SOU 1985:5

Barn genom befruktning utanför kroppen m. m.

Till Statsrådet och chefen för justitiedepartementet

Genom beslut den 3 december 1981 bemyndigade regeringen dåvarande statsrådet Carl Axel Petri att tillkalla en särskild utredare med uppdrag

att utreda frågan om inseminationer m. m. samt att besluta om sakkun- niga, experter, sekreterare och annat biträde åt utredaren.

Med stöd av regeringens bemyndigande tillkallade statsrådet Petri den 3 december 1981 som särskild utredare justitieombudsmannen Tor Sver- ne.

Att som sakkunniga biträda utredaren förordnades den 8 mars 1982 professorn Holsten Fagerberg, departementsrådet Lars Hultstrand, överläkaren Ingrid Ursing samt numera avdelningsdirektören Kristina Widgren.

Att som experter biträda utredaren förordnades den 8 mars 1982 psykologen Inga Gustafsson, den 5 juli 1982 dåvarande riksdagsleda- moten numera adjunkten Linnéa Hörlén, sekreteraren Anne Christine Centerstig, riksdagsledamoten Siri Häggmark, riksdagsledamoten Lilly Bergander och professorn Ragnar Holte, samt den 14 december 1982 professorn Marc Bygdeman.

Till sekreterare förordnades den 1 februari 1982 numera rådmannen Göran Ewerlöf.

Utredningen har antagit namnet inseminationsutredningen. Utredningen har tidigare avgett betänkandet (SOU 1983z42) Barn genom insemination.

Utredningen får härmed överlämna betänkandet (SOU 1985:05) Barn genom befruktning utanför kroppen m.m.

Utredningen har den 30 september 1984 erhållit tilläggsdirektiv angå- ende vissa frågor om skydd för ofödda barn och fosterdiagnostik (Dir 198436). Utredningsarbetet fortsätter nu med dessa frågor.

Stockholm i december 1984

Tor S verne

/Göran Ewerlöf

'. .:... .' L

't... mfl... —.'. '

| 4

" '... %'- J'll'tiwir Er."... .'.]

.. . '; :* (h'z'if' r.' I ..."

Me

1.5'"

| | J.. |..

. "'T|T'i:'|'|. _...

Sammanfattning

Bakgrund

Inseminationsutredningen, som tidigare i ett betänkande (SOU 1983 :42, Barn genom insemination) lämnat förslag i fråga om inseminationer, tar i detta betänkande upp frågor av etisk, juridisk, medicinsk och psyko- social art som rör befruktning utanför kroppen (in-vitro-fertilisering, IVF). Med befruktning utanför kroppen förstås i detta betänkande be- fruktning av ägg utanför en kvinnas kropp i syfte att avla ett barn. I ett senare sammanhang kommer utredningen att ta upp vissa frågor som gäller skydd för ofödda barn och fosterdiagnostik.

Inom djuravdeln är metoden att befrukta ägg utanför kroppen en sedan länge känd metod för att på konstlad väg alstra avkomma. När det gäller människor började metoden att användas på 1970-talet. Först i världen med att åstadkomma barn med hjälp av metoden var år 1978 läkarparet R. G. Edwards och F. G. Steptoe i England. Därefter har metoden fått allt större användning världen över. Mest utbredd är verk- samheten för närvarande i USA och Australien. Man räknar med att fram till oktober 1984 hade det fötts ungefär 1 000 barn i världen efter befruktning utanför kroppen och att det varje dag föds ett nytt barn genom denna teknik.

Metoden att befrukta utanför kroppen är en relativt dyr befruktnings- metod. I USA tar man vid privatklinikerna ut 3 000—5 000 dollar för varje befruktningsförsök. I England ligger priset något lägre. I Sverige beräknas kostnaderna för varje behandling uppgå till 15 000—20 000 kr. För att öka möjligheten för att kvinnan skall bli gravid upprepas behand- lingen som regel upp till tre gånger. Den sammanlagda kostnaden blir därför vanligtvis betydligt högre.

1 Sverige förekommer befruktning utanför kroppen vid tre kvinnokli- niker nämligen vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, Malmö allmänna sjukhus och Lunds lasarett samt dessutom vid Sophiahemmet. Läkarla- get vid Sahlgrenska sjukhuset har hittills varit mest framgångsrikt. Fram till oktober 1984 hade åtta barn fötts i Sverige efter befruktning utanför kroppen.

Olika former av befruktning utanför kroppen

Det finns flera tänkbara former av befruktning utanför kroppen. Den enda form, som i Sverige och i utlandet kommit till mera praktisk

användning, är att en ofruktsam kvinnas ägg tas ur hennes kropp, befruktas med hennes makes eller samboende mans sperma samt förs in (implanteras) i kvinnans livmoder för fortsatt utveckling. Metoden an- vänds i första hand när kvinnans ofruktsamhet beror på att äggledare saknas eller är blockerade. Metoden kan också användas när t ex man- nen har få sädesceller eller när någon immunologisk orsak till barnlös- heten föreligger.

En annan form, som man på försök börjat tillämpa i Australien och i USA, är att en utomstående kvinnas ägg befruktas utanför kroppen med sperma från den ofruktsamma kvinnans make eller sambo och därefter förs in i den ofruktsamma kvinnan för fortsatt utveckling. Metoden är avsedd att användas när den ofruktsamma kvinnan kan bära fram ett barn men är oförmögen att producera äggceller eller bär på anlag för en allvarlig ärftlig sjukdom som hon inte vill skall överföras på ett barn. En variation av denna form, som inte är befruktning utanför kroppen i egentlig mening, är att befruktningen av ägget sker genom insemination av den utomstående kvinnan samt att det befruktade ägget därefter sköljs ut och implanteras i den ofruktsamma kvinnan.

En tredje form, som såvitt känt inte börjat tillämpas i världen, är en kombination av spermadonation och befruktning utanför kroppen, dvs. utomstående mans sperma används för att befrukta ägg tillhörande en kvinna som lever i parförhållande med en man. Metoden skulle kunna användas när mannen i parförhållandet är ofruktsam eller bär på anlag för ärftlig sjukdom och hans hustru eller sambo har fel på sina äggledare.

En fjärde variant, som såvitt känt inte heller kommit till praktisk tillämpning, är att en kvinna med friska ägg och äggledare men med någon sjukdom som kan äventyra hennes hälsa vid ett havandeskap, får sina ägg utplockade och befruktade utanför kroppen med sin mans sperma samt därefter implanterade i en utomstående kvinnas livmoder. Den senare kvinnan genomgår därefter graviditeten och föder fram barnet varefter det överlämnas till det beställande paret.

En femte tänkbar form, som såvitt känt inte heller används, är att både sperma och ägg kommer från utomstående givare. Det befruktade ägget implanteras i den kvinna som beställt ett barn. Metoden skulle kunna användas när mannen i parförhållandet är ofruktsam eller här på anlag för ärftlig sjukdom och kvinnan kan bära fram ett barn men är oförmö- gen att producera normala äggceller eller här på anlag för ärftlig sjuk- dom.

Befruktning utanför kroppen inom ett parförhållande

Endast i Sverige och Norge förekommer — såvitt känt — uttalanden om att befruktning utanför kroppen bör begränsas till parförhållanden. I Sverige har socialstyrelsen gjort uttalanden i april 1983 angående verk- samheten vid Sahlgrenska sjukhuset med bl. a. detta innehåll. I Norge har Norges almenvitenskaplige forskningsråd (NAVF) i september 1983 utfärdat etiska anvisningar av motsvarande innehåll.

Inte i något land har utfärdats förbud mot verksamheten i denna form. Utredningen finner för sin del inga direkta betänkligheter mot be- fruktning utanför kroppen inom ett parförhållande. Skillnaden mellan

att befrukta kvinnans ägg på konstlad väg i ett parförhållande och att genom andra åtgärder t. ex. äggledaroperation möjliggöra en befrukt- ning är från etisk synpunkt inte så stor. Inte heller från det blivande barnets synpunkt finns enligt utredningens uppfattning något som direkt talar emot befruktning utanför kroppen i denna form. Det är det inblan- dade paret som är biologiska föräldrar till barnet. Det som skiljer dem från andra föräldrar är den metod enligt vilken deras barn blivit avlat. Med hänsyn till det anförda bör enligt utredningens uppfattning verk- samheten kunna godtas.

Befruktning utanför kroppen inom ett parförhållande skapar inga större rättsliga problem. I fråga om befruktning utanför kroppen på en gift kvinna är nuvarande bestämmelser i föräldrabalken (FB) tillräckliga för att säkra barnets börd. När det gäller befruktning utanför kroppen på en ogift samboende kvinna föreslås en ny bestämmelse i 1 kap. FB så att fastställelse av faderskap genom dom kan ske — inte bara om barnet avlats genom samlag eller insemination — utan även när avelsen skett genom befruktning utanför kroppen.

Liksom gäller i fråga om insemination föreslås att befruktning utanför kroppen inte får utföras utan den inblandade mannens skriftliga samtyc- ke.

Med hänsyn till de psykologiska påfrestningar som det vanligtvis innebär för ett par att försöka få barn genom befruktning utanför krop- pen bör enligt utredningens mening det ofruktsamma paret ges rådrum att tänka över de bevekelsegrunder som fått dem att överväga en konst- lad befruktning. Om paret väljer en sådan metod bör det erbjudas psykologiskt stöd såväl under behandlingen som under graviditeten och efter barnets födelse.

Befruktning utanför kroppen är en metod att avhjälpa ofrivillig barn- löshet. Metoden bör enligt utredningens uppfattning få användas endast när det föreligger ett medicinskt hinder för befruktning på naturlig väg.

Enligt utredningens förslag bör befruktning utanför kroppen få äga rum vid allmänna sjukhus utan socialstyrelsens tillstånd. Med hänsyn till verksamhetens karaktär bör befruktning utanför kroppen enligt utred- ningens bedömning bli aktuell endast vid några större sjukhus i landet. Utredningen ser inget principiellt hinder mot att verksamheten bedrivs även vid privata sjukhus under förutsättning att socialstyrelsen lämnar tillstånd till det.

När det gäller kostnaderna för verksamheten konstaterar utredningen att befruktning utanför kroppen är en förhållandevis komplicerad och resurskrävande metod för att alstra barn. Utredningen anser sig emeller- tid inte böra ha synpunkter på hur sjukvårdshuvudmännen använder sina resurser.

Utredningen föreslår att ett riksomfattande register över verksamhe- ten införs.

Befruktning utanför kroppen med en utomstående äggivare (äggdonation)

Äggdonation förekommer inte i Sverige. I Australien, Storbritannien och Danmark har olika utredningar tagit ställning för denna metod.

Enligt utredningens uppfattning kan det aldrig vara en ovillkorlig mänsklig rättighet att få barn. Naturens ofullkomlighet måste ibland godtas. Äggdonation är en komplicerad befruktningsmetod som strider helt mot den naturliga livsprocessen. Man kan inte bortse från att meto- den kan innefatta risker för fysiska och psykiska påfrestningar hos den gravida kvinnan och det blivande barnet. Utredningen anser att äggdo— nation i så hög grad har karaktären av teknisk konstruktion för att lösa ett barnlöshetsproblem att metoden inte kan etiskt försvaras. Enligt utredningens uppfattning bör äggdonation förbjudas i Sverige.

Befruktning utanför kroppen med en utomstående spermagivare

Spermadonation i förening med befruktning utanför kroppen förekom- mer inte i Sverige. Utredningen anser att man bör dra en gräns för hur långt man skall få gå i fråga om manipulation för att avhjälpa barnlöshet. Enligt utredningens uppfattning överskrider en kombination av sper- madonation och befruktning utanför kroppen denna gräns. Denna be- fruktningsmetod bör därför inte tillåtas i Sverige.

Surrogatmoderskap

Surrogatmoderskap innebär i den hittills enda förekommande formen att en utomstående kvinna befruktas genom insemination med sperma från mannen i ett parförhållande, föder fram barnet samt överlämnar det till det beställande paret, vanligtvis mot ett högt vederlag. En annan form av surrogatmoderskap är att ett befruktat ägg implanteras i surrogatmo- dern som bär fram barnet och därefter överlämnar det till de biologiska föräldrarna.

Utredningen anser att surrogatmoderskap är en högst tvivelaktig fö- reteelse. Verksamheten förutsätter ett köpslående om barn som inte är etiskt försvarbart. För att skydda barnet rättsligt och socialt krävs dess- utom flera mot nuvarande rättsordning stridande lagändringar. Utred- ningen finner inte skäl att överväga sådana ändringar.

Frysning av befruktade ägg

Tekniken att frysa befruktade ägg har öppnat möjligheter att göra be— fruktningen utanför kroppen billigare, säkrare och mindre påfrestande för kvinnan. För detta syfte ser utredningen inga etiska hinder mot att frysningstekniken används. Däremot ställer utredningen sig avvisande till att tekniken används för andra syften, t. ex. för att uppskjuta barna- födande till en för paret med hänsyn till karriär el. dyl. lämplig tidpunkt. Utredningen föreslår att befruktade ägg med parets samtycke skall få förvaras i barnalstringssyfte högst ett år samt att det endast får implan- teras i den kvinna som lämnat ägget. lmplantation av ett befruktat ägg som varit fryst får inte ske om mannen avlidit.

Förslag till Lag om ändring i föräldrabalken

1 kap. Om _faderskapet till barn

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7å

Vad i 5 &" sägs skall äga motsvaran- de tillämpning om barnet avlats ge- nom be/ruktning utan/ör kroppen.

Förslag till Lag (1985:000) om befruktning utanför kroppen

1 5 Med befruktning utanför kroppen förstås i denna lag befruktning av ägg utanför en kvinnas kropp.

2 5 Ett ägg, som befruktats utanför kroppen, får införas endast i den kvinna som ägget härrör från.

35 Införande av ett utanför kroppen befruktat ägg får ske endast om kvinnan är gift eller bor tillsammans med en man under äktenskapslik— nande förhållanden och ägget befruktats med makens eller den sam- boende mannens sperma. För införande av det befruktade ägget krävs skriftligt samtycke av maken eller den man som kvinnan bor tillsam- mans med.

45 Befruktning utanför kroppen i syfte att avla ett barn får inte utan socialstyrelsens tillstånd utföras annat än vid allmänna sjukhus.

Denna lag träder i kraft den I.

......

lik 'l.'ll 'I 15," .

1. Utredningsuppdraget och arbetets bedrivande

1.1. Utredningens direktiv

Direktiven (Dir 1981172) för inseminationsutredningen upptar huvud- sakligen frågor avjuridisk, medicinsk, etisk och psyko-social art rörande insemination på människa. I denna del har utredningen i september 1983 avgett förslag (SOU 1983:42). Sedan förslaget remissbehandlats har regeringen den 7 juni 1984 utfärdat en proposition om artificiella inse- minationer (prop. 1984/8512). Riksdagen har behandlat förslaget den 17 december 1984 och därvid beslutat att nya lagbestämmelser om insemi- nationer skall träda i kraft den 1 mars 1985.

När det gäller frågan om befruktning utanför kroppen anförde chefen för justitiedepartementet, statsrådet Petri, i direktiven följande till led- ning för utredningens arbete.

En viss anknytning till de artificiella inseminationerna har metoden att befrukta ägg utanför livmodern och därefter plantera in ägget i en annan kvinna. Iden mån en sådan eller liknande verksamhet börjar förekomma i vårt land reser det ytterligare problem vid sidan av dem som tidigare har angetts, bl. a. av etisk art. Utredaren bör vara oförhindrad att i detta sammanhang behandla också frågor av detta slag.

1.2. Utredningens arbete

Intresset hos ofrivilligt barnlösa par att få barn på konstlad väg har — som vi konstaterade i vårt förra betänkande — ökat kraftigt de senaste åren. Främst har det hittills varit fråga om att hjälpa par, när mannen är ofruktsam. Detta sker genom insemination antingen i form av makein- seminationl eller i form av givarinsemination.2

På senare år har nya möjligheter emellertid öppnats för att på konstlad väg hjälpa barnlösa par. Hos par, där kvinnan är ofruktsam, finns nu en teknik att ta ut och befrukta en kvinnas ägg utanför kvinnans kropp och därefter föra in det befruktade ägget i kvinnans livmoder för vidare utveckling. Det är huvudsakligen om denna teknik som detta betänkan- de skall handla.

Utomlands — särskilt i Storbritannien och USA — har även andra former för att hjälpa ofrivilligt barnlösa par utvecklats på senare år. Ett

' Makeinsemination — insemination med sper- ma från kvinnans make eller samboende man.

3 Givarinsemination — insemination med sper— ma från en utomstående man.

' Förkortat ER.

? Förkortat ET.

3 Någon enhetlig termi- nologi tycks emellertid inte förekomma i värl- den. Vid den tredje världskongressen i Hel- singfors om IVF i maj 1984 användes ET hu— vudsakligen som ett ut- tryck för att återföra äg- get i samma kvinna från vilken det tagits ut.

exempel är så kallade surrogatmoderskap. Surrogatmor kallas en kvinna som lånar ut sin kropp för barnafödande åt en annan kvinna, vilken inte själv kan föda fram ett barn. Också denna form av barnalstring diskute— ras i detta betänkande.

De ovan nämnda sätten att alstra barn är i det närmaste oreglerade i Sverige. Med hänsyn till verksamhetens utbredning — framför allt i utlandet — anser vi det angeläget att etiska, rättsliga, medicinska och psyke-sociala normer snarast läggs fast för verksamheten.

Detta betänkande, som är utredningens slutbetänkande i befrukt— ningsfrågan, avser alltså befruktning utanför kroppen och surrogatmo— derskap. Vi föreslår ett smärre tillägg i föräldrabalken . Vidare lämnar vi förslag till en ny lag om befruktning utanför kroppen. Till dessa lagför— slag ger vi en allmänmotivering och en specialmotivering. I övrigt dis- kuterar vi vilka etiska, medicinska och psyko—sociala normer som bör gälla för verksamheten. Dessa normer är av den karaktären att de lämp- ligen bör bli föremål för föreskrifter eller allmänna råd från socialstyrel— sen.

Vi har strävat efter att få så brett underlag som möjligt för våra förslag. I syfte att få en överblick över verksamheten med befruktning utanför kroppen i Sverige har vi sammanträffat med företrädare för de svenska läkarlag som är sysselsatta med verksamheten. Sålunda har vi träffat professor Lars Hamberger och medarbetare i den så kallade Göteborgs- gruppen. Vidare har vi sammanträffat med docent Percy Liedholm som företrädare för Malmögruppen.

Utredningsmannen och sekreteraren har deltagit i socialstyrelsens två konferenser angående in vitro fertilisering (IVF) samt i 111 World Con- gress of ln Vitro Fertilization and Embryo Transfer i Helsingfors den 14— 17 maj 1984. De har vidare besökt läkarlaget vid Sahlgrenska sjuk- huset. Med hjälp av bland annat utrikesdepartementets rättsavdelning har uppgifter om rättslägeti utlandet inhämtats. Slutligen har vi fått del av erfarenheter och synpunkter i ämnet bland annat genom vad som förekommit i press, radio och television.

Samråd har förekommit med Gen-etikkommittén.

1.3. Terminologi

Metoden att ta ut och befrukta ett ägg utanför en kvinnas kropp samt därefter föra in (implantera) det i en kvinnas livmoder har getts olika benämningar. Det vanligaste uttrycket i massmedia har — åtminstone tidigare — varit ”provrörsbarn”. Andra termer som använts är ”konst- gjord befruktning", "befruktning på konstlad väg” och ”in-vitro-be— fruktning”. Numera har uttrycket ”provrörsbefruktning” kommit mer till användning.

I engelskt fackspråk kallas verksamheten "in vitrofertilization "förkor- tat IVF. Uttrycket betyder ungefär ”befruktning i provrör” och brukar kombineras med uttrycket embryo replacement' (= återförande) — om det är kvinnans eget ägg som efter befruktning återförs i henne — eller embryo transfer2 (= överförande) om en utomstående kvinnas ägg im- planteras i den mottagande kvinnan.3

! svenskt fackspråk kallas numera efter internationell förebild verk- samheten för in-vitro-fertilisering eller IVF.

Vi har övervägt vilken terminologi som för en större allmänhet bäst skulle belysa vad verksamheten går ut på. Från denna utgångspunkt är enligt vår uppfattning de fackuttryck som används inte särskilt ända- målsenliga. I stället bör man sträva efter att skapa ett svenskt uttryck.

De hittills använda svenska uttrycken, som redogjorts för ovan, anser vi av olika skäl inte helt belysande. Vi har därför valt uttrycket befrukt- ning utan/ör kroppen. Detta uttryck får sedan kompletteras med förkla- ring om befruktning och införande skett av kvinnans eget ägg eller av utomstående givares ägg.

m"M%" im' . . ....lli'ltu .a ” '» . I '.

"?

l;

._ | | '.'. '.'” :!”qu ' ' _.._I

15% ..”-'

_ ' 'l.',älja'

'3'1'

_r ”'.'

lli" l

'l.' ' '&'le

'.Zl't . lt.

'_'ill'_ "rill—|!» :.";

|..- , »” -" iller-1 .'_"J'_

2. Bakgrund

Inom djuraveln är metoden att befrukta ägg utanför kroppen en sedan flera decennier känd metod för att på konstlad väg alstra avkommor. Både återförande av det befruktade ägget i samma djur som levererat ägget och överförande av det befruktade ägget till ett annat djur före- kommer. Det förekommer också att ett tidigt embryo överförs från ett djur till ett annat. Framgångsrika laboratorieförsök med överförande av tidiga kaninembryon gjordes redan i slutet av 1800—talet. År l8901ycka- des Walter Heape, som arbetade i Cambridge, England, att överföra två befruktade ägg från en Angorakanin till en belgisk hare och därigenom åstadkomma graviditet och avkommor. En liknande teknik användes på musembryon år 1958 av Anne McClaren och John D. Biggers från USA. Några avkommor växte upp till vuxen ålder och fick på naturlig väg egna avkommor. År 1955 gjordes i USA den första befruktningen av ett ägg utanför kroppen på djur.

När det gäller människor introducerades den sistnämnda metoden på 1970—talet. Efter intensiv forskning och många försök runt om i världen var läkarparet R. G. Edwards och P. C. Steptoe i England först med att lyckas åstadkomma ett barn med hjälp av metoden (1978). Därefter har tekniken börjat användas runt om i världen. Mest utbredd är verksam- heten i USA och Australien.' Man räknar med att det fram till oktober 1984 fötts ungefär 1 000 barn i världen efter befruktning utanför krop- pen och att minst lika många graviditeter då pågick.

Enligt uppgift sker nu en snabb utveckling i världen när det gäller befruktning utanför kroppen. För närvarande lär i världen varje dag födas ett barn som avlats utanför kvinnans kropp. Bara i USA användes metoden oktober 1984 vid 132 kvinnokliniker.

I England bedriver Edwards och Steptoe i dag sin verksamhet vid en privat klinik som nästan enbart är sysselsatt med befruktning utanför kroppen. Kliniken har 30 bäddar och en personal på totalt 65 personer. Man räknar med att kostnaden för patienten för varje behandlingstillfäl— le uppgår till 20 000—25 000 kr. En kvinna blir dock oftast inte gravid efter första behandlingen. Den sammanlagda kostnaden för patienten blir därför vanligtvis betydligt högre.

Vid klinikeri USA kostar enligt uppgift varje behandling 3 000—5 000 dollar. De flesta kliniker gör inte fler än tre behandlingar.

Det har rapporterats att metoden att befrukta utanför kroppen enligt de bästa resultaten åstadkommer graviditet i 20—25 % av behandlingar-

' Enligt uppgift före- kommer befruktning utanför kroppen bland annat också i följande länder: Sverige, Fin- land, Norge, Danmark, Västtyskland, Österrike, Frankrike, Holland, Belgien, Israel, Portu- gal, Schweiz, Ungern, Japan, China, Indien, Indonesien, Nya Zee— land, Colombia.

' Med "biokemisk” gra— viditet menas att man med laboratorieprov kan konstatera att kvin— nan är gravid. Dessa prov blir positiva redan inom en vecka efter det att det befruktade ägget implanterats. Statistiskt sett leder de flesta bioke- miska graviditeter till mycket tidiga missfall. Kvinnan är många gånger själv inte medve- ten om att hon varit gra- vid.

' Fram till oktober 1984 hade sammanlagt åtta barn fötts i Sverige.

na. Denna siffra innefattar emellertid även endast "biokemiskt" konsta- terade graviditeter,' tidiga missfall och utomkvedshavandeskap. Den verkliga siffran för graviditeter som leder till födelsen av ett barn torde för närvarande — vid de kliniker som har de bästa resultaten — ligga på 10— 15 %. Denna siffra förbättras för varje år.

Andelen lyckade graviditeter efter befruktning utanför kroppen sjun- ker ju äldre kvinnan är. När den behandlade kvinnan är 20—29 år uppkommer spontanabort i 25 % av fallen. Denna procentsats stiger ju äldre kvinnan är. Om kvinnan är över 40 år uppkommer spontanabort i nästan samtliga fall. Av detta skäl behandlas oftast inte kvinnor som är över 35—40 år med befruktning utanför kroppen.

I Sverige föddes det första barnet, som avlats utanför kroppen är 1982 i Göteborg. Sedan dess har några ytterligare barn, som avlats med samma metod, fötts i Sverige.2 Metoden att befrukta utanför kroppen tillämpas för närvarande vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, Malmö allmänna sjukhus, Lunds lasarett och Sophiahemmet i Stockholm. Det kan antas att verksamheten inom en nära framtid kommer att spridas till andra sjukhus i Sverige.

3. Allmänt om befruktning utanför kroppen

3.1. Problemet barnlöshet

Det har beräknats att mellan 10 och 15 procent av gifta eller under liknande förhållanden samboende par i västvärlden är ofrivilligt barn- lösa. I USA räknar man för närvarande med att upp till ett par av sex i fruktsam ålder är ofrivilligt barnlöst. Ungefär 100000 par i fruktsam ålder i Sverige anses vara ofrivilligt barnlösa. Man räknar med att hälften av dessa godtar sin barnlöshet utan att vidta några åtgärder för att få barn tillsammans. Den återstående delen försöker få ett adoptiv- barn eller söker fortsatt behandling för sin ofruktsamhet hos läkare. Av dem som söker hjälp skulle i ungefär hälften av fallen metoden att befrukta kvinnans ägg utanför kroppen vara ett tänkbart behandlings- alternativ. Det är därvid främst fråga om par där kvinnan har fel på äggledaren, där mannen har för få sädesceller för befruktning på natur- lig väg eller där ofruktsamheten kan ha någon immunologisk orsak. Enligt en vid Sahlgrenska sjukhuset gjord uppskattning skulle i dagens läge 4 000—5 000 par i Sverige vara intresserade att få sin barnlöshet avhjälpt genom denna metod.

Det finns enligt uppgift en tendens att ofruktsamheten ökar bland kvinnor. Detta anses bland annat ha att göra med att äggledarinflam- mationer —— med åtföljande irreparabla skador på äggledaren — blivit vanligare särskilt bland yngre kvinnor. Eftersom befruktning utanför kroppen i första hand kan tillämpas på kvinnor med blockerade äggle- dare kan det alltså förväntas att behovet av denna teknik blir större i framtiden.

Även den normala barnalstringsproceduren är ganska ineffektiv dvs. en exponering av ägget för sperma leder ingalunda alltid till en befrukt- ning, graviditet och förlossning. Enligt en undersökning i USA' uteblir befruktning i 16 procent av fallen när ett människoägg exponeras för sperma. När befruktning uppstår sker spontanabort redan första veckan i 18 procent av fallen och i ytterligare 32 procent under den andra veckan. Enligt denna undersökning överlever endast 37 procent av be- fruktade ägg så att de slutligen utvecklas till ett levande barn.

Denna förhållandevis stora andel spontanaborter beror främst på kromosomal eller genetisk missbildning hos det befruktade ägget. En undersökning tyder på att mer än 50 procent beror på kromosomala rubbningar. Befruktade ägg som har allvarliga kromosomala rubbningar

' Biggers, .lohn D. In Vitro Fertilization, Em— bryo Culture and Em- bryo Transfer in the Hu- man. A paper prepared for the Ethics Advisory Board, 1978, Table 2, p. 10.

tycks alltså stötas bort enligt den naturliga urvalsprocessen. Detta urval sker särskilt under havandeskapets första åtta veckor.

Att denna naturliga urvalsprocess skulle sättas ur spel vid befruktning utanför kroppen har den hittillsvarande forskningen inte gett något belägg för. Det har heller ännu inte rapporterats något fall av barn som framfötts missbildat och där orsaken till detta kan misstänkas vara att barnet tillkommit genom befruktning utanför kroppen.

3.2. Hur går befruktning utanför kroppen till?

Principen för befruktning utanför kroppen är att man tar ut ett moget ägg från äggstocken, befruktar det utanför kroppen och efter cirka 2—4 dagar för in det i livmodern. Det har visat sig att möjligheten att åstad- komma en graviditet ökar om flera befruktade ägg används vid varje behandling. Av denna anledning hormonbehandlas kvinnan under den aktuella menstruationscykeln på sådant sätt att inte bara en — som normalt — utan många äggblåsor utvecklas och därigenom flera ägg kan erhållas. Utvecklingen av äggblåsorna följs genom dagliga ultraljuds— kontroller och hormonbestämningar. När äggblåsorna nått full mognad — vanligen 12— 14 dagar efter senaste menstruationens första dag — tas äggen ut genom att man sticker hål på äggblåsorna (punktion). Punktio- nen sker vanligen genom ett laparoskop — ett rörformigt instrument — som i narkos förs in i bukhålan genom bukväggen. I laparoskopet kan man se äggstockarna och äggblåsorna, punktera dessa och suga ut deras vätskeinnehåll och äggen.

I Danmark och Sverige har man i samarbete utvecklat en enklare metod som innebär att man punkterar äggblåsan med en nål som förs in via bukväggen. Nålen styrs rätt genom ultraljudskontroll. Denna punk- tion kan ske i lokalbedövning eller i lätt narkos.

Sedan ägget plockats ut förvaras det i en näringslösning till vilken sätts sädesceller som tvättats enligt en speciell procedur. Efter befruktning förs ägget över i ett odlingsmedium och börjar dela sig. När ägget innehåller 4—8 celler — som regel efter 2—4 dagar — förs det in i livmodern. Detta sker genom att det befruktade ägget, som i detta skede av sin utveckling kallas blastocyst, sugs upp i en tunn kateter som förs upp i slidan till livmodern varefter det befruktade ägget sprutas ut i livmoderhålan. Om behandlingen lyckas växer ägget fast i livmoderns slemhinna (implanteras). Den vanligaste orsaken till att behandlingen misslyckas är att någon implantation inte sker.

I allmänhet implanterar man flera ägg (3—4 stycken) samtidigt. Där- igenom anses — som ovan nämnts — möjligheterna att få till stånd en graviditet öka avsevärt. Det är dock uppenbart att riskerna för llerbarns- graviditet också ökar härigenom. Tillgänglig statistik visar att tvillingar föds i 10% och trillingar i 1,4 % av de fall då flera ägg implanteras samtidigt. Fram till maj 1984 hade i världen fötts två fyrlingkullar efter befruktning utanför kroppen.

3.3. Olika former av befruktning utanför kroppen

Det finns i dag flera i och för sig tänkbara former av befruktning utanför kroppen.

A. Den enda form som kommit till mera omfattande praktisk använd- ning är att en ofruktsam kvinnas ägg tas ur hennes kropp, befruktas med hennes makes eller samboende mans sperma samt återförs till kvinnan för fortsatt utveckling. Metoden används i första hand när kvinnans ofruktsamhet beror på att äggledare saknas eller är bloc— kerade. Metoden är emellertid användbar också när mannen t. ex. har få sädesceller eller när någon immunologisk orsak till barnlös- heten föreligger.

B. En annan form, som man på försök börjat tillämpa i Australien och i USA,' är att en utomstående kvinnas ägg befruktas utanför krop- pen med sperma från den ofruktsamma kvinnans make eller sambo och därefter förs in i den ofruktsamma kvinnan för fortsatt utveck- ling. Metoden är avsedd att användas när den ofruktsamma kvin- nan kan bära fram ett barn men är oförmögen att producera äggcel- ler eller bär på anlag för en allvarlig ärftlig sjukdom som hon inte vill skall överföras på ett barn. En variation av denna form är att befruktningen av ägget sker genom insemination av den utomstå- ende kvinnan samt att det befruktade ägget därefter sköljs ut och implanteras i den ofruktsamma kvinnan. Denna metod, som alltså inte är befruktning utanför kroppen i egentlig mening, har under en tid tillämpats i USA och hade fram till oktober 1983 resulterat i två barn.

C. En tredje form, som såvitt känt inte börjat tillämpas i världen, är en kombination av spermadonation och befruktning utanför kroppen, dVS. utomstående mans sperma används för att befrukta ägg tillhö- rande en kvinna som lever i parförhållande med en man. Metoden skulle kunna användas när mannen i parförhållandet är ofruktsam eller bär på anlag för ärftlig sjukdom och hans hustru eller sambo har fel på sina äggledare. D. En fjärde variant, som såvitt känt inte heller kommit till praktisk tillämpning, är att en kvinna med friska ägg och äggledare men med någon sjukdom som kan äventyra hennes hälsa vid ett havande- skap, får sina ägg utplockade och befruktade utanför kroppen med sin mans sperma samt därefter implanterade i en utomstående kvin- nas livmoder. Den senare kvinnan genomgår därefter graviditeten och föder fram barnet varefter det överlämnas till det beställande paret.

E. En femte form, som såvitt känt inte heller börjat användas, är att både sperma och ägg kommer från utomstående givare. Det befruk- tade ägget implanteras i den kvinna som beställt ett barn. Metoden skulle kunna användas när mannen i parförhållandet är ofruktsam " eller här på anlag för ärftlig sjukdom och kvinnan kan bära fram ett ' Det forsta bam” som

_, ,_ __ ” " avlats med denna me-

foster men är oformogen att producera normala äggceller eller bar tod. föddes i Australien på anlag för ärftlig sjukdom. i december 1983.

4. Anvisningar för verksamheten med befruktning utanför kroppen i Sverige och i utlandet

4.1. Allmänt

Även om verksamheten med befruktning utanför kroppen fått en allt större spridning över världen finns — såvitt känt — ännu inte någon- stans några lagbestämmelser som reglerar verksamheten. I bl. a. Austra- lien, USA och Storbritannien har emellertid vissa riktlinjer för verksam- heten skapats. I det följande redovisas vad som under utredningsarbetet blivit känt om riktlinjer från samhällets sida när det gäller verksamheten i olika länder.

4.2. Sverige

Socialstyrelsen har i april och september 1983 uttalat sig angående den förekommande verksamheten med befruktning utanför kroppen vid Sahlgrenska sjukhuset. I uttalandena förutsätts att verksamheten be— gränsas till stabila parförhållanden, det vill säga att endast ägg och spermier från gift eller samboende kvinna och hennes man används samt att befruktade ägg som inte implanteras kan ingå i forskningsprogram ] den mån den lokala etiska kommittén godkänt projektet i fråga. Social- styrelsen erinrar vidare om att verksamheten skall rapporteras halvårsvis till socialstyrelsen.

4.3. Övriga nordiska länder

Verksamheten med befruktning utanför kroppen har nyligen påbörjats ide övriga nordiska länderna. Enligt uppgift har fram till april 1984 fötts ett barn i vardera Finland och Norge med hjälp av denna befruktnings- metod.

I Norge har NAVFl i september 1983 utfärdat följande etiska anvis— ningar för verksamheten

— behandlingen bör begränsas till par som lever i äktenskap eller i ett långvarigt stabilt samboförhållande — äggdonation och surrogatmoderskap kan inte godtas

' Norges almenvitenska- pelige forskningsråd.

' Fremskridtets pris, in- denrigsministeriet 1984.

3 Report ofthe Commit- tee of Inquiry into Hu- man Fertilisation and Embryology, populärt kallad "the Warnock Report".

— manipulering med äggets, sädescellens eller det befruktade äggets arvsanlag för att förebygga sjukdom bör för närvarande avvisas — användning av övertaliga ägg och sädesceller kan bara ske med kvinnans och mannens samtycke — nerfrysning av befruktade ägg kan inte godtas _ experimentella försök med befruktade ägg kräver samtycke från föräldrarna. Sådana försök godtas bara med sikte på att förbättra själva befruktningsmetoden. All annan experimentell användning av befruktade ägg avvisas som oetiskt. I Danmark har en statlig utredning i november 1984 lagt fram förslag ifråga om bl.a. befruktning utanför kroppen.' Utredningen föreslår att befruktning utanför kroppen skall tillåtas både inom parförhållanden och med användning av en utomstående kvinnas ägg. Det föreslås vidare att en utomstående äggivares anonymitet skall bevaras samt att frysning av befruktade ägg och surrogatmoderskap inte skall tillåtas.

Några riktlinjer för verksamheten har — såvitt känt -— ännu inte utfärdats i övriga nordiska länder.

4.4. Övriga Europa

Verksamheten med befruktning utanför kroppen förekommer som nämnts tidigare i ett flertal europeiska länder.

I Storbritannien föddes det första barn som tillkommit genom meto- den år 1978. Därefter har verksamheten fått förhållandevis stor omfatt- ningi Storbritannien. Sålunda räknar man med att det fram till januari 1984 hade fötts mer än 200 barn efter befruktning utanför kroppen.

Trots verksamhetens omfattning i Storbritannien finns ännu inte någ- ra lagregler eller anvisningar för verksamheten. Regeringen tillsatte emellertid ijuli 1982 en statlig utredning som bland annat fick i uppdrag att studera sociala, etiska och rättsliga aspekter på verksamheten och komma med förslag till regler för verksamheten. Ijuli 1984 överlämnade denna utredning ett betänkande3 till parlamentet. I huvudsak lämnas följande rekommendationer i rapporten.

l. Befruktning utanför kroppen bör tillåtas såväl när endast det inblan- dade parets könsceller är inblandade som när utomstående givares ägg används.

2. Givare av könsceller bör vara anonym för mottagaren, likaså bör mottagaren vara anonym för givaren.

3. Både givare och mottagare bör före varje behandling ge skriftligt medgivande.

4. Bärare av ärftliga sjukdomar bör erbjudas donerade könsceller och embryon.

5. För att man skall få bedriva forskning på ett embryo måste det par som är dess upphov ha gett sitt tillstånd.

6. Vart femte är bör givare tillfrågas om fortsatt tillstånd för lagring av könsceller i bank.

7. Lagring av embryo för viss patient för framtida implantation får ske i högst tio år.

8. Om ena partnern dör skall dispositionsrätten till ett lagrat embryo tillfalla den överlevande partnern. Om båda dör skall dispositions- rätten tillfalla banken.

9. Surrogatmoderskap bör inte tillåtas.

10. Vitro-embryologisk forskning på befruktade ägg bör få ske fram till 14 dagar efter befruktning.

Följande riktlinjer — utfärdade i november 1982 av British Medical Research Council — finns tills vidare för verksamheten i Storbritannien.

— befruktning utanför kroppen får i princip endast förekomma inom parförhållanden. Under exceptionella förhållanden kan dock en- samstående kvinna komma i fråga

— läkaren avgör om befruktning utanför kroppen skall komma till stånd

— människoägg får doneras för vetenskapliga ändamål — ett internationellt register bör upprättas

— barn som tillkommer genom befruktning utanför kroppen bör kon- trolleras regelbundet.

Inte heller i Frankrike finns ännu någon lagreglering av verksamheten. Man arbetar emellertid inom hälsovårdsförvaltningen' på ett lagförslag. Det är ännu för tidigt att säga när det kommer att läggas fram. Troligen kommer man att föreslå riktlinjer för de institutioner som skall bedriva verksamheten och allmänna föreskrifter och kontrollåtgärder från myn- digheternas sida. En nationell etisk kommitté2 har den 23 oktober 1984 lämnat en rapport' i vilken frågor om bl. a. befruktning utanför kroppen diskuteras.

Vi har av övriga europeiska länder fått uppgift i saken från Schweiz. Holland och Portugal. Inget av dessa länder har någon reglering av verksamheten med befruktning utanför kroppen.

4.5. USA

Någon federal utredning eller lagstiftning finns såvitt känt inte i USA. Den enda federala kontrollen av befruktning utanför kroppen anges i en bestämmelse som utfärdats av Department of Health, Education and Welfare (HEW) (nuvarande Department of Health and Human Servi- ces). Där sägs följande.

Ingen tillämpning av befruktning utanför kroppen får ske eller förslag om be- fruktning utanför kroppen genomföras av departementet eller något av dess underorgan utan att tillämpningen eller förslaget har granskats av ”the Ethical

' Direction generale de la santé.

? Comité consultatif na- tional d'etique pour les sciences dela vie et de la santé.

3 Avis sur les problemes ethiques nes des techni— ques de reproduction ar- tificielle.

' Barn genom insemina- tion, SOU 1983:42 5.42.

3 Committee to consider the social, ethical and |e— gal issues arising from in vitro fertilization.

' Interim report, Sep- tember 1982.

Advisory Board" och detta organ har ansett tillämpningen eller förslaget godtag- bart från etisk synpunkt.

Den angivna bestämmelsen är tillämplig på de myndigheter som sorterar under HEW.

Såvitt kunnat utrönas har inte heller någon delstat antagit någon lag om befruktning utanför kroppen. Det finns emellertid delstatlig lagstift- ning inom två områden som berör problem som liknar dem vid befrukt- ning utanför kroppen. Det gäller insemination och fosterforskning (fetal research). I fråga om inseminationslagstiftningen hänvisas till vårt hu- vudbetänkande.' ] fråga om fosterforskning uppges lagstiftningen i nå- got fall ha ett så vitt tillämpningsområde att den kan gälla vid forskning inom viss begränsad tidsrymd på befruktade ägg som utvecklats utanför kvinnans livmoder (unimplanted early human embryos).

4.6. Australien

Det finns ännu ingen federal lagstiftning som reglerar verksamheten med befruktning utanför kroppen. Det har emellertid arbetats fram ett lagförslag som går ut på att ett barn som avlats genom befruktning utanför kroppen rättsligt sett skall anses vara fött inom äktenskap. En eventuell federal lagstiftning torde inte utan vidare få tillämpning i delstaterna eftersom de har sin egen lagstiftning i frågor av förevarande karaktär.

I delstaterna New South Wales, Queensland och Victoria pågår utred— ningar angående de rättsliga aspekterna av befruktning utanför krop— pen.

I delstaten Victoria, där man arbetat mest energiskt med frågan om den rättsliga ställningen för barn som tillkommit genom befruktning utanför kroppen, finns en permanent kommitté2 som bland annat pub— licerat två rapporter.

I kommitténs första rapport—' lämnas följande rekommendationer.

a) Regeringen bör sätta i gång en kampanj för allmän utbildning i fråga om barnlöshetens natur, orsaker och behandling. b) Regeringen bör införa lagstiftning i fråga om auktorisation av sjuk- hus på vilka befruktning utanför kroppen får utföras. Följande krav bör gälla vid godkänt sjukhus — innan ett par får tillgång till en behandling med befruktning utanför kroppen måste paret ha underkastat sig all annan till— gänglig medicinsk behandling under en period av minst 12 må— nader för att avhjälpa sin barnlöshet — befruktning utanför kroppen får bara ske i sådana fall där sperma tas från en gift man och ägget tas från hans hustru och där det befruktade ägget implanteras i hustrun —— tillstånd till befruktning utanför kroppen skall föregås, åtföljas och efterföljas av lämplig rådgivning.

I kommitténs andra rapport' lämnas bland annat följande rekommen- dationer.

%)

h)

i)

k)

1)

p)

CI)

Sperma från en utomstående givare får användas i samband med befruktning utanför kroppen. Ägg från en utomstående givare får användas i samband med be- fruktning utanför kroppen. Kortfattad information innehållande alla aspekter av etisk, psyko- social och rättslig art på behandling mot ofruktsamhet skall finnas tillgänglig för alla ofruktsamma par. Rådgivning skall föregå, åtfölja och efterfölja deltagande i behand- ling med befruktning utanför kroppen där utomstående sperma- eller äggivare är inblandad. Samtycke till att givarsperma eller givarägg används vid behandling- en måste lämnas skriftligt av det deltagande paret innan behandling— en påbörjas. Samtycket skall förvaras på sjukhuset. Innan ett par får tillgång till en behandling med befruktning utanför kroppen med utomstående sperma- eller äggivare måste paret ha underkastat sig all annan tillgänglig medicinsk behandling under en period av minst 12 månader för att avhjälpa sin barnlöshet. Tillstånd att använda sperma- eller äggivare vid befruktning utanför kroppen skall grundas på behovet, varvid hänsyn inte bara skall tas till medicinska utan även till psyko-sociala överväganden. Ägg- respektive spermagivare har inte rätt till ekonomisk gottgörel- se. Utväljandet av givare skall grundas — inte bara på medicinska —— utan också på psyko-sociala överväganden. Givare skall få kortfattad information och rådgivning om vad det innebär att vara ägg- respektive spermagivare. Givare skall underteckna ett samtycke till att sperma eller ägg från honom respektive henne används vid befruktning utanför kroppen. Sperma eller ägg får inte insamlas innan sådant samtycke föreligger. Givare får återkalla sitt samtycke innan sperma respektive ägg an- vänts för befruktning utanför kroppen. Varje sjukhus som har tillstånd att utföra befruktning utanför krop- pen med givarägg och givarsperma skall ha ett eget register över alla givare och bör regelbundet rapportera till ”Health Commission” om lyckade graviditeter. Givarsperma eller givarägg får inte användas på sådant sätt att barnets genetiska ursprung inte går att utröna. Sjukhus skall ha särskilt tillstånd för att få använda givarsperma eller givarägg. Det skall vara tillåtet inom delstaten Victoria att använda givarem- bryon. Givarembryon får inte användas i andra fall än då parets ofruktsam- het inte kan avhjälpas på annat sätt eller då paret kan överföra en oönskad ärftlig sjukdom på barnet. När det är lämpligt skall information och rådgivning lämnas om de problem som kan uppkomma till följd av användningen av befrukt- ning utanför kroppen.

'Report on donor game- tes in IVF, August 1983.

5) Givarsperma och givarägg får inte användas för att skapa givarem-

bryon om inte både ägg- och spermagivare uttryckligen har samtyckt till det.

När fler än ett embryo överförs på samma gång får inte fler än en spermagivare och en äggivare användas.

5. Frysning av befruktade ägg

5.1. Allmänt

Metoden att befrukta utanför kroppen är i flera avseenden mycket känslig för störningar vilket inte minst den låga framgångsprocenten' vittnar om. Bland annat kan olika faktorer inverka på kvinnans mottag- lighet för det utanför kroppen befruktade ägget. Det är till exempel möjligt —- även om det ännu inte bevisatsi fråga om människoägg — att det befruktade ägget utvecklas långsammare utanför än innanför krop- pen. Detta skulle i så fall medföra att implantationen av ett ägg, som befruktats utanför kroppen, inte helt kan synkroniseras med kvinnans menstruationscykel. En annan faktor som kan påverka kvinnans mot- taglighet för det befruktade ägget är de medicinska preparat som an- vänds för att stimulera ägglossningen. Dessa kan möjligen påverka livmodersslemhinnan och minska möjligheterna att få till stånd en gra- viditet inom den pågående menstruationscykeln. En ytterligare faktor som kan påverka möjligheterna till graviditet är kvinnans psykiska tillstånd vid behandlingen. Det är möjligt att till exempel åtgärderna då man tar ut ägg ur kvinnan försätter henne i ett sådant spänningstillstånd att hon blir mindre mottaglig för det befruktade ägget.

Genom djurforskningen har det framkommit att man framgångsrikt kan frysa ner befruktade ägg för senare användning. Metoden har nu- mera även börjat användas på människor. I april 1984 föddes vid en klinik i Australien det första barnet som tillkommit genom befruktning utanför kroppen med ett befruktat ägg som varit fryst.' Även i Holland har numera ett barn kommit till på detta sätt. Någon egentlig forskning angående riskerna för det blivande barnet vid nerfrysning av det befruk- tade ägget har — såvitt känt — ännu inte gjorts. Den hittillsvarande forskningen på djur visar emellertid ingen ökad risk för missbildningar hos den blivande avkomman vid användning av nerfrysningstekniken.

Tekniken att frysa befruktade ägg är mycket ömtålig. Även om de mest förfinade metoder används överlever 30—50 % av de befruktade äggen inte frysningen.

Metoden att frysa befruktade ägg öppnar nya möjligheter när det gäller tekniken att avla barn genom befruktning utanför kroppen. Frys- ningstekniken ger möjlighet att begränsa ingreppen för att få ut ägg ur kvinnan till ett tillfälle. Sedan de uttagna äggen befruktats återförs ett ägg till kvinnan. Övriga befruktade ägg fryses ner för senare användning

' Högst |0—15 % av gjorda behandlingar le- der —— som tidigare an- förts — till fullgångna graviditeter.

' I maj 1984 pågick vid samma klinik ytterligare sex graviditeter. I Sveri- ge pågår försök med frysningstekniken vid Malmö Allmänna sjuk- hus. Någon graviditet hade emellertid ännu i juni 1984 inte uppnåtts.

om det första implantationsförsöket skulle misslyckas. Genom implan- tation av endast ett ägg i taget undviks risken för flerbarnsgraviditet. Frysningstekniken medför också den fördelen att implantation av det befruktade ägget inte behöver ske omedelbart utan kan uppskjutas till en tidpunkt då kvinnan är som mest mottaglig för behandlingen. Härige- nom undviks de fysiologiska, medicinska och psykologiska hinder som beskrivits ovan. Är det fråga om befruktning utanför kroppen med en utomstående äggivare behöver man inte heller synkronisera de båda kvinnornas menstruationscykler, vilket annars måste ske med hjälp av mediciner. Rent allmänt kan sägas att frysningstekniken är ägnad att avsevärt förenkla och förbilliga metoden att avla barn genom befrukt- ning utanför kroppen.

Förvaring av befruktade ägg i fryst tillstånd kan också erbjuda andra möjligheter för det mottagande paret. För ett pari karriären kan det till exempel vara en möjlighet att befrukta ägg i unga år men implantera dem i kvinnan senare i livet när paret nått högre upp i karriären. Härigenom skulle bl. a. risken för vissa genetiska sjukdomar (t. ex. Downs sjukdom) som påverkas av kvinnans ålder kunna minska för det blivande barnet. Risken för att barn drabbas av Downs syndrom ökar med kvinnans ålder, speciellt efter 40 år.

I ett framtidsperspektiv skulle tekniken att frysa befruktade ägg kunna ge upphov till ”embryobanker”. Dessa embryon skulle kunna köpas av par för vilket befruktning utanför kroppen är en användbar befrukt- ningsmetod. I en framtid skulle man därvid kunna tänka sig möjligheten av att beställa befruktade ägg med klart specificerade egenskaper.

Tekniken att frysa befruktade ägg ger också andra framtidsperspektiv. Man kan till exempel tänka sig att dela ett befruktat ägg, som uppnått flercelligt stadium, och frysa den ena hälften. Den andra delen kunde användas för kontroll av om det finns några genetiska eller andra defek— ter som gör det olämpligt för vidare utveckling. Skulle så inte vara fallet kunde det frysta ägget implanteras i kvinnan. En annan möjlighet skulle kunna vara att genom delning av ägget skapa enäggstvillingar i olika generationer nämligen på så sätt att den frysta delen implanteras i en kvinna först sedan den andra delen gett upphov till en människa som uppnått vuxen ålder. Tekniken skulle till och med möjliggöra för en kvinna att föda en identisk avkomma av sig själv.

5.2. Riktlinjer för frysning av befruktade ägg

Som nämnts tidigare befinner sig tekniken att frysa befruktade ägg ännu huvudsakligen på ett försöksstadium. Några fastställda regler för verk- samheten förekommer därför —— såvitt känt —- ännu inte i världen. Däremot rapporteras från Australien och Storbritannien om vissa rikt- linjer för verksamheten.

I Australien finns en rekommendation om att frysta ägg får förvaras högst tio år och att givarna av ägg och sperma måste lämna sitt medgi— vande till hur det befruktade ägget skall användas.

I Storbritannien har vissa rekommendationer i ämnet utfärdats av en

arbetsgrupp inom British Medical Association. Av dessa framgår att förvaring av frysta befruktade ägg inte får överstiga 12 månader. Ägg får bara förvaras för en speciell patient eller ett speciellt par. I praktiken skall det vara fråga om en kort tids förvaring för implantation vid nästa möjliga menstruationscykel. Förvaring av befruktade ägg får inte ske för donationsändamål. Detta motiveras av att man vill undvika att det föds syskon som inte känner till varandra. Förvaring av befruktade ägg får heller inte ske för ospecificerat vetenskapligt ändamål. Givaren av ägg och sperma måste lämna sitt tillstånd till om det befruktade ägget över huvud taget skall få användas för forskningsändamål. Den begränsade förvaringstiden motiveras snarare av sociala än medicinska skäl och av en strävan att undvika rättsliga komplikationer till exempel vid dödsfall eller skilsmässa.

Några riktlinjer för verksamheten finns ännu inte i Sverige. Gen- etikkommittén har i sitt slutbetänkande' i fråga om lagring av befruktade ägg för forskningsändamål anslutit sig till den tidsgräns som insemina- tionsutredningen kommer att föreslå i fråga om lagring av befruktade ägg för alstring av barn.

' SOU 1984188.

....j? ..

6. Surrogatmoderskap

Utvecklandet av tekniska lösningar för att avla barn har öppnat nya möjligheter för ofrivilligt barnlösa par att få barn tillsammans. I tekni- kens fotspår har också bland annat börjat tillämpas ett nytt slags adop- tionsförfarande. Detta går ut på att en kvinna för en annan kvinnas räkning föder fram ett barn. Två alternativ kan härvid tänkas.

Det första alternativet förutsätter att kvinnan i ett parförhållande är helt ofruktsam. Paret träffar en överenskommelse med en utomstående kvinna att hon skall föda fram ett barn åt paret. Den utomstående kvinnan befruktas genom insemination med sperma från mannen i parförhållandet. Sedan barnet framfötts överlämnas det till det bestäl- lande paret. Denna form av föräldraskap tillkommer alltså inte genom befruktning utanför kroppen.

Det andra alternativet förutsätter att kvinnan i ett parförhållande har befruktningsdugliga ägg men något fel på livmodern som gör att hon inte själv kan föda fram ett barn. Kvinnans ägg befruktas utanför kroppen med mannens sperma samt implanteras därefter i en utomstående kvin- na. Sedan barnet framfötts överlämnas det till det beställande paret.

Båda ovanstående former av adoption kallas i dagligt tal surrogatmo- derskap. I USA och Storbritannien förekommer åtminstone den förra formen. Mot en avgift (50 000— 100 000 kr.) hyrs alltså en "surrogatmor" som är beredd att föda fram ett barn och därefter omedelbart lämna över det till en annan kvinna. Vanligen upprättas någon form av kontrakt mellan surrogatmodern och det par som skall ta emot barnet. Kontraktet går ut på att barnet skall adopteras av det beställande paret sedan det fötts.

Såvitt känt förekommer inte några riktlinjer för verksamheten med surrogatmoderskap vare sig i USA eller i Storbritannien. Flera rättsliga frågor som surrogatmoderskap ger upphov till får därför tills vidare anses olösta i dessa länder. Vad händer till exempel om surrogatmodern vägrar att lämna från sig barnet eller om det beställande paret vägrar ta emot barnet? Eller vad händer om domstolen avslår en ansökan om adoption? Vem bestämmer över fostret, om till exempel fråga uppkom- mer om abort, surrogatmodern eller den beställande kvinnan? Kan det beställande paret ha något inflytande över surrogatmoderns livsföring under graviditeten vad gäller till exempel användning av alkohol, rök- ning och bruk av mediciner?

I USA har enligt uppgifter i massmedia vissa tragedier inträffat. En

surrogatmamma vägrade lämna ifrån sig barnet då det fötts, en annan krävde barnet tillbaka då adoptionen var genomförd. I ett annat fall ville det beställande paret inte ta emot ett barn som föddes mentalt skadat. Inte heller den biologiska mamman ville ha barnet.

I Storbritannien övervägs införandet av ett förbud mot verksamheten med surrogatmoderskap.

I Sverige förekommer — såvitt känt — inte surrogatmoderskap. Enligt svensk rättsordning försvåras ett sådant arrangemang för övrigt genom att det inte är tillåtet att adoptera ett barn mot ekonomiskt vederlag.

7. Andra användningsområden för befruktning utanför kroppen än barnalstring

7.1. Inledning

Tekniken att befrukta mänskliga ägg utanför kroppen var från början tänkt enbart som en metod att avhjälpa ofrivillig barnlöshet. Det har emellertid visat sig att tekniken i ett framtidsperspektiv kommer att kunna få användning på andra sätt. I det följande skall kortfattat näm- nas några användningsområden.

7.2. Diagnos

Genom befruktning av ett mänskligt ägg utanför en kvinnas kropp öppnas möjlighet att närmare undersöka det befruktade ägget innan det implanteras i kvinnan. Vid en sådan undersökning skulle defekter och fel på det befruktade ägget kunna i tid upptäckas. Vad som framför allt skulle kunna bli aktuellt att undersöka är om det befruktade ägget bär på anlag för någon ärtflig sjukdom t. ex. blödarsjuka. Det skulle kanske också öppnas en möjlighet för blivande föräldrar att få reda på könet på det blivande barnet redan på detta stadium.

7.3. Terapi mot sjukdomar

Ägg som befruktats utanför kroppen skulle i en framtid kunna tänkas bli användbara som botemedel vid sjukdom. Exempelvis skulle man kunna tänka sig att det befruktade ägget används för att odla fram vävnad för transplantation på människor. Forskare från Australien tror att tekniken att befrukta utanför kroppen skulle kunna öka möjligheterna att bl. a. återuppbygga skadade delar av nervsystem hos förlamade människor.

7.4. Forskning

Människoägg som befruktats utanför kroppen tilldrar sig numera ett allt större intresse från dem som sysslar med medicinsk forskning. Genom tillgång till sådana ägg räknar forskarna med att inom en snar framtid kunna få svar på hittills obesvarade frågor när det gäller problemet med

' Se vidare SOU 1984188. 3 Se avsnitt 4.4.

ofrivillig barnlöshet. Ökade kunskaper inom detta område ger i sin tur även möjligheter att finna nya och bättre preventivmedel, att diagnosti- sera ofruktsamhet samt att härleda och komma till rätta med ärftliga sjukdomar. Vissa forskare tror att forskning på befruktade ägg till och med skulle kunna belysa orsaker till cancer och dess utveckling.

Forskningen i fråga om befruktade ägg kan indelas i följande fyra kategorier. 1) Forskning som direkt inriktar sig på metoden att befrukta utanför kroppen. Syftet med en sådan forskning är att förbättra tekniken att åstadkomma en befruktning utanför kroppen. 2) Forskning för att bättre förstå varför människor är ofruktsamma och för att kunna hantera problemet med ärftliga sjukdomar. 3) Forskning för att uppnå grundläggande kunskap om den allra tidi- gaste fosterutvecklingen. 4) Forskning för att uppnå kunskap om andra sjukdomar t. ex. cancer. I förlängningen av den ovannämnda forskningen kan också andra företeelser komma att utvecklas. Här skall några nämnas.

Möjlighet kommer att finnas att utföra experiment på det befruktade ägget till exempel genetiska manipulationer och testning av läkemedel. Det kan kanske också bli möjligt att byta ut delar av eller hela arvsmas- san i det befruktade ägget.

Genom delning av det befruktade ägget kan det bli möjligt att skapa identiska kopior av människor. Detta kanske också blir möjligt genom 5. k. kloning'

Forskning på befruktade ägg förutsätts huvudsakligen ske på över- blivna ägg dvs. ägg som plockats ur kvinnan och befruktats men inte därefter implanterats i kvinnan. Såväl i Sverige som i utlandet har numera tills vidare godtagits att forskning får ske på sådana ägg under förutsättning att den anses etiskt godtagbar och att ägg- och spermagi- vare samtyckt till den.

En fråga som i detta sammanhang diskuteras mycket är hur länge ett befruktat ägg skall tillåtas utvecklas utanför kvinnans kropp och alltså hur länge undersökningen av det skall få fortgå. 1 diskussionen har förekommit alltifrån gränsen när införandet av ägget i kvinnan skulle ha skett (i allmänhet 2—3 dygn efter befruktning) till gränsen när de första anlagen börjar skönjas. I Storbritannien har tills vidare 14 dagar rekom- menderats. I Danmark har gränsen satts vid 21 dagar. Gen—etikkommit- tén har i sitt slutbetänkande föreslagit en l4-dagarsgräns.

En annan fråga som diskuteras är hur länge ett befruktat ägg skall få bevaras i fryst tillstånd för bland annat forskning.

I Australien får — som tidigare nämnts — ett fryst befruktat ägg bevaras i 10 år under förutsättning att ägg- och spermagivare lämnar sitt samtycke till det. Samma gräns rekommenderas i Storbritannien av den s. k. Warnock-gruppen.:

8. Utredningens överväganden och förslag

8.1. Inledning

Ofrivillig barnlöshet är något som i dag drabbar alltfler människor. Bara i Sverige kan, som tidigare nämnts, beräknas att upp emot 100 000 par i fruktsam ålder är ofrivilligt barnlösa.

Det finns en tendens att ofruktsamheten ökar hos både män och kvinnor. Orsakerna till detta vet man hittills ganska lite om. Miljöfakto- rer anses vara en bidragande orsak. Hos kvinnor anses en annan orsak vara skador på äggledarna till följd av äggledarinflammationer.

Bland annat till följd av den ökade ofrivilliga barnlösheten har andra sätt än det naturliga att skaffa barn kommit alltmeri blickfånget. Sålun- da finns ett stort intresse från ofrivilligt barnlösa par att få barn genom adoption.

På senare år har även intresset för att få barn genom konstlade meto- der ökat. Vi har i vårt betänkande om inseminationer konstaterat att barn som tillkommit genom insemination med sperma från en utomstå- ende givare —— givarinsemination — mer än fördubblats under senare år och att det år 1982 föddes cirka 230 barn som avlats på detta sätt.

Givarinsemination är en metod att avhjälpa ofrivillig barnlöshet i de fall mannen är ofruktsam. När det gäller ofruktsamhet hos kvinnan har tidigare huvudsakligen kirurgiska ingrepp och behandling med läkeme- del stått till buds för att avhjälpa barnlösheten. I och med utvecklandet av metoden att befrukta ett ägg utanför kroppen har emellertid nya möjligheter öppnats i detta hänseende.

Som beskrivits i de inledande kapitlen genomgår för närvarande metoden att befrukta utanför kroppen en kraftig utveckling i världen. För närvarande beräknas ett barn om dagen födas i världen som ett resultat av denna befruktningsmetod.

I Sverige befinner sig verksamheten med befruktning utanför kroppen i ett inledande skede. Hittills bedrivs den vid tre större allmänna sjukhus och ett privatsjukhus i Sverige och några barn har fötts under det senaste året.

Metoden att befrukta utanför kroppen utvecklas alltså hastigt i värl- den. Trots detta är bristen när det gäller rättslig reglering och samhälls- kontroll påfallande i de länder som sysslar med verksamheten.

I Sverige har socialstyrelsen gjort vissa uttalanden men inte utfärdat några anvisningar för verksamheten.

' Se Gen-etikkommit- téns förslag, SOU 1984188 5. 139.

8.2. Allmänna överväganden

Konstlade befruktningsmetoder innebär en form av manipulation med mänskliga livsprocesser.

När det gäller makeinsemination får manipulationen sägas vara ringa. Den består i att sperma överförs från en man till en kvinna på konstlat sätt för befruktning.

Vid givarinsemination är manipulationen något större. Här befruktas kvinnan med sperma från en utomstående man varigenom dels ett bio— logiskt och dels ett socialt föräldraskap uppstår. Medicinskt är det emel— lertid fortfarande fråga om att man endast i ringa utsträckning och med små tekniska hjälpmedel ingriper i den naturliga processen.

Vid befruktning utanför kroppen är manipulationen mera påtaglig. I strid mot naturen plockas kvinnans ägg ut ur hennes kropp för att befruktas i laboratoriemiljö och därefter återföras eller — om ägget befruktas i kvinnans kropp — utsköljas och implanteras i en annan kvinna. Det är här fråga om en komplicerad teknik med krav på stor medicinsk kompetens för ett lyckat resultat. Metoden att befrukta utan- för kroppen öppnar också — till skillnad från insemination —— oanade perspektiv när det gäller att i en framtid kunna ändra själva förutsätt- ningarna för liv genom att t. ex. byta ut oönskade arvsanlag hos det uppkommande livet.'

Vid befruktning på konstlad väg är ett flertal personer berörda; det barnlösa paret, läkaren, i vissa situationer en utomstående givare samt barnet.

Närmast och omedelbart berört är det ofrivilligt barnlösa paret som har en önskan att få barn. För kvinnans del är det också i de flesta fall en önskan att få uppleva en graviditet. Paret försöker med läkares hjälp utnyttja de möjligheter som tekniken erbjuder.

Läkaren drivs av sin ambition att bistå det barnlösa paret. Han har säkerligen också en strävan att vidga kunskapsfältet och med hjälp av den nya kunskapen utnyttja tillgänglig teknik till patienternas bästa.

Givaren bidrar med hälften av barnets arvsanlag. Vid spermadonation och äggdonation förutsätts givaren inte ha något föräldraansvar för barnet.

Det blivande barnet har hittills inte ägnats någon uppmärksamhet. Eftersom barnet inte kan tillfrågas är det den mest oskyddade av de berörda personerna.

lnseminationsverksamheten har nått en vid utbredning. Verksamhe- ten med befruktning utanför kroppen befinner sig ännu i ett inledande skede. I tillämpningen med en utomstående äggivare förekommer den inte i vårt land. Detta skapar helt skilda utgångspunkter för en bedöm- ning av respektive verksamheter. Att ta ställning till hur en redan etable- rad verksamhet skall regleras är en sak. En helt annan sak är att ta ställning till om en verksamhet av en helt ny typ skall rekommenderas till användning eller över huvud taget tillåtas.

En första fråga att ta ställning till är hur mycket manipulerande med livet som kan anses godtagbart i sammanhanget. Vi vill till en början slå fast att det enligt vår uppfattning aldrig kan vara en mänsklig rättighet att få barn. Naturens ofullkomlighet måste ibland godtas. Ingen män-

niska får behandlas enbart som medel för att tillfredsställa andra utan varje individ har ett eget människovärde. Riktmärket vid användning av konstlade befruktningsmetoder måste vara det blivande barnets bästa.

Vad gäller befruktning utanför kroppen inom ett parförhållande kan jämförelse göras med makeinsemination. I båda fallen rör det sig om att på konstlad väg hjälpa den inblandade mannen och kvinnan att bli biologiska föräldrar. Skillnaden mellan att befrukta kvinnans ägg på konstlad väg i ett parförhållande och genom andra åtgärder t. ex. en äggledaroperation möjliggöra en befruktning är från etisk synpunkt inte så stor. Inte heller från det blivande barnets synpunkt finns enligt vår uppfattning något som direkt talar emot befruktning utanför kroppen i denna form. Det är det inblandade paret som är biologiska föräldrar. Det som skiljer dem från andra föräldrar är den metod genom vilken deras barn blivit avlat. För barnet kan detta knappast ha någon betydel- se. Vi ser med hänsyn till det anförda inga vägande skäl att ifrågasätta befruktning utanför kroppen inom ett parförhållande.

[ fråga om övriga former av befruktning utanför kroppen ställer vi oss däremot avvisande. Detsamma gäller i fråga om surrogatmoderskap såväl när befruktning utanför kroppen sker som när denna metod inte används. Som vi utvecklar närmare i avsnitten 8.4—8.6 anser vi att befruktning utanför kroppen såväl med en utomstående spermagivare som med en utomstående äggivare innebär en så omfattande manipula- tion med den mänskliga livsprocessen att den är ägnad att skada män- niskosynen. Detsamma gäller i än högre grad när en kvinna lånar ut sin kropp för barnafödande åt ett ofruktsamt par. Vi anser sålunda inte att sådana metoder att avhjälpa ofrivillig barnlöshet kan godtas.

Metoden att befrukta utanför kroppen bör enligt vår uppfattning inte få användas i något annat barnalstringssyfte än att hjälpa ett par att få barn i de fall där det föreligger ett medicinskt hinder för befruktning på naturlig väg. Det är alltså t. ex. fråga om fall då kvinnan är ofruktsam eller då mannen har nedsatt spermaproduktion. Vi motsätter oss sålunda att metoden används av andra skäl.

En känslig fråga är om över huvud taget och i så fall vilka medicinska undersökningar som skall få äga rum på det befruktade ägget före implantationen. Två syften med en undersökning kan härvid tänkas. Det ena syftet är det rasförädlande dvs. att få fram ägg med önskvärda arvsanlag. Det andra syftet är att förhindra att barn föds med ett han- dikapp eller en sjukdom som innebär livslångt lidande. Det bör här betonas att undersökningar av nu nämnda slag ännu inte är möjliga men att de troligen i framtiden — bland annat med hjälp av gentekniken — kommer att kunna utföras på det befruktade ägget.

Vi anser till en början att de mest livsdugliga av samtidigt utplockade och befruktade ägg bör få väljas för implantation. Om man alltså vid en undersökning finner t. ex. att något eller några ägg är defekta i något hänseende — varvid för övrigt stor risk för spontanabort föreligger — bör dessa ägg inte användas för implantation.

När det gäller frågan om andra undersökningar har Gen-etikkommit- tén i sitt slutbetänkande' föreslagit att ”manipulerade” ägg — dvs. ägg på vilka experiment eller undersökningar gjorts — inte skall få implan- ' SOU 1984:88.

' Se Barn genom insemi— nation, SOU 1983142 5. 62.

3 SOU 1983:42 s. 61 ——63.

teras. Vi delar Gen-etikkommitténs uppfattning och anser sålunda att ägg som utsatts för forskning och försök inte får användas för implan- tation.

Som beskrivits i kapitel 7 öppnar metoden att befrukta utanför krop- pen andra möjligheter än att avla barn. Sålunda kan metoden komma att bli användbar i den medicinska forskningen samt som hjälpmedel vid diagnostik och som terapi mot sjukdomar.

Vi har uppfattat vårt uppdrag så att vi skall komma med förslag i fråga om befruktning utanför kroppen som en metod att avhjälpa ofrivillig barnlöshet. Övriga användningsområden anser vi alltså falla utanför vårt uppdrag. I dessa hänseenden har för övrigt Gen-etikkommittén lämnat förslag i sitt slutbetänkande.

8.3. Befruktning utanför kroppen inom ett parförhållande

8.3.1. Allmänt

I Sverige hade fram till oktober 1984 fötts åtta barn efter befruktning utanför kroppen. I samtliga fall kom sperma och ägg från en man och en kvinna som var gifta med varandra eller levde under äktenskapsliknan- de former. Som vi sagt i 8.2 anser vi att befruktning utanför kroppen i sådan form är att jämföra med makeinsemination.

I fråga om makeinsemination har vi uttalat' att sådan insemination kan jämföras med andra gynekologiska åtgärder för att avhjälpa barn- löshet. Samma synsätt bör enligt vår uppfattning kunna tillämpas även i fråga om befruktning utanför kroppen.

Något skäl att från det blivande barnets synpunkt ifrågasätta befrukt— ning utanför kroppen i denna form kan vi därför — som vi tidigare anfört — inte finna. Med denna utgångspunkt anser vi också — liksom i fråga om makeinsemination: — att befruktning utanför kroppen bör vara tillgänglig för både par som är gifta med varandra och par som sambor under äktenskapliga former.

8.3.2. Rättsliga följder

Bördsfrågan

För barn som föds efter befruktning utanför kroppen med könsceller från ett gift par år den rättsliga situationen enligt nuvarande ordning klar. I och med att barnet föds i äktenskapet anses den äkta mannen vara far till barnet (1 kap. 1 & FB). Om moderskapet råder ju ingen tvekan i dessa fall. Nuvarande bestämmelse om barnets börd i dessa fall är alltså tillräcklig.

För barn som föds efter befruktning utanför kroppen med könsceller från ett samboende par är situationen mera oklar. Detta gäller även i det fallet att två makar skilts innan barnet är fött. Även i det senare fallet anses barnet nämligen fött av föräldrar som inte är gifta med varandra.

Enligt 1 kap. 3 G FB skall faderskapet fastställas genom erkännande eller dom bl. a. i sådana fall där faderskapspresumtionen' enligt 1 kap. 1 5 inte gäller. I 4 & samma kapitel föreskrivs att faderskapserkännandet skall vara skriftligt och bevittnat av två personer. Erkännande skall skriftligen godkännas av socialnämnden och av modern eller särskilt förordnad förmyndare för barnet. Socialnämnden får lämna sitt god- kännande endast om det kan antas att mannen är far till barnet.

Skall faderskapet fastställas genom dom föreskrivs i 1 kap. 5 & FB att rätten skall förklara en man vara far till ett barn, om detär utrett att han har haft samlag med barnets mor under tid, då barnet kan vara avlat och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet avlats av honom.

Under förutsättning att den samboende mannen erkänner faderskapet i enlighet med 1 kap. 4 & FB torde enligt nuvarande ordning inga rättsliga problem uppkomma om barnet avlats genom befruktning utanför krop- pen. Socialnämnden kan lämna sitt godkännande eftersom det kan antas att mannen är far till barnet.

Skulle mannen däremot vägra erkänna faderskapet uppkommer frå- gan om rätten kan förklara mannen vara far enligt 1 kap. 5 & FB. En av förutsättningarna för fastställelse är ju att mannen haft samlag med barnets mor under tid då barnet kan vara avlat. Huruvida befruktning utanför kroppen i rättslig mening kan jämställas med samlag får anses oklart enligt nuvarande ordning.

I fråga om inseminationer gäller en ny bestämmelse i FB från den I mars 1985. I den nya 1 kap. 6,6; FB föreskrivs att om insemination har utförts på modern med samtycke av hennes make eller annan man som bodde tillsammans med henne under äktenskapsliknande förhållanden och det med hänsyn till samtliga omständigheter är sannolikt att barnet har avlats genom inseminationen, skall vid tillämpning av 2—5 55 den som lämnat samtycket anses som barnets far.

Bestämmelsen innebär i fråga om barn som avlats genom t. ex. ma- keinsemination att sådan insemination i rättslig mening jämställs med samlag och att fastställelse av faderskapet därför kan ske med stöd av 1 ' kap. 5 5.

Det får väl förutsättas att den man som godtagit att hans sambo befruktas utanför kroppen med hans sperma i de allra flesta fall kommer att godkänna faderskapet. Om mannen av någon anledning skulle vägra erkänna faderskapet är det emellertid osäkert om faderskapet kan fast- ställas enligt nuvarande ordning. Barnet harju visserligen avlats med mannens sperma men detta har inte skett genom samlag.

I syfte att undanröja den oklarhet som kan uppstå i detta hänseende föreslår vi en ny bestämmelse i 1 kap. FB så att 1 kap. 5 5 samma lag blir tillämplig även i fall då barnet tillkommit genom befruktning utanför kroppen.

Frågan om samtycke En självklar utgångspunkt för att befruktning utanför kroppen skall få äga rum är att behandlingen sker med de inblandades samtycke. Förhål- landet är i princip detsamma som vid makeinsemination.

' Lagen utgår från anta- gandet (presumtionen) att den gifte mannen är fadern.

' Se SOU 1983:42 s. 103— 104.

3 Om befruktning utan- för kroppen av misstag skulle ske utan mannens samtycke bör han ändå anses som rättslig far för barnet (se våra resone- mang i fråga om ma- keinseminationer, SOU 1983:42 s. 104).

3 Se 8.7. ' Se SOU 1983:42 s. 86.

Vid makeinsemination har vi uttalat' att det i fråga om kvinnan inte torde uppkomma några problem i detta hänseende. Den omständigheten att hon ställer upp för behandlingen får anses innefatta ett tillräckligt samtycke till åtgärden. Något formkrav för samtycket torde inte behö— vas.

Ifråga om mannen gäller enligt 2 5 lagen (198411 140) om insemination att denne skriftligt skall ha samtyckt till inseminationen. Detsamma bör gälla i fråga om befruktning utanför kroppen. Utan samtycke från man- nen får befruktning utanför kroppen inte utföras.

I fråga om samtyckets giltighet och återkallelse av samtycke bör också gälla samma principer som i fråga om makeinsemination. Mannen måste sålunda underrätta inte bara modern utan även den behandlande läka- ren, om han inte längre vill stå fast vid sitt samtycke. Har befruktning utanför kroppen och implantation av det befruktade ägget skett, innan läkaren underrättats om återkallelsen, saknar återkallelsen verkan för den behandlingen. Som framhållits i fråga om inseminationer är det givetvis angeläget att mannen, innan behandlingen påbörjas, noga infor- meras om vad som gäller och hur han bör göra om han inte längre önskar stå fast vid sitt samtycke.:

Liksom samtycke vid insemination bör samtycket till befruktning utanför kroppen förvaras hos den ansvarige läkaren.

Om fryst sperma eller fryst befruktat ägg kommer till användning kan det dröja upp till ett år från det mannen lämnat sin sperma och till dess implantation sker.-' Den ansvarige läkaren bör i sådant fall före implan- tationen förvissa sig om att mannen fortfarande står fast vid sitt samtyc- ke.

8.3.3. Psyko-sociala krav

Som tidigare anförts kan befruktning utanför kroppen inom äktenskap eller samboförhållande i huvudsak jämföras med makeinsemination. Detta innebär i sin tur att befruktning utanför kroppen är etiskt jämför— bar med att paret på naturligt sätt eller efter annan medicinsk behandling (t. ex. äggledaroperation) avlar ett barn tillsammans.

I fråga om makeinsemination ansåg vi det inte behövligt att insemi- nationen föregicks av en psyko-social utredning.4 Vi intar samma stånd— punkt i fråga om befruktning utanför kroppen inom äktenskapet eller samboförhållande.

Par som avser att försöka få barn genom befruktning utanför kroppen har vanligtvis under en längre tid försökt att få barn på naturligt sätt och därefter genomgått en många gånger besvärlig och långvarig barnlös- hetsutredning.

Befruktning utanför kroppen är en metod att få barn som för de flesta par innebär avsevärda psykiska påfrestningar. Inte minst torde detta gälla för kvinnan som genomgår behandling i flera olika steg. Många människor känner osäkerhet inför denna konstlade befruktningsmetod. Det är därför av vikt att dessa par ges rådrum att på ett djupare sätt tänka över hur de skall ha det och vilket alternativ som är bäst i överensstäm- melse med deras livssyn; om de kan tänka sig att leva utan barn, om

adoptivbarn eller fosterbarn är ett alternativ för dem eller om de finner att en konstlad befruktningsmetod är ett bättre alternativ.

För att kunna ge paret råd och hjälp i detta sammanhang är en annan kunskap än den som den genomsnittliga gynekologen besitter erforder- lig. En person med psykoterapeutisk kunnighet kan här vara till stor hjälp. En sådan kunnighet finns framför allt företrädd bland kuratorer och psykologer.

När paret gjort sitt första ställningstagande och om det går i riktning mot befruktning utanför kroppen är det viktigt att paret får en noggrann medicinsk information av den utredande läkaren innan de slutligt tar ställning. Sedan paret bestämt sig för befruktning utanför kroppen kan paret behöva psykologiskt stöd både under behandlingen och sedan barnet fötts.

Det bör enligt vår mening ankomma på socialstyrelsen att utfärda allmänna råd i fråga om denna rådgivning.

8.3.4. Medicinska krav

Befruktning utanför kroppen är en från medicinsk synpunkt förhållan- devis resurskrävande verksamhet. I Sverige bedrivs den för närvarande bara vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg, Malmö allmänna sjukhus, Lunds lasarett och Sophiahemmet. Vid dessa sjukhus har byggts upp speciella läkarlag som sysslar med verksamheten.

Behovet av befruktning utanför kroppen som ett sätt att avhjälpa ofrivillig barnlöshet är större än vad för närvarande kan tillgodoses. Det kan därför antas att metoden framdeles kommer att användas även vid andra sjukhus i Sverige. På grund av de ingrepp m.m. som metoden kräver kan dock förutses att endast ett fåtal välutrustade sjukhus kom- mer att införa den nya tekniken.

Vi anser det önskvärt att verksamheten med befruktning utanför krop- pen koncentreras till vissa större sjukhus. Därigenom möjliggörs en sådan överblick över verksamheten som är en förutsättning för den uppföljning som är önskvärd. Det bör enligt vår mening inte krävas att allmänna sjukhus har tillstånd av socialstyrelsen för att ägna sig åt befruktning utanför kroppen. Det får i stället ankomma på de olika landstingen att bedöma hur resurserna skall fördelas. En annan sak är att socialstyrelsen i egenskap av tillsynsmyndighet över sjukhusen har att övervaka att verksamheten bedrivs på ett godtagbart sätt.

Det kan diskuteras om även privata sjukhus bör tillåtas bedriva verk- samheten. På grund av metodens komplexitet och de personalresurser som krävs' kan förutsättas att endast välutrustade privatsjukhus i Sverige kommer att överväga införandet av tekniken inom överskådlig framtid.

Sålänge detär fråga om befruktning utanför kroppen inom ett parför- hållande ser vi inga direkta hinder mot att även privata sjukhus tillämpar metoden. Som vi tidigare deklarerat anser vi att befruktning utanför kroppen i dessa fall huvudsakligen kan jämföras med andra gynekolo- giska åtgärder för att avhjälpa ofrivillig barnlöshet. Ett krav för verksam- heten vid privata sjukhus bör emellertid vara att socialstyrelsens tillstånd föreligger. Därigenom skapas bättre möjlighet för socialstyrelsen att

' Se nedan 8.3.5.

fullgöra den viktiga uppgiften att övervaka att verksamheten vid sjuk- huset uppfyller nödvändiga etiska och medicinska krav.

Vi anser det viktigt att ett riksomfattande register över verksamheten t. ex. antalet födda barn efter befruktning utanför kroppen, antalet ller— barnsfödslar och sjukdomar eller missbildningar hos ifrågavarande barn införs. Det bör lämpligen ankomma på socialstyrelsen att administrera ett sådant register.

8.3.5. Kostnadsfrågan

De uppgifter från utlandet, som vi tagit del av, tyder på att metoden att befrukta utanför kroppen kräver avsevärda kostnader. Sålunda beräk- nas kostnaderna vid privatsjukhus i Storbritannien och USA uppgå till mellan 20 000 och 40 000 kr. för varje behandling. Med hänsyn till att flera behandlingar kan behövas innan ett barn föds kan kostnaderna per patient bli betydligt högre. Kostnaden skall emellertid jämföras med kostnaderna för alternativa behandlingsmetoder för att hjälpa ofrukt- samma kvinnor. Kirurgiskt ingrepp för att reparera en förstörd äggleda- re är därvid den vanligaste behandlingen. Kostnaden för en sådan be- handling har inte beräknats men torde inte sällan uppgå till åtminstone samma belopp som befruktning utanför kroppen. Till skillnad mot me- toden att befrukta utanför kroppen innebär dock den kirurgiska tekni- ken, om den lyckas, att kvinnan kan få flera barn utan ytterligare ingrepp.

I Sverige har som tidigare nämnts beräknats att för närvarande upp— skattningsvis 4 000— 5 000 par skulle kunna vara betjänta av behandling med befruktning utanför kroppen. Bara vid Sahlgrenska sjukhuset fanns i oktober 1984 över I 000 par som stod i kö för behandling. Det har också — från dem som sysslar med befruktning utanför kroppen — beräknats att det för hela landet skulle behövas fyra kvinnokliniker som sysslar med verksamheten. I övrigt skulle man kunna — med hänsyn till de resurser som krävs —— tänka sig verksamheten vid något privatsjukhus i landet.

Vid behandling med befruktning utanför kroppen vid Sahlgrenska sjukhuset av en patient utanför Göteborgs landstingsområde tar lands- tinget ut 10 000— 15 000 kr. per behandlingstillfälle. Detta anses motsva- ra självkostnaden.

Vid Sophiahemmet, som bedriver sin verksamhet i privat regi, får patienten betala 20 000 kr. för varje behandling.

Enligt läkarlaget vid Sahlgrenska sjukhuset behövs följande personal- resurser vid en kvinnoklinik för att kunna bedriva en verksamhet med befruktning utanför kroppen. En bitr. överläkare (heltid) och en bitr. överläkare (halvtid), två laboratorieassistenter (heltid), två—tre under- läkare (deltid), en barnmorska (heltid), en mottagningssköterska (hel- tid), samt en sekreterare (heltid). Dessutom behövs tillgång till en ope- rationsavdelning med narkosmöjligheter med täckning för veckans alla dagar. Härtill kommer kostnaderna för den utrustning som är specifik för verksamheten. Denna kostnad kan beräknas uppgå till minst 750 000 kr.

Vi anser oss inte böra ha synpunkter på hur sjukvårdshuvudmännen använder sina resurser. Finner berörd sjukvårdshuvudman att befrukt- ning utanför kroppen som en metod att avhjälpa ofrivillig barnlöshet ryms inom fastlagda ekonomiska ramar för sjukvårdsverksamheten finns enligt vår uppfattning inte skäl att ifrågasätta verksamheten från ekonomisk synpunkt. Sker behandlingen på allmänt sjukhus anser vi — liksom i fråga om inseminationer — att den enskilde inte bör stå för kostnaderna.'

8.4. Befruktning utanför kroppen med en utomstående äggivare (äggdonation)

8.4.1. Allmänt

Ett sätt att åstadkomma befruktning utanför kroppen är att en utomstå- ende kvinnas ägg används för befruktning med sperma från den motta- gande kvinnans make eller sambo. Denna metod är användbar när en kvinna kan bära fram ett barn men är oförmögen att producera normala äggceller eller bär på anlag för en allvarlig ärftlig sjukdom. Fram till juni 1984 hade ett barn fötts i världen med denna befruktningsmetod.2 Såvitt känt förekommer inte försök i Sverige med denna teknik.

lnblandningen av en utomstående kvinnas äggcell skapar etiska, rätts- liga, psyko-sociala och medicinska problem av delvis samma art som vid givarinsemination. I det följande görs en kortfattad kartläggning av problemen.

8.4.2. Rättsliga problem

Bördsfrågan

Enligt svensk rätt föreligger sedan länge en så kallad moderskapspre- sumtion (mater est). Denna presumtion innebär att den kvinna, som föder ett barn, i rättsligt hänseende alltid betraktas som barnets mor. Lagstiftaren har därvid självfallet inte tagit i beaktande möjligheten av att en utomstående kvinnas äggcell kan vara upphov till barnet.

Skulle möjligheten att använda en utomstående kvinnas ägg vid be- fruktningen öppnas i Sverige, uppkommer alltså frågan vem som i rättsligt hänseende skall betraktas som barnets mor.

Frågan om samtycke

Liksom vid givarinsemination torde det vara självklart att befruktning utanför kroppen med en utomstående kvinnas ägg inte skulle få ske utan äggivarens skriftliga samtycke. En fråga som uppkommer i detta sam- manhang är givarens möjlighet att återkalla sitt samtycke.

I fråga om givarinseminationer kommer genom den nya lagen om 'Jfr resonemangeti insemination möjlighet att finnas för spermagivaren att återkalla sitt SOU 1983:42 s. 149 f. samtycke till dess sperman inseminerats. När det gäller befruktning 'Australienidecember utanför kroppen med utomstående äggivare är saken mera komplicerad. 1983.

' Se SOU 1983:42 kap. 9 och 10 samt prop. 1983/ 8412 s. 11—12.

3 Se SOU 1983:42 kap. 13 och prop. 1983/8412 5. 15— 17.

3 SOU 1983:42 s. 82.

Att äggivaren skulle få återkalla sitt samtycke innan befruktning skett torde vara självklart. Mera svårbedömt är om hon skulle ha rätt att få återkalla sitt samtycke efter befruktningen men innan implantation skett. Frågan är alltså vem som förfogar över det befruktade ägget, äggivaren eller de tilltänkta föräldrarna.

8.4.3. Psyko-sociala problem

Det är omvittnat bland dem som sysslar med det att en verksamhet som går ut på att på konstlad väg avla barn med en utomstående människas ägg eller spermie inrymmer problem för de blivande föräldrarna av inte minst känslomässig art. Dessa problem kan på sikt medföra svårigheter och konflikter i familjen. Frågan är vilka psyke-sociala krav som skulle behöva ställas på de blivande föräldrarna vid äggdonation. Det finns skäl anta att dessa krav i vart fall inte skulle vara mindre än i fråga om blivande inseminationsföräldrar.'

8.4.4. Problemet med ursprunget

Ifråga om barn som tillkommit genom givarinsemination gäller från den 1 mars 1985 enligt 45 lagen (1984:1 140) om insemination att barnet — när det uppnått tillräcklig mognad — har rätt att få reda på vem som är dess biologiske far. Bestämmelsen bygger på tankegången att det är betydelsefullt för en människa att ha tillgång till sitt ursprung.2

När det gäller barn som tillkommit genom befruktning utanför krop- pen med en utomstående kvinnas ägg, är det troligt att samma resone— mang i ursprungsfrågan skulle kunna föras som i fråga om givarinsemi— nationer.

8.4.5. Medicinska problem

Liksom vid inseminationer bör en allmän utgångspunkt i fråga om befruktning utanför kroppen vara att verksamheten endast bör få före— komma om det kan antas att den är förenlig med det blivande barnets bästa. Från medicinsk synpunkt innebär detta synsätt att bästa möjliga förutsättningar bör skapas för avlande av ett friskt barn. En viktig faktor i detta sammanhang är att barnet inte ärver någon förutsebar sjukdom från sina föräldrar eller att andra medicinska förhållanden äventyrar det blivande barnets hälsa. I fråga om äggdonation skulle detta ställa krav på att vissa medicinska undersökningar görs av bland annat den äggi- vande kvinnan. Vi hänvisar härvid till vad vi anfört i fråga om givarin- seminationer.3

En osäkerhetsfaktor i detta sammanhang är hur ett befruktat ägg från en utomstående kvinna reagerar på att utvecklas i en annan kvinnas kropp. Några mera ingående undersökningar på detta har — såvitt känt — inte gjorts ännu i världen. Erfarenhetsmaterialet är ännu magert. Djurförsök talar dock för att några negativa följder för barnet inte är att vänta.

8.4.6. Utredningens ställningstagande

Genom födelsen av ett barn i Australien i december 1983 har det alltså visat sig tekniskt möjligt att befrukta en kvinnas ägg utanför hennes kropp samt därefter implantera det i en annan kvinna för fortsatt utveck- ling till ett barn. Det har också visat sig möjligt att överföra ett befruktat ägg från en kvinna till en annan. Enligt uppgift pågår nu på flera hålli världen försök att alstra ytterligare barn med dessa metoder.

Som omtalats ovan öppnar denna nya teknik möjlighet för kvinnor som inte kan producera ägg eller som lider av någon ärftlig sjukdom att ändå själv föda fram ett barn. Enligt de läkarlag som i Sverige sysslar med befruktning utanför kroppen är det ett relativt litet antal ofruktsam- ma kvinnor i Sverige som skulle vara betjänta av äggdonation. Såvitt känt pågår inte — och planeras inte heller — försök på detta område i Sverige.

Befruktning utanför kroppen med en utomstående kvinnas ägg kan i flera avseenden jämföras med givarinsemination. I båda fallen rör det sig om att en utomstående person — som varken i rättsligt eller socialt hänseende skall fungera som förälder åt barnet — bidrar med hälften av barnets arvsanlag med de konsekvenser detta får t. ex. i fråga om föräld- raskapet och barnets rätt till sitt ursprung. Skäl skulle därför kunna tala för att se på äggdonation på samma sätt som givarinsemination. Om man godtar detta resonemang borde man alltså kunna tillåta befruktning utanför kroppen med en utomstående kvinnas ägg under förutsättning att det så långt möjligt skapas betingelser för att det blivande barnet får växa upp under goda förhållanden.

Enligt vår uppfattning skiljer sig emellertid givarinsemination och befruktning utanför kroppen med en utomstående kvinnas ägg på vä- sentliga punkter.

Givarinsemination är — som anförts tidigare — en tekniskt enkel metod som i princip kan utföras av vem som helst. Den är en i dag över hela världen utbredd teknik för att avhjälpa ofrivillig barnlöshet. Ett förbud mot verksamheten skulle sannolikt leda till en ”svart” marknad i vilken kommersiella intressen skulle få fritt spelrum. En sådan okon- trollerbar verksamhet skulle i sin tur kunna leda till att barn som avlas genom metoden skulle få sämre förutsättningar att få växa upp under goda förhållanden än om verksamheten är föremål för samhällets kon- troll. Givarinsemination innefattar ett förhållandevis ringa manipule- rande med livet. Tekniken följeri princip den naturliga livsprocessen så till vida att mannens sperma överförs till kvinnan. Den innebär inte några ökade risker för det blivande barnets hälsa.

Äggdonation förekommer intei Sverige. Metoden är tekniskt kompli- cerad och måste utföras av specialister. Detta gör att det inte finns någon risk för en okontrollerbar verksamhet om metoden förbjuds. Metoden strider helt mot den naturliga livsprocessen — inte bara genom att befruktningen av ägget sker utanför kvinnans kropp — utan även genom att en utomstående kvinnas ägg implanteras. Vilka ökade risker för det blivande barnets hälsa som en sådan manipulation kan innebära vet vi i dag inte tillräckligt om. Man kan inte heller bortse från risken att en

' Se 8.6.

graviditet med ett från en utomstående kvinna implanterat ägg kan medföra psykiska påfrestningar för den gravida kvinnan. Tillåts äggdo- nation öppnas dessutom möjligheten till en form av surrogatmoder- skap.'

Ett tillåtande av äggdonation skulle kräva ingripande förändringari nuvarande lagstiftning. Sålunda skulle — i analogi med givarinsemina- tion — krävas nya lagbestämmelser och föreskrifter i fråga om etiska, rättsliga, psyko-sociala och medicinska krav för verksamheten.

Metoden att flytta ägg från en kvinna till en annan har i så hög grad karaktär av teknisk konstruktion för att lösa ett barnlöshetsproblem att den är ägnad att skada människosynen. Vi anser därför att den inte kan etiskt godtas som en metod att avhjälpa ofrivillig barnlöshet.

Med hänsyn till det anförda anser vi att äggdonation bör förbjudas i Sverige. Eftersom metoden ännu inte introducerats i Sverige och — om den introducerades — skulle kunna hjälpa ett mycket begränsat antal människor, får ett förbud inga genomgripande konsekvenser.

En fråga som har nära anknytning till frågan om äggdonation är om man bör tillåta transplantation av äggstockar. En sådan transplantation, som ännu inte förekommer, kan ha två syften. Det ena syftet skulle vara att ge en kvinna, som saknar äggstockar, nya sådana för att möjliggöra för henne att bli gravid. Det andra syftet skulle vara att ge en kvinna nya äggstockar för att möjliggöra en produktion av hormoner som kan ha betydelse för kvinnans häsa.

Vi ställer oss — av samma skäl som i frågan om äggdonation -— avvisande till transplantation av äggstockar i den mån detta ger möjlig- het till en graviditet. Det bör ankomma på socialstyrelsen att följa utvecklingen på detta område.

8.5. Befruktning utanför kroppen med en utomstående spermagivare

8.5.1. Allmänt

En tänkbar form av befruktning utanför kroppen är att en utomstående spermagivare bidrar med sperma till befruktningen. Denna form är, som tidigare nämnts, användbar när mannen i parförhållandet är ofruktsam eller här på anlag för någon ärftlig sjukdom samt kvinnan har fel på sina äggledare. Befruktning på detta sätt har — såvitt känt — inte börjat tillämpas någonstans i världen. Även om användningsområdet är be- gränsat är det inte osannolikt att metoden börjar tillämpas i framtiden.

8.5.2. Utredningens ställningstagande

Spermadonation i förening med befruktning utanför kroppen förekom- mer alltså inte i Sverige. Eftersom utvecklingen går snabbt kan det ändå finnas skäl för oss att uttala oss om denna befruktningsmetod.

Från barnets synpunkt torde spermadonation i förening med befrukt- ning utanför kroppen inte skilja sig nämnvärt från givarinsemination. I

båda fallen är modern biologisk mor till barnet. I rättsligt och psyko- socialt hänseende blir frågeställningarna i huvudsak desamma i båda fallen.

Vi har emellertid redan vid godtagandet av givarinsemination ställt oss tveksamma bl. a. med hänsyn till att metoden innebär ett avsteg från den naturliga livsprocessen. En kombination av spermadonation och befruktning utanför kroppen innebär ett större avsteg från denna pro- cess. Det förutsätts att varken mannen eller kvinnan i parförhållandet kan få barn på ett naturligt sätt.

Som vi tidigare har anfört är det inte en ovillkorlig mänsklig rättighet att få föda barn. Vi anser därför att man bör dra en gräns för hur långt man skall få gå i fråga om manipulation för att avhjälpa barnlöshet. Enligt vår mening överskrider en kombination av spermadonation och befruktning utanför kroppen denna gräns. Med hänsyn till detta och till att risken för en okontrollerbar verksamhet inte förliggerl anser vi att denna befruktningsmetod inte bör få förekomma i Sverige utan föreslår ett förbud.

8.6. Surrogatmoderskap

8.6.1. Allmänt

Som framgår av kapitel 6 förekommer — främst i USA och Storbritan- nien — ett nytt slags adoptionsförfarande. En utomstående kvinna be- fruktas genom insemination med sperma från mannen i ett parförhållan- de, föder fram barnet samt överlämnar det mot ett högt vederlag till det beställande paret. Förfarandet kallas surrogatmoderskap. Det har — såvitt känt — inte kommit till användning i Sverige. En annan form av surrogatmoderskap är att ett befruktat ägg implan- teras i surrogatmodern som bär fram barnet och därefter överlämnar det till de biologiska föräldrarna. Denna form av surrogatmoderskap före- kommer — såvitt känt — ännu inte någonstans i världen. Av flera skäl är det inte troligt att surrogatmoderskap med nuvarande adoptionsbestämmelser skulle kunna genomföras i Sverige. Enligt 4 kap. 65 FB får en adoptionsansökan inte bifallas bland annat om det från någon sida har getts eller utlovats ersättning. Ett avtal om ersättning som borde ha medfört att ansökningen avslogs, om rätten hade känt till avtalet, är enligt samma lagrum utan verkan även om ansökningen bifalls. I ärende om antagande av adoptivbarn skall rätten enligt 4 kap. 10 & FB inhämta upplysningar om barnet och sökandena samt huruvida vederlag eller bidrag till barnets underhåll är givet eller utfäst. Har barnet inte fyllt 18 år skall yttrande inhämtas från socialnämnd. Enligt 4 kap. 5 a & FB får den som inte fyllt 18 år inte adopteras utan föräldrar- nas samtycke. Utan eget samtycke får den som fyllt 12 år i princip inte adopteras (4 kap. 5 & FB). De nuvarande adoptionsbestämmelserna innebär sålunda följande i 'Jämför resonemangeti fråga om surrogatmoderskap. Till en början får någon ersättning inte ha fråga om äggdonation, utlovats. Eftersom en förhållandevis hög ersättning i allmänhet torde avsnitt 8.4.

' Det har dock i utlandet förekommit fall där t. ex. en kvinna (oftast tvilling) ställt upp som surrogatmor för sin sys- ter eller nära vän utan ersättning.

3 Se ovan 8.4.2.

vara en förutsättning för hela förfarandet faller sannolikt surrogatmo- derskapet redan på denna grund.' Adoptionsbestämmelserna innebär vidare att domstol måste godkänna adoptionen efter en social utredning angående de tilltänkta adoptivföräldrarnas lämplighet. Någon garanti för att det beställande paret skall få adoptera det barn de beställt finns sålunda inte.

Adoptionen är också beroende av att surrogatmodern samtycker till den. Skulle hon sålunda ha ångrat sig och vilja behålla barnet kan hon genom att vägra adoption se till att adoptionen inte kommer till stånd.

En grundregel enligt svensk rätt är att kvinnan förfogar över sin kropp. Surrogatmodern kan alltså bestämma till exempel om hon skall begära abort. Detta torde det beställande paret inte kunna förhindra genom ett juridiskt avtal. Inte heller torde det beställande paret kunna förhindra att kvinnan missköter sig under graviditeten till exempel ge- nom att missbruka droger eller läkemedel.

Slutligen finns det inte någon regel som tvingar beställarna att fullfölja avtalet.

Har surrogatmodern burit fram ett barn som biologiskt sett inte är hennes är rättsläget osäkert när det gäller barnets börd.:

8.6.2. Utredningens ställningstagande

Möjligheten för ofruktsamma par att skaffa barn genom surrogatmoder- skap är alltså i Sverige omgärdad av en rad hinder. Förfarandet strider mot den grundläggande principen i fråga om adoptioner att vederlag inte får ha lämnats eller ha blivit utfäst.

Även i övrigt strider surrogatmoderskap mot gällande rättsgrundsat- ser i Sverige. Sålunda är det en väsentlig förutsättning för att förfarandet skall kunna genomföras att någon annan än den gravida kvinnan själv skall ha bestämmanderätt över barnet redan på fosterstadiet. Vidare torde förfarandet förutsätta att detjuridiska avtalet mellan det beställan- de paret och surrogatmodern skall ta över de gängse bestämmelserna om adoption. Det ärju för barnet av största vikt att det inte föreligger någon oklarhet om vem som har ansvaret för det.

Surrogatmoderskap är en enligt vår mening högst tvivelaktig företeel- se främst med hänsyn till dess karaktär av köpslående om barn. För att skapa garantier för det blivande barnet krävs — som framgår av det tidigare sagda — flera mot nuvarande rättsordning stridande lagänd- ringar. Även om förfarandet kan hjälpa vissa ofruktsamma par att skaffa ett barn finner vi inte skäl att överväga sådana ändringar.

Iden form där det är fråga om att surrogatmodern bär fram en annans kvinnas biologiska barn skulle surrogatmoderskap omöjliggöras genom förbudet mot äggdonation.

8.7. Frysning av befruktade ägg 8.7.1 Allmänt

Frysning av befruktade ägg öppnar — som framgår av redogörelsen i

kap. 5 — nya möjligheter i fråga om metoden att befrukta utanför kroppen. I första hand anses den göra befruktning utanför kroppen billigare, säkrare och mindre påfrestande för kvinnan. I andra hand ger frysningen möjlighet för det beställande paret att uppskjuta sitt barna- födande till en lämpligare tidpunkt. I tredje hand ger frysningen möjlig- het att fastställa kromosomavvikelser hos det blivande barnet redan på blastocyststadiet samt att skapa banker av befruktade ägg för kommer- siella syften (s. k. embryobanker).

8.7.2. Utredningens ställningstagande

Som anförts i 8.2 inriktar vi våra förslag på befruktning utanför kroppen i syfte att avla barn. Forskning på befruktade ägg samt användningen av befruktade ägg som terapi mot sjukdomar omfattas sålunda inte av våra förslag. Detta gäller även forskning på befruktade ägg som bevaras i fryst tillstånd.

Forskning kring frysning av befruktade ägg pågår enligt uppgift vid Malmö allmänna sjukhus. Ännu har emellertid inte i Sverige fötts något barn med användning av ett befruktat ägg som varit fryst.

I Australien och Holland har däremot — som tidigare omtalats i kap. 5 — minst ett barn fötts och flera kvinnor blivit gravida med hjälp av denna teknik. Huruvida frysningstekniken innebär ökade risker för det blivande barnets hälsa tycks ännu vara för tidigt att uttala sig om. Hittillsvarande djurforskning och resultaten från Australien och Hol- land tyder på att så inte är fallet.

I Australien och Storbritannien har utfärdats vissa riktlinjer för han— teringen av frysta befruktade ägg.' I Sverige finns ännu inte några sådana riktlinjer.

Enligt vår uppfattning bör tekniken att frysa befruktade ägg få använ- das endast för att göra befruktningen utanför kroppen enklare, säkrare och billigare.: Däremot ställer vi oss avvisande till att tekniken används för andra syften till exempel för att paret skall få välja en för dem med hänsyn till karriär el. dyl. lämplig tidpunkt för barnafödande. Redan vårt förslag om förbud mot befruktning utanför kroppen med utomstå- ende äggivare innebär att frysta befruktade ägg inte kan användas för att skapa embryobanker.

Syftet att göra tekniken att befrukta utanför kroppen billigare, säkrare och enklare kan uppnås även med en relativt kort tids förvaring av det befruktade ägget. Det räcker att ägget förvaras under den period som kan beräknas åtgå för behandling av kvinnan. För detta ändamål torde inte behövas längre förvaringstid än ett år.

Vi föreslår alltså sammanfattningsvis att befruktade ägg skall få för- varas i fryst tillstånd endast för det par vars könsceller är inblandade, att det sålunda förvarade befruktade ägget endast skall få användas för implantation i den kvinna som lämnat ägget samt att det frysta befruk- tade ägget skall få förvaras under högst ett år.

En självklar förutsättning för förvaring av det befruktade ägget i fryst tillstånd samt senare användning av det är att den inblandade mannen ' Se 5-2- och kvinnan samtycker till det. 3 Se närmare 5.1.

' Se SOU 1983:42 s. 128.

Med vårt förslag uppkommer inga särskilda problem för det fall att paret skulle avlida under det att det befruktade ägget förvaras i fryst tillstånd. Någon användning för implantation kan inte bli aktuell efter- som den kvinna som det befruktade ägget skall implanteras i har avlidit.

Inte heller om bara mannen i parförhållandet skulle avlida under förvaringstiden anser vi att befruktning av kvinnan bör få ske. Vi har här samma uppfattning som i fråga om makeinsemination med avliden mans sperma.' Vi anser det sålunda från rättslig, psykologisk och etisk synpunkt olämpligt att låta samhället medverka i en hantering som går ut på att ett barn från början berövas sin far.

Våra förslag gäller alltså frysta befruktade ägg som används i syfte att avla barn. Skulle man i annat sammanhang finna anledning att tillåta användning av sådana befruktade ägg för andra ändamål t. ex. för forskning anser vi det bör vara ett oavvisligt krav att det inblandade paret har lämnat ett klart samtycke till en sådan användning.

Det bör enligt vår uppfattning ankomma på socialstyrelsen att utfärda närmare föreskrifter om hanteringen av befruktade ägg.

9. Specialmotivering

9.1. Förslaget till lag om ändring i föräldrabalken

1 kap. Om faderskapet till barn

Nuvarande lydelse Förslagen lydelse 7 ä'

Vad i 5 59 sägs skall äga motsvaran- de tillämpning om barnet avlats ge- nom befruktning utanför kroppen.

1 kap. Om faderskapet till barn

Paragrafen är ny och innehåller en bestämmelse om faderskapet till barn som har kommit till genom befruktning utanför kroppen inom ett par- förhållande. Bestämmelsens syfte är att slå fast att bestämmelsen i 1 kap. 5 5 om fastställande av faderskap till barn är tillämplig — inte bara vid samlag och insemination — utan även när befruktningen skett utanför

kvinnans kropp.

9.2. Förslaget till lag om befruktning utanför kroppen

183

Med befruktning utanför kroppen förstås i denna lag befruktning av ägg utanför en kvinnas kropp.

I paragrafen ges en definition av begreppet ”befruktning utanför krop- pen”. Därmed avses att man vid ett operativt ingrepp och med hjälp av ett instrument plockar ut ett eller flera mogna ägg ur kvinnan och befruktar dem utanför kroppen.

Befruktade ägg kan användas för olika ändamål. ] detta betänkande lämnas förslag i fråga om användningen av befruktade ägg i barnal- stringssyfte. Andra tänkbara områden där befruktade ägg kan bli an-

' Allmänmotivering, se 8.3.2.

2Allmänmotivering, se 1.3 och 3.2.

' Se vidare kap. 7.

3 Allmänmotivering, se 8.3—8.4.

3 Allmänmotivering, se 8.3 och 8.5.

' Allmänmotivering, se 8.3.4.

vändbara är vid diagnos av och terapi mot ärftliga defekter och vissa sjukdomar samt som forskningsobjekt.'

253

Ett ägg, som befruktats utanför kroppen. får införas endast i den kvinna som ägget härrör från.

I bestämmelsen fastslås att befruktning utanför kroppen i barnalstrings- syfte endast får ske med ägg från den kvinna från vilket ägget plockats ut. Överföring av en kvinnas ägg till en annan kvinna (äggdonation) är således inte tillåten.

353

Införandet av ett utanför kroppen befruktat äggfär ske endast om kvinnan är gift eller bor tillsammans med en man under äktenskapsliknandeförliål- landen och ägget befruktats med makens eller den samboendes mannens sperma. För införande av det befruktade ägget krävs skriftligt samtycke av maken eller den man som kvinnan bor tillsammans med.

I bestämmelsen anges i vilka fall det är tillåtet att utföra befruktning utanför kroppen i barnalstringssyfte. Metoden får användas på både en gift kvinna och en ogift kvinna. I fråga om en ogift kvinna är dock förutsättningen att hon sambor med en man under äktenskapsliknande förhållanden. Spermadonation i förening med befruktning utanför kroppen får inte förekomma.

Det sjukhus som utför befruktningen får inte göra detta utan den inblandade mannens skriftliga samtycke. Samtyckeshandlingen skall förvaras på sjukhuset och får återkallas till dess implantationen skett. Samtyckeshandlingen har ingen betydelse när det gäller barnets börd eftersom mannen är biologisk far till barnet. Handlingen får i stället närmast karaktären av ett avtal mellan sjukhuset och mannen om att hans sperma får användas för befruktningen.

454

Befruktning utanför kroppen isyfte att avla ett barnfår inte utan socialsty- relsens tillstånd utföras annat än vid allmänna sjukhus.

I bestämmelsen slås fast att befruktning utanför kroppen får utföras både på allmänna och privata sjukhus. I syfte att ge socialstyrelsen bättre möjligheter att övervaka verksamheten i Sverige krävs dock i fråga om de privata sjukhusen att de har socialstyrelsens tillstånd att bedriva verksamheten.

Särskilda yttranden

a) av Marc Bygdeman och Holsten Fagerberg

Utredningens ordförande, justitieombudsman Tor Sverne, och dess se- kreterare, rådman Göran Ewerlöf, har i sitt betänkande "Barn genom befruktning utanför kroppen” på ett utmärkt och fullständigt sätt beskri- vit in-vitro—fertilisering ur olika aspekter. De förslag som utredningens majoritet har givit kan vi dock ej helt instämma i.

Det etiska och medicinska ställningstagandet till befruktning utanför kroppen bygger dels på kunskaper om tillgängliga fakta, dels på väl- grundade värderingar. Värderingarna utgörs av den humanistiska synen på människan som en fri och ansvarig, skapande och social varelse och i människovärdet. Ingen människa får behandlas enbart som medel utan varje individ har ett värde och är ett mål i sig själv. Det är vidare viktigt att långsiktigt goda konsekvenser eftersträvas för alla berörda parter. Detta innebär ett hänsynstagande såväl till det väntade barnets som till andra inblandade parters intressen. Vid ett nödvändigt val skall barnets väl sättas främst. Däri inbegripes dess möjligheter att växa som en fri och ansvarig människa i skapande samspel med andra.

Konsekvens och sammanhang bör så långt det är möjligt råda mellan den etiska bedömningen av inseminationen och befruktningen utanför kroppen. Denna har nämligen flera likheter med inseminationen. Båda utgör metoder att avhjälpa ofrivillig barnlöshet och båda kan dels tilläm- pas så, att makarna eller två samboende är barnets biologiska och sociala föräldrar, dels så att en utomstående part är givare i det fall mannen är ofruktsam. En avgörande olikhet mellan metoderna finns likväl. Den består i att befruktning utanför kroppen förutsätter ett manipulativt förfarande med kvinnans könsceller. Efter uttagning med laparoskopi eller ultraljudsledd punktion befruktas äggen utanför kroppen. Detta förfaringssätt skapar nya kombinationer, som kräver särskilda etiska överväganden.

Inseminationsutredningen har godtagit både make- och givarinsemi- nationer och argumenterat för deras etiska berättigande. En förutsätt— ning är att barnets intressen sätts i förgrunden. De i huvudbetänkandet anförda argumenten för make- och givarinsemination bör analogt kun- na tillämpas på befruktningen utanför kroppen.

För barnets utveckling är det betydelsefullt att det har både en mor och en far (SOU 1983:42, s. 70). Med det synsättet bör metoden inte få

' Det första barn som av- lats med denna metod föddes i Australien i de- cember 1983.

användas i något annat syfte än att hjälpa ett par att få barn i de fall, där det finns ett medicinskt hinder för befruktning på naturlig väg.

Reglerna för makeinsemination kan — som också utredningen före- slår — analogt tillämpas på befruktningen utanför kroppen, eftersom den sker inom ett parförhållande. I båda fallen rör det sig om att på konstlad väg hjälpa paret att bli föräldrar.

I det fall en utomstående skulle inträda som sädgivare kan de etiska övervägandena kring givarinseminationen också analogt tillämpas på befruktningen utanför kroppen. Visserligen'är förfaringssättet mer kom- plicerat, när befruktningen sker utanför kroppen än när den äger rum genom givarinsemination. Men att på denna grundval föreslå ett förbud. som utredningen vill, ter sig ur etisk sypunkt svårt att försvara. En förutsättning för den avvisande inställningen tycks vara en mycket mera negativ hållning till givarinseminationen än den som kommer till uttryck i utredningens huvudbetänkande. Någon sådan tvekan framförs likväl inte där. Tvärtemot argumenterar utredningen för det etiskt berättigade med givarinsemination. Mot den bakgrunden ter det sig ogörligt att förbjuda befruktning utanför kroppen av en makas/sambos ägg med en givares säd.

Om garantier skapas för barnets bästa talar också hänsynen till föräld- rarna och läkarvetenskapens utveckling mot ett förbud. Det grundläg- gande människovärdet och den humanistiska människosynen kan inte lida skada av att befruktningen utanför kroppen sker med en givares sperma. Urjuridisk synpunkt räcker det med ett tillägg till föräldrabal- ken motsvarande det för givarinsemination.

Mera etiskt svårbedömbar är frågan, om en utomstående kvinnas ägg kan användas för befruktning med sperma från den mottagande kvin- nans make eller sambo. Tekniken skulle komma till användning i de relativt sällsynta fall, då en kvinna inte själv kan producera livsdugliga ägg men väl genomföra en graviditet.

Metoden har påtagliga likheter med givarinseminationen och kan te sig som en variant av den. I båda fallen har en givare trätt i stället för den ofruktsamma parten i en parrelation. I båda fallen utvecklas det befruk- tade ägget till embryo, foster och barn hos en gift eller samboende kvinna. Barnet växer upp i ett parförhållande och får både en mor och en far. 1 vuxen ålder skulle det ha samma möjligheter som ett insemina- tionsbarn att få vetskap om sitt ursprung. Då det är framfött av den kvinna som blir dess sociala mor, borde inte heller några juridiska komplikationer behöva inträffa. Det naturliga borde vara att betrakta den ”sociala” modern, dvs. den kvinna som föder fram barnet, som mor i rättsligt hänseende. Med ett sådant betraktelsesätt skulle det inte behö- vas någon lagändring ifråga om barnets börd.

Eftersom erfarenhetsmaterialet är ytterst tunt ifråga om denna verk- samhet' går det inte att med säkerhet avgöra, om barnet i en framtid skulle lida men av sin härkomst. Den förmodan ligger närmast till hands, att dess situation skulle bli jämförbar med ett barns som tillkommit genom givarinsemination. Ur medicinsk synpunkt innebär givandet av ett ägg dock en viss uppoffring av donatorn, en uppoffring som är större än vid donation av sperma. Graden av uppoffring varierar beroende på

vilken teknik som användes när ägget erhålles, vilket tillsammans med vår begränsade erfarenhet av tekniken kan motivera att äggdonation får ske enbart efter medgivande av socialstyrelsen.

De argument utredningen framför mot denna metod är tänkvärda men knappast hållbara ur etisk synpunkt. Bedömningen måste utgå från den humanistiska människosynen och från människovärdet. Att kom- plexiteten i den medicinska tekniken skulle vara ett etiskt argument är svårt att inse. Med sådana skäl skulle man kunna vända sig mot andra komplicerade medicinska ingrepp, t. ex. transplantation av ett hjärta eller lever. Väger man in alla långsiktiga konsekvenser för barnet, för- äldrarna och den medicinska vetenskapens utveckling förefaller ett di- rekt förbud mindre välgrundat. Eftersom verksamheten begränsas till ett parförhållande, där mannen avlåter sin säd och ägget implanteras i makan/sambon, kan aldrig komplikationerna med surrogatmoderskap inträffa. Full enighet råder inom utredningen om att den verksamheten inte skall få förekomma. Ytterligare ett skäl som talar för att äggdonationen i nu angiven bemärkelse inte bör förbjudas är konsekvenserna för äggstockstrans- plantationer. Utredningen ställer sig avvisande till transplantation av äggstockar i befruktningssyfte men kan väl tänka sig transplantation för att möjliggöra produktion av hormoner. Ställningstagandet, som är en följd av den negativa inställningen till äggdonation, leder till orimliga konsekvenser. I praktiken skulle det innebära ett krav på sterilisering av kvinnan i samband med transplantationen, vilket står i strid med nuva- rande steriliseringslag. Denna lag stadgar att det enbart är kvinnan själv som kan bedöma om sterilisering skall ske eller ej. Att transplantera äggstocken till en annan plats än dess naturliga för att undvika detta problem är knappast acceptabelt ur medicinsk synpunkt. Det innebär att man skulle få förbinda äggstocken med andra blodkärl än dem som naturligt finns tillgängliga. Det skulle även medföra ändringar i trans- plantationslagen. Det finns likväl andra, bl. a. ekonomiska och sjukvårdspolitiska skäl för en restriktiv hållning till befruktning utanför kroppen med de meto- der som diskuteras här. Därför bör verksamheten inte bedrivas okontrol- lerat utan stå under socialstyrelsens översyn. Mot bakgrund av det som anförts finner vi att — befruktning utanför kroppen bör kunna äga rum inom ett parförhål- lande även med en utomstående givares sperma — möjligheten till äggdonation bör stå öppen — inget förbud mot äggstockstransplantation i befruktningssyfte bör utfärdas.

b) av Ragnar Holte

I sitt betänkande ”Barn genom befruktning utanför kroppen” har utre- daren, justitieombudsman Tor Sverne, i samarbete med sin sekreterare, rådman Göran Ewerlöf, givit en allsidig belysning av s k in vitro-fertili- sation. Som expert i utredningen ställer jag mig tillsammans med majo- riteten av där ingående sakkunniga och experter bakom de ställningsta-

' Jag har behandlat den- na problematik bl. a. i: Kunskap för framtiden, red 0 Eriksson (UHÄ) & C Stuart, 1983, s. 158 ff; Människa, livstolkning, gudstro, 1984, särskilt kap. 3, 4, 7, 10.

ganden och förslag, vilka redovisas i betänkandet. Jag anser emellertid att argumentationen för förslagen stundom presenteras väl summariskt och korthugget. Då dessutom en sakkunnig och en expert i ett särskilt yttrande fört fram en gemensam reservationslinje, finner jag det angelä- get att ytterligare precisera några av de argument som varit avgörande för mitt ställningstagande. Särskilt vill jag klargöra i vilken mening äggdonation samt äggstockstransplantation med förutsatt befruktnings- möjlighet enligt min uppfattning strider mot en etiskt godtagbar män- niskosyn.

Som forskare på etikens område harjag fått anledning uppmärksam— ma, hur i det moderna samhället på alltfler områden en konflikt uppstått mellan å ena sidan en personalistisk eller humanistisk, å andra sidan en reduktionistisk och teknokratiskt inriktad människosyn.' I den mån en reduktionistisk människosyn vinner insteg, framträder en tendens att människan behandlas inte fullt ut som person, med integritet, människo- värde och valfrihet, utan snarare som ett manipulerbart objekt, ett ting eller djur. Inom utredningen har det rätt enighet om att ett etiskt ställ- ningstagande till konstlade befruktningsmetoder skall grundas i den humanistiska synen på människan som en fri och ansvarig, skapande och social varelse. Ingen människa får behandlas enbart som medel, utan varje individ har människovärde och utgör ett mål i sig själv. Trots denna enighet i utgångspunkten har dock reservanterna kommit till annat resultat än utredningens majoritet i bedömningen av främst ägg- donationer och äggstockstransplantationer. Detta tyder på att grund- principen inte blivit tillräckligt preciserad.

Det som aktualiserat behovet av nya befruktningsmetoder är givetvis den ofrivilliga barnlösheten. Jag vill understryka att denna utgör ett växande problem i vårt samhälle och att de barnlösa parens önskan att få barn bör tas på allvar. Denna inställning har också varit en självklar utgångspunkt för inseminationsutredningens arbete. De barnlösa paren skall i princip kunna räkna med samhällets stöd för att lösa sitt problem. Läkarnas strävan att finna nya behandlingsmetoder bör hälsas odelat positivt. Innan en metod rekommenderas till användning måste dock dess innebörd och konsekvenser i stort bli föremål för bedömning.

Framför allt måste frågan prövas utifrån det avsedda barnet bästa. Om denna grundprincip har rätt full enighet inom utredningen, och jag avstår därför från att närmare utveckla den här. Men det gäller också att noggrant överväga vilka typer av ingrepp i den mänskliga livsprocessen som över huvud är etiskt godtagbara. Det är främst på denna tidpunkt som reservanternas bedömning skiljer sig från utredningsmajoritetens, och det är därför den, som jag vill söka att ytterligare klarlägga i det följande.

Det är den explosionsartade tekniska utvecklingen på en rad olika områden som skapat nya möjligheter att ingripa i mänskliga livsproces- ser. Det finns i vårt samhälle en ökande oro och vaksamhet mot en utveckling där människan blir ett medel och en kugge i en teknokratisk kultur snarare än att tekniken verkligen ställs i människans tjänst och används för att förverkliga mänskliga och etiskt godtagbara mål. När det gäller metoder för konstlad befruktning är redan det förhållandet ägnat

väcka eftertanke och vaksamhet, att så gott som samtliga metoder som nu diskuteras har övertagits från djuraveln. Människor skall behandlas som personer, inte som avelsdjur. Jag är övertygad om att människorna i vårt samhälle förväntar sig, att en utredning som denna skall dra upp klara gränser och bestämt avvisa metoder som inte otvetydigt tjänar etiskt godtagbara mänskliga syften.

Utredningen löser denna uppgift genom att placera olika tänkbara befruktningsmetoder s a s på en skala, där varje nytt led innebär en ökad grad av manipulation med den mänskliga livsprocessen. Utredningen gör en noggrann bedömning av varje grad på skalan tagen för sig, men enligt enhetliga bedömningsprinciper. Beträffande äggdonationer och äggstockstransplantationer heter det att åtgärderna helt strider mot den mänskliga livsprocessen och att de i så hög grad har karaktären av teknisk konstruktion för att lösa ett barnlöshetsproblem, att de är ägnade att skada människosynen.

Den avgörande poängen här är givetvis inte att åtgärderna är tekniskt komplicerade, utan att de helt strider mot den mänskliga livsprocessen. Uttrycket teknisk konstruktion avser att markera, att också det avsedda resultatet av åtgärden strider mot livsprocessen och därför är etiskt oacceptabelt. Utredningen tvekarju inte att anbefalla metoden befrukt— ning utanför kroppen, oavsett dess tekniskt komplicerade natur, som medel för att uppnå det mycket behjärtansvärda syftet att hjälpa ett ofrivilligt barnlöst par att få ett barn till vilket båda är biologiska föräld- rar. Här ligger det avsedda resultatet helt i linje med den mänskliga livsprocessen. Metoden avhjälper en defekt som förhindrar att detta resultat uppnås på det normala sättet.

För att närmare tydliggöra på vad sätt äggdonationer och äggstocks- transplantationer strider mot en etiskt godtagbar människosyn vill jag anknyta till det av Gen-etikkommittén myntade uttrycket genetisk integ- ritet. En människas arvsanlag, hennes gener, är unika för henne och är det som ligger till grund för hennes identitet, framhåller kommittén. l grundlagens krav på respekt för den enskilda människans frihet och värdighet (integritet) ligger därför ytterst ett krav på respekt för den enskilda människans genuppsättning. Kommittén föreställer sig, att det i en framtid kan bli nödvändigt att i grundlagen inskriva ett särskilt skydd för människans genetiska integritet, för att därigenom förhindra tex vissa slag av manipulation med människans könsceller.' Såväl den egna personligheten som vidareförandet av personlighetsskapande an- lag från den till nya individer via könscellerna omfattas alltså av den genetiska integriteten.

Äggstockstransplantation med förutsatt befruktningsmöjlighet strider på ett flagrant sätt mot principen om genetisk integritet och därmed mot en etiskt godtagbar människosyn. En äggstock är en unik del av kvin- nans kropp, eftersom den innehåller de celler varigenom hon har möj- lighet att — efter befruktning — till nya individer överföra hälften av deras arvsanlag. Den tänkta åtgärden går ut på att överflytta en avliden kvinnas äggstock till en helt annan individ med helt annan uppsättning och att låta denna framföda barn med vilka hon saknar varje genetiskt samband. Man söker alltså att inom en och samma människokropp

' Genetisk integritet, Be- tänkande av Gen—etik- kommittén. SOU 1984188. Särskilt s. 193.

åstadkomma en genetisk kontamination av två skilda individer. För mig framstår detta som en teknisk konstruktion av närmast monstruöst slag. Därtill kommer komplikationen med att de könsceller som därmed används i befruktningssyfte härrör från en avliden person. Det har inom inseminationsutredningen rått enighet om att könsceller från avlidna personer inte får bevaras för att användas i befruktningssyfte.

Äggstockstransplantation med befruktningsmöjlighet kan därför inte ställas i paritet med andra organtransplantationer. Sådana kan avse att reparera följderna av en ogynnsam genstruktur, men de innebär ingen sammanblandning av två individers genuppsättningar. De får inga ge- netiska konsekvenser för vare sig den egna personligheten eller den eventuella avkomman, och strider således inte mot principen om gene— tisk integritet.

Mitt resonemang om äggstockstransplantationer är delvis tillämpligt också på äggdonationer. En graviditet som uppstår på naturligt sätt innebär undantagslöst att ett ägg i kvinnans kropp och bestämt av just hennes genuppsättning förenas med en utifrån kommande spermie och bildar ett embryo, till vilket hon överför hälften av dess arvsanlag. Ingen av de befruktningsmetoder som utredningen ställt sig bakom innebär något avsteg från denna grundprincip — varken makeinsemination, givarinsemination, eller befruktning utanför kroppen med könsceller hämtade från två makar eller samboende. Det går alltså en klar skiljelinje mellan å ena sidan dessa tre metoder, å andra sidan befruktning utanför kroppen genom en utomstående äggivare. I det senare fallet tillgriper man inte bara en konstlad befruktning för att åstadkomma en naturlig graviditet, utan själva den graviditet man vill åstadkomma innebär en konstlad teknisk konstruktion. Det finns här inget som helst genetiskt samband mellan den gravida kvinnan och det embryo hon bär i sin kropp, medan å andra sidan det genetiska sambandet mellan det implan- terade ägget och den kvinna det härrörde från har brutits. Jag finner detta tillvägagångssätt klart stridande mot principen om genetisk inte- gritet och därmed mot en etiskt godtagbar människosyn. Metoden i fråga är övertagen från djuraveln, där den främst har använts för att säkra fortlevnaden av utrotningshotade arter. Att den kunnat användas invändningsfritt på detta område beror på att djurin- divider inte uppfattas som personer och därför inte tillerkänns samma grad av integritet som tillkommer personer. Det är just denna skillnad som gör det etiskt oacceptabelt att överflytta metoden till det mänskliga området.

För mitt eget ställningstagande till äggdonationer och äggstockstrans- plantationer har det förvisso inte saknat betydelse att notera, att samtliga i utredningen ingående kvinnliga sakkunniga och experter spontant och deciderat har på etiska grunder avvisat dessa slag av manipulation med kvinnokroppen. Det ärju just kvinnors genetiska integritet som träds för när genom dessa metoder. Att ta del av bedömningar från kvinnor representerande en bred samlad kompetens och erfarenhet från medi- cinska, psykologiska, sociala och politiska områden har jag därför fun— nit lärorikt och verkligt vägledande.

Ett gränsfall dår man kan ställa sig mera tveksam utgör befruktning

utanför kroppen genom utomstående sädgivare. Man kan fråga sig om det inte är inkonsekvent att avvisa denna metod, när utredningen i sitt tidigare betänkande har godtagit givarinsemination.' Min egen uppfatt- ning är, att denna metod visserligen inte som äggdonationer och ägg- stockstransplantationer strider mot principen om genetisk integritet, men att å andra sidan de avgörande skälen för att godta givarinsemina- tioner inte är tillämpliga här.

Förutsättningarna för givarinseminationen är ett parförhållande där mannen är ofruktsam, men kvinnan är fruktsam och har en så stark önskan att bli biologisk mor till ett barn, att hon är beredd att låta sig befruktas av sperma från en utomstående man, om partnern kan accep- tera detta och dessutom är beredd att inträda som social far. Det finns i denna situation en rad tänkbara alternativa vägar att nå målet, men de flesta skulle medföra större eller mindre grad av förnedring för båda parterna och av påfrestning på själva parförhållandet, med menliga följder även för det avsedda barnet. Givarinseminationen framstår här som etiskt överlägsen andra alternativ, eftersom den så långt möjligt minimerar inslagen av förnedring och påfrestning för alla parter. Det gör den inte problemfri, men det vore oetiskt att avvisa den, och det är angeläget att den ges en utformning som blir till alla parters bästa. Jag har därför för min del tveklöst ställt mig bakom de förslag, som utred- ningen framlade i sitt tidigare betänkande.

När det däremot gäller det tänkta fallet med befruktning utanför kroppen och utomstående sädgivare saknas samtliga de förutsättningar som förelåg vid givarinsemination, utom den i och för sig behjärtansvär- da önskan att få barn. Den naturliga befruktningsmöjligheten för kvin- nan saknas, liksom de därmed förknippade valmöjligheterna. Det avgö- rande skälet för givarinsemination, nämligen att man i en sådan situa- tion bör söka en väg som innebär bättre konsekvenser, och framför allt då mindre inslag av förnedring och påfrestning än alternativa vägar, är därmed över huvud inte tillämpligt. Det innebär alltså ingen inkonse- kvens att godta givarinsemination men avvisa befruktning utanför krop- pen genom utomstående sädgivare. Det kunde lika gärna uppfattas som inkonsekvent att vid metoden befruktning utanför kroppen godta man- lig men avvisa kvinnlig givare.

För utredningen har ställningstagandet därmed kunnat reduceras till en fråga om hur långt samhället skall sträcka sig för att tillgodose barnlösa pars i och för sig behjärtansvärda önskemål. För egen del har jag inte kunnat underlåta att här väga in också ekonomiska och sjuk- vårdspolitiska aspekter. Med hänsyn också till att befruktning utanför kroppen är en kostsam metod med relativt låg framgångsprocent och till att nutida hälso- och sjukvård präglas av en ökande klyfta mellan behov och resurser, anser jag det rimligast att begränsa metodens tillämpning till de fall då den kan möjliggöra för ett par att få barn till vilket båda är biologiska föräldrar.

' Barn genom insemina- tion, Huvudbetänkande av inseminationsutred- ningen. SOU 1983:42.

Summary

Terms of reference

By decision of December 3, 1981 the Government appointed a special examiner to investigate the matter of artificial insemination and in vitro fertilisation.

As special examiner the Government appointed Mr Tor Sverne, the parliamentary Commissioner for the Judiciary and the Civil Administra- tion. To assist the examiner in an advisory capacity the Government appointed Professor Holsten Fagerberg, Department Councillor Lars Hultstrand, Chief Physician Ingrid Ursing, and Department Manager Kristina Widgren. To assist the examiner in an expert capacity the Government appointed Child Psychologist Inga Gustafsson, Professor Marc Bygdeman, Professor Ragnar Holte, Secretary Anne Christine Centerstig, Member of Parliament Lilly Bergander and Siri Häggmark, and high school teacher Linnéa Hörlén. Judge of the District Court, Göran Ewerlöf was appointed Secretary.

The Committee has adopted the name ”The Insemination Commit- tee”.

In its first report (published in September 1983, SOU 1983:42) the Committee made a proposal on legislation and regulations concerning artificial insemination. The proposal has now led to a new law on artificial insemination which comes into force on 1 March, 1985.

In this report the Committee addresses questions of an ethical, juri- dicial, medical and psycho-social nature concerning fertilisation outside the body, in vitro fertilisation, IVF, and surrogate motherhood.

At a later stage, the Committee will address certain questions regar- ding the protection of unborn children and foetal diagnostics.

Background

Fertilisation of eggs outside the body is a method of artificially produ- cing offspring which has been known for a long time in breeding ani- mals. As regard human beings, the method started to be used in the 1970”s. The first scientists in the world to produce a child by these means were the two medical doctors R G Edwards and P F Steptoe in England in 1978. Since then the method has been used ever increasingly around the world. It is most widespread currently in the USA and Australia. It is estimated that through October 1984 about 1 000 children in the world

Bilaga

have been born following IVF and that a new child is born every day.

IVF is a relatively expensive method of fertilisation. Private clinics in the USA charge between 3 000 and 5 000 dollars for each attempt at fertilisation. The price is somewhat lower in England. The costs in Sweden are estimated as amounting to 15 000—20 000 SEK for each treatment. A woman, however, is most often not pregnant after the first treatment. The total costs for the patient are therefore usually consider- ably higher.

IVF is practised in Sweden at four gynaecological clinics, ofwhich one is a private clinic. Through October 1984 8 children had been born in Sweden following IVF.

Differentforms of I VF

There are several conceivable forms of IVF. The only one which has come into more practical use in Sweden and abroad is that an egg is taken from an infertile woman's body, is fertilised with the sperms from her husband or co-habitant and is implanted in the woman for continued development. The method is used primarily when the woman's infertility is due to her oviducts being missing or blocked. The method can also be used for example when the man has too few sperms or when there is some immunological reason for childlessness.

An other form which is starting to be tried in Australia and the USA, is that the egg of an unrelated woman is fertilied outside her body with sperms from the husband or co-habitant of the infertile woman and is then implanted in the infertile woman for continued development. The method is intended for use when the infertile woman can bear a child but is unable to produce eggcells or has an inherited predisposition for a serious hereditary disease that she does not want to be transmitted to the child. A variety ofthis form is that the fertilisation ofthe egg takes place via artificial insemination of an unrelated woman and that the fertilised egg is then rinsed out and implanted in the other woman. This method which is not actually in vitro fertilisation in the proper meaning has been used for at time in the USA and has resulted in some children.

A third form, which so far as is known has not begun to be used internationally, is a combination of sperm donation and IVF that is, an unrelated man's sperms are used to fertilise the egg belonging to a woman who has a steady relationschip with anoher man. This alternative could preferably be used when the man with whom she has the steady relationship is infertile or carries inheritance for hereditary disease and his wife or co-habitant has something wrong with her oviducts.

A fourth variety, which has not been used in practise either, as far as is known, is that a woman with healthy eggs and oviducts but who has some disease which could be a hazard to her health in pregnancy, has her eggs removed and fertilised outside her body by her husbands or co- habitant's sperms to thereafter be implanted in the womb of an unrelated woman. This latter woman then goes through the pregnancy and bears the child after which it is handed over to the couple that ordered it.

A fifth form which is conceivable but which has not commenced to be

used either, as far as is known, is that both sperms and egg come from unrelated donors. The fertilised egg is implanted in the woman who has ordered a child. The method should be usable when the man with whom the woman has a relationship is infertile or has a disposition for heredi- tary disease and the woman can bear a child but is unable to produce normal eggcells or carries a disposition for hereditary disease.

I VF for a couple with a steady relationship

As far as is known it is only in Sweden and Norway that there have been statements that IVF should be limited to couples with at steady relation- ship. In Sweden, the N B H P made a statement in April 1983 i. a. to this effect in respect to the work being carried out at the Sahlgren Hospital in Gothenburg. In Norway, the Norwegian General Science Research Councel (NAVF) issued instructions on ethics of the corresponding content in September 1983.

No country has prohibited operations in this form. For its part the Committee finds nothing directly questionable in IVF for couples with a steady relationship. There is no big difference from the ethical viewpoints for a woman in a steady relationship, between ferti- lising her eggs in an artificial way and making fertilisation possible by other means, such as an operation on her oviducts. It is also the Com- mittee's understanding that there is nothing speaking directly against IVF in this form from the developing Child's viewpoint either. The couple concerned are the biological parents of the child. What differen- tiates them from other parents is the method by which their child has come into being. In view ofwhat has now been stated, IVF should be able to be accepted.

IVF for couples in a steady relationship produces no major legal problems. Current regulations on questions of the child's lineage are in the main sufficient to ensure the child's line of descent.

The Committee proposes that IVF is not to be carried out without the written consent ofthe man involved.

Seeing the psychological strains normally involved for a couple trying to get children via IVF, the Committee believes there is a need to give the infertile couple time for reflection to think over whether they can con- sider living without children, whether adopting children is an alternative for them or whether they see a method of artificial fertilisation as being the better alternative for getting children. Once the couple have decided to try to get children via IVF, they will need psychological support both during treatment and when the child has been born. Curators and psy- chologists can be a big help in this.

IVF is a method of remedying involuntary childlessness. The Com- mittee's understanding is that the method should be only where there are medical obstacles against fertilisation in the natural way.

I VF with an unrelated egg donor

Egg donation does not occur in Sweden. Various investigations in Au— stralia, Great Britain and Denmark have come out in favour of this

' The National Board of Health and Welfare

method. In the Committee's view, to have children can never be an unconditional human right. Nature's insufficiency must be accepted sometimes. Egg donation is a complicated method of fertilisation which goes completely against the natural process of life. We cannot disregard that the method can involve risks of physical and mental strain for the pregnant woman and the developing child. The investigation regarding egg donation as having so many features of a technical construction for solving the problem ofchildlessness that the method is ethically indefen- sible. In the Committee's view egg donation should be prohibited in Sweden.

IVF with an unrelated sperm donor

Sperm donation in conjunction with IVF does not occur in Sweden. The Committee thinks a limit should be set to how far to go regarding manipulations to remedy childlessness. In the Committee's view the combination of sperm donation and IVF goes beyond this limit. This method of fertilisation should therefore not be allowed in Sweden.

S urrogate motherhood

Surrogate motherhood involves, in the only form in which it has occured so far, that an unrelated woman is fertilised via AID with sperms from the husband, that she gives birth to the child and hands it over to the couple who ordered it, usually against substantial compensation. An— other form of surrogate motherhood is that a fertilised egg is implanted in the surrogate mother who gives birth to the child and then hands it over to its biological parents.

The Committee regards surrogate motherhood as an undesireable phenomenon. It presumes that children become objects of financial bargaining, which is ethically indefensible. Besides it would require for the child's legal and social protection, several legal changes which cur— rently conflict whith the judicial system. The Committee sees no reason to consider such changes.

Freezing of fertilised eggs

The technique of freezing fertilised eggs has opened up the possibility of making fertilisation outside the body cheaper, safer and less stressful for the woman. For this reason the Committee sees no ethical objections to using the freeze technique. The Committee however rejects use of the technique for other purposes, for example, for a couple to put off childbirth to a suitable point in time as regards their career or similar or for use in developing embryo banks. The Committee proposes that fertilised eggs be kept for a maximum of one year for the purpose of producing children, and also that the egg must only be implanted in the woman who gave it. Consent is to be required of both husband and wife for implantation. Implantation of an egg which has been frozen must not take place if the husband has died.

Kronologisk förteckning

Församlingar i samverkan. C. Livsmedelsforskning ll. Jo. Leva som äldre. $. Rättshjälp. J. Barn genom befruktning utanför kroppen m. m. J.

&"?pr

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Rättshjälp. [4] Barn genom befruktning utanför kroppen m. m. [5]

Socialdepartementet Leva som äldre. [3]

Jordbruksdepartementet Livsmedelsforskning II. [2]

Civildepartementet Församlingar i samverkan, [1]

kunst-. inet.; ” l985"03'"0 5

STOCKHOLM '

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningens nummer i den kronologiska förteckningen.

.".' ..,. . ' ' "|E _" '.l. '.' .. " ' JMI. ||... .,_,-|'.."'," . .. 5,19... . |.| "|.:"' |,'... F.. - ' |'|| "" ." :"l|l'"'

|'.'|"'|_."'.'."."'."." " '.' .'-'"'||I'*li.'

'_ ""'|'|"",,.| '" " - ., .- _ , , l,.|.,.,,,_. ,,, '..,, ,. |,' ...,, , '. _ . " ._ - ' , " '" ' m." " . .|'.."'_.,,£,,J";',| | , . ' .

,, , ,, , ,, ,,, , ,.. _, . , . ,,, , , , ,, ..,.,. ,.,,,,, | ,., |', . , , 7 ,,i', _ ,.I ' , , ..""',,,,...- , . | '| | ' .l' , .'|.. . |.', .". ' '|'" ' . ..|.'.'_ .', ' ,. .. .: ,,,.||',",',.,.,' ,, :"". , 'l.'." ',',,." '|"",",|.,, .. ', . "|.” ,, , '..,,|, . . _ ' ' ', ,,.|, ',, . ,. ,, , . £ ,," " , ' , ,, ”,',, ,',, |,,, " ., ,..,, . , ,, . , '..| ”.,,', ',|, ' ' '| " " ' . " ' .. ". ' . ,|"l, "] '. '""."l' "' ,,,,,,,,,,, ,, ,',',.,,..| .. ,,...._ ,, .,,,||,,,|,

'i. ',".."..| I """" , '|.|".. ,'||"

' .. F .. ___ ,, . |......, . .. ,. , ,, , -.'.'|. ",' . . .,,.. '—,,|"."' ,.., "', " |.|| "I" . '...||": " ' .|".'| . , ..' ' " ' " ",..l'... , ,,.,,' ” .. J ., "|. " , .',.|'. ,...| ||' '. .' |'" , ,, .. " 1 ' ' ||. |,, ,|, ,,|.' .'F ..,,, ,|,x,||,,|,, ,| , ..,, ,, , ,,,, ,,,, .,.,, ,,,, , |,, , ||| . | ' '| I', ,...|. PHJ", " , ,..',, |,,.'.",', "' . ' ,,','|..|. .. ." ,.. "|,'", ," ,,,, ' ',' . ' _. _. ' .,..'."|. ,, "'.,- ,.. ||.,,|l|' ,,. ' ' | . ',, .,., , ' , ,| '. ' I '.,,"|,"',,,', ."" . "' ",',",., ,, , ' ',"':,,, . ." |. ' ,,'.,', '.'.,||,' ", .". ' ' " ,, ,,,”, , ”,,,... "".'_' , , ,,, , .,. ,,. .,,,.,., . ,,, , . ,, , """'|.'. '.."I "' ' ' ".".'.|"' " '|"..." ' "'|' ' '|' ' , .:.|,.':,,,',",'" hund,? ,|,,|., :',,,,, ..,., ,,,, ,,,, ,, , .__. || , _ .. ,,,,,, , , | " ,',,,'-,|,'". ",',IH|,|.-',',',".",ll,| , ,'"," || |, ' ', |',... ', ,. ,,' . .. ",,", ",.. ,,"' ,, ,, " ' ,,| ,' "'| ,', .'.' , ..|.. ,,..|| ..",,| '.' .,., ,, ,,u,|. .,', .. ,..' .. .. |" ,', ,',',,.'.I.,,"'.|',|"' ,,",.'.:"," I| ,,,l,' '.|" |. ":”," " ,' ..,.,"" ," ' . | || .'..|| . .,'_-"':,,".'l. "," ",,. , |' " ..|, ,,.l',' .|,|.,|'.'.|" , ',," ',, ..." "" ',..'. ,,.,q' ".,. ..,'|' '.','". " .. ' ' ,,.|,'...,.,.,,,, ' , ,. ",,.'.'l.,... ' ,'.,||','| ',".."'__.,.' ,' ' ',,',.'"' , " ||".." ' . ,,"||, " ' ""l' .,' ' |...,,|' .. ... . |, " .' . ," .' |". ,, ' ' .'.,::"' '.'" " ".'|, " " " ". '.' '.'".- " .. " .'..,"' ' ' . ' '.'||'." '.5'" ' ', ,|,,,',.,"ll' .',. "" ""'|' ,,,'.|._".'.',',.'||.,,,',,, l' .'|.'|,"" |'|,' |',,',:',',',,, " , ',... ,,,. ""|'|.|.' ,..,,, "._,,,,',", .,, .. |.| ,, ,, , ' |. ,, ... .. ' . ":, ..' .'| . .,'|r " »|, ' . '"," ","."|||'...|' '.'. .. "- " . . '|'. ,',':'||"" ",,|, . ,.,, "|,'-"1 " ". .,',""'".l'. "., .|' |' ".."|"' .'.,, "', :,,, , "i" ".| . ' ' ,, ., ..,,.|,.._|,',' . .,,|,,.,-,,,,|, ;..",',",.,,,, ,,, ,', |.|, .',l ,,. ,.,'.;.',,';,,| . ,. . .. . ,, ' ,, .,|,. U. |. ,,. ,,,,,_.. , ',,..|, ,,,||',' . ,, , , , |,,.' . '., ,. . ., ','-" ' .. "' ||'|':" ,, ,, ", , " " ' ' " . '|"| . .' .. '.|| ',. .' .' ', |. ' "' .::: ', ',|"|"'. .1.,.'. " '|'." .. ||"'. .,'" '".,,|.'||. " " '. ,, ,, '.. ".| , "|f- ||", ,:,',.,"l "','" .|' '.'-, ' ',' ';! .,.:",' " ' " , -,'|,' '|. . .'.: -" " ' 'l ' " .. ,', ,n ' . . ..||,, , " ,.','T",",,, .',' , ',"', "..," "',' ' ,,',".. '.:|"',|' "" |"'.'.',,"..' . ,, _ ', ".,',.',, ..'"' "|. ",".'., ,',, 'I, ,',||,,,.. ",," .,: .:' "','" " ' ' . ' ||'|,.|,l'l' .," ,,, .'.' ',,",H,',,' _ . ,':. ,: WW,", '., ..,,|,,. ,..,,, . ,,, |' "' " " "' ..-." "" ' '.'I'”'.."-L"." " ' ' ".."' " ' . ' ',' . ,'|l., |'..: ."" ". ,'5,,'..f,,€,-|',"',",', ,'.|,,| ' -' .. II|,'. "' -,...I " .I . ,. .. .. ..I . ." . . + .'|'.. .'.'. .'|, .. ' . . '|'. "."',,"",,.'. :_'.', '. |, |' .',-5." E- " ."'.' "Ä,, ' " '|'U . ' . |'.. '.'| ".'|.'-i.". .,.,'|,,..,,.-, , _ . ,,'..,.,'.' ,,.,, ,,,',,|'|' ' - ' '..'. ..,.'. . ,. . ,.,, ,,, , .'| ,_.."|...,, ". ".'..'. ..1',|"' ,,,. "'|. -|'.».,,'

. " ' ". ' , , ,, ,,"' ',,,,,-,4,,,,,| ,,:"_,,,|_",.,",, ",|,'l|',,,, ,',,,',|:',",'"_,,,||, ”,.,'” ""'""?Q'l' ,, "" ' ' ' ' ' "' ' . ' "' , .."|..|.'."""-"".'.'.. |'..-.'..'."

Liber

.. .. ISBN 9138—08684—0 AllmannaForlaget ISSN 0375-250).