SOU 1978:82

I livets slutskede

3 Sjukdomspanoramat

Ställningstaganden till hur läkare bör förhålla sig inför svårt sjuka patienter måste grunda sig på kännedom om hur de situationer i allmänhet ter sig, som här är av intresse. ] bilagorna 2.3, 4 och 2.4 redogör Gunnar Biörck, Jerzy Einhorn och Lars Linder för hur förhållandena ter sig inom respektive akutvård, cancervård och långtidsvård. Här ett kon referat.

Här skall först konstateras att relativt samstämmiga uppgifter tyder på att ca 85 % av samtliga dödsfall i våra större städer numera äger rum på sjukhus eller vårdinstutioner och att huvudparten av dessa dödsfall inträffar på kirurgiska eller medicinska kliniker. Döden på akutsjukhus är sålunda vanligare än döden inom långvården och den oförutsedda döden är rimligen minst lika vanlig som, och troligen vanligare än den förutsedda.

De akuta livshotande situationer det här gäller är svåra olycksfall, hjärtinfark- ter, allvarliga operationskomplikationer och annat liknande. Karaktäristiskt är att situationen ofta inte ter sig hopplös från början, varför alla tillgängliga resurser sätts in. Det är naturligt om inte bara läkarna utan också all annan ansvarskännande personal söker kämpa för patienten så långt detta någonsin är möjligt och att de därvid hellre skjuter över målet än lämnar något oprövat. Det är med andra ord i flertalet fall inte möjligt att exakt ange när stunden är kommen, då döden är oundviklig. Det är inte heller förvånande om olika bedömare här kommer till olika uppfattning.

Dilemmat i dessa fall är inte i första hand risken att läkaren i sina strävanden att rädda patienten under några dygn vidtar åtgärder som vid eftergranskning visar sig fåfänga i det att patienten, alla ansträngningar till trots, avlider. Den väsentliga risken är att läkaren genom sina insatser visserligen räddar livet, men att resultatet blir en totalinvalidiserad männi- skospillra. Vad man måste ha klart för sig är att det i sådana situationer ofta varit omöjligt att förutse prognosen och att läkaren därför varit tvungen satsa på aktiv terapi. Först senare, när det visar sig att skadorna inte var reversibla, framstår tragedin i hela sin vidd. Det torde till en del vara fall av den här naturen, som underhåller föreställningen att läkarna driver behandling längre än vad som kan anses vara tillbörligt och mänskligt.

Inom akutsjukvården möter således läkaren, som Biörck uttrycker det, situationer med en betydande grad av diagnostisk och prognostisk ovisshet. Först så småningom avtecknar sig i vissa fall allt tydligare en utveckling, som tyder på att tillståndet obevekligt kommer att leda till döden.

• Sida 16
•  Original

Antalet cancersjuka har successivt ökat. År 1958 registrerades i Sverige ca 19000 och 1972 ca 31000 nya fall. Tidigare diagnostik och förbättring av behandlingsmetoderna har lett till en förbättring av behandlingens resultat. Trots den stigande frekvensen har därför dödligheten i cancer inte ökat eller ökat obetydligt. Under 1930-talet blev ca 20 % av cancerfallen 5-årsläkta. För närvarande botas något mindre än 40 % av alla cancerfall.

Viktiga framsteg har gjorts även beträffande de över 60 % som för närvarande inte kan erbjudas definitiv läkning. Dessa patienter övergavs tidigare när den primära, kurativt syftande behandlingen misslyckades, vilket säkert bidragit till den nu så utbredda cancerskräcken. Numera kan ett ständigt ökande antal av de icke-botade cancerpatienterna erbjudas allt längre och allt mera meningsfyllt liv. Det är förbättringen av de palliativa behandlingsmetoderna som lett till de mest radikala förändringarna i cancervården.

Flera behandlingsmetoder vid cancersjukdomar upplevs som påfrestande eller är invalidiserande. Hit hör stora kirurgiska ingrepp, intensiv cytostati- katerapi och ibland endokrin behandling. Att hjälpa patienterna i dessa svåra situationer kräver av sjukvårdspersonalen särskild erfarenhet. 1 livets slutskede skiljer sig däremot vården av cancerpatienterna föga från den terminala vården vid andra svåra sjukdomar. Prognosen och förloppet i slutskedet är vid cancersjukdomarna ofta något lättare att förutse än vid andra sjukdomar, varför man måhända kan säga att vården i livets slutskede börjar tidigare under sjukdomsförloppet, i det ögonblick då patienten kanske fortfarande är i relativt gott tillstånd men där man redan vet att man inte har någon effektiv behandling att erbjuda för att hindra tumörens fortsatta tillväxt och spridning. Det är mycket angeläget, framhåller Einhorn i sin redogörelse, att man i detta skede inte förleds till insättande av påfrestande och föga effektiva behandlingsmetoder'1av psykologiska skäl”. För att avstå från behandling krävs dock betydande erfarenhet av tumörsjukdomens naturliga förlopp och av den påtänkta behandlingens effekter och biverk- ningar.

Det definitiva slutskedet vid en cancersjukdom är sällan långdraget. [ flertalet fall inträffar döden relativt snabbt efter det att patienten blivit sängliggande och inte kan delta i sin egen skötsel, även om undantag inte är alltför sällsynta.

Den somatiska Iångtidssjukvården omfattar idag ca 43 000 vårdplatser, dvs. ungefär lika många platser som den somatiska akutsjukvårdens olika discipliner sammantaget. Även om ingen åldersavgränsning i egentlig mening finns inom vårdområdet, utgörs helt naturligt huvudparten av patienterna av äldre och mycket gamla människor. Omkring hälften av patienterna är över 80 år och ca 80 % över 70 år.

Långtidssjukvården erbjuder ett omväxlande sjukdomspanorama. Huvud- parten utgörs av gamla människor med rörelsehinder p. g. a. pareser eller degenerativa förändringar i ryggrad och leder. För en tiondel är åldersdemens huvudindikationen vid intagningen. Inslag av åldersdemens är dock betyd- ligt större eftersom demens ofta förekommer samtidigt med andra sjukdoms- tillstånd vilka i sig är en vårdindikation. En femtedel av intagningama sker p. g. a. maligna sjukdomstillstånd, där cancer prostata med metastaser utgör

• Sida 17
•  Original

en betydande del. Inom långtidssjukvården omhändertas även den mycket gamla, ålderssvaga människan, där allmänt nedsatta fysiska och mentala funktioner, sviktande sinnesorgan och annat skapar behov av sjukhusmässig omvårdnad.

Av den studie rörande den terminala värden, som SLS-utredningen låtit utföra bl. a. vid långvårdsmedicinska kliniken vid Kungsgärdets sjukhus i Uppsala samt vid ett par inom samma upptagningsområde benntliga lokala sjukhem (SOU 1977182) framgår att den tidsperiod före döden under vilken patienten ansågs vara utom räckhåll för aktiv terapi, i hälften av de 40 undersökta fallen var kortare än 8 dagar och i 13 % av fallen endast något dygn. Sådana korta terminalvårdstider förekom framförallt inom de högsta åldersgrupperna, vilket tyder på att döden kom som en följd av att patienten befunnit sig i så hög ålder att livet rimligtvis led mot sitt slut.

Från vissa håll har gjorts gällande att Iångtidssjukvårdens läkare genom utnyttjande av den moderna sjukvårdens tekniska resurser på ett onaturligt sätt upprätthåller och förlänger livet på intagna patienter. I avsikt att utröna om detta påstående stämmer med verkliga förhållanden har Linder utfört en studie baserad på en i enkätform utförd redovisning av de behandlingsprin- ciper och rutiner som tillämpas vid ett antal av landets ledande långvårds- kliniker. Sammanfattningsvis kan sägas, att såväl denna enkät som studien vid Kungsgärdets sjukhus tyder på att målsättningen vid behandling av svårt sjuka och döende patienter inom långtidssjukvården i första hand är att i möjligaste mån hjälpa patienten i hans lidanden och alltså inte att förlänga livet.

Idet följande kommer framställningen att uppdelas på två huvudkapitel. Idet första diskuteras de situationer, som föreligger när läkaren har att behandla patienter, vilkas tillstånd tillåter meningsfyllt tankeutbyte och där patienten alltjämt kan ge uttryck för sina önskemål (förståndsmässigt kontaktbara patienter). I det därpå följande huvudkapitlet redogörs sedan för situationer, där så inte är förhållandet, där patienten antingen är medvetslös eller intellektuellt så utslocknad,att han inte längre kan ge någon vilja tillkänna (ej förståndsmässigt kontaktbara patienter).

• Sida 18
•  Original

4 Förståndsmässigt kontaktbara patienter

6 Sammanfattande vägledning

Inledande synpunkter

Vid omhändertagandet av svårt sjuka patienter bör läkaren, såsom läkarin- struktionen föreskriver, i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd fordrar. En förutsättning för ett gott resultat äri regel härutöver att patienten har förtroende för sin läkare och att han är införstådd med dennes åtgärder.

Läkaren bör därför lägga sig vinn om att ge patienten de uppgifter som behövs för att denne skall kunna bedöma om han vill motta en erbjuden medicinsk åtgärd eller ej. Patienten skall kunna väga riskerna mot varandra och få hjälp med att värdera fördelar och risker med olika behandlingsformer. Detta innebär inte krav på att patienten skall informeras om allt. Läkaren kan sålunda i många alldagliga situationer presumera samtycke. Informationens lämpliga omfattning växlar också från patient till patient. I ena fallet kan det vara nödvändigt att ge ingående information, varigenom patienten själv får möjlighet att avgöra om han skall genomgå föreslagen behandling eller ej, medan i ett annat fall förhållandena förutsätter en mer nyanserad informa- tion. När, hur och i vilken omfattning information skall ges har den för vården ytterst ansvarige att besluta om med beaktande av förhållandena i det enskilda fallet (SOU 1978z26 sid. 153—154). 1 de allra flesta fall accepterar patienten den av läkaren föreslagna utrednings— och behandlingsgången. Om en patient emellertid även efter ingående information motsätter sig en föreslagen åtgärd är grundregeln att patienten har rätt att själv avgöra om han vill ha vård eller ej. Ingen får sålunda utan stöd av lag påtvingas behandling mot sin vilja eller på annat sätt utsättas för tvång i vården.

Denna regel är uttryck för en principiell grundinställning. I praktiken är emellertid förhållandena mer komplicerade. En läkare har nämligen i sitt handlande inte bara att ta hänsyn till en patients önskemål angående vårdens utformning utan också till sin skyldighet att meddela den värd patientens tillstånd i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet fordrar och till samhällets krav på att de vårdresurser som ställs till förfogande utnyttjas på ett ändamålsenligt sätt. Det är därför naturligt att läkarens handlande till en del måste influeras av om vården sker inom ramen för den offentliga sjukvården eller om så icke är förhållandet.

En sjuk har ingen skyldighet — med vissa i lag stadgade undantag—att anlita läkare och en från den offentliga sjukvården fristående läkare har ingen skyldighet att fortsätta behandling av patient, som inte önskar vidare

• Sida 44
•  Original

behandling, såvida vederbörande är rättskapabel och tillståndet inte omfattas av speciallagstiftning.

Å andra sidan har ingen någon ovillkorlig rätt till t.ex. intagning på sjukhus. Förutsättningar härför är bl. a. ett faktiskt vårdbehov och villighet att låta sig behandlas i enlighet med vedertagna normer. Någon skyldighet att på sjukhus omhänderta patienter som vägrar att följa de råd eller utnyttja de resurser, som de ansvariga för vården rekommenderar, torde inte föreligga. En patient, som motsätter sig vård, som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet bedöms erforderlig, kan därför, om omständigheterna i övrigt så påfördrar, utskrivas.

I denna vägledning tas inte alla de problem upp som möter en läkare om en patients önskemål omöjligt kan förenas med vad läkaren själv anser medicinskt indicerat, etiskt försvarbart eller rättsligt möjligt. Diskussionen koncentreras till de frågeställningar som gäller läkarens förhållande till den svårt sjuke patienten, där läkarens handlande kan bli avgörande för när och under vilka omständigheter patienten kommer att avlida.

Förståndsmässigt kontaktbara patienter

Delegationen har i ett tidigare uttalande angående terminal värd konstaterat att varje sjuk människa, när döden nalkas, så långt möjligt bör beredas tillfälle att värdigt bereda sig för livets oundvikliga slut. I detta livets slutskede, då återvändo till en meningsfylld tillvaro är utesluten, och döden bedöms vara nära förestående, bör därför de sjukvårdande insatserna på ett naturligt sätt inriktas på den fundamentala personliga omvårdnaden. Den moderna sjukvårdens mer avancerade tekniska åtgärder bör endast utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn för patienten. Här som eljest måste läkarens handlande styras av hans bedömning av det medicinska vårdbeho- vet, inte av föreställningar om skyldighet att "förlänga patientens liv" eller ”förkorta hans lidanden" (bil. 1.1).

Denna inställning har blivit alltmera accepterad och socialutskottet har uttalat att dessa vägledande normer kan anses väl ägnade att tjäna som riktlinjer för bedömning i det konkreta fallet av vilken behandling som skall ges patienten.

Den nu nämnda vägledningen är emellertid endast avsedd att gälla vid vård av patienter, där en dödlig utgång synes oundviklig inom en nära framtid. Svårare blir bedömningen i fall då man under längre tid kan förutse att patienten kommer att avlida, men där man inte kan hävda att döden är nära förestående. Det gäller framför allt cancerfall och andra sjukdomar med liknande elakartade förlopp. I många av dessa står det klart att ytterligare terapi endast kan ge palliativ effekt och att patienten inte kommer att leva mer än en begränsad tid även om han alltjämt är arbetsför och känner sig förhållandevis frisk. '

Om en sådan patient nekar behandling av grundsjukdomen bör hans vilja respekteras under förutsättning att han efter utförlig information och rådgivning vidhåller sitt ställningstagande. Skulle en sådan patient å andra sidan neka behandling av en allvarlig akut komplikation, som med största sannolikhet skulle kunna behandlas med framgång, bör läkaren noga analysera patientens motiv till vägran. Inte minst bör han överväga om

• Sida 45
•  Original

patientens psykiska tillstånd i så hög grad akut påverkats att han ej kan ta emot all den information angående prognos, risker för invalidisering m. m. om komplikationen lämnas obehandlad, som är en nödvändig förutsättning för ett rationellt ställningstagande. Hans psykiska tillstånd kan också vara sådant att varje rationellt övervägande omöjliggörs. I den mån patientens tidigare inställning är känd, kan detta vara till ledning för läkarens bedömning.

Svårast är avgörandet i de sällsynta fall där en patient, som lider av en obotlig, påfrestande, men i och för sig inte livshotande sjukdom, motsätter sig behandling av en allvarlig men behandlingsbar komplikation. Motivet till att patienten vägrar behandling antas således här icke vara att han inte har tilltro till terapins medicinska lämplighet, utan ställningstagandet motiveras medvetet eller undermedvetet av förhoppningen att komplikationen, om den lämnas obehandlad, skall förkorta livet. Ej heller i dessa situationer kan generella normer uppställas. Varje fall måste bedömas individuellt med hänsynstagande till alla föreliggande fakta. Har en gammal patient före komplikationen visat livslust, bör givetvis allt göras för att hjälpa honom att leva vidare. Men har patienten klart och enträget sagt ifrån att han är färdig med livet, bör detta kunna respekteras. Ju längre personalen kunnat följa patienten, desto mera material finns som grund för ett beslut. Då vårdtiden är kortare — och kontakten i regel också är ytligare — är materialet torftigare och man måste därför vara försiktig så att beslut inte fattas på otillräckliga eller rent av oriktiga premisser. Om en patient, även efter ingående information, och trots den påverkan, som en läkare genom sin auktoritet och sin ställning medvetet eller omedvetet utövar, alltjämt motsätter sig livsräddande terapi, har läkaren i regel endast att rätta sig efter patientens önskemål, så länge dennes omdömesförmåga bedömes vara intakt. Han får ta risken att bli ställd till ansvar för att han inte handlat i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Bl. a. kan t. ex. inte uteslutas att en nära anhörig till en avliden ifrågasätter det riktiga i läkarens handlande och fordrar rättslig prövning. Läkaren kan endast i viss mån gardera sig. Han kan t. ex. till sitt skydd be patienten om ett intyg i vilket denne bekräftar att han motsatt sig behandling eller försäkra sig om vittnen som kan bestyrka att så varit förhållandet. Delegationen utgår ifrån att skälig hänsyn skulle tas härtill vid en eventuell rättslig prövning.

Det kan i vissa fall bereda svårighet att avgöra om patientens livsleda och klart uttalade önskan att få dö är uttryck för ett normalpsykologiskt väl genomtänkt beslut eller uttryck för en depressionssjukdom. Det senare alternativet bör alltid övervägas och om misstanke finns på sådan sjukdom, bör den naturligtvis ges adekvat behandling. Det bör påpekas att depressions— sjukdomar är särskilt vanliga hos äldre personer och att de hos dem ofta är tacksamma att behandla.

Att tvångsvis behandla en patient kan emellertid endast komma ifråga vid psykisk sjukdom eller annan psykisk abnormitet som avses i LSPV & 1. Det har diskuterats om patienten mot sin vilja skall kunna behandlas även för andra sjukdomar än den, som föranlett omhändertagandet. Det är emellertid rimligt att medicinskt motiverad behandling skall kunna utföras mot patientens vilja om vägran är en följd av hans psykiska sjukdom. Särskilt starkt motiverat är detta givetvis i fall då utebliven behandling skulle

• Sida 46
•  Original

innebära fara för patientens liv.

De flesta läkare torde aldrig ha befunnit sig i den situationen, att de varit tvungna att bevittna hur en patient under deras vård avlidit därför att de förvägrats insätta behandling, som de bedömt livsräddande och där de inte kunnat förstå och acceptera de skäl som den sjuke anfört som stöd för sin avböjande inställning. Hur påfrestande en sådan situation än må vara, får den dock inte leda till att patienten ägnas mindre intresse. Han bör trots sin negativa attityd bli föremål för all den omsorg och omtanke som föreliggande omständigheter kan medge.

Förståndsmässigt ej kontaktbara patienter

Vid behandling av en patient som inte själv kan ta ställning till sin situation kan frågeställningen uppkomma om läkare under vissa omständigheter kan ha befogenhet att avstå från livsräddande behandling, därför att den p. g. a. föreliggande förhållanden framstår som meningslös. En dylik frågeställning kan t. ex. uppkomma vid senil demens eller demens beroende på andra svåra hjärnskador. Liknande avgörande kan också möta vid vården av nyfödda med svåra missbildningar.

I en akut situation där läkaren inte har någon möjlighet att presumera patientens önskan, skall han i enlighet med läkarinstruktionen meddela patienten den behandling som patientens tillstånd fordrar och han kan således förhålla sig passiv endast om detta kan anses stå i överensstämmelse med "vetenskap och beprövad erfarenhet". Akuta situationer där läkaren kan underlåta eller avbryta behandling är t. ex. vid skallskador där hjärnläsio- nerna bevisligen är så omfattande att fortsatt medvetet liv är uteslutet eller i situationer där återupplivningsförsök avbryts, därför att det står klart att hjärnskadorna hunnit bli så omfattande att alla intellektuella funktioner framgent skulle vara utslocknade.

Vid mer långdragna sjukdomstillstånd kan läkaren oftare bilda sig en viss uppfattning om patientens tidigare inställning till sin livssituation, men även här måste han i oklara lägen handla efter samma grundprinciper som i de akuta situationerna. Har läkaren ingen uppfattning om patientens inställning bör han således i flertalet fall vidtaga de åtgärder som i allmänhet kommer ifråga vid sådana sjukdomstillstånd. Men här som eljest kommer naturligtvis det enskilda fallets karaktär, beslutsfattarens medicinska erfarenhet och värderingar samt de till buds stående resurserna att inverka på behandlingens utformning.

Utvecklingen har nu definitivt nått därhän att ett okritiskt utnyttjande av alla tillgängliga behandlingsmöjligheter kan få ohållbara konsekvenser. I detta läge kan det därför inte anses strida mot vare sig profan eller kristen etik och inte heller mot läkekonstens traditioner och ideal att i vissa fall avstå från behandling.

Bedömningen kan vara särskilt svår när det gäller det omedelbara omhändertagandet av nyfödda med grava missbildningar. Vad gäller barn med ryggmärgsbråck diskuterades här berörda problem ingående vid ett av delegationen anordnat symposium 1974 (bil. 1.3).

• Sida 47
•  Original

Här bör framhållas att en alldeles avgörande skiljelinje går mellan tillstånd, där fullständig säkerhet föreligger att sjukdomen kommer att leda till döden och att ingen radikal behandling finns, och tillstånd, där diagnosen och/eller prognosen är osäker och där en viss — om än ringa — möjlighet förefinnes att patienten åter kan bli frisk. Allmänheten överskattar ofta läkarens förmåga att prognostisera, både när det gäller liv och död och när det rör sig om vederbörandes "livskvalitet" efter en genomgången "kris”. Den omständig- heten att läkare icke sällan bedömer prognosen ogynnsammare än den senare visar sig bli bör mana till stor försiktighet med att "ge upp" allt för tidigt.

Frågan har rests i vilken mån en person genom skrift/igjörk/aring skall kunna fastställa efter vilka principer behandlingen skulle genomföras om han skulle drabbas av olycksfall eller bli obotligt sjuk eller senil, så att han inte längre vore i stånd att fatta beslut om sin egen framtid. Delegationen har redan tidigare uttalat att en sådan förklaring ej kan anses juridiskt likvärdig med testamente om kvarlåtenskap. Den bör betraktas som information, väga tungt vid bedömningen och tillmätas högre värde än anhörigas upplysningar. Juridiskt bindande torde den dock inte vara (bil. 1.1).

När det gäller patienter som kommer in medvetslösa efter ett självmordsför- sök, är det nästan alltid uppenbart att bästa möjliga behandling skall ges för att rädda livet, eftersom en suicidal handling mera sällan är uttryck för en välgrundad, ren och oblandad önskan att beröva sig livet. Vanligare är att det ligger en mängd motiv bakom och att önskan att beröva sig livet endast spelar en sidoordnad eller rent av underordnad roll. Detta vet man sällan tillräckligt om vid det tillfälle då beslut om behandling måste fattas. "Avskedsbrev" eller rapporter från anhöriga ger för det mesta inte tillräckligt underlag för att man skall kunna analysera de intrikat sammanvävda motiven.

Man får inte heller glömma att ett försök till självmord väsentligen kan vara orsakat av en psykisk sjukdom, t. ex. en svår endogen depression. Den finns det goda möjligheter att behandla och när den väl hävts har all tanke på suicid försvunnit. Även om det inte föreliggeren psykisk sjukdom kan inte sällan en tillfällig psykisk svaghet ha utgjort en bidragande orsak.

Men det är uppenbart att det också finns suicidförsök som är resultatet av ett väl övervägt beslut. Det kan t. ex. gälla svårt sjuka personer med höggradiga smärtor eller andra outhärdliga lidanden. I sådana fall kan det säkerligen vara etiskt riktigare att inte handla än att rutinmässigt söka rädda individen till livet. Men detta är undantag och framför allt är det ovanligt att läkaren har så fullständig kännedom om bakgrunden att han kan anses berättigad att inte ingripa.

• Sida 48
•  Original

":.—"".... '.'j'ln . ||u'

.-'—'.'_'...-...l'."._.'.'.,".'"." i.." = ». '" ......- .. ”-""..'.l-|., |l'.'. fjäll .-".f_.,,,l _j”. " " ' ' ",url- '.||.'||.j.l-...';|.

'|.,'..'.'"'?,.1":"' |,.|.Q'..' 1.3-E'." -- "'» '.' ." .. __ '. ' . i" '."'.'m' ."I ',f'. '# ' ': '..1'"".:|...'i.i% " ' ' -. . , En. . .. »

| i.' "'_i'r "" ' ' " " " . ."; |'...'-,.-..'5..."" ' . _ ' " " . |||... %..|.'-I:;H.,':C ' _ ' ' . a'. "fll ..T'|.|. .... '.. 7'.' Ta. "||" " &%%' .le '.. :,» ,. '.1'.'|_. |" .._.wl.

-.r|,'i.:.,' -,_,..,'.. »|! ...-||... .

'.'i'n . .. "|: .. ,,,. nu.., .... ., .,,.. | |

Höga krav måste ställas på noggrann tillsyn, personlig omvårdnad och tillbörlig ro i sjukrummet. Det är den ansvarige läkarens sak att avgöra, vilken medicinsk behandling patientens tillstånd fordrar. Därvid bör han så långt ske kan försöka tillgodose patientens önskemål och detta även i fall där denne genom sin svaghet förlorat förmågan att själv råda över sin belägenhet, men i övrigt bevarat sitt personlighetsmedvetande. Den moderna sjukvårdens mer avancerade tekniska resurser— såsom blodtransfusion, dropp med tillförsel av vätska, näring och läkemedel, respiratorbehandling, defibrillering och pace- maker-behandling ävensom vissa operativa ingrepp — bör utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn för patienten. Här som eljest måste läkarens handlande styras av hans bedömning av det medicinska vårdbeho- vet, icke av föreställningar om skyldighet att ”förlänga patientens liv" eller "förkorta hans lidande”.

Läkarens uppgift är att göra den sjukes sista tid så föga ansträngande och så rofylld som möjligt. Smärtstillande medel kan under denna period tillföras utan hänsyn till någon tillvänjningsrisk i de doser och med de intervaller som erfarenheten i varje enskilt fall ger anvisning om. Det är emellertid icke tillåtet att företa åtgärder i syfte att förkorta patientens liv.

1.2 Samtycke i medicinska sammanhang

Helsingforsdeklarationen av år 1964 avser att reglera klinisk forskning. Då deklarationen i vissa avseenden var oklar, utarbetade lagman Per-Erik Ftirst, SACO:s dåvarande ledamot av delegationen, en promemoria om Samtycke i medicinska sammanhang, som publicerats i Läkartidningen nr 15, 1973. Denna promemoria återges häri sammandrag. Ett avsnitt angående Speciell reglering för vissa ingrepp — det gällde sterilisering och abort — saknar p. g. a. ny lagstiftning aktualitet och har därför utelämnats.

En ny version av Helsingforsdeklarationen antogs av Världsläkarförbundet i Tokyo förra året (Läkartidningen nr 49, 1975). Denna version ger inte klarare besked än den gamla beträffande försök på barn och på vuxna, som saknar förmåga att själva bedöma sin situation.

Några av de åberopade lagarna har esatts med nya.

Promemorian

Helsingforsdeklarationen innehåller bestämmelser att patientens samtycke skall inhämtas, innan han används som/örsöksabjekt. Sker detta i samband med vård av patienten, skall hans samtycke inhämtas om det är möjligt.

Rör det sig om,/örsök utan samband med läkarvård är det obligatoriskt att inhämta samtycke av patienten.

I båda fallen skall samtycke enligt deklarationen lämnas frivilligt sedan patienten upplysts om vad försöket rör sig om, ändamålet med det och riskerna att medverka som försöksperson. För båda fallen gäller också att

förmyndarens medgivande skall inhämtas, om patienten inte själv kan ge ett

giltigt samtycke.

• Sida 53
•  Original

Allmänt om samtyckes betydelse

Det skydd som den enskilde har för sin kroppsliga integritet tillgodoses främst genom brottsbalkens 3 kap. Det handlar om brott mot liv och hälsa. Där beläggs med straff angrepp på annan i form av mord, dråp och misshandel samt oaktsamhet som vållar annans död eller medför kroppsskada.

Med annans samtycke kan vissa angrepptoch ingrepp) företas utan påföljd. Det rör sig emellertid om lindriga angrepp. Samtycke befriar inte från ansvar för misshandel av allvarligare beskaffenhet. Var gränsen går är efter den nya brottsbalkens ikraftträdande mera ovisst än på den gamla strafflagens tid.

I princip torde samtycke till medicinsk behandling och medicinska försök följa reglerna om samtycke till misshandel. Detta kan kritiseras, särskilt vad gäller medicinsk behandling. Om indikationer för en viss medicinsk behand- ling föreligger, är kravet på samtycke inte ovillkorligt oavsett hur ingripande behandlingen är. Situationen vid medicinskt betingade ingrepp är överhuvud taget speciell. Det finns goda skäl för att behandla medicinska ingrepp och frågan om samtycke som villkor för dem som ett specialproblem och bryta sambandet med misshandelskapitlet i brottsbalken. De skälen är emellertid inte så framträdande när det gäller medicinska försök eftersom dessa — i de renodlade försöksfallen — inte görs för att behandla försökspersonen.

Samtycke skall för att ha rättslig verkan i princip föreligga innan den åtgärd vidtages som avses med samtycket. Samtycke kan återtas.

Frågan om samtycke behandlas i straffrättskommitténs förslag till brotts- balk (SOU 1953114 sid. 143—149). Kommittén föreslog en särskild bestäm- melse om samtycke i misshandelskapitlet. Bestämmelsen slopades emellertid och finns inte med i brottsbalken. (Se vidare kommentar till brottsbalken av Beckman m.fl. I sid. 100, II sid. 277).

Samtycke vid kliniska försök utan samband med läkarvård

D Allmänt om samtycke. Helsingforsdeklarationens krav på obligatoriskt samtycke i dessa fall stämmer väl överens med gällande uppfattning om den enskildes rätt till skydd för sin kroppsliga integritet. De fall som åsyftas är renodlade försök, som inte har samband med behandling av försöks— personen.

Antagligen förekommer specialfall, där det bjuds tillfälle t. ex. att samla material för en försöksverksamhet från patient under sådana omständig- heter att det inte finns anledning begära särskilt samtycke. Motivet måste då vara att materialet kan samlas utan risk eller obehag för patienten och att det kan tas för givet att han inte har erinran, dvs. att man kan presumera samtycke. Finns anledning till tvekan, bör samtycke begäras.

Samtycket skall för att gälla avges,/rivilligt. Försökspersonen skall förstå vad försöket innebär, särskilt i frågan om risker för honom själv. Samtycke från underåriga och omyndigförklarade och personer med rubbad själsverk- samhet kan ha begränsad verkan eller helt sakna verkan. Såsom framgår av det följande bör deras samtycke kompletteras med samtycke från vård- nadshavare eller förmyndare. El Barn somjärsökspersoner. Om barn används som försökspersoner kan det bli fråga om att inhämta vårdnadshavarens samtycke. När och om så skall

• Sida 54
•  Original

ske beror på försökets art och risker samt på barnets ålder, utveckling, förståndsgåvor och omdöme. Endast försök som inte medför någon förutsebar risk bör komma i fråga. Särskilt måste detta gälla försök på helt små barn.

För att använda ett helt litet barn som försöksperson krävs samtycke av vårdnadshavaren eller vårdnadshavarna — för barn i äktenskap är som regel båda makarna vårdnadshavare.

Vart efter barnet utvecklas skall dess egen vilja respekteras. Om ett barn motsätter sig att vara försöksperson, kan det vara rättsvidrigt eller i varje fall olämpligt att genomföra försöket, oavsett om vårdnadshavare samtyckt. Om ett barn samtyckt att vara försöksperson, bör vårdnadsha- vares samtycke också inhämtas. Undantag från denna regel kan göras, om det gäller försök med obetydliga risker och små obehag och om barnet nått sådan ålder och utveckling att det självt är kapabelt att bedöma situatio— nen. Omyndig/örklarade som,/örsökspersoner. Den som står under förmyndare på grund av omyndigförklaring kan vara mer eller mindre kapabel att själv tala för sin person. Den som omyndigförklarats på grund av ekonomiskt oförstånd kan vara helt kapabel att själv sköta angelägenheter som rör hans person och inte hans ekonomi. Om grunden i stället är rubbad själsverk- samhet kan den omyndigförklarade helt sakna förmåga att svara för sin person.

Enligt föräldrabalken 13 kap. 3 & åligger det förmyndaren för omyndig- förklarad att sörja för myndlingens person, i den mån det behövs med hänsyn till grunden för omyndigförklaringen eller eljest. Förmyndare får på grund av denna föreskrift anses ha vissa befogenheter i det här aktuella sammanhanget.

Liksom när det är fråga om barn bör hänsyn tas till den omyndigför- klarades vilja, även om han inte är kapabel att besluta om sin egen person. Om en omyndigförklarad motsätter sig att vara försöksperson bör det alltså som regel inte komma i fråga att framtvinga medverkan. Å andra sidan är det inte säkert att hans samtycke är till fyllest. Om det är tveksamt i vad mån den omyndigförklarade förstår vad saken rör eller vilka risker den medför, bör förmyndarens samtycke inhämtas. Begränsad verkan av samtyckefra'n annan än./örsökspersonen. Det ligger i sakens natur att vårdnadshavares och förmyndares samtycke inte kan jämställas med giltigt samtycke av myndig försöksperson. Vårdnadsha- vare och förmyndare bestämmer i denna sin egenskap inte över sin egen integritet utan över annans. Deras uppgift är att svara och sörja för myndlingens person. Men det kan inte antagas att deras befogenheter innefattar att ge samtycke till försök varigenom myndlingen utsätts för risker av någon betydenhet.

Det finns alltså anledning att vara återhållsam med försök på barn och omyndigförklarade. Och det finns anledning besinna att samtycke av förmyndare eller vårdnadshavare inte befriar den som utför försöket från hans ansvar.

Inom Läkaresällskapets etiska delegation och i yttranden till delega- tionen har starkt betonats att läkare i nu diskuterade fall måste ta ansvaret själv, vare sig han begärt samtycke eller inte; vidare att bedömningen av

• Sida 55
•  Original

om experiment från etiska synpunkter kan genomföras bör göras av vederbörande etiska kommitté. Läkaren kan sedan — om kommittén ger klartecken -i de fall som tidigare angivits — ha en skyldighet att informera vårdnadshavare eller förmyndare om experimentet och vad det innebär. Samtycke från vårdnadshavare och förmyndare inverkar således inte på ansvaret för experimentet. Ansvaret stannar, oavsett samtycke, på den som leder eller utför experimentet. El Special/all. Särskild återhållsamhet torde böra iakttas med försök på personer med rubbad själsverksamhet vilka inte omyndig/örk/arats. Till denna grupp torde åtskilliga från mentalsjukhus eller anstalt för psykiskt utvecklingsstörda intagna höra. I fråga om dem saknas ju möjlighet att komplettera deras omdöme och beslut med en förmyndares.

En annan kategori personer i fråga om vilken särskild återhållsamhet torde böra iakttas är på fångvårdsanstalt intagna. Fångarna befinner sig i en sådan situation att frivilligheten i ett samtycke från dem kan sättas i fråga. Även på andra anstalter - t. ex. alkoholistanstalter — intagna torde få räknas till denna kategori.

Försök på medvetslösa personer eller på andra som tillfälligt är ur stånd att själva ge samtycke kan måhända någon gång accepteras, om förhål- landena är sådana att samtycke kan presumeras. I fråga om medvetslösa barn och omyndigförklarade torde vårdnadshavare eller förmyndares samtycke ibland kunna accepteras. Beträffande annan kan måhända någon gång ett tillstyrkande från make eller annan nära anhörig ersätta samtycket från vederbörande själv.

Samtycke i andra fall

Cl Vid/örsök i samband med läkarvård. Om försöket ingår i behandlingen av sjukdom hos försökspersonen blir det fråga om andra bedömningar av kravet på samtycke än i de renodlade försöksfall som berörts i föregående avsnitt.

Beroende på situationen torde samtycke kunna undvaras i åtskilliga fall, t. ex. om allt eller mycket är att vinna och föga eller intet att förlora på att försöka en ny metod. Bedömningen blir beroende av proportionen mellan risken och vad som är att vinna, av patientens tillstånd, av möjligheten att komma i kontakt med anhöriga, av den ansvarige läkarens ställning och kvalifikationer osv. Frågan om när samtycke skall krävas i dessa fall ligger emellertid utan/ör det ämne som skulle behandlas här.

Om samtycke krävs, torde emellertid de synpunkter som anförts tidigare gälla. I nu ifrågavarande fall kan emellertid bristande omdöme hos myndling lända denne till skada. Läkaren torde då böra handla i enlighet med vårdnadshavares och förmyndares besked.

Skulle vårdnadshavare av alldeles ohållbara skäl och till skada för barnet motsätta sig åtgärd av nu ifrågavarande slag, synes det förekomma att läkaren vänder sig till barnavårdsnämnden eller dess ordförande för att få samtycke. Detta förefaller praktiskt. (Emellertid synes barnavårdslagen inte innehålla något stadgande som ger nämnden klar befogenhet att ge sådana samtycken.)

• Sida 56
•  Original

El Vid läkarvård i allmänhet. Frågan om samtycke till olika ingrepp och åtgärder vid Iäkarbehandling i allmänhet faller utanför det här behandlade ämnet.

1.3 Barn med ryggmärgsbråck

Sammanfattande synpunkter

Inga strikta regler kan dras upp för hur en läkare bör handla när han står inför omhändertagandet av ett missbildat, nyfött barn. I de svåraste fallen, där situationen är hopplös, kan ingenting göras, i de lättare är det naturligt att sätta in alla till buds stående resurser. Men i gränsfall kan avvägningarna vara svåra.

I vissa avseenden skiljer sig inte de ställningstaganden som läkaren här måste göra från de bedömanden som ingår i all läkarvård. Det gäller att se till patientens bästa, att väga fördelar mot nackdelar. Men där finns väsentliga olikheter. I vuxenvården kan patienten själv delta i beslutsprocessen och när det gäller de gamla går livet mot sitt slut, och döden —om den nu inte kan eller bör undvikas — kommer som något naturligt.

Det missbildade barnets belägenhet är så helt annorlunda. Barnet borde ha livet framför sig, det kan inte förstå sin situation, än mindre göra sin mening gällande. Barnets öde ligger helt i händerna på dem som har att besluta. Deras ansvar är ston och ofta svårt att axla. Ställningstagandena blir förhållandevis okomplicerade om man strikt håller sig till principen, att alla tillgängliga resurser under alla förhållanden bör sättas in men blir alltmer invecklade ju mer avseende man vill tillerkänna ett så svårdefinierbart värde som livskvalitet.

Läkaren har av naturliga skäl en nyckelställning då det gäller att avgöra vilken typ av behandling som är lämpligast. Det är framför allt han som med ledning av erfarenhet och gjorda iakttagelser kan yttra sig om barnets framtidsutsikter och vad man kan nå med operation eller andra medicinska åtgärder. I många avseenden äger vi emellertid alltjämt icke de insikter som krävs för att med betryggande säkerhet kunna förutse vilket handikapp ett missbildad barn kan komma att få.

Det är väsentligt att samhället stöder den vetenskapliga verksamhet det här gäller och att läkare och andra berörda är beredda att medverka i den patientuppföljning som måste genomföras om grundvalen för ställningsta- gandet skall kunna breddas. I fall där barnets framtida möjligheter inte på betryggande sätt kan överblickas måste under alla förhållanden samtliga tillgängliga behandlingsresurser utnyttjas.

Bedömandet av prognosen fordrar således erfaret medicinskt kunnande. När det gäller att ta ställning till hur barnet bör omhändertas kommer emellertid värderingar in som gör att läkaren inte kan och inte bör spela samma dominerande roll. I första hand måste föräldrarnas önskemål beaktas.

Det är emellertid svårt att närmare ange vilken ställning och vilket ansvar som föräldrarna i dessa sammanhang lämpligen bör ha. I väsentlig grad måste deras ställningstaganden grundas på den bild läkaren ger av situationen.

• Sida 57
•  Original

Läkaren har klar skyldighet att där så är möjligt orientera föräldrarna hur förhållandena ligger till. Men hur detta i detalj skall ske beror på föreliggande förhållanden.

Är framtidsutsikterna goda, skall läkaren undvika att skapa ogrundad ängslan. Om situationen däremot är så hopplös, att operation bedöms vara meningslös, bör föräldrarna informeras om att missbildningen icke lämpligen kan behandlas kirurgiskt.

Den grundläggande principen bör vara att föräldrarna informeras ien sådan omfattning att de bereds möjlighet att framföra egna önskemål vad beträffar behandlingens utformning. Om föräldrarna mot läkares inrådan önskar operation bör den, om inte mycket starka skäl talar däremot, komma till stånd. Om däremot läkaren förordar operation, men föräldrarna vägrar, bör läkaren, om han så finner påkallat, anmäla ärendet till barnavårdsnämnden för prövning.

Det är uppenbart att samhället med intresse måste följa utvecklingen. Det gäller inte bara att skapa resurser för att kunna fullfölja vården av barn och vuxna med olika typer av handikapp utan också att ta ställning till ett etiskt problem av betydande räckvidd.

] nuvarande utvecklingsskede torde det inte vara lämpligt att försöka fixera reglerande normer. Varje enskilt fall måste bedömas med utgångspunkt i föreliggande premisser. Liksom inom all läkarvård kommer ställningsta- ganden i de individuella fallen att till en viss grad varieras inte bara på grund av den medicinska erfarenheten hos dem som bär ansvaret utan också på grund av dessas skiftande värderingsnormer. Utvecklingen har nu nått därhär att ett okritiskt utnyttjande av alla tillgängliga behandlingsmöjligheter kan få ohållbara konsekvenser. I detta läge kan det inte anses strida mot vare sig profan eller kristen etik och inte heller mot läkekonstens traditioner eller ideal att i vissa fall avstå från behandling.

Läkare har att behandla sina patienter i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den konkreta innebörden av detta måste innebära skyldighet att följa den medicinska utvecklingen. Vetenskapliga undersök- ningar rörande indikationerna för behandling av missbildade barn ger värdefull information som endast kan tillgodogöras genom att prövas i praktiken. Denna utvecklingsprocess ställer stora krav på läkarens omdöme och yrkesambition. Särskilt när det gäller frågor där inte bara medicinska ställningstaganden utan även etiska avvägningar måste göras bör nya behandlingsprinciper tillämpas med stor försiktighet. Å andra sidan måste det anses vara fel att inte söka nya vägar, när så synes påkallat. Läkaren handlar på eget ansvar och omdömeslöshet kan här liksom inom övrig medicinsk verksamhet beivras.

Väsentligt är att den läkare som i första hand är ansvarig för vården före sina ställningstaganden rådgör med kollegor och andra personalgrupper, som kan lämna värdefulla synpunkter på behandlingen, samt att han också söker närmast möjliga kontakt med anhöriga. Det bör också åligga honom att bearbeta sitt material och att redogöra för tillämpade metoder och uppnådda resultat så att medicinalpersonal får behövlig information samtidigt som också allmänhet och berörda myndigheter på lämpligt sätt kan hållas orienterade.

• Sida 58
•  Original

hägnen rf. ; -. ** 3014 'ut '-" *

i i i i i

;,. WH i

ÄV".

| '.ulylll rllu'Jll lift.?! 'u'h_ll"lJ:R _| ||" |-|_l.). mimi-Lugi!

, » hl' '.'-.? Burn-em "i;.lttnptn-it- ram . ”F:?!"- 17-117 .

• Sida 59
•  Original

BilagaZ Septembersymposiet

2.1 Hälsningsanförande

Gustav Giertz

Jag ber att få hälsa alla välkomna till det här symposiet, som vi kallat Läkaren och den svårt sjukes rättigheter. Som inbjudare står Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. De flesta här torde rätt väl känna till delegationen genom tidigare samarbete. Men för nykomlingarna vill jag göra en presentation. Delegationen tillkom 1969 med uppgift att på anmodan avge yttrande i medicinskt etiska frågor, men man förutsatte också att delega- tionen på eget initiativ skulle ta upp aktuella frågor till behandling. Så har också under de gångna åren skett. Ambitionen har i regel varit att försöka komma fram till vissa vägledande normer. Sådana har t. ex. angivits för vård under livets slutskede och för informations— och tystnadsplikt. Men ofta har frågeställningarna varit så komplexa att vi fått nöja oss med att lämna en orientering angående problemens natur och de olika synsätt, som måste vägas mot varandra innan ett slutgiltigt ställningstagande kan göras i det enskilda fallet.

Enligt delegationens sätt att se är det i de flesta fall omöjligt att ge detaljerade anvisningar när det gäller de ytterst grannlaga och ständigt skiftande avgöranden som läkaren möter i sin gärning Även en väl formulerad paragraf kan leda till att läkaren i villrådighet om den rätta tillämpningen förlamas i sitt handlande. Delegationens målsättning är att försöka belysa vad som ligger bakom olika värderingar och synsätt och att stimulera läkarna att skaffa sig de kunskaper och den erfarenhet, som krävs föratt kunna göra de nödvändiga etiska avvägningarna och på så sätt bidra till att sjukvården även när det gäller dessa ställningstaganden bedrivs på ett sätt som gör rättsliga regleringar i stort sett överflödiga. Dagens symposium får delvis ses som ett uttryck för denna ambition.

Jag vill nu något närmare presentera delegationen. Av dess 10 ledamöter är 5 valda av Sällskapet. Dessa är Gunnar Biörck, medicinare, Clarence Blomquist, psykiater, Rolf Zetterström, barnläkare, Folke Sjöqvist, klinisk farmakolog (tyvärr bortrest) och jag själv pensionerad kirurg. Våra lekman- naledamöter är valda av de stora organisationerna. LO:s representant är tyvärr på utrikes ort och TCO:s har just avgått och någon efterträdare har ännu ej utsetts.. Lagman Nils Källoffär utsedd av SACO och kulturchefen i Svenska Dagbladet Leif Carlsson av Publicistklubben. Medicinska forsk-

• Sida 60
•  Original

60

ningsrådets representant är sedan någon tid professor Börje Cronholm.

Delegationen har vidare etablerat samarbete med Läkarförbundet, som har två adjungerade ledamöter, nämligen kirurgen i Uppsala, Folke Nilsson, med barnläkaren, praktikern Bernt Blomquist som suppleant.

Urban Rosenquist, endokrinolog på Karolinska sjukhuset, är vår sekre- terare.

Det här symposiet har en något annan prägel än de vi hållit tidigare. Inom den statliga utredningen rörande sjukvård i livets slutskede (SLS-utred- ningen) har det rått en viss tveksamhet om det ligger inom ramen för uppdraget att mer i detalj gå in på vissa av de ytterst känsliga etiska avvägningar, som de som arbetar inom åldringsvården i dag konfronteras med. Utredningens ordförande Bror Rexed har i det läget ställt sig positiv till förslaget att de här frågorna preliminärt skulle diskuteras gemensamt med delegationen. Ett sådant samarbete har legat nära till hands eftersom såväl Biörck somjag är ledamöter av såväl delegationen som SLS-utredningen. Det är med stor tillfredsställelse, och stora förväntningar, som vi hälsar SLS:s representanter välkomna. Det gäller förutom Bror Rexed, Jerzy Einhorn, radiumhemmets chef, Lars Linder, överläkare vid Kungsgärdets sjukhus, Ulla Qvarnström, sjuksköterska, Börje Langton,jurist vid socialstyrelsen och Birgitta Wistrand, SLS:s huvudsekreterare. De medicinska aSpekter, som inledningsvis kommer att presenteras här, bygger till stor del på utredningar utförda inom SLS.

De frågor, som här kommer att diskuteras, är emellertid så vittomspän- nande, att det synts angeläget att vidga kretsen för att få en allsidigare och sakkunnigare bedömning. Några av de tillkallade har hjälpt oss tidigare och är välkomna åter. Det gäller justitiekanslern Ingvar Gullnäs, professorn i straffrätt Hans Thornstedt och professorn i tros- och livsåskådningsveten- skap Anders Jeffner. Och så är det två nykomlingar, som det gläder oss att se— biskop Helge Brattgård och regeringsrådet Ingmar Lidbeck, ordf. i medici- nalansvarskommittén.

Tyvärr har de riksdagsmän vi inbjudit inte kunnat ställa upp — Gunnar Biörck givetvis undantagen. '

Vad symposiet syftar till torde rätt väl framgå av de utsända handlingarna och någon översiktlig genomgång är därför inte behövlig. Jag vill emellertid poängtera att vi i delegationen i huvudsak är ute efter att få synpunkter och material för de vägledande översikter som vi har planerat att utarbeta och som vi hoppas skall stimulera läkarnas intresse för frågeställningar av den här naturen och bli till stöd och hjälp i deras praktiska handlande. Sällskapet har ställt sig bakom vår målsättning att ge ut en skrift liknande Etiska värderingar — medicinskt handlande. Denna nya skrift skall huvudsakligen behandla frågor, som kan samlas under rubriken Läkarens ansvar— patientens rätt. Där skulle — förutom det här symposiet — refereras två tidigare symposier, nämligen ett som rörde frågan, vad som bör inbegripas i läkarens skyldighet att handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och ett som rörde läkarens informationsplikt. Dessutom skall eventuellt ingå ett referat av den utredning som i samarbete med forskningsrådet genomförts angående forskningsetiska frågeställningar. Det är att hoppas att detta symposium även skall bli av värde för SLS:s-utredningen. Det gäller för utredningen i första hand att precisera vilka etiska problem, som skall tas upp till behandling. Av

• Sida 61
•  Original

direktiven framgår att utredningen icke skall ta upp frågan om aktiv eutanasi och att diskussionerna kring åldringsvården inte bör leda fram till konse- kvenser, som påfördrar ändring i den lagstiftning, som har samband med dödshjälp över huvud taget.

2.2 Övergripande etiska aspekter

Clarence Blomquist

! Europa har den medicinska etiken åtminstone i tusen år byggt på Hippokrates ed. Denna skrevs ett par hundra år efter mästarens död av en grupp läkare som vigt sina liv åt den religiösa sekt som kallas pythagoreanis- men. För dessa människor var läkekonsten en del av gudstjänsten och läkaren vari första hand präst. Eden var en initieringsrit för unga teologie och medicine studeranden.

Människan, ansåg pythagoreerna, hotas ständigt av faror inifrån sin egen kropp och utifrån sin miljö och om dessa faror kan hon enligt naturens ordning inte äga någon kunskap. Endast Gud vet, och han uppenbarar dessa sanningar för sin tjänare prästen—läkaren. Eftersom nu medicinsk kunskap var helig fick den inte meddelas utanför de heligas eller invigdas krets. Vad vi idag kallar "informerat samtycke" var därigenom helt uteslutet. Men denna makt över patienten gav ett ansvar som krävde etiska regler för läkarens handlande. Han måste alltid göra vad som enligt hans— inte patientens—åsikt tjänade patientens bästa intresse. Doktorn blir den gode fadern. Denna attityd — åtminstone om läkaren i sin välvilja helt ser bort från patientens önskemål — kallas paternalism.

Den hippokratiska eden återupptäcktes någon gång efter 1 OOO-talet när också universitet och medicinska högskolor började byggas och den användes då som ett examenslöfte som nyvordna medicine doktorer fick avlägga. Till USA kom denna pythagoreiska etik i mitten av 1800-talet men den kom alltmer att kombineras med, för att inte säga ersättas av en helt annan etik, nämligen den som bygger på de mänskliga rättigheterna som ju också finns inskrivna i den amerikanska konstitutionen och utgör själva fundamentet för amerikansk juridik såväl som etik.

Tyvärr kan jag här inte gå in på att försöka utreda vad en mänsklig rättighet är. Ur filosofisk synpunkt är frågan ytterst komplicerad. Alltnog har i vår tid rättighetsrörelser vuxit fram, först i USA och sedan i Europa och övriga delar av världen. Säljarens marknad har bytts mot köparens och vi har fått ett fenomen som kallas the consumerism. Man opponerar mot all form av paternalism och vill låta gräsrötter och konsumenter komma till tals. Även sjukvårdens konsumenter har organiserat sig i patienträttsföreningar.

År 1975 antog Europarådet en resolution angående svårt sjukas och döendes rättigheter och därmed infördes detta begrepp även på officiellt europeisq håll. Observera också att vår senaste abortutredning fick namnet "Rätten till abort" och även Sveriges Läkarförbunds Läkarregler av år 1968 talar om patientens rätt att bestämma över sig själv.

Den hippokratiska eller rättare sagt pythagoreiska medicinetiken har alltså idag alltmer ersatts av en etik vars första princip är Respektjörpersonen, hans

• Sida 62
•  Original

integritet och rättigheter. Att göra gott eller att inte skada kan inte längre vara medicinens högsta etiska princip.

Hur påverkar nu denna kursändring förhållandet mellan läkaren och patienten? Låt mig få beskriva tre olika typer eller modeller av läkare-patient- relationen:

1. Den paternalistiska. i bästa fall välvilliga, i sämsta auktoritära. Den bygger på beroende och liknar föräldrarnas förhållande till det lilla barnet som saknar kunskap och behöver stöd, hjälp och omsorg. Behålls denna attityd när patienten mycket väl kan ta ställning till sitt eget öde kan den bli förödande och effektivt motverka all utveckling och mognad.

2. Den anti-paternalistiska eller ensidiga patienträttsmodellen där läkarens insats reducerats till att verkställa patientens order, ev. under hot om åtal. Den bygger på ett falskt oberoende och påminner om vad som kan förekomma mellan föräldrar och tonårsungdom som desperat försöker frigöra sig från föräldrar de dock inte kan klara sig utan. Man kan se denna attityd i vissa närmast militanta patienträttsföreningar. Det är tveksamt om denna relation någonsin är bättre än den gamla traditionella.

3. Den modell jag vill slå ett slag för är en syntes mellan dessa ytterligheter, en kantraktsrelation. En relation som bygger på samverkan och sambero- ende. Föräldrarnas relation till sina vuxna barn. En sakkunnig läkare och en hjälpsökande patient försöker i samförstånd komma tillrätta med ett gemensamt problem. Men naturligtvis har patienten rätt att stundom delegera hela beslutsprocessen till läkaren och att utan att explicit begära det få den vård och den omsorg hans tillstånd kräver i synnerhet om han inte själv kan ge informerat samtycke.

Vilken relevans har då denna nya syn på den medicinska etiken och förhållandet mellan läkare och patient för frågan om vården av svårt sjuka och döende? Respekten för personen gäller inte bara patienten utan även doktorn. Här möts två autonoma parter med ömsesidiga rättigheter och skyldigheter. Doktorn har skyldighet att ge den vård och den omsorg patientens tillstånd kräver och detta måste ske inte bara enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet" utan även i överensstämmelse med gängse etiska principer och det egna samvetet och omdömet. Doktorn har således rätt att vägra en vård han anser vetenskapligt eller etiskt tvivelaktig. Patienten har skyldighet att medverka i behandlingen så länge han har förmåga att göra så och så länge han väljer att bli behandlad, men han har också rätt att om han så skulle önska avstå från all eller viss behandling.

En svårighet är givetvis vad som skall göras när patienten är medvetslös eller eljest så dålig eller psykiskt påverkad att han eller hon inte längre kan ge uttryck för någon egen önskan. Helst bör då någon annan föra patientens talan, någon som står patienten nära och kan uttrycka vad som är i hans eller hennes bästa intresse. Men vare sig patientens önskan kan uttryckas genom 5. k. ombudssamtycke eller ej måste läkaren använda allt sitt kliniska omdöme och hela sin inlevelseförmåga för att verkligen kunna handla i sin patients bästa intresse. Jag tror faktiskt att respekten för personen stundom implicerar en paternalistisk eller rättare en paternal omsorg om de patienter som saknar förmåga att tala i egen sak.

Jag vill sluta med att påpeka att dessa saker är så väsentliga och så pass

• Sida 63
•  Original

komplicerade att speciell undervisning i medicinsk etik för all sjukvårdsper- sonal framstår som helt nödvändig. Och någon sådan erbjuds knappast idag i vårt land.

2.3 Erfarenheter från akutvården

Gunnar Biörck

Vi skall idag diskutera under vilka premisser en patients uttalade önskemål kan fritaga läkaren från hans skyldighet att handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, antingen det gäller att avstå från sedvanlig behandling, eller att begära annan, eller ytterligare behandling än den läkaren bedömer patientens tillstånd fordra.

Europarådet uttalade förra året att läkaren i främsta rummet skall respektera patientens önskemål, men att han icke skall behöva känna sig tvingad att handla mot sin övertygelse.

Svenska läkaresällskapets etiska delegation uttalade 1974 att läkarens främsta uppgift inför en döende patient är "att med respekt för den sjukes integritet lindra hans lidande. — —— Det är den ansvarige läkarens sak att avgöra, vilken medicinsk behandling den sjukes tillstånd fordrar. Därvid bör han så långt ske kan försöka tillgodose patientens önskemål ———. Den moderna sjukvårdens mer avancerade tekniska resurser —— bör utnyttjas i den omfattning de kan anses vara till gagn för patienten. Här som eljest måste läkarens handlande styras av hans bedömning av det medicinska vårdbe- hovet ———. Läkarens uppgift är att göra den sjukes sista tid så föga ansträngande och så rofylld som möjligt.” Dessa principer har accepterats av regering och riksdag (bil. 1.1).

Såväl i Europarådsdeklarationen som i vårt eget uttalande är man medveten om att det kan finnas en konflikt mellan patientens önskemål och läkarens integritet i utövandet av sitt yrke — ett yrke, som bygger på både teknik och konst, men som också är reglerat av författningar och föreskrifter. Det är omfattningen och karaktären av sådana konflikter, som vi i dag skall penetrera.

Den uppgift jag har ställt mig här i dag, tillsamman med min medarbetare Ulla Qvarnström, är då i första hand att ge en viss begreppsmässig och faktaunderbyggd bakgrund till resonemang, som annars erfarenhetsmässigt ofta leder ut i principdeklarationer med otillräcklig verklighetsförankring. Hur ser "livets slut” ut i verkligheten? Hur säkra är vi läkare på att ”slutet” är oundvikligt inom en bedömbar tidrymd, säg en vecka eller två?

Med den terminologi som Lars Linder gjort sig till talesman för ser det för invärtesmedicinaren eller kirurgen ofta ut så här. (Bild 1 sid. 64).

Vi möter situationen med en betydande grad av diagnostisk och prognos- tisk ovisshet, som kan vara länge och väl. Först så småningom avtecknar sig tydligare en utveckling, som obevekligt leder till döden. Invärtesmedicinaren och kirurgen möter ofta patienten i bildens vänstra del, cancerspecialister och framförallt långvårdsläkare längre åt höger. Vi måste också komma ihåg att själva behandlingen — och eventuella behandlingskomplikationer — innebär förändringar, stundom häftiga och snabba, i den "natural course of the

• Sida 64
•  Original

Definitioner: "Svårt sjuka" allvarlig risk för livet, men utgången oviss, ej nödvändigtvis dödlig. vård av patient med diagnos som ofrånkomligt leder till döden inom begränsad tid. vård av patient, hos vilken döden är att vänta inom någon vecka.

"Terminal värd"

11

"Final värd"

. tillfrisknande ,,,/j/ OVIS _________________ ” .. ” St [' doende ,” / ,, . "Svårt sjuk" ovisst :: , f_lnal t ,, - *, vard , terminal , ovisst —,—-. ____________ _x X vård" tillfrisknande xxx & ”__—XX X t l . . + Blid [ tidsaxel

disease", som normalt utgör tidsaxeln i vår prognostiska bedömning.

Relativt samstämmiga uppgifter tyder på att ca 85 % av alla dödsfall i våra större städer numera äger rum på sjukhus eller vårdinstitutioner. Av dessa dödsfall inträffar huvudparten på akutsjukhusens medicinska eller kirurgiska kliniker. De siffror, som kommit fram vid SLS-utredningens intensivstudie hösten 1975 (SOU 1977282) kompletterade med jämförelser från psykiatrin från samma tid, ter sig så här (Tabell 1).

Tabell 1 Dödsfall 15 september—15 december 1975

Serafimerlasarettet Radium- Kungsgärdets Två psy- Två sinnes- —— hemmet sjukhus kiatriska sjukhus Med. klinik Kir. klinik Onkologi Långvård kliniker

Vårdplatser 190 130 135 221 274 2 611 lntagningar 1 031 1 275 1098 86 1 025 1 816 Dödsfall 79 34 49 40 1 77 Dödsfall i procent

av intagningar 7,7 2,7 4,5 47 0,1 4,2 Dödsfall per vård—

plats och år 1,7 1,0 1,45 0,7 0,015 0,11

Jag tror att det är viktigt att det hamras in i människornas medvetande att döden på akutsjukhusen är vanligare än döden inom långvården och att den oförutsedda döden rimligen är minst lika vanlig som, och troligen vanligare än, den förutsedda. Jag tror också att det är viktigt att påpeka att många av dödsfallen på akutklinikerna inträffar relativt snart efter intagningen, som framgår av bild 2 (se sid. 65).

Låt mig i detta sammanhang ta upp två problem, som har direkt anknytning till detta. Båda gäller våra möjligheter att ställa en riktig prognos. I samband med planeringen av SLS-kommitténs studier över döden på sjukhus diskuterade vi hur vi med rimlig sannolikhet skulle kunna förutse

• Sida 65
•  Original

Antal döda

300

250

200 MEDICINSKA KLINIKEN

150

100

KIRURGISKA KLINIKEN

50

T_l—F-l—l—"l—mw

1234567 lv 2v 3v 4v >4v

vilka av patienterna på vår hjärtinfarktavdelning, som hade minst chans att överleva. Vi startade därför en prognosticeringsstudie, i vilken avdelningens läkare och sjuksköterskor deltog. Bedömningen gällde både den akuta situationen och chansen att överleva det kommande året. Resultatet åskådliggöres på bild 3 (se sid. 66).

Sanningen var således att vi alla var alltför optimistiska beträffande den akuta situationen, men också alltför pessimistiska beträffande det fortsatta förloppet. Optimismen — som jag anser naturlig och önskvärd — samman- hänger med den iakttagelse Ulla Qvarnström gjort, att personal på akutkli- niker inte primärt uppfattar sina patienter som "döende" utan som "mycket svårt sjuka".

Det andra problemet som hör till samma område, gäller omedelbara livräddande åtgärder, sådant som ibland kallas "återupplivning”. För tio år sedan studerade vi resultaten av "återupplivning”, under åren 1961—1963 vid vår klinik, med de mer blygsamma resurser vi då hade. Vi håller nu på att analysera resultaten av motsvarande verksamhet 1972—1976, inalles 319 fall. (Bild 4). Av de preliminära siffror, som dr Magnus Sederholm fått fram, skulle av totalt 319 patienter som inkommit till akutmottagningen med hjärtstille- stånd 50 ha överförts till intensivbehandlingsavdelning, och av dessa kunde 12—dvs. 3,8 % av alla, eller 24 % av de till avdelningen överförda—sedermera

Bild 2 En års samlade döds/all vid Serafimer— Iasarerter i relalion rill an- lalel vårddagarjäre döds-

_ fal/el.

• Sida 66
•  Original

Procent överlevnad

100

751

50 Bild 3 Sj'ukwirdspersona- l l l l —* lens omedelbara bedöm- 2 4 6 8 10 11'2 Månader ning av patientens över- _

Ievnadschans under det _ — — Overläkare

första året efter en hjär- —'—' _Annan läkare tinfarkt, och det verkliga ---- -- Sköterska förhållandet. _Verklig överlevnad

319 patienter inkom med 269Akan ej åter— stillestånd till akuten upplivas 50 patienter till IBA

34 till vårdavd

_ 9 pat helt åter— 12 utskrives ställda 2 pat med mentala

defekter 1 pat helt åter- ställd, men dör 2 dagar före planerad hemgång. [fi/d:, Resultatlavjemu Således, a) 12/319 inkomna patienter lyckas: 3.8 procent. ("5 aff/"UPP/lvnmgaf Pa bl 12/50 till IBA kommer att utskrivas, dvs 24 % av de patienter som på Sera/Imer/asaret/ei i kort akutmottagningen återupplivas och initialt vårdas oå IBA kommer samman/aiming. senare att kunna utskrivas.

• Sida 67
•  Original

utskrivas levande, varav 9 helt återställda och 2 med mentala defekter, medan ytterligare en helt återställd avled på sjukhuset 2 dagar före beräknad utskrivning. Någon åldersfaktor, som skulle kunna vägleda vid urvalet av fall för återupplivning, fanns ej.

De, som anser att man inte skall "göra allt" för sina patienter måste göra klart för sig, vad passiviteten skulle innebära.

Detta var några hårda fakta. Hur ser då verklig/teten ut, när man ersätter siffrorna med en utredning om omständigheterna kring enskilda fall? Ulla Qvarnström har analyserat detta och, för Serafimerlasarettets del, funnit att de rekommendationer om vård vid livets slut, somjag tidigare citerat, i stort sett följs. I praktiken tillämpas, ifråga om smärtlindring i vården av svårt sjuka och döende patienter, följande regler:

Smärtlindring sker på tre nivåer:

Nivå 1. Behandla patientens smärta så att symtomen hävs utan att åstad- komma mentala förändringar. Nivå 2. Smärtlindrande medel ges i kombination med sedativa som ges med jämna intervaller och i profylaktiskt och potentierande syfte. Patien- tens behov och önskemål beaktas i utformningen av hans modell för smärtlindring. Nivå 3. Vid svår smärta och ångest sker smärtlindringen till priset av patientens medvetandegrad. Smärtlindrande ges i kombination med sedativa i sådan mängd och med så täta intervaller att symtomen på smärta hävs.

Smärtlindring i förebyggande syfte enligt fastställt schema har inte givits rutinmässigt.

Själv harjag också erfarit en del från personalen under årens lopp — och f. ö. legat på sjukhus själv tillräckligt många gånger för att ha kunnat iaktta en del — och det jag här skulle vilja understryka är den svårt sjukes nästan krampaktiga bindning till en eller ett par av sina vårdare. Avbrotten i kontakten med den efterlängtade vårdaren utgör i vissa fall den svåraste upplevelsen för patienten. "Kallets" förvandling till yrke, och arbetstidslag- stiftningen, har skapat många grymma konflikter, inte bara för patienterna, utan också för de känsligaste av deras vårdande medmänniskor. Sådant fastnar dock sällan i statistikens nät.

Det gör däremot en redovisning av vad som kommit fram — hur mycket som inte kommit fram vet vi naturligtvis inte — av önskemål om mindre eller mera behandling i Ulla Qvarnströms analys av drygt 100 dödsfall på Serafimerlasarettet. (Tabell 2. Se sid. 69.)

Vad som omedelbart frapperar är att önskemålen inte är så många och att de fördelar sig ganska jämnt åt båda hållen. Om de varit rimliga eller obefogade är svårt att säga. Vad siffrorna visar är väl främst att klinikernas handlingsnormer legat någorlunda mitt i farleden.

Jag skall försöka runda av den här redogörelsen med att visa ett flödesschema som berör frågan om information till patienter med livshotande sjukdomar. Den utgör en lätt överarbetning av ett flödesschema som jag visade vid etiska delegationens symposium om "Etiska värderingar — medicinskt handlande" vid riksstämman 1971, för sex år sedan. (Bild 5)

• Sida 68
•  Original

Vad menas med "dödlig"? Hur säker är diagnosen? På hur kort sikt?

Är sjukdomen dödlig?

Är patienten vid med vetande?

Är patienten upplyst om läget?

Kan medvetandet återkallas?

_ B.. Är pa— Nej d (år d t tienten ändå Ja me ve an e medvetenom

7 _. återkallas. laget?

Accepterar patienten sin situation?

Bör patienten upplysas om läget?

Ner VARFOR? patienten påskynda döden?

Är denna önskan seriös?

Vad menas med "till— stånd"? Enbart soma- tiskt eller somatiskt/

psykiskt?

Vilka ät- gärder for— drar pat.s tillstånd

_

Bild 5 Problem i samband Kämpa Symptom— 0” med information till pa- vidare "som t'Sk beh. ned lien/er med livshotande om" psykoltågiskt gardinen? sto ,

sjukdomar

• Sida 69
•  Original

Tabell 2 Önskemål om behandling Önskemål Ytterligare behandling Avstående från behandling Patienter Anhöriga Persona" Patienter Anhöriga Personal

Medicinska kliniken, SL. (Totala antalet avlidna pat. = 79) 5 12 5 10 9 21

Kirurgiska kliniken, SL. (Totala antalet avlidna pat. =34) 5 2 4 5 3 5 Medicinska + kirurgiska klin, SL.

(Totala antalet avlidna pat. =113) 10 14 9 15 12 26

* Speglar personalens uppfattning att behandling fortsattes eller påbörjades i allt för sent skede.

Jag tror att man på detta ilödesschema kan finna många av de principiella, men samtidigt praktiska, frågor en läkare behöver ställa sig inom de akuta kliniska disciplinerna. Här kan vi kanske också finna några av ordförandens frågor och den självmordsproblematik, som en hemställan till delegationen aktualiserat.

Ulla Qvarnström har också hjälpt mig att sammanfatta några av de problem som personalen upplever vid vården av svårt sjuka och döende:

[ vården av döende patienter upplever personalen det som mest proble- matiskt att

0 inte kunna avlasta sina egna upplevelser från vården av döende patienter till någon medmänniska, . det allmänt sett är svårt att tala om döende och död och därmed sammanhängande problem, . man saknar kunskaper i tanatologi och har otillräcklig människokän- nedom, . man känner rädsla och osäkerhet inför "svåra frågor” från patienter och anhöriga, . de komplicerade och snabba sjukdomsförloppen försvårar/omöjliggör bedömningen av patientens tillstånd som svårt sjuk/döende, . inte få tillräcklig information om patientens totala situation; hans medicinska tillstånd, information/vetskap om sin allvarliga situation, sociala situation (relationen till anhöriga) etc, . bevakningen av det medicinska skeendet hos patienten oftast är så intensiv att de psykologiska aspekterna av vården kommer i bakgrun- den, o "ta hand om" anhöriga. Man upplever sig ha bristande kunskaper om anihörigas reaktioner inför döende och död, . kunna ge anhöriga erforderlig hjälp efter dödsfallet. Man upplever brister i samarbetet mellan den vårdpersonal som har att ge omedelbart stöd till anhöriga och de instanser utanför sjukhuset som ger stöd och hjälp åt

• Sida 70
•  Original

sörjande, . kunna anslå så mycket tid till vården av den döende som han och hans anhöriga egentligen behöver.

Det är sant att vi har svårt att tala rakt på sak med patienter om att de är vigda — eller invigda — till en, mänskligt att döma, säker död. En av skälen harjag redovisat i vår egen diagnostiska och prognostiska osäkerhet. Ett annat är känslan av att den säkert "dödsdömde", för att tala massmediernas språk, är en "invigd", en människa, redan genomskinlig som tillhörande en annan värld, bortanför vardagens trivialiteter, men också en del av oss själva, av vårt liv, som vi kommer att förlora och aldrig kan återfå. Ett annat skäl är att sanningen för de flesta — utom de mycket trötta — är hemsk: den kan utlösa svår ångest, men den kan också skapa frihet — friheten att säga farväl, medvetet eller genom det undermedvetnas förmedling: det är inte ovanligt att den som fått besked är död inom få dagar.

Ordföranden har kallat oss för att svara på frågan: under vilka premisser kan en patients uttalade önskemål frita läkaren från skyldigheten att handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet?

Jag har försökt rannsaka min egen erfarenhet. Jag har på senare år suttit vid ett tiotal ”dödsbäddar", längre eller kortare tid: allt hos människor som stått mig mer eller mindre nära. 1 inget av dessa fall har denna frågeställning varit aktuell. 1 fyra fall gällde det cancerpatienter: en av dem, som plågats av att ”psykologiskt intresserade" läkare och andra kom in och förhörde sig om hans ångest, anförtrodde mig att någon ångest hade han inte, men väl kroppsliga besvär till den grad att han hoppades att vi skulle "göra pinan kort". Han fick vårdas i hemmet fram till den sista, katastrofala dagen, då han behövde sjukhusets resurser för att få dö med erforderlig hjälp. Jag har varit med vid tillfällen, då en patient varit "uppgiven" av den församlade sakkunskapen, som endast passivt inväntat det ofrånkomliga slutet, när naturens förborgade krafter på nytt löst upp problemet och patienten återvänt till ett tillstånd med nya förhoppningar. Jag har teoretiskt en stor tolerans inför tanken på att lämna den "övertänkte" självmördaren i fred, men jag känner personligen en sådan, som inte ångrar att vi slogs för att föra henne tillbaka till livet och för att behålla henne där.

För mitt sätt att se finnes det ett enkelt sätt att besvara ordförandens fråga. Det är att skilja på de spelregler, som måste gälla inom den offentliga, av skattemedel finansierade, sjukvården och de som kan få gälla utanför denna. Den, som anlitar den offentliga vården, torde få finna sig i att acceptera de spelregler, som myndigheter utstakar för resursanvändningen i den offentliga sektorn. Den offentliganställde läkaren kan inte på patientens önskan tillhandahålla omotiverad vård, speciellt om denna är mycket dyrbar. Han kan heller knappast avstå från att ge sådan vård, som — enligt hans bedömning — patientens tillstånd fordrar. I vissa situationer kan han naturligtvis överlämna ansvaret för vården till någon läkare som har andra värderingar. Men ingen människa, som inte är intagen enligt lagen om sluten psykiatrisk vård, kan hindras från att lämna ett sjukhus och sluta sina dagar någon annanstans, och ingen människa behöver göra detta under någon läkares överinseende, försåvitt det finns familj eller vänner, som tar sig an henne och tillhandahåller den uppoffrande barmhärtighet, som ingen döende borde behöva sakna. För

• Sida 71
•  Original

många år sedan deltog jag i en internationell vetenskaplig studie av hjärtsjukdomar i Italien. Vi fann att man hade ett mycket litet antal obduktioner. Orsaken visade sig vara, att när döden nalkades, tog patientens familj hem sin sjuka anförvant för att han eller hon skulle få dö hemma. Kanske är detta någonting också för oss att tänka på— i de fall vi verkligen kan förutse döden.

2.4 Erfarenheter inom långtidssjukvården

Lars Linder

Den somatiska långtidssjukvården omfattar idag ca 43 000 vårdplatser, dvs. ungefär lika många platser som den somatiska akutsjukvårdens olika discipliner sammantaget. Vården är omdiskuterad. Sakliga ställningsta- ganden försvåras av fördomar och förutfattade meningar, något som inte minst aVSpeglas i det sätt på vilket massmedia bevakar utvecklingen inom området. I diskussionen har förekommit två helt olika aspekter på vårdin- satsen. Å ena sidan hävdas stundom att långtidssjukvården är sämre utrustad än akutsjukvården och att därför ett överflyttande till långtidssjukvård skulle innebära sämre tillgång till erforderliga medicinska resurser. Förväntning- arna på vad modern sjukvård skall kunna åstadkomma är stora och ibland orealistiska. Å andra sidan gör man gällande att långtidssjukvården genom utnyttjande av kvalificerade tekniska resurser på ett onaturligt sätt uppehåller liv hos svårt sjuka och gamla patienter. Inte sällan har man intryck av att detta senare beror på en känslomässig upplevelse inför en svår sjukdomssituation utan förankring i verkligheten. Som exempel kan nämnas användande av urinvägskateter, som för den medicinskt sakkunniga givetvis är ett medel att hjälpa en patient att slippa plågan av urinstämma eller ofrivillig urinavgång, medan samma situation för ett lekmannaöga kan te sig såsom ett konstlat utnyttjande av tekniska hjälpmedel.

Det kan här vara på sin plats att erinra om vissa grundläggande fakta rörande långtidssjukvården. Även om ingen åldersavgränsning i egentlig mening finns inom vårdområdet, utgörs helt naturligt huvudparten av patienterna av äldre och mycket gamla människor. Omkring 50 % av patienterna är över 80 år och ca 80 % över 70. För vissa patienter är långtidssjukvården en övergående vårdform där behovet av behandling genom rehabiliterande åtgärder motiverar avsevärt längre vårdtid än vad som är avsett inom akutsjukvården. Men för många patienter i dessa höga åldersgrupper blir långtidssjukvården på grund av ett permanent omvård- nadsbehov en varaktig boendeform.

Långtidssjukvården erbjuder ett omväxlande sjukdomspanorama. Patien- terna kommer från en rad olika akutdiscipliner, liksom även från öppenvård, kommunal åldringsvård, etc. Huvudparten utgörs av gamla människor med rörelsehinder på grund av pareser eller degenerativa förändringar i ryggrad och leder. 1 yngre åldersgrupper förekommer framförallt organiska nervsjuk- förlamningar av armar och ben eller hjärnskador i samband med olycksfall och syrebrist. För en tiondel är åldersdemens huvudindikationen vid intagningen. Inslag av åldersdemens är dock betydligt större då demens ofta

• Sida 72
•  Original

förekommer samtidigt med andra sjukdomstillstånd vilka i sig innebär en vårdindikation. En femtedel av intagningarna sker på grund av maligna sjukdomstillstånd, där cancer prostata med metastaser utgör en betydande del. Inom långtidssjukvården omhändertas även den mycket gamla ålders- svaga människan där allmänt nedsatta fysiska och mentala funktioner, sviktande sinnesorgan och annat skapar behov av sjukhusmässig omvård- nad.

Vårdtidens längd skiljer sig givetvis avsevärt från vad man finner inom akutsjukvården. Den kan ofta räknas i månader och stundom iår. För en stor del av dessa patienter är sålunda vårdbehovet av sådan art att sjukhems- vården blir den adekvata boendeformen.

Av den studie rörande den terminala värden, som SLS-utredningen låtit utföra bl. a. vid långvårdsmedicinska kliniken vid Kungsgärdets sjukhus i Uppsala samt vid ett par inom samma upptagningsområde befintliga lokala sjukhem framgår att sista Vårdtidens längd för de 40 patienter som avled underobservationstideni 11 av fallen var mindre än 1 månad,i21 mindre än 3 månader och i 29 mindre än 1 år. Hälften av dessa patienter var över 80 år och mer än 80 % över 70 år. Dödsorsaken var i 31 fall rubbningar i cirkulations— eller andningsorganen och i 7 fall tumörsjukdom (SOU 1977:82).

Det terminala skedets längd, dvs. den tidsperiod före döden under vilken patienten ansågs vara utom räckhåll för aktiv terapi, var i hälften av fallen kortare än 8 dagar och i 13 % av fallen endast något dygn. Sådana kortare terminalvårdstider förekom framförallt inom de högsta åldersgrupperna, vilket tyder på att döden kom som en följd av att patienten befunnit sig i så hög ålder att livet rimligtvis led mot sitt slut.

Den diagnostiska aktiviteten var under terminalskedet mycket låg. Under sista veckan före dödsfallet redovisades för 42 % av fallen överhuvudtaget ingen sådan aktivitet och i 54 % endast mycket låg aktivitet, dvs. något enstaka blodprov eller liknande. Under sista levnadsdygnet förekom ingen diagnostisk aktivitet i hela 88 % av fallen.

Även den terapeutiska aktiviteten var under sista veckan mycket begrän- sad. 1 första hand var det här fråga om åtgärder vidtagna i avsikt att lindra för patienten plågsamma tillstånd såsom akut hjärtsvikt och andnöd. Den dominerande behandlingen var hjärtfarmaka, diuretika, antibiotika eller insulin. Blodtransfusion gavs icke vid något tillfälle och ej heller företogs blodtrycksförhöjande åtgärder. Intravenöst dropp gavs i två av de 40 fallen. Ingen operation företogs.

Sammanfattningsvis kan konstateras att de aktiva åtgärder som vidtagits oftast utförts i syfte att lindra och hjälpa patienten i en för honom svår och ångestladdad situation. Målsättningen har sålunda varit att hjälpa och lindra, men inte att med avancerad medicinsk teknik söka förlänga patientens liv.

Som tidigare nämnts anklagas stundom långtidssjukvårdens läkare för att genom utnyttjande av den moderna sjukvårdens tekniska resurser på ett onaturligt sätt uppehålla och förlänga livet på intagna patienter. I avsikt att klarlägga om detta påstående stämmer med verkliga förhållanden har också en bredare studie utförts. Den baseras på en i enkätform utförd redovisning av de behandlingsprinciper och rutiner som tillämpas vid ett antal av landets ledande långvårdskliniker, representerande ca 20 % av det sammanlagda

• Sida 73
•  Original

antalet sjukvårdsplatser för långtidssjukvård. Svaren visar tämligen genom- gående att läkarna vid vård av svårt sjuka och av åldriga och nedgångna patienter i första hand utnyttjat de medicinska resurserna i syfte att lindra patientens lidande. Vid livshotande blödningstillstånd hos i övrigt desolata vårdfall har man använt t.ex. blodtransfusioner och akuta livsräddande åtgärder endast i mycket begränsad omfattning, medan däremot på samma patienttyper full och adekvat medicinsk behandling getts vid t.ex. akut lungödem. Varje läkare torde nämligen uppleva det som en plikt att hjälpa en patient i en sådan svåroch ångestladdad situation. Att behandlingsåtgärderna iden mån de lyckas även fåren livsräddande effekt kan då närmast ses som en bieffekt. Den primära målsättningen har varit att lindra patientens lidande.

Betydligt svårare är ställningstagandet i vilken utsträckning vätska och näring bör tillföras på artificiell väg när patienten inte längre själv kan medverka vid näringstillförseln. En attitydförändring har här ägt rum under de sista 10 åren. Studien visar klart att sondering av magsäcken förtillförsel av vätska och näring praktiskt taget försvunnit inom långtidssjukvården, där denna åtgärd numera huvudsakligen utförs när speciella indikationer föreligger. För tillförsel av vätska parenteralt används huvudsakligen subku- tant dropp medan däremot intravenös tillförsel i huvudsak kommer till användning i medicinska behandlingsfall.

Hjälp med andning i form av lämpliga läkemedel liksom även rent fysikaliska åtgärder med t. ex. andningsgymnastik förekommeri stor omfatt- ning. Konstgjord andning genom intubation eller respirator har däremot överhuvudtaget inte förekommit i denna studie.

Sammanfattningsvis kan sägas att också enkäten visat att målsättningen vid behandling av svårt sjuka och döende patienter inom långtidssjukvården i första hand varit att i möjligaste mån hjälpa patienten i hans lidande och alltså icke att förlänga livet.

Vid alla ställningstaganden av den här naturen måste givetvis individuell bedömning göras i varje enskilt fall med hänsyn tagen till sjukdomens art och prognos, patientens klarhetstillstånd och hans motivation att vilja leva vidare samt med beaktande av den totala sociala situationen i övrigt. Väsentlig är bedömningen av möjligheterna till någon form av temporär förbättring trots i övrigt dålig prognos — alltså vilket värde en uppehållande behandling kan antas få för patienten själv.

Det är väsentligt att ansvarig personal vid långvårdskliniker är väl orienterade angående de speciella problem som möter vid vård av svårt sjuka patienter. Vid Kungsgärdets sjukhus har under många år stort intresse ägnats åt dessa frågor och följande PM finns anslaget på samtliga vårdavdel- ningar:

Rik/linjer vid vård av svårt sjuka patienter

Som allmänna principer vid omhändertagande och vård av svårt sjuka patienter liksom även av gamla människor i livets slutskede, bör följande huvudpunkter kunna tjäna som vägledning:

1. Den sjuke skall ägnas en adekvat basal omvårdnad innefattande skötsel

• Sida 74
•  Original

av hygien och somatiska funktioner, en god sängvård med profylaktiska hudvårdsåtgärder i avsikt att förebygga uppkomsten av liggsår, kontrak- turer etc. Vid urinretention skall urinavflöde möjliggöras på lämpligt sätt, vanligen genom insättande av urinkateter.

2. Symtom på lidande såsom smärta, ångest och oro etc. skall så långt möjligt åtgärdas genom insättande av lämpliga medel i den omfattning och i de doser, som patientens besvär kan motivera. Restriktivitet med hänsyn till ett eventuellt beroendeskapande finns ej här anledning att iakttaga.

3. Andningsbesvär och lufthunger bör åtgärdas i den mån detta är möjligt genom lämpligt bäddläge, användande av syrgas, andningsunderlättande behandling av t.ex. sjukgymnast etc. när härigenom detta kan hjälpa patienten i hans lidande. Konstgjord andning samt andningshjälp med respirator torde emellertid ej vara indicerade vid vård av svårt sjuka och döende åldringar.

4. Vätsketillförsel och näringstillförsel bör kunna ges på artificiell väg i den mån det kan bedömas vara till gagn och hjälp åt patienten, men ej enbart av den anledningen att härigenom patientens liv kan förlängas.

5. Komplikationer till en förevarande grundsjukdom bör i princip behandlas lege artis om detta kan bedömas vara i patientens eget intresse. Läkarens och sjukvårdens uppgift bör emellertid här vara att vid vård av svårt sjuka och döende åldringar i första hand meddela den omvårdnad, som lindrar och avhjälper den sjukes och döendes lidande, utan att därför i alla lägen vara skyldig att förlänga patientens liv, såvida detta ej i den aktuella situationen kan anses vara i patientens eget intresse.

6. Väsentligt är att den svårt sjuke och döende ägnas tillbörlig psykologisk och emotionell omsorg och så långt möjligt bringas att känna och uppleva trygghet isin tillvaro såväl medicinskt och omvårdnadsmässigt som även känslomässigt.

Några bestämda åtgärdsregler, som är giltiga i alla situationer, är sålunda knappast möjliga att uppställa. Intet fall är det andra helt likt och en individuell bedömning med hänsynstagande till alla de faktorer, som kan vara av betydelse för handläggningen, är helt nödvändig.

• Sida 75
•  Original

Bilaga 3 Sammanfattning av november— symposiet

Som ansvarig för symposiet stod Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Samtliga medverkande är ledamöter i delegationen. Sympo- siet leddes av delegationens ordförande, Gustav Giertz.

Ordföranden:

Delegationens ambition har varit att försöka belysa de etiska frågeställningar vi läkare möter i vår praktiska verksamhet och att, när så är möjligt, försöka formulera vissa vägledande normer. Sådana har t. ex. angivits för vård under livets slutskede och rörande informations- och tystnadsplikten. Men ofta har frågeställningarna varit så komplexa att vi fått nöja oss med att lämna en orientering över de synsätt, som bör vägas mot varandra innan man tar ställning i det enskilda fallet. Vad delegationen gjon fram till 1975 finns i stort sett återgivet i en publikation, "Etiska värderingar— medicinskt handlande”, som ingår i Svenska Läkaresällskapets handlingar. Den har tillställts samtliga ledamöter och kan mot avgift rekvireras från kansliet.

I slutet av september anordnade delegationen ett symposium "Den svårt sjuke patientens rättigheter" i samarbete med representanter för den statliga utredningen rörande vård i livets slutskede, den s. k. SLS-utredningen. Till konferensen hade särskilt inbjudits en del framståendejurister och represen— tanter för kyrkan. Häri kväll vill vi söka belysa några av de problem som då diskuterades.

Clarence Blomquist är en av dem, som under senare tid arbetat för ett nytt synsätt när det gäller patient-Iäkarrelationen.

Clarence Blomquist:

Se bilaga 2.2.

Ordföranden:

Den följande diskussionen kommer att gälla den konflikt, som uppstår om en svårt sjuk patient uttrycker en önskan om behandling, som enligt den ansvarige läkaren inte står i överensstämmelse med "vetenskap och beprövad erfarenhet”. Först skall vi tala om situationer där patienten är medveten. Gunnar Biörck har lovat att belysa hur de reella problemen ter sig i vårt praktiska handlande. De ärinte alltid så enkla. Det kan hända, att patienten

• Sida 76
•  Original

76

vill driva behandlingen längre än vad läkaren anser skäligt, men det kan också hända att patienten vill ge upp, där läkaren från sina utgångspunkter anser att så inte kan eller bör ske.

Gunnar Biörck:

Jag har fått i uppdrag att tala om de reella problemen i vårt praktiska handlande. Jag kan inte låta bli att börja med ett yttrande som tillskrives Bismarck, som om en av sina läkare med gillande sade: ”Alla de andra harjag behandlat, denne ensam har behandlat mig. ” Att vara läkare är att, när det behövs, kunna sätta sig i respekt och få gehör för sin uppfattning. För att inte bli missförstådd villjag fastslå fyra ”rättigheter", som patienten har gentemot sin läkare:

1. Rätten att få veta.

2. Rätten att slippa veta.

3. Rätten till medbestämmande = att dela ansvar eller ta det helt.

4. Rätten att överlämna beslutet och ansvaret till någon som man anser veta mera och vara mera objektiv (”detached”).

Den senare rätten åberopas ofta av läkare, när de blir patienter. De vill slippa ansvaret för sig själva, när de inte längre orkar ta det och därför att de har förtroende för den kollega, som de vänt sig till. Ofta ber de också en kollega sköta deras hustrur och barn: för att få en mera objektiv och därför sakligt riktigare behandling. Jan Waldenström lärde oss att det är för att vi tar ansvar. som vi får betalt.

Enligt ordförandens önskan skall jag summera vissa,/"akta: hur verklig- heten ser ut. (Dessa fakta har getts i bilaga 2.3).

Sammanfattning: Det är ganska svårt att finna någon "döende" i akut- sjukvården. Personalen anser där att patienten är "svårt sjuk". Vi slåss för patienterna och patienterna (och de anhöriga) brukar nog vilja att vi skall göra det. Vi är mer optimistiska än facit anger, men det tyckerjag vi skall vara. Det talas om "avstående från behandling". Det är lätt att säga, om man utgår från facit =död, men hur ställer det sig med den som "klarar sig”? Jag har själv på kort tid samlat ett tiotal sådana fall, som bedömts som "uppgivna". Ulla Qvarnströms siffror visar att patienter, anhöriga och personal inom akutsjuk- vården i ungefär lika stor utsträckning anser att man gjort ”för mycket" som att man ”gjort för litet". Det ären primär rättighet för patienten att få en så god chans som möjligt att överleva.

Men läkare och ”sjukvårdare" har också en "rätt”. För läkarnas del måste det vara: att slippa handla mot sin övertygelse. Detta gäller bl. a. i abortfrågan, där saken hittills lösts så att andra personer övertar uppgiften och ansvaret. Men om patienten påfordrar en åtgärd, som läkaren anser oberättigad. oriktig eller oerisk, och ingen annan läkare vill "överta" patienten — hur skall man då bära sig åt? Kan administratörer eller förtroendevalda överta ansvaret? Jag vill också framhålla, att den offentliga vården har sina regler och föreskrifter och sin ekonomiska prioritering. Men ingen svårt sjuk är tvungen att anlita den offentliga vården. Vården — och döden — i hemmet kanske har andra

regler?

• Sida 77
•  Original

Ordföranden."

Vi är säkert alla ense om att man inte utan starka skäl skall pressa en patient till en behandling, som han inte önskar. Men hur skall läkaren veta att patienten verkligen förstår sin situation?

Börje Cronholm:

Den kroppsligt svårt sjuke patienten befinner sig i en psykologiskt svår situation. De psykiska problemen kan bearbetas konstruktivt, men inte sällan ser man i stället mer eller mindre inadekvata reaktioner, som då kan gå ut över kanske välmenande men oförstående personal. Det fordras både kunskaper och systematiserade erfarenheter för att rätt kunna handskas med sådana reaktioner hos svårt sjuka personer. Det är därför psykiatern kan behöva hjälpa till. Den psykiater, som skall vara konsult vid en avdelning med svårt somatiskt sjuka patienter, bör emellertid helst ha vissa special- kunskaper, särskilt vad gäller analys och behandling av krissituationer. Då kan han bl. a. genom att förklara patientens reaktioner öka personalens kunskaper om, förståelse för och tolerans mot även "obehagliga" reaktioner hos patienterna.

Problem, som i första hand kan te sig som rent etiska, kan vid närmare penetration visa sig vara övervägande psykologiska. Om patienten kräver s. k. dödshjälp eller medicinskt sett icke indicerad behandling, räcker det inte med att konstatera utsagor — det gäller att förstå vad det är för motiv som ligger bakom. Först då kan man finna bättre utvägar än ett enkeltja eller nej till hennes önskan. Det kan också vara en uppgift för psykiatern att bedöma i vad mån en begäran är åtminstone någorlunda normalpsykologiskt motive- rad, eller om det finns en klar psykopatologi bakom.

Ordföranden:

Vi är så framme vid de juridiska synpunkterna och vi diskuterar fortfarande situationer, där man kan kommunicera med patienten. I tidigare uttalanden har delegationen tagit avstånd från aktiv eutanasi. Vad vi just nu är mest intresserade av att klarlägga är i vilken mån en patients uttalade önskemål kan frita läkaren från skyldigheten att handla i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Vad sägerjuristen i vår krets, Nils Källoff?

Lagman Nils Källoff'

En insändare i Veckojournalen säger, att från de här problemen skall juristerna hålla sig borta. Låt mig deklarera, att så länge vi lever i ett rättssamhälle, så måste vi ha ett regelsystem och också en grupp människor, som fått utbildning att tillämpa det regelsystemet och som kanske också fått samhällets mandat att i fall där fasta regler inte existerar säga, att om de hade tillkommit, så hade de bort lyda på så sätt och tillämpas på så sätt. Med utgångspunkt från detta är det kanske inte ur vägen, att en gammal domare tar till orda också.

• Sida 78
•  Original

Först frågan: vem avgör om patienten är,som vijurister säger, rättskapabel, alltså om han har rättslig handlingsförmåga i sådan utsträckning att läkaren kan ta hänsyn till hans önskemål? Då det inte finns några regler anserjag att man får överlämna avgörandet till den läkare eller det läkarteam som bär ansvaret.

Vad gör man om den svårt sjuke säger, att han inte vill ha någon behandling? Principen är, att varje människa har rätt till sin kropp och det måste läkaren respektera. Men detta att man har rätt till sin kropp, betyder inte nödvändigtvis att man har rätt att disponera över sitt liv. Jag tror, att det är det, som ligger bakom missförståndet när man hävdar att vi har rätt att bestämma över våra liv. Jag går inte in på några djupare definitioner utan säger bara — att ha det kvar eller kasta bort det. När det gäller det senare är rätten inte absolut. Vårt samhälle har inte erkänt självmordet mer än på så sätt, att ett misslyckat självmord inte leder till straff för delinkventen och att medhjälp till självmord, där själva handlingen alltså utförs av patienten själv inte heller torde vara straffbart. Misslyckas försöket och patienten kommer under vård, då har ni bara att i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet återföra vederbörande till det liv, som han vill ha eller inte vill ha.

Ordföranden :

Och nu skall vi lyssna till hur en lekman med huvudsakligen humanitära och kulturella aspekter på tillvaron, ser på de här problemen. Kulturchefen i Svenska Dagbladet Leif Carlsson har ordet.

Fil. lic. Leif Carlsson:

Principen att ingen är skyldig att underkasta sig behandling mot sin vilja, har här blivit så klart deklarerad, att det kan synas att vi inte behöver uppehålla oss mer vid den saken. Menjag har en annan aspekt på det här. Med avsiktlig arrogans vill jag hävda att jag begär av läkaren, att han ställer sig till mitt förfogande, alltså inte bara sin arbetstid utan också sitt bästa omdöme. Det är ett ställningstagande med långtgående konsekvenser. Jag är den förste att ha en mänsklig förståelse för att en läkare i en besvärlig situation kan känna det frestande att skjuta över ansvaret för sitt arbete på mig. Det är en frestelse, som jag i mitt modesta arbete känner varenda dag och man har också därför sett till, att jag inte har annat än begränsad möjlighet att dra mig undan ansvaret. Någonting liknande tycker jag rättvisligen bör gälla i de allvarliga fall det är fråga om här. Vi kan inte acceptera, att läkaren nöjer sig med att erbjuda oss något mindre än sitt bästa omdöme. Vi bör vara försiktiga när det gäller att utarbeta regler och bestämmelser för läkarens yrke. Det kommer alltid att uppträda oförutsedda och ömtåliga situationer, där paragrafer blir otillräckliga.

Risk finns att den sammanlagda effekten blir att reglerna avtrubbar läkarens känsla och ansvar för det enskilda fallet och därigenom patientens, dvs. i sinom tid min känsla av genuint upplevt förtroende för att läkaren har omdöme och ansvar och att han i princip är obegränsat redobogen att ställa detta ansvar och omdöme till mitt förfogande.

• Sida 79
•  Original

Ordföranden:

Vi är så framme vid det problem som läkaren kan ställas inför, när han har att ta ställning till svårt sjuka patienter vilkas intellekt är så skadade, att de inte kan bedöma sin situation. Det gäller t. ex. senilt dementa eller patienter med svår hjärnskada. De är intellektuellt utslagna men man kan ofta inte hävda att döden är nära förestående.

Gunnar Biörck:

Ordföranden har ändrat rubriken sedan jag fick order att redogöra för bedömningen av den medvetslöse patienten. Vilken är en medvetslös patients primära rättighet? Enligt min mening är denna rimligtvis att bli bragt till medvetande igen , så att han överhuvudtaget kan utöva sina rättigheter. (Iden medvetslösa situationen är våndan inte patientens utan de anhörigas.) Den viktigaste medicinska bedömningen gäller reversibiliteten i tillståndet. Det enda undantag jag kan tänka mig är det aktuella KS.-fallet (5.3.2), där en cancersjuk kollega företagit ett suicidalförsök i hemmet, men av anhöriga förts till sjukhus. (Skall sådana fall föras till sjukhus? — Vilken är sjukhusens uppgift?)

Bedömningen av reversibiliteten vid olika sjukdomstyper framgår av nedanstående uppställningar (tablåer som beskriver några av de frågor en jourhavande läkare kan behöva ta ställning till).

"MEDVETSLÖS" ___—___— OMSTÄNDIGHETER: Hur djupt? Hur länge? Primärt eller sekundärt?

BEDÖMNINGAR:

Hur reversibe/t?

Sannolikt Svårbedömt , , Möjligen Osannolikt " &_ Säkert icke SJALVFORVÅLLAT? Överlagt * Förvirring? Svårbedömt Osannolikt

Marginalerna är rätt vida i flertalet tänkbara fall. En person, som anlänt till sjukhuset i likvagn i och för dödförklaring, kan några år senare återfinnas som jurist och kanske få till uppgift att döma i ett medicinskt ansvarsärende.

Av det flödesschema som återges i bilaga 2.3(sid. 68) framgår, att det kan finnas situationer, i vilka patienter möjligen kan återfå medvetandet, men där man, åtminstone teoretiskt, skulle kunna fråga sig om han "bör" få det?

• Sida 80
•  Original

Vichy-regeringens premiärminister, Pierre Laval, tog gift innan kan skulle arkebuseras, men återupplivades för att sedan bli skjuten. Något liknande har nyligen hänt i samband med en dödsdom i USA. Men i en mera ordinär situation: Vem kan och skall avgöra, om någon som kanske inte "borde” återfå medvetandet ändå skall väckas till liv?

BEDÖMNINGAR:

REVERSIBELT?

Sannolikt Svårbedömt Möjligen Osannolikt Säkert icke

moom>

1. Det stora antalet "slaganfall". A—D

2. Inoperabel hjärntumör i Slutstadium. C?—E

3. I samband med svåra infektioner hos gamla (sekundärt) A—C 4. Postoperativ komplikation hos gamla (sekundärt) B?—D Införes "död". Bil:—035

lntoxikation? (Karen 0). D? (E)

Svåra bilolyckor. C—D

. Fullständigt och varaktigt upphävd hjärnfunktion E (Enligt Socialstyrelsen)

Om man med medvetslösher, som psykiatrin formulerar det, "jämställer” demens: När? kan vem?, i sådana fall, vid inträffad komplikation, t. ex. pneumoni, besluta att avstå från behandling? Det är en fråga, som Lars Linders långvårdsenkät möjligen kan ge ett empiriskt svar på. Om detta svar sedan är "det rätta” är kanske en svårare fråga.

Ordföranden:

Vi kommer så till de juridiska aspekterna igen. I vilken utsträckning skall läkaren anses ha rätt att avstå från behandling om en livshotande men behandlingsbar komplikation tillstöter? Vilken är de anhörigas juridiska ställning? Hur skall man ställa sig till s. k. testamentsförordnanden?

Lagman Nils Köl/off:

Som jag tidigare sagt, letar man förgäves efter skrivna regler på de punkter ordföranden dragit upp. Det går inte att ställa upp svar på hypotetiska fall. Är patienten vid medvetande, kan han vägra behandling, men han kan inte säga, att om det här skulle hända mig igen 1980 och jag då inte är vid medvetande, får ni inte behandla mig. Det är inget bindande uttalande. Ungefär så får vi åtminstone tills vidare behandla alla de former av s. k. testamenten, som behandlar patienters vilja beträffande vård och behandling.

• Sida 81
•  Original

De anhöriga? Jag föreställer mig att det ibland måste vara något av det svåraste att veta, hur anhöriga skall behandlas. Ni behöver,juridiskt sett, inte ta särskilt stor hänsyn till de anhörigas önskemål, de har ingen rätt att avgöra om släktingar skall leva eller icke. Läkarna måste även här ta ansvaret och de kan därvid stödja sig på de regler, som dragits upp bland annat av delegationen för medicinsk etik.

Ordföranden."

Som framgått av det sagda ställs vi läkare allt oftare inför situationer som har vidare aspekter än de rent medicinska. I den allmänna debatten har förslag framskymtat, att man skulle avlasta läkarna genom att i vissa fall överföra ansvaret på nämnder av ett eller annat slag.

Fil. lic. Leif Carlsson:

Personligen är jag böjd att ta avstånd från en sådan tanke, därför att jag inte riktig ser, vilket gott syfte som därigenom kunde gagnas eller vilken kompetens en sådan nämnd egentligen skulle kunna ha. Kort sagt, serjag inte att den skulle kunna ha någon annan funktion än att flytta det yttersta ansvaret från de närmast berörda, från dem som jag verkligen är i beroende av. Jag har förståelse för den, som tycker att en sådan ansvarsförilyttning i tragiska fall skulle vara önskvärd, men jag kan inte biträda tanken. En helt annan sak är att den för vården ansvarige i alla allvarliga beslut måste vara angelägen om att inhämta all relevant information och kloka människors råd och omdöme, så länge så kan ske utan utspädning av beslutsprocessen. Alltså i överensstämmelse med vad som gäller för domare, vilka inte bara har rättighet utan också skyldighet att göra sig så noga underrättade som möjligt och vid beslutsfattandet väga in all den kunskap som rimligen kan påverka ställningstagandet.

Vad testamentsförordnandena beträffar, delarjag uppfattningen, att de är att betrakta som en meningsyttring bland andra, som i vissa fall kan väga tungt, i andra däremot inte ha någon vikt alls. Jag är säker på att man inte kan skapa en regel som på förhand säger hur denna typ av information skall bedömas. Följaktligen trorjag inte heller, att man på förhand kan utse någon form av tribunal, som på ett bindande sätt skulle kunna bidra till belysning av detta. Sammanfattningsvis vill jag betona, att det är av väsentlig betydelse att alltid hålla den mänskliga förtroendefaktorn i minnet, när man diskuterar frågor av den här naturen.

Ordföranden :

Det ligger i sakens natur, att delegationen inte kan göra några bindande uttalanden i de här berörda frågorna. Men vi inom delegationen anser det angeläget att vi läkare allmänt tar itu med de här problemen och att vi inte låter initiativet glida oss ur händerna. Den här sidan av vår verksamhet är lika viktig, som den medicinskt tekniska och den borde i alla medicinska sammanhang angripas med samma iver och stringens som de medicinska specialfrågoma.

• Sida 82
•  Original

Vi måste i samråd med andra försöka att lösa dem. Om vi kan precisera vad som inte bara är medicinskt utan också mänskligt bäst för våra patienter och leva upp till de principer vi samlats kring, då behövs ingen annan reglering. Men kan vi det inte, då trorjag inte heller någon annan kan göra mycket åt saken.

• Sida 83
•  Original

Bilaga 4 Läkaren och den svårt sjuke patienten

(cancer) Jerzy Einhorn

Det finns inte en allmänt accepterad definition av cancer. Den definition som bäst torde motsvara våra nuvarande kunskaper är: Cancer är en grupp av sjukdomar som karaktäriseras av att kroppen inte kan kontrollera tillväxten och spridningen av en grupp av mer eller mindre förändrade celler. I det praktiska kliniska arbetet är dock avgränsningen av denna sjukdomsgrupp sällan ett problem.

Antalet cancersjuka har ökat varje år sedan uppgifter om detta finns tillgängliga i Sverige. Cancerregistret inrättades i Sverige 1958. Detta år registrerades ca 19300 nya cancerfall, 1972 registrerades ca 31000 nya cancerfall. Av ökningen på 3—4 % per år kan omkring hälften förklaras med högre medelålder och endast en liten del genom bättre diagnostik eller bättre registrering. Vi har därför ingen förklaring till omkring hälften av den från år till år observerade ökningen av antalet cancersjuka i Sverige. Om incidensen av cancersjukdomarna inte fortsätter att öka kommer var 4:e nu i Sverige levande person att utveckla en cancersjukdom. Det finns dock ingen anledning att anta att den under de senaste 15 åren observerade ökningen av cancersjukdomar inte kommer att fortsätta. I Sverige är bröstcancer den vanligaste tumörformen hos kvinnor; 7 % av alla nu i Sverige levande kvinnor kommer att utveckla bröstcancer om incidensen inte fortsätter att öka. Prostatacancer är den vanligaste tumörformen hos män. Vi har för närvarande små möjligheter att förebygga cancersjukdomar. Den mest kända carcinogena faktorn är tobaksbruk, som framför allt framkallar lungcancer och cancer i munhålan, men kan sannolikt vara bidragande orsak till flera andra former av cancersjukdomar som cancer i stämbanden, urinblåsan m. fl.

De viktigaste behandlingsmetoderna vid cancersjukdomar är för närva- rande kirurgi, olika former av strålterapi, cytostatika (kemiska behandlings- metoder) och endokrina behandlingsmetoder. De kemiska och endokrina behandlingsmetoderna har i praktiken tillkommit under de senaste 15—20 åren. Kirurgi och främst strålterapi har utvecklats på ett mycket väsentligt sätt under samma tid och är fortfarande de helt dominerande kurativt syftande behandlingsmetoderna. Patienter med vissa grupper av cytostatika- känsliga tumörer kan dock för närvarande botas med kemiska behandlings- metoder, även när tumören spritt sig. Allt flera patienter får kombination av två eller flera av de nu tillgängliga behandlingsmetoderna. Omfattande kliniska försök pågår också för att se om inte långvarig administration av cytostatika kan hindra recidiv hos cancerpatienter med dålig prognos.

• Sida 84
•  Original

84

Tidigare diagnostik och förbättring av behandlingsmetoderna har lett till en förbättring av behandlingens resultat. Trots den stigande frekvensen av cancersjukdomarna har därför dödligheten i cancer inte ökat eller ökat obetydligt. I början av I900-talet hade mycket få cancerpatienter något hopp om läkning eller längre överlevnad. Under 1930-talet blev ca 20 % 5-års läkta. Under 1950-talet uppnådde man S-års läkning hos ca 25 % av cancerpatien- terna och i slutet av 1960-talet 5-års läkning hos var tredje cancerpatient. Man räknar med att med bättre upplysning av allmänheten och optimal använd- ning av de för närvarande tillgängliga diagnostiska och terapeutiska meto- derna bör en definitiv läkning av en tumörsjukdom kunna uppnås hos högst 50 % av alla cancerpatienter. För närvarande botas mindre än 40 % av alla cancerpatienter.

Viktiga framsteg har dock gjorts också beträffande de över 60 % av cancerpatienterna, som för närvarande inte kan erbjudas definitiv läkning. Dessa patienter övergavs tidigare när den primära, kurativt syftande behandlingen misslyckades. Ännu för 20 år sedan hade vi sällan någon effektiv behandling att erbjuda för att påverka tumörens tillväxt och spridning. Att sjukvården övergav patienterna när den primära behandlingen misslyckades har säkerligen bidragit till den nu så utbredda cancerskräcken. Numera kan allt flera av de patienter, som inte kan botas, erbjudas effektiv somatisk behandling och ett ständigt ökande antal av de icke-botade cancerpatienterna kan erbjudas allt längre och allt mera meningsfyllt liv. Cancersjukdomar hos patienter som inte kan botas håller därigenom på att bli kroniska sjukdomar, på samma sätt som kroniska hjärt- och njursjukdomar, där vi kan förbättra patientens situation, ofta under långa perioder, genom olika ”kurer”. Det är egentligen förbättringen av dessa palliativa behand- lingsmetoder som lett till de mest radikala förändringarna av cancervården. De kroniskt sjuka cancerpatienterna behöver inte längre överges av den somatiska sjukvården. De kräver å andra sidan ökade insatser av samhäl- let.

De förändrade krav som vården av cancersjuka ställer har lett till en omorganisation av cancervården under de senaste 10 åren i samtliga utvecklade länder. I Sverige har riktlinjerna lagts upp i Socialstyrelsens råd och anvisningar: planering av onkologisk sjukvård (32:74). I denna översikt kommer dock framför allt att diskuteras de specifika problem som gäller vården i slutskedet av cancerpatienternas liv.

Cancer kan inträffa i alla åldersgrupper, den är dock vanligare hos äldre människor. En person i 70-årsåldern har varje år I % risk att få en cancersjukdom. Cancer är dock den vanligaste dödsorsaken hos barn i 2—14 års ålder och hos vuxna i de mest aktiva åldersgrupperna 30—54 år.

I sjukdomens tidigare skeden erbjuder cancervården många specifika problem. Här kan nämnas problemen i samband med diagnosmeddelandet, som sammanhänger med den svåra och mycket utbredda rädslan för cancersjukdomar och patientens önskan att söka sig till obeprövade behand- lingsmetoder när den konventionella medicinen inte kan lova bot eller erbjuda effektiv behandling. Flera behandlingsmetoder vid cancersjukdomar upplevs som påfrestande eller är invalidiserande. Hit hör stora kirurgiska ingrepp, intensiv cytostatikaterapi och ibland endokrin behandling. Att hjälpa patienterna i dessa svåra situationer kräver av sjukvårdspersonalen

• Sida 85
•  Original

särskild erfarenhet. Psykologisk utbildning,som vi i regel saknar, skulle göra oss bättre skickade att ta hand om dessa svåra och komplicerade situationer inom cancervården. I livets slutskede skiljer sig däremot vården av cancer- patienterna föga från den terminala vården vid andra svåra sjukdomar. Prognosen och förloppet i slutskedet är vid cancersjukdomarna ofta något lättare att förutse än vid andra sjukdomar, varför man kanske kan säga att vården i livets slutskede börjar tidigare under sjukdomsförloppet, i det ögonblick då patienten kanske fortfarande är i relativt gott tillstånd och där man redan vet att man inte har någon effektiv behandling att erbjuda för att hindra tumörens fortsatta tillväxt och spridning. Det är mycket angeläget att man i detta skede inte förleds till insättande av påfrestande och föga effektiva behandlingsmetoder ”av psykologiska skäl”. En sådan behandling kan bryta ned patienten och förstöra den återstående livstiden. Detta är den moderna cancerterapins mörka baksida. För att avstå från behandling krävs dock betydande erfarenhet av tumörsjukdomens naturliga förlopp och av den påtänkta behandlingens effekter och biverkningar. Cytostatika och strålbe- handling får inte tillgripas enbart för att ”något skall göras", av psykologiska skäl. De behöver också sällan användas på oklara indikationer om läkaren är mogen att på ett adekvat sätt ta hand om patientens psykologiska situation. De för cancerpatienter tidigare så karaktäristiska sönderfallande och sekun- därinfekterade cancersåren, som givit sjukdomen dess namn, ses numera mycket sällan. Smärtorna kan vara svåra, men metoderna för smärtbehand- ling har utvecklats snabbt, vilket kommit även cancerpatienterna till godo. Det hör till undantagen att cancerpatienter inte kan få god hjälp mot sina smärtor. Andnöden och illamåendet, om de finns, kan lindras. Cancerpa- tienters döende skiljer sig i stort inte från döendet ] andra sjukdomstillstånd Det präglas av oro, ångest, revolt, sorg eller resignation Även de anhörigas situation är densamma då den döende vårdas oberoende av vilken diagnos den sjuke har. De insatser som samhället eventuellt kommer att göra för att underlätta döende på sjukhus och i hemmet, kommer därför även cancerpa- tienterna till godo.

Det terminala skedet vid en cancersjukdom är sällan mycket långdraget. I flertalet fall inträffar döden relativt snabbt efter att patienten blivit sänglig- gande och inte kan delta i sin egen skötsel, även om undantag inte är alltför sällsynta. Det hör också till undantagen att patienten eller släktingarna i detta skede av sjukdomen ställer krav på mera aktiv terapi eller söker sig till obeprövade behandlingsmetoder. För att få hjälp mot sina smärtor, illamå- ende, andnöd, törst och/eller ångest måste cancerpatienten ofta dö på sjukhus. Eftersom sjukhusvården i detta skede av sjukdomen sällan är långvarig och den unga cancerpatienten ofta har släktingar i livet, är det angeläget att man underlättar för dessa släktingar att vara tillsammans med patienten om de och patienten så önskar. Den anhörige kan dock inte sitta oavbrutet hos den sjuke. Rum för anhöriga bör därför finnas på sjukhus där många patienter dör. Anhöriga, som vistas på sjukhus med patienter i terminalt skede där försämring eller död snabbt kan inträffa, bör erbjudas mat om så behövs tillsammans med patienten i hennes rum. Rum för anhöriga finns på vissa kliniker och vissa sjukhus. Inom vissa landsting erbjuds mat till anhöriga som vistas på sjukhuset med sina svårt sjuka. Rum för anhöriga helst i omedelbar anslutning till vårdavdelningar och mat till anhöriga på alla

• Sida 86
•  Original

sjukhus där många patienter dör skulle bidra till humanisering av sjukvården och också spara vissa utgifter för extravak. Matbrickor bör tillhandahållas anhöriga till självkostnadspris eller samma pris som personalen får betala, när läkaren eller avdelningsföreståndaren bedömer att patienten är i ett terminalt skede av sitt liv och den anhöriges medverkan värdefull.

Även om flertalet cancerpatienter i livets slutskede är i behov av sjukhusvård skulle för vissa vård i hemmet erbjuda ett bättre och mera humant alternativ. Eftersom vården av en cancerpatient i detta skede av sjukdomen i regel icke är långvarig, visar sig patientens släktingar relativt ofta villiga att ställa upp och hjälpa till med vården i hemmet. Detta inträffar särskilt ofta om man har diskuterat igenom patientens situation och alternativa vårdformer och lovat att patienten skall tas in omedelbart om detta skulle behövas eller om patienten eller anhöriga så önskar. Det som ofta lägger hinderi vägen för hemsjukvården är att patienten måste komma till ett sjukhus för att få träffa ”sin” läkare eller överhuvudtaget en specialist på sin sjukdom, det må vara en onkolog eller en kirurg. Alla onkologer, tumörspe- cialiserade kirurger och internmedicinare är sjukhusbundna och därigenom förhindrade att göra hembesök under arbetstiden. Det är orealistiskt att inom regions- och länssjukvården arbetande specialister med onkologisk inrikt- ning skulle ansvara för vården av döende i hemmet. Det vore däremot angeläget att försöksverksamhet startades med dessa specialister som konsulter till stöd för de läkare och sjuksköterskor i primärvården som har ansvaret för hemsjukvården. Även om endast några få procent av cancerpa- tienterna skulle kunna vårdas i hemmet under längre tid eller under livets slutskede, skulle dessa representera många människor och vårddagar, eftersom för närvarande var 5:e människa i Sverige dör i en cancersjuk- dom.

För många av cancerpatienternas inledningsvis redovisade behov skulle krävas kontinuitet i läkarvården. Detta underlättar t. ex. ett ställningstagande till när den aktiva behandlingen skall avbrytas. Patienten accepterar också oftare sin situation när han får behålla samma läkare under sjukdomens hela förlopp. Även om problemet med kontinuiteten i läkarvården gäller alla långvariga sjukdomar, är dessa problem särskilt markerade inom cancervår- den. En distriktsläkare, en läkare på ett långvårdssjukhus m. fl. har en viss utbildning för att ta hand om den kroniskt sjuke hjärt- eller njurpatienten. Han känner sig dock ofta helt sakna utbildning när det gäller den moderna cancervården, vilket också tyvärr är i regel med sanningen överensstäm- mande. Det är därför beklagligt att onkologerna och övriga i cancervården specialiserade läkare är helt bundna till några få kliniker inom varje region. Detta leder till att en cancerpatient som förs över från ett akutsjukhus till ett långvårdssjukhus eller till hemsjukvården inte bara byter läkare, utan kommer i kontakt med läkare och sjukvårdspersonal hos vilka han snart känner osäkerhet inför sina egna problem. En cancerpatient, som vårdas på ett långvårdssjukhus, måste för närvarande komma med ambulans till en onkologisk klinik för att få träffa en specialist. Med en insats av relativt små resurser kunde man uppnå att en onkolog gick rond var 14:e dag på de långvårdssjukhus där relativt många cancerpatienter vårdas. Patienten skulle då slippa känslan att kliniken som haft ansvar för vården under perioden av aktiv terapi övergivit honom. Den omfattande konsultationsverksamhet per

• Sida 87
•  Original

telefon som de onkologiska klinikerna tvingas bedriva till andra sjukvårds- instanser som långvårdssjukhus, distriktsläkare m. fl. visar också behovet av onkologer utanför de onkologiska klinikerna.

Enligt beräkningar av planeringsbyrån vid hälso- och sjukvårdsnämnden är t. ex. i Stockholms landstingsområde i genomsnitt 1 600 sängar dagligen upptagna av cancerpatienter, varav drygt 900 vid akutsjukhus och knappt 700 vid långvårdssjukhus. Endast var 10:e av dessa patienter kan beredas plats vid en onkologisk klinik (sammanlagt 170 vårdplatser). Även om platser profilerade för cancervården numera finns vid hämatologiska avdelningar och vid vissa organspecialiserade kirurgiska kliniker, så vårdas flertalet cancerpatienter för närvarande på vårdplatser som inte är profilerade för cancervården. Samma förhållande gäller i andra delar av Sverige. Inte alla cancerpatienter är i behov av specialiserad cancervård. Men cancervården skulle kunna förbättras om onkologerna kunde verka utanför de onkologiska klinikerna med enstaka ronder, t. ex. vid vissa långvårdssjukhus och inom hemsjukvården.

Sammanfattningsvis: problemen inom vården i livets slutskede hos en cancerpatient skiljer sig inte principiellt från problemen vid andra subkro- niska sjukdomar med relativt snabbt men inte akut förlopp när effektiv behandling inte längre kan erbjudas. En döende cancerpatient är relativt ofta ung; cancer är den vanligaste dödsordaken hos barn i 2—14 års ålder och i åldersgrupperna 30—54 år. Den relativt unga cancerpatienten har ofta nära anhöriga i livet. Döendet är av varierande längd men tidsperioden relativt kort från den dag då patienten blivit sängliggande och inte kan delta i sin egen skötsel till dödsögonblicket. Patientens släktingar är därför relativt ofta beredda att ställa upp för patienten under livets slutskede. Åtgärder bör därför vidtas för att underlätta för de anhöriga att vistas hos den sjuke på sjukhuset. Exempel på sådana åtgärder är rum för anhöriga i anslutning till vårdavdel- ningar och möjligheter att få mat på sjukhuset. Endast en mindre del av cancerpatienterna vårdas på vårdplatser profilerade för cancervården. Den omfattande cancervård som bedrivs utanför dessa enheter skulle förbättras om läkarna vid dessa specialiserade en heter också kunde verka utanför dessa, t. ex. inom långvården och hemsjukvården.

• Sida 88
•  Original

Statens offentliga utredningar 1978

Kronologisk förteckning

PPG!”

21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

33. 34. 35.

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

. Stat—kyrka. Ändrade relationer mellan staten och svenska kyr- kan. Kn. Stat—kyrka. Bilaga 1. Kyrkans framtida organisation. Kn. Stat—kyrka. Bilaga 2—12. Utredningar i delfrågor. Kn. Skolplanering och skolstorlek. Faktaredovisning och bedöm- ningsunderlag. U. Föräldrautbildning. 5. Ny skogspolitik. Jo. Skog för framtid. Jo. Hyresrätt 2. Lokalhyra. Ju. Ny konkurrensbegränsningslag. H. . Barnets rätt. 1. Om förbud mot aga. Ju. . Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. E Kapitalmarknaden | svensk ekonomi. Bilaga 1. E. Kapitalmarknaden i svensk ekonomi. Bilaga 2—4. E. Arbete åt handikappade. A. Praktikfrägorätgärder i ett kort perspektiv. U. Regional konsumentpolitisk verksamhet. H. Energi. |. Öresundsförbindelser. K. Öresundsförbindelser. Bilaga A. Ritningar. K. Öresundsförbindelser. Bilaga 8. Konsekvenser för företag och hushåll. K. Bemanning av fartyg. K. Energi, strukturomvandling och sysselsättning. A. Växtförädling. Jo. Ny renhållningslagstiftning. Jo. Etablering av miljöstörande industri. Bo. Hälso— och sjukvårdspersonalen. S. Fortsatt körkortsreform. K. Kvinnors förvärvsarbete och förvärvshinder. A. Arbete ijordbruk och trädgård. A. Brand inomhus. Bo. Trafikpolitik-kostnadsansvar och avgifter. K. Ny indelningslag för kommuner, Iandstingskommuner och församlingar. Kn. Ordningsvakter. Ju. Förstärkt skydd för fri- och rättigheter. Ju. Regional utvecklingsplanering, Iänsplanering, vidgad länsde- mokrati. Kn. Arrenderätt 1. Ju. Hotell— och restaurangbranschen. H. Jämställdhet i arbetslivet. A. Föräldraförsäkring. S. Tvistlösning på konsumentområdet. H. Statlig personalutbildning. B. Kommunernas medverkan i sysselsättningsplanering. A. Miljökostnader. Jo. Kommunalt hälsoskydd. S. Allmän arbetslöshetsförsäkring. A. Att främja regional utveckling. I. Att främja regional utveckling. Bilagedel. l. Konkurrens på lika villkor. B. Energi. Hälso-miljö- och säkerhetsrisker. |. Ny vårdutbildning. U. Svensk trädgårdsnäring. Jo. Lägg besluten närmare människorna! Kn. Förbud mot investeringar i Sydafrika. H. PersonregisterDatorer-Integritet. Ju. Att sambo och gifta sig. Ju. Kultur och information över gränserna. Ud. Resor till arbetet. A. Organisatoriska frågor inom länsstyrelsen. Kn. JK-ämbetet. Ju. Arbetsmarknadspolitik i förändring. A.

61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69.

70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79.

80. 81.

82.

Biståndets organisation. Ud. Regionalpolitiska stödformer och styrmedel. A. Riksdagens insyn i statliga företag. [. Översyn av vallagen 1. Ju. Skolan. En ändrad ansvarsfördelning. U. Andelsbolagslag. Ju. Nya bolagsregler m.m. Ju. Industri till Norrbotten. |. Upphovsrätt ]. Fotokopiering inom undervisnings- verksamhet. Ju. Regionsjukvärden. S. Regionsjukvärden. Huvudbilaga 1 — Medicin och onkologi. S. Regionsjukvården. Huvudbilaga 2 — Kirurgi. 8. Kontroll av utländsk företagsetablering i Sverige m. rn. Ju. Husläkare. S. Fiska på fritid. Jo. Stat-kyrka. Remissammanställning. Kn. Högre regional ledning. Fö. Längtidsutredningen 1978. E. Förslag till undersökning om hushåll, bostäder och sysselsätt— ning 1980. E. Bättre miljöskydd I. Jo. Anställning av arbetshandikappade i stat och kommun. Slutrap- port från försöksverksamhet i Jönköping, Piteå och Stockholm. A. Läkaren och den svårt sjuke patienten. S.

• Sida 89
•  Original

Statens offentliga utredningar 1978

Systematisk förteckning