Sammanfattning av uppdraget

Enligt regeringens bemyndigande den 8 januari 1998 har en särskild utredare tillkallats med uppdrag att analysera tillämp-ningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) på hälso- och sjukvårdstjänster där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman (dir. 1998:12). Utredningen har antagit namnet Utredningen (S 1998:01) om sjukvårdsupphandling.

Den särskilde utredaren skall, utöver vad som omfattas av redan givna direktiv och med beaktande av gemenskapsrätten, utreda om LOU är tillämplig

• vid överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner,
• då kommuner köper hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård,
• vid landstingens köp av tandvårdstjänster,
• vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet och verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård,
• vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter.

Utredaren skall också analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att se som en uppdragstagare, arbetstagare eller företagare vid de situationer som utredaren närmare skall analysera.

Bakgrund

LOU:s tillämplighet vid landstings och kommuners överlåtelse av driften av hälso- och sjukvårdsverksamhet till ett annat landsting eller en annan kommun

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har till regeringen framfört önskemål om lagändringar som gör det möjligt för kommuner och landsting att utvidga samverkan mellan huvudmännen på vård- och omsorgsområdet (S98/656/ST). Dessutom har Sammanläggningsdelegerades arbetsutskott i Skåne läns landsting samt Kommunförbundet i Skåne i en skrivelse till regeringen begärt en lagändring som innebär att en kommun efter överenskommelse med landstinget skall få möjlighet att svara för driften av primärvården (S97/8952/S).

I propositionen (prop. 1997/98:113) Nationell handlingsplan för äldrepolitiken konstaterades att det i vissa fall finns rättsliga hinder för att skapa den organisation och samordning av vården och omsorgen som är önskvärd. Regeringen gav därför i propositionen uttryck för att de lagliga förutsättningarna för samverkan bör förstärkas och att man har för avsikt att skyndsamt se över denna fråga och återkomma med erforderliga förslag till lagändringar.

Enligt lagen (1991:1136) om försöksverksamhet med kommunal primärvård får en kommun erbjuda primärvård om kommunen och landstinget är överens om det och Socialstyrelsen lämnat sitt tillstånd. Lagen var tidsbegränsad och gällde till utgången av år 1998. I propositionen (prop. 1997/98:189) Patientens ställning konstaterade regeringen att det mot bakgrund av det ställningstagande som gjordes i propositionen om Nationell handlingsplan för äldrepolitiken var olämpligt att mer långsiktigt ta ställning till den pågående försöksverksamheten med kommunal primärvård. Försöksverksamheten har enligt beslut av riksdagen förlängts till utgången av år 1999.

Förslaget om lagändring som tas upp i de ovan nämnda skrivelserna och som innebär att ett landsting och en kommun efter överenskommelse skall kunna bedriva verksamhet åt varandra på entreprenad, inrymmer emellertid en rad aspekter som måste analyseras. En viktig aspekt är om LOU är tillämplig i en sådan situation.

Kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster samt tjänster rörande allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård

Kommunernas skyldigheter vad avser hälso- och sjukvård framgår av 17-25 §§hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Av nämnda bestämmelser framgår det bl.a. att varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i sådana boendeformer som avses i 20 eller 21 § socialtjänstlagen (1980:620). Kommunerna får även enligt 18 § andra stycket HSL erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet åt dem som vistas i kommunen. Kommunerna skall planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Av 18 § sista stycket HSL framgår det att en kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen enligt lagen ansvarar för. Till följd av detta drivs i dag bl.a. ett flertal sjukhem av privata företag eller av stiftelser och andra ideella organisationer. Svenska Kommunförbundet har till Utredningen om sjukvårdsupphandling framfört önskemål om att utredningen även skall genomföra en analys av LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp av vård- och omsorgstjänster från privata vårdgivare.

Landstingens köp av tandvårdstjänster

Personer som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad samt personer som bor i egen bostad och som har så stort behov av vård och/eller omsorg att det kan jämställas med behovet hos boende på sjukhem eller motsvarande skall fr.o.m. den 1 januari 1999 erbjudas att utan avgift få sitt muntillstånd bedömt och få nödvändig tandvård utförd mot den avgift som tas ut inom den öppna hälso- och sjukvården. Landstingen förutsätts träffa avtal eller överenskommelser med privata vårdgivare eller folktandvården om hur denna uppsökande verksamhet och den efterföljande nödvändiga tandvården skall fungera och ersättas. Detta kan, enligt vad som anförs i prop. 1997/98:112, ske efter det att ett sedvanligt upphandlingsförfarande ägt rum. Regeringen uttalade vidare i propositionen att man inte var beredd att nu föreslå lagstiftning om att verksamheten skall konkurrensutsättas. Regeringen vill i stället avvakta med ett ställningstagande eftersom det tillsatts en utredning som skall göra en översyn av LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare. Socialutskottet uttalade i bet. 1997/98:SoU25 att det är angeläget att den uppsökande verksamheten och den tandvårdsbehandling som därefter kan bli nödvändig konkurrensutsätts. Inte heller utskottet ansåg tiden mogen att föreslå en obligatorisk upphandling av denna verksamhet och uttalade bl.a. att man bör avvakta med ett ställningstagande till dess Utredningen om sjukvårdsupphandling slutfört sitt uppdrag.

Landstingen (folktandvården) skall vidare enligt 7 § tandvårdslagen (1985:125, TVL) svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar t.o.m. det år de fyller 19 år. Denna tandvård är i huvudsak avgiftsfri för patienten. Enligt 7 § TVL ges landstingen möjlighet att anlita andra vårdgivare än folktandvården för att utföra denna tandvård. I tidigare nämnda betänkande förklarade utskottet att ett inte obetydligt antal patienter har möjlighet att välja mellan folktandvård och privat tandvård. Socialutskottet anförde i betänkandet att man ser positivt på denna utveckling som ett led i förbättringen av konkurrensvillkoren mellan folktandvården och den privata tandvården. Det är enligt utskottets mening angeläget att fler landsting utnyttjar möjligheten att konkurrensutsätta verksamheten.

Avknoppning från landstingsdriven och kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet samt allmän omvårdnad i samband med sådan hälso- och sjukvård

I en utredning som genomförts inom Stockholms läns landsting om landstingets relationer till privata vårdgivare anförs det att sjukvårdsområden och sjukvårdsledningar ibland kontaktas av vårdgivare, främst läkare, som är anställda hos landstinget. De uttrycker därvid sin önskan att bryta sig ur delar av den verksamhet som de f.n. är engagerade i och bedriva den delen i privat regi. Bakgrunden är oftast att de ser att vissa behov är eftersatta eller att den nuvarande verksamheten och dess organisation inte förmår tillgodose behoven på ett tillfredsställande sätt. I landstingets utredning framhålls det att, eftersom det i dessa fall rör sig om entreprenadläggning eller s.k. avknoppning av viss landstingsdriven verksamhet, det lagliga tillvägagångssättet därefter är att genomföra en upphandling. Motivet för detta är att landstinget har en skyldighet att förvalta skattemedel på affärsmässigt bästa sätt och således skall välja den entreprenör som sammantaget kan ge de bästa villkoren för att utföra tjänsten. Dessutom syftar upphandlingsreglerna till en konkurrens på lika villkor mellan marknadens leverantörer. Om hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att upphandla en sålunda föreslagen tjänst innebär det samtidigt enligt utredningen att beslut måste tas om att konkurrensutsätta denna verksamhet. Besked eller direktiv om konkurrensutsättning och eventuellt om deltagande i anbudsgivning måste då ges till de enheter i landstingets regi som berörs. Å andra sidan kan det enligt utredningen då uppfattas som om landstingen "stjäl" en god idé. Utredningen hänvisar till att det pågår en översyn av LOU be-träffande sjukvårdstjänster.

Företagshälsovård

Konkurrensverket har i ett remissyttrande den 9 juni 1998 (Dnr A98/688/AL) över departementspromemorian Företagshälsovård en resurs i samhället (Ds 1998:17) bl.a. anfört att offentliga resurser ämnade att ersätta hälso- och sjukvård enligt den nationella taxan inte bör användas för att subventionera företagshälsovård. I den mån det kan finnas behov av sjukvårdande verksamhet på de enheter som driver företagshälsovård anser Konkurrensverket, liksom arbetsgruppen, att vårdavtal kan vara en bra form för detta ändamål. Konkurrensverket vill även i detta sammanhang påminna om att det tillsatts en utredning för att analysera tillämpningen av lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster och där den enskilde vårdgivaren för att kunna bedriva verksamheten med offentlig finansiering är hänvisad till att träffa avtal med en sjukvårdshuvudman.

Den privata vårdgivarens ställning i förhållande till sjukvårdshuvudmannen

Konkurrensverket har i ett remissyttrande den 16 april 1998 (Dnr S97/8997/S) över betänkandet Klara Spelregler (SOU 1997:179) bl.a. anfört att det inte synes vara klarlagt i betänkandet om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse som uppdragstagare, arbetstagare eller företagare. Att klarlägga förhållandet mellan landstinget och den enskilde vårdgivaren är enligt Konkurrensverkets bedömning väsentligt för att uppnå effektiv samverkan i sjukvården. Verket har därför i remissyttrandet föreslagit att Utredningen om sjukvårdsupphandling får till uppgift att klarlägga även detta förhållande.

Upphandlingsförfarandet

Utredningen om sjukvårdsupphandling har under föregående år genomfört en enkätundersökning till samtliga sjukvårdshuvudmän bland annat för att få vetskap om sjukvårdshuvudmännens synpunkter på LOU. Denna studie har visat att ett flertal landsting och kommuner finner lagen besvärlig att tillämpa och att de önskar någon form av beskrivning av förfarandet och någon avtalsmall som kan användas vid genomförandet av ett upphandlingsförfarande enligt LOU.

Regeringen har tillsatt en utredning (Fi 1998:08) om översyn av Nämnden för offentlig upphandling. Denna utredning skall bl.a. utreda organisationen av Nämnden för offentlig upphandling och vilken roll samt vilka uppgifter den bör ha i framtiden med hänsyn till behovet av tillsyn av offentlig upphandling. Den utredningen skall även göra en översyn av bestämmelserna i 6 kap. LOU som bl.a. avser upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.

Uppdraget

Gemenskapsrättens principer gäller all offentlig anskaffning, även sådan som inte regleras i EG:s direktiv om offentlig upphandling. Utredningen om sjukvårdsupphandling har till uppgift att analysera LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av hälso- och sjukvårdstjänster från privata vårdgivare. Denna fråga har en naturlig anknytning till de frågor som berörts ovan. Mot denna bakgrund framstår det som följdriktigt att utredaren ges i uppdrag att fortsätta sitt arbete med de frågor som faller inom detta direktivs ram. Regeringen anser därför att Utredningen om sjukvårdsupphandling skall utreda huruvida LOU är tillämplig vid överlåtelse av hälso- och sjukvårdsverksamhet mellan landsting och kommuner. Huvudmannaskapet och finansieringsansvaret förutsätts vara oförändrat.

Regeringen anser också att utredaren skall utreda LOU:s tillämplighet vid kommunernas köp av hälso- och sjukvårdstjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och tjänster rörande allmän omvårdnad enligt socialtjänstlagen (1980:620) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård, från privata vårdgivare.

Därutöver skall utredaren se över LOU:s tillämplighet vid landstingens köp av tidigare beskrivna tandvårdstjänster samt tjänster för barn- och ungdomstandvård.

Vidare anser regeringen att utredaren skall se över LOU:s tillämplighet vid s.k. avknoppning från landstingsdriven eller kommundriven hälso- och sjukvårdsverksamhet samt verksamhet rörande allmän omvårdnad som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård. Regeringen vill i detta sammanhang erinra om att Nämnden för offentlig upphandling (NOU) fick ett regeringsuppdrag den 26 juni 1997 att utreda kommuners och landstings möjligheter enligt lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU) och gemenskapsrätten att genomföra köp från sina egna företag m.m. Uppdraget redovisades den 17 mars 1998. Utredningen om sjukvårdsupphandling bör beakta vad som sägs i NOU:s rapport (In98/642/KL).

Utredaren skall även utreda frågan om upphandlingslagens tillämplighet vid landstings och kommuners köp av företagshälsovårdstjänster från privata enheter.

Slutligen skall utredaren analysera frågan om den enskilde vårdgivaren i förhållande till sjukvårdshuvudmannen främst är att anse som uppdragstagare, arbetstagare eller företagare.

Det står utredaren fritt att komma med de förslag som översynen kan leda till och att i samarbete med Utredningen (Fi 1998:08) om översyn av Nämnden för offentlig upphandling, komma in med förslag till ett lämpligt förfarande som kan användas vid en upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster.

Utredaren skall utöver vad som sägs i de tidigare angivna direktiven samråda med Svenska kommunförbundet och Utredningen (Fi 1998:08) om översyn av Nämnden för offentlig upphandling.

Redovisning av uppdraget

Utredningsarbetet skall enligt de ursprungliga direktiven vara avslutat senast den 15 mars 1999. Dessa tilläggsdirektiv gör det nödvändigt med ytterligare tid för utredningsuppdraget. Utredaren skall därför redovisa resultatet av sitt samlade arbete till regeringen före utgången av år 1999.