Beslut vid regeringssammanträde den 13 juli 1995

Sammanfattning av uppdraget

En delegation tillsätts för att bedöma vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Genom sin verksamhet skall delegationen söka underlätta samverkan mellan vård i olika driftformer.

Delegationen skall

• kartlägga det samlade vårdutbudet inom respektive landstingsområde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen,
• följa utvecklingen av primärvårdens verksamhetsinriktning, driftformer och kostnader,
• följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras funktion,
• söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven vård och söka undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan,
• följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna,
• följa och redovisa omfattningen och utvecklingen av alternativ till den offentligt bedrivna vården.

I delegationens uppdrag ingår att redovisa utvecklingen vad gäller privatpraktiserande läkare inom primärvården (husläkare) i samband med att lagen (1993:588) om husläkare upphör att gälla vid utgången av år 1995 (SFS 1995:836).

Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Delegationen skall även lämna förslag till åtgärder om de obalanser i vårdutbudet, som redovisas av vissa sjukvårdshuvudmän, inte kan utjämnas med stöd av de ändringar i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik som gäller sedan den 1 januari 1995 (SFS 1994:750 och SFS 1994:751) och de ändringar i samma lagar som kommer att träda i kraft den 1 januari 1996 resp. den 1 januari 1997 (SFS 1995:837 och SFS 1995:838).

Den öppna vården

Den öppenvård, som i dag bedrivs, sker till största delen i offentlig regi vid vårdcentraler men i viss utsträckning även vid de öppna mottagningarna vid vissa sjukhuskliniker. Den privata öppenvården bedrivs även den huvudsakligen med offentlig finansiering antingen med stöd av lagen om läkarvårdsersättning eller med stöd av lagen om ersättning för sjukgymnastik eller genom att vårdgivaren har träffat vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen.

Under de senaste tjugo åren har det rått stor politisk enighet i Sverige om att primärvården skall utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Som en del av den öppna vården svarar primärvården - utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper - för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. I jämförelse med andra västeuropeiska länder har vi dock i vårt land en relativt stor andel av de samlade resurserna inom hälso- och sjukvården knuten till den sjukhusbaserade verksamheten. Primärvården behöver utvecklas ytterligare dels för att alla människor skall få lättillgänglig medicinsk service, dels för att de begränsade medel som står till hälso- och sjukvårdssektorns förfogande skall användas på ett mer kostnadseffektivt sätt.

Förutsättningar för privata vårdgivares verksamhet under år 1994

För att vidareutveckla den öppna vården såväl i offentlig som privat regi föreslog den dåvarande regeringen bl.a. att de etableringsbegränsningar för anslutning till det offentligt finansierade ersättningssystemet som fanns för läkare och sjukgymnaster före den 1 januari 1994 skulle avskaffas (prop. 1993/94:75). Riksdagen biföll förslaget (bet. 1993/94:SoU14, rskr. 1993/94:118). En effekt av detta blev bl.a. att de läkare och sjukgymnaster, som uppfyllde angivna behörighets- och kompetenskrav och som var beredda att vara verksamma i enlighet med lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik, kunde etablera sig som privatpraktiker med offentlig finansiering utan att sjukvårdshuvudmannen behövde lämna sitt medgivande till detta. Sjukvårdshuvudmännen kunde därmed inte påverka vare sig inriktning eller lokalisering av de nyetablerade privata vårdgivarnas verksamhet.

Under 1980-talet hade antalet heltidsverksamma privatpraktiserande läkare stagnerat och uppgick år 1985 till knappt 600. Därefter ökade antalet för att vid årsskiftet 1993/94 uppgå till cirka 800 heltidsverksamma av sammanlagt närmare 2 000 privatpraktiserande läkare berättigade till offentlig finansiering enligt lagen om läkarvårdsersättning. Under år 1994 tillkom ytterligare 381 samtidigt som 293 specialister i allmänmedicin övergick till husläkarverksamhet.

Antalet privatpraktiserande sjukgymnaster ökade under år 1994 med 621 till sammanlagt 2 350, dvs. en 36-procentig ökning under detta år. Inom den öppna vården finns det därmed fler privatpraktiserande sjukgymnaster än offentligt anställda. Totalt sett är dock fler bland de yrkesverksamma sjukgymnasterna offentligt anställda än privatpraktiserande.

Våren 1993 beslutade riksdagen att ett husläkarsystem, enligt vissa nationella grundprinciper, successivt skulle införas i landet fr.o.m. den 1 januari 1994 för att vara fullt utbyggt vid utgången av år 1995. Detta innebar radikalt ändrade förutsättningar för privatpraktiserande specialistläkare i allmänmedicin. Husläkarna skulle verka på samma villkor och med samma verksamhetsinnehåll inom ett givet geografiskt område oberoende av om de var anställda av landstinget eller om de var privatpraktiker.

I slutet av år 1994 fanns det 668 privatpraktiserande husläkare. Detta motsvarade 16 procent av samtliga husläkare. Det var dock stora lokala skillnader vad gällde privatpraktiker. I Västmanlands läns landsting var cirka 40 procent privatpraktiserande, medan det i andra landsting inte fanns någon som drev privat husläkarmottagning.

Ändrade förutsättningar sedan årsskiftet 1994/95

I enlighet med regeringens förslag (prop. 1994/95:109) beslutade riksdagen (bet. 1994/95:SoU10, rskr. 1994/95:133) att den s.k. fria etableringen skulle upphöra att gälla fr.o.m. den 1 januari 1995. Den som vill etablera sig som privatpraktiserande vårdgivare med stöd av lagen om läkarvårdsersättning eller lagen om ersättning för sjukgymnast måste numera träffa ett samverkansavtal eller vårdavtal med sjukvårdshuvudmannen för att få tillgång till offentlig finansiering.

På motsvarande sätt ändrades även etableringsbestämmelserna i husläkarlagen. Den som under år 1995 vill etablera sig som privatpraktiserande husläkare kan bara göra det om ett samverkansavtal med landstinget upprättas.

Genom förändringarna har landstingen dels möjligheter att påverka lokaliseringen av de privatpraktiserande läkarnas och sjukgymnasternas mottagningar till de områden inom landstinget där behoven är störst, dels ökade möjligheter att kontrollera kostnaderna. Därigenom förbättras också deras möjligheter att uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om en god vård på lika villkor för hela befolkningen.

I propositionen 1994/95:195 om primärvård, privata vårdgivare m.m. föreslog regeringen ytterligare förändringar i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik bl.a i syfte att stärka sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att uppfylla målen i hälso- och sjukvårdslagen med bibehållen kostnadskontroll.

Landstingen är såväl hälso- och sjukvårdens finansiärer som de helt dominerande producenterna av hälso- och sjukvårdstjänster. Ett sådant s.k. integrerat system har, som regeringen framhåller i nämnda proposition, många fördelar och är en förutsättning för att vård av god kvalitet skall finnas tillgänglig i hela landet till rimliga kostnader. Men regeringen betonar också att det är en fördel om det i varje landstingsområde finns alternativ till den offentligt producerade hälso- och sjukvården. Verksamhetens inriktning, tillgänglighet, kvalitet och kostnadseffektivitet bör sättas i förgrunden vid val av driftform. Dessutom bidrar skilda driftformer till att öka enskilda människors valmöjligheter.

I propositionen föreslår regeringen att vissa krav skall vara uppfyllda och vissa förutsättningar föreligga för att de privata vårdgivarna skall få rätt till offentlig ersättning i de fall inte vårdavtal tecknats mellan parterna. För att få ersättning med stöd av lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik får privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster inte samtidigt vara anställda av något landsting. Om remiss krävs för behandling hos offentligt anställd sjukgymnast skall motsvarande förfaringssätt tillämpas för sjukgymnastisk behandling som ges av privatpraktiserande sjukgymnast. Motsvarande bestämmelser om remissförfarande skall gälla läkare.

Vidare föreslås att en åldersgräns motsvarande allmän pensionsålder skall införas för rätt till ersättning om inte annan överenskommelse träffas med landstinget. Dessutom skall för de privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster, som inte bedriver verksamhet på heltid, en reducerad årsersättning och ett reducerat ersättningstak införas. De åtgärder som berättigar till särskilt arvode och som för närvarande inte är inordnade under de årsersättningstak som finns angivna, föreslås dessutom att fr.o.m. den 1 januari 1997 rymmas inom dessa tak.

Vad gäller privatpraktiserande husläkare menar regeringen att de som redan är verksamma inom primärvården kommer att behövas inom denna vårdnivå även i framtiden. Deras verksamhet och den ersättning som lämnas skall enligt regeringens förslag regleras i vårdavtal mellan parterna. Om överenskommelse om vårdavtal inte uppnås skall de privatpraktiserande läkare, som nu är verksamma som husläkare, ha rätt till ersättning enligt den av regeringen fastställda nationella läkarvårdstaxan.

Vid sin behandling av propositionen biföll riksdagen i nämnda delar regeringens förslag och överväganden (bet. 1994/95: SoU24, rskr.

Överenskommelse om att inrätta lokala samverkansorgan

Förhållandet mellan offenliga och privata vårdgivare är på de flesta håll i landet gott. Men det kan och bör förbättras bl.a. för att tillgängliga resurser inom hälso- och sjukvården skall kunna utnyttjas på ett så bra och effektivt sätt som möjligt i strävandena efter att ge befolkningen en god och varierad hälso- och sjukvårdsservice. Produktionsförutsättningarna för skilda driftformer bör också ses över och omotiverade skillnader utjämnas. Regeringen menar att de privata vårdgivarnas arbete måste integreras i landstingens planerings- och finansieringsansvar. I propositionen 1994/95:195 föreslogs också vissa lagändringar för att stimulera och underlätta en sådan utveckling.

Staten och Landstingsförbundet har träffat en överenskommelse om att det senast den 1 januari 1996 skall inrättas samverkansorgan inom varje landstingsområde med representanter för landstinget och företrädare för de privata vårdgivarna. Syftet är att så långt möjligt stimulera en samverkan och ett varierat vårdutbud inom landstingen och överbrygga de motsättningar som kan finnas mellan offentligt och privat driven hälso- och sjukvård. Samverkansorganet skall bl.a. analysera landstingets behov av olika specialister och sjukgymnaster i öppenvård och bereda ansökningar om vård- eller samverkansavtal inför landstingets beslut.

Uppdraget

En delegation tillsätts för att följa vårdutbudet vad gäller specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resurser och vårdbehov. Delegationen skall bedöma vårdutbudet vad gäller privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster i öppenvård i förhållande till resp. sjukvårdshuvudmans resurser och befolkningens vårdbehov. Delegationen skall uppmärksamma möjligheterna för landstingen att uppnå balans i vårdutbudet.

Delegationen skall också följa de lokala samverkansorganens utveckling och utvärdera deras funktion, söka former för att underlätta samverkan mellan privat och offentligt bedriven hälso- och sjukvård och, om så behövs, föreslå åtgärder för att undanröja eventuella hinder för en sådan samverkan.

Delegationen skall även följa utvecklingen av primärvårdens verksamhets- inriktning, driftformer och kostnader.

I delegationens uppdrag ingår att följa och bedöma utformningen av samverkans- och vårdavtal mellan sjukvårdshuvudmännen och de privata vårdgivarna. Delegationen skall därvid särskilt beakta frågan om producentneutralitet.

För att få underlag för sitt arbete skall delegationen kartlägga det samlade vårdutbudet inom resp. landstingsområde i relation till uppskattat vårdbehov hos befolkningen. Omfattningen av och kostnaden i olika driftformer för den offentligt finansierade öppenvården, inkl. primärvården, skall därvid redovisas. Delegationen skall också fortlöpande följa utvecklingen av olika driftformer. I delegationens uppdrag ingår således att även redovisa utvecklingen vad gäller privatpraktiserande läkare inom primärvården (husläkare) i samband med att lagen om husläkare upphör att gälla vid utgången av år 1995.

Delegationen skall i form av delrapporter fortlöpande informera regeringen om utvecklingen i nämnda avseenden. Om inte de obalanser i vårdutbudet, som uppstod som följd av etableringar under i huvudsak år 1994 med stöd av då gällande etableringsbestämmelser, utjämnas genom dels de åtgärder som hittills vidtagits, dels de som enligt riksdagens beslut kommer att ske vid ingången till år 1996 resp. 1997 skall delegationen föreslå ytterligare åtgärder.

Delegationen skall vidare följa och bedöma

• utvecklingen av antalet privata vårdgivare, såväl läkare som sjukgymnaster, med offentlig finansiering genom vårdavtal resp. samverkansavtal,
• tillämpningen av remissförfarandet och dess effekter för berörda privata vårdgivare,
• utvecklingen av privatpraktiserande vårdgivares verksamhet med offentlig finansiering när vårdgivare uppnått allmän pensionsålder,
• utvecklingen av kostnaderna för olika tjänster inom specialistläkar- och sjukgymnastikvården i offentlig regi resp. ersättningarna för motsvarande tjänster hos de privatpraktiserande vårdgivarna med offentlig finansiering,
• de praktiska och ekonomiska förutsättningarna för privatpraktiserande läkare utan offentlig finansiering att remittera patienter till laboratorie- och röntgenundersökning.

Delegationen skall i övrigt kunna ta upp andra frågor som kan aktualiseras till följd av förändringarna i lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik m.m. Delegationen bör därvid ha i åtanke att regeringen eftersträvar en minskad statlig reglering av kommunal verksamhet i syfte att underlätta besparingar.

För delegationens arbete gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser (dir. 1992:50) och jämställdhetspolitiska konsekvenser av förslagen (dir. 1994:124).

Delegationens arbete skall slutredovisas senast vid utgången av år 1997.