Beslut vid regeringssammanträde den 14 december 1995

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppgift att kartlägga och analysera frågan om bemötandet av äldre. Utredaren skall

• kartlägga och analysera brister i bemötande av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet,
• belysa vilka faktorer hos personalen som påverkar bemötandet av äldre och därvid beakta betydelsen av kön, ålder, utbildning, socioekonomisk och kulturell bakgrund,
• belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre låter sig bemötas,
• kartlägga och analysera faktorer i organisation och struktur som bidrar till brister i kvalitet och bemötande,
• belysa internationella erfarenheter och kunskaper på området,
• beskriva pågående utvecklingsarbete i kommuner och landsting som rör kvalitetsutveckling och utveckling av innehållet i omsorg och vård och
• föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och miss- förhållanden i bemötandet av äldre inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet.

Bakgrund

Antalet ålderspensionärer i Sverige uppgår till drygt 1,5 miljoner och utgör ca 18 % av befolkningen. Ålderspensionärerna utgör i likhet med resten av befolkningen en heterogen grupp med avseende på t.ex. hälsa, resurser, socioekonomisk och kulturell bakgrund. Studier av inkomstutvecklingen visar att ålderspensionärernas ekonomiska situation förbättrats påtagligt under de senaste decennierna. Äldres hälsa förbättras och medellivslängden fortsätter att öka. Ända fram till 1980-talet var äldres bostadsstandard sämre än resten av befolkningens och många äldre tvingades flytta till servicehus och ålderdomshem beroende på brister i standard och tillgänglighet. Den generella välfärdspolitiken har i stor utsträckning kommit äldregruppen till del, minskat marginaliseringen och lett till ökad jämlikhet med resten av befolkningen.

En generell beskrivning av äldres levnadsförhållanden uppvisar således en övervägande ljus bild av delaktiga, aktiva och friska människor. Bakom genomsnittliga beskrivningar döljer sig emellertid ofta stora variationer. Det finns t.ex. betydande skillnader mellan olika individers ekonomiska standard. Betydande skillnader finns också i fråga om hälsa och sjuklighet såväl mellan olika åldersgrupper som mellan kvinnor och män och mellan olika socioekonomiska grupper. Inom äldregruppen döljer sig de vars ensamliv har blivit en plåga och de som upplever sig vara förbrukade eller inte längre vara behövda. Många äldre drabbas av olika former av demenssjukdomar men också av psykiska lidanden som inte uppmärksammas i samma utsträckning som hos yngre. En ökande grupp äldre med invandrarbakgrund kan uppleva främlingskap på grund av språkliga och kulturella barriärer.

För de allra flesta äldre innebär åldrandet gradvisa förluster eller försämringar av kroppsfunktioner. Majoriteten av äldre klarar sig dock högt upp i åren utan hjälp från samhället och 91 % av ålderspensionärerna bor i sitt eget hem. Det blir alltmer uttalat att det är de allra äldsta och mest vårdbehövande som får hemtjänst och som bor i särskilda boendeformer. Kvinnor har i större utsträckning än män hemtjänst, vilket förklaras av att kvinnor lever längre än män och alltså är betydligt fler. Kvinnor lever också ensamma i högre grad än män. Hemtjänstens uppgifter under senare år har allt mer koncentrerats till den personliga omvårdnaden. Närmare en femtedel av vårdtagarna får kontinuerlig hjälp dygnet runt. Vårdarbetet har blivit tyngre i särskilda boendeformer och andelen äldre med demenssjukdomar ökar.

En stor del av tillgängliga vårdresurser inom hälso- och sjukvården används av de allra äldsta. Ålderspensionärerna utgör ca en femtedel av befolkningen och tar i anspråkca två tredjedelar av samtliga vårddagar inom sjukvården. Det finns uppskattningar som tyder på att 25-30 % av de totala resurserna inom hälso- och sjukvården går till insatser under det sista levnadsåret.

Bestämmelser om kvalitet och bemötande i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen (HSL)

Hälso- och sjukvårdslagens (1982:763) målbeskrivning i 2 § - en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen - kompletterades år 1985 med preciserade bestämmelser rörande kraven för god vård: Hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, den skall vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och den skall främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Kvalitetsaspekterna betonas såväl i den medicinska behandlingen som i den mänskliga omvårdnaden. I lagen föreskrivs vidare att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Motsvarande bestämmelse finns ilagen (1994:953) om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården (åliggandelagen) som dessutom fastställer att patienten skall visas omtanke och respekt. I anslutning till HSL har Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd som rör omvårdnad och särskilda föreskrifter om kvalitetssäkring.

I socialtjänstlagen (1980:620) föreskrivs i 1 § attverksamheten skall bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Vidare stadgas i 9 § att socialnämndens insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med honom. Några uttalade be- stämmelser som rör verksamhetens kvalitet, hur insatserna skall utformas och hur människor skall bemötas finns inte i socialtjänstlagen. I Socialtjänstkommitténs slutbetänkande Ny socialtjänstlag (SOU 1994:139) finns förslag om att införa en ny bestämmelse om kvalitet i socialtjänstlagen.

I regeringens proposition Äldreomsorgen inför 90-talet (prop. 1987/88:176) fastslås tre grundläggande principer för samhällets service och vård till äldre. Den första gäller människors rätt att själva bestämma och få behålla sin integritet och identitet. Den andra principen rör människors rätt att känna sig trygga och den tredje principen rör förutsättningar för ökad valfrihet.

Hur bemöts äldre?

Av en jämförande europeisk undersökning (Äldre och äldreomsorg i Norden och Europa, Ädelutvärderingen 94:2) framkommer att de allra flesta tillfrågade svenskarna anser att de som äldre bemöts som vanligt - alltså varken bättre eller sämre till följd av åldrandet. Enligt undersökningen ansåg 12 % att de möttes med mer respekt och 10 % med mindre respekt som äldre. Det var också påtagligt få svenskar som ansåg sig nedsättande bemötta av t.ex. försäkringskassan, lokala myndigheter, av läkare och sjukvården i övrigt, på posten, av massmedia, i kollektivtrafiken osv. Siffrorna är genomgående låga men ca 7 % av de äldre ansåg sig bemötta som andra klassens medborgare av sjukvårdspersonal, massmedia och politiker. En något lägre andel ansåg sig nedsättande bemötta av bl.a. försäkringskassan och lokala myndigheter.

När det gäller bemötandet av äldre inom omsorg och vård - inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården och i gränslandet mellan dessa verk- samheter - har Socialstyrelsen i olika sammanhang redovisat brister i information, dokumentation, behovsbedömning och i övrigt i handläggning av ärenden - brister som direkt eller indirekt handlar om bemötandet av äldre. När det gäller särskilda boendeformer har Ädel-utvärderingens återkommande rapporter redovisat brister i den medicinska omvårdnaden. Det finns också rapporter om att äldre har utsatts för övergrepp, vätskebrist, svält och inlåsning. I gränslandet mellan kommunernas och landstingens ansvarsområde beskrivs då och då brister i den gemensamma vårdplaneringen, i informationsöverföring och kring omhändertagandet av äldre i livets slutskede. Sådana brister kan ha sin grund i otydlighet i lagstiftningen men kan kanske också tyda på okunskap eller ointresse för de allra äldstas rätt till självbestämmande och till behov av trygghet och säkerhet i omsorg och vård.

På det område som rör mer subtila, ofta osynliga och omedvetna kränkningar av självkänsla och värdighet saknas systematiserad dokumentation. Upplevelser av sådana händelser synes vara relativt vanligt förekommande såväl inom omsorgsområdet som i samhället i övrigt. Detta ger anledning till funderingar kring de mänskliga mekanismer som innebär att medmänsklig- het och empati ibland tycks ha ersatts av ett opersonligt och rutinmässigt förhållningssätt.

I de fall det förekommer ett bemötande av äldre, som inte uppfyller grundläggande krav på respekt för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet, kan detta sannolikt förklaras på många olika sätt. En otydlig politisk ledning eller arbetsledning, bristande kompetens hos personalen och pressade arbetsförhållanden kan bidra till brister i kvalitet och bemötande. Inom omsorg och vård förekommer sannolikt också vardagsetiska konflikter där de övergripande principerna om självbestämmande och integritet kan komma i konflikt medpersonalens ansvar för säkerhet och trygghet. Exempelvis kan det förekomma att rörelsefriheten för en person med åldersdemensbegränsas av säkerhetsskäl.

På ett mer övergripande plan kan brister i bemötandet av äldre kanske också vara uttryck för en mer eller mindre tydlig marginalisering och diskriminering som till viss del kan ha sina rötter i tidigare rådande synsätt på äldre. Vid seklets början framställdes ofta åldringen som en undergiven och tacksam understödstagare. Pensionären förutsattes vara förnöjsam och tålmodig och förväntades inte ställa krav på inflytande eller förändringar. Trots att äldres materiella levnadsförhållanden kraftigt förbättrats under hela 1900-talet tycks ibland en patriarkalisk och diskriminerande syn på äldre leva kvar.

I flertalet kommuner och landsting pågår ett viktigt utvecklingsarbete som framför allt berör trygghet och säkerhet i omsorgen och vården men som också handlar om förbättring av service och bemötande i vidare mening. Regering och riksdag har genom olika former av utvecklingsmedel stimulerat detta arbete. Under senare år har t.ex. ett särskilt statsbidrag på 50 miljoner kronor utgått med syfte att stimulera utveckling av kvalitet i den kommunala äldrevården. För att påskynda utvecklingen på rehabiliteringsområdet kommer 300 miljoner kronor att lämnas till kommuner och landsting.

Sveriges deltagande i Europeiska äldreåret 1993 syftade till att på olika sätt uppmärksamma äldre personers situation i samhället och speciellt betona vikten av solidaritet, ökade kunskaper samt utbyte mellan olika generationer. Kommittén (S 1992:12) för Europeiska äldreåret 1993 initierade en mängd utåtriktade aktiviteter under det samlande temat Solidaritet mellan generationerna. I kommitténs slut- betänkande Gamla är unga som blivit äldre (SOU 1994:39) framhålls att gensvaret och intresset hos myndigheter, kommuner, landsting, föreningar och organisationer vida översteg kommitténs förväntningar. En mängd lokala projekt visade också att myter och attityder mellan generationerna är möjliga att påverka.

I syfte att kartlägga hur det svenska samhället förändrats påbörjades hösten 1995 arbetet med ett särskilt välfärdsprojekt inom Social departementet. Den ansträngda ekonomiska situationen och i övrigt stora strukturella förändringar av samhället innebär nya utmaningar för välfärdspolitiken. På en rad områden behövs ökade kun och vardag. Arbetet i välfärdsprojektet kommer att bedrivas öppet och utåtriktat och pågå under större delen av innevarande mandatperiod.

Uppdraget

Frågan om bemötandet av äldre kan kopplas till flera samhällsområden och handlar i grunden om mellanmänskliga relationer men också om makt, kunskap och människosyn. Den berör också alla samhällsmedborgare, i många fall i rollen som anhörig eller närstående.

Under många år har äldreomsorgsarbetet varit inriktat på viktiga strukturfrågor, organisationsförändringar och framför allt på frågan om en ny och tydligare ansvarsfördelning mellan huvudmännen. Formerna för omsorg och vård har engagerat politiker och tjänstemän och stått i förgrunden under lång tid. Mot denna bakgrund anser regeringen att det nu är dags att särskilt belysa innehållet i äldreomsorgsarbetet samt frågor som berör bemötandet och respekten för äldres självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.

En särskild utredare tillkallas med uppgift att belysa frågan om hur äldre bemöts inom omsorg och vård och i annan offentlig verksamhet. Utredaren skall kartlägga och analysera brister i bemötandet av äldre. Underlag för kartläggningen kan bl.a. vara Socialstyrelsens och läns- styrelsernas tillsynsarbete, Lex Maria-anmälningar och anmälningar till landstingens förtroendenämnder, relevant forsknings- och utvecklingsarbete, kunskapsunderlag från Ädel-utvärderingen, material från Utredningen (S 1994:08) om bemötandet av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården samt beskrivningar från äldre, vårdpersonal, anhöriga och brukarorganisationer.

Utredaren skall belysa vilka faktorer hos personalen som påverkar bemötandet av äldre och därvid beakta betydelsen av kön, ålder, utbildning, socioekonomisk ochkulturell bakgrund.

Utredaren skall också belysa på vilket sätt dessa faktorer hos äldre har betydelse för hur den äldre upplever bemötandet och samtidigt hur den äldre låter sig bemötas i olika situationer.

Äldre invandrare kommer att utgöra en växande grupp i det svenska samhället. Mötet mellan människor från olika kulturer ställer särskilda krav på kvalitet och kompetens i olika verksamheter. Utredaren skall därför belysa bemötandet av äldre invandrare.

Faktorer i organisation och struktur som kan tänkas bidra till brister i kvalitet och bemötande skall kartläggas och analyseras. Hinder eller svårigheter på detta område kan ge anledning att närmare studera relevant lagstiftning, kompetensbehov hos och utbildningssystem för berörd personal samt arbetsledarskapets betydelse. Utredaren skall också analysera i vad mån skillnader i utformningen avsärskilda boendeformer har betydelse för bemötandet. I detta sammanhang skall också frågan om äldres möjlighet att flytta till en särskild boendeform i en annan kommun tas upp.

Inom de nämnda områdena skall utredaren också belysa internationella erfarenheter och kunskaper.

Utredaren skall vidare beskriva pågående arbete i kommuner och landsting i frågor som rör kvalitetsutveckling och utveckling av innehållet i omsorg och vård och i förekommande fall även i annan offentlig verksamhet. I denna kartläggning skall det ingå en översiktlig beskrivning av lokalt fastställda politiska mål och riktlinjer för kvalitet och bemötande och hur dessa följs upp. Utredaren skall också redovisa ett antal goda exempel på verksamheter i vilka det målmedvetet arbetats med kvalitetsutveckling och där frågan om bemötande av äldre är ett viktigt inslag.

Utredaren skall slutligen föreslå åtgärder som kan bidra till att avhjälpa brister och missförhållanden i bemötandet av äldre. Vid utformningen av åtgärdsförslagen skall utredaren beakta dir. 1994:23, som närmare redovisas nedan.

En viktig uppgift för utredaren är att lyfta fram frågor som rör bemötande, förhållningssätt och attityder till äldre och få till stånd en öppen debatt. Utredningen skall därför bedrivas på ett utåtriktat sätt där bl.a. konferenser, seminarier, litterära bidrag och mediebelysning kan komma i fråga för att engagera en stor krets av berörda. Utredaren skall också sträva efter att fånga upp och sprida erfarenheter av goda exempel på arbetssätt och kvalitetsutveckling som syftar till ett värdigt bemötande av äldre.

Samråd skall ske med utredningen (S 1994:08) om bemötandet av kvinnor och män inom hälso- och sjukvården.

För utredarens arbete gäller kommittédirektiven till alla kommittér och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden (dir. 1994:23). Direktiven innebär bl.a. att varje kommitté skall visa hur förslag som innebär utgiftsökningar eller inkomstminskningar skall kunna finansieras inom ramen för totalt sett minskade eller oförändrade resurser. Vidare skall jämställdhetpolitiska konsekvenser redovisas (dir. 1994:124).

Utredningsarbetet skall vara avslutat senast den 30 maj 1997.