelererad befolk- ningstillväxt. En alltför snabb folkökning kan leda till kristillstånd i ett samhälle. Vid 1800—talets slut var det många länder i Väst-
eurOpa, däribland Sverige, som hotades av ett alltför stort födelseöverskott. Att situa- tionen inte blev katastrofal berodde dels på att dödligheten minskade endast långsamt, dels på att folktätheten i allmänhet inte var särskilt stor när utvecklingen började, dels på att det fanns en säkerhetsventil i form av emigration, framför allt till Nordamerika. Sänkta dödstal vid oförändrat höga födelse- tal ligger bakom den folkökning som för när- varande äger rum iutvecklingsländerna. Men den nuvarande situationen i dessa länder är långt allvarligare än situationen var i Väst- europa på 1800-talet.
De medicinska landvinningarna har besegrat många av de tidigare massdödarna, t.ex. malaria, och dödligheten har kunnat sänkas påtagligt i utvecklingsländerna. I många av dem har utgångsläget varit ogynn- samt genom att stor folktäthet rådde redan då dödligheten började minska. Dessutom har sociala och ekonomiska förändringar ännu inte gjort sig gällande på samma sätt som när de i Västeuropa blev grundförutsätt- ningen för en motivation hos människorna att begränsa sitt barnantal.
Medan den årliga befolkningstillväxten i de västeuropeiska länderna under deras över- gångsperiod från bondesamhällen till industrisamhällen utgjorde omkring 1 %, är motsvarande siffra för utvecklingsländer nu minst 2 %, i enstaka fall så hög som 3 1/2—4 %. 1 % årlig befolkningsökning be— tyder en fördubbling av folkmängden på 70 år, medan med 2 1/2 % ökning sker fördubb- lingen på mindre än 30 år. Det är ganska uppenbart att få länder skulle orka med belastningen av en så häftig befolkningsex- pansion, även om den tekniska och ekono- miska utvecklingshjälpen från de rika län— derna gavs mera generöst och effektivt än vad som nu är fallet. Att öka det ekono- miska framåtskridandet i de fattiga länderna med stor befolkningstillväxt måste bli en mänsklighetens huvuduppgift för oöverskåd- lig tid framåt. Skall strävandena mot socialt, kulturellt och ekonomiskt framåtskridande bära frukt, måste något så när jämvikt råda mellan födelse och död. Att födelsekontroll
är en brännande angelägenhet står också numera klart på ett annat sätt än det gjorde för bara några årtionden sedan. Kring mål- sättningen, familjeplanering, år uppslut- ningen allmän. När det gäller frågan med vilka medel målet bör nås, råder däremot starka åsiktsmotsättningar. De religiösa tradi- tioner och etiska värderingar, som är för- bundna med olika trosåskådningar, gör att strävandena mot det målet såväl nationellt som på det internationella planet bygger på skilda metoder. Metoderna för födelsekon- troll dikteras m.a.o. i stor utsträckning av den moralbildning kring fortplantningen som av tradition råder i olika länder och kultur- kretsar.
2.1.2 Etiska värderingar m.m.
Enligt kristna moralbildningar strider an- vändande av preventivmedel mot den romersk-katolska sedeläran. Enligt denna föreligger en form av mänskligt liv redan i sädescellen och den obefruktade äggcellen. Från den utgångspunkten är varje av- brytande eller ingrepp i fortplantningens naturliga förlopp förbjudet. Att avbryta sam- laget— s.k. coitus interruptusveller att med andra medel hindra att befruktning sker, är förkastligt och att hindra förloppet efter det att befruktning har skett är ett brott. Den enskilde — man såväl som kvinna — är skyldig att underordna sig fortplant- ningen. Någon annan metod för födelse- kontroll kan inte tillhandahållas människan än att hon får utnyttja naturen och för- lägga samlag till den tid i kvinnans menstrua- tionscykel då kvinnan kan antas vara ej befruktningsbar, den s.k. rytmmetoden. Inom den internationella biståndsverksam- heten drivs omfattande familjeplanerings— projekt på grundval av rytmmetoden och på att sprida upplysning om denna. Veten- skaplig forskning för att finna tillförlitliga och bättre metoder för födelsekontroll, bör enligt romersk-katolsk uppfattning bygga på upptäckten att de fysiologiska för- utsättningarna för att kvinnan skall bli befruktad föreligger endast några dygn i
menstruationscykeln. Någon annan inrikt- ning än att nå ökade kunskaper om den enskilda kvinnans möjligheter att bli befruktad — och därigenom förbättra rytm- metoden — får forskningen inte ta.
Inom andra kristna trossamfund har moralbildningen blivit mera differentierad genom att uppkomsten av mänskligt liv har förlagts till äggcellens befruktning (jfr. 6.2). Att hindra befruktning är inte förkastligt. Med den värderingen befrias mannen från skyldighet att underordna sig fortplant- ningen. I länder, där den religiösa traditionen vilar på en sekulariserad kristen trosåskåd- ning, går de etiska värderingarna av fort- plantningen ut på att det enbart är sedan kvinnan har blivit befruktad, som det är moraliskt förkastligt att hindra det naturliga förloppet. Med den värderingen är kvinnan skyldig att underordna sig fortplantningen.
Mot den nu antydda bakgrunden har strävandena i många länder kunnat inriktas på att nå så tillförlitliga och rationella meto- der för antikonception som möjligt. Med massproduktionens hjälp har människan fått tillgång till preventivmedel som är enklare att hantera och framför allt tillförlitligare än rytmmetoden. Målsättningen för familje- planeringspolitiken i de sekulariserat kristna länderna är att få fram effektivaste möjliga medel för födelsekontroll. En intensiv veten- skaplig forskning pågår för att få fram bättre skyddsmedel och man har därvid framför allt inriktat sig på medel som kvinnorna kan an— vända.
2.1.3 Graviditet; biologiska förutsättningar och förlopp
I kvinnans menstruationscykel inträffar nor- malt en ägglossning. Under den tid som för- löper från den första dagen för en menstrua- tion till nästa blödnings första dag avsöndrar kvinnans äggstockar m.a.o. i allmänhet endast ett ägg. Exakt hur länge det obefruk- tade ägget lever — dvs. den biologiska grund- förutsättningen föreligger för kvinnan att bli gravid — vet man inte, men vetenskapen räk- nar med en tid på ca 1 eller högst 2 dygn.
När i menstruationscykeln ägglossningen inträffar går inte att avgöra på förhand, eftersom detta varierar från kvinna till kvinna och kan variera också för den enskilda kvinnan från cykel till cykel. För de flesta kvinnor sker ägglossningen i regel någon gång mellan 10:e — 18:e dagen efter blödningens första dag. Även beträffande sädescellernas livslängd saknas exakta kun— skaper, men deras förmåga till fortplantning antas bestå upp till 4 dygn efter samlaget.
8—10 dagar efter det att befruktnings- processen är fullbordad fäster ett befruktat ägg i livmoderslemhinnan (nidation, implan- tation). Bortfallsprocenten, dvs. andelen befruktade ägg som inte fäster i livmodern anses dock vara hög. Har ett ägg fäst i liv- modern, uteblir menstruationen iallmänhet. Med gängse metoder kan graviditet fastställas 10:e dagen efter det att menstruationen skulle ha börjat. Eftersom det inte går att slå fast när befruktning eller nidation avsluta- des, räknas graviditet från den senaste menstruationens första dag, dvs. med ut- gångspunkt från en tidigare dag än då befruktning skedde, respektive graviditet började.
Graviditet pågår genomsnittligt 280 dagar. Efter omkring 200 dagar, dvs. i slutet av 28:e graviditetsveckan räknar man med att utvecklingen har nått ett stadium som kan medge självständigt liv utanför moderor- ganismen.
2.1.4 Födelsekontroll i Sverige
Det finns flera belägg för att människorna i vårt samhälle är i hög grad inställda på famil— jeplanering och på att den enskilde inte vill sätta andra barn till världen än han eller hon själv kan ta hand om och ge en tryggad upp- växt. Redan det låga antalet födelser under en lång följd av år tyder på att människor allmänt använder sig av de metoder som finns att skydda sig mot graviditet.
1968 fanns i Sverige över 1,5 miljoner kvinnor i fruktsamma åldrar. Hur många av dem som blev gravida går inte att faststäl- la, antalet graviditeter per år kan man dock
bilda sig en ungefärlig uppfattning om. 1968 föddes ca 114000 barn. 1 ca 11 000 fall hindrades graviditet från att fortsätta i enlig- het med abortlagen. Ett Okänt antal kvinnor förhindrade fortsatt graviditet på annat sätt; att det är få bland de kvinnorna som behöv— de sjukhusvård av den anledningen, är den enda omständighet som man säkert vet be- träffande dem. I senast gjorda vetenskapliga undersökning1 uppskattas antalet fall, då graviditet hindras att fortsätta utan att det sker i den ordning som abortlagen medger, till troligen 3 000—4 000 och högst 6000 per år. Enligt läkarvetenskapen har man att vid graviditet hos kvinna räkna även med en bortfallsprocent på 10—12 % i form av miss- fall. Också med en avrundning uppåt av de osäkra talen kan man således för 1968 inte räkna med graviditet i mer än 114 000 +11 000+6 000+16 000, dvs. ca 150 000 fall.
Det kan nämnas i sammanhanget att 1968 såldes här i landet från grossister till apote- ken s.k. p-piller till ett antal som motsva- rade årsförbrukningen för omkring 270 000 kvinnor. Det såldes 217526 gross (drygt 31,3 miljoner) kondomer, 23 860 pessarer, 214 471 förpackningar kemiska medel för befruktningskontroll och 12 935 s.k. spira- ler. P-pillerförsäljningen till apoteken ökade 1969 till att motsvara årsförbrukningen för drygt 400000 kvinnor. Ökade gjorde även försäljningen av kemiska medel till drygt 260 000 förpackningar och försäljningen av spiraler till något över 31 000, medan försälj— ningen av kondom och pessar minskade nå- got. Försäljningssiffrorna har lämnats av Apotekens Centrallaboratorium och AB Lä- kemedelsstatistik. Även den undersökning som USSU har låtit göra för att få grepp om människors värderingar och beteenden på det sexuella området (SOU 1969:2) pekar i riktningen att planeringsstandarden är hög. Undersökningen har gjorts av SIFO genom gallup, dvs. på grundval av intervjuer. Från intervjuerna har SIFO räknat ut att ungefär 9,7 miljoner samlag ägde rum under en månad—undersökningen gällde en månad på förvintern 1967. Felkällorna kan diskute-
ras, men också om felmarginalen är avsevärd, ger undersökningsresultatet vid handen att de tal som man har att räkna med från familje- planeringssynpunkt är gynnsamma och tyder på en hög standard ifråga om förmågan att ; skydda sig mot graviditet.
Att få ett närmare begrepp om födelse- kontrollens omfattning stöter på svårigheter. Vetenskapen på området är relativt ny och är hänvisad till att i stor utsträckning röra sig med antaganden och osäkra tal. Hur många barn som skulle födas per år i vårt land om inte människorna tillämpade födelsekontroll, är en fråga som naturligtvis inte kan besvaras annat än på ett ungefär och uppskattnings- vis. Kommittén har begärt yttrande från en arbetsgrupp inom statistiska centralbyrån (Erland Hofsten, Anders Ahlbom och Britta Holmbeck) om möjligheterna att göra en beräkning överslagsvis för år 1969.
I PM om antalet genom födelsekontroll förhindrade födelser framhåller arbetsgrup- pen att svårigheterna att göra kalkyler hän- för sig bl.a. till (a) att man inte vet så myc- ket om hur många kvinnor i de fruktsamma åldrarna som har samlag regelbundet, dvs. är något så när regelbundet utsatta för risk att bli gravida, och (b) att man inte heller vet med bestämdhet, hur stort barnantal en kvinna föder, när hon regelbundet är utsatt för den risken.
Beträffande frågan under a) anförs att det i Sverige 1969 fanns i runt tal 936 000 gifta kvinnor i åldern upp till 45 år. Man vet att fruktbarheten avtar snabbt för kvinnor i åldersgruppen över 45 år. Inte så få kvinnor mellan 45 och 49 år födde dock förr barn. Antalet gifta kvinnor i denna åldersgrupp ut- gjorde 224 000. Det kan därför vara försvar- ligt att räkna medjämnt 1 000 000 gifta kvin- nor i de fruktsamma åldrarna. De får förut- sättas ha ett regelbundet sexuellt samliv.
Vad därefter gäller ej gifta, fanns det 1969 475 000 ej gifta kvinnor i åldrarna 18—44 år. Enligt SIFO-undersökningen hade 17 % av de ej gifta i åldern 18—44 är aldrig
! F. Petterson, Epidemiology of Early Pregnancy Wastage, Gävle (1968).
haft något samlag. Av de återstående ej gifta kvinnorna hade 54 % haft något samlag un- der månaden före undersökningstidpunkten. Hälften av dessa hade haft 5 eller flera sam- lag under denna månad. En grov skattning skulle ge vid handen att 100 000 21 200 000 ej gifta kvinnor i åldern 18444 är lever iett sexuellt samliv, som utan preventivåtgärder skulle regelbundet utsätta dem för risk att bli gravida. Därtill kommer ytterligare ett an- tal ej gifta kvinnor i åldern 15—17 år samt i
, åldern 45—49 år. Det kan därför vara för- ' svarligt att räkna med att 200 000 ej gifta
kvinnor i de fruktsamma åldrarna har regel-
,. bundet sexuellt samliv.
/
Vid en uppskattning överslagsvis skulle man under a) kunna utgå från 1200 000 kvinnor.
När det gäller frågan under b) diskuteras i promemorian en i familjeplaneringssamman- hang använd metod för beräkningen, nämli- gen att ofruktsamhet hos kvinnan i anled- ning av att hon föder består under 15 måna- der. Detta betyder att man kan räkna med högst 0,8 födslar per kvinna och år. Med tillämpning av den beräkningsgrunden och med beaktande av att man också måste räk- na med att 10% av kvinnorna (eller deras partner) är varaktigt sterila, skulle antalet fö- delser i Sverige 1969 ha varit 1200 000x 0,8 x 0,9 = 864 000. Av flera skäl syns dock den siffran vara för hög. För det första är den fysiologiska fruktsamheten i de lägsta och de högsta åldrarna nedsatt. För det and— ra fordras det genomsnittligt rätt många sam- lag för att en fruktbar kvinna skall bli gravid. Utgår man i det hänseendet från 10 men- struationscyklar (Colin Clark, Population Growth and Land Use, St. Martin”s Press, New York 1967), ökar avståndet för gravidi- tet två på varandra följande gånger från 15 till 25 månader och medelantalet födslar per kvinna och år reduceras från 0,8 till 0,48. Med den beräkningsmetoden skulle —utan födelsekontroll — antalet födslar ha varit 520000 under 1969. Till grund för upp- skattningen under b) kan också läggas talet 0,4 — dvs. den fruktsamhet som har observe- rats inom en nu levande befolkningsgrupp
som får antas stå främmande för födelse- kontroll på grund av sina religiösa föreställ- ningar om en plikt att föda högsta möjliga
an
antal barn.l Med utgångspunkt i det talet skulle födslarna 1969 ha uppgått 432 000.
Promemorian utmynnar i slutsatsen att antalet födelser 1969 skulle ha varit mellan 400 000 och 500 000 om inga metoder för ' födelsekontroll hade använts. _
I realiteten föddes 1969 i runt tal 108 000 barn, 1970 var motsvarande siffra 110 000. Angående födelsekontrollen se också 4.1.1.
2.2. Metoder för födelsekontroll
Samtliga metoder för födelsekontroll har bå- de fördelar och nackdelar Och är mer eller mindre tillförlitliga. De är Också verksamma på olika sätt. Hur pass lämplig den ena eller andra metoden är, kan värderas med olika mått och från skilda utgångspunkter. Den enskilda människan _ man som kvinna — torde fästa avseende främst vid att metoden är oskadlig, dvs. utan allvarligare biverkningar såväl för henne själv som för sexualpartnern, och tillförlitlig. Även andra synpunkter Spe- lar in som t.ex. att metoden är något så när lätthanterlig och att den i__t_e heller ter sig motbjudande estetiskt eller känslomässigt. Också kostnadsfrågan har betydelse.
Metoder för födelsekontroll kan inde- las i preventivmetoder eller antikonceptio- nella metoder och abortmetoder, beroende på om metoden verkar före eller efter det att kvinnan blivit befruktad. I Sverige är i prin- cip de preventiva metoderna tillåtna och me- toderna att hindra förloppet efter befrukt- ning förbjudna. De metoder för födelse- kontroll som är i allmänt bruk i vårt land är nästan alla uteslutande antikonceptionella. Övergången från antikonception till abort är emellertid diffus och beträffande de intra- uterina medlen, populärt kallade ”spiral”, är det troligt att de verkar huvudsakligen abortivt genom att det redan befruktade äg-
1 Den religiösa sekten hutteriter i Kanada.
get efter passagen genom äggledaren hindras att fästa i livmoderslemhinnan eller mycket snart förlorar sitt fäste i denna. Också en del av p-pillernas verkan torde på motsvarande vis sätta in även sedan kvinnan har blivit be- fruktad.
2.2.1. Preventivmetoder
*En preventivmetod är inte godkänd för all- . mänt bruk, nämligen metoden att bli sterili-
serad. Sterilisering sker genom operation.
_ Operationen regleras i lagen (1941:282) om
sterilisering. Steriliseringsoperation får inte komma ifråga som alternativ till andra preventivmetoder utan bara som en nöd- lösning. Detta sammanhänger med att det enligt brottsbalkens bestämmelser om miss- handel är förbjudet att tillfoga människor kroppsskada eller smärta. Operationer görs därför inte annat än i nödfall, när starka motstående intressen väger upp de värden som skyddas genom misshandelsbestämmel- serna. Enligt 1 & tredje stycket steriliserings- lagen får kvinna undergå Steriliseringsopera- tion om det på grund av sjukdom, kroppsfel eller svaghet hos henne är påkallat att hon steriliseras för att förebygga havandeskap som skulle medföra allvarlig fara för hennes liv och hälsa.
Det skydd som en korrekt utförd sterilise- ringSOperation erbjuder är 100 %-igt och per- manent. ] motsats till andra preventivmeto- der innebär en steriliseringsoperation, åtmins- tone för en kvinnas del, ett nära nog defini- tivt val. Det är ovisst om möjligheten att få barn över huvud taget kan återställas för hen- ne. Andra ”biverkningar” av steriliserings- Operation utgörs för henne av de risker för liv och hälsa som är förbundna med en buk- operation.
De andra preventivmetoder som finns ger ett mer eller mindre säkert skydd mot gravi- ditet. ] huvudsak är det följande metoder som används f.n.
Metoder för mannen a. avbrutet samlag b. kondom
Metoder för kvinnan a. rytmmetoden (”säkra perioder”) b. pessar
c. kemiska medel ' d. preventivtabletter (p-piller)
e. intrauterina medel (spiral)
P-piller ger ett fysiologiskt sett nära nog 100 %-igt skydd och även spiralen är ett ef- fektivt skyddsmedel. Att dessa båda medel är mycket effektiva som skydd samman- hänger även med att de till skillnad mot and- ra preventivmetoder inte behöver inverka störande på den sexuella samvaron; med det varaktiga skydd som medlen ger kvinnan be- frias man och kvinna från att i det samman- hanget vidta särskilda åtgärder för födelse- kontroll. Samtliga industriellt framställda medel anses också ge ett säkrare skydd gene- rellt sett än både rytmmetoden och metoden att avbryta samlaget. Hur pass effektivt skydd den ena eller andra preventivmetoden kan ge den enskilde är emellertid i hög grad individuellt och beror på en rad olika fakto- rer — den sociala och kulturella bakgrunden, anatomi, fysiologi, sexualvanor, den aktuella samlevnadssituationen osv. Tillförlitlighe- ten av en preventivmetod är m.a.o. beroende först och främst av hur pass väl metoden accepteras av och är lämpad för individen. Så t.ex. är det möjligt för åtskilliga kvinnor, som inte kan använda spiral eller p-piller, att skydda sig genom att använda pessar. Kon- dom kan i det ena förhållandet vara ett hög- effektivt skydd men i ett annat vara otillför- litlig som preventivmetod. I en del fall kan även de otillförlitliga kostnadsfria meto- derna — alltså rytmmetoden och avbrutet samlag _med fördel användas för födelse- kontroll, men större säkerhet nås om parter- na kan kombinera två metoder och därige- nom uppnå ett fullgott skydd.
Vad beträffar verkningssättet åstadkom- mer kondom, pessar och spiral födelse- kontroll på mekanisk väg. De kemiska medel som används är verksamma genom att de för- ändrar den naturliga miljön i slidan, så att så- descellerna dödas eller hindras att tränga in i livmodern. P-piller verkar på hormonell väg.
Flertalet preventivtabletter som används tor- de också sätta fortplantningsmekanismen ur spel på ett tidigare stadium än de andra med- len genom sin huvudeffekt att blockera re- dan ägglossningen hos kvinnan. I fråga om lätthanterlighet är det en avsevärd skillnad mellan de metoder som står till mannens för- fogande och dem som kvinnan kan använda. Flertalet metoder för kvinnan —det gäller inte bara p-piller, spiral och pessar utan ock- så rytmmetoden — fordrar medicinsk service för högsta möjliga effektivitet och riskfrihet vid användningen.
Frågan om biverkningar, dvs. frågan om preventivmetoderna är oskadliga för hälsan, är inte längre aktuell när det gäller de båda metoderna för mannen. Tidigare föreställ- ningar att avbrutna samlag skulle medföra allvarliga hälsorisker för honom saknar ve- tenskapligt underlag. När det gäller metoder- na för kvinnan är det enbart spiral och p-pil- ler som ger några bieffekter av betydelse. De övriga metoderna för kvinnan är lika harmlö- sa för hennes hälsa, som metoderna för man- nen är för hans.
Ungefär en fjärdedel av de kvinnor som får en spiral insatt av den typ som f.n. gäller som den bästa, upphör med användningen under det första året, de flesta därför att spi- ralen stöts ut spontant och övriga därför att andra biverkningar av spiralen inträffar som gör att den måste avlägsnas. En nästan lika stor del av kvinnorna upphör med använd- ningen under andra året, men därefter är den ofrivilliga avgången ganska liten. De vanli- gaste biverkningarna är småblödningar under de första månaderna efter insättningen, ibland också rikligare och långvarigare men- struationer, sällan menstruationssmärtor. För ungefär 2 % av kvinnorna utgörs biverk- ningarna av inflammationer ibäckenorganen som kan leda till framtida ofruktsamhet. I hälften av dessa fall är det en tidigare sjuk- dom som åter blir akut. För de kvinnor som är toleranta mot metoden och inte drabbas av de nu angivna bieffekterna, torde spiralen vara oskadlig. Någon cancerframkallande effekt av spiralen har inte påvisats och anses inte heller vara sannolik.
De vanligaste biverkningarna av p-piller består av illamående, småblödningar, vikt- ökning, huvudvärk, bröstömhet och psyko- sexuella störningar. Oftast avtar biverk- ningarna för varje tablettomgång som kvin- nan tar, och är i allmänhet borta efter två omgångar. Ibland kvarstår de emellertid och kan för den enskilda kvinnan medföra så- dana besvär att p-piller är en olämplig pre- ventivmetod för henne. Toleransen mot me- toden varierar inom olika grupper av kvin- nor, men antas i allmänhet ligga på 70—90 %.
Frågan om andra biverkningar av p-piller än de nu angivna är föremål för livliga dis- kussioner. Forskningen på området är inte avslutad. Riskerna för ytterligare bieffekter har tilldragit sig allmänt intresse sedan pre- ventivmetoden kom till, dvs. sedan hormon- preparaten frigavs för användning i födelse- kontrollerande syfte. I Sverige skedde det 1964. Preparaten hade då prövats som läke- medel och hade utomlands använts av ett mycket stort antal kvinnor utan andra bi- verkningar än de nyss angivna fysiska och psykiska besvären, och med resultat att ris- ken för andra skador kunde bedömas som så ringa att preparaten kunde anses oskadliga som medel för födelsekontroll. Tidigare far- hågor att preparaten kunde vara otillförlit- liga som preventivmetod och att de i början av graviditet kunde skada äggets vidare ut- veckling, har visat sig vara ogrundade. De ytterligare biverkningar som därefter har kommit i förgrunden gäller bl.a. om prepara- ten kan tänkas påverka blodets koagulerings- mekanism och medföra ökad risk för blod- propp. Ett sådant samband anses numera fastslaget, men risken uppfattas som ringa. I undantagsfall kan en särskild benägenhet hos en kvinna för blodproppsbildning med- föra att hon får blodpropp när hon börjar ta p-piller. Tidigare sådan sjukdom och allvarliga cirkulationsrubbningar räknas där- för från läkarvetenskaplig synpunkt som kontraindikationer mot p-piller. Vidare har hos en del kvinnor, som använder preven- tivtabletter, prover på leverns funktion visat vissa avvikelser från det normala; även
gulsot har kunnat fastställas. Symtomen har försvunnit efter det att kvinnorna har upphört att ta tabletterna. Några varaktiga förändringar eller allvarliga leverskador har inte inregistrer'ats. Tidigare leverrubbningar anses dock utgöra kontraindikation mot preventivmetoden. Menstruationsbortfall efter avslutad p-pilleranvändning har obser— verats företrädesvis hos kvinnor som har haft sådana rubbningar tidigare. I sådana fall och då det gäller flickor, vilkas menstrua- tioner ännu inte har blivit regelbundna och normala, har återhållsamhet med p-piller tillråtts.
2.2.2. Abortmetoder
Som nämndes förut är abortmetoder inte tillåtna i vårt land. Att hindra fortplant- ningens naturliga förlopp, sedan kvinnan har blivit befruktad, är förbjudet iprincip enligt bestämmelserna i 3 kap. 4 & brottsbalken om straff för fosterfördrivning, jfr 6.1. Straffbe- stämmelserna är inte tillämpliga när förlop- pet hindras genom spiral eller vid användning av sådana p-piller som är verksamma även sedan kvinnan har blivit befruktad. De övriga metoder, som f.n. finns att hindra att gravi- ditet fortsätter, är i och för sig straffbelagda som misshandel enligt 3 kap. 5 & brottsbal- ken och är även de förenade med biverk- ningar för kvinnan. Under vissa förutsätt- ningar som anges i lagen (1938z318) om avbrytande av havandeskap, den s.k. abort- lagen, är det emellertid straffritt, dvs. tillåtet, för kvinnor att undergå abortopera- tion eller att på annat sätt hindra att gravidi- tet fortsätter. 1938 års abortlag ger något= ? större möjligheter till abortoperation än ; 1941 års steriliseringslag ger möjlighet åt kvinnorna att få gå igenom en steriliserings- operation, men i likhet med steriliseringsla- gen öppnar den inte möjlighet till operation annat än som en nödlösning.
A bortoperation
Senare, i kap. 3, lämnas en närmare redogö- relse för födelsekontroll genom abortopera-
tion, för de olika operationsmetoderna och de komplikationer, tidiga eller sena, som kan vara förbundna med dem. I detta samman- hang är det skäl att i korthet framhålla föl- jande.
Hur länge kvinnan har varit gravid har be- tydelse för vilken Operationsteknik som läka- ren använder. Som påpekades nyss (2.1.3) räknas hennes graviditet från den senaste menstruationens första dag. Den operations- teknik som används under de tre första måna- derna är mindre komplicerad och även mind- re riskfylld än de operationsmetoder som kommer i fråga senare.
Operation under de tre första månaderna utförs i allmänhet genom s.k. primärexaeres. Eftersom ingreppet vållar smärta, brukar pa- tienten få totalbedövning med narkos e.d. Ända till för något eller några år sedan gjor- des primärexaeres som en ”skrapning”. Ope- rationen innebär att läkaren vidgar livmoder- halsen samt tömmer livmodern på innehållet och skrapar rent i livmoderhålan med spe- ciella instrument.
En ny metod för primärexaeres, s.k. va- kuumaspiration (”sugmetoden”) har i allt större utsträckning kommit att ersätta ”skrapning”. Vakuumaspiration innebär att läkaren använder ett metallrör i förbindelse med en sugpump i stället för de sedvanliga instrumenten. Livmoderhalsen behöver då in- te heller utvidgas lika mycket och i de tidi- gaste stadierna kan utrymning ske utan nå- gon särskild åverkan på denna.
Frånsett vad det innebär av personligt obehag att undergå operation under narkos och vara oförmögen till arbete under den tid som kan behövas för att återhämta krafter- na, består de vanligaste biverkningarna av abortoperation som utförs genom ”skrap- ning” eller vakuumaspiration av blodförlust, feber och infektioner av olika slag.
Forskningen är inte avslutad och kun- skaperna när det gäller bieffekterna är rela- tivt begränsade. På läkarvetenskapligt språk kallas biverkningarna komplikationer; till- stöter de vid eller i nära anslutning till opera- tionen går de under beteckningen tidiga komplikationer och inträffar de sedan pa-
tienten har återhämtat sig efter denna brukar de kallas följdverkningar eller senkomplika- tioner. Undersökningar som har gjorts av hur ofta komplikationer inträffar belyser vilka biverkningarna är och riskerna för att de in— träffar. Väsentliga skillnader föreligger mel- lan resultaten av de Olika undersökningarna på området beroende bl.a. på att det inte finns någon enhetlig definition av vad som skall anses utgöra komplikation men framför allt på olika sammansättning av undersök- ningsmaterialet. När det gäller svenska un- dersökningar av komplikationer i samband med abortoperation måste man ha klart för sig att erfarenheterna i vårt land av tidiga abortoperationer hittills har varit begränsade och att undersökningsresultaten inte heller är jämförbara med resultaten av motsvarande undersökningar i andra länder. Frånsett att abortoperation hos oss inte får kommai fråga annat än som en nödlösning, är tidsfristen för operation längre i Sverige än iandra län- der; undersökningsmaterialet i de flesta svenska undersökningarna på området utgörs också till större delen av operationer som har utförts efter 12:e graviditetsveckan. I Dan- mark är erfarenheterna av tidiga abortopera- tioner något större; operation är liksom här reserverad som en nödlösning, men tidsfristen är kortare. En dansk undersökning (se bil. 4 8.49) som baserar sig på 21 730 operationsrap- porter från olika sjukhus till Sundhetsstyrel- sen under 1961—1965 omfattar sålunda till ca 85 % operationer som har utförts före 12:e veckans utgång. De ojämförligt flesta erfa- renheterna av tidiga abortoperationer har dock samlats i t.ex. Japan, Polen, Ungern och andra länder där metoden att kvinnorna undergår abortoperation före 12:e veckan används för födelsekontroll.
Som sena komplikationer betecknas bl.a. hinder för eller nedsättning av den framtida fruktsamheten samt biverkningar av psykisk art i form av t.ex. ångerreaktioner och för- sämrade relationer till omgivningen. För en närmare redogörelse hänvisas till kap. 3, där frågan om biverkningar behandlas mera in- gående.
För abortoperation i senare graviditetssta-
dier används oftast någon av de s.k. intra- eller extraamniala injektionsmetoderna. Des- sa innebär, att läkaren försöker att åstad- komma missfall genom att spruta in en väts- ka i livmodern på patienten; livmoderhalsen vidgas genom det värkarbete som sätter in och livmoderinnehållet töms genom slidan. För insprutningen, som i regel sker genom bukväggen eller livmoderhalsen och under lokalbedövning, används oftast 20 %-ig kok- saltlösning. Inom något eller några dygn bru- kar patienten få missfall. Sedan detta har in- träffat, undergår hon i allmänhet en avslu- tande ”skrapning” under narkos. Metoderna går därför ibland också under benämningen ”tvåseans”- eller ”tvåstegsmetoder”.
En operation enligt någon av injektions- metoderna är påfrestande för patienten. Bl.a. är den tid, som hon får vänta på att insprut- ningen skall göra verkan, psykiskt särskilt krävande och smärtförnirnmelserna i sam- band med missfallet att jämföra med födslo- värkar. Det händer att en insprutning inte har avsedd verkan och att missfall inträffar först efter upprepade insprutningar, och det före- kommer också att insprutningar är utan ver- kan så att en annan operationsmetod måste användas för att operationen skall kunna ge- nomföras.
Som alternativ till injektionsmetoderna och om dessa är verkningslösa används Oftast s.k. vaginal eller abdominell hysterotomi. Lä- karen öppnar därvid livmodern och tömmer den. När operationen sker underifrån genom slidan kallas ingreppet vaginalt och när buk- väggen öppnas kallas operationsmetoden ab- dominell. Metoderna har fördelen att opera- tionen kan genomföras som en engångspro- cedur och utan de speciella påfrestningar som injektionsmetoderna innebär för patien- ten. Å andra sidan utsätts hon i dessa fall för riskerna av en betydligt större operation, som kan jämställas med ett operativt ingrepp i bukhålan. Läkare räknar i sådana fall med att de komplikationer som kan tillstöta inte så sällan är av allvarlig natur och i regel all- varligare än då livmodern töms den naturliga vägen. Också nackdelarna av ett synligt ärr beaktas vid ett abdominellt ingrepp. Till det
vaginala snittets nackdelar hör risken för vis- sa organiska följdskador, se kap. 3.
Osakkunniga metoder
Vissa giftiga ämnen, som t.ex. kinin och fos- or, hindrar att graviditet fortsätter under förutsättning att de intas ilivsfarliga mäng- der. Även i vårt land dog för några decennier sedan en och annan kvinna i förgiftning av så- dana ämnen. Att döma av erfarenheterna vid sjukhusen förekommer det inte numera att kvinnor tar gift för att hindra att graviditet fortsätter Ett förhållande som kan vara värt att nämnas i sammanhanget är att det däremot alltjämt torde förekomma att kvinnor använ- der olika medicinska preparat i gängse doser när menstruationen dröjer över tiden och de är rädda för att vara gravida. Huruvida efter- frågan på dessa preparat har kunnat minskas genom de förbättrade möjligheterna till tidig graviditetsdiagnos är ovisst. Preparaten är
doser som innebär risk för kvinnans liv. Fler- talet av dessa preparat är receptbelagda.
För abort, sedan menstruationen har ute- blivit, är lekmannen — likaväl som läkaren _ tvungen att göra ingrepp på kvinnan med ett eller annat instrument. En komplett ut- rymning av livmodern genom ”skrapning” kan utföras endast av den som har medicinsk ! verkningslösa mot graviditet om de inte tasi _
utbildning och erfarenhet. Lekmannameto- spiralen och p-pillren ger den när det gäller ! derna går också enbart ut på att få in något i främmande föremål genom livmoderhalsen; f avstannar fosterutvecklingen, töms livmodern på "naturlig” väg. Metoden att spruta in en främmande vätska i livmoderhålan är också en av lek- män, kvacksalvare, anlitad metod. Tillräck- ' ligt långa och vassa metallföremål, katetrar
och sonder torde ha varit de oftast använda '
instrumenten. Enligt förordning (1938z569) med vissa bestämmelser angående fosterför- drivande medel är det förbjudet att impor- tera, tillverka eller sälja medel som med skäl kan antas komma till användning för att hej- då det naturliga förloppet.
Kvinnor som har anlitat lekmän för att hindra att graviditet fortsätter, har inte så
sällan tillfogats allvarliga skador. Ännu för ett par decennier sedan kunde de kvinnor som vårdades på sjukhus i anledning av så- dana skador räknas i 100tal per år. Under 1960-talet har sjukhusvård av den anled- ningen varit aktuell i ett mycket begränsat antal fall.
2.2.3. Sammanfattning av metoderna
Det är tydligt att spiralen och p-pillren har inneburit radikala förändringar av villkoren för födelsekontroll. Som nämndes förut är de båda medlen generellt sett tillförlitligare än andra skyddsmedel, bl.a. genom att kon- trolleffekten nås utan åtgärder i samband med sexualakten. Skyddet mot graviditet är varaktigt men kan i regel lätt hävas. Medlen befriar sålunda män och kvinnor från att i anslutning till samlagen vara verksamma för att inte få barn och åtgärder kan i stället vidtas när de vill få barn genom att kvinnan då låter avlägsna spiralen eller slutar att ta pillren.
Egenskapen att åstadkomma födelsekon- troll utan anknytning till den sexuella sam- varon har f.n. — förutom spiralen och p-pill- ren — endast steriliseringsoperation och abort- operation. Steriliseringsoperation har också den ytterligare egenskapen att ge ett varak- tigt skydd mot graviditet. Till skillnad mot
operation av kvinnan inga valmöjligheter; när hennes förmåga att få barn avskärs, är utsik- terna ringa att den skall kunna återställas. Operationen är enklare och mindre ingripan- de för mannen, men torde på läkarvetenska- pens nuvarande ståndpunkt medföra nästan samma inskränkning av hans valmöjligheter som motsvarande operation medför för kvin- nan. Abortoperation ger icke något varak- tigt skydd, och den är för kvinnan förbun- den med risk att hennes valmöjligheter in- skränks genom hinder för eller nedsättning av den framtida fruktsamheten.
Ser man till andra biverkningar än de som har att göra med själva fortplantnings- förmågan, är både spiral och p-piller för-
bundna med risk för fysiska — och för p-pill- rens vidkommande även psykiska — obehag och besvär. Om besvären är större eller mindre än de besvär som individen åsamkas genom operation kan vara föremål för dela- de meningar. Det bör dock observeras att be- svär inträffar endast för en minoritet av de kvinnor som använder spiral eller p-piller och besvären är i regel lindriga, övergående och föranleder inte sjukskrivning. Dessutom kan vid uttalade besvär användningen av metoden alltid avbrytas. Medan det i fråga om spiralen och p-pillren ytterst sällan är klart ivad mån som det råder ett samband till medlen, när kvinnor som använder dem har drabbas av all- varliga skador, råder det vad operationerna be- träffar oftast ett klart sådant samband och själva Operationen innebär ju att kvinnan till- fogas skada.
2.3 Pågående forskning m.m.
De fördelar från kontrollsynpunkt som spira- len och p-pillren erbjuder framför övriga pre- ventivmedel och framför sterilisering- re- spektive abortoperation bygger den veten- skapliga forskningen vidare på. Strävandena att förbättra människans — inte minst man- nens — möjligheter att bestämma över fort- plantningen är framför allt inriktade på att med andra och ofarligare metoder än opera- tiva ingrepp åstadkomma ett varaktigt gravi- ditetsskydd och ett skydd som samtidigt är lätt att häva. Också de ytterligare möjlig- heterna att med ofarligare metoder än Opera- tion hindra att graviditet fortsätter utfors- kas f.n. på skilda håll i världen.
Försöken att på biokemisk och fysiolo- gisk väg åstadkomma ett varaktigt skydd be- finner sig ännu på det djurexperimentella stadiet. Inom immunologin ägnar forskare sig åt uppgiften att genom aktiv immunise- ring av mannen åstadkomma en temporär hämning av testiklarnas produktion av sper- ma. Man försöker också att åstadkomma temporär ofruktsamhet hos kvinna genom att aktivera den immunologiska försvars- mekanismen hos henne mot t.ex. vissa ämnen i sperma. Försöken ser ut att kunna
ge upphov till nya antikonceptionella medel. Inom hormonforskningen och inom bio- kemin har vissa substanser kunnat isoleras, som hindrar graviditet att forsätta, och forskningen har nått så långt att dessa sub- stanser har kunnat börja prövas på människa. Genom lagen (1967zl85) om klinisk pröv- ning av vissa medel för födelsekontroll (jfr 6.1) har även svenska forskare fått möjlighet att pröva nya sådana metoder. Som särskilt lovande bedöms f.ö. de svenska försöken med vissa kroppsegna fettsyror, s.k. prostaglandiner, som förkommer i sperma och kan framställas på syntetisk väg. Somliga prostaglandiner har egenskapen att framkalla kraftiga livmodersammandragningar och i de fall, då de har prövats på kvinnor i ett tidigt graviditetsstadium, har det naturliga förlop- pet hejdats utan att några allvarliga biverk- ningar har kunnat iakttas. Något praktiskt alternativ för födelsekontroll kommer emel- lertid sådana metoder sannolikt inte att er- bjuda under lång tid. Dessförinnan återstår ett mycket kostsamt och tidsödande forsk- nings- och utvecklingsarbete.
3. Födelsekontroll genom abortoperation
3.1. Inledning
Sannolikt är abortingrepp den metod för födelsekontroll som används mest i världen just nu, mer än någon av de metoder som förebygger att kvinnan blir gravid. Eftersom ingreppen på kvinnan mera sällan sker under former som är betryggande från hälsosyn- punkt, har de kommit att utgöra ett av värl- dens stora folkhälsoproblem. Internationellt sett är det förhållandevis få länder som offi- ciellt erkänner problemet och som låter kvin- norna få anlita läkare för ingreppet. Så är dock fallet i t.ex. Japan, Sovjetunionen och flertalet av de socialistiska länderna i Öst- europa — länder som till skillnad mot de nor- diska länderna saknar antikonceptionella tra- ditioner och där abortoperation är accepte- rad som metod för födelsekontroll. Därifrån, och från de nordiska länderna, föreligger den största redovisade erfarenheten av den medi- cinska metodiken vid abortoperation.
Även om risken vid abortoperation är vida mindre än då graviditet hindras fortsätta med andra, osakkunnigt använda metoder, har det visat sig att direkta komplikationer och sena följdtillstånd inte går att helt und- vika, trots att nya operationsmetoder har ut- vecklats och de gamla förbättrats. Av hän- syn till de komplikationer, som man har att räkna med, utförs i vårt land varje abortope- ration av läkare som har omedelbar tillgång till sådana medicinska resurser som i stort sett står till förfogande endast på sjukhusen. Risken vid abortoperation ökar med den tid
som kvinnan har varit gravid oavsett vilken operationsmetod som används. Vidare före- ligger ganska avsevärda skillnader mellan operationsmetoder som kommer till använd- ning huvudsakligen under de tre första gravi- ditetsmånaderna (tidig abortoperation) och operationsmetoder som lämpar sig för att därefter hindra fortsatt graviditet (sen abort- operation). Detta gäller såväl i fråga om in- greppets omfattning, den Operationstekniska svårighetsgraden som typen av komplika- tioner som läkaren måste vara beredd att möta.
Somliga omedelbara komplikationer och sena följdtillstånd är karakteristiska för en viss metod av abortoperation. [ det följande redovisas de i samband med redogörelsen för själva metoden. Men det finns också följder av abortoperation som kan inträffa oberoende av vilken metod som har kommit till användning och vilka därför kräver en allmän diskussion. Hit hör t.ex. blödning och infektion som omedelbar eller tidig komplikation samt, som sena följder, nedsatt eller upphörd fruktsamhet och komplikationer vid senare graviditet och förlossning. Till sena följdtill- stånd kan även hänföras de psykiska reak- tioner och sjukdomstillstånd som bedöms stå i samband med att kvinnans graviditet har hindrats fortsätta. De kan antingen vara en följd av de påfrestande upplevelserna i sam- band med den utredning som sker och av själva abortoperationen eller en följd av dessa händelsers emotionella innebörd, t.ex. ångerreaktioner.
3.2. Metoder för tidig abortoperation
Under de tre första graviditetsmånaderna kan ett fortsatt förlopp hindras genom en jämförelsevis enkel operation genom slidan. Gränsen brukar sättas ungefär vid utgången av 12:e graviditetsveckan, men kan i indivi- duella fall utsträckas 2—3 veckor när det gäller kvinnor som förut har fött, liksom den ibland måste inskränkas för kvinnor utan föregående barnsbörd.
Operationen utförs antingen i narkos, var- vid läkaren i allmänhet använder snabbver- kande sömnmedel som sprutas in i en blod- åder (intravenös narkos), eller i lokalbedöv- ning. I det senare fallet görs ofta injektionen av lokalbedövningsvätska omkring nerverna på bägge sidor av livmoderhalsen (paracervi- kal blockad). Lokalbedövningen kan kom- pletteras med någon form av ytlig narkos, t.ex. med lustgas.
Smärtlindring vid ingreppet fordras hu- vudsakligen för den vidgning av livmoder- halsen (cervixdilatation) som är nödvändig för att operatören skall kunna få plats att föra in de instrument som han behöver för att tömma livmoderhålans innehåll och för att han skall kunna få ut fosterdelar, moder- kaksvävnad och hinnor. Cervixdilationen ut- förs i allmänhet med metallstavar som förs in i livmoderhalsen. Stavarna byts allteftersom ut mot stavar av större diameter, till dess man har nått den dilatation som behövs för ingreppet. Hur stor dilatation som behövs be- ror på graviditetslängden och ökar med denna. Operatörens bedömning av den störs- ta cervixdilatationen som kan genomföras är i det enskilda fallet avgörande för hur långt fram i graviditet som denna operationsmetod kan användas. För cervixdilatationen använ- des förut ibland sterila stavar, tillverkade av torkade och sammanpressade havsalger (laminariastift). Läggs de in i livmoderhalsen, sväller de sakta genom att ta upp vatten. Den slutliga operationen kunde utföras följande dag. På grund av den större infektionsrisken har laminariastift numera nästan helt kom- mit ur bruk. Efter dilatation fullföljdes abortoperation också tidigare alltid genom
att huvuddelen av livmoderhålans innehåll togs ut med aborttång och återstoden genom ”skrapning” av väggarna. För denna används ett i toppen ögleformat instrument (kyrett) eller ett slevformat instrument.
1958 publicerades i kinesisk fackpress den första redogörelsen för en ny metod för tidig abortoperation, i Sverige kallad vakuumaspiration eller vakuumexaeres, i den internationella litteraturen oftast uterusaSpi- ration. I stället för att ta ut livmoderhålans innehåll med tång och kyrett suger opera- tören ut det med ett rör som står i förbin- delse med en sugpump. Vakuumexaeres bör- jade tidigt användas i Sovjetunionen och redogörelser för metodens användning i större skala publicerades också snart från Östeuropa, framför allt från Tjeckoslova- kien. ] Sverige kom de första meddelandena om tillämpning av metoden 1966—1967, och sedan dess har metoden alltmer kommit att dominera vid tidig abortoperation.
Röret som förs in i livmodern är vanligtvis av metall, men plast eller glas föredras ibland på grund av materialets genomskinlighet. Öppningen i röret är ofta placerad helt nära dess trubbiga ände, som brukar vara rak eller lätt böjd. Öppningen bör ha trubbiga kanter för att inte skada livmoderväggen.
Jämförelser med den instrumentella ut- rymningen har från så gott som alla syn- punkter utfallit till vakuumexaeresens för- del. Att operationsinstrumentet tränger ige- nom livmoderväggen, perforation, år synner- ligen sällsynt. Vid universitetssjukhuset i Ljubljana i Jugoslavien hade tidigare före- kommit 1 perforation av livmoderväggen på 500 abortoperationer med tång Och kyrett. Med vakuumexaeres hade denna allvarliga komplikation sänkts till 1 på ungefär 12 000 operationer.l
Den tid operationen tar och hur mycket blod patienten förlorar beror på graviditets- längden och ökar successivt med denna, men i båda hänseendena visar vakuumexaeres för- delar framför instrumentell utrymning. Be-
1 Novak, F. i "Abortion in a Changing World" Col. Univ. Press, New York (1970). s. 78.
hovet av cervixdilatation är förhållandevis lägre vid vakuumexaeres och i en del fall, fram till utgången av 2:a månaden, kan exaeresen utföras utan dilatation. Ofullstän- dig tömning av livmoderinnehållet med behov av förnyad ”skrapning” förekommer ungefär lika ofta vid båda metoderna, men när det gäller vakuumexaeres förefaller det som om den komplikationen skulle kunna bli mera sällsynt, ju större erfarenheten är av metoden. Att bedöma och jämföra olika statistiska redovisningar i fråga om inflam- matoriska följdtillstånd efter tidig abort- operation är svårt, eftersom det inte finns några enhetliga definitioner av basfakta, men också i detta avseende tycks resultaten vara bättre vid vakuumexaeres än vid instrumen- tell utrymning.
Enligt undersökningar som har redovisats från bl.a. Ungern och Tjeckslovakien är ris- ken läg för sådana biverkningar av abortope- ration med ”skrapning” som t.ex. blodför- lust, infektioner och livmoderperforation. 1964 redovisades från Ungern 0,62 % blöd- ningar, 0,37 % infektioner och 0,3 % perfora- tioner. En kvinna på 100 behövde bli återin- tagen på sjukhuset inom fyra veckor efter operationen på grund av blödningar. 1969 redovisades i Tjeckoslovakien 0,2% blöd- ningar, 0,6 % infektioner och 0,1 % perfora- tioner. Samtliga nu nämnda siffror gäller abortoperation med skrapning.
Medlemmar av kommittén inhämtade vid den gynekologiska kliniken vid Kung Karls universitet i Prag resultatet av en då ännu inte publicerad undersökning avseende 2 500 patienter som hade opererats före 12:e veckan. De flesta hade opererats enligt sug- metoden. lngen av patienterna hade åsamkats perforation av livmodern. Andra komplika- tioner hadc inträffat för 10—12 % av patien- terna. Till 2.5 "0 utgjordes bieffekten av feber.
Vid forskningsinstitutet för moder och barn i Prag fick kommittén del av under- sökningar som hade gjorts 1958—1963 på inalles 20 000 patienter för att klargöra hur ofta biverkningar i form av bl.a. infektioner inträffade i samband med operationen. Som tidiga rubricerades infektioner som konsta-
terades inom 3 dagar från denna och som sena de infektioner som kunde konstateras vid undersökning av patienten 3 veckor efter operationen. 1958 konstaterades tidiga in- fektioner hos 5,2 % av patienterna och sena hos 12,5 %; återintagning på sjukhus skedde i 4% av Operationsfallen. 1963 hade talen sjunkit till 2 % respektive 4,9 % och 2,4 %. Förklaringen till den gynnsamma utveck- lingen ansåg forskarna vid institutet ligga i att operationstekniken hade förbättrats genom att allt flera läkare hade blivit för- trogna med vakuumaspiration.
Erfarenheterna från de östeuropeiska länderna talar för att det är sannolikt att vakuumaspiration är förbunden med lägre risk för omedelbara komplikationer än skrap- ning. Också en dansk undersökning, (Uge- skrift for Laeger 1967 s. 1356 ff) avseende de 100 första operationer som utfördes med vakuumaspiration på Frederiksbergs sjukhus, tyder på en avsevärt ringare blodförlust för patienten och en minskad risk för organiska skador.
Att vakuumexaeres ter sig mera skonsam torde bero på att operatören med denna metod mera sällan förorsakar djupa skador på livmoderväggen. Medan trådar från muskellagret nästan alltid återfinns vid mik- roskopisk undersökning efter användning av kyrett, förekommer detta efter vakuum- exaeres endast i 0—20 % av fallen.
”Skrapning” kan leda till sammanväx- ningar i livmoderhålan — i synnerhet om en infektion redan är på gång —, till menstrua- tionsstörningar, ofruktsamhet och komplika- tioner i följande graviditet. Risken för så- dana komplikationer anses vara mycket ringa, särskilt om operationen utförs med vakuumexaeres.
3.3 Metoder för sen abortoperation
Från 13:e graviditetsveckan — gränsen är flexibel med en eller ett par veckor åt vart- dera hållet beroende på om kvinnan har fött förut — måste mera komplicerade metoder
användas för abortoperation. De medför större risker för kvinnan än de operations- metoder som används vid tidig graviditet. Metoderna för sen abortoperation kan in- delas i tvåstegsmetoder, respektive ettstegs- metoder. Tvåstegsmetoder utgörs av ett inledande ingrepp för att få igång missfall och, sedan missfall inträffat, de ytterligare åtgärder som eventuellt måste vidtas i anslut- ning därtill. Till ettstegsmetoder förs sådana metoder vid vilka abortoperation genomförs som en engångsprocedur.
3.3.1. Tvåstegsmetoder
Metoden att föra in en sond, kateter e.d. genom slidan och livmoderhalsen in i liv- moderhålan, eller att samma väg spruta in något flytande eller halvfast medel i denna har ofta använts både av läkare och av osak- kunniga för att framkalla missfall. Flertalet sådana metoder har övergivits för medicinskt bruk på grund av att risken för allvarliga komplikationer, framförallt livmoderinflam- mation och allmän blodförgiftning, är stor. Förmodligen är det en uppåtstigande infek- tion som i många sådana fall förorsakar de livmodersammandragningar som leder till missfall. I Danmark och Storbritannien an- vänds fortfarande i ganska stor utsträckning injektion av steril såpkräm genom livmoder- halsen mellan livmoderväggen och foster- hinnorna, men denna metod har aldrig an- setts tillräckligt säker av svenska läkare. I stället har man här på många håll använt sig av metoden att spruta in steril 20 % koksalt- lösning på motsvarande sätt (extra-amnial koksaltinjektion). Metoden anses vara sär- skilt lämplig fram till 16:e—17:e graviditets- veckan.
Insprutningen är inte smärtsam och nar- kos är olämplig, därför att kvinnan bör vara i stånd att tala om ifall hon får besvär, som skulle kunna tyda på att koksaltlösningen kommit in i blodbanorna. Detta kan leda till allvarliga komplikationer Om injektionen inte avbryts. Eftersom kvinnan i de flesta fall upplever ingreppet som mycket spännings- fyllt och oroande, får hon som regel ett
lugnande och avspännande medel före. In- sprutning av koksaltlösning görs genom en kateter som förts in i livmodern via slidan och som sedan åter tas ut. Därefter får kvin- nan komma tillbaka till vårdavdelningen i av- vaktan på att missfallsvärkarna skall börja. Enligt svenska erfarenheterl är det genom- snittliga intervallet mellan injektion och missfall 2 1/2 dygn. I drygt 10% av fallen resulterar inte den första injektionen i miss- fall utan måste upprepas eller ersättas med annan metod för abortoperation. Till unge- fär 85 % måste missfall avslutas med en in- strumentell utrymning, som på senare tid i stor utsträckning ersätts med vakuumexae- res.
Väntetiden före missfall utgör en psykisk belastning för kvinnan, och smärtorna vid detta upplevs ofta som alldeles särskilt svåra och låter sig inte alltid effektivt påverkas av smärtlindrande medel. Den genomsnittliga vårdtiden på sjukhus är ungefär 6 dygn.
Efter 16:e graviditetsveckan anses i all- mänhet insprutning av koksaltlösningen i fostervattnet vara att föredra (intra-amnial koksaltinjektion). Detta kan ske genom sli- dan eller vanligare genom bukväggen. Ingrep- pet sker vanligen i lokalbedövning, även här är det olämpligt med narkos för att de farliga konsekvenserna av att en större mängd kok- saltlösning kommer in i blodet skall und- vikas. Tekniken vid intra-amnial injektion anses vara något svårare än vid den extra- amniala metoden: vanligen använder man först en nål för punktionen men sedan för man en fin plastkateter in genom nålen för att undvika skador på ömtåliga vävnader. Genom katetern sugs därefter ut så mycket vatten som möjligt och sedan sprutas i mycket långsam takt in en motsvarande mängd koksaltlösning. Väntetiden innan missfall inträffar är ungefär lika lång som efter en extra-amnial insprutning; missfall förlöper på ett likartat sätt och innebär sam- ma påfrestningar för kvinnan. Enligt de nyss
1 Bengtsson, L.P.: Läkartidningen 64 (1967), s. 5037. Bengtsson, L.P. & Ryde. E.: Läkartidningen 64 (1967). s. 5046.
angivna undersökningarna behövdes mer än en injektion eller måste annan metod använ- das i ungefär 5 % av fallen. Försök att använda metoden misslyckades dock till ganska stor del (23 %) särskilt när injektions- försöken gjordes före 1616 veckan. Exaeres vid missfall behövdes i 72 % av fallen.
Med en omsorgsfullt tillämpad teknik kan man numera så gott som fullständigt undvika de betydande risker som det skulle medföra att en större mängd koksaltlösning passerar ut i blodbanorna på kvinnan. Av hänsyn till risken för en sådan komplikation föredrar man dock på sina håll att använda 50% druvsockerlösning i stället för koksaltlös- ning. Den större infektionsrisken med soc- kerlösningen anser man sig ha kunnat und- vika genom en tillsats av antibiotika. Teknik och förlopp är för övrigt ungefär desamma som vid koksaltmetoden. På några få ställen i Sverige används också 40% lösning av för- malin. Väntetiden mellan insprutning och missfall tycks då vara i genomsnitt längre än då salt- respektive sockerlösning används, men i övrigt är förloppet likartat.
3.3.2. Ettstegsmetoder
På grund av nackdelarna med tvåstegsmeto- derna, framför allt väntetiden mellan in- sprutning och missfall, eller då de av annan särskild anledning bör undvikas, kan läkaren i stället utföra ett ingrepp som genast med- för abort. Därvid har han att välja mellan att öppna livmodern från slidan (vaginal hyste- rotomi) eller genom ett buksnitt (abdominell hysterotomi). Den senare metoden är som regel nödvändig då abortoperation skall kombineras med sterilisering. Metoden före- dras också efter 16:e—17:e graviditetsveckan. På det stadiet börjar nämligen operationer genom slidan bli svåra att genomföra; opera- tören har otillräcklig överblick och minskade möjligheter att klara av hastigt uppkomna kri- tiska situationer på bästa möjliga sätt. Bägge operationerna företas i allmänhet med kvin- nan sövd. Full smärtlindring kan också er- hållas med lokalbedövning i form av paracer- vikal blockad (vid vaginal hysterotomi) eller
någon form av ryggbedövning, men även då en sådan smärtlindringsmetod används får kvinnan som regel en ytlig narkos för att hon skall slippa ifrån den psykiska påfrestningen under ingreppet.
Vid vaginal hysterotomi görs ett insnitt genom främre väggen av livmoderhalsen ända upp mot dess övergång i livmoderkroppen sedan den täckande delen av slidslemhinnan och urinblåsan skjutits upp. Genom insnittet tas sedan livmoderinnehållet ut, huvudsak- ligen med aborttång, och genom ”skrapning” med kyrett eller slev.
Abdominell hysterotomi utförs som en bukoperation med ett snitt genom bukväg- gen antingen på längden nedom naveln eller på tvären strax ovan blygdbensfogen. Ett ”litet kejsarsnitt” görs i livmoderväggen och genom detta tas sedan livmoderinnehållet ut.
Tidigare användes vaginal hysterotomi mer än någon annan metod för sen abortope- ration, men bruket minskade kraftigt, sedan man i slutet av 1950-talet hade kunnat visa att operationen inte sällan kunde ge upphov till en speciell följdåkomma, som någon gång kunde ge svåra besvär. Åkomman (endome- trios) uppkommer genom att små fragment av livmoderslemhinnan fastnar i såret under operationen. Dessa fragment börjar senare blöda vid kvinnans menstruationer och för- orsakar växande cystbildningar som trycker på omgivande vävnader och organ. I en svensk undersökning1 kunde endometrios påvisas hos 20 % av något mer än 800 kvin- nor, vilka tidigare hade undergått abortope- ration enligt den ifrågavarande metoden. När en särskilt noggrann Operationsteknik hade använts hade frekvensen av endometrios ned- bringats betydligt. Med en tilltagande mot-
vilja mot tvåstegsmetoderna bör man kunna , emotse att vaginal hysterotomi kommer att börja användas vid sen abortoperation i större utsträckning än f.n.
Abdominell hysterotomi för med sig sam- ma risker som en större bukoperation och fordrar därför de personella och materiella
1 Lindahl, J.: Somatic Complications Following Legal Abortion. Heinemann, London (1959).
resurserna hos en välutrustad operationsav- delning, längre vårdtid på sjukhuset efter operationen och längre konvalescens efter utskrivningen. Nackdelen med ett synligt ärr bör också uppmärksammas i en del fall.
3.4 Omedelbara och tidiga följder av abort- operation
3.4.1 Följder av metoder för smärtlindring
Endast i undantagsfall kan abortoperation utföras utan någon form av smärtlindring eller endast med förmedicinering som verkar lugnande och nedsättande på smärtkänslig- heten. Eftersom alla smärtlindringsmetoder i sig själva är förenade med vissa faromoment och följder, innebär bedövning en ökad risk vid abortoperation. Specialutbildad personal, helst särskild narkosläkare, erfordras i prin- cip, och operationen bör därför utföras vid operationsavdelning på sjukhus. Operationer som fordrar fullständig muskelslapphet, t.ex. abdominell hysterotomi, kräver djupare nar- kos och medför därför ökade risker. Någon särskild undersökning av följder av bedöv- ning vid abortoperation har inte gjorts, men generellt kan sägas att lokalbedövning med- för mindre risk än nedsövning. Å andra sidan upplever kvinnan Operationen som mer på- frestande om hon är vaken. Enligt undersök- ningen i bil. 5 uppgav 21 av 34 kvinnor som hade fått lokalbedövning att de skulle ha föredragit narkos, medan endast 2 av 39 skulle ha velat byta ut narkos mot lokalbe- dövning. Det föreföll också som om bedöv- ningsmetoden haft betydelse för kvinnans upplevelse av sitt fysiska tillstånd omedel- bart efter operationen: de som fått lokalbe- dövning hade känt smärtor strax efteråt i större utsträckning än de som fått narkos.
3.4.2. Blödning
På grund av den rikliga blodförsörjningen av livmoder och moderkaka under graviditet är blödning alltid en riskfaktor att räkna med vid abortoperation. Detta gäller oavsett ope-
rationsmetod och graviditetslängd, även om den genomsnittliga blodförlusten förefaller öka med graviditetslängden och den tid som operationen tar. Blödningsrisken är en av de viktigaste anledningarna till att även mycket tidiga abortoperationer äger rum på sjukhus. Kvinnan blodgrupperas alltid före opera- tionen och blod hålls i beredskap för snabb transfusion vid behov.
1 Ungern, där nästan enbart tidig opera- tion förekommer, rapporteras denna vara förenad med ökad blödning i 142 % av fal- len. Enligt undersökningen i bil. 4 förekom blodförlust med minst 2 flaskor blod givna vid 58 av 1 427 operationer (5 %). 1 en tidi- gare citerad svensk undersökning från början av 1950-talet1 var motsvarande proportion 32 av 1 188 (3 %). De operationer som ingår i dessa båda undersökningar utfördes emel— lertid i endast 10 %, respektive 5%, före 12:e veckans utgång. Det är sannolikt att sådana större blödningar numera inte inträf- far lika ofta som undersökningsresultaten anger, främst därför att Operation nu sker i förhållandevis tidigare graviditetsstadium. Medelvärdet för graviditetslängden vid beslu- tet om operation har sjunkit från 14,8 veckor (1964) till 13,4 veckor (1966). Även förbätt- ringar i operationsmetodiken har medfört minskad risk för sådan blödning. Enligt en nyligen publicerad undersökning från Upp- sala2 hade abortoperationa till 40 % utförts med exaeres - tidigare hade metoden an- vänts till endast 3 %. Under 1965 förekom vid primärexaeres med instrument större blödning i 11 fall av 29. 1966—1967, då pri- märexaeres utfördes i 244 fall och en liv- modersammandragande hormonlösning (oxy- tocin) tillfördes som bloddrOpp under operationen, åtföljdes primärexaeres i endast 5 fall av större blodförlust. 1967 utfördes va- kuumexaeresi 133 fall utan någon enda stör- re blödning. I en svensk sammanställning3 av erfarenheterna av omkring 6 000 abortopera- tioner med antingen extraarnnial eller intra—
1 Lindahl, J., se not 5. 47. 2 Johansson, E.D.B.: Acta obst. gynec. Scand. 49 (1970), s. 129. 3 Bengtsson, L.P., se not 5. 46.
amnial koksaltinjektion förekom större blöd- ning i 5 % när den förra, och i 8 % när den senare metoden användes.
3.4.3. Inflammation
Frekvensen av inflammatoriska komplika- tioner vid abortoperation varierar i de under- sökningar som har gjorts på området. Den huvudsakliga anledningen till skillnaderna i undersökningsresultaten torde vara att en- hetliga definitioner saknas. Också i sådana förhållanden som operationsmetodik, före- byggande medikamentös behandling, kvin- nornas ålder, graviditetstid vid operation m.m. utgår undersökningarna från skilda för- utsättningar. Att jämföra de olika undersök- ningsresultaten är därför vanskligt.
Enligt undersökningen i bil. 4 (se tabell 11, 5. 4:27 samt 5. 4:11) förekom inflammatoriska komplikationer till ett antal av 187 (13%), därav 157 lindriga (11%) och 30 medelsvåra eller svåra (2%). Risken för inflammation har visat sig vara större om operationen åtföljs av ökad blödning. I un- dersökningen från Uppsala redovisas 11 fall av äggledarinflammation och 3 av feber 1 an- slutning till 29 primärexaereser 1965; mot- svarande siffror var endast 8, respektive 12, för de 244 primärexaereser som utfördes 1966—1967 och som inte komplicerades av blödning i samma utsträckning som skedde tidigare.
Vid tvåstegsoperationer är det särskilt svårt att fastställa om inflammatorisk kom- plikation är för handen, eftersom missfall i och för sig inte sällan åtföljs av en tempera- turstegring och ömhet över bäckenorganen. Enligt den tidigare nämnda sammanställ- ningen av svenska erfarenheter av abortope- ration med extra-amnial och intra-amnial koksaltinjektion', förekom inflammation i bäckenorganen efter den förra metoden i 2,3 % av fallen och efter den senare i 1,6 %. Lindahl2 fann att av 983 kvinnor som un- dergick vaginal hysterotomi, fick 9 inflam- mation i livmodern eller äggstockarna i nära anslutning till operationen.
Även andra inflammatoriska direkta följ-
der till abortoperation förekommer, men är mera sällsynta. Blodpropp i benen är en komplikation, för vilken risken ökar vid in- grepp som måste följas av sängläge, t.ex. abdominell hysterotomi.
3.4.4. Dödsfall
Den enda komplikation till abortoperation som redovisas årligen i Sveriges officiella sta- tistik är dödsfall. Under 5-årsperioden 1959- 1963 inträffade 9 dödsfall på 15 505 abortoperationer och under den följande 5-årsperioden 1964— 1968 7 dödsfall på 38 777 abortoperatio— ner. Dödligheten hade sålunda sjunkit från 58,0 till 18,1 per 100000 abortoperatio- ner. I jämförelse med de siffror som redo- visas från länder, där tidig abortoperation är en accepterad metod för födelsekontroll, är de svenska siffrorna höga. I Ungern rapporte- rades 1964—1967 9 dödsfall på 739000 abortoperationer och i Tjeckoslovakien 1963—1967 10 dödsfall på 406 000 abort- operationer, en dödlighet på 1,2 respektive 2,5 per 100 000. Statistiken i Japan 1959—1963 visar 210 dödsfall på 5 138 000 abortoperationer eller 4,1 per 100000. I Danmark låg dödligheten 1961—1965 på samma nivå som i Sverige med 9 dödsfall på 21 807 abortoperationer eller 41,3 per 100 000. Anledningen till den lägre dödlig- heten i Östeuropa och Japan, samt de sänkta talen för dödlighet hos oss under senare år, ligger sannolikt dels i en genomsnittligt kor-
År Antal abort- Antal operationer dödsfall 1950 5 889 7 1955 4 562 5 1959 3 071 3 1960 2 792 1 1961 2 909 — 1962 3 205 2 1963 3 528 3 1964 4 671 1 1965 6 209 4 1966 7 254 1 1967 9 703 ' 1968 10 940 l
1Bengtsson, L.P., se not s. 46. 2 Se not 5. 47.
tare graviditetstid vid abortoperation, dels i en lägre andel operationer på grund av allvar- liga kroppsliga sjukdomar, vilka i sig själva medför hög operationsrisk — men en risk som bedöms som lägre än risken vid fortsatt graviditet och förlossning.
Lindahls undersökning1 samt undersök- ningarna i bil. 2 och bil. 4 redovisar var och en 1 dödsfall i anslutning till abortoperation. Samtliga inträffade vid sen abortoperation på grund av svår kroppslig sjukdom. 1 ett av de tre dödsfallen efter koksaltinjektion som Bengtsson redogör för2 tillskrevs den olyck- liga utgången till största delen ett medfött hjärtfel, men i de båda andra fallen måste själva operationsmetoden fattas som huvud- orsaken.
I en undersökning av 5 567 abortopera- tioner vid universitetssjukhuset i Helsingfors 1956—19653 redovisas 4 dödsfall. 2 av dessa följde efter intra-amnial koksaltinjektion, vil- ken åtminstone i det ena fallet gjordes på ett sätt som avviker från vad som är vedertaget nu. 1 av dödsfallen inträffade till följd av tannvred efter abdominell hysterotomi, och 1 var helt förorsakat av den grundsjukdom för vilken abortoperationen företogs, idetta fall hjärntumör.
Bland 21730 abortoperationer som an- mäldes till danska sundhetsstyrelsen 1961—19654 förekom 2 dödsfall, som inget- dera helt kunde tillskrivas operationen.
Frekvensen av allvarliga tidiga följder av abortoperation har visat sig i stort sett pro- portionell till frekvensen av dödsfall. Trots att dödsfall är mycket sällsynta, måste dock den omständigheten att de inträffar ses som ett uttryck för att farorna med sådan opera- tion enligt den operationsmetodik som är känd hittills inte är eliminerade. En fortsatt noggrann medicinsk kontroll när det gäller dessa operationer är därför nödvändig.
3.5 Sena följder av abortoperation
3.5.1. Nedsatt fruktsamhet
Ett särskilt uppmärksammat och fruktat följdtillstånd till abortoperation är att kvin-
nan inte blir gravid när hon vid ett senare tillfälle vill ha barn. En sådan ofrivillig sterili- tet kan förorsakas av äggledarinflammation som förändrar äggledarnas rörlighet och för- svårar eller omöjliggör passagen genom dem. Sterilitet kan också härledas från operations- skador eller inflammatoriska förändringar i livmoderslemhinnan som ger sammanväx- ningar och åstadkommer att slemhinnan inte längre kan reagera riktigt på hormonstimula- tion: menstruationen uteblir eller blir oregel- bunden. En normal nidation av ett befruktat ägg kan därigenom försvåras eller förhindras. Eftersom behandlingsresultaten av sådana sterilitetsorsaker inte är gynnsamma, är det angeläget, dels att undvika en operationstek- nik som kan leda till följdtillstånd av detta slag, dels att ha sådana följder i speciell åtan- ke när det gäller abortoperation på kvinnor som kan tänkas önska sig graviditet längre fram.
Efterundersökningar som tillåter en siffer- mässig värdering av risken för ofrivillig steri- litet efter abortoperation saknas ännu. Kun- skaperna är otillräckliga särskilt när det gäl- ler sådana metoder som har börjat användas i större utsträckning först under de senaste åren, t.ex. vakuumexaeres. Iakttagelsen att 95 % av kvinnorna snart återfår normala menstruationer efter operation enligt den metoden tyder dock på att nedsatt fruktsam- het måste vara ovanlig, åtminstone på grund av störningar som ger menstruationsrubb- ningar som yttre symtom. Lindahls tidigare nämnda efterundersökning är än så länge den noggrannaste som har gjorts. 989 av de 1 188 abortoperationerna utfördes med vaginal hysterotomi. Fastän 16 kvinnor visade tecken till äggledarinflammation, 13 livmoderinflammation och 78 livmo- derhalskatarr 3 veckor efter operation, upp- gav endast 5 av 881 kvinnor att de var ofri- villigt sterila vid undersökning upp till 5 år
| Se not 5. 47. 2 Se not 5. 46. 3 Nieminen, V.: Duodecirn 83 (1967) s. 1112. 4 Olsen, C.F., Borch Nielsen, H. & Ostergaard, E.: Ugeskr. Laeg. 129 (1967) s. 1341.
senare. Endast i 1 av dessa fall kunde man finna en med abortoperationen samman- hängande orsak till steriliteten.
Av hittills framlagda undersökningsresul- tat framgår att risken för Ofrivillig sterilitet efter abortoperation är högst 4—5 % och med största sannolikhet lägre.
3.5.2. Komplikationer vid följande gravidi- tet och förlossning
Farhågor att tidigare genomgången abortope- ration skulle inverka ofördelaktigt vid gravi- ditet och barnsbörd har ofta uttalats, men det har visat sig vara svårt att få säkert belägg för att de är välgrundade, respektive ogrun- dade. Svenska försök att pröva frågan veten- skapligt har givit motstridiga resultat. Lin- dahl fann vid sin efterundersökning att 259 förlossningar efter föregående vaginal hyste- rotomi inte nämnvärt avvek från det vanliga ifråga om komplikationer. Andra svenska undersökare har funnit en ökad komplika- tionsfrekvens. Enligt en undersökning utförd av japanska familjeplaneringsförbundetI fö- rekom missfall och benägenhet för uppre- pade missfall (”habituell abort”) påtagligt oftare efter abortoperation än efter förloss- ning. Statistiska uppgifter från Ungern visar att frekvensen av vissa obstetriska komplika- tioner, bl.a. onormalt läge och för tidig av— lossning av moderkakan, har ökat jämsides med den kraftiga ökningen av antalet abort- operationer. Också från Tjeckoslovakien har liknande rapporter publicerats. Den tillgäng- liga statistiken klarlägger emellertid inte något generellt orsakssamband, och man har också uttryckt tvivel på att något sådant verkligen skulle föreligga. Detta hindrar givetvis inte att förlossningskomplikationer av detta slag i enstaka fall direkt kan härle- das från tidigare abortoperation.
Av större betydelse är sambandet mellan abortoperation och förtidsbörd. Barn som kvinnan föder före den beräknade tiden för sin nedkomst betecknas som ofullgångna eller prematura, om de har en födelsevikt av 2 500 g. eller därunder. De har en högre död-
lighet än normalviktiga barn och utsikten att de skall överleva blir mindre ju tidigare de föds och ju mindre de väger. De flesta döds- fall under första levnadsveckan har samband med ofullgångenhet. Att förebygga för tidig födelse utgör därför en hälsovårdsuppgift av största betydelse.
Antalet ofullgånga barn per 100 levande födda (prematuritetstalet) hade i Ungern oavbrutet stigit från 6,0 1950 och 9,2 1960 till 10,8 1967. Motsvarande tal i Sverige har så gott som oförändrat hållit sig omkring 4,5 och även i andra östeuropeiska länder än Ungern är prematuritetstalet lägre och ej heller lika stigande. Ungerska och tjeckoslo- vakiska undersökningar visar att prematuri- tetstalet stiger med antalet abortoperationer som kvinnan har undergått. Så t.ex. fann man 1964 vid _ett sjukhus i Budapest ett pre- maturitetstal på 9,6 för kvinnor som inte hade genomgått abortoperation; talet ökade till 13,7 efter 1, 15,2 efter 2 och 20,1 efter 3 eller flera genomgångna operationer.2 Nog- granna analyser3 talar för att det höga pre- maturitetstalet i Ungern främst förorsakas av att betydande olikheter i användning av fö- delsekontroll gör att de lägsta socialgrupper- na svarar för en jämförelsevis stor del av födslarna. Eftersom dåliga sociala och eko- nomiska förhållanden ökar tendensen till förtidsbörd och lägre födelsevikt hos barnet, leder detta till en ökning av prematuritetsta— let för befolkningen i sin helhet. Att abort- operation är den mest använda metoden för födelsekontroll anses ytterligare öka risken för förtidsbörd: omkring 12% av de ofull- gångna födslarna i Budapest och 4 % i hela Ungern anses kunna härledas till tidigare genomgången abortoperation.4 Huruvida ris- ken för förtidsbörd har minskat genom in- förandet av vakuumexaeres som normalme- tod för abortoperation har ännu inte klar-
! Family Planning Federation of Japan: Effects of lnduced Abortion. Tokyo (1966).
2 Hirschler, l.: W.H.O. doc. nr HR/SG/AB/69.5 (1969). 3 Czeizel, A., Bognär, Z., Tusnädy, G. & Reve- sesz, P.: Brit.J.Prev.soc. Med. 24 (1970) s. 146. 4 K. Miltényi: Demogrälia 7 (1964) s. 419.
lagts, men eftersom vidgningen av livmoder- halsen kan begränsas vid denna metod, bör man också kunna reducera de skadeverk- ningar som senare kan leda till förtidsbörd.
3.5.3. Rh-immunisering genom abortopera- tion
Ungefär 15 % av Sveriges befolkning är Rh— negativ, dvs. saknar den särskilda Rh-blod- gruppen. En Rh-negativ kvinna kan få barn som är Rh-positivt om mannens blod har Rh-egenskapen. Särskilt vid förlossning pas- serar blodkroppar från barnet in i kvinnans blod och kan framkalla överkänslighet hos henne mot Rh-egenskapen, hon blir Rh- immuniserad. Hon själv får inga besvär av detta, men vid följande graviditet kan hennes överkänslighet överföras till fostret som rea- gerar mot sina egna blodkroppar, vilket kan resultera i missfall eller dödföddhet och även i mer eller mindre svår sjukdom hos det ny- födda barnet. Genom att i riskfallen tillföra ett blodäggviteämne med särskilda egenska- per (gammaglobulin anti-D) omedelbart efter förlossning, kan man numera ofta för- hindra Rh-immunisering av kvinnan och på så sätt förebygga skadeverkningar vid senare graviditet.
Även vid abortoperation övergår mindre mängder fosterblod i kvinnans cirkulation och kan i enstaka fall framkalla Rh-immuni- sering. Forskningen har hittills inte givit en- tydiga svar på viktiga frågor såsom: När under graviditet inträder risk för dylik Rh- immunisering genom abortoperation, är ris- ken större vid sen än vid tidig abortoperation och varierar den med olika operationsmeto- der?
Socialstyrelsen har rekommenderat före- byggande behandling med gammaglobulin anti-D vid abortoperation efter 12:e gravidi- tetsveckan när det gäller Rh-negativ kvinna som inte är immuniserad. Anledningen till att rekommendationerna tar sikte enbart på operation efter 12:e veckan är dels att ris-
ken för irnmunisering troligen är lägre vid tidig abortoperation och vid användning av vakuumexaeres, dels att tillgången till och kostnaderna för gammaglobulin anti-D gör det angeläget att läkemedlet i första hand reserveras för kvinnor som är i säkert behov därav. Risken för Rh-immunisering bör alltid uppmärksammas när det gäller abortopera- tion för Rh-negativ kvinna som inte har fött barn eller inte har varit gravid förut.
3.6. Psykiatriska följdtillstånd 3.6.1 Allmänna synpunkter
I facklitteraturen jämförs ofta fynden av olika undersökningar rörande psykiska följd- tillstånd efter genomgången abortoperation utan att tillräcklig hänsyn tas till förhållan- dena i det samhälle, den kultur etc. som kvinnan lever i. Resultaten av t.ex. skandina- viska undersökningar är inte utan vidare giltiga för länder med en annan abortlagstift- ning. En restriktiv lagstiftning som förbjuder abort med blott några få drastiska undantag är inte enbart ett uttryck för en sträng normbildning när det gäller kvinnornas skyl- dighet att finna sig i att graviditet fortsätter och att föda, utan ger också en antydan om normtrycket på de kvinnor som underkastar sig abortoperation trots detta tryck. En restriktiv lagstiftning ger också en selektion såtillvida att inom det psykiatriska indika- tionsområdet endast de från psykiatrisk syn- punkt mest sårbara eller ömtåliga kvinnorna tillåts undergå operation. Resultaten av undersökningar från länder med restriktiv lagstiftning och praxis kan ej heller betraktas som relevanta inom länder med mindre restriktiv lagstiftning och praxis.'
Om det är svårt att jämföra undersök- ningar från olika länder blir svårigheterna än större när man försökerjämföra den emotio- nella eller psykiatriska effekten av att föda barn reSpektive undergå abortOperation.
1 Walter, G.S.: Obstet, G nec. 36 (1970), s. 482.
Upplevelsen av att föda ett barn, som båda föräldrarna önskar sig, kan inte jämföras med upplevelsen av att undergå abortopera- tion, och inte heller är det utan vidare möjligt att jämföra upplevelsen av abortope- ration med upplevelsen att behöva acceptera oplanerad graviditet och föda efter avslag på abortansökan. Allmänt anses att man kan räkna med starkare psykisk reaktion efter abortoperation hos de psykiskt mer ömtåliga kvinnorna;l det blir alltså ett urval av typen att om operation jämförs med förlossning efter avslag, kan man förvänta att de kvinnor som undergått operation skulle reagera mer negativt även under förutsättning att de båda utvägarna skulle vara lika belastade. _Reaktio- nerna på operation respektive förlossning efter avslag kan ej heller jämföras annat äni fråga om utpräglade reaktioner av typen psykisk sjukdom.2 Reaktionen ”ångra sig” har ett ojämförligt annorlunda innehåll för den kvinna som ångrar sig sedan hon har fött och har ett barn att ta vård om, än reaktio- nen har för den kvinna som har undergått
abortoperation. En annan svårighet när det gäller att
jämföra olika undersökningar är att kvinnor- na har opererats under Olika förhållanden. Några författare3 hävdar att kvinnan uppnår ett objektförhållande till den individ hon skulle kunna föda och att abortoperation måste följas av en eller annan typ av ”sorg- arbete” eller ersättningsreaktion för detta. Från den utgångspunkten borde reaktionen efter en operation bli starkare ju längre detta objektförhållande har bestått. Missfall i 2—3:e månaden utlöser också vanligen mindre reaktion än missfall i 7:e månaden. I det senare fallet upplever kvinnan (och mannen) en förlust av något som man redan har hunnit knyta känslor av förväntan till medan tidiga missfall upplevs känslomässigt mindre dramatiskt. I den totala bilden av de belastande faktorerna vid abortoperation in- går inte bara i tidsfaktorn, dvs. hur länge kvinnan hade varit gravid när hon operera- des, utan också frågan hur undersökningarna före operationen genomfördes, hur lång ut- redningstiden var, om anhöriga kopplades in
under utredningen osv. Det är sällan möjligt att ur redogörelser för psykiatriska kompli- kationer efter abortoperation få en klar bild av alla dessa omständigheter.
De vid efterundersökningar konstaterade psykiska effekterna av abortoperation för kvinnan kan mätas på olika sätt, t.ex. genom personliga intervjuer eller genom frågeformu- lär som kvinnan besvarar utan undersökarens medverkan; intervjuerna kan företas Olika lång tid efter operationen osv. Undersökar- nas egna värderingar och motiv färgar ibland undersökningsresultaten. Belysande för för— hållandena är de ryska publikationerna efter 1920 års liberala abortlagstiftning, då entu- siastiskt positiva resultat publicerades fram till år 1934, varefter artikel på artikel började publiceras om de fruktansvärda följdtillstånden efter abortoperation; 1935 vidtogs en lagändring i restriktiv riktning av de befolkningspolitiska skäl som då an- sågs vara aktuella inför det hotande andra världskriget.4
Det förekommer inte heller så sällan att undersökningsresultat tolkas på olika sätt. Så t.ex. har Ekblad redovisat att i hans under- sökning 10 % av kvinnorna inte hade några självförebråelser, men tyckte att själva opera- tionen var obehaglig. 14 % hade känt själv- förebråelser av övergående och mild natur, 11 % hade självförebråelser av allvarligare art eller ångrade sig, medan 65 % var helt nöjda även om operationen var ett obehagligt minne. I artiklar med abortkritisk linje refe- reras dock dessa undersökningsresultat så att 35% av kvinnorna hade haft ogynn- samma psykiska reaktioner efter abortopera-
1 Walter, C.S.: Obstet. Gynec. 36 (1970), s. 482. Ekblad, M.: lnduced Abortion on Psychiatric Grounds. A Follow-up Study of 479 Women. Acta Psychiat. Neurol. Scand. Suppl. 99 (1955). Jfr. Callahan, D.: Abortion: Law, Choice and Morality. London (1970). 2 Jansson, B.: Acta Psychiat. Scand. 41 (1965), s. 87. 3 Deutsch, H.: The Psychology of Women. Volu- me II; Motherhood. New York (1945). Carpelan, H.: Föredrag Helsingfors 1970, in- lämnat för publ. Nord. Psykiat. Tidskrift. 4 Guttmacher, A.F.: J. Mt Sinai HOsp. 21 (1954—55), 5. 111.
tion.] På liknande sätt finner man att referat av tidigare undersökningar varierar med refe— renterna.
3.6.2. Följdtillstånd när Operation ej sker
Frågan om följderna från psykiatrisk syn- punkt av att en kvinna som är beredd att undergå abortoperation inriktar sig på eller tvingas finna sig i att graviditet fortsätter har behandlats från olika utgångspunkter av oli- ka författare. Undersökningar i de hänseen- dena har gjorts både beträffande kvinnor som har fått tillstånd att bli opererade men som inte har undergått operation, och be- träffande kvinnor som har nekats tillstånd att bli opererade. Undersökningar har också gjorts beträffande de barn som kvinnor har fött efter det att de nekats tillstånd att bli opererade.
Reaktionerna hos kvinnor som har fått tillstånd till men som inte har undergått abortoperation har undersökts bl.a. av Aren och Åmark.2 Undersökningen, som daterar sig från 1950—1952 avser 195 kvinnor. 33 av dem (17 %) fick missfall eller utsatte sig för behandling av osakkunniga (ca 9%), 162 födde. 12 av de kvinnor som födde (7 %) adopterade bort barnet eller lämnade det i fosterhem för varaktig vård. 7 barn (5 %) dog när de föddes eller strax därefter. Av de 195 kvinnorna var det 142 som födde och behöll sina barn. 21 % av kvinnorna hade försämrats till sin psykiska hälsa jäm- fört med när de utverkade tillstånd att bli opererade, 42 % var oförändrade och 37 % var förbättrade. För de 21 % som hade försämrats kunde försämringen för ca hälf- ten av kvinnorna tillskrivas att de hade fött. Författarna har tolkat sina undersöknings- resultat så att det i 89 % var berättigat att kvinnorna inte undergick operation, och för- fattarna har också argumenterat för en mer restriktiv abortlagstiftning. l värderingen att det iendast ll % skulle ha varit berättigat att kvinnorna hade undergått operation ingår ej en värdering av upplevelserna för de kvinnor som adopterade bort sitt barn eller lät sig behandlas av osakkunniga; de kvinnornas
upplevelser beaktas inte heller i författarnas argumentering för en mer restriktiv abortlag- stiftning.
Hoffmeyer3 fäster uppmärksamheten på att undersökningar beträffande kvinnor, som får tillstånd men inte undergår opera- tion, inte är relevanta i fråga om kvinnor som undergår operation.
Höök4 har granskat efterförloppet för 249 kvinnor som 1948 inte fick tillstånd att bli opererade. För 484 kvinnor (1 l %) avslog dåvarande medicinalstyrelsen detta år ansö- kan om tillstånd att undergå abortoperation. Av dessa var 303 bosatta inom Stockholm, Stockholms län och Uppsala län; endast 260 av dem kunde av olika skäl komma i fråga för efterundersökningen, men 11 av dem vägrade att delta i undersökningen. Av de 249 kvinnorna hade 213 (86 %) fött barn (medan 8 hade fått missfall och 28 hade anlitat andra medhjälpare för att slippa fortsatt graviditet). Vid efterundersökningen (i medeltal 9,2 år efter avslaget) hade 81 % av de kvinnor, som hade fött, själva vården om barnet medan 14 % hade lämnat över det för vård hos andra. 69 % av kvinnorna kunde betecknas som väl anpassade till sin situation och nöjda medan 31 % var missnöjda, även om de i yttre mening hade anpassat sig till situationen. Dålig anpassning noterades ofta- re bland kvinnor med avvikande personlighet (sjukdom etc.) än bland de friskare (42% resp. 12 %). Av samtliga 249 kvinnor hade 73% anpassat sig till sin situation medan 23 % skulle ha föredragit att de hade blivit opererade.
Till resultatet av undersökningen bör an- märkas att undersökningen avser endast
1 Se t.ex. debatten i Brit.Med. J. 1966—67. Brit. Med. J. (1966), s. 1342. Kay, D.W.K. & Shapira, K.: Brit. Med. J. (1967), s. 299. Enoch, D.M.: Brit. Med. J. (1967), s. 563. Sim, M.: Brit. Med. J. (1967), s. 563. 2 Aren, P. & Åmark, C.: Läkartidningen, 54 (1957), s. 3709. 3 Hoffmeyer, H.: i Smith, D. (ed.) Abortion and the Law. Cleveland (1967), s. 201. 4 Höök, K.: Refused Abortion, a Follow-up Stu- dy of 249 Women whose Applications were Re- fused by the National Board of Health in Sweden. Acta Psychiat. Scand. Suppl. 168, 39 (1963).
kvinnor som kom så långt som till att inge ansökan hos medicinalstyrelsen; kvinnor som har varit inne på tanken att undergå opera- tion men med mindre vilja, mindre möjlig- heter eller mindre tålamod att gå igenom utredningsförfarandet och som har funnit sig i ett fortsatt förlopp finns sålunda inte representerade (av de 1586 kvinnor som 1948 vände sig till rådgivningsbyrån i Stock— holm fick ca 10% avslag men drygt 1/3 av det totala antalet avstod från att inge ansö- kan till styrelsen och opererades ej heller på tvåläkarintyg). Skillnaden mellan Hööks material av kvinnor som nekats tillstånd till operation och Ekblads undersökningsmate- rial av kvinnor som undergått operation är ej påfallande stor vad gäller tidigare psykiska störningar. Av kvinnorna i Hööks undersök- ning hade ca 40 % psykiska störningar redan före tiden för ansökan medan resten beteck- nas som normala personligheter. För kvin- norna i Ekblads undersökning var förhållan- dena närmast motsatta, 58% hade tidigare psykiska störningar och resten betecknades som friska.
Den utländska litteraturen när det gäller undersökningar beträffande kvinnor som inte fått tillstånd till abortoperation är spar- sam och även svår att bedöma men hänsyn till olikheterna i rättssystemen och om- händertagandet av de kvinnor som har blivit gravida utan att vilja föda. De danska under- sökningar som Hoffmeyer refererar till ger ungefär samma resultat som Hööks. Från England finns en undersökning] som enligt författarna visar att abortoperation förorsa- kade små störningar förutsatt att kvinnan verkligen ville slippa föda, medan avslag när kvinnan var beredd att underkasta sig opera- tion ibland ledde till allvarliga psykiska svårigheter. 1/3 av de kvinnor som födde och behöll barnet hade emotionella svårigheter i kontakten med detta. De flesta ogifta kvin- nor som fick avslag anlitade andra medhjäl- pare eller förhindrade på annat sätt att graviditet fortsatte. Forssman och Thuwe2 har undersökt 120 barn som kvinnor har fött efter det att de nekats tillstånd att bli opererade. Ansökan
om tillstånd gjordes varen 1939—1942. Undersökningen lades upp med utgångs- punkt från 199 ”avslagsärenden” men måste av olika skäl begränsas till 196 sådana ärenden. 68 av de 196 kvinnorna (34,7 %) fick missfall eller utsatte sig för behandling av osakkunniga. De återstående 128 kvinnor- na födde och 21 år senare levde 120 av barnen, bland dem 4 tvillingpar. Dessa ung- domar jämfördes med en serie andra ungdo- mar i samma ålder, utvalda slumpmässigt så att det barn av samma kön som fick nästa joumalnummer vid den förlossningsavdel- ning där de undersökta barnen föddes, regi- strerades och fick utgöra kontrollmaterial. En jämförelse visade att ungdomarna i undersökningsgruppen i nästan alla avseen- den avvek negativt från ungdomarna i kon- trollgruppen. Bland de förra iakttogs en statistiskt säkerställd större frekvens psykis- ka störningar, kriminalitet och asocialt be- teende. Det finns anledning att påpeka att två faktorer kan ha spelat in i den sämre utvecklingen för ungdomarna inom under- sökningsgruppen, dels kvinnans (och famil- jens) sämre psykiska tillstånd och sociala förhållanden, dels rester av en känslomässig störning i relationen kvinna — barn.
Höök har följt upp och utvidgat sin tidigare undersökning till att avse även bar- nen. Hon har försökt att finna en mera jämförbar kontrollgrupp än den som Forss- man — Thuwe har använt sig av, nämligen en kontrollgrupp snarast av typen social tvilling. Det preliminära resultatet tycks visa att det inte föreligger någon större skillnad vad beträffar studieprestationer, social skötsam- het, neurotiseringsgrad etc. mellan ungdo- marna i undersökningsgruppen och ungdo- marna i kontrollgruppen.3
Resultaten av de båda undersökningarna, Forssmans och Thuwes samt Hööks är inte jämförbara, bl.a. därför att Forssmans och Thuwes undersökning utgår från ”avslags—
1 Pare, (I.M. and Raven, H.: Lancet (1970), s. 635. 2 Forssman, H. and Thuwe, I.: Acta Psychiat. Scand. 42 (1966), s. 71. 3 Höök, K.: personligt meddelande.
ärenden” 1939—1942 och Hööks från såda— na ärenden 1948. Man bör räkna med att 1946 års ändringar i abortlagen medförde en ändrad bedömning och beakta att kvinnorna i Forssmans och Thuwes undersökning troli- gen har haft en tyngre psykisk och social belastning än kvinnorna i Hööks undersök- ning; efter 1946 torde de sämst ställda inte ha fått avslag i samma utsträckning som ' tidigare utan blivit opererade.
I olika svenska undersökningar belyses även frågan i vilken omfattning som kvinnor efter avslag på ansökan om tillstånd att undergå abortoperation låter sig behandlas av osakkunniga eller själva hindrar att gravi- ditet fortsätter. Undersökningsresultaten varierar. Ottosson och Hultin1 anger frekven- sen s.k. illegal abort efter avslag i ett klinikobservationsmaterial och en matchan- de kontrollgrupp till 20—25 %. Undersök- ningen avser en grupp kvinnor från samma delar av landet som kvinnorna i Hööks undersökning men avser åren 1954—1956. Höök fann en dylik frekvens på ca 11%, Lindberg2 fann från 1940-talet en frekvens på ca 10% och HultgrenEl från 1950-talet ungefär samma siffra. Liknande resultat fin- ner man hos Aren—Åmark.
3.6.3. Följdtillstånd efter abortoperation
De psykiatriska följdtillstånden efter abort- operation har studerats och undersöknings— resultaten används flitigt i offentliga debat- ter. ] de skandinaviska och anglosaxiska länderna utgör de kvinnor som undergår abortoperation en mer eller mindre skev urvalsgrupp, och av undersökningar från dessa länder är det svårt att dra några slutsatser om hur abortoperation inverkar på kvinnan när hon (och mannen) använder tidig operation som metod för födelsekon- troll. Urvalet i de angivna länderna sker bl.a. genom att kvinnor i vissa situationer har svårare att acceptera oplanerad graviditet än de har när de lever under andra förhållanden. Den Speciella situationen under vilken kvin- nan har blivit gravid kan inverka på hennes reaktion sedan hon har blivit opererad.
Oplanerad graviditet kan sätta en ännu icke fast etablerad relation inför ett prov, och att kvinnan underkastar sig operation kan vara resultatet av en besvikelse, som är mer upprörande eller psykiskt belastande än operation i sig själv.
Den oftast citerade och utförligaste under- sökningen har gjorts av Ekblad. Undersök- ningen avser 479 kvinnor som opererades på psykiatriska och blandade psykiatriska och sociala indikationer i Stockholm under åren 1949 och 1950. Intervjuerna med kvinnorna ägde rum dels några dagar efter operationen. dels i form av en efterundersökning tidigast 22, senast 54 månader efter operationen. Efterundersökningen utfördes dels som en fri intervju, dels med intelligenstest. Förfat- taren anger olika bakgrundsdata och av intresse är även hans indelning av kvinnorna i friska personer och i personer med olika avvikande personlighetsdrag. Samtliga hade fått tillstånd att bli opererade på indikatio- ner med krav på någon form av psykisk avvikelse eller slitenhet men sedan de hade blivt opererade betecknades 42 % av dem som normala personligheter. De övriga dia- gnostiska grupperna domineras av de psyk- astheniska med 19 % och ångestneuroser + tvångsneuroser med 17 %.
I sin värdering av kvinnornas reaktioner sådana de tedde sig vid efterundersökningen poängterar författaren att hans egen attityd till abortproblemet kan färga hans bedöm- ning i enlighet med hans förhandsinställning, men att vissa data inte kan misstolkas. Han framhåller också att gränslinjerna mellan olika reaktionsgrupper är oklar. Samtliga kvinnor i undersökningen mindes operatio— nen som något obehagligt, men de flesta var endast nöjda och tacksamma över att de hade sluppit ansvaret att föda; kvinnorna i denna grupp hade inte några psykiska följd- tillstånd efter operationen. Författaren in-
1 Ottosson, J.O. och Hultin, M.: Läkartidningen 59 (1962), s. 1365. 2 Lindberg, B.: Läkartidningen 45 (1948), s. 1381. 3 Hultgren, G.: Nordisk Medicin 62 (1959), s. 1182.
delar kvinnorna i 4 grupper alltefter deras reaktioner
]. de som var enbart nöjda och hade varit så hela tiden, 65 %
2. de som var nöjda men tyckte att operationen hade varit obehaglig, 10 %
3. de som medgav att de vid vissa tillfällen hade känt självförebråelser, vilka kunde bedömas vara av endast mild eller av övergående natur, 14 %
4. de som ångrade sig eller hade känt allvarliga självförebråelser, ll %
De psykiska följdtillstånd som kunde regi- streras i form av depressioner eller andra psykiska insufficiensreaktioner var alltid kombinerade med självförebråelser. Depres- sionerna betecknas som milda från psykia- trisk synpunkt. 5 kvinnor led av en mera varaktig och allvarlig nedsättning av arbets- förmågan, men för 4 av dem berodde arbets- oförmågan troligen mer på de faktorer som hade föranlett dem att underkasta sig opera- tion än på Operationen. Vidare var i gruppen normala personligheter 74% helt nöjda medan gruppen ångestneuroser och tvångs- neuroser uppvisade blott 54 % nöjda. Allvar- liga självförebråelser var minst representera- de i gruppen normala personligheter (6 %) och högst i gruppen ångestneuroser och tvångsneuroser (22 %). Sammanfattningsvis konstaterade Ekblad att ju tyngre den psyki- atriska indikationen är för abortoperation, desto större risk finns det för negativa följdtillstånd. Ekblad visar också att risken för allvarliga självförebråelser är större om kvinnan har påverkats av andra (partner eller föräldrar) att avstå från sina möjligheter att föda.
De kvinnor som omfattas av Ekblads undersökning opererades med ettstegsmetod och flertalet i sena eller mycket sena 20:e—24:e veckan) graviditetsstadier och ef- ter långvarig utredning. För frågan om den tid, som kvinnan har varit gravid när hon opereras, har betydelse för hennes efterreak-
tion kan det vara av intresse att jämföra Ekblads resultat med resultaten av den un- dersökning som Schmidt har gjort avseende 92 kvinnor vilka samtliga undergått tidig operation (bil. 5). Jämförelsen bör givetvis göras med största försiktighet, eftersom Ekblads undersökning skiljer sig från Schmidts inte bara ifråga om undersöknings- metod utan framför allt också vad beträffar undersökningsmaterialet. Så t.ex. opererades de kvinnor som omfattas av Ekblads under- sökning på den tid (1949—1950) då bifalls- procenten vid rådgivningsbyrån i Stockholm var 40 %; för kvinnorna i Schmidts under- sökning (1966—1967) var siffran 93,2 %. Frånsett skillnaderna i urval har den metodik som Schmidt har använt inte gett besked om depression e.d. i efterförloppet eller med- gett någon analys av i vad mån som avvikan- de personlighetsdrag kan ha inverkat på efterreaktionen, osv.; vad som fångas upp genom de frågeformulär som Schmidt har använt är svar på frågan om kvinnan har ångrat att hon underkastade sig abortopera- tion. Av de 9 kvinnor i Schmidts undersökning (ca 10 %) som ombads medverka i undersök- ningen men som sedan inte gjorde det, kan några (2—3 %) tänkas ha vägrat sin medver- kan på grund av sina negativa upplevelser i samband med eller efter operationen. Bland dem som lät sig intervjuas hade 2 kvinnor (ca 2 %) ångrat sig ofta, 5 hade ångrat sig ibland och 5 kvinnor uppgav att de inte hade ångrat sig men med tillägget ”knappast”. Det före- faller troligt att de 2 kvinnor, som ångrade sig ofta, har reagerat på ungefär samma sätt som de kvinnor i Ekblads undersökning (11 %) som ångrade sig eller hade känt allvarliga självförebråelser. Om man antar att de kvinnor i Schmidts undersökning, som inte medverkade i denna på grund av negati- va upplevelser, skulle ha svarat att de ångra— de sig ofta, motsvaras gruppen på 11% i Ekblads undersökning av en grupp på högst 5 % i Schmidts undersökning. Ekblad finner i sin undersökning att 65 % av kvinnorna var helt nöjda. Av kvinnorna i Schmidts under— sökning anges 85 % ha varit helt nöjda.
Ekblads iakttagelse att de kvinnor som hade påverkats av andra att underkasta sig operation ångrade sig i större utsträckning än andra, bestyrks av Schmidts undersöknings- resultat. Av 80 kvinnor i undersökningen uppgav 22 att partnerns inställning hade medverkat till att de hade bestämt sig för att hellre undergå operation än föda; 8 bland dem ångrade sig mer eller mindre och 2 kvinnor, som ansåg att maken hade varit initiativtagaren, hade båda ångrat sig, den ena ofta och den andra ibland.
De kvinnor som omfattas av Berndtssons undersökning (bil. 5) hade till 77% gått igenom sen operation med tvåstegsmetod. Undersökningsresultaten är svårtolkade framförallt på grund av att bortfallsprocen- ten är så hög som 46 % och att 32 % av olika skäl intervjuades per telefon och inte vid personligt sammanträffande. Av de 57 kvin- nor som intervjuades personligen var 67% helt nöjda med att de hade underkastat sig operation. Trots osäkerheten ijämförelser mellan Ekblads, Schmidts och Berndtssons undersökningar förefaller det som om kvin— norna i Berndtssons undersökning ångrade sig i större utsträckning än kvinnorna i Schmidts samt att kvinnorna i Schmidts undersökning hade lättare reaktioner iefter- förloppet än kvinnorna i Ekblads undersök- ning.
I utländsk litteratur och i översiktsartiklar finner man siffror på måttliga till svåra skuldkänslor efter genomgången abortopera- tion i tal som varierar mellan 0—60 %.1 Niswander och Patterson2 har undersökt reaktionen hos kvinnor som har undergått operation av olika terapeutiska skäl (risk för skada under fosterutvecklingen, medicinska och psykiatriska indikationer). Resultatet blev att 95% eller, om bortfallsgruppen räknas som negativ reaktion, 90% av kvin- norna var helt nöjda med sitt val. Anmärk- ningsvärt är att efterreaktionen hos hälften av de kvinnor som hade underkastat sig operation på grund av risk för skador under fosterutvecklingen (röda hund) betecknas som osäker eller negativ. Gruppen är dock alltför liten (17 kvinnor) för att man skall
kunna dra säkra slutsatser av detta förhållan- de. I övrigt kommer författarna till samma resultat som Ekblad, dvs. att de kvinnor som hade de allvarligaste psykiatriska indikatio- nerna hade de svåraste efterreaktionerna. Pare och Raven3 kommer till liknande resul- tat. Bland 128 kvinnor i deras undersökning ångrade sig 2, av vilka den ena var allvarligt psykiskt sjuk och den andra undergick operation av hänsyn till psykisk sjukdom hos mannen. I en annan undersökningsserie hos samma författare hade kvinnorna opererats på indikationer av mer somatisk typ. Av 22 efterundersökta kvinnor i denna serie hade 9 depressiva ångerreaktioner.
Simon, Senturia och Rothman4 har undersökt 65 kvinnor som hade opererats av olika psykiatriska eller medicinsk-somatiska skäl eller på grund av risk för skador under fosterutvecklingen. Av dem som opererades av psykiatriska skäl anger författarna att 67 % var lättade eller helt nöjda. Motsvaran— de siffra var bland dem som opererades av medicinsk-somatiska skäl 50 % och bland dem som opererades på grund av risk för fosterskada 38 %. De allvarligaste följdsymp- tomen förekom dock hos dem som hade undergått operation av medicinsk-somatiska skäl. Underlaget är osäkert för bedömningen av efterreaktionen hos kvinnor som opere- rats av hänsyn till risk för fosterskada, eftersom de undersökningar som har gjorts avser så få kvinnor, men det förefaller som om denna grupp utgör ett observandum från följdtillståndssynpunkt. Att kvinnan i dessa fall tycks löpa ökad risk för psykiska följd- tillstånd kan möjligen bero på att hon påverkas av expertråd till att undergå abort- operation och detta skulle kunna ha samma inverkan som när hon har påverkats därtill av partner eller föräldrar.
1 Simon, N.M. &Scnturia, A.G.: Arch. Gen. Psy- chiat. 15 (1966), s. 378. Callahan, D.: Se not 5. 53. 2 Niswander, K.R. & Patterson, R.J.: Obstet. Gy- nec. 29 (1967), s. 702. 3 Pare,C.M. & Raven, H.: Se not 5. 55. 4 Simon, M., Senturia, G. & Rothman, D.: Am. J. Psychiat. 124 (1967), s. 59.
Jansson1 har i sin undersökning av psykia- triska följdtillstånd efter abortoperation undersökt ett antal kvinnor som fick så allvarliga följdtillstånd att de måste söka psykiatrisk vård, och jämför denna grupp med ett antal kvinnor som måst söka sådan vård efter missfall eller efter ett osakkunnigt utfört ingrepp samt med frekvensen av psyk- iska insufficienstillstånd hos kvinnor som har fött. Bland de 34 kvinnor som hade sökt psykiatrisk vård sedan de hade blivit operera- de finner han en tidigare vårdfrekvens på 50 % (mot 4 % i Ekblads undersökning). Den psykiatriska komplikationsrisken efter abort- operation för kvinnor som erhållit psykia- trisk vård tidigare befanns ligga på 25 % mot 1 % hos kvinnor som ej erhållit sådan vård tidigare.
Sammanfattningsvis kan sägas att de un— dersökningar, som har gjorts beträffande följdtillstånden, visar att de psykiatriskt sämst ställda är utsatta för en större risk för psykiatriska följdtillstånd efter abortopera- tion samt att de även uppvisar en sämre anpassning om de inte undergår operation. Psykiatriskt väl ställda kvinnor, som själv- ständigt fattat sitt beslut, syns löpa en liten risk för att få några allvarligare följdtillstånd efter abortoperation. De kvinnor som under- kastar sig operation på grund av risk för skador under fosterutvecklingen utgör en observansgrupp; hittills gjorda undersök- ningar omfattar endast få kvinnor, men det är möjligt att risken för följdtillstånd, om ock av relativt mild natur, här är större.
1 Jansson, B.: Se not 5. 53.
x
4. Födelsekontroll; information och rådgivning
4.1 Inledning
För födelsekontrollen har vårt samhälle länge litat till den kristna sedelärans tabu- beläggning av sexuallivet för annat än barn- alstring. Under generation efter generation har den kyrkliga uppfattningen om tukt och sedlighet upprätthållits. Förbuden på det sexuella området har varit talrika och upp- fattningen att människorna skall klara födel- sekontrollen genom att avhålla sig från samlag har varit utbredd ända in i modern tid.
En omsvängning skedde på 1930-talet. Vid 1929 års riksdag väcktes likalydande motioner av Kerstin Hesselgren (1:102), Olivia Nordgren och Agda Östlund (111202) om att riksdagen skulle begära hos Kungl. Maj:t att åtgärder vidtogs för att människor— na skulle få undervisning och upplysning i sexuella frågor. ] motiveringen för sin hem- ställan var motionärerna inne på abortfrågan och i särskilda motioner (1:103 och 11:203) ville de få en utredning till stånd om inte strafflagen behövde ändras i de delar som den dels förbjöd försäljning av och upplys- ning om preventivmedel till allmänheten (18 kap. 13 å), dels förbjöd abort (14 kap. 26 och 27 åå). Motionerna föranleddewinte några åtgärder från riksdagen. Betydelsen av sexualupplysning och preventivinformation för en födelsekontroll utan att kvinnan skulle behöva riskera sin hälsa genom att utsätta sig för abortingrepp underströks av
befolkningskommissionen. I sitt betänkande i sexualfrågan (SOU 1936:59) lade kommis- sionen fram detaljerade förslag till en allmän sexualupplysning för barn, ungdom och vuxna, till preventivinformation även för ungdom och till individuell rådgivning för vuxna i fråga om preventivteknik.
Förbudet mot att sälja och upplysa om preventivmedel upphävdes 1938; bruket av kondom torde då ha varit ganska allmänt spritt, i synnerhet inom de socialt och ekonomiskt bättre ställda grupperna i sam- hället. Sedan preventivmedel släpptes fria har den traditionella förbudspolitiken kom- mit alltmer i bakgrunden. För födelsekon- trollen har samhället i stället understött i första hand sexualupplysning och preventiv- rådgivning. 1942 infördes sexualundervisning i skolorna. Undervisningen blev obligatorisk 1956. Sexualupplysning för vuxna har un- derstötts inom folkbildningsarbetets ram. Sedan 1940-talet har preventivrådgivning ägt rum inom mödravården. 1956 upptogs ut- trycklig föreskrift om att sådan rådgivning skulle ingå bland mödravårdens uppgifter. För närmare upplysningar om utvecklingen under 1940- och 50-talen hänvisas till betän- kandena av 1941 års befolkningsutredning (SOU 194451) och 1950 års abortutredning (SOU 1953129).
Av vad som anfördes tidigare (2.1.4) är det tydligt att människorna i vårt land uppnår födelsekontroll utan att avstå från samlag. Det är också tydligt att kontrollen nås nästan helt och hållet med hjälp av förebyg- gande metoder (inklusive p-piller och spiral). Bland de uppskattningsvis 300 OOO—400 000 födelser som förhindrades 1969 var det högst 20 000 och troligen färre som undveks genom abortingrepp; ca 14 000 kvinnor opererades med stöd av abortlagen och ett okänt antal kvinnor — troligen högst ca 6 000 och sannolikt betydligt färre ; hindra- de på annat sätt sin graviditet från att fortsätta. Dessa ca 20 000 förhindrade födel- ser ryms m.a.o. inom en felmarginal i planeringen på omkring 5 %. [ det hänseen- det befinner sig Sverige i en gynnsam situation i förhållande till andra länder.
Situationen framgår av följande tabeller. [ tab. 1 bygger siffrorna beträffande det totala antalet graviditeter, som hindrades att fort- sätta med och utan stöd av lagen i respektive länder, på uppskattningar som i sin tur baserats på mer eller mindre tillförlitliga sociologiska, demografiska och sjukvårds— statistiska data. Fastän man givetvis inte får tillmäta de enskilda sifferuppgifterna någon avgörande betydelse, kan dock en del ten- denser av vikt utläsas vid jämförelse mellan de olika länderna i tabellen. En rätt tydlig skillnad i frekvens framkommer mellan å ena sidan länder där den romersk—katolska sede- läran är normerande och, å andra sidan, länder som de skandinaviska och anglosaxis- ka, där sedeläran inte förbjuder antikon- ceptionella åtgärder för födelsekontroll (jfr. 2.1.2). Också bland länderna med antikonceptionella traditioner har Sverige en av de allra lägsta siffrorna. I tab. 2 tyder
Tabell ] Land lnvånar— Födelsetala Avbrutna graviditeter antala (uppskattat antal) (milj.) lev. föddaa per 1 000 1 OOO—tal inv. tusental per 1 000 per 100 inv. födda
Argentina 23,3 518 22,3 500b 22 96 Australien 11,8 229 19,4 404801) 3—7 17—35 Belgien 9,6 146 15,3 35—200c 4—21 24—137 Chile 9,1 283 30,9 100—200b 11—22 35—70 Colombia 19,2 670 34,9 isob s 22 Danmark 4,8 81 16,8 13—22d 3—5 16—27 Finland 4,7 77 16,6 23e 5 30 Frankrike 50,0 841 17,0 300—[ 200c 6—24 36— 143 Italien 52,4 940 18,1 150—900c 3—17 16—95 Norge 3,8 67 17,6 Siffror ej tillgängliga Storbrittannien 55,1 962 17,5 90_250c 2—5 9—26 Uruguay 2,8 61 21,7 150b 54 248 USA 199,1 3 521 17,8 300—2 000b 2—10 9—57 Västtyskland 57,7 944 17,2 1 000C 17 106 Östtyskland 16,0 237 14,8 100—150b 6—9 42—63 Österrike 7,3 127 17,4 100—300C 14—41 78—235 Sverige 7,9 121 15,4 20 3 16
A rim. Siffrorna i tabellen avser 1967. ” United Nations Demographic Yearbook 1969, New York (1970). Klingor, A., ”Demographic Aspects of Abortion” i Proceedings of the London Conference of the international Union for the Scientific Study of Population 1969, vol. 2 (1971). c Hubinont. P.O. i Abortion in a Changing World, vol. 1, Col. Univ. Press, New York (1970), s. 325 ff. d Betzekning om adgang till svangersskapsafbrydelse, Köpenhamn (1969). e Lahti, R., stencil med beräkning av kriminella aborter i Finland (1966).
siffrorna på antalet registrerade abortopera- tioner i länder med en mer liberal abortlag- stiftning på att de skandinaviska länderna har hållit sin frekvens relativt låg även under de senaste årens stegring.
Att det är så förhållandevis få kvinnor i Sverige som underkastar sig abortoperation och åtskilligt färre som anlitar osakkunniga medhjälpare för att hindra att graviditet fortsätter, sammanhänger med att den angiv- na omsvängningen i den officiella politiken när det gäller födelsekontrollen hos oss skedde så pass tidigt som redan på 1930- talet. Utan den medvetna satsningen från samhällets sida under åtskilliga år på upplys- ning i stället för mörkläggning av sexuallivet och på stöd för användningen av skydds- medel samt, inte minst, en ekonomisk standard som har tillåtit import och förbruk- ning av sådana medel, är det inte heller troligt, att den svenska kvinnan skulle ha varit så skonad som hon i dagens läge är i jämförelse med kvinnorna i andra länder.
4.1.2 Behovet av ökade insatser från samhällets sida
Att abortfrågan hos oss, tack vare upplys- ningen och tillgången till skyddsmedel, inte längre är ett folkhälsoproblem och är reduce-
rad till en marginalfråga från födelsekontroll- synpunkt, förtar inte abortfrågan dess allvar— liga karaktär.
Den enskildes behov av sexuell samvaro erkänns numera som självklart av de flesta människor. Att han eller hon inte skulle ha rätt att tillfredsställa det behovet, är en tanke som flertalet ställer sig främmande inför. Att sexuell avhållsamhet skulle ha ett egenvärde är en uppfattning, som av SIFO:s undersökningsresultat att döma omfattas av en minoritet inom befolkningen. Under de förhållandena är födelsekontroll en så viktig angelägenhet, att samhället ansvarar för att den enskilde får tillgång till andra metoder att bestämma över fortplantningen än att avstå från samlag. Samhället ansvarar också för att metoderna är ofarliga för honom.
Det ansvaret har samhället rimligtvis gent- emot bägge könen. 1 lika hög grad som männen har kvinnorna ett berättigat anspråk på att bestämma över fortplantningen med metoder som är ofarliga för dem. Lika litet som steriliseringsoperation är abortoperation en ofarlig metod för födelsekontroll, utan innebär tvärtom påfrestningar som fordrar sjukhusvård och leder till sjukskrivning.
Att, som skedde under 1970, ca 16000 kvinnor underkastade sig abortoperation för att undgå följderna av samlag, är ett exempel
Tabell 2 Land lnvånar- Födelsetal Avbrutna graviditeter (antal
antal rapporterade abortoperationer)
(milj.) lev. födda per 1 000 ———_——————
l OOO-tal inv. tusental per 1 000 per 100 inv. födda
Bulgarien 8,3 125 15,0 98,2 12 79 Danmark 4,8 81 17,2 6,3 l 8 Finland 4,7 77 16,6 5,6 1 7 Japan 99,9 1 936 19,4 748,4 7 39 Jugoslavien 19,9 390 19,5 210,9 11 54 Norge 3,8 67 17,6 5,1 1 7 Polen 31,9 520 16,3 146,1 5 28 Storbrittanniena 48,4 819 17,5 37,7 1 5 Tjeckoslovakien 14,3 216 15,1 96,4 7 45 Ungern 10,2 149 15,6 187,5 18 126 Sverige 7,9 121 15,4 9,7 1 8 Sverige (1969) 8,0 108 13,5 14,0 2 13
Anm. Siffrorna i tabellen avser 1967, då ej annat anges. a April 1968—april 1969.
i l (
fördelad mellan könen (undersökningar an- gående användningen av preventivmedel re- dovisas i bil. 3 under 4). Människornas behov av en saklig upplysning på sexuallivets område och om kontrollmetoderna är inte tillräckligt tillgodosett. Den enskilda männi- skan måste ha både rätt till sexuell intimitet utan rädsla för barnalstring och möjlighet att planera föräldraskap utan att behöva riskera sin hälsa. För att detta skall kunna ske måste samhället på ett mera effektivt sätt än hittills tillgodose behovet av upplysning och under- lätta födelsekontroll genom skydd mot opla- nerad graviditet.
4.2. Pågående reformarbete
Att samhället bör öka sina insatser för att förmedla upplysning och kunskaper om sexuallivet samt ge en saklig preventivinfor- mation, och att samhället bör ställa större resurser till förfogande för att den enskildes behov av individuell preventivrådgivning skall kunna tillgodoses, har framhållits från flera håll under senare år. Sedan riksförbun- det för sexuell upplysning, RFSU, i maj 1966 hos Kungl. Maj:t begärde utredning om en utbyggnad av preventivrådgivningen inom mödravårdens ram, har socialstyrelsen i skrivelse den 17 januari 1968 till Kungl. Maj:t lagt fram ett omfattande program för åtgärder i fråga om informationsverksam- heten och den individuella rådgivningen.
När det gäller informationsverksamheten framhåller styrelsen, att sexualundervis- ningen i skolan bör utökas så att tonårsung- domen får en bättre vägledning i preventiv- teknik än den får med nuvarande undervis- ning; föräldrarna bör på de sedvanliga infor- mationskanalerna — föräldramöten, upplys- ningsskrifter från skolöverstyrelsen och skolstyrelserna m.fl. — hållas underrättade om vad den utökade undervisningen innebär.
Frågor som gäller sexualundervisningen i skolan och samhällsinformationen inom upp- lysningsarbetet för ungdomen utreds av USSU. Utredningen har låtit kartlägga kun- skapsnivån i sexuella frågor hos elever i
grundskola ochi gymnasium (Sexualkunska- pen på grundskolans högstadium 1, SOU 1969:8 och 11, SOU 1969:44, Sexualkun- skapen på grundskolans låg- och mellan- stadier, SOU 1970239 samt Sexualkunskapen i gymnasiet, SOU 1969:28) och har lagt fram ett preliminärt förslag till del av ny lärar- handledning för sexualundervisningen.1
När det gäller informationsverksamheten utanför det allmänna skolväsendet framhål- ler socialstyrelsen i nyssnämnda skrivelse, att en saklig och ingående sexual- och preventiv- upplysning bör lämnas till allmänheten i större omfattning än som har skett, varvid bl. a. massmedia bör användas. För att få en uppfattning om riktlinjerna för en upplys- ningsverksamhet i större skala och känne- dom om hur preventivinformation lämpligen bör kunna meddelas även inom hälso- och sjukvårdsorganisationernas ram, föreslår sty- relsen att försöksverksamhet anordnas inom de större sjukhusen med modern informa- tionsteknisk utrustning, såsom intern televi- sion och film. Program för televisionsavsnitt, antingen som spelfilm eller tecknad film, bör utarbetas om olika skyddsmedel, hur de används, deras fördelar respektive nackdelar, tillförlitlighet m.m. Programmen kan lämp- ligen inledas genom personlig introduktion av läkare och bör visas inom den gynekolo- giska vårdenheten för såväl patienterna som deras män. Styrelsen pekar också på att lämpligt upplysningsmaterial för allmän- heten bör utarbetas. Detta bör kunna göras av en arbetsgrupp inom styrelsen, samt dess hälsovårdsupplysningsdelegation (l—lVUD) i samarbete med RFSU.
Det kan nämnas att en försöksverksamhet som den av styrelsen skisserade är igång vid regionsjukhuset i Linköping.
Vad beträffar den individuella rådgiv- ningen understryker socialstyrelsen behovet av personalförstärkning inom i första hand mödrahälsovården. För att öka tillgången på sakkunnig personal bör utbildningen av sådan personal intensifieras och kurser i
1 Sexualitet och samlevnad, fakta och synpunkter för sexualundervisningen (1971)
ämnet preventivrådgivning anordnas i större utsträckning än hittills. Kurserna bör ordnas vid kvinnoklinikerna på centrallasaretten där gynekologisk expertis finns. Läkare inom mödrahälsovården som anser att han saknar tillräcklig utbildning på preventivteknikens område bör genom sjukvårdshuvudmannens försorg få tillfälle till vidareutbildning genom sådana kurser. Kurserna bör stå öppna också för läkare inom den privata sektorn; industri- läkare och privatpraktiserande läkare bör med tillräcklig utbildning på området kunna utöva rådgivningsverksamhet. Även barn- morskor och vissa sjuksköterskor i öppen vård bör få kompletterande undervisning, framhåller styrelsen.
En särskild arbetsgrupp inom socialstyrel- sen har tillsatts för att utreda hur preventiv- rådgivningen lämpligen bör inordnas under hälso- och sjukvården i administrativt hän- seende och vilka åtgärder som bör företas för en bättre service på området. Arbetsgruppen beräknas komma med förslag i dessa frågor inom kort. Även kostnadsfrågan när det gäller födelsekontrollen _ för den enskilde såväl som för samhället — är under utredning i vissa delar. 1 maj 1966 anhöll RFSU i skrivelse till den då arbetande sjukförsäk- ringsutredningen att frågan skulle prövas, om inte kostnader för preventivmedelsrådgivning borde kunna ersättas enligt lagen (1962: 381) om allmän försäkring. Ärendet över- lämnades till socialstyrelsen för vidare hand- läggning. l brev 29.5.1969 har Kungl. Maj:t gett styrelsen i uppdrag att utreda utveck- lingen i första hand av hälsoundersökningar, men också av annan förebyggande hälsovård, och att i samråd med riksförsäkringsverket överväga avgränsningen av de sjukvårdsåtgär- der som ersätts från den allmänna försäk- ringen. Så sent som vid årets riksdag har i motion (1971:349) väckts frågan om ersätt- ning från den allmänna försäkringen för anskaffande av p-piller m. m.
4.3 De nuvarande formerna för individuell rådgivning
Det är i huvudsak inom två vårdgrenar, som statsmakterna genom bidrag till sjukvårds—
huvudmännen har försökt att få människors behov av individuell vägledning och rådgiv- ning i fråga om förebyggande födelsekontroll tillgodosett — inom mödrahälsovården (se 5.3.1) och den försöksvis anordnade familje- rådgivningen (5.3.2). Enligt normalregle- mentet för mödra- och barnhälsovården omfattar mödrahälsovården inte bara förvård och eftervård utan också preventivrådgivning (7 %) och sådan rådgivning bör även lämnas vid särskilda för ändamålet anordnade mot- tagningar där så är lämpligt (11 5). Rådgiv- ningen meddelas kostnadsfritt. 1 de bestäm- melser som gäller görs inte skillnad mellan könen, men i praktiken är rådgivningsverk- samheten riktad uteslutande till kvinnor.
Mödrahälsovården är väl utbyggd över landet, men när det gäller att tillgodose allmänhetens behov av individuell vägledning i preventivteknik, har socialstyrelsen i den skrivelse till Kungl. Maj:t som nämndes förut framhållit, att de flesta mödravårdscentraler i sin nuvarande utformning inte har möjlig- het att ta hand om sådan verksamhet i större skala. Det största hindret utgörs av bristen på resurser, särskilt på personalsidan. Att det finns möjlighet att få preventivrådgivning kostnadsfritt på mödravårdscentralen har knappast heller trängt in i det allmänna medvetandet. Den rådgivning som före- kommer meddelas i huvudsak till kvinnor som kommer på återbesök sedan de nyss har fött barn. Den försöksvis anordnade familje- rådgivningen fungerar primärt som en social verksamhet med inriktning på att behandla relationsproblem av olika slag och den preventivrådgivning som meddelas inom den— na vårdform är av relativt begränsad om- fattning. Den nuvarande abortrådgivningen fungerar inte heller som förmedlingsorgan åt allmänheten av vägledning i fråga om före- byggande födelsekontroll.
[ någon omfattning meddelas preventiv- rådgivning även vid kvinnoklinikerna. De kvinnor som har vårdats på kliniken i anledning av att de har fött barn får sällan den servicen, men kan i gengäld anlita mödrahälsovården. De kvinnor som har gått igenom abortoperation brukar få tid för
återbesök på kliniken och får då anlita den för att få råd om preventivmedel. [ övrigt torde rådgivningsverksamheten vid kvinno- klinikerna numera vara av tämligen blygsam omfattning.
Preventivrådgivning förekommer också vid två kliniker som drivs av RFSU, en i Stockholm och en i Göteborg. Överhuvud- taget gäller, att den enskildes möjligheter att utan större omgång få råd och anvisningar om lämpliga metoder för födelsekontroll är mycket olika i olika delar av landet, och att människorna i de större städerna har något bättre möjligheter därtill än de som bor i landets övriga delar. I sammanhanget kan nämnas, att Malmöhus läns landsting vid lasarettet i Lund driver en byrå för sexual— rådgivning där kostnadsfri preventivrådgiv- ning meddelas. De privatpraktiserande läkare som tillhandagår med rådgivning är i huvud- sak bosatta i de större eller medelstora stä- derna.
4.4 Kommittén
I fråga om viljan och målsättningen från samhällets sida att underlätta för individen att bestämma över fortplantningen och pla- nera föräldraskap, torde det inte råda någon tvekan. Med den utveckling som har skett på preventivteknikens område under de senaste åren, har efterfrågan allt mer kommit att koncentreras kring de högeffektiva metoder för födelsekontroll som kvinnan använder, dvs. i första hand p-piller och även spiral. Härigenom ställs avsevärt större krav på preventivrådgivning än tidigare. Till skillnad mot kondom och i viss mån pessar ställer användningen av dessa skyddsmedel anspråk på fortlöpande och högt kvalificerad medi- cinsk service. Enligt de råd och anvisningar som socialstyrelsen1 har meddelat bör re- ceptförskrivning av p-piller föregås av gyne- kologundersökning och kvinnor som använ- der metoden bör stå under fortlöpande gynekologisk kontroll. För att få spiral inlagd måste kvinnan på motsvarande sätt ha tillgång till läkare.
Som nämndes tidigare (2.1.4) använde sig
ca 400000 kvinnor i vårt land av p-piller under 1969. Med den utveckling som har skett befinner sig samhället i en situation, där de resurser som är avdelade för att tillgodose behovet av skyddsmedel har visat sig inte räcka till. Kvinnor som har skrivits ut från sjukhus efter att ha fött barn eller att ha blivit opererade för abort har, när det utskrivna receptet på p-piller löpt ut, svårig- heter att få detta förnyat. Kvinnor vänder sig till närmaste kvinnoklinik, ibland på flera mils avstånd, och får besked om att vänte- tiden är en, två eller tre månader. Även för den mest ”företagsamma kan det vara svårt att få tillgång till privatpraktiserande gyne- kolog. Därtill kommer att de flesta tvekar inför de kostnader som är förenade med besök hos privatpraktiserande läkare. Många kvinnor känner oro inför val av preventiv- metod. Särskilt information i massmedia om biverkningar, som i undantagsfall kan vara förenade med p-piller, har haft betydelse härvidlag. Andra kvinnor är allmänt des- orienterade och har svårt att realisera sina eventuella planer på att skaffa skyddsmedel av något slag, samtidigt som de lever i ständig oro för att bli gravida osv. l realiteten har kvinnan sålunda snarare hinder att övervinna för att få skyddsmedel än hon erbjuds hjälp att skydda sig mot graviditet; att behovet av individuell vägledning i fråga om preventivteknik inte är tillräckligt till- godosett kan avläsas ur statistiken över antalet kvinnor som underkastar sig abort- operation. Genom de radikalt ändrade vill- koren för födelsekontroll under senare år har också bristen på en organiserad preventiv- rådgivning för män blivit märkbar; mannen från den yngre generationen efterlyser säkra- re preventivmetoder även för egen del.
Bland de ökade insatser från samhällets sida som behövs för att trygga individens rätt till sexuell samvaro utan rädsla för barnalstring spelar den allmänna informa- tionen en betydelsefull roll. De åtgärder som socialstyrelsen har föreslagit i den tidigare
1Meddelanden från socialstyrelsen nr 1 (1968): Råd och anvisningar angående oral antikonception.
nämnda skrivelsen till Kungl. Maj:t (se 4.2) bör också vidtas snarast. Det är väsentligt att upplysningsverksamheten drivs fortgående och uppmuntrar användningen av förebyg- gande metoder, så att ännu fler människor utnyttjar den kunskap de redan har på området. Lika väsentligt är att den upplys- ning som meddelas är så ingående och saklig som möjligt, så att den klargör de olika metodernas fördelar och nackdelar, att olika metoder ofta med fördel kan användas i olika samlevnadssituationer eller i skilda åldrar och att metoderna ger individen större trygghet ju mera konsekvent de används.
När det gäller att tillgodose behovet av individuell vägledning i preventivteknik och kvinnans efterfrågan på medicinsk service för födelsekontroll står samhället i dagens läge med otillräckliga resurser, och de begränsade resurser som finns tillgängliga är dessutom inte särskilt väl samordnade. Organiserade mottagningar i samhällets regi, som genom annonsering och uppgifter i telefonkatalog m.m. utåt uppträder så att var och en som vill ha råd om preventivmedel vet var och när han eller hon kan få sådan rådgivning, är det sålunda ont om. Att människorna ännu i så pass stor omfattning är hänvisade att söka råd och hjälp inom den privata sektorn när det gäller förebyggande födelsekontroll sam- manhänger bl.a. med den gräns som av tradition dras mellan sjukvård, å ena, och förebyggande hälsovård, å andra sidan.
Gränsdragningen, som ursprungligen har föranletts av strävanden att inte binda samhället till övermäktiga kostnader, upp- rätthålls i sjukvårdslagen, i lagen om allmän försäkring, i läkarvårdstaxor osv. Sålunda är sjukvårdens huvudmän — landstingskommun och i vissa fall primärkommun — inte skyldiga att svara för vad som är att anse som enbart förebyggande eller hälsovårdande åtgärder och eftersom preventivrådgivning räknas höra till den förebyggande vården, ingår det inte bland deras skyldigheter att sörja för sådan rådgivning. De bidrag som statsmakterna lämnar huvudmännen för att stödja och underlätta användningen av pre- ventivmedel täcker inte heller deras kostna-
der för rådgivning i den omfattning som de ombesörjer för närvarande. Genom gräns- dragningen har samhällets insatser för att underlätta den förebyggande födelsekon- trollen kommit att släpa efter på ett sätt som kan ställa kvinnan i en brydsam situation, särskilt om hennes ekonomiska resurser är begränsade, och som illa rimmar med hennes egen ansvarskänsla och hennes insikt om vikten av att hon planerar sitt födande (jfr. 2.1.4). På grund av samma gränsdragning är kvinnan inte heller berättigad till återbäring från försäkringskassan, såframt hon inte kan rubriceras som sjuk. Det råder emellertid knappast någon tvekan om att gränsdrag- ningen har kommit att te sig ohållbar när det gäller preventivrådgivning; för de flesta män- niskor är familjeplaneringen så viktig, att medicinsk service för ändamålet uppfattas som en rättighet. Samhället bör därför öka sina insatser så att utbudet av läkarhjälp i bättre mån än hittills motsvarar den enskil- des efterfrågan på ofarliga metoder för födelsekontroll.
Vad som är mest väsentligt för att förbättra servicen på området är att sjuk- vårdshuvudmännen avdelar ett tillräckligt antal läkartimmar för preventivrådgivning och att allmänheten underrättas om att den har rätt att ta dessa i anspråk. Den tidigare nämnda arbetsgruppen inom socialstyrelsen kommer att lägga fram förslag om i vilka administrativa former som rådgivningen lämpligen bör tillhandahållas. Mest praktiskt är det enligt kommitténs mening om sjuk- vårdshuvudmännen i det hänseendet bygger på den redan etablerade organisation som mödra- och barnhälsovården utgör (jfr. un- der 5.8.5.2) och att de särskilda mottag- ningar som omtalas i normalreglementet kommer i gång. Oavsett den organisatoriska uppbyggnaden, är det önskvärt att mottag- ningarna i varje fall lokalmässigt inte är sjukhusbundna; särskilt för yngre människor ter det sig egendomligt att behöva gå på sjukhus för att skaffa preventivmedel. Mot- tagningarna bör stå öppna för både män och kvinnor och det är önskvärt att de även står till tjänst med kvällsmottagning någon gängi
veckan. Ökade insatser för att preventiv- rådgivning skall bli mera lättillgänglig än den är för närvarande bör göras inte bara inom den öppna vårdsektorn; de kvinnor som vårdas på kvinnoklinik i anledning av att de har fött barn bör ha möjlighet att få rådgivning redan på kliniken, om de vill det, lika väl som de kvinnor som har blivit opererade för abort bör kunna lita till kliniken för att få vägledning i preventiv- teknik.
Att samhällets åtaganden beträffande om- sorgen om människors hälsa har begränsats till sjukvård i traditionell mening, har när det gäller födelsekontrollen lett till en — för samhället och i synnerhet för kvinnan — egendomlig prioritering kostnadsmässigt sett. Kvinnan opereras för abort utan kostnader för henne, men får betala om hon vill skaffa skyddsmedel. All preventivrådgivning som lämnas i samhällets regi bör i stället till- handahållas utan kostnad för den enskilde, oavsett om den lämnas inom mödra- och barnhälsovården, inom familjerådgivningen, på kvinnoklinik, på tjänsteläkarmottagning, vid vårdcentral e. d. De kostnader som sjukvårdshuvudmännen åsamkas genom att tillhandahålla fri rådgivning bör staten bidra till genom ökat anslag för bidrag till viss hälso- och sjukvård. Det är också rimligt att samhället prövar sina möjligheter att ställa ytterligare resurser till förfogande för att stödja kvinnan och bidra till att bördan av födelsekontrollen blir mera jämnt fördelad mellan könen.
Sålunda bör de ekonomiska konsekven- serna utredas snarast av att utgifter för besök hos privatläkare för preventivrådgivning be- rättigar till återbäring från försäkringskassan. Den nuvarande situationen är inte tillfreds- ställande när det för den enskilda läkaren måste bli en samvetsfråga vid t.ex. utskrivning av sjukdom (och medger läkemedelsrabatt) eller gäller skyddsmedel (ej läkemedelsrabatt). De kostnader som den enskilde. man som kvinna, bär för födelsekontrollen är icke obetydliga och utgifterna är kännbarare ju lägre inkomsten är. Frågan om samhällets möjligheter att här lämna ekonomiskt stöd bör enligt kommitténs mening utredas.
5. Samhällsstödet vid graviditet
och föräldraskap
5.1. Familjestödets framväxt
5.1.1. Den ideologiska bakgrunden
En medveten familjepolitik började bedrivas i vårt land först under senare delen av 1930- talet. Utgångspunkten för den familjepoli- tiska aktiviteten var de låga födelsetalen vid mitten av 1930-talet och syftet var framför allt att öka nativiteten. Efter förslag främst av 1935 års befolkningskommission genom- fördes en rad åtgärder för att underlätta familjebildningen och förbättra barnfamiljer- nas levnadsvillkor.
Redan innan dessa reformer hunnit omsät- tas i praktiken hade födelsetalen visat en viss uppgång. Med krigsutbrottet sjönk födelse- talen åter och 1941 års befolkningsutredning tillsattes för att fullfölja reformarbetet.
Motiven för utvidgat barnstöd kunde en- ligt befolkningsutredningen delas upp på tre huvudgrupper:
befolkningspolitiska skäl som borde syfta till att motverka folkminskning
rättviseskäl som innebar att man strävade efter att ge barnlösa och barnrika samma standard
socialpolitiska skäl som innebar att man skulle garantera alla medborgare en minimi- standard. Barnen skulle alltså garanteras en standard som var nödvändig för att uppväxt- förhållandena skulle vara tillfredsställande.
Utredningen ansåg att det gällde att
”eftersträva att undanröja de hinder av mate- riell natur, som för närvarande avhålla alltför många familjer att skaffa sig önskvärt antal barn”.
Genom denna valfrihetsmotivering hade utredningen i viss mån avlägsnat sig från 1930-talets resonemang om behovet av folk- ökning, även om uttalandet innehåller glid- ningar mellan vad som är önskvärt antal barn ur den enskilda familjens synpunkt och vad som är det ur samhällets synpunkt. Utveck- lingen till ett svagare intresse för de rent befolkningspolitiska motiven är märkbar även i propositionen om allmänna barn- bidrag till 1947 års riksdag.
Familjestödets betydelse ur abortföre- byggande synpunkt betonades starkt av I 950 års abortutredning.
De befolkningspolitiska frågorna kom till- baka i diskussionen vid 1950-talets mitt. 1954 års familjeutredning ansåg att en inten- sifierad familjepolitik var påkallad från be- folkningspolitiska synpunkter ilika hög grad som under 30-talet. Utredningen betonade emellertid främst penningvärdeförsämringen och de betydande skillnaderna i konsum- tionsnivå och arbetsbelastning mellan hushåll med barn och hushåll utan barn.
Under de senare årens diskussioner har rättvise- och valfrihetsargumenten varit de dominerande. 1962 års familjeberedning har betraktat stödet till barnfamiljerna främst som en fråga om jämlikhet mellan såväl
barnlösa och barnfamiljer, som mellan barn- familjerna inbördes. Vid sidan härav pekade familjeberedningen också på valfrihetssyn- punkterna. ”Att göra valfriheten fullständig innebär att ge familjerna ekonomisk trygghet för det barnantal de väljer, även om det blir större än normalfamiljens. Likaså att låta kvinnan slippa välja mellan barn och yrke, utan göra det möjligt för henne ett både/och som kan tillfredsställa henne både som kvinna och individ."
Familjepolitiska kommittén (direktiv se Riksdagsberättelsen 19652536) ansluter sig också till rättvise- och valfrihetsmotiv för samhällets stöd till barnfamiljerna. De befolkningspolitiska synpunkterna tillmäter kommittén mindre betydelse.
Under senare år har könsrollsdebatten i Sverige intensifierats och kommit att få ett delvis nytt innehåll. Från att tidigare ha präglats huvudsakligen av synpunkten att kvinnan skall ha valfrihet att välja mellan hem och yrke, har även uppfattningen, att en förutsättning för jämställdhet mellan könen är att kvinnan blir ekonomiskt själv- ständig, kommit att dominera debatten. Krav har rests på att äktenskapet som ”för- sörjningsinrättning” skall försvinna och att kvinnan skall få samma möjligheter till utbildning och yrkesverksamhet som man- nen. Kraven innebär att mannens roll föränd- ras, eftersom kvinnans åtagande utanför hemmet gör att han får ökat ansvar för barnens vård och fostran samt för hemar- betet. Detta menar man är positivt inte minst för barnen som ges möjlighet till ökade och icke-traditionella kontakter med fadern. De dubbla rollerna för både man och kvinna är emellertid ännu långtifrån accep- terade. Att kvinnan skall kunna välja mellan hem och yrke, åtminstone när det finns småbarn i familjen, finns fortfarande kvar som huvudsaklig målsättning. Från den utgångspunkten har man sett det som en jämlikhetsåtgärd att jämställa hemmarollen och yrkesrollen i första hand för hennes del.
5.2.1. Allmänna barnbidrag
Det centrala i samhällets ekonomiska stöd till barnfamiljerna är de allmänna barnbi- dragen som infördes 1948. Bidragen ersatte då de tidigare barnavdragen vid beskattning. Barnbidragen utgår för alla barn under 16 år och betalas ut till den som har vårdnaden om barnet. Om barnet vårdas gemensamt av föräldrarna, utgår i regel bidraget till modern.
Bidragets storlek är 1 200 kr per barn och år. Någon inkomstprövning förekommer inte och bidragen är skattefria.
Bidragsbestämmelserna återfinns i lagen (1947:529) om allmänna barnbidrag (ändrad senast 1970:146).
Familjepolitiska kommitten utreder frå- gan om ett vårdnadsbidrag för familjer med små barn. Utredningsarbetet beräknas fortgå under hela är 1971.
5.2.2. Förlängt barnbidrag och studiehjälp
Det allmänna barnbidraget upphör när barnet fyller 16 år. Många ungdomar fort- sätter emellertid sin skolgång och för dem finns ett statligt studiestöd.
Det förlängda barnbidraget utgår till ung- domar över 16 år som går i grundskola eller motsvarande. Bidraget ärinte inkomstprövat och utgår med 100 kr i månaden dock inte under ferierna (3mån).
För ungdomar mellan 16 och 20 år som studerar vid bl.a. gymnasier, yrkesskolor, fackskolor och folkhögskolor utgår studie- stödet i form av studiehjälp. Grundstommen utgörs av ett studiebidrag på 100 kr i måna- den. De som inte kan gå i skola på hemorten kan få antingen inackorderingstillägg eller resetillägg. Dessa bidrag är inte inkomstprö- vade.
Om den studerandes och hans föräldrars sammanlagda beskattningsbara inkomst inte överstiger 20 000 kr per år utgår ett inkomstprövat tillägg till studiebidraget.
Dessutom kan studerande som är i behov
av studiekredit enligt vissa regler få borgens- fria studielån som löper med ränta.
Studiestödet för elever över 20 år samt för elever vid universitet och högskolor redovisas under 5 .5 .
Bestämmelserna återfinns i förordningen (1964:400) om förlängt barnbidrag (ändrad 1970:270), 1 studiehjälpsreglementet (1964: 402, ändrat 1970:267) samt i studiehjälps- kungörelsen (l964z502, ändrad 1970:268).
5.2.3. Bidragsförskott
Bidragsförskott kan utgå till barn som endast en av föräldrarna har vårdnaden om eller som inte står under föräldrarnas vårdnad. Dessa barn är tillförsäkrade underhåll obero- ende av om en dom eller ett avtal på under- hållsskyldighet föreligger. Denna bestäm- melse ger bl. a. ensamstående kvinna rätt att söka och erhålla bidragsförskott i direkt anslutning till att hon har fött barn. Bidraget utgår längst till dess barnet fyller 18 år.
Bidragsförskottet utgör f. n. 40 % av bas- beloppet enligt lagen om allmän försäkring.'
Bidragsförskott beräknades under 1970 utgå till ca 115 000 barn, vilket motsvarar ca 6,5 % av totala antalet barn under 16 år. De underhållsskyldiga beräknas betala tillbaka ca 36 % av de utbetalda beloppen.
Bidragsbestämmelserna återfinns i lagen (l964:143) om bidragsförskott (ändrad 1970:147).
5.2.4. Bostadstillägg
Barnfamiljer med lägre inkomster och famil- jer med flera barn får statligt bostadstilläg. Stödet är utformat så att det medverkar till att höja familjernas bostadsstandard.
Dessa barnfamiljer får ett visst grund- belopp utan särskilda villkor. Grundbeloppet ökar med antalet barn i familjen. Detta är 720 kr per år för familjer med ett barn under 16 år. Beloppet ökar med 240 kr per år för varje ytterligare barn under 16 år.
Bidrag utöver grundbeloppet kan utgå och då gäller att bostaden måste ha vatten
Bostads— Antal barn under 16 år villkor 1 2 3 4 5
Ej särskilda 720 960 1 200 1 440 1 680 villkor 2 r.o.k. 720 I 680 1 920 2 160 2 400 3 r.o.k. 720 1680 2 640 2 880 3 120 4 r.o.k. 720 1680 2 640 2 880 3840 och större
och avlopp. För att få de högsta beloppen fordras att det till bostaden finns tillgång även till badrum eller duschrum och att antalet boende inte är fler än två per rum.
Bostadstilläggets maximibelopp per år framgår av följande tabell.
Helt bostadstillägg utgår upp till en beskattningsbar årsinkomst av 8000 kr. Detta motsvarar i årsinkomst ca 18000. Bostadstillägget reduceras sedan stegvis för varje ökning av den beskattningsbara inkoms- ten. 1 1971 års statsverksproposition före- slås att inkomstgränsen för oreducerat bostadstillägg fr.o.m. 1 januari 1972 skall höjas från 8000 kr till 10000 kr, vilket motsvarar en årsinkomst av ca 20 000 kr.
För att stimulera kommunerna att ge ett kompletterande bostadstillägg till barn- familjer med höga bostadskostnader utgår statsbidrag till kommunerna. Bidraget är 50 % av kommunens kostnader för det kom- munala bostadstillägget. Under år 1970 utgick kommunala bostadstillägg i samtliga kommuner utom tre.
Inkomstprövningen är densamma som för det statliga bostadstillägget men för det kommunala bostadstillägget fordras alltid den standard som gäller för rätt till högsta statliga bostadstillägg. Vid en reduktion minskas i första hand det statliga bidraget.
Bostadsstyrelsen har .ort en undersök- ning om barnfamiljer som fick bostadstillägg i maj 1969. Den visar bl.a. att ca 35 % av landets barnfamiljer fick sådant tillägg. Ca 45% av samtliga tvåbarnsfamiljer och ca 60 % av samtliga familjer med 3 eller flera barn fick ekonomiskt stöd. Av de sambo- ende familjeförsörjare som fick statligt
1Ang. basbeloppet se under 5.2.5
bostadstillägg hade 24 % inkomst som under- steg gränsen för oreducerat tillägg. Motsva- rande andel bland de ensamstående var 80 %.
Bidragsbestämmelserna finns i kungörel- sen (1968z425) om statliga bostadstillägg till barnfamiljer (ändrad senast 1970:177) samt kungörelsen (1968:583) om statsbidrag till kommunala bostadstillägg till barnfamiljer (ändrad 19692583).
Tillsynsmyndighet är bostadsstyrelsen som även utfärdar tillämpnings'bestämmelser.
5.2.5. Allmän försäkring
Inom den allmänna försäkringen spelar begreppet basbelopp en framträdande roll. Även andra förmåner bygger på basbeloppet som t. ex. bidragsförskott (5.2.3) och studie- medel (5.5).
Basbeloppet är indexreglerat och är f.n. (juni 1971) 6 900 kr. Genom att basbeloppet följer den allmänna prisutvecklingen behåller de förmåner som är knutna till detta belopp sitt värde. Det fastställs av Kungl. Maj:t för en månad i taget.
Barnsbörd
All förlossningsvård inom hemlandstinget är kostnadsfri.
Kvinna är berättigad till moderskaps- penning på 1080 kr om hon föder barn. Föder hon flera än ett barn samtidigt ökar beloppet med 540 för varje barn utöver det första.
En kvinna som har över 2 600 kr i in- komst per år av förvärvsarbete får tilläggs- sjukpenning, dvs. den del av sjukpenningen som överstiger 6 kr, om hon avbryter sitt förvärvsarbete på grund av barnsbörd. Detta är hon berättigad att göra två månader före den beräknade nedkomsten. Det fordras att hon har förvärvsarbetat minst 270 dagar före denna; den som har blivit gravid före 16 år behöver dock ej ha arbetat så länge. Belop- pet varierar med inkomsten och ligger mellan 1 kr och 46 kr per dag. Tilläggssjukpenning betalas för den tid kvinnan inte förvärvs- arbetar, dock högst under 180 dagar. Hon får
_rätten till fortsatt tilläggssjukpenning för-
loras.
Under det att kvinnan är gravid och 270 dagar efter det att hon har fött ersätts hennes tandvårdskostnader med i princip 3/4 enligt fastställd taxa för folktandvården.
Barn tillägg vid sjukdom
Kvinna eller man som är sjukskriven får som tillägg till sjukpenningen barntillägg för barn under 16 år som bor hemma med 1 kr per dag för ett eller två barn, 2 kr för tre eller fyra barn och 3 kr för fem eller flera barn.
Barntillägget är dock minst 2 kr per dag för barn under 10 år.
Pension
Beträffande änkor som har vårdnaden om barn under 16 år gäller att de får änkepen- sion från folkpensioneringen med 90 % av basbeloppet dvs. f.n. 6 210 kr per år. För den som blivit änka före 1.7 1960 är änke- pensionen inkomstprövad. Till änkepen- sionen kan utgå dels pensionstillskott och dels kommunalt bostadstillägg. Pensionstill- skottet utgår om pension från ATP (se nedan) saknas eller är låg. Tillskottet är 6 % av basbeloppet per år och kommer att öka med 3 procentenheter per år tills det uppgår till 30 %. Storleken av bostadstillägget varie- rar från kommun till kommun. Det är inkomstprövat. ,
Från folkpensioneringen utgår barnpen- sion till varje barn under 16 år som mist sin far eller mor. Pensionen för barn som mist en av föräldrarna är 25 % av basbeloppet. Föräldralösa barn får 35 % av basbeloppet.
Inom den allmänna försäkringen finns också ett vårdbidrag i form av invaliditets- ersättning som utgår till svårt handikappade barn under 16 år. Bidraget utgör 60% av basbeloppet och ges i princip endast om barnet vårdas hemma.
Änkepension och barnpension från folk- pensioneringen kan kompletteras med tilläggspension (ATP). Denna står i relation
till inkomster som den avlidne har haft. För änka med barn under 19 år är änkepensionen 35 % av mannens pension.
Barnpensionen enligt ATP är 15 % av faderns pension om modern samtidigt får änkepension. Om ingen änkepension utgår är barnpensionen 40% av förälders pension. Barnpensionen utgår till barn under 19 år.
Rätt till barnpension föreligger efter såväl far som mor. Har båda föräldrarna avlidit betalas dock endast den barnpension som är störst.
Änklingspension saknas både inom folk- pensioneringen och ATP.
Bestämmelserna om moderskapsförsäk— ring, vårdbidrag, folkpensionering och tilläggspension finns i lagen (19622381) om allmän försäkring (ändrad 1970:186).
Pensionsförsäkringskommittén (direktiv: Se Riksdagsberättelse 196428 38, 1966:S 24 och 1968:S 16) behandlar bl.a. frågan om likställighet mellan män och kvinnor inom pensioneringen. Utredningsarbetet beräknas kunna avslutas under 1971.
5.2.6. Arbetsmarknadsutbildning
Inom arbetsmarknadspolitiken och då sär- skilt arbetsmarknadsutbildningen har ökade insatser gjorts för att bl. a. underlätta kvin- nans återinträde på arbetsmarknaden.
Hemmavarande kvinnor som under längre tid varit borta från arbetsmarknaden p. g. a. t. ex. vård av eget barn kan genom arbetsmarknadsutbildningen få en kvalifice- rad yrkesutbildning. Arbetsmarknadsutbild- ning kan också beviljas bl.a. ensamstående föräldrar som har sådan arbetstid att barntill- synen försvåras.
Förutom fri undervisning, undervisnings- material och fria resor får eleverna grund- bidrag som är högst 575 kr per månad för gift eller ensamstående med barn, hyresbi- drag för den faktiska bostadskostnaden och barntillägg med högst 150 kr per barn. Bidra- gen är skattefria. De reduceras med hänsyn till bl.a. makes inkomst eller underhålls- bidrag. Grundbidraget får dock inte minskas under hälften och barntillägget inte till un-
Utbildningsbidrag ges inte vid utbildning där det utgår studiemedel (jfr 5.5). Ensam- stående förälder kan dock få hyresbidrag.
Bestämmelserna om arbetsmarknadsut- bildning finns i arbetsmarknadskungörelsen (19661368, senast ändrad 1970:182).
5.2.7. Bosättningslån
Förlovade, makar och personer som sam- manlever under äktenskapsliknande former kan få bosättningslån på högst 6 000 kr för att underlätta inköp av möbler m.m. vid bosättning i gemensam bostad. Samma rätt har ogift förälder som bildar eget hem.
Lånen lämnas utan säkerhet och löper med fast ränta som fastställs av Kungl. Maj:t. Lånen skall i allmänhet återbetalas på fem år men lånetiden kan förlängas till högst åtta år.
F. n. beviljas ca 10 0001ån årligen. Lånebestämmelserna återfinns i kungörel- sen (1946:570) om statliga bosättningslån (ändrad 1969:267).
5.3 Vård och service
5.3.1. Mödra- och barnhälsovård
Till mödravårdscentraler får gravida kvinnor och nyblivna mödrar vända sig för undersök— ning och råd. De får bl. a. mödraundervis- ning, fria läkemedel och preventivrådgivning. Också graviditetsdiagnoser utförs. Servicen är kostnadsfri. Angående särskilda mottag- ningar för preventivrådgivning åt allmän- heten, jfr. 4.3.
Även vid barnavårdscentralerna är servicen kostnadsfri. Centralerna tar emot barn upp till skolåldern. De får där hälsokontroll, vissa vaccinationer och skyddsläkemedel. Social och psykologisk sakkunskap är sällan repre- senterad inom mödra- och barnhälsovården.
Ca 90% av de kvinnor som är gravida besöker mödravårdscentralerna och anslut- ningen till barnavårdscentralerna är i det närmaste total för spädbarnen. Även för ettåringarna är den hög men avtar sedan
Barnhälsovården är inom vissa landstings- områden väl utbyggd, inom andra har svårig- heterna varit av sådan art att verksamheten på vissa orter inte är utbyggd över 2-årsål- dem. Detta gäller särskilt landsbygden. Socialstyrelsen har bl.a. mot bakgrund av detta lagt fram förslag till anvisningar för en allmän frivillig hälsokontroll av 4-åringar som skall ingå som en integrerad del i barn- hälsovården. En del sjukvårdshuvudmän in- ledde denna verksamhet under 1969/70.
Verksamheten inom mödra- och barn- hälsovården står under huvudmannaskap av landstingen.
Normalreglemente för denna vårdgren har fastställts av socialstyrelsen 1969 (nr 39).
5.3.2. Försöksvis anordnad familjerådgivning; abortrådgivning
Många landsting och städerna utanför dessa driver på försök sedan 1960 med statliga bidrag familjerådgivning vid särskilda byråer. Dessa är i huvudsak av två slag. Dels byråer med både familjerådgivning och abortrådgiv- ning som är förlagda till sjukhus och står under ledning av läkare, dels fristående byråer med enbart familjerådgivning under ledning av en kurator. Rådgivningen är kost- nadsfri.
Det uppdrag som lämnades åt dåvarande medicinalstyrelsen att analysera erfaren- heterna av familjerådgivningen har styrelsen redovisat i skrivelse till Kungl. Maj:t 18.6 1965. Genom beslut 25.10 1968 uppdrog Kungl. Maj:t åt socialstyrelsen att verkställa en förnyad sammanställning och analys av familjerådgivningsverksamheten. Styrelsen har i anledning därav iskrivelse 2.4 1969 till Kungl. Maj:t anfört bl. a. följande.
Vid slutet av år 1968 fanns det 22 byråer som beviljats statsbidrag. 12 av dessa var fristående familjerådgivningsbyråer — de 10 övriga byråerna var förlagda till sjukhus och kombinerade familje- och abortrådgivning. Några av byråerna hade även filialmot- tagningar. Vid de kombinerade byråerna
dominerade i allmänhet abortrådgivningen, och familjerådgivningen blev vid dessa byråer eftersatt. Flera landsting har beslutat utreda om en övergång till fristående familjerådgiv- ningsbyråer. I fråga om lämpligheten att ha familjerådgivning knuten till sjukhus, fram- hålls från flera håll att det är fråga om en i första hand social verksamhet avsedd för friska personer och att denna bör förläggas i fristående lokaler utanför sjukhus. Vänte- tiderna vid familjerådgivningsbyråerna är ofta flera veckor och flera huvudmän plane— rar en utvidgning med filialmottagning och undersökningar av det latenta behovet av familjerådgivning. Sammanfattningsvis har socialstyrelsen framhållit, att starka skäl talar för att familjerådgivningen hålls skild från abortrådgivningen, och att det är önsk- värt att statsbidragsbeloppen räknas upp till nuvarande löneläge för personalen.
Vid ingången av budgetåret 1970/1971 utgick statsbidrag för 23 familjerådgivnings- byråer.
Bidragsbestämmelserna återfinns i kungö— relsen (1960:710) om statsbidrag till försöks- vis anordnad familjerådgivning. Den är 1967 tillkallade socialutredningen (direktiven se Riksdagsberättelse 1969 :S 29) har att utreda även vissa frågor angående familjerådgivning. Utredningsarbetet beräknas pågå hela 1971.
Många sjukvårdshuvudmän driver abort- rådgivning med bidrag av statsmedel enligt kungörelsen (1945z863) angående stats- bidrag till viss verksamhet för stöd och råd- givning åt havande kvinnor i abortföre- byggande syfte (ändrad senast 19552456). Som nämndes är rådgivningen på vissa håll hopkopplad med familjerådgivningen, men på andra ställen har inrättats särskilda rådgiv- ningsbyråer för de kvinnor som umgås med tanken att få abortoperation utförd. Normal— instruktion för verksamheten har fastställts av dåvarande medicinalstyrelsen 1967 (nr 21). Enligt instruktionen skall verksam- heten regelmässigt ledas av läkare med biträde av kvinnlig kurator. Verksamheten skall underlätta för kvinnan att lösa hennes svårigheter och det bör ske genom förmed- ling av hjälp, i förekommande fall genom
andra samhällsorgan. Om indikation för abortoperation kan anses föreligga och kvin- nan slutligt önskar undergå operation, skall hon få hjälp med ansökan om operation. Rådgivningen och de intyg som kan behöva utfärdas är avgiftsfria. Kurator förfogar ock- så över särskilda medel som är avsedda till hjälp åt kvinnorna att klara överhängande ekonomiska bekymmer; om indikation för abortoperation anses föreligga, får dock sådan hjälp inte utgå av statliga medel.
Vid ingången av budgetåret 1970/1971 utgick statsbidrag till 25 rådgivningsbyråer och en filialmottagning (inom 14 landstings- områden och tre städer). Dessutom bedrivs på fyra orter i landet abortrådgivning inom familjerådgivningen.
5.3.3. Psykisk barn- och ungdomsvård
Sjukvårdshuvudmännen får statsbidrag till psykisk barn- och ungdomsvård som bedrivs i anslutning till barn- och ungdomspsykia- trisk lasarettsklinik eller som fristående cen- traler. Här finns specialutbildad personal, kuratorer, läkare och psykologer, som vid problem hos barn och ungdom diagnostice- rar och behandlar störningar i familjen. De står i samarbete med och utövar konsultverk- samhet i skolor och barnavårdsnämnder.
De fristående centralerna är särskilt väl utbyggda i storstäderna. ] övrigt är anslut- ning till lasarettskliniker mest vanlig.
Bidragsbestämmelserna återfinns i kungö- relsen (1960:619) om statsbidrag till psykisk barna- och ungdomsvård. Socialutredningen (jfr 5.3.2) prövar vissa frågor med anknyt- ning till även denna vårdform.
5.3.4. Barntillsyn
Den av samhället organiserade barntillsynen förekommer i olika former, nämligen dag- hem för tillsyn och omvårdnad av barn från spädbarnsåren till skolpliktig ålder (6 mån.— 7 år) under den tid föräldrarna är borta från hemmet på grund av förvärvsarbete, studier etc, fritidshem för tillsyn av barn iden lägre skolåldern under den skolfria delen av dagen
och under lovdagar samt lekskolor för för- skolebarn i åldern 3—6 år under i regel 3 timmar per dag.
Den gemensamma benämningen för denna verksamhet är barnstugor. Deras pedagogiska betydelse som förberedelse till inträde i sko- lan, social träning m.m. har alltmer upp- märksammats och är föremål för forskning och utredningar.
Som komplement till barnstugeverksam- heten har många kommuner organiserat kommunala familjedaghem. Det är av barna- vårdsnämnden godkända privata hem, som mot ersättning svarar för tillsynen av barn till förvärvsarbetande föräldrar.
Föräldrarnas avgifter för barntillsyn är beroende bl. a. på familjeinkomsten och antal barn. Kommunförbundet har utfärdat rekommendationer beträffande avgifterna senast 2.10 1970.
Antalet platser på daghem, fritidshem och lekskolor har ökat under senare år. Utveck- lingen 1966—1970 framgår av följande tabell:
År Antal platser Antal barn
daghem fritidshem lekskolor
1966 13 402 3 256 56 362 1967 16 500 3 850 60 000 1968 20717 4 500 64 586 1969 26 862 5 219 71 384 19701 33 000 6 500 81000
Antalet barn i familjedaghem kunde 1970 uppskattas till ca 30 000.
Antalet förvärvsarbetande gifta kvinnor har ökat kraftigt. Mest anmärkningsvärd är ökningen av antalet kvinnor med barn under 7 år som mellan 1966—1969 ökat med i genomsnitt 17000 per år. Mot detta skall ställas ökningen av daghemsplatser som varit ca 4 500 per år.
Den barntillsyn som samhället f.n. er— bjuder tillgodoser — trots utbyggnaden under senare år » behovet för endast ett mindre antal av de förvärvsarbetande föräld- rarna. Hur barntillsynen ordnas i övriga familjer där kvinnan förvärvsarbetar finns inga aktuella uppgifter om. Slutsatsen från
chräknat antal
1966 års familjedaghemsutredning bör fort— farande gälla, dvs. att åtskilliga föräldrar över- huvudtaget inte lyckats ordna någon tillsyn av barnen under sin arbetstid eller tvingats till nödlösningar. Svårigheten att trygga till- synen av barnen upplevs av många kvinnor som ett av de främsta hindren för att för- värvsarbeta.
Bestämmelserna finns i kungörelsen (19662173) om statsbidrag och lån till barn- stugor (ändrad senast 1970:136) samt kun- görelsen (19681236) om statsbidrag till kom- munal familjedaghemsverksamhet.
1968 års barnstugeutredning (direktiv: Se Riksdagsberättelse 1969 :S 31 och 197028 26) är ålagd att ompröva bl. a. barnstugeverk- samheten för barn i förskoleåldern och i de lägre skolåldrarna. Utredningsarbetet beräk- nas kunna slutföras under 1971.
5.3.5. Social hemhjälp
Den sociala hemhjälpen för barnfamiljer lämnas av kommunalt anställda hemvårdare och barnvårdare (barnsamariter). Hemvår- darna är främst avsedda för korttidshjälp till barnfamiljer, där den som vårdar barnen — man eller kvinna — p.g.a. sjukdom och liknande ej kan sköta hemmet.
Barnvårdarna är anställda för tillsyn av barn som i vanliga fall vistas på daghem eller i familjedaghem, men som måste vara hem- ma på grund av sjukdom.
. Avgifterna för den sociala hemhjälpen beror av inkomsten. Kommunförbundet har utfärdat rekommendationer senast 2.10 1970. Antalet barnfamiljer som haft hemvår- dare var år 1965 ca 64000 och hade 1968 sjunkit till ca 58 000. I övervägande antalet' fall lämnades hjälpen p. g. a. husmors sjuk- dom. 1 endast 10% av fallen fick familjen hjälp på grund av sociala indikationer. Enligt tidigare gjorda undersökningar fick 20 % av de anmälda hjälpbehövande barnfamiljerna inte någon hemvårdare alls och hos ungefär 4 % av de hjälpta familjerna avbröts hjälpen i förtid. Det är f. n. också svårt att få långtids- hjälp — dvs. mer än 14 dagar — i den utsträckning det skulle behövas. I 1971 års
statsverksproposition (bil. 7.D.1) beräknas 90 000 barnfamiljer ha fått hjälp under 1970.
Barnvårdarverksamhet fanns under 1968 organiserad i endast 70 kommuner och anta- let hjälpta barnfamiljer var 16 214. Ställer man denna siffra mot att det samtidigt fanns ungefär 180000 förvärvsarbetande kvinnor med barn under 7 år är bristen på barnvår- dare uppenbar. Den sociala hemhjälpen är emellertid under utbyggnad i många kommu- ner.
Staten lämnar bidrag till kommunernas nettokostnad dvs. efter avdrag för influtna avgifter för den hjälp som lämnas i hemmen med 35 %.
Bestämmelserna finns i kungörelsen (l964z427) om statsbidrag till social hem- hjälp och i Kungl. brev 6.5 1970.
5.3.6. Ferieverksamhet för barn
Flera kommuner ordnar särskild verksamhet under sommaren genom barnkolonier, enskilda feriehem för barn eller genom bad- resor och liknande. Resor och vistelse ordnas gratis eller till låg kostnad.
För att stimulera olika åtgärder för bar- nens ferievistelse utgår statsbidrag. Under 1969 omfattade den statsbidragsberättigade ferieverksamheten drygt 37 000 barn varav ca 20000 vistades på barnkoloni. Utveck- lingen sedan 1964 visar en kraftig minskning av koloniverksamheten medan antalet barn i feriehem ökat något. Erfarenheten visar, att de barn som får vistas på koloni, i ökad utsträckning har instabila hemförhållanden.
Bidragsbestämmelser finns i kungörelsen (1967:473) om statsbidrag till ferievistelse för barn.
5.3.7. Skolmåltider, skolhälsovård, tandvård m. m.
Av betydelse för alla familjer med skolbarn är de avgiftsfria skolmältiderna, som barnen får i grundskolan och vissa högre skolor, liksom fria skolböcker och fri hälsovård genom Skolläkare och Skolsköterskor. Vidare
ordnar i regel kommunerna sko/skjutsar för elever, som har lång eller besvärlig resväg.
En annan från ekonomisk synpunkt viktig förmån är den fria tandvården som de flesta skolbarn under 17 år får inom ramen för folktandvården. Under 1967 behandlades ca 76% av samtliga barn i åldern 7—15 år. Antalet behandlade barn varierade dock i olika delar av landet och låg mellan 50 och 90 %.
5.3.8 Bostadssociala åtgärder — mödrahem, kategorihus m. m.
Mödrahemmen tar emot kvinnor med späd- barn när de har bostadsproblem och måste ha någonstans att bo till dess att deras personliga förhållanden och planer för fram- tiden hunnit utformas. Vistelsetiden är i allmänhet begränsad till 1 år.
Antalet mödrahem — som i de flesta fall drivs av landstingen _ har minskat kraftigt under 1960-talet och de platser som finns utnyttjas inte heller helt.
Arbetsmarknadsverket driver sedan hösten 1965 försöksverksamhet i Örebro med lägen- heter och barntillsyn för kvinnor som är ensamförsörjare och som genomgår arbets- marknadsutbildning. Verksamheten sker i samarbete med lokala myndigheter. Lägen- heterna finns insprängda i den övriga bebyg- gelsen och staden ställer platser till förfo- gande för barnen på daghem eller i familje- daghem.
Vad beträffar studentbostäder har stu- dentbostadskommittén gjort en enkät hos samtliga studentkårer. Man har från alla håll intygat att bostadsfrågan bland de stude- rande numera inte är något problem. Studentföräldrar kan erhålla familjebostad. Rätten till studentbostad har också vidgats till att omfatta samtliga studerande med undantag för sjuksköterskeelever och kort- tidsstuderande. Det kan nämnas i samman- hanget att 1971 års statsverksproposition upptar förslag om att de särskilda villkoren för lån till studentbostäder skall upphöra efter en övergångstid så att lånevillkoren inte längre skall utgöra hinder för uthyrning av
studentbostäder till andra än studerande. Förslaget syftar bl.a. till att undvika en kategoriindelning i boendet och frångå en allsidig hushållssammansättning i bostads- områdena.
1 Stockholm finns ca 400 lägenheter is. k. kategori— och fondhus för ensamstående kvinnor med barn. De har billig hyra, tillgång till daghemsplats och på sina håll till kurator. Lägenheterna består av 1 rum och kokvrå eller 1—3 rum och kök. De större lägenhe- terna är få. Standarden är mycket varie- rande. Eget wc och varmvatten saknas i de flesta lägenheterna i de äldre fondhusen. Lägenheterna är avsedda att vara genom- gångsbostäder. Omsättningen var tidigare mycket låg, men har under senare år ökat. Kategorihus förekommer förutom i Stockholm endast i Norrköping. där det finns ett hus av den typen. En annan boendeform som endast finns på ett fåtal platser är de 5. k. kollektiv- eller servicehusen. [ dessa finns tillgång till gemen- samma lokaler och service som t. ex. barntill- syn, mathållning och städhjälp. Trots att kollektivhusidén är gammal, har de försök som gjorts att förverkliga den varit få. Under de senaste åren har uppmärksamheten fästs på frågan om boendemiljö med service och intresset för servicehus/serviceomräden har ökat. Den 5. k. servicekommittén (direktiven: Se Riksdagsberättelse 1968zln 16), utreder frå- gan om bättre boendeservice. Kommittén har avgett betänkande ”Boendeservice 2” (SOU 1970:68) och i övrigt beräknas utred- ningsarbetet pågå under hela är 1971.
5.4 Skyddslagstiftning m.m.
5.4.1. Rätt till ledighet och anställningsskydd
En kvinna har rätt att vara ledig sex veckor före väntad nedkomst och får inte återgå till vissa arbeten under de sex första veckorna efter det att hon har fött barn, om hon inte med läkarintyg styrker att hon orkar med det. Hon får inte heller vägras ledighet för att
Ingen får heller avskedas från sin anställ- ning för att hon/han förlovat sig eller gift sig. Vidare får en kvinna som varit anställd hos en arbetsgivare minst ett år inte avskedas för att hon väntar eller föder barn. Hon har också rätt att vara ledig från arbetet under högst sex månader i samband med havande- skap och barnsbörd.
Bestämmelserna återfinns i lagen (1945: 844) om förbud mot arbetstagares avske- dande med anledning av äktenskap eller havandeskap m.m. samt i arbetarskydds- lagen (194911) kap. 5.
5.4.2. Barnavårdsman
Barnavårdsnämnden utser för varje utom- äktenskapligt barn en barnavårdsman. För barn i äktenskap utses också barnavårdsman när föräldrarna inte lever tillsammans och såvida en av dem begär det eller om barna- vårdsnärnnden finner särskilda skäl.
Barnavårdsmannen skall för barn fött utom äktenskap medverka till att fader- skap och underhållsbidrag fastställs samt även i övrigt se till att barnets rätt tas tillvara i bl. a. ekonomiska frågor, biträda inför dom- stol och stödja föräldrar vid behov.
Bestämmelserna om barnavårdsman finns i föräldrabalkens 8:e kapitel och i kungörelsen (1950:146) om barnavårdsmans verksamhet.
Barnavärdsmannainstitutionen har varit föremål för kritik under senare år. Främst är det bestämmelsen om att barnavårdsman är obligatorisk för utomäktenskapliga barn. Man har också tagit upp frågan om det kurativu stödet som barnavårdsmanncn kan ge. Denne har ofta alltför många uppdrag —- detta gäller särskilt i storstäderna — och har därför små möjligheter att ägna tillräcklig tid för personligt stöd.
Riksdagen har i skrivelse (l970:399) an- hållit att Kungl. Maj:t — efter erforderlig översyn av de regler på vilka den nuvarande barnavärdsmannainstitutionen vilar — snarast framlägger förslag till reformerad lagstift- ning. Kungl. Maj:t har den 5 februari 1971 tillkallat en sakkunnig med uppdrag att verk-
ställa utredning angående barnavårdsmanna- institutionen. Utredningen bedrivs i samråd med socialutredningen och med familjelags- sakkunniga (direktiven se riksdagsberättelse 1970: Ju 52) som arbetar med en allmän översyn av den familjerättsliga lagstiftningen.
5.4.3. Underhållsbidrag
Fr. o. m. 1 juli 1967 anpassas utgående familjerättsliga underhållsbidrag till föränd- ringar i penningvärdet. Detta sker genom att de är knutna till basbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Bestämmelserna gäller en- bart underhållsskyldighet som fastställts enligt svensk rätt och som avser regelbundet bidrag i svenskt mynt.
Bestämmelserna finns i lagen (19662680) om ändring av vissa underhållsbidrag.
5.5 Studiesocialt stöd, studerande barnfa- miljer m. m.
Studerande har möjlighet att finansiera sina studier genom statlig studiehjälp och genom studiemedel.
Studiehjälp avser studier vid grundskola, gymnasium, yrkesskola etc. Studiemedel avser universitetsstudier eller motsvarande. (Jfr. även arbetsmarknadsutbildning 2.6.)
Studiehjälp utgår med 100 kronor i måna- den till elever som ej fyllt 20 är (jfr. 5.2.2). Till äldre elever utgår 175 kr i månaden i studiehjälp. Dessutom kan studielån beviljas med högst 6 500 kr om studietiden uppgår till minst 10 månader och med 6 000 kr per läsår om den är 9 månader. Den som har försörjningSplikt mot barn under 16 år kan få studielån med upp till 1 800 kr per barn och läsar. Någon prövning av elevens studie— lämplighet förekommer inte.
För att få studielån med högsta belopp gäller för äldre elever att den egna inkomsten inte får överstiga 5000 kr per år och ev. makes 17 600 kr. Studielänet betalas ut en gång per termin och studiebidraget månads- vis. Avbryts studierna äterkrävs i regel hjäl- pen (i förhållande till kvarstående studietid). Då det gäller frågan om återbetalning görs en
prövning från fall till fall. Elev som vid sjukdom eller graviditet kan följa undervis- ningen i hemmet får studiehjälp.
Studiemedlen som består av en bidragsdel och en lånedel utgår med högst 70% av basbeloppet. Studerande som har vårdnaden om eller fullgör underhållsplikt mot barn under 16 år kan få barntillägg för varje barn med 12,5 % av basbeloppet per termin. Om båda makarna är studiemedelsberättigade utgår barntillägg för ett och samma barn endast till en av makarna. Bestämmelserna medför att vid s.k. sammanboende under äktenskapsliknande förhållanden kan dub- belt barntillägg utgå. Dessutom kan extra studiemedel utgå efter särskilda regler. Studiemedlen minskar med hänsyn till egen och makes ekonomi, inkomst och förmögen- het. Studerande som är berättigad till högsta studiemedelsbeloppet uppbär 875 kr per ter- min i studiebidrag och resten som lån. Åter- betalningsskyldigheten börjar tredje året efter det studiemedel senast betalades ut. Nyinskrivna studerande som tidigare inte har studerat vid annan läroanstalt där studie- medel utgår, får studiemedel utan särskild prövning av studielämpligheten. Övriga stu- derande får studiemedel först efter bedöm- ning av tidigare studieresultat varvid bl.a. tages hänsyn till personliga förhållanden, som kan ha påverkat studieresultatet — exempelvis graviditet.
Bestämmelserna om studiestödet finns i studiehjälpsreglementet (19641402, ändrat 1970:267) 1 studiehjälpskungörelsen (1964: 502, ändrad 1970:268) samt i studiemedels- förordningen (19642401, ändrad 1970:266) och i studiemedelskungörelsen (19641592, ändrad 1969zl82). ,
1968 års studiemedelsutredning skall pröva angelägenheten av reformer som tar sikte på vissa grupper av studiemedelstagare t. ex. studerande barnfamiljer. (direktiv: Se Riksdagsberättelse 1969zU 48). Utrednings- arbetet beräknas pågå under hela 1971 . Vidare prövar kommitten för studiestöd dt vuxna olika former av studiefrnansieringen inom vuxenutbildningen. (direktiv: Se Riks- dagsberättelse 1969:U 51.) Utredningsarbe-
Under de år kommittén har arbetat har studerande barnfamiljer varit föremål för diskussion och konkreta problem har belysts när det gäller socialförsäkring, bostäder och barntillsyn. Det kan därför — mot bakgrund av den hittillsvarande utvecklingen — vara skäl att närmare granska de studerandes situation i dessa avseenden.
Angående studentbostäder för studerande föräldrar se 3.8. Det kan nämnas att stude— rande med barn beviljas bostadstillägg på samma villkor som andra barnfamiljer då varken studiehjälp eller studiemedel räknas som inkomst.
Även för studerande gäller försäkrings- skyddet enligt lagen om allmän försäkring. Alla gifta och alla med barn under 16 år är obligatoriskt försäkrade för grundsjuk- penning även om de inte har inkomst av förvärvsarbete (hemmamakeförsäk'ring). Det- ta gäller alltså även vid studier. Övriga stude- rande är däremot inte obligatoriskt försäk- rade för sådan grundsjukpenning. Moder- skapspenning utgår oberoende av inkomst.
Förvärvsarbetande som har tilläggssjuk- penning mister i regel denna vid studier eller utbildning som varar minst ett halvt år. Däremot kan studerande som under några år tar sommararbete efter anmälan placeras i sjukpenningklass på grundval av den förvän- tade årsinkomsten. Överstiger den 2 600 kr utgår tilläggssjukpenning. Studerande kan också frivilligt försäkra sig för sjukpenning, högst 15 kr per dag, vilken dock ej utgår till kvinna som föder barn.
Folkpensionsförmånerna omfattar även studerande medan däremot tilläggspension endast gör det om årsinkomsten är 100 kr utöver basbeloppet.
Kungl. Maj:t har uppdragit åt riksrevi- sionsverket att i samråd med centrala studie- hjälpsnåmnden, riksförsäkringsverket och socialstyrelsen utreda frågan Om obligatorisk sjukpenningförsäkring för studerande.
Utredningsuppdraget kommer att redovi- sas inom kort. Frågan om utvidgat för- säkringsskydd för studerande i anledning av graviditet och barnsbörd berörs ej av de
framlagda förslagen. Studiemedelsnämn- dema tillämpar som praxis för kvinnlig studerande att hon i samband med att hon föder barn får studiemedel under sex månader på grundval av tidigare studiemeriter. Efter
denna tid måste normala studieresultat pres-' teras för att studiemedel skall beviljas i fortsättningen. Som framgått tidigare i detta avsnitt är studiemedlen i huvudsak län. De som får studiehjälp har emellertid inte denna möjlighet.
Barntillsyn för studerande familjer har till viss del behandlats i en promemoria avgiven av en arbetsgrupp inom utbildningsdeparte- mentet (utbildn.dep. 1968zl). Man tar i denna upp barntillsynen för studerande vid universitet och högskolor. Det framgår att på orter där antalet studerande är störst, dvs. i universitetsstäderna, är behovet av barntill- synsplatser inte tillgodosett för barn till studerande föräldrar.
På några orter driver studenterna barntill- synsverksamhet i egen regi, men i de flesta fall är de helt beroende av den kommunala barntillsynsverksamheten eller av privata familjedaghem.
Särskild barntillsynsverksamhet för icke högskolestuderande tycks förekomma endast i undantagsfall. Förutom arbetsmarknads- verkets försöksverksamhet i Örebro (jfr 5.3.8) finns som försöksverksamhet ett omskol- ningscenter i Stockholm med ca 25 barntill- synsplatser. Några folkhögskolor kan också ta emot föräldrar med barn och ordnar då barntillsynen.
Hur majoriteten av de studerande ordnar barntillsynsfrågan finns det inga uppgifter om. Att många tvingas till nödlösningar torde dock vara säkert.
Avslutningsvis kan man alltså konstatera att uppgifter om de studerande barnfamiljer- na — och särskilt då icke-högskolestuderande — och deras sociala och ekonomiska situation är knapphändiga.
5.6 Den familjepolitiska verksamheten i primärkommunerna för bistånd i anledning av föräldraskap m rn.
Som nämndes förut (1.2.1) har kommitten låtit undersöka den familjepolitiska verksam- heten i primärkommunerna genom direkta frågor till socialnämnderna om praxis i fråga om stöd åt företrädesvis ensamstående kvin- nor med anledning av att de föder barn (bil. 9).
5.6.1. Ensamstående kvinnors möjlighet till socialhjälp för vård av egna barn
De flesta kommuner uppger att kvinnan kan få ekonomisk hjälp av kommunen för att själv vårda sitt eller sina barn. Detta gäller särskilt i större kommuner. l nio av tio kommuner med över 10 000 invånare finns denna möjlighet för kvinnan under barnets första levnadsår och i åtta av tio även under barnets andra levnadsår.
Några generella riktlinjer för ekonomiskt bistånd förekommer vanligtvis inte i de mindre kommunerna, utan prövningen sker från fall till fall. Brist på arbete och möjligheter till barntillsyn spelar emellertid en viktig roll. Många av de mindre kommu- nerna uppger också, att frågan om social- hjälp i åsyftade fall inte är eller har varit aktuell på länge. I de större kommunerna sker handläggningen i stor utsträckning på tjänstemannaplanet och med fasta riktlinjer.
Den tidsperiod under vilken man är villig att ge socialhjälp varierar i hög grad mellan de olika kommunerna. Många anser att gränsen bör ligga vid sex månader, andra föreslår 1—2 år. De viktigaste faktorerna då man bestämmer tidsgränsen är tillgången till barntillsyn och kvinnans möjligheter på arbetsmarknaden. Det är ytterst sällan man anför psykologiska skäl till att modern själv bör eller skall få ta hand om sitt spädbarn.
5.6.2. Åtgärder för att lösa ensamstående föräldrars bostadsproblem
8 kommuner — samtliga med fler än 50 000 invånare — har undersökt ensamstående
Bostadsbristen är ofta koncentrerad till de större tätorterna. Det är också här särskilda åtgärder oftast sätts in för att lösa bostads- problemen. De ensamstående är helt natur- ligt inte den enda grupp som kan få särskild hjälp, utan de får konkurrera med t.ex. åldringar och handikappade och det avgö- rande blir individens eller familjens totala situation. Åtgärder förbereds t.ex. genom samarbete mellan kommun och bostadsföre- tag. I vissa fall lämnas förtur i bostadskön eller reserveras lägenheter i kommunens fastigheter osv.
5.6.3. Sanering av familjens ekonomi
Kommittén har genom sina ”hearings” med kuratorer och läkare inom abortrådgivnings— verksamheten inhämtat, att statsanslaget för överhängande hjälpbehov och övriga anslag som vissa sjukvårdshuvudmän ställer till förfogande är klart otillräckliga. De bidrag som kvinnorna kan få utgör inte något långsiktigt ekonomiskt stöd. Det kan t. ex. gälla kvinnori en familj som är skuldsatt och vars ekonomi är baserad på att båda makarna förvärvsarbetar. Ibland kan ett sådant och likartade problem lösas genom att s.k. förebyggande hjälp beviljas av socialnämn- den. Detta förekommer relativt sällan.
5.6.4 Samarbete mellan abortkurator och kommunens sociala organ
Samarbetet är enligt undersökningen i bil. 9 föga utvecklat. 48 kommuner uppger att kontakt ofta förekommer med kuratorerna. Några kommuner menar, att orsaken till att samarbete så sällan förekommer, är att kuratorerna av diskretionsskäl inte vill kon- takta sociala myndigheter vid handlägg- ningen av abortärenden.
5.6.5 Kommunernas information till allmän- heten om sociala förmåner
Den information som de mindre kommu- nerna lämnar till allmänheten är i regel
osystematisk, och flera kommuner litar på massmedia eller på att folk själva skaffar sig upplysningar.
Ju större kommunerna är, desto vanligare är det att information sprids regelbundet och att annonsering eller användning av tryck- saker förekommer. Två försäkringsbolag som ger ut skrifter om sociala förmåner erbjuder de olika kommunerna specialutgåvor av dessa skrifter med uppgift om förhållandena i vederbörande kommun.
Ibland har det framhållits att information varit påtänkt men hindrats av ekonomiska skäl. Förestående kommunsammanslagning åberopas på flera håll som skäl för avvak- tande av ev. beslut i frågan.
5.6.6 Kommunförbundets rekommenda- tioner vid interkommunal ersättning
De flesta kommuner följer kommunförbun- dets rekommendationer vid interkommunal ersättning. Även om det finns både generösa och restriktiva kommuneri fråga om normer för obligatorisk socialhjälp, torde rekom- mendationerna ha stor betydelse som utjäm- nande effekt. Rekommendationer har senast utfärdats 2.3 1971.
5.7 Barn familjerna inom socialhjälpen
En undersökning av socialhjälpsförhållandena under 1967 har gjorts inom socialdeparte- mentet och har redovisats i ”Socialhjälpen i län och kommuner 1967” (Soc. dep. 1969z9). Undersökningen som omfattar per- soner eller familjer utan annan känd inkomst än de belopp som de har uppburit som socialhjälp, belyser äterverkan av generella trygghetsanordningar på socialhjälpsbero- endet. Ett av undersökningsresultaten är att trygghetssystemets utbyggnad har verkat kraftigt återhållande på behoven av social- hjälp, och att socialhjälpsberoendet under lång tid har kunnat hållas på en relativt konstant nivå också om det inte har kunnat elimineras.
[ fråga om barnfamiljer — familjer med barn under 16 är —— konstateras i undersök-
ningen (13.8. s. 203) att de har större hjälpbehov än andra:
Av landets totala socialhjälpskostnader 1967 avsåg ca 45 procent barnfamiljer.
Av samtliga familjetyper fick ensamma mödrar med minderåriga barn högsta medel— beloppet i landet år 1967 — 2 039 kr. Det var genomgående så att en viss familjetyp (ensam man, ensam kvinna, makar) med minderåriga barn hade högre medelbelopp än motsvarande familjetyp utan minderåriga barn. Beloppsskillnadernä beror inte på att barnfamiljerna skulle ha längre hjälptider under året. De högre beloppen för barnfamil- jerna orsakas av den större försörjnings- bördan. Men det tillkommer kanske särskilt för de ensamma mödrarna ett slags ”indirek- ta bamkostnader”. De binds till vården av barnen, vilket i förening med brister i kommunernas barntillsynsverksamhet och med arbetsmarknadsförhållandena samt tra- ditionella inställningar försvårar mödrarnas möjligheter till förvärvsarbete och självför- sörjning och ger dem därmed också sämre socialförsäkringsförmåner vid sjukdom och arbetsoförmåga.
Drygt 6 procent av alla minderåriga i Sverige fick socialhjälp 1967. I norrlands- länen hade landsbygden högre siffror än städerna. Av länssiffroma var Södermanlands den högsta (8,3 %), Kristianstads och Hal- lands de lägsta (4,0 %). I kommunerna varierade procentandelen från knappt 2 procent till 18 procent. Högsta procentan- delen hade vissa norrlandskommuner. Unge- fär var tredje hjälptagare i landet var minderårig.
Socialhjälpsberoendet ökade med barnan- talet. Familjer med två barn ärinte vanligare bland socialhjälpsklientelet än de är inom hela befolkningen. Men fr. o. m. tre barn blir den relativa förekomsten väsentligt större bland hjälptagarna. Jämförelsen inkluderar både ensamma föräldrar och makar med barn. Tidigare statistiska undersökningar med civilståndsgruppering (Stockholm) visar höga socialhjälpsfrekvenser för ensamma föräldrar redan vid ett barn.
Socialutredningen, (jfr. 3.2) som har i upp- drag att pröva socialvårdens målsättning och organisation,utreder socialhjälpens funktion och innehåll samt dess ställningi trygghets- systemet.
5.8 Kommitténs överväganden och förslag
5.8.1. Allmänna synpunkter
Alltsedan den nuvarande abortlagens till- komst i slutet av 1930-talet, är det i huvudsak två tankegångar som har präglat tidigare utredningars förslag om lämpliga åtgärder från samhällets sida i abortföre- byggande syfte. Den ena berörde kommitten förut (4.1) — tanken om en skyldighet för samhället att verka för upplysning beträf- fande sexuallivet, och att underlätta för människor att planera sitt föräldraskap. Den andra tankegången innebär i korthet att antalet aborter bör kunna nedbringas genom stödåtgärder från samhällets sida av ekono- misk-social natur, som gör det lättare för kvinnorna att acceptera ovälkommen gravi- ditet.
Den abortförebyggande effekten åbero- pades sålunda på 1930-talet bland argumen- ten för den då aktuella välfärdspolitiken. Uppfattningen att social och ekonomisk trygghet är av väsentlig betydelse från abortförebyggande synpunkt låg också till grund för de förslag och önskemål om ett ökat familjepolitiskt stöd som framfördes av 1941 års befolkningsutredning och 1950 års abortutredning. Förslagen speglar de förhål- landen som rådde i samhället när de fördes fram, den tidens uppfattning om hur hjälp- behövande människor kunde tas om hand och den tidens uppfattning om kvinnornas roll i familj och samhälle. Kvinnornas behov av skydd och stöd ansågs vara omfattande och värnades på olika sätt i lagstiftningen. De sociala förmåner som kom i fråga var till stor del beroende av individuell behovspröv- ning. Med utgångspunkt i de traditionella värderingarna kring fortplantningen (jfr. 2.1.2) utgjorde ensamstående kvinnor en sär- skild grupp hjälpbehövande när de blev gravi- da; speciella hjälpåtgärder behövdes för t. ex. ogifta mödrar. En annan sådan kategori ut- gjordes av abortsökande kvinnor. 1 den mån som skälen till att de var beredda att under- kasta sig abortoperation var ”rent socia- la”, ansågs det böra åligga samhället att ge
dem ett sådant ekonomiskt och socialt stöd att de kunde föda. Ett tillspetsat uttryck fann denna tankegång under 1950-talets abortdebatter, då det talades om den ”in— kompetensförklaring” åt samhället som god— tagandet av en ”rent social” abortindikation skulle utgöra, och om den fara som en dylik abortindikation utgjorde för att sociala re— former kunde fördröjas eller utebli. Den nuvarande organisationen med rådgivnings- byråer för abortförebyggande verksamhet kom också till mot bakgrunden av tänkesätt som de nu angivna.
De förslag som fördes fram av tidigare abortutredningar om åtgärder i syfte att skapa social och ekonomisk trygghet vid havandeskap och barnsbörd har i stort sett genomförts och familjestödet i dagens sam- hälle är utbyggt även därutöver. Värdet av samhällets stöd i anledning av graviditet och föräldraskap råder det knappast delade me- ningar om och ansträngningarna är inriktade på en fortsatt utbyggnad. Arbetet på att ge ökad ekonomisk och praktisk hjälp åt t. ex. ensamstående föräldrar och åt flerbarnsfa- miljer pågår, inte på grund av, utan oberoen- de av den abortförebyggande verkan som en effektiv familjepolitik kan ha.
Att i dagens läge utgå från att sociala reformer eller hjälpåtgärder skall inriktas på att underlätta för kvinnorna att acceptera ovälkommen graviditet och därmed förutsät- ta att de skulle vara ”abortförebyggande” ter sig främmande av flera skäl. Ett sådant skäl är den utveckling som har skett från indivi- duellt behovsprövade sociala hjälpformer till generella, ej behovsprövade eller enbart in- komstprövade, trygghetsanordningar. Famil- jepolitikens och den övriga socialpolitikens inriktning på generella stödformer har bidra- git till att stärka den personliga integriteten och att öka valfriheten för den enskilde, man som kvinna. En ytterligare faktor att räkna med, och otvivelaktigt den främsta, är de nya metoderna för födelsekontroll som ger kvinnan möjlighet att själv planera när hon vill ha barn och hur många barn hon vill ha.
De förändringar som har ägt rum framgår av en jämförelse mellan resultaten av den
motivundersökning se'n! 1941 års befolk- ningsutredning gjorde (se SOU 194425 5. 229 ff) och den som kommitten har låtit göra (bil. 3). Jämförelsen visar en tydlig förskjut— ning från övervägande praktisk-ekonomiska skäl mot mer nyanserade personligt-emotio— nella och planeringsmässiga skäl. Föränd- ringarna återspeglas också i den pågående könsrollsdebatten (jfr. 5.1.1) och i de omvär- deringar som håller på att ske i fråga om inte bara kvinnornas, utan även männens roll när det gäller vården om barnen och hemmet, och när det gäller möjligheterna till utbild- ning och till yrkes- och förvärvsliv (jfr. även 6.6.2). Stödet från samhällets sida i anled- ning av graviditet och föräldraskap spelar otvivelaktigt en viss roll vid själva familjepla- neringen, dvs. man som kvinna räknar med vad barnbidrag, bostadstillägg, egna studie- medel etc. kommer att betyda för familjens ekonomi, med vilka möjligheter som finns att få hjälp med barntillsyn, osv. Även den kvinna som är beredd att underkasta sig abortoperation räknar med stödåtgärderna som självklara rättigheter. Både dessa och ett individuellt stöd — t.ex. via socialhjälpen eller privata fonder för understöd — spelar emellertid oftast en underordnad roll vid hennes bedömning av sin situation, och fun- gerar sällan som någon väsentlig stimulans för henne att vilja ta ansvaret att föda.
Det finns därför anledning att ta avstånd från tanken att ökad social och ekonomisk trygghet eller en utbyggnad av det familjepo- litiska stödet skulle ha någon större ”abort- förebyggande” effekt. Det skulle tvärtom kunna ifrågasättas, om inte förhållandet är det motsatta, nämligen att det föreligger en allt mindre benägenhet hos kvinnan att ac- ceptera ovälkommen graviditet, ju större so- cial trygghet och ekonomiskt oberoende som hon åtnjuter. Ju större insatser som samhäl- let gör på det familjepolitiska området för att öka stödet i anledning av graviditet och föräldraskap och ju större självständighet som kvinnan vinner, desto mer kan samhället lita till att hon genom en förebyggande födelsekontroll inte föder andra barn än dem som hon och mannen har planerat att få och
Mot bakgrunden av vad som har anförts är det enligt kommitténs mening angeläget att samhället ökar sina insatser för att genom generella familjepolitiska stödåtgärder ge kvinnan och familjen grundläggande social och ekonomisk trygghet, och att ge— nom en väl utbyggd service göra det möjligt för båda könen att förena vården om barnen med sina åtaganden inom yrkes— och för- värvslivet. Ökade insatser från samhällets si- da i de hänseendena behövs alltså inte enbart för större jämlikhet och rättvisa och för att trygga kvinnornas valfrihet när det gäller barn och yrke, utan också för att mannen skall kunna få sin naturliga längtan efter barn uppfylld. Samhället bör avstå från ti- digare kategoritänkande i fråga om kvinnor- na, som kön, som ”ogifta mödrar" eller som ”abortsökande”.
Den kvinna som är beredd att underkasta sig abortoperation intar inte någon särställ- ning. Att bli gravid utan att kunna ta hand om barnet ställer en kvinna i en så svår situation, att hon skall ha stöd och hjälp från samhällets sida. Men bortsett från påfrest- ningarna av oplanerad graviditet skiljer sig hennes behov av stöd i princip inte från andra gruppers. [ den rätt till stöd från samhällets sida som tillkommer kvinnan i anledning av att hon är gravid, att hon föder och att hon vårdar barn, är hon inte betjänt med att få bostad, daghemsplats, hjälp i hemmet, möjlighet till omskolning osv. först om hennes graviditet är ovälkommen.
Ett flertal frågor som gäller den fortsatta utbyggnaden av det familjepolitiska stödet utreds f. n. av andra kommittéer och sakkun- niga, frågor om t. ex. boendemiljö och servi- ce, om barntillsynen, det ekonomiska stödet till barnfamiljerna, om större likställdhet mellan man och kvinna inom pensioneringen osv. Reformer förbereds även på det familje- rättsliga området. Kommittén har inte heller sett som sin uppgift att ingripai det pågåen- de reformarbetet genom konkreta förslag i dessa eller i liknande frågor av motsvarande räckvidd, utan har endast funnit anledning att fästa uppmärksamheten på några av bris—
tema i det stöd som samhället hittills har ansett sig böra bereda kvinnan i anledning av att hon föder. Den fortsatta utbyggnaden av det familje- politiska stödet bör ske med beaktande av de ändrade villkoren för födelsekontroll. Re- formarbetet bör m.a.o. bedrivas med insikt om att kvinnan bestämmer över fortplant- ningen och att hon inte vill föda utan att ha säkra garantier för att hon har möjlighet att ta hand om och vårda barnet.
5.8.2. Anställningstryggheten
Enligt 1945 års lag om förbud mot arbets— tagares avskedande i anledning av äktenskap eller havandeskap m. ni. har en yrkesarbetan- de kvinna rätt att vara ledig från sitt arbete under högst sex månader i samband med att hon är gravid och föder. Därefter måste hon återgå till arbetet, om hon inte vill riskera att förlora sin anställning.
Som nämndes förut (5.3.4) är samhällets barntillsyn ännu inte utbyggd så att alla kvinnor som har fött barn kan yrkesarbeta om kvinnan så önskar och få någon annan att ta hand om barnet. Den kvinna som vill föda barn måste därför ännu i många fall räkna med att hon får ge upp sitt yrkesarbe- te om hon föder. Det är skäl att observera vilka faktiska möjligheter som hon då har att finna sin försörjning, om hon saknar egna medel och inte kan eller vill leva av mannens inkomster; hon kan lita till bidrag från för- äldrar eller andra anhöriga eller hon kan få socialhjälp om hon uppfyller förutsättningar- na härför. Risken att hon kan förlora sin anställning om hon föder barn och inte kan ordna barntillsynen på de sex månader som lagen ger henne rätt att vara ledig, utgör för många yrkesarbetande kvinnor en väsentlig faktor när de bedömer sina möjligheter att föda. Kvinnor som arbetar inom den allmän- na sektorn, dvs. har stat eller kommun som arbetsgivare, är något bättre ställda såtillvida att de brukar ges en längre respit, oftast upp till ett år och ibland även något längre.
De sex månaders tjänstledighet som 1945
års lag medger kvinnan för att föda och få ha hand om barnet är snävt tilltagen. Staten brukar som arbetsgivare i regel medge kvin- norna ett års tjänstledighet för det ända- målet. För att stödja kvinnan år det inte tillräckligt att samhället som arbetsgivare utgör föredöme, utan föredömet bör fullföljas genom lagstiftning.
Kommittén föreslår att rätten till tjänst- ledighet utvidgas till förslagsvis ett år. Gifta eller sammanlevande bör själva kunna avgöra vem av dem som bör ta tjänstledigt för att få vårda barnet under den första tiden, dvs. anställningstrygghet bör beredas även man- nen för det fall att de finner det mest lämpligt att han utnyttjar en del av tjänst- ledigheten.
5.8.3. Existensmöjlighetema
Som nämndes förut (5.2.5) tryggas existens- möjligheterna för en yrkesarbetande kvinna, som föder barn, genom att hon har rätt att uppbära tilläggssjukpenning under 180 dagar, dvs. under samma tid som hon har rätt att vara ledig från arbetet. Under den tiden får hon förvärvsarbeta 30 dagar utan att gå miste om fortsatt sjukpenning.
Enligt låginkomstutredningen (SOU 1970: 34 s. 212 ff och 308 f) har enförälderhushåll — vanligen ensamstående kvinnor med barn — den i särklass ogynnsammaste ekonomiska situationen av samtliga hushållstyper med barn. Av hushållstypen en vuxen med barn hade 1966 56% en hushållsinkomst under 15 000 kronor och 74% en sådan inkomst under 20000 kronor. Utredningen konsta- terar att ökad hushållsstorlek i regel är före- nad med ökad hushållsinkomst, men att motsatsen kan iakttas för barnhushåll med antingen en ensam vuxen eller tre och fler barn. De sistnämnda hushållen omfattar endast ca S% av samtliga hushåll i landet, men i dem finns drygt 1/3 av samtliga minderåriga barn. Även om man räknar med inkomststrukturens förändring 1966 _ 1970 torde någon större förändring i de inkomst- skillnader som har angetts inte ha inträffat. 1 de fall då tilläggssjukpenningen ligger under
socialhjälpsnivån kan kvinnan efter prövning i det enskilda fallet beviljas socialhjälp för sig och barnet. Det är tydligt att åtskilliga ensamstående kvinnor som har barn — trots inkomstförstårkningarna i form av barnbi- drag, bostadstillägg, bidragsförskott osv. —har förutsättningar att kunna få socialhjälp. Av den undersökning som har gjorts inom socialdepartementet beträffande socialhjälps- behovet liksom av undersökningen i bil. 9, framgår att de utnyttjar denna möjlighet i förhållandevis ringa utsträckning.
Det mått av ekonomisk trygghet som till- låggssjukpenningen ger en kvinna som vill föda barn, åtnjuter de kvinnor som förvärvs— arbetar. De som studerar har en viss trygghet i det att de får en respit på 6 månader när det gäller bedömningen av om studieresulta- ten berättigar till studiemedel även i fortsätt- ningen. När det gäller återbetalningsskyldig— heten sätter de sig i skuld för motsvarande tid, om de föder. Det ekonomiska stöd som de kan räkna med från samhällets sida i anledning av att de föder ett barn utgår i form av moderskapspenningen på 1 080 kronor. Denna utgör samhällets stöd även åt alla andra kvinnor som inte förvärvsarbetar och åt dem som driver förvärvsverksamhet gemensamt med sin make. Dessa kvinnor har inte heller möjlighet att skaffa sig större ekonomisk trygghet genom att teckna frivil- lig sjukpenningförsäkring, eftersom den fri- villiga försäkringen inte gäller vid havande- skap och förlossning.
Genom att stödet åt kvinnan är ringa, om hon inte själv har relativt höga inkomster av förvärvsarbete, är hon vid sin bedömning av sina möjligheter att föda antingen hänvisad att lita till det ekonomiska stöd som hon kan räkna med att få av mannen, eller är hon hänvisad till att anlita socialhjälp för att trygga sin och barnets existens. I många fall kan hon under sådana förhållanden lätt kän— na sin valfrihet inskränkt på så sätt att hon är tvingad att avstå från att föda.
Enligt undersökningen av det bistånd, som en ensamstående kvinna med barn kan räkna med från kommunens sida om hon uppbär tilläggssjukpenning under socialhjälpsnivån,
eller om hon inte är berättigad till sådan sjukpenning, tillämpas olika praxis i olika kommuner. På många håll — företrädesvis i större kommuner där det finns efterfrågan på kvinnlig arbetskraft och möjligheter att få barntillsynen ördnad — räknar man f. n. med att bistå henne under de 6 månader som gäller för tilläggssjukpenningen och att hon därefter börjar förvärvsarbete, påbörjar en utbildning eller en omskolning. Inom andra kommuner — främst de mindre med sviktan— de befolkningsunderlag och få industrier och där inte större efterfrågan råder på den kvinnliga arbetskraften — är man från kom- munens sida inställd på att låta henne få ta hand om barnet under en längre tid. Enligt undersökningen ställer sig kommunerna i stort sett positiva till tanken att bidra till hennes uppehälle under barnets första lev- nadsår, samtidigt som det poängteras att det är väsentligt att barntillsyn och arbete ord- nas för henne.
Som kommitten föreslog nyss, bör kvin- nan tillförsäkras rätt att vara ledig från arbe- tet under förslagsvis ett år, om hon vill föda. Kvinnan måste ha ett sådant ekonomiskt stöd från samhällets sida att hon kan utnytt- ja rätten att vara ledig ett år från arbete eller utbildning när hon vill föda barn. Den moderskapsförsäkring inom den allmänna sjukförsäkringens ram som samhället f.n. bistår henne med ger henne inte egna eko- nomiska möjligheter till det. I det betän- kande om stöd åt barnaföderskor (SOU 1961138), som har legat till grund för nuva- rande moderskapspenning och tilläggssjuk- penning, framhölls att det borde ställas andra och större krav än förut på moder- skapsförsäkringen. Enligt departements- chefens uttalande i propositionen med för- slag till den sjukpenningförsäkring och moderskapshjälp som finns nu (se prop. 196290 s. 278) borde moderskapsförsäk- ringen göras lika effektiv som annan social- försäkring, så att behovsprövad hjälp endast undantagsvis behöver ifrågakomma. Kvinnan väntar på en sådan försäkring för att se sina möjligheter att föda tryggade. Hur det eko- nomiska stödet åt henne bör utformas _
som ett allmänt vårdbidrag utöver moder- skapspenningen, genom en utbyggnad av sjukpenningförsäkringen eller i andra former — hör till de frågor som utreds av familje- politiska kommjttén. Väsentligt är att stödet ges generellt och utan kategoriindelningar och att även mannen uppbär stöd om det är han som är ledig från sitt arbete för att vårda barnet. Möjligheten till deltidsledighet för endera eller båda föräldrarna med motsva- rande reduktion av det ekonomiska stödet bör övervägas.
En fråga som i hög grad angår existens- möjlighetema och som är av avgörande bety— delse för att trygga kvinnans valfrihet, är frågan om samhällets barntillsyn. Det ur- sprungliga syftet med denna kvarstår i prin- cip oförändrat; fram till 1960-talets början ansågs det visserligen vara mest angeläget att tillgodose behovet av tillsyn för barn till i första hand ensamstående eller mindre be- medlade föräldrar. Men i och med att en omvärdering har börjat ske i fråga om roll- fördelningen i familjen, har kraven på den av samhället organiserade barntillsynen vidgats. På grund av bl. a. de ändrade villkoren för födelsekontroll är det realistiskt att planera den fortsatta utbyggnaden med utgångs- punkt i att föräldrar från den yngre gene- rationen i allt större utsträckning kom- mer att ta för självklart att de båda skall ha samma möjligheter till yrkesarbete, studier eller annan utbildning, även om de har små- barn. Detta kommer att öka kraven på den av samhället organiserade barntillsynen, som trots den väsentliga utbyggnaden under se- nare år inte motsvarar efterfrågan. En fort- löpande målmedveten satsning från samhäl- lets sida på en utbyggnad av barnstugeverk- samheten är av väsentlig betydelse bl. a. för att trygga kvinnans rätt till likvärdig utbild- ning och till verksamhet inom yrkeslivet; att den rätten tryggas är en grundförutsättning för att den kvinnliga arbetskraftens värde på arbetsmarknaden skall kunna höjas.
I nära samband med barnstugeverksamhe- ten står den barnvårdarverksamhet som sam- hället anordnar inom ramen för hemhjälpsor- ganisationen med uppgift att se till barn som
har blivit sjuka eller som av annan anledning inte kan tas om hand på daghemmet eller i den ordning som de annars brukar bli tillsed- da. Bamvårdarverksamheten är inte samord- nad med barnstugeverksamheten och saknas i många kommuner. Det är också väl känt att förvärvsarbetande föräldrar försätts i en brydsam situation om barnet insjuknar, och att kvinnan då kan se sig tvungen att uppge egen sjukdom som orsak till att hon inte kan gå till arbetet. Arbetar hon inom den offent- liga sektom ger anställningsavtalen henne möjlighet att få vara hemma ett visst antal dagar per år med endast smärre löneavdragi anledning av att barnet har blivit sjukt; på den privata sektorn accepteras inte alltid detta som giltig anledning till frånvaro från arbetet. Vid längre tids sjukdom hos barnet kan det ekonomiska bortfallet bli så känn- bart att kvinnan blir hänvisad att söka social- hjälp. Många av de svårigheter som förvärvs- arbetande föräldrar ställs inför när barnet blir sjukt, skulle kunna minskas genom att en samordning sker mellan barnstugeverk- samheten och barnvårdarverksamheten och att den senare byggs ut i direkt anslutning till den barntillsyn som finns för friska barn. Frågor av det här slaget utreds f.n. av 1968 års barnstugeutredning. Möjligheten att vara hemma från arbetet för att vårda barnet, när det som mest behöver omvårdnad, är en så angelägen fråga för föräldrarna, att de har ett berättigat anspråk på stöd från samhällets sida för att få sina möjligheter att vara lediga i anledning av barnets sjukdom tryggade och få kompensation för lönebortfallet. Denna fråga bör enligt kommitténs mening lösas lagstiftningsvägen.
5.8.4. Bostaden
Bostadsfrågan har alltsedan slutet av 1930-talet haft sin givna plats i diskussioner- na om lämpliga åtgärder från samhällets sida i abortförebyggande syfte. På 1940-talet drevs också kravet på t. ex. flerbarnsfamiljers och ensamstående mödrars rätt till bättre bostäder mot överkomliga hyror. På
1950-talet stod bristen på bostäder i förgrun— den, medan dagens debatt går därutöver och gäller inte enbart bostadsbrist och höga hy- ror utan också boendemiljön, t.ex. frågan om tillgång till service av olika slag samt frågan om den kategoriindelningi boendet som tycks drabba bl. a. pensionärer och unga storstadsfamiljer med småbarn. Bostads— frågan, dvs. tillgången till en egen fast bostad, är också av lika vital betydelse som existensmöjligheterna är för den enskilda människan — man som kvinna # när hon bedömer sina möjligheter att sätta barn till världen.
Bostadsbristen är ett problem som fram- träder i storstäderna och i kommuner med tätortsbebyggelse. Förtursrätten till bostad är en kommunalpolitisk fråga där kommu- nens organ beslutar om vilka eller vem som bör beredas förtur. Av undersökningen i bil. 9 framgår att såväl flerbamsfamiljer som ensamstående föräldrar ges företräde i så stor utsträckning som möjligt. Men många unga föräldrar i storstäderna är trots detta hän- visade att bo under provisoriska förhållanden i väntan på permanent bostad. Ett annat problem, som inte är koncentrerat uteslutan- de till storstadsregionerna, är de höga hyror- na i nyproducerade hus. Hyreskostnaderna utgör en väsentlig faktor vid familjebildning och bosättning; den enskilde kan behöva anlita socialhjälp för att inte tvingas avstå från att hyra den anvisade bostaden. Genom bostadstilläggen strävar samhället efter att tillförsäkra barnfamiljerna en rimlig bostads- standard.
Kommunernas kontroll över bostadstill- gången och medverkan vid fördelning av bostäder sker i allmänhet, särskilti de större kommunerna, i samarbete med kommunens organ för socialvård och social service, så att hjälpbehovet för de familjer eller ensam- stående som behöver särskilt stöd från sam- hällets sida skall om möjligt kunna tillgodo- ses även i fråga om bostadsförhållandena. Vad beträffar förtursregler varierar praxis i olika kommuner, men det är tydligt att ensamstående kvinnor med barn inte är den enda grupp som bereds förtur utan konkur-
rerar med andra grupper som t. ex. pensionä- rer, flerbarnsfamiljer, handikappade eller sjuka. I stort sett torde sociala, medicinska och arbetsmarknadspolitiska faktorer tillmä- tas betydelse, men individens eller familjens totala situation är avgörande vid bedöm- ningen av prioriteringsbehovet. Kuratorer och läkare inom olika vårdsektorer arbetar på en del håll också efter principen att skriva ”katastrofintyg” till bostadsförmedlingen i särskilt ömmande fall. Även inom den nuva- rande rådgivningsverksamheten i abortföre- byggande syfte skrivs sådana intyg, när det avgörande skälet till att en kvinna är beredd att undergå abortoperation utgörs av att hon saknar egen bostad, men är beredd att föda under förutsättning att hon får ordnade bo- stadsförhållanden. Enligt motivundersökning— en (bil. 3) åberopade 460 av 1 987 kvinnor, dvs. 23,2 %, bostadsproblem bland skälen till att de föredrog att bli opererade framför att föda. För 10 av kvinnorna har kurator angett bostadsproblemen som det enda skälet, för 33 av dem har ytterligare ett skäl antecknats, för 88 ytterligare två skäl, för 124 ytterligare tre, för 71 ytterligare fyra skäl osv. För 4av kvin- norna har kurator antecknat 1 1 andra skäl till att kvinnan ville slippa föda (bil. 3 tabell 24). Av de skäl som kvinnorna åberopade var kom- binationen ”för ung, bostadsproblem och då- lig ekonomi” mycket vanlig. Andra motiv för- utom dessa, som anfördes relativt ofta, var bl. a. motivet att kvinnan inte var färdig med sin utbildning, att hon hade blivit gravid med en man som var okänd för henne eller som hade övergett henne, att hennes förhållande till mannen var dåligt, att hon inte kunde räk- na med något stöd från honom, att förhållan- det till eller stödet från föräldrarna var dåligt samt att dessa var psykiskt eller socialt miss— anpassade.
Bostadsfrågan och frågan om förtur där det råder brist på bostäder är ett samhällsekono- miskt problem av stor räckvidd. Av det program för bostadsbyggandet om 1 milj. lägenheter under perioden 1965—1974 som statsmakterna har uttalat sig för, har något mer än 600 000 lägenheter färdigställts un- der periodens första sex år. Enligt 1971 års
statsverksproposition innebär bostadsbygg- nadsplanen för de närmaste åren ett fullföl- jande av tioårsprogrammet. På orter där brist på bostäder ännu råder, måste det också uppenbarligen ankomma på de kommunala beslutsorganen att bereda förtur alltefter an- gelägenhetsgraden i det individuella fallet — inte efter en schablonmässig kategoriindel- ning i bostadslösa, abortsökande, ensam- stående föräldrar, barnrikefamiljer, pensio- närer e. (1. Strävandena bör också vara inrik- tade på att i största möjliga utsträckning undvika nödbostäder eller övergångsboende i olika former. Boendeförhållandena för en- samstående med barn bör fortlöpande upp- märksammas av hänsyn till den ofta svåra och ömtåliga sociala situation som en ensam förälder lever i och som kan förorsaka isole- ring.
En tillfällig boendeform som samhället har ombesörjt för ensamstående kvinnor med barn, de s. k. mödrahemmen, är numera på avskrivning. Hemmen har aldrig varit at- traktiva som boendeform. Skälen därtill är flera, bl. a. att hemmen ofta ligger långt från hemorten, att kvinnorna både i fråga om ålder och bakgrund utgör en heterogen grupp och ofta har svårt att finna sig i det påtvingade kollektivet. Därtill kommer att åtskilliga är i dålig psykisk balans, då de lever i ovisshet om hur deras bostadsproblem och övriga förhållanden skall lösas för framtiden. Numera är många av kvinnorna på mödrahem- men invandrare som befinner sig i en särskilt svår situation. Efterfrågan på platser har mins- kat under hela 1960-talet och mödrahemmen har börjat nedläggas successivt. Detsamma gäller spädbamshemmen. F.n. återstår 12 mödrahem med sammanlagt ca 170 platser; 100 mödrahemsplatser finns i Stor-Stock- holmsregionen och 16 i Göteborg. Medan mödrahemmens roll är utspelad i sin traditio- nella form, är erfarenheterna däremot positi- va av den serviceinriktade boendeform, som arbetsmarknadsverket i samarbete med de lokala myndigheterna tillhandahåller i Öre- bro åt kvinnor som är ensamförsörjare och som genomgår arbetsmarknadsutbildning. Lägenheterna finns insprängda i den övriga
En annan boendeform för ensamstående kvinnor med barn är de för Stockholm spe- ciella s.k. kategorihusen. Dessa ter sig föga lockande för många kvinnor, trots att de erbjuder förmåner som låg hyra, ordnad barntillsyn, centralt läge etc. Också om den institutionella prägeln saknas, utgör husen en form av övergångsboende, som begränsar möjligheterna till normala sociala kontakter. Enligt kommitténs mening bör motsvarande förmåner erbjudas i annan boendeform, i någon typ av servicehus e. d. Det stöd från samhällets sida som kvinnan är berättigad till, om hon vill föda, är bristfälligt så länge som hon finner sig och barnet hänvisade till olika slags övergångsbostäder.
5.8.5. Information och rådgivning
5.8.5.1 Allmän information
Av den tidigare lämnade redogörelsen för det familjepolitiska stödet framgår att det för den enskilda människan kan vara svårt att leta sig fram till de olika stödformerna och att få en uppfattning om sina rättigheter. De selektiva åtgärderna i form av bidrag efter inkomstprövning eller bidrag, som utgår un- der vissa förutsättningar till vissa grupper, är förbundna med en rik flora av bestämmelser som de flesta inte överblickar. På det statliga planet är också uppmärksamheten riktad på att det behövs en fortlöpande information till allmänheten för att inte den enskilde skall gå miste om bidrag som han är berätti- gad till, och för att han skall kunna veta vart han kan vända sig för hjälp och stöd i svåra situationer. Som ett exempel har socialde- partementet för det ändamålet distribuerat den s.k. socialkatalogen till samtliga hushåll. Vissa statliga verk och myndigheter infor- merar också om sin verksamhet genom olika trycksaker.
När det gäller informationen på det kom- munala planet är det tydligt (bil. 9 under 6.2), att en genomtänkt och organiserad upplysningsverksamhet till allmänheten an-
gående praktisk eller ekonomisk hjälp i an— ledning av graviditet och föräldraskap och angående den sociala omvårdnaden över hu- vud taget, bedrivs främst i de större kommu- nerna. Resurserna för en planmässig informa- tion och praxis när det gäller denna varierar mellan olika kommuner. ] många mindre kommuner litar man till den egna person- kännedomen eller till att människor som behöver hjälp själva skaffar sig upplysningar.
Den kommunala socialvården arbetar nu- mera med en förebyggande målsättning och planerar sina insatser på grundval även av en uppsökande verksamhet. Socialvårdens upp- gifter går med andra ord utöver socialhjälpen (att bistå dem som ansöker om pengar för livsuppehållet), och innefattar skyldighet att så tidigt som möjligt tillgodose individens eller familjens behov av socialt stöd och omvårdnad genom praktiska eller ekonomis- ka åtgärder samt personlig rådgivning.
En fortlöpande information till allmän- heten om vilka hjälpmöjligheter som finns är av primär betydelse när det gäller att nå de människor som behöver hjälp. På det familje- politiska området har en sådan information en väsentlig uppgift att fylla för att tillgodo- se även de behov av samhällsstöd som inte täcks genom socialförsäkring eller andra ge— nerella stödåtgärder. De nuvarande bristerna i upplysningsverksamheten bör också av- hjälpas snarast. Det bör lämpligen ske genom att Landstingsförbundet och Svenska kom- munförbundet ger kommunerna anvisningar om hur informationen bör bedrivas för att bli så allsidig och nå så många som möjligt.
5.8.5.2 Individuell rådgivning
Ett utmärkande drag för nutida socialvård är att den s.k. funktions- eller specialiserings- principen—baserad i huvudsak på de tre vårdlagarna om socialhjälp, barnavård och nykterhetsvård—i allt större utsträckning har börjat ersättas av den s.k. familjevårds- eller familjeprincipen. Denna innebär en i viss mån ändrad människosyn och som ar- betsmetod innebär den att olika slags ären- den rörande en och samma person eller
familj handläggs av en och samma socialar- betare eller grupp av socialarbetare, oberoen- de av om hjälpbehovet spänner över flera vårdområden. [ arbetsmetoden ligger en strä- van efter en helhetssyn på individen och på dennes och familjens behov av stöd och hjälp. Metoden medför ökade anspråk på en samordning av de kommunala insatserna, bl.a. för bistånd åt särskilt utsatta grupper, inom vilka behovet av hjälpåtgärder ofta sträcker sig över mer än ett vårdområde.
Ett annat utmärkande drag är strävandena mot en bättre samordning mellan socialvård, förebyggande hälsovård och sjukvård. Som exempel kan nämnas att socialstyrelsen i sitt principprogram för den öppna sjukvården har dragit upp riktlinjer för inrättande av vårdcentraler med en integrerad sjuk- och socialvård. Ett annat exempel är förslaget i 1971 års statsverksproposition (prop. 1971 :1 bil. 7 s. 84) om försöksverksamhet med socialcentraler i anslutning till dylika vård- centraler.
Samordningen inom den kommunala so- cialvården samt mellan denna och den öppna hälso- och sjukvården berörs av flera utred- ningar. Bl.a. har socialutredningen iuppdrag att undersöka förutsättningarna att i lämplig form skapa socialcentra i kommunerna, dit allmänheten kan vända sig för vård, hjälp, service, råd och upplysning, samt att beakta möjligheterna till samordning med den öpp- na sjukvårdens organ; utredningen skall ägna uppmärksamhet åt bl.a. familjerådgivningen.
När det gäller det familjepolitiska stödet är det enligt kommitténs mening väsentligt att socialvården samt hälso- och sjukvården finner en närmare anknytning till varandra. Skall samhället kunna medverka till att lösa individuella svårigheter och problem —i sexuella frågor, i fråga om födelsekontrollen och i fråga om möjligheterna att bilda familj och få barn — måste en helhetssyn anläggas på den enskildes personliga och sociala för- hållanden. Familje— eller familjevårdsprinci- pen bör med andra ord vara vägledande inte bara när det gäller rådgivning och andra insat- ser från samhällets sida för att underlätta den förebyggande födelsekontrollen (angående
vägledning och undervisning i preventivteknik för män och kvinnor, se 4.4.) utan också när det gäller råd och stöd i anledning av graviditet och föräldraskap.
Omvårdnaden om kvinnan när hon är gravid och vill föda sker sedan ett 30-tal år tillbaka inom organisationen för mödra- och barnhälsovården och som nämndes förut (5.3.1) besöker ca 90 % av alla gravida kvin- nor mödravårdscentralerna. Resurserna inom mödrahälsovården medger omsorg huvudsak- ligen om kvinnans kroppsliga tillstånd och hälsa. Social och psykologisk sakkunskap är sällan representerad, och möjligheterna att bistå med råd och praktisk hjälp är begränsa- de i frågor som för individen eller familjen är väsentliga — eventuella bostadsproblem, sam- levnadsproblem, möjligheterna att få hjälp i hemmet, barntillsynsfrågan o.s.v. Vid uppen- bara hjälpbehov hänvisas familjen till andra hjälporgan; på åtskilliga håll förekommer dock ett nära samarbete med de socialvår- dande organen.
Omhändertagandet av kvinnan när hon har blivit gravid, men helst inte vill föda, sker på många håll i landet vid särskilt inrättade rådgivningsbyråer (5.3.2). De flesta byråerna är knutna till sjukhus och har ibland direkt anknytning till kvinnoklini- ken eller till psykiatriska kliniken; på några håll bedrivs rådgivningen tillsammans med familjerådgivning. 1 Stockholm och Göte- borg, där byråerna är fristående, fungerar de i nära kontakt med sjukhusens läkare och kuratorer (jfr. bil. 2 under 3.1). Inom sjukvårdsområden där rådgivningsbyråer sak- nas, drivs en i stort sett likvärdig rådgivnings- verksamhet vid sjukhus, där kvinnoklinik finns inrättad, av kuratorer på sjukhuset.
Med den nu gällande abortlagstiftningen fyller byråerna och rådgivningsverksamheten i övrigt funktionen av samhällsorgan för utredning, prövning och beslut i frågan, huruvida kvinnorna kan ges tillstånd att un- dergå abortoperation. Vid sidan härav fyller rådgivningsverksamheten uppgiften att bistå kvinnan med social information, personlig rådgivning och psykologiskt stöd i den svåra situation som uppkommer för varje par som
saknar erforderliga resurser för att kunna unna sig barn och som inte har skyddat sig tillräckligt. Som antyddes förut (5.8.4)visar motivundersökningen i bil. 3 att den kvinna, som ser sig tvungen att bli opererad för att uppnå födelsekontroll, oftast befinner sig i en komplicerad konfliktsituation psykiskt och socialt; det är sällan en, utan en mång- fald olika omständigheter, som hindrar hen- ne från att vilja föda och ta ansvaret för ett barn (jfr. även i det följande under 8.3). Så t.ex. är de fem vanligaste motiven i under- sökningen i nu nämnd ordning följande: dålig ekonomi (låg inkomst, arbetslös- het) — för trött, för sliten, orkar inte _ bo— stadsproblem — planeringsrubbning (studier, yrkesliv) — psykiskt sjuk eller svag redan in- nan hon blev gravid (bil. 3 under 6.5). Genom att få upplysning om vilken hjälp som står till buds från samhället och genom att få stöd i den akuta situationen eller på längre sikt, har dock åtskilliga kvinnor, som varit beredda att underkasta sig operation, funnit tillräckliga resurser för att kunna föda och ta hand om barnet, även om de sociala och ekonomiska resurserna har varit ringa och ibland också utan något stöd från mannens sida vare sig personligt eller mate- riellt.
Möjligheterna för kuratorerna inom råd- givningsverksamheten att stödja kvinnan el- ler familjen på längre sikt är begränsade, och praxis när det gäller att tillgodose förekom- mande fortsatta vårdbehov varierar mellan olika byråer och sjukhus. På många håll anslår kuratorerna åtskillig tid för förebyg- gande och eftervårdande insatser. Kvinnan erbjuds fortsatt kontakt och kan, oavsett om hon är inriktad på att föda eller bli opererad, genom kurator få råd och hjälp i frågor av praktiskt social natur, få tid för preventiv- rådgivning när det blir aktuellt o.s.v. På andra håll har kurator till huvudsaklig upp— gift att utreda och medverka vid beslut i frågan om kvinnan kan få lov att bli opere- rad och är därför hänvisad till att remittera henne till andra vårdorgan för de råd och det bistånd familjen behöver sedan frågan har avgjorts (se bil. 2 under 5.2). Vid tiden för
kommitténs undersökning av rådgivnings- verksamheten beklagade också flera kurato- rer bristen på resurser just för eftervården och för att kunna bistå även på längre sikt (jfr. bil. 6 under 4.2).
Trots knappheten på resurser och trots att rådgivningsverksamheten i hög grad präglas av specialiseringsprincipen, har den haft en väsentlig funktion att fylla för att stödja kvinnan vid oplanerad graviditet. Verksam- heten tyngs f.n. av det skriftliga förfarande som praktiseras för att fylla vissa formella bestämmelser i den gällande abortlagen; om- vårdnaden om kvinnan och det personliga omhändertagandet får sålunda inte så sällan stå tillbaka för en omfattande intygsskriv- ning till socialstyrelsen. Och psykiaktrisk expertis anlitas inte vid behov, utan rutin- mässigt o.s.v. Kommittéen vill redan här förutskicka, att den kommer att föreslå, att prövningsförfarandet i dess nuvarande form avskaffas och att det skall ankomma på lokala nämnder att i samarbete med rådgiv- ningsverksamheten svara för stödet åt kvin- nan (se i det följande under 10). Rådgivningen med anledning av oplanerad
graviditet, bör enligt kommitténs mening i fortsättningen organiseras så att den bättre än hittills medger omsorger enligt familje- vårdsprincipen och kan fungera som ett or- gan dit kvinnan och mannen kan vända sig för att få social information, hjälp att analy- sera sin situation, råd i eventuella samlev- nadsproblem och stöd även på längre sikt. Psykiatrisk expertis, som kommer att vara representerad inom nämnderna (se 10.2), bör stå till förfogande när sådan expertis behöver anlitas. Kuratorerna inom rådgiv— ningsverksamheten bör vara socionomer och fylla kompetenskrav i fråga om psykologisk och mentalhygienisk utbildning. 1 avvaktan på att de lämpliga formerna tillskapas för en ökad integrering mellan den förebyggande hälsovården och socialvården, bör de även vara väl insatta i de olika kommunernas hjälpmöjligheter och bör kunna förmedla hjälp genom nära samarbete med vårdorga- nen i vederbörande hemkommun. Rådgiv- ningen bör vara mera lättåtkomlig än den är
f.n. Kvinnan skall inte behöva hänvisas till olika kliniker, fristående byråer, öppna psy- kiska vården e.d. utan kunna anlita mödra- vården vid oplanerad, likaväl som vid plane- rad graviditet. Om kuratorerna får arbeta inom ramen för den nuvarande organisatio- nen för mödra- och barnhälsovård kan de även beredas bättre möjligheter till fortsatt kontakt och förebyggande och eftervårdande insatser. Rådgivningsverksamheten bör där- för samordnas med mödrahälsovården och bör lämpligen knytas till de mödravårds- centraler som enligt normalreglementet för mödra- och barnhälsovården betecknas som typ 1. Enligt reglementet (6 5 a) skall central av detta slag vara knuten till kvinno— klinik vid sjukhus och förestås av överläkare eller biträdande överläkare vid kvinnokli- niken eller också av annan läkare med spe- cialistkompetens i kvinnosjukdomar och förlossningar; i det senare fallet förutsätts en mera indirekt anknytning mellan cen- tralen och kvinnokliniken. F.n. finns 95 mödravårdscentraler av typ I i landet. Det kan vara lämpligt att rådgivningen meddelas vid särskilda mottagningar och på tider då även gynekologen har sina mottagningar. Antalet kuratorer som f.n. arbetar inom rådgivningsverksamheten och deras anställ- ningsförhållanden varierar inom olika sjuk- vårdsområden, i första hand efter verksam- hetens omfattning, men också beroende på huvudmannens möjligheter att med nuvaran— de knappa tillgång på kuratorer täcka beho- vet av kuratorshjälp på de många områden där sådan hjälp behövs. En del kuratorer ägnar sig åt rådgivningen på heltid medan många tjänstgör på halvtid och i övrigt an- litas för andra arbetsuppgifter; personal- rekryteringen underlättas just genom möjlig- heten till deltidstjänst och att kombinera rådgivningen med annan verksamhet. Det är vanligt att extra personal anlitas, särskilt vid tider av stor patienttillströmning. Anställ- ningsförhållandena för denna personal varie- rar. Den nuvarande rådgivningsverksam- hetens kapacitet och omfattning kan därför inte heller återges i sådana faktorer som antalet kuratorstjänster, årliga lönekostnader
e.d. ' lika litet som det går att göra några säkra kalkyler i de hänseendena för fram- tiden. En viss ledning för sådana beräkningar torde dock kunna hämtas i kuratorernas genomsnittliga arbetsprestationer. För kura- torerna vid ett par av landets största byråer (mentalvårdsbyrån i Stockholm och mental- vårdscentralen vid Danderyds sjukhus) inne- bär rådgivningen f.n. att de vid heltidstjänst- göring kan räkna med att per månad kunna bistå 18 kvinnor under förutsättning att de har sekreterarhjälp och annars 16. Patienttill- strömningen har ökat kraftigt under senare år. Så t.ex. har från 1965 till 1969 antalet kvinnor, som har sett sig tvungna att bli opererade för att slippa föda, ökat från ca 6 000 till ca 14 000. Det är omöjligt att hysa någon bestämd uppfattning om huruvida efterfrågan på att bli opererad kommer att fortsätta att öka. Familjeplaneringsstandar- den i vårt land står som framhölls förut (4.1.1) på en hög nivå och f.n. klarar män- niskorna födelsekontrollen till ca 95 % med ofarliga metoder. Om felmarginalen i plane- ringen skall kunna nedbringas och patienttill- strömningen minska, beror i hög grad på samhällets insatser för ökad upplysning i frågor som gäller sexuallivet och fortplant- ningen samt för att ge man och kvinna en individuell och efter samlevnadssituationen anpassad vägledning och undervisning i pre- ventivteknik (jfr. 4.4). Vid ökade insatser i det hänseendet —— och inte minst en saklig information om vilka abortmetoder som finns och deras biverkningar _ torde någon mera markant ökning av tillströmningen
knappast behöva befaras. I dagens läge går så pass mycket av en kurators arbetstid åt för
att skriva intyg, att hon på samma tid, men utan det nuvarande skriftliga prövningsför- farandet och i direkt samarbete med nämn- derna, uppskattningsvis borde kunna ansvara för omhändertagandet och de socialrnedi- cinska insatserna för i det närmaste dubbla antalet kvinnor; och någon ökad tillström- ning av tillnärmelsevis denna omfattning tor- de inte behöva befaras. Genom att rådgiv- ningen i anledning av oplanerad graviditet knyts till mödrahälsovården, bör sålunda en
viss upprustning kunna komma till stånd av de nuvarande resurserna inom denna, så att samhället får möjlighet att ställa kurators- hjälp till förfogande även när kvinnan vill föda och ta ansvar för ett barns vård och fostran. Mödrahälsovården bör därigenom bättre än hittills kunna fungera som ett vård- och serviceorgan för blivande och nyblivna föräldrar. Det är väsentligt att också beakta mannens anspråk på att få råd och vägled- ning, hur han på bästa sätt kan stödja kvin- nan och vad han kan göra för att minska de fysiska och psykiska påfrestningarna på hen- ne under det att hon är gravid och i samband med att hon föder. Även hans anspråk på att få tillgång till undervisning om hur deras nyfödda barn bör skötas och vårdas bör bli tillgodosedda.
I sammanhanget kan det vara skäl att understryka att strävandena bör vara inrikta- de på att i största möjliga utsträckning mins- ka påfrestningarna på kvinnan, så att även hennes fysiska och psykiska upplevelser i samband med att hon föder blir positiva. Möjlighet bör finnas för mannen eller annan anhörig att då biträda henne, och samhället bör också öka sina insatser för att lindra smärtan för henne då hon föder. Tillgången till särskilda narkosläkare vid kvinnokliniker- nas förlossningsavdelningar är ett behov som bör prioriteras.
Det är betydelsefullt att verksamheten inom mödra- och barnhälsovården _ efter utvidgningen förslagsvis kallad familjehälso— vård _ i administrativt hänseende står under samma ledning såväl vad beträffar rådgiv- ningen i preventivteknik, graviditetsrådgiv- ningen som servicen åt blivande eller nybliv- na föräldrar. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att komplettera nuvarande normalreglemen- te för mödra- och barnhälsovården med de råd och anvisningar som behövs för den utvidgade verksamheten. Kommittén förut- sätter att verksamheten kommer att överfö- ras till vårdcentraler i den takt som princip- programmet för den öppna sjukvården reali- seras.
Statsmedel utgår till sjukvårdshuvudmän- nen från ett årligt reservationsanslag för bi-
drag till viss hälso- och sjukvård. Detta inne- fattar bidrag bl.a. till deras kostnader för avlöningar m.m. inom mödra- och barnhälso- vården. De statsmedel som utgår enligt kun- görelsen (1945:863) om statsbidrag till viss verksamhet för stöd och rådgivning åt havan- de kvinnor i abortförebyggande syfte avser bidrag till avlöning av läkare och kurator, till vissa resor, till kostnader för utförande av graviditetsreaktioner samt för tillgodoseende av överhängande hjälpbehov hos kvinnor som besöker kurator. För budgetåret 1970/71 har anslagits 800 000 kr, varav 435 000 kr till rådgivningsverksamheten. 45 000 kr till kostnader för graviditetsreak- tioner och 320 000 kr för tillgodoseende av de överhängande hjälpbehoven. Som en sti- mulerande faktor för huvudmännen att driva rådgivningsverksamheten i byråorganiserad form har statsbidraget kommit att förlora i betydelse. När rådgivningen knyts till mödra- hälsovården bör också bidragsgivningen sam— ordnas. Det syns lämpligt att detta sker genom att de nuvarande bidragen till kostnader för avlöningar, resor och för utförande av gravi— ditetsreaktioner får utgå från det årliga reser- vationsanslaget för bidrag till viss hälso- och sjukvård och med den fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen som gäller för detta. Frågor härom torde på sedvanligt sätt få lösas genom förhandlingar mellan vederbö- rande statsdepartement och huvudmannaor- ganisationerna.
Vad beträffar bidraget för tillgodoseende av överhängande hjälpbehov _beräknings— grunden är 30 kr per nyinskriven kvinna — är det vanligt att kurator förfogar inte enbart över statsmedlen, utan även över motsva- rande belopp som sjukvårdshuvudmännen har tillskjutit (angående användningen av statsmedlen under budgetåren 1962—1965 se bil. 8). Inom sjukvårdsområden, där rådgivningen drivs utan statsunderstöd, ar- betar kuratorerna med i stort sett mot- svarande tillgångar i medel som huvud- mannen har anslagit; de sjukvårdshuvudmän som låter kuratorerna arbeta uteslutande med bidrag ur privata fonder eller med möj- ligheten att utverka hjälp från den kommu-
nala socialvården är få. Också om anslagen är ringa, har de varit till god hjälp både för kvinnorna och kuratorerna genom att peng- arna kan betalas ut utan större omgång. Stats- medlen får användas för hjälp endast åt kvinnor som inriktar sig på att föda. För att förmå kvinnan att föda, när hon saknar resurser att dra försorg om och vårda barnet, har anslagen ringa verkan. De har däremot stor betydelse från synpunkten att de erbju- der omedelbar hjälp i en akut svår situation. För att tillgodose de överhängande hjälp- behoven hos kvinnor som hellre underkastar sig operation än tar ansvaret att föda brukar kuratorerna använda medel som sjukvårds- huvudmannen har tillskjutit.
Som stödform är statsbidraget otidsenligt genom att utgående belopp drar opropor- tionerligt höga administrationskostnader; om bidraget räknas upp med hänsyn till penning- värdesförändringen sedan det fastställdes, skulle administrationen ändå te sig onödigt dyr. [ avvaktan på de lämpliga formerna för en bättre samordning mellan socialvården och den förebyggande hälsovården, bör kura- torerna dock fortfarande ha möjligheten att kunna lämna kvinnan omedelbar hjälp till nödvändiga utgifter, och denna möjlighet bör inte begränsas till kvinnor som inriktar sig på att föda. Kommittén förutsätter att sjukvårdshuvudmännen övertar kostnaderna härför. Under denna förutsättning kan stats- bidraget upphöra.
Kommittén vill framhålla att den delar socialstyrelsens uppfattning (se under 5.3.2) angående den försöksvis anordnade familje- rådgivningsverksamheten, dess organisation och arbetsuppgifter. Familjerådgivningen be- höver inte förläggas till sjukhus och bör hållas skild från graviditetsrådgivning för att kunna tas i anspråk när samlevnadssvårig- heter eller andra problem fordrar en mera långvarig rådgivande och stödjande hjälp. Hur familjerådgivningen bör bedrivas och organiseras är en fråga som ligger utanför kommitténs utredningsuppdrag; frågan om inte rådgivningens karaktär av försöksverk- samhet borde upphöra bör dock enligt kom- mittens mening kunna prövas ganska om- gående.
tu...-__ .
6. Förbudet mot abort
6.1 Gällande bestämmelser om fosterfördriv- ning
l 3 kap. 4 & brottsbalken stadgas straff för den som med hjälp av invärtes eller utvärtes medel olovligen fördriver eller eljest dödar foster. Kvinnan kan undgå påföljd, såframt omständigheterna är mildrande. Enligt 3 kap. 11 % brottsbalken får hon åtalas endast om åtal av särskilda skäl är påkallat ur all- män synpunkt.
Straffet för fosterfördrivning är fängelse i högst två år. För andra än kvinnan gäller en strängare straffskala, som omfattar fängelse från och med ett till och med sex år och som tillämpas om brottet är grovt. För att avgöra om brottet är grovt skall särskilt beaktas, orn gärningen har skett vanemässigt eller för vinnings skull eller om den har inneburit särskild fara för kvinnans liv eller hälsa.
Bestämmelser om att fosterfördrivning är straffbar även på försöksstadiet finns i 3 kap. 10 ?; brottsbalken.
Genom ordet olovligen undantas från det straffbara området fall, då kvinnan underkas- tar sig abortoperation i överensstämmelse med abortlagen. Abortlagen gör fosterför— drivning tillåten under vissa förutsättningar och det är också i denna lag som gränsen mellan straffbar och tillåten fosterfördriv- ning — s.k. illegal och legal abort — närmare preciseras (10 &) Avgörande för gränsdrag- ningen är föreskrifterna om ett visstprjiy; ningsförfarande (4, 6 och 7 åå), om att
___-M
abortoperation inte får utföras sedan gravidi- tet har nått ett visst stadium (15 andra stycket) (sä—enim kvinnorna i regel inte heller får opereras utan att de begär det (3 s)./öm någon av dessa föreskrifter har åsidosatts, är det straffbart, illegalt, att hindra att graviditet fortsätter.
Den i 3 kap. 4 & brottsbalken genomförda kriminaliseringen avser åtgärder som företas för att fördriva eller på annat sätt döda foster. Någon allmänt vedertagen enhetlig innebörd av begreppet foster torde knappast finnas. Enligt medicinsk terminologi talar man om en befruktad äggcell, om embryo och om foster. Det torde dock bero på subjektiva värderingar, om man därmed avser endast en benämning av olika stadier i det biologiska förloppet eller en begränsning av begreppet foster till att avse uteslutande de senare stadierna av detta. I fråga om den straffrättsliga innebörden av fosterbegreppet, kan ur lagmotiv och rättspraxis utläsas att begreppet är avsett att täcka det naturliga förloppet från befruktningSprocessen till dess att kvinnan börjar föda. Att hindra förloppet är i princip straffbart som foster- fördrivning, oavsett på vilket stadium åtgär- den vidtas och även om den företas så tidigt, att graviditet ännu inte har kunnat konstate- ras.1
1Thornstedt, Hans, The Beginning and the End of Life from the Perspective of Swedish Criminal Law. Scandinavian Studies in Law, 5. 227. Stock- holm 1970.
Som nämndes förut (2.2.2) är straffbe- stämmelserna inte tillämpliga, när fortplant- ning hindras genom spiral eller genom de hormon som ingår i vissa ppiller. Enligt lagen (1967:187) om klinisk prövning av vissa medel för födelsekontroll får även andra medel att hindra förloppet prövas försöksvis. Det undantag som 1967 års lag medger från straffbestämmelserna om foster- fördrivning är snävt begränsat. Försöksverk- samhetens syfte anges i lagen — att få fram lämpligt medel för födelsekontroll — och verksamheten får bedrivas endast efter sär- skilt tillstånd av Kungl. Maj:t. Försöken står under tillsyn av socialstyrelsen.
6.2. Anledningen till förbudet
Nuvarande bestämmelser om straff för fos- ll terfördrivning har gällt sedan den 1 januari i å'och att ett konsekvent befolkningspolitiskt %resonemang skulle leda till en ytterligare 1965, då brottsbalken trädde i kraft. Motsva- rande kriminalisering gällde även tidigare enligt 14 kap. 26—28 åå strafflagen. Skyldig"? heten för kvinnan att underordna sig fort- plantningen sedan mannen har befruktat Ähenne, har f.ö. sedan länge upprätthållits
, ”
med strafflagstiftningens hjälp. Samhället har hotat såväl henne som envar medhjälpare med stränga straff, om det naturliga förlop- pet hindras att fortsätta. För en närmare redogörelse för äldre svensk rätt hänvisas till 1941 års befolkningsutrednings betänkande i abortfrågan (SOU 1944:51 s. 13 ff).
Den skyldighet att finna sig i att graviditet fortsätter som samhället ålägger kvinnan under straffhot har på 1900—talet föranlett livliga debatter. Gång efter annan har ifråga- satts, om inte samhället borde avstå från förbudet mot abort och kriminalisera enbart de osakkunniga metoderna att hindra fort- satt graviditet och då av hänsyn till den fara som de innebär för kvinnans liv och hälsa.
Under förarbetena till abortlagen skedde en inventering av skälen för och emot att ; slopa förbudet eller m.a.o. skälen för och
bars upp av huvudsakligen etiska och huma- nitära skäl. I sin strävan att/upprätthålla en ovillkorlig respekt för livets__l_1_elgd förbjuder samhället under straffhot dödande av män— niska. Som ett led i denna strävan gäller av analoga skäl förbud mot åtgärder, som hindrar foster från att _ utvecklas till män- niska. Den humanitära grunden för förbudet befanns ligga i det förhållandet att inte bara de osakkunniga metoderna utan också abort- operation är förenad med risker för kvinnans hälsa.
1934 års kommitté underkände däremot de befolkningspolitiska skäl — samhällets intresse av att ett tillräckligt antal barn föds — som tidigare ibland hade åberopats som skäl för att samhället borde ålägga kvinnorna skyldighet under straffansvar att finna sig i att graviditet fortsätter. Kommittén anförde ' att samhället inte rimligen kan tvinga någon genom straffansvar att sätta barn till världen,
orimlighet, nämligen förbud mot preventiv— medel. Ä andra sidan tog kommittén avstånd också från de argument som hade anförts till stöd för kraven på fri abort, t.ex. argumentet att även kvinna bör ha rätt att själv bestämma över fortplantningen, och argu- mentet att kvinnorna inte skulle använda sig av osakkunniga metoder om det vore tillåtet att hindra graviditet från att fortsätta. Enligt 1934 års kommitté måste abort motarbetas oavsett vilka metoder eller vilka medhjälpare kvinnorna anlitade, och en avkriminalisering skTille komma att påverka___ den allmänna rättsuppfattningen om åtgärdens moraliska värde ”och därmedleda till en ökad abort-_ frekvens. Av allmänpreventiva skäl borde d_älför förbudet mot abort bibehållas __i men
Abortlagstiftningen utformades ienlighet med förslaget och har alltsedan 1938 bestått oförändrad i sin principiella uppläggning. Straffbestämmelserna om fosterfördrivning ,innebär att kvinnorna måste underordna sig
emot fri abort. ldet betänkande av 1934 års äfortplantningen, efter det att de har blivit abortkommitté som låg till grund för lagen lbefruktade Abortlagen är den undantagslag (SOU 1935: 15) konstaterades, att förbudet
som anger ivilka fall det från samhällets sida
; har ansetts försvarligt att de slipper finna sig I i att graviditet fortsätter, och i vilka fall ( läkare har lov att utföra abortoperation.
6.3 Förbud eller ej — tidigare diskussioner.
Vid två tillfällen efter abortlagens tillkomst har statsmakterna haft anledning att ta sin förbudspolitik när det gäller abort under omprövning, nämligen i samband med änd- ringar som gjordes i abortlagen och straffla- gen 1946, och i samband med att brottsbal- f ken antogs 1962. [' Till grund för 1946 års lagändringar låg i" _1941 års befolkningsutrednings betänkande i , abortfrågan. Utredningen förordade en fort- satt förbudspolitik av principiella skäl. [ yttranden över betänkandet yrkade man på sina håll, att samhället skulle avstå från straffhot mot kvinnorna om de hindrade graviditet från att fortsätta. När departe- mentschefen i propositionen med förslag till 1946 års lagstiftning (prop. 1946:156) avslog dessa yrkanden, skedde det under uttalande av en viss tvekan. Han menade att det var möjligt att förbudet var mer till skada än nytta. Man borde emellertid inte bortse från de allvarliga betänkligheter, som på många håll restes mot en mera vidsträckt legalise- ring av abort. Dessutom skulle kanske reaktionen mot obefogad abort komma att bli starkare i samma mån som ökade hjälpätgärder ställdes till förfogande. Också om förbudet borde bibehållas, borde emel- lertid straffansvaret kunna mjukas upp ge- nom en regel om straffrihet vid synnerligen förmildrande omständigheter.
Som exempel på fall då den föreslagna regeln om straffrihet skulle tillämpas, anför- de departementschefen fallet att kvinnan enligt abortlagen inte behövde finna sig i fortsatt graviditet, men inte hade känt till att hon hade kunnat få abortoperation utförd eller hade trott att det skulle vara omöjligt, samt fall då kvinnan hade utsatts för påtryckningar av mannen eller anhöriga. Utanför bestämmelsens räckvidd borde däre- mot ligga fall då kvinnorna som motiv för att de hade använt osakkunniga metoder
eller utverkat abortoperation, utan att abort- lagen medgav det, kunde åberopa enbart likgiltighet i omgivningen eller frånvaron av positivt stöd.
Första lagutskottet (194639) och riksda- gen tog avstånd från en obligatorisk regel om straffrihet i de åsyftade fallen och förordade en motsvarande regel i fakultativ form. Statsmakterna beslöt sig för den senare
lösningen. Bestämmelserna om fosterfördriv- _ ning mjukades upp med en regel om möjlig— het att befria kvinnorna från straff, när _
omständigheterna var synnerligen förmild- rande. Tillämpningen av straffbestämmelser- na begränsades också genom föreskrifter om särskild ätalsprövning.
Vid den förnyade prövning som skedde av förbudspolitiken under förarbetet till brotts- balken fann straffrättskommitten (SOU 1953114) att samhället av i första hand allmänpreventiva skäl inte kunde undvara straffhotet mot kvinnorna. Om det var straffritt, dvs. tillåtet, för dem att hindra graviditet från att fortsätta, kunde man också 4 enligt kommittén — befara att kvacksalvare och andra osakkunniga med- hjälpare för att undgå ansvar skulle överlåta åt kvinnorna att själva utföra ingreppen. Det straff som samhället därför måste föreskriva för kvinnorna i händelse de hindrade fortsatt graviditet, borde de enligt straffrättskommit- tén kunna undgå när omständigheterna var mildrande. Eftersom straffriheten skulle komma att bero, inte på gärningens objekti- va beskaffenhet, utan av mera svårbestämba- ra subjektiva förhållanden, avböjde kommit- te'n dock en obligatorisk regel om straffrihet i sådana fall, och förordade att regeln alltjämt gjordes fakultativ.
[ propositionen med förslag till brottsbalk (prOp 1962: 10 5. B 81), anslöt sig departe- mentschefen till straffrättskommitténs för- slag. I motion (112654) vid 1962 års riksdag ifrågasattes riktigheten av antagandet att kvacksalvarna skulle komma att överlåta åt kvinnorna att själva vidta de nödvändiga åtgärderna. Det åsyftade förhållandet var i varje fall inte relevant för lösningen av själva förbudsfrägan, och enligt motionärens me-
'! |
V 1
ning borde samhället avstå från straffhotet mot kvinnorna. När statsmakterna vid brottsbalkens införande ställde den frågan på framtiden, skedde det under hänvisning till att man borde avvakta ytterligare erfarenhe- ter av det genom möjligheten att efterge påföljd och särskilda åtalsregler väsentligt uppmjukade straffansvaret för kvinnorna.
[ den offentliga debatt som har föregått ställningstaganden från statsmakternas sida, är det i stort sett samma synpunkter och argument som har återkommit när man har opponerat mot förbudspolitiken och yrkat på straffrihet för kvinnan. De flesta argu- ment har en gemensam nämnare, nämligen den s.k. illegala abortfrekvensen, dvs. den utsträckning i vilken kvinnorna anlitar osak- kunniga medhjälpare för att hindra graviditet från att fortsätta. Det livligaste meningsutby- tet har skett kring frågan, huruvida samhäl- lets möjligheter att ingripa mot kvacksalvar- na påverkas av att det är förbjudet för kvinnorna att hindra fortsatt graviditet. Å ena sidan har man .ort gällande att förbudet inte bara avhåller kvinnorna från att söka sjukhusvård för skador efter ingreppet, utan också gör dem obenägna att ange kvacksal- varna. Förbudet har därigenom en direkt skadlig verkan, såväl för kvinnans hälsa som för samhället. Vid en kriminalisering, som endast drabbade annan medverkande till fosterfördrivning än kvinnan, skulle möjlig- heterna att avslöja kvacksalvarna öka och dessutom skulle dessa hindras i sin hantering redan därav, att de inte längre kunde lita på kvinnornas tystnad.
Häremot har invänts att det inte kan vara förbudet, dvs. straffhotet, som avhåller kvin- norna från att vilja uppge osakkunniga medhjälpare. Det förekommer ju irealiteten så ytterst sällan att en kvinna åtalas, och i de fall då så sker, innebär den ådömda påfölj- den så gott som aldrig ett frihetsberövande. Vad som avskräcker kvinnan från att uppge medhjälparen torde snarare vara obehaget att behöva höras under polisutredning och i rättegång. Avkriminalisering för kvinnans del skulle inte förbättra hennes situation idetta hänseende, eftersom hon ändå måste höras
under utredningen rörande kvacksalvarens verksamhet, och eventuellt också som vittne i målet mot denne.
Som ytterligare argument för straffrihet för kvinnan har anförts, att förbudet och den illegala hanteringen gör att abortfrågan hålls utanför samhällets insyn och kontroll. Samhället skulle ha väsentligt större möjlig- heter att komma i kontakt med de kvinnor som inte vill finna sig i att graviditet fortsätter, om dessa inte hotades med straff. Vid oplanerad graviditet skulle kvinnorna vända sig till läkare och övriga hjälporgan, i stället för att hindra det naturliga förloppet med osakkunniga metoder. Eftersom en hel del kvinnor i sådant fall skulle kunna förmås att avstå från abortoperation, kunde man räkna med minskad abortfrekvens. Gente- mot detta resonemang har anförts, att samhället även utan att avstå från straffhotet skulle kunna uppnå att kvinnorna i första hand vände sig till läkare, samt att straffrihet med all sannolikhet skulle komma att leda till att kvinnorna i ökad omfattning hindrade graviditet från att fortsätta.
Antaganden om den s.k. illegala abortfre- kvensen har också legat till grund för den kritik som har riktats mot uppfattningen, att förbudet bör upprätthållas av allmänpreven- tiva skäl. Sålunda har man anfört, att straffbestämmelserna inte har någon eller i varje fall en mycket ringa avskräckande effekt, och att de, när de tillämpas, drabbar synnerligen ojämnt, med hänsyn till att det stora flertalet kvinnor som bryter mot förbudet, undgår upptäckt och lagföring. Vidare har anförts att den allmänpreventiva effekten av straffbestämmelserna måste vara mycket liten, eftersom samhället ju tillåter abort i vissa fall, samt att straffbestämmel- serna bör SIOpas även av det skälet, att de tillämpas så ytterst sällan.
En livlig debatt kring samhällets förbuds- politik när det gäller abort bröt ut kort efter det att brottsbalken hade trätt i kraft. Debatten intensifierades i anslutning till de s.k. abortresorna till Polen. Sedan förunder- sökning hade inletts med anledning av misstanke att svenska kvinnor hade genom-
gått abortoperation i Polen och att personer här i landet hade .ort sig skyldiga till straffbar medverkan genom att förmedla kontakt med polska läkare, meddelade Kungl. Maj:t den 26 februari 1965 beslut om abolition. Beslutet innebar, att både kvinnor- na och de som hade förmedlat kontakten med läkare utomlands skulle vara fria från åtal. De inledda förundersökningarna lades ned. Konstitutionsutskottet granskade aboli- tionsbeslutet vid sitt dechargearbete (KU:s memorial 1965 nr 27) och utskottets leda- möter stannade i skilda meningar, bl.a. beträffande lämpligheten av att Kungl. Maj:ts beslut omfattade även sådana former av medverkan som att i brev utbjuda abortresor med löfte om ersättning till den som anvisade deltagare i resorna. Utskottet beslöt tillkännagivande till riksdagen att denna omfattning av abolitionsbeslutet fram- stod som stötande för rättsmedvetandet. Reservanter inom utskottet fann inte skäl till någon anmärkning, och framhöll särskilt att kvinnorna hade varit i god tro och att beslutet hade tillkommit för att hindra att de utsattes för lidande. Riksdagen anslöt sig till vad reservanterna hade anfört. Under riksdagsdebatten förekom inte några egentli- ga meningsmotsättningar beträffande de kvinnor som hade underkastat sig abortope- ration i Polen, utan man ansåg allmänt att det var riktigt att de undgick åtal. I en del inlägg gavs uttryck åt uppfattningen, att kvinnor inte borde straffas om de hindrade fortsatt graviditet även i andra fall än abortlagen medger.
Polenresorna och den offentliga debatten i anledning av dessa resor ägnades stor upp- märksamhet i press, radio och TV. 1 den allmänna diskussionen har framförts krav på vad som utan närmare precisering brukar kallas fri abort. I argumentationen härför har huvudvikten lagts vid tanken, att kvinnan bör ha rätt att själv bestämma över fortplant- ningen. Det har framhållits, att lagstiftningen i vissa andra länder inte ålägger henne skyldighet att underordna sig denna. En uppfattning som ofta har framförts är, att bestämmanderätten dock bör begränsas be-
roende på vilket graviditetsstadium som kvinnorna befinner sig i, och gälla endast i tidiga stadier.
6.4 Praxis i fråga om åtal mot kvinnorna
Som nämndes förut (6.1) är förbudet mot abort uppmjukat genom en bestämmelse av innehåll, att kvinnor som hindrar graviditet att fortsätta utan att abortlagen medger det, inte får åtalas annat än om åtal av särskilda skäl är påkallat ur allmän synpunkt. Före brottsbalken gällde en motsvarande bestäm- melse i strafflagen om att åklagare, som fann skäl till åtal, var skyldig att hänskjuta åtalsfrågan till riksåklagarens prövning.
Under förarbetena till brottsbalken redo- visade straffrättskommittén antalet fall un- der 1948—1952, då frågan hade varit aktuell om kvinna borde åtalas. Riksåklagaren hade under den femårsperioden prövat samman- lagt 69 fall och beslutat om åtal i 43 fall. Även följande år fram till brottsbalkens ikraftträdande var fallen få. Femårsperioden 1953—1957 prövade riksåklagaren 40 fall och beslutade åtal i 36 fall, 1958—1962 prövades 12 och väcktes åtal i 11 fall. 1963 prövades 2 och 1964 9 fall, varvid beslut om åtal fattades i samtliga fall.
Fram till 1954 fördes summariska anteck- ningar beträffande de omständigheter som låg till grund för riksåklagarens beslut i åtalsfrågan. Trots sin summariska form, ger anteckningarna en viss uppfattning om vilka förhållanden som då tillmättes betydelse för beslut om åtal. Anteckningarna i de fall åtal väcktes, upptar ett eller flera av följande skäl: kvinnan hade tidigare lagförts för att hon hade brutit mot förbudet, hon hade inte bara själv använt sig av osakkunniga metoder utan också medverkat till att annan kvinna hindrade fortsatt graviditet med sådana metoder, mannen hade avrått henne från abort eller hade velat stödja henne om hon fann sig i fortsatt graviditet. hon hade haft ekonomiska resurser att klara ett barn, hon hade hindrat fortsatt graviditet trots avslag på ansökan att få undergå abortoperation, hon hade befunnit sig i ett framskridet
graviditetsstadium. Tidigare lagföring och samtidig delaktighet i att annan kvinna hindrade graviditet från att fortsätta, utan att ha tillstånd till det enligt abortlagen, utgjorde de oftast anförda skälen till åtal.
Efter brottsbalkens ikraftträdande har åtal mot kvinna blivit ändå mera sällsynta. Enligt den allmänna rättsstatistiken förekom under 1965 vid underrätterna sammanlagt 9 mål om fosterfördrivning, varvid 13 män och 7 kvinnor stod åtalade. En genomgång av handlingarna i dessa mål visar, att de mot kvinnorna väckta åtalen i endast 2 fall avsåg egen graviditet. I det ena fallet frikändes kvinnan från ansvar, och i det andra efter- gavs påföljd med hänsyn till att omständig- heterna ansågs vara förmildrande. Av uppgif- ter, som genom riksåklagarens försorg har skaffats från åklagarna i riket, framgår att under 1966 förundersökning inleddes i an- ledning av misstanke om otillåten fosterför- drivning i 23 fall. I endast ett fall ledde undersökningen till att åtal väcktes mot kvinnan. Åtalet avsåg dessutom medverkan till att fyra andra kvinnor hindrade oplane- rad graviditet från att fortsätta, utan att ha lov till det, och innefattade även yrkande om ansvar för medhjälp till vane- och yrkesmäs- sig fosterfördrivning. Enligt uppgifterna för åren 1967—1970 inleddes under denna tid förundersökning i 37 fall. Kvinnorna ställdes inte under åtal i något av fallen.
6.5 Övriga nordiska länder m.m.
I Finland, Island och Norge råder samma förbud mot abort som i Sverige, dvs. kvinnorna är under straffansvar i princip skyldiga att finna sig i att graviditet fortsät- ter. I Danmark däremot slopades bestämmel- serna om straff för fosterdråp 1956. I stället infördes bestämmelser om straff för ingrepp i strid mot föreskrifterna i abortlagen. Enligt 1956 års abortlag gällde straff även för kvinnan. Som nämndes förut (1.2.2) riske- rar hon, enligt den nya abortlag som trätt i kraft 1970, inte längre straff om hon hindrar fortsatt graviditet i en annan ordning än lagen medger. För annan än kvinnan gäller
olika straffskalor för läkare och för den som icke är läkare.
I samtliga övriga västeuropeiska länder och ide flesta stater i USA råder förbud mot abort; kvinnorna brukar dock straffas lindri- gare än de medhjälpare de anlitar. Ett amerikanskt förslag till strafflag, Model Penal Code, upptar förslag om straffrihet för kvinnorna till och med 26:e graviditets- veckan. I staten New York gäller fr.o.m. 1970 till 24:e graviditetsveckans utgång fri abort på så sätt, att kvinnan och hennes läkare avgör, när det fortsatta förloppet skall hejdas, och att kvinnan inte heller bestraffas om hon inom den tiden anlitar annan medhjälpare än läkare för att hindra att graviditet fortsätter.
Vad beträffar östeuropeiska länder är abort kriminaliserad både i Ungern och Rumänien. I Sovjetunionen, Polen, Tjecko- slovakien, Jugoslavien och Östtyskland råder däremot straffrihet för kvinnorna. När för— budspolitiken övergavs i Sovjetunionen 1954, skedde det under motiveringen att upplys- ningen hade ökat, och att kvinnornas kultu- rella nivå hade stigit i så hög grad, att de sociala hjälpåtgärder som stod till buds utgjorde ett tillräckligt skydd för kvinnan och barnet. I Polen anfördes att den ändrade politiken var nödvändig för att bekämpa kvacksalvarnas verksamhet. I stället för för- bud mot abort gäller bestämmelser om straff för den som utför ingrepp på en kvinna i strid mot de gällande föreskrifterna om abort; kvacksalvaren bestraffas enligt dessa bestämmelser i regel avsevärt mycket sträng- are än den läkare som överträder föreskrif- terna på området. I Rumänien gäller sedan 1966, att kvinnorna endast undantagsvis får underkasta sig abortoperation. I de flesta övriga östeuropeiska länder är bestämmelser- na utformade så, att kvinnorna får undergå abortoperation för födelsekontroll medan de ännu befinner sig i tidiga graviditetsstadier. Angående utländsk rätt se även bil 10.
När statsmakterna hittills har haft att ta ställning till abort, har en utgångspunkt varit given — att hindra graviditet från att fortsätta har ansetts vara något ej önskvärt, ett ont som samhället bör förbjuda med strafflagstiftningens hjälp.
Det förhållandet att nästan alla metoder att hindra fortsatt graviditet innebär miss- handel i straffrättslig mening av kvinnan, är inte anledningen till förbudet. Detta grundar sig huvudsakligen på etiska skäl, dvs. de etiska värderingar av fortplantningen som av kvinnorna fordrar att de underordnar sig denna när de har blivit befruktade.
6.6.1. De traditionella värderingarna
En ny celldelning börjar hos ett ägg när befruktningsprocessen är avslutad, och redan då föreligger de anlag som skulle prägla den nya individ som kvinnan föder, om celldel- ningen och en vidare utveckling fortsätter. Sedan gammalt har också — under påverkan av kristet tänkande — celldelningen och den vidare utvecklingen betecknats som ”mänsk- ligt” liv eller en ”form” av mänskligt liv och därmed har redan den delade cellen tillagts samma — eller nästan samma — etiska värde som kvinnans eget liv.
Som nämndes förut (2.1.2) ålägger den romersk-katolska sedeläran bägge könen skyldighet att underordna sig fortplant- ningen. För kvinnokönets del innebär detta totalförbud mot abort. Kvinnorna är skyldiga att utan undantag finna sig i det naturliga förloppet och föda. Förloppet får inte hindras fortsätta ens om deras liv är i fara.
Inom andra kristna kyrkor har kvinnans eget liv tillagts ett större värde etiskt sett än den ”form av mänskligt” liv som fortplant- ningen representerar. I enlighet därmed har kvinnorna ansetts böra slippa fortsatt gravi- ditet, om de skulle riskera livet. Ett ytter- ligare undantag från principen om skyl- dighet för dem att ställa sig i fortplant- ningens tjänst sedan de har blivit befruktade torde emellertid numera i allmänhet medges, nämligen vid graviditet efter våldtäkt.
Det har åtminstone tidigare varit en utbredd _ om än omtvistad — uppfattning, att en människas liv uppkommer vid befruktning, och att kvinnorna därför av hänsyn till livets helgd är skyldiga att underordna sig fort- plantningen sedan de har blivit befruktade.
Omvälvningarna i samhället efter indu- strialismens genombrott och kvinnans ändra- de ställning i familj och samhälle har med- fört ändrade värderingar rörande fortplant- ningen. I de flesta frågor som avgör indi- videns livsvillkor — uppfostran och vård om barnen, hemvården, utbildning och möj- ligheter till arbete, lönen för arbetet osv. — debatteras mannens respektive kvinnans rättigheter och skyldigheter. Vad som efter- strävas är jämställdhet mellan könen. I fråga om kvinnans skyldighet att finna sig i fortsatt graviditet och föda barn har förts en särskilt intensiv debatt. Därvid har mot den traditionella uppfattningen om skyldighet att föda ställts kravet att bestämma över fortplantningen.
Då man i den allmänna debatten vill bevara föregående generationers syn på kvin- norna och deras roll i samhället eller vill driva igenom en ändrad syn, blir uttrycken ofta tillspetsade. Sålunda hävdar man å ena sidan ”det ofödda barnets rätt”, och å andra sidan förfäktar man ”kvinnans rätt att själv be- stämma om hon vill föda barnet eller inte”. I det förra fallet blundar man för att uttrycket ”ofödd” föregriper ett händelseförlopp, om vilket man i realiteten inte vet något med säkerhet, och att begreppet ”barn” används i fråga om något som inte är ett barn; ofta använder man sig av ordet ”liv” utan att redovisa, om man använder det i biologisk bemärkelse eller i den betydelse som det annars har. I det senare fallet ger man sken av att en gravid kvinna befinner sig i en situation, där hon har faktiska möjligheter att kunna välja mellan två alternativ. Att man faster mindre avseende vid att det ena alternativet — att föda ett barn — inte kan vara föremål för en bestämmanderätt, om inte annat med hänsyn till risken för
missfall, är naturligt. Det är ju enbart en rätt till det senare alternativet _ att slippa föda — som man vill kräva. Men man beaktar då inte alltid vilka praktiska möj- ligheter som finns att utöva bestämman- derätt i det avseendet. Abortoperation är inte enbart kvinnans egen angelägenhet. Man får inte glömma bort i sammanhanget, att abortoperation förutsätter medverkan av läkare och annan sjukvårdande personal. Beaktas bör den påfrestning för kvinnan som födelsekontroll genom abortoperation är.
Med utgångspunkt i den traditionella synen på kvinnornas skyldigheter när det gäl- ler fortplantningen, efterlyser man i diskussio- nerna kring abortfrågan också ”mannens rätt till barnet”. Frågeställningen griper direkt in i ursprunget till de traditionella värderingar- na. I sin längtan efter att bilda familj och att få barn skiljer sig könen inte från varandra. För mannen liksom för kvinnan represente- rar barnet ett av livets stora värden.
Frågeställningen om en ”rätt” för mannen att bli förälder ter sig numera främmande för många människor. Detta beror bl.a. på de ändrade villkoren för födelsekontroll. De nya skyddsmedlen, som ger kvinnan egna möjligheter att — med eller mot mannens vilja och med eller utan hans vetskap — skydda sig mot graviditet, har medfört en frigörelse för kvinnan som den yngre genera- tionen torde ta för självklar. Att kvinnornai det moderna samhället på ett helt annat sätt än tidigare med männen delar uppgifterna inom yrkes— och förvärvslivet torde också ha verkat i samma riktning. Det finns därför skäl att förmoda, att mannen från den yngre generationen är inställd på att få sin ”rätt” till avkomma tillgodosedd på frivillighetens väg, och att han räknar med att ett föräldraskap för honom beror av hans beredvillighet att med kvinnan dela ansvaret för ett barn.
När man frågar efter mannens ”rätt” till barnet i samband med abort, bör man ha klart för sig, att den roll som mannen brukar spela i de fall då en kvinna är beredd att underkasta sig abortoperation oftast är en annan än den som frågeställaren tillägger
honom. Att en kvinna begär att få undergå operation sker inte så sällan av det skälet, att hon är medveten om att mannen inte vill att hon föder barnet, eller att hon känner sig sakna det stöd hos honom som hon anser sig behöva för att föda och ta hand om ett barn. Det är inte heller någon alldeles sällsynt före- teelse för läkare och kuratorer, att de i sin verksamhet möter en kvinna som är utsatt för påtryckningar från mannens sida att begära abort. När en kvinna underkastar sig abortoperation är det m.a.o. i realiteten säl- lan sin ”rätt” till fortplantning, som mannen gör gällande. Den större jämlikheten mellan könen och den mera öppna synen på sexuallivet torde dock i allt större omfatt- ning få till följd, att den manliga ungdomen är beredd till ett större ansvarstagande än som var vanligt förr. Man bör därför inte längre räkna med som allmängiltigt, att oplanerad graviditet är kvinnans ensak. När hon är villig att undergå abortoperation, är hon inte längre alltid ensam om beslutet. Ett barns födelse anses numera i växande ut- sträckning för mannen innebära andra åta- ganden i fråga om barnets vård och upp— fostran än dem som mannen inom äldre generationer ansågs böra fullgöra. Rör det sig inte om vad som båda parter anser vara en tillfällig könsförbindelse, börjar graviditet uppfattas såsom bägges angelägenhet. Man och kvinna börjar m.a.o. numera i betydligt större utsträckning än förr dela ansvaret, inte bara när kvinnan föder barn, utan också när hon måste finna sig i att undergå abort- operation.
Bägge könen har i dagens samhälle åtagit sig andra uppgifter än som av tradition anses tillkomma dem — dvs. för mannen försörj- ningen och för kvinnan vården om barnen _ och den yngre generationen söker efter nya former för delat ansvar. När det gäller abort förs dock diskussionerna huvudsakligen med utgångspunkt i den nedärvda synen på kvinnorna och kretsar i stor utsträckning kring frågan, i vilka fall och under vilka förutsättningar samhället bör kunna tillåta abort. Ett flertal synpunkter och argument har förts fram till stöd, än för att samhället
bör visa större liberalitet, än för att det bör iaktta större restriktivitet i det hänseendet än för närvarande.
En av de synpunkter som anläggs på frågan är den befolkningspolitiska. Den underkändes av 1934 års abortkommitte men har sedan skymtat fram gång efter annan och även på senare tid. Den mening som företräds innebär i korthet att samhället i sitt eget intresse — i tidigare debatter liktydigt med svenska folkets fortbestånd men numera oftast med inhemsk arbetskraft — bör föra en restriktiv politik, när det gäller att dispensera från skyldigheten att föda. Den tidigare kommitten påpekade att kon- sekvensen av ett befolkningspolitiskt resone- mang skulle innebära förbud mot preventiv- medel, vilka ju utgör det ojämförligt största hotet mot nativiteten. En ytterligare anled- ning, och dessutom den främsta, till att 1965 års kommitté så bestämt vill ta avstånd från att befolkningspolitiska synpunkter anläggs på abortfrågan är, att sådana synpunkter — även i den mån de inte vilar på närmast rasistiska tankegångar — strider mot respek- ten för den enskilde.
De förbättrade preventivmetoderna, sär- skilt p-pillren och spiralen, har gett upphov till vissa delvis nya synpunkter och värde- ringar, när det gäller frågan i vilka fall samhället borde kunna tillåta abort. Sålunda har man ansett att de kvinnor, som inte vill ha barn, med de tillförlitliga medel som finns numera har skyldighet att förebygga att de blir gravida. Vill de inte ha barn, skulle de m.a.o. ha sig själva att skylla och borde inte medges abort i någon större utsträckning än f.n. Å andra sidan har även den meningen blivit företrädd, att det vore hårt att inte tillåta abort, om kvinnorna har .ort allt som rimligen kan begäras av dem i preventions— hänseende. Graviditet har exempelvis inträtt trots att de har använt spiral. För sådana fall har man ifrågasatt, om kvinnorna inte borde vara mer eller mindre garanterade bistånd från samhällets sida för att hindra fortsatt graviditet, i varje fall medan de ännu befinner sig i tidiga graviditetsstadier.
Företrädarna för de båda nu angivna
uppfattningarna lägger vikt vid om kvinnor- na har ”slarvat” eller inte, när det gäller preventivmedel. Medan man i det förra fallet presumerar sådant slarv hos kvinnan, utgår man i det senare från en situation, då hon bevisligen inte har slarvat. I bägge fallen är det i grund och botten ett moraliskt ansvars- resonemang som förs, dvs. vad man i första hand gör gällande är, att kvinnornas större eller mindre moraliska skuld till att de har blivit gravida har betydelse för om de bör få slippa föda. Vad sedan själva skuldfrågan beträffar, är det deras användande av tillför- litliga preventivmedel som tillmäts avgörande betydelse. Av ett moraliskt ansvarsresone- mang är det nära nog en konsekvens att finna, att abort bör vara tillåten i de fall, då graviditet har inträtt s.a.s. utan kvinnans egen förskyllan. Att tanken på det egna ansvaret har påverkat utformningen av den gällande abortlagen, kommer till synes i den s.k. humanitära indikationen. Den måttstock som har anlagts på skuldfrågan är den, om kvinnan av egen fri vilja har inlåtit sig på samlag eller ej. De nyss återgivna preventiv- moraliska synpunkterna innebär m.a.o. principiellt sett inte någon ny metod för att bedöma tillåtligheten av abort, utan endast att en annan måttstock används för att avgöra om kvinnan har moraliskt ansvar för att hon har blivit gravid.
Kommittén påpekade förut (4.1.2), att den ökade sexualkunskapen och tillgången till preventivmedel har ändrat värderingarna på det sexuella området, och att sexuell avhållsamhet inte längre anses eftersträvans- vård i och för sig. De flesta människor anser tvärtom att samlag har ett positivt egenvärde helt vid sidan av fortplantningen. Det avseen- de i vilket värderingarna skiftar inom olika delar av befolkningen gäller de krav som bör ställas i fråga om mannens och kvinnans relation till varandra för att samlag skall vara tillåtet — äktenskap, förlovning, stadig- varande förbindelse, ett visst känsloengage- mang, osv. I den mån de krav som man ställer i detta avseende är uppfyllda _ exempelvis att de båda är gifta med varandra — anser man att samlag är tillåtet moraliskt
sett även om avsikten inte är att alstra barn. Härunder torde inbegripas att man, om relationskraven är uppfyllda, inte heller fordrar att kvinnan avhåller sig från samlag när hon inte vill ha barn. Det kan alltså på goda grunder ifrågasättas, om inte den synen är allmänt övergiven, enligt vilken kvinnans moraliska ansvar för graviditet knyts till själva det faktum att hon har inlåtit sig på samlag. Det är möjligt att den har ersatts av uppfattningen, att den kvinna som inte vill ha barn är skyldig att med till buds stående medel förebygga att hon blir gravid. Hennes moraliska ansvar för graviditet skulle därmed kunna anses vara knutet till användandet av preventivmedel. Huruvida denna uppfattning är allmänt omfattad, undandrar sig kommit- tens bedömande och några säkra slutsatseri det hänseendet går inte heller att dra av SIFO:s undersökningsresultat (angående un- dersökningen se 1.2.3 och 2.1.4).
Av vad som har anförts nu framgår hur godtyckliga de värderingar är, som man möter när man försöker följa de olika tankegångarna att kvinnans egen skuld till att hon har blivit gravid är avgörande för under vilka förutsättningar som abort bör tillåtas. De slutsatser, som man har velat dra från preventivmoraliska utgångspunkter, ger en god illustration av hur pass subjektiv bedömningen kan bli. Sålunda bör man fråga sig, varför abort bör vara tillåten när kvinnan har blivit gravid efter att ha använt just spiral. Varför inte lika gärna när hon och mannen har använt någon annan preven- tivmetod i tron att den skulle vara den mest tillförlitliga? Eller när kvinnan inte har använt något preventivmedel alls, om just den kvinnan bevisligen saknat kännedom om sådana medel? I de båda sista fallen hade kvinnan kanske inte önskat hellre än att få tillgång till spiral, om hon bara hade känt till att metoden fanns. Exemplifreringen kan fortsättas, men den torde vara tillräcklig för att belysa hur omöjligt det är att anlägga moraliska värderingar när det gäller frågan om abort, om man inte vill hamna i rent godtyckliga lösningar. Exemplifieringen visar också något annat av väsentlig betydelse i
detta sammanhang. Det beteende som man anser vara önskvärt på det sexuella området, antingen det nu kan gälla preventivmedelsan- vändning, återhållsamhet e.d., är uppenbarli- gen i första hand en fråga om att sprida information, dvs. om upplysning, undervis- ning och rådgivning.
Den offentliga debatten _ som här endast har antytts i sina huvuddrag har naturligt nog rört sig om kvinnor i abortsituation. Härigenom har intresset kommit att riktas mot kvinnor som inte vill finna sig i fortsatt graviditet. Denna inriktning av debatten är ägnad att undanskymma att kvinnan i allmänhet _ liksom mannen — längtar efter barn, och att kvinnan gärna föder då hon är säker på att de kan ge barnet den omvård- nad det behöver och en tryggad uppväxt.
Vissa inslag i de senaste årens abortdiskus— sioner tyder emellertid på att förtroendet för kvinnans ansvar är ett annat i dagens sam- hälle än tidigare och att förbudet mot abort inte längre har samma resonans i samhället som förut. Detta kom särskilt till uttryck i debatten med anledning av de s.k. Polenresorna. Den allmänna opinionen _ präglad av medlidande med kvinnorna — krävde utan att efterfråga kvinnornas skäl för abort att åtgärder inte skulle vidtas mot dem. Som tidigare har omtalats, skedde detta inte heller.
En tilltro till kvinnan och hennes längtan efter barn, till hennes förmåga till rationellt tänkande och planering och förmåga att själv bedöma, vilka hennes möjligheter är att ta hand om ett barn, kommer också till uttryck när man i den allmänna debatten gör gällande varje barns rätt att födas önskat. Vad som man vill framhålla är, att den rätt till trygghet och omvårdnad som tillkommer varje barn, har bättre förutsättningar att bli säkerställd när kvinnan vill ha barnet, än när hon vill slippa föda, eller m.a.o. att planerat föräldraskap ligger i både den enskildes och samhällets intresse. Med utgångspunkt i den nedärvda kvinnosynen hänvisas från andra håll till möjligheten till bortadoption och till att många barnlösa makar väntar på att få adoptera.
Det faktiska underlaget är ringa när det gäller att bedöma om de barn som kvinnorna vill slippa föda, men av samhället åläggs att föda, får det sämre ställt än de barn som kvinnorna föder frivilligt. De undersök- ningar, som har slutförts hittills] beträffande ett antal barn som har fötts efter oplanerad graviditet och efter avslag på ansökan om tillstånd till abort, visar att sociala anpass- ningssvårigheter har varit vanligare bland dem än hos barnen inom en slumpvis vald kontrollgrupp, vilkas mödrar inte hade be- gärt att få slippa föda. Huruvida det är just den omständigheten, att barnet har varit ”oönskat”, som har varit den huvudsakliga orsaken till de större anpassningssvårigheter— na eller om dessa svårigheter bör tillskrivas andra omständigheter, exempelvis uppväxt- miljön för de barn som undersökningen har avsett, vet man inte någonting om med säkerhet.
Vad som däremot finns att tillgå är de erfarenheter som har samlats av kuratorer och läkare inom abortrådgivningen. Vid tiden för kommitténs undersökning av råd- givningsverksamheten ville kuratorerna och läkarna på många håll markera sitt avstånds- tagande gentemot tanken, att bortadoption skulle vara ett godtagbart alternativ till abort. Några kuratorer hade erfarenhet av att kvinnor hade avstått från abort för att låta lämna bort sitt barn. I de flesta fallen ansågs abort ha varit den bättre lösningen. Andra kuratorer hade i sin verksamhet inte mött någon enda kvinna, som hade kunnat finna sig till rätta med tanken på fortsatt graviditet för att sedan lämna det barn, som hon sannolikt skulle föda, till andra. Inom rådgivningsverksamheten avstod man också ofta från att med kvinnan ens diskutera möjligheten av bortadoption. Problematiken i sin helhet är välkänd för psykiatrer. Ett oplanerat föräldraskap redan i tonåren t.ex. vållar inte sällan tragedier i enskilda män- niskoöden. När ungdomarna inte själva är mogna att ta hand om ett barn, är det i regel flickans föräldrar som får ta på sig ansvaret eller också är det samhället som träder in. Det bör öppet erkännas, att barn
till unga mödrar på så sätt kan få starta under ogynnsamma förhållanden, som kan prägla dem för hela livet. De konflikter som kan uppstå mellan modern och hennes föräldrar eller andra fosterföräldrar till bar- net, när modern några år senare är mogen för föräldraskap och vill ha tillbaka sitt barn, är uppslitande för alla berörda parter.
För kommittén är det uppenbart, att varken bortadoption, placering kortare eller längre tid i fosterhem eller på barnhem, eller någon annan form för omhändertagande av barnet från samhällets sida, är lösningar som kvinnan skulle kunna godta när hon begär att få slippa föda. Tanken att det bör fordras av henne, att hon finner sig i fortsatt graviditet för att lämna sitt barn till andra, är inhuman.
Det är emellertid inte bara i själva grundsynen på kvinnan som även andra värderingar än de traditionella har trätt in, när det gäller fortplantningen. Genom den moderna vetenskapliga forskningen är det numera på ett annat sätt än tidigare klarlagt, vad ett fortsatt förlopp innebär av ökade möjligheter till att kvinnan föder ett barn. Sannolikheten för att ett ägg efter befrukt- ning kommer att utvecklas till en ny individ är relativt ringa. I det skedet är bortfallspro- centen hög. Att ett ägg fäster i livmoderslem- hinnan (nidation) innebär en ökad sannolik- het, som stegras ytterligare allteftersom utvecklingen fortskrider (egen blodcirkula- tion, hormonförsörjning osv). Det är därför naturligt att människor i allmänhet står främmande för den rent biologiska synen på graviditet. I stället är det en dynamisk syn de anlägger. De flesta människor utgår m.a.o. från att graviditet utgör ett allt större känslomässigt värde för kvinnan, ju längre den framskrider — och successivt ökade påfrestningar för den kvinna som vill slippa föda.
1 Forsman, H. och Thuwe, Inga. En socialpsy- kiatrisk efterundersökning av 120 barn födda efter avslag på abortframställning. Nord. Psyk. Tidskr. Bd XIV:265 (1960).
Som nämndes förut (6.2 och 6.3) har abortlagstiftningen bestått oförändrad i sin principiella uppläggning alltsedan 1938. Som grundprincip gäller förbud mot abort. Yr- kanden om straffrihet för kvinnan har avslagits med motiveringen, att samhället måste av allmänpreventiva skäl i princip upprätthålla skyldigheten under straffansvar för kvinnorna att underordna sig fortplant- ningen sedan de har blivit befruktade. Straffhotet mot dem, om de hindrar gravidi- tet från att fortsätta utan att abortlagen medger det, har mildrats genom särskilda åtalsföreskrifter och föreskrift om möjlig— het att efterge påföljd.
Som tidigare omtalats (6.3.) har stort utrymme i den offentliga debatten ägnats spörsmålet, huruvida samhällets möjligheter att komma till rätta med kvacksalvare på- verkas av straffhotet mot kvinnorna eller inte.
Att frågan har blivit föremål för motstridi- ga bedömningar är naturligt med hänsyn till att det är enbart antaganden som ställs mot varandra. Inte något av dessa antaganden kan vare sig bevisas eller vederläggas. Antagandet att straffhotet skulle avhålla kvinnorna från att söka läkare, när de har fått allvarliga skador av ingreppet, torde dock sakna grund. Kvinnor är så pass upplysta, att de söker läkarvård när de behöver sådan vård. Under sina överläggningar med läkare vid kvinnokli- nikerna i landet inhämtade kommittén, att läkarna någon enstaka gång i sin verksamhet hade haft anledning att misstänka att patien- ten hade anlitat kvacksalvare. Intrycket var, att hon då inte så sällan hade fått uttryckliga instruktioner om att uppsöka sjukhus när missfall väl hade inträffat. Mot antagandet att kvacksalvaren gynnas i sin verksamhet av att han kan räkna på kvinnornas tystnad, borde också ställas antagandet att han gynnas av deras talförhet. Utgår man från att straffrihet för kvinnorna skulle göra dem mera benägna att röja kvacksalvaren, borde man nämligen räkna med deras talförhet inte bara i förhållande till de rättsvårdande
myndigheterna, utan också i förhållande till väninnor, arbetskamrater och andra i bekant- skapskretsen. Kännedomen om abortörens verksamhet borde m.a.o. då spridas lättare och kundkretsen öka. Vissa erfarenheter, som kommittén inhämtade under sitt studie- besök i Tjeckoslovakien, kan nämnas i detta sammanhang. Från det tjeckiska hälsovårds- ministeriet uppgavs, att när straffansvaret för kvinnorna avskaffades genom 1958 års lag- stiftning, hade detta skett med den huvud- sakliga motiveringen att man skulle få bättre möjligheter att ingripa mot kvacksalvarna. Förhoppningarna hade inte blivit infriade, utan svårigheterna att få kvinnorna att avslöja dessa kvarstod oförändrade. Som trolig anledning till kvinnornas förtegenhet uppgav man, att kvinnor ofta hyste en känsla av lojalitet gentemot den som hade bistått dern. Den främsta anledningen till förtegen- heten ansåg man dock ligga i en önskan hos kvinnan att inte gå miste om möjligheten att anlita abortören på nytt.
Det utrymme, som i den offentliga debat- ten har ägnats frågan om samhällets möjlig- heter att komma till rätta med kvacksalvare, ger dess bättre inte rättvisa åt dagens situa- tion. Själva frågeställningen anknyter till det ”kvacksalvarproblem”, som var aktuellt framför allt under 1930— och 1940-talen och som då utgjorde ett folkhälsoproblem. Som nämndes förut (4.1.2) är abort inte längre ett sådant problem i vårt land. Att kvinnor behöver söka sjukhusvård i anled- ning av följderna av kvacksalvarabort före- kommer i mycket ringa utsträckning. Säkra uppgifter om i vilken omfattning abortin- grepp utförs utanför sjukhusen går inte att få, men allt tyder på att de tal som 1950 års abortutredning räknade med, ca 10 000 fall om året, har sjunkit väsentligt (jfr. 2.2.2 och
4.1.1). Man har spekulerat över anledningarna till
den gynnsamma utvecklingen. Kvacksalvarna har blivit ”skickligare” och den utbredda användningen av antibiotika gör att kvinnor- na inte längre behöver sjukhusvård. Verk- samheten upptäcks därför inte. De sociala förändringarna under senare tid har gjort det
lättare för kvinnorna att acceptera oväl- kommen graviditet, osv. Närmast till hands ligger att räkna med dels den ökade sexual- upplysningen och de effektiva metoder som kvinnan har fått under senare år att skydda sig mot graviditet, när hon inte vill ha barn, dels att hon vid oplanerad graviditet inte längre är hänvisad till kvacksalvare utan kan räkna med att få sjukhusvård och bistånd av läkare för abortoperation.
Att förbud mot abort är ineffektivt som åtgärd från samhällets sida för att förhindra abortingrepp, kan avläsas av abortfrekvensen i länder där totalförbud råder (se 4.1.1 och bil. 10, kap. 6).
6.6.4. Sammanfattning och förslag
Alltsedan abortlagens tillkomst har statsmak- terna utgått från att de bör av allmänpreven- tiva skäl ställa upp förbud mot abort. Härigenom markeras att abort är förkastligt, och denna syn har färgat även de fall då samhället tillåter abort. Numera ter sig en sådan syn inhuman. De flesta människor nu för tiden stämplar inte varje abort som förkastlig. De hyser i stället medkänsla för de kvinnor som underkastar sig abortin- grepp, antingen det sker i den ordning abortlagen föreskriver eller ej. Det straff som samhället hotar kvinnorna med, om de hindrar graviditet från att fortsätta utan att abortlagen medger det, utkrävs inte helleri praktiken.
Av vad som har anförts är det tydligt, att förbudet mot abort på väsentliga punkter bygger på tänkesätt som numera är övergiv- na. Själva grundsynen på kvinnorna har ändrats och är i dagens samhälle inte densamma som lagstiftaren har gett uttryck åt med förbudet. De traditionella värde- ringarna av kvinnokönets roll för fortplant- ning har ersatts av en allt större tilltro till människornas — kvinnors såväl som mäns _ egen längtan att få barn och att vårda barn, samt deras egen förmåga att bedöma sina möjligheter att ta ansvar för ett barn. Detta är ett långt bättre värn för kvinnans graviditet än samhällets förbuds-
politik. Ett så svagt skydd för ”det ofödda barnet” som ett förbud mot abort bör samhället inte lita till.
Att avstå från förbudet när kvinnan befinner sig i långt framskridna gravidi- tetsstadier stöter på betänkligheter av prin- cipiell natur. Kommittén har därför över— vägt möjligheten av en ordning liknande den som finns upptagen i den amerikanska Model Penal Code och som gäller i staten New York (jfr 6.5).
Lagstiftaren skulle sålunda kunna ålägga kvinnorna skyldighet under straffansvar att finna sig i att det naturliga förloppet fortgår från och med den tidpunkt, då de bär en livsduglig varelse. Tidpunkten varierar från fall till fall och är även i det enskilda fallet svår att fastställa. Givetvis skulle man kunna schematisera och dra en gräns vid den graviditetsvecka, då det regelmässigt inte längre med säkerhet kan uteslutas att livs- duglighet har inträtt. Man torde dock kunna förutse, att ett sålunda konstruerat straffan- svar på grund av bevissvårigheterna knappast kommer att kunna utkrävas i praktiken. Vad som man emellertid också i detta samman- hang bör räkna med är kvinnans egen känsloinställning. Hon är i dessa framskridna graviditetsstadier inriktad på sitt barn och på att föda det. Enstaka awikelser kan tänkas förekomma. En kvinna, som vidtar åtgärder för missfall på detta sena stadium, torde befmna sig i en sådan situation att straffpå- följder inte är adekvata behandlingsåtgärder. I den mån kvinnan skulle vara i behov av psykiatrisk vård, kan och bör sådan beredas henne. På grund av det anförda föreslår kommit- tén, att samhället slår in på en ny och hittills oprövad väg i abortfrågan _ att avstå från förbud mot abort. Samhället bör inte längre genom förbudspolitik dra sig undan sitt ansvar, när det gäller sexuallivet Och fort- plantningen utan inse, att kvinnan behöver samhällets stöd såväl för födelsekontroll som när hon vill föda.
Stödet är ofullständigt, när ca 16000 kvinnor under ett år underkastar sig abort- operation på våra sjukhus (4.1.2). Det är 1
detta sammanhang även anledning att obser- vera vad som gäller i fråga om sterilisering av kvinna respektive man (se 2.2.1). Att sam- hället brister i sina förpliktelser mot kvinnan när det inte tillgodoser människors efterfrå- gan på ofarliga metoder att skydds sig mot graviditet, har kommittén framhållit förut (4.4). Kommittén har därvid förordat att statsmakterna prövar sina möjligheter att bidra till den enskildes kostnader för preven- tivmedel. Frågan berör över en miljon kvin- nor som har samlag så regelbundet, att de är utsatta för risk att bli gravida. Ingen av den vill ”få” abort — de vill slippa undergå abort— operation. Det är genom aktiva insatser som samhället kan lösa abortfrågan: dels genom att underlätta för den enskilde — man som kvinna — att planera föräldraskap med ofar— liga metoder för födelsekontroll och dels genom en målmedveten familjepolitik som ger föräldrar ett sådant stöd, socialt och eko- nomiskt, att kvinnan frivilligt väljer att föda. Den nuvarande förbudslagstiftningen — det gäller bestämmelserna i 3 kap. brottsbalken om straff för fosterfördrivning lika väl som 1938 års abortlag — har inte längre någon funktion att fylla utan bör upphävas. Där— _med är inte sagt, att lagstiftning rörande abort kan undvaras. Till denna fråga åter— kommer kommitten i nästa kapitel. Kommitténs förslag, att abort avkriminali- seras innebär, att kommittén inte har anled— ning att gå närmare in på den i direktiven anvisade frågan om den straffrättsliga be- handlingen av kvinnor som söker sig utom- lands för att där undergå abortoperation.
7. Behövs lagstiftning om abort?
Kommitténs förslag innebär att den nuvaran- de förbudslagstiftningen upphävs (6.6.4). Frågan är då, om samhället över huvud taget behöver inskrida med lagstiftning på om- rådet.
För att kunna bedöma om det behövs några särskilda föreskrifter rörande abort från statsmakternas sida, bör man först och främst granska de abortmetoder som står till buds, dvs. vilka metoder som finns att hejda det naturliga förloppet efter befruktning.
7.1 Abortmetoder
Förut (2.2.2) nämndes, att den s.k. spiralen och p-piller med viss sammansättning är verksamma på ett mycket tidigt stadium efter befruktning. Användningen av dessa medel är underkastad läkarkontroll, och socialstyrelsen har utfärdat anvisningar för att säkra största möjliga riskfrihet vid an- vändningen av medlen. De ytterligare åtgär- der som behövs från samhällets sida när det gäller dessa båda skyddsmedel, har kommit- ten pekat på förut _ att samhället avdelar resurser som kan motsvara kvinnornas efter- frågan (4.4).
På vetenskapens nuvarande ståndpunkt finns i övrigt inte några andra erkända metoder att hindra att graviditet fortsätter än ingrepp, vilka i princip omfattas av rekvisiten för misshandel enligt 3 kap. 5 & brottsbalken. Som nämndes (2.3) har den
vetenskapliga forskning, som är inriktad på att finna nya och för moderorganismen ofarliga medel att hejda förloppet, gjort beaktansvärda framsteg under senare år, och man har kunnat börja pröva vissa nya medel kliniskt. Försöken görs med stöd av 1967 års lag om klinisk prövning av vissa medel för födelsekontroll (jfr. 6.1). Försöksverksamhet i detta hänseende bör också för framtiden ske med de begränsningar och på de villkor som 1967 års lag uppställer. Några ändrade föreskrifter, när det är fråga om att utsätta kvinnan för sådan behandling, bör inte ges i anledning av att samhället frångår förbuds- politiken i fråga om abort.
Den försöksverksamhet som bedrivs för- tjänar att uppmärksammas på grund av de resultat som har nåtts. Vissa försök tyder på att den tid kanske inte är alltför avlägsen, då man kommer att kunna hindra fortsatt graviditet på farmaceutisk väg. Når utveck- lingen därhän, att vetenskapen kan ställa abortmedel till förfogande, t.ex. kemiska eller hormonella, som är oskadliga för kvin- nan, och visar sig ett sådant preparat vara förenat med mindre olägenheter än t.ex. p-piller eller spiral, kommer de flesta män och kvinnor att föredra det preparatet. Vad som man också kan förutse är en allt bredare opinion för aktiva insatser från samhällets sida för att ge abortmedlen spridning. I det läget torde dagens debatt om skyldigheten för kvinnorna att föda, sedan de har blivit
befruktade, komma att snabbt framstå som föråldrad. Med den utveckling som kan skön- jas bör man således ha klart för sig, att skydd mot fortsatt graviditet för den kvinna som inte vill ha barn kan komma att huvudsak- ligen gälla användandet av ett farmaceutiskt preparat. I dagens läge finns sådana abort- medel inte tillgängliga, men om och när de kommer, bör samhället fordra noggrann kontroll av att de är ofarliga för kvinnan och även från andra synpunkter, innan de till- handahålls för födelsekontroll. Preparaten och deras användning bör således bedömas enligt de bestämmelser som gäller om läke- medel och medel för födelsekontroll enligt läkemedelsförordningen (19621701) och tor- de inte behöva bli föremål för särskild lagstift— ning.
Vad beträffar övriga abortmetoder har man att utgå från förhållandet, att ingreppen på kvinnan är förbundna med risker för hennes hälsa, inte bara när de utförs av osakkunniga personer, utan också när frågan är om abort- operation som utförs av sakkunnig läkare.
Nyss framhöll kommittén (6.6.3), att kvacksalveriet på området inte längre torde ha den omfattning eller utgöra ett fullt så allvarligt samhällsont, som man tidigare har föreställt sig. Osakkunnigt utförda abort- ingrepp innebär emellertid så allvarliga risker för kvinnors liv och hälsa, att samhället bör bibehålla sina nuvarande möjligheter att in- skrida mot den som utför ett sådant ingrepp, även när han gör det med kvinnans sam- tycke. Angående det förbud, som således bör gälla för osakkunniga att företa abortin- grepp, se i det följande under 11.
Huruvida samhället har anledning att 'i fortsättningen ge särskilda föreskrifter för läkare när det gäller att inskrida med abort- operation, är en fråga som har flera aSpekter. En första uppgift är att ta ställning till om samhället liksom f.n. bör upprätthålla ord- ningen att kvinnorna i princip opereras på sjukhus. Vidare bör man göra klart för sig, vilka bestämmelser och regler det är som gäller för läkares handlande, och granska i vilka hänseenden som de kan behöva frångås i anledning av abortoperation.
Den nuvarande abortlagens bestämmelser (6 &) innebär, att abortoperation — frånsett s.k. nödfall — måste utföras på allmänt sjukhus av där anställd läkare. Socialstyrel- sen kan emellertid i enskilda fall ge viss läkare dispens från bestämmelserna. För nödfallen, vilka utmärks av att en kvinnas liv eller hälsa är i överhängande fara om inte förloppet hejdas, erinrar lagen (7 &) om att envar legitimerad läkare får lov att operera, oavsett var det sker.
I den allmänna debatten har de gällande bestämmelserna blivit ganska livligt kritisera- de när det gäller tidig abortoperation.
Polen har anförts som exempel, och frå- gan har väckts varför inte varje läkare som är kompetent att utföra abortoperation också skulle kunna få besluta att företa sådan och utföra den _ antingen det sker på sjukhus eller på hans privata mottagning.
En omständighet som bör uppmärksam- mas är, att den ifrågasatta ordningen kan medföra, att samhället går miste om insynen i abortverksamheten. I varje fall har man i både Polen och Japan gjort den erfaren- heten, att ett betydande antal privat utförda abortoperationer förblir oredovisade (jfr. bil. 10, 3.9). Härigenom försvåras samhällets kontroll över att kvinnor, som undergår abortoperation, bereds tillfredsställande vård.
Vad som man först och främst bör ta ställning till är, vilken medicinsk standard som kvinnan bör vara tillförsäkrad. Anser man att hon bör kunna fordra, att även . tidig abortoperation sker under sådana för— hållanden, att riskerna är de minsta möjliga och att operationen är så skonsam som möj- ligt, måste man ha klart för sig, att de ford- ringarna innebär att det är avsevärda resurser, som den opererande läkaren måste kunna för- foga över. De resurser som fordras för smärt— lindringen (jfr. 3.4.1) och för att möta bl.a. blödningsrisken (jfr. 3.4.2) är det i stort sett bara våra sjukhus som kan ställa till förfo- gande. Anser man att fordringarna är för höga, bör man göra noggrant reda för sig, i
vilka hänseenden som de bör prutas ned. Att t.ex. kvinnorna bör få nöja sig med att få en s.k. skrapning utförd utan smärtlindring? Att perforationsrisken vid en skrapning (risken att operationsinstrumentet tränger igenom livmoderväggen) är så ringa, att det är en risk, som läkare bör ta — och utsätta patienten för — utan att vara garderad, för den händelse perforering sker? Sådana ska- dor förekommer inte ofta, men när de inträffar, står samhället inte till svars med att erforderliga vårdresurser saknas. Kommittén utgår från att det är få av läkarkårens ansvarskännande medlemmar, som skulle vilja åta sig att utföra abortoperation utan att ha sådana resurser bakom sig.
Emellertid är det inte bara en medicinsk standardfråga, som samhället ställs inför när det gäller att uppfylla sina förpliktelser mot de kvinnor som är beredda att underkasta sig abortoperation. Frågan gäller också vad sam- hället kan göra för att ge dem en chans att ta vara på möjligheten att få barn. Erfaren- heterna av den verksamhet som bedrivs av kuratorerna vid abortrådgivningsbyråerna här i landet visar, att inte så få kvinnor som går igenom en abortutredning accepterar fortsatt gräs/iditet. Enligt undersökningen i bil. 2 (se under 11 samt tab. 11 och tab. 12) utgorde de av denna undersökning omfatta- de kvinnor, som ej undergick operation och inte heller ansökte om tillstånd hos socialsty- relsen, l2,6 % av byråernas klientel 1969. Under åren 1966—1969 uppgick deras antal till 1 100— 1 300 per år. För landet i sin helhet bör man räkna med ett betydligt större antal. Enligt undersökningen i bil. 3 avstod 468 av de 2 112 kvinnor som avses i undersökningen, dvs. 22,2 %, av olika skäl från fortsatt utredning (se bil. 3 under 5 och tab. 20). Inom dessa tal ryms kvinnor, som när de väl fött sitt barn, gläder sig över att deras graviditet fick den utgången. För att inte svika kvinnan bör samhället därför tillför— säkra den som umgås med tanken på abort- operation hjälp av en kunnig och erfaren kurator att analysera situationen, och att undersöka vilka möjligheter hon har att föda och ta hand om ett barn. Garantier för att
kvinnan erhåller denna hjälp från samhällets sida går inte att åstadkomma utan att det är samhällets egna organ som svarar för om- händertagandet av de kvinnor som är bered— da till abortoperation.
På grund av vad som har anförts nu anser kommittén att samhället bör svara för vår- den av kvinnor i abortsituation och att operationerna även för framtiden i princip bör vara bundna till våra sjukhus.
Ett detaljSpörsmål som berör ett fåtal kvinnor är, om samhället bör utesluta möjlig- heten till privat sjukvård för abortoperation. Är garantierna, som angavs nyss, uppfyllda och är de förhållanden, som kvinnan opere- ras under, lika betryggande som på ett allmänt sjukhus, finns det inte någon anled- ning till att kvinnan inte skulle kunna få välja att underkasta sig operation på en privat sjukvårdsinrättning lika väl som på en all— män. Det bör ankomma på socialstyrelsen som tillsynsmyndighet för hälso- och sjuk- vården att avgöra, om enskild sjukvårdsin- rättning fyller de medicinska standardkraven och kan godkännas för abortoperation. Med hänsyn till att det är så få privata sjukvårds- inrättningar, som är utrustade för operation, här frågan en begränsad räckvidd. Vad nu sagts bör även gälla allmän sjukvårdsinrätt- ning, som inte är sjukhus (exempelvis vård— centraler).
Kommittén vill understryka, att samhället genom att avstå från förbudet mot abort inte befriar sig från sitt ansvar gentemot de kvin- nor som är beredda att undergå abortopera- tion. De är berättigade till samma omsorger som samhället består de kvinnor som föder, till vård utan kostnad och till samma garantier för största möjliga skonsamhet och minsta möjliga risker. Sådana omsorger är kvinnan berättigad till också när hon ännu befinner sig i tidiga graviditetsstadier. För kvinnans egen skull bör därför bestämmelser ges, att hon opereras på allmänt sjukhus eller på annan sjukvårdsinrättning som socialstyrelsen god- känner. Angående ansvar för den läkare som överträder bestämmelserna, se i det följande under 1 1.
Vad som däremot kan undvaras för fram-
tiden, är en motsvarighet till den nuvarande lagens erinran om att legitimerad läkare utan hinder av de angivna bestämmelserna får lov att inskrida med operation i en nödsituation. Att varje läkare bör ha lov att ingripa och hejda ett fortsatt förlopp för att rädda en kvinnas liv och för att avvärja en allvarlig och överhängande fara för hennes hälsa, torde det numera inte råda någon tvekan om, utan detta uppfattas som en skyldighet för denne. Uttrycklig erinran om att det i nödfall inte föreligger något hinder för läkare att över- träda en bestämmelse, som tillförsäkrar kvin- nan vård på sjukhus eller på en annan likvär- dig sjukvårdsinrättning, behövs inte heller av hänsyn till den i brottsbalken 24 kap. 4 & upptagna regeln om straffrihet för den som handlar i en nödsituation.
7.3. Behöver abortoperation regleras i lag?
För att kunna bedöma om statsmakterna behöver ge särskilda bestämmelser i fråga om operativa ingrepp, bör man först veta vilka regler som gäller utan inskridande från lag- stiftarens sida. Därnäst är det anledning att undersöka, vilka skäl som finns att göra avsteg från de reglerna, och granska i vilka hänseenden de kan behöva frångås. Allmänt sett gäller, att alla slags operationer av människor, även de mest ingripande, beslutas och utförs av läkare på eget ansvar. Det är enbart i fråga om operationer som rör könet och fortplantningen, som statsmakterna har inskridit med särskild lagstiftning.]
7.3.1. Allmänna rättsregler för operation
Att samhället fölier principen att inte binda läkarens handlande genom särskilda före- skrifter i lag, utan utgår från att denne själv får avgöra om operation skall utföras eller ej, sker mot bakgrunden av de bestämmelser i brottsbalken som gäller till skydd för männi- skors liv och hälsa (jfr. 2.2.1). Enligt 3 kap. 5 & brottsbalken straffas för misshandel den som tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta, eller försätter honomi vanmakt eller annat sådant tillstånd. Lag-
rummet gäller också läkare som utför en operation. För att han skall undgå straff- ansvar fordras först och främst, att patienten samtycker till att utsättas för ingreppet. Om patientens liv står på spel eller om en allvarlig fara för hans hälsa föreligger som är så överhängande, att läkaren måste ingripa omedelbart, får denne operera även om patientens samtycke inte kan inhämtas. Att läkaren i sistnämnda fall går fri från ansvar följer av den nyss nämnda regeln i 24 kap. 4 & brottsbalken om straffrihet för den som handlar i en nödsituation.
Att patienten samtycker till att bli opere- rad är emellertid inte alltid tillräckligt för att operation skall vara rättsenlig, dvs. tillåten. Inte heller en uttrycklig begäran från patien- ten att bli opererad har denna verkan. Ett ytterlighetsexempel härpå är barmhärtighets— dödande. En operation i syfte att avliva skulle inte frita läkaren från ansvar för dödande, även om den utfördes på patien- tens begäran och för att bespara denne lidande. Görs en operation t.ex. för att dölja ett brott, kan straffansvar inträda enligt 17 kap. 11 & brottsbalken. Syftet med opera- tionen är också av avgörande betydelse för frågan om den är tillåten. Att bota, lindra eller förebygga en kroppslig eller själslig sjukdom hos patienten är ett syfte, som gör operation tillåten. En operativ åtgärd som sker med patientens samtycke, torde i övrigt anses rättsenlig, så länge som ändamålet med åtgärden år att bota eller att undanröja risker för patientens egen hälsa — på fackspråk kallas syftet terapeutiskt. För vilka andra ändamål än det terapeutiska som operation får utföras är oklart. Är en operation före- nad med risk för patientens liv eller hälsa och skall den fylla ett annat ändamål än det terapeutiska, torde man kunna utgå från att den enskilde läkaren ställer anspråk på att statsmakterna genom särskild lagstiftning tar ansvaret för att ändamålet är legitimt.
Det är inte enbart mot den straffrättsliga
' Tillvaratagande av vävnader Och annat biolo- giskt material från avliden person regleras i lag (19581104).
bakgrund som har angetts nu — att läkaren har personligt ansvar för att operation var nödvändig av hänsyn till patientens egen hälsa — som samhället följer principen, att läkaren själv avgör om operation skall ut- föras eller ej. Enligt allmän läkarinstruktion (19631341) är varje läkare skyldig att i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet ge patienten de råd och den behandling som dennes tillstånd fordrar (3 5). Åsidosätter läkare den skyldigheten, straffas han enligt 105 instruktionen med böter eller fängelse i högst sex månader. Läkare i allmän tjänst, som handlar i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet är även underkastad ansvar för tjänstefel enligt bestämmelserna i 20 kap. 4 & brottsbalken. Enligt lagen (1960z408) om behörighet att utöva läkaryrket kan socialstyrelsen återkalla läkares legitimation bl. a. om denne har dömts till fängelse för brott, som han har begått under utövningen av sitt yrke, och därigenom visat sig olämplig för yrket, eller om han i övrigt har visat sig vara uppenbart olämplig som läkare (3 och4 55).
Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet är inte ämne för lagstiftning, utan utformas ytterst av medicinalväsendets an- svarsnämnd. Socialstyrelsen meddelar också råd och anvisningar i frågor som kan behöva förtydligas.
7.3.2. Operationer som rör fortplantningen
De avsteg som samhället har gjort från principen att inte binda läkarens handlande genom särskilda föreskrifter i lag, avser abort-, steriliserings- och kastreringsopera- tioner. De sistnämnda båda operationerna regleras i lagen (1941:282) om sterilisering och lagen (1944zl33) om kastrering. Lagarna har i stort sett samma uppbyggnad. Förut- sättningarna för operation (indikationer) anges och en särskild beslutsordning är inrät- tad för avgörande huruvida förutsättningar för operation föreligger. Det huvudsakliga skälet till att abortoperation har föranlett lagstiftning har redan angetts, nämligen att brottsbalken förbjuder abort. Skälen till att
steriliserings- och kastreringsoperationer har ansetts behöva regleras bör granskas när— mare. Brottsbalken innehåller inte — säsomi fråga om abort — någon särskild kriminalise- ring av vare sig sterilisering eller kastrering. Det är inte heller behovet av en lag som ger läkaren lov att ingripa med operation när patientens hälsa är i fara, som har föranlett statsmakterna att ge särskilda föreskrifter beträffande dessa operationer.
Av förarbetena till 1941 års lag om steri- steriliseringl och 1944 års lag om kastre— ring2 framgår, att det är för att operationer av det slaget skall kunna utföras även utan samtycke från patientens sida och i annat syfte än det terapeutiska, som sterilisering och kastrering har blivit föremål för lagstift- ning. Att sådana ändamål som att t.ex. hindra spridning av vissa arvbetingade sjukdo- mar, eller förhindra att personer som kan an- ses olämpliga att ha vård om barn, får barn, är så legitima syften att operation är tillåten, rådde det av förarbetena att döma inte någon tvekan om. Inte heller rådde det någon tvekan om att ett ingrepp var rätts- enligt, om patienten samtyckte till att bli opererad för sådana ändamål.
Människor som var så svårt psykiskt sjuka eller utvecklingsstörda, att de inte kunde lämna något giltigt samtycke, kunde inte bli opererade för de ifrågavarande ändamålen utan operation kunde ske bara om deras egen hälsa stod på spel. Lagstiftning var därför nödvändig. Det framhölls under för- arbetena, att ingrepp av hänsyn till patien— tens egen hälsa i och för sig inte behövde regleras ilag. En lagstiftning på området som var ofullständig skulle emellertid kunna kringgås; fanns inte de terapeutiska skälen angivna, skulle operation kunna ske under åberopande av just sådana skäl. Också de terapeutiska skälen måste därför regleras. Beträffande kroppsliga sjukdomar och deras behandling var begreppen dock så pass otve-
lProp. [941213 5. 22 ff. jfr prop. 1934:103 med förslag till lag om sterilisering av vissa sinnessjuka, sinnesslöa eller andra som lida av rubbad själsverk— samhet.
2 Prop, 1944114 s. 18 ff.
tydiga, att de inte kunde tänjas. Lagen om sterilisering är inte tillämplig i de fall, då patienten opereras på grund av sjukdom i könsorganen och lagen om kastrering är inte tillämplig när operation är påkallad av kroppslig sjukdom.
Även den nuvarande abortlagen medger att kvinnor underkastas operation utan att det är nödvändigt för deras egen hälsas skull, och utan att de har begärt att bli opererade. Enligt gällande lag (1 & 4 p.) är abort sålunda tillåten för att hindra spridning av vissa arvbetingade sjukdomar. Utan att kvinnan har begärt att bli opererad får operation utföras, om hon ”på grund av rubbad själsverksarnhet saknar förmåga att lämna giltigt samtycke till åtgärden” (3 $).
Med nuvarande värderingar ter sig tanken att någon skulle behöva undergå operation för ett annat ändamål än omsorgen om den egna hälsan ganska främmande. Att en operation skulle avskära möjligheterna att få barn, torde de flesta människor numera finna vara ägnat att öka kravet på att operationen verkligen är nödvändig av hänsyn till hälsan, såframt det inte är patienten själv som begär att få operationen utförd. Att en kvinna skulle behöva gå igenom abortopera- tion utan att hon har begärt det och utan att hennes egen hälsa är i fara, är med nutida betraktelsesätt inte tilltalande. Den i 3ä abortlagen inskrivna möjligheten tillämpas inte heller. Över huvud taget här frågan om abortoperation på grund av risk för arvbe- tingad sjukdom, s.k. eugeniska skäl, i prak- tiken en relativt begränsad räckvidd. Av de abortoperationer som utfördes 1964 före- togs 14 eller 0,3 % av hänsyn till sådana och liknande risker, 1965 inalles 6, dvs. 0,1 % och 1966 9, vilka även det året utgjorde 0,1 % av samtliga operationer (angående indikationsställandet se dock 8.4.2 och bil. 12).
Problematiken kring steriliserings- och kastreringsoperationer ligger utanför kom- mitténs utredningsuppdrag och kommittén kan inte uttala sig angående behovet av en dylik särskild lagstiftning i fråga om dessa operationer. Riksdagen har under höstses—
sionen 1970 på förslag av första lagutskottet (1970:60) hemställt hos Kungl. Maj:t att steriliseringslagen blir föremål för översyn. När en översyn blir aktuell, torde den komma att klarlägga i vad män och av vilka skäl som statsmakterna har anledning att ge särskilda förskrifter beträffande sådana operationer.
7.3.3 Bör operationer tillåtas som en ny metod för födelsekontroll?
I den allmänna debatten och i framställ- ningar till kommittén har tanken skymtat att operationer borde utföras enbart i syfte att hindra fortplantning, dvs. för födelsekon- troll. Önskemål i den riktningen har förts fram, i första hand när det gäller abortopera— tion. Att kvinnorna begär att bli opererade har ansetts böra utgöra skäl nog för att operation skall utföras, så länge de ännu befinner sig i tidiga graviditetsstadier. Även i fråga om steriliseringsoperation har man varit inne på motsvarande tankegångar.
När det gäller att ta ställning till om tidig abortoperation bör godtas som metod för födelsekontroll — dvs. godkännas som ett nytt ”preventivmedel” — är de erfarenheter av intresse, som har samlats i länder, där man har tillgripit tidig abortoperation som kon- trollmetod.
Under sina studiebesök i Polen och Tjeckoslovakien kunde kommittén konsta- tera, att situationen där inte berättigar till slutsatser om verkan i vårt land av att abortoperation friges för födelsekontroll. Därtill är de sociala, ekonomiska och reli- giösa förhållandena alltför olikartade. Den främsta anledningen till att förhållandena är ojämförbara är den höga antikonceptionella standarden i vårt land. Kommittén kunde konstatera, att strävandena i de båda länder- na går i en och samma riktning _ att ge människor andra metoder för födelsekon- troll än tidig abortoperation. Att inte behöva utsätta kvinnorna för operation ut|orde i dessa länder målet för ansträngningarna från myndigheternas sida att sprida kännedom om preventivmedel och att underlätta an-
De flesta preventivmedel som män och kvinnor i vårt land har tillgång till f.n., är oskadliga. De s.k. p-pillren fyller allmänt sett de fordringar som samhället ställer på läke- medel, nämligen att medlet inte får medföra skadeverkningar som står i missförhållande till den avsedda effekten. De fordringar som allmänheten har rätt att ställa på att ett medel för födelsekontroll skall vara oskad- ligt, för att det skall få användas, uppfyller inte tidig abortoperation. Det strider mot den politik som samhället för i fråga om läkemedel och födelsekontrollerande medel att tillhandahålla ett skadligt medel till all- mänt bruk i förlitan på att det är tillräckligt med upplysning om att det inte bör an- vändas.
Frågan om operationer söm alternativ till preventivmedel har också en sjukvå rdsekono- misk sida. Vid fördelningen av resurserna för att tillgodose olika behov i samhället måste hänsyn tas till hur pass angeläget behovet är. Födelsekontroll kan nås med metoder som, frånsett att de är ofarliga, även är ojämförligt mycket enklare och billigare än sjukhusope- ration. I och för sig är det m.a.o. inte något angeläget behov vare sig från allmän eller enskild synpunkt att operationer tillhanda- hålls för födelsekontroll. När människor inte kan botas från sjukdom på något annat sätt än genom en operation, är detta ett betydligt angelägnare behov att tillgodose. Samhället har avsevärda svårigheter att täcka ens detta behov. Människor, som är utsatta för svåra påfrestningar, får inte alltid sitt vårdbehov tillgodosett. Inte heller kan samhället bestå operationer i förebyggande syfte annat än i begränsad omfattning.
Tanken att operationer borde kunna till- handahållas på begäran som en alternativ metod för födelsekontroll röjer okunnighet om de villkor som sjukvården arbetar under. De sjukvårdens huvudmän som har svårt att skaffa personal och att få pengarna att räcka för att kunna motsvara efterfrågan på sjuk- vård från människor, vilka är hänvisade till operation som det enda medlet att bli botade, torde ha svårt att acceptera den
tanken. Att ingripa med en operation, som är förenad med risker för hälsan, för ett ändamål som kan nås med ofarliga medel, strider mot läkarvetenskapens grundprin- ciper.
På grund av de skäl som har angetts nu tar kommittén avstånd från att tidig abortopera- tion skulle tillhandahållas som alternativ till preventivmedel. Med hänsyn till de risker som är förenade med operationen, bör man och kvinna inte lita till abortoperation annat än som en nödfallsutväg.
7.3.4. Samhällets förpliktelser vid oplanerad graviditet
Av vad som har anförts hittills är det tydligt, att frågan huruvida bestämmelser behöver ges från statsmakternas sida beträffande abortoperation, befinner sig i ett annat läge nu, än 1938, då abortlagen kom till. I ett hänseende finns det anledning att bibehållai stort sett den nuvarande ordningen, näm- ligen att tillförsäkra de kvinnor som är beredda att underkasta sig operation omhän- dertagande på sjukhus eller på annan likvär- dig sjukvårdsinrättning. I övrigt är utgångs- punkterna för bedömningen av behovet av särskilda bestämmelser inte desamma som förr. Lov att tillmötesgå kvinnans begäran om abortoperation behöver läkaren inte till- försäkras, när förbudet mot abort slopas. Inte heller behövs, som nämndes nyss, be- stämmelser som dispenserar från vad som annars gäller i fråga om samtycke från patientens sida.
I det läget skulle samhället i och för sig kunna avstå från att ge andra föreskrifter beträffande abortoperation än en bestäm- melse som tillförsäkrar kvinnorna vård på sjukhus. Någon ökning av operationsfrekven- sen skulle inte behöva befaras. Det är näm- ligen uppenbart, att det inte är någon som har mera omedelbar anledning att avböja en operation än den läkare som avses skola utföra ett enligt hans uppfattning obefogat ingrepp.
En ordning som den angivna skulle inne-
bära, att samhällets ansvar gentemot kvinnan skulle vila på läkaren, och att han ensam skulle ha att svara för att samhället fyller sina förpliktelser, också gentemot de kvinnor som vill slippa föda. Emellertid har de kvin- nor som är beredda att underkasta sig abort- operation hellre än att ta ansvaret att föda ett rimligt krav på att veta, vad som gäller om deras möjligheter att bli opererade. Om inte detta anges, skulle den enskilde läkarens bedömning av i vilka fall det är befogat att de slipper föda vara utslagsgivande.
Det kan invändas, att detta inte är något skäl att gå ifrån vad som annars gäller i fråga om operativa ingrepp. För alla andra vård- sökande, även för den hårdast drabbade och svårast sjuke, är möjligheterna att bli opere- rad beroende just av läkarens subjektiva bedömning av vårdbehovet och dennes upp- fattning, huruvida ett ingrepp står i överens— stämmelse med läkarvetenskap och beprövad erfarenhet. Invändningen är inte hållbar. Abortoperation skiljer sig från andra opera- tiva ingrepp genom att den ger anledning till skiftande moraliska och etiska värderingar. Hur godtyckliga lösningar som man hamnar i, när det är sådana värderingar som man lägger till grund för sin bedömning, berörde kommittén förut (6.6.2). Risken för subjek- tivitet i den enskilde sjukhusläkarens av- görande är m a o. så mycket större, när det är abortoperation som det är fråga om, än annars. Samhället bör därför inte låta frågan om operation vara en angelägenhet enbart mellan kvinnan och den ansvarige läkaren, utan bör ge föreskrifter om abortoperation.
Vad beträffar frågan i vilken ordning sådana föreskrifter lämpligen bör ges, är det skäl att erinra om att samhällets skyldigheter på hälso- och sjukvårdens område regleras i sjukvårdslagen (l962z242, Sij). Skyldighet att ombesörja vård gäller enligt 3 5 Sij för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd. Förpliktelser för samhället i anledning av graviditet är sålunda inskrivna i lagen endast för det fall att kvinnorna föder. ] praktiken råder det dock inte någon tvekan om att vårdskyldighet inträder också vid abort- operation. När det gäller att för framtiden ge
föreskrifter om abortoperation, erbjuder sig den möjligheten, att själva grundprincipen, dvs. skyldigheten att ombesörja vård, skrivs in i Sij; lagen skulle kunna ändras så att vårdskyldighet knyts till graviditet i stället för som f.n. enbart till barnsbörd. De når- mare föreskrifterna om själva operationen skulle kunna ges i administrativ ordning.
Den främsta anledningen till att samhället bör gå fram på en annan linje än den angivna är hänsynen till kvinnan. Graviditet innebär för kvinnan, när hon anser sig inte kunna ta ansvaret för ett barn, sådana påfrestningar att hon bör vara tillförsäkrad en i lag inskri- ven rätt till operation. En sådan rätt för hen- ne förutsätter, att statsmakterna anger fall då rätt till abortoperation föreligger. Att sådana fall anges är av väsentlig betydelse även för den enskilde sjukhusläkaren. Frågan om operation ställer honom inför ett an- svarskrävande avgörande. Till skillnad mot vad som gällde vid abortlagens tillkomst finns visserligen numera en betydande vetenskap och beprövad erfarenhet att falla tillbaka på. Det torde dock vara ofrånkomligt, att läka- ren i sin verksamhet ställs inför fall som ter sig svårbedömda. För att inte vara lämnad att följa enbart egna värderingar, har även han ett rimligt krav på att samhället ger regler till ledning för hans bedömning.
På grund av vad som har anförts nu anser kommittén, att samhället för framtiden böri lag reglera kvinnans rätt till abortoperation. Förutom att omständigheter bör anges som grundar rätt till sådan operation, bör ges rättsäkerhetsgarantier för att frågan om rätt till operation blir allsidigt bedömd. För det ändamålet bör särskilda nämnder med lek- mannainslag inrättas vid sjukhusen i omedel- bar anslutning till det medicinska verksam- hetsområde som efterfrågan gäller, dvs. gyne- kologi och obstetrik. Möjlighet till central överprövning bör finnas. Grunder för rätt till abortoperation, nämndorganisationen samt ytterligare frågor som behöver regleras be- handlas i det följande.
8. Grunder för rätt till abortoperation
8.1. Inledning
Att precisera vilka risker för hälsan som bör undanröjas genom operation är förenat med vanskligheter, inte minst av språklig natur. Redan grundläggande begrepp som ”sjuk- dom” och ”hälsa” har en oklar innebörd (jfr. 8.3). Läkarvetenskapen står under en snabb utveckling. Nya begrepp tillkommer allt- eftersom nya upptäckter görs, och innehållet i vedertagna begrepp ändras.
Som kommittén nämnde tidigare (7.1) har kvinnan numera tillgång till abort genom spiralen som anses så ofarlig för henne att den är allmänt tillåten. Ytterligare abortmetoder är att vänta. Också när det gäller att hejda förloppet med abortoperation har förhållan- dena ändrats efter den gällande lagens till- komst. Genom de erfarenheter av sådana operationer som har samlats under mer än 30 år i vårt land och genom det livliga interna- tionella utbytet av olika undersökningsfynd har operationsmetodiken kunnat förbättras och nya operationsmetoder tas i bruk. Möjlig- heterna till tidig diagnostik har också för- bättrats, liksom möjligheterna till behandling. Nya medel har tillkommit att t. ex. förebygga eller bekämpa infektioner av olika slag, och de påfrestningar för kvinnans hälsa som abort- operation innebär har kunnat nedbringas, särskilt om hon opereras i tidiga graviditets- stadier (jfr. 3.2).
När det gäller att ange omständigheter som grundar rätt till abortoperation, är det skäl att granska i vilka fall som den nuvarande lagen tillåter abortoperation och att utnyttja erfarenheterna av hur lagen har tillämpats. Som påpekades förut (6.2) byg-
ger den gällande lagen emellertid på förbudet mot abort i brottsbalken, och i de s.k. indikationerna avgränsas fall då det från statsmakternas sida har ansetts rimligt att kvinnorna befrias från skyldigheten att finna sig i att graviditet fortsätter. Förslaget att abort avkriminaliseras innebär att det inte finns utrymme för en motsvarande bedöm- ning. Avkriminaliseras abort, bör också av- görandet i det enskilda fallet ske från andra utgångspunkter än f. n. och med beaktande av att kvinnan inte är skyldig att föda. I princip bör därför gälla som presumtion att abortoperation utförs när kvinnan - efter den belysning av hennes situation som rådgivningen ger — står fast vid att hon föredrar att underkasta sig operation framför att ta ansvaret att föda. Som abortmetod är emellertid operation förenad med risker för kvinnans liv och hälsa, och när vägande skäl talar mot att hon opereras, bör också ett annat bedömande komma i fråga. Att i lagtext ange de skälen med tillräcklig utför- lighet är inte möjligt. Inte heller är det möjligt att beakta alla förekommande indivi- duella fall när det gäller att i lag ange omständigheter som grundar rätt till abort- operation. Endast mer eller mindre typiska eller uppenbara fall kan beaktas och allmän- na riktlinjer anges för bedömningen av det enskilda fallet. Det bör understrykas att de individuella variationerna är stora. Bestäm- melser i fråga om rätt till abortoperation bör därför utformas på sådant sätt att de i största möjliga utsträckning täcker de om- ständigheter som i det enskilda fallet grundar
rätt till operation och de omständigheter som utgör vägande skäl mot att kvinnan ut- sätts för operation. Prövningen i båda dessa hänseenden bör ankomma på de lokala nämnderna (jfr. 7.3.4). Frågan om skäl mot operation liksom den härmed samman- hängande frågan om tidpunkten för opera- tion behandlas senare (8.5 och 9).
8.2 Den gällande lagens abortindikationer m. m.
De fall, då kvinnorna får befrias från skyldigheten att föda sedan de har blivit befruktade, tas upp under fem abort- indikationer. Var och en av abortindika- tionerna har en gängse benämning — den medicinska indikationen, den socialmedi- cinska, den humanitära, den eugeniska samt den femte indikationen eller fosterskade— indikationen. Den medicinska, den humani- tära och den eugeniska abortindikationen togs upp i abortlagen enligt dess ursprungliga lydelse 1938, medan den socialmedicinska infördes genom 1946 års lagändringar och fosterskadeindikationen 1963.
8.2.1 Medicinsk och socialmedicinsk abort- indikation (l ä 1. och 2. abortlagen)
Enligt l & l. abortlagen är abort tillåten, när på grund av sjukdom, kroppsfel eller svaghet hos kvinnan barnets tillkomst skulle medföra allvarlig fara för hennes liv eller hälsa. Giltiga skäl att hindra ett fortsatt förlopp föreligger enligt 1 % 2, när det med hänsyn till kvinnans levnadsförhållanden och omstän- digheterna i övrigt kan antas att hennes kroppsliga eller själsliga krafter skulle allvar— ligt nedsättas genom barnets tillkomst och vården om barnet. Det är enligt dessa två punkteri l & abortlagen och framför allt den första punkten som det övervägande antalet abortoperationer utförs. Övriga abortindika- tioner har i jämförelse med dem som upptas där en endast ringa betydelse, se bil. 1 5. 1:47 och bil. 2 under 9.
Beskrivningen i l ä 1. av fall, i vilka abort
är tillåten, har_bestått oförändrad alltsedan abortlagen kom till. Beskrivningen anses återge såväl ”rent medicinska” som blandat ”medicinskt-sociala” skäl för abort. Med ”rent medicinska” skäl åsyftas fall, dåläkare finner att han i patientens tillstånd har täckning för de kliniska begreppen sjukdom eller kroppsfel. ”Medicinskt-sociala” skäl sägs föreligga i fall, då det bedöms vara svaghet som kan orsaka allvarlig fara för patientens liv eller hälsa. Gränsen mellan de ”rent medicinska” och de blandat ”medicinskt-sociala” skälen anses vara flytande och det är just svårigheterna att göra en klar avgränsning mellan dem, som ytterst har varit anledningen till att ”rent medicinska” skäl över huvud taget har tagits upp bland abortindikationerna. På grund av de allmänstraffrättsliga reglerna om s.k. nödfall har även före abortlagens tillkomst abort ansetts vara tillåten, om ett ingrepp var nödvändigt för att rädda livet på kvinnan eller för att undanröja en allvarlig fara för hennes hälsa. 1934 års abortkomrnitté mena- de därför att de medicinska fallen borde lämnas utanför en laglig reglering av abort. Enligt samma kommitté rådde det inte någon tvekan om att det var tillåtet att hejda det naturliga förloppet i sådana fall och, eftersom uppfattningen om vad som utgjor- de medicinska skäl för abort måste växla alltefter den vetenskapliga utvecklingen, skulle det vara direkt olämpligt att hindra denna utveckling genom att binda den i snäva stadganden i lag. För abort på blandat ”medicinskt—sociala” skäl (utsläpade mödrar och liknande fall) fordrades däremot stöd i lag och detta stöd skulle hämtas ur en av 1934 års kommitté föreslagen s. k. social abortindikation. Vid utformningen av lagen gick man i väsentlig-a delar ifrån kommitténs förslag. Förslaget om en social abortindikation avvisades. Abort på blandat ”medicinskt-sociala” skäl ansågs böra tillåtas, och som nämndes nyss, var det den omständigheten att gränsen mellan dessa skäl och de ”rent medicinska” var flytande, som i första hand åberopades till stöd för att även de ”rent medicinska” skälen reglerades
i lagen. Därigenom blev de önskemål till- godosedda som hade framförts från bl.a. läkarhåll om att frågan om abort på sådana skäl skulle underkastas samma betryggande prövning som gällde för övriga fall.
Regleringen i lag av de ”rent medicinska” fallen har inte avseende på de 5. k. nödfallen, som utmärks av att faran för en kvinnas liv eller hälsa är överhängande. Bestämmelsen i 7 & abortlagen om att läkare i sådant fall får operera utan att följa det särskilda förfaran- de som föreskrivs i lagen (se 10.1) har tillkommit för att undanröja eventuell tvek- samhet i frågan.
I lden socialmedicinska abortindikationen under l ä 2. har enligt uttalanden i förarbetena de medicinska kraven något avtrubbats och det sociala momentet blivit starkare understruket än vid den blandat ”medicinskt-sociala”. Det krävs sålunda inte att svaghet kan konstateras föreligga hos en kvinna vid tiden för operationen och därmed inte heller att faran är akut. I stället används i lagen en bestämning som är avsedd att föra tanken på en mera långsam nedslitning i framtiden av en kvinnas krafter (s. k. förut- sedd svaghet). Hänsyn skall tas inte bara till den kraftnedsättning som kan följa av fortsatt graviditet och förlossning utan också till de påfrestningar som kan uppkomma genom vården om ett barn. Detta utmärks särskilt i lagtexten, men eftersom uttrycket ”barnets tillkomst” i och för sig täcker även den framtida omvårdnaden om barnet — och en sådan tolkning av uttrycket var avsedd enligt förarbetena — innebär den social- medicinska abortindikationen i detta hänse- ende mera ett förtydligande än en utvidgning i förhållande till den ”rent medicinska” och den ”medicinskt-sociala”.
Den utvidgade möjligheten till abort som man ville uppnå med den socialmedicinska indikationen utmärks genom föreskriften, att vid bedömningen hänsyn skall tas till ”kvinnans levnadsförhållanden och omstän- digheterna i övrigt”. Tanken bakom före- skriften framgår av departementschefens ut— talande i lagrådsremissen (Prop. 1946:156): ”Vad...angår de sociala skäl som skola
motivera att avbrytande av havandeskapet må ske, trots att i och för sig tillräckliga medicinska skäl ej föreligga, har jag ansett dem böra utmärkas genom angivande att åtgärden skall framstå som motiverad när hänsyn tages jämväl till kvinnans levnads- omständigheter.” I anslutning till detta ut- talande fann departementschefen anledning att ta avstånd från vad som i diskussionerna kring abortindikationer brukar kallas ”rent sociala” skäl. Sålunda framhöll departe- mentschefen att det inte var lämpligt att överväga en ”rent social” abortindikation, innan erfarenheter hade vunnits av de sociala och ekonomiska välfärdsåtgärder som hade vidtagits eller skulle komma att genomföras inom den närmaste tiden. Som ytterligare skäl för att avböja en ”rent social” abortindi- kation framhöll han att det var förenat med särskilt stora svårigheter att finna någon avgränsning av de fall då abort skulle kunna anses motiverad av ”rent sociala" skäl. Första lagutskottet (1946130) var av samma me- ning, och poängterade att den socialmedi— cinska indikationen inte omfattade exempel- vis det fallet att kvinnor ansåg sig bli utsatta för ”social vanära” genom att föda barn, utan tog sikte på framför allt sådana fall då det var en nedslitning av deras krafter i framtiden, som kunde befaras. Riksdagen anslöt sig till denna mening.
Den begränsning, som ligger i att kvinnor- na slipper föda under de i l & 2. angivna förutsättningarna men däremot inte på grund av vad som kan anses vara ”rent sociala” skäl, har blivit livligt omdiskuterad. Alltsedan den socialmedicinska abortindika- tionen togs upp i lagen, är det i stort sett kring just denna gränsdragning som menings- motsättningarna har varit koncentrerade. Det som är avgörande för tillämpningen av l ä 2. är, huruvida de fysiska och psykiska krafterna kan antas räcka till för att föda och ta hand om ett barn. Om läkare tror att en kvinna inte kommer att klara detta utan att hennes krafter blir allvarligt nedsatta, är förutsättningarna för abort uppfyllda. I den mån en sådan nedsättning av krafterna hos en kvinna inte kan förutses, är däremot
abort inte tillåten enligt nuvarande lag, hur besvärlig kvinnors situation än må te sig eller hur små eller obefintliga de själva än bedömer sina möjligheter att ta hand om ett barn. Det är situationer av det sistnämnda slaget som åsyftas med beteckningen ”rent sociala skäl”.
8.2.2. Humanitär abortindikation (l ä 3. abortlagen)
Med denna abortindikation åsyftas fall då graviditet är resultat av straffbelagt köns- umgänge. Fallen anges genom en direkt hänvisning till vissa lagrum i brottsbalkens 6 kap. om sedlighetsbrott, nämligen 6 kap. l & (våldtäkt och våldförande), 2 & (frihets- kränkande otukt), 3 % (otukt med barn), 5 % (otukt med avkomling respektive syskon) och 4 % 1 st. (otukt med ungdom). Det sistnämnda lagrummet avser fall, då en kvinna är under 18 år och står i viss beroendeställning till mannen. Eftersom den- ne är straffbar för samlagen, även om han inte har gjort sig skyldig till något direkt missbruk av sin auktoritetsställning, kräver abortlagen i detta fall uttryckligen att samlag skall ha inneburit ett grovt åsidosättande av kvinnans handlingsfrihet. Den humanitära abortindikationen har på det stora hela taget inte någon större praktisk betydelse annat än i fråga om flickor som blivit gravida före 15 år,se bil. 1 5. 1:47 f.
Som nämndes förut togs abortindikatio- nen upp i lagen enligt dess ursprungliga lydelse. De ändringar som sedan har skett har vidtagits med anledning av att bestäm- melserna om de brott, som abortlagen här hänvisar till, har ändrats och utan att abortindikationen som sådan har diskuterats. I samband med brottsbalkens genomförande, då våldtäktsbrottet vidgades till att avse även fall då mannen och kvinnan är gifta med varandra, kritiserades visserligen den mot- svarande utvidgningen av indikationens till- lämpningsområde, men detta skedde främst som ett led i kritiken mot vidgningen av brottsområdet för våldtäkt.
I de flesta fall som täcks av den humani-
tära abortindikationen är det medkänsla med kvinnorna som har föranlett att abort har ansetts böra tillåtas, nämligen i de fall då samlag har inneburit en kränkning av deras integritet på det sexuella området eller ett grovt åsidosättande av deras handlingsfrihet på detta område. Den bakomliggande tanken är uppenbar; genom en kriminalisering för- söker man att skydda kvinnorna från sådana kränkningar. Men om de trots detta har blivit kränkta, är det rimligt att de befrias från de fysiska följderna. [ andra fall som åsyftas med denna indikation är samlag kriminaliserade även för kvinnans del, såsom vid otukt mellan syskon eller med manlig avkomling. Enligt förarbetena är det i dessa fall främst hänsynen till det barn, som hon sannolikt skulle föda, men också vissa arvsbiologiska synpunkter som ligger bakom bedömningen att kvinnorna bör slippa föda.
I fråga om flickor, som var under 15 år när de blev gravida, fordras enligt 2 & 2 st. abortlagen i princip att deras vårdnadshavare samtycker till att de undergår abortopera- tion. Föreligger särskilda omständigheter, får dock operation företas på begäran av flickan ensam och alltså vare sig vårdnadshavaren samtycker eller ej.
För flertalet övriga fall som avses med den humanitära abortindikationen, gäller enligt 2 & 1 st. som förutsättning för abort att brottet har åtalats eller angetts till åtal ”där så kunnat ske”. Föreskriften gäller inte i fråga om svårt psykiskt sjuka eller psykiskt utvecklingsstörda kvinnor. Inte heller avser den de fall då graviditet har uppkommit till följd av samlag mellan släktingar. Föreskrif- ten har tillkommit för att hindra att abort- indikationen missbrukas, dvs. att kvinnor skulle utverka abort genom att — eventuellt i samförstånd med mannen — sanningslöst uppge att de varit utsatta för något av de avsedda övergreppen. Bakom föreskriften ligger tanken att vederbörande utredare inte bör vara hänvisad enbart till kvinnornas egna uppgifter. Även om utredaren naturligtvis är i sin fulla rätt att vägra att sätta tilltro till dem, om kvinnan inte kan hänvisa till att åtal eller angivelse till åtal har skett, skulle
han kanske — har man menat — dra sig för att ställa ett sådant krav, om han inte hade uttryckligt stöd i lag för sin begäran.
8.2.3. Eugenisk abortindikation (1 & 4. abort- lagen)
Enligt denna abortindikation får det natur- liga förloppet hejdas ”när med skäl kan antagas att kvinnan eller det väntade barnets fader genom arvsanlag kommer att på av- komlingar överföra sinnessjukdom eller sin- nesslöhet eller ock svårartad sjukdom eller svårt lyte av annat slag”. Indikationen, som har bestått oförändrad alltsedan abortlagens tillkomst, tillämpas som nämndes förut (7.3.2) sällan numera.
På senare tid (se Prop. 1963;100 och lLU 196332) har man menat att abortlagen här tar sikte främst på det barn en kvinna sannolikt skulle föda, och att det framför allt är av hänsyn till detta barn och dess utvecklingsmöjligheter, som lagen tillåter abort. Jämsides härmed har abortindika- tionen ansetts vara färgad av tanken att vissa arvbetingade sjukdomar inom befolkningen bör bekämpas och såvitt möjligt utrotas. Redan av ordalydelsen — lagen talar om risken för att sjukdom överförs på avkom- lingar — torde framgå att det ursprungligen har varit enbart tanken på att utrota en del arvbetingade sjukdomar, som har legat till grund för bedömningen att kvinnoma slipper _föda i de angivna fallen. Förarbetena till abortlagen ger också klart besked. Indika- tionen sågs som ett direkt komplement till den då gällande steriliseringslagen och skulle tillgodose något som man på den tiden kallade ”samhällets eget intresse att före- bygga undermåliga individers tillkomst”.
Vad man åsyftade var att nedbringa frekven- :
sen av vissa ärftligt betingade svåra psykiska och neurologiska sjukdomar samt vissa utvecklingsrubbningar men också sjukdomar som blödarsjuka, en del former av dövstum- het, vissa ögonsjukdomar osv.
l Av samtliga nu gällande abortindikationer 1är den eugeniska den abortindikation som ." har föranlett minst diskussion. Det är påfal-
lande hur den har accepterats som berätti- gad, även av dem som annars hävdar en mer eller mindre absolut skyldighet för kvinnor- na att föda sedan de har blivit befruktade.
Det s. k. steriliseringsvillkoret
Enligt 2 5 3 st. abortlagen får abortoperation på grund av arvsanlag hos kvinnan i princip inte företas utan att hon också steriliseras. Undantag gäller bara för det fall att sterilise- ring ”av särskilda skäl finnes olämplig”.
1950 års abortutredning fäste uppmärk- samheten på nackdelarna av att sterilisering ställdes som villkor för abort, och menade att steriliseringsfrågan borde frikopplas från den eugeniska abortindikationen och bedö- mas från fall till fall. Till stöd för stånd- punkten åberopade utredningen bl. a. följan- de. De kvinnor, som i valet att antingen få abort och samtidigt steriliseras eller att finna sig i fortsatt graviditet, föredrog det senare alternativet på grund av ovilja att låta sterilisera sig var visserligen fåtaliga, men det gällde — menade utredningen — i dessa fall ofta gravt hållningslösa eller efterblivna kvinnor som från alla synpunkter var olämp- liga att föda barn. Att en sådan kvinna på grund av steriliseringsvillkoret avstod från abort var beklagligt från samhällets synpunkt och villkoret var i sådant fall till uppenbar nackdel. Vidare fanns det i fråga om yngre kvinnor, som kunde förefalla efterblivna jeller vilkas livsföring kunde tala om svår ,. psykisk abnormitet, ofta anledning att ta . hänsyn till möjligheten av efterrnognad och
en bättre anpassning. Att då ställa sterilise- ' ring som villkor för abort var olämpligt. Det förekom också att en kvinna i sådant fall beviljades abort på ”medicinskt—social” eller socialmedicinsk indikation just för att vill- koret skulle kunna undgås. Men eftersom detta inte var regel kunde en annan kvinnai en likartad situation mycket väl bli sterilise- rad i samband med abort. Inte heller då kvinnorna själva önskade sterilisering hade villkoret något berättigande, eftersom ingen— ting hindrade att de efter abort själva ansökte om sterilisering.
I två motioner till 1960 års riksdag ; ställdes på nytt frågan, om inte sterilisering ! borde upphöra att gälla som förutsättning för abort på grund av arvsrisk hos kvinnan. Sedan motionerna hade behandlats av första lagutskottet (1960225), anhöll riksdagen i enlighet med utskottets hemställan om un- dersökning av de ifrågavarande bestämmel- sernas tillämpning och verkningar (riks- dagens skrivelse 1960:l73). Kungl. Maj:t lämnade dåvarande medicinalstyrelsen upp- drag att göra den begärda undersökningen och styrelsen uppdrog denna åt medlemmen av styrelsens vetenskapliga råd docenten Torsten Romanus. Utredningen är slutförd och Kungl. Maj:t har i februari 1968 överlämnat den åt kommittén (bil. 12).
8.2.4. Fosterskadeindikationen (l ä 5. abort- lagen)
Abortindikationen anses ta sikte på det barn som sannolikt skulle födas om inte förloppet hejdas.'Abort är sålunda tillåten ”när med skäl kan antagas att det väntade barnet på grund av skada under fosterstadiet kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte”. Som förut nämndes infördes indika- tionen genom en lagändring 1963. Den har inte tillämpats annat än i ett relativt begrän- sat antal fall,se bil. 1 s. l:48,jfr. bil. 2under 9.
Den närmaste anledningen till att befarade skador under fosterutvecklingen kom att tas upp i lagen som ett giltigt skäl för abort var, att ett läkemedel — dets. k. neurosedynet — hade visat sig kunna förorsaka allvarliga missbildningar hos barnet, om det användes av gravida kvinnor. Problemet om abort på grund av fosterskada var emellertid då inte nytt. Även tidigare hade graviditet hindrats fortsätta i fall, då risk för sådana skador föreligger, exempelvis när kvinnan har haft röda hund (rubella) i ett tidigt graviditets- stadium eller när kvinnans och hennes fosters blodgruppskombination är ogynn- sam. I viss utsträckning hade abort i sådana fall beviljats genom en vid tillämpning av den medicinska eller den socialmedicinska abort- indikationen. En sådan tillämpning antogs
vara vidare än som hade varit avsett från början. Dessutom kunde det vara svårt att. ens med en vid tillämpning av lagen få den att täcka det fallet att en kvinna var igod fysisk och psykisk balans och den skada som befarades inte hade föranletts genom arvs- anlag. Vad som man framför allt avsåg med att i lagen ta upp den femte indikationen, var att undanröja den tvekan som kunde råda om lagens inställning till abort isådana fall.
Trots att abortindikationen sålunda knappast har inneburit mera än att stöd har getts i lagen åt en redan rådande praxis, föregicks den av livliga diskussioner under vilka den utsattes för stark kritik. I anled- ning av propositionen med förslag till lag- ändringen (Prop. 1963:100) väcktes sex riksdagsmotioner, i vilka hemställdes att propositionen skulle avslås, och en majoritet inom första lagutskottet avstyrkte också bifall till densamma (196332). Kritiken gick ut bl. a. på att det rent principiellt kunde ifrågasättas, om det verkligen var berättigat att hejda det naturliga förlöppet enbart av hänsyn till den nya individen och på grund av att dennes möjligheter att nå ett lyckligt eller drägligt liv kunde förmodas bli mindre än normalt. På längre sikt kunde detta, menade man. påverka synen på dem som föds handikappade och deras uppfattning av sin situation. Även tillämpningen av indika- tionen förutsågs bli ytterst vansklig, framför allt på grund av svårigheterna att bedöma risken för att skada inträffat under foster- utvecklingen och att avgöra om risken var sådan, att abort kunde anses indicerad. Riksdagen antog dock lagen.
8.3 Erfarenheter av den gällande lagen m.m.
Redan 1950 års abortutredning konstaterade att gränserna mellan abortindikationerna var flytande i den praktiska tillämpningen av lagen. Undersökningen av praxis vid rådgiv- ningsbyråema 1963—1969 visar också avse- värda skillnader mellan olika byråer i fråga om indikationsställandet i de fall då skäl för abortoperation har ansetts föreligga. Skillna-
derna är alltför stora för att de skulle kunna förklaras av att klientelet har varit olika sammansatt. När man under t. ex. är 1966 vid en byrå (Linköping) har utfört abort- operation på grund av sjukdom eller kropps- fel hos kvinnan i något över 56 % av fallen och på grund av svaghet i omkring 15 % av dessa, men vid en annan byrå (Gävle) har ansett sjukdom eller kroppsfel föreligga i inte fullt 5 % och svaghet i över 70% av fallen (bil. 2, tabell 7:1), kan skillnaderna knappast bero på något annat än att man i Linköping har laborerat med ett annat sjukdomsbegrepp och har gett en annan innebörd åt ”svaghet” än vad man har gjort i Gävle.
När sådana differenser kan registreras i fråga om uppfattningen av begreppen sjuk- dom och kroppsfel — de begrepp som av tradition anses vara de verkligt fasta och objektiva hållpunkterna för avgörandet av om skäl föreligger för abortoperation — är det inte heller förvånansvärt att under samma är kvinnor har blivit opererade enligt den s. k. socialmedicinska abortindikationen i inte fullt 3 % av fallen vid en byrå (Motala), medan man vid en annan byrå (Lund) har ansett att svaghet hos dem kan förutses i så gott som 50% av de fall då operation har blivit utförd. När operation har utförts enligt den nuvarande lagen, har det skett av skäl som har rubricerats än som sjukdom eller kroppsfel, än som svaghet och än som förutsedd svaghet, beroende på den innebörd som vederbörande bedömare har gett åt vart och ett av dessa begrepp. Det är m. a. o. eni hög grad subjektiv bedömning som här sker över hela linjen. Sådana föreställningar som att t. ex. ”sjukdom” skulle erbjuda en fastare eller mera objektiv hållpunkt för bedömningen än andra begrepp stämmer inte med verkligheten.
Att de nuvarande abortindikationerna till- lämpas så olika i olika delar av landet är förklarligt. Varje lag är i sin tillämpning beroende av den som handhar lagen och av hans subjektiva uppfattning om vad som är lagens innehåll och om vad som ryms under lagen. Emellertid vilar bestämmelserna om
abortindikationer i den gällande lagen på ett begreppsmässigt betraktelsesätt, och de dis- kussioner som sedan har förts om vilka skäl som borde kunna godtas för abort, har till stor del förts med utgångspunkt i ett sådant betraktelsesätt och till synes i omed— vetenhet om subjektiviteten i bedömning- arna när det gäller abortoperation.
Under förarbetena till den gällande lagen utgick man från en begreppsbildning, enligt vilken de olika faktorer som ansågs vara ägnade att inverka på frågan om abort kunde tillåtas, antogs vara objektivt sett artskilda. Somliga var medicinska till sin natur och andra av social beskaffenhet. Med utgångs- punkt härifrån har ”rent medicinska” skäl för abortoperation ansetts kunna föreligga — nämligen i sådana fall, då det är enbart medicinska faktorer och inte någon enda av social beskaffenhet, som antas ligga till grund för bedömningen. I den mån faktorer av båda slagen har antagits ligga till grund för denna, har blandat ”medicinskt-sociala” eller socialmedicinska skäl ansetts föreligga, be- roende på vilket slags faktorer som antas ha haft avgörande betydelse. Med begrepps- mässig konsekvens har man diskuterat — och avböjt — ”rent sociala” skäl för abortopera- tion.
När det har framhållits att gränsdrag- ningarna är flytande, är det inte skillnaden mellan ”medicinska” faktorer, å ena, och ”sociala”, å andra sidan, som har avsetts, utan enbart den omfattning i vilken faktorer av det ena eller andra slaget ingår i bedöm- ningen. Gränserna har sålunda ansetts flytan- de mellan ”rent medicinska”, blandat ”medi- cinskt-sociala” och socialmedicinska skäl för operation, men det har aldrig ifrågasatts annat än att avgränsningen är helt klar mellan dessa skäl å ena, och ”rent sociala” skäl å andra sidan. Den konventionella indelningssystematik som på så vis har fått utslagsgivande betydelse i fråga om abort- operation torde numera vara föråldrad. På flertalet områden inom medicinsk och övrig vetenskap har den ersatts av ett mera nyanserat synsätt. För utövaren av praktisk läkarvetenskap
av i dag är det svårt att dra någon exakt gräns mellan ”medicinskt” och ”socialt”. Den arbetsmetod som denne följer består i att han på grundval av undersökningsfynden beträffande patienten har att ställa en diagnos, dvs. rubricera fallet, för att med ledning därav bedöma vilka behandlings- utsikterna är och vilken behandling som bör komma i fråga. [ arbetsmetoden kan ingå att vissa undersökningsfynd betecknas som ”me- dicinska” och andra som ”sociala” för att hanteringen av sakmaterialet skall underlät- tas, men vid bedömningen såväl av behand- lingsutsikterna som av frågan om vilken be- handling som bör sättas in, är det en totalvärdeiing av samtliga insamlade fakta som läkaren gör. Vid t. ex. hjärtsvaghet hos patienten är både prognosen och behand- lingsåtgärderna beroende av att läkaren vet, under vilka omständigheter patienten lever och skall fungera — familjeförhållandena, arbetsbördan, ekonomin och bostaden, kom- munikationerna till arbetsplatsen, möjlig— heterna att få hjälp i hemmet eller med tillsyn av barn m.m. Det är sålunda inte hjärtsvagheten i och för sig som är avgöran- de, utan det är sin helhetsbild av patienten som läkaren utgår från när han avgör vilken behandling som bör sättas in. Jämsides med den allt större specialisering som äger rum inom läkarvetenskapen, ökar insikterna om de sociala undersökningsfyndens betydelse för möjligheterna att bota människor och vårda deras hälsa. Föreställningen om ”rent medicinska” respektive ”rent sociala” om- ständigheter framstår därför numera som en övervägande teoretisk konstruktion, och en boskillnad i det hänseendet ger inte rättvisa åt den moderna läkarvetenskapliga metodi- ken. Om den verklighet det gäller betecknas som medicinsk eller social, är ett terminolo- giskt spörsmål och som sådant av underord- nat intresse, eftersom nägra slutsatser av praktisk betydelse inte kan dras av ett svar, vare sig i den ena eller andra riktningen. Inte heller kan den terminologiska etikett som eventuellt sätts på verklighetsunderlaget tjä- na till ledning för att ange i vilka situationer som kvinnor bör vara tillförsäkrade rätt till
abortoperation. Den bedömningen bör ske med verkligheten som direkt underlag och utan att den först klassificeras som ”medi- cinsk” eller ”social”.
Att nå verkligheten i de fall då kvinnor föredrar att undergå abortoperation framför att föda är förenat med svårigheter i mer än ett avseende. Genom den undersökning av den nuvarande lagens tillämpning som har gjorts på grundval av aktmaterialet i socialstyrelsen (bil. 1) har ett flertal data samlats i sådana ärenden. Man bör dock hålla i minnet att undersökningen till övervägande del åter- speglar fall, då kvinnor har fått lov att undergå abortoperation. I vilka övriga fall som det har förekommit att kvinnor har varit beredda att underkasta sig operation för att slippa föda, har inte gått att klarlägga annat än i begränsad omfattning. Data har inte kunnat samlas in beträffande de sämst ställda, kvinnor som — förutom att ha blivit gravida när de inte vill ha barn — har funnit sig i att låta sig misshandlas av osakkunniga. Möjligheterna har visat sig vara begränsade att i efterhand registrera och få en bild av situationen också för de kvinnor som har sökt sig till samhällets sjukvårdsorgan och som själva har bedömt sin situation vara sådan att de inte borde ta ansvaret att föda, men som inte har blivit opererade därför att den gällande lagen har ansetts inte medge abort. Kvinnor har funnit sig iatt föda efter utredning och beslut på det lokala planet att abortindikation saknas (se bil. 6 under 3.3). Situationen för ett antal kvinnor, som har funnit sig i fortsatt graviditet efter sådant beslut men som har fått sin ansökan prövad och bifallen av socialpsykiatriska nämnden, redovisas i bil. 7. De ärenden, i vilka kvinnor har fått avslag på sin ansökan om tillstånd av socialpsykiatriska nämnden att få undergå operation, är inte representativa för hela den grupp kvinnor, som har velat slippa ansvaret att föda, men som av samhället har ålagts att finna sig i att göra det. Att en del kvinnor avstår från fortsatt utredning efter kontakt med rådgivningsverksamheten nämndes förut (7.2).
Kommittén har samlat in uppgifter om de
skäl som kvinnor anger för att de är beredda att underkasta sig abortoperation hellre än att föda (bil. 3); skälen har antecknats och vidarebefordrats till kommittén av veder- börande kurator. Vid de motivundersök- ningar som har gjorts tidigare och senast av 1950 års abortutredning har framhållits bristfällighetema i det material och osäker- heten i de undersökningsfynd, som grundar sig på kvinnornas egna uppgifter (SOU 1953:29 s. 66 ff). Kvinnornas upplysningar om sina subjektiva upplevelser av den egna situationen kan knappast, har man menat, förmedla en objektiv bild av den faktiska situationen och man har satt ett frågetecken för om kvinnornas uppgifter motsvaras av en objektiv verklighet.
Den problematik, som det här är fråga om, är välkänd inom rättstillämpningen, men har lätt förbisetts när det gäller tillämp- ningen av i lag reglerade indikationer för operation. Subjektiviteten i indikationsstäl— landet, dvs. i den rättsliga bedömningen av de faktiska omständigheterna, påpekades tidigare. Det är emellertid skäl att också observera svårigheten att registrera de faktis- ka omständigheterna; även härvidlag finns utrymme för subjektivitet. Vid rättstillämp- ning är det annars vanligt att räknajust med dessa svårigheter — dvs. svårigheterna att få fakta helt objektivt återgivna — och att ge särskild akt på det subjektiva momentet i återgivandet. Vid tillämpningen av de gällan- de abortindikationema är det huvudsakligen subjektiviteten i kvinnornas eget återgivande som har observerats, trots att det är påfal- lande i vilken ringa utsträckning som det är rent objektiva fakta som finns att tillgå. Till stor del är de faktiska omständigheter, som har legat till grund för den rättsliga bedöm- ningen, mer eller mindre subjektivt färgade _ dålig eller bristfällig bostad, ekonomiska svårigheter, bristande stöd från mannen, påtryckningar från denne eller från föräldrar, trött, sliten, orkar inte, för gammal, för ung, ett sjukt eller besvärligt barn, mannen alkoholist, kriminell osv. Var och en — antingen det är kvinnan eller den som utreder hennes ärende — återger vad som har
uppfattats vara fakta. När det gäller att ange omständigheter som grundar rätt till abort- operation, bör man sålunda ha klart för sig att ”fakta” sällan utgörs av exakta eller ob- jektiva fakta utan i stor utsträckning av sub- jektiva iakttagelser, omdömen och slutsatser.
Ett ytterligare förhållande som bör poäng- teras och som kommittén berörde förut (8.1) är, hur utomordentligt skiftande de faktiska förhållandena är i det enskilda fallet. Det är inte vanligt att det är bara en omständighet som kvinnan anför som skäl till att hon hellre underkastar sig abortOpera— tion än tar ansvaret att föda. Enligt under— sökningen i bil. 3 uppgav 15% av kvin- norna endast ett skäl till att de var be- redda att underkasta sig Operation; antalet skäl som åberopas är enligt undersökningen i medeltal 3,2 per kvinna. Skillnaderna i det antal skäl som har rapporterats av kurator vid byråerna och sjukhusen är så pass stora, att de inte kan förklaras av att klientelet skulle ha varit olika sammansatt — bl.a. i fråga om förmågan att uttrycka sig — utan måste avspegla olika utredningspraxis för vederbörande kurator (bil. 3 under 6.2 och tabell 23). Den som utreder kvinnornas situation torde ofta konstatera att det är en rad olika omständigheter iskiftande samspel med varandra som ligger bakom valet att hellre undergå operation än att föda. De faktiska förhållanden som bör grunda rätt till abortoperation kan därför inte heller annat än exemplifieras.
8.4 Omständigheter som grundar rätt till abortoperation
8.4.1 Hälsorisker
Enligt undersökningen i bil. 3 uppgav 252 av 1 987 kvinnor, 12,7 %, bl. a. omständigheten att de var kroppsligt sjuka eller klena redan innan de hade blivit gravida som skäl till att de ville slippa föda (se bil. 3 under 7.1 och följande). Av dessa kvinnor var 24,6% ogif- ta, 68,7 % var gifta och 6,7 % tidigare gifta. 56 %av dem var 30 år eller äldre, 64.3 % hade 1—3 barn och 18,3 % av dem hade 4 barn
eller flera. 89 av de kvinnor som omfattas av undersökningen, dvs. 4,5 %, angav att de hade blivit kroppsligt sjuka eller klena i samband med att de hade blivit gravida (bil. 3 under 7.2). 61 % av dessa kvinnor var 30 år eller äldre. 41 kvinnor i undersökningen, dvs. 2,1 %, anförde att de i samband med att de hade varit gravida eller fött hade av läkare varnats för att bli gravida ännu en gång (bil. 3 under 7.3). 76% av dem var 30 år eller äldre, och medelantalet barn som kvinnorna hade fött var 2,8. 83 kvinnor av 1 987, dvs. 4,2 %, angav svåra illamåenden och andra graviditetsbesvär bland skälen till att de var beredda att undergå abortoperation (bil. 3 under 7.4). För 30% av dem var besvären förenade med uppfattningen att ha blivit kroppsligt sjuk eller klen på grund av eller i samband med att ha blivit gravid. För 1 av de 83 kvinnorna är graviditetsbesvären an- tecknade som enda skäl till att kvinnan hell- re ville undergå operation än föda, för 11 av dem har kurator antecknat två skäl, för 13 tre skäl, för 17 av dem har kurator vidarebe- fordrat fyra skäl osv. För 1 av de 83 kvinnor- na har kurator antecknat 10 skäl och för 1 av dem har 12 skäl antecknats (bil. 3 tab. 24).
313 kvinnor, dvs. 15,8 %. och 207, dvs. 10,4 %. angav som sina motiv bl. a. att de var psykiskt sjuka eller svaga redan innan, respektive till följd av eller i samband med att de hade blivit gravida (bil. 3 under 7.5 och 7.6). 545 kvinnor, 27,4 %, åberopade att de var för trötta eller slitna eller att de inte orkade föda och ta hand om ett barn (bil. 3 under 7.8 och följande). Av dessa kvinnor var 13,8% ogifta, 76,0% gifta och 10,3 % tidigare gifta. 26,8 % av dem hade yrkesarbe- te på heltid, 16,8 % arbetade mindre än hel- tid och 56,5 % hade ej yrkesarbete. 3,3 % av dem hade inte barn, 67,3 % hade 1—3 barn och 29,4 % hade 4 barn eller flera. För 22 av de 545 kvinnorna har de bristande krafterna antecknats som enda skäl, för 133 har ett ytterligare skäl angetts, för 147 två ytterliga- re skäl, för 100 tre ytterligare skäl osv. För 2 av kvinnorna har kurator antecknat ytterliga- re 11 anledningar till att de var beredda att
underkasta sig operation (bil. 3 tab. 24). 228 av de kvinnor som omfattas av undersök- ningen, 1 1 ,5 %, uppgav bland sina motiv om- ständigheten att de hade blivit gravida för tätt inpå sin senaste graviditet, 182 kvinnor, 9,2 %, att de hade för många barn. Angående undersökningsfynden beträffande dessa kvin- nor. se bil. 3 under 7.9 och 7.11.
Framstegen inom den moderna läkar- vetenskapen har gjort att riskerna för en frisk kvinna när hon föder numera är små. De medicinska behandlingsmetoderna har förbättrats också i fråga om de svåra sjukdomarna. Inom mödrahälsovården har man möjlighet att i tid upptäcka och behandla brister i hälsotillståndet hos kvinnan när hon är gravid och att minska påfrestningarna för henne lika väl som riskerna för henne då hon föder.
Till framstegen hör att man har andra möjligheter än tidigare att följa olika gravidi- tetsstadier och att göra en noggrannare bedömning av riskerna för kvinnan av att hennes graviditet fortsätter och av att föda. Så t. ex. har läkaren ett ganska stabilt vetenskapligt underlag för att med ledning av sina undersökningsfynd bedöma vad en hjärt- eller lungsjukdom, skador i njurar eller andra vitala organ, sockersjuka etc. innebär av ökade risker för kvinnan om hon föder. Fall förekommer — exempelvis vid gravidi- tetsförgiftning — då han har sådant underlag för bedömningen att kvinnans liv är i överhängande fara eller att hon vid fortsatt graviditet hotas av t. ex. havandeskaps- kramper (eklampsi). I sällsynta undantagsfall kan han så sent som när hon har börjat föda vara tvungen att ingripa med operation för att rädda henne ur en akut livsfara. Då läka- ren ingriper med operation på en kvinna som har varit gravid sålänge att hon bär en livs- duglig varelse, är det dock inte fråga om abortoperation; de åtgärder som han då kan se sig tvungen att vidta om vitala intressen står på spel, går ut på att framkalla för tidig födsel (partus arte prematurus).
När en gravid kvinna är beredd att undergå abortoperation, är det inte bara kroppsliga sjukdomstillstånd, kroniska eller
akuta, som läkaren måste räkna med när han bedömer vilka risker hon utsätts för om hennes graviditet fortsätter. Bedömningen gäller inte heller enbart själva graviditets- förloppet och födandet. 1 den prognos, som han ställer, ingår också en bedömning av efterförloppet, dvs. ett ställningstagande till frågan hur kvinnans hälsotillstånd skulle påverkas av att ha ett barn att sörja för. Även när kvinnan inte företer kroppsliga sjukdomssymtom, kan hennes kroppskonsti- tution vara så bräcklig eller hennes fysiska kondition så nedsatt, att läkaren utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet måste säga sig, att kvinnan kanske klarar att föda, men att hennes kraftresurser sannolikt också blir uttömda eller i vart fall avsevärt nedsatta redan därigenom eller genom vården om ett barn. Från samma utgångspunkt är det som läkaren vid sin riskbedömning tar avgörande hänsyn även till kvinnans psykiska tillstånd.
Sålunda vet man av erfarenhet' att ner- vösa störningar ofta förvärras och att kon- flikter och problem, som annars hålls under kontroll, inte sällan tar en allvarlig vändning i samband med graviditet. Detta gäller särskilt om kvinnan anser sig inte kunna ta ansvaret att föda. Då konflikterna är mycket påtagliga, inställer sig en depression, som kan bli så djup och intensiv att självmordstankar ingår i sjukdomsbilden. Ibland är depres- sionen åtkomlig för behandling, eventuellt i samband med sjukhusvård. i form av t.ex. vila, medicinering, psykoterapi eller miljö- sanering. Ibland är det nödvändigt att ingripa med abortoperation för att förhindra att kvinnan sätter självmordsplanerna i verket, eller för att häva depressionen. Man vet också att de närmaste dagarna och veckorna efter det att kvinnan har fött normalt sett är mycket psykiskt påfrestande för henne. Det förekommer att psykoser, t. ex. schizofreni och manisk-depressiv sjukdom, men även svära depressioner av annat slag kan bryta ut under den tiden. I andra fall kan psykiska förvirringstillstånd inträda, som oftast ford- rar sjukhusvård. då kvinnan är ur stånd att ta hand om sig själv eller barnet. Ännu 2—3 månader efter det att kvinnan har fött,
ibland även senare och i en del fall i anslutning till att hon slutar amma, kan svåra depressioner uppträda. Även då är de ibland förenade med risk för självmord.
[ och för sig är de här angivna allvarliga psykiska sjukdomstillstånden hos en kvinna i anslutning till att hon är gravid och föder ganska sällsynta och risken för att kvinnan skall drabbas av en sådan sjukdom är i vanliga fall ringa. Redan lindrigare psykaste- nisk eller depressiv insufficiens, uttröttnings- tillstånd eller allmän nerslitning har läkaren emellertid att räkna med när han skall bedöma, om fortsatt graviditet medför fara för kvinnans hälsa. Han är också skyldig att uppmärksamma den risk för hennes hälsa som föreligger, när hennes aktuella tillstånd är utan anmärkning, men allvarliga psykiska störningar har inträffat i samband med tidi- gare graviditet.
Läkaren har att bedöma inte bara i vad man som kvinnans tillstånd skulle försämras, om inte förloppet hejdas. Lika väsentlig är för honom frågan i vad mån som fortsatt graviditet kan antas hindra att hon blir bättre eller återställd till hälsa. När kvinnan t. ex. befinner sig i ett psykiskt sjukdoms- tillständ, kan det ibland vara nödvändigt att tillgripa abortoperation för att förbättra hennes tillstånd eller för att kunna genom- föra en psykiatrisk behandling eller också för att förebygga att hennes tillstånd försämras. På motsvarande sätt utgör graviditet en fara för kvinnans hälsa, inte bara i de fall då hon är fysiskt eller psykiskt nersliten och hennes graviditet skulle sätta ned hennes tillstånd ytterligare, utan också när hennes krafter inte kan återställas utan att hon opereras. Abortoperationen utgör i sådant fall ett led i den medicinska behandlingen av kvinnan i syfte att om möjligt återställa hennes hälsa.
Målsättningen för den moderna läkar- vetenskapen har vidgats i takt med de vunna framstegen och de nya vetenskapliga rönen. Lika självklar, som man tidigare har tagit uppgiften att bota, dvs. att återställa männi- skors hälsa, lika självklar anses numera
1 Jfr. SOU 1964:40 s. 91 ff
uppgiften vara att bibehålla en god hälsa, dvs. att förebygga uppkomsten av sjukdomar eller andra brister i hälsotillståndet, fysiskt och psykiskt. Möjligheterna till tidig diagnos och behandling har som nämndes nyss förbättrats även inom psykiatrin. Frågan om behandling är sålunda aktuell, innan ett psykiskt insufficienstillstånd är ett faktum. Behandlingssituationen föreligger redan när risken är påtaglig för att det skall inträda. Det är också från den utgångspunkten, som riskerna för kvinnans hälsa bedöms när hon är beredd att undergå abortoperation. Det är sålunda inte bara när hennes krafter redan är allvarligt nedsatta och fortsatt graviditet skulle hindra att de återställs eller medföra att hennes svaghetstillstånd förvärras, som hennes hälsa är i fara läkarvetenskapligt sett. Detta gäller också när en påtaglig risk föreligger att en sådan allvarlig kraftned- sättning skall inträda. I bägge fallen är läkaren skyldig att behandla kvinnan efter vetenskap och beprövad erfarenhet, och kan faran inte undanröjas på annat sätt, kan han av behandlingsmässiga skäl se sig nödsakad att utföra abortoperation. Utförs operatio- nen för att återställa patientens hälsa, torde ] 5 l. i den nuvarande lagen åberopas och utförs den i förebyggande syfte torde l 5 2. anföras.
Rätten till abortoperation under de angiv- na förhållandena bör för framtiden säker- ställas genom bestämmelser som ger rättvisa åt den läkarvetenskapliga metodiken av i dag. och som motsvarar vad som numera utgör vetenskap och beprövad erfarenhet på området. När den gällande lagen angeri vilka fall som läkare får utföra abortoperation straffritt, fordrar den t.ex. att faran för hälsan skall kunna tillskrivas sjukdom, kroppsfel eller svaghet hos kvinnorna; att hänsyn tas till deras levnadsförhållanden och övriga omständigheter föreskrivs bara när det gäller operation i förebyggande syfte. Som framhölls nyss. är det emellertid alltid på en totalvärdering av samtliga undersöknings- fynd i det enskilda fallet - psykologiska, medicinska eller sociala — som läkare bygger sitt ställningstagande, både när det gäller
prognos och behandling. Syftet med behand— lingen må vara att förebygga eller bota, likaväl som det må vara sjukdom eller andra brister i hälsotillståndet som det är fråga om. Det är inte heller sjukdom i och för sig, som tillmäts avgörande betydelse när abortopera- tion utförs, utan den avgörande frågan är om ett fortsatt förlopp medför fara för kvinnans hälsa. Att knyta an till sådana begrepp som sjukdom eller kroppsfel är därför inte rättvisande, och att ange att hänsyn tas till levnadsförhållandena — som t. ex. personliga eller ekonomiska omständig- heter. familjens bostadssituation, arbets- bördan rn. m. — är lika överflödigt som att ange att hänsyn tas till exempelvis kvinnans ålder och tidigare graviditeter. Inte heller behöver bestämmelser ges om vad som ligger i sakens natur, nämligen att bedömningen av riskerna vid ett fortsatt förlopp inte gäller enbart graviditetsförloppet, utan också fö- dandet, amningen, omhändertagandet av ett barn och vården om detta. Att den gällande abortlagen tar upp bestämmelser i det hänseendet för läkarens bedömning beror på att den har till syfte att uttömmande ange vad som är straffritt och tillåtet, dvs. vilka risker som får beaktas. Om läkare numera vid bedömningen av vilka risker för hälsan, som är förbundna med fortsatt graviditet, skulle låta bli att ta hänsyn till exempelvis en uppenbar risk för amningspsykos eller risken att en rygginsufficiens förvärras genom vår- den om ett barn, handlar han i strid med beprövad erfarenhet.
Bland förutsättningarna för att det natur— liga förloppet skall få hejdas upptar den nu- varande Iagen också bestämmelse om att fa- ran för kvinnans hälsa skall vara allvarlig. Be- stämmelsen leder närmast tanken till en överhängande fara och är missvisande för lä— karvetenskaplig praxis. Det är inte enbart sannolikhetsgraden för att skada inträffar som är avgörande, utan avgörandet gäller i hög grad även skadans omfattning, t. ex. hur pass mycket försämrat en kvinnas tillstånd skulle bli, om hon inte opereras, respektive hur pass dålig hon är, när hennes graviditet riskerar att hindra en förbättring eller ett till-
frisknande. Är det en svår sjukdom eller all- varliga fysiska eller psykiska skador, som det är fråga om, utgår läkaren från att kvinnans hälsa är i fara, även om den grad av sannolik- het som han har att räkna med är jämförelse- vis ringa. I andra fall kan det vara just den höga graden av sannolikhet, som beaktas i samband med en nedsättning av kvinnans hälsotillstånd.
För att uttrycka rådande praxis när det gäller den läkarvetenskapliga bedömningen av risker för hälsan, och för att säkra kvin- nans rätt till abortoperation då ett fortsatt förlopp innebär sådana risker för henne, bör i lagstiftning ges bestämmelse om att kvinna har rätt till abortoperation, när det kan antas att hennes hälsa skulle råka i fara eller hen- nes krafter allvarligt nedsättas, om havande- skap fortsätter. En bestämmelse av sådant innehåll tas upp i 2 & l. i kommitténs förslag till lag om rätt till abortoperation. Att efter förebild av den gällande abortlagen ta upp en föreskrift om att kvinnan har rätt att bli ope- rerad när hennes liv är i fara är överflödigt med nuvarande betraktelsesätt.
8.4.2. Risk för skador under fosterutveck— lingen m. m.
Ärftlighetsfaktorernas betydelse för upp- komsten av vissa sjukdomar och lyten har varit kända sedan länge. Under de senaste decennierna har forskningen på det genetiska området gett sådana resultat att det beträf- fande en del sjukdomar är känt hur de nedärvs. I fråga om sjukdomar och ärftligt betingade utvecklingsrubbningar, där arvs- gången ännu är okänd eller osäker, finns goda möjligheter att med ledning av erfaren— hetsmässigt framräknade värden bedöma ris- ken för att de överförs direkt från föräldrar till barn.] Möjligheterna till tidig diagnostik och uppspårning av skadliga arvsanlag har förbättrats. Rådgivningi genetiska frågor har prövats endast i blygsam omfattning, men erfarenheterna av den rådgivning som har bedrivits är positiva. Inom den rådgivnings- verksamhet som förekommer på något en- staka håll i anslutning till vården av utveck-
Iingsstörda barn har det visat sig vara till hjälp och stöd för föräldrarna att få en sakkunnig bedömning och vägledning beträf- fande eventuella risker för nästa barn. På senare tid har man också fått klart för sig hur arvsanlag kan modifieras och hämmas, inte bara av övriga arvsanlag hos individen. utan även av den miljö som han lever i. Möj- ligheterna till behandling har förbättrats vid t. ex. svåra psykiska sjukdomar. Vården av psykiskt eller på annat sätt utvecklingsstörda har gett påtagliga resultat. Med insikten att andra faktorer än arvsanlag kan göra sig gäl- lande har följt att ärftligt betingade sjuk- domar och lyten inte längre intar en särställ— ning. På samma sätt som när det gäller andra sjukdomar och lidanden hos människorna är samhällets strävanden inriktade på behand- ling av den sjuke eller utvecklingsstörde och på åtgärder för hans anpassning i samhället.
Det är bl. a. mot denna bakgrund som den gällande abortlagen har kommit att tillämpas restriktivt när det gäller abortoperation på grund av arvsrisk. De tankegångar, som lagen vilar på, när den för att komplettera vad som gäller om sterilisering medger abort av hänsyn till risken att vissa sjukdomar sprids inom befolkningen, ter sig som nämndes tidigare (7.3.2) numera främmande. Man har också funnit att det saknas tillräckligt vetenskapligt underlag för tanken att abort- operation skulle vara ett medel att utrota vissa sjukdomar. Även när det gäller s.k. dominant ärftliga sjukdomar — svåra sådana sjukdomar är mycket sällsynta A är abort— operation ett ineffektivt medel för att hindra Spridningen. Detta gäller än mera vid s.k. recessivt ärftliga sjukdomstillstånd. Psykiska utvecklingsstörningar är mera sällan ärftligt betingade. I den mån som de orsakas av skadliga arvsanlag, följer de i sin nedärvning inga enkla linjer utan antas vara betingade av komplicerade arvsförhållanden, s.k. polyge- na system. För vissa former av grava utveck- lingsstörningar är det en recessiv arvsgång som har påvisats.
] Ang. ärftligt betingade sjukdomar m. m. se SOU 1960:21 bil. III och SOU 1966:9 s. 38 f.
I den praktiska tillämpningen anses också den eugeniska abortindikationen ta sikte främst på risken för sjukdom eller lyte hos just den individ, som kvinnan sannolikt skulle föda om hennes graviditet fortsätter. Föreligger det inte någon sådan risk, utgör den omständigheten att denne skulle föra sjukdomsanlag vidare till följande genera- tioner endast undantagsvis skäl för abort— operation. I praktiken har problemställ- ningen når det gäller att tillämpa den eugeniska abortindikationen m. a. o. blivit i stort sett densamma som när det gäller tillämpningen av den s. k. fosterskadeindika- tionen — fall då risken för sjukdom eller lyte hos den nya individen har uppkommit under fosterutvecklingen av andra orsaker än arvs- anlag.
Det är nyligen som statsmakterna hade anledning att precisera sin ståndpunkt, när det gäller abortoperation på grund av risk för sådana fosterskador. Det konstaterades då, att kunskaperna ännu är otillräckliga om vilka faktorer det är utom arvsanlag som kan orsaka skador under fosterutvecklingen. Att en kvinna har haft sjukdomen röda hund, att hon har utsatts för röntgenbestrålning eller att hon har tagit in vissa läkemedel nämndes som exempel. Det var inte heller frågan om varför eller i vilka fall skada uppstår, som var lagstiftarens ärende. Det var för de fall, då risk föreligger att skada har inträffat, som han ville precisera sin ståndpunkt, nämligen att tillåta abort i sådana fall. Skälen för ståndpunkten var medmänskliga hänsyn.
Den praktiska räckvidden av de spörsmål som det här är fråga om är begränsad, ett förhållande som är värt att observera. När avslag yrkades på Kungl. Maj:ts pr0position med förslag till den nuvarande fosterskade— indikationen, skedde det bl. a. med motive- ringen att en betydande risk skulle föreligga att ”kvinnorna _ med eller utan bakomlig- gande påtryckning från männen — åberopar tablettätande _ — _”. När det i propositionen påpekades att det var få fall som avsågs, invändes att kritiska läkare menade att ”vi här öppnar möjlighet för all kriminell abortering att nu utföras på laglig
väg” och att den bedömningen var mer realistisk än den, som kom till uttryck i propositionen (motion II:836 vid 1963 års riksdag).
I den undersökning som redovisas i bil. 3 angav 67 kvinnor av 1 987, 3,4 %, rädsla för fosterskada bland skälen till att de var beredda att underkasta sig abortOperation. Bland de övriga skäl som dessa kvinnor uppgav förekom ofta omständigheten att kvinnan hade fött ett sjukt. skadat eller eljest besvärligt barn samt att hon ansåg sig vara för gammal att få barn (bil. 3 under 7.15). 33 kvinnor i undersökningen. 1,7 %, åberopade ärftlighet och även för dessa kvinnor var motivet ofta kombinerat med omständigheten att kvinnan hade fött ett sjukt, skadat eller eljest besvärligt barn. Bland övriga motiv, som dessa kvinnor angav, förekom också ofta skälet att mannen var alkoholist, kriminell, psykiskt sjuk etc. (bil. 3 under 8.21). Som nämndes tidigare (7.3.2) har under 1960—talets senare år endast ett fåtal abortoperationer utförts under åberopande av arvsrisk. Sedan foster- skadeindikationen infördes, är det inte fullt 100-talet operationer per år som har utförts av hänsyn till risk för fosterskada av annan orsak än arvsanlag. 1964 förekom en omfat— tande epidemi av röda hund och 1 16 kvinnor Opererades enligt den ifrågavarande abort- indikationen. 1965 gällde det 57 kvinnor, 1966 59 och 1967 likaledes 59 samt 1968 76 kvinnor.
Att de flesta barn föds friska och att det är i undantagsfall. som gravida kvinnor har att räkna med risken att arvsanlag eller skador av andra orsaker under fosterutveck- lingen ger upphov till svåra lidanden för det barn som de sannolikt skulle föda, förringar inte tragedien i de fall då sådan risk föreligger. Vid medvetandet om att avsevärd risk föreligger att barnet kan födas skadat eller till svåra lidanden, torde de flesta kvinnor vilja avstå från att föda, även om deras graviditet var planerad och oavsett vilken hjälp från samhällets sida som de kan räkna med att barnet får.
En kvinna, som befarar att hon kommer
att föda ett sjukt eller skadat barn, har rätt att få tillgång till vetenskaplig expertis för bedömningen av riskerna i det hänseendet och stöd och råd från samhällets sida. Befinner hon sig i den situationen, att det enligt vetenskap och beprövad erfarenhet finns skäl att anta att hon kommer att föda sitt barn till svår sjukdom eller svårt lyte, bör hon vara tillförsäkrad rätt till abortopera- tion. Frågan om Operation torde för åtskil- liga kvinnor i den situationen utgöra ett svårt val och ofta torde situationen innebära sådana påfrestningar för kvinnan, att hon har rätt till abortOperation redan på grund av de risker för hennes hälsa som påfrestningarna innebär. Är en kvinna i sin önskan att få barn villig att utstå fortsatt graviditet och att föda trots riskerna för barnet, bör hon ha rätt till hjälp och stöd från samhällets sida. När det är risk för att skador under fosterutvecklingen kommer att ge upphov till svåra kroppsliga eller själsliga lidanden hos en ny mänsklig individ, bör samhället dock av hänsyn såväl till denne som till kvinnan och hennes familj bistå med rådet att kvinnan underkastar sig operation i de fall då hon själv är beredd till det.
De upptäckter som har gjorts under det senaste decenniet har gett ökad aktualitet åt frågan om fosterskador. Med hänsyn till den omfattning, i vilken undersökningar bedrivs rörande inverkan av olika faktorer på foster- utvecklingen — virus, strålning, gifter av olika slag, läkemedel m.m. — och rörande sambandet mellan sjukdomar hos föräldrar och deras barn, bör lagstiftaren inte stå främmande för att nya orsakssammanhang blir kända och att det vetenskapliga under- laget för bedömningen av faran för den nya individen kan ändras. När det gäller att ilag tillförsäkra kvinnan rätt till abortoperation i de fall, då hon löper risk att föda sitt barn till svåra lidanden, bör rätten därför inte bindas vid orsaken till att sådan risk förelig- ger utan knytas till det förhållandet att en sådan risk är för handen.
Med hänsyn till vad som har anförts föreslår kommittén att kvinna för framtiden tillförsäkras rätt till abortoperation när det
kan antagas att det barn, som hon sannolikt skulle föda om hennes graviditet fortsätter, kommer att lida av svårartad sjukdom eller svårt lyte (2 5 2. lagförslaget).
Abortoperation och sterilisering
I de fall då orsaken till att kvinnan riskerar att föda sitt barn till svåra lidanden utgörs av skadliga arvsanlag hos henne, ställer den nuvarande abortlagen sterilisering som vill- kor för att hon skall få undergå abortopera- tion (jfr. 8.2.3). Anledningen till att lagen ställer detta villkor berördes nyss; vid arvs— risk har abortoperation ansetts vara ett naturligt komplement till sterilisering och det är för att komplettera vad som gäller om sterilisering som abortlagen medger abort. Genom att fordra att kvinnorna steriliserasi samband med abortoperation på grund av arvsrisk, har lagstiftaren velat hindra att kvinnor som bär skadliga arvsanlag återkom- mer för abortOperation. Att de skulle göra det, har han ansett vara stötande (se SOU 1935zl3, förslaget till lag om avbrytande av havandeskap Zå s. 40). Från kravet på sterilisering medges undantag för de fall, då sterilisering befinns vara olämplig av sär- skilda skäl. Enligt råd och anvisningar som den dåvarande medicinalstyrelsen utfärdade 1947 beträffande tillämpningen av abortla— gen och steriliseringslagen avser undantaget dels sådana fall då kvinnors hälsotillstånd talar mot att abortoperation utökas med sterilisering, dels sådana fall då sterilisering är onödig, t. ex. därför att det är fråga om kvinnor som snart är i klimakteriet eller som kommer att omhändertas varaktigt.
Enligt utredningen av hur steriliserings- villkoret har tillämpats, ställdes under IO—års- perioden 1956—1965 sterilisering som vill- kor för sammanlagt 171 kvinnor i samband med att de fick tillstånd att undergå abort- operation (se tabellen bil. 12). 13 av de kvinnorna avstod från att underkasta sig Operation. 1960 ändrades tillämpningen mar- kant. Steriliseringsvillkor meddelades det året för 7 kvinnor. Året dessförinnan var det mer än 4 gånger så många kvinnor som fick
tillståndet till abort förbundet med ett sådant villkor. Efter 1964 — det rörde sig det året om 2 kvinnor och båda undergick abort— och steriliseringsoperationen — har sterilise- ring inte stipulerats som villkor för abort- operation. Det framgår av utredningen att numera abortindikationen ”förutsedd svag- het” tillämpas i en del av de fall, där tidigare abortoperation brukade medges enligt den eugeniska abortindikationen med villkor att kvinnan steriliserades. I andra fall har man även utan en ändrad rubricering kunnat undvika att ställa sterilisering som villkor för abortoperation, därför att ansökan om att få undergå abortOperation från kvinnor som lider av ärftligt betingade psykiska utveck- lingsstörningar i regel åtföljs av ansökan om sterilisering. Utredningen utmynnar i att erfarenheten visar att abortärenden går att handlägga utan att sterilisering behöver före- skrivas som villkor för abortoperation, och utan att man därmed behöver eftersätta målet att försöka förhindra att människor föds med arvbetingad sjukdom eller anomali.
När abortlagen skrevs gällde lagen den 18 maj 1934 om sterilisering av vissa sinnes- sjuka, sinnesslöa eller andra som lida av rubbad själsverksamhet. 1934 års sterilise- ringslag, som hade till syfte att tillgodose ”samhällets intresse att förebygga undermå- liga individers tillkomst”, har ersatts av den nu gällande lagen (l94lz282) om sterilise- ring. Kommittén har förut fram- hållit att abortlagen har kommit att tillämpas restriktivt i de delar som den är avsedd att komplettera vad som gäller om sterilisering, att möjligheten att utföra abortoperation för att hindra spridningen av vissa ärftliga sjukdomar utan att kvinnan har begärt att bli opererad inte utnyttjas, och att abortlagen i dessa hänseenden vilar på tankegångar som ter sig främmande numera. Vid sin hemstäl- lan att steriliseringslagen skall bli föremål för översyn (jfr. 7.3.2) har första lagutskottet påpekat att den samhällsutveckling som har ägt rum under de snart 30 år som sterilise- ringslagen har gällt har medfört att vissa av de värderingar som ligger bakom lagens stadganden numera torde få bedömas annor-
lunda än vid lagens tillkomst. Enligt kom- mitténs mening kan man lämna därhän, huruvida steriliseringsvillkoret i den nuva- rande abortlagen har medfört några nack- delar. Villkoret ställs inte längre. Att det inte bör få någon motsvarighet för framtiden, anser kommittén vara klart.
8.4.3. Övriga omständigheter
Det framhölls förut, att den verklighet är svårfångad som man bör söka efter för att kunna ange fall, då kvinnor som inte vill ta ansvaret att föda bör vara tillförsäkrade rätt till abortoperation. Situationen för de kvin- nor, som har sett sig hänvisade att anlita osakkunniga medhjälpare för att hindra oplanerad graviditet att fortsätta, går över- huvudtaget inte att klarlägga och ur hand- lingarna i socialstyrelsen går det att ta fram enbart vissa data beträffande kvinnor som har opererats efter tillstånd av två läkare eller som har begärt tillstånd av styrelsen att få undergå operation. Kvinnors egna upp- gifter om hur deras situation är beskaffad, då de är beredda att undergå operation, torde ge den mest omedelbara beskrivningen av omständigheter som bör grunda rätt till abortoperation. Mot bakgrunden av de upp- gifter som kvinnor har lämnat via kurator om anledningarna till att de hellre underkas- tar sig operation än föder (bil. 3), framstår vissa situationer som mer eller mindre typiska. De kan därigenom tjäna som exem- pel på fall, då samhället för att fylla sina förpliktelser gentemot kvinnan bör tillför- säkra henne rätt till abortoperation. Den exemplifiering av sådana fall som lämnas i det följande bygger i allt väsentligt på uppgifterna från kvinnorna själva.
Kvinnan har flera barn
Som nämndes nyss uppgav 182 kvinnor av 1987, dvs. 9,2 %, att de hade för många barn som skäl till att de var beredda att un- dergå abortoperation (bil. 3 under 7.1 1). För endast 7 av dem har detta skäl antecknats som enda motiv; för 28 av dem har ytterliga-
re ett skäl antecknats, för 46 ytterligare två skäl, för 45 ytterligare tre, för 32 ytterligare fyra skäl osv. (bil. 3 tabell 24). De andra skäl som oftast angavs var att kvinnan upplevde sig vara för trött och inte orka, att hon hade varit gravid för många gånger och att hon var för gammal för att föda ännu ett barn. Kvinnorna hade varit gravida i medeltal 4,4 gånger och hade fött i medeltal 3,9 barn,varav 3,5 ännu fanns i hemmet. 58 % av kvinnorna hade ej yrkesarbete och 65,9 % av dem var 30 år eller äldre.
Vid den undersökning som redovisas i bil. 1 har framgått att kvinnor, som under 1964 undergick abortoperation efter tillstånd av två läkare eller som fick tillstånd av social- psykiatriska nämnden att undergå operation, till 39,7 % hade hade fött 3 barn eller flera, 1965 var det 36,0 % och 1966 33,8 % av kvinnorna som redan hade redan hade fött motsvarande antal barn. Under samma år var det 22,2 % respektive 18,8 % och 16,7 % av kvinnorna som redan fött 4 barn eller flera. 240 kvinnor, respektive 157 och 98 med 3 eller flera barn, fick under 1964—1966 av- slag på sin ansökan hos nämnden att få undergå abortoperation. Bland kvinnor med 4 barn eller flera fick 102 avslag under 1964, 58 under 1965 och 35 under 1966.
Den miljö, som kvinnorna lever i, har engagerat rätt många statliga utredningar. Samhället strävar efter att skapa social och ekonomisk trygghet åt flerbarnsfamiljerna. I regel har flerbarnsmamman, som är beredd att underkasta sig abortoperation därför att hon anser sig inte orka med ytterligare ett barn, knappa eller i varje fall begränsade resurser. De räcker till för livsuppehället, men bostaden är Ofta ett problem antingen det gäller bostadsstandarden eller hyreskost- naderna. Vad som kvinnan brukar sakna är hjälp i hemmet, hjälp med passning och tillsyn av barnen och möjlighet till vila och rekreation för egen del. När hon inte vill ta ansvar för ett barn till, leds kvinnan ofta mer eller mindre uttalat av ängslan och oro för de barn som hon redan har och farhågor för att de inte längre skall kunna få samma omvård— nad, som hon har gett dem hittills.
När den gällande abortlagen har tillämpats så att kvinnan har fått löv att undergå Operation, torde man ofta ha använt sig av abortindikationen svaghet under förutsätt- ning att hon redan har varit påtagligt nersliten krOppsligt eller själsligt, och annars av möjligheten att förutse en allvarlig ned- sättning av hennes krafter.
Att den arbetsbörda, som omsorgen om och uppfostran av flera barn utgör, av den ena kvinnan upplevs som en hård belastning, hindrar inte att den kan lämna en annan kvinna i det närmaste eller helt oberörd. Det är inte heller kvinnan i det senare fallet, som är beredd att undergå abortoperation. Vad beträffar situationen för den flerbarns- mamma som föredrar att underkasta sig operation framför att ta ansvaret att föda, torde en utomstående ha svårt att avfärda hennes farhågor som obefogade, när hon oroar sig för att inte orka med den ökade arbetsbördan av ytterligare ett barn. Antalet av de barn, som hon har fött, är inte utslagsgivande. Även barnens ålder. utveck- lingsgrad och hälsotillstånd är väsentliga faktorer för den arbetsmässiga belastningen. För att inte nämna något så väsentligt som i vad mån som kvinnan ensam sköter de barn, som hon har hos sig. Även barn som kvinnan själv inte har fött men som hon har omsorg om — t. ex. barn till mannen i ett tidigare äktenskap — hör med i bilden. Redan ett par barn i tät följd kan också många gånger vara både fysiskt och psykiskt mer krävande för föräldrarna än en åtskilligt större barnskara, där åldersskillnaden mellan barnen är en annan.
1 de flesta fall torde det av undersöknings- fynden vara påtagligt att kvinnans krafter blir så allvarligt nedsatta om hon inte Opereras, att rätt till abortoperation förelig- ger på grund av de risker för hennes hälsa, som fortsatt graviditet medför. Även om situationen inte är så klar, bör samhället utgå från att, om en kvinna vill slippa föda därför
att hon finner bördan av att vårda och fostra ytterligare barn för betungande, avsevärd risk föreligger för att denna kvinna blir nersliten, om inte hennes graviditet hindras
att fortsätta. Hon bör därför vara tillförsäk- rad rätt till abortoperation.
Kvinnan närmar sig klimakteriet
183 kvinnor av 1 987, dvs. 9,2 %, angav att de var för gamla för att föda som skäl till att de var beredda att underkasta sig abortopera- tion (bil. 3 under 7.17). Ingen av dem var under 30 år, 20 av dem var 45 år eller äldre och medelåldern var 40,8 är. 1/3 av kvinnor— na hade redan fött 4 barn eller flera och för mer än 1/3 av dem var det 10 år eller mer sedan de sist födde. Endast 4 av kvinnorna (2,2 %) hade inte fött barn. Upplevelsen att vara för gammal för att ta ansvaret att föda åberopades oftare av kvinnor från glesbygd än av kvinnor från storstadsområde. För 6 av kvinnorna är denna upplevelse antecknad som enda skäl till begäran om operation, för 36 av dem har ytterligare ett skäl antecknats, för 51 ytterligare två skäl, för 35 ytterligare tre skäl, för 24 ytterligare fyra skäl osv. De övriga skäl som kvinnorna oftast åberopade var bl. a. att de hade varit sjuka eller klena redan innan de hade blivit gravida, att de hade graviditetsbesvär, att de var för trötta eller slitna, att de redan hade för många barn och att de var rädda att föda ett sjukt eller skadat barn.
Av de kvinnor som under åren 1964— 1966 fick tillstånd av socialpsykiatriska nämnden att bli opererade var 25,8 % resp. 25,7 % och 24,0 % 35 år eller äldre. 10,4 %, 9,9 % reSp. 9,0 % av kvinnorna var 40 år eller äldre. Bland kvinnor som var 35 år eller äldre vid ansökan om tillstånd fick under de åren 12,1 % resp. 6,8 % och 4,6 % avslag på sin ansökan. Talen avser 153, 107 resp. 66 kvinnor. 8,7 % resp. 2,9 % och 1,7 % av kvinnor som var 40 år eller äldre fick avslag; 1964 var dessa kvinnor 43 till antalet, 1965 gällde det 17 kvinnor och 1966 9 kvinnor. Att ange något som är utmärkande för den miljö som kvinnorna lever i eller något som är speciellt karakteristiskt för deras situation är knappast möjligt — utöver den omständigheten att de anser sig vara för gamla för att föda och ta ansvar för ett barn.
Deras relationer till sin man och övriga närstående, hem- och arbetsförhållandena, den sociala och ekonomiska bakgrunden liksom kvinnornas fysiska och psykiska hälsotillstånd ter sig sällan anmärknings- värda. Typiskt sett är kvinnan i 40-årsåldern, gift och har barn, bland vilka det yngsta äri skolåldern, ibland de övre tonåren, och det äldsta vuxet. Inte så sällan har kvinnan redan barnbarn. Hon och hennes man har rn. a. o. för länge sedan fått de barn, som de har velat få och deras liv är inrättat därefter. Kvinnan kan ha trätt in i förvärvslivet igen eller tagit upp aktiviteter utanför hemmet, som hon under många år har hindrats från genom skötseln av det och barnen. Att hon har blivit gravid, och tanken att hon skulle föda ett barn, ter sig ibland närmast chockerande för henne och kan också vara förbunden med skamkänsla. När hon frånsäger sig ansvaret att föda, kan hon anföra skäl som ”vad skall barnen säga” eller ”vi kan inte be- rätta det för barnen” eller ”vi är ju redan morföräldrar”. Det torde dock vara mera sällan, som det år uppfattningen att det är opassande att bryta det konventionella gene- rationsmönstret som dominerar. Vad som kvinnan Oftast upplever som den största påfrestningen är insikten om att det fordras en total omställning av hennes och makens liv, om hon föder, en omställning som de anser sig oförmögna till; barnets uppväxttid skulle komma att sammanfalla med en övergångstid i föräldrarnas liv som kan innebära särskilda påfrestningar för dem.
Något annorlunda brukar situationen te sig för den barnlösa ensamstående kvinnan. Hennes barnlöshet kan under tidigare år ha varit ofrivillig, men hon har kommit att helt inrätta sig efter den. Ofta har hon yrkes- eller förvärvsarbete sedan många år och litar till de egna resurserna. Föredrar hon att föda, innebär det för henne inte sällan ett ensamt föräldraskap, även när mannen inte är gift på annat håll. Är hon beredd att underkasta sig abortoperation, är det i regel också ett sådant föräldraskap, som hon anser att hon inte skulle klara. Det är Ofta inte en fråga om rent materiella resurser
och inte heller så mycket en fråga om påfrestningarna i och för sig av att vara ensam förälder. Det som brukar dominera även för hennes del är just att hon inser, att hon måste ställa om hela sin tillvaro för att kunna ta ansvaret att inte bara föda utan också ge barnet den omvårdnad som det har rätt till och att hon har klart för sig, att hon inte går i land med den omställningen.
Inom läkarvetenskapen räknar man med att de biologiska förutsättningarna för kvin- nan att föda försämras något med stigande ålder och att även riskerna för barnet är något större, om hon föder vid relativt framskriden ålder. Enligt anvisningar från socialstyrelsen vårdar sig läkare också speci- ellt om de något äldre kvinnorna, när de föder; åtskilliga kvinnor accepterar mer än gärna de ökade riskerna för att få barn. De insatser som samhället gör för den kvinna som föder är det enligt kommitténs mening i lika hög grad skyldigt att göra för den kvinna som har blivit gravid trots att hon inte vill föda. Redan den omständigheten att kvinnan är i framskriden ålder hör därför till omstän- digheter som bör grunda rätt till abortopera- tion.
Kvinnan är i en allvarlig konfliktsituation
En del omständigheter, som kvinnor åbero- par när de är beredda att underkasta sig operation, år av etisk natur. Kvinnans situa- tion utmärks ibland av att hon ser sig brista i lojalitet mot de människor, som står henne närmast — man eller fästman, barn eller föräldrar — om hon föder. 74 kvinnor av 1 987, dvs. 3,7 %, uppgav att de hade varit otrogna som det huvudsakliga skälet till att de var beredda att undergå Operation. 16 av dem var ogifta, 57 gifta och en förut gift (bil. 3 under 8.22).
Kvinnan som har man och barn och som har blivit gravid efter otrohet i äktenskapet ser sig ofta inte någon annan möjlighet att rädda äktenskapet — eller skjuta upp en skilsmässa så länge som barnen ännu är små — än att undergå operation. Hennes make kan vara ovetande om otroheten. Det kan
också vara i samförstånd med honom som hon begär att bli opererad, därför att ingen av makarna anser sig kunna hålla samman äktenskapet, om hon föder. Vad som de inte står ut med kan lika gärna vara ovissheten, huruvida det är efter deras samlag eller efter hennes samlag med den andre som hon har blivit gravid, som medvetandet att hon har blivit gravid med denne. Det som kvinnan äventyrar om hon föder är värden, som för henne är väsentliga eller omistliga, bl.a. möjligheten att fortsätta äktenskapet om inte annat så för barnens skull.
Det är emellertid inte bara kvinnans otrohet, som ger anledning till konfliktsitua- tioner av det slag, som det här är fråga om. Anledningen står inte sällan att finna i svårigheter av ett eller annat slag i samlev- naden med mannen. De samlevnadsproblem, som man här skall räkna med, är de mest skiftande. Det kan gälla en handikappad eller invalidiserad make, eller att maken är alko- holsjuk, att han är fysiskt eller psykiskt sjuk, att han är otrogen, att han avvisar tanken på att makarna får barn eller ställer sig helt likgiltig därtill, att han är socialt missanpas- sad, undergår frihetsstraff m.m. Sålunda nämnde 303 kvinnor av 1 987, dvs. 15,2 %, ett allmänt dåligt förhållande till mannen bland skälen till att de föredrog att under- kasta sig abortoperation. 132 kvinnor, dvs. 6,6 %, anförde omständigheten att han var alkoholsjuk, kriminell eller psykiskt sjuk, 184 kvinnor, 9,3 %, att de hade övergetts av honom och 187, 9,4 %, att han inte stödde dem utan förhöll sig neutral och passiv (bil. 3 under 8.32, 34 och 35). De människor, som konflikten gäller, kan vara barnen — an- tingen kvinnan är beredd att för deras skull fortsätta samlevnaden med mannen eller hon står inför en nära skilsmässa, kan det vara sina möjligheter att klara dem, som hon ser hotade om hon föder. Den människa det gäller kan emellertid lika gärna vara mannen. Det kan vara av lojalitet mot honom och för att inte prisge deras fortsatta samlevnad, som kvinnan föredrar att underkasta sig opera- tion. Konflikten kan vara aktuell också för den ogifta, t. ex. för kvinnan som har varit
otrogen i ett långvarigt och stabilt förhål- lande och som sviker mannen i deras gemensamma planer för framtiden om hon inte undergår operation. Exemplifieringen skulle kunna fortsättas och avse mänskliga relationer över huvud taget, som normalt förpliktar individen till särskild hänsyn och lojalitet mot en annan människa. Det torde knappast vara nödvändigt att belysa dem med ytterligare exempel utom möjligen vad beträffar relationen till föräldrar. Att oplane— rad graviditet kan ge upphov till en konflikt, som är olöslig för kvinnan just på grund av lojaliteten mot dem, hör till det mera ovanliga. När det gäller unga flickor eller kvinnor i yngre åldrar som har kvar kontak- ten med föräldrahemmet, kan en sådan konfliktsituation uppstå, t. ex. när flickan har blivit gravid efter en tillfällig förbindelse med en man från en främmande miljö.
Något som utmärker de nu behandlade omständigheterna är, att de i så ringa utsträckning kan avhjälpas genom stödåtgär- der från samhällets sida. Det är inte på det familjepolitiska eller ekonomiska planet som svårigheterna kan angripas. Otroheten är begången, den sedan många år alkoholsjuke botas inte på några månader och det vore hyckleri att förneka, att det finns miljöer där t. ex. en avvikande hudfärg inte accepteras inom familjen. Det är uppenbart att konflik- ter av detta slag innebär sådana påfrest- ningar, att en normalt utrustad individ riskerar att bli psykiskt nersliten på kortare eller längre tid och att samhället bör räkna med att risken blir alltmer påtaglig, ju längre påfrestningarna varar. För att fylla sina förpliktelser gentemot kvinnan bör samhället därför tillförsäkra henne rätt till abortopera- tion vid nu angivna och liknande konflikter för henne.
Tonåringarna och de unga kvinnorna
De problem som samhället ställs inför, när det gäller gravida barn och tonårsflickor som inte vill föda, är i viss mån annorlunda beskaffade än när det är vuxna kvinnor som är beredda att underkasta sig abortoperation.
Det är inte bara i frågor som avser sexuallivet och fortplantningen utan i flera andra sammanhang som man har blivit medveten om hur snabbt ungdomens situation har förändrats under senare år. Med utvecklingen har följt att ett stigande antal ungdomar blir gravida medan de ännu saknar tillräcklig mognad och materiella resurser för att kunna ta hand om ett barn.
Det är ett flertal faktorer, som spelar in i sammanhanget. Förbättrade levnadsvillkor har medfört, att könsmognaden inträder tidigare för både kvinna och man. Enligt resultatet av den undersökning som USSU har låtit göra sker även den sexuella debuten något tidigare än som var vanligt förr (SOU 1969:2, 3.2). Att den sexuella samvaron inleds före äktenskapet och att paret gifter sig när flickan blir gravid utgör det traditio- nella mönstret när det gäller familjebild- ningen inom majoriteten av befolkningen. Mönstret är karakteristiskt inte bara i vårt land utan också i de övriga nordiska länder- na. Samhällsutvecklingen under bara de senaste årtiondena har medfört svårigheter för ungdomen att upprätthålla detta möns- ter. Kraven på utbildning har ökat för båda könen och har i motsvarande mån skjutit upp det ekonomiska oberoendet. Att gifta sig utan bostad är svårt och att hitta en bostad till ett överkomligt pris är för många storstadsungdomar ändå svårare. På det stora hela taget tycks ungdomen ha följt mönstret intill mitten av 1960-talet. Att paret får barn leder numera inte lika ofta som förr till äktenskap; åtskilliga unga föräldrar lever samman utan att gifta sig.
309 av de kvinnor som omfattas av motivundersökningen, dvs. 15,6 %, angav att de var för unga för att föda bland skälen till att de var beredda att undergå operation. 2/3 av kvinnorna utgjordes av flickor i åldern 15—17 år. 38,2 % hade yrkesarbete på heltid, 2,4 % arbetade på deltid och 59,5 % hade ej yrkesarbete. 27 hade trots sin ungdom varit gravida tidigare. 4 hade varit gravida två gånger förut, 23 hade tidigare fött, 3 hade redan fött 2 barn. Bland de ytterligare skäl till att de inte ville föda som
kvinnorna anförde förekom ofta förhållan- det att deras graviditet innebar en allvarlig planeringsrubbning och sådana omständig- heter som bostadsproblem, dåligt förhållan— de till föräldrarna, bristande stöd från dessa och att föräldrarna var psykiskt eller socialt missanpassade.
Det är uppenbart att tonåringen och den unga kvinnan i dagens läge har små möjlig- heter att ensam klara ett barn. Detta gäller inte bara skolflickan och den studerande ungdomen i övrigt utan också de unga flickor i förvärvsarbete som ännu inte har funnit sin framtida plats i yrkeslivet. Även om förhållandet till pojken eller den unge mannen är stabilt, befinner sig denne i regel i motsvarande situation, dvs. inte heller han är mogen för ett föräldraskap.
Som kommittén påpekade förut (6.6.2) vållar ett oplanerat föräldraskap redan i tonåren inte sällan tragedier, när inte ung- domarna själva är mogna att ta hand om ett barn. Samhället har dåligt lyckats med sin uppgift att tillgodose behovet av sexualupp- lysning och ge individen möjlighet att planera föräldraskap med ofarliga metoder, när flickor och unga kvinnor blir gravida medan de ännu står under utveckling — med vad det innebär av fortsatt skolgång, studier eller annan utbildning och förberedelser för att i framtiden försörja sig och bilda familj. De psykiska och sociala resurser som fordras för att ta ansvar för ett barns vård och uppfostran är det få kvinnor som förfogar över i de åren. Samhällets ansvar gentemot flickan eller den unga kvinnan är desto större, som hon så ofta blir lidande antingen hon väljer att underkasta sig abortoperation eller att föda. Redan det förhållandet, att kvinnan ännu inte är mogen för föräldraskap hör därför till omständigheter som grundar rätt till abortoperation.
Enligt de erfarenheter som har samlats av kuratorer och läkare inom rådgivningsverk- samheten upplever de unga kvinnorna inte så sällan en press från omgivningen att undergå operation — från den unge man, för vilken de ekonomiska konsekvenserna skulle kunna bli kännbara om hon föder, men också från
föräldrarna, flickans och ibland även poj- kens. Bland skälen för att de var beredda att bli opererade uppgav 79 av de 1 987 kvinnorna i motivundersökningen i bil. 3, dvs. 4,0 % av dem, att föräldrarna drev på dem att avstå från att föda (bil. 3 under 8.41). 58,2 % av kvinnorna var 17 år eller yngre. Denna inställning hos föräldrarna har antecknats som enda skäl för 11 kvinnor, för ytterligare 11 kvinnor har ännu ett skäl antecknats, för 16 ytterligare två skäl, för 15 ytterligare tre skäl osv. Att maken eller partnern drev på uppgavs av 43 kvinnor, dvs. av 2,2% (bilagan under 8.33). 5 av dessa kvinnor nämnde detta som enda skäl. för 4 av kvinnorna har två skäl antecknats, för 8 kvinnor tre skäl, för ytterligare 8 fyra skäl osv. De 43 kvinnorna representerar dock kvinnor av alla åldrar. Vad beträffar ung- domar kan det förekomma, att flickan begär att få ett avslag att visa upp. I sådana fall kan det vara alldeles speciella problem, som kuratorer och läkare ställs inför. Ofta nog är det inte någon realistisk bedömning, som flickan gör av sina möjligheter när det gäller att äta sig omvårdnaden om ett barn och att svara för uppfostran. Att den eller de som skulle få ta det ansvaret, dvs. i regel föräldrarna till flickan, iden situationen kan verka pådrivande och vilja ”pressa” dottern till att undergå operation, är i och för sig ganska förståeligt. I de nu ifrågavarande fallen har en socialpsykiatrisk rådgivning en väsentlig funktion att fylla (jfr. 8.5).
Kvinnan saknar erforderliga resurser för föräldraskap
Nyss behandlades de förhållanden som mö— ter flickor och unga kvinnor när de blir gravida och bl. a. de små möjligheter, som de normalt har att klara ett barn. Mer eller mindre starka farhågor att inte kunna ta hand om barnet är nästan alltid det huvud- sakliga skälet till att en kvinna är beredd att underkasta sig abortoperation. Anledningar- na till att hon varken vill eller kan ta hand om barnet skiftar. Oftast är det flera olika omständigheter som bidrar till att hon inte
vill äta sig ansvaret att föda. Ibland är hennes bristande förutsättningar för föräldraskap mera framträdande.
Som exempel kan nämnas vissa uppenbara sociala anpassningssvårigheter. Det kan röra sig om Olika former av missanpassning — upprepade lagöverträdelser, alkohol— eller narkotikamissbruk, arbetshämningar, prosti— tution m. m. Att kvinnan när hon är beredd att underkasta sig operation inte kan ta vård om och uppfostra ett barn, kan ibland framgå av det förhållandet att hon inte kan ta vård om sig själv utan är omhändertagen inom någon av samhällets Olika vårdformer.
Det är dock mera sällan, som kvinnans insikt om att hon inte klarar av ett föräldra- skap, är så tydligt dokumenterad, som när hon själv är omhändertagen. De sociala anpassningssvårigheterna kan ha tagit sig mindre flagranta uttryck eller det kan röra sig om en missanpassning, som år allvarlig nog men som inte är av det slaget att den föranleder ett samhällsingripande. Liksom anledningarna växlar — konstitutionella egenskaper, omogenhet, miljöpåverkan från psykiskt eller socialt missanpassade föräldrar m.m. — är det de mest skiftande uttryck, som den bristande anpassningen kan ta sig och som samhället bör räkna med — från grava till mera lindriga störningar i kvinnans relationer till omvärlden. Även sexualpart— nern kan ha motsvarande eller liknande anpassningssvårigheter eller också är det av någon annan anledning uteslutet för kvinnan att räkna med honom, när hon bedömer sina möjligheter att föda och ta hand om ett barn. Hon kan vara gravid efter en tillfällig förbindelse och kanske inte känner honom ens till namnet eller hon kan ha haft samlag med flera män och vet själv inte efter vilket samlag, som hon blev gravid.
När det gäller bristande resurser för föräldraskap bör även andra psykiska och sociala anpassningssvårigheter än de hittills nämnda beaktas. Som exempel kan nämnas kvinnor, som här i landet lever i en för dem främmande miljö — kvinnan i immigrant- eller flyktingsituation. 47 av de kvinnor som omfattas av motivundersökningen, dvs.
2,4 %, angav detta förhållande som skäl till att de ville bli opererade (se bil. 3 under 8.27). De intar en särställning inte bara såtillvida, att de ofta inte behärskar språket och har en annan kulturell och religiös bakgrund, utan också på grund av den genomgripande omställning och anpassning, som fordras av dem. Svårigheter i det hänseendet gör, att kvinnan lever i osäkerhet beträffande den egna existensen. Därtill kommer oftast de ekonomiska bekymren och svårigheter med bostad. När hon anser att hon saknar de resurser, som fordras för att ta ansvar för ett barn och är beredd att undergå operation, kan det vara den svårig- het, som ligger närmast som hon åberopar — där hon bor, kan hon inte ta hand om barnet och var någonstans hon skall kunna få en annan bostad, vet varken hon eller bostads- förmedlingen. I det hänseendet intar hon inte någon särställning. 460 av de kvinnor som omfattas av motivundersökningen, dvs. 23,2 %, angav bostadsproblem bland skälen till att de föredrog att undergå Operation. För endast 10 av kvinnorna fann kurator anledning att anteckna bostadsproblemen som enda skäl till att kvinnan var beredd att undergå operation.1
Kvinnan i dagens samhälle bör ha rätt att själv ta hand om det barn som hon föder och ha det hos sig; som kommitten redan har framhållit (6.6.2) bör bortadoption inte betraktas som ett alternativ till abortopera- tion. Samhället bör tillförsäkra kvinnan rätt till abortoperation, när hon av någon anled— ning skulle sakna möjligheter att själv ta hand om barnet.
Kvinnan har speciella eller personliga skäl att inte föda
Bland de 1987 kvinnorna i motiv- undersökningen i bil. 3 befann sig 4 ungdomar under 18 år, en kvinna i 20-års- åldern och en i 30-åldern. som anförde
1 Angående bostadssituationen särskilt för kvinnor från Göteborg, se Elisabet Sjövall. De abortsökan- de kvinnornas situation i samhället (1967) sid. 180 ff.
omständigheten att de hade blivit våldtagna och även hade gjort polisanmälan om förhål- landet, bland skälen till att de hellre ville underkasta sig operation än föda (bil. 3 under 8.19). För en av dem har två ytterligare skäl antecknats, för en har tre och för en har fem ytterligare skäl antecknats.
29 kvinnor i undersökningen, 1,5 %, angav upplevelsen av våldtäkt bland skälen för att bli opererade (bil. 3, 8.20). För en av dem har denna upplevelse antecknats som enda skäl, för 6 kvinnor har ytterligare ett, för 7 ytterligare två och för 6 ytterligare tre skäl antecknats. För en av kvinnorna har tio andra skäl än våldtäktsupplevelsen anteck- nats som motiv för att hon inte ville föda.
421 kvinnor, 21,2 %, uppgav att de var beredda att undergå operation av plane- ringsskäl (studier, yrkesliv). För 25 av dem har dessa skäl antecknats som enda anled- ning att inte föda, för 64 har ännu ett motiv antecknats, för 103 ytterligare två, för 86 ytterligare tre, för 48 ytterligare fyra motiv, osv. För 9 av dem har kurator vidarebeford- rat ytterligare åtta skäl varför kvinnan föredrog att underkasta sig Operation fram- för att föda. Bland de ytterligare anledningar som de 421 kvinnorna åberopade för att inte föda förekom oftast motiven för ung, bo- stadsproblem, bristande ekonomiska resur- ser, att sexualpartnern var utlänning, dåligt förhållande till föräldrarna eller bristande stöd från dem samt att föräldrarna var psykiskt eller socialt missanpassade (bil. 3 under 8.23). 69,4 % av kvinnorna var ogifta, 24,2 % gifta och 6,4 % förut gifta. Bland de ogifta hade över hälften ej yrkesarbete. 70 % av kvinnorna var under 25 år, medelåldern var 22,9 år.
76 av de 1 987 kvinnor som omfattas av undersökningen, dvs. 3,8 %. angav förhållan- det "vill ej ha barn” som skäl för att undergå operation. För endast 6 av dem har förhål- landet antecknats som enda skäl; för 16 av dem har ytterligare ett skäl antecknats, för 13 ytterligare två skäl, för 14 ytterligare tre skäl osv. För en av dem har kurator vidarebefordrat nio skäl, som kvinnan angav för att förklara varför hon ansåg sig inte böra
ta ansvaret att föda förutom det att hon inte ville ha barn. Bland de skäl som dessa 76 kvinnor åberopade förekom ofta omständig— heten att förhållandet till mannen var dåligt. Kvinnorna hade jämförelsevis färre barn än övriga kvinnor i undersökningen och hade också använt preventivmedel i något större utsträckning än dessa — 40,5 % mot 33,3 % (bil. 3 under 8.28).
Som nämndes förut (8.2.2) öppnar den gällande lagen genom den s.k. humanitära abortindikationen möjlighet för kvinnorna att få undergå abortoperation om de har blivit gravida till följd av våldtäkt. Enligt samma abortindikation har de också möjlig- het att få bli opererade för att undgå följderna av samlag som är förbjudna enligt vissa andra bestämmelser i brottsbalken om sedlighetsbrott.
När lagen kom till, åberopades bl.a. barmhärighetsskäl för att kvinnorna borde ”få” abort om de hade blivit våldtagna.
Som kommittén påpekade tidigare (6.6.2) har den ökade sexualkunskapen och de radikalt ändrade villkoren för födelse- kontroll ändrat värderingarna på det sexuella området. Kvinnan har fått egna möjligheter att skydda sig mot följderna av samlag och själv planera, när hon vill ha barn. De flesta människors medkänsla är därför numera inte heller reserverad för kvinnor, som har blivit gravida trots att de inte av egen fri vilja har inlåtit sig på samlag, utan gäller den kvinna, som har blivit gravid trots att hon inte vill ha barn. Skall samhället fylla sina förpliktelser gentemot kvinnan i anledning av oplanerad graviditet bör hon tillförsäkras rätt till abort- operation när hon har så speciella och rent personliga skäl att inta föda som de nyss an- givna; står hon i dessa fall fast vid att hon föredrar att bli opererad framför att föda, även efter klarläggandet av hennes situation och den rådgivning hon därvid erhållit, måste det nämligen antas vara så betungande för henne att hennes graviditet fortsätter, att hon bör vara tillförsäkrad rätt till abortope- ration.
I det föregående har kommittén på grundval av uppgifter från kvinnorna själva angett exempel på omständigheter som bör grunda rätt till abortoperation. När det gäller att ta ställning till hur bestämmelser bör utformas lagtekniskt för att reglera samhällets för- pliktelser gentemot kvinnan är det tydligt, att det är omöjligt att precisera de omstän- digheterna närmare. Inte heller är det lämp- ligt. Som framhölls förut (8.1) bör nämligen de föreskrifter som statsmakterna bör ge i fråga om kvinnas rätt till abortoperation utformas på sådant sätt, att de i största möjliga utsträckning täcker omständighe- terna i det enskilda fallet. Kommittén har därför valt att ta fasta på det som utmärker kvinnans situation, när hon inte kan ta hand om ett barn men ändå har blivit gravid, nämligen de påfrestningar som hon är utsatt för genom att graviditet fortsätter. Enligt kommitténs mening bör räckvidden av sam- hällets förpliktelser mot henne lämpligen anges genom en allmän bestämmelse om att rätt till abortoperation föreligger, när det av hänsyn till de påfrestningarna är oskäligt betungande för kvinnan att hennes graviditet fortsätter (2 & 3. lagförslaget).
8.5 Skäl mot operation
Kommittén har hittills angett exempel på fall, då samhället för att fylla sina förplik- telser mot de kvinnor som vill slippa föda, bör tillförsäkra dem rätt till abortoperation. Som nämndes inledningsvis är varje sådan operation förbunden med risker för kvinnans hälsa och rätten till abortoperation bör därför gälla endast i princip. Liksom i fråga om varje annan patient och i fråga om de kvinnor, som föder, är läkare i fråga om de kvinnor, som vill slippa föda, skyldig att följa yrkets normer, dvs. att följa vetenskap och beprövad erfarenhet vid sin bedömning av riskerna med abortoperation. Föreligger vä- gande skäl mot Operation, måste kvinnan kunna förlita sig på att hon inte utsätts för denna.
Uppfattningama om vilka omständigheter som utgör skäl mot abortoperation, och har sådan tyngd att de bör leda till bedömningen att hinder föreligger mot att kvinnan opere- ras, har förskjutits allteftersom erfaren- heterna av abortoperationer har vidgats. Det vetenskapliga underlaget har breddats för bedömningen av riskerna för omedelbara komplikationer och sena följdtillstånd efter sådana operationer. Även om kunskaperna på området är ofullständiga, finns det en rad olika omständigheter som erfarenhetsmässigt är ägnade att öka riskerna påtagligt i det enskilda fallet och som kan utgöra hinder mot att kvinnan undergår operation. Att ange dessa omständigheter rent generellt är inte möjligt, eftersom de skiftar från kvinna till kvinna och till stor del beror såväl av hennes fysiska och psykiska tillstånd som av hur länge hon har varit gravid. Så t. ex. har erfarenheten visat att riskerna med abort— operation är större ju längre kvinnan har varit gravid (3.1) både vad beträffar sanno- likheten för skadeverkningar och vad beträf- far allvaret av den skada som kan åsamkas henne. Riskerna för att komplikationer inträffar vid eller till följd av operation måste i det enskilda fallet vägas mot de risker som är förenade med att operation ej sker, dvs. mot de risker som är förbundna med ett fortsatt förlopp. I de fall, då riskerna med operationen är påtagligt myc- ket större, bör givetvis kvinnan inte opereras. Allmänt sett har erfarenheten visat, att ju sämre kvinnans hälsotillstånd är, dvs. ju starkare de läkarvetenskapliga skälen är för abortoperation, desto större är riskerna för att komplikationer inträffar, dvs. skälen mot operation. Dylika skäl mot operation, an- tingen de gäller kroppsliga eller själsliga förhållanden. brukar i de allra flesta fall utgöra skäl även mot att kvinnans graviditet fortsätter och att hon föder. Erfarenheten bestyrker också det omvända förhållandet, att ju svagare läkarvetenskapliga skäl som föreligger för operation, desto mindre är riskerna för komplikationer, dvs. desto mera sällan finns det anledning att räkna med skäl mot operation.
Vissa skål mot operation är av kroppslig natur. Förutom sådana sjukdomstillstånd och rubbningar i kroppsfunktionerna — t. ex. hjärtsvaghet, lungsjukdomar eller njur— lidanden — som utgör skäl inte bara mot abortoperation utan också mot att förloppet fortsätter, utgör även andra brister i hälso- tillståndet skäl mot Operation av hänsyn till de påtagligt ökade risker för skadeverkningar som de medför för kvinnan, om hon opereras. Hit hör pågående infektion, t. ex. en akut inflammation i könsorganen. Ofta kan infektionen hävas, men så länge den pågår, utgör den ett så starkt skäl mot operation, att hinder föreligger mot att kvinnan opereras, även om hon har varit gravid endast kort tid och— oavsett opera- tionsmetod. Vissa andra organiska sjukdoms- tillstånd utgör skäl mot att en viss opera- tionsmetod används. Sjukdomar som medför försämrad koksaltutsöndring kan t. ex. inne- bära, att koksalt inte bör användas för injektion vid någon av tvåstegsmetodema (jfr 3.3.1).
Andra omständigheter som utgör skäl mot operation hänför sig till kvinnans förmåga att bli gravid och att föda vid ett senare tillfälle. Som nämndes förut (se under 3.5.1) utgör sålunda ofrivillig sterilitet ett särskilt fruktat följdtillstånd till abortoperation. Ris— ken i det hänseendet går inte att värdera säkert i siffror, men enligt hittills framlagda undersökningsresultat kan den skattas till högst 4—5% och med största sannolikhet lägre. För kvinnnor som önskar sig barn läng— re fram, bör även den i och för sig ringa risken för sterilitet beaktas som skäl mot operation, särskilt när det gäller unga flickor och kvinnor som är gravida för första gången eller som ännu inte har haft tillfälle att föda. För en kvinna som är Rh-negativ och inte har fött eller inte har varit gravid förut bör på motsvarande sätt beaktas risken för att komplikationer tillstöter, när hon vid ett senare tillfälle vill bli gravid och föda (se 3.5.3). Även andra omständigheter som är ägnade att minska möjligheterna för en kvin- na som vill ha barn vid ett senare tillfälle — t. ex. att hon lider av sockersjuka — utgör
Huruvida de nu angivna skälen mot operation har sådan tyngd, att de utgör hinder mot att kvinnan undergår Operation, måste avgöras från fall till fall. Som allmän regel torde gälla, att kvinnan får upplysning om de risker som föreligger och möjlighet att diskutera igenom problemen och att opera— tion ej bör utföras, då hon själv inte är villig att ta några risker i fråga om sin förmåga att föda barn senare eller inte vill riskera, att ett barn som hon eventuellt senare föder kan komma att lida av sjukdom eller missbild- ning.
Andra skäl mot operation år av psykisk natur. Efterundersökningar av det psykiska tillståndet hos kvinnor som har undergått abortoperation (jfr 3.6) bestyrker det för- hållande som angavs nyss, nämligen att riskerna för sjukdomstillstånd, insufficienser och negativa reaktioner är större, ju sämre kvinnans psykiska tillstånd är när hon opereras. Erfarenheterna har också visat, att risken för icke önskvärda efterreaktioner är större, ju längre hon har varit gravid. Av de undersökningar som refereras i bil. 5 fram går, att negativa reaktioner i form av t. ex. ånger hos kvinnor som har gått igenom abortoperation var vanligare bland dem som hade undergått sen operation än bland dem som hade undergått tidig operation (bil. 5 under 6). Några av de faktorer som utlöser de kraftigare efterreaktionerna vid sen abort- operation är väl kända, bl. a. de större påfrestningarna på kvinnan av att uppleva sin graviditet under längre tid och av de opera- tionsmetoder som används för att hejda förloppet när hon har varit gravid ända bortåt 4—5 månader.
På ett annat sätt än tidigare finns det också numera anledning att räkna med ett samband mellan psykiska efterreaktioner och bristande självständighet i beslutet att undergå abortoperation. Negativa reaktioner efter sådan operation inträffar sålunda före- trädesvis för den kvinna som har utsatts för påtryckningar från mannen eller andra i sin omgivning att underkasta sig operation. och som upplever att hon inte frivilligt har
avstått från att föda utan har pressats till det av andra. Att kvinnan hellre vill föda men är beredd att underkasta sig operation av hänsyn till påtryckningar från någon i hennes närmaste omgivning, utgör därför ett starkt skäl mot operation. För att säkerställa minsta möjliga risk för negativa efterreak- tioner är det också väsentligt, att rådgiv- ningen åt kvinnor som är beredda till abortoperation är inriktad just på att under- söka, att kvinnan inte har pressats till sitt beslut och att hon inte avstår från sina möjligheter att föda utan att själv vilja det. Det stöd som kvinnan behöver för att övervinna sina valsvårigheter varierar från kvinna till kvinna. Erfarenhetsmässigt är stödbehovet störst för ungdomar, men också mogna kvinnor kan i vissa situationer vara i behov av särskilt stöd. Ett sådant exempel är att kvinnan av sin omgivning har pressats att begära operation. Ett annat är att kvinnan gärna vill ha barn men är beredd att under- kasta sig operation av hänsyn till risken för fosterskada.
Som nämndes tidigare innebär frågan om skäl mot att kvinnan opereras sådana avväg- ningar i det individuella fallet att den lika litet som skälen för operation kan regleras i detalj. Att såväl kvinnans skäl för operation som skälen mot att hon utsätts för Operation avvågs innan rätt till operation fastställs en- ligt lagförslagets Zå I eller 3 framgår med erforderlig tydlighet av de där angivna grun- derna. I sakens natur ligger att en liknande avvägning sker enligt 2 5 2, och en uttrycklig bestämmelse härom har därför inte ansetts erforderlig.
Tidpunkten för operation
9.1 Gällande rätt m. m.
Med utgångspunkt från den traditionella sy- nen på kvinnorna och deras roll för fort- plantning, reglerar den nuvarande abortlagen frågan, hur länge de kan få vara gravida för att ännu kunna få lov att undergå abortope— ration. Enligt bestämmelser i 1 & 2 st. abort- lagen får de inte bli opererade om de har varit gravida i mer än 20 veckor, utom då de är sjuka eller har något krOppsfel. Som nämndes förut (2.1.3) räknas tiden från den sista menstruationens första dag. Om synner- liga skäl föreligger, kan socialstyrelsen ge tillstånd till att en kvinna blir opererad senare, men inte sedan 24 veckor har gått från den dagen. Enligt lagens ursprungliga lydelse gällde 20 veckor som en absolut gräns och möjligheten för socialstyrelsen att medge dispens till och med 24 veckor inför- des genom 1946 års lagändringar.
Tidsfristen har ställts upp efter avväg- ningar av olika intressen. 1934 års abort- kommitté övervägde att ställa upp en relativt kort frist. dvs. att tillåta kvinnorna att bli Opererade endast sålänge som de ännu befin- ner sig i tidiga graviditetsstadier. Vad som ifrågasattes var att efter mönster av utländsk lagstiftning införa en tidsfrist för dem på 12 veckor från sista menstruationens första dag. Skälen mot en sådan kort frist ansågs dock vara så starka, att 1934 års kommitté före- drog att koncentrera sig på frågan i hur pass sena graviditetsstadier kvinnorna ännu kunde
tänkas få lov att undergå abortoperation utan att det rörde sig om sjukdom eller kroppsfel hos dem. Diskussioner om vilken frist som gav ett tillräckligt betryggande avstånd från den tidpunkt, då det naturliga förloppet har fortskridit så långt att det medger självständigt liv utanför moderorga— nismen, ledde till den 20-veckorsfrist som skrevs in i lagen.
De synpunkter på en kort frist som anför- des under förarbetena till den gällande lagen (se SOU 1935:15 s. 116 f) var i huvudsak följande. Att kvinnorna själva kunde uppfat— ta tidig abortoperation snarast som en åtgärd att få igång menstruationen, kunde i och för sig inte godtas som skäl för att fristen gjor- des kort. För lekmannen kunde tidig abort- Operation framstå som en mindre åtgärd än sen abortoperation. Biologiskt sett var en sådan uppfattning felaktig, eftersom varje stadium i det naturliga förloppet var likvär- digt. lnte heller fanns det belägg för att tidiga abortoperationer skulle vara lättare att utföra och mindre riskfyllda för kvinnorna, än sena operationer. En kort frist var därför varken biologiskt eller medicinskt motiverad. Däremot var det önskvärt i och för sig att kvinnorna opererades så tidigt som möjligt, av den anledningen att Operationen blev mera stötande för känslan ju längre de hade varit gravida. Flera skäl ansågs emellertid tala emot att det önskemålet skulle tillgodoses genom en kort frist. Vad som främst talade
emot en sådan frist var den s. k. fysiologiska depressionen hos kvinnorna — en psykisk omställning hos dem som pågick under några månader sedan de hade blivit gravida och som hade till följd att de såg på sin situation på ett mindre omdömesgillt sätt. Att genom en kort frist tvinga dem att begära att bli Opererade när de var som" minst skickade att bedöma sin situation, skulle vara olämpligt. Läkarens uppgift att förmå dem att finna sig i att graviditet fortsätter och i att föda skulle försvåras, och hans försök att få dem att i lugn och ro tänka över saken skulle mötas med oförstående och ovillighet. Ytterligare skäl mot en kort frist utgjordes bl. a. av att handläggningen av ärendena måste ta en viss tid i anspråk samt att det inte alltför sällan hände att det var först irelativt framskridna graviditetsstadier som kvinnorna kom med sin begäran om att bli opererade.
När frågan om en kort frist för operation har väckts på nytt under senare år (jfr. lLU 1957:14 och 1964148), har det skett under åberOpande av negativa erfarenheter av att kvinnan undergår sen abortoperation. Så t. ex. har både kvinnans och operatörens känslomässiga upplevelser i samband därmed ansetts böra utgöra skäl nog för en ändring av gällande bestämmelser. Också den större risken för komplikationer vid sen abortope- ration har framhållits. De nuvarande bestäm- melserna har kritiserats även från andra ut- gångspunkter, nämligen vad beträffar av- gränsningen av fall, då kvinnor får opereras även efter utgången av gällande frister _ dvs. vid sjukdom eller kroppsfel. Som en egen- domlig konsekvens därav har det förhållan- det betecknats, att abortoperation måste ut- föras inom en viss tid när det gäller kanske psykiskt gravt utvecklingshämmade eller ut- vecklingsstörda kvinnor A som dessutom of- ta begär att bli Opererade först sedan de varit gravida en längre tid — medan motsvarande begränsning inte gäller beträffande kvinnor, som t.ex. lider av en kanske inte alltför allvarlig psykisk sjukdom (jfr. yttrande över 1941 års befolkningsutrednings betänkande i prop. 1946:156).
tillämpning
Av undersökningen i bil. 1 framgår hur länge de kvinnor som undergick abortoperation 196441966 hade varit gravida när de opere- rades. Undersökningen (se bil. ] tabell 23) visar att den tiden var längre genomsnittligt sett under de åren än 1949. Så t.ex. hade 0,8 % av de kvinnor som undergick abort- operation 1949 varit gravida kortare tid än 2 månader när de opererades, 1964 var det endast 0,1 % av de kvinnor som då underkas- tade sig abortoperation som opererades så tidigt, 1965 och 1966 0,3 %. 1949 hade 23,9 % av kvinnorna varit gravida 2—»3 måna- der när de undergick operation. 1964 var det endast 8,4 %, 1965 11,2 % och 1966 18,7 % som opererades så pass tidigt. 1949 operera- des 29,7 % av kvinnorna sedan de hade varit gravida 4—5 månader. 1964 gällde detta 47,6 %, 1965 40,5 % och 1966 31,8 % av de kvinnor som då undergick operation. Undersökningsresultaten 1964—1966 speglar inte nuläget. Utvecklingen under de åren i riktning mot en avkortning av den tid, som en kvinna kan få gå gravid trots att hon inte vill föda, har fortsatt. Som nämndes förut (3.4.2) har medelvärdet av den tiden sjunkit från 14,8 veckor (1964) till 13,4 veckor (1966) (jfr. även bil. 4 inledningen). Av undersökningen i bil. 3, som belyser förhållandena under oktober och november 1967, framgår hur snart de kvinnor, som inte ville föda men ändå blev gravida, beslöt sig för att underkasta sig operation. Genomsnitt- ligt sett anmälde de sig för rådgivning i nära anslutning till att menstruationen uteblev för andra gången; graviditetstiden da de tog förs- ta kontakt med kurator var i medeltal 9,0 veckor (bil. 3 under 2.7.1 och tabell 8). De gifta och förut gifta anmälde sig ännu något tidigare. särskilt de som inte hade yrkesarbe- te. När de tog första kontakt med kurator hade det gått i medeltal 8.2 veckor från sista menstruationens första dag. 81 % av samtliga kvinnor som omfattas av undersökningen anmälde sig inom 11 veckor fran den dagen.
9.3 Behövs bestämmelser i fråga om tid- punkten för operation?
Som nämndes nyss (8.5) är abortoperation förenad med risker för kvinnan. När den nuvarande lagen kom till, kunde statsmakter— na vid sin bedömning av behovet av bestäm- melser i frågan utgå från att riskerna för kvinnorna när de opererades var i stort sett desamma, oavsett hur länge de hade varit gravida, och att det inte fanns några belägg för att tidig abortoperation var lättare att utföra eller mindre riskfylld för kvinnorna än sen Operation. De erfarenheter som finns att tillgå numera ger klart belägg för att de risker som kvinnan utsätts för när hon un- dergår abortoperation är större, ju längre hon har varit gravid.
Förut redogjorde kommittén för tidig och sen Operation (se under 3) och skillnaderna i fråga om operationsmetoder, ingreppets om- fattning och typen av komplikationer som kan tillstöta. Vad beträffar påfrestningarna för kvinnan av att undergå abortoperation är skillnaden avsevärd mellan tidig och sen ope- ration.
Vad sålunda beträffar hennes upplevelser i samband med att hon opereras torde man inom läkarkretsar allmänt vara ense om att det är ytterst påfrestande för henne att opereras enligt någon av tvåstegsmetoderna. Pa sina håll torde dessa metoder rent ut betecknas som inhumana (jfr. bil. 5 under 5.2) och varje annan operationsmetod anses vara att föredra som mindre påfrestande för henne. Det kan tilläggas att hennes upplevel- ser när hon opereras enligt tvåstegsmetod delas av vårdpersonalen och innebär obehag- liga upplevelser även för medpatienter. Två» stegsmetoderna innebär däremot en viss av— lastning. känslomässigt och personligt sett, för operatören och den som biträder denne. medan operation med ”skrapning” är en relativt svar och krävande uppgift; en sadan operation är f. ö. på grund av beskaffenheten hos en gravid livmoder inte jämförbar med en ”vanlig skrapning”, dvs. utrymning av en icke gravid livmoder. Den under senare år alltmer använda vakuumexaeresen erbjuder
dock även Operationstekniska fördelar fram- för ”skrapning”.
Som kommittén nämnde förut (8.5) är skillnaderna avsevärda även när det gäller negativa efterreaktioner för kvinnan då hon opereras tidigt och då hon opereras sent. De psykiska efterverkningarna illustreras i de båda undersökningarna från Stockholm och Örebro av kvinnans reaktion vid personlig intervju på ett påstående om att hon inte skulle kunna tänka sig att gå igenom abort- operation en gång till (se bil. 5 under 6). 6 kvinnor av 80 i Stockholmsundersökningen instämde helt och 3 delvis i påståendet, mot de 20 av 57 kvinnor i Örebro som instämde helt och de 8 som delvis instämde i att de inte kunde tänka sig att stå ut med samma lidande en gång till. Undersökningsresultaten antyder att efterreaktioner i form av anger på motsvarande sätt kan tänkas stå i sam- band med om kvinnan opereras tidigt eller sent; 85 % av kvinnorna i Stockholmsunder- sökningen svarade nej på den direkta frågan om de någon gång hade ångrat sig, mot 67 % av kvinnorna i Örebroundersökningen.
Ett av resultaten av Stockholmsundersök- ningen är det skäl att framhålla särskilt i detta sammanhang. Pa få undantag när har de kvinnor som har blivit opererade tidigt efter ett koncentrerat och relativt snabbt utredningsförfarande visat sig vara positivt inställda, inte bara till att de hade sluppit föda utan också till själva omhändertagandet i anledning av att de var beredda att undergå operation. Nagra definitiva eller säkra slut- satser kan visserligen inte dras av detta för- hållande, men det ger en ganska påtaglig antydan om bristfällighetema i det resone- mang, som har förts om den s. k. fysiologis- ka depressionen hos gravida kvinnor. Redan i och för sig är resonemanget sadant att det kan ifrågasättas om det inte vilar på förhasta- de slutsatser. Utgångspunkten för detta är otvivelaktigt riktig, nämligen att kvinnan går igenom en omställningsprocess sedan hon har blivit gravid, som påverkar henne även psykiskt. Att denna omställning generellt sett. dvs. hos de allra flesta kvinnor, skulle ta sig uttryck i en depression, är dock obe-
styrkt. Det nyss angivna undersöknings- resultatet ger inte något stöd härför, lika litet som det stöder uppfattningen att kvin- nan under de första månaderna skulle vara oförmögen att se på sin situation på ett fullt omdömesgillt sätt och då vara som minst skickad att bedöma sina möjligheter att ta ansvaret för ett barn. Av undersökningsresul- tatet att döma har i varje fall majoriteten av kvinnor, som har blivit opererade tidigt, själva en annan uppfattning. Det koncentre- rade utredningsförfarandet och just det för- hallandet att de Opererades tidigt, har av dem upplevts som en positiv faktor och själva har de inte något intryck av att de skulle ha varit mindre lämpade att träffa det avgörande, som de fattade när de beslöt att underkasta sig operation. Vad som också bör noteras i sammanhanget är det positiva värde som dessa kvinnor ger åt ett utredningsförfa— rande, som har gett dem möjligheter att med kurator diskutera igenom de mest angelägna problemen.
Mot bakgrund av vad som har anförts finns det anledning att frångå antagandet att gravida kvinnor under de första månaderna år så deprimerade, att de är oemottagliga för sakskäl, eller mer eller mindre oförmögna att bedöma sin situation. Däremot är det skäl att erinra om att en kvinna inte så sällan företer tecken på depression när hon är beredd att underkasta sig abortoperation och att depressionen ofta nog kan vara relativt allvarlig. Depressionstillståndet utgör oftast en adekvat reaktion hos henne på den situa- tion som hon befinner sig i. Även när detta inte är direkt påfallande, kan den sakkunnige bedömaren som regel spåra ett samband mellan depressionstillståndet och kvinnans situation. I regel torde det m.a.o. vara förhål- landet att kvinnan är gravid, trots att hon inte kan ta ansvaret för ett barn, som är den primära och huvudsakliga anledningen till depressionen. Det är givetvis väsentligt att en kvinna som lider av depression får den hjälp hon behöver och en väl utbyggd rådgivnings- verksamhet' inom mödrahälsovårdens ram har en viktig uppgift att fylla för kvinnor som drabbas av depression i samband med
Även i andra hänseenden än som har angetts hittills är påfrestningarna för kvinnan större när hon undergår sen operation än när hon opereras tidigt. Hon måste t. ex. finna sig i en längre sjukhusvistelse när hon opere- ras enligt de metoder som används för sen operation, än när hon undergår ”skrapning” eller vakuumexaeres (se bil. 4 5. 4:15 och tab. 18). Genom den förbättrade operationstek- niken har riskerna då hon opereras tidigt kunnat nedbringas så pass mycket att hon även kan undgå intagning på sjukhus. Sedan några år utförs tidiga abortoperationer på flera håll i landet vid sjukhusens öppna vård utan att olägenheter har kunnat märkas från vårdsynpunkt.
På grund av vad som har anförts är det inte rimligt att utgå från att det skulle vara enbart ett önskemål i och för sig att abort- operation utförs så tidigt som möjligt. Kvin- nan har rätt att fordra att hon utsätts för minsta möjliga risker, antingen hon föder eller måste finna sig i att bli opererad. Med hänsyn till att operationsriskerna ökar ju längre hon är gravid, har den kvinna, som finner att hon bör underkasta sig operation hellre än att föda, ett berättigat anspråk på att bli opererad snarast. Eftersom påfrest- ningarna för henne är så avsevärt mycket större när hon opereras sent, har hon också ett oavvisligt krav på att inte behöva genom- lida sen operation annat än undantagsvis, då hon själv önskar i det längsta behålla sina möjligheter till fortsatt graviditet. För att fylla sina förpliktelser mot kvinnan när det gäller sexuallivet och fortplantningen har samhället sålunda ansvar för att den kvinna som har blivit gravid och vill slippa föda ope- reras så tidigt, att det naturliga förloppet kan hejdas på det för henne mest skonsamma sättet, nämligen f. n. genom vakuumexaeres eller ”skrapning”. Hur länge de båda mera skonsamma metoderna kan användas beror inte enbart på hur länge kvinnan har varit gravid utan också på t. ex. hennes kropps— konstitution och på om hon har fött barn förut. Genomsnittligt sett brukar den avgö- rande gränsen för hur länge vakuumexaeres
eller ”skrapning” kan användas gå vid unge- fär 12 veckor från sista menstruationen (se 3.2). Tanken att en tidsfrist bör ställas upp på 12 veckor har också beretts stort utrym- me i den allmänna debatten på senare år. Det kan därför vara skäl att granska om en sådan frist kan utgöra ett lämpligt medel för sam- hället att fylla sitt ansvar gentemot kvinnan.
En omständighet som bör beaktas i fråga om en lZ-veckorsfrist är svårigheten att iakt- ta en tidsfrist, när det är ovisst från vilken dag som fristen skall börja räknas. Både kvinnan och läkaren kan komma att ställas inför den svårigheten, om hon inte kommer ihåg när hon hade sin menstruation senast eller missminner sigi det hänseendet; särskil- da svårigheter att inrätta sig efter en frist som den ifrågasatta uppkommer för den kvinna som har blivit gravid trots att men- struationen har uteblivit under längre eller kortare tid, t. ex. när hon ammar eller befin- ner sig i närheten av klimakteriet. En tids- frist på 12 veckor har vidare egenskapen att den lätt kan inge föreställningen att kvinnan alltid skulle kunna bli opererad med va- kuumexaeres eller ”skrapning” inom den ti- den. Ofta nog är detta inte fallet, t. ex. för unga kvinnor som inte har fött barn ännu. I stället för att bespara kvinnan påfrestningar- na av sen operation skulle fristen kunna vil- seleda henne att söka vård alltför sent för att kunna bli opererad med de metoderna. Skall en tidsfrist användas för att säkerställa att kvinnan opereras på det för henne mest skonsamma sättet, bör den av hänsyn till den enskilda kvinnan i varje fall sättas väsentligt kortare än den tid, under vilken vakuumexae- res eller ”skrapning” kan användas genom- snittligt sett (jfr. Schmidts undersökning. bil. 5 under 6, angående inställningen bland kvinnor som själva har undergått tidig abort- operation till frågan om en eventuell 12- resp. 8-veckorsfrist). En allvarlig olägenhet med en tidsfrist utgörs av att kvinnan skulle kunna anse sig tvungen att underkasta sig operation inom den tiden av rädsla för att annars inte bli opererad.
Av vad som har anförts är det tydligt, att en lZ-veckorsfrist är förenad med betydande
olägenheter och att det därför kan vara skäl att undersöka om det inte kan finnas andra medel att nå ändamålet, dvs. att bespara kvinnan påfrestningarna av sen operation. Vad som oundgängligen fordras för att det målet skall kunna nås är, att kvinnan har klart för sig, hur viktigt det år att hon kommer till sjukhuset i tid om hon inte vill föda men ändå har blivit gravid samt att utredningen av frågan om riskerna för henne av en operation inte fördröjs i onödan utan sker så snabbt som möjligt. Som nämndes nyss (9.2) har utvecklingen under senare år gått i riktning mot en allt större avkortning av graviditetstiden vid operation. De under— sökningar som iakttagelsen grundar sig på avser åren 1964—1966 samt oktober och november 1967, men tendensen är klar och det finns anledning att anta att utvecklingen har fortsatt i samma riktning. Kvinnan har tydligen blivit alltmer medveten om sin situation och inriktad på att söka vård tidigt, om hon har blivit gravid men inte vill ta ansvaret att föda; även utredningstiden har kunnat förkortas trots att kuratorer och läkare måste ägna sig åt en Omfattande in- tygsskrivning för att fylla formföreskrifterna i den nuvarande lagen. Bestämmelser om en tidsfrist ter sig således ganska överflödiga mot bakgrunden av de förändringar som har skett. Den främsta anledningen till utveck- lingen torde utgöras av den mera öppna debatten under senare år om betydelsen av födelsekontroll och även i frågor som avser abortoperation. När det gäller att söka lämp- ligare medel än en 12-veckorsfrist för att bespara kvinnan upplevelserna av sen opera- tion torde samhället också kunna utgå från att kvinnan inte behöver pressas — utan bör ges orsak — att söka vård tidigt om hon inte vill föda men ändå har blivit gravid. En saklig upplysning och information om abortopera- tion och om hur avsevärt mycket mera på- frestande det är att bli opererad sent än tidigt, om möjligheterna att få tidig gravidi- tetsdiagnos kostnadsfritt inom mödrahälso- vården och även hjälp av kurator där samt om vikten av att komma till sjukhuset sna- rast torde därför vara en effektivare metod
att bespara kvinnan sen operation än en kort tidsfrist.
På grund av vad som har anförts anser kommitten att samhället inte behöver ge bestämmelser om en sådan frist; det har bättre möjligheter att fylla sitt ansvar för att kvinnan opereras på det för henne mest skonsamma sättet genom att sprida sådan information och upplysning och genom att ge bestämmelser om att kvinnan opereras så tidigt som möjligt och alltid med för henne skonsammast möjliga metod (3 % lagförsla- get). Operationstekniken är stadd under stadig utveckling och skonsammare metoder än de nuvarande kan väntas. Socialstyrelsen bör fortlöpande följa utvecklingen och ge råd och anvisningar om operationsmetoder, om för- och nackdelar av olika sådana meto- der och deras användningsområde.
Med den ordning som kommittén förordar har man anledning att vänta sig att de allra flesta kvinnor som inte vill föda, men som ändå har blivit gravida, i fortsättningen kom- mer att opereras tidigt. Att enstaka kvinnor kommer att få genomlida sen operation tor- de dock inte kunna undvikas och det är därför skäl att ta ställning till om det behövs några bestämmelser om hur pass sent de bör kunna bli opererade.
De nuvarande tidsfristerna på 20 respekti- ve 24 veckor har ställts upp för att tillför- säkra operatören en betryggande marginal mot att ingrepp sker då kvinnan bär en livsduglig varelse (jfr. 2.1.3). Fristerna får överskridas när det föreligger strikt läkar- vetenskapliga skäl därtill, dvs. vid vad som går under benämningen sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan. Att den nuvarande lagen på detta sätt vill reglera läkarens inskri- dande med sen operation har sin naturliga förklaring i att vid lagens tillkomst och även för bara ett tjugotal år sedan erfarenheterna av abortoperationer var ringa. För att på detta område fastställa normen för läkarens handlande — vetenskap och beprövad erfa— renhet — fordrades då uttalande av den samlade expertisen. Dagens situation är en annan. Man behöver inte hysa något tvivel om att en läkare inte skulle avböja att
inskrida med operation om han har ens den ringaste anledning att befara att livsduglighet har inträtt, annat än då rent vitala intressen står på spel. Under sådana förhållanden framstår bestämmelser i frågan som överflö- diga.
10
10.1. Inledning
Som kommitten har angett tidigare (8.2) innehåller den nuvarande lagstiftningen ett antal 5. k. abortindikationer — bestämmelser om i vilka fall som kvinnorna kan få befrias från skyldigheten att föda. I abortlagen finns också inrättad en särskild ordning för utred- ning, prövning och beslut i frågan om en kvinna som är gravid uppfyller de i abort— indikationerna angivna förutsättningarna för att få slippa föda. För att hon skall få lov att bli opererad (s.k. legal abort eller legalt avbrytande) måste beslut att abortindikation är för handen meddelas i den föreskrivna ordningen _ det s.k. prövningsförfarandet. Beslut att abortindikation saknas och att kvinnorna har att finna sig i att graviditet fortsätter och i att föda meddelas däremot formlöst.
Bestämmelserna om prövningsförfarandet (4 och 7 %% abortlagen) innebär i stort sett att beslut att abortindikation föreligger kan träffas antingen av två läkare (lokal pröv- ning) eller av socialstyrelsen (central pröv- ning). I vissa särskilda fall kan dock enbart styrelsen meddela beslutet, och i s. k. nödfall får läkare ensam besluta att operera.
l kungörelsen (19382571) med tillämp- ningsföreskrifter till abortlagen finns mera detaljerade bestämmelser om prövningsför- farandet, bestämmelser bl. a. om vilken läka- re det är jämte operatören som får besluta att abortoperation är laglig och om det skriftliga utlåtande (s.k. tvåläkarintyg) som
Nämnderna och deras verksamhet
de båda läkarna avger enligt fastställt formu- lär när de anser att operation är laglig, om den skriftliga ansökan som kvinnan kan göra hos socialstyrelsen om att få tillstånd att undergå operation och om de intyg enligt fastställda formulär, som då skall fogas till ansökan. I styrelsen avgörs hennes ansökan av en särskild nämnd, socialpsykiatriska nämnden. I nämnden ingår två av Kungl. Maj:t utsedda ledamöter. Den ene är läkare och nämndens ordförande. Den andra är lekman. Som ledamot tjänstgör även chefen för byrån för social- och rättspsykiatri inom socialstyrelsen samt den ledamot av styrel- sens vetenskapliga råd som företräder arvs- biologi och arvshygien. Chefen för social- och rättspsykiatri är föredragande i nämn- den. Nämnden har varit verksam sedan 1947. På grund av den ökade arbetsbördan har det ursprungliga antalet ledamöter utökats. För var och en av de två platser i nämnden som besätts med personer utanför styrelsen finns två ordinarie ledamöter och två ersättare. Alla fyra tjänstgör alternerande. Antalet föredragande har också utökats och före- dragandena tjänstgör i tur och ordning som ledamot av nämnden. Till följd av tjänst- göringsförhållandena kan socialpsykiatriska nämnden således sägas bestå av flera nämn- der beroende på sammansättningen.
De nuvarande bestämmelserna granskades på sin tid av 1950 års abortutredning. En detaljerad redogörelse för de diskussioner som fördes i samband med bestämmelsernas tillkomst och de överväganden som de vilar
på finns i utredningens betänkande (SOU 1953129 5. 123 ff), vartill hänvisas.
Tillämpningen av de gällande bestämmel— serna har ändrats under 1960-talet särskilt fr.o.m. 1966. Trots att lokal prövning tas upp i lagen som första alternativ har tidigare de kvinnor, som har sett sig tvungna att bli opererade för att inte föda, oftast varit hänvisade att ansöka hos styrelsen om till- stånd att få bli opererade, och endast ett fåtal har opererats enligt beslut av två läkare. Numera är det fler kvinnor som blir operera- de på tvåläkarintyg än som först måste an- söka om tillstånd från styrelsen.
De förändringar som har skett framgår av följande uppgifter ur socialstyrelsens sta- tistik.
Förändringarna under 1964 — 1966 speg- las i den undersökning som redovisas ibil. l (bil. 1 under 6). Den ändrade tillämpningen analyseras också i bil. 2 såvitt avser praxis inom den statsunderstödda rådgivningsverk— samheten åren 1963 — 1969 (bil. 2 under 8, jfr. under 10).
Av undersökningarna är det tydligt, att utvecklingen mot en ökad användning av tvåläkarintyg har skett ojämnt inom landet och att tillämpningen av bestämmelserna om prövningsförfarandet varierar mellan olika byråer och sjukhus i minst lika hög grad som tillämpningen skiftar när det gäller bestäm- melserna om abortindikationer. Så t. ex. har under 1968 8 % av de kvinnor, som fick sitt ärende handlagt vid rådgivningsbyrån i Södertälje, blivit opererade på tvåläkarintyg medan 86% har ansökt hos styrelsen om tillstånd att få bli opererade. 1 Uppsala där- emot opererades samma år 87 % av kvinnor- na på tvåläkarintyg, och hänvisades 8 % att ansöka om tillstånd hos styrelsen (bil. 2 under 8.2 och tab. 6).
Skillnaderna i lagtillämpningen beror" på
att de principer som följs i valet mellan den lokala och den centrala prövningen varierar från byrå till byrå och från sjukhus till sjukhus. Angående några av de vanligaste principerna vid tiden för kommitténs under- sökning av rådgivningsverksamheten, se bil. 6 under 3.4. Ytterst åt ena hållet följde man då vid byrån eller inom ”sjukhusteamet” principen att hänvisa kvinnan till socialsty- relsen för bedömning av abortindikations- frågan oavsett sin egen uppfattning i denna. Också om läkarna och kurator var ense om att det var lagligt att kvinnan opererades, föredrog man att förmedla hennes ansökan till styrelsen med uttalande att hon borde få bli opererad, hellre än att man tillämpade tvåläkarförfarandet. De avsteg från principen som kom i fråga gällde företrädesvis sådana fall, då en kroppslig sjukdom hos kvinnan kunde diagnostiseras. Ytterst åt det andra hållet hade man som riktlinje att låta den egna bedömningen vara avgörande. Var man på det klara med att man tyckte att abort- indikation förelåg eller med andra ord att operation var laglig, opererades kvinnan på tvåläkarintyg; att en kvinna ansökte om till- stånd hos styrelsen kom i fråga främst om man var tveksam eller oense i abortindika- tionsfrågan eller om kvinnan inte nöjde sig med avslagsbeslut på de lokala planet utan ville ha sitt ärende prövat av styrelsen. Vil— kendera av de båda principerna som domi- nerade i fråga om valet mellan den lokala och den centrala prövningen berodde, såvitt kommittén kunde bedöma, inte på rådgiv- ningsverksamhetens organisation. Avgörande var snarare den personliga inställningen hos den läkare som skulle ansvara för en even- tuell operation —i regel läkare med tjänst som överläkare eller biträdande överläkare vid kvinnokliniken. Eftersom det var denne som skulle bära ansvaret att operera kvinnan,
År 1964 1965 1966 1967 1968 19691 19701 Ansökningar 5 469 6 669 6 499 7 365 7 554 7 660 7 575 Tvåläkarintyg 596 860 1 876 3 315 4 441 7 079 9 314 |Preliminär beräkning
var det naturligt nog hans uppfattning om vad som kunde utgöra de bästa garantierna för att operation var tillåten, som avgjorde valet av prövningsförfarande. I andra hand var det graden av förtroendefullt samarbete mellan denne läkare och kurator samt psyk- iater, som hade avgörande betydelse; ett sådant samarbete utgjorde i varje fall en tydlig förutsättning för tillämpningen av principen att den egna bedömningen gällde, inte bara i fråga om olagligheten utan också i fråga om lagligheten av abortoperation. Under överläggningarna med kommitten framförde kuratorer och läkare åtskilliga kri- tiska synpunkter på det nuvarande pröv- ningsförfarandet. Att operationsfrågan av- gjordes centralt och ”på papperen” av per- soner som själva inte behövde ta ansvaret att operera kvinnan eller för eftervården av hen- ne ansågs sålunda vara mindre tillfredsstäl— lande från principiell synpunkt. Att kurato- rer och läkare måste lägga ner tid och möda på en omfattande intygsskrivning innebar också olägenheter praktiskt sett, och tidsför- lusten innebar påfrestningar för kvinnan. Många ansåg därför att den lokala pröv- ningen var att föredra både från principiella och praktiska synpunkter men framhöll sam- tidigt, att inte heller tvåläkarförfarandet var tillfredsställande. Vad som efterlystes var bl. a. garantier för att de gällande bestäm- melserna om abortindikationer tillämpades enhetligt över landet; tvåläkarförfarandet er- bjöd inte sådana garantier. Vidare gick två- läkarintyg inte att använda i de mera svår- bedömda eller tveksamma fallen utan i stort sett endast om kvinnan utgjorde ett ”klart abortfall”. Om en av läkarna — eller båda — var osäker eller tveksam om kvinnan uppfyll- de de i abortindikationerna ställda villkoren för att få slippa föda och kvinnan trots detta inte ville finna sig i fortsatt graviditet, var man hänvisad att remittera laglighetsfrågan till styrelsen — hur kritisk man än ställde sig mot den skriftliga proceduren och mot att en operationsfråga skulle hanteras av perso- ner som inte hade haft någon personlig kontakt med kvinnan. Vid en hel del byråer och sjukhus brukade man följa ett slags
nämndliknande förfarande i formav s. k. kon- ferenser för att bedöma och ta ställningi laglighetsfrågan särskilt när denna syntes tveksam (ang. dessa konferenser se bil. 6 under 3.2).
Ett förhållande som är värt att observerai sammanhanget är, att 85 % av de kvinnor vilkas ansökan om operation remitterades från rådgivningsbyråerna till styrelsen under 1969, hade fått sin ansökan tillstyrkt på det lokala planet, för 9% hade ansökan av— styrkts och för 6% hade den överlämnats utan ställningstagande. Bland de 3 906 kvin- nor som hade fått sin ansökan tillstyrkt var det endast 23 kvinnor som inte fick bifall till denna av styrelsen. Bland de 429 återigen, som hade fått ansökan avstyrkt, var det så många som 257 kvinnor eller 60 % som fick bifall h05 styrelsen. För kvinnor vilkas ansö— kan hade remitterats till styrelsen utan ställ— ningstagande, biföll styrelsen ansökan till 93 %. 1 vilken utsträckning som kvinnorna hade fått sin ansökan tillstyrkt, avstyrkt, respektive överlämnad utan ställningstagan- de, varierade mellan olika byråer. Enligt undersökningen i bil. 2 (se bil. 2 under 10 samt tab. 8 och 9) är det också uppenbart att läkarna vid en del byråer tycks ha en betydligt restriktivare uppfattning om inne— börden av de i den nuvarande lagen uppställ- da abortindikationerna än socialstyrelsen har.
Att kvinnan enligt den gällande förbuds- lagstiftningen har stått utan rättsskydd i laglighetsfrågan genom att var och en som representerar sjukvård i någon form eller av något slag — distriktssköterska, barnmorska, läkare i allmän eller enskild tjänst, kurator eller annan — har varit behörig att efter eget omdöme och med ledning av enbart egna undersökningsfynd avgöra att abortindika- tion saknas, noterades av 1950 års abortut- redning. Utredningen fann anledning att framhålla som en brist i rådande prövnings- förfarande att ett stort antal kvinnor inte fick sin situation prövad och inte heller den hjälp de behövde av samhället. De utvägar, som 1950 års utredning anvisade för att råda bot på missförhållandet, var en utbyggnad av
rådgivningsverksamheten samt inrättande av lokala prövningsinstanser för beslut i ären- den om s. k. legal abort. Enligt utredningens förslag borde en prövningsinstans inrättas inom varje sjukvårdsområde och bestå av tre ledamöter — en ledamot med social erfaren- het och gott psykologiskt omdöme, vilken tillika skulle vara ordförande, samt två läka- re, varav den ene skulle vara psykiater i viss tjänsteställning och den andre gynekolog el- ler kirurg verksam som tjänsteläkare vid lasa- rett eller motsvarande inom sjukvårdsområ- det. Förslaget i övrigt gick bl.a. ut på att den lokala prövningsinstansens beslut i laglig- hetsfrågan skulle motiveras och i regel före- gås av personlig kontakt med kvinnan; beslu- tet skulle fattas med enkel röstövervikt och kunna överklagas både av henne och av ledamot som hade blivit överröstad.
Det är tydligt att det nuvarande prövnings— förfarandet och tankegången att bestämmel- ser behövs om en särskild ordning för utred- ning och beslut i frågan om kvinnan kan ges tillstånd att undergå abortoperation vilar på förbudet mot abort ibrottsbalken. Kommit- téns förslag att abort avkriminaliseras inne- bär att det inte är en ordning av det slaget som samhället behöver upprätthålla; avstår samhället från straffhotet mot kvinnan, med— ger det henne frihet från skyldighet att finna sig i att hennes graviditet fortsätter och att föda, om hon inte vill det. Det ärinte heller ett prövningsförfarande som kvinnan är hjälpt med, när hon är beredd att underkasta sig operation hellre än att föda; vad som hon mänskligt att döma behöver är personligt stöd och råd, bistånd att reda ut sin situation samt belysning av de möjligheter hon har att kunna föda och ta ansvar för ett barns vård och fostran. Finner hon att hon bör avstå från att föda, bör hon som kommitten nämnde förut (8.1) också kunna lita till att hon opereras, såframt inte vägande skäl talar mot att hon utsätts för operation. Som angavs tidigare (7.3.4) har samhället anled- ning att i lag tillförsäkra kvinnan rätt till abortoperation och att bereda henne garan- tier för att hennes rätt blir allsidigt prövad; även läkaren har anspråk på att få regler till
ledning för sin bedömning och att inte en- sam behöva stå för uppgiften att tillämpa en lag med så vittgående konsekvenser för den enskilde som en lag om operation. De nämn- der, som därför bör inrättas vid sjukhusen, bör knytas direkt till det medicinska verk- samhetsområde som kvinnans efterfrågan gäller, dvs. gynekologi och obstetrik. Som framhölls förut (5.8.5.2) bör dessa sjukvårds- organ i sin verksamhet vara sammankopplade med den graviditetsrådgivning som enligt kommitténs förslag bör tillhandahållas inom mödra- och barnhälsovårdens ram. Den kura- tor som står till tjänst för personlig rådgiv- ning och social service kommer sålunda att samarbeta med den gynekolog vid sjukhuset som ingår i nämnden och svara för vården av kvinnan i samråd med denne.
10.2 Organisationen, sammansättning,! ar- betsformer m. m.
Nämndorganisatipnen bör följa de sjukvårds- organisatoriska former i vilka huvudmännen ombesörjer gynekologisk vård men bör sam- tidigt inte splittras i alltför många enheter. Den omfattning i vilken gynekologisk vård meddelas vid sjukhuset är därför avgörande för om nämnd behöver inrättas vid detta. De flesta huvudmän tillhandahåller specialist- vård vid ett eller ett par sjukhus, där kvinno- klinik finns inrättad. I storstadsregionerna Stockholm och Göteborg finns kvinnoklinik vid flera sjukhus. De läkare som svarar för värden har specialistkompetens i kvinnosjuk- domar och förlossning. Man kan utgå från att den gynekologiska vården vid de sjukhus, där läkare med sådan kompetens svarar för denna, har sådan omfattning, att nämnd bör finnas vid sjukhuset. Dessa sjukhus är f.n. 55 till antalet:
Karolinska sjukhuset, Allmänna bam— bördshuset, Sabbatsbergs sjukhus, S:t Eriks sjukhus, Södersjukhuset, Danderyds sjukhus, Nacka sjukhus, Södertälje sjukhus och Löwenströmska sjukhuset inom Stockholms län.
Akademiska sjukhuset inom Uppsala län.
Eskilstuna lasarett, Nyköpings lasarett och Kullbergska sjukhuset inom Södermanlands län.
Regionsjukhuset i Linköping, Norrköpings lasarett och Motala barnbördshus inom Östergötlands län.
Jönköpings lasarett och Eksjö lasarett inom Jönköpings län.
Växjö lasarett inom Kronobergs län.
Västerviks sjukhus och Kalmar lasarett inom Kalmar län.
Visby lasarett inom Gotlands län.
Karlskrona lasarett inom Blekinge län.
Kristianstads lasarett och Ängelholms lasarett inom Kristianstads län.
Malmö allmänna sjukhus, Lunds lasarett och Helsingborgs lasarett inom Malmöhus län.
Halmstads lasarett inom Hallands län.
Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset, Uddevalla lasarett och Mölndals lasarett inom Göteborgs och Bohuslän.
Vänersborgs-Trollhättans lasarett och Borås lasarett inom Älvsborgs län.
Falköpings lasarett och Lidköpings lasarett inom Skaraborgs län.
Karlstads lasarett inom Värmlands län.
Regionsjukhuset i Örebro inom Örebro län.
Västerås lasarett och Köpings lasarett inom Västmanlands län.
Falu lasarett och Mora lasarett inom Kopparbergs län.
Gävle lasarett och Hudiksvalls lasarett inom Gävleborgs län.
Sundsvalls sjukhus, Örnsköldsviks lasarett och Sollefteå lasarett inom Västernorrlands län.
Östersund-Frösö sjukhus inom Jämtlands län.
Umeå lasarett och Skellefteå lasarett inom Västerbottens län.
Bodens lasarett, Luleå lasarett, Gällivare lasarett och Piteå lasarett inom Norrbottens län.
Många sjukvårdshuvudmän brottas med svårigheter att tillgodose efterfrågan på spe- cialister inom alla vårdområden och detta gäller även gynekologi och obstetrik. [ viss omfattning är läkare utan specialistkompe- tens på området men med sådan kompetens i allmän kirurgi ännu engagerade i sådan vård. Vid en del sjukhus i landet förekommer det sålunda att gynekologiska operationer och bl.a. abortoperationer utförs vid kirurgiska kliniker. Kvinnan vårdas vid kliniken i före— trädesvis okomplicerade fall och remitteras för specialistvård i mera riskfyllda och svår- bedömda fall. I vilken utsträckning som läka- re med kompetens i allmän kirurgi utför även gynekologiska operationer beror på vederbörandes kunskaper och erfarenhet och det beror också på personliga faktorer av det slaget om abortoperationer utförs vid sjuk- huset. I regel är den gynekologiska vård som meddelas vid sjukhus utan kvinnoklinik av så ringa omfattning, att inrättande av nämnd inte kan komma i fråga. Undantagsvis kan dock de lokala förhållandena vara sådana, att den gynekologiska vården vid sjukhuset är relativt omfattande trots att läkaren inte har specialistkompetens på området, som t. ex. vid Värnamo, Alingsås och Skövde lasarett. Strävandena är inriktade på en fortsatt ut- byggnad av specialistvård och det kan väntas att kvinnoklinik inrättas eller att specialist- kompetent läkare knyts till sjukhus som tillgodoser vårdbehovet för så pass många kvinnor som exempelvis Skövde lasarett gör. Utbyggnadstakten bestäms av tillgängliga re- surser. För huvudmän som har svårigheter att tillgodose efterfrågan på specialistkompe- tenta läkare bör under utbyggnadsskedet möjligheten inte vara utesluten att nämnd inrättas även vid sjukhus där den gynekolo- giska vården ombesörjs av läkare utan specia- listkompetens i kvinnosjukdomar och för— lossning men med sådan kompetens i allmän kirurgi. Vårdens omfattning, vederbörande läkares personliga kvalifikationer och de 10-
kala förhållandena i övrigt bör vara utslags- givande. Med utgångspunkt håri skulle i da- gens läge inrättande av nämnd kunna över- vägas vid ett eller ett par sjukhus utöver de tidigare angivna 55.
Bestämmelser om vilka sjukhus som har nämnd inom den gynekologiska vården utan att specialistkompetent läkare är ansvarig för vården bör ges i administrativ ordning. I sin egenskap av central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården i landet har social- styrelsen överblick över resurserna inom de olika sjukvårdsområdena och ledningen även beträffande utbyggnaden av specialistvården. Skall nämndorganisationen följa de sjuk— vårdsorganisatoriska former i vilka huvud- männen ombesörjer gynekologisk vård, bör den utan större omgång kunna anpassas till aktuella förhållanden inom varje sjukvårds- område. Det bör därför uppdras åt social- styrelsen att ge de närmare bestämmelserna i förevarande hänseende. l överensstämmelse med vad som har anförts bör i lag föreskrivas att nämnd inom den gynekologiska sjukvår- den finns vid sjukhus där läkare med specia- listkompetens i kvinnosjukdomar och för- lossningar ansvarar för sådan vård samt vid annat sjukhus som socialstyrelsen bestämmer (5 & lagförslaget).
Nämnd bör bestå av tre personer. Självskri- ven som ledamot och även som ordförande är den som ansvarar för vård av det slag som kvinnans efterfrågan gäller, dvs. gynekolog eller kirurg. Vad beträffar övriga ledamöter är det skäl att ta vara på ett inslag som har visat sig vara värdefullt i det nuvarande systemet, nämligen sammansättningen av den socialpsykiatriska nämnden. Att läkare med särskild erfarenhet i psykiatri medver- kar och att även lekmannens uppfattning inhämtas erbjuder kvinnan, lika väl som den ansvarige läkaren, garantier för att frågan om rätten att undergå operation blir allsidigt bedömd. Sålunda ligger det i sakens natur, att en gynekolog och en kirurg genom sitt personliga engagemang i en operation mer än någon annan är inställd på att inte behöva skada kvinnan och på att söka garantier för att det är berättigat att utsätta henne för
operation; att hon vill slippa föda fritar som angavs förut inte den ansvarige läkaren från att följa vetenskap och beprövad erfarenhet vid bedömningen av de med operationen förbundna riskerna (se 8.5). För att säker- ställa frågan om riskerna för henne och sådana som inte är av enbart kroppslig natur kan han behöva konsultera psykiater. För detta är remissvägen ofta en onödig omgång och en kvinna som inte vill rådfråga psykia- ter skall inte heller behöva bli ålagd att göra det i anledning av att hon får finna sig i att bli opererad. Genom att psykiater ingår i nämnden bereds gynekologen tillfälle till ett direkt muntligt samråd i fråga om sina un- dersökningsfynd och kan få frågan belyst om det är anledning att räkna med t. ex. någon risk för negativa efterreaktioner. Genom att även lekmannens uppfattning kan inhämtas bör också de omedelbart mänskliga hänsyn, som rätten till abortoperation grundar sig på kunna bli belysta i det enskilda fallet.
Det bör ankomma på sjukvårdshuvudmän- nen att utse ledamöterna av nämnden. An- svarig för den gynekologiska vården vid sjuk- huset är överläkare (16% 1 och 2 mom. Sij). Biträdande överläkare är likställd med överläkare såtillvida att han självständigt an- svarar för den vård som har anförtrotts honom (16 ä 3 mom. Sij samt 23 ä 3 st. och 24 % sjukvårdskungörelsen l970:703). När huvudmannen utser den ledamot av nämnden som även är ordförande ligger det närmast till hands att överläkaren utses. Även om det är önskvärt att denne leder nämndens verksamhet, råder frihet i person- valet och det är inte uteslutet att uppgiften anförtros biträdande överläkare, om det bättre överensstämmer med arbetsförhållan- dena på kliniken och önskemålen där. När det gäller att utse läkare med särskild erfa- renhet i psykiatri till ledamot av nämnden har huvudmannen fria händer att tillsätta den som är lämpad för uppgiften. Några större svårigheter att rekrytera specialist- kompetent läkare behöver knappast befaras om psykiatrisk klinik finns vid sjukhuset. Bristen på psykiatrer är dock alltjämt känn- bar för många huvudmän och bland de läka-
re som anlitas f. n. för s. k. psykiaterutred- ning i abortärenden finns läkare i allmän eller enskild tjänst som utan att besitta specialistkompetens har kommit att förvärva betydande erfarenheter och en grundlig in- blick i de problem och konflikter som före- ligger när en kvinna är beredd att hellre underkasta sig operation än att ta ansvaret att föda. Har huvudmannen anledning att ta vara på de speciella erfarenheter som veder- börande läkare har skaffat sig i sin praktiska verksamhet, är det inte heller någonting som hindrar att han eller hon utses till ledamot av nämnden. Eftersom det av den tredje leda- tnoten förväntas gott omdöme, självständig- het och intresse för livsvillkoren i samhället utses person — man eller kvinna — med erfa- renhet av allmänna värv.
Det är lämpligt att nämndens ledamöter utses för viss tid i sänder, förslagsvis tre år, och att de också har ersättare. Hur många ersättare som behöver utses beror i första hand på den gynekologiska vårdens omfatt- ning; denna återspeglas bl. a. i antalet läkare vid sjukhuset som har självständigt ansvar för vården. Till ersättare för ordföranden i nämnden utses den eller de läkare som har sådant ansvar. Vid förfall för ordföranden, t. ex. om denne har andra brådskande upp- 'gifter eller när det gäller frågor som rör ersättarens verksamhetsområde, tjänstgör er- sättare i ordförandens ställe både som leda- mot och ordförande. Ersättare för övriga ledamöter tjänstgör i tur och ordning ileda- motens ställe. Bestämmelser om nämndens sammansättning och de övriga frågor som har behandlats nu tas upp i 6 och 7åä lagförslaget.
När det gäller samrådet inom nämnden bör den allmänna regel gälla som iakttas i kolle- gialt samarbete, nämligen att majoritetens uppfattning är utslagsgivande. Sålunda ligger det närmast till hands att ordföranden eller hans ersättare som enda ledamot med per- sonlig kännedom om kvinnan informerar om vad han har erfarit om hennes förhållanden och vilka omständigheter som kan tala emot att hon utsätts för riskerna med operation (angående samarbetet med kurator inom
mödra- och barnhälsovården, se under 10.3). Till följd av den belysning av omständighe- terna i det enskilda fallet som kommer till stånd genom att ledamöterna i nämnden diskuterar igenom dem är det att förvänta, att de i allmänhet kommer fram till samma uppfattning i fråga om rätten för kvinnan att bli opererad; skulle skiljaktiga meningar upp— komma, bör den mening som omfattas av två ledamöter gälla som nämndens beslut i ope- rationsfrågan. I anslutning till en sådan före- skrift kan det vara lämpligt att även ge en uttrycklig bestämmelse av innehåll att samt- liga ledamöter deltar i nämndens beslut (8 & 1 st lagförslaget).
Vad beträffar arbetsformerna iövrigt bör för nämndens verksamhet sökas en så smidig anpassning till sjukhusets arbetsrutin som möjligt. Systemet med s.k. konferenser— informella sammankomster för gemensamma diskussioner i frågor som rör vården och behandlingen — är en vanlig arbetSform inom sjukvården och nämnd bör i huvudsak kunna arbeta på liknande sätt. I sammanhanget kan det vara skäl att framhålla, att det inte är någon motsvarighet till praxis enligt den gällande lagstiftningen som kan komma ifrå- ga för nämndens verksamhet. Med den nuva— rande abortlagstiftningens konstruktion an— kommer det på läkare att granska om en kvinna som är gravid uppfyller förutsätt- ningarna i abortindikationerna för att kunna få slippa föda och som nämndes nyss öppnar lagen inte någon annan möjlighet än att läkare och kuratorer skriver intyg till social- styrelsen om de känner sig tveksamma i det hänseendet; de formulär som måste användas för intygen är dessutom avfattade så, att intygsskrivaren tvingas till en utfrågning som för både utfrågaren och den tillfrågade kan te sig indiskret och även ovidkommande för den aktuella situationen. Omhändertagandet och värden av de kvinnor, som har blivit gravida trots att de inte vill föda, har därför också kommit att präglas av drag som är främmande för det omhändertagande som annars sker av den som söker sig till sjukvår- den. Ännu vid tiden för kommitténs resor i landet tillämpades på något enstaka håll
inom konferenssystemets ram ett prövnings- förfarande som var av nära nog domstolslik- nande karaktär (jfr. bil. 6 under 3.2); person- lig inställelse av kvinnan och även av mannen kunde förekomma och konferenser bevista- des av t. ex. barnmorskeelever och medicine studerande och även av andra utomstående personer istudiesyfte. Sådana företeelser har varit sparsamma och strävandena under sena- re år har alltmer inriktats på omhändertagan— de och vård under så enkla former som den nuvarande lagen över huvud taget tillåter, dvs. genom tillämpning av tvåläkarförfarandet. Att även detta förfarande utmärks av en påtaglig formalism är uppenbart; det är ock- så bara i fråga om operationer som rör fortplantningen som skriftliga förklaringar avkrävs om att förutsättningar förelåg för operation och t.o.m. av den som inte har stått för operationen (jfr. 7.3.2). Avkrimina- liseras abort, är det som påpekades förut inte något prövningsförfarande, som läkare och kuratorer behöver åläggas att medverka i. Den operation som kvinnan kan se sig tvungen att undergå för att inte föda är för henne lika tillåten som varje annan operation som hon kan se sig nödsakad att gå igenom. För att nämnderna skall kunna fylla sin uppgift som samrådsorgan inom den gyneko- logiska sjukvården bör också för deras verk- samhet sökas enklast tänkbara arbetsformer.
När ledamöterna träffas är det för att i direkt muntligt samråd ta ställning till rätten för kvinnan att bli opererad. De uppgifter som hon själv är beredd att lämna till kura- tor inom mödrahälsovården eller till läka- ren — dvs. nämndens ordförande eller hans ersättare ——om sin situation utgör en till— fredsställande utredning av denna. Att den läkare som ansvarar för vården av henne också svarar för att eventuella brister i hen- nes fysiska och psykiska hälsotillstånd inte blir förbisedda ligger i sakens natur. Någon skriftlig dokumentation i fråga om de enskil- da vårdsökande utöver den inom mödrahäl- sovården och sjukvården vanliga journalfö- ringen, som är nog så utförlig, behövs sålun- da inte.
Vidare är det uppenbart att det ändamål
som nämnden är inrättad för inte hindrar att den erhåller befogenhet att ge den ansvarige läkaren uppdrag att på nämndens vägnar fastställa att rätt föreligger att bli opererad. Skall nämnden kunna fungera som sjukvårds- organ när det gäller ett så akut vårdbehov som eventuell operation bör möjligheterna att lämna sådant uppdrag också vara relativt vida. Så t. ex. har nämnden att i sin verksam- het iaktta den grundläggande bestämmelsen i 3 % lagförslaget om att kvinnan opereras så tidigt som möjligt och alltid med för henne skonsammast möjliga metod. Som den för vården av kvinnan ytterst ansvarige ankom— mer det på nämndens ordförande och ersät- tare för honom att se till att bestämmelsen följs, men i det enskilda fallet kan omstän- digheterna vara sådana att den inte skulle kunna följas om nämndens bedömning av operationsfrågan måste avvaktas; kvinnan har exempelvis varit gravid så pass länge, när hon finner att hon bör avstå från att föda, att det är risk för att hennes graviditet inte kan hindras fortsätta med någon av de för henne mera skonsamma metoderna, om hon inte opereras omgående. Operationsfrågan kan även i andra fall vara så brådskande, att nämnden bör ha möjlighet att förlita sig på att ordföranden eller ersättare för honom beslutar om operation; att kvinnan har gått gravid en längre tid trots att hon inte vill ta ansvaret att föda kan exempelvis ha medfört att hennes krafter har blivit så nedsatta, att hon måste opereras genast för att de skall återställas. Också när operationsfrågan inte är brådskande på samma omedelbara sätt, kan omständigheterna i det enskilda fallet vara sådana, att det skulle innebära betydan- de olägenheter, framför allt i form av ökade påfrestningar på kvinnan, om hon skulle be- höva invänta att nämnden sammankallas för att fastställa rätt för henne att bli opererad. Vad beträffar frågan i vilken ytterligare om- fattning som nämnden sålunda bör kunna arbeta med möjligheten att uppdra åt ord- föranden och ersättare för honom att beslu- ta om operation, kan olika hänsyn göra sig gällande; avgörande bör vara hänsynen till kvinnan och vad som erfarenhetsmässigt är
känt beträffande biverkningarna av att ope— reras. Som framhölls förut (9.3) är det mycket mera påfrestande att opereras sent än tidigt och risken för psykiska följdtill- stånd är allmänt sett också större när någon av metoderna för sen abortoperation måste användas för att hindra fortsatt graviditet. Den för vården ansvarige läkaren har i regel svårt att utan att samråda med övriga leda- möter värdera riskerna för sådana skadeverk- ningar för den enskilda kvinnan. Det är där- för lämpligt att nämnden själv svarar för prövningen av operationsfrågan när kvinnan har varit gravid så pass länge, att det är fråga om att utsätta henne för sen operation. När metoder för sen operation måste tillgripas varierar, men som nämndes förut står ge- nomsnittligt sett enbart sådana metoder till buds då kvinnan har varit gravid i ca 12 veckor, dvs. omkring tre månader, räknade från sista menstruationen. Nämnden bör också själv svara för prövningen av opera- tionsfrågan i det fall då en kvinna är beredd att underkasta sig operation av rädsla för att föda ett sjukt eller skadat barn. I övriga fall bör nämnden kunna anförtro åt ordföranden och de läkare vid sjukhuset som har utsetts att ersätta honom att besluta om operation på nämndens vägnar. Med hänsyn till vad som har anförts tas i lagförslaget upp en bestämmelse om att nämnd får uppdra åt ordföranden och ersättare för honom att fastställa rätt för kvinnan att undergå opera- tion i brådskande fall samt i fall då det är uppenbart, att sådan rätt föreligger enligt någon av de i 2 & 1 och 3 angivna grunderna och kvinnan inte har varit havande längre än omkring tre månader (8 & 2 st. lagförslaget).
Ger nämnden ordföranden och ersättare för honom uppdrag att besluta om operation bör den som ansvarigt vårdorgan ha möjlig- het att följa deras verksamhet och även kunna återkalla uppdraget om de inte mot- svarar förtroendet. De bör därför hålla nämnden underrättad om sina beslut. Lämp— ligen sker det genom att besluten antecknas i journalhandlingarna och att det vid nästa sammanträde med nämnden lämnas redo- görelse för hur många kvinnor som har blivit
opererade och efter vilka grunder som opera- tionerna har utförts. Även om de övriga ledamöterna av nämnden givetvis kommer att vara ålagda tystnadsplikt är det inte nödvändigt att redogörelsen avser nanm eller andra personliga data, som röjer den enskilda kvinnans identitet. Det är dock lämpligt att journalhandlingarna finns tillgängliga, som stöd för minnet eller om någon av de övriga ledamöterna önskar ta del av dem. De be— stämmelser som behövs i dessa delar ges i administrativ ordning.
Som kommitten framhöll förut (9.3) har riskerna för kvinnan om hon opereras tidigt kunnat nedbringas så pass mycket genom den förbättrade operationstekniken på sena- re år, att hon på flera håll i landet opereras vid sjukhusens öppna vård utan att olägen- heter har kunnat märkas från vårdsynpunkt. Utbyggnaden av den öppna vården är beslu- tad i princip och pågår i takt med tillgängliga resurser genom att bl. a. vårdcentraler inrät- tas; även gynekologisk vård genom specialist- kompetent läkare är avsedd att meddelas vid sådan central. Tidigare (7.2) har påpekats att ingenting hindrar att kvinnan blir omhänder- tagen och opererad även på annan sjukvårds- inrättning än allmänt sjukhus, under förut- sättning att denna förfogar över de resurser som behövs för att bereda henne tillfredsstäl- lande vård samt att socialstyrelsen bör avgöra om förutsättningarna är uppfyllda. Sjuk- vårdsorganisatoriskt kan den gynekologiska vården vid de planerade centralerna komma att vara knuten till sjukhuset genom att den vid centralen verksamme läkaren är anställd i tjänst som överläkare eller biträdande över— läkare vid detta; han utses då till ersättare för ordföranden i nämnden. Den omständig- heten att han arbetar under andra tjänsteför- hållanden bör givetvis inte hindra, att han av nämnden får samma uppdrag att besluta om operation som nämnden skulle ha kunnat ge honom om han hade kunnat utses till ersät- tare för ordföranden. Också i andra fall bör nämnd inom den gynekologiska sjukvården ha möjlighet att ge sådant uppdrag åt annan läkare än ordföranden och ersättare för honom, t.ex. åt läkare i tjänst vid annat
sjukhus än där nämnd finns inrättad eller åt specialistkompetent läkare vid privat sjuk- vårdsinrättning, under förutsättning att socialstyrelsen godkänner den sakkunskap som vederbörande läkare representerar och de vårdresurser som denne förfogar över. 1 det hänseendet bör styrelsen ha uppmärk- samheten riktad inte bara på de rent medi- cinska resurserna utan också på vederböran- des möjligheter att genom samarbete med kurator inom mödra- och barnhälsovården eller på annat sätt sörja för att kvinnan får tillgång till social service, om hon så önskar det.
Innan nämnd lämnar uppdrag till annan läkare än ordföranden och ersättare för honom bör den sålunda höra socialstyrelsen (8 5 3 st. lagförslaget). De uppdrag som har lämnats bör redovisas för nämnden utan större omgång. Det sker smidigast genom att journalhandlingarna med den anteckning som har gjorts om beslutet om operation sänds till nämnden och att den som tjänstgör som ordförande lämnar en redogörelse för dem vid nästa sammanträde med nämnden. Bestämmelser härom lämnas i administrativ ordning.
I sammanhanget kan det vara skäl att fästa uppmärksamheten på att den befogenhet som har angetts nu för nämnd inom den gynekologiska sjukvården att ge ordförande eller annan läkare uppdrag att besluta på nämndens vägnar avser enbart beslut om rätt att bli opererad. Beslut av motsatt innehåll, dvs. att rätt ej föreligger att bli opererad, får sålunda ej delegeras. Det är nämnd inom den gynekologiska sjukvården som är det ansvari— ga sjukvårdsorganet när det gäller omhänder- tagandet och värden av de kvinnor som är beredda att underkasta sig operation hellre än att ta ansvaret att föda och i den mån som ordförande eller annan läkare med upp- drag från nämnden finner att han inte kan besluta om operation av kvinnan, ombesörjer han givetvis att operationsfrågan tas upp i nämnden, om kvinnan vill det. Det kan också vara lämpligt att läkare, distriktsköter- skor och barnmorskor genom cirkulär från socialstyrelsen informeras om kvinnans rätt
till abortoperation och om att hennes rätt fastställs av nämnd inom den gynekologiska sjukvården. 1 cirkuläret bör klargöras att de i förekommande fall skall ge kvinnan upplys- ning härom.
I regel förfogar nämnd inom den gyneko— logiska sjukvården över de resurser som be- hövs för vården av kvinnan. Den kvinna som är beredd att underkasta sig operation av rädsla för att föda ett sjukt eller skadat barn bör som framhölls förut (8.4.2) ha rätt att få tillgång till en vetenskaplig expertis, som emellertid sällan finns representerad vid sjuk- husen i landet. När så inte är fallet bör
nämnden förmedla den sakkunskap som be- hövs för att hon skall få besked om vilka risker hon löper i det hänseendet. Nämnden bör därför inhämta yttrande från socialsty— relsen, som förfogar över expertis på områ- det, innan nämnden fastställer kvinnans rätt att bli opererad på den i 2 % 2 lagförslaget angivna grunden (9 % lagförslaget).
Som påpekades nyss erbjuder den om- ständigheten att rätten till abortoperation fastställs av nämnd inom den gynekologiska sjukvården garantier för att kvinnans rätt att bli opererad blir allsidigt bedömd. Uppgiften att i det enskilda fallet fatta beslut angående operation av kvinnan är inte så sällan en svår uppgift och att en nämnd ansvarar för beslut angående operation är en ny företeelse på sjukvårdens område; för den kvinna som har blivit gravid trots att hon inte vill föda har ett beslut att rätt ej föreligger att bli opere- rad genomgripande konsekvenser. Det är där- för rimligt att ett sådant beslut kan omprö- vas och att prövningen görs av den myndig- het som har tillsynen över hälso- och sjukvår- den i landet, dvs. socialstyrelsen. Att låta kvinnan vara hänvisad till att få en ompröv- ning till stånd genom besvär hos styrelsen, skulle dock snarast vara ägnat att öka de påfrestningar som hon är utsatt för. Därtill kommer frågans brådskande natur. Av hän- syn till kvinnan är det därför rimligt att nämnden själv styr om att beslutet snarast tas upp till omprövning av styrelsen. Finner nämnd inom den gynekologiska sjukvården att rätt ej föreligger för kvinnan att bli
opererad, bör beslutet således omedelbart underställas socialstyrelsens prövning (lOå lagförslaget). Underställningen sker genom att journalhandlingarna genast skickas in till styrelsen. Föreskrift härom ges i administra- tiv ordning. I samma ordning kan det vara lämpligt att framhålla, att den anteckning som görs i handlingarna om beslutet givetvis även bör innehålla uppgift om skiljaktig mening, när sådan har förekommit inom nämnden.
I styrelsen bör det ankomma på den nämnd inom styrelsen Åsocialpsykiatriska nämnden — som f. n. fungerar som tillstånds- myndighet i abortärenden, att pröva de frå- gor som underställs styrelsen från nämnder- na. Mot styrelsens beslut bör talan inte få föras. Den socialpsykiatriska nämndens be- dömning av operationsfrågan sker på grund- val av journalhandlingarna; behöver denna nämnd ytterligare upplysningar i något av- seende som den anser vara väsentligt för sin bedömning av rätten för kvinnan att bli opererad, står vederbörande nämnd inom den gynekologiska sjukvården till tjänst med upplysningarna. Skulle sådana upplysningar behövas, är det lämpligt att föredragande i den socialpsykiatriska nämnden tar kontakt med den som har tjänstgjort som ordförande i nämnden på sjukhuset. Skriftväxling bör dock undvikas med hänsyn till frågans brådskande beskaffenhet. Om socialpsyki- atriska nämndens beslut bör nämnden vid sjukhuset också underrättas så snart som möjligt, dvs. genom telegram eller per tele- fon.
Med hänsyn till avkriminaliseringen av abort och den grundläggande bestämmelsen i 3 & lagförslaget att kvinnan opereras så tidigt som möjligt och alltid med för henne skon- sammast möjliga metod kan det förutses, att underställning av Operationsfrågan kommeri fråga endast för ett fåtal kvinnor. Att styrel— sen tar befattning med enskilda vårdsökande kommer sålunda att inträffa i begränsad utsträckning. Som förvaltningsorgan för hälso- och sjukvården bör styrelsen dock ha möjlighet att följa nämndernas verksamhet och vaka över att tillämpningen av lagen sker
jämnt över landet så att omhändertagandet och vården av de kvinnor som underkastar sig operation är något så när likvärdig inom de olika sjukvårdsområdena. Nämnderna inom den gynekologiska sjukvården bör där- för lämna en noggrann årsredogörelse för sin verksamhet. Redogörelsen bör vara utformad så att styrelsen har möjlighet att inte bara följa utvecklingen—dvs. hur pass många kvinnor som har behövt bli opererade och deras ålder—utan också kunna utläsa de förhållanden som ger ett mått på belast- ningen för den enskilda kvinnan, nämligen hur länge hon hade varit gravid när hon först sökte för abortoperation och när hon opere- rades, vilken operationsmetod som har an- vänts och eventuella komplikationer i sam- band med operation. Väsentligt är att redo- görelsen också innehåller uppgifter om efter- vården av kvinnan och särskilt de insatser som har gjorts för att tillgodose behovet av skyddsmedel. Det är lämpligt att socialstyrel- sen i cirkulär ger de närmare föreskrifter som behövs för att den socialpsykiatriska nämn- den skall kunna följa nämndernas verksam— het. Finner den socialpsykiatriska nämnden genom den underställning som sker eller genom granskningen av redogörelserna från nämnderna vid sjukhusen att vården vid något sjukhus avviker påtagligt från om- händertagandet vid andra sjukhus bör den givetvis göra vederbörande nämnd uppmärk— sam på förhållandet.
Kommittén har anledning att räkna med att kvinnan opereras på det sjukhus där nämnd finns inrättad så snart rätt för henne att bli opererad har fastställts av nämnden eller av socialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd. I något enstaka fall kan det dock tänkas att läkare som i sin tjänst är ansvarig för vården vid sjukhuset inte själv vill ta ansvaret att operera henne. Kvinnan är inte betjänt av att vara hänvisad till att driva igenom sin rätt att bli opererad av vederbö- rande läkare personligen, utan ansvaret för att hon blir opererad åvilar den huvudman som driver sjukhuset. Ledningen av huvud- mannens sjukvårdande verksamhet utövas av sjukvårdsstyrelsen (9 & Sij). I lagförslaget
(11 &) tas därför upp bestämmelse om att sjukvårdsstyrelsen ombesörjer att kvinnan blir opererad när rätt för henne att undergå operation har fastställts. För den händelse kvinnan inte skulle bli opererad på sjukhu- set, anmäler ordförande i nämnden eller ersättare för honom till sjukvårdsstyrelsen att hon har rätt att bli opererad, så att sjukvårdsstyrelsen kan skaffa henne plats för operation på annat sjukhus inom eller utom sjukvårdsområdet (jfr. meddelande nr 1 (1971) från utskottet för utomlänsvård angående tillämpningen av det s.k. utom- länsavtalet). Bestämmelser om anmälnings- skyldigheten ges i administrativ ordning.
10.3. Övriga frågor
Som kommittén påpekade nyss bör nämn- dernas verksamhet drivasi sådana former, att verksamheten i största möjliga utsträckning anpassas efter det övriga arbetet på kvinno- kliniken eller den kirurgiska kliniken. Avkri- minaliseras abort, bör samma formlöshet som utmärker omhändertagandet inom möd- rahälsovården och sjukvården kunna få präg- la omhändertagandet av kvinnan när hon söker vård för abortoperation. Värdbehovet för den enskilda kvinnan bör sålunda vara avgörande för omhändertagandet och kvin- nan bör tillerkännas samma diskretion och hänsyn när hon söker vård för abortopera- tion som när hon annars söker mödrahälso- vården eller sjukvården.
Nämnd inom den gynekologiska sjukvår- den bör också i princip kunna anförtros att själv finna det arbetssätt som bäst passar de lokala förhållandena vid sjukhuset. I admini- strativ ordning kan det vara lämpligt att ge vissa riktlinjer för arbetssättet och anvis- ningar om detta. Det är sålunda mest praktiskt att nämndledamöterna träffas på sjukhuset för att inte vålla avbräck i det övriga arbetet där. En anvisning härom tas upp i förslag till instruktion för nämnderna inom den gynekologiska sjukvården (l ä). Hur ofta nämnden behöver träffas beror på omständigheterna och framför allt på hur stor efterfrågan som råder på att bli opere- rad. De gemensamma överläggningar som
brukar hållas inom sjukvården i form av konferenser är ofta schemalagda på så sätt, att någon eller några timmar en bestämd dag i veckan eller varannan vecka är anslagna för konferens. En sådan ordning för nämndens arbete kan vara lämplig särskilt vid de större sjukhusen. På andra sjukhus kan det visa sig vara bättre att ledamöterna bestämmer tid för nästa sammanträde varje gång de träffas. En regel som tillämpas vid kollegialt samar- bete är, att sammanträde hålls när någon anser att det behövs och att den som i egenskap av ordförande leder arbetet kallar till sammanträde. En erinran härom har » liksom en erinran om att det är ordföranden som leder arbetet och som ansvarar för att detta bedrivs i enlighet med givna föreskrif- ter och med största möjliga skyndsamhet _ sin plats bland anvisningar om hur nämnden arbetar (2 och 4 åå förslaget till instruktion för nämnderna).
Att binda samrådet mellan nämndleda- möterna till en viss sammanträdesordning är däremot mindre lämpligt och inte heller är det lämpligt att ge föreskrifter beträffande omröstning, protokollföring e. (1. Samrådet bör som framhölls förut (10.2) ske i samma informella ordning som brukas när det gäller annan vård och behandling inom sjukvården. 1 den mån som de vårdsökande är flera än ordförande eller ersättare för honom kan hålla aktuella vid ett sammanträde, kan det vara lämpligt att göra någon form av minneslista e. d. För detta och liknande göromål av expeditionell natur, t. ex. för att kalla de båda övriga ledamöterna till kliniken per telefon eller brevledes, att i förekom— mande fall skicka journalhandlingar till so- cialstyrelsens socialpsykiatriska nämnd, för annan korrespondens med socialstyrelsen eller för att hålla reda på inkommande journalhandlingar, bör nämnden kunna räk— na med att biträde lämnas av sjukhusets personal. Även i andra hänseenden kommer personalen på kvinnokliniken respektive den kirurgiska kliniken att få lämna nämnden den sekreterarhjälp som behövs, exempelvis för att ställa samman Och skriva ut årsredo- görelse för verksamheten.
Samrådet i nämnd inom den gynekolo- giska sjukvården är inte av offentlig karaktär. En uttrycklig bestämmelse därom är över- flödig; det ligger i sakens natur att inte utomstående personer är närvarande vid samrådet. Har kvinnan anlitat kurator inom mödrahälsovården, hör kurator givetvis inte till kretsen av utomstående och det är även lämpligt att hon är närvarande då nämnden sammanträder. Genom att vidarebefordra de uppgifter som kvinnan har velat lämna om sin situation kan kurator bidra till att omständigheterna i det enskilda fallet blir allsidigt belysta. Vidare får kurator möjlighet att t. ex. reservera plats direkt vid kliniken när rätt till operation har fastställts och att även i övrigt underlätta kontakten med sjukhuset. En erinran om att nämnd inom den gynekologiska sjukvården samarbetar med kurator inom mödrahälsovården tas upp i förslaget till instruktion för nämnderna (3 5). Som framhölls förut (5.8.5.2) bör socialstyrelsen få i uppdrag att genom komplettering av nuvarande normalregle- mente för mödra- och barnhälsovården ge de närmare anvisningar som behövs för kurators arbete där. Det är lämpligt att anvisningarna utformas så att de ger kvinnan upplysning om den personliga service som hon kan räkna med att få, om hon vill rådgöra med kurator.
Läkare, sjuksköterskor och alla andra som är anställda inom sjukvården och mödrahäl- sovården är skyldiga att iaktta tystnad beträffande patientens enskilda förhållan- den. Sädan skyldighet föreskrivs i 35 & Sij och åsidosättandet av tystnadsplikten med- för ansvar för vissa personalkategorier enligt 20 kap. 3å brottsbalken och för andra jämlikt 12 å samma kapitel. De förtroende- män som är knutna till sjukhusen är också skyldiga att iaktta tystnad enligt ifrågava- rande bestämmelser. För flertalet grupper av medicinalpersonal är tystnadsplikt föreskri- ven även i vederbörande instruktion eller reglemente och för andra grupper, t.ex. kurator. gäller motsvarande skyldighet enligt bestämmelser som socialstyrelsen har utfär- dat i sin egenskap av chefsmyndighet för
hälso- och sjukvården. Frågor som gäller tystnadsplikt och sekretess är under utred— ning f.n. Som framhölls nyss bör kvinnan tillförsäkras samma hänsyn när hon söker vård för abortoperation som när hon annars anlitar mödrahälsovården eller sjukvården och speciella sekretessbestämrnelser liknande dem som finns upptagna i den nuvarande abortlagen och i t. ex. smittskyddslagen, bar- navårdslagen och nykterhetsvårdslagen är in- te påkallade. Däremot bör till komplettering av bestämmelserna om tystnadsplikt i 35 å Sij ges föreskrifter som jämställer ledamö— terna i nämnd inom den gynekologiska sjuk— vården och ersättare för dessa i fråga om skyldighet att iaktta tystnad beträffande pa- tients personliga förhållanden. Bestämmelser idet hänseendet tas uppi 13 & lagförslaget. De kostnader som uppkommer inom den gynekologiska sjukvården genom nämnder- nas verksamhet komrner främst att avse arvoden åt ledamöterna och eventuellt även någon förstärkning av sekreterarhjälpen vid kvinnoklinik respektive kirurgisk klinik. Kostnaderna bör lämpligen bestridas av den sjukvårdshuvudmän som driver sjukhuset. Lika litet som när det gäller kostnaderna för huvudmännen av att ge kvinnan tillgång till kuratorshjälp och låta henne lita till mödra— hälsovården vid oplanerad, lika väl som vid planerad graviditet (jfr. 5.8.5.2), är det möjligt att göra några säkra beräkningar av omkostnaderna för nämndernas arbete. I förhållande till den nuvarande lagstiftningen på området bör dock de kostnader som är förbundna med nämndernas verksamhet mer än väl uppvägas av de besparingar som görs genom att frågan om operation avgörs direkt vid sjukhuset och utan nuvarande intygs— skrivning samt genom att den för vården av kvinnan ansvarige läkaren befrias från skyl— dighet att rutinmässigt remittera henne till psykiater. Att den grundläggande bestäm- melsen i 3 å lagförslaget om rätten för kvinnan att opereras så tidigt som möjligt säkerligen kommer att få motsvarande kon— sekvenser framgår av undersökningen i bil. 4 (5. 4:18) och beräkningen av sammanlagda vårdtiden vid tidig, respektive sen operation.
l ] Specialmotivering
Flertalet av de bestämmelser som tas upp i förslaget till lag om rätt till abortoperation har behandlats förut under 840. Särskild motivering till de enskilda paragraferna i förslaget är därför påkallad endast i vissa delar.
Lagens rubrik och l &
Som kommittén har påpekat förut (7.3.4) innebär graviditet för kvinnan när hon anser att hon inte kan ta ansvaret för sitt barns vård och fostran sådana påfrestningar, att den kvinna som har blivit gravid trots att hon inte vill föda bör vara tillförsäkrad en i lag inskriven rätt att bli opererad. Att sam- hället inte längre ålägger kvinnorna skyldig- het att finna sig i att graviditet fortsätter och att föda, antingen de vill eller ej, utan tvärt- om tillerkänner kvinnan rätt till abortopera- tion, har sådan betydelse, att det bör komma till uttryck i lagens rubrik. Begreppet abort- operation klargörs i l &. Abortoperation är inte liktydligt med vad som brukar innefat- tas under ”abort” utan avser enbart sådana operativa ingrepp som en gravid kvinna mås- te underkasta sig, om hennes graviditet skall kunna hindras att fortsätta. Den rätt för kvinnan att undergå dylika ingrepp för att slippa föda som tryggas i lagen innefattar rätt att anlita läkare för att bli opererad. Också detta förhållande bör finna uttryck i en definition av vad som menas med abort- operation. Vem som är behörig att utöva
läkaryrket anges i lagen (1960:408) om be- hörighet att utöva läkaryrket. Angående straff för den läkare som överträder de be- stämmelser i 4 % lagförslaget som tillförsäkrar kvinnan vård på sjukhus eller annan likvärdig sjukvårdsinrättning, se under 12 %.
Det kan vara skäl att framhålla, att det i begreppet abortoperation ligger en begräns- ning av lagens tillämpningsområde. Utanför detta faller sålunda sådana ingrepp på kvin- nan som läkare kan se sig tvungen att företa för att framkalla för tidig födsel (jfr. 8.4.1). Vidare blir lagen genom begreppet abortope- ration tillämplig endast i fråga om operativa ingrepp, sedan läkaren har fastställt graviditet. Det strider nämligen mot läkarvetenskap och beprövad erfarenhet att utsätta någon för operation i onödan och läkare är skyldig att övertyga sig om att kvinnan är gravid innan abortoperation kan komma i fråga. Med för närvarande gängse metoder kan man med stor säkerhet konstatera om kvinnan är gra- vid från omkring 10 dagar efter det att en menstruation skulle ha börjat (jfr. 2.1.3). Angående straffansvar för den läkare som handlar i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet, se under 7.3.1.
Den föreslagna lagen om rätt till abortope- ration tar heller inte sikte på sådana opera- tiva ingrepp som läkare är skyldig att företa för att rädda en människas liv eller för att avvärja en allvarlig och överhängande fara för hennes hälsa (jfr. under 7.2).
Zé
I paragrafen anges grunder för kvinnans rätt att bli opererad. Härom hänvisas närmare till framställningen under 8.
Som villkor för rätt att bli opererad före- skrivs, att kvinnan är berättigad till vård enligt sjukvårdslagen. De grundläggande be- stämmelserna om samhällets skyldigheter på sjukvårdens område finns i 3 & Sij, som ålägger huvudmannen att ombesörja vård för den som är bosatt inom sjukvårdsområdet och även för den som vistas inom området utan att vara bosatt där, om vederbörande är i behov av omedelbar vård. 1 bestämmelserna görs inte någon skillnad mellan svenska och utländska medborgare. Bosättning inom landet är av avgörande betydelse för rätten att få sjuk- vård; den som är bosatt utomlands kan inte räkna med att få vård här enligt Sij, om han inte under sin vistelse här i landet är i akut behov av vård. För utlandssvenskar har träffats särskilda överenskommelser mellan sjukvårdshuvudmännen, och direktionen för de statliga sjukhusen i Stockholm (karolins- ka sjukhuset och serafimerlasarettet) har åta- git sig att ombesörja vård i mån av tillgång till vårdplatser.
För att anses som bosatt inom landet fordras en fastare anknytning hit än enbart tillfälligt besök eller genomresa. På ett närlig- gande område, nämligen när det gäller sjukför- säkringen, skiljer lagen mellan svenska och utländska medborgare och fordrar bosätt- ning i Sverige för att utländsk medborgare skall tillhöra försäkringen (] kap. 3 5 lagen om allmän försäkring). Med bosättning i landet torde i det sammanhanget avses, att man vistas stadigvarande här eller har för avsikt att stanna här under längre tid. I praktiken tillämpas Sij på motsvarande sätt, när det gäller att bereda vård åt ut- ländsk medborgare; utländska medborgare som inte vistas här stadigvarande och inte heller har för avsikt att bosätta sig i landet är sjukvårdsberättigade endast om de är i behov av omedelbar vård. Genom att rätt till abort- operation tillkommer endast kvinna, som är berättigad till vård enligt Sij, kan en ut-
ländsk kvinna, som inte är bosatt här, inte räkna med att bli opererad för abort enligt de bestämmelser som tas upp i lagförslaget, såframt hon inte är i behov av omedelbar vård. Frågan huruvida vårdbehovet är akut avgörs från fall till fall av den sjukhusläkare som ansvarar för den gynekologiska värden på sjukhuset. Det kan nämnas, att den dans- ka lagen om svangerskabsafbrydelse tar upp en bestämmelse som utesluter kvinnor som är bosatta utomlands från möjligheten att bli opererade i Danmark, såframt inte ”rent me- dicinska" skäl föreligger att operera dem. Motsvarande bestämmelse saknas i den fins- ka lagen om avbrytande av havandeskap.
3s
Skälen till att det i lag bör tas upp en bestämmelse om att kvinnan opereras så tidigt som möjligt och alltid med för henne skonsammast möjliga metod har behandlats utförligt under 9. Bestämmelsen innebär en nyhet i principiellt hänseende och har bety- delsefulla återverkningar i fråga om omhän- dertagandet och värden av den enskilda kvin- nan. Sålunda förhindrar bestämmelsen, att hon utsätts för sådana behandlingsmetoder som exempelvis att hennes ”avslagsreaktion” iakttas eller att hon tilldelas ”betänketid” utan att hon har begärt att få någon sådan. I det cirkulär som socialstyrelsen utfär- dar (jfr. 10.2) informeras läkare, distrikts- sköterskor och barnmorskor om bestämmel- serna i denna paragraf och om att de också bör upplysa kvinnan om de rättigheter be- stämmelserna ger henne.
125
l paragrafen finns bestämmelser om de straffsanktionerade förbud som bör gälla till skydd för kvinnan. Som kommitten har re- dogjort för tidigare (se under 3) är riskerna för hennes hälsa i samband med att hon opereras för abort inte eliminerade. För att riskerna skall nedbringas till minsta möjliga och operation bli så skonsam som möjligt för henne tillförsäkras hon i 4 % lagförslaget vård på sjukhus eller annan likvärdig sjukvårdsin-
rättning. Som tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården avgör socialstyrelsen, om an- nan sjukvårdsinrättning än allmänt sjukhus kan anses ge betryggande vård (se 7.2 och 10.2).
I paragrafens första stycke tas upp be- stämmelser om straff för läkare, som överträ- der bestämmelserna i 4 å. Straffskalan har bestämts till böter eller fängelse i högst sex månader. Frihetsstraff bör komma i fråga om överträdelse sker i mer än något enstaka fall eller om kvinnan har avkrävts betalning. Någon ytterligare straffbestämmelse för läka- re har inte tagits upp i förslaget, eftersom andra straffbestämmelser (se 7.3.1) är till- lämpliga om denne opererar någon istrid med vetenskap och beprövad erfarenhet.
För annan än läkare, som utför ingrepp på kvinnan i syfte att hindra fortsatt graviditet, ges bestämmelser om straffi andra stycket av paragrafen. Som kommittén har framhållit tidigare är straff motiverat av hänsyn till de risker för liv och hälsa, som kvinnan utsätts för genom osakkunnigt utförda ingrepp på henne. Av ordalydelsen framgår, att krimina— liseringen avser sådana åtgärder som att till— foga kvinnan skada eller smärta med instru- ment eller andra liknande föremål och att straffansvar inträder oavsett om gärningen har lett till missfall. Sådana åtgärder som att åstadkomma förgiftning av kvinnan när hon är gravid omfattas inte av gärningsbe- skrivningen; kvinnan är numera så pass upp- lyst, att hon ej samtycker till att underkasta sig en sådan behandling (jfr. 2.2.2), och skyddas tillräckligt mot sådana åtgärder ge- nom bestämmelserna i 3 kap. brottsbalken om misshandel. Försök på henne i vetenskapligt syfte med kemiska eller andra ämnen är tillåtna endast i den begränsade omfattning och på de villkor som föreskrivs i 1967 års lag om klinisk prövning av vissa medel för födelsekontroll (jfr. 6.1).
Straffet har delats upp i två straffskalor. För normalfall är straffet böter eller fängelse i högst ett år (jfr. hälsofarligt kvacksalveri, lagen (19601409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens områ- de, 7 å). För grov brottslighet har straffet
satts till fängelse, lägst sex månader och högst fyra år. Som exempel på omständighe- ter, som föranleder att brottet är att anse som grovt, anges att gärningen har skett vanemässigt eller för vinnings skull eller har inneburit särskild fara för liv eller hälsa. Frågan huruvida kvacksalvaren ådrar sig straff även enligt de lagrum i brottsbalken, som skyddar liv och hälsa, bedöms efter allmänna regler. Så tex torde misshandels- brott i regel anses konsumerat genom brott mot andra stycket iparagrafen. Vid vållande till kvinnans död ådrar kvacksalvaren sig däremot gemensamt straff för brotten, näm- ligen dels enligt denna paragraf och dels enligt 3 kap. 7 % brottsbalken.
Med hänsyn till den fara, som den osak- kunnige utsätter kvinnans hälsa för om han gör abortingrepp på henne, har gärning som avses i paragrafens andra stycke ansetts böra föranleda ansvar även när den stannar vid försök; i tredje stycket av paragrafen tas upp bestämmelse om att försök straffas enligt 23 kap. brottsbalken. Enbart förberedelse till brottet, tex att skaffa instrument som kan användas för ingrepp på kvinnan, behö- ver däremot inte straffbeläggas.
Utan att det särskilt nämns i lagen blir bestämmelserna i 23 kap. 4 och 5 55 brotts- balken om fleras medverkan till brott i prin- cip tillämpliga på gärningar, som avses i paragrafens första och andra stycken. Efter- som kriminaliseringen gäller till skydd för kvinnans hälsa, ligger det i sakens natur att hon inte kan ställas till ansvar vare sig som anstiftare eller medhjälpare. Av samma skäl kan inte heller den straffas för delaktighet som på ett eller annat sätt — genom t ex råd eller ekonomiskt stöd * medverkar till kvin- nans beslut att utsätta sig för behandling som avses i paragrafen. Hos läkare anställd personal kommer med hänsyn till sin under- ordnade ställning knappast att kunna dömas för medverkan, om denne överträder förbu— det i paragrafens första stycke.
155
[ paragrafen erinras om att bestämmelser ges för tillämpningen av lagen. Kommittén har utarbetat förslag till kungörelse med tillämp- ningsföreskrifter och även instruktion för nämnderna inom den gynekologiska sjukvår- den. De ytterligare anvisningar som behövs för tillämpningen bör Kungl. Maj:t ge till- synsmyndigheten för hälso- och sjukvården i landet, dvs. socialstyrelsen, i uppdrag att meddela. Som kommittén har haft anledning att framhålla i åtskilliga sammanhang (se bl. a. under 5.8.5.2, 9.3 och 10.2) bör sådana anvisningar ges i ett flertal hänseenden, ge- nom komplettering av nuvarande norrnalreg- lemente för mödra- och barnhälsovården, i cirkulär och genom råd och anvisningar.
Lagen om rätt till abortoperation avses skola träda i kraft samtidigt med att bestämmelser- na i 3 kap. brottsbalken om straff för foster- fördrivning och lagen (1938318) om avbry- tande av havandeskap upphävs. Den nuvaran- de lagen om avbrytande av havandeskap åberopas i vissa författtningar, som alltså berörs av den föreslagna reformen. Följdänd- ringar av redaktionell natur bör sålunda gö- ras i 14 5 lagen (1937:249) om inskränk- ningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar och i Kungl. Maj:ts instruktion (1967:606) för socialstyrelsen (40 5). Även 5 5 lagen (1941:282) om sterilisering och 1 & 3 st. kungörelsen (1941387) med tillämp- ningsföreskrifter till denna behöver ändras. Ändringarna är av sådan natur att de förut- sätter att steriliseringslagen blir föremål för översyn (jfr. 7.3.2) och bör lämpligen företas i samband därmed.
Summary
The Committee*s report contains recommen- dations for legistation on the right to under- go an operation for abortion and the regula- tions which may be necessary in the applica- tion of the Law. It is intended that this should supersede the current legislation go- verning abortion, i. e. the provisions in Sec- tion 3 of the Penal Code governing the penalty for abortion and the 1938 Law and its relevant statutes regarding legal abortion. In a number of specified respects the Com— mittee recommends that the Board of Health and Social Welfare, in its capacity of super- visory authority for health and medical care in Sweden, should give advice and instruc- tions for the care and treatment of women who consider that they should undergo an operation rather than take the responsibility of giving birth to a child.
Following an introduction detailing the ('ommittee”s terms of reference, its collabo— ration with similar committees in Denmark and Finland, etc.. the Committee surveys the fundamental problem of which the question of abortion forms a part, i. e. the question of birth control. First the need of such control is dealt with, the biological pre-conditions for reproduction and the methods available for regulating this, other than refraining from sexual intercourse. An estimate of the scale of birth control in Sweden relating to 1969 shows that in the absence of such control between 400 000 and 500 000 chil-
dren would have been born, whereas the actuel number of births was about 108 000. The estimate is based on the fact that there were about 1 million married women in the child-bearing age-group as well as a consider- able number of unrnarried women who had sexual intercourse so regularly that they could become pregnant.
An account is also given of the various methods of contraception — their func- tioning, protective effect and known second- ary effects. Current research on new contra- ceptive methods is also described. The ques- tion of birth control by surgical intervention after a woman has become pregnant is dealt with in a separate chapter.
An account is given of various operation methods and their possible complications. Other consequences of abortion operations which can arise regardless ofwhat procedure is used are detailed and discussed.
As far as birth control in Sweden is concerned, the Committee has found that the will and the ability of private individuals to plan parenthood are at a high level, and that some of the reasons why birth control has been achieved almost entirely by safe methods are the determined efforts made by the community to give information instead of banning sexual education, and the sup— port it has given to the use of contraceptives. Comparatively few women need to undergo surgical abortion; their number is unknown, but developments in recent years indicate
that only a very few women regard it neces- sary to resort to unqualified persons in order to discontinue a pregnancy. Information re- garding conditions in other countries indi- cates that the Swedish woman is in a com- paratively favourable position as regards birth control. The Committee regards the fact that last year about 16 000 women underwent operations in Swedish hospitals in order to avoid the consequences of sexual intercourse as an indication that the respon- sibility of birth control is unequally divided between the sexes, and the Committee is of the opinion that in order to give the woman greater protection than hitherto, the com- munity should supply the need for informa- tion in the field of sexual relations, particu- larly the need for factual information about the abortion operation, and also promote birth control by the prevention of preg— nancy. The reform work now in progress should be speeded up and the community should increase its investments in this field, so that the supply of medical expertise available to both men and women for the safe planning of parenthood should be more in proportion to the demand than it has been up to now. The Committee recom- mends that the authorities responsible for medical welfare should improve services in this field by allocating a sufficient number of physicians” working hours to consultation on questions of contraceptives. All advisory services run by the community should be free of charge for the citizen and the ques- tion of possible financial assistance from the State for the cost of contraceptives should be studied.
In order to be able to recommend measu- res for the community to take to prevent the necessity of abortion, the Committee has studied what assistence a woman can count on getting from the State at present if she wants to give birth to and also look after a child. The specification of assistance in- cludes the general children's allowance, pro- longed children's allowance and study grants, maintenance advances, housing al- lowance, maternity allowance, additional
sickness benefit, help with day-care of chil- dren, social home-help service etc. The Com- mittee has also had a study made of the family policies of the primary municipalities and the assistance they can give to a woman who wants to give birth to a child. Having made an analysis of the ideological back- ground of the growth of family assistance, the Committee finds that the community should increase its efforts by means of gener— al support measures to give the woman fundamental social and economic security, and make it possible for both sexes to combine the care of the child with their obligations in professional and working life. The right a woman has to assistance from the community because she is pregnant, that she gives birth to and wishes to take care of her child, is worth little if she is given housing, help with necessary expenses, a place in a day nursery, education, home help etc., only if her pregnancy is unwelcome. The Committee points out some of the defects in the aid the community has so far considered necessary to give to the woman wanting to have her child. The Committee has restricted itself to discussing certain vital forms of aid viz., job security, means of existence and housing.
As regards job security, the Committee is of the opinion that the six-month leave of absence for giving birth to and taking care of the child, which a woman now has a legal right to, is too short a period and recom- mends a period in the region of one year. Married persons or persons living together can themselves decide which of them should take leave of absence to look after the child and the male partner should also be guaran- teed job security should he wish to take out some of the leave-of—absence period. As re— gards means of existence, it is recommended that the woman should be given such eco— nomic assistance from the State that she can take advantage of the right to be absent from work or training if she wants to give birth to a child; such assistance should be given generally, without categorization, and should also be given to the male partner
should it be he who takes leave of absence in order to look after the child. Part-time leave of absence for one or both parents with a corresponding reduction of the financial as- sistance should also be a possible alternative. As far as housing is concerned, the Commit- tee holds that the traditional type of home for mothers has no longer a role to play in modern society, whereas the experience gained from the service-orientated residential accomodation tried out on a limited scale in recent years has been favourable.
When it comes to measures of family policy, the committee also points out that it is important that social welfare and health and medical services become more closely integrated. The family or family welfare should be the guiding principle for advisory and other services on the part of the com- munity in order to give individual support and advice in matters of pregnancy and parenthood. For the past thirty years or so, the care of the pregnant woman who wishes to give birth to her child has been the responsibility of the organization for mater- nity and childrenis health services. Resources are limited and provide primarily for the care of her physical condition and health. Social and psychological expertise is rarely represented and in order to get advice and practical help about such matters as day-care of children, home help, possible problems in domestic relationships and so on the family often has to go to other service institutions. Special advisory agencies have been created for the purpose of taking care of women who have become pregnant although they do not wish to have the child. The resources of these agencies are also inadequate to provide these women or their families with longer- term assistance. The Committee is of the opinion that the woman should be able to turn to the maternity services both in the case of unplanned and of planned pregnan- cy, and that she should also be able to receive the help of an almoner whether she wants to give birth to the child or is willing to undergo an operation to avoid doing so. By means of an improved distribution of
available resources the community should be able to arrange for maternity and child health services to function as a welfare and service organization dealing with contracep- tive technique, advice on pregnancy and advice to parents-to-be or parents who have recently had a baby. In this context, the Committee emphasises the importance of considering the needs of the man to be given advice and guidance in how he can best give the woman his support, and what he can do to reduce the strains of pregnancy and child— birth. He should be given the possibility of being with her when she gives birth to the child and also of obtaining training in how their child should be handled and taken care of. The community should also increase its efforts to alleviate the pains of childbirth by giving priority to the provision of anaesthe— tists in obstetrics.
In its survey of the current abortion leg- islation, the Committee has found that the community has refrained in recent years from exacting the penalty it at present threatens women with if they refuse to fulfil their reproductive function once they have been made pregnant. Having analysed the traditional views surrounding reproduction, the Committee has found that the upheavals in society following the industrial revolution have resulted in a changed scale of values in this matter, and that in Sweden against the view that it is the obligation of women to give birth to children stands the view that they should decide on the question of repro- duction and shoulder most of the burden of birth control. The currents in the public debate have been thoroughly studied. lt is an established fact of modern social living that both men and women are undertaking tasks other than those which tradition has as- signed to them — for the man, the task of breadwinning, and for the woman, the task of giving birth to and taking care of the child — and that the younger generation are seeking new ways of sharing responsibility. lncreasing knowledge of the sexual life and the radical changes in methods of birth control (the Pill and the coil), which have
made it possible for the woman to decide if and when she will have a child, have meant that sexual abstinence is no longer regarded as desirable per se and furthermore, that many aspects of the question of abortion, e. g. the population trend, now appear to be irrelevant. Instead, more confidence is being placed in the woman and her sense of re- sponsibility. It is becoming more generally realized that she, like the man, wants to have children and that she is happy to give birth to a child when she is sure that she can give the child the care it needs and a secure upbringing. The threat of punishment has not the impact it once had and we acknowl- edge her ability to judge for herself whether she can take the responsibility of bearing a child. Therefore, the Committee also recom- mends that the community should refrain from penalizing the woman — in other words, abolish the prohibition of abortion — and no longer by such prohibition back out of its responsibility towards her, but realize that she needs the support of the commu- nity both as regards birth control and the ability to give birth to a child. More than one million women have sexual intercourse so regularly that they are exposed to the risk of becoming pregnant. None of them ”want” an abortion; all would prefer to avoid an operation.
With the recommendation that the com- munity should refrain from penalizing the woman in this respect as the point of depar- ture, the Committee studied the question of whether any legislation on abortion is neces- sary. On examination of the methods avail- able at present for checking the natural course of reproduction after the woman has become pregnant, the Committee finds that no special governmental regulations are ne— cessary as regards the methods now in use, i. e. contraceptive tablets of certain composi- tion and the coil. In this context, the Com- mittee is of the opinion that the present debate on abortion may quite soon appear to be out—of—date in the light of the research now being done to produce new means of birth control and which may mean that
protection against the continuance of a preg— nancy will primarily consist in the use of a pharmaceutical preparation. In addition to the abortion methods, now used as contra- ceptives, there are at present no methods of abortion available other than surgical inter- vention, which is in fact punishable as as- sault on the person of the woman pursuant to Section 3, 55 of the Penal Code and which involves a risk for her health even when the operation is done early on in the pregnancy and by a qualified medical practi— tioner.
The Committee is not in favour of such surgical intervention being legalized as a new method of birth control — i. e. approved as a new ”contraceptive”. With due regard to the health risks involved and the strain on the woman resulting from having to undergo an operation, men and women should not rely on surgical abortion other than as a last resort. Therefore, the Committee is also against such operations being regulated as ”commissioned operations", i.e. that the woman is operated upon just on request and without regard to the risks involved in each separate case. In their examination of the need for legislation regarding surgical inter- vention, the Committee has found that the community has reason to protect the woman against the activities of unqualified persons. The community should also guarantee her treatment without special charge in a hospi- tal or similar medical institution. In the light of the general legal regulations applicable to surgical intervention, the community also has reason to lay down certain provisions regarding surgical abortion. For the woman who is pregnant but who does not wish to take the responsibility of bearing the child, her pregnancy involves such strain that she should be ensured the legal right to undergo an operation, and also, the surgeon who takes upon himself the responsibility of car- rying out the operation has the right to claim rules for the guidance of his actions. The Committee recommends that legislation should include provisions regarding the cir- cumstances on which the woman”s right to
surgical abortion is founded, and that she and the surgeon shall also be given guaran- tees of legal security that this, her right, shall be judged from all aspects. For this purpose, it is recommended that special boards in- cluding lay members shall be set up at the hospitals within the medical field concerned with the woman's requirements, i.e. gynae- cology and obstetrics.
As regards the circumstances constituting the right for the woman to undergo an operation, the Committee points out that the question of surgical intervention should be judged from the assumption that she is not obliged to accept the continuance of her pregnancy. Should she consider that she ought to undergo an operation rather than take the responsibility of giving birth to a child, the guiding principle should be that she undergoes the operation, but should the risks of a physical and psychological nature involved in such an operation be such that surgical intervention is inadvisable then the judgment of her case must be founded on other considerations. On the basis of infor- mation the Committee has received from almoners and welfare officers regarding the reasons given by women for wanting to have a surgical abortion rather than take the responsibility of giving birth to a child and the knowledge we have of the secondary effects of such operations, the Committee points out that it is impossible to word the law so that it can in detail cover the cir- cumstances which can constitute the right for a woman to undergo an operation for abortion. The provisions of the draft law are so formulated that they to the greatest pössible extent cover circumstances in the individual case and that they allow scope for a weighing of the reasons a woman wishes to have a surgical abortion and the reasons why she should not undergo such an operation.
A good deal of attention has been paid in the public dabate to the thought that in order to spare women the strain of under- going an operation later on in a pregnancy, the community should fix a time limit for surgical intervention; generally speaking, the
types of operation preferable from the point of view of the woman's health, curettage and vacuum exaereses, cannot be used after the third month following the last menstruation. The Committee has studied whether such a time limit constitutes a suitable means for the community to spare the woman the strain of a later operation and the need of fixed time limits. Regardless of the current time limits of 20 or possibly 24 weeks. the period during which a woman has to allow the pregnancy to continue, in spite of the fact that she does not wish to bear the child, has been shortened during recent years. The women who in October and November 1967 applied for legal abortion came to the advi— sory agencies very soon after the second non—appearance of menstruation. The Com- mittee points out the drawbacks of a lZ-week time limit, such as the difficulty of keeping within a time limit if the date from which the time limit shall begin is not known, that such a time limit may be mis- leading for certain women — particularly young girls who have not borne children and who often cannot undergo curettage or vacu- um exaereses during so long a period as indicated by the time limit — and that a woman might consider herself compelled to undergo an operation within the fixed peri— od for fear of otherwise not being able to have an operation. When it comes to sparing a woman the strain of an operation later on in pregnancy, the community can assume that it need not exert pressure to get her to seed treatment early. Factual information on abortion procedures, about how much more of a strain it is to undergo the operation late then early on in pregnancy, about the possi- bilities of getting pregnancy diagnosed early free of charge through the maternity serv- ices, and about the help available from al- moners, is a much more effective method of sparing the woman the experience of a late abortion operation than the much discussed 12-week time limit. The Committee recom- mends that instead of fixing a time limit, the community protects the woman by giving her the legal right to be operated on as early
as possible and always with the procedure least exacting for her.
The boards set up in the gyneacological treatment services which determine whether a woman shall be operated should, according to the Committee, be connected to hospitals where a woman can get specialist care. With regard to how difficult it is to meet the demand for specialists in all fields of medi- cine, it may be necessary for the authorities responsible for medical services to set up boards at hospitals where gynaecological treatment is in the charge of doctors who are not specialists in gynaecology and obstetrics, but who have specialist qualifications in general surgery. The board shall have three members, a medical practitioner — gynaeco- logist or surgeon — who according to the Medical Treatment Law is responsible for gynaecological treatment at the hospital, a medical practitioner with particular expe- rience in psychiatry and a layman. The gynaecologist or surgeon shall be chairman and the consultations of the board shall be adapted as smoothly as possible to the other work in the hospital. The decisions made by the Board will be in accordance with the opinions held by the majority of its mem- bers. Each member will have one or more deputies and the chairman's deputy or depu- ties will be the other doctor or doctors in charge of gynaecological treatment there. The board is the responsible medical body for the care and treatment of a woman who prefers to undergo an operation rather than give birth to a child. It is proposed that a board shall have comparatively extensive powers to instruct the responsible gynaeco- logist or surgeon at the hospital or a similar specialist at another hospital or comparable medical institution to decide on behalf of the board. The board can only delegate such an assignment when the decision relates to the right of the woman to be operated; decisions to the contrary, i. e. that the wom— an does not have the right to undergo oper— ation cannot be delegated. In order to fur— nish the woman with additional guarantees of legal security, it is recommended that
such a decision of the board at a hospital shall be immediately referred to the National Board of Health and Social Welfare and that the socio-psychiatric council of the Board reconsider the decision. If the board connec- ted to the gynaecological department of a hospital or the socio-psychiatric council de- cides that a woman has the right to undergo an operation, the authority responsible for medical services in her area shall ensure that the operation is performed.
Based on its recommendation that abor- tion should no longer be regarded as a punishable offence, the Committee is ofthe opinion that no other regulations are neces- sary than those specified for the legal protec- tion of the woman”s right to undergo an operation for abortion performed by a quali- fied medical practitioner and without her incurring special expense. A procedure cor- responding to the present procedure of exa- mining cases and granting permission for abortion is not dealt with in the Commit- teeis proposals; this kind of procedure is of no help to a woman when she is prepared to undergo an operation in order to avoid bearing a child, but instead she needs perso- nal support and assistance in analysing her situation and the possibilities she has of taking responsibility for the care and up— bringing of a child. The particulars of her situation the woman is prepared to give to the doctor or almoner, if she wants to consult the latter, give an adequate picture of the circumstances. Testimonials or other written documentation other than that avail- able from the files of the maternity and medical services are not necessary, no more than are any other special regulations re- garding the care and treatment of the indi- vidual woman. lf a woman seeks medical treatment for abortion she naturally has the right to the same discretion and considera- tion as she would otherwise be given in the medical or maternity services.
Reservationer
av Görel Alm
Det förslag, som abortkommitténs majoritet har enats om i detta betänkande, utgår från väsentligt andra värderingar än dem som präglat nuvarande lagstiftning. Det är en ny grundsyn, när kommittén menar, att abort- frågan skall avgöras på basis av förtroende för kvinnan och hennes förmåga att själv bedöma sina möjligheter att ta ansvar för barn, när den påvisar att moraliska gradering- ar av aborternas berättigande alltid medför godtycke och när den betonar att det är upplysning, inte förbud, som kan förebygga aborter. Kommittén föreslår i enlighet här- med, att abort skall avkriminaliseras och att straffbarhet endast bör finnas för den som utför abortingrepp under för kvinnan inte betryggande former. Till förslaget i denna del och dess motiveringar ansluter jag mig helt. Emellertid anserjag att kommittén inte tillfullo dragit konsekvenserna av sitt förslag att avskaffa förbudet mot abort; av den principiella rätt, som därmed tillerkänns kvinnan att inte behöva föda. då hon befinner sig i en oönskad graviditet, följer att hon också bör vara garanterad samhällets bistånd att få aborten sakkunnigt utförd — en annan slutsats skulle innebära en brist på omsorg om individen.
Men inför den faktiska svårigheten att utfästa en absolut garanti av detta slag redovisar kommittémajoriteten betänklighe- ter, som jag inte delar, mot att ge en generell rätt till abortoperation. Den gör sålunda
rätten till abort villkorlig med ett system, där abortoperation skall medges på vissa ”grunder”. Dessa är vittomfattande och det är kommitténs avsikt att de alltid bör tolkas så att en presumtion för abort föreligger. Men de innehåller inte någon formulering som gör tydligt att kvinnans egna värderingar bör vara de avgörande i abortsituationen. Jag kommer i fortsättningen att föreslå en komplettering härvidlag. Mot abortoperation i det enskilda fallet kan enligt kommittén anföras ”vägande skäl”, om läkare finner sådana vara för handen. De risker med abort, som därmed främst åsyftas, har kommitté- majoriteten enligt min mening gett en överdriven tyngd och de har fått motivera ett prövningsförfarande, vars omständlighet jag ifrågasätter behovet av.
Kommitténs huvudinvändning mot en ge- nerell rätt till abort är att abortoperation som metod innebär större risker än andra födelsekontrollerande medel. Men kom- mittén anför också de otillräckliga sjukvårds- resurserna och för om dessa ett resonemang, som lätt skulle kunna missuppfattas och tas till intäkt för tesen att en vidgning av rätten till abort måste vägas mot tillgängliga sjuk- vårdsresurser. Jag vill ta avstånd från detta och understryka att kommitténs resonemang om att en generell rätt till abort skulle kunna bli en alltför stor belastning för sjukvården, utgår från det tänkta förhållandet, att abortoperation skulle komma att betraktas
som ett preventivmedel. ingen hörbar opi- nion har dock, såvitt jag vet, hävdat att abortoperation bör utnyttjas som ett alterna- tiv, i betydelsen ersättning för preventiva metoder, och att man av sådan anledning skulle behöva räkna med en större frekvens aborter finner jag otroligt. [ stället borde kommittén ha påvisat det oriktiga i att ställa aborter i motsatsställning till andra vårdbe- hov. Det faktum att kommittén föreslår en särskild lag om rätt till abortoperation — till skillnad från alla andra operationer, som utförs av läkare på eget ansvar — innebär i sig självt att kommittén gör en prioritering av alla abortoperationer. En rätt till abort på grund av "oskäligt betungande” graviditet förutsätter således en prioritering. Men det vore överdrivet att uppfatta detta som en konkurrens om sjukvårdsresurser: de kvinnor som det här gäller skulle ändå komma att bli prioriterade, om inte som abortpatienter såi stället som förlossningsfall, vilka sjukhusen under alla förhållanden måste ta emot för behandling och vård. Ett antagande, att en garanterad rätt till abort skulle medföra ökad press på sjukvården, utgår ifrån att denna rätt skulle leda till ett markant ökat antal graviditeter, totalt sett, vilket som nämnts är osannolikt, eller att de kvinnor, som i dagens läge gör illegal abort, skulle vända sig som abortsökande till sjukhusen. Deras antal är obekant, kanske inte så obetydligt trots den liberala tolkningen av nuvarande lag, men att denna grupp skall få hjälp med sakkunnigt utförd abort är ju ett starkt önskemål, hävdat under flera årtion- dens arbete på en humaniserad abortlagstift- ning.
Som sagts redan anser jag det verklighets- främmande att abortoperationer skulle kom— ma att betraktas som ett lämpligt alternativ till andra födelsekontrollerande medel. Ingen kvinna uppfattar abort annat än som en nödfallsutväg. Att kvinnan ändå skulle kun- na förvägras denna nödfallsutväg med hänvis- ning till riskerna med abort kan jag inte godta. Abortoperation liksom varje annan operation och även förlossning är förbunden med vissa allmänna risker men inte i den
utsträckning, att dessa motiverar en in- skränkning av rätten till abort. Också an- vändningen av p-piller och spiral innebär vissa statistiskt säkerställda risker. om än inte så stora att de står ”i missförhållande till den avsedda effekten”. När abortkommitten betecknar dessa metoder som ofarliga och jämför dem med abortoperation som en skadlig metod, inger det föreställningen att metodernas "avsedda effekt” är densamma. Men medan ju de gängse preventivmedlen alla är avsedda att förhindra graviditet, är abortoperation avsedd att som nu enda tillgängliga metod hindra att en redan kon- staterad och oönskad graviditet fortsätter. Metoderna är därför inte utan vidare jämför- bara utan bör bedömas var och en med sina för— och nackdelar i förhållande till sitt respektive ändamål. Vad abortoperation be- träffar framgår av redovisningen i betänkan- dets kapitel 3. att komplikationsfrekvensen varierar i olika undersökningsmaterial och att vissa risker är ytterst svåra att beräkna. Exempel av det senare slaget är sterilitets- risken, som skattats till ”högst 4_5 % och med största sannolikhet lägre”: i den under— sökning som refereras som mest noggrann har sterilitet på grund av abortoperation påvisats hos bara 0,1 % av kvinnorna. Den slutsatsen kan dock dras, att riskerna tende- rat att minska ju mer operationstekniken utvecklats och aborterna förskjutits från sena till tidiga operationer. Riskerna för skadeverkningar av tidiga aborter betecknas numera som ”mycket ringa”.
Om de statistiska riskerna för t.ex. sterilitet kunde anföras som ”vägande skäl” mot operation för de kvinnor som befinner sig i abortsituation, skulle överhuvudtaget inga operationer utföras. Vad beträffar de förhöjda risker som eventuellt kan förutses på grund av sjukdomstillstånd hos den enskilda kvinnan — hjärtsvaghet. socker- sjuka, psykisk depression m.m. _ är det uppenbart att dessa risker kan anföras som lika starka skäl mot att graviditetsförloppet fortsätter. Detta säger visserligen kommittén i ett stycke, men efterlämnar ändå intrycket att det finns medicinska skäl, som ”kan öka
riskerna påtagligt i det enskilda fallet och kan utgöra hinder mot att kvinnan undergår operation”. I stället borde klart ha utsagts. att sådana skäl aldrig kan utgöra hinder mot abortoperation, om kvinnan — efter att ha fatt upplysning om riskmomenten — vidhål- ler sin begäran om abort.
En annan avvägning än den nyss nänmda av riskerna med operation i förhållande till den principiella rätten till abort kan enligt min uppfattning bara ifrågakomma om kvin- nan själv är vacklande i sin begäran om abort. Den olust, som kvinnor naturligt nog upplever i abortsituationen, har tidigare alltför ofta tolkats som ”ambivalens” inför abort. ] de jämförelsevis få fall, då kvinnan dock har tydliga valsvårigheter i abortsitua- tionen, kan det rimligtvis inte förväntas att läkaren utan vidare skall medverka till operation. Möjligheten av att en sådan konfliktsituation ibland uppstår och nödvän— digheten av att lösa den måste därför beaktas i abortlagstiftningen. Detta är bl.a. ett av skälen mot en gränsdragning mellan tidiga och sena aborter vid ca 12:e graviditets- veckan, med total rätt till abort före och inskränkt rätt till abort efter denna tid- punkt. Kommittén har också övertygande visat att en sådan gräns för rätten till abort av flera orsaker inte är motiverad. Desto mer förvånande är det, att kommittén ändå bibehåller denna gräns i den del av förslaget som rör de lokala nämndernas befogenheter att granska kvinnans begäran om abortopera- tion. Detta är inkonsekvent och kan för kvinnan framstå som en faktisk inskränkning i rätten till abort. Jag återkommer till nämnderna och deras uppgifter, men vill här understryka att lagen under inga förhållan- den bör innehålla någon tremånadersgräns.
] lagförslaget om rätt till abortoperation har intagits de ”grunder”, som berättigar kvinnan till operation. Det kan ifrågasättas om kvinnan, när hon inte längre blir skyldig att föda ett barn som hon inte är beredd att ta ansvaret för, skall behöva bli klassificerad enligt endera eller flera av de uppräknade grundema. Fastän det uppenbart är överflö- digt med grunderna i 52 mom. 1 och 2,
eftersom grunden 1 mom. 3 övergriper dem alla, vill jag inte motsätta mig att de finns angivna i lagen för att förtydliga att andra skäl än hälsoskäl grundar rätt till operation och att lagen räknar med alla de mänskliga komplikationer som ett oönskat föräldra— skap innebär. ] betänkandet har kommittén exemplifierat de olika grunderna med rader av typfall. Tillsammans täcker dessa exempel alla de situationer som kan tänkas förekom- ma. Som bakgrund för en tolkning av lagförslaget är denna sammanställning nöd- vändig: operatörer, nämndledamöter m.fl. måste ju få veta vad den allmänna tredje grundregeln i själva verket innebär. Dvs. att den är så vittomfattande att abortoperation skall ske i varje tänkbart fall, om kvinnan vidhåller sin begäran därom. Alltjämt fram- står hon dock som ett objekt för andras beslut, om inte hennes roll som huvudperson och subjekt markeras i lagtexten. För egen del kan jag till nöds acceptera denna lagtext i fråga om grunder för operation. om man formulerar den tredje grundregeln så att kvinnans egen värdering blir det centrala, exempelvis sålunda: när det av annan anled- ning upplevs av kvinnan som oskäligt betung- ande att havandeskap fortsätter.
Den ordning för behandling av abortären- den som kommittén föreslår är knappast sa förenklad, som man kunde förvänta sig då kvinnan ges en principiell rätt till abort. Prövningen av om kvinnan bör opereras eller ej har enligt kommittéförslaget decentralise- rats till lokala nämnder som i sin tur ma delegera beslut att operera henne i brådskan- de eller klara fall till nämndens ordförande -- och undantagsvis även annan läkare e med den inskränkningen att graviditeten inte skall vara äldre än tre månader. Läkaren skall efteråt anmäla för nämnden de ärenden han avgjort på egen hand och sina åtgärder i samband därmed. Nämnden skall alltså enligt kommitténs skrivning ta befattning med varje individuellt ärende före eller efter ett abortingrepp och göra en ovillkorlig pröv- ning före abortingreppet av alla graviditeter över tre månaders längd utom i brådskande fall.
Flera invändningar kan göras mot denna ordning. Det förhållandet att läkaren för att få besluta om operation av kvinnan måste ha en av nämnd delegerad rätt till detta överensstämmer dåligt med kommitténs egen regel, att kvinnan alltid bör få operation utförd såvida inte läkaren finner vägande skäl däremot, samt med det faktum att det ju enligt kommittéförslaget inte heller är straffbart för någon läkare att utföra abort- operation om det sker under betryggande former. Mot den föreslagna tidsgränsen för delegeringen har jag redan tidigare gjort invändningar. Men även om en lokal nämnd skulle få till uppgift att pröva endast tvek- samma fall är frågan, om inte en sådan prövning i lokal nämnd — vari kan inväljas personer som känner kvinnan eller hennes familj — för kvinnan kan framstå som ett sämre alternativ än en direkt central pröv- ning i socialstyrelsen.
Om jag ändå är beredd att acceptera att lokala nämnder, med den sammansättning som kommittén föreslår, inrättas för uppfölj- ning av abortverksamheten i respektive sjuk- vårdsområde, är det under förutsättning att deras funktion beträffande individuella ären- den reduceras. ] motsats till kommitténs majoritet, som ju menar att nämnderna skall ha avgörandet i operationsfrågan men i vissa fall kunna delegera detta till läkare, anser jag att varje kompetent läkare vid sjukhus eller sjukvårdsinrättning, som socialstyrelsen god- känner, skall ha rätt att företa abortopera- tion utan annat medgivande än som even- tuellt erfordras av överordnad. Läkaren skall ha skyldighet att hänskjuta till den lokala nämnden endast de fall, om vilka han är tveksam och då han inte vill medverka till abortoperation omedelbart. Därmed bör kvinnan kunna påräkna att abortingreppet regelmässigt sker utan den omväg som en prövning i nämnden innebär med den fara för dröjsmål, som all byråkrati innesluter. Även om kommittén med ord som ”sna- rast”, ”omedelbart” och ”brådskande” i lagförslaget vill tillförsäkra en snabbehand- ling av abortansökningar, kan opreciserade uttryck av det slaget inte hindra att det blir
en faktisk tidsutdräkt, när en extra beslutsin- stans läggs in mellan läkaren och hans klient.
Nämnden bör alltså enligt min mening inkopplas endast i tveksamma fall. Enligt de synpunkter jag tidigare utvecklat är tveksam- ma fall endast sådana där läkaren är tveksam på grund av att kvinnan själv är vacklande i sin önskan om abort. Vid överläggningen om ett sådant ärende må beslutsordningen vara den som kommittén har föreslagit. Men givetvis bör den läkare som närmast haft kontakt med kvinnan om möjligt delta i sammanträdet, och om kvinnan rådgjort med kurator bör även denna delta i överläggning- en. För läkaren kan nämnden då få betydelse som samrådsgrupp och flera sakkunnigas bedömning kan bli ett stöd för hans egen. För kvinnan, som kanske stannat vid ett beslut som står i motsättning till läkarens första intryck, kan nämnden å andra sidan bli en garant för att hennes rätt blir tillgodosedd enligt lagen. ] den händelse ärendet måste gå till socialstyrelsen för avgörande bör naturligtvis, vilket jag inte tycker klart framgår av kommittéförslaget. samtliga handlingar medfölja — således även journaler från kurator och psykiater, om kvinnan har rådgjort med dessa.
Vad åter beträffar läkares anmälningsskyl- dighet i fråga om abortoperationer, som han utfört utan nämndens hörande, så bör denna kunna inskränkas till en rapportering en eller ett par gånger årligen med uppgifter om kvinnornas ålder. graviditetsstadium, even- tuella komplikationer och andra statistiskt relevanta data utan angivande av kvinnornas nanm. Också vid behandling i nämnden av tveksamma ärenden torde namnuppgifter vara obehövliga. Risk för identifikation kan ändå uppstå på andra vägar, t.ex. genom kvinnans yrkesanknytning till sjukvården. Det är därför önskvärt med en rekommenda- tion till landstingen att i sådana särskilda fall tillåta en kvinna som vill bli opererad för abort att få behandling inom annat sjuk- vårdsområde än vad bosättningen anvisar.
Vad jag med min reservation har velat betona och precisera ytterligare kan sam- manfattas sålunda: Kommitténs förslag att
abort skall avkriminaliseras bör tolkas så att kvinnan inte kan förmenas rätten att erhålla abort under betryggande former genom samhällets försorg. Detta innebär att abort- operationer lika lite som förlossningar, till vilka de utgör ett alternativ, får undanskjutas vid dispositionen av sjukvårdsresurserna. Abortoperation är ingen lämplig metod för planerat föräldraskap, men riskerna vid abortingrepp bör inte tillmätas annan vikt i en abortsituation än vad kvinnan själv ger dem. Detta bör gälla utan gränsdragning i graviditeten mellan tidiga och sena aborter. De grunder som skall tillförsäkra kvinnan rätten till abortoperation täcker visserligen enligt betänkandet alla tänkbara situationer då en kvinna kan behöva abort. Men det är nödvändigt att detta framgår av lagtexten, och jag föreslår därför ett tillägg till den paragraf där grunderna uppräknas, så att det markeras att det är kvinnans egen upplevelse av de oskäligt betungande förhållandena som bör avgöra att abortoperation skall ske. [ konsekvens härmed bör de lokala nämnder-
av A strid Kristensson
Vid bedömningen av hur en abortlagstiftning skall vara utformad är kärnfrågan om fostret skall ha ett rättsskydd eller ej. Kommitténs majoritet anser att tiden nu är inne att avkriminalisera abort och att någon generell regel ej längre erfordras till skydd för rätt till liv. Begreppen laglig respektive olag- lig abort behöver ej längre användas eftersom abort i princip föreslås tillåten.
Bakgrunden till majoritetens förslag är det nuvarande rättsläget, vilket i kapitel 6 av kommittén beskrives på följande egendom- liga sätt:
”Skyldigheten för kvinnan att under- ordna sig fortplantningen sedan mannen har befruktat henne har f.ö. sedan länge upprätt- hållits med strafflagstiftningens hjälp.”
”Den skyldighet att finna sig i att gravidi— tet fortsätter som samhället ålägger kvinnan under straffhot har på 1900-talet föranlett
nas inflytande reduceras till främst rådgivan- de organ. De skall sålunda icke delegera viss del av sin beslutanderätt till läkare utan i stället skall läkare ha en generell rätt att utföra abortoperationer och endast ha skyl- dighet att hänskjuta till ett samrådsförfaran- de i nämnden sådana fall, som det råder tveksamhet om. Med den innebörd, som grunderna för rätt till abortoperation här- med får, är tveksamma fall endast sådana där kvinnan själv är vacklande i sin önskan om abort som utväg ur en svår situation. Övriga fall skall inte behöva tas upp i nämnden utan vara en förtroendesak mellan läkaren och kvinnan. Generellt bör förutsättas en absolut diskretion. I särskilda fall bör kvinnan ha rätt att erhålla abort inom ett annat sjuk- vårdsområde än det hon tillhör. Det är nödvändigt, att man på allt sätt undviker ett omständligt prövningsförfarande, då varje extra beslutsinstans medför tidsutdräkt, som fördröjer abortingreppet och gör det mer påfrestande för kvinnan.
livliga debatter."
”Straffbestämmelserna om fosterfördriv- ning innebär att kvinnorna måste underord- na sig fortplantningen efter det att de har blivit befruktade.”
Kommittén underlåter att nämna att an- ledningen till de nuvarande straffbestämmel- serna är att fostret anses böra ha ett rätts- skydd.
Jag kan inte ansluta mig till kommitténs grundläggande tankegång att fostrets rätts- skydd skall avskaffas. Oavsett om man har kristet grundade värderingar eller bedömer abortfrågan från kultursamhällets hittills in- tagna allmänmänskliga-etiska utgångspunkter om respekten för mänskligt liv måste det finnas normer för ingrepp däri och det är samhällets skyldighet att de uttryck för des- sa i lagstiftning. Ett foster har liv och bör som blivande människa alltså ges rättsskydd. Därav följer att abort även i fortsättningeni
princip bör vara förbjuden, men att i abort- lagen, som bör bibehålla karaktären av un- dantagslagstiftning, bör stadgas när abort är tillåten.
Fostrets rättsskydd måste självfallet av- vägas mot andra legitima intressen, i första hand den blivande moderns. Det bör även i fortsättningen vara lagstiftningens uppgift att lösa de intressekonflikter som därvid uppkommer. I princip bör fostrets skydd successivt förstärkas allt eftersom havande- skapet fortskrider. Medan alltså av kvinnan åberopade och av lagstiftningen godtagna motiv för havandeskapets avbrytande bör tillmätas särskild vikt under graviditetens första skede bör fostrets rätt ges ökad tyngd allt eftersom havandeskapet fortskrider. Efter viss tidpunkt bör abort överhuvudtaget ej medges med mindre — liksom för när- varande — intressekonflikten gäller fostrets liv eller moderns hälsa. Efter dessa grunder bör enligt min mening den svenska abortlag- stiftningen utformas. Jag har emellertid ej fått gehör för mina synpunkter inom koru- mittén och som ensam reservant inte heller kunnat göra anspråk på att ett fullständigt genomarbetat lagförslag skulle utarbetas byggt på mina tankegångar. Min reservation maste av förklarliga skäl därför bli allmänt avfattad. Skulle senare allmän anslutning vin- nas till min principiella grundsyn på detta för ett utvecklat kultursamhälle utomordent- ligt betydelsefulla etiska, rättsliga och medi- cinska problemkomplex torde därför krävas kompletterande lagstiftningstekniska över— väganden.
Anledningen till att kommittén lägger fram förslag till lag om rätt till abortopera- tion trots att abort föreslås avkriminaliserad är dels att grunden för abortoperation enligt kommitténs förslag helt skiljer sig från andra operationer, dels behovet av att i lag reglera var och av vem abortoperation får utföras. Vid vanliga operationer gör läkaren ett ope- rativt ingrepp när han finner indikationer föreligga för ett dylikt. När det gäller abort- operation förutsätter kommittén att ingrepp skall ske såvida inte indikationer emot ett dylikt föreligger. Kommitténs förslag kan
därför sägas innebära att sedvanliga läkaretis- ka regler ej kommer att gälla vid abortopera- tion. Det strider nämligen mot läkarveten- skap och beprövad erfarenhet att underkasta någon operation utan att indikationer för en sådan föreligger. Ett ytterligare motiv för kommitténs lagförslag är att kommittén inte vill låta frågan om abortoperation vara en angelägenhet enbart mellan kvinnan och den ansvarige läkaren. Fall kan nämligen tänkas då gynekologen försöker avråda kvinnan från att genomgå abortoperation. Kvinnan bör därför ges en i lag uttryckligen angiven rätt till abort.
I kapitel 8 anger kommittén de skäl som kan tänkas mot att abortoperation skall verkställas. Dessa skäl är dels medicinska (somatiska eller psykiska) kontraindika- tioner och dels att kvinnan inte önskar abort men är utsatt för påtryckningar att begära sådan. Beträffande de medicinska kontra- indikationerna anför kommittén följande: ”Dylika skäl mot operation, antingen det gäller kroppsliga eller själsliga förhållanden, brukar i de allra flesta fall utgöra skäl även mot att kvinnans graviditet fortsätter och att hon föder.” Det torde därför höra till sällsyntheterna att medicinska kontraindika- tioner mot abort kommer att kunna åbero- pas. Kommittén anger också som huvudsak- ligt skäl för att abort ej skall komma ifråga, att kvinnan egentligen ej önskar abort men att hon är utsatt för påtryckningar. Kom- mittén menar att den rådgivning till abort- sökande kvinnor, som förutsättes, bör vara ”inriktad just på att undersöka, att kvinnan inte har pressats till sitt beslut och att hon inte avstår från sina möjligheter att föda utan att själv vilja det”.
Av kommitténs förslag följer att något förbud mot ingrepp inte ens stadgas i sena graviditetsstadier. Kommittén anför under 6.6.4 att det givetvis vore möjligt att schema- tisera och dra en gräns vid den graviditets- vecka dä det regelmässigt inte längre med säkerhet kan uteslutas att livsduglighet har inträtt. Pa grund av bevissvårigheterna torde man dock, säger kommittén, kunna förutse att ett sålunda konstruerat straffansvar knap-
past kommer att kunna utkrävas i praktiken. Med hänsyn härtill och till frågans ringa praktiska betydelse anser kommittén att inte heller ingrepp i sena stadier bör kriminalise- ras.
Under avsnittet 8.4.1 anför kommittén att läkaren i sällsynta undantagsfall kan vara tvungen att ingripa med operation så sent som när kvinnan har börjat föda för att rädda henne ur en akut livsfara och kommit- tén tillägger: ”Då läkaren ingriper med ope- ration på en kvinna som har varit gravid så länge att hon bär en livsduglig varelse är det dock inte fråga om abortoperation; de åtgär- der han då kan se sig tvungen att vidta, om vitala intressen står på spel, går ut på att framkalla för tidig födsel.”
Detta gäller alltså fall då en läkare ser sig nödsakad att göra ett ingrepp för att skydda vitala intressen t.ex. kvinnans liv. Kommit- tén förbigår helt rättsläget vid ingreppi sena stadier då avsikten med operationen ej är att rädda kvinnans liv eller andra vitala intressen står på spel utan då kvinnan kräver sin lagenliga rätt till abort. Enligt min mening bör även här liksom vid andra operationer syftet med operationen vara av avgörande betydelse för frågan om den är tillåten. Eftersom livsdugliga foster enligt lagförslaget inte tillförsäkras något rättsskydd före fram- födandet har frågan lämnats olöst om vad som gäller vid en abortoperation där opera- tören finner ett livsdugligt foster. Hur be- döms för övrigt åtgärder mot ett livsdugligt foster innan det blivit framtaget? Vi har neu- rosedynfallen i färskt minne men även andra åtgärder kan tänkas. Experiment förekom- mer sålunda, som syftar till att höja intelli- gensnivån genom att öka blodcirkulationen mellan kvinnan och fostret.
Inte heller lämnas svar på frågan vad som avses med livsdugligt foster; är det ett foster som utan speciella åtgärder kan hållas vid liv eller ett foster som kräver särskilda åtgärder i enlighet med vetenskapens senaste rön för att fortleva? På vetenskapens nuvarande ståndpunkt har foster som inte vägt mer än 500 gram och varit 4—5 månader kunnat hållas vid liv. Läkaren kommer att ställas i
svåra situationer då beräkningen av gravidi- tetstiderna nu på grund av p-pillren är svåra- re att göra än tidigare. Därför ökar riskerna för att abortingrepp företas på kvinnor som bär livsdugliga foster.
Är det rimligt att tiden för det naturliga framfödandet av fostret får så avgörande betydelse för rättsläget? Den medicinska ve- tenskapens utveckling innebär att foster kan hållas vid liv vid allt tidigare stadier. De problem och konflikter jag här berört följer av att kommittén inte velat bereda det icke framfödda fostret ett eget rättsskydd.
Som jag redan inledningsvis anfört bör fostret ej tillerkännas samma rättsskydd vid mycket tidiga fosterstadier. Åtgärder för att hindra den fortsatta utvecklingen, insatta under de allra första veckorna efter befrukt- ningen, upplevs ej lika stötande som senare vidtagna åtgärder. Det må i detta samman- hang erinras om den lag som riksdagen antog år 1967 om klinisk prövning av vissa medel för födelsekontroll. Riksdagen uttalade där- vid att försöksverksamheten fick bedrivas endast i mycket tidiga graviditetsstadier i nära anslutning till nidationen. Riksdagen har också i efterhand godkänt användande av spiral, som även kan ha en abortiv effekt. Riksdagen har alltså därmed anslutit sig till tanken att ingrepp i mycket tidiga stadier kan medges. Enligt min mening bör, som redan sagts, abortlagstiftningen utformas i enlighet härmed.
I kapitel 8 talar kommittén om samhäl- lets förpliktelser mot kvinna som inte önskar föda: ”Skall samhället fylla sina förpliktelser gentemot kvinnan i anledning av oplanerad graviditet bör hon tillförsäkras rätt till abort- operation . . .” Kommittén gör sig här skyl- dig till en cirkelbevisning. Först i och med att man bestämmer sig för att fostret ej läng- re skall ha något rättsskydd kan en förplik- telse sägas uppkomma för samhället att till- försäkra kvinnan rätt till abortoperation. Framhållas bör också att av kommitténs ställningstagande följer att abort medges även vid medvetet planerad graviditet. Även i det fall då mannen och kvinnan, förenadei äktenskap eller samboende i äktenskapslik-
nande förhållanden, gemensamt bestämt sig för att skaffa barn kan alltså abortoperation medges om kvinnan av en eller annan anled— ning ändrar mening.
Av mitt ståndpunktstagande följer också att någon ovillkorlig principiell rätt till abort icke föreligger. Även i tidiga graviditetssta- dier krävs att lagstiftningen anger de indika- tioner som skall föreligga för att intresseav— vägningen skall leda till abortmedgivande. Enligt min mening bör den nuvarande lagens principiella konstruktion bibehållas. Nuva- rande praxis torde i tillräcklig grad tillgodose kvinnans önskemål att få abort. Enligt min mening är uttrycket oskäligt betungande, som kommittén föreslår i 2 &, 3 punkten i förslag till lag om rätt till abortoperation ett lämpligt sammanfattande uttryck för de situationer som kan motivera att abortan- sökan bifalles.
Av verkställda undersökningar framgår de typsituationer då abortönskan föreligger. Av dessa bottnar många i sociala problem, bo- stadsbrist, dålig ekonomi o.d. Det är djupt tragiskt att många ungdomar som helst av allt skulle vilja få barn anser sig böra avstå därifrån på grund av trångboddhet, ekono- miska problem eller andra socialt betingade skäl. Det är ett underbetyg åt det samhälle som ej i tillräcklig grad beaktar barnfamiljer- nas situation. Det är givetvis en enkel men enligt min mening helt felaktig väg att kom- ma ur detta dilemma genom det av kommit- tén framlagda utomordentligt radikala för- slaget. Det är samhällets primära uppgift att tillse att de som önskar barn inte av ekono- miska eller andra sociala skäl hindras från att förverkliga denna önskan. Samhället kan inte undkomma sitt ansvar för vettiga barnvänliga sociala reformer genom att säga att det är kvinnan som har avgörandet i sin hand. Hon har ingen valmöjlighet. Valet är endast ett — abort.
Som jag framhållit tidigare utgör den praxis som utvecklats i abortärenden en för kvinnan i stort sett tillfredsställande intresse— avvägning. I stället för att uppdra nya mera schematiska regler bör det anförtros veder- börande läkare att ta ställning efter en total—
bedömning av samtliga omständigheter i det enskilda fallet, psykologiska, medicinska, sociala. Abort bör beviljas då dessa omstän- digheter sammantagna uppfattas som oskä— ligt betungande, varvid stort avseende bör fästas vid kvinnans och mannens egen be- dömning. Med den uppfattning jag hyser beträffande fostrets integritet blir frågan så— ledes även fortsättningsvis i vilken utsträck- ning kvinnans och mannens intresse skall beaktas i konkurrens med fostrets.
Utredningen framhäver med rätta kvin- nans intresse och hennes självbestämmande- rätt men gör det på ett utomordentligt en- sidigt sätt. Det är tre parter som är inblanda- de i en abortsituation — kvinnan, mannen och fostret. Kommittén bortser helt från fostret och anser synbarligen inte heller att mannen skall ha något inflytande på abort- frågan. Det är egendomligt och enligt min mening ett steg bakåt i förhållande till den utveckling som nu sker med ökat engage- mang och medansvar från männens sida ifrå- ga om vården och omsorgen om barnen. Man ställer sig frågan när mannen enligt kommit- téns uppfattning blir delaktig av faderska- pet? lnträder hans rättigheter Och skyldig- heter först med barnets födelse? Som redan framhållits, har ju enligt kommittén kvinnan rätt till abort även i bestående äktenskap där graviditeten planerats av båda makarna. Det grundläggande syftet med kommitténs för- slag är kvinnans frigörelse och självständig- het. Det är en målsättning somjag helt delar men jag är osäker om utredningens förslag verkligen leder till detta mål. Det är inte självklart ett uttryck för omsorg om kvinnan att överlämna åt henne att ensam fatta det många gånger svåra avgörandet. Det gäller inte bara rätten att besluta utan också tvång- et att besluta och därmed att få ta hela an- svaret antingen för konsekvenserna av abort- ingreppet eller av att föda ett icke önskat barn.
Det är inte heller säkert att kommitténs förslag leder till att kvinnans vilja alltid blir utslagsgivande. Jag tänker på de situationer då kvinnan blivit pressad att begära abort. Finns det inte något lagligt förbud mot abort
kan en kvinna icke heller åberopa lagen till stöd för sin önskan att föda sitt barn. Kom- mittén undervärderar även de situationer som flertalet kvinnor befinner sig i i början av en graviditet; ett tillstånd av psykisk oba- lans, som gör det svårt för dem att själva klart kunna bedöma sin situation. En logisk konsekvens av utredningens förslag skulle vara att fädernas underhållsskyldighet till ett icke önskat barn omprövas liksom också ett sådant barns arvsrätt efter sin far.
Mannens uppfattning i abortärendet skall alltså enligt min mening inhämtas såvida icke särskilda skäl föreligger däremot. Att så sker bör vara självklart när fråga är om gifta eller eljest närstående. Därigenom kan också kvin- nans situation få en närmare belysning. En bestämmelse härom bör inrymmas i lagstift- ningen.
Utredningen i abortärendet bör dock ske snabbt och utan onödiga formaliteter. Det får anses till fyllest att kurator skaffar sig en allmän uppfattning om bakgrunden till abortansökan. Gynekologen bör därefter en- sam kunna besluta om abort när han finner det uppenbart att förutsättningar härför före- ligger. Härvidlag har jag en från kommittén avvikande uppfattning. Kommittén menar att läkarens beslut om operation förutsätter en delegation av nämnden. Enligt min me- ning är det inte förenat med några risker att ge gynekologen förtroendet att ensam be- sluta i uppenbara fall. Läkarnas yrkesetik och medicinska utbildning är helt inriktad på att bevara liv. Förfarandet kommer härige- nom att förenklas. Om gynekologen är tvek- sam, eller om han anser att skäl ej föreligger för avbrytande av havandeskapet skall han hänskjuta ärendet till nämnden om kvinnan vidhåller sin önskan om abort. Om nämnden då finner att skäl för operation ej föreligger är abortärendet därmed avgjort såvida kvin- nan ej underställer ärendet socialstyrelsens prövning. Jag biträder således inte kommit- téns förslag att abortärendet automatiskt underställes socialstyrelsen om nämnden ej anser skäl föreligga för rätt till abortopera- tion. Om kvinnan inte låter sig nöja med ett avslagsbeslut bör hon dock ha möjlighet att
Abort bör ske så tidigt som möjligt dels med hänsyn till att operationsmetodema då är skonsammare för kvinnan, dels emedan komplikationsrisken då är mindre och dels av psykologiska skäl. Förbudet mot abort bör under de av mig angivna omständigheter— na kunna genombrytas före 12:e veckan. Efter denna tidsgräns bör starkare motiv åberopas för att abort skall medges och efter 4—5 månader, då risk för ett livsdugligt foster finns, bör abort icke få ske med mindre så vitala skäl föreligger som en kon- flikt mellan kvinnans hälsa och fostrets liv. Att uppställa absolut fasta tidsgränser torde inte vara möjligt, inte minst med hänsyn till svårigheterna att bedöma graviditetstidens längd. Som riktpunkt bör dock ovannämnda gränser kunna anges. Som inledningsvis fram- hållits bör vid ett eventuellt godtagande av mina här återgivna tankegångar ytterligare lagtekniska överväganden ske såväl i detta hänseende som också beträffande tolkningen av kriteriet ”oskäligt betungande” och röran- de de skärpta krav som måste uppställas för abort efter 12 veckor. Inte minst med hän- syn till den av mig förordade utformningen av straffbestämmelserna torde en närmare precisering i nämnda hänseenden vara ofrån- komlig.
Det bör observeras att kommitténs förslag om en 3-månadersgräns, som återfinnes i 8 & lagförslaget endast avser hur förfarandet i abortärendet skall ske och inte har att göra med bedömningen av om abort skall ske eller ej.
Med den av mig intagna ståndpunkten i huvudfrågan följer att lagstadgande måste bi- behållas som kriminaliserar abortingrepp i uppenbar strid mot lagen även i de fall dessa utföras av läkare. Eftersom enligt mitt för- slag ansvaret för om abortoperationen skall medges eller inte åvilar vederbörande läkare kan kvinnan inte rimligen dömas till ansvar för en av läkare i strid med lagen utförd operation. Endast i de fall då kvinnan själv eller annorledes i strid med lagen utför eller underkastar sig abortoperation bör straffan- svar utkrävas av kvinnan.
Den föreslagna lagen reglerar endast rätt till abortoperation. Beträffande avbrytande av graviditet med farmaceutiska preparat an- ser kommittén att dessa bör bedömas på samma sätt som läkemedel och att särskilt stadgande härför ej krävs. Jag kan inte dela denna uppfattning. Nya medel kan mycket väl tänkas i en framtid, som kan verka abortframkallande i sena graviditetsstadier.
En konsekvens av kommitténs ställnings— tagande att abort i fortsättningen skall vara tillåten kan bli att abort betraktas som något naturligt och normalt. Jag vill häremot be- stämt hävda att abortingrepp är en ofysiolo- gisk operation. Man avbryter ett fysiologiskt skeende medelst en ofysiologisk metod. Komplikationsfrekvensen är visserligen inte hög men den är i varje fall lika hög som vid operationer i allmänhet. Abortoperation måste betraktas som en nödlösning. Om kommitténs förslag genomföres kan man riskera att abort i stället får karaktären av ett medel för födelsekontroll. Kommittén anför visserligen att detta ej får bli konsekvensen men underlåter att ange hur detta skall kunna undvikas. Den nuvarande liberala tillämpningen av abortlagen som väsentligt fjärmat sig från lagstiftarnas intentioner vål- lar redan problem på sjukhusen där det nu är stor beläggning av abortklientel. De abort- sökande utgör en speciellt känslig patient- grupp som kräver tid och intresse från sjuk- vårdspersonalens sida. En kraftig ökning av antalet abortfall leder till rutinmässiga in- grepp och medger ej den nära patienkontakt som är önskvärd.
Kommitténs förslag kommer enligt min bedömning att innebära ökade'krav på sjuk- vårdsresurser. För närvarande prioriteras en- ligt socialstyrelsens riktlinjer öppen vård, psykiatrisk vård och långtidsvård. Erfaren- heten visar att det praktiskt taget är omöjligt att få nya läkartjänster inrättade på gyneko- logiska avdelningar och kvinnokliniker. Skul- le förslaget till abortlag genomföras måste en omprövning ske av hittillsvarande priorite- ring. Awägningen av sjukvårdsresurserna blir en allt svårare fråga. Kommittén har tillgripit den drastiska åtgärden att genom lag tillför-
säkra kvinnan rätt till abortoperation. En dylik i lag stadgad rätt till operation förelig- ger inte vid några sjukdomstillstånd. Det betyder att en abortsökande kvinna alltid kommer att ha förtur framför även patienter som lider av allvarliga sjukdomar. Detta mås- te i många fall te sig uppseendeväckande. Det är inte rimligt att skapa en lagligt grun- dad rätt till sjukvårdsresurser som medför att andra minst lika angelägna vårdbehov måste eftersättas.
I specialmotiveringen till 2 & hänvisar kommittén till bestämmelserna i 3 & sjuk- vårdslagen som ålägger huvudmannen att ombesörja vård för den som är bosatt inom sjukvårdsområdet och även för den som vis— tas inom området utan att vara bosatt där om vederbörande är i behov av omedelbar vård. Av olika orsaker bl.a. sekretesskäl bör kvinnan enligt min mening ha möjlighet att anlita gynekolog utanför det egna sjukvårds- området. En bestämmelse härom bör införas i sjukvårdslagen.
Kommitténs förslag till abortlagstiftning är utan tvivel det mest radikala i västvärl- den och skiljer sig också drastiskt från abort- lagstiftningen i övriga nordiska länder. Dan- mark har nyligen genomfört en ny abortlag- stiftning som i princip bibehåller förbudet mot abort, låt vara att vissa undantag gjorts. Finland har också haft en abortutredning och i den nya lag som antagits har även där kriminaliseringen bibehållits. ] Norge har en förändring av abortlagstiftningen ännu ej ak- tualiserats. När det gäller en så central lag- stiftningsfråga är det angeläget att ett nor- diskt land inte fjärmar sig allför mycket från de övriga ifråga om lagstiftningens principiel- la innehåll. Också med hänsyn till önske- målet om nordisk rättslikhet bör kommit- téns förslag avvisas.
Särskilt yttrande av Elisabet Sjövall
Aborter som samhällsproblem och som kvin- noproblem
I alla—länder karakteriseras sarnhällsutveck- lingen i dag av utomordentligt snabba för— ändringar. Dessa omfattar inte enbart ge- nomgripande omdaningar av samhället utan också av de enskilda individernas livsbe- tingelser. Parallellt härmed ändras såväl sam- hällets som individernas värderingsnormer och handlingsmönster. Allt detta kan inte enbart bero på ökat kunnande om omvärld- ne genom snabb spridning av informationer- och kunskap utan måste också bero på en hög förmåga hos människorna att acceptera nya idéer och nytt kunnande.
Ingen samhällsföreteelse står utanför den- na globala utveckling. Modern familjeplane- ring och den aktuella abortsituationen värld- en över kan lika väl som varje annat sam- hällsfenomen belysa detta. Efter det att Japan 1948 legaliserat abortoperationer, be- hövdes det ca femton år för för att Japan skulle uppnå motsvarande låga födelsetal som västvärlden tidigare behövt 75—150 år för att uppnå. Ett decennium senare (1957) tog motsvarande utveckling ca nio år.
Den globala befolkningstillväxten tillskrivs sedan länge effekten av medicinska landvin- ningar. Genom dessa har antalet missfall, förtidsbörder och dödfödda barn sänkts vä- sentligt. Än mer har den tidigare mycket höga spädbarnsdödligheten sjunkit. En an— nan effekt av dessa medicinska landvinningar
har kommit att bli en allt snabbare ökning av de illegala aborterna.
De illegala aborterna utgör i dag ett av de mest seriösa världshälsoproblemen. De utgör en av de vanligaste dödsorsakerna för kvin- norna och senkomplikationerna efter dem en av de vanligaste kvinnosjukdomarna. Detta gäller inte enbart och framför allt i u-länder- na utan även i de mindre rika i-länderna. På grund av den tabubeläggning som omger abortfrågan är detta fakta som tillsvidare öppet erkänns främst av ett fåtal internatio- nellt verksamma gynekologer och demogra- fer.
De illegala aborterna tenderar överallt att öka. Detta är en av förklaringarna till att allt fler länder legaliserar aborter, även om många u-länder ännu ej kan genomföra detta på grund av markerad läkarbrist. Andra skäl till legalisering av aborter är fattigdom, nöd, frekventa sjukdomstillstånd hos befolk- ningen (även hos männen) och överbefolk- ning.
Aborter, illegala och Iegala, har alltså kommit att ersätta de ”familjeplaneringsme- toder” som tidigare alltid stått människan till buds, dels de direkta: barnamord och utsättande av barn, dels de indirekta: spontan- aborter, förtidsbörder och barnadödlighet. Sett ur historiskt perspektiv måste aborterna anses vara den mest humana och minst tra- giska metoden för den enskilda kvinnan och hennes familj.
I amerikanska översikter om abortproble- met har flera forskare framhållit, att inget land i sin lagtext klart angivit att legala aborter skulle tillåtas av befolkningspolitiska skäl. Däremot har man senare ofta kunnat konstatera att den genomförda lagen haft demografiska'effekter. I Japan erkänns så- lunda öppet att 1948 års abortlag varit en av huvudförutsättningarna för landets snabba återhämtning efter kriget och för dess nuva- rande ekonomiska välstånd.
Sammanställningar av ökningen av de le- gala aborterna visar i praktiskt taget alla länder en oväntat snabb ökning av legalabor- terna, som inom några år kommit att uppgå till 30—125 % av antalet förlossningar; olika i olika länder beroende på deras struktur men också olika inom olika regioner och åldersgrupper inom samma land (se även kap 4, tabell 2).
I alla länder har man sålunda överraskats av den snabba ökningen efter lagarnas ikraft- trädande. De sista exemplen härpå är utveck- lingen i England och i New York. Förkla- ringen kan inte enbart ligga i ett skifte av illegala aborter till legala d:o, även om många storstäder sedan länge haft utomordentligt höga illegala aborttal. Ej heller kan ett stort dolt behov vara tillräcklig förklaring. Kvin- nornas (och männens) accepterande av abor- ter måste ha en mer komplex förklaring. Möjligen finns likartade orsaker bakom den globala abortföreteelsen som bakom den glo- bala migrationsrörelsen till städerna. Vid vär- deringen av abortfrekvenser bortser man ju också ifrån att det hela icke handlar om en legal abort en gång i kvinnans liv utan om hur hon löser sitt totala fruktsamhetspro- blem; med växlingar mellan förlossningar och aborter och perioder med antikoncep- tion.
Den demografiska effekt med väsentlig sänkning av födelsetalen som de legala och illegala aborterna kan innebära för ett land, har lett till att man i länder som länge haft en legal abortlag börjat diskutera aborternas återverkningar på samhället. Har befolk- ningstillväxten tidigare varit för hög, är effekten under den första perioden gynnsam
(och eftersträvadl). När något decennium gått, kan bilden bli annorlunda. Det är en- dast för diktaturer det är en framkomlig väg att genom ny kriminalisering av aborter och antikonception — samt att därigenom riskera en ev. ny snabb ökning av födelsetalen (Ru- mänien) ändra det stabila beteendemönster en liberal abortlagstiftning skapat.
Den gängse pessimistiska uppfattningen att man ej skulle kunna komma tillrätta med ett lands befolkningstillväxt ens inom över- skådlig tid gäller alltså inte med säkerhet för länder, som inför en liberal abortlag och som har tillräcklig läkartäthet för att effektivt realisera reformen. Har landet även resurser att använda modern antikonception uppnår det sannolikt ännu tidigare en befolknings- minskning. Samtidigt kommer sannolikt bå- de aborterna och antikonceptionen att höja giftermålsåldern för såväl kvinnor som för män.
När kommittén ”bestämt vill ta avstånd från att befolkningspolitiska synpunkter an- läggs på abortfrågan . . . därför . . . att så- dana synpunkter strider mot respekten för den enskilde” (kap. 6 s. 102) samt när kommittén, i annat sammanhang, uttalar att ”abortfrågan hos oss är reducerad till en marginalfråga från födelsekontrollsynpunkt" (kap. 4 s. 62), gör kommittén sig skyldig till sammanblandning av olika problem. Självfallet skall ingen abortlagstiftning utfor- mas med ”baktanke” på befolknings- eller arbetsmarknadspolitiska effekter av lagen. Lika självklart är emellertid att om en liberal abortlag får negativa effekter genom att abortfrekvensen ej längre förblir marginell (i förhållande till antikonceptionseffekten), kommer detta att få återverkningar på sam- hället. Överskrider abortfrekvensen i ett be- stämt land ett för detta land specifikt opti- mum, ställs landet inför svåra problem. En- bart markanta svängningar i födelsetalen ska— par erfarenhetsmässigt svåra planeringspro- blem och ger olika sociala och ekonomiska återverkningar ute i samhället, också långt efter det att dessa svängningar inträffade.
Skulle en hög abortfrekvens uppkomma och skulle den bli bestående, föreligger risker
för befolkningsminskning. Det är skenbart enkelt att lösa detta genom immigration. En omfattande immigration är i praktiskt taget i alla länder ett utomordentligt brännbart och ömtåligt politiskt problem. Det är tillika ett socialt problem, för landet självt och för immigranterna. De hänvisas i regel till låg- löneyrken och det tar i regel tre generationer innan immigranterna uppnår social och eko- nomisk jämlikhet med den inhemska befolk- ningen.
Kommittén framhåller att Sverige länge haft en hög konceptionell standard — och därmed också fåbarnsfamiljesystemet. Det skulle ha varit av stort värde om kommittén inte bara beräknat effekten av antikoncep- tionen utan också försökt beräkna aborter- nas effekt, sedan lagen trätt i kraft. Utveck- lingen av de legala aborternas antal under senare år har varit så markant att ett flertal forskare under det sista året berört deras ev. demografiska effekt. Vi har i Sverige icke haft en seriös befolkningspolitisk debatt se- dan makarna Myrdal publicerade sin bok.
Aborter som medicinsk åtgärd och som fa- miljeplanering
Aborter är historiskt dokumenterade sedan många tusen år tillbaka liksom barnamord, utsättande av barn och olika födelsekontroll- medel. Aborterna kriminaliserades sannolikt i lika hög grad på grund av de risker kvin- norna löpte till liv och hälsa som på grund av uppfattningen om fostrets integritet och bar- nets värde. Först med moderna antibiotika, blev aborter, illegala som legala, en relativt ofarlig metod.
Kvinnorna själva, deras män och deras om- givning har alltid upplevt aborter och barna- mord i olika former som en metod att begränsa familjens storlek, oavsett vilken officiell attityd samhället haft.
Legalisering av aborter i modern tid är en relativt sen företeelse. Det skedde först i Sovjetunionen efter revolutionen. Sedan dröjde det till mitten av l930-talet innan de skandinaviska länderna tillät legala aborter. Först efter andra världskriget kom nästa
lagstiftningsskov, avslutad mot slutet av 1950-talet. Sedan slutet av 1960-talet upple- ver vi en ny lagstiftningsvåg.
De äldre abortlagarna präglades av restrik- tiva indikationer — ur kvinnornas synpunkt och liberala arvshygieniska synpunkter — ur samhällets synpunkt. Läkarna var i början negativt inställda men redan då 1950 års abortutredning framlade sitt betänkande (SOU 195339) underströk de läkare som då sysslade med abortklientelet att deras första och väsentliga uppgift inte var att avråda kvinnorna från abort utan att fastställa om kvinnorna var berättigade till abort. Man hade redan då fått tillräcklig erfarenhet om olika sjukdomstillstånd som var karakteris- tiska för den gravida kvinnan. Motsvarande erfarenheter hade de danska läkarna gjort.
Man kan i korthet säga att abortläkaren lade pussel med alla tillgängliga data för att få fram en helhetsbild av kvinnans situation och kapacitet. Om just denna kvinna icke orkade just detta barn, var hon berättigad till abort. Både medicinska och sociala faktorer bedömdes; de kunde ha enahanda tyngd eller endera kunde överväga. Bedömdes barnet vara en normal börda, ansågs indikationer icke föreligga. Eftersom psykiatriska (och sociala faktorer med deras äterverkan) ut- gjorde huvudparten av indikationerna, blev det naturligt att psykiatriker blev abortlä- kare. Huvudparten av alla aborter avgörs i dag fortfarande av psykiatriker.
Under 1950-talets första hälft hade vi relativt många abortsökande och en relativt liberal tillämpning av lagen. Den blev däref- ter mer restriktiv — färre kvinnor sökte också.
1966/67 inträdde en förändring; tillämp- ningen blev alltmer liberal och allt tler kvin- nor sökte. Polenresorna och debatten kring dem har anförts som en orsak bakom denna förändring. En annan orsak skulle 1965 års abortkommittes studieresor ha varit. Orsaks- sammanhanget är säkerligen inte så entydigt. Förändringen sammanhänger säkerligen också med den globala kunskapsspridning och den globala värdeförskjutning som tidi- gare påpekats.
Samtidigt ändrade klientelet karaktär och detta inte bara i Sverige. I alla länder som tagit en abortlagstiftning har i början gifta omföderskor dominerat bland de sökande. Så småningom har unga kvinnor och ensam- stående kvinnor ökat. Allt fler av dessa unga kvinnor, både gifta och ogifta, har varit barnlösa eller endast haft ett barn.
I länder som länge haft en liberal abortlag- stiftning eller en mycket liberal tillämpning av gällande lag har denna förskjutning av klientelet mot unga och yngre kvinnor in- trätt tidigare än hos oss. Det är sannolikt en förklaring till att man i dessa länder nu börjat varna för aborternas skadliga biverk- ningar. Primärkomplikationerna i samband med själva abortoperationen bedöms som låga. Det är seneffekterna man varnar för — att genomgångna legala (och illegala) aborter skulle komma att i ökad omfattning kompli- cera kvinnans efterföljande graviditeter. Om kvinnorna genomgått legala aborter skulle de därefter riskera fler spontanaborter, fler utomkvedshavandeskap, fler förtidsbörder (med deras ökade risk för barnet att ej överleva) och fler dödfödslar än kvinnor som ej genomgått legala aborter. I vissa länder anges även att kvinnor som avbryter sin första graviditet, skulle löpa högre risker än kvinnor som avbryter senare graviditeter. Slutligen påpekas att sterilitetsrisk också kan föreligga efter aborter och inte bara efter förlossningar (ett välkänt obstetriskt fak- tum) samt att denna sterilitetsrisk möjligen skulle vara högre efter aborter än efter för- lossningar.
Problemet är ytterligt svårbedömt — alla fertilitetsfaktorer är komplicerade. Tillika är det välkänt att nöd och fattigdom ger dessa komplikationer i ökad omfattning; inte minst har data från andra världskriget och senare från u-länderna omigen bestyrkt det- ta. Sverige har en väsentligt högre levnads- standard och en väsentligt högre sjukhusstan- dard än flertalet av dessa länder. Detta bör hos oss ge lägre senkomplikationsrisker. Å andra sidan har Sverige haft ett högt antal sena aborter, där dessa risker med dagens medicinska kunnande bedöms vara högre än
vid tidigare aborter. ([ Sverige finns idag en tendens att övervärdera riskerna vid senabor- ter och att tona ner riskerna vid tidiga aborter — allt material från Japan och Öst- staterna baserar sig i huvudsak på tidiga aborter!) Även om det sålunda föreligger stora svårigheter att överföra utländska data till svenska förhållanden, går det icke att komma ifrån att dessa samstämmiga uppgif- ter från länder som länge haft liberal abort- lagstiftning, innebär ett allvarligt observan- dum. Dessa ökade risker för rubbning av det normala havandeskapets förlopp och för nedsatt eller upphävd fruktsamhet rymmer inom sig säkerligen abortproblemets allvarli- gaste dilemma.
Att ofruktsamhet för den enskilda kvin- nan kan komma att utgöra den mest allvar- liga komplikationen efter en legal abort ut— gör i dag ett praktiskt taget okänt kliniskt (och humanitärt) problem i Sverige. Förkla- ringen härtill ligger säkerligen i att det är först under de allra sista åren de unga kvin- norna ökat i antal och att de först nu i ökad omfattning också fått legal abort. De kom- mer icke att söka för sin ev. sterilitet förrän om ytterligare ett par år.
När abortkommitten nu framlägger sitt betänkande, har vi i praktiken redan fri abort i Sverige. Under de sista åren, i kon- trast mot praxis tidigare, har allt fler friska kvinnor fått legal abort. För dessa kvinnor är det ej längre fråga om att de ej orkar klara fler barn eller att de av olika skäl är för sjuka för att klara ett barn. För denna nya typ av kvinnor gäller, ”att visst vill de ha barn men inte just nu”. Olika lämplighetsskäl och olika bristfenomen i samhället utgör i dag tillräck- liga skäl — och godtages också. Rena sociala indikationer göms alltså bakom den nu do- minerande abortindikationen, förutsedd svaghet, som i hela landet uppgår till ca 50 % av alla använda indikationstyper. Också kvin- nans önskan att ej föda barnet utgör skäl nog, särskilt om hon inför ev. avslag hotar med utlandsabort.
Denna utveckling under senare år har främst skett på det lokala planet. Det förtjä— nar här att understrykas att på det lokala
planet har alltid huvudparten av alla abort- ärenden avgjorts. Tidigare accepterade kvin- norna det avslag de erhöll av abortläkaren och dessa avslag kunde vissa år regionalt uppgå till hälften eller mer av alla ansök- ningar. Också tvåläkarutlåtanden utgör avgö- randen på det lokala planet. Numer avgörs huvudparten av alla abortärenden genom två— läkarförfarande,vilket kommittén framhåller.
Detta innebär att medicinalstyrelsen resp. socialstyrelsen i realiteten aldrig haft direkt kännedom om mer än ungefär hälften av alla abortärenden i riket.
Samtidigt har dock samma liberala glid- ning i tolkningen av nu gällande lag skett inom socialstyrelsen och den utveckling vi redan nu har, måste vara ett resultat av interaktion mellan central- och lokalinstan- serna.
Abortärendena avgjordes tidigare i abort- läkarens konsultationsrum, där han försökte tolka medicinska fynd och rådande samhälls- värderingar så gott han kunde. Abortärenden är i dag ofta avgjorda innan kvinnan kommer till läkaren; avgörandet har träffats i hennes hem och av hennes omgivning. Ju liberalare abortlagstiftning vi har, dess mer utsätts kvinnan för påtryckningar att abortera — det blir en normal lösning. En kvinna som ensam skulle avgöra ett väsentligt mänskligt pro— blem är en chimär, liksom det är en chimär att tro att någon mänsklig individ någonsin skulle ensam kunna avgöra ett för henne väsentligt problem.
Abortkommittens förslag
Majoriteten av kommitténs ledamöter före- slår i sak fri abort — det finns enligt kom- mentarerna praktiskt taget inte ett enda skäl, som inte kommer att utgöra abortindikation, ”såvida kvinnan står fast vid sin önskan att erhålla abort”. Kommittémajoriteten konfir- merar härigenom de sista årens utveckling men den slår uttryckligen fast att grunderna för kvinnans rätt att erhålla abort skall vara baserade på en modern samhällssyn, på kvin- nans möjligheter att planera sitt föräldrar-
skap samt på uppfattningen att kvinnan (och mannen) bör ha möjligheter att ta hand om det väntade barnet. Trots detta tar kommit- témajoriteten ”avstånd ifrån att tidig abort- operation skulle tillhandahållas som alterna- tiv till preventivmedel. Med hänsyn till de risker som är förenade med operationen, bör man och kvinna inte lita till abortoperation annat än som en nödfallsutväg”, (se kap. 7 s. 114).
Kommittén har vidare utförligt redogjort för de skiftande motiv som ligger bakom kvinnornas begäran om abort. Inte minst gäller detta olika sociala och ekonomiska skäl, av olika styrkegrad. Trots detta ”tar kommittén avstånd från tanken att ökad social och ekonomisk trygghet eller en ut- byggnad av det familjepolitiska stödet skulle ha någon större ”abortförebyggande” effekt”, (se kap. 5 s. 82).
Nu gällande lag har innehållit möjligheter att ge legal abort på sociala indikationer, när kvinnans hälsa brutits ner av hennes sociala miljö — sjuk make, sjuka barn, dålig bostad, dålig ekonomi etc. Praxis under senare år har kommit att innebära att normala situationer gömts under diagnosen förutsedd svaghet. När ett välfärdssamhälle nu står inför att ta en ny abortlag bör det allvarligt överväga omfattningen av dessa sociala indikationer.
Om kvinnor skall tillerkännas rätten till abort, skall de också tillerkännas rätten att föda. De skall erbjudas sådana sociala och ekonomiska hjälpåtgärder, att de ställs inför ett fritt val. Det har sagts tidigare att legala aborter konserverar sociala brister. Detta är icke mindre sant i dag.
Erkänner man begreppet fri abort, måste man samtidigt erkänna att fortfarande kom- mer de fattigaste och de relativt fattigaste att vara de som oftast söker abort. Aborter har alltid, kortfristigt sett, varit billigare för varje samhälle än omfattande reformer. Men skall det fortfarande få gälla att kvinnor som egentligen önskar barnet, tvingas välja abor- ten därför att det råder brist på daghemsplat- ser, därför att de eller deras män är tempo- rärt arbetslösa — en indikation som nu för första gången sedan slutet av 1930-talet dykt
upp på nytt. Skall de ”nyfattiga”, de lågavlö- nade fortfarande tvingas att välja abort hellre än barn. Skall ungdomar som utbildar sig, tvingas välja aborter etc. etc. Den påtryck- ning kvinnorna utsätts för kommer inte en- bart från föräldrar och från barnafadern, som vill slippa ett ansvar. Den härrör sig ännu oftare ur kvinnans och läkarens känne- dom om att intet kan ändra hennes sociala och ekonomiska villkor till det bättre — och därför har abortläkarna i decennier beviljat aborter!
Gravida kvinnor kan inte entydigt indelas i två grupper, en med välkomna och en med ovälkomna graviditeter, där den senare skulle önska och alltid borde erhålla abort. Det finns en mycket stor grupp tveksamma kvin- nor, som skulle önska föda om de erhöll effektiv och för dem avpassad hjälp av sam- hället. För mig som abortläkare har det länge framstått som en nödvändighet att konsti- tuera abortsökande kvinnor som en särskild enhet, berättigad till speciella hjälpåtgärder. Sker icke detta, kan icke de tveksamma erhålla erforderligt stöd från samhället; ett stöd som är speciellt önskvärt om de utsätts för starka påtryckningar att abortera och/ eller om graviditeten är långt framskriden. Jag kan inte finna att ett speciellt stöd för gravida kvinnor i abortsituation skulle vara principiellt stötande för det svenska samhäl- let. Principiellt skulle det vara av enahanda karaktär som lagfästs för socialvården att bedriva uppsökande verksamhet samt att ge den vårdsökande den omvårdnad "som med hänsyn till hans behov och förhållanden i övrigt kan anses tillfredsställande”.
Jag kan sålunda icke dela kommitté'majo- ritetens ställningstaganden. För mig framstår abortoperationer som i vissa fall berättigade medicinska ingrepp, i andra fall som sociala hjälpåtgärder samt i många fall som en ren familjeplaneringsåtgärd, där abortoperatio- nen kompletterar övrig födelsekontroll (anti- konception). I konsekvens härmed anser jag att lagen bör innehålla en familjeplanerings- indikation och en social indikation. Omfatt- ningen av dessa indikationer kommer i hög grad att bli beroende av utformningen av
samhällets hjälpåtgärder för abortsökande kvinnor.
Kommittén föreslår att nu gällande övre tidsgräns för möjlighet att erhålla abort slo- pas. Samtidigt understryker kommittén i olika sammanhang de psykologiska påfrest- ningar särskilt sena abortoperationer utgör för kvinnorna. Kommittén understryker ock- så de risker som är förbundna med abortope- rationer. Dessa komplikationer utgör tillika huvudparten av de kontraindikationer mot abortoperation som kommittén diskuterar, främst i kap. 8.
Kommittén utgår vidare ifrån att någon mer markant ökning av de abortsökande knappast torde behöva befaras (se kap. 5, s. 91). I konsekvens härmed förutsätter kom- mittén indirekt att nuvarande sjukhusresur- ser kommer att vara tillräckliga.
Kommittén förslår vidare att den centrala prövningen slopas utom i vissa bestämda fall samt att i stället lokala nämnder inrättas. Gynekolog ersätter den funktion psykiatern tidigare haft inom rådgivningsverksamheten. Vid tidiga abortoperationer föreslås en om- fattande delegeringsmöjlighet till gynekolo- ger (ev. andra läkare), vilka dels ingår i föreslagen lokal nämnd, dels står utanför densamma men har rapportskyldighet till nämnden.
För att något belysa dessa problem samt de föreslagna lokala nämndernas kommande verksamhet lämnas nedan vissa uppgifter från Göteborg. De torde ha motsvarighet på flera håll i landet.
1955 inrättades i Göteborg i sak en fristå- ende poliklinik för de abortsökande; for- mellt är den en statlig abortrådgivningsbyrå. Fram till 1965 handlades vid byrån mellan 350—ca 600 ärenden årligen. Under årens lopp kom allt färre ärenden att avgöras utanför byrån. 1967 inträdde en betydande ökning av antalet abortsökande. De har där- efter ökat med ca 50% år från år. De upp- gick 1970 till 1 300; de beräknas i år uppgå till ca 2 000.
Abortbyrån utgör i dag den största en- skilda ”mödravårdscentralen” i Göteborg.
Vid densamma tjänstgör tre psykiatrer på
heltid och en konsulterande psykiater, i praktiken på heltid; (1967—1970 hade vi årligen ca ett trettiotal olika psykiaterkon— sulter). Vidare tjänstgör som konsulter årli- gen ca femton gynekologer med mottag- ningar tre gånger i veckan. De kommer från de två kvinnoklinikerna. Byrån har därtill tre heltidsanställda kuratorer.
1967 uppgick antalet abortsökande till knappt tio procent av antalet förlossningar samma år. 1970 uppgick de till 20% av antalet förlossningar och under första kvar— talet 1971 till 25 % av antalet förlossningar under samma tid. De abortsökande har även beräknats mot antalet nybesök vid mödra- vårdscentralerna i hela Göteborg. De uppvi- sar här samma relationstal som när de beräk- nats mot förlossningarna, alltså knappt 10 % 1967, 20 % 1970 och 25 % första kvartalet 1971. (De abortsökande ingår praktiskt taget inte i mödravårdsklientelet; mödravårds- centralerna har för lång väntetid för de abortsökande.) Förlossningarna har fluk- tuerat mellan 1967 och 1970, de abortsö- kande har kvartal för kvartal sedan 1967 visat en jämn ökning.
Denna utveckling i Göteborg, som stäm- mer med den internationella utvecklingen, gör att jag inte kan dela kommitténs optimis- tiska syn på att inte den nya lagen kommer att ytterligare väsentligt öka antalet abortsö- kande. Majoriteten får nu legal abort, varför siffrorna ovan även anger ett sjukhusbehov.
Göteborgs sjukvårdsförvaltning tillsatte för ett år sedan en samplaneringsgrupp för kvinnosjukvården i staden. Dess insamlade material visar att kvinnosjukvården står inför en kris, som skärpts och kommer att skärpas bl. a. på grund av den snabba ökningen av legala abortfall. Mödravården i Göteborg har idag ej tillräckliga läkarresurser. Den förebyg- gande hälsovården kan inte bedrivas i önsk- värd omfattning. Möjligheterna att ge mo- derna antikonception är så begränsade att gruppens Iåkarledamöter diskuterat möjlig- heten av att finna former för att överlåta detta åt barnmorskorna. De legala aborterna kräver ett ökat antal sjukhusplatser. Det förtjänar här att understrykas, vilket i regel
förbises i debatten, att legala abortpatienter av humanitära skäl vårdas på de gynekolo- giska avdelningarna.Vidare sköts fortfarande huvudparten av alla förlossningar av barn- morskor medan abortoperationer kräver lä- karresurser, operationspersonal, narkosper- sonal——detta oavsett om de genomförs på inneliggande patienter eller om de utförs som polikliniska operationer.
En betydande ökning av antalet legala aborter utan en samtidig betydande ökning av antalet gynekologer kan dörför komma att innebära risk för att mödravården eftersät- tes, att kvinnorna ej kan erhålla narkos vid förlossningen,att fostren under förlossningen ej kan övervakas med de nya tekniska hjälp- medel som nu står till buds. Vidare föreligger risk för att den gynekologiska vården, den förebyggande hälsovården och antikoncep— tionen kan komma att eftersättas.
Gynekologerna tilldelas alltså enligt försla- get en ny omfattande arbetsbörda, som tidi- gare utförts av främst psykiatriker.
Vid sin sida får gynekologen kuratorer. På grund av rådande bristsituation på sociono- mer, är det nu närmast praxis att abortkura- torer tillträder ordinarie tjänster samma år de utexaminerats.
I den lokala nämnden skall ingå psykiater med vilken gynekologen skall kunna samar- beta under pågående sammanträde, när han behöver konsultera dem. ”Remissvägen är ofta en onödig omgång — i nämnden får gynekologen tillfälle till direkt muntligt sam- råd — och kan få belyst . . om risk för negativa efterreaktioner finns.”
”En kvinna som inte vill rådfråga psykia- ter, skall inte heller behöva bli ålagd att göra det . . . ”,(se kap. 10 s. 154).
Kommittén gör en i praktiken olycklig identifiering av socialpsykiatriska nämnden och de föreslagna lokala nämnderna. Social- psykiatriska nämnden dömer visserligen ”pappersvägen" men på grundval av på tjäns— temannaansvar utfärdade läkarintyg. Psykia- tern i nämnden skall ge muntliga råd, oftast utan att ha sett kvinnan.
Skall psykiater eller annan läkare tjänst- göra i nämnderna, måste deras funktion,
arbetsformer och ansvar preciseras väsentligt klarare än vad som skett i kommitténs för- slag. Det måste strida mot den allmänna läkarinstruktionen och mot de föreskrifter läkarna skall följa vid utfärdade av intyg om man av vissa läkare begär diagnostiska värde- ringar, vilka i sak har tyngd av intygsutlåtan- de, när man samtidigt förutsätter att vissa läkare skall lämna dessa råd utan att i regel ha sett kvinnan. Skulle statsmakterna accep- tera kommitténs förslag om inrättande av lokala nämnder, föreslår jag därför en sam- tidig överbearbetning av formerna för läkar- nas arbetsinsatser och utfärdande av regler för de olika läkarnas ansvarsbörda.
I varje land som tagit en liberal abortlag- stiftning har man efter ett par år funnit att ett omständligt nämndförfarande endast le- der till att väntetiderna för kvinnorna ökar och att allt fler aborter får utföras som senaborter.
Av ovanstående skäl ställer jag mig utom- ordentligt tveksam till värdet av att inrätta lokala nämnder. Mot bakgrunden av den utveckling som skett under senare år här hemma kan jag heller inte inse att de skulle behövas som någon slags garanter för att kvinnan verkligen skulle få legal abort. Re- dan nu beviljas mellan 80—90 % av alla abortansökningar — några bortfall måste ju ske, bland annat av de kvinnor som ej önska- de abort men väl rådgivning.
Abortoperationer skulle vara ett enkelt problem, om de icke vore förenade med komplikationer. De allvarligaste är sannolikt av obstetrisk art — ökade risker för kompli- kationer under nästföljande och kanske då önskade graviditet, risk för framtida sterili- tet. De är också av psykologisk art — att kvinnan ångrar den utförda aborten. Ju mindre bärande motiv hon haft för sin abort, ju lättare hon fallit offer för påtryckningar utifrån, dess högre är erfarenhetsmässigt ris- ken för abortånger. Frigiditet efter aborter är också ett relativt vanligt symtom. Abort- kommittén har genom att undervärdera an- talet abortsökanden i framtiden också kom- mit att undervärdera personalbehoven på utredningsplanet. Gynekologen fåri dag tilli-
ka vid sin sida oftast en kurator, som utexa- minerats i regel samma är hon får sin tjänst. Det är länge sedan det låg ett statusvärde i att vara ”abortkurator”. Mot bakgrunden av detta ställer jag mig tveksam till att psykia- tern nu frånkopplas den direkta bedöm- ningen av abortärenden. Han bör finnas kvar i alla de fall då gynekologen önskar konsul— tera honom — eller då kvinnan skulle vilja söka honom. Gynekologen kan även behöva konsultera andra specialister. Av detta skäl föreslår jag att tvåläkarförfarandet i sin nu- varande form fortfarande bibehålles. Det fyl- ler tillika en bestämd praktisk funktion på landsbygden och i glesorterna.
Kommittén föreslår att utredningen bör baseras på kvinnans uppgifter; dessa bör vara tillräckliga. Om kvinnorna utsätts för på- tryckning att begära abort men själva är tveksamma till densamma, föreligger erfaren- hetsmässigt stora risker för efterreaktioner, inte bara av abortångertyp utan troligen också negativa reaktioner mot ”påtrycka- ren”. För att värdera halten av denna på- tryckning är det många gånger av väsentligt värde att kunna samtala med barnafadern, resp. någon förälder. Tillika kan olika fakto- rer hos barnafadern eller i kvinnans föräldra- hem vara av sådan art att de reellt utgör abortindikationer. Möjligheterna att inhämta en fylligare anamnes, främst då kvinnan söker sent, bör därför icke avvisas så kategoriskt som kommittén gjort.
De unga omyndiga flickorna utgör ett särproblem. Kommittén har understrukit att en abortlag är nödvändig (ochjag instämmer i kommitténs principförklaringar här) både som vägledning för kvinnorna men även för läkarna. Det finns inga skriftliga föreskrifter om hur läkare bör förfara vid operationsfall, men enligt Sveriges Läkarförbund ”tillhör det självklarheterna att läkare före en opera- tion av icke bagatellartad natur och speciellt där utgången är oviss ser till att patientens närmaste underrättas”. Gällande abortlag och många utländska d:o innehåller före- skrifter härom för omyndiga kvinnor (även dödsfall kan dock trots allt inträffa).
Eftersom de unga ökar i antal kan detta
komma att bli ett problem, rymmande även bl.a. ekonomiska ansvarsyrkanden mot ope— ratören. l kommentarerna till lagen borde därför klara regler anges om föräldrar till omyndiga abortsökande bör resp. icke bör höras.
Sammanfattning och konklusioner
Ett införande av helt fria aborter, vilket kommittémajoriteten i sak föreslår, dels genom utformningen av lagtexten, dels genom slopande av den övre tidsgränsen för operationernas genomförande, utgör ett all- varligt Och unikt steg för ett land.
Vi saknar i dag möjligheter att överblicka konsekvenserna av ett så omfattande lagför- slag.
Vi har ej tillräcklig erfarenhet av hur kvinnorna kommer att uppleva aborterna, särskilt inte hur de kommer att uppleva sena aborter, om dessa utförs av olika lämplig- hetsskäl och inte som tidigare, då kvinnan var väl motiverad, därför att hon visste att hon ej orkade barnet.
Ett införande av helt fria aborter kommer även att ställa sa betydande anspråk på våra sjukhusresurser, att vi ej i dag kan överblicka konsekvenserna därav.
Jag kan i princip godtaga att abortopera- tioner icke borde ha någon övre tidsgräns. Det är främst av ovanstående skäl jag ställer mig tveksam till helt fria aborter utan övre tidsgräns. Hänsyn till kvinnorna spelar en tung roll för mitt ställningstagande. Skulle vi icke sätta en övre gräns för operationen, före- ligger bestämda risker enligt min mening att sjukvårdens huvudmän ej tillräckligt snabbt bygger ut erforderliga sjukvårds— och läkar— resurser _ kvinnan har ju alltid rätt till senabort!
Vi har i Sverige alltid haft möjlighet för kvinnorna att erhålla sena aborter. Denna möjlighet bör bibehållas men begränsas till att i sak motsvara nu gällande lag.
Kvinnan bör äga rätt att erhålla legal abort som en familjeplaneringsåtgärd, såvida abort- operationen kan utföras som primäoperation
genom primärexaeres, vacuumextraktion eller genom andra likvärda metoder. För en kvinna som tidigare ej genomgått förlossning ligger denna gränsi regel vid 12:e veckan, för omföderskor kan detta ske även något sena- re. Det bör alltså icke vara graviditetens längd utan operationsmetodens art som ut- gör gräns mellan tidiga och sena aborter.
Gynekolog må ensam samman med kvin- nan avgöra om hon är berättigad till tidig legal abort.
Kvinnan bör äga rätt till såväl tidiga som sena aborter å grunder som i huvudsak mot- svarar nu gällande lag. Gynekolog måjämväl ensam avgöra sådana ärenden.
När gynekolog anser, att han ej ensam kan avgöra indikationerna för tidig eller för sen abort, må han konsultera annan läkare.
Annan läkare må även primärt avgöra om en kvinna har rätt till legal abort. Detta bör ske i samråd med gynekolog. Kvinnan äger jämväl rätt att hos gynekologen begära att få konsultera annan läkare. Behöriga att besluta i abortärenden är läkare i tjänsteställning Konungen föreskriver, vilket förutsättes motsvara nuvarande regler. Gynekolog äger alltså att ensam utfärda intyg för legal abort. Det är sannolikt att han under en relativt lång övergångsperiod kommer att vilja kon- sultera andra läkare, då främst psykiatriker. Detta kommer sannolikt ofta att ske på grund av tidsnöd men också därför att han ännu ej har någon medicinsk tradition att bygga på, när han skall avgöra abortärenden. Detta måste gälla framför allt när kvinnan har olika psykiska sjukdoms- och svaghetsbil- der, när hennes sociala kapacitet skall värde- ras och när hon är tveksam inför en legal abort.
Kurator bör biträda som nu i utrednings- arbetet och i eftervården.
Rådgivning hos annan läkare och hos kurator bör vara frivillig. Anser sig en gyne- kolog ej kunna genomföra en abortoperation på basis av de uppgifter kvinnan lämnat honom, och vill hon ej tillåta vidgning av utredningen, mä hennes ärende underställas socialstyrelsens prövning i ofullständigt skick. Kvinnan äger rätt att överklaga gyne—
kologens respektive annan läkares ställnings- tagande hos socialstyrelsen.
Jag avstyrker alltså inrättandet av lokala nämnder. De har erfarenhetsmässigt alltid försenat handläggningen av abortärenden. Jag gör det även därför att endast en central nämnd kan garantera en likvärdig behandling och bedömning av abortärenden. Det har alltid rätt stora regionala olikheter i kvinnor- nas möjligheter att erhålla legal abort, vilket både 1950 och 1965-års abortkommittéer understrukit.
] stället föreslår jag alltså att utöver nu gällande tvåläkarförfarande även införes en rätt för operatören att ensam avgöra de abortärenden, han anser sig äga erfarenhet och kunnande nog att ensam bedöma.
För att klarare exemplifiera ovanstående bifogas ett förslag till lagtext; jag ber om överseende med dess lagtekniska brister.
Slutligen ställer jag mig skeptisk till att den av kommittén föreslagna förändringen av mödrahälsovårdens organisation och ar- betsuppgifter är tillräckligt omfattande för att kunna lösa antikonceptionsproblemet. Det har i utländsk litteratur framhållits att endast i u-länder finns omfattande statligt uppbyggda och understödda familjeplane- ringsprogram medan i-länderna saknar såda- na. Frågan är av sådan storleksordning att den säkerligen kräver ytterligare utredning. Varken aborter eller nu förekommande p-pil- ler eller spiraler erbjuder tillräckliga lös- ningar av kvinnornas fruktsamhetsproblem. Majoriteten av de kvinnor som nu söker i Göteborg är f. d. p-pillerkonsumenter! P-pil- ler har visat sig ofta ge både somatiska och psykiska biverkningar, många gånger av all- varlig art.
En modern abortlag bör även komplette- ras med en modern steriliseringslag. omfat- tande även männen.
Förslag till Lag om rätt till abortoperation
lé
Rätt till abortoperation enligt denna lag tillkommer svensk kvinna och i Sverige varaktigt bosatt utländsk kvinna.
2å
Legal abort må utföras som familjeplaneringsåtgärd om detta kan ske genom en primäroperation. Gynekolog må ensam samman med kvinnan avgöra detta.
3å
Legal abort må utföras om a. vägande medicinska och sociala skäl kan åberopas. Hänsyn bör tagas till såväl kvinnans egen hälsa som till hennes kapacitet att vårda barnet. b. om det väntade barnet riskerar att bli sjuk på grund av arvsanlag eller på grund av ådragna fosterskador. c. om kvinnans graviditet är resultat av brottslig gärning.
4å
Behörighet att handlägga abortärenden och att utfärda intyg tillkommer läkare i tjänsteställning Konungen föreskriver.
55
Operatören må ensam avgöra ärenden fallande under 2 & och under 3 & moment a och c. Ärenden under 3 & moment b avgöres av socialstyrelsen som jämväl avgör ärenden, där kvinnan begär samtidig sterilisering.
654
Abortoperation må ej utföras efter 20 :e veckan, såvida icke synnerliga skäl föreligger.
7?
Är kvinnan ej nöjd med läkarens/läkarnas ställningstagande äger hon rätt att överklaga hos socialstyrelsen. Mot socialstyrelsens beslut får ej talan föras.
och följande: överensstämmer med kommitténs förslag utom beträffande de åå som handlar om lokal nämnd.
Bilaga 1
Socialstatistiska data m.m. rörande kvinnor, som 1964—1966 ansökt om legal abort hos medicinalstyrelsen eller genomgått
legal abort efter tvåläkarintyg
av Sven Rengby
||| | |||.| |? | | _|T|_ ||.T'|_.:|| ,| |||_|,]|| ., " |','||| ”?.W'i' "" ä'" l' _.', "' ||' 'i'- """'l|-|""-—" ' l—| '.||",J ".*l'.|F ål,,
. ,..... |..- .J|,' .,.,,,, | C;, |||._,_ . |||l'|,.,|,__|'|l||_|_J| "4,1" ,,||||,|||||
' _' cl”'"|l .. ”|,,?! ÄLJ , |,|.i"|1.',|,||r "' * | i'— ' *I _'||" P%. ,.||.,j|f|,| ,'| ||'|r|i|
' " ' |
,|'. .|-f'_ . ', på;, —, g,, .? , |,q|,.,|j, F | .'_ "",|,'|:'.E|'l'| _ ' ,|.|-,.—'| "l..—i'- 3.1' ",'lll' i.
. .,. M:. | ' ali
.; - || ,||, , , "tv-"";: |» | JL” . " '.i' ,. ,'|.|.,.',.-. "'.'".I'fd' ..'| "'.' __| | _. f, |I ' 'r*|||||,, | ,,,—'i llnäl'j , p , 'L— ._|- ._',._.|| | M,." ' |||, '|'|||',;,|_||,|,_r |||-. är; .. ' "'||'||'"r""""—" ||'. 1: "l' "' i;” "|.”
' . ..-.._ » :..-f lig-r 13% "" -..|| "' _r — ' .hnl'. "& E'H'la'i . "# m' 'lg'| " :' '.=,—.' _.—'_| .. , " . , u_.','....|.'-?| , |,,| .' — . | , l|-. |. u'_|— ' ”% 'n1|"a"3|"' , .- ,lll Il(ll' ' _ ' ' I'ZF- i n:'— A .u _ '. TI:— ' ' r ' .. ' " 'a'" '_ gult)" F- .
,' ”Filé-t,.” I'IJI
II A -| J | _ *_ ,—| | | . -.' ' —.|' ' T" ' '— ' || .' |',| ,
. .. ll
1 Inledning
1 . ] Direktiv
l direktiven för 1965 års abortkommitté föreskrives bl. a. att kommittén borde under- söka tillämpningen av abortlagen. Denna undersökning skulle innefatta en statistisk bearbetning av föreliggande material rörande ansökningar om avbrytande av havandeskap, behandlingen av sådana ansökningar samt utförda legala aborter. Materialet skulle bl. a. redovisas fördelat på de olika abortindikatio- nerna och uppdelat för olika delar av landet. I anslutning härtill skulle undersökas bl.a. i vad mån förändringar har inträffat i kliente- lets sammansättning, antalet ansökningar och bifallsprocenten.
l .2 Metod och omfattning
Med anledning härav beslöt kommittén att låta företa en genomgång av de ansökningar om legal abort och de tvåläkarintyg, vilka inkommit till medicinalstyrelsen under åren 1964—1966, ävensom av de operationsredo- görelser, som avsett de i undersökningen medtagna fallen. Tidsperioden valdes med tanke på att den livliga debatt i abortfrågan, som föranledde tillsättandet av abortkom- mittén, ägde rum år 1965. Undersökningen omfattar alltså såväl året före som året efter denna debatt. Eftersom dels den av medici- nalstyrelsen (nu socialstyrelsen) publicerade statistiken (Allmän Hälso— och Sjukvård i Sveriges Officiella Statistik) visat, att ande- len tvåläkarintyg alltmera ökat, dels kom-
mittén vid sina besök på abortrådgivnings- byråer och lasarett funnit, att denna andel varierade mycket starkt, ansåg kommittén det nödvändigt, att undersökningen — i motsats till huvuddelen av den statistiska undersökning, som 1950 års abortutredning låtit utföra — i möjlig mån omfattade icke blott ansökningar till medicinalstyrelsen utan även tvåläkarintygen.
1.2.1 Vid bedömningen av de i det följande redovisade resultaten är det två omständigheter, som bör hållas i minnet. För det första att undersökningen ej omfattar alla kvinnor, som försökt få legal abort. Den undersökta gruppen består av de kvinnor, som beviljats legal abort eller fått sin ansökan om legal abort avslagen i medicinalstyrelsen (då det i det följande talas om ”de abortsökande”, avses hela denna population). Däremot saknas de många, som framfört en önskan om abort till någon, som arbetar inom abortrådgivnings- verksamheten, eller till sin läkare men blivit övertygade om att legal abort icke skulle kunna beviljas eller blivit övertalade att avstå från att fullfölja. En del av de kvinnor, som tillhörde denna grupp, har emellertid be- handlats i bilaga 3 (kap. 5). För det andra har det utan tvivel under den behandlade treårsperioden skett en förändring i den undersökta populationen. Som skäl för detta uttalande kan anföras, bl.a. att den häftiga debatt i abortfrågan,
som förekom under år 1965, torde ha lett till att kännedom om möjligheterna till legal abort spritts till en långt större del av befolkningen. Till förändringen i populatio- nen har säkerligen också den ändrade praxis i beslutshänseende bidragit. Som nedan kom- mer att visas, har det under de tre åren förekommit en markerad ökning, dels av andelen tvåläkarintyg, dels av andelen ansök- ningar till medicinalstyrelsen, vilka tillstyrkts av de lokala utredarna, dels slutligen av andelen ansökningar, som beviljats av medi- cinalstyrelsen. Att denna utveckling under treårsperioden 1964—1966 ej är en rent tillfällig företeelse, torde framgå av bilaga 2, där vissa uppgifter lämnas också för åren efter 1966.
1 .3 Utförande
Planläggningen och utförandet av undersök- ningen uppdrogs åt en arbetsgrupp bestående av ledamöterna G. Alm, R. Hamrin-Thorell och V. Westberg, experterna D. Swenson och K. Öhrberg, samt sekreteraren S. Rengby.
1 .4 Saknade handlingar
Vid genomgången av materialet hos medici- nalstyrelsen visade det sig, att ett antal akter icke fanns tillgängliga, enligt uppgift bero- ende på att de lånats ut till andra avdelningar eller till något lasarett. Från statistisk syn- punkt saknar dock denna omständighet betydelse — för alla tre åren tillsammans torde det ha gällt 19 ansökningar och 12 tvåläkarintyg.
l .5 Signifikansnivå
Vid den statistiska bearbetningen har räknats med en signifikansnivå på 2 % (dvs. sannolik- heten för att en konstaterad skillnad skulle bero på slumpen, torde vara högst 2 %).
2 Socialstatistiska data
2.1 Jämförelser med 1950 års abortutred- nings siffror
Som framgår av vad ovan anförts (1.2), har det ansetts vara av speciellt intresse att se vilka förändringar som inträffat i fråga om den undersökta gruppen under åren 1964—1966. Det vore emellertid givetvis värdefullt att också göra jämförelser med den undersökning, som 1950 års abortutred- ning lät utföra och som avsåg år 1949. Olyckligtvis omfattar denna undersökning i huvudsak endast kvinnor, som hos medici- nalstyrelsen ansökt om abort, medan nu föreliggande undersökning omfattar också kvinnor, för vilka tvåläkarintyg utfärdats. Med hänsyn till de skillnader, som påvisats nedan, t. ex. i 8.2.5 och 8.3, torde man icke kunna få en riktig bild av läget, om icke hänsyn tages även till tvåläkarintygen. Vis- serligen utgjorde antalet på tvåläkarintyg år 1949 utförda aborter 14% av summan av antalet ansökningar hos medicinalstyrelsen och antalet på tvåläkarintyg utförda aborter, medan motsvarande tal för år 1964—1966 utgjorde 15 % (tabell 33 5. 1:68), men denna nära överensstämmelse innebär ej, att det icke kan finnas avsevärda skillnader mellan de båda tidsperioderna beträffande andelen tvåläkarintyg i olika delgrupper. Stor försik- tighet är därför nödvändig vid jämförelser mellan de båda undersökningarna, även då jämförelser göres mellan 1949 års siffror och enbart ansökningsfallen åren 1964—1966.
Jämför också vad som sagts ovan under 1.2.1.
2.2 Civilständ
De sökandes civilstånd framgår av tabell 1 (5. 1:49). Om man lägger samman värdena för de tre åren, visar det sig, att 38,8 % var ogifta, 48,4% gifta, 3,6% hemskilda, 8,1 % från- skilda och 1,1 % änkor. Ser man på de enskilda åren, finner man en utveckling i riktning mot större andel ogifta och lägre andel gifta (inkl. hemskilda). Denna utveck- ling synes ha börjat redan tidigare, vilket framgår av jämförelserna i fråga om ansök- ningarna (tablå 1).
Slutligen må nämnas, att i det stickprov från 1967, som kommittén låtit undersöka (se bilaga 3) 44,5 % av kvinnorna var ogifta. Denna trend har påvisats även i bilaga 2.
2.2.1 En ytterligare granskning visar, att den nyssnämnda utvecklingen beror på en ändrad civilståndsfördelning bland de kvinnor, som icke var yrkesverksamma. För de yrkesverksamma var proportionerna 50,3 % ogifta och 35,1 % gifta (inkl. hem- skilda) utan någon märkbar utvecklingsten- dens under treårsperioden; i förhållande till 1949 har andelen gifta ökat på bekostnad av de ogifta, nämnda år var 56,7 % ogifta och 27,0 % gifta. Däremot visar procenttalen för de ej yrkesverksamma just den tendens, som
Civilstånd Fördelning i procent 1949 1964 1965 1966
Hela gruppen Ogifta 35,6 39,3 40,8 Gifta (inkl. hemskilda) 54,3 51,7 50,6
Enbart ansökningar Ogifta 26,4 35,5 39,4 41,5 Gifta (inkl. hemskilda) 65,1 54,0 51,3 50,3
påvisats ovan i 2.2 (tablå 2). _
Det var år 1949 uppenbarligen ganska sällsynt, att en ogift kvinna, som ansökte om abort hos medicinalstyrelsen, icke hade ”förvärvsarbete” (att man i 1949 års under- sökning använt termen ”förvärvsarbetande” och i förevarande undersökning ”yrkesverk- sam” torde sakna betydelse). 1967 var andelen ogifta bland de yrkesarbetande 40,8 % (bilaga 3, tabell 3). Det är tänkbart, att denna utveckling åtminstone i viss mån har samband med den ändrade åldersfördel- ningen (se nedan 2.4.1), i det att det ökade antalet ej yrkesverksamma till viss del torde bero på ett ökat antal studerande.
2.3 Yrkesv erksamhet
Det tillgängliga materialet medgav på grund av ofullständiga — och troligen i stor utsträckning osäkra _ uppgifter icke någon undersökning av i vilka yrken de sökande arbetade och icke heller någon fördelning på heltids- och deltidsarbete. Vi har därför nöjt oss med en enkel redovisning av huruvida den sökande var yrkesverksam vid den tid- punkt, då abortutredningen gjordes. Detta
Tablå 2.
Civilstånd Fördelning i procent 1949 1964 1965 1966
Hela gruppen
Ogifta 25,9 27,6 31,1 Gifta (inkl. hemskilda) 69,6 67,6 64,8
Enbart ansökningar ,
Ogifta 5,8 25,5 27,3 30,8 Gifta (inkl. hemskilda) 91,9 69,9 67,8 65,3
var fallet med 61,1 % (62,4 %) av de ogifta, 31,9 % (32,1 %) av de gifta (inkl. hemskilda) och 74,3% (74,6 %) av de förut gifta (uppgifterna inom parentes gäller enbart ansökningsfallen). Siffrorna för de olika åren tyder icke på någon bestämd tendens i utvecklingen. 1949 års siffror för andelen förvärvsarbetande var 86,9% av de ogifta, 16,8% av de gifta och 78,2 % av de förut gifta. Även om man vid bedömningen av dessa siffror tar hänsyn till att i 1949 års undersökning uppgift saknats i ett relativt stort antal fall — för de ogifta ] %, gifta 5 % och förut gifta 6,6 % — synes det tydligt att andelen yrkesverksamma bland de ogifta inom den undersökta gruppen åren
' 1964—1966 var väsentligt lägre än 1949 och
att å andra sidan andelen yrkesverksamma bland de gifta var väsentligt högre än tidigare. Motsvarande siffror för år 1967 var: ogifta 56,7 %, gifta (inkl. hemskilda) 45,0 % och förut gifta 71,6 % (bilaga 3, 2.2).
2.4. Ålder
[ tabell 2 (s. 49) redovisas åldersfördelningen i absoluta tal och procentuellt. Procentsiff— rorna ger intryck av en utveckling i riktning mot lägre åldrar. Om man lägger samman antalen upp till och med 24 år visar det sig att denna grupp utgjorde 38,9% år 1964, 41,8 % år 1965 och 43,1 % år 1966, medan andelen sökande om 25 år och däröver sjunkit från 61,1 % till 56,9 %. Ändringen beror icke på en ökning av antalet yngre kvinnor i hela befolkningen; antalet abort- sökandel i åldern 15—24 år utgjorde 1964 0,4% av hela antalet kvinnor i denna åldersgrupp, 1965 hade siffran stigit till 0,5% och 1966 till 0,6 %. Den nämnda utvecklingen avspeglar sig också i medelvär- det, som var 28,0 år, 27,6 år och 27,4 år. Motsvarande siffror för 1967 var 47,1 % under 25 år och ett medelvärde av 26,7 år (bilaga 3, 2.1 ).
1 Som tidigare (1.2.1) framhållits, avses med ut- trycket "abbrtsökande" hela den undersökta grup- pen.
Ålder Fördelning i prOcent
Ogifta Gifta (inkl. hemskilda) Förut gifta
1949 1964/66 1949 1964/66 1949 1964/66 19 år eller därunder 22,8 48,6 0,5 1,7 0,8 20 —24 år 37,1 33,5 11,0 15,0 7,8 14,9 25—29 år 24,8 10,5 27,0 21,9 23,5 25,8 30—34 år 7,4 4,3 26,7 25,0 32,1 24,5 35—39 år 5,7 2,2 23,2 22,5 24,9 21,3 40—44 år 2,1 0,7 10,5 12,8 11,3 12,0 45 är eller däröver 0,1 0,1 1,1 1,1 0,4 0,7
Summa 100 100 100 100 100 100
2.4.1 Om man jämför enbart ansök- Uppdelningen i olika områden har gjorts en— ningsfallen med siffrorna från 1949, får man ovanstående tablå 3. Den visar tydligt, att avsevärda förändring- ar ägt rum. I fråga om de ogifta hade alla åldersklasser från och med 20 år och uppåt minskat i betydelse, medan de yngsta _ om högst 19 år (denna grupp hade icke delats upp i 1949 års undersökning) — hade ökat från 23% till 49 %. dvs. deras andel hade mer än fördubblats. Däremot gällde ökning- en bland de gifta grupperna upp t.o.m. 24 är, vilka ökat från 11,5 % till 16,7 %, och bland de förut gifta ända upp t.o.m. 29 år med 41,5 % mot 31.3 % är 1949. Utveckling- en har emellertid inom sistnämnda grupp varit speciellt kraftig för de yngre — grupper- na upp t.o.m. 24 år ökade från 7,8% till 15,7 %. En jämförelse med antalet kvinnor i olika åldrar, vilka fött barn, finns nedan (2.4.3). Anmärkningsvärt är. att både de gifta och de förut gifta företedde en ökning beträffan- de gruppen 40—44 år, som för de gifta ökade från 10,5 % till 12,8 % och för de förut gifta från 11,3 % till 12,0 %. Ändringen är signifi- kant i fråga om de gifta. Den skulle kunna hänga samman med en ökad obenägenhet för s. k. sladdbarn.
2.4.2 En jämförelse, som ofta använ- des för att bedöma storleken av frekvensen abortsökande, är att ställa denna frekvensi relation till antalet barnaföderskor. En dylik jämförelse har gjorts i tabell 3 (5. 1:50), där även procentsiffrorna från 1949 medtagits.
ligt de principer, som tillämpades av 1950 års abortutredning (SOU 1953:29 s. 45). Till storstadsområdena har förts Stockholms stad, Stockholms län, Göteborgs och Bohus län samt Malmöhus län. Som områden med medelhög agglomerering (”tätortsboende- grad”) har räknats de län, där minst 60 % av den totala folkmängden vid 1965 års folk— räkning bodde i tätort. Län med lägre andel tätortsbefolkning utgör områden med låg agglomerering. Sammanlagt 216 fall (64 är 1964, 67 år 1965 och 85 år 1966) har icke medtagits i tabellen, enär de avser utländska, i Sverige icke bosatta kvinnor. Av procent- siffrorna i tabellen framgår, att en ändring i förhållande till 1949 ägt rum endast beträf- fande områdena med svag agglomerering, för vilka värdena alla de tre åren 196441966 låg klart över 1949 års siffra. Däremot gick tyd- ligen utvecklingen under treårsperioden mot allt högre procentsatser i fråga om alla tre områdena. Liksom tidigare hade storstads- områdena högst värden och glesbygderna lägst, men en utjämning synes vara på väg. Om man dividerar procentsatserna för stor- stadsområdena och för områdena med me- delhög agglomerering med procentsatsen för glesbygderna, får man för år 1949 kvoterna 3,6 respektive 2,0 medan år 1966 motsvaran— de kvoter var endast 1,9 respektive 1,2.
1 1953 års betänkande redovisades antalet ansökningar i procent av antalet barnaföder- skor med fördelning på län, särskilt för gifta och icke gifta. Med hänsyn speciellt till de stora regionala variationerna i användningen
av tvåläkarintyg (se 8.2.5) ansågs värdet av en jämförelse med dessa siffror icke vara tillräckligt stort för att motivera det omfat- tande arbete, som skulle erfordras härför.
2.4.3 1 tabell4 (s. 1 :50) har antalet abortsökande likaledes ställts i relation till antalet barnaföderskor, men antalen har uppdelats efter ålder. Den yngsta gruppen, under 15 år, har icke medtagits, emedan antalet barnaföderskor i denna grupp är mycket litet i förhållande till antalet abort- sökande (procentsiffrorna skulle bli 350, 388 och 586).
Som synes var procenttalen höga för de yngsta och de äldsta åldersgrupperna, medan åldersgrupperna från 18 till 34 år visade relativt låga siffror. Högsta värdena företed- de gruppen 45 år eller däröver (observera dock vad som nyss sagts om gruppen under 15 år). För alla åldersgrupperna visade procenttalen en tydlig stegring under treårs- perioden.
2.4.4 En jämförelse med antalet bar- naföderskor i olika åldrar gjordes också av 1950 års abortutredning, men de kvinnor, som hos medicinalstyrelsen ansökt om abort, delades därvid på två grupper, gifta å ena sidan och ogifta, änkor och frånskilda å den andra. Eftersom befolkningsstatistiken (Folkmängdens förändringar 1964—1966