NJA 2006 s. 228

Domskäl

Tingsrätten (ordförande rådmannen Lars Forssén) anförde i dom den 2 december 2003:

Domskäl

E.H. har bestritt ansvar och gjort gällande

a) att hon inte varit oaktsam,

b) att hon - om hon likväl skulle anses ha varit oaktsam - inte är ansvarig då klinikens rutiner och FASS (läkemedelsindustriföreningens årligen utgivna gemensamma läkemedelsförteckning ”Farmaceutiska specialiteter i Sverige”) inte följts av annan, alternativt då klinikens rutiner inte varit angivna tydligt nog, samt

c) att det inte föreligger adekvat kausalitet mellan hennes handling och den slutliga effekten.

Åklagaren har till utveckling av åtalet - och i anslutning härtill redogjort för den i stämningsansökan angivna åberopade skriftliga bevisningen - anfört följande: A.C. föddes den 24 februari 2002 och var M-e och M-s C:s första barn. A. och M-e fick åka hem från sjukhuset den 5 mars. I journalanteckningar från Vaggan-Neonatalavdelningen noterade överläkaren P.A. följande.

Vårdtid: 2002-02-24-03-05

Diagnos: Intrauterin hypoxi P20.9, Metabolisk acidos P21.9, Kramper P90.9 och Hypoglykemi P70.4.

Flicka född i v. 40+3 med födelsevikt 3 050 g, födelselängd 50 cm, huvudomfång 33,5 cm. Tagen post partum. Börjar ganska raskt andas men är påtagligt hypoton, stimuleras kraftigt och skriker. Navelartär-pH visar sig sedermera vara 6,82 med base excess -178. Tages till neonatalavd.

Inkomststatus: Allmäntillstånd sover lugnt. Fin färg. Rutinstatus u a.

Vårdförlopp: Initialt någon liten kramp i vänster arm. Utvecklar en hypoglykemi med lägsta värde 1,4, glykosinfunderad i 2 dygn. Ultraljud skalle vid ett dygns ålder u a och lite trött initialt. 27/2 flera tydliga krampanfall i såväl höger som vänster sida, insatt på Fenemal i uppladdningsdos. Kramperna lägger sig. - - - Genesen till kramperna bedöms vara hypoxin. EEG enligt muntligt preliminärutlåtande u a. CT skalle 28/2 helt invändningsfri utan asfyxitecken eller andra anmärkningsvärda fynd. Vid utskrivning i princip helt blankt neonatalstatus. Utskrives med Fenemal 5 mg/ml, 1 ½ ml x 2 som planeras till återbesök som är satt till 6 v till dr T.

I hemmet fortsatte M-e att medicinera A. med Fenemal. Allt fungerade bra fram till april då A. fick nya kramper. Dessa kramper föranledde att man åkte in till sjukhuset med A. för kontroll och A. vistades sedan där ett par dagar i april. I Vaggan-Neonatalavdelningens journal antecknade specialistläkaren M.L-m följande.

Vårdtid: 2002-04-02-04

Anamnes: - - -

Inkommer nu akut pga. att hon vid upprepade tillfällen dagarna innan inkomsten uppvisat sträckningar i armar och ben, skriker och blir röd i ansiktet.

Vårdförlopp: Inlägges för observation. EEG utförs 3/4 där muntlig tfn- besked visar normalt EEG. Under vårdtiden på morgonen 3/4 upprepade episoder med ryckningar i båda armarna och höger ben sträcker även på sig. Varar från ca 5-30 sekunder. Lite trött efteråt och somnar. Fenemaldosen är höjd till 5 mg/ml, 1 ½ ml på morgonen och 2 ml på kvällen. - - - Utskrives till hemmet. Har sedan tidigare planerat ÅB till dr T. enligt mor 22/4.

A. fick alltså återvända hem och skulle även fortsättningsvis ta samma medicin som tidigare.

Av underläkaren A.T:s journalanteckning från A:s planerade återbesök på barnmottagningen den 22 april 2002 framgår följande.

- - - Har allt sedan hemkomsten från sjukhuset varit helt krampfri. Man har inte noterat något misstänkt krampanfall i hemmet och föräldrarna tycker att allt fungerar bra. Har gått upp ett helt kg i vikt. Kontroller på BVC har varit u a enligt mamma och pappa.

I mitten av maj fick dock A. nya kramper och man åkte då åter till sjukhuset där hon sedan vistades mellan den 12 och 15 maj för att man på sjukhuset skulle kolla upp detta. I Vaggan-Neonatalavdelningens journal antecknade överläkaren P.A. följande.

Vårdtid: 2002-05-12-16

Diagnos: Kramper UNS R56.8

- - -

Inkommer nu efter att hon inkomstnatten varit frånvarande efter måltid och sedan på morgonen efter måltid börjat rycka symmetriskt i armar och ben och blivit blå med duration 2-3 minuter. Därefter ytterligare en kramp på förmiddagen efter matintag med ryckningar i höger arm som sedermera blev generaliserade. Inga infektionsparametrar.

Vårdförlopp: Pga. fortsatta kramper och i anslutning till detta även en tendens till apné inlagd på IVA. - - - Fenemaldosen höjdes ytterligare, dels underhållsmängd men också fått en liten bolusdos. Pga. fortsatta kramper insatt på Xylocard, varefter kramperna upphör. Sedermera kan Xylocard trappas ut utan kvarstående kramper. - - - Genesen till kramperna är oklar men modern hade själv mycket kramper som liten, möjligen hereditär krampsjukdom.

Akut medicinering: Mixt Fenobarbital 5 mg/ml, 2 ½ ml x 2. - - - Stesolid 5 mg rektalt v b.

Planering: Tfn-tid till undertecknad om två veckor samt ÅB till dr H. om 4-6 veckor.

Vid detta tillfälle fick A. alltså det kramplösande läkemedlet Xylocard, som sedan trappades ut, dvs. man slog av på takten för att sedan helt sluta med Xylocard. Efter detta fick hon åka hem igen med samma medicin som tidigare dvs. Fenemal. Med anledning av nya kramper kom sedan A. åter till barnkliniken på sjukhuset på kvällen den 18 maj 2002. I Vaggan-Neonatalavdelningens journal antecknade överläkaren J.F. följande.

Vårdtid: 2002-05-18-19

Diagnos: Kramper UNS R 56.8

Anamnes: . - - -

Inkommer på kvällen den 18 maj pga. kramper. I hemmet fått Stesolid rectalt varvid kramperna viker. Vid inläggningen lite trött och kontaktbarheten bedöms svårvärderad. Nya kramper på avd. den 18 maj föranleder överflyttning till IVA. Ny kramp på IVA bryts med Xylocard 10 mg i v följt av kontinuerlig infusion 4,5 ml/timme och Xylocardlösning 4 mg/ml. På förmiddagsronden 19 maj mår A. bra och hon har inte haft några ytterligare kramper under natten. Överflyttas till barnavdelningen för oförändrad Xylocardtillförsel närmaste dygnet.

I journalen från IVA (intensivvårdsavdelningen) från den 18 maj 2002 antecknade specialistläkaren A.E. följande.

Intagningsorsak: Kramper

IVA-anamnes: Var god se barnjournalens intagningsanteckning.

Sammanfattningsvis: Fullgången med hypoxi och kramper postnatalt. Detta har varit övergående och därefter bott hemma. Kom in 2002-05-12 med kramper ånyo. Vårdades då på IVA med Xylocardinfusion. I dag haft kramper i hemmet som varat, enligt uppgift, ca 5 min., erhållit Stesolid, vikit på detta och därefter ambulans in till sjukhuset. Hon har fått kramper på barnavdelningen som vikit med Stesolid, därefter hit.

IVA-status kl. 22.00: Allmäntillstånd: Sovande, perifert varm. Vid manipulering stel. Cor: RR, frekv ca 180. Saturation 98. Andningsfrekvens 35.

PBD: Snart 3 månaders baby med oklara kramper. Inlägges för observation. Erhåller 5 % glukos med elektolyter i infusion. Fastande under natten. Vid förnyade kramper Xylocardinfusion.

På samma journalblad gjorde sedan överläkaren V.M. följande daganteckning den 19 maj 2002.

Anfallsfri under natten, ända sedan Xylocarddroppet insattes. På morgonen mycket ilsken och hungrig. Efter morgonrond med dr J.F. överflyttas pat. till Neo-Vaggan.

I samband med att A. skulle flyttas tillbaka till barnkliniken konstaterade man att det dropp som A. hade höll på att ta slut varför en ny infusionslösning skulle tillredas. Det var lugnt på IVA denna dag eftersom där endast fanns två patienter utöver A. På avdelningen arbetade E.H. tillsammans med ytterligare tre sjuksköterskor och fyra eller fem undersköterskor och eftersom A. var E.H:s patient var det hennes uppgift att tillreda den nya infusionslösningen. I medicinförrådet på IVA där de olika medicinerna förvaras i bokstavsordning fanns intill varandra två olika förpackningar med Xylocard - vari lidokain är den verksamma substansen - dels en svagare injektionsvätska i förfylld 5 ml spruta innehållande 20 mg lidokain per ml och dels som koncentrat till infusionsvätska i 5 ml-ampull innehållande 200 mg lidokain per ml. När E.H. skulle blanda till den nya infusionslösningen tog hon fel koncentration av preparatet. Hon tog ampullen med koncentratet som då är 10 gånger starkare än det hon skulle ha tagit för att tillreda samma blandning som tidigare. I den 50 ml- spruta, som skulle innehålla den färdiga droppblandningen, drog hon ur två ampuller upp 10 ml och fyllde sedan sprutan med 5 %-ig glukoslösning. Hon märkte sedan upp sprutan och angav på etiketten att dennas innehåll var i enlighet med läkarens ordination och bad sedan, utan att visa upp de tömda ampullerna för henne, en annan sjuksköterska att kontrollräkna hennes blandning. Eftersom sprutans innehåll inte överensstämde med dess etikett kunde ingen hindra vad som sedan hände. Personal från barnavdelningen kom upp till IVA för att föra tillbaka A. till barnavdelningen och personalen därifrån fick då med sig den tillblandade sprutan. Det är på detta sätt man arbetar och man måste kunna lita på varandra eftersom det ofta kan bli akut och det då inte får bli några mellanrum där man inte har någon medicin. När sjuksköterskan från barnavdelningen, som visste att A. haft en lägre styrka tidigare, vid överlämnandet av A. ifrågasatte styrkan på ordinationen redogjorde E.H. för vad som var ordinerat. På barnavdelningen kontrollräknade man sedan också blandningen och sjuksköterskan M.L-g som tog emot A. frågade också läkare på barnavdelningen om man skulle använda den färdigblandade sprutan eller själva göra en ny blandning. Eftersom man ansåg att personalen på IVA var mera van att blanda medicin valde man att använda den färdigblandade sprutan. Den felaktigt blandade sprutan sattes sedan in i A:s dropp under eftermiddagen. När detta dropp satts in på A. fick detta tämligen omgående följder genom att A. började krampa, vilket är en effekt av överdosering av Xylocard. När A:s läkare J.F. kontaktades med anledning av A:s nya kramper trodde han att A. behövde ännu större tillförsel av Xylocard för att kramperna skulle hävas och gav order om detta. A. kom på så sätt att upprepade gånger få ytterligare doser av den färdigblandade Xylocardblandningen. Den alltför stora tillförseln av Xylocard ledde sedan till cirkulationssvikt. A. blev allt sämre och hon dog sedan på eftermiddagen. Det hela hade ett snabbt förlopp. Av utredningen framgår att kramperna började kl. 15.15 och att A. dog en dryg halvtimme senare.

Av de fortsatta journalanteckningar överläkaren J.F. gjorde framgår följande.

Den perorala Fenemaldosen ökas till 3 ml x 2. På eftermiddagen nya kramper som fortsätter trots ökning av Xylocardtillförseln till 6 ml/timme som enligt uppgift innehåller 4 mg Xylocard/ml. Även behandlingsförsök med bolusdos Xylocard 1 ml x 2 av pågående infusionslösning är utan effekt på kramperna. Respirationsinsufficiens under anfallet behandlas med svalgtub, rensugning av luftvägarna och intermittent ventilation med mask och blåsa och 100 % syrgas. Under pågående krampbehandling inträffar cirkulationsstillestånd. Hjärt- lungräddning och defibrilleringsförsök är utan effekt. Alla försök till återupplivning avbryts kl. 15.49.

I daganteckning den 19 maj 2002 antecknade överläkaren V.M. följande i A:s journal.

Undertecknad kallades till Neo-Vaggan, enligt tidsangivelse på akutsökaren kl. 15.28. Vid ankomsten är A. livlös, mycket blek, ingen egenandning, munnen är full av vällingliknande substans, hjärtmassage pågår. Hon intuberas omedelbart efter att svalget är rensuget från ventrikelinnehåll, inget ventrikelinnehåll i trachealtuben när denna kommer på plats. Ventileras med Rubens blåsa, 100 % syrgas, känns något trögventilerad. Har ingen hjärtaktivitet. Erhåller endotrachealt 5 ml Adrenalin 0,1 mg/ml. Fortfarande ingen egen aktivitet, intravenöst Atropin 0,5 mg/ml, 0,5 ml. Buffras med 10 ml Tribonat i v, defibrilleras med först 10 joule, sedan 20 joule, isoelektriskt EKG efter detta. Erhåller ytterligare 5 ml Adrenalin 0,1 mg/ml i endotrachealtuben samt 2 ml i v. Ytterligare defibrillering x 4, ingen aktivitet uppnås. Efter ca 20 min från undertecknads ankomst konstateras fortfarande ljusstela pupiller, ingen hjärtaktivitet och återupplivningen avslutas.

I fortsatt daganteckning från den 19 maj 2002 antecknar överläkaren J.F. följande.

Under natten fått Xylocard på IVA varvid kramperna upphörde. Xylocard 4 mg/ml, 4 ml i tim (vikt 6 kg). Mår bra på förmiddagen och äter. Flyttas till vårdavd. med oförändrad Xylocardinfusionstakt. Fenemaldosen ökas från tidigare 2,5 ml x 2 (5 mg/ml) till 3 ml x 2. Mår bra på avd fram till nytt anfall vid 15-tiden. Då jag får kännedom om anfallet ökas Xylocardinfusionstakten omgående till 6 ml i tim. Då jag kommer till avd några minuter senare krampar A. och får 100 % syrgas flödat över ansiktet. Jag ordinerar omgående bolusdos Xylocard 2 ml, 4 mg/ml på 2-3 min. Då andningen verkar insufficient sätter jag svalgtub och ventilerar intermittent med mask och blåsa. Övre luftvägarna rensugs innan ventilationen påbörjas. Narkospersonal tillkallas och då de kommer på plats har A. cirkulationssvikt. Dr M. intuberar flickan och ventilerar på tub. Tillför även Adrenalin via tuben. A. får också Tribonat i omgångar och även Atropin intravenöst. Under pågående hjärt-lungräddning hjärtkomprimerar jag flickan. På försök prövas defibrillering vid några tillfällen. Någon egen mekanisk hjärtaktivitet kommer inte igång. Alla återupplivningsförsök avslutas kl. 15.49. För detaljer av det akuta händelseförloppet på slutet var god se sjuksköt redovisning.

Samtal med pappa, mamma och morfar som också fått se och hålla i den döda flickan.

Efter analys av blod från A. har det konstaterats att detta innehöll 43 microgram lidokain per gram blod och att den påvisade koncentrationen visar att A. dog av förgiftning av detta medel. När E.H. fick reda på A:s död mindes hon att hon vid blandningen av infusionslösningen tagit fel koncentration av medicinen. Hon erinrade sig att hon hade dragit upp medicinen ur ampuller och att hon därmed använt fel koncentration. Hon berättade detta några dagar senare för en läkare och en utredning drogs igång. E.H. har inte kunnat ange någon förklaring till varför hon tog fel koncentration. Förpackningarna är helt olika. Före 1997 fanns såväl Xylocard 20 mg/ml injektionsvätska som 200 mg/ml infusionskoncentrat i sprutförpackning. För att minska risken för förväxling av preparaten ändrade tillverkaren förpackningen för infusionskoncentratet till injektionsflaska (glasampull). Dock förväxlade E.H. preparaten vid det aktuella tillfället.

Av definitivt obduktionsutlåtande daterat den 23 maj 2002 utfärdat av patologen M.W. framgår att några patologiska organförändringar inte kunnat påvisas och att dödsorsaken varit akut hjärtsvikt med lungödem, sannolikt sekundärt till lidokainintoxikation. Av analysbesked från Rättsmedicinalverkets rättskemiska avdelning daterat 2002-06-04 beträffande provmaterial (blod) från A. framgår att hennes blod per gram innehöll 43 microgram lidokain, 7,3 microgram fenobarbital, 0,1 microgram diazepam och 0,2 microgram nordazepam. I analysbeskedet noteras att lidokain ingår i en rad medikament, bl.a. Xylocard, fenobarbital i Fenemal och diazepam i Stesolid vilket även nordazepam gör. Av det svar som kemisten P.H. och professorn J.A. vid Rättsmedicinalverkets rättskemiska avdelning lämnat på polismyndighetens i Kalmar fråga om analysresultatens koppling till dödsfallet har de uttalat att de påvisade koncentrationerna av Fenemal, diazepam och nordazepam ligger inom vad som kan anses som normala terapeutiska koncentrationer. Den påvisade koncentrationen av lidokain överstiger kraftigt den som kan betraktas som terapeutisk (upp till 6 microgram per gram serum). Av tillgängliga handlingar framgår inte var blodprovet är taget, lårblod, hjärtblod eller annat kärl, vilket i viss utsträckning skulle kunna påverka den påvisade koncentrationen av lidokain. Emellertid är den påvisade koncentrationen så hög att detta endast kan vara av underordnad betydelse. Det ligger utanför rättskemiska avdelningens kompetensområde att avgöra dödsorsaken men den påvisade koncentrationen av lidokain talar för och är helt förenlig med en dödlig förgiftning av lidokain.

I utlåtande i rättsmedicinsk undersökningsrapport beträffande vävnadsprover tagna från A. konstaterar rättsläkaren E.E. 2002-07-15 att inga sjukliga förändringar har påvisats i insänd vävnad vid mikroskopisk undersökning.

I rättsmedicinskt yttrande 2003-02-06 beträffande A.C. har rättsläkaren E.E. antecknat att han utöver polismyndighetens i Kalmar begäran om sådant yttrande daterad 03-01-31 haft tillgång till journalkopior med laboratoriesvar och övervakningskurvor från Kalmar lasarett, Barn- och ungdomskliniken, förhör med V.N., M.L-g, J.F., M-e C. och E.H., obduktionsutlåtande från patologavdelningen, Kalmar lasarett, rättsmedicinsk undersökningsrapport från rättsmedicinska avdelningen i Linköping och laboratoriesvar och utlåtande från Rättskemiska avdelningen i Linköping. Som frågeställningar har han antecknat: Vad dog flickan av? Kan hon ha dött av läkemedlet? Kan hon ha dött av sjukdomen som orsakade kramperna eller i kombination med ovanstående? I sin sammanfattning av patientjournalhandlingarna anför E.E. följande: Föddes 020224 med födelsevikt inom normalgränsen men under medelvärdet för åldern. Hade påtaglig muskelslapphet och sänkt pH (syrabasbalans) i blodet. Fördes till neonatalavdelning. Hade initialt lite kramp i vänster arm. 020227 hade hon flera tydliga krampanfall på både höger och vänster sida och behandlades med Fenemal (kramplösande läkemedel av barbiturattyp) och Cefalosporin (antibiotikum) med misstanke om hjärnhinneinflammation. Dock var bakterieodlingar från hjärnvätska och blod utan anmärkning. Blodvärdena avseende Calcium samt pH var nu normala, liksom EEG och skiktröntgen av skallen. Laboratorieundersökning av organiska syror och aminosyror gjordes utan att man påvisade något onormalt. Kramperna bedömdes vara utlösta av nedsatt syretillförsel (hypoxi), vars orsak ej närmare kunnat preciseras. Inlades för krampobservation 020512. Man höjde fenemaldosen och lade till ytterligare en kramplösande medicin, Stesolid. Fick ett krampanfall på förmiddagen som varade cirka två minuter. Fick behandling med Xylocard (lidokain) i dropp och skickades hem 020516. Åter inlagd på Barnkliniken 020518 efter att ha haft ett cirka fem minuter långt krampanfall i hemmet. Behandlades på intensivvårdsavdelningen med Xylocarddropp över natten och var krampfri. Var ordinerad 4 mg/ml, 4 ml i timmen och återfördes till barnavdelningen. Fick ett nytt anfall vid 15-tiden 020519 varför den ordinerade Xylocarddosen ökades till 6 ml i timmen. Akutlarm 020519 kl. 15:28. Man fann barnet livlöst, blekt och utan egenandning. Munnen var full med vällingliknande substans varför intubation skedde och svalg och luftvägar sögs rena. Dock sågs inget magsäcksinnehåll i luftstrupen. Erhöll adrenalin och atropin samt erhöll elchocker mot bröstkorgen (s.k. defibrillering) ett flertal gånger utan effekt. Återupplivningsförsöken avslutades kl. 15.49. Vid den kliniska obduktionen fann man endast ospecifika förändringar i form av vätska och blodstockning i lungorna samt nedsatt luftförighet (s.k. atelektaser). I övriga studerade organ sågs endast akut blodstockning. Vid mikroskopi av hjärna, lungor, sköldkörtel med bräss, lever och njurar påvisades inga sjukliga förändringar. Enligt förhöret med sjuksköterskan E.H. skulle ett misstag ha begåtts vid blandningen av en ampull Xylocard med glukoslösning så att denna blev 10 ggr starkare än ordinerat. Kemiska analyser av blod (oklart från vilket kärlområde blodet uppsamlats) påvisade terapeutiska koncentrationer av fenobarbital, diazepam och nedbrytningsprodukten nordazepam, men kraftigt förhöjda värden av lidokain: 43 microgram per gram lårblod (terapeutisk koncentration är upp till 6 microgram per gram serum). I sitt utlåtande anför E.E. slutligen:

Dödsorsak

Utredningsfynden talar starkt för att dödsorsaken var förgiftning av lidokain. Detta grundar sig på dels det tidsmässiga sambandet mellan administrering av dropp med för starkt koncentrerad lösning av Xylocard och dödsfallet, dels resultatet av den rättskemiska undersökningen där mycket hög koncentration av lidokain påvisades i blodprovet och dels att lidokain i hög dos kan ge kramper som första symtom, följt av hjärtrytmrubbningar och andningsstillestånd.

Alternativa dödsorsaker

Orsaken till de kramper som hon sedan födseln lidit av och för vilka hon vid 3 tidigare tillfällen vårdats hade trots omfattande utredningar ej kunnat fastställas. Vid den efterföljande kliniska obduktionen kunde ej heller något organiskt eller strukturmässigt fel fastställas. Man kan därför ej uttala sig om dessa kramper som sådana skulle kunna orsaka dödsfallet då grundsjukdomen var okänd. Tidigare hade dock hennes kramper upphört efter behandling med terapeutiska doser av lidokain. Det förefaller därför osannolikt att krampsjukdomen som sådan skulle ha orsakat dödsfallet.

Till utveckling av E.H:s bestridande av ansvar har försvararen velat fästa rättens uppmärksamhet på att vad som skall behandlas i målet är frågan om E.H. skall anses ha varit oaktsam och inte bara - vilket mot bakgrund av att det finns aggressioner, sorg och vrede skulle kunna vara naturligt och för att konsekvenserna blivit utomordentligt tragiska - leta efter en sjuksköterska som ansvarig syndabock. En annan omständighet att beakta är att om Socialstyrelsen, vilket varit det naturliga i ett fall som detta, med sin medicinska sakkunskap fått utreda det inträffade och då undersökt kommunikation, föreskrifter, rutiner, befintliga handlingar och efter detta kommit fram till ett resultat som i sin tur hade kunnat leda till en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd eller till en åtalsanmälan så skulle det i vilket fall som helst ha funnits en sådan med medicinsk sakkunskap gjord utredning. I detta fall har emellertid åklagaren valt att direkt inleda en förundersökning vilket fått till följd att Socialstyrelsen inte gjort någon egen utredning. Vidare bör rätten vara uppmärksam på att den gängse uppfattningen är att man är trygg och säker om man väl kommit inom vård och att det då om något görs fel måste bero på slarv, nonchalans eller någon annan påtaglig omständighet. Enligt en undersökning, ”The Medical Practice Study 1991”, översatt till svenska förhållanden med 1,5 miljoner vårdtillfällen, skulle det årligen i den svenska vården förekomma 55 000 händelser med ogynnsamt utfall, som det kallas när det har gjorts fel i vården, av vilka 38 000 skulle ha lett till handikapp och 7 150 till döden. Även om dessa siffror kanske är överdrivna är det naturligtvis så att det görs fel inom vården med mer eller mindre allvarliga konsekvenser. Men den mänskliga felhandlingen som sådan skall dock aldrig betraktas som orsaken till en olycka i ett så komplext system som vården är. Den mänskliga felhandlingen är endast den utlösande faktorn i en riskfylld miljö. Oaktsamheten, culpan, är en mänsklig faktor i en riskfylldmiljö, något som ibland brukar kallas multipel culpa. Utifrån lagkommentarer och förarbeten ligger det i sakens natur när det gäller oaktsamheten som sådan att man ska kunna se en konsekvens av denna. Det skall alltså finnas någon typ av medvetenhet eller att man bortser från en medvetenhet. Vad det handlar om är långtidsminne och korttidsminne. Långtidsminnet är obegränsat medan korttidsminnet är begränsat och mycket utsatt för störningar. Det som kallas ”slip of mind” eller lapsus, dvs. det man gör utan att kunna beakta konsekvensen, är inte oaktsamhet. E.H:s handlande har inte varit oaktsamt, det finns andra som har brutit mot rutinerna och det föreligger därför inte något straffrättsligt orsakssamband vilket kommer att visas genom åberopade förhör med läkare. Vidare skall särskilt framhållas att FASS föreskriver att det är den koncentrerade lösningen av det aktuella läkemedlet Xylocard som skall användas vid beredning av infusionsvätskor och att det på sjukhuset finns ett särskilt dataprogram, byggt på FASS, om beredning av vissa infusionsvätskor däribland Xylocard, vilket dataprogram inte kommit att användas i det aktuella fallet. Härtill kommer den s.k. läkemedelsjournalen, som skall innehålla uppgifter om ordinerade läkemedel, styrka, dos och administrationssätt samt infusionsvätskor med angivande av styrka, volym och tillsatser. För att visa att E.H. inte varit oaktsam är - utan att särskilt namnge någon inblandad - vad som hänt, i någorlunda kronologisk ordning, följande. Barnläkaren R. kontaktar narkosläkaren E. rörande 3-månaders barn som inkommit på grund av kramper. Barnet, A., har vårdats tidigare på Barnmedicinkliniken för kramper. Utredningen har inte givit någon diagnos. Man önskar nu att barnet skall vårdas på IVA. Vid tidigare tillfällen har, som vi hört, kramperna framgångsrikt behandlats med Xylocard. Just nu inga kramper. Barnläkaren R. önskar att Xylocard skall ges om barnet ånyo skulle krampa. Någon skriftlig ordination ges vare sig av R. eller E. Konsekvensen av detta blir att A. läggs in på IVA utan skriftlig ordination på Xylocard. Nu är barnet på IVA utan att det finns någon skriftlig ordination. Eventuellt har den patientansvariga sjuksköterskan B. informerats om att barnet vid behov skall få Xylocard. Konsekvensen av detta är att det inte tagits fram någon viktanpassad doseringstabell skapad ur det dataprogram som finns tillgängligt på IVA av vilket även framgår hur beredningen, dvs. spädningsförfarandet av Xylocard infusionsvätska, skall gå till. Nu får barnet ånyo kramper. Narkosläkaren E. är inne hos barnet och ordinerar muntligen till sjuksköterskan V. att blanda Xylocard. Konsekvensen av detta är att det blir bråttom. Sjuksköterskan V. skall nu i all hast blanda Xylocard. Då skriftliga spädnings- och doseringsanvisningar anpassade till patienten inte är utskrivna så måste hon gå till FASS, där det står angivet hur bolusdos till vuxna ska ges genom administration av Xylocard 20 mg/ml som finns i 5 ml-spruta och vidare hur man blandar infusionslösning utifrån stamlösningen, som finns i 5-ml ampull, innehållande 200 mg/ml till önskad koncentration 2 mg/ml alternativt 4 mg/ml, eftersom en infusionsblandning alltid görs utifrån ampull. Sjuksköterskan V. blandar dock till infusionslösningen, efter särskild instruktion från barnläkare om detta förfaringssätt, med utgångspunkt i Xylocard 20 mg/ml, dvs. hon utgår från Xylocard som finns i spruta, vilket vid närmare studium av hennes anteckningar från beredningen framgår av läkemedelsjournalen. Konsekvensen av detta blir att sjuksköterskan V. blandar till rätt koncentration med en metod som avviker från rutinerna på IVA eftersom infusionslösningar där endast blandas utifrån ampull. Spruta kan man använda vid en injektion eller som start på en infusion men inte annars. Volymmässigt har man nu använt 10 gånger större volym Xylocardlösning än man skulle ha gjort om man använt rätt lösning, dvs. den koncentrerade med 200 mg/ ml. A. får den beredda Xylocardlösningen i dropp och blir krampfri och ligger kvar på IVA över natten med kontinuerlig Xylocardinfusion. På morgonen kommer narkosläkaren M. som av narkosläkaren E. får rapport om att man planerar att flytta över A. till neonatalavdelningen för fortsatt vård där. A. har varit krampfri över natten. Xylocardinfusionen skall pågå även på neonatalavdelningen. Efter att barnläkaren F. varit på IVA beslutas så att A. med pågående Xylocardinfusion skall överflyttas till neonatalavdelningen. Då det börjar bli sent på förmiddagen och det är något osäkert när A. kommer att hämtas till neonatalavdelningen behövs en ny laddning med infusionsvätska för att det inte skall bli något avbrott i droppet. Nu har E.H. börjat sitt arbetspass och blivit ansvarig sköterska på IVA för A. När E.H. nu skall blanda till den nya Xylocardlösningen läser hon i läkemedelsjournalen det spädningsförfarande som tidigare använts och där volymen angivits till 40 ml + Xylocard 200 mg = 10 ml = 4 mg/ml. När E.H. läser spädningsförfarandet tar hon rutinmässigt fram Xylocardampullen eftersom det alltid är ampuller som används vid beredning av infusionslösningar. Hon läser V:s anteckning om den Xylocardblandning V. gjort och drar upp samma volym Xylocard som tidigare använts. När E.H. gör detta läser hon dock 20 mg istället för 200 mg. E.H. visar sedan sina beräkningar för sjuksköterskan S. som bekräftar att beräkningen var riktig men S. får då inte se ampullen eller sprutan. Konsekvensen av detta blir att den nya infusionsblandningen med Xylocard i tiofaldig koncentration följer med A. till neonatalavdelningen där den senare kopplas till hennes dropp. E.H. har förletts att ta ”rätt ampull” fastän resultatet blev fel beroende på tidigare felaktigt handhavande.

Hörd över åtalet har E.H. uppgivit i huvudsak följande: Hon har arbetat som sjuksköterska i 25 år, mestadels med intensivvård, och aldrig fått någon anmärkning. Den aktuella dagen började hon arbeta kl. 07.00 och fick då ansvaret för A., som hon inte hade träffat tidigare. Det är ovanligt att så små barn vårdas på IVA. V.N., som hade haft ansvaret för A. under natten, lämnade rapport till henne om A:s sjukdomshistorik, varför hon vårdades på IVA och vilken behandling och medicinering hon fick där. De talade även om blandningen till infusionslösningen. Hon kommer inte ihåg exakt vad som sades men V.N. berättade i vart fall inte närmare om hur hon faktiskt hade gjort när hon blandade lösningen. Hon tror att de talade om varför ingen datalista med doseringsanvisningar dragits ut. Xylocard används företrädesvis på vuxna patienter med hjärtproblem men ganska sällan numera. Hon hade själv blandat infusionslösningar med Xylocard tidigare, dock aldrig till barn, och var medveten om att det fanns två olika koncentrationer av preparatet. Efter det att J.F. gått ronden gav han henne besked om att A. skulle tillbaka till barnavdelningen. Eftersom det inte går att förutsäga exakt när patienter kommer att flyttas och infusionslösningen så småningom skulle komma att ta slut var det nödvändigt att blanda ytterligare lösning, vilket E.H. också gjorde. På IVA blandas alltid infusionslösningar från ampull; aldrig från spruta. Efter att ha läst i läkemedelsjournalen hur V.N. blandat fick hon klart för sig hur hon skulle göra. Hon vet inte varför någon datalista inte hade dragits ut, men eftersom det inte gjorts var V.N:s anteckningar den enda skriftliga dokumentation hon hade att tillgå. På barnavdelningen används tydligen inte datalistor vilket kan vara orsaken till att det inte hade aktualiserats på IVA. Det finns dessutom inga datalistor som utgår från blandning från spruta. Efter att hon hade blandat infusionslösningen upprepade hon vad hon gjort för en kollega, S., som bekräftade att beräkningen var korrekt. Hon angav därvid den beräkning hon trodde att hon gjort. Sprutan märktes 4 mg/ml. Hon blandade lösningen från ampullen - med koncentrationen 200 mg/ml - men när hon läste på ampullen läste hon 20 mg/ml. Hon kan inte förklara hur det gick till. Eftersom droppet ännu inte tagit slut följde blandningen med A. till barnavdelningen när hon hämtades dit. Det var inte stressigt på avdelningen den aktuella dagen och hon var inte utarbetad. Först på natten då hon blev väckt av sina barn kom varningssignalerna och hon började tvivla på att hon blandat rätt. Hon tittade i en äldre upplaga av FASS som hon hade hemma och kunde där läsa att det vid tiden för den aktuella upplagan inte hade funnits någon ampullförpackning med koncentrationen 20 mg/ml. Eftersom hon bara hade en känsla av att hon gjort fel gjorde hon ingenting då. När hon på onsdagen fick veta att A. hade dött kontrollerade hon Xylocardförpackningarna och förstod då att hon gjort fel. Dagen efter kontaktade hon narkosläkaren V.M.

På åklagarens begäran har sakkunnigförhör hållits med rättsläkaren E.E. samt vittnesförhör med sjuksköterskan V.N., sjuksköterskan M.L-g och läkaren J.F., samtliga vittnen verksamma vid Länssjukhuset i Kalmar.

På E.H:s begäran har vittnesförhör hållits med verksamhetschefen R.S., chefsläkaren L.A. och överläkaren V.M., samtliga verksamma vid Länssjukhuset i Kalmar, samt docenten K.N. verksam vid Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus i Göteborg.

Av vad som upptagits finner tingsrätten följande vara utrett. - E.H. har vid blandning av infusionslösning med Xylocard av misstag blandat fel varför lösningens koncentration blivit tio gånger starkare än ordinerat. - A. dog som en följd av att hon förgiftats av substansen lidokain. - Av FASS framgår att Xylocard finns i två förpackningar, nämligen: Injektionsvätska, lösning, förfylld spruta (20 mg/ml lidokainhydroklorid anhydrat) och koncentrat till infusionsvätska, lösning (20 mg/ml lidokainhydroklorid anhydrat). Beträffande doseringen framgår vidare: Doseringen är individuell. Initialt ges en laddningsdos med Xylocard injektionsvätska 20 mg/ ml. Därefter ges kontinuerlig infusion med intravenöst dropp, som bereds av Xylocard infusionskoncentrat. - Xylocard har en smal terapeutisk bredd och det är ovanligt att Xylocard ordineras små barn. Xylocard är det enda läkemedel i sin kategori som finns både i spruta och i ampull. - På neonatalavdelningen används endast Xylocard injektionsvätska medan på IVA används både Xylocard injektionsvätska och infusionskoncentrat. På IVA blandas alltid infusionslösningar från ampull. På IVA använder man sig vidare av ett dataprogram med doseringslistor som bl.a. kan användas som underlag vid blandning av infusionslösningar och det är praxis att datautskrifter av dessa listor görs vid varje medicinering med preparat som finns med i systemet. Xylocard finns med i det aktuella systemet och doseringslistan avseende Xylocard, baserad på FASS rekommendationer, utgår ifrån att infusionslösning blandas från koncentratet i ampull. På neonatalavdelningen används inte detta datasystem eller andra doseringslistor vid blandning av infusionslösningar. Således föreligger det en viss skillnad mellan de båda avdelningarna beträffande terapitraditioner. - V.N. blandade den första infusionslösningen med Xylocard från injektionsvätska, dvs. sprutförpackningen, med koncentrationen 20 mg/ml. Hon gjorde då, enligt särskild instruktion av ordinerande läkare, som man gjort tidigare på barnavdelningen. I läkemedelsjournalen angav hon volymen enligt följande: ”40 ml + Xylocard 200 mg = 10 ml = 4 mg/ml”. Beräkningen är korrekt om än otydlig då koncentrationen på det vid blandningen använda Xylocardpreparatet (20 mg/ml) inte angivits. - Någon datalista med doseringsanvisningar hade inte tryckts ut på IVA i samband med ordination av Xylocard till A. - A. led av en krampsjukdom. Kramperna hade tidigare hävts genom att man ökade doseringen av Xylocard. När effekterna av förgiftningen av lidokain blev märkbara, dvs. att A. började krampa, fanns A. på neonatalavdelningen. Huruvida A. EKG-övervakades efter ankomsten till neonatalavdelningen under den där fortsatta infusionsbehandlingen har inte tydligt framkommit i målet.

J.F. har utöver vad som antecknats sakframställningsvis om hans journalanteckningar bl.a. uppgivit: Med den information han hade tillgång till övervägde han aldrig möjligheten av att A. kunde vara förgiftad av Xylocard.

K.N. har bl.a. uppgivit: Om A. vid förgiftningstillfället fortfarande hade befunnit sig på IVA hade hennes hjärtaktivitet varit kontinuerligt övervakad och då hade hjärtstilleståndet kunnat konstateras och läkare funnits på plats tidigare. Hans uppfattning är att det är obligat med EKG-övervakning vid Xylocardinfusion.

R.S., L.A. och V.M. har samtliga uppgivit att de, mot bakgrund av den beskrivna processen som lett till misstaget, inte anser att E.H:s handlande varit oaktsamt.

Tingsrättens bedömning

Enligt vad som sålunda framkommit i målet sker på Länssjukhusets i Kalmar intensivvårdsavdelning (IVA) beredningar av Xylocard infusionslösningar, liksom alla andra där förekommande infusionslösningar, på det sätt som anvisas i FASS, dvs. man utgår från den koncentrerade infusionslösning som finns förpackad i glasampull och för ändamålet är försedd med ett gummimembran genom vilket den för blandningen avsedda sprutans kanyl instickes. På sjukhusets barnklinik tillämpas, enligt vad som upplysts, en annan ordning eftersom man i dess läkemedelsförråd tydligen inte har Xylocard i annan förpackning än den förfyllda engångssprutan med dess svagare koncentration. Hur man på barnkliniken rent praktiskt förfar då innehållet i den förfyllda engångssprutan skall överföras till den spruta i vilken blandningen skall beredas har inte närmare berörts i målet. Uppenbart är dock att ett, i vart fall delvis, annat förfaringssätt då måste tillgripas. Redan förekomsten av två olika beredningsmetoder synes i sig vara ägnat att kunna leda till förväxlingar. Såvitt kan utläsas av den anmälan till Läkemedelsverket om ändring av förpackning (glasampull) och förpackningsstorlek av infusionskoncentratet av Xylocard infusionslösning som Hässle Läkemedel AB (numera Astra Zeneca) såsom tillverkare av preparatet gjort 1996 var motivet för denna ändring att minska risken för förväxling mellan Xylocard injektionsvätska 20 mg/ml och infusionskoncentrat 200 mg/ml. Förväxling av de båda koncentrationerna synes sålunda ha inträffat tidigare och föranlett tillverkarens ändring av förpackning av infusionskoncentratet.

Vad sedan gäller rutinerna i övrigt, särskilt med avseende på den s.k. läkemedelsjournalen, på vilken blanketts baksida, förutom datum, klockslag och signaturer, i en kolumn skall noteras tillfällig ordination av läkemedel med angivande av styrka, dos och administrationssätt samt i en annan kolumn infusionsvätska med angivande av styrka, volym och tillsats, antecknar tingsrätten följande. Vid en jämförelse mellan utformningen och tydligheten av å ena sidan den med datorstöd framställda listan för standardspädning av bl.a. Xylocard 200 mg/ml med önskad slutvolym 50 ml och slutlig koncentration 4 mg/ml och å andra sidan läkemedelsjournalens kolumn om infusionslösningar framstår den senare som klart otillräcklig inte minst därför att det inte där finns tillräckligt utrymme att i dess kolumner göra helt otvetydiga noteringar om hur beredningen gjorts. I sammanhanget framstår det även som otillfredsställande att det inte varit en klar rutin för ordinerande läkare att på IVA ta fram den datorstödda, på FASS baserade, spädnings- och doseringslistan och efter kontroll av att uppgifterna i denna varit riktiga lämna listan vidare till den sjuksköterska som skulle bereda infusionslösningen. Om en sådan rutin utan undantag hade tillämpats vid de beredningar av Xylocard infusionslösning som varit aktuella i målet skulle den sannolika risken för förväxling, enligt tingsrättens mening, ha varit i det närmaste obefintlig eftersom de båda beredningarna i sådant fall skulle ha gjorts i enlighet med de anvisningar som givits i FASS, dvs. utifrån den koncentrerade infusionsvätskan.

Eftersom en av utgångspunkterna för bedömningen av en oaktsamhet självfallet är i vilken typ av verksamhet fel eller försummelse har begåtts konstaterar tingsrätten att E.H:s befattning som sjuksköterska på IVA är en sådan tjänst som mot bakgrund av patienternas säkerhet medför ett betydande personligt ansvar för att arbetsuppgifterna där blir utförda på ett så säkert sätt att patienter inte kommer till skada.

Vid bedömningen av frågan om E.H. varit oaktsam på sätt åklagaren påstått konstaterar tingsrätten att hon själv inte kunnat lämna någon närmare förklaring till sin felaktiga blandning av infusionslösningen än att hon skulle ha läst fel på ampullens etikett och att hon alltså felaktigt skulle ha läst dess styrka till 20 mg/ml. Mot bakgrund av utformningen av noteringen i läkemedelsjournalen om den tidigare beredda infusionslösningen framstår det även som möjligt att hon kan ha tagit fasta på noteringen ”200 mg = 10 ml” och utan närmare reflektion utgått härifrån när hon i 50-ml-sprutan drog upp 10 ml av infusionskoncentratet med styrkan 200 mg/ml för att sedan späda denna mängd med 40 ml glykoslösning. Även om E.H. självfallet trott sig ha tillrett infusionsblandningen korrekt har hon likväl ansvarat för att den av henne beredda infusionslösningen också haft rätt koncentration. Någon närmare efterkontroll eller ens något rimlighetsövervägande av om koncentrationen i blandningen blivit den rätta har hon inte heller gjort innan hon, som följd härav, felaktigt märkte upp sprutan med den styrka som lösningen skulle ha innehållit. Det förhållandet att E.H:s handlande synes ha varit betingat av rutinen på IVA att vid beredning av infusionslösningar alltid utgå från koncentrat i ampull och att detta ordinarie förfaringssätt inte följts vid den tidigare blandningen på IVA av Xylocardlösning till A. eller att dessa riktlinjer inte synes ha varit tydligt nog angivna kan i sig vara förklaringar till hennes felblandning men de kan inte i sig anses utgöra sådana omständigheter som i lagens mening kan fria henne från ansvar. Inte heller kan den adekvata kausaliteten mellan hennes felblandning och barnets död på grund av lidokainförgiftning anses bruten av att barnets död möjligen kunnat undvikas om det varit föremål för fortsatt vård på IVA med där befintlig övervakningsapparatur och tillsyn. Tingsrätten finner sålunda sammanfattningsvis att omständigheterna är sådana att E.H. inte kan undgå ansvar för att genom sin felaktiga beredning av den aktuella infusionslösningen av oaktsamhet ha vållat barnets död. Åtalet för vållande av annans död är därmed styrkt.

Påföljd

E.H. förekommer inte i belastningsregistret.

Frivården i Kalmar har i avgivet yttrande uttalat att E.H. lever under socialt ordnade förhållanden och att något övervakningsbehov inte föreligger.

Mot bakgrund av de goda vitsord E.H. erhållit av sina överordnade och vad som i övrigt omvittnats om hennes person i förening med den traumatiska följd hennes i målet aktuella felhandling fått för henne själv finner tingsrätten att mer ingripande påföljd än villkorlig dom inte är påkallad.

Domslut

Domslut

Tingsrätten dömde E.H. enligt 3 kap. 7 § första stycket BrB för vållande till annans död till villkorlig dom.

Domskäl

Hovrätten (hovrättspresidenten Bertil Hübinette, hovrättsrådet Lena Egelin Grunditz, tf. hovrättsassessorn Eva Marie Hellstrand, referent, och två nämndemän) anförde i dom den 10 maj 2005:

Domskäl

E.H. har som grund för bestridande av ansvar i hovrätten gjort gällande att hennes handlande inte innefattar straffbar oaktsamhet.

E.H., V.N., M.L-g, J.F., V.M., R.S., L.A. och K.N. har hörts på nytt i hovrätten. Vidare har i hovrätten hållits vittnesförhör med överläkaren P.A. och läkaren A.E., båda verksamma vid Länssjukhuset i Kalmar, samt sakkunnigförhör med sjuksköterskan S.Ö. och docenten R.O.

Samma skriftliga bevisning har åberopats i hovrätten som vid tingsrätten. Åklagaren har i hovrätten åberopat ytterligare journaler, klinikpromemoria angående läkemedelshantering och yttrande från Socialstyrelsens rättsliga råd. E.H. har i hovrätten åberopat handlingen ”Varför dog A? Analys av vården på sjukhuset”, Läkemedelsverkets produktresumé avseende Xylocard och informationsblad från AstraZeneca.

Hovrätten gör följande bedömning.

Lika med tingsrätten finner hovrätten utrett att E.H. vid beredning av en infusionslösning av misstag tagit fel koncentration Xylocard vilket medfört att lösningen blivit tio gånger starkare än vad som varit ordinerat. Det är även klarlagt att A:s död orsakats av överdoseringen med den i Xylocard verksamma substansen lidokain.

Vad gäller förfarandet i samband med beredningen av Xylocardlösningen har E.H. berättat att den enda ordination hon hade tillgång till var den som framgick av läkemedelsjournalen från IVA. Då hennes uppgift i detta avseende inte är vederlagd får den godtas. Det kan således konstateras att hon som underlag för sin beredning endast hade den anteckning som av flertalet i målet hörda läkare betecknats som i och för sig riktig, men oklar. Av hennes egen berättelse framgår emellertid att hon utifrån ordinationen i läkemedelsjournalen och vad V.N. hade sagt var klar över hur lösningen skulle blandas och att hon inte såg sig föranledd att göra någon ytterligare kontroll beträffande doseringen. Någon tveksamhet i fråga om vilket koncentrat som skulle användas har således inte förelegat. Trots detta har E.H., av anledning som inte kan anses klarlagd, tagit fel koncentration Xylocard.

Vid bedömningen av om E.H. genom sitt förfarande har handlat oaktsamt måste utgångspunkten vara att det med hänsyn till patienters trygghet och det allmännas förtroende för sjukvården åligger en sjuksköterska att i sin tjänstgöring iaktta särskild noggrannhet. I förevarande fall har det varit fråga om hantering av ett potent läkemedel som skulle ges till ett endast tre månader gammalt barn. En felaktig dosering skulle således få stora konsekvenser för patienten. Även om det till E.H:s vardagliga sysslor hörde att bereda infusionslösningar var Xylocard för henne ett ovanligt läkemedel som hon aldrig tidigare hade berett till ett barn. Dessa omständigheter understryker enligt hovrätten kravet på noggrannhet vid beredningen.

I målet har framkommit att E.H. är en erfaren sjuksköterska som arbetat huvudsakligen med intensivvård. Den aktuella dagen var arbetssituationen på IVA förhållandevis lugn; på avdelningen tjänstgjorde fyra sjuksköterskor och vårdades endast tre patienter. E.H. har i hovrätten inte kunnat ge någon förklaring till varför hon tog fel koncentration Xylocard. Att läkemedlet fanns i två koncentrationer var hon väl medveten om. Kartongerna, som i hovrätten har förevisats rätten, är olika till sin utformning med den påfallande skillnaden att texten ”200 mg/ml” är tryckt mot en cerise bakgrund, vilket texten ”20 mg/ml” inte är. Därtill kommer att den starkare koncentrationen av läkemedlet är förpackad i ampull, medan den svagare är förpackad i spruta. Förutsättningarna för E.H. att ta rätt preparat måste således anses ha varit goda.

Sammantaget finner hovrätten att omständigheterna är sådana att E.H. genom att ta fel koncentration Xylocard till infusionslösningen har handlat oaktsamt.

För bedömningen av om oaktsamheten når upp till straffbar nivå har E.H. gjort gällande att sjukhusets rutiner vid medicinering är av avgörande betydelse. Enligt hovrätten visar utredningen i denna del på flera föreliggande brister. Sålunda framstår förfarandet i samband med beredning av infusionslösningar på IVA som otillfredsställande då det inte varit en klar rutin för läkaren att utifrån det på FASS baserade datorstödet lämna en tydlig ordination till den sjuksköterska som skulle blanda lösningen. Av dokumentationen från det aktuella dygnet framgår i stället att de ordinationer som finns i flera fall utgörs av oklara noteringar av en sjuksköterska i läkemedelsjournalen om hur beredningen gjorts. I några fall är dessa noteringar dessutom, i strid med Socialstyrelsens föreskrifter, inte signerade av ordinerande läkare. Vad gäller beredningen av Xylocardlösningar kan slutligen noteras att det på två av sjukhusets kliniker, mellan vilka en och samma patient kunde flyttas, har förekommit olika beredningsmetoder. En sådan ordning måste i sig vara ägnad att öka risken för misstag eller förväxlingar av det slag som skett. Enligt hovrätten är de uppenbarade förhållandena emellertid inte av sådan beskaffenhet att de kan påverka E.H:s ansvar inför den mycket konkreta uppgift att utifrån en ordination, vars innebörd hon väl förstod, bereda en riktig infusionslösning.

Enligt hovrätten är E.H:s handlande således så klandervärt att det innefattar straffbar oaktsamhet. Hon skall därför såsom tingsrätten funnit dömas för vållande till annans död.

Lika med tingsrätten anser hovrätten att påföljden skall bestämmas till villkorlig dom. Enligt 30 kap. 8 § BrB skall en villkorlig dom förenas med dagsböter om det inte finns särskilda skäl mot det. Några förhållanden som lagligen kan medföra ett frångående av denna huvudregel föreligger inte. E.H. skall därför dömas även till ett måttligt bötesstraff.

Domslut

Domslut

Hovrätten ändrar tingsrättens dom endast på så sätt att den villkorliga domen förenas med dagsböter 50 å 120 kr.

Domskäl

HD (justitieråden Lennander, Blomstrand, Lundius, Virdesten och Skarhed, referent) meddelade den 19 april 2006 följande dom:

Domskäl

I målet är utrett att E.H. av misstag iordningställt en infusionslösning innehållande läkemedlet Xylocard, så att lösningen blivit tio gånger starkare än vad som varit ordinerat, och att hon därmed orsakat att A., tre månader gammal, avlidit till följd av förgiftning av lidokain som är den verksamma substansen i Xylocard. Frågan i målet är om E.H. är straffrättsligt ansvarig för att av oaktsamhet ha vållat A:s död. Vid prövning av denna fråga saknar det betydelse att det finns ett särskilt disciplinärt förfarande för sjukvårdspersonal.

För att E.H. skall kunna fällas till ansvar i enlighet med åtalet krävs att hennes handlande varit oaktsamt. Varje avsteg från det normalt aktsamma är därvid inte tillräckligt utan hennes handlande måste vid en samlad bedömning av de omständigheter som är att beakta anses så klandervärt att det innefattar straffbar oaktsamhet (se t.ex. NJA 1991 s. 163 och 2005 s. 372). Kravet på aktsamhet är generellt sett högre i en riskfylld verksamhet än i andra situationer.

Läkemedelshantering, som är en viktig del av sjukvården, är typiskt sett förenad med särskilda risker. Socialstyrelsen har också utfärdat föreskrifter för läkemedelshantering i hälso- och sjukvården varigenom vårdgivare åläggs ett ansvar för att säkerställa kvalitetssystem som innehåller rutiner för läkemedelshantering. Sådana rutiner fanns dokumenterade vid intensivvårdsavdelningen, som innebar att läkare ansvarade för ordinationer av läkemedel medan iordningställande skulle utföras av sjuksköterska eller läkare. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (2 kap. 5 § lagen, 1998:531, om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). Det ställs således höga krav på sjuksköterskor vid hantering av läkemedel. När en infusionslösning med ett potent läkemedel skall iordningställas för att ges till ett spädbarn krävs eftertanke, kontroll och uppmärksamhet så att patienten inte utsätts för några risker utöver de risker för biverkningar som allmänt är förenade med bruk av läkemedel.

E.H. har under målets gång på olika sätt beskrivit hur det kunde komma sig att hon blandade infusionslösningen med fel koncentration av Xylocard. Vad hon därvid anfört förefaller inte ge uttryck för vad hon verkligen minns att hon upplevt. Snarare framstår hennes berättelser som försök att i efterhand finna en förklaring till det inträffade. Hennes uppgifter är alltså närmast hypotetiska till sin natur och de medger inte någon säker slutsats om varför hon handlade som hon gjorde.

Av E.H:s uppgifter och utredningen i övrigt framgår bl.a. följande beträffande händelseförloppet.

När E.H. skulle iordningställa infusionslösningen hade hon att utgå från en anteckning i läkemedelsjournalen som den överlämnande sjuksköterskan hade skrivit. Denna nämnde också muntligen hur hon hade gjort blandningen. Anteckningen var oklart skriven, eftersom den inte angav koncentrationen på det använda Xylocardpreparatet utan bara mängden, men den gav ingen felaktig information. E.H. märkte sprutan med den styrka som lösningen skulle innehålla enligt ordinationen (4 mg/ml). När hon kontrollräknade beredningen med en kollega på intensivvårdsavdelningen och när hon överlämnade barnet till sjuksköterskan från barnavdelningen angav hon också koncentrationen Xylocard i lösningen som 4 mg/ml. Sammanfattningsvis måste det som framkommit innebära att hennes avsikt var att åstadkomma ett dropp med tillsatsen Xylocard 4 mg/ml men att hon tog, såg eller räknade fel när hon blandade till lösningen, vilket fick till följd att koncentrationen blev 40 mg/ml.

Oavsett om E.H:s ouppmärksamhet bestod i att hon tog, såg eller räknade fel när hon iordningställde infusionen står det klart att om hon hade läst anteckningen i läkemedelsjournalen noggrannare, räknat noggrannare på den blandning hon tillredde eller gjort en allmän rimlighetsbedömning av koncentrationen, så skulle hon ha insett sitt misstag och de allvarliga konsekvenser det kunde medföra.

Frågan blir då om det har kunnat begäras av E.H. att hon skulle ha handlat på sätt som nu sagts för att upptäcka misstaget. Härvid är bl.a. följande att beakta.

E.H. är sjuksköterska med 25 års erfarenhet av framför allt intensivvård. Hon har stor vana vid att iordningställa infusionslösningar och även viss erfarenhet av Xylocard. Däremot hade hon inte tidigare använt Xylocard på barn. Den omständigheten att droppet skulle sättas in på ett spädbarn borde därför ha föranlett särskild uppmärksamhet och noggrannhet. Det var inte någon pressad arbetssituation vid tillfället. Hon hade just gått på sitt pass och avdelningen var väl bemannad i förhållande till antalet patienter. Möjlighet fanns således att ta sig tid för kontroll av ordinationen och beräkningen. Som både tingsrätten och hovrätten konstaterat förelåg allvarliga brister i sjukhusets rutiner. Dessa brister har emellertid inte begränsat E.H:s ansvar för att själv kontrollera att beredningen blev riktig. Hennes misstag kan därför inte anses ursäktligt.

Med utgångspunkt i hänsynen till patienternas trygghet och förtroendet för sjukvården måste E.H:s handlande vid en samlad bedömning av omständigheterna anses vara så klandervärt att det innefattar straffbar oaktsamhet. På grund härav kan hon inte undgå ansvar för vållande till annans död.

Hovrättens domslut skall därför fastställas.

Domslut

Domslut

HD fastställer hovrättens domslut.