SOU 1980:22
Utbyggnad av yrkesmedicinen : delbetänkande
Till statsrådet och chefen för arbetsmarknadsdepartementet
Regeringen bemyndigade den 26 februari 1976 chefen för arbetsmarknadsde- partementet att tillkalla högst sju sakkunniga med uppdrag att utreda vissa frä- gor om företagshälsovård och yrkesmedicin. Genom beslut den 14 april 1977 utökades bemyndigandet till att avse högst tio sakkunniga. Med stöd av be— myndigandena tillkallades sakkunniga, som antog namnet 1976 års företags- hälsovårdsutredning.
Företagshälsovårdsutredningen har under arbetet med föreliggande betän- kande haft följande sammansättning. Ordförande har varit generaldirektören i arbetarskyddsstyrelsen, Gunnar Danielson. Övriga ledamöter har varit riks- dagsledamoten Bengt Bengtsson (c), ombudsmannen Monica Breidensjö, TCO, ombudsmannen Olle Hessleborn, SACO/SR, ombudsmannen Leif Kjellstrand, LO, direktören Gunnar Lindström, SAF, barnläkaren Ingrid Ronne-Björkqvist (fp), riksdagsledamoten Rune Rydén (m), landstingsrådet Sven Wilander, landstingsförbundet, och riksdagsledamoten Olov (Olle) Östrand (s).
Experter i utredningen har under det aktuella utredningsarbetet varit med. lic. Erik Bolinder, LO, departementssekreteraren Birgitta Bratthall, so- cialdepartementet, departementssekreteraren Bo Claeson, budgetdepartemen- tet, professorn Gideon Gerhardsson, SAF, hovrättsrådet Hans Gullberg, ar- betsmarknadsdepartementet, sekreteraren Åke Jonsson, landstingsförbundet, departementssekreteraren Eva Kvarfordt, arbetsmarknadsdepartementet, leg. läkaren Sven Kvarnström, Sveriges läkarförbund, professorn Nils Lundgren, arbetarskyddsstyrelsen, yrkeshygienikern Egon Magnusson, LO, med. lic. Nils Masreliez, SAF, leg. läkaren Gunnar Nerell, TCO, sektionschefen Per-Olof Näslund, Svenska Kommunförbundet, miljöchefen Hakan Teljstedt, För- eningen Teknisk Företagshälsovård, avdelningschefen Gunnar Wennström, so- cialstyrelsen, och leg. sjuksköterskan Berit Ydreborg-Westberg, Svenska Häl- so- och Sjukvårdens Tjänstemannaförbund.
Sekreterare i utredningen har varit avdelningsdirektören Yvonne Wessman. Biträdande sekreterare har varit forskningsassistenten Inga-Lill Båsk (t. o. m. den 31 mars 1980) och civilingenjören Bernt Nilsson (fr. o. m. den 9 april 1979). Ruth Adolfsson har varit assistent.
Utredningen får härmed överlämna betänkande med förslag till utbyggnad av den sjukhusanknutna yrkesmedicinen.
Särskilt yttrande har lämnats av ledamöterna Lindström och Rydén samt ex- perterna Gerhardsson och Masreliez. Stockholm i april 1980 Gunnar Danielson Bengt Bengtsson Monica Breidensjö Olle Hessleborn Leif Kjellstrand Gunnar Lindström Ingrid Ronne-Björkqvist
Rune Rydén Sven Wilander Olle Östrand
/ Yvonne Wessman
Sammanfattning
1 1.1 1.2
Inledning . . Utredningsuppdraget . Utredningens arbete
Bakgrund
2.2
3.1 3.2
3.3
Utvecklingen av yrkesmedicinen . Fran arbetarskydd till arbetsmiljö . .
2.1.1 Lagstiftning och tillsyn för arbetarskyddet 2.1.2 Samverkan mellan parterna kring en bredare målsätt- ning för arbetarskyddet . . . 2.1.3 Företagshälsovård som en integrerad del av det lokala arbetarskyddet .
Utvecklingen av yrkesmedicinen .
2.2.1 Tiden fram till 1963 . . . . . .
2.2.2 1963 års förslag till utbyggnad av yrkesmedicinen . 2.2.3 Så tyckte remissinstanserna 1963
Yrkesmedicineni dag . Vad hände efter 1963?
Sjukhusanknuten yrkesmedicinidag . . . . 3.2.1 Yrkesmedicinska avdelningen vid karolinska sjukhu— set...............
3.2.2 Yrkesmedicinska kliniken vid Södersjukhuset 3.2.3 Yrkesmedicinska klinikeniLinköping . 3.2.4 Yrkesmedicinska kliniken i Lund/Malmö 3.2.5 Yrkesmedicinskt centrum i Göteborg 3.2.6 Yrkesmedicinska klinikeniÖrebro . 3.2.7 Yrkesmedicinsk verksamhet under planering 3.2.7.l Uppsala-regionen . 3.2.7.2 Umeå-regionen . . . . . . . Yrkesmedicinska resurser vid arbetarskyddsstyrelsens arbets- medicinska avdelning .
11
21 21 21
25
25 25 25
27
28 29 29 3 1 33
37 37 38
38 38 38 39
41 41 41 42
43
4.1 4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
II
5.1
5.2
SOU 1980: 22 Behov av yrkesmedicin 45 Behovet ökar . . 45 Sjukvården blir mer offensiv . 47
4.2.1 Hälso- och sjukvårdens funktionella uppbyggnad m.m. . . 47 4.2.2 Ökad inriktning på förebyggande åtgärder 51 Företagshälsovården behöver yrkesmedicinen 52 4.3.1 Utvecklingen av företagshälsovården 52 4.3.1. 1 En del av arbetarskyddet . . . 52
4.3.1.2 Företagshälsovårdens uppgifter och perso- nal............ 52 4.3.1.3 Organisation och omfattning av företags- hälsovården . . . . . . 54 4.3.2 Företagshälsovården och yrkesmedicinen 1 den offen- siva hälsopolitiken . . . . . . . . ' 55 4.3.3 Exempel på företagshälsovårdens behov av yrkesme- dicin. 56 4.3.3.1 Några bedömningar från skyddsingenjörer . 56 4.3.3.2 Synpunkter från företagsläkare . 57 4.333 Företagshälsovårdsutredningens enkätun- dersökning . . . . . . . . . 58
4.3.3.4 Företagshälsovårdens behov av stöd 1 arbe-
tet med de psykosociala arbetsmiljöfakto- rerna . . . . . . 60
Arbetsskadeförsäkringen och behovet av yrkesmedicinska ut- redningsresurser . . . . . . . 62 4.4.1 Lagstiftning om yrkes- och arbetsskada 62 4.4.2 Riksförsäkringsverkets bedömningar . 63 Yrkesmedicinens betydelse för arbetarskyddsverkets arbete 65 4.5.1 Arbetarskyddsstyrelsens bedömningar . 65 4.5.2 Yrkesinspektionens behov av läkarmedverkan . 67 Yrkesmedicinen behöver förstärkas inom högre utbildning och forskning . . . . . . 69
4.6.1 UKÄ:s program för arbetsvetenskaplig utbildning och forskning 69 4.6.2 Yrkesmedicinenihögskolan 71 Överväganden och förslag 73
Den sjukhusanknutna yrkesmedicinens funktion, uppgifter och struktur 73 Avgränsning av verksamheten . . . . 73 5.1.1 Yrkesmedicinens funktion 1 hälso- och sjukvärden 73 5. l. 2 Allmänt om yrkesmedicinens uppgifter och struktur . 74 Yrkesmedicinens uppgifter . . . . . . . 76 5.2.1 Utredningar av arbetsmiljöbetingad ohälsa . 76 5.2.1.1 Enskilda fall 76
5.3
6.2 6.3
6.4
5212 Övriga utredningar av arbetsmiljöbetingad ohälsa. . . . . . . . . 5.2.l.3 Kartläggning av risker för hälsan 1 arbets- miljön. . . 5. 2.1. 4 Information och utbildning Yrkesmedicinens struktur . . . 5.3.1 Allmänt om yrkesmedicinens struktur . 5.3.2 Medicinsk funktion 5.3.3 Psykosocial funktion . 5.3.4 Biomekanisk funktion . 5.3.5 Kemisk-yrkeshygienisk funktion . 5.3.6 Fysikalisk-yrkeshygienisk funktion . 5.3.7 lnformations- och utbildningsfunktion 5.3.8 Epidemiologi som arbetsmetod i yrkesmedicinen .
Utbyggnadsmodell och utb yggnadstakt . Behov av snabb utbyggnad på både region- och länsnivå 6.1.1 Alternativa modeller för utbyggnad av yrkesmedici- nen . . . . . . . . . . 6.1.2 Målsättning för utbyggnaden . 6.1.3 Yrkesmedicin i Stockholms-regionen Organisation av den yrkesmedicinska verksamheten . . Arbetsfördelning mellan yrkesmedicinsk regionklinik och yr- kesmedicinska länskliniker . . Personalbehov, utrustning, lokaler m. m. . 6.4.1 Allmänt . . . . . . . . . 6.4.1.l Yrkesmedicinskt laboratorium . 6.4.2 Yrkesmedicinska regionkliniker . 6.4.2.1 Personal . 6. 4. 2. 2 Lokaler 6. 4. 2. 3 Utrustning,' 1nventarier m.m. 6. 4 2. 4 Kostnader för en yrkesmedicinsk regionkli— nik . . . . . . 6.4.3 Yrkesmedicinskalänskliniker . 6.4.3.1 Personal . 6. 4 3.2 Lokaler 6. 4. 3. 3 Utrustning, 1nventarier m.m. 6. 4. 3. 4 Kostnader för en yrkesmedicinsk länsklinik.
Hur far man personal till utbyggnaden. ? . . . Behov av och tillgång på läkare med specialistutbildning 1 yr- kesmedicin. . . Behov av och tillgång på yrkeshygieniker .
Utbildningsfrågor .
Utbildning av yrkesmedicinare .
8.1.1 Yrkesmedicinen blir specialitet 8.1.2 Dispensregler . . . 8.1.3 Dimensionering av utbildningen .
77
79 81 82 82 83 84 85 86 88 89
93 93
93 94 95
97
99
100 100 102 102
102 103 103 103 103 104
105
105 107
109 109 109 110 112
8.2 8.3 8.4
9.1 9.2 9.3 9.4 10 10.1 10.2
10.3 10.4
10.5
11 11.1 11.2
11.3
11.4
8.1.4 Specialistutbildningen i yrkesmedicin bör ses över . Utbildning av yrkeshygieniker . . . Utbildning för övrig personal vid yrkesmedicinska kliniker Efterutbildning för personal vid yrkesmedicinska kliniker .
Finansiering av kostnader för den yrkesmedicinska verksam- heten. . . . . . . . . Kostnadsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen . Principer för ersättning vid uppdragsverksamhet Behov av enhetliga normer för ersättning vid uppdragsverk- samhet
Finansiering via forskningsanslag m.m.
Planering för utbyggnad av yrkesmedicinen . Utbyggnaden måste planeras bättre . Planering inom sjukvårdsregionen Planering i det enskilda landstinget Samverkan mellan sjukvårdsregionerna rn. fl. i planeringen
10.4.1 Profilering av verksamheten .
10.4.2 Planering av utbildnings- och forskningsresurser i högskolan. . . . . . . .
Övriga insatser för att främja utbyggnaden och utvecklingen
av yrkesmedicinen . . . .
10.5.1 insatser av främst riksdagen och regeringen . 10.5.2 Åtgärder av nämnden för läkares vidareutbildning och socialstyrelsen . . . .
10.5.3 Insatser från arbetarskyddsstyrelsen och UHÄ.
10.5.4 Stöd från arbetarskyddsfonden . . .
10.5.5 Företagshälsovårdsutredningens fortsatta arbete med yrkesmedicinen .
Yrkesdermatologin som exempel på utbyggnadsbehov vid si- dan av yrkesmedicinen . . . Yrkesdermatologin som principiellt exempel. Yrkeshudsjukdomar . . . 1 1.2.1 Sjukdomar och orsaker till sådana
11.2.2 Omfattningen av yrkeshudsjukdomar . . Befintlig yrkesdermatologisk verksamhet vid sjukhusen . 11.3.1 Verksamhetens omfattning . 11.3.2 Verksamhetens inriktning och särdrag . . Yrkesdermatologin bör byggas ut med ökad inriktning på fö- rebyggande åtgärder
11. 4.1 Organisation . . .
11. 4. 2 Utbyggnad till minimistandard
11.4. 3 Resurser . .
11.4.4 Information, utbildning och forskning
Särskilt yttrande.
113 114 115 116
119 119 120
121 121
123 123 123 125 126 126
126
127 127
128 129 129
130
131 131 131 131 132 133 133 133
136 136 137 137 138
139
Bilaga 1 Direktiv för 1976 års företagshålsovårdsutredning Bilaga 2 Den sjukhusanknutna yrkesmedicinen idag
Bilaga 3 Företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinen. Några re- saltat från en enkätundersökning I 978
Bilaga 4 Schematisk beskrivning av arbetsfördelning mellan företags- hälsovården och yrkesmedicinen
Bilaga 5 Behovet av beteendevetare vid yrkesmedicinska kliniker (Av Monica Hane, Christer Hogstedt och Lennart Sundell)
Bilaga 6 Persona/stat för utbyggd yrkesmedicinsk regionklinik res- pektive länsklinik .
Bilaga 7 Näringsstruktur i sjukvårdsregionerna
141
147
155
165
169
185
187
Sammanfattning
Bakgrund
Svenskt arbetarskydd har en lång tradition bakom sig. Lagstiftning och avtal har vuxit fram successivt och ställt allt större krav på arbetsgivarna, samtidigt som arbetstagarna fått ökade möjligheter att bevaka sina rättigheter på arbets— miljöområdet. Parternas samarbete i arbetarskyddsfrågor har i huvudsak regle- rats i avtal.
Ur industrihälsovården har under 1960-talet och framförallt under 1970—talet vuxit fram en modern företagshälsovård. Den är en viktig del av arbetarskyd- det och har liksom arbetarskyddet i övrigt som ett väsentligt mål att i största möjliga utsträckning anpassa arbetsmiljön till människans förutsättningar. Fö- retagshälsovårdens uppgifter är att i första hand vara tekniskt och medicinskt förebyggande men även i viss utsträckning sjukvårdande och rehabiliterande.
Enligt lagstiftningen på arbetarskyddsområdet skall arbetsgivarna tillhanda- hålla de resurser som behövs för att värna de anställdas säkerhet och hälsa i ar— betet. Företagshälsovården är en viktig och nödvändig sådan resurs. Den är i sig inte reglerad i lagstiftning utan byggs ut enligt de avtal och riktlinjer som ar- betsmarknadens parter kommit överens om.
Trots satsningar på företagshälsovården har i dag endast omkring hälften av de yrkesverksamma i Sverige tillgång till någon form av sådan service. Målet är företagshälsovård för alla yrkesverksamma.
Företagshälsovårdsutredningen har i uppdrag att göra en översyn av före- tagshälsovården. Översynen syftar bl. a. till åtgärder för att öka takten i ut- byggnaden. Utredningen skall dessutom lägga förslag om utbyggnad av den sjukhusanknutna yrkesmedicinen. Utredningen har i sitt arbete prioriterat ut- byggnaden av yrkesmedicinen. Detta skall ses som ett uttryck för nödvändighe- ten att snabbt få fram specialistresurser som inom hälso- och sjukvårdsorgani- sationen kan svara upp mot de krav och förväntningar som ställs på trygghet och säkerhet vad gäller hälsan i arbetet.
Företagshälsovården är en medicinsk och teknisk expertfunktion direkt knu- ten till arbetslivet. Den har sin uppmärksamhet riktad mot arbetsmiljön och de risker den kan ha för individen. Samtidigt som företagshälsovården är en del av arbetarskyddet är den funktionellt en del av primärvården i hälso- och sjuk- vårdssystemet.
Liksom primärvården i övrigt är företagshälsovården beroende av att kunna
vända sig till mer specialiserade resurser när de egna inte räcker till för att lösa problemen. Detta gäller såväl i det förebyggande arbetet som vid diagnostik, behandling och rehabilitering. De problem som företagshälsovården möter och som måste åtgärdas utanför denna har ofta sådan bredd och mångsidighet att övrig primärvård saknar resurser att klara av dem. Det blir då aktuellt att anlita andra funktioner i hälso- och sjukvården. Den sjukhusanknutna yrkesmedici- nen blir en central resurs som företagshälsovården kan vända sig till för att till- godogöra sig inte bara yrkesmedicinens kunnande om samband mellan arbets- miljö och ohälsa utan också dess kunnande om andra specialistresursers möj- lighet att medverka till lösning av problemen. Yrkesmedicinen får därmed en viktig roll både som självständig specialistresurs och som länk mellan företags- hälsovården och andra specialistresurser i hälso- och sjukvården.
Det är mot denna allmänna bakgrund företagshälsovårdsutredningen lägger fram ett förslag till utbyggnadsprograrn för den sjukhusanknutna yrkesmedici- nen.
Den sjukhusanknutna yrkesmedicinen har i Sverige utvecklats från intern- medicinen. Denna utveckling började under andra världskriget, då man vid fle- ra internmedicinska sjukhusenheter organiserade så kallade gengaspolikliniker. Vid dessa skulle man ta hand om och utreda misstänkta fall av koloxidförgift— ning som hade med gengashanteringen att göra. Verksamheten inleddes vid Sabbatsbergs sjukhus.
Vid krigets slut blev bränsleförsörjningen åter normal. Då bortföll behovet av gengaskliniker men man fann, att den klinik som inrättats vid karolinska sjukhuset borde bibehållas och omvandlas till en ”central för undersökning och behandling av samt forskning rörande yrkessjukdomar”. Avsikten med omvandlingen, som skedde 1946—1947, var att skaffa erfarenhet av hur en så- dan verksamhet skulle organiseras och drivas. Sjukvårdshuvudmännen förut— sattes också bli inspirerade att med centralen som modell bygga upp yrkesmedi- cinska specialavdelningar. Stockholms stad tog fasta på initiativet och ändrade 1951 om gengaspolikliniken vid Södersjukhuset till en yrkesmedicinsk avdel- ning.
Yrkesmedicinska mottagningar utvecklades under 1950-talet vid lasarettet i Örebro och vid Lunds lasarett.
Regionvårdsutredningen framhöll redan 1958 betydelsen av att yrkesmedici- nen byggdes ut inom länssjukvården. Särskilt svårutredda fall skulle däremot kunna hänvisas till yrkesmedicinska kliniker vid regionsjukhusen.
Utvecklingen av de yrkesmedicinska sjukhusenheterna gick redan från bör- jan långsarnt. Regionvårdsutredningens förslag ledde inte till utbyggnad inom länssjukvården. I första hand berodde detta på brist på utbildad personal. Osä- kerhet rådde dessutom om vilket behov av yrkesmedicin som fanns på riks—, region-, respektive länsplanet. För att utreda dessa frågor tillkallades en sär- skild utredning, som redovisade sina förslag 1963. Utredningen föreslog, att ut- byggnaden av yrkesmedicinen, bl. a. med hänsyn till svårigheterna att rekrytera personal, tills vidare skulle koncentreras till regionsjukhusen.
Den yrkesmedicinska verksamhet som enligt 1963 års förslag skulle bedrivas vid regionsjukhusen beskrevs i ett punktprogram, som kommit att utgöra en allmän rikslikare för yrkesmedicinens utveckling och inriktning i vårt land. Bl. a. slogs fast att yrkesmedicinen skulle rymma resurser för både medicinska och tekniska utredningar, utvecklingsarbete m. m. Arbetet vid de yrkesmedi—
cinska enheterna skulle inriktas på att inte endast bota och lindra skador utan också på att göra arbetsmiljön väl anpassad till individen. Programmet presen— teras närmare i avsnitt 2.2.2.
Utredningens förslag ledde inte till några mera preciserade beslut från stats— makternas sida om yrkesmedicinens fortsatta utveckling eller till något bindan- de utbyggnadsprogram för de berörda huvudmännen.
Under 1960-talet skedde en kraftig utbyggnad av hälso- och sjukvården i öv- rigt. Trots att alla berörda ansåg, att 1963 års förslag om resurser för yrkesme- dicinen var väl motiverat och borde ligga till grund för en utbyggnad har ut- vecklingen gått mycket långsamt inom detta område. Hittills är det endast inom tre av landets sju regionsjukvårdsområden som berörda sjukvårdshuvud- män slutit avtal om regional yrkesmedicinsk verksamhet (Lund/Malmö, Öre- bro och Linköping). Dessutom finns yrkesmedicinska enheter med mer begrän- sat geografiskt verksamhetsområde vid tre sjukhus, nämligen vid karolinska sjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm samt vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Den yrkesmedicinska kliniken i Linköping började sin verksamhet under 1978 och är under uppbyggnad. I Uppsala kom verksamheten igång i blygsam skala hösten 1979. 1 Umeå-regionen har den yrkesmedicinska verk- samheten ännu inte kommit igång; man befinner sig på planeringsstadiet.
Överväganden och förslag
Företagshälsovårdsutredningen har gjort en bedömning av de krav som i dag ställs på den sjukhusanknutna yrkesmedicinen och de krav som kan förväntas komma i framtiden. Den befintliga yrkesmedicinska verksamheten har också värderats. I kapitel 4 redovisar utredningen, hur behovet av insatser från yrkes- medicinen ökar inom en rad områden. Effekterna av företagshälsovården och dess fortsatta utbyggnad är mycket beroende av de resurser den sjukhusan— knutna yrkesmedicinen kan ställa upp med. Utredningar av yrkesskade- och är- betsskadefall i anslutning till lagstiftningen om ersättning vid sådana skador kräver medverkan av yrkesmedicinen. För arbetarskyddsstyrelsens och yrkesin- spektionens tillsynsarbete spelar yrkesmedicinens kunnande och utvecklingsar- bete stor roll. Inom högre utbildning och forskning finns ett annat stort arbets- fält för yrkesmedicinen. Utifrån dessa bedömningar om behovet vill utred- ningen allmänt beskriva yrkesmedicinens uppgifter och struktur på följande sätt.
Yrkesmedicinens huvuduppgift är att förebygga. Den skall upptäcka och fö- rebygga ohälsa orsakad av kemiska, fysikaliska eller andra risker eller belast- ningar i arbetsmiljön. Detta kan ske genom projekt som studerar arbetsmiljöns effekter på hälsan för större grupper. Men det kan också ske genom utredning, framförallt medicinskt och yrkeshygieniskt, av arbetsmiljöbetingad ohälsa i en- skilda fall.
Yrkesmedicinen skall inte ersätta företagshälsovården eller andra delar av är- betarskyddet utan skall istället komplettera dessa med specialiserat kunnande på hälso- och sjukvårdsområdet. En av yrkesmedicinens viktigaste uppgifter är i själva verket att fungera som stöd och kvalificerat komplement till företags- hälsovården. Vid de yrkesmedicinska sjukhusenheterna måste finnas såväl yr- kesmedicinsk som teknisk—hygienisk expertis som t. ex. företagshälsovården
kan vända sig till när det gäller mätningar, analyser av prover, medicinska gruppundersökningar, utredningar av misstänkta yrkessjukdomsfall etc. Yrkesmedicinens arbetsuppgifter är i stort följande
1: utredningar av arbetsmiljöbetingad ohälsa avseende grupper eller enskilda
fall,
E kartläggning och värdering av miljöfaktorer i anslutning till sådana utred- ningar och som underlag för elimination och kontroll av kända risker, [ forsknings- och utvecklingsarbete för att förebygga arbetsmiljörelaterad ohälsa, [ information och utbildning.
Gränsen mellan den sjukhusanknutna yrkesmedicinens och företagshälsovår- dens uppgifter är i viss mån flytande och kommer att så förbli under den tid fö— retagshälsovården befinner sig i ett utbyggnadsskede. Vissa grundläggande skillnader finns dock. Det är givetvis av stort värde att avgränsningarna fast- läggs så klart som möjligt. Enligt utredningens uppfattning bör den arbetsför- delning i princip gälla som framgår av bilaga 4.
Yrkesmedicinen har i förhållande till övrig hälso- och sjukvård inom lands- tinget från början utvecklat en rad särdrag som också bör finnas i framtiden. Dessa kan sammanfattas i följande
en utpräglat förebyggande inriktning integrering av medicin och teknik samordning av resurserna inom skilda medicinska verksamhetsområden på sjukhuset för att lösa problem som uppstår i arbetsmiljön arbetet bedrivs till stor del utanför sjukhuset god kännedom om förhållandena i arbetsmiljön och fortlöpande kontakter med arbetslivet nära samarbete med skyddsorganisationen i företagen (motsv.), yrkesin- spektionen och företagshälsovården E omfattande informations- och utbildningsuppgifter.
Lil—lll
Fl
I kapitel 5 har utredningen försökt att med exempel åskådliggöra arbetet vid en yrkesmedicinsk klinik. Av beskrivningen framgår bl. a. hur yrkesmedicinen med hjälp av egna och andra resurser inom sjukvården utreder samband mel- lan ohälsa och arbetsmiljö och på vilket sätt resultaten kan komma det före- byggande arbetsmiljöarbetet till godo. Företagshälsovårdsutredningen har i beskrivningen delat in verksamheten i
,__
_ Medicinsk funktion,
_ Psykosocial funktion,
3 Biomekanisk funktion, C Kemisk-yrkeshygienisk funktion, [ Fysikalisk-yrkeshygienisk funktion,
_. Informations— och utbildningsfunktion.
Indelningen används för att beskriva skilda aspekter på verksamheten och skall inte ses som en organisatorisk uppdelning av yrkesmedicinen.
Enligt utredningens uppfattning är det mycket hög tid att bygga ut yrkesme- dicinen. Med hänsyn till de redovisade behoven bör det vara en snabb och kraftfull utbyggnad som har som mål
El bättre kvalitet och större bredd i verksamheten El bättre tillgänglighet
Mot bakgrund av dessa krav har utredningen i sitt arbete prövat skilda ut- byggnadsmodeller för yrkesmedicinen. Följande tre utbyggnadsmodeller har diskuterats
1) Yrkesmedicin endast i regionsjukvården 2) Yrkesmedicin enbart i länssjukvården 3) Yrkesmedicin i både läns- och regionsjukvården
4
Utredningen har funnit, att en utbyggnad av yrkesmedicinen på såväl läns- som regionsjukvårdsnivå är den ur både funktionell och ekono- misk synpunkt bästa modellen. Anledningen är främst att man därige- nom dels gör yrkesmedicinen mera lättillgänglig, dels stärker möjlighe- terna för yrkesmedicinen på regionnivå att syssla med långsiktigt ut- vecklingsarbete. På regionnivå bör det därvid också vara möjligt att bredda verksamheten. En utbyggnad på både läns- och regionnivå med genomtänkt arbetsfördelning kan enligt utredningens uppfattning också snabbast ge resultat, samtidigt som den blir mindre personal- och resurs- krävande än utbyggnad enligt någon av de andra modellerna. Utbyggnadsmodellen förutsätter att sjukvårdshuvudmännen inom en sjukvårdsregion samverkar genom regionavtal och delar kostnaderna för den regionala yrkesmedicinska verksamheten, samtidigt som lands- tinget (motsv.) satsar på yrkesmedicinsk länsklinik för vissa uppgifter inom det egna länet. Regional samverkan finns redan inom Linköpings- regionen, Lund/Malmö-regionen och Örebro-regionen. Yrkesmedicin på länsnivåi den bemärkelse utredningen föreslår är däremot en nyhet.
Utredningen räknar med att de befintliga klinikerna i Linköping, Lund/Malmö och Örebro fortsätter sitt arbete på regionsjukvårdsnivå. Vidare räknar utredningen med en regionklinik i Göteborg, Uppsala respektive i Umeå. När det gäller Stockholm anser utredningen, att organisationen av och resurserna för den sjukhusanknutna yrkesmedicinen bör utredas ytterligare.
Enligt utredningens bedömning bör varje sjukvårdsområde i princip ha en yrkesmedicinsk länsklinik. Undantag utgör Gotland som inte kan anses ha be- folkningsmässigt underlag för egen klinik. De yrkesmedicinska regionkliniker- na förutsätts även fungera som länskliniker för det egna landstinget.
Utredningen anser, att stora ansträngningar måste göras för att snabbt få en tillfredsställande utbyggnad av yrkesmedicinen. Utred- ningen anser därför, att yrkesmedicinen skall byggas ut parallellt på region- och länsnivå. Målsättningen är att det 1985 skall finnas funge- rande regionkliniker i samtliga sjukvårdsregioner och yrkesmedicinska länskliniker i drift eller under planering i samtliga sjukvårdsområden utom Gotland. Den fortsatta utbyggnaden efter 1985 skall inriktas på— fullt utbyggd yrkesmedicinsk verksamhet före 1990.
Inom utredningen har diskuterats olika sätt att lokalt organisera den yrkes-
medicinska verksamheten. Även om utredningen anser, att man bör kunna va- ra flexibel när det gäller den lokala organisationen förordar utredningen sam- manhållna yrkesmedicinska regionkliniker respektive länskliniker.
I avsnitt 6.3 beskriver utredningen huvuddragen i arbetsfördelningen mellan region- och länskliniker. För länsklinikerna föreslås följande arbetsuppgifter.
D Utredningar av samband mellan arbetsmiljö och ohälsa vad gäller enskilda patienter. Av särskild betydelse är därvid möjligheterna till närkontakt med företagshälsovård, allmänna försäkringskassor, yrkesinspektion samt övrig hälso- och sjukvård, vilka har stort behov av yrkesmedicinsk konsultservice. Mera allmänna utredningar av samband mellan arbetsmiljö och ohälsa kan också bli aktuella.
Länskliniken bör dessutom främja och i vissa fall kunna leda forsknings- och utvecklingsprojekt med direkt anknytning till företagshälsovården inom länet. El Bedömning och kontroll av risker bör ske som stöd till och i samarbete med företagshälsovården och yrkesinspektionen. Länskliniken bör bl. a. kunna utföra mätningar, ge råd om uppläggning av provtagning, tolka resultat av undersökningar i företagshälsovården och låna ut instrument. Kalibrering av instrument kan även förekomma. Råd i eliminationstekniska frågor bör också ingå i verksamheten. Medicinskt kan riktade hälsoundersökningar bli aktuella, bl. a. obligatoriska läkarundersökningar av personer i vissa risk- miljöer. El Uppsökande verksamhet riktad mot småföretagen för att intressera dem för anslutning till företagshälsovård bör också vara en uppgift. :] Läkare vid kliniken bör bistå yrkesinspektionen med yrkesmedicinsk kom- petens, dvs. på deltid fungera som yrkesinspektionens läkare. :l Länskliniken bör ge utbildning och information till bl. a. skyddsombud, ar- betsledare, personal i företagshälsovården och vid försäkringskassorna. En mycket viktig uppgift för länskliniken blir att informera och utbilda perso- nal inom hälso- och sjukvården i yrkesmedicinska frågor.
På sikt bör delar av yrkesmedicinar- och yrkeshygienikerutbildningen kunna ges vid vissa länskliniker.
Regionklinikerna förutsätts inrikta sin verksamhet på mer avancerat utrednings-, utvecklings- och forskningsarbete. Kvalificerad utbildning bör i första hand ligga på regionklinikerna.
I avsnitt 6.4 redovisar företagshälsovårdsutredningen behovet av personal, utrustning och lokaler för de yrkesmedicinska klinikerna. Utredningen räknar med en personal om ca 30 personer vid regionklinik och ca tio personer vid länsklinik, när klinikerna är utbyggda. Samtidigt betonar utredningen, att an- talet anställda kan variera beroende på sjukvårdsområdets storlek, näringsli- vets struktur 111. m. Yrkesmedicinens behov av eget laboratorium för mera avancerade analyser vid regionklinikerna, liksom önskvärdheten av profilering på analyssidan kommenteras i avsnitt 64.11
En av de mera centrala punkterna i utbyggnadsprogrammet för yrkesmedici- nen rör tillgången på personal. Långsamheten i den hittillsvarande utbyggna- den har i allmänhet förklarats med att det rått brist på yrkesmedicinare för den medicinska sidan och yrkeshygieniker för den tekniska. Företagshälsovårdsut- redningen har emellertid under utredningsarbetet sökt vägar att öka tillgången
på personal. Enligt utredningens bedömning är det därför möjligt att bygga ut yrkesmedicinen i den takt utredningen föreslår.
I kapitel 7 analyserar utredningen behovet av yrkesmedicinare och yrkeshy- gieniker och pekar på möjligheter att genom bl. a. utbildningsinsatser få till- räckligt med personal för yrkesmedicinens utbyggnad.
Fr. o. m. 1975 kan läkare under vidareutbildning välja att specialisera sig på yrkesmedicin. Denna möjlighet har något underlättat rekryteringen till de yr- kesmedicinska klinikerna. Företagshälsovårdsutredningen har också medver- kat till att nämnden för läkares vidareutbildning fastställt regler för förkortad vidareutbildning i yrkesmedicin för läkare med erfarenhet från t. ex. företags- hälsovård.
När det gäller yrkeshygieniker finns ingen reguljär utbildning i Sverige. De yrkeshygieniker som nu är verksamma vid de yrkesmedicinska klinikerna har i allmänhet civilingenjörsutbildning (motsv.) och har dessutom plockat samman lämpliga kurser i Sverige och utomlands. I flera fall har de fått specialutbild- ning på kliniken efter anställning.
Enligt utredningens uppfattning är en av de mera angelägna åtgärderna för ' att klara yrkesmedicinens utbyggnad att få till stånd en reguljär utbildning för yrkeshygieniker. Utredningen har därför vänt sig till arbetarskyddsstyrelsen och UHÄ och bett dessa båda verk påbörja utredning i syfte att snarast få fram en sådan utbildning. Utredningen räknar med att verkens förslag skall komma fram senast i oktober 1981, varefter företagshälsovårdsutredningen avser att skyndsamt behandla förslaget och föreslå de åtgärder som kan behöva vidtas.
Arbetarskyddsstyrelsen planerar att övergångsvis med början våren 1981 an- ordna yrkeshygienikerutbildning i syfte att underlätta rekryteringen till de yr- kesmedicinska klinikerna.
I avsnitt 8.3 berör utredningen utbildningen för övrig personal vid de yrkes- medicinska klinikerna som sjuksköterskor, beteendevetare, sekreterare, labo- ratorieingenjörer och sjukgymnaster/ergonomer. Utredningen konstaterar dels att man bör se på möjligheterna att samordna specialutbildningen för dessa med motsvarande utbildning för personal i företagshälsovården, dels att det vid sidan av specialutbildning finns behov av inskolning med handledning på de yrkesmedicinska klinikerna.
Utredningen anser vidare, att sjukvårdshuvudmännen i samarbete med be- rörda fackliga organisationer närmare bör penetrera behovet av efterutbildning för personalen vid de yrkesmedicinska klinikerna.
Utredningen har räknat på kostnader för att bygga och driva yrkesmedi- cinska kliniker. Kostnadsredovisningarna finns i avsnitt 6.4. I kapitel 9 tar ut- redningen upp finansieringsfrågor. Enligt utredningens uppfattning finns en alltför varierande praxis när det gäller att ta betalt för uppdrag, t. ex. kemiska analyser, som utförs av yrkesmedicinen. I avsnitt 9.2 redovisar utredningen principiella synpunkter som bör kunna vara vägledande vid bedömning av hu- ruvida ersättning skall tas ut eller inte. Utredningen anser dessutom, att klini- kerna bör ta ut enhetliga avgifter för sin uppdragsverksamhet. Landstingsför- bundet bör utfärda rekommendationer om detta.
Företagshälsovårdsutredningen har kunnat konstatera, att tidigare utred- ningar och förslag om utbyggnad av yrkesmedicinen inte följts upp på ett önsk- värt sätt. Utredningen vill mot den bakgrunden kraftigt betona vikten av att den nu föreslagna utbyggnaden planeras och följs upp med erforderliga beslut.
De överläggningar utredningen haft med sjukvårdshuvudmännen tyder på att det råder stort intresse för yrkesmedicin och företagshälsovård och att man nu är beredd att satsa på en utbyggnad av yrkesmedicinen enligt det principförslag utredningen presenterar.
Yrkesmedicinens framtid är beroende av att många goda krafter samverkar. I kapitel 10 tar företagshälsovårdsutredningen upp en rad samverkans- och pla- neringsfrågor som syftar till en gynnsam utveckling av yrkesmedicinen.
Utredningen föreslår, att planeringen av utbyggnaden ligger hos ett regionalt samverkansorgan, dvs. regionsjukvårdsnärnnden eller dess motsvarighet. Pla- ner för utbyggnaden bör läggas upp i samarbete mellan berörda sjukvårdshu- vudmän och externa intressenter. Inom de enskilda landstingen måste länsklini- kerna planeras med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov. Samspe- let mellan yrkesmedicinen på region- respektive länsnivå måste ägnas stor upp- märksamhet i planeringen. I de regioner som redan har yrkesmedicinsk verk- samhet bör man överväga att som en början på verksamheten på länsnivå ha 5. k. filialmottagning några dagar per vecka med personal från regionklini- kerna.
Om yrkesmedicinen med sina särdrag skall kunna utvecklas och hävda sig in- om traditionell hälso- och sjukvård är det angeläget att den får största möjliga stöd från dem som berörs av verksamheten. Stödet bör utformas så att det dels tillför hälso- och sjukvården värdequ information om den verklighet yrkesme- dicinen skall arbeta med på fältet, dels medverkar till att hävda yrkesmedici- nens krav inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Företagshälsovårdsutred- ningen anser, att man bör sträva efter att till yrkesmedicinen knyta någon form av samrådsgrupp med såväl politisk representation som representation från ar- betstagare och arbetsgivare.
Bland de frågor som måste prioriteras vid utbyggnaden kan nämnas en myc- ket aktiv och medveten personalplanering. Utredningen föreslår okonventio- nella lösningar som sjukvårdshuvudmännen bör pröva under en övergångspe- riod.
Det är angeläget att utbyggnaden av yrkesmedicinen sker på mest ändamåls- enligt sätt utifrån landets totala behov. Utredningen föreslår därför samverkan mellan sjukvårdsregionerna och andra berörda för att hitta lämplig profilering, framförallt för de yrkesmedicinska regionklinikerna.
Det förslag till utbyggnadsprogram för yrkesmedicinen som utredningen presenterar i detta betänkande avser i första hand den kliniska verksamheten inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Vid beräkningen av resursbehovet har dessutom hänsyn tagits till att framförallt regionklinikerna skall kunna medverka i utbildning och forskning i högskolan. Enligt utredningens uppfatt- ning bör UHÄ tillsammans med berörda läroanstalter utreda och lägga förslag till plan för högre utbildning och forskning i yrkesmedicin. Därvid bör bl. a. preciseras, vilka resurser som kan behöva tillföras yrkesmedicinen och hur yr- kesmedicinen organisatoriskt bör knytas till högskolan. Högskoleanknyt- ningen bör ske på ett sätt som garanterar, att man dels tar tillvara den bredd som ligger i yrkesmedicinen och dess kontaktnät, dels i högskolan för in de problemställningar yrkesmedicinen möter i tillämpningen på fältet.
Även om yrkesmedicinens utbyggnad och utveckling i första hand är en frå- ga för landstingen som sjukvårdshuvudmän bör också staten använda de styr- instrument som står till buds för att främja utbyggnaden.
Företagshälsovårdsutredningen föreslår, att regeringen vidtar de åtgärder som är påkallade för att främja utbyggnaden av yrkesmedicinen vid de båda re- gionsjukhus som har statligt huvudmannaskap, dvs. karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset. Vidare bör regeringen få riksdagens uppdrag att i för- handlingar med landstingen (landstingsförbundet) söka träffa överenskommel- se om att yrkesmedicinen skall prioriteras vid fördelning av landstingens resur- ser.
Den analys företagshälsovårdsutredningen gjort av hindren hittills för ut- byggnad av yrkesmedicinen har pekat på stora brister i samhällets intresse att medverka till utbyggnad av yrkesmedicinen via styrning av läkartjänster till området, såväl vidareutbildningstjänster som permanenta tjänster. Utred- ningen föreslår därför att regeringen i socialdepartementets sjukvårdsdelega- tion verkar för en sådan styrning av läkartjänster till yrkesmedicinen att utred- ningens förslag till utbyggnadsprogram kan förverkligas. Dessutom bör social- styrelsen få i uppdrag att i verkställigheten av delegationens beslut särskilt följa utvecklingen av yrkesmedicinens utbyggnad och föreslå eventuella årgärder som kan underlätta denna.
I avsnitt 10.5.2 och 10.5.3 tar utredningen upp förslag om översyn av specia- listutbildningen i yrkesmedicin för läkare i syfte att bättre anpassa den till ar- betsfältet. En rad andra förslag som rör utbildning på det yrkesmedicinska området och åtgärder för att öka rekryteringen till området finns också i dessa avsnitt.
Arbetarskyddsfondens styrelse skall enligt sin instruktion genom bidrag från fonden stödja sådan forskning och utveckling samt utbildning och upplysning som kan motverka uppkomsten av yrkesskador och annan av arbetsmiljön be- tingad ohälsa eller förbättra arbetsmiljön Och därigenom främja hälsa och så- kerhet i arbetslivet. Företagshälsovårdsutredningen anser, att yrkesmedicinens utbyggnad är av central betydelse för att uppnå de syften som arbetarskydds- fondens styrelse skall arbeta för. Enligt utredningens mening bör det därför kunna vara en uppgift för fonden att bidra till utvecklingen av yrkesmedicinen.
Företagshälsovårdsutredningen pekar på möjligheten för fonden att ge riktat utbildningsstöd. Fondens styrelse skulle dessutom i sin bidragsgivning kunna överväga temporärt stöd till de yrkesmedicinska regionklinikerna i syfte att snarast få en profilering av verksamheten, främst på forskningssidan.
Företagshälsovårdsutredningen har konstaterat, att en anledning till att ut- byggnaden av yrkesmedicinen gått långsamt har varit bristande kännedom om yrkesmedicinens uppgifter och möjligheter. Utredningen anser därför, att systematisk information till sjukvårdshuvudmännen, företagshälsovården, ar- betsmarknadens parter och andra presumtiva intressenter är viktig och bör ge- nomföras snarast. Utredningen har redan i samarbete med landstingsförbundet genomfört viss sådan information i direktkontakt med sjukvårdshuvudmän- nen. Enligt utredningens uppfattning bör utredningen ytterligare kunna med- verka i sådan information i syfte att stimulera utbyggnaden av yrkesmedicinen.
Många av de frågor som utredningen har att ta ställning till i det fortsatta ar- betet, som rör företagshälsovårdens utbyggnad, har betydelse för eller är be- roende av utvecklingen av yrkesmedicinen. Utredningen har därför anledning att även fortsättningsvis följa utbyggnaden av yrkesmedicinen.
Företagshälsovårdsutredningen känner starkt behov av att framhålla bety- delsen av att sjukvårdshuvudmännen, vid sidan av satsningar på yrkesmedici-
nen, är beredda att inom andra medicinska verksarnhetsområden avdela resur- ser som kan samarbeta med och stödja yrkesmedicinen. För att lösa ohälso- problemen i arbetslivet krävs nämligen en bred samverkan och insatser från många håll.
Utredningen vill som exempel peka på yrkeshudsjukdomarna och behovet av sjukvårdsresurser för att komma till rätta med dem, inte minst genom förebyg- gande insatser. Utredningen har valt yrkesdermatologin som exempel, eftersom yrkeshudsjukdomarna utgör den största andelen yrkessjukdomar. Det som sägs i kapitel 11 om utbyggnad av resurserna inom yrkesdermatologin skall emellertid också ses som princip för satsningar inom andra områden av bety- delse för arbetslivet.
1. Inledning
1 . 1 Utredningsuppdraget
Regeringen bemyndigade den 26 februari 1976 chefen för arbetsmarknadsde- partementet att tillkalla sakkunniga med uppdrag att utreda vissa frågor om fö- retagshälsovård och yrkesmedicin (direktiven framgår av bilaga 1). De sakkun- niga antog sedermera benämningen 1976 års företagshälsovårdsutredning. När det gäller yrkesmedicinen syftar utredningens direktiv på utbyggnaden av den sjukhusanknutna yrkesmedicinen så som den byggts upp vid vissa re- gionsjukhus. I direktiven framhålls att utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten är en angelägen uppgift som det ankommer på sjukvårdshuvud- männen att ta närmare ställning till. Planeringen måste ske med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk service. Företagshälso- vårdsutredningen bör därför ”i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggna-
)! den .
1.2. Utredningens arbete
i Företagshälsovårdsutredningen har fäst stort avseende vid kontakter med sj uk— vårdshuvudmännen och med företrädare för befintlig yrkesmedicinsk verk- samhet. Utredningen kom överens med landstingsförbundet om att förbundet under våren 1978 skulle vända sig till sjukvårdshuvudmännen med enkät om dagsläge och utbyggnadsplaner för yrkesmedicinen. Under hösten 1978 redovi- sades svaren i utredningen. Därvid framgick bl. a. att det hos sjukvårdshuvud- männen rådde osäkerhet om möjligheterna att rekrytera personal till en ut- byggd yrkesmedicinsk verksamhet. En viss osäkerhet om yrkesmedicinens ar- betsfält redovisades också.
Under våren 1978 tillkallade utredningen en särskild referensgrupp för yrkes- medicin i syfte att tillföra utredningen expertkunnande om yrkesmedicinens ar- betsfält. I gruppen har ingått överläkaren vid yrkesmedicinska kliniken i Öre- bro, Lennart Sundell, dåvarande överläkaren vid yrkesmedicinska avdelningen vid karolinska sjukhuset, Åke Swensson, överläkaren vid yrkesmedicinska kli- niken i Linköping, Olav Axelson samt biträdande överläkaren Staffan Skerf— ving och förste yrkeshygienikern Andrejs Schiitz, yrkesmedicinska kliniken i Lund. Till gruppen har också utredningens expert Håkan Teljstedt varit knu- ten. Referensgruppen har utarbetat ett basmaterial till utredningen vad avser yrkesmedicinens nuvarande arbetsfält och önskvärd utveckling av yrkesmedici- nen.
Inom ramen för referensgruppens arbete har överläggningar hållits med Svensk socialmedicinsk förening och Svenska psykiatriska föreningen i syfte att avgränsa yrkesmedicinens arbetsfält när det gäller psykosociala arbetsmil- jöfrågor. I denna del har utredningen även som experter anlitat psykologen Monica Hane och biträdande överläkaren Christer Hagstedt vid yrkesmedi— cinska kliniken i Örebro.
Under 1978 kartlade utredningen genom enkät företagshälsovårdens önske- mål om service från yrkesmedicinen. Uppgifter om företagshälsovårdens behov av service har också samlats in på annat sätt.
Arbetsmarknadens parter, arbetarskyddsverket m. fl. har genom representa- tion i utredningen direkt kunnat föra fram sina önskemål om utbyggnad av yr- kesmedicinen.
Vid kontakter med riksförsäkringsverket har utredningen fått underlag för bedömning av verkets och försäkringskassornas behov av yrkesmedicinska ut- redningsresurser i anslutning till yrkes- och arbetsskadefall.
Under utredningsarbetet har fortlöpande kontakt hållits med de yrkesmedi- cinska klinikerna (motsv.). Utredningen har sett som en av sina uppgifter att under utredningstiden orientera sjukvårdshuvudmännen om-yrkesmedicinens arbetsfält och möjligheter att medverka till förebyggande åtgärder inom hälso— och sjukvården. Yrkesmedicinens betydelse för företagshälsovården har därvid varit utgångspunkten. Utredningen har besökt de sjukvårdshuvudmän som nu driver yrkesmedicinsk verksamhet. Vidare har utredningen under våren 1979 i samarbete med landstingsförbundet anordnat konferenser om yrkesmedicin för sjukvårdspolitiker och planerare inom hälso- och sjukvården. Konferenser- na inleddes med ingående presentation av yrkesmedicinen som hälso- och sjuk- vårdsresurs. Därefter redovisade utredningen preliminära förslag till utbyggnad av yrkesmedicinen, bl. a. utbyggnad inom länssjukvården, personalsituationen och kostnadsberäkningar. Företagshälsovårdsutredningen fick på detta sätt di- rektkontakt med samtliga sjukvårdshuvudmän i landet och kunde samla upp en rad frågor som måste belysas ytterligare i utredningens arbete.
Kontakterna med sjukvårdshuvudmännen har lett till att utredningen under hand försett vissa landsting med mer detaljerat underlag för planering av yrkes- medicinsk verksamhet. Som exempel kan nämnas Västernorrlands läns lands- ting, som med bl. a. underlag från företagshälsovårdsutredningen, utrett för- utsättningarna för egen yrkesmedicinsk länsklinik.
Företagshälsovårdsutredningen kunde tidigt konstatera betydelsen av ökad utbildning av yrkesmedicinare. Därför har utredningen genom kontakter med nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) medverkat till att en särskild, för- kortad, utbildningsgång erbjuds läkare med praktisk erfarenhet av betydelse för yrkesmedicinen. Dessutom har utredningen fortlöpande haft kontakt med socialstyrelsen om ökad dimensionering av vidareutbildningen av blivande yr- kesmedicinare. Utredningen har på samma sätt genom skrivelser till sjukvårds- huvudmännen påtalat behovet av fler vidareutbildningstjänster.
Överläggningar har hållits med universitets- och högskoleämbetet (UHÄ) om forsknings- och utbildningsfrågor och om yrkesmedicinens anknytning till högskolan.
För utredningens räkning har yrkeshygienikern Rolf Jönsson vid yrkesin- spektionen i Malmö gjort en studie om yrkesmedicinens behov av laboratorie- resurser. Studien utfördes hösten 1979 i direkt kontakt med de yrkesmedi-
cinska klinikerna. Överläkaren vid yrkesdermatologiska avdelningen vid Lunds lasarett, Sigfrid Fregert och överläkaren vid motsvarande avdelning vid karolinska sjukhuset, Jan E. Wahlberg, har försett utredningen med basmaterial om den yrkesder- matologiska verksamheten.
I Bakgrund
2. Utvecklingen av yrkesmedicinen
2.1. Från arbetarskydd till arbetsmiljö
2.1.1. Lagstiftning och tillsyn för arbetarskyddet
Arbetarskyddsproblem har funnits under alla skeden av den mänskliga kultu- rens utveckling. Man har också långt tillbaka i tiden varit medveten om att ar- betet för den dagliga tillvaron innefattat risker för liv och hälsa. Något ordnat arbetarskydd möter vi dock först i modern tid, i anslutning till den frambry- tande industrialismen. Då träder samhället in genom lagstiftning och genom samhällsorgan som verkar för säkerhet och hälsa i arbetslivet.
Den svenska lagstiftningen innehöll redan före industrialismens genombrott vissa bestämmelser som syftade till att hindra missbruk av minderåriga arbets- tagare. Som den första egentliga arbetarskyddsförfattningen brukar emellertid räknas 1881 års förordning om minderårigas användande i arbete vid fabrik, hantverk eller annan hantering. En mera allmängiltig arbetarskyddslagstiftning kom till stånd 1889 genom lag om skydd mot yrkesfara. Samtidigt inrättades en statlig yrkesinspektion. Yrkesfarelagen ersattes 1912 av en lag om arbetar- skydd.
Efter hand som den industriella och sociala utvecklingen fortskred framträd- de behovet av revidering av 1912 års arbetarskyddslag. Bl. a. ansågs en stegrad frekvens av olycksfall och sjukdomsfall i arbete motivera en intensifiering av det förebyggande arbetarskyddet. Efter förslag av 1938 års arbetarskyddskom- mitté utfärdades så 1949 års arbetarskyddslag och arbetarskyddskungörelse. Samma år kom arbetarskyddsstyrelsen till. På styrelsen överflyttades från riks- försäkringsanstalten uppgiften att vara chefsmyndighet för yrkesinspektionen.
En principiellt betydelsefull ändring gjordes 1963 i arbetarskyddslagen. Till- lämpningsområdet utvidgades då från att tidigare bara ha gällt rörelse till att avse även statlig och kommunal förvaltning samt annan verksamhet som inte bedrivs i förvärvssyfte.
Mot bakgrunden av krav på bättre arbetsmiljö tillsattes 1970 den statliga ar- betsmiljöutredningen. Uppgiften för utredningen var att med utgångspunkt i ett tidsenligt sätt att se på arbetarskyddets mål och metoder lägga fram förslag om hur arbetarskyddslagstiftningen och de offentliga arbetarskyddsorganen skulle omgestaltas för att kunna fungera som effektiva instrument för bättre
arbetsmiljöer. Utredningens förslag ledde till att en ny arbetsmiljölag började gälla den 1 juli 1978. Också i denna lag är arbetarskyddets huvuduppgift att vidta åtgärder mot hälsofara och olycksrisker i arbetet. Men synen på arbetar- skyddet har breddats till att inte bara avse bästa möjliga arbetsförhållanden i tekniskt och fysiologiskt avseende utan också från social och psykologisk syn- punkt.
1 lagen ges grundläggande föreskrifter som underlag för att arbetarskyddets mål skall kunna förverkligas. Kraven är till en del allmänt utformade. Detta be- ror på att lagen skall gälla för så gott som hela arbetslivet med alla dess skilda verksarnhetsgrenar och skiftande arbetsformer. Det ger också möjlighet att anpassa tillämpningen till den sociala och tekniska utvecklingen i samhället.
I arbetsmiljölagen ges grundläggande bestämmelser för arbetet med att ska- pa goda förhållanden i arbetsmiljön. Det behövs dessutom en organisation för offentlig tillsyn som på olika sätt verkar för att lagstiftningens syfte fullföljs och vakar över att reglerna blir efterlevda.
Som tillsynsmyndigheter för arbetarskyddet finns arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen, som tillsammans kallas arbetarskyddsverket. Arbetar- skyddsstyrelsen utövar den centrala tillsynen enligt arbetsmiljölagen och anslu- tande lagar och föreskrifter. Yrkesinspektionen är fältorganisationen som un- der styrelsen utövar tillsyn i närmare kontakt med arbetsställena.
Arbetarskyddsstyrelsen och yrkesinspektionen har också tillsynsuppgifter enligt viss angränsande lagstiftning, främst arbetstidslagstiftningen och lagstift- ningen om hälso- och miljöfarliga varor.
På arbetarskyddsstyrelsen som centralt administrativt organ ankommer pla- nering och utredning för att arbetarskyddsinsatserna på olika nivåer skall kun- na utformas på lämpligt sätt och sättas in där de bäst behövs. En viktig uppgift för styrelsen är att utarbeta föreskrifter enligt 18 å arbetsmiljöförordningen om tillämpningen av arbetsmiljölagen. Författningsarbetet bedrivs i samverkan med andra myndigheter, arbetsmarknadens parter och även intressenter utan- för dessa. Det gäller också för styrelsen att se till att föreskrifter och råd förs ut i arbetslivet genom informationsverksamhet. Till styrelsens uppgifter hör att verkställa typgranskning av olika slags arbetsanordningar. Som chefsmyndig- het för yrkesinspektionen har styrelsen att följa och övervaka inspektionens verksamhet.
Mot bakgrunden av de krav som numera ställs på arbetarskyddet har på se- nare år skett en successiv förstärkning och utbyggnad av arbetarskyddsstyrel- sens resurser. Ett viktigt steg togs 1972, då arbetsmedicinska institutet, som ti- digare var fristående, inordnades som en arbetsmedicinsk avdelning inom sty- relsen. Denna förändring kan ses mot bakgrunden av att styrelsens uppgifter i allt högre grad fordrar nära samverkan med forsknings- och utvecklingsarbete på det arbetsmedicinska området. Arbetsmedicinska avdelningens verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 3.3.
Stor vikt fästs vid att arbetarskyddsorganen har goda kontakter och möjlig- heter till samverkan med arbetslivets företrädare. Detta återspeglas i den orga- nisation av arbetarskyddsstyrelsens ledningsfunktioner som gäller sedan 1972 och som bl. a. innebär att representanter för arbetsmarknadens parter ingår som ledamöter i verksstyrelsen.
Arbetarskyddsstyrelsen har förutom den redan nämnda arbetsmedicinska avdelningen en tillsynsavdelning och en administrativ avdelning. 1974 inrätta-
des en arbetsmedicinsk filial i Umeå, som organisatoriskt hör till den arbetsme- dicinska avdelningen. Styrelsen har under budgetåret 1979/80 närmare 600 tjänster, vartill kommer ca 170 personer som avlönas genom forskningsanslag m. m.
I yrkesinspektionens tillsynsuppgifter ingår en rad olika moment. I stor ut— sträckning sker tillsynen genom att yrkesinspektionens funktionärer gör besök på arbetsplatserna. I regel deltar då också företrädare för arbetsgivare och är- betstagare. Arbetsplatsbesök förekommer såväl på inspektionens eget initiativ som på begäran av arbetstagare eller arbetsgivare. Delvis sker tillsynen i form av systematisk genomgång av företag inom viss bransch eller genom att inrikt- ning sker på vissa arbetsmiljöproblem oavsett var besöken sker. Yrkesinspek- tionen kan liksom arbetarskyddsstyrelsen i viss utsträckning utan kostnad till- handahålla erforderliga föreskrifter från styrelsen. Vid behov skall inspektio- nen ge anvisningar om åtgärder som fordras för att avhjälpa brister. Det finns också möjligheter att gripa in genom föreläggande, förbud eller andra tvångs- åtgärder enligt kapitel 7 i arbetsmiljölagen.
Yrkesinspektionens uppgifter är inte bara av kontrollerande art, utan i myc— ket hög grad går verksamheten ut på att lämna råd och upplysningar i prak- tiska skyddsfrågor. Inspektionen har en viktig roll i att stödja och främja orga- niserad skyddsverksamhet. Häri ligger bl. a. att verka för att skyddsombud och skyddskommittéer tillsätts och för att dessa fungerar enligt det mönster som numera skall gälla.
Yrkesinspektionen är uppdelad på 19 distrikt. 14 av distrikten omfattar ett län och de övriga distrikten vartdera två län.
Varje distrikt inom yrkesinspektionen har fr. o. m. 1974 en yrkesinspek— tionsnämnd med beslutsfunktioner. Genom inrättande av nämnderna har ar- betsmarknadsparterna fått en fastare förankring i organisationen. Detta ger parterna möjlighet att utöva ett direkt inflytande på yrkesinspektionens verk- samhet.
2.1.2. Samverkan mellan parterna kring en bredare målsättning för arbetarskyddet
I vårt land präglas utvecklingen inom arbetarskyddet av ett nära samarbete mellan arbetsmarknadens parter. Genom egna organ och inom ramen för lag- regler som verkat i samma riktning har arbetsgivare och arbetstagare sedan lång tid samverkat för att få till stånd goda förhållanden i arbetslivet. 1942 till- kom t. ex. arbetarskyddsnärnnden som ett samarbetsorgan mellan LO och SAF på arbetarskyddets område.
Redan 1938 träffade LO och SAF central överenskommelse som innebar reg- ler för lokal samverkan. Bestämmelserna om lokala skyddsombud och skydds- kommittéer utvecklades vid denna tid.
Arbetarskyddet var från början framför allt inriktat mot olycksfall i arbetet. Det var först på 1940- och 1950-talen som mer fördjupade och vidgade kunska- per började komma fram om samband mellan faktorer i arbetsmiljön och ohälsa. Först kom medvetenheten om de mer klassiska yrkessjukdomarna som silikos, kvicksilverförgiftning, blyförgiftning och bensolförgiftning. Under 1950-talet vidgades panorarnat med ytterligare kunskaper om nya yrkessjukdo- mar relaterade till olika former av luftföroreningar. Dessutom kom sådana fy-
sikaliska faktorer in i bilden som buller i relation till hörselskada, klimat i rela- tion till skelett- och muskelsjukdomar och vibrationer i relation till perifera kärlrubbningar. Först under 1960-talet riktades uppmärksamheten på långtids- effekter av olika riskfaktorer i miljön som cancerrisker och neurologiska effek- ter.
1960-talet och framför allt 1970-talet var de årtionden då en mer vidgad syn kom fram på begreppet hälsa i relation till arbetsmiljö. Man blev klar över de mycket vida samband som här förelåg mellan hälsa-arbetsanpassning och ar- betsmiljö i såväl fysisk som psykisk och social bemärkelse.
Insatserna för övervakning av de anställdas hälsa och arbetsmiljö kunde med dessa nya kunskaper och insikter inte som förr begränsas till enbart förbätt- ringar. Arbetsmiljöinsatser började på ett nytt sätt bli förebyggande. De måste sättas in redan i planeringsstadiet med möjligheter att ur arbetsmiljösynpunkt kunna sätta i fråga produktval, produktionsutformning, arbetsorganisation och personalplanering.
I takt med denna utveckling var det nödvändigt för de fackliga organisatio- nerna att tillförsäkra sig ett reellt inflytande över företagens planering i dessa avseenden. Framför allt under de senaste tjugo åren har utvecklingen gått i denna riktning och tagit sig uttryck i såväl centrala avtal mellan arbetsmarkna- dens parter som i ny och reviderad lagstiftning.
1968 ändrades reglerna för det lokala arbetarskyddet och 1976 gjordes en ny revision i och med att SAF, LO och PTK tecknade centralt arbetsmiljöavtal med nya och mycket utvidgade befogenheter för skyddsombuden och framför allt för skyddskommittén. I den senare fick arbetstagarna majoritet. Skydds- kommittén skall enligt detta avtal vara ett centralt organ i företaget där alla frå- gor som gäller arbetsmiljö skall handläggas. Liknande arbetsmiljöavtal har slu- tits för andra delar av arbetsmarknaden.
Den nya arbetsmiljölagen har lagfäst rättigheter för skyddsombud och skyddskommittéer i kapitlet om samverkan mellan arbetsgivare och arbetsta- gare.
En ny lag om medbestämmande ger ytterligare en överbyggnad när det gäller de anställdas möjligheter att öva inflytande i företagens beslutsprocess inom ar- betsmiljöområdet.
2.1.3. Företagshälsovård som en integrerad del av det lokala arbetarskyddet
Redan under 1600-talet fanns inom gruvnäringen medici och fältskärer som äg- nade sig åt gruvarbetarnas hälsa, främst vid olycksfall. Det industriella genom- brottet under 1800-talets senare hälft medförde nya och svårbemästrade pro- blem, som man på olika håll, framför allt inom brukshanteringen, sökte klara av genom att anställa särskilda läkare för vården av de anställda. Andra lös- ningar gick ut på att man anlitade privatpraktiserande läkare eller tjänsteläkare under viss tid vid företagen.
Länge bestod emellertid den medicinska verksamheten av sjukvård och ut- gjorde därmed ett alternativ till den begränsade sjukvård som samhället kunde erbjuda.
Denna tradition har levt vidare långt in i modern tid. Anvisningsläkare inom statliga verk för fri sjukvård till de anställda kan ses som en kvarleva av detta
tänkande. Fram till slutet av 1940-talet var samma inställning dominerande även för de stora företag och bruk runtom i landet som fann det förenligt med sina intressen att anställa s. k. industriläkare.
Långt in på 1950-talet fanns fortfarande endast ett femtiotal stora företag som hade industrihälsovård. Det var inom denna kår av industriläkare som principerna för företagshälsovård i modern mening utvecklade sig. Egna erfa- renheter tillsammans med nya kunskaper från den arbetsvetenskapliga forsk- ningen gjorde att man mer och mer kom att inrikta sin verksamhet mot före- byggande insatser. Huvudinriktningen var lagd på att utifrån medicinska observationer finna sambanden med förhållanden i arbetsmiljön. Samverkan började utvecklas med den tekniska skyddstjänsten och med skyddskomrnit- téer och skyddsombud och linje-stabsfunktioner i företaget för att återföra observerade samband till deras källa i arbetsmiljö och arbetsförhållanden. Samverkan började också leda till kollektiva insatser för att rätta till miljömäs- siga missförhållanden.
Under 1960-talet blev företagshälsovård på detta sätt en tekniskt och medi- cinskt förebyggande verksamhet. Företagsläkare, företagssköterska och skyddsingenjör fick en yrkesmässig profil. Genom initiativ från SAF började man genomföra speciell företagssköterske- respektive skyddsingenjörsutbild- ning. Institutet för folkhälsan började utbilda företagsläkare. Dessa utbild- ningar övertogs sedermera av arbetsmedicinska institutet, när det bildades 1966. I dag ligger de hos arbetarskyddsstyrelsen.
Företagshälsovården var in på 1960-talet fortfarande i många avseenden en verksamhet på arbetsgivarens villkor. Det blev under detta decennium en hu- vuduppgift för den fackliga rörelsen att se till att verksamheten blev förankrad i företaget som en partsobunden utredande och rådgivande expertresurs. Detta åstadkoms genom en kombination av lagstiftning och centrala avtal i en fort- gående process som innefattar de nya arbetsmiljöavtalen och 1978 års arbets- miljölag. Idag är skyddskommittén huvudman för företagshälsovården med ansvar för anställning av personal och med uppgiften att bl. a. fastställa arbets- rutiner och arbetsprogram. Till avtalen hör riktlinjer om företagshälsovård som fastställer, hur arbetsformer och program skall utformas för att verksam- heten skall bli förebyggande och miljöinriktad. Integreringen mellan tekniska och medicinska insatser betonas. Man fastställer även att i företagshälsovården skall anläggas ett psykosocialt betraktelsesätt på arbetsmiljöfrågorna. Detta nya gemensamma ansvar för alla parter på arbetsmarknaden för företagshälso- vården har inneburit en snabb utbyggnad under de två senaste decennierna. Från att i början av 1960-talet ha varit en liten, blygsam verksamhet, huvud- sakligen i stora företag, täcker företagshälsovården idag ca 50 % av de an- ställda.
Företagshälsovården presenteras närmare i avsnitt 4.3.
2.2. Utvecklingen av yrkesmedicinen
2.2.1. Tiden fram till 1963
Det är bl. a. mot bakgrund av den redovisade utvecklingen av arbetarskyddet och företagshälsovården man skall se och bedöma framväxten av yrkesmedici- nen vid sjukhusen.
Den sjukhusanknutna yrkesmedicinen har i Sverige utvecklats från intern- medicinen. Denna utveckling började under andra världskriget, då man vid fle- ra internmedicinska sjukhusenheter organiserade så kallade gengaspolikliniker. Vid dessa skulle man ta hand om och utreda misstänkta fall av koloxidförgift- ning som hade med gengashanteringen att göra. Verksamheten inleddes vid Sabbatsbergs sjukhus.
Vid krigets slut blev bränsleförsörjningen åter normal. Då bortföll behovet av gengaskliniker men man fann, att den klinik som inrättats vid karolinska sjukhuset borde bibehållas och omvandlas till en ”central för undersökning och behandling av samt forskning rörande yrkessjukdomar”. Avsikten med omvandlingen, som skedde 1946—1947, var att skaffa erfarenhet av hur en så- dan verksamhet skulle organiseras och drivas. Sjukvårdshuvudmännen förut- sattes också bli inspirerade att med centralen som modell bygga upp yrkesmedi- cinska specialavdelningar. Stockholms stad tog fasta på initiativet och ändrade 1951 om gengaspolikliniken vid Södersjukhuset till en yrkesmedicinsk avdel- ning. Ungefär samtidigt tillkom en mottagning för yrkessjukdomar inom hud- kliniken vid karolinska sjukhuset.
Den yrkesmedicinska centralen vid karolinska sjukhuset, liksom avdelningen vid Södersjukhuset och mottagningen vid hudkliniken, saknade egna laborato- rier för analysverksamhet och hade inte heller specialutbildad personal för un- dersökningar på arbetsplatser. Men yrkeshygieniska avdelningen vid statens in- stitut för folkhälsan ombesörjde denna del av verksamheten.
1951 organiserades en yrkesmedicinsk mottagning vid lasarettet i Eskilstuna och 1952 inrättades en motsvarande mottagning vid medicinska kliniken på Örebro lasarett. 1957 delades den medicinska kliniken i Örebro i två delar. Vid den ena skulle man ägna sig åt yrkesmedicin och klinisk toxikologi.
1955 var det dags att börja med en yrkesmedicinsk verksamhet vid lasarettet i Lund. Denna byggdes senare ut med en dermatologisk konsult. 1958 inrättades en yrkesmedicinsk klinik med egna laboratorieresurser och specialutbildade tekniska yrkeshygieniker. Samtidigt fick kliniken rätt att disponera samman- lagt sex vårdplatser inom medicinska och neurologiska klinikerna. 1960 tillkom en biträdande överläkartjänst i yrkesdermatologi.
Regionvårdsutredningen framhöll i sitt betänkande (SOU 1958: 26), att var- je centrallasarett borde ha en yrkesmedicinsk klinik. Åtminstone borde detta vara fallet inom sjukvårdsområden med stora inslag av industri. På klinikerna skulle finnas specialutbildade läkare som dels skulle syssla med yrkesmedicinsk behandling, dels skulle samverka med t. ex. yrkesinspektionen som experter i omgivningshygieniskt arbete. Det var just denna senare samverkan som enligt utredningen ställde krav på att yrkesmedicinen i princip skulle finnas på läns- planet. Regionsjukhusen förutsattes ha yrkesmedicinska kliniker som skulle vara så dimensionerade att särskilt svårutredda eller svårbehandlade fall kunde hänvisas dit.
I proposition 1960: 159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdensäut-
' byggnad anförde departementschefen följande med anledning av regionvårds— utredningens förslag:
Beträffande yrkesmedicinen bör, som utredningen betonat, behovet av intim kontakt med arbetsplatserna och industriläkarna föranleda, att denna organiseras på länsplanet. Den omständigheten att bristen på för ändamålet utbildad personal endast kan medge en
successiv utbyggnad av yrkesmedicinska avdelningar vid lasaretten torde i princip ej böra inverka på denna målsättning. Jag är emellertid medveten om att yrkesmedicinska avdel- ningar till en början endast kan väntas bli inrättade vid de större sjukhusen och att över- gångsvis en form av regionalisering därför kan övervägas.
2.2.2 1963 års förslag till utbyggnad av yrkesmedicinen
Utvecklingen av de yrkesmedicinska sjukhusenheterna gick redan från början långsamt. I första hand berodde detta på brist på utbildad personal. Osäkerhet rådde dessutom om vilket behov av yrkesmedicin som fanns på riks-, region- respektive länsplanet. För att utreda bl. a. dessa frågor tillkallades 1961 en sär- skild utredning. Den redovisade sina förslag i ett betänkande 1963, ”Yrkesme- dicinska sjukhusenheter. Behov och organisation” (SOU 1963: 46).
Utredningen föreslog, att utbyggnaden av yrkesmedicinen, bl. a. med hän- syn till svårigheterna att rekrytera personal, tills vidare skulle koncentreras till de högspecialiserade sjukhusen (regionsjukhusen). En annan anledning till att utbyggnaden föreslogs ske vid regionsjukhusen var att möjligheterna att kon- sultera specialister var bäst vid de stora sjukhusen. Utredningen kommenterade regionvårdsutredningens förslag att yrkesmedicin borde finnas på centrallasa- retten på följande sätt:
Vi vill i princip biträda denna uppfattning men anser, att underlaget för rekrytering av personal för närvarande är för knappt för att ens kunna tillgodose behovet vid de av oss främst föreslagna enheterna. Vi anser, att det därför måste vara rationellt att koncentre-' ra tillgängliga resurser på en fullständig utbyggnad av dessa i stället för att splittra upp verksamheten på alltför många icke funktionsdugliga mindre enheter. Utredningen vill i detta sammanhang understryka betydelsen av att man snarast vidtar åtgärder för att sti- mulera rekrytering och utbildning av personal för de yrkesmedicinska sjukhusavdel- n1ngarna.
Den verksamhet som enligt 1963 års utredning skulle bedrivas vid regionsjuk- husen beskrevs i ett punktprogram, som kommit att utgöra en allmän rikslikare för yrkesmedicinens utveckling och inriktning i vårt land. Uppgifterna skulle vara följande:
Cl Undersöka och behandla patienter med yrkessjukdomar samt verkställa ut- redningar av sådana fall, där yrkessjukdom misstänks föreligga samt i före- kommande fall genomföra försäkringsmedicinska utredningar av yrkes- sjukdomar. På begäran utföra undersökningar av grupper av för yrkessjukdomsrisker utsatt personal och kontrollgrupper för att utröna tydliga avvikelser från det normala hälsotillståndet. Dessa undersökningar, som i stor utsträckning utförs på arbetsplatserna, kan också ge underlag för hygieniska gränsvär- den. : Studera hur arbetsmiljön påverkar individens fysiska och psykiska arbets- förmåga. _ Efter erhållet förordnande utföra de i lag fastställda läkarbesiktningarna vid yrkessjukdomsrisker. : Där så erfordras verkställa yrkeshygieniskt tekniska arbetsplatsundersök-
ningar.
l: Utföra experimentellt utrednings-, utvecklings- och forskningsarbete i an- slutning till ovanstående. (: Fungera som konsultations- och informationsorgan för myndigheter, insti- tutioner, företag och enskilda, då det gäller yrkesmedicinska och yrkestoxi- kologiska problem. E Utbilda läkare och annan personal för yrkesmedicinskt arbete.
Ur utredningens motiveringar och kommentarer till programmet kan föl- jande citeras, som belyser de principer och målsättningar som varit vägledande.
Beträffande den sjukvårdande verksamheten anser utredningen, att tyngdpunkt skall ligga på den diagnostiska sidan. Speciell vård av yrkessjukdomar skall emellertid även bedrivas av dessa avdelningar. För denna vård skall de ha primär tillgång till ett bestämt antal vårdplatser, exempelvis inom den medicinska kliniken.
Vården av okomplicerade yrkessjukdomsfall bör i framtiden kunna handhas av in— dustriläkare eller, där sådan saknas, av annan läkare i öppen vård. Det förhållandet att yrkesmedicinska avdelningar under tiden för företagshälsovårdens uppbyggnad aktivt kan behöva medverka i denna vård, innebär dock inte, att deras arbetsuppgifter kommer att minska i och med att industriläkarorganisationen byggs ut. Nu latenta och i framti- den nya frågeställningar, bl. a. från industriläkarna, kommer med all sannolikhet att stegra efterfrågan på de yrkesmedicinska avdelningarnas service.
Arbetet vid en yrkesmedicinsk avdelning är i hög grad hälsovårdsinriktat. Vid de me- dicinska och tekniska utredningarna i anslutning till behandlade fall är målet ej blott att skapa grund för en adekvat behandling och att skydda patienten mot fortsatt skadeinver— kan, i arbetet ingår också såsom ett väsentligt moment att med utnyttjande av de vunna särskilda erfarenheterna ge berörda parter upplysningar om riskmomentens art och loka- lisation och att ge profylaktiska råd. Till det yrkesmedicinska arbetsområdet hör även analys och bedömning av sådana olägenhetsmoment i arbetsmiljön, som ger upphov till trivsel- och produktionshämmande irritation.
] yrkesmedicinens arbetsuppgifter ingår även rådgivning åt arbetstagare och arbetsgi- vare i fråga om hälsodefekta personers placering i olika yrkesarbeten så, att dessa icke utsättes för sjukdomsrisker. Verksamheten omfattar såväl arbetstagaren som arbetsmil- jön och måste därför bedrivas i intimt samarbete mellan läkare och yrkeshygieniker. Den tekniskt yrkeshygieniska diagnostiken är nödvändig såsom ett komplement till den medi- cinska undersökningen för att ge den medicinska diagnosen erforderlig säkerhet.
I den yrkesmedicinska verksamheten kan det gälla att fastställa, om ett såsom yrkeska- da misstänkt sjukdomsfall verkligen har uppkomstbetingelser i arbetsmiljön och att om så är fallet ge förslag hur dessa skall reduceras eller undanröjas med minsta möjliga rubbning av arbetsprocess och produktion. Det kan vara fråga om en arbetsplats, där visserligen inga sjukdomsfall ännu inträffat, men där farliga eller obehagsframkallande ämnen hanteras och de anställda blir oroliga och ängsliga inför en förment hälsorisk. I sådana fall måste arbetsplatsen i detalj undersökas och vederbörande upplysas om ris- kernas eventuella obefintlighet eller storlek.
Av den i det föregående förda diskussionen framgår, att de yrkesmedicinska aktivite- terna ute på arbetsplatserna icke kan bemästras enbart av industriläkama. Ofta måste specialister tillkallas — oftast arbetsgrupper från de yrkesmedicinska centralerna. Dessa reser ut och utför kvalificerade undersökningar av grupper av arbetstagare och de tek- niska utredningar som är erforderliga. Dessa undersökningar kompletteras därefter ofta med undersökningar vid den yrkesmedicinska sjukhusavdelningen av ett urval av dessa personer. Man kan förutse, att dylika åtgärder, som hittills på grund av den underdimen- sionerade personalbesättningen vid de yrkesmedicinska centralerna kunnat genomföras i blott begränsad omfattning, fortsättningsvis kommer att bli allt nödvändigare.
För yrkesmedicinsk verksamhet behövs tillgång till ett speciallaboratorium, som snabbt kan utföra de bestämningar av giftiga substanser och deras nedbrytningsproduk- ter, som är nödvändiga för det diagnostiska arbetet. De analysmetoder, som behövs, är oftast helt andra än de, som normalt används på ett sjukhuslaboratorium och det krävs en ständig bearbetning och utprovning av nya metoder för nya krav.
Utredningen vill understryka betydelsen av att verksamheten vid yrkesmedicinska sjukhusenheter också kommer att omfatta kvalificerat utrednings-, utvecklings- och forskningsarbete, inriktat på att inte endast bota och lindra uppkomna skador utan också på att att göra arbetsmiljön väl anpassad till individen.
Utifrån dessa beskrivningar och värderingar föreslog utredningen, att en yr- kesmedicinsk sjukhusenhet skulle ha åtminstone följande personaluppsättning.
] överläkare 1 biträdande överläkare 2 underläkare 1 sjuksköterska ] förste yrkeshygieniker l yrkeshygieniker 3 laboratorieassistenter ] kvalificerad sekreterare 2 skrivbiträden
(l laboratorieassistent) (l djurskötare)
1 konsult i statistik
Utredningen förordade, att de yrkesmedicinska enheter som byggdes ut vid undervisningssjukhusen fick en chefstjänst som också var knuten till universi- tetet.
Utredningen ansåg, att enheten skulle behöva lokaler om minst 400 m2. I detta lokalbehov medräknades utrymme för :i väntrum, reception och journalarkiv _ provtagningsrum med laboratorium för rutinmässiga urin- och blodunder- sökningar skrivcentral för mottagnings- och laboratorieavdelningarna _ bibliotek och konferensrum _arbetsrum och undersökningsrum för läkare 3 biologiska, kemiska och tekniska laboratorier
2.2.3. Så tyckte remissinstanserna 1963
Utredningsbetänkandet remitterades till ett stort antal remissinstanser, som i stort sett var positiva till förslaget.
Utredningens uppfattning att Uppsala-regionens behov under ett uppbygg- nadsskede borde kunna tillgodoses av den yrkesmedicinska centralen vid karo- linska sjukhuset delades dock inte av de närmast berörda intressenterna inom regionen, Akademiska sjukhuset, medicinska fakulteten vid Uppsala universi— tet och Uppsala läns landsting. Deras krav på en snabb uppbyggnad av en yr-
kesmedicinsk enhet även för Uppsalas del fann också stöd i medicinalstyrelsens yttrande.
Göteborgs sjukvårdsstyrelse liksom medicinska fakulteten i Göteborg fann det angeläget att en funktionsduglig yrkesmedicinsk enhet kom till stånd i Gö- teborg. Sjukvårdsstyrelsen ansåg dock att verksamheten borde inskränkas till huvudsakligen den sjukvårdande delen. Studier om arbetsmiljöns påverkan på individens fysiska och psykiska arbetsförmåga samt yrkeshygieniskt tekniska arbetsplatsundersökningar borde falla utanför enhetens arbetsuppgifter.
[ övrigt redovisades önskemål från universitetssidan om att yrkesmedicinen borde få självständiga företrädare vid de medicinska fakulteterna. Behovet av särskilda yrkesdermatologiska enheter framhölls från några håll. Ytterligare synpunkter som kom fram i remissyttrandena gällde bl. a. utbildningsbehovet och de yrkesmedicinska enheternas samarbete med yrkesinspektionen. Några remissinstanser ansåg, att de yrkesmedicinska enheterna vad gällde de labora- toriemässiga resurserna borde repliera på befintliga centrallaboratorier vid sjukhusen.
Ur remissyttrandena kan i övrigt följande redovisas. LO betonade vikten av att det utbyggnadsprogram som utredningen föreslog ”endast är att betrakta som en etapplösning mot en slutgiltig utbyggnad av de yrkesmedicinska enheterna till att i stort sett omfatta en enhet per län”. LO strök under vad utredningen sagt om behovet att snabbt få fram utbildad per- sonal. Dessutom påpekade LO, att det var angeläget att blivande läkare i sin utbildning på ett bättre sätt fick kontakt med yrkesmedicinen. Detta skulle dels kunna vara rekryteringsbefrämjande för yrkesmedicinen och dels ge en garanti för att läkarna framöver kunde tillgodogöra sig och sina patienter yrkesmedici- nens tjänster.
Arbetarskydsstyrelsen betonade i sitt yttrande behovet av en förstärkning av läkarresurserna inom arbetarskyddsverket och underströk de positiva erfaren- heter som erhållits från det etablerade samarbetet med befintliga yrkesmedi- cinska enheter. Arbetarskyddsstyrelsen fann därför den föreslagna utbyggna- den av den yrkesmedicinska verksamheten tillfredsställande. Enligt styrelsens uppfattning fanns ett stort behov av yrkesmedicinska avdelningar med uppgift inte endast att tjäna som vård- och behandlingsavdelningar för yrkessjukdoms- fall utan även att vara upplysnings- och rådgivningsorgan för läkare, myndig- heter, företag och enskilda i olika yrkesmedicinska frågor samt att verkställa undersökningar i syfte att klarlägga yrkesskaderisker av olika slag.
Yrkesmedicinska avdelningar borde i princip finnas inom vart och ett av yr- kesinspektionens dåvarande elva distrikt. Med hänsyn till personalbristen an- såg man sig dock kunna ansluta sig till utredningens utbyggnadsprogram. Det var nämligen mera ändamålsenligt, att ett fåtal välutrustade och funktionsdug- liga enheter kom till stånd än att flera enheter inrättades utan de resurser som behövdes för att kunna fullgöra arbetsuppgifterna.
Medicinalstyrelsen hänvisade i sitt yttrande till tidigare framförda yrkanden på att yrkesmedicinska behandlingscentraler skulle inrättas vid centrallasaret- ten. Detta borde emellertid inte hindra att den yrkesmedicinska verksamheten till att börja med byggdes upp vid regionsjukhusen, kompletterad med kliniker vid de centrallasarett, som var belägna inom utpräglade industriområden. Det var bl. a. enligt medicinalstyrelsens uppfattning angeläget att den inom medi- cinska kliniken vid lasarettet i Eskilstuna bedrivna yrkesmedicinska mottag-
ningen snarast utvecklades till en självständig yrkesmedicinsk enhet.
Landstingsförbundet anslöt sig i allt väsentligt till utredningens förslag och förordade en viss försiktighet med utbygnaden av yrkesmedicinen, som i första hand borde förläggas till regionsjukhusen. Med tanke på att yrkesmedicinska enheter i framtiden även skulle komma att förläggas till vissa centrallasarett borde regionenheterna inte planeras större än att de kunde inpassas i en länsor- ganisation.
3. Yrkesmedicinen i dag
3.1. Vad hände efter 1963?
Utredningens förslag ledde inte till några mera preciserade beslut från stats- makternas sida om yrkesmedicinens fortsatta utveckling eller till något bindan- de utbyggnadsprogram för de berörda huvudmännen. Betänkandet anmäldes endast i 1964 års statsverksproposition (bil. 7). Föredragande departementsche- fen uttalade, att förslaget var väl ägnat att läggas till grund för en i första hand för regionplanet avsedd utbyggnad av yrkesmedicinen. Denna utbyggnad mås- te emellertid ske successivt ”på grund av de begränsade personella resurserna". Departementschefen godtog även förslaget att yrkesmedicinska sjukhusenheter skulle finnas i Stockholm, Lund, Göteborg, Örebro, Umeå och Linköping. Uppsala-regionens behov skulle däremot tills vidare tillgodoses genom karo- linska sjukhuset. I riksdagen restes ingen invändning mot förslaget. _
Under 1960-talet skedde en kraftig utbyggnad av hälso— och sjukvården i öv- rigt. Trots att alla berörda ansåg, att 1963 års förslag om resurser för yrkesme- dicinen var väl motiverat och borde ligga till grund för en utbyggnad har ut- vecklingen gått mycket långsamt inom detta område. Hittills är det endast in- om tre av landets sju regionsjukvårdsområden som berörda sjukvårdshuvud- män slutit avtal om regional yrkesmedicinsk verksamhet (Lund/Malmö, Öre- bro och Linköping). Dessutom finns yrkesmedicinska enheter med mer begrän- sat geografiskt verksamhetsområde vid tre sjukhus, nämligen vid karolinska sjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm samt vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Den yrkesmedicinska kliniken i Linköping började sin verksamhet under 1978 och är under uppbyggnad. I Uppsala kom verksamheten igång i blygsam skala hösten 1979. I Umeå-regionen har den yrkesmedicinska verk- samheten ännu inte kommit igång; man befinner sig på planeringsstadiet.
Såväl 1963 års utredning som remissinstanserna framhöll behovet av insatser när det gäller utbildad personal för yrkesmedicinen. Likväl dröjde det till 1974, innan regler fastställdes för specialistutbildning av läkare som avser att bli yr- kesmedicinare. Någon utbildningsgång för yrkeshygieniker har ännu inte kom— mit till.
Nedan redovisas översiktligt nuvarande och planerade yrkesmedicinska kli- nikers (motsv) resurser och organisation. I bilaga 2 ges en mera detaljerad be- skrivning av verksamheten.
38 Yrkesmedicinen idag SOU 1980: 22 3.2 Sjukhusanknuten yrkesmedicin i dag
3.2.1. Yrkesmedicinska avdelningen vid karolinska sjukhuset
Avdelningen svarar för de norra upptagningsområdena inom Stockholms län med drygt 500 000 invånare. Den har fortfarande i viss mån karaktär av ”riks— klinik”.
Vid avdelningen finns följande tjänster inrättade.
1 överläkare 1 biträdande överläkare ] sjuksköterska 1 sekreterare
Överläkartjänsten blev ledig den 1 januari 1980 genom innehavarens pensio- nering. Den är under tillsättning.
Dessutom finns två tjänster för läkare under vidareutbildning vid avdel- ningen.
Avdelningen har inga laboratorieresurser eller yrkeshygieniska resurser vid sjukhuset. Sådana resurser finns istället vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsme- dicinska avdelning som kliniken är samordnad med genom att överläkaren samtidigt är professor vid arbetarskyddsstyrelsen.
3.2.2. Yrkesmedicinska kliniken vid Södersjukhuset
Södersjukhuset svarar för det västra, sydvästra och södra förvaltningsområdet inom Stockholms läns landsting med drygt 1 000 000 invånare. Kliniken har åtta tjänster, nämligen
l överläkare
1 biträdande överläkare 2 yrkeshygieniker l sjuksköterska 1 undersköterska
2 sekreterare
En läkare är dessutom under specialistutbildning vid kliniken. Kliniken har resurser för viss mätning och provtagning men har hittills inte haft några laboratorieresurser. Det har gjort att man för analyser måst anlita externa laboratorier. Där har väntetiden i allmänhet varit så lång att man vid kliniken blivit restriktiv med mätning och provtagning.
I slutet av 1979 flyttade kliniken till nya lokaler inom sjukhuset. Lokalerna är planerade och dimensionerade också för laboratorieverksarnhet. Sådan pla- neras komma igång 1983, då kliniken enligt landstingets preliminära planer kan räkna med nya tjänster och utrustning.
3.2.3. Yrkesmedicinska kliniken i Linköping
Verksamheten började under 1978 och är under uppbyggnad. Den avser Öster- götlands län (392 000 invånare), Jönköpings län (302 000 invånare) och Kal- mar län (241 000 invånare). Regionavtal om yrkesmedicinsk verksamhet finns
sedan den 1 juli 1979. Driftkostnaden för kliniken fördelas på Östergötlands läns landsting med 55 %, Jönköpings 25 % och Kalmar läns landsting 20 %. 6,5 tjänster är inrättade, nämligen
] överläkare 1 biträdande överläkare 1 yrkeshygieniker 1 laboratorieingenjör l laboratorieassistent 1,5 sekreterare
Överläkaren är tillika professor vid universitetet. Vid kliniken finns två vidareutbildningstjänster för blivande yrkesmedici- nare.
Östergötlands läns landsting har antagit en utbyggnadsplan för kliniken som innebär en successiv utbyggnad fram till 1983 enligt följande.
Kumulerade personalresurser vid yrkesmedicinsk klinik i Linköping under uppbyggnads- perioden 1978—1982
Personalkategori Kumulefat antal, år
78 79 80 81 82 Överläkare l l l l 1 Bitr. överläkare ] 1 1—2 Restblock underläkare 1 1 — — —-— FV-läkare 1 2 2 2 lze yrkeshygieniker l l 1 l ] Yrkeshygieniker ] l 1 2 Laboratorieingenjör l l 2 2 2 Företagssköterska ] l ] Laboratorieassistent l l l l 2 Läkarsekreterare 1,5 1,5 2,5 2,5 3 Informationssekreterare 1 l l l Psykolog 0,2 0,2 0,4 0,4 0,4 Laboratoriebiträde 0,5 0,5 0,5 1 Lokalvårdare 0,5 0,5 0,5 0,5 1 Kurator, tillgång till + + + + +
Utbyggnaden sker i stort enligt planen, men viss förskjutning i tiden har upp- kommit vid tillsättning av några tjänster.
Laboratorieverksamheten är under uppbyggnad med sikte på särskilt labora- torium för yrkesmedicinen.
3.2.4. Yrkesmedicinska kliniken i Lund/Malmö
Yrkesmedicinska kliniken i Lund med filial i Malmö svarar för hela sjukvårds- regionen med närmare 1 500 000 invånare. Berörda landsting (Kronobergs, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus och södra delen av Hallands län) och Malmö kommun samverkar genom regionavtal. Huvudmännen delar kostna- derna för driften av kliniken efter antalet skattekronor. Speciellt avtal har slu- tits med Malmö kommun. , _ _”
För verksamheten finns sammanlagt 39,5 tjänster, varav åtta i Malmö. Flera
tjänster är vakanta. I Lund finns dessutom tre tjänster för specialistutbildning av läkare.
Så här ser personalstaten ut
___—_____———_——
Personalkategori Lund Malmö __________________ Överläkare ] Biträdande överläkare l [ Avdelningsläkare 1 Avdelningsföreståndare 1 Sjuksköterska 2 l Undersköterska l Expeditionsföreståndare l Kanslist 1 Läkarsekreterare 3 0,5 Kurator 0.5 lze yrkeshygieniker 3 l" (vakant) Yrkeshygieniker 3 (2 vakanta) 1:e byråingenjör l lze laboratorieingenjör 2 (vakanta) Laboratorieingenjör 2 (l vakant) lIz (vakant) Sektionsledare ] Laboratorieassistent 7 (3 vakanta) l" Laboratoriebiträde 2,5 (0,75 vakant)
31,5 (8,75 vakanta) 8 (2 vakanta)
" Placerade vid yrkesmedicinska laboratoriet i Lund.
Fr. o. m. den 1 juli 1979 är överläkartjänsten förenad med tjänst som profes- sor vid universitetet. Yrkesmedicinskt laboratorium finns vid kliniken i Lund.
3.2.5. Yrkesmedicinskt centrum i Göteborg
I Göteborg har man valt att organisera den yrkesmedicinska verksamheten på ett något annorlunda sätt än som är fallet på andra ställen i landet. Man har byggt upp ett s. k. yrkesmedicinskt centrum (YMC) vid Sahlgrenska sjukhuset.
Den yrkesmedicinska verksamheten bedrivs organisatoriskt och ekonomiskt inom ramen för YMC som planeras bli ett regionalt centrum för den väst- svenska sjukvårdsregionen med drygt 1 500 000 invånare. Regionsamarbetet i bemärkelsen avtal om service och fördelning av driftkostnader m. m. fungerar ännu inte mellan de ingående intressenterna (Göteborgs kommun, Göteborgs och Bohus läns landsting, Älvsborgs, Skaraborgs och norra delen av Hallands läns landsting).
Vid YMC finns dels en liten central yrkesmedicinsk enhet, dels en central ad— ministrativ och teknisk enhet. Dessutom finns enheter för yrkesallergologi, yr- kesaudiologi, yrkeslungmedicin, yrkesneurologi, yrkesneurofysiologi och yr- kespsykiatri. En ergonomisk enhet och en yrkesortopedisk enhet finns också. Till centrum hör ett yrkestoxikologiskt laboratorium som är integrerat i sjuk- husets klinisk-kemiska centrallaboratorium.
Var och en av de medicinska enheterna är funktionellt knuten till sin ”mo— derklinik” men hör administrativt, ekonomiskt och organisatoriskt till YMC. Något annorlunda förhåller det sig med den centrala, yrkesmedicinskå enhe- ten. Till den är knuten en överläkartjänst i yrkesmedicin (den enda yrkesmedi-
cinartjänsten). Den yrkesmedicinska enheten skall svara för samordningen av den medicinska verksamheten inom YMC. Det har under lång tid varit svårt att besätta överläkartjänsten, men sedan hösten 1979 är tjänsten besatt med spe- cialistutbildad yrkesmedicinare.
Föreståndaren för den centrala tekniska enheten är samtidigt ansvarig för den administrativa och ekonomiska sidan av verksamheten.
De samlade resurserna vid YMC motsvarar ca 60 tjänster.
Tre vidareutbildningstjänster för läkare finns i Göteborg. Den yrkesmedicinska verksamheten är under utredning. Bl. a. övervägs möjligheterna att inrätta en yrkesmedicinsk klinik.
3.2.6. Yrkesmedicinska kliniken i Örebro
Kliniken betjänar hela sjukvårdsregionen samt den del av Västmanlands län som ingåri Uppsala-regionen. Inom området finns 1 070 000 invånare. Region- avtal finns sedan 1975 och avtalsparter är Södermanlands, Värmlands, Väst- manlands och Örebro läns landsting. Några av tjänsterna vid kliniken avser en- dast Örebro län. I övrigt delas driftkostnadema lika mellan landstingen.
22 tjänster finns inrättade, nämligen
l överläkare 2 biträdande överläkare ] avdelningsläkare 4 yrkeshygieniker 2 laboratorieingenjörer l avdelningsföreståndare ] psykolog ] sjuksköterska 3 laboratorieassistenter 4 sekreterare 2 ekonomibiträden
Dessutom finns fyra vidareutbildningstjänster för blivande yrkesmedicinare. Kliniken har eget yrkesmedicinskt laboratorium. Vid kliniken fanns tidigare en ”småföretagsenhet” som enbart betjänade Örebro län. Enhetens uppgift var att utföra medicinsk och teknisk inventering av arbetsmiljön i företag med färre än 50 anställda. Vid enheten, som hösten 1979 ombildades till yrkesmedicinsk länsenhet med vidgade uppgifter, finns två skyddsingenjörer, en sjuksköterska och en sekreterare. Viss läkarmedverkan förekommer också. Enheten har inlett samarbete med yrkesinspektionen i ett projekt som syftar till heltäckande företagshälsovård i Örebro län.
3.2.7. Yrkesmedicinsk verksamhet under planering
3 .2.7 .1 Uppsala-regionen
Den 1 juli 1978 inrättades en tjänst som överläkare i yrkesmedicin vid Akade- miska sjukhuset i Uppsala. Därmed hade statsmakterna ändrat insällning se- dan 1964 vad gäller yrkesmedicin i Uppsala; Akademiska sjukhuset är ett stat- ligt sjukhus och det var i proposition 1977/ 78: 100, bilaga 8, som tjänsten före-
slogs inrättad som ett led i utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten. Överläkartjänsten tillsattes hösten 1979. Avsikten är att yrkesmedicin skall byg- gas upp i Uppsala-regionen men tills vidare är verksamheten på planeringssta- diet; överläkartjänsten, en tjänst som sjuksköterska och en sekreterartjänst är hittills de enda resurserna och de är placerade vid medicinkliniken. Några tek- nikertjänster finns således inte.
Lokalfrågan är inte löst, inte heller frågan om laboratorieresurser. Akademiska sjukhuset lade i anslagsframställningen för budgetåret 1980/ 81 fram en utbyggnadsplan för de närmaste fem åren. Planen avser 15 tjänster och ansluter till den utbyggnadsplan som gäller för kliniken i Linköping.
Akademiska sjukhuset har inlett överläggningar med berörda landsting om intresse att medverka i en regional verksamhet. Regionen har nästan 1 300 000 invånare och omfattar Uppsala, Kopparbergs, Gävleborgs och Jämtlands läns landsting samt en del av Västmanlands respektive Västernorrlands läns lands- trng.
3 .2.7.2 Umeå—regionen
Den 1 januari 1974 inrättades i Umeå en arbetsmedicinsk filial till arbetar- skyddsstyrelsen. Avsikten var att professorn och föreståndaren för filialens medicinska enhet också skulle vara överläkare vid en yrkesmedicinsk avdelning på regionsjukhuset. Tekniskt hygieniska resurser för den yrkesmedicinska verk- samheten skulle tillhandahållas av filialen. Konstruktionen är i princip samma som gäller vid karolinska sjukhuset.
Trots upprepade ansträngningar har det inte varit möjligt att besätta tjänsten som professor och överläkare. Den yrkesmedicinska verksamheten har därför inte kommit igång ännu. Västerbottens läns landsting har i budgeten tagit upp följande tjänster
1 överläkare l biträdande överläkare l sjuksköterska 1 läkarsekreterare
Västernorrlands läns landsting har planer att etablera en yrkesmedicinsk länsenhet i Sundsvall. Bl. a. mot den bakgrunden utreder regionsjukvårds- närnnden i Umeå—regionen den yrkesmedicinska verksamheten inom regionen med syfte att snarast få igång verksamheten. Västerbottens läns landsting har också träffat avtal med Örebro läns landsting om att en blivande yrkesmedici- nare under två år skall genomgå utbildning vid yrkesmedicinska kliniken i Öre- bro. Västerbottens läns landsting står för kostnaderna och hoppas genom ar- rangemanget öka förutsättningarna att få igång yrkesmedicinen i Umeå.
I Umeå-regionen finns ca 650 000 invånare. Den omfattar Västerbottens, Norrbottens och en del av Västernorrlands läns landsting.
3.3. Yrkesmedicinska resurser vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning
Som bakgrund till ställningstaganden om utbyggnad av den sjukhusanknutna yrkesmedicinska verksamheten kan det vara motiverat att också beröra de sto- ra resurser för forskning, utbildning och utveckling inom det arbetsmedicinska området som finns vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning i Solna och dess filial i Umeå. De kan i ett avseende direkt räknas in i resurserna för den sjukhusanknutna yrkesmedicinen. Som ovan beskrivits ligger nämligen på arbetsmedicinska avdelningen de tekniska resurserna för yrkesmedicinen vid karolinska sjukhuset. Överläkaren är dessutom professor vid arbetarskyddssty- relsen och chef för den medicinska enheten vid arbetsmedicinska avdelningen. Avsikten är att motsvarande personalunion och samutnyttjande av resurserna skall gälla den blivande yrkesmedicinska kliniken i Umeå och arbetsmedicinska avdelningens filial.
Även om man bortser från den beskrivna samordningen mellan yrkesmedici- nen och arbetsmedicinska avdelningen har denna avdelning mycket stora resur- ser som på skilda sätt bearbetar problem som också den sjukhusanknutna yr- kesmedicinen arbetar med eller bör ägna större uppmärksamhet åt i framtiden. I det följande beskrivs översiktligt arbetsmedicinska avdelningens uppgifter och resurser.
Arbetsmedicinska avdelningen har tre huvuduppgifter, nämligen forskning, utbildning samt service- och uppdragsverksamhet. Forskningen vid avdel- ningen är inriktad på att ge kunskaper om olika arbetsmiljöfaktorers konse- kvenser för människan. En viktig uppgift är härvid att följa annan forskning på arbetsmiljöområdet såväl i Sverige som utomlands. Den egna forskningen och utvärdering av andras forskning har stor betydelse som faktaunderlag i sty- relsens normeringsarbete.
Avdelningens utbildningsinsatser innefattar bl. &. arbetsmedicinsk forskar- utbildning. Härigenom kan en del av landets ökande behov av forskarkompe- tens inom detta område tillgodoses. Vidare gör avdelningen en omfattande in- sats i den av utbildningssektionen administrerade utbildningen av personal inom företagshälsovården. På servicesidan har avdelningen en rad interna uppgifter, vari bl. a. ingår att fungera som expertpanel åt styrelsen i olika frågor och att göra utredningar, mätningar och analyser åt tillsynsavdelningen och yrkesinspektionen. Externt bedriver avdelningen betald uppdragsverksamhet åt företag och organisationer rn. f'l. Denna omfattar i huvudsak arbetsplatsutredningar, utredningar om ris- ker vid användning av olika produkter samt kemiska och fysikaliska analyser.
Som framgår av nedanstående organisationsschema är det en rikt differen- tierad verksamhet som ryms vid avdelningen.
Sek lionen Ior yvkesdei mining-
Medicinska enheten
Sektionen lov lysrkalrsk
S-klronen lor vina—vg.”
Sektionen loi y ikesmediein socialpsykologi - Arbets.
psykologiska enheten
Yrkes- toxrkologiska enheten
Sektionnn Vol MVKO'VSIGIDQI
Allmanna sektionen
Sektionen loi gaser
Sektionen im
Sektion!" "dimmi— Ior aemsole- kem: Tekniska ARBETSMEDICINSKA Kemiska enhelen AVDELNINGEN enheten Sektionen för Sektionen ventilation lor kemiska och vi!" lulranalyse. Sektionen Im buller och S*”"""'" vlhlallonll '0' "W" 'ctxkninq Sektionen for olyckstalisiarsk ning Sekimnen io: arbets och whom—omg. Arbeis— Sekr—onan Vai teknisk lysiologiska allrelslysiolagi
Sektionen lov klimsh .rmeisiysioiog.
Sek! renen loi klimallysmlogi
A b - _ _ Meducmska Kemiska Tekniska 695.295” Figur 3.1 Arbetsmedi- enheten enheten enheten enheten cinska avdelningens organisation.
Avdelningen sysselsatte hösten 1979 närmare 300 personer. _ Filialen i Umeå, som nu har ca 50 anställda, har successivt byggt upp sin verksamhet sedan 1974. Den medicinska enheten har ännu inte kommit igång, eftersom det inte gått att besätta professorstjänsten. Innehavaren av denna tjänst skall, som nämnts, fungera som enhetschef vid filialen och som överlä- kare i yrkesmedicin vid regionsjukhuset.
4. Behov av yrkesmedicin
4.1. Behovet ökar
Förutsättningarna för yrkesmedicinsk verksamhet har förändrats snabbt. Gamla risker har visserligen eliminerats men nya råvaror, produktionsmetoder och organisationsformer har också skapat nya problem.
Företagshälsovårdsutredningen avser inte att här närmare beskriva alla de arbetsmiljöproblem som bl. a. yrkesmedicinen kan väntas möta i sitt arbete. Utredningen vill istället hänvisa till den översikt över arbetsmiljön och den tek- niska utvecklingen som arbetsmiljöutredningen redovisade i kapitel 4 i sitt slut- betänkande ”Arbetsmiljölag” (SOU 1976: 1). Företagshälsovårdsutredningen tar i förslagsdelen upp exempel på risker och riskområden som är eller kan bli aktuella för yrkesmedicinen.
Den snabbt expanderande internationella och svenska forskningen har i rask takt tagit fram kunskap om arbetsmiljörisker (t. ex. asbest, organiska lösnings- medel och vinylkloridmonomer). Denna information har spritts på olika sätt, inte minst via massmedia, vilket lett till en allmänt ökad medvetenhet om pro- blemen. I kombination med en höjd anspråksnivåi samhället vad gäller den fy- siska och psykiska miljöns kvalitet har denna medvetenhet gett upphov till åt- gärder på arbetsmiljöområdet från samhällets sida, exempelvis i form av ökad satsning på upplysningsverksamhet, forskning och kontroll.
Förloppet illustrerar en viktig princip för arbetet med arbetsmiljöfrågorna. Om man bortser från de allra mest uppenbara farorna (t. ex. grav silikos, as- bestos och blyförgiftning) är medvetenheten om riskernas förekomst beroende av huruvida man satsar på att finna dem. Det som tiger still behöver inte nöd- vändigtvis vara hälsan. Å andra sidan finns alltför många exempel på att ar— betstagare haft befogad oro för arbetsmiljöfaktorer, innan vetenskapen bevisat deras farlighet eller vetenskapliga rön uppmärksammats.
Allmänna och berättigade krav har rests från arbetstagare, företag, myndig- heter samt hälso- och sjukvården om att nya och gamla kunskaper om arbets- miljörisker skall omsättas i praktiskt handlande utan dröjsmål. Vidare har sta- ten, myndigheterna och arbetsmarknadens parter systematiskt vidtagit åtgär- der som kommit behovet av yrkesmedicinsk verksamhet att stiga.
En ny arbetsskadeförsäkringslag började gälla den 1 juli 1977. Den innebär avsevärd utvidgning av arbetsskadebegreppet samt en decentralisering a'v ut- redningar och beslut till de' allmänna försäkringskassorna. Detta fordrar omfattande medverkan av yrkesmedicinen.
Arbetsmarknadens parter har träffat avtal om trygghetsförsäkring vid ar-
betsskada, som innebär viss ersättning utöver den i arbetsskadeförsäkringsla- gen stadgade. Försäkringen förutsätter yrkesmedicinska utredningar för vissa bedömningar.
Arbetarskyddsverket har fått ökade resurser, vilket bl. a. inneburit att yrkes- inspektionsdistrikten i det närmaste fördubblats till antalet och att de förstärkts personellt. Arbetarskyddsstyrelsen har utfärdat föreskrifter som innebär, att varje läkare är skyldig att anmäla misstänkt samband mellan arbete och sjuk- domsfall till yrkesinspektionen. Yrkesinspektionen är bl. a. därför i behov av hjälp från yrkesmedicinsk sakkunskap för att kunna gå vidare utifrån de an- mälda fallen. Arbetarskyddsstyrelsen har i ökad takt utfärdat anvisningar och föreskrifter, av vilka en del innehåller krav på mätningar av fysikaliska och kemiska fakto- rer på arbetsplatserna, andra krav på obligatorisk läkarundersökning av arbets- tagare i vissa arbeten förenade med särskilda risker.
En ny arbetsmiljölag började, som tidigare nämnts, gälla den I juli 1978. I förarbetet till arbetsmiljölagen gav arbetsmiljöutredningen frågan om hygie- niska gränsvärden och mätningar i arbetsmiljön stort utrymme. Arbetsmiljöut- redningen ansåg, att ett system med gränsvärden var ett oumbärligt hjälpmedel för att komma till rätta med risker i arbetsmiljön. Särskilt betydelsefullt ansågs det vara att kunna använda gränsvärdena som underlag vid projektering och förhandsgranskning samt för att ge stadga åt skyddsverksamheten och att möj- liggöra en effektiv kontroll. Systemet borde därför utsträckas till alltfler kemi- ska och fysikaliska faktorer och förankras i lagstiftningen.
Utredningen konstaterade vidare, att en effektivare kontroll av arbetsmiljön med hjälp av hygieniska gränsvärden skulle ställa stora krav på resurser för mätning, analys och utvärdering. Utredningen betonade därför, att ytterligare resurser måste skapas för att klara uppgiften.
Företagshälsovårdsutredningen har sedermera fått i uppdrag att undersöka i vilken utsträckning den offentliga hälso- och sjukvården, vid sidan av företags- hälsovården, kan bidra med resurser för mätning och analys för den beskrivna verksamheten. Därvid har de yrkesmedicinska sjukhusenheterna nämnts sär- skilt. Utredningen arbetar med denna fråga och avser att komma med ett del- betänkande om resurser för mätning, analys och utvärdering i arbetsmiljön. Utredningen kan emellertid redan nu konstatera, att det framöver kommer att ställas stora förväntningar på yrkesmedicinen i sammanhanget, inte minst vad gäller analysverksamheten.
Arbetarskyddsfonden inrättades 1971. Den har till sitt förfogande betydande belopp och skall bl. a. stödja forskning och utbildning på arbetsmiljöområdet. Yrkesmedicinska kliniker är lämpliga baser för forskning kring arbetsmiljöris- ker.
Utbildningsgång för läkare som ämnar förvärva specialistkompetens i yr- kesmedicin fastställdes 1974 och började tillämpas 1975. I utbildningen ingår bl. a. två års tjänst vid yrkesmedicinsk klinik. Tjänstgöring vid sådan klinik kan också ingå i utbildningen inom en rad andra specialiteter. Yrkeshygieniker- utbildningen utreds och kommer sannolikt att behöva repliera på yrkesmedi- cinska kliniker i vissa delar.
Inom högskolan diskuteras hur man skall få till stånd en förstärkt utbildning i arbetsvetenskap för blivande tekniker, samhällsvetare och personal inom hälso- och sjukvården. Även i samhället i övrigt har behovet av arbetsmiljöut-
bildning ökat kolossalt under senare år. Medverkan i alla dessa typer av utbild- ning är och kommer att bli en viktig uppgift för personal vid de yrkesmedicins— ka klinikerna.
Företagshälsovården är under utbyggnad enligt de avtal arbetsmarknadens parter träffat. Uppskattningsvis kommer det 1985 att finnas cirka fyra miljoner yrkesverksamma som bör beredas tillgång till företagshälsovård. Ungefär hälf- ten av de yrkesverksamma har i dag tillgång till någon form av företagshälso- vård. En av yrkesmedicinens viktigaste uppgifter är att fungera som stöd och kvalificerat komplement till företagshälsovården. Mot den bakgrunden är ef- fekterna av företagshälsovården och dess fortsatta utbyggnad mycket beroende av de resurser som den sjukhusanknutna yrkesmedicinen kan ställa upp med.
Det är alldeles uppenbart att de nämnda faktorerna kommit att ställa mycket stora krav på yrkesmedicinsk verksamhet. Anspråken har redan stigit utöver resurserna, t. o. m. i de delar av landet som varit i viss utsträckning rustade. En ytterligare kraftig ökning av behovet är utan tvekan att förutse; kraven på säkerhet, trygghet och tillfredsställelse i arbetet måste tillgodoses, innan pro- blemen dyker upp. I det utvecklingsarbete som behövs för att förebygga arbets- miljöproblem har yrkesmedicinen en central roll.
I följande avsnitt redovisas mera ingående exempel på behovet av yrkesmedi- cin på några områden.
4.2. Sjukvården blir mer offensiv
4.2.1. Hälso- och sjukvårdens funktionella uppbyggnad m. m.
Socialstyrelsen presenterade 1976 ett principprogram för vårdstrukturen, "Hälso- och sjukvård inför 80-talet” (HS 80). Programmet skulle ses som un- derlag för den sjukvårdspolitiska debatten. Socialstyrelsen föreslog, att hälso- och sjukvården skulle byggas upp på tre huvudelement, nämligen primärvård, länssjukvård och regionsjukvård. De tre elementen skulle avse funktioner och inte institutioner. Det synsätt som socialstyrelsen presenterade i programmet har slagit igenom i planeringen av hälso- och sjukvården.
Primärvården ansvarar som första instans för hälso- och sjukvården inom ett givet betjäningsområde. Tillfälligt, när primärvårdens sjukvårdsresurser är otillräckliga för de åtgärder som fordras för en viss patient, får denna söka sig till läns- eller regionsjukvården. Så snart man där anser sig vara klar med utred- ning och behandling bör emellertid ansvaret för patienten återgå till primärvår- den.
Primärvården har uppgiften att ta hand om människors medicinska problem och se till att svårigheterna blir avhjälpta på lämpligaste sätt. Primärvårdens ansvar för människor med medicinska problem bör enligt socialstyrelsen så långt möjligt vara jämställt med primärkommunens ansvar för människor med sociala problem.
Primärvården omfattar all individinriktad hälsovård och i princip all sjuk- vård, som kan bedrivas utanför sjukhus. I uppgifterna ingår med denna defini- tion den övervägande delen av alla besök på läkarmottagning, all hemsjukvård och huvuddelen av all långtidssjukvård.
Vårdresurserna tillhandahålls i första hand vid vårdcentraler och sjukhem. Principprogrammet är främst inriktat på utrednings- och behandlingsverk—
samhet. Det uttrycker även en kraftig hälsopolitisk inriktning. Inom primär— vården bör enligt HS 80 i enlighet därmed anläggas en social helhetssyn. De hälsovårdande och förebyggande åtgärderna avses gälla för såväl den kroppsli- ga som den psykiska hälsan.
Till länssjukvårdens ansvarsområde hör vård av patienter med sjukdomstill- stånd, som kräver tillgång till personella och tekniska resurser och som av olika skäl måste koncentreras till ett eller ett fåtal sjukhus inom varje sjukvårdsom- råde. Begreppen länssjukhus och länsdelssjukhus ersätter de tidigare benärn- ningarna centrallasarett och norrnallasarett.
Vid länssjukhus är normalt alla de medicinska verksamhetsområden (upp- skattade till ca 25) som förekommer inom sjukvårdsområdet med undantag av allrnänläkarverksamheten representerade.
Vid länsdelssjukhusen är betydligt färre specialiteter företrädda, dock minst fyra (invärtes medicin, allmän kirurgi, anestesiologi och röntgendiagnostik). Den verksamhet som bedrivs vid länsdelssjukhuset har samma karaktär och kvalitet som på länssjukhuset. Verksamheten är dock inte lika differentierad. Viss diagnostik och terapi för hela länet är koncentrerad till länssjukhuset.
Regionsjukhuset svarar för mer komplicerade utredningar och svårbemäst- rade behandlingsproblem som kräver specialistresurser och eventuellt också särskilt avancerad utrustning.
En strävan är i HS 80 att underlätta de mänskliga kontakterna mellan den vårdsökande och sjukvården och att skapa förutsättningar för kontinuitet i kontakterna. Den vård, som förutsätts kunna bedrivas utanför sjukhus, har bedömts kunna klara 80—85 % av vårdbehoven. Därigenom förbättras möj- ligheterna till miljöanknuten vård och till kontinuitet i vården. Den specialise- rade medicinska verksamheten tillgodoses enligt modellen huvudsakligen av länssjukvården och regionsjukvården.
De enskilda landstingen (motsv.) planerar och ansvarar för primärvården och länssjukvården, men vissa insatser kräver ett större underlag än vad varje enskilt landsting ger och planeras därför i samverkan mellan flera landsting in- om ramen för ett regionsarnarbete. För detta ändamål är landet för närvarande indelat i sju sjukvårdsregioner med vardera ett eller flera regionsjukhus. Lan- dets indelning i sjukvårdsområden och sjukvårdsregioner framgår av karta 4.1. I tabell 4.1 redovisas folkmängden.
Regionsjukvårdsutredningen har gjort en översyn av regionsjukvården. I be- tänkandet ”Regionsjukvården” (SOU 1978: 70) föreslår utredningen, att det regionala samarbetet bör utvidgas till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden och inte som nu enbart vissa s. k. regionspecialiteter, t. ex. yrkesmedicin. Vidare bör formerna för samverkan inte enbart avse sluten och öppen vård utan även medicinsk service, rådgivning, konsultationer, utar- betande av gemensamma vårdprogram m. m., vissa frågor rörande utbildning samt forsknings- och utvecklingsarbete.
Utredningen föreslår också att sjukvårdshuvudmännen kontinuerligt sam- verkar i planeringen och betonar behovet av bättre former för samarbetet.
SJUKVÅRDSOMRÅDEN: Landstingsonlådeil
AB = Stockholms S = Värmlands C = Uppsala T = Örebro D = Södermanlands U = Västmanlands E = Östergötlands W = Kopparbergs F = Jönköpings X = Gävleborgs G = Kronobergs Y = Västernorrlands H = Kalmar 2 = Jämtlands K = Blekinge AC = Västerbottens L = Kristianstads BD = Norrbottens M = Malmöhus N = Hallands Kommuner O = Göteborgs o Bohus | : Gotland P = A'VSbO'gs MM = Malmö R = Skaraborgs OG : Göteborg
_ SJUKVÅRDSREGIONER:
l. Stockholmsregionen: Stockholms och Gotlands län.
2. Uppsalaregionen: Uppsala län, Västmanlands län, utom köpingsområdet, Kopparbergs och Gävleborgs län, Västernorrlands län utom Ångermanland samt Jämtlands län.
3. Linköpingsregionen: Östergötlands, Jönköpings och Kalmar län.
4. Lund-Malmöregionen: Kronobergs, Blekinge, Kristian- stads och Malmöhus län samt södra delen av Hallands län.
5. Göteborgsregionen: Norra delen av Hallands län samt Göteborgs och Bohus, Alvsborgs och Skaraborgs län.
6. Örebroregionen: Södermanlands, Värmlands och Öre- bro län samt köpingsområdet av Västmanlands län.
7. Umeåregionen: Ångermanland samt Västerbottens och Norrbottens län.
Karta 4.1 Sjukvårds- områden och sjuk vårds— regioner
Tabell 4.1 Folkmängd per sjukvårdsregion och däri ingående sjukvårdsområden eller del därav den 31 december 1979
______________—_——_
Region Ingående sjukvårdsområden Befolkning Procentuella fördelningar
”___—___—
Stockholm Stockholms ] 524 266 97 Gotlands 55 261 3 Summa 1 579 527 100 19 Linköping Östergötlands 392 390 42 Jönköpings 302 475 32 Kalmar 241 448 26 Summa 936 313 100 11 Lund/Malmö Kronobergs 172 401 12 Blekinge 154 135 11 Kristianstads 278 917 19 Malmö 235 111 16 Malmöhus 508 022 35 Del av Hallands" 107 867 7 Summa 1 456 453 100 18 Göteborg Göteborgs 434 699 28 Göteborgs och Bohus 278 543 18 Älvsborgs 424 240 28 Skaraborgs 268 702 18 Del av Hallands” 121 344 8 Summa 1 527 528 100 18 Örebro Örebro 274 223 32 Södermanlands 252 026 29 Värmlands 284 615 33 Del av Västmanlandsc 50 735 6 Summa 861 599 100 10 Uppsala Uppsala 241 722 19 Kopparbergs 285 545 22 Gävleborgs 239 959 23 Jämtlands 134 653 10 Del av Västmanlande 208 935 16 Del av Västernorrlandse 126 735 10 Summa 1 291 549 100 16 Umeå Västerbottens 241 898 37 Norrbottens 266 983 41 Del av Västernorrlandsf 141 160 22 Summa 650 041 100 8 Hela landet 8 303 010 100
" Kommunerna Halmstad, Laholm och Hylte b Kommunerna Varberg, Kungsbacka och Falkenberg ** Kommunerna Köping, Arboga och Kungsör " Kommunerna Skinnskatteberg, Surahammar, Heby, Hallstahammar, Norberg, Väs- - teras, Sala och Fagersta ' Kommunerna Sundsvall, Timrå och Ånge (Medelpad) _ f Kommunerna Örnsköldsvik, Härnösand, Sollefteå och Kramfors (Angermanland)
När det gäller definitionen av regionsjukvård ansluter utredningen till den definition HS 80 föreslagit.
Regionsjukvårdsutredningen har också gjort en översyn av regionindel- ningen. Utredningen har föreslagit, att antalet regioner minskar från sju till sex. Enligt förslaget skall Umeå-regionen få ett ökat patientunderlag genom att utökas med södra delen av Västernorrlands län och Jämtlands län. Dessa till- hör för närvarande Uppsala-regionen.
Enligt förslaget skall vidare Örebro-regionen upphöra att vara egen sjuk- vårdsregion. Ingående län skulle överföras till andra regioner. Värmlands län skulle därvid föras till Göteborgs-regionen, Södermanlands län till Stockholms- regionen och Örebro län liksom en del av Västmanlands län till Uppsala-regio- nen.
Regionsjukvårdsutredningens förslag är under beredning i socialdeparte— mentet.
Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) som haft till uppgift att utreda frå- gan om ny lagstiftning för hälso- och sjukvården har i sitt betänkande ”Mål och medel för hälso- och sjukvården” (SOU 1979: 78) anslutit till den funk— tionsindelning av hälso- och sjukvården som HS 80 förordat.
4.2.2. Ökad inriktning på förebyggande åtgärder
I hälso- och sjukvårdsdebatten har under senare år de förebyggande åtgärder- nas betydelse betonats alltmer. Sjukvårdshuvudmännen har i utredningar och planer tagit upp frågan om ”offensiv hälsopolitik". Begreppet ärinte entydigt men står i allmänhet för förebyggande åtgärder och uppsökande verksamhet i syfte att minska framtida behov av direkta vårdinsatser.
Hälso- och sjukvårdsutredningen har lagt sitt förslag till ny hälso- och sjuk- vårdslagstiftning utifrån en ”social helhetssyn på hälso- och sjukvården”, in- nefattande förebyggande åtgärder.
HSU talar bl. a. om ett ”hälsopolitiskt synsätt” enligt följande.
Praktisk tillämpning av ett hälsopolitiskt synsätt ställer krav på medverkan av hela hälso— och sjukvårdsorganisationen. Hälsovården kan inte bara förankras i en decentra- liserad vårdorganisation. Strävanden efter att uppnå förebyggande effekter måste finnas på alla funktionella och organisatoriska nivåer inom hälso- och sjukvården. Främst gäl- ler det att ändra den etablerade hälso- och sjukvårdens inriktning till en orsaksorienterad verksamhet med ständig uppmärksamhet också kring möjligheterna till förebyggande åt- gärder. Denna verksamhet bör ha som utgångspunkt att hot mot hälsan kan påverkas och att vi kan angripa många av hälsoproblemen med den uppsättning av resurser vi re- dan har.
Inom vart och ett av de medicinska verksamhetsområdena inom dagens hälso- och sjukvård finns början till ett utvecklingsarbete när det gäller hälsovårdsinsatser och före- byggande åtgärder. Framför allt erfordras en ändrad inriktning och ett åtagande av läns- och regionsjukvården, där de stora resurserna inom hälso— och sjukvården för lång tid framöver kommer att finnas. Verksamheten även där bör få en mer offensiv prägel och inte enbart koncentreras på individuella åtgärder. I läns- och regionsjukvården bör där- för ingå utveckling av och medverkan i kollektiva och samhällsinriktade åtgärder.
4.3. Företagshälsovården behöver yrkesmedicinen
4.3.1. Utvecklingen av företagshälsovården
4.3.1.1 En del av arbetarskyddet
Ur industrihälsovården har under 1960—talet och framförallt under 1970-talet vuxit fram en modern företagshälsovård. Den är en viktig del av arbetarskyd- det och har liksom arbetarskyddet i övrigt som ett väsentligt mål att i största möjliga utsträckning anpassa arbetsmiljön till människans förutsättningar. Fö- retagshälsovårdens uppgifter är att i första hand vara tekniskt och medicinskt förebyggande men även i viss utsträckning sjukvårdande och rehabiliterande.
Enligt lagstiftningen på arbetarskyddsområdet skall arbetsgivarna tillhanda- hålla de resurser som behövs för att värna de anställdas säkerhet och hälsa i ar- betet. Företagshälsovården är en viktig och nödvändig sådan resurs.
Själva företagshälsovården är inte författningsreglerad, om man bortser från dels en markering i arbetsmiljölagen att frågor om företagshälsovård skall be- handlas i skyddskommitté, dels en bestämmelse i lagen om allmän försäkring, enligt vilken statlig ersättning i begränsad utsträckning kan utgå till arbetsgivare som anordnar företagshälsovård. I stället regleras utbyggnaden av företagshäl- sovården i avtal mellan arbetsmarknadens parter. Målet för utbyggnaden är fö- retagshälsovård för alla yrkesverksamma, men takten i utbyggnaden bestäms av arbetsgivare och arbetstagare bl. a. mot bakgrund av vilka resurser som kan ställas till förfogande. Detta gäller såväl direkta resurser avsatta av arbetsgiva- ren genom avtal mellan parterna som de resurser i form av personal som sam- hället kan ställa till förfogande med beaktande av samhällets övriga behov.
Trots satsningar på företagshälsovården har idag endast omkring hälften av de yrkesverksamma i Sverige tillgång till någon form av sådan service.
Utbyggnaden har kommit längst på den privata arbetsmarknaden. Mycket återstår emellertid att göra även inom detta område. Framförallt gäller det att nå ut till mindre och spridda arbetsplatser. I många fall omfattas dessa emeller- tid inte av avtalen, något som ytterligare komplicerar bilden. Staten är ännu bara i början av sitt arbete med att bygga ut företagshälsovården för sina an- ställda. Primärkommunerna och landstingen har kommit längre.
En av de viktigare frågorna är att öka utbyggnadstakten. Bristen på perso- nal, framförallt på läkarsidan, är en orsak till att utbyggnaden inte gått snabba— re. Samtidigt kan man konstatera, att läkarbristen är ett generellt problem för närvarande. Företagshälsovårdsutredningen har som uppgift att se över före- tagshälsovårdens utbyggnad. Inom utredningen analyseras hindren för utbygg- naden. Utredningen avser att i kommande betänkanden föreslå åtgärder som kan minska dessa.
4.3.l.2 Företagshälsovårdens uppgifter och personal
Företagshälsovården har utvecklats alltmer i riktning mot förebyggande åtgär- der. Arbetsmiljöavtal och till dem fogade överenskommelser om riktlinjer för företagshälsovården anger, att den skall bestå av en medicinsk och en teknisk del. De psykosociala aspekterna på arbetsmiljön har under senare år alltmer betonats i överenskommelser om företagshälsovårdens inriktning. Särskilt
starkt har detta kommit till uttryck i avtalen för statlig och kommunal företags- hälsovård. Företagshälsovården är en rådgivande expertfunktion. Den skall ta initiativ när det gäller arbetsmiljö och arbetarskydd, göra utredningar och på alla sätt medverka till att få fram underlag för de beslut som krävs för arbetsmiljö- och anpassningsbefrämjande åtgärder på arbetsplatsen. Skyddskommittén (motsv.) har huvudansvar för tillämpningen av överenskommelser om före— tagshälsovården. I företagshälsovården arbetar framförallt företagsläkare, skyddsingenjörer, annan teknisk personal, företagssköterskor, sekreterare och under senare år i allt större utsträckning företagsgymnaster och personal med beteendeveten- skaplig utbildning. I avtal och riktlinjer räknas i allmänhet följande till företagshälsovårdens arbetsuppgifter] : att medverka i det lokala skyddsarbetet bl. a. genom återkommande skyddsronder, rapportering till skyddskommitté samt att i förekomman- de fall bistå skyddskommitté och skyddsombud med råd och anvis- ningar för att motverka arbetsskador och främja de anställdas hälsa och välbefinnande, att kartlägga rådande arbetsmiljöförhållanden genom provtagning, analys och utvärdering samt att medverka i utarbetandet av eliminationstek- niska åtgärder, att kartlägga ergonomiska faktorer samt att medverka till en systematisk er- gonomisk planering, att genom systematiska hälsoundersökningar spåra eventuell påverkan av miljöfaktorer hos de anställda, att genom olika former av hälsouppföljning medverka till en riktig arbets- placering, att vid ohälsa och sviktande arbetsförmåga medverka till snabb och ända- målsenlig rehabilitering, att organisera första hjälpen vid plötslig sjukdom och olycksfall, att medverka i utbildning, att därest så överenskommes och under beaktande av principen om fritt lä- karval utöva sjukvård bland de anställda, varvid i första hand skall ifrå- gakomma sådana fall där vård kan ges utan sjukskrivning eller där före- tagshälsovårdens särskilda kännedom om arbetsmiljö och arbetsuppgif- ter kan verksamt bidra till ett gott behandlingsresultat, att medverka med expertsynpunkter vid inköp, ombyggnad och nyplane- ring samt medverka med synpunkter i företagets personalplanering, att genom systematiska analyser av arbetskrav och arbetsförutsättningar ge underlag för successiv förbättring av den enskildes arbetsmiljö. Företagshälsovårdsutredningen skall enligt direktiven föreslå åtgärder som ger företagshälsovården förutsättningar att i praktiken inrikta verksamheten 'E ,_ __ . __ _ _ . xemplen är hamtade ut mot forebyggande, arbetsmiljorelaterade åtgärder; behovet av Sjukvård bo'r 1 SAF-LO-PTK:s överens- största möjliga utsträckning tillgodoses inom den offentliga primärsjukvården kommelse 1976 om rikt- samtidigt som samspelet mellan företagshälsovård och allmän hälso- och sjuk- linjer för förelagShäISO- vård bör förbättras. Värde”
4.3.1.3 Organisation och omfattning av företagshälsovården
Arbetsmarknadsparterna är överens om att företagshälsovården i princip skall organiseras på något av följande sätt:
[: Stora arbetsplatser bör inrätta egen företagshälsovård, s. k. inbyggd före- tagshälsovård. El Små och medelstora företag (motsv.) bör ansluta sig till en företagshälso— vårdscentral som företagen gemensamt inrättar. Cl För vissa branscher kan man inrätta s. k. branschhälsovård.
Om inte någon av dessa modeller passar kan det bli aktuellt med andra lös- ningar (se nedan).
Enligt gjorda undersökningar finns numera företagshälsovård i samtliga fö- retag med över 1 000 anställda. Det är då oftast i form av inbyggd företagshäl- sovård. Större kommuner och några statliga verk och myndigheter har också inbyggd företagshälsovård.
Riktlinjerna, som arbetsmarknadens parter är överens om, säger att inbyggd företagshälsovård bör man ha på arbetsplatser som har så många anställda att full sysselsättning kan beredas heltidsanställd företagsläkare och skyddsingen- jör. Man räknar med att företag med 1 500—2 000 anställda skall ha underlag för denna modell. Men det är inte ovanligt att även mindre arbetsplatser har in- byggd företagshälsovård.
Små och medelstora företag saknar ofta möjlighet att ordna egen företags- hälsovård. Det är därför vanligt att ett antal företag gemensamt inrättar och driver en företagshälsovårdscentral.
Enligt riktlinjerna bör man kunna inrätta företagshälsovårdscentral om man har ett underlag om 1 500 anställda inom ett någorlunda begränsat geografiskt område. Att företagen hör till olika branscher skall inte vara hinder för sam- verkan.
Privata företag, kommun och andra arbetsgivare samverkar ofta vid bildan- det av centraler.
Under de senaste tio åren har den huvudsakliga utbyggnaden av ”blandade" centraler ägt rum. Senast tillgängliga uppgifter gäller juli 1979. Då fanns 232 företagshälsovårdscentraler. Dessa betjänade drygt 6 100 företag med sam- manlagt ca 657 000 anställda. I de flesta centralerna betjänas företag från vitt skilda branscher.
På det statliga området finns 34 centraler, varav åtta regionala, i drift eller under uppbyggnad.
För vissa branscher med geografiskt spridda, små eller tillfälliga arbetsplat— ser, har det bedömts lämpligt att inrätta företagshälsovård i form av s. k. branschhälsovård.
Riktlinjerna för branschhälsovården anger, att man inom en region organi- serar företagshälsovård branschvis. En företagshälsovårdscentral förutsätts komma till stånd på lämplig centralort. Härifrån leds och administreras verk- samheten. En stor del av centralens uppgifter förutsätts nämligen skötas med hjälp av rörliga enheter som kan söka upp arbetsplatser inom regionen och där genomföra bl. a. arbetsmiljöstudier och hälsoundersökningar. En central in- stans förutsätts planera verksamheten i stort, bearbeta erfarenheterna, föra sta- tistik och sörja för information och utbildning m. m.
I Sverige finns för närvarande endast ett exempel på branschhälsovård som täcker en hel bransch. Det är den branschanknutna företagshälsovården inom byggområdet, Bygghälsan. Inom några andra branscher finns varianter, ofta i form av begränsad branschanknuten företagshälsovård, omfattande en eller ett par regioner eller orter.
Små och spridda företag (motsv.) som inte har möjligheter att i samverkan med andra ordna företagshälsovård bör enligt ett principuttalande i riksdagen erbjudas företagshälsovård inom den allmänna hälso- och sjukvården. Det in- nebär alltså att sjukvårdshuvudmännen skulle medverka till sådan företagshäl— sovård. Inom vissa landsting sker detta också i begränsad skala.
Med hänsyn till att det varit svårt att vid utbyggnaden av företagshälsovår- den fånga upp de mindre arbetsplatserna har arbetarskyddsfonden initierat en försöksverksamhet. Med stöd av medel från fonden pågår nu inom några landsting försöksverksamhet för att pröva och utvärdera i vilka former lands- tingen lämpligast skall engagera sig i företagshälsovård för andra arbetstagar- grupper än landstingens egna anställda. En viktig del i försöksverksamheten är att undersöka, vilka behov av medicinska, tekniska och andra insatser som landstingen bör tillgodose för att nå samtliga arbetstagare med en fullgod och för dem avpassad företagshälsovård.
Företagshälsovårdsutredningen ser som en av sina mest angelägna uppgifter att analysera behovet av företagshälsovård för de arbetsplatser som nu står utanför denna service. Enligt utredningens preliminära bedömningar kan det bli aktuellt att se relativt flexibelt på formerna för den fortsatta utbyggnaden utan att fördenskull ge avkall på parternas inflytande över verksamheten. Med hänsyn till att resurserna, bl. a. tillgången på personal, är begränsade blir det nödvändigt att olika intressenter gemensamt diskuterar, hur tillgängliga och tillkommande resurser bäst kommer den del av arbetslivet till godo som ännu inte har företagshälsovård. Samråd om prioriteringar bör ske både centralt och regionalt. Företagshälsovårdsutredningen kommer att pröva i vilken utsträck- ning yrkesinspektionsnärnnderna i nuvarande eller modifierad form kan ansva- ra för samrådet regionalt; nämnderna har för närvarande bl. a. som uppgift att följa och främja utvecklingen av företagshälsovården men har hittills knappast fått förutsättningar att spela denna roll.
4.3.2. Företagshälsovården och yrkesmedicinen i den offensiva hälsopolitiken
Uppbyggnaden av företagshälsovården är en av de mest konsekventa sats- ningarna hittills på hälsovård. Vid full utbyggnad kommer den att kunna svara för hälsovården inom arbetslivet i betydelsen förebyggande åtgärder riktade mot arbetsmiljön. Men företagshälsovården måste ses som en frontorganisa- tion i detta hälsovårds- och arbetsmiljöarbete. För att klara sin uppgift är före- tagshälsovården beroende av samarbete med och stöd av den allmänna hälso- och sjukvården. Här gäller det självfallet ett nära samarbete i primärvården. Men framförallt gäller det att bakom företagshälsovården som frontorganisa- tion bygga upp kvalificerade hälso- och sjukvårdsresurser som gör det möjligt för företagshälsovården att attackera arbetsmiljöproblemen och arbeta före- byggande. Yrkesmedicinen har redan börjat spela denna roll inom sjukvårdsor- ganisationen. Företagshälsovården ställer stora förhoppningar på yrkesmedici-
nen, bl. a. som länk mellan företagshälsovården och skilda kvalificerade sjuk- vårdsresurser inom läns— och regionsjukvården. Av betydelse för företagshälso- vården är också att den yrkesmedicinska verksamheten kan förankras i utveck- lings- och forskningsarbete.
En annan viktig aspekt på yrkesmedicinen är dess roll under den tid som återstår, innan företagshälsovården är fullt utbyggd. Under utbyggnadsperio- den bör yrkesmedicinen kunna medverka vid bedömning av arbetsmiljörisker inom företag (motsv.) som står utanför företagshälsovården och på det sättet ge underlag för prioritering av utbyggnadsområden. En snabb och rätt awägd utbyggnad av företagshälsovården måste ses som en betydelsefull satsning på offensiv hälsopolitik.
4.3.3. Exempel på företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinen 4.3.3.1 Några bedömningar från skyddsingenjörer
I början av 1976 genomförde Föreningen Teknisk Företagshälsovård (FTF) en enkätundersökning bland sina medlemmar. Anledningen var främst att man ville kartlägga inriktning och arbetssituation för den tekniska delen av företags- hälsovården.
Enkäten sändes ut till samtliga medlemmar i FIF, drygt 700 personer. Av dessa har de flesta anställning som skyddsingenjörer (motsv.) inom företags— hälsovården. Svarsfrekvensen låg kring 90 %.
I en s. k. öppen fråga fick skyddsingenjörerna ange, vilken typ av stöd och hjälp de kände behov av i sitt arbete. När det gällde hjälpmedel var de i första hand intresserade av skriftliga sarnmanställningar om rapporter, litteratur, la- gar och föreskrifter samt skyddsutrustning. Därefter kom behov i anslutning till mätinstrument; utlåningspool, rekommendationer om utrustning, konsult- och mätningshjälp och hjälp med kalibrering av mätinstrument.
På utbildningssidan angavs behov av korta vidareutbildningskurser, bl. a. mättekniska kurser och kurser om kemiska hälsorisker. Man önskade också in- formation om nya tekniska hjälpmedel, instrument, utrustning och mätmeto- der. På önskelistan fanns också information om forskningsrön inom arbetsmil— jöområdet.
Våren 1979 genomförde arbetarskyddsfonden tillsammans med Föreningen Teknisk Företagshälsovård en enkätundersökning som riktade sig till för- eningens medlemmar.
Enkätens syfte var att ge en bild av yrkeshygieniska mätningar av kemiska luftföroreningar inom företagshälsovården.
Av dem som besvarade enkäten (454 personer) arbetade 37 % i blandade fö- retagshälsovårdscentraler, 46 % i inbyggda centraler eller i linje—stabsfunktion och 4 % inom branschhälsovård.
Några av frågorna berörde behov hos den tekniska delen av företagshälso- vården av stöd utifrån, bl. a. från yrkesmedicinska kliniker.
Av svaren framgick, att skyddsingenjörerna relativt ofta utnyttjade yrkesme- dicinska kliniker för analys av sina prover. Klinikerna kom på tredje plats efter privata analyslaboratorier och arbetarskyddsstyrelsens laboratorier.
Skyddsingenjörerna hade relativt ofta vid misstanke om hälsorisker måst av- stå ifrån att göra angelägna utredningar beroende på bristande resurser. De ha-
de också ganska ofta ofullständiga kunskaper om påverkan av störande ämnen vid mätningar och mätmetoderna gav inte alltid tillräcklig upplysning om såda- na störningar.
Vid val av mätmetod hade 37 % av de svarande vänt sig till yrkesmedicinsk klinik. Vanligast var att man litade till kunskaper från någon kurs eller sökte i svensk litteratur. Att fråga analyslaboratorier eller arbetarskyddsstyrelsen var också vanligt.
Av enkätsvaren framgick, att skyddsingenjörerna i allmänhet själva ville ge- nomföra mätningarna på fältet. Däremot fanns stort intresse för stöd vad gäl- ler metodval, kalibrering och instrumentuthyrning. Mest tilltalad var man av ett alternativ med instrumentpooler vid yrkeshygieniska laboratorier (t. ex. vid yrkesmedicinska kliniker), där man förutom att kunna hyra instrument kunde få hjälp med metoder, provtagningsstrategi, analyser etc.
Sammanfattningsvis framgår av enkäten att de verksamma skyddsingenjö- rerna har stort intresse att genomföra kemiska mätningar. Ganska ofta räcker resurserna emellertid inte till för mer kvalificerade mätningar och man har ibland problem att behärska mätmetoder m.m. Skyddsingenjörerna vill fort- sätta att svara för mätningarna på fältet som hittills men anser, att man för det behöver ytterligare stöd från bl.a. de yrkesmedicinska klinikerna.
4.3.3.2 Synpunkter från företagsläkare
Svenska företagsläkarföreningen har utifrån sin erfarenhet från företagshälso- vården och dess samarbete med de yrkesmedicinska klinikerna formulerat en rad önskemål om den framtida utbyggnaden. Föreningen pekar bl. a. på yrkes- medicinens betydelse för en gynnsam utveckling av företagshälsovården, både vad gäller inriktning och fortsatt utbyggnad.
Företagshälsovården befinner sig fortfarande i ett utbyggnadsskede, vilket bl. a. med- för att verksamheten kommit att bedrivas på något olika sätt vid olika företagshälso- vårdsenheter trots att klara riktlinjer för företagshälsovård angivits i de olika avtal som de senaste åren slutits rörande denna fråga. De yrkesmedicinska klinikerna befinner sig i motsvarande uppbyggnadsskede och Svenska Företagsläkarföreningen har den uppfatt- ningen att de olika enheternas verksamhet till sin riktning och omfattning är relativt olika. En väl fungerande yrkesmedicinsk klinik fungerar som konsult för företagshälso- vården inte bara vad gäller enstaka problemfall utan även vad gäller prioriteringar mel- lan olika undersökningar och andra frågor som rör arbetets uppläggning samt känner ansvar för vidare- och efterutbildning av företagshälsovårdspersonal inom sitt område. En utbyggnad av de yrkesmedicinska klinikerna och en relativt enhetligt formulerad verksamhet skulle verksamt kunna bidraga till företagshälsovårdens fortsatta utbyggnad och inriktning.
Företagsläkarföreningen ser yrkesmedicinen som en viktig tillgång när det gäller att göra epidemiologiska studier av yrkesrisker. Enskilda företagshälso- vårdsenheter har för litet eget underlag för sådana studier. Yrkesmedicinska kliniker har enligt föreningen ”en oumbärlig roll” som samordnare mellan fö- retagshälsovårdsenheter för att få till stånd undersökningar på större material. Därmed gör man det möjligt att tidigt upptäcka mera sällsynta samband mel- lan sjukdom och arbete.
Kontinuerlig kontakt med yrkesmedicinsk klinik och dess forsknings- och
utvecklingsarbete kan trygga en god standard i företagshälsovården, menar föreningen. Yrkesmedicinen kan också vara en extra resurs för hela den arbets- medicinska verksamheten inom ett område "genom att i vissa fall ställa special- kunskaper samt personella och laboratoriemässiga resurser till företagshälso- vårdsenhetens förfogande”. Ytterligare ett exempel är viss service till företag (motsv.) med arbetsmiljöproblem i awaktan på att dessa företag får tillgång till företagshälsovård.
När det gäller utbildning och insatser från yrkesmedicinen vill företagsläkar- föreningen särskilt peka på behovet av samordning och förstärkning av de ar- betsmedicinska inslagen i grundutbildningen för läkare. Detta ansvar borde läggas på de yrkesmedicinska klinikerna som också bör få särskilt goda resurser vid högskolor med läkarutbildning. Företagsläkarföreningen vill med sitt för— slag bl. a. underlätta rekryteringen av läkare till arbetsmedicinsk forskning och till yrkesmedicin och företagshälsovård.
De yrkesmedicinska klinikerna bör också enligt föreningen engagera sig i vi- dareutbildning av företagsläkare och i den praktiska delen av grundutbild- ningen för blivande företagsläkare.
4. 3 .3 . 3 Företagshälsovårdsutredningens enkätundersökning
Som ett led i företagshälsovårdsutredningens kartläggning av företagshälsovår- den har utredningen genomfört en enkätundersökning. Den riktade sig till företagshälsovårdsenheter med läkare, vilket innebar att i stort sett alla enheter kom med i undersökningen (resultatet av kartläggningen har redovisats i rap- porten ”Företagsläkarna och företagshälsovården. En enkätundersökning” (Ds A 1979: 3)).
Undersökningen belyser i viss utsträckning också frågan om företagshälso- vårdens behov av yrkesmedicinsk service. När enkäten sändes ut i början av 1978 hade endast fyra av landets sju sjukvårdsregioner yrkesmedicinsk verk- samhet av någon nämnvärd omfattning. Detta betyder att ca två tredjedelar av företagshälsovårdsenheterna vid undersökningstillfället hade tillgång till yrkes- medicinsk klinik (motsv.) inom sina respektive sjukvårdsregioner.
Inkomna svar måste tolkas med försiktighet. Svaren har getts mot bakgrund av de i dag inom företagshälsovården rådande förutsättningarna. Kunskaperna om och erfarenheterna av yrkesmedicinsk verksamhet varierar mellan företags- hälsovårdsenheterna. Detta kan bl. a. tänkas innebära att svaren mer speglar rådande förhållanden än en möjlig och önskvärd utveckling. Att enkäten är ställd till företagsläkaren har kanske fått som följd att t. ex. behovet av service på det yrkeshygieniska området är underskattat, även om läkaren förutsattes svara på enkäten tillsammans med övrig personal vid enheten.
Av de företagshälsovårdsenheter som inte hade tillgång till yrkesmedicinsk klinik (motsv.) inom den egna sjukvårdsregionen uppger sammanlagt drygt 80 % att de vid åtminstone något tillfälle under det gångna året saknat tillgång till sådan. Knappt hälften uppger sig ha saknat sådan klinik flera gånger under samma period. De här återgivna uppgifterna finns också redovisade med hän- syn till vilken typ av företagshälsovårdsenhet (s. k. inbyggd i ett större företag, företagshälsovårdscentral m. fl.) det är fråga om. Materialet redovisas i tabel- lerna l-—-9 i bilaga 3.
Företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk service kan tänkas variera i
flera skilda avseenden. Behovet av service kan för det första vara olika stort be- roende på vilken typ av service det gäller. Det visar sig att företagshälsovården helt naturligt har större behov av en yrkesmedicinsk klinik för t. ex. utredning av misstänkt fall av yrkessjukdom än för att låna mätinstrument.
Behovet av yrkesmedicinsk service hänger dessutom självfallet samman med frågan om vilken typ av företagshälsovårdsenhet det gäller. De anslutna företa- gens struktur, storleken på centralen, personaluppsättningen m. m. spelar här rn.
Kunskaper om och erfarenhet av yrkesmedicinsk verksamhet borde kunna påverka företagshälsovårdens bedömning av sitt behov av yrkesmedicinsk ser- vice. Det kan därför slutligen tänkas att en bedömning av servicebehovet i varje enskilt fall blir beroende av enhetens tillgång till yrkesmedicinsk klinik inom den egna sjukvårdsregionen.
Som framgår av tabell 2 bedömer man det överlag som mycket viktigt att kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik för i första hand utredning av miss- tänkt fall av yrkessjukdom eller arbetsskada, för analys av skilda prover, för att få råd och anvisningar vid provtagnings- och mätproblem, för rådgivning vid utredning av yrkeshygieniska problem samt som efterutbildningsinstans. Mindre viktigt bedömer man det vara att utnyttja kliniken för arbetsmilj öprov- tagning vad avser fysikaliska, ergonomiska och psykosociala miljöfaktorer, för att få hjälp med biologiska prover på patient samt för att låna och kalibrera mätinstrument.
Att man i så hög utsträckning bedömer det som mindre viktigt att få hjälp med att kalibrera mätinstrument återspeglar säkert en viss omedvetenhet om problemen och behoven härvidlag. '
Frågan om behovet av service när det gäller psykosociala miljöfaktorer kan vara för tidigt ställd. Det ringa intresse företagshälsovården visar för t. ex. kon- sultation i denna fråga är troligen till stor del beroende på att resurserna för att ta sig an problemen ännu är långtifrån utbyggda. Företagshälsovårdsutred- ningen har i annat sammanhang fått belägg för att företagshälsovården har be- hov av stöd på det psykosociala området. Utredningen återkommer till detta i avsnitt 4.3.3.4.
Även i fråga om t. ex. arbetsmiljöprovtagning vad avser fysikaliska miljö- faktorer underskattar sannolikt företagshälsovården sitt verkliga behov av ser- vice från yrkesmedicinen. De fysikaliska miljöfaktorerna exemplifieras i enkä- ten med ljus. Hit hör emellertid också problem i samband med andra typer av strålning, vibrationer rn. m.
Av tabellerna 3—8 framgår hur det ovan redovisade behovet av yrkesmedi- cinsk service varierar med hänsyn till vilken typ av företagshälsovårdsenhet som gjort bedömningen. Följande typer av enheters bedömningar redovisas.
[: företagshälsovårdsenhet inbyggd i ett större enskilt företag (tabell 3) E företagshälsovårdsenhet inbyggd i ett större företag men som betjänar flera företag (dock inte som företagshälsovårdscentral) (tabell 4) !: företagshälsovårdscentral som betjänar flera företag inom skilda branscher (även landsting, kommun och statlig myndighet kan ingå som medlem) (ta- bell 5) E företagshälsovårdscentral för regional del av riksomfattande branschorga— nisation (tabell 6)
E! landstingskommunal företagshälsovårdscentral (motsv.) endast för lands- tingsanställda (tabell 7) El statlig företagshälsovårdscentral (motsv.) för endast statligt anställda (ta- bell 8)
Huvudintrycket blir att de skilda typerna av företagshälsovårdsenheter gör en i allt väsentligt likartad bedömning av sina behov av yrkesmedicinsk service. Vissa skillnader förekommer emellertid. Jämfört med företagshälsovården i allmänhet anger företagshälsovårdscentraler som betjänar flera företag inom skilda branscher (tabell 5) ett mer uttalat behov av att använda yrkesmedi- cinska kliniker när det gäller i första hand analys av miljö- och patientprover men också för hjälp med prover på patienter.
Företagshälsovårdscentraler för regional del av riksomfattande branschorga- nisation (tabell 6) gör bedömningar som avsevärt skiljer sig från övriga före- tagshälsovårdsenheters. Man upplever sig som överhuvudtaget mindre beroen- de av yrkesmedicinska kliniker. Detta gäller särskilt i fråga om arbetsmiljö- provtagning, analys av miljö- och patientprover, rådgivning vid provtagnings- och mätproblem samt i fråga om litteraturservice. Denna förhållandevis stora självständighet gentemot yrkesmedicinen förklaras bl. a. av att de svarande centralerna samtliga tillhör Bygghälsan som har avsevärda egna specialiserade resurser på arbetsmiljöområdet.
De landstingskommunala företagshälsovårdscentralerna (tabell 7) redovisar det minsta behovet av att kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik för skilda ty- per av arbetsmiljöprovtagning. Att få låna mätinstrument tycker man emeller- tid är angeläget, något som företagshälsovården i övrigt bedömer som mindre viktigt. Man upplever sig däremot ha ett förhållandevis litet behov av att sam- råda om och diskutera eliminationstekniska åtgärder.
Vid de statliga företagshälsovårdscentralerna (tabell 8) tycks man av materia- let att döma förhållandevis starkt betona behovet av hjälp vid skilda arbetsmil- jöprovtagningar, även i fråga om ergonomiska och fysikaliska miljöfaktorer. Den yrkesmedicinska klinikens medverkan för att diskutera eliminationstek- niska åtgärder samt som efterutbildningsinstans och för litteraturservice bedö- mer man här däremot som mindre viktig.
Med utgångspunkt i tabell 9 kan utredningen avslutningsvis konstatera, att det inte tycks föreligga någon egentlig skillnad när det gäller bedömningen av behovet av yrkesmedicinsk service med avseende på om företagshälsovårdsen- heten har tillgång till yrkesmedicinsk klinik inom den egna sjukvårdsregionen eller inte. I den mån kunskap om och erfarenhet av yrkesmedicinsk verksamhet kan tänkas spela någon roll vad gäller upplevt behov av yrkesmedicinsk service tycks åtminstone frågan om tillgång till egen yrkesmedicinsk klinik inte ha nå- gon betydelse i detta sammanhang.
4.3.3.4 Företagshälsovårdens behov av stöd i arbetet med de psykosociala arbetsmiljöfrågorna
Som tidigare nämnts har arbetsmiljöbegreppet vidgats till att också avse de psy- kiska och sociala aspekterna på arbetsmiljön. Detta får självfallet betydelse för arbetet inom företagshälsovården. Utredningen har bl. a. som uppgift att när- mare analysera denna fråga. Även om utredningen ännu inte gjort några ställ-
ningstaganden i detta avseende har utredningen ansett det motiverat att pröva i vilken utsträckning den vidgade synen på arbetsmiljöbegreppet också bör inne- bära vidgade uppgifter för yrkesmedicinen. Därför har utredningen samlat in synpunkter på företagshälsovårdens behov av stöd från yrkesmedicinen i arbe- tet med de psykosociala arbetsmiljöfrågorna. Utredningen har gjort detta bl. a. genom remiss till rikssektionen för företagshälsovård inom Svenska Häl- so- och Sjukvårdens Tjänstemannaförbund (SHSTF), företagsläkarföreningen, arbetarskyddsstyrelsens arbetspsykologiska enhet samt Forum för psykosociala arbetsmilj öfrågor. '
Samtliga remissinstanser tar i svaren upp arbetsfördelningen mellan yrkes— medicinen och företagshälsovården. Enighet råder om att det i första hand är företagshälsovården som skall arbeta med de psykosociala arbetsmiljöfrågor- na; den direkta kännedomen om förhållandena på arbetsplatserna är en viktig förutsättning för verksamheten. I samtliga fall finner remissinstanserna, att fö- retagshälsovårdens arbete med dessa frågor behöver stöd i en funktion vid de yrkesmedicinska klinikerna.
I yttrandena betonas vikten av att arbetet med de psykosociala frågorna är en angelägenhet för alla som är verksamma inom företagshälsovården respek- tive yrkesmedicinen. Behovet av personal med speciell kompetens inom områ- det bör bedömas genom t. ex. försöksverksamhet.
I svaren läggs i allmänhet stor vikt vid definition och avgränsning av de psy- kosociala arbetsmiljöfrågorna. Det kan därför finnas anledning att beröra dessa aspekter. .
Även om formuleringarna skiftar kan man säga att svaren väl sammanfattas i det som Forum skriver om definition och avgränsning.
Forum tar sin utgångspunkt i följande syn på arbetsmiljön.
Det moderna arbetsmiljöbegreppet innebär en syn på arbetsmiljön som en ”total" miljö där alla faktorer, som kan påverka människan i arbetet, inbegripes. Detta innebär en utvidgning av tidigare synsätt på arbetsmiljön, som ofta begränsades till fysikaliska och kemiska faktorer, arbetstyngd och olycksfallsrisker. Det nya synsättet på arbetsmil- jön har vuxit fram i takt med genomgripande förändringar inom arbetslivet, vilka inne- burit en förskjutning från fysiska till psykiska arbetskrav. Teknisk och administrativ ut- veckling skapar genomgripande förändringar och svårlösta problem ur arbetsmiljösyn- punkt utan att de kan inrymmas i traditionell arbetarskyddsterminologi. Det är uppen- bart att problemen i modern arbetsmiljö förutsätter en hehetssyn även inom lokalt ar- betsmiljöarbete och företagshälsovård inom de ramar som arbetsmiljölagstiftning och arbetsmiljöavtal anger.
Den vidgade synen på arbetsmiljön och dess effekter innebär att man med termen psy- kosocial betecknar individens upplevelse av arbetsmiljön och de effekter i form av psy- kiska processer och kroppsliga reaktioner som upplevelserna av miljön åstadkommer.
Det är enligt Forum väsentligt att skilja på _ psykosociala miljöfaktorer och _ psykosociala effekter. Forum avgränsar psykosociala miljöfaktorer till sådana faktorer som kan inrymmas under områdena arbetsinnehåll, arbetsorganisation, och samarbetsformer inom en definierad organisation. Arbetsinnehåll blir enligt Forums definition sådana förhållanden som går att hänföra till det enskilda arbetets planering, uppläggning
1 FORUM för psykoso- ciala arbetsmiljöfrågor år en ideell förening med uppgift att inom svenskt arbetsliv verka för en god arbetsmiljö från psykisk och social synpunkt och utgör svensk gren av In- ternational Committee on Occupational Mental Health (ICOMH).
och utförande, upplevd meningsfullhet och socialt värde, möjlighet till individuell ut- veckling och självförverkligande. Arbetsorganisation definieras som den yttre struktur i vilken enskilda arbeten är inpassade, teknologi, lönesystem, arbets- tidsförläggning, utformning av chefsroller, ledarstil, fackliga program m. m. Med samarbetsformer menar Forum relationer inom arbetsorganisationen, mellan individ och grupper samt mellan grupp och organisation. Psykosociala arbetsmiljöeffekter beskriver Forum som sådana effekter av arbetsmiljön som medieras av upplevelser och därav följande psy- kiska processer. Härav följer att psykosociala effekter kan framkallas såväl av psykoso- ciala miljöfaktorer som av andra arbetsmiljöfaktorer som inte betecknas som psykoso- ciala, exempelvis buller, toxiska kemikalier, arbetstyngd och/eller olycksfallsrisker.
De psykosociala effekterna kan enligt Forum uttryckas i termer av hälsa och ohälsa och därmed ha positiva eller negativa förtecken.
Som nämnts ansåg samtliga som svarade på remissen att företagshälsovår- den behöver stöd från de yrkesmedicinska klinikerna i arbetet med de psyko- sociala frågorna. "Inom klinikernas kompetensområde bör också psykosociala kunskaper finnas”, menar företagsläkarföreningen. Enligt föreningens upp- fattning kommer behovet av service att vara stort, ”speciellt inom det metodo- logiska området”.
SHSTF25 rikssektion för företagshälsovård ser det som önskvärt att företags— hälsovården kan vända sig till en yrkesmedicinsk klinik för hjälp med problem- formulering och uppläggning av arbetet inom det psykosociala området. En annan uppgift för den yrkesmedicinska kliniken kan enligt rikssektionens me- ning bli att utbilda personalen inom företagshälsovården: ”Vi tror inte att fö- retagshälsovården på många håll kommer att kunna bära den ekonomiska be— lastning som ytterligare personalenheter kommer att utgöra utan tror att yrkes- medicinska klinikerna måste få ställa upp med sin kunskap och hjälpa till att skola den befintliga personalen inom företagshälsovården.”
Forum för psykosociala arbetsmiljöfrågor anser, att de yrkesmedicinska kli- nikerna bör arbeta med de psykosociala frågorna främst inom forskning och metodutveckling. Självfallet måste också de psykosociala frågorna bevakas vid yrkesmedicinska utredningar. "Som vi ser det får den psykosociala funktionen vid yrkesmedicinska kliniker i första hand förutsättas arbeta med psykosociala effekter och konsekvenser av den fysiska miljön, exempelvis beteendetoxikolo- gi, arbetsskadeutredningar, olycksfallsfrågor samt som remissinstans och kon- sult vid omskolnings- och rehabiliteringsärenden.”
LO har i sitt handlingsprogram ”Psykiska och sociala hälsorisker” pekat på möjligheten att vid de yrkesmedicinska klinikerna ha "expertis på det beteen- devetenskapliga området som kan medverka i utredningar och ge råd i psyko- sociala frågor av olika slag”.
4.4. Arbetsskadeförsäkringen och behovet av yrkesmedicinska utredningsresurser
4.4.1. Lagstiftning om yrkes— och arbetsskada
1929 kom lag om försäkring för vissa yrkessjukdomar. Den avsåg försäkring
för sjukdomar framkallade av ett antal uppräknade kemiska ämnen eller äm- nesgrupper. Lagen kompletterades under de följande tjugofem åren och kom att avse ytterligare ett antal sjukdomsfrarnkallande ämnen. Försäkringen för yrkesskador brukar betecknas som vår första någorlunda effektiva socialför- säkring. 1954 kom lagen om yrkesskadeförsäkring som stadgade en generell er- sättningsrätt för alla sjukdomar som orsakats av arbetet och framkallats ge— nom inverkan av ämne eller strålningsenergi.
Från den 1 juli 1977 gäller lagen om arbetsskadeförsäkring. I den nya lagen har införts rätt till ersättning för i princip alla skador och sjukdomar som kan föras tillbaka till arbetet eller därmed sammanhängande förhållanden. Arbets- skadeförsäkringen ger i stort sett full täckning för den inkomstförlust arbets- skadan medför. Dessutom är fr. o. m. 1974 praktiskt taget alla anställda omfattade av den s. k. trygghetsförsäkringen, som grundar sig på avtal mellan arbetsmarknadens parter och ger ersättning enligt skadeståndsmässiga grunder bl. a. för lyte och men. Redan yrkesskadeförsäkringen, kompletterad med trygghetsförsäkringen, gav härigenom i stort sett fullständig kompensation för inkomstförslust.
4.4.2. Riksförsäkringsverkets bedömningar
Riksförsäkringsverkets yrkesskadeavdelning och tillsynsbyrå har gjort följande bedömningar av arbetsskadeförsäkringen och behovet av yrkesmedicinska ut- redningsresurser.
Genom systemet med dubbla försäkringar, dels en socialförsäkring och dels en avtalsförsäkring, har skador orsakade av arbetet kommit att inta en särställ- ning i vårt socialförsäkringssystem. Uppspårande och tolkningar av de besvär- liga sambanden mellan arbetsmiljön och dess skadliga inverkningar av skilda slag å ena sidan samt olika sjukdomstillstånd å den andra har fått avgörande betydelse för att försäkringarna över huvud skall kunna tillämpas. Yrkesmedi- cinen, som bl. a. sysslar med att utreda frågor om sådant samband, har blivit en allt nödvändigare förutsättning för försäkringsverksamheten i allmänhet och skadebedömningen i synnerhet.
Jämsides med de väsentligt förstärkta insatserna på arbetsmiljöns område har antalet anmälda yrkessjukdomsfall ökat mycket starkt under främst de se- naste åren. Fram till 1973 anmäldes årligen i runt tal 2 000 sådana fall till pröv- ning enligt yrkesskadeförsäkringslagen. Därefter har man kunnat bevittna en drastisk ökning i anmälningsfrekvensen. 1974 utgjorde antalet nyanmälda yr— kessjukdomsärenden ca 3 400. Följande år (1975) anmäldes ca 9 400 fall. Un- der 1976 steg antalet nya yrkessjukdomsärenden enligt yrkesskadeförsäkrings- lagen till 13 400 för att 1977 stiga ytterligare till 16 200. Man hade skäl anta att antalet ärenden som skulle anmälas för prövning enligt den nya lagen om ar- betsskadeförsäkring i varje fall inte skulle bli färre än antalet anmälningar en- ligt yrkesskadeförsäkringen. Detta besannades och 1979 anmäldes ca 25 500 sjukdomsärenden enligt de båda lagarna.
Ungefär 60 % av de anmälda yrkessjukdomsfallen har gällt hörselskador på grund av yrkesbetingat buller. Genom dessa skadefall har behovet av audiolo- giska utredningar lett till att väntetiderna för talaudiometrisk undersökning på flertalet öronkliniker i landet f. n. uppgår till mellan ett och ett halvt och två år.
De anmälda yrkessjukdomsfallen utom hörselskadorna har för resp. 1975,
1976 och 1977 uppgått till i runda tal 3 100, 4 900 och 6 500 för att under 1979, då även den nya lagstiftningen ger utslag i statistiken, öka till ca 20 500. De vanligast förekommande sjukdomarna i denna grupp är olika former av lung- sjukdom orsakad av damm (silikos, asbestos m. fl.), allergiska sjukdomar (t. ex. hudsjukdomar, astma), rygg- och ledbesvär, förgiftningar (av bly, kad— mium, lösningsmedel m. fl. kemiska ämnen), strålningsskador (av radon), sjukdomar i muskler, senor, nerver och blodkärl orsakade på mekanisk våg av arbetet m. m.
För den försäkringsmässiga bedömningen av dessa yrkessjukdomsfall är be- hovet av väsentligt ökade undersöknings— och utredningsresurser i vårt land synnerligen påträngande. Ett utmärkande drag för de senaste årens utveckling har varit att antalet svårbedömda, tidigare inte penetrerade, sarnbandsfrågor ökat mycket kraftigt. Inte minst gäller detta sjukdomar, som på ena eller andra sättet antas ha orsakats av kemiska ämnen eller energistrålning i arbetsmiljön.
Tillämpningen av epidemiologiska metoder för att utröna sambandet mellan vissa allvarliga sjukdomar — främst skilda former av cancer -— och arbetsmil- jöfaktorer ger i en del fall resultat som kan anses tyda på samband mellan skadlig inverkan i arbetet och viss sjukdom eller sjukdomsform. Metoden kan dock aldrig utan kompletterande studier ge svaret på frågan om i ett enskilt fall inom gruppen (arbetsområdet, yrket) sjukdomen har sin orsak i den speciella arbetsmiljön. För denna prövning krävs därför ofta omfattande och tidsödan- de både yrkeshygieniska och medicinska utredningar och undersökningar för att få tillräckligt nyanserat underlag för skadebedömningen. Det är särskilt här yrkesmedicinen kommer in i bilden. Antalet till prövning enligt yrkesskadeför- säkringslagen anmälda yrkessjukdomsfall visar också på ett starkt ökat behov av yrkesmedicinsk utredningskapacitet i vårt land. Den nya arbetsskadeförsäk- ringen — med sitt kraftigt utvidgade skadebegrepp — kan med all säkerhet förväntas ytterligare avsevärt accentuera detta behov.
Det kan konstateras att tillgängliga yrkesmedicinska utredningsresurser i vårt land varit och är klart otillräckliga redan för yrkesskadeförsäkringens behov. Någon utbyggnad av dessa resurser med hänsyn till arbetsskadeförsäkringens ökade krav synes inte ha skett. För försäkringskassorna som skall administrera arbetsskadeförsäkringen kommer detta att medföra betydande svårigheter. Särskilt viktigt för kassorna blir tillgång till övergripande tekniska och medi- cinska utredningsresurser för avancerade utredningar som endast kan utföras vid fullt utbyggda yrkesmedicinska kliniker. Dessa krav bör snarast möjligt till- godoses. I nuvarande bristsituation får undersökningar i stor utsträckning i stället ske vid alhnänmedicinska kliniker. Detta har bl. a. orsakat långa vänte- tider för de skadade när det gäller att komma till undersökning. Samtidigt har i motsvarande mån handläggningstiderna i skadeärenden förlängts.
Vid undersökningar som görs av läkare, utan den speciella kompetens som krävs för att pröva frågor om samband mellan inverkan av skadliga faktorer i arbetsmiljön och föreliggande sjukdom, finns det risk för att man inte får till- räckligt underlag för en tillförlitlig skadebedömning. Härigenom kan det också uppstå rättsförluster för de skadade.
Som konsulter vid bedömning av arbetsskadefall kan även yrkesmedicinare på länsnivå komma i fråga. Dessa bör också medverka vid mera regelbundna kontakter med försäkringskassan och vid information och utbildning av för- säkringskassornas personal.
Som exempel på de problem som möter yrkesmedicinen kan nämnas vissa erfarenheter i fråga om de s. k. lösningsmedelsskadorna som drabbar bl. a. målare och mattläggare. Av avgörande betydelse för att kunna bedöma sjuk- domen som orsakad av ”lösningsmedel” är givetvis att expositionsförhållande— na blivit noggrant utredda. För att en yrkesmedicinskt korrekt utredning skall kunna ske i dessa fall krävs oftast tillgång till yrkeshygienisk expertis. Sjuk- domsbilden när det gäller effekterna av påverkan av lösningsmedel är i regel svårtolkad. En rad symtom som förekommer vid nervösa besvär utan samband med påverkan av kemiska ämnen i arbetet ingår i den speciella sjukdomsbil- den. Särskilt utmärkande för ”lösningsmedelsskadan” anses vara vissa tecken på psykisk påverkan som anses kunna objektivt fastställas genom psykologiska tester, utförda av fackmän. I den yrkesmedicinska helhetsbedömningen måste därför ingå särskild utredning, utförd av psykolog, som är förtrogen med den testteknik som behöver tillämpas.
För den medicinska prövningen av svårbedömbara arbetssjukdomsärenden har riksförsäkringsverket upprättat en förteckning över ”riksexperter”. För- teckningen innehåller läkare som efter förfrågningar är beredda att ställa upp och biträda försäkringskassorna inom sitt specialområde. Sex av de f. n. tolv specialisterna är sedan tidigare knutna till riksförsäkringsverkets yrkesskadeav- delning som experter.
De specialområden som upptas är buller, eksem, seninflammationer och lik- nande sjukdomar, lungsjukdomar (silikos, asbestos), allergier (astma, bron- chit), öron-, näs- och halssjukdomar, vibrationsskador, neurologiska skador, förgiftningsskador, invärtes medicin och hjärtbesvär, rygg- och ledbesvär, reu- matiska sjukdomar, psykiska och psykosomatiska sjukdomar.
Försäkringskassorna har också till sig knutit särskilda förtroendeläkare som konsulter i sjukförsäkrings- och pensionsärenden. Vid lokalkontoren uppgår konsulttiden normalt till två timmar per vecka medan den vid centralkontoren varierar mellan tre och 16 timmar. I länsläkarnas instruktion ingår att fullgöra upp till fyra timmar per vecka som försäkringskassans förtroendeläkare.
Som framgått av redovisningen krävs emellertid stora insatser från yrkesme- dicinska kliniker för att klara bedömningar av komplicerade fall.
Justitieombudsmannen (JO) har prövat anmälningar mot riksförsäkrings- verket för långsam handläggning av yrkesskadeärenden. De utredningar som gjorts i anslutning till dessa anmälningar understryker mycket starkt behovet av utbyggnad av yrkesmedicinen. JO har så sent som i februari 1980 framhållit, att det är ”högst otillfredsställande att det ofta tar mycket lång tid att avgöra ersättningsfrågor av det aktuella slaget. I många fall tycks anledningen till dröjsmålen vara att de yrkesmedicinska resurserna inom sjukvården är otill- räckliga”.
4.5. Yrkesmedicinens betydelse för arbetarskydds- verkets arbete
4.5.1. Arbetarskyddsstyrelsens bedömningar
Utredningen har i avsnitt 3.3 pekat på att arbetarskyddsstyrelsen inom sig rym- mer stora resurser av betydelse för det arbete som den sjukhusanknutna yrkes-
medicinen förväntas utföra. Samtidigt kan de yrkesmedicinska klinikerna ses som mycket betydelsefulla referenspunkter och samarbetspartners för arbetar- skyddsverket.
I det följande refereras de bedömningar arbetarskyddsstyrelsen gjort av be- hovet för styrelsen och yrkesinspektionen av yrkesmedicin vid sjukhusen. En närmare analys av yrkesinspektionens behov av läkarmedverkan från yrkesme- dicinen följer i avsnitt 4.5.2.
De yrkesmedicinska klinikernas stora betydelse för arbetarskyddsstyrelsen ligger i den direktkontakt mellan arbetsplatserna och kvalificerad yrkesmedi- cinsk expertis som dessa står för. Det är ofta via klinikerna som medicinska ar- betsmiljörisker blir kända genom att sjukdomar kopplade till viss arbetsmiljö observeras. Klinikerna har särskilt stort värde, eftersom man där kan utföra så- väl patientutredningar som studier av arbetsmiljön och med ledning härav göra bedömningar av olika risker förknippade med miljön. Klinikerna har också ge— nom sin utåtriktade verksamhet goda möjligheter att föra ut kunskap om yr- kesbetingade sjukdomsrisker via yrkesinspektionen, företagshälsovården, myn- digheter, organisationer m. fl. Även de forskningsresultat som kommer fram vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning och andra forsknings— institutioner kan på motsvarande sätt snabbt få tillämpning via klinikerna.
Viktiga forskningsprojekt initieras ofta genom frågeställningar som kommer upp i det praktiska arbetet på sjukhusen eller vid klinikernas kontakter med yr- kesinspektion, företagshälsovård och skyddsombud. De epidemiologiska un- dersökningar, patientutredningar och andra studier som utförs vid klinikerna ger information om förekomst av sjukdomar och skador i olika arbetsmiljöer. Forskningen vid den arbetsmedicinska avdelningen utgör vanligen en direkt fortsättning på dessa observationer där sambandet mellan arbetsmiljöfaktorer och risk för sjukdom eller skada belyses.
Forskningsprojekt bedrivs ofta i samarbete mellan styrelsen och de olika kli- nikerna. Samarbetet kan bestå såväl i fördelning av arbetsuppgifter inom en- skilda projekt som i att styrelsen lämnar ekonomiskt bidrag till undersökningar vid klinikerna. Klinikernas erfarenhet och kunskap på det yrkesmedicinska området kan också utnyttjas vid uppläggning av större forskningsprojekt i syf- te att studera risker i skilda arbetssituationer. De forskningsresultat som kom- mer fram vid arbetsmedicinska avdelningen har direkt betydelse för klinikernas verksamhet genom att ny kunskap blir vägledande för praktiska ställningsta- ganden. Klinikernas möjlighet att gå ut på fältet för att studera arbetsmiljön har stor betydelse inte minst för yrkesinspektionen. Den erfarenhet som finns vid de yrkesmedicinska klinikerna utgör också ett viktigt stöd för yrkesinspek- tionen. Genom att ett flertal av klinikernas läkare även tjänstgör som medicin- ska experter hos yrkesinspektionen har samarbete kunnat etableras på ett väl fungerande sätt.
Vid behov deltar personal från klinikerna vid inspektioner på arbetsplatser. Med ledning av vad som då kommer fram kan yrkesmedicinska undersök- ningar göras för att utreda eventuella risker. Det är också en fördel för yrkesin- spektionen att med detta stöd kunna göra medicinska bedömningar direkt på arbetsplatser. Då så erfordras har man från inspektionen även möjlighet att re- mittera misstänkta fall av yrkessjukdomar till klinikerna för undersökning. De bedömningar, som görs vid klinikerna, är ofta vägledande för inspektionsverk— samheten. Ofta planeras tillsynsprojekt i samarbete mellan kliniken och yrkes-
inspektionen.
Yrkesinspektionen har även möjlighet att begära hjälp från de yrkesmedi- cinska klinikerna med undersökningar av hela grupper av arbetstagare, där misstanke om risk för yrkessjukdom föreligger. Undersökningsresultaten kan i många fall ge värdefullt underlag för styrelsens fastställande av hygieniska gränsvärden.
Vid klinikerna finns för närvarande vissa resurser för provtagning och ana— lys. Dessa är av stor betydelse i det nämnda samarbetet med yrkesinspektionen. Arbetarskyddsstyrelsen har ett omfattande samarbete med klinikerna när det gäller analyser. Den erfarenhet och kunskap som finns, främst vid styrelsens kemiska enhet, utnyttjas i klinikernas resursplanering avseende olika typer av analyser.
Samarbete förekommer även vid utveckling av analysmetoder. Vid styrelsen bedrivs för närvarande ett projekt som syftar till att kartlägga samt öka tillför— litligheten hos landets analyslaboratorier. Projektet drivs i samarbete bl. a. med några kliniker. Enligt arbetarskyddsstyrelsens uppfattning är det av stort värde att analyser även utförs vid de yrkesmedicinska klinikerna. Härigenom får styrelsen avlastning och utrymme för forskning kring nya analysmetoder. För yrkesmedicinen har den egna analysverksamheten främst ett värde i att man snabbare får fram resultat. Somliga prover kan dessutom ha begränsad hållbarhet, något som kräver snabba analyser.
En viktig uppgift för arbetarskyddsstyrelsen är att verka för en väl fungeran- de företagshälsovård i landet. Detta arbete bedrivs bl. a. inom ramen för före- tagshälsovårdsdelegationen som är knuten till styrelsen. Motsvarande verksam- het bedrivs även lokalt inom yrkesinspektionsdistrikten, där yrkesinspektions- nämnderna har ersatt de länsvisa företagshälsovårdsdelegationerna. Kontak- terna med de yrkesmedicinska klinikerna är enligt styrelsens uppfattning en förutsättning för detta arbete.
Sammanfattningsvis kan sägas att klinikernas verksamhet är av största bety- delse för arbetarskyddsstyrelsen. Den utgör ett viktigt komplement till styrel- sens normerings-, tillsyns— och forskningsverksamhet.
4.5.2. Yrkesinspektionens behov av läkarmedverkan
Yrkesinspektionen har sedan länge, om än i blygsam omfattning, medicinsk ex- pertis knuten till verksamheten. Önskemål om utökning har framförts i skilda sammanhang. Så ansåg t. ex. arbetsmiljöutredningen 19721 sitt delbetänkande ”Bättre arbetsmiljö” (SOU 1972:86) att målet på sikt borde vara att varje yr- kesinspektionsdistrikt förfogar över heltidsanställd läkare. Behovet kunde en— ligt utredningens uppfattning inte tillgodoses omedelbart, eftersom det inte fanns tillräckligt många läkare med särskild utbildning och erfarenhet av bety- delse för området. Arbetsmiljöutredningen förutsatte emellertid, att arbetar- skyddsstyrelsen skulle bevaka frågan, allteftersom tillgången på läkare med ar- betsmedicinsk utbildning förbättrades.
Även om yrkesinspektionen fått något ökad tillgång till läkarresurser förfo- gar de 19 distrikten i genomsnitt per distrikt bara över sju timmars läkarmed- verkan per vecka. Insatserna i de skilda distrikten varierar mellan tre och fem- ton timmar per vecka.
Det har varit naturligt att yrkesinspektionen sökt sin läkarmedverkan hos yr-
kesmedicinen. Man har strävat efter att till distrikten knyta specialistutbildade yrkesmedicinare. Om möjligt har man sett till att få servicen från den yrkesme- dicinska klinik, inom vars upptagningsområde distriktet ligger. Att detta inte lyckats i alla delar hänger samman med yrkesmedicinens begränsade utbygg- nad.
Yrkesmedicinarna har hittills i allmänhet gett service till yrkesinspektionen utanför sin ordinarie arbetstid och mot arvode. Det är också vanligt att två eller flera yrkesmedicinare delar på servicen till ett distrikt. I några distrikt har den ordningen utvecklats att en specialistkompetent yrkesmedicinare och en yrkes- medicinare under utbildning fungerar som yrkesinspektionens läkare. Detta är- rangemang har den fördelen att yrkesinspektionen kan få ökad läkarmedver- kan samtidigt som blivande yrkesmedicinare får värdefull utbildning om yrkes- inspektionen, dess arbetsfält och de lagar rn. ni. som reglerar verksamheten.
Yrkesinspektionen använder eller skulle vilja använda läkarna till i huvudsak följande uppgifter även om variationer förekommer mellan distrikten.
Medverkan i distriktskonferenser. Vid sådana konferenser, som hålls ganska ofta, har läkaren möjlighet att träffa samtliga yrkesinspektörer och fånga upp aktuella frågeställningar, planera besök, svara på frågor och eventuellt ge kort information och ut-
bildning. D Medverkan i yrkesinspektionsnärnnden. Läkaren har rätt att delta i nämndens sammanträden. Han kan där svara på frågor från ledamöterna och också aktivt informera om frågor av betydelse för nämndens arbete. Enligt instruktionen för yrkesinspektionen bör läka- ren delta i nämndens arbete när denna behandlar frågor som rör nämndens ansvar att ”följa och främja företagshälsovårdens utveckling samt fungera som organ för samråd i företagshälsovårdsfrågor inom distriktet”.
:] Utredning av akuta förgiftningsfall m. m. Akuta förgiftningsfall utreds av läkaren och personal vid inspektionen. Läkaren övervakar ofta att obligatoriska hälsokontroller görs. :! Beredning av anmälningar om misstänkt samband mellan arbetsmiljö och sjukdom. Denna typ av anmälningar bereds av yrkesinspektionens läkare tillsammans med inspektörerna och sänds därefter till arbetarskyddsstyrelsen. :! Information och utbildning.
Läkaren och inspektörerna har stora uppgifter när det gäller information och utbildning. Dessa uppgifter hör till de mera eftersatta. ] Besök på arbetsplatser. Läkaren medverkar med expertkunnande när inspektörerna gör arbetsplats- besök. Sådana besök läggs ibland upp mera systematiskt för att täcka in problem inom en bransch eller liknande. El Initiering och planering av projekt.
Yrkesinspektionens läkare har en viktig uppgift när det gäller planering av distriktets verksamhet. Problemformulering och val av undersökningsob- jekt är några områden för läkarens medverkan.
Erfarenheterna av att anlita läkare från de yrkesmedicinska klinikerna som yrkesinspektionens läkare tyder på att yrkesinspektionen även framöver vill ha denna koppling. Den ger nämligen, förutom läkarmedverkan, inspektionerna
direkt kontakt med problemområden och utvecklingsarbete av både medicinsk och teknisk-yrkeshygienisk natur med stor betydelse för arbetet inom yrkesin- spektionen.
En allmän bedömning ger vid handen att yrkesinspektionsdistrikten under den närmaste femårsperioden skulle behöva anlita yrkesmedicinare ca 20 tim- mar per vecka och distrikt. Yrkesmedicinare med erfarenhet av medverkan i yr- kesinspektionens arbete har påtalat behovet av att kunna räkna in tiden i det ordinarie arbetet vid kliniken. De har också pekat på fördelarna med att några läkare per distrikt delar på uppgiften, inte minst för att ta tillvara utbildnings- värdet i tjänstgöringen.
4.6. Yrkesmedicinen behöver förstärkas inom högre utbildning och forskning
4.6.1. UKÄ:s program för arbetsvetenskaplig utbildning och forskning
I början av 1970-talet började universitetskanslersärnbetet (UKÄ) att för olika fakultetsområden utarbeta planer för utbyggnad av den arbetsvetenskapliga ut- bildningen och forskningen. Arbetsvetenskap användes som ett sammanfattan- de begrepp för alla vetenskaper, där relationerna mellan människan och hennes arbete studeras.
En samrådsgrupp mellan fakultetsområdena utformade en sammanfattande rapport ”Arbetsvetenskap” (UKÄ-rapport 1975 : 3) med förslag vad gällde organisation, prioriteringar och övergripande planeringsfrågor.
I rapporten lade gruppen fram förslag till åtgärder för att förbättra och ut- öka den arbetsvetenskapliga verksamheten inom universitet och högskolor. Ar- betsvetenskapliga utbildningsmoment borde, enligt gruppens uppfattning, ingå i grundutbildningen i betydligt större utsträckning än tidigare. Forskning och forskarutbildning inom området måste ges kraftigt ökade resurser och ökas ut, framhöll man vidare i rapporten.
Samrådsgruppen konstaterade, att arbetsvetenskapen till sin karaktär är tvärvetenskaplig och att forskning och utbildning inom området måste bygga på ett utvecklat samarbete inom och mellan fakulteter. [ rapporten föreslog man därför dels koordinatorer för intern samordning inom fakulteterna, dels en organisation för regional samordning mellan berörda fakulteter och arbets- liv i form av arbetsvetenskapliga råd. Dessa skulle knytas till regionstyrelserna. För förstärkning av forskningen och forskarutbildningen föreslogs, att tio nya tjänster som professor snarast skulle inrättas.
Vid remissbehandlingen av samrådsgruppens rapport fick förslagen ett posi- tivt mottagande inom universitet, högskolor, myndigheter och organisationer. Många av remissinstanserna betonade emellertid, att samrådsgruppens förslag bara kunde ses som första steget i en nödvändig och omfattande uppbyggnad av arbetsvetenskaplig forskning och utbildning inom universitets- och högsko- leområdet.
UKÄ/UHÄ ställde sig i stort bakom samrådsgruppens förslag och har i an- slagsframställningarna fört gruppens förslag vidare till regeringen. Gehör har inte vunnits för förslagen om tjänster som koordinatorer, inte heller för de fö-
reslagna arbetsvetenskapliga råden. Däremot har utfallet varit bättre när det gäller tjänsterna som professor. Av sammanställningen nedan framgår, att samrådsgruppens förslag i detta avseende hittills lett till att åtta högre tjänster inrättats. Vidare har den miljötoxikologiska verksamheten vid Wallenbergla- boratoriet i Stockholm fått en mer permanent karaktär.
Redan innan samrådsgruppens förslag lades fram hade riksdagen fattat prin- cipbeslut om att en professur i yrkesmedicin skulle inrättas vid universitetet i Linköping. Tjänsten fick innehavare först 1978.
Under 1970-talet har också högskolan i Luleå byggts upp med inriktning på utbildning och forskning inom det tekniskt arbetsvetenskapliga området.
Samrådsgruppens förslag lnrättade tjänster Ergonomi (KTH) Industriell ergonomi 1979 Arbetspsykologi (Universitetet i Arbetspsykologi, särskilt
Stockholm) socialpsykologi 1977 Permanentning av miljö- Permanentning inledd 1976
toxikologisk arbetsgrupp vid Wallenberglaboratoriet
Yrkesmedicin (Universitetet Har inte lett till i Uppsala) förslag av UKÄ/UHÄ Arbetsorganisation (CTH) Arbetsorganisation 1979 Sociologi (Göteborgs Sociologi, särskilt arbets- universitet) marknadssociologi 1976 Arbetsvetenskap (Lunds Arbetsmiljöteknik 1976 universitet) Yrkesmedicin (Lunds universitet) Yrkesmedicin 1979 Yrkeshygien (Universitetet — i Linköping) Arbets- och produktions- Industriell ergonomi 1978 organisation (Universitetet i Linköping)
Tillämpad psykologi Tillämpad psykologi 1976 (Universitetet i Umeå)
Önskemål om närmare anknytning mellan arbetarskyddsstyrelsens samlade resurser för arbetsvetenskaplig forskning och utbildning och universitet och högskolor ledde i början av 1970-talet till beslut om att professorer och labora- torer vid arbetsmedicinska avdelningen respektive arbetsmedicinska filialen skulle vara skyldiga att i tjänsten undervisa, handleda och examinera inom uni- versitetsorganisationen, företrädesvis inom forskarutbildningen. 1976 utfärda— de UKÄ och arbetarskyddsstyrelsen bestämmelser som innebar att 22 forskar- tjänster vid arbetarskyddsstyrelsen fick anknytning till fakulteter vid universitet och högskolor. Också detta skall ses som en del i programmet för högre utbild- ning och forskning på det arbetsvetenskapliga området.
För utvecklingen av den arbetsvetenskapliga forskningen vid universitet och högskolor har självfallet tillkomsten av arbetarskyddsfonden haft stor betydel- se. Inom högskoleorganisationen finns en rad vetenskapliga områden som ge- nom anslag från fonden fått möjlighet att bearbeta arbetsvetenskapliga pro- blem. UKÄ/UHÄ:s förslag till utbyggnad av resurserna för den arbetsveten— skapliga utbildningen och forskningen har emellertid tagit sikte på att skapa en basorganisation som har beredskap att långsiktigt medverka till att fondens syften kan förverkligas.
På utbildningssidan har ansträngningar gjorts att öka de arbetsvetenskapliga inslagen i grundutbildningen. UKÄ/UHÄ har på olika sätt sökt stimulera den- na utveckling, bl. a. genom utbildning av universitetslärare och genom att i ut- bildningsplaner poängtera de arbetsvetenskapliga aspekterna. Inom universitet och högskolor har med skiftande resultat de närmast ansvariga försökt att till- godose önskemålen om ökade inslag av arbetsvetenskapliga frågeställningar i både grundutbildningen och forskarutbildningen. Att detta arbete inte varit lätt och entydigt framgår bl. a. av UHÄ-rapport 1978: 10, ”Arbetsvetenskap för teknologer. Några uppsatser om förändringar under en femårsperiod” re- spektive UHÄ-rapport 1978: 23, ”Samhällsmedicinska moment rn. m. i läkar-
utbildningen”.
4.6.2. Yrkesmedicinen i högskolan
Yrkesmedicinens situation belystes särskilt i en av de rapporter som låg bakom UKÄ:s program för arbetsvetenskaplig utbildning och forskning. Rapporten, "Arbetsvetenskaplig inriktning av medicinsk utbildning och forskning” (UKÄ— rapport 1974: 4) utarbetades av en arbetsgrupp inom fakultetsberedningen för medicin, odontologi och farmaci. [ rapporten framhölls yrkesmedicinen som en central resurs vid uppbyggnad av den arbetsvetenskapliga utbildningen och forskningen. Arbetsgruppen ansåg det angeläget, att de yrkesmedicinska klini- kerna fick anknytning till universiteten, bl. a. för att klinikerna skulle kunna medverka i forskarutbildningen. ”Klinikerna bör således upplåtas för utbild- ning och forskning och erhålla del i fakulteternas samlade resurser i förhållan- de till de insatser som görs i form av undervisning och handledning”, framhöll gruppen. Samtidigt kunde gruppen konstatera, att mycket återstod att göra i utbyggnaden av yrkesmedicinen. Anknytningen till universiteten existerade än- nu inte på någon ort.
Som framgår av redovisningen i föregående avsnitt har inte UKÄ/UHÄ:S förslag till förstärkning av yrkesmedicinen vad gäller högre tjänster varit sär- skilt vittgående. Detta kan ha sin förklaring i upplevd brist på personer med tillräcklig meritering för högre tjänster inom området. Det får också ses som ett uttryck för att utbyggnaden på den kliniska sidan släpat efter och att befintliga kliniker därför inte upplevts ha utrymme att engagera sig på universitetssidan.
Anknytningen mellan befintliga kliniker och universitet och högskolor har i organiserad form hittills kommit till stånd endast i Linköping. Där har man haft ambitionen att hålla samman medicin och teknik både på sjukhussidan och på universitetssidan. Vid universitetet har man därför inrättat en institu- tion för yrkesmedicin och industriell ergonomi med anknytning till både medi- cinsk och teknisk fakultet. Överläkaren i yrkesmedicin är professor vid institu- tionen. Till institutionen är även knuten en professur i industriell ergonomi. Den senare tjänsten är under tillsättning.
Sedan överläkartjänsten i yrkesmedicin i Lund blev förenad med tjänst som professor vid universitetet pågår arbete med att inrätta en universitetsinstitu- tion för yrkesmedicin. Oklarhet råder ännu om vilka resurser som skall knytas till institutionen.
Även vid universitetet i Göteborg pågår överväganden om eventuell yrkes- medicinsk institution. Vid universitetet i Göteborg finns ingen högre tjänst i yr- kesmedicin. UHÄ har emellertid i sin långtidsbedömning räknat med att före-
slå, att en professur i yrkesmedicin inrättas budgetåret 1982/83.
Inte heller vid universitetet i Uppsala finns högre tjänst i yrkesmedicin. Upp- byggnaden av yrkesmedicinen i Uppsala på den kliniska sidan är ännu långt ifrån färdigplanerad. Av naturliga skäl har man därför inga aktuella planer på universitetsanknytning av verksamheten.
Den yrkesmedicinska kliniken i Örebro har ingen anknytning till högskolan. Aktuella planer finns inte heller, kanske främst därför att den närmaste avnä- maren av yrkesmedicinen i högskolan, läkarutbildningen och medicinsk forsk- ning och forskarutbildning, inte finns vid högskolan i Örebro. I samband med diskussioner om en eventuellt ändrad regionindelning på sjukvårdssidan har emellertid framskymtat tankar på anknytning mellan yrkesmedicinen och hög- skolan.
Vid universitetet i Umeå finns formellt anknytning mellan yrkesmedicinen och universitetet genom tjänsten som överläkare/professor i yrkesmedicin. Reellt saknas emellertid för närvarande anknytningen, eftersom tjänsten ännu inte gått att besätta. Följaktligen har inte heller någon universitetsinstitution in- rättats inom området. Överväganden pågår om hur denna fråga skall lösas med bl. a. beaktande av anknytningen till den arbetsmedicinska filialen till vilken professorstjänsten är knuten.
I Stockholm finns ingen högre tjänst i yrkesmedicin direkt knuten till hög- skoleorganisationen. Istället replierar högskolan på resurserna vid arbetar- skyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning. Även om avdelningen tar stort ansvar för forskarutbildning har inte högskolan och styrelsen närmare ana- lyserat behovet av yrkesmedicinska resurser för annan utbildning och forsk- ning i syfte att organisera resurserna efter behoven.
Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera, att uppbyggnaden av yr- kesmedicinen inom universitet och högskolor haft en ensidigt medicinsk inrikt- ning, om man bortser från universitetet i Linköping, där man eftersträvat breddning mot teknik. Vidare saknas högre tjänster inom området, liksom kla- ra planer för yrkesmedicinens vidare utbyggnad. Men framförallt saknas pla- ner för hur yrkesmedicinen bör organiseras för att bli slagkraftig inom högre utbildning och forskning.
H Överväganden och förslag
5. Den sjukhusanknutna yrkesmedicinens funktion, uppgifter och struktur
5.1. Avgränsning av verksamheten
5.1.1. Yrkesmedicinens funktion i hälso- och sjukvården
Företagshälsovårdsutredningen har i uppdrag att göra en översyn av företags- hälsovården. Översynen syftar bl. a. till åtgärder för att öka takten i utbyggrra- den. Utredningen skall dessutom lägga förslag om utbyggnad av den yrkesme- dicinska verksamheten. Utredningen har i sitt arbete prioriterat utbyggnaden av yrkesmedicinen. Detta skall ses som ett uttryck för nödvändigheten att snabbt få fram specialistresurser som inom hälso- och sjukvårdsorganisationen kan svara upp mot de krav och förväntningar som ställs på trygghet och säker- het vad gäller hälsan i arbetet.
Svenskt arbetarskydd har en lång tradition bakom sig. Lagstiftning och avtal har vuxit fram successivt och ställt allt större krav på arbetsgivarna samtidigt som arbetstagarna fått ökade möjligheter att bevaka sina rättigheter på arbets- miljöområdet. Parternas samarbete i arbetarskyddsfrågor har i huvudsak reg- lerats i avtal.
Företagshälsovården är en del av arbetarskyddet. Den är en medicinsk och teknisk expertfunktion direkt knuten till arbetslivet. Den har sin uppmärksam- ' het riktad mot arbetsmiljön och de risker den kan ha för individen. Samtidigt som företagshälsovården är en del av arbetarskyddet är den funktionellt en del av primärvården i hälso- och sjukvårdssystemet. Med primärvård avses här den hälso- och sjukvård som kan bedrivas utanför sjukhus av lasarettstyp. En aspekt på företagshälsovården är alltså att den kan ses som en sektoriellt ut- byggd primärvårdsfunktion.
Såväl primärvården som andra funktioner av hälso- och sjukvården har hit- tills i allmänhet tagit emot och behandlat patienter med problem och endast i undantagsfall haft en offensivt förebyggande inriktning. Därvidlag skiljer företagshälsovården sig på ett markant sätt från primärvården i övrigt. Före- tagshälsovården har en offensiv karaktär i den bemärkelsen att den inte bara arbetar individuellt förebyggande utan främst är inriktad på arbetsmiljön. Fö- retagshälsovårdens arbete kan således också karakteriseras som hälsoskydd i
den betydelse hälso- och sjukvårdsutredningen använder begreppet vid definie- ring av hälsovårdens arbetssätt gentemot den yttre miljön. Framväxten av före- tagshälsovården kan därför ses som en av de hittills mest konsekventa sats- ningarna på hälsovård och hälsoskydd. Att den kommit att växa upp utanför hälso- och sjukvårdsorganisationen har främst sin förklaring i dess intima koppling till arbetarskyddet med krav på att vara organisatoriskt inordnad i den beslutsprocess som gäller arbetslivet.
Liksom primärvården i övrigt är företagshälsovården beroende av att kunna vända sig till mer specialiserade resurser när de egna inte räcker till för att lösa problemen. Detta gäller såväl i det förebyggande arbetet som vid diagnostik, behandling och rehabilitering. De problem som företagshälsovården möter och som måste åtgärdas utanför denna har ofta sådan bredd och mångsidighet att övrig primärvård saknar resurser att klara av dem. Det blir då aktuellt att anlita andra funktioner i hälso- och sjukvården. Hit hör t. ex. lungmedicin, ortopedi, dermatologi, röntgendiagnostik, klinisk kemi, klinisk fysiologi och audiologi. Den sjukhusanknutna yrkesmedicinen blir en central resurs som företagshälso- vården kan vända sig till för att tillgodogöra sig inte bara yrkesmedicinens kun- nande om samband mellan arbetsmiljö och ohälsa utan också dess kunnande om andra specialistresursers möjligheter att medverka till lösning av proble- men. Yrkesmedicinen får därmed en viktig roll både som självständig specia- listresurs och som länk mellan företagshälsovården och andra specialistresurser i hälso- och sjukvården.
Det är mot denna allmänna bakgrund företagshälsovårdsutredningen lägger fram ett förslag till utbyggnadsprogram för den sjukhusanknutna yrkesmedici- nen.
5.1.2. Allmänt om yrkesmedicinens uppgifter och struktur
Företagshälsovårdsutredningen har gjort en bedömning av de krav som i dag ställs på den sjukhusanknutna yrkesmedicinen och de krav som kan förväntas komma i framtiden. Den befintliga yrkesmedicinska verksamheten har också värderats. Utifrån dessa bedömningar vill utredningen allmänt beskriva yrkes— medicinens uppgifter och struktur på följande sätt.
Yrkesmedicinens huvuduppgift är att förebygga. Den skall upptäcka och fö- rebygga ohälsa orsakad av kemiska, fysikaliska eller andra risker eller belast— ningar i arbetsmiljön. Detta kan ske genom projekt som studerar arbetsmiljöns effekter på hälsan för större grupper. Men det kan också ske genom utredning, framförallt medicinskt och yrkeshygieniskt, av arbetsmiljöbetingad ohälsa i en- skilda fall.
Yrkesmedicinen skall inte ersätta företagshälsovården eller andra delar av är- betarskyddet utan skall istället komplettera dessa med specialiserat kunnande på hälso- och sjukvårdsområdet. En av yrkesmedicinens viktigaste uppgifter är i själva verket att fungera som stöd och kvalificerat komplement till företags- hälsovården. Vid de yrkesmedicinska sjukhusenheterna måste finnas såväl yr- kesmedicinsk som teknisk-hygienisk expertis som t. ex. företagshälsovården kan vända sig till när det gäller mätningar, analyser av prover, medicinska gruppundersökningar, utredningar av misstänkta yrkessjukdomsfall etc.
Yrkesmedicinens arbetsuppgifter är i stort följande
:l utredningar av arbetsmiljöbetingad ohälsa avseende grupper eller enskilda fall, 3 kartläggning och värdering av miljöfaktorer i anslutning till sådana utred- ningar och som underlag för elimination och kontroll av kända risker, __ forsknirgs- och utvecklingsarbete för att förebygga arbetsmiljörelaterad ohälsa, l: information och utbildning.
Sedan 1963 har självfallet synen på yrkesmedicinens uppgifter fortlöpande utvecklats men i allt väsentligt står sig fortfarande 1963 års förslag till arbets- uppgifter för en yrkesmedicinsk klinik. Som framgår av kapitel 4 har emeller- tid kraven oå verksamheten ökat och preciserats. Inte minst utbyggnaden av företagshälsovården har spelat en stor roll i det sammanhanget. Den offensivt förebyggande inriktningen i företagshälsovården bör ha sin motsvarighet i yr- kesmedicinen.
Den sjukhusanknutna yrkesmedicinens arbetsuppgifter och resursbehov är i hög grad beroende av kompetens och resurser inom andra delar av hälso- och sjukvården och inom företagshälsovården. En väl fungerande företagshälso- vård kan således förväntas lösa en del av de uppgifter som redan ingåri den yr- kesmedicinska verksamheten. Efterhand som företagshälsovården byggs ut kommer sannolikt nya krav att ställas på yrkesmedicinen samtidigt som en viss avlastning också är att vänta. Gränsen mellan den sjukhusanknutna yrkesme- dicinens OC.”! företagshälsovårdens uppgifter är således i viss mån flytande och kommer åt: så förbli under den tid företagshälsovården befinner sig i ett ut- byggnadsskede. Vissa grundläggande skillnader finns dock. Det är givetvis av stort värde att avgränsningarna fastläggs så klart som möjligt. Enligt utred- ningens uppfattning bör den arbetsfördelning i princip gälla som framgår av bi- laga 4. Utredningen har vid fördelningen utgått från företagshälsovård med normala resurser. Väl utrustad, inbyggd företagshälsovård eller branschhälso- vård torde : vissa fall kunna utföra uppgifter som enligt fördelningen ligger på yrkesmedicnen.
Självfallet kan den angivna arbetsfördelningen i framtiden komma att påver- kas av utvecklingen inom såväl företagshälsovården och yrkesmedicinen som inom samhällets hälso- och sjukvård i övrigt.
Yrkesmedicinen har i förhållande till övrig hälso- och sjukvård inom lands- tinget från början utvecklat en rad särdrag som också bör finnas i framtiden. Dessa kan sammanfattas i följande
:l en utpräglat förebyggande inriktning integrering av medicin och teknik samordring av resurserna inom skilda medicinska verksamhetsområden på sjukhuset för att lösa problem som uppstår i arbetsmiljön arbetet bedrivs till stor del utanför sjukhuset god kämedom om förhållandena i arbetsmiljön och fortlöpande kontakter med arbetslivet nära samarbete med skyddsorganisationen i företagen (motsv.), yrkesin- spektionen och företagshälsovården [: omfattarde informations- och utbildningsuppgifter.
Utifrån denna allmänna presentation följer i de kommande avsnitten en be- skrivning av yrkesmedicinens uppgifter och struktur.
L_l
Illl
Fl
5.2. Yrkesmedicinens uppgifter
5.2.1. Utredningar av arbetsmiljöbetingad ohälsa
5.2.1.l Enskilda fall
Utredning i anslutning till enskilda fall av ohälsa är en väsentlig uppgift för den sjukhusanknutna yrkesmedicinen.
Skyddsombud, andra fackföreningsrepresentanter och arbetsledning på ar- betsplatser som saknar företagshälsovård skall kunna ta kontakt med yrkesme- dicinen för råd om hur man skall gå till väga om man misstänker samband mel- lan sjukdom och arbetsmiljöfaktorer. Självklart är att företagshälsovården, liksom övrig hälso- och sjukvård, skall kunna remittera fall för vidare utred- ning. Yrkesinspektionen behöver ofta utnyttja de yrkesmedicinska klinikernas sakkunskap och resurser, t. ex. för närmare granskning av fall som anmälts av läkare enligt arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter om anmälan av misstänkt samband mellan sjukdomsfall och arbete. Riksförsäkringsverket och de all- männa försäkringskassorna behöver remittera fall för utredningar inom ramen för yrkes- och arbetsskadeförsäkringslagarna. Försäkringsmässiga utredningar kan också föranledas av trygghetsförsäkringen vid arbetsskada.
Utredningar av enskilda fall av ohälsa fordrar resurser dels för att undersöka patienten, dels för att närmare utreda arbetsförhållandena genom olika typer av tekniska och/eller ergonomiska undersökningar.
Den medicinska utredningen bedrivs ofta i nära samarbete med andra speci- aliteter inom sjukhusen, t. ex. allergologi, klinisk fysiologi, klinisk kemi, der- matologi, lungmedicin, internmedicin, neurofysiologi, neurologi, oftalmologi, ortopedi, psykiatri, röntgendiagnostik, öron—, näs- och halssjukdomar, njur- medicin och socialmedicin.
En teknisk utredning kan i en del fall innebära genomgång av arbetsproces— sen, innefattande inventering och eventuellt analys av använda material, samt observationer och mätningar. I andra fall kan erfordras utredning av hur är- betsförhållandena har varit på de arbetsplatser där patienten arbetat tidigare.
Ett centralt problem i de yrkesmedicinska utredningarna är sarnbandsfrå- gan, dvs. huruvida ett fall av ohälsa har samband med arbetsmiljön och, om så är fallet, vilken faktor som är orsaken. Sambandsfrågan fordrar några kom- mentarer.
Många klassiska yrkessjukdomar har upptäckts genom noggrant medicinskt studium av sjukdomsbilden i kombination med information om patientens ar- betsförhållanden. Detta gäller t. ex. lungsjukdom orsakad av exposition för kristallin kvarts (silikos) eller för asbest (asbestos) samt kvicksilver- och blyför- giftning. De nämnda klassiska yrkessjukdomarna kan betecknas som specifika, dvs. en typisk eller relativt typisk sjukdom orsakad av en speciell exposition. Även under senare år har sådana specifika eller åtminstone relativt specifika yr- kessjukdomar upptäckts, t. ex. lungsäckstumörer (mesoteliom) i samband med exposition för asbest eller levertumörer (angiosarkom) vid exposition för vinyl- . kloridmonomer. Även i framtiden kan noggranna utredningar kring enskilda fall förväntas ge värdefull information om risker.
Numera har emellertid uppmärksamheten i stor utsträckning riktats mot en annan grupp av arbetsmiljöbetingade sjukdomar, de ospecifika yrkessjukdo-
marna. Det rör sig då om sjukdomar som förekommer i högre än förväntad omfattning i en grupp individer, som utsätts för någon arbetsmiljöfaktor, men som kan uppkomma även hos oexponerade individer. Många sådana har upp- märksammats de senaste åren, t. ex. lungcancer (bronchialcancer) hos asbest- exponerade, hjärn- och njurskador hos personer utsatta för organiska lös- ningsmedel samt hjärtpåverkan hos arbetare utsatta för vissa nitroföreningar. Man kan i dessa fall inte helt säkert fastställa samband i enskilda fall men kon- statera överfrekvens i utsatta grupper.
Andra typer av problem som egentligen bara ytligt berörts hittills är frukt- samhetsrubbningar (fertilitetsrubbningar), fosterskador och genetiska effekter orsakade av arbetsmiljöfaktorer. Slutsatser i sarnbandsfrågan i fall av miss- tänkt yrkessjukdom måste förutom på sjukdomsbilden alltid bygga på konsta- terandet att en patient under viss tid varit exponerad i tillräcklig grad. Man måste också kunna bestämma tidpunkten för expositionen i relation till begyn- nande symtom. Sådana utredningar fordrar stor erfarenhet samt resurser för att undersöka både patienten och arbetsplatsen.
En i möjligaste mån objektiv utredning av sarnbandsfrågan är en grundför- utsättning för att resultatet om graden av samband skall kunna läggas till grund för eventuell behandling och förebyggande åtgärder på arbetsplatsen. Även en slutsats om att ett samband inte föreligger kan vara ytterligt betydelsefull och kan vara avgörande för bedömning och åtgärder inom andra delar av sjukvår- den eller på arbetsplatsen. Givetvis kan iakttagelser i ett enskilt fall leda till fö- rebyggande åtgärder, som berör ett stort antal individer med samma exposition eller samma sjukdomsbild. Utredning i anslutning till sådant fall kan t. ex. leda till föreskrifter och underlag för gränsvärdesbedömningar.
Det är uppenbart att slutsatser i sarnbandsfrågan i enskilda fall kan vara mycket osäkra. Ofta ger observationer i enskilda fall anledning till mera omfat- tande studier av flera fall eller hela exponerade grupper i epidemiologiska stu— dier. Undersökningar av andra arbetsplatser kan också bli följden.
I försäkringsfall behöver riksförsäkringsverket och de allmänna försäkrings- kassorna bedömningar i sambandsfrågan för att kunna fatta korrekta beslut om ersättning. Den utvidgning av arbetsskadebegreppet som den nya arbets- skadeförsäkringen innebär ställer som nämnts redan stora krav på yrkesmedi- cinska utredningar.
Om samband konstateras finns ofta behov av värdering av graden av medi- cinsk invaliditet. Detta är av stor betydelse i ersättningsfrågan.
Utredningar i enskilda fall leder ofta till att yrkesmedicinen tar initiativ till förebyggande åtgärder på arbetsplatser. Behandling och rehabilitering av pati- enten är däremot inte en uppgift för yrkesmedicinen utan sker med hjälp av an- dra resurser inom hälso- och sjukvården.
5212. Övriga utredningar av arbetsmiljöbetingad ohälsa
En viktig uppgift för Sjukhusanknuten yrkesmedicin är att mer generellt utre- da, vilka arbetsmiljöfaktorer som kan orsaka vilka ohälsosymtom. Dessa kun- skaper kan och bör omsättas i förebyggande åtgärder.
Genom iakttagelser i enskilda sjukdomsfall, genom observationer av före- komst av vissa symtom hos arbetstagare i viss hantering, eller genom på annat sätt erhållen information, får den yrkesmedicinska kliniken ofta uppslag till
undersökningar med epidemiologisk metodik. Sådana beskrivs närmare i av- snitt 5.3.8.
Epidemiologiska undersökningar för att utreda eventuella samband mellan ohälsa och arbetsmiljöfaktorer kräver resurser såväl för att studera effekterna som för att utreda expositionsförhållandena. Det är därför angeläget att data om individernas expositionsmiljöer och tecken på ohälsa bokförs i sådan omfattning att bedömning av sambandet ohälsa-arbetsmiljö underlättas. De yrkesmedicinska klinikerna bör verka för att sådana data insamlas, registreras och analyseras på ett ändamålsenligt sätt, t. ex. inom företagshälsovården. Samverkan förutsätts därvid även ske med den offentliga primärvården, som har ett övergripande ansvar för befolkningens hälsa och därmed också för att hälsorisker uppmärksammas.
Expositionsförhållandena kan bedömas med ledning av uppgifter vid inter- vjuer eller utifrån anställningsregister och tidigare kunskap och erfarenhet om arbetsförhållanden och arbetsprocesser. I andra typer av utredningar kan mät- ningar behöva utföras på arbetsplatsen. Epidemiologiska undersökningar är ofta av stor betydelse för att fastställa t. ex. kemiska ämnens hälsofarlighet. Undersökningarna kan ge underlag för fastställande av hygieniska gränsvärden och får därigenom stor betydelse i det förebyggande arbetet på arbetsplatserna.
Ibland kan utredningarna ha en huvudsakligen biologisk karaktär. Avsikten är då att närmare kartlägga en sjukdomsbild, en funktionsrubbning eller omsättningen (metabolismen) av en giftig substans hos människa (vid exposi- tion i arbetslivet eller experimentellt). Sådan information är väsentlig för att man skall kunna planlägga meningsfull kontroll i form av riktad hälsounder- sökning av exponerade och biologisk expositionsövervakning samt tidig dia- gnostik av skador. Kunskaper på detta område har också stor betydelse för korrekta funktionsbedömningar.
Som exempel på denna typ av utredningar kan nämnas en nyligen redovisad studie av omsättningen av kadmium hos personer som löder med kadmiumhal- tigt lod samt halter av kadmium i urin i relation till diskret toxisk effekt på nju- rarna. Ett annat exempel är undersökningar med psykologiska prov av presta- tioner hos personer som kroniskt exponerats för organiska lösningsmedel. Yt- terligare ett exempel är studier av lungfunktion hos personer som exponerats för asbest och som antingen har invändningsfri lungröntgenbild, lungsäcksför- ändringar (pleuraplack), eller sjukdom i själva lungvävnaden (lungfibros).
Yrkesmedicinska kliniker har, genom sin nära kontakt med arbetslivet och företagshälsovården samt med övriga sjukhuskliniker och laboratorier, utom- ordentliga möjligheter att genomföra denna typ av utredningar.
Andra utredningar kan vara huvudsakligen tekniska. Det gäller då att under- söka huruvida en viss hantering åstadkommer exposition som skulle kunna ge upphov till skada. Ett exempel är analys av förekomst av olika giftiga substan- ser i svetsrök, t. ex. sexvärt krom. Svetsröken kan samlas in på arbetsplats eller framställas på laboratoriet. Analysresultatet kan läggas till grund för slutsatser om hälsorisker samt för förebyggande åtgärder. Som andra exempel kan näm— nas analys av sönderdelningsprodukter av olika typer av plast av vilka en del kan orsaka besvär från luftrören, eller analys av vibrationerna från maskiner.
I vissa fall kan helt andra typer av undersökningar förekomma. Misstanke om att en exposition för en kemisk eller fysikalisk faktor kan orsaka sjukdom kan föranleda djurförsök. Genom djurförsök kan ett ämnes nedbrytning och
giftighet klarläggas. Av särskilt intresse är den kroniska toxiciteten, bl. a. den cancerframkallande effekten (carcinogeniciteten). Även effekter på fruktsam- het och foster kan undersökas. Djurexperimentella studier fordrar tillgång till speciella resurser i form av försöksdjur och lokaler rn. m. I gengäld kan sådana studier ibland ge mycket snabbare resultat än epidemiologiska humanstudier.
5.2.1.3 Kartläggning av risker för hälsan i arbetsmiljön
En central uppgift för yrkesmedicinen är att i samarbete med företagshälsovår- den kartlägga förekomsten av olika kända arbetsmiljörisker inom sitt upptag— ningsområde.
Sådan kartläggning innebär bl. a. tekniskt yrkeshygienisk verksamhet. Den yrkesmedicinska kliniken bör därvid utnyttja sina kunskaper om riskmoment i arbetsmiljön, sina mättekniska resurser, sina kunskaper om arbetsplatserna in- om upptagningsområdet samt sina kontakter med företagshälsovård och yrkes- inspektion.
De yrkesmedicinska klinikerna bör ha resurser för avancerade expositionsut- redningar. Exempel på risker som under de senaste åren föranlett kartlägg- ningsaktioner av detta slag är exposition för vinylkloridmonomer, isocyanater och kadmium. Exempel på andra faktorer, som kan föranleda kartläggning, är exposition för hälsofarliga vibrationer, icke-joniserande strålning och infra- ljud. Den yrkesmedicinska kliniken kan därvid ibland låna ut mätutrustning till företagshälsovården och hjälpa till med mätstrategiska överväganden, analys av prover samt utvärdering av resultaten. Ibland kan expositionskontrollen lämpligast ske genom undersökning av biologiska prov, t. ex. blod eller urin. I senare kontrollarbete kan proven tas av företagshälsovården och analyseras vid den yrkesmedicinska klinikens laboratorium.
Ibland kan medicinska gruppundersökningar vara befogade för att kartlägga förekomst av kända risker. Som exempel kan nämnas kontroll av personer ut- satta för vibrationer från handverktyg, som kan ge störningar i blodcirkulatio— nen i fingrarna eller exposition för sönderdelningsprodukter av plast, som kan ge astmatiska besvär. Sådana riktade hälsokontroller är naturligtvis av särskild betydelse vid expositioner som inte på ett enkelt sätt kan mätas upp tekniskt el— ler när det är svårt att fastställa vilken expositionsnivå som ger sjukdom eller obehag. En viktig uppgift för yrkesmedicinen är att utarbeta undersöknings- metoder. Tillämpningen av metoderna ligger ofta i företagshälsovården.
Kartläggningen av riskfaktorer tekniskt eller medicinskt syftar till att skapa underlag för att värdera och så långt det är möjligt undanröja dem. Sådana åt- gärder är givetvis främst av teknisk natur. Här kan yrkesmedicinska kliniker ibland ge råd till myndigheter, företag, företagshälsovård, skyddsombud och övriga anställda.
Tekniska eliminationsåtgärder kan t. ex. vara ändring av arbetsprocesser el- ler vara ventilationstekniska, t. ex. installation av punktutsug. Därvid kan yr- keshygieniska mätningar ofta vara av värde för val av teknisk lösning. De har också sitt värde när man därefter skall bedöma effekten av vidtagna åtgärder. Vid kortvariga och sporadiska expositioner kan man lösa problemen genom personlig skyddsutrustning. Yrkesmedicinen bör följa och kunna informera om den senaste utvecklingen vad gäller personlig skyddsutrustning.
I enstaka fall kan man undvika risker genom medicinska åtgärder. Personer
kan i samband med undersökning före anställning avrådas från visst arbete. Det kan gälla personer med speciell genetiskt betingad funktionsrubbning. Så kan t. ex. brist på ett ämne (pseudokolinesteras) i blodplasma leda till en ökad risk vid exposition för vissa bekämpningsmedel (fosforpesticider). I andra fall kan sjukdom med andra orsaker medföra ökad risk vid vissa expositioner, t. ex. astma vid exposition för ämnen med luftvägsretande effekt eller njurska- da vid exposition för organiska lösningsmedel. Undersökningarna bör i första hand göras inom företagshälsovården. De yrkesmedicinska klinikerna bör kun- na ge råd om utformning av undersökningarna samt tillhandahålla vissa labo- ratorieresurser. Om företagshälsovård inte finns eller vid speciella risker kan undersökningen utföras vid yrkesmedicinsk klinik eller vid annan enhet inom sjukhuset efter anvisning av yrkesmedicinen.
Alla arbetsmiljörisker kan inte tas bort helt. Det föreligger därför ett behov av att hålla kvarstående kända risker under kontroll. En mycket viktig form för sådana kontroller är mätningar på arbetsplatserna. Mätningar kan i komplice- rade fall utföras av den yrkesmedicinska klinikens tekniska personal, i andra fall av företagshälsovård eller yrkesinspektion för senare analys vid den yrkes- medicinska klinikens laboratorium.
Expositionsförhållandena kan även kontrolleras genom biologiska prover från exponerade individer. Man kan därvid
C Analysera den aktuella substansen i lämpligt medium (t. ex. bly i blod, kad- mium i urin eller bensen i utandningsluft) Analysera ämnesomsättningsprodukter (t. ex. triklorättiksyra och triklor- etanol i urin vid expositioner för trikloretylen eller mandelsyra i urin vid ex- position för styren) Studera ärnnesomsättningsförlopp i kroppen som störs vid expositionen (t. ex. utsöndring av visst ämne (delta-aminolevulinsyra) i urin vid blyexpo- sition eller hämning av ett enzym (kolinesteras) i blodplasma vid exposition för vissa bekämpningsmedel (fosforpesticider)).
Analys av biologiska prover kommer troligen att kräva en större del av de yr- kesmedicinska klinikernas analysresurser i takt med utvecklingen av nya meto- der för biologisk expositionskontroll.
Vid vissa typer av arbete skall medicinsk undersökning göras före anställning och därefter med jämna mellanrum, dvs. riktade hälsokontroller för att tidigt upptäcka skadliga effekter. I några fall har arbetarskyddsstyrelsen stadgat att så skall ske och också angett på vilket sätt. Detta gäller t. ex. vid exposition för silikosfrarnkallande damm samt vid blyexposition, då regelbunden obligatorisk läkarundersökning skall ske. Flera sådana föreskrifter från arbetarskyddssty- relsen är att vänta i framtiden.
De riktade hälsokontrollerna bör vara inriktade på att skadliga effekter skall upptäckas, innan de gett kliniska symtom. Regelbundna lungröntgenkontroller kan t. ex. vara befogade på personer som utsätts för kvartsdamm. Andra exempel är hörselkontroll (audiometri) vid bullerexposition eller analys av visst äggviteämne (mikroglobulin) i urin vid kadmiumexposition. Flertalet riktade hälsokontroller bör göras utanför de yrkesmedicinska klinikerna, t. ex. inom företagshälsovården. De yrkesmedicinska klinikerna bör emellertid ta initiativ till kontroller, utforma undersökningsprogram samt eventuellt hjälpa till med specialundersökningar.
5.2.1.4 Information och utbildning
För en yrkesmedicinsk klinik är information en mycket viktig uppgift. Utveck— lingen på det arbetsmedicinska området har, som nämnts, varit utomordentligt snabb. Den kunskap som kommer fram måste snarast omsättas i praktiskt fö- rebyggande arbete. Detta betyder att det finns ett behov av snabb, korrekt och utförlig information, ofta tolkad och insatt i sitt sammanhang. Det gäller inte bara tidigare kända data om kemiska, fysikaliska och psykosociala risker, utan i än högre grad om rön från den senaste utvecklingen. De kunskaper som skall förmedlas är av såväl medicinsk som teknisk natur. Utan tvekan är den yrkes- medicinska kliniken den instans som allmänt har bäst förutsättning att ge den- na information inom sitt upptagningsområde. Detta förutsätter emellertid att kliniken har resurser att dels hålla sig informerad om den senaste utvecklingen, dels kunna förmedla denna information.
Informationen skall i första hand rikta sig till företagshälsovården samt den övriga hälso- och sjukvården.Viktig är också information till berörda inom skyddsorganisationen på arbetsplatserna samt yrkesinspektion, försäkringskas— sor, kommuner och länsstyrelser.
Regeringen tillsatte 1979 en utredning med uppgift att lägga fram förslag om
' hur en väl fungerande och kvalificerad bevakning och informationsspridning rörande arbetsmiljörisker skall genomföras. Utredningen föranleddes av en motion i riksdagen. I sitt betänkande i anledning av motionen anförde socialut- skottet bl. a. att en förbättrad information kräver dels en effektiviserad verk- samhet i fråga om dokumentation och sammanställning av forskningsresultat i mera lättillgänglig form, dels en utökad informationsspridning som är anpas- sad bl. a. till olika avnämargrupper.
Enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning är det angeläget att ut- redningen om information rörande arbetsmiljörisker överväger i vilken ut- sträckning yrkesmedicinska kliniker kan medverka i en mera systematiskt upp- byggd informationsspridning om arbetsmiljörisker.
I en yrkesmedicinsk verksamhet ingår utbildning som en viktig del. Tillgången till utbildad personal inom det arbetsmedicinska verksamhetsom- rådet är synnerligen knapp. Det finns stort behov av yrkesmedicinare. En cen- tral uppgift för yrkesmedicinen blir därför att utbilda sådana läkare. Detta sker dels genom att läkare på vidareutbildningsblock (F V-block) handleds under ar- bete på yrkesmedicinsk klinik, dels genom att man vid klinikerna anordnar vis- sa teoretiska kurser inom specialistutbildningens ram. Det är viktigt att läkarna får tämligen avancerad utbildning också i tekniska frågor. Erfarenheten visar klart att många problem inom det yrkesmedicinska verksamhetsområdet ligger just i gränsområdet mellan medicin och teknik. Snäva kunskaper leder därför till minskade möjligheter att upptäcka risker i arbetslivet. Även andra grupper av medicinsk personal vid klinikerna har behov av systematisk handledning. Yrkesmedicinen har många drag som avviker från övrig hälso- och sjukvård och har heller inte ingått i tidigare utbildning för majoriteten av medicinskt ut- bildad personal.
På den tekniska sidan föreligger ett motsvarande behov av att praktiskt ut- bilda yrkeshygeniker. För denna grupp har hittills inte funnits någon systema— tisk utbildning. Klinikerna har därför på bästa sätt fått lägga upp egen hand- ledning. Det är väsentligt att någon form av organiserad utbildning för hygieni—
ker kommer till stånd. En del av denna utbildning bör fullgöras vid de yrkes- medicinska klinikerna. Också för yrkeshygienikerna är det viktigt att utbild- ningen görs bred. En väl fungerande yrkeshygieniker bör vid sidan av tekniska kunskaper bl. a. ha betydande allmänt medicinska, epidemiologiska och bioke- miska kunskaper.
Även laboratoriepersonalen behöver systematisk handledning. I den takt de yrkesmedicinska klinikerna får andra personalkategorier som beteendevetare, epidemiologer, sjukgymnaster och dokumentalister, måste dessa utbildas för sina speciella uppgifter inom yrkesmedicinen. För dessa kategorier, bortsett från sjukgymnaster, finns inte heller någon organiserad arbetsmedicinsk ut— bildning i Sverige för närvarande. I stället kommer lokalt organiserad handled- ning i fråga. Också för dessa personalkategorier bör medicinsk-teknisk allsidig- het eftersträvas.
Ett stort utbildningsbehov finns naturligtvis utanför klinikerna. Vidareut- bildning av företagshälsovårdens personal är en mycket viktig uppgift liksom utbildning av personal inom hälso- och sjukvården. Skyddsombudens centrala roll i arbetsmiljöfrågor kräver att de måste vara välutbildade. Detsamma gäller arbetsledare. Även personal från allmänna försäkringskassor och yrkesinspek- tionen behöver vidareutbildning.
Universitet och högskolor som skulle kunna vara en av utbildningsanordnar- na på det arbetsvetenskapliga området har endast i ringa utsträckning tillgodo- sett de ökade kraven. En utökning av arbetsvetenskapen är dock att vänta bl. a. inom vårdyrkesutbildningarna och inom längre tekniska utbildningar. Detta och andra åtaganden för högskolan måste framöver leda till ökat engage- mang från de yrkesmedicinska klinikerna, eftersom dessa också förutsätts få anknytning till högskolan och fungera som universitetsinstitutioner (se vidare avsnitt 10.4.2). Utbildningsuppgifterna inom högskolan kan bli omfattande och bör därför läggas på yrkesmedicinen stegvis i den takt den kliniska utbygg- naden medger.
5.3. Yrkesmedicinens struktur
5.3.1. Allmänt om yrkesmedicinens struktur
För att kunna lösa de i föregående avsnitt angivna uppgifterna behövs inom yr- kesmedicinen
:] Kunskaper om kemiska, fysikaliska, biomekaniska, psykiska och sociala miljöfaktorer inom arbetslivet. Dessutom bör man veta vilka sjukdomar och skador de kan leda till. Resurser och metoder för utredningar av medicinsk, psykosocial och tek- nisk-hygienisk natur vad gäller arbetsmiljöfaktorer som kan leda till ohälsa. Resurser att anvisa åtgärder för att identifiera och avhjälpa ohälsotillstånd eller risker samt resurser för att utbilda och informera om yrkesmedicinen och dess arbetsfält.
Verksamheten vid yrkesmedicinska kliniker kan inrymmas i följande funk- tioner.
C Medicinsk funktion, :| Psykosocial funktion, !: Biomekanisk funktion, _ Kemisk-yrkeshygienisk funktion,
_ Fysikalisk-yrkeshygienisk funktion _ Informations- och utbildningsfunktion.
Utredningen är medveten om att kritik kan riktas mot indelningen och be- teckningarna. Likväl anser utredningen, att de kan användas för att beskriva verksamheten.
Det är nödvändigt att betona, att funktion i detta sammanhang endast an- vänds för att beskriva skilda aspekter på verksamheten och skall alltså inte ses som en organisatorisk uppdelning av yrkesmedicinen. Resurserna som avsätts för funktionerna både bör och kan variera från klinik till klinik och från tid till annan. Somliga anställda kan ha uppgifter inom mer än en funktion, andra har ett mer begränsat arbetsområde. Den vanligaste arbetsformen vid en yrkesme- dicinsk klinik är och bör även framöver vara samarbete i arbetsgrupper anpas- sade till den aktuella frågeställningen. I sådana arbetsgrupper måste från tid till annan också ingå personer som inte arbetar vid kliniken men som fungerar som konsulter till yrkesmedicinen.
En närmare beskrivning av funktionerna ges i det följande. Eftersom den epidemiologiska arbetsmetoden spelar stor roll för yrkesmedicinen redovisas i avsnitt 5.3.8 principerna för den med exempel från yrkesmedicinen.
5.3.2. Medicinsk funktion
Den medicinska funktionens viktigaste uppgift är att genomföra undersök- ningar av individer eller grupper vid utredningar av samband mellan arbetsmil- jö och ohälsa.
En annan viktig uppgift är att utarbeta utredningsprograrn för arbetsrelate- rade sjukdomar. De yrkesmedicinska klinikernas medicinska funktioner har som regel inte sysslat med arbetsolycksfall, kroniska förslitningssjukdomar, hudsjukdomar och hörselskador. Detta har främst sin förklaring i att yrkesme- dicinen med hittills knappa resurser måst prioritera sitt arbete men beror också på att specialistresurser börjat byggas upp för hudsjukdomar och hörselska- dor. Arbetsolycksfall och kroniska förslitningssjukdomar måste emellertid i framtiden få ett större utrymme inom yrkesmedicinen. Detta ställer krav på breddade kunskaper inom den medicinska och andra funktioner. Vad gäller re- surser för yrkeshudsjukdomar återkommer utredningen till detta på annat ställe.
Endast i begränsad omfattning bör behandling eller rehabilitering förekom- ma. Undantag har hittills varit behandling av vissa typer av akuta förgift- ningar, t. ex. metallförgiftningar eller bekämpningsmedelsförgiftningar. I dessa fall bör den yrkesmedicinska enheten framöver dels utveckla behandlingspro- gram, dels antingen fungera som konsult i vården eller -—— i undantagsfall — ha primäransvaret för denna.
Den medicinska funktionen innefattar också medicinska invaliditetsbedöm- ningar av yrkessjukdomsfall enligt yrkes- och arbetsskadeförsäkringslagarna eller trygghetsförsäkringen vid arbetsskada.
Den yrkesmedicinska klinikens medicinska funktion bör nästan uteslutande arbeta polikliniskt. En stor del av arbetet bör ske ute på arbetsplatser. Som re- gel har yrkesmedicinska kliniker hittills disponerat några vårdplatser på andra kliniker för speciella undersökningar och eventuell behandling av förgift- ningar. Någon utökning är inte att förutse, snarare en aweckling.
Läkare och sjuksköterskor har huvuddelen av sitt arbete inom den medi- cinska funktionen. Dessa bör givetvis ha bred utbildning vad gäller alla typer av arbetsmiljöproblem. Det är emellertid särskilt viktigt att de har djupare kun- skaper i toxikologi och epidemiologi. Som framhållits är det också viktigt att den medicinska personalen har kunskaper även på det tekniska området.
Det är lämpligt att tjänst på avdelningsläkar- eller överläkarnivå vid yrkes- medicinsk klinik kombineras med tjänst som läkare vid yrkesinspektionen i motsvarande distrikt. Därigenom garanteras yrkesinspektionen tillgång till kvalificerad yrkesmedicinsk expertis samtidigt som det skapas möjlighet att med den yrkesmedicinska klinikens samlade resurser angripa en del problem som yrkesinspektionen uppmärksammar men inte själv vare sig kan eller skall lösa. Även yrkesmedicinare under utbildning bör kunna fungera som läkare hos yrkesinspektionen.
Lokalmässigt behövs för den medicinska funktionen mottagningslokaler inom sjukhuset samt vissa laboratorieutrymmen för speciella undersökningar, t. ex. lungfysiologi och provokationer.
5.3 .3 Psykosocial funktion
Enligt utredningens uppfattning bör inom yrkesmedicinen även finnas en psy- kosocial funktion. Utredningen har konstaterat, att yrkesmedicinen genom en sådan breddning av verksamheten skulle kunna fungera som stöd till företags- hälsovården genom metodutveckling, hjälp vid uppläggning av undersök- ningar samt allmänt genom utbildning och information på det psykosociala området. När utredningen föreslår att yrkesmedicinen skall inrymma en psyko- social funktion sker emellertid detta främst som ett uttryck för att yrkesmedici— nen i det interna arbetet har behov av ett bredare synsätt.
Yrkesmedicinen har hittills endast i mycket liten utsträckning arbetat med psykosociala frågeställningar. Undantag är yrkesmedicinska kliniken i Örebro som både i det praktiska arbetet och på ett mera principiellt plan engagerat sig inom området.
För utredningens räkning har tre anställda vid kliniken, psykologen Monica Hane, överläkaren Lennart Sundell och biträdande överläkaren Christer Hog- stedt, utarbetat en PM som utifrån erfarenheter från Örebro-kliniken visar, hur yrkesmedicinen kan arbeta med de psykosociala frågorna. Denna studie, "Behovet av beteendevetare vid yrkesmedicinska kliniker”, redovisas i bilaga 5.
Utredningen vill redovisa studien som illustration till komplexiteten i de psy- kosociala frågorna i arbetslivet. Vidare vill utredningen se studien som exempel på arbetsuppgifter och metoder för arbetet i en psykosocial funktion inom yr- kesmedicinen. Utredningen har därmed inte tagit ställning till arbetsfördel- ningen mellan företagshälsovården och yrkesmedicinen, inte heller till företags- hälsovårdens arbetssätt i detta avseende.
Företagshälsovårdsutredningen vill peka på de positiva erfarenheter som yr- kesmedicinska kliniken i Örebro har av att ha beteendevetare knutna till verk-
samheten och rekommenderar att beteendevetare anställs åtminstone vid re- gionklinikerna för att där utveckla och samordna arbetet i den psykosociala funktionen. Samtidigt vill utredningen betona vikten av flexibilitet och för- söksverksamhet både vad gäller personal och organisation av arbetet. Erfarenheterna av uppbyggnaden av en psykosocial funktion inom yrkesme- dicinen bör fortlöpande utvärderas, både för att stämmas av mot krav och för- väntningar i företagshälsovården och för att relateras till insatser inom andra delar av sjukhuset. Enligt utredningens uppfattning är det önskvärt, att sådana områden som psykiatri, socialmedicin och neurofysiologi i ökad utsträckning biträder yrkesmedicinen i arbetet med de psykosociala frågeställningarna.
5.3.4. Biomekanisk funktionl
Ett viktigt fält för yrkesmedicinen är ohälsa i rörelse- eller stödjeorganen, orsa- kad eller förvärrad av arbetsmiljöfaktorer. Sådana faktorer är fysiskt tungt ar- bete, ensidiga rörelser eller statisk belastning. Den nya arbetsskadeförsäkrings- lagen har vidgat arbetsskadebegreppet till att omfatta även denna typ av sjuk- domar. Medan fysiskt tungt arbete blivit mindre vanligt, har arbete med ensidi- ga rörelser och statisk belastning blivit allt vanligare i takt med ökad mekanise- ring och automatisering.
Medverkan i patientutredningar som gäller arbetsmiljöbetingade sjukdomar i rörelse- eller stödjeorgan bör vara en uppgift för den biomekaniska funktio— nen. Utredningar som gäller enskilda patienter kan leda till åtgärder på är- betsplatsen och till omplacering i det enskilda fallet. Sådan uppföljning ligger främst på företagshälsovården. Individuell behandling (sjukgymnastik eller an- nan) är inte någon väsentlig uppgift för yrkesmedicinen utan bör ske på annat ställe i hälso- och sjukvården.
I epidemiologiska studier utreds mera allmänt sambandet mellan olika typer av sjukdomar i rörelse- och stödjeorganen och belastningsfaktorer i arbetsmil— jön.
Tillsammans med de medicinska och tekniska funktionerna bör den biome- kaniska funktionen kunna kartlägga omfattningen av kända risker på arbets- platser. Upptäckta risker bör värderas och så långt det är möjligt åtgärdas. Ar- betsplats och arbetsuppgift skall anpassas till människors varierande förutsätt- ningar. Speciella hänsyn kan därvid behöva tas till äldre, minderåriga eller per- soner med arbetsbegränsning. Av stor betydelse är insatser vid planering av nya arbetsplatser och arbetsmetoder. Medicinska och tekniska synpunkter bör sammanföras vid problemlösningen. Detta är i första hand en uppgift för före- tagshälsovården. Den yrkesmedicinska kliniken bör emellertid kunna samla, sammanställa och förmedla information på det biomekaniska området.
De yrkesmedicinska klinikerna har hittills bara i mycket begränsad omfatt- ning och utan tillgång till specialister kunnat ägna sig åt biomekaniska fråge- ställningar och problem. Behovet av insatser på området kan förväntas öka, inte minst därför att företagshälsovården i ökad utsträckning kommer i kon- takt med de biomekaniska problemen och behöver hjälp att utreda mer kom- plicerade fall. Belastningssjukdomarna är de vanligaste orsakerna till sjuk- pensionering och förtidspension.
Mest angeläget är självfallet att arbeta förebyggande. Inom en biomekanisk _
funktion skulle yrkesmedicinen kunna fungera som konsult till företagsgym-
' Under begreppet ”ergo- nomi" brukar sammanfö- ras delar av det som i denna översikt uppdelats i biomekanisk och fysikalisk-yrkeshygienisk funktion.
naster och andra inom företagshälsovården. En väl fungerande biomekanisk funktion vid de yrkesmedicinska enheterna skulle kunna ge bl. a. företagsgym- nasterna förutsättningar att i högre grad rikta in sin verksamhet mot förebyg- gande åtgärder.
Tillrättalagd utbildning för befattningshavare inom den biomekaniska funk- tionen på yrkesmedicinska kliniker finns inte, åtminstone inte inom landet. Man kan tänka sig att arbetsuppgifterna handläggs antingen av tekniker med främst arbetsfysiologisk påbyggnad eller av specialutbildad sjukgymnast med teknisk påbyggnadsutbildning, i båda fallen i nära samarbete med läkare. Även dessa kan behöva bättre utbildning inom området.
5 . 3 . 5 Kemisk-yrkeshygienisk funktion
Den kemisk-yrkeshygieniska funktionen skall främst svara för de yrkeshygie- niska aspekterna vid utredning av samband mellan ohälsa och kemiska miljö- faktorer på arbetsplatser samt kartläggning och värdering som underlag för cli- mination och kontroll av dessa faktorer.
Inom arbetslivet förekommer ett stort och ständigt ökande antal kemiska ämnen. Under senare år har i snabb takt gjorts allt fler rön om kemiska ämnens negativa inverkan på hälsan. Inom arbetslivet finns en i många fall befogad oro för skadliga effekter långt innan effekterna ”bevisats”. För allt fler ämnen fastställs gränsvärden. Denna utveckling ställer redan avsevärda krav på de yr- kesmedicinska klinikerna, bl. a. genom företagshälsovårdens behov av service för analyser rn. m.
En absolut förutsättning för att en yrkesmedicinsk klinik skall kunna uträtta ett meningsfullt arbete, dvs. att minska arbetsmiljöbetingad ohälsa, är att den har resurser att tekniskt kartlägga arbetsmiljön. Om en klinik tvingas förlita sig på externa mätresurser uppstår en rad problem.
För identifiering av misstänkta kemiska riskfaktorer i arbetsmiljön krävs mestadels noggrann genomgång av produktionsprocessen av bl. a. erfaren yr- keshygieniker. Sådan genomgång innefattar inventering av förekommande ma- terial och deras hantering i produktionsprocessen i avsikt att bedöma, vilka ämnen och produktionssteg som kan innebära risk för arbetstagarna. Speciell uppmärksamhet måste riktas mot eventuella föroreningar i råvaror och mot giftiga mellanprodukter och biprodukter. Vidare måste man beakta exposition i samband med underhålls- och rengöringsarbeten samt under driftstörningar i produktions- och ventilationsanläggningar. Eventuell samvariation mellan ohälsa/besvär och olika arbetsmoment måste klarläggas. Detta fordrar att den tekniskt utbildade personalen, framförallt yrkeshygienikerna, har goda kun- skaper om de medicinska aspekterna på den ”kemiska arbetsmiljön” samt samarbetar mycket intimt med läkare och sjuksköterskor. Det kan inte nog poängteras att risken finns att väsentliga problem förblir oupptäckta eller miss- förstås som följd av att de personer som svarar för de tekniska aspekterna på arbetsmiljöbetingad ohälsa vet för litet om medicin. Motsvarande gäller själv- fallet den medicinska personalens kunskaper på det tekniska området.
Med ledning av iakttagelser vid genomgång av produktionsprocessen måste yrkeshygienikern kunna bedöma om en vidare undersökning av arbetsplatsen är meningsfull och i förekommande fall planera den fortsatta undersökningen. Det gäller att avgöra, vilka faktorer i arbetsmiljön som behöver undersökas
närmare samt välja metod och tidpunkt för undersökningen så att resultaten kan läggas till grund för värdering av risken och för eventuell elimination. Van- ligen tas luftprover. Ibland kan analys av biologiska prov eller undersökning av den exponerade individen, t. ex. lungfunktionsundersökning, väljas som alter- nativ eller komplement till teknisk arbetsplatsundersökning.
En viktig uppgift för de yrkesmedicinska klinikernas kemisk-yrkeshygieniska funktion är att samla erfarenhet om hur undersökningar i skilda sammanhang skall göras för att ge en korrekt bild av arbetstagarens exposition, s. k. provtag- ningsstrategi. Denna kunskap måste förmedlas till andra instanser som gör ex- positionsutredningar på samma eller liknande arbetsplatser, dvs. främst företagshälsovårdens tekniska del eller till särskilda befattningshavare vid en- skilda företag.
Bestämning av luftföroreningshalten kan i vissa fall utföras med direktvisan- de mätinstrument. Sådana instrument finns idag endast för ett begränsat antal ämnen och är inte lämpade för expositionsutredningar som kräver provtagning i de exponerades andningszoner. I regel måste därför undersökningen göras i två steg med provinsamling och analys. Det är önskvärt och sannolikt att i framtiden expositionsutredningar i större utsträckning kan utföras med mer avancerade direktvisande instrument och med s. k. kemiska dosimetrar, som medger långvarig expositionsregistrering med liten arbetsinsats. Utveckling och utprovning av sådana metoder bör kunna ske vid yrkesmedicinska kliniker. Klinikerna bör också kunna låna ut utrustning.
Ett hinder för ökad användning av direktvisande instrument i företagshälso- vården har varit svårigheten att där kalibrera instrumenten. De yrkesmedi- cinska klinikerna kan genom att ge kalibreringshjälp bidra till att sådana in- strument används i ökad utsträckning och med större säkerhet i mätningarna.
Under senare tid har biologiska prover i betydande utsträckning börjat an- vändas för att bedöma exposition för farliga ämnen i arbetsmiljön. Som tidiga- . re sagts (avsnitt 5.2.1.3) analyseras därvid den substans som individen varit ut- satt för, ämnesomsättningsprodukter (metaboliter) av denna eller faktorer som belyser biologiska effekter av expositionen.
Analyser av biologiska prover har betydande fördelar i vissa situationer. När det gäller ämnen, som lagras i kroppen eller som ger biologiska effekter först efter långvarig exponering, kan analyserna ge information om exposition under längre tidsperiod. Vidare kan de ge information om giftig substans i känsligt organ samt upplysningar om biologisk effekt av expositionen. Det biologiska provet avspeglar den verkliga expositionen sådan den betingas av upptagning via lungorna, via huden eller mag-tarmkanalen. Även exposition utanför ar- betstiden registreras i sådant prov. Yrkesmedicinen bör ha resurser att analyse- ra biologiska prover, både sådana som tagits av kliniken och sådana som tagits av andra, t. ex. företagshälsovården.
Analys av prov från tekniska arbetsplatsundersökningar och biologiska prov ingår som en stor del i den kemisk-yrkeshygieniska funktionens arbete och krä- ver tillgång till avancerade analysinstrument. Yrkesmedicinen bör ha möjlighet att bedriva kvalificerat analysarbete, innefattande utprovning av nya instru- ment och utveckling av provtagnings- och analysmetoder. Laboratoriernas in- strument-, personal- och lokalresurser bör dimensioneras för att tillgodose ett ökat behov av analyser från företagshälsovården. Detta ger klinikerna möjlig- het att i anslutning till analysuppdraget informera om provtagningsteknik m. m.
Vidare kan kliniken uppmärksamma företagshälsovården på resultat som bör leda till omedelbara åtgärder eller följas upp med noggrannare undersökning.
Vid vissa typer av yrkesmedicinska utredningar, det gäller särskilt vid sym- tom i andningsvägama, kan det finnas behov att göra provokationstester. Pa- tienten exponeras för låga halter av luftföroreningar, som förekommer på ve- derbörande arbetsplats, och eventuella symtom registreras. Dessa undersök- ningar måste ske i mycket intim samverkan mellan medicinsk och teknisk per- sonal.
Personal som arbetar inom den kemisk-yrkeshygieniska funktionen (yrkes- hygieniker och i viss mån laboratorieingenj örer) kommer i ökande utsträckning att behöva anlitas för utredning av expositionsförhållanden. Det gäller såväl i samband med utredning kring enskilda patienter som vid mer utförliga epide- miologiska undersökningar. Dessa befattningshavare bör också ha sådana kunskaper i eliminationstekniska frågor att kliniken kan ge råd till åtgärder. Den kemisk-yrkeshygieniska funktionen bör också genom kontrollmätningar utvärdera effekten av utförda förändringar.
En arbetsuppgift av direkt förebyggande natur är att medverka vid toxikolo- giska kemikaliebedömningar. Klinikerna kan därmed bidra till att endast ärn- nen eller produkter med känd riskbild hanteras i arbetslivet.
För den kemisk-yrkeshygieniska funktionen behövs bl. a.'befattningshavare med högre utbildning i kemi samt laboratorieingenj örer, -assistenter och -biträ- den.
Funktionen behöver avancerad utrustning för analyser såsom gaskromato- grafer, vätskekromatografer, atomabsorptionsspektrofotometrar samt spek- trofotometrar för ultfavioletf,_s;nligt och infrarött ljus. Tillgång behövs också till elektronmikroskop, röntgendiffraktionsutrustning samt masspektrometer. För verksamheten behövs laboratorielokaler i tillräcklig omfattning i direkt an- slutning till de övriga yrkesmedicinska funktionerna.
5 .3.6 F ysikalisk- yrkesh ygienisk funktion
Den fysikalisk-yrkeshygieniska funktionen skall analogt med sin kemiska mot- svarighet främst svara för utredning av samband mellan fysikaliska arbetsmil- jöfaktorer och ohälsa. Andra uppgifter i funktionen är kartläggning och värde- ring av risker, liksom bedömning av behovet av eliminationsåtgärder. Ibland kan det också gälla kontroll av effekter av vidtagna åtgärder.
Risker för ohälsa och obehag orsakade av fysikaliska miljöfaktorer är myc- ket vanligt förekommande. Bullerproblem förekommer i betydande utsträck- ning. Bullret ger inte bara hörselskador utan är också en mycket vanlig orsak till stress, vilket bl. a. styrkts i en LO—enkät om arbetsmiljön. Buller och andra fysikaliska effekter måste ägnas ökad uppmärksamhet. Under senare år har påvisats ett samband mellan olika besvär/funktionsrubbningar och exposition för infraljud (regelbundna lufttrycksvariationer under hörbar frekvens).
Ultraljud (ljud över hörbar frekvens) används i allt större utsträckning i ar- betslivet, bl. a. vid rengöring och materialkontroll samt som behandlingsmetod inom sjukvården. Ultraljudets verkningar på människan är mycket ofullstän- digt kända men kräver uppmärksamhet.
Skador vid långvarigt arbete med vibrerande verktyg är välkända men sam-
bandet mellan skadans omfattning och exponeringens intensitet och varaktig- het är föga utrett, eftersom expositionsutredningar saknas. Likaså är effekter- na av helkroppsvibrationer föga studerade. Mätmetoderna är också förhållan- devis outvecklade.
Belysningsproblem förekommer i stor omfattning i arbetslivet. Dålig belys- ning ger upphov till obehag, ögonirritation, huvudvärk och trötthet. Vissa frekvenser av synligt ljus kan i hög intensitet ge upphov till ögonskador.
Även andra typer av strålning har betydelse som riskfaktor i arbetsmiljön. Dit hör icke-joniserande strålning, såsom infraröd strålning, ultraviolett strål- ning, mikrovågor och radiofrekvent strålning, som kan ge ögonskador och i vissa fall andra biologiska effekter. Även joniserande strålning såsom rönt- genstrålning och olika typer av radioaktiv strålning, t. ex. alfastrålning från ra- don och radondöttrar i gruvor, utgör betydande risker i arbetslivet.
Klimatfaktorer som värme, kyla och luftfuktighet kan ha stor inverkan på människans välbefinnande och upplevelse av ansträngning. Arbetsplatsens kli- matförhållanden innebär påtagliga problem i somliga branscher och kräver kvalificerad bearbetning.
Den fysikalisk-yrkeshygieniska funktionens främsta uppgift är att utföra och lämna råd beträffande mätningar och värderingar av de fysikaliska arbetsmil- jöfaktorerna samt utveckla teknik härför.
Dessutom skall behov av eliminationstekniska åtgärder kunna bedömas. Yr- kesmedicinen bör också i viss utsträckning kunna lämna förslag till åtgärder som förhindrar eller minskar expositionen.
För ledning av verksamheten inom funktionen behövs befattningshavare med bl. a. högre utbildning i fysik. För mätningar behövs speciell apparatur, t. ex. bullermätare (även för infraljud), belysningsmätare samt mätinstrument för vibrationer och olika slag av såväl joniserande som icke-joniserande strål- ning. Vidare behövs instrument för mätning av klimatfaktorer. Laboratorieut- rymmen och skrivrum behövs också.
5.3.7. Informations— och utbildningsfunktion
Vid en yrkesmedicinsk enhet är informationsfunktionen utomordentligt viktig. Den intar en mer central roll än inom hälso- och sjukvården i övrigt. Detta hänger samman med ansvaret för att snabbt omsätta kunskaper om arbetsmil- jörisker i praktiskt förebyggande åtgärder ute i arbetslivet.
Informationsfunktionen skall dels svara för klinikens eget behov av informa- tion, dels informera utåt. Den utåtriktade inforrnationen skall, som tidigare nämnts, rikta sig till företagshälsovården, den övriga hälso- och sjukvården, enskilda arbetstagare, skyddsombud, fackföreningar, arbetsledning, yrkesin- spektionen, de allmänna försäkringskassorna, massmedia och allmänheten.
Informationsverksamheten måste täcka så olika områden som medicin, toxi- kologi, ergonomi, arbetsprocesser, produktsammansättningar, provtagnings- metoder och analysmetoder.
En stor del av informationsspridningen kan ske genom svar på telefonför- frågningar. I första hand blir det läkare, beteendevetare och yrkeshygieniker som svarar för dessa kontakter. I de mest avancerade fallen kan det bli fråga om detaljerade och genomarbetade skriftliga litteraturgenomgångar, som kan ha intresse för betydligt fler än frågeställaren.
Informationsfunktionen fordrar att kliniken har tillgång till ett välutrustat referensbibliotek med monografier och handböcker. Därutöver fordras till- gång till tidskrifter på arbetsmiljöområdet. Utöver den rena facklitteraturen måste man täcka områden som bransch- och fackföreningstidskrifter. Det är ett synnerligen brett kunskapsområde som skall täckas. Yrkesmedicinens be- hov av medel för anskaffning av litteratur och tidskrifter kan därför räknas bli större än som är normalt i hälso- och sjukvården.
Mycket av det som händer på arbetsmiljöområdet forskningsmässigt för- medlas först på nationella och internationella konferenser och kongresser. Kli- nikens personal bör få tillfälle att bevaka viktiga evenemang. Det är väsentligt att de har möjlighet att inte bara bevista möten som direkt berör arbetsmiljö- problem, utan även sådana som gäller t. ex. den tekniska utvecklingen inom olika branscher för att på detta sätt tidigt få inblick i utvecklingen och upp- märksamma eventuella arbetsmiljöproblem. Ett synnerligen viktigt sätt att ti- digt fånga upp information om utvecklingen på arbetsmiljöområdet är att be- söka institutioner inom och framförallt utom landet. Personal vid en yrkesme- dicinsk enhet bör ges förutsättningar att göra sådana besök.
Det är en stor fördel om yrkesmedicinska kliniker kan utnyttja datorbasera- de system vid litteratursökning. Detta kan ske antingen genom att klinikerna har tillgång till egen datorternrinal eller genom kontakt med bibliotek som har terminal. På sikt torde det förra alternativet vara mest rationellt.
Större yrkesmedicinska kliniker behöver för att klara sitt informationsarbete en inforrnationssekreterare med utbildning i datorsökningsteknik. En stor del av informationsarbetet måste givetvis skötas av annan personal vid kliniken, som läkare, yrkeshygieniker och beteendevetare.
Utbildning är som tidigare nämnts en mycket central uppgift för yrkesmedi- cinen. Vad gäller utbildningsfunktionen hänvisas till vad som sagts i avsnitt 5.2.1.4.
Generellt gäller att klinikens utbildning och information sträcker sig över alla de områden som beskrivits i övriga funktioner.
5.3.8. Epidemiologi som arbetsmetod i yrkesmedicinen
Epidemiologi utgör en grundpelare för all planering och utvärdering av sam- hällets åtgärder på områden som berör sjukdom som grupp- eller massfeno- men. Epidemiologin sysslar med populationsstudier inom tre områden:
C Beskrivning av sjukdomsförekomst, l: Identifiering av sjukdomsorsaker, |__. Utvärdering av åtgärder.
Den beskrivande (deskriptiva) arbetsmedicinska epidemiologin, dvs. den del av epidemiologin som sysslar med beskrivning av arbetsrelaterade sjukdomars förekomst i olika yrkesgrupper, verksamhetsgrenar, åldersgrupper, kön etc., är inte en förstahandsuppgift för en yrkesmedicinsk klinik. Däremot är den viktig inom företagshälsovården och den allmänna primärvården. Yrkesmedicinen kan emellertid bistå med konsulthjälp.
Den för de yrkesmedicinska klinikerna viktigaste uppgiften inorn epidernio- login ligger på den orsakssökande (etiologiska) epidemiologin.
En förutsättning för att en arbetsbetingad hälsorubbning, som uppmärk-
sarnmas i ordinärt medicinskt arbete, skall sammankopplas med arbetsmiljön är som regel att den har relativt specifik medicinsk karaktär, att den förekom- mer i relativt hög frekvens i anslutning till någon speciell verksamhet samt att den ger symtom i nära anslutning till expositionen. Det är främst hälsorubb- ningar med denna karaktär som hittills har uppmärksammats och alltså utgör de etablerade yrkessjukdomarna. Man kan också räkna med att det är denna typ av sjukdomar som kommer att uppmärksammas och anmälas i anledning av arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter (utifrån arbetsmiljölagens 3 kap. 18 5) att läkare skall anmäla misstänkt samband mellan arbete och sjukdom till yr- kesinspektionen.
I den mån sjukdomen är ospecifik, dvs. om sjukdomen förekommer även hos oexponerade individer, och i låg frekvens i en exponerad population samti- digt som det tar lång tid mellan exposition och insjuknande, kan man inte vän- ta att risken uppmärksammas i ordinärt hälso- och sjukvårdsarbete. Sådana problem måste angripas med epidemiologisk metod.
Den orsakssökande epidemiologin arbetar med två huvudmetoder:
Man kan utgå från patienter med viss hälsorubbning och undersöka om de- ras exposition för någon arbetsmiljöfaktor är större än förväntat, s. k. fall- referent-studie (engelskans case-control study), Man kan utgå från en grupp exponerade och undersöka om de har en högre än förväntad frekvens av någon hälsorubbning, s. k. kohort-studie.
Kohort-studier kan beroende av tidsaspekten antingen vara av tvärsnittstyp och/eller av longitudinell typ. Vid en tvärsnittsstudie undersöker man om en grupp exponerade vid undersökningstillfället har högre frekvens av viss sjuk- dom än en oexponerad kontrollgrupp. Longitudinella undersökningar kan an- tingen vara retrospektiva (återblickande) eller prospektiva (framåtblickande). Vid en återblickande undersökning undersöker man vad som hänt en grupp personer, som för ett antal år sedan var utsatta för viss exposition. Vid en framåtblickande undersökning följer man framåt i tiden en grupp exponerade och registrerar förekomst av ohälsa. I båda typerna av longitudinella studier jämför man ohälsofrekvensen i den exponerade gruppen med den förväntade, vilken erhålls ur någon typ av kontrollgrupp.
Som exempel på en fall-referent-studie kan nämnas en för några år sedan publicerad undersökning av dödsfall i hjärtinfarkt och av andra orsaker i en svensk ort med sprängärnnesfabrik. Det visade sig, att personer som avlidit av hjärtinfarkt oftare hade exponerats för nitroföreningar vid sprängämnestill- verkning än personer som dött av annan orsak. Ett annat exempel är en under- sökning av patienter med njurinflammation (glomerulonefrit) och patienter med annan njursjukdom eller blindtarmsinflammation. Patienterna med njur- inflammation var oftare exponerade för organiska lösningsmedel än de senare patientgrupperna.
Som exempel på tvärsnittsstudie kan nämnas en undersökning som visat en högre frekvens än förväntat av symtom på sjukdom i nervsystemet hos perso- ner som utsatts för jetbränsle jämfört med oexponerade kontroller. Ett exem- pel på en retrospektiv kohort är en studie av personal som sprutat banvallar med bekämpningsmedel mot ogräs. Det visade sig att gruppen hade en dödlig- het i tumörsjukdomar som var högre än förväntad utifrån dödsorsaksstatisti- ken, fördelad på ålder och kön, för hela Sverige. Ett exempel påen framåt-
blickande kohort-studie är en finsk undersökning som startade på 1950-talet. Den visade högre förekomst av kranskärlssjukdom i en grupp som arbetat i en rayonindustri, och som där varit utsatt för kolsvavla, än i en grupp anställd i annan industri.
Även den interventiva epidemiologin, som sysslar med utvärdering av vidtag- na åtgärder, har en roll inom det arbetsmedicinska verksamhetsområdet. Det är givetvis utomordentligt viktigt att följa upp effekten på hälsotillståndet av förebyggande åtgärder. Det enda sättet att få säker information om resultatet är genom systematiska framåtblickande epidemiologiska studier. Ett exempel utgör en uppföljning av ovan nämnda undersökning av sambandet kolsvavla- exposition_kranskärlssjukdom. Uppföljningen visade, att risken för sjukdom minskade sedan åtgärder satts in.
Epidemiologin har således en viktig roll inom det forsknings- och utveckling- sarbete som har att klarlägga arbetsbetingad ohälsa. Det är emellertid lika klart att en yrkesmedicinsk klinik måste tillämpa epidemiologisk metod även i mer rutinmässiga utredningar om arbetsmiljöorsakad sjuklighet. Som exempel kan här nämnas den vanliga frågan huruvida två, tre fall av cancer på samma ar- betsplats är ett resultat av arbetsmiljön eller av slumpen.
Det epidemiologiska arbetet bedrivs ofta i samarbete med företagshälsovår- den och andra delar av hälso- och sjukvården. Yrkesmedicinens viktiga uppgift blir därvid ofta att fungera som konsult vad gäller ändamålsean insamling, re- gistrering och analys av data. Yrkesmedicinen bör emellertid ha resurser i form av sakkunskap och utrustning att genomföra större studier, ofta genom sam- manslagning av undersökningsmaterial från flera företag eller kliniker.
Det finns behov av fler kunniga epidemiologer inom arbetsmedicinen i Sve- rige. Eftersom utbildningsresurserna är små inom området bör yrkesmedicinen genom utbildning medverka till att fler epidemiologer kan bearbeta arbetsmil- jöproblem.
Den epidemiologiska utredningsverksamheten är utpräglat tvärvetenskaplig. Basen utgörs av medicinskt kunnande i kombination med tekniska kunskaper om expositionsförhållanden. För utredningarna kan krävas samverkan av läka- re, sjuksköterskor, yrkeshygieniker, beteendevetare och ibland andra kategori- er, t. ex. sjukgymnaster. För avancerad epidemiologisk verksamhet behövs specialkunskaper i statistik och datorteknik. Personal med sådana specialkun- skaper bör finnas vid större yrkesmedicinska kliniker.
Datorutrustning eller datorterminal fordras för det epidemiologiska arbetet.
6. Utbyggnadsmodell och utbyggnadstakt
6.1. Behov av snabb utbyggnad på både region- och länsnivå
6.1.1. Alternativa modeller för utbyggnad av yrkesmedicinen
Företagshälsovårdsutredningen har kunnat konstatera, att 1963 års förslag om utbyggnad av yrkesmedicinen, innebärande yrkesmedicinska kliniker vid re- gionsjukhusen, ännu inte förverkligats. Utredningen har samtidigt kunnat konstatera, att de behov av Sjukhusanknuten yrkesmedicin som redovisades i 1963 års betänkande stadigt vuxit och blivit alltmer differentierade. Denna ut- veckling av behoven hänger samman med både större medvetenhet om proble- men i arbetsmiljön och med ökade anspråk på trygghet och säkerhet för hälsan i arbetslivet.
Enligt utredningens uppfattning är det mycket hög tid att bygga ut yrkesme- dicinen. Med hänsyn till de i föregående kapitel redovisade behoven bör det vara en snabb och kraftfull utbyggnad som har som mål
:! bättre kvalitet och större bredd i verksamheten :l bättre tillgänglighet
Mot bakgrund av dessa krav har utredningen i sitt arbete prövat skilda ut- byggnadsmodeller för yrkesmedicinen. Därvid har följande tre Utbyggnadsmo- deller diskuterats
I) Yrkesmedicin endast i regionsjukvården 2) Yrkesmedicin enbart i länssjukvården 3) Yrkesmedicin i både läns- och regionsjukvården
Med hänsyn till att yrkesmedicinen hittills varit en angelägenhet för region- sjukvården fann utredningen det motiverat att först pröva om en fortsatt ut- byggnad och förstårkning av de yrkesmedicinska regionklinikerna skulle kunna tillgodose behoven. Utredningen fann därvid att en fortsatt utbyggnad av re- : gionklinikerna skulle ha den fördelen att tillkommande resurser kunde koncen- treras och därmed bidra till att förbättra kvaliteten och öka bredden i verksam- heten. Däremot skulle en koncentration av yrkesmedicinen till regionsjukvår- den innebära att kravet på bättre tillgänglighet inte skulle kunna tillgodoses. Utredningen har gjort denna bedömning med ledning av erfarenheter från yr- kesmedicinens nuvarande regionala verksamhet. Det visar sig nämligen att det
mesta av regionklinikens kapacitet tas i anspråk för problem i ”hemmalänet”. Insatserna i andra delar av regionen har därför blivit begränsade.
Erfarenheterna visar tydligt att avstånden i en sjukvårdsregion är för stora för att regionkliniken skall kunna klara erforderlig service till fältet. Enligt ut- redningens uppfattning är denna nackdel inte möjlig att bygga bort genom en ökning av personalen vid regionklinikerna, även om en sådan förstärkning nå- got skulle kunna minska nackdelen. Yrkesmedicinen skiljer sig som tidigare nämnts från annan hälso- och sjukvård bl. a. i det avseendet att verksamheten till stor del sker i arbetsmiljön ute på fältet. En ökad fältverksarnhet från re- gionklinikerna skulle kräva en orimligt tung administration och sannolikt stöta på motstånd hos personalen. Den största nackdelen med en helt regionbaserad yrkesmedicinsk verksamhet skulle emellertid vara att både de geografiska av- stånden och avstånden vad gäller gemensam referensrarn skulle hindra före- tagshälsovården, yrkesinspektionen, försäkringskassorna, länssjukhusen m. fl. att hålla önskvärd kontakt med yrkesmedicinen. Detta skulle i sin tur minska yrkesmedicinens möjligheter att upptäcka och bearbeta relevanta problem in- om regionen.
En annan modell för utbyggnaden som utredningen diskuterat har varit yr- kesmedicin enbart inom länssjukvården. Denna modell skulle ha sin stora för- del i tillgängligheten för nyttjarna och närheten till problemen för yrkesmedici- nen. Däremot skulle utbyggnaden bli synnerligen personal- och resurskrävande om man vid varje länssjukhus skulle bygga upp yrkesmedicin med sådan kvali- tet och bredd att alla uppgifter kunde lösas vid en länsklinik. Även om man var beredd att satsa ekonomiskt och personellt på denna utbyggnadsmodell har den en rad andra begränsningar. En uppsplittring av yrkesmedicinen på ett stort antal länsenheter skulle nämligen innebära att samordningen och över- blicken av arbetsmiljöproblemen skulle gå förlorad. Många av de utredningar som yrkesmedicinen utfört på regionnivå har haft sin styrka i att de kunnat ge- nomföras med ett tillräckligt stort underlag och dessutom med stöd av region- sjukhusets specialistresurser.
Utredningen anser inte, att någon av de båda redovisade utbyggnadsmodel- lerna tillnärmelsevis fyller de krav man kan ställa på yrkesmedicinsk verksam- het. Utredningen har istället funnit, att en kombination, innebärande yrkesme- dicin på både läns- och regionsjukvårdsnivå, är den ur både funktionell och ekonomisk synpunkt bästa modellen att satsa på i utbyggnaden. Anledningen är främst att man därigenom dels gör yrkesmedicinen mera lättillgänglig, dels stärker möjligheterna för yrkesmedicinen på regionnivå att syssla med långsik- tigt utvecklingsarbete. På regionnivå bör det därvid också vara möjligt att bredda verksamheten. En utbyggnad på både läns- och regionnivå med genom- tänkt arbetsfördelning kan enligt utredningens uppfattning också snabbast ge resultat samtidigt som den blir mindre personal- och resurskrävande än utbygg- nad enligt någon av de tidigare diskuterade modellerna.
Arbetsfördelningen mellan yrkesmedicinen på läns- och regionnivå behand- las närmare i avsnitt 6.3.-
6.1.2. Målsättning för utbyggnaden
I föregående avsnitt har utredningen motiverat sitt ställningstagande för en ut- byggnad av yrkesmedicinen inom både länssjukvården och regionsjukvården.
Utbyggnadsmodellen förutsätter att sjukvårdshuvudmännen inom en sjuk- vårdsregion samverkar genom regionavtal och delar kostnaderna för den regio- nala yrkesmedicinska verksamheten samtidigt som landstinget (motsv.) satsar på yrkesmedicinsk länsklinik för vissa uppgifter inom det egna länet. Regional samverkan finns i dag inom Linköpings-regionen, Lund/Malmö—regionen och Örebro-regionen. Yrkesmedicin på länsnivåi den bemärkelse utredningen-före- slår är däremot en nyhet.
Utredningen räknar med att de befintliga klinikerna i Linköping, Lund/- Malmö och Örebro fortsätter sitt arbete på regionsjukvårdsnivå. Vidare räknar utredningen med en regionklinik i Göteborg, Uppsala respektive i Umeå. När det gäller Stockholm anser utredningen, att organisationen av och resurserna för den sjukhusanknutna yrkesmedicinen bör utredas ytterligare. I de behovs- beräkningar utredningen gjort vad avser personal m. m. för yrkesmedicinen har utredningen för Stockholrns-regionen schablonmässigt räknat med resurser motsvarande två regionkliniker och två länskliniker. Stockholms-regionens be- hov av särlösning behandlas i avsnitt 6.1.3.
Enligt utredningens bedömning bör varje sjukvårdsområde i princip ha en yrkesmedicinsk länsklinik. Undantag utgör Gotland som inte kan anses ha be- folkningsmässigt underlag för egen klinik. Vid översyn av den yrkesmedicinska verksamheten i Stockholms-regionen bör därför särskilt studeras, hur Gotlands behov av yrkesmedicin skall tillgodoses.
De yrkesmedicinska regionklinikerna förutsätts även fungera som länsklini- ker för det egna landstinget.
Utredningen anser, att stora ansträngningar måste göras för att snabbt få en tillfredsställande utbyggnad av yrkesmedicinen. Utredningen anser därför, att yrkesmedicinen skall byggas ut parallellt på region- och länsnivå. Målsätt- ningen är att det 1985 skall finnas fungerande regionkliniker i samtliga sjuk- vårdsregioner och yrkesmedicinska länskliniker i drift eller under planering i samtliga sjukvårdsområden utom Gotland. Den fortsatta utbyggnaden efter 1985 skall inriktas på fullt utbyggd yrkesmedicinsk verksamhet före 1990.
Inom utredningen har diskuterats olika sätt att lokalt organisera den yrkes- medicinska verksamheten. Även om utredningen anser, att man bör kunna va- ra flexibel när det gäller den lokala organisationen förordar utredningen sam- manhållna yrkesmedicinska regionkliniker respektive länskliniker. I komman- de avsnitt redovisas de närmare överväganden som gjorts om organisationen av verksamheten. Därefter redovisas arbetsfördelning mellan regionkliniker och länskliniker. Personalbehovet redovisas också liksom behovet av lokaler, ut- rustning m. m.
6.1.3. Yrkesmedicin i Stockholms-regionen
Den föreslagna utbyggnadsmodellen som i princip innebär
El en länsklinik för yrkesmedicin per sjukvårdsområde (undantag Gotland som har för litet underlag) El en regionklinik för yrkesmedicin per sjukvårdsregion (tillika länsklinik)
är inte direkt tillämplig på Stockholms-regionen. Detta beror främst på regio- nens storlek och struktur. Stockholms-regionen är befolkningsmässigt den största regionen samtidigt
som den ytmässigt är den utan jämförelse minsta. Regionens storlek gör bl. a. att avstånden inte vållar problem på samma sätt som i övriga regioner.
Regionen består av endast två sjukvårdsområden. Det ena, Gotlands kom- mun, har bara 55 000 invånare medan det andra, Stockholms läns landsting, har 97 % eller drygt 1 500 000 av regionens invånare. Stockholms läns lands- ting är Sveriges största sjukvårdsområde i antal invånare. Det är mer än tre gånger så stort som det näst största, Malmöhus läns landsting, och tre till sex gånger så stort som ”normala” sjukvårdsområden. Inte minst detta talar för att en särlösning måste prövas för utbyggnaden av yrkesmedicinen i Stock- holms-regionen.
Till detta kommer strukturen på den hittillsvarande uppbyggnaden av yrkes- medicinen i regionen. Det finns två yrkesmedicinska enheter, vid karolinska sjukhuset respektive Södersjukhuset, med lång tradition bakom sig. Resurser- na täcker långt ifrån regionens behov.
Kliniken vid Södersjukhuset har t. ex. mycket blygsamma resurser för den yrkeshygieniska delen. Båda enheterna fungerar som länskliniker men fullgör också uppgifter som enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning hör hemma på en regionklinik. Som exempel kan nämnas utbildning av yrkesmedi- cinare.
Ytterligare en fråga som komplicerar bilden är att överväganden pågår om eventuellt överförande av karolinska sjukhuset från statligt till landstingskom- munalt huvudmannaskap.
Oavsett resultaten av övervägandena om huvudmannaskapet för karolinska sjukhuset bör samarbetet och samnyttjandet av resurser mellan yrkesmedicinen vid sjukhuset och arbetsmedicinska avdelningen vid arbetarskyddsstyrelsen ses över och regleras.
Företagshälsovårdsutredningen anser sammanfattningsvis, att Stockholms läns landsting i samarbete med Gotlands kommun och huvudmannen för karo- linska sjukhuset skyndsamt bör arbeta fram en plan för utbyggnaden av yrkes- medicinen i regionen. Därvid bör utredningens förslag till arbetsuppgifter, per- sonal m. m. för yrkesmedicinen kunna tjäna som underlag. Utredningen har vid överläggningar med bl. a. hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholm pre- senterat de problem utredningen anser bör penetreras ytterligare. Utredningen har därvid funnit, att man i landstinget är beredd att snarast söka hitta lös- ningar för yrkesmedicinens utbyggnad.
6.2. Organisation av den yrkesmedicinska verksamheten
När det gäller yrkesmedicinens inplacering i hälso- och sjukvårdsorganisatio- nen har utredningen med hänsyn till yrkesmedicinens samordningsfunktion och behov av konsultation funnit att den bör placeras inom regionsjukhus re- spektive länssjukhus.
Utredningen har vidare prövat frågan om yrkesmedicinen bör organiseras i en sammanhållen enhet eller huvudsakligen bestå av en sammanhållen teknisk resurs och medicinska sektorsspecialister som inom sitt ordinarie arbetsfält av- delar resurser för yrkesmedicinsk verksamhet (centrumbildning). Utredningen har därvid funnit, att det i det senare fallet finns risk att den sammanhållna yr- kesmedicinska kärnan blir för svag och att den för yrkesmedicinen mycket vik-
tiga medicinska och tekniska integreringen kan gå förlorad.
Utredningen vill istället förorda, att slagkraftiga sammanhållna regionklini- ker respektive länskliniker byggs upp. Dessa skall självfallet kompletteras med konsultresurser inom sjukhuset; förutsättningarna att tillgodogöra sig konsul- ternas kunnande respektive informera dessa torde avsevärt öka om yrkesmedi- cinens ”kärna" får den storlek som utredningen föreslår i det följande, dvs. ca 30 personer vid regionklinik och ca tio vid länsklinik.
Utredningen har också berört frågan om det befogade i att föra in yrkesme- dicinen i en ”miljömedicinsk enhet”. Detta har skett mot bakgrund av den uppsplittring som råder i samhället när det gäller hälso- och miljövårdande uppgifter. Länsvisa miljöenheter som arbetar med både den yttre miljön och arbetsmiljön skulle kunna ge fördelar. Landstingsförbundet har uppmärksam- mat frågan i en skrift som behandlades vid förbundets kongress 1979. Frågan har även berörts i rapporten "Socialstyrelsen — roll, uppgifter och organisa— tion” i samband med förslag om avveckling av länsläkarorganisationen.
I proposition 1979/80:6 om socialstyrelsens uppgifter och organisation, m. m. ansluter sig föredraganden till tanken att en regional hälsovårdsorgani- sation inom landstinget bör ersätta länsläkarorganisationens expertuppgifter inom områdena miljömedicin, omgivningshygien, epidemiologi och smitt- skydd. Varje landsting bör bestämma, hur denna resurs skall organiseras. En ”miljömedicinsk enhet” nämns emellertid som exempel. Enligt föredraganden ”torde eventuellt befintliga resurser hos landstingen inom arbetsmedicinens område påverka hälsovårdsorganisationens utformning”. Företagshälsovårdsutredningen har emellertid sett utvecklingen av miljöme- dicinen som en fråga på lång sikt, inte minst därför att en rad samordnings-och huvudmannaskapsfrågor först måste belysas. Enligt utredningens uppfattning är det problemfält som yrkesmedicinen arbetar med så stort och obearbetat att yrkesmedicinens utbyggnad inte kan anstå i avvaktan på resultatet av eventuel- la utredningar om ”miljömedicinsk enhet” (motsv.). Den utbyggnads- och organisationsmodell som företagshälsovårdsutredningen föreslår för yr- kesmedicinen torde inte hindra utbyggnaden av en sådan framtida miljöenhet. Det torde snarare vara en tillgång för en eventuell miljömedicinsk enhet att den förebyggande verksamheten inom en del av miljöområdet etablerats och funnit sin form. De resurser som tillskapas vid en yrkesmedicinsk klinik kan för övrigt nyttiggöras för ändamål som inte rör arbetsmiljöområdet. Redan nu finns exempel på att yrkesmedicinsk expertis medverkar i utredningar som rör den yttre miljön.
6.3. Arbetsfördelning mellan yrkesmedicinsk regionklinik och yrkesmedicinska länskliniker
Yrkesmedicinens arbetsuppgifter beskrivs i kapitel 5. Enligt utredningens upp- fattning är det som tidigare redovisats hög tid att ”föra ut" yrkesmedicinen också på länsnivå. Det blir därvid nödvändigt att göra en arbetsfördelning mel- lan regionkliniker och länskliniker. Uppgifterna för företagshälsovården, som kan ses som en primärvårdsresurs i sammanhanget, har beskrivits i avsnitt 4.3. I bilaga 4 ges en schematisk beskrivning av arbetsfördelningen mellan å ena si- dan företagshälsovården, å andra sidan yrkesmedicinen i läns- respektive re-
gionsjukvården. Beskrivningen bör ses som en allmän målsättning och utred- ningen är väl medveten om att den bör tillämpas med viss flexibilitet. I det föl- jande ges några kommentarer till regionklinikernas och länsklinikernas arbets- uppgifter.
Regionklinikema bör täcka in alla funktioner på avancerad nivå, både vad gäller personal med skilda kunskapsområden och utrustning. Vid regionklini- kerna bör mångsidiga och avancerade utredningar om arbetsmiljöproblem gö- ras. Det bör gälla både utredningar som service till regionen (företagshälsovår- den, yrkesinspektionen, försäkringskassorna, övrig hälso- och sjukvård) och undersökningar på eget initiativ eller som uppdrag. Kontakt och samarbete med högt specialiserade institutioner bör ske vid regionklinikerna. Forsknings- och utvecklingsarbete bör i första hand ligga på regionnivå. Länsklinikerna bör dock kunna spela en viktig roll när det gäller att främja och leda sådant arbete med direkt anknytning till den företagshälsovård som bedrivs inom länet.
Regionklinikerna bör ha stark anknytning till högskolan och bl. a. medverka i utbildningen inom denna. En viktig uppgift för de regionala enheterna bör vara att utbilda blivande yrkesmedicinare och yrkeshygieniker. Även ”tyngre utbildning” i övrigt bör tillsvidare ligga på regionnivån.
Om man skall ha en parallell region- och länsorganisation är det varken möj- ligt eller rimligt att bygga ut länsklinikerna så att de kan fullgöra alla de uppgif- ter som en fullt utbyggd regional klinik skall ha. Några sådana krav har heller inte rests.
Länsklinikerna kan rimligen inte byggas ut med specialutbildade befattnings- havare inom alla funktioner. Arbetet bör i stället organiseras så att en person kan arbeta inom flera funktioner. Utrustningsmässigt kan det inte heller bli tal om laboratorier, dator eller avancerat bibliotek i samma utsträckning som vid en regionklinik. Däremot bör länskliniken ha tillgång till laboratorieresurser (eventuellt vid klinisk-kemiskt centrallaboratorium). Ett referensbibliotek bör byggas upp vid kliniken. Länskliniken behöver tillgång till datorterminal me- dan behovet av egen, mera kvalificerad, utrustning får bedömas utifrån dels de krav utredningar och utvecklingsprojekt kan komma att ställa, dels de tekniska och andra resurser som kan komma att stå till förfogande vid sjukhuset.
Mot bakgrund av de önskemål om yrkesmedicin på länsnivå som kommit fram blir i huvudsak följande uppgifter aktuella för yrkesmedicinska länsklini- ker: :! Utredningar av samband mellan arbetsmiljö och ohälsa vad gäller enskilda patienter. Av särskild betydelse är därvid möjligheterna till närkontakt med företagshälsovård, allmänna försäkringskassor, yrkesinspektion samt övrig hälso- och sjukvård, vilka har stort behov av yrkesmedicinsk konsultservice. Mera allmänna utredningar av samband mellan arbetsmiljö och ohälsa kan också bli aktuella.
Länskliniken bör dessutom främja och i vissa fall kunna leda forsknings- och utvecklingsprojekt med direkt anknytning till företagshälsovården inom länet. _
D Bedömning och kontroll av risker bör ske som stöd till och i samarbete me företagshälsovården och yrkesinspektionen. Länskliniken bör bl. a. kunna utföra mätningar, ge råd om uppläggning av provtagning, tolka resultat av undersökningar i företagshälsovården och låna ut instrument. Kalibrering av instrument kan även förekomma. Råd i eliminationstekniska frågor bör
också ingå i verksamheten. Medicinskt kan riktade hälsoundersökningar bli aktuella, bl. a. obligatoriska läkarundersökningar av personer i vissa risk- miljöer. Uppsökande verksamhet riktad mot småföretagen för att intressera dem för anslutning till företagshälsovård bör också vara en uppgift. Läkare vid kliniken bör bistå yrkesinspektionen med yrkesmedicinsk kom- petens, dvs. på deltid fungera som yrkesinspektionens läkare. Länskliniken bör ge utbildning och information till bl. a. skyddsombud, ar- betsledare, personal i företagshälsovården och vid försäkringskassorna. En mycket viktig uppgift för länskliniken blir att informera och utbilda perso- nal inom hälso- och sjukvården i yrkesmedicinska frågor.
På sikt bör delar av yrkesmedicinar- och yrkeshygienikerutbildningen kunna ges vid vissa länskliniker.
Regionkliniken och länsklinikerna måste ha ett nära samarbete så att resur- serna används på mest ändamålsenligt sätt.
6.4. Personalbehov, utrustning, lokaler m. m.
6.4.1. Allmänt
Utredningen anser, att storleken på regionkliniker och länskliniker vad gäller personal, utrustning, lokaler m. m. måste kunna variera. Regionens storlek, näringslivets struktur etc. är faktorer som måste vägas in iden konkreta plane- ringen av utbyggnaden av yrkesmedicinen. Likväl har utredningen, utifrån de uppgifter som bör fullgöras av yrkesmedicinen, kommit fram till att det är rim- ligt att som mål för utbyggnaden räkna med en personal om ca 30 personer vid en regionklinik och ca tio personer vid en länsklinik. Regionkliniken förutsätts då även fungera som länsklinik för det egna länet.
I bilaga 6 finns en sammanfattande tabell som visar, hur man personalmäs- sigt kan tänka sig uppbyggnaden av yrkesmedicinska regionkliniker respektive länskliniker.
De kostnadsberäkningar som redovisas är ungefärliga men visar storleksord- ningen på de kostnader som sjukvårdshuvudmännen kan räkna med. Först i detaljplaneringen blir det möjligt att precisera kostnaderna. Då kan man t. ex. bedöma i vilken utsträckning befintliga laboratorieresurser inom sjukhusen kan tas i anspråk för analyser som yrkesmedicinen behöver göra. Denna fråga kommenteras ytterligare i avsnitt 6.4.1.1.
Det bör redan här påpekas att kostnaderna endast avser verksamhet i strikt bemärkelse vid yrkesmedicinsk regionklinik respektive länsklinik. För att kun- na fungera är, som nämnts, yrkesmedicinen beroende av ett rikt kontaktnät och många samarbetspartners, främst inom sjukhuset. Kostnader för t. ex. tjänster som delvis avdelas från andra områden för att tillgodose yrkesmedici- nens konsultbehov är inte inräknade i de kostnader som redovisas nedan.
6.4.1 . 1 Yrkesmedicinskt laboratorium
I kapitel 5 har utredningen beskrivit arbetsuppgifter för yrkesmedicinen. Där framgår bl. a. att yrkesmedicinen är beroende av laboratorieresurser för att
klara sin verksamhet. I viss utsträckning finns sådana laboratorieresurser på andra ställen inom hälso- och sjukvården och utnyttjas redan för yrkesmedi- cinska analyser. Det kan gälla dels klinisk-kemiskt centrallaboratorium, dels speciallaboratorier för t. ex. bakteriologi, immunologi eller klinisk fysiologi.
Utredningen har särskilt studerat yrkesmedicinens behov av eget laborato- rium. Därvid har utredningen kommit fram till att yrkesmedicinen på region- sjukvårdsnivå behöver eget, välutrustat laboratorium i direkt anslutning till den övriga verksamheten.
Argumenten för eget laboratorium är i första hand att yrkesmedicinen i stor utsträckning arbetar med andra typer av analyser än t. ex. klinisk-kemiska centrallaboratorier gör. Som exempel kan nämnas analyser av luftprover. Yr- kesmedicinen har också behov av udda analyser i korta serier. Centrallaborato- rier arbetar i huvudsak med fastlagda kontinuerliga analysserier. Erfarenheten visar också att yrkesmedicinen haft svårt att komma till med sina analyser på centrallaboratorierna.
Argument för laboratorielokaler i direkt anslutning till övrig verksamhet på kliniken är framförallt behovet att hålla samman personalen i ett arbetslag, som underlättar den nödvändiga medicinsk-tekniska integreringen i klinikens arbete.
Det är önskvärt att yrkesmedicinen i ökad utsträckning engagerar sig i upp- dragsverksamhet när det gäller bl. a. arbetsmiljöanalyser. Därvid kommer kra- ven på laboratorieresurser att öka, vilket ytterligare talar för egna laboratorier för klinikerna.
Utredningen har funnit, att de yrkesmedicinska klinikerna med fördel skulle kunna profilera sin verksamhet på analyssidan och förutsätter, bl. a. av kost- nadsskäl, att regionklinikerna kommer överens om lämplig arbetsfördelning. En sådan skulle sannolikt också vara en fördel ur kvalitetssynpunkt.
Utredningen anser, att dessa synpunkter bör vara vägledande vid planering för yrkesmedicinens laboratorieresurser på regionsjukvårdsnivå. Som tidigare nämnts anser utredningen, att de yrkesmedicinska regionklinikerna främst bör inrikta sin analysverksamhet på avancerade arbetsmiljöproblem. Detta skall inte uppfattas som att rutinanalyser inte bör förekomma vid dessa kliniker. Tvärtom kan sådana analyser vara av stort värde som information om aktuella problem inom regionen.
Det som utredningen nu sagt om yrkesmedicinskt laboratorium utesluter självfallet inte yrkesmedicinens behov att även fortsättningsvis nyttja andra la- boratorieresurser inom sjukhusen.
På länsplanet förutsätts inte avancerade analyser bli utförda. Likväl finns, enligt utredningens uppfattning, anledning att för länsklinikerna räkna med ett mindre laboratorieutrymme för skötsel och kalibrering av mätinstrument samt för enklare analyser. I övrigt bör förekommande analyser ske med hjälp av sjukhusets övriga laboratorieresurser.
6.4.2. Yrkesmedicinska regionkliniker
6.4.2.1 Personal
Vid de yrkesmedicinska regionklinikerna bör finnas fyra tjänster för vidareut- bildade läkare. Till detta kommer ett antal underläkartjänster i form av utbild-
ningstjänster för blivande yrkesmedicinare. Under den period som yrkesmedi- cinen är under uppbyggnad bör redan etablerade och i stort sett utbyggda re- gionkliniker kunna ha i princip sex utbildningstjänster per klinik. Övriga re- gionkliniker bör ha det antal utbildningstjänster som svarar mot handledarka— paciteten för en regionklinik under uppbyggnad, dvs. i princip två utbildnings- tjänster per överläkare respektive biträdande överläkare. När regionklinikerna är utbyggda bör varje klinik ha ca fyra utbildningstjänster för blivande yrkes- medicinare.
En yrkesmedicinsk klinik har, som tidigare påpekats, stort behov av samar- bete med andra medicinska specialiteter. Det är angeläget att den yrkesmedi- cinska regionkliniken bygger upp ett omfattande och välfungerande system av fasta konsulter inom en rad specialiteter. I tillämpliga fall kan gemensamma ronder anordnas för diskussion av problem. Om en konsultläkare visar spe- ciellt intresse för yrkesmedicinska frågeställningar kan man givetvis överväga att ge denne lämplig utbildning i yrkesmedicin och att därefter inrätta speciell tjänst med förankring i såväl moderdisciplinen som yrkesmedicinska kliniken.
Eftersom epidemiologi är — och i än högre grad kan förväntas bli — en vik- tig del av arbetet vid en regionklinik, bör en tjänst med detta ansvarsområde övervägas. Befattningshavaren bör ha utbildning i statistik och datorteknik samt erforderlig medicinsk utbildning. Eventuellt kan detta specialkunnande tillföras kliniken på annat sätt än genom att en tjänst inrättas.
Vid regionkliniken bör finnas ca tre tjänster för sjuksköterskor. Dessa bör ha företagssköterskeutbildning. Sjuksköterskorna utgör en viktig länk mellan det medicinska och yrkeshygieniska arbetet vid kliniken.
Åtminstone en befattningshavare bör ha specialkunnande på det ergono- miska området. Specialutbildad sjukgymnast eller tekniker bör kunna komma ifråga.
För det teknisk-hygieniska området fordras i arbetsledande ställning yrkes- hygieniker. Även inom detta område kan man räkna med ca fyra befattnings- havare. En av dessa bör som chef ha huvudansvaret för klinikens laborato- rium. En viss specialisering av befattningarna bör övervägas.
I övrigt har personalresurserna vid laboratoriet dimensionerats för att möj- liggöra några arbetslag innehållande yrkeshygieniker, laboratorieingenjör och två laboratorieassistenter. Till detta kommer laboratoriebiträden.
Utredningen har också konstaterat, att det finns behov av beteendevetare vid en yrkesmedicinsk regionklinik. Dessa skall med sitt specialkunnande komplet- tera den medicinska och teknisk-hygieniska sakkunskapen inom kliniken och medverka till att utredningar om arbetsmiljörisker, yrkesskador etc. får en all- sidig belysning. Beteendevetama skall också kunna fungera som konsulter till företagshälsovården när det gäller bl. a. metodutveckling, utbildning och upp- läggning av undersökningar som rör psykosociala problemställningar.
För klinikens väsentliga uppgift som informationscentrum i arbetsmiljöfrå- gor kan på sikt fordras en särskild tjänst som informationssekreterare. Befatt- ningshavaren bör ha bibliotekarieutbildning med inriktning på naturvetenskap.
Klinikens verksamhet kräver kvalificerade sekreterare för en lång rad uppgif- ter. Utredningen räknar med fem tjänster.
Nära samarbete mellan de olika regionklinikerna är värdefullt. På så sätt kan kompetens inom speciella områden av yrkesmedicinen samt särskild utrustning komma hela landet till godo. Profilering mellan klinikerna bör stimuleras.
' Uppgifterna om löner och priser avser årsskiftet 1979/ 80.
Lönekostnaden för personal om drygt 30 personer enligt bilaga 6 kan beräk- nas bli ca 4 700 000 kronor.]
6.4.2.2 Lokaler
För att verksamheten skall fungera krävs arbetsrum, undersökningsrum, provtagningsrum, laboratorium, väntrum, reception, personalutrymmen, ar- kiv, förråd etc. Det är rimligt att räkna med ett lokalbehov om drygt 800 m2 för en yrkesmedicinsk klinik på regionnivå. Med ett beräknat nybyggnadspris om 3 500 kronor/m2 totalyta blir kostnaden 4 900 000 kronor. Till denna investe- ringskostnad kommer kapitalkostnad om ca 500 000 kronor/år (ZS—årig av- skrivningsperiod). Löpande driftkostnader för lokalerna (uppvärmning, el, vatten och städning) kan uppskattas till omkring 250 000 kronor per år.
6.4.2.3 Utrustning, inventarier m. m.
Kostnaden för fullständig utrustning av ett yrkesmedicinskt laboratorium kan grovt beräknas till mellan 1 500 000 och 2 000 000 kronor. Verksamheten är beroende av att förfoga över analysinstrument med hög känslighet och selekti- vitet för att på ett ur riskbedömningssynpunkt tillfredsställande sätt kunna be- stämma halten av luftföroreningar och analysera biologiska prov.
Till detta kommer övrig utrustning liksom möbler och inventarier. Kraven på bibliotekets utrustning med facklitteratur är mycket stort. Vidare behöver regionkliniken en datorterminal. Denna kan utnyttjas både för litteratursök- ning och för statistiska beräkningar i samband med epidemiologiska undersök- ningar.
Utrustning och inventarier för en yrkesmedicinsk regionklinik kan beräknas kosta 2 700 000 kronor sammanlagt.
6.4.2.4 Kostnader för en yrkesmedicinsk regionklinik
En summering av kostnaderna enligt ovan ger en investeringskostnad för loka- ler, utrustning och inventarier på högst 7 600 000 kronor. Driftkostnaden (lö- ner, material, resor, vissa administrativa tjänster, drift av lokalerna) kan beräk- nas ligga på högst 5 700 000 kronor brutto. Intäkter för bl. a. mät- och ana- lysverksamhet kan beräknas till ca 700 000 kronor. Nettokostnaden för driften blir därför högst 5 000 000 kronor. Räknar man in kapitalkostnaden på inves- tering i lokaler blir driftkostnaden högst 5 500 000 kronor.
Utöver de redovisade kostnaderna kan tillkomma vissa kostnader för för- nyelse på utrustnings- och inventariesidan. Å andra sidan kan man räkna med att delar av tjänster finansieras via uppdrag hos yrkesinspektionen respektive via forskningsanslag.
Kostnaderna fördelas på berörda sjukvårdshuvudmän. Här förutsätts, som nämnts, att regionkliniken också fungerar som länsklinik för det egna länet.
6.4.3. Yrkesmedicinska länskliniker 6.4.3.l Personal
Yrkesmedicinska länskliniker bör vara förlagda till länssjukhus. Vid sådana sjukhus finns tillgång till andra medicinska specialiteter i tillräcklig utsträck- ning för att svara mot yrkesmedicinens behov av konsultationer. Som ovan sagts skall från de yrkesmedicinska länsklinikerna ges yrkesmedicinsk service till landstingsområdet. För mera avancerade utredningar måste man repliera på goda resurser på regionnivå. Samarbetet med regionkliniken måste vara myc- ket intimt.
Verksamheten kan bedrivas som antingen självständig klinik eller inrymmas i den medicinska kliniken vid länssjukhuset. I båda fallen avses öppenvårdsverk- samhet.Alternativet med knytning till den medicinska kliniken har en del för- delar, framförallt möjligheten att ha gemensam sjuksköterske- och sekreterar- personal men kan också innebära en fara att läkarresurserna tas i anspråk för traditionell invärtesmedicinsk sjukvård. Utredningen förordar därför själv- ständig klinik som målsättning i planeringen. Detta hindrar inte att verksamhe- ten i ett uppbyggnadsskede inryms i länssjukhusets medicinska klinik (se vidare. avsnitt 10.2).
En yrkesmedicinsk verksamhet fordrar även på länsnivå såväl läkare som tekniker. En begränsning till enbart läkare, som för all teknisk service måste anlita regionklinikens laboratorium, innebär en avsevärd inskränkning av en— hetens funktionsduglighet; det är väsentligt att även på länsnivå slå vakt om det integrerade medicinsk-tekniska samarbete som är ryggraden i yrkesmedicinen.
En yrkesmedicinsk länsklinik bör ha två vidareutbildade läkare och två yr- keshygieniker för att klara sina uppgifter. På dem bör ställas samma kompe- tenskrav som på läkare och yrkeshygieniker vid en regionklinik.
Utredningen föreslår vidare, att det på länskliniken skall finnas två tjänster för sjuksköterskor. Eventuellt kan den ena tjänsten bytas ut mot tjänst som sjukgymnast. För laboratorieverksamheten behövs en laboratorieingenjör och en laboratorieassistent. Två sekreterare bör finnas vid kliniken.
Sammanlagt blir detta en personalstat på ca tio personer. Lönekostnaden kan beräknas ligga omkring 1 400 000 kronor.
6.4.3.2 Lokaler
Behovet av lokaler för en länsklinik kan räknas ligga omkring 260 m2. Med ett nybyggnadspris om 3 500 kronor/m2 totalyta blir kostnaden 1 600 000 kronor för att få fram dessa lokaler. Till denna investeringskostnad kommer kapital- kostnad om ca 170 000 kronor/ år (ZS-årig avskrivningsperiod). Löpande drift- kostnader för lokalerna kan uppskattas till omkring 80 000 kronor per år.
6.4.3.3 Utrustning, inventarier m. m.
Det torde knappast vara befogat eller ekonomiskt rimligt att bygga upp en fullständig laboratorieverksarnhet på länsnivå. Yrkeshygienikerna bör dock ha utrustning i form av mätinstrument. I den mån analysverksamhet är aktuell, får yrkeshygienikerna antingen organisera sådan i samarbete med det kliniskt kemiska laboratoriet på länssjukhuset eller på annat sätt lokalt eller skicka pro-
verna till regionlaboratoriet för analys.
För övrig provtagning och analys samt för mätverksarnheten krävs viss ut- rustning. Denna och den kontorsutrustning och möblering m. m. som blir ak- tuell kan räknas dra en investeringskostnad på omkring 500 000 kronor.
Länskliniken bör ha tillgång till bibliotek innehållande handböcker, mono- grafier och de viktigaste tidskrifterna på arbetsmiljöområdet.
6.4.3.4 Kostnader för en yrkesmedicinsk länsklinik
En summering av kostnaderna enligt ovan ger en investeringskostnad för loka- ler, utrustning och inventarier på ca 2 100 000 kronor för en yrkesmedicinsk länsklinik. Driftkostnaden (löner, material, resor, vissa administrativa tjänster, drift av lokalerna) kan beräknas ligga på högst 1 700 000 kronor. Intäkterna, främst på mätsidan, kan uppgå till omkring 150 000 kronor. Nettokostnaden för driften blir därför högst 1 550 000 kronor per år. Räknar man in kapital- kostnaden på investering i lokaler blir driftkostnaden högst 1 750 000 kronor per år för en yrkesmedicinsk länsklinik.
Utöver de redovisade kostnaderna kan tillkomma kostnader för förnyelse på utrustnings- och inventariesidan.
Även på länskliniken kan man räkna med att någon tjänst delvis finansieras via uppdrag hos yrkesinspektionen.
7. Hur får man personal till utbyggnaden?
Varför har utbyggnaden av yrkesmedicinen hittills gått så långsamt? Ett av de vanligaste svaren på den frågan brukar vara "brist på utbildad personal”. Mot den bakgrunden kan det te sig djärvt att, som utredningen nu gör, föreslå en relativt snabb utbyggnad av yrkesmedicinen. Inom utredningen har emellertid frågan om tillgång på personal, främst yrkesmedicinare och yrkeshygieniker, analyserats. Utredningen har funnit, att det är möjligt att få fram utbildad per- sonal som kan täcka behovet. En förutsättning för att detta skall lyckas är självfallet att berörda sjukvårdshuvudmän är positiva till att inrätta de vida- reutbildningstjänster för läkare som behövs och dessutom beredda att inrätta tjänster som kan verka rekryteringsbefrärnjande. En annan förutsättning är att socialdepartementets sjukvårdsdelegation och socialstyrelsen medger att erfor- derliga tjänster inrättas.
7.1. Behov av och tillgång på läkare med specialist— utbildning i yrkesmedicin
Vid de yrkesmedicinska klinikerna finns sammanlagt 18 tjänster för specialist- utbildade yrkesmedicinare inrättade. Av dessa är fyra vakanta eller uppehålls genom vikariat. Vakanserna beror endast i två fall (Umeå) på att det är svårt att rekrytera.
En utbyggnad av regionklinikerna under tiden 1980 t. o. m. 1984 ställer en- ligt utredningens bedömning krav på ytterligare åtta läkartjänster. Klinikernai Lund/Malmö och i Örebro har redan det antal specialisttjänster som förutsätts i utbyggnadsprogrammet. Utredningen har för övriga regionkliniker räknat med att det skall finnas i genomsnitt tre läkartj änster för vidareutbildade läkare sammanlagt per klinik vid slutet av utbyggnadsperioden.
Utbyggnaden av yrkesmedicinen på länsnivå, innebärande yrkesmedicinska kliniker i drift eller under planering i samtliga län 1985 (med undantag för Got- land som inte kan anses ha tillräckligt underlag för egen klinik), ställer krav på drygt 20 tjänster för vidareutbildade yrkesmedicinare under perioden. Utred- ningen räknar dessutom schablonmässigt med några tjänster för att täcka vika- riat m. m.
Sammanlagt skulle sålunda behovet av vidareutbildade yrkesmedicinare för tjänster vid yrkesmedicinska kliniker år 1985 vara ungefär 50. Hur kan detta behov tillgodoses?
Det finns för närvarande 25 specialister i yrkesmedicin i Sverige. Av dessa ar- betar några inom företagshälsovården och några vid arbetsmedicinska avdel- ningen på arbetarskyddsstyrelsen. 16 arbetar vid yrkesmedicinska kliniker, an- tingen på fast tjänst eller som vikarier. Samtliga kan beräknas fortsätta som yrkesmedicinare under perioden.
13 personer är under vidareutbildning. De kommer att bli klara successivt under tiden 1980—1983. Socialstyrelsen har medgett att sjukvårdshuvudmän- nen 1980 inrättar nio vidareutbildningstjänster (FV—block) i yrkesmedicin. Till detta kommer något eller några ”restblock” varför det är rimligt att räkna med att minst tio personer påbörjar reguljär vidareutbildning i yrkesmedicin under 1980 och slutför sin utbildning före 1985 . Det är också rimligt att räkna med att ca tio personer kan börja sin vidareutbildning 1981 eller 1982 och vara färdiga med den före 1985 ; det är vanligt att till yrkesmedicinens FV-block rekryteras läkare som redan genomgått en del av den föreskrivna utbildningen, i allmän- het invärtesmedicin.
Utredningen har medverkat till att nämnden för läkares vidareutbildning ut- färdat bestämmelser som gör det möjligt för bl. a. företagsläkare att genomgå en förkortad specialistutbildning i yrkesmedicin. Utredningen räknar med att denna dispensmöjlighet skall finnas kvar under utbyggnadsperioden och där- med ge ett tillskott av yrkesmedicinare under de närmaste åren. Det är rimligt att räkna med att åtminstone tio läkare vidareutbildar sig enligt dispensreglerna fram till 1985.
En summering av förväntad tillgång på läkare med specialistutbildning i yr- kesmedicin år 1985 ger följande resultat: Redan yrkesverksamma yrkesmedicinare vid klinikerna 16 Blivande yrkesmedicinare som befinner sig i reguljär vidareutbildning 13 Beräknat antal blivande yrkesmedicinare som fr.o.m. 1980 påbörjar . reguljär vidareutbildning 20 Beräknat antal blivande yrkesmedicinare med utbildning enligt dispensbestämmelserna 10
Sammanlagt 59
Även om några nyutbildade yrkesmedicinare går till annan verksamhet, t. ex. företagshälsovården, bör detta kunna jämnas ut genom att yrkesmedici- nare som nu är verksamma utanför yrkesmedicinen söker sig tillbaka till den. En satsning på yrkesmedicinen från sjukvårdshuvudmännens sida bör allmänt sett leda till att färre läkare än hittills väljer ett annat arbetsfält än yrkesmedici- nen efter avslutad specialistutbildning inom detta område; bristen på konkreta utbyggnadsplaner och tjänster i yrkesmedicin förefaller ha bidragit till att yr- kesmedicinare i vissa fall gått över till annan verksamhet.
Enligt vad utredningen inhämtat planerar inte arbetarskyddsverket, de fack- liga organisationerna eller arbetsgivarorganisationerna någon utbyggnad av sin verksamhet som kan leda till konkurrens med sjukvårdshuvudmännen om yr- kesmedicinare under utbyggnadsperioden.
Mot den bakgrunden kan utredningen konstatera, att mot ett beräknat be- hov av 50 tjänster som yrkesmedicinare fram till år 1985 står en beräknad till- gång på närmare 60 specialistutbildade yrkesmedicinare. Även om utred- ningens antaganden om tillgången i någon del skulle vara för optimistiska torde tillräckligt många yrkesmedicinare bli utbildade till 1985 för att yrkesmedicinen skall kunna byggas ut enligt utredningens förslag.
7.2. Behov av och tillgång på yrkeshygieniker
Utredningen anser, att för att klara utbyggnaden av yrkesmedicinen år det minst lika angeläget att få fram yrkeshygieniker som yrkesmedicinare. När det gäller yrkeshygieniker finns ingen reguljär utbildning i Sverige. De yrkeshygie- niker som nu är verksamma vid de yrkesmedicinska klinikerna har i allmänhet civilingenjörsutbildning (motsv.) och har dessutom plockat samman lämpliga kurser i Sverige och utomlands. I flera fall har de fått specialutbildning på kli- niken efter anställning.
Enligt utredningens beräkningar finns det under utbyggnadsperioden behov av ca tio nya tjänster som yrkeshygieniker för att täcka regionklinikernas be- hov. Utredningen utgår därvid från att arbetarskyddsstyrelsen även fortsätt- ningsvis tillhandahåller laboratorieresurser för den yrkesmedicinska verksam- heten vid karolinska sjukhuset och att arbetsmedicinska filialen i Umeå har la- boratorieresurser för den yrkesmedicinska klinik som skall byggas upp i Umeå. De tillkommande tjänsterna som yrkeshygieniker beräknas i första hand bli in- rättade i Stockholm, Linköping och Uppsala.
För den yrkesmedicinska verksamheten på länsnivå räknar utredningen med ett behov av 20—25 tjänster som yrkeshygieniker under utbyggnadsperioden.
De yrkesmedicinska klinikernas behov av yrkeshygieniker fram till 1985 skulle därmed ligga omkring 30—35 personer. För att fylla befintliga vakanser vid klinikerna skulle behövas ytterligare några yrkeshygieniker. Det är också motiverat att räkna med ett visst tillskott på arbetarskyddsstyrelsen och på dess filial i Umeå för att svara upp mot yrkesmedicinens ökade krav på resurser. Därmed skulle behovet av tillkommande yrkeshygieniker under perioden vara drygt 40 personer för att klara en önskvärd utbyggnad av de yrkesmedicinska klinikerna. Under utbyggnadsperioden är dessutom en ökad efterfrågan på yrkeshygie- niker att vänta från andra delar av arbetsmarknaden. Arbetarskyddsverket pla- nerar viss rekrytering. Företag med inbyggd företagshälsovård och med stor egen laboratorieverksarnhet kan väntas rekrytera yrkeshygieniker. Detsamma gäller privata och andra fristående laboratorier med inriktning på arbetsmiljö- frågor.
Detta tyder på att de yrkesmedicinska klinikerna kommer att få konkurrens vid rekryteringen av yrkeshygieniker. Det är därför angeläget att tillgången på yrkeshygieniker ökar väsentligt under den aktuella perioden. Enligt utred- ningens uppfattning kan detta endast ske genom satsning på utbildning av bli- vande yrkeshygieniker. En reguljär utbildning för blivande yrkeshygieniker måste komma igång snarast. I awaktan på detta bör särskilda åtgärder vidtas för att på kort sikt tillgodose behovet av yrkeshygieniker vid de yrkesmedi- cinska klinikerna. I syfte att underlätta utbyggnaden av yrkesmedicinen anord- nar därför arbetarskyddsstyrelsen med början våren 1981 en försöksutbildning för yrkeshygieniker. Denna utbildning kommer att planeras och läggas upp i nära samarbete med de yrkesmedicinska klinikerna och med tillvaratagande av kvalificerat arbetsmiljökunnande inom samhället i övrigt. Genom denna insats från arbetarskyddsstyrelsen kommer ca 25 yrkeshygieniker att kunna utbildas.
Enligt utredningens bedömning bör en reguljär utbildningsgång för blivande yrkeshygieniker kunna komma igång i sådan tid att ytterligare minst 30 yrkes- hygieniker blir utbildade före 1985. Därmed skulle behovet av yrkeshygieniker
för utbyggnaden av de yrkesmedicinska klinikerna kunna tillgodoses under pe— rioden.
Utbildningsfrågorna behandlas mera ingående i nästa kapitel.
8. Utbildningsfrågor
8.1. Utbildning av yrkesmedicinare
8.1.1. Yrkesmedicinen blir specialitet
Nämnden för läkares vidareutbildning (NLV) uppdrog 1973 åt en särskild ar- betsgrupp att utreda verksamhetsområdet yrkesmedicin. Gruppen tolkade uppdraget så att det gällde att föreslå behörighetsbestämmelser för en speciali- tet inom området yrkesmedicin.
I sin rapport pekade gruppen på att behovet att bygga ut den yrkesmedi- cinska verksamheten vid sjukhusen var mycket stort. Det faktum att det inte fanns någon specialitet i yrkesmedicin var enligt deras mening ett allvarligt hin— der för rekrytering av läkare till detta område. Deras förslag var därför att spe- cialiteten yrkesmedicin snarast borde inrättas.
Utredarna föreslog utbildning för specialiteten yrkesmedicin enligt följande:
Hu vudutbildning
2 år invärtesmedicin 2 år yrkesmedicin
Sidoutbildning 1/2 är psykiatri
Som motivering för sitt förslag anförde gruppen bl. a.:
Utredarna anser att invärtesmedicinen utgör den naturliga basen för yrkesmedicinen. Här läggs grunden för den kliniska yrkesmedicinska handläggningen av yrkessjukdo- marnas diagnostik och terapi. Vi hänvisar dock till den förändring av det traditionella begreppet yrkesmedicin, som inträtt, och till att problemområdet betydligt vidgats. Det har skett en förskjutning från diagnostik av yrkessjukdomstillstånd till fastställande och förebyggande av svåravgränsade reaktioner på faktorer i arbetsmiljön, ofta även i sam- spel med allmän och social miljö. Detta kräver kontakter med många andra specialiteter och med arbetslivet.
Mot denna bakgrund är det arbetsgruppens uppfattning att specialiteten yrkesmedicin bör inplaceras i blocket invärtesmedicinska sjukdomar och att huvudutbildningen bör bestå av två år invärtesmedicin och två år yrkesmedicin.
Sociala och psykologiska relationer får allt större betydelse i modernt arbetsliv. Vidare blir uppmärksamheten alltmer inriktad mot psykiska reaktioner på olika stressorer och
de psykiska grundförutsättningarnas betydelse för dessa reaktioner. Här möter yrkesme- dicinaren viktiga diagnostiska problem, som han lättare kan ta itu med om han har viss utbildning i psykiatri. Som randutbildning föreslår vi därför 1/2 års psykiatri.
När det gäller teoretiska kurser som borde ingå i specialistutbildningen peka- de utredarna på behovet att ge dem sådant innehåll och sådan utformning att den yrkesmedicinska verksamhetens kontakter åt många olika specialområden återspeglades i utbildningen. Man föreslog därför, att t. ex. översiktskurser i yrkesdermatologi, epidemiologi, arbetsfysiologi, toxikologi och hygien borde ingå i utbildningen.
l SFS 1974: 1052, som trädde i kraft den 1 januari 1975, upptogs yrkesmedi- cin i specialitetsförteckningen. Utbildningskraven för specialistkompetens i yr- kesmedicin fastställdes. Kraven anslöt i stort till gruppens förslag och fastställ- des enligt följande:
Huvudutbildning
2 års tjänstgöring inom specialiteten. 2 års tjänstgöring inom allmän internmedicin, av vilken tid högst 1/2 år får by- tas ut mot tjänstgöring inom dermatologi och venereologi, vid kliniskt labora- torium eller vid enhet för företrädesvis invärtesmedicinsk allergologi.
Sidoutbildning
1/ 2 års tjänstgöring inom allmän psykiatri.
8.1.2. Dispensregler
Mot bakgrund av den svåra rekryteringssituationen inom yrkesmedicinen till- satte NLV 1976 en arbetsgrupp som skulle utreda frågan om dispensregler under en övergångsperiod från de fastställda kraven för specialistkompetens i yrkesmedicin. Strax därefter fick företagshälsovårdsutredningen i sina direktiv uppgift att tillsammans med socialstyrelsen ta upp frågan om dispensmöjlighe- ter ”för att under en övergångstid på denna väg få till stånd en snabbare ut- veckling av verksamheten”.
I oktober 1976 presenterade NLV:s grupp en rad förslag som syftade till ökat antal utbildade yrkesmedicinare. Huvudförslaget avsåg dispensregler. Gruppen pekade emellertid samtidigt på behovet av i: ett program för utbyggnad av den yrkesmedicinska verksamheten (lokalise- ring, dimensionering, utbyggnadstakt) _ en ökad information om det yrkesmedicinska fältet och om utbildningsmöj- ligheterna restblock, omfattande enbart yrkesmedicin för läkare som fullgjort övrig utbildning enligt gällande bestämmelser. . Gruppen föreslog vidare att tjänstgöring som laboratorieläkare vid arbetar- skyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning helt eller delvis skulle tillgodoräk- nas som tjänstgöring vid yrkesmedicinsk klinik.
När det gällde dispens pekade utredningen först på de formella möjligheter som socialstyrelsen har att dispensvägen förklara en läkare behörig till överord-
nad tjänst inom yrkesmedicin (enligt 22 & sjukvårdskungörelsen). Men grup- pens huvudförslag var regler för en tidsbegränsad dispensutbildning, innebä- rande en kortare utbildningsgång fram till specialistkompetens. Följande regler borde parallellt med ordinarie bestämmelser gälla t. o. m. den 1 juli 1979:
1 års tjäntgöring inom specialiteten 1 1/2 års tjänstgöring inom allmän internmedicin 1 års tjänstgöring inom allmänläkarvård eller valfri specialitet Fullgjord teoretisk del av företagsläkarkurs vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedi- cinska avdelning (2 mån).
Tjänstgöringen skall fullgöras i underordnad ställning. För tjänstgöring inom yrkes- medicin gåller — i likhet med vad som tillämpas för andra utbildningar — att den skall vara fullgjord vid enhet som leds av överordnad läkare inom specialiteten/verksamhets- området. Tjänstgöring inom allmärrläkarvård och företagshälsovård får tillgodoräknas upp till sammanlagt 6 månader oaktat tjänstgöringen ej fullgjorts i underordnad ställ- ning. NLV rekommenderar att den valfria tjänstgöringen i första hand fullgörs inom lungmedicin, audiologi, dermatologi, allmän psykiatri och invärtes medicinsk allergo- logi. Tjänstgöring vid medicinsk-teoretisk institution för hygien och socialmedicin tillgo- doräknas upp till sammanlagt 6 månader.
För de läkare som har att genomgå systematisk undervisning enligt 12 & MF 1974: 143 (dvs. läkare som legitimerats efter 1969-06-30) gäller att minst en av de NLV-kurser ve— derbörande har genomgått skall godkännas som ändamålsenlig med hänsyn till speciali- tetens innehåll av ärnnesexpertgruppen för yrkesmedicin.
Gruppen betonade, att man i dispensreglerna liksom i de ordinarie reglerna beaktade att huvudinriktningen skulle vara invärtesmedicinsk utbildning. Men med hänsyn till att flera medicinska områden har betydelse för yrkesmedicinen ansåg gruppen, att man övergångsvis kunde acceptera en vidgning av det medi- cinska innehållet.
Tidsbegränsningen skulle innebära, att dispens enligt de föreslagna reglerna inte skulle kunna erhållas efter den 1 juli 1979. På det sättet ville gruppen be- gränsa dispensutbildningen till att inte avse nylegitimerade läkare. För dem skulle ordinarie utbildningskrav gälla. Motiveringen för förslaget var bl. a.:
Syftet med dispensregeln är att underlätta en breddad rekrytering av läkare med, som arbetsgruppen bedömer, oftast rätt omfattande erfarenhet från andra medicinska verk- samhetsområden än yrkesmedicin. I normalfallet torde endast kravet på ett års tjänstgö- ring inom yrkesmedicin samt den föreslagna kursen vid arbetarskyddsstyrelsen återstå att fylla.
Gruppen har bedömt situationen så att man genom de föreslagna reglerna kommer att till yrkesmedicin kunna rekrytera läkare med längre tids erfarenhet inom skilda medi- cinska verksamhetsområden vilket enligt gruppens uppfattning inte skulle medföra nå- gon kvalitetssänkning inom yrkesmedicinen som helhet. Stor betydelse vill gruppen även tillmäta förslaget att inom dispenssystemet tillgodoräkna tjänstgöring som företagslä- kare.
Förslaget behandlades i bl. a. företagshälsovårdsutredningen. Utredningen ansåg, att förslagen till dispensregler var ”väl motiverade och nödvändiga”. Vidare menade utredningen, att en reducering av tjänstgöringen inom yrkesme- dicin i och för sig inte var önskvärd men däremot nödvändig under en begrän- sad övergångstid. Samtidigt såg utredningen positivt på den föreslagna möjlig- heten att tillgodoräkna 6 månaders tjänstgöring i företagshälsovård liksom för- slaget om att kursen i företagshälsovård vid arbetarskyddsstyrelsen skulle räk- nas in. ”Det bör kunna övervägas, om den tillgodoräkningsbara tjänstgöringen
inom företagshälsovård kan utsträckas till 12 månader, varav eventuellt 6 må- nader blir obligatoriska", skrev utredningen i sitt remissvar.
I företagshälsovårdsutredningens yttrande betonades också behovet av en aktiv uppsökande verksamhet för att till yrkesmedicinen få läkare med lång till- godoräkningsbar tjänstgöring bakom sig.
Utredningen instämde vidare i de övriga förslag till åtgärder som gruppen kommit med för att stimulera intresset för yrkesmedicin.
I februari 1977 fattade NLV beslut om dispensregler. Därvid följde man i hu- vudsak arbetsgruppens förslag. Modifieringen innebar, att tjänstgöringen inom allmänläkarvård/valfri specialitet ändrades till ”valfri tjänstgöring inom valfri specialitet” och utökades till två år. Högst ett år av denna tid skulle emellertid få fullgöras inom allrnänläkarvård eller företagshälsovård. Dispensreglerna fastställdes att gälla t. o. m. juni 1979 och skulle tillämpas parallellt med ordi- narie krav för specialistbehörighet i yrkesmedicin. Arbetsgruppens rapport överlämnades också till socialstyrelsen "för beaktande beträffande ansök- ningar om behörighet enligt 22 & sjukvårdskungörelsen”.
Företagshälsovårdsutredningen begärde i november 1978, att NLV skulle förlänga giltigheten av dispensbestämmelserna. Utredningen hade då gjort be- dömningen att en önskvärd utbyggnad av yrkesmedicinen var beroende av ökad utbildning av yrkesmedicinare. Utredningen fäste NLV:s uppmärksamhet på att dispensreglerna borde kompletteras med aktiv information och andra åt- gärder i syfte att till dispensutbildningen rekrytera personer med erfarenhet från områden av betydelse för yrkesmedicinen, t. ex. företagshälsovård.
Enligt utredningens uppfattning borde förlängningen avse minst två år fr. o. m. juli 1979, då dispensreglerna normalt skulle upphöra att gälla. För- längning var bl. a. motiverad av att utredningen arbetade med förslag till ut- bygnad av yrkesmedicinen och att NLV gjorde översyn av principerna för spe- cialistutbildningen och allmänläkarutbildningen; detta arbete kunde väntas ta viss tid, under vilken det var angeläget att också hålla dispensmöjligheten öp- pen.
Under våren 1979 beslutade NLV följa utredningens förslag och dispensreg- lerna fastställdes att gälla t. o. m. juni 1981, "dock endast för läkare som er- hållit legitimation före 1976-01-01”.
8.1.3. Dimensionering av utbildningen
Som framgår av kapitel 7 ställer den föreslagna utbyggnaden av yrkesmedici- nen krav på ett ökat antal vidareutbildade yrkesmedicinare. Hittills har endast ca fem yrkesmedicinare utbildats per år. Dimensioneringen av specialistutbild- ningen för yrkesmedicinare måste öka väsentligt under de närmaste åren. Ut- redningen förutsätter därför, att såväl sjukvårdshuvudmännen som socialsty- relsen vid beslut om inrättande av vidareutbildningsblock tar hänsyn till det ökade behovet inom yrkesmedicinen.
Under utbyggnadsperioden bör redan etablerade och i stort sett utbyggda re- gionkliniker (Lund/Malmö och Örebro) i princip kunna utbilda tre yrkesmedi- cinare vardera per år, vilket skulle innebära att dessa regionkliniker under en övergångsperiod har vardera sex vidareutbildningsblock (tre för dem som be- finner sig i första årets utbildning, tre för dem som befinner sig i andra årets ut— bildning i yrkesmedicin). Självfallet bör blocken i förekommande fall kunna
omvandlas till att istället avse dispensutbildning. Övriga regionkliniker bör un- der de närmaste åren inte ha fler vidareutbildningsblock än som kan vara för- enligt med klinikens förmåga att klara handledningen samtidigt som kliniken bygger upp sin verksamhet. I princip bör man kunna räkna med två utbild- ningsblock per överläkare respektive biträdande överläkare.
På längre sikt måste självfallet dimensioneringen av utbildningen anpassas till ett mera permanent behov av vidareutbildade yrkesmedicinare. Enligt ut- redningens bedömningar förefaller det rimligt att räkna med att varje region- klinik, eventuellt med viss inskränkning i de fall en region har mer än en region- klinik, har ca fyra vidareutbildningsblock. Denna bedömning är gjord dels mot bakgrund av den sjukhusanknutna yrkesmedicinens förväntade behov av yr- kesmedicinare, dels mot bakgrund av förväntat behov av vissa yrkesmedicinare inom andra delar av samhället. Vid beräkningen har utredningen bl. a. vägt in att forskning, forskarutbildning och annan högre utbildning i större utsträck- ning än hittills kommer att behandla arbetsvetenskapliga problem.
8.1.4. Specialistutbildningen i yrkesmedicin bör ses över
Inom NLV har påbörjats en allmän översyn av vidareutbildningen av läkare. Enligt riktlinjerna för översynen skall man därvid försöka begränsa specialise- ringen och bygga upp denna enligt principen om en successiv differentiering. ”Basspecialiseringen” förutsätts i första hand tillgodose behoven inom primär- vården och länssjukvården. För regionspecialiteterna räknar man i huvudsak med särskild påbyggnadsutbildning.
Översynen är för närvarande i det skedet att länssjukvårdens behov kart- läggs och beskrivs för att bilda underlag för ställningstaganden om ”basspecia- liseringen”. I awaktan på resultatet av detta arbete och de särskilda övervä- ganden som görs i fråga om allrnänläkarutbildningen är det vare sig menings- fullt eller möjligt att göra en genomgripande översyn av specialistutbildningen i yrkesmedicin. En sådan bör därför anstå och ske parallth med NLV:s revide- ringar av övriga specialiteter mot bakgrund av bl. a. ställningstaganden om specialiteternas principiella uppbyggnad. Företagshälsovårdsutredningen för- utsätter att den arbetsfältsbeskrivning som utredningen redovisar i detta betän- kande beaktas av NLV vid en mera genomgripande översyn av den yrkesmedi- cinska specialistutbildningen.
De erfarenheter som föreligger av specialistutbildningen för blivande yrkes- medicinare tyder på att utbildningen även framöver bör ha den huvudinrikt- ning som nu gäller. Enligt utredningens uppfattning finns emellertid skäl att inom ramen för gällande bestämmelser och i avvaktan på resultat av NLV:s översynsutredning göra en begränsad översyn av specialistutbildningen i yrkes- medicin i syfte att bättre anpassa den till arbetsfältet. Utredningen har därför föreslagit NLV att göra en översyn med detta syfte.
De skäl utredningen funnit för en begränsad översyn av specialistutbild- ningen i yrkesmedicin är bl. a. att utbildningen
ger för litet utrymme för tjänstgöring inom företagshälsovård. Detta verk- samhetsområde är det som yrkesmedicinen i stor utsträckning skall ge ser- vice och stödja med utvecklingsarbete. Tjänstgöring och erfarenhet från området är därför av stort värde för en blivande yrkesmedicinare.
ger för litet utrymme för utbytestjänstgöring vid t. ex. arbetsmedicinska av- delningen på arbetarskyddsstyrelsen. Vid avdelningen bedrivs forskning, ut- vecklingsarbete och utbildning av stor betydelse för arbetet inom yrkesme- dicinen. innefattar tjänstgöring i psykiatri med en inriktning som förefaller vara då-
ligt anpassad till yrkesmedicinarens kommande uppgifter inom området; tyngdpunkten ligger på behandling av psykiskt sjuka personer, ofta i slutna vårdformer. För den blivande yrkesmedicinaren är det väsentligt att tjänst- göringen i psykiatri inriktas mot öppen vård och utformas med sikte på kommande arbetsuppgifter inom det psykosociala området.
Utredningen anser, att behörighetsgivande vidareutbildning bör tillskapas för blivande företagsläkare och att det därvid är angeläget att se på eventuella samordningsmöjligheter mellan denna utbildning och yrkesmedicinarutbild- ningen. Även om frågan om samordning kan bedömas i hela sin vidd först vid en genomgripande översyn av yrkesmedicinarutbildningen är det angeläget att också på kort sikt bevaka samordningsmöjligheterna. Enligt utredningens upp- fattning bör det t. ex. vara möjligt för en företagsläkare att genomgå avkortad specialistutbildning för att bli yrkesmedicinare. I avvaktan på att den begrän- sade översynen slutförs och leder till erforderliga beslut bör vid sidan av nuva- rande bestämmelser för specialistbehörighet i yrkesmedicin finnas kvar möjlig- heten att bli specialist enligt dispensreglerna.
1 en översyn av yrkesmedicinarutbildningen på kort sikt måste också övervä- gas på vilket sätt fler teoretiska kurser av betydelse för en blivande yrkesmedici- nare kan erbjudas av NLV. Sådana kurser har i en del fall ställts in, eftersom normen minst 15 deltagare per kurs inte kunnat uppnås. Enligt utredningens uppfattning måste särskild hänsyn tas till det förhållandet att yrkesmedicin är en liten specialitet under uppbyggnad. Normen kan därför behöva modifieras för yrkesmedicinen. Utredningen vill samtidigt peka på det angelägna i att vi- dareutbildningskurser inom yrkesmedicinen står öppna också för blivande spe- cialister inom andra verksamhetsområden. Enligt utredningens uppfattning bör därför NLV se över dels utbudet av kurser inom det yrkesmedicinska området, dels bestämmelserna om krav på innehållet i obligatoriska kurser i andra verksamhetsområden. Det är vidare angeläget, att NLV på ett bättre sätt informerar läkare under vidareutbildning om vidareutbildningskurser inom det yrkesmedicinska området och om möjligheten att genomgå sådana kurser i den valfria delen av den teoretiska utbildningen.
8.2. Utbildning av yrkeshygieniker
Utredningen har i detta betänkande beskrivit ett arbetsfält för yrkeshygieniker. Utredningen har dessutom konstaterat, att det vid sidan av yrkesmedicinen finns flera områden som har behov av yrkeshygieniker. Enligt utredningens uppfattning är en av de mera angelägna åtgärderna för att klara yrkesmedici- nens utbyggnad att få till stånd en reguljär utbildning för yrkeshygieniker. Nordiska ministerrådets ärnbetsmannakommitté för arbetsmiljöfrågor har låtit en särskilt tillkallad sakkunnig utföra en inventering av yrkeshygienikerut— bildningen i Norden. Utredaren har mot bakgrund av inventeringen m. rn. lagt
fram en slutrapport som också innehåller förslag till innehåll och uppläggning av yrkeshygienikerutbildning, ”Arbetshygienisk specialistutbildning” (Arbe- tarskydsstyrelsens serie Utbildning 1979: 3). Rapporten har sänts på remiss till berörda instanser i Norden.
Utredningen anser, att den nämnda rapporten och de synpunkter som kom- mer fram i remissbehandlingen bör tas i beaktande när det gäller att utarbeta förslag om en reguljär utbildning för yrkeshygieniker. Vidare bör den arbets- fältsanalys beaktas som utredningen lägger fram i detta betänkande om yrkes- medicinen. På samma sätt bör erfarenheter och önskemål från bl. a. personal vid de yrkesmedicinska klinikerna beaktas liksom erfarenheterna av den för- söksutbildning som arbetarskyddsstyrelsen planerar genomföra med början vå- ren 1981.
Utredningen har vänt sig till arbetarskyddsstyrelsen och UHÄ och bett dessa båda verk påbörja utredning i syfte att snarast få fram en reguljär yrkeshygie- nikerutbildning. Utredningen räknar med att verkens förslag skall komma fram senast i oktober 1981, varefter företagshälsovårdsutredningen avser att skyndsamt behandla förslaget och föreslå de åtgärder som kan behöva vidtas. Bland de frågor som måste belysas i verkens arbete kan nämnas utbildningens innehåll, uppläggning, lokalisering och dimensionering samt frågan om vem som bör vara huvudman för utbildningen. En annan viktig aspekt är utbild— ningens tillgänglighet för personer som genom tidigare utbildning och erfaren- het inom det yrkeshygieniska området bör få tillgodoräkna detta och alltså ge- nomgå en kortare utbildning. Enligt utredningens uppfattning är det av stort värde att till de yrkesmedicinska klinikerna kunna rekrytera yrkeshygieniker som vid sidan av utbildning har praktisk erfarenhet av arbetsmiljöarbete.
8.3. Utbildning för övrig personal vid yrkesmedicinska kliniker
Utredningen har i föregående avsnitt uppehållit sig ganska mycket vid utbild- ningen för yrkesmedicinare och yrkeshygieniker. Anledningen till detta är främst att ledningsfunktionerna i arbetet på de yrkesmedicinska klinikerna ut— övas av dessa båda kategorier. De kommer också att ha centrala uppgifter vid uppbyggnaden och utbyggnaden av yrkesmedicinen. Utredningen vill därmed inte undervärdera betydelsen av andra personalkategorier och deras utbild- ningsbehov. Tvärtom kommer de yrkesmedicinska klinikerna att behöva väl utbildad personal för alla uppgifter i klinikens lagarbete.
Företagshälsovårdsutredningen skall i sitt kommande arbete bl. a. uppmärk- samma utbildningen för personalen inom företagshälsovården. Utredningen avser i det sammanhanget återkomma till frågan om specialutbildning för per- sonalen vid de yrkesmedicinska klinikerna. Enligt utredningens uppfattning bör man nämligen så långt det är möjligt samordna specialutbildningen för fö- retagshälsovårdens personal med motsvarande utbildning för personal vid yr- kesmedicinska kliniker. Utredningen anser dessutom, att det vid sidan av spe- cialutbildningen fordras inskolning med handledning på klinikerna. I en upp-_ byggnadsperiod bör de yrkesmedicinska regionklinikerna ta extra ansvar för sådan inskolning. Därvid bör klinikerna överväga att sinsemellan fördela insat- serna när det gäller inskolning av sjuksköterskor, beteendevetare, sjukgymnas- ter/ergonomer respektive laboratorieingenjörer.
De beteendevetare som skall rekryteras till yrkesmedicinen för att bl. a. för- stärka klinikernas kompetens på det psykosociala området bör ha genomgått forskarutbildning eller fördjupad beteendevetenskaplig utbildning med arbets- vetenskaplig inriktning, t. ex. psykologutbildning med sådan inriktning. Med hänsyn till att denna förstärkning av främst regionklinikerna endast kommer att avse några få tjänster finns för dagen inga möjligheter att anordna special- utbildning av mera permanent slag. Istället bör man överväga att t. ex. vid yr— kesmedicinska kliniken i Örebro, som redan byggt upp kompetens inom områ- det, anordna handledning för beteendevetare vid andra regionkliniker.
Utredningen vill redan nu framhålla betydelsen av att sjuksköterskorna vid de yrkesmedicinska klinikerna genomgår företagssköterskeutbildning som spe- cialutbildning. Utbildningen ges vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning. Den omfattar åtta veckors teoretisk undervisning och i förekom- mande fall 12 veckors praktiktjänstgöring.
På samma sätt är det angeläget att sjukgymnaster som skall bli verksamma inom yrkesmedicinen genomgår utbildning för företagsgymnaster. Såväl SAF som arbetarskyddsstyrelsen anordnar sådan utbildning. Den omfattar fyra till fem veckors teoretisk undervisning.
Både sjuksköterskorna och sjukgymnasterna kommer i sitt arbete vid de yr- kesmedicinska klinikerna att fungera som en viktig länk mellan medicinare och tekniker. Angeläget är därför att de i sin specialutbildning tränas för denna uppgift, bl. a. genom undervisning om tekniskt yrkeshygieniska frågeställ- ningar. För sjuksköterskornas del är det också värdefullt med fördjupade kunskper i t. ex. epidemiologi och toxikologi.
Företagshälsovårdsutredningen har kunnat konstatera, att sekreterargöro- målen på en yrkesmedicinsk klinik är mångskiftande och kvalificerade. Den grundutbildning som läkarsekreterare har förbereder inte i tillräcklig utsträck- ning för de arbetsuppgifter som sekreterarna möter i yrkesmedicinen. Utred- ningen har gjort motsvarande iakttagelser vad gäller sekreterare i företagshäl- sovården. Någon specialutbildning för sekreterare inom yrkesmedicinen och företagshälsovården finns inte för dagen. Utredningen avser att återkomma till denna fråga vid behandling av specialutbildningen för personal inom företags- hälsovården.
8.4. Efterutbildning för personal vid yrkesmedicinska kliniker
Företagshälsovårdsutredningen har i detta betänkande på olika sätt försökt be- lysa utvecklingen av yrkesmedicinen. Enligt utredningens uppfattning står yr- kesmedicinen inför stora uppgifter både vad gäller den kvantitativa och den kvalitativa utbyggnaden. Den kvalitativa utbyggnaden hänger nära samman med den snabba utvecklingen inom arbetsmiljöområdet, innebärande dels en vidgad syn på arbetsmiljöbegreppet, dels ökad kunskap om arbetsmiljörisker och möjligheterna att förebygga dem.
Personalen inom yrkesmedicinen måste enligt utredningens uppfattning kontinuerligt ha möjlighet att genom efterutbildning hålla sig å jour med ut- vecklingen inom sitt arbetsfält både i Sverige och utomlands. Med hänsyn till att yrkesmedicinen och företagshälsovården förutsätts ha nära samarbete bör det vara naturligt att i vissa delar samordna efterutbildningen för personalen.
Företagshälsovårdsutredningen har kunnat konstatera, att det finns få efterut- bildningskurser för företagshälsovårdens personal. För yrkesmedicinens perso— nal finns i stort sett ingen efterutbildning inom landet.
Utredningen anser, att sjukvårdshuvudmännen i samarbete med berörda fackliga organisationer närmare bör penetrera behovet av efterutbildning för personalen vid de yrkesmedicinska klinikerna. Företagshälsovårdsutredningen skall bedöma behovet av efterutbildning för företagshälsovårdens personal. Därvid bör också prövas i vilken utsträckning en samordning är lämplig och möjlig att genomföra.
9. Finansiering av kostnader för den yrkesmedicinska verksamheten
9.1. Kostnadsfördelning mellan sjukvårdshuvudmännen
Den modell för utbyggnad av yrkesmedicinen som utredningen föreslår skall gälla, dvs. utbyggnad på både region- och länsnivå, utgår från en arbetsfördel- ning mellan de båda nivåerna. Utredningen vill betona samspelet och samver- kan mellan länsklinikerna och regionkliniken.
Den verksamhet som föreslås bli uppbyggd på regionsjukvårdsnivå är såle- des en angelägenhet för samtliga sjukvårdshuvudmän inom regionen och dessa skall därför gemensamt ansvara för kostnaderna för den yrkesmedicinska re- gionkliniken. Samtidigt skall vederbörande sjukvårdshuvudman bekosta verk- samheten vid den egna länskliniken.
Utredningen har i avsnitt 6.4 gjort en ungefärlig kostnadsberäkning för yr- kesmedicinen på region- respektive länsnivå. Därvid har utredningen också pe- kat på att yrkesmedicinen rymmer verksamhet som kan ge sjukvårdshuvud- männen intäkter och sålunda bidra till finansieringen. När det gäller ersättning för sådan uppdragsverksamhet varierar praxis från klinik till klinik. Några kli- niker eftersträvar full kostnadstäckning medan andra åtar sig uppdrag utan er- sättning. Som exempel kan redovisas den praxis som utbildats vid yrkesmedi- cinska kliniken i Örebro.
För rutinundersökningar som beställs av företag, t. ex. obligatoriska damm- mätningar etc. begärs full kostnadstäckning. För analyser av rutinkaraktär vid det yrkesmedicinska laboratoriet finns taxa som avser att täcka självkostnaden. Kliniken har särskild prislista för vissa analyser och för vissa yrkesmedicinska undersökningar. Samtliga patientundersökningar följs emellertid utan kostnad med arbetsplatsundersökning till dess att tillfredsställande besked erhålls om det eventuella sambandet mellan arbetsmiljö och ohälsa.
Klinikchefen har själv rätt att besluta om undersökningar under förutsätt- ning att kostnaden inte överstiger 50 000 kr. Undersökningar som beräknas kosta mer eller kräver anställning av personal måste godkännas av en av förtro- endemän sammansatt ledningsgrupp. Ledningsgruppen för kliniken i Örebro hävdar dock som princip att avgiftsfinansieringen inte får utgöra ett hinder för att genomföra motiverade mätningar och analyser.
9.2. Principer för ersättning vid uppdragsverksamhet
Utredningen anser, att det inte är tillfredsställande att de yrkesmedicinska kli- nikerna har så varierande praxis när det gäller ersättning för uppdragsverksarn- het. Utredningen redovisar därför i det följande några principiella synpunkter som bör kunna vara vägledande vid bedömning av huruvida ersättning skall tas ut eller inte.
Arbetsmiljölagen utgår från att arbetsgivaren skall tillhandahålla resurser för kontroll av arbetsmiljön och ansvara för att de anställdas förhållanden är till- fredsställande ur säkerhets-, hälso- och anpassningssynpunkt. Arbetsgivaren skall således svara för att mätningar och provtagningar samt analys och utvär- dering sker i tillräcklig omfattning och på ett acceptabelt sätt. Företagshälso- vården är här en viktig resurs men i de fall företagshälsovården med sina resur- ser inte klarar ett problem skall den ha möjlighet att vända sig till bl. a. yrkes- medicinen. Detta kan också bli aktuellt för arbetsplatser som ännu inte omfat- tas av företagshälsovård. Självfallet är det fortfarande arbetsgivaren som skall bära kostnaderna. Yrkesmedicinen skall därför debitera arbetsgivaren sådana kostnader. Med denna grundprincip som utgångspunkt finns det emellertid an- ledning att något beröra tillämpningen, eftersom undantag och gränsfall också finns.
Undantag från principen om arbetsgivarens kostnadsansvar bör vara enskil- da fall med arbetsrelaterad sjukdom, skada eller misstanke om sådan sjukdom. Utredningar, mätningar och analyser som görs i anslutning till enskilda fall bör enligt företagshälsovårdsutredningens uppfattning inte betalas av arbetsgiva- ren. Dessa bör ses som en del i den individinriktade sjukvård som samhället an- svarar för. Angeläget är emellertid att inte tolka undantaget på ett sådant sätt att yrkesmedicinen träder in i företagshälsovårdens ställe och att arbetsgivare därmed känner sig befriade från ansvaret att tillhandahålla företagshälsovård.
När klinikerna på eget initiativ gör mätningar och analyser som led i utred- ningar och forsknings- och utvecklingsarbete för att bekräfta misstänkt sam- band mellan arbetsmiljöfaktorer och ohälsa kan det både bli aktuellt att debi- tera och att avstå från att debitera arbetsgivaren kostnaderna. Awägningar måste här göras mot klinikernas behov av underlag för sitt utvecklingsarbete respektive nyttan för arbetsplatsen av den aktuella undersökningen. Under alla omständigheter bör den bedrivas i projektform och föregås av avtal med ar- betsgivaren om bl. a. dennes eventuella kostnader.
Provtagning och mätning på arbetsplatserna, liksom hälsokontroller, kan också förekomma som rent konsultuppdrag. Det kan gälla arbetsplatser som saknar företagshälsovård eller där företagshälsovården inte själv klarar uppgif- ten. Om klinikerna har utrymme för denna typ av uppdrag bör principen full kostnadstäckning tillämpas.
Yrkesmedicinen bör som tidigare nämnts kunna göra kemiska och andra analyser åt företagshälsovården och företag (motsv.). Även i detta fall bör full kostnadstäckning eftersträvas. Detsamma bör gälla vid utlåning och kalibre- ring av instrument.
Även i de fall yrkesmedicinen fullgör konsultuppdrag åt yrkesinspektionen bör full kostnadstäckning eftersträvas. Ersättning bör utgå till sjukvårdshu- vudmannen för den tid klinikens läkare tjänstgör som läkare hos yrkesinspek-
tionen. Sådan tjänstgöring bör nämligen, enligt utredningens uppfattning, lig- ga inom ramen för läkarnas ordinarie tjänstgöring.
9.3. Behov av enhetliga normer för ersättning vid uppdragsverksamhet
Som framgått anser utredningen, att enhetliga principer bör tillämpas av de yr- kesmedicinska klinikerna när det gäller att bedöma, om ersättning skall tas ut för ett uppdrag. Utredningen anser dessutom att klinikerna bör ta ut enhetliga avgifter för sin uppdragsverksamhet. För att uppnå detta bör landstingsför- bundet utfärda rekommendationer om sådana avgifter. Därvid bör förbundet sträva efter att anpassa avgifterna för analysverksamhet till den nivå som arbe- tarskyddsstyrelsen tillämpar vid arbetsmedicinska avdelningen.
Regeringen har nyligen gett riksrevisionsverket i uppdrag att i samråd med arbetarskyddsstyrelsen inkomma med förslag till system för avgiftsbeläggning av vissa analyser vid arbetsmedicinska avdelningen. Detta arbete bör också kunna ge vägledning för landstingsförbundet vid överväganden om rekommen- dationer för avgiftsbeläggning av yrkesmedicinsk uppdragsverksamhet.
9.4 Finansiering via forskningsanslag m. rn.
De yrkesmedicinska regionklinikerna bör till en del kunna finansiera sina kost- nader för forsknings- och utvecklingsarbete genom forskningsanslag. I de fall klinikens tjänster tas i anspråk för utbildning och forskning vid högskolan kan ersättning väntas utgå till sjukvårdshuvudmännen enligt gängse normer.
10. Planering för utbyggnad av yrkesmedicinen
10.1. Utbyggnaden måste planeras bättre än hittills
Företagshälsovårdsutredningen har kunnat konstatera, att tidigare utredningar och förslag om utbyggnad av yrkesmedicinen inte följts upp på ett önskvärt sätt. Utredningen vill mot den bakgrunden kraftigt betona vikten av att den nu föreslagna utbyggnaden planeras och följs upp med erforderliga beslut. De överläggningar utredningen haft med sjukvårdshuvudmännen tyder på att det råder ett stort intresse för yrkesmedicin och företagshälsovård och att man nu är beredd att satsa på en utbyggnad av yrkesmedicinen enligt det principförslag utredningen presenterar.
Yrkesmedicinens framtid är beroende av att många goda krafter samverkar. ] det följande tar utredningen upp några samverkans- och planeringsfrågor.
10.2. Planering inom sjukvårdsregionen
Utredningen har i betänkandet angett målsättning och principer för utbyggna- den av yrkesmedicinen. Den konkreta planeringen och utformningen av verk- samheten måste ske ute i sjukvårdsorganisationen. Planeringsförutsättningar- na varierar mellan sjukvårdsregionerna bl. a. därför att yrkesmedicinen kom- mit olika långt i utbyggnaden. Det totala behovet av yrkesmedicin inom regio- nen och inriktningen på resurserna måste vägas mot bl. a. näringslivets struk- tur. I bilaga 7 redovisas uppgifter om näringsstrukturen i sjukvårdsregionerna. Uppgifterna avser folk- och bostadsräkningen 1975, som är den senaste to- talundersökningen. Tabellerna i bilaga 7 illustrerar den skillnad som finns i nä- ringsprofil mellan regionerna. Också skillnaden i befolkningsunderlag (antal förvärvsarbetande) framgår av tabellerna. Denna skillnad måste självfallet även påverka omfattningen på de yrkesmedicinska resurserna.
Principen för den föreslagna utbyggnaden är att yrkesmedicinen blir en an- gelägenhet på både läns- och regionnivå för landstinget (motsv.). Mot den bak- grunden bör planeringen av utbyggnaden ligga hos ett regionalt samver- kansorgan, lämpligen regionsjukvårdsnämnden eller dess motsvarighet. Närnn- den bör lägga fast planer för utbyggnaden. Dessa bör omfatta minst fem år och revideras årligen till dess att en tillfredsställande basorganisation byggts upp för yrkesmedicinen. Därefter kan utbyggnaden inordnas i den gängse planeringen i regionen.
Den särskilda planering som föreslås gälla yrkesmedicinen skall bl. a. ha till
syfte att göra avvägningar mellan vilka resurser som skall finnas på region- re- spektive länsnivå. Det är också angeläget att planeringen avser de organisato- riska former som yrkesmedicinen skall bedrivas i. Samspelet mellan region— och länsnivå i det löpande arbetet liksom samspelet inom berörda sjukhus och mel- lan sjukhusen och externa intressenter är frågor som måste ägnas stor upp- märksamhet. Berörda yrkesinspektionsnämnder kan spela en viktig roll i pla- neringen genom kännedom om arbetsmiljöproblem och företagshälsovårdsre- surser inom sina respektive områden. Yrkesinspektionens behov av t. ex. läkar- medverkan kan också bedömas av nämnderna.
Företagshälsovårdsutredningen vill peka på att regionsjukvårdsutredningen i sitt betänkande, ”Regionsjukvården”, (SOU 1978z70) frarnhävt betydelsen av planeringssamverkan inom och mellan sjukvårdsregionerna. I betänkandet för- utsätts sjukvårdshuvudmännen inom en region gemensamt upprätta region- sjukvårdsplaner. Skyldighet att medverka i sådan planering föreslås bli regle- rad i lag. Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU) har i sitt betänkande, ”Mål och medel för hälso- och sjukvården”, (SOU 1979: 78) anslutit sig till förslagen i regionsjukvårdsutredningens betänkande; ”erfarenheten har visat att med nuvarande samarbetsformer mellan sjukvårdshuvudmännen finns risk för bris- tande samordning mellan läns- och regionsjukvården med åtföljande övereta- blering inom den högkvalificerade sjukvården”, framhåller HSU.
Vid planering av utbyggnaden av yrkesmedicinen i de regioner som redan har yrkesmedicinsk verksamhet bör man överväga att som en början på verksam- heten på länsnivå ha s. k. filialmottagning några dagar per vecka med personal från regionkliniken. Denna filialverksamhet kunde inledningsvis hysas in på medicinkliniken vid länssjukhuset och också få tillgång till laboratorieresurser. Fördelen med en sådan anordning vore att yrkesmedicinare och yrkeshygieni- ker som planerar att bli verksamma i en länsklinik kunde få en inskolningspe- riod och ett stöd från regionkliniken i uppbyggnadsskedet.
En annan fråga som blir aktuell i vissa fall är anknytningen mellan yrkesme- dicinen och universitets- och högskoleorganisationen respektive arbetarskydds— styrelsen. När det gäller högskoleanknytningen anser utredningen, att den bör ske först när en viss basorganisation för yrkesmedicinen byggts upp inom sjuk— vården; erfarenheterna av yrkesmedicinens hittillsvarande utbyggnad under- stryker behovet av klinisk tillämpning som bas för en fungerande utbildnings- och forskningsorganisation. Med den utgångspunkten varierar i dagsläget för- utsättningarna för högskoleanknytning av yrkesmedicinen från region till re- gion. Frågan belyses ytterligare i avsnitt 10.4.2.
Samordningen med arbetarskyddsverket blir aktuell i Stockholm och Umeå, eftersom styrelsen även fortsättningsvis kan väntas ha intresse av viss personal- union med regionklinikerna på dessa orter. En viktig awägningsfråga blir i det- ta sammanhang laboratorieresursernas placering.
Yrkesmedicinen har som närmare berörts i avsnitt 5.1.2 en rad särdrag som skiljer den från annan verksamhet inom hälso- och sjukvården. Mest utmär- kande är dess förebyggande arbete med inriktning på problem inom arbetsmil- jön samt kontakterna med arbetsplatserna och samarbetet med företagshälso- vården. Om en sådan verksamhet skall kunna— utvecklas och hävda sig inom traditionell hälso- och sjukvård är det angeläget att den får största möjliga stöd från dem som berörs av verksamheten. Ett sådant stöd bör utformas så att det dels tillför hälso- och sjukvården värdequ information om den verklighet yr-
kesmedicinen skall arbeta med på fältet, dels medverkar till att hävda yrkesme- dicinens krav inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Företagshälsovårdsut- redningen föreslår därför, att regionsjukvårdsnämnderna i sin planering av ut- byggnaden av yrkesmedicinen särskilt ägnar uppmärksamhet åt frågan om hur ett sådant stöd kan utformas. Utredningen anser, att man bör sträva efter att till yrkesmedicinen knyta någon form av samrådsgrupp under regionsjukvårds- nämnden (resp. på länsnivå hälso- och sjukvårdsnämnden) med såväl politisk representation som representation från arbetstagare och arbetsgivare inom re- gionen (resp. sjukvårdsområdet). Arbetstagarna förutsätts bli företrädda ge- nom sina fackliga organisationer och arbetsgivarna genom sina organisationer.
Samrådsgrupperna bör i sitt arbete ha nära kontakt med företagshälsovår- den och bl. a. fungera som kontakt- och informationslänk mellan yrkesmedici- nen och företagshälsovården i principiella frågor.
Utredningen vill som utgångspunkt för planeringen av eventuell samråds- grupp peka på den konstruktion som med positiva erfarenheter prövats för yr- kesmedicinska kliniken i Örebro. Där utsåg regionsjukvårdsnämnden redan 1975 en politisk ledningsgrupp med representation från i regionen ingående landsting. Denna grupp har sedermera förstärkts med en facklig representant från vart och ett av landstingsområdena. Ledningsgruppen är en rådgivande och förberedande instans till regionsjukvårdsnämnden. Den fungerar också som stöd till yrkesmedicinen vid avvägningar av klinikens insatser inom givna budgetramar. Ledningsgruppen sammanträder en gång per kvartal och har börjat rotera med sammanträdena mellan landstingen i regionen. Sammanträ- dena brukar kombineras med informationsträffar med politiker i värdlands- tinget, arbetsmarknadens parter och företagshälsovården i området. Vid så- dana tillfällen inbjuds ibland även pressen till information om yrkesmedicinen.
10.3. Planering i det enskilda landstinget
I det enskilda landstinget blir det aktuellt att planera för en länsklinik. Plane- ringen måste dels avse länsklinikens uppgifter vis å vis regionklinikens och vara en del av den planering som angavs i föregående avsnitt, dels avse den närmare utformningen av länskliniken och dess uppgifter inom länet. Planeringen bör därför börja med en kartläggning av länets mest aktuella behov av yrkesmedi- cin. Därvid måste bl. a. företagshälsovårdens utbyggnad och resurser beaktas. Sjukvårdshuvudmännen bör anta en konkret utbyggnadsplan och avsätta re- surser, bl. a. i form av lokaler. Planen bör kompletteras och justeras efterhand som behoven och förutsättningarna klarläggs.
Bland de frågor som måste prioriteras kan nämnas en mycket aktiv och med- veten personalplanering. Här bör sjukvårdshuvudmännen under en övergångs- period pröva okonventionella lösningar, t. ex. att delvis bekosta specialistut- bildning i yrkesmedicin vid regionklinik för blivande yrkesmedicinare vid läns- klinik. Ett liknande arrangemang har prövats i ett samarbete mellan Göteborgs sjukvårdsförvaltning och Örebro läns landsting respektive mellan Västerbot- tens läns landsting och Örebro läns landsting. I avsnitt 6.4.2.l respektive 8.1.3 har utredningen föreslagit, att vissa regionkliniker under utbyggnadsperioden tar ett större ansvar än normalt för vidareutbildningen av yrkesmedicinare. De extra tjänster som på detta sätt inrättas vid vissa regionkliniker bör kunna an-
vändas för utbildning som delvis bekostas av annan sjukvårdshuvudman som led i vederbörandes uppbyggnad av yrkesmedicinen på länsnivå. Motsvarande arrangemang är självfallet tillämpligt som led i uppbyggnaden av yrkesmedici- nen på regionnivå.
Sjukvårdshuvudmännen bör också inrätta yrkeshygienikertjänster på läns- kliniker och vara beredda att till dessa rekrytera även personer som vid anställ- ningstillfället saknar specialutbildning men som är beredda att genomgå sådan utbildning. Den försöksutbildning som arbetarskyddsstyrelsen planerar avses i första hand stå öppen för blivande yrkeshygieniker inom yrkesmedicinen.
Som tidigare nämnts måste i planeringen av länskliniken ingå överväganden om laboratorieresurser.
10.4. Samverkan mellan sjukvårdsregioner m. fl. i planeringen
10.4.1. Profilering av verksamheten
Det är också angeläget att utbyggnaden av yrkesmedicinen sker på mest ändamålsenligt sätt utifrån landets totala behov. Som tidigare påpekats skiljer sig näringsstrukturen från region till region och i den mån det finns markanta skillnader bör dessa också avspegla sig i inriktningen på yrkesmedicinens resur- ser. Detta, samt det faktum att det vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedi- cinska avdelning finns stora resurser för utvecklings- och forskningsarbete inom arbetsmiljöområdet, gör det motiverat att ge i första hand de yrkesmedi- cinska regionklinikerna skilda profiler. Sådan profilering bör planeras i sam- verkan mellan regionerna. Arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning bör enligt utredningens uppfattning ta initiativ till sådan samverkan i syfte att resultatet av avdelningens och regionklinikernas samlade resurser bäst kommer arbetsmiljöarbetet till godo.
10.4.2. Planering av utbildnings- och forskningsresurser för högskolan
Det förslag till utbyggnadsprogram för yrkesmedicinen som utredningen pre- senterat i detta betänkande avser i första hand den kliniska verksamheten inom hälso- och sjukvårdsorganisationen. Vid beräkningen av resursbehovet har dessutom hänsyn tagits till att framförallt regionklinikerna skall kunna med- verka i utbildning och forskning i högskolan. Enligt utredningens uppfattning bör UHÄ tillsammans med berörda läroanstalter utreda och lägga förslag till plan för högre utbildning och forskning i yrkesmedicin. Därvid bör bl. a. preci- seras vilka resurser som kan behöva tillföras yrkesmedicinen och hur yrkesme- dicinen organisatoriskt bör knytas till högskolan.
Enligt utredningens uppfattning måste högskoleanknytningen ses i ett betyd- ligt bredare perspektiv än som hittills skett när den i huvudsak tagit det uttryc- ket att regionklinikens överläkare (gäller i Linköping och Lund) tillika blivit professor i yrkesmedicin inom högskolan. Den yrkesmedicinska verksamheten på regionnivå kommer att ha en mångvetenskaplig kompetens och fungera som länk mellan såväl skilda sjukhuskliniker som skilda utbildnings- och forsk- ningsinstitutioner vid högskolan; det gäller både det medicinska, tekniska och samhällsvetenskapliga området. Yrkesmedicinen kommer dessutom att i det
kliniska arbetet ständigt konfronteras med problem som spänner över hela är- betsmiljöområdet. Högskoleanknytningen bör därför ske på ett sätt som ga- ranterar, att man dels tar tillvara den bredd som ligger i yrkesmedicinen och dess kontaktnät, dels i högskolan för in de problemställningar yrkesmedicinen möter i tillämpningen på fältet. Det gäller med andra ord att ta tillvara en na- turlig tvärvetenskaplighet och att utnyttja högskolans samlade utbildnings- och forskningsresurser för att komma tillrätta med relevanta arbetsmiljöproblem.
Yrkesmedicinens karaktär gör det således motiverat att noga överväga insti- tutionsform för yrkesmedicinen i högskolan. På samma sätt bör prövas om högre tjänster i t. ex. teknik, vid sidan av sådana tjänster i medicin, bör tillföras yrkesmedicinen när den knyts till högskoleorganisationen.
Planen för högre utbildning och forskning i yrkesmedicin bör utarbetas i nä- ra anknytning till den i föregående avsnitt föreslagna planeringen för profile- ring av yrkesmedicinen.
10.5. Övriga insatser för att främja utbyggnaden och utvecklingen av yrkesmedicinen
10.5.1. Insatser av främst riksdagen och regeringen
Även om yrkesmedicinens utbyggnad och utveckling i första hand är en fråga för landstingen som sjukvårdshuvudmän bör också staten använda de styrin- strument som står till buds för att främja utbyggnaden. I sammanhanget är det angeläget att stryka under statens direkta möjlighet att främja utbyggnaden ge- nom insatser för yrkesmedicinsk verksamhet vid de båda regionsjukhus (karo- linska sjukhuset och Akademiska sjukhuset) som har statligt huvudmanna- skap. Även om en ändring av huvudmannaskapet är under utredning torde ett eventuellt beslut om förändring inte påverka planeringen under den utbygg- nadsfas som avser tiden fram till 1985.
:! Företagshälsovårdsutredningen föreslår, att regeringen (socialdepartemen- tet) vidtar de åtgärder som är påkallade för att främja utbyggnaden av yr- kesmedicinen vid de regionsjukhus som har statligt huvudmannaskap.
Statens möjligheter att utifrån ett övergripande ansvar för hälso— och sjuk- vårdspolitiken stötta yrkesmedicinens utbyggnad bör enligt utredningens upp- fattning bl. a. ta följande uttryck.
Regeringen bör få riksdagens uppdrag att i förhandlingar med landstingen (landstingsförbundet) söka träffa överenskommelse om att yrkesmedicinen skall prioriteras vid fördelning av landstingens resurser.
Uppgörelser av detta slag har tidigare träffats när det gäller andra angelägna områden. Under senare år har det nämligen framstått som angeläget att hälso- och sjukvårdens expansion avstäms mot de samhällsekonomiska förutsätt- ningarna. Under en följd av år har förts överläggningar mellan företrädare för regeringen och kommunförbunden om tillväxtutrymme, utdebitering m. m. Kommunalekonomiska utredningen (KEU) har tagit fasta på dessa överlägg- ningar och föreslagit att ett system utvecklats för återkommande årliga över- läggningar om hithörande frågor. Sjukvårdshuvudmännen har också ställt sig
positiva till ett sådant system för förhandlingar och samråd. I proposition 1979/80: 6 om socialstyrelsens uppgifter, organisation m. m. ställer sig före— draganden positiv till KEU:s förslag. Föredraganden ställer sig också positiv till decentraliseringsutredningens förslag om att överläggningarna även bör avse sjukvårdshuvudmännens investeringsrarnar.
Ett annat sätt för staten att påverka utvecklingen kan gälla styrning av läkar- tjänster till yrkesmedicinen. Till socialdepartementet är sedan 1965 en sjuk- vårdsdelegation knuten som samarbetsorgan med uppgift att följa hälso- och sjukvårdsresursernas utveckling och verka för samordning av sjukvårdsplane- ringen. Delegationen är för närvarande sammansatt av representanter för so- cialdepartementet, vissa andra departement, socialstyrelsen, UHÄ, landstings- förbundet, Sveriges läkarförbund, Svenska Hälso- och Sjukvårdens Tjänste- mannaförbund och Svenska Kommunalarbetareförbundet. Delegationen fast- ställer bl. a. program för fördelning av läkartjänster och för specialistutbild- ning av läkare. Socialstyrelsen bereder och verkställer besluten i delegationen.
Den analys företagshälsovårdsutredningen gjort av hindren hittills för ut- byggnad av yrkesmedicinen har pekat på stora brister i samhällets intresse att medverka till utbyggnad av yrkesmedicinen via styrning av läkartjänster till området, såväl vidareutbildningstjänster som permanenta tjänster.
El Utredningen föreslår därför, att regeringen (socialdepartementet) i sjuk- vårdsdelegationen verkar för en sådan styrning av läkartjänster till yrkesme- dicinen att utredningens förslag till utbyggnadsprogram kan förverkligas. Dessutom bör socialstyrelsen få uppdrag att i verkställigheten av delegatio- nens beslut särskilt följa utvecklingen av yrkesmedicinens utbyggnad och föreslå eventuella åtgärder som kan underlätta utbyggnaden.
10.5.2. Åtgärder av nämnden för läkares vidareutbildning och socialstyrelsen
Utredningen har i avsnitt 8.1.4 föreslagit en rad åtgärder som NLV bör vidta till stöd för yrkesmedicinens utveckling. Dessa åtgärder är sammanfattningsvis följande.
[Zl Begränsad översyn av specialistutbildningen i yrkesmedicin i syfte att bättre anpassa den till arbetsfältet. Denna översyn bör ske i awaktan på att yrkes- medicinarutbildningen granskas i en mera genomgripande översyn av all specialistutbildning för läkare. D Översyn av utbudet av och tillträdet till teoretiska kurser inom det yrkesme- dicinska området för läkare under vidareutbildning. D Ökad information om möjligheten för blivande specialister i andra verk- samhetsområden och för blivande allmänläkare att välja teoretiska kurser inom det yrkesmedicinska området.
Företagshälsovårdsutredningen anser dessutom, att socialstyrelsen bör vidta åtgärder för att öka rekryteringen till yrkesmedicinen. På kort sikt bör social- styrelsen därför aktivt informera om de alternativa möjligheter som finns att uppnå behörighet i yrkesmedicin. På längre sikt bör styrelsen också mera aktivt informera om möjligheterna till allmäntjänstgöring (AT) vid yrkesmedicinsk klinik. Utredningen anser nämligen, att AT-tjänstgöring vid kliniken kan vara
ett av de mest verkningsfulla rekryteringsinstrumenten; en direkt kontakt med verksamheten är sannolikt det bästa sättet att skapa förståelse och intresse för området. Eftersom de yrkesmedicinska klinikerna under de närmaste åren kan behöva prioritera FV-utbildningen för att utbyggnaden skall kunna genomfö- ras bör informationen om AT-tjänstgöring ta sikte på en ökad AT-tjänstgöring inom yrkesmedicinen först mot mitten av 1980-talet.
10.5.3. Insatser från arbetarskyddsstyrelsen och UHÄ
I avsnitt 10.4.1 och 10.4.2 har utredningen föreslagit, att arbetarskyddsstyrel- sen och UHÄ tar vissa initiativ som gäller profileringen av yrkesmedicinen och dess anknytning till högre utbildning och forskning.
Som utredningen närmare utvecklat i det föregående är en av de mera ange- lägna uppgifterna som led i utbyggnaden av yrkesmedicinen att utbilda yrkes- hygieniker. Utredningen har därför kommit överens med arbetarskyddsstyrel- sen och UHÄ om att dessa verk med hög prioritet utreder och lägger förslag till utbildningsgång för blivande yrkeshygieniker. De båda verken bör i awaktan på att en permanent utbildning kommer till stånd överväga, vilka övergångsan- ordningar som kan behöva vidtas.
Det är vidare angeläget att UHÄ i sitt förslag till plan för högre utbildning och forskning i yrkesmedicin ingående studerar på vilket sätt högskolestude— rande redan tidigt i sin grundutbildning kan komma i kontakt med den yrkes- medicinska verksamheten och de problem yrkesmedicinen bearbetar. Detta bör enligt utredningens uppfattning gälla en rad utbildningslinjer inom sektorn för tekniska yrken, sektorn för administrativa, ekonomiska och sociala yrken samt sektorn för vårdyrken. Självfallet bör också förslag läggas om ökad inriktning i högre utbildning mot de problem som både företagshälsovården och yrkesme- dicinen möter.
Utredningen har haft överläggningar med UHÄ och berörda planeringsbe- redningar inom verket och funnit ett starkt intresse för de här redovisade frå- gorna. Företagshälsovårdsutredningen förutsätter därför, att UHÄ vid utarbe- tandet av planen för högre utbildning och forskning i yrkesmedicin har ett nära samarbete med utredningen och dess fortsatta arbete med företagshälsovårds- frågorna i syfte att beakta både yrkesmedicinens och företagshälsovårdens om- råden.
10.5.4. Stöd från arbetarskyddsfonden
Arbetarskyddsfondens styrelse skall enligt sin instruktion genom bidrag från fonden stödja sådan forskning och utveckling samt utbildning och upplysning som kan motverka uppkomsten av yrkesskador och annan av arbetsmiljön be- tingad ohälsa eller förbättra arbetsmiljön och därigenom främja hälsa och sä— kerhet i arbetslivet. Bidrag till forskning skall främst avse sådan forskning som kan väntas få praktisk tillämpning i arbetslivet. Bidrag till utvecklingsarbete skall främst avse sådant utvecklingsarbete som behövs för att nya tekniska lös- ningar skall komma i praktisk tillämpning.
Företagshälsovårdsutredningen anser, att yrkesmedicinens utbyggnad är av central betydelse för att uppnå de syften som arbetarskyddsfondens styrelse skall arbeta för. Enligt utredningens mening bör det därför kunna vara en upp-
gift för fonden att bidra till utvecklingen av yrkesmedicinen. Företagshälsovårdsutredningen vill peka på möjligheten för fonden att ge riktat utbildningsstöd. Fondens styrelse skulle dessutom i sin bidragsgivning kunna överväga temporärt stöd till de yrkesmedicinska regionklinikerna i syfte att snarast få en profilering av verksamheten, främst på forskningssidan. Utredningen vill avslutningsvis betona vikten av att sjukvårdshuvudmännen i planeringen av den yrkesmedicinska verksamheten uppmärksammar de möj- ligheter fonden erbjuder som finansiär av forsknings- och utvecklingsprojekt.
10.5.5. Företagshälsovårdsutredningens fortsatta arbete med yrkesmedicinen
Företagshälsovårdsutredningen har konstaterat, att en anledning till att ut— byggnaden av yrkesmedicinen gått långsamt har varit bristande kännedom om yrkesmedicinens uppgifter och möjligheter. Utredningen anser därför, att systematisk information till sjukvårdshuvudmännen, företagshälsovården, ar- betsmarknadens parter och andra presumtiva intressenter är viktig och bör ge- nomföras snarast. Utredningen har redan i samarbete med landstingsförbundet genomfört viss sådan information i direktkontakt med sjukvårdshuvudmän- nen. Enligt utredningens uppfattning bör utredningen ytterligare kunna med- verka i sådan information i syfte att stimulera utbyggnaden av yrkesmedicinen.
Företagshälsovårdsutredningen och dess sekretariat bör under den tid som utredningen fortsätter att utreda företagshälsovården också allmänt kunna fungera som resurs i planeringen av utbyggnaden av yrkesmedicinen. Många av de frågor som utredningen har att ta ställning till i det fortsatta arbetet har be- tydelse för eller är beroende av utvecklingen av yrkesmedicinen. Utredningen har därför anledning att även fortsättningsvis följa utbyggnaden av yrkesmedi- cinen. I arbetet som ligger bakom det förslag till utbyggnadsprogram som ut- redningen presenterar i betänkandet har utredningen samlat in erfarenheter och dokumentation av betydelse för den fortsatta utbyggnaden av yrkesmedici- nen. Utredningen är därför beredd att som komplettering till bakgrundsmate- rialet och förslagen i betänkandet bistå sjukvårdshuvudmännen och andra be- rörda med stöd i form av information och förmedling av erfarenheter.
Utredningen anser, att det på sikt bör bli en uppgift för företagshälsovårds- delegationen att följa utvecklingen av de yrkesmedicinska resurserna. Delega- tionen är ett samrådsorgan mellan arbetsmarknadens parter, arbetarskyddssty- relsen, socialstyrelsen och arbetsmarknadsstyrelsen. Den har som huvudupp- gift att främja utbyggnaden av företagshälsovården. Därmed kan det te sig na- turligt, att delegationen också uppmärksammar de resurser som inom den all- männa hälso- och sjukvården skall vara ett stöd för företagshälsovården.
Företagshälsovårdsutredningen avser att i kommande betänkande lägga för- slag om bl. a. företagshälsovårdsdelegationens uppgifter och avser i det sarn- manhanget återkomma till frågan.
11. Yrkesdermatologin som exempel på utbygg- nadsbehov vid sidan av yrkesmedicinen
11.1. Yrkesdermatologin som principiellt exempel
Företagshälsovårdsutredningen har i detta betänkande lagt förslag om hur yr- kesmedicinen som fristående hälso- och sjukvårdsresurs bör byggas ut för att bidra till att undanröja och förebygga ohälsoproblem i arbetslivet. Därvid har utredningen bl. a. framhållit yrkesmedicinens betydelse som länk mellan före— tagshälsovården och länssjukvårdens respektive regionsjukvårdens samlade re- surser. Utredningen känner emellertid starkt behov av att framhålla betydelsen av att sjukvårdshuvudmännen, vid sidan av satsningar på yrkesmedicinen, är beredda att inom andra medicinska verksamhetsområden avdela resurser som kan samarbeta med och stödja yrkesmedicinen. För att lösa ohälsoproblemen i arbetslivet krävs nämligen en bred samverkan och insatser från många håll.
Utredningen vill som exempel peka på yrkeshudsjukdomarna och behovet av sjukvårdsresurser för att komma tillrätta med dem, inte minst genom förebyg- gande insatser. Utredningen har valt yrkesdermatologin som exempel, eftersom yrkeshudsjukdomarna utgör den största andelen yrkessjukdomar. Det som sägs i det följande om utbyggnad av resurserna inom yrkesdermatologin skall emellertid också ses som princip för satsningar inom andra områden av bety- delse för arbetslivet.
11.2. Yrkeshudsjukdomar
11.2.1. Sjukdomar och orsaker till sådana
En yrkeshudsjukdom (yrkesdermatos) är ett sjukligt tillstånd i huden, helt eller till största delen orsakat av faktorer i arbetsmiljön.
Enligt statistik från olika delar av världen utgör yrkeshudsjukdomarna en betydande del av alla yrkessjukdomar. Då de endast i undantagsfall har dödlig utgång O_Ch dessutom inte har dramatiskt förlopp har de inte uppmärksammats så mycket som vissa andra yrkessjukdomar, t. ex. silikos. Några yrkeshudsjuk- domar, t. ex. kromallergier, har dock mycket långdraget förlopp och innebär avsevärt lidande för den enskilde och ibland sociala komplikationer; i bästa fall omskolning, i värsta fall invaliditet och sjukpension. De yrkeshudsjukdomar som vållar de största problemen är kontakteksem (allergiska och icke- allergi-
ska). Andra hudsjukdomar är acne (finnar) av olja, infektioner (bakterier, svamp, virus), hudtumörer, hudcancer, pigmentrubbningar, missfärgningar, klåda av isoleringsmaterial, håravfall, nagelskador samt tillstånd orsakade av kyla, värme, strålning m. m. Vissa andra hudsjukdomar (t. ex. atopiskt ek- sem, psoriasis, ungdomsfinnar) kan försämras i olämpliga arbetsmiljöer.
Ungefär 90 % av yrkeshudsjukdomarna utgörs av kontakteksem. Denna ek- semtyp uppstår på kontaktstället, dvs. där de skadliga ämnena eller materialen varit i nära kontakt med huden. Kontakteksemen är oftast lokaliserade till hän- der, underarrnar och ansikte.
Man räknar totalt med att det finns ca 4 000 000 kemiska ämnen beskrivna. Varje år syntetiseras ca 100 000 nya ämnen. Ca 500—1 500 av dessa kommer ut i vår miljö, separat eller i blandningar. 1978 var totalt ca 63 000 ämnen i bruk i den industriella miljön.
Det finns flera tusen allergiframkallande ämnen beskrivna, och varje år upp- täcks ett antal nya allergen.
11.2.2. Omfattningen av yrkeshudsjukdomar
De enda uppgifter över frekvensen yrkesbetingade hudsjukdomar som finns re- dovisade från Sverige är de som publicerats i serien 8051 Yrkesskador. Fram till den 1 juli 1977, då den nya lagen om arbetsskadeförsäkring började gälla, handlades flertalet hudskadefall lokalt inom försäkringskassorna. Endast de mer långdragna, som krävde sjukskrivningstid utöver samordningstiden på 90 dagar, blev föremål för central registrering på riksförsäkringsverkets (RFV) yr- kesskadeavdelning. De angivna frekvenserna måste därför bedömas som mini- misiffror.
Tabell 11.1 Fall av yrkesbetingad hudsjukdom enligt riksförsäkringsverkets statistik
___—___”
År Antal fall ___—_______________——— 1966 599 1970 775 1971 735 1972 811 1973 807 1974 913 1975 1 017 1976 1 370
”___—___”—
Som framgår av ovanstående tabell, som bygger på Officiel sttatistik, har än- talet registrerade fall per är således mer än fördubblats vid jämförelse mellan 1966 och 1976.
11.3. Befintlig yrkesdermatologisk verksamhet vid sjukhusen
1 1.3.1 Verksamhetens omfattning
Som framgår av tabell 11.2 finns två yrkesdermatologiska avdelningar i landet, nämligen i Lund respektive Stockholm (karolinska sjukhuset). Vid regionsjuk- husen i Umeå, Uppsala och Örebro finns överläkartjänster för yrkesdermato- logisk verksamhet knutna till respektive hudkliniker. Vid Sahlgrenska sjukhu- set finns en yrkesdermatologisk mottagning vid hudkliniken.
Yrkesdermatologiska mottagningen vid Malmö allmänna sjukhus med en bi- trädande överläkare sorterar som filial under yrkesdermatologiska avdelningen i Lund.
Vid hudklinikerna i Gävle, Boden och Linköping kan läkare avsätta 25, 40 respektive 70 % av arbetstiden för yrkesdermatologisk verksamhet.
Sammanlagt innebär detta att nio läkare kan ägna sig på heltid och ytterliga- re fyra på deltid åt yrkesdermatologisk verksamhet. Vid landets övriga hudkli- niker och mottagningar kan man utföra s. k. standardtester med de vanligaste allergiframkallande ämnena som krom, nickel, plaster och gummi, men mer djupgående undersökningar (yrkestest, arbetsplatsbesök, kemisk analys rn. 111.) har man inte resurser eller möjligheter att utföra. Vid vissa av mottagningarna finns utöver läkarna särskilt avdelad personal för verksamheten. Som framgår av tabellen är avdelningen i Lund hittills mest utbyggd. Man har där, förutom läkare, laboratorieassistenter, sekreterare, yr- keshygieniker och kurator.
Vid några mottagningar med läkare i yrkesdermatologi finns inte annan spe- ciellt avdelad personal för verksamheten (se tabellen).
Antal besök respektive antal tester per år är i stort sett korrelerade till befint- liga pcrsonalresurser. Som framgår av tabellen är det framför allt vid avdel- ningen i Lund man har möjligheter att utföra kemiska analyser.
Som framgår av tabell 11.3 får patienterna vänta mellan 14 och 300 dagar på att komma till vid en yrkesdermatologisk enhet. Undantag kan gälla för svåra förtursfall.
De långa väntetiderna kan vara pressande för patienterna som i awaktan på undersökning i allmänhet går sjukskrivna.
11.3.2. Verksamhetens inriktning och särdrag
Den yrkesdermatologiska verksamheten skiljer sig i tre avseenden från den som normalt bedrivs vid hudmottagningar. Särdragen avser arbetsplatsbesök, yr- kestest och rehabilitering.
För att förstå och förklara de hudskador som inträffat behöver personalen vid de yrkesdermatologiska mottagningarna ha noggrann kännedom om olika typer av arbetsplatser och arbetsmiljöer. Man besöker patienternas arbetsplat- ser för att se vederbörande i funktion och kan då få en uppfattning om i vilka arbetsmoment hudskadan uppkommit och om det finns möjligheter att ändra arbetsprocessen så att t. ex. omplacering kan undvikas. Inom industrin pågår en ständig utveckling. Yrkeshudläkaren och hans medarbetare måste därför lära känna nya kemikalier, processer och arbetsmetoder som tas i bruk ute i ar- betslivet.
Tabell 11.2 Befintlig Sjukhusanknuten yrkesdermatologisk verksamhet
Verksam- heten påbörjad
Läkartjänster
Övrig personal
Antal
besök/år
Antal
tester/ år
Kemisk analys- verksamhet, antal analyser
Yrkesderm. avd. , lasarettet, Lund
Filial, Allmänna sjukhuset, Malmö
Yrkesderm. avd., karolinska sjukhuset, Stockholm
Yrkesderm. mottagn., Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg
Akademiska sjuk- huset, Uppsala
Regionsjukhuset, Umeå Regionsjukhuset, Örebro
Sjukhuset, Gävle
Regionsjukhuset, Linköping Centrallasarettet, Boden
1960 (6 tim./v. från 1957) 1978
1 962
1975 1977 1976 (1973) 1976 (1972) 1975 1976 1979
1 överläkare l bitr. överläkare ] avdelningsläkare 1 bitr. överläkare ] överläkare" (0,5) ] avdelningsläkare
l avdelningsläkare
l överläkare 1 överläkare 1 överläkare 1 överläkare (25 % av arbetstiden)
l bitr. överläkare (70 % av arbetstiden)
l underläkare (40 % av arbetstiden)
1,75 lab. assistent 2,25 sekreterare
2,5 yrkeshygieniker l kurator
l lab. assitent 0,75 sekreterare 0,5 kurator
1 avd. föreståndare 0,75 undersköterska 0,5 sekreterare
1 lab. assistent 2 sekreterare (0,5) 0,5 kurator
! avd. föreståndare 0,5 undersköterska 0,5 kurator
0,5 sekreterare
l lab. ingenjör 0,75 sjuksköterska 0,25 undersköterska 0,5 kurator
0,5 lab. ingenjör 0,5 sekreterare
Inte spec. avdelad personal för yrkesderm. verksamhet Inte spec. avdelad personal för yrkesderm. verksamhet Inte spec. avdelad personal för yrkesderm. verksamhet
3000 3000
1600
ca900
1000
callOO
ca 500 ca 800 ca 300
1000 1200
ca900
500
ca500
ca 700 ca 250 ca 275
nickel, formalin nickel, formalin
nickel, krom, kobolt, formalin tunnskikt ca 400
formalin, epoxi nickel, formalin
formalin
nickel, formalin
___—___—
" Kombinationstjänst (laborator vid arbetarskyddsstyrelsen).
Tabell 11.3 Yrkesdermatologisk verksamhet. Läkartjänster och läkarbesök samt uppgift om väntetid och väntelista den 31 oktober 1979
Antal Antal läkar- Väntetid i dagar Antal patienter läkar- besök 1978 (icke förturs- på väntelista tjänster fall) ___—___— Lunds lasarett 3 ' 3 000 20 45 Malmö allmänna sjukhus 1 _" 14 19 Karolinska sjukhuset 1,5 3 000 270—300 150 Sahlgrenska sjukhuset ] 1 600 90—120 70 Akademiska sjukhuset 1 ca 900 14 7 Umeå 1 1 000 21 0 örebro 1 ca 1 100 14—28 0 Gävle 0,25 ca 500 45—60 29 Linköping 0,7 ca 800 23 0 Boden 0,4 ca 300 60 24 10,85 ca 12 200 14—300 344
” Mottagningen startade 1978.
Den etablerade metoden för att fastställa förekomsten av kontaktallergi (al- lergiskt kontakteksem) är lapptestning (epikutantestning). Vid 5. k. yrkestest testar man med kemikalier, ämnen och material som patienten haft med från arbetsplatsen. Förberedelserna är ofta omfattande. Testning med ett enda ämne kan kräva litteraturstudier, analyser, spädningar, extraktioner, telefon- konsultationer med tillverkare och arbetsplats samt kontrolltester.
Avdelningarna ger ofta service till företagshälsovården och ger råd till yrkes- inspektionen. Företagshälsovården behöver t.ex. hjälp med lapptestningar, kemiska analyser, vissa arbetsplatsundersökningar, behandlingsförslag, rehabi- litering och utformning av skyddsföreskrifter.
Sedan diagnosen fastställts uppstår frågan om patienten kan återgå till sitt ti- digare arbete eller om omplacering eller omskolning är nödvändig. Dessa be- dömningar fordrar kunskaper om hudsjukdomar och socialmedicin, men även kännedom om arbetsplatsernas utformning. Rehabiliteringsfrågorna handläggs i ett lagarbete där yrkeshudläkare, kuratorer och tjänstemän från arbetsvården ingår. Samråd sker med företagens anpassningsgrupper där sådana finns.
Endast vid avdelningen i Lund finns överenskommelse om att den yrkesder- matologiska verksamheten till lika delar skall omfatta sjukvård och hälsovård (= förebyggande verksamhet).
Vid alla övriga yrkesdermatologiska mottagningar finns enbart personal av- sedd för sjukvård (diagnostik och behandling).
Beträffande överläkartjänsten i yrkesdermatologi vid karolinska sjukhuset föreligger ett speciellt förhållande, då den är förenad med en 1aboratur(kombi- nationstjänst) vid sektionen för yrkesdermatologi på arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning. Vid denna sektion bedrivs förebyggande arbete (produktkontroll, utredningar om potentith hudskadande ämnen, undervis- ning, forskning om kontaktallergier, skyddsmaterial m. m.).
11.4. Yrkesdermatologin bör byggas ut med ökad inriktning på förebyggande åtgärder
Som framgår av beskrivningen av den nuvarande yrkesdermatologiska verk- samheten är denna dimensionerad på ett sätt som inte ens medger att uppkom- na sjukdomsfall kan utredas och åtgärdas inom rimlig tid. Långt mindre ger re- surserna utrymme för förebyggande åtgärder. Undantag i det senare avseendet utgör enheten i Lund.
Enligt utredningens uppfattning bör målsättningen vara att snarast möjligt bygga ut yrkesdermatologin så att utrymme skapas för förebyggande arbete. Personalen vid de yrkesdermatologiska enheterna bör få resurser för att i ökad utsträckning kunna gå ut på arbetsplatserna och identifiera risker och riskgrup- per. Sådan fältverksamhet bör bli lika naturlig för yrkesdermatologin som den är för yrkesmedicinen.
1 1.4.1 Organisation
Yrkesdermatologisk verksamhet finns i samtliga sjukvårdsregioner och kan ses som en regionsjukvårdsresurs. I några regioner finns dessutom yrkesdermato- logiska resurser i länssjukvården.
Självständiga yrkesdermatologiska enheter finns endast i Lund och Stock- holm. De ligger i nära anslutning till hudklinik. I övrigt ingår de yrkesdermato- logiska enheterna (motsv.) i hudklinikerna.
Företagshälsovårdsutredningen anser, att de yrkesdermatologiska resurserna även framöver bör byggas upp inom eller i nära anslutning till hudklinikerna. Samordning bör ske med dessa klinikers öppna mottagningar. Fördelen med denna organisation är att hudkliniken och yrkesdermatologin kan dela på loka- ler. Det kan t. ex. gälla testlaboratorium, lokaler för provtagning (t. ex. för bi- opsier och odlingar) och behandlingsavdelning (för lokalbehandling och ljusbe- handling). En lokalmässig samordning har den fördelen att patienterna lätt kan föras över från den allmänna hudmottagningen till yrkesdermatologin. Ge- mensamma diskussioner om patienter underlättas också genom samordningen.
Den yrkesdermatologiska enheten bör ha nära samverkan med yrkesmedici- nen. Gemensamma laboratorielokaler bör t. ex. övervägas.
Det bör här påpekas att den yrkesmedicinska och yrkesdermatologiska verk- samheten särskilt beträffande kemiska analyser och arbetsplatsundersökningar skiljer sig åt. Inom yrkesmedicinen utförs luftmätningar på arbetsplatser för att ta reda på om arbetstagare är exponerade för vissa ämnen. Sådana undersök- ningar är inte aktuella inom yrkesdermatologin. I yrkesmedicinen görs ibland blodundersökningar på ett stort antal arbetstagare för att utreda om de expo- nerats eller skadats. Inte heller detta är aktuellt inom yrkesdermatologin. De yrkesdermatologiska analyserna går istället oftast ut på att fastställa om vissa ämnen finns i produkter och om de i så fall förekommer i den form som ger hudskador.
För att hålla kostnaderna nere för laboratorieutrustning kan yrkesderrnato- logiska och yrkesmedicinska laboratorier förläggas till gemensamma lokaler. Det är dock önskvärt att laboratoriet inte ligger alltför långt ifrån den yrkesder- matologiska mottagningen. Yrkeshygieniker eller annan teknisk personal inom yrkesdermatologin behöver ofta träffa patienterna och vara med vid testplane— ring och vid testavläsning.
11.4.2. Utbyggnad till minimistandard
Företagshälsovårdsutredningen ser det som angeläget att utbyggnaden av yr- kesdermatologin inriktas på någon form av minimistandard på den befintliga verksamheten. Dessutom bör några enheter inom regionsjukvården ha resurser att ta ett vidgat ansvar för utbildning, forskning och utvecklingsarbete.
När befintliga enheter (motsv.) byggts ut till minimistandard respektive för att klara visst utvecklings- och forskningsarbete bör sjukvårdshuvudmännen överväga omfattningen på nästa utbyggnadsetapp. Enligt utredningens upp- fattning bör denna avse länssjukvården. Företagshälsovårdens behov bör vara en viktig faktor vid planeringen av den fortsatta utbyggnaden.
1 1.4.3 Resurser
För att yrkesdermatologin skall kunna fungera tillfredsställande och för att personalen skall ha möjlighet att arbeta förebyggande krävs enligt utredningens uppfattning att personalresurser avdelas motsvarande:
] läkare 1 laboratorieassistent 1 sekreterare
1 kurator 1 sjuksköterska/undersköterska 1 laboratorieingenjör/yrkeshygieniker
Denna resurs är avpassad för ett normalt sjukvårdsområde och förutsätter att det också finns resurser på regionsjukvårdsnivå.
Som nämnts anser utredningen, att de yrkesdermatologiska resurserna bör vara integrerade i hudkliniken. De bör emellertid inte betraktas som en allmän resurs i kliniken. Tjänster som helt eller delvis inrättas för yrkesdermatologisk verksamhet skall ses som en kvalitetsökning genom personalens möjligheter till specialisering på arbetslivets problem.
Läkaren skall vara specialist i dermatologi. Hans arbete avser dels mottag- ning av patienter med remiss, dels utredningar, arbetsplatsbesök, information, utbildning och i vissa fall forskning.
Bland tidskrävande arbetsuppgifter kan nämnas kontakter med industrier, institutioner och andra samt litteraturstudier för att klarlägga orsaken till sjuk- dom. Även arbetet med att skriva intyg kan bli omfattande.
Vidare krävs detaljerade svar till läkare som remitterat patienter. Det är sär- skilt viktigt för företagsläkare som skall överväga åtgärder på arbetsplatsen el- ler bedöma behovet av omplacering.
Till en yrkesdermatologisk enhet bör som angetts ovan också knytas perso- nal med naturvetenskaplig-teknisk utbildning. Enheten bör nämligen ha möj- ligheter att utföra vissa kemiska analyser. Åtminstone till en början bör denna del av verksamheten differentieras mellan olika enheter i landet. Det bör finnas några enheter med yrkeshygieniker, främst kemister, och väl utrustade labora- torier. I Lund finns redan sådana resurser. Vid den typen av enheter kan mera avancerad forskning inom det kemiska området äga rum. På andra ställen kan man tillsvidare nöja sig med laboratorieingenjör som samlar in uppgifter om produkters sammansättning och som utför vissa enklare kemiska analyser som inte fordrar dyrbar apparatur.
Befattningsbeskrivningarna för bl. a. läkare, sjuksköterskor och tekniker bör vara sådana att det inte uppstår administrativa hinder för undersökningar ute på arbetsplatser.
Laboratorieassistenten skall medverka vid testning och analyser. Kuratorn bör ha mottagning i direkt anslutning till läkarmottagningen. En rad socialmedicinska problem uppstår ofta som följd av yrkeshudsjukdomar. Kuratorn bör därför finnas till hands för samtal med patienter, som varit sjuk- skrivna under längre tid eller som inte kan fortsätta i sitt gamla arbete. Detsam- ma kan i mån av tid gälla patienter som anmäls enligt arbetsskadelagen. Kura- torn bör ha kontakt med bl. a. arbetsplatser, t. ex. anpassningsgrupp och ar- betsledare, samt med arbetsvården och försäkringskassan. Detta har betydelse för rehabiliteringsåtgärderna. Kuratorn bör även per telefon och brev följa upp det fortsatta förloppet av konstaterad yrkeshudsjukdom. Kuratorn bör också delta i vissa arbetsplatsundersökningar.
11.4.4. Information, utbildning och forskning
Yrkesdermatologin måste liksom yrkesmedicinen ägna sig är information och utbildning. Målgrupper är bl. a. hudläkare, företagshälsovårdens personal, skyddsombud, ledamöter i skyddskommittéer liksom personal vid yrkesinspek- tionen och i arbetsvården.
Representanter för industri bör kunna vända sig till några enheter för att dis— kutera effekter av produkter som de saluför eller har för avsikt att saluföra. Däremot bör enheterna inte åta sig att utföra analyser i sådana fall.
För den förebyggande verksamheten krävs enligt företagshälsovårdsutred- ningens uppfattning satsning på forskning och utvecklingsarbete. Som nämnts ovan bör vissa enheter ha resurser att ta ett vidgat ansvar för utbildning, forsk- ning och utvecklingsarbete. Det är idag endast avdelningarna i Stockholm och Lund som i någon män kan ägna sig är sådant arbete. Utredningen anser, att en utökning är motiverad även om man räknar med den forskningskapacitet som finns vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning. Närmare över- väganden i denna fråga bör göras av UI—IÄ och arbetarskyddsstyrelsen. Verken bör i samarbete med sjukvårdshuvudmännen föreslå storlek och lokalisering av tillkommande resurser. Därvid bör utgångspunkten vara en rimlig basorganisa- tion för i första hand tillämpad forskning. Vidare bör resurserna läggas där de bäst kan komma den högre utbildningen till godo, dvs. på högskoleorter med stor vårdutbildning, främst läkarutbildning. Utredningen ser stora fördelar i att blivande läkare redan i grundutbildningen får undervisning om yrkeshud- sjukdomar.
En annan viktig aspekt är att på några enheter skapa utrymme för komplet- teringsutbildning i yrkesdermatologi för hudläkare som avser att bli verksam- ma inom yrkesdermatologin. Sådan utbildning bör kunna ske i form av hand- ledd tjänstgöring under en sammanhängande tidsperiod av minst en månad. När utbildningskapaciteten ökar bör tjänstgöringen kunna utökas. Några stör- re yrkesderrnatologiska enheter borde svara för denna utbildning. Enheterna i Stockholm och Lund skulle inledningsvis kunna ta på sig ansvaret. Lands- tingen bör träffa överenskommelse om hur kostnaderna för utbildningen skall fördelas.
Även för andra personalkategorier kan ett motsvarande arrangemang bli ak- tuellt.
Särskilt yttrande
Av ledamöterna Lindström och Rydén samt experterna Gerhardsson och Masreliez
Målsättning för utbyggnaden av yrkesmedicinen (Avsnitt 6.1.2)
I likhet med majoriteten anser vi att stora ansträngningar måste göras för att snabbt få till stånd en tillfredsställande utbyggnad av yrkesmedicinen. Denna utbyggnad måste emellertid integreras med övriga kliniska resurser. Det framti- da behovet av yrkesmedicin i landet torde bäst tillgodoses genom att klinikerna i viss mån specialiserar sig. Likformiga kliniker kommer att både medföra dub- belarbete och försvåra fördjupning. Vi delar majoritetens uppfattning att en utbyggnad bör ske på sikt på såväl region- som länsnivå. I motsats till majorite- ten anser vi emellertid, att prioritet i nuläget bör ges åt utbyggnad på regionni- vå och i klar medvetenhet om specialiseringsbehovet. Vi kan således icke dela majoritetens uppfattning, att utbyggnaden skall ske parallellt och på det sätt som anges i förslaget. Majoritetens ambitioner är i och för sig berömvärda men enligt vår mening icke helt realistiska. Utredningens beräkningar rörande den kommande personaltillgången torde få betraktas som osäkra och under alla förhållanden torde det uppstå en personalbrist som svårligen tillåter en parallell utbyggnad på det sätt majoriteten tänkt sig. Vi anser också att kliniker på läns- nivå icke kan fungera på avsett sätt med mindre utbyggnad först skett på re- gionnivå. Länsklinikerna måste nämligen i många avseenden stödja sig på re- gionklinikerna. Även för de länskliniker som kan komma till stånd torde en viss och olikartad specialisering behöva övervägas. Utbyggnadstakten för läns- klinikerna bör därför bedömas utifrån utbyggnaden av regionklinikerna och som komplement till dessa resurser.
Vår grundinställning att prioritet bör ges åt den regionala utbyggnaden hind- rar inte att om särskilda skäl föreligger länsklinik kan inrättas inom region där regionklinik byggts ut.
I ett senare skede, när utredningens arbete med företagshälsovårdens ut- byggnad hunnit längre, kommer man bättre kunna bedömai vilken omfattning företagshälsovården kommer att repliera på yrkesmedicinska kliniker. Redan nu kan man emellertid skönja att dessa behov kommer att vara av kvalificerad natur.
Bilaga 1 Direktiv för 1976 års företags- hälsovårdsutredning
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde 1976-02—26
Utredning om företagshälsovården och den yrkesmedicinska verksam- heten.
Departementschefen, statsrådet Bengtsson, anför efter samråd med chefen för socialdepartementet.
Företagshälsovården är en viktig del av arbetarskyddet och har liksom arbe- tarskyddet i övrigt till syfte att anpassa arbetsmiljön till den enskilde. Företags- hälsovårdens uppgifter är att i första hand vara tekniskt och medicinskt före- byggande, men även i viss utsträckning sjukvårdande och rehabiliterande. Vik- tigt är att det finns ett väl utvecklat samspel mellan företagshälsovården som en rådgivande funktion och övriga funktioner i företaget. Vissa frågor om före- tagshälsovård, främst utbyggnaden av läkarresurser och utbildningen av perso- nal för företagshälsovård, har behandlats i prop. 1971: 23.
Företagshälsovården har under senare år byggts ut. Enligt gjorda undersök— ningar finns numera företagshälsovård i samtliga företag med över 1 000 an- ställda. Därutöver är ungefär 150 företagshälsovårdscentraler för små och me- delstora företag i drift i dag. Företagshälsovård bedrivs också på många håll in- om landstingskommunal och kommunal verksamhet samt inom den statliga sektorn.
Fortfarande har emellertid endast ca en tredjedel av landets arbetstagare till- gång till någon form av företagshälsovård. Den hittillsvarande utbyggnadstak- ten har bl. a. betingats av den begränsade tillgången på kvalificerad personal. En svårighet har också visat sig vara att finna lämpliga former för att tillgodose behovet av företagshälsovård inom små och geografiskt spridda arbetsplatser.
Frågan om företagshälsovård har tagits upp av arbetsmiljöutredningen i dess nyligen avlämnade betänkande (SOU 1976: ]) Arbetsmiljölag. Utredningen har därvid pekat på företagshälsovårdens stora betydelse som en del av den 10- kala arbetarskyddsorganisationen. Arbetsmiljöutredningen framhåller att det krävs att landets arbetsplatser på annat sätt än nu täcks av företagshälsovård med i olika avseenden specialiserad personal som kan spåra och värdera risker samt föreslå eller vidta förebyggande åtgärder. Den föreslagna arbetsmiljöla- gen utgår från tanken att företagshälsovården skall vara en utredande och råd- givande instans åt den lokala skyddsorganisationen. Betydelsen av att företags- hälsovården i största möjliga utsträckning byggs in i den arbetsmilj öförbättran- de verksamheten inom företagen blir härmed markerad.
142
För att företagshälsovården på ett allsidigt sätt skall kunna spela denna roll behövs enligt arbetsmiljöutredningen ytterligare undersökningar. Det gäller här bl. a. utbyggnadstakt, behov av personal av olika kategorier och kompetens- krav för dessa. I nära samband härmed står enligt utredningen det alltmer ökande behovet av samplanering mellan företagshälsovården och övrig hälso- och sjukvård samt frågan i vilken utsträckning företagshälsovården skall in- rymma sjukvård. I detta sammanhang blir även frågan om ersättning för läkar- vårdskostnaden i företagshälsovården från den allmänna försäkringen av bety- delse. Andra viktiga områden som måste undersökas är enligt utredningen be- hovet av yrkeshygieniska mät— och analysresurser, frågan om att finna lämpliga former för företagshälsovård för små och geografiskt spridda företag, behovet av en snabb utbyggnad av de yrkesmedicinska sjukhusenheterna, m. ni.
Jag finner det angeläget att frågan om företagshälsovården och den yrkes- medicinska verksamheten ses över. För detta ändamål bör särskilda sakkunni- ga tillkallas.
Målet för utbyggnaden av företagshälsovården bör vara att alla löntagare skall ha tillgång till företagshälsovård. Det ankommer på arbetsmarknadens parter att bestämma i vilken takt detta mål skall förverkligas. Därvid måste ut- byggnadstakten anpassas till vilka resurser som kan ställas till förfogande. Det- ta gäller såväl direkta resurser avsatta genom avtal mellan parterna som till- gången till personal etc. Jag vill här understryka att såväl nu gällande arbetar- skyddslagstiftning som den föreslagna arbetsmiljölagen utgår från att arbetsgi— varna skall tillhandahålla de resurser som behövs för de anställda från säkerhets- och hälsosynpunkt. Häri ingår företagshälsovården som en viktig del.
De sakkunniga bör analysera de hinder som uppstått i anslutning till den hit- tillsvarande utbyggnaden av företagshälsovården. En trång sektor har varit till- gången på läkare. I denna fråga vill jag anföra följande.
När det gäller läkartjänsterna i företagshälsovården har socialdepartemen- tets sjukvårdsdelegation i kontakt med den till arbetarskyddsstyrelsen knutna företagshälsovårdsdelegationen tagit upp frågan om en närmare anknytning av utbyggnaden av dessa till det läkarfördelningsprograrn som det ankommer på sjukvårdsdelegationen att fastställa. Fördelningen av företagsläkartjänster är f. n. översiktligt beaktad i läkarfördelningsprograrnmet men omfattas i övrigt inte av de regler som gäller för läkartjänster inrättade i den offentliga hälso-och sjukvården. De sakkunniga bör närmare pröva denna fråga i syfte att åstadkomma en ändamålsenlig fördelning och planering av läkarresurserna även inom företagshälsovården.
Företagshälsovården är till sin medicinska del en funktion av primärvården, även om den drivs i särskilda organisatoriska former och är riktad till en av- gränsad grupp av medborgarna. Jag vill här betona att företagshälsovården i enlighet med den allmänna inriktningen av arbetarskyddet bör vara huvudsak- ligen förebyggande. I praktiken har dock sjukvårdsandelen inom företagshäl- sovården kommit att bli ganska dominerande. Jag vill därför understryka att när det gäller behovet av sjukvård bör det i största möjliga utsträckning tillgo- doses inom den offentliga prirnärsjukvården. Det är således viktigt att samver- kan mellan den allmänna hälso- och sjukvården samt arbetarskyddet kommer till stånd i dessa frågor.
Yrkesinspektionsnämnderna bör kunna ges viktiga samordningsuppgifter i
detta sammanhang. Vid behandlingen av dessa frågor bör de sakkunniga också beakta den ökade inriktning på förebyggande insatser som den offentliga pri- märvården avses få. Det är angeläget att söka klargöra vilka insatser av detta slag som kan göras inom ramen för företagshälsovården resp. den offentliga primärvården. Av stor betydelse är också att undersöka hur information från företagshälsovård och hälsokontroller i samhällets regi skall sammanföras och bearbetas. De sakkunniga bör beakta de överväganden som inom kort läggs fram av socialstyrelsens utredning om den förebyggande hälsovården. I sam- manhanget bör också uppmärksammas dels att en utredning nyligen tillkallats med uppdrag att lägga fram förslag till en helt ny lagstiftning för hälso- och sjukvården med utgångspunkt från en social helhetssyn på denna vård, dels att riksförsäkringsverket och socialstyrelsen har i uppdrag att se över den allmänna försäkringens ersättningsregler för sjukvården inom bl. a. företagshälsovår- den.
När det gäller företagshälsovårdens utbyggnad vill jag vidare anföra följan- de. För stora delar av arbetsmarknaden finns partsöverenskommelser om före- tagshälsovård. I dessa förbinder sig parterna att gemensamt verka för en ut- byggnad av företagshälsovården till alla berörda arbetsplatser i landet. Sedan är 1967 finns en överenskommelse mellan LO och SAF om riktlinjer för före- tagshälsovård. Liknande överenskommelser om företagshälsovård på det pri- vata området finns mellan andra avtalsparter. År 1975 har träffats ett nytt avtal om kommunal och landstingskommunal företagshälsovård. Under år 1974 har mellan LO/PTK och SAF upptagits förhandlingar om ett avtal om bl. a. före- tagshälsovård som skall ersätta 1967 års avtal. På det statliga området pågår också förhandlingar om företagshälsovård för den civila sektorn. Utrednings- arbete pågår vidare om företagshälsovård inom försvaret.
Som framgår av det föregående sker utbyggnaden av företagshälsovården på frivillighetens väg. Frågor om företagshälsovårdens innehåll m. m. regleras ge- nom avtal och överenskommelser mellan parterna. Detta bör enligt min me- ning gälla även i fortsättningen.
Delar av arbetsmarknaden omfattas inte av avtal om företagshälsovård. De sakkunniga bör undersöka i vilken utsträckning arbetstagare på dessa områden likväl erbjuds företagshälsovård samt bedöma den framtida utbyggnadstakten. 1 den mån de sakkunniga därvid finner att en utbyggnad här inte är att förutse bör de sakkunniga överväga alternativa vägar att uppnå detta mål.
En särskild fråga gäller den lämpliga organisationen av företagshälsovården i små och geografiskt spridda företag, där man haft svårt att finna lämpliga mo- deller för verksamheten. Flera landstingskommuner har genomfört planering för företagshälsovård för andra arbetstagargrupper än landstingens egna och på vissa håll har man också startat sådan verksamhet. Det är dock fortfarande oklart hur företagshälsovården w'd dessa företag skall läggas upp. Med stöd av arbetarskyddsfonden och i samråd med berörda parter planeras viss försöks- verksamhet, där de organisatoriska formerna för och inriktningen av sådan fö- retagshälsovård kan prövas. Mot denna bakgrund bör de sakkunniga ta upp denna fråga till allmän bedömning.
Bidrag från det allmänna för att anordna företagshälsovård utgår inte. All- män försäkringskassa ersätter dock arbetsgivares kostnader för läkarvård och annan sjukvård om den kan antas minska kassans utgifter för sjukförsäk- ringen. Hithörande frågor utreds, som förut nämnts, av socialstyrelsen och
riksförsäkringsverket.
En annan uppgift för de sakkunniga blir att ta upp frågor om företagshälso- vårdens innehåll och vissa Utbildningsfrågor i anslutning härtill.
Med den tekniska utvecklingen och de alltmer komplicerade kemiska och fy- sikaliska frågorna får den tekniska delen av företagshälsovården allt större tyngd. 1 stor utsträckning kommer det att krävas specialister på olika områden av yrkeshygien, mätteknik, ergonomi rn. m. Här finns anledning att närmare utreda behovet av olika miljötekniker i arbetslivet.
En effektiv kontroll av arbetsmiljön med hjälp av hygieniska gränsvärden ställer krav på tillgång till resurser för mätning ute på arbetsplatserna samt för analys och utvärdering. En väsentlig tillgång i detta avseende är företagshälso- vården, där arbetet inom den tekniska delen går ut på att i nära samverkan med den medicinska kartlägga och bevaka olika förhållanden i arbetsmiljön. Inom företagshälsovården sker redan i dag en omfattande mät- och analysverksam- het. När det gäller företag som förfogar över mät- och analysresurser som ett led i övervakningen av de egna produkterna bör undersökas i vad mån dessa kan nyttiggöras i bevakningen av arbetsmiljön. De sakkunniga bör undersöka förutsättningarna för att öka möjligheterna för mätning, provtagning, analys och utvärdering inom företagshälsovården.
Resurser för mätning och analys finns även på andra håll. Här kommer bl. a. den offentliga hälso- och sjukvården och då särskilt de yrkesmedicinska sjuk- husenheterna in i bilden. Den sjukhusanknutna laboratoriemedicinska verk- samheten har nyligen utretts genom socialstyrelsens försorg. Utgångspunkten har varit att tillgodose den allmänna hälso— och sjukvårdens behov av laborato- rieservice. Behov i detta hänseende finns också inom företagshälsovården. En utbyggnad av systemet med hygieniska gränsvärden kommer att medföra en expansion av bl. a. analysverksamheten.
Mot denna bakgrund bör de sakkunniga närmare undersöka möjligheterna att nyttiggöra de laboratorieresurser som finns inom den offentliga hälso- och sjukvården för miljöutredningar och biologiska kontroller genom köp av tjäns- ter som betalas av arbetsgivarna. I första hand gäller detta analysverksamheten och då särskilt sådan som till sin natur ligger nära den verksamhet som i dag be- drivs på sjukhuslaboratorierna. Utredningen bör emellertid också belysa möj- ligheterna att utvidga verksamheten till att omfatta även mätning och provtag- ning på arbetsplatserna. Sådan fältverksamhet är redan i dag ett naturligt inslag i de yrkesmedicinska sjukhusenheternas arbete både när det gäller diagnostisk verksamhet och konsultationer på det yrkesmedicinska området.
Vad gäller möjligheterna att utföra yrkeshygienisk mätning och analys i an- slutning till officiell provning och kontroll bör de sakkunniga samråda med sta- tens provningsanstalt.
När det gäller företagshälsovårdens innehåll i övrigt vill jag framhålla även de psykiska och sociala aspekterna. Detta synsätt har kommit till uttryck inte minst i de förslag som arbetsmiljöutredningen nyligen avlämnat. En fortsatt ut- veckling i riktning mot att en psykosocial funktion blir en särskild del av företagshälsovården kan därför aktualiseras. De sakkunniga bör belysa denna fråga närmare. De sakkunniga bör vidare uppmärksamma de strävanden från samhällets och arbetsmarknadsparternas sida som innebär att personer med ar- betshandikapp av olika slag skall få eller behålla sysselsättning inom det ordi- narie arbetslivet. Ett uttryck för dessa strävanden är anpassningsgruppernas
verksamhet. De sakkunniga bör undersöka lämpliga vägar att utforma före- tagshälsovården så att den kan medverka till att tillgodose anpassningsgrupper- nas behov av service.
Företagshälsovårdens kvalitet är beroende av tillgången på utbildad perso- nal. De sakkunniga bör pröva vilka utbildningsvägar inom utbildningsväsendet som lämpar sig som bas för specialutbildning i företagshälsovård. Sådan spe- cialutbildning ombesörjs av arbetarskyddsstyrelsen, som anordnar särskilda kurser för företagsläkare, skyddsingenjörer, sjuksköterskor i företagshälso- vård och andra personalkategorier. De sakkunniga bör mot bakgrund av vad jag tidigare har anfört om företagshälsovårdens innehåll ägna stor uppmärk- samhet åt utbildningens innehåll och uppläggning.
Nämnden för läkares vidareutbildning har ansvaret för specialist- och all- mänläkarutbildningen efter läkarexamen medan arbetarskyddsstyrelsen svarar för specialutbildningen till företagsläkare. De sakkunniga bör överväga i vilken utsträckning företagsläkarutbildningen kan samordnas med den reguljära vida- reutbildningen av läkare.
Utbildning av personal för företagshälsovården bedrivs i dag enbart vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning i Stockholm. De sakkun- niga bör med utgångspunkt i en bedömning av företagshälsovårdens personal- behov ta upp frågan om utbildningens omfattning och därvid undersöka i vil- ken omfattning utbildning i företagshälsovård kan anordnas även på andra håll i landet. Även i framtiden bör utbildningens innehåll och uppläggning liksom nu fastställas av arbetarskyddsstyrelsen efter samråd med arbetsmarknadens parter.
Frågan om efterutbildning av personal för företagshälsovården är viktig. F. r1. sker viss uppföljning av utbildningen av företagsläkare, skyddsingenjörer och sjuksköterskor i företagshälsovård i form av årligen anordnade arbetsme- dicinska kontaktdagar. De sakkunniga bör se över behovet av efterutbildning av personal inom företagshälsovården mot bakgrund av den snabba utveck- lingen inom arbetsmiljöområdet.
Författningsmässigt reglerade behörighetsvillkor tillämpas inte för den som vill inneha tjänst inom företagshälsovården. 1 den medicinska delen av verk- samheten gäller givetvis kravet på läkarlegitimation resp. legitimation som sjuksköterska. Frågor om kompetensvillkor behandlas i den till arbetar- skyddsstyrelsen knutna företagshälsovårdsdelegationen som har uttalat att in- om företagshälsovården inte bör anställas personal som inte uppfyller de kom- petenskrav som rekommenderas av delegationen. De sakkunniga bör belysa dessa frågor och därvid bedöma huruvida nu gällande ordning även skall gälla i framtiden.
De sakkunniga bör slutligen ta upp frågan om den yrkesmedicinska verk- samheten. Yrkesmedicinska sjukhusenheter har hittills byggts upp vid karo- linska sjukhuset och Södersjukhuset i Stockholm, vid Lunds lasarett och re- gionsjukhuset i Örebro. Vid Umeå lasarett är en sådan enhet beslutad i viss samordning med den filial till arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdel- ning som inrättats där. Likaså finns beslut om en enhet vid regionsjukhuset i Linköping. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har man valt en något an- norlunda väg och inrättat ett yrkesmedicinskt centrum. Detta är en enhet för olika kliniker som samverkar inom det yrkesmedicinska och arbetshygieniska området.
Jag vill framhålla att erfarenheterna av de yrkesmedicinska sjukhusenheter- nas verksamhet är mycket goda och att de har stor betydelse för arbetslivet in- om regionen. Där finns såväl yrkesmedicinsk som teknisk-hygienisk expertis som företagshälsovården kan utnyttja när det gäller mätningar, analyser av tagna prover, medicinska gruppundersökningar, utredningar av misstänkta yr- kessjukdomsfall etc. Genom att en yrkesmedicinsk sjukhusenhet har tillgång till sjukhusets samlade expertis på olika områden finns också möjlighet att bredda utbudet i fråga om klinisk fysiologi, röntgendiagnostik, audiologi m. m.
Företagshälsovårdens behov av kvalificerad service i dessa avseenden är stort och kommer att öka ytterligare. 1 olika sammanhang har uttalats att utbyggna- den i första hand bör syfta till yrkesmedicinska kliniker vid samtliga region- sjukhus. Utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten är en angelägen uppgift som det ankommer på sjukvårdshuvudmännen att ta närmare ställning till. Planeringen måste ske med beaktande av bl. a. företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinsk service. De sakkunniga bör därför i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen ta fram ett vägledande underlag för planeringen av den fortsatta utbyggnaden.
Ett särskilt problem vid utbyggnaden av den yrkesmedicinska verksamheten har varit den knappa tillgången på läkare med yrkesmedicinsk inriktning. Se- dan år 1975 är yrkesmedicinen uppförd som egen specialitet för läkare. De sak- kunniga bör i samråd med socialstyrelsen ta upp frågan om dispensmöjligheter för läkare inom yrkesmedicinen för att under en övergångstid på denna väg få till stånd en snabbare utveckling av verksamheten.
Jag vill avslutningsvis betona vikten av att en samlad bedömning av såväl den medicinska som den tekniska delen av företagshälsovården kommer till stånd. En lämplig väg härvidlag kan vara att särskilda expertgrupper biträder de sakkunniga.
1 avsnitt 3.2 redovisas översiktligt nuvarande och planerade yrkesmedicinska klinikers (motsv.) resurser och organisation. Avsikten med bilaga 2 är att ge en mera detaljerad beskrivning av verksamheten. Uppgifterna avser i allmänhet årsskiftet 1979/80.
Samtliga yrkesmedicinska kliniker är på olika sätt engagerade i informa- tionsverksamhet. I varierande grad medverkar personalen också i extern utbild- ning. Denna del av verksamheten kommer inte att beskrivas närmare i denna översikt.
Yrkesmedicinska avdelningen vid karolinska sjukhuset
Avdelningen har ännu, liksom när verksamheten startade 1947, viss karaktär av ”riksklinik”. Annars har avdelningen som upptagningsområden nordöstra respektive nordvästra förvaltningsområdet i Stockholms läns landsting. Inom dessa områden bor ca 500 000 personer.
1 avdelningens lokaler vid karolinska sjukhuset finns endast personal för me- dicinsk verksamhet. På sjukhusets stat är följande tjänster inrättade. 1 överläkare 1 biträdande överläkare 1 sjuksköterska 1 sekreterare Till detta kommer två tjänster för läkare under vidareutbildning Avdelningen har dessutom nära samarbete med yrkesmedicinska sektionen vid arbetarskyddsstyrelsens arbetsmedicinska avdelning. Vid sektionen finns yrkesmedicinare med forskningstjänster samt kemister och laboratorieperso- nal. Överläkaren vid yrkesmedicinska avdelningen på karolinska sjukhuset är samtidigt chef för och professor vid den medicinska enheten på arbetarskydds- styrelsen. Via denna enhet samarbetar yrkesmedicinen på karolinska sjukhuset också med den tekniska respektive kemiska enheten på arbetsmedicinska avdel- ningen. På så sätt kompletteras sjukhusets resurser på det yrkeshygieniska om- rådet.
Yrkesmedicinska avdelningen har ca 1 000 patienter per år. Tekniska under- sökningar på arbetsplatser görs endast i anknytning till patienter. Personal på tekniska enheten vid arbetarskyddsstyrelsen medverkar i fältundersökningar. Kemiska enheten utför vissa analyser av patientprover.
Avdelningen bedriver forsknings- och projektarbete kring bl. a. metoder att mäta kobolt och krom i blod och urin. Samarbete sker därvid med forsknings- laboratoriet vid yrkesmedicinska sektionen på arbetarskyddsstyrelsen. Andra större projekt avser mätmetoder för lungfysiologiska undersökningar.
Avdelningen har tillgång till försöksdjur och har sedan flera år bedrivit djur- experimentella studier. Sådana studier förekommer nästan inte alls vid övriga enheter.
Yrkesmedicinska klinken vid Södersjukhuset
Klinikens upptagningsområde är det västra, sydvästra och södra förvaltnings- området i Stockholms läns landsting. Dessa tre områden har sammanlagt drygt 1 000 000 invånare.
Verksamheten har varit igång i närmare 30 år. Trots detta finns endast åtta tjänster inrättade, nämligen 1 överläkare 1 biträdande överläkare 2 yrkeshygieniker 1 sjuksköterska 1 undersköterska 2 sekreterare
Dessutom finns en tjänst för läkare under vidareutbildning. Klinikens resurser har i stort sett endast räckt till för att klara utredningar av individuella sjukdomsfall. Under senare år har mellan 600 och 1 000 patienter per år besökt kliniken. I anslutning till sådana besök har även utredningar gjorts på arbetsplatser. Antal arbetsplatsbesök per år har legat omkring 100.
Nästan all utredningsverksamhet av teknisk natur sker i samband med pa- tientutredningar. Ett fåtal uppdrag har kommit från företagshälsovården. Nå- gon serviceverksamhet i form av t. ex. analys av prover förekommer inte vid kliniken, främst därför att kliniken saknar utrustat laboratorium. Även för egna analyser har kliniken måst vända sig till externa laboratorier. Enligt pla- nerna skall kliniken 1983 få utrustning och tjänster för egen laboratorieverk- sarnhet. De lokaler som kliniken nyligen flyttat in i är dimensionerade för det- ta. De förutsätts rymma såväl medicinsk som teknisk personal.
På den tekniska sidan finns bl. a. följande utrustning: gasspårningsutrust- ning, bärbara provtagningspumpar för damm respektive lösningsmedel, bärbar gaskromatograf, bärbar infraröd Spektrofotometer, ljudnivåmätare, mindre bullermätare, bullerdosimetrar och ljusmätare. Vidare finns utrustning för mätning av kvicksilverånga i luften liksom mätare för radiofrekvent strålning.
Bland projekt som kliniken engagerat sig i under senare år kan nämnas as- bestexposition och asbestos, diagnostisering av vibrationsskador, effekter av metylmetakrylat i tandvården och effekter av narkosgas i ambulanser.
Yrkesmedicinska kliniken i Linköping
Verksamheten kom igång 1978. Fr. o. m. den 1 juli 1979 är hela regionen upp- tagningsområde för kliniken. Berörda sjukvårdshuvudmän är Östergötlands,
Jönköpings och Kalmar läns landsting med en befolkning om sammanlagt drygt 900 000 personer.
Vid kliniken, som är inrymd i regionsjukhuset, finns 6,5 tjänster inrättade, nämligen 1 överläkare l biträdande överläkare l yrkeshygieniker ] laboratorieingenjör 1 laboratorieassistent 1,5 sekreterare
Dessutom har kliniken en tjänst för läkare under vidareutbildning. Överläkaren är också knuten till Linköpings universitet, där han är profes- sor. Kliniken fungerar även som avdelning för yrkesmedicin vid universitetets institution för yrkesmedicin och industriell ergonomi. Förutom professuren finns för denna del av verksamheten en tjänst som forskningsingenjör och en halvtidstjänst som assistent/ sekreterare.
Landstingets utbyggnadsplan tar sikte på att det 1982 skall finnas drygt 15 tjänster vid kliniken.
Under det senaste året har kliniken särskilt arbetat med bekämpningsmedel och cancereffekter, betydelsen av bakgrundsstrålning från radon och radon- döttrar för uppkomst av lungcancer samt risker vid exposition för narkosgaser. Andra projekt har avsett neurotoxiska effekter av lösningsmedel och hälsosi- tuationen för garagepersonal. Under 1979 genomförde personalen drygt 60 ar- betsplatsbesök i anslutning till utredningar.
Med hänsyn till att kliniken inledningsvis saknat mätresurser, och då labora- torieverksamheten genom ombyggnad och långa leveranstider för instrument inte kommit igång förrän hösten 1979, har klinikens riskkontrollerande insatser varit relativt blygsamma. Flera mät- och analysmetoder återstår att finjustera. Kliniken förfogar över atomabsorptionsspektrofotometer, gaskromatograf , vätskekromatograf och två spektrofotometrar samt en bärbar infraröd spekt- rofotometer som väsentligaste analys- och mätutrustning. Dessutom har klini- ken pumpar, filterhållare, kolrör och annan provtagningsutrustning av stan- dardtyp.
Under 1979 genomfördes vid det yrkesmedicinska laboratoriet ca 3 000 ana- lyser. I huvudsak gällde de metaller som bly, krom, kadmium och nickel. En hel del av analyserna hängde samman med intrimning och metodutveckling.
Betydande intresse har ägnats mätproblem kring trädamm. Samverkan har här skett med företagshälsovården.
Yrkesmedicinska kliniken har planer på att bygga upp en instrumentpool till- sammans med yrkesinspektionen, företagshälsovården och några kliniker vid sjukhuset.
Närmare 300 patienter har under 1979 varit föremål för utredning och be- dömning vid kliniken. Personer som varit i kontakt med lösningsmedel har do- minerat. 900 personer har genomgått undersökning vid kliniken under 1979 som led i den riksomfattande undersökningen av asbestexponerade.
' De yrkesmedicinska kli- nikerna har inte helt jäm- förbar statistik på antal analyser, vilket bör obser- veras vid jämförelse mel- lan klinikerna.
Yrkesmedicinska kliniken i Lund/Malmö
Den yrkesmedicinska verksamheten i Lund inleddes 1955 och 1958 inrättades en yrkesmedicinsk klinik vid lasarettet. I mitten av 1960-talet började region- samarbetet byggas upp. I och med att Malmö kommun anslöt sig till detta 1977 omfattas hela regionen. Den består av Kronobergs, Blekinge, Kristianstads, Malmöhus och södra delen av Hallands läns landsting samt Malmö kommun. Regionen har närmare 1 500 000 invånare.
1977 inrättades vid Allmänna sjukhuset i Malmö en filial till yrkesmedi- cinska kliniken i Lund. Planer finns nu att ombilda filialen till självständig länsklinik. Försöksverksamhet har också inletts med fast mottagning en dag per vecka vid medicinmottagningen på lasarettet i Halmstad med personal från Lund.
Vid kliniken i Lund är 31,5 tjänster inrättade och vid filialen i Malmö 8 tjänster. Som framgår av sammanställningen i avsnitt 3.2.4 är fler än tio tjäns- ter vakanta. Detta hänger delvis samman med brist på lokaler.
Tre tjänster för läkare under vidareutbildning finns inrättade. Kliniken i Lund består av en mottagningsdel och en laboratoriedel. Enheter- na ligger i olika byggnader men gångavståndet är kort. Till mottagningsdelen hör några vårdplatser vid medicinska och neurologiska klinikerna men dessa utnyttjas mycket sällan.
Antal patientbesök per år ligger omkring 1 600 i Lund och 250 i Malmö. Till detta kommer undersökningar av personer vid arbetsplatsbesök. Under senare år har kliniken i Lund gjort omfattande undersökningar av f. (1. anställda vid Skandinaviska Eternit AB i Lomma. Även f. d. anställda vid B-T Kemi i Tec- komatorp har utgjort en stor patientgrupp. Andra undersökningar av projekt- karaktär förekommer också.
Laboratoriets utrustning anses vara föråldrad och sliten. Förnyelse sker där- för när det gäller gaskromatografer och atomabsorptionsspektrofotometrar liksom komplettering med högtrycksvätskekromatograf . Annan utrustning vid laboratoriet är spektrofotometrar för ultraviolett, synligt och infrarött ljus. Kliniken har dessutom provtagningspumpar för damm och lösningsmedel och bärbar gaskromatograf.
Verksamheten vid laboratoriet ägnas åt utredningar av expositionsförhållan- den på arbetsplatser, metodutveckling och analys av i huvudsak egna prover. Biologiska prover analyseras i stor utsträckning i samarbete med företagshälso- vården.
Projektarbete är vanligt. Det kan omfatta metodutveckling men även prov- tagning och analys riktad mot någon särskild grupp. Vid laboratoriet har under senare år utförts ca 28 000] analyser per år. Analyser på biologiska prover ten- derar att öka.
Överläkartjänsten är fr. o. m. den 1 juli 1979 förenad med tjänst som pro- fessor vid universitetet i Lund. En institution för yrkesmedicin planeras bli in- rättad vid universitetet.
Utredning pågår om organisationen av den yrkesmedicinska verksamheten i regionen.
Yrkesmedicinskt centrum i Göteborg
I Göteborg har man valt att organisera den yrkesmedicinska verksamheten på ett något annorlunda sätt än som är fallet på andra ställen i landet. Ett s. k. yr- kesmedicinskt centrum (YMC) har byggts upp vid Sahlgrenska sjukhuset med början 1974.
YMC planeras bli ett regionalt centrum för den västsvenska sjukvårdsregio- nen som har drygt 1 500 000 invånare. Regionsamarbetet i bemärkelsen avtal om service och fördelning av driftkostnader m. m. fungerar ännu inte mellan de ingående intressenterna (Göteborgs kommun, Göteborgs och Bohus läns landsting, Älvsborgs, Skaraborgs och norra delen av Hallands läns landsting). YMC år tills vidare en angelägenhet för Göteborgs kommun, även om centrum ger viss service, t. ex. på analyssidan, också till andra delar av regionen.
Vid YMC finns dels en liten, central yrkesmedicinsk enhet, dels en central administrativ och teknisk enhet. Dessa enheter ligger i samma byggnad. Dess- utom finns enheter för yrkesallergologi, yrkesaudiologi, yrkeslungmedicin, yr- kesneurologi, yrkesneurofysiologi och yrkespsykiatri. En ergonomisk enhet och en yrkesortopedisk enhet finns också. Till centrum hör ett yrkestoxikolo- giskt laboratorium som är integrerat i sjukhusets klinisk-kemiska centrallabo- ratorium.
Var och en av de medicinska enheterna är funktionellt och lokalmässigt knu- ten till sin ”moderklinik” men hör administrativt, ekonomiskt och organisato- riskt till YMC. Något annorlunda förhåller det sig med den centrala, yrkesme- dicinska enheten. Till den är knuten en överläkartjänst i yrkesmedicin (den enda yrkesmedicinartjänsten). Den yrkesmedicinska enheten skall svara för samordningen av den medicinska verksamheten inom YMC. Det har under lång tid varit svårt att besätta överläkartjänsten, men sedan hösten 1979 är tjänsten besatt med specialistutbildad yrkesmedicinare.
De samlade resurserna vid YMC motsvarar ca 60 tjänster. Tre vidareutbild- ningstjänster för läkare finns dessutom vid YMC. Personalmässigt dominerar det yrkestoxikologiska laboratoriet med tolv tjänster och den tekniska enheten med tio tjänster, varav sex avser yrkeshygieniker. Den yrkesmedicinska enhe- ten omfattar, förutom vidareutbildningstjänsterna, endast överläkartjänsten samt tjänst för sjuksköterska, sekreterare respektive kontorist. För den yrkes- audiologiska verksamheten är nio tjänster avdelade.
Anledningen till att man i Göteborg valde centrum-modellen uppges vara bristen på utbildade specialister i yrkesmedicin. De läkare som verkar inom YMC:s skilda enheter är specialister på andra områden men inriktar sig på yr- kessjukdomar och arbetsskador inom sina specialiteter.
Verksamheten vid YMC är starkt patientinriktad. 1979 bokfördes närmare 2 000 läkarbesök vid berörda enheter. Till detta kom ett mycket stort antal hör- seltester och utredningar av bullerskador vid yrkesaudiologiska enheten. Vida- re undersöktes drygt 2 000 f. d. asbestexponerade personer vid den lungmedi- cinska enheten. Denna enhet medverkade också under året i en rad hälsokon- troller.
Utredningar på arbetsplatser har inte förekommit i samma utsträckning. Samarbete mellan yrkesmedicinaren och yrkeshygieniker vid tekniska enheten har av naturliga skäl kommit igång först under hösten 1979. Den patientinrik- tade verksamheten har måst prioriteras, eftersom avsaknaden av yrkesmedici-
nare vid YMC medfört väntetider på upp till ett år. Utredningar på arbetsplat- ser har i viss utsträckning utförts av tekniska enhetens kemiska sektion och gällt bl. a. bilavgaser, narkosgaser, lösningsmedel och sterilisering med etylen- oxid. Undersökningarna har i något fall lett till metodutveckling för provtag- ning.
Vid den fysikaliska sektionen har omfattande utredningsarbete utförts för att klargöra, hur elektriska laddningar i mikromiljön kan påverka den mänskli- ga organismen. Arbetsplatsutredningar har kompletterat det mera laboratorie— mässiga utredningsarbetet.
De skilda enheterna vid YMC är engagerade i en hel rad projekt. Som exem- pel kan nämnas en undersökning av justerverkssjuka inom sågindustrin. Den- na utförs inom den allergologiska enheten. Den ortopediska och den ergono- miska enheten driver gemensamt forskningsprojekt för att få fram metoder att mäta belastning på ryggen. De båda enheterna samverkar också i ett forsk- ningsprojekt om ryggbesvär i olika arbetssituationer.
Det yrkestoxikologiska laboratoriet utförde under 1979 ca 10 000 analyser. Laboratoriet har ett fast program för analysuppdrag. Det omfattar närmare 100 typer av analyser. Analyser som kräver udda analysmetoder utförs i all- mänhet inte. Den tyngre utrustningen består bl. a. av gaskromatograf för lös- ningsmedelsanalyser, högtrycksvätskekromatograf och atomabsorptionsspek- trofotometrar.
En laboratorieläkare är knuten till yrkestoxikologiska laboratoriet med spe- ciell inriktning på forskning kring metaboliter av lösningsmedel, som kan an- vändas för bedömning av exposition inom arbetslivet.
För mätning och provtagning disponerar den tekniska enheten bl. a. bärbara provtagningspumpar för damm och lösningsmedel, gasspårningsutrustning, fotometer för kromanalyser, bärbar gaskromatograf för lösningsmedel och in- fraröda spektrofotometrar för gaser. Vidare har enheten instrument för mät- ning av buller, ljus och klimat. Avancerad mätutrustning för icke-joniserande strålning, radon och luftjonhalt finns också.
Den yrkesallergologiska enheten har omfattande serviceverksamhet på labo- ratoriesidan. Närmare 10 000 analyser utfördes där under det senaste året.
Verksamheten vid YMC inleddes 1974 som försöksverksamhet. 1978 gjordes en utvärdering som därefter legat till grund för utredning om YMC:s framtid. Bland de frågor som uppmärksammats i utvärderingen kan nämnas problemet att regional samverkan om yrkesmedicin inte kommit till stånd. Principbeslut om sådan samverkan har sedermera träffats. En rad praktiska frågor återstår emellertid att lösa, innan regionalt samarbete blir aktuellt.
Utredningen om YMC:s framtid har bl. a. lett till förslag att den yrkesmedi- cinska enheten skall förstärkas och tillsammans med den administrativa och tekniska enheten bilda en yrkesmedicinsk klinik.
Yrkesmedicinska kliniken i Örebro
Kliniken inrättades 1966 och avsåg då endast Örebro län. 1975 träffades avtal om regional samverkan mellan berörda sjukvårdshuvudmän. Avtalsparter är Örebro läns landsting, Södermanlands, Värmlands och Västmanlands läns landsting. Kliniken betjänar hela Örebro-regionen samt den del av Västman- lands läns landsting som ingår i Uppsala—regionen. Hela området har 1 070 000
invånare. De ingående landstingen är befolkningsmässigt ungefär lika stora. Driftkostnaderna för kliniken delas lika mellan landstingen.
För den regionala verksamheten är följande tjänster inrättade. 1 överläkare 2 biträdande överläkare 1 avdelningsläkare 4 yrkeshygieniker 2 laboratorieingenjörer 1 avdelningsföreståndare 1 psykolog l sjuksköterska 3 laboratorieassistenter 4 sekreterare 2 ekonomibiträden
Dessutom finns fyra vidareutbildningstjänster för blivande yrkesmedicinare. Vid kliniken fanns tidigare en ”småföretagsenhet” som enbart betjänade Örebro län och som bekostades av Örebro läns landsting. Enheten inventerade arbetsmiljön i mindre företag och sökte bl. a. intressera företagen för anslut- ning till företagshälsovård. Bland de projekt enheten sysslat med kan nämnas inventering av arbetsmiljön för billackerare, tryckerianställda och lantbrukare. Hösten 1979 ombildades enheten till yrkesmedicinsk länsenhet för Örebro län med vidgade uppgifter. Personalen består av två skyddsingenjörer, sjuksköter- ska och sekreterare. Läkarmedverkan erhålls inom kliniken. Enheten har inlett samarbete med yrkesinspektionen i ett projekt som syftar till heltäckande före- tagshälsovård i Örebro län.
Yrkesmedicinska kliniken i Örebro hör till regionsjukhuset men har lokaler en bit från sjukhuset. Kliniken disponerar två byggnader, som ligger i direkt anslutning till varandra. I den ena är den medicinska verksamheten koncentre- rad och där har också all personal, utom teknikerna, sina arbetsrum. ”Tekni- kerhuset” har arbetsrum för yrkeshygieniker m. fl. Där finns klinikens labora- torium och tekniska utrustning.
Verksamheten vid Örebro-kliniken präglas av en mängd utåtriktade aktivite- ter i kontakt med bl. a. företagshälsovården och yrkesinspektionen. Personal vid kliniken besöker arbetsplatser för utredningar av olika slag. Per år besöks några hundra arbetsplatser en eller flera gånger. Årligen kommer över 500 på- tienter till kliniken. Vid laboratoriet utförs årligen ca 10 000 analyser. Den övervägande delen avser metallanalyser med hjälp av biologiska prover. Analy- serna görs i stor utsträckning åt företagshälsovården och företag i regionen. För klinikens interna arbete görs årligen ca 2 000 analyser.
Vid kliniken bedrivs omfattande forsknings- och utvecklingsarbete. Bland de frågor som kliniken sysslat med kan nämnas hjärtdödligheten hos dynamitar- betare, lungcancer hos gruvarbetare, vissa bekämpningsmedel och uppkomst av cancer, kroniska effekter av lösningsmedel samt asbestrelaterade sjukdomar och undersökningsmetoder i samband härmed. Vissa projekt bedrivs i samar- bete med yrkesmedicinska kliniken i Linköping.
Kliniken har även undersökt missfallsfrekvens hos kvinnor som är exponera- de för kolsvavla. Ett annat projekt har rört metoder att analysera uppkomst av olycksfall. På det psykosociala området pågår flera projekt som bl. a. avser metodutveckling.
På laboratoriesidan har kliniken utarbetat en rad nya metoder. Bland dessa kan nämnas en metod för bestämning av kvarts med infraröd spektrofotome- tri. Metoden har godkänts av arbetarskyddsstyrelsen och ingår numera i rutin- verksamheten. Detsamma gäller en metod för bestämning av oljedimmor. Un- der 1979 introducerades en metod för bestämning av bly i urin. Den används för att undersöka främst tankrengörare men även andra yrkesgrupper som har kontakt med blyad bensin.
Kliniken är väl utrustad på laboratoriesidan. Bland utrustningen för bl. a. fältarbete kan nämnas bärbara provtagningspumpar för damm respektive lös- ningsmedel, direktvisande fotojonisationsdetektor, explosimetrar, bärbar in— fraröd Spektrofotometer för gaser, direktvisande instrument för aerosoler, bär- bara gaskromatografer, infraröd fotospektrometer för kvartsanalys samt atomabsorptionsspektrofotometrar. Till detta kommer instrument för buller-, ventilations- och ljusmätningar.
Yrkesmedicinska kliniken lånar ut instrument och hjälper bl. a. företagshäl- sovården med kalibrering av instrument.
Örebro län har starkt dominerat klinikens arbete både vad gäller patienter, arbetsplatsbesök och laboratorieanalyser. I syfte att bättre tillgodose övriga län och i takt med utökning på personalsidan har kliniken prövat att låta en läkare och en yrkeshygieniker ha särskilt ansvar mot respektive län. Kliniken har bör- jat bygga upp en länsenhet vid lasarettet i Karlstad genom 5. k. filialmottag- ning. Motsvarande planeras för lasarettet i Västerås och eventuellt även för la— sarettet i Eskilstuna.
Yrkesmedicin i Uppsala
Verksamheten bedrivs vid en yrkesmedicinsk sektion inom medicinkliniken vid Akademiska sjukhuset. Personalen består av överläkare, som tillträdde sin tjänst hösten 1979, och sjuksköterska samt sekreterare. Akademiska sjukhuset har i långtidsbedömningen räknat med utbyggnad under de närmaste fem åren med 15 tjänster, däribland även teknikertjänster, som helt saknas i dag.
Sektionen arbetar än så länge huvudsakligen inom Uppsala läns landsting. Akademiska sjukhuset har tagit initiativ till överläggningar med berörda lands- ting om regional samverkan kring uppbyggnad av yrkesmedicinen.Regionen har nästan 1 300 000 invånare och omfattar Uppsala, Kopparbergs, Gävle- borgs och Jämtlands läns landsting samt en del av Västmanlands respektive Västernorrlands läns landsting. Västmanlands läns landsting har redan slutit avtal om yrkesmedicinsk service från kliniken i Örebro.
Överläggningarna har ännu inte lett till några ställningstaganden om region- samarbete kring yrkesmedicinen i Uppsala-regionen.
Överläkaren har hittills ägnat mycket tid åt information till olika intressen- ter. Två till tre dagar per vecka har ägnats åt patientmottagning. Vederbörande medverkar också i forskningsprojekt om bl. a. fenoxisyror och hälsorisker.
Bilaga 3 Företagshälsovårdens behov av yrkesmedicinen. Några resultat från en enkätundersökning 1978
Tabell 1 Företagshälsovårdsenheter som inte har tillgång till yrkesmedicinsk klinik (motsv.) med avseende på typ av företagshälsovårdsenhet (antal enheter)
Typ av företagshälso— Har flera Har någon Har inte under vårdsenhet gånger under enstaka gång det gångna det gångna under det året saknat året saknat gångna året tillgång till tillgång till saknat tillgång klinik klinik till klinik S. k. inbyggd i ett större enskilt företag 22 23 13 S. k. inbyggd i ett större enskilt företag men betjänar flera företag (dock inte som företagshälsovårdscentral) 12 10 — Primärkommunal central (motsv.) endast för kommunalt anställda 6 5 2 Landstingskommunal central (motsv.) endast för lands- tingsanställda 4 5 4 Landstingskommunal för extern företagshälsovård 2 1 0 Statlig central (motsv.) endast för statligt anställda 3 1 l Företagshälsovårdscentral som betjänar flera företag inom skilda branscher (även landsting, kommun och statlig myndighet kan ingå som medlem) 35 19 9 Företagshälsovårdscentral för anställda inom en bransch (lokal sammanslutning) — l 1 Företagshälsovårdscentral för regional del av riksomfat- tande branschorganisation 4 5 1 88 (47 %) 70 (37 %) 31 (16 %)
____________——_————
156
Tabell 2 Sammanfattande bild av företagphiisovdrdnnletemas bedömning av behovet att i skilda avses-de- kan-a utnyttja el yrke-nm klhlk. De euklda delfrågoma lur besvarats av melon 422 och 463 enheter. (Prom-tue! fördelning)
Behov av service Mycket Viktigt Ganska Mindre viktigt viktigt viktigt
För utredning av misstänkt fall av
yrkessjukdom eller arbetsskada 58 27 8 7 För arbetsmiljöprovtagning vad gäller:
a) kemiska miljöfaktorer (luft m. m.) 30 27 16 27
b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) 9 22 20 53
c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. m.) 6 21 26 47
d) psykosociala miljöfaktorer 7 20 20 53 För hjälp med biologiska prover på
patient (blod, urin m. m.) 25 27 14 34 För analys av prover av ovannämnda
slag (miljö- och patientprover) 37 30 16 17 För kalibrering av mätinstrument 17 25 16 41 För att låna mätinstrument 17 26 19 38 För att få råd och anvisningar vid
provtagnings- och mätproblem 39 35 13 13 För rådgivning vid utredning av
yrkeshygieniska problem 48 34 12 6 För att samråda och diskutera om
eliminationstekniska åtgärder 27 32 22 18 Som efterutbildningsinstans 50 28 12 10 För litteraturservice 33 34 16 1 8
Tabell 3 Behov av att i skilda avseenden kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik — be- dömningen giord av företagshälsovårdsenheter inbyggda i ett större enskilt företag. De enskilda delfrågorna har besvarats av mellan 148 och 167 enheter. (Procentuell fördel-
ning) Behov av service Mycket Viktigt Ganska Mindre viktigt viktigt viktigt
För utredning av misstänkt fall av
yrkessjukdom eller arbetsskada 57 28 8 7 För arbetsmiljöprovtagning vad gäller:
a) kemiska miljöfaktorer (luft m. m.) 33 27 13 27
b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) 9 19 21 50
c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. m.) 8 22 22 48
d) psykosociala miljöfaktorer 8 20 20 52 För hjälp med biologiska prover på
patient (blod, urin m. m.) 24 28 13 35 För analys av prover av ovannämnda
slag (miljö- och patientprover) 30 35 12 23 För kalibrering av mätinstrument 17 23 17 43 För att låna mätinstrument 16 24 15 46 För att få råd och anvisningar vid
provtagnings— och mätproblem 36 35 19 10 För rådgivning vid utredning av
yrkeshygieniska problem 48 31 13 8 För att samråda och diskutera om
eliminationstekniska åtgärder 29 26 23 22 Som efterutbildningsinstans 40 34 14 12 För litteraturservice 27 32 18 23
Tabell 4 Behov av att i skilda avseenden kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik —— be- dömningen gjord av inbyggda företagshälsovårdsenheter i större företag men som betjä- nar flera företag (dock inte som företagshälsovårdscentral). De enskilda delfrågorna har besvarats av mellan 46 och 49 enheter. (Procentuell fördelning)
Behov av service
För utredning av misstänkt fall av yrkessjukdom eller arbetsskada
För arbetsmiljöprovtagning vad gäller: a) kemiska miljöfaktorer (luft m. m.) b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. m.)
(1) psykosociala miljöfaktorer För hjälp med biologiska prover på patient (blod, urin m. in.)
För analys av prover av ovannämnda slag (miljö- och patientprover) För kalibrering av mätinstrument För att låna mätinstrument För att få råd och anvisningar vid provtagnings- och mätproblem För rådgivning vid utredning av yrkeshygieniska problem För att samråda och diskutera om eliminationstekniska åtgärder
Som efterutbildningsinstans För litteraturservice
Mycket viktigt 65
35 11
4 4
19 28 17 13 40 37 15 57 42
Viktigt
23
33 23
13 11
25
26 22 33
29
41
19 28
Ganska viktigt
34 22
27 28 17 20 10 15 34 13 13
Mindre viktigt
49 63
29 17 43 35
21
11 11 17
Tabell 5 Behov av att i skilda avseenden kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik —— be— dömningen giord av företagshälsovårdscentral som betjänar flera företag inom skilda branscher (även landsting, kommun och statlig myndighet kan ingå som medlem). De enskilda delfrågorna har besvarats av mellan 132 och 146 centraler. (Procentuell fördel- ning)
Behov av service Mycket Viktigt Ganska Mindre viktigt viktigt viktigt
För utredning av misstänkt fall av
yrkessjukdom eller arbetsskada 63 27 6 4 För arbetsmiljöprovtagning vad gäller:
a) kemiska miljöfaktorer (luft m. m.) 31 26 18 24
b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) 8 20 20 52
c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. rn.) 5 21 29 46
d) psykosociala miljöfaktorer 8 21 21 49 För hjälp med biologiska prover på
patient (blod, urin m. m.) 30 31 10 29 För analys av prover av ovannämnda
slag (miljö- och patientprover) 49 28 13 10 För kalibrering av mätinstrument 21 29 17 33 För att låna mätinstrument 23 27 21 28 För att få råd och anvisningar vid
provtagnings- och mätproblem 50 33 10 8 För rådgivning vid utredning av
yrkeshygieniska problem 54 35 9 2 För att samråda och diskutera om
eliminationstekniska åtgärder 31 39 17 13 Som efterutbildningsinstans 59 28 9 4 För litteraturservice 35 41 13 11
Tabell 6 Behov av att i skilda avseenden kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik — be- dömningen gjord av företagshälsovårdscentral för regional del av riksomfattande branschorganisation. De enskilda delfrågorna har besvarats av mellan 16 och 21 centra-
ler. (Procentuell fördelning)
Behov av service Mycket Viktigt Ganska Mindre viktigt viktigt viktigt
För utredning av misstänkt fall av
yrkessjukdom eller arbetsskada 67 14 5 14 För arbetsmiljöprovtagning vad gäller:
a) kemiska miljöfaktorer (luft m. m.) 12 18 12 59
b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) 6 13 19 63
c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. m.) 6 13 25 56
d) psykosociala miljöfaktorer 12 12 18 59 För hjälp med biologiska prover på
patient (blod, urin m. m.) 22 28 11 39 För analys av prover av ovannämnda
slag (miljö- och patientprover) 22 28 22 28 För kalibrering av mätinstrument 18 12 12 59 För att låna mätinstrument 18 12 12 59 För att få råd och anvisningar vid
provtagnings- och mätproblem 17 28 22 33 För rådgivning vid utredning av
yrkeshygieniska problem 32 37 26 5
För att samråda och diskutera om
eliminationstekniska åtgärder 21 21 32 26 Som efterutbildningsinstans 44 33 11 11 För litteraturservice 24 24 18 35
Tabell 7 Behov av att i skilda avseenden kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik —- be- dömningen gjord av landstingskommunal central (motsv.) endast för landstingsanställ- da. De enskilda delfrågorna har besvarats av mellan 24 och 28 centraler. (Procentuell
fördelning) Behov av service Mycket Viktigt Ganska Mindre viktigt viktigt viktigt
För utredning av misstänkt fall av
yrkessjukdom eller arbetsskada 33 26 19 22 För arbetsmiljöprovtagning vad gäller:
a) kemiska miljöfaktorer (luft m. m.) 28 20 12 40
b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) 4 8 12 76
c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. m.) — 20 8 72
d) psykosociala miljöfaktorer 4 12 20 64 För hjälp med biologiska prover på
patient (blod, urin m. m.) 19 19 12 50 För analys av prover av ovannämnda
slag (miljö- och patientprover) 46 19 15 19 För kalibrering av mätinstrument 13 17 17 54 För att låna mätinstrument 16 44 16 24 För att få råd och anvisningar vid
provtagnings— och mätproblem 29 43 7 21 För rådgivning vid utredning av
yrkeshygieniska problem 39 29 18 14 För att samråda och diskutera om
eliminationstekniska åtgärder 19 23 27 31 Som efterutbildningsinstans 56 22 7 15 För litteraturservice 26 44 11 19
Tabell 8 Behov av att i skilda avseenden kunna utnyttja en yrkesmedicinsk klinik — be- dömningen giord av statlig central (motsv.) för endast statligt anställda. De enskilda del- frågorna har besvarats av mellan 14 och 17 centraler. (Procentuell fördelning)
Behov av service Mycket Viktigt Ganska Mindre viktigt viktigt viktigt
För utredning av misstänkt fall av
yrkessjukdom eller arbetsskada 47 41 12 — För arbetsmiljöprovtagning vad gäller:
a) kemiska miljöfaktorer (luft m. m.) 18 59 12 12
b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) 18 47 12 24
c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. m.) 6 47 24 24
d) psykosociala miljöfaktorer —— 33 20 47 För hjälp med biologiska prover på
patient (blod, urin m. m.) 36 —- 29 36 För analys av prover av ovannämnda
slag (miljö- och patientprover) 33 27 27 13 För kalibrering av mätinstrument 6 25 19 50 För att låna mätinstrument — 24 18 59 För att få råd och anvisningar vid
provtagnings- och mätproblem 13 50 13 25 För rådgivning vid utredning av
yrkeshygieniska problem 19 44 31 6 För att samråda och diskutera om
eliminationstekniska åtgärder 13 31 19 38 Som efterutbildningsinstans 19 25 19 38 För litteraturservice 13 13 38 38
___—___—
Tabell 9 Behov av yrkesmedicinsk service med avseende på om företagshälsovårdsen'heten har tillgång till yrkesmedicinsk klinik (motsv.) inom den egna sjukvårdsregionen Yrkesmedicinsk klinik (motsv.) finns inom regionen Yrkesmedicinsk klinik (motsv.) finns inte inom regionen
Behov av service _H—_ . . Mycket Viktigt Ganska Mindre Mycket Viktigt Ganska Mindre
viktigt viktigt viktigt viktigt viktigt viktigt
För utredning av misstänkt fall av
yrkessjukdom eller arbetsskada 58 25 9 8 56 32 6 6 För arbetsmiljöprovtagning vad gäller:
a) kemiska miljöfaktorer (luft m. rn.) 34 26 15 25 22 31 16 30 b) fysikaliska miljöfakt. (ljus m. m.) 11 18 21 50 5 22 21 53
c) ergonomiska miljöfakt. (arbetstyngd
m. m.) 7 21 20 52 3 20 35 43
d) psykosociala miljöfaktorer 8 19 15 58 7 19 29 45 För hjälp med biologiska prover på
patient (blod, urin m. m.) 26 27 16 34 22 31 13 34 För analys av prover av ovannämnda
slag (miljö- och patientprover) 39 29 14 18 33 35 16 16 För kalibrering av mätinstrument 16 25 13 46 20 28 20 33 För att låna mätinstrument 17 26 18 39 15 29 23 33 För att få råd och anvisningar vid
provtagnings- och mätproblem 37 36 14 13 41 34 13 12 För rådgivning vid utredning av yrkeshygieniska problem 47 34 14 5 46 37 10 7 För att samråda och diskutera om
eliminationstekniska åtgärder 27 32 20 21 26 35 27 13 Som efterutbildningsinstans 46 30 13 12 55 30 9 6 För litteraturservice 30 32 18 21 39 35 16 10
Siffrorna i tabellen uttrycker i procent andelen enheter som för varje delfråga angett rESpEktive alternativ. Mellan 334 och 367 enheter har angett att de har yrkesmedicinsk klinik (motsv.) inom den egna regionen och samtidigt svarat på samtliga delfrågor. Motsvarande uppgift för de enheter som saknar yrkesmedicinsk klinik inom den egna
regionen är mellan 186 och 201.
Företagshälsovård (FHV)
Yrkesmedicinsk länsklinik Yrkesmedicinsk regionklinik
[ Utredningar av arbetsmiljöbetingad ohälsa 1.1 Grupper Medicinska, psykosociala, bio— mekaniska och tekniska bedömningar utifrån register och undersökningar av personal, exponering och frånvaro.
1.2 Enskilda fall Medicinskt utreda, bedöma, be- handla, eventuellt remittera patienter med akut uppträdande arbetsrela- terade sjukdomstillstånd, däribland olycksfall.
Tekniska, psykosociala och bio- mekaniska utredningar i anslutning till patienter.
Anmäla arbetsskador och nya, misstänkta samband mellan arbets- miljö och sjukdom/symtom.
Medicinska, psykosociala, bio- mekaniska och tekniska utredningar som led i epidemiologiska under- sökningar inom länet.
Assistera FHV och andra medicinska institutioner med analys av arbets- miljödata samt sammanföra material från olika arbetsställen inom länet.
Medicinskt utreda, bedöma och i sällsynta fall behandla remitterade patienter från länet med misstänkt arbetsrelaterad sjukdom.
Bistå med mer komplicerade tekniska utredningar och i mån av kompetens även bistå företagshälsovården och övriga med psykosociala och bio- mekaniska utredningar i anslutning till patienter.
Försäkringsmässigt utföra invalidi- tetsbedömning på remitterade patienter inom länssjukhusets kom- petensområde. Utreda misstänkta, nya samband i samarbete med yrkesinspektionen.
Epidemiologisk, biostatistisk, social- psykologisk, ergonomisk, teknisk- analytisk, provtagningsstrategisk och olycksfallrelaterad forskning och metodutveckling inom regionen, speciellt för att studera etiologi och expositions - effektförhållanden.
Initiera experimentell forskning och metodutveckling av arbetsmiljö- faktorer (t. ex. djurstudier, muta- genicitetstest, neurofysilogiska meto- der m. m.) baserat på epidemiolo- giska iakttagelser i samarbete med forskningsinstitutioner.
Medicinskt utreda, bedöma och i säll- synta fall behandla patienter som remitterats av försäkringsinrättningar, länskliniker och övriga, där region- sjukhusets särskilda resurser behövs för utredning beträffande arbetsrela- terade sjukdomar.
Särskilt komplicerade undersökningar av teknisk, psykosocial eller bio- mekanisk karaktär i anslutning till remitterade regionpatienter.
Försäkringsmässig utredning, inklu- sive invaliditetsbedömning, av sär- skilt komplicerade fall, där region- sjukhusets resurser krävs. Sammanställa rapporter om nya, misstänkta fall och arbetsmiljörela- terad sjukdom samt bistå länsklinik resp. företagshälsovård med littera- turstudier, expositionsbedömningar m. m.
' Skillnaderna i arbetsuppgifter har framhävts. Beskrivningen av företagshälsovården avser i första hand en ordinär företagshälsovårdscentral. Företagshälsovården vid t. ex. stora företag kan ha större resurser och därmed ha möjlighet att ta sig an vidgade uppgifter.
Företagshälsovård (FHV)
Yrkesmedicinsk länsklinik
Il Kartläggning, värdering, elimination och kontroll av kända risker Medicinsk, teknisk, psykosocial och biomekanisk kartläggning med värdering av kända risker på arbets- platserna i existerande eller planerade arbetsprocesser.
Utarbeta förslag till åtgärder mot psykosocial och biomekanisk be- lastning inom arbetsplatserna.
Medverka till tekniska eliminations- åtgärder samt föreslå personlig skyddsutrustning.
Analysera olycksfallsutvecklingen och medverka i arbetet med skydds- föreskrifter.
Fortlöpande kontroll och individ- relaterad registrering av expositioner.
Genomföra hälsokontroller av grupper eller individer utsatta för kända arbetsmiljörisker.
Följa upp effekten av eliminations- och skyddstekniska åtgärder.
Delta i skyddsronder.
Bistå företagshälsovården med värdering av kända medicinska, tekniska, psykosociala och bio- mekaniska risker. Rådgivning för expositionsutred- ningar, arbetsplatsundersökningar och utlåning av speciell utrustning för sådana utredningar till företags— hälsovård och yrkesinspektion. Analys av luftprover och biologiska prover (eventuellt på kliniskt central- laboratorium). Följa utvecklingen av arbetsmedi- cinska risker inom länet och även följa den nationella och internatio- nella utvecklingen.
1 mån av tillgång till expertis bistå företagshälsovården m. fl. med psykosocial och biomekanisk konsultverksamhet.
Råd beträffande teknisk elimination och personlig skyddsutrustning.
Rådgivning beträffande skyddsföre- skrifter och metodik för olycks- fallsarbete.
Samordning av registreringsrutiner inom länet. Rådgivning beträffande lämpliga metoder för kontroll, rapportering och registrering.
Utarbeta program för riktade hälso- kontroller av kända risker.
Yrkesmedicinsk regionklinik
Bistå länskliniker, företagshälsovård, yrkesinspektion m. 11. med värde- ringar av medicinska, tekniska, psykosociala och biomekaniska risker. Kartlägga förekomsten av arbetsme— dicinska risker inom sjukvårdsregio— nen samt detaljerat följa den natio- nella och internationella utvecklingen. Bistå övriga med mer omfattande expositionsutredningar, specialunder— sökningar och komplicerade arbets- platsvärderingar. Yrkesmedicinskt laboratorium för analys av luftprover och biologiska analyser av arbetsmiljörelaterade agens. Utveckling och utprovning av analys- samt provtagningsmetoder.
Psykosocial och biomekanisk konsult- verksamhet till övriga.
Utvärdering av effekter av elimina- tionsåtgärder samt orientering om framgångsrika typlösningar. Utprov- ning och orientering angående personlig skyddsutrustning.
Följa olycksfallsutvecklingen inom regionen samt kunna orientera om lämpliga metoder för tillbuds- och olycksfallsanalys.
Samordning av registreringsrutiner inom regionen med metodutveckling.
Utarbeta vårdprogram (i undantags- fall), utredningsprogram samt hälso— kontrollprogram för mer sällsynta exponeringar och risker.
Företagshälsovård (Fl-IV)
Yrkesmedicinsk länsklinik
Yrkesmedicinsk regionklinik
_____________________—____——_——
111 Information och utbildning Information, återkommande och tillfälliga kurser för främst: Nyanställda, skyddsombud, arbets- ledare, konstruktions- och produk- tionspersonal, första-hjälpen- samariter m. 11. Personer under utbildning till före- tagshälsovårdspersonal (företags- läkare, företagssköterskor, skydds- ingenjörer, företagsgymnaster resp. personal med beteendevetenskaplig utbildning). Övrig hälso- och sjukvårdspersonal (t. ex. allmänläkare, distrikts- sköterskor m. fl.).
Fakta- och biblioteksresurser. Information om arbetsmiljöfrågor till arbetsplatserna. Brev- och telefonsvar.
Information, återkommande och tillfälliga kurser för främst:
Huvud- och regionala skyddsombud, arbetsledare, konstruktions- och produktionspersonal m. fl. Företagshälsovårdspersonal. Yrkesinspektionspersonal. Försäkringskassepersonal. Hälso- och sjukvårdspersonal. Studerande i gymnasial vårdyrkes- utbildning.
I-Iandboks- och referensbibliotek täckande stora delar av den inter- nationella arbetsmiljölitteraturen. Brev- och telefonsvar. lnformations- konferenser.
Information, återkommande och tillfälliga kurser för främst:
FV-läkare under utbildning till yrkes- medicinska specialister, yrkeshygieni- ker, beteendevetare och ergonomer under utbildning. Företagshälsovårdspersonal. Yrkesinspektionspersonal. Allmänna hälso— och sjukvårdens personal. Läkare under grundutbildning (medi- cinska högskolor) och allmäntjänst- göring (AT). Övriga högskolestuderande (teknisk utbildning, vårdyrkesutbildning, bio- kemisk och toxikologisk utbildning, beteendevetenskaplig utbildning, gyrnnastiklärarutbildning m. m.).
Avancerade fakta- och biblioteks— resurser med tillgång till dataterminal för internationella litteratursökningar. Brev- och telefonsvar angående ar- betsmiljöfrågor från länskliniker, branschorgan, regionsjukhusen, cen- trala institutioner m. m. Framställa undervisnings- och infor- mationsmaterial för regionen (t. ex. film och bildband, utställnings— skärmar, broschyrer m. m.).
Företagshälsovård (Fl-IV)
___—______
IV Övrigt Riktade hälsovårdsinsatser.
Rehabilitering, anpassning av arbets- miljön eller omplacering för betingat arbetsföra vid fysiska och/eller psykosociala störningar, långvarig sjukskrivning eller olycksfall.
Delta i skyddskommitté, anpassnings- grupper, projekteringsgrupper m. m.
Planering av arbetsmiljöarbetet för framtiden vid arbetsplatserna.
Initiering av nya rutiner av betydelse för arbetsmiljön.
Rådgivning i prioriteringsfrågor av ekonomisk natur.
Yrkesmedicinsk länsklinik
Samordning av riktade hälsovårds- insatser över lånet.
Orientering beträffande rehabili- terings- och arbetsvårdsrcsurser inom länet.
Övergripande planering för för- bättrad arbetsmiljö inom länet.
Yrkesmedicinsk regionklinik
Samordning av hälsovårdsinsatser.
Orientering beträffande rehabili- terings- och arbetsvårdsresurser inom sjukvårdsregionen.
Övergripande planering för förbättrad arbetsmiljö inom regionen och sam- ordning med den långsiktiga hälso- och sjukvårdsplaneringen inom regionen.
Remissorgan för arbetsmiljörelaterat forsknings- och utvecklingsarbete, centrala arbetsmiljöregister och cen- trala myndigheter angående framtida utveckling av de arbetsmedicinska resurserna m. m.
Internationellt utbyte av gästforskare, internationella studiebesök och kontakt med internationella orga- nisationer för arbetsmiljöfrågor.
Av Monica Hane, Christer Hagstedt och Lennart Sundell, Yrkesmedicinska kliniken, Regionsjukhuset Orebro
Tyngdpunkten i verksamheten vid yrkesmedicinska kliniker har gradvis för— skjutits från de specifika yrkessjukdomarna såsom silikos, akut blyförgiftning etc. mot olika ospecifika sjukdomar där differentialdiagnostiken och sam— bandsbedömningen mellan symtom och arbetsmiljö blivit svårare. Begreppet arbetsmiljö har också vidgats och det yrkesmedicinska verksamhetsområdet har kommit att innehålla flera delar där beteendevetenskaplig kunskap är nöd- vändig. De arbetsmiljöavtal som ingåtts mellan arbetsmarknadens parter lik- som arbetsmiljö- och arbetsskadeförsäkringslagen medför att de beteendeve- tenskapliga områdena kommer att få ett ökat utrymme inom såväl företags- hälsovård som arbetarskyddets övriga delar. Därmed behövs en beteendeveten- skaplig specialistfunktion på de yrkesmedicinska klinikerna i analogi med yr- kesmedicin och yrkeshygien för medicinska och tekniska frågor.
Arbetsmiljöarbete — innehåll och metodik
Den arbetsmiljölag som trädde i kraft 1 juli 1978 innebär en vidgning av be- greppet arbetsmiljö. Av såväl lagens förarbeten som kommentarer framgår att arbetsmiljöbegreppet omfattar inte bara kemiska och fysikaliska komponenter utan också sociala och organisatoriska såsom samarbetsformer, arbetsinnehåll och arbetsorganisation. Samtliga dessa arbetsmiljökomponenter kan ha effek- ter på individen, antingen förmedlade via en organisk påverkan eller via indivi- dens upplevelser av omgivningen. Det bör betonas att inte bara sociala och organisatoriska arbetsmiljökomponenter utan också kemiska och fysikaliska kan påverka individen via psykologiska mekanismer liksom att sociala och organisatoriska arbetsmiljökomponenter kan ha en direkt organisk påverkan på individen. Detta har illustrerats i figur 1.
] arbetsmiljölagen liksom i lagen om arbetsskadeförsäkring poängteras att inte bara arbetsmiljöns effekter på individens fysiska hälsa ska beaktas utan också på den psykiska hälsan, där begrepp som arbetsglädje, livskvalité etc. är inkluderade. 1 det praktiska arbetsmiljöarbetet utgår man från vilka negativa effekter som olika arbetsmiljökomponenter åstadkommer och försöker sedan
Figur ]
få till stånd en förändring mot en arbetsmiljö med positiva effekter för indivi- dens hälsa.
ARBETSMILJÖ
Komponenter
Kemiska Fysikaliska Sociala Organisatoriska
Organisk Psykologisk påverkan påverkan
EFFEKTER PÅ INDIVIDEN
Fysisk hälsa Psykisk hälsa
Arbetsglädie Livskvalitet
I kommentarerna till nämnda lagar nämns också att en effektiv arbetsmiljö- verksamhet förutsätter en helhetssyn på arbetsmiljön. [ figurerna 2, 3 resp. 4
ges exempel på faktorer i arbetsmiljön som påverkar individen både organiskt
och psykologiskt och där kravet på en helhetssyn illustreras.
Organiska lösningsmedel (figur 2) är visserligen en samlingsbeteckning på en rad kemiska ämnen med delvis olika toxicitet men kan ändå illustrera resone- manget. Vissa lösningsmedel kan t. ex. påverka njur- resp. leverfunktionen. Många lösningsmedel kan också påverka centrala nervsystemet, vilket visar sig exempelvis i form av längre reaktionstider (RT), svårigheter att samordna rö- relser etc. Dessa svårigheter torde, även om de inte är bestående, ändå öka ris- ken för exempelvis olycksfall och därmed kunna få allvarliga konsekvenser för den enskilde. Efter mångåriga kontakter med lösningsmedel har konstaterats en överfrekvens av trötthet, huvudvärk, affektlabilitet, irritabilitet, minnes- störningar osv., dvs. en psykisk ohälsa som i många fall kan innebära ett all- varligt handikapp. På senare tid har också den psykologiska upplevelsen av att arbeta i en riskfylld miljö diskuterats alltmer och även om den sidan inte är lika belagd i vetenskapliga studier finns starka misstankar om att den stress det in- nebär att arbeta under risk leder fram till psykosomatiska sjukdomar och en psykisk ohälsa. Det bör påpekas att denna psykiska ohälsa inte härrör från en förgiftning som tidigare diskuterats utan förmedlas via psykologiska mekanis- mer. Frånvaro och personalomsättning kan vara andra konsekvenser av att in- dividen upplever att han arbetar i en riskfylld miljö. Exemplet med lösningsme- del visar komplexiteten i effekter av en avgränsad arbetsmiljöfaktor.
LÖSNINGSMEDE L
Njursjukdom Påverkan på Upplevelse av Leversjukdom centrala risk att bli sjuk o s v nervsystemet |
kSTR ESS" Längre RT Psykisk Psykosoma- Frånvaro Svårare ohälsa tisk sjuk- Personal- att sam— dom omsättning ordna Psykisk o s v rörelser ohälsa
o s v
Olycksfall . Figur 2
Buller (figur 3) är en arbetsmiljöfaktor som ägnats stort intresse inom arbets- miljöarbetet men nästan ensidigt utifrån risken för kroniska hörselskador. Det finns emellertid en rad andra konsekvenser av buller, exempelvis mental trött- het som kan orsaka längre reaktionstider etc. vilket i vissa fall kan öka risken för arbetsolycksfall. Buller försvårar också kontakten med arbetskamraterna och leder till en social isolering. Denna ensamhetskänsla kan utgöra en psykisk påfrestning och få konsekvenser i form av ökad frånvaro, psykosomatiska symtom, vantrivsel etc.
BULLER
Hörsel- Mental Social skador trötthet isolering "STRESS" Längre RT Ökad frånvaro
Psykosomatiska symtom etc
Olycksfall Figur 3
Biologiska och psykologiska effekter av skiftesarbete (figur 4) har också stu- derats. Den störda hormonbalans som konstaterats kan vara en effekt av ofta ändrad dygnsrytm men även av den psykiska påfrestning som många upplever i samband med skiftesarbete. Skiftesarbete medför svårigheter att upprätthålla
Figur 4
normala familje- och vänskapsrelationer, svårigheter att följa organiserad fri- tidsverksamhet etc. Studier av upplevelser av skiftesarbete visar också att upp- fattningarna kan variera beroende på vilken social situation som den enskilde befinner sig i.
SKI FTESA RBETE
Nackdelar
Minskad tid för samvaro med familj och vänner
/ Ändrad / dygnsrytm
Fördelar
Högre lön
Längre samman- hållen ledighet
Svårt att följa organiserad fri- tidsverksamhet, fackligt och po- litiskt arbete
Trött, sömn- och matsmält- ningsproblem
i
Störd _ 4— —— "STRESS"
hormon-
balans O O Frånvaro
Psykosomatisk Personalomsättning sjukdom
Arbetsmiljöarbetet måste baseras på det komplexa samspelet mellan olika arbetsmiljökomponenter, vars effekter på den fysiska och psykiska hälsan här- rör från både organiska och psykologiska mekanismer, och kräver en arbets- metodik baserad på ett lagarbete med medicinsk, teknisk och beteendeveten- skaplig personal.
Beteendevetenskaplig kunskap och metodik är emellertid särskilt viktig för vissa delar av det arbetsmedicinska verksamhetsområdet:
El effekter av sociala och organisatoriska arbetsmiljökomponenter l: kemiska ämnens effekter på centrala nervsystemet El orsaker till arbetsolycksfall samt metodik för analys av olycksfallsrisker och skyddsföreskrifter
Arbetssätt
Vid ett funktionellt betraktelsesätt kan fyra huvudområden för verksamheten vid yrkesmedicinska kliniker urskiljas: Riskbedömning, riskkontroll, patientverksamhet och utbildning. Riskbedömning. Bedömningen av risker i arbetsmiljön har tre faser. 1 första fasen, som kan kallas ”forskningsfas” klarläggs vilka egenskaper hos arbets-
miljön som synes ha negativa effekter på människan. Det första steget torde vara att definiera den eller de effekter man avser att studera (beroende variab- ler). Därefter definieras och kvantifieras de miljöfaktorer (egenskaper hos mil- jön) som skall studeras (oberoende variabler). Den enklaste formen av kvanti- fiering innebär att ”dosen” graderas i termer av exponerad resp. oexponerad. Genom att jämföra frekvensen individer som uppvisar tecken på effekt i olika grupper som utsatts för olika dos av den aktuella miljöfaktorn (eller kombina- tion av miljöfaktorer) kan de generella riskerna bedömas och särskilda RISK- MILJÖER definieras. De metodologiska problemen är beroende av hur subtila eller ospecifika effekter man avser att studera. Ett förebyggande arbete bör ut- gå från minsta registrerbara negativa effekt.
Motsvarande metodik kan också användas för studier av samband mellan individbundna egenskaper och effekt. Den arbetsmedicinska forskningen söker de kombinationer av individ- och arbetsmiljöegenskaper som bäst kan förut- säga tidiga effekter för att på så sätt kunna definiera SPECIELLA RISK- GRUPPER och anpassa arbetsmiljön för dessa (figur 5).
EFFEKT (ER)
Jämförelse av frekvensen individer som uppvisar effekt
Grupper definieras utifrån arbetsmiljö- faktorer såsom me- kaniseringsgrad, lönesystem, arbets- tid etc
Grupper definieras utifrån individbund- na egenskaper såsom utbildningsgrad, kön, civilstånd etc
Figur 5
Nästa steg i arbetsmiljöarbetet är att identifiera de vetenskapligt definierade riskfaktorerna i respektive arbetsmiljö. Denna identifieringsfas förutsätter inte sällan mycket kvalificerad mätmetodik. Därefter återstår en åtgärdsfas där man försöker förändra arbetsmiljön på ett sådant sätt att de negativa effekter- na motverkas. Det är i detta skede av största vikt att också de positiva arbets- miljöeffekterna kartlagts noggrant för att de vidtagna förändringarna inte ska medföra nya risker för ohälsa.
Riskkontroll. Riskkontroll innebär att kända risker eller riskgrupper kon- trolleras då de skadliga ämnena eller faktorerna inte kunnat elimineras ur ar- betsmiljön. Den medicinska riskkontrollen utgörs av riktade hälsokontroller där speciella symtom/sjukdomar studeras med hjälp av för ändamålet utarbe- tad metodik. Riskkontrollen kan också baseras på biologiska och tekniska ex- ' positionsmått, psykologiska mätningar såsom reaktionstidsförändringar etc.
Patientverksamhel. Patientverksamheten vid yrkesmedicinska kliniker inne— bär att utreda och bedöma misstänkta samband mellan symtom/sjukdomar och faktorer i arbetsmiljön hos enskilda individer. Vid företag med företags- hälsovård vänder sig de anställda dit för utredning men ibland finns behov av vidare remittering till yrkesmedicinska kliniker vars placering vid större sjukhus innebär goda förutsättningar för kontakter med organspecialister och samman- fattande utredningar. De yrkesmedicinska utredningarna har till viss del för- ändrat karaktär de senaste åren. Enkla samband mellan arbetsmiljö och speci- fika symtom utreds och handläggs i allt större omfattning av respektive före— tagsläkare medan remissfallen till yrkesmedicinska kliniker blir de mera svårbe- dömda sambanden mellan ospecifika symtom och arbetsmiljöfaktorer. Den ökade medvetenheten om att nästan alla sjukdomsgrupper kan ha samband med arbetsmiljön har inneburit ett ökat krav på differentialdiagnostik och dif- ferentialetiologi, t. ex. bakgrund och orsak till sådana psykiska symtom som förekommer i överfrekvens hos lösningsmedelsarbetare (kroniskt psykoorga- niskt syndrom).
Effekter av sociala och organisatoriska arbetsmiljö— komponenter
Riskbedömning
Forskningsfas. Den epidemiologiska metodik som används inom arbetsmedi- cinen för att studera kemiska och fysikaliska risker är lämplig också för kart- läggningen av hälsoeffekter orsakade av sociala och organisatoriska arbetsmil- jökomponenter. Vid all användning av dylik metodik måste stor hänsyn tas till möjligheten av felslut på grund av sammanblandningar av effekter, så kallad confounding. Confounding-problematiken kan bli extra svårbemästrad i stu- dier av sociala och organisatoriska arbetsmiljökomponenter men behandlas metodologiskt på samma sätt som när det gäller andra arbetsmiljöfaktorer. I fi- gur 6 ges exempel på studerade effekter inom området liksom exempel på riskmiljöer respektive riskgrupper som därvid definierats. De uppräknade exemplen på arbetsmiljöfaktorer kan således sägas vara riskfaktorer som under vissa omständigheter ger upphov till psykisk ohälsa och sociala problem. Ef- fekter av skiftesarbete, ensamarbete, maskinstyrt arbete och högt tempo har som regel studerats i industrimiljö. På senare år har emellertid också tjänste— männens arbetsmiljö uppmärksammats. Rollkonflikter, dvs. där individen ut- sätts för oförenliga krav, men också oklara krav, synes vara vanliga i tjänste- mannayrken.
mig..—.,»... .f- _m:;:
Effekter Psykosomatiska symtom Psykiska symtom Upplevelse av psykisk påfrestning Upplevelse av otrivsel Alkoholkonsumtion Frånvaro Önskan att byta arbete osv.
Speciella Ensamstående föräldrar med bundna arbeten riskgrupper Invandrare i enbart svenskspråkiga arbetslag Alkoholister
Riskmiljöer Skiftarbete Ensamarbete
Maskinstyrt arbete Högt tempo Rollkonflikter Oklara krav Diffus målsättning osv.
Identifieringsfas. Identifieringen kan gälla riskmiljöer, riskgrupper eller enskil- da med arbetsrelaterade problem. Det kan därvid vara fruktbart att skilja på riskmiljöer som kan identifieras objektivt, t. ex. skiftesarbete, ensamarbete, maskinstyrt arbete etc. och riskmiljöer som måste identifieras via den enskildes upplevelser t. ex. rollkonflikt, oklara krav, diffus målsättning. (Se figur 7.)
Uppdelningen motiveras av att identifieringen kommer att baseras på delvis olika metodik. Bedömning av arbetsmiljön görs för faktorer som kan identifie- ras objektivt utifrån studium av befattningsbeskrivningar etc. medan faktorer som identifieras via den enskildes upplevelser bedöms med hjälp av intervjuer, enkäter, gruppdiskussioner etc.
Ensamföräldrar, invandrare och alkoholister utgör exempel på speciella risk- grupper där man funnit överfrekvens av psykosomatiska symtom etc. och där förändringar i arbetsmiljön kan bidraga positivt. Identifieringen av riskgrupper kan ske med hjälp av frånvarostatistik, intervjuer med de anställda, arbetsleda- re, skyddsombud etc.
På en arbetsplats finns också enskilda individer med psykiska och sociala problem. Vissa av dessa problem kan vara arbetsmiljörelaterade och behandlas som övriga arbetshandikapp medan andra problem är av helt privat karaktär. Enskilda individer med psykisk och social problematik identifieras troligen bäst genom en patientmottagning där den enskilde bereds möjligheter att själv ta kontakt. Även när det gäller ”psykosociala frågor” kan man bedriva ett aktivt uppsökande förebyggande arbete men en patientmottagning har en viktig funktion att fylla också som informationskanal till det förebyggande arbetsmil- jöarbetet. Resonemanget har sammanfattats i figur 7.
Ätgärdsfas. I figur 8 ges exempel på olika åtgärder som försökts för att för- bättra arbetsmiljön. Arbetsutvidgning och arbetsrotation har föreslagits som lösning på monotona, högt specialiserade arbeten, där den enskildes möjlighet av att själv påverka arbetsmetoder och ta egna initiativ varit alltför begränsad. Arbetsrotation har också varit en effektiv åtgärd vid alltför ensidiga muskelbe- lastningar. Under vissa omständigheter har arbetsrotation emellertid inneburit
Figur 6
Figur 7
att den enskilde uppfattat att han fråntagits ansvaret för sitt arbetsmoment och blivit en anonym medlem i en stor grupp. Arbetsrotation kan således '.bland in- nebära att arbetets innehåll upplevs försämrat.
Helautomatisering och datorisering har också använts för att ta bort alltför monotona arbetsuppgifter, men erfarenheten visar att de operatörer som ska betjäna de helautomatiska anläggningarna snabbt kan utveckla en rät: psykiska och psykosomatiska sjukdomssymtom.
Där man konstaterat att rollkonflikter sannolikt bidragit till den observerade ohälsan har en bättre arbetsmiljö kunnat erhållas genom att man analyserat de oförenliga kraven och förändrat organisationen t. ex. ändrad fördelnng av än- svar. Oklara krav kan ibland orsakas av att krav och värderingar inte uttalas ens i den lokala arbetsgruppen. Gruppsittningar har visats effektiva för att ut- reda sådana oklarheter.
De ovan givna exemplen visar att kunskap om individers generella Jehov så- som behov av gemenskap, möjlighet att påverka sin arbetssituation, möjlighet att utnyttja sina resurser och erfarenheter osv. är viktig också i åtgärdsfasen för att inte de åtgärder som vidtas för att lösa ett miljöproblem medför en rad nya problem.
”IDENTIFIERINGSFAS”
Riskmiljöer Metodik Skiftarbete Riskmiljöer som Observation av Ensamarbete kan identifieras arbetsmiljö, Maskinstyrt arbete objektivt befattnings- Hög arbetstakt
Rollkonflikt Oklara krav Diffus målsättning
Speciella riskgrupper Ensamföräldrar Invandrare Alkoholister
Enskilda individer
Enskilda med psykiska och sociala problem
Riskmiljöer som måste identifieras via den enskildes upplevelser
Till viss del arbets— miljörelaterad problematik
a. Arbetsmiljö- relaterad (t. ex. samarbetsproblem) b. Privata problem
beskrivning etc.
Intervjuer
Enkäter Gruppvisa samnan- komster etc.
Frånvaro- statistik Intervjuer
Patient- mottagning
I förebyggande syfte kan stödåtgärder vidtagas för olika riskgrupter. Plexi- bel arbetstid förbättrar arbetssituationen för ensamstående småbarnst'öräldrar, språkutbildningen för invandrare osv.
Åtgärdsfasen för enskilda individer med en arbetsmilj örelaterad problematik kan vara av typen individuell rådgivning, anpassning av arbetsniljö eller omplacering, arbetsskadeutredningar i fall där man kan misstänka ttt indivi- den har rätt till ersättning etc.
De hittills exemplifierade åtgärderna ingår i arbetsmiljöarbetet nedan be- handlingen av privata problem är analog med sjukvård utan arbetsrelation.
SOU 1980: 22 "ÄTGÄRDSFAS" Riskmiljöer Åtgärd Högt specialiserat arbete Arbetsutvidgning Arbetsrotation Högt tempo Helautomatisering Datorisering Rollkonflikt Analys av krav; Organisationsförändring Oklara krav Samtalsgrupper Diffus målsättning Informationsrutiner Speciella riskgrupper Stöddtgärder Flextid
Språkutbildning
Enskilda individer
a. Arbetsmiljörelaterad Individuell rådgivning problematik Anpassningsgrupp Arbetsskadeutredning b. Privata problem ”Terapi” =sjukvård
Kemiska ämnens effekter på centrala nervsystemet Riskbedömning
Forskningsfas. I en lång rad studier har man kunnat påvisa att kemiska ämnen i de halter som förekommer inom svenskt arbetsliv påverkar centrala nervsyste- met. De flesta studier har utformats för att påvisa en akut påverkan i omedel- bar anslutning till en exposition, men många epidemiologiska studier visar ock- så subakuta och kroniska effekter. Diagnos av både en akut narkotisk effekt och en diffus organisk skada på centrala nervsystemet har sedan länge baserats på resultat i psykologiska tester, men metodiken har vidareutvecklats och åk- tuella referensmaterial införskaffats.
Identifieringsfas. Riskmiljöer, där det förekommer neurotoxiska ämnen på en arbetsplats, mäts som regel med teknisk-hygieniska metoder. Det har emel- lertid visats att andra faktorer än luftkoncentrationen påverkar upptaget hos den enskilde individen t. ex. arbetets tyngd och ofta förordas biologiska mått. Psykologiska mätningar såsom reaktionstidsförändringar etc. är ett viktigt komplement till de biologiska måtten på upptag eftersom de psykologiska måt- ten kan uttrycka effektens storlek.
Individer, där man kan befara en bestående skada på centrala nervsystemet, skall dessutom undersökas eftersom de eventuellt bör omplaceras och kan ha rätt till ersättning från arbetsskadeförsäkringar.
Ätgärdsfas. Då arbetsmiljön saneras är det önskvärt att man med hjälp av känsliga psykologiska tester såsom reaktionstid, perceptuella prov etc. säker- ställer att de vidtagna åtgärderna åtföljs av en prestationsförbättring.
Figur 8
Riskkontroll
Även om expositionen kunnat minskas förekommer det att vissa anställda bli- vit extra känsliga genom att de tidigare utsatts för neurotoxiska ämnen och häl- sokontroller bör utföras. Dessa hälsokontroller baseras lämpligen på standar- diserade skattningsschema för subjektiva symtom samt psykologiska prover.
Analys av arbetsolycksfall och skyddsföreskrifter
Årligen registreras 120 000 personer som skadats vid olycksfall i arbetet och av dessa avlider ca 200 och 1 700 blir svårt invalidiserade. Det olycksfallsförebyg- gande arbetet måste således intensifieras.
Riskbedömning av arbetsolycksfall
Forskningsfas. Ett enskilt olycksfall orsakas av ett komplext samspel mellan in- dividen och miljön. Med hjälp av epidemiologiska metoder och systemteore- tiskt angreppssätt har man försökt göra generella teorier och modeller för hur en olyckshändelse initieras och eventuellt leder till personskada. Med hjälp av dessa teorier kan olycksfallsrisker i en arbetsprocess studeras steg för steg. Inte sällan har då konstaterats att arbetsprocessen ställer helt orimliga krav på sin- nesorganens kapacitet, vakenhetsnivå, koordinationsförmåga, reaktionssnabb— het m. m.
Identifieringsfas. De beteendevetenskapliga modeller som utarbetats för analys av olycksfall förutsätter en detaljerad kännedom om arbetsprocessen och arbetssituationen, vilket endast den arbetande själv besitter. Detta innebär att en arbetsmetodik där den enskildes erfarenheter kan tillvaratas måste an- vändas för att det olycksfallsförebyggande arbetet skall förbättras.
Ätgärdsfas. Det är av största vikt att de kunskaper som finns om sinnesorga- nens kapacitet och variation över tid, risktagningsbeteenden, principer för in- lärning etc. tas tillvara vid utformning av arbetsprocesser. Det är också betydel— sefullt att de åtgärder som vidtas är förenliga med de anställdas övriga behov och önskemål, t. ex. god lön, måttlig fysisk ansträngning, psykisk stimulans etc. I annat fall kan den enskilde t. ex. grovt underskatta risken för egen skada och åtgärderna får inte åsyftad effekt.
Riskkontroll genom skyddsföreskrifter
Kunskap om sinnesorganens kapacitet, individers variabilitet och alla övriga mekanismer som styr beteenden utgör en viktig komponent inte enbart i olycksfallsforskningen utan i nästan all preventiv verksamhet och inte minst när det gäller användningen av personlig skyddsutrustning, som kan behöva tillgripas i avvaktan på mer radikala arbetsmiljöförbättringar. Forskningen om användning av personlig skyddsutrustning är tämligen blygsam men allmänna motivationsteorier kan tillämpas.
En första förutsättning för att skyddsutrustningen ska användas är att den enskilde uppfattar att det finns en risk om han inte använder skyddsutrust— ningen. Det har i många sammanhang påpekats att det sannolikt finns en skill-
nad mellan den risk man upplever för egen del och den risk man upplever finns ”för andra". Inte sällan möter man att individen är väl medveten om att en ar- betsmetod är farlig för andra men att han själv uppfattar sig ha en sådan erfa- renhet, styrka etc. att den subjektiva risken är nästan obefintlig.
En annan viktig komponent för motivationen är hur man uppfattar exposi- tionens konsekvenser. Motivationen att använda skyddsutrustning är självfal- let mycket liten om konsekvenserna uppfattas som obetydliga. Motiven för att använda skyddsutrustning baseras alltså på upplevelsen av risken att för egen del drabbas, expositionens konsekvenser och skyddsutrustningens möjligheter att skydda mot oönskade effekter. Det är sannolikt också så att motivationen byggs upp multiplikativt snarare än additivt utifrån de olika komponenterna. I de flesta fall finns också en rad faktorer som för den enskilde talar mot an- vändning t. ex. obehag, tidsförluster etc. För att information och utbildning i dessa frågor ska kunna utformas så effektivt som möjligt måste alla dessa aspekter kartläggas noggrant.
Behov av en beteendevetenskaplig specialistfunktion vid yrkesmedicinska kliniker
En del av det arbetsmiljöarbete som beskrivits ovan bedrivs redan idag inom företagshälsovården i enlighet med de lagar och avtal som finns och erfarenhe- terna visar på ett konsultbehov också för den verksamheten. Även en rad andra organisationer såsom fackföreningar, försäkringskassa, yrkesinspektionen, personalavdelningar, skyddskommittéer och enskilda har yppat behov av att kunna konsultera en beteendevetenskaplig specialistfunktion för ovan beskriv- na områden.
Under uppbyggnaden av en beteendevetenskaplig kompetens inom företags- hälsovården är konsultbehovet i första hand inriktat på information om po- tentiella psykiska belastningsmoment, arbetsformer för psykosocial funktion etc. I de fall där en beteendevetenskaplig verksamhet inom företagshälsovården påbörjats är behovet störst av en handledare för de olika arbetsmomenten i identifieringsfas och åtgärdsfas.
Det framtida behovet av en beteendevetenskaplig specialistfunktion kommer sannolikt att inriktas på samordning och databearbetning av de riskbedöm- ningar som görs inom olika företagshälsovårdsenheter för att lägga samman in- formation från olika arbetsmiljöer och erhålla aktuella referensmaterial. Beho- vet av metodutveckling och vidarebearbetning av misstänkta samband kommer att öka. I bilaga 521 ges exempel på arbetsuppgifter för företagshälsovården där behov av en beteendevetenskaplig specialistfunktion redan idag finns doku— menterat. I nuläget tvingas företagshälsovården vända sig till en rad olika forskningsinstitutioner och konsultbyråer som var och en har svar på en del av konsultationsbehovet. Det förefaller uppenbart att en specialistfunktion skall eftersträvas som i sig kan samla så mycket som möjligt av detta konsultations— behov för att hela arbetsmiljön skall kunna bedömas och för att uppnå konti- nuitet i kontakterna. Naturliga kontaktvägar är en viktig förutsättning för ett effektivt samarbete mellan en specialistfunktion och den lokala arbetsmiljö— verksarnheten. De problem som behandlas i arbetsmiljöarbete låter sig knap- past delas upp i rent medicinska, rent tekniska eller rent ”psykosociala frågor"
varför det är nödvändigt att konsultbehovet kan riktas till en organisatorisk en- het — de yrkesmedicinska klinikerna — och att dessa åtminstone på regionnivå kompletteras med en beteendevetenskaplig funktion.
Företagshälsovård och yrkesmedicin
Företagshälsovården har en viktig roll i forskningsfasen genom sina möjlighe- ter att kunna beskriva sjukdomspanoramat hos olika yrkesgrupper och därige- nom tidigt misstänka nya samband. Yrkesmedicinska klinikers roll under forskningsfasen i psykosociala frågor torde i första hand bli att förmedla erfa— renheter från företagshälsovård till nationella forskningsinstitutioner och omvänt. [ begränsad omfattning kan egen orsakssökande epidemiologisk forskning bedrivas men då stora material i allmänhet torde krävas och de meto- dologiska problemen är stora kan huvudsakligen nationella forskningsinstitu— tioner ha tillräckliga resurser. En viktig uppgift är självfallet att följa och delge internationella forskningserfarenheter liksom att samarbeta med forskningsin- stitutioner när det gäller att utveckla psykologiska tester, metoder för olycks- fallsforskning etc.
När det gäller identifieringsfasen ligger självfallet huvudansvaret på före— tagshälsovården och behovet av specialistfunktion innefattar information om potentiella riskmiljöer liksom tillgång till intervjuguider, tester, metodik osv. Ett behov av handledning, samordning och databearbetning har också note- rats.
Också i åtgärdsfasen ligger huvudansvaret på företagshälsovården men in- formation om alternativa åtgärders för- och nackdelar etc. har efterfrågats lik- som handledare för samtalsgruppsledare och metodik att förebygga arbetsska- dor.
Vid arbetsskadeutredningar har företagshälsovården goda möjligheter att bedöma patientens exposition genom sin lokalkännedom. I vissa fall måste dock sjukdomsentiteten bedömas vid en Sjukhusanknuten specialistfunktion med möjligheter att samarbeta med t. ex. ett i yrkesmedicinska frågeställningar tränat psykiatriskt arbetslag.
Målsättning, personal och uppbyggnadstakt
Det behov som redan idag noterats av information inom det beteendeveten- skapliga ornrådet, handledning, samordning och databearbetning torde i rela- tion till övriga personalkategorier vid en yrkesmedicinsk klinik motsvaras av två tjänster. Behovet av gedigen forskarutbildning är uppenbar och då det be- teendetoxikologiska fältet är en väsentlig del i verksamheten är en doktorsexa— men i psykologi liksom klinisk erfarenhet av psykologiska tester nödvändig, åt- minstone för den ena tjänsten. Som framgått av den tidigare redogörelsen för ämnesområdet är kunskapsbehovet mycket brett och omfattande och kan omöjligt täckas inom en tjänst utan att innebära en omöjlig och kvalitetssän- kande splittring på olika kunskapsgrenar. Även den andra tjänsten förutsätter kvalificerad forskarutbildning på doktorsexamensnivå men då kan sannolikt andra beteendevetenskapliga discipliner komma i fråga. Redan idag finns ett antal personer vid de beteendevetenskapliga universitetsinstitutionema som
forskat inom för verksamheten relevanta områden och som kan täcka behovet av maximalt 14 tjänster vid landets regionkliniker.
Eftersom området är tämligen nytt är funktionens framtida inriktning och personalbehov omöjligt att förutsäga men om utvecklingstrenden och intresset för dessa frågor fortsätter kan specialistfunktionen självfallet behöva byggas ut. Tills vidare förefaller dock de ovan skisserade två tjänsterna täcka klinikens behov av egna utredningsresurser och konsultservice till olika organisationer. Behovet av andra specialistkonsultationer såsom psykiatri, socialmedicin, neu- rofysiologi, klinisk fysiologi etc. bör som hittills lösas genom samarbete med dessa kliniker.
Bilaga 5:1 Företagshälsovårdens behov av beteendeveten-
skaplig specialistfunktion vid yrkesmedicinsk klinik
Område
Företagshälsovård Yrkesmedicinsk klinik
Riskbedömning Forskningsfas
Identifieringsfas Riskmiljöer
Speciella riskgrupper
Enskilda individer Åtgärdsfas
Riskmiljöer
Speciella riskgrupper
Enskilda individer
Beskrivande epidemiologi
Utreda och anmäla nya misstänkta samband
Riskbedöma teknologi, arbets- tider, lönesystem, arbetsorga- nisation, neurotoxiska ämnen, olycksfallsrisker, dvs. risker som kan bedömas objektivt Riskbedöma via den enskildes upplevelser
Identifiera via frånvaro— statistik, intervjuer med anställda, arbetsledare
Patientmottagning
Utformning av eliminations- åtgärder Förslag till organisationsfor- ändringar, informations- rutiner etc
Organisera samtalsgrupper Förebygga olycksfall Analysera de psykologiska förutsättningarna för att före- slagna åtgärder får effekt Utbildning
Organisera stödåtgärder
Individuell rådgivning Anpassningsgrupp Arbetsskadeutredning
Rehabilitering
Orsakssökande epidemiologi i samarbete med företags- hälsovård och forsknings- institutioner Vidareutveckla nya miss- tänkta samband Följa och delge internationella erfarenheter Delta i utveckling av psykolo- giska test för experimentella och epidemiologiska studier Delta i utveckling av metoder för olycksfallsforskning
Kunskap om potentiella risk- miljöer
Utarbeta intervjuguider, tester, metodik för olycks- fallsanalys, tillbudsanalys etc Handleda Samordna
Databearbeta, samla referens- material
Kunskap om potentiella risk- grupper
Metodik för utredn'ng av effekter
Kunskap om alternativa åtgärders för- och nackdelar
Handleda gruppledare Metodik Metodik
Utbildningsprograrr
Arbetsskadeutrednirgair som kräver speciell utredtinigs- metodik
Område Företagshälsovård Yrkesmedicinsk klinik
Riskkontroll Riktade hälsokontroller av Hälsokontrollprogram effekter av neurotoxiska Samordna, databearbeta, ämnen samla referensmaterial
Följa upp att elimination av neurotoxiska ämnen åtföljs av förbättrade prestationer i psykologiska tester
Kategori Regionklinik Länsklinik
Läkare Överläkare ] Biträdande överläkare 2 1 Avdelningsläkare 1 FV-läkare i tjänst vid kliniken 4 Sjuksköterskor Avdelningsföreståndare ] Sjuksköterskor 2 Epidemiolog l Beteendevetare 2 Sjukgymnast/ergonom l Yrkeshygieniker Laboratoriechef ] Förste yrkeshygieniker 2 Yrkeshygieniker ] Laboratorieingenjörer 3 5 2 ] Laboratorieassistenter Laboratoriebitraden Informationssekreterare Sekreterare Expeditionsföreståndare ] Sekreterare 4 2
Underlag
I tabellerna redovisas de förvärvsarbetande i våra sju sjukvårdsregioner förde- lade efter näringsgren. Uppgifterna är hämtade ur 1975 års folk- och bostads- räkning. Siffrorna anger antal förvärvsarbetande som arbetar 20 timmar eller mer per vecka. De som arbetar färre timmar (1—19) utgör ungefär ytterligare tio procent. Näringsgrenarna är uppdelade på l-siffernivå (SNI) och i några fall lägre nivå. Förändringarna i näringslivets struktur under åren efter räk- ningen bedöms i detta sammanhang inte påverka de stora dragen i strukturen.
Kommentarer
Sammanställningen visar, att Stockholms-regionen omfattar flest förvärvsar- betande. Men regionen har påfallande låg andel av de förvärvsarbetande inom jord- och skogsbruk och inom tillverkningsindustri, även om några industri- branscher, särskilt elektroindustrin, är betydande. Servicenäringar och offent- lig förvaltning intar en särställning. Tillsammans svarar de för drygt 70 % av regionens förvärvsarbetande.
I Lund/Malmö-regionen är jordbruksnäringen betydande. Också tillverk— ningsindustrin och då särskilt livsmedelsindustri och kemisk industri är mycket betydande.
Göteborg är den region som har flest sysselsatta i tillverkningsindustri. Av branscherna är textil- och beklädnadsindustrin och stenvaruindustrin särskilt starka. Även byggnadsindutrin är stor.
Linköpings-regionen kännetecknas av en hög andel tillverkningsindustri. Trävaruindustrin och maskinvaruindustrin är framträdande.
Även Örebro-regionen har stor tillverkningsindustri, där maskinvaruindu- strin intar en särställning.
Uppsala-regionen domineras av järn- och stålverk och av metallvaruindustri. Också skogsbruket och massaindustrin är mycket betydande.
Umeå är den minsta regionen med hänsyn till antalet förvärvsarbetande. Re- gionen kännetecknas främst av en stor gruvdrift. Skogsbruket är också relativt sett framträdande.
Tabell 1 Förvärvsarbetande i hela landet (20 eller fler timmar per vecka) efter närings-
gren Näringsgren Förvärvs- Procentuell arbetande andel l Jord-, skogsbruk, jakt och fiske 227 751 6,4 Därav: 12 Skogsbruk 50 729 1,4 2 Gruvor och mineralbrott 19 083 0,5 3 Tillverkningsindustri (totalt) 1 013 055 28,6 Därav: 31 Livsmedelsindustri 83 621 2,4 32 Textil- och beklädnadsindustri 66 715 1,9 33 Trävaruindustri 87 906 2,5 34 Massajndustri m. m. 120 246 3,4 35 Kemisk industri 70 895 2,0 36 Jord- och stenvaruindustri 36 510 1,0 37 J ärn-, stål- och metallverk 74 809 2,1 381 Metallvaruindustri 107 812 3,0 382 Maskinindustri 140 144 4,0 383 Elektroindustri 85 313 2,4 4 El, gas, värme- och vattenförsörjning 28 614 0,8 , 5 Byggnadsverksamhet 281 616 7,9 ; 6 Handel, restaurang- och hotellverksamhet 505 420 14,2 i 7 Samfärdsel, post och tele 254 366 7,2 i 8 Bank, försäkrings- och uppdrags- ' verksamhet 201 592 5,7 0.9 Offentlig förvaltning och andra tjänster 1 015 921 28,6 Totalt 3 547 418 100
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Tabell 2 F örvärvsarbetande i sjukvårdsregion Stockholm (20 eller fler timmar per vecka) efter näringsgren
Näringsgren Förvärvs- Procentuell arbetande andel 1 Jord-, skogsbruk, jakt och fiske 12 962 1,8 Därav: 12 Skogsbruk 1 747 0,2 2 Gruvor och mineralbrott 625 0,1 3 Tillverkningsindustri (totalt) 133 132 18,2 Därav: 31 Livsmedelsindustri 13 572 1,9 32 Textil- och beklädnadsindustri 2 332 0,3 33 Trävaruindustri 2 859 0,4 34 Massaindustri m. m. 22 914 3,1 35 Kemisk industri 10 904 1,5 36 Jord- och stenvaruindustri 4 150 0,6 37 Järn-, stål- och metallverk 1 822 0,2 381 Metallvaruindustri 12 148 1,7 382 Maskinindustri 19 232 2,6 383 Elektroindustri 26 111 3,6 4 El, gas, värme- och vattenförsörjning 6 483 0,9 5 Byggnadsverksamhet 48 884 6,7 6 Handel, restaurang- och hotellverksamhet 128 684 17,6 7 Samfärdsel, post och tele 64 063 8,8 8 Bank, försäkrings— och uppdrags- verksamhet ' 79 421 10,9 0.9 Offentlig förvaltning och andra tjänster 255 346 35,0 Totalt 729 600 100
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Tabell 3 Förvärvsarbetande i sjukvårdsregion Linköping (20 eller fler timmar per vecka) efter näringsgren
Näringsgren
l Jord—, skogsbruk, jakt och fiske Därav: 12 Skogsbruk 2 Gruvor och mineralbrott 3 Tillverkningsindustri (totalt) Därav: 31 Livsmedelsindustri 32 Textil- och beklädnadsindustri 33 Trävaruindustri 34 Massaindustri rn. m. 35 Kemisk industri 36 Jord- och stenvaruindustri 37 J ärn-, stål- och metallverk 381 Metallvaruindustri 382 Maskinindustri 383 Elektroindustri El, gas, värme- och vattenförsörjning Byggnadsverksamhet Handel, restaurang- och hotellverksamhet Samfärdsel, post och tele Bank, försäkrings- och uppdrags- verksamhet 0.9 Offentlig förvaltning och andra tjänster
mxlONUlå
Totalt
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Förvärvs- arbetande
32 469
562 140 995
3 098 29 433 48 690 22 082
14 557 101 835
393 721
5846
8 205 6 429 22 221 14 121 9 594 4 222 6 015 16 346 25 135 12 760
Procentuell andel 8,3
1,5 0,1 35,8
2,1 1,6 5,6 3,6 2,4 1,1 1,5 4,2 6,4 3,2 0,8 7,5 12,4 5,6 3,7 25,9
100
Tabell 4 Förvärvsarbetande i sjukvårdsregion Lund/Malmö (20 eller fler timmar per vecka) efter näringsgren
Näringsgren Förvärvs- Procentuell arbetande andel ] Jord-, skogsbruk, jakt och fiske 51 349 8,2 Därav: 12 Skogsbruk 4 704 0,8 2 Gruvor och mineralbrott 1 287 0,2 3 Tillverkningsindustri (totalt) 185 917 29,8 Därav: 31 Livsmedelsindustri 25 298 4,1 32 Textil- och beklädnadsindustri 13 358 2,1 33 Trävaruindustri 14 283 2,3 34 Massaindustri m. m. 21 162 3,4 35 Kemisk industri 20 595 3,3 36 Jord- och stenvaruindustri 11 060 1,8 37 J ärn-, stål— och metallverk 4 389 0,7 381 Metallvaruindustri 17 830 2,4 382 Maskinindustri 24 206 3,9 383 Elektroindustri 7 710 1,2 4 El, gas, värme- och vattenförsörjning 4 634 0,7 5 Byggnadsverksamhet 48 374 7,8 6 Handel, restaurang- och hotellverksamhet 90 852 14,6 7 Samfärdsel, post och tele 43 580 7,0 8 Bank, försäkrings— och uppdrags- verksamhet 29 018 4,7 0.9 Offentlig förvaltning och andra tjänster 168 895 27,1 Totalt 623 906 100
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Tabell 5 F örvärvsarbetande i sjukvårdsregion Göteborg (20 eller fler timmar per vecka) efter näringsgren
Näringsgren Förvärvs- Procentuell arbetande andel 1 Jord-, skogsbruk, jakt och fiske 41 455 6,4 Därav: 12 Skogsbruk 4 663 0,7 2 Gruvor och mineralbrott 949 0,1 3 Tillverkningsindustri (totalt) 208 966 32,0 Därav: 31 Livsmedelsindustri 15 532 2,4 32 Textil- och beklädnadsindustri 31 719 4,9 33 Trävaruindustri 15 196 2,3 34 Massaindustri m. m. 16 361 2,5 35 Kemisk industri 12 157 1,9 36 Jord- och stenvaruindustri 7 850 1,2 37 J ärn-, stål- och metallverk 2 065 0,3 381 Metallvaruindustri 18 938 2,9 382 Maskinindustri 21 592 3,3 383 Elektroindustri 7 219 1,1 4 El, gas, värme- och vattenförsörjning 5 225 0,8 , 5 Byggnadsverksamhet 52 778 8,1 l 6 Handel, restaurang- och hotellverksamhet 93 591 14,3 1 7 Samfärdsel, post och tele 49 544 7,6 . 8 Bank, försäkrings- och uppdrags- j verksamhet 32 348 5,0 i 0.9 Offentlig förvaltning och andra tjänster 167 681 25,7 ; Totalt 652 537 100
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Tabell 6 Förvärvsarbetande i sjukvårdsregion Örebro (20 eller fler timmar per vecka) ef- ter näringsgren Näringsgren Förvärvs- Procentuell arbetande andel l' Jord-, skogsbruk, jakt och fiske 25 866 7,1 Därav: 12 Skogsbruk 7 586 2,0 2 Gruvor och mineralbrott 1 749 0,5 3 Tillverkningsindustri (totalt) 129 321 35,8 Därav: 31 Livsmedelsindustri 7 490 2,1 32 Textil- och beklädnadsindustri 4 814 1,3 33 Trävaruindustri 3 721 1,0 34 Massaindustri m. m. 13 417 3,7 35 Kemisk industri 9 738 2,7 36 Jord- och stenvaruindustri 4 032 1,1 37 Järn-, stål- och metallverk 19 207 5,3 381 Metallvaruindustri 16 047 4,4 382 Maskinindustri 27 339 7,6 383 Elektroindustri 8 329 2,3 4 El, gas, värme— och vattenförsörjning 2 271 0,6 5 Byggnadsverksamhet 28 170 7,8 6 Handel, restaurang- och hotellverksamhet 44 075 12,2 7 Samfärdsel, post och tele 20 074 5,6 8 Bank, försäkrings- och uppdrags- verksamhet 14 297 4,0 0.9 Offentlig förvaltning och andra tjänster 95 781 26,5 Totalt 361 604 100
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Tabell 7 Förvärvsarbetande i sjukvårdsregion Uppsala (20 eller fler timmar per vecka) efter näringsgren
Näringsgren
b)
mxIONUIA
0.9
Jord-, skogsbruk, jakt och fiske Därav: 12 Skogsbruk Gruvor och mineralbrott Tillverkningsindustri (totalt) Därav: 31 Livsmedelsindustri 32 Textil- och beklädnadsindustri 33 Trävaruindustri
34 Massaindustri m. m. 35 Kemisk industri 36 Jord- och stenvaruindustri 37 J ärn-, stål- och metallverk 381 Metallvaruindustri 382 Maskinindustri 383 Elektroindustri
El, gas, värme- och vattenförsörjning Byggnadsverksamhet Handel, restaurang- och hotellverksamhet Samfärdsel, post och tele Bank, försäkrings- och uppdrags- verksamhet Offentlig förvaltning och andra tjänster
Totalt
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Förvärvs- Procentuell arbetande andel 40 656 7,7
14 989 2,8 3 911 0,7 158 544 30,1
9 412 1,8 5 718 1,1 16 716 3,2 21 158 4,0
5 325 1,0 3 623 0,7 34 139 6,5 21 297 4,0 14 463 2,7 21 449 4,0 4 373 0,8 46 837 8,9 68 204 12,9 34 087 6,5 22 789 4,3 147 654 28,0
527 055 100
Tabell 8 Förvårvsarbetande i sjukvårdsregion Umeå (20 eller fler timmar per vecka) efter näringsgren
Näringsgren Förvärvs- Procentuell arbetande andel 1 Jord-, skogsbruk, jakt och fiske 22 994 8,9 Därav: 12 Skogsbruk 11 194 4,3 2 Gruvor och mineralbrott 10 000 3,9 3 Tillverkningsindustri (totalt) 56 180 21,7 Därav: 31 Livsmedelsindustri 4 112 1,6 32 Textil- och beklädnadsindustri 2 345 0,9 33 Trävaruindustri 8 096 3,1 34 Massaindustri m. m. 11 113 4,3 35 Kemisk industri 2 582 1,0 36 Jord- och stenvaruindustri 1 573 0,6 37 Järn-, stål- och metallverk 7 172 2,8 381 Metallvaruindustri 5 206 2,0 382 Maskinindustri 8 177 3,2 383 Elektroindustri 2 056 0,8 4 El, gas, värme- och vattenförsörjning 2 530 1,0 5 Byggnadsverksamhet 27 140 10,5 6 Handel, restaurang- och hotellverksamhet 31 324 12,1 7 Samfärdsel, post och tele 20 936 8,1 8 Bank, försäkrings- och uppdrags- verksamhet 9 162 3,5 0.9 Offentlig förvaltning och andra tjänster 78 729 30,4 Totalt 258 995 100
Källa: Folk- och bostadsräkningen 1975.
Kronologisk förteckning
1. Fjorton dagars fängelse. Ju. 2. Skolforskning och skolutveckling. U. 3. Lärare i högskolan. U. 4. Preskriptionshinder vid skattebrott. B. 5. Förenklad skoladministration. U. 6. Offentlig verksamhet och regional välfärd. l. 7. Kompensation för förvandlingsstraffet. Ju. 8. Privatlivets fred. Ju. 9. Övergång till fasta bränslen. |. 10. Ökad kommunal självstyrelse. Kn. 11. Vildsvin i Sverige. Jo. 12. Mineralpolitik. I. 13. Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? S. 14. Kärnkraftens avfall. |. 15. Läromedlen i skolan. U. 16. Vissa frågor rörande fler-handikappade. S. 17. Datateknik och industripolitik. 1. 18. Att vara skolledare. U. 19. Fler kvinnor som skolledare. U. 20. Jämställdhet i statsförvaltningen. B. 21. Hem och skola. U. 22. Utbyggnad av yrkesmedicinen. A.
Systematisk förteckning
Justitiedepartementet
Fjorton dagars fängelse. [1] Kompensation för förvandlingsstraffet. [7] Privatlivets fred. [8]
Socialdepartementet
Lönar det sig att tillsätta fluor i dricksvattnet? [13] Vissa frågor rörande flerhandikappade. [16]
Budgetdepartementet
Preskriptionshinder vid skattebrott. [4] Jämställdhet i statsförvaltningen. [20]
Utbildningsdepartementet
Skolforskning och skolutveckling. [2] Lärare i högskolan. [3] Förenklad skoladministration. [5] Läromedlen i skolan. [15] Utredningen om kvinnliga skolledare. 1. Att vara skolledare. [18] 2. Fler kvinnor som skolledare. [19] Hem och skola. [21]
Jordbruksdepartementet Vildsvin i Sverige. [11]
Arbetsmarknadsdepartementet Utbyggnad av yrkesmedicinen. [22]
lndustridepartementet
Offentlig verksamhet och regional välfärd. [6] Övergång till fasta bränslen. [9] Mineralpolitik, [12] Kärnkraftens avfall. [14] Datateknik och industripolitik. [17]
Kommundepartementet Ökad kommunal självstyrelse. [10]
______________————-—————-
Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarnas nummer i den kronologiska förteckningen.
i; &] ':'?” . . . x ” ISBN91—38'05548-1 ' ”1 LiberFörlag ISSN0375-250X Allmänna Förlaget