HFD 2011 not 36

Not 36. Överklagande av B.J. och A.S. i mål ang. disciplinpåföljd på hälso- och sjukvårdens område. - J.O., född den 18 april 1991, hade under år 2005 behandlats på barn- och ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningen (BUP) och då haft kontakt med B.J. och A.S. Vårdperioden hade initierats efter det att hon skrivit avskedsbrev till sin mor E.O. och uttalat att hon tänkte ställa sig på järnvägsspåren. Hon hade tidigare även rispat sig. Under den tid kontakten pågick bedömdes hon som förbättrad. I oktober 2006 återupptogs behandlingskontakten med henne på grund av ätproblem. Hon avled den 6 oktober 2007. - E.O. anmälde B.J. och A.S. för felaktig behandling av dottern. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (2008-12-19) yttrade: B.J. och A.S. hade deltagit i behandlingen av J.O. även under 2005. Den vårdperioden initierades efter att hon vid två tillfällen skrivit avskedsbrev till sin mor och uttalat att hon avsåg att ställa sig på järnvägsspåren. Några veckor tidigare hade hon rispat sig. Det framkom en betydlig problematik i förhållandet till fadern och att nära släktingar tagit sina liv. Under den tid som kontakten pågick bedömdes att J.O:s tillstånd förbättrades. - I oktober 2006 aktualiserades J.O. på nytt vid BUP-mottagningen, denna gång på grund av ätproblem. Såvitt framgår av patientjournalen beskrevs hon den 17 juli 2007 som initiativlös med störd dygnsrytm. Hon beskrevs också som ledsen och det noteras att hon uttrycker ”rop på hjälp”. Vid ett besök en vecka senare beskrevs hon av sin mor som ledsen och det uppgavs att hon ofta gråter. Hennes mor uttalade att hon inte vet var hon har dottern och var uppenbart orolig. Som komplement görs då en BDI-skattning som visar teckning på lindrig depression hos J.O. Vid besök den 29 augusti framkommer att hon ”tänkte mörka tankar" och att hon en vecka tidigare dragit åt ett snöre runt sin hals. Nytt besök sker efter tre veckor då man ånyo fokuserade på maten. J.O. uteblev sedan från följande besök. - Under vårdperioden med början i oktober 2006 synes huvudinriktningen i kontakten ha fokuserats på ätproblem trots att det uppenbarligen förelåg en mycket komplex problematik där ätproblemen kanske inte var de mest akuta. Under våren och sommaren 2007 sker händelser som borde gett anledning till betydande oro hos behandlarna. De har noterat den oro kring dottern som E.O. påtalat men det ledde egentligen inte till förändring av behandlingsambitionen. - Av BUP-mottagningens utredning av J.O. framgår således en kedja av signaler som i efterhand kan sägas vara tecken på en suicidal process (kraftig hereditet för psykisk sjukdom, flera självmord på pappans sida, tidigare avskedsbrev vid två tillfällen med önskan om död genom att lägga sig på tågspåren, tecken på depression under sommaren 2007, självskadande beteende med snöre runt halsen i samband med skolstart, moderns uttalade oro). Sammantaget borde det ha medfört en skärpt uppmärksamhet från behandlarnas sida med tätare återbesök när symtombilden utvecklades negativt och mindre fokusering på ätstörningssymtomen. - Av Socialstyrelsens beslut framgår att det i verksamheten vid BUP-kliniken funnits betydande brister i direktiv och riktlinjer avseende diagnostik, riskbedömning, vårdplanering och dokumentation. B.J. och A.S. kan givetvis inte lastas för det. I utredningen av J.O. framkommer emellertid uppenbara brister i fråga om det medicinska ansvaret i samband med suicidbedömning. En socionom eller kurator har inte den utbildning som krävs för en kvalificerad medicinsk diagnostik vid allvarlig depression med inslag av självmordstankar. Även om verksamheten hade en mycket besvärlig läkarbrist borde därför B.J. och A.S. på ett mer kraftfullt sätt ha fört J.O:s ärende vidare till medicinskt ansvarig läkare, särskilt med tanke på symtomutvecklingen under sommaren 2007. - I utredningen förekommer olika uppgifter om läkares eventuella medverkan i handläggningen av J.O. Konsultationen vid behandlingskonferensen i juli 2007 borde ha journalförts. De uppgifter från behandlingskonferensen som A.S. enligt vad som anges, på uppdrag av sina chefer, den 10 mars 2008 tillfört journalen är inte heller tillräckliga som bedömningsunderlag. - B.J. och A.S. kan inte undgå ansvarsgrundande kritik för handläggningen av J.O. och bristerna i dokumentationen. De har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felet är varken ringa eller ursäktligt och bör medföra disciplinpåföljd. Mot bakgrund av de brister i verksamheten vid BUP-kliniken som tydliggjorts i Socialstyrelsens beslut bör påföljden stanna vid en erinran. - Ordföranden och en ledamot anmälde avvikande mening och ansåg att kritiken av B.J:s och A.S:s handläggning inte motiverade en disciplinpåföljd. - B.J. och A.S. överklagade och yrkade att nämndens beslut skulle upphävas. - Länsrätten i Stockholms län (2009-07-09, ordf. Ellegård) yttrade följande under rubriken länsrättens bedömning. Av utredningen i målet framkommer att det förelegat brister i rutinerna på ett flertal områden vid BUP. B.J. och A.S. kan enligt länsrättens mening inte lastas för dessa brister. Länsrätten finner inte heller att utredningen visar att B.J. och A.S. i övrigt har åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen. Grund för disciplinpåföljd föreligger därför inte. Länsrätten finner således i likhet med Socialstyrelsen att överklagandet ska bifallas. Vad E.O. anfört föranleder ingen annan bedömning. Ansvarsnämndens beslut att ålägga B.J. och A.S. var sin erinran ska därför upphävas. - E.O. överklagade länsrättens dom och yrkade att B.J. och A.S. skulle åläggas disciplinpåföljd i form av en erinran. - Kammarrätten i Stockholm (2010-06-30, Schön-Engqvist, Ullman, Erliksson) redogjorde i domskälen inledningsvis för tillämpliga bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, och anförde därefter följande. Fråga i målet är om B.J. och A.S. ska åläggas disciplinpåföljd i form av erinran för att de uppsåtligen eller av oaktsamhet inte har fullgjort sådan skyldighet eller föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. - Av patientjournalen rörande J.O. framgår bl.a. att hennes mamma, E.O., vid besök hos BUP den 17 juli 2007 uttryckte att "hon inte riktigt tror att J mår så bra" samt att J förklarade vissa beteenden som att "det var ett rop på hjälp". Vidare framgår att J.O. vid besök den 24 juli 2007 tog upp händelser som hon kände skuld inför och vid besök den 29 augusti 2007 talades om J.O:s "oro och ledsenhet". Den 1 oktober 2007 uteblev J.O. från planerat besök och den 6 oktober 2007 tog hon sitt liv. - Hälso- och sjukvårdspersonalens uppgifter är sådana att det av hänsyn till enskilda är befogat att ställa särskilda krav på att de utförs med omsorg och noggrannhet. Patienten har rätt att förvänta sig en trygg och säker vård av god kvalitet. Åsidosätts kraven på omsorg och noggrannhet kan disciplinpåföljd bli aktuell. Detta kan bli fallet såväl om felet begås med uppsåt som om det sker av oaktsamhet. Oaktsamma förseelser kan vara av olika slag som i skilda hänseenden kan påverka påföljdsbedömningen. Det kan röra sig om allt från medvetet risktagande och allvarliga felbedömningar till glömska eller slarv (RÅ 1999 ref. 6). - Kammarrätten finner, med särskilt beaktande av den kunskap om J.O. som B.J. och A.S. får anses ha haft, den utveckling i J.O:s tillstånd som ägde rum sommaren 2007 och den oro som journalanteckningar visar att E.O. förmedlade, att B.J. och A.S. borde ha insett J.O:s behov av läkarkontakt för att inte äventyra säkerheten i vården av henne. - B.J. och A.S. har, i stället för att se till att J.O. kom under bedömning av specialistläkare, förlitat sig på sin egen depressions- och suicidbedömning. Det bör understrykas att en socionom eller kurator inte har den utbildning som krävs för att ställa en kvalificerad medicinsk diagnos vid depression med inslag av självmordstankar. Kammarrätten finner därför det förhållandet att B.J. och A.S. underlåtit att remittera J.O. till barnpsykiater vara anmärkningsvärt. Den läkarkonsultation som påstås ha skett under vårdtiden har både B.J. och A.S. underlåtit att dokumentera i J.O:s journal. Även denna brist innebär enligt kammarrättens mening att B.J. och A.S. i vart fall av oaktsamhet inte har fullgjort de skyldigheter som varit av direkt betydelse för säkerheten i vården av J.O. - Felen kan inte anses vara ringa eller framstå som ursäktliga. För felaktigheterna ska disciplinpåföljd i form av erinran åläggas var och en av B.J. och A.S. - Det förhållandet att Socialstyrelsen har identifierat brister och förbättringsområden avseende ett flertal områden inom BUP-verksamheten föranleder inte kammarrätten att göra annan bedömning rörande B.J:s och A.S:s ansvar. - B.J. och A.S. överklagade och yrkade att Högsta förvaltningsdomstolen skulle upphäva kammarrättens dom. - E.O. bestred bifall överklagandet. - Högsta förvaltningsdomstolen inhämtade yttrande från Socialstyrelsen som medgav bifall till överklagandet. Av yttrandet framgick bl.a. följande. Den aktuella händelsen hade anmälts till Socialstyrelsen enligt bestämmelsen i 6 kap. 4 § första stycket LYHS (Lex Maria). Under utredningen av ärendet inspekterade Socialstyrelsen verksamheten. Vid inspektionen uppgav kuratorerna att de diskuterat ärendet med mottagningens specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri. Läkaren hade bekräftat fortsatt behandling. Detta hade inte dokumenterats i patientens journal. Socialstyrelsen ansåg dock att kuratorernas uppgifter var trovärdiga och gjorde bedömningen att det inte fanns skäl för disciplinpåföljd. - Högsta förvaltningsdomstolen (2011-03-24, Billum, Eliason, Kindlund, Jermsten, Nymansson) : Skälen för avgörandet . Rättslig reglering . Den 1 januari 2011 trädde patientsäkerhetslagen (2010:659) ikraft och LYHS upphörde att gälla. Genom patientsäkerhetslagen har disciplinåtgärderna varning och erinran ersatts av en utökad klagomålshantering hos Socialstyrelsen. Enligt övergångsbestämmelserna till patientsäkerhetslagen ska LYHS dock fortfarande tillämpas bl.a. vid prövning av fråga om disciplinpåföljd i domstol efter överklagande. - Enligt 2 kap. 1 § LYHS ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. - Enligt 5 kap. 3 § LYHS får disciplinpåföljd åläggas den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen om denne uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör en sådan skyldighet som framgår av bl.a. 2 kap. 1 § eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säkerheten i vården. Om felet är ringa eller det framstår som ursäktligt får disciplinpåföljd underlåtas. - Fram till den 1 juli 2008 följde av 3 § patientjournallagen (1985:562) jämförd med 9 § samma lag att den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården är skyldig att föra patientjournal och att den ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Bl.a. ska en patientjournal alltid innehålla väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Motsvarande bestämmelser finns numera i 3 kap.patientdatalagen (2008:355). - Högsta förvaltningsdomstolens bedömning . Frågan i målet är om det finns tillräckliga skäl för att ålägga B.J. och A.S. disciplinpåföljd i form av erinran. - Av utredningen i målet framgår bl.a. följande. J.O. behandlades under två vårdperioder på BUP. Den senare perioden påbörjades i oktober 2006. Efter inledande samtal utarbetades en behandlingsplan i samarbete med barn- och ungdomsmedicin enligt vilken J.O. skulle erhålla somatisk kontroll, uppföljning och rådgivning. Behandlingen på BUP bestod av individuella samtal samt föräldra- och familjesamtal. Under våren 2007 skedde en positiv utveckling men i juli månad fann B. J. att det fanns anledning att göra en depressions- och suicidbedömning. Utfallet indikerade mild depression. Samtalen med J.O. skedde därefter tätare. B.J. och A.S. hade diskuterat ärendet med mottagningens specialistläkare i barn- och ungdomspsykiatri och denne hade bekräftat fortsatt behandling. Detta dokumenterades emellertid inte i J.O:s journal. - B.J. och A.S. har alltså följt den behandlingsplan som gjordes för J.O. i början på vårdperioden och de har under behandlingen konsulterat ansvarig barnpsykiatriker. Barnpsykiatrikern fann då inte anledning att själv träffa J.O. Det ställningstagandet kan inte B.J. eller A.S. lastas för. Det finns därmed inte på denna grund skäl att påföra någon av dem disciplinpåföljd. - Det är ostridigt i målet att den läkarkonsultation som skett under vårdtiden inte har antecknats i J.O:s patientjournal, vilket borde ha gjorts av B.J. eller A.S. Felet är emellertid att bedöma som ringa. Det saknas därmed grund för att påföra B.J. och A.S. disciplinpåföljd. Kammarrättens dom ska därför upphävas. - Högsta förvaltningsdomstolens avgörande . Högsta förvaltningsdomstolen undanröjer kammarrättens dom och fastställer länsrättens domslut. (mål nr 4939-10, fd 2011-03-09, Werth)