RÅ 1998:51

H-B.G. bereddes vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT.

Länsrätten hade enligt dom den 7 augusti 1997 medgett att LPT-vården skulle få pågå längst till och med den 7 februari 1998.

Chefsöverläkaren vid Baspsykiatriska kliniken, Lund, ansökte om medgivande till fortsatt tvångsvård i sex månader enligt 9 § LPT och anförde bl.a. följande. H-B.G. hade en sedan 1988 känd schizofreni som i obehandlat skick lett till farliga situationer för honom själv och för omgivningen. Kontinuerlig behandling med neuroleptika var nödvändig och gav symtomlindring men inte insikt. Hittills hade han avbrutit medicineringen varje gång han behandlades enligt hälso- och sjukvårdslagen. H-B.G. hade inte förändrats under de senaste sex månaderna. Han var fortfarande lika missnöjd med att vara LPT- permitterad och att medicinera. Han föreföll uppskatta de regelbundna besök han fick från den psykiatriska öppenvårdsmottagningen. Vården fungerade utmärkt med nuvarande behandling.

H-B.G. överklagade och yrkade att kammarrätten skulle avslå ansökan om fortsatt tvångsvård enligt LPT.

Kammarrätten i Göteborg, (1998-05-13, Kärrström, Holmstedt, Sjögren, referent samt nämndemännen Martås och Rhen-Winsborg), som höll muntlig förhandling i målet, yttrade: Kammarrätten anser mot bakgrund av vad som framkommit vid den muntliga förhandlingen och utredningen i övrigt att H-B.G. lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare framgår att han motsätter sig psykiatrisk vård. Fråga är då om H-B.G. på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. - Av förarbetena till LPT (prop. 1990/91:58 s. 91) uttalas att när behovet av tvångsvård skall bedömas skall framför allt risken för patientens liv eller hälsa vara avgörande. Vårdbehovet skall vara så uttalat att det kan bli tillgodosett endast genom vistelse på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård ges. I nämnda proposition uttalas vidare att det inte föreligger något hinder mot att förlänga tvångsvårdstiden för en patient som getts tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Lagrådet har i propositionen (s. 402 f.) uttalat att med formuleringen "ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård" torde det stå klart att beskrivningen gäller en vårdform, som kan bestå även om permission från sjukvårdsinrättningen ges enligt bestämmelserna härom. - Utredningen i målet visar att H-B.G. är i behov av psykiatrisk vård. Vården är numera begränsad till depotinjektioner var fjortonde dag i H-B.G:s hem. H-B.G. saknar insikt om sin psykiska störning. Det framstår som i vart fall sannolikt att H-B.G. kommer att försämras om medicineringen avbryts. Av utredningen framgår att H-B.G. i sådant fall kan bli aggressiv och farlig såväl för andra som för sig själv. H-B.G. är därför till följd av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt i ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård med den tolkning som detta begrepp ges i förarbetena till lagen. Den psykiatriska vården enligt LPT skall därför bestå. - Kammarrätten avslår överklagandet.

H-B.G. överklagade och yrkade hos Regeringsrätten att chefsöverläkarens ansökan om medgivande till förlängd tvångsvård skulle avslås. Han yrkade vidare att muntlig förhandling skulle hållas i målet.

Prövningstillstånd meddelades.

Chefsöverläkaren avgav yttrande i målet och anförde i huvudsak följande. Han vidhöll sin ansökan om förlängning av vården. Han ansåg att det var nästan säkert att H-B.G. skulle komma att försämras om medicineringen avbröts. När det gällde vårdplaneringen förordade han fortsatt behandling med antipsykotiskt läkemedel i depotform som gavs i samband med hembesök av H-B.G:s kontaktman samt glesa sammanträffanden med psykiater. Det övergripande syftet var att behålla nuvarande goda tillstånd, vilket förutsatte att behandlingen genomfördes på nuvarande sätt. Försök att skapa insikt och motivation fortsatte, även om utsikterna till framgång i dessa avseenden var mycket små.

Länsrätten medgav, enligt dom den 6 augusti 1998, som efter överklagande fastställts av kammarrätten den 25 september 1998, att tvångsvården fick pågå längst till och med den 6 februari 1999.

Regeringsrätten (1998-12-10, Swartling, Rundqvist, Eliason, Nilsson) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 3 § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, får tvångsvård ges endast om

1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och

3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Vidare framgår av 9 § LPT att rätten får, efter ansökan av chefsöverläkaren, medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 § LPT, dvs. fyra månader räknat från dagen för beslutet om intagning. Medgivande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället.

Enligt 25 § LPT får chefsöverläkaren ge patienten tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Sådant tillstånd får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Ett tillstånd får förenas med särskilda villkor.

I lagmotiven (prop. 1990/91:58 s. 239) framhålls att patientens vårdbehov skall vara oundgängligt i det aktuella skedet och att det inte är tillräckligt att det ter sig oundgängligt endast på någon sikt. Vidare sägs att det framför allt är risken för patientens liv eller hälsa som är avgörande när frågan om tvångsvård prövas. Vid bedömningen av patientens vårdbehov måste alltså prövas i vad mån risk föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd genom intagning på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård.

Vårdbehovet skall också, enligt lagmotiven, bedömas mot bakgrund av patientens övriga personliga förhållanden. Huruvida vårdbehovet är oundgängligt skall således prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer till omgivningen. En samlad bedömning av patientens psykiska tillstånd och situation i övrigt måste göras. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen eller annan miljö utan intagning på en sjukvårdsinrättning får tvångsvård inte ges.

Vad gäller villkoret att vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård uttalades i lagmotiven (prop. 1990/91:58 s. 240) följande. Kravet på fortlöpande vård kan dock inte göras helt undantagslöst. Det kan sålunda inte under alla omständigheter innebära att patienten faktiskt måste vistas på vårdinrättningen utan avbrott. Permissionsinstitutet förutsätter att vissa avbrott kan göras i vistelsen. Det torde emellertid, som Lagrådet anmärkt, stå klart att den valda beskrivningen "intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård" avser en vårdform som består även om permission ges från sjukvårdsinrättningen enligt bestämmelserna härom. Det innebär att patienten är att anse som intagen även under permission och att chefsöverläkaren är skyldig att se till att sådan kontakt hålls med patienten att frågan om upphörande av tvångsvården kan övervägas fortlöpande.

Av handlingarna i målet framgår bl.a. följande. H-B.G. togs in med stöd av vårdintyg den 15 september 1995 för vård enligt LPT. Vården har därefter förlängts. Han har sedan den 1 december 1995 permission och vistas i hemmet. Han får depotinjektioner med neuroleptika var fjortonde dag. Han motsätter sig medicinering, eftersom han anser att han inte är sjuk.

H-B.G. har alltså under drygt tre år varit under tvångsvård men har, efter inledande 2,5 månader på vårdinrättning, haft permission och vistats i sin bostad.

Syftet med införande av LPT var att anpassa lagstiftningen till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin. Ändamålet med tvångsvård skall vara att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former.

Enligt den tidigare gällande lagstiftningen tillämpades under tvångsvård försöksutskrivning i stor omfattning och i vissa fall under lång tid. Det var inte ovanligt att patienter var försöksutskrivna under flera år. Ett förfarande för försöksutskrivning enligt den tidigare modellen ansågs emellertid oförenligt med de stränga rekvisiten för tvångsvård i LPT och utmönstrades därför ur lagstiftningen (prop. 1990/91:58 s. 155 f.).

Regeringsrätten gör följande bedömning.

Det förhållandet att ett senare beslut om fortsatt tvångsvård nu föreligger bör inte hindra att Regeringsrätten i sak prövar det överklagade avgörandet (jfr RÅ 1996 ref. 8).

Med hänsyn till den i målet föreliggande utredningen finner Regeringsrätten inte skäl att hålla muntlig förhandling.

Det får anses klarlagt att H-B.G. lider av en allvarlig psykisk störning och att han motsätter sig psykiatrisk vård. De i 3 § första stycket 1 och 3 LPT angivna förutsättningarna för tvångsvård är därmed uppfyllda. Huvudfrågan i målet är om även det krav som anges i punkt 2 av samma stycke är uppfyllt, dvs. om H-B.G. på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.

Av utredningen framgår att symptomen från H-B.G:s allvarliga psykiska störning kunnat mildras och under lång tid hållas tillbaka genom kontinuerlig läkemedelsbehandling. Denna behandling innebär i huvudsak att H-B.G. i hemmet får en depotinjektion av neuroleptika varannan vecka. Vad han själv uppgett tyder på att han inte är beredd att frivilligt medverka till fortsatt sådan medicinering. Om medicineringen skulle avbrytas föreligger, enligt de medicinska utlåtanden som lämnats i målet, en mycket stor risk att symptomen från den psykiska störningen allvarligt förvärras, i vart fall inom en tid av omkring ett halvt år.

Föreskrifterna i LPT har inte avsetts förhindra beslut om förlängning av tvångsvård i sådana fall där patienten har beviljats permission i form av vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av en tvångsvårdsperiod. Vidare finns det inte något uttryckligt krav på att patienten i en sådan situation, efter ett beslut om förlängning av vården, åter skall vistas på sjukvårdsinrättningen innan ett nytt beslut om vistelse utanför inrättningens område får fattas. Likväl framstår det som ofrånkomligt med hänsyn till lagstiftningens bestämmelser, bl.a. de som gäller tidsbegränsning av vårdperioderna och förutsättningarna för permission för återstående del av en vårdperiod, att restriktivitet iakttas i fråga om förlängning av tvångsvård i dessa situationer. Är det fråga om återkommande förlängningar av tvångsvård bör det under sådana förhållanden som här åsyftas vara påkallat med särskilt stor återhållsamhet vid prövningen av en ansökan om fortsatt tvångsvård.

H-B.G. har fått tvångsvården förlängd vid åtskilliga prövningstillfällen under nästan tre års tid, vartill kommer att han haft tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område sedan december 1995. En allvarlig försämring av H-B.G:s hälsotillstånd kan antas inträda om vården upphör, dock först efter en tid som kan bli ungefär lika lång som den lagstadgade maximitiden för en vårdperiod. Vad som blivit upplyst om den behandling som planeras för H-B.G. framöver tyder inte på att några påtagliga förändringar väntas under överskådlig tid. Under dessa omständigheter får ytterligare medgivanden till fortsatt tvångsvård anses innebära att ett förfarande godtas som starkt påminner om mycket långvarig försöksutskrivning enligt äldre modell och som LPT inte är avsedd att ge utrymme för.

Regeringsrätten finner mot bakgrund av det anförda att kravet i 3 § första stycket 2 LPT inte kan anses uppfyllt och att lagstiftningen således i sin nuvarande utformning inte medger att den för H-B.G. erforderliga behandlingen i hemmet fortsättningsvis genomdrivs med tvång. Överklagandet skall därför bifallas.