NJA 1993 s. 86

Domskäl

TR:n (ordf rådmannen Andersson) anförde i dom d 29 maj 1991:

Domskäl. K.L:s inställning till ansvarsfrågan. K.L. har vitsordat riktigheten av de uppgifter som framgår av första stycket i gärningsbeskrivningen men har bestritt ansvar för såväl allmänfarlig vårdslöshet som vållande till annans död. K.L. har som grund för bestridandet anfört följande: Han har inte brustit i uppmärksamhet på ljussignalerna. Däremot har han vid en signal getts en falsk eller i vart fall en förväxlingsbar signalbild. Om TR:n skulle finna styrkt att den signalen gett ett korrekt, icke förväxlingsbart, signalbesked och han inte uppfattat det, gör han gällande, att ett signalsystem bör vara utformat så att en lokförare bör kunna tillåtas missa ett signalbesked. Det förhållandet att han undgått att uppfatta en signalbild är därför inte att bedöma som någon kvalificerad ouppmärksamhet eller att anse som ensamt relevant i förhållande till uppkommen olycka. - Han har handlat i strid mot säkerhetsföreskrifterna för balisfel men han har i sin utbildning till lokförare blivit lärd att handla så som han gjorde. Föreskrifterna har ändrats sedan han utbildades men han har - i strid mot SJ:s utbildningsplan - inte fått någon fortbildning i vad de nya föreskrifterna innebar. Dessa har inte heller i verklig bemärkelse gjorts kända för honom. - Om TR:n finner styrkt att han handlat i strid mot gängse aktsamhetsnorm, skall det beaktas att han handlat under tidspress, att han getts bristfällig och motstridig information, att loket hade brister i sin utrustning och att han har handlat under inverkan av mänskliga begränsningar.

Inledning. K.L. utbildade sig åren 1983-1984 till lokförare och är sedan år 1985 anställd som sådan hos SJ. Han har hela tiden varit placerad i Västerås loktjänstområde. Den 10 april 1990 hade K.L. till uppgift att köra tåg 829 från Västerås till Mjölby, en sträcka som han kände till väl sedan tidigare. Tåget avgick från Västerås C tidtabellsenligt kl 10.00. Tåget bestod av lok av typ Rc 4 och fyra personvagnar. En av vagnarna var en kombinerad person- och godsvagn. Tåget var felväxlat på så sätt att de båda främre vagnarnas inbördes placering var omkastad i förhållande till sammansättningsplanen. Loket var utrustat med Automatic Train Control (ATC). I ett loks ATC-utrustning ingår en dator placerad i maskin rummet, en antenn placerad under loket och en förarpanel i vardera lokförarhytten. I ATC-utrustningen ingår också en bandel med baliser i spåret och kodare placerade i signalskåp uppställda utmed banan. En kodare avläser de besked som en ljussignal ger och vidarebefordrar dem genom kablar till balisen som ligger i spåret. En balis, som innehåller elektronisk utrustning, sänder beskeden - balistelegram - till tåget. Telegrammen uppfångas av tågets antenn. Ett balistelegram upprepas så länge som loket befinner sig över balisen. Vid 125 km/tim hinner lokets dator läsa drygt 60 telegram. I förarpanelen finns bl a en försignalindikator och en huvudindikator. Försignalindikatorn ger lokföraren besked om bl a vad senast passerade försignal visade medan huvudindikatorn alltid visar högsta tillåtna hastighet för tåget där det befinner sig. Med hänsyn till att ett tåg som framförs i hög fart kan ha en stoppsträcka på omkring 1 000 m är det nödvändigt att ge lokförarna förvarning om t ex kommande hastighetsnedsättningar eller stoppsignaler. Förvarningar kan ges bl a genom utmed banan uppsatta signaler, s k försignaler. Försignalen talar om för lokföraren vad den efterföljande huvudsignalen kommer att visa när den blir synlig för lokföraren. Kommer huvudsignalen t ex att visa stopp, får lokföraren veta det redan genom det besked försignalen ger. Försignalerna står 1 000 m före den huvudsignal den informerar om. En huvudsignal utan inbyggd försignalfunktion kan visa bl a ett grönt sken liktydigt med "kör med för tåget på linjen tillåten hastighet". Den kan också visa två eller tre gröna sken i båda fallen liktydigt med "kör 40" dvs med högst 40 km/tim. En huvudsignal med försignalfunktion kan visa t ex ett grönt sken och ett blinkande vitt liktydigt med "kör med tillåten hastighet och lokföraren skall förvänta sig att nästa huvudsignal också visar kör med för tåget på banan tillåten hastighet". Om den kombinerade huvud- och försignalen visar ett fast grönt sken och två blinkande gröna sken betyder det "kör med tillåten hastighet men lokföraren skall förvänta sig att nästa signal visar kör 40". Om banan och loket är utrustat med ATC tar lokets dator vid fungerande ATC emot balistelegram när loket passerar bl a försignaler och huvudsignaler. Försignal indikatorn i ATC-anläggningens förarpanel visar vilket besked försignalen gav. Om lokföraren inte har uppfattat försignalen kan han således genom försignalindikatorn få besked om vad signalen visade. ATC övervakar också att lokföraren följer signalbeskeden. Om tåget förs i högre hastighet än vad som med hänsyn till de besked signalerna gett är tillåtet utlöser ATC-anläggning driftbroms av tåget. I vissa situationer kan nödbromsning utlösas. - Under den i målet aktuella färden från Västerås mot Mjölby ingrep ATC med driftbroms första gången strax innan tåget ankom till Flen. K.L. hävde driftbromsen och fortsatte till Flens station.

Tåget avgick från Flens station kl 11.12, tre minuter försenat. Tåget hade nu 90-95 passagerare varav 60 satt i första vagnen. K.L. accelererade tåget till 125 km/tim och höll därefter tåget med hjälp av tågets hastighetsautomatik i denna hastighet. Sträckan mellan Flen och Sköldinge, som är första station efter Flen vid körning västerut, är åtta km. Banan är dubbelspårig. Väster om Sköldinge station pågick banarbeten den aktuella dagen och vägen för tåg 829 var därför av fjärrtågklareraren på Stockholms Central lagd så, att tåget skulle byta spår - gå från nedspår till uppspår - vid växlarna 131 a och b i Sköldinge. Största tillåtna hastighet genom växlarna var 40 km/tim. - Då ett tåg nalkas Sköldinge från Flen har föraren 780 m fri sikt på infartssignal 21 i Sköldinge vilken också försignalerar utfartssignal 31 i Sköldinge. Sistnämnda signal hänger i en kontaktledningsbrygga. Sikten mot signal 31 är bitvis skymd för lokföraren av andra kontaktledningsbryggor. Inom ett avstånd av 700-750 m från signal 31 är sikten dock fri från den position en lokförare har. På detta avstånd är det dock svårt att uppfatta om signalen visar ett eller två gröna sken. Först när lokföraren är så nära signalen som 400-500 m kan han avgöra signalbilden. - När det av K.L. förda loket i tåg 829 d 10 april 1990 passerade infartssignal 21 var ATC-anläggningens försignalbesked stört. Lokets dator accepterade inte balisinformationen, utan larmade K.L. om att ett balisfel förelåg. ATC-datorn inledde också driftbromsning när loket passerade signalen. ATC-panelen i förarhytten släcktes eftersom det inte längre fanns någon ATC-övervakning av tågets rörelse. När driftbromsen nedbringat tågets hastighet till 117 km/tim kvitterade K.L. bort balisfelet, hävde driftbromsen och ökade hastigheten till 125 km/tim. Utfartssignal 31, som står 1 150 m väster om huvudsignal 21, visade två gröna sken, dvs "kör 40" när tåg 829 nalkades. Denna hastighetsnedsättning var föranledd av att tåget skulle gå genom växlarna 131 a och b belägna ca 100 m väster om utfartssignal 31. I hastighetsnedsättningen ingick en bred säkerhetsmarginal. Tåget hade kunnat passera genom växlarna med en hastighet av ca 75 km/tim utan att spåra ur. K.L.lätloket i tåg 829 passera utfartssignal 31 med en hastighet av 126 km/tim. Då signalen passerades inledde såväl ATC- systemet som K.L. nödbromsning. Loket gick in i växel 131 a, som låg till kurvspår, med en hastighet av 125 km/tim. Eftersom tåget gick in i växeln med för hög hastighet spårade det ur. Loket och den främsta vagnen välte medan de övriga vagnarna blev stående på banvallen. En person omkom omedelbart då hon klämdes under den främsta vagnen. 54 personer skadades. En av dem, en äldre man, avled ungefär 12 timmar efter olyckan till följd av de skador han hade tillfogats. De materiella skadorna blev omfattande. Loket och vagnarna skadades. En växel och 140 m spår förstördes helt. Kontaktledningar revs ned och två kontaktledningsstolpar förstördes.

Efter olyckan har SJ, Banverket och Järnvägsinspektionen genomfört omfattande utredningar av det händelseförlopp som föregick urspårningen. Det har därvid framkommit att infartssignal 21, som försignalerade om den lägre hastigheten för tågväg genom växel 131, hade balisfel. Det var fråga om ett mekaniskt fel. En spricka hade uppkommit i ett anslutningsdon i kodaren, vilket orsakade glappkontakt. Vid balisfel släcks automatiskt försignal- och huvudindikatorn i lokförarens ATC- panel. Samtidigt blinkar två gula lampor på panelen och hörs en tonstöt. Så skedde också på tåg 829 den aktuella dagen.

I SJ:s säkerhetsordning lämnas föreskrifter om hur lokförare skall agera vid balisfel. Föreskrifterna har ändrats flera gånger sedan ATC-systemet infördes för ca 10 år sedan. När K.L. genomgick utbildningen till lokförare fick lokföraren kvittera bort balisfelet och fortsätta med oförminskad hastighet. Den 1 jan 1987 ändrades säkerhetsordningen och det föreskrevs i artikel 5.1, att lokföraren vid balisfel fick lossa driftbromsen först när hastigheten understeg 80 km/tim och föraren övertygat sig om att körningen kunde fortsätta utan hjälp av ATC- systemet. Därefter gällde hastighetsnedsättning till 80 km/tim när huvudindikatorn var släckt. Den 21 dec 1987 ändrades föreskriften igen och fick den lydelse som den alltjämt hade d 10 april 1990. Lydelsen ändrades till att "när balisfel inträffar, får driftbroms lossas först när föraren har övertygat sig om att körningen kan fortsättas utan hjälp av ATC-systemet. Därefter gäller hastighetsnedsättning enligt 3.12.2". I säkerhetsordningen artikel 3.12.2 föreskrivs bl a att när tåg framförs på ATC-sträcka med verksam ATC och huvudindikatorn är släckt eller när tåg framförs på ATC-sträcka utan eller med felaktig ATC-utrustning är största tillåtna hastighet 80 km/tim. Varje lokförare tilldelas ett personligt exemplar av SJ:s säkerhetsordning. Lokföraren får också fortlöpande de ändrings- och omtryck som utkommer. De ändringar i säkerhetsordningen som trädde i kraft d 21 dec 1987 tillkännagavs i ett ändringstryck som sändes ut till lokförarna d 5 nov 1987. Säkerhetsordningen skall av lokföraren medföras på tåget när han är i tjänst. Ändringar i säkerhetsordningen anslås också på lokförarnas ordertavlor och viktigare ändringar behandlas även i publikationen SJ:s Meddelanden (SJM) som regelbundet distribueras till lokförarna.

En lokförare får varje år av arbetsgivaren flera tusen sidor skriftligt material att ta del av. Viss del av materialet, bl a säkerhetsordningen, förutsätts lokföraren behärska, medan andra delar av materialet är av den karaktären att lokföraren skall ta del av det vid behov, t ex tidtabellerna. En lokförare har varje arbetsvecka 48 minuter avsatta för genomgång av utdelat material.

Närmare hörd över åtalet har K.L. berättat följande: När han började sitt arbetspass d 10 april 1990 på morgonen var han utvilad och i god fysisk och psykisk form. Han avgick med tåget från Västerås i rätt tid. Vid avgången från Eskilstuna var det en minut försenat. Reglementsenligt medförde han den s k veckoordern i lokförarhytten. Av veckoordern, som han hade tagit del av, framgick att det var hastighetsnedsättningar vid Mellösa och Flens Övre. Han hade svårt att lokalisera nedsättningen vid Mellösa varför han tvingades bromsa hårt då nedsättningen kom tidigare än vad han hade räknat med. Vid Flens Övre var hastigheten nedsatt till 40 km/tim. Även här överraskades han av nedsättningen och ATC ingrep och bromsade tåget. Efter uppehåll i Flen avgick tåget mot Katrineholm. Med hjälp av tågets hastighetsautomatik lät han tåget gå med en hastighet av 125 km/tim. Körningen mot Sköldinge gick helt på rutin. Han körde förbi försignal 21 i Sköldinge. När tåget gick ur en kurva kunde han se huvudsignal 21. Signalen visade ett fast grönt sken och ett blinkande vitt, dvs "kör vänta kör" vilket betydde att han kunde fortsätta körningen med en största hastighet av 130 km/tim. När loket passerade huvudsignal 21 uppträdde ett balisfel. Två gula lampor på ATC-panelen tändes och driftbromsen utlöstes. Han insåg genast att ett balisfel förelåg; han hade råkat ut för sådana tidigare. Under utbildningen hade han fått lära sig att han skulle kvittera bort dem med den s k lossningsknappen på ATC-panelen och häva driftbromsen varefter tåget kunde accelereras. Så handlade han också nu. När driftbromsen hävts lät han tåget accelerera upp till 125 km/tim. Han kände inte till att största tillåtna hastighet vid balisfel efter ändring i SJ:s säkerhetsordning var 80 km/tim. Plötsligt uppmärksammade han att ATC- panelens försignalindikator visade "00" liktydigt med stopp och dess huvudindikator "40" liktydigt med att 40 km/tim var största tillåtna hastighet. Indikatorernas besked gjorde honom mycket förbryllad. De besked han fick av indikatorerna var oförenliga med det besked ljussignalen hade gett. Han var dock säker på att huvudsignal 21 hade visat "kör vänta kör" och han bromsade därför inte in tåget. Han trodde också att ATC-systemet alltjämt övervakade körningen. När han höjde blicken från förarpanelen och tittade framåt upptäckte han huvudsignal 31. Den visade "kör 40", vilket inte stämde med vad försignalfunktionen i huvudsignal 21 hade visat enligt hans minnesbild. Han blev nu än mer förvirrad och slog till nödbromsen. Omedelbart därefter inledde också ATC-systemet nödbromsning. Han såg att växel 131 a låg i högerläge och han förstod att tåget hade för hög hastighet för att kunna köra genom växlarna utan att spåra ur. När tåget kom in i växeln hände det han väntat - tåget spårade ur. Då loket välte höll han fast sig i förarstolens fundament och han undgick att skadas. Sedan loket hade blivit liggande på ena sidan kunde han genast ta sig ur det och sprang därefter till ett närbeläget hus varifrån han tillkallade hjälp. Han återvände sedan till olycksplatsen där han deltog i räddningsarbetet. - När han utbildade sig till lokförare fick han fyra timmars teoretisk utbildning om ATC. Därefter fick han praktisk ATC-utbildning genom att köra ATC-utrustade lok tillsammans med instruktionsförare. Han fick därvid träna på att vid balisfel kvittera bort felet varefter tåget kunde föras med för tåget på banan tillåten hastighet. Under sin tid som lokförare har han råkat ut för balisfel många gånger. De första åren kunde felen uppträda flera gånger per arbetspass. Nu är de emellertid mycket sällsynta. - Han tycker att han som lokförare av sin arbetsgivare får en mycket stor mängd föreskrifter och annat skriftligt material att ta del av. De 48 minuter i veckan som arbetsgivaren anslagit för att lokföraren skall kunna gå igenom materialet är helt otillräckliga. Om han skulle ta del av alla handlingar han får av arbetsgivaren skulle han behöva ta sin fritid i anspråk. Eftersom strömmen av skriftlig information är så stor är det också svårt att sålla fram den verkligt viktiga informationen. Det och tidsbristen förklarar till viss del att han inte hade uppmärksammat att SJ:s säkerhetsordning hade ändrats i fråga om vilka regler som gäller vid balisfel och att största tillåtna hastighet vid sådant fel efter regeländringen var 80 km/tim. Hans okunskap förklaras också i hög grad av att SJ försummat att lära ut hur man efter regeländringen som lokförare skall hantera balisfel. På de utbildningsdagar han har genomgått sedan han anställdes som lokförare har frågor om hur man skall agera vid balisfel inte behandlats. Efter olyckan förhörde han sig med andra lokförare i Västerås loktjänstområde om de visste vilka regler som gäller vid balisfel. Ingen av dem kände till att största tillåtna hastighet är 80 km/tim.

I målet har på åklagarens begäran vittnesförhör hållits med järnvägsexpeditören S-I.A., som tjänstgjorde som fjärrtågklarerare för sträckan Södertälje C - Katrineholm då tåg 829 spårade ur, järnvägsinspektören C.F. och signalingenjören O.B.v.L.. C.F. och O.B.v.L. har deltagit i den tekniska undersökningen av signal systemet i Sköldinge som gjordes efter olyckan.

På K.L:s begäran har vittnesförhör hållits med klubbordföranden vid Västerås loktjänstområde L-O.N., som redogjort bl a för rapporter angående fel i SJ:s signalsystem, vilka han i egenskap av facklig företrädare fått del av. K.L. har som skriftlig bevisning åberopat bl a rapport från statens väg- och trafikinstitut angående ATC-beteende, rapport av fil kand Lena J angående funktionsfördelningen människa- teknik-organisation i det aktuella händelseförloppet och utlåtande av professor O.S..

Slutligen har förhör hållits med trafiksäkerhetschefen Sven M, förordnad såsom sakkunnig av rätten, och med fil kand Lena J, sakkunnig utsedd av K.L..

Vid huvudförhandlingen har en videoupptagning av linjen Flen-Sköldinge gjord från förarhytten i ett lok spelats upp.

TR:n har hållit syn i en förarhytt på ett Rc 4-lok.

TR:ns bedömning. Åklagaren har lagt K.L. till last att han för det första brustit i uppmärksamhet på huvudsignal 21 i Sköldinge. Åklagaren har påstått att signalen visade "kör vänta 40" dvs visade ett fast och två blinkande gröna sken, när K.L. från sin plats i lokets förarhytt hade signalen inom synhåll och loket därefter passerade signalen. Om huvudsignal 21 visade det åklagaren påstått och det hade uppmärksammats av K.L., hade K.L. utan svårighet kunnat nedbringa tågets hastighet till att vara högst 40 km/tim, när spårbytet vid växlarna 131 a och b skulle ske. K.L. har emellertid gjort gällande att han uppmärksammade huvudsignal 21 och att den med ett fast grönt sken och ett blinkande vitt sken visade "kör vänta kör" dvs att K.L. kunde fortsätta körningen i oförminskad hastighet, 125 km/tim. - Omedelbart efter olyckan påbörjade signaltekniker från signalenheten på Banverkets östra region under överinseende av dels järnvägsinspektionen genom C.F. och dels Sven M från SJ en noggrann kontroll av funktionen hos signalanläggningen i Sköldinge. C.F. och O.B.v.L. har i målet hörts om hur undersökningen bedrevs och vilket resultat den gav. Genom förhören med dem har följande framkommit. Inga tekniska brister som kan anses ha haft någon betydelse för olyckan fanns i relärummet i stationshuset. Samma tågväg som tåg 829 hade haft ställdes upp några timmar efter olyckan, varvid tågvägens signalbilder och ATC-besked vid försignal 21 och huvudsignal 21 kontrollerades. Även huvudsignal 31:s signalbild kontrollerades. Optiskt visade signalerna rätta och tydliga signalbilder. Ljusstyrkan hos de båda gröna blinkskenen i huvudsignal 21 var dock något låg eventuellt beroende på att lamporna inte riktigt hinner med i den höga blinkhastigheten. Signalerna var rätt riktade och fria från skador. Däremot konstaterades vid kontroll med balisprovare ett balisfel vid huvudsignal 21. När signalen visade "kör vänta 40" uppträdde ett s k bitfel. ATC-registreringen från olyckståget anger samma bitfel vid signal 21, som konstaterades med balisprovaren efter olyckan. Felet lokaliserades senare till en kontakt i anslutningsdonet på kodaren i signalskåpet. Felet kan ha funnits lång tid före olyckan. Bitfelet märktes endast vid signalbilden "kör vänta 40", alltså vid den tågväg som olyckståget hade. Felet var av sådan art att det skall utlösa balisfelslarm på lokförarens ATC-panel och driftbroms. Såväl C.F. som O.B.v.L. har tillfrågats om sina slutsatser om vad huvudsignal 21 gav för signalbild då loket i det av K.L. förda tåget passerade signalen. Båda har då uppgett att det är så gott som helt säkert att signalen visade "kör vänta 40". Samma signalbild måste enligt deras mening ha visats även när tåget körde mot signalen och K.L. hade möjlighet att iaktta den. Mot bakgrund av dessa uttalanden finner TR:n styrkt, att huvudsignal 21 visade "kör vänta 40" med korrekt signalbild när K.L. i tåg 829 körde fram mot och passerade signalen. Det förhållandet att K.L. uppfattat en annan signalbild gör att TR:n finner styrkt att han brustit i uppmärksamhet på huvudsignal 21.

Vad gäller det fortsatta händelseförloppet är det utrett, att K.L. blev varnad om balisfel när loket passerade huvudsignal 21. Utredningen ger vid handen att balisfel av banverket och SJ anses som driftstörningar och inte som säkerhetsfel. Felet, som numera inte är lika ofta förekommande som tidigare då ATC var nytt, förutsätter att lokföraren följer av SJ givna instruktioner. K.L. handlade så som han under sin utbildning blivit lärd att hantera balisfel - han kvitterade bort balisfelet, hävde driftbromsen och accelererade, varvid tåget återtog tidigare hastighet, 125 km/tim. Det innebar att han handlade i strid mot vid tidpunkten för olyckan gällande säkerhetsföreskrifter vid balisfel. Han kände enligt egen uppgift inte till att SJ:s föreskrifter om hur lokförare får handla vid balisfel hade ändrats flera gånger efter det att han hade avslutat sin utbildning. Han visste därför inte att de gällande föreskrifterna innebar att driftbromsen fick lossas först när föraren övertygat sig om att körningen kunde fortsätta utan hjälp av ATC-systemet och att största tillåtna hastigheten var 80 km/tim.

Av K.L:s berättelse framgår att de siffror "00" och "40" som framträdde i försignal- resp huvudindikatorn sedan balisfelet inträtt och förarpanelen släckts, gjorde honom mycket förvirrad. Han har sagt att det blev en konflikt för honom. Sven M har uppgett att han inte ifrågasätter K.L:s påstående att dessa siffror uppträdde hos indikatorerna. Ett fel i lokets ATC-utrustning kan enligt M förklara att de framträdde. Sedan loket passerat huvudsignal 21 hade K.L. delvis fri sikt mot huvudsignal 31. Sikten skymdes ibland av kontaktledningsbryggor. Eftersom ATC-panelen gav besked som gjorde honom förbryllad borde han varit särskilt uppmärksam på huvudsignal 31. Av K.L:s egna uppgifter framgår dock att han hade sin uppmärksamhet riktad ned mot ATC-panelen och inte mot signal 31. När han sedan tittade upp och blev varse att signal 31 visade "kör 40", slog han visserligen till nödbromsen men avståndet fram till växeln var för kort för att tågets hastighet skulle kunna nedbringas i sådan grad att tåget kunde köra genom växlarna utan att spåra ur. TR:n gör den bedömningen att K.L. har brustit i uppmärksamhet på huvudsignal 31 genom att han inte i ett tidigare skede än vad som nu blev fallet riktade sin uppmärksamhet mot den signalen. Om han hade haft sin blick mot den tidigare och ansatt nödbroms så snart han kunnat avläsa signalen - dvs när ca 400 m återstod fram till signalen - eller senast när 300 m återstod, hade urspårningen kunnat undvikas.

Vid en samlad bedömning av utredningen i målet finner TR:n styrkt, att K.L. brustit i uppmärksamhet på huvudsignalerna 21 och 31 och att han i strid mot säkerhetsföreskrifterna vid balisfel underlåtit att nedbringa hastigheten med följd att han kommit att föra tåget med för hög hastighet genom växeln. Härigenom har K.L. av oaktsamhet vållat tågolycka och orsakat andras död.

Fråga uppkommer då om huruvida K.L. har handlat straffbart oaktsamt då han brustit i uppmärksamhet på signalerna och åsidosatt säkerhetsföreskrifterna.

Vad först gäller ljussignalerna är det uppenbart att det är av största vikt för säkerheten att lokföraren uppfattar de besked signalerna ger och uppfattar beskeden i rätt tid. Det förhållandet att K.L. feluppfattat en signalbild och uppfattat en annan signalbild alltför sent måste enligt TR:n bedömas som straffbar oaktsamhet. Varken den omständigheten att K.L. var pressad av kort rådrum samt tekniska problem hos ATC-panelen när han skulle observera huvudsignal 31 eller vad K.L. i övrigt anfört föranleder till annan bedömning. Vad därefter gäller K.L:s bristande kunskap om säkerhetsföreskrifterna vid balisfel finner TR:n, att utredningen i målet bekräftar K.L:s påstående att det varit stora brister i SJ:s information till lokförarna om ändringarna av bestämmelserna om hantering av balisfel. I Västerås har man inte följt en för Hagalund/Västerås loktjänstområde antagen utbildningsplan, vilket fått till följd att den genomgång med lokförarna av ATC-föreskrifter som skulle ägt rum under fortbildningssäsongen 1989-90 inte kom till stånd. K.L. har dock fortlöpande fått personliga exemplar av bl a SJ:s säkerhetsordning där förfarandet vid balisfel behandlas och han har också haft arbetstid avsatt för att ta del av materialet. Det har enligt TR:n ankommit på K.L. att på eget initiativ ta del av ändringarna i säkerhetsordningen och - i den utsträckning som varit påkallat - annat material som tillställts honom. De viktigaste ändringarna i säkerhetsordningen kunde han också ha informerat sig om genom att ta del av SJ:s meddelandeblad (SJM) som utkommer regelbundet. Det kan inte med fog påstås att K.L. inte haft tid att kontinuerligt ta del av ändringarna i säkerhetsföreskrifterna. Det kan inte heller med fog påstås att föreskrifterna är utformade så att en lokförare i allmänhet har svårt att tillgodogöra sig dem. Det kan således inte anses ursäktligt att K.L. inte kände till säkerhetsföreskrifterna vid balisfel. Det förhållandet att K.L. vid balisfelet fört tåget med för hög hastighet bedömer TR:n som straffbar oaktsamhet.

Vid denna prövning av ansvarsfrågan skall åtalet bifallas.

K.L. har uppgett att han den första tiden efter olyckan var sjukskriven men att han snart åter kunde träda i arbete. Han fick emellertid då inte återgå till lokförartjänst utan fick andra arbetsuppgifter. Numera får han åter arbeta som lokförare men han skall då åtföljas av en instruktionsförare. Arbetsgivaren har dock enligt K.L. gett det beskedet att han på sikt skall få återgå i normal lokförartjänst.

TR:n bestämmer påföljden till villkorlig dom.

Domslut

Domslut. TR:n dömde K.L. enligt 3 kap 7 § 1 st och 13 kap 6 § 1 st 1 BrB för vållande till annans död och allmänfarlig vårdslöshet till villkorlig dom.

Domskäl

Domskäl. HovR:n ansluter sig till TR:ns bedömning innebärande att K.L. brustit i uppmärksamhet på signalerna 21 och 31 och att han i strid mot säkerhetsföreskrifterna vid balisfel underlåtit att nedbringa hastigheten med följd att han kommit att föra tåget med för hög hastighet genom växeln samt att han härigenom av oaktsamhet vållat tågolycka och orsakat andras död.

HovR:n har att härefter bedöma om K.L:s bristande uppmärksamhet och hans handlande eller uteblivna handlande i anslutning härtill utgjort sådan straffbar oaktsamhet som kan medföra ansvar enligt 3 kap 7 § och 13 kap 6 § BrB.

Under sin färd från Eskilstuna mot Flen medförde K.L. en veckoorder som förvarnade honom om ett par tillfälliga hastighetsnedsättningar på denna sträcka. För den fortsatta färden från Flen mot Katrineholm hade han ingen veckoorder. Sådan skulle rutinmässigt inte förekomma på stambanan. Detta uteslöt ju inte att hastighetsnedsättningar kunde förekomma också där, men de bekantgjordes för föraren endast genom signaler. Detta var K.L. medveten om. Även på sträckor med veckoorder måste det kunna förekomma tillfälliga hastighetsbegränsningar som inte hunnit bekantgöras i veckoorder. Vare sig veckoorder förekommer eller inte, är det signalerna som gäller. Att en förare kör tåg på bansträckor med olika rutiner innebär självfallet en risk för att fel kan begås.

Det är de optiska signalerna som föraren i första hand skall lyda. ATC- systemet kan sägas vara uppbyggt som ett hjälpmedel med kontrollfunktion men också med inbyggda säkerhetsfunktioner. Själva ATC-systemets existens med sin kontrollpanel under förarhyttens vindruta innebär att föraren både får, bör och måste ha sin uppmärksamhet både på de optiska signalerna och på ATC-panelen. Härtill kommer att ATC-panelen emellanåt påkallar uppmärksamhet åt sitt håll genom såväl ljudsignaler som blinkande ljussignaler.

Även om det inte bör eller får förekomma är det naturligt för varje människa att någon gång eller någon stund missa eller missuppfatta en signals budskap. Säkert har fartygsbefälhavare och bilförare gjort så flera gånger, även utan att vara eller efteråt bli medvetna om det, därför att ingenting hände: fartyget eller bilen fördes på ett sätt som var trafiksäkert oavsett vad signalen visade. Från en synpunkt sett kan det krävas särskilt stor uppmärksamhet från tågförares sida med avseende på signaler: tåg förs och skall föras med hög hastighet, och ett fel kan, såsom skedde vid Sköldinge, medföra stora skador. Från andra synpunkter kan en mindre uppmärksamhet mot optiska signaler ursäktas. Föraren delar nämligen som ovan nämnts sin uppmärksamhet mellan optiska signaler och ATC-panelens meddelanden och har dessutom självfallet andra uppgifter än att hela tiden söka signalmeddelanden. Här kommer i bilden den kanske falska trygghetskänsla som ATC-systemets existens kan ge.

ATC-föreskrifter för lokförare (SJF 333.60 med giltighet från 1981-06-01) innehåller inledningsvis följande: "Med ATC får Du som förare ett hjälpmedel, som hjälper Dig att hålla reda på den information som ges längs banan. Du skall köra tåget som vanligt men om tveksamhet råder om vad föregående signal eller tavla visade, kan Du se på ATC- panelen och få klart besked". Det citerade innebär att man från SJ:s sida väl inte godtager men dock inser att en förare, som passerat en signal eller kommit så nära att han inte längre kan se den, kan vara tveksam om signalbilden.

Som K.L. uppgivit gick tågets fortsatta färd från Flen mot Sköldinge helt på rutin och med 125 km/tim. När han nalkades huvudsignal 21, väntade han sig att se den visa ett fast grönt och ett blinkande vitt sken, dvs "kör vänta kör". Det undandrar sig HovR:ns bedömning om han verkligen vid tillfället tyckte eller trodde sig se detta eller om han, när han var inom det område där han tydligt kunde se signalskenen, inte alls såg mot signalen utan blott, mer eller mindre undermedvetet, var övertygad om att signalen visade vad han enligt rutiner, enligt försignal och enligt ATC-panelen väntade sig att den skulle visa i sin försignaldel. Hur det än förhåller sig har K.L. av ouppmärksamhet inte observerat att försignalen i signal 21 aviserade om en kommande hastighetsbegränsning till 40 km/tim. Det råder ingen tvekan om att han under tillräcklig sträcka och tillräcklig tid haft möjlighet att klart iakttaga signalen, men han har tydligen inte funnit någon särskild anledning att granska den; allt var ju normalt. Och han visste att han, om han medvetet eller undermedvetet underlät att se på den optiska signalen för att i stället ägna sig åt någon annan uppgift, kunde inhämta besked om vad signalen visade genom att se på ATC-panelen efter det att den optiska signalen fallit ur hans synfält. - Nästa skede i händelseförloppet innebar att ATC-panelen just denna gång underlät att ge den information den skulle. Just därför blev K.L:s underlåtenhet att iakttaga den optiska signalen den första länken i det orsakssammanhang som ledde till olyckan. Om han någon stund efter passerandet av huvudsignal 21 tittat på panelen och fått rätt besked, finns all anledning att tro att han - möjligen efter några sekunders eftertänksamhet och ytterligare blick på panelen - skulle ha lytt signalsystemets anvisningar och börjat bromsa. Och i så fall hade hans bristande uppmärksamhet alldeles före passerandet av signal 21 aldrig blivit känd. Den omständigheten att många missar aldrig kommer till allmän kännedom utgör dock intet skäl att överse med de missar som blivit klarlagda.

HovR:n finner sammanfattningsvis att K.L:s bristande uppmärksamhet mot huvudsignal 21 inte har utgjort straffbar oaktsamhet.

Vid det balisfel som inträffade när tåget passerade huvudsignal 21 har K.L. närmast reflexmässigt "kvitterat bort" felet och hävt driftbromsen. Det medförde att tåget återtog sin höga fart. I målet har upplysts att detta skedde i enlighet med vad K.L. fått lära sig under utbildningen till lokförare och att han under många år fått inöva sådant beteende. Det är också upplyst att bestämmelserna för ATC ändrades 1987. K.L. har uppgivit att han inte var medveten härom. Lokförare får sig till del en mängd bestämmelser. För många lokförare måste det vara svårt att ur mängden av information finna ut vad som särskilt rör dem och som är av stor betydelse för säkerheten. Mot denna bakgrund är det anmärkningsvärt att lokförarna i Västerås inte fått någon egentlig utbildning om de ändrade bestämmelserna; det har också upplysts att många av lokförarna, fram till dess en efter olyckan i Sköldinge insatt vidareutbildning ordnades, hade samma beteende som K.L. vid balisfel. Ett under flera års yrkesutövning inövat beteende kan man inte heller frigöra sig från utan att ha fått lång och ingående övning siktande på ett ändrat beteende. Någon sådan övning hade K.L. alls inte fått före april 1990.

Att K.L. i enlighet med sitt inlärda beteende "kvitterade bort" balisfelet och i strid mot 1990 gällande föreskrift underlät att nedbringa tågets hastighet, kan inte anses vara straffbar oaktsamhet. Vid denna bedömning är nämnd brist i K.L:s utbildning av särskild betydelse.

Under den fortsatta färden behöll tåget sin höga fart. Detta är, i enlighet med vad nyss anförts, inte anmärkningsvärt. Men K.L. har för sent lytt det signalbesked som huvudsignal 31 visade, nämligen "kör 40". Detta beror på hans bristande uppmärksamhet mot signalen när den blivit väl synlig. Men den bristande uppmärksamheten hänger samman med hans utbildning och med ATC-systemets beteende vid tillfället. Om ATC- panelen, efter det att K.L. "kvitterat bort" balisfelet, varit helt släckt eller på något klart sätt angivit att den inte fungerade längre, så hade det ålegat K.L. att med skärpt uppmärksamhet försöka tolka nästa tillgängliga optiska signal, nr 31, samt självfallet snarast lyda signalens anvisningar; annat beteende hade knappast kunnat ursäktas. Men här har tillkommit nya och motstridiga besked från ATC-panelen. Det är förståeligt att panelen dragit K.L:s uppmärksamhet från möjligheten att se en optisk signal.

Om dessa oväntade signalbilder på ATC-panelen uppträtt i omedelbart samband med balisfelet, kan det sägas att föraren borde ha givit upp hoppet att få hjälp eller ledning av ATC-systemet och kanske för säkerhets skull omedelbart satt ned hastigheten något eller åtminstone omedelbart skärpt uppmärksamheten mot optiska signaler. Full klarhet kan inte nås om de avgörande sekunderna. Men det kan mycket väl förhålla sig så, att K.L., efter det att balisfelet "kvitterats bort", omedelbart sett ut genom vindrutan och att signal 31 då ännu inte kunde avläsas, att han åter riktat blicken mot panelen, som ännu inte gett någon ledning, att han åter riktat blicken uppåt ungefär när signal 31 kunde iakttagas men att, just innan han kunnat säkert läsa av signalen, ATC- panelen dragit till sig hans uppmärksamhet. I detta läge kan, utan att K.L. kan klandras mycket för det, åtskilliga sekunder ha förflutit från det han fick balisfelet. Det är förståeligt att han blev förvirrad av ATC-panelens beteende. Att han alltför sent iakttog och lydde signalbilden från signal 31 är därmed inte straffbar oaktsamhet.

På grund av vad nu upptagits skall åtalet ogillas.

Domslut

Domslut. HovR:n ändrar TR:ns dom på följande sätt. Åtalet ogillas.

Referenten, hovrättsrådet Swahn, var skiljaktig och anförde: I likhet med TR:n anser jag att K.L. i tre avseenden har gjort sig skyldig till oaktsamhet, som klart når upp till straffbar nivå, nämligen genom att han dels i två fall har brustit i uppmärksamhet på från säkerhetssynpunkt viktiga ljussignaler, dels har brutit mot säkerhetsföreskrifterna vid balisfel. Såsom TR:n funnit skall åtalet därför bifallas.

Domskäl

Domskäl. HD finner i likhet med TR:n och HovR:n att K.L. brustit i uppmärksamhet på huvudsignalerna 21 och 31 och i strid med gällande säkerhetsföreskrifter vid balisfel underlåtit att nedbringa tågets hastighet, i följd varav hastigheten genom växeln blivit för hög, samt att K.L. härigenom av oaktsamhet vållat tågolycka och orsakat andras död.

Frågan huruvida K.L:s bristande uppmärksamhet på ljussignalerna och underlåtenhet att nedbringa hastigheten innefattar straffbar oaktsamhet bör bedömas med utgångspunkt från att det rör sig om ett sammanhängande händelseförlopp som utspelas under en kort tidsrymd. Det bör därför göras en helhetsbedömning av K.L:s förfarande.

När ett tåg framförs i hög hastighet krävs med hänsyn till tågets långa bromssträcka särskild uppmärksamhet från lokförarens sida på de optiska signalerna utmed banan. En av ATC-systemets viktigaste funktioner är att ge föraren möjlighet att i panelen framför sig kontrollera vad signalen som han passerat visade. Sätts ATC-systemet ur funktion så att föraren inte får något besked härom, framstår det inte som försvarligt att framföra tåget med så hög hastighet att föraren, när nästa optiska signal kan avläsas, inte kan nedbringa hastigheten till vad signalen anger. Det framstår vidare som anmärkningsvärt att K.L. när han närmade sig huvudsignal 31 inte tidigare än som skedde riktade sin uppmärksamhet mot signalen och att han, enligt vad han själv uppgivit, inte omedelbart bromsade när han uppfattade att signalen visade "kör 40".

SJ:s säkerhetsordning innehåller säkerhetsföreskrifter som anger bl a vilka åtgärder som lokföraren skall vidta när ett balisfel inträffar. Under 1987 ändrades dessa föreskrifter vid två tillfällen på sätt som närmare framgår av TR:ns dom. Varje lokförare tilldelas ett personligt exemplar av säkerhetsordningen och den skall av honom medföras på tåget under färd. Ändringar i säkerhetsordningen tillkännages i ändringstryck, som delas ut till lokförarna, och anslås på deras ordertavlor. Viktigare ändringar behandlas även i SJ:s Meddelanden som också distribueras till lokförarna. En lokförare har att kontinuerligt ta del av en mycket stor mängd handlingar. Den information som rör för honom aktuella säkerhetsfrågor är emellertid av begränsad omfattning.

Av K.L:s egna uppgifter får anses framgå att han underlåtit att sätta sig in i de aktuella ändringarna i säkerhetsordningen. Det innebär att han under tre och ett kvarts år framfört tåg utan att känna till vilka åtgärder det enligt gällande säkerhetsföreskrifter ålåg honom att vidta vid balisfel. Med hänsyn till att det varit fråga om föreskrifter av stor vikt för trafiksäkerheten måste K.L:s underlåtenhet att ta del av dem bedömas som en allvarlig försummelse.

Vid en samlad bedömning av de omständigheter som sålunda är att beakta finner HD att K.L:s förfarande är så klandervärt att det innefattar straffbar oaktsamhet. Av särskild betydelse vid denna bedömning är K.L:s underlåtenhet att iaktta gällande säkerhetsföreskrifter vid balisfel. På grund av det anförda kan K.L. inte undgå ansvar för vållande till annans död och allmänfarlig vårdslöshet. Påföljden bör såsom TR:n funnit bestämmas till villkorlig dom.

Domslut

Domslut. Med ändring av HovR:ns dom fastställer HD TR:ns domslut varigenom K.L. dömts för vållande till annans död och allmänfarlig vårdslöshet till villkorlig dom.

JustR Lars K Beckman var skiljaktig och fastställde HovR:ns dom.