RÅ 1997:34
Enligt artikel 13 i rådets direktiv 93/16/EEG om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis skall, om värdlandet kräver intyg om den fysiska eller psykiska hälsan av de egna medborgare som vill påbörja eller utöva verksamhet som läkare, det landet som tillräckligt bevis godta den handling som krävs i ursprungslandet eller det senaste hemvistlandet. Artikeln har inte ansetts gälla fråga om läkarintyg i ärende om återkallelse av läkarlegitimation på grund av sjukdom.
I anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (Ansvarsnämnden) yrkade Socialstyrelsen i första hand med stöd av 15 § första stycket 2 och 16 § lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. (tillsynslagen) att M.P. skulle åläggas att låta undersöka sig av psykiater med inriktning på missbrukssjukdomar samt att hans legitimation skulle återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse av legitimationen hade prövats slutligt. För den händelse läkarundersökningen inte skulle visa att M.P. på grund av sjukdom var ur stånd att utöva läkaryrket yrkade styrelsen i andra hand att M.P:s legitimation skulle återkallas slutligt med stöd av 15 § första stycket 1 samma lag på grund av att M.P. visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket bl.a. genom brottsliga gärningar.
Till stöd för sin anmälan anförde Socialstyrelsen bl.a. följande. M.P. har till följd av alkoholmissbruk varit ur stånd att utöva läkaryrket tillfredsställande. M.P. har vid flera tillfällen fått behandling i olika former för att rehabilitera sig men har alltid återfallit i missbruk. Till följd av M.P:s alkoholmissbruk beslutade Rättsskyddscentralen för hälsovården (Rättsskyddscentralen) i Helsingfors den 8 oktober 1993 att tills vidare återkalla hans rätt att utöva läkaryrket i Finland. Efter det att M.P. erhållit vård för sitt missbruk i Finland upphävde Rättsskyddscentralen den 19 april 1994 förbudet för honom att utöva läkaryrket i Finland men förbjöd honom att tills vidare förskriva alkohol. Vidare har M.P. dömts för brott vid ett flertal tillfällen. Detta liksom att han förskrivit narkotiska preparat utan iakttagande av Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1990:27) utgör grund för att hans läkarlegitimation skall återkallas enligt 15 § första stycket 1 tillsynslagen.
M.P. bestred Socialstyrelsens yrkanden.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (1995-02-24, ordförande Werner) yttrade efter redovisning av utredningen i ärendet. Rättsskyddscentralen för hälsovårdens beslut att upphäva förbudet för M.P. att utöva läkaryrket grundar sig på vad som framkommit i fråga om den läkarverksamhet han bedrivit i Finland och på resultatet av de undersökningar och den behandling han genomgått där på grund av sitt alkoholmissbruk. Ansvarsnämnden har att ta ställning till vad som framkommit i fråga om M.P:s verksamhet i Sverige. - M.P. har ett långvarigt och väl dokumenterat alkoholmissbruk som tagit sig uttryck i bl.a. brottsliga gärningar och som han inte kommit till rätta med trots behandling. Den senast inledda behandlingen i Finland har, enligt Ansvarsnämndens mening, pågått alltför kort tid för att M.P. skall kunna bedömas vara fri från sitt alkoholmissbruk. Grunderna för Socialstyrelsens anmälan, som avser M.P:s verksamhet i Sverige, kvarstår. Av utredningen framgår att M.P. avser att bedriva läkarverksamhet i Sverige. - Ansvarsnämnden, som inte anser läkarundersökning erforderlig, finner utrett att M.P. på grund av sjukdom för närvarande inte kan utöva läkaryrket tillfredsställande. Hans legitimation skall därför återkallas. - Ansvarsnämnden återkallar - med stöd av 15 § första stycket 2 lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. - M.P:s legitimation som läkare. - Enligt 44 § samma lag skall detta beslut gälla omedelbart.
Kammarrätten i Stockholm
M.P. överklagade Ansvarsnämndens beslut och anförde bl.a. följande. Ansvarsnämnden föreföll inte ha tagit intryck av att Rättsskyddscentralen för hälsovården i Finland upphävt förbudet för honom att utöva läkaryrket. Han hade genomgått grundliga utredningar och behandling i Finland för sitt alkoholproblem. Han hade kommit till rätta med missbruket genom framgångsrik behandling som pågått under lång tid. Hans alkoholproblem accentuerades i samband med skilsmässa 1990 och personlig konkurs 1992. Sedan december 1993 hade han inte haft något återfall och han bedrev sedan den 1 juni 1994 verksamhet i egen praktik i Finland.
M.P. hade till sitt överklagande fogat ett läkarintyg utfärdat den 11 augusti 1995 av biträdande professorn i psykiatri E.V. med följande lydelse.
Härmed intygas att jag har mött M.P. i psykiatrisk poliklinik av Uleåborgs Universitets sjukhus. M.P. har kommit till min mottagning regelbundet. Hans psykiska struktur har varit i ordning, inga symtom som minskar hans förmåga att arbeta som läkare har jag kunnat konstatera. Han har bedrivit sin egen praktik här i Finland i över ett år. Han är efter min uppfattning helt rehabiliterad. - Härmed rekommenderar jag att M.P. får utöva sitt läkaryrke även i Sverige igen.
Socialstyrelsen bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. I Finland vidtagna rehabiliteringsåtgärder kunde inte med tillräcklig grad av säkerhet följas upp av Socialstyrelsen. Att det var möjligt att utbyta vissa uppgifter med Rättsskyddscentralen i Finland var inte tillräckligt. När M.P. vistades och behandlades i Finland hade Socialstyrelsen knappast några lagliga möjligheter att bedriva en effektiv individtillsyn. Såsom Ansvarsnämnden angett skall vad som framkommit om M.P:s hälsotillstånd och verksamhet i Sverige ligga till grund för bedömningen av honom. Skulle kammarrätten finna att förhållandena i Finland skulle beaktas framhölls att det var svårt för styrelsen att bilda sig en uppfattning om vården och behandlingen i Finland då det ingivna läkarintyget var mycket kortfattat och då underlagsmaterial och journaldokumentation saknades.
M.P. anförde härefter bl.a. följande. Socialstyrelsen hade goda möjligheter att följa utvecklingen av hans hälsotillstånd eftersom han var verksam i Torneå. EU:s regler på området medförde att hans rätt att utöva läkaryrket skulle vara densamma i Sverige som i Finland.
Domskäl
Kammarrätten i Stockholm (1996-03-28, Wennerholm, referent, Sjöberg, Helander) yttrade: Tillsynslagen har den 1 oktober 1994 ersatts av lagen (1994:954) om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (disciplinpåföljdslagen). I övergångsbestämmelserna till sistnämnda lag stadgas att ärenden som anmälts till Ansvarsnämnden före den nya lagens ikraftträdande skall prövas enligt äldre bestämmelser. - Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall enligt 15 § tillsynslagen återkallas bl.a. om den legitimerade - 1. varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket, - 2. på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. - Ansvarsnämnden har återkallat M.P:s legitimation med stöd av punkt 2. - EU:s råd har den 5 april 1993 utfärdat ett direktiv (93/16/EEG) om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis (direktivet). Kapitel VI innehåller bestämmelser för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster när det gäller verksamhet som läkare. I kapitel VI artikel 13 anges att om värdlandet kräver intyg om den fysiska eller psykiska hälsan av de egna medborgare som vill påbörja eller utöva verksamhet som läkare, skall det landet som tillräckligt bevis godta den handling som krävs i ursprungslandet eller det senaste hemvistlandet.
- Av handlingarna i målet framgår bl.a. följande. Psykiatriska kliniken vid Uleåborgs universitetssjukhus har tillställt Rättsskyddscentralen ett av biträdande professor E.V. den 11 mars 1994 avgivet utlåtande om M.P:s hälsotillstånd och förmåga att utöva läkaryrket. Utlåtandet grundar sig på undersökningar som gjorts under fyra veckor, då M.P. varit inlagd på sjukhuset. I utlåtandet konstateras att M.P. varit nykter under undersökningsperioden. Enligt laboratorieproverna har det inte funnits alkohol med i bilden i sådan mängd att det skulle ha påverkat enzymvärdena. Alkoholproblemet är enligt E.V:s utlåtande för närvarande under kontroll. Åtgärderna framöver kommer enligt överenskommelse att bestå av regelbundna besök hos E.V, varvid det för kontroll av alkoholkonsumtionen kommer att utföras laboratorieundersökningar. M.P. är enligt utlåtandet en intellektuellt begåvad man, vars sinnesstämning vid undersökningstillfället inte är kraftigt depressiv och hos vilken inte kan iakttagas sådan psykologisk patologi som skulle utgöra ett hinder för läkararbetet. Med hänvisning till E.V:s utlåtande fann Rättsskyddscentralen att det inte längre fanns skäl att tills vidare återkalla M.P:s behörighet att utöva läkaryrket i Finland. Rättsskyddscentralen upphävde därför genom beslut den 19 april 1994 sitt beslut från den 8 oktober 1993, varefter M.P. inte längre var förbjuden att utöva läkaryrket i Finland. I beslutet förbjöds dock M.P. att tills vidare förskriva alkohol från apotek. - Kammarrätten gör följande bedömning. - Det av M.P. åberopade intyget är i Finland, som är såväl ursprungsland som senaste hemvistland, tillräckligt för att han där - med viss begränsning - skall få utöva läkarverksamhet. Direktivets kapitel VI artikel 13 har enligt sin ordalydelse inte begränsats till det fallet då en läkare vill etablera sig i ett annat EU-land eller till rutinkontroller under utövande av läkarverksamhet i ett sådant land. Med hänsyn härtill och till att inte heller allmänna rättsprinciper lämnar utrymme för att göra en särskild prövning av om det åberopade intyget är tillräckligt för att M.P. skall få utöva verksamhet som läkare också i Sverige har Ansvarsnämnden inte ägt att på angiven grund återkalla hans legitimation. Överklagandet skall därför bifallas. - Kammarrätten överlämnar till Socialstyrelsen att pröva frågan om begränsning av M.P:s förskrivningsrätt. - Kammarrätten upphäver Ansvarsnämndens beslut. - M.P:s legitimation som läkare skall omedelbart återställas till honom. - Handlingarna i målet överlämnas till Socialstyrelsen för prövning av frågan om M.P:s förskrivningsrätt.
Socialstyrelsen yrkade att Regeringsrätten skulle fastställa det av Ansvarsnämnden fattade beslutet. Socialstyrelsen yrkade även att Regeringsrätten skulle fastställa att kammarrätten - med det ställningstagande kammarrätten intog till Socialstyrelsens förstahandsyrkande - hade varit skyldig att återförvisa ärendet till Ansvarsnämnden för prövning av Socialstyrelsens yrkande om återkallelse av legitimationen med stöd av 7 § första stycket 1 disciplinpåföljdslagen.
Till stöd för sin talan anförde Socialstyrelsen bl.a. följande.
Kammarrättens bedömning vilar i huvudsak på en tolkning av artikel 13 i rådets direktiv 93/16/EEG om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis, en bestämmelse som tar sikte på det förhållandet att värdlandet regelmässigt kräver läkarintyg som villkor för erkännande och rätt att utöva läkaryrket inom sitt territorium. Kammarrättens tolkning tycks innebära att varje läkarintyg som utfärdas i ursprungslandet måste godkännas i värdlandet. Socialstyrelsen har en helt annan uppfattning i denna fråga. - Socialstyrelsen får erinra om att direktivets bestämmelser utgör s.k. sekundärlagstiftning som skall implementeras i nationell lagstiftning för att bli gällande rätt. Detta kan ske genom inkorporering eller transformering. Direktiv 93/16/EEG har implementerats i svensk behörighetslagstiftning genom transformering, dvs. de delar av direktivet som behöver införlivas har omarbetats till svenska rättsregler (prop. 1992/93:83 s. 25). - Direktivets kapitel VI A innehåller bestämmelser i artiklarna 11-16 som avser vandelsintyg (artikel 11), underrättelseskyldighet mellan medlemsstaternas myndigheter (artikel 12), läkarintyg (artikel 13), vissa tidsfrister (artikel 14-15) samt ed och försäkran (artikel 16). Den svenska behörighetslagstiftningen innehåller inte några bestämmelser om vandelsintyg, läkarintyg eller ed/försäkran, varför endast artikel 12 och artikel 15 har behövt implementeras på sätt som framgår av 29 och 30 §§ förordningen (1984:545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Kammarrätten har således tillämpat en bestämmelse i direktiv 93/16/EEG som inte behövt implementeras i svensk lagstiftning. - Socialstyrelsen konstaterar vidare att ifrågavarande artiklar i direktivet reglerar det primära auktorisationsförfarandet i värdlandet och inte kan ges den vidare innebörd som kammarrätten gör gällande. Denna begränsning i artiklarnas tillämpningsområde är särskilt tydligt formulerad i artikel 15.1 som i den engelska ursprungsversionen lyder: "The procedure for authorizing the person concerned to take up any activity of a doctor, pursuant to Articles 11, 12 and 13, must be completed as soon as possible and not later than three months after presentation of all the documents relating to such person, without prejudice to delay resulting from any appeal that may be made upon the termination of this procedure." - Ärendet M.P. har inte någon beröringspunkt med den procedur som regleras i direktivets kapitel VI A. Ansvarsnämndens beslut grundar sig uteslutande på de omständigheter som klarlagts genom utredning av M.P:s sätt att utöva läkaryrket i Sverige. En grundläggande princip är att en yrkesutövare, som vunnit erkännande i värdlandet med stöd av direktiv, skall i sin yrkesutövning vara underkastad värdlandets nationella lagstiftning.
Prövningstillstånd meddelades.
M.P. bestred Socialstyrelsens ändringsyrkande och ansåg att kammarrätten gjort en riktig bedömning. M.P. åberopade vad han anfört tidigare och framhöll vidare att ett bifall till Socialstyrelsens överklagande skulle innebära ett allvarligt hinder i de rättigheter som EU-medlemskapet tillförsäkrade medborgare i fördragsslutande nation.
Regeringsrätten (1997-05-16, Brink, Tottie, Werner, von Bahr, Baekkevold) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Socialstyrelsens talan går i första hand ut på att - i enlighet med Ansvarsnämndens beslut - M.P:s läkarlegitimation skall återkallas enligt 15 § första stycket 2 tillsynslagen. I det lagrummet föreskrivs att läkarlegitimation skall återkallas om den legitimerade på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Socialstyrelsen har i denna del gjort gällande att M.P. på grund av alkoholmissbruk inte kan utöva yrket tillfredsställande. Styrelsen har i andra hand yrkat att legitimationen skall återkallas enligt 15 § första stycket 1 i samma lag. I det sistnämnda lagrummet anges som återkallelsegrund att den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Socialstyrelsen har i denna del lagt M.P. till last att han visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket dels genom brottsliga gärningar, dels genom att förskriva narkotiska medel utan iakttagande av Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1990:27).
Det bör påpekas att tillsynslagen den 1 oktober 1994 ersatts av disciplinpåföljdslagen och att bestämmelser av samma lydelse som 15 § första stycket tillsynslagen intagits i 7 § första stycket disciplinpåföljdslagen. Enligt övergångsbestämmelserna till sistnämnda lag skall äldre bestämmelser - dvs. bestämmelserna i tillsynslagen - tillämpas om, som i förevarande fall, ärendet anmälts till Ansvarsnämnden före ikraftträdandet.
Kammarrätten har grundat sitt beslut att inte återkalla legitimationen på att M.P. åberopat ett intyg som i Finland ansetts tillräckligt för att han där - med viss begränsning - skall få utöva läkarverksamhet. Kammarrätten har därvid hänvisat dels till artikel 13 i direktivet (93/16/EEG), dels till att "inte heller allmänna rättsprinciper lämnar utrymme för att göra en särskild prövning av om det åberopade intyget är tillräckligt för att M.P. skall få utöva verksamhet som läkare också i Sverige".
Rättsskyddscentralen
Vad gäller M.P:s rätt att utöva läkarverksamhet i Finland framgår av handlingarna bl.a. följande. Rättsskyddscentralen beslutade den 8 oktober 1993 att temporärt förbjuda M.P. att utöva läkaryrket till dess frågan om hans hälsotillstånd och förmåga att utöva läkaryrket slutgiltigt avgjorts. Som motiv för beslutet anfördes bl.a. att det fanns grundade skäl anta att M.P. på grund av överkonsumtion av alkohol inte var i stånd att utöva läkaryrket, att det fanns skäl att misstänka att han led av ett alkoholberoende som äventyrade patientsäkerheten samt att det fanns anledning anta att han utan behöriga undersökningar eller medicinska grunder hade ordinerat alkohol till ett flertal av sina patienter. Enligt beslut den 19 april 1994 fann Rättsskyddscentralen att M.P. - på grundval av den utredning som fanns tillgänglig - var kapabel att utöva läkaryrket och upphävde det temporära förbudet med den begränsningen att han inte fick rätt att förskriva alkohol. Den utredning som Rättsskyddscentralen i första hand åberopade var ett utlåtande den 11 mars 1994 av biträdande professorn i psykiatri E.V, vilket grundade sig på undersökningar som gjorts under fyra veckor då M.P. var inlagd på psykiatriska kliniken vid Uleåborgs universitetscentralsjukhus. Enligt utlåtandet var M.P:s alkoholproblem f.n. under kontroll och det förordades att det temporära förbudet skulle upphävas.
Hos kammarrätten åberopade M.P. också ett intyg av E.V. av den 11 augusti 1995 enligt vilket M.P. var helt rehabiliterad.
När det sedan gäller det av kammarrätten åberopade direktivet bör följande framhållas. Syftet med direktivet är enligt dess förord att - i enlighet med artikel 57.1 i Fördraget om upprättandet av Europeiska ekonomiska gemenskapen (Rom-fördraget) - erkänna utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis som innebär rätt att påbörja och utöva verksamhet som läkare. Artikel 13 som kammarrätten åberopat finns under kapitel VI "Bestämmelser för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster när det gäller verksamhet som läkare", närmare bestämt under rubriken A "Särbestämmelser om etableringsrätten". Artikeln har följande lydelse.
Om värdlandet kräver intyg om den fysiska eller psykiska hälsan av de egna medborgare som vill påbörja eller utöva verksamhet som läkare, skall det landet som tillräckligt bevis godta den handling som krävs i ursprungslandet eller det senaste hemvistlandet.
Om det i ursprungslandet eller det senaste hemvistlandet inte krävs några handlingar av detta slag för att påbörja eller utöva verksamheten i fråga, skall värdlandet godta ett intyg som utfärdats av en behörig myndighet i det andra landet och som motsvarar de intyg som utfärdas i värdlandet.
Det bör nämnas att kapitlet under rubriken A i övrigt innehåller bestämmelser om vandelsintyg (artikel 11), underrättelseskyldighet mellan medlemsstaternas myndigheter (artikel 12), vissa tidsfrister (artikel 14 - 15) samt ed och försäkran (artikel 16). Av intresse i sammanhanget är främst artikel 15. Däri föreskrivs bl.a. att det förfarande som genomförs enligt bl.a. artikel 13 för att personen i fråga skall beviljas tillstånd att utöva verksamhet som läkare skall avslutas snarast möjligt och i regel senast tre månader efter det att samtliga handlingar som rör denna person inlämnats. Vidare finns anledning påpeka att artikel 17, som finns under rubriken B "Särbestämmelser om tillhandahållande av tjänster", i punkt 1 andra stycket föreskriver följande:
Personen i fråga skall tillhandahålla tjänster med samma rättigheter och skyldigheter som medborgarna i värdlandet; han skall särskilt vara underkastad de administrativa regler för yrkesutövningen som tillämpas i värdlandet.
Det bör också påpekas att det av artiklarna 12 (punkt 1) och 17 (punkt 5) framgår att direktivet förutsätter att värdlandet kan förordna om disciplinpåföljd samt återkalla rätten att utöva läkarverksamhet i värdlandet för en medborgare från en annan medlemsstat som etablerat sig inom dess territorium.
De svenska bestämmelserna om behörighet att utöva läkarverksamhet innehåller, till skillnad från vad som gäller i vissa andra EU-länder, inte några krav på vandelsintyg, läkarintyg eller ed/försäkran. På grund härav har endast artiklarna 12 och 15 implementerats i svensk författning.
Regeringsrätten gör mot bakgrund av det anförda följande bedömning.
Utformningen av artikel 13 ger - mot bakgrund av direktivets syfte och innehåll i övrigt - vid handen att artikeln tar sikte på sådana läkarintyg som vissa medlemsländer har som rutinmässigt krav för tillstånd att påbörja eller utöva läkarverksamhet. Vad gäller det särskilda förfarandet vid återkallelse av legitimation kan av direktivet utläsas att värdlandets bestämmelser i princip skall tillämpas och att prövningen skall grundas på den utredning som föreligger i värdlandet. I sammanhanget bör vidare beaktas att ett huvudsyfte med direktivet är att andra länders medborgare skall behandlas på samma sätt som värdlandets medborgare. Mot denna bakgrund framstår det som klart att artikel 13 i direktivet inte gäller vid återkallelse av läkarlegitimation på grund av sjukdom. Artikeln är således inte tillämplig i förevarande fall. Kammarrätten har därför inte haft fog för att bifalla M.P:s talan enbart med hänvisning till artikel 13 i direktivet.
Motivet för de svenska reglerna om återkallelse av legitimation är att de skall ge allmänheten skydd mot en yrkesutövare som inte längre utövar sitt yrke på ett godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten på annat sätt (se bl.a. prop. 1978/79:220 s. 33 f.). Härav följer att prövningen av frågan om återkallelse bör göras på grundval av en helhetsbedömning av samtliga omständigheter som föreligger vid prövningstillfället. Det har därför inte heller funnits fog för att - som kammarrätten gjort - hävda att allmänna rättsprinciper inte lämnar utrymme för att göra en särskild prövning av om läkarintyget är tillräckligt.
Kammarrätten har sålunda på grund av sitt ställningstagande i fråga om det finska läkarintyget inte gjort en fullständig prövning av om förutsättningar för återkallelse föreligger med hänsyn till bestämmelserna i 15 § första stycket 2 tillsynslagen. Kammarrätten har inte heller prövat Socialstyrelsens andrahandsyrkande om återkallelse enligt 15 § första stycket 1 samma lag. Målet bör därför återförvisas till kammarrätten.
Domslut
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten upphäver kammarrättens dom och återförvisar målet till kammarrätten för ny prövning.