SOU 1981:2

Ohälsa och vårdutnyttjande

MS©© '

HALSO OCH SJUKVÅRD INFÖR 90 TALET

Ohälsa och vårdutnyujande

SM]

HS ©© " *

HÄLSO- OCH SJUKVÅRD INFÖR 90 TALET

Ohälsa och vårdutnyujande

SM]

& Statens offentliga utredningar ww 198172 & Socialdepartementet

Ohälsa och Vårdutnyttjande

Hälso- och sjukvård inför 90-talet (Hs 90) Stockholm 1981

Omslag Jan Bohman Jernström Offsettryck AB

ISBN 91—38-05901—0 ISSN 0375-250X

Gotab, Kungälv 1981

Förord

Hälso- och sjukvården svarar för betydande delar av samhällsekonomin. Hälso- och sjukvårdens vidgade ansvar för befolkningens hälsa, möjlighe- terna att aktivt påverka orsaker till ohälsa samt kravet på samhällseko- nomiska och sysselsättningspolitiska avvägningar har ökat behovet av en samlad planering för hälso- och sjukvården.

Denna kunskapsöversikt avseende Ohälsa och vårdutnyttjande utgör en underlagsstudie inom ramen för ett projekt om ”Hälso- och sjukvård inför 90-talet” (HS 90), som genomförs inom socialdepartementets sjukvårdsde- legation. Kunskapsöversikten är avsedd att bl.a. ge underlag för sjuk- vårdshuvudmännens framtida planering.

HS 90-arbetet leds av en styrgrupp, som för närvarande har följande sam- mansättning: statssekreteraren Åke Pettersson, ordförande, (ersättare ex- peditionschefen Bengt Söderqvist) och generaldirektören Barbro Westerholm (ersättare avdelningschefen Sven Alsén) samt landstingsrådet Solveig Ag- nevik, landstingsledamoten Ruth Kämek och landstingsrådet Bertil Gör- ansson (ersättare landstingsledamoten Carl-Johan lhrfors och landstingsrådet Evert Eriksson).

Som experter ingår andre förbundsordföranden Margareta Svensson, Svenska kommunalarbetareförbundet, f. förbundsordföranden Gerd Zetter- ström-Lagervall, Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund, do- centen Olle Westerbom, Sveriges läkarförbund, förbundsdirektören Rune Carlsson, landstingsförbundet, direktören Thorsten Thor, Spri, sakkunnige Björn Tibell, socialdepartementet samt avdelningschefen Gunnar Wenn- ström, socialstyrelsen.

Utredningsarbetet bedrivs inom socialstyrelsen. Det leds av avdelnings- chefen Gunnar Wennström och byråchefen Göran Dahlgren.

I denna kunskapsöversikt redovisas resultaten av fyra studier, inom vilka man utifrån olika hälso- och sjukvårdsdata försöker belysa både ohälsans och vårdens omfattning och fördelning inom befolkningen.

Den första studien innehåller en redogörelse av vissa funktionsnedsätt- ningar i befolkningen samt av sjukskrivningar och dödlighet. För denna studie svarar byråchefen Göran Dahlgren, socialstyrelsen, sekr. Mari Ann Regen, Stockholm, och byrådirektören Curt-Lennart Spetz, socialstyrelsen.

Den andra studien behandlar behov av hälso- och sjukvård inom be- folkningen samt faktorer som påverkar benägenheten att efterfråga hälso- och sjukvård. Den har utförts av Göran Dahlgren och byrådirektören Liisa Ehrnström, socialstyrelsen.

[ den tredje studien redovisas ett försök att relatera utbudet av hälso- och sjukvårdens resurser till bl a vårdutnyttjande. Avsnittet är hämtat från en förstudie inom projektet ”Studier över sjukvårdskonsumtion” som genomförts under ledning av en grupp med företrädare för socialstyrelsen och socialmedicinska institutionen vid universitetet i Uppsala. Huvudför- fattare till avsnittet ”Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande — med tonvikt på somatisk korttidsvård" har varit byrådirektören Gunnar Holmberg och till ”Allmän psykiatri” byråchefen Olle Östman, socialstyrelsen.

I den avslutande fjärde studien beskrivs i diagnosrelaterade termer sjuk- domspanoramat i första hand såsom det avspeglas i vårdutnyttjande. För detta arbete svarar Göran Dahlgren och Curt-Lennart Spetz, socialstyrelsen samt för fördjupningsstudien om cancer professorn Jerzy Einhorn (bilaga 1).

Deluppsatserna är självständiga arbeten. Författarna ansvarar därmed själ- va för innehållet. Detta innebär att de uppfattningar, som framförs i rap- porten, inte i alla delar behöver överensstämma med styrgruppens upp- fattning. En publicering är dock enligt styrgruppen ett viktigt led i dis- kussionen om inriktningen av den framtida hälso— och sjukvården.

Stockholm den 30 oktober 1980

Åke Pettersson Ordförande i styrgruppen för HS 90

Underlagsstudier

Denna publikation ingår bland de rapporter, som framtagits inom ramen för den första etappen av projektet "Hälso- och sjukvård inför 90-raler” (HS 90-projektet). Dessa s.k. underlagsstudier är:

Hälsorisker — en kunskapssammanställning (SOU 198121)

Miljön och hälsoprocessen (Lennart Rinder) Arbetsmiljö — ohälsa (Anders Englund)

Arbetslöshet — ohälsa (Urban Janlert)

Psyke-social miljö och hälsa (Lennart Levi) Alkohol — ohälsa (Jakob Lindberg, Gunnar Ågren, Eva Bergström) Tobak — ohälsa (Paul Nordgren) Kost, motion och hälsa (Ingrid Lindvall) samt

Hälsoupplysning (Nils Östby)

DDDDDDDD

Ohälsa och vårdutnyttjande (SOU 198122)

El Allmänna hälsoindikatorer(Göran Dahlgren, Mari Ann Regen, Curt-Len- nart Spetz) Cl Vårdbehov och vårdefterfrågan (Göran Dahlgren, Liisa Ehrnström) El Vårdresurser och vårdutnyttjande (Gunnar Holmberg, Olle Östman) samt El Sjukdomspanorama (Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Einhorn /avsnittet om cancer/)

Hälso- och sjukvård i internationellt perspektiv (SOU 1981:3)

El Svensk sjukvård i internationellt perspektiv (Björn Smedby) Cl Hälso- och sjukvårdsplanering — några internationellajämförelser (Göran Dahlgren, Göran Härne, Johan Millin) samt

El Primärvård — en internationell utblick (Göran Dahlgren

Vidare redovisas följande rapporter i fyra sekretariatspromemorior.

CJ Planerad och faktisk utveckling (Bengt Larsson) Cl Sammanställning och analys av aktuella utredningar (Einar Fredriksson, Christer Lindmark, Marianne Rambro) [] Personalförsörjning och utbildning (Christer Lindmark, Gunnar Wenn- ström) samt El Demografiska och socio-ekonomiska förhållanden inom befolkningen (Curt-Lennart Spetz)

Inom ramen för HS 90-projektets första etapp har slutligen följande skrifter utgivits i serien ”Socialstyrelsen redovisar”:

El Sjukdomsbegteppet i ett socialantropologiskt perspektiv (Lisbeth Sachs) samt El Sjukfrånvaron i Sverige (Mari Ann Regen)

Samtliga dessa rapporter publiceras i respektive författares namn.

En sammanfattning av det hittillsvarande arbetet inom HS 90 samt riktlinjer för det fortsatta arbetet redovisas i skriften

Hälso- och sjukvård inför 90-talet — utgångspunkter och riktlinjer för det fortsatta arbetet (SOU 198124)

3. Dödlighet 3.1 3.2

Ålder och kön . . Social bakgrund/yrke

Referenslista

Vårdbehov och vårdefterfrågan 4 Vårdbehov inom befolkningen 4.1

4.2

4.3 4.4

4.5 4.6

Tillgodosedda och icke tillgodosedda vårdbehov

i Stockholms län . . . . .

41. 1 Studiens uppläggning. .

4.1.2 Förekomst av icke tillgodosedda vårdbehov

4.1.3 Art och svårighetsgrad . . .

4.1.4 Vårdbehov i olika socialgrupper Psykiatriska vårdbehov i Stockholms län

4. 2. ] Studiens uppläggning. .

4. 2. 2 Tillgodosedda och icke tillgodosedda psykiatriska vårdbehov . . .

4. 2 3 Typ av icke tillgodosedda vårdbehov . . . 42. 4 Psykiatriska vårdbehov i olika socialgrupper . Andra studier om psykiatriska vårdbehov .

Icke tillgodosedda vårdbehov enligt SCB:s levnadsnivå

undersökning . .

Analyser av icke tillgodosedda vårdbehov i Finland

Sammanfattande kommentar

5. Några faktorer som påverkar va'rdejierfrdgan 5.1

5.2

5.3

5.4

Vård och omsorg i informella relationer . 5.1.1 En åldrande befolkning . 5.1.2 Många ensamboende . 5.1.3 Flera kvinnor förvärvsarbetar 5.1.4 Sammanfattande kommentar . Boendemiljö . . 5.2.1 Institutionalisering . 5.2.2 Bostadens standard 5.2.3 Bostadens yttre miljö

5.2.4 Sammanfattande kommentar . Socioekonomisk bakgrund 5.3.1 Utbildning . 5.3.2 Inkomst. . . 5.3.3 Regionala variationer . 5.34 Sammanfattande kommentar . Geografiska faktorer . . . 5.41 Avstånd till närmaste läkare . 5.4.2 Tätortsgrad . . . . 5.4.3 Sammanfattande kommentar .

57 58

60 60 65

70

75

75 75 76 76 77 78 78

79 79 79 80

81 82 85

86 86 88 89 91 93 94 94 95 98 99 99 99 103 111 111 112 113 114 118

Vårdresurser och vårdutnyttjande

6 Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande — med tonvikt på somatisk

korttidsvdrd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6.2 Sjukvårdens resurser . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.3 Sjukvårdsutnyttjande . . . . . . . . . . . . . . . 137 6.4 Sjukvårdsstrukturens effekt på konsumtionen av sluten kort—

tidsvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 6.5 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . . . 152 7 Allmän psykiatri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 7.1 Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 7.2 Resurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 7.3 Omfattning och fördelning av psykiatrisk vård . . . . . 161 7.4 Den slutna vårdens utveckling och fördelning på diagnoser 166 7.5 Skillnader mellan olika sjukvårdshuvudmän . . . . . . 168 7.6 Andra regionala skillnader av betydelse . . . . . . . . 171 7.7 Sammanfattande kommentar . . . . . . . . . . . . 172 Sjukdomspanorama 8 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 9 Infektionsyukdomar och parasitära sjukdomar . . . . . . . . 181 9.1 Ohälsoprofil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 9.2 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 10 Tumörer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10.1 Ohälsoprofil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10.2 Cancerförekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 10.3 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 10.4Dödlighet...................186 11 Endokrina systemets sjukdomar. nutritionsrubbningar och ämnes-

omsättningssjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . 189 11.1 Ohälsoprolil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 11.2 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 12 Blodbila'ande organens och blodets sjukdomar . . . . . . . 190 12.1 Ohälsoprofil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 12.2 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 13 Mentala rubbningar . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 13.1 Ohälsoprofil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 13.2 Förtidspensionering . . . . . . . . . . . . . . . . 192

13.351utensjukvård.................192

14 Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar .

14.1 Ohälsoprolil . . 14.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) 14.3 Sluten sjukvård

15. C irkulationsorganens sjukdomar

15.1 Ohälsoprolil . . . 15.2 SOFI2s levnadsnivåundersökning . . . 15.3 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) 15.4 Sluten sjukvård

15.5. Dödlighet

16. Andningsorgartens sjukdomar 16.1 Ohälsoprofll

16.2 Sjukskrivning .

16.3. Sluten sjukvård 16.4 Dödlighet

17. Matsmältningsorganens sjukdomar

17.1 Ohälsoprofll . . . .

17.2. SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) 17.3 Sjukskrivning

17.4. Sluten sjukvård 17.5 Dödlighet

18. Uro-genitalorganens sjukdomar 18.1 Ohälsoproftl 18.2 Sluten sjukvård

193 193 193 194

195 195 196 197 197 198

201 201 202 202 203

204 204 204 204 205 205

206 206 206

19. Komplikationer vid graviditet, förlossning och under barnsängstidert 208

19.1 0hä1soprof1| . 19.2 Sluten sjukvård

20 Hudens och underhudens sjukdomar . 20.1 Ohälsoproftl . . 20.2 Sluten sjukvård

21 Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv . 21.1 0hälsoprof11. . .

21. 2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) 21.3 Sjukskrivning .

21.4 Förtidspensionering .

21.5. Sluten sjukvård

22 Medjödda missbildningar . 22.1 Ohälsoprof11 . . 22.2 Sluten sjukvård

208 208

210 210 210

211 211 212 212 212 212

213 213 213

23 Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet . . . . . . 214 23.1 Ohälsoprof11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 23.2 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 24 Symtom och ofullständigt preciserade fall . . . . . . . . . 215 24.1 Ohälsoprofil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 24.2 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 25 Skador genom yttre våld och förgiftning . . . . . . . . . 216 25.1 Ohälsoprofil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 25.2 SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF) . . . . . . . . 217 25.3 Sjukskrivning . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 25.4 Sluten sjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 25.5 Dödlighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 26 Sjukdomar efter ålder och kön . . . . . . . . . . . . . 220 26.1 Spädbarn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 26.2 1—14 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 26.3 15—24 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 26.4 25—44 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 26.5 45—64 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 26.6 65—74 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 26.7 75—84 år . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 26.8 85 år och äldre . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 27 Utveckling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 27.1 Kroppssjukvård . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 27.2 Psykiatrisk vård . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 27.3 Dödsorsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 28 Läkemedelskonsumtion . . . . . . . . . . . . . . . 232 28.1 Läkemedelsgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . 232 28.2 Ålder och kön . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 28.3 Samband mellan försäljning och användning . . . . . . 233 28.4 Socialgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 28.5 Yrkesgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 28.6 Hemmafruar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 28.7 Pensionärer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Referenslista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Bilagor

Bilaga 1 Cancer — en jördjupningsstudie av Jerzy Einhorn . . . . 243

Bilaga" 2 Perinatal dödlighet och medfödda missbildningar — en fördjup— ningsstudie................. 251

Bilaga 3 Yttre orsaker till skador . . . . . . . . . . . . "258

Bilaga 4 Dödlighet och dödsorsaker i olika yrkesgrupper och socio-eko-

nomiska grupper i Finland, Danmark och Norge . . . . 266 Bilaga 5 Sjukdomar efter ålder och kön . . . . . . . . . . 282 Bilaga 6 Geografiska jämförelser . . . . . . . . . . . . . 296 Bilaga 7 Patientstatistik — teknisk beskrivning . . . . . . . . 327

Bilaga 8 Vårdplatser 1977 per 1 000 invånare efter justering för vård enligt avtal/överenskommelse . . . . . . . . . . . 331

Bilaga 9 Utskrivningar och inneliggande patienter inom psykiatrisk vård per sjukvårdsområde. . . . . . . . . . . . . 333

Inledning

Tre perspektiv på hälsa och sjukdom

Det finns ingen allmänt accepterad definition av ”hälsa” respektive ”sjuk- dom" som kan tjäna som en entydig indelningsgrund av befolkningen i "friska” och ”sjuka”.

Beskrivningen av hälsotillståndet varierar med valet av perspektiv. Man kan därvid särskilja tre huvudperspektiv:

En individs egen beskrivning och bedömning av sitt hälsotillstånd. Denna upplevda hälsa/ohälsa utgör en av de viktigaste förklaringsfaktorerna till befolkningens efterfrågan på hälso- sjukvård.

Beskrivningen av upplevt hälsotillstånd har ofta följande karakteristiska:

D är inriktad på symtom som trötthet. smärta eller nedsatt rörelseförmåga El ger en helhetssyn av individens upplevelse utan definierade gränser mel- lan medicinska. sociala och psykologiska aspekter [] förmedlar en upplevelse av ett visst sjukdomstillstånd. vilken varierar mellan olika individer och även mellan olika kulturer.

En professionell medicinsk beskrivning av hälso/ ohälsa utgår från en ofta na- turvetenskapligt baserad bedömning. Karakteristiskt för denna bedömning och den diagnos man på grund av den ställer är bl.a.:

El en inriktning på enskilda organ/organsystem och en strävan att klas- sificera tillstånd i enlighet med en standardiserad medicinsk terminologi. Denna strävan mot en långtgående uppdelning av individen och ned- brytning av dess funktioner kan beskrivas som en reduktionistisk häl- sobeskrivning El svårigheterna att avgöra vad som är normalt och patologiskt. Detta bidrar till att diagnoserna varierar över tiden och mellan olika läkare. Läkarens erfarenhet och utbildning är viktiga faktorer vid klassificering av olika sjukdomstillstånd i diagnostermer.

En hölsobeskrivning som utgår från sociala aspekter utgör ett tredje huvud— perspektiv. Vid en bedömning av sjukdom på sociala kriterier utgör individen och individens sociala och fysiska miljö en enhet. Konsekvenserna av sjuk- dom och funktionsnedsättning är olika beroende bl. a. på den fysiska miljöns utformning och på de krav och förväntningar som ställs på individen i hennes olika sociala rolleri arbetslivet, i familjen osv. Denna koppling mellan individ och miljö aktualiserar behov av insatser även utanför hälso- och

sjukvården, dels för att mildra sjukdomens konsekvenser dels för att fö- rebygga eller minska vård- och omvårdnadsbehov.

De tre olika typerna av hälsobeskrivningar kompletterar varandra. Det är därför ointressant att diskutera i termer av ”riktiga— felaktiga"/"objektiva — subjektiva" hälsobeskrivningar. Det är genom att samtidigt belysa pro- blemet från olika perspektiv. som man kan få den önskvärda helhetssynen på hälsoförhållanden, vård och omvårdnad.

Källor för hälsobeskrivningar

Hälsobeskrivningar bör täcka in både medborgarnas upplevda hälsoproblem och det Sjukdomspanorama som växer fram ur läkarnas diagnoser. Begränsas perspektivet till den senare gruppen — patienternas ohälsa — utesluter man en nödvändig del av det beslutsunderlag sjukvårdens huvudmän behöver för att ta sitt ansvar för hela befolkningens hälsa. Samtidigt ökar risken att hälso- och sjukvårdsplaneringen fokuseras på sjukvårdsapparaten snarare än ohälsan.

Befolkningens hälsotillstånd kan i Sverige för närvarande belysas främst genom följande källor:

[:| Låginkomstutredningens levnadsnivåundersökningar 1968 och Insti- tutets för Social Forskning (SOFI) motsvarande undersökning 1974 E] Statistiska centralbyråns (SCB:s) levnadsnivåundersökningar (de s.k.

ULF-studierna) som periodiskt genomförts sedan mitten av 70-talet samt

pensionärsundersökningen 1975 Sjukförsäkrings- och pensionsförsäkringsstatistiken

Specialstudier av hälsoförhållanden inom olika befolkningsgrupper samt relativt heltäckande hälsokontroller El Vissa rikstäckande register som cancerregistret och missbildningsregistret El Dödlighetsstatistik D El

SOFl:s och SCB:s levnadsnivåundersökningar liksom vissa Specialstudier utgår helt från upplevt hälsotillstånd. De avser befolkningen i yrkesverksam ålder.

Sjukskrivningsstatistiken bygger under de första sju sjukskrivningsdagar- na på upplevt — av den enskilde inrapporterat — hälsotillstånd. Vid längre sjukskrivning krävs vanligen läkarintyg, varför sjukskrivningar över sju da- gar blir relaterade till professionella medicinska bedömningar, vilket också alltid gäller för förtidspensioneringar. Också sjukförsäkringsstatistiken om- fattar endast personer i yrkesverksam ålder.

Dödlighetsstatistiken liksom hälsoregister och många Specialstudier av hälsoförhållandena inom en viss befolkningsgrupp och hälsokontroller utgår från medicinskt professionella beskrivningar.

Patienternas hälsotillstånd kan också beskrivas utifrån hälso- och sjuk- vårdssystemets registreringar av vårdutnyttjandet i öppen och sluten vård. Vårdutnyttjandet uttrycks vanligen i vårdtillfällen och för sluten vård även i vårddagar. Dessa relateras antingen till den organisatoriska nivå/enhet där vården bedrivits eller fördelas på olika diagnoser och diagnosgrupper.

Förutom de ovannämnda källorna kan data om läkemedelsförbrukning ge en bild av hälsoförhållanden.

Rapportens uppläggning

Syftet med underlagsstudien ”ohälsa och vårdutnyttjande” är att söka belysa ohälsans och vårdens omfattning och fördelning inom befolkningen. Redovisningen sker i följande fyra avsnitt:

Allmänna hälsoindikatorer

Detta avsnitt innehåller beskrivningar av funktionsnedsättningar inom be- folkningen samt sjukskrivnings- och dödlighetsstatistik.

Vårdbehov och vårdefterfrågan

I detta avsnitt fokuseras intresset på den del av befolkningen som enligt medicinsk praxis har behov av professionell vård. Speciell uppmärksamhet ägnas studier som belyser huruvida de som har behov av vård faktiskt erhåller vård. Vidare belyses faktorer som påverkar benägenheten att efterfråga vård. Förutom av hälsotillståndet påverkas efterfrågan av en rad faktorer såsom utbildning, inkomst, familjeförhållande samt sjukvårdsutbudets lokalisering. Fakta redovisas om hur dessa icke hälsorelaterade bakgrundsfaktorer kan påverka enskilda individers vårdefterfrågan.

Vårdresurser och vårdutnyttjande

I detta avsnitt redovisas några försök att relatera utbudet av hälso- och sjukvård till bl. a. vårdutnyttjandet.

S jukdomspanorama

Hälso- och vårddata redovisas i detta avsnitt efter diagnosgrupp. Skillnaden mellan olika åldersgrupper och vissa långsiktiga utvecklingstrender presen— teras.

Inom respektive avsnitt redovisas hälsans/ohälsans fördelning med avse- ende bl.a. på ålder, kön, socioekonomisk bakgrund och bosättningsort.

Rapporten inleds med en sammanfattning. Visst underlagsmaterial till den relativt översiktliga rapporten presenteras i bilagor.

Sammanfattning

Funktionsnedsättningar

SOFI och SCB har genom intervjuer undersökt bl. a. förekomsten av funk- tionsnedsättningar som nedsatt rörelseförmåga. syn och hörsel hos repre- sentativa urval av den vuxna befolkningen. Undersökningarna visar att dessa funktionsnedsättningar förutom till ålder är starkt relaterade till social bak- grund.

1974 var enligt SOFI andelen personer. som inte kunde springa men kla- rade trappor och kunde gå obehindrat, nio procent i socialgrupp I. Mot- svarande andel var i socialgrupp 11 dubbelt och i socialgrupp III tre gånger så stor. Förekomsten av denna funktionsnedsättning har minskat mellan 1968 och 1974. Mest har den minskat i socialgrupp 1.

Enligt SCB kunde 1975 en procent av befolkningen i åldern 15—74 år inte ens med glasögon läsa vanlig text i en dagstidning. Andelen personer med upplevda synbesvär var enligt SOFI 1974 högst i socialgrupp III och lägst i socialgrupp I.

Åtta procent av den vuxna befolkningen uppgav sig 1975 inte ens med hjälp av hörapparat kunna höra vad som sägs i ett samtal mellan flera personer. Enligt SOFI har andelen personer med upplevda hörselnedsätt- ningar ökat under perioden 1968—1974. Klarast är denna ökning i socialgrupp 111, som också har den största andelen personer med hörselnedsättningar.

Sjukskrivning

Av riksförsäkringsverkets statistik framgår att cirka 40 procent av befolk- ningen i förvärvsarbetande åldrar inte har någon sjukskrivningsdag under ett år. Enligt en studie från Stockholms län har hälften av den sjukpen- ningförsäkrade befolkningen 4 eller färre sjukdagar per år.

Det genomsnittliga antalet sjukdagar per sjukpenningförsäkrad har ökat under perioden 1967—1976. För den övervägande delen av denna ökning svarar de långa sjukfallen på 30 dagar eller mer.

Korttidsfrånvaron är ganska slumpmässigt fördelad inom befolkningen. Statistiska centralbyråns analyser av arbetsförhållanden och sjukfrånvaro vi- sar t. ex. att småbarnsföräldrar inte är mer korttidsfrånvarande än andra och att arbetsmiljön endast tycks ha marginell betydelse för de korta sjuk- skrivningsperioderna.

Mot denna bakgrund kan bl. a. konstateras att det är utvecklingen och fördelningen av de långa — läkarkontrollerade — sjukfallen som i ett hål- sopolitiskt perspektiv är av central betydelse. Speciellt måste därvid upp- märksammas de stora skillnaderna i sjukfrånvaron som finns mellan olika social- och yrkesgrupper.

Det finns ett starkt samband mellan låg inkomst och många sjukdagar respektive sjukfall per år. Inkomsten i sig torde inte förklara detta fenomen, utan olika inkomster torde avspegla olikheteri förhållanden på arbetsplatsen. Analyser bl. a. av SCB vad avser samband mellan sjukskrivning och ar- betsförhållanden (1975/76) visade t. ex. cirka tre gånger fler sjukpenning- dagar per år bland dem som har arbeten med tunga lyft, ensidiga arbets- rörelser samt olämpliga arbetsställningar och vibrationer än bland dem som inte utsätts för dessa ”belastningsfaktorer".

Vidare har de yrkesgrupper som besväras av gas, damm. rök eller dimma avsevärt högre antal sjukpenningdagar jämfört med dem som inte berörs av dessa luftföroreningar. De yrkesgrupper som speciellt drabbas av dessa besvär återfinns inom järn. stål— och metallverken.

Beaktar man den psyko-sociala miljön finns det en tydlig samvariation mellan bl.a. inflytande över det egna arbetet och sjukfrånvaron.

En förbättring av hälsan som leder till minskad sjukskrivning är av stats- finansiell betydelse. En minskning av den genomsnittliga sjukfrånvaron i riket från exempelvis 23 till 22 dagar per år skulle innebära en minskning av sjukpenningbetalningarna på drygt 500 miljoner kr/år.

Dödlighet

Den största förändringen av dödligheten under 1900-talet gäller barnadöd- ligheten. Spädbarnsdödligheten har t. ex. sjunkit från 75 per 1 000 levande födda år 1915 till 7,8 år 1978.

För många åldersgrupper har en tidigare successiv reduktion av dödlig- heten stagnerat under 1960- och 70-talen. Bland män i åldern 30—49 år har t. o. m. dödligheten ökat under de senaste analyserade åren. Också för kvinnor i några åldersgrupper har den tidigare minskningen i dödlighet i stort sett avstannat. Även om observationstiderna är för korta, för att man skall kunna dra några säkra slutsatser, finns dock anledning att i ett häl- sopolitiskt perspektiv uppmärksamma detta trendbrott.

En samvariation mellan dödsrisk och social bakgrund har konstaterats i en rad utländska studier. En genomgående tendens är, att högre social- grupper har avsevärt mindre dödsrisk i olika åldersgrupper än lägre soci- algrupper. 1 Finland har dödligheten i de yrkesverksamma åldrarna funnits vara högst bland arbetare utan yrkesutbildning. I Danmark är motsvarande dödlighet högre bland arbetare än bland tjänstemän och företagare. I Norge har den högsta dödligheten bland yrkesverksamma konstaterats för yrken med lägst social status. Den svenska dödlighetsstatistiken har hittills ej redovisats med hänsyn till social bakgrund/ yrke. Detta är i ett hälsopolitiskt perspektiv en brist som begränsar möjligheterna att identifiera riskgrupper och analysera förändringar över tiden vad avser dödsriskerna inom olika medborgargrupper.

Vårdbehov och vårdefterfrågan

Alla hälsoproblem leder inte till att alla som behöver tar kontakt med hälso- och sjukvården. Många hälsoproblem klarar människorna på egen hand. Andra förblir okända för sjukvårdssystemet därför att man av olika andra anledningar avstår från att söka vård. Resultaten från en del Specialstudier visar att sjukvården när bara hälften av dem som enligt medicinsk praxis skulle behöva vård.

En förändring av hälsotillståndet, med en upplevelse av ohälsa, är na- turligtvis den primära men inte den enda faktorn som påverkar vårdef- terfrågan. Benägenheten att söka vård varierar med individens ålder. kön och utbildning. Vidare har vårdresursernas tillgänglighet och möjligheterna till vård i hemmet betydelse för vårdefterfrågan. Kunskap om dessa faktorer utgör ett viktigt underlag för hälso- och sjukvårdsplaneringen, dels för att undanröja de hinder som kan finnas för vård, dels för prognoser avseende den framtida efterfrågeutvecklingen.

Vårdresursernas tillgänglighet spelar stor roll för vårdefterfrågan. Under gynnsamma förutsättningar — korta avstånd tillräckligt utbud av resurser — söker man vård även om vårdbehovet är mindre allvarligt. När möjlig— heterna är mindre gynnsamma avhåller man sig från att söka vård tills vårdbehovet upplevs som mycket stort. Resultaten från flera studier visar att när avståndet till närmaste vårdenhet ökar minskar dels andelen i be- folkningen som sökt vård dels genomsnittliga antalet läkarbesök per individ. Andra resultat visar att fånga avstånd ofta leder till flera intagningar och längre vårdtider i sluten sjukvård.

Skillnaderna i vårdutnyttjande är påtagliga även mellan olika orter och regioner beroende på tätortsgrad och därmed ofta sammanhängande va- riationer i tillgänglighet. I mer tätbebyggda områden söker man inte bara läkare oftare, utan det är även vanligare, att man har en bestämd läkare att vända sig till och man besöker mera sällan akutmottagningar än be- folkningen i glesbygden.

Ett samband mellan högre utbildning och större benägenhet att söka vård är väl dokumenterat genom ett flertal studier. De skillnader mellan olika socioekonomiska grupper ifråga om utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster som fortfarande finns torde till stor del förklaras av olikheter i ut- bildningsbakgrund. Med nuvarande avgifts- och försäkringssystem är värd- möjligheterna sällan beroende av individens ekonomiska resurser. I fråga om tandvård, där patientavgiften är betydligt högre än för övrig vård, sam- varierar dock utnyttjande med inkomsten.

Genom att utbildningsnivån allmänt höjs kommer kraven på hälso- och sjukvård sannolikt att öka. Dock finns det och kommer det att finnas grupper för vilka särskilda insatser krävs för att göra hälso- och sjukvården mera tillgänglig för dem och öka deras benägenhet att söka vård tidigare.

Familjen och andra närstående svarar fortfarande för stor del av vår- dinsatserna. Möjligheterna till vård av anhöriga har dock minskat under senaste tiden. Orsaker till detta har varit bl. a. förändringar i befolkningens ålderssammansättning, förvärvsfrekvens och hushållsstruktur.

Andelen äldre i befolkningen har ökat snabbt och de allra äldsta ålders- grupperna har ökat mest. Enligt prognoserna kommer denna utveckling

att fortsätta resten av 1900-talet. Samtidigt som andelen äldre i befolkningen ökar har allt flera kvinnor börjat arbeta utanför hemmen. Deras möjligheter att engagera sig i vården och omsorgen av gamla och sjulka anhöriga har minskat. Antalet förvärvsarbetande kvinnor väntas öka tills kvinnorna inom en tioårSperiod beräknas uppnå samma förvärvsfrekvens som männen.

Hushållen har blivit mindre. Antalet ensamboende har ökat. När famil- jekretsen blir mindre, minskar samtidigt tillgången på hjälp och stöd. Det gäller både i praktiska frågor och i situationer, då andras kunskaper och erfarenheter kan vara till nytta. Man blir hänvisad till hjälp från andra utanför den egna familjen. Denna utveckling kan väntas fortsätta.

Bostadsstandarden är hög i landet, men äldre och framför allt rörelse— handikappade, som mest behöver en modern och välutrustad bostad, bor i genomsnitt sämre än befolkningen i övrigt. Detta ökar behovet av hjälp av andra, gör hemvårdsarbetet tungt och tidskrävande och sannolikt ökar behovet av institutionell vård.

Möjligheterna att bo kvar i den egna bostaden påverkas även av bostadens yttre miljö, t. ex. fastighetens tillgänglighet, närhet till service av olika slag och sociala kontakter i bostadsområdet.

Vårdresurser och vårdutnyttjande

Det finns betydande skillnader mellan olika sjukvårdsområden när det gäller sjukvårdens innehåll och resursernas omfattning. Som exempel kan nämnas att det totala antalet vårdplatser 1977 varierade mellan 14 och 20 per 1 000 invånare bland i övrigt jämförbara sjukvårdsområden. Inom det psykiatriska vårdområdet finns de största skillnaderna — mellan 2,5 och 5,4 vårdplatser per 1000 invånare. Även beträffande tillgång på läkare och andra perso- nalgrupper är skillnaderna stora mellan olika sjukvårdsområden. Detsamma gäller kostnaderna för sjukvården som år 1977 varierade mellan 2600 kr och 3900 kr per år och invånare.

Ett samarbetsprojekt mellan socialstyrelsen och socialmedicinska insti- tutionen vid universitetet i Uppsala har visat att de stora skillnaderna i resurser för i första hand sluten vård inte motsvaras av direkta skillnader beträffande demografiska eller geografiska förhållanden. Olikheter i antal sjukpenningfall, tumörfrekvens och dödlighet ger enligt studien inte heller rimlig förklaring till uppmärksammade skillnader i vårdutnyttjande.

Studien har vidare visat att jämförelsevis mindre resurser hos en sjuk- vårdshuvudman inom en vårdform t. ex. somatisk korttidsvårt inte uppvägs av större resurser inom alternativa vårdformer t. ex. långtidsvård. Relatio- nerna mellan resurser för sluten vård och resurser inom distriktsvården eller den primärkommunala sektorn har inte närmare undersökts.

Utvecklingen mot alternativa vårdformer är särskilt påtaglig inom psy- kiatrin. Där har man också klarast lyckats belysa, att en väl utbyggd öppen vård kan minska behovet av sluten vård och institutionsboende. Mycket tyder på, att intagning till sluten vård i områden med ett stort antal vård- platser innebär en större risk för långvarig institutionsvård än intagning i områden med litet antal vårdplatser. En sådan form av övervård kan ha negativa konsekvenser såväl ekonomiskt som humanitärt.

Den hittillsvarande utbyggnaden av alternativa vårdformer inom kropps- sjukvården har som regel inte skett som en ersättning för traditionell sluten korttidsvård. Det är således ingen nämnvärd skillnad ifråga om den öppna vårdens omfattning mellan de sjukvårdsområden, som har en jämförelsevis stor tillgång på vårdplatser inom korttidsvården och de. som har en lägre vårdplatstillgång.

Oberoende av den totala tillgången på vårdplatser kan en reell över- re- spektive underkonsumtion av sjukvård förekomma. Av betydelse är här platsernas fördelning mellan olika vårdformer och medicinska verksamhets- områden inom den totala ramen och hur de tillgängliga resurserna används. Variationerna härvidlag är stora.

Befintliga resurser står inte oanvända, utan de utnyttjas. Resultaten blir att sjukvårdshuvudmän med relativt sett stora resurser inom t. ex. psykiatri får en större andel av beolkningen, som bedöms vara i behov av sluten vård inom den psykiatriska vården, än andra jämförbara sjukvårdsområden.

För att möta de sannolikt växande anspråken på hälso- och Sjukvården, som bl. a. är en följd av den pågående förskjutningen av befolkningens ålderssammansättning, krävs förmodligen en omfördelning av resurserna mellan vårdområdena. Jämförelser mellan olika sjukvårdsområden tyder på att detta är möjligt.

Sjukdomspanorama

Sjukdomspanoramat kan beskrivas på många olika sätt. Dess utseende kan därvid variera avsevärt beroende på vilka källor som utnyttjas. Detta är en följd av att källorna mäter sjukdomsyttringar. som kan vara avsevärt olika. Dessutom har andra faktorer än själva sjukdomen betydelse för om ohälsan skall bli registrerad.

Diagrammet nedan visar den procentuella fördelningen på de sex van— ligaste sjukdomsgrupperna (inklusiva skador) enligt sex olika källor. Den indelning av sjukdomsgrupperna som använts överensstämmer med WHO:s sjukdomsklassifikations 17 huvudgrupper. De sex grupperna svarar enligt samtliga sex källor för tillsammans minst hälften av de registrerade sjuk- domarna.

Enligt statistiska centralbyråns undersökning av levnadsförhållandena (ULF) hade 1975 ca 40 procent av befolkningen i åldern 16—74 år någon långvarig sjukdom. De som hade någon långvarig sjukdom rapporterade i genomsnitt 1,6 sjukdomstillstånd per person. Vanligast var sjukdomar i cirkulationsorganen (hjärta och kärl) samt i rörelseorganen (muskler, skelett och bindväv). Även om man enbart ser till personer vilkas arbetsförmåga är i hög grad nedsatt, blir fördelningen mellan sjukdomsgrupperna enligt undersökningen likartad. Enligt 1975 års pensionärsundersökning härrörde över hälften av de långvariga sjukdomstillstånden bland ålderspensionärer från cirkulationsorganen.

Enligt riksförsäkringsverkets statistik över sjukskrivningar var andnings- organens sjukdomar 1970 den klart dominerande sjukskrivningsorsaken med 45 procent av samtliga sjukskrivningsfall. Största antalet sjukskrivningsdagar

orsakade sjukdomar i rörelseorganen. Andra vanliga sjukskrivningsorsaker var sjukdomar i cirkulationsorganen och matsmältningsorganen samt men- tala rubbningar och skador. Också för sjukskrivningsfall med en varaktighet av minst sju dagar är andningsorganens sjukdomar den vanligaste sjuk- skrivningsorsaken. Skillnaden gentemot sjukdomar i rörelseorganen samt skador är dock betydligt mindre än vad som gäller för sjukskrivningsfall oavsett varaktighet.

Mentala rubbningar samt sjukdomar i cirkulationsorganen och i rörel—

Diagmm ) Våra Mm,-gage seorganen var enligt riksförsäkringsverkets statistik i mitten av 1970-talet sjukdomsgrupper. de tre dominerande orsakerna till förtidspensionering. Långvariga sjukdomar Sjukskrivnings- enligt intervjuer (ULF) tillfällen Förtidspensioner

OOO

Utskrivna från Läkarbesök sluten sjukvård

Tumörer

Cirkulationsorganen

_ Andningsorganen _ Psykiska besvär

Rörelseorganen Skador

Enligt en rikstäckande stickprovsundersökning hösten 1978 — hösten 1979 var den vanligaste diagnosen vid läkarbesök sjukdomar i andningsorganen (bortsett från gruppen symtom och ofullständigt preciserade fall). En un- dersökning från Tierp 1978 (diagram 1) visar att hjärt- och kärlsjukdomar och skador är ungefär lika vanliga orsaker till läkarbesök som andnings- organens sjukdomar.

Om man ser till antalet utskrivna personer från sluten sjukvård är sprid- ningen mellan sjukdomsgrupperna relativt liten. Vanligaste huvudorsaken till vården är sjukdomar i cirkulationsorganen. Denna sjukdomsgrupp får en klarare dominans om man i stället ser till antalet vårddagar.

Dödsorsaksstatistiken visar att över hälften av alla dödsfall beror på hjärt- och kärlsjukdomar. Övriga dödsorsaker med hög frekvens är tumörer och skador.

Enligt Apoteksbolagets försäljningsstatistik är de vanligaste läkemedels- grupperna hjärt- och kärlmedel och diuretika samt medel mot psykiska rubbningar och organiska nervsjukdomar.

Kön och ålder

Enligt ULF är långvariga sjukdomar vanligare bland kvinnor än bland män. Dessutom uppger kvinnor i genomsnitt flera olika sjukdomstillstånd än män.

Andelen kvinnor som uppgivit sig lida av långvariga sjukdomar i cirku- _ _ , | t' .. k . 50 h" .. (1 d 1 .. DiagramZ Långvariga a_ionsorganen ar om ring . procent ogre an motsvaran e an e man. sjukdomar per 1 000 Sarskilt stor ar skillnaden for högt blodtryck. Bland män är Sjukdomar | personerja'ldem16_74år rörelseorganen något vanligare än cirkulationsorganens sjukdomar. 1975.

Män Kvinnor

150

100

0.0 * v . v

'. . '. *.

Q'O' A 320

_. .v

.. ..

IV Vll Xll

Förklaring till diagram 2

I Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar [1 Tumörer 111 Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättnings- sjukdomar lV Blodbildande organens och blodets sjukdomar V Mentala rubbningar VI Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar VII Cirkulationsorganens sjukdomar VIII Andningsorganens sjukdomar [X Matsmältningsorganens sjukdomar X Uro-genitalorganens sjukdomar XI Komplikationer vid graviditet, förlossning m.m. XII Hudens och underhudens sjukdomar XIII Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv XIV Medfödda missbildningar XV Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet XVI Symtom och ofullständigt preciserade fall XVII Skador genom yttre våld och förgiftning

Bland personer i åldrarna 16—54 år är långvariga sjukdomar i muskler, skelett och bindväv vanligast, medan hjärt- och kärlsjukdomar har en relativt

Diagram 3 Sjukskrivnings- låg förekomst upp till 45-årslåldern. Vanliga sjukdomsgrupper i den yngre

fal/per ] 000 försäkrade delen av den vuxna befolkningen är också nervsystemets och srnnesorganens 1970. samt andningsorganens sjukdomar liksom skador.

Män Kvinnor

o'. %"

... .. %*

100'

v v 0 ?.

O'. O'. nt.—9.9.

v

';

. o:. v .

ACE

Kap I II III IV V VI VII VIII IX X XI XVII" XIII XIV XV XVII

Enligt pensionärsundersökningen är sjukdomar i cirkulationsorganen den vanligaste sjukdomsgruppen bland ålderspensionärer från 60 år och uppåt. Förekomsten ökar med stigande ålder. Andra vanliga sjukdomsgrupper bland de äldre är sjukdomar i rörelseorganen samt ögonsjukdomar.

Enligt sjukskrivningsstatistiken är skador samt sjukdomari rörelseorganen och i matsmältningsorganen vanligare bland män medan kvinnor något oftare är sjukskrivna på grund av sjukdomar i andningsorganen. Om man också ser till sjukskrivningstiden slår även cirkulationsorganens sjukdomar hårdare mot män än mot kvinnor.

Skillnaden mellan män och kvinnor vad avser orsaker till förtidspen- sionering är störst för cirkulationsorganens sjukdomar. Männen är klart över- representerade inom denna pensioneringsorsak. Den sjukdomsgrupp som relativt sett drabbas hårdast i yngre år är mentala rubbningar.

Antalet nybeviljade förtidspensioner har i stort sett fördubblats under perioden 1966—76. Bland de tre vanligaste pensioneringsanledningarna har rörelseorganens sjukdomar ökat mer än genomsnittet och mentala rubb-

Diagram 4 Nybeviljade

ningar mindre medan hjärt- och kärlsjukdomarna i stort sett följt den genom— _,5,,,-dspe,,sio,,e,pe, snittliga förändringen. 100 000 invånare 1976.

300 Kvinnor

250

ove:— O%&!

,. ..?

200

.. .. ,. .? ,. 90? 9 ..?o

08:60

... ,. ..

150

.,. '.?

...

Q'Q .O 919

... ?.

: iver

9 __?o

100

50

Kap | || 111 IV V VI VII VIII IX X XII XIII XIV XVI XVII

Diagram 5 Orsaker till läkarbesök. Tierp 1978. Procentuell fördelning.

Män

15 13 18 12 11 4 27

m Cirkulationsorganen % Siirååggfåånneåh [Hmmm Andningsorganen & Uro—genitalorganen % Skador [: Övrigt

Rörelseorganen

Bland de vanligaste orsakerna till läkarbesök är skillnaden mellan könen störst beträffande skador. Dessa är betydligt vanligare bland män. Största överrepresentationen för kvinnor finner man hos uro-genitalorganens sjuk- domar.

Skador och sjukdomar i andningsorganen är de vanligaste besöksorsakerna i åldern 0—44 år. Bland barn i åldern 0—14 år är öronsjukdomar allra vanligast. Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv är en frekvent besöksorsak för åldrarna 15—64 år. Cirkulationsorganens sjukdomar blir en vanlig besöks- anledning fr.o.m. åldersgruppen 45-64 år och dominerar klan från 65 år och uppåt.

Den vanligaste anledningen till sluten sjukvård för kvinnor är komp- likationer i samband med graviditet och förlossning. Bland andra vanliga sjukdomsgrupper finns en kvinnlig överrepresentation för tumörer och sjuk- domar i uro-genitalorganen. Manlig överrepresentation förekommer för mentala rubbningar, sjukdomar i cirkulationsorganen, andningsorganen och matsmältningsorganen samt för skador.

Bland barn är infektionssjukdomar, andningsorganens sjukdomar och sär- skilda orsaker till perinatal sjukdom (endast spädbarn) vanligaste orsakerna till sluten vård. I åldern 15—44 år är komplikationer i samband med graviditet m.m. bland kvinnor och skador och mentala rubbningar bland mån de vanligaste vårdanledningarna. Tumörernas betydelse som vårdorsak ökar i den yngre medelåldern för kvinnor och något senare för män. I de högsta åldrarna är sjukdomar i cirkulationsorganen helt dominerande inom den slutna vården. Inom den slutna vården har andelen vårdade män ökat starkare än mot- svarande andel kvinnor under perioden 1965—77. Denna skillnad hänför sig i stort sett till åldrarna 45—84 år och beror i hög utsträckning på olika utvecklingar beträffande vård föranledd av sjukdomar i cirkulationsorganen.

få !! ## På ?! Vf få . . ,... Män Kvmnor ,,. ,... 15 —:—: :o:- få 90' ,: . > . > 0 > . > . » » vv > > . - w —: €.: » o . > > . . o 0. o o o %% 5 %% » o - . . - > . 4 o o o o o o o o. . . . . . . 0 0. o o o o %% gg , %% » o - . . 4 > . . o..? !... ' ,.... ,... _. o ' » v 0 o ' o - - o . > . . o o o . . . . o 0 W '." " w W '. "" w gg > %% vm 09» ! gå o'..— ' 'o'. få oa && #5 Re åå *. to > 0 - . . ':': '. 20? 50,- > . 4 . o o 0 |... > . c ' ' ' >.. %% ' ,..— o o o o . . a.». :—:—* 4»: - ,o,o_ . o o o ' V.! : o o 'o'. # ' o o ' " > . . 4 - v.- - '=': »” 'o'- ' W : 'o'." w ” " 'o'.” . 'o'." *o'o' i v'O' — '.' 'o'.” - 'o'." '0'01 — #20. :o: t.o.— . 5 %% ?Vi % 45 53: . o o 4 . . ' o o o o o . . . o .. . » o . ' o 4 . . » o ". $& && oo ' få" 'o'o' . 0 9.6. - o'. 0.0. ' . . . e.o.— , , . . |, . . o o . , . . . 4 . o o , . . . » o - . . o o * o o . o o , . . . 4 . o o , .. 'o'o' .c... ...—. . >”. ,.... — W ..... M- .». ,... ' .! - — få %% ' » %% ?! $&' » " oo oo' " |04 voo- » oo %% &! && %% %& då 00 > 0 » . > 0 - - o 4 » " 00 04 00 90 00 to 00 %% JU ' få ,..o ,..0 > . - » o 4 » o o o 4 9 O, ! * » o o'» "0 > 0 0 c » o o ' ' 0 1 o'.”— 'o'. >.... '.'. > 0 o o o o .o o o 0 > . o o o a . . . o 4 > » . >... 0,0. ..,. ,... 9.0. >” . 'o'. !qu 'o'— oto: vfo' få - . ' - - ' ' ' '? -* ' ' ' I...

I Exklusive normala förlossningar

En allmän överdödlighet för män förekommer i alla åldersgrupper. Den gäller för samtliga dödsorsaker av större omfattning och är allra störst i åldrarna kring 20 år. Den dominerande dödsorsaken, cirkulationsorganens sjukdomar, drabbar framför allt äldre människor. Detta är mest uttalat för kvinnor. Skador är en vanligare dödsorsak bland unga än i befolkningen som helhet. De drabbar framför allt unga män. Tumörer är den vanligaste dödsorsaken hos yngre kvinnor.

De helt dominerande dödsorsakerna bland spädbarn är medfödda miss- bildningar och ”vissa orsaker till perinatal dödlighet”.

Under perioden 1969—77 har dödligheten i cirkulationsorganens sjukdomar minskat bland kvinnor i åldern 65 år och äldre. En annan tendens är att dödligheten i tumörer bland män över 65 år ökar.

Som framgått ovan är förekomsten av olika sjukdomar enligt tillgängliga källor ofta olika hos män och kvinnor.

Kvinnor uppger i intervju-undersökningar oftare än män att de har lång- variga sjukdomari cirkulationsorganen. Däremot orsakar sådana sjukdomar betydligt fler sjukskrivningar bland män. De är också oftare orsak till för- tidspensioneringar, till sluten sjukvård och till dödsfall bland män.

Kvinnor uppger också oftare än män att de har långvariga mentala rubb- ningar. Däremot förekommer mentala rubbningar oftare som orsak till sluten sjukvård bland män än bland kvinnor.

O O '. '.'0' 14.14.3511

00.00 åååå

. .

ooo .

o o o &. % . o . . . » %

cww 3.3.3.” !#

p

00% o o..

wc,. 0.3.3 '

.

... && o &

*. YO 0! &

..... Jååf

%,

o o & 4:

'$

$%

...,............. £Jååååå9.

'. OZ .. . ; 0

v % o o

; &

.

ooo. .

f o

.

9».

45 o

.

% . o .. o . wwv'

&..o

& o . o o

't

%%

>»

&,Il . oa

XIV XV XVI XVII

. .. .. .0 '

Diagram 6 Utskrivna personer per 1 000 invåna- re I 977.

Män

% övr 100

50

_|— "I— _|— 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75—84 85- Ålder

Kvinnor

Diagram 7 Urskrivna personer i olika åldrar I 977. Procentuelljördel- i ning. 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75—84 85- Ålder

Män Kvinnor

ål

600

450

300 _!

' &.

.. .. ' ' Ao! ' Q v O . .v

52.

.. v '

2020.

..

150. J

' v . :* v

2020.

' ' ' 0 A

Oz.

A

_ozo

020"

.

!—

A.

Kap I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII

Tumörer är liksom sjukdomar i uro-genitalorganen enligt alla i denna Diagramå Dödaper studie utnyttjade källor vanligare bland kvinnor än bland män — utom enligt 100 000i'7I'ä"0"91977- dödsorsaksstatistiken.

Sjukdomar i rörelseorganen förekommer något oftare bland kvinnor än bland män enligt undersökningarna om levnadsforhållanden och enligt sta- tistiken från sluten sjukvård. Däremot orsakar sjukdomsgruppen betydligt fler Sjukdagar bland män. Endokrina sjukdomar m.m. samt symtom och ofullständigt preciserade fall är genomgående vanligast bland kvinnor.

Inom den slutna sjukvården är skillnaden mellan män och kvinnor relativt stor för alla de större sjukdomsgrupperna. För dödsorsakerna slår den man- liga överdödligheten igenom för alla de mer vanliga sjukdomsgrupperna.

Socioekonomiska grupper

Som tidigare nämnts är vissa funktionsnedsättningar som nedsatt rörel- seförmåga samt syn- och hörselnedsättningar vanligare i lägre socialgrupper. Även t.ex. cirkulationsbesvär och vissa psykiska besvär har visats före- komma oftare i lägre socialgrupper.

Dödligheten i olika socioekonomiska grupper har undersökts i Norge, Danmark och Finland.

I Finland har man funnit en förhöjd dödlighet i lungcancer bland arbetare och särskilt manliga arbetar utan yrkesutbildning. Den senare gruppen var även överrepresenterad bland döda i magcancer. För vissa andra cancer- former — i tarm, bröstkörtel och prostata — fann man en överdödlighet bland akademiker och högre tjänstemän. I Danmark hade yrkesutbildade arbetare den högsta cancerdödligheten bland förvärvsarbetande. Särskilt hög var den hos män för cancer i andningsorganen och i uro-genitalorganen. Yrkes- grupper med hög cancerdödlighet har vissa hotell- och restauranganställda samt manliga bagare och slaktare. Även i Norge har man för män funnit en hög cancerdödlighet bland hotell- och restaurangarbetare samt bland ar- betare inom kemisk processindustri och bland gruv- och sprängningsar- betare. Manliga arbetare utan yrkesutbildning har i Norge en hög dödlighet i lungcancer. Bland norska kvinnor minskar andelen avlidna i tumörsjuk- domar med minskande social status. ] både Danmark och Norge är död- ligheten i bröstcancer störst i de högsta socialgrupperna.

I Finland har arbetare utan yrkesutbildning den högsta dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar. [ Danmark har en överdödlighet i hjärt- och kärlsjuk- domar påvisats för kvinnliga arbetare utan yrkesutbildning, medan skill- naden mellan olika socioekonomiska klasser där är liten för män. Även i Norge visar arbetare utan yrkesutbildning den högsta dödligheten i cir- kulationssjukdomar bland kvinnor. Hos norska män har däremot lägre tjäns- temän och likställda högst dödlighet. Yrkesgrupper med överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar är i Danmark bl. a. hotell- och restaurangarbetare, samt manliga sjömän och bagare och kvinnliga transportarbetare. Bland norska män har man funnit hög dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar hos bl. a. konstnärer, olika grupper inom handel, post- och telekommunikation samt hotell- och restauranganställda.

Hög dödlighet i motor-, fall- och drunkningsolyckor samt i självmord har manliga arbetare utan yrkesutbildning i Finland. I Danmark har mot- svarande grupp män en överdödlighet för hela gruppen skador och särskilt för motorfordonsolyckor. För kvinnor noteras i Danmark en hög självmords- frekvens bland företagare. ] Norge har såväl kvinnliga som manliga arbetare utan yrkesutbildning en förhöjd dödlighet i skador. Särskilt höga dödsrisker i skador har i både Norge och Danmark konstaterats för manliga sjömän, fiskare och hotell- och restauranganställda (i Danmark även för kvinnliga hotell- och restauranganställda).

Allmänna hälsoindikatorer

Av Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Mari Ann Regen

' . . ' ' ' .-. I' ' - . , _ _ '|'-| r .. I.' |'_ " | "_.' I&I '_A _) . — ' J... .. _.r'.'.',,. ,.l ., ...: .. . -|' .__

- " . ”!.. .i. ' . .. . .. .. .. .' i." ' ... '.' | ,. . .. If __l| _ |.- . |._ ._ |. .' .- | ___ .u .. ' __ ._ _.- l"_ ' '.”'" '.' _.':-_."'+ Jh:n-'i, '|'. , ".".'." -.. ' __' _ '. » " — '. _'.rrH . .. . —. ".._l' ' .__' ' _'..' | ':..'."""' -"_' ' ".. __ -' ” "'i" '..'. ul " ."'_'_I"”.'_ ' " _'_—__ .. 'f"._.' l' 'u'_" _ .. _'-' _.__.I.".'..'.'__ _._I'. I'. "ål |. * ' '..__ __ 'f'fnikl.'_'__.'.."'._.l'.| ".'i ....” "t'. _.'".|___'t_' ._..._'_;'. ”" " ..' . _|'.'___' 1- _I' . '; "4' i'_I_ __ _. '-' '..i' ". _ .".l .. ' ' 'un' * __ I _ I' . ..'_'_"F';| |' i- "i__.-'_ ' ' "" __'..'.' " ._._' _.' _ ..-' - lI ...då-Jih- .J'L'; ..- ' '-"'__,_" ' '_ '-'* n'”... . . .|"_I __ _ ___ ' __lll__ ___'__ *II'I' :'ll_ __ Till |__ ' _ "| '! "-"".""I',|| '-r l||| 'um... 'I" " .' — .. '__".:."='.1."_ " .'.'. '. > » . . . -. '. - . .. ._ . _._. '_ '__.._'_"r_ _ ' ._ . I.'_-. " _'...." -"-_.. 'I."—-|v . ||._._ l...”, || " " - _.'_- ...U I'I. ' ' '— " 'I_.'._ |_ ... '__-__: 11:14

' _.'.." __Ll-it _._|"_'F'".'....”.' - . .: '.'. _, .. 'rf * """".IIII __,l _-|||| I'"""""" ' __.."| I" I'. -'I :' L|:""I' | __|| '_';q TI| .I'I',

. ' ..'.IJ.. _.

__ __ .. __._'._ .___..._ ..._ .. _._ ______ __ _ _ __ [FI, .I__ .li..____ ' I '”" iår-III. _. " my ""="" ." ' ". Q .' '.. . ; _ '_'I' ä' _ .-|_.'i,,,__-_ |..__ ' .H.. :|...1 | .*I.F- _ . '__- "U' U," III"" '_"_"_'.__|_'l'_'__." '. '_III'. "' 1." f_fIlrl'r- ' ' . "'_ " '|'|liI| ..I.r'_ ." ' ..' "I. ll'_ __-_"'_. _ " __u ' _ '- " :. ru*-1.9: .'_-"'_I;'_ vi?—"" "'”-""' ' '; " ;.'.C'Ir '__..'-_ _. " - 1-__ 'I _'_ Inu-hum. ,. _ _ ___ __|._|| __ ;. £ ,. : ___.'. .|_-____|_|._. .:I.' | i.__?” __ __ :|!” ”iF-" I [].th _ _ ...”” _ _"il. _. _ ___.' _'.. "": . _ _." -' _ _ __ _ __ _. _._f ,... _._1-__q|__ |__:- __..____ .'liu rut. _ _ ..'. ". .|._.il_'_ '_ "'_ ' ' '”_"_T '.1l' ” '|. ... _._-. . .. '. . "' ' ll. ....- '|lI 'l-h ' ' . .. -..|—,|.'.._.'l... F._ ._i 'jIH-HIJ "I" ._ » _ '.__.-, " '___. ..."'...'"""I".'.; liia' -_'__'.j dämm- -_ .. _ L. .. ..____ _ __ .._.-___I .. |___ In" "___. . .- . ._ ..'ll v . _ . .f- '.- |,;. 'i.' ., _ .'.' " . F ""|- '. " '- ' . " ..' :"..'"_|i' I”r.' "_'_" I"?! . . Ih'hiI .' .rI'l:'_ .. _ ,___,..... __ . __ ___.._..__ __ ___._._-_.. Warm-w _ .. _ '____, _ _"_. _'_ -_I _' ”1.1-_. _."l_ _'å'I. _ _ __Il': _._ _. '- ;".,_ ..,,” _F __'-.'-__ I. 'i'-”'_" ._ITDCIZI _ _._ __ __ _._.4' | ___r__ _ . .- ""F__'I..' ., *' ' l" _ ".'. ' ' II". .'." .'._"'-__'"" ii". ."_"_ ' ."r" .”I'IE' "'I'E- " I'ln' '|' "" '...E_ "'- '.,t J' ' _"_ |_| ||'|'.|. ... |._. "' '|" '..'lr'I""""_' ' L j_'I- !,.'__'|" . ___ |I _|'III-II I- ' ' . * . " . .. i. . . " I"- = *” '-' = : ' .. -' ' _ . '_u . " . ' l' . | . ._ . .;-...','_ ; .._- _'_..'.' ... -.,:_.'.._.;_'__"...r'_'_-1V ..H ”_ | _ _ . __ _.|_|_ |.__. _ _ ._t- '_.._|"|.'rI_L_ ____. _, __._ _| ___|I_I___ ______|_ _ __ .'I"__J.W1" ___I _ '. . — _ .Il _ _. _ .'__.. ._'_' _' . " |_|'l|_ _| ' ' ' ' | "_ _ " 'I'ir' ""I "' 'I”- "III: ”I:-' III-IHJ " lll'lIl " | 'IT'III; " l- . . .- .. .. . . ' '..' '. _. ' ';- ..'m. J:: ' » . ' '.. _ ...'..' " 't ._fl | "'".' " . . " . ' .' . ' _ . ._."" '._."Il'l" ' ..".-_" ""_ ”.'LJ,_'..I=_..."';'J i' . _'ll.. I'_.|' " '|--' . r __ . _ _. _ .. . .. .. .-.___ .._. _ ._ _'.-'___ .I'_.. _ :_ . _ _ _.__ ___ _ _ . | ___ __ _ | __1.. ||| | ||

1. Funktionsnedsättningar

Funktionsnedsättningar inom totalbefolkningen vad avser rörelseförmåga. syn och hörsel finns redovisade i Institutets för social forskning (SOFI) och statistiska centralbyråns (SCB) levnadsnivåundersökningar. Vidare finns vis- sa specialundersökningar som omfattar hela befolkningen i Stockholms län. | detta kapitel ges en kortfattad sammanfattning av dessa studier. som således inte är begränsade till de personer som sökt medicinsk vård (blivit patienter) utan speglar hälsoforhållanden inom totalbefolkningar.

1.1. Rörelseförmåga

Inom åldersgruppen 16—74 år var 1975 enligt SCB 6 procent, motsvarande cirka 400000 personer, rörelsehindrade i den bemärkelsen att de varken kan springa kortare sträckor eller kliva på en buss obehindrat och/eller ta en kortare promenad i rask takt.

Av dessa rörelsehindrade använder en tredjedel hjälpmedel vid förflytt— ning utomhus, och knappt 20 procent hjälpmedel även vid förflyttning in- omhus. 5 procent är beroende av hjälp av annan person vid förflyttning inomhus ( 1).

Ålder

Andelen rörelsehindrade ökar med stigande ålder och utgör i åldersgruppen 65—74 är drygt 25 procent (2).

Kön

Kvinnorna är något oftare rörelsehindrade än männen, vilket delvis kan bero på den större andelen äldre bland kvinnorna (l).

Regionala variationer

Andelen personer med rörelsehinder inom samtliga åldersklasser (16—44, 45—64, 65—74 år) är högre i mellersta och övre Norrland än i övriga Sverige (3).

Diagram 1.1 Andel med nedsatt rörelseförmåga i olika socialgrupper I 974 .

Den högsta respektive lägsta andelen (antal per 1 000 personer) med rö- relsehinder finns i:

Västernorrlands län 100 Gävleborgs län 82 Malmö kommun 38 Hallands län 27

] SOFl:s levnadsnivåundersökning 1974 (4) är andelen kraftigt rörelse- hindrade i Västernorrland och Gävleborg avsevärt större än i riket i sin helhet. Dessa regionala skillnader reduceras dock betydligt om man jämför med jämnåriga inom samma yrkesgrupper i övriga landet.

Kommuner med hög genomsnittsålder bland befolkningen har procen- tuellt fler med rörelsehinder än övriga kommuner. Dessa kommuner har således både en hög andel äldre och en hög andel rörelsehindrade äldre.

Beaktar man kommunernas ekonomiska resurser före skatteutjämning kan konstateras, att kommuner med lågt skatteunderlag (max 175 skat- tekronor per invånare) har den högsta andelen personer med rörelsehinder. Detta gäller såväl totalt som inom åldersgrupperna 45—64 respektive 65—74 år.

Socialgrupp

Förekomsten av nedsatt rörelseförmåga är starkt relaterad till individens sociala bakgrund.

] SOFl:s levnadsnivåundersökning 1974, där nedsatt rörelseförmåga in- nebär att man ”inte kan springa men klarar trappor och kan gå obehindrat" framkom följande skillnader mellan socialgrupperna.

I II Ill socialgrupp

_ SOFl:s levnadsnivåundersökningar gör det också möjligt att bedöma för- ändringar mellan åren 1968 och 1974.

Härav framgår att andelen med nedsatt rörelseförmåga minskat inom samtliga socialgrupper mellan 1968 och 1974. Den största minskningen sked- de inom socialgrupp ]. Detta innebär en tendens mot ökande skillnader mellan socialgrupperna.

Bland pensionärerna har många nedsatt rörelseförmåga. De är därför av speciellt intresse att studera också vad avser fördelningen mellan social- grupper.

SOFI:s undersökning (1974) visar att andelen med nedsatt rörelseförmåga bland pensionärer (i studien ingår ej personer över 75 års ålder) i socialgrupp 1 var drygt 35 procent. Motsvarande andel för pensionärer i socialgrupp 111 var drygt 75 procent.

Även inom pensionärsgrupperna har andelen med nedsatt rörelseförmåga minskat mellan 1968 och 1974. Inom socialgrupp I och 11 minskade andelen därvid avsevärt mer (8 resp 13 procent) är inom socialgrupp Ill (2 procent). Även bland pensionärerna ökade således skillnaderna mellan socialgrup- perna, vad avser andel med nedsatt rörelseförmåga (4).

Yrke

Produktions- och distributionsanställda, vilket i stort sett motsvarar so- cialgrupp III, i åldern 45—64 år har enligt SCB:s levnadsnivåundersökning en större andel rörelsehindrade än kontorister, assistenter, ingenjörer, spe- cialister m. fl. (2).

En specialbearbetning av SOFl:s levnadsnivådata 1974 för Stockholms län visar att andelen med nedsatt rörelseförmåga bland förvärvsarbetande i socialgrupp ] (företagsledare, offentligt anställda, högre tjänstemän m. fl.) var 7 procent. För förvärvsarbetande i socialgrupp Il (småföretagare, förmän, tekniker, kontorspersonal och offentligt anställda lägre tjänstemän) var mot- svarande andel drygt 11 procent. Inom gruppen förvärvsarbetande i soci- algrupp III (tillverkningsarbetare. privatanställda servicearbetare, kommu- nalarbetare, statligt anställda arbetare) var andelen med nedsatt rörelseför- måga drygt 17 procent.

Andelen med rörelsehinder i Stockholms län har minskat bland förvärvs- arbetande i alla socialgrupper under perioden 1968—74. Den största minsk- ningen återfinns i socialgrupp I. Förändringarna är dock inte signifikanta. Minskningstakten bland olika yrkesgrupperi socialgrupp III är vidare mycket olika. Inom gruppen tillverkningsarbetare med sin stora andel rörelsehind- rade är minskningen marginell, medan en statistiskt säkerställd minskning kan konstateras för kommunalarbetarna i länet. En minskning av andelen 55—75-åringar bland kommunalarbetarna mellan 1968 och 1974 i undersök- ningsgrupperna kan ha påverkat minskningen av andelen med rörelsehinder bland kommunalarbetarna.

Jämför man dessa utvecklingstrender med rikstal finner man i riket ingen signifikant minskning för kommunalarbetarna. Däremot föreligger i riket signifikanta minskningar av andelen med rörelsehinder i gruppen företags- ledare och fria yrken (—ll.0 procent) samt för socialgrupp ] i sin helhet (—5,0 procent).

Vidare har signifikanta minskningar av andelen rörelsehindrade fram- kommit för tillverkningsarbetare (—4,0 procent) och anställda inom service- näringar (—6,0 procent) (4).

Etnisk bakgrund

Utländska medborgare i åldern 45—64 år har dubbelt så hög andel personer med rörelsehinder som svenska medborgare i samma åldersgrupp. Mot- svarande skillnad finns ej i åldersgruppen 16—44 år (2).

1.2. Syn

Synbesvär inom rota/befolkningen

Andelen med synbesvär i åldersgruppen 15—74 år, dvs. personer som uppger att de ej ens med glasögon kan läsa vanlig text i en dagstidning, var 1975 enligt ULF-studien 1 procent (1).

I en omfattande medicinsk undersökning, representativ för totalbefolk- ningen i Stockholms län av M. Hauffman, redovisas följande resultat:

Knappt hälften av befolkningen (18—65 år) i Stockholms län har normal synskärpa, dvs. kan se fullt tillfredsställande utan glasögon. 86 procent har normal korrigerad synskärpa, dvs. kan se fullt tillfredsställande (inklusive dem som ser normalt med hjälp av glasögon). Omkring 15 procent av be- folkningen har även vid optimal korrektion synnedsättning. Hälften av dessa kan funktionellt betecknas som betydelselösa. Synhandikapp som innebär en påtaglig inskränkning av individens vardagliga aktiviteter finns hos en procent av befolkningen i länet. Betydande synhandikapp/blindhet kan på- visas hos en promille (5).

Regionala variationer

Andelen som uppger att de har nedsatt syn är enligt SCB högre i storstäder än i glesbygden (3).

Socialgrupp

Den högsta andelen personer med upplevda synbesvär finns enligt SOFl:s undersökning för 1974 inom socialgrupp III (knappt 10 procent) och den lägsta inom socialgrupp 1 (knappt 5 procent).

Mellan 1968 och 1974 tycks andelen med synbesvär ha minskat något inom socialgrupp 1, medan den ökat inom socialgrupp II (signifikant) och 111. Skillnaderna mellan socialgrupp 1 och 11/111, vad avser andel personer med upplevda synbesvär, tycks således öka.

Skillnaderna mellan socialgrupperna är större bland pensionärerna än inom den vuxna befolkningen i sin helhet. I riket hade (1974) 9 procent av pen- sionärerna i socialgrupp I synbesvär, medan motsvarande andel för pen- sionärer i socialgrupp II och 111 var 21 respektive 20 procent.

Skillnaden mellan socialgrupperna, vad avser andelen personer med syn- nedsättningar, har också redovisats i den tidigare nämnda specialstudien av Hauffman. Enligt denna forskningsrapport har 3 procent av männen i socialgrupp 1 i Stockholms län synnedsättningar, som är märkbara för individen. Motsvarande andel för män i socialgrupp III anges vara 20 procent.

I samma studie konstateras att försämringen av befolkningens synskärpa i åldersklassen 46—85 år går snabbare för personer inom socialgrupp lII än för dem som tillhör socialgrupp 1. Samma förhållande konstaterades också i 1968 års låginkomstutredning för åldersgruppen 55—75 år (4).

Yrke

Andelen med synbesvär inom olika yrkesgrupper (1974) är lägst för typiska socialgrupp l yrken (företagsledare, fria yrken, högre tjänstemän m. fl.) och högst inom socialgrupp 111 yrken (tillverkningsarbetare och statligt anställda arbetare) (4).

0 2 4 6 8 10 12 14 Andel

' Win; ? .” va' 1.9:3'310362 !?”)W"3'3'

'o'o' 'o'e'd'o'fo'o'o'o'ozo'ovw'v— oooo ooooo,,o,o ., & é00008y0;,:.,,,ås,..=.g

FÖRVÄRVSARBETARE I (Företagsledare fria yrken. off. anställda, högre tj.m.)

FORVARVSARBETARE Il (Småföretagare, förmän, tekn. kontorspersonal, off. anst, lägre tj.m.)

O O O! O O O . Q 0 O O O O O O O O O O . r.f.eaeaeatzaaaaozå

FÖRVÄRVSARBETARE |||

to...”:

MI

Tillverkningsarbetare

Privatanst. servicearb.

Kommunalarbetare

WW!

Statligt anst. arbetare

Huvudgrupp Diagram 1.2 Andel med . synbesvär i olika yrkesgrup- m Undergrupp peririket 1974.

1.3. Hörsel

Hörselnea'sättningar inom totalbefolkningen

Enligt SCB:s levnadsnivåundersökning (1975) uppger 8 procent av befolk- ningen (450000 individer) i åldern 15—74 år att de har hörselnedsättning, varmed menas att de även om de använder hörapparat inte kan höra vad som sägs i ett samtal mellan flera personer (1).

Socialgrupp

Enligt SOFl:s undersökning för 1974 har 13 procent under senaste året lidit av hörselnedsättning.

Socialgrupp 111 har en högre andel med hörselnedsättning (15 procent) än socialgrupp I (9 procent) och II (10 procent).

Under perioden 1968 till 1974 har i riket andelen personer, som uppger sig har hörselnedsättningar, ökat med 1,6 procent vilket är en statistisk signifikant skillnad. Ser man på ökningen inom respektive socialgrupp är ökningen endast statistiskt signifikant i socialgrupp 111, där andelen med hörselnedsättningar ökat med 2,2 procent.

Bland pensionärerna är andelarna med hörselnedsättningar inom olika socialgrupper ungefär lika stora (31—33 procent) (4).

Yrke

Hörselnedsättningar varierar starkt med yrkestillhörighet.

Under perioden 1968 och 1974 har andelen personer med hörselnedsätt- ningar ökat signifikant för vissa yrkesgrupper inom socialgrupp 111 (anställda inom tillverkningsarbeten och kommunalanställda).

2468101214161820

Socialgrupp | _— Företagsledare, fria yrken . " Offentligt anställda 'o'o'o' o'o' 'o' 'o'o'o'o'd'o" högre tjänstemän ' Iototogiotot 2623202020202026 Socialgrupp Il ...... Förmanspersonal 'o'—'&': 0- . ' Tekniker och kontorspers. . _ _ _ _ - .'o'o'o'o'o'o' Off. anst. lägre tjänstemän ,=,:,2.2,2,2 tå: '. '.'." ' 6.30306%060306069'0;0;0'0 .. .. 09.9090? ?!!)..åJIS Bönder och medh]. hustrur . ._ . ...-.- 'o'o'o'o'o'o'o » o o . 0.3".3'6'5'0'5'5'6' 'O30w0909090909090...Jo...:06.0...o.o.o. .

.v...v.v.v.v.v.v.v.v.v.v 9. *Q'Oö ?".??? ..o'o'o'o'o%'o*o?o?o?o? .Äoteåzototmp:

.

Socialgrupp III Metallarbetare

Arbetare i övrig industri

y.v.v.v.v.v.v.v . '6'6'6'"""'.T.'.v.'.'.'...' _ . . .'.'...02020.0.0I2020202920' . . . 2 &! ?:

Byggnadsarbetare

Servicenäringar

Diagram 1.3 Andel med o'o'o ------- 000000 ' 'o' ' d'. hörselnedsättningar i olika Off- anst. arbetare :.:032020202020355202222031 yrkesgrupper i riket I 974 .

Samtidigt kan konstateras en icke signifikant minskning av andelen med hörselnedsättningar för företagsledare och personer i fria yrken inom so- cialgrupp 1. Även vad avser andelen personer med hörselnedsättningar tycks således skillnaderna öka mellan socialgrupperna (4).

1.4. Psykiska besvär

Psykiska besvär i rota/befolkningen

Resultat från lekmannaintervjuer, där upplevda psykiska besvär hos de in- tervjuade registreras, är givetvis ett mycket osäkert underlag för att bedöma omfattningen och inriktningen av den psykiska ohälsan inom befolkningen. De stora problem som föreligger när det gäller att avgränsa vad som är "friskt” och ”sjukt" i avseende på psykiska besvär är en annan osäker- hetsfaktor.

I låginkomstutredningen 1968 uppskattades omfattningen av några psy- kiska besvär hos befolkningen i riket (15—75 år) enligt följande:

Besvär Andel % Depression. djup nedstämdhet 4 Sömnbesvär 10 Nervösa besvär 21 Allmän trötthet 31

Sömnbesvären har studerats i socialstyrelsens miljöinventering SOMI (6) som uppskattar att ungefär 20 procent av den vuxna befolkningen i Stock- holms län har problem med sömnen minst några gånger per månad. Sex procent har uppgett att de har sömnproblem varje natt och fem procent att de har problem nästan varje natt.

I SOMI-undersökningen frågades också om orsakerna till Sömnbesvären. Två tredjedelar angav, att orsaken till sömnproblemen var värk, stress och bekymmer. Trafikbuller och dåligt ljudisolerade hus uppgavs som orsak till Sömnbesvären av en sjundedel i den aktuella gruppen.

Socialgrupp och psykiska besvär

Andelen personer inom olika socialgrupper som uppgivit någon form av nedsatt psykiskt välbefinnande i SOFl:s undersökning 1974 är cirka 22 pro- cent i socialgrupp I, omkring 26 procent i socialgrupp II och cirka 34 procent i socialgrupp III.

Nervösa besvär svarar enligt denna undersökning för två tredjedelar av samtliga psykiska besvär. 1 socialgrupp I har drygt tio procent uppgett att de har nervösa besvär, medan motsvarande andel inom socialgrupp III är drygt 20 procent.

Motsvarande stark överrepresentation för individer som tillhör socialgrupp 111 finns även för Sömnbesvär. Sömnbesvär är dubbelt så vanligt i socialgrupp III som i socialgrupp II.

”Depressioner” utgör den tredje undergruppen av nedsatt psykiskt väl- befinnande som studerats i SOFl:s undersökning 1974. Andelen personer med depressioner var enligt denna studie många gånger större inom so- cialgrupp III än i socialgrupp I och II.

Studerar man förändringar under perioden 1968 till 1974 framkommer en statistiskt signifikant minskning i riket av andelen personer med nedsatt psykiskt välbefinnande i socialgrupp 11.

Inga signifikanta skillnader fanns för förändringar i de övriga socialgrup- perna. Andelen personer med nedsatt psykiskt välbefinnande tenderar dock att minska i socialgrupp I. I socialgrupp III ökade denna andel, vilket således innebär en tendens till ökande skillnader mellan de olika socialgruppernas ”psykiska hälsa" (4).

I Socialstyrelsens miljöinventering (6) uppskattades — med hänsyn till disponibel hushållsinkomst — andelen med Sömnbesvär i Stockholms län i början av 1970-talet. Den högsta andelen (12 procent) med sömnproblem minst en gång/vecka återfanns hos dem med den lägsta inkomsten (1 251—2 500 kr/månad).

Enjämförelse mellan hemmafruar i hela riket i olika socialgrupper(baserad på SOFl:s levnadsnivåundersökning 1974) visar, att andelen personer som under de senaste 12 månaderna haft nedsatt psykiskt välbefinnande var dubbelt så hög i socialgrupp III som i socialgrupp 1.

Under perioden 1968 till 1974 ökade dessa skillnader genom att andelen hemmafruar med psykiska problem inom socialgrupp I och 11 minskat, sam- tidigt som denna andel ökat i socialgrupp III.

Också bland pensionärer är andelen med psykiska problem större i so- cialgrupp III än i övriga socialgrupper.

1.5. Sammanfattande kommentar

Hur många som uppger sig ha en viss typ av funktionsnedsättning beror i hög grad av hur frågan ställs. Det kan därför vara svårt att tolka den faktiska nivån vad avser en viss typ av funktionsnedsättning. Dessutom är det mycket svårt att jämföra resultat från olika hälsoundersökningar. Denna begränsning vidlåter inte jämförelser över tiden eller mellan olika befolkningsgrupper inom samma studie.

För samtliga ovan redovisade typer av funktionsnedsättningar gäller, att de i hög grad samvarierar med social bakgrund och yrke. Socialgrupp III och yrken relaterade till socialgrupp 111 har därvid en avsevärt högre andel med olika funktionsnedsättningar än socialgrupp I och 11. Även om den allmänna tendensen är att ovan redovisade funktionsnedsättningar minskar inom befolkningen, tycks samtidigt skillnaderna öka mellan socialgrupperna.

Fördjupade och mer omfattande analyser av ovan redovisat slag pågår inom såväl SCB, SOFI som SPRI. Det framstår som mycket väsentligt att också dessa resultat utnyttjas i det fortsatta IIS-90 arbetet bl a som underlag för inriktningen av individ- och samhällsinriktade förebyggande verksam- heter.

2. Sjukskrivning

2.1. Sjukskrivningen — en bild av hälsoförhållanden inom befolkningen?

2. 1 . 1 E tt helhersperspektiv

Uppgifter om sjukskrivning utgör en viktig informationskälla för beskrivning och analys av hälsotillståndet för de förvärvsarbetande eller hemarbetande i åldrarna över 16 år.

Varje år registreras i Sverige drygt 100 miljoner sjukskrivningsdagar. Sex procent av dessa utgörs av vårddagar i sluten vård.

Om man i stället ser till antalet sjukfall kan konstateras att det totala antalet sjukfall 1976 var cirka sju miljoner. Av dessa var drygt 30 procent (motsvarande nära 90 procent av samtliga sjukskrivningsdagar) kontrollerade av läkare. Drygt sex procent av samtliga sjukfall var inlagda på sjukhus.

Sjukskrivningsstatistikens betydelse är framför allt att den ger information om sjukdomsfall, som ej återfinns i hälso- och sjukvårdens slutenvårds- statistik.

Riksförsäkringsverkets sjukförsäkringsstatistik borde mot denna bak- grund vara en självklar källa för information om omfattning, inriktning och förändringar i folkhälsan.

I dag fyller den inte denna funktion varken nationellt, regionalt eller lokalt. Orsakerna härför är att statistiken är svårtolkad samt att man alltför sällan försökt bearbeta den närmare.

Syftet med detta avsnitt är att redovisa de försök som trots allt gjorts att utnyttja sjukskrivningsstatistiken för att belysa orsaker till och fördelning av hälsa och ohälsa inom olika befolkningsgrupper.

2.1.2. Tolkning av sjukskrivningsstatistik

Sjukskrivningsstatistiken speglar, vad avser korttidsfrånvaron, den enskildes bedömning av behovet av att vara sjukskriven.

I den offentliga debatten antyds ofta att ”sociala skäl” snarare än ohälsa ofta är en orsak till sjukskrivning. I SCB:s studie av sjukfrånvaron (7) har man studerat frånvaron för dem som varit anställda på samma arbetsplats i ett år eller mer (ca 75 procent av samtliga förvärvsarbetande). För denna grupp förvärvsarbetande har man bedömt att frånvaron av andra skäl än ohälsa är låg. Huvudskälet till denna bedömning är, att av de i genomsnitt 18,3 sjukfrånvarodagar per år som man registrerat i denna undersökning,

' Avsnittet om sjukskriv- ning bygger i huvudsak på en underlagsrapport som sammställts av sekretera- ren Mari Ann Regen för HS-90 projektets räkning.

svarar frånvaron i korttidsfall endast för 3,1 dagar. Denna omfattning av korttidsfrånvaron ”förefaller rimlig med hänsyn till tillfälliga hälsobrister p. g. a. förkylningar, infektioner, menstruationsbesvär, migrän, enklare olycksfall etc. Något missbruk av sjukförsäkringen i nämnvärd omfattning tycks således inte föreligga”.

Underutnyttjande av möjligheterna till sjukskrivning är ett inte lika om- diskuterat men från hälsosynpunkt väl så viktigt problem. Omfattningen av underutnyttjandet — dvs. att man ej sjukskriver sig trots att man av hälsoskäl borde göra det — är ej känd. Vissa Specialstudier av grupper som har avsevärt mindre korttidssjukskrivning än genomsnittet antyder, att det inom denna kategori kan finnas speciella riskgrupper som exempelvis per- soner med hjärtsjukdomar, magsår och neuroser (8).

För sjukfrånvaro över sju dagar krävs läkarintyg. Den sjukfrånvaro som sker på basis av läkarintyg borde inte i högre grad än korttidsfrånvaron präglas av missbruk. Även här bör man således kunna konstatera att sjuk- frånvaron i stora drag speglar sjukligheten inom befolkningen.

Läkarnas diagnoser på sjukfrånvarointygen har ofta bl. a. av läkarna själva betecknats som missvisande. Orsaken till detta är bl. a. att läkaren skulle ersätta socialt belastade diagnoser, t. ex. alkoholmissbruk med neutralare diagnoser, t. ex. ryggbesvär.

Omfattningen av medvetet missvisande diagnoser är ej känd. Det fö- refaller dock rimligt att utgå från att huvuddelen av diagnoserna enligt lä- karintygen avser åkommor som patienten enligt läkarnas uppfattning lider av. Specialstudier, (9) har visat på en god överensstämmelse mellan de diagnoser som redovisas i sjukförsäkringsstatistiken och resultat från andra från försäkringen fristående läkarundersökningar.

2.1.3. Sjukskrivning — några begrepp

Riksförsäkringsverkets sjukförsäkringsregister utgör en viktig informations- källa för beskrivning och analys av upplevt hälsotillstånd inom befolkningen. Sjukpenningsförsäkrade är alla bosatta i Sverige som fyllt 16 år och har en sjukpenningsgrundande inkomst på minst 4500 kr eller är så kallad hemmamake (nära 60 procent av befolkningen). De mått som används inom sjukskrivningsstatistlken är:

El Sjuktal som anger antalet ersatta sjukdagar per sjukpenningförsäkrad och år El .S'jukfallsfrekvens som anger genomsnittligt antal avslutade sjukfall per 100 sjukpenningsförsäkrade och år El Varaktighetstal som anger genomsnittligt antal ersatta sjukdagar per av- slutat sjukfall under året.

2.2. Total sjukskrivning

2.2.1. Sjuktal—riket

Sjuktalet — dvs. antalet sjukdagar per sjukpenningförsäkrad — har under perioden 1920—1970 kontinuerligt ökat. (10) Under senare delen av 1970-talet har denna stegring tills vidare avstannat.

20 1 5 10 5 " | | —r _r—> 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1978

De successiva reformerna av socialförsäkringen förklarar till en del denna förändring. Sjukförsäkringen blev obligatorisk 1955. Fr. o. m. 1967 tillämpas i regel endast en karensdag vid sjukskrivning. Samtidigt har ersättningsnivån höjts vilket skapat ekonomisk trygghet vid sjukfrånvaro. Detta torde förklara en del av ökningen mellan 1966 och 1968. Dessa förbättringar av sjuk- försäkringen beräknades leda till en ökning av Sjuktalet från 15 till ungefär 20 sjukpenningdagar per försäkrad och år. Denna nivå nåddes i verkligheten inte förrän 1973/74.

1 den offentliga debatten redovisas ofta ett genomsnittligt sjuktal utan närmare kommentarer. Detta leder till att de ofta ges en felaktig tolkning: "folk brukar vara sjukskrivna över 20 dagar om året". Denna tolkning föder i sin tur ofta intensiva diskussioner om missbruk respektive inte missbruk av i första hand korttidssjukskrivningarna.

Debatten skulle sannolikt få en delvis annan karaktär om man i stället för ett grovt medelvärde utgick från den faktiska fördelningen av sjuk- perioder och sjukdagar inom befolkningen.

Följande uppgifter är av speciellt intresse.

El En stor del (1976z39 procent) av alla sjukpenningförsäkrade har inte haft någon sjukpenningdag registrerad under året. Ser man enbart på dem som förvärvsarbetade och tar hänsyn till dem med pågående sjukfall över årsskiftet måste procenttalet räknas ned med ett par procentenheter. Totalt får man då att ca en tredjedel, av de förvärvsarbetande inte varit sjukskriven en enda dag under året. Detta tyder på goda hälsoförhållanden för vissa grupper av förvärvsarbetande eller åtminstone på låg benägenhet att sjukskriva sig. Cl Medianvärdet vari Stockholms län 1974 cirka 4 frånvarodagar dvs. hälften av den sjukpenningförsäkrade befolkningen hade en sjukfrånvaro per år som var 4 dagar eller mindre. Cl Det i jämförelse med medianvärdet höga medelvärdet på 23 sjukskriv- ningsdagar per år förklaras av de långa sjukfallen. Den del av befolkningen (en procent) som haft en sjukskrivningsperiod över 180 dagar svarar för 35 procent av samtliga sjukdagar. El De långa sjukfallen på 30 dagar och mer svarar för den övervägande delen av ökningen i sjuktalen under perioden 1967—1976 (11).

Diagram 2.1 Sjukdagar per sjukpenningsjörsäkrad.

2.2.2. Regionala variationer

Sjukskrivningen varierar mycket kraftigt såväl mellan län som mellan och inom kommuner (12).

Högsta antalet ersatta sjukdagar 1977 per sjukpenningförsäkrad fanns i storstäderna Göteborgs kommun (30,2 dgr), Malmö kommun (30,1 dgr) och Stockholms län (26,2 dgr). Lägsta antalet sjukdagar fanns i Skaraborgs län (17,1 dgr), Gotlands län (19,0 dgr) och Kronobergs län (19,3 dgr).

Inom kommunerna i Stockholms län varierar sjuktalet mellan 139 dgr (Ekerö) och 32,0 dgr (Södertälje). De övriga län som uppvisar de största skillnaderna mellan kommunernas sjuktal är Göteborgs- och Bohus län, Malmöhus län och Örebro län. I dessa län varierar sjuktalet på kommunnivå mellan 13,0 och 30,5.

I riksförsäkringsverkets analys av de kommunala variationerna konsta- teras bl. a. att det genomsnittliga sjuktalet är ganska konstant för kommuner med upp till 50 000 invånare. För större kommuner är sjuktalet högre. Det finns dock även mycket små kommuner med högt sjuktal, t. ex. Ljusnarsberg i Örebro län (30,5) och Sorsele i Västerbottens län (28,1).

Sjukskrivningsvariationerna inom de större kommunerna är dock också stora. Uppgifter om den ersatta sjukfrånvarons variationer bör därför brytas ned på försäkringskassornas lokalkontorsområden för att ge en nyanserad bild av geografiska variationer.

Den genomsnittliga iy'ukfallsjiekvensen för hela landet är 145 sjukfall per 100 försäkrade. De högsta sjukfallsfrekvenserna för kommuner återfinns i Botkyrka (208), Sundbyberg (202), Haninge (198), Huddinge (197) och Sö- dertälje (195).

Det är uppenbart att kommunernas socioekonomiska karaktär måste till- mätas en avgörande betydelse när man skall tolka dessa variationer mellan kommuner i sjuktal och sjukfall.

En konsekvens av vad som här anförts är att den förvärvsarbetande be- folkningen i områden med höga sjuktal och hög sjukfallsfrekvens sannolikt har ett avsevärt större behov av sjukvård än förvärvsarbetande i områden med mycket låg sjukskrivning. Detta bör beaktas vid planering av exem- pelvis primärvårdsinsatser i områden med olika socioekonomisk karaktär.

2.3. Sjukdomspanorama

I den officiella försäkringsstatistiken redovisas inte sjukfallen efter diagnos.

Vid en stickprovsundersökning 1970 kartlades för riket diagnoser för sjuk- fallen (13). Därvid framkom att andningsorganens sjukdomar (förkylningar m.m.) svarade för närmare hälften av alla sjukfall. Fördelningen av de sju vanligaste sjukdomsorsakerna — vad avser antal fall — framgår av diagram 2.2 a.

Uttryckt i antal dagar per 100 sjukpenningförsäkrade minskar andnings- organens sjukdomar avsevärt i betydelse. Den tyngsta sjukdomsorsaken med detta mått är för män sjukdomar i ”muskler, skelett och bindvävnad". För kvinnorna kvarstår andningsorganens sjukdomar som den tyngsta sjuk- domsorsaken.

% Skador genom yttre våld W Mentala rubbningar % Matsmältningsorgan MDH] Uro-genltalorgan

[En jämförelse mellan 1970 års stickprovsundersökning och motsvarande anealyser avseende diagnosmönstret 1966 (14) visar bl. a. att de korta sjuk- skrrivningsfallen — till följd av karenstidsreformen' — ökade kraftigt och att hällften av denna ökning föll inom diagnosgruppen andningsorganens sjuk- donnar. Även sjukskrivningsfallen p.g.a. sjukdomar i rörelseorganen har ökat kraftigt.

(Överensstämmelsen mellan de båda årens sjukdomspanoramor är — trots karrenstidsreformen 1967 — mycket hög, oberoende av om sjukfrånvaron uttirycks i fall eller dagar.

Diagram 2.2 a Sjukfall per 100 sjukpenningsfb'rsäk— rade.

1 Karenstidsreformen innebar ungefär +2 dagar i ersatt sjukfrånvaro och påverkade framför allt korttidssjukskrivningen.

30313 486,6 264,2 196,5 " assa ' 98,3 224,2

346,6 344,0 141,5 127,2 141» &237,5

& Cirkulationsorgan

'3'3: Muskel,skelett, bindvävn % Nervsyst och sinnesorgan

% Skador genom yttre våld & Mentala rubbningar % Matsmältningsorgan mm Uro—genitalorgan

132,6

Diagram 2.2 b Sjukskriv- ningsdagar per 1 00/ärsäk- rade.

Diagram 2.3 F ra'nvaro från arbetet efter ålder. A nta/ sjukpenningdagar per sjukfall.

Diagram 2.4 Frånvaro från arbetet efter ålder. Procent med fler än 3 sjukfall per år.

Denna typ av diagnosrelaterad sjukskrivningsstatistik torde vara av stor betydelse för analyser av förändringar i befolkningens hälsotillstånd. Speciellt gäller detta närjämförelser skall göras över tiden. Det är mot den bakgrunden beklagligt att ingen diagnosrelaterad sjukskrivningsstatistik tagits fram efter 1970 års undersökning.

2.4. Ålder — sjukskrivning

Antalet sjukdagar ökar med stigande ålder (diagram 2.3).

Sjukfallsfrekvensen är däremot högst i de lägre åldersgrupperna och mins- kar vid stigande ålder (diagram 2.4).

Studier av utvecklingen under perioden 1973—1976 visar vidare att såväl sjukdagar som sjukfall ökat procentuellt mycket starkare i de lägre ålders- grupperna. Detta gäller både män och kvinnor (diagram 2.5 och 2.6).

Ur hälso- och sjukvårdens perspektiv kan denna ökande sjukfrånvaro inom ungdomsgrupperna peka mot en motsvarande ökad vårdefterfrågan. Denna kan dels vara betingad av förändrad hälsostatus, dels av ökad be- nägenhet att söka vård.

16-24 år 25-34 är 35-44 är

45-54 år 55-64 år

Antal sjukpenningdagar per fall 10 20 30 Källa: SCB:s undersökningar av levnadstörhållandena 1975/76

2534 år _ 35-44 år 45-54 år

55-64 år

% med ller än 3 fall per år 10 20 30 Källa: SCB:s undersökningar av levnadstörhållandena 1975/76.

0 1976

Fall 1973 200 100 Ålder Ålder 16— 20— 30-40— 50— 16— 20— 30— 40—50— 19 29 39 49 59 19 29 39 49 59 ökning i procent 1973-1976 % Fall % Dagar 40 40 30 30 20 20 10 10 Ålder Ålder 16— 20— 30— 40—50— 16— 20— 30— 40— 50- 19 29 39 49 59 19 29 39 49 59 2.5 Kön — sjukskrivning Diagram 2.5 Sjukfallsfre- kvensens per 100järsäk-

. .. . a' 1976r s kr" 1973 De hemarbetande kvmnorna utgör fortfarande en relativt stor grupp av de biheamal ”åå; ;;fkdagar

sjukpenningförsäkrade kvinnorna. 450000 eller 20 procent av kvinnorna för avslutade fall 1976 är hemmamakar. Däremot är endast 30000 eller ca 1 procent av männen respektive 1973 (11). hemarbetande.

V . & 1976

/I

Fall Dagar

30—

200 20

100 10 . Ålder 16— 20— 30—40— 50— ' 16— 20— 30—40—50— 19 29 39 49 59 19 29 39 49 59 Ökning i procent 1973-1976 % Fall % Dagar 40 40 30 30 20— 20 10 — 10 Ålder Ålder 16— 20— 30— 40— 50— 16— 20— 30— 40- 50- 19 29 39 49 59 19 29 39 49 59 Diagram 2.6 Sjukfallsfre- Jämförelse mellan samtliga sjukpenningsförsäkrade män och kvinnor blir kvensens Per 100/öfsäk- missvisande, eftersom den stora skillnaden snarare går mellan hemmamakar 'ad91976 ”We/("Ye 1973 och förvärvsarbetande än mellan män och kvinnor. Detta framgår av diagram och antal ersatta syuka'agar för avslutade fal/1976 2-7 (15)- _ respektive 1973 (11), Såväl bland hemarbetande som förvärvsarbetande gäller I allmänhet att

kvinnor har något fler sjukfall och fler sjukdagar per år än männen. Mönstret blir dock inte entydigt om det bryts ned på mindre grupper av förvärvs- arbetande.

50

40

30

10 '_'—[_l . ) i o .

MKMK MKMK MKMK MKMK MKMK MKMK 15-19 år 20-29 år 30-39 år 40—49 år 5059 är 60.64 är TOTALT

(inkl. 65—år)

260 hem- förvärvs- 260 arbetande arbetande 240 240 200 _ ä E 200 ' :: : c : ,,,, __ ,, ._ ' E ; E ; 180 ' 180 160 ' 160 140 ' 140 120 120 100 ] . 100 80 - 80 60— 60 40 " 40 201 20 0

MKMK MKMK MKMK MKMK M_KMK MKMK MKMK 16-19 år 20-29 är 30.39 är 40-49 år 50-59 år 60-64 år TOTALT

(inkl 65—år)

Kvinnornas högre sjukfallsfrekvens gäller främst — enligt SCB:s levnads- nivåstudier — sjukfall över sex dagar. Några skillnader mellan män och kvin- nor vad gäller de korta, icke läkarkontrollerade sjukfallen har ej framkommit (7).

Under perioden 1967—1976 har de förvärvsarbetande männens sjukfall och sjuktal ökat snabbare än de förvärvsarbetande kvinnornas. En viss ut- jämning av skillnaderna mellan könen har således skett under den aktuella tioårsperioden.

1 en frånvaroundersökning för Göteborg (16) kommenterar man de högre sjukfallsfrekvenserna för de unga på följande sätt:

Diagram 2. 7 a Sjukpen- ningdagar per försäkrad 1978, fördelade på hemar- betande —_förvärvsarbetan- de.

Diagram 2 . 7 b Sjukfa/l per 100/örsäkrade 1978. fördelade på hemarbetan- de —fo'rvärvsarbetande i riket.

”Det problem man här har att ta ställning till är, huruvida detta är en generationsfråga eller en tidstendens. Infektionskänsligheten kan vara större i de lägre åldersklasserna (generationsfråga). Samtidigt finner man att ett konsumtionsmönster med en högre alkoholkonsumtion och tobaksförbruk— ning samt felaktig kost är överrepresenterat i lägre åldersklasser. Man kan också tänka sig att det föreligger en annan syn på arbetet”.

De äldre är ur hälsosynpunkt sannolikt alltför restriktiva att utnyttja sjuk- försäkringen. Det framstår därför än tydligare som en väsentlig uppgift för hälso- och sjukvårdshuvudmännen att följa samt genom förebyggande, upp- sökande och andra insatser bl.a. på utbildningssidan försöka påverka ut- vecklingen av självvärd.

2.6. Familjesituation — sjukskrivning

Tidigare gifta (skilda, änkor, änklingar) har en klart högre sjukfrånvaro än övriga civilståndsgrupper (ogifta, gifta). Detta gäller även när man i jäm- förelsen tagit hänsyn till åldersskillnaderna mellan de båda grupperna. (11)

Förvärvsarbetande kvinnor med barn under sex år har, enligt en omfattande bearbetning av 1974 års statistik (17) ej högre sjukfrånvaro, än övriga för- värvsarbetande kvinnor. Förekomsten av barn under sex år uppvisar i denna studie inget samband varken med den totala sjukskrivningstiden eller kort- tidssjukskrivningar.

SCB:s analys av 1975 och 1976 års sjukskrivningsstatistik visar att små- barnsföräldrar inte är mer korttidsfrånvarande än andra (7).

Andra mer begränsade studier har dock visat på samband mellan högre sjukfrånvaro och förekomsten av småbarn (18).

SCB:s arbetskraftsundersökningar visar däremot att andelen gifta förvärvs- arbetande kvinnor med barn under sju år som varit frånvarande över en vecka p. g. a. egen sjukdom är lägre än motsvarande andel inom totalgruppen kvinnor. Vidare visar dessa undersökningar att sjukfrånvaron bland kvinnor med barn under sju år har minskat något sedan 1973 (19).

2.7. Socioekonomiska förhållanden — sjukskrivning

2.7.1. Inkomst

Sjukförsäkringsstatistiken med sin direkta koppling till de försäkrades in- komst ger — i jämförelse med övrig löpande hälso- och sjukvårdsstatistik — en unik möjlighet att göra jämförelser mellan olika inkomstgrupper. För- säkringskassornas inkomstuppgifter torde vidare höra till de mer tillförlitliga, eftersom det vanligen ligger i den sjukförsäkrades eget intresse att ange en riktig inkomst.

Mot denna bakgrund är det av stort intresse att konstatera den ovanligt entydiga samvariation som föreligger mellan inkomst och sjukfall för såväl män som kvinnor i samtliga åldersgrupper.

Sjukfallsfrekvens

_ 20—29 år 0000 30—39 år 3 _- 40—49 är | _ 50—59 år

"" 60—69 år

Inkomst i

1_l'lT—l—r—l—'—r'11 |_Få—1'l'1—1000-181 H 8 16 24 32 40 48 56 "64 72 kr

H : hemmamakeförsäkrade

Källa: Specialtabeller från RFV oktober 1977

Sjukfallsfrekvens

_ 20—29 år 0... 30—39 år __ 40—49 år _ 50—59 år .... 60—69 år

Inkomst i

lir—t—ii i—i—i 1—1—1 i—i—i—i 1000—tal 16 24 32 40 48 56 64 72 kr

H = hemmamaketörsäkrade

Diagram 2.8 Antal avslu- tade sjukfal/ per sjukpen- ningförsäkrad (män t. v., kvinnor !. h. ) med fördel- ning efter ålder och inkomst I 976.

Diagram 2. 9 Antal sjukda- gar per sjukpenningförsäk- rad (män 1. v., kvinnor !. h. ) med förde/ning efter ålder och inkomst. A vslu- tade fall 1976.

Sju ktal 1 00 o..... 90 O ..

80

70

60

_ 20—29 år "" 30—39 är -- 40—49 år _ 50—59 år "" 60—69 år

H : hemmamakeförsäkrade

Källa: Specialtabeller från RFV 1977

Sjuktal 80I _; 70 '... : 'on" 60— :" '._ ' | -' '. I I .

_ 20—29 år 0000 30—39 år -- 40—49 år _ 50—59 år "" 60—69 år

H 8 16 24 32 40

Inkomst i 1000—tal kr

Inkomst i 1000—tal kr

En tolkning av samvariationen upp till 32—36 000 kronor är emellertid mycket svår att göra med hänsyn till att denna grupp är mycket heterogen. Den består huvudsakligen av personer som inte arbetar hela året, deltids- arbetande och extremt lågavlönade. Denna del av diagrammet måste därför brytas ner i mer homogena grupper för att en analys skall bli möjlig.

Den andra delen av kurvan speglar däremot i huvudsak de heltidsar- betandes och trekvartidsarbetandes situation. Det torde inte råda någon tve- kan om, att det i denna stora grupp av den förvärvsarbetande befolkningen råder en entydig samvariation mellan låg lön och högt antal sjukfall re- spektive hög lön och lågt antal sjukfall.

Även mellan inkomst och antal sjukdagar per sjukpenningsförsäkrad åter- finner man motsvarande samband.

Det råder således — oberoende av ålder och kön — en anmärkningsvärt stark samvariation mellan inkomst och sjukskrivning.

Det finns emellertid ingen anledning att anta att inkomsten i sig förklarar sjukskrivningarna utan att denna samvariation återspeglar bl. a. förhållanden på arbetsplatsen. Samvariationen mellan inkomst och sjukskrivning utgör givetvis, oberoende av orsak, en allvarlig varningssignal vad avser ohälsans fördelning mellan olika inkomstgrupper.

2.7.2. Socialgrupp

Fördelningen av olika sjukskrivningsperioder mellan socialgrupper har bl. a. studerats i Malmö (20). Resultaten av dessa studier visas i diagram 2.10.

Andel

60

'4 024 O

. . ? v

50

. !. v . o 20 O

,. o'.

-

40

,. %!

-

'."

... 30

O .

of

30

'o'o'o 30.0?

..

A

v o

!. o'. VO .. o! ' ?. .

20

V o 30 ' o 30 ' ' :,:.— .

o'. 0202

10

.'.' 02

,. 02 ? >:

!: soc grp | & soc grp 11

& soc grp 111

Antal siukskrivn.

perioder

O perioder 1-5 perioder mer än 5 perioder

Diagrammet ger en klar bild av att antalet sjukskrivningsperioder är av- sevärt färre i socialgrupp 1 än i socialgrupp 111.

2.7.3. Utbildning

Sambandet mellan utbildning och inkomst är erfarenhetsmässigt relativt starkt. Det är mot den bakgrunden naturligt att samma typ av samvariation

Diagram 2.10 Fördelning pa' sjukskrivningsperioder för olika socialgrupper.

Diagram 2.11 Frånvaro från arbetet och olika mått på fysisk belastning i arbetet.

Källa: SCB:s undersök- ningar av levnadsförhål— landena 1975—76.

finns mellan utbildning och sjukskrivning som mellan de i föregående avsnitt redovisade samvariationerna mellan inkomst och sjukfrånvaro.

Några aktuella exempel ur riksförsäkringsverkets analyser får illustrera dessa samvariationer: (21, 22)

E] Sjukfrånvaron bland privatanställda tjänstemän i "chefsbefattningar" var lägre än för ”övriga handläggare”. Handläggarna har samtidigt en lägre sjukfrånvaro än ”övriga befattningshavare". Vid dessa jämförelser har man tagit hänsyn till skillnader mellan grupperna vad avser andra va- riabler som ålder och kön. El Statsanställda med högre utbildning har lägre frånvaro än de med lägre utbildning. Detta samband var stabilt över de två studerade åren 1973 och 1976.

1 socialstyrelsens miljöinventering (23) framkom att utbildning "förklarade” 14 procent av skillnaderna i sjukfrånvaro mellan män men endast sex procent av skillnaderna bland kvinnor.

Utbildning är för männen t. o. m. en viktigare förklaringsfaktor för va- riationer i sjukfrånvaron — mätt i sjukdagar — än ålder, som ändå "förklarar" 12 procent av variationerna.

2.8. Arbetsmiljö — sjukskrivning

2.8.1. Fysisk arbetsmiljö

SCB:s levnadsnivåundersökningar (7) visar på en entydig samvariation mel- lan fysisk arbetsmiljö och sjukfrånvaro.

TUNGA LYFT Dagligen Förekommer ej UPPREPADE O ENSIDIGA ARBETS'RORELSER

OLÄMPLIGA ARBETSSTÄLLNINGAR

KRAFTIGA SKAKNlNGAR ELLER VIBFIATIONER

DAGLIGEN SVEITIG AV KROPPSANSTRANGNING

ANTAL PROBLEM AV OVANSTÅENDE

Antal sjukpenningdagar per år 10 20 30 40

Antalet sjukpenningdagar är exempelvis tre—fyra gånger fler bland dem, som utsatts för belastningsfaktorerna tunga lyft, upprepade ensidiga arbets- rörelser, olämplig arbetsställningar, skakningar och vibrationer, samt daglig svettning. än hos dem som inte utsätts för någon av dessa faktorer (exem- pelvis kvalificerade tjänstemannagrupper). Multivariat analys av dessa re- sultat har utförts, där man konstanthållit bl.a. ålder och kön. Därvid fram- kom att de, som hade de mest ”belastade” arbetena, hade en 22 dagar längre långtidsfrånvaro än de, som hade arbeten helt utan dessa belast- ningsfaktorer.

Vidare är frånvaro från arbetet högre (+ll dagar/år) bland grupper som i arbetet besväras av gas, damm, rök eller dimma.

Dessa resultat gäller sjukfrånvaron bland dem som 1975/ 76 varit i arbete inom respektive yrke. Om man vill betrakta sjukfrånvaron som ett mått på arbetsmiljöns hälsorisker, bör man härutöver också ta hänsyn till dem som lämnat arbetet p. g. a. miljörisker (t. ex. förtidspensionerade, omskolade och avlidna) och som inte finns med i statistiken. Vidare är en del ny- anställda. För dessa personer kanske miljöeffekterna ännu inte hunnit visa sig i form av ökad frånvaro. Sammantaget leder detta till en ”underskatt- ning” av samvariationen mellan miljö och sjukfrånvaro.

2.8.2. Buller

Personer som arbetar i bullriga miljöer har påtagligt högre sjukfrånvaro. Detta gäller i synnerhet dem som utsätts för ”öronbedövande buller". (Dessa arbeten präglas ofta även av andra belastningsfaktorer.)

Ungefär var åttonde intervjuad arbetar för jämnan i öronbedövande buller. Dessa personer har cirka 29 sjukpenningdagar per år medan personer i bul- lerfri miljö endast har ca 15 dagar.

Sambandsanalyser som utförts inom SOMI (socialstyrelsens miljöinven- tering) visar att buller i arbetet ”förklarar" 12 procent av skillnaderna i sjukfrånvaron bland män.

2.8.3. Psykosocial miljö

Det föreligger som framgår av diagram 2.12 en tydlig samvariation mellan inflytande över det egna arbetet och sjukfrånvaro.

Vidare-har konstaterats en klar samvariation mellan hög sjukfrånvaro och upplevt jäkt och enformighet i arbetet.

Många av dem som uppger en relativt sett sämre psykosocial arbetsmiljö, har samtidigt en mer påfrestande fysisk arbetsmiljö. Resultaten kan därför inte tolkas, så att den sämre psykosociala miljön ensam orsakar de högre frånvarotalen. Vidare finns ofta ett direkt samband mellan fysiska hälsorisker samt stress och oro.

Genom den multivariata analys, som SCB gjort på detta material för att söka se vad varje enskild variabel har för betydelse, framkom att de som har ett bådejäktigt och enformigt arbete i genomsnitt hade sju sjukdagar mer än övriga i långtidsfrånvaro (över 7 dagar).

I en specialstudie från Bofors (24) har man visat på intressanta samband mellan problem i arbetet och relativ sjukfrånvaro. Resultaten pekar mot

Diagram 2.12 Antal ersatta sjukdagar per person och år efter inflytan- defaktorer, utbildning under arbetstid m. m.

Diagram 2.13 Antalet ersatta sjukdagar per person och år efter olika typer av psykisk belastning i arbetet.

PLANERINGEN AV ARBETET Inget inflytande alls Visst inflytande Stort inflytande EGNA ARBETSTEMPOT inget inflytande alls Visst inflytande Stort inflytande FÖRLAGGNINGEN AV ARBETSTIDEN Inget inflytande alls Visst inflytande _Stort inflytande FÖRLÄGGNINGEN AV SEMESTERN Inget inflytande alls Visst inflytande Stort Inflytande

UTBILDNING UNDER ARBETS- TID DE SENASTE 12 MAN Nej

INSTRUMENTELL INSTÄLLNING J?

Antal sjukpenningdagar per år Källa: SCB:s undersökningar av levnadstörhållandena 1975/76

olika samvariationsmönster för män och kvinnor. Problem i arbetet och attityder till arbetet tycks spela en större roll för männen än för kvinnorna. Ett undantag är dock gruppen yngre kvinnor, där problem i arbetet väger lika tungt som för männen vad gäller korttidsfrånvaron.

2.8.4. Skiftarbete

Skillnaden mellan sjukfrånvaron för skiftarbetare och övriga var 1976 enligt riksförsäkringsverkets studie i medeltal 7 dagar när man konstanthållit andra faktorer. (25)

Liknande resultat framkom i SCB:s ULF-studie. (7) De, som arbetar i 2- eller 3-skift i kontinuerlig drift, har minst en halv gång fler sjukpen- ningdagar än övriga anställda. Ur tillgängliga data kan ej klarläggas i vilken utsträckning dessa skillnader beror på skiftarbetet eller andra faktorer t. ex. den arbetsmiljö som ofta präglar skiftarbeten.

JÄKTIGT RESP ENFORMIGT ARBETE Både jäktigt och enformigt

Enformigt Jäktigt Varken jäktigt eller enformigt

Antal sjukpenningdagar per år 10 20 30 40 Källa: SCB:s undersökningar av levnadsförhållandena 1975/76

2.8.5 Heltids — deltidsanställda

Deltidsarbetande har enligt riksförsäkringsverkets analyser lägre sjukfrån- varo än heltidsarbetande. Detta gäller såväl primär- och landstingskom— munalt anställda, statsanställda som privatanställda tjänstemän. Vid dessa jämförelser har man konstanthållit andra faktorer av betydelse för från- varofrekvensen såsom ålder och kön (11).

2.9. Sjukskrivning inom olika yrkesgrupper

Tidigare i detta avsnitt har belysts olika arbetsmiljöfaktorers samvariation med sjukskrivningen. Det kan ofta vara svårt, ibland omöjligt att isolera en belastningsfaktor, eftersom det är den sammanlagda effekten av olika faktorer som leder till olikheter i sjukskrivning. En redovisning av olika yrkesgruppers sjukfrånvaro kan mot denna bakgrund ge ytterligare infor- mation om samvariationen mellan arbetsmiljö och ohälsa.

Antalet ersatta sjukdagar per person och år var (1976) störst (25,7 dgr) bland arbetare inom LO—SAF-området och landstingsanställda exklusive tjänstemän. (25) Tjänstemän inom SAF-området hade lägst antal sjukdagar (10,4 dgr). Landstingsanställda tjänstemän hade det näst lägsta antalet ersatta sjukdagar (12,8 dgr). Ökningen i såväl ”dagar” som "fall” under perioden 1973—76 är störst för LO-anslutna arbetare.

Utöver dessa skillnader, mellan arbetare och tjänstemän, finns betydande skillnader mellan arbetare inom olika branscher och tjänstemän i olika per- sonalkategorier.

Branscher med hög sjukskrivning för arbetare inom LO-SAF-området är järn- och stålverk, gruvor och massafabriker samt verkstads- och livs- medelsindustrin dvs. branscher som präglas av tunga arbeten och ofta svåra arbetsmiljöer.

Inom tjänstemannagruppen kan konstateras att chefstjänstemän 1976 hade 5,1 ersatta sjukdagar/år, handläggare 9,4 medan de tjänstemän som hade det mest rutinbetonade arbetet hade 14 sjukdagar/år (11).

2.10. Sjukskrivning — boendemiljö

Sjukskrivningen varierar mellan olika geografiska områden med olika socio- ekonomisk status.

Betydelsen av bostadsområdets kvalitet för sjukskrivningsmönstret är svår, kanske omöjlig att isolera från sociala och andra karaktäristiska drag hos de boende.

Ett försök att se på olika boendekvaliteters samband med sjukskrivningen har dock gjorts i socialstyrelsens möljöinventering (23). Därvid framkom bl. a. att graden av luftföroreningar i bostadsområdet "förklarar” tio procent av skillnaderna i sjukdagar för kvinnorna. Motsvarande värde för inten- siteten i motortrafiken var sju procent (ju högre grad av luftförorening och intensitet i motortrafiken ju fler sjukdagar).

För männen kunde inget samband mellan sjukdagar och bostadsområdets luftföroreningar respektive motortrafik konstateras.

”Resultaten som rör trafikförhållandena innebär större skillnader mellan män och kvinnor än i något annat sammanhang . . . Denna skillnad skulle kunna bero på att en högre andel av kvinnorna än av männen vistas i hemmet och det egna bostadsområdet under hela dygnet".

2.11. Sammanfattande kommentar

En stor andel, cirka 40 procent, av alla sjukpenningförsäkrade har inte varit sjukskriven en enda dag under hela året. Detta tyder generellt sett på goda hälsoförhållanden eller åtminstone en låg benägenhet att sjukskriva sig.

Hälften av den sjukpenningförsäkrade befolkningen har fyra eller färre sjukdagar per år.

Den ökning av antalet sjukdagar per sjukpenningförsäkrad, som skett under perioden 1920—1976 kan delvis förklaras av förbättringar i sjukför- säkringssystemet. Begränsas perspektivet till ökningen av sjuktiden 1967—1976, visar riksförsäkringsverkets analyser, att de långa sjukfallen på 30 dagar och mer stått för den övervägande delen av denna ökning.

Korttidssjukskrivningen är ganska slumpmässigt fördelad inom befolk- ningen. Statistiska centralbyråns analyser av arbetsförhållanden och sjuk- frånvaro visar t. ex., att småbarnsföräldrar inte är mer korttidsfrånvarande än andra. Arbetsmiljön tycks endast ha marginell betydelse för de korta sjukskrivningsperioderna.

Mot denna bakgrund kan bl. a. konstateras, att det i första hand är ut- vecklingen och fördelningen av de långa — läkarkontrollerade — sjukfallen som i ett hälsopolitiskt perspektiv ha den största betydelsen. Speciellt måste därvid uppmärksammas de stora skillnaderna i sjukskrivning som finns mellan olika social- och yrkesgrupper.

De registrerade skillnaderna utgör i sig en alarmerande bild av att ohälsan är mycket ojämn fördelad inom befolkningen. Låginkomsttagare drabbas i avsevärt högre grad av sjukdom än höginkomsttagare.

Om de i detta kapitel redovisade skillnaderna 1 sjukskrivning mellan olika yrken och branscher analyseras, framstår det som rimligt att anta, att den fysiska och psykosociala arbetsmiljö har stor betydelse för sjukskrivningen och därmed för ohälsan.

Riskgrupper finns, vad avser den fysiska arbetsmiljön, inom arbeten som präglas av tunga lyft, ensidiga arbetsrörelser, olämpliga arbetsställningar och vibrationer. 1 SCB:s rapport om arbetsförhållanden och sjukfrånvaro 1975/ 76 framgår att antalet sjukpenningdagar per år är cirka tre gånger fler bland dem som utsatts för dessa belastningsfaktorer än bland dem som inte utsätts för dessa faktorer. En analys av dessa resultat har gjorts, där man kon- stanthållit bl. a. ålder och kön. Därvid framkom att de, som hade de mest ”belastade” arbetena, hade en 22 dagar längre långtidsfrånvaro än de, som hade arbeten utan någon av dessa belastningsfaktorer.

De yrkesgrupper som besväras av gas, damm, rök eller dimma har avsevärt högre antal sjukpenningdagar(28 dagar/år)jämfört med dem som inte berörs

av dessa luftföroreningar (17 dagar/år). De yrkesgrupper som speciellt drab- bas av dessa besvär återfinns inom järn, stål- och metallverken.

Beaktar man den psyko-sociala miljön finns det vidare en tydlig sam- variation mellan b|.,a. inflytande över det egna arbetet och sjukskrivning.

1 konsekvens härmed bör en förbättrad arbetsmiljö på de arbetsplatser, där de anställda i hög grad drabbas av långvarig sjukfrånvaro, ge en lägre sjukskrivning.

Att genomföra förebyggande åtgärder för att påverka sjukskrivningen inom olika "riskmiljöer", framstår som en mycket angelägen hälsopolitisk uppgift. En minskad sjukskrivning är också av stor finansiell betydelse för den offentliga sektorn. En minskning av den genomsnittliga sjukfrånvaron i riket från 23 till 22 dagar per år skulle t.ex. innebära att sjukpenning- utbetalningarna minskade med drygt 500 miljoner kronor per år.

3 Dödlighet

3.1. Ålder och kön

Ett sammanfattande mått på dödligheten är medellivslängden (egentligen: återstående medellivslängd vid födelsen). Dess utveckling under 1900-talet framgår av diagram 3.1. Förutom att medellivslängden ökat under hela perioden har skillnaden mellan män och kvinnor vuxit under de senaste årtiondena. Under de senaste tio åren har männen ökat sin medellivslängd med endast ett halvt år medan kvinnorna under samma tid har ökat sin medellivslängd med två år. Skillnaden mellan män och kvinnor är nu större än den var i början av 1800-talet.

Den återstående medellivslängden kan beräknas för vilken ålder som helst. Diagram 3.2 visar utvecklingen de senaste tvåhundra åren för några olika åldersgrupper. Som synes har den återstående medellivslängden sedan början av 1800-talet ökat mycket stabilt i alla åldrar, om än av naturliga skäl svagt i den äldsta åldersgruppen. Ökningen av medellivslängden är mest fram- trädande för de nyfödda. Medan den som omkring år 1800 hade uppnått 15 resp 50 års ålder i genomsnitt blev cirka 15 respektive 25 år äldre än de nyfödda, har dessa skillnader nu i det närmaste försvunnit.

Om man studerar dödsfallens fördelning på olika åldersgrupper finner man en kraftig förändring sedan början av seklet. Som framgår av diagram

Diagram 3 .] Återstående medellivslängd vid födelsen 0 under I 900-talet i Sverige. 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 Källa: SCB (26). År

Ålder Vid födelsen Vid 15 års ålder 80 [] Man | Kvinnor 60 | | | | 40 20 | | % '.' '? 8. 9. 53. 8 53 g g 5 5 $ 5 5 8 E 5 8 5 = 9 a = 9 9. ': m 93 #

3.3 har den mest dramatiska förändringen skett i den allra yngsta ålders- klassen — en följd av den minskade Spädbarnsdödligheten. För övrigt ser man att dödsfallen har förskjutits mot allt högre åldrar.

Utvecklingen av dödligheten för olika åldersklasser under perioden 1947-75 framgår av diagram 3.4 och 3.5. (Tidsserierna är utjämnade med hjälp av glidande medelvärden.)

De största förändringarna har skett beträffande barnadödligheten. För samtliga åldrar upp till 19 år visar diagrammen en minskad dödlighet under hela perioden för båda könen. Minskningen är kraftigast för åldersgrupperna 0—4 år.

För många åldersgrupper har den tidigare minskningen av dödligheten stagnerat. För män i medelåldern kan man t. o. m. konstatera en ökad död- lighet under den senaste studerade 15-årsperioden. Denna ökning framgår klarast för män i 40—49 års åldern.

En klar skillnad i dödlighetsutveckling mellan könen föreligger för de äldsta åldersgrupperna. Medan förändringarna för män i åldrarna 55—79 år varit mycket små uppvisar kvinnorna stadigt sjunkande dödlighet i alla åldersgrupper över 55 år.

Allra mest har Spädbarnsdödligheten minskat. Av diagram 3.6 framgår att Spädbarnsdödligheten sjunkit från 75 per 1000 levande födda barn år 1915 till 7,8 år 1978. (8,9 för pojkar och 6,7 för flickor.) Den perinatala dödligheten (dödfödda och döda under den första levnadsveckan) är relativt konstant under den första delen av 1900-talet. Först på 1940—talet sker en förändring. Den perinatala dödligheten uppgick 1978 till 9,5 per tusen födda. Av den totala Spädbarnsdödligheten inträffar mer än 60 procent under den första levnadsveckan.

Vid 80 års ålder

1966-70

o '." ,. 0 ca ,.

Diagram 3 . 2 Återstående medellivslängd i olika åldrar i Sverige åren 1751—1970. Enligt Histo- risk statisiikjb'r Sverige 1 med kompletteringar.

Kvinnor Män Kvinnor

6 000 2 000 0 0 2 000 6 000 4 000 2 000 0 0 2 000 4 000 4 000 4 000

6 000 2 000 0 0 2 000 6 000 4 000 4 000

Män Kvinnor

Diagram 3.3 Profiler av dödsfalliSverige efter kön 6 000 2 000 0 0 2 000 6 000 och ålder. 8 000 4 000 4 000 8 000

75-79

70-74

65—69

60-54

50-54

45-49

Diagram 3.4 Dödligheten i olika åldrar 1947—1975. Döda per 100 000 av

. mede/folkmängden. 1950 1955 1960 1965 1970 1975 År Logaritmisk skala.

Diagram 3.5 Dödligheten i olika åldrar ] 94 7—1 975 . Döda per 100 000 av medelfo/kmängden. Logaritmisk skala.

KVI N N o R 20 000 15 000 80- 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 75-79 4 000 3 000 7074 2 000 65-69 1 000 900 60-64 800 0 700 600 55-59 500 400 50-54 300 250 45-49 200 40-44 100 35-39 90 80 70 30-34 60 50 25-29 i _15-19 40 20-24 1.4 30 5-9 25 10-14 20 , 1950 1955 1960 1965 1970 1975 År

0/00 0/00 80 80 70 1 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 M 10 o 0 10 10 20 20 30 . . —.—. T . —.— 30

1915 1920192519301935 1940 1945 1950 19551960196519701975 78

1. SPÄDBARNSDÖDLIGHET 4. DÖDLIGHET FÖRSTA 2. DÖDLIGHET FÖRSTA LEVNADSMÅNADEN LEVNADSDYGNET

3. DÖDLIGHET FÖRSTA LEVNADSVECKAN 5. DÖDFÖDDHET

Männen har en högre dödlighet än kvinnorna i alla åldrar. De har minst 50 procent högre dödlighet än kvinnorna i alla åldrar mellan 15 och 80 år. Den manliga överdödligheten är allra störst mellan 15 och 29 års ålder. Se diagram 3.7.

Index 300

250

200

01-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80—84 90-94 100- Ålder Källa: (26)

3.2. Social bakgrund/yrke

1 Norge har man undersökt dödligheten i åldern 20—69 år för olika yrkes- grupper under perioden 1970—73. En gruppering efter yrken på fem olika socio-ekonomiska klasser har gjorts. Klass A-D har en social rangordning

Diagram 3.6 Spädbarns- dödlighet och perinatal dödlighet i Sverige under åren 1915—1978.

Diagram 3. 7 Manlig överdödlighet. Männens dödsrisk i relation till kvinnornas dödsrisk i olika åldrar 1972—76. K vinnar- nas dödsrisk = 100.

Källa: SCB (26).

& . D Män & Kv1nnor 20 Grupp B Grupp D 10

1 Diagram 3. 8 Åldersstan- 00 dardiserade dödlig/retsin—

. . . 90 dex I socioekonomiska grupper, Norge 1970—73.

Källa: (27).

80

så att klass A har högst social status och klass D lägst. 1 klass A ingår yrken som kräver akademisk utbildning. Klass B omfattar bl. a. tjänstemän. Klass C och D består av arbetaryrken och yrkena i klass D kräver i allmänhet ingen yrkesutbildning. Klass E omfattar jordbrukare. Studien redovisar bl. a. ett index, där man tagit hänsyn till åldersfördelningen i de olika grupperna. Index för samtliga yrkesverksamma är satt till 100. Högre index anger en överdödlighet i förhållande till denna grupp. (27)

Den högsta dödligheten bland yrkesaktiva män i samtliga åldersgrupper finns i Norge bland däcks— och maskinmanskapsarbetare. Den lägsta finns i yrkesklasser med pedagogiskt arbete.

Däcks- och maskin- manskap

90

80

60

40 Sjöbefäl- Fiske- arbete och fångst- arbete 20 200

80

60

40 20

mm

100

80 Diagram 3. 9 Dödligheten för män 20—34, 35—44, 60 45—54 år i olika yrkesklas- ser i förhållande till dödlig- 40

Tekn. och

heten för alla yrkesarbe— Zegeatgoglskt Såååkapl. tande (3 högsta respektive läg lägsta), Norge 1970—73. &

Bland kvinnliga förvärvsarbetande finns den högsta dödligheten inom hotell- och restaurangarbete, vaktmästeri- och rengöringsarbete samt postalt budarbete. Dessa yrkesgrupper ligger även för män över genomsnittet i alla åldrar.

I en finsk undersökning för åren 1969—72 har använts fem socioeko- nomiska klasser, som i stort överensstämmer med de norska. I studien betonas speciellt den anmärkningsvärt höga dödrisken för manliga arbetare utan yrkesutbildning (28). % [| Män Gifta kvinnor

Icke yrkes- utbildade arbetare

40 20

100 Diagram 3.10 Åldersstan-

Tjänste-

Yrkesut- dardiserat död/ighersindex 80 må” bildade Jordb'Uka'e för åldern 15—64 år i arbetare soda-ekonomiska grupper. F inland 1969—72. 60 Källa: (28).

Den genomsnittliga, årliga dödsrisken per 1000 personer i socialgrupp I (högre tjänstemän och personer med akademisk utbildning), III (yrkes- utbildade eller specialiserade arbetare) respektive socialgrupp IV arbetare utan krav på yrkesutbildning redovisas i diagram 3.11 för olika åldersgrupper.

Dödsriskerna i det finska materialet i åldern 1—24 år ligger mellan 0,27 och 2,86. 1 åldersgrupperna 1—4, 5—9, 10—14 är dödsrisken något lägre i so- cialgrupp I än i socialgrupp IV. I åldersgruppen 15—24 har socialgrupp I den högsta dödsrisken. Detta förklaras av en högre andel trafikolyckor i denna åldersgrupp.

Huvuddelen av de enskilda dödsorsakerna följer samma fördelningsmön- ster mellan socialgrupp I, 111 och IV som ovan redovisats. Undantag är leukemi samt cancer i prostata och tarmar, för vilka socialgrupp I har höga dödsrisker.

Den förväntade återstående livslängden för den manliga befolkningen i Finland är vid födseln 67,5 år i socialgrupp ] och 60,3 år i socialgrupp IV. Differensen är alltså 7,2 år.

Sammanfattningsvis konstateras, att ”resultaten visar att trots ett väl ut- byggt hälso- och sjukvårdssystem i Finland, är det avsevärda skillnader i dödlighet mellan olika socialgrupper. De genomgående höga riskerna för outbildad arbetskraft visar, att livet för dessa grupper präglas av riskfaktorer som kräver speciell uppmärksamhet”.

20

o'. 02. 0

v

. . fo . '.

10

O O

_

90

80

70

60

50

o'ö 0.4.8

' , 20' '. 0

40

". 0:02

... O O ..

'Q . .Q

.

' '. &

30 ' .

.'.'o

. 33030. . :o 20

Diagram 3 . 1 ] Årlig genom- snitt/ig dödsrisk för män (per 1 000 i respektive socialgrupp). F inland 10

. . :o

., , .

26”

20 O .O _.

. Q

. 02 O O'. O.:

v.v .. A

"0: ." 1969—72. :::; :?.—

.'.o'.

Källa: (28). 60-64 65—69

,. .”

'. o o o o o' ' ' ”ofoåfotofopp.

?;

.

fo

'O & . ;O . . O

' . ' o'o'o'

."

,. 029

A

6 .

. !? ..

.'.'0' '0202020

.. v 0 A ;

Q'. 2.

0

v . O ..

v 0

'.'0 2920.

o *.

92. 0203»!

v .

' ' ' . 192931 0 v 0 .0

. .'.'. ...... Oo?

.. ' .

' 1 & v 0 ?. ' o ?. - o *. . o *.

o'. '.

Of.. . .

.v 0 O' O...»? v .v ., ,. o..? ' v 0 O.. . o 30.

vo 2630

0 O

,. ..!

,... 0.2.—

O O .

o o' 0.0.0!

. - .

.,. %! 20.

.'.'. 20

020

O'. O.:

. 20. P ' . Q . . Rot—20202—

|: soc grp 1

m

.1

&:

o' 'o 0 893039."

soc grp 3

soc grp 4

Skillnaderna i dödsrisk mellan olika socialgrupper i Finland visas också i en studie av Koskenvou m. 11. Denna studie visar bl. a., att om alla män i åldern 25—64 år hade samma dödsrisk som män i socialgrupp 1, skulle det innebära en minskning av dödsrisken med 40 procent i dödsfall p.g.a. skador och 21 procent i dödsfall p.g.a. sjukdomar (29).

För kvinnor i samma åldersgrupp skulle motsvarande förändring innebära en minskning av dödligheten med 12 procent i olika sjukdomar.

För hela befolkningen i åldern 25—64 år skulle en dylik eliminering av klassskillnaderna vad avser dödsrisk innebära en minskning av dödligheten med 21 procent.

I Danmark har dödligheten under perioden 1970—75 undersökts. Även i denna studie har en socioekonomisk gruppering gjorts. Denna avviker något från den norska och finska. Klass 1 består av företagare inklusive

jordbrukare, klass II av medhjälpande makar, klass 111 av tjänstemän och akademiker, klass IV av yrkesutbildade arbetare och klass V av övriga ar- betare. Även i denna studie har ett åldersstandardiserat dödlighetsindex beräknats. Kalkylen omfattar åldersgrupperna 20—64 år. Index har satts till 100 för samtliga förvärvsarbetande tillsammantagna. De olika socioeko- nomiska klassernas index framgår av diagram 3.12 (30).

Bland företagare hade jordbrukare betydligt lägre dödlighetsindex (67) än övriga (108). Motsvarande skillnad fanns också bland medhjälpande hustrur (74 resp 100). Bland förvärvsarbetande män noterades höga dödlighetsindex, för matroser (218), kypare och kockar (195), bagare (143), slaktare (127) och kontorister (124). Servitriser och kallskänkor (156) hade högst index bland förvärvsarbetande kvinnor. Även husmödrar (140) låg betydligt över genom- snittet. Låga dödlighetsindex uppvisade olika lärarkategorier, jordbrukare och deras medhjälpande makor, officerare och arkitekter.

DMän & Kvinnor

;

_ Yrkesut- Arbetare Företagare bildade utan yrkes- arbetare utbildning

120

110

100

90 Funktionärer

80 Medhjälpare

Diagram 3.12 Ålderssran— dardiserat dödlighetsindex i socioekonomiska grupper, Danmark 1 970—75 .

Källa: (30).

Referenslista

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

18.

19.

20.

Levnadsförhållanden — Rapport 11. Hälsa och sjukvårdskonsumtion 1975. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1978. Levnadsförhållanden — Rapport 8. Översikt över välfärdens fördelning 1975. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1977. Levnadsförhållanden — Rapport 19. Regionala levnadsnivåvariationer 75/76. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1979. Socialforskningsinstitutets levnadsnivåundersökningar 1968 och 1974 (basmaterial). Synnedsättningar inom befolkningen. Hauffman M, Karolinska institutet 1974. Socialstyrelsens miljövinventering (SOMI). Kerstin Elmhorn (basmaterial). Levnadsförhållanden — Rapport 15. Arbetsförhällanden och sjukfrånvaro 1975/76. Statistiska centralbyrån. Stockholm 1979. Arbetsfrånvaro hos medelålders manliga byggnadsarbetare i Stockholmsregionen. T. Theorell — E. Lind. Socialmedicinsk tidskrift nr 10/1975. Sjukfrånvaro bland 1913 års män — en lägesrapport. G. Tibblin — U. Lind Johansson. Arbetarskyddsfondens konferens oktober 1976. Göteborgsregionens kommunalförbunds regionplan. Hälsa — Trygghet — Hälsopåverkande faktorer och dess effekter. 1976. Sjukfrånvaron bland arbetare inom SAF/LO-området 1972 och 1976. T. Eriksen. Riksförsäkringsverket 1979. Kommunvis redovisning av den ersatta sjukfrånvaron 1977. Riksförsäkringsverket 1979. Sjukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen 1970. Riksförsäkringsverket 1974.

Sjukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen år 1966. Riksförsäkringsverket 1968.

Allmän försäkring. Årlig. Riksförsäkringsverket. Sjukfrånvaroundersökning i Göteborg. Å. E. Andersson. 1. Holmberg. Göteborgs universitet. Preliminärt resultat 1978—05-23. Sjukfrånvaron och dess orsaker. Statistisk analys. Y. Åberg. Stockholms universitet. Arbetarskyddsfondens konferens 1976. Arbetsfrånvaro. Tidigare empirisk forskning. Bilaga till slutrapport del I över studier särskilt inriktade på kvinnans situation i arbetet. S. Ander — B. Edgren m. fl. Laboratoriet för klinisk stressforskning. Rapport nr 75/1978. Övergripande statistik om frånvaro. Några utvecklingslinjer. S. Wahlström — D. Witkowsky-Johansson. SCB. Arbetarskyddsfondens konferens 1976. Levnadsnivå och hälsotillstånd. Utnyttjande av social och medicinsk service i tre Malmö-distrikt. L. Dahlin 1975.

21. Sjukfrånvaron bland tjänstemän anställda inom SAF-området 1973 och 1976. B. Jonsson. Statistiska institutionen. Stockholms universitet och Riks- försäkringsverket 1979. 22. Sjukfrånvaron bland primärkommunalt och statligt anställda 1973 och 1976. B. Jonsson. Statistiska institutionen Stockholms universitet och Riks- försäkringsverket 1979. 23. Socialstyrelsens miljöinventering. Slutrapport 1979. 24. Arbetsfrånvaro med särskild inriktning på kvinnors situation i arbetet. Rapport nr 70. (Multivariata samband mellan å ena sidan sjukskrivning och å andra sidan hälso- och andra förhållanden i och utanför arbetet.) S. Ander, B. Edgren m. fl. 1978. 25. Sjukfrånvaron bland landstingsanställda 1973 och 1976. B. Jonsson. Statistiska institutionen. Stockholms universitet och Riksförsäkringsverket 1979. 26. Befolkningsprognos för riket 1978—2000 — med utblick mot 2025. Information i prognosfrågor 197815. Sveriges officiella statistik. Statistiska centralbyrån. 27. Yrke och dödlighet 1970—1973. Statistisk Centralbyrå. Oslo 1976. 28. Social Group and Mortality in Finland. Näyhä S. British Journal of Preventive and Social Medicine 1977 vol 31 231—237. 29. Cause-specific mortality by marital status and social class in Finland during 1969—1971. Markko Koskenvou, Seppo Sama. Jaako Kaprio och .luoko Lönnqvist. 30. Dödelighed og erhverv 1970—75. Danmarks Statistik. Köpenhamn 1979.

_. |I'|"|':l ' | ||u,.,.|'q'

,__|'|'|'|l_',| [| _

få»), ."*'|,.||-|' ',,'_

I 'I fn! .lP ' ”um || | 3,7" ;, | ||!" ) j'l'l'lllzr— Ja.—"'i" '

||u"'.|l. a',” f."? i'l'

lång-||? mn |" "',"|"l""'1"""|l ' ' -|',-||l|1' ||| ."

_, ,L. |'-"' . '|r- '."" |-",.-_.' =*'|..'..'[ ,',,'r||'.'."l"l'--,”l""| ' - " ||', ||, " ,-.. ,!' '.m . |'|.|,,' ,, ",'r * _'_ ,||,,, |__-". , || ||; | .

""' ||.' ,1., t'.|_

:|. _|||||'||_ I| . :V|_ |'|' _. > . " -_|,- ",'||u"..._"'.,-'f,l._l'|'

_.||'--'1"l"-'l|"!l,l , "". "lh-'i Ll'l "__?" hr 'ful-'till, .:;

||| |||—|||

.. .—|'.'"|,"|"'"" »L. |,.. |' _'"'||- _ || " ',, IL; "'."'! iij'lj'Ta—nå.

J||-' -- | |

1” ""'-' ' "'" T"- _____:'|',.|"'_|' '- '."'"...'P|,,_=lå_ _ ' MFF"-"jär ._äh '|___%;'q__$_q',1| . ""'-lli”. "'l"'-|w*".'"|l" "Hål-”_ _.||_.'$l'_ |'-,|' &?

||" | ,, '|| "" .__ _ . || _',;,1'_ ,'1" '|', .- _|' |,|'| .._|_.:_,_|,_|_|_ |; ..,. | _..q-|,'_|', ,,,. , . .- PHIL: ','||-|-_'_'_;_,..,-,u., '%s'-',, Hill ,.',;,|,|,|,|||'

____ _|_.|_'l,||' |. '-,.|

| ||' r-

, _ _, ___,_, ”,,,, _,_','||—.- | n'.

- ||| "' '_'|'||'.-| || J

'- '|'. ,_..____.,.. .|_'||.

' , | | |.J',,-.'| || w-||-'"I||

"U |||”. -||_ " ||-

Illll'll- I "L'll'l'” "'1'|'|_|i,,

_|_' 'n'-IF, || ','|. |_'|",,-_.' |_|. ."

Vårdbehov och vårdefterfrågan

Av Göran Dahlgren, Liisa Ehrnström

II"-ll |"'_|'__'|'"'||"' '!

,"' 'ulll, ..'_| ",. || '|_ - |'_','_._, ,| m . -' | ..') .'.'| _ JN._' . " |"1J|' ” E' _ '|.." -.'. |,'*-.,_'._,. T,".'__'., "F, " |'_|'-,',',"'".,__,,l__-_l| "_.' |E ' .*"| ""'" är!-?] "" j_,r_, ;_,_ .,.LI__|_._ &..Ql

." .. |||... '-- _-,'||: "i"-",. Ey,-,, ,_"5','||

','|||| 'N'] ,

.'-||+'..'-.-' |||”. -|||.:|-,1|.||.."

||-'|'I '. .__— || || | |||

_ ||." ,,1, .,_l_.'_z.'___ ,.|__ _'I ., .__|_. |,_rv 'å'"

-' |. | | 'in' | In, ||

' ""' .1' & --u||||.'|.':f-.|'| 3." .

| | "» I , -|' __,_,,'.,_,'|.._.,,,_ ., . p'-'".,'|': -. ' ||l'- ""|" -' -'||' '.F'-|._ .---.—, .I.'..'-""|"",-

"'.'E'H _'_,'|,|.- -'| '|'._'_,,.'

'I

,; | ' -' , .H.", .-" » '|,,.-|4.' _,,_

,.-."|'.|"

| l'|_

" gå"-,,, —'|I.._'_.| ,'|,. _ . _, ," , |__| _ .|| "|I|IIJ ,,, -,|V11,:£||.4___d-,'|

4. Vårdbehov inom befolkningen

De uppgifter om vårdbehov som används som planeringsunderlag är van- ligen begränsade till den del av befolkningen som aktivt efterfrågat vård.

De som av olika skäl inte efterfrågar den vård de enligt medicinsk praxis behöver förblir okända för dem som arbetar inom hälso- och sjukvårdssys- temet.

Det finns dock ett antal studier som inriktats mot att söka belysa såväl de totala vårdbehoven inom befolkningen som att klarlägga hur stor andel av dessa vårdbehov som är otillfredställda dvs. inte föranlett någon kontakt med medicinskt utbildad personal.

I detta kapitel ges en kortfattad redovisning av studier med denna in- riktning. Vidare redovisas några vårdbehovsbeskrivningar för totalbefolk- ningar som i första hand utgår från upplevda vårdbehov inom befolkningen.

4.1. Tillgodosedda och icke tillgodosedda vårdbehov i Stockholms län

4. l . l Studiens uppläggning

[ en socialmedicinsk studie, genomförd under åren 1969—1971, har Lars-Olof Bygren studerat andelen tillfredsställda och otillfredsställda vårdbehov bland vuxna i åldern 18—65 år i Stockholms län. ( l) Undersökningsgruppen utgörs av ett urval omfattande 2 500 personer i åldern 18—65 år. Undersöknings- området består av tätortsområden omkring Stockholm och städer i glesare delar samt jordbruksdistrikt inom Stockholms län. Den totala befolkningen i åldern 18—65 år inom det undersökta området var 750000 vid under- sökningstillfällena. Bortfallet var cirka 10 procent och bedömdes inte ”på- verka” de redovisade resultaten.

Det professionellt definierade vårdbehovet har bedömts som tillgodosett när man fått medicinsk behandling. Icke tillgodosett medicinskt behov har bedömts föreligga när man enligt medicinsk praxis borde ha en läkarkontroll för sin åkomma men inte fått det. Den medicinska bedömningen gjordes efter sedvanlig medicinsk undersökning.

Diagram 4 . [ Vårdbehov inom be/o/kningen i Stock- holms län 18—65 år ( 1 96 9—7 I ).

4.1.2. Förekomst av icke tillgodosedda vårdbehov

23 procent av populationen hade under ett år helt tillfredsställda vårdbehov. 27 procent hade helt otillfredsställda behov. Slutligen utgjorde den grupp som hade både tillfredsställda och otillfredsställda behov 16 procent av po- pulationen.

Sammanfattningsvis konstateras att det fanns lika många tillfredsställda som otillfredsställda behov. Detta innebär att endast hälften av dem som hade behov av medicinsk vård i Stockholms län fick denna vård.

4.1.3. Art och svårighetsgrad

Fördelningen mellan somatiska sjukdomar och psykiska sjukdomar var lika i båda grupperna. (71 procent somatiska och 29 procent psykiska sjukdomar.) Denna likhet i behov av vård i gruppen med tillfredsställda respektive otill- fredsställda behov kvarstår även vid jämförelser på nivån enskilda diagnoser.

De otillfredsställda behoven dominerade dock i följande diagnoser: åder- bråck, neuroser, ögonsjukdomar och alkoholism. På motsvarande sätt kan konstateras att de tillfredsställda behoven dominerade i diagnosgrupperna infektionssjukdomar, psykoser och högt blodtryck (hypertoni).

Ett intressant resultat är att personer med högt blodtryck i Bygrens studie tillhör gruppen med relativt väl tillgodosedda vårdbehov.

Nästa steg i analysen var att beskriva hur allvarliga de konstaterade so- matiska sjukdomarna var inom gruppen med tillfredsställda respektive otill- fredsställda behov. Graden av ”allvar” fastställdes med hänsyn till sjuk- domens påverkan på individens funktionella kapacitet uttryckt i bl. a. ar- betsförmåga. Resultatet sammanfattas i tabell 4.1.

Andra studier (2) har visat att i större städer i Sverige är ända upp till hälften av de personer, som har högt blodtryck oupptäckta och obehandlade.

Tabell 4.1 Grad av funktionsnedsättning inom gruppen med tillfredsställda respek- tive otillfredsställda vårdbehov

Grad av funktions- Tillfreds- Otillfreds- nedsättning ställda behov ställda behov Lätt 0,34 0,36 Medelsvår 0,07 0.06 Allvarlig 0,02 001

Totalt 0,44 0,44

Bygren konstaterar att de lätta funktionsnedsättningarna är ungefär lika stora i den grupp som fått sina medicinska behov tillfredsställda som i gruppen med otillfredsställda behov. För de medelsvåra och allvarliga funk- tionsnedsättningarna finns en tendens, att dessa i något större utsträckning finns i den gruppen som fått sina medicinska behov tillfredsställda. Vidare konstateras att en tredjedel av de allvarliga funktionsnedsättningarna inte hade erhållit någon medicinsk vård. Bygren finner dessa skillnader mellan grupperna med tillfredsställda respektive otillfredsställda behov anmärk- ningsvärt små.

Mot denna bakgrund var det av speciellt intresse att känna till om sjuk- domens varaktighet var olika bland dem som hade tillfredsställda respektive otillfredsställda behov. En tänkbar tendens kunde vara att de otillfredsställda behoven hade varit av kortare varaktighet än de tillfredsställda behoven och att man ”ännu inte hunnit” söka medicinsk vård. Analysen avseende sjukdomens varaktighet visade dock, att de otillfredsställda behovens var- aktighet tycktes vara ungefär lika lång eller eventuellt något längre än var- aktigheten hos de tillfredsställda behoven.

4.1.4. Vårdbehov i olika socialgrupper

Andelen som under ett år ej — enligt gängse medicinsk praxis — haft behov av medicinsk vård är större i socialgrupp I än i socialgrupp III. Detta framgår av diagram 4.2. _

I samtliga åldersklasser är andelen män utan medicinska vårdbehov av- sevärt större i socialgrupp I och 11 än i socialgrupp 111.

För kvinnor i åldrarna 18—45 år är andelen utan vårdbehov också större i socialgrupp I än i de övriga två socialgrupperna. Anmärkningsvärt stora skillnader föreligger i åldrarna 26—45 år. Inom denna grupp har drygt 40 av kvinnorna i socialgrupp I under ett år ej haft behov av medicinsk vård. Motsvarande andel bland kvinnor i socialgrupp III var enbart 18 procent.

Andelen män med otillfredsställda vårdbehov var större i socialgrupp II och 111 än i socialgrupp I i samtliga åldersgrupper. Detsamma gällde för kvinnor över 25 år. I åldersgruppen 18—25 år var däremot andelen kvinnor med otillfredsställda medicinska behov större i socialgrupp I och 11 än i socialgrupp III.

De totala vårdbehoven liksom de otillfredsställda vårdbehoven är således större i socialgrupp III än i övriga socialgrupper. Allvarliga icke tillgodosedda vårdbehov förekom också oftare i socialgrupp III än i övriga socialgrupper.

Diagram 4.2 Andel utan medicinskt vårdbehov under ett år i S tockho/ms län.

65 63 62 60

55- 50 45 40

35 30 25 20

15 10

5

s. 'å-

&%%ää

gasens

Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor"' (__) 18—25 år 26—45 år 42—65 är

4.2. Psykiatriska vårdbehov i Stockholms län

Det är ont om undersökningar av psykiska vårdbehov i en totalbefolkning. I en epidemiologisk studie över psykiatriska vårdbehov i Stockholms län av Karin Björk beskrivs och analyseras de professionellt bestämda psykia- triska vårdbehovens storlek.

4.2.1. Studiens uppläggning

Definitionen av psykiatriska vårdbehov har i undersökningen begränsats till att "huvudsakligen gälla individer med psykiska sjukdomar, tillhörande de klassiska diagnosgrupperna, insufficiens eller symtom av viss tyngd, duration eller kvantitet”. ”Behov av psykisk hjälp i vidare mening såsom förebyggande åtgärder. exempelvis riktad mot speciella riskgrupper, eller rådgivning i krissituationer har däremot inte innefattats i begreppet. Det psykiska behandlingsbehov som mera generellt kan finnas vid somatiska sjukdomstillstånd, har inte heller inbegripits" (3).

Den studerade populationen består av personer mantalsskrivna i Stock- holms'län (exklusive Stockholms stad) 1969—1970 i åldrarna 18 till 65 år (= 450000 personer varav 89 procent bodde i tätort).

Urvalet omfattade 2 300 personer. Bortfallet — som ej bedömts märkbart påverka de redovisade resultaten — uppgick till 11,7 procent.

Den psykiatriska undersökningen utfördes av två specialistkompetenta psykiatriker. Deras bedömningar av psykiatriska vårdbehov visar god sam- stämmighet.

4.2.2. Tillgodosedda och icke tillgodosedda psykiatriska vårdbehov

29 procent av befolkningen uppskattades ha psykiatriska vårdbehov. De tillgodosedda psykiatriska vårdbehoven i befolkningen var 12,4 procent. 15,2 procent hade psykiatriska vårdbehov som inte alls var tillgodosedda. Här- utöver hade l,5 procent av befolkningen fått vård, men hade — vilket klart framgick vid undersökningen — ytterligare behov som inte var tillgodosedda.

De icke tillgodosedda vårdbehoven var inte till övervägande del nytill- komna. Att en stor grupp inte fått sina vårdbehov tillgodosedda berodde således inte på att de endast varat en kort tid,

Vid psykiska störningar av måttlig till svår grad har det stora flertalet vård— behov. Även här har ungefär hälften inte sökt vård.

Vid psykiska störningar av måttlig till svår grad har det stora flertalet vård- behov. Även här har ungefär hälften inte sökt vård

Det är således — oberoende av de konstaterade psykiska vårdbehovens svårighetsgrad — minst lika vanligt, att man ej erhåller vård som att man efterfrågar och får vård.

4.2.3. Typ av icke tillgodosedda vårdbehov

De icke tillgodosedda psykiatriska vårdbehoven fördelar sig på följande sätt: drygt 11 procent i befolkningen har icke tillgodosedda behov av psykiatrisk specialistvård och cirka 5 procent av allmänläkarvård.

4.2.4. Psykiatriska vårdbehov i olika socialgrupper

Vid en analys (3) av de psykiska vårdbehoven i olika socialgrupper framkom bl.a. följande resultat:

Cl Behoven av psykiatrisk vård tenderar att bli större i lägre socialgrupper. [:| Kvinnor har oftare än män tillgodosedda psykiatriska vårdbehov inom samtliga socialgrupper. I socialgrupp I är skillnaden mellan män och kvinnor dock inte signifikant.

Tabell 4.2 Andel av befolkningen i Stockholms län med tillfredsställda respektive otillfredsställda psykiatriska vårdbehov

Tillgodo— Icke till- sedda % godosedda %

Kortvarig psykiatrisk kontakt 0,4 2,1 Långvarig psykiatrisk kontakt 0,8 0,8 Psykodynamiskt inriktad psykoterapi 0,2 1,2 Familjeterapi 0,2 2,3 Ej specificerad psykiatrisk kontakt 0,2 3,6 Terapi för sexualneurotiska besvär 0 0,7 Öppen alkoholvård 0,3 0,6 Öppen narkomanvård 0 0,2 Sluten alkoholvård 0,1 0 Sluten psykiatrisk vård 0,4 0 Sluten narkomanvård 0 0 Allmänläkare 11,1 5,1

El Icke tillgodosedda vårdbehov hos allmänläkare är vanligare i de lägre socialgrupperna. "Socialgrupp I tenderar att oftare söka specialist och mera sällan icke specialist." [1 Inga skillnader mellan socialgrupperna framkom när manjämför i vilken utsträckning vårdbehov vid psykiska störningar av olika svårighetsgrad blivit tillgodosett respektive icke tillgodosett.

4.3. Andra studier om psykiatriska vårdbehov

En utgångspunkt för en bedömning av dessa resultat är att görajämförelser med resultat i liknande studier. I ”Utvecklingsplan 1975 för Stockholms läns landsting" sammanfattades ett antal studier som sökt kartlägga om- fattningen av psykiska besvär/sjukdomar i en totalbefolkning.

El En norsk studie (Brehmer 1944) undersökte frekvensen av psykisk sjuk- lighet inom ett område under en 5-årsperiod 1939—1944. Ungefär 28 pro- cent av befolkningen led av psykisk sjuklighet, inklusive de 5,6 procent som hänfördes till psykisk utvecklingshämning. El Två svenska undersökningar (Essen-Möller 1956 och Hagnell 1966) vi- sade, att inom ett befolkningsområde i södra Sverige hade 14 procent säkra psykiska åkommor 1956. I samma befolkning tio år senare var frekvensen 24 procent. El Midtown-Manhattan-undersökningen (Srole 1962/1963) visade, att över 20 procent av befolkningen hade betydligt nedsatta funktionsmöjligheter på grund av psykisk sjukdom eller "avvikelse". D Stirling-County-undersökningen (Leighton 1960/1963) visade, att fre- kvensen psykisk sjukdom som resulterade i betydligt nedsatt funktions- förmåga förekom hos över 30 procent av befolkningen. [1 En undersökning av stockholmspojkar (Jonsson och Kälvesten 1965) i åldern 7—15 år visade, att 25 procent av dem var ”problembarn med svår symtombelastning och klart behov av psykiatrisk hjälp". På liknande sätt som vid den vuxenundersökning som redovisats tidigare var andelen symtomfria barn liten, 21 procent. [I] Mentalsjukvårdsdelegationen, 1958, redovisar en i dess regi utförd in- tervjuundersökning av ett slumpvis gjort urval av befolkningen i Stock- holm. Där uppgick andelen personer med svåra och invalidiserande sym- tom till omkring 5 procent och andelen personer med lättare men dock generande störningar till omkring 20 procent av alla undersökta (4).

I ett antal studier har man också sökt klarlägga hur stor andel av de psykiska vårdbehoven som är tillfredsställda respektive otillfredställda'

El En procent av personer med avsevärda psykiska besvär — itre Malmö- distrikt — hade inte sökt läkare för nerverna under det gångra året. Mot- svarande andel med lindriga psykiska besvär var 66 procent (5). E! En studie omfattande 175 000 personer i New York genomfördes i slutet på 50-talet. En hemintervjuundersökning av personer 20—59 år utförd av tränade intervjuare samt psykiaters bedömning av svaret visade, att 23 procent hade en betydligt nedsatt funktionsförmåga på grund av psy-

kiska symtom. Ungefär tre fjärdedelar av personerna i denna grupp hade aldrig fått psykiatrisk behandling av något slag. Hälften av dem var inte ens inställda på att professionell hjälp var nödvändig för psykiska problem. (6) El Scheff har på basis av några epidemiologiska studier visat att andelen obehandlade fall av psykisk störning är mycket större än andelen psy- kiatriska patienter. Flertalet av dem som inte behandlats har lättare psy- kiska störningar (7).

Liknande resultat har också framkommit vid en omfattande finsk epide- miologisk undersökning om psykiatriska vårdbehov utförd av två psykiat- riker (Väisänen och Lehtinen 1975). (8) Undersökningen, som omfattade åldrarna 15—64 år redovisar följande resultat:

En tredjedel av de undersökta var helt friska. 9 procent av de intervjuade var i påtagligt behov av psykiatrisk behandling. Ytterligare 22 procent för- modades ha uppenbar nytta av sådan behandling.

Man beräknade att motsvarande prevalenssiffror för Finlands hela be- folkning mellan 15 och 64 år skulle vara 8 procent respektive 21 procent. Vid tidpunkten för undersökningen fick 4,6 procent någon form av psy- kiatrisk vård och 2,8 procent specialistvård. 71 procent av de påtagligt vård- behövande ansåg sig ej behöva vård. Motsvarande andel med lättare vård- behov var 31 procent.

25—30 procent av totalbefolkningen förefaller alltså enligt medicinsk praxis ha psykiatriska vårdbehov ofta. Personer med otillfredsställda vårdbehov utgör genomgående minst hälften av den totala gruppen med psykiatriska vårdbehov.

4.4. Icke tillgodosedda vårdbehov enligt SCB:s levnadsnivåundersökning

Enligt statistiska centralbyråns levnadsnivåundersökning 1975 (9) uppgav 6 procent, motsvarande 350000 i den vuxna befolkningen (16—74 år), att de vid ett eller flera tillfällen under en tremånadersperiod upplevt behov av läkarvård utan att söka behandling. Hälften av dessa uppger, att detta skett vid flera tillfällen. Bland rörelsehindrade och personer med nedsatt rörelseförmåga var andelen högre, totalt 14 procent. Mer än hälften angav, att de avstått att söka vård vid flera tillfällen. Svårigheterna att få tag i läkare när det behövs eller långa väntetider var den vanligaste anledningen till att man inte sökt vård. Andra ofta uppgivna skäl var, att åkomman gått över av sig själv, att man haft svårt att komma sig för att söka läkare, att läkarna inget kunde göra samt att det varit svårt att lämna arbetet, få barnpassning eller att man i övrigt haft brist på tid.

Enligt undersökningen är det vanligare att invandrare avstått från att söka läkare än att svenskfödda gjort det.

Den största andelen icke tillgodosedda vårdbehov finns bland invandrare från sydeuropeiska länder, 15 procent mot 6 procent bland infödda svenskar. Språksvårigheter och större kulturellt avstånd mellan det tidigare hemlandet och inilyttningslandet torde göra sig gällande här. Även bland andra ge-

nerationens invandrare och naturaliserade svenskar är andelen med icke tillgodosedda behov något större. Detta tyder på att svårigheterna i det nya landet kvarstår långt efter inflyttningen och att den sociala integrationen därmed är en långvarig process.

När det gäller tandläkarvård uppgav 5 procent, motsvarande nästan 300000 av den vuxna befolkningen 1975, att de inte sökt vård, trots att de haft besvär med tänderna. Hälften av dessa svarade att det skett vid flera tillfällen. Av de tillfrågade som upplevt behov av tandläkarvård angav 30 procent som skäl härför att det är svårt att få tag i tandläkare och att väntetiderna är långa. Närmare 5 procent av dem som inte sökt vård trots upplevt behov angav ekonomiska skäl.

Enligt 1974 års studie (10) var det ungefär lika många som upplevt behov av tandläkarvård men ändå inte sökt tandläkare. Vid detta tillfälle angav emellertid flera, 14 procent, att ekonomiska orsaker låg bakom detta. Den allmänna tandvårdsförsäkringen — som infördes 1974 — kan sannolikt delvis förklara att andelen som angav ekonomiska skäl minskat mellan 1974 och 1975.

Enligt 1975 års undersökning varierade andelen personer med icke till- godosedda vårdbehov mellan olika regioner i landet. Tydligast och mest systematiskt framträder skillnaderna bland dem som vid flera tillfällen av- stått från att söka tandläkare. I alla åldersgrupper är andelen störst i norra glesbygden.

Tabell 4.3 Upplevt men ej tillgodosett behov av tandvård vid flera tillfällen efter ålder och H-region. Procent. ULF 1975

16—44 45—64 65—74 Alla

H I Stockholm 2,2 2,0 2,3 2,1 H 2 Göteborg/Malmö 2,3 1,6 1,3 1,9 H 3 Större städer 2,8 2,0 1,9 2,4 H 4 Södra mellanbygden 2,3 3,0 4,5 2,9 H 5 Norra tätbygden 1,9 3,2 3,7 2,6 H 6 Norra glesbygden 4,2 2,8 5,4 3,9 Hela riket 2,5 2,3 2,9 2,5

I ULF år 1977 ställdes frågan om de intervjuade hade kunnat få tid hos den tandläkare som de vänt sig till under de senaste tre månaderna. 5 procent av dem som hade akuta besvär hade inte fått tid hos någon tandläkare. Av dem som inte hade akuta besvär hade 11 procent inte lyckats få tid hos tandläkare. (11)

4.5. Analyser av icke tillgodosedda vårdbehov i Finland

En finsk riksomfattande undersökning (12, 13) har också belyst frågan om icke tillgodosedda vårdbehov. Undersökningen med hälsointervjuer genom- fördes första gången före sjukförsäkringsreformen 1964 och har sedan Lpp- repats 1968 och 1976. Vid varje tillfälle intervjuades närmare 17 000 vuxna personer över 15 år som inte vistades på institutioner. Urvalet representerade

landets samtliga kommuner. Bortfallet vid undersökningen var litet, under första undersökningen cirka 9 procent och vid undersökningen 1968 cirka 3 procent.

Intervjuerna gjordes av hälsocentralernas hälsovårdare motsvarande svenska distriktssköterskor. Genom att intervjuerna gjordes av medicinskt utbildad personal som dessutom hade lokal förankring, anser man att till- förlitligheten och exaktheten i uppgifterna om sjuklighet är bättre än vid lekmannaintervjuer. En annan effekt av detta är, att svaren inte enbart representerar de tillfrågades uppfattningar utan till en del även intervjuarnas och deras kunskaper om de tillfrågades hälsotillstånd. Detta har framgått bl. a. av den efteranalys som gjorts av intervjumaterialet — språket och an- vändandet av diagnoser i svaren och i förekommande fall jämförelser med journaler.

Både i 1964 och 1968 års' undersökningar tillfrågades de intervjuade om de haft annat besvär eller annan sjukdom än vad som uppgivits som långvarig sjukdom eller anledning till den senaste sjukfrånvaron, eller till det senaste läkarbesöket och som de önskade få läkarundersökning eller läkarvård för. Beroende på frågans avgränsning belyser den endast en del av icke till- godosedda vårdbehov, eftersom den uteslöt de eventuellt tidigare omnämn- da sjukdomarna. Denna kallas i undersökningen ”annan sjukdom".

Andelen som hade sådant besvär och önskade läkarundersökning eller läkarvård hade ökat något mellan undersökningsåren från 13 procent till 16 procent. Under båda åren var det flera på landsbygden än i tätbygden och flera män än kvinnor och mycket vanligare bland personeri medelåldern, (åldersgrupperna 45—54 och 55—64), än i de yngsta och äldsta åldersgrupperna. De huvuddiagnosgrupper, som har central ställning ifråga om långvariga sjukdomar dominerade även ifråga om de besvär som vård inte ännu sökts för. Detta framgår av tabell 4.4.

För att åskådliggöra omfattningen av dessa icke behandlade sjukdomar i befolkningen nämns bl. a att 3,4 procent (över 60000 av landets vuxna kvinnor) 1968 uppgav sig ha sjukdomar tillhörande huvudgruppen Uro— genitalorganens sjukdomar. De ansåg sig själva behöva undersökas eller behandlas för dessa.

1968 års undersökning visade, att den allmänna sjukförsäkringen minskat den tidigare kraftiga ortsvisa och regionala skillnaden i utnyttjandet av lä- kanjänster i öppen vård. Den ökade benägenheten att söka vård hade framför

Tabell 4.4 Vuxna personer med annan sjukdom än sådan som angivits som långvarig. orsak till läkarbesök eller sjukskrivning i huvuddiagnosgrupper 1968

Huvuddiagnosgrupper Andel % Ändring 1964—1968 Skelettets och rörelseorganens sjukdomar 20,5 +l,7 Ofullständigt preciserade fall 18,1 —4,8 Matsmältningsorganens sjukdomar 17,0 +0,3 Cirkulationsorganens sjukdomar 11,7 —0,1 Uro-genitalorganens sjukdomar 10,5 +3,6 Andra sjukdomar 22,2 —0,7 100

' 1976 års undersöknings- resultat ännu ej helt publicerat.

allt skett bland akut sjuka och bland dem som tidigare haft relativt låg konsumtionsnivå.

Beträffande de långvarigt sjuka konstateras dock, att möjligheterna att få läkarvård fortfarande var mera begränsad i glesbygd än i tätort (tabell 4.5). Av samtliga ca 1,1 miljon långvarigt sjuka hade hälften regelbunden läkarkontakt, 30 procent behövde inte regelbunden vård medan 20 procent hade blivit utan den vård de ansåg sig behöva. Av dessa ca 200 000 personer med icke tillgodosedda vårdbehov bodde två tredjedelar i glesbygd och en tredjedel i tätort.

Tabell 4.5 Icke tillgodosedda vårdbehov — andel av samtliga långvarigt sjuka i olika regioner efter kommuntyp 1968

Region Landsorts- Städer, Alla kommuner kommuner köpingar Norra Finland 26,5 18,3 ' 25,1 Västra Finland 21,6 18,7 21,0 Östra Finland 24,1 12,7 21.5 Sydvästra Finland 22,5 17,8 20,6 Södra Finland 18,1 14,1 15,1 Hela landet 22,6 15,7 20,1

I tabell 4.6 redovisas huvudsakliga anledningar till utebliven vård för långvarigt sjuka. Det framgår att trots sjukförsäkringen var bristande eko- nomiska resurser det vanligaste hindret för att söka vård. Var fjärde till- frågade ansåg att de väsentligaste hindren var att komma från arbetet och att det fanns för få läkare. Man konstaterar att alla dessa orsaker var på- verkbara genom hälso- och socialpolitiska åtgärder. Därigenom skulle en betydande del av de långvarigt sjuka som blivit utan vård få möjlighet till undersökning, vård och behandling.

Tabell4.6 Huvudsakliga anledningar till utebliven vård för långvarigt sjuka 1968

% Brist på pengar 45,1 Svårt att komma sig för 13,4 Arbetet och andra uppgifter hindrat 13,9 Brist på läkare och långt avstånd 10,0 Sjukdom eller skada för liten 4,3 Andra orsaker 13,4

I 1976 års undersökning (14) gjorde hälsovårdarna skattningar på icke tillgödosedda vårdbehov hos samtliga ca 17 000 intervjuade. De bedömde även huruvida den intervjuade erhöll erforderlig vård för sin sjukdom och om så inte var fallet vilken form av vård/ service som i första hand behövdes. Enligt bedömningen hade 13 procent av den vuxna befolkningen vårdbehov som icke var tillgodosedda. Andelen var något högre i de äldsta ålders- grupperna.

Tabell4.7 Icke tillgodosedda vårdbehov efter ålder 1976 i procent

Ålder Kvinnor Män Samtliga 15—64 10,7 10,6 10,7 65—74 13,1 14,5 13,7 75— 17,0 13,8 15,5

I åldersgrupperna under 65 år var det i första hand behovet av läkarvård som inte var tillgodosett. I de äldsta åldersgrupperna ökade behovet av socialtjänstens insatser. I åldersgruppen över 75 år ansågs 42 procent behöva i första hand hjälp från den sociala hemtjänsten mot 5 procent i gruppen under 65 år.

Tabell 4.8 Primära vårdbehov — icke tillgodosedda — procentuell fördelning efter åldern

Vårdform 15—64 65—74 Över 75

Läkartjänster 31,4 31,2 18,3 Tandvård 23,2 88.7 8,5 70,5 4,6 45,6

Andra hälso— och

sjukvårdstjänster 34,1 30,8 22,7

Social hemtjänst 5,0 22,1 41,5 Andra sociala 11,3 29,5 54,4 tjänster 6,3 7,4 12,9 Summa 100 100 100 100

4.6. Sammanfattande kommentar

Samtliga redovisade studier visar på relativt höga andelar otillfredsställda vårdbehov. De professionellt definierade ligger dock avsevärt över de sub- jektivt upplevda otillfredsställda vårdbehoven.

Oberoende av om man utgår från upplevda eller professionellt klarlagda otillfredsställda vårdbehov tyder resultaten på en allvarlig begränsning i den typ av sjukvård som finns bl. a. i de nordiska länderna. Trots de stora resurser som satsas på en utbyggnad av hälso- och sjukvård når den bara ungefär hälften av dem som vid en professionell bedömning behöver vård.

Tar man detta som utgångspunkt för planeringen av framtidens hälso- och sjukvård, framstår det som en självklar huvudinriktning att man bör bygga ut primärvården och helt nya former» av uppsökande hälsovård.

Vad är det som driver respektive hindrar en människa med behov av vård att efterfråga denna vård? Detta centrala — men i planeringssam- manhang alltför sällan beaktade — sjukvårdspolitiska problem behandlas i nästa kapitel.

5 Några faktorer som påverkar vårdefterfrågan

Medicinska, sociala och ekonomiska faktorer påverkar individens efterfrågan på hälso- och sjukvårdens tjänster. En förändring av hälsotillståndet, med en upplevelse av ohälsa, är naturligtvis den primära faktorn. Genom ett flertal studier är det väl dokumenterat att benägenheten att söka vård också varierar med ålder och kön. Därutöver har vårdresursernas tillgänglighet — ekonomiskt och geografiskt — möjligheterna till vård i hemmet och in- dividens utbildning funnits höra till de viktigaste faktorerna som påverkar vårdefterfrågan (15).

Detta kapitel belyser några av de faktorer som, förutom hälsotillståndet, påverkar den primära efterfrågan på vård. Dessa är individens sociala si- tuation med växlande möjligheter till vård i hemmen, individens egna re- surser i form av utbildning och ekonomi och vårdresursernas tillgänglighet. Den sekundära efterfrågan behandlas i avsnittet ”Vårdresurser och vårdut- nyttjande”. ' _

5.1. Vård och omsorgi informella relationer

Trots att samhället i ökande utsträckning tar över uppgifter inom vården och omsorgen står familjen och andra närstående fortfarande för stor del av ansvaret. '

Flera undersökningar har visat att bara 10—30 procent av hälsoproblemen som finns i en befolkning 'är kända av vårdorganen. I en undersökning om barnfamiljernas sjukdomar i ett förortsområde till Stockholm fann man t. ex. att omkring två tredjedelar av hälsoproblemen aldrig när vårdsystemet men ändå i stor utsträckning omhändertas (16).

Omkring hälften av alla hemvårdspatienter får fortfarande vård av an-

höriga. ' Av de cirka 400000 personer 16—74 år som är rörelsehindrade får drygt hälften regelbunden hjälp eller tillsyn i hemmet (tabell 5.1). Det är vanligast att denna hjälp ges av medlem i samma hushåll, annan släkting, granne eller bekant (9).

Enligt pensionärsundersökningen är det också vanligast att de ålderspen- sionärer (63 procent) och förtidspensionärer (75 procent) som inte själva kan klara de dagliga sysslorna (matlagning, personlig hygien, inköp av livs- medel, av— och påklädning etc.) får hjälp av någon närstående.

Tabell 5.1 Tillsynsförhållanden bland personer som år rörelsehindrade. Andel av samtliga rörelsehindrade, %

Män Kvinnor Samtliga

Färg/' regelbumlvnhjälp vl/crli/lsvn 44 48 46 Regelbunden hjälp eller lil/syn ges av: Hushållsmedlem 40 25 31 Annan släkting. granne etc 5 15 11 Hemvårdare. hemsamarit 9 21 16 Personal på vårdhem etc. 5 5 5 Annan person 3 2 3 Behöver mera hjälp 3 13 9

Källa: ULF 1975211.

År 1977 fick totalt 36 procent av ålderspensionärer hjälp av någon hushålls— medlem. granne, nära vän eller bekant. Inte mindre än 26 procent fick hjälp dagligen inklusive lördag och söndag. För förtidspensionärema var motsvarande andelen 50 respektive 43 procent. 1 den äldsta åldersgruppen, 80 år och äldre, fick 44 procent hjälp av hushållsmedlem eller annan när- stående, 32 procent dagligen (17).

När det gäller den informella hjälpens omfattning saknas uppgifter som möjliggör jämförelser över tiden. Hemsjukvårdens och sociala hemhjälpens tillväxt tyder dock på, att anhörighjälpen minskat väsentligt sedan en tid tillbaka. Antalet patienter inom hemsjukvården har ständigt ökat. År 1961 utgick hemsjukvårdsbidrag till ca 6 000 personer. Tio år senare hade antalet femdubblats (18). Enligt LKELP 1979 var antalet bidragstagare drygt 40 000 år 1977. I början var det endast anhöriga som svarade för den sjukvård i hemmen för vilken hemsjukvårdsbidrag utgick. Andelen anhörigvårdare har emellertid senare minskat, samtidigt som andelen offentligt anställda vårdare ökat. År 1962 vårdades 70 procent av hemsjukvårdspatienterna av anhörig mot 54 procent 1977 (19. 20).

Utvecklingen inom den sociala hemhjälpen har gått i samma riktning. Sedan 1960-talets början, då de fiesta kommunerna hade etablerad hem— hjälpsorganisation, har verksamheten byggts ut kraftigt.

År 1960 fick 79 000 handikappade ooh ålderspensionärer social hemhjälp. Tio år senare hade antalet ökat till ca 250000 och år 1978 till 350000. Den andel, som är hjälpta av anhöriga avlönade som samariter, har däremot krympt sedan 1970 från 9 till 4 procent år 1978. Uppgifter för tidigare år saknas. Av ålderspensionärer, 67 år och äldre, fick 6 procent social hemhjälp 1962. År 1978 var andelen hjälptagare bland pensionärer 22 procent (20, 21).

Denna utveckling beror till stor del på att andelen mycket gamla personer ökat i snabb takt. En annan väsentlig orsak till utvecklingen är vidare den ökade förvärvsfrekvensen bland kvinnorna. Deras möjligheter att ta hand om äldre och mera vårdkrävande anhöriga har därmed minskat. Hushållen har blivit mindre. Antalet ensamboende har ökat. Allt detta har medfört, att långvarigt sjuka, handikappade och pensionärer blivit mera beroende av professionell hjälp.

5.1.1. En åldrande befolkning

Framtiden kommer enligt prognoserna att kännetecknas av att befolknings- ökningen stagnerar och antalet äldre ökar. Enligt SCB:s prognos från 1978 beräknas antalet personer i åldrarna 65 år och äldre öka med över 160000 mellan åren 1977—1990 (22).

Efter en obetydlig minskning mot seklets slut skulle gruppen åter öka kraftigt i början av 2000-talet. År 2025 beräknas pensionärsgruppen utgöra en femtedel av befolkningen. Se diagram 5.1.

Procent Procent 100 100

15,7%

28,7%

35,2 %

Diagram 5.1 Befolknings- utveckling i olika ålders- grupper I 97 7—2025 . K umulalivförde/ning. 20'40/0 Källa: information i prog- () 0 nosfrågor 197835- 1980 1990 2000 2010 2020 2025 År

Samtidigt som andelen äldre ökar, sker en förskjutning mot de allra högsta åldrarna. Den relativt sett största ökningen sker i de äldsta åldersgrupperna, 80 år och däröver. Gruppen 80 år och äldre skulle fram till sekelskiftet öka från 240 000 till ca 370 000 personer, en ökning på 53 procent. År 2000

Tabell 5.2 Antalet personer i åldrarna 65—w år 1977—2025

Ålder 1977 1990 2000 2025 Antal % Antal % Antal % Antal % (1000- (1000- (1000- (1000- tal) tal) tal) tal)

65—69 448 34,4 435 29,7 358 26,3 433 27,7 70—74 358 27,5 383 26,1 334 24,6 393 25,2 75—79 257 19,7 303 20,7 298 22,0 358 23,0 80—84 149 1 1,5 205 14,0 206 15,2 236 15,1 85—89 66 5,1 99 6,8 1 l 1 8,2 98 6,3 90— 23 1,8 39 2,7 50 3,7 42 2.7

Totalt 1 301 100 1464 100 1 357 100 1 560 100

beräknas det finnas 70 000 fier personer över 85 år än år 1977, vilket innebär en ökning med 80 procent. Utvecklingen inom de enskilda femårsklasserna framgår av tabell 5.2.

De äldsta är också de mest vårdbehövande. Det är först vid 80 år och däröver som merparten av de äldre får vård och omsorg i någon form. Nästan samtliga av dem som fyllt 90 år får samhällets stöd i någon form. (Tabell 5.3.)

Förskjutningar i befolkningens ålderssammansättning och dess inbördes proportioner har betydelse för tillgången på omsorg. Nedanstående relations- tal mellan äldre och befolkningen i aktiva åldrar visar att tillgången på om- sorgsgivare generellt minskar.

Tabell 5.3 Erhållen vård och service 65—w 1975

Procent av samtliga i åldersgruppen

65— 70— 75— 80— 85— 90— Samt- 69 74 79 84 89 w liga

Social hemhjälp 5,8 13,4 26,4 37,6 39,7 35,1 17,6 Servicebostädei” (0,2) (0,4) (0,7) (1,0) (1,2) (1,2) (0,5) Ålderdomshem 0,5 1,5 4,5 12,0 23,6 39,8 4,7 Somatisk långtidssjukvård 0,6 1,3 3,0 6,0 12,1 22,2 2,8 Psykiatrisk sjukvård 0,8 1,4 1,6 2,3 2,6 2,6 1,4 Samtliga 7,6 17,5 35,5 58,0 78,1 99,8 26,4

” Boende i servicebostäder delvis förda också under social hemhjälp. Källa: SOU l977:98.

Tabell 5.4 Antalet äldre per 1000 invånare i åldern 18—64 år

65 år och äldre 80 år och äldre

1975 253 45 1980 275 53 1990 289 68 2000 261 71

Underlag: SOU 1977:98.

5.1.2. Många ensamboende

De faktiska möjligheterna till vård av anhöriga minskar genom att hushållen blivit mindre och ensamboendet ökat. År 1975 fanns i genomsnitt 2,4 boende per hushåll mot 2,9 år 1960.

De vanligaste hushållstyperna är numera en- och tvåpersonshushåll. Dessa har relativt sett ökat i andel mellan åren 1960—1975. Andelen enpersons- hushåll har ökat mest, från 20 till 30 procent. Detta innebär att ca en miljon människor är ensamboende. Andelen hushåll med två personer har under samma period ökat från 27 till 31 procent.

1960

Antal hushåll med

en person två personer tre personer fyra personer fem personer eller flera

Summa

Diagram 5 .2 Hushåll efter antal boende I 960 och I 975 . Underlag: F OB 1975

2 :2-3 .

Antal hushåll med

522 000 en personer 997 000 702 000 två personer 1 025 000 566 000 tre personer 562 000 453 000 fyra personer 504 000 fem personer 339 000 eller flera 237 000

2 582 000 Summa 3 325 000

Samtidigt har andelen hushåll med tre eller flera boende minskat. Endast 7 procent av hushållen bestod år 1975 av fem personer eller fier mot 13 procent 1960.

Utöver ensamboende är den relativt stora gruppen ensamboende föräldrar med barn en utsatt grupp ur vård- och omsorgssynpunkt. År 1975 utgjorde den 8 procent (250000 hushåll) av samtliga landets 3,3 miljoner hushåll. Mer än hälften, 160000, av dessa hushåll bestod av en vuxen med ett barn under 18 år (23). (Diagram 5.3.)

När familjekretsen blir mindre minskar samtidigt tillgången på hjälp och stöd. Det gäller både i praktiska frågor och i situationer när andras kunskaper och erfarenheter kan vara till nytta. Man blir hänvisad till hjälp från andra utanför den egna familjen. Finns inga alternativa "informella resurser” måste man vända sig till samhällets vårdorganisation.

Ökad geografisk rörlighet har inte sällan medfört, att generationerna skilts åt. De yngre har svårare att vårda sina gamla eller sjuka anhöriga.

Generationsskilt boende gäller emellertid inte enbart släkten/familjen utan präglar även boendemiljön. Problemen från glesbygden är välkända.

Många nya förortsområden med ung befolkning och många ensamboende saknar också t. ex. den resurs som den äldre generationen utgör med sin livserfarenhet och kunskap.

5.1.3. Flera kvinnor förvärvsarbetar

Allt fiera kvinnor förvärvsarbetar utanför hemmet. De har därmed mindre möjligheter att engagera sig i vården och omsorgen av gamla eller sjuka anhöriga. För de förvärvsarbetande är det fråga om både ork och tid att ställa upp när det behövs. Kvinnorna svarar fortfarande för det mesta arbetet i det egna hemmet, oavsett om de arbetar hel- eller deltid (24). Detta framgår av diagram 5.4.

Under perioden 1965—1975 har antalet kvinnor i arbetskraften ökat kon- tinuerligt, totalt med 380000 personer. Ökningen har ägt rum i samtliga åldrar mellan 20—64 år. Det relativa arbetskraftstalet för samtliga kvinnor 16—74 år ökade från 49 till 59 procent. Ökningen har varit störst bland gifta kvinnor och kvinnor med barn under sju år.

År 1965 förvärvsarbetade omkring 37 procent av kvinnor med barn under sju år. Andelen hade stigit till 61 procent år 1975 (diagram 5.5).

Kvinnornas relativa arbetskraftstal väntas öka fram till 1990, när kvin- norna i de flesta åldersgrupper uppnår samma förvärvsfrekvens som männen. År 1990 beräknas 79 procent av samtliga kvinnor förvärvsarbeta. Andelen väntas bli högre bland kvinnor med småbarn nämligen 94 procent (25).

Sekretariatet för framtidsstudier har inom projektet ”Omsorgen i sam- hället” redovisat proportionerna mellan kvinnor i åldrar 45—59 år och antalet personer 65 år och däröver. Åldersintervallet har valts, därför att det för majoriteten sammanfaller med att de egna föräldrarna börjar behöva extra omsorg, samtidigt som barnen börjat lämna boet och man fortfarande har

Diagram 5 .3 De vanligaste hushållstyperna I 975 .

Källa: Sundström G.: Om- sorger oss emellan. FoB 1975.

' Relativa arbetskraftstalet = befolkningen i arbets- kraften i procent av totalbefolkningen i re- spektive åldersklass.

Utförd del av hushållsarbete En Inget eller högst 1/4

KVINNOR

Matlagning m I '

IIIIIIIIIIIII Disk m | lllllllllllllllllllll Städning llllllllllllllllllllll Tvättt lllllllll Hushållsinköp m ' | lllllllllllllllllllll Diagram5.4 Hasha'llsbe- -- _ : ' __ ' | | ””bra/""%WMI/(”"där 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %

båda makar hel/irlsarbelar.

gott om krafter kvar. Inom projektet har konstaterats, att dels blir de po- tentiella omsorgsgivarna färre i relation till antalet äldre, dels arbetar de i stor utsträckning utanför hemmet.

Tabell 5.5 Tillgången på omsorgsgivare per omsorgsmottagare

År Personer 65 år Kvinnor 45—49 år och äldre. % i hela befolk- % i hela Per 1000 äldre Därav ogifta ningen befolkningen 65—

1950 10,2 9,4 780 180 1975 15,3 9,1 590 44 2000 16,2 10,2 630 47

Källa: Sundström G.: Omsorger oss emellan.

Av gifta sammanboende kvinnor i åldern 45—49 år förvärvsarbetade 74 procent år 1975. Nästan hälften av dem arbetade heltid, 37 procent lång deltid (20—34 t/v) och 18 procent kort deltid. Ett minskat omhändertagande i de informella relationerna ansågs snarare kunna förklaras med förskjut- ningen i befolkningens åldersstruktur och framför allt kvinnornas ökande förvärvsarbete än avtagande ”vilja” (26).

Relativa arbetskrafts- tal 1 (Proc)

100

.__ Män 35-44 år ,.|-.... Män 25-34 år Män 45-54 är .

Kvinnor 35—44 år Kvinnor 45-54 år Män 55-64 år Kvinnor 25—34 år

Kvinnor 55-64 år

0L__l__l__1_l__1__l__l_l_l_1_l_1._1_1___1

1963 68 73 1978 Diagram 5.5 Relativa arbets/(rallyn! medförde/— 1) Relativa arbetskraftstalet : befolkningen i arbetskraften i procent "in C/lcl'kön och ålder av totalbefolkningen i respektive åldersklass. åren 1963—1978.

5.1.4. Sammanfattande kommentar

Utvecklingen mot minskande möjligheter till vård och omsorg i informella relationer kan väntas fortsätta. Samtidigt som möjligheterna till vård i hem- men minskat, har den ökade kvinnliga förvärvsfrekvensen möjliggjort ut-

byggnaden av samhällets gemensamma resurser för vård och omsorg. Under perioden 1965—1975 svarade kvinnorna för 80 procent av den sysselsätt- ningsökning som ägde rum inom stat och kommun och för 90 procent av sysselsättningsökningen inom hälso- och sjukvård.

De kvinnor, som tidigare inte var tvungna att arbeta utanför hemmet för sin eller familjens försörjning, kunde ägna sig åt vård- och omsorgs- uppgifter inom familjen/släkten. Dessa insatser fördelas nu i större utsträck- ning som tjänster i samhällets regi och kommer flera till del.

5.2. Boendemiljö

För personer med rörelsehinder eller på annat sätt nedsatt funktionsförmåga är bostaden och den yttre boendemiljön av stor betydelse för möjligheten att bo kvar hemma. Det gäller såväl personer med mer permanenta som tillfälliga funktionsnedsättningar. Möjligheterna att klara sig själv beror dels på bostadens standard och utrustning, dels t. ex. närhet till service av olika slag och möjligheter till hjälp med dagliga sysslor.

5.2.1. Institutional/sering

Av bl. a. undersökningarna om den somatiska långtidssjukvården 1975 och om den psykiatriska långtidssjukvården 1976 framgår, att många patienter skulle kunna skrivas ut från långtidssjukvårdens olika institutioner. Att detta inte skett berodde bl. a. på att lämplig bostad saknades eller hjälp i hemmet inte kunde erhållas (27, 28).

Enligt långvårdsenkäten bedömdes ca 22 procent (7 800) av patienterna inom den somatiska långtidssjukvården ha en felaktig placering. Av dessa skulle 23 procent (1 800 personer) kunna skrivas ut till ålderdomshem och 16 procent (1 300 personer) till egen bostad. Flera orsaker angavs till att patienterna inte kunnat skrivas ut. Lämplig bostad saknades för 459 pa- tienter, otillräcklig hemsjukvård angavs som skäl för 348 patienter. För 316 patienter kunde inte social hemhjälp erhållas. Bland andra anledningar upp- gavs t.ex. att patienten inte ville bli flyttad.

I fråga om bedömningen av patienters möjligheter att kunna bo i egen bostad var variationerna stora mellan olika sjukvårdsområden. Förklaringen var inte enbart olika omvårdnadsbehov utan även olika bedömningsgrunder. Hälften av alla patienterna inom den somatiska långtidssjukvården saknade t. ex. egen bostad. Av de drygt 15 000 personer, som hade sin bostad kvar, beräknades inte fullt en tredjedel ha sitt bostadsbidrag kvar. Inte bara av- saknad av egen bostad utan även vetskapen om avsaknaden av social för- ankring utanför institutionerna torde påverka bedömningarna. Långvårds- enkäten redovisar t.ex. att de flesta patienter kunnat ”ha permission" i bostaden, men att det inte kunnat ordnas för drygt 10000 patienter. Den vanligaste anledningen var, att man inte kunnat få hjälp av anhörig (8 000 personer). Omkring 700 saknade lämplig bostad. Bland andra anledningar uppgavs, att man inte ville eller vågade samt att avståndet till anhöriga var långt eller att anhöriga saknades. Totalt hade 13 procent av långvårdens patienter inga regelbundna kontakter med yttervärlden (27).

Av patienterna inom psykiatrisk långvård ansågs 8 procent (ca 1 200 per- soner) kunna skrivas ut till egen bostad. Av dessa saknade 20 procent lämplig bostad. För 28 procent var anledningen att hemsjukvården var otillräcklig eller att det inte var möjligt att erhålla social hemhjälp. Omkring 5 500 av de totalt 24 500 patienter, som enkäten omfattade, hade sin bostad kvar. Även här framkom, att en stor del av dem som hade bostaden kvar aldrig hade haft bostadsbidrag eller fått det indraget.

Även för ett stort antal patienter inom den psykiatriska långvården hade permissioner inte kunnat ordnas. ] cirka 7000 fall angavs, att man inte kunnat få hjälp av någon anhörig. Omkring 1 100 saknade lämplig bostad (28).

5 . 2 . 2 Bostadens standard

Enligt ULF-undersökningen 1975 var nästan 1,6 miljoner eller 27 procent av den vuxna befolkningen i åldrar 16—74 rörelsehindrade eller långvarigt sjuka med nedsatt arbetsförmåga. Denna siffra avser personer som bodde utanför institutionerna. Omkring en tredjedel av dessa hade sådana funk- tionsnedsättningar, att de behövde hjälpmedel eller hjälp av annan person för att föriiytta sig, kunde inte gå i trappor etc.

Härtill kommer ca 58000 personer i samma åldrar som bodde på in- stitutioner, de fiesta på ålderdomshem eller sjukhem för långtidsvård (29).

Procent

1 00 90 80 70 60

50

Hela bef Förtidpens Ålderspens Samtliga

Rörelsehandikappade

Diagram 5. 6 Procentuc/la andelen med modern bostad i respektive grupp 1975.

Omkring 21 procent av ålderspensionärer (60 år och äldre) var enligt pen- sionärsundersökningen rörelsehandikappade. En femtedel av dessa vistades på institution (17).

Sedan 60-talet har bostadsstandarden höjts avsevärt. Enligt uppgifter från folk- och bostadsräkningarna bodde 1960 ungefär 58 procent av hela be- folkningen modernt, hade tillgång till rinnande vatten, avlopp, centralvärme, WC och bad eller dusch. År 1975 var andelen 90 procent enligt FoB och enligt ULF-undersökningen 94 procent. Den senare undersökningen om- fattar inte personer 75 år och äldre.

Det finns dock fortfarande stora skillnader i bostadsstandard för olika befolkningsgrupper. De äldre, förtidspensionärer och framför allt rörelse- hindrade personer har i genomsnitt sämre bostadsstandard än övrig befolk— ning. (Diagram 5.6)

Enligt FoB 1975 bodde 79 procent av dem som var 65 år och äldre i moderna bostäder. Sämst bodde de äldsta, 80 år och äldre. Enligt pensio- närsundersökningen hade endast 60 procent av personerna i denna senare grupp en modern bostad 1975. Inom pensionärsgrupperna är dessutom rö- relsehandikappade sämst lottade. Av rörelsehandikappade ålderspensionärer bor t. ex. endast 68 procent modernt. Pensionärer med funktionsnedsätt- ningar har också i mindre utsträckning tillgång till extra utrustning, disk- maskin, tvättmaskin och frys (tabell 5.6).

Ovanstående uppgifter om bostadsstandarden avser den del av befolk- ningen som inte stadigvarande vistades på institutioner. Av ålders- och förtidspensionärer utanför institutioner bodde omkring 6 procent i en han— dikappanpassad bostad.

Av gruppen ålderspensionärer vistades ca 7 procent på institutioner och av rörelsehandikappade inom denna grupp 21 procent. Motsvarande andelar för förtidspensionärema var 6 respektive 12 procent (17). De flesta bor således i vanliga bostäder. När det gäller ålderspensionärer är det först vid 90 år och därefter som merparten bor i särskilda boende- och vårdformer (30).

Av diagram 5.7 framgår olika boendeformer för personer över 65 års ålder.

Tabell 5.6 Bostadens utrustningsstandard. Procent i respektive grupp 1975 (exklu- sive institutionsboende)

Bor mo- Har tillgång till extrautrustning

dernt , _ Disk— Tvätt— Frys Samtliga maskin maskin tre detaljer Hela befolkningen (16—74 år) 94 18 90 77 17 därav rörelsehindrade 90 7 85 70 x Förtidspensionärer samtliga (16—64 år) 81 6 75 58 6 därav rörelsehandikappade 75 10 75 71 10 Ålderspensionärer samtliga 60 och äldre 80 4 71 52 4 därav rörelsehandikappade 68 3 57 38 3

Underlag: ULF 1975113. SOU 1977:100.

x = Uppgift saknas.

100

50

65—69 70-74 75—79 80—84 85-89 90—94 ' 95— å|der

långtidsvård

ÖVRIGT: serviceboende och psykiatrisk vård

ålderdomshem ' "

-g;1*:ä: _

De flesta personer med funktionsnedsättningar är i behov av hjälp i hem- Diagram 5. 7 Procentue/Ia met av andra för att klara livsföringen. ande/ari olika bocndc- och

Av de cirka 400000 personer som är rörelsehindrade i den vuxna be- EZZZZZZZZQWMWO folkningen (16—74 år) får 54 procent regelbunden hjälp i hemmet. Av för- ' tidspensionärerna klarar sig endast en fjärdedel helt utan hjälp och av ål- derspensionärerna drygt en tredjedel. 1 den äldsta åldersgruppen 80 år och äldre är det 8 procent som klarar sig helt utan hjälp. Bland de rörelse- handikappade i bägge pensionärsgrupperna är det ännu färre, 5 procent, som klarar sig utan hjälp med de dagliga sysslorna.

Av nedanstående tabell 5.7 framgår i vilken utsträckning hjälp behövs för olika dagliga sysslor.

Många av dessa vardagliga aktiviteter skulle kunna underlättas genom en bättre utrustning i bostäderna. Det är t. ex. relativt vanligt att ålders— och förtidspensionärema inte själva kan klara tvätt och disk. Det är emellertid mycket få som har diskmaskin. De har också i mindre utsträckning än övrig befolkning tvättmaskin.

En bättre utrustningsstandard kan dels minska behovet av hjälp av andra, dels göra hemvårdsarbetet mindre tungt och tidskrävande.

Tabell 5.7 Hjälpbehov bland rörelsehindrade, förtidspensionärer och ålderspensio- närer. Procent i respektive grupp

Rörelse- Förtidspen- Ålderspen- hindrade sionärer sionärer 16—74 år 16—64 år 60—

Kan ej klara själv

inköp av livsmedel 44 35 25 matlagning 29 32 23 städning 57 53 42 av- och påklädning 13 13 10 personlig hygien 12 12 10 disk x 25 20 småtvätt av kläder x 39 35 stortvätt x 65 58

Underlag: ULF 1975:11. SOU 1977:100. x Uppgift saknas.

5.2.3. Bostadens yttre miljö

15 procent (dvs. ca 35 000 personer) av de rörelsehandikappade ålderspen- sionärerna är tvungna att gå i trappor för att kunna ta sig ut. De bor nämligen minst en trappa upp i hus som saknar hiss, enligt pensionärsundersökningen.

Bland rörelsehandikappade förtidspensionärer bor 19 procent minst en trappa upp i hus utan hiss.

Även i fråga om avstånd till vissa typer av service är pensionärer och rörelsehindrade utsatta grupper. Av samtliga förtidspensionärer har 18 pro- cent och av rörelsehandikappade 21 procent minst 5 km till närmaste post- kontor mot 11 procent i hela befolkningen (16—74 år). Av både ålders- och förtidspensionärema har 20—24 procent minst 1 km till närmaste livsme- delsaffär. Andelen är även här större bland rörelsehindrade förtidspensio- närer, nämligen 32 procent.

Vidare har de äldsta i båda pensionärsgrupperna längsta avståndet till sjuksköterska eller distriktssköterska. Omkring 21 procent av ålderspensio- närer 80 år och äldre har minst en halv mil till denna service. Bland för- tidspensionärema har 27 procent av såväl den äldsta åldersgruppen (55—64 år) som de rörelsehandikappade så långt till distriktssköterska (17).

Tillgängliga uppgifter tyder på att förtidspensionärer, äldre och rörelse- handikappade är mera isolerade inom bostadsområdet än övriga befolkning- en när det gäller mänskliga kontakter.

Enligt ULF-75 hade 35 procent av de rörelsehindrade (16—74 år) mot 54 procent i hela befolkningen någon person eller familj i bostadsområdet att utbyta tjänster med. Ännu färre bland förtids- och ålderspensionärerna hade denna möjlighet, 34 respektive 30 procent (29, 17).

5.2.4. Sammanfattande kommentar

Av ovanstående sammanställning framgår, att personer med funktionsned- sättningar på grund av ålder eller handikapp i genomsnitt bor sämre än befolkningen i övrigt. De har i mindre utsträckning modern bostad och tillgång till extra utrustning såsom diskmaskin, tvättmaskin och frys. En relativt stor andel av de rörelsehandikappade bor vidare en eller flera trappor upp i fastigheter som saknar hiss. De är ofta i behov av hjälp av andra för att klara de dagliga sysslorna.

Det råder en politisk enighet om, att samhällets insatser för äldre, han- dikappade och andra människor med funktionsnedsättningar skall inriktas på att göra det möjligt för dem att bo kvar i sin bostad sålänge som möjligt.

Deras möjligheter att bo kvar hemma skulle ökas om bostäder och närmiljö anpassas till olika gruppers krav. Kommunal och annan service bör finnas i anknytning till bostäderna. En satsning på bostadsanpassning och mil- jöförbättring borde också i viss utsträckning göra det möjligt för personer som nu vårdas på institutioner att flytta hem igen. Genom en bättre bo- stadsan passning bör omvårdnadsarbetet i hemmen vidare kunna underlättas och göras mindre tidskrävande. Härigenom bör möjligheten till hjälp och tillsyn i hemmen förbättras.

5.3. Socioekonomisk bakgrund

5.3.1. Utbildning

Personer med hög utbildning har större benägenhet att söka värd än personer med lägre utbildning. Denna samvariation mellan utbildningsnivå och be- nägenhet att efterfråga vård har analyserats och klarlagts i ett stort antal studier utomlands och i Sverige.

Utländska studier

Resultaten från de nationella hälsointervjuerna i USA har visat entydiga och systematiska variationer mellan utbildningsnivå och läkarkontakter. Detta gäller såväl vuxna som barn. Personer med högre utbildning vänder sig även oftare till specialister och konsulterar oftare läkare i förebyggande syfte.

Data från dessa undersökningar har också visat, att när vårdutnyttjandet varierar med socioekonomisk bakgrund beror det i högre grad på utbild- ningsnivån än på inkomsterna. Detta framgår av tabell 5.8 som redovisar effekter av både inkomst och utbildning ifråga om specialistvård. Dessa data överensstämmer med data avseende läkarbesök generellt (31).

Analyser av finska hälsoundersökningars material har gett liknande re- sultat. Inom olika sjuklighetsgrupper fann man statistiskt signifikant sam- band mellan läkarbesök i öppen vård och faktorer som inte är relaterade till hälsotillståndet. I fråga om variabler som belyser social skiktning visade sig faktorerna inkomst och utbildning klart påverka vårdutnyttjandet (32).

Tabe115.8 Andel av befolkningen — "relevanta grupper" för respektive specialitet — som under ett år besökt specialistläkare efter famiijeinkomst och hushåiisföre- ståndares utbildning. Procent

Form av kontakt Hushållsföreståndarens utbildning inkomst i dollar

Under 9 år 9—12 år 13 åroch högre Barnläkare Lägre än 4000 4 15 30 Högre än 4000 10 20 38 Gti/ickolog Lägre än 4000 2 7 11 Högre än 4000 4 10 16 Ögonläkare Lägre än 4000 4 5 10 Högre än 4000 5 6 11

Studier i Sverige

I en jämförande studie mellan Sverige och USA, som avser förhållanden är 1963, redovisas sjukvårds- och tandvårdsutnyttjandet i olika grupper med olika utbildningsbakgrund (33).

Av dem som under ett år sökt läkare ingick 66 procent i gruppen med låg utbildning och 79 procent i gruppen med hög utbildning. Motsvarande andelar vad avser tandvårdsbesök var 38 respektive 61 procent.

Resultat från ULF ände/sökning 1975

I SCB:s undersökning om Ievnadsförhållanden (1975) framkom inte någon påtaglig skillnad i fråga om läkarkontakter i öppen vård mellan olika so- cioekonomiska grupper. I samma undersökning konstaterades en markant högre andel långvarig sjukdom och personer med nedsatt arbetsförmåga i ”lägre” än ”högre” socioekonomisk grupp. (Tabell 5.9.) Därför pekar även dessa resultat på att den lägre socioekonomiska gruppen har lägre benägenhet att vid sjukdom efterfråga vård (9).

Indelningari socioekonomiska grupper i ULF-undersökningen görs i hu- vudsak efter yrke och dess utbildningskrav. Högre utbildning och högre inkomst sammanfaller i regel. Med hänsyn till den kunskap, som finns om utbildningseffekten ifråga om vårdutnyttjande, torde det inte vara orim- ligt att utgå från, att en större del av variationerna kan förklaras med olikheter i utbildningsbakgrund än olikheter i inkomstnivå. Detta speciellt med hän- syn till det försäkrings- och avgiftssystem som finns i vårt samhälle.

Av en bearbetning av ULF-material (1975), där läkarbesöken redovisas specifikt efter utbildningsnivå, framgår att bland personer som ej varit lång- varigt sjuka har större andel med högre utbildning besökt läkare än i gruppen med enbart folkskoleutbildning (34).

Det framkommer vidare mycket starka samband mellan utbildning och tandvårdsutnyttjande. Generellt gäller, att ju högre utbildning man har, desto oftare går man till tandläkare. Tandtillståndet varierade också med utbildning, men omvänt: ju högre utbildning desto bättre tandhälsa. (Tabell 5.10.)

Tabe115.9 Personer med långvarig sjukdom, nedsatt arbetsförmåga och kontakt med läkare under en tremånadersperiod. Procent. 1975

Socioekonomisk grupp Långvarig [ högre grad Läkarbesök” sjukdom” nedsatt arbets— förmåga'1 % Index % Index % Index

Produktions- och

distributionsanställda 34 101 6 72 46 100 Därav Biträdespersonal 37 102 6 71 46 95 Kontorsanst tekniker m.fl. 28 83 2 31 49 104 Därav ingenjörer, specialister 25 76 2 25 43 98 Hela befolkningen 40 100 11 100 47 100

” Index innebär, att de effekter som är hänförbara till skillnader i köns- och ålders- sammansättning i de olika grupperna har neutraliserats genom standardvägning för kön och ålder.

Underlag: ULF 1975211.

Tabell 5.10 Tandläkarbesökens fördelning efter tidpunkt för senaste besök och ut— bildning. 1975

Utbildning/ålder För mindre än 1—2 år 2—5 år 5 år eller ett år sedan sedan sedan tidigare

Utbildning folkskola

mindre än åtta år 45 14 15 26 16—29 53 15 23 7 50—59 47 13 15 24 60—74 30 11 15 43 Grundskola realexamen 66 17 12 6 16—29 64 19 13 3 50—59 72 13 8 8 60—74 52 11 13 22 Högre utbildning 72 18 9 2 16—29 68 20 10 1 50—59 84 11 4 2 60—74 79 9 9 3

Källa: Vem får sjukvård. Spri 1978.

Skillnaderna är störst för de äldsta åldersgrupperna. I åldrarna 60—74 år har 88 procent med gymnasium eller högre utbildning besökt tandläkare de senaste två åren, mot 41 procent av dem som ej har grundskoleutbildning.

I åldrarna 50—59 år är motsvarande andelar 95 respektive 60 procent. I denna åldersgrupp hade 2 procent av de högutbildade gjort sina senaste tandläkarbesök för fem år sedan eller tidigare mot 24 procent av dem med den lägsta utbildningen.

Även i åldrarna 16—29 år är skillnaderna stora. Bland dem som har högre utbildning, har 88 procent under senaste två åren besökt tandläkare mot 68 procent av dem i den lägst utbildade gruppen. Av de lågutbildade i denna åldersgrupp har 7 procent gjort sitt senaste tandläkarbesök för minst fem år sedan mot en procent bland dem med högre utbildning.

Enligt ULF-75 varierar även efterfrågans inriktning beroende på socio- ekonomisk grupp. Produktions- och distributionsanställda har besökt akut- mottagningar 15 procent oftare än man skulle vänta sig med hänsyn till gruppens ålders- och könsfördelning. Däremot hade kontorsanställda och tekniker m. fl. flera telefonkonsultationer än den först nämnda gruppen (9).

Utländska medborgare hade i större utsträckning besökt akutmottagning- ar. Av dessa hade 14 procent besökt akutmottagningar under en tremå- nadersperiod jämfört med 9 procent av de svenska medborgarna. Speciellt hög var andelen bland sydeuropeiska medborgare, nämligen 19 procent. Skillnaderna kan inte förklaras av skillnader i köns- och ålderssamman- sättning.

Sannolika orsaker till denna högre benägenhet att söka akutvård kan vara, att invandrarna i högre grad än svenska medborgare är produktions— och distributionsanställda med i allmänhet en psykiskt och fysiskt mer krävande arbetsmiljö. Dessutom har de p. g. a. Språksvårigheter sämre kunskaper om hur sjukvårdssystemet fungerar. För sydeurope'erna förstärks svårigheterna av att de har en uppenbart lägre utbildning än de flesta andra invandrar- grupper.

Personer tillhörande socioekonomiska grupper med högre utbildning har också större kontinuitet i sina läkarkontakter. Av kontorsanställda och tek- niker m. fl. hade 1975 enligt ULF-undersökningen 52 procent en bestämd läkare att vända sig till vid behov. Motsvarande andel bland produktions- och distributionsanställda var 42 procent (9).

Variationer i utbildningsnivån

De äldre i dagens samhälle har betydligt kortare utbildning än de yngre. Enligt SCB:s ULF-undersökning 1975 hade 54 procent av den vuxna be- folkningen enbart förgymnasial utbildning medan ca 13 procent hade någon form av eftergymnasial utbildning. Av tabell 5.11 framgår att den största

Tabe115.11 Utbildningsnivå efter ålder 1975. Procent

Ålder Förgym- Därav Gymna- Eftergym- nasial kortare sial nasial än 9 år 20—24 31 9 53 16 25—34 34 23 43 24 35—44 48 41 37 16 45—54 55 51 34 11 55—64 68 64 26 7 65—74 77 73 19 5 Samtliga 16—74 år 54 42 33 13

%— Underlag: ULF 1975:14.

andelen med eftergymnasial utbildning finns i åldrarna 25—34 år. Från 24 procent i denna åldersgrupp sjunker andelen med eftergymnasial utbildning successivt med stigande ålder ner till 5 procent i undersökningens äldsta åldersgrupp 65—74 år. Andelen med kortare utbildning ökar successivt med stigande ålder från ca 9 procent i åldersgruppen 20—24 år till 73 procent i den äldsta åldersgruppen (35).

Utbildningens expansion under senare år kan illustreras med att ännu åren 1946—1950 var det bara drygt 5 procent av varje årskull 20-åringar som avlade studentexamen. I slutet av 1960-talet var motsvarande andel nära 30 procent (36). Antalet personer med genomgången universitets- och högskoleutbildning fördubblades från mitten av 1960-talet till början av 1970- talet. Under samma tidsperiod har den procentuella ökningen av läkarbesök också varit störst i åldersgruppen 15—29 år (37).

Enligt SCB:s prognoser beräknas utbildningsnivån komma att höjas ytter- ligare under återstoden av 1900-talet. Skillnaderna i utbildningsnivå mellan olika åldersgrupper blir markant reducerade. År 2000 beräknas mer än 80 procent av befolkningen i åldrarna 20—49 år ha minst gymnasieutbildning.

Det finns stora regionala skillnader i utbildningsnivå beroende på be- folkningens sammansättning men framför allt på regionernas arbetsmark- nadsstruktur. (Tabell 5.12.)

En betydligt större del av befolkningen i storstadsregionerna har gymnasial och eftergymnasial utbildning än i norra glesbygden.

Olika ålderssammansättning i regionerna förklarar inte skillnaderna i ut- bildningsnivå. I storstadsregionerna har t. ex. omkring 28 procent i åldrarna 25—44 år eftergymnasial utbildning, medan motsvarande andel i norra gles- bygden är enbart 11 procent. Huruvida dessa skillnader i utbildningsnivån kommer att kvarstå eller t. o. m. förstärkas beror på strukturomvandlingen och hur den framtida arbetsmarknaden blir i olika regioner.

5.3.2. Inkomst Utländska studier

Det amerikanska betalningssystemet inom hälso- och sjukvården skiljer sig från det svenska. Flera USA-studier visar, att benägenheten att söka vård

Tabell 5.12 Utbildningsnivå i åldrarna 16-74 år efter H-regionen 1975. Procent

Förgymna- Därav Gymna- Eftergym- sial kortare sial nasial än 9 år Hi Stockholm 42 29 39 19 HZ Göteborg, Malmö 51 37 33 16 H3 Större kommuner 55 43 33 12 H4 Södra mellan- bygden 61 50 31 8 H5 Norra tätbygden 54 44 35 11 Hö Norra glesbygden 67 55 27 6 Hela riket 54 42 33 13

Underlag: ULF 1975114.

ökar med familjeinkomsten. Både antalet läkarbesök per person och år och andelen som besökt läkare är större i de högre inkomstklasserna (31, 33).

I Finland har ingående belysts inkomsternas effekter på vårdutnyttjandet före och efter sjukförsäkringsreformen (12, 13). Resultatet från den första undersökningen 1964 speglar förhållanden före sjukförsäkringsreformen. Den visade att utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster varierade med ålder, kön och bostadsort. Skillnaderna mellan åldersgrupper och kön kunde till stor del förklaras med skillnader i sjuklighet. De kraftiga ortsvisa och regionala variationerna kunde däremot inte förklaras med olikheter i vårdbehov. . '

Utnyttjandet av läkartjänster varierade mellan orter och regioner i annan riktning än sjukligheten. Sjukligheten mätt i antalet sjukdagar och andelen långvarigt sjuka i befolkningen var större på landsbygden än i städer och köpingar. Samtidigt var. utbudet av läkarvård sämst och befolkningens in- komstnivå lägst på- landsbygden. Utnyttjandet av läkartjänster var större i städer och köpingar än-på landsbygden. Den genomsnittliga inkomstnivån var högst och utbudet, av vård störst i tätorter. Inkomstnivå och vårdutbud visade en tämligen stark—samvariation.

Det relativt låga vårdutnyttjandet — läkarbesök i öppen vård — konsta- terades således regionalt och ortsvis hänga samman med låg inkomstnivå, låg läkartäthet på orten och långa avstånd.

Analys av materialet på individnivå visade, att totalt sett var läkarbesöken lika vanliga eller till och med vanligare i de lägre inkomstklasserna än i de högre. Sjukligheten ökade emellertid i de lägre inkomstgrupperna. I den lägsta inkomstklassen var både andelen långvarigt sjuka och antalet sjuk- dagar per person dubbelt så högt som i den högsta inkomstklassen. När man i den fortsatta analysen av inkomstnivå och vårdutnyttjande jämförde grupper med ungefär samma sjuklighet eller höll sjukligheten konstant, framträdde inkomsteffekterna tydligt. Ju högre inkomst man hade desto oftare sökte man läkare, oavsett graden av ohälsa.

Det visade sig också, att ju större sjukligheten var, desto starkare var sambandet mellan inkomst och antal läkarbesök. Bland de intervjuade, som hade haft det största antalet sjukdagar, ökade antalet läkarbesök systematiskt och nästan linjärt från den lägsta inkomstklassen till den högsta. (Tabell 5.13)

Tabe115.13 Genomsnittliga antalet läkarbesök per 100 vuxna i befolkningen under 100 dagar efter sjuklighet och hushåiisföreståndares inkomst

Hushållsföreståndares Antalet sjukdagar under 5 mån. Standardvägt Långvarigt inkomst ant. sjuk- sjuka 0 1—4 5—13 14— Samtliga dagar —2 000 25 50 92 166 57 48 96 2 100—4 000 24 54 95 174 51 49 94 4 100—6 000 25 55 115 199 50 54 98 6100—8000 26 52 117 211 53 56 115 8 100— 29 69 121 223 53 61 120 Samtliga 26 57 107 188 53 53 102

De tre faktorer, nämligen inkomstnivå, avstånd till närmaste läkare och läkartätheten på orten. som systematiskt påverkade benägenheten att söka vård, var också kumulativa. De personer, som hade det längsta avståndet till läkare, var i genomsnitt oftare låginkomsttagare och bodde i genomsnitt oftare i kommuner med låg läkartäthet. För att separera effekten av inkomst- och avståndsfaktorn gjordes en analys, där hänsyn togs till båda variablerna samtidigt. Eftersom läkartäthet var kraftigt korrelerad till avståndet till när- maste läkare. ansågs även dess effekt kontrollerad.

Analyser omfattade endast den del av intervjuade som under undersök- ningsperioden har minst fem sjukdagar. Det visade sig. att i alla avstånds- klasser hade gruppen med de högsta inkomsterna gjort två gånger fler lä— karbesök per 100 sjukdagar än gruppen med de lägsta inkomsterna. (Diagram 5.8.)

Resultatet av den förnyade undersökningen som gjordes 1968, fyra år efter sjukförsäkringens införande, visade, att det totala antalet sjukdagar per person och 100 dagar var nästan detsamma som år 1964.

Under bägge åren ökade sjukligheten mätt i antalet sjukdagar och fö- rekomsten av långvarig sjukdom stadigt med minskande familjeinkomster.

Det totala antalet läkarbesök per person hade inte ökat mycket. Det hade emellertid skett en väsentlig utjämning mellan olika inkomstklasser.

Antalet läkarbesök hade ökat i låg- och mellaninkomstklasserna och inom dessa mest bland dem som hade största sjukligheten. 1 de högre inkomstklas- serna var besöksfrekvensen oförändrad eller något mindre. (Diagram 5.9.)

De kvarstående inkomsteffekterna framträdde tydligast inom gruppen med den största sjukligheten varmed menas personer, som under femmå- nadersperioden varit sjuka minst 14 dagar. 1 den lägsta inkomstklassen hade

Läkah besök 16 Avstånd till läkare _ —3 km [IEIIIIH] 4—9 km 12 (im 10—19 km I: 20— km 8 4 0 |

—20 21 -40 41 -60 61-80

Årsinkomst=100 mark

& _L

Diagram 5 .8 Anta/at läkarbesök par I 00 sjukda- gar/ör person med minst 5 sjukdagar altar hushåI/s/ö- rostämlares inkomst och avståndet till läkare.

Diagram 5. 9 Anta/el läkarbesök per person (15 år och äldre) under 100 dagar efter hushåI/s/öre- ständares inkomst. Stan- dardvägt/ör anta/el sjuk- dagar.

Besök Besök .60 Medeltal Medeltal & .55 .50 .45 .00 -2500 2501- 5001- 7501- 10001 - 5000 7500 10000

964

1968

gjorts 1,7 läkarbesök per person under 100 dagar mot 2,2 i den högsta in- komstklassen.

Den knappa tillgången på läkare på orter, där sjukligheten var störst, ansågs ha varit en faktor som troligen hindrat större förändringar trots mins- kade vårdkostnader.

Studier i Sverige

I vårt samhälle med dess nuvarande avgifts- och försäkringssystem utgör dålig ekonomi sällan ett hinder för människor att få angelägen vård. Ut- nyttjandet av vissa vård- och behandlingsformer påverkas dock av den in- dividuella inkomstnivån eller av familjens disponibla inkomster. Tandvår- den utgör ett exempel på hur benägenheten att efterfråga vård samvarierar med inkomsten.

Tandvård

Trots tandvårdsförsäkringen kan tandläkarräkningar fortfarande uppgå till belopp som är kännbara. Detta kan utgöra ett hinder för att utnyttja tandvård när inkomstnivån är låg. År 1977 var den genomsnittliga patientavgiften 148 kronor inom folktandvården och 222 kronor inom privattandvården (11).

En undersökning av Smedby m.fl. (33), som avser förhållanden 1963, visar, att personer med bättre utbildning, högre socialgrupp och större in- komster hade bättre tandstatus och utnyttjade tandvård i betydligt större utsträckning än andra. Största skillnaderna framkom vid jämförelse av olika socialgrupper. Detta är förklarligt, eftersom effekterna av både utbildning och inkomst ger utslag då. lnkomsteffektema var tydliga, även sedan hänsyn tagits till samtidigt föreliggande skillnader i socialgrupp.

Levnadsnivåundersökningarna från 1968 till 1974 (SOFI) visar också starka samband mellan tandvårdsutnyttjande och socioekonomiska faktorer (37). Samma mönster som fanns i början av 1960-talet kvarstod. Materialet har redovisats efter de intervjuades socialgruppstillhörighet. Denna speglar en rad förhållanden såsom utbildning, värderingar och normer som påverkar benägenheten att söka vård men även individens ekonomiska resurser. Hög- re socialgruppstillhörighet sammanfaller i regel med högre inkomst.

Skillnaden mellan socialgrupp I och 11 var både 1968 och 1974 påfallande stor, såväl ifråga om regelbundna tandvårdsvanor som tidpunkt för senaste tandläkarbesök. År 1968 hade 83 procent i socialgrupp I besökt tandläkaren under de senaste tolv månaderna mot 46 procent i socialgrupp 111. (Diagram 5.11.) Motsvarande skillnad mellan grupperna fanns också ifråga om re- gelbundna tandvårdsvanor. (Diagram 5.10.) Därmed menas att man brukar gå till tandläkare någorlunda regelbundet med ett år eller mindre mellan varje besök. Andelen som hade besökt tandläkare under de senaste tolv månaderna hade i hela materialet från 1968 till 1974 ökat från 55 till 61 procent. Största ändringen hade skett inom socialgrupp 111 medan andelen i socialgrupp I sjunkit något. Trots detta kvarstod tydliga skillnader mellan de olika socialgrupperna.

' Intervjuerna för 1974 års levnadsnivåundersökning genomfördes under april—juni. Av de personer, som uppgav sig ha besökt tandläkare under de senaste tolv månaderna, hade nästan hälften påbörjat sin senaste be- söksomgång efter den 1 januari, dvs. efter det att tandvårdsförsäkringen

%

100

90

1968 1974

80

70

60

50

40

30

20

10

'IIllIIIIIIIIIIIIIIIIIllllIlllllll

| || 111 socialgrupp

Diagram 5.10 Personer med regelbundna tand- va'rdsvanor. Andel i procent av respektive socialgrupp 1968 och 1974.

Källa: Virtanen P: Vård— konsumtion och välfärd.

Diagram 5 . I ] Andel i procent som besökt tandlä- kare under de senaste tolv månaderna. Särredovis- ning efter socialgruppstill- hörighet 1968 och 1974.

Källa: Virtanen, P: Vård- konsumtion och välfärd.

trätt i kraft fullständigt. Ytterligare 20 procent hade påbörjat den senaste besöksomgången under sista kvartalet 1973, då reformen delvis trätt i kraft. Sammanlagt hade två tredjedelar av de intervjuade som besökt tandläkare senaste året gjort det under perioden då reformen delvis eller helt trätt i kraft.

Att det funnits ett stort uppdämt behov av tandvård när tandvårdsför- säkringen infördes framgår också av den bearbetning av riksförsäkrings- verkets patientstatistik, som socialstyrelsens tandvårdspersonalsutredning låtit göra. Under tandvårdsförsäkringens två första år har omkring hälften av tillgänglig tandläkartid tagits i anspråk av ett relativt fåtal personer, som varit i behov av omfattande tandbehandling. Gruppen utgjorde 12 procent av samtliga som fick behandling inom privattandvården och 6 procent av befolkningen 17 år och äldre (11).

Med utgångspunkt i det samlade materialet från ULF-75 och ULF-76 har en redovisning gjorts av låginkomsttagarnas Ievnadsförhållanden. Upp- gifterna bygger på bägge årens intervjuer och omfattar ett urval av ca 23 000 personer. Låginkomsttagare är personer som ingår i familjer med så låg disponibel inkomst, att den understiger skattelagstiftningens existensmi- nimiregler. Gruppen består totalt av 865000 personer. Den jämförs med höginkomstgruppens omkring 1,1 milj. personer som består av de 20 procent av familjerna som har högsta disponibla inkomst inom varje familjetyp.

%

100

90

1968 1974

80

70

60

50

40

30

20

10

1 || 111 socialgrupp

Såväl tandtillstånd, andel med nedsatt tuggförmåga, andel med enbart fasta tänder som besöksfrekvens hos tandläkare varierade med inkomsten. Besök hos tandläkare under den senaste lZ-månadersperioden visade det starkaste sambandet med inkomsten. (Tabell 5.14.) Bland män i åldrarna 45—65 år hade 42 procent av låginkomsttagarna besökt tandläkare, medan andelen bland höginkomsttagarna var 63 procent. Motsvarande andelar bland kvinnor i samma åldersgrupp var 44 respektive 75 procent. Skillnaderna förekommer praktiskt taget inom alla åldersgrupper. Men allra största in- komstsambandet finns dock hos ålderspensionärer (38).

När det gäller tandtillstånd växer skillnaderna mellan inkomstgrupperna med stigande ålder. I åldrarna upp till 44 år finns inga större skillnader. I åldersgruppen 45—64 år är däremot skillnaderna påtagliga. Bland männen i låginkomstgruppen hade 14 procent nedsatt tuggförmåga mot 6 procent i höginkomstgruppen. Motsvarande andelar för kvinnor i samma åldersgrupp var 17 respektive 6 procent.

En bearbetning av 1975 års ULF-material visar också tydligt sambandet mellan inkomst och tandvårdsutnyttjande. 1 den högsta inkomstklassen hade

Tabell 5.14 Besök hos tandläkare senaste 12 månaderna för låg- och höginkomst- tagare. Procent i respektive grupp

Kön och ålder Samtliga Därav låg Därav hög inkomst inkomst

Män Samtliga 53 57 64 16—24 63 69 60 25—44 60 54 66 45—64 49 42 62 65—74 31 25 68 Kvinnor Samtliga 61 62 76 16—24 70 75 81 25—44 71 63 78 45—64 56 44 75 65—74 33 30 — Förtidspens och lång-

varigt arbetslösa 36 44 — Ålderspensionärer 32 30 66 Företagare (inkl lant-

brukare) 59 54 73 Personer i löntagar-

familjer

Ensamstående utan barn 57 44 66 Ensamstående med barn 68 — 70 Samtliga ensamstående 59 48 66 Sammanboende utan barn 56 49 72 Sammanboende med barn 64 51 71 Samtliga sammanboende 61 51 71 Samtliga 60 59 70

Underlag: ULF 75/76:16.

Tabell 5.15 Tandläkarbesökens fördelning efter tidpunkt för senaste besök och in- komst 1975

Inkomst För mindre 1—2 år 2—5 år 5 år eller tusental kronor än ett år sedan sedan tidigare arb. minst 35 t/v sedan

0—20 57 17 14 12 21—40 60 18 13 9 41—60 64 14 13 8 61— 72 13 9 5

Källa: Vem får sjukvård. SPRl 1978

72 procent gjort sitt senaste tandläkarbesök för mindre än ett år sedan mot 52 procent i den lägsta inkomstklassen. 1 den lägsta inkomstklassen hade däremot 12 procent gjort sitt senaste tandläkarbesök för minst fem år sedan mot 5 procent i den högsta inkomstklassen (34).

Även uppgifter från riksförsäkringsverkets patientstatistik 1977 visar, att andelen behandlade ökar med stigande sjukpenninggrundande inkomster (11).

De påtagliga inkomstsamband, som framkommit ifråga om efterfrågan på tandvård torde dock inte i sin helhet avspegla privatekonomins betydelse för möjligheten att erhålla tandvård. En del av skillnaden kan bero på, att invanda konsumtionsmönster lever kvar från tiden före tandvårdsför- säkringen. Sambandet är dock så pass tydligt att det inte är negligerbart.

Övrig hälso- och sjukvård

Ekonomiska faktorer torde tidigare ha haft en viss betydelse för läkarkon- takterna i öppen vård. Enligt SOFIs levnadsnivåundersökningar var den andel som besökt läkare 1968 störst i socialgrupp I och ungefär lika stor i de två övriga grupperna. Mellan 1968 och 1974 har den andel i total- befolkningen, som sökt läkare, ökat med 7,5 procent. Den största ökningen hade skett i socialgrupp 111, som 1974 hade den största andelen läkarbesök. Läkarbesöken hade ökat också i socialgrupp 11, medan en minskning skett i socialgrupp I. En bidragande orsak till förändringen mellan 1968 och 1974 har ansetts kunna vara 7-kronorsreformen 1970 (34, 37).

Effekten av patientavgifternas storlek på benägenheten att söka vård har något belysts i en enkätundersökning bland allmänheten i Stockholms län 1974. Den högsta inkomstgruppen svarade i markant högre utsträckning, att en ökning av patientavgiften (mer än 12 kr/gång) inte skulle innebära en begränsning av läkarbesöken (39).

Den nuvarande relativt låga patientavgiften torde dock inte ha någon avgörande betydelse för olika inkomstgruppers benägenhet att söka läkare. Höjs däremot avgiftsnivån betydligt minskar säkerligen benägenheten att söka vård i högre grad bland de resurssvaga, dvs. inom den grupp som idag sannolikt har de största otillfredsställda vårdbehoven.

Tabell 5.16 Hälsotillstånd och läkarkontakter under en tremånadersperiod efter kommuners skatteunderlag. Andel i procent i respektive kommungrupp

Skatteunderlag Lång— Kontakter med läkare skattekronor varig per inv. 1976 sjuk- Samt- För För hälso- för Gyneko- års taxering dom liga sjuk— kontroll vac— logisk (före skatteutj.) dom el. frisk- cina- hälso- intyg tion kontroll —150 41 40 31 10 3 10 151—175 41 45 36 14 4 10 176—200 37 48 36 14 6 15 201—250 39 51 39 15 7 16 251— 42 52 40 18 7 19 Hela riket 39 47 36 14 5 14

Underlag: ULF 1975/76:19.

5.3.3. Regionala variationer

Det finns tydliga regionala variationer ifråga om utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens tjänster när man studerar detta inom kommuner med olika skatteunderlag och därmed olika disponibla inkomster hos befolkningen. Redovisning av det samlade materialet från ULF-75 och ULF-76 efter kom- muners skatteunderlag visar inga större skillnader ifråga om sjuklighet. Skill- naderna är dock påtagliga ifråga om läkarbesök i öppen vård. Andelen med läkarbesök ökar med ökande skatteunderlag oavsett skälen till kontakten (tabell 5.16). Uppgifterna har inte standardiserats för inverkan av ålder och kön. Skillnaderna är dock tämligen systematiska i de olika åldersgrupperna. Andelen kvinnor i befolkningen är ungefär lika stor i de olika kommung- rupperna.

Här samvarierar emellertid befolkningens utbildningsnivå, inkomstnivå och ortens tätortsgrad systematiskt. 1 kommuner med det lägsta skatteun- derlaget återfinns den största andelen personer med enbart förgymnasial utbildning (63 procent) och den lägsta andelen med eftergymnasial utbildning (7 procent). Motsvarande andelar i kommuner med högsta skatteunderlag var 39 respektive 21 procent. (Diagram 5.12) En indelning av kommuner efter tätortsgrad visar variationer i samma riktning som indelningen efter skatteunderlag (40). Den individuella inkomstnivåns effekter kan därför inte särskiljas.

5.3.4. Sammanfattande kommentar

Det finns fortfarande skillnader mellan olika socioekonomiska grupper ifråga om utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster. Högre utbildning medför större benägenhet att efterfråga såväl läkar- som tandläkarvård. Detta sam- manhänger bl. a. med individens bedömningar av vårdbehov, kännedom om behandlingsmöjligheter och sättet att skaffa sig vård. Trots att utbild- ningsnivån allmänt höjs och kraven på hälso- och sjukvård sannolikt ökar,

finns det fortfarande grupper med låg utbildning och därmed sammanhäng- ande sämre individuella resurser. Det krävs särskilda insatser för att göra sjukvården mera tillgänglig för dem och öka deras benägenhet att söka vård tidigare. *

Trots tandvårdsförsäkringen finns det fortfarande starka samband mellan individens ekonomiska resurser och utnyttjandet av tandvård. Ännu är det för tidigt att dra några slutsatser om reformens verkliga effekter. Men skill- naderna är så stora, att man inte kan utesluta, att avgifterna för vården begränsar låginkomsttagares möjligheter att erhålla tandvård.

5.4. Geografiska faktorer

Långa avstånd till närmaste läkare och låg läkartäthet på orten hänger sam- man med lägre besöksfrekvens och större sjuklighet.

Under gynnsamma förutsättningar — korta avstånd och tillräckligt utbud av tjänster — söker man läkare, även när vårdbehovet är mindre allvarligt. När möjligheterna är mindre gynnsamma, avhåller man sig från att söka vård, tills vårdbehovet upplevs som mycket stort.

Det finns påtagliga skillnader ifråga om utnyttjandet av hälso- och sjuk- vårdens tjänster mellan olika orter och regioner beroende på tätortsgrad.

Skatteunderlag kr/invånare 1976 års taxering före skatteutjämning

Procent

80

70

'.'4 o...

60 A 'Q 0 .. ". O .. O O ,. O 0 A.. 50

.'.' . . o...

' ' 9:01 .,. %? - . fo ' ':

........ . ..:

[oo oo" oo o'o' %% 'o'.” 40 »04 to n. 90 oq 00 04 oo »— 00 90 00 oo WC .” 00- >.. .. ... QQ '. 'o'o' ” 'o'. 'o'.” 30 we 50,1 u» n— ”. »" o'é M "'o' ” o'..— ”4

.,. o 20. v :.

go .. ' 0:

_. 04 ? 6 o o' '...'

20 9:02 930: to:—. to:—: 'o'." få &? >.... %% '... 0.0.4 >.».— . ' ,... e.o.- >....

1 () ".'.' .0 0 o o o o 44 ..,. o..,- » o,— %'4 56,0 e.o.. ':... :.qu w w ... .... 6,0? '...'

-150 151- 176- 201- 251— hela _ 1 75 200 250 rl ket Diagram 5. 12 Utbildnings— nivå eller kommuners förgym n asial skatteunderlag. Andel i & ut bi ld n i ng procent i respektive kom- B eftergym nasi al mungrupp. utbi Id ning

Antal läkar- besök

60 60

40 40

20 20

2—3 4-10 11— antal läkare/10 000 inv

-3 4—9 10-19 20— -1 Avstånd km

5.4.1. Avstånd till närmaste läkare

Analyserna av den finska nationella hälsoundersökningens material visar hur avståndet till närmaste läkare och läkartäthet på orten systematiskt på- verkar benägenheten att söka vård. Det genomsnittliga antalet läkarbesök minskade sålunda, när avståndet till närmaste läkare blev längre och ökade med större läkartäthet. (Diagram 5.13) Detta gällde oavsett hälsotillstånd. Effekterna framträdde dock tydligare när sjukligheten ökade (12).

Inom det 5. k. Vilhelminaprojektet har öppenvårdskonsumtionen stude- rats. Denna undersökning visar att ju längre avståndet är till mottagning, desto mindre del av befolkningen besöker den öppna vården (41).

Under den aktuella undersökningsperioden, som omfattade 5 månader 1976, hade 39 procent av Vilhelmina kommuns totala befolkning besökt den öppna sjukvården. Mer än hälften av de personer som besökt sjukvården hade mindre än fem kilometer till mottagning. Ca 27 procent av besökarna bodde mellan fem och 30 km från mottagning. Ca 15 procent hade mer än 30 km till mottagning. Av befolkningen bodde 40 procent i tätorten, ca 30 procent mellan fem och 30 km från tätorten, och övriga 30 procent i den egentliga glesbygden.

En annan studie, där vårdutnyttjandet och avståndets inverkan på detta studerats på ett geografiskt avgränsat område, har gjorts i Tierps kommun. Resultatet visar ett klart samband mellan avstånd och vårdutnyttjande. Med ökande avstånd till centralorten där läkarutbudet finns, sjunker befolknings- andelen med läkarkontakt. Med hänsyn till enbart befolkningens samman- sättning borde tätorterna i kommunen haft en något lägre läkarvårdskon- sumtion och glesbygden en något högre än genomsnittet i kommunen. För- hållandena var dock motsatta. Av diagram 5.14 framgår, att befolknings- andelen med läkarkontakt i Tierp minskar i alla åldersgrupper, när avståndet

Diagram 5 . 13 Genomsnitt— liga antalet läkarbesök per I ()() invånare 15 år och äldre under 100 dagar eller avstånd till närmaste läkare och läkartäthet i kommunen. Standardvägt för antalet sjukdagar.

Diagram 5 . I 4 Regres- sions/in/"er avseende sam- bandet me/Ian avståndet _ från Tierps centralort och andelen personer i be/olk- ningen med läkarkontakt i Tierp inom olika ålders- grupper.

ökar. Personer under 45 och över 64 år visar den starkaste avståndskäns- ligheten (42).

5.4.2. Tätortsgraa'

Resultaten från levnadsnivåundersökningen 1968 och 1974 (SOFI) visar, att personer i mindre urbaniserade områden besöker läkare i mindre om- fattning än befolkningen i storstäder. Detta kan delvis förklaras av längre avstånd, av sämre tillgång till vård samt av sämre kommunikationer. Både den andel som besökt läkare och det genomsnittliga antalet läkarbesök per person och år har båda undersökningsåren varit störst i storstäder och minst på landsbygden (37). Den tidigare nämnda studien av Smedby m.fl. från 1963, där siffrorna är åldersstandardiserade, visar motsvarande förhållanden mellan orter med olika urbaniseringsgrad (33).

Procent av befolkningen

40

45 —64

Totala befolkningen

20

10

Avståndet från Tlerp, km

10 20 30 40

I en undersökning i Östergötlands län 1969 påvisades bl. a. vissa skillnader i sjukvårdsutnyttjandet inom olika befolkningstäta områden. I områden med 10—30 procent av befolkningen i tätorter gjorde varje invånare 1,7 besök per år. I områden med 30—100 procent i tätorter var antalet besök ca 2,3 per invånare och år (43).

SCBs undersökningar om Ievnadsförhållanden

I SCBs ULF-undersökning (1975) redovisas hälso- och sjukvårdskonsum- tionens fördelning mellan olika H-regioner. H-regioner, som inte är geo- grafiskt sammanhängande, har erhållits, genom att landet indelats efter be- folkningstäthet. Kommunerna har förts till de olika regionerna efter det lokala och regionala befolkningsunderlagets storlek. (Diagram 5.15) H-region är således ett mått på urbaniseringsgrad som kan spegla olikheter i bl. a. hälso- och sjukvårdens struktur och närhet till samt utbud av tjänster (9).

Läkarbesök i öppen vård

Resultaten visar, att flera personer konsulterat läkare under en tremånaders- period i mer tätbefolkade regioner. Där är tillgången till läkare större och avstånden mindre.

Stockholm har högst andel, 53 procent, som konsulterat läkare. Av tabell 5.17 framgår, att andelarna sjunker med minskande urbaniseringsgrad ner till 41 procent i norra glesbygden. Variationerna beror inte på olikheter i befolkningens köns— och ålderssammansättning och är inte heller betingade av olikheter i vårdbehoven. Tar man hänsyn till sjukligheten blir skillnaderna ännu större. ] t. ex. norra tätbygden och norra glesbygden har betydligt större andel av befolkningen långvarig sjukdom förenad med i hög grad nedsatt arbetsförmåga än i de övriga regionerna.

Dessa variationer efter H-regioner bekräftas av den redovisning, som gjorts av SCB efter kommuners tätortsgrad. (Tabell 5.18.) Resultaten bygger på 1975 och 1976 års ULF-material omfattande ca 23 000 intervjuer. Den andel inom befolkningen som besökt läkare minskar påtagligt med minskande

Tabell 5.17 Andel personer med minst en läkarkontakt under en tremånadersperiod och andel personer med långvarig sjukdom i olika H-regioner. (1975)

H-region Läkarkontakt Långvarig sjukdom Med nedsatt arbetsförmåga % Index % Index % Index H1 53 111 38 97 9 91 H 2 50 106 38 99 10 102 H 3 47 98 37 110 10 107 H 4 45 94 42 103 12 102 H 5 46 98 44 109 14 12] H 6 41 85 43 104 15 124 Samtliga 47 100 40 100 11 100

Underlag: ULF 1975111.

Tabell 5.18 Långvariga sjukdomar och läkarbesök efter kommuners tätortsgrad. Andel i respektive tätortsgrupp. (1975/1976)

Kommuner efter Långvarig Läkarkontakter under en tremånaderspericd tätortsgrad sjukdom andel i tätorts- Samtliga För sjuk- För hälso- För gyne- befolkning, % dom kontroll eller kologisk friskintyg hälsounder- sökning Storstadsområden 38 52 39 16 17 Övriga kommuner 90— 39 48 35 15 16 80—89 38 46 35 13 13 70—79 41 47 38 15 14 60—69 44 45 38 13 9 50—59 40 39 29 11 11 50 41 39 29 10 10 Hela landet 39 47 36 14 14

Underlag: ULF 1975/76:19.

tätortsgrad. Detta gäller såväl läkarbesök för sjukdom som för förebyggande vård. Den relativa förändringen är dock störst beträffande förebyggande vård (40).

Formerna för läkarkontakter i samband med sjukdom visar också tydliga variationer mellan de olika H-regionerna. Avtalade besök hos läkare och telefonkonsultationer är vanligast i Stockholms H-region och minst fire- kommande i norra glesbygden. Här visar index tydliga skillnader mellan regionerna. Fler personer besöker dock akutmottagning i de glesbefolkade regionerna än i storstäder. (Tabell 5.19).

Det är också vanligare, att människor i stadsregionerna har en bestämd läkare, som de vid behov vänder sig till. Även i detta finns det markanta skillnader mellan Stockholms H-region och norra glesbygden. Det är dock överhuvudtaget vanligare med fast läkare i mer tätbebyggda regioner än i glesbebyggda regioner.

Tabell 5.19 Läkarkontakter för sjukdom under en tremånadersperiod efter kon- taktform samt personer med fast läkare redovisade på H-regioner (1975)

Läkarkontakter för sjukdom efter kontaktform Personer som vid Procent i resp. region behov vänder sig ___—__— till bestämd Akutbesök Avtalade besök Telefonkontakt läkare

% Index % Index % Index % Index

H 1 8 90 28 113 16 138 50 109 H 2 9 99 28 110 10 88 48 104 H 3 9 97 24 93 12 101 48 100 H 4 9 103 25 98 10 85 44 93 H 5 11 124 25 97 11 96 44 93 H 6 10 108 22 85 8 71 40 84 Samtliga 9 100 26 100 12 100 47 100

Underlag: ULF 197521 1.

Karta över H-regioner Map of H-regions

Definitioner H 1 Stockholm Stockholms A-region

H 2 Göteborg och Malmö Göteborgs och Malmö/Lund/

" 111111

H 3 Större kommuner

Kommun med mer än 90 000 invånare i en cirkel med 30 km:s radie runt kommuncentrum.

H 4 Södra mellanbygden Kommun med mer än 27 000 och mindre än 90 000 invånare inom 30 km:s radie runt kommuncentrum samt med mer än 300 000 invånare inom 100 km:s radie med centrum i samma punkt. H 5 Norra tätbygden Kommun med mer än 27 000 och mindre än 90 000 invånare inom 30 km:s radie runt kommuncentrum samt med mindre än 300 000 invånare inom 100 km:s radie från kommun- centrum.

H 6 Norra glesbygden Kommun med mindre än 27 000 invånare inom 30 km:s radie runt kommuncentrum.

Diagram 5.15 K arta över H -regioner.

Diagram 5.16 Personer som gjort ett besök hos tandläkare under en tremånadersperiod eller H -region. Antal per I 000/ respektive redovisning - grupp. ( I 975 )

Diagram 5.17 Personer med enbart, fasta tänder efter H -region. Antal per I 000 i respektive redovis- ningsgrupp. (I 975 )

Stockholm

Göteborg och Malmö

Större städer

Södra mellanbygden

Norra tätbygden

Norra glesbygden 600 800 1000

Tandläkarbesök

Skillnaderna är mycket stora mellan de olika regionerna ifråga om tand- vårdsutnyttjande. I storstadsregionerna har dubbelt så stor andel (ca 30 pro— cent) besökt tandläkare under en tremånadersperiod som i norra glesbygden. (Diagram 5.16.) Index där siffrorna standardiserats för ålder och kön visar, att 42 procent färre invånare än vad man skulle kunna vänta, besökt tand- läkare i norra glesbygden. I Göteborgs- och Malmö-regionen hade däremot 15 procent fler än väntat besökt tandläkare. Med något undantag ökar an- delen med tandläkarbesök i alla åldersgrupper vid högre grad av urbanisering. Tandtillståndet varierar i annan riktning. Det är bäst i storstäder och större kommuner och sämre i de mindre urbaniserade regionerna. (Diagram 5.17.) Olikheter i befolkningens köns- och ålderssammansättning har inte ansetts kunna förklara dessa variationer (9).

5.4.3. Sammanfattande kommentar

Benägenheten att efterfråga vård påverkas — som framgår av ovan redovisade utredningar — bl. a. av avståndet till vårdutbudet. Det framstår mot denna bakgrund som en angelägen hälsopolitisk uppgift att genom ökad närhet till vårdutbudet och/eller förbättrade kollektiva resmöjligheter reducera det hinder som avståndet kan utgöra för adekvat vård.

Stockholm

Göteborg och Malmö Större städer Södra mellanbygden

Norra tätbygden

Norra glesbygden

200 400 600 800 1000

Referenslista

1.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

16.

17.

Bygren, L. O.: Met and Unmet Needs for Medical and Social Services, Stockholm 1974. Berglund m. fl.: Coronary heart disease after treatment of hypertension, Lancet H 1978.

Björk, K.: Psykiatriska vårdbehov. En epidemiologisk studie av en mellansvensk befolkning. Karolinska institutet Stockholm 1977. Utvecklingsplan 1975 för Stockholms läns landsting (1976). Dahlin L.: Levnadsnivå och hälsotillstånd. Utnyttjande av social och medicinsk service i tre Malmödistrikt, Malmö 1975. Srole, L., Lamgner, T. S., Michel, S. T., Opler, M. K. & Rennie, T. A. C.: Mental health in the metropolis: the midtown Manhattan study, New York, 1962. Scheff, T. J.: The role of the mentally ill and the dynamics of mental disorder: a research framework. Sociometry 26, 1963. Psychiatric disorder in Finland, Acta Psyciatr. Scand. Suppl. 263 22—33 1975. Need of psychiatric services in the Finnish social psychiatric investigation. Acta Psyciatr. cand. Suppl 263. 34—38 1975. Levnadsförhållanden Rapport 11. Hälso- och sjukvårdskonsumtion 1975, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. Levnadsforhållanden Rapport ]. Hälso- och sjukvårdskonsumtion 1974 Statistiska centralbyrån 1976. Den framtida efterfrågan på tandvårdspersonal DSS 1979z9. Purola T., Kalimo E., Sievers K. & Nyman K.: Sairastavuusja lääkintäpalvelusten käyttö Suomessa ennen sairausvakuutusta, (Sjuklighet och utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster i Finland före sjukförsäkringen) Folkpensionsanstaltens publikationer Serie Azl, Institut för social trygghet, Helsinki 1967. Purola T., Nyman K., Kalimo E. & Sievers K.: Sairausvakuutus, sairastavuus ja lääkintäpalvelusten käyttö (Sjukförsäkringen, sjuklighet och utnyttjande av hälso- och sjukvårdens tjänster) Folkpensionsanstaltens publikationer Serie Az7. Institutet för social trygghet, Helsinki 1971. Kalimo E., Klaukka T. & Nyman K.: Vanhimpien ikäryhmien tervedentila ja terveyndenhuolto Suomessa, (De äldasta åldersgruppernas hälsotillstånd och hälsovård i Finland) Folkpensionsanstaltens tidskrift Sosiaalivakuutus 1979:2. Kohn, R. & White K. L.: Health Care — An International Study, Report of the World Health Organization/International Collaborative Study of Medical Care Utilization, London 1976. Tengvall K.: Egenvård —ett framtidsperspektiv, Iandstingsförbundet, Stockholm 1977. Fry J.: Common Diseases, Medical and Technical Publishing CO LTD, Lancaster, Lancs, 1974. SOU 19772100 Pensionär 75, Stockholm 1977

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

33.

34. 35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

SPRI rapport 2/76, Hemsjukvård — idébeskrivning av framtida innehåll och former. LKELP 1979.

SOU 1977198 Pensionär 75, Stockholm 1977. Sveriges officiella statistik, Socialvården 1970—1978. Information i prognosfrågor 1978z5. Befolkningsprognoser för riket 1978—2000 - med utblick mot 2025, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. Sveriges officiella statistik. Folk— och bostadsräkningen 1975, del 212—3 och 5:2, Stockholm 1978. Levnadsförhållanden rapport 6, Utveckling och nuläge enligt tillgänglig statistik 1976, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1977. Information i prognosfrågor 197611, Arbetskraftsresurserna 1965—2000, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1976. Sundström G.: Omsorger oss emellan, Sekretariatet för framtidsstudier, Stockholm 1980. Långvårdsenkäten, Socialstyrelsen redovisar 1977z8, Stockholm 1977. Psykiatrisk långvård, Socialstyrelsen redovisar 197913, Stockholm 1979. Levnadsförhållanden rapport 15, Boendeförhållanden 1975, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. Boende, service och vård för äldre, SPRI 1978. Kane R. L. Kasteler J. M. & Gray R. L.: The Health Gap, New York 1976. Kalimo E.: Lääkintäpalvelusten käyttöön vaikuttavat tekijät (English summary: Determinants of Medical Care Utilization) Publications ofthe National Pensions Institute of Finland, Series A:5, Research Institute för Social Security, Helsinki 1969. Andersen R., Smedby B. & Anderson 0. W.: Medical Care use in Sweden and the United States — A Comparative Analysis and Behavior, Chicago 1970. SPRI-rapport S 84, Vem får sjukvård, Stockholm 1978. Levnadsförhållanden, rapport 14, Utbildning, vuxenstudier och förvärvsarbete 1975, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1978. Familjeisolering i ett föränderligt samhälle, Social utvecklingsplanering i Norrbottens län, rapport 13. Luleå 1979. Virtanen P.: Vårdkonsumtion och välfärd, Institut för social forskning, Stockholm 1979. Levnadsförhållanden rapport 16, Låginkomstfamiljerna — vilka är de och hur de lever 1975/76, Statistiska centralbyrån, Stockholm 1979. Enkätundetsökning bland allmänheten om hälso- och sjukvård i Stockholms län 1974, Stockholms län landsting, Hälso— och sjukvårdsförvaltningen. Levnadsförhållanden rapport 19, Regionala levnadsnivåvariationer 1975/76. Statistiska centralbyrån, Stockholm 1979. Bergström, B. & Tibblin, G.: Vårdmönstret i glesbygd — en delrapport från Vilheminastudien, socialmedicinska institutionen, Umeå 1978. Pettersson, S.: Kanering av vårdkonsumtion. En medicinsk—geografisk undersökning i Tierps kommun, socialmedicinska institutionen, Uppsala 1977. SPRI rapport 10/1971, metoder att mäta vårdefterfrågan, fallstudie av sjukvårdskonsumtion i Östergötland.

Vårdresurser och vårdutnyttjande

Av Gunnar Holmberg, Olle Östman

| ' -. *. "It.. .' |'H é—lgl ; | | ' _ ”rik-flit.

6. Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande — med tonvikt på somatisk korttidsvårdl

6.1. Inledning

Den svenska sjukvården hade utvecklats snabbt under de senaste decen- nierna främst genom lasarettens utbyggnad. Denna period kan nu betraktas som avslutad, medan däremot en fortsatt kraftig utbyggnad av decentra- liserad långtidssjukvård planeras. Det diskuteras t. o. m. om lasaretten blivit för stora och om vårdplatsantalet inom framförallt psykiatrin och korttids- vården är för högt.

Tillgången på vårdplatser och andra Sjukvårdsresurser är emellertid inte lika stor över hela landet. I själva verket finns betydande skillnader även mellan i övrigt jämförbara sjukvårdsområden.

I detta kapitel redovisas dels sjukvårdens resurser och dess utveckling framförallt under de senaste 20 åren, dels de variationer i resursutbud som föreligger mellan olika sjukvårdsområden. Med resurser avses här vårdplat- ser, personal och ekonomiska medel. Vidare redovisas sjukvårdskonsum- tionen i form av intagningar, vårddagar, läkarbesök på motsvarande sätt, dvs. såväl utveckling som aktuella variationer. Slutligen redovisas hur kon- sumtionen av sluten somatisk korttidsvård varierar med hänsyn till tillgång på alternativa vårdformer som öppen vård och somatisk långtidssjukvård. Härvid redovisas även läkemedelsförsäljningen och vissa indikatorer på be- folkningens hälsoförhållanden i relation till vårdplatstillgången. En närmare beskrivning av dessa hälsoindikatorer har lämnats i avsnittet om allmänna hälsoindikatorer.

I de i kapitlet redovisade översiktliga delarna ingår den psykiatriska vården. Däremot ingår denna vårdform inte i den mer detaljerade genomgången av sjukvårdsresurserna och vårdkonsumtionen.

Vid beskrivning av den historiska utvecklingen t. ex. beträffande vård- platser, vårddagar, intagningar m. m. har uppgifterna hämtats ur publika- tionerna ”Allmän hälso- och sjukvård” (AHS) och ”Statistisk årsbok för landsting 1979”. Valet av två olika underlag för redovisningen leder i vissa fall till olikheter beträffande de totala uppgifterna för landet som helhet. Detta är en följd av bl. a. varierande definitioner och olika insamlingstid- punkter.

1 Hämtat ur: ”Sjuk- vårdsresurser och vårdut— nyttjande — en förstudie". Socialstyrelsen redovisar 1981:1..

6.2. Sjukvårdens resurser

Vårdplatser — utvecklingen 1960—1977

Den mycket intensiva utbyggnad av den slutna värden som ägt rum under hela 1900-talet till omkring 90000 vårdplatser år 1950, 103 000 år 1960 och 120000 år 1970, har under 1970-talets första hälft i stort sett avstannat med undantag för den somatiska långtidssjukvården.

Under senare år har antalet vårdplatser inom såväl den somatiska kort- tidsvården som psykiatrin reducerats. Kvantitativt kompenseras detta emel- lertid mer än väl av en mycket snabb ökning av vårdplatser för den somatiska långtidssjukvården. Den senares utbyggnad har pågått kontinuerligt under de senaste två decennierna, under det att reduceringen inom somatisk kort- tidsvård och psykiatri genomförts först under 1970-talet (jmf tabell 1:1). Det bör dock observaras, att utbygganden inom långtidssjukvården släpar efter om man ser till ökningen av andelen äldre och landstingens planer.

Tabell 6.1 Utvecklingen av vårdplatser per vårdgren 1960—1977 (AHS)

Vårdplatser 1960 1970 1975 1977 Index 1977 resp. år 1960 = 100

Somatisk korttidsvård 50 300 49 400 47 100 46 300 92 Somatisk långtidsvård 18 600 33 600 40 300 41 800 225 Psykiatrisk vård 34 500 37 000 36 300 34 500 100

Totalt 103400 120000 123700 122600 119

Vårdplatser — somatisk korttidsvård

Inom den svenska sjukvården utgör lasaretten för främst somatisk kort- tidsvård ett mycket dominerande inslag. Dessa lasarett kan i princip indelas i tre grupper — regionsjukhus, Iänssjukhus och länsdelssjukhus. Samtliga nio regionsjukhus har vardera mer än 1 000 vårdplatser för somatisk kort- tidsvård. De 24 länssjukhusen har mellan 500 och 1000 vårdplatser för somatisk korttidsvård, medan de 70 länsdelssjukhusen har högst 500 vård- platser för sådan vård.

Ett utmärkande drag för framförallt den somatiska korttidsvårdens ut- veckling har varit den alltmer ökande specialiseringen. Denna har resulterat i, att det för närvarande finns drygt 40 olika medicinska verksamhetsom- råden, varav flertalet finns representerade vid samliga regionsjukhus. För många av dessa verksamhetsområden har skapats särskilda kliniker eller specifikt avdelade resurser inom ramen för kliniker. Detta gäller särskilt för allmän internmedicin och allmänkirurgi. Så tillkom t. ex. vid region- sjukhusen bl. a. som en följd av den tidigare regionsjukvårdsutredningen i början på 1960-talet ett antal specialiteter med särskilt avdelade vårdplatser. Som exempel kan nämnas thoraxkirurgi och plastikkirurgi.

Som framgår av tabell 6.2 har en betydande omstrukturering av vård- platserna gjorts under perioden 1960—1977. Denna har skett inom en något reducerad totalram. Drastiska nedskärningar av vårdplatsantalet har fram-

förallt genomförts inom lung— och infektionssjukvården i första hand, genom att flertalet av de tidigare sanatorierna och fristående infektionssjukhusen lagts ned eller fått ändrad vårdinriktning. Övriga icke opererande specialiteter har fått ett utökat antal vårdplatser.

Inom opererande verksamhetsområden har vårdplatsantalet reducerats inom allmän kirurgi framförallt genom en överföring av frakturkirurgi till ortopedisk kirurgi. Den största procentuella ökningen av vårdplatsantalet svarar den urologiska kirurgin för. Även plastikkirurgi, gynekologi och or- topedi har dock fått betydligt utökade resurser under perioden. Detsamma gäller radioterapi/onkologi.

I gruppen övrig somatisk korttidsvård återfinns t. ex. de odelade lasaretten. Dessa har till stor del lagts ned och omstrukturerats till sjukhem för somatisk

Tabell 6.2 Vårdplatsutveckling inom somatisk korttidsvård 1960—1977 (AHS)

Verksamhetsområde Antal vårdplatser Index 1977 _— 1960 = 100 1960 1970 1977

Icke opererande 22 833 21 497 20 213 89 Allmän internmedicin inkl aller-

gologi 9 105 10537 10 701 Medicinsk njursjukvård 48 72 115 Endokrinologi 14 33 33 Kardiologi 50 77 Medicinsk barnsjukvård 2 328 2 566 2 568 Lungsjukvård 5 528 2 732 1 696 Infektionssjukvård 3 524 2 676 2 015 Reumatologi" ] 191 1 294 1 253 Hud och könssjukdomar 710 766 630 Neurologi 368 463 513 Rehabilitering 17 308 612 Allmän och gyne/okogisk radioterapi/onkologi 568 829 867 153 Opererande 20 831 23 007 22 760 109 Allmänkirurgi 10 204 10 368 9 435 Barnkirurgi 281 339 316 Ortopedisk kirurgi inkl. handkirurgi 1 896 2 543 2 699 Neurokirurgi 245 316 358 Thoraxkirurgi 274 315 320 Plastikkirurgi 170 332 353 Urologi 86 417 472 Obstetrik 3 532 3 384 2 994 Gynekologi 1 836 2 494 2 730 Ögonsjukdomar 876 969 1 023 Öron-, näs- och halssjukdomar 1431 1 530 1407 IVA, uppvakning 271 653 Övrig somatisk korttidsvård” 6 076 4 042 2 476 41

Totalt 50 308 49 375 46 316 92

”Inkl RFV:s sjukhus i Nynäshamn, Tranås och Åre. " Avser t.ex. allmänvård viss konvalescentvård och vård vid odelade lasarett m. m.

långtidssjukvård. År 1960 fanns således 28 odelade lasarett, medan det nu återstår endast tre.

Slutligen kan noteras att en betydande omstrukturering har skett inom framförallt förlossningsvården. I början av 1960-talet var omkring 36 procent av vårdplatserna belägna vid mindre enheter utan egen läkare i ämnet t. ex. vid sjukstugor och inom kirurgiska kliniker. Motsvarande siffra nu är ca 12 procent.

Vårdplatser — somatisk långtidssjukvära'

Vården av långvarigt sjuka tillgodosågs under tidigare delen av 1900-talet utanför den egentliga sjukvården. Dåvarande fattigvården skulle ta hand om dem, som på grund av bristande ekonomiska resurser vid bl. a. sjukdom, inte kunde erhålla vård på annat sätt.

Särskilda sjukvårdsenheter för vård av långvarigt sjuka är således av re- lativt sent datum. Vårdformen har emellertid expanderat kraftigt. Under perioden 1930—1970 ökade andelen vårdplatser för långvarigt sjuka från 9 procent till 40 procent av totala antalet platser för somatisk vård. Vård- platsutvecklingen under perioden 1960—1977 framgår av tabell 6.3.

Tabell 6.3 Vårdplatser för somatisk långtidssjukvård (AHS)

Sjukvårdsenhet 1960 1970 1977 Lasarett 4 400 11 600 16 000 Sjukhem” 12 900 21 000 24 500 Enskilda vårdhem 1 300 1 900 1 900 Summa 18 600 33 600 42 400 Antal vårdplatser per 1000 invånare 70 år och äldre 33 47 50

” Avser såväl Iandstingskommunala som primärkommunala sjukhem.

Som framgår av tabellen har framförallt en betydande utbyggnad av lång- tidssjukvården skett vid lasaretten, speciellt under 1960-talet. Den betydande utbyggnad som gjorts även under 1970-talet har till stor del tagits i anspråk av den fortgående ökningen av antalet personer över 70 år. Uppskattningsvis trefjärdedelar av vårdplatserna inom långtidssjukvården utnyttjas således för vård av personer över 70 år. Utöver de i tabellen redovisade vårdplatserna finns för närvarande totalt drygt 4000 vårdplatser för konvalescentvård. Även dessa platser utnyttjas till stor del för vård av långtidssjuka.

Hemsjukvården är en annan betydelsefull vårdform för framförallt lång- tidssjuka patienter. Denna började bedrivas i organiserade former i slutet av 1940-talet. Hemsjukvården etablerades successivt inom de flesta sjuk- vårdsområden under 1950-talet, huvudsakligen som ett provisorium för- anlett av platsbrist inom den slutna långtidssjukvården. Hemsjukvården omfattar fortfarande i huvudsak långtidssjuka personer, som anses vara i behov av sluten vård. Detta synsätt håller dock på att förändras och hem- sjukvården börjar alltmer betraktas som en fristående vårdform.

Antalet patienter inom hemsjukvården har successivt ökat från omkring 6 000 bidragstagare i början av 1960-talet till omkring 38 500 år 1977. Totalt omfattar således den somatiska långtidssjukvården drygt 80 000 vårdtagare.

Vårdplatser — fördelning mellan olika sjukvårdsområden

Som noterades inledningsvis används en annan källa vid redovisningen per sjukvårdsområde än den som använts för beskrivning av den historiska utvecklingen. Skillnaden för år 1977 mellan de olika materialen vad gäller vårdplatstillgång framgår av tabell 6.4.

Tabell 6.4 Totala antalet vårdplatser 1977 per Vårdgrensgrupp 1977

Enl Allmän Enl Lkelp hälso- och sjuk- vård Somatisk korttidsvård 46 300 47 300 Somatisk långtidssjukvård 41 800 50 200 Psykiatrisk vård 34 500 33 500 Totalt 122 600 130 900

Det är framförallt beträffande den somatiska långtidssjukvården som det redovisas påtaglig skillnad i vårdplatstillgång. Detta förklaras bl. a. av, att i siffrorna i LKELP ingår ca 1800 vårdplatser vid konvalescenthem och drygt 5000 primärkommunala vårdplatser som landstinget hyr vid t.ex. ålderdomshem. I socialstyrelsens publikation ”Allmän hälso- och sjukvår " medräknas endast sjukvårdsplatserna vid dess enheter.

Tillgången på vårdplatser varierar avsevärt mellan olika sjukvårdsområden bl. a. till följd av att t. ex. regionsjukhus och sjukhus för psykiatrisk vård inte finns inom samtliga sjukvårdsområden. Även efter korrigering för de vårdplatser om tillkommer respektive avgår på grund av överenskommelser mellan olika huvudmän är skillnaderna dem emellan betydande (tabell 6.5).

Tabell 6.5 Vårdplatser per 1000 invånare efter Vårdgrensgrupp 1977 efter korri- gering för avtalsplatser m. m. (LKELP)

Vårdgrensgrupp Högsta antal per Lägsta antal per Riksmedeltal 1000 inv. 1000 inv. Somatisk korttidsvård” 6,5 (1) 4,5 (R) 5,2 Somatisk långtidssjukvård 8,7 (2) 4,8 (P) 6,1 Psykiatrisk vård 5,4 (Z) 2,5 (U) 4,1 Ovrigt” 1,2 (E) 0,2 (H,O) 0,5 Totalt 20,2 (2) 13,8 (N) 15,9

Somatisk långtidssjukvård per 1000 invånare över 70 år 78,3 (AB) 43,8 (X) 58,8

" Exklusive tekniska platser. "Tekniska platser, allmänvård m.m.

Anm: Inom parentes anges respektive sjukvårdsområde.

SOMATISK KORTTIDS- VÅRD

SOMATISK LÅNGTIDS- SJUKVÅRD

PSYKIATRISK VÅRD TOTALT

Figur 6.1 Antal vårdplatser per 1 000 inv. inom olika sjukvårdsområden år I 97 7 med fördelning efter va'rdgren samt otalt efter korrigering för vårdplatser som tillkommer/avgår p. g. a. överenskommelse (LKELP).

En jämförelse mellan olika sjukvårdsområden ger endast en ögonblicks- bild. I ett längre perspektiv sker i vissa fall betydande förskjutningar mellan områdena, exempelvis därför att ett nytt sjukhem tas i bruk eller en avdelning läggs ner. Som exempel kan nämnas, att ett sjukhem med ca 200 vårdplatser innebär att ett ordinärt sjukvårdsområde höjer sin vårdplatskvot inom so- matisk långtidssjukvård med ca 7 vårdplatser per 1000 invånare över 70 år. På motsvarande sätt innebär en reduktion med 50 vårdplatser en minsk- ning med 0,2 vårdplatser per 1 000 invånare. En annan faktor, som också talar för att siffrorna bör tolkas med försiktighet är, att de formella vård- platsuppgifterna inte alltid stämmer överens med det faktiska antal platser som kan disponeras för sjukvården vid varje tillfälle. Figur6.2 Antal vårdplatser I figur 6.1 visas hur sjukvårdsområdena fördelar sig i förhållande till vård- ner 1 000 invånare efter platstillgången inom somatisk korttidsvård, långtidssjukvård respektive psy- ko'riåermgföf Vå'dpimse' kiatrisk vård samt totalt. som"/Ikamnm/afgar , . _ _ _ . _ p. g. a. avtal och overens- Någon direkt geografisk forklarrng till skillnader ] vårdplatstillgång mellan komme/Se, [förhållande ,,,, olika sjukvårdsområden kan inte utläsas. Inte heller föreligger några direkta riksgenomsnittet.

SOMATlSK KORTTI DSVÅRD

Procent

Områden med 130 regionsjukhus

ABCEMMMOGTACDFGH I K LNOP R SUWXYZBD TOTALT Procent Områden med övriga områden 130 regionsjukhus

120

110

100

90

80

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

samband mellan t. ex. antalet vårdplatser för somatisk korttidsvård och an— talet lasarett. lnte heller har områdenas fysiska storlek något samband med den relativa vårdplatstillgången.

I figur 6.2 redovisas tillgången på vårdplatser inom olika sjukvårdsområden i relation till riksgenomsnittet uttryckt som procentuell avvikelse. Under- laget till figuren redovisas i bilaga 8.

SOMATISK LÅNGTIDSSJUKVÅRD Procent

Områden med 140 regionsjukhus

Övriga områden | | 1 | | | | |

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

PSYKIATRISK VÅRD

Procent Områden med Övriga områden 130 regionsjukhus

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRS UWXYZBD

Den högsta tillgången på vårdplatser inom somatisk korttidsvård redovisas för Gotlands och Malmö kommuner samt Västernorrlands och Norrbottens läns landsting. Av dessa har Malmö kommun även en jämförelsevis hög tillgång på vårdplatser inom långtidssjukvården. Till de områden som har lägst vårdplatstillgång inom korttidsvården hör Malmöhus, Hallands och Skaraborgs läns landsting. Dessa senare områden har också en vårdplats- tillgång inom långtidssjukvården som är betydligt under riksgenomsnittet. De primärkommunala resurserna för framför allt vård av äldre framgår inte av vare sig figurerna eller denna studie i övrigt.

Den öppna vården

Under den senaste tio-årsperioden har samhället satsat mycket på att tillföra den öppna vården resurser. Den öppna vården har prioriterats beträffande såväl läkartjänstfördelning som byggnadsprioritering.

Huvudmännens satsningar på den öppna vården kan bl. a. mätas i antal inrättade öppenvårdstjänster för vidareutbildade läkare. Under perioden 1970 till 1978 har antalet sådana tjänster mer än fördubblats. Den största ökningen svarar den specialiserade värden för framförallt inom verksamhetsområdena barnmedicin, kvinnosjukvård och psykiatri. En stor del av specialisttjäns- terna är emellertid placerade vid lasarett.

Tabell 6.6 Tjänster för vidareutbildade läkare inom den öppna vården

Allmänläkare Specialister Totalt

1970 1 058 379 1 437 1974 1 187 833 2 020 1978 1 726 1 325 3 051 Förändring

i % 1970—78 163 350 212

Källa: Socialstyrelsens förteckning över medgivna läkartjänster.

Utöver de i tabellen angivna tjänsterna som är specifikt avsedda för öppen vård, bedrivs en betydande del öppen vård även på läkartjänster som främst är avsedda för slutenvård. Fördelningen av tjänster på öppen respektive sluten vård återspeglar inte helt sjukvårdsproduktionens omfattning och fördelning på vårdform.

Någon fullständig redovisning av antalet läkartimmar i öppen vård finns inte. I undersökningarna av läkares arbetstider och tjänster (LATT) efter- frågas emellertid, hur många timmar som ägnas åt olika aktiviteter under en viss vecka. En jämförelse mellan LATT-undersökningarna 1972 och 1977 visar att antalet läkartimmar för öppen vård steg med omkring 14 procent från 1972 till 1977. Största delen av ökningen svarade de lasarettsanknutna läkarna för, vilket framgår av tabell 6.7. Som en jämförelse redovisas även förhållanden i mars 1979 enligt LATT 79. Av tabellen framgår, att antalet läkartimmar som ägnas åt öppen vård fortsatt att öka. Hela ökningen under senare år härrör dock från den decentraliserade öppna vården.

Fortfarande görs mer än hälften av öppenvårdsbesöken vid lasaretten. Det framstår därför som otillfredsställande, att den öppna vårdens dimen-

Tabell 6.7 Totala antalet läkartimmar i öppen vård (1000 timmar per vecka)

År Vid lasa- Utanför Totalt rett lasarettet

LATT 1972 66 50 115 LATT 1977 80 53 133 LATT 1979 80 63 143

sionering inom olika sjukvårdsområden bedöms endast med utgångspunkt från antalet inrättade läkartjänster inom den öppna vården.

Personal

Antalet yrkesverksamma personer i direkt vårdarbete inom hälso- och sjuk- vården har mer än fördubblats under perioden 1960—1977 från omkring 76 000 till 176 000 personer (se tabell 6.8. I dessa siffror ingår inte personal inom omsorgsvården (ca 18 000), tandvården (ca 19 000 och apoteksväsendet (ca 10 000).

Tabell 6.8 Yrkesverksam personal inom hälso- och sjukvården 1960—1976 (AHS)

Personalkategori 1960 1970 1976 Läkare 7 100 10 600 14 600 Sjuksköterskor inkl. barn—

morskor 23 100 34 900 51 000 Undersköterskor, sjuk- vårdsbiträden och skötare inom psykiatrisk vård 43 900 69 700 93 100 Sjukgymnaster och arbets-

terapeuter 2 000 3 300 6 000

Summa 76 100 118 500 164 700

Källa: Matrikel över läkare och tandläkare, registren över legitimerade läkare och utländska läkare i Sverige, sjuksköterskor, barnmorskor, hälsovårdsinspektörer, un- dersköterskor och apotekspersonal. Landstingens planer, LKELP 77 (landstingsför— bundet, socialstyrelsen).

På grund av vissa förändringar i beräkningsmetoderna, är siffrorna inte helt jämförbara för de olika åren. Dessutom har uppgifterna för underskö- terskor m.fl. ändrats från personer till tjänster. Trots detta ger siffrorna ändå en god uppfattning om ökningstakten och olika personalgruppers stor- leksordning.

Tillgången på personal varierar påtagligt mellan olika sjukvårdsområden. Antalet läkare är t. ex. förhållandevis stort i områden med region- och un- dervisningssjukhus i jämförelse med andra områden. I tabell 6.9 redovisas totala antalet läkare, dvs. såväl läkare anställda i offentlig sjukvård eller företagshälsovård som privatpraktiker.

Tabell 6.9 Utveckling och fördelning av läkare inom olika sjukvårdsområden 1970—1977 Sjukvårdsområde 1970 1977 Antal läkare (läns landsting) index 1977 Totalt Per Totalt Per 1970 = 100 1000 inv. 1000 inv. Regionsjukhusområden Stockholms 3 102 2,2 3 877 2,6 125 Uppsala 593 2,7 740 3,2 125 Östergötlands 429 1,1 638 1,6 149 Malmö kommun 479 1,8 679 2,8 142 Malmöhus 878 1,9 1 117 2,2 127 Göteborgs kommun 1 107 2,5 1340 3,0 121 örebro 278 1,0 402 1,5 145 Västerbottens 320 1,4 430 1,8 134 7 186 9 223 Övriga områden Södermanlands 214 0,9 291 1,2 136 Jönköpings 232 0,8 372 1,2 160 Kronobergs 139 0,8 210 1,2 151 Kalmar 174 0,7 291 1,2 167 Gotlands kommun 48 0,9 64 1,2 133 Blekinge 124 0,8 180 1,2 145 Kristianstads 227 0,9 369 1,3 163 Hallands 169 0,9 255 1,1 151 Göteborgs o Bohus 236 0,9 398 1,5 169 Älvsborgs 336 0,8 463 1,1 138 Skaraborgs 190 0,7 296 1,1 156 Värmlands 241 0,8 361 1,3 150 Västmanlands 211 0,8 310 1,2 147 Kopparbergs 202 0,7 325 1,1 161 Gävleborgs 224 0,8 320 1,1 143 Västernorrlands 224 0,8 345 1,3 154 Jämtlands 114 0,9 156 1,2 137 Norrbottens 173 0,7 311 1,2 180 Totalt 10 664 1,3 14 540 1,8 136 Utomlands 436 954 219

Anm: Uppgifterna innefattar även ej yrkesverksamma vilka redovisas på bostadsorten. Däremot ingår inte utländska läkare.

Källa: Socialstyrelsens läkarregister.

Under perioden har tillskottet av läkare varit något högre inom områden med regionsjukhus än inom områden utan sådana. Däremot har tillskottet för övriga områden procentuellt sett i allmänhet varit större. Läkarfördel- ningen i förhållande till antalet invånare är relativt jämn mellan de olika regionerna med undantag för stockholmsregionen som har betydligt större läkartäthet än övriga (tabell 6.10).

Tabell 6.10 Utveckllng och fördelning av läkare inom olika regioner 1970—1977

Region 1970 1977

Totalt Per Totalt Per 1000 inv. 1000 inv.

Stockholm (AB, I) 3 150 2,1 3941 2,5 Uppsala (C, U, W, X, 2) 1344 1,1 1851 1,5 Linköping (E, F, H) 835 0,9 1 301 1.4 Malmö-Lund (G, K, L, MM, M) 1847 1,4 2555 1,9 Göteborg (N, OG, 0, P, R) 2038 1,3 2 752 1,7 Orebro (S, T, D) 733 0,9 1054 1,3 Umeå (Y, AC, BD) 717 0,9 1086 1.4 Hela landet 10 644 1,3 14 540 1,8

1 tabell 6.11 redovisas, till skillnad från föregående tabell, endast de läkare som är under 65 år och är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård enligt LATT 77. I tabellen ingår till skillnad mot föregående tabeller även utländska läkare. I tabellen anges samtliga yrkesverksamma läkares huvudsakliga verk- samhet liksom fördelningen av läkarkåren på områden med respektive utan eget regionsjukhus. Under rubriken forskning och undervisning samt övrigt redovisas sådana läkare som bedriver forskning och/eller undervisning. Lä- kare med såväl forskning och undervisningsuppgifter som sjukvård redovisas under kolumnen för sjukhus (motsv).

Tabell 6.1] Verksamma läkare 1977. Fördelning efter huvudsaklig verksamhet (LATT)

Område Öppen och Privat Företags Forskn./ Summa Läkare sluten praktik hälsovård undervisn. per 1000 offentlig övriga inv. vård (motsv.)

Områden med

regionsjukhus 7 480 618 361 578 9 037 2,36 Övriga områden 5 485 230 247 151 6 113 1 38

Totalt 12 965 848 608 729 15 150 1,84

Kostnader för sjukvården

Kostnader för sjukvården har ökat markant under tiden från 1960, såväl i absoluta tal som i relation till den totala samhällsekonomin. År 1960 mot- svarade sjukvårdskostnaderna omkring 3,6 procent av bruttonationalpro- dukten (BNP), medan motsvarande siffra 1977 var över 9 procent (jfr tig 6.3).

Andel av BNP i procent

10

1967 69 71 73 75 77 Är

Den klart dominerande delen av kostnaderna svarar landstingen och de landstingsfria kommunerna för. Deras andel av kostnaderna har ökat medan statens andel av kostnaderna minskat (tabell 6.12). Av de totala nettokost- naderna i tabellen svarar nyanläggning och investering 1960 för 338 milj. kr (14 procent) och 1977 för 2216 milj. kr (7 procent).

Tabell 6.12 Nettokostnader (drift- och anläggningskostnader) för hälso- och sjuk- vården åren 1960—1976 milj. kr (AHS)

Finansieringskälla 1960 1970 1977 % % Staten 601 25 2 163 4 229 16 Försäkringskassor 386 16 1 425 5 005 19 Landsting” 1 386 58 7 526 16 517 64 Primärkommuner” 18 1 59 100 1 Summa 2391 100 11 173 25 851 100

"Inkl. de landstingsfria kommunerna. ”Exkl. de landstingsfria kommunerna.

Källor: Publikationen Budgetredovisning (utg. av riksrevisionsverket) Kommunernas finanser (SOS).

I tabell 6.13 redovisas de totala nettodriftkostnaderna såväl i respektive års priser som i 1976 års priser. De senare har även beräknats per invånare. Som framgår av tabellen är kostnadsökningen under perioden 1960—1977 över 400 procent även sedan justering gjorts för penningsvärdesförsämring och befolkningsökning. Kostnadsökningen under de första åren av 1970-talet var relativt låg för att sedan åter skjuta fart efter 1973.

Av de totala driftkostnaderna avsåg 1977 omkring 22 miljarder kronor sjukhusansluten hälso- och sjukvård, 3,2 miljarder kr hälso- och sjukvård utanför sjukhus, 1,2 miljarder kr tandvård och 2,4 miljarder kr vård av psykiskt utvecklingsstörda.

Skillnaderna i kostnader för hälso- och sjukvård är mycket stor mellan olika huvudmän (tabell 6.14). Den totala kostnaden varierade 1977 mellan

Figur 6.3 Hälso- och sjukvårdens andel av BNP i procent.

Källa: SCB: Statistiska meddelanden N 1978:8,4.

Tabell 6.13 Nettokostnaderna totalt för hälso- och sjukvård

År Nettokostnad i 1976 års Kostnad Index kr per inv.

resp. år priser kr per inv. i 1976 års priser 1960 = 100

1960 2 391 5 762 770 100 1965 4 752 9 552 1 235 160 1970 11 173 18100 2 250 292 1973 14 922 19 846 2 439 317 1975 21 761 23 973 2 921 379 1976 25 851 25 851 3 144 408 1977 30 551

ungefär 2 600 kr per invånare (U) och 3 900 kr per invånare (OG): De totalt sett högsta kostnaderna har storstadskommunerna Malmö och Göteborg samt Uppsala läns landsting och de fyra nordligaste landstingen.

Tabell 6.14 Driftkostnader per invånare år 1977 för hälso och sjukvård (exkl. tand- vård m.m.) efter korrigering för vård enligt avtal/överenskommelse (LKELP)

Sjukvårdsområde Vård vid Vård Totalt Andel vård (läns landsting) sjukhus utanför utanför sjukhus sjukhus Regionsjukhusområden Stockholms 2 766 410 3 176 13 Uppsala 3 299 340 3 639 9 Östergötlands 2 599 410 3 009 14 Malmö kommun 3 627 206 3 833 5 Malmöhus 2 638 298 2 936 13 Göteborgs kommun 3 407 482 3 889 12 Örebro 2 592 306 2 898 10 Västerbottens 2 863 592 3 455 17 Övriga områden Södermanlands 2 337 325 2 662 12 Jönköping 2 602 372 2974 13 Kronobergs 2 656 389 3 045 13 Kalmar 2 522 426 2 948 14 Gotland kommun 2 494 375 2 869 13 Blekinge 2 483 390 2 873 14 Kristianstads 2 495 346 2 841 12 Hallands 2 322 349 2 671 13 Göteborg 0 Bohus 2 384 458 2 842 16 Älvsborgs 2 359 303 2 662 11 Skaraborgs 2 453 353 2 806 13 Värmlands 2 684 412 3 096 13 Västmanlands 2 219 389 2 608 15 Kopparbergs 2 487 384 2 871 13 Gävleborgs 2 531 394 2 925 13 Västernorrlands 2 952 376 3 328 11 Jämtlands 2 932 527 3 459 15 Norrbottens 2 871 462 3 333 14 Totalt 2 695 387 3 082 13

De olika huvudmännens fördelning av resurserna på olika delar av vården varierar. Medan t. ex. Malmö kommun år 1977 avsatte 5 procent av sina ekonomiska resurser för vård utanför sjukhus, är motsvarande siffra för Västerbottens och Göteborgs och Bohusläns landsting 16—17 procent. I vissa fall kan olikheterna bero på redovisningstekniska skillnader, men i huvudsak överensstämmer den ekonomiska redovisningen med den sjukvårdsorgani- sation som finns inom olika områden.

Sjukvårdsområden med relativt få vårdplatser som Västmanlands, Ska- raborgs, Hallands och Göteborgs- och Bohus läns landsting har således låga kostnader för vård vid sjukhus. Däremot är inte sambandet påtagligt mellan ett högt antal vårdplatser för t. ex. Kalmar, Värmlands, Västernorrlands och Jämtlands läns landsting samt Gotlands kommun och en hög kostnad för den sjukhusbundna vården. Den höga kostnaden för sluten vård tycks i stället förklaras av en hög kostnad per vårddag. Detta gäller för t. ex. Uppsala läns landsting, Malmö kommun och Göteborgs kommun.

6.3. Sjukvårdsutnyttjande

Sluten vård

Omfattningen av den totala slutna sjukvården i landet mätt i antal vårddagar ökade kontinuerligt fram till början av 1970-talet. Fr. o. m. 1972 har emel- lertid antalet stagnerat strax under 40 miljoner vårddagar, eller 4,8 vårddagar per invånare. En påtaglig och fortgående tendens under den senaste tju- goårsperioden är emellertid den sjunkande medelvårdtiden och den kraftigt ökande intagningsfrekvensen. Det totala antalet intagningar har således ökat från 1960 till 1977 med omkring 50 procent till knappt 1,5 miljoner in- tagningar. Detta framgår även av tabell 6.15.

Tabell6.15 Översikt av den slutna vårdens omfattning 1960—1977 (AHS)

År Intagningar Vårddagar Antal Per 1000 inv. Antal Per 1000 inv. 1960 999 000 133 32 100 000 4 281 1965 1 130 000 151 33 400 000 4 297 1970 1 339 000 166 36 500 000 4 517 1975 1 480 000 180 38 200 000 4 654 1977 1 485000 180 39 600 000 4 790

I stort sett följer utvecklingen av antalet vårddagar vårdplatsutvecklingen. Under senare år (fig. 6.4) ökade emellertid vårddagarna något snabbare än vårdplatserna. Till följd härav ökade den genomsnittliga beläggningen något. Detta förklaras till stor del av, att en allt större andel av vårdplatserna avser somatisk långtidssjukvård. Dessa har generellt sett en högre beläggningsgrad än vårdplatserna inom psykiatrisk vård och somatisk korttidsvård.

Figur 6.4 Utvecklingen av vårdplatser, vårddagar och intagningar 1960—[ 97 7.

Index 1960=100

1 960 62 64

Vårdplatser -——— Intagningar -- -—-— Vårddagar

66

74

76 77 År

Utvecklingen har varit mycket varierande för olika vårdgrenar och typer av institutioner som framgår av tabell 6.16. Medan intagningsfrekvensen ökat inom samtliga vårdgrenar, har antalet vårddagar ökat endast inom

långtidssjukvården.

Med ledning av tabell 6.16 kan man beräkna medelvårdtiderna, vilka under perioden sjunkit markant inom somatisk korttidsvård och psykiatrisk vård. Inom den somatiska korttidsvården har medelvårdtiden sjunkit från 14,2 dagar 1960 till 9,3 dagar 1977. Motsvarande siffror för den psykiatriska vården är 298 respektive 81 dagar. Inom långtidssjukvården kan medel-

Tabell 6.16 Intagningar och vårddagar (1000-tal) fördelade efter Vårdgrensgrupp 1960-1977 (AHS)

1960 1970 1977 Index 1977 1960 = 100 Intagningar Somatisk korttidsvård 930 000 1 182 000 1 317 000 140 Somatisk långtidssjukvård 27 000 54 000 57 000 240 Psykiatrisk vård 42 000 103 000 134 000 320 Totalt 999 000 1 339 000 1 485 000 150 Vårddagar Somatisk korttidsvård 13 500 13 500 12 200 90 Somatisk långtidssjukvård 6 100 10 700 16 900 280 Psykiatrisk vård 12 400 12 300 10 500 85 Totalt 32 700 36 500 39 600 125

vårdtiden uppskattas till 8—9 månader. Stora variationeri vårdtid förekommer dock inom respektive vårdgren.

Den genomsnittliga totala sjukvårdskonsumtionen för landet som helhet motsvarade år 1977 knappt 4 800 vårddagar per 1000 invånare. Skillnaderna mellan olika sjukvårdsområden är emellertid stor (tabell 6.17).

Tabell 6.17 Vårddagar per 1 000 invånare 1977 efter justering för vård enligt avtal/- överenskommelse

Vårdgrensgrupp Vårddagar Högst Lägst Riks- genomsnitt Somatisk korttidsvård I 858 (I) 1 246 (S) 1 419 Somatisk långtidsvård 2 851 (Z) 1 591 (P) 2 043 Psykiatrisk vård 1 764 (Z) 835 (U) 1 272 Övrigt 62 Totalt 6 465 (Z) 3 951 (U) 4 793 långtidssjukvård per 1000 invånare över 70 år 25 526 (AB) 14 597 (X) 19 801

Skillnaderna i vårddagar är påtagliga och differenser på mer än 100 procent förekommer t. ex. inom den psykiatriska vården. Motsvarande förhållande gäller inom den somatiska långtidssjukvården, medan skillnaden för den somatiska korttidsvårdens del är något lägre eller ca 50 procent. I figur 6.5 redovisas respektive sjukvårdsområdes antal vårddagar per 1000 in- vånare inom somatisk korttidsvård respektive långtidssjukvård i relation till riksgenomsnittet uttryckt som procentuell avvikelse. Det siffermässiga underlaget för figuren återfinns i bilaga 8.

Av figur 6.5 framgår, att Gotlands och Malmö kommuner samt Uppsala, Västernorrlands och Norrbottens läns landsting redovisar flest antal vård- dagar per invånare inom somatisk korttidsvård. Till de områden, som re- dovisat den lägsta konsumtionen korttidsvård, hör Malmöhus, Blekinge och Värmlands läns landsting. Av de senare är det endast Värmlands läns lands- ting som har en komsumtion av långtidssjukvård som överstiger riksgenom- snittet.

Öppen vård

Till den öppna vården bör räknas besök hos såväl läkare som distrikts- sköterskor, sjukgymnaster etc. samt hemsjukvård, dagvård m. m. Det sta- tistiska underlaget beträffande den öppna vården är emellertid bristfälligt i synnerhet för tidigare år. Redovisningen av den öppna vården begränsas därför till läkarbesök.

Antalet läkarbesök i offentlig vård har ökat med över 20 procent under perioden 1970—1977. Drygt hälften av ökningen har skett vid lasarettens mottagningar, medan resten hänför sig till distriktsmottagningar och vård- centraler etc. Samtidigt har emellertid verksamheten hos privatpraktiserande läkare reducerats betydligt. Totalt innebär detta, att antalet besök har ökat

SOMATISK KORTTlDSVÅRD Procent

Områden med 140 regionsjukhus

Övriga områden

ABCEMMMOGTACDFGHI KLNOPRSUWXYZBD

SOMATISK LÅNGTIDSJUKVÅRD Procent

Områden med

Övriga områden 140 regionsjukhus

| | 130 |

| 1 | 110

ABCEMMMOGTACDFGHIKLNOPRSUWXYZBD

Figur 6 .5 Vårddagskon- sumtion/I 000 invånare I 97 7 efter justering för vård enligt avtal/överens- kommelse ijörhållande till riksgenomsnittet.

från 2,4 till 2,6 per invånare och år eller med i genomsnitt en procent per år under perioden (tabell 6.18). I tabellen redovisas även uppgifter för år 1960. I redovisningen ingår inte läkarbesök vid t. ex. mödra- och barna- vårdscentraler eller andra besök av hälsovårdskaraktär t. ex. företagshälso- vård.

Tabell 6.18 Läkarbesök i öppen vård (AHS)

År Offentlig vård (milj.) Privat Totalt Per inv.

_ praktik (milj.)

Vid Utanför Totalt lasarett lasarett 1960 5.6 b b 15,3 2,0 1970 8,8 5,6 14,4 4,8 19,2 2,4 1973 9,3 6,3 15,7 4,3 20.0 2,5 1976 10,4 7.0 17,4 3,6 21,0 2,6 1977 10,7 7,4 18,1 3,4" 21,5 2,6

" Uppskattat antal. ” Uppdelning på tjänsteläkare och privatläkare finns ej för 1960. Summan uppskattas av Riksförsäkringsverket till 9,7 milj. besök.

Antalet läkartjänster, har ökat med mer än 40 procent under perioden 1970—1977 (jfr tabell 6.8). En jämförelse visar att utvecklingen av antalet besök har varit relativt långsam, även inom den offentliga vården, ca 25 procent under samma period. En del av förklaringen till att inte besöks- utvecklingen hållit samma takt är, att antalet vakanser ökat betydligt. Enligt undersökningarna över läkares arbetstider och tjänster (LATT) har andelen vakanta tjänster inom den öppna vården ökat från åtta till 16 procent under perioden 1972—1977 (motsvarande siffra för 1979 är 15 procent). Dessutom har antalet frånvarodagar per läkare enligt LATT ökat något. Däremot har antalet timmar i öppen vård per läkare inte förändrats nämnvärt under åren 1972—1977. (8,5—8,7 timmar per vecka och slutenvårdläkare och 32,6—32,7 timmar per öppenvårdsläkare. För 1979: 8,3 respektive 32,1 timmar).

Av de för 1977 redovisade besöken avsåg 0,8 miljoner psykiatrisk vård, 0,2 miljoner somatisk långtidssjukvård och 6,5 miljoner allmänläkarvård. Antalet öppenvårdsbesök hos specialister utanför lasarett var 0,9 miljoner. Frånsett ett par ytterligheter som Blekinge läns landsting med 1 740 och Gotlands och Göteborgs kommuner med 2 330 respektive 2 650 besök ligger flertalet sjukvårdsområden relativt väl samlade mellan 1 900 och 2 200 besök per 1000 invånare inom den somatiska vården (jfr lig. 6.6). I genomsnitt utförs 41 procent av öppenvårdsbesöken utanför sjukhus. Andelen vård vid respektive utanför sjukhus skiljer sig dock betydligt mellan olika sjukvårdsområden. I Uppsala, Värmlands och Jämtlands läns landsting görs således huvuddelen av öppenvårdsbesöken eller 66, 59 respektive 58 procent av besöken utanför sjukhus. Förhållandet i Malmö kommun är extremt avvikande då endast tre procent av besöken redovisas utanför sjuk- husen. Förklaringen härtill är, att sjukvården i Malmö kommun har en speciell karaktär. Vården är starkt koncentrerad till Allmänna sjukhuset. Den mycket låga siffran hänger dock även samman med, att den decen- traliserade öppna vården i Malmö i ovanligt hög grad är baserad på pri-

Fig. 6.6 Fördelning av läkarbesök i öppen soma- tisk vård. Avser besök såväl vid som utanför sjukhus år 1977.

Antal områden

4. Områden med ', __ _ regionsjukhus

6 4 2 Bessök /imv.

vatpraktiker respektive sjukhusanställda specialister. Även om de senare delvis finns placerade vid vårdcentraler tillhör de sjukhuset i administratiivt avseende. Bortsett från Malmö kommun understiger andelen besök i öppen vård utanför sjukhus inte 32 procent i något annat område.

6.4. Sjukvårdsstrukturens effekt på konsumtionen av sluten korttidsvård

Inledning, metod och utgångspunkter

För att studera till vilken del konsumtionen av vård beror på olika område-ns sjukvårdsstruktur har i det följande de fem sjukvårdsområden som har högst antal vårdplatser per 1 000 invånare inom somatisk korttidsvård och de fem som har lägst antal vårdplatser per 1000 invånare valts ut bland de 18 sjukvårdsområden som saknar regionsjukhus. Dessa områden benämns MAX- resp. MIN-grupp. Anledningen till att sjukvårdsområden med re- gionsjukhus inte tagits med är, att utomlänsvården vid vissa regionsjukhus är betydande. Detta kan, med den delvis bristfälliga statistik som finns tillgänglig för t. ex. öppenvårdsbesök, skapa problem vid denna typ av stu- dier. Någon principiell inverkan för bedömningen, på vilket sätt sjuk- vårdsstrukturen har betydelse för konsumtionen av vård, har detta emellertid inte.

Men de centrala tankegångarna vid planeringen av sjukvården under 80- talet är en fortsatt utbyggnad av primärvård och decentraliserad långtids- sjukvård, samtidigt som en viss reduktion av den somatiska korttidsvården på sikt planeras. Ett motiv för en begränsning av den slutna korttidsvården är, att den ansetts vara speciellt dyr och resurskrävande. Genom en be- gränsning av denna del av vården skulle resurser kunna göras disponibla för de övriga sektorerna av hälso- och sjukvården. Mot denna bakgrund kan det alltså finnas skäl att t. ex. belysa följande frågeställningar:

Finns det skillnader i befolkningsstruktur t. ex. beträffande ålder mellan områden med få respektive många vårdplatser?

Skiljer sig resurserna för långtidssjukvård och öppen vård mellan områden med hög respektive låg tillgång på vårdplatser inom den somatiska korttidsvården? Konsumerar befolkningen mer läkemedel iområden med få vårdplatser än iområden med många vårdplatser? Skiljer sig konsumtionen av vårddagar mellan områden med få respektive många vårdplatser? Är sjukvårdskostnaderna lägre i de områden som har få vårdplatser jämfört med områden med många vårdplatser? Kan större Sjukvårdsresurser ersätta behovet av sjukskrivningar och/eller reducera antalet sjukdagar? Medför större Vårdresurser inom korttidsvården att fler sjukdomar upptäcks, t. ex. tumörer? Leder skillnader i Sjukvårdsresurser till skillnader i dödsfallsfrekvens och variationer i dödsorsaksmönstret? I studien ingår de sjukvårdsområden som framgår av tabell 6.19.

De vårdplatser som utgör utgångspunkten för grupperingen, är de som i publikationen ”Basårsstatistik 1977-verksamhet” av socialstyrelsen och landstingsförbundet klassificerats som vårdplatser för opererande och icke opererande specialiteter inklusive vårdplatser vid de odelade lasaretten och vid den allmänna avdelningen vid Mariestads sjukhus. Däremot ingår inte vårdplatser för t. ex. allmän vård vid sjukstugor, intensivvård och övriga tekniska vårdplatser.

Tabell 6.19 Områden som ingår i studien Områden med jämförelsevis många vårdplatser inom somatisk korttidsvård = MAX- gruppen.

År 1977

Inv. (1000-tal) Vpl/l 000 inv. Gotland (1) 55 6,5 Norrbotten (BD) 267 6,1 Västernorrland (Y) 268 6,1 Kalmar (H) 242 5,6 Kopparberg (W) 284 5,6

1116 5,9

Områden medjämförelsevis få vårdplatser inom somatisk kortidsvård = MIN-gruppen.

År 1977 Inv. (1 OOO-tal) Vpl/ 1000 inv.

Gävleborg (X) 294 4,9 Kristianstad (L) 275 4,8 Göteborg 0 Bohus (0) 274 4,8 Halland (N) 225 4,5 Skaraborg (R) 267 4,5

1 335 4,7

Vissa bakgrundsfaktorer

De sjukvårdsområden som upptas i tabellen 6.19 och som kommer att ingå i den fortsatta studien, har således tillsammans nära 2,5 milj. invånare o>ch de båda grupperna är ungefär jämnstora befolkningsmässigt. Som framgår av figur 6.7 finns en viss geografisk skillnad mellan de båda grupperma. De områden som har jämförelsevis få vårdplatser är främst belägna i södra delen av landet medan de områden som har många vårdplatser till större delen är belägna norrut.

MAXgruppen

Figur 6. 7 Geografisk fördelning av områden inom MA X - respektive M IN - gruppen.

Inom områdena i MAX-gruppen finns totalt 18 sjukhus för sorratisk korttidsvård, dvs. ett sjukhus per 62 000 invånare och per 9 200 km2. inom MIN-gruppen är motsvarande siffror 19 inklusive de 2 odelade lasaretten i Lysekil och Strömstad, dvs. ett sjukhus per 70000 invånare och per 2 200 km2. Av siffrorna framgår alltså att befolkningstätheten är betydligt större inom MIN-gruppen och att sjukhusen ligger betydligt tätare i de områden som tillhör denna grupp. Detta gäller även om de stora ljällområdena utan befolkning i Norrbotten frånräknas. Uppgifterna ger dock inte något direkt mått på resvägsavstånd eller befolkningens närhet till sjukvårdsenheterna.

1 "Studier i sjukvårdsekonomi” (Granqvist 1978) redovisas olika mått på befolkningens närhet till sjukvården dels i form av tätortsgrad, dels i form av två olika speciellt konstruerade avståndsmått för öppen respektive sluten vård. För de områden som ingår i denna studie redovisas dessa mått i tabell 1.20.

Med tätortsgrad avses tätortsbefolkningens relativa andel av hela befolk— ningen inom respektive område. De redovisade talen är hämtade ur 1970 års folk och bostadsräkning. Uppgifterna är således relativt gamla och vissa förändringar kan ha inträffat fram till 1977. Inflyttningen till tätorterna upp- visar ett samband med konjunkturerna. Vid mattning av konjunkturen ten- derar urbaniseringen att minska, Det är troligt, att den snabba urbaniseringen under 1960—talet kan ha avtagit under 1970-talet och att därför de redovisade uppgifterna kan vara godtagbara även för 1977.

De två avståndsmåtten i tabell 6.20 kan inte jämföras med varandra. Det är variationen mellan de olika sjukvårdsområdena för varje mått som är av intresse. Ett lågt värde inom respektive grupp innebär en större närhet till sjukvårdens olika enheter. För en närmare beskrivning av de ovan- nämnda måtten hänvisas till nämnda "Studier i sjukvårdsekonomi”.

Några större skillnader i tätortsgrad, dvs. tätortsbefolkningens andel av totala befolkningen, föreligger inte mellan de båda grupperna. Däremot är avståndsfaktorn generellt sett betydligt lägre i MIN-gruppen både för den slutna och den öppna vården. MIN-gruppens invånare har således kortare avstånd till sjukvårdsinrättningar än invånarna i MAX-grupperna.

Avståndet till en sjukvårdsinrättning kan inverka på benägenheten att söka vård. Bor man nära kan vårdkonsumtionen öka genom att sjukvårdsen- heten i sig stimulerar till efterfrågan på vård. Ett längre avstånd kan på motsvarande sätt utgöra en hämmande faktor för benägenheten att söka eller att bli hänvisad till vård. Närheten skapar således möjligheter för tidig kontakt medan långa avstånd kan resultera i fördröjd vårdefterfrågan med ökad risk för otillfredsställda vårdbehov. Längre avstånd ställer å andra sidan större krav på vård genom längre vårdtider och större behov av att lägga

Tabell 6.20 Tätortsgrad respektive avståndskoefiicient för öppen respektive sluten vård

MAX- Tätorts- Avståndskoeff. MlN- Tätorts- Avståndskoeff.

område grad _— område grad _— Sluten Öppen Sluten Öppen vård vård vård vård

1 51,7 675 2 704 X 78,1 392 1 300 BD 76,0 1 086 2 236 L 71,1 302 1 074 Y 73,2 878 1 739 0 75,6 455 1 127 H 72,2 863 1 866 N 662 628 991 w 80,0 692 1 449 R 66,3 692 1 449 MAX- MIN-

genom- genom- snitt 74,3 867 1 859 snitt 71,8 486 1 196

in långväga patienter för sluten vård. Återbesök vid eventuella komplika- tioner eller för kontroll kan medföra praktiska svårigheter. Resvägsavståndet är således en svåranalyserad faktor speciellt för konsumtion av sluten kort- tidsvård.

Vidare har åldern ett klart samband med sjukvårdskonsumtion. Fram- förallt har personer över 65 år och i än högre grad personer över 75 år en betydligt större vårdkonsumtion än övriga grupper. Detta gäller fram- förallt beträffande sluten vård såväl korttidsvård som långtidssjukvård. An- delen äldre personer i de aktuella sjukvårdsområdena framgår av tabell 6.21.

Tabell 6.21 Andelen personer över 65 respektive 75 år 1977

MAX- % % MlN- % % område över över område över över 65 år 75 år 65 år 75 år 1 16,6 6,4 X 17,5 6,7 BD 12,8 4,5 L 17,4 6,9 Y 17,2 6,4 0 14,2 5,5 H 18,3 7,0 N 15,5 6,0 W 17,6 6,6 R 16,9 6,8 MAX- MlN— genom— genom- snitt 15,8 6,1 snitt 16,3 6,4

Skillnaderna mellan MAX- och MIN-grupperna beträffande andelen äldre är små. Dessa talar inte för att vårdbehovet till följd av ålderssamman- sättningen skulle vara större i de sjukvårdsområden som har många vård- platser för somatisk korttidsvård än de som har få.

Vissa va'rdresurser

Särskilt markant är äldre personers behov av långtidssjukvård och hem- sjukvård. Dessa vårdformer kan i vissa fall tjäna som alternativ eller kon- plement till somatisk korttidsvård. Man kan därför anta, att ett lägre vårj- platsantal inom somatisk korttidsvård kompenseras av större tillgång aå resurser för långtidssjukvård. I tabell 6.22 redovisas antalet vårdplatser inom långtidssjukvården och antalet hemsjukvårdsbidrag per 1000 invånare

Tabe11 6.22 Vårdplatser inom somatisk långtidssjukvård samt antal hemsjukvårts- bidrag per 1000 invånare år 1977

MAX— Långvårds- Hemsjukv- M1N— Långvårds- Hemsjulv.- område platser bidrag område platser bidrag 1 5,3 4,1 X 5,3 2,5 BD 5,5 6,2 L 5,8 3,6 Y 6,2 4 6,0 0 6,8 4,7 H 7,2 8,2 N 5,8 5,0 W 6,1 6,9 R . 5,5 5,6 MAX— MIN— genom- genom- snitt 6,2 6,7 snitt 5,8 4,2

Tabell 6.23 Tjänster för vidareutbildade läkare och antal läkare per 1 000 invånare 1977 MAX- Läkar— Läkare MIN- Läkar- Läkare område tjänst område tjänst 1 0,84 1,16 X 1,18 1,09 BD 1,09 1,16 L 0,83 1,34 Y 0,90 1,29 0 0,82 1,45 H 0,90 1,20 N 0,77 1,13 W 0,87 1,14 R 0,95 1,11 MAX- MIN-

genom- 0,93 1,20 genom- snitt snitt 0,85 1,23

Några större skillnader i vårdplatstillgång inom långtidssjukvården fö- religger inte mellan de båda grupperna. Däremot är antalet hemsjukvårds- bidrag betydligt iler i MAX-gruppen. MIN-gruppens lägre vårdplatstillgång. inom somatisk korttidsvård kompenseras alltså inte av en högre tillgång inom långtidssjukvården eller fler hemsjukvårdsbidrag. I sammanhanget bör också erinras om att andelen äldre personer är högre i MIN-gruppen.

Även tillgången på personal t.ex. läkare varierar mellan olika områden. Låg läkartäthet kan ställa krav på större antal vårdplatser dels genom att läkarresurserna inte medger att tid kan avsättas för inneliggande patienter i önskad omfattning, dels genom att den öppna vården likaledes saknar tillräckliga möjligheter att ta hand om patienterna. Båda faktorerna leder till förlängda vårdtider och därmed ökat behov av vårdplatser.

Någon större skillnad i läkartäthet föreligger inte mellan de båda grup- perna. Däremot har MAX-gruppen något högre täthet beträffande tjänster för vidareutbildade läkare.

Såväl tillgången på vårdplatser inom somatisk korttidsvård och långtids- sjukvård som antalet läkartjänster är alltså större inom MAX-gruppen än inom MIN-gruppen. Det är därför naturligt, att kostnaderna för sjukvården" inom MAX-gruppen är större än inom MIN-gruppen. 1 tabell 6.24 redovisas driftkostnaderna för respektive områdes egen sjukvårdskonsumtion.

Skillnaderna mellan båda grupperna är omkring tio procent både för vård vid och utanför sjukhus. Däremot är kostnadsandelen för vård utanför sjukhus i stort sett lika mellan de båda grupperna, 13 procent.

Tabell 6.24 Driftkostnader i kronor för hälso- och sjukvård 1977 per invånare

MAX- Vid Utanför Totalt MlN— Vid Utanför Totalt område sjukhus sjukhus område sjukhus sjukhus 1 2 494 375 2 869 X 2 531 394 2 925 BD 2 871 462 3 333 L 2 495 346 2 841 Y 2 952 376 3 328 0 2 384 458 2 842 H 2 522 426 2 948 N 2 322 249 2 671 W 2 487 384 2 871 R 2 453 353 2 806 MAX- MlN-

genom- ' genom—

snitt 2 698 409 3 107 snitt 2 443 381 2 824

Vårdkonsumtion m. m.

Under förutsättning att de inom varje område befintliga vårdresurserna ut- nyttjas lika mycket, bör konsumtionen av vårddagar och läkarbesök vara högre i MAX-, än i MIN-gruppen. Å andra sidan kan relativt knappa resurser tvinga fram ett effektivare utnyttjande av sjukvården, så att skillnaderna i resurstillgång motverkas. I tabell 6.25 redovisas såväl totala antalet vård- dagar som antalet vårddagar inom somatisk korttidsvård och långtidssjuk- vård per 1000 invånare inom de olika områdena.

Tabell 6.25 Vårddagar per 1000 invånare inom somatisk vård

MAX- Kort- Lång— Totalt MlN- Kort— Lång- Totalt område tids- tids- 'område tids- tids— vård sjukvård vård sjukvård

1 1858 1829 3 687 X 1431 1688 3119 BD 1 565 1 744 3 309 L 1 369 1 855 3 224 Y 1 619 2057 3 676 0 1 347 2 345 3 692 H 1 489 2487 3 976 N 1 400 1 929 3 229 W 1 377 2 108 3 485 R 1414 1 664 3 078 MAX- MlN—

genom- genom- snitt 1 528 2 077 3 605 snitt 1 393 1 893 3 286

Antalet vårddagar är, som framgår högre inom MAX—gruppen såväl inom den somatiska korttidsvården som inom långtidssjukvården. MAX-gruppen har också 20 procent fler vårdplatser inom korttidsvården än MIN-gruppen. Det visar sig emellertid, att vårdplatserna inom korttidsvården genomsnitt— ligt utnyttjas betydligt effektivare inom MIN- än inom MAX-gruppen, 296 resp. 259 vårddagar per Vårdplats och år. Inom långtidssjukvården är däremot skillnaderna betydligt mindre och dessutom omvända, 326 resp. 335 vård- dagar per Vårdplats.

1 sjukvårdspolitiska sammanhang har antagits, att en viss del av den slutna somatiska korttidsvården kan ersättas av en bättre utbyggd öppen vård. Då den öppna vården bedömts vara ett mindre kostnadskrävande alternativ har en ökning av denna vårdform förordats.

Med utgångspunkt från tabell 6.26 kan emellertid konstateras att någon större skillnad inte föreligger mellan de båda grupperna i fråga om läkarbesök

Tabell 6.26 Läkarbesök i offentlig somatisk korttidsvård 1977 per 1 000 invånare. Avser besök såväl vid som utanför sjukhus

MAX-område Antal besök MIN-område Antal besök

1 2 334 X 1806 BD 2 188 L 1896 Y 2067 0 2148 H 2148 N 2 190 W 1915 R 1 991 MAX- MIN-

genomsn. 2 088 genomsn. 2 078

i den öppna somatiska vården. Den lägre vårdplatstillgången inom MlN- gruppen har således inte kompenserats av fler läkarbesök. Som ett ytterligare mått på vårdkonsumtion kan det finnas anledning studera läkemedelskon- sumtionen eller ytterligare läkemedelsförsörjningen. Variationerna i läke- medelsförsäljning mellan olika sjukvårdsområden är stora. Av tabell 6.27 framgår emellertid att någon skillnad mellan här studerade grupper inte finns i detta avseende.

Tabell 6.27 Läkemedelskonsumtion i kronor per invånare 1976

MAX-område MIN—område

1 425 X 342 BD 333 2 378 Y 346 0 a H 365 N 349 W 354 R 362 MAX- 353 MIN- 358

genomsn. genomsn.

" Ingår ej i beräkningen då områdets siffror i statistiken samredovisas med Göteborgs kommun.

Vissa indikatorer på hälsotillstånd

Nedan redovisas vissa uppgifter om förtidspensionering, cancerfrekvens, dödsfallsfrekvens och antal sjukpenningfall och sjukpenningdagar. En när- mare beskrivning av dessa variabler finns i avsnitt om Sjukdomspanorama respektive allmänna hälsoindikatorer. Dessa indikatorer är naturligtvis såväl var för sig som tillsammans alltför begränsade för att beskriva hälsotillståndet hos en befolkning eller i än högre grad för att klargöra vilken effekt sjuk- vårdens organisation och struktur har på hälsotillståndet. Trots detta kan det finnas skäl att något belysa dessa hälsoindikatorers geografiska fördel- ning.

Antalet ålderspensionärer i förhållande till befolkningen är således i stort sett lika för de båda grupperna. Däremot är antalet förtidspensionärer be- tydligt fler i MAX-gruppen. Detta förklaras emellertid till en stor del av de ur arbetsmarknadssynpunkt utsatta länen Västernorrland och Norrbotten.

Tabe116.28 Förtids- och ålderspensionärer per 1000 inv. 1977

MAX- Förtids- Ålders- Totalt MIN- Förtids- Ålders- Totalt område pension pension område pension pension

I 29 165 194 X 39 172 21 1 BD 38 125 163 L 26 162 188 Y 39 170 209 0 28 139 167 H 28 180 208 N 23 153 176 W 31 173 204 R 21 168 189 MAX- MIN-

genom- genom- snitt 34 162 195 snitt 28 160 188

Det är mer sannolikt, att det är arbetsmarknaden och inte sjukvårdsorg- anisationen, som har betydelse för antalet förtidspensioneringar. En annan indikator på hälsotillståndet är cancerfrekvensen, dvs. antalet nyupptäckta tumörer per 1000 invånare.

Tabell 6.29 Antal nyupptäckta tumörer 1972 och 1973 per 1000 invånare

MAX— 1972 1973 MM 1972 1973 område område

1 3,6 3,4 X 3,7 3,5 BD 2,5 2,7 L 3,9 3,5 Y 4,0 4,0 0 3,3 3,8 H 3,9 3,8 N 2,9 3.3 W 3,7 3,8 R 3,4 3,5 MAX- 3,6 MlN— 3,4

genomsn. genomsn.

Mellan de båda grupperna föreligger praktiskt taget ingen skillnad be- träffande cancerfrekvensen. Varken i tabell 6.29 eller 6.30 har uppgifterna åldersstandardiserats. Härvid bör dock erinras om, att det i MIN-gruppen finns fler äldre invånare proportionellt sett, vilket tidigare redovisats. Med tanke på att cancersjukdomar ofta uppvisar ett positivt samband med ökande ålder kunde förväntas att siffran varit högre i MIN-gruppen.

Antalet dödsfall i förhållande till befolkningens storlek är lika stor, 11,6 per 1 000 inv., i de båda grupperna. Även de vanligaste dödsorsakerna upp- visar en god överensstämmelse (tabell 6.30). Dödsfall i cirkulationsorganens och nervsystemets sjukdomar är dock något vanligare i MAX-gruppen än i MIN-gruppen.

Tabe116.30 Antal dödsfall per 1000 invånare samt de vanligaste dödsorsakerna år 1976

MAX- Antal Andel Tumörer Yttre MIN- Antal Andel Tumörer Yttre område i % våld o område i % våld o Cirku- själv- Cirku- själv- lation mord lation mord + nerv + nerv

1 11,7 50 23 7 X 12,6 54 22 7 BD 9,3 56 22 7 L 11,4 54 22 6 Y 12,6 58 20 6 O+OG 11,1 53 22 7 H 12,3 58 21 5 N 10,1 51 22 7 W 12,3 56 19 7 R 11,9 59 19 6 MAX- MlN-

genom- genom- snitt 11,6 snitt 11,6

Den fjärde indikatorn, slutligen är antalet sjukpenningfall och sjukpen- ningdagar. Rent hypotetiskt kan större Sjukvårdsresurser leda till färre sjuk- dagar, genom att patienterna snabbare kan få vård och botas. En motsatt hypotes kan vara, att större Sjukvårdsresurser medför större vårdefterfrågan och sänker toleransnivån även för enklare åkommor. Detta kan leda till fler sjukskrivningar och sjukskrivningsdagar. Som framgår av tabell 6.31 föreligger dock ingen skillnad mellan de båda grupperna vad beträffar sjuk- penningfall och endast en mindre sådan i fråga om sjukpenningdagar.

Tabell 6.31 Sjukpenningfall och sjukpenningdagar per 1000 försäkrade 1976

MAX- Sjuk— Sjuk- MIN. Sjuk- Sjuk- område penning- penning- område penning- penning- fall dagar fall dagar

1 1,4 17,5 X 1,7 24,3 BD 1,5 22,2 L 1,4 20,1 Y 1,4 24,1 0 1,5 23,3 H 1,5 22,4 N 1,4 19,1 W 1.5 22,2 R 1,4 17,5

MAX— MlN- , genomsn. 1,5 22,5 genomsn. 1,5 20,6

Beträffande de fyra studerade indikatorerna på hälsotillstånd finns således ingen uttalad skillnad mellan de båda grupperna.

Sammanfattning beträ/Yande MAX -MIN grupperna

I fråga om bakgrundsfaktorerna skiljer sig de båda grupperna åt geografiskt. Den grupp som har många vårdplatser inom somatisk korttidsvård (Max'- gruppen) har sin tyngdpunkt längre norrut i landet än MIN-gruppen. MAX- gruppens invånare har också genomsnittligt längre avstånd till såväl den öppna som den slutna vården. Däremot är andelen äldre invånare lägre i denna grupp.

Befolkningen i MAX-gruppen har i betydligt större utsträckning än MIN- gruppen tillgång till långtidssjukvård och bidrag för hemsjukvård. De eko- nomiska resurserna, som ställts till sjukvårdens förfogande, är dessutom större i områden med många vårdplatser inom somatisk korttidsvård. Detta gäller framförallt resurserna för vård vid sjukhus.

Vårdkonsumtionen i form av vårddagar är större i MAX-gruppen än i MIN-gruppen. Däremot utnyttjas vårdplatserna betydligt effektivare i MIN- gruppen, vilket kan vara en följd av den knappare tillgången på vårdplatser i kombination med en äldre befolkning. Någon skillnad i antal besök i öppen vård finns inte mellan de båda grupperna.

Beträffande konsumtion av läkemedel, sjukpenningfall och tumörfrekvens finns inga skillnader mellan grupperna. Inte heller beträffande dödsfalls- frekvens eller dödsorsaker.

Antalet förtidspensionerade är emellertid betydligt större i MAX-gruppen liksom antalet sjukpenningdagar.

Tabell 6.32 Sammantattande jämförelse mellan MAX— och MIN-grupperna. (Samt- liga variabler per 1000 invånare om ej annat anges)

MAX MIN Diiff. i %

Utgångspunkt Vårdplatser inom somatisk akutsjukvård 5,9 4,7 20 Bakgrundsfaktorer Antal akutsjukhus (per 100000) 1,6 1,4 Tätortsgrad 74,3 71 ,8 Avståndskoefficient: Sluten vård (x) 867 486 Öppen vård (x) 1 859 1 196 Andel invånare över 65 år (%) 15.8 16.3 över 75 år (%) 6.1 6.4 Vårdresurser Vårdplatser inom somatisk långtidsjukvård 6,2 5,8 6 Hemsjukvårdsbidrag 6,7 4,2 37 Legitimerade läkare 1,20 1,23 —2 Driftkostnader vid sjukhus 26981 2 443' 9 utanför sjukhus 409" 331' 6 Vårdkonsumtion m.m. Vårddagar, somatisk korttidsvård 1 528 1 393 8 somatisk långtidssjukvård 2077 1 893 8 Vårddagar per Vårdplats, korttidsvård 259 296 —14 långtidssjukvård 335 326 2 Läkarbesök, somatisk korttidsvård 2088 2078 0 Läkemedelsförsäljning 308' 31 l' —l Indikatorer på hälsotillstånd Förtidspension 34 28 17 Nyupptäckta tumörer 3,6 3,4 Dödsfall 11,6 11,6 0 Sjukpenningfall 1.5 1,5 0 Sjukpenningdagar 22,5 20,8 7

6.5 Sammanfattande kommentarer

Med den tillämpade studietekniken visas således, att trots att det föreligger betydande skillnader mellan olika sjukvårdsområden, när det gäller resurs- tillgång och konsumtion av sluten vård, motsvaras inte dessa av direkta skillnader beträffande de bakgrundsfaktorer som här har studerats. Inte heller synes här studerade hälsoindikatorer ge någon förklaring till skillnader i vårdkonsumtion.

Dessa konstateranden är särskilt intressanta då skillnaderna i resurstillgång är stora mellan i övrigt till synes likartade sjukvårdsområden. Vårdplats- tillgången i landet varierar således mellan 14 och 20 per 1000 inv. i olika områden. Då det ekonomiska utrymmet för expansion av sjukvårdssektorn tenderar att minska, finns det särskilda skäl att vid planering av hälso- och sjukvården inom olika landsting beakta dessa förhållanden. Här re- dovisade data pekar på, att det bör finnas utrymme för omprioriteringar inom befintliga ramar. Detta är av stor betydelse och kan innebära möj-

ligheter att möta de sannolikt växande anspråken på hälso- och sjukvården, som bl. a. kan väntas som en följd av den pågående förskjutningen av be- folkningens ålderssammansättning. Sannolikt är det endast genom en om- fördelning inom det befintliga ekonomiska utrymmet, som resurser kan skapas för en vård anpassad till framtidens behov.

7. Allmän psykiatri

7.1. Bakgrund

Rapportens syfte och avgränsning

1 det följande redovisas den utveckling som skett inom den allmänna psy- kiatrin under de senaste 15 åren och de skillnader som finns mellan olika delar av landet, såväl beträffande resurser som vårdens omfattning och in- nehåll.

Utvecklingen har på senare tid gått mot en övergång till öppen vård. Alternativa former till den slutna psykiatriska vården har skapats. Den öppna vården vid de traditionella psykiatriska vårdenheterna blir allt vanligare och ersätter delvis sluten vård. Till en del knyts denna öppna vård till olika former av vårdlag eller kontaktpersoner vid klinikerna. Utvecklingen är dock i hög grad varierande mellan landets olika sjukvårdområden. En otidsenlig vårdstruktur dominerar fortfarande i många delar av landet.

Det statistiska underlaget beträffande den öppna vårdens innehåll och omfattning är emellertid bristfälligt. Vidare är det i hög grad den slutna vårdens organisation, som fortfarande dominerar den psykiatriska vården. Framställningen koncentreras därför i huvudsak till den slutna psykiatriska vårdorganisationen. Barn— och ungdomspsykiatrin samt rättspsykiatrin be- handlas inte här utan enbart den allmänna psykiatrin.

Hjälp mot psykiska besvär kan även erhållas inom ett flertal olika or- ganisationer och institutioner utanför den specialiserade psykiatriska sjuk- vården. Exempel på sådana alternativ är socialvård, behandlingshem, all- mänläkarvård, skolhälsovård, somatisk vård, företagshälsovård, olika fri- villiga organisationer m. m. Sådan vård ingår dock inte heller i det följande.

Metod

De uppgifter om resurser och vårddata, som redovisas i detta kapitel, är hämtade framför allt ur de årliga publikationerna Allmän hälso- och sjuk- vård, Statistisk årsbok för landsting, de återkommande LKELP-rapporterna samt LATT-undersökningarna.

Från och med år 1962 finns dessutom för den slutna psykiatriska vården en heltäckande psykiatrisk patientstatistik vid socialstyrelsen. Vid varje ut- skrivningstillfålle från sluten psykiatrisk vård, vid såväl fristående psykia- triska lasarett som vid kliniker för psykiatrisk vård, inrapporteras till so-

cialstyrelsen individuella uppgifter om vårdtid, inskrivningsform, klinik, för- säkringskassettillhörighet och diagnos. Dessa uppgifter utgör underlag för årliga rapporter från det psykiatriska vårdområdet.

Den under avsnitt 7.3 och 7.4 presenterade analysen av vårdtider,diagnoser m. m. bygger helt på denna patientstatistik. Detta innebär vissa skillnader mot de uppgifter som hämtats från bl. a. Allmän hälso- och sjukvård, där t. ex. förflyttningar från en klinik till en annan inom samma sjukhus re- dovisas som en nyintagning. Dessutom redovisas där intagningarna vid sjuk- hemmen med ca 5 OOO/år. Uppgift därom saknas i patientstatistiken. Av denna anledning blir antalet utskrivningar per är lägre i patientstatistiken än i Allmän hälso- och sjukvård. Vidare bör observeras, att antalet vårddagar under ett år i patientstatistiken inte hänförs till varje kalenderår, utan till det antal vårddagar en patient haft under varje vårdepisod fram till ut- skrivningstillfållet. Således redovisas antalet vårddagar för de under året utskrivna patienterna. Dessa vårddagar kan ha fördelat sig över flera ka- lenderår. En patient som är inskriven under ett helt kalenderår dvs. vid såväl ingången som utgången av året, kommer att få vårddagarna redovisade först vid ett senare tillfälle i samband med utskrivning.

Enbart patientstatistiken ger en ofullständig bild av patientsammansätt- ningen i sluten vård, särskilt vadgäller patienter med långa vårdtider. Den 21 mars 1979 genomförde socialstyrelsen därför en patientinventering, som även omfattade sjukhemsvård. Den presenterade fördelningen av olika pa- tientgrupper i sluten vård har hämtats från denna inventering.

I analysen mellan olika diagnosgrupper måste tas hänsyn till bristerna i och den oenhetliga tillämpningen av nuvarande klassifikation inom psy- kiatrin.

Några utgångspunkter för utvecklingen inom den allmänna psykiatrin

Den psykiatriska vårdorganisationen har ända fram till de senaste decen- nierna haft sin tyngdpunkt vid de stora, före detta statliga och storstads- kommunala mentalsjukhusen. I början av 1960-talet inrättades de sista fri- stående mentalsjukhusen. De var i allmänhet mindre än de tidigare men utformades under inflytande av den tidigare målsättningen, som innebar att de psykiskt sjuka ofta blev föremål för ett varaktigt omhändertagande. De långa vårdtiderna gjorde, att patienterna avskildes från samhället i övrigt. Den terapeutiska målsättningen, i form av rehabilitering med inriktning på tillfrisknande och återanpassning i samhället, var många gånger bristfälligt utvecklad. Det fanns emellertid tidigt embryon till insatser av mer aktiv behandling i öppen vård. Den särskilda organisationen med hjälpverksam- hetsläkare svarade t.ex. för hembesök hos patienter som hade skrivits ut.

Vården av psykiskt sjuka reglerades tidigare av sinnessjuklagen, som bör- jade tillämpas 1931. Lagen utgick från, att den som var sinnessjuk och i behov av vård kunde tas in på sinnessjukhus för behandling och kvarhållas där mot sin egen önskan så länge vårdbehov förelåg. Lagen förändrades dels 1949, då man beslöt inrätta utskrivningsnämnder vid alla mentalsjukhus i landet, dels 1959, då personer som själva önskade vård på mentalsjukhus kunde tas in utan formaliteter och kvarhållningsrätt. För personer som visat

farlighet för andras säkerhet eller eget liv förelåg dock kvarhållningsrätt under tio dagar.

Från och med 1940-talet började psykiatriska kliniker att lokaliseras till kroppssjukhusen. Dessa psykiatriska Iasarettskliniker var inte underkastade bestämmelserna i sinnessjuklagen. Tvångsintagning förekom inte, utan vår- den reglerades av samma lagstiftning som gällde för kroppssjukvården. Vid dessa kliniker kom öppenvård och jourverksamhet att få stor omfattning. Inriktningen kom därmed att bli mera terapeutisk med en öppnare attityd mot samhället, vilket haft betydelse för den allmänna inställningen till vår- den av psykiskt sjuka.

I mitten av 1950-talet kom behandlingsklimatet på mentalsjukhusen att drastiskt förändras i samband med att moderna psykofarmaka blev till- gängliga. Störande psykotiska symtom kunde dämpas eller elimineras. Av- delningarna blev lugnare och det visade sig betydligt lättare att etablera terapeutisk kontakt även till svårt psykiskt sjuka patienter. Dessa kunde i ökad utsträckning skrivas ut från sjukhusen. Därigenom uppkom vid dessa sjukhus ett naturligt behov av öppen vård för fortsatt behandling av utskrivna patienter. Detta blev grogrunden för en ökad behandlingsoptimism vid sjuk- husen och målsättningen har alltmer utvecklats i terapeutisk riktning med siktet inställt på utskrivning av patienterna till ett så normalt liv som möjligt ute i samhället.

Mot bakgrund av denna förändrade målsättning har under de senaste decennierna även psykoterapeutiska metoder utvecklats. Behovet av mil- jöterapeutiska inslag i vården har i ökande grad uppmärksammats, vilket medför att en betydande utveckling skett av den öppna vården.

Bortsett från Stockholm, Göteborg och Malmö svarade staten för hu- vudmannaskapet för mentalsjukhusen t.o.m. år 1966. Därefter tog sjuk- vårdshuvudmännen över hela ansvaret också för denna sjukvårdsgren. Vid samma tid ersattes den gamla sinnessjuklagen av en ny lagstiftning, "lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall” (LSPV), vilken bl. a. innebar en betydande förenkling av intagnings- och utskrivningsformali- teterna.

Förhoppningarna med ovan nämnda förändringar var bl. a., att psykiatrin snabbare skulle omstruktureras och upprustas till samma vårdkvalitet som kännetecknar den somatiska vården. En uppbyggnad av kvalificerade öp- penvårdsresurser och lokalisering av den slutna psykiatriska korttidsvården till kroppssjukhusen ingick i förväntningarna.

7.2. Resurser

Vårdplarser inom psykiatrin

Trots de förändrade förutsättningarna med ökade möjligheter till behandling i öppnare vårdformer, är den psykiatriska vården fortfarande i hög grad knuten till den slutna vården. Den avsevärda utbyggnaden av psykiatriska vårdinstitutioner, som ägde rum fram till mitten av 1960-talet, har nu emel- lertid avstannat. Slutenvårdens expansion med ökning av antalet vårdplatser fortgick fram till 1967. Det totala antalet vårdplatser var då 38000, trots

att viss utglesning i de före detta mentalsjukhusen företagits genom rivning eller ombyggnad av gamla paviljonger. 1940 fanns 25 000 platser. Siffrorna omfattar det totala antalet vårdplatser inklusive såväl landstingens sjukhem som enskilda vårdhem.

Sedan landstingen tog över den psykiatriska vården, har vårdplatsantalet reducerats något till ca 34400 är 1977. Detta har skett, trots att ett antal psykiatriska kliniker färdigställdes och togs i bruk i början av 1970-talet. Reduktionen har framförallt gjorts vid de f.d. mentalsjukhusen.

Fortfarande finns emellertid över 60 procent av vårdplatserna vid dessa och mer än en fjärdedel vid sjukhem, vilka ofta också idag kan vara funk- tionellt isolerade. Förändringarna från 1962 till 1977 framgår av tabell 7.1. Utöver de redovisade platserna i tabellen tillkommer platser i familjevård. Således har det inte skett några stora förändringar av den psykiatriska vård- organisationens struktur.

Tabell 7.1 Vårdplatsernas fördelning inom den psykiatriska sjukvården

Typ av vård- 1962 1977

inrättning __ _ Antal vård- Andel i Antal vård- Andel i platser % platser %

Landstingens sjukhem 5 500 15 5 650 16 Enskilda vårdhem 1 300 4 3000 9 Psykiatriska klinik'er

vid kroppssjukhus 1 900 6 4 150 12 F. (1. mentalsjukhus 27 000 75 21 600 63

Totalt 35 700 100 34 400 100

Trots de omfattande upprustningar som genomförts vid många av de psykiatriska sjukhusen, fanns år 1976 fortfarande omkring 4 500 vårdplatser i sovsalar med minst 6 sängar. (Socialstyrelsen redovisar 197913.) Dessa sov- salar saknar oftast godtagbara sanitära bekvämligheter och är ofta helt öppna mot avdelningens gemensamma korridor. För många av de uppskattningsvis ca 10 000 personer, som kontinuerligt vistats vid psykiatrisk vårdinrättning under mer än tio år, präglar ovannämnda förhållanden deras varaktiga bo- ende.

Det totala antalet psykiatriska vårdplatser i landet motsvarar år 1977 ca 4,1 vårdplatser per 1 000 invånare. Skillnaderna i antalet vårdplatser är emel- lertid mycket stora mellan olika sjukvårdsområden även efter korrigering för de vårdplatser som tillkommer respektive avgår med hänsyn till över- enskommelser mellan huvudmän (se tabell 7.2). Västmanlands läns lands- ting förfogar över lägsta antalet, 2,5 vårdplatser per 1 000 invånare, medan Jämtlands läns landsting har mer än dubbelt så många vårdplatser eller 5,4 per 1 000 invånare. De enskilda landstingens fördelning av'vårdplatserna på olika typer av psykiatriska vårdinrättningar skiljer sig också väsentligt med varierande tillgång på sjukhemsplatser respektive platser vid de f. d. mentalsjukhusen. Familjevårdplatser finns endast hos ett mindre antal sjuk- vårdshuvudmän. Utöver landstingens egna vårdplatser tillkommer platser vid enskilda vårdhem. Dessa omfattar 1977 för hela landet knappt 3000.

Tabell 7.2 Vårdplatsernas fördelning i psykiatrisk vård per sjukvårdsområde, år 1977

Sjukvårdsområde Vårdplatser inom respektive Vårdplatser som Totalt disponibla sjukvårdsområde tillkommer/ vårdplatser _— avgår p. g. a. bl. a. överens- Antal Per/] 000 inv. kommelse

Områden med regionsjuklms AB Stockholm 4 294 2,9 +0,7 3,6 C Uppsala | 131 5.3 —l,1 4,2 E Östergötland | 332 3.4 +0,3 3,7 MM Malmö kommun 756 3.2 +0,4 3,6 M Malmöhus 2 328 4,6 —0,6 4.0 OG Göteborg 1642 3,7 +0,9 4.6 T Örebro 903 3,3 +0.l 3,4 AC Västerbotten 995 4,2 +0,0 4,2

Ovriga områden D Södermanland 1 404 5.6 —l,6 4.0 F Jönköping 1 092 3,6 +l,5 5,1 G Kronoberg 791 4,6 +0,4 50 H Kalmar 929 3,8 +0,3 4,1 1 Gotlands kommun 228 5,3 —0,1 5,2 K Blekinge 772 5,0 +0,1 5.1 L Kristianstad 796 2,9 + 1 ,3 4,2 N Halland 542 2,4 +0,6 3.0 0 Gbg o Bohus 846 3,1 +0,4 3.5 P Älvsborg 1 880 4,5 +0,3 4,8 R Skaraborg 990 3,7 +0,0 3,7 S Värmland 1 261 4,4 +0,l 4,5 U Västmanland 343 1,3 + 1 ,2 2,5 W Kopparberg 1 346 4,7 —0,3 4,4 X Gävleborg 982 3.3 +0,1 3,4 Y Västernorrland 1 353 5,0 —0,2 4,8 Z Jämtland 730 5,4 —0,0 5,4 BD Norrbotten l 175 4,4 +0,0 4,4 Hela riket 31 137 3,8 +0,3" 4,1

” Vårdplatser som tillkommer/avgår på grund av avtal och överenskommelse. Dessa för hela riket tillkommande vårdplatser förklaras av utnyttjandet av enskilda vårdhem. Källa: Statistisk årsbok för landsting —79.

Inga systematiska geografiska skillnader av betydelse i sammanhanget kan noteras mellan områden med hög respektive låg tillgång på vårdplatser (figur 7.1). Storstadsområden respektive glesbygdsområden återfinns i båda grupperna. Gemensamt för samtliga områden med hög vårdplatstillgång (F, G. P, Y, Z) är att där återfinns f. d. mentalsjukhus, som i allmänhet tidigare även svarat för vård av patienter bosatta utanför det nuvarande sjukvårdsområdet. På motsvarande sätt återfinns i områden med låg tillgång på vårdplatser de sjukvårdsområden som antingen saknar f. d. mentalsjukhus (N, U) eller fick tillgång till sådant senare (R, T, X). Det byggdes då för att svara enbart för det egna sjukvårdsområdet. Undantag utgör Blekinge

läns landsting, som trots att det först på 60-talet tillfördes eget mentalsjukhus enbart avsett för det egna landstingets behov, har ett högt vårdplatsantal per 1000 invånare.

Vård för särskilt vårdkrävande bedrivs vid fem vårdenheter för enbart sådana patienter. Dessa har hela riket som upptagningsområde. De totalt 412 vårdplatserna vid specialenheterna fördelas så, att vid fasta paviljongerna i Säter och Västervik finns 48, vid specialklinikerna i Sundsvall och Växjö 186 och vid Karsuddens sjukhus 193 vårdplatser.

Personal

De delvis nya förutsättningarna för psykiatrisk vård har hittills resulterat i att antalet vårdplatser reducerats något. Behovet av personal har däremot ökat markant, bl. a. genom att vårdinnehållet förändrats under de senaste tio åren. Framför allt har påbörjats en utveckling mot ökat terapeutiskt omhändertagande. Personalen deltar därvid även i öppenvård. Särskilt har efterfrågan på psykologer och kuratorer med psykiatrisk eller psykotera-

Figur 7 . 1 Geografisk förde/ning över antalet disponibla vårdplatser per I 000 invånare eller justering/ör avtal och överenskommelse mellan huvudmän år [97 7.

peutisk påbyggnadsutbildning ökat. Betydande ökning har även skett av antalet arbetsterapeuter, sjukgymnaster och särskild socioterpeutisk perso- nal.

Antalet psykologer inom sjukvården har under den senaste tioårsperioden nära nog tredubblats till omkring 900 år 1977. Merparten av dessa återfinns inom den psykiatriska vården. Antalet tjänster för skötare i psykiatrisk vård har under perioden 1968—1977 ökat från 10 700 till 15 100. Av de anställda Skötarna beräknas ungefär hälften för närvarande sakna tillräcklig utbildning för sina arbetsuppgifter.

Antalet tjänster för sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri eller skötare med högre utbildning har ökat från ca 930 1968 till ca 2 600 1977. Tillgången på personal med kompetens för ledande tjänst och förmans- befattningar är emellertid otillfredsställande. Ca en femtedel av tjänsterna som lze skötare uppehålls således av befattningshavare helt utan formell behörighet för ifrågavarande tjänst. (Rapport om kartläggning av vissa tjänst- göringsförhållanden för sjuksköterskor inom den psykiatriska vårdorgani- sationen, Socialstyrelsen, 1977).

Antalet inrättade tjänster för läkare med vidareutbildning i allmänpsykiatri ökade under tiden 1968—1978 från 400 till 740 tjänster. År 1981 beräknas finns 840 tjänster inrättade. Under senare år har emellertid antalet helt va- kanta tjänster varit omkring 120. Av tabell 7.3 framgår fördelningen av inrättade tjänster och tillgången på psykiatrer inom landets olika sjuk- vårdsområden. De vakanta tjänsterna återfinns till större delen inom den öppna vården. Vissa kliniker vid och i närheten av universitetssjukhusen har i vissa fall haft en större tillgång på läkare än vad som motsvarats av tjänstetillgången. Totalt fanns i mars 1979 inom psykiatrin 46 specia- listkompetenta läkare som inte har egen tjänst för vidareutbildade läkare.

Till viss del förklaras skillnaderna mellan sjukvårdsområdena av, att vissa huvudmän svarar för betydande delar av den slutna vården åt andra hu- vudmän. Således svarar Uppsala, Södermanlands och Malmöhus läns lands- ting för vård av patienter från Stockholms, Västmanlands och Hallands läns landsting. Behovet av psykiatrer måste justeras med hänsyn härtill. En annan del av förklaringen till skillnaderna utgör behovet av en högre läkartillgång vid kliniker som bedriver undervisning och forskning. Även med hänsynstagande till dessa faktorer framstår emellertid skillnaderna i tillgång på psykiatrer som betydande.

Tabell 7.3 Fördelning av antal inrättade tjänster för läkare med vidareutbildning i allmän psykiatri och tillgång på psykiatrer inom offentlig vård, år 1979

Sjukvårdsområde Inrättade tjänster 79-01-01 Antal Antal Tillgång på ———————_——— vakanta specialist- psykiatrer Totalt Varav för Totalt tjänster kompetenta per 100000 inv. öppen per utan inne- vikarier

100 000 havare

Regions/likhusområden

AB Stockholm 153 49 10 6 19 11 C Uppsala 38 4 16 4 3 16 E Östergötland 27 3 7 6 1 6 MM Malmö kommun 27 4 11 4 1 11 M Malmöhus 60 10 12 2 6 13 OG Göteborgs kommun 68 20 15 1 5 16 T Örebro 25 5 9 7 2 7 AC Västerbotten 19 3 8 6 3 7 Övr/ga områden D Södermanland 28 5 11 14 6 F Jönköping 26 7 9 10 5 G Kronoberg 14 3 3 4 6 H Kalmar 23 6 10 7 7 1 Gotland 5 2 9 1 7 K Blekinge 11 4 7 6 2 3 L Kristianstad 24 5 9 5 1 8 N Halland 15 3 7 5 5 O Gbg o Bohus 30 9 11 3 10 P Älvsborg 24 5 6 0 6 R Skaraborg 17 6 6 1 6 S Värmland 17 2 6 9 l 3 U Västmanland 17 8 7 5 1 5 W Kopparberg 22 5 8 6 6 X Gävleborg 19 6 6 11 3 Y Västernorrland 20 2 7 5 6 Z Jämtland 10 1 7 4 4 BD Norrbotten 19 7 7 10 l 4 Hela riket 758 184 9 142 46 8

Källa: Socialstyrelsen LATT —79.

7.3. Omfattning och fördelning av psykiatrisk vård

Våra/tillfällen, vårddagar m. m.

Från 1960 har antalet intagningar ökat kraftigt inom den allmänna psykiatrin medan antalet vårddagar reducerats något. Utvecklingen framgår av tabell 7.4.

Den psykiatriska vården svarar för omkring en tiondel av antalet intag- ningar inom den totala sjukvården och drygt en fjärdedel av dess vårddagar. Medelvårdtiderna har reducerats kraftigt under perioden. Detta har delvis möjliggjorts genom förändrade behandlingsmetoder, men har också blivit en följd av att andelen patienter med mycket korta vårdtider i sluten vård

Figur 7.2 Andel patienter i olika åldersgrupper/"orde- lade efter antal vårdtill/äl- len och vårddagar/rån ! 976, samt inneliggande vid inventeringen 79-03- 21 .

Tabell 7.4 Intagningar och vårddagar för patienter inom psykiatrisk vård per ka- lenderår

År Intagningar Vårddagar (1 000)

Sjukhus Sjukhem Totalt Sjukhus Sjukhem Totalt

1960 37600 4000 41600 10300 2100 12400 1970 95 700 6 000 102 700 9 400 3 000 12 300 1977 128000 5800 133 800 7870 2930 10800

Källa: Allm. hälso- och sjukvård —77.

— t. ex. alkoholmissbrukare — ökat snabbt. Många av dessa patienter tas dock om hand mer än en gång per år.

Från socialstyrelsens patientinventering av sluten psykiatrisk vård i mars 1979 redovisades uppgifter om ca 28 200 inneliggande patienter. Detta tyder på att av de ca 33 000 vårdplatserna var närmare 5 000 icke belagda, vilket totalt för hela riket vid denna tidpunkt innebär en beläggningsgrad mot- svarande ca 85 procent. Från LKELP —78 hämtas att beläggningsgraden totalt för hela riket 1973 var 87,9 procent 1977 hade en minskning skett till 84,3 procent. Variationerna mellan sjukvårdshuvudmännen är emellertid mycket stor. Kristianstads läns landsting och Gotlands kommun har således på sina egna vårdinrättningar en beläggningsgrad av endast 67 procent. Gö- teborgs kommun å andra sidan redovisar en beläggningsgrad av hela 104 procent.

Antalet tvångsintagningar med stöd av LSPV har varit konstant under tidsperioden 1967—77 och legat mellan 17 000 och 23 000 intagningar. Under 1970-talet har 8—9000 av dessa utgjorts av återintagningar från försöks- utskrivningar.

Av figur 7.2 framgår åldersfördelningen hos patienter i psykiatrisk vård. Personer upp till 44 år svarar för mer än hälften av antalet vårdtillfällen, ca 53 procent. De äldre åldersgrupperna har däremot längre vårdperioder och utnyttjar därför en större andel vårddagar. De utgör också största gruppen

% 65— år 45—64 är D 1544 år

Procent 1 00

0 0 0 0 ' ' ”o:. 0,0 0,2 ' o o :*?

OC..

0 AAAAAAAAA

'. ., 0

WWWVWV 0

. . . ., 'o'o'o'o'o'o'o't o o o o o o o o ( ooooooo

. .ofofofofofofofofé

000000000 0

o 'o o & & 0 0 0 0 0000000000 0 o o) o o o

0 '0'0'0'0'0'0'0'0'0'0'0'0'0

oooooooooooooo oooooooo Åfåd58888

0 0 A V 0

0000000000000000 00

& oooooooooooooooooooooooo

'.

"5'

ooo'o'.'o'o'o'o'o'o'o'o'o'o'o'o ooooooooooooooo

. '

'=': 0” 0.0

0

””Hon"

000000000000000000000 0000000

ofofo?ofofofofofofofofofofofofofofofofofofofofo?

.of 0

ovotvvvvvvvvvvvvv 0000000000000000

wow ooooo ,o,o,o.o.o,o.o . o o . AOAOAQAOAQCOA.A.A.Å

0 00 & 0 0 . : 0

50

0 A 0 '9

o'. .. o ? .

Vård- till- fällen 1976

av patienter som är intagna i sluten vård. Av patientinventeringen 1979 framgår, att drygt hälften av alla inneliggande patienter är 65 år eller äldre.

Fördelningen på olika sjukvårdsområden

Även beträffande utnyttjandet av psykiatrisk vård finns stora skillnader mellan olika sjukvårdsområden. För hela landet utgjorde 1977 antalet lä- karbesök inom den psykiatriska vården 93 per 1 000 invånare, och antalet vårddagar var 1270 per 1000 invånare och år (tabell 7.6).

För att närmare analysera skillnaderna har i tabell 7.5 huvudmännen in- delats i tre grupper: Sjukvårdsområden med vårdplatser upp till 3,9 4,0—4,9 samt 5 eller fier per 1 000 invånare (jämför Figur 7.1). I tabell 7.5 har olika vårdvaribler samlats från olika sjukvårdshuvudmän. Det har tyvärr ej varit möjligt att samla de olika uppgifterna från samma år. Skillnaderna mellan grupperna är emellertid så entydiga, att olikheterna beträffande kalenderår sannolikt inte påverkar helhetsbilden.

Tabell 7.5 Vårdutnyttjande per 1 000 invånare i sluten och öppen vård efter vård- platstillgång

Sjukvårds- Vårdtillfällen Vårddagar Inneliggande Läkarbesök områden med per 1000 inv. per 1000 inv. per 1000 inv. i öppen vård vårdplatser 1976 1977 79—03-21 per 1000 inv.1977 —3,9 13,4 1 076 2,8 96 4,0—4,9 14,6 1 247 3,6 71 5,0— 14,3 1 609 4,4 64

Hela riket 14,1 1 270 3,4 93

Gruppen sjukvårdsområden med relativt sett många vårdplatser har många vårddagar och många inneliggande men få läkarbesök i förhållande till be- folkningsstorleken. Gruppen sjukvårdsområden med få vårdplatser har få vårddagar och litet antal inneliggande men i genomsnitt förhållandevis många läkarbesök. Antal vårddagar och läkarbesök fördelade på sjuk- vårdsområden visas närmare av tabell 7.6, varav framgår, att vårddagskon- sumtion och frekvensen läkarbesök samvarierar mer komplicerat än vad tabell 7.5 anger.

Att beskriva psykiatrisk öppenvård enbart i antal läkarbesök ger ett mycket otillfredsställande mått på verksamheten. I samband med att de psykiatriska arbetsformerna förnyats och teamarbetet utvecklats, har en allt större andel öppenvårdsbesök kommit att ske hos andra personalgrupper. Psykologer, kuratorer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och vårdpersonal på avdelningar erbjuder en form av kontaktmannaskap, som bibehålles även efter pati- enternas utskrivning från sluten vård. Denna typ av öppenvårdinsatser har setts som en förutsättning för att dygnetruntvård ska kunna minska. Det saknas tillfredsställande statistik på omfattningen av denna öppenvård. På många håll har den dock betydligt större omfattning än antalet läkarbesök. Malmö östra sjukhus är ett exempel på hur annan personal än läkare kan

Tabell 7.6 Vårddagar och läkarbesök per 1000 invånare 1977 inom psykiatrisk vård inklusive barn- och ungdomspsykiatri, sjukhem m.m.

Sjukvårdsområde Vårddagar Läkar- ——————————— besök Egen %avtal Totalt AB Stockholm 863 +260 1 123 134 C Uppsala 1 690 —307 1 293 124 D Södermanland 1 626 —517 1 109 60 E Östergötland 1 084 +104 1 188 163 F Jönköping 1 180 +560 1 740 84 G Kronoberg 1 568 +l37 ] 705 65 H Kalmar 1 204 +1 17 1 321 62 l Gotlands kommun 1 276 —15 1 261 105 K Blekinge 1 542 +34 1 576 25 L Kristianstad 773 +455 1 238 90 MM Malmö kommun 996 +142 1 138 112 M Malmöhus 1 451 —211 1 240 78 N Halland 664 +217 881 102 OG Göteborgs kommun 1 405 +334 1 739 223 0 Gbg o Bohus 978 +l40 1 118 65 P Älvsborg 1 286 +126 1 421 35 R Skaraborg ] 207 +12 1 219 41 5 Värmland 1 335 +20 1 355 45 T Örebro 1 004 +28 1 032 90 U Västmanland 409 +425 834 53 W Kopparberg ] 679 —-95 1 584 75 X Gävleborg 1 110 +41 1 151 95 Y Västernorrland 1 458 —82 1 376 72 2 Jämtland 1 780 —19 1 761 42 AC Västerbotten 1 284 —l 1 283 35 BD Norrbotten 1 257 +6 1 263 28 Hela riket 1 167 +105 1 272 93

ta emot patienten i öppen vård. Mellan 1972 och 1978 minskade antalet slutenvårdsplatser inom psykiatri från 788 till 545. Under denna period ökade antalet sjukvårdande behandlingar, dvs. öppenvårdsbesök hos annan än lä- kare, från en mycket låg nivå till närmare 35 000 besök/år, medan antalet läkarbesök legat ungefär konstant kring cirka 3000/år.

1 figur 7.3 har vårddagar respektive läkarbesök grupperats i olika intervall och fördelats på de olika sjukvårdsområdena. Av figuren framgår, att en hög vårddagskonsumtion är korrelerad till en stor tillgång på vårdplatser (jämför figur 7.1). Frekvensen läkarbesök är korrelerad till läkartillgången (jämför tabell 7.3). Undantag är Hallands läns landsting och Gotlands kom- mun, där läkartillgången är förhållandevis låg men antalet läkarbesök ändå relativt högt. Däremot ger tabell 7.6 inget påtagligt stöd för, att en lägre konsumtion av vårddagar i någon större omfattning skulle kompenseras av en högre konsumtion läkarbesök.

Huvudmän med olika tillgång på vårdplatser synes utnyttja slutenvården på olika sätt. 1 tabell 7.7 har antal vårdtillfällen med olika vårdlängd fördelats på sjukvårdsområden indelade i de tre tidigare redovisade grupperna.

Vårddagar/1000 inv. —1300

' 1300—1500 1500—

Tabell 7.7 Antal vårdtillfällen” per 100 000 inv. år 1976 fördelade med hänsyn till vårdtidernas längd och tillgång per 1000 inv.

Antal Vårdtid vårdplatser per 1000 inv. —7 (1 7—30 d 30—90 d 90—360 (1 1 år— Totalt

—3,9 490 536 252 84 46 1 408 4,0—4,9 450 633 270 88 51 1 492 5,0— 330 639 312 90 61 1 432 Hela riket 457 590 266 87 50 1 451

”Inklusive barn- och ungdomspsykiatri.

Figur 7.3 Fördelning av vårddagar respektive läkarbesök inom psykiatrin per 1 000 invånare I 977 på sjukvårdsområden.

Under 1976 avslutades 1 411 vårdtillfällen per 100 000 invånare inom den psykiatriska vården i Sverige. Vårdtiderna varierade kraftigt. Vårdtider un- derstigande sju dagar omfattade totalt ca en tredjedel av alla vårdtillfällen (tabell 7.7). Medianvärdet för vårdtiderna ligger på 13,6 vårddagar. 17 procent av alla vårdtillfällen har en vårdtid mellan en och tre månader. Andelen vårdtillfällen med vårdtider på ett år eller mer är mycket litet. Naturligt nog dominerar dock denna begränsade patientgrupp med långa vårdtider bland dem som vid en viss tidpunkt är intagna i slutenvård. Landsting med stor tillgång på vårdplatser har relativt få vårdtillfällen under en vecka men flest vårdtillfällen med mycket långa vårdtider.

7.4. Den slutna vårdens utveckling och fördelning på diagnoser

Diagnospanoramat för de patienter som skrivs ut från den psykiatriska vår- den visar betydande förändringar sedan 1962. ] tabell 7.8 redovisas för- delningen av utskrivningar på olika vårddiagnoser under den studerade tidsperioden samt fördelningen av vårddagar fram till utskrivningstillfallet. Antalet vårddagar för utskrivna patienter med diagnos senil demens eller psykos med påvisbar organisk orsak innefattande bl. a. arteriosclercsis cerebri har varit väsentligen oförändrat under den studerade tidsperioden. Antalet vårdtillfällen för patienten med diagnosen schichreni har endast ökat i liten omfattning. Antalet vårddagar vid denna diagnos har reducerats med omkring 20 000 vårddagar per 100 000 invånare. Detta mot-

Tabell 7.8 Antal utskrivningar och vårddagar per 100 000 invånare för utskrivna patienter fördelade efter hu- vuddiagnos och år vid samtliga psykiatriska kliniker och sjukhus (ej sjukhem)

Diagnos” Utskrivningar lndex Vårddagar _ 1976 1962 1970 1976 1962 = 1962” 1976 100 290 Senil o presenil demens 27 29 44 163 18 400 17 800 19 200 291 Alkoholpsykos 17 21 20 112 1 000 1 200 1 500 292— 294 Psykos av annan påvisbar orsak . 25 20 22 88 7 100 7600 7 300 295 Schizofreni 88 109 114 129 77 600 83 900 59 600 296 Affektiv psykos 84 88 86 102 8 700 6 900 6 100 297— 299 Övriga psykoser 19 66 83 463 2 000 5 100 5 800 300 Neuros 174 284 284 163 8 500 10 900 9 400 301— Patologisk 302 personlighet 35 58 43 123 5 000 4 700 2 700 303 Alkoholism 61 231 532 872 2 200 5 900 8 800 304 Narkomani 33 42 1 300 1 000 Övriga diagnoser 46 74 142 309 7 000 9 400 10 700 Totalt 576 1013 1417 246 137 500 154 700 132100

”Som underlag för grupperingen har utnyttjats socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar 1968. ,71962 räknat per kalenderår.

svarar för ett landsting med ca 300 000 invånare att vårdplatsbehovet minskat med omkring 170 platser.

Diagnosen affektiv psykos har minskat, vilket kunde väntas med hänsyn till tillkomsten av effektiva behandlingsmetoder. Vid denna sjukdom har dessutom en förebyggande behandling tillkommit, lithiumprofylax, vilken allmänt tillämpas i klinisk praxis. Om denna metod har effekt, bör detta rimligen märkas även i minskad vårddagskonsumtion. Emellertid har vård- dagarna för patienten med diagnosen ”ej specificerad psykos" ökat under den aktuella tidsperioden. Detta kan bero på förändrad praxis i diagnostik mellan grupperna.

Diagnosen neuros ökar något och diagnos patologisk personlighet minskar. Den mest påtagliga förändringen är den kraftiga ökningen av patientgrup- pen med alkoholism som huvuddiagnos. Den orsakar närmare nio gånger så många utskrivningstillfällen och ca fyra gånger så många vårddagar 1976 som 1962. Däremot har ökningen för diagnosen alkoholpsykos varit betydligt mindre. Andelen vårdtillfällen inom psykiatrin med huvuddiagnos tydande på alkoholproblem ökade från 14 procent ill 39 procent. Andelen vårddagar ökade från drygt två procent till knappt åtta procent av samtliga.

År 1976 utgjorde antalet individer som vårdats med alkoholdiagnos unge- fär hälften av antalet vårdtillfällen med denna diagnos. För hela riket innebär detta att ca 22 000 personer med alkoholdiagnos detta år varit föremål för dygnetruntvård inom psykiatrin. Vårdtiderna varierar starkt men för en stor grupp är de korta. Närmare hälften av vårdtillfällen med alkoholdiagnos omfattade 1976 vårdtider under en vecka.

Den kraftiga ökningen av vårddagar under gruppen övriga diagnoser kan möjligen förklaras av, att diagnos "psykisk krisreaktion” har börjat användas i ökande utsträckning och hänförts hit. Tidigare redovisades sannolikt fler- talet av dessa patienter under diagnoserna neuros eller patologisk person- lighet.

Under åren 1970 och 1976 redovisades betydligt fler vårddagar för de under dessa år utskrivna patienterna än de vårddagar som under samma år producerades vid de lasarett och kliniker som berörs av patientstatistiken. Denna differens beror på, att en del patienter har vårdtider, som omfattar flera kalenderår bakom sig vid utskrivningstillfället. Under år 1970 svarade de utskrivna patienterna för 12,4 miljoner vårddagar, medan totala antalet vårddagar under året vid de före detta mentalsjukhusen och klinikerna för allmänpsykiatrisk vård var 9,4 miljoner. År 1976 var motsvarande tal 11 respektive 8,5 miljoner. Minskningen i vårddagar förklaras med att man kunnat tillgodogöra sig effekterna av nya behandlingsmetoder framför allt för sjukdomsgruppen schizofreni. Denna diagnosgrupp svarar främst för det minskande antalet vårddagar. Ett antal patienter med mycket långa vårdtider har troligen kunnat skrivas ut under de två senaste decennierna.

Av tabell 7.9 framgår fördelningen av patienter i sluten vård på åldrar och diagnosgrupper vid inventeringen den 21 mars. De diagnosgrupper där demenstillstånden återfinns (290 samt 292—294) omfattar tillsammans cirka 75 patienter per 100000 invånare, dvs. för hela riket cirka 6000 intagna personer. Fortfarande dominerar diagnosen schizofreni, som utgör huvud- diagnos för cirka 40 procent av samtliga inneliggande. För hela riket mot- svarar detta drygt 11 200. Cirka 2 500 av de intagna patienterna eller drygt

Tabell 7.9 Patienter fördelade på åldersgrupper från patientinventering 79-03_21

Huvuddiagnos 15—44 15—64 65— Totalt Per 100 000 290 Senil o presenil psykos 2 241 4439 4 742 57 291 Alkoholpsykol 39 263 334 626 8 292— Psykos av påvisbar 294 organisk orsak 102 173 1 159 1434 17 295 Schizofreni 2 231 3 769 5246 11 246 135 296 Affektiv psykos 332 521 684 1 537 18 297— 299 Övriga psykoser 583 524 612 1 519 18 300 Neuros 827 732 584 1 143 26 301— 302 Patologisk personlighet 409 140 112 661 8 303 Alkoholism 774 857 326 1 957 24 304 Narkomani 168 20 10 198 2 Ovriga diagnoser 445 674 1 012 2 131 26 Totalt 5 912 7 704 14578 28 194 339

30 patienter per 100 000 invånare hade alkoholism eller alkoholpsykos som huvuddiagnos.

7.5. Skillnader mellan olika sjukhuvudmän

Antal vårdtillfällen och antal inneliggande patienter

Fördelningen av utskrivningstillfällen och antal vårddagar på de olika- diagnosgrupperna visar stora skillnader mellan olika sjukvårdsområden. Des- sa redovisas i detalj i bilaga 8 och 9. 1 tabell 7.10 redovisas områden med lägsta och högsta antal vårdtillfällen och inneliggande per 100 000 invånare. Vårdtillfällen med demensdiagnos är t. ex. sju gånger så vanliga i Jämtland som i Västmanlands läns landsting. Jämtlands läns landsting hör till de områden, som utnyttjar stort antal vårdplatser för demensvård inom psy- kiatrin. Även Hallands läns landsting med fortsatt lågt vårdplatsutnyttjande har högt antal vårdtillfällen med demensdiagnos.

Schizofrena sjukdomstillstånd utgör en av psykiatrins viktigaste behand- lingsuppgifter. Även här är skillnaderna betydande. Kronobergs läns lands- ting har 47 vårdtillfällen per 100 000 invånare medan Blekinge läns landsting har mer än tre gånger så många. För gruppen manodepressiva psykoser liksom för gruppen övriga psykoser är också skillnaderna betydande.

Även inom gruppen neuroser föreligger stora skillnader. Malmö kommun ligger lägst, medan Göteborgs kommun har högsta antalet vårdtillfällen.

För diagnosgruppen alkoholsjukdomar ligger storstadskommunerna Gö- teborg och Malmö högst med tre-fyra gånger så många vårdtillfällen som flertalet landsting i mer glesbygdsbetonade områden. Även Stockholms läns landsting ligger på en låg nivå. Detta kan till en del förklaras med att be- handling av alkoholister även i sluten vård sker vid Mariapoliklinikerna. Siffror därifrån ingår inte i patientstatistiken.

Tabell 7.10 Vårdtillfällen 1976 och antal inneliggande patienter 1979 per 100000 invånare med fördelning på diagnoser” Diagnos Vårdtillfällen 1976 inneliggande patienter 1976 Lägsta Högsta Lägsta Högsta 290 Senil o presenil psykos 15 (U) 103 (Z) ll (U) 127 (Z) 291 Alkoholpsykos 5 (H, N) 42 (S) 1 (G) 22 (OG) 292— 294 Psykos av annan påvisbar orsak 8 (R) 39 (Y) 4 (N) 37 (OG) 295 Schizofreni 47 (G) 170 (K) 107 (0) 202 (K) 296 Affektiv psykos 56 (AC) ' 137 (Y) 9 (BD) 32 (G) 297— 299 Övriga psykoser 46 (K) 121 (AC) 9 (X) 30 (OG) 300 Neuros 167 (MM) 445 (OG) 9 (1) 45 (F) 301— Patologiskt person- 14 (0) 72 (Z) 2 (N) 23 (G) 302 lighetstyp m, m. 303 Alkoholism 333 (W) 1 234 (OG) 12 (X) 1 (OG) 304 Narkomani 6 (AC) 93 (MM) 1 (E, G, K, 6 (MM) T, U, Y) Övriga diagnoser 56 (E) 437 (MM) 12 (Y) 46 (1) Totalt 1014 (AC) 2295 (MM) 230 (U) 473 (F)

” Inom parentes anges respektive sjukvårdsområde.

I sjukvårdsområden med de större städerna Stockholm, Uppsala, Göte- borg, Malmö, Lund och Helsingborg ställs narkomandiagnos ca fyra gånger så ofta som i landet i övrigt.

Vid bedömningen av dessa skillnader i fördelningen mellan diagnosgrup- per måste man vara medveten om den oenhetliga tillämpningen av klas- sifikation inom psykiatrin.

Från patientinventeringen bekräftas förekomsten av stora skillnader i pa- tientsammansättningen i sluten vård mellan olika sjukvårdsområden, (tabell 7.10).

Fördelning av LSPV-vård mellan gukvårdshuvudmännen

Antal vårdtillfällen med utnyttjande av LSPV (lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall) visar betydande variationer mellan olika sjuk- vårdshuvudmän. Detta framgår närmare av bilaga 9.

Rapporteringen från Stockholms läns landsting och Malmöhus läns lands- ting har varit bristfällig. Därför kan dessa landsting och övriga sjukvårdshu— vudmän i Skåne samt Hallands läns landsting, som utnyttjat vårdplatser i Malmöhus läns landsting, ej omfattas av jämförelsen. Även i övrigt fö- religger viss osäkerhet i uppgifterna, vilka därför bör tolkas med stor för- siktighet.

I Blekinge, Jämtlands, Kalmar och Skaraborgs läns landsting förekommer tre till fyra gånger så många vårdtillfällen med utnyttjande av LSPV som i Västmanlands och Örebro läns landsting.

lnom gruppen senil demens har bl. a. Blekinge, Kalmar och Skaraborgs läns landsting 50—60 utskrivna patienter som vårdats med LSPV per 100 000

invånare medan Västmanlands. Örebro och Södermanlands landsting endast har tre—fyra vårdtillfällen per 100000 invånare med utnyttjande av LSPV. För neurosdiagnos finns skillnader från tre till 36 vårdtillfällen. Alkoho- lismdiagnos har i Västermanlands och Örebro läns landsting förekommit med utnyttjande av LSPV vid fem—tio vårdtillfällen med stöd av LSPV per 100 000 invånare LSPV, medan i Jämtlands och Blekinge läns landsting motsvarande förekommit vid ca 150 vårdtillfällen per 100000 invånare.

Skillnader i vårdutnyttjande mellan grupper av sjukvårdshuvudmän med olika tillgång på vårdplatser

Antalet vårdtillfällen och inneliggande patienter vid inventeringen fördelade på olika diagnosgrupper redovisas i tabell 7.11 och 7.12, där sjukvårdshu- vudmännen indelats i tidigare nämnda tre grupper efter vårdplatstillgång. Antalet vårdtillfällen visar ganska små skillnader mellan de tre grupperna sjukvårdshuvudmän. Något fler vårdtillfällen föreligger vid demens- och schizofrenidiagnos i områden med många vårdplatser.

Tabell 7.11 Vårdtillfällen per diagnosgrupp per 100000 invånare efter vårdplatstillgång, år 1976

Antal vårdplatser 290 291 292— 295 296 297— 300 201 303 304 Övriga Totalt per 1000 inv 294 299 302

—3,9 39 19 20 110 77 86 286 36 462 47 157 1 337 4,0-4,9 43 20 22 112 90 86 279 45 592 36 132 1 458 5,0— 66 15 22 131 91 83 289 52 557 27 93 1 430 Hela riket 44 19 21 114 85 86 284 42 532 42 142 1 411

Fördelningen av inneliggande patienter vid inventeringen visar framför allt skillnader vid senil- och presenildemens och schizofreni. Således har gruppen med högt vårdplatsantal dubbelt så många demenspatienter intagna som gruppen med minsta antalet vårdplatser. Patienter med schizofreni- diagnos svarar som enskild diagnos för största skillnaden. Gruppen med flest vårdplatser har 70 fler intagna patienter per 100 000 invånare än gruppen med lägst vårdplatsresurser. Just patienter med diagnoserna senildemens och schizofreni torde oftast återfinnas inom den lilla andel vårdtillfällen med vårdtider som överstiger ett år (jämför tabell 7.7).

Tabell 7.12 Inneliggande patienter per diagnos per 100000 invånare, mars 1979

Antal vårdplatser 290 291 292— 295 296 297— 300 301— 303 304 Övriga Totalt per 1000 inv. 294 299 302

—3.9 46 9 15 109 15 17 23 8 18 3 22 284 4,0—4,9 58 7 20 147 20 19 25 8 27 2 28 359 5,0— 95 3 14 179 26 18 31 11 27 1 34 440

Hela riket 57 8 17 135 18 18 26 8 24 2 26 339

7.6. Andra regionala skillnader av betydelse

1 tabell 7.13 redovisas försäljningsstatistik för olika grupper av psykofarmaka. Även om konsumtionen förmodligen avsevärt understiger försäljningen, kan antas att de betydande regionala skillnaderna i försäljningen även åter- speglas i konsumtionen av dessa läkemedel. Observeras bör, att denna för- säljningsstatistik härrör sig till indelningen i län och därigenom avviker något från indelningen i sjukvårdsområden.

Tabell 7.13 Försäljningen av medel vid psykiska rubbningar, organiska nervsjuk- domar m. m. (farmakologisk grupp 11) i antal DDD/1000 invånare dag 1977. (DDD=definierad dygnsdos)

Län Farmakologisk grupp Totalt

11 A 11 B 11C

AB 66,2 9,5 4,0 79,8 C 74,6 13,3 6,5 94,4 D 57,5 11,7 5,5 74,4 E 64,2 10,2 6,8 81,2 F 66,6 12,6 6,4 85,6 G 57,2 13,1 7,7 70,3 H 54,0 11,7 7,0 72,7 1 6,8 17,4 4,3 88,5 K 61,6 14,4 6,9 82,9 L 66,3 1 1,2 7,2 84,7 M 82,0 15,2 8,3 105,5 N 58,8 10,1 5,9 74,8 0 73,6 18,6 10,8 103,0 P 51,3 12,1 5,9 69,3 R 63,0 13,0 7,8 83,8 S 60,4 10,7 4,9 75,7 T 66,7 12,7 5,6 84,0 U 44,0 8,4 5,0 57,4 W 62,3 12,0 6,5 80.8 X 58,8 12,4 5,0 76,2 Y 58,9 13,0 4,4 76,3 Z 51 ,8 13,7 5,2 70,7 AC 50,6 12,7 3,8 67,0 BD 32,5 12,9 2,6 48,0

Totalt hela riket 63,6 12,7 6,2 82,5

11 A = Hypnotika, sedativa, ataraktika 11 B = Neuroleptika, antipsykotiska medel 11 C = Antidepressiva medel

Källa: Apoteksbolagets inleveransstatistik år 1977.

Malmöhus län inklusive Malmö kommun och Göteborgs och Bohus län inklusive Göteborgs kommun har landets högsta försäljning. Försäljningen av samtliga grupper ligger högt i båda länen. Sedativa säljs dock mest i Malmöhus län och neuroleptika och antidepressiva mest i Göteborgs och Bohus län. Norrbottens län ligger totalt sett på endast halva försäljnings- volymen vad gäller psykofarmakajämfört med Malmöhus län och Göteborgs och Bohus län.

Olikheter i sjukdomsfrekvens förklarar inte skillnaderna. Snarare torde olika behandlingstraditioner ha betydelse. Den låga försäljningen av neu- roleptika, som noteras för Västmanlands län, kan till en del troligen förklaras av, att där inte finns något psykiatriskt lasarett. Vid närmare analys av siffrorna bör möjligheter av såväl överförskrivning som underförskrivning beaktas.

Frekvensen av nybeviljade förtidspensioner/ sjukbidrag på grund av men- tala rubbningar också visar stora skillnader mellan olika län. År 1977 förekom detta som mest i 47 fall per 100000 invånare i Göteborgs län och som minst i elva fall per 100 000 invånare i Älvsborgs län (Riksförsäkringsverket: Allmän försäkring). Även frekvensen rapporterade genomförda självmord varierar starkt. De är ca tre gånger så många i Stockholms län som i Väster- bottens län (SCB: Dödsorsaker).

7.7. Sammanfattande kommentar

U tvecklingstendenser

Utvecklingen av resurser och vårdutnyttjande inom psykiatrin har i detta kapitel närmare beskrivits för tidsperioden från 1962 och framåt. Före denna tidsperiod förelåg en expansiv period med ständigt ökat antal vårdplatser. Antalet patienter som bereddes vård ökade och ändå syntes icke tillgodosedd vårdefterfrågan finnas kvar ute i samhället.

Under de senaste decennierna har nya behandlingsmetoder blivit tillgäng- liga inom psykiatrin. En utveckling har skett mot alltmera terapeutisk och rehabiliterande målsättning. Långvarig vistelse på institution ses numera som negativ. Den kan leda till passivisering av de intagna patienterna och anpassning av dem till institutionerna snarare än till samhället. Den för- ändrade inriktningen av psykiatrin har också resulterat i, att antalet slu- tenvårdsplatser kunnat minskas inom psykiatrin. Samtidigt har beläggnings- graden vid dessa minskat. Patientinventeringen från mars 1979 visar, att möjligheter nu finns att snabbt anpassa antalet vårdplatser till en storleks- ordning under 30000. Drygt 10 år tidigare fanns 38000 vårdplatser.

Denna utveckling har framför allt möjliggjorts genom förbättrad behand- ling av schizofrena patienter. Insjuknande i schizofreni innebar tidigare ofta, att sjukhuset i praktiken blev dessa patienters hem. Numera kan de ofta utskrivas efter behandling i sluten vård.

Det kan även konstateras förändringar i den andra riktningen. Således har antalet patienter med alkoholproblem ökat kraftigt under denna tid. Detta kan till en del ses som ett uttryck för att alkoholskadorna ökar i samhället. Det kan emellertid också bero på, att attityderna till att behandla alkoholister inom psykiatrin under denna tidsperiod förändrats. Det kan ha skett en förskjutning från andra vårdinstanser till psykiatrin.

En vanligt uppfattning synes vara, att vård av åldersdemenser har ökat inom psykiatrin. Denna uppfattning får inget stöd i denna undersökning. Omfattningen av vård av åldersdemenser inom psykiatrin har totalt sett inte förändrats nämnvärt under tidsperioden 1962—1979. Däremot har den relativa andelen åldersdemenser på de före detta mentalsjukhusen ökat i

och med att det totala antalet intagna vid dessa kunnat reduceras. Denna uteblivna ökning torde bero på, att antalet vårdade åldersdemenser inom somatisk långvård ökat under den studerade tidsperioden. Dessutom kan tänkas, att den del som finns kvar inom psykiatrin har Ökat i vårdtyngd. Andra inom psykiatrin intagna psykiatriska patientgrupper, främst schizof- rent långtidssjuka, är i stor utsträckning över 65 år. Detta kan ge upphov till missuppfattningen att åldersdemenspatienterna har ökat i antal.

Skillnader mellan sjukvårdshuvudmännen samt behov av jördjupningsstudier

Tillgången på resurser för psykiatrisk vård varierar avsevärt mellan olika sjukvårdshuvudmän. Antal vårdplatser och tillgång på läkare varierar starkt. Antalet vårdtillfällen, vårddagar, inneliggande patienter och öppenvårds- besök skiftar på motsvarande sätt. Det har även redovisats skillnader när det gäller olika diagnosgrupper och vårdtider. Även frekvensen av utnytt- jandet av LSPV uppvisar stora olikheter. Det kan knappast vara olikheter i sjukdomsmönstret som är huvudorsak till allt detta. Snarare betingas va- riationerna av att psykiatrin är organiserad olika och att tillgänglighet och attityder varierar. Missbrukssjukdomarna har dock sannolikt högre frekvens inom storstadsområdena.

Tidigare förekom generellt stor icke tillgodosedd vårdefterfrågan. Det fanns då behov av expansion, som dock kom att begränsas av ekonomiska faktorer. 1 Sverige hade staten huvudansvaret för den psykiatriska vården fram till 1967 och därigenom förelåg likartade ekonomiska förutsättningar för hela riket. Emellertid var verksamheten koncentrerad till stora men- talsjukhus, vars upptagningsområden ofta omfattade delar av flera sjuk— vårdsområden. De olika sjukvårdshuvudmännen har efter huvudmanna- skapsförändringen därigenom kommit att disponera olika antal slutenvårds- platser för sin psykiatriska verksamhet beroende på var de f. d. mental- sjukhusen var lokaliserade.

Vårdapparatens storlek och antal vårdplatser kan också tänkas ha påverkats av skilda vårdideologier. En mera samhällsorienterad psykiatri kan tänkas leda till satsning på öppenvård och vara mindre beroende av slutenvårds- platser. Skilda uppfattningar i vårdideologiska frågor kan därför ha resulterat i olika omfattning av slutenvården.

Avgränsningen av psykiatrins ansvarsområde är inte alltid klar. Olika gränsområden finns. Långtidsvård av åldersdementa patienter planeras i framtiden ske samordnas med somatisk långvård. Sedan tidigare finns emel- lertid troligen olikheter i avgränsningen vad gäller denna patientgrupp. Mot- svarande oklarhet kan på vissa håll ha funnits vad gäller fördelningen av vårdansvar för missbrukare mellan psykiatrin och nykterhetsvården. För långtidsvården av psykiskt handikappade, t. ex. schizofrena patienter med lätta restsymtom, kan motsvarande oklarheter ha funnits i ansvarsfördel- ningen gentemot socialvården. Variationer i lokal praxis kan här tänkas ha påverkat omfattningen av slutenvårdsresurserna.

Oavsett vad skillnaderna i vårdplatstillgång beror på är det uppenbart att där slutenvårdsplatser finns, används de. Stor tillgång på slutenvårds-

platser förklaras oftast av att inom området funnits ett f.d. mentalsjukhus, som tidigare haft vårdansvar för patienter även från andra sjukvårdsområden. Det verkar alltså som om själva existensen av en vårdinstitution i sig åstad— kommer ett vårdutnyttjande.

För att kunna studera systematiska skillnader hos sjukvårdshuvudmän med Olika tillgång på slutenvårdsplatser har huvudmännen indelats i tre grupper. | gruppen med flest vårdplatser fördelar sig vårdtiderna på inne- liggande patienter på ett annat sätt än i övriga grupper. Antalet patienter med mYcket korta vårdtider under en vecka är mindre, medan däremot antalet med mycket långa vårdtider över ett år är klart större. Intagning i sluten vård hos sjukvårdshuvudmän med högt antal vårdplatser tycks alltså innebära att sannolikheten för att långvarigt bli kvar på institution, äl" betydligt större än hos övriga grupper sjukvårdshuvudmän. Alternativa åtgärder till fortsatt slutenvård efter en akutintagning saknas troligen i större utsträckning än hos övriga sjukvårdshuvudmän.

Aven i patientsammansättningen finns systematiska skillnader. Gruppen demensputienter är dubbelt så stor hos sjukvårdshuvudmän med flest vård- platser. Likaså är antalet intagna schizofrena betydligt större hos dessa hu- vudmän. Det kan misstänkas, att det sker en viss övervård med negativa effekter Som följd. Det finns emellertid även skäl att överväga om det sker undervård av vissa andra patientgrupper. Detta kan gälla äldre patienter med demenstillstånd, där det redovisade antalet inom vissa landsting är mYCket litet. Motsvarande gäller även vården av alkoholmissbrukare. För att närmare klarlägga dessa förhållanden krävs analyser av hur vårdsitua- tionen ser ut utanför psykiatrin inom bl. a. den somatiska långtidssjukvården OCh ntherhetsvården.

Västmanlands läns landsting intar en viss särställning med landets minsta omfattning av psykiatrisk vård. 1 Västmanlands har aldrig funnits något f. d. mentalsjukhus Det kan därför ses som särskilt angeläget. att där när- mare analysera den psykiatriska vården i relation till angränsande vårdom- råden.

Från bl. a. USA har rapporterats, att om vårdplatserna för schizofrena patienter underskrider en viss gräns, uppkommer risk för att dessa patienter hamnar i social misär. Då skillnaderna inom denna grupp även i Sverige är bet!/dande, kan finnas anledning att närmare studera långtidssjuka schi- zofrenas sociala förhållanden, när de inte vårdas på institution.

l:'SYkiatrin har utvecklats olika hos skilda sjukvårdshuvudmän. Därvid har en mångfald nya modeller att förnya psykiatrin vuxit fram. Erfaren- heterna från Nackaprojektet har utförligt redovisats i en rad SPRl-rapporter. Rapporterna har visat ett minskat behov av att utnyttja slutenvård i samband med att kvalificerade psykiatriska öppenvårdsresurser tillkommit. På andra håll har vuxit fram modeller med sektoriserad organisation och psykiatriska ÖppenVål'dSteam som givit liknande erfarenheter. Det bedöms angeläget att SYStematiskt kartlägga effekterna på den slutna vården i samband med att sådana och andra former av nya verksamheter etableras. Det är också viktigt att se hur de psykiatriska patienternas livsförhållanden förändras.

I S(Udien pekas också på de stora regionala skillnader som kan noteras avseende försäljningen av psykofarmaka, skillnader i förtidspensionering på grund av psykiska orsaker samt frekvensen av självmord. Här finns ett behov av fortSatta undersökningar.

Den alkoholbetingade vården inom psykiatrin har ökat mycket kraftigt- Stora regionala skillnader i vårdens omfattning kan OCkSå noteras. SjUk- vårdsutnyttjande betingad av alkoholkonsumtion, såväl inom den psykia- triska som den somatiska sjukvården ter sig som mycket angeläget att när- mare kartlägga.

Sjukdomspanorama

Av Göran Dahlgren, Curt-Lennart Spetz, Jerzy Einhorn

ir. ' i ll, .

itf ”>.. min"

. '._ .' |. i ] "| .. '1.-'J|

I.). :i -'.i-|

' llll '

8. Inledning

I detta avsnitt sammanställs hälsodata från ett antal olika källor. I kapitel 9—25 presenteras olika sjukdomsgruppers betydelse som den framstår i till- gänlig statistik rörande långvariga sjukdomstillstånd, sjukskrivning, förtids- pensionering, sjukvård och dödlighet. I kapitel 26 visar diagnosfördelningen i olika åldrar enligt ett mer begränsat antal källor. Kapitel 27 beskriver ut- vecklingen inom den slutna sjukvården och dödlighetsutvecklingen. I kapitel 28 redovisas försäljning och användning av läkemedel.

Huvuddelen av diagnosrelaterade data från hälso- och sjukvården avser patienter inom den slutna vården. Tillgången på diagnosrelaterad statistik inom den öppna vården är begränsad. Detta innebär att ”sjukvårdens sjuk- domspanorama” oftast enbart kan relateras till den slutna sjukvården.

[ riksförsäkringsverkets statistik över sjukskrivningar ingår inte diagnos som en del av de centrala redovisningarna. 1966 och 1970 gjordes dock Specialstudier (se också avsnittet "Allmänna hälsoindikatorer”). Riksförsäk- ringsverket gör årliga sammanställningar över nybeviljade förtidspensioner.

I de levnadsnivåundersökningar, som utförs inom Statistiska centralbyrån, sätts diagnos på grundval av uppgifter som är insamlade vid lekmanna- intervjuer.

l föreliggande avsnitt redovisas översiktligt dessa olika sjuklighetsdata tillsammans med dödlighetsdata från SCB:s dödsorsaksstatistik per sjuk- domsgrupp (= kapitel enligt WHO:s sjukdomsklassifikation).

Även diagnoser som satts av läkare efter en medicinsk undersökning kan vara ett relativt osäkert underlag för att beskriva omfattning och för- ändringar i sjukligheten. Specialister har en benägenhet att finna sjukdomar inom den egna specialiteten. Därför ökar t. ex. en reumatologs ankomst till ett område med stor sannolikhet antalet reumatiska diagnoser. Läkarnas utbildning — och därmed förändringar i denna utbildning — påverkar alltså beskrivningar av sjukvårdens Sjukdomspanorama.

Behandlingen av samma sjukdom kan också variera mellan olika läkare och sjukhus. Det finns oftast ingen helt enhetlig Vårdpraxis. Detta kan t. ex. innebära, att antalet vårddagar varierar för jämförbara grupper av patienter med samma sjukdom.

Vårdorganisationens resurstillgång och effektivitet har självklart betydelse för hur många personer, som under en viss tidsperiod kan vårdas inom en organisation. Särskilt brukar tillgången på läkare och vårdplatser åberopas som en förklaring till olikheter i antal vårdade och vårddagar. (Har behandlats under avsnittet ”Sjukvårdsresurser och vårdutnyttjande")

Vidare är svårigheten att diagnostisera en sjukdom olika för olika sjuk- domar och beroende av den situation där diagnosen sätts. Säkerheten torde därvid vara större för flertalet diagnoser som gäller kroppsskador än för många psykiatriska diagnoser. En obduktion ger ju också möjligheter till undersökningar och bedömningar, som inte kan utföras, medan patienten är i livet.

Vi har här aktualiserat den osäkerhet, som finns beträffande samband mellan diagnosstatistik och patienters faktiska sjukdomar, för att undvika "övertolkningar” av de data som redovisas. Osäkerheten är stor särskilt när man jämför olika geografiska områden och olika tidpunkter. Vi vill dock samtidigt understryka att diagnosstatistiken givetvis är den säkraste informationskällan för beskrivningar av olika patientgruppers sjukdomar.

Dödsorsaksstatistiken omfattar samtliga avlidna under ett kalenderår, vil- ka vid tidpunkten för döden varit kyrkobokförda i Sverige. Dödfödda ingår ej i statistiken. Statistiken grundar sig dels på dödsbevis utfärdade av läkare, dels på s.k. dödsfallsaviseringar.

1971 blev dödsbevis obligatoriskt för samtliga avlidna personer i riket. Om inte läkare vårdat den avlidne före döden, måste en undersökning av den döda kroppen ske innan läkaren kan utfärda dödsbevis.

9. Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar

9.1. Ohälsoprofil

o/t>

25

Män

[: Kvinnor Samtliga :'"E'_ Högsta värde %'— Lägsta värde

20

15

10

$%— ..v-a— ':'/'.?— ::.:e:- "1 lorade är p g a ULF Sjukskrivn1970 2) Förtids 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) För 1975 1)dagar tall pens förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) antal före 65 år1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 B) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978. Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Ovanstående diagram beskriver infektionssjukdomarnas och de parasitära sjukdomarnas andel av den totala sjukligheten och dödligheten mätt på olika sätt. Den vertikala skalan visar den procentuella andelen av respektive ohälsoindikator — upplevd långvarig sjukdom, sjukskrivningsdagar etc., som faller inom denna sjukdomsgrupp. 100 procent motsvarar således summan för de 17 sjukdomsgrupper som återfinns som kapitelrubriker i socialsty- relsens "Klassifikation av sjukdomar” 1968.

Statistiska centralbyråns undersökning om levnadsförhållanden (ULF) omfattar den vuxna befolkningen i åldern 16—74 år. I ULF förekommer frågan "Har ni någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, något han- dikapp eller annan svaghet? De som svararja på denna fråga får även beskriva aktuella sjukdomstillstånd. Den första stapeln i diagrammet visar infek- tionssjukdomarnas och de parasitära sjukdomarnas andel av samtliga rap- porterade långvariga sjukdomstillstånd i 1975 års undersökning (1).

Staplarna som illustrerar sjukskrivningen år 1970, bygger på en samman- ställning från riksförsäkringsverket 1974 (2). De vänstra staplarna anger in- fektionssjukdomarnas och de parasitära sjukdomarnas andel av det totala

antalet sjukskrivningsdagar och de högra deras andel av sjukskrivningsfallen. Som framgår av diagrammet är sjukskrivningsfall den indikator, som för infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar har det högsta värdet.

Även för förtidspensioneringar år 1975 återfinns två stapelpar. Det vänstra visar sjukdomsgruppens andel av antalet under året utfärdade förtidspen- sioner. I den högra har hänsyn tagits till den ålder, vid vilken den enskilde individen pensionerats. En beräkning har gjorts av antalet återstående lev- nadsår till 65 års ålder. Uppgifterna är hämtade från riksförsäkringsverkets preliminära statistik (3) och beträffande återstående levnadsår från Liv och hälsa (4).

Stapeln över öppen sjukvård bygger på två olika undersökningar. Den ena avser läkarbesök vid hälsocentralen i Tierp 1978 och visar fördelningen på huvuddiagnoser (5). Den andra är en riksomfattande stickprovsunder- sökning, som utförts under perioden oktober 1978 — september 1979 av Sveriges läkarförbund, socialstyrelsen, Läkemedelsstatistik AB och Apoteks— bolaget AB (6). Diagnosfördelningen från den senare undersökningen avser samtliga vid läkarbesök registrerade diagnoser, således inte enbart huvud- orsaken till besöket. I stapeln har markerats det högsta respektive lägsta värde som angivits i någon av de två undersökningarna. För den öppna vården har inte gjorts någon särredovisning för män respektive kvinnor.

Värdena beträffande sluten sjukvård avser 1977 och är hämtade från pa- tientstatistiken i 15 sjukvårdsområden. Antalet vårdtillfällen har där redu- cerats så att endast ett vårdtillfälle tagits med per individ och huvuddiagnos. Därvid har den treställiga diagnoskoden använts. (Se bilaga 7.)

Dödligheten är illustrerad på tre olika sätt. Det första stapelparet visar hur stor andel av samtliga dödsfall under år 1977, som haft infektions- sjukdomar eller parasitära sjukdomar som underliggande dödsorsak enligt officiell statistik (7). De två övriga stapelparen är hämtade ur publikationen Liv och hälsa (4). På motsvarande sätt som beträffande förtidspensioneringar har här hänsyn tagits till den enskilde personens ålder vid dödsfallet. Antalet resterande år till en tänkt ålder av 65 respektive 75 år har därefter beräknats. Dessa beräkningar bygger på dödsfallen år 1974.

9.2. Sluten sjukvård

Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar är inom den slutna sjuk- vården vanligast bland barn — framför allt spädbarn — samt därnäst i de högsta åldersklasserna. Per 1000 pojkar under ett års ålder vårdades 38 för någon sådan diagnos under 1977. Motsvarande tal för flickor var 35. 1 åldrarna över 85 år vårdades 10 män och 8 kvinnor per 1000 invånare. För samtliga åldersklasser tillsammans uppgick antalet vårdade till 4,3 per 1000 invånare. Skillnaden mellan män och kvinnor var liten.

Omkring hälften av dem som vårdats för infektionssjukdomar eller pa- rasitära sjukdomar har haft diagnosen enterit eller andra dlarrésjukdomar.

10. Tumörer

10.1. Ohälsoprofil

%

25

20 Samtliga

r - — w.— Högsta värde

| I . . 4— La sta varde 15 % g

10

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) " ' Sluten Döda 6) Förlorade år p g a

dagar fall antal lörlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 är 1978/79 1977 före 65 år före 75 är 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79 x) Därav maligna

Som framgår av ovanstående diagram ger de olika dödlighetsindikatorerna det största utslaget för tumörsjukdomarna. Däremot har tumörerna en liten andel framför allt i ULF:s intervjusvar och bland sjukskrivningsfallen.

De könsdifferentierade staplarna är för kvinnorna genomgående högre än för männen. Om man jämför de olika dödlighetsindikatorerna, ser man, att skillnaden mellan könen är betydligt större för antalet förlorade år än för antalet döda. Detta tyder på, att kvinnorna relativt oftare drabbas av en tidig död i någon tumörsjukdom eller att någon annan sjukdomsgrupp i större utsträckning drabbar männen i tidiga år.

10.2. Cancerförekomst

1974 registrerades i Sverige nära 32 000 nya cancerfall't8). Detta motsvarar 4,2 nya fall per 1000 män och 3,5 per 1000 kvinnor. Bland kvinnorna är bröstcancer den vanligaste formen av cancer med 23 procent av alla cancerfall. Därefter följer gynekologiska tumörer och cancer i tjock- och ändtarmen. Hos männen svarar prostatacancer för 21 procent av alla nya fall. Närmast i storleksordning följer lungcancer och tjocktarms- och änd— tarmscancer.

Under perioden 1965—1974 har antalet nyupptäckta fall för män ökat med 1,9 procent per år och för kvinnor med 1,0 procent. Över genomsnittet har ökningen varit för t. ex. lung- och luftrörscancer, prostatacancer, le- vercancer, hudcancer och leukemi.

Canceri magsäcken visar en avtagande trend. Även antalet nyupptäckta fall av cancer i livmodershalsen har minskat sedan 1965. Då registrerades ett maximum, vilket kan ha haft samband med ökande hälsokontroller. Den totala ökningen av antalet registrerade nya cancerfall per år, under de 17 år för vilka uppgifter kan hämtas ur cancerregistret, uppgår till över 60 procent.

Risken att drabbas av cancersjukdom ökar mycket starkt med stigande ålder. För kvinnorna börjar en kraftig ökning i 40—årsåldern. Ett tiotal år senare har ökningstakten för männen blivit av samma omfattning och från 60-års-åldern blir risken högre för män än för kvinnor. Skillnaden ökar där- efter stadigt med stigande ålder. _

Stora geografiska skillnader i cancerfrekvens har registrerats. Den mest utpräglade riskgruppen är storstadsbefolkningen. 1959—65 var den relativa frekvensen av nyupptäckta fall 1,5 gånger högre i de tre storstäderna än på landsbygden.

Vissa tumörformer är vanligare bland utövare av vissa yrken. Lungcancer är t. ex. vanligare hos gruvarbetare, och cancer i näsan och näsans bihålor hos träarbetare. Anställda inom asbestindustirn har förhöjd frekvens av can- cer i lunga och lungsäck, särskilt om de är rökare.

Bruket av tobak, främst cigarettrökning, torde tillsammans med den ökade medellivslängden vara den främsta anledningen till ökningen av flera can- cerformer.

En fördjupningsstudie om cancer skriven av professor Jerzy Einhorn åter— finnes i bilaga 1.

10.3. Sluten sjukvård

8,6 personer per 1000 invånare vårdades 1977 för någon tumördiagnos. Som framgår av diagram 10.1 ökar i denna sjukdomsgrupp den relativa frekvensen av vårdade med stigande ålder. Ett litet undantag utgör de allra yngsta barnen. Bilden är likartad för samtliga tumörsjukdomar tillsammans som för undergruppen maligna tumörer. Diagrammet visar också, att frekvensen bland kvinnorna ökar mer i re- lativt unga åldrar, medan den bland männen uppvisar en dramatisk ökning

_ _ Män ___ __ Samtliga tumörer

40

+ + + + + + + + Maligna tumorer

30

ernnor

20

10

Diagram 10.! Värdade med Iumördiagnos per 1 000 invånare i respektive 0 1-14 15-24 25-44 45-64 65—74 75—84 85- Ålder ålder 1977.

i åldrarna över 50—60 år. Antalet vårdade per 1000 invånare för samtliga åldersgrupper tillsammans uppgick för kvinnor till 10 och för män till 7,0. I åldersgrupperna 0—14 år för kvinnor och 0—24 år för män förekommer i stort sett endast diagnosen leukemi och diagnoser som döljer sig under samlingsbeteckningen ”andra tumörer” (såväl maligna som benigna). Bland kvinnor i åldersgruppen 25—44 år har olika typer av livmoderstu- mörer en hög frekvens. Som framgår av tabell 10.1 är dessa tumörer till större delen benigna i åldrarna 24—64 år. De maligna tar sedan med ökande ålder allt större andel. Bröstcancer är den vanligaste tumörformen för kvinnor i alla åldrar från 45—64 och uppåt.

Tabell 10.1 Våt-dade kvinnor per 1000 i 15 sjukvårdsområden 1977

25—44 år 45-64 år 65—74 år 75—84 år 85— år

Malign tumör i bröstkörtel 0,5 2,9 4,1 4,6 4,3 Malign livmoderstumör 0,4 1,6 1,8 1,9 1,3 Livmodersmyom 1,5 2,7 0,2 0,2 0,0

Bland kvinnor i åldrarna över 75 år är malign tumör i tunntarm och grovtarm vanligare än livmoderstumörer. , Bland män i åldern 25—44 år är leukemi den vanligaste tumördiagnosen. I åldern 45—64 år är malign tumör i luftstrupe, luftrör och lunga vanligast. I alla högre ålderklasser dominerar malign tumör i prostata. Antalet vårdade män per 1000 invånare för de två sistnämnda diagnoserna för några ål- dersklasser framgår av tabell 10.2.

Tabell 10.2 Vårdade män per 1000 i 15 sjukvårdsområden 1977

45—64 år 65—74 år 75—84 år 85— år

Lungcancer 0,9 2,9 3,7 2,0 Prostatacancer 0,5 4,0 10,4 12,0

10.4. Dödlighet

Tumörer var 1977 den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i åldern 35—64 år. I samtliga övriga åldrar utom 0—4 år var tumörer den näst vanligaste dödsorsaken både för män och kvinnor. Den totala dödligheten i tumörer var 2,6 per 1000 män och 2,2 per 1000 kvinnor. Dödligheten i tumör- sjukdomar ökar från 40—50 års ålder mycket snabbt med stigande ålder.

Uppgift saknas om hur dödligheten är fördelad i Sverige mellan olika socioekonomiska grupper och olika yrkesgrupper. Dessa förhållanden har studerats i våra nordiska grannländer. I Finland har två studier gjorts över olika dödsorsakers fördelning på olika sociala klasser under perioderna 1969—71 (9) respektive 1969—72 (10). I den första studien har mortalitetsdata inhämtats från cirka 45 000 dödsfall bland personer, som vid sin död var mellan 25 och 64 år gamla. Den andra studien omfattar nära 180 000 dödsfall. I Danmark har drygt 75 000 dödsfall bland 20—64 åringar 1970—75 studerats (11). 1 Norge har man undersökt ca 120000 dödsfall under åren 1970—73 varav 45000 avsåg personer i åldern 20—69 år (12).

Vid de jinska beräkningarna var dödsfallen åldersstandardiserade. Mate- rialet har indelats i följande fem socioekonomiska klasser:

1 Högre funktionärer 2 Lägre funktionärer 3 Yrkesutbildade arbetare 4 Icke yrkesutbildade arbetare 5 Jordbrukare

Tabell 10.3 Dödligheten i tumörsjukdomar perl 000 män respektive kvinnor i åldern 7.5-64 år i olika socioekonomiska klasser i Finland 1969—71

Klass Män Kvinnor 1 1,4 1,3 2 l ,7 1,2 3 2,0 l ,3 4 2,5 1,2 5 l ,6 1 ,1

Skillnaden mellan de olika klasserna är störst bland männen (tabell 10.3). Dödligheten i tumörsjukdomar är omkring 75 procent högre bland manliga arbetare utan yrkesutbildning än bland högre funktionärer (högre tjänstemän, akademiker och likställda).

l materialet för perioden 1969—72 har dödligheten i olika typer av tumörer studerats för åldersgruppen 15—64 år. Därvid fann man bland män hög över-

dödlighet för icke yrkesutbildade arbetare i lungcancer och cancer i mag- säcken. Däremot hade de en låg dödlighet i leukemi och cancer i tunn- och grovtarm. För de två senare cancertyperna samt för prostatacancer hade högre funktionärer den högsta dödligheten.

Bland kvinnorna noterades höga dödlighetsindex för socioekonomisk klass 1 i bröstcancer och cancer i tunn- och grovtarmen, för klass 3 och 4 i lung- och livmoderhalscancer samt för klass 5 i magsäckscancer.

I den danska undersökningen användes följande socioekonomiska grup- pering.

Företagare, inkl lantbrukare Medhjälpande makar Funktionärer Yrkesutbildade arbetare Arbetare utan yrkesutbildning Icke förvärvsarbetande.

ONQIIJÄWN—

Tabell 10.4 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för tumörsjukdomar för olika so- cioekonomiska grupper i åldern 20—64 år i Danmark 1970—75

Klass Män Kvinnor 1 88 100 2 — 90 3 99 100 4 117 120 5 106 103 6 165 119 Alla yrkesverksamma 100 100

Bortsett från gruppen icke förvärvsarbetande har de yrkesutbildade ar- betarna högst indexvärde (tabell 10.4). Särskilt höga indexvärden har män i denna socioekonomiska klass för cancer i andningsorganen och i uro- genitalorganen. Även icke yrkesutbildade har hög dödlighet i cancer i and- ningsorganen. Kvinnor i denna grupp har också höga värden för cancer i urogenitalorganen. Kvinnliga företagare och funktionärer visar högst död- lighetsindex för bröstcancer. Bland män har kypare, kockar och bagare sär- skilt hög cancerdödlighet liksom servitriser och kallskänkor bland kvinnor. Låg cancerdödlighet har bl. a. olika lärargrupper och jordbrukare.

1 den norska studien har en gruppering i fem socioekonomiska klasser gjorts. Dessa klasser bygger på yrkesgrupper och omfattar endast yrkes- verksamma. Klass A—D har en social rangordning så att klass A har högst status och klass D lägst. I klasserna A och B återfinns de flesta tjänste- mannagrupper och företagare. Klass C och D omfattar arbetaryrken. De flesta yrken i klass D kräver ingen yrkesutbildning. Klass E står utanför rangordningen. Den omfattar arbetsledare inom jord- och skogsbruk.

Socioekonomisk klass E har låg dödlighet i tumörer både för män och kvinnor. 1 klass A har männen låg och kvinnorna hög cancerdödlighet (tabell 10.5).

Liksom i Finland och Danmark hade de icke yrkesutbildade manliga arbetarna i Norge (klass D) särskilt hög dödlighet i lungcancer. Klass B

har hög dödlighet i prostatacancer. En hög dödlighet för kvinnor i klass A i bröstcancer överensstämmer också med resultaten från Finland och Danmark.

Särskilt höga dödlighetsindex för män återfanns i Norge hos verksamma inom kemisk processindustri, gruv- och sprängningsarbetare samt hotell- och restaurangarbetare. Låg dödlighet i tumörer hade liksom i Danmark bl. a. män med pedagogiskt arbete samt jordbrukare. (Se även bilaga 4.)

Tabell 10.5 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för tumörsjukdomar för olika so- cioekonomiska grupper i åldern 20-69 år i Norge 1970—73

Klass Män Kvinnor A 89 1 14 B lll 99 C 107 99 D 107 101 E 79 91

Alla yrkesverksamma 100 100

11. Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar

11.1. Ohälsoprofil

%

20

15

Samtliga

r — -:1— Högsta värde . ' Lå sta värde 10 % '— g

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade årpga

dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 löre 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsrosaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978. Diagnos/receplundersökningen 1978/79

Av diagrammet ovan framgår, att sjukdomsgruppen är relativt liten obe- roende av studerad indikator. Det högsta värdet uppvisar ULF-studien. En- ligt den är också sjukdomsgruppen betydligt vanligare bland kvinnor än bland män — 46 kvinnor och 26 män per 1000 har uppgivit sig lida av någon av gruppens sjukdomar. För den vanligaste diagnosen (diabetes) finns ingen skillnad mellan könen.

11.2. Sluten sjukvård

Totalt vårdades 3,4 personer per 1000 med någon diagnos inom denna grupp i de 15 undersökta sjukvårdsområdena 1977.

Sjukdomsgruppen är med undantag av åldrarna över 85 år något vanligare bland kvinnor än bland män — 4,1 resp. 2,8 vårdade per 1000 invånare. Vanligast är sjukdomarna bland spädbarn samt i åldrarna från 65 år och uppåt.

12. Blodbildande organens och blodets sjukdomar

12.1. Ohälsoprofil

"%

% Samtliga

10 .- - *vf— Högsta värde

4— Lägsta värde ),

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade är p g a dagar lall antal lörlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) löre 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Som framgår av diagrammet här ovan är sjukdomsgruppen kvantitativt myc- ket liten, oavsett vilken måttstock man väljer.

12.2. Sluten sjukvård

Totalt sett skrevs endast 0,74 personer per 1000 invånare ut med denna diagnos 1977.

Sjukdomarna är minst förekommande i åldrarna 25—64 år och ökar därefter något med stigande ålder. Anemier är den vanligaste undergruppen av di- agnoser i alla åldrar över 45 år.

13. Mentala rubbningar

13.1. Ohälsoprofil

%

35

30

25

20 Samtliga

'" *:1— Högsta värde

15 %*— Lägsta värde

'o' ' 'o'. 4

10

o

9 'o'. '

'.

,-

0 0.0 .

'. o 0 ,.

.

. .

..

. o'. . o o o 0

' o.: o ' .

. o o '.

.

.

.. o ..

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år pga

dagar fall antal lörlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978. Diagnor/receptundersökningen 1978/79

Mentala rubbningar är en volymmässigt betydelsefull sjukdomsgrupp fram- för allt om man använder förtidspensionering som måttstock. Man får därvid ett större utslag, om man mäter i förlorade år, än om man mäter i antal pensionerade. Detta innebär, att relativt många förtidspensioneras i unga år. Även mätt i sjukskrivningsdagar och antal vårdade i sluten vård är men- tala rubbningar en relativt stor sjukdomsgrupp.

Enligt Gunnar Inghe (13) är vissa psykiska sjukdomar — framför allt schi- zofreni — vanligare i lägre socialskikt. Beträffande neuroser föreligger inget entydigt fördelningsmönster. I ett flertal utländska studier har man dock

kunnat iaktta, att "utbredningen av neuroser minskade med stigande in- komst och steg åter i den högsta inkomstgruppen".

Inghe sammanfattar:

"Det kan därför sägas, att hittills företagna undersökningar om sambandet mellan psykisk sjukdom och social nivå delvis är motstridiga. Detta gäller särskilt utbredningen av psykiska insufficienstillstånd som i vissa under- sökningar befunnits vanligare i högre, i andra däremot i lägre socialskikt, medan somliga inte visat någon nämnvärd variation i detta hänseende. Ut- bredningen av mano-depressiv psykos tycks, enligt något så när samstäm- miga uppgifter, inte variera nämnvärt. De llesta undersökningar synes visa, att schizofreni är överrepresenterat i de lägre sociala skikten”.

13.2. Förtidspensionering

Antalet nybeviljade förtidspensioner på grund av mentala rubbningar var 1966 5 200 och hade 1975 ökat till 7 300 och 1976 till 7 500. Denna ökning var procentuellt något mindre än den totala ökningen av förtidspensioner- ingarna. Knappt var femte förtidspensionering motiverades 1976 med psy- kiska besvär. Andelen varierar starkt med den pensionerades ålder, vilket framgår av följande redovisning.

Ålder, år Förtidspensioneringar motiverade av mentala rubbningar, %

16—29 65 30—44 45 45—59 1 8 60—64 8

1 den yngsta åldersgruppen är psykisk utvecklingsstörning den vanligaste psykiatriska diagnosen. ] högre åldrar dominerar neuroser och liknande till- stånd, medan psykoser i samtliga åldrar svarar för ca 20—30 procent av de förtidspensioner, som beviljas p.g.a. mentala rubbningar (14).

13.3. Sluten sjukvård

Totalt vårdades inom undersökningsområdet 10 av 1 000 invånare i sluten vård för mentala rubbningar.

Sjukdomsgruppen är en vanligare utskrivningsdiagnos bland män än bland kvinnor. Totalt noterade männen 12 och kvinnorna 8,2 utskrivna per 1 000 invånare 1977.

Den manliga överrepresentationen hänför sig framför allt till åldrarna 25—64 år. För denna åldersgrupp uppgick antalet utskrivna män till 18 per 1000 invånare mot 10 per 1000 för kvinnor.

1 de allra högsta åldrarna är mentala rubbningar vanligare bland kvinnor än bland män. Allra vanligast är de bland kvinnor över 84 år. För denna grupp är frekvensen 2] per 1000 invånare.

14. Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar

14.1. Ohälsoprofil

%

20

Män Kvinnor , % Samtliga

:--—.4— Högsta värde

/1-— Lägsta värde

15

10

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år p g 3 dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978. Diagnoslreceptundersökningen 1978/79

ULF-studien och undersökningarna från den öppna sjukvården är de in- dikatorer som ger de högsta värdena för nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar.

14.2. SCB:S levnadsnivåundersökningar (ULF)

Enligt ULF 1975 lider 66 av 1 000 personer i åldrarna 16—74 år av långvariga sjukdomar i nervsystemet och sinnesorganen. För kvinnor är andelen tio procent högre och för män är den tio procent lägre. Av de 66 har knappt 20 uppgivit någon ögonsjukdom ,och nästan lika många någon öronsjukdom. 1 åldrarna under 45 år är sjukdomsgruppen den näst vanligaste. I de högre åldrarna ökar visserligen förekomsten men inte lika snabbt som cirkula- tionsorganens och rörelseorganens sjukdomar.

14.3. Sluten sjukvård

Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar är vanligast i åldrarna 0 år och över 65 år. Allra vanligast är dessa sjukdomar i åldersgruppen 75—84 år (19 vårdade per 1 000 invånare 1977). Utslaget över samtliga åldersgrupper uppgick antalet vårdade till 5,6 perl 000 invånare — lika för män och kvinnor.

1 åldrarna över 65 år är grå och grön starr vanliga diagnoser. Tabell 14.1 visar antal vårdade per 1000 invånare med dessa diagnoser.

Tabell 14.] Antal utskrivna med grå eller grön starr som huvuddiagnos per 1 000 män respektive kvinnor i vissa åldersgrupper i 15 sjukvårdsområden 1977

65—74 år 75—84 år 85— år

Grå starr män 2,1 6,2 6,8 Grå starr kvinnor 2,6 6,5 7,5 Grön starr män 2,7 4,1 3,4 Grön starr kvinnor 2,9 4,2 29

De vanligaste diagnoserna inom denna grupp bland barn under ett år är inflamation i mellanörat och mastoidit. Antalet utskrivna per 1000 in- vånare med denna diagnos var för pojkar 9 och för flickor 7.

15 Cirkulationsorganens sjukdomar

15 .1 Ohälsoprofil

D/o

50 & Mån

30 " Kvmnor

% Samtliga 33.3. '2020. - r" 14— Högsta värde :'3':' 3 25 . . e.g.; . ' I DO. . ' 4— La sta värde .'.'! . % 9 ;;;z—z ; . E:. 00. * 20 3332; ; O 202. ,... .'.'. :::: , . , ':'3' . . O . . D . 'o'. ko'o'oo— "o'. 'o'. .'.'... ......... o o 15 ..., ;”... . w. it:—Z - .*o'oq . :ozo: ,.... . ;.'.—:. . .».oå ...—. -' O'...”- ' . .'.'. .'.'. "... '...'.” ' .'.'. "... 9!— '...'». .'.'. .'.'o :*2» to:-:*: " .:.g 10 to:—: ägt—:o: :*? ':'Z' .:." .:.z , 'o'o' » o . »...» '...' Po... 1 'o'. '...' $$$ :o... 90% ::::t: o o . ::.. 5 :$: e:»: 55; :::: ':'? $$$: »» '=':— 5'.' » o 0 0.0.0 D..... >.. 000 QQ. D.. * 'o'.” ' .'.'. 'o'... o o o o o _ | . . O O . ) O O O.... P..... ':'» to:—: .:.3 v.. 'o'o'o : r...... o... m.. 0.0.0 'It”! ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förlidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) dagar fall antal förlor år fård 4) vård 5) 1977 före 65 år 1978/79 1977 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) lesförsåkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik ' r rin sver e iv oc sa 3 lesfö säk k f 1977 L h hål 4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Av diagrammet ovan framgår att hjärt- och kärlsjukdomarna är en domi- nerande sjukdomsgrupp i stort sett oavsett hur man mäter. Endast om man ser till antalet sjukskrivningsfall, är andelen cirkulationssjukdomar relativt liten.

Mest dominerar sjukdomsgruppen med avseende på antal döda. Cirku- lationsorganens sjukdomar blir mindre dominerande, om man mäter i för- lorade år på grund av död än i dödlighet oavsett ålder. Detta återspeglar, att cirkulationsorganens sjukdomar är en mycket vanlig dödsorsak i åldern

. o o 4 03:03 90'0'0' 'o'o'c' 'o'—'o' 'o'o'o' '...'—' 'o'...” &%%' 'o'o'o' &%%' »....” p 0 o 4

'o'... %%.-

o o o .. o . o o

.. . tv.-.- :?. .'.'...1 .'.'. &%%' o'... o o o 1 .'.'. » o o . ...'...4 o'... o o 9 | ...'. . o o o

o o o 4 ,..., » o o »

9.9.0; o'o' 'o'.” 0.

o o o 1 ' - o o o ' o 0...” , ' o o o o o 4 . . - o o o . .. o o o 4 . . . . . o o o o o 4 . o o . . . , o.. . P.... o o o o 0 . o . o'o'o'r ' . .. . . o o o o o o o 0 0 . . . . e.o.. . o o 1 , . , ' o o .

...'.... ”.'.'. o o o 1 r,. o

. . . . , ,... 9.0.0; 0 o . 0 0 ' 'o'o'o '...'. '...'. '...'. '...' " ' ) o o' o o o . . . '. * | 0 o o o o . . . . ...... o . o 4 4 , . , - o o o , , . o o o . . . ' 0 ' | 0 o o o .

'...'. '.'... &. .'.'-'

Förlorade år p g a död 1974 7) före 65 år före 75 år

över 65 år. Även förtidspensioneringar p. g. a hjärt- och kärlsjukdomar sker i jämförelse med andra pensioneringsorsaker vid en relativt hög ålder. Ett annat mått, som inte redovisas i denna rapport, är antalet vårddagar i sluten vård. Mätt med det måttet är cirkulationsorganens sjukdomars andel omkring dubbelt så stor som med det här använda måttet från sluten vård.

Cirkulationsorganens sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken bland män över 44 år och bland kvinnor över 64 år. För samtliga män är dödligheten 6,2 per 1000 och för kvinnor är den 5,1 per 1000.

Över hälften av alla dödsfall bland män över 60 år orsakas av någon hjärt- och kärlsjukdom. För kvinnor ligger motsvarande gräns cirka tio år

högre. 1 åldrarna över 90 år orsakas två dödsfall av tre av någon sådan sjukdom.

I avsnittet om tumörer presenterades några studier om dödlighet i olika socioekonomiska grupper och yrkesgrupper i övriga nordiska länder (sid 186). Nedan redovisas några resultat rörande dödligheten i hjärt- och kärl- sjukdomar från dessa studier.

IFin/and var dödligheten i cirkulationsorganens sjukdomar 1969—71, som framgår av tabell 15.2, drygt 50 procent högre bland arbetare utan yrkes- utbildning (klass 4) än bland ”högre funktionärer", dvs. akademiker, högre tjänstemän och likställda (klass 1) (9).

Tabell 15.2 Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar per 1 000 män respektive kvinnor i åldern 25—64 år efter socioekonomisk klass i Finland 1969—71

Klass Män Kvinnor 1 4,0 1,3 2 5,2 1,4 3 4,4 1,8 4 6,1 2,1 5 4,5 1,8

För perioden 1969—72 har dödligheten studerats bland 15—64-åringar för ischemiska hjärtsjukdomar och cerebrovaskulära sjukdomar. För män visar denna studie skillnader mellan socioekonomisk klass 1 och 4, som helt överensstämmer med resultaten för hela gruppen hjän- och kärlsjukdomar. Bland kvinnor avviker resultatet för ischemiska hjärtsjukdomar något från det tidigare mönstret. Såväl arbetare med yrkesutbildning (klass 3) som jord- brukare (klass 5) har ett högre dödlighetsindex än arbetare som saknar yr- kesutbildning. Se vidare tabell 15.3 (10).

Tabell 15.3 Åldersstandardiserat dödlighetsindex efter socioekonomisk klass bland 15-64-åringar i Finland 1969—72

Klass 1 2 3 4 5

Ischemisk Män 84 110 91 125 90 hjärtsjukdom Kvinnor 82 100 110 100 108 Cerebrovaskulär Mån 86 105 93 129 96 sjukdom Kvinnor 80 87 96 131 105

Enligt den danska studien är skillnaden mellan olika socioekonomiska grupper i dödlighet på grund av hjärt- och kärlsjukdomar större bland för- värvsarbetande kvinnor än män. Största dödlighetsindex bland förvärvs- arbetande kvinnor återfinns hos icke yrkesutbildade arbetare (klass 5). Kvinn- liga funktionärer (klass 3) har lägst index (tabell 15.4).

Den danska studien visar på en särskilt hög dödlighet i hjärt- och kärl- sjukdomar hos manliga bagare, kypare, kockar och sjömän. Höga dödlig- hetsindex återfanns också hos kvinnor med annat transportarbete än sjö- transporter, inom jäm- och metallindustrin samt inom livsmedelsindustn'n

Tabell 15.4 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för cirkulationsorganens sjukdo- mar efter socioekonomisk klass bland 20-64 åringar i Danmark 1970—75

Klass Män Kvinnor 1 94' 118 2 — 96 3 104 77 4 106 — 5 101 123 Samtliga förvärvsarbetande 100 100 Icke förvärvsarbetande 279 202

I Norge uppvisar lägre tjänstemän m. fl. (klass B) högst dödlighetsindex för cirkulationsorganens sjukdomar bland män. Bland kvinnor har arbetare utan yrkesutbildning (klass D) högst index. Lägst index har bland män jordbrukare m. fl. (klass E) och bland kvinnor akademiker, högre tjänstemän m.fl. (klass A) (tabell 15.5).

Tabell 15.5 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för cirkulationsorganens sjukdo- mar efter socioekonomisk tillhörighet i åldern 20—69 år i Norge 1970—73

Klass Män Kvinnor A 102 89 B 120 99 C 102 102 D 102 1 l 1 E 72 98

Bland norska män har följande yrkesgrupper högt dödlighetsindex i hjärt- och kärlsjukdomar: konstnärer och litterärt arbetande, handelsresande, gros- sister och detaljhandlare, anställda inom post- och telekommunikation, fin- mekanisk verksamhet o.dyl. samt hotell- och restauranganställda ( 12). (Se även bilaga 4.)

15.2. SOFl:s levnadsnivåundersökning

På basis av Institutets för Social Forskning (SOFI) levnadsnivåundersökning 1974 (15) har Stockholms läns landstings regionplanekontor studerat fre- kvensen av olika cirkulationsbesvär i olika socialgrupper i Stockholms län. De intervjuade personerna har fått uppge, om de under de senaste 12 må- naderna haft cirkulationsbesvär. Nedan redovisas några resultat. Siffrorna avser hela den vuxna befolkningen i Stockholms län.

Som framgår av diagram 15.1 har socialgrupp III genomgående avsevärt

Diagram 15 I Ande/ari högre andel med cirkulationsbesvär än övriga socialgrupper. olika socialgrupper1974i Under perioden 1968 till 1974 har en Signifikant ökning skett av andelen Smek/m),,” [än med olika med bröstvärk i socialgrupp 111 (+ 4,8 procent). I övrigt har endast mindre, cirkulationsbesvär. icke signifikanta förändringar skett.

Procent

14,1

12,8 12,4

x. O')

7////////////Å

_A (D

W.

1,4 0,5 . _ 1) W&W Blodtryck Yrsel Åderbråck Bensvul- Hl'ja'rtsvag- Bröstvärk Andnöd Hjärtinfarkt

nad het

1) Uppgift saknas

D Soc.grp l Soc.grp ll Soc.grp Ill

15.3. SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF)

Enligt ULF-undersökningarna för åren 1975 och 1976 led 115 personer per 1 000 av cirkulationssjukdomar. För år 1975, då även en redovisning efter ålder och kön gjorts, var motsvarande siffra 134 per 1 000. Bland kvinnorna var andelen 164 per 1000 och bland männen 105 per 1000.

Den andel, som vid intervjuerna 1975, uppgav sig lida av hjärt- och kärl- sjukdomar, ökar med stigande ålder, från 40 och därunder per 1 000 invånare i åldrarna under 45 år till drygt 100 i åldern 45—54 år, 270 i åldern 55—64 år och över 450 per 1000 invånare i åldern 65—74 år.

Av dem som svarat, att de lider av någon sjukdom i cirkulationsorganen, har omkring hälften uppgett, att de har högt blodtryck.

15.4. Sluten sjukvård

Hjärt- och kärlsjukdomar är den grupp av diagnoser som svarar för det största antalet vårdade. Om de 15 undersökta sjukvårdsområdena är re- presentativa för hela Sverige, vårdades i sluten sjukvård 1977, cirka 130 000 personer för sjukdomar i cirkulationsorganen.

Antal vårdade män var 18 per 1000 invånare. Motsvarande siffra för kvinnor var 14 per 1000, och för män och kvinnor tillsammantagna 16 per 1000.

Inom åldrarna under 25 år förekommer hjärt- och kärlsjukdomarna i myc- ket låg frekvens. Fr. o. m. åldersgruppen 45—64 år för män samt i gruppen 65—74 år för kvinnor utgör dessa sjukdomar den vanligaste sjukdomsgrup- pen. I de allra högsta åldersklasserna hade en tredjedel av de utskrivna vårdats för någon cirkulationssjukdom.

Andelen långvarigt sjuka med cirkulationssjukdomar ökar liksom andelen döda i cirkulationssjukdomar också mycket starkt med stigande ålder. Som framgår av diagram 7.2 ligger dock ULF-kurvans stigning åldersmässigt tidigare och dödsorsakskurvans senare än slutenvårdskurvans.

De tre vanligaste diagnoserna bland cirkulationssjukdomarna är akut hjärt— infarkt, andra ischemiska hjärtsjukdomar och cerebrovaskulära sjukdomar. Akut hjärtinfarkt är vanligast bland män i åldrarna 45—74 år. För män äldre än 75 år och för kvinnor i alla åldrar är cerebrovaskulära sjukdomar vanligare (tabell 151).

Tabell 15.1 Antal utskrivna per 1000 mån respektive kvinnor för de vanligaste hjärt- och kärlsjukdomarna i 15 sjukvårdsområden

45—64 år 65—74 år 75—84 år 85— år

Akut infarkt män 6 14 19 19 Akut infarkt kvinnor 1 6 11 13 Annan ischemisk sjukdom män 4 10 18 34 Annan ismemisk sjukdom kvinnor 1 4 13 27 Cerebrovadmlär sjukdom män 3 13 27 35 Cerebrovaskulär sjukdom kvinnor 2 8 22 35

Per 1000 invånare

Längvarigt Vårdade Långvarigt sjuka sjuka Döda enligt ULF 150 300 Mån sluten vård Män död lKvinnor ' sluten vård ,Kvinnor död l l I 100 200 I: ,! I I, | I | : l l l : l l r | I l I I | I l I | l l ' : 50 100 I , I | I I I | I I I I I I ,: I II " Diagram 15.2 Långvarig! I, II sjuka I 975, utskrivna från " I sluten sjukvård och döda ," III 1977 icirkularionsorganens _ _ ," 'a' sjukdomar per] 000 _L' - ' "— — ' invånare. 0 1-14 15-24 2544 45-64 65—74 75-84 85- Ålder

Den enda större hjärt- och kärlsjukdom, som enligt statistiken från sluten vård drabbar kvinnor i en klart högre frekvens än männen, är varicer i nedre extremitema. Relationen för denna diagnos är 1,4 vårdade per 1 000 för kvinnor mot 0,8 för män. Diagnosen är vanligast i åldern 45—64 år. Bland kvinnorna förekommer den oftare i denna åldersgrupp än cerebro- vaskulära sjukdomar.

16 Andningsorganens sjukdomar

Sluten sjukvård på grund av sjukdomar i andningsorganen är vanligast bland spädbarn. Av de barn under 15 år, som under år 1977 skrevs ut från sluten sjukvård, hade en femtedel någon sjukdom i andningsorganen. Sjukdoms- gruppens andel sjunker därefter till åldersgruppen 25—44 år för att senare åter stiga med ökande ålder. Detta framgår också av diagram 16.1, där även de två vanligaste diagnoserna bland de yngsta och de äldsta lagts in, nämligen akuta qutvägsinfektioner och influensa samt lunginflammation.

Vårdade per 1000 invånare

80

Män 40— , Kvinnor 20 I" 1, Q "|_— _i—) 0 1-14 15—24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder

)( Akuta luftvågsinfektioner och influensa, båda könen © Lunginflammation, båda könen

Den tredje stora diagnosgruppen bland andningsorganens sjukdomar om- fattar bronkit, emfysem och astma. Denna grupp uppvisar en betydligt jäm- nare fördelning över olika åldersklasser, än vad de övriga två gör.

Av diagram 16.1 framgår även, att relativt fler män än kvinnor vårdas på grund av sjukdomar i andningsorganen. Totala antalet utskrivna per 1 000 invånare var för män 10 för kvinnor 7,3 samt för män och kvinnor tillsammans 8,8.

16.1. Ohälsoprofrl

%

50

45

Män

Kvinnor

% Samtliga ." * 11— Högsta värde

' 4— Lägsta värde [

40

20

15

10

. o 9 o

%%

'.

. o o 20.

o'. ”& c;.

0

2— .

" '. o:»:o' 29.02 . 20

.

. .

. . .

:. . o .. o ' o:. '; " P:, 02

e o...”

ULF 1975 1)

o »! .

Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade årpga dagar lall antal förlor år vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978. Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Andningsorganens sjukdomar är en dominerande sjukskrivningsorsak om man ser till antalet sjukskrivningsfall.

Andningsorganens sjukdomar är också en vanlig orsak till besök i öppen sjukvård.

Av relationen mellan staplarna för antal döda och förlorade år genom dödsfall framgår att andningsorganens sjukdomar som dödsorsak framför allt förekommer i de högre åldrarna.

Diagram 16.1 Värdade per 1 000 invånare i andnings- organens sjukdomar i 15 sjukvårdsområden ] 97 7 .

16.2. Sjukskrivning

Andningsorganens sjukdomar — främst förkylning — utgör den helt domi- nerade orsaken för sjukskrivning.

42 procent av männens och 47 procent av kvinnornas sjukskrivningar orsakades 1970 av sjukdomar i andningsorganen. De svarade samtidigt för 14 procent av männens och 18 procent av kvinnornas samtliga sjukfrån- varodagar. Sjukdomar i andningsorganen orsakar alltså många sjukskriv- ningar, men antalet sjukdagar är ändå relativt litet.

Om man istället för att slå samman samtliga sjukskrivningsfall endast betraktar sjukskrivningar, som varat mer än sex dagar, är andningsorganens sjukdomar fortfarande den vanligaste orsaken. Muskel- och skelettsjukdo- marna är dock nästan lika vanliga, särskilt hos män.

16.4. Dödlighet

Andningsorganens sjukdomar är landets fjärde dödsorsak i storleksordning. 1977 dog 0,62 män och 0,45 kvinnor per 1 000 invånare av denna anldedning. 1 åldrarna över 75 år är endast cirkulationsorganens sjukdomar och tumörer vanligare som dödsorsak.

Dödligheten i andningsorganens sjukdomar var enligt den tidigare pre— senterade finska studien (se sid 186), som framgår av tabell 16.1 både män och kvinnor högst bland arbetare utan yrkesutbildning (klass 4) och lägst bland akademiker, högre tjänstemän m.fl. (klass 1) (9).

Tabell 16.1 Dödligheten i andningsorganens sjukdomar per 1000 män respektive kvinnor efter socioekonomisk klass bland 25—64-åringar i Finland 1969—71

Klass Män Kvinnor 1 0,18 0,09 2 0,31 0,10 3 0,47 0,14 4 0,99 0,26 5 0,44 0,19

Enligt den danska studien var dödligheten i andningsorganens sjukdomar bland män högst för arbetare och särskilt arbetare utan yrkesutbildning. Tjänstemän och egna företagare hade den lägsta dödligheten (11).

1 Norge har jämförelse mellan olika socioekonomiska grupper vad gäller dödlighet i andningsorganens sjukdomar endast kunnat göras för män. Även där var dödligheten högst bland icke yrkesutbildade arbetare (index = 141) medan den var lägst bland akademiker, högre tjänstemän m.fl. (index = 62) och bland jordbrukare (index = 72) (12). (Se även bilaga 4.)

17 Matsmältningsorganens sjukdomar

Omkring 50 per 1 000 intervjuade personer har uppgett sig ha någon långvarig sjukdom i matsmältningsorganen. Ökningen från 25 per 1 000 i åldern 16—24 år till 91 per 1000 i åldern 65—74 år är relativt jämn. Största ökningen sker mellan åldrarna 45—54 och 55—64 år.

11 personer per 1000 invånare skrevs ut med diagnos bland matsmält- ningsorganens sjukdomar 1977. För män var motsvarande tal 12 och för kvinnor 9,5. Männen uppvisar högre värden i samtliga åldrar.

Vanligast är sjukdomsgruppen bland män i åldern 85 år och däröver — 32 per 1000 invånare. Fler än 20 vårdade per 1000 invånare noteras för både män och kvinnor i åldrarna från 75 år samt dessutom för män i åldrarna 65—74 år och 0 år.

Bland barn under ett år är bråck och intestinal obstruktion utan uppgift om bråck den vanligaste diagnosen i den aktuella sjukdomsgruppen. Fre- kvensen 1977 var 16 per 1000 pojkar och 5 per 1000 flickor. ] åldrarna 1—24 år för kvinnor och 1—44 för män är appendicit den vanligaste diagnosen inom gruppen. Från 25 år och uppåt är gallsten och kolecystit kvinnornas vanligaste matsmältningssjukdom. Den när ett maximum om 8 vårdade per 1000 invånare i åldersgruppen 85 år och äldre. Bland män i åldern 45—84 år är återigen bråck den vanligaste diagnosen. Liksom bland spädbarn är ljumskbråck den vanligaste formen. Bland de äldsta männen är den mest förekommande diagnosen liksom bland kvinnorna i samma åldersgrupper gallsten och kolecystit. Frekvensen av gallsten och kolecystit är hos de äldsta något högre bland män medan den för samtliga övriga åldersgrupper är högre bland kvinnor.

17.1. Ohälsoproftl

o/o

& Mån 20 ” Kvinnor % Samtliga 15 Ir-"ulq— Högsta värde %& Lägsta värde 10

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år p g 3 dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Diagnoslreceptundersökningen 1978/79

De indikatorer, som gör de största utslagen för matsmältningsorganens sjuk- domar, är sluten sjukvård och sjukskrivningar samt ULF-undersökningarna. För flertalet indikatorer noteras högre värden för män än för kvinnor.

17.3. Sjukskrivning

1970 var sjukdomar i matsmältningsorganen den fjärde sjukskrivnings- orsaken i storleksordning för män och den tredje för kvinnor.

17.5. Dödlighet

1977 avled 0,49 män och 0,35 kvinnor per 1 000 invånare genom sjukdomar i matsmältningsorganen. Skillnaden mellan män och kvinnor är relativt sett störst i åldrarna 25—74 år, där dödligheten för denna sjukdomsgrupp är dubbelt så hög bland män som bland kvinnor.

18 Uro-genitalorganens sjukdomar

18.1. Ohälsoprofil

9/0

” Kvinnor

% Samtliga - - 1.4— Högsta värde

JE

ULF 1975 1) Siukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år pg a

dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978. Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Uro-genitalorganens sjukdomar är en vanlig sjukdomsgrupp framför allt inom öppen och sluten sjukvård samt som orsak till sjukskrivningar. Som sjukskrivningsorsak är sjukdomsgruppen betydligt vanligare bland kvinnor än bland män.

18.2. Sluten sjukvård

Uro-genitalorganens sjukdomar kan delas upp i tre undergrupper varav en endast drabbar män och en annan endast kvinnor. En jämförelse mellan kvinnor och män är därför meningsfull endast för sjukdomar i urinorganen.

Sjukdomar i urinorganen

Dessa sjukdomar är något vanligare bland män än bland kvinnor. Framför allt gäller detta stensjukdomar i urinvägarna med 1,2 utskrivna män per

1000 mot 0,5 kvinnor 1977 samt nefrit och nefros. Den resterande diag- nosgruppen. inom vilken bl. a. njurinfektion och cystit redovisas, visar i åldrarna 1—64 år en något högre frekvens bland kvinnor än bland män.

Sjukdomar i urinorganen är vanligast hos spädbarn och i åldrarna över 65 år. Relativa antalet vårdade i några åldersgrupper framgår av tabell 18.1.

Tabell 18.1 Vårdade för sjukdomar i urinorganen per 1 000 män respektive kvinnor i några åldersgrupper i 15 sjukvårdsområden 1977

0 år 65—74 år 75—84 år 85— år Totalt

Män 8,4 5,6 9,3 14 2,9 Kvinnor 5,2 3,8 6,1 8,6 2,6

Sjukdomar i manliga genitalia

Fördelat på samtliga män uppgick antalet vårdade per 1000 år 1977 till 3,5. Sjukdomarna förekommer framför allt i åldern 65 år och däröver. Den dominerande diagnosen inom denna åldersgrupp är prostatahyperplasi, som redovisade 10 vårdade per 1000 i åldern 65—74 år, 16 per 1000 i åldern 75—84 år samt 14 per 1000 i åldern från 85 år.

Sjukdomar i kvinnliga genitalia

Antalet vårdade kvinnor med dessa sjukdomar uppgick till 9,3 per 1000. De högsta frekvenserna redovisas för åldrarna 15—64 år — omkring 13 ut- skrivna per 1 000 invånare. Den vanligaste diagnosen är salpingit och ooforit, som framför allt förekommer i åldern 15—24 år.

o/o

19 Komplikationer vid graviditet, förlossning och under barnsängstiden

19.1. Ohälsoproftl

r - - 14— Högsta värde . "4— Lägsta värde

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förlidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år p g a dagar fall antal förlor år vård 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Komplikationer i samband med graviditet är av kvantitativ betydelse i stort sett endast inom den slutna vården.

19.2. Sluten sjukvård

Som en diagnos under kapitlet komplikationer vid graviditet, förlossning och under barnsängstiden förekommer ”förlossning utan uppgift om komp- likation”. Kvinnor som skrivits ut med denna diagnos ingår inte i de här presenterade resultaten. (För de sjukvårdsområden som omfattas av studien uppgick antalet utskrivna med ”normal” förlossning till totalt 15 per 1 000 kvinnor eller fördelat endast på åldrarna 15—44 år till 37 per 1000.) Bortsett från de normala förlossningarna uppgick antalet utskrivna kvinnor till 17 per 1 000 år 1977, vilket innebär att det är den vanligaste diagnos- gruppen bland kvinnor. Nära hälften eller 8 per 1 000 hade diagnosen för- lossning med komplikation. Antalet kvinnor som vårdats för abort uppgick

till 4,5 per 1000 varav 2 per 1000 hade diagnosen legal abort. Med gra- viditetskomplikationer som diagnos vårdades 4 kvinnor per 1000. Nästan samtliga kvinnor som vårdats för någon orsak, som faller inom gruppen vari åldern 15—44 år. Per 1 000 kvinnor var antalet vårdade i åldern 15—24 år 49 och i åldern 25—44 år 40.

20. Hudens och underhudens sjukdomar

20.1. Ohälsoprofil

m Män _ Kvinnor Samtliga

f» 14— Högsta värde

'4— Lägsta värde

reco

53:23:15! ULF 1975 1) Siukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år p g 3 dagar fail antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa

4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Hudens och underhudens sjukdomar är en relativt liten sjukdomsgrupp mätt med samtliga presenterade måttstockar. Förekomsten är något högre enligt ULF-undersökningen och studierna från den öppna sjukvården än inom övriga studerade områden.

20.2. Sluten sjukvård

1977 behandlades i sluten sjukvård 1,8 av 1 000 invånare för hudsjukdomar.

Sjukdomsgruppen är vanligast bland barn under ett år. Frekvensen vår- dade per 1000 är 11 för pojkar och 7,8 för flickor. Detta är dubbelt så mycket som motsvarande tal för den åldersgrupp — 85 år och däröver — som redovisar de näst högsta siffrorna.

De vanligaste diagnoserna bland spädbarn är eksem och dermatit — 6,8 per 1000 pojkar och 4,8 per 1000 flickor — samt infektioner i hud och underhud — 3,0 per 1000 pojkar och 2,1 per 1000 flickor.

21. Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv

21.1. Ohälsoprofil

%

35

30

25

..:ozozozozo. sedan:

20

% . % J

Samtliga :- --.4— Högsta varde

' Lå sta värde /4— 9

o

o o o o

'» 0. ..

15

20:01

10

oåiåo

&

ooooooo .

'.

#3 '. ... ..

'. '» . . ..

06:6—

.. & ..

... o . . .

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år p g 3

dagar fall antal förlor är vård i) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1975/'?) 1977 före 65 före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Dlagnos/receptundersökningen 1978/79

Skelettets och rörelseorganens sjukdomar är enligt flera indikatorer av stor omfattning. Både om man mäter i antal förtidspensionerade och i antal sjukskrivningsdagar, är det vår största sjukdomsgrupp. Enligt ULF är det den näst största gruppen och inom den öppna vården en av de fem största.

21.2. SCB:s levnadsnivåundersökning (ULF)

Enligt 1975 års ULF har 120 intervjuade av 1 000 uppgett sig lida av någon långvarig sjukdom i skelett eller rörelseorgan. Andelen är lika stor bland män som bland kvinnor. 1 åldersgruppen 16—54 år är sjukdomsgruppen enligt intervjuerna den vanligaste av de 17 grupperna. Den högsta frekvensen 220 per 1000 anges för åldrarna 45—54 år.

I ungefär vartannat fall har den angivna sjukdomen varit någon form av ryggvärksbesvär.

21.3. Sjukskrivning

Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv var 1970 orsak till över 20 procent av samtliga sjukskrivningsdagar och nära tio procent av antalet sjukskriv- ningsfall. Sjukdomsgruppen är framför allt vanlig vid längre sjukdomsfall. Bland sjukdomsfall med en ersättningstid om minst sju dagar svarade sjuk- domar i rörelseorganen för 25 procent av männens och 20 procent av kvin— nornas sjukskrivningstid.

21.4. Förtidspensionering

32 procent av de nybeviljade förtidspensionerna bland män och 37 procent bland kvinnor var 1975/76 föranledda av sjukdomar i rörelseorganen. Degenerativa ledförändringar, diskbråck och ryggvärksbesvär är de do- minerande pensioneringsanledningarna inom sjukdomsgruppen. 1976 var över hälften av de män och nära 40 procent av de kvinnor, som förtids- pensionerades för sjukdomar i muskler, skelett och bindväv, över 60 år.

21 .5 Sluten sjukvård

Sjukdomar i rörelseorganen har den högsta relativa förekomsten i åldrarna över 45 år och främst då i åldersgruppen 65—84 år.

För åldrarna 0—14 år är skillnaderna mellan könen liten. 1 åldersintervallet 15—44 år är sjukdomsgruppen vanligast bland män, medan den i högre åldrar är vanligare bland kvinnor. Skillnaden mellan könen är störst i de högsta åldersgrupperna (tabell 21.1).

Tabell 21.1 Vårdade för sjukdomar i muskler, skelett och bindväv per 1000 män respektive kvinnor i 15 sjukvårdsområden 1977

45—64 år 65—74 år 74—84 år 85— år Totalt

Män 7,7 8,3 8,9 6,4 5,3 Kvinnor 8,3 11,0 13,0 9,7 5,7

Osteoartros och liknande sjukdomar är gruppens mest förekommande diagnos — 1,2 vårdade per 1 000 kvinnor och 0,9 per 1 000 män 1977. För kvinnor noterades samma frekvens för diagnosen reumatoid artrit och lik- nande sjukdomar, medan den för män stannade vid 0,5 per 1 000.

22. Medfödda missbildningar

22.1. Ohälsoprofil

” Män m Kvinnor Samtliga

'I'—":d— Högsta värde

%4— Lägsta värde

20

15

10

......— rA—a ' " ' I

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade år pg a

dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Diagnos/receplundersökningen 1978/79

Medfödda missbildningar tillhör de mindre sjukdomsgrupperna. I diagram- met ovan är endast staplarna för antalet förlorade år på grund av död — och då främst före 65 års ålder — relativt höga. Detta förklaras av den relativt höga dödligheten bland spädbarn. 1977 dog 3,0 pojkar och 2,7 flickor per 1000 under ett års ålder med medfödda missbildningar som dödsorsak. (Se även bilaga 2.)

22.2. Sluten sjukvård

Två tredjedelar av dem, som vårdades för medfödda missbildningar 1977, var under 15 år. Frekvensen var bland barn under ett år 24 per 1 000 pojkar och 16 per 1000 flickor och i åldersgruppen 1—14 år 5,2 per 1000 pojkar och 2,4 per 1000 flickor.

Totalt uppgick antalet utskrivna personer med medfödda missbildningar till 1,8 per 1000 män, 1,1 per 1000 kvinnor och 1,5 per 1000 för båda könen tillsammans.

23. Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet

23.1. Ohälsoproftl

%

är] Man 15 ” Kvinnor

% Samtliga

.- - —.q— Högsta värde 10 | -

'q— Lägsta värde »

:va». o.....o... M

ur - v v 'o'... .'.'o

' . .

.. Q 0.0 0 o .. . . .... o o o o 0 0.0

0 ' ':': e.o.

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspen51975 3) öppen Sluten Döda 6) Förlorade ärpga

dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkrinsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978/79

Ohälsoprofilen för ”vissa orsaker till perinatal sjuklighet och död” liknar mycket den för medfödda missbildningar. 1 ovanstående diagram är endast staplarna för antalet förlorade år på grund av död relativt höga. 1977 dog 4,0 pojkar och 3,0 flickor per 1000 under ett års ålder genom någon av de sjukdomar som räknas till gruppen "vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet”. (Se även bilaga 2.)

23.2. Sluten sjukvård

”Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet” förekommer av na- turliga skäl endast bland spädbarn och är också inom denna åldersgrupp den vanligaste utskrivningsdiagnosen. Över 20 procent av de barn under ett års ålder som vårdades 1977 har noterats för en sådan diagnos. Frekvensen per 1000 pojkar under ett års ålder uppgick till 70, medan den per 1000 flickor stannade vid 59.

24. Symtom och ofullständigt preciserade fall

24.1. Ohälsoprofil

%%

3333 Män

[::] Kvinnor Samtliga

— ':4— Högsta värde . Q— Lä sta värde % 9

20

15

10

vvvvv

0.9. %&N&Q &

. . % & v . . % ' o o & ' & »

vvv %&3 og

%

U111975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade årpg 3

dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 år 1978/79 1977 före 65 pr före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978. Diagnos/receptundersökningen 1975/79

Symtom och ofullständig preciserade fall är i första hand vanliga inom sluten sjukvård.

24.2. Sluten sjukvård

Totalt skrevs 11 män och 12 kvinnor per 1 000 ut 1977 med någon diagnos inom gruppen symtom och ofullständigt preciserade fall, dvs. nästan en på tio av samtliga vårdade. Den högre andelen kvinnor hänför sig endast till åldrarna 1—44 år. I samtliga övriga åldersgrupper redovisar männen högre siffror.

Symtom och ofullständigt preciserade fall är vanligast bland spädbarn - omkring 30 vårdade per 1000 — och i åldersgruppen över 85 år — 44 vårdade per 1000 män och 35 per 1000 kvinnor.

En fjärdedel av männen och en tredjedel av kvinnorna med symtom eller ofullständigt preciserade fall hade diagnosen buksmärtor.

25. Skador genom yttre våld och förgiftning

25 .1 Ohälsoproftl

%

% Samtliga ' — — 14— Högsta värde

% Q— Lägsta värde A

. Po'o'o' ».o ”.'.' o . t.o'o'o' P.. o 1 0 ...'.. ' too.. . o o'- 9.0.0 0 o o , . o o o , .'.' 'o'o'o v'o'o'o' o'... ,......- '. o 'o'... o o . . » o 0 > . o . . . . o o o o o o o o — | 0 o » o o . '0'0'0'4 .'.'. ,... o 5 'o'o'o'c . >.... >... - o o o * "" o o . , , , . ...,... » o . Po . - o o o , o o o o ooo. .c.” no ooo. wo. DO... fo. V'. 9.0.0; . .. o'o'o' ,. o o r o o o o o . .

.. o '.

o o :o

o:.

.'o o

o o

o o ..

o'o'o'o 302.330 o?o?.'.'.'

,. _o . ..'

ULF 1975 1) Sjukskrivn 1970 2) Förtidspens 1975 3) Öppen Sluten Döda 6) Förlorade årp g a

dagar fall antal förlor är värd 4) vård 5) 1977 död 1974 7) före 65 1978/79 1977 före 65 år före 75 år 1) Personer med långvarig sjukdom. SCB 1978 5) 15 sjukvårdshuvudmän 2) Riksförsäkringsverket 1974 6) Dödsorsaker. Sveriges officiella statistik 3) Riksförsäkringsverket 1977 7) Liv och hälsa 4) Tierp 1978, Diagnos/receptundersökningen 1978179

Mätt med indikatorn förlorade år på grund av dödsfall före 65 års ålder, är skadorna bland mån den till omfattningen största av de 17 huvudgrup- perna i sjukdomsklassifikationen. Även enligt de flesta övriga indikatorerna är skador en av de större grupperna. Genomgående visar de på en över- representation för männen. Yttre orsaker till skador redovisas i bilaga 3.

25.2 SCB:S levnadsnivåundersökning (ULF)

Enligt ULF 1975 led 48 personer per 1 000 av långvariga bes'vär efter olycks- fall. För män var motsvarande andel 67 per 1 000 och för kvinnor 29 per 1 000. Ökningen av förekomsten efter ökande ålder är relativt måttlig, från omkring 30 per 1 000 i åldern 16—44 år till omkring 90 i åldern 65—74 år.

25.3 Sjukskrivning

Skador genom yttre våld var 1970 för männen den i storleksordningen tredje största orsaksgruppen för sjukskrivning, uttryckt i antal sjukfall per 100 sjukförsäkrade. För kvinnor spelar denna sjukskrivningsorsak betydligt mindre roll. (12,6 resp. 5,3 sjukfall per 100 sjukpenningförsäkrade).

Skador genom yttre våld svarade för drygt tio procent av männens samtliga sjukpenningdagar.

25.4 Sluten sjukvård

Bland män vårdades 15 av 1 000 i sluten vård för skador medan motsvarande tal för kvinnor var 11 av 1000. Andelen vårdade män var högre i alla åldrar under 65 år medan förhållandet var det motsatta från 75 år och uppåt. (Diagram 25.1.)

Frakturerna svarar för 40 procent av skadorna bland män och för 50 procent bland kvinnorna. Frakturerna som drabbar kvinnor är till 40 procent lårbensfrakturer mot mindre än 20 procent för männen. Bland kvinnor över 85 år var antalet vårdade med lårbensfraktur 37 per 1000.

Bland män är skallfrakturer nästan lika vanliga som lårbensfrakturer. 1 åldrarna under 45 år är skallskadorna vanligare (gäller båda könen).

60 , Kvinnor

40 Mån

20—

& __—— & _ —_ __ s __ __ ___-

0 1-14 15—24 25-44 45-64 65-74 75-84 85- Ålder

Diagram 25 . ] Vårdadejör skador per 1 000 män respektive kvinnor i 15 sjukvårdsområden I 97 7 .

Diagram 25 .2 Kvoten manlig/ kvinnlig dödlighet i skador och för samtliga dödsorsaker tillsamman- tagna olika år 191 1—1974 räknad pa' standardpopu- lotion.

Källa: Liv och hälsa (4).

Bland män är hjärnskakning vanligare än både lårbensbrott och skall- frakturer. Detsamma gäller kvinnor under 45 år.

Andelarna män respektive kvinnor, som vårdas för förgiftning, är lika stora, cirka 2 per 1000. Däremot registreras en skillnad vad avser typen av förgiftning. För kvinnorna rör det sig till drygt 80 procent om läke- medelsförgiftning att jämföras med knappt 60 procent för männen.

25.5 Dödlighet

Det relativa antalet döda genom olyckshändelse har i Sverige varit i stort sett konstant under perioden 1850—1975.

Män har totalt sett en högre dödlighet än kvinnor. Denna överdödlighet är särskilt framträdande för dödsorsaken skador genom yttre våld och för- giftning. Den har dock minskat betydligt under detta århundrade — i motsats till de övriga dominerande dödsorsakerna (diagram 25.2). Överdödligheten i skador är dock fortfarande betydligt högre än överdödligheten i andnings- organens sjukdomar, som har den näst högsta manliga överdödligheten av de större dödsorsakerna. Skador är den vanligaste dödsorsaken bland män mellan 1 och 44 år och bland kvinnor mellan 10 och 34 år. Skadornas betydelse som dödsorsak bland yngre människor kan också illustreras på följande sätt. Den totala dödligheten är i åldern från 85 år för män över 200 gånger högre och för kvinnor 400 gånger högre än i åldern 15—24 år. För skador är däremot döds- talet i den äldsta åldersklassen endast drygt 10 gånger högre för män och 30—40 gånger högre för kvinnor än i åldern 15—24 år. lnom cirkulations- organens sjukdomar är motsvarande relationstal omkring 4000.

Manlig dödlighet Kvinnlig dödlighet

1911 1920 1930 1940 1950 1960 1964 1974

Dödligheten i olika socioekonomiska klasser har som nämnts tidigare (se s. 186) studerats i våra nordiska grannländer. 1 Finland är dödligheten i skador särskilt hög för män utan yrkesutbildning (klass 4). Även bland kvinnorna visar denna grupp den högsta dödligheten i skador (tabell 25.1) (9).

Tabell 25.1 Dödlighet i skador per 1000 män respektive kvinnor efter socioeko— nomisk klass bland 25—64-åringar i Finland 1969-71

Klass Män Kvinnor 1 1,1 0,46 2 1,4 0,32 3 1,6 0,41 4 4,2 0,49 5 l 5 0,29

1

[ Danmark visar manliga arbetare utan yrkesutbildning (klass 5) en hög dödlighet i skador. Även kvinnliga företagare har (klass 1) ett högt död- lighetsindex för skador (tabell 25.2).

Tabell 25.2 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för skador efter socioekonomisk klass bland 20—64 åringar i Danmark 1970-75

Klass Män Kvinnor 1 87 136 2 — 69 3 72 106 4 97 _ 5 140 100 Alla förvärvsarbetande 100 100 Utan förvärvsarbete 21 1 134

Bland danska män har särskilt sjömän, kypare och kockar höga död- lighetsindex för skador och bland danska kvinnor högre tjänstemän och vissa företagargrupper. (11)

Också i Norge är dödligheten genom skador högst bland arbetare utan yrkesutbildning (klass D). Detta gäller såväl män som kvinnor, men skill- naden mellan de olika socioekonomiska klasserna är tydligast för män (tabell 25.3).

Tabell 25.3 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för skador efter socioekonomisk klass bland 20—69-åringar i Norge 1970—73

Klass Män Kvinnor A 54 — B 77 97 C 100 120 D 152 133 E 110 —

Manliga yrkesgrupper i Norge med särskilt stor dödlighet i skador är däcks- och maskinmanskap, gruv- och sprängarbetare. fiske- och fångstar- betare, skeppsbefäl samt hotell- och restauranganställdau2). (Se även bilaga 4.)

26. Sjukdomar efter ålder och kön

Enligt SCB:s undersökning om levnadsförhållandena 1975 var antalet lång- variga sjukdomstillstånd per 1000 invånare i åldern 65—74 år i stort sett dubbelt så många som i åldern 45—54 år och i åldern 45—54 år drygt dubbelt så många som i åldern 25—34 år.

Studien från sluten sjukvård i 15 sjukvårdsområden 1977 visar att andelen vårdade spädbarn är relativt hög. Minsta antalet vårdade per 1 000 invånare har barn i åldern 1—14 år (en och samma individ har räknats flera gånger endast om de registrerade huvuddiagnoserna varit olika). I relation till ål- dersgruppen 1—14 år är andelen vårdade i åldern 45—64 år dubbelt så hög, i åldern 75—84 år fem gånger och i åldern över 85 år sju gånger så hög.

Även dödligheten sjunker efter det första levnadsåret. Den är allra lägst i åldern 5—14 år och kommer först i 55—60-årsåldern åter upp till samma nivå som för spädbarn. Efter 60-årsåldern ökar dödligheten mycket snabbt.

Nedan följer en summarisk genomgång av de vanligaste sjukdomsgrup- perna i olika åldrar. En mer detaljerad redogörelse återfinnes i bilaga 5.

26.1. Spädbarn

De vanligaste orsakerna till att spädbarn vårdas i sluten vård är ”vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet” (XV), sjukdomar i andningsorganen (VIII), infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar (1) medfödda miss- bildningar(X1V) samt symtom och ofullständigt preciserade fall (XVI). Dessa sjukdomsgruppers relativa andel bland de spädbarn som 1977 skrevs ut från sluten sjukvård framgår av diagram 26.1. De helt dominerande dödsorsakerna bland spädbarn är "vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet” samt medfödda missbildningar. De svarar tillsammans för ca 80 procent av åldersgruppens dödsfall.

26.2 1—14 år

Såväl utnyttjandet av sluten sjukvård som dödligheten är lägst i denna åldersgrupp. Vanligaste orsakerna till sluten vård är sjukdomar i andnings- organen, skador samt symtom och ofullständigt preciserade fall. Hälften av de utskrivna barnen i denna åldersgrupp hade någon diagnos bland dessa sjukdomsgrupper som huvudorsak till vården.

N

I infektions— och parasitära sjukdomar 02 enterit, diarré Diagram 26.1 Relativ Vlll sjukdomar i andningsorganen förda/ningmellanskik- 47 Influensa, akuta qutvägsinfektioner domsgrupperblandspäd- XIV medfödda missbildningar barn vårt/adelsluten XV vissa orsaker till perinatal sjuklighet sjukvård/9771155/uk- XVI symtom och ofullständigt preciserade fall vårdsområden.

Skador, tumörer och medfödda missbildningar är åldersgruppens van- ligaste dödsorsaker.

26.3 15—24 år

I denna åldersgrupp är diagnosmönstret inom den slutna sjukvården helt olika för män och för kvinnor. Skador är orsak till 30 procent av alla vård- tillfällen bland män och komplikationer i samband med graviditet och för- lossning svarar för en än större andel av kvinnornas vårdtillfällen. De näst vanligaste grupperna är bland män mentala rubbningar och bland kvinnor uro-genitalorganens sjukdomar.

Även i fråga om dödlighet är skillnaden mellan män och kvinnor stor. Männens betydligt högre totala dödlighet beror på att dödligheten i skador är mer än tre gånger så hög bland män som bland kvinnor.

26.4 25—44 år

Bland kvinnor är komplikationer i samband med graviditet och förlossning samt uro-genitalorganens sjukdomar även i denna åldersgrupp de vanligaste orsakerna till sluten sjukvård. Bland män är mentala rubbningar vanligare än skador.

Beträffande den totala dödligheten är relationen mellan män och kvinnor densamma som för åldersgruppen 15—24 år och för dödligheten i skador är skillnaden mellan könen ännu kraftigare.

Diagram 26.2 Relativ förde/ning mel/an sjuk- domsgrupper bland 75 —84 - åringar vårdade i sluten sjukvård I 97 7 i 15 sjuk- vårdsområden.

Mån

26.5 45—64 år

Vanligaste orsaken till såväl sluten sjukvård som död är i denna åldersgrupp hos män cirkulationsorganens sjukdomar och hos kvinnor tumörer.

26.6 65—74 år

I denna åldersgrupp är cirkulationsorganens sjukdomar den största sjuk- domsgruppen bland såväl män som kvinnor, både som orsak till sluten sjukvård och som dödsorsak. Näst vanligaste är tumörer. Skador som för yngre åldersgrupper är en vanlig vårdanledning bland män, är den tredje i storleksordning bland orsaker till sluten vård hos kvinnor i åldern 65—74 år. Relativt vanliga orsaker till sluten vård i åldersgruppen är också mat- smältningsorganens sjukdomar, symtom och ofullständigt preciserade fall samt uro-genitalorganens sjukdomar.

Cirkulationsorganens sjukdomar är den vanligaste dödsorsaken och tu- mörer den näst vanligaste i åldersklassen både bland män och kvinnor.

26.7 75—84 år

Över en fjärdedel av de utskrivna i denna åldersgrupp har vårdats för någon sjukdom i cirkulationsorganen (VII). Cerebrovaskulära sjukdomar är där- ibland vanligare än akut hjärtinfarkt. Bland dödsfallen uppgår cirkulations-

Kvinnor

JALV 14?

|| tumörer VI nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar Vll cirkulationsorganens sjukdomar

VlII andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar XVI symtom och ofullständigt preciserade fall XVll skador

organens andel till över 60 procent och tumörernas till cirka 20 procent. Tumörer (11) är också den näst vanligaste anledningen till sluten vård bland män och den tredje i ordningen bland kvinnor. Näst vanligast bland kvinnor är skador (XVII). Andningsorganens sjukdomar (VIII), matsmältningsor- ganens sjukdomar (IX) samt symtom och ofullständigt preciserade fall (XVI) är andra vanliga orsaker till sluten vård (diagram 26.2).

26.8 85 år och äldre

Samma sex sjukdomsgrupper som i åldern 75—84 år är också de vanligaste orsakerna till sluten sjukvård i åldern 85 år och äldre. I alla dessa sjuk- domsgrupper var den relativa andelen vårdade män större än motsvarande andel kvinnor.

De vanligaste dödsorsakerna är i denna ålder cirkulationsorganens sjuk- domar (VII), tumörer (II), andningsorganens sjukdomar (VIII) och skador (XVII). Bland cirkulationsorganens sjukdomar dominerar ischemiska sjuk- domar (40—41) och cerebrovaskulära sjukdomar (42) (diagram 26.3).

%

Il tumörer

VII cirkulationsorganens sjukdomar 40-41 ischemiska hjärtsjukdomar 42 cerebrovaskulära sjukdomar Vlll andningsorganens sjukdomar XVll skador

Diagram 26.3 Relativ

_ fördelning mellan olika dödsorsaker i åldern 85 är och däröver I 97 7 i Sverige.

27. Utveckling

27.1. Kroppssjukvård

Patientstatistik från sluten kroppssjukvård infördes i Uppsala sjukvårdsre- gion 1964. Utvecklingen av antalet utskrivna patienter per år under en tolv- årsperiod har studerats med hjälp av denna statistik.

I undersökningen ingick samtliga regionens kliniker och sjukhem för slu- ten kroppssjukvård. Undersökningsåren var 1965, 1969, 1973 och 1977.

Från det totala antalet har de vårdtillfällen exkluderats, där patienten enligt statistiken tidigare under året vårdats vid samma klinik och för samma sjukdom. Det på detta vis beräknade antalet "utskrivna personer” har re- laterats till regionens totalbefolkning inom respektive ålders-/könsklass.

En teknisk beskrivning av metod och material återfinns i bilaga 7.

Resultat

Antalet utskrivna personer från regionens sjukhus har ökat med 27 procent från 1965 till 1977. Samtidigt har folkmängden i regionen ökat med sex procent. Andelen vårdade personer inom befolkningen har därför ökat med 19 procent under tolvårsperioden.

År 1965 var antalet utskrivna per 1000 invånare 111. 1977 har antalet stigit med 22 (12, 5 och 5 för respektive fyraårsperiod) till 133 per 1000 invånare. För männen var ökningen 26 per 1 000 män medan den för kvin- norna stannade vid 16 per 1000 kvinnor.

1965 var antalet utskrivna kvinnor per 1 000 27 fler än motsvarande tal för männen. 1969 hade denna skillnad minskat till 21, 1973 till 18 och 1977 till 17. Antalet utskrivna kvinnor var då 141 per 1000 mot 124 per 1000 män. (Diagram 27.1.)

Om man bortser från vårdtillfällen föranledda av komplikationer vid gra- viditet, förlossning och under barnsängstiden (förlossning utan komplikation ingår överhuvudtaget inte i studien) hade kvinnorna 13 fler utskrivningar per 1 000 invånare än männen 1965. 1977 var motsvarande skillnad endast ].

Ökningen under 12-årsperioden har varit störst i den högsta åldersgruppen — 85 år och äldre. Antalet utskrivna personer i denna ålder i relation till befolkningen har ökat med ca 140 procent. För de allra yngsta — barn under 1 år — har också ökningen varit relativt hög, drygt 50 procent. För dessa båda grupper var den relativa ökningen lika stor för båda könen.

150 _______ _ kvinnor

mån

100

50

1965 1969 1973 1977 År

Eftersom männen redan 1965 hade fler utskrivningar per 1 000 invånare i båda grupperna har skillnaden i absoluta tal mellan könen vuxit.

Även bland barn i ålder 1—14 år har utvecklingen varit likartad för båda könen. Pojkarna har ökat med 13 procent och flickorna med 17 procent (ökningen är liten i absoluta tal).

1 åldersgruppen 15—24 år stannar männens ökning vid tre procent och kvinnorna redovisar en minskning på två procent.

Den relativa ökningen för åldersgruppen 25—44 år är ca tio procent. Ök- ningen år liten i absoluta tal och likartad för män och kvinnor.

För hela åldersgruppen 1—44 år är förändringen under de åtta sista un- dersökningsåren helt obetydlig.

Skillnaden i utvecklingen 1965—1977 mellan män och kvinnor förklaras framför tllt av förändringar för åldersgrupperna 45—84 år. Över hälften av de utskrivna återfinns också i dessa åldersgrupper.

1 åldern 45—64 år visar männen en ökning med ca 25 procent. Kvinnornas ökning stannar vid fem procent.

För åldersgruppen 65—74 år är männens ökning drygt 30 procent och kvin- nornas crygt tio procent.

Männens ökning i gruppen 75—84 år uppgår till 40 procent och kvinnornas till dryg 20 procent.

Diagram 27.2 visar utvecklingen 1965—1977 för män och kvinnor för var och en IV åldersgrupperna 45—64 år, 65—74 år och 75—84 år. Som synes var skilltaderna mellan könen 1965 obetydliga. För vart och ett av de tre åren 1969, 1973 och 1977 har sedan den manliga "översjukligheten" ökat i de två tögre åldersgrupperna. För gruppen 45—64 år har en kvinnlig över- represenation ersatts av en manlig.

1 de a(tuella åldrarna är de fyra stora sjukdomsgrupperna cirkulations- organen: sjukdomar, tumörer, matsmältningsorganens sjukdomar samt ska- dor och örgiftningar. Av dessa har matsmältningsorganens sjukdomar visat

Diagram 27 .] Utskrivna patienter per ] 000 inva'na- re i Uppsala sjukvårdsre- gion.

1965 1969

_ män -_-- kvinnor

Diagram 27 .2 Utskrivna patienter i vissa åldersklasser per ] 000 invånare i Uppsalare- gionen.

en minskande tendens under perioden medan de övriga tre ökat. 1 de flesta åldersklasser har de ökat mer än den genomsnittliga ökningen för samtliga sjukdomar.

Bland männen svarar cirkulationsorganens sjukdomar för ca 40 procent av ökningen under lZ-årsperioden för alla tre åldersgrupperna 45—64 år, 65—74 år och 75—84 år. Samma sjukdomsgrupp svarar för ca 20 procent av kvinnornas ökning i åldrarna 65—74 år och 75—84 år. 1 åldern 45—64 år har frekvensen av cirkulationssjukdomar inte alls ökat bland kvinnorna. Överrepresentationen för män har ökat för var och en av de tre ålders- klasserna för varje studerad fyraårsperiod. Under perioden 1973—1977 syns dessutom en tendens till minskning för kvinnorna.

75-84 100 75-84 75-84 75-84 80 65-74 65-74 60 65-74 40 65-74 45-64 45-64 45-64

20

_—-----'"———- 45-64

1977 År 1965 1969 1973 1977 År

_ män —--- kvinnor

Diagram 27 .3 Utskrivna patienter vårdadejör sjukdomar i cirkulationsorganen i vissa a'lders- klasser per 1 000 invånare i Uppsalaregionen.

1 åldersgruppen 45—64 år har fler kvinnor än män vårdats för tumör- sjukdomar. Ökningen under perioden har i denna åldersgrupp också varit större bland kvinnorna. För de två högre åldersgrupperna visar däremot männen en större ökning än kvinnorna.

Matsmältningsorganens sjukdomar har minskat under perioden. i hu- vudsak har minskningen skett efter 1969. Minskningen är genomgående större för kvinnorna i de tre studerade åldersklasserna.

Andelen utskrivna med diagnosen skador genom yttre våld och förgift- ningar har ökat relativt kraftigt i åldersgruppen 75—84 år. Ökningen för ål- dersklasserna närmast under är betydligt mindre. Genomgående har männen ökat något mera än kvinnorna i samma ålder. Denna skillnad är dock liten. Det framgår också av diagram 27.6, att andelen kvinnor är betydligt större än andelen män i de högsta åldrarna.

Symtom och ofullständigt preciserade fall är en annan grupp som ökat relativt starkt 1965—1977. Också för denna grupp har männen ökat något mera än kvinnorna. Skillnaderna mellan könen är liten, men tendensen är likartad för alla tre åldersklasserna.

40

75-84

_, 45-64 10

1965 1969 1973 1977 År 1955 69

75-84

65-74 75-84

45—64 (m) 65-74 (kv)

45-64

_ män ---- kvinnor

Diagram 27.4 Utskrivna patienter vårdade jör tumörer i vissa åldersklasser per 1 000 invånare [ Uppsalaregionen.

_ män

-___ kvinnor

Diagram 27.5 Utskrivna patienter vårdade för matsmältningsorganens sjukdomar i vissa åldersklasser per 1 000 invånare i Uppsalaregionen.

30 75-84 20 65-74 65-74 45-64 10— ,___---- 45-64

_!

1965 69 73 77

_ män

År 1965

År

-__- kvinnor

Diagram 27.6 Utskrivna patienter vårdade för skador i vissa åldersklasser per 1 000 invånare i Uppsalaregionen.

_ män -___ kvinnor

Diagram 27 . 7 Utskrivna patienter med symtom och alal/ständigt preciserade/all som huvuddiagnos i vissa åldersklasser per 1 000 invånare i Uppsalaregionen.

75—84

65-74 ( ml 45—64 (le 75-84 (ml 45—64

20

10

1965 69 73 77 År

_ män ---- kvinnor

Diagram 27.8 Ulskrivna patienter vårdade fo'r sjukdomar i muskler, skelett och bindväv i vissa åldersklasser per 1 000 invånare i Uppsalaregionen.

Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv är den enda större sjukdoms- grupp där kvinnorna visar en något kraftigare ökning än männen i åldrarna 45—84 år. Skillnaden mellan könen är dock mycket liten.

27.2. Psykiatrisk vård

Av socialstyrelsens statistik från sluten psykiatrisk vård framgår, att antalet utskrivningar per 1 000 invånare från den vuxenpsykiatriska lasarettsvården har ökat stadigt under perioden 1962 till 1976. Ökningen framgår av tabell 27.], där man också kan se, att utskrivningarna bland män har ökat betydligt mer än bland kvinnor. I tabellen ingår inte förflyttade och avlidna.

Tabell 27.1 Utskrivningar från vuxenpsykiatrisk vård per 1000 invånare

1962 1966 1970 1974 1976 Mån 6 8 12 17 17 Kvinnor 6 7 9 10 10 Totalt 6 8 10 13 14

Den diagnos, som numera dominerar bland de utskrivna från vuxen- psykiatrin, är alkoholism. Omkring 35 procent av de utskrivna har de senaste åren haft denna diagnos mot omkring tio procent vid början av 1960-talet. Antalet utskrivningar per 1 000 invånare för de tre största diagnosgrupperna framgår av tabell 27.2.

Tabell 27.2 Utskrivningar från vuxenpsykiatrisk vård per 1 000 invånare för några

diagnoser

Diagnos 1962 1966 1970 1974 1976 Alkoholism 0,61 1,17 2,31 4,65 5,32 Neuros 1,74 2,47 2,84 _ 3,13 3,84 Schizofreni 0,88 0,98 1,09 1,10 1,12

Sedan 1967 ingår även kliniker för barn- och ungdomspsykiatri i den psykiatriska patientstatistiken. Totalantalet utskrivningar har under den tio- årsperiod, för vilken statistik föreligger, legat inom intervallet 3 800—4 700 per år, dvs. närmare två per 1 000 invånare i åldrarna upp till 20 år. Antalet vårdtillfällen steg mot mitten av perioden och har därefter åter sjunkit. Den vanligaste diagnosen inom barn— och ungdomspsykiatrin är neuroser. Omkring en tredjedel av alla utskrivna har denna diagnos.

För åren 1973—1976 innehåller statistiken uppgifter om antalet utskrivna personer. Detta antal har under perioden varierat mellan 70 500 och 73 500 per år utan någon klar tendens. Alkoholism är sedan 1975 den diagnos, som inom den psykiatriska vården har flest utskrivna personer. År 1976 skrevs 21 600 ut med denna diagnos. Till och med 1974 skrevs fler individer ut med diagnosen neuros. Antalet utskrivna med denna senare diagnos har dock minskat med cirka 15 procent under fyraårsperioden medan antalet

Diagram 27.9 Åldersstan- dardiserad dödlighet 1911—1974jb'r några dödsorsaker.

Källa: (4)

med alkoholism samtidigt ökat med omkring 40 procent. Antalet utskrivna personer med schizofreni har under perioden varit mellan 6 000—7 000 per år.

Under perioden 1962—1975 har medelåldern för de utskrivna kvinnorna ökat svagt — från 45,4 år till 46,6 — medan den för männen sjunkit något — från 44,3 år till 43,1. Både för män och kvinnor har antalet vårdtillfällen ökat mest i åldrarna över 85 år. Männen visar också en relativt hög ökning för hela åldersintervallet 20—54 år. Ökningen för kvinnorna är lägst i åldrarna 25—74 år. (16)

27.3. Dödsorsaker

Orsakerna till död som de registreras i dödsorsaksstatistiken har kraftigt förändrats under 1900-talet (diagram 27.9). Den kraftigaste minskningen gäller infektionssjukdomarna, som nästan försvunnit som dödsorsak. En markant minskning mellan 1920—1950 skedde också i andningsorganens sjukdomar. Andra dödsorsaker som minskat är sjukdomar bland spädbarn inklusive missbildningar samt sjukdomar i mat- smältningsorganen och urogenitalorganen.

Döda per 100 000 invånare

500 Män

— — _ Kvinnor

400

300

200

100 Åldersswkdomar,

Infektions- senilitet- . sjukdomar ofullständig diagnos

1 91 0 20 30 40 50 60 70

En stor ökning visar i första hand cirkulationsorganens sjukdomar och i andra hand tumörer. Båda dessa dödsorsaker har i stort sett tredubblat sin andel av totala antalet dödsfall under perioden 191 1—1977. Skador genom yttre våld och förgiftning har under samma tidsperiod ökat som dödsorsak från 4,5 procent till 7,0 procent.

Man måste vid jämförelser över denna tidsperiod observera att andelen dödsfall med ospecifiserad diagnos minskat kraftigt till följd av en bättre diagnostik. Ökningen för i första hand cirkulationsorganens sjukdomar men även för tumörer förklaras i viss utsträckning av denna förbättrade diag- nostik.

Begränsas jämförelseperioden till de senaste 20 åren kan konstateras, att inga större förskjutningar mellan de större grupperna av dödsorsaker har skett vad avser befolkningen i riket. Sjukdomar i cirkulationsorganens svarar för mer än 50 procent av dödsfallen, medan cirka 20 procent beror på tumörer och 6—7 procent på skador genom yttre våld eller förgiftningar. Tre dödsfall av fyra orsakas således av någon av dessa dödsorsaker. (7)

28. Läkemedelskonsumtion

28.1. Läkemedelsgrupper

De uppgifter som presenteras nedan är hämtade från Apoteksbolagets sta- tistik. (17)

Fördelningen av läkemedelskonsumtionen i öppen vård, mätt genom an- talet recipen med läkemedelsförmåner, på olika preparatgrupper 1978 framgår av tabell 28.1.

Tabell 28.1 Procentuell fördelning av recipen med Iäkemedelsförmåner efter prev paratgrupp 1978

Medel % Medel vid sjukdomar i andningsapparaten 8,4 Hjärt— och kärlmedel samt diuretika 15,2 Medel vid allergisjukdomar 2,2 Medel vid sjukdomar i digestionsapparaten 8,0 Medel vid blodsjukdomar och maligna tumörer 2,1 Kemoterapevtika 7,8 Vitaminer 4,2 lnre sekretion, ämnesomsättning 3,5 Psykiska rubbningar, organiska nervsjukdomar m.m. 14,1 Analgetika och anestetika 9,9 P—piller 1,5 Övriga medel inom gynekologi och obstetrik 2,3 Medel vid sjukdomar i öron, näsa, munhåla och svalg 6,9 Medel vid ögonsjukdomar 3,6 Dermatologiska medel 4,8 Övrigt

Summa 100,0

Under perioden 1975—78 har medel vid allergisjukdomar och medel vid psykiska rubbningar, organiska sjukdomar m. m. något minskat sin andel av antalet recipen samtidigt som medel vid sjukdomar i öron, näsa, munhåla och svalg ökat sin andel. Den sistnämnda preparatgruppen har under den aktuella fyraårsperioden ökat med omkring 1,1 miljoner recipen samtidigt som totalantalet minskat med ca 1,4 miljoner.

28.2. Ålder och kön

Av totala antalet recipen i öppen vård var 60 procent utfärdade på kvinnliga patienter. Fördelningen på olika åldersgrupper framgår av tabell 28.2.

Tabell 28.2 Recipen med läkemedelsförmåner. Procentuell fördelning efter pati- enternas ålder

Ålder, år Procent 0—14 9 15—24 7 25—44 20 45—64 29 65—74 18 75— 17

Förbrukningen i den äldsta åldersgruppen har under perioden 1975—78 ökat med omkring tio procent medan totala antalet recipen samtidigt minskat med omkring tio procent.

28.3. Samband mellan försäljning och användning

De tidigare återgivna uppgifterna om "läkemedelsförbrukning” bygger på Apoteksbolagets försäljningsstatistik. Det är väl känt att långt ifrån hela den försålda kvantiteten läkemedel slutligen konsumeras på av läkare fö- reskrivet sätt. Länsläkarorganisationen i Uppsala fick 1977 i uppdrag att klarlägga vissa frågor omkring returläkemedlen i Uppsala län. I en förun- dersökning har två olika studier genomförts (18, 19). Dels har en enkät gjorts angående oförbrukade läkemedel i hemmen, dels har på apotek i Uppsala inlämnade oförbrukade läkemedel undersökts. Resultaten av un- dersökningarna tyder på, att mycket stora mängder av läkemedel inte an- vänds av patienterna. Utredarna uppskattar, att ungefär två av tre läkemedel som finns hemma förr eller senare förstörs. Ingen redovisning av olika pre- paratgrupper har gjorts i den aktuella förstudien.

28.4. Socialgrupper

1 SOFl:s levnadsnivåundersökning 1974 undersöktes liksom i låginkomst- utredningens undersökning 1968 konsumtion i olika socialgrupper av några olika mediciner, som man vid intervjutillfället använt under de senaste 14 dagarna (15). Resultaten för några preparatgrupper redovisas i diagram 28.1. Skillnaden mellan olika socialgrupper i den andel som köper vitaminer tyder på, att den grupp som sannolikt har störst behov av vitaminer — per- soner i socialgrupp III — konsumerar minst. Inom samtliga socialgrupper har under perioden 1968 till 1974 allt fler börjat äta vitaminpreparat. Ökningen är för socialgrupp III betydligt mindre än för de båda övriga.

Diagram 28.1 Andel i olika socialgrupper 1974 jsam använt olika typer av medicin under de senaste 14 dagarna.

30

20

10

Vitaminer Järnmedicin Smärt- Lugnande Sömnmedel stillande

Konsumtionen av järnmedicin är däremot mer fördelad efter den generella behovstrenden med ökande behov i lägre socialgrupp åtminstone vid jäm- förelse mellan socialgrupp [ och de båda andra. Konsumtionen av järn- medicin har minskat 1968—74. Minskningen är störst i socialgrupp 1 och obetydlig i socialgrupp 111.

Minsta andelen som utnyttjat smärtstillande medel och lugnande medel upp- visar socialgrupp [. I denna socialgrupp har också antalet konsumenter av smärtstillande medel, lugnande medel och sömnmedel minskat relativt kraf- tigt. Även i socialgrupp 11 har konsumenterna av de tre läkemedelsgrupperna blivit färre. I socialgrupp III ökade samtidigt den andel som konsumerat smärtstillande medel, medan den andel som använder lugnande medel mins- kade i stort sett lika mycket som i socialgrupp 11.

28.5. Yrkesgrupper

Konsumtionen av olika läkemedel inom olika yrkesgrupper 1974 — uttryckt i den andel som under 14 dagar använt läkemedlet — följer i stort sett det ovan redovisade socialgruppsmönstret.

Företagsledare, fritt yrke Offentl anst, högre tjm

Bönder

Småföretagare

Förmän

Tekniker, kontorspersonal Offentl anst, lägre tjm

Smäbrukare, skogsarbetare

Metallarbetare Övriga industriarbetare

Byggnadsarbetare

Handelsanställda arbetare

Arbetare i övrig service

Kommunalarbetare

Staligt anställda arbetare

Förvärvsarbetande i socialgrupp 1 använder mer vitaminpreparat och mindre järnmedicin än förvärvsarbetande i socialgrupperna II och 111. Mot detta mönster bryter offentligt anställda lägre tjänstemän, som konsumerar mycket av både vitaminer och järnpreparat.

Konsumtionen av smärtstillande och lugnande medel samt sömnmedel i olika yrkesgrupper kan ge information om olika riskgrupper och riskmiljöer och redovisas därför relativt utförligt i diagram 28.2—28.4.

Skillnaderna i de andelar som använt lugnande medel är totalt sett små mellan förvärvsarbetande i socialgrupperna I, 11 och 111. De stora skillnaderna återfinns inom gruppen förvärvsarbetande i socialgrupp III. Där har de han- delsanställda och arbetarna i övriga servicenäringar den största andelen män- niskor, som använt lugnande medel under den aktuella perioden.

De yrkesgrupper, som har den största andelen människor som använt smärtstillande medel under den aktuella l4-dagarsperioden, var kommu- nalarbetare (39 procent), handelsanställda arbetare (34 procent) och tekniker och kontorspersonal (33 procent). Motsvarande lägsta andel återfanns hos förmän (19 procent), företagsledare, fria yrkesutövare och småföretagare (20 procent).

Skillnaderna i andel, som använt sömnmedel inom de olika yrkesgrup- perna är små.

Diagram 28.2 Andel i olika yrkesgrupper 1974 som använt lugnande medel under en 14-dagar- speriod.

Diagram 28.3 Andeli olika yrkesgrupper 1974 som använt smärtstillande medel under en l4-dagars- period.

Företagsledare, fritt yrke Offentl anst, högre tim Bönder

Småföretagare

Förmän

Tekniker, kontorspersonal Offentl anst, lägre tjm Småbrukare, skogsarbetare Metallarbetare

Övriga industriarbetare Byggnadsarbetare Handelsanställda arbetare

Arbetare i övrig service

Kommunalarbetare Illllllllllll|||ll|ll||l||||||||||l||l

Statligt anställda arbetare

28.6. Hemmafruar

De skillnader mellan socialgrupperna, som tidigare redovisats för använd- ningen av vitaminer, blir mer markerade vid en jämförelse mellan hem- mafruar i olika socialgrupper.

Andelen hemmafruar i socialgrupp 1 + 11 som 1974 använt vitaminpreparat var 23 procent. Motsvarande andel för hemmafruar i socialgrupp 111 var 17 procent.

Den andel hemmafruar, som konsumerat järnmedicin och smärtstillande medel, är högst i socialgrupp II och lägst i socialgrupp 1. Samma förhållande gäller för lugnande medel och sömnmedel.

28.7. Pensionärer

Skillnaderna mellan pensionärer i socialgrupp I+ 11 och pensionärer i so- cialgrupp III är betydligt mindre än de generella socialgruppsskillnaderna, när det gäller den andel som använt vitaminpreparat. Bland pensionärer i socialgrupp I och 11 är denna andel 26 procent mot 23 procent för pensionärer i socialgrupp III.

Företagsledare, fritt yrke

Offentl anst, högre tjm Bönder Småföretagare

Förmän

Tekniker, kontorspersonal Offentl anst, lägre tim Småbrukare, skogsarbetare Metallarbetare

Övriga industriarbetare Byggnadsarbetare Handelsanställda arbetare

Arbetare i övrig service

Kommunalarbetare

Statligt anställda arbetare

Diagram 28.4 Andel i olika yrkesgrupper 1974 som använt sömnmedel under en 14 -dagarsperiod.

Inte heller är skillnaderna markanta när det gäller järnmedicin. Pensio- närerna i socialgrupp I har en nyttjandeandel på nio procent, i socialgrupp II åtta procent och socialgrupp III elva procent. Dubbelt så många av pen- sionärerna i socialgrupp I använde järnmedicin 1968 som 1974.

Smärtstillande medel används av en större grupp pensionärer i socialgrupp III än i socialgrupp I + II. En mindre andel av pensionärerna i socialgrupp I än i övriga socialgrupper använde lugnande medel.

Referenslista

(l)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6) (7)

(8) (9)

(10)

(11) (12)

(13) (14)

(15)

(16)

Statistiska centralbyrån Riksförsäkrings- verket

Rikförsäkrings- verket

Carlsson G., Arvidsson O., Werkö L., Bygren L-O. Smedby B. och Korpela M.

Apoteksbolaget

Statistiska centralbyrån Socialstyrelsen Koskenvuo M., Sarna S., Kaprio J., och Lönnqvist J.

Näyhä S.

Danmarks statistik Statistisk sentral- byrå, Oslo Inghe G. Eriksen Tor E.

Institutet för Social Forskning Socialstyrelsen

Levnadsförhållanden, Rapport 11, Hälsa och sjukvårdskonsumtion 1975, 505, Stockholm 1978. Sjukdomsorsaker inom den allmänna försäkringen år 1970. Statistisk rapport nr 197411, Stockholm 1974. Antal beviljade förtidspensioner/sjukbidrag beviljandemånad 7501—7512, preliminärstatistik, Stockholm 1977. Liv och ohälsa, Liber förlag, 1979.

Diagnosredovisning för läkarbesök år 1978 vid hälsocentralen i Tierp, Socialmedicinska institu- tionen Uppsala, Arbetsrapport från Tierpsprojektet 1979-11- 05.

Underlagsmaterial från diagnos/recept undersök- ningen. Dödsorsaker, årlig i Sveriges officiella statistik.

Cancer lncidence in Sweden 1974, Stockholm, 1980. Cause-specific mortality by marital status and social class in Finland during 1969—1971, Social sience & Medicine, Vol. 13 A, pp 691—697, Pergamon Press Ltd. 1979. Social grupp and mortality in Finland, British Journal of Preventive and Social Medicine, 1977, 31, pp 231—237. Dodelighed og erhverv 1970—75, Statistiske undersogelser nr 37, Köpenhamn 1979. Yrke og dodelighet 1970—1973, Statistiske analyser nr 21, Oslo 1976. Socialmedicin ], Esselte Studium 1973.

Den ökade sjukfrånvaron — en statistisk analys. Delegationen för social forskning. Rapport 1980zl. Basmaterial från 1968 och 1974 års levnadsnivåundersökningar.

Sluten psykiatrisk vård 19xx. Sedan 1973 i Statistiska meddelanden, serie HS. Tidigare i Socialstyrelsen redovisar, Patientstatistik.

(17) Apoteksbolaget Statistiska sammanställningar, årlig sedan 1976. (18) Roos K. Oförbrukade läkemedel i hemmet — en förundersök- ning i Uppsala län, delrapport, stencil 1979-05-30. (19) Magnusson B. Oförbrukade läkemedel inlämnade på apotek — en

förundersökning i Uppsala kommun, delrapport stencil, 1979—05-30.

Bilagor

Bilaga 1 Cancer — en fördjupningsstudie Av Jerzy Einhorn

Sammanfattning

1958 insjuknade cirka 19 300 människor i cancer i Sverige. 1973 insjuknade 31 200 människor i cancersjukdomar. Under de 16 år, som kan överblickas med hjälp av det svenska cancerregistret, har antalet cancerfall ökat med 62 procent. Hälften av denna ökning beror på att medellivslängden ökat. Man vet mycket litet om anledningen till den återstående ökningen. Om tendensen fortsätter kommer på 1990-talet över 500 nya cancerfall att inträffa årligen bland 100000 invånare. Detta innebär, att mer än en halv procent av Sveriges befolkning kommer att insjukna i en cancersjukdom varje år.

På sikt kommer cancerproblematiken förmodligen att få sin lösning genom olika förebyggande åtgärder. Först måste vi dock förstå sjukdomens natur, orsaker och uppkomstmekanismer. Man kan hoppas, att förebyggande åt- gärder, baserade på cancerepidemiologiska studier, skall börja påverka fre- kvensen av cancersjukdomarna och att masshälsoundersökningar för tidig diagnostik kan tänkas minska verkningarna av vissa tumörformer redan under 1990-talet. Av allt att döma blir dock flertalet cancerpatienter även under 1990-talet hänvisade till behandling av kliniskt manifest tumörsjuk- dom.

Metoder för behandling av cancersjukdomar har utvecklats snabbt. Man botar för närvarande omkring 42 procent av alla cancerpatienter. Allt fler av dem, som inte botas, kan också erbjudas allt längre och bättre överlevnad. För dessa patienter blir cancer en kronisk sjukdom på samma sätt som många hjärtsjukdomar och njursjukdomar. Denna utveckling kommer att fortsätta under den närmaste 20-årsperioden, främst genom förfining av diagnosmetoder och behandlingsformer, optimering av kombinationer av flera behandlingsmetoder och sannolikt tillkomsten av nya metoder. Can- certerapin blir dock samtidigt allt mera komplicerad. Detta kommer att stärka kraven på anpassning av sjukvården till den moderna cancervårdens speciella behov.

Definitioner

Cancer är ett samlingsbegrepp för en grupp sjukdomar vars natur och upp- komstmekanism vi inte förstår. Kliniskt karakteriseras de av tillväxt och

spridning (metastasering) av abnorma celler, som vår kropp har svårt att kontrollera. Obehandlad leder sjukdomen till patientens död. Många can- cersjuka kan dock botas, om sjukdomen upptäcks tidigt och adekvat be- handling insättes tillräckligt snabbt.

Statistik och epidemiologi

De statistiska uppgifter om cancersjukdomar i Sverige, som redovisas i detta avsnitt, kommer främst från Socialstyrelsens cancerregister. Dessutom an- vänds uppgifter från motsvarande register och rapporter i andra länder samt vissa uppgifter från Socialstyrelsen s. k. cancer-miljö—register. Cancer-miljö— registret har tillkommit 1979 genom samkörning av det svenska cancer- registret med resultatet av SCB:s Folk- och Bostadsräkning 1960.

Ett landsomfattande cancerregister startades i Sverige 1958. De senaste tillgängliga kompletta uppgifterna är från 1974. För närvarande försöker man minska eftersläpningen i registerredovisningen. Socialstyrelsen räknar med, att i början av 1981 kunna redovisa uppgifter från cancerregistret fram t.o.m. 1978.

Nuvarande situation

Under 1958 registrerades i Sverige cirka 19 300 och 1973 cirka 31 200 nya cancerfall. Antalet nya cancerfall ökade sålunda i Sverige med 62 procent under dessa 16 år. Om denna ökning avstannar kommer var fjärde nu i Sverige levande person under sin livstid att utveckla en cancersjukdom, 25 procent av männen och 27 procent av kvinnorna.

Orsaker till ökningen av antalet cancersjuka

Omkring hälften av ökningen beror på, att vi lever längre. Den återstående ökningen är relativt jämnt fördelad på samtliga åldersgrupper, utom hos barn, som uppvisar en något mindre uttalad ökning. Förbättrad och tidigare diagnostik kan ha viss betydelse. Denna måste dock bedömas vara rätt ringa i förhållande till ökningens omfattning.

Det svenska cancerregistret har god tillförlitlighet. Man har visat att bort- fallet vid registreringen har varit obetydligt under hela den aktuella perioden.

Ökningen är ojämnt fördelad mellan olika tumörformer. De pigmenterade hudtumörerna (maligna melanom), lungcancer, s.k. non-Hodgkin”s lym- fom, levercancer och blåscancer har ökat snabbast de senaste åtta åren. Mel- lan 1958 och 1973 ökade lungcancern med 140 procent. Samtidigt blev andra tumörformer mindre vanliga, som t. ex. cancer i livmoderhalsen, magsäcken, matstrupen, näsan och näsans bihålor. Minskningen av antalet fall av liv- moderhalscancer torde sammanhänga med hälsokontrollerna. Vi har ingen förklaring till minskningen av andra tumörformer. Bruk av tobak, främst cigarettrökning, torde vara den främsta anledningen till ökningen av lung- cancer. Rökningen bidrar också till ökningen av vissa andra tumörformer (cancer i urinblåsa, i buskpottkörtel m. fl.). Det finns tecken på att överdrivet

solbadande ligger bakom den observerade ökningen av pigmenterade och opigmenterade hudtumörer.

Ålder

Äldre löper större risk än unga att utveckla en cancersjukdom. En person över 70 år löper en risk på en procent per år att få en cancersjukdom. Under 1973 inträffade i Sverige 14 500 cancerfall hos människor över 70 år. Antalet cancerfall bland yngre var samtidigt 16 700. Cancer är i flera länder den vanligaste dödsorsaken i de aktiva åldrarna 40 till 55 år och också bland barn mellan tre och 14 år. Hos äldre är cirkulationssjukdomarna den van- ligaste dödsorsaken. '

Hemort

Betydande geografiska skillnader föreligger i cancerfrekvens. Storstadsbe- folkningen är därvid den mest utpräglade riskgruppen. Under perioden 1959—65 var frekvensen av cancersjukdomar per 100000 invånare 1 1/2 gånger större i Sveriges tre storstäder jämfört med genomsnittet för lands- bygdsbefolkningen. Efter korrektion för skillnader i befolkningens ålders- fördelning, har i Sverige Jämtlands län den lägsta incidensen av cancer- sjukdomar. Under 1973 inträffade i detta län 315 nya cancerfall per 100 000 invånare bland den manliga befolkningen mot 554 fall per 100 000 invånare i Stockholm. Samma tendens finns i andra länder.

Kön

1973 var cancer något vanligare bland män än bland kvinnor, 390 resp. 375 fall per år bland 100000 invånare.

Blanid kvinnorna är bröstcancer den vanligaste tumörformen. Den svarar för 23 prccent av alla cancerfall (3 600 nya bröstcancerfall per år). De gy- nekologiska tumörerna svarar för 18 procent, cancer i tjocktarmen och änd- tarmeni fö" tolv procent, cancer i magsäcken för fem procent, cancer i lever och bukspottkörtel för tre-fyra procent vardera.

Hos mätnen är cancern i prostatakörteln vanligast och svarar för 21 procent av alla tunörer (cirka 3 300 nya fall per år). Lungcancer svarar för tio procent, tjocktatrms— och ändtarmscancer för cirka tolv procent, blåscancer för sex procenit och maligna lymfom för cirka fem procent av alla cancerfall hos män.

Undier (en senaste analyserade åtta-årsperioden (1965—1973), var den årliga ökningen av cancer bland män nästan dubbelt så stor som bland kvinnor. Samma tendens rapporteras från andra länder. '

Yrkesgzrulper-näringsgrenar

En del tunörformer är vanligare bland utövare av. vissa yrken. Lungcancer är t. ex:. Vinligare hos gruvarbetare, och cancer i näsan och näsans bihålor hos träiarbitare. Anställda inom asbestindustrin har ökad frekvens av cancer

i lunga och lungsäck, särskilt om de är rökare. Dessa data kräver dock mera ingående analys, innan man kan bedöma deras tillförlitlighet och be- tydelse. Jämfört med de betydande geografiska variationerna är skillnaderna mellan olika yrkesgrupper relativt små.

Invandrare

Invandrargrupperna i Sverige är för små för att ge ett underlag för säkra bedömningar. I andra länder med större invandrargrupper har man funnit, att dessa under en tid behåller ursprungslandets mönster för fördelningen av cancersjukdomar. Efter längre eller kortare tid närmar de sig emellertid det nya hemlandets incidens av olika tumörformer. I Sverige har man t. ex. observerat, att invandrarna från Finland har en ökad frekvens av lungcancer. Invandrare från vissa delar av Turkiet bibehåller hemortens ökade risk att få en ovanlig form av lungsäckscancer.

Prognoser inför 1990-talet

Av naturliga skäl måste prognoser beträffande incidensen av cancersjuk- domar under 1990-talet vara belastade med betydande osäkerhet. Om alla tendenser fortsätter från åren 1958—1973, kommer i mitten av 1990-talet cirka 50000 människor per år att insjukna i en cancersjukdom. Om me- dellivslängden inte förändras ytterligare, men övriga tendenser fortsätter, kommer under mitten av 1990-talet omkring 40 000 människor få en can- cersjukdom per år, dvs. 500 nya cancerfall per 100 000 invånare. Detta skulle innebära, att varje år 0,5 procent av Sveriges befolkning insjuknar i en can- cersjukdom.

Dessa prognoser är beroende av flera faktorer. En fortsatt ökning av me- dellivslängden i Sverige kommer att leda till högre frekvens av cancer- sjukdomar, beräknat per 100000 invånare. Å andra sidan kan man hoppas att den hittills obrutna tendensen till ständig årlig ökning av cancersjuk- domarna i alla åldersgrupper skall plana av. Ännu kan man dock inte skönja någon helt säker tendens till sådan utveckling.

Förebyggande åtgärder

Våra möjligheter att förebygga tumörsjukdomar är för närvarande mycket små. Anledningen är att vi inte känner till deras orsaker och uppkomst- mekanism. Mer kunskap kan vi få genom experimentella studier eller epi- demiologiska utredningar.

Prognoser inför 1990-talet: experimentella studier

I många laboratorier pågår försök för att förstå cancersjukdomarnas natur, orsaker och uppkomstmekanismer. Vi kan arbeta förebyggande först när vi förstår en sjukdoms natur och uppkomstmekanism. Av allt att döma är dock vägen till denna förståelse fortfarande lång. Även den efterföljande

utprovningen av förebyggande åtgärder tar lång tid. Cancer är dessutom av allt att döma ett samlingsbegrepp för flera olika sjukdomar, för vilka olika förebyggande åtgärder kan behöva utarbetas. Vi kan därför knappast hoppas på, att förebyggande åtgärder baserade på experimentella studier kan lösa cancersjukdomarnas problem redan under 1990-talet.

Prognoser inför 1990-talet: epidemiologiska utredningar

De epidemiologiska studiernas syfte är att kartlägga sjukdomarnas incidens i olika befolkningsgrupper och helst klarlägga vilka faktorer i vår miljö, som framkallar sjukdomen och vilka individer som är predisponerade att få den. Om vi kunde förstå varför incidensen av primär levercancer för- dubblas i Sverige vart sjunde år, kunde vi kanske förebygga denna ökning. Om vi kunde förstå varför incidensen av cancer i magsäcken halveras i vissa åldersgrupper vart sjätte år, kunde vi kanske påskynda denna utveck- ling.

En expertgrupp inom WHO har uttalat, att över 70 procent av cancer- sjukdomarna är orsakade av miljöfaktorer. Bakgrunden till denna bedömning är främst de stora geografiska variationerna i tumörsjukdomarnas fördelning. Även om beräkningsmetoderna kan kritiseras, ger de en viss uppfattning om miljöns betydelse. Miljön är dock i detta sammanhang ett mycket vid- sträckt begrepp. Det omfattar våra levnadsvanor, vilken mat vi äter, hur vi tillreder våra matvaror, vilka mediciner vi tar, sexualvanor, föroreningar i luft och föda, kroniska infektioner, förekomsten av parasiter, bakterielloran i tarmen m.m.

Förutsättningarna för eancerepidemiologiska studier är i de skandinaviska länderna mycket goda. Befolkningens sjuklighet och dödlighet och vissa aspekter av befolkningens exposition kan följas med hjälp av ett stort antal register av unik tillförlitlighet. Mot denna bakgrund kommer Sveriges första professur i cancerepidemiologi att inrättas under 1980 och bli placerad vid Karolinska Institutet.

Cancerepidemiologiska studier försvåras dock av, att sambanden i regel är komplicerade. Ofta måste flera faktorer samverka för att en tumörsjukdom skall uppkomma. Det finns en lång latenstid mellan expositionen och tu- mörsjukdomens uppkomst, ofta 10—15 år eller mera. Trots dessa svårigeter kan vi hoppas på, att åtgärder baserade på eancerepidemiologiska utredningar kan leda till en avplaning av den hittills obrutna trenden till ökning av antalet cancersjuka, eller kanske t. o. m. ge en viss minskning redan under 1990-talet. Vi kan dock knappast hoppas att eancerepidemiologiska studier redan under 1990-talet, eller senare, kan leda till en defintiv lösning av cancersjukdomarnas problematik.

Redan under 1700-talet upptäckte man att skorstensfejarbiträden fick hud- cancer kring pungen. Detta har sedermera lett till preventiva åtgärder. Bland de mera aktuella framstegen kan nämnas förebyggande av cancer i urin- vägarna genom att reducera kontakten med cancerframkallande ämnen hos vissa arbetare inom färgämnesindustrin och hos användare av vissa smärt- stillande läkemedel samt påvisande av sambandet mellan primär levercancer och exposition för vinylklorid. Vidare har men spritt information om att trasiga tänder som skaver på slemhinnan kan inducera munhåleeancer.

Tidigdiagnostik

Med tidigdiagnostik avses att upptäcka sjukdomen innan den är kliniskt manifest, dvs. innan upptäckten av sjukdomens symptom har fört patienten till läkare. Tidigdiagnostik förutsätter masshälsoundersökningar med an- vändning av metoder som kan leda till upptäckt av tumörsjukdomens tidiga stadier eller helst förstadier till sjukdomen.

Nuläget

Ett stort antal metoder för tidigdiagnostik av olika former av cancer prövas i en rad länder, i Sverige främst metoder för tidigdiagnostik av cancer i livmoderhalsen och bröstkörteln.

Trots att Papanicolaus metod för tidigdiagnostik av cancer i livmoder- halsen är känd sedan 30 år och i användning i Sverige sedan mer än 20 år, kan man fortfarande inte bedöma metodens värde. Anledningen är, att de första masshälsoundersökningarna inte gjorts på ett sätt som möjliggör jämförelser mellan populationer som har eller inte har gått igenom häl- soundersökning. Under den senast studerade 8-årsperioden minskade antalet nya fall av livmodershalscancer från 980 under 1965 till 660 per år under 1973. Samtidigt görs årligen cirka 6 000 operationer för förmodade förstadier av cancer i livmodershalsen upptäckta vid hälsoundersökningar. Man måste därför ifrågasätta, om samhällets kostnader, som för närvarande uppgår till cirka 200 miljoner kronor per år, den om som upprepade hälsoundersökningar framkallar hos många och det lidande som ett stort antal onödiga operationer medför, står i rimlig proportion till nyttan av masshälsoundersökningar. Det är dessutom ifrågasatt om dödligheten i livmoderhalscancer har minskat.

Beträffande bröstcancer pågår numer hälsoundersökningar som är upp- lagda på sådant sätt att man i framtiden bör kunna klarlägga deras värde (genom s.k. cost-benefit-analys).

Prognoser inför 1990-talet

Man beräknar, att det tar cirka 20 år från den dag då en idé väcks om en metod för tidigdiagnostik av en cancerform till dess att ett ställnings- tagande kan göras om undersökningens värde. Innan en metod accepteras, bör man kunna redovisa kostnader och resursåtgång i förhållande till den nytta som masshälsoundersökningar eventuellt kan göra genom minskad dödlighet och/eller bot genom mindre invalidiserande ingrepp. Det är an- geläget att prövningen av metoder för tidigdiagnostik av cancer fortsätter. Det är emellertid väsentligt, att prövningen görs i sådana former att metodens för- och nackdelar kan utvärderas.

Masshälsoundersökningar för tidigdiagnostik av cancer kan möjligen re- dan under 1990-talet minska verkningarna av vissa tumörformer.

Behandling av cancersjukdomar

Nuläget

I början av århundradet var bot från cancersjukdom en ovanlighet. Den första utläkningen av en cancersjukdom genom Strålterapi rapporterades sålunda 1899 från Sverige. Under 1930-talet botades en av fem cancerpa- tienter (20 procent), i början av 50-talet botades 25 procent av cancerpa- tienterna och mot slutet av 60-talet cirka 33 procent. Av en amerikansk rapport framgår, att man för närvarande botar 42 (41,6) procent av alla ean- cerpatienter, om man med bot menar minst 5 års "total besvärsfrihet från tumörsjukdomen efter den primära behandlingen. Få cancerpatienter får återfall av sin tumörsjukdom efter en så lång period.

Förbättringen av behandlingsresultaten beror till stor del på bättre upp- lysning till allmänheten och utbildning av läkarna, så att cancersjukdomen upptäckes i ett tidigt skede. Dessutom ger dock behandlingen bättre resultat även hos patienter, som inte kunde botas tidigare. Samtidigt har behand- lingen av cancersjukdomar blivit mera komplicerad. I början av 1950-talet hade vi i princip två behandlingsmetoder, kirurgi och strålterapi. Under den senaste 30-årsperioden har båda dessa metoder förbättrats. Strålterapi har helt ändrat karaktär genom tillkomsten av en modern högvoltsapparatur. Dessutom har nya behandlingsmetoder tillkommit, främst hormonbehand- ling och kemiska behandlingsmetoder. Flera metoder befinner sig också under utarbetande. Vid vissa tumörformer har detta lett till, att flera patienter kan botas. Som exepel kan nämnas urinblåsecancer, Hodgkins sjukdom, akut leukemi hos barn och flera andra barntumörer. Beträffande andra tu- mörformer som prostatacancer, cancer i magsäcken, bukspottskörteln och tjocktarmen, har denna utveckling inte lett till någon påvisbar ökning av antalet botade patienter. Utvecklingen av behandlingsmetoderna har dock lett till en betydande förbättring av den palliativa behandlingens resultat. Detta innebär att man kan erbjuda allt fler av de patienter som inte kan botas en längre och mera besvärsfri överlevnad. Detta gäller inte alla men allt fler tumörformer. Hos ett ständigt ökande antal av de patienter som inte kan botasiblir cancer en kronisk sjukdom med goda behandlingsmöj- ligheter, på samma sätt som kroniska hjärt- och njursjukdomar.

Prognoser inför 1990-talet

Bättre information till allmänheten och utbildning av sjukvårdens personal förväntas ge tidigare diagnos i flera cancerfall, även utan masshälsounder- sökningar, och därmed fortsatt förbättring av behandlingens resultat. Man räknar med, att genom dessa åtgärder kunna upptäcka mer än hälften av cancerfallen så tidigt att definitiv läkning blir möjlig. Dessutom har vi nyligen fått tillgång till nya behandlingsmetoder. En fortsatt förbättring av behand- lingens resultat är att vänta, allt eftersom vi lär oss optimal användning av dessa metoder. Särskilt stora förhoppningar knyts till kombination av flera behandlingsmetoder.

På kort sikt erbjuder för närvarande förbättring av behandlingens resultat det största hoppet för att minska cancersjukdomarnas verkningar.

De psykologiska aspekterna av cancervården har hittills varit försummade i Sverige, liksom i andra länder. Eftersom rädslan för cancer hindrar många från att i tid söka behandling, försvårar rehabiliteringen av patienterna och utgör en svår börda för många, som inte har och aldrig kommer att få en cancersjukdom, är det angeläget att denna problematik beaktas. Att vi tar bättre hand om våra cancersjuka, att allt flera kan botas och att många kroniskt sjuka kan erbjudas behandling, som leder till lång och meningsfull överlevnad, kommer förhoppningsvis att leda till en minskning av can- cerskräcken. Saklig information kan påskynda denna utveckling.

Cancervårdens organisation

Nuläget

Under de senaste årens utveckling har behandlingen av cancer blivit allt mera komplicerad. En internationell sjukvårdspolitisk debatt pågår om can- cervårdens framtida organisation. Man är därvid överens om vissa förut- sättningar för den framtida organisationen av cancervården. Sålunda har t. ex. behandlingen av cancersjukdomarna blivit så komplicerad, att can- cervården bör byggas upp kring ett fåtal cancerbehandlingscentra. Varje cent- rum bör betjäna ett upptagningsområde med en-två miljoner människor.

Man är däremot inte helt överens om den bästa organisationen av can- cercentra. Det finns i princip två alternativa organisationsformer efter vilka man för närvarande bygger upp cancervården i olika länder:

El cancersjukhus, där all kliniska enheter, laboratorier, kuratorsverksam- heten m.m. är specialiserade uteslutande för cancervården El onkologiska centra vid ett fåtal stora sjukhus, där en mindre för can- cervården specialiserad kärna använder sjukhusets övriga resurser för att tillgodose den moderna cancervårdens behov.

Cancervårdens organisation kring fristående cancersjukhus byggs främst upp i länder som tidigare inte har regionaliserat den resurskrävande sjukvården, t. ex. Sovjetunionen, Östeuropa, Frankrike delvis också USA och Sydame- rika. I Sverige, liksom i övriga skandinaviska länder, organiseras cancer- vården kring onkologiska centra vid ett fåtal befintliga regionsjukhus. On- kologiska centras uppgift är att tillgodose den moderna cancervårdens behov genom samordning av befintliga resurser.

Prognoser inför 1990-talet

Om ingenting oförutsett inträffar skall den organisatoriska anpassningen av sjukvården till den moderna cancervårdens behov fortgå i enlighet med de riktlinjer som dragits upp i olika länder. Den sjukvårdspolitiska debatten om den lämpligaste organisatoriska formen kommer dock sannolikt att fort- sätta.

|

Bilaga 2 Perinatal dödlighet och medfödda missbildningar — en fördjupningsstudie

Utveckling och nuläge

Med perinatalt döda menas dödfödda och döda inom de sju första dagarna efter födelsen. Den perinatala dödligheten uppgår för närvarande i Sverige till knappt tio per 1 000 födda, vilket är den lägsta kända frekvensen i världen.

Den perinatala dödligheten i Sverige ökade något under 1920- och 1930- talen och nådde i slutet av 1930-talet nära 50 promille. Därefter har den under de senaste 40 åren stadigt minskat. Omkring 40 promille under mitten av 1940-talet blev 30 promille i mitten av 1950-talet och 20 promille i mitten

av 1960-talet.

Dödföddheten har minskat något snabbare än dödligheten under första levnadsveckan. Som framgår av figur 1 har omkring hälften av de perinatalt döda de senaste åren utgjorts av dödfödda.

0/00 0/00 80 30 70 1 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 M— 10 0 ___—__ 0 10 10 20 20 30 30

19151920 192519301935 19401945 19501955 1960'1965 19701975 78

1. Spådbarnsdödlighet

2. Dödlighet första levnadsmånaden 3. Dödlighet första levnadsveckan 4. Dödlighet första levnadsdygnet 5. Dödföddhet

Figur I Spädbarnsdödlig- het och perinatal dödlighet i Sverige ] 915—1978.

Enligt SCB:s dödsorsaksstatistik är den underliggande dödsorsaken vid dödsfall inom 7 dagar efter födelsen i omkring 60—70 procent av typen ”vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet”. Medfödda missbild— ningar är orsaken till omkring 20—30 procent av fallen. På en mer detaljerad nivå är medfödda missbildningar i cirkulationsorganen, hjärtskador i sam- band med förlossning, syrebrist i kroppsvävnader och omogenhet vanligt förekommande dödsorsaker under den första levnadsveckan.

Enligt socialstyrelsens medicinska födelseregistrering är följande nyfödd- hetsdiagnoser vanliga hos perinatalt döda barn: omogenhet utan närmare specifikation — främst på grund av kort graviditetstid — (omkring 30 procent), andningssvårigheter (omkring 30 procent) samt förlossningsskador på hjär- nan (omkring 10 procent).

Det medicinska födelseregistret visar, att vissa diagnoser hos modern un- der graviditeten har samband med den perinatala dödligheten. Barn till mödrar som helt saknat diagnos under graviditeten hade 1977 en perinatal dödlighet på omkring åtta' per 1 000 födda. Förhöjd perinatal dödlighet fö- rekommer framför allt vid diagnoserna diabetes och blodgruppsinkompa- bilitet hos modern. Den perinatala dödligheten i samband med dessa- diagnoser är fem respektive tre gånger högre än genomsnittet.

En något förhöjd perinatal dödlighet förekommer också vid diagnoserna urinvägsinfektioner och töxikoser under graviditeten. Dessa diagnoser är relativt vanligt förekommande bland mödrarna.

Enligt det medicinska"födelseregistret har förlossningen för över hälften av alla perinalt döda skett utan komplikation. Vanliga komplikationer i samband med perinatal död är föreliggande moderkaka eller blödning före förlossning (ca tio procent) och komplikation genom fostrets tillstånd. Även uterusrupturer och na'vélsträngskomplikationer innebär en mycket starkt förhöjd risk för perinatal död. Dessa komplikationer är dock mindre vanliga än de två tidigare nämnda.

För att illustrera den långsiktiga utvecklingen kan också statistik över spädbarnsdödlighet utnyttjas. Enligt Sjölin och Wahlquist hade den totala Spädbarnsdödligheten i slutet av 1960-talet sjunikt till en sjättedel av 1910- talets nivå.

I början av 1910-talet orsakades omkring 40 procent av dödsfallen bland spädbarn av medfödda missbildningar eller ”vissa orsaker till perinatal död- lighet”. Numera svarar dessa diagnosgrupper för ca 80 procent av späd- barnsdödligheten.

Socialstyrelsen för sedan 1965 ett register över nyfödda med medfödda missbildningar. I figur 2 redovisas den relativa frekvensen av samtliga miss- bildningar samt av några vanliga missbildningar under åren 1971—1978. Åren 1971—1972 var registerunderlaget omkring 70 procent av samtliga nyfödda. Från 1973 är registret i det närmaste heltäckande. Ca 60 procent av de barn som föds med missbildningar, är pojkar och 40 procent är flickor. Ca tio procent av de missbildade barnen har multipla missbildningar. I genomsnitt har de senaste åren 1,2 missbildningar registrerats per missbildat barn. Omkring 15 procent av de missbildade är dödfödda. Enligt SCB:s döds- orsaksstatistik dog år 1977 270 barn under ett års ålder på grund av medfödda

Antal missbildade per 1 000 födda 15 Mtnga miss-

bildningar

10

kluven läpp/gom

|... __: : (__hjärtfel slutningsiel i CNS 73 75 77 År

71

missbildningar. Detta motsvarar ca 20 procent av dem som föds med miss-

bildningar.

Moderns ålder och graviditetens längd m. m.

Den perinatala dödligheten visar ett U-formigt samband med moderns ålder (figur 3). Dödligheten är lägst för åldrarna 20—29 år och högst för de äldsta mödrarna. Dödföddheten visar i princip samma beroende av moderns ålder som den perinatala dödligheten totalt.

oroo

Perinatal dödlighet 20

10

'19 20—24 25—29 30-34 35-39 40- Moderns ålder

Figur 2 Totalt antal registrerade missbildningar samt några av de vanligaste missbildningstyperna per 1 000 födda.

Figur 3 Perinatal dödlighet och dödföddhet efter moderns ålder i Sverige I 9 75 / 76.

Figur 4 Perinatal dödlighet och dödligheten under första levnadsveckan efter graviditetens längd i Sverige 1975/ 76.

0/00

60

40

O 2 Perinatal dödlighet

Dödlighet &" inom sju dygn

.N-_-—-_.

34-35 38. 39 42-43 44- Graviditetstid i veckor

Ett liknande samband föreligger mellan den perinatala dödligheten och barnets ordningsnummer (beräknas som moderns tidigare levande födda och dödfödda plus det aktuella barnet). Dödligheten är därvid lägst för barn nr 2 och ökar därefter för. varje ytterligare barn.

En studie av Meirik, Smedby och Ericson visar att förändringar i ål- dersfördelningen hos mödrar och fördelningen för barnens ordningsnummer förklarar endast ca nio procent av nedgången i perinatal dödlighet från 1953—1955 till 1973—1975. Den kraftiga sänkningen av den perinatala död- ligheten under denna period har till stor del andra förklaringar.

Den perinatala dödligheten visar starkt samband med graviditetstidens längd. Vid graviditetstider under 30 fullbordade veckor dör ungefär vartannat barn perinatalt. Vid längre graviditetstider sjunker dödligheten och när ett minimum vid 40—41 veckor. Därefter ökar den åter något (figur 4).

Mellan barnets födelsevikt och den perinatala dödligheten råder ett sam- band, som mycket påminner om det mellan graviditetstid och perinatal dödlighet. Dödligheten hos barn med födelsevikt under 2 000 gram är mycket hög. Därefter sjunker dödligheten med stigande vikt och när ett minimum omkring 4000 gram.

Geografiska variationer

Enligt det medicinska födelsregistret har variationen i perinatal dödlighet mellan olika sjukvårdsområden varit relativt stor sedan registreringens början 1973. 1977 var t. ex. det lägsta värdet 6,6 promille och det högsta 14,9

promille. Som ett annat exempel kan nämnas, att variationen 1974 var något mera begränsad — från 10,8 procent till 17,6 procent.

En analys av materialet visar dock, att skillnaderna inte är signifikanta. Endast ett av de 26 sjukvårdsområdena återfinnes under de båda åren 1973 och 1974 bland de fem med den högsta perinatala dödligheten. På mot- svarande sätt är det bara ett område, som under dessa båda år uppvisar ett av de fem lägsta värdena. Vidare hade samma område 1973 den högsta perinatala dödligheten och 1974 den lägsta.

Ett flertal studier har gjorts av de medfödda missbildningarnas geografiska födelning. Ericson och Källén fann i en studie av åren 1973—1975 en förhöjd missbildningsfrekvens i två län. Idet ena fallet var en högt driven diagnostisk aktivitet vid ett universitetssjukhus i ett av länen en rimlig förklaring. Den medförde en hög incidens av diagnoser med vissa avgränsnings- och re- gistreringsproblem. I samma studie fann man också ett antal geografiskt mindre områden med förhöjda missbildningsfrekvenser. I de flesta fall var förklaringen även där ett relativt högt antal diagnoser med osäkerhet be- träffande avgränsning och registrering.

Källén har undersökt den geografiska fördelningen av rappporterade fall av meningocele (ryggmärgsbråck) under perioden 1965—1975 med hjälp av s.k. klusterteknik. Studien gjordes på kommunnivå — enligt en tidigare kommunindelning än dagens. Förutom ett antal enskilda kommuner med förhöjda missbildningsfrekvenser kunde tre geografiskt större områden med anhopningar av fall registreras.

Ett flertal intensivstudier av små geografiska områden har på senare tid gjorts. Dessa har ofta initierats av larm från sjukvårdspersonal eller mass- media på orten.

Studier av den här typen är generellt sett besvärliga. De låga missbild- ningsfrekvenserna och de få födslarna inom varje geografiskt avgränsat om- råde medför bl. a. att slumpen orsakar relativt stora variationer i antalet missbildningar per område och tidsperiod. Att skilja ”äkta" ansamlingar av missbildningar från slumpmässiga är inte alltid möjligt.

Socioekonomisk bakgrund

Baltzar, Ericson och Källén har gjort omfattande studier av förlossnings- utfallet bland sjukvårdsanställd personal. Man har därvid inte kunnat påvisa någon ökad risk vad avser graviditeter, som leder till förlossning, för denna yrkesgrupp. Däremot registrerades en ökad frekvens av hotande missfall, en företeelse som är mycket svår att närmare undersöka. Vidare iakttogs en ansamling av missbildade barn födda av kvinnor som arbetat vid tre sjukhus i Göteborgsregionen.

Risker för fosterskador vid arbete i viss laboratoriemiljö har studerats av Ericson, Gauflin, Källén och Meirik. Undersökningen visar en höjd miss— bildningsfrekvens inom den studerade populationen. Författarna menar, att det finns skäl som talar för att det rör sig om äkta stegring av frekvsen, dvs. stegringarna är ej betingade av slumpen. Några ytterligare rapporter pekar i samma riktning.

Ericson, Eriksson och Zetterström har studerat den perinatala dödligheten vid olika Stockholmssjukhus 1973—1976. Bland fem sjukhus redovisade två en perinatal dödlighet över genomsnittet. Inom båda dessa sjukhus upp- tagningsområden var andelen Iåginkomsthushåll högre och andelen trång- bodda hushåll fler än för övriga områden. Samtidigt var andelen högink- omsttagare och andelen villaägare lägre i de två sjukhusens upptagnings- områden. Sjukhuset med den lägsta perinatala dödligheten redovisade den lägsta andelen ensamstående kvinnor, den lägsta andelen heltidsarbetande kvinnor, den högsta andelen deltidsarbetande kvinnor och den högsta an- delen högutbildade bland de sysselsatta. Lindgren har också studerat den socioekonomiska strukturens betydelse för den perinatala dödligheten vid några Stockholmssjukhus. Med hjälp av en komplex s. k. socioekonomisk faktor visar han, att den perinatala död- ligheten troligen ökar med försämrade socioekonomiska förhållanden. Dess- utom antyder hans studie att den perinatala dödligheten kan öka i samband med förändringar av en kliniks upptagningsområde.

Invandrare

Ericson och Smedby har studerat den perinatala dödligheten bland barn till invandrarkvinnor åren 1973—1976. Något överraskande fann man, att såväl dödföddheten som tidigdödligheten bland barn till kvinnor med ut- ländskt medborgarskap var något mindre än bland övriga barn. En tänkbar förklaring till detta skulle kunna vara, att urvalsmekanismer vid invand- ringen leder till en överrepresentation av kvinnor med bättre hälsa och bättre graviditetsutsikter i invandrargruppen.

Rökning

Erickson, Källén och Westerholm har undersökt sambandet mellan ciga- rettrökning bland mödrar och vissa medfödda missbildningar. De fann, att signifikant fler kvinnor som fött barn med kluven läpp eller gom rökte än kvinnorna i en kontrollgrupp. Studien visade också att födelsevikten avtar med ökad rökning.

Referenslista

Socialstyrelsen

Sjölin S och Vahlquist B Socialstyrelsen

Socialstyrelsen

Meirik O, Smedby B och Ericson A

Ericson A och Källén B

Källén B

Baltzar B. Ericson A och Källén B

Ericsson A, Gauffin U, Källén B och Meirik O

Ericson A, Eriksson M och Zetterström R Lindgren L

Ericson A och Smedby B Ericson A och Källén B

Medicinsk födelseregistrering 1973 och 1974. Statistiska meddelanden HS 1977:16.

Child health in Sweden. Acta Paediatrica Scandinavia 63:485, 1974. Patientstatistik 15: Missbildningsregistrets verksamhet 1965—1972. Redogörelse för Missbildningsregistret 1978: Stencil 1972-09-20. Dnr PB 3:571. Import ofshift in age and parity distribution of mothers on perinatal mortality in Sweden 1953—1975. Socialmedi- cinska institutionen, Akademiska sjukhuset och social- styrelsen, 1979-04-20. Utredning rörande geografisk distribution av missbild- ningsbörder och perinatal död i Sverige 1973—1975. Bi— laga till socialstyrelsens rapport om missbildningsfödslar och perinatal dödlighet i Värmlands län. 1977-08-03. Analys av geografisk distribution i Sverige av rappor- terade fall av meningocele. Bilaga till socialstyrelsens rapport om missbildningsfödslar och perinatal dödlighet i Värmlands län. 1977-08-03. Delivery outcome in women empoloyed in medical oc- cupations in Sweden. Journal of Occupational Medicine. Vol. 21, No. 8, p. 543. August 1979. Tänkbara risker för fosterskada vid arbete i viss labo- ratoriemiljö. Rapport från socialmedicinska institu- tionen, Akademiska sjukhuset, 1979-05-09. Analysis of perinatal mortality rate in the Stockholm area. Acta Paediatrica Scandinavia Suppl. 275, 1979. Den perinatala dödligheten och befolkningens socio- ekonomiska struktur. Socialmedicinsk tidskrift Nr 7147], 1979.

Perinatal dödlighet bland barn till invandrarkvinnor. Lä- kartidningen Vol. 76, Nr 35:2889, 1979. Cigarette smoking as an aetiological factor in cleft lip and palate. American Journal of Obstetrics and gyne- cology. Nov. 1979.

Bilaga 3 Yttre orsaker till skador

Inledning

Då skadediagnoser används för patienter i sluten sjukvård eller på dödsbevis skall även den yttre orsaken till skadan anges. Skadans tillkomstsätt klas- sificeras därvid med hjälp av den särskilda serien s.k. E-nummer.

I en undersökning från den slutna sjukvården inom 15 sjukvårdsområden 1977 återfanns 14 procent fler utskrivna patienter med uppgift om orsak till skada än de som haft skadediagnos (med uppgift om skadans natur) som huvudorsak till den slutna vården. Denna skillnad torde i första hand bero på, att annan diagnos än skadan valts som huvuddiagnos.

Här har i antalet skadade som vårdats i sluten vård även inkluderats de patienter, för vilka skadan klassificerats som en bidiagnos. Endast ett vårdtillfälle under året har räknats per patient och 3-ställig huvuddiagnos. (För en teknisk beskrivning av metod se bilaga 7.)

Med detta mått uppgick antalet skadade, som skrevs ut från den slutna sjukvården 1977, till 15 per 1 000 invånare (17/1 000 för män och 13/1 000 för kvinnor).

Den vanligaste orsaken till en skada är enligt undersökningsmaterialet fallolyckor med 6,6 vårdade per 1 000 invånare. Andra vanliga skadeorsaker är trafikolyckor, komplikationer och missöden vid medicinska och kirurgiska åtgärder, självmord och självmordsförsök, förgiftningar genom olyckshän- delse samt mord, dråp och annan uppsåtlig misshandel.

Skadeorsak Per 1000 invånare

Vårdade i sluten Döda vård 1977 1977 Fallolyckor 6,6 0,21 Trafikolyckor 2,0 0,16 Förgiftningsolyckor 0,65 0,034 Drunkningsolyckorll 0,016 0,019 Självmord 0,76 0,20 Mord, dråp, misshandel 0,43 0,012 Tveksamt om olycka eller uppsåt 0,50 0,072

Totalt 15 0,75

” Drunkning till sjöss ingår i trafikolyckor.

Enligt dödsorsaksstatistiken uppgick dödligheten i skador 1977 till 0,75 per 1000 invånare.

Även som dödsorsak var fallolyckorna vanligast med 0,21 döda per 1 000. Skillnaden mellan fallolyckor och självmord var dock mycket liten. Andra skadeorsaker som är vanliga som dödsorsaker är trafikskador, förgiftning genom olyckshändelse, drunkning, olyckor orsakade av öppen eld, mord, dråp och annan uppsåtlig misshandel samt skada där olyckshändelse eller uppsåt ej kunnat fastställas.

Olycksfall — några utvecklingstrender

Antalet döda genom olyckshändelse per 1 000 invånare minskade i Sverige något under senare delen av 1800-talet (diagram 1). Under mitten av 1900- talet kan en tendens till ökning avläsas. Förändringarna under de senaste hundra åren har dock varit obetydliga.

Av diagrammet framgår också, att en typ av olyckor har ersatts av en annan. Antalet dödsfall i trafikolyckor har således under perioden 1920—1965 stadigt ökat medan antalet som dött genom drunkning minskat ungefär lika mycket.

Det kan vara av speciellt intresse att analysera orsakerna till minskningen av drunkningsolyckorna. En målmedveten förebyggande information kring drunkningsolyckor samt ökad simkunnighet är sannolika förklaringar.

Beträffande motortrafikens dödstal kan konstateras en tendens till, att vi passerat dödskurvornas krön. Det är dock alltför tidigt att dra några säkra slutsatser avseende dessa förändringars betydelse.

Dödsolycksfallen i Sverige under perioden 1946—1977 redovisas i diagram 2 mer i detalj. Under 1970-talet har antalet döda genom fallolyckor ökat till Över 20 per 100 000 invånare och orsakar nu flest dödsfall av samtliga skadetyper. Samtidigt har antalet döda genom vägtrafikolyckor minskat. Dödsfallen p.g.a. drunkning har visat en fortsatt tendens att minska. I diagrammet ingår drunkningsolyckor till sjöss.

— Samtliga olyckstyper Drunkning

— - — Trafik

Diagram I Döda genom olycksfall per 1 000 invåna- re i Sverige 1850—1975.

Diagram 2 Dörlsolvcks/al/ per I ()() 000 invånare i S verige åren 1946—1977.

Per 100 000 50

_ Totalt _ Vägtrafikolyckor ....... Drunkning

30

1950 1960 1970 1977

Fallolyckor

' Fallolyckor inkluderar alla typer av fall utom fall i eller från fordon i trafik.

Dessa fall registreras som trafikolyckor.

Fallolyckor är vanliga framför allt bland gamla människor. Andelen vår- dade i sluten vård av denna orsak är i åldersgruppen från 85 är ungefär dubbelt så hög som i åldersgruppen 75—84 år. I denna senare grupp är den i sin tur dubbelt så hög som för 65—74-åringar. För åldersgruppen 45—64 år ligger frekvensen något under genomsnittet.

Enligt dödsorsaksstatistiken ökar fallolyckorna ännu snabbare med ökande ålder — från 0,17/1 000 i åldersgruppen 65—74 år till 1,6/1 000 i åldern 75—84 år och till 9,9/1000 i åldrarna från 85 år och uppåt.

Kvinnorna uppvisar en något högre andel fallskador än männen — 6,8 vårdade i sluten vård mot 6,3 per 1 000 män. (7,1 resp. 6,5 per 1 000 om även sena effekter av fallskador inkluderas.) Kvinnornas överrepresentation beror helt på deras betydligt högre skadefrekvens i åldrarna från 65 år och uppåt. I alla åldersklasser därunder är antalet vårdade män per 1 000 högre än motsvarande tal för kvinnorna. Den lägsta andelen vårdade finns bland kvinnor i åldrarna 15—44 år.

Flertalet fallolyckor var enligt slutenvårdsstatistiken av typen "fall i sam- ma plan” — 62 procent för män och 74 procent för kvinnor. Dessa fallolyckor orsakades till övervägande del av halkning, snavning eller snubbling.

Även skillnaden mellan män och kvinnor förstärks i dödsorsaksstatistiken. Antalet döda kvinnor med dödsorsaken fallolyckor var 0,24 per 1 000 mot 0,17 per 1 000 män. Antalet döda per 1 000 invånare var lika för män och kvinnor i åldersgruppen 70—74 år. Däröver var dödligheten högre för kvinnor. Därunder var den högre för män.

De flesta fallolyckor är enligt dödsorsaksstatistiken av typen ”annan eller utan närmare specifikation". 0,037 personer per 1 000 invånare avled efter fall i samma plan orsakat av halkning, snavning eller snubbling. Samtliga uppgifter ovan avser år 1977.

Trafikolyckor

Den typ av trafikolyckor som orsakar flest personskador och dödsfall är vägtrafikolyckor. (diagram 3).

Den tidigare konstaterade stabiliseringen av antalet dödade i vägtrafik- olyckor under de senaste tio åren präglar även utvecklingen av skadade vid vägtrafikolyckor.

Per 100 000 Log skala 400 300

Skadade

200

100 ,

20 15

10

1950 1960 1970 ] År

Diagram 3 Vid vägtra/ik- olyckor i Sverige dödade och skadade per 100 000 invånare åren 1945—] 971.

Totalt vårdades i sluten sjukvård 2,0 skadade i trafikolyckor per 1000 invånare enligt undersökningen från 15 sjukvårdsområden 1977. På en mera detaljerad nivå var orsaken motorfordonsolycka för 1,5 av 1000. Motor- fordonsolycka inkluderar då även kollision mellan motorfordon och andra typer av fordon. Spårvagnsolyckor, trampcykelolyckor och olyckor med and- ra vägfordon orsakade tillsammans 0,4 vårdade per 1 000. Efter järnvägs- olyckor, olyckor vid vattentransport och olyckor vid lufttrafik vårdades sam- manlagt 0,04 personer av 1000.

Antalet döda genom trafikolyckor 1977 uppgick till 0,16 per 1 000 invånare. Merparten av dessa (0,13/1000) avled av skador från olyckor med mo- torfordon. Genom sjöolyckor avled 0,012 per 1000 invånare.

Trafikolyckor som skadeorsak är betydligt vanligare bland män än bland kvinnor - 2,7 jämfört med 1,4 vårdade i sluten vård och 0,23 jämfört med 0,08 döda per 1 000 invånare. P. g. a. motorfordonsolyckor vårdades 2,1 män och 1,0 kvinnor av 1000 i sluten sjukvård medan 0,19 män och 0,075 kvinnor av 1000 dog av denna orsak.

Trafikolyckor och framför allt motorfordonsolyckor är vanligast i åldern 15—24 år. För samtliga trafikolyckstyper tillsammans registrerades i den slut- na vården 5,9 vårdade män och 2,2 vårdade kvinnor samt för motorfor- donsolyckor 5,4 män och 2,0 kvinnor per 1 000 invånare inom denna ål- dersgrupp.

I åldersgruppen 1—14 år är andra trafikolyckor vanligare än motorfordonso- lyckor. 1,2 pojkar och 0,9 flickor per 1 000 i dessa åldrar vårdades för mo- torfordonsolyckor medan 1,6 pojkar och 1,0 flickor per 1 000 i samma åldrar vårdade för andra trafikolyckor.

Antalet döda p. g. a. motorfordonsolyckor var för åldersgruppen 15—19 år 0,21 per 1 000 invånare — 0,32 per I 000 män och 0,10 per 1 000 kvinnor. Därefter sjunker frekvensen med stigande ålder för att åter öka från omkring 40 års ålder och nå sitt högsta värde — 0,37 döda per 1 000 invånare i ålder 75—79 år. Över hälften av dem som dödats i motorfordonsolyckor i åldrarna 75—79 år var fotgängare eller cyklister. I åldern 15—19 år däremot var 80—90 procent förare eller passagerare i motorfordon. De dödade i denna åldersgrupp hade i vart tredje fall färdats på motorcykel.

Jämjörelse patientstatistik — trafkolyckssraristik

Statistiska centralbyråns statistik över vägtrafikolyckor omfattar alla sådana olyckor, som föranlett polisundersökning. Enligt de tillämpade definitio- nerna bör ”vägtrafikolycka” relativt väl överensstämma med sjukdoms- klassifikationens ”motorfordonsolycka”, ”spårvagnsolycka”, ”trampcykel- olycka” och ”olycka med annat vägfordon” tillsammans.

Beträffande skadade personer skiljer vägtrafikolycksstatistiken på döda, svårt skadade och lindrigt skadade. Som svårt skadad räknas den vars skada väntas medföra intagning på sjukhus. Som vid trafikolycka dödad räknas person, som avlidit inom 30 dagar efter olyckan.

I den rikstäckande vägtrafikolycksstatistiken noteras det geografiska om- råde, där olyckan inträffar. Undersökningen från den slutna sjukvården 1977 omfattar 13 län (motsvarar 15 sjukvårdsområden). Endast personer med

hemort i något av dessa län ingår i bearbetningen. Dessutom krävs att vården har skett vid något sjukhus, som vid bearbetningstillfället levererat pati- entstatistik till socialstyrelsen. Av denna anledning borde för de 13 län som ingår i undersökningsområdet antalet döda och svårt skadade tillsam- mans enligt vägtrafikolycksstatistiken vara fler än det antal, som enligt pa- tientstatistiken vårdats för trafikolyckor i sluten vård — om inget bortfall förekom i statistiken.

För de tretton län, som ingår i bearbetningen av patientstatistiken, re- dovisar vägtrafikolycksstatistiken 4 780 döda eller svårt skadade. Antalet vårdade för skada föranledd av motsvarande typ av trafikolycka var enligt patientstatistiken 10 770. Antalet skadade, som enligt vägtrafikolyckssta- tistiken vari behov av sluten vård på sjukhus, var sålunda endast 44 procent av antalet vårdade enligt patientstatistiken. För de tretton länen varierade denna andel mellan 38 och 78 procent.

Det totala antalet vägtrafikolyckor enligt vägtrafikolycksstatistiken var 1977 för hela riken 197 per 100000 invånare och för de 13 länen 195 per samma antal invånare. Undersökningsområdet skiljer sig således i detta av- seende obetydligt från riket i övrigt.

Orsaken till den stora skillnaden torde framför allt vara, att en stor andel personskadeolyckor inte kommer till polisens kännedom. Enligt en under- sökning av dåvarande Statens väginstitut år 1964, skulle de av polisen kända olyckorna uppgå till cirka 50 procent av samtliga inträffade vägtrafikolyckor med personskada. Jämförelsen från 1977 tyder inte på att denna andel ökat.

Självmord

Antalet utskrivna från sluten sjukvård i de 15 sjukvårdsområdena 1977 med huvuddiagnosen självmord, självmordsförsök o.d. uppgick till 0,68 per 1000 män och 0,84 per 1000 kvinnor.

Enligt dödsorsaksstatistiken är däremot antalet självmordsförsök som le- der till död högre bland män än bland kvinnor. 1977 var dödligheten 0,28 per 1000 män och 0,11 per 1000 kvinnor.

Andelen vårdade i sluten vård p. g. a. självmordsförsök är högst i åldrarna 15—44 år. Den är också högre för kvinnor i alla åldrar upp till 75 år. Död- ligheten är högst bland män i åldern 70—89 år med 0,5—0,6 döda per 1 000 invånare. Dödligheten för män ökar med stigande ålder (upp till 90 år) med undantag för åren kring 50 där en viss sänkning kan noteras. Kvinnornas högsta dödlighet inträffar i åldern 50—54 år, då antalet döda är 21 per 1 000 invånare. Därefter sjunker den något, men når tillfälligt samma nivå för åldersgruppen 80—84 år.

Förgiftning

Antalet personer, som skrevs ut från sluten sjukvård i de 15 sjukvårdsom- råden 1977 p. g. a. skada orsakad av förgiftning genom olycksfall, uppgick till 0,75 per 1000 män och 0,56 per 1000 kvinnor. Vidare vårdades 0,45

per 1 000 män och 0,38 per 1 000 kvinnor för sådana förgiftningar, där det inte hade kunnat avgöras, om skadan orsakats av uppsåt eller genom olycks- fall.

Förgiftningar, där olycksfall är klarlagt, är enligt slutenvårdsstatistiken vanligast bland de allra äldsta och bland barn. Bland dem som vårdas för förgiftningar, där det råder ovisshet om olycksfall eller uppsåt, är framför allt åldersgruppen 25—44 år överrepresenterad. Samma åldersgrupp har även relativt flest vårdade p.g.a. självmord eller självmordsförsök genom för- giftning.

Antalet döda genom förgiftning orsakad av olyckshändelse var 1977 0,059 per 1 000 män och 0,010 per 1 000 kvinnor. Åldersgruppen 40—69 år uppvisar relativt flest med denna dödsorsak. Antalet dödade genom förgiftning, där man inte kunnat avgöra om uppsåt eller olycksfall förelegat, är cirka 30 procent fler än de för vilka olycksfall har klarlagts. Framför allt är antalet döda kvinnor fler i gruppen, där uppsåtet är ovisst.

Underbilaga

Utskrivna personer med skadediagnos per 100000 invånare !

Skadan orsakad av

Motorfordonsolycka

Annan nahkchka

Förgiftning

Fall i samma plan p.g.a. halkning o.d.

Annat fall '

Komplikationer m.m. vid medicinska åtgärder

Övriga olyckshändelser

Sen effekt av olycksfall

Självmord, självmordsför- sök

Mord, dråp, misshandel

Tveksamt om olycka eller uppsåt

()vnga skadeorsaker

Totalt

0 19

90 40 273

121 267 12

19

841. Mån i åldern

olika åldersgrupper i 15 sjukvårdsområden 1977

Kvinnor i åldern

1—14 15—24 25—44 45—64 65—74 75—84

125 156 110 219 335

44 295 19

16 10 0

1333

539 162 49 30 77 66 220 208 304 239

58 63 468 314 105 82

91 126 167 102

79 94 2 2

160 37 60 356 268 148 251 88

63 51 56 2

176 41 54 583 305 309 149 89

30 22 28

212 50 73

1294 421

535 157 132

34 14 25 1

85. Tot

129 206 41 60 113 75

3150 340 844 291

654 123 154 294 180 76

36 68 31 70 46 57 5 2

0

16 13 69 52 180 91 98 90

152 213

37 165 13 9 2 10

201 21 65 108 111

85 115 45

155 26

75 17 39

122 71 115 76 37 146 34

65 1

100 28 34 363 134 156 72 63

75 13 38 1

110 24 38 956 290 252 74 104

44 4 20 1

1—14 15—24 25—44 45—64 65—74 75—84 85 Tot

103 39 104 17 10 36 99 141 56

2744 5492 493 646 1266 193

458 557 146 106 149 99 223 290 60

21 18 84 8 0 17 22 21 42 3 3 1

2160 1488 1540 1785 2948 5384 1663

569 879 798

1075 1918 4450 7985 1329

Bilaga 4 Dödlighet och dödsorsaker i olika yrkesgrupper och socioekonomiska grupper i Finland, Danmark och Norge

Inledning

Den svenska statistiken över dödlighet och dödsorsaker innehåller ingen redovisning för olika yrken eller socioekonomiska grupper. Detta är ur häl- sopolitisk synvinkel en brist som begränsar möjligheterna att identifiera riskgrupper och analysera förändringar över tiden vad avser dödsrisker.

I bl. a. Finland, Danmark och Norge har emellertid dödlighet och döds- orsaker studerats för olika yrkesgrupper och socioekonomiska klasser.

Dödsorsaker har i Finland undersökts för olika socialgrupper under pe- rioderna 1969—71 och 1969—72. Särskilt har åldersgrupperna 25—64 och 15—64 år studerats. Dessa studier visar att, om alla andra faktorer hålls konstanta, skulle hela dödligheten i åldersgruppen 25—64 år minska med 21 procent, om dödligheten för samtliga övriga socialgrupper kunde sänkas till den nivå som gäller för akademiker, högre tjänstemän och likställda. Den högsta totala dödligheten fanns för såväl män som kvinnor bland arbetare utan yrkesutbildning.

Danska studier av dödligheten i olika yrkes- och socialgrupper under perioden 1970—75 visar att den totala dödligheten i åldersgruppen 20 till 64 år är högre bland arbetare än bland tjänstemän och företagare.

Norska undersökningar avseende perioden 1970—1973 visar också, att den högsta dödligheten bland de yrkesverksamma finns inom yrken med lägst social status. Dödligheten är särskilt hög bland män i sådana yrken i åldern 20—44 år och särskilt låg bland manliga högre tjänstemän, akademiker och likställda i samma ålder. Även kvinnor i åldern 20—34 år i yrken med låg social status har ett markant högt dödlighetsindex.

I Finland har man funnit en förhöjd dödlighet i lungcancer bland arbetare och särskilt manliga arbetare utan yrkesutbildning. Den senare gruppen var även överrepresenterad bland döda i magcancer. För vissa andra cancer- former — i tarm, bröstkörtel och prostata — fann man en överdödlighet bland akademiker och högre tjänstemän. 1 Danmark hade yrkesutbildade arbetare den högsta cancerdödligheten bland förvärvsarbetande. Särskilt hög var den hos män för cancer i andningsorganen och i uro-genitalorganen. Yrkes- grupper med hög cancerdödlighet var vissa hotell- och restauranganställda samt manliga bagare och slaktare. Även i Norge har man för män funnit en hög cancerdödlighet bland hotell- och restaurangarbetare samt bland ar- betare inom kemisk processindustri och bland gruv- och sprängningsar- betare. Manliga arbetare utan yrkesutbildning har i Norge en hög dödlighet

i lungcancer. Bland norska kvinnor minskar andelen avlidna i tumörsjuk- domar med minskande social status. I både Danmark och Norge är död- ligheten i bröstcancer störst i de högsta socialgrupperna.

I Finland har icke yrkesutbildade arbetare den högsta dödligheten i hjän- och kärlsjukdomar. I Danmark har en överdödlighet i hjärt- och kärlsjuk- domar påvisats för icke yrkesutbildade kvinnliga arbetare, medan skillnaden mellan olika socioekonomiska klasser där är liten för män. Även i Norge visar de icke yrkesutbildade arbetarna den högsta dödligheten i cirkula- tionssjukdomar bland kvinnor. Hos norska män har däremot lägre tjäns— temän och likställda högst dödlighet. Yrkesgrupper med överdödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar är i Danmark bl. a. hotell- och restaurangarbetare, samt manliga sjömän och bagare och kvinnliga transportarbetare. Bland norska män har man funnit hög dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar hos bl. a. konstnärer, olika grupper inom handel, post- och telekommunikation samt hotell- och restauranganställda.

Hög dödlighet i motor-, fall- och drunkningsolyckor samt i självmord har icke yrkesutbildade manliga arbetare i Finland. I Danmark har mot- svarande grupp män en överdödlighet för hela gruppen skador och särskilt för motorfordonsolyckor. För kvinnor noteras i Danmark en hög självmords- frekvens bland företagare. I Norge har såväl för kvinnor som för män arbetare utan yrkesutbildning en förhöjd dödlighet i skador. Särskilt höga dödsrisker i skador har i både Norge och Danmark konstaterats för manliga sjömän, fiskare och hotell- och retauranganställda (i Danmark även för kvinnliga hotell- och restauranganställda).

Finland

Dödligheten efter dödsorsak har i Finland undersökts för olika civilstånd och olika socialgrupper i två studier — dels för perioden 1969—72, dels för perioden 1969—71.

Vid jämförelserna mellan olika socialgrupper och civilstånd har materialet åldersstandardiserats. Följande fem socialgrupper har använts.

Högre funktionärer (upper professional) Lägre funktionärer (lower professional) Yrkesutbildade arbetare (skilled worker) Arbetare utan yrkesutbildning (unskilled worker) Jordbrukare (farmers)

SAF—PN!—

Studien över åren 1969-72 omfattar nära 180000 dödsfall. Enligt denna studie är medellivslängden vid födelsen för män i socialgrupp 1 sju år längre än i socialgrupp 4. Den återstående medellivslängden för män är fortfarande vid 55 års ålder klart längre i socialgrupp 1 än i socialgrupp 4 (tabell 1).

För perioden 1969—71 har drygt 44 500 dödsfall inom åldersgruppen 25—64 år studerats.

Beräkningar av dödligheten har därvid gjorts för tio av ICD:s (International Classification of Diseases) 17 huvudgrupper. De dödsfall, som därigenom utelämnats, motsvarar tre procent av totalantalet.

Tabell] Återstående medellivslängd för finska män vid olika åldrar och i olika socialgrupper 1969—72

Ålder Socialgrupp | 2 3 4 5 0 67,5 65,5 66,1 60,3 66,3 15 53,7 51,8 52,6 47,2 52,8 35 35,5 33,3 34,0 29,9 34,6 55 17,8 16,8 17,4 15,7 17,8

Resultaten visar, att om alla andra faktorer hålls konstanta och dödligheten i alla andra socialgrupper kunde sänkas till socialgrupps I:s nivå, skulle den totala dödligheten minska med 21 procent. Motsvarande reduktion vid en utjämning av skillnaderna mellan olika civilstånd skulle uppgå till 13 procent.

TabellZ Standardiserad dödlighet per 100000 invånare i åldern 25—64 år i olika socialgrupper i Finland 1969—71

Social- Totalt Sjukdomar Skador gl'UPP Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

1 735 369 628 323 108 46 2 950 357 807 325 144 32 3 936 427 772 381 164 41 4 1519 469 1102 419 416 49 5 872 399 726 370 147 29

Socialgrupp 4 uppvisar genomgående den högsta dödligheten (tabell 2). Bland kvinnor har socialgrupperna I och 2 den lägsta dödligheten i sjuk- domar och socialgrupperna 2 och 5 i skador. Hos män är dödligheten lägst i socialgrupp I både beträffande sjukdomar och skador.

Den vanligaste dödsorsaken är hjärt- och kärlsjukdomar. Även för denna dödsorsak uppvisar arbetare utan yrkesutbildning den högsta dödligheten medan högre funktionärer har den lägsta. Detta gäller både kvinnor och män. Förhållandet är detsamma också för de två vanligaste undergrupperna av hjärt- och kärlsjukdomar nämligen ischemiska hjärtsjukdomar och andra hjärtsjukdomar (ICD 410—429) samt cerebrovaskulära sjukdomar (ICD 430—438).

Bland män är dödligheten störst i socialgrupp 4 för samtliga av de 10 huvudgrupper av dödsorsaker som studerats. Bland fem av de sex vanligaste är dödligheten samtidigt lägst i socialgrupp ]. Undantaget är matsmält- ningsorganens sjukdomar, där socialgrupp 5 har den lägsta dödligheten. Socialgrupp ] har också den lägsta dödligheten i sex av sju studerade ska- detyper, medan dödligheten i skador genomgående är högst i socialgrupp 4.

Bland kvinnor är inte skillnaden mellan socialgrupperna lika entydiga som för män. Den totala dödligheten är också betydligt lägre. Socialgrupp 4 har den högsta dödligheten för fyra av kvinnornas sju vanligaste döds-

Tabell? Döda per 100000 män respektive kvinnor i åldern 25-64 år i olika so— cialgrulper i Finland 1969—71

Dödsorsak Kön I 2 3 4 5 1 Infektioner M 10 14 17 29 11 K 3 4 7 6 8 [[ Tumörer M 143 173 200 250 165 K 126 122 133 122 110 111 Endokrina sjukdomar m m M 8 10 8 13 9 K 7 9 9 14 10 V Mentala rubbningar M 2 3 7 23 2 K 1 1 1 3 1 VI Sjukdomar i nerv— M 7 6 7 18 12 systemet m m K 6 5 6 9 9 VII Sjukdomar i cirkula— M 399 521 441 614 448 tionsorganen K 131 143 180 205 183 Vill Sjukdomar i andnings— M 18 31 46 99 44 organen K 9 10 14 26 19 [X Sjukdomar i matsmält- M 30 26 23 32 18 ningsorganen K 17 10 15 13 9 X Sjukdomar i uro- M 6 11 12 15 9 genitalorganen K 13 12 14 11 11 XVII Skador M 108 144 164 416 147 K 46 32 41 49 29

Tabell 4 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för några dödsorsaker efter soci- algrupp för åldersgruppen 15—64 år i Finland 1969—72 (gifta kvinnor och samtliga män)

Dödsorsak Kön Socialgrupp 1 2 3 4 5

1 1 1 105 98 97 89” 84 110 91 125 90 82 100 110 100 108 86 105 93 129 96 80 87 96 131 105

Ischemisk h_ärtsjukdom

Cerebrovaskulär sjukdom Tuberkulos 1 andningsorganen M 51 82 108 188 71 K 83 62 107 115 133" Malign 1umör i magsäcg M 79 84 88 133 1 17 K 58 100 116 108 119” tunn- och grovtarm M 204 96 58 87 54 K 124 107 103 87 78 lunga, luftstrupe, luftrör M 53 89 124 153 82 K 88 105 123 123 60” bröstkörtel K 147 107 94 79 74 livmodershalsen K 68 106 135 133 57 prostata M 129 100 81 103 871) Leukemi M 126 114 80 82 98 K 103 102 102 100 92 Diabetes M 62 162 157 48 71” K M K M K

” Även ogifti. " Alla åldrar.

orsaker. Socialgrupp 3 har den högsta dödligheten i tumörer och uro-ge- nitalorganens sjukdomar och socialgrupp l i matsmältningsorganens sjuk- domar. Socialgrupp 1 och 5 har den lägsta dödligheten för vardera tre av de sju vanligaste dödsorsakerna. Lägsta dödligheten för den sjunde (uro- genitalorganens sjukdomar) har socialklass 4 (tabell 3).

I studien över perioden 1969—72 har även vissa undergrupper av sjukdomar analyserats för åldersgruppen 15—64 år. Ett åldersstandardiserat dödlighets- index för några sådana dödsorsaker presenteras 1 tabell 4.

Beträffande olika skadetyper visar de båda finska studierna, att män i socialgrupp 4 har högst dödsrisk för trafikskador, fallolyckor, drunkning och självmord. Män i socialgrupp 1 och 5 har låg dödsrisk för samtliga de tre nämnda olyckstyperna — i socialgrupp 1 också för självmord. För kvinnor är resultaten beträffande skador inte entydiga.

Danmark

I Danmark har dödligheten 1970—75 i olika sociala klasser och yrkeskategorier undersökts. Undersökningen omfattar alla, som i november 1970 var 20—64 år gamla och som dött under den närmaste femårsperioden därefter. Totalt registrerades 75 530 dödsfall.

Vid jämförelse av dödligheten mellan olika yrkes- och socialgrupper har material ålderskorrigerats med hjälp av en indirekt standardisering — SMR (Standard Mortality Rate). Som standardbefolkning har därvid använts samt- liga förvärvsarbetande, dvs. SMR har för denna grupp satts till 100.

I undersökningen har en socioekonomisk klassindelning gjorts. Följande sex klasser har därvid använts:

Företagare, inkl. lantbrukare Medhjälpande makar Funktionärer (tjänstemän) Yrkesutbildade arbetare Arbetare utan yrkesutbildning Icke förvärvsarbetande.

PMV'PE-"Nr—

TabeIIS Åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för olika socioekonomiska grupper I åldern 20-64 år i Danmark 1970-75

Män Kvinnor Alla 117 135 Alla förvärvsarbetande 100 100 Företagare 90 1 14 Medhjälpande makar — 87 Funktionärer 95 96 Yrkesutbildade arbetare 108 100 Icke yrkesutbildade arbetare 110 108 Icke förvärvsarbetande 281 161

___—_____—-

Bland manliga företagare är skillnaden relativt stor mellan jordbrukare och övriga företagare. SMR var 67 för de förra och 108 för de senare. Antalet kvinnligajordbrukare är så litet att ingen beräkning av SMR gjorts. Däremot finner man motsvarande skillnad som mellan olika grupper manliga fö- retagare hos medhjälpande makar till manliga företagare. SMR var 74 för kvinnliga medhjälpare inom jordbruk och 100 inom övriga näringsgrenar.

Bland funktionärer har manliga kontorsassistenter ett relativt högt SMR- värde: 124. Relativt låga SMR-värden noteras för olika lärarkategorier.

Bland yrkesutbildade manliga arbetare noteras höga SMR-värden för ky- pare, kockar (195), bagare (143) och slaktare (127).

Av de icke yrkesutbildade manliga arbetarna hade matroser högst SMR med 218 medan SMR för verksamma inom lantbruk var 87.

Bland de icke yrkesverksamma hade framförallt pensionärerna höga SMR- värden — 297 för män och 250 för kvinnor. För husmödrar uppgick SMR till 140.

Om man jämför olika näringsgrenar finner man höga SMR-värden för förvärvsarbetande inom hotell- och restaurangnäringar oavsett socio- ekonomisk tillhörighet. Låga SMR-värden noteras för verksamma på olika nivåer inom jordbruk.

De tre vanligaste dödsorsakerna är cancer (ICD 140—209), cirkulations- organens sjukdomar (ICD 390—458) och skador (ICD 800—999). SMR för dessa dödsorsaker i de sex olika socioekonomiska klasserna redovisas i tabell 6.

För manliga företagare är som synes skillnaderna mellan de olika döds- orsakerna relativt små. För kvinnliga företagare och medhjälpare avviker SMR för skador mest från genomsnittet. Medan skadorna för kvinnliga företagare höjder den samlade dödligheten minskar de densamma för med- hjälpande makor till företagare. Dödlighetsindex är förjordbrukare och med- hjälpande makor inom jordbruk för samtliga tre dödsorsaker lägre än för övriga företagare/medhjälpare. Störst är skillnaden för hjärt- och kärlsjuk- domar.

Tabell6 Åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för olika socioekonomiska grupper för några dödsorsaker bland 20-64-åringar i Danmark 1970—75

Kön Cancer Cirkulations- Skador organens sjukdomar Företagare M 88 (67) 94 (69) 87 (78) (jordbrukare) K 110 118 136 Medhjälpare K 90 (80) 96 (79) 69 (58) (jordbrukare) Funktionärer M 99 104 72 K 100 77 106 Yrkesutbildade M 117 106 97 arbetare K 120 — — Icke yrkesutbildade M 106 101 140 arbetare K 103 123 100 Icke förvärvs- M 165 279 211 arbetande K 119 202 134

Bland manliga funktionärer har cirkulationsorganens sjukdomar högst SMR och skador lägst. Det motsatta förhållandet råder bland kvinnliga funk- tionärer.

Cancer har ett relativt högt SMR- värde bland yrkesutbildade arbetare. Bland icke yrkesutbildade arbetare är SMR särskilt högt för skador hos män och för cirkulationsorganens sjukdomar hos kvinnor.

De icke förvärvsarbetande har i första hand mycket höga SMR-värden för andra sjukdomar än de i tabellen redovisade (641 för män och 283 för kvinnor).

Cancer

De högsta SMR-värdena beträffande cancer registrerades för icke yrkes- verksamma (yrkesutbildade kvinnliga arbetare än en så liten grupp att några djupare analyser inte kan göras).

Även om man studerar olika undergrupper av cancer har de icke yr- kesverksamma de högsta värdena.

Yrkesutbildade manliga arbetare med SMR=117 för alla cancerformer har särskilt högt värde för cancer i andningsorganen (135) och för cancer i uro-genitalorganen (117).

Även icke yrkesutbildade arbetare har höga SMR-värden för cancer 1 and- ningsorganen — 113 för män och 115 för kvinnor. Kvinnorna i denna grupp har också höga värden för cancer i könsorganen (115) och i urinorganen (114).

Höga värden för bröstcancer hos kvinnor har företagare (114) och funk- tionärer (112). Kvinnliga företagare har också högt värde för cancer i lym- fatisk och blodbildande vävnad (113).

Om man studerar enskilda yrkesgrupper finner man bland män högsta SMR-värdet för cancer hos kypare och kockar därefter följer en grupp med okänt yrke och sedan bagare. Bland kvinnor har gruppen med okänt yrke högsta SMR-värdet. Därefter följer servitriser och kallskänkor. Bland män har ett drygt IO-tal yrkesgrupper högre SMR än 125 medan servitriser och kallskänkor är den enda kvinnliga gruppen med så högt värde. Lägre SMR

Tabell 7 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för cancer minst = 125 bland 20-64-åringar i Danmark 1970—75

___—__________———

Yrke SMR Män Kypare, kockar 195 Bagare 160 Sjömän 138 Slaktare 136 Vaktmästare 131 Kontorsassistenter, privat anställda 130 Försäljare m 11 130 Elektriker 130 Målare 130 Expediter ' 129 Murare 126 Kvinnor Servitriser, kallskänkor 146

Tabell 8 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för cancer högst = 75 bland 20—64-åringar i Danmark 1970-75

Yrke SMR Män

Universitetslärare 60 Lärare, övrig undervisning 64 Hemmansägare 65 Småbrukare 65 Drängar, lantbrukselever 66 Lärare vid grundskolor, gymnasium 67 Trädgårdsmästare (egna företagare) 70 Möbelföretagare, järnhandlare m fl 71 Trädgårdsmästare (anställda) 71 Lantarbetare 75 Textilarbetare 75

än 75 har ingen kvinnlig yrkesgrupp men ett tiotal manliga, varav två lä- rargrupper har de allra lägsta värdena.

Cirkulationsorganens sjukdomar

SMR-värdena för de två största av hjärt- och kärlsjukdomarnas undergrupper — ischemiska och cerebrovaskulära sjukdomar — avviker obetydligt från hela gruppens värde inom samtliga socioekonomiska grupper av förvärvsarbe- tande män. För de icke förvärvsarbetande är SMR=345 för cerebrovaskulära sjukdomar mot 279 för samtliga sjukdomar i cirkulationsorganen. Bland kvinnorna är variationerna inom de socioekonomiska grupperna något större. Företagare har relativt låga SMR för ischemiska sjukdomar (104) och cerebrovaskulära sjukdomar (106) jämfön med övriga hjärt- och kärlsjukdomar (170). Kvinnliga arbetare utan yrkesutbildning har de högsta

Tabell 9 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för cirku- lationsorganens sjukdomar minst = 125 bland 20—64-åringar i Danmark 1970—75

Yrke SMR Män

Bagare 148 Kypare, kockar 146 Sjömän 145 Slaktare 131 Montörer 130 Försäljare m 11 128 Kontorsassistenter 125 Kvinnor

Transportarbetare, ej inom sjöfart 168 Järn- och metallarbetare utan yrkesutbildning 157 Livsmedelsarbetare utan yrkesutbildning 140 Textilarbetare utan yrkesutbildning 137 Servitriser, kallskänkor 137 Företagare med 7—21 anställda 129 Rengörings- och kökspersonal, privatanställd 125

värdena för ischemiska sjukdomar (130) och cerebrovaskulära sjukdomar

(119).

Bland män har samma yrkesgrupper de högsta SMR-värdena för hjärt- och kärlsjukdomar som för cancer, dvs. bagare, kypare och kockar, sjömän samt de med okänt yrke. Bland kvinnorna registrerades de högsta värdena för gruppen med övrigt transportarbete (dvs. exkl. sjötransporter) samt ar- betare inom järn- och metallindustrin.

Låga SMR-värden för hjärt- och kärlsjukdomar har bl. a. kvinnlig sjuk- vårdspersonal, kvinnliga lärare, manliga arkitekter och jordbrukare.

Tabell 10 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för cir- kulationsorganens sjukdomar högst = 75 bland 20—64-åringar i Danmark 1970-75

SMR

Män

Arkitekter 60 Hemmansägare 62 Drängar, lantbrukselever 69 Officerare 70 Småbrukare 73 Högre banktjänstemän 74 Universitetslärare m 11 75 Kvinnor

Lärare i grundskola och gymnasium 57 Sjuksköterskor 58 Sjukvårdsbiträden 68

Tabell 11 Åldersstandardiserat dödlighetsindex efter socioekonomisk klass för några sjukdomsgrupper bland 20—64-åringar i Danmark 1970—75

Dödsorsak Kön Socioekonomisk klass 1 2 3 4 5 6

Endokrina sjukdomar mm M 105 — 92 109 102 728

K — 118 86 — 122 374 Sjukdomar i nervsystemet M 107 — 75 127 94 1298 och sinnesorganen K — — 89 — 120 507 Bronkit, astma, emfysem M 88 — 82 106 118 948

K — — 78 — 127 390 Övriga sjukdomar 1 M 85 — 73 115 127 736 andningsorganen K — — 88 — 91 273 Levercirros M 87 — 78 129 1 1 1 431

K — — 106 — 97 231 Övriga sjukdomar i mat- M 80 — 89 118 116 386 smältningsorganen K — — 77 — 129 231 Sjukdomar i urogenital- M 108 — 99 91 94 513 organen K — - 1 16 — 86 344

Andra sjukdomar-

Hög dödlighet i andra sjukdomar än cancer och hjärt- och kärlsjukdomar har framförallt de icke förvärvsarbetande, För män utan förvärvsarbete var SMR 1 300 för sjukdomar i nervsystemet och sinnesorganen, 948 för bronkit, emfysem och astma, 736 för andra sjukdomar i andningsorganen och 728 för endokrina sjukdomar, näringsrubbningar och ämnesomsättningssjukdo- mar. Även för kvinnor utan förvärvsarbete noteras de högsta SMR-värdena för dessa sjukdomar.

Bland förvärvsarbetande har arbetare utan yrkesutbildning högsta SMR- värdet för ”andra sjukdomar” både bland män och kvinnor. Hos denna grupp män ligger värdena för symtom och ofullständigt preciserade fall (142) och andra sjukdomar i andningsorganen än bronkit och astma (127) särskilt högt. Bland kvinnor har matsmältningsorganens sjukdomar exklusive le- vercirros (129) samt bronkit och astma (127) högsta SMR-värdena.

Yrkesutbildade, manliga arbetare har ett totalt SMR=115 för ”andra sjuk- domar"”. Högsta värdena noteras för levercirros (129) och sjukdomar i nerv- systemet och sinnesorganen (127) (tabell 11).

Yrkesgrupper med höga SMR-värden för övriga sjukdomar är liksom be- träffande cancer och hjärt- och kärlsjukdomar t. ex. bland män kypare och kockar, sjömän, bagare, kontorsassistenter samt bland kvinnor servitriser och kallskänkor.

Vissa yrkesgrupper med låga SMR-värden för ”andra sjukdomar” har låga värden också för de tidigare redovisade sjukdomarna. Det gäller t. ex. vissa lärarkategorier, hemmansägare (ingår i den större gruppen jordbrukare) och sjuksköterskor.

Tabell 12 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för "andra sjukdomar” minst = 125 bland 20-64-åringar i Danmark 1970-75

Yrke SMR Män '

Kypare, kockar 301 Sjömän 265 Kontorsassistenter 168 Expediter 163 Kolonialhandlare m m 160 Bagare 157 Slaktare 152 Typografer 135 Drängar, lantbrukselever 134 Målare 131 Handelsanställda 127 Kvinnor

Servitriser, kallskänkor 226 Medhjälpare till företagare med 7—21 anställda 172 Textilarbetare 153 Företagare med 7—21 anställda 145

Tabell 13 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för ”andra sjukdomar” högst = 75 bland 20—64-åringar i Danmark 1970—75

Yrke SMR Män

Lärare i folkskola och gymnasium 49 lngenjörer 55 Högre offentliga tjänstemän 59 Lantbrukare 60 Trädgårdsmästare (egna företagare) 63 Polis- och kriminalvårdspersonal 63 Verkmästare 64 Kran- och truckförare 64 Murarmästare 69 Overordnade affärsfunktionärer 7l Väg- och banarbetare 7l Fiskare (egna företagare) 74 Kvinnor

Husmorsavlösare 54 Medhjälpare i jordbruk 61 Sjuksköterskor 62 Lärare i folkskola och gymnasium 72 Skador

Självmord och motorfordonsolyckor är de vanligaste dödsorsakerna bland skador.

Höga SMR-värden för motorfordonsolyckor har framför allt manliga ar- betare utan yrkesutbildning och män utan förvärvsarbete. Det kan dock noteras att dessa grupper har ännu högre SMR-värden för andra typer av olyckor än trafikolyckor. Detsamma gäller även de icke yreksutbildade, kvinnliga arbetarna.

De icke förvärvsarbetande samt de kvinnliga företagarna har de högsta SMR-värdena för självmord (tabell 8).

Tabell 14 Åldersstandardiserat dödlighetsindex för olika socioekonomiska grupper för motorfordonsolyckor, självmord och samtliga skador bland ZMA-åringar i Dan- mark 1970—75

Kön Motorfordons- Självmord Alla skador olyckor Företagare M 80 95 87 K — 159 136 Medhjälpare K 69 66 69 Funktionärer M 65 86 72 K 102 115 106 Yrkesutbildade arbetare M 99 96 97 Icke yrkesutbildade M 148 119 140 arbetare K 111 88 100 lcke förvärvs- M 121 253 211 arbetande K 89 143 134

Några av de yrkesgrupper, som visat höga SMR-värden för olika sjuk- domar gör så också för skador, t. ex. sjöman, kypare och kockar samt ser- vitriser och kallskänkor. Yrkesgrupper, som inte visat höga SMR-värden för de analyserade sjukdomarna, men som gör det för skador är t. ex. icke yrkesutbildade arbetare inom livsmedelsindustrin och sten-, ler- och glas- industrin, jord-, betong- och byggnadsarbetare samt sjuksköterskor.

Bland grupper med särskilt låga SMR-värden för skador återfinns bl. a. polis- och fängelsepersonal, verkmästare och medhjälpande makor inom jordbruksrörelser.

Tabell 15 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för skador minst = 125 bland 20—64-åringar i Danmark 1970—75

Yrke SMR Män

Sjömtn 272 Kypa'e, kockar 192 Fiska'e (egna företagare) 159 Livsnedelsarbetare 157 Sten- ler- och glasarbetare 155 Jord- och betongarbetare 154 Byggaadsarbetare, privatanställda 149 Lantzrbetare 147 Murahantlangare 145 Väg- och banarbetare 138 Kvimar Högre tjänstemän 184 Föreugare med 7—21 anställda 170 Sjukaöterskor 153 Servitriser, kallskänkor 148 Sjukxårdsbiträden l37 Företigare (samtliga) 136

Tabe] 16 Yrkesgrupper med åldersstandardiserat dödlighetsindex (SMR) för skador högst = 75 bland 20—64-åringar i Danmark 1970-75

Yrke SMR Män Polis- och fängelsepersonal 48 Verknästare 58 Högr: offentliga tjänstemän 68 Lärare i folkskola och gymnasium 69 lngetjörer 70 Hemnansägare 71 Högre kontorstjänstemän 74 Högr: butikstjänstemän 74 Möbelhandlare, järnhandlare m. ti. 74 Kontorsassistenter, offentligt anställda 74 Smålrukare 75 Typcgrafer 75 Kvimar Medljälpare inom jordbruk 58 Medljälpare till företagare med högst 6 anställda 73

Norge

I Norge har man undersökt dödligheten i olika yrkesgrupper under tiden 1 november 1970—31 december 1973. Totalt ingick i studien 120 000 dödsfall varav 44600 avsåg personer i åldern 20—69 år.

Vid undersökningen har ett åldersstandardiserat dödlighetsindex beräk- nats genom en s. k. direkt metod. Vid standardiseringen har endast ålders- gruppen 20—69 år medtagits. Yrkesaktiva med okänt yrke har uteslutits ur undersökningen. Som standardbefolkning har alla yrkesverksamma män respektive kvinnor använts. Index för standardbefolkningen har satts till 100.

Socioekonomiska grupper

En gruppering i fem socioekonomiska klasser har gjorts. Dessa klasser bygger på yrkesgrupperna och omfattar endast yrkesverksamma. Klass A—D har en social rangordning så att klass A har högst status och klass D lägst. I klasserna A och B återfinns de flesta tjänstemannagrupper och företagare. I klass A ingår många yrken, som kräver akademisk utbildning. Klass C och D omfattar arbetare. De flesta yrken i klass D kräver ingen yrkes- utbildning. Klass E står utanför rangordningen. Den omfattar arbetsledare inom jord- och skogsbruk, i första hand egna jordbrukare.

Tabell 17 Samlat dödlighetsindex i olika socioekonomiska grupper samt för icke yrkesverksamma i åldern 20—69 år i Norge 1970—73

Män Kvinnor Socialgrupp A 91 98 B 111 100 C 102 100 D 112 109 E 81 94 Alla yrkesverksamma 100 100 Icke yrkesverksamma 318 172

Bland de yrkesverksamma är dödlighetsindex lägst för socialgrupp E och högst för socialgrupp D (tabell 17). Allra högst dödlighetsindex har dock de, som saknar yrkesarbete. En vidare analys visar, att dödligheten bland yrkesverksamma är särskilt hög bland yngre män (20—44 år) i socialgrupp D och särskilt låg bland män i samma ålder i socialgrupp A. Även kvinnor i åldern 20—34 år i socialgrupp D har ett markant högt dödlighetsindex.

Bland yrkesverksamma män har socialgrupperna A och E lägre dödlighet i tumörer än övriga. Socialgrupp B har framför allt hög dödlighet i pros- tatacancer, medan socialgrupp D har hög dödlighet i lungcancer.

Bland kvinnorna har socialgrupp A den högsta dödligheten i tumörer. Framför allt är den hög för bröstcancer och cancer i livmoderhalsen. Lägsta index för cancer hos kvinnor hos socialgrupp E.

Högsta dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar har bland män socialgrupp B och bland kvinnor socialgrupp D. Lägsta index har för män socialgrupp E och för kvinnor socialgrupp A.

Största skillnaden mellan socialgrupperna finner man för dödsorsaken skador bland män. För socialgrupperna A—D ökar dödlighetsindex med mins- kande status för såväl män som kvinnor (socialgrupp A för kvinnor är för liten för att redovisas).

Även för andningsorganens sjukdomar ökar dödligheten bland män med sjunkande social status (tabell 18).

Bland män minskar andelen döda i cirkulationssjukdomar samtidigt som andelen avlidna av skador ökar, då man går från högstatusgrupper till låg- statusgrupper.

Bland kvinnor minskar andelen avlidna i tumörer med minskade social status.

Tabell 18 Dödlighetsindex för de vanligaste dödsorsakerna i olika socialgrupper i åldern 20—69 år i Norge 1970—73

dl—

Kön Tumörer Cirku- And- Skador lations— nings- organens organens sjukdomar sjukdomar

Socialgrupp A M 89 102 62 54

K 114 89 — -

B M lll 120 104 77

K 99 99 — 97

C M 107 102 104 100

K 99 102 — 120

D M l07 102 141 152

K IOI lll — 133

E M 79 72 72 110

K 91 98 — — Yrkesgrupper

För den samlade dödligheten fann man i studien låga index för män inom tekniskt och vetenskapligt arbete, pedagogiskt arbete, jord- och skogsbruk- sarbete samt träarbete. Index för alla dessa grupper var under 88, vilket är det lägsta för någon grupp av yrkesverksamma kvinnor. Lägsta död- ligheten bland kvinnorna hade verksamma med bl. a. administrativt, medi- cinskt och finmekaniskt arbete samt inom post och telekommunikation.

Också avvikelserna uppåt bland de yrkesverksamma är större bland män än bland kvinnor. Högre index än 120 finner man bland män hos hotell- och restaurangarbetare, fiskare, däcks- och maskinmanskap samt gruv- och sprängningsarbetare. Högst dödlighetsindex bland kvinnorna (112) registre- rades för vaktmästeri- och rengöringsarbete, viltvård och jakt, postalt och annat budarbete samt diversearbete inom industri-, byggnads- och anlägg- ningsarbete.

För tumörer återfinns högsta dödlighetsindex bland män hos verksamma inom kemisk processindustri (139), gruv- och sprängningsarbete (136) samt hotell- och restaurangarbete (131). Arbetare inom kemisk processindustri har också högsta index för lungcancer (167). Andra grupper med högt index för lungcancer är målare (159) samt vaktmästare, rengöringsarbetare och

postbud (154). Låg dödlighet i tumörer för yrkesverksamma män finner man i pedagogiskt arbete (65), skogsarbete (76) och hos arbetsledare inom skogs- och jordbruk (78).

För kvinnor är antalet döda bland de yrkesverksamma så lågt att man endast i undantagsfall kan hävda, att dödligheten för särskilda dödsorsaker avviker för någon yrkesgrupp. Ett sådant undantag gäller verksamma inom jordbruk, vilka har låg dödlighet för cancer i bröstkörteln och livmoderhalsen (66).

Män inom följande yrkesgrupper har hög dödlighet för hjärt- och kärl- sjukdomar: konstnärligt och litterärt arbete, handelsresande och agenturar- bete (131), post- och telekommunikation, finmekaniskt arbete m. m. (130), grossister och detaljhandlare (122) samt hotell- och restaurangarbete (121). Låg dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar noteras för män inom skogs- arbete (69), arbetsledare i jord- och skogsbruk (71) samt skogsarbetare (72). Bland undergrupper av hjärt- och kärlsjukdomar har manlig hotell- och restaurangpersonal särskilt högt dödlighetsindex för cerebrovaskulära sjuk- domar (206). Bland kvinnor har vaktmästare, rengöringsarbetare, postbud m.fl. index 153 för cerebrovaskulära sjukdomar.

De största variationerna i dödlighetsindex mellan män i olika yrkesgrupper finner man för skador. Speciellt hög dödlighet har däcks- och maskinman- skap (313), gruv- och sprängarbetare (270), fiske- och fångstarbetare (233), skeppsbefal (169) samt hotell- och restaurangarbetare (146). Lägsta dödlig- heten tinner man bland män med kontorsarbete (48) och tekniskt/veten- skapligt arbete (56). Skogsarbetare och jordbruksarbetare, som totalt sett har låg dödlighet, ligger för skador över genomsnitt med index 144 respektive 123.

Referenslista

Näyhä S

Koskenvuo M m.fl.

Danmarks Statistik

Statistisk Sentralbyrå

Social group and mortality in Finland. British Journal of Preventive and Social Medicine, 1977,31, 231—237 Cause-Specific mortality by martial status and social class in Finland during 1969-1971. Social Sience and Medicine, 1979, vol l3A, 691—697 Dodelighed og erhverv 1970—75, Statistike undersogelse nr 37. Köpenhamn 1979 Yrke og dodelighet 1970—1973, Statistiske analyser nr 21, 0510 1976

Bilaga 5 Sjukdomar efter ålder och kön

Denna bilaga innehåller data om ohälsa efter ålder och kön hämtade från statistiska centralbyråns undersökning om levnadsförhållandena (ULF), från patientstatistiken inom den slutna sjukvården samt från dödsorsaksstatis- tiken.

Enligt ULF-undersökningen 1975 uppgav 646 av 1 000 intervjuade i den vuxna befolkningen, att de led av någon långvarig sjukdom. 46 procent av dessa betraktar dock sitt hälsotillstånd som gott. Antalet sjukdomstill- stånd per 1000 invånare i olika åldrar framgår av tabell 1.

Tabell] Långvariga sjukdomstillstånd per 1000 invånare i olika åldrar. 1975

Ålder, år Antal/1 000

16—24 267 25—34 281 35—44 385 45—54 692 55—64 1 060 65—74 I 428 Summa 646

Antalet utskrivna från den slutna sjukvården i 15 sjukvårdsområden 1977 har studerats. Därvid har antalet utskrivningstillfällen reducerats, så att en- dast ett tillfälle per huvuddiagnos och per person har inkluderats (den 3- ställiga diagnoskoden har därvid använts). En mer ingående teknisk be- skrivning av studien återfinnes i bilaga 7. Enligt denna studie uppgick det totala antalet vårdade personer till 125 per 1000 invånare.

Antal utskrivna personer per 1000 invånare i respektive köns- och ål— dersklass framgår av tabell 2. I tabell 3 redovisas dödligheten 1977 per 1000 invånare i olika ålders- och könsgrupper enligt SCB:s dödsorsaksstatistik.

Tabell 2 Utskrivna personer per 1 000 män, kvinnor respektive samtliga invånare i olika åldrar. 1977

Ålder Män Kvinnor Totalt 0 336 262 300 1—14 68 52 60 15—24 65 131 98 25—44 76 130 102 45—64 138 1 17 127 65—74 227 174 198 75—84 360 294 320 85— 480 399 427 Samtliga 117 132 125

Tabell3 Döda per 1000 män respektive kvinnor. 1977

Ålder Män Kvinnor 0 8,9 70 1—14 0,32 0,21 15—24 092 0,40 2544 1,8 0.85 4544 10 5,2 65—74 37 19 75—84 93 61 85— 220 170

Samtliga 11,9 9,5 O-åringar

Sluten sjukvård

Enligt patientstatistiken vårdades 1977 nästan vart tredje spädbarn i sluten sjukvård. 30 procent av spädbarnens vårdtillfällen påbörjades mindre än 10 dagar efter födelsen. Detta ger anledning anta, att även vissa vårdtillfällen i direkt anslutning till förlossning är inkluderade. Skillnader mellan olika sjukhus kan då förekomma bl. a. beroende på sjukhusens olika organisa- tioner.

Fyra sjukdomsgrupper svarar för över 60 procent av huvuddiagnoserna bland de utskrivna spädbarnen enligt den använda undersökningsmetoden (diagram 1). Den vanligaste gruppen är ”vissa orsaker till perinatal sjuk- lighet”. De övriga tre dominerande diagnosgrupperna är andningsorgans- sjukdomar, infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar samt symtom och ofullständigt preciserade fall.

Diagram ] Relativ fördel- ning mellan sjukdomsgrup- per bland 0-åringar.

POJKAR FLlCKOFl

%b

02 enterit, diarré I lnfektions- och parasitära sjukdomar 47 influensa, akuta luftvägsinfektioner VIIl sjukdomar i andningsorganen XlV medfödda missbildningar XV vissa orsaker till perinatal sjukledighet XVI symtom och ofullständigt preciserade fall

Antalet utskrivna pojkar per 1000 i befolkningen var 340. Motsvarande andel flickor var 260. Skillnaden mellan pojkar och flickor var störst för sjukdomar i andningsorgan (akuta luftvägsinfektioner, influensa och lung- inflammation) och i matsmältningsorganen (bråck) samt för ”särskilda or- saker till perinatal sjuklighet”.

Antalet utskrivna spädbarn per 1000 respektive kön i de största sjuk- domsgrupperna framgår av tabell 4.

Tabell 4 Utskrivna individer per 1 000 pojkar respektive flickor under ett års ålder. 1977

Sjukdomsgrupp Pojkar Flickor Särskilda orsaker till perinatal sjuklighet 70 59 Andningsorganens sjukdomar 69 47 därav akuta luftvägsinfektioner och influensa 38 26 Infektions- och parasitsjukdomar 38 35 därav enterit och andra diarréer 22 19 Symtom och ofullständigt preciserade fall 33 28 Medfödda missbildningar 24 16 Dödsorsaker

1977 var den totala dödligheten för barn under ett års ålder 8,9 per 1 000 pojkar och 7,0 per 1 000 flickor. De dominerande dödsorsakerna var ”vissa orsaker till perinatal dödlighet” och medfödda missbildningar. De svarade för 45 respektive 35 procent av samtliga dödsfall i åldersgruppen.

1—14 år

5 luren sjukvård

Denna åldersgrupp har den lägsta andelen vårdade i sluten sjukvård av samtliga.

Den största sjukdomsgruppen inom åldersklassen l—l4 år är— som framgår av diagram 2 — andningsorganens sjukdomar. Antalet vårdade 1977 härför var 15 av 1 000 pojkar och tio av 1000 flickor. Sjukdomsgruppens andel av samtliga vårdade är lika stor som bland spädbarnen. Däremot är inte akuta luftvägsinfektioner och influensa en lika dominerande diagnos bland äldre barn, som den är bland spädbarn.

13 pojkar av 1000 och åtta flickor av 1000 vårdades för olika skador orsakade av yttre våld eller förgiftning. Hjärnskakning är den dominerande typen av skada.

Den tredje sjukdomsgruppen i storleksordningen är symtom och ofull- ständigt preciserade fall med sju vårdade per 1000, varav fem per 1000 vårdades för buksmärtor.

POJKAR FLICKOR

M. V

1 infektions- och parasitsjukdomar VI nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar VIII andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar XIV medfödda missbildningar Diagram 2 Relativ fordel- XVI symtom, ofullständigt preciserade fall ning mellan sjukdoinsgrup- XVII Skador per i åldern 1—14 år. Dödsorsaker

Även dödligheten är i denna åldersgrupp lägre än i alla andra åldrar. De vanligaste dödsorsakerna är skador, tumörer och medfödda missbildningar.

Diagram 3 Relativ fördel- ning mellan sjukdomsgrup- per i åldern 15—24 år.

15—24 år

SC B:s levnadsnivåundersökning

De vanligaste långvariga sjukdomsgrupperna i åldern 16—24 år var enligt ULF 1975: skelettets och rörelseorganens sjukdomar, nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar samt andningsorganens sjukdomar.

Sluten sjukvård

För denna åldersgrupp, liksom för de närmast äldre, är diagnosmönstret helt olika för män och kvinnor.

Totalt uppgick antalet utskrivna till 65 per 1000 män och till 131 per 1 000 kvinnor. Procentuell fördelning mellan olika sjukdomsgrupper för män respektive kvinnor i åldern 15—24 år framgår av diagram 3.

MÄN KVINNOR

V mentala rubbningar VIII andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar XI komplikationer vid graviditet m rn XVl symtom och ofullständigt preciserade fall XVII skador 73 förlossning med komplikation 87-89 frakturer

Antalet vårdade per 1000 män respektive 1000 kvinnor i några av ål- dersgruppens vanligaste diagnoser framgår av tabell 5.

Dödsorsaker

Den totala dödligheten är i denna åldersgrupp mer än dubbelt så hög bland män som bland kvinnor (0,9 mot 0,4 döda per 1 000). Skillnaden förklaras av den dominerande dödsorsaken, nämligen skador. 0,7 av 1 000 män avled av denna orsak 1977 mot 0,2 av 1000 kvinnor.

Tabell 5 Utskrivna individer per 1 000 män respektive kvinnor i åldern 15—24 år. 1977 Sjukdomsgrupper Män Kvinnor Komplikationer vid graviditet m. m.” — 49 därav komplicerad förlossning — 22 legal abort — 7 Skador 21 9 därav hjärnskakning 4 2 Symtom och ofullständigt preciserade fall 6 13 Mentala rubbningar 7 6 Uro—genitalorganens sjukdomar ' 2 16

"Graviditet utan komplikation ingår ej i undersökningen.

25—44 år

SCB:s levnadsnivåundersökning

Enligt intervjuerna var 1975 de vanligaste långvariga sjukdomarna loka- liserade till skelettet och rörelseorganen samt till nervsystemet och sinnes- organen. I åldern 25—34 år var även skador relativt vanliga. I ålder 35—44 år var mentala rubbningar och cirkulationsorganens sjukdomar lika vanliga som nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar.

MAN KVINNOR II tumörer V mentala rubbningar VII cirkulationsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar XI komplikationer vid graviditet mm XIII sjukdomar i muskler skelett och bindväv XVI symtom och ofullständigt preciserade fall Diagram4 Relaiiv/ördel- XVII skador genom yttre våld eller förgiftning ning mel/tm sjukdomsgrup- 73 förlossning med komplikation periåldern 25—44 år.

Sluten sjukvård

De tre vanligaste sjukdomsgrupperna inom sluten vård för kvinnor i åldern 15—24 år — komplikationer i samband med graviditet och Förlossning, uro- genitalorganens sjukdomar samt symtom och ofullständigt preciserade fall — också vanligast bland kvinnor i åldern 25—44 år.

Mentala rubbningar är den vanligaste vårdorsaken bland män. Därefter följer skador och matsmältningsorganens sjukdomar.

Antalet utskrivna män var totalt för åldersgruppen 76 per 1000 män mot 130 per 1000 för kvinnor.

Den relativa fördelningen mellan sjukdomsgrupper för 25—44-åringar framgår av diagram 4. Antalet vårdade per 1000 invånare i några av åldersgruppens vanligaste diagnoser framgår av tabell 6.

Tabell6 Utskrivna individer per 1 000 män respektive kvinnor i åldern 25—44 år. 1977

Diagnos (enligt 99-listan) Män Kvinnor Appendicit 1.6 1.2 Gallsten och kolecystit 0.9 2,9 Legal abort — 3.7 Förlossning med komplikation — 19.4 Bukobservation 1,8 4,2 Läkemedelsförgiftning o.d. 1.4 1,8 Dödsorsaker

Den totala dödligheten 1977 var i åldern 25—44 år bland män 1,8 och bland kvinnor 0,8 döda per 1000 invånare. Den vanligaste dödsorsaken var bland män skador med 09 döda per 1 000 (0,2 för kvinnor). Kvinnornas vanligaste dödsorsak var tumörer med 0,3 döda per 1000 (0,2 för män).

45—64 år

SCB:s levnadsnivåundersökning

I åldern 45—54 år är fortfarande skelettets och rörelseorganens sjukdomar den vanligaste sjukdomsgruppen. För åldersgruppen 55—64 år uppger där- emot fler personer cirkulationsorganens sjukdomar som orsak till långvarig sjukdom. Dessa två sjukdomsgrupper är de dominerande bland 45—64-åring- arna. Vardera av dem anges av omkring en femtedel av de intervjuade.

Sluten sjukvård

Bland män i denna åldersgrupp är cirkulationsorganens sjukdomar den van- ligaste vårdanledningen.

MÄN KVINNOR

%

II tumörer V mentala rubbningar

VII cirkulationsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar Diagram 5 Relativ/ädel- XVI symtom och ofullständigt preciserade fall ning mellan sjukdomsgrup- XVI skador per i åldern 45—64 år.

Andelen vårdade män med hjärt- och kärlsjukdomar är dubbelt så hög som motsvarande andel vårdade kvinnor. De vanligaste vårdorsakerna för kvinnor är tumörer och uro-genitalorganens sjukdomar.

Den procentuella fördelningen på olika sjukdomsgrupper framgår av dia- gram 5. 1 tabell 7 presenteras antalet utskrivna personer per 1000 invånare med några av åldersgruppens vanligaste diagnoser.

Tabell7 Utskrivna individer per 1000 män respektive kvinnor i ålder 45-64 år. 1977

Diagnos (enligt 99-listan) Män Kvinnor Bröstcancer — 2.9 Livmoderssvulst — 2.7 Diabetes mellitus 2.5 1.8 Akut hjärtinfarkt 6.0 1.3 Cerebrovaskulär sjukdom 3.2 1.8 Åderbråck i benen 1.8 3.1 Ljumskbråck utan obstruktion 5.3 0.3 Gallsten och kolecystit 3.0 4.5

Totala antalet utskrivna män i åldersgruppen var 138 per 1 000 mot 117 för kvinnor.

Dödsorsaker

Den totala dödligheten var för män tio och för kvinnor fem per 1 000 in- vånare. De tre vanligaste dödsorsakerna var cirkulationsorganens sjukdomar med 4.7 per döda per 1 000 män och 1,4 per 1 000 kvinnor. tumörer med

2.5/1 000 män och 2.4/1 000 kvinnor samt skador med 1.2/1 000 män och 0,4/1 000 kvinnor.

65—74 år

SCB:s levnadsnivåundersökning

Nära hälften av de intervjuade i denna åldersgrupp anger. att de har en långvarig sjukdom i cirkulationsorganen. Drygt 20 procent anger långvariga sjukdomar i muskler och skelett. Vidare anger ungefär var tionde någon av följande sjukdomsgrupper: endokrina systemets sjukdomar. nutritions- rubbningar och ämnesomsättningssjukdomar. nervsystemets och sinnesor- ganens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar eller skador genom yttre våld.

Sluten sjukvård

I denna ålder är hjärt- och kärlsjukdomarna den största sjukdomsgruppen både bland män och bland kvinnor. Bland män är hjärtinfarkt den största av 99-listans diagnoser (bortsett från några restgrupper). För kvinnorna re- gistreras högre siffror för cerebrovaskulära sjukdomar än för infarkter.

Andra vanliga sjukdomsgrupper i åldersgruppen är tumörer. matsmält- ningsorganens sjukdomar, symtom och ofullständigt preciserade fall samt uro-gentialorganens sjukdomar.

Fördelningen inom sluten vård på olika sjukdomsgrupper framgår av dia- gram 6. MÄN KVINNOR II tumörer VI sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan VII cirkulationsorganens sjukdomar VIII andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro-genitalorganens sjukdomar

Diagram 6 R elariv fördel- . . ning mellan sjukdomsgrup- XVI symtom och ofullständigt precrserade fall per i åldern 65—74 är. XVII Skador

Några av de vanligaste diagnoserna i denna åldersgrupp redovisas i tabell 8.

Tabell 8 Utskrivna individer per 1 000 män respektive kvinnor i åldern 65—74 år. 1977

Diagnos (enligt 99-listan) Män Kvinnor Bröstcancer — 4.1 Diabetes mellitus 4.9 5,6 Akut hjärtinfarkt 14.2 6.1 Cerebrovaskulär sjukdom 12,5 8,0 Fraktur 7.5 11.2

För samtliga diagnoser tillsammantagna uppgick antalet utskrivna män till 227 per 1000 och kvinnor till 174 per 1000.

Dödsorsaker

Den totala dödligheten 1977 uppgick till 37 per 1 000 män och 19 per 1 000 kvinnor. Cirkulationsorganens sjukdomar var den vanligaste dödsorsaken med 20 döda per 1000 män och nio per 1000 kvinnor. Därefter följde tumörer med tio döda per 1000 män och sex per 1000 kvinnor. Övriga dödsorsaker av större omfattning var andningsorganens sjukdomar, mat- smältningsorganens sjukdomar och skador. Inom vardera gruppen var död- ligheten omkring 1/1000 invånare.

75—84 år

Sluten sjukvård

Över en fjärdedel av de utskrivna i denna ålder hade någon hjärt- och kärldiagnos. De cerobrovaskulära sjukdomarna är i denna åldersklass van- ligare än hjärtinfarkt även bland män.

Bland män är tumörer den näst vanligaste vårdorsaken. En fjärdedel av tumördiagnoserna bland män var prostatacancer. Övriga sjukdomsgrupper med ett högt antal utskrivna var bland män andningsorganens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar, symtom och ofullständigt preciserade fall. uro-genitalorganens sjukdomar, skador samt nervsystemets och sin- nesorganens sjukdomar.

Kvinnornas näst vanligaste sjukdomsgrupp i denna ålder är skador. Den dominerande skadediagnosen är brott på lårbenshalsen.

Andra vanliga sjukdomsgrupper bland kvinnor är tumörer, symtom och ofullständigt preciserade fall samt matsmältningsorganens sjukdomar.

Fördelningen inom sluten sjukvård 1977 på olika sjukdomsgrupper fram- går av diagram 7.

Diagram 7 Relativ/ördel- ning mel/an sjukdomsgrup- per i åldern 75—84 år.

SOU 1981:2 MÄN KVINNOR II tumörer VI nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar VII cirkulationsorganens sjukdomar VIII andningsorganens sjukdomar IX matsmältningsorganens sjukdomar X uro—genitalorganens sjukdomar XVI symtom och ofullständigt preciserade fall XVII skador

Antalet utskrivna personer per 1 000 invånare i åldern 75—84 år redovisas för några vanliga diagnoser i tabell 9.

Tabell 9 Utskrivna individer per 1000 män respektive kvinnor i åldern 65-74 år

Sjukdomsgrupp/diagnos Män Kvinnor Tumörer 43 26 därav bröstcancer — 4.6 därav prostatacancer 10 — Cirkulationsorganens sjukdomar 106 80 därav akut hjärtinfarkt 19 11 därav cebrovaskulär sjukdom 27 22 Lunginflammation 15 7.7 Prostatahyperplasi 16 — Brott på Iårbenshalsen 7.5 17

Totalt 360 294 Dödsorsaker

Den sammanlagda dödligheten i denna åldersgrupp var för män 93/1 000 och för kvinnor 61/1 000. Cirkulationsorganens sjukdomar svarade för om- kring 60 procentav dödsfallen och tumörerna för omkring 20 procent. Andra dödsorsaker av större betydelse var andningsorganens. matsmältningsor- ganens och uro-genitalorganens sjukdomar samt skador.

V'

II tumörer

VII cirkulationsorganens sjukdomar 40 akut hjärtinfarkt 42 cerebrovaskulära sjukdomar VIII andningsorganens sjukdomar Diagram 8 Relativjördel- IX matsmältningsorganens sjukdomar ning mellan sjukdomsgrup- XVI symtom och ofullständigt preciserade fall pfl'iå/f18/7785år0c'h äldre. XVII Skador båda könen.

85 år och äldre

Sluten sjukvård

] den äldsta åldersgruppen skrevs totalt 482 män och 399 kvinnor per 1 000 ut år 1977. Av dessa vårdades 156 män per 1000 och 130 kvinnor per 1000 p. g. a. sjukdomar i cirkulationsorganen.

63 kvinnor av 1000 vårdades för skador mot 41 män av 1000. I alla övriga större sjukdomsgrupper var andelen vårdade män högre än motsvarande andel kvinnor. För sjukdomar i andningsorganen vårdades 47 män av 1 000 mot 27 kvinnor. för tumörer 45/1 000 män mot 26/1 000 kvinnor och för symtom och ofullständigt preciserade fall 44/1000 män mot 351/1000 kvinnor. För en relativ fördelning se diagram 8.

Dödsorsaker

Dödligheten i åldrarna från 85 år och uppåt var 1977 bland mån 217 per 1000 och bland kvinnor 169 per 1000 invånare.

De vanligaste dödsorsakerna framgår av diagram 9 som visar den pro- centuella fördelningen mellan de vanligaste dödsorsakerna.

Diagram 9 Relativ fördel- ning mellan olika dödsor- saker i åldern 85 år och äldre, män och kvinnor.

|| VII 40-41 42 VIII XVII

tumörer cirkulationsorganens sjukdomar ischemiska hjärtsjukdomar cerebrovaskulära sjukdomar andningsorganens sjukdomar skador

Män utskrivna från sluten sjukvård i 15 sjukvårdsområden 1977 per 1000 män i olika åldersgrupper efter

Underbilaga huvuddiagnos Huvud- 0 diagnos år

I 38,2 11 1.2 111 8,3 IV 1.5 V 1.9 VI 13,8 VII 1,0 VIII 68,5 IX 20,5 X 10,2 XI — XII 10,8 XIII 0,8 XIV 23,7 XV 70,4 XVI 33,2 XVII 7,2

Totalt 3356

1—14 år

6,2 0,7 1,4 0,9 1,4 4,4 0,2

14,8 4,8 2,7 1,4 1,5 5,2 7,4 12,8

67,6

15—24 år

3,4 0.9 1.1 0.4 7,4 2,0 1,0 5,4 6,2 2,0

1,7 4,3 1,3

6,3 20,7

65,2

25—44 45—64 65—74 75—84 85— Tot år år år år är 2,5 3.1 4.6 7,6 9,6 4,3 1.7 8,8 25,8 42,7 45.0 7.0 1.7 3,6 6,2 9,1 10,7 2,8 0,2 0,4 1.2 3,0 4,8 0,7 17.4 18.2 11,4 13,4 18,8 12,2 2,9 6,5 12,3 20.1 18,1 5,6 3.7 25,6 59,5 105.6 156.0 17,6 4,0 7,4 15.9 30.5 47,5 10,3 9,1 18,4 25,1 29,9 31.9 12.5 3,1 7,6 18,4 28,1 31,0 6.5 1.5 1,9 2,2 2,9 4,4 1,9 5,3 7,7 8.3 9,0 6,6 5,3 0,6 0,5 0.3 0,4 0,2 1,8 — — — — — 0.9 6,7 12,4 18,1 29,2 44.3 10.6 13,7 13,3 14.0 21.9 41,1 14,8 76,1 137,5 226,8 360,3 481 ,5 117.3

Kvinnor utskrivna från sluten sjukvård i 15 sjukvårdsområden 1977 per 1000 kvinnor i olika åldersgrupper efter huvuddiagnos

Huvud- 0 1— 1 4 15—24 25—44 45—64 65—74 75—84 85— Totalt diagnos år år år år år år är år

I 35.2 5,3 4,8 2,6 2,5 4,1 7,3 8,3 4,2 11 1,6 0,8 2.6 7.4 16,0 20,5 26,3 26,4 10,2 111 9,0 1.6 1,7 2,6 4,4 8.6 12,9 9,4 4,1 IV 1.5 1.0 0.8 0,3 0,5 1,1 2,8 4,3 0,8 V 2,4 1,1 6,0 10,0 9,8 10,3 15,6 21.4 8.2 VI 12.5 3.7 2.0 2.9 5.6 11,6 18,2 16,9 5,6 VII 1,1 0,2 0,7 3,5 13.2 34.2 79,2 129,5 14,0 VIII 46.6 9.5 5,4 3,3 5,2 9,5 15,7 26,7 7,3 IX 8,8 3.2 6.1 7,9 11,6 15,6 21,6 24,8 9,5 X 5,3 2.5 15.6 15,2 15,3 9,6 10,0 10.4 11,8 XI — 0,2 48.8 40,4 0,2 — — — 17,3 XII 7.8 1,1 1,9 1,4 1,5 2,2 3.5 3.9 1,7 XIII 0,8 1,8 3,0 3,8 8,3 11.3 12.8 9,9 5,7 XIV 15,7 2,4 1,3 0,6 0.5 0.3 0.3 0,2 1,1 XV 59,0 — — — — — — — 0,7 XVI 28,5 7.5 13.1 10.0 11.1 15,8 26,1 34,7 12,3 XVII 4,8 8,4 9,2 6.9 9,2 15,8 36,0 63,2 11,4

Totalt 2620 52.0 130.9 130.0 117,4 173,6 294,2 3993 1320

Förklaringar till föregående tabeller

] Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar Il Tumörer 111 Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsätt— ningssjukdomar IV Blodbildande organens och blodets sjukdomar V Mentala rubbningar VI Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar VII Cirkulationsorganens sjukdomar VIII Andningsorganens sjukdomar IX Uro-genitalorganens sjukdomar Xl Komplikationer vid graviditet, förlossning och i puerperiet XII Hudens och underhudens sjukdomar XIII Sjukdomar i muskler. skelett och bindväv XIV Medfödda missbildningar XV Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet XVI Symtom och ofullständigt preciserade fall XVII Skador genom yttre våld och förgiftning

Inledning

Patientstatistiken från sluten somatisk och psykiatrisk sjukvård har utnytt- jats för att göra vissa geografiska jämförelser. Femton sjukvårdsområden ingår i studien som avser år 1977. (För en mer omfattande beskrivning av datamaterialet, se bilaga 7.)

Vid de geografiska jämförelserna har datamaterialet åldersstandardiserats. Detta har gjorts manuellt för hela sjukdomsgrupper (= de 17 kapitlen i sjuk- domsklassifikationen) på Iänsnivå samt maskinellt för vissa diagnoser enligt den s. k. 99-listan och vissa 3-ställiga diagnoser på läns- och kommunnivå. Bara diagnoser som angetts vara den huvudsakliga anledningen till vården (huvuddiagnoser) har behandlats. Metoderna skiljer sig endast genom att i den manuella metoden har 16 ålders-/könsklasser utnyttjats i kalkylerna mot 20 i den maskinella bearbetningen.

Förväntade värden för de olika länen och kommunerna har beräknats. Detta har gjorts på så sätt att antalet utskrivna personer i hela undersök- ningsområdet för varje ålders-/könsklasser (UX) satts i relation till Iä- nets/kommunens folkmängd i ålders-/könsklassen (ka). Det på detta sätt beräknade förväntade värdet för varje ålders-/könsklass har sedan sum- merats till ett totalt förväntat värde för varje geografiskt område. Därefter har kvoten mellan det enligt statistiken verkliga värdet (Uk) och det för- väntade beräknast enligt följande

U Kvot = k

Px = folkmängden i ålders-/könsk1assen )( för hela undersökningsområdet.

Resultatet kommer att presenteras på två sätt. Dels kommer att anges den procentuella skillnaden mellan det verkliga (observerade) värdet och det förväntade, dels kommer ovanstående kvot att användas direkt. Ett värde större än 1 (ett) för denna kvot betyder då, att en större andel av befolkningen i länet/kommunen skrivits ut från sluten sjukvård, än vad som gäller för hela undersökningsområdet.

Redovisningen har skett efter den vårdades hemort, dels kommun och dels sjukvårdsområde. 1 de bearbetningar som gjorts för detta ändamål, har

kommuntillhörigheten fastställts med hjälp av försäkringskassans kod. Genom denna metod har samtliga kommuner utom fyra i det aktuella om- rådet kunna urskiljas. Undantagen gäller två kommuner i Göteborgs och Bohus län och två i Älvsborgs län. Munkedal/Tanum har därför liksom Alingsås/Trollhättan behandlats som en kommun i framställningen.

Bortfallet p. g. a. utelämnad kod för sjukvårdsområde uppgår till omkring 0,7 procent. I de bearbetningar som gjorts för några diagnoser på kom- munnivå upptäcktes ett stort bortfall av försäkringskassekoden inom Stock- holms läns landsting. Det uppgick för några diagnoser till omkring 30 pro- cent. Någon kommunredovisning inom Stockholms län har därför inte gjorts. I övrigt var detta bortfall endast i undantagsfall över en procent för någon diagnos och något landsting. I de allra flesta fall var det avsevärt mindre än en procent.

Materialet presenteras sjukdomsgrupp för sjukdomsgrupp enligt klassi- fikationen av sjukdomar. Avslutningsvis presenteras också vissa geografiska ohälsodata från andra områden än sluten sjukvård.

En underbilaga innehåller kvoter mellan observerat och förväntat antal utskrivna personer i samtliga studerade sjukvårdsområden för de största sjukdomsgrupperna.

Skillnaderna mellan olika geografiska områden kan bero på olikheter i t. ex. Vårdresurser, intagningskriterier, diagnossättning, vårdbehov eller på slumpmässiga variationer.

Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar

Undersökningsmaterialet omfattar drygt 23 000 vårdade för infektionssjuk- domar och parasitära sjukdomar. vilket motsvarar cirka 4,3 per 1 000 in- vånare.

Kvoten mellan observerat och förväntat värde för de 15 sjukvårdsom- rådena varierade relativt mycket — mellan 0,78 och 1,45. De högsta kvoterna registrerades för Malmö kommun (1,45) och Göteborgs kommun (1,25). Antalet utskrivna per 1000 invånare (alla åldrar) var i Malmö 6,0 och i Göteborg 5.3.

I Kopparbergs. Uppsala och Hallands län var det verkliga antalet utskrivna minst 20 procent mindre än det förväntade.

Tumörer

Det totala antalet vårdade med tumörsjukdomar i undersökningen var cirka 47000 (8,6/1000 invånare). Av dessa vårdades cirka 33000 för maligna tumörer.

Kvoten mellan observerat och förväntat värde varierade för de 15 sjuk— vårdsområdena mellan 0,85 och 1.21. om man inkluderar samtliga tumör- former, och mellan 0,82 och 1,25 för enbart maligna tumörer.

SOU 1981:2 1 'X' ,"V . ..—' ", Ny!-N'" Kvot 1,10— 0,91 —1 ,09 Karta ] Maligna tumörer. —0,90 Ufskrivna personer Kvot observerar/förväntar antal. Ej studerad

Kvot

1,15—

O,86——1,14

—0,85 Karta 2

Cancer i luftstrupe, luftrör och lungor. Utskrivna

EI studerad personer. K vat observe- rat/jörvänral antal.

Karta 3

Bröstcancer. U tskrivna personer. Kvot observerat/förväntat an tal .

.. STOR-STOCKHOLM PATIENTSTAT 1977: BROSTCANCER

STOR-MALMÖ

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal 1,8 — 1,4 — 1,7 0,7 — 1,3 — 0,6 För liten folkmängd . Ej studerad

Högsta kvoten mellan observerat och förväntat värde för såväl hela grup- pen tumörer som enbart de maligna uppvisade Malmö och Göteborgs kom- muner. Det observerade värdet för Malmö kommun låg 19 procent över det förväntade för alla tumörformer tillsammans och 25 procent över för maligna tumörer. Motsvarande tal för Göteborg var 21 respektive 13 procent.

Förutom Malmö och Göteborgs kommun hade endast Stockholms län nämnvärt förhöjda frekvenser av utskrivna med tumörer. Det observerade värdet låg för Stockholms län sju procent över det förväntade för hela tu- mörgruppen och tio procent över för maligna tumörer.

Uppsala, Västmanlands. Örebro, Kopparbergs, Gävleborgs och Jämtlands län hade 13—18 procent färre vårdade än förväntat både för gruppen samtliga tumörer och för maligna tumörer. Allra lägsta kvoten för maligna tumörer (0,82) hade Jämtlands län.

Enligt cancerregistret skiljer sig Malmö kommun klart från övriga om- råden, vad avser antal nyupptäckta cancerfall. Den höga frekvensen i Malmö kan till viss del förklaras med en mer intensiv obduktionsverksamhet än i andra sjukvårdsområden. Höga cancerincidenser för minst två av de tre åren 1972—74 uppvisar också Stockholms län — och då i synnerhet Stockholms kommun — Göteborgs kommun samt för män Södermanlands län (ingår ej i studien av utskrivna 1977).

Även för diagnosen cancer i luftstrupe, luftrör eller lunga (totalt 2 200 utskrivna) noterades 1977 högsta kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna personer för Malmö och Göteborgs kommuner samt för Stockholms län. Lägsta kvoterna bland de 15 studerade sjukvårdsområdena för denna diagnos hade Skaraborgs län och Gotland.

Enligt cancerregistret var 1973. och 1974 den åldersstandardiserade in- cidensen för denna cancerform högst i Malmö, Göteborgs och Stockholms kommuner samt för män också i Stockholms län i övrigt, i Uppsala och Södermanlands län.

För bröstcancer (totalt 4 40.0 utskrivna) är avvikelserna på sjukvårdsom- rådesnivå, med undantag för— Malmö, mindre än för lungcancer. Kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna var i Malmö 1,5. Lägsta kvoten hade Uppsala län med 0,7.

Enligt cancerregistret hade endast Malmö och Stockholms kommuner en åldersstandardiserad incidens för kvinnor i bröstcancer som både 1973 och 1974 klart överskred riksgenomsnittet. Incidensen för Uppsala län — som 1977 hade relativt få vårdade med denna diagnos — låg både 1973 och 1974 bland de fem högsta av samtliga sjukvårdsområden.

Antalet utskrivna från sluten vård med diagnosen bröstcancer har också studeras på kommunnivå., Av färgkartan framgår, att ett tiotal kommuner hade minst 40 procent fler utskrivna än förväntat. Tre gånger så många kommuner hade minst 40 procent färre än förväntat.

va'—t' ooo. .oooooo . Åhh$%%%%o 00.000... 000.000... ,oooooooooo H 0.0.0.Q.Q.O.'r.o...0.0 - ooooooooooo. .ooooo gp... ooooo ooo. ooo... 0000 _ po...—50000 . ooooooooooo . .ooovoooooo ' %%WWWVVVWå l oooooooooo %&h”%%%%%% j %&&&&&9'%? /' '8å3åådh' __ Kvot Väv?W ooooo '...'...” -1,15— 'o'o'o'o'o' vooåq Q86——L14 _0,35 Karta 5 Diabetes. | Utskrivna personer.

EI StUdefad Kvot observerat/förväntat antal.

| STOR-STOCKHOLM PATIENTSTAT 1977: DIABETES

STOR-GÖTEBO

STOR-MALMÖ

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal

1,8—

1,4 — 1,7 ,. ,7 — 1,3 —0,6

För liten folkmängd '! Ej studerad

Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar

Totalt ingick nära 19 000 vårdade med endokrina sjukdomar m. m. i studien. Av dessa vårdades ca 60 procent för diabetes. Per 1 000 invånare motsvarar detta 3.5 vårdade för hela sjukdomsgruppen och 2,1 för diabetes.

För hela sjukdomsgruppen varierade kvoten mellan observerat och för- väntat antal utskrivna från 0,75 i Malmöhus läns landsting till 1,32 i Gö- teborgs län. Uppsala, Skaraborgs och Jämtlands län hade observerade värden. som låg omkring 20 procent över förväntan.

För diabetes hade Skaraborgs och Kopparbergs län högsta kvoten mellan observerat och förväntat antal vårdade, medan Malmöhus och Älvsborgs län hade den lägsta. Kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna för diagnosen diabetes har också studerats på kommunnivå. Drygt 20 kom- muner hade en kvot på minst 1,4. Något färre hade en kvot på 0,6.

Blodbildande organens och boldets sjukdomar

För denna sjukdomsgrupp uppgick antalet utskrivnai undersökningsom- rådet endast till 4000 eller 0,7 per 1 000 invånare. Några geografiska jäm- förelser har därför inte gjorts.

Mentala rubbningar

Drygt 55 000 personer med hemort inom undersökningsområdet skrevs 1977 ut efter vård för mentala sjukdomar från någon psykiatrisk eller somatisk klinik. Antalet motsvarar tio utskrivna per 1000 invånare.

Största avvikelse från det förväntade värdet uppvisade Göteborgs kommun med en kvot på 1,5. Malmö kommun hade ett observerat värde som var 25 procent högre än förväntat. Det verkliga antalet utskrivna låg för Jämt- lands län 14 procent över och för Västmanlands län 14 procent under det förväntade. Alla övriga sjukvårdsområden hade en avvikelse om högst tio procent.

Enligt statistiken från enbart den slutna psykiatriska vården 1974/75 var antalet utskrivningar (en person kan ha flera utskrivningar under ett år) för hela riket 13 per 1 000 invånare och år. I Malmö och Göteborgs kommuner var antalet utskrivningar 22, i Uppsala län 19 och i Jämtlands län 17 per 1000 invånare. Lägsta antalet utskrivningar hade Östergötlands län med 7,8 samt Västmanlands län och Gävleborgs län med 10 per 1 000 invånare.

Totala antalet utskrivna med diagnosen neuros var 1977 i undersöknings- området drygt 12 000. Högsta kvoterna mellan observerat och förväntat värde hade Göteborgs kommun (1.6), Göteborgs- och Bohus läns landsting (1,4) samt Skaraborgs län(1,0). Lägsta kvoterna hade Malmö kommun, Malmöhus läns landsting och Västmanlands län.

&»vsevvvve» 00000000000 0 000 0 000000 000- 0

0000000 00 0 , 0

& 00%&..& 000000

0000 00000qp

saga:—aa.—

3R&9UVW? ÅvQUUb

' 0000000. 0000000 '%&&&&04V99$å€'

&%%000000000000 &avvvveevvvafk 000000000.- 0000 000 000000000 55000000 iso0000000

00000000— — 40:32:253232'3 .: _ ' 0 0 0 0 0,3 %&N%

Kvot 1,15— Q86——1J4 Karla 7 —O,85 Nevros. Utskrivna personer. Kvot observeratl förväntat EI StUde rad antal.

| STOR—STOCKHOLM

PATI ENTSTAT 1977: N EU ROS

STOR-MALMÖ

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal

1,8 — 1,4 — 1,7 0,7— 1,3

— 0,6 För liten folkmängd . Ej studerad

K arta 9

Alkoholism. U tskrivna personer. K vat observerat/förväntar antal.

i

Kvot

1,15—

0,86—1,14

—0,85

Ej studerad

STOR-STOCKHO PATIENTSTAT 1977: ALKOHOLISM ' LM

. ä.

) & R. _ b,.

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal

, 1,8 — 1,4 —- 1,7 0,7 — 1,3 — 0,6 För liten folkmängd ' Ej studerad

Ett 20-tal kommuner hade minst 40 procent fler utskrivna med diagnosen neuros än förväntat. En viss koncentration av sådana kommuner finns i ett område som sträcker sig över delar av Göteborgs- och Bohus län, Älvs- borgs län och Skaraborgs län.

Drygt 19000 personer hemmahörande i undersökningsområdet skrevs ut med diagnosen alkoholism. Göteborgs och Malmö kommuner hade ob- serverade värden som låg avsevärt över det förväntade — 120 resp. 80 procent. Västmanlands och Kopparbergs län hade bland sjukvårdsområdena de lägsta kvoterna mellan observerat och förväntat antal utskrivna personer. Endast en kommun _ förutom Göteborg och Malmö — hade en kvot över 1,4. Däremot har ett relativt högt antal kommuner en kvot som var högst 0,6.

Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar

I studien ingick drygt 30 000 utskrivna med sjukdomar i nervsystemet eller sinnesorganen, vilket motsvarar 5,6 per 1000 invånare.

Kvoten mellan observerat och förväntat antal vårdade varierade från 0,92 i Göteborgs kommun till 1,23 i Malmö kommun. Också Göteborgs och Bohus läns landsting hade ett observerat värde, som överskred det förväntade med mer än tio procent.

Cirkulationsorganens sjukdomar

Cirkulationsorganens sjukdomar är den vanligaste anledningen till sluten sjukvård. Studien omfattar 85 000 utskrivna med någon sådan sjukdom som huvuddiagnos. Detta motsvarar nära 16 utskrivna per 1000 invånare.

Högsta kvoten mellan observerat och förväntat antal vårdade noterades för Gävleborgs län med 1,16. Mer än tio procent över förväntan låg också Gotlands och Göteborgs kommun med kvoten 1,13 respektive 1,10. Något ller utskrivna än förväntat observerades också för Skaraborgs län (1,08), Kopparbergs län (1,05) och Örebro län (1,04). Jämtlands och Hallands län hade mer än tio procent färre utskrivna än förväntat.

Totalt hade i studien 14 500 personer huvuddiagnosen akut hjärtinfarkt vid utskrivningen. Gävleborgs, Västmanlands och Örebro län hade ett ob- serverat antal utskrivna, som låg cirka 20 procent över det förväntade. Got- land, som för samtliga hjärt- och kärlsjukdomar tillsammans hade en relativt hög kvot, noterade för akut hjärtinfarkt kvoten 0,8.

Bollnäs hade en högre kvot än 1,8 mellan observerat och förväntat antal utskrivna. Av kommunerna med kvoten mellan 1,4 och 1,7 låg ytterligare en 'i Gävleborgs län, två i Kopparbergs län och fem i Västmanlands län. Dessa åtta kommuner ligger geografiskt relativt nära varandra.

17 000 utskrivna med cerebrovaskulär sjukdom som huvuddiagnos ingick i studien. Även för denna diagnos hade Gävleborgs län högsta kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna (1 ,3). Näst högsta kvoten hade Kop- parbergs län (1,2). Omkring 20 procent färre utskrivna än förväntat noterades för Uppsala och Jämtlands län. Ett tiotal kommuner hade en kvot på 1,4 eller mer. I stort sett lika många hade en kvot lägre än 0,7.

Kvot 1 , 1 O— 0 .91 — 1 ,09 K arta I I _'0'90 C irku/ationsorganens sjukdomar. Utskrivna personer. EI studerad Kvot observerat/förväntat

antal.

D I ” D .] X ti. 0 1 % S M & 3 I. U 1

./ W. I tic nu U .! D !.

Karta 12

A kul hjärtinfarkt. Utskrivna personer.

0,8 Ej studerad 0,9 1,1

1,2 —

Kvot

STOR-STOCKHOLM

PATIENTSTAT 1977: AKUT HJÄRTINFARKT

". C..

STOR-GÖTEBO

STOR-MALMÖ

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal

1,8— ._ 1,4—1,7 ' 0,7— 1,3

— 0,6 - För liten folkmängd . Ej studerad

Kvot

1,2 —-

0,9 — 1,1 Karta 14 — 0.8 C erebrovaskulär sjukdom. Utskrivna personer.

K vo! observerat/förväntat 5] studerad ama/.

, , ' PATIENTSTAT 1977: CEREBROVAKULÄR SJUKDOM ! STORSTOCKHOLM

STOR-MALMÖ

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal

1.3 — 1,4 — 1.7 -. 0,7 — 1,3 — 0,6

Förliten folkmängd ' Ejstuderad

Figur ] Kvot mellan observerat och förväntat antal utskrivna personer med diagnoserna alkoho- lism respektive levercirros ] 97 7_/2ir 15 sjukvårdsområ- den och några kommuner (hemort).

Andningsorganens sjukdomar

Studien omfattar 47500 personer _ 8,8 per 1000 invånare — med någon diagnos bland andningsorganens sjukdomar.

Den observerade frekvensen var i Jämtlands län drygt 40 och i Gotlands kommun 30 procent högre än Förväntat antal utskrivna. Även Malmö kom- mun och Västmanlands län hade en större kvot mellan observerat och För- väntat antal än 1,1. Mindre än 09 var kvoten för Uppsala, Älvsborgs, Ska- raborgs och Örebro län.

alkoholism 2,5

X

Landskrona Göteborg 2,0

X Malmö

X Sundbyberg Helsingborg

X

Uppsala Solna

levercirros

& = Stockholms län

= Uppsala län = Gotlands län

= Malmöhus läns landsting = Hallands län = Göteborgs och Bohus läns landsting = Älvsborgs län = Skaraborgs län = Örebro län

= Västmanlands län = Kopparbergs län = Gävleborgs län = Jämtlands län

ngc—ixwozz—rn»

Matsmältningsorganens sjukdomar

Studien omfattar nära 60000 utskrivna med någon sjukdom i matsmält- ningsorganen. Det motsvarar elva utskrivna per 1000 invånare.

Kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna varierade mellan 0,83 och 1,17. Skaraborgs län, Malmö och Gotlands kommuner hade de högsta kvoterna med 1,17, 1,16 och 1,15. Endast Uppsala län hade en kvot lägre än 0,9.

1 studien ingick 1 340 fall av levercirros. Stockholms län samt Malmö och Göteborgs kommuner hade fler utskrivna än förväntat för denna diagnos.

Nedanstående figur visar samtidigt över- respektive underrepresentation i andel vårdade med diagnoserna levercirros respektive alkoholism. l figuren är inlagda dels de 15 undersökta sjukvårdsområdena dels några större kom- muner. Det bör observeras att för Solna och Sundbyberg är de angivna värdena minimivärden, då bortfallet beträffande kommunkod var mycket stor i Stockholms län.

Uro-genitalorganens sjukdomar

50 000 fall av uro-genitalorganens sjukdomar ingick i studien. Det motsvarar 9,2 vårdade per 1000 invånare i undersökningsområdet.

Högsta kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna hade Gö- teborgs och Bohus läns landsting med 1,24". Göteborgs kommun följde där- efter med kvoten 1,19. Också Stockholms län och Gotland hade observerade värden, som låg mer än 10 procent över det förväntade. Lägsta kvoten (0,75) hade Uppsala län. Mer än tio procent under förväntan låg även Malmö kommun och Malmöhus läns landsting samt Örebro län.

Komplikationer vid graviditet, förlossning och under barnsängstiden

Studien omfattar inte förlossningar som klassifiserats som normala (utan komplikationer). Analyser tyder på, att gränsen för vad som betraktas som normalt varierar starkt från sjukhus till sjukhus. Några geografiska jäm- förelser av komplikationer i samband med graviditet, förlossning och under barnsängstiden har därför inte gjorts.

Hudens och underhudens sjukdomar

Sjukdomsgruppen är en av de minsta med under 10 000 utskrivna i studien, varför inga geografiska jämförelser har gjorts.

Karta 16 Reumatoid artrit. Utskrivna personer. K vor observerat/ förväntat antal.

003- ...,o o ,o,

'. O; .

ooo.

%:... ) ooo .

oo oo... ooo

.'.'

OOO.

OOO

OOO

Kvot

"V'v. &%%'... Ö. 4 - _ oo... , n . '.'Q'Q'ZW 1.809...-

0,86—1 ,14 —0,85

Ei studerad

I STOR-STOCKHOLM

PATIENTSTAT 1977: REUMATIOD ARTRIT

STOR-MALMÖ

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal

1,8— 1,4 — 1,7 0,7 — 1,3

— 0,6 ., För liten folkmängd ' Ejstuderad

Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv

Studien omfattar nära 30000 utskrivna med sjukdomar i rörelseorganen och i skelettet. Detta motsvarar 5,5 vårdade per 1000 invånare.

Höga kvoter mellan observerat och förväntat antal utskrivna hade Älvs— borgs län (1,28), Kopparbergs län (1,26) och Gotland (1,25). Även Väst- manlands län hade en kvot över 1,10. Lägre kvot än 0,90 hade endast Stock- holms och Skaraborgs län.

Antalet utskrivna med diagnosen reumatoid artrit och liknande sjukdomar var drygt 4 700. Högsta kvoterna för denna diagnos noterades för Uppsala län (1,5), Västmanlands län (1,4), Kopparbergs län (1,3) och Jämtlands län (1,3). Flertalet av de kommuner, som uppvisade en kvot på minst 1,4, åter- finns också i dessa och angränsande län.

Medfödda missbildningar

Denna studie omfattar knappt 8 000 utskrivna med medfödda missbildningar som vårdorsak. Några geografiskajämförelser har inte gjorts. I bilaga 2 läm- nas referenser på studier över geografiska variationer av medfödda miss- bildningar.

Vissa orsaker till perinatal sjuklighet och dödlighet

Endast 4300 fall med diagnos inom denna grupp ingår i studien. varför inga geografiska jämförelser har gjorts. Vissa studier över geografiska va- riationer i perinatal dödlighet refereras i bilaga 2.

Symtom och ofullständigt preciserade fall

Studien omfattar 62 000 fall med huvuddiagnos tillhörande gruppen symtom och ofullständigt preciserade fall. Detta motsvarar elva utskrivna per 1 000 invånare.

Kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna var för Malmö kommun 1,41, för Skaraborgs län 1,30 och för Stockholms län 1,11. Lägsta kvoterna noterades för Uppsala, Hallands, Örebro och Kopparbergs län.

Skador genom yttre våld och förgiftning

Studien omfattar 71000 utskrivna — 13 per 1000 invånare — med skada som huvudsaklig orsak till sjukhusvistelsen.

De observerade värdena låg för Gotlands och Malmö kommuner samt för Gävleborgs län 14—17 procent över de förvätade. För Uppsala, Hallands och Västmanlands län låg de 14—18 procent under förväntan.

antal. Kvot observerat/förväntat

0,85 Ej studerad

Karta 18 M olorfordonsolyckor. Utskrivna personer.

_C) 0) en 1,14

Kvot

. :o o..

o o... - ,... _ oo oo

Q . e.o. oo oo %% oo.

0.6

0 O ..

PATI ENTSTAT 1977: MOTORFORDONSOLYCKOR

(_'_N_

) 'N»,

STOR-STOCKHOLM

STOR-MALMÖ

Utskrivna personer Kvot observerat/förväntat antal 1,8 — 1,4 —* 1,7 0,7 — 1,3 — 0.6 För liten folkmängd . Ej studerad

Karta 20

Självmord, självmordsför- sök. Utskrivna personer.

Ej studerad Kvot observerat/förväntat antal.

8 400 av dem som skrevs ut under Studieperioden hade skadats i mo- torfordonsolyckor. Högsta kvoten mellan observerat och förväntat antal ska- dade i denna typ av olyckor hade Gotland (1,6) medan Stockholms län hade den lägsta(0,8). Kvoter om minst 1,2 hade också Älvsborgs, Skaraborgs, Gävleborgs och Jämtlands län. Åtta kommuner hade kvoter, som uppgick till minst 1,8.

Studien omfattar 4 200 utskrivna med utskrivningsdiagnosen självmord. Den högsta kvoten mellan observerat och förväntat antal utskrivna upp— visade Göteborg (1,3). Stockholms, Gotlands och Skaraborgs län hade samt- liga kvoten 1,2. Lägsta kvoten hade Hallands, Älvsborgs och Malmöhus läns landsting samt Malmö kommun.

Sammanfattning av geografiska variationer inom sluten vård

1 föregående avsnitt har för olika sjukdomsgrupper det verkliga antalet ut- skrivna personerjämförts med ett åldersstandardiserat, förväntat antal. Mot- svarande jämförelse kan också göras för samtliga (inklusive icke särredo- visade) sjukdomsgrupper tillsammans. Kvoten mellan observerat och för- väntat värde varierar då mellan 0,89 och 1,10. Detta variationsområde kan indelas i fem klasser. Inplaceringen i olika klasser av de 15 sjukvårdsom- rådena framgår av nedanstående skala. Som synes är spridningen över hela variationsområdet relativt jämn.

Uppsala Örebro Stockholm Göteborgb Gotland Malmöhus Kopparberg Älvsborg Göteborg Malmö Halland Västmanland och Bohus Skaraborg Jämtland Gävleborg 1 | 1 i— | 1 0,875 0925 0975 1025 1.075 1,125 ”Avser landstinget. ”Avser kommunen.

Man kan vidare studera för hur många av de analyserade tolv kapitlen som det förväntade värdet i verkligheten överskridits med minst tio procent. Man finner då, att Malmö, Gotlands och Göteborgs kommuner haft mer än tio procent fler vårdade än förväntat för åtta, sex respektive fem sjuk- domsgrupper. Flest sjukdomsgrupper med kvoter mindre än 0,90 å andra sidan hade Uppsala län med sju och Hallands län med fem.

Om man enbart ser till den slutna sjukvårdens fem största grupper (men- tala rubbningar, cirkulationsorganens sjukdomar, matsmältningsorganens sjukdomar, symtom och ofullständigt preciserade fall samt skador) är kvoten i över hälften av fallen minst 1,10 för Gotlands och Malmö kommuner och högst 0,90 i över hälften för Uppsala län och Hallands län.

Geografiska variationer enligt andra källor

Statistiska centralbyråns undersökningar om levnadsförhållandena (ULF) 1975/ 76 har redovisats per län/landsting. SCB har undersökt andelen per-

soner med långvarig sjukdom, andelen som erhåller regelbunden medicinsk behandling, andelen med mycket svåra besvär (endast 1975) samt andelen med i hög grad nedsatt arbetsförmåga. Genomgående höga värden uppvisar Värmlands län, Göteborgs kommun och Kronobergs län. Genomgående låga andelar med dessa problem registrerades för Hallands och Kopparbergs län.

ULF-materialet för 1975/76 har också särredovisats för 14 sjukdomsgrup- per (motsvarande lika många kapitel i sjukdomsklassifikationen). Högre an- delar än riksgenomsnittet med långvariga sjukdomar inom minst tio av dessa grupper har Göteborgs kommun samt Kronobergs och Jämtlands län. Lägre andelar än riksgenomsnittet inom minst tio av grupperna har Gotlands kommun, Hallands, Göteborgs- och Bohus samt Kopparbergs läns landsting.

] riksförsäkringsverkets statistik finns uppgifter om förtidspensionering inom olika försäkringskasseområden. Enligt statistiken för 1976 var antalet nybeviljade förtidspensioner per 100 000 försäkrade i åldern 16—49 år högst i Göteborgs kommun och i åldern 50—64 är högst i Jämtlands och Norrbottens län. Beträffande fördelningen på olika sjukdomsgrupper föreligger framför allt en skillnad mellan storstadsområdena och skogslänen i Norrland. Stor- stadsområdena har en relativt hög andel som förtidspensioneras på grund av mentala rubbningar medan Norrlandslänen genomgående har låga an- delar. För rörelseorganens sjukdomar är förhållandet det omvända.

Med hjälp av Apoteksbolagets läkemedelsstatistik för 1978 har försälj- ningen av tio större preparatgrupper studerats. Den studerade variabeln har varit definierade dygnsdoser per 1 000 invånare. Enligt statistiken var för- säljningen minst tio procent högre än genomsnittet för sju av preparat- grupperna i Gotlands län, för fem i Malmöhus län (inklusive Malmö kom- mun) samt för fyra i Värmlands och Örebro län.

Försäljningen var samtidigt högst 90 procent av riksgenomsnittet för minst fem av preparatgrupperna i Älvsborgs, Västmanlands, Jämtlands, Väster- bottens och Norrbottens län. .

Försäljningen av medel vid sjukdomar i andningsorganen ligger i Gotlands län ca 40 och i Jämtlands län ca 20 procent över riksmedelvärdet.

Gotlands och Värmlands län förbrukar minst 30 procent mera av hjärt- och kärlmedel samt diuretika per invånare än riket som helhet. Överkon- sumtionen för de båda länen är av samma storleksordning för var och en av grupperna hjärt- och kärlmedel respektive diuretika.

I Stockholms län säljs drygt 20 procent mer medel vid järnbristanemier per 1000 invånare än i hela riket.

Förbrukningen av kemoterapeutika i Malmöhus län är ca 20 procent större än den genomsnittliga.

Antalet sålda dygnsdoser per invånare av insulin, perorala diabetespreparat och glukagon är i Gotlands län mer än 50 procent högre än i hela riket. Ytterligare fyra län har en försäljning som ligger omkring 25 procent över genomsnittet.

Största antalet försålda dygnsdoser av hypnotika, sedativa och ataraktika registreras för Malmöhus, Uppsala samt Göteborgs- och Bohus län. Om man lägger samman förbrukningen av dessa läkemedel med förbrukningen av neuroleptika, antipsykotiska medel och antidepressiva medel, är den i

Underbilaga

Malmöhus län och Göteborgs- och Bohus län cirka 20 procent högre samt i Uppsala och Gotlands län ca 10 procent högre än medelvärdet för riket.

Gotlands och Värmlands län förbrukar drygt 20 procent mera analgetika med antipyretisk och antireumatisk verkan per invånare än i riket i övrigt.

Cirka 25 procent högre förbrukning av Iaxantia än riket i övrigt har Malmö- hus och Göteborgs- och Bohus län.

Malmöhus län har det högsta antalet försålda dygnsdoser per 1000 in- vånare av medel vid nässjukdomar. Även Gotlands och Uppsala län ligger mer än 15 procent över riket i övrigt.

Kvoter mellan observerat och förväntat antal utskrivna personer 1977 för 15 sjukvårdsområden för vissa sjuk- domsgrupper och totalt

Sjuk 1 vårds- område

AB 1 ,06 C 0,80 [ 1 ,01 MK 1 ,45 M 0,89 N 0,79 OK 1 ,25 0 1 ,08 P 0,90 R 0,95 T 0,93 U 0,87 W 0,78 X 0,90 Z 1 ,06

:— II Tumörer IIa Maligna tumörer III Endokrina systemets sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar

11 lla 111 V V] VII VIII IX X XIII XVI XVII Tot

1,07 0,85 1,01 1,19 1,04 0,98 1,21 1,02 0,93 0,93 0,86 0,85 0,85 0,86 0,85

1,10 0,89 1,09 1,10 0,92 0,91 1,07 1,06 0,99 1,08 0,93 0,99 0,96 1,04 1,02

Infektionssjukdomar och parasitära sjukdomar

V Mentala rubbningar VI Nervsystemets och sinnesorganens sjukdomar VII Cirkulationsorganens sjukdomar VIII Andningsorganens sjukdomar IX Matsmältningsorganens sjukdomar X Uro-genitalorganens sjukdomar XIII Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv XVI Symtom och ofullständigt preciserade fall XVII Skador genom yttre våld eller förgiftning

1,04 0,90 0,98 1,00 1,03 0,96 1,13 0,84 1,11 1,03 1,01 1,17 1,05 0,95 0,92 0,80 0,83 0,75 0,98 0,74 0.83 0,89 1,06 0,93 1,06 1,13 1,30 1,15 1,15 1,25 1,01 1,16 1,09 0,98 1,25 1,23 0,95 1,25 1,16 0,89 0,99 1,41 1,14 1,10 0,75 0,98 0,94 0,96 0,98 0,90 0,86 0,99 0,94 0,93 0,92 0,89 0,96 0,95 0,86 0,97 0,94 0,97 0,96 0,79 0,86 0,91 0,92 1,50 0,92 1,11 0,94 1,07 1,19 1,04 0,89 1,04 1,07 0,90 1,04 1,14 0,97 0,99 1,02 1,24 1,05 0.97 1,06 1,06 0,91 0,96 0,94 0,91 0,84 0,97 1,02 1,28 0,93 1,01 0,99 1,20 1,00 0,94 1,08 0,89 1,17 1,07 0,88 1,30 1,01 1,08 1,06 0,94 0,95 1,04 0,88 1,05 0,89 1,06 0,82 0.96 0.93 1,12 0,76 1,04 0,99 1,14 1,03 0,99 1,13 0,91 0,82 0,99 1,04 0,91 1,09 1,05 1,06 0,98 0,90 1,26 0,81 0,93 0,96 1,32 0,99 1,07 1,16 1,03 1,09 0,99 1,00 1,02 1,17 1,04 1,17 1,14 1,05 0,83 1,41 1,02 0,98 1,01 1,07 1,07 1,02

Stockholms län

Uppsala län

Gotlands län Malmö kommun Malmöhus läns landsting Hallands län Göteborgs kommun Göteborgs och Bohus läns landsting Älvsborgs län

Skaraborgs län Örebro län Västmanlands län Kopparbergs län Gävleborgs län

= Jämtlands län

> c:: 11

79 II 11

K 11 || || 11 11 11

ngc—tw-ooozzz—n

Bilaga 7 Patientstatistik — teknisk beskrivning

I avsnittet "Sjukdomspanorama" samt i bilaga 3, 5 och 6 redovisas data från den slutna sjukvården. Dessa data har hämtats från socialstyrelsens patientstatistik (diagnosstatistik), som består av tre fristående statistiksystem. Ett omfattar sluten psykiatrisk vård, ett förlossningsvård och ett övrig sluten kroppssjukvård.

Patientstatistiken för den psykiatriska vården är obligatorisk och startade 1962. Publicering sker regelbundet i Sveriges officiella statistik, serien sta- tistiska meddelanden. Uppgiftslämnare är samtliga psykiatriska kliniker så- väl inom lasarett för psykiatrisk vård som inom lasarett huvudsakligen för somatisk vård.

Den särskilda medicinska födelseregistrering som täcker hela landet in- fördes 1973. Även den statistik, som grundar sig på denna registrering, publiceras i serien statistiska meddelanden.

Patientstatistiken från övrig kroppssjukvård är frivillig. Socialstyrelsens statistik bygger helt på uppgifter, som sjukvårdshuvudmännen lämnar från sina egna statistiksystem. [ stället befrias huvudmännen från skyldigheten att lämna in vissa årsredogörelser.

Den patientstatistik som redovisas i denna rapport avser huvudsakligen år 1977.

Vid tiden för bearbetningarna var materialet inte slutgiltigt rättat (utom för förlossningsvården), varför endast relativt grova tal har angivits.

Från två av de sjukvårdshuvudmän, som tillämpar den frivilliga statistiken från kroppssjukvården, kom uppgifterna in för sent, för att de skulle kunna tas med i bearbetningarna. Ytterligare ett landsting uteslöts, eftersom re- gionsjukhuset inte lämnar patientstatistik från kroppssjukvården. De av landstingets invånare som vårdats vid regionspecialitet skulle således ej ha kunnat ingå i resultatredovisningen.

På detta sätt kom studien att omfatta 15 av 18 möjliga sjukvårdsområden. Från de heltäckande systemen över psykiatrisk vård och förlossningsvård har därefter selekterats fram patienter med hemort inom dessa 15 sjuk- vårdsområden. Totalbefolkningen i det studerade området uppgick 1977 till 5,4 miljoner. Studien omfattar således de patienter med hemort i något av de 15 sjukvårdsområdena, som vårdats vid sjukhus anslutna till de ak- tuella statistiksystemen. Undersökningsområdet framgår av kartan i figur 1.

Totalmaterialet innehåller uppgifter om varje under år 1977 avslutat vård- tillfälle. Detta material har reducerats, så att för varje individ endast ett

Figur 1 Undersökningsom- råde.

vårdtillfälle (utskrivning) per sjukdom har tagits med. Reduktionen har skett genom att varje individ identifierats med hjälp av personnumret och varje sjukdom med hjälp av sjukdomsklassifikationens treställiga diagnoskod. Den diagnos som därvid valts, är den som enligt statistiken utgjort hu- vuddiagnos.

Materialet redovisas per kön och är indelat i åtta åldersklasser. Bortfallet p. g. a. att uppgift om kön eller ålder saknas uppgår till 0,08 procent. I stort sett gäller bortfallet enbart könsvariabeln.

Avsnittet om sjukdomspanorama innehåller också data, som belyser ut- vecklingen under en längre tidsperiod. För kroppsjukvården är dessa data hämtade från Uppsala sjukvårdsregion och avser perioden 1965—1977. För den psykiatriska vården gäller de perioden 1962-1976 och hela riket. För åren t. o. m. 1975 är data rörande psykiatrin hämtade från serien Statistiska meddelanden, HS. För 1976 har preliminära data erhållits underhand.

Beträffande kroppssjukvården är den population som undersökts utskrivna patienter från samtliga Uppsalaregionens kliniker och sjukhem för sluten kroppssjukvård under åren 1965, 1969, 1973 och 1977.

Uppsala sjukvårdsregion omfattar Uppsala, Kopparbergs, Gävleborgs och Jämtlands län, Medelpadsdelen av Västernorrlands län samt Västmanlands län förutom Köpings, Arboga och Kungsörs kommuner. Då materialet re- ducerats från antal avslutade vårdtillfällen till utskrivna individer, har i för- hållande till andra bearbetningar av motsvarande statistik i denna rapport en något enklare bearbetningsmetod tillämpats. I stället för att utnyttja pa- tienternas personnummer och diagnoskod för att identifiera personerna, har den i statistiken ingående variabeln "vårdade tidigare" använts. Av denna variabels värde skall framgå, om en patient vårdats tidigare under samma år för samma sjukdom och vid samma klinik.

Antalet utskrivna individer har relaterats till befolkningen i regionen vid utgången av det aktuella året. Därvid har bortsetts från, att boendei regionen vårdats vid sjukhus utanför densamma och att patienter med hemort utanför regionen vårdats vid regionens sjukhus.

1 1977 års material uppmärksammades en mer eller mindre systematisk felregistrering av vissa dialyspatienter. Dessa fel har korrigerats. I övrigt har variabeln ”vårdad tidigare" utnyttjats utan ändringar.

För 1977 års material har antalet individer framräknade med hjälp av variabeln "vårdad tidigare” jämförts med det antal individer som fås genom att utnyttja personnummer och den treställiga diagnoskoden. Denna jäm- förelse har gjorts för Uppsala, Västmanlands (hela), Kopparbergs, Gävleborgs och Jämtlands län. Därvid framkom, att antalet individer, som erhållits genom utnyttjande av variabeln ”vårdad tidigare", låg mellan 8 och 22 procent högre. än det antal som erhölls genom den andra metoden. Högst låg Uppsala län och lägst Jämtlands län.

Störst var skillnaderna för tumörer (31—68 procent), uro-genitalorganens sjukdomar (5—57 procent) och medfödda missbildningar (21—79 procent). För de stora sjukdomsgrupperna cirkulationsorganens sjukdomar, mat- smältningsorganens sjukdomar samt skador låg skillnaderna mellan 4 och 18 procent.

Det bör observeras, att skillnaderna inte kan tolkas så, att de helt eller till större delen beror på felaktigheter i variabeln "vårdad tidigare". De

torde framför allt bero på, att en person kan ha vårdats för samma sjukdom vid olika kliniker. Remisser till regionkliniken förklarar troligen bl. a. tu- mörsjukdomarnas stora skillnad. Inget har framkommit, som tyder på några avgörande skillnader i variabeln ”vårdad tidigare" för de olika undersök- ningsåren, med undantag av det tidigare nämnda felet, vad avser dialys- patienter.

1 redovisningen har förlossningar utan uppgift om komplikation inte tagits med.

I redogörelserna har sjukdomarna indelats dels enligt de 17 kapitlen i socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar 1968 (kallas i texten ofta "sjuk- domsgrupper”) dels enligt den s.k. 99-listan (socialstyrelsen, PB 3, 1974- 03-06) (kallas i texten ofta "diagnoser”).

Vårdplatser 1977 per 1 000 invånare efter justering för vård enligt avtal/överenskommelse

Sjukvårdsområde Somatisk Somatisk Psykiat- Allm." Totalt (läns landsting) korttids- långtids- risk vård

vård sjukvård vård Områden med regionsjukhus AB Stockholms 4,8 6,9 3,6 0,5 15,8 C Uppsala 5,8 5,2 4,2 0,8 15,9 E Östergötlands 5,1 5,9 3,7 1,2 16,0 MM Malmö kommun 6,1 6,7 3,6 0,4 16,8 M Malmöhus 4,5 5,2 4,0 0,3 13,9 OG Göteborgs kommun 5,7 5,4 4,6 0,8 16,5 T Örebro 4,8 6,3 3,4 1,1 15,7 AC Västerbottens 5,2 5,7 4,2 0,7 15,8 Övriga områden D Södermanlands 5,4 6,5 4,0 0,5 16,4 F Jönköpings 5,0 5,6 5,1 0,5 16,2 G Kronobergs 5,0 6,1 5,0 0,4 16,5 H Kalmar 3,6 7,2 4,1 0,2 17,1 ] Gotlands kommun 6,5 5,3 5,2 0,3 17,3 K Blekinge 4,9 5,6 5,1 0,4 16,2 L Kristianstads 4,8 5,6 4,2 0,9 15,3 N Hallands 4,5 5,8 3,0 0,4 13,8 0 Göteborg 0 Bohus 4,8 6,8 3,5 0,2 16,3 P Älvsborgs 4,9 4,8 4,8 0,5 18,0 R Skaraborgs 4,4 5,5 3,7 0,7 14,3 S Värmlands 5,0 7,9 4,5 0,9 18,0 U Västmanlands 5,2 5,8 2,5 0,7 14,2 W Kopparbergs 5,6 6,1 4,4 0,5 16,6 X Gävleborgs 4,9 5,3 3,4 0,4 14,0 Y Västernorrlands 6,1 6,2 4,8 0,5 17,6 Z Jämtlands 5,1 8,7 5,4 1,0 20,2 BD Norrbottens 6,1 5,3 4,4 0,7 16,7 Totalt 5,1 6,1 4,1 0,6 15,9

" lnkl. ej klinikfördelad vård såsom vård på uppvakningsavdelning, intagningsavdelning och intensivvård, kon- valescentvård, eftervård m. m.

Källa: Basårsstatistik 1977.

Vårddagar 1977 per 1000 invånare efter justering för vård enligt avtal/överenskommelse

Sjukvårdsområde Somatisk Somatisk Psykiat- Allm.” Totalt (läns landsting) korttids- långtids— risk vård

vård sjukvård vård Områden med regionsjukhus AB Stockholms ] 369 2 245 1 123 46 4 788 C Uppsala 1 594 1 810 1 294 65 4 544 E Östergötlands 1 407 2 162 1 138 140 4 855 MM Malmö kommun 1 684 2 329 1 140 5 133 M Malmöhus 1 303 1 779 1 238 4 326 OG Göteborgs kommun 1 464 1 901 1 740 155 5 138 T Örebro 1 418 2 135 1 033 179 4 720 AC Västerbottens 1 380 2 124 1 283 64 4 851 Övriga områden D Södermanlands 1 525 2 221 1 109 36 4 925 F Jönköpings ] 452 1 837 1 740 46 5 117 G Kronobergs 1 436 2 095 1 700 33 5 318 H Kalmar 1489 2 487 1 319 9 5357 1 Gotlands kommun 1 858 1 829 1 256 4 971 K Blekinge 1 290 1 971 1 572 4901 L Kristianstads 1 369 1 855 1 230 25 3 314 N Hallands 1 400 1 929 881 110 3 494 0 Göteborgs o Bohus 1 347 2 345 1 1 19 4 843 P Älvsborgs 1 360 1 591 1 411 45 4 446 R Skaraborgs 1 414 1 609 1 218 11 4 335 S Värmlands 1 246 2 616 1 354 48 5 300 U Västmanlands 1 357 1 619 835 99 3 951 W Kopparbergs 1 377 2 108 1 479 91 5034 X Gävleborgs ] 431 1 688 1 152 4 315 Y Västernorrlands 1 619 2 057 1 378 50 5 146 Z Jämtlands 1 430 2 851 1 764 353 6 463 BD Norrbottens 1 565 1 744 1 262 183 4 830 Totalt 1 414 2 043 1 272 62 4 796

” lnkl. ej klinikfördelad vård såsom vård på uppvakningsavdelning, intagningsavdelning och intensivvård, kon- valescentvård, eftervård m. m. Källa: Basårsstatistik 1977.

Antal utskrivningar fördelade på diagnosgrupper per 100000 invånare och sjukvårdsområde, år 1976

Sjukvårdsområde

CO (

UOuau.0:C_.>c_1222

2 O O OmeH33X>N

U (

D m

290

Senil och pre- senil demens

291

292—294 295

296

297—299 300 301—302 303

304

Alko- hol- psykos

Psykos

påvisbar organisk orsak

Schi- av annan zofreni

Affek- tiv psy- kos

Parano- isk psykos. annan o. ej spec. psykos

Neuros Patolo- gisk person- lighets- typ m. m.

Alko- holism

Narkoma- ni, miss- bruk av droger

Övriga Totalt

Stockholm Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland kn Blekinge Kristianstad Malmö kn Malmöhus Halland Göteborg Gbg o. Bohus Älvsborg Skaraborg Värmland Örebro Västmanland Kopparberg Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten

Hela riket

32 29 25 28 59 56 74 53 66 50 52 57 72 30 57 49 75 48 32 15 49 28 48 103 31 27 44 26 17

11 12

34 12 37 20 23 29 37 42 18 22 19 22 12 20

19 17 26 34 21 23 37 19 37 13 34 19 13 18 27 21 19 17 15 25 25 42 12 31 22

124 99 143 79 139 84 105 88 170 150 169 1 18 100 61 122 70 80 103 97 133 144 43 165 144 103 145 114

67 1,25 67 72 78 118 82 64 87 75 73 87 82 92 104 113 116 .69 95 85 91 55 136 105 56 79 86

115 110 51 84 93 110 71 83 47 65 79 91 67 84 56 76 69 70 53 62 99 56 101 68 121 114

258 293 266 319 355 186 343 349 228 367 169 256 395 445 282 199 400 246 318 196 275 350 121 324 167 222 284

38 36 41 24 42 56 17 22 56 66 36 66 27 25 63 49 51 61 42 22 30 13 27 72 44 70 43

358 804 442 512 642 514 540 594 440 518 1 124 607 420 1 234 377 536 596 586 520 385 332 381 343 538 371 380 532

73 73 29 25 38 12 14 24 19 26 93 82 24 72 17 20 21 22 24 19 15 16 10 36 14 42

176 242 99 56 103 81 76 102 59 136 437 151 81 135 106 146 138 69 158 77 82 154 182 152 69 179 142

1 283 1 835 1 200 1 235 1 579 1 247 1 359 1 409 1 242 1 478 2 295 1 548 1 284 2 215 1 240 1 315 1 569 1 333 1 359 1 024 1 160 1 140 1 292 1 555 1 014 1 245

Bilaga 9 Patienter i psykiatrisk vård

Statens offentliga utredningar 1981

Kronologisk förteckning

1. Hälsorisker. S. 2. Ohälsa och vårdutnyttjande. S.

Statens offentliga utredningar 1981

Systematisk förteckning

Socialdepartementet

Hälso-och sjukvård införSO-talet. 1. Hälsorisker. 11] 2. Ohälsa och vårdutnyttjande. [2]

.* | 1 .1 . L-.;'1'.l'.',", "..'F",. ||, ' —,_.Tf, " 1' ,_ ' , i.'-..r"|1—.11" 'l . . . ' rll ! ' l -' " " ._ . '111—11 —5 _ ' . 'lll (| _ l _ | || 1| ' . JL,. . _ n , J"Al '! ll,V ! ' _ ' l ,',. . .. t ." '...1 ' , '. ' , .. . , . ._ ,, . ' 1.1 .; .-. _, ,, .v', J ,. .—'_1 ,,,—,.f. ' nu .”", , '..' ' , '. . : '.'_11 ' "',-*Vi," "" r j_. " ". ' l | 11 ". i,," 't,',.' ;. ...,.', . . . . . '. . . . . . -. . > . . . . . . . . |_| ' .. _1'1 _ l'll'l.l "rig-,; ,, '. ' "-1..'."l' - r' - . 1 '

' '111 '

1"|'-11|_'|||n.'—'.|—lf4|— ,k,.'r1 ",lAt-Qm. ul,.u' mt-rt'

' _" "4" ' ' ' "' *' ' . . " 11 L|l.'1" ' ,..1"' ,|"' . ,, ,, * * ,' ." ,,..1.,, ..11'" . -" ._l '. , * ., , .,,',,11*'f' ,, , _ . , , ,,. , '.. ', . ".,-..,, ,,._,,.,, .,, '. 1. -.—1 . 31'11' .'.'”1"'1"_._.,”.' 1' .,. '”'1.11'1"':: .. ,, ' '.. 4 - ' '1'"' "'1'"'-"'" . ' .' ' ,,'.',11,1,L_,,,, 'i'-1

' — ' 1,,," _-_,..'.'._ », -. ."1*",a:,,'1'.

11 :. . . ». ,. ,- , (,,,, ,L 11,_,., .. _ , ,,,”, 1, ,,, ' 1 ,, .. ,— , ,1',, II11',-q1 , ._.,1 , ' Tj," 1F' ' ,,

_,|,|'-,',1 | ', ,1 ,,1 '* ,1 l,, * ',l ' .*11 1" H 'i1l1u '. I_ |11 ' ' . ' ' . '5. ,.9"'1""."'i' ,'"t. , ' _. "U'ä,"'1 " . ' ' . '. j".".:.'. 11'1'1'. " ”" .' itä, .! I qu ' '11 | | " .-.'l.'.1'...-' — 1 1'. . ...ftir' . ,,. ._ .,_, _._... , ,; , . . .,,1,_1_,_ ,,_11,,,".'T"1r1,,,,,,, , 1 ,,,',1'11,,,|1 ' 7 r . ..-1 »L—' |11""|| 'i " _ "..',.,l,.', * _ |11|" ' 1 — '.). . f ' rT' 1'1 ' , ." ' " 1 1, '_ '_ '1 . "'.',..' '. ""' "".11 ' , ' .",, ' m __,' '. .: ' ' _,.1'1j,_—*,",,|"11',"1' " —Jl_',', ,._ , _ . , it.”. ”1.1 .. . _ || | ' 1 "' || || *.

_'A, ,, , . , H:, ,HFJ,

' ' . .' " ,",'-',v,,,'.,1,',,-,',.,',,1-1' n' 1,|,,' ._ - ,,,...

1: ' , 1,11I1 . ,, . '1 ' ',",1',,_,"u, ' "1'111'1;_'_ 1 ,,1 TI, ,1'1P ' "i, ,1 11,111 ,, ' .. » . _'114' __ 111 . ' ' ' 1 ' "' *. "J " -"'.'1'...'|-"'"J"

.," "'." |1_'k11 .. "1'11."."',—'1,1'1-'1 "' :" ffa—.

.'.H

1...” .I,

' J!! 111 ,,11 1, ,, u . .

1 1 .. 1 1 , 1 , f 111 1 11 : 11' ,. ,. -1

">..

.3 ” ||. ." _

_U-

L | , . | .M

ha; ? 4.

' n ,',—U

M

” '* Jj' .

x

.w '.' 4 AW Im

% !71 EM LuberForlag lååäåäååiååååm