Prop. 1990/91:58
om psykiatrisk tvångsvård, m.m.
Regeringens proposition 1990/ 91 : 58 *
om psykiatrisk tvångsvård, m.m. Prop.
Regeringen föreslår riksdagen att anta- de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 15 november 1990.
På regeringens vägnar
Odd Engström Ingela Thalén
Propositionens huvudsakliga innehåll
Ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård och behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare
] propositionen föreslås en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård som skall ersätta 1966 års lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). Vidare föreslås ändringar i brottsbalkens påföljdsregler för psykiskt störda lagöverträdare liksom en ny lagreglering för det medicin- ska utredningsförfarandet vid straffrättsliga åtgärder mot sådana lagöver- trädare. Också beträffande viss anknytande lagstiftning läggs fram förslag om ändringar. Den nya lagstiftningen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992.
Jämfört med LSPV bygger den föreslagna vårdlagstiftningen på en del- vis ändrad syn på psykiska sjukdomar och därmed jämställd psykisk abnormitel. För att markera detta används i stället samlingsbegreppet allvarlig psykisk störning. Syftet med förslagen är att anpassa lagstiftning- en på området till den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin särskilt under det senaste decen- niet. Ändamålet med sådan vård skall vara att se till att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatscr i frivilliga former. Lagstiftningen föreslås utfor- mad så att patientens eget vårdbehov blir utgångspunkten för bedömning- en av om tvångsvård skall kunna komma i fråga. Samhällsskyddet skall beaktas men gcs inte én fullt så självständig betydelse som i gällande lag.
Som ett viktigt inslag i reformen föreslås ökad rättslig kontroll över tvångs- vården genom domstolsprövning i förening med ett system med begränsa- de vårdtider. En närmare reglering föreslås beträffande den tvångsanvänd- ning som får ske under vården. Vårdlagstiftningen föreslås uppdelad på en lag om psykiatrisk tvångsvård (den allmänna regleringen) och en lag om rättspsykiatrisk vård (regleringen av tvångsvården för lagöverträdare).
Den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård
För tvångsvård skall krävas, förutom att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. att patientens behov av psykiatrisk vård skall vara ound- gängligt och inte kunna tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning. Han skall också motsätta sig den vård som behövs eller uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningsta- gande till den. Vid bedömning av patientens vårdbehov skall även beaktas om denne till följd av sin störning är farlig för annans hälsa eller personliga säkerhet.
Nuvarande regler om att tvåläkarprövning skall ske före intagning på en vårdinrättning behålls i huvudsak oförändrade. Frågan om intagning skall avgöras inom ett dygn från ankomsten till inrättningen. lntagningsbeslut fattas av en chefsöverläkare som har möjlighet att överlåta uppgiften på en erfaren läkare med specialistkompetens inom psykiatrin.
Psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbegränsad. Det skede då tvångs- vård får ges på grund av vårdintyg och läkares intagningsbeslut begränsas till högst fyra veckor. Genom överklagande av ett intagningsbeslut kan patienten få till stånd prövning i domstol av om förutsättningarna för vården är uppfyllda. Finner den ansvarige läkaren att tvångsvården behö- ver pågå mer än fyra veckor, skall han ansöka hos domstol om medgivande till sådan vård. På grund av ett sådant medgivande får vården pågå i högst fyra månader räknat från intagningsbeslutet. För ytterligare förlängning fordras medgivande vid förnyad rättslig prövning. '
Möjligheten till s.k. konvertering från frivillig vård till tvångsvård be- hålls men föreslås bli begränsad till fall då en patient kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Ett konverteringsbeslut skall inom kort följas av rättslig prövning.
Psykiatrisk tvångsvård föreslås kunna ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun eller en kommun som inte tillhör någon landstingskommun. Vissa lagregler föreslås om samråd m.m. i fråga om den psykiatriska behandlingen under tvångsvård. Sådan behandling får genomföras bara i den utsträckning som krävs med hänsyn till det i lagen beskrivna syftet med tvångsvården. Närmare regler införs om användning av tvångsåtgärder såsom kvarhållning. besöksförbud, bältesläggning och isolering. Vidare föreslås lagen reglera kontroll av försändelser, kroppsvisi- tation och liknande åtgärder. Rapporteringsskyldighet gentemot socialsty- relsen föreslås kunna införas när det gäller tvångsvårdens omfattning samt användningen av medicinska behandlingar och särskilda tvångsåtgärder.
En patient skall kunna få tillstånd att vistas utom sjukvårdsinrättningen på egen hand. Sådan vistelse skall kunna avse även återstoden av vårdti-
den, om det är angeläget för att förbereda att tvångsvården upphör. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område skall kunna förenas med särskilda villkor främst i behandlingssyfte. I övrigt föreslås ingen motsvarighet till nuvarande regler om försöksutskrivning.
En s.k. stödperson skall kunna utses för att bistå patienten under förut- sättning att denne inte motsätter sig det. Förtroendenämndsverksamheten inom hälso- och sjukvården föreslås ha hand om uppgiften att utse stöd- personer.
Den rättsliga prövningen av frågor om psykiatrisk tvångsvård föreslås bli en uppgift för de allmänna förvaltningsdomstolarna, dvs. i första in- stans länsrätten. Nuvarande organisation med utskrivningsnämnder och psykiatriska nämnden avskaffas således. Rättshjälp genom offentligt biträ- de avses kunna ges i motsvarande utsträckning som vid tvångsomhänder- taganden inom den sociala vårdlagstiftningen.
Regleringen av psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare (rättspsykiatrisk vård)
Regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare föreslås bli intagna i en lag om rättspsykiatrisk vård. Lagen föreslås gälla i huvudsak personer som ges psykiatrisk tvångsvård som'brottspåföljd eller som är häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt. I lagen regleras bl.a. förut- sättningarna för vård, hur vården skall utformas, var vården skall bedrivas och vem som fattar beslut i olika avseenden. Vid lagens utformning i dessa delar har eftersträvats nära anslutning till regleringen av den psykiatriska tvångsvården i övrigt.
Förslaget beaktar också särskilt skyddet för andra personer m.m. i fråga om psykiskt störda som har begått t. ex. allvarliga våldsbrott. Med anknyt- ning till förslag om att ge domstolen i ettbrottmål en möjlighet att besluta om särskild utskrivningsprövning när någon överlämnas till rättspsykiat- risk vård som brottspåföljd tas i lagen om rättspsykiatrisk vård in regler om en särskild ordning för denna prövning. Bl. a. föreslås att vederböran- de åklagare skall få tillfälle att yttra sig i frågor om vistelse utanför sjukvårdsinrättningen eller utskrivning och att prövningen skall göras av länsrätten som första instans. Ett beslut av rätten som innebär att patien- ten skall skrivas ut eller få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område skall få överklagas av åklagaren.
1 lagen om rättspsykiatrisk vård föreslås vidare ingå vissa särregler bl. a. om förutsättningarna för och prövningsförfarandet vid psykiatrisk tvångs- vård för dem som redan är berövade friheten till följd av anhållande, häktning eller intagning i kriminalvårdsanstalt.
Psykiatrisk vård i frivilliga former genom intagning på en sjukvårdsinrättning för intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl.
Möjligheterna att ge anhållna, häktade och intagna i kriminalvårdsanstalt psykiatrisk vård i frivilliga former på sjukhus utvidgas. Vid de enheter inom hälso- och sjukvården där personer av dessa kategorier, som ju skall
vara berövade friheten, kan ges rättspsykiatrisk vård får personalen sålun- da befogenhet att använda de tvångsåtgärder som krävs från kontrollsyn- punkt. Avsikten med denna ordning är att skapa ökade praktiska möjlighe- ter att föra över personer som är frihetsberövade till sådana enheter för psykiatrisk vård.
Straffrättslig särreglering för psykiskt störda lagöverträdare
En utgångspunkt för förslaget när det gäller behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare är att den straffrättsliga regleringen även i fortsätt- ningen skall ta hänsyn till den psykiska statusen hos en person som har begått en straffbelagd gärning. Förslaget innehåller emellertid ändringar i flera avseenden i den nuvarande regleringen på området, bl. a. i brottsbal- ken.
Den straffrättsliga särregleringen för lagöverträdare föreslås bli anpas- sad till nutida terminologi inom psykiatrin. Begreppen ”sinnessjukdom" och ”sinnesslöhet” liksom det s.k. jämställdhetsbegreppet ersätts med samma begrepp som i lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård, dvs. all- varlig psykisk störning. Detta medför en viss begränsning av den grupp som omfattas av den straffrättsliga särregleringen. Det nuvarande kravet på orsakssamband — s.k. kausalsamband — mellan brottet och störningen behålls i regleringen för vissa situationer men avskaffas för andra.
Även i fortsättningen skall en brottmålsdomstol få överlämna en lag- överträdare till psykiatrisk tvångsvård som en brottspåföljd (rättspsykiat- risk vård). En förutsättning är därvid bl. a. att denne lider av en allvarlig psykisk störning. Har brottet begåtts under påverkan av en allvarlig psy- kisk störning och finns det till följd av störningen risk för att han på nytt begår brott av allvarligt slag, får domstolen bestämma att vården skall vara förenad med särskild utskrivningsprövning.
Möjligheten att överlämna lagöverträdare till öppen psykiatrisk vård liksom till vård enligt 1967 års omsorgslag i specialsjukhus föreslås avskaf- fad.
Den straffrättsliga särregleringen för psykiskt störda lagöverträdare skall enligt förslaget även i fortsättningen innehålla en möjlighet att sätta ned straffet. Liksom enligt vad som gäller nu skall vidare den som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning inte få dömas till fängelse. Avsikten är emellertid att begränsningen av möjligheten att döma till fängelse i situationer av detta slag skall omfatta färre fall än hittills.
Möjligheter att döma psykiskt störda lagöverträdare till skyddstillsyn eller villkorlig dom skall enligt förslaget ges inom ramen för de allmänna reglerna för dessa påföljder.
Åtalsunderlåtelse skall få ges, om vård kommer till stånd i form av psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller i vårdhem för vuxna enligt 35 & 1967 års omsorgslag eller särskilda omsorger enligt 1985 års omsorgs- lag. En förutsättning skall liksom nu vara att något väsentligt allmänt eller enskilt intresse inte åsidosätts.
Det medicinska utredningsförfarandet vid straffrättsliga åtgärder mot psykiskt störda lagöverträdare
Ett viktigt syfte med förslaget till ny reglering av det medicinska utred- ningsförfarandet vid straffrättsliga åtgärder mot psykiskt störda lagöver- trädare är att begränsa behovet av rättspsykiatriska undersökningar. Reg- leringen av det rättspsykiatriska undersökningsförfarandet stramas sålun- da upp i olika avseenden samtidigt som möjligheterna för domstolarna att använda sig av andra former av medicinsk utredning utvidgas. Avsikten är att härigenom bl. a. motverka dröjsmål och väntetider för häktade i sam- band med det rättspsykiatriska förfarandet. ._
För "att en lagöverträdare skall få överlämnas till rättspsykiatrisk vård som inte är förenad med särskild utskrivningsprövning skall det vara tillräckligt som medicinskt underlag att det i målet har inhämtats ett s.k. ä7-intyg av en rättspsykiater eller någon annan läkare med likvärdig kompetens. Är den misstänkte redan föremål för psykiatrisk tvångsvård skall det i ett sådant fall räcka med ett utlåtande av vederbörande läkare i stället för såsom nu av socialstyrelsen.
En rättspsykiatrisk undersökning skall enligt förslaget få utföras i syfte att få reda på om den misstänkte har begått gärningen under påverkan av en allvarlig psykisk störning eller om det finns medicinska förutsättningar för att ge honom rättspsykiatrisk vård — med eller utan särskild utskriv- ningsprövning — som brottspåföljd. [ motsats till vad som nu gäller skall en sådan undersökning inte få utföras vid bötesbrott. Krav på att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts i brottmålet skall enligt förslaget gälla bara i de fall då domstolen överlämnar lagöverträdaren till rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Kravet är inte heller undantagslöst.
Rättspsykiatriska undersökningar skall i fortsättningen kunna utföras vid undersökningsenheter som drivs av staten eller, efter överenskommel- ser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen, vid enheter inom hälso- och sjukvården. Om den misstänkte är häktad. skall undersökningsförfa- randet ha slutförts inom fyra veckor i stället för som nu sex veckor. Den som är häktad skall senast inom sju dagar från beslutet om undersökning föras över till undersökningsenheten. Domstolen -— i stället för såsom nu socialstyrelsen — skall få medge anstånd med att avge utlåtande över en rättspsykiatrisk undersökning, om det finns särskilda skäl.
Propositionens lagförslag ' Prop. 1990/91: 58 1 Förslag till Lag om psykiatrisk tvångsvård
Härigenom föreskrivs följande.
Inledande bestämmelser
1 & Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) gäller all psyki- atrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är för- enad med frihetsberövande och annat tvång (tvångsvård) ges i denna lag. Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen (l991:000) om rättspsykiatrisk vård. Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller även en kommun som inte ingår i en landstingskommun.
2 & Tvångsvård enligt denna lag skall syfta till att den som är i oundgäng- ligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjuk- vårdsinrättning blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver.
Förutsättningar/ör tvångsvård
3 & Tvångsvård får ges endast om
1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning,
2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. och
3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.
Tvångsvård får inte ges. om patientens psykiska störning enligt första stycket 1 utgör enbart en psykisk utvecklingsstörning som kan ge rätt till särskilda omsorger enligt lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.
Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beak- tas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
Intagning/ör tvångsvård
45 Ett beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångs- vård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning. En undersökning för vårdintyg får företas endast om det finns skälig anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får 8
fattas endast av läkare som enligt beslut av landstingskommunen har
befogenhet till det. Vårdintyg får inte utfärdas för den som är intagen på en sjukvårdsinrätt- ning för frivillig psykiatrisk vård.
55 Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersök- ningen. Det skall, utöver ett uttalande enligt 4 5 om förutsättningarna för tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska stör- ningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet. Vid utfärdande av vårdintyg gäller bestämmelserna om jäv i 11 och 12 55 förvaltningslagen (1986z223) även för läkare som utövar yrket en- skilt. Den läkare som har utfärdat Vårdintyget skall se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångs- vård skall prövas.
65 Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Patienten får efter beslut av tjänstgörande läkare hind- ras att lämna vårdinrättningen tills frågan om intagning avgjorts. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat Vårdintyget.
Tvångsvård efter beslut av rätten
75 Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att denne bör ges tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för beslutet om intagning, skall han före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrät- ten om medgivande till sådan vård. I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. Till ansökan skall fogas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten.
8 & Rätten skall på ansökan enligt 7 & besluta i frågan om fortsatt tvångs- vård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra måna- der, räknat från dagen för beslutet om intagning.
9 5 Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 &. Medgivande får lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället.
En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrifterna i 75 andra stycket tillämpas beträffande en ansökan enligt denna paragraf.
105 Har en ansökan enligt 7 eller 95 kommit in till länsrätten, får tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart.
Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård
11 5 Om en patient är intagen på en sjukvårdsinrättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats. besluta om tvångsvård när
1. förutsättningarna enligt 3 5 föreligger och
2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.
Föreskrifterna i 6 5 gäller inte i fall som avses i första stycket.
12 5 När beslut har fattats om tvångsvård enligt 1 1 5, skall chefsöverläka- ren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Föreskrif- terna i 7 5 andra stycket skall därvid tillämpas.
135 Om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 115 fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 5.
Övergång/rån rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag
145 När rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 15 5 lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård enligt denna lag, om förutsättningarna enligt 35 föreligger. Föreskrifterna i 65 gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället tillämpas föreskrifterna i 12 och 1355, varvid ett beslut enligt denna paragrafjämställs med ett beslut enligt 11 5.
Vården
155 Vård enligt denna lag ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun.
165 En behandlingsplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. När det är lämpligt skall samråd ske också med dennes närstående. ] samråd med patienten skall det klarläggas om denne har behov av stöd från socialtjänsten.
17 5 I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga rum med patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med patientens närståen- de när det är lämpligt. Frågor om behandlingen avgörs ytterst av chefs- överläkaren vid den enhet där patienten vårdas.
Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå syftet med tvångsvården enligt 2 5.
185 En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas. Om det behövs från behandlingssynpunkt, får chefsöverläkaren besluta om inskränkningar beträffande besök hos patienten.
195 Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd. Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i första stycket. Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning. Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.
205 En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst åtta timmar. Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar. Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut om avskiljande enligt första stycket avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar. Chefsöverläkaren beslutar om avskiljande. Om en patient hålls avskild mer än åtta timmar i följd, skall socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas om detta. En patient skall under den tid han hålls avskild stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.
215. En patient får inte inneha
l. narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,
2. injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen,
3. andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller
4. annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen.
Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhänder- tas.
22 5 Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som avses i 21 5. Granskningen av en försändelse får inte avse det skriftliga innehål- let i brev eller annan skriftlig handling.
Om en ankommande försändelse innehåller egendom som inte får inne- has enligt 21 5, får egendomen omhändertas.
235 Om det är påkallat får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kropps- besiktigas, när han kommer till sjukvårdsinrättningen, för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 21 5. Detsamma gäller om det under vistelsen på vårdinrättningen uppkommer misstanke att sådan egen- dom skall påträffas hos patienten. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn som omständighe- terna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara. Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesikt- ning.
245 Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhändertagits enligt 21 eller 22 5 eller har sådan egendom påträffats där patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall chefsöverläkaren låta förstöra eller sälja egendomen enligt bestämmelserna om beslagtagen egendom i 2 5 1 första stycket lagen
(1958:205) om förverkande av alkoholhaltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga om injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, och i fråga om andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika.
Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.
255 Chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor.
265 Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd som avses i 25 5, om förhållandena kräver det.
Tvångsvårdens upphörande
27 5 När det inte längre finns förutsättningar för tvångsvård, skall chefs- överläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångs- vården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervä- gas fortlöpande.
285 Tvångsvården upphör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 7, 9 eller 12 5. Tvångsvården enligt denna lag upphör också när beslut fattas som föranleder rättspsykiatrisk vård. Föreskrift om övergång till sådan vård finns i 4 5 andra stycket lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård.
29 5 Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats om
1. avvisning enligt utlänningslagen (1989: 529) eller lagen (1989: 530) om åtgärder för att förebygga våldsdåd med internationell bakgrund.
2. utvisning enligt samma lagar,
3. utlämning enligt lagen (1957: 668) om utlämning för brott,
4. utlämning enligt lagen (1959:254) om utlämning för brott till Dan- mark, Finland, lsland och Norge, eller
5. utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Fin- land. Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behand- ling.
skall tvångsvården upphöra. om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att detta verkställs.
I fråga om en patient som är utlänning upphör tvångsvården vid verk- ställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 5 utlänningslagen.
Stödperson
305 När patienten begär det, skall en stödperson utses. En stödperson kan utses också i annat fall, om patienten inte motsätter sig det. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättning-
en. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt.
Stödperson utses av den nämnd som avses i lagen (1980: 12) om förtro- endenämnder inom hälso- och sjukvården.
31 5 Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson.
Har stödperson för patienten inte redan utsettS. skall anmälan alltid göras när
1. chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 7. 12 eller 14 5
2. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt 6 5
3. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.
När tvångsvården av en patient, för vilken stödperson utsetts. har upp- hört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämn- den om detta.
Överklagande
32 5 Patienten får hos länsrätten överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 6. 11 eller 14 5. Ett sådant överklagande skall anses innefatta även en begäran att tvångsvården skall upphöra. lnnan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall . rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseen- den som anges i 7 5 andra stycket.
33 5 Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöver- läkaren enligt denna lag som innebär
l. avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra.
2. förordnande enligt 24 5 om förstöring eller försäljning av egendom.
3. avslag på en begäran om tillstånd enligt 25 5 att vistas utanför vårdin- rättningens område eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse. eller
4. återkallelse enligt 26 5 av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område.
I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag.
När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den. om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen Skall inte avvisas. om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. 1 ett sådant fall skall chefsöverläkaren ome- delbart vidarebefordra den till länsrätten.
[lanc/läggningen i domstol
345 Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av läns- rätten i det län där sjukvårdsinrättningen är belägen.
355 Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansö- kan som avses i 28 5 har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om ansökan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta. Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrät— ten. Länsrätten får förlänga denna tid, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrif- terna i första och andra meningen gäller inte mål som avses i 335 första stycket 2. Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.
365 I ett mål enligt denna lag skall länsrätten hålla muntlig förhandling, om det inte är uppenbart obehövligt.
375 Muntlig förhandling hålls på sjukvårdsinrättningen, om inte särskil- da skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid förhand- lingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd. Patien— tens stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandlingen, om det inte är uppenbart obehövligt. Om det behövs. skall länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Vid förhandlingen får den sakkunnige, i syfte att få upplysning rörande omständigheter som är av betydelse för dennes uppgift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten. Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.
385 Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som angår enbart en fråga som nämns i 33 5 första stycket.
Övriga bestämmelser 395 Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare vid sjukvårdsin- rättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att fullgöra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller
1. beslut enligt 6 5 om intagning.
2. ansökan enligt 7, 9, 12 eller 14 5 om medgivande till att tvångsvården fortsätter.
3. beslut enligt 17 5 första stycket sista meningen om behandlingen,
4. beslut enligt 19 5 andra stycket om fastspänning, eller
5. beslut enligt 20 5 andra stycket om avskiljande.
40 5 Regeringen eller. efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen får medge undantag från kravet i 4 5 på att läkare som utför undersökning för vårdintyg skall vara legitimerad och från kravet i 39 5 på specialistkom- petens.
41 5 Beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning samt ansökan enligt 7. 9, 12 eller 145 och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla. om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall upphöra.
425 Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten.
435 Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 5 eller 45 första och tredje styckena sekretesslagen (1980: 100) skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras. Det- samma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av socialstyrelsen.
445 Om patienten har fyllt 15 år, har han rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt denna lag. En patient som är yngre bör höras, om det kan vara till nytta för utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.
455 Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas.
465 1 mål och ärenden enligt denna lag får delgivning med patienten inte ske med tillämpning av 12 eller 15 5 delgivningslagen (1970: 428).
475 Om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt omhänderta honom i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling. Polismyndigheten skall lämna biträde på begäran av
1. en läkare som avses i 4 5 andra stycket sista meningen för att han skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg. '
2. en läkare som avses i 45 andra stycket sista meningen eller av chefsöverläkaren för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats.
3. chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdin- rättningen utan tillstånd, eller
4. chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrättningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats.
485 En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt
1. att enligt 32 och 33 55 överklaga vissa beslut,
2. att anlita ombud eller biträde.
3. att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen (1972:429). och
4. att få hjälp av en stödperson.
Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen. väl synlig för patienterna.
495 Chefsöverläkarc skall i den utsträckning som regeringen eller. efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen föreskriver fortlöpande lämna styrelsen uppgifter om åtgärder som vidtagits enligt denna lag.
Ikraftträdande— och övergångsbestärnrnelrer
1. Denna lag (nya lagen) träder i kraft den 1 januari 1992, då lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (gamla lagen) upphör att gälla.
2. Ett vårdintyg, som uppfyller kraven i den gamla lagen, får längst till och med den 10 januari 1992 godtas som underlag för ett beslut om intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.
3. Om en patient vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrätt— ning enligt 85 i den gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 3 januari 1992 avgöra frågan om patienten enligt 6 5 i den nya lagen skall tas in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.
4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 9 eller 10 5 eller återintagen enligt 20 5 i den gamla lagen skall anses intagen för tvångsvård enligt 65 i den nya lagen. Vid tillämpning av den nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet. Ett beslut enligt 203 5 andra stycket i den gamla lagen av en utskrivnings- nämnd eller psykiatriska nämnden om fortsatt vård skall dock anses som ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under sex månader enligt 9 5 i den nya lagen.
5. Har någon som genom dom överlämnats till sluten psykiatrisk vård inte tagits in på en sjukvårdsinrättning för sådan vård före ikraftträdandet, skall han anses genom domen ha överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enligt lagen (1991:000) om rättspsykia- trisk vård.
6. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning med stöd av den gamla lagen och beträffande vilken det enligt 17 5 andra stycket samma lag ankommit på utskrivningsnämnd att besluta om ut- skrivning skall anses genomgå rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning enligt lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. Ett beslut enligt 20a 5 andra stycket i den gamla lagen av en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden i fråga om utskrivning skall därvid anses som ett beslut av länsrätten enligt 165 andra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård i fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård.
7. Är en patient vid ikraftträdandet utskriven på försök eller har han tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet, skall han anses ha tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återsto- den av vårdtiden respektive under del av vårdtiden enligt 255 i den nya lagen eller. om det är fråga om en patient som avses i punkt 6 ovan. enligt 105 lagen (19911000) om rättspsykiatrisk vård. Särskilda föreskrifter som har meddelats med stöd av 14 5 första stycket eller 19 5 andra stycket i den gamla lagen. liksom ett förordnande enligt sistnämnda lagrum att patien- ten skall ställas under tillsyn av lämplig person, skall därvid anses utgöra särskilda villkor enligt 255 i den nya lagen eller, om det är fråga om en patient som avses i punkt 6 ovan, enligt 105 lagen om rättspsykiatrisk vård.
8. Om ett ärende hos en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden inte är slutligt avgjort av samma nämnd vid utgången av december 1991, skall med iakttagande av vad som anges i punkterna 9 och 10 rätten i stället pröva om det enligt lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård eller, vid rättspsykiatrisk vård, enligt lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård. för tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av så- dant tillstånd. Är det i ärendet fråga om att en patient i samband med
utskrivning på försök skall åläggas att iaktta särskilda föreskrifter eller ställas under tillsyn av lämplig person tillämpas dock föreskrifterna i den gamla lagen.
Den som har väckt ett ärende enligt den gamla lagen före ikraftträdandet får utföra talan i saken efter ikraftträdandet, även om han inte är behörig till det enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykia- trisk vård.
9. Ärenden hos en utskrivningsnämnd som inte har avgjorts före ikraft— trädandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshänvisning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av länsrätten i det län som omfattar utskrivningsnämndens verksamhetsom- råde. 10. Ärenden hos psykiatriska nämnden som inte har avgjorts före ikraft- trädandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshänvisning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av kammarrätten i Stockholm.
2. Förslag till Prop. 1990/91: 58 Lag om rättspsykiatrisk vård
Härigenom föreskrivs följande.
Inledande bestämmelser
1 5 Föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövan- de och annat tvång i andra fall än som avses i lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård (rättspsykiatrisk vård) ges i denna lag.
Lagen gäller den som 1 . efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård,
2. är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller
3. är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.
25 Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) om skyldighet för en landstingskommun att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även rättspsykiatrisk vård. Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller också en kommun som inte ingår i en landstingskommun.
Beslut om rättspsykiatrisk vård
3 5 Föreskrifter om beslut av domstol om överlämnande till rättspsykia- trisk vård finns i 31 kap. 3 5 brottsbalken.
45 Den som avses i 1 5 andra stycket 2 eller 3 får ges rättspsykiatrisk vård om
1. han lider av en allvarlig psykisk störning,
2. han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhål- landen i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning, och
3. han motsätter sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.
Om någon som vårdas enligt lagen (19911000) om psykiatrisk tvångs- vård anhålls. häktas, tas in på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om sådan vård anses som ett beslut om rättspsykiatrisk vård.
55 Beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 4 5 första stycket fattas av en chefsöverläkare vid en enhet som avses i 65 första stycket andra meningen eller andra stycket. För ett sådant beslut krävs att ett vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Beträffande vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller därvid bestämmelserna i 45 första och andra styckena, 55 och 65 första stycket tredje meningen lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård i tillämpliga delar. En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 4 5 första stycket skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten. Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte har tagits in på undersökningsenheten. krävs inte något vårdin- tyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är 18
anhållen. häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsan- stalt och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 6 5 första stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.
Vården
65 Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. Regeringen beslutar vid vilka sådana vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård'får ges i fall som avses i 1 5 andra stycket 2 och 3. På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård ges åt den som genomgår undersökning.
75 Rättspsykiatrisk vård enligt 1 5 andra stycket 1 skall påbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft. Är den dömde häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelser- na om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård.
85 Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 16—24 55 lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård. ' Beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpas- sas till kriminalvårdsanstalt får kriminalvårdsstyrelsen i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. Brev som avses i 95 första stycket första meningen lagen (1976: 371) om behandlingen av häk- tade och anhållna m.fl. från den som är häktad eller anhållen liksom brev som avses i 25 5 första stycket första meningen lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt från den som är intagen skall dock alltid vidarebe- fordras utan föregående granskning. Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av våld. hot eller tvång för politiska syften, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.
95 I fråga om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för den som genomgår rättspsykiatrisk vård på grund av beslut enligt 31 kap. 35 brottsbalken av domstol. utom i fall då vården har förenats med särskild utskrivningsprövning, gäller bestämmelserna i 25 och 26 55 lagen (1991 :000) om psykiatrisk tvångsvård.
105 Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 35 brottsbalken om särskild utskrivningsprövning prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverlä- karen eller patienten. Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten
genomgått. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykia- triska vården upphör. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor.
Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna åt denne att beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. C hefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om förhållandena kräver det.
11 5 Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rätts- psykiatrisk vård får ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Därvid gäller bestämmelserna i 25 5 första stycket andra meningen och andra stycket lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.
En fråga om tillstånd enligt första stycket avgörs av kriminalvårdsstyrel- sen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren.
Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får genom före- skrifter eller beslut i särskilda fall flytta över kriminalvårdsstyrelsens befo- genhet enligt andra stycket till någon annan kriminalvårdsmyndighet än styrelsen eller till tjänstemän inom kriminalvården.
Upphörande av rättspsykiatrisk värd
125 Om den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 35 brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att vården skall upphöra. Detsamma gäller beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 45 när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. Frågan om den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande.
135 Rättspsykiatrisk vård som avses i 125 första meningen får pågå under högst fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Har patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, räknas tiden från den dagen. Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsy— kiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex måna- der åt gången, räknat från prövningstillfället. Ansökan om förlängning skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om rättspsykiatrisk vård har löpt ut.
145 Har en ansökan enligt 13 5 kommit in till länsrätten, får den rätts- psykiatriska vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart. Ansökan och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra. Den rättspsykiatriska vården upphör, om inte en ansökan om medgi-
vande till sådan vård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 13 5 tredje stycket andra meningen.
Hänvisningar till S2
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt 4.2, Lagrådsgranskning
155. Rättspsykiatrisk vård enligt 4 5 skall upphöra senast
1. beträffande den som är anhållen eller häktad, när beslutet om frihets— berövande upphört att gälla,
2. beträffande den som är intagen med stöd av 10 5 lagen (1991 :000) om rättspsykiatrisk undersökning, när denne inte längre får hållas kvar på undersökningsenheten,
3. beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, när frigivning sker.
165. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 5 brottsbalken med särskild utskrivningsprövning skall vården upphöra nar
1. det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och
2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberö- vande och annat tvång.
En fråga enligt första stycket prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske ge- nast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, från den dagen. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan.
175 I fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning gäller bestämmelserna i 295 första stycket lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård. I fråga om en patient som är utlänning upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har medde- lats med stöd av 12 kap. 3 5 utlänningslagen (1989: 529). Om beslut har meddelats att verkställigheten av en påföljd som innebär överlämnande enligt 31 kap. 3 5 brottsbalken till rättspsykiatrisk vård skall föras över med stöd av lagen (1972:260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom till en annan stat, upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av beslutet.
Överklagande
18 5 Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär
1. intagning enligt 55 för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagandet skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,
2. avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upphöra i fall som avses i 12 5,
3. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område i fall som avses i 9 5 eller 10 5 tredje stycket första meningen eller meddelande av villkori samband med en sådan vistelse,
4. återkallelse enligt 95 eller 105 tredje stycket tredje meningen av Prop. l990/91258 tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, eller 5. förordnande enligt 8 5 jämförd med 245 lagen (19911000) om psyki- atrisk tvångsvård om förstöring eller försäljning av egendom. ] övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas. Chefsöverläkaren får inte överklaga rättens beslut enligt denna lag. När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas. skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Beträffande behandlingen av skrivel- sen gäller bestämmelserna i 33 5 tredje stycket lagen (19911000) om psyki- atrisk tvångsvård.
195 Kriminalvårdsstyrelsens beslut enligt 85 andra stycket första me- ningen eller 1 1 5 andra stycket får överklagas av patienten hos kammarrät— ten.
205. Allmän åklagare får överklaga
1. beslut enligt 105 första stycket av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,
2. beslut enligt 105 tredje stycket första meningen av länsrätten att överlämna åt chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,
3. beslut enligt 16 5 att vården skall upphöra, om åklagare före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.
Har anmälan gjorts, får beslutet inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att åklagaren inte kommer att överklaga.
Handlägeningen i domstol
21 5 Vid handläggningen i domstol av ett mål enligt denna lag gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 34— 38 55 lagen (1991 :000) om psykiat- risk tvångsvård. 1 ett mål enligt 18 5 första stycket 3 eller 4, i fall då vården är förenad med särskild utskrivningsprövning. skall dock nämndemän ingå i kammarrätten.
225 1 ett mål enligt 105 första stycket eller 16 5, som har väckts genom ansökan av patienten, eller enligt 18 5 första stycket 1 skall länsrätten in- hämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansö- kan eller anmälan enligt 10 5 första stycket, 13 5 eller 16 5, skall han därvid ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de omständigheter, på vilka uppfattningen grundas.
Om det inte är uppenbart obehövligt. skall rätten i ett mål enligt 10 eller 165 ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, om överlämnande åt chefsöverläkaren att be- sluta om sådant tillstånd eller om upphörande av vården.
Ovriga bestämmelser
235 Chefsöverläkaren får uppdra åt en erfaren läkare med specialist- kompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas att full-
PJ lx)
göra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte såvitt gäller
1. beslut enligt 5 5 om intagning för rättspsykiatrisk vård,
2. ansökan enligt 13 5 om medgivande till fortsatt vård,
3. anmälan enligt 16 5 andra stycket om upphörande av vården,
4. beslut om behandlingen enligt 8 5 denna lag jämförd med 17 5 första stycket sista meningen lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård,
5. beslut om fastspänning enligt 8 5 denna lag jämförd med 19 5 andra stycket nämnda lag, eller
6. beslut om avskiljande enligt 85 denna lag jämförd med 205 andra stycket nämnda lag.
245 Bestämmelserna i 40, 42 och 43 55. 445 första stycket samt 46 och 49 55 lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas även beträf- fande rättspsykiatrisk vård.
25 5 Utom i fall som avses i 20 5 gäller beslut som meddelas enligt denna lag omedelbart, om inte annat förordnas.
265 När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 5 andra stycket 1 har påbörjats eller upphört, skall chefsöverläkaren snarast underrätta vederbö- rande förtroendenämnd enligt lagen (1980: 12) om förtroendenämnder inom hälso— och sjukvården om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 45 underrättas när patienten enligt 18 5 första stycket 2 har över- klagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagandet har upphört. Föreskrifterna om stödperson i 305 lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsin— rättning. Föreskriften i andra stycket andra meningen nämnda paragraf om rätt för Stödpersonen att besöka patienten på vårdinrättningen gäller dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av bestämmelserna i 8 5 tredje stycket denna lag eller 16 5 lagen (1976: 371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. om möjlighet att besluta om inskränkningar i patientens rätt att ta emot besök. '
275 I fråga om polismyndighets skyldighet att lämna biträde gäller i tillämpliga delar 475 andra stycket lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård. Sådant biträde skall lämnas även när en patient i fall som avses i 7 5 första stycket inte inställer sig när vården skall påbörjas.
285 Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övri- ga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller att vården skall upphöra. Önskar målsäganden underrättelse, skall en sådan ges så snart som möjligt och innan patienten lämnar vårdinrättningen.
295 En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt 1. att enligt 18 5 överklaga vissa beslut, 2. att ansöka enligt 165 andra stycket om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra,
3. att ansöka enligt 10 eller 11 5 om tillstånd att vistas utanför vårdin- rättningens område,
4. att anlita ombud eller biträde,
5. att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen (1972:429). och
6. att få hjälp av en stödperson.
Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen eller under- sökningsenheten, väl synlig för patienterna.
1. Denna lag träder i kraft den ljanuari 1992.
2. Beträffande personer, som vid ikraftträdandet är intagna på en sjuk- vårdsinrättning med stöd av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, ges övergångsbestämmelser i anslutning till lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.
3. Förslag till
Lag om ändring i lagen (1985: 569) om införande av lagen (1985: 568) om särskilda omsorger om psykiskt
Hänvisningar till S3
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt Sammanfattningsvis görjag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk Prop. 1990/91: 58 störning bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor- Bilaga 1 mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Be- greppsförändringen i och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för en ökad användning av tvång., 2.1.2, 2.3.6, 4.2, 4.4.2, 7.10, 375, Lagrådsgranskning
utvecklingsstörda m.fl.
Härigenom föreskrivs att 6 och 7 55 lagen (1985:569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
651
För specialsjukhus och vårdhem för vuxna gäller fortfarande i tillämpliga delar 35 5 om beredan- de av vård oberoende av samtycke samt därtill anslutande bestämmel- ser i 36—37 (15,5 och 39—545'5' i den upphävda lagen.
En skrivelse med överklagande enligt 44 eller 4 7.5 i den upphävda lagen til/ställs den myndighet som skall pröva överklagandet.
Om rätten att överklaga är in- skränkt till viss tid och skrivelsen med överklagandet kommer in till överinstansen e/ier utgången av den tiden. skall överinstansen avvisa skrivelsen. Skrivelsen skall dock inte avvisas om förseningen beror på att underinstansen har lämnat klagan- den en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Inte heller skall skrivelsen avvisas, om den hur kom- mit in till underinstansen innan ti— den för att överklaga har gått ut.
För specialsjukhus och vårdhem för vuxna gäller fortfarande i tillämpliga delar 355 om beredan- de av vård oberoende av samtycke samt därtill anslutande bestämmel- ser i 36, 37 a och 39—44 55, 465 första och andra styckena samt 48 och 49a—54 55 i den upphävda lagen.
7 52 Uppgifter som enligt den upphävda lagen har ålegat överläkaren och vårdchefen hos omsorgsstyrelsen skall utföras av tjänsteman som lands- tingskommunen eller kommunen utser.
Beslut som enligt den upphävda lagen skulle lta fattats av besluts- nämnden skall i stället fattas av ut- skrivningsnämnden enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vårdi vissa fall.
' Senaste lydelse 1989: 1 19.
Uppgifter, som enligt de i 6 5 an- givna bestämmelserna i den upp- hävda lagen ankommer på besluts- nämnden. skall i stället fullgöras av länsrätten.
Z Nuvarande lydelse enligt prop. 1990/91: 14.
Nuvarande lydelse
Vid handläggning inför utskriv- ningsnätnnden tillämpas 29, 30 och 32—34 få" lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall. Därjämte skall 23 ,é' i den upphävda lagen tillämpas.
Regeringen meddelar föreskrifter om ärendenasjördelning mellan ut- skrivningsnämnderna.
Föreslagen lydelse
Länsrätten skall vidare i psykiat- riska nämndens ställe pröva över- klagande av beslut av en befatt- ningshavare i sådana frågor som anges i 44 5 första stycket den upp- hävda lagen.
Prövning enligt andra eller tredje stycket görs av länsrätten i det län där vårdhem/net eller specialsjukhu- set är beläget. Att överklagande av länsrätts beslut sker hos kammar— rätt _/öljer av förvaltningsproeess— lagen (1971:29l).
När ett beslut av en tjänsteman som avses iförsta stycket eller an- nan bejättningshavare överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har kommit in i rätt tid. Om skrivelsen har kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den, om förseningen inte beror på att bejättningshavaren har lämnat en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen skall inte avvisas, om den har kommit in till den nämnde befattningshavaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådantjall skall skrivel- sen omedelbart vidarebefördras till länsrätten.
Vid handläggning i domstol till- lämpas på motsvarande sätt 34 — 38 och 44 —46 55 lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård.
Bestämmelser om ojfentligt biträ- de och annan rättshjälp i mål enligt denna lag finns i rättshjälpslagen (1972:429).
1. Denna lag träder i kraft den ljanuari 1992.
2. Beträffande ett förordnande om att någon skall överlämnas till vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda enligt 31 kap. 3 & brottsbal- ken i dess lydelse före den 1 januari 1992 tillämpas 6 5 i dess äldre lydelse även om vården inte har påbörjats vid nämnda tidpunkt.
3. Ärenden hos en utskrivningsnämnd som inte har avgjorts före ikraft- trädandet skall efter ikraftträdandet prövas av länsrätten i det län som omfattar utskrivningsnämndens verksamhetsområde.
4. Ärenden hos psykiatriska nämnden som inte har avgjorts före ikraft- trädandet och ärenden i vilka beslut enligt meddelad fullföljdshänvisning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdandet prövas av kammarrätten i Stockholm.
4. Förslag till
Hänvisningar till S4
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt Sammanfattningsvis görjag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk Prop. 1990/91: 58 störning bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor- Bilaga 1 mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Be- greppsförändringen i och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för en ökad användning av tvång., Sammanfattningsvis anserjag att det från olika utgångspunkter är ange- läget att nu genomföra ändringar i regleringen av den straffrättsliga be- handlingen av lagöverträdare med psykiska avvikelser. Ändringarna kan emellertid som jag ser det åstadkommas inom ramen för gällande system. Jag går nu över till de konkreta förslagen., 2.1.2, 3.9, 4.5.3
Lag om ändring i rättshjälpslagen (] 972: 429)
Härigenom föreskrivs att 41 och 49 55 rättshjälpslagen (1972:429)l skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4153. Rättshjälp genom offentligt biträde beviljas i mål eller ärende
1. hos utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden angående in- tagning enligt 8, 9 eller 10,6 eller utskrivning enligt 16 eller 19 _é' lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissafall.
2. hos utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden angående in— skrivning i eller utskrivning från vårdhem eller specialsjukhus enligt 3593 lagen (19672940) angående omsorger om vissa psykiskt utveck- lingsstörda,
[. hos allmän jörvaltningsdom- stol angående medgivande till fort- satt tvångsvård enligt 7. 9. 12 eller 145 lagen (1991:000) om psykiat- risk tvångsvård och vid överklagan- de enligt 32 eller 33 ,é' samma lag av beslut om intagningjör tvångsvård eller om avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra, angå- ende medgivande till fortsatt vård enligt 13 & lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård, angående upphörande av sådan vård enligt 16,6 samma lag. vid överklagande av beslut om rättspsykiatrisk vård enligt 185 första stycket 1 eller 2 samma lag eller angående tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vis- tas utan/ör vårdinrättningens områ- dejör den som genomgår rättspsy- kiatrisk vård med beslut enligt 31 kap. 3_é' brottsbalken om särskild utskrivningsprövning.
2. hos allmän förvaltningsdom- stol angående inskrivning i eller ut- skrivning från vårdhem eller spe- cialsjukhus enligt 355 lagen (1967z940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda,
3. angående beredande av vård enligt 2 eller 3 &, omedelbart omhänder- tagande enligt 6 Ö, upphörande av vård enligt 21 &, ilyttningsförbud enligt 24 g' eller upphörande av flyttningsförbud enligt 26 & lagen (1990: 52) med särskilda bestämmelser om vård av unga eller hos allmän förvaltnings- domstol vid överklagande enligt 41 äförsta stycket I samma lag.
4. hos allmän förvaltningsdomstol angående beredande av vård enligt lagen (1988: 870) om vård av missbrukare i vissa fall eller angående ome- delbart omhändertagandc enligt 13 & samma lag.
5. angående avvisning enligt utlänningslagen (1989: 529), dock inte hos polismyndighet, såvida inte utlänningen enligt 6 kap. 2 eller 35 utlän- ningslagen hållits i förvar längre än tre dagar.
' Lagen omtryckt 1983z487. 2 Senaste lydelse 1990: 55.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
6. angående utvisning enligt 4 kap. 3 eller 1 1 & utlänningslagen,
7. angående avvisning eller utvisning enligt lagen (1989: 530) om åtgär- der för att förebygga våldsdåd med internationell bakgrund (terrorist- lagen),
8. hos regeringen angående åtgärder som beslutas enligt 4 kap. 115 utlänningslagen eller 17 & terroristlagen,
9. angående hemsändande av utlänning med stöd av 12 kap. 3 & utlän- ningslagen,
10. angående förverkande av villkorligt medgiven frihet enligt 26 kap. brottsbalken,
ll. angående verkställighet utomlands av frihetsberövande påföljd en- ligt lagen (1963: 193) om samarbete med Danmark, Finland, lsland och Norge angående verkställighet av straff m.m. eller lagen (1972:260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom,
12. angående utlämning enligt lagen (1970:375) om utlämning till Dan- mark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behandling,
13. angående kastrering enligt lagen (1944: 133) om kastrering, om gil- tigt samtycke till åtgärden ej lämnats,
14. hos regeringen enligt 175 andra stycket terroristlagen angående förordnande om tillämpning av 19—22 55 samma lag,
15. hos allmän förvaltningsdomstol angående tillfälligt omhändertagan- de enligt 37 å, tvångsisolering enligt 38. 39 eller 41 5 eller upphörande av tvångsisolering enligt 42 & smittskyddslagen (1988: 1472).
49 53
I fråga om talan mot domstols beslut enligt denna lag tillämpas, utom i fall som avses i andra stycket, vad som i allmänhet gäller om talan mot beslut av domstolen.
Hovrättens beslut i en överklagad fråga angående ersättning till biträde får inte överklagas. Hovrätten får dock tillåta att beslutet överklagas, om det finns särskilda skäl för en prövning om tillstånd skall ges enligt 54 kap. 10 & första stycket 1 rättegångsbalken.
Beslut enligt denna lag av rätts- hjälpsmyndigheten eller annan förvaltningsmyndighet som ej om- fattas av första stycket överklagas hos rättshjälpsnämnden. Beslut av utskrivningsnämnd överklagas dock hos psykiatriska nämnden.
Beslut enligt denna lag av rätts- hjälpsmyndigheten eller annan förvaltningsmyndighet som ej om- fattas av första stycket överklagas hos rättshjälpsnämnden.
Beslut av advokat eller biträdande jurist på allmän advokatbyrå får inte
överklagas.
Rättshj älpsnämndens och psykia- triska nämndens beslut enligt den- na lag får inte överklagas.
Rättshjälpsnämndens beslut en- ligt denna lag får inte överklagas.
1. Denna lag träderi kraft den 1 januari 1992.
2. Rättshjälp som har beviljats hos en utskrivningsnämnd eller psykia- triska nämnden lämnas fortfarande i mål eller ärenden som efter utgången av december 1991 skall prövas av allmän förvaltningsdomstol enligt punkt
3 Senaste lydelse 1989: 360.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
9 eller 10 övergångsbestämmelsema till lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård eller enligt punkt 3 eller 4 övergångsbestämmelserna till lagen (1991:000) om ändring i lagen (1985: 569) om införande av lagen (1985: 568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl.
3. Rättshjälpsärenden hos en utskrivningsnämnd som inte har avgjorts före ikraftträdandet skall efter ikraftträdandet prövas av länsrätten i det län som omfattar utskrivningsnämndens verksamhetsområde.
4. Rättshjälpsärenden hos psykiatriska nämnden som inte har avgjorts före ikraftträdandet och rättshjälpsärcnden som enligt meddelad full- följdshänvisning därefter överklagas hos nämnden skall efter ikraftträdan- det prövas av kammarrätten i Stockholm.
5. Förslag till
Lag om ändring i lagen (1971 : 289) om allmänna
Hänvisningar till S5
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt Sammanfattningsvis görjag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk Prop. 1990/91: 58 störning bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor- Bilaga 1 mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Be- greppsförändringen i och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för en ökad användning av tvång., 4.2
förvaltningsdomstolar
Härigenom föreskrivs att 14 och 18 55 lagen (l97lz289) om allmänna förvaltningsdomstolar' skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Föreslagen lydelse
1452
Länsrätt prövar
1. mål enligt skatte-, taxerings-, uppbörds—. folkbokförings— och bilregis- terförfattningama samt lagen (1989:479) om ersättning för kostnader i ärenden och mål om skatt. m.m. i den utsträckning som är föreskrivet i dessa författningar,
2. mål enligt socialtjänstlagen (1980:620), lagen (1990: 52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, lagen (1988:153) om bistånd åt asylsö- kande m.fl., lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt ut- vecklingsstörda m. fl., smittskydds- lagen (1988: 1472), karantänslagen (1989:290), lagen (19701375) om utlämning till Danmark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behandling. körkortslagen (1977:477) och lagen (1989: 14) om erkännande och verkställighet av utländska vård- nadsavgöranden m.m. och om överflyttning av barn, allt i den ut- sträckning som är föreskrivet i des- sa lagar samt mål enligt 6 kap. 21 5 och 21 kap. föräldrabalken,
2. mål enligt socialtjänstlagen (1980:620), lagen (l990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, lagen (1988:153) om bistånd åt asylsö- kande m.fl., lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt ut— vecklingsstörda m. fl., lagen (1985:569) om in_lörande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård. lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. smittskydds— lagen (1988:1472), karantänslagcn (19891290), lagen (1970:375) om utlämning till Danmark, Finland, lsland eller Norge för verkställighet av beslut om vård eller behandling. körkortslagen (1977:477) och lagen (1989: 14) om erkännande och verkställighet av utländska vård— nadsavgöranden m.m. och om överflyttning av barn. allt i den ut- sträckning som är föreskrivet i des- sa lagar samt mål enligt 6 kap. 21 5 och 21 kap. föräldrabalken,
3. mål som avses i 24 5 lagen (1984: 3) om kärnteknisk verksamhet,
4. mål som avses i 6 & första stycket lagen (1985:206) om viten. Länsrätten i Östergötlands län prövar mål enligt luftfartslagen (1957:297) i den utsträckning som är föreskrivet i den lagen.
Förekommer vid mer än en länsrätt flera mål enligt skatte-, taxerings- cller uppbördslörfättningarna som har nära samband med varandra, får målen handläggas vid en av länsrättcrna, om det kan ske utan avsevärd
' Lagen omtryckt 1981: 1323. 2 Senaste lydelse 1990:63.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
olägenhet för någon enskild. Närmare föreskrifter om överlämnande av mål mellan länsrätter meddelas av regeringen.
18 53
Länsrätt är domför med en lagfaren domare ensam
1. när åtgärd som avser endast måls beredande vidtages,
2. vid sådant förhör med vittne eller sakkunnig som begärts av annan länsrätt.
3. vid beslut som avser endast rättelse av felräkning, felskrivning eller annat uppenbart förbiseende,
4. vid beslut om återkallelse tills vidare av ett körkort, körkortstillstånd eller traktorkort eller om vägran tills vidare att godkänna ett utländskt körkort, när det är uppenbart att ett sådant beslut bör meddelas eller när omhändertagande beslutas enligt 23 & körkortslagen (1977:477),
5. vid beslut enligt luftfartslagen (1957:297) om försättande ur kraft av ett certifikat, elevtillstånd eller behörighetsbevis, när det är uppenbart att ett sådant beslut bör meddelas,
6. vid annat beslut som inte innefattar slutligt avgörande av mål. Om det inte är påkallat av särskild anledning att målet prövas av fullsutten rätt. är länsrätt domför med en lagfaren domare ensam vid beslut som inte innefattar prövning av målet i sak.
Vad som sägs i andra stycket gäller även vid avgörande av
1. mål om utdömande av vite,
2. mål enligt bevissäkringslagen (1975: 1027) för skatte- och avgiftspro- cessen, enligt lagen (1978: 880) om betalningssäkring för skatter, tullar och avgifter, om besiktning enligt fastighetstaxeringslagen (1979:1152), om handlings undantagande från taxeringsrevision. skatterevision eller annan granskning och om befrielse från skyldighet att lämna upplysningar eller visa upp handling enligt taxeringslagcn (19902324), lagen (1968:430) om mervärdeskatt, lagen (1984: 668) om uppbörd av socialavgifter från arbets- givare eller lagen (1984: 151) om punktskatter och prisregleringsavgifter samt om befrielse från skyldighet att lämna kontrolluppgift enligt lagen (1990: 325) om självdeklaration och kontrolluppgifter,
3. mål om omedelbart omhän- dertagande enligt 658" lagen (l990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga. mål om tillfälligt flyttningsförbud enligt 275 samma lag. mål om omedel- bart omhändertagande enligt 139' lagen (l988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall samt mål om tillfälligt omhändertagande enligt 37 g' smittskyddslagen (1988: 1472).
3. mål om omedelbart omhän- dertagande enligt 65 lagen (l990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga, mål om tillfälligt llyttningsförbud enligt 279" samma lag. mål om omedel- bart omhändertagande enligt 135 lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall, mål om tillfäl- ligt omhändertagande enligt 379" smittskyddslagen (1988: 1472), mål enligt 33 51" lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård samt mål en- ligt 189" första stycket 2—4 såvitt avser de fall då vården inte han/ör- enats med särskild utskrivnings- prövning eller 5 lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård.
3 Nuvarande lydelse enligt prop. IWC/91:32.
"Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4. mål om anstånd med att betala skatt eller socialavgifter enligt upp- börds— eller skatteförfattningarna och annat mål enligt uppbörds- och folkbokföringsförfattningarna med undantag av mål om arbetsgivares an- svarighet för arbetstagares skatt och mål enligt lagen (1984z668) om upp- börd av socialavgifter från arbetsgivare,
5. mål om uppdelning av taxeringsvärde enligt 20 kap. 15 & fastig- hetstaxeringslagen (1979: 1 152),
6. mål som avser ändring av taxerad inkomst med högst 5 000 kr.,
7. mål enligt skatte- och taxeringsförfattningarna i vilket beslutet över- ensstämmer med parternas samstämmiga mening,
8. mål om rättshjälp genom offentligt biträde i ett ärende hos en annan myndighet,
9. mål enligt körkortslagen (1977:477), om beslutet innebär att något körkortsingripande inte skall ske eller att varning meddelas eller om det är uppenbart att ett körkort, körkortstillstånd eller traktorkort skall återkallas eller att ett utländskt körkort inte skall godkännas,
10. mål enligt luftfartslagen, om beslutet innebär att varning meddelas eller om det är uppenbart att ett certifikat, elevtillstånd eller behörighets- bevis skall återkallas,
1 1. mål i vilket saken är uppenbar.
Denna lag träderi kraft den ljanuari 1992.
6. Förslag till
Lag om ändring i lagen (1974: 203) om kriminalvård i anstalt
Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt
dels att 38 5 skall upphöra att gälla, dels att 25, 26, 28 och 37 55 skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
25 &
Brev mellan intagen och svensk myndighet eller advokat skall vida- rebefordras utan granskning. Anges brev vara avsänt från svensk myn- dighet eller advokat och kan skä- ligen misstänkas att uppgiften är oriktig, får dock brevet granskas, om förhållandet icke kan klarläggas på annat sätt.
Brev mellan intagen och svensk myndighet, internationellt organ som har av Sverige erkänd behörig- het att ta emot klagomål från en- skilda eller advokat skall vidarebe- fordras utan granskning. Anges brev vara avsänt från svensk myn- dighet, sådant internationellt organ eller advokat och kan skäligen misstänkas att uppgiften är oriktig, får dock brevet granskas, om för- hållandet icke kan klarläggas på an- nat sätt.
I fråga om brev till postverket tillämpas 265 i stället för första stycket ovan.
26 &
Brev eller andra försändelser till eller från den som är intagen i sluten riksanstalt skall granskas för undersökning av om de innehåller något otillåtet föremål. Finns det anledning anta att en försändelse innehåller ett sådant föremål, får granskning i detta syfte ske även av en försändelse till eller från den som är intagen i annan anstalt, om det är påkallat av säkerhetsskäl.
Beträffande den som är intagen på specialavdelning, skall granskningen av brev eller andra försändelser även syfta till att undersöka om de inne- håller något meddelande om planläggning av brottslig verksamhet, avvi- kande eller något annat liknande förfarande. När det är påkallat av säker- hetsskäl, får granskning i detta syfte även ske Stickprovsvis beträffande intagna i allmänhet samt, beträffande den som är intagen i sluten anstalt, om det är nödvändigt med hänsyn till hans särskilda förhållanden.
Första och andra styckena gäller ej sådant brev mellan intagen och svensk myndighet eller advokat som enligt 25ä skall vidarebefordras utan granskning.
Första och andra styckena gäller ej sådant brev som enligt 25 5 skall vidarebefordras utan granskning.
Om en intagen under utredningen av ett disciplinärende hålls avskild från andra intagna, får han också hindras från kontakter med andra personer genom brev i den mån det är oundgängligen nödvändigt för att syftet med utredningen inte skall äventyras.
' Senaste lydelse 1981: 1300.
2 Lydelse enligt prop. 1989/90: 154, 1990/91:JuU2. rskr. 14.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
28 53 Vad i 25—27 åå är föreskrivet om brev gäller även annat skriftligt meddelande. Bestämmelserna i dessa paragrafer rörande intagen gäller även sammanslutning av intagna.
För psykiatrisk avdelning gäller utöver 25 ——27 59" i tillämpliga delar bestämmelserna i 15 &" lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa _lall. Brev från intagen till annan svensk myn- dighet än postverket eller till advo- kat skall dock alltid vidarebefordras utan granskning.
37 54
Om en intagen behöver hälso- och sjukvård, skall han vårdas en- ligt de anvisningar som ges av läka- re. Kan erforderlig undersökning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får intagen föras över till allmänt sjukhus. Får hälso— och sjukvårds- personal inom kriminalvården kän- nedom om att en intagen lider av en sådan smittsam sjukdom som enligtsmittskyddslagen(1988: 1472) utgör en samhällsfarlig sjukdom. skall styresmannen underrättas om detta, om det behövs med hänsyn till fara för att smittan skall spridas.
Om en intagen behöver hälso- och sjukvård. skall han vårdas cn- ligt de anvisningar som ges av läka- re. Kan erforderlig undersökning och behandling ej lämpligen ske inom anstalten bör den allmänna sjukvården anlitas. Om det behövs, får intagen föras över till allmänt sjukhus. Får hälso- och sjukvårds- personal inom kriminalvården kän- nedom om att en intagen lider av en sådan smittsam sjukdom som enligtsmittskyddslagen( 1988: 1472) utgör en samhällsfarlig sjukdom, skall styresmannen underrättas om detta, om det behövs med hänsyn till fara för att smittan skall spridas. Föreskrifter om psykiatrisk tvångs— vård för en intagen ges i lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård.
Förlossning av intagen kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om det behövs, skall kvinnan i god tid före förlossningen överföras dit eller till annan institution där hon kan erhålla lämplig vård. .
Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt första eller andra stycket vistas utom anstalt stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter.
3 Senaste lydelse 19821401. 4 Senaste lydelse 1989: 296.
Beträtiande behandlingen av en intagen. som har förts över till en sådan sjukvårdsinrättning som av- ses i 65 första stycket andra me— ningen lagen (1991:000) om rätts-l
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
psykiatrisk vård för fri villig psykiat- risk vård. tillämpas föreskrifterna i 18— 24 55 lagen (1991: 000) om psy- kiatrisk tvångsvård satnt bestäm- melserna i 8,9” andra och tredje styckena lagen (1991:000) om rätts— psykiatrisk vård om befogenhet för kriminalvårdsstyrelsen och rege- ringen att besluta om särskilda re- striktioner betrafände en viss in- tagen.
Denna lag träderikraft den ljanuari 1992.
7. Förslag till
Lag om ändring i lagen (1976: 371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl.
Härigenom föreskrivs att 4, 9 och 19 55 lagen (1976:371) om behand- lingen av häktade och anhållna m.fl. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
4 ä'
Vid behandlingen av häktad skall hänsyn tagas till hans hälsotillstånd. Häktad som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare skall tillkallas, skall så snart det kan ske undersökas av läkare, om ej sådan undersökning uppenbarligen är obehövlig.
Läkares anvisning rörande vår- den av häktad som är sjuk skall iakttagas. Behöver den häktade sjukhusvård, skall sådan beredas honom så snart det kan ske. Får hälso- och sjukvårdspersonal inom kriminalvården kännedom om att häktad lider av sådan stnittosam sjukdom som enligt smittskydds- lagen (198811472) utgör en sam- hällsfarlig sjukdom, skall chefen för förvaringslokalen underrättas om detta, om det behövs med hänsyn till fara för att smittan skall spridas.
Läkares anvisning rörande vår- den av häktad som är sjuk skall iakttagas. Behöver den häktade sjukhusvård. skall sådan beredas honom så snart det kan ske. Före- skrifter om psykiatrisk tvångsvård ges i lagen (1991:000) om rättspsy- kiatrisk vård. Får hälso- och sjuk- vårdspersonal inom kriminalvår- den kännedom om att häktad lider av sådan smittsam sjukdom som en- ligt smittskyddslagen (1988:1472) utgör en samhällsfarlig sjukdom, skall chefen för förvaringslokalen underrättas om detta. om det be- hövs med hänsyn till fara för att smittan skall spridas.
Kan det befaras att transport medför skada för den häktades hälsa, skall läkares medgivande till transporten inhämtas.
Förlossning av häktad kvinna skall såvitt möjligt ske på sjukhus. Om anledning föreligger därtill, skall den som enligt andra eller fjärde stycket vistas på sjukhus stå under bevakning.
Hänvisningar till S7
952
Brev från häktad till svensk myn- dighet eller hans offentlige försva- rare skall vidarebefordras utan fö- regående granskning. I fråga om brev från häktad till postverket till- lämpas dock andra stycket.
Brev från häktad till svensk myn- dighet. internationellt organ som har av Sverige erkänd behörighet att ta emot klagomålfrän enskilda eller hans offentlige försvarare skall vi- darebefordras utan föregående granskning. I fråga om brev från häktad till postverket tillämpas dock andra stycket.
Utöver vad som gäller enligt första stycket får häktad avsända eller
' Lydelse enligt prop. 1989/901154, 1990/91:JuUZ, rskr. 14. 2 Senaste lydelse 1981: 1301.
Prop. l990/91:58
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
mottaga brev, om det kan ske utan fara från säkerhetssynpunkt och, i fråga om den som är häktad på grund av misstanke om brott, utan fara för att bevis undanröjes eller utredning om brott eljest försvåras.
Vägras häktad avsända eller mottaga brev utan föregående granskning av dess innehåll, skall brevet kvarhållas men får ej öppnas utan den häktades medgivande.
Om kvarhållande i visst fall av brev från häktad som vistas på rättspsykiatrisk klinik finns särskil- da bestämmelser i 9a_é' lagen (1966:301) om rättspsykiatrisk un- dersökning i brottmål.
Vad i denna paragraf är föreskrivet om brev gäller även annan skriftlig
handling.
1953
Om behandlingen i vissa fall av häktad som skall undergå rättspsy- kiatrisk undersökning eller som ge- nom en dom som inte har vunnit laga kraft har överlämnats till slu- ten psykiatrisk vård finns särskilda bestämmelser.
Beträffande behandlingen av häk- tade som har förts över till en sjuk- vårdsinrättning som avses i 6 5förs- ta stycket andra meningen lagen (1991: 000) om rättspsykiatrisk vård eller en undersökningsenhet som av— ses i 65 andra stycket samma lag tillämpas föreskrifterna i denna lag endast i fråga om sådana restriktio- ner som sägs i 16 _é'.
Föreskrifterna i 18—24 59” lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångs— vård oeh bestämmelserna i 8 5 and- ra stycket lagen om rättspsykiatrisk vård om befogenhet för kriminal- vårdsstyrelsen att besluta om sär- skilda restriktioner beträjande en viss häktad tillämpas på häktade som harförts'över enligt första styc- ket för rättspsykiatrisk undersök- ning ellerfri villig psykiatrisk vård.
Denna lag träderi kraft den 1 januari 1992.
3 Senaste lydelse 1982: 783.
8. Förslag till
Lag om ändring i brottsbalken
Härigenom föreskrivs i fråga om brottsbalken dels att 31 kap. 4 5 skall upphöra att gälla, dels att 29 kap. 3 5, 30 kap. 6 5, 31 kap. 3 5, 33 kap. 5 5 och 36 kap. 13 5 skall ha följande lydelse.
Nu varande lydelse
Föreslagen lydelse
29 kap. 3 5' Såsom förmildrande omständigheter vid bedömningen av straffvärdet skall, vid sidan av vad som är förskrivet för vissa fall, särskilt beaktas 1. om brottet föranletts av någon annans grovt kränkande beteende,
2. om den tilltalade till följd av själslig abnormitet eller sinnesrörel- se eller av någon annan orsak haft starkt nedsatt förmåga att kontrol- lera sitt handlande,
2. om den tilltalade till följd av psykisk störning eller sinnesrörelse eller av någon annan orsak haft starkt nedsatt förmåga att kontrol- lera sitt handlande,
3. om den tilltalades handlande stått i samband med hans uppenbart bristande utveckling, erfarenhet eller omdömesförmåga eller
4. om brottet föranletts av stark mänsklig medkänsla. Om det är uppenbart påkallat med hänsyn till brottets straf'fvärde, får dömas till lindrigare straff än som är föreskrivet för brottet.
30 kap. 6 &
För brott som någon begått under inflytande av sinnessjukdom, sin- nesslöhet eller annan själslig abnor- mitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sin- nessjukdom, får rätten inte tillämpa annan påfjljd än överlämnande till särskild vård, böter eller skyddstill- syn.
Bör påföljd som nu sagts inte till- lämpas skall den tilltalade vara fri från påföljd.
Den som har begått ett brott un- der påverkan av en allvarlig psykisk störningfår inte dömas till fängelse. Om rätten i ett sådantfallhnner att inte heller någon annan påföljd bör ådömas. skall den tilltalade vara fri
från påföljd.
31 kap. 3 53
Kan den som begått brottslig gär- ning, enligt vad som framgår av fö- reskriven medicinsk utredning, be- redas vård med stöd av lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård
' Senaste lydelse 19882942. 2 Senaste lydelse 1988z942. 3 Senaste lydelse 1967z942.
Lider den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte be— döms kunna stanna vid böter, av en allvarlig psykisk störning, får rätten överlämna honom till rättspsykia—
Nuvarande lydelse
i vissa fall eller vård i specialsjukhus med stöd av 35 9” lagen angående omsorger om vissa psykiskt utveck— lingsstörda. må rätten, om den finner behov av sådan vård förelig— ga. förordna att han skall överläm— nas till sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för psykiskt ut— vecklingsstörda. Om gärningen icke begåtts under inflytande av sinneså sjukdom, sinnesslöhet eller annan själs/ig abnormi tet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, må dock så- dantförordnande meddelas allenast såframt särskilda skäl äro därtill.
Föreslagen lydelse
trisk vård, om det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personli— ga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårds— inrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Har brottet begåtts under påver— kan av en allvarlig psykisk störning, får rätten besluta att särskild ut— skrivningsprövning enligt lagen ( I 991 : 000) om rättspsykiatrisk vård skall äga rum vid vården, om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att han återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.
Om det med hänsyn till den tillta- lades tidigare brottslighet eller av andra särskilda skäl är påkallat, får rätten i samband med överlämnan- de till rättspsykiatrisk vård döma till annan påföljd. dock intefängelse el- ler överlämnande till annan särskild värd.
33 kap. 5 54
Dömes någon till fängelse på viss tid eller förordnar rätten, med tillämpning av 34 kap. 1 (j 1, att sådan påföljd skall avse ytterligare brott, och har den dömde med an- ledning av misstanke om brott, som prövats genom dom i målet, under en sammanhängande tid av minst tjugofyra timmar varit berövad fri- heten som anhållen, häktad eller in- tagen på rättspsykiatrisk klinik en- ligt 95 lagen ( I 966.301) om rätts- psykiatrisk undersökning i brott- mål, skall tiden för frihetsberövan- det, till den del därunder icke sam- tidigt skett verkställighet av dom i annat mål, anses som tid under vil- ken den ådömda påföljden verk- ställts i anstalt. Domstolen skall i domen angiva det antal dagar på- följden skall anses verkställd. Är den tid varmed ådömt fängelse överstiger frihetsberövandet ringa,
" Senaste lydelse 1987: 761.
Dömes någon till fängelse på viss tid eller förordnar rätten, med tillämpning av 34 kap. 1 (j 1, att sådan påföljd skall avse ytterligare brott, och har den dömde med an- ledning av misstanke om brott, som prövats genom dom i målet, under en sammanhängande tid av minst tjugofyra timmar varit berövad fri- heten som anhållen, häktad eller in- tagen på en enhet för rättspsykia- trisk undersökning med stöd av 10 5 lagen (1991:000) om rättspsykia- trisk undersökning, skall tiden för frihetsberövandet, till den del där; under icke samtidigt skett verkstäl- lighet av dom i annat mål, anses som tid under vilken den ådömda påföljden verkställts i anstalt. Domstolen skall i domen angiva det antal dagar påföljden skall an- ses verkställd. Är den tid varmed ådömt fängelse överstiger frihetsbe-
Nuvarande lydelse
må förordnas att fängelsestraffet skall anses helt verkställt genom fri— hetsberövandet.
Föreslagen lydelse
rövandet ringa, må förordnas att fängelsestraffet skall anses helt verkställt genom frihetsberövan- det.
Undanröjes villkorlig dom eller skyddstillsyn och dömes i stället till fängelse på viss tid, äger, i den mån tillgodoräknande inte skett enligt första eller tredje stycket, första stycket tillämpning även i fråga om
1. frihetsberövande som föregått den villkorliga domen eller domen på
skyddstillsyn,
2. frihetsberövande som föregått dom genom vilken förordnats att den villkorliga domen eller skyddstillsynen skall avse även ytterligare brott samt
3. sådant omhändertagande som avses i 28 kap. 1 1 & tredje stycket. Dömes någon till böter och har han med anledning av misstanke om brott, som prövats genom dom i målet, varit berövad friheten på sätt som angives i första stycket, må förordnas att påföljden skall anses helt eller delvis verkställd genom frihetsberövandet.
36 kap. 13 55
Har brott begåtts av någon som ej fyllt femton år eller som handlat under inflytande av sinnessjukdom. sinnesslöhet eller annan själslig ab— normitet av så djupgående natur, att den måste anses jämställd med sinnessjukdom, må rätten förordna om förverkande av egendom eller om annan särskild rättsverkan som kan följa å brottet, allenast om och i den mån det med hänsyn till hans sinnesart, gämingens beskaffenhet och omständigheterna i övrigt kan anses skäligt.
Har brott begåtts av någon som inte fyllt femton år eller som hand- lat under påverkan av en allvarlig psykisk störning får rätten besluta om förverkande av egendom eller om annan särskild rättsverkan, som kan följa på brottet, endast om och i den mån det med hänsyn till hans psykiska tillstånd. gärningens be— skaffenhet och omständigheterna i övrigt kan anses skäligt.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
2. Beträffande en gärning som har begåtts före ikraftträdandet gäller 30 kap. 6 & och 36 kap. 13 å i deras äldre lydelser.
3. 1 mål, som avgörs efter ikraftträdandet men i vilket utlåtande över rättspsykiatrisk undersökning eller utlåtande av socialstyrelsen enligt 3 5 andra stycket lagen (l966:301) om rättspsykiatrisk undersökning i brott- mål har avgetts före denna tidpunkt, skall 31 kap. 3 Q' i dess äldre lydelse tillämpas.
4. Förordnande enligt 31 kap. 45 om överlämnande till öppen psykiat- risk vård som har meddelats före ikraftträdandet skall verkställas även om verkställigheten inte har påbörjats före den tidpunkten. Efter ikraftträdan- det får sådant förordnande inte meddelas.
5 Senaste lydelse 1986: 118.
9. Förslag till
Lag om ändring i rättegångsbalken
Härigenom föreskrivs att 20 kap. 7 & rättegångsbalken skall ha följande
lydelse.
Nu varande lydelse Föreslagen lydelse
20 kap.
7 5' Åklagare får besluta att underlåta åtal för brott (åtalsunderlåtelse) under förutsättning att något väsentligt allmänt eller enskilt intresse ej åsidosätts: 1. om det kan antas att brottet inte skulle föranleda annan påföljd än böter,
2. om det kan antas att påföljden skulle bli villkorlig dom och det finns särskilda skäl för åtalsunderlåtelse,
3. om den misstänkte begått annat brott och det utöver påföljden för detta brott inte krävs påföljd med anledning av det föreliggande brottet, eller
4. om brottet uppenbarligen be- gåtts under inflytande av sådan själslig abnormitet, som avses i 30 kap. 65 brottsbalken, samt psykiat- risk vård eller vård enligt lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda kommer till stånd utan lagföring.
4. om psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus eller i vårdhem för vuxna enligt 35 5 lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psy- kiskt utvecklingsstörda eller särskil- da omsorger enligt lagen (1985: 5 68) om särskilda omsorger om psy- kiskt utvecklingsstörda m.fl. kom- mer till stånd.
Åtal får underlåtas i andra fall än som nämns i första stycket, om det av särskilda skäl är uppenbart att det inte krävs någon påföljd för att avhålla den misstänkte från vidare brottslighet och att det med hänsyn till omstän- digheterna inte heller krävs av andra skäl att åtal väcks.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
' Senaste lydelse l988:943.
10. Förslag till Lag om ändring i bötesverkställighetslagen (1979: 189)
Härigenom föreskrivs att 22 & bötesverkställighetslagen (1979: 189) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse 22 ' Förvandling får ej ske av 1. böter, som har ådömts med 1. böter, som har ådömts för brott stöd av 30 kap. 6 5 brottsbalken, som enligt domen begåtts under på- verkan av en allvarlig psykisk stör- ning.
2. vite som har utdömts för underlåtenhet att fullgöra dom eller beslut rörande saken i mål som har handlagts enligt lagen (1974:371) om rätte- gången i arbetstvister.
Om hinder i andra fall mot förvandling av böter eller viten finns särskil- da bestämmelser.
1. Denna lag träderi kraft den ljanuari 1992.
2. I fråga om böter som har ådömts för brott som begåtts före ikraftträ- dandet gäller äldre bestämmelser fortfarande.
' Senaste lydelse l988:947.
11. Förslag till
Lag om ändring i lagen (1963: 197) om allmänt kriminalregister
Härigenom föreskrivs att 2 och 10 55 lagen (1963:197) om allmänt kriminalregister skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen l vdelse
2 ä' Registret skall innehålla uppgifter angående dem som av domstol i riket l. dömts till fängelse, villkorlig dom eller skyddstillsyn;
2. överlämnatstillsluten eller öp- 2. överlämnats till rättspsykia- pen psykiatrisk vård eller till vårdi trisk vård eller, om för brottet är specialsjukhus för psykiskt utveek- föreskrivet fängelse, till vård enligt lingsstörda eller, om för brottet är lagen (1988:870) om vård av miss- stadgat fängelse, till vård enligt brukare i vissa fall; eller lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall; eller
3. ålagts förvandlingsstraff för böter.
Har brott, för vilket dömts till Har brott, för vilket dömts till skyddstillsyn, enligt domen begåtts skyddstillsyn eller villkorlig dom. under inflytande av sådan själslig enligt domen begåtts under påver- abnormitet som avses i 30 kap. 6 5 kan aven allvarlig psykisk störning, brottsbalken. skall detta särskilt an- skall detta särskilt anmärkas i re- märkas i registret. gistret.
1 registret skall antecknas brottet samt uppgift om verkställd personut- redning och om domen eller beslutet.
10 52
[ registerutdrag enligt 8 5 skall, om ej annat följer av vad nedan stadgas, icke medtagas anteckning om
1. villkorlig dom. skyddstillsyn, fängelse som ådömts enligt 28 kap. 3 & brottsbalken eller överlämnande till särskild vård. sedan tio år förflutit från domen eller beslutet; samt
2. fängelse i annat fall än som avses i 1 samt förvandlingsstraff för böter, sedan tio år förflutit från frigivningen.
Har före utgången av tid som nu sagts beträffande samma person ånyo meddelats dom eller beslut, som enligt 2 5 skall antecknas i registret, skola båda anteckningarna upptagas i registerutdrag, så länge någondera jämlikt första stycket skall medtagas. Förekomma flera anteckningar, skall vad nu sagts äga motsvarande tillämpning. Anteckning om dom eller beslut. som meddelats före den 1 januari 1945, eller om verkställighet av påföljd som bestämts i sådant avgörande medtages dock endast i den utsträckning" regeringen bestämmer, om ej begäran om fullständigt utdrag har gjorts enligt femte stycket.
Skall med tillämpning av vad i Skall med tillämpning av vad i denna paragraf stadgasi utdraget ej denna paragraf föreskrivs i utdraget medtagas någon anteckning om på- inte någon anteckning om påföljd
' Senaste lydelse 1988: 1484. 2 Senaste lydelse 1988: 287.
Nu varande lydelse
följd, skola ej heller medtagas övri— ga anteckningar, som må förekom- ma i registret. l utdrag till domstol eller åklagare skall dock alltid med- tagas anteckning om verkställd sin- nesundersökning eller rättspsykia- trisk undersökning.
Föreslagen lydelse
tas med. skall inte heller de övriga anteckningar tas med som kan före— komma i registret. l utdrag till domstol eller åklagare skall dock alltid tas med anteckning om verk— ställd sinnesundersökning eller rättspsykiatrisk undersökning eller om läkarintyg som avses i 4 5 första stycket lagen (1991:000) om rätts—
psykiatrisk undersökning.
Bestämmelserna i denna paragraf skola jämväl äga tillämpning beträf— fande uppgift som antecknats med stöd av 6 &.
Begränsning som förut angetts i denna paragraf skall ej iakttagas, om för särskilt fall fullständiga uppgifter begäras av justitiekanslern, justitieom— budsman eller datainspektionen.
1. Denna lag träder i kraft den ljanuari 1992.
2. I fråga om dom som har meddelats före ikraftträdandet, eller efter ikraftträdandet med stöd av punkt 3 övergångsbestämmelsema till lagen (1991:000) om ändring i brottsbalken, gäller 2 5 första stycket 2 i dess äldre lydelse fortfarande.
3. I fråga om brott som har begåtts före ikraftträdandet gäller 2 5 andra stycket i dess äldre lydelse fortfarande.
Nu varande I ydelse
12. Förslag till
Föreslagen lydelse
Lag om ändring i lagen (1965: 94) om polisregister m.m.
Härigenom föreskrivs att 7 a 5 lagen (1965:94) om polisregister m.m. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
7 a 5' Begränsning som anges i 7 5 skall ej iakttagas, om för särskilt fall fullständiga uppgifter begäras av myndighet som sägs i 3 g" 1 eller av myndighet som av regeringen fått tillstånd att erhålla utdrag eller upplys- ning utan begränsning enligt 7 5.
Även om fullständiga uppgifter ej begärts enligt första stycket, skall till myndighet som sägs i 3 5 1 läm- nas uppgift om dom eller beslut varigenom någon ådömtsförvisning med sådant förbud att återvända till riket som icke är begränsat till att gälla viss tid. Vidare får i sam- manställning som avses i 5 5 andra stycket lämnas uppgift i fråga om ännu gällande förbud för utlänning att återvända till riket eller till Dan- mark, Finland, Island eller Norge.
I utdrag eller upplysning till åkla- gare lämnas alltid uppgift om an- teckning rörande verkställd sinnes- undersökning eller rättspsykiatrisk undersökning.
Även om fullständiga uppgifter ej begärts enligt första stycket, skall till myndighet som sägs i 3 & ] läm- nas uppgift om dom eller beslut varigenom någon ådömts utvisning med sådant förbud att återvända till riket som icke är begränsat till att gälla viss tid. Vidare får i sam- manställning som avses i 5 5 andra stycket lämnas uppgift i fråga om ännu gällande förbud för utlänning att återvända till riket eller till Dan- mark, Finland, Island eller Norge.
[ utdrag eller upplysning till åkla- gare lämnas alltid uppgift om an- teckning rörande verkställd sinnes- undersökning eller rättspsykiatrisk undersökning eller om läkarintyg som avses i 4 5 första stycket lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk im- dersökning.
Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992.
' Senaste lydelse 1976: 1073.
13. Förslag till
Lag om ändring i delgivningslagen (1970: 428)
Härigenom föreskrivs att 24 å delgivningslagen (1970:428) skall ha föl- jande lydelse.
Nuvarande l vdelse Föreslagen lydelse
245'
Som fullt bevis att delgivning har skett på sätt som anges i intyget gäller intyg som i tjänsten utfärdas av stämningsman, tjänsteman vid svensk utlandsmyndighet, åklagare, polisman, kronofogde, exekutiv tjänsteman vid kronofogdemyndig- het samt, vid delgivning med den som är intagen i kriminalvårdsan- stalt, häkte, hem som avses i 125 lagen (l990:52) med särskilda be- stämmelser om vård av unga och i 22% lagen (1988z870) om vård av missbrukare i vissa fall eller rätts- psykiatrisk klinik, tjänsteman vid anstalten. Samma vitsord tillkom- mer intyg av notarius publicus och intyg av nämndeman i tingsrätt vid delgivning för tingsrättens räkning.
Som fullt bevis att delgivning har skett på sätt som anges i intyget gäller intyg som i tjänsten utfärdas av stämningsman, tjänsteman vid svensk utlandsmyndighet, åklagare, polisman, kronofogde, exekutiv tjänsteman vid kronofogdemyndig- het samt tjänsteman vid någon av följande inrättningar. nämligen
]. kriminalvårdsanstalt,
2. häkte,
3. hem som avses i 125 lagen (1990: 52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga och i 25 lagen (1988z870) om vård av miss- brukare i vissa fall,
4. sådan enhet som avses i 65 första stycket andra meningen lagen (1991: 000) om rättspsykiatrisk vård och i 5 5 lagen (1991:000) om rätts- psykiatrisk undersökning,
om delgivningen avser den som är intagen där. Samma vitsord tillkom- mer intyg av notarius publicus och intyg av nämndeman i tingsrätt vid delgivning för tingsrättens räkning.
Vid särskild postdelgivning har intyg av tjänsteman vid postverket så- dant vitsord som anges i första stycket.
Intyg att delgivning skett på utrikes ort skall gälla som fullt bevis att delgivning skett på sätt som anges i intyget, om intygsgivarens behörighet styrkes av tjänsteman vid svensk utlandsmyndighet. Intyg om delgivning på utrikes ort gäller som fullt bevis även utan sådant bestyrkande som nyss nämnts, om detta följer av överenskommelse med främmande stat.
Denna lag träder i kraft den ljanuari 1992.
' Senaste lydelse 1990: 62.
14. Förslag till Lag om ändring i lagen (1972: 260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom
Härigenom föreskrivs att 1, 3, 26 och 34 a 55 lagen (1972: 260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom skall ha
följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
15'
I den mån det påkallas av överenskommelse som Sverige ingått med främmande stat kan regeringen förordna, att frihetsberövande påföljd, böter eller förverkande som i den främmande staten ådömts eller beslutats efter rättegång i brottmål, eller böter eller förverkande som i den staten ålagts eller beslutats av annan myndighet än domstol, får verkställas i
Sverige enligt denna lag.
I samband med förordnande en- ligt första stycket kan regeringen, i den mån det påkallas eller eljestför— anledes av överenskommelsen. för- ordna att verkställighet av påföljd, som innebärfrihetsberövande och ej avser överlämnande till särskild vård. eller av böter eller förverkan- de, som ådömts eller beslutats ge- nom dom meddelad av svensk domstol eller ålagts någon av annan svensk myndighet genom godkänt strafföreläggande eller godkänt fö- reläggande av ordningsbot, får an- förtros åt myndighet i den främ- mande staten.
I samband med förordnande en- ligt första stycket kan regeringen. i den mån det påkallas eller eljestför— anleds av överenskommelsen, för- ordna att verkställighet av frihets- berövande påföljd, böter eller för- verkande, som ådömts eller beslu- tats genom dom meddelad av svensk domstol eller ålagts någon av annan svensk myndighet genom godkänt strafföreläggande eller godkänt föreläggande av ordnings- bot, får anförtros åt myndighet i den främmande staten. Vad som har sagts nu gäller dock inte verk- ställighet av något annat beslut om överlämnande till särskild vård än överlämnande till rättspsykiatrisk vård.
352
Om synnerliga skäl föreligger, kan regeringen, även om förord- nande som avses i l & ej meddelats, för visst fall förordna, att frihets- berövande påföljd som ådömts svensk medborgare eller utlänning med hemvist i Sverige genom dom eller annat avgörande meddelat av domstol eller annan behörig myn— dighet i främmande stat får verk- ställas i Sverige enligt denna lag, eller att verkställighet av frihetsbe-
' Senaste lydelse 1984z876. 2 Senaste lydelse 1984: 876.
Om synnerliga skäl föreligger, kan regeringen, även om förord- nande som avses i l & ej meddelats, för visst fall förordna, att frihetsbe- rövande påföljd som ådömts svensk medborgare eller utlänning med hemvist i Sverige genom dom eller annat avgörande meddelat av domstol eller annan behörig myn— dighet i främmande stat får verk- ställas i Sverigc enligt denna lag, eller att verkställighet av frihetsbe-
Nuvarande l vdelse
rövande påföljd som icke avser överlämnande till särskild vård och som här i landet ådömts eller ålagts medborgare eller någon som har hemvist i viss främmande stat får anförtros myndighet i den främ- mande staten.
Föreslagen lydelse
rövande påföljd som här i landet ådömts eller ålagts medborgare el- ler någon som har hemvist i viss främmande stat får anförtros myn- dighet i den främmande staten. Det sistnämnda gäller dock inte verk- ställighet av något annat beslut om överlämnande till särskild vård än överlämnande till rättspsykiatrisk vård.
I fall som avses i första stycket äger 25 tredje stycket motsvarande
tillämpning.
Fråga om verkställighet i främ- mande stat av här i landet ådömd eller ålagd påföljd enligt förordnan- de som avses i 2 5 första eller tredje stycket upptages av kriminalvårds- styrelsen eller, i fråga om verkstäl- lighet av böter eller förverkande, annan myndighet som regeringen bestämmer. Framställning om verkställighet får ej göras, om med motsvarande tillämpning av 5 få andra stycket 1—8 hinder mot verkställighet i den främmande sta- ten kan antagas föreligga.
653
Fråga om verkställighet i främ- mande stat av här i landet ådömd eller ålagd påföljd enligt förordnan- de som avses i 2 5 första eller tredje stycket upptages av kriminalvårds- styrelsen eller, ifråga om verkstäl- lighet av överlämnande till rättspsy- kiatrisk vård, socialstyrelsen eller, i fråga om verkställighet av böter el- ler förverkande. annan myndighet som regeringen bestämmer. Fram- ställning om verkställighet får ej gö- ras, om med motsvarande tillämp- ning av 5 9" andra stycket 1—8 hin- der mot verkställighet i den främ- mande staten kan antagas föreligga.
Framställning om verkställighet av frihetsberövande påföljd får ej göras, om den dömde är svensk medborgare och själv motsätter sig åtgärden. Uppkommer fråga om verkställighet av frihetsberövande påföljd som ådömts eller ålagts annan än svensk medborgare, skall statens invandrar- verk höras. om icke den dömde samtycker till åtgärden. Avstyrker invand- rarverket att framställning göres, underställcs ärendet regeringen för avgö- rande.
Har regeringen enligt 39" förord- nat att verkställighet av påföljd i visst fall får anförtros myndighet i främmande stat, ombesörjer krimi- nalvårdsstyrelsen att framställning om verkställighet göres i den främ- mande staten.
Har regeringen enligt 35 förord- nat att verkställighet av påföljd i visst fall får anförtros myndighet i främmande stat, ombesörjer krimi- nalvårdsstyrelsen eller. i fråga om verkställighet av överlämnande till rättspsykiatrisk vård. .socialstt-Welsen att framställning om verkställighet görs i den främmande staten.
34a_tj4
Fråga om verkställighet enligt
3 Senaste lydelse 1984z876. 4 Senaste lydelse 1984z876.
Fråga om verkställighet enligt
Nuvarande lydelse
överförandekonventionen i främ- mande stat av här i landet ådömd påföljd upptas av kriminalvårdssty- relsen. Framställning om sådan verkställighet får inte göras, om med motsvarande tillämpning av 25aå första stycket hinder mot verkställighet i den främmande sta- ten kan antas föreligga.
Fråga om verkställighet enligt första stycket på begäran av främ- mande stat prövas av kriminal- vårdsstyrelsen med motsvarande tillämpning av 25 a 5 första stycket.
Föreslagen lydelse
överförandekonventionen i främ- mande stat av här i landet ådömd påföljd upptas av kriminalvårdssty- relsen eller. ifråga om verkställig- het av överlämnande till rättspsy- kiatrisk vård, av socialstyrelsen. Framställning om sådan verkstäl- lighet får inte göras, om med mot- svarande tillämpning av 25 aä första stycket hinder mot verkstäl- lighet i den främmande staten kan antas föreligga.
Fråga om verkställighet enligt första stycket på begäran av främ- mande stat prövas av kriminal- vårdsstyrelsen eller. i fråga om verkställighet av överlämnande till rättspsykiatrisk vård, av socialsty- relsen med motsvarande tillämp- ning av 25 a & första stycket.
[ fall som avses i denna paragraf gäller 28, 29 och 33 55 första stycket i
tillämpliga delar.
Denna lag träderi kraft den ljanuari 1992.
15. Förslag till
Lag om ändring i lagen (1974: 202) om beräkning av strafftid
m.m.
Härigenom föreskrivs att 4 och 9 åå lagen (1974: 202) om beräkning av strafftid m.m. skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
49"
Den som är häktad får avge nöjd- förklaring inför chefen för den kri- minalvårdsanstalt där han är in- tagen eller chefen för det häkte eller den rättspsykiatriska klinik där han förvaras eller inför någon annan tjänsteman där som har förordnats att ta emot sådan förklaring. Ifråga om häktad somförvaras på rättspsy- kiatrisk klinik kan regeringen före— skriva att nöjdförklaring i vissa fall skall avges inför närmaste polis- myndighet.
Föreslagen lydelse
Den som är häktad får avge nöjd- förklaring inför chefen för det häkte där han är intagen eller, om han är intagen i kriminalvårdsanstalt. in-
för chefen för anstalten eller inför någon annan tjänsteman där som har förordnats att ta emot sådan förklaring. Om den häktade är in- tagen på en sådan enhet som avses i 69' första stycket andra meningen lagen (1991:000) om rättspsykia- trisk vård eller i 5 9' lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk un- dersökning. får han avge nöjdförkla— ring inför chetsöverläkarcn eller nä- gon annan läkare som denne har
förordnat.
Nöjdförklaring som avses i första stycket gäller endast om den som mottager förklaringen har tillgång till domen eller rättens bevis om målets utgång. såvitt rör den dömde (domsbcvis), samt den dömde haft betänke- tid till andra dagen efter den då domen avkunnades för honom vid rätten eller på annat sätt delgavs honom. Den dömde skall om möjligt beredas tillfälle att under betänketiden samråda med sin försvarare.
Den som får taga emot nöjdförklaring enligt första stycket skall så snart det kan ske erinra den dömde om hans rätt att avge nöjdförklaring samt upplysa den dömde om när och hur det kan ske. Det åligger honom vidarc att den dag, då nöjdförklaring först kan avges. efterhöra om den dömde vill avge sådan förklaring.
99'3
Är den som skall undergå fängelÄ se häktad, omhändertagen enligt 28 kap. 115 tredje stycket brottsbal- ken eller intagen i kriminalvårdsan- stalt för undergående av påföljd i annat mål när domen får verkstäl- las, skall styresmannen vid den kri- minalvårdsanstalt där han är in- tagen eller föreståndaren för det häkte eller chefen för den rättspsy-
Är den som skall undergå fängel- se häktad. omhändertagen enligt 28 kap. llä tredje stycket brotts- balken eller intagen i kriminal- vårdsanstalt för att undergå påföljd i annat mål när domen får verkstäl- las, skall krimina/värdvanstalten el- ler häktet där han är intagen ome- delbart bcfordra domen till verk- ställighet. Om han är intagen på en
' Lydelse enligt prop. 1989/90: 154. l990/9l:JuU2. rskr. 14. 3 Senaste lydelse 1987: 764.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
kiatriska klinik där han förvaras sådan enhet som avses i 5 5 lagen omedelbart befordra domcn till (1991:000) om rättspsykiatrisk un- verkställighet. dersökning, är det i stället chefsöver— läkaren som skall göra det.
Förvaras den som är häktad i målet ej i kriminalvårdsanstalt, skall han för verkställighet förpassas till sådan anstalt.
Är den dömde häktad i annat mål när domen får verkställas och förvaras han ej i kriminalvårdsanstalt, får verkställigheten påbörjas där han förva- ras.
Denna lag träderi kraft den I januari 1992.
16. Förslag till Lag om ändring i lagen (1974: 51 5) om ersättning vid
frihetsinskränkning
Härigenom föreskrivs att 1 och 2 55 lagen (19741515) om ersättning vid frihetsinskränkning| skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse
Den som har varit häktad på grund av misstanke om ett eller fle- ra brott eller som till följd av sådan misstanke under mer än 24 timmar i sträck har varit anhållen, under- kastad reseförbud eller anmälnings- skyldighet, intagen på rättspsykia- trisk klinik eller tagen i förvar ge- nom beslut av befälhavare på fartyg eller luftfartyg eller av beskickning eller konsulat har rätt till ersättning av staten, om
1. frikännande dom meddelas,
2. åtalet avvisas eller avskrivs,
3. förundersökning avslutas utan att åtal väcks eller
4. beslutet om frihetsinskränk- ning genom avslag på häktnings- framställning eller cfter överpröv- ning, fullföljd av talan eller anlitan- dc av särskilt rättsmedel upphävs eller ersätts av beslut om mindre ingripande åtgärd eller undanröjs utan förordnande om ny handlägg- ning.
Föreslagen lydelse
2
Den som har varit häktad på grund av misstanke om ett eller fle- ra brott eller som till följd av sådan misstanke under mer än 24 timmar i sträck har varit anhållen, under- kastad reseförbud eller anmälnings- skyldighet, intagen för rättspsykia- trisk undersökning eller tagen i förvar genom beslut av befälhavare på fartyg eller luftfartyg eller av be- skickning eller konsulat har rätt till ersättning av staten, om
]. frikännande dom meddelas,
2. åtalet avvisas eller avskrivs,
3. förundersökning avslutas utan att åtal väcks eller
4. beslutet om frihetsinskränk- ning genom avslag på häktnings- framställning eller efter överpröv- ning, fullföljd av talan eller anlitan- de av särskilt rättsmedel upphävs eller ersätts av beslut om mindre ingripande åtgärd eller undanröjs utan förordnande om ny handlägg- ning.
Den som på grund av misstanke om flera brott har utsatts för en sådan frihetsinskränkning som avses i första stycket har rätt till ersättning av staten, om det beträffande något av brotten inträffar en omständighet som nämns i första stycket 1 —3 och det är uppenbart att frihetsinskränkningen inte skulle ha beslutats endast för den övriga brottsligheten.
Den som har varit häktad eller under mer än 24 timmar i sträck har varit anhållen som misstänkt för ett eller flera brott har också rätt till ersättning, om brottet eller något av brotten i domen hänförs till en mildare straffbe- stämmelse och det är uppenbart att frihetsinskränkningen vid en sådan bedömning inte skulle ha beslutats.
753
.. .
Den som har undergått fängelse, förvandlingsstraff för böter eller
Den som har undergått fängelse, förvandlingsstraff för böter eller
' Lagen omtryckt l980:422. 1 Senaste lydelse 19861651. 3 Senaste lydelse 19861651.
Nuvarande I ydelse
utegångsförbud enligt lagen (1986z644) om disciplinförseelser av krigsmän, m. ni. har rätt till er- sättning av staten, om efter fullföljd av talan eller anlitande av särskilt rättsmedel frikännande dom med- delas eller mindre ingripande på- följd ådömes eller dom eller beslut som legat till grund för verkställig- heten undanröjes utan förordnande om ny handläggning. Detsamma gäller den som efter förordnande av domstol enligt 31 kap. 3 & brottsbal- ken har undergått sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda.
Föreslagen lydelse
utegångsförbud enligt lagen (1986:644) om disciplinförseelser av krigsmän, m.m. har rätt till er- sättning av staten, om efter fullföljd av talan eller anlitande av särskilt rättsmedel frikännande dom med— delas eller mindre ingripande på- följd ådöms eller dom eller beslut som legat till grund för verkställig- heten undanröjs utan förordnande om ny handläggning. Detsamma gäller den som efter förordnande av domstol enligt 31 kap. 3 & brottsbal- ken har genomgått rättspsykiatrisk vård.
1. Denna lag träder i kraft den ljanuari 1992.
2. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om den som före ikraft- trädandet varit intagen på en rättspsykiatrisk klinik eller efter förordnande av domstol enligt 31 kap. 3 & brottsbalken i dess lydelse före den 1 januari 1992 undergått sluten psykiatrisk vård eller vård i specialsjukhus för
psykiskt utvecklingsstörda.
17. Förslag till
Lag om rättspsykiatrisk undersökning
Härigenom föreskrivs följande.
Beslut om rättspsykiatrisk undersökning
1 5 1 brottmål får rätten besluta om rättspsykiatrisk undersökning i syfte att kunna bedöma
1. om det finns medicinska förutsättningar att överlämna den misstänk- te till rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 & brottsbalken, eller
2. om den misstänkte har begått gärningen under påverkan av en allvar- lig psykisk störning.
Ändamålet med undersökningen skall anges i rättens beslut. Avser be- slutet en undersökning enligt första stycket punkt 1 skall av beslutet fram- gå om undersökningen skall omfatta förutsättningarna för vård med sär- skild utskrivningsprövning.
25 Beslut om rättspsykiatrisk undersökning får bara meddelas, om den misstänkte har erkänt gärningen eller övertygande bevisning har förebragts om att han har begått den. Sådant beslut får dock inte meddelas, om påföljden för brottet bedöms kunna stanna vid böter. Beslut om en rättspsykiatrisk undersökning skall meddelas så snart som möjligt.
3 & Rätten får inte bestämma att någon skall överlämnas till rättspsykia- trisk vård med särskild utskrivningsprövning utan att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts i målet.
Rättspsykiatrisk undersökning behövs dock inte, om den misstänkte redan genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och rätten har inhämtat utlåtande i de avseenden som anges i l & från den chefsöverläkare som är ansvarig för vården.
45 Rätten får överlämna någontill rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning under förutsättning att det i målet har gjorts en rättspsykiatrisk undersökning eller har inhämtats ett läkarintyg enligt 7 5 lagen (1964z542) om personundersökning i brottmål, som omfattar de medicinska förutsättningarna för att döma till sådan påföljd. Om den misstänkte vårdas enligt lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård, behöver rätten dock endast inhämta utlåtande om de medicinska förutsättningarna från den chefsöverläkare som är ansvarig för vården.-
Utförandet av undersökningen
Så Rättspsykiatriska undersökningar kan utföras såväl vid inrättningar inom hälso- och sjukvården som vid särskilda undersökningsenheter. Med undersökningsenhet avses i fortsättningen även vårdinrättning, där rätts- psykiatriska undersökningar utförs. Fördelningen av rättspsykiatriska un- dersökningar mellan olika enheter sker enligt föreskrifter som regeringen beslutar.
65. En rättspsykiatrisk undersökning skall utföras med största möjliga
skyndsamhet. Den skall anpassas efter domstolens syfte med undersök- ningen och övriga omständigheter i det enskilda fallet.
Ett utlåtande beträffande undersökningen skall utan dröjsmål ges in till rätten sedan undersökningsarbetet har avslutats. Utlåtandet ges in inom fyra veckor, om den misstänkte är häktad, och annars inom sex veckor från det att beslutet om undersökning kom in till undersökningsenheten. Rätten får medge anstånd, om det finns synnerliga skäl.
7 & Utlåtandet beträffande den rättspsykiatriska undersökningen skall avges av en läkare vid undersökningsenheten eller av någon annan läkare som huvudmannen för enheten utser. Utlåtandet skall innehålla uttalanden i de frågor som anges i beslutet. I utlåtandet skall de omständigheter anges som dessa uttalanden grundas på. Föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande med- delas av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, socialstyrelsen.
85 Den som är häktad och skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning skall utan dröjsmål och senast inom sju dagar från det att beslutet om undersökning kom in till undersökningsenheten föras över till denna. Sedan den rättspsykiatriska undersökningen har avslutats, skall den miss- tänkte föras tillbaka till häktet, om hans hälsotillstånd inte ger anledning till något annat. Om det finns särskilda skäl, får dock en rättspsykiatrisk undersökning beträffande den som är häktad utföras i häktet. Beslut om detta meddelas av kriminalvårdsstyrelsen. För behandlingen av den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk undersökning finns bestämmelser i lagen (l976:371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. och i lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård.
95 Rättspsykiatrisk undersökning av den som inte är häktad skall äga rum på tid och plats som bestäms av den läkare som skall avge utlåtandet över undersökningen. Undersökningen skall såvitt möjligt bedrivas så att den misstänkte inte hindras i sin förvärvsverksamhet eller utsätts för någon annan olägenhet.
105 Om en misstänkt som inte är häktad eller annars berövad friheten underlåter att inställa sig till en rättspsykiatrisk undersökning eller om det finns något annat skäl att anta att han inte kommer att frivilligt medverka till undersökningen, får rätten besluta att han skall tas in på undersök- ningsenheten. I beslutet skall bestämmas den längsta tid, högst två veckor, under vilken den misstänkte får hållas kvar på enheten. Kan undersök- ningen inte avslutas inom den bestämda tiden, får rätten besluta att han får hållas kvar under ytterligare högst två veckor. Framställning om intagning görs av undersökningsläkaren. Den miss- tänkte skall ges tillfälle att yttra sig över framställningen.
11 5 Den som är intagen med stöd av 10 5 kan ges vård enligt bestämmel— serna i lagen (1991:000) om rättspsykiatrisk vård. Beträffande intagen som inte genomgår rättspsykiatrisk vård tillämpas bestämmelserna i 18— 24 55 lagen (1991:000) om psykiatrisk tvångsvård. '
Ovriga bestämmelser
12 & Rätten får inhämta yttrande av socialstyrelsen över sådan utredning som avses i 3 eller 4 5.
Om det behövs, skall styrelsen komplettera utredningen. Skall en rätts- psykiatrisk undersökning kompletteras, gäller i tillämpliga delar vad som sägs i 5 &, 6 5 första stycket och 8— 11 åå om en sådan undersökning. Styrelsen får uppdra åt en viss läkare att utföra kompletteringen.
13 5 Om den misstänkte är på fri fot, skall polismyndigheten på begäran av den läkare som skall avge utlåtande enligt 75 lämna biträde för att inställa den misstänkte till undersökningen.
145 ' Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. l 5 eller 45 första och tredje styckena sekretesslagen (1980: 100) skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om den misstänkte som behövs för en rättspsykiatrisk undersökning. Detsamma gäller uppgifter om den miss- tänkte som behövs för ett läkarutlåtande som anges i 45 andra stycket liksom för ett yttrande av socialstyrelsen över ett sådant utlåtande eller sådant läkarintyg som anges i 4 & första stycket.
15 5 Beslut av rätten enligt 10 5 får överklagas särskilt.
Beslut som rätten har meddelat med stöd av denna lag gäller omedel- bart. Beträffande beslut enligt 105 gäller detta dock endast om beslutet avser förordnande om fortsatt kvarhållande för undersökning.
16 & Kriminalvårdsstyrelsens beslut enligt 8 5 andra stycket får överkla- gas hos kammarrätten.
175 Tillsyn över efterlevnaden av denna lag och de föreskrifter som meddelas med stöd av lagen utövas av socialstyrelsen.
1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1992, då lagen (l966z301) om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål upphör att gälla.
2. Utlåtande som avges till rätten efter ikraftträdandet över en rättspsy- kiatrisk undersökning i fall då gärningen har begåtts före ikraftträdandet skall innehålla uttalanden i de frågor som angesi 1 åförsta stycket 1 och 2 i den nya lagen och även huruvida den misstänkte begått brottet under inflytande av sinnessjukdom, sinnesslöhet eller annan själslig abnormitet av så djupgående natur att den måste anses jämställd med sinnessjukdom.
3. I fråga om tid för att avge utlåtande över en rättspsykiatrisk undersök- ning som har beslutats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser.
4. Har socialstyrelsen inte före den I januari 1992 prövat en framställ- ning om anstånd enligt 4 5 andra stycket tredje meningen i den gamla lagen skall den bestämmelsen fortfarande tillämpas i ärendet. Styrelsens beslut om anstånd överklagas även efter den nya lagens ikraftträdande enligt 1 l a 5 i den gamla lagen. Avger socialstyrelsen efter ikraftträdandet ett utlåtande som begärts enligt 35 andra stycket i den gamla lagen, skall utlåtandet utformas i enlighet med vad som föreskrivs i punkt 2 ovan för ett utlåtande över en rättspsykiatrisk undersökning och i 3 eller 45 i den nya lagen för ett utlåtande av chefsöverläkaren. Ett sådant utlåtande av styrelsen ersätter ett utlåtande av chefsöverläkaren enligt sistnämnda paragrafer. I fråga om ett utlåtande av styrelsen enligt 6 & i den gamla lagen, som inte har avgetts
Prop._1990/9I: 58
före ikraftträdandet av den nya lagen, skall nämnda paragraf fortfarande tillämpas.
5. Har rätten före den 1 januari 1992 med stöd av 9 5 första stycket i den gamla lagen beslutat om den misstänktes intagning på viss rättspsykiatrisk klinik skall beslutet efter den nya lagens ikraftträdande anses som ett beslut enligt 10 5 i den nya lagen.
18. Förslag till
Lag om ändring i lagen (1964: 542) om personundersökning i brottmål
Härigenom föreskrivs att 7 5 lagen (1964: 542) om personundersökningi brottmåll skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
752
Rätten må, när skäl äro därtill, förordna läkare att avgiva läkarin- tyg angående misstänkt. Sådant in- tyg skall avfattas enligt anvisningar som meddelas av regeringen.
Om rättspsykiatrisk undersök- ning ei verkställts, skall läkarintyg som sägs i första stycket inhämtas från psykiater, innan någon över- lämnas till öppen psykiatrisk vård.
Rätten får, när det finns skäl till det, förordna en läkare att avge lä- karintyg angående den misstänkte. Om rätten särskilt anger det i för- ordnandet, skall intyget omfatta de medicinska förutsättningarna för att överlämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning.
Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer med- delar föreskrifter om avfattningen av läkarintyget. Endast en läkare som får avge utlåtande över en rätts- psykiatrisk undersökning får förord- nas att avge ett sådant intyg som anges i första stycket andra mening- en.
Misstänkt som ej är häktad är pliktig att för läkarundersökning inställa sig å tid och ort som läkaren bestämmer. Uteblir den misstänkte, må polismyndighet lämna handräckning för hans inställande.
Denna lag träderi kraft den ljanuari 1992.
' Lagen omtryckt 1973: 1214. 2 Senaste lydelse 1981z216.
Social- ochjustitiedepartementen Prop- 1990/91:53
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 15 november 1990
Närvarande: statsrådet Engström, ordförande, och statsråden Hjelm-Wal- lén, S. Andersson, Göransson, Gradin, Dahl, R. Carlsson, Hellström, Jo- hansson, Lindqvist, G.Andersson, Lönnqvist, Thalén, Freivalds, Wall- ström, Persson, Molin, Sahlin, Larsson, Åsbrink
Föredragande: statsråden Thalén och Freivalds
Proposition om psykiatrisk tvångsvård, m.m.
Statsråden Thalc'n och Freivalds anmäler sina förslag. Anförandena och förslagen redovisas i underprotokollet för social- resp. justitiedepartemen- tet.
Statsrådet Thalén hemställer att regeringen i en proposition föreslår riksdagen att anta de lagförslag som hon och statsrådet Freivalds har lagt fram.
Regeringen ansluter sig till föredragandenas överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredra- gandena har lagt fram.
Regeringen beslutar att de anföranden och förslag som redovisas i underprotokollen skall bifogas propositionen som bilagorna I och 2.
Socialdepartementet gflop- 1990/91258 1 aga l Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 15 november 1990
Föredragande: statsrådet Thalén
Anmälan till proposition om psykiatrisk tvångsvård, m.m. 1 Inledning
Regler om psykiatrisk vård oberoende av samtycke finns för närvarande i lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). Lagen anger bl. a. under vilka förutsättningar tvångsvård får ges på grund av psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet. En redogörelse för gällande lagstiftning bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga I:].
I juni 1980 tillkallade dåvarande chefen för socialdepartementet en parlamentarisk kommitté för att göra en översyn av reglerna om vård oberoende av samtycke inom socialtjänst- och sjukvårdslagstiftningen m.m. Kommittén antog namnet socialberedningen (S 1980:07). På grund- val av ett delbetänkande från beredningen (Ds S 1981:7) genomfördes med verkan fr.o.m. år 1983 vissa ändringar i LSPV främst i syfte att avhjälpa brister och oklarheteri lagen och stärka patienternas rättssäker- het (prop. 1981/82: 72, SoU 53, rskr. 383). Genom nya direktiv uppdrogs i december 1982 åt beredningen att bl. a. fortsätta översynen av LSPV med sikte på en fullständig revision av den psykiatriska tvångsvårdslagstift- ningen (Dir. 1982: 106). Beredningen avlämnade i augusti 1984 betänkan- det (SOU 1984: 64) Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (ledamöter vid betänkandets avlämnande: försäkringsrättsrådet Lars Grönwall, ordföran- de, f.d. riksdagsledamoten Britta Bergström, riksdagsledamoten Göte Jonsson, f.d. riksdagsledamoten Erik Larsson, landstingsrådet Ove Löf- gren, riksdagsledamoten Anita Persson, avdelningschefen Kurt Sjöström och riksdagsledamoten Evert Svensson).
Betänkandet innehåller förslag till en ny psykiatrisk tvångsvårdslagstift- ning. Den nuvarande lagen föreslås ersatt av tre nya lagar, som enligt betänkandet tar sikte på olika behov: behovet av akut, kortvarig vård vid allvarliga psykiska störningar, behovet av adekvata vårdformer för psy- kiskt störda lagöverträdare och behovet av skyddsregler för vissa patienter med nedsatt mental förmåga. En särskild lag om personalens befogenheter vid vård på vissa institutioner föreslås gälla för psykiatrisk tvångsvård och inom socialtjänsten. I betänkandet förs fram synpunkter på samarbetet mellan psykiatrin och socialtjänsten, främst beträffande patienter som skrivs ut från psykiatrisk institutionsvård.
Betänkandet innehåller även förslag till nya påföljdsregler för psykiskt 60
störda lagöverträdare. I anslutning därtill föreslås nya bestämmelser för Prop. 1990/91:58 det rättspsykiatriska undersökningsförfarandet i brottmål. Chefen för ju- Bilaga 1 stitiedepartementet kommer att behandla dessa frågor senare i dag (bil. 2). Till protokollet i detta ärende bör fogas socialberedningens sammanfatt- ning av sitt betänkande som bilaga 1.'2. Socialberedningens betänkande har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga I:3. En sammanställning över remissyttrandena (utom såvitt avser de frågor som behandlas i bil. 2) har upprättats och finns tillgänglig i lagstift- ningsärendet (R 2 068-1984). Med hänsyn till utfallet av remissbehandlingen har ärendet fordrat särskilda beredningsåtgärder. En inledande sammankomst med företräda- re för ett stort antal remissinstanser anordnades av socialdepartementet i maj 1985, varvid tillfälle gavs att lämna synpunkter i sakfrågorna och på det fortsatta beredningsförfarandet. Samtal med företrädare för vissa myndigheter och organisationer har därefter förts av en arbetsgrupp inom social- och justitiedepartementen. Som chefen för justitiedepartementet kommer att redovisa närmare har hearings hållits i maj 1986 och novem- ber 1988 rörande frågorna om behandlingen av psykiskt störda lagöverträ- dare.
Lagrådsgranskning
Regeringen beslöt den 22 mars 1990 att inhämta lagrådets yttrande dels över lagförslag i fråga om psykiatrisk tvångsvård m.m. som utarbetats inorn socialdepartementet, dels över lagförslag avseende bl.a. påföljdsreg- lerna i brottsbalken och det medicinska utredningsförfarandet för psykiskt störda lagöverträdare som utarbetats inom justitiedepartementet. De inom socialdepartementet upprättade lagförslagen bör fogas till detta pro- tokoll som bilaga I: 4.
Lagrådet yttrade sig över de remitterade förslagen den 120ktober 1990. Yttrandet bör fogas till protokollet i ärendet som bilaga I: 5.
I sitt yttrande har lagrådet konstaterat att remissens förslag till ny psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning innebär väsentliga förändringar i för- hållande till gällande lag på området. Lagrådet har inte redovisat invänd- ningar mot den föreslagna lagrevisionen i stort men har fört fram synpunk- ter och förordat andra lösningar än remissens i några principiellt viktiga hänseenden. Därjämte har lagrådet i en rad frågor av mera detaljbetonad karaktär föreslagit ändrad utformning av lagförslagen. Lagrådets yttrande upptar i en bilaga en sammanställning av lagrådets förslag till hur de i lagrådsremissen föreslagna lagarna om psykiatrisk tvångsvård, om rätts- psykiatrisk vård och om rättspsykiatrisk undersökning bör utformas.
En grundläggande fråga som tagits upp av lagrådet gäller i vilken ut- sträckning kriterierna för tvångsvård bör beakta skyddsbehovet för närstå- ende och omgivningen. Vidare har lagrådet invänt mot en i remissen föreslagen begränsning i nuvarande möjligheter att besluta om övergång från frivillig sjukhusvård till tvångsvård, s.k. konvertering. Till de frågor med principiella aspekter som lagrådet har berört närmare hör också i 61
vilka organ och i vilken sammansättning som den rättsliga prövningen av Prop. 1990/91: 58 tvångsvårdsfrågor bör ske. Bilaga 1
Synpunkterna från lagrådet i dessa delar har föranlett vissa ändringar i förhållande till lagrådsremissens förslag. De principiella ställningstagan- den som gjordes i remissen harjag dock inte funnit skäl att frångå.
Beträffande den närmare utformningen i övrigt av lagstiftningen godtar jag i allt väsentligt lagrådets förslag till ändringar i de remitterade lagför— slagen. Det innebär bl. a. vissa förändringar i paragrafföljden i förslaget till lag om psykiatrisk tvångsvård. Jag återkommer i det följande till lagrådets ändringsförslagi den allmänna motiveringen (avsnitt 2.3.2, 3.1.2, 3.3, 3.4. 3.5.4, 3.9, 4.4.2 och 4.4.3) samt i specialmotiveringen under de lagrum som särskilt behandlats i lagrådets yttrande. Härutöver har gjorts olika redaktionella ändringar i förhållande till de remitterade förslagen.
Chefen för justitiedepartementet återkommer i sitt anförande (bilaga 2) till de frågor som lagrådet har tagit upp rörande de inom justitiedeparte- mentet utarbetade lagförslagen.
Jag vill nu ta upp frågan om en ny psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning med sikte på att en samlad reform skall kunna genomföras den 1 januari 1992. En ny lagstiftning på området kräver följdändringar i annan lagstift- ning. I detta ärende tar jag upp vissa av dessa följdfrågor. Till andra konsekvensändringar avser jag att återkomma i ett senare sammanhang.
Hänvisningar till US46
2 Allmänna utgångspunkter 2.1 Allmänna synpunkter
Samhälleliga ideal om demokrati, rättvisa och medmänsklighet sätts på konkreta prov i omsorgema om människor med psykiska problem och störningar. l vården av patienter med psykiska störningar prövas grundläg- gande värderingar av människan och hennes livsvillkor. Synen på männi- skan präglar både vem som får vård och i vilka former vården ges.
1 ett historiskt eller internationellt perspektiv är det uppenbart hur föreställningar om att människor har olika värde avspeglas och förstärks i behandlingen av människor med psykiska störningar och andra utsatta grupper. Sådana tendenser finns också i dagens svenska samhälle, även om åtgärder har vidtagits för att motverka ojämlikhet. Kvarvarande mental- sjukhus ger genom sin isolerade förläggning och sin yttre och inre lokalut- formning uttryck för avstånd till samhället i övrigt och "vanliga” männi— skor. Dc ger en "frusen” bild av gångna tiders värderingar och människo- syn, liksom av bestående brister i demokrati och solidaritet medmänni- skor emellan.
Det står klart att den psykiskt sjuke förr i tiden inte tillerkändes samma värde som andra människor och därför fick acceptera andra och sämre livsvillkor i en rad avseenden. Även om skillnaderna har minskat kraftigt och blivit mindre tydliga i nutida samhälle och vård. finns de i många hänseenden kvar och yttrar sig på olika sätt. Det gäller alltifrån materiella livsvillkor — som rätten till arbete, bostad och ekonomisk försörjning — 62
till respekt. för den enskildes självbestämmande, integritet och delaktighet Prop. 1990/91 : 58 i en levande gemenskap människor emellan. Bilaga 1 Sedan 1960-talet, då den nuvarande särskilda lagstiftningen om psykiat- risk vård oberoende av samtycke kom till och huvudmannaskapet för den psykiatriska vården helt fördes över från staten till landstingen, har bl.a. följande väsentliga förändringar skett inom detta vårdområde:
— Kunskaperna om möjligheterna att förebygga, bota och lindra psykiska sjukdomar har förbättrats. — Resurserna inom den psykiatriska vården har byggts ut och inslaget av personal med kvalificerad kompetens inom olika områden har kraftigt förstärkts. — Den psykiatriska vårdens särställning har reducerats och en integration med övrig hälso— och sjukvård eftersträvats samtidigt som samspelet med socialtjänsten förstärkts. — En påtaglig omvärdering har skett av den slutna vårdens verkningar och biverkningar, vilket resulterat i en markant förskjutning mot insatser i öppna former som mindre ingriper i det ”normala” livet. — Inslaget av olika tvångsåtgärder har väsentligt reducerats och patientens ställning och medinflytande stärkts i en fortgående demokratiserings- process, där olika klientorganisationer spelar en viktig roll.
Jag vill betona att dessa huvuddrag i utvecklingen inte bara gäller Sverige utan flertalet länder i västvärlden. När det gäller att begränsa tvånget och den slutna psykiatriska värden har utvecklingen t.o.m. gått ännu snabbare i vissa andra länder. Detta har i vissa fall medfört betydan- de problem när patienter abrupt gått från ett totalt omhändertagande på institution till ett liv ute i samhället helt utan vård och stöd.
Sammantaget är genomförda och planerade förändringar av den psykia- triska vården i Sverige av så genomgripande art att den nu drygt tjugo år gamla lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården måste ses över från grunden. Enligt min mening ligger det då närmast till hands att inrikta sig på att ersätta den nuvarande lagen med en ny reglering. De förslag somjag presenterar i det följande utgår från och tar fasta på de positiva förändring- ar i samhälle och vård som pågår och måste fortsätta. Ett grundläggande krav på den nya lagstiftningen bör således enligt min mening vara att den skall medge och stimulera till fortsatt utveckling.
En viktig utgångspunkt för en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård är att den skall utgöra ett komplement till den grundläggande regleringen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som är tillämplig på all psykiatrisk vård. Hälso- och sjukvården skall enligt denna lag vara ett fritt, öppet och demokratiskt system med trygghet och rättssäkerhet. Huvudprincipen är att den enskilde själv avgör om han vill anlita hälso- och sjukvården eller inte.
När det gäller den psykiatriska tvångsvårdens omfattning har det skett en snabb minskning under 1980—talet. I slutet av 1970-talet omfattades mer än var tredje inneliggande patient inom psykiatrin av tvångsvårdslag- stiftningcn. Vid mitten av år 1983 hade denna andel sjunkit till ungefär var femte patient. Den senaste patientinventeringen från hösten 1988 visar en ytterligare minskning så att endast var sjätte inneliggande patient då 63
vårdades med stöd av LSPV. Samtidigt har också det totala antalet vård- Prop. 1990/91: 58 platser minskat avsevärt. Dessutom kan nämnas att under senare år mind- Bilaga ] re än tio procent av nyintagningarna till sluten psykiatrisk vård skett med stöd av LSPV.
I regeringsformen betonas respekten för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Där läggs också fast att varje medborgare är gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövan- de och påtvingade kroppsliga ingrepp. Den människosyn som återspeglas där och som också återkommer i en rad olika internationella dokument kan sammanfattas i följande för ett civiliserat samhälle grundläggande principer: — människan har frihet, — människan är ansvarig (och alltså inte ett objekt i t. ex. vårdsamhället), — människan är skapande och rymmer en potential av resurser och möj- ligheter samt — människan är social med ett beroende av och ansvar för sin omgivning.
Dessa humanitära värderingar präglar också vår nuvarande hälso— och sjukvårdslag som år 1983 ersatte en tidigare strikt formalistisk och organi- sationsinriktad sjukvårdslag. Även lagen (1980: 11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. liksom patientjournallagen (1985:562) in- nehåller bestämmelser med denna inriktning."
Hälso- och sjukvårdslagen innebär att målet för hälso- och sjukvården är att ge alla en god vård på lika villkor. Vårdens insatser skall bestämmas utifrån behoven och inte med hänsyn till vem man är eller var man bor. Detta grundläggande krav, som har en mycket bred förankring hos med- borgarna. har länge präglat vårdens utveckling och organisation. För psy- kiatrins del har det inneburit bl. a. en ökad integration med somatisk vård med en differentiering efter patienternas behov och inte efter t. ex. formel— la bestämmelser om intagningssätt. Genom hälso- och sjukvårdslagen har förebyggande insatser mot ohälsa markerats särskilt. Detta har speciell betydelse för psykiatrins utveckling. För att undvika situationer där tvång blir ofrånkomligt är förebyggande och tidigt insatta vårdåtgärder av största betydelse. En grundläggande förutsättning för att sådana insatser skall vara effektiva är att det finns möjlighet att tidigt bygga upp en förtroendefull relation mellan vårdad och vårdare där man kan förstå och göra sig förstådd i ett samspel på lika villkor.
Hälso- och sjukvårdslagen betonar betydelsen av att patienten ges infly- tande på sin vård. Lagen säger att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården. Den skall vara lättill- gänglig och bygga på respekt för patienternas självbestämmande och inte- gritet. Dessutom skall den främja kontinuitet i kontakterna mellan patient och personal. Patienten skall ges information om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds.
I den av riksdagen godtagna hälsopolitiska propositionen om utveck- lingslinjer för hälso- och sjukvården, m.m. (prop. 1984/85: 181) finns också riktlinjer för hälso- och sjukvårdens utveckling vilka har stor rele- vans även för den psykiatriska vården.
Den grundläggande solidariteten i samhälle och vård bygger på att vi har 64
ansvar inte bara för oss själva utan även för varandra. Förmågan till Prop. 1990/91:58 ansvarstagande varierar under livscykeln och beroende på hälsotillstånd. ] Bilaga 1 situationer där en människa på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att se till sitt eget bästa eller utsätter andra för risker till liv eller hälsa kräver den grundläggande solidariteten människor emellan att hjälp kan ges även om vederbörande motsätter sig det. Sådan psykiatrisk vård skall inriktas på att avhjälpa det oundgängliga vårdbehovet och syfta till att motivera patienten så att han kan frivilligt medverka till fortsatt stöd och behandling. För patienten och med hänsyn till allmänhetens förtroende är det av största vikt att rättssäkerheten motsvarar högt ställda krav.
Att slopa varje möjlighet till psykiatrisk tvångsvård skulle innebära att vi avsäger oss möjligheter att hjälpa människor i svårt utsatta situationer. Detta skulle strida mot grundläggande humanitet och medmänsklighet. Samtidigt kan konstateras att sådan vård måste begränsas och, så långt möjligt. utformas så att riskerna för den personliga integriteten minimeras. Patienten bör inte i vården påtvingas undersökningar eller behandlingar som inte är motiverade av tillräckligt starka skäl. Om en patient vägrar att godta behandling som ger snabbare tillfrisknande. minskat lidande och kortare vårdtid, krävs således en grannlaga avvägning med beaktande av berättigade krav på personlig integritet. Tvångsvårdstidema skall vara så korta som möjligt och aktivt användas för att ge den behandling och det stöd som behövs för att vården skall kunna övergå i frivilliga former.
Lagstiftningens utformning är viktig. men av än större vikt är vårdens praktiska utformning. dess kompetens, arbetsmetoder, organisation och resurser. Av stor betydelse är också att verksamheten bedrivs i ett öppet samspel med övrig vård och under en insyn som gör det möjligt att följa verksamhetens innehåll och resultat, utan att därför ge avkall på de stora kraven på personlig integritet för patienterna. Som all medicinsk verksam- het skall psykiatri bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Lagfäst tillsyn utövas av socialstyrelsen och i kontrollsystemet ingår dess- utom bl. a. hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Utredningar har visat att omfattningen av tvångsinsatser har varierat starkt mellan olika delar av landet. liksom mellan olika sjukhus och kliniker. För den enskildes trygghet och för utveckling av vården är det av största vikt att ha ett effektivt rapporteringssystem som medger aktuella sammanställningar och en fortlöpande analys av tvångsvårdens omfatt- ning och behandlingen under tvångsvård. För att få erforderligt perspektiv på vården och möjligheter till förbättringar krävs en sådan erfarenhetsåter- föring till såväl enskilda läkare som medicinsk, administrativ och förtroen- devald ledning av vården. Material av detta slag utgör också en förutsätt— ning för en väl fungerande tillsyn från socialstyrelsen som ansvarar för erforderliga rutiner, bearbetningar och rapporteringar.
En sådan löpande uppföljning utgör en viktig grund för fördjupade studier och forskningsinsatser. Psykiatrin i allmänhet och tvångsvården i synnerhet utgör ett starkt eftersatt forskningsområde med stort behov av intensifierade insatser. Vissa initiativ har på senare tid tagits för att komma till rätta med problemen. Jag kan här nämna att ett särskilt 65
forskningsprojekt om psykiatrisk vård i allmänhet och med fördjupning på Prop. 1990/91: 58 den psykiatriska tvångsvården pågår med stöd från socialdepartementets Bilaga 1 delegation för social forskning. I projektet belyses tvångsvårdens betydelse för patienter, anhöriga och personal samt dess samband med värdorgani- sation och lagstiftning. Översiktliga resultat från projektet har redovisats i
rapporten Studier i psykiatrisk vård — särskilt tvångsvård — i två lands-
ting (Socialmedicinsk tidskrifts skriftserie nr 50— 52).
2.2. Närmare om reformbehovet
LSPV har varit i kraft i drygt två decennier. Under denna period har frågan om att reformera lagstiftningen på området diskuterats och utretts i skilda sammanhang. Reformförslag beträffande främst psykiatrisk vård för lagöverträdare lades år 1977 fram av den s.k. Bexeliuskommittén i betänkandet (SOU 1977:23) Psykiskt störda lagöverträdare. Samma år slutfördes av en arbetsgrupp inom socialstyrelsen en översyn av LSPV, varvid ett förslag till ny lagstiftning presenterades (Socialstyrelsen re- dovisar 1977: 14). Detta lagförslag byggde i det väsentliga på samma grund som LSPV. Frågan om ändringar i LSPV aktualiserades vidare i vissa avseenden, bl.a. beträffande missbrukarnas ställning, i samband med so- cialtjänstlagstiftningens tillkomst (SOU 1977:40 och prop. 1979/8011). Inget av de här nämnda förslagen ledde till någon genomgripande revision av LSPV. Vissa begränsade ändringar som hade sin bakgrund i social- tjänstpropositionen och som tog sikte på att stärka patienternas ställning genomfördes dock med verkan fr.o.m. år 1983 (prop. 1981/82272, SoU 53, rskr. 383).
Socialberedningen har i sitt nu ifrågavarande betänkande företagit en omfattande genomgång med inriktning på en fullständig revision av den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen. För att kunna föra en grundlig diskussion om tvånget inom psykiatrin har beredningen valt att närmare belysa den historiska traditionen kring omhändertaganden för psykiatrisk vård. Beredningen har därvid funnit att gamla vårdtraditioner, som i huvudsak bygger på att patienterna vistas på mentalsjukhus under kontroll och tvång, delvis lever kvar. Den gällande lagstiftningen och dess till- lämpning har enligt beredningen inte lyckats frigöra sig från sådana tradi- tioner. Vid LSPV:s tillkomst fanns visserligen en inriktning mot att låta den allmänna sjukvårdslagstiftningens frivilligprincip slå igenom inom psykiatrin, men intentionerna har enligt beredningen inte kunnat full- följas.
Bercdningcn erinrar vidare om den utveckling som skett på det psykiat- riska vårdområdet sedan LSPV:s tillkomst. Under 1970- och 1980-talet har planeringsarbetet på området getts en ny inriktning. Detta beror på bl.a. att man alltmer har förstått att orsakerna till psykiska störningar måste sökas såväl i sociala och psykologiska faktorer som i biologiska förhållanden. Behandlingsmetoder har utvecklats genom vilka man kan undvika passivisering av patienten och i stället inrikta vården mot en aktivering av hans egna resurser. Vidare nämner beredningen att en för- 66
bättrad insikt har vunnits om riskerna av att patienterna isoleras från Prop. 1990/91:58 vanlig samhällsmiljö genom vård på institutioner. Bilaga 1 De grundläggande slutsatser som beredningen har dragit av sin genom- gång kan i kort sammanfattning redovisas i följande punkter. __ Lagstiftningen bör inte bygga på en äldre. biologiskt betonad syn på psykiska störningar. För att markera detta bör begreppet psykisk sjuk- dom ersättas av allvarlig psykisk störning. __ Avgörande för om psykiatrisk vård skall få ske med tvång bör vara ett mer eller mindre akut vårdbehov. Målet för tvångsvård bör vara att häva ett krisläge för att få kontakt med patienten så att en behandling på frivillig grund blir möjlig. , Omfattningen av tvångsvården kan minimeras bl.a. genom att en grundlig prövning av alternativ till tvångsomhändertagande byggs in i beslutsprocessen. _- För att så långt möjligt eliminera godtycke i bedömningarna bör beslut om tvångsvård i princip fattas av en rättslig myndighet. Av rättssäker- hetsskäl bör dessa frågor handläggas av domstol. — Behandlingen av tvångsomhändertagna bör så långt det går inriktas på aktivt deltagande av dessa i en positiv miljö. Det kan inte godtas att en stor del av tvångsvården sker vid de gamla mentalsjukhusen. _ Lämpliga former bör skapas för politisk insyn i den psykiatriska tvångs- vården. — Lagstiftningen bör utformas så att den inte bidrar till att styra sinsemel- lan mycket olika grupper av människor till mentalsjukhus. För främst åldersdementa personer och för psykiskt störda lagöverträdare bör där- för finnas särskilda regleringar. I övrigt bör bestämmelser om psykiat- risk tvångsvård ges i en lag om akut sådan vård (akutlagen). De grundläggande värderingarna bakom socialberedningens förslag har vunnit starkt stöd under remissbehandlingen. Det gäller i synnerhet inrikt- ningen mot att minska användningen av tvång i den psykiatriska vården till förmån för vård i frivilliga och öppna former samt inriktningen mot att stärka patienternas rättssäkerhet. Också remissutfallet indikerar därmed ett behov av att reformera gällande lagstiftning i viktiga hänseenden. Meningarna bland remissinstanserna är emellertid delade i frågan hur omfattande en reform på området bör vara. Å ena sidan finns en majoritet som företräder uppfattningen att socialberedningens förslag bör genomfö- ras i sina huvuddrag. Å andra sidan hävdar en rad instanser att beredning— ens betänkande inte är ägnat att läggas till grund för lagstiftning. En del av dessa framhåller att de lagändringar som behövs kan ske inom ramen för gällande regelverk.
För egen del anser jag att tiden nu är mogen för en mera omfattande lagrevision. Jag fäster därvid avgörande vikt vid den utveckling som har skett i fråga om den psykiatriska vårdens inriktning, arbetsmetoder och organisation. Det förändringsarbete som har skett under de senaste 10— 15 åren och som alltjämt pågår måste självfallet få genomslag även inom tvångsvården. Det får inte riskeras att tvångsvården blir ett område som inte fullt ut får del av det nytänkande och de landvinningar som utveck- lingen annars för med sig. Enligt min bedömning förebygger man sådana 67
risker bäst om man nu tar upp det gällande regelsystemet till samlad Prop. 1990/91:58 prövning. Bilaga 1
En betydande minskning av antalet omhändertaganden enligt LSPV har skett under senare år. Detta har på en del håll tagits till intäkt för att de grunder på vilka LSPV vilar kan bestå väsentligen orubbade; strävandena att begränsa tvångsinslagen i den psykiatriska vården skulle likväl kunna bli framgångsrika också i fortsättningen. Jag ser det som angeläget att genom positiva åtgärder främja utvecklingen mot en minskning av tvångs- vårdens omfattning. Dct är därför viktigt att utnyttja det tillfälle som nu finns att genom omprövning också av grunderna för tvångsreglerna söka förbättra förutsättningarna att uppnå påtagliga resultat. Jag vill peka på vad socialberedningen har anfört om att vi i vårt land fortfarande har ett relativt högt antal tvångsvårdade, om man jämför med de uppgifter som redovisas från många andra länder. De skillnader som ännu kan konstate- _. _ _ ras när det gäller användning av tvångsvård i olika delar av vårt land tyder också på att utrymme finns för åtgärder som nedbringar den genomsnittli- ga tvångsanvändningen.
Tillräckligt stöd anser jag att det finns också för åtgärder för att stärka rättssäkerheten i samband med psykiatrisk tvångsvård. Den rättsliga kon- trollen vid administrativa frihetsberövanden skall självfallet inte kunna mötas av några vägande invändningar. ] anslutning till att de materiella reglerna för tvångsvården revideras blir det naturligt att försöka finna lösningar på principiella problem som ovedersägligen är förenade med nuvarande beslutsordning på området. Jag bedömer att sådana lösningar inte kan nås utan väsentliga ändringar i prövningssystemet.
Det är naturligtvis inte realistiskt att föreställa sig att enbart en ny lagstiftning skall bli avgörande för möjligheterna att förbättra situationen inom den psykiatriska tvångsvården. Som beredningen har framhållit är tvångsvårdens omfattning beroende av ett komplicerat samspel mellan ett flertal faktorer såsom den allmänna synen på psykiska störningar. vårdor- ganisatoriska förutsättningar och lagstiftningens utformning. Min uppfatt- ning är att man måste inse att en lagstiftning om tvångsvården har sina givna begränsningar som styrmedel i samband med psykiatrins omvand- ling. Denna omvandlingsproccss har inletts och pågår med andra förtec- ken än lagföreskrifternas. Trots de reservationer som sålunda måste göras menarjag att det finns skäl att utgå ifrån att en omstöpning av lagstiftning- en i förening med de utbildnings- och informationsinsatser som är naturli— ga i anslutning till ikraftträdandet av-en ny reglering kommer att utgöra en betydelsefull faktor i det utvecklingsskedc där den psykiatriska vården nu befinner sig.
De invändningar mot socialberedningens betänkande som har förts fram av innebörd att detta inte kan läggas till grund för lagstiftningsåtgär- dcr vill jag kommentera på följande sätt. Den klart tyngsta delen av denna rcmisskritik riktar sig mot vad beredningen har föreslagit beträffande dc psykiskt störda lagöverträdarna. Under det fortsatta beredningsarbetet inom regeringskansliet har bl.a. mot bakgrund av remissutfallet andra lösningar sökts på en del av de centrala frågorna kring de psykiskt störda lagöverträdarna. De överväganden och ställningstaganden som föranletts 68
därav kommer att redovisas av chefen för justitiedepartementet senare i Prop. 1990/91: 58 dag. För egen del vill jag konstatera att arbetet i fråga om de psykiskt Bilaga 1 störda lagöverträdarna har skett med utgångspunkt i att beredningens förslag i övriga delar skulle i sina huvuddrag kunna utgöra grund för ny lagreglering. Även om beaktansvärda remissynpunkter har anförts på för- slagen också i dessa delar har jag efter de överläggningar som jag nämnt inledningsvis (avsnitt 1) kommit till slutsatsen att beredningens ifrågava- rande förslag efter överarbctning kan föras fram till en bred reform av lagstiftningen om den psykiatriska tvångsvården.
Hänvisningar till S2-2
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt om psykiatrisk tvångsvård, m.m., Sammanfattningsvis anserjag att det från olika utgångspunkter är ange- läget att nu genomföra ändringar i regleringen av den straffrättsliga be- handlingen av lagöverträdare med psykiska avvikelser. Ändringarna kan emellertid som jag ser det åstadkommas inom ramen för gällande system. Jag går nu över till de konkreta förslagen., 99:9-
2.3. Grunder för en ny lagstiftning
Hänvisningar till S2-3
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt om psykiatrisk tvångsvård, m.m., Sammanfattningsvis anserjag att det från olika utgångspunkter är ange- läget att nu genomföra ändringar i regleringen av den straffrättsliga be- handlingen av lagöverträdare med psykiska avvikelser. Ändringarna kan emellertid som jag ser det åstadkommas inom ramen för gällande system. Jag går nu över till de konkreta förslagen., 31kap.3å
2.3.1. Synen på psykiska störningar
Lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård skall reglera när en person är i sådant psykiskt tillstånd och har ett sådant vårdbehov att tvångsomhän- dertagande för psykiatrisk vård är motiverat. Det blir då viktigt att övervä- ga vilken syn på psykiska störningar som skall vara bestämmande vid utformningen av regleringen.
Vid LSPV:s tillkomst var det en väsentlig utgångspunkt att den psykiat- riska vården skulle närma sig den somatiska vården så mycket som möj- ligt. Bakom denna inställning fanns ett förhärskande medicinskt/biolo- giskt tänkande inom psykiatrin, för vilket upptäckterna av psykofarmaka och de nya behandlingsmöjligheter som öppnade sig därigenom torde ha spelat en betydelsefull roll. Användningen av begreppet psykisk sjukdom vid fastläggandc av LSPV:s grunder för tvångsomhändertagande var mot den bakgrunden naturlig.
Först därefter har diskussionen om skadliga effekter av institutionsvis- telser tagit fart. Alltmer kritik har riktats mot det totala omhändertagandet på institutioner, varvid man särskilt har framhållit risken att det psykiska tillstånd som varit orsaken till intagning på sjukhus blivit permanent. Vidare har utformningen av institutionsvården ansetts minska patienter- nas möjligheter att aktivera sina resurser för att bearbeta de egna psykiska problemen. Så småningom har en ny syn på psykiska problem vuxit fram och ett psykosocialt tänkande har kommit i förgrunden. Planeringen av den psykiatriska vården har sedan 1970-talet fått en ny inriktning som bygger på uppfattningen att biologiska, sociala och psykologiska faktorer - ofta samverkar vid uppkomsten av psykiska störningar. Nya behandlings- metoder har utvecklats med sikte på stöd och hjälp i sådana former att patienterna aktiveras till eget ansvarstagande.
Mot bakgrund av den utveckling som här i korthet antytts har socialbe- redningen valt att betona vad som benämns en dynamisk grundsyn på psykiska störningar. De psykiska störningarna bör enligt beredningens uppfattning inte ensidigt förklaras utifrån ett biologiskt betraktelsesätt; det finns påtagliga skillnader gentemot somatiska sjukdomar i fråga om för- lopp. yttringar och konsekvenser. Allvarliga förändringar i en människas verklighetsuppfattning har ofta sin bakgrund i relationerna till omgivning— 69
en och måste i sig ses som temporära. En sådan uppfattning får, framhåller Prop. 1990/91: 58 beredningen. konsekvenser för grunden för tvångsomhändertagande. Bilaga 1 För egen del vill jag understryka betydelsen av att perspektivet på psykiska störningar inte anläggs snävt. Frågorna om orsakerna till psykiska störningstillstånd är komplexa och enigheten om hur de skall besvaras är långt ifrån fullständig. Klan är emellertid att väsentliga förskjutningar i tänkesätt rörande psykiSk ohälsa har skett till följd av utvecklingen sedan LSPV kom till. Ökade kunskaper och erfarenheter ger oss anledning att inte nöja oss med traditionella sätt att se på psykiska problem. Nuvarande bedömningsunderlag i dessa frågor visar på risker från vårdsynpunkt med att renodla de medicinska aspekterna på psykiska störningstillstånd och underlåta att beakta de sociala och psykologiska sammanhang i vilka tillstånden uppstår. Tidigare förhållanden inom psykiatrisk vård illustre- rar väl att resultaten inte blir tillfredsställande från patienternas synvinkel. I likhet med många remissinstanser anser jag att beredningen redovisar goda skäl för sin grundsyn på psykiska störningar. Jag vill i det väsentliga ansluta mig till denna och låta detta synsätt vara vägledande vid utform- ningen av ett nytt regelsystem.
2.3.2 Tvångsanvändning vid psykiska störningar Ännu vid LSPV:s tillkomst var tvång ett självklart dominerande inslag i den psykiatriska sjukhusvården. Omhändertagandet byggde på tvång. Strävan var emellertid vid denna tid att den fria intagningsformen skulle bli den naturliga och regelmässigt använda. Först på senare år har utveck- lingen lett fram till att den frivilliga vården har fått den roll som eftersträ— vades på 1960-talet. Det finns enligt min mening nu anledning att gå vidare och pröva behovet av tvångsanvändning mot bakgrund av det nyss redovisade synsättet när det gäller psykiska störningar. För beredningen har det varit viktigt att markera ett principiellt av- ståndstagandc från all tvångsanvändning som kan anses utgöra ett kvar- levande arv från tiden före LSPV. Detta bör enligt beredningen ske genom att det akuta behovet av psykiatrisk vård skall bli avgörande för om vården skall få ske med tvång. Med utgångspunkt i ett dynamiskt perspektiv på psykiska störningar bör det, framhåller beredningen, vara i akuta krislägcn i en människas livssituation som tvångsvis omhändertagande skall kunna aktualiseras. Målet för ett sådant omhändertagande i akuta fall bör vara att häva krisläget för att göra en behandlingsrelation på frivillig grund möjlig. Vården bör så långt det går bygga på patientens aktiva deltagande. En ledande tanke i modern psykiatri är att det psykiska tillfrisknandet så långt möjligt bör bygga på aktiv medverkan av patienten. Det ter sig därför naturligt att som beredningen gjort ta till utgångspunkt att nödvändiga vårdinsatser som sker utan klart stöd från patientens sida måste syfta till att skapa förutsättningar för en tillfredsställande behandlingskontakt i frivillig form så snart det låter sig göra. Därav följer enligt min mening att . tvånget i anslutning till omhändertagande och behandling i princip skall ses som en undantagsföreteelse av temporär art. Syftet bör vara att tillgo— dose ett helt oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter 70
intagning på en vårdinrättning och därigenom göra det möjligt för patien- Prop. 1990/91: 58 ten att medverka till fortsatta psykiatriska stöd- och behandlingsinsatser Bilaga 1 på frivillighetens grund. Tvångsanvändning i reglerade former måste såle- des anses nödvändig i vissa fall för att säkerställa att psykiatrisk vård och behandling skall komma igång och ges rimliga förutsättningar att kunna genomföras. [ denna mening kan enligt min uppfattning tvång och behand- ling inte ses som oförenliga.
Jag ställer mig tveksam till beredningens tanke att tvång uteslutande skall få användas vid vad som kan betecknas som akut behov av vård. Jag kan ha förståelse för att akutbegreppet används i allmänna vårdpolitiska rekommendationer för att ange en färdriktning. Däremot har jag svårt att se att ett villkor om akut vårdbehov kan tilläggas en sådan helt avgörande betydelse i konkreta fall för tvångets avgränsning som beredningen har åsyftat. Jag återkommer till den frågan i anslutning till behandlingen av de närmare förutsättningarna för tvångsvård.
Med stöd av gällande lagstiftning kan tvång i väsentlig omfattning utövas för att skydda omgivningen mot yttringar av psykisk ohälsa. Jag delar beredningens uppfattning att patientens eget behov av behandling och omvårdnad bör framhållas som det egentliga motivet för tvångsvård. Man kan emellertid inte bortse från det behov av omgivningsskydd som tidvis kan göra sig starkt gällande.
Även om omgivningsskyddet sålunda inte får ses som en principiell huvuduppgift för psykiatrisk verksamhet anserjag dock inte att man får gå för långt åt andra hållet i resonemanget och bortse från att psykiska störningar ibland medför påtagliga risker för andras liv och hälsa. Man nödgas således acceptera vissa särregler för att tillgodose skyddskraven.
Lagrådet har vid sin granskning av de i lagrådsremissen föreslagna kriterierna för tvångsvård framhållit vikten av att skyddsbehoven för patientens närstående och omgivning inte skjuts alltför mycket i bakgrun- den. Strävan att i linje med socialberedningens förslag åstadkomma en humanare och mera patientcentrerad lagstiftning än den nuvarande får enligt lagrådet inte ge alltför kraftigt utslag på bekostnad av omgivnings- skyddet, något som enligt lagrådets uppfattning skett i remissen.
I anledning härav vill jag understryka det angelägna i att en riktig avvägning kommer till stånd när lagstiftningen utformas så att såväl pati- entens eget vårdbehov som skyddet för personer i omgivningen får tillbör- ligt beaktande i tillämpningen. Jag behandlar detta närmare i det följande. Mot bakgrund av nutida syn på den psykiatriska vårdens inriktning och möjligheter att nå resultat ser jag det emellertid som otillfredställande om lagstiftningen också fortsättningsvis skulle bygga på och ge uttryck för en väsentligen oförändrad grunduppfattning till tvångsanvändning i förhål- lande till 1960—talets LSPV. Jag bedömer det realistiskt att uppnå en förskjutning av tvångsvårdsmotiven så att omgivningsskyddet — utan att det eftersätts — ges en mindre självständig betydelse i en ny lagstiftning än i LSPV. Att en sådan förskjutning inte är avsedd att medföra att ansvaret för att personer med psykiska störningar blir föremål för samhällsåtgärder i vissa fall vältras över från hälso- och sjukvården till rättsväsendet åter- kommerjag till (avsnitt 3.1.2). 71
Bilaga 1
Hänvisningar till S2-3-1
2.3.3. En begränsad tvångsvård
En jämförelse mellan företagna inventeringar av den psykiatriska tvångs- vården under olika år visar att antalet inneliggande tvångsvårdade har minskat kraftigt. Antalet patienter som vid ett visst inventeringstillfälle varit underkastade LSPV—vård har från år 1968 till år 1979 minskat med mer än 11000 till ca 9600 och från år 1979 till år 1988 med nära 7000 till ca 2800. Till denna utveckling har en rad olika faktorer samverkat. En förändrad syn på psykiskt störda personer och behandlingen av dem är en viktig orsak. De mera varaktiga omhändertagandena på mentalsjukhus har i betydande utsträckning fått ge vika för andra insatser för att aktivt behandla och rehabilitera patienterna. Den fortgående förändringen i den psykiatriska vårdstrukturen har på många håll lett till frigörelse från äldre vårdorganisation och minskat behovet av att utnyttja tvångsvårdslagstift- ningen. En utbyggnad av den psykiatriska öppenvården och samlokalise- ring av psykiatrisk och somatisk vård har skett på allt fler håll. Den ändring i tvångsvårdslagstiftningen som skedde år 1983, varvid ökade krav ställdes på omprövning av vårdbehovet för intagna, synes också ha haft effekt i form av minskad tvångsvård, särskilt av långtidsvårdade.
Antalet årliga intagningar till LSPV-vård visar inte samma kraftigt ned- åtgående trend som nyss har nämnts. Sedan 1970-talets senare hälft har antalet nyintagningar länge legat ganska oförändrat kring 10000. Det finns uppgifter som tyder på att detta antal har gått ner under de senaste åren. Återintagningarna från försöksutskrivning som länge uppgått till 8000— 9000 per år har dock gått ned under senare tid och utgjorde år 1985 ca 4200. Enligt uppgifter från socialstyrelsen hade av de ca 1 1 000 patienter som skrevs ut från LSPV-vård under år 1988 ca 3 500 patienter återintagits från försöksutskrivning.
Beredningen, som ju lade fram sitt betänkande hösten 1984. underströk att det fanns regionala skillnader i statistiken över tvångsanvändningen. Sådana skillnader finns fortfarande. Det finns ett urskiljbart samband mellan tvångsvård och vårdorganisation så att LSPV-vård framstår som mest omfattande i områden där den psykiatriska vården är koncentrerad kring ett tidigare mentalsjukhus. En kraftigt minskad tvångsvård kan noteras i regioner som genomfört vårdorganisatoriska förändringar så att psykiatrin sektoriserats och öppenvården byggts ut. Av patientinvente- ringen från oktober 1988 framgår att regionala skillnader i tvångslagstift- ningens användning alltjämt är tydliga men att de ändå har minskat med den generella nedgången av tvångsvården.
Det finns naturligtvis inga absoluta siffror för vad som är ofrånkomlig tvångsanvändning. Jag anser liksom beredningen att man kan förutsätta att man med fortgående utbyggnad av öppenvården och en hållning till tvångets funktion som utgår från moderna vårdaspekter kommer att kun- na fortsätta att begränsa tvångsvården, även om omgivningsskyddet allt- jämt skall kunna tillmätas betydelse. Det bör också vara möjligt att bättre jämna ut de regionala skillnaderna. Detta är emellertid beroende av sjuk- vårdshuvudmänncns resp. primärkommunernas möjlighet att bygga ut alternativa vårdformer och stödet via den sociala hemtjänsten. Behovet av
insatser på dessa områden har kartlagts av socialstyrelsen i rapporten Prop. 1990/91:58 (PM 1988z21) Psykiatri i utveckling — mot öppnare vårdformer och ökad Bilaga 1 samverkan. Kartläggningen visar på betydelsen av samordnade åtgärder för att främja vårdformer som kan bidra till minskning av traditionell slutenvård. Hem för behandling eller rehabilitering är exempel på sådana alternativ. Enligt min bedömning bör förbättrad tillgång till sådan vård också få återverkningar i form av ett successivt minskat behov av tvång. I anslutning härtill bör nämnas att en särskild utredare har tillkallats i maj 1989 för att överväga och föreslå åtgärder med sikte på att uppnå en förbättrad och effektivare service och vård åt psykiskt störda (S 1989:01). Bland de frågor som omfattas av uppdraget finns behovet av bättre sam- ordning och samverkan mellan den landstingskornmunala psykiatriska vården och den primärkommunala vården och socialtjänsten. Jag avser att senare denna dag för regeringen anmäla frågan om tilläggsdirektiv till utredningen. innebärande bl. a. att uppdraget skall på visst sätt avgränsas och övertas av en parlamentarisk kommitté.
Strävandena att minska tvånget kräver åtgärder på bred front, inte minst på det vårdorganisatoriska planet liksom när det gäller innehållet och utformningen av den vård som ges genom intagning på en sjukvårdsin- rättning. Självfallet bör denna inriktning prägla lagstiftningens utformning när det gäller såväl förutsättningarna för som varaktigheten av tvångsom- händertaganden. De legala tvångsvårdsförutsättningarna bör enligt min uppfattning utgå från och återspegla tanken att tvång skall vara en sista utväg för att hjälpa en medmänniska i psykisk nöd. För dem som skall bedöma om villkoren för tvångsintagning är uppfyllda bör det stå klart att avgörandet skall ske efter noggrann prövning av olika vägar att hjälpa patienten. Det förutsätter i sin tur att tillfredsställande undersökning sker av bakgrunden till patientens situation och att en insiktsfull utvärdering sker av framkomna upplysningar. Den ordning som lagstiftningen anger för prövning av vårdförutsättningarna blir på så sätt av central betydelse för möjligheterna att nå resultat.
Ett kännetecken för LSPV är att vårdtiderna i princip är obestämda. Sedan år 1983 gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas till utskrivningsnämnd efter tre månader och därefter var sjätte månad. Som nämnts finns det grund för att anta att det moment av ökad kontroll som har införts genom anmälningsförfarandet har gett effekter på vårdti- dernas längd. Det framstår som naturligt att nu ta ytterligare steg mot en fastare reglering av vårdtiderna. Bercdningens förslag om att tillskapa bestämda regler för längsta vårdtid bör enligt min mening i princip godtas. Jag bedömer att en sådan reglering bör kunna tjäna som ett viktigt stöd för att tvångsvården generellt inriktas mot korta vårdtider. Som jag återkom- mer till bör vidare maximiregler för vårdtiderna utgöra ett grundelement i ett system för rättslig kontroll av psykiatrisk tvångsvård.
Hänvisningar till S2-3-3
2.3.4. Rättslig kontroll
Tvångsingripandc mot en patient på psykiatrisk grund motiveras av att denne inte är i stånd att bedöma sitt eget bästa. Även om syftet med 73
tvånget uteslutande är att bistå patienten innebär frihetsberövande och Prop. 1990/91: 58 behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för individens Bilaga 1 integritet. Detta kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintag- ning och tvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövning som skall gälla. Ett väl fungerande system för rättsskydd är ofrånkomligt med hänsyn till patientens utsatthet och beroende i en situation när tvångsingripande aktualiseras.
Min inställning är som har nämnts att tvångsintagning skall vara den lösning som väljs bara när andra hjälpformer inte står till buds eller inte räcker till. Det fordras en tillfredsställande utredning och kvalificerad bedömning till grund för avgörandet i dessa frågor. Uppgiften att bedöma en annan människas psykiska tillstånd och vårdbehov är maktpåliggande särskilt när den är kombinerad med möjlighet att besluta om frihetsberö- vande. Det är nödvändigt att göra avvägningarna med fullt beaktande av den frihetsinskränkande innebörden av beslut om omhändertagande, även när avsikten med tvånget är den bästa.
En första prövning av om ett ingripande med tvång skall göras måste av naturliga skäl ske av läkare. Detta skall ske i ett förfarande som ger rimliga garantier mot misstag. Nuvarande bestämmelser om s.k. tvåläkarprövning i samband med intagningsproceduren skall tillgodose detta krav. Någon tvekan kan emellertid inte råda om att samhället måste erbjuda ett kon- trollsystem därutöver som är direkt inriktat på att tillvarata rättssäkerhets- aspekterna.
En rättslig prövning som svarar mot de ökade rättssäkerhetskrav som ställs vid frihetsberövande i dagens samhälle måste enligt min uppfattning svara mot större krav än de beslutsfunktioner som för närvarande ligger inom den speciella LSPV-organisationen med utskrivningsnämnder och en psykiatrisk nämnd. Bl.a. finns det starka skäl som talar för att frågan om tvångsvård skall medges bör inbegripas i den rättsliga prövningen i större utsträckning än som sker nu.
I grunden bör det naturligtvis finnas möjlighet för patienten att på eget initiativ föra intagning eller vägrad utskrivning till rättslig prövning. Med hänsyn till patientens situation ligger det nära till hands att komplettera klagorätten med ett system för obligatorisk rättslig prövning. Prövningen bör kunna knyta an till en ordning med på förhand bestämda maxima för vårdtiderna. Det förslag som beredningen fört fram om en obligatorisk rättslig bedömning viss tid efter tvångsintagning bör principiellt kunna godtas även om prövningen inte med fördel kan förläggas i helt nära anslutning till intagningstillfället. Jag vill också ansluta mig till tanken på obligatorisk rättslig prövning i samband med att fråga uppkommer om förlängning av vårdtiden.
I samband med den rättsliga kontrollen finns det skilda frågor som har diskuterats av beredningen och remissinstanserna Prövningens innehåll. den tidsmässiga förläggningen av prövningen och var beslutanderätten skall ligga är exempel på sådana spörsmål. Jag återkommer i det följande till dessa frågor och vill här bara ange att lösningarna måste innebära att man får ett tillfredsställande system för bevakning av att de legala förut-
sättningama för tvångsvård tillämpas enligt intentionerna så att tanken på Prop. 1990/91: 58 tvångsvård som yttersta hjälpåtgärd förverkligas. Bilaga 1
2.3.5. Behandlingen under tvångsvård
Resultatet av tvångsomhändertagande blir avhängigt av den vårdmiljö patienten kommer till liksom av själva behandlingen under tvångsvårdsti- den. Vårdorganisationens utformning är betydelsefull för möjligheterna att bemöta patienten med värme och förståelse. Stor uppmärksamhet måste ägnas åt patientens aktiva deltagande i vårdarbetet. Möjligheterna till gemenskap och kommunikation bör tas till vara så att en äldre tids vårdanda med starka inslag av förvaring och kontroll kan slutligt överges. En god utbildning av personalen bidrar till att förbättra förutsättningarna för sådana stödjande insatser i behandlingen som minskar tvångsanvänd- ning.
Mot bakgrund av sådana allmänna synpunkter finner jag det angeläget att strävandena att minska tvångsvårdens omfattning åtföljs av åtgärder för att vaka över att en restriktiv linje hålls i fråga om tvångsinslag i behandlingen. Såvitt gäller lagreglering av behandling under tvångsvård vill jag i första hand förorda en nära anknytning till hälso- och sjukvårds- lagen (l982: 763, HSL).
En väsentlig nyhet i l-lSL var de grundläggande föreskrifterna om vilka krav som skall gälla för all hälso— och sjukvård. ] princip gäller dessa också för psykiatrisk tvångsvård, något som dock inte för närvarande markeras uttryckligen i lagtext. Vid HSL:s tillkomst redovisades inte närmare över- väganden rörande betydelsen för den psykiatriska tvångsvården av de vårdkrav som lagfästes. Det står dock klart att tillämpningen av en regel i HSL begränsas av direkta föreskrifter av annan innebörd i LSPV.
Syftet med att låta en ny tvångsvårdslagstiftning knyta nära an till HSL bör vara att HSL:s grunder för och krav på en god hälso- och sjukvård får ökat genomslag på området för psykiatrisk tvångsvård. Jag vill understry- ka att en föreskrift av tvångskaraktär inte sätter HSL:s grundregler ur spel. "En tvångsföreskrift kan ge stöd för att tillämpningen av HSL:s vårdprinci- per blir på visst sätt begränsad. Den skall emellertid inte innebära att man därutöver frångår vad HSL ger uttryck för. Vården av tvångsintagna bör inte kunna bedrivas med bortseende från kraven på samråd så långt det är möjligt samt på respekt för patientens självbestämmande och integritet.
För behandlingen under psykiatrisk tvångsvård gäller kravet att den sker i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta inne- bär i sig en begränsning av de medicinska åtgärder som får vidtas. I anslutning härtill finns en ordning för kontroll via socialstyrelsens tillsyn och via särskild ansvarsprövning. Mot bl. a. denna bakgrund anger LSPV inte närmare vilket slag av tvång som kan utövas vid behandlingen. Lagen medger — utöver en rätt att kvarhålla patienten på sjukhus — det tvång som är nödvändigt med hänsyn till vårdens ändamål eller till skydd för patienten själv eller omgivningen.
Tvångsåtgärderna måste uppenbarligen ges en utförligare och till nutida förhållanden bättre anpassad reglering i en ny lagstiftning. Beredningen 75
har pekat på att regeringsformen kräver att lagstiftningen anger de former Prop. 1990/91: 58 av tvång som är tillåtna. Bl.a. aktualiseras regler om kvarhållandc på Bilaga 1 vårdinstitution samt restriktioner beträffande fastspänning i bälte e.d. samt isolering. Beredningen har föreslagit restriktioner också beträffande medicinska behandlingsformer.
Den sistnämnda frågan är särskilt känslig och medför speciella avväg- ningsproblem. Å ena sidan talar medicinska vårdsynpunkter emot regler som begränsar den vårdansvariges möjligheter att använda sig av tillgäng- lig vedertagen terapi vid svåra psykiska störningar. Å andra sidan kan åberopas goda skäl att försöka slå vakt om patientens integritet i samband med påfrestande medicinering och annan ingripande behandling under tvångsvård.
Jag finner för min del att, om ett vårdbehov är så uttalat att det skall kunna föranleda frihetsberövande. det också måste kunna mötas med positiva behandlingsinsatser. Det kan inte vara principiellt försvarligt att i de allvarliga situationerna vid tvångsintagning begränsa vårdansvaret mer eller mindre generellt under hänvisning till att den enskilde patienten motsätter sig vårdåtgärden. Skulle en sådan ordning införas får tvångsvård inte sällan karaktär av ren förvaring på institution.
Det leder således enligt min mening fel att närmare reglera den medi- cinska behandlingen under tvångsvård utifrån den inställning patienten redovisar till en viss behandlingsåtgärd. Det kan också från principiella utgångspunkter ifrågasättas i vilken utsträckning patienten kan sägas ha möjlighet att under frihetsberövande med helt fri vilja ta ställning till olika åtgärder som rör honom. Därmed är emellertid inte sagt att man skall avstå från begränsande föreskrifter om vissa former av behandlingar.
Det är naturligt att utgå från att det kommer att ske en fortsatt utveck- ling av behandlingsmetoderna inom psykiatrin, varvid nya metoder intro- duceras och befintliga metoder kan komma att omvärderas. I ett sådant utvecklingsskede bör det vara särskilt angeläget att skapa förutsättningar för uppföljning och kontroll av använda behandlingsmetoder. Jag har i det föregående (avsnitt 2.1) gett uttryck för att det finns behov av ett rapporte- ringssystem som ger bl. a. tillsynsmyndigheten överblick över och möjlig- het till analys av använda behandlingsformer. Däremot ser jag det inte som en framkomlig väg att i lag lägga fast direkta begränsningar i fråga om vissa behandlingar mot vilka särskilda betänkligheter kan finnas vid tvångsvård. t. ex. med hänsyn till patientens inställning eller behandlingar- nas beskaffenhet och biverkningar. För min del ser jag det som väsentligt att begränsningar av det slag som det här gäller vilar på en fast psykiatrisk grund. De bör följaktligen bygga på bedömningar som tillsynsmyndigheten gör med stöd av psykiatrisk sakkunskap. Själva lagen bör kunna ge uttryck för att medicinska behandlingsåtgärder får genomföras bara i den utsträck- ning som krävs med hänsyn till det i det föregående beskrivna syftet med tvångsvården.
2.3.6. Lagstiftningens uppläggning med hänsyn till särskilda vårdbehov Prop. 1990/91 : 58
_ . _ Bilaga 1 Mitt förslag: Lagreglermgen av den psykiatriska tvångsvården för-
delas på två lagar, som ersätter nuvarande LSPV. Den allmänna regleringen tas in i en lag om psykiatrisk tvångsvård, medan regle- ringen av tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare förs in i en lag om rättspsykiatrisk vård. Någon särlagstiftning om männi- skor med åldersdement eller liknande beteende införs inte.
Socialberedningens förslag: Tre lagar införs. en om tvångsvård för s.k. akuta vårdbehov, en om rättspsykiatrisk vård för lagöverträdare och en med särskilda skyddsregler för åldersdementa och utvecklingsstörda.
Remissinstanserna: Endast en mindre andel av remissinstanserna har tagit ställning till beredningens förslag om en uppdelning av lagstiftningen. Av dessa stöder en majoritet förslaget. Det kan emellertid antas att många av de instanser som avstyrker huvuddelen av beredningens förslag i all- mänhet också är emot en uppdelning. '
Kammarrätten i Stockholm uppger att beredningens förslag om en upp- delning av lagstiftningen är logisk och även ägnad att medföra fördelar från psykologisk synpunkt. Även t.ex. Stockholms tingsrätt och Stock- holms kommun delar beredningens uppfattning att psykiskt störda lag- överträdare skall omfattas av en särskild lagstiftning. Däremot motsätter sig bestämt hovrätten över Skåne och Blekinge en särbehandling av de psykiskt störda lagöverträdarna. Socialstyrelsen hör också till de instanser som avstyrker beredningens förslag i denna del. Sveriges domarcförbund ifrågasätter om den omständigheten att en patient begått ett brott generellt skall vara styrande för vårdformen i stället för det individuella behovet.
Skälen för mitt förslag: LSPV är uppbyggd för att tillgodose behovet av vård hos olika kategorier av patienter. En indelning kan göras efter den formella grunden för beslut om intagning för vård. I regel sker intagning efter beslut av läkare på grundval av ett särskilt utfärdat vårdintyg. En andra möjlighet är intagning i enlighet med beslut av domstol i brottmål. Inom ramen för LSPV utkristalliseras på så sätt som en speciell kategori de psykiskt störda lagöverträdare som av domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd. Men också bland dem som tas in för vård på grund av vårdintyg kan ett flertal kategorier urskiljas, t.ex. om man utgår från den diagnos som åsätts eller från de vårdindikationer som tillämpas för patienterna. En lagstiftning med LSPV:s generella omfatt- ning var naturlig så länge den psykiatriska vården hade sin tyngdpunkt i sluten vård vid särskilda sjukvårdsinrättningar. Med nuvarande inriktning mot minskad tvångsvård och ökade ambitioner att tillgodose vårdbehoven hos patienterna finns det skäl att överväga en ökad differentiering av lagregleringen.
Liksom socialberedningen anser jag det vara angeläget att försöka und- vika att lagstiftningen genom sin grundläggande uppbyggnad bidrar till att vissa grupper av patienter med inbördes mycket olika vårdbehov förs samman. Främst är det enligt beredningen de lagöverträdare som döms till 77
sluten psykiatrisk vård samt äldre senildementa personer som bör komma Prop. 1990/91: 58 i åtanke med hänsyn till att de markant skiljer sig från människor med Bilaga 1 akuta psykiska störningar. Beredningens förslag innebär att dessa grupper i lagstiftningen behandlas åtskilt i viktiga hänseenden.
Jag har i det föregående redovisat en samsyn med beredningen i några grundläggande avseenden. Beträffande möjligheten att använda ett akut- begrepp för avgränsning av en tvångsreglering har jag dock markerat en annan uppfattning än beredningen. Denna skiljaktighet ser jag inte som något avgörande hinder mot att följa beredningens tanke på en viss upp- spaltning av tvångsvårdslagstiftningen.
Bakom beredningens förslag att införa .värreg/erjör de patricia—kt störda lagöverträdarna ligger bl. a. en strävan att minska den allmänna psykiatris- ka vårdens befattning med frågan om samhällsskydd. I detta syfte har beredningen förordat ändringar i påföljdssystemet i brottsbalken. Resulta- tet skulle bli att vanliga påföljdsregler skulle tillämpas i väsentligt ökad utsträckning på psykiskt störda personer som begått brott samtidigt som utrymmet för att överlämna sådana personer till psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd skulle minska.
Chefen förjustitiedepartementet kommer senare i dag att redovisa sina ställningstaganden i de straffrättsliga frågorna (bil. 2). Jag vill redan här förutskicka att hon kommer att föreslå att psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd skall finnas kvar i framtiden. Genomförs det förslaget krävs det således en reglering av denna form av psykiatrisk tvångsvård även i fortsättningen.
De lösningar som chefen förjustitiedepartementet kommer att redovisa i de olika straffrättsliga frågorna bygger på delvis andra utgångspunkter än dem som socialberedningen har valt. Även om detta innebär att betydande avvikelser görs från beredningens förslag i strall'rättsligt avseende finns det enligt min mening vägande skäl att inte reglera vården av de psykiskt störda lagöverträdarna samlat med annan psykiatrisk tvångsvård. Detta hänger främst samman med att omgivningsskyddet kräver särskilt beak- tande i anslutning till att psykiskt störda personer har begått vissa typer av brott. Med sådana lagöverträdare som här åsyftas — i första hand de som har begått brott mot liv eller hälsa — följer ofrånkomligen ett behov av ett särskilt noggrant förfarande vid prövningen av när vården skall upphöra eller när patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningen så att samhällsskyddet inte eftersätts. En reglering med detta inslag hör som jag ser det inte hemma i den allmänna psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen, i vilken omgivningsskyddsaspekterna, enligt vad jag tidigare har anfört, skall kunna beaktas tillfredsställande men bör ges en mindre självständig betydelse än i LSPV. Till detta kommer. som jag skall närmare utveckla senare (avsnitt 4.2), att en separat reglering av den psykiatriska tvångsvår- den för de psykiskt störda lagöverträdarna skulle främja en samordning av rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet och psykiatrisk vård över hu- vud taget för lagöverträdare.
Jag anser således i likhet med beredningen att inriktningen bör vara att reglera psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd i en särskild lag. som anger bl. a. hur vården skall utformas närmare, var vården skall bedrivas 78
och vem som fattar beslut i olika avseenden. Enligt min uppfattning bör Prop. 1990/91: 58 man emellertid vid utformningen av lagen eftersträva en så nära anslut- Bilaga 1 ning som möjligt till regleringen av den psykiatriska tvångsvården i övrigt. Som jag senare återkommer till (avsnitt 4.2) bör en sådan särskild lag lämpligen få omfatta också psykiatrisk tvångsvård som behöver ges perso- ner som är frihetsberövade med anledning av brott, dvs. personer som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt.
Mot nu angiven bakgrund behandlar jag i det följande i två skilda huvudavsnitt den allmänna psykiatriska tvångsvårdsregleringen (avsnitt 3) resp. den särskilda regleringen för psykiskt störda lagöverträdare (av- snitt 4).
Särskild lagstiftning har av socialberedningen ansetts påkallad också beträffande människor med åldersdement eller liknande beteende. Bered- ningen har tagit som utgångspunkt bl.a. att det fortfarande vårdas alltför många personer med åldersdement beteende på mentalsjukhus långt ifrån sin hemort och enligt LSPV:s tvångsbestämmelser. För dem bör i stället, framhåller beredningen, ges möjligheter till ett skyddat boende i små hemlika institutioner på deras hemort eller så nära den som möjligt. Detta står i samklang med den pågående utvecklingen mot att föra över männi- skor med åldersdement beteende från psykiatrisk sjukhusvård till sjukhem och långtidsvårdskliniker för somatisk vård eller till primärkommunalt serviceboende.
Med hänsyn till att beredningen föreslagit att den psykiatriska tvångs- vårdslagstiftningen skall avgränsas till att avse akuta vårdbehov har bered- ningen aktualiserat frågan om att införa ett särskilt lagstöd för vissa åtgärder av frihetsinskränkande art avseende personer med åldersdement beteende. Beredningens överväganden har resulterat i ett förslag om att införa en helt ny lag med regler till skydd för vissa åldersdementa m.fl. Lagstiftningen skulle ta sikte på att ge rättslig grund för att i skyddssyfte låsa den avdelning på institution där patienten eller den boende vistas.
Remissinstanserna har redovisat mycket skilda åsikter om nödvändig- heten och lämpligheten av en sådan skyddslag som beredningen förordat.
För egen del vill jag självfallet instämma i beredningens uppfattning att människor med åldersdement beteende i största möjliga utsträckning bör vårdas i andra former än genom omhändertagande på psykiatriskt sjuk- hus. Jag kan också konstatera att vården av åldersdementa under senare år har utvecklats såväl medicinskt som bchandlingsmässigt i övrigt. Kunska- pen om bakomliggande faktorer har ökat liksom insikterna om den när- maste omgivningens betydelse. Bl.a. har olika former av dagverksamhet med stöd av personal och boende i små enheter gett mycket positiva effekter. Möjligheterna till rehabilitering av patienten har förbättrats. Med all säkerhet kan denna utveckling fortsätta, och den bör på allt sätt stimu- leras.
Antalet människor med åldersdemens eller åldersdement beteende som vårdas inom psykiatrin har uppskattats till ca 6000 år 1979 och ca 4 700 år 1982. Av sistnämnda antal var det omkring 700 som hade tagits in med stöd av LSPV. De senaste årens utveckling har inneburit fortsatt minsk- ning av den psykiatriska långtidsvården till förmån för bl.a. somatisk 79
Bilaga 1
långtidsvård. Antalet personer som vid inventering en viss dag hösten 1985 var inneliggande på psykiatrisk klinik under diagnos senil eller prese- nil demens uppgick till 2 731, varav 188 tagits in enligt LSPV. Motsvaran- de siffror vid inventering en viss dag hösten 1988 var 2 692 resp. 1 12. Av det totala antalet inneliggande patienter enligt LSPV vid inventeringen år 1985 — 3254 — vårdades S% för psykisk åldersstörning. Motsvarande procenttal år 1982 var 22.
Enligt min mening har den fortsatta utvecklingen med avsevärd minsk- ning av antalet åldersdementa i psykiatrivården och inte minst den avta- gande tillämpningen av tvångsvårdslagstiftningen på åldersdementa i viss mån rubbat en av utgångspunkterna för beredningens förslag om en sär- skild skyddslag. Jag vill också erinra om attjag inte har bedömt det möjligt att enligt beredningens modell fästa avgörande vikt vid att den psykiatris- ka tvångsvårdslagstiftningen skall tillgodose uteslutande vårdbehov som kan rubriceras som akuta. Mot denna bakgrund ser jag det inte som nödvändigt att i samband med revisionen av den psykiatriska tvångs- vårdslagstiftningen införa ett kompletterande regelsystem för åldersde- menta och likställda.
Ett annat huvudargument för en skyddslag för åldersdementa m.fl. har för socialberedningen varit att det inom både landstingskommunal och primärkommunal vård av åldersdementa förekommer att man — i bästa välmening — låser vårdavdelningar eller sätter in svåröppnade lås utan att ha lagstöd för sådana åtgärder. Det gäller här fall då vården bereds på frivillig grund, dvs. utan att intagning skett enligt LSPV. Utövande av tvång är under sådana förhållanden i princip otillåtet. I vissa tillfälliga nödsituationer är det dock möjligt att ingripa med tvång. t.ex. för att rädda liv. Beredningen anser att allmänna nödregler och regler om presu- merat samtycke inte passar särskilt bra på människor med åldersdement beteende. eftersom det mestadels är fråga om långvariga förvirringstill- stånd och deras situation ofta inte förbättras så att de kan ge något giltigt samtycke.
Beredningens diskussion om behovet av skyddsregler för åldersdementa har visat på ett svårbemästrat rättsligt problemområde. Som beredningen anger berör frågeställningarna skilda vårdområden och de gäller inte bara personer med åldersdemens utan också andra människor med så bristande orientering i tid och rum att de utsätter sig själva för allvarlig fara för sin fysiska hälsa. Beredningens genomgång tyder på att den praktiska hante- ringen av skyddet av dessa personer ibland — främst i samband med läsning av vårdavdelningar — sker på ett sätt som är svårförenligt med regeringsformens krav på författningsmässig grund för frihetsbegränsande åtgärder.
Enligt min mening ger beredningens redovisning av de rättsliga fråge- ställningarna och beredningens synpunkter anledning för dem som svarar för säkerheten för åldersdementa och likställda på institutioner till ökad uppmärksamhet på restriktionerna i samband med åtgärder av frihetsbe- gränsande slag. Jag bedömer emellertid att beredningens betänkande och förslag inte utgör tillräckligt underlag för att gripa in med lagstiftning på området. Tydligt är att det är förenat med mycket stora svårigheter att
utforma en tillfredsställande reglering. Ett problem gäller avgränsningen Prop. 1990/91: 58 av den personkrets som skulle omfattas. Beredningens förslag att uppnå en Bilaga 1 precisering genom att begränsa personkretsen till dem som har en psykisk funktionsnedsättning på grund av åldersdemens eller psykisk utvecklings- störning löser enligt min uppfattning inte detta problem. Samtidigt lämnar förslaget vissa grupper med likartade svårigheter som dem med åldersde- ment beteende utanför skyddsregleringen. Även beredningens förslag till avgränsning av de institutioner vid vilka skyddsåtgärder skulle kunna beslutas betyder att man inte får någon heltäckande lösning. Som en del remissinstanser har påpekat kan vidare invändningar riktas mot att ett beslut enligt beredningens förslag om en skyddsåtgärd som ger personalen rätt att låsa en dörr till en vårdenhet kommer att kunna få praktisk betydelse inte bara för den som beslutet direkt avser utan även för andra som vistas på enheten.
Bl.a. de nu redovisade betänkligheterna mot förslaget till skyddsregle- ring för åldersdementa m.fl. har lett mig fram till slutsatsen att förslaget inte bör genomföras. Som jag har nämnt i det föregående anserjag inte att förslaget utgör något nödvändigt komplement till den tvångsvårdsreglering jag förordar. Mitt ställningstagande innebär att man liksom hittills får falla tillbaka på allmänna regler och principer vid bedömningen av i vilken utsträckning tvång i olika former får förekomma beträffande här aktuella kategorier.
Jag vill tillägga att det utvecklingsarbete som pågår beträffande vården av senildementa med t. ex. dagvård för gemenskap och aktivitet samt nya boendeformer också berörs av försök att finna olika tekniska arrangemang som ger vårdpersonalen möjligheter att vid behov ingripa med hjälp och stöd utan att använda inlåsning eller liknande förfarande. Det bör kunna förutsättas att man efter hand når fram till personalorganisatoriska och tekniska lösningar som gör att frihetsbegränsande åtgärder inte behövs annat än i rena undantagsfall. ] den mån detta förändringsarbete inte ger tillfredsställande resultat får frågan om lagreglering tas upp till fortsatta överväganden.
Hänvisningar till S2-3-6
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt om psykiatrisk tvångsvård, m.m., 4.2, 7.1
3 Psykiatrisk tvångsvård 55101)- 11990/91: 58 l a a 3.1 Förutsättningar för tvångsvård g
Mitt förslag: Villkoren för tvångsvård utformas med sikte på att sådan vård skall begränsas till vad som är oundgängligen nödvän- digt. Tre förutsättningar skall samtidigt vara uppfyllda. En förut- sättning skall vara att patienten lider av en allvarlig psykisk stör- ning. Vidare skall krävas att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgäng- ligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning. Ytter- ligare skall fordras att patienten motsätter sig vården eller att denne på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i fråga om behovet av vård genom intagning.
Vid bedömningen av patientens vårdbehov skall beaktas om den- ne till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.
Jag behandlar i det följande de tre förutsättningarna för tvångsvård var för sig.
3.1.1 Allvarlig psykisk störning
Socialberedningens förslag: En av grundförutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård skall vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Detta innebär bl. a. att begreppet psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet ersätts av samlingsbegreppet allvarlig psykisk störning. Beredningen vill därmed markera att psykiska hälsoproblem inte kan förklaras enbart med biologiska grunder utan att också sociala och psyko- logiska faktorer har stor betydelse. (Se betänkandet s. 140—143, 147. 202—204 och 209—212.)
Remissinstanserna: Remissopinionen är delad. De instanser som stöder socialberedningens förslag godtar de principiella motiven för detta. Det gäller bl.a. allmänna förvaltningsdomstolar, fackförbund och klientorga- nisationer. Andra instanser. däribland allmänna domstolar, socialstyrel- sen, psykiatriska nämnden och läkarorganisationer, förordar att det nu gällande sjukdomsbegreppct behålls och menar bl. a. att begreppet allvarlig psykisk störning är alltför oprecist och vittomfattande. Detta är enligt en del instanser inte acceptabelt från rättssäkerhetssynpunkt och kan medföra en ökad användning av tvång. Syftet att begränsa möjligheterna till tvångs- vård avspeglas därmed inte i beredningens förslag.
Vissa instanser. bl.a. psykiatriska nämnden, påpekar att det är ologiskt att sträva efter att jämställa den psykiatriska värden med den somatiska och samtidigt utmönstra sjukdomsbegreppct från den förra. En del instan- ser frågar sig vilken egentlig nytta det för med sig att ändra benämningar. 82
Riksförbundet FUB För Utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna Prop. 1990/91: 58 och ytterligare ett par instanser framhåller att det föreligger risk för att Bilaga 1 allvarlig psykisk störning kommer att förväxlas med psykisk utvecklings- störning.
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rä tl
Sinnessjuklagstiftningskommitte'ns betänkande (SOU 1964140) Mental- sjukvårdslag ligger till grund för den nu gällande lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). lnnan LSPV trädde i kraft den 1 januari 1967 gällde som förutsättning för intagning på mentalsjukhus på ansökan av någon annan att patienten led av sinnessjuk- dom eller sinncsslöhet. Kommittén framhöll att rättstillämpningen inte hållit sig strikt inom de av lagen uppdragna gränserna. Intagning på mentalsjukhus skedde även vid svårare neurotiska tillstånd och vid andra mer allvarliga insufficienstillstånd, som inte kunde hänföras till sinnes- sjukdom eller sinnesslöhet. Vidare skedde viss intagning av s.k. psykopa- ter och alkoholister. En utvidgning i praxis av förutsättningarna för intag- ning avseende det psykiska tillståndet hade alltså skett. Tillämpningen av då gällande regler var oklar.
Kommittén övervägde om det psykiska tillstånd som skulle kunna leda till intagning borde anges som psykos (sinnessjukdom). nervös sjukdom eller psykisk sjukdom. Kommittén framhöll att begreppet psykos innefat- tade såväl lätta som svåra sjukdomstillstånd och var begränsat till sin omfattning. Däri ingick nämligen inte svårare neurotiska tillstånd och andra mera allvarliga insuflicienstillstånd. Enligt kommittén stod något bättre begrepp än psykisk sjukdom inte till buds.
Kommitténs uppfattning vann gehör och i LSPV används begreppet psykisk sjukdom som samlingsbeteckning för alla sjukdomar med psykiska symtom oavsett deras orsaker, alltså såväl psykoser och neuroser som insuflicienstillstånd av olika slag (prop. l966:53 s. 156— 160). l förarbete- na till LSPV anges en skillnad mellan psykoser och neuroser vara att psykosen angriper hela personligheten, medan neurosen begränsar sig till delfunktioner (SOU 1964:40 s. 76).
I LSPV finns ingen definition av begreppet psykisk sjukdom. 1 förarbe- tena. som upptog en översikt över de psykiska sjukdomarna, framhölls att det i varje fall på vetenskapens dåvarande ståndpunkt var svårare att definiera och från varandra särskilja de psykiska sjukdomarna än kropps- sjukdomarna i mer inskränkt bemärkelse och att det därför var vanskligt att med exakthet bestämma vid vilka tillstånd lagen skulle vara tillämplig.
Genom att uppställa krav på att sluten psykiatrisk vård skall vara oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad ger LSPV en bestämning av vilka tillstånd som är så allvarliga att de skall kunna leda till tvångsintagning. Med art avses den typ av sjukdom som föreligger och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten som sjukdomen har förorsakat. 83
Med psykisk sjukdom jämställs i LSPV psykisk abnormitet, som inte är Prop. 1990/91: 58 att hänföra till psykisk sjukdom eller utgörs av hämning i förståndsutveck- Bilaga 1 lingen. Sinnessjuklagstiftningskommittén ansåg att psykisk abnormitet var synonymt med psykopati. Kommittén förklarade att det är svårt och i vissa fall omöjligt att med säkerhet avgöra, om en människa med avvikan- de egenskaper och personlighetsdrag skall hänföras till psykopatgruppen eller inte. Avgränsningen såväl mot det normala som mot andra psykiska sjukdomar och utvecklingshämningar var ofta förenad med mycket stora svårigheter.
I propositionen med förslag till LSPV anförde föredragande statsrådet (prop. 1966: 53 s. 163) att begreppet psykisk abnormitet borde tolkas så att det förutom psykopati även innefattar defekter och invalidtillstånd efter olika slag av hjämsjukdomar eller hjärnskador där förändringar i person- ligheten ofta dominerar bilden. Tvångsintagning för de abnormas del skulle inskränkas till svårare fall.
[ betänkandet (SOU 1977:23) Psykiskt störda lagöverträdare använde Bexeliuskommittén termen psykisk störning såsom en övergripande sam- lingsbeteckning för alla slag av psykiska sjukdomar, abnormiteter och defekter. Kommittén fann denna beteckning ändamålsenlig och anförde att den i och för sig även innefattade psykisk utvecklingsstörning. Kom- mittén föreslog att vad som sägs om psykisk abnormitet skulle utgå ur LSPV. Enligt förslaget skulle den som led av psykisk störning som inte, utgjordes av psykisk utvecklingsstörning kunna beredas sluten psykiatrisk vård oberoende av eget samtycke, om sådan vård var oundgängligen påkallad med hänsyn till störningens art och grad och till någon av två särskilt angivna specialindikationer.
] sitt förslag till lag om viss psykiatrisk vård (Socialstyrelsen redovisar 1977:14) fann en inom socialstyrelsen tillsatt arbetsgrupp att inget enty- digt eller helt lämpligt sjukdomsbegrepp fanns att tillgå. Psykisk störning ansågs av arbetsgruppen vara ett av de bättre av de begrepp som innefattar såväl psykisk sjukdom som psykisk abnormitet. Ingen ändring i LSPV:s sjukdomsbegrepp föreslogs emellertid främst med hänvisning till andra då påbörjade utredningars arbete.
Vårdbehov grundat på enbart psykisk utvecklingsstörning utgör inte något skäl för tvångsintagning enligt LSPV. LSPV hänvisar till lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda. Den- na lag ersattes den 1 juli 1986 av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. (nya omsorgslagen). Övergångsvis, i avvaktan på avveckling av vårdhem och specialsjukhus för psykiskt ut- vecklingsstörda, gäller dock regler i 1967 års omsorgslag om vård oberoen- de av samtycke (se lagen 1985: 569 om införande av nya omsorgslagen).
Överväganden
En grundläggande fråga är vilka psykiska tillstånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. LSPV bygger på begreppet psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställs psykisk abnormitet som 84
inte är psykisk sjukdom eller psykisk utvecklingsstörning. Beredningens Prop. 1990/91: 58 förslag innebär en övergång till den sammanfattande beteckningen allvar- Bilaga ] lig psykisk störning.
Det står klart att det inte är möjligt att i lagtext ange den här aktuella grundförutsättningen för psykiatrisk tvångsvård annat än i allmänna ter— mer. Liksom vid LSPV:s tillkomst är man hänvisad till att finna uttryck som koncentrerat beskriver de psykiska tillstånd som avses.
Beredningen har fäst stor principiell vikt vid denna terminologiska fråga. Mcd förslaget till nytt samlingsbegrepp vill beredningen understryka att ett rent biologiskt sjukdomsbegrepp inte längre får vara grundläggande vid avgörandet om psykiatrisk vård skall få ske med tvång. Det är enligt beredningen viktigt att slå vakt om en helhetssyn på patienten och att ta fasta på att psykiska störningar numera i regel anses kunna återföras på såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, vilka ofta samspe- lar och förstärker varandra.
Jag kan liksom många remissinstanser dela beredningens principiella inställning och anser det betydelsefullt att anpassa begreppsbildningen till ett modernt synsätt. grundat på ökade kunskaper om orsakerna till upp- komsten av psykisk ohälsa. Begreppet psykisk störning har redan stor användning som samlingsbeteckning inom psykiatrin och det används som samlande begrepp i socialstyrelsens officiella klassifikation av sjuk- domar (år 1987). Det framhäver inte så som sjukdomsbegreppct den rent medicinska sidan av psykiatrivården. något som kan vara en fördel när det blir allt vanligare att detta arbete bygger på samverkan mellan olika yrkeskategorier t.ex. i allmänpsykiatriska team. i regel bestående av psy- kiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare. Som jag tidigare har nämnt förordades begreppet psykisk störning av Bexeliuskommittén som övergripande beteckning för alla slags psykiska sjukdomar och abnor- miteter. Också i samband med det förslag som år 1977 lades fram av en arbetsgrupp inom socialstyrelsen efter översyn av LSPV övervägdes det lämpliga i att använda samma terminologi.
Den av beredningen valda kvalifikationsgrunden allvarlig psykisk stör— ning har kritiserats av ett flertal remissinstanser för att vara alltför oprecis. Mot bestämningen har också anförts att den, tvärt emot vad som åsyftats. kan medföra ökad användning av tvång.
Som framgått av vad jag redan har nämnt måste man utgå från att det inte är möjligt att genom en uppräkning eller på annat sätt i lagtext ange mera precist vilka psykiska tillstånd som skall kunna föranleda tvångs- vård. Jag vill framhålla att den redovismng som jag har gett i det föregåen- de för bakgrunden till sjukdoms- och abnormitetsbegreppen belyser att avsikten med dessa inte heller är att med någon exakthet ange vid vilka tillstånd LSPV skall kunna tillämpas. Vid en tolkning är man hänvisad till vissa motivuttalanden och den praxis som utvecklas. Vidare vill jag peka på att en del av remisskritiken tycks bygga på att det gällande begreppet psykisk sjukdom harjämförts med psykisk störning snarare än med allvar- lig psykisk störning. Vid jämförelsen med nuvarande förhållanden har man ibland också bortsett från att LSPV förutsätter att tillämpningen laborerar med ett jämställdhetsrekvisit i en del fall. 85
Sammanfattningsvis görjag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk Prop. 1990/91: 58 störning bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor- Bilaga 1 mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Be- greppsförändringen i och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för en ökad användning av tvång.
Beredningen har utvecklat vissa ytterligare synpunkter på frågan vid vilka tillstånd tvångsintagning för psykiatrisk vård skall kunna ske. Dessa synpunkter har i det väsentliga också godtagits av flertalet av de remissin- stanser som har yttrat sig i frågan. Socialstyrelsen anför att beredningens beskrivning av olika yttringar av psykisk störning i allt väsentligt tycks stämma med de beskrivningar av sådana sjukdomar och tillstånd som omfattas av generalindikationen psykisk sjukdom i LSPV.
Även jag anser mot bakgrund härav att beredningens redovisning av allvarliga psykiska tillstånd i huvudsak bör kunna tjäna till vägledning. Detta innebär följande.
Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art (demens) med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma.
Till allvarlig psykisk störning bör också räknas allvarliga depressioner med självmordstankar. Vidare bör dit föras svårartade personlighetsstör- ningar (karaktärsstörningar), exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär.
Tvångsvård bör vidare kunna aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art.
Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoserna, såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukarc. Även i andra situationer när en missbrukare har kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstill- stånd vara så svårartat att det under en kortare tid måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. Självklart är att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra psykiatrisk tvångsvård. Avgränsningen mellan psykiatrisk tvångsvård och missbrukarvård inom socialtjänsten berörs vidare under avsnitt 3.1.2.
Enligt min bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla att en psykisk funktionsnedsättning som beror på åldrande och som tar sig ut— tryck i s.k. åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvar- lig psykisk störning är tillämpligt.
För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsut- vecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård.
Några remissinstanser. däribland Riksförbundet FUB För Utvecklings- störda Barn, Ungdomar och Vuxna, har påpekat att risken är stor för förväxling av begreppen allvarlig psykisk störning och psykisk utvecklings- 86
störning. För egen del anser jag att det skall klart anges i lagtext att Prop. 1990/91:58 tvångsvård inte får ges om patientens störning utgör enbart psykisk ut- Bilaga 1 vecklingsstörning som kan ge rätt till särskilda omsorger enligt nya om- sorgslagen.
Till den nya omsorgslagen hänförs utöver psykiskt utvecklingsstörda två andra grupper. Personer som har fått en hjärnskada som har lett till ett betydande och bestående begåvningshandikapp omfattas sålunda av lagen. Orsaken kan vara både sjukdomar — t.ex. tumörer, hjärnblödning och inflammationer — och skador på grund av t. ex. trafikolyckor. Vidare omfattar nya omsorgslagen de barn och vuxna som har allvarliga psykiska defekter av en barndomspsykos. Självfallet skall så långt som möjligt dessa gruppers behov tillgodoses genom lagstiftningen om särskilda omsorger. Det bör dock inte helt uteslutas att i exceptionella fall personer som tillhör dessa grupper, under förutsättning att de har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt och att även i övrigt förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda. ges sådan vård med hänsyn till sin grundstörning.
För att undvika oklarhet bör slutligen framhållas att bedömningen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och dess grad. En del typer av psykiska störningar är allvarliga till såväl art som grad. Vissa psykiska störningar. t. ex. schizofreni, får alltid anses som allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar såsom depressioner är inte alltid av allvarlig att. utan här måste betydelsen av störningens grad bli mera omedelbart avgörande för bedömningen. En sammanvägning får göras i varje särskilt fall av arten av störningen och de symtom och yttringar i övrigt som belyser graden av störningen.
I samband med prövningen måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall om vården och behandlingen avbryts för tidigt. Den psykiska störningen är av allvarlig art så länge påtaglig risk föreligger för att de psykiska symtomen återkommer om behandlingsinsatserna avbryts. I enstaka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid.
Jag vill tillägga att det naturligtvis i viktigare frågor som blir föremål för rättslig prövning och som rör t. ex. innebörden av begreppet allvarlig psykisk störning bör vara möjligt att inhämta yttrande av socialstyrelsen. I sådant sammanhang bör socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor kunna ges en betydelsefull roll med hänsyn till behovet av en allsidig och kvalificerad bedömning.
3.1.2 Oundgängligt behov av psykiatrisk vård
Socialberedningens förslag: En andra förutsättning för tvångsvård skall vara att patienten på grund av sitt tillstånd och den situation som han befinner sig i har ett oundgängligt och akut behov av vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än med psykiatrisk vård dygnet runt. Förslaget innebär bl. a. att de specialindikationer som finns i LSPV inte får någon motsvarighet. I stället för att ta fasta på vissa yttringar av 87
patientens psykiska störning lägger beredningen tonvikten på vårdbehovet Prop. 1990/91: 58 som sådant. Frågan om patienten är farlig för sig själv eller omgivningen Bilaga 1 får vägas in som ett led i bedömningen av patientens vårdbehov. (Se betänkandet s. 147, 202, 204—209 och 300—302.)
Remissinstanserna: En majoritet av de instanser som har yttrat sig i frågan. bl.a. Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet. går emot beredningens förslag att patientens behov av vård måste vara akut för att tvångsvård skall få ges. Man anser att risk föreligger för att personer som gradvis insjuknar inte kommer att beredas vård i tid. Likaså anses förslaget utesluta vissa svårt sjuka vilkas tillstånd är konstant enahanda. För dessa kan vårdbehovet vara uppenbart utan att man kan tala om ett akut behov av vård. Vidare finns det, menar bl.a. psykiatriska nämnden, patienter vars sjukdomssymtom genom behandlingen kan påverkas så att det akuta tillståndet tillfälligt hävs men omgående återuppstår när behand— lingen avbryts. Om patienten i ett sådant fall inte har en riktig insikt om sitt vårdbehov och undandrar sig behandlingen, behövs vård inte bara för att avhjälpa den akuta sjukdomsfasen utan också till dess sjukdomen avklingat eller patienten fått rätt insikt om behandlingsbehovet.
De remissinstanser som stöder beredningens förslag poängterar att det är patientens vårdbehov som skall stå i centrum. Psykiatrisk vård med tvång bör få ges endast under så korta tidsperioder som möjligt, dvs. endast då patientens tillstånd är inne i en akut fas. Samrådsgruppen för socialtjänst och vårdpolitik anför att patientens vårdbehov givetvis kan vara både oundgängligt och akut även om det inte tar sig uttryck i för omgivningen dramatiska former och snabba förändringar.
Skilda uppfattningar redovisas också i frågan om specialindikationer. En del instanser som stöder beredningens förslag menar att LSPV:s mång- fald av specialindikationer gör det möjligt att i snart sagt varje situation som upplevs svårbemästrad finna stöd för tvångsintagning. Specialindika- tionerna bör därför slopas och förutsättningarna för tvångsvård formule- ras så att intresset fokuseras på patientens vårdbehov i stället för på olika samhällsskyddsintressen. Under hänvisning till att det är viktigt från rätts- säkerhetssynpunkt att förutsättningarna för tvångsvård noga anges i lag- texten vill emellertid åtskilliga remissinstanser ha kvar specialindika- tioner. Detta gäller bl.a. allmänna domstolar, rikspolisstyrelsen, justitie- ombudsmannen Tor Sverne (JO) och Svenska Läkaresällskapet. De anser att förekomsten av specialindikationer preciserar och begränsar tvångs- vårdslagstiftningens användningsområde. Socialstyrelsen anser att special- indikationerna utgör ett naturligt underlag när det gäller att fastställa symtombilden eller, beträffande den medicinska specialindikationen, ett oundgängligt inslag vid bedömningen av om tvångsvård erfordras eller inte. En del instanser som vill ha kvar specialindikationer anser dock att någon eller några kan slopas.
Från flera håll efterlyses motsvarigheter till de specialindikationer i LSPV som avser att tillgodose omgivningens behov av skydd. Framför allt pekas på att närståendes behov av skydd mot personer som är farliga bör förankras i lagtexten.
Skälen för mitt förslag Prop. l 990/91 : 5 8 Bakgrund och gällande rätt Bllaga 1
De tillstånd som motiverar vård enligt LSPV har angetts i l &. Där anknyts frågan om lagens tillämplighet till dels en generalindikation som har avse- ende på sjukdomsbilden, dels fem olika specialindikationer. Enligt gene- ralindikationen får den som lider av psykisk sjukdom oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV, om sådan vård är oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad. För att lagen skall kunna tillämpas krävs utöver generalindikationen att någon av specialindikationerna gäller. Avsikten med specialindikationer- na är bl. a. att ge en beskrivning av hur de i generalindikationen angivna psykiska tillstånden skall yttra sig för att en tvångsvis meddelad vård skall kunna komma till stånd. Indikationerna skall föreligga till följd av sjukdo- men. I det enskilda fallet kan flera av specialindikationerna föreligga samtidigt. Specialindikationema utgörs av en medicinsk (a) och fyra soci- ala (b-e).
a—indikationen: Denna indikation, den s.k. medicinska indikationen, fick sin nuvarande utformning är 1969. Innebörden av indikationen är att det är behovet av behandling som utgör grunden för intagning, dvs. till- ståndet skall antingen bli avsevärt förbättrat genom vården eller avsevärt försämrat om vården uteblir. Som villkor för att indikationen skall gälla anges vidare att den sjuke uppenbarligen saknar sjukdomsinsikt. Endast läkare med särskild kompetens har rätt att utfärda vårdintyg då denna indikation åberopas.
Med bristande sjukdomsinsikt jämställs att någon till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen är ur stånd att rätt bedöma sitt behöv av vård. Detta tillägg till a-indikationen, som gjordes år 1969, tillkom i syfte att förtydliga begreppet "uppenbarligen saknar sjukdomsinsikt”. An- ledningen till lagändringen var den osäkerhet som rådde i fråga om möjlig- heterna att kvarhålla narkotikamissbrukare, som efter avgiftning alltjämt var i behov av vård.
b-indikationen: Denna indikation, som brukar kallas farlighetsindika- tionen, avser den som till följd av sjukdomen är farlig för annans personli- ga säkerhet eller fySiska eller psykiska hälsa eller för eget liv.
c—indikationen: Med denna s.k. hjälplöshetsindikation, avses i första hand att någon på grund av sjukdomen har kommit i ett tillstånd av allmän hjälplöshet. Den sjuke vanvårdar sig och kan inte reda sig i samhäl- let. Enbart oförmågan att sköta sina ägodelar omfattas dock inte av denna indikation. Inte heller kan indikationen tillämpas av det skälet enbart att den sjuke inte kan avhålla sig från att begå brott.
d—indikalianen: Denna indikation, den s.k. störandeindikationen. avser den som till följd av sjukdomen genom skrik, oväsen, telefonterror eller något annat därmed jämförbart beteende har ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt.
e-indikationen: Den sista indikationen, kallad kriminalindikationen, av- ser vissa fall av brottslig verksamhet som utövas av en psykiskt sjuk person. Indikationen avser de fall då den sjuke är farlig för någon annans 89
Bilaga 1
egendom eller för något annat av lagstiftaren skyddat intresse än som avses med b-indikationen. Denna indikation har motiverats med att domstolar- na måste ha möjlighet att i varje särskilt fall välja adekvat vårdform. Indikationen får inte åberopas för intagning grundad på ett vårdintyg utan endast när allmän domstol överlämnar någon som har begått brott till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV.
Vid tillämpningen av LSPV klassificeras patienterna i fyra grupper. Grupperna brukar benämnas P-, N-, O- och PN-fall. N-fall är de som av domstol som en påföljd för brott har överlämnats till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV. O-fall är de som under inflytande av psykisk sjukdom har begått brott mot någon annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte väckts, dvs. utan att domstol har prövat åtal för brottet. PN-fall är de som har varit intagna i kriminalvårdsanstalt för att avtjäna ett fängelsestraff och som under anstaltsvistelscn eller i samband med att denna upphört har tagits in för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. En ytterligare förutsättning är att de inte skall återföras till kriminalvårdsanstalten. Övri- ga patienter är P-fall.
I flera avseenden gäller särskilda regler för de olika patientkategorierna. Det är överläkaren som beslutar om utskrivning av P-fallen medan ut- skrivningsnämnden beslutar om utskrivning av de s.k. nämndfallen. dvs. N-, O- och PN-fallen. Motsvarande gäller beträffande beslut om permis- sion och försöksutskrivning. Överläkaren kan dock hänskjuta frågan om utskrivning och försöksutskrivning av P-fall till nämnden. Det bör vidare påpekas att utskrivningsnämnden får beträffande en viss patient som tillhör nämndfallen överlåta på överläkaren att besluta om permission.
O-fallsrubriceringen görs i regel av överläkaren. Överläkaren kan dock hänskjuta frågan till utskrivningsnämnden. I praxisjämställs med att åtal inte har väckts de fall där åtal väckts men senare nedlagts. Till ledning för bedömningen har dåvarande medicinalstyrelsen och psykiatriska nämn— den år 1967 gemensamt utfärdat ctt cirkulär angående avgränsningen av O-fallen (nr 62). I cirkuläret redogörs närmare bl.a. för värderingen av bevisningen och sambandet mellan brottet och sjukdomen. I en brottskata- log anges vilka brott i brottsbalken som skall medföra rubricering som 0- fall. Brotten utgörs i stort sett av mord. dråp, misshandel, människorov, olaga frihetsberövande, olaga tvång om våld kommit till användning, olaga hot i vissa fall. olika sexualbrott, rån samt mordbrand och sabotage, om de har medfört fara för någon annans liv eller hälsa.
I sammanhanget bör det påpekas att det för en O-fallsrubricering inte krävs att gärningen har bedömts av polis eller åklagare. Avsikten med en O-fallsrubricering är att bestämma vem som beslutar i utskrivningsfrågor m.m., överläkaren eller utskrivningsnämnden. Rubriceringen grundas på en gärning som patienten har begått och som har riktats mot någon annans säkerhet. Rubriceringen är formellt sett inte kopplad till att patienten under vårdtiden skulle vara farlig för någon annan. En patient kan alltså mycket väl vara O-fall utan att b-indikationen är tillämplig. Detta gäller vanligtvis när den gärning som föranlett O-fallsrubriceringen är avlägsen i tiden. Rubriceringen kan inte heller hävas av den anledningen att patien- ten inte längre framstår som farlig för andra.
Övervägande): Prop. 1990/91 : 58 En psykisk störning hos en person bör enligt min mening inte ensam få Bilaga 1 motivera en tvångsintagning av denne hur djup störningen än är. Därut- över måste ställas krav på att patienten (har ett på visst sätt kvalificerat vårdbehov. I likhet med beredningen anserjag att det framför allt är risken för patientens liv eller hälsa som skall vara avgörande när behov av tvångsvård skall bedömas. Vid bedömning av patientens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk föreligger för hans liv eller hälsa. om vård inte kommer till stånd genom intagning på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall med andra ord vara så uttalat att det kan bli tillgodosett endast genom vistelse på en sådan inrättning.
Det torde inte finnas några belägg för att det generellt är så att vissa psykiska tillstånd bäst behandlas i sjukhusmiljö. Jag delar socialbered- ningens uppfattning att man även måste se till patientens levnadsförhål- landen och hans relationer till omgivningen när vårdbehovet bedöms. Patientens situation måste också i dessa hänseenden vara sådan att det inte finns någon annan lösning att tillgå för att på ett rimligt sätt hjälpa patienten än att patienten är intagen på en psykiatrisk vårdinrättning. Detta innebär t. ex. att man inte bör få tvångsinta den som avvisar behand- ling som sannolikt skulle förbättra hans tillstånd så länge han har en förmåga att klara sig själv eller kan klara sig i hemmet med stöd från någon anhörig och t. ex. kommunens hemtjänst.
Att vårdbehovet skall vara både oundgängligt och omöjligt att tillgodose på annat sätt än genom intagning innefattar krav på noggrann utredning av tänkbara alternativa vård- och omsorgsformer i varje särskilt fall. Utgångs- punkten måste vara att också psykiska störningar som är allvarliga skall kunna komma i fråga för behandling inom den öppna psykiatriska verk- samheten. Ett lämpligt utformat stöd från socialtjänsten när det gäller andra än rent hälsomässiga förhållanden kan på ett avgörande sätt bidra till att intagning på en sjukvårdsinrättning kan undvikas. Ett effektivt och utbyggt samarbete mellan psykiatri och socialtjänst måste betraktas som centralt för strävandena att begränsa den psykiatriska tvångsvårdens om- fattning. När en fråga om tvångsvård aktualiseras fordras således närmare undersökning och prövning av vilka insatser som kan göras från social- tjänsten. främst enligt socialtjänstlagen (1980:620), och vad dessa kan betyda som komplement till psykiatriska vård- och behandlingsåtgärder för patienten.
Särskilda problem med avgränsningen mellan psykiatrins och social- tjänstens ansvarsområden kan finnas beträffande missbrukare av t.ex. alkohol och narkotika. Det kan gälla fall när missbruket leder till psykiska störningar av allvarlig natur. Jag erinrar om att jag i det föregående som exempel på sådana störningar har nämnt alkoholpsykoser, psykoser som orsakats av narkotika samt andra allvarliga förvirringstillstånd som up- penbart ger anledning till fara för missbrukarens liv eller hälsa. Det kan emellertid också gälla situationer då en grundläggande psykisk störning föreliggeri kombination med ett intensivt drogmissbruk. 91
Frågan om ansvarsfördclningen mellan landstingskommunerna som an- Prop. 1990/91: 58 svariga för psykiatrin och primärkommunerna som ansvariga för social- Bilaga 1 tjänsten har berörts i olika sammanhang under senare år. Några detaljan- visningar i ämnet har inte lämnats i förarbetena till socialtjänstlagstift- ningen eller till hälso- och sjukvårdslagen. Allmänt gäller att socialtjänsten har huvudansvaret för vård- och behandling av missbrukare samtidigt som vissa uppgifter inom missbrukarvården åvilar psykiatrin. Till psykiatrins uppgifter hör otvetydigt att svara för avgiftning och behandling av akuta psykiska komplikationer till ett missbruk. Svårare är att klargöra ansvars- fördelningen i fråga om mera långsiktiga insatser för vård och rehabilite- ring i sådana fall då missbruket kan ses som en komplikation till en psykisk störning.
Gränsdragningsfrågan har berörts i förarbetena till lagen (1988z870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), som trädde i kraft den ljanuari 1989. Föredragande statsrådet framhöll i det lagstiftningsärendet (prop. 1987/88: 147 s. 26 f.) behovet av att socialtjänstens och psykiatrins an- svarsområden klargörs.
Frågan om avgränsning och ansvarsfördelning mellan socialtjänsten och psykiatrin har kartlagts av socialstyrelsen i rapporten Psykiskt svårt störda missbrukare, som lades fram under år 1989. Kartläggningen visade följan- de. Under senare år har 40% av vårdtillfällena i psykiatrisk vård gällt patienter med alkoholism som huvuddiagnos. Totalantalct vårdtillfällen har utgjort 110000 _ 120000. Detta innebär att mellan 40000 och 50000 vårdtillfällen varje år gäller alkoholmissbrukarc. Därtill har ungefär en procent vårdats för alkoholpsykoser. ] ungefär två procent av vårdtillfälle- na har olika former av narkomani utgjort huvuddiagnos. Andelen vårdtill- fällen med missbruksdiagnos har mer än fördubblats mellan slutet av 1960-talet och slutet av l970-ta1et medan det absoluta antalet ökat ännu mer. Från slutet av l970-talet fram till år 1983 skedde ingen större föränd- ring av det årliga antalet vårdtillfällen och fördelningen av diagnoser. Den sjukvård som missbrukare får utgörs ofta endast av kortvariga insatser i abstinensfascn. Ibland ges mer långvarig vård vid toxiska psykoser eller allvarliga psykiska följdtillstånd vid missbruk. Många missbrukare har även psykiska störningar som är primära i förhållande till missbruket. För långvarig vård och rehabilitering av missbrukare saknas i stor utsträckning resurser inom psykiatrin. Även inom socialtjänstens narkomanvård är bristen på behandlingsplatser stor. speciellt för klienter med psykiska problem i kombination med missbruk.
Liksom tidigare utgår den nya lagstiftningen om tvångsvård av missbru— kare. LVM, från att LVM-vård som regel skall inledas på sjukhus. Det framhålls i förarbetena att sjukhusvård som regel inte bör genomföras om den intagne själv motsätter sig den. Möjligheten till sjukhusvård skall i sammanhanget ses som ett erbjudande och inte som tvång. Som LVM- paticnt på ett sjukhus kan ingen behandlas där mot sin vilja eller kvarhål- las i behandlingssyfte.
En given utgångspunkt för den särskilda psykiatriska vårdlagstiftningen är att den utformas så att den främjar möjligheterna för en psykiskt störd missbrukare att i varje särskilt fall få vård i den form som är bäst ägnad att 92
ge behövlig hjälp. Enligt min mening måste man hålla i minnet att miss- Prop. 1990/91: 58 brukarvården i första hand är en angelägenhet för socialtjänsten. Det får Bilaga 1 självfallet inte bli så att den psykiatriska tvångsvården utnyttjas som ersättning för annan vård i fall när det psykiatriska inslaget i missbrukssi- tuationen inte har särskild tyngd. När å andra sidan den psykiska störning- en hos en missbrukare kräver större psykiatriska insatser måste den psy- kiatriska verksamheten ta sitt fulla vårdansvar. Vad särskilt gäller den vård som inte kan ske på frivillig grund bör enligt min mening krävas att tillfredsställande.utredning sker om missbrukarens psykiska status och att en ingående bedömning görs i det särskilda fallet av psykiatrins resp. missbrukarvårdens behandlingsmöjligheter. Därvid måste beaktas att kombinationen primär psykisk störning och ett till denna störning sekun- därt missbruk är förhållandevis vanlig. Är den psykiska störningen i såda- na fall tillräckligt svår bör behandlingsuppgiften falla inom psykiatrins ansvarsområde också om en kombinationsproblematik. finns som tar sig uttryck i t.ex. ett intensivt drogmissbruk. I nuläget är det till följd av bristande resurser för detta inom psykiatrin uppenbarligen inte sällan så att LVM-vård tillgrips som en utväg för att vissa missbrukare med allvarli- ga psykiska störningar över huvud taget skall kunna ges någon form av vård. Först om missbruket kan ses som det grundläggande i kombinations- situationen bör den psykiatriska tvångsvården i förhållande till tvångsvård inom socialtjänsten ses som en sistahandsutväg för att klara de allvarliga psykiska komplikationerna till missbruket.
[ den då gällande lagstiftningen om tvångsvård av missbrukare infördes år 1984 en regel om samordning för vissa situationer där det kan bli aktuellt att tillämpa såväl den lagstiftningen som LSPV. Motsvarande reglering finns i den nu gällande lagstiftningen på området. Innebörden är att domstolen skall kunna besluta om vård enligt LVM även om LSPV tillämpas samtidigt under en kortare tid, t. ex. i form av korttidsvård av en missbrukare som drabbats av alkoholpsykos i ett abstinensskede. Regle- ringen syftar enligt vad som framhållits i förarbetena (prop. 1983/84: 174 s. 29) på fall då LSPV-vården pågår någon vecka eller undantagsvis något mer. Behövs däremot psykiatrisk tvångsvård under längre tid bör LVM- vården upphöra genom utskrivning från LVM-hemmet.
För egen del anser jag att den aktuella bestämmelsen i LVM som nu berörts lämpligen bör kvarstå mcd oförändrat innehåll även sedan LSPV ersatts med ny lagstiftning. Bestämmelsen får dock jämkas i formellt hänseende i samband med att andra följdändringar till den föreslagna psykiatrilagstiftningen vidtas.
När det gäller andra former av administrativa frihetsberövanden på det sociala området än som regleras i LVM torde det sällan behöva uppkom- ma några större svårigheter att göra en avgränsning mot den psykiatriska tvångsvården. I vissa av de s.k. beteendefallen enligt lagen (1990: 52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) — det kan t. ex. gälla unga missbrukare med allvarliga psykiska störningar — kan dock problemet vara likartat som beträffande de vuxna missbrukarna. Det bör då vara naturligt att söka göra avgränsningen efter det mönster som angetts för den sistnämnda kategorin. Psykiatrisk tvångsvård bör således förbehållas såda- 93
na situationer då någon annan utväg inte står till buds för att bemästra Prop. 1990/91:58 svåra psykiatriska inslag i t.ex. ett missbruk. Det bör emellertid påpekas Bilaga 1 att den omständigheten att någon bereds vård enligt LVU inte utgör något formellt hinder för beslut om psykiatrisk tvångsvård. Ett sådant beslut kan i vissa situationer utgöra en förutsättning för att vårdpersonalen t. ex. skall kunna hålla kvar en ung person som äri oundgängligt behov av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning mot dennes vilja.
] viss mån annorlunda ter sig relationen mellan den psykiatriska lagstift- ningen och smittskyddslagstiftningen. Tvångsintagning på sjukhus i smitt- skyddssyftc har på senare tid aktualiserats i några fall avseende narkotika- missbrukare, vars levnadssätt medfört stor risk för spridning av HIV- smitta. Därvid har också förekommit diskussion i vad mån LSPV varit tillämplig i dessa situationer. Av betydelse för frågan om gränsen mot smittskyddslagstiftningens område är också att erfarenheter har vunnits om att HIV-infektion kan påverka människors nervsystem så att psykiska störningar av närmast demenstyp uppstår.
Enligt min mening står det klart att man inte i något fall får göra avkall på kravet i lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård på att den psykiska störningen skall vara allvarlig och behovet av psykiatrisk vård oundgängli- gen nödvändigt på grund av den allvarliga störningen. Tvångsvård inom psykiatrin skall således inte kunna utnyttjas som ett instrument för att tillgodose smittskyddets ändamål. En annan sak är att det för att hindra smittspridning från en person som är allvarligt psykiskt störd kan vara av avgörande betydelse att denne kan få psykiatrisk vård för sin störning. En sådan vård som en allvarlig psykisk störning kräver kan inte påräknas på ett sjukhus där smittfara skall förebyggas. Med hänsyn till de former under vilka den psykiatriska tvångsvården bedrivs bör risken för att dess patien- ter skall sprida smitta undcr vårdtiden vara förhållandevis begränsad. Som har framhållits i förarbetena till smittskyddslagen (1988: 1472), som träd- de i kraft den ljuli 1989. bör detta — för de situationer då det uppkommer fråga om vilket av regelverken som skall tillämpas — praktiskt innebära att lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård normalt får företräde (prop. 1988/89: 5 s. 74f.). En tvångsisolering enligt smittskyddslagen böri konse— kvens härmed inte innebära något hinder mot att när förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda besluta om intagning för sådan vård. Ett beslut av detta slag leder till att patienten skall flyttas över till en psykiatrisk vårdinrättning.
Jag erinrar också om vad som har anförts i den nämnda propositionen om smittskyddet beträffande återverkningarna av ett beslut om psykiatrisk tvångsvård på ett befintligt beslut om tvångsisolering enligt smittskydds- lagen. Med hänsyn till inriktningen mot korta vårdtider för psykiatrisk vård skall det vara först om patienten kan beräknas behöva ges psykiatrisk tvångsvård under mer än en kortare tid som syftet med tvångsisolering skall kunna anses förfallet och utskrivning av sådan orsak från isoleringen komma till stånd. Enligt min uppfattning behöver inte någon Specialregle- ring ske av förhållandet mellan de båda nu diskuterade lagstiftningarna.
En ledande tanke hos beredningen är att begränsa den psykiatriska tvångsvården till fall då vårdbehovet kan ses som akut. Detta återspeglas 94
bl.a. i utformningen av villkoren för tillämpning av tvångsvård. Bered- Prop. 1990/91: 58 ningens förslag går ut på att i lag skriva in ett undantagslöst krav på att Bilaga ] patientens vårdbehov också skall vara akut för att tvångsvård skall få ges.
För egen del anser jag att beredningen här ger uttryck för en vällovlig ambition. Inriktningen bör enligt min mening vara att utnyttja tvångsin- gripande väsentligen i situationer som beredningen åsyftar. Likväl kan jag inte förorda att tvångsvård får användas uteslutande när vårdbehovet kan betecknas som akut.
Ett flertal remissinstanser har pekat på de svårigheter som skulle möta i praktiken vid vissa allvarliga psykiska störningar, där det inte är fråga om ett akut vårdbehov men där likväl andra utvägar än tvångsvård inte står till buds. Därvid har — med avseende på gradvis uppkommande tillstånd — framhållits att avsaknad av möjlighet att ingripa mot patientens vilja ibland skulle leda till att nödvändig psykiatrisk vård aktualiseras i ett alltför sent skede, något som i sin tur skulle kunna orsaka längre vårdtider och sämre vårdresultat än som annars kunde förutsättas. Vidare har nämnts vissa andra situationer där patienten skulle kunna uteslutas från nödvändiga vårdinsatser som inte skulle kunna åstadkommas utan tvång.
Jag är inte beredd att bortse från dessa synpunkter från remissinstanser- na. I anslutning härtill finns det också skäl att påpeka att beredningen tycks förutsätta att begreppet akut i vissa sammanhang kan ges en annor- lunda och mer vidsträckt innebörd än vad som är normalt inom hälso- och sjukvården. Ett uttryck för detta är att beredningen i sitt betänkande hänvisar till det "mer eller mindre akuta" vårdbehovet som avgörande för om tvångsvård får ges. Ett annat förhållande som visar på svårigheten med akutbegreppet är att det finns ett mindre antal patienter för vilka tvångs- vård visar sig nödvändig under en längre tid. Detta har beredningen också utgått ifrån genom att öppna möjlighet att i vissa fall förlänga tvångsvård med sex månader i taget. Att i sådana fall tala om ett akut behov av vård kan enligt min mening inte vara korrekt. Ett krav på akut vårdbehov kommer vid allvarliga sjukdomstillstånd som varar någon tid att bli helt uttunnat. En patient som måste tvångsvårdas i t.ex. över ett år kan knappast sägas fortfarande ha ett akut behov av vård. Däremot kan det vara uppenbart att behovet av psykiatrisk vård på en sjukvårdsinrättning fortfarande är oundgängligt.
Mot bakgrund av vad jag nu har anfört anserjag det inte vara befogat att ställa något oavvisligt krav på att vårdbehovet skall vara akut. Det får anses tillräckligt att kräva att vårdbehovet skall vara oundgängligt och inte möjligt att tillgodose på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning. Jag menar att det inom ramen för detta rekvisit, vars närmare utformning berörs i specialmotiveringen. kommer att finnas ett gott stöd för att i de allra flesta fall då frågan om tvångsvård aktualiseras beakta de aspekter som beredningen velat hävda med akutkravet. Till bilden hör naturligtvis då också de villkor om begränsade korta vårdtider som behandlas i det följande (avsnitt 3.3).
Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till en tvångsintagning. Specialindikationema skall för att kunna tillämpas vara en följd av den 95
Bilaga 1
psykiska sjukdomen. Beredningen har anmärkt att specialindikationerna närmast har haft en effekt motsatt den avsedda, eftersom det i regel utan större svårighet går att finna en indikation som stöder tvångsintagning. Därvid framhåller beredningen att en allvarlig psykisk störning i de allra flesta fall medför att inte bara patienten utan också dennes närmaste omgivning påverkas och att det är svårt att i dessa situationer särskilja vad som är svårigheter för omgivningen och vad som är vårdbehov för patien- ten. När lagstiftningen som för närvarande jämställer hänsyn till enskilda och till omgivningen uppkommer enligt beredningen risk för att man tvångsintar patienter även om deras vårdbehov inte framstår som särskilt klart.
Vidare har beredningen funnit att specialindikationerna med hänsyn till sin utformning har skapat oklarhet kring syftet med tvångsvård. Vissa indikationer lyfter fram patientens sociala beteende och de risker eller olägenheter som detta medför för andra. Därmed har vården då dessa indikationer tillämpas i första hand fått en samhällsskyddande funktion.
Jag har redan uttalat att jag ansluter mig till beredningens principiella syn när det gäller syftet med psykiatrisk tvångsvård. Liksom beredningen anser jag att sådan vård skall inriktas på patientens eget behov av behand- ling och omvårdnad. Bedömningen av vårdbehovet skall i grunden utgå från riskerna för patientens liv eller hälsa men däremot inte från hur den psykiska störningen tar sig uttryck. Samhällsskyddet får inte eftersättas utan kräver särskilt beaktande i den psykiatriska tvångsvården, men det bör inte ges en så självständig betydelse som LSPV:s specialindikationer anger. Detta innebär som nämnts dock inte att patientens levnadsomstän- digheter skall lämnas åsido när vårdbehovet bedöms; det är ofrånkomligt att beakta också sådana faktorers inverkan på hälsoprognosen när pröv- ning skall ske av olika tänkbara tillvägagångssätt för att klara upp ett svårt psykiskt krisläge.
Den inställning som jag här har redovisat bör komma till uttryck vid beskrivningen i lag av förutsättningarna för tvångsvård. Med denna upp- fattning är det inte väl förenligt att behålla specialindikationer enligt LSPV:s modell.
Lagrådet har pekat på att det, mot bakgrund av de skäl som låg till grund för att specialindikationer infördes i LSPV, kan synas vanskligt att söka åstadkomma en uppstramning av vårdförutsättningarna samtidigt som specialindikationerna slopas. Enligt lagrådet hängerju då allt på en restrik- tiv tolkning av begreppen allvarlig psykisk störning och oundgängligt behov av intagning på sjukvårdsinrättning för vård. Med anknytning till detta framhåller lagrådet att det är ofrånkomligt att man vid bedömningen av om psykiatrisk tvångsvård skall tillgripas måste beakta de resurser som står till buds inom den öppna vården och socialtjänsten. Vidare erinras om att utbyggnaden av öppna vårdformer och samverkan med socialtjänsten har kommit olika långt i skilda landsting.
För egen del vill jag hänvisa till att utvecklingen under lång tid entydigt har gått i riktning mot en starkt begränsad tvångsvård. Jag bedömer att det varit helt andra faktorer än förekomsten i LSPV av specialindikationer som har varit bestämmande för förändringarna under de senaste 15—20
åren. Minskningen av tvångsvården kan naturligtvis efter hand komma att Prop. 1990/91: 58 bromsas upp. men jag anser inte att man behöver befara en ändrad Bilaga 1 färdriktning framöver. Jag hyser därför inte några allvarliga farhågor för att en lagreglering utan specialindikationer skall leda till att förutsättning- arna för tvångsintagning utvidgas vid praktisk tillämpning. Jag kan således inte se att några avgörande rättssäkerhetsskäl finns mot att avstå från en fullständig motsvarighet till LSPV:s konstruktion av kriterierna för tvångsvård i en—ny lagstiftning som bygger på delvis annan grund än LSPV. Med hänsyn till de krav som jag förespråkar i fråga om allsidig utredning om alternativa vårdmöjligheter innan tvångsvård beslutas menar jag att rättssäkerheten knappast främjas påtagligt om tvångsvårdsförutsättningar- na beskrivs med någon ytterligare detaljeringsgrad. Från rättssäkerhets- synpunkt blir det framför allt angeläget att bevaka att en tillfredsställande ordning erbjuds för prövning av att utredningskravet iakttas så att tvångs- vård i realiteten inte används annat än som sistahandslösning. Ett problem ligger naturligtvis i att bedömningen av behovet av tvångsintagning i en del fall kan påverkas av vilka resurser som finns inom andra vårdformer och att förhållandena härvidlag varierar mellan olika landstingsområden. Insatser behövs för att begränsa och helst eliminera problemet, men detta är inte en fråga vars lösning är beroende av tvångsvårdslagstiftningens utformning.
Psykiska störningar yttrar sig ibland i mycket starka känslor av ångest. rädsla, hat eller förtvivlan. Detta kan resultera i självmordstankar eller i aggressivitet mot någon i patientens omgivning. Beredningen har för såda- na fall intagit ståndpunkten att skyddet för personer i omgivningen i princip inte bör vara en angelägenhet för den psykiatriska vården. I stället bör denna funktion utövas av organ inom rättsväsendet. Emellertid anser beredningen att man måste särskilt beakta de sällsynta men ibland mycket dramatiska situationer då den psykiskt störde och hans omgivning är i allvarlig konflikt. Beredningen förordar att man vid bedömning av det psykiatriska vårdbehovet för en allvarligt psykiskt störd person måste väga in det aggressiva beteendet i den akuta situationen som grund för bedöm- ningen. Utrymme bör kunna finnas för tvångsintagning för att bryta det destruktiva beteendet i den akuta konfliktsituationen.
Flera remissinstanser har uttryckt en oro för att skydd för framför allt närstående till patienten inte har fått ett tillräckligt starkt uttryck i bered- ningens förslag. Svenska kommunförbundet t.ex. understryker vikten av att anhörigas situation — inte minst barn i utsatta situationer — måste våga tungt då en psykiskt störd person uppträder djupt förvirrat eller i ett desperat tillstånd hotar dessa. Om inte detta kan ske, ökar risken för att socialtjänsten måste omhänderta utsatta barn i stället för att en vuxen. ofta missbrukare med psykiska problem, tillfälligt omhändertas. Enligt förbun- dets mening är det i allmänhet bättre att i sådana här situationer tillfälligt tvångsomhänderta den vuxne än att barn skall lyftas ut ur familjen.
I och för sig anser jag inte att omgivningsskyddet bör ses som en självständig uppgift för psykiatrin. Det är dock inte möjligt att hävda en alldeles strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närståen- de och andra. Vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens an- 97
svarsområde kan nämligen inte utelämnas situationer då psykiska stör- Prop. 1990/91:58 ningstillstånd ger upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Bilaga 1
Jag finner det principiellt riktigt att som beredningen föreslår väga in det aggressiva beteendet i en konfliktsituation vid bedömning av vårdbehovet hos en allvarligt psykiskt störd person. Som beredningen anfört får det ses som ett väsentligt intresse för patienten att i sådana situationer hindras från att skada andra. Därmed kan det också sägas att ett tvångsingripande för sådant ändamål är förenligt med utgångspunkten att tvångsvård skall vara betingad av patientens eget behov. l anledning av lagrådets synpuktcr i denna del vill jag betona att mitt synsätt inte bör uppfattas så att jag tillmäter skyddsbehovet för omgivningen endast ringa och väsentligen indirekt betydelse. Jag menar att det bör vara möjligt att förena grund- synen att tvångsingripande görs utifrån patientens behov med vederbörlig hänsyn till patientens närstående och omgivning i övrigt.
Problemen vid situationer som innefattar fara för någon annan torde inte kunna på det sätt beredningen tänkt sig överlämnas åt tillämpningen med vägledning endast i motivuttalanden. Den lösning som jag här föror- dar i sak måste enligt min mening klargöras genom en särskild lagbestäm- melse. Innebörden av en sådan föreskrift bör mot bakgrund av det sagda vara att det vid bedömningen av om patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård genom vistelse på en sjukvårdsinrättning skall beaktas om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. När det gäller vilka faresituationer som skall tas i beaktande innebär detta att jag ansluter mig till vad lagrådet förordat. Således innefattas inte bara risker för allvarlig skada utan även andra personskaderisker, fysiska såväl som psykiska. Det får sedan i varje särskilt fall avvägas vilken tyngd skaderisken skall tillmä- tas.
Jag vill understryka att mitt förslag inte syftar till att bevara en äldre tids tradition att förse vissa patienter med någon form av farlighetsbeteckning som för obestämd tid leder till särbehandling av dem som säkerhetsrisker. ] anslutning härtill kan framhållas att mitt förslag bl. a. innebär slopande av nuvarande särregler för patienter som under inflytande av sjukdom begått brott mot någon annans personliga säkerhet, för vilket åtal inte Väckts. Därmed kommer man att kunna undvara s.k. O-fallsrubricering. Sådan rubricering görs i regel av överläkaren och i många fall utan att gärningen har bedömts av polis eller åklagare.
Vissa remissinstanser har uttryckt farhågor för att ett avskaffande av 0- fallsrubricering kommer att medföra bl.a. att åklagarna inte blir lika benägna som för närvarande att besluta om åtalsunderlåtelse. Detta skulle kunna få till följd att anspråken på det rättspsykiatriska undersökningsvä- sendet liksom på själva rättsväsendet kommer att öka.
Som jag ser det är det angeläget att en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård inte medför att ansvaret för att personer, som har psykiska störningar och som har begått brott, blir föremål för åtgärder från samhäl- lets sida vältras över från sjukvården till rättsväsendet. En sådan konse- kvens skulle enligt min uppfattning vara olycklig från såväl humanitär synpunkt som med hänsyn till skyddsaspekterna. Jag tänker här på de fall 98
där åklagarna i dag meddelar åtalsunderlåtelse med stöd av regeln i 20 kap. Prop. 1990/91: 58 75 första stycket4 rättegångsbalken (RB). som tar sikte på just psykiskt Bilaga ] störda lagöverträdare. Som kommer att framgå av chefens för justitiede- partementet förslag skall åtalsunderlåtelse kunna ges även i fortsättningen i sådana fall. Avsikten är inte att det skall ske någon inskränkning i denna möjlighet. Tvärtom kan det sägas att bestämmelsens nya utformning ger ökade möjligheter att meddela åtalsundcrlåtelse. Jag får här hänvisa till nämnda förslag (bil. 2 avsnitt 2.9).
Av intresse i detta sammanhang är de fall där det för en åklagares beslut om åtalsunderlåtelse är av avgörande betydelse att psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd för den misstänkte. Enligt min uppfattning är det angeläget att en ny reglering av den psykiatriska tvångsvården inte ger upphov till någon ändrad praxis vid åtalsunderlåtelse på den nu aktuella grunden för personer, som i dag klassificeras som 0-fall eller som i övrigt konstateras ha begått brott. Jag kan inte heller se att inriktningen av den lagstiftning som jag nu föreslår i sig behöver medföra sådana effekter. Att skyddsaspekterna ges en mindre självständig betydelse vid bedömningen av förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård är sålunda inte avsett att leda till att möjligheterna försämras att inom ramen för den psykiatriska tvångsvården omhänderta de personer som här avses.
I syfte att markera att skyddsaspekter även i fortsättningen måste få vägas in vid bedömningen av förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård, föreslås som nämnts en uttrycklig föreskrift om att man vid bedömning av patientens vårdbehov skall beakta om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. I samma riktning går vissa andra förändringar som ofrånkomligen måste göras i förhållande till beredningens förslag till akutlag. om det skall bli möjligt att uppnå behövlig samordning med ett fungerande regelsystem för de psykiskt störda lagöverträdarna.
Frågan i vilken utsträckning skyddsaspekterna blir tillgodosedda vid tillämpningen av den nya regleringen bör följas noga. Jag förutsätter att detta sker genom socialstyrelsen som tillsynsmyndighet på området.
3.1 .3 Patientens inställning till vården
Socialberedningens förslag: Den tredje förutsättningen för tvångsvård skall vara att patienten motsätter sig den vård som är nödvändig. Kan patienten på grund av sitt akuta tillstånd inte lämna någon egentlig viljeförklaring bör tvångsvårdsregler inte utnyttjas så länge tillståndet varar. (Se betän- kandet s. 175—179, 196— 197 och 205.)
Remissinstanserna: Förslaget har fått ett blandat mottagande. Vissa instanser, såsom de allmänna förvaltningsdomstolarna och patientorgani- sationerna, delar beredningens uppfattning att tvångsvård skall få ges endast när patienten motsätter sig nödvändig vård. Patientorganisationer- ' na anser att det inte är förenligt med en demokratisk människosyn att tillåta tvångsvård oberoende av samtycke. Åtskilliga instanser förordar emellertid att det nuvarande uttrycket oberoende av samtycke behålls i en ny lag. Särskilt från läkarhåll framhålls att kravet på att patienten skall 99
motsätta sig vård blir svårt att uppfylla beträffande sådana patienter som Prop. 1990/91: 58 är så sjuka att de inte kan uttala någon mening och sådana som under en Bilaga ] kort tid ger skilda besked om hur de ställer sig till vård. En del av dessa instanser menar att det särskilt om man slopar möjligheten att tvångsinta frivilligt vårdade patienter (se avsnitt 3.4 om s.k. konvertering) blir omöj- ligt att vårda vissa svårt psykiskt sjuka människor.
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rätt
Då förslaget till LSPV remitterades till lagrådet anförde föredragande statsrådet att intagning på handlingar borde kunna äga rum även om patienten gick med på att bli intagen på sjukhus. Med hänsyn härtill ansåg han det inte vara möjligt att begränsa tillämpningsområdet för intagning på handlingar till de fall då patienten motsatte sig sjukhusvård. Föredra- ganden anförde vidare att. eftersom den föreslagna lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall inte omfattade den fria intagningsfor- men, det borde vara tillräckligt om det i lagtexten angavs att sluten psykiatrisk vård under vissa angivna förutsättningar kunde beredas med stöd av den föreslagna lagen.
Denna lösning vann inte lagrådets gillande. Lagrådet anförde att det utmärkande för den föreslagna lagstiftningen var att den skulle utgöra rättsgrund för tvångsåtgärder mot den enskilde. Denna princip hade inte kommit till uttryck vare sig i lagens rubrik eller i de inledande bestämmel- serna. Härigenom hadc de grundläggande definitionerna kommit att lida av oklarhet. Enligt lagrådets mening borde i 1 & anges den för hela lagstift- ningen avgörande bestämningen att den vård varom paragrafen talade kunde anordnas utan att den sjuke behövde ha samtyckt därtill. Däremot kunde såsom föredraganden framhållit tillämpningsområdet inte begrän- sas till fall då patienten motsatte sig sjukhusvård. Lagrådet föreslog att orden "”oberoende av eget samtycke” skulle sättas in i början av paragra- fen.
1 den på lagrådsbehandlingen följande propositionen upptogs lagrådets förslag. Enligt LSPV får således den som lider av psykisk sjukdom beredas vård ”oberoende av eget samtycke". Detta innebär att tvång kan tillgripas när den sjuke motsätter. sig vård men också i vissa andra situationer. t. ex. när han formellt går med på vården.
Övervägande):
En allmän utgångspunkt för beredningen har varit att tvångsvård i princip skall tillämpas bara när patienten motsätter sig den vård som är nödvän- dig. Detta grundar sig på bl.a. synsättet att den psykiatriska vården så långt som möjligt skall följa de normer och rutiner som gäller för kropps- sjukvårdcn. HSL:s grundläggande förutsättning om patientens självbe- stämmanderätt bör behållas, om inte annat är oundgängligen nödvändigt. 100
En viktig aspekt för beredningen har också varit att man bör undvika att Prop. 1990/91: 58 lägga in en patient för tvångsvård eftersom åtgärden kan äventyra möjlig- Bilaga [ heterna att senare få till stånd en vård i samförstånd med honom.
Beredningens förslag om krav på att patienten aktivt motsätter sig nödvändig vård innebär främst att nuvarande tvångsvårdsmöjligheter slo- pas i vissa situationer då patienten ger uttryck för samtycke till vård. Det gäller här fall då beslutsfattaren på grund av tidigare erfarenheter av patienten eller hans sjukdomsbild räknar med att tvång förr eller senare behöver tillgripas. Patienten kan t.ex. säga sig gå med på vården men sedan återta sitt samtycke. Det kan också vara så att den beslutande förutser att sjukdomsförloppet och patientens situation i övrigt kommer att nå ett stadium då tvång blir ofrånkomligt.
Jag delar självfallet beredningens grundläggande uppfattning att det är viktigt inte minst för den psykiatriska vårdens del att hålla fast vid princi- pen i HSL om respekt för patientens självbestämmanderätt. Också inom ramen för den psykiatriska tvångsvård som oundgängligen behövs finns det i regel utrymme för hänsynstagande till patienternas uppfattning i de egna vårdfrågorna. Det skulle kunna hävdas att en sådan inställning åter- speglas mindre väl i LSPV:s begrepp vård oberoende av samtycke. Det finns enligt min mening också en risk att det i gällande lag använda uttryckssättet i praktiken ger alltför vida möjligheter att vid ställningsta- gande till psykiatrisk tvångsvård bortse från patientens viljeinriktning.
Jag ställer mig således positiv till en förändring i den riktning beredning- en har förordat av regleringen avseende betydelsen av patientens samtycke till vården. Frågan är då om beredningens förslag i denna del bör genomfö- ras ograverat.
Beredningens argument för kravet att patienten skall motsätta sig nöd— vändig vård är av principiell art. När beredningen diskuterar om tvångs- vård skall få användas även när det inte föreligger någon form av protest från patienten, bygger beredningen på en direkt jämförelse med patienter som behöver kroppssjukvård. 1 t. ex. en situation då patienten är så sjuk att han inte kan lämna någon egentlig viljeförklaring bör man enligt bered- ningen på samma sätt som beträffande patienter som behöver kropps- sjukvård utgå från att patienter med psykiska störningar har rätt att senare — när det mest akuta tillståndet har klingat av -— ta ställning till om de vill ha den psykiatriska vård som erbjuds dem. Detta innebär att tvångsvård över huvud taget inte skulle kunna komma i fråga i något sådant fall. I stället skulle den behövliga psykiatriska vården då ges under i vart fall en kortare tid med stöd av en presumtion för att patienten skulle samtycka till vården, om han hade kunnat ta ställning.
För egen del ärjag ytterst tveksam till om man på detta sätt kan till fullo jämställa psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Den bedömningsgrund man har för att göra ett antagande om patientens vilja synes mig i regel vara mycket mera vansklig och osäker vid psykiska störningar än vid kroppssjukdomar eller kroppsskador. Jag finner det därför inte tillrådligt att i den utsträckning som beredningen gjort förlita sig på möjligheten att i det praktiska vårdarbetet presumera samtycke när patientens tillstånd inte ger möjlighet till en egentlig viljeförklaring från hans sida. 101
Mot den angivna bakgrunden förordar jag att det av beredningen före- Prop. 1990/91:58 slagna villkoret att patienten motsätter sig nödvändig vård tas upp som en Bilaga 1 dominerande huvudregel. Huvudregeln föreslår jag emellertid komplet- terad med en snävt avgränsad bestämmelse för speciella situationer. Jag anser att det måste vara befogat att ha tillgång till utvägen med tvångsvård också i vissa fall då patienten inte aktivt motsätter sig den oundgängliga vården. Jag tänker då på situationer då det är alldeles klart att det inte går att definiera någon viljeinriktning hos patienten beträffande vården, så- som när patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verkligheten. Vidare menar jag att man hit måste hänföra fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet av psykiatrisk vård för denna, att det framstår som uppenbart att han inte kan avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården.
En annan speciell situation som kan bereda särskilda svårigheter är den då patienten säger sig gå med på vården men detta inte kan sägas utgöra någon egentlig viljeyttring. Det kan också vara så att patienten inom kort tid ger skilda besked om sin inställning. Jag bedömer det ofrånkomligt att en undantagsreglering får omfatta också vissa av de situationer jag här åsyftar. Det bör emellertid observeras att det ibland är mycket vanskligt att på ett riktigt sätt värdera innebörden i patientens meningsyttringar i dessa fall. Detta förhållande liksom det angelägna i att undantagsreglering- en inte görs vidare än som är nödvändigt leder enligt min mening till att den bör begränsas till att avse enbart de förhållandevis klara fall då det framstår som uppenbart att patientens meningsyttring inte kan läggas till grund för ett avgörande om intagning. De undantagssituationerjag nu har behandlat bör enligt min mening samlade kunna hänföras under en regel som medger tvångsvård när patienten till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i fråga om behovet av vård genom intagning på en psykiatrisk vårdinrätt- ning.
Jag vill understryka betydelsen av avgränsningen till uppenbara fall som sker i mitt förslag till undantagsregel. Därmed blir skillnaden mot nuva- rande reglering inte oväsentlig i fall då patienten inte aktivt invänder mot vården. Särskilt bör framhållas att utrymmet minskar för att tillämpa tvångsvård ”för säkerhets skull" med sikte på ett förmodligen kommande behov. Med den avsedda kompletterande regeln ges ett stöd för hur tvångs- vård skall avgränsas i svårbedömda situationer som en del remissinstanser har erinrat om.
Jag vill tillägga att vissa problem, som hänger samman med patienter som är uttalat ambivalenta i sin inställning till den behövliga vården, enligt min bedömning bör kunna få sin lösning genom att lagstiftningen ger en möjlighet att under särskilda förutsättningar bl. a. med avseende på rättslig kontroll besluta om övergång från frivillig vård till tvångsvård. Till denna fråga återkommerjag i det följande (se avsnitt 3.4 om s.k. konverte- ring).
3.2 Intagning för tvångsvård Prop. 1990/91 : 58
B'l 1 3.2.1 Vårdintyget 1 aga
Mitt förslag: I huvudsak behålls nuvarande regler om utfärdande av vårdintyg och undersökning för sådant intyg. En ändring föreslås dock så till vida. att endast läkare som enligt beslut av landstings- kommunen har särskild befogenhet till det skall få besluta att pati- enten skall tas om hand för undersökning. En annan förändring är att polisens nuvarande skyldighet att i vissa fall föranstalta om läkarundersökning för vårdintyg slopas.
Socialberedningens förslag: Stämmer väsentligen överens med mitt. Be- slut om omhändertagande för undersökning skall kunna fattas av ansvarig läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten. (Se betän- kandet s. 223— 227, 230—232 och 254 f.)
Remissinstanserna: Några väsentligare invändningar har inte framförts mot beredningens förslag.
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rätt
Intagning på sjukhus för vård enligt bestämmelserna i LSPV grundas på vårdintyg utom i fråga om domstolsöverlämnade patienter.
Tidigare förutsatte intagning för psykiatrisk tvångsvård en ansökan jämte ett vårdintyg. Rätt att göra ansökan hade anhöriga, förmyndare eller god man. Ansökan fick även göras av bl. a. ordförande i socialnämnd eller av polismyndighet. En ansökan om intagning skulle göras skriftligen. Det fanns inga föreskrifter i LSPV om att den som gjorde en ansökan skulle ha någon personlig kännedom om den sjuke.
Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 januari 1983 (prop. 1981/82:72) slopades kravet på en särskild ansökan om intagning på sjukhus. För närvarande gäller att Vårdintyget tjänstgör som ensam intag- ningshandling.
Ett vårdintyg utgör således den formella grunden för intagning. I sam- band med att ansökningsförfarandet för intagning på sjukhus slopades infördes på lagrådets inrådan en bestämmelse i LSPV om under vilka förutsättningar undersökning för att få utfärda vårdintyg får företas. Lag- rådet anförde i huvudsak att även om risken för missbruk av möjligheten att föranstalta om undersökning kunde betraktas som ringa syntes det dock — bl. a. med hänsyn till undersökningsläkarens möjlighet att påkalla polishandräckning om den som skall undersökas inte ställer sig till förfo- gande för undersökning — vara av värde att i lagen ta in en bestämmelse om att undersökning för utfärdande av vårdintyg får företas endast om skälig anledning därtill föreligger.
På lagrådets inrådan infördes vid samma tidpunkt en bestämmelse om att undersökningsläkaren skall se till att Vårdintyget tillställs det sjukhus- 103
där intagningen skall ske. Lagrådet ansåg bl.a. att skyldigheten för under- Prop. 1990/91:58 sökningsläkaren att se till att Vårdintyget kommer sjukhuset till handa fick Bilaga ] anses vara av sådan betydelse att den borde inskrivas i lagen. Bl.a. fram- hölls att ett ärende om ifrågasatt intagning av den sjuke fick anses an- hängiggjort när intyget hade kommit till sjukhuset. Behörig att utfärda vårdintyg är legitimerad läkare. Socialstyrelsen får medge undantag från detta krav om särskilda skäl föreligger. För att utfärda vårdintyg med åberopande av den medicinska specialindikationen krävs specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar eller till- stånd av socialstyrelsen. Vårdintyg får utfärdas endast i anslutning till personlig undersökning av den som intyget avser. Om den som undersökningen avser inte ställer sig till förfogande för undersökning, får läkare i allmän tjänst begära hand- räckning av polismyndighet för att få undersökningen till stånd. Läkare som är behörig att utfärda vårdintyg kan begära polishandräckning, om han behöver skydd för sin personliga säkerhet. Enligt LSPV skall ett vårdintyg innehålla uttalande bl.a. att sannolika skäl föreligger för att den som intyget avser lider av psykisk sjukdom och för att lagens förutsättningar i övrigt för sluten psykiatrisk vård uppfylls.
Överväganden
Frågan om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda måste klarläggas så väl som möjligt i varje särskilt fall. Nuvarande system för intagnings- prövning bygger på att det skall finnas ett vårdintyg utfärdat i viss ordning och med visst innehåll vid intagningsprövningen. Vårdintygsförfarandet inbegriper det första ledet i den s.k. tvåläkarprövningcn.
Beredningen har inte föreslagit några genomgripande förändringar be- träffande vårdintygsförfarandet. Utgångspunkten har därvid varit att ock- så tvåläkarprövningcn skall stå fast. Några invändningar har i stort sett inte rests av remissinstanserna. Också jag anser att kravet på vårdintyg utgör en behövlig formell grund för intagning. Systemet med inledande vårdintygsbedömningar har praktiska fördelar. Innebörden är bl. a. att en läkare kan ta ställning till patientens vårdbehov utan att patienten behöver föras till sjukhus. Detta var i och för sig särskilt viktigt på den tid tvångsin- tagning förekom cnbart vid mentalsjukhus. Även med de organisatoriska förhållanden som numera råder bör man enligt min mening undvika att i onödan föra en patient till en sjukvårdsinrättning för sluten vård för den första läkarundersökningen. Om en patient mot sin vilja förs till en sådan vårdinrättning för undersökning för vårdintyg, kan detta naturligtvis av patienten uppfattas som om frågan om intagning redan är avgjord.
Det krav som tidigare fanns på en särskild ansökan om intagning slopa- des år 1983. Som skäl åberopades att ansökningstörfarandet alltmer hade kommit att framstå som en ren formalitet och att det i vissa situationer kunde medföra onödig tidsutdräkt och t.o.m. utgöra ett hinder för nöd- vändig behandling. Slopandet av konstruktionen med en formell ansökan ledde till att vissa ökade krav ställdes på Vårdintyget. Beredningens stånd- punkt är att något särskilt ansökningsförfarande inte behövs. 104
För egen del vill jag erinra om att ansökningsförfarandet enligt LSPV Prop. l990/91258 ansågs kunna avskaffas utan att man behövde befara några avgörande Bilaga 1 nackdelar från rättssäkerhetssynpunkt. När nu inte heller beredningens översyn tyder på att en ordning med ansökan för intagning fyller något behov anser jag att bestämmelser i ämnet kan undvaras.
En läkarundersökning av en person för att utfärda vårdintyg kan onekli- gen anses innebära ett ingrepp i den undersöktes personliga integritet. Sådan undersökning bör därför inte kunna påbörjas. om inte omständighe- terna ger viss grund för att undersökningen kommer att mynna ut i ett vårdintyg. Någon högre grad av sannolikhet kan dock knappast krävas. Enligt min åsikt bör en motsvarighet finnas till nuvarande bestämmelse om att undersökning för vårdintyg får företas bara om det finns skälig anledning till det. En sådan regel bör vara en tillräcklig påminnelse om att redan frågeställningen om undersökning över huvud taget bör ske måste ägnas tillräcklig uppmärksamhet av vederbörande läkare.
Undersökning för vårdintyg kan i praktiken komma till stånd på olika sätt. En läkare kan ha fått anledning att göra undersökning t.ex. på grundval av en kontakt med patienten i öppen vård. Vidare kan en läkare göra undersökningen på begäran av en annan läkare, t.ex. en överläkare vid en psykiatrisk vårdenhet. I andra fall kan begäran komma från polisen, socialtjänsten eller någon i patientens omgivning. Frågan om att begränsa rätten att begära läkarundersökning för vårdintyg till vissa personer disku- terades i samband med att ansökningsförfarandet slopades (SoU 1981/82z53). Därvid gjordes den bedömningen att en sådan reglering knappast skulle innebära annat än ett administrativt betungande rutin. Med hänsyn till det villkor som skulle komma att gälla för att få företa läkarundersökning för vårdintyg ansågs det i praktiken inte finnas risker för att undersökningar genomfördes opåkallat. Bl.a. framhölls det själv- klara i att en begäran om undersökning från någon helt utomstående måste prövas ytterst kritiskt.
Beredningens förslag upptar inte några regler om vem som skall få initiera läkarundersökning för vårdintyg. [ stället anför beredningen att vem som helst bör få påkalla att en undersökning kommer till stånd. Några erinringar häremot har inte gjorts under remissbehandlingcn. Mot nu angiven bakgrund saknas enligt min mening förutsättningar att anta att en reglering av rätten att begära läkarundersökning skulle vara något verk— samt instrument i en ny tvångsvårdslagstiftning.
Enligt LSPV finns möjlighet att begära polishandräckning om den som skall undersökas för vårdintyg inte ställer sig till förfogande för undersök- ningen. Rätt att begära handräckning har endast läkare i allmän tjänst. Beredningen har föreslagit en skyldighet för polismyndighet att lämna biträde när det bedöms nödvändigt av ansvarig läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksamheten för att genomföra en undersökning för vårdintyg.
Med hänsyn till det ingrepp som det innebär att någon läkarundersöks för vårdintyg mot sin vilja bör befogenheten att besluta om genomförande av undersökning i här avsedda situationer vara begränsad. Enligt min mening bör beslut om att patienten skall tas om hand för undersökning få 105
meddelas bara av läkare som av offentlig sjukvårdshuvudman har fått Prop. 1990/91:58 förordnande att fatta sådant beslut. Syftet bör vara att ge befogenheten till Bilaga 1 en överordnad läkare inom primärvården eller den psykiatriska verksam- heten. Möjlighet att begära polishandräckning för att kunna genomföra vårdintygsundersökning bör knytas till samma krets av läkare.
Enligt nuvarande regler har polisen i vissa situationer möjlighet att ta hand om en psykiskt störd person och polisen kan också vara skyldig att föranstalta om att läkarundersökning för vårdintyg kommer till stånd. Detta gäller fall då polisen bedömer sannolika skäl föreligga att personen lider av en psykisk sjukdom och är farlig för annans säkerhet eller eget liv. Beredningen har tagit upp frågan om polisen bör ha sådana uppgifter som nämnts nu. Beredningens diskussion mynnar ut i att det också i fortsätt- ningen behövs en särskild regel som ger polisen möjlighet att ta psykiskt störda personer om hand när det är nödvändigt för att förhindra sådana skador som enligt beredningens förslag till psykiatrisk tvångsvårdslagstift- ning utgör skäl för vård, dvs. när det finns ett behov av omedelbar hjälp som ett led i omsorgen om den psykiskt störde. Däremot bör enligt beredningens uppfattning polismyndigheten inte som hittills vara skyldig att ta initiativ till läkarundersökning; polisens uppgift vid ett omhänderta- gande skall i stället vara att underrätta primärvården eller den psykiatriska verksamheten samt eventuellt föra den omhändertagne till en sjukvårdsen— het som kan ge stöd och behandling.
Ocksåjag finner en ändring motiverad när det gäller polisarbetets inrikt- ning i samband med tillfälligt omhändertagande av psykiskt störda perso- ner. Ett polisomhändertagande bör i samklang med nya förutsättningar för tvångsvård syfta till att bringa den omhändertagne i kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal för vård i första hand utan tvångsinslag. I enlighet härmed bör något åläggande för polisen att initiera läkarundersökning för vårdintyg inte fortsättningsvis tas upp i lagstiftningen. Till frågan om utformningen av reglerna för polisens möjlighet att tillfälligt omhänderta psykiskt störda personer återkommer jag i specialmotiveringen (avsnitt 7.1).
Jag instämmer med beredningen i att nuvarande regler i övrigt om vårdintyg bör få motsvarigheter i en ny lagstiftning. Liksom för närvaran- de bör ett vårdintyg få utfärdas endast i omedelbar anslutning till under- sökning av patienten.
Vårdintyg bör få utfärdas endast när det finns sannolika skäl att förut- sättningar föreligger för att ge den undersökte psykiatrisk tvångsvård. Att kravet på sannolika skäl är uppfyllt bör framgå av Vårdintyget. Vidare anserjag att ett vårdintyg liksom hittills skall innehålla en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som utgör grund för psykiatrisk tvångsvård. Att denna redogörelse skall vara noggrann. att läkaren skall se till att den utredning som ligger till grund för intyget är så fullständig som påkallas av omständigheterna och att han skall bedöma tillförlitligheten av de uppgifter som lämnas. följer av allmänna läkarin- struktionen (l963:341) och socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:25) för hälso— och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. I anslut- ning härtill vill jag betona vikten av att undersökande läkare gör vad som 106
är möjligt för att bilda sig en helhetsuppfattning om patientens psykiska Prop. 1990/91: 58 tillstånd och situation i övrigt. Först i och med att undersökningsläkarens Bilaga ] självständiga bedömning i sådant hänseende kommer till uttryck i vårdin- tyget kan intyget tillfredsställande tjäna som grund för prövningen i intag- ningsfrågan. Det förutsätts att den läkare som har utfärdat Vårdintyget tar telefon- kontakt medjourhavande läkare på den sjukvårdsinrättning där intagning- en avses ske för att meddela att patienten kommer. En orientering om patienten är en naturlig del av ett sådant samtal. I allmänhet kommer patienten och Vårdintyget samtidigt till sjukvårdsinrättningen. Den läkare som utfärdat Vårdintyget bör ha skyldighet att se till att intyget kommer till den inrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas.
3.2.2 Beslutet om intagning
Mitt förslag: Frågan om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten. Avgörandet skall ske inom 24 timmar från patientens ankomst till sjukvårdsin- rättningen. Denne får hindras att lämna vårdinrättningen tills frå- gan om intagning avgörs.
Principen om tvåläkarprövning behålls, vilket innebär att den läkare som har utfärdat Vårdintyget inte får besluta om patientens intagning för psykiatrisk tvångsvård. Det nuvarande kravet på obe- roende mellan den läkare som utfärdar Vårdintyget och den som beslutar om intagning slopas emellertid. Beslut får fattas endast av en chefsöverläkare eller annan erfaren läkare med specialistkompe- tens inom psykiatrin.
När beslut om intagning fattas får Vårdintyget inte vara äldre än fyra dagar. Detta innebär att den nuvarande giltighetstidcn för intyget förkortas med tio dagar.
Socialberedningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt. Be- redningen har dock inte föreslagit någon tidsfrist inom vilken frågan om intagning skall vara avgjord eller någon reglering av rätten att hålla kvar patienten för tid till dess beslut i intagningsfrågan kunnat fattas. Vidare har beredningen föreslagit att Vårdintyget inte får vara äldre än tre dagar när beslut om intagning fattas. (Se betänkandets. 223—237.)
Remissinstanserna: Beredningens förslag har mottagits positivt av fler- talet remissinstanser som har yttrat sig i denna del. Vissa av dem poäng- terar att det nuvarande kravet på oberoende mellan den läkare som utfär- dar Vårdintyget och den läkare som beslutar om intagning har visat sig ha negativa effekter vid en utveckling mot en sektoriserad psykiatrisk vård.
Endast ett fåtal remissinstanser har berört beredningens förslag om att ett vårdintyg som är äldre än tre dagar inte får ligga till grund för en tvångsintagning. Socialstyrelsen anför dock med hänvisning till styrelsens uppfattning om hur den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen bör vara 107
utformad att den nuvarande giltighetstidcn på 14 dagar synes vara väl Prop. 1990/91: 58 avvägd. Bilaga 1
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rätt
lntagningsprövningen enligt LSPV innefattar en preliminär bedömning på sjukhuset för eventuell intagning enligt 8 g'. Intagning får ske om vårdinty- get uppfyller föreskrivna krav och sannolika skäl föreligger för att vård kan beredas med stöd av LSPV. Frågan om intagning avgörs av överläkaren. Om särskilda skäl föreligger, kan överläkaren delegera frågan till en annan läkare på sjukhuset. Delegationsmöjligheten tillämpas i första hand för jourhavande intagningsläkare.
lnställer sig inte en patient som skall tas in på sjukhuset, kan den läkare i allmän tjänst som har utfärdat Vårdintyget eller överläkaren begära polis- handräckning för att få intagningen till stånd.
Har intagning skett skall överläkaren efter undersökning av patienten snarast möjligt och senast åttonde dagen efter dagen för intagningen pröva enligt 95 LSPV om vård kan beredas patienten med stöd av lagen. För beslut om vård måste förutsättningarna enligt 1 & LSPV vara uppfyllda. Prövning enligt 95 LSPV kan inte delegeras. Före den 1 januari 1983 skulle prövningen enligt 99' LSPV göras senast den tionde dagen efter dagen för intagningen. Om patienten bedömdes som farlig, skulle pröv- ningen göras scnast den femtonde dagen.
Finner överläkaren att patienten inte kan beredas vård med stöd av LSPV, skall patienten skrivas ut. Detta behöver dock inte innebära att patienten måste lämna sjukhuset. Läkaren har givetvis att överväga om vård kan ges i frivillig form enligt HSL:s regler.
Under vissa förutsättningar skall prövningen enligt 95 LSPV i stället göras av utskrivningsnämnden. Detta gäller för bl.a. vissa konverterings- fall.
Bestämmelserna om vårdintyg och intagningsbeslut innebär att bedöm- ningen av patientens psykiska tillstånd och vårdbehov görs av två av varandra oberoende läkare, den s.k. tvåläkarprövningcn. Tidigare gällde ett förbud mot att godta intyg av läkare som var verksam inom den slutna vården på det sjukhus där intagningen skulle ske. Denna bestämmelse infördes i patienternas intresse för att hindra obefogade intagningar. Nu- varande regler i LSPV ställer också ett krav på att läkarna skall vara på visst sätt oberoende av varandra. Detta är enligt 6 & LSPV preciserat så att vårdintyg inte får godtas för intagning på den klinik där den läkare som har utfärdat Vårdintyget tjänstgör. Denna regel kompletteras med en bcstätn- melse i 8 & LSPV enligt vilken intagningsbeslut med visst undantag inte får meddelas av samma läkare som har utfärdat Vårdintyget.
Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 januari 1983 förkortades vårdintygets giltighetstid från en månad till 14 dagar. Detta innebär att när intagningsbeslut enligt 8 & LSPV fattas får Vårdintyget vara högst 14 dagar gammalt. Vårdintyget får emellertid vara äldre när beslut om vård fattas enligt 9 & LSPV. 108
Överväganden Prop. 1990/91: 58
Vårdintyg utfärdas i praktiken i stor utsträckning av läkare som inte har Bilaga 1 någon eller endast en kortare vidareutbildning i psykiatri. De undantag från krav på legitimation och specialistkompetens som LSPV medger avser att möjliggöra att vårdintyg utfärdas i situationer när det inte finns behöriga läkare att tillgå. lntagningsprövningen enligt 85 LSPV skall en- ligt huvudregeln göras av överläkaren men uppgiften får om särskilda skäl föreligger överlåtas på en annan läkare vid sjukhuset. Sådan delegation är vanlig och det har t.o.m. ifrågasatts om kravet på särskilda skäl fyller någon funktion. ] vart fall medger bestämmelserna att en annan läkare beslutar om intagning så snart överläkaren inte är i tjänst. Även om läkare vid de psykiatriska klinikerna vanligen är psykiater finns det också läkare där som är under utbildning och som saknar psykiatrisk kompetens. Sammanfattningsvis ställer nuvarande regler inte krav på att en formell prövning skall göras av en läkare med psykiatrisk kompetens förrän på den åttonde dagen efter intagningen.
Med detta regelsystem kan det inträffa att en patient genomgår läkarun- dersökning för vårdintyg, tas in för sluten psykiatrisk tvångsvård och behandlas under flera dagar utan att han har bedömts av en psykiater. Enligt min mening bör bestämmelser med en sådan innebörd inte ges i en ny lagstiftning. Ingen bör kunna få hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja annat än för en mycket begränsad tid utan att han har bedömts aven läkare med psykiatrisk kompetens.
Enligt beredningens förslag kommer tvångsvård till stånd genom att ett vårdintyg utfärdas och därefter ett beslut om intagning fattas. Endast den som är psykiater och tjänstgör som överläkare ges rätt att besluta i fråga om intagning. Jag anser att detta innebär klara förbättringar i förhållande till nuläget. Enligt min mening bör det vara en fördel att beslutet i intag- ningsfrågan inte i samma utsträckning som för närvarande har en prelimi- när karaktär. För intagning skall det inte som nu räcka med sannolika skäl för att vård kan beredas enligt tvångsvårdslagen. Intagning bör således inte kunna ske annat än om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Bedömningen av intagningsfrågan kan därmed sägas bli mer kvalificerad än tidigare. Också mot denna bakgrund ser jag förslaget om ett krav på psykiatrisk specialistkompetens hos beslutsfattaren som betydelsefullt.
Jag godtar således i allt väsentligt vad beredningen har föreslagit i fråga om ordningen för intagningsbeslut. Jag vill emellertid göra en ytterligare precisering i detta hänseende beträffande den tid inom vilken frågan om intagning skall avgöras.
Från rättssäkerltetssynpunkt är det angeläget att frågan om patienten skall ges tvångsvård avgörs så snart som möjligt. Ett beslut om intagning kan emellertid inte alltid fattas i omedelbar anslutning till patientens ankomst till vårdinrättningen. Intagningsläkaren måste få en rimlig möj- lighet att i anslutning till undersökning av patienten göra en självständig bedömning av patientens psykiska tillstånd och behov av vård. Eventuellt behöver kompletterande uppgifter inhämtas av den läkare som har utfär- dat vårdintyget. Det kan röra sig om formella brister i Vårdintyget eller 109
avse sakliga oklarheter. Med hänsyn till de förutsättningar som skall vara Prop. 1990/91:58 uppfyllda för att intagning skall få ske torde det inte sällan behövas viss Bilaga 1 ytterligare utredning om patientens sociala situation. t.ex. via kontakter med anhöriga och någon myndighet. Frågan om möjligheterna att i intag- ningSSituationcn och i övrigt i tvångsvårdsfrågor få in de uppgifter som behövs som underlag för ställningstagande behandlas i specialmotivering- en (avsnitt 7. 1 ).
Jag har stannat för att föreslå att frågan om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökningen. Avgörandet skall träffas inom 24timmar från patientens ankomst till vårdinrättningen. Beslut skall få fattas om att patienten får hindras att lämna vårdinrättning- en under denna tid. Innan beslut om intagning har fattats får patienten inte tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas att genomgå viss behandling. Om det föreligger behov av omedelbar behandling som pati- enten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta om intagning innan behandlingsåtgärder vidtas.
Jag delar liksom flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i denna fråga i stort sett socialberedningens synpunkter på den nuvarande tvålä- karprövningen. Även om tvåläkarprövningen kan kritiseras från skilda utgångspunkter vill jag instämma med beredningen i att en prövning av två läkare som föregår varje beslut om intagning allmänt sett bör minska risken för obefogade intagningar och att det därför är rimligt att inte ge avkall på principen. Som beredningen också har funnit är det emellertid tveksamt om det gällande kravet på oberoende mellan den läkare som utfärdar vårdintyg och den läkare som beslutar om intagning bidrar till rättssäkerheten i intagningsförfarandet. Min uppfattning är att oberoen- dekravet i nuvarande utformning är av väsentligen formell betydelse. .Kravet har sin bakgrund i en äldre tids organisatoriska förhållanden inom den psykiatriska vården och medför uppenbara tillämpningssvårigheter under pågående utveckling mot en sektoriserad vårdorganisation.
Olika sätt att konstruera alternativa regler för oberoende mellan läkarna har övervägts av beredningen. Med hänsyn till att avsevärda praktiska svårigheter uppkommer hur man än bygger upp regler om oberoende och då fördelarna från rättssäkerhetssynpunkt blir begränsade har beredningen förordat att det särskilda oberoendekravet slopas. Förslaget har godtagits av flertalet av de remissinstanser som yttrat sig i frågan. Jag finner inte anledning till någon annan bedömning. [ sammanhanget bör erinras om mitt nyss redovisade förslag rörande villkor om särskild psykiatrisk kom- petens hos läkare som beslutar i fråga om intagning. Jag anser att detta villkor säkerställer att avgörandena sker utifrån bred psykiatrisk erfaren- het och att det därmed också främjar självständighet i bedömningarna i intagningsfrågor.
Enligt gällande regler i 14 Q' HSL är det överläkare som har det medicins- ka ledningsansvaret för verksamheten vid sjukhus. I frågan om lednings- ansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården har nyligen fattats beslut om en ändrad reglering i HSL på grundval av regeringens proposi- tion 1989/90:8l (SoU24, rskr. 313). Lagändringen. som träder i kraft den ljuli 1991, innebär att det vid enheter där det behövs med hänsyn till 110
patienternas säkerhet i vården skall finnas en särskild läkare. benämnd Prop. 1990/91: 58 chefsöverläkare, som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. Bilaga 1 Denne skall ha specialistkompetens med i huvudsak samma inriktning som verksamheten vid enheten. Han skall kunna delegera enskilda led- ningsuppgiftcr till en kompetent och erfaren befattningshavare. Det nuva- rande begreppet överläkare utmönstras ur lagstiftningen. En följdändring i LSPV av väsentligen lagteknisk karaktär genomförs samtidigt.
Med utgångspunkt i den nämnda förändringen i fråga om ledningsan- svaret använder jag i det följande benämningen chefsöverläkare på den läkare som avses fatta de viktigaste besluten i fråga om tvångsvård av en särskild patient. Såsom kommer att framgå av specialmotiveringen före- slår jag av praktiskt—organisatoriska skäl också en generell möjlighet för chefsöverläkaren att uppdra åt en erfaren läkare på enheten med specialist- kompetens inom psykiatrin att besluta i de frågor som enligt lagstiftningen i första hand skall ankomma på chefsöverläkaren. Även denne specialist- kompetente läkare inbegrips således regelmässigt när jag i den följande framställningen talar om chefsöverläkaren.
Det är naturligt att genom en särskild regel ge garantier för att ett vårdintyg inte är inaktuellt när det läggs till grund för intagningsprövning. Nuvarande bestämmelse föreskriver att vårdintyg inte får godtas som underlag för beslut om intagning, om det är utfärdat mer än 14 dagar före beslutet.
Endast ett fåtal remissinstanser har berört socialberedningens förslag att korta vårdintygets giltighetstid från två veckor till tre dagar. Socialstyrel- sen uppger att styrelsen inte har funnit annat än att i de akuta lägen då utfärdat vårdintyg påkallar omedelbar granskning sådan också kommer till stånd. I de fall där det kan anstå med vårdintygets granskning i avvaktan på att exempelvis plats överhuvudtaget kan beredas på vederbörande klinik rör det sig om psykiska fall, där sjukdomsbilden har en statisk prägel eller där man i övrigt bedömer att Vårdintyget inte påkallar omedelbar prövning. Styrelsen anser därför att den nuvarande giltighetstiden är väl avvägd.
Socialstyrelsens yttrande bygger på uppfattningen att LSPV:s principer beträffande bl.a. förutsättningarna för tvångsvård i huvudsak bör gälla också fortsättningsvis. För egen del serjag det som angeläget att reglering- en av vårdintygets giltighetstid anpassas till inriktningen av den nya lag- stiftningjag förordar. Jag vill särskilt understryka betydelsen av att patien- tens vårdbehov är oundgängligt och inte skall kunna tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning. I linje härmed är det tveksamt om det finns tillräckliga skäl att utfärda vårdintyg för en person vars tillstånd är sådant att denne kan vänta ett par veckor på att plats kan beredas på en sådan inrättning. I sådana fall bör det vara riktigare att avvakta med Vårdintygsförfarandet. Enligt min mening är det viktigt att tvåläkarprövningcns båda led ligger så nära varandra som möjligt och därmed får avseende på väsentligen identiska förhållanden.
Vad som nu har sagts talar för en avsevärd förkortning av vårdintygets giltighetstid. Jag bedömer att det i stort sett bör vara möjligt att utan större olägenheter tillämpa den av beredningen föreslagna giltighetstidcn. Jag vill 11 1
emellertid erinra om att avgörandet i intagningsfrågan enligt mitt förslag Prop. 1990/91: 58 skall ske inom ett dygn från patientens ankomst till vårdinrättningen. Med Bilaga ] hänsyn bl.a. härtill föreslår jag att Vårdintyget när intagningsbeslut fattas inte får vara äldre än fyra dagar. Autoprocessing Division
3.3 Begränsade vårdtider
Mitt förslag: Psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbegränsad. Före- skrifter om längsta vårdtider kombineras med ett system med obli- gatorisk rättslig prövning. Det skede då tvångsvård får ges på grund- val av vårdintyg och läkares intagningsbeslut begränsas till högst fyra veckor. Finner chefsöverläkaren att tvångsvården behöver pågå mer än fyra veckor skall han ansöka om medgivande vid rättslig prövning till fortsatt vård. Vid bifall till ansökan får tvångsvård pågå i högst fyra månader räknat från intagningen. Efter ny rättslig prövning kan vårdtiden förlängas med högst sex månader åt gången.
Socialberedningens förslag: Tvångsvård under en inledande vårdperiod efter beslut av överläkaren får pågå under högst åtta dagar. Finner överlä— karen att tvångsvården behöver pågå under längre tid än åtta dagar skall han ansöka hos länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård. Sådan vård får pågå under högst två månader från det patienten togs in för tvångsvård. Under vissa förutsättningar kan den fortsatta tvångsvården förlängas med två resp. sex månader i taget en eller flera gånger. För förlängning krävs att ansökan tillstyrks av ett inom socialstyrelsen inrättat psykiatriskt råd. (Se betänkandet s. 219— 223 och 237 — 241 .)
Remissinstanserna: Förslaget om en obligatorisk rättslig prövning inom viss tid efter intagningen har vunnit stöd hos flertalet remissinstanser. Endast i något enstaka yttrande anförs att en prövning av en domstol eller något annat judiciellt organ bör ske endast efter överklagande.
Beträffande tidpunkten för den obligatoriska rättsliga prövningen följer remissyttrandena olika linjer. En åsikt som framförs från läkarhåll, bl.a. Svenska Läkaresällskapet, innebär att den juridiska prövningen bör ske i omedelbar anslutning till intagningen. Motiveringen är bl.a. att det får olyckliga konsekvenser från behandlingssynpunkt om utredning för fort- satt tvångsvård sker under tiden närmast efter intagningen. [ en del yttran- den godtas beredningens förslag om en inledande vårdperiod om h'ögst åtta dagar som en rimlig avvägning. Några av klientorganisationerna fram— håller dock att rättssäkerhetsskäl talar för att en domstolsprövning bör komma tillstånd inom en vecka efter intagningsbeslutet. I motsats härtill hävdar inte så få remissinstanser att fristen för ansökan om fortsatt tvångs- vård måste utsträckas betydligt utöver åtta dagar. Ett argument som anförs av några fackförbund är att vårdpersonalen inte hinner bedöma om pati- enten behöver ges fortsatt tvångsvård. Mot denna bakgrund föreslås i stället en ansökningsperiod om tre veckor. Även bl. a. Karolinska institutet ! 12
föreslår att ansökningsperiodcn förlängs. Enligt institutet bör domstols— Prop. 1990/91:58 prövningen kunna grundas på en medicinskt korrekt diagnos och en preli- Bilaga 1 minär utvärdering av effekten av insatt behandling.
Förslaget att lagstiftningen skall föreskriva längsta vårdtider har godta- gits av flertalet av dem som har yttrat sig. Samma förhållande gäller de föreslagna tiderna för fortsatt tvångsvård och förlängning av sådan vård. Från en del håll har emellertid invändningar framförts mot att i förväg ange bestämda längsta vårdtider. Bl.a. socialstyrelsen och psykiatriska nämnden förordar att det system med återkommande prövningar som finns i LSPV byggs ut så att det ger fullt tillfredsställande rättssäkerhetsga- rantier. Detta skulle innebära en medicinsk och juridisk omprövning i sak av vårdbehovet efter tre månader och därefter var sjätte månad. Möjlighet skulle vidare finnas att överklaga omprövningsbesluten. Juridiska fakul- tetsnämnden vid Lunds universitet anmärker att de föreslagna korta vård- tiderna och dc upprepade beslut om förlängning som kan bli nödvändiga skapar problem av processuell natur och kan medföra svårigheter för patienten att få besked om tvångsvård varit berättigad i hans fall. Klientor- ganisationerna framhåller att tvångsvården endast skall syfta till att häva ett allvarligt kristillstånd och bör begränsas till att få pågå under högst en månad. Denna ståndpunkt bygger på uppfattningen att långsiktiga och mera djupgående behandlingsinsatser kräver patientens medverkan och således måste ske i frivilliga former. om de skall ge resultat.
Skälen för mitt förslag Gäl/ande räl!
Vårdtiden enligt LSPV är i princip obestämd. Sedan den 1 januari 1983 gäller dock att behovet av fortsatt tvångsvård skall anmälas för utskriv- ningsnämnden efter tre månader och därefter var sjätte månad. Finner utskrivningsnämnden efter en sådan anmälan beträffande en viss patient skäl därtill skall nämnden ta upp frågan om utskrivning eller om utskriv- ning på försök. Överläkarens beslut om tvångsintagning kan överklagas hos utskrivningsnämnden.
Övervägande/i Vårdtid efter beslut av läkare
En ny lagstiftning för den psykiatriska tvångsvården skall inriktas mot att undvika tvångsomhändertaganden men också mot att begränsa vårdtider- na i de fall omhändertagande måste ske. Hur lagstiftningen skall vara uppbyggd och utformad för att bäst främja dessa strävanden kan vara föremål för skilda uppfattningar. Det låter sig t. ex. säga att betydelsefulla resultat i form av minskning av tvångsvårdens omfattning och varaktighet har uppnåtts inom ramen för en lag av LSPV:s typ med i princip tidsobe- stämd vård. Med denna utgångspunkt har en del remissinstanser avvisat beredningens lagstiftningsmodell med i förväg bestämda längsta vårdtider 113
och därtill anknutna rättsliga prövningar. I stället har de förordat en Prop. 1990/91:58 komplettering av nuvarande reglering med föreskrifter om regelbundna Bilaga 1 omprövningar genom en utskrivningsnämnds försorg.
För egen del vill jag instämma med beredningen i att tvångsvårdslag- stiftningcn bör ange en längsta tid för tvångsvården. Jag ser det som principiellt viktigt att ordningen med tidsobestämd vård överges. Med lagreglerade maximitider ökar patienternas rättssäkerhet och inriktningen mot korta tvångsvårdstider kan ges ett klarare stöd.
Stor enighet föreligger om behovet av obligatorisk rättslig prövning inför tvångsvård som sträcker sig utöver en inledande period efter intagningen. Även jag ser det som angeläget från rättssäkerhetssynpunkt att införa sådan prövning. Bestämningen av tidpunkten för denna rättsprövning och därmed av maximum för den inledande vårdperiodens längd måste göras efter en avvägning av skilda intressen.
Beredningen har anfört att det av rättssäkerhetsskäl är viktigt att tiden mellan intagningsbeslutet och den rättsliga prövningen blir så kort som möjligt men att det för en kort inledande vårdperiod inte behövs andra rättssäkerhetsgarantier än som ligger i tvåläkarprövningcn och i en rätt att överklaga intagningsbeslutet. Vidare framhåller beredningen vikten av att tidsutrymme ges för att skapa en relation till patienten och få en klar bild av hans behov och situation så att fortsatta stödinsatser skall kunna planeras. Rimlig tid fordras också för att påbörja en inledande behandling. Slutsatsen blir för beredningens del att tvångsvården får pågå i högst åtta dagar utan att rättslig prövning aktualiseras. Med hänsyn till den tid som åtgår innan sådan prövning faktiskt kan genomföras i samband med för- handling i saken skulle den längsta vårdtiden på grundval av läkares intagningsbeslut normalt bli 14 dagar.
Tyngdpunkten i den rättsliga prövning som här diskuteras skall med de förutsättningar för tvångsvård som jag har angett i det föregående ligga på en ingående granskning av de skäl som kan finnas för att patienten inte kan ges vård i öppna eller annars frivilliga former. Denna prövning skulle i och för sig kunna tänkas avse situationen vid själva intagningstillfallet. Det är emellertid vid intagningsbeslutet ofta fråga om en akut krissituation som kan förändras ganska snabbt och det är i detta skede många gånger svårt att skaffa sig en överblick över och utvärdera möjligheter som kan finnas att hjälpa patienten på annat sätt än genom intagning. En obligatorisk rättslig prövning i direktanslutning till intagningen medför ett betydande antal ärenden och troligt är att dessa i huvudsak skulle få avgöras i enkla former och på ett starkt begränsat utredningsmaterial. En sådan ordning skulle inte innebära egentliga vinster från rättssäkerhetssynpunkt. Jag anser att den obligatoriska rättsliga prövningen i stället bör få avse en situation när ett bredare bedömningsunderlag finns tillgängligt inte minst beträffande eventuella alternativ till tvångsvård.
Mot den av beredningen förslagna tidpunkten för rättslig prövning har gjorts invändningar bl.a. från läkarhåll och från företrädare för annan vårdpersonal. En invändning är att den infaller olyckligt från vårdsyn- punkt. Utredningsåtgärder och förberedelser inför den rättsliga procedu-
1 14
ren skulle engagera den vårdansvariga personalen under ett känsligt inle- Prop. 1990/91:58 dande behandlingsskede. Bilaga 1
En annan synpunkt är att det kan vara tidskrävande att göra en adekvat diagnostisk bedömning. En sådan bedömning bör så långt som möjligt komma till stånd innan behandling sätts in. Behandlingen kan annars försvåra tolkningen av utredningsresultatet. Kravet på diagnostisk utred— ning före behandlingen är av vikt för rätt behandlingsval och för att undvika att sjukdomstillståndet förlängs. Det är viktigt att den rättsliga prövningen grundas på en korrekt diagnos och preliminär utvärdering av effekten av insatt behandling. .
Vidare har anförts att man genom att ge för kort tidsutrymme kan riskera att läkaren frestas att ta till en alltför energisk farmakologisk behandling för att snabbt få patienten i ett sådant skick att den fortsatta vården kan bedrivas på frivillig grund utan någon rättslig procedur. I sammanhanget har också anförts att det finns enstaka patienter som under en kortare observationstid tillfrisknar spontant, även om symtombilden varit dramatisk vid intagningen. Om läkaren känner sig tvingad att snabbt sätta in läkemedelsbehandling, uppmärksammas inte den spontana för— bättringen, och patienten riskerar att behandlas i onödan.
Jag har förståelse för Önskemålet att hälso- och sjukvårdspersonalen i skedet närmast efter intagningsbeslutet får koncentrera sig på vården av patienten. Det bör vara angeläget att undvika brådska och press för patien- ten och vårdpersonalen i ett läge där försök skall göras att skapa en förtroendefull relation till patienten som grund för det kommande behand- lingsarbetet. Förberedande och genomförande av en rättslig förhandling vid denna tidpunkt kan naturligtvis inverka störande på vården. Detta i förening med de övriga vård— och behandlingsargument som åberopats har gjort mig starkt tveksam inför den tidsmässiga förläggning av den rättsliga prövningen som beredningen valt.
Jag vill också peka på behovet av utrymme för att införskaffa tillfreds- ställande social utredning och i övrigt samarbeta med socialtjänsten.
Uppgifter om patientens personliga förhållanden kommer att utgöra en väsentlig del av underlaget för en rättslig prövning. Vid prövningstillfället skall enligt min mening kunna krävas en redogörelse för det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på sjukhu- set.
För val av tidpunkt för den obligatoriska rättsliga prövningen är det inte betydelselöst vilket organ som skall svara för prövningen. Jag förutskickar här att jag i det följande föreslår att prövningen skall anförtros de allmän- na förvaltningsdomstolarna, dvs. i första instans länsrätterna. Jag åter- kommer senare till de organisatoriska frågorna (avsnitt 3.9) och vill nu bara framhålla vikten av att prövningsförfarandet kan införas smidigt och utan att förtroendet för domstolarnas förmåga att handlägga de ibland mycket känsliga frågorna rubbas. Detta manar enligt min mening till viss försiktighet när det gäller att fastställa prövningstidpunktcn som rimligtvis får sin betydelse för måltillströmningen och arbetsbelastningen hos dom- stolarna.
Mot bakgrund av vad jag nu har anfört anserjag att det är ofrånkomligt 115
att lägga prövningen senare än vad beredningen föreslagit. Jag har stannat Prop. 1990/91: 58 för att den inledande perioden av tvångsvård inte skall få överstiga fyra Bilaga 1 veckor utan att framställning görs om rättens medgivande till vidare tvångsvård. Tvångsvården skall således upphöra om chefsöverläkaren inte har begärt sådant medgivande senast fyra veckor från beslut om intagning.
För själva prövningsförfarandet åtgår viss ytterligare tid under vilken tvångsvården bör få bestå. Prövningen måste därför genomföras skynd- samt. Snabbheten i förfarandet begränsas av de praktiska åtgärder som måste vidtas från domstolens sida för att en förhandling inför rätten skall komma till stånd. En möjlighet bör dock finnas att fatta beslut interimis- tiskt, dvs. i avvaktan på att förhandling genomförs och slutligt avgörande träffas. l specialmotiveringen (avsnitt 7.1) behandlas vilka tidsfrister och övriga regler som bör gälla för förfarandet.
Kravet på en obligatorisk rättslig prövning viss tid efter intagningen får naturligtvis inte innebära några begränsningar i patientens möjligheter att dessförinnan begära tvångsvårdens upphörande. Mitt förslag innebär, i enlighet med vad lagrådet förordat, att patienten ges rätt att överklaga intagningsbeslut hos domstol och få prövat om tvångsvårdsförutsätt- ningarna föreligger. Prövningen bör då inte vara inskränkt till att avse situationen vid intagningstillfället. dvs. huruvida själva intagningsbeslutet var sakligt och formellt korrekt, utan frågeställningen skall vidgas till att gälla hela spörsmålet om tvångsvårdens upphörande med utgångspunkt i det bedömningsunderlag som kan tas fram till prövningstillfället. En sådan möjlighet för patienten att under den inledande tvångsvårdsperioden få tvångsvården domstolsprövad anser jag vara det komplement som behövs när obligatorisk rättslig prövning av skäl som jag nyss har anfört inte lämpligen kan anordnas i mycket nära anslutning till intagningsbeslutet.
Jag vill tillägga att erfarenheterna av den här förordade obligatoriska prövningen bör få utvisa vilka möjligheter som finns att tidigarelägga prövningen och därmed korta av den vårdtid som kan grundas på ett intagningsbeslut. Detta bör vara en viktig fråga för en relativt snar utvär- dering av lagstiftningen som jag återkommer till i det följande (avsnitt 5).
Vårdtid efter beslut av domstol
[ det föregående har jag uttalat mig för att avskaffa den tidsobestämda tvångsvården och för att införa lagregler om längsta vårdtider. Bakom denna ståndpunkt finns vetskapen om stora risker för skadeverkningar av att under längre tid vistas i passiviserande sjukhusmiljö. Avskiljandet av en patient från hans normala livsmiljö för längre tid leder inte sällan till svårigheter för denne att därefter finna sig till rätta ute i samhället. Härtill kommer risker för ytterligare beroende och hjälplöshet när patientens självbestämmanderält begränsas.
Enligt mitt förslag skall tvångsvård på grund av vårdintyg och läkarens intagningsbeslut kunna pågå högst fyra veckor. Behövs ytterligare vårdtid måste domstolsprövning aktualiseras. Den tidsbegränsningjag nyss nämn- de skall naturligtvis omfatta den vård som den rättsliga prövningen avser.
Beredningens förslag om två månaders längsta vårdtid bygger på en 116
avvägning av olika faktorer. Mot riskerna för negativa effekter av längre Prop. 1990/91:58 sjukhusvistelser och av avsaknaden av självbestämmanderätt ställs beho- Bilaga 1 vet av vård i sluten miljö hos ett litet antal människor med djupa psykiska - störningar. Beträffande varaktigheten av vårdbehovet anför beredningen att erfarenheter bland många psykiatrer tyder på att de flesta allvarliga psykiska störningstillstånd kan påverkas inom någon månad så att de mest akuta svårigheterna att kommunicera med omvärlden då är överståndna. Beredningen åberopar också att man genom relativt snäva tidsramar mås- te söka lösningar som är anpassade efter patientens egna behov och där- med kan godtas av honom.
Även jag anser det vara betydelsefullt att tvångsvårdstiden avgränsas förhållandevis snävt. En generell norm för vårdtidens längd bör inte få styras av att ett mycket litet antal patienter kan fordra mer långvarig sjukhusvård. Om tidsbegränsningen skall tjäna sitt syfte och ge incitament till övergång till frivillig vård, bör man i stället såsom beredningen har valt att göra utgå från erfarenheter och bedömningar som gjorts inom modern psykiatri beträffande möjligheterna att tidigt påverka flertalet allvarliga psykiska störningstillstånd så att behandlingskontakt uppnås.
Vid den slutliga bestämningen av längsta vårdtid finns det enligt min mening ytterligare några faktorer som måste tillåtas inverka. En sådan omständighet är det behov som finns av att samordna reglerna om vårdti- den med motsvarande regleri en lagstiftning om tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare. Med den lösning som redovisas av chefen för justi- tiedepartementet beträffande den straffrättsliga behandlingen av denna kategori blir detta samordningsbehov på ett helt annat sätt påtagligt än med de utgångspunkter beredningen haft. Ett annat förhållande som måste beaktas är den tidpunkt som väljs för den obligatoriska rättsliga prövning- en. Bl.a. eftersom denna prövning enligt mitt förslag skall aktualiseras inom fyra veckor från intagningen blir det en naturlig konsekvens att bestämma längre vårdtid än de två månader som beredningen har föror- dat.
Enligt min mening bör med hänsyn till det anförda vårdtiden efter medgivande vid rättslig prövning få utgöra längst fyra månader från dagen för intagningsbeslutet. Jag vill understryka att fyra månader är en maximi- tid. Den rättsliga kontrollen skall gå ut på att pröva om förutsättningarna för tvångsvård föreligger. Blir svaret jakande skall medgivande ges till fortsatt vård. Med hänsyn till den reglerade korta vårdtiden behöver det därvid inte ingå i prövningen att ta ställning till någon slutlig tidpunkt för vården. Även sedan ett medgivande till fortsatt vård har erhållits ankom- mer det på chefsöverläkaren att fortlöpande bevaka möjligheterna att upphöra med tvångsvården. Under pågående vård finns för övrigt hela tiden möjlighet att begära att bli utskriven och få ett avslag på en begäran om utskrivning rättsligt prövat.
Förlängning av vårdtiden efter beslut av domstol
För att belysa förekomsten av längre vårdtider enligt LSPV kan nämnas att — enligt föreliggande preliminära uppgifter från socialstyrelsen — av de ca 1 17
1 1 000 patienter som skrevs ut under år 1988 från vård enligt LSPV drygt Prop. 1990/91:58 9300 patienter eller ca 84 % hade tvångsvårdats mindre än tre månader Bilaga 1 och knappt 9800 patienter eller ca 89 % mindre än fyra månader. Drygt 10 500 patienter eller ca 96 % hade tvångsvårdats mindre än ett år. Mer än tio år hade 49 patienter eller ca 0.5 % vårdats. Nämnas bör att dessa siffror inkluderar de vårdtillfällen som har avslutats efter återintagning från. försöksutskrivning.
Strävanden att avkorta vårdtiderna bör som har nämnts prägla en ny tvångsvårdslagstiftning. Likväl är det inte realistiskt att tro att längre vårdtider kan undvikas helt. 1 ett mindre antal fall kan det finnas behov av förlängning av tvångsvårdstiden utöver vad som normalt skall vara längsta vårdtid. nämligen fyra månader.
Jag är enig med beredningen och flertalet remissinstanser om att man bör ställa krav på en kvalificerad bedömning av patientens situation inför en eventuell förlängning av tiden för tvångsvård. En sådan kvalificerad bedömning kan enligt min mening komma till stånd inom ramen för domstolshandläggning. Frågan är i vad mån det finns behov av särskilda regler som garanterar tillfredsställande bedömningsunderlag.
Beredningen har föreslagit att förlängningsfallen skall underkastas en granskning av en central instans med psykiatrisk och social expertis. För bl.a. det ändamålet skulle inrättas ett socialstyrelsens psykiatriska råd. För egen del anser jag liksom bl.a. kammarrätten i Stockholm att det inte är nödvändigt att lägga fast ett obligatoriskt krav på att höra en central instans i förlängningsfrågan. Jag kan inte se att sådana frågor är så särpräg- lade att man för dem bör föreskriva en helt speciell och undantagslös handläggningsordning. En allmän förvaltningsdomstol har enligt förvalt- ningsprocesslagen (1971:291), FPL, en skyldighet att se till att målen blir så utredda som deras beskaffenhet kräver. Som ytterligare garanti för utredningens fullständighet i bl.a. förlängningsfallen bör det i den nya vårdlagstiftningen kunna införas en kompletterande föreskrift om skyldig- het att höra sakkunnig när det behövs. Jag förordar denna lösning. som självfallet inte lägger hinder i vägen för rätten att inhämta yttrande från socialstyrelsen i fall där sådan komplettering av utredningsmaterialet framstår som motiverad.
Enligt beredningen skall ett beslut om förlängning av tvångsvård kräva att särskilda skäl föreligger, och som huvudregel innebär det att vården får pågå ytterligare högst två månader. 1 undantagsfall, när det finns synnerli- ga skäl, skall förlängning kunna ske för högst sex månader. Förlängning skall inte få medges, om inte ansökan om det har tillstyrkts av socialstyrel- sens psykiatriska råd. Enligt beredningen skall inte heller förlängning kunna ske för längre tid än rådet har tillstyrkt.
Min uppfattning är att de förlängningsregler beredningen har föreslagit är onödigt komplicerade. Prövningen av förlängningsfrågorna bör gälla om förutsättningarna för tvångsvård alltjämt består och i så fall för hur lång tid. Enligt min åsikt kan bedömningen göras med ledning av en enhetlig förlängningsregcl för samtliga fall som aktualiseras. Den regeln bör inte inrymma några ytterligare kriterier vid sidan av tvångsvårdsförut- sättningarna, såsom att förlängning får ske bara om det finns särskilda eller 1 18
synnerliga skäl, eftersom sådana kriterier här knappast kan ges någon Prop. 1990/91:58 konkret och självständig innebörd. Bilaga 1 Den tid ett förlängningsbeslut skall kunna avse anser jag bör bestämmas till högst sex månader. Ofta torde det komma att finnas underlag för att låta
ett medgivande avse en kortare tid än maximitiden. Det är självfallet en angelägen uppgift för prövningsinstansen att se till att utredningen tillfreds- ställande belyser varaktigheten av vårdbehovet från bl. a. medicinska och
sociala utgångspunkter. Liksom enligt beredningens modell bör det inte vara uteslutet att medge förlängning mer än en gång. Oavsett omfattningen av ett medgivande till förlängning skall det åligga chefsöverläkaren att så snart vårdförutsättningarna inte är för handen besluta att tvångsvården skall
upphöra.
3.4 Övergång från frivillig vård till tvångsvård (konvertering)
Mitt förslag: Om patienten är intagen på egen begäran för psykiat- risk vård påen vårdinrättning. får chefsöverläkaren under särskilda förhållanden besluta om tvångsvård. Utöver de vanliga förutsätt- ningarna för tvångsvård skall krävas att patienten till följd av den störning han lider av kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon annan. Läkarens beslut skall snarast hänskjutas till rättslig pröv- ning.
Socialberedningens förslag: Den som har tagits in på sjukhus för psykiat- risk vård i frivilliga former skall inte kunna hållas kvar mot sin vilja, även om han anses vara i behov av fortsatt vård på sjukhuset (se betänkandet s. 212 -— 219).
Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna är negativt in- ställda till socialberedningens förslag att inte tillåta konvertering.
Positivt inställda till förslaget är bl.a. klientorganisationema, statens handikappråd och någon enstaka kommun. De remissinstanser som till- styrker förslaget understryker vikten av att psykiskt störda människor skall kunna söka vård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållna mot sin vilja. Detta är enligt dessa instanser avgörande för förtroendet för den psykiatriska verksamheten.
Flertalet allmänna förvaltningsdomstolar är tveksamma till förslaget att inte tillåta konvertering. De menar bl. a att de negativa konsekvenserna av konvertering kan undanröjas om en juridisk prövning sker av frågan om tvångsintagning. En juridisk prövning i anslutning till ett beslut om kon- vertering föreslås också av bl. a. hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Socialberedningens förslag avstyrks av bl.a. flertalet allmänna domsto- lar, socialstyrelsen, psykiatriska nämnden, en majoritet av landstingskom— munema och läkarorganisationerna. Även SACO/SR genom SSR, Sveriges Psykologförbund och J USEK anser att möjligheten till konvertering bör finnas kvar. Mot förslaget framhålls i huvudsak att möjligheten till konver- 1 19
tering har införts genom en lagändring som trätt i kraft så sent som år Prop. 1990/91: 58 1983. En utvärdering av denna lagändring bör göras innan en ny ordning Bilaga 1 införs. Det framhålls också att möjligheten till konvertering har medfört att antalet nyintagningar enligt LSPV har minskat. lnnan denna möjlighet fanns användes nämligen tvång i större utsträckning, när man inte vågade pröva frivillig vård. En del remissinstanser anser att beredningens förslag om förbud mot konvertering bör ses i sammanhang med förslaget att för tvångSVård kräva att patienten motsätter sig behövlig sjukhusvård. Genom dessa båda förslag skulle det bli omöjligt att vårda sådana patienter som är i behöv av psykiatrisk sjukhusvård och vid intagningen förklarar sig vilja ha vården men kort tid efter intagningen inte vill stanna kvar på sjukhuset. Finns konverteringsmöjligheter blir dessa problem av begränsad betydel- se. En del instanser menar att det är ologiskt att förbjuda tvångsvård för patienter som är intagna för psykiatrisk vård på sjukhus. medan det skulle vara fullt möjligt att besluta om intagning för tvångsvård på sjukhus av den som vårdas i den öppna psykiatriska vården.
Vissa remissinstanser, bl. a. TCO. tillstyrker i och för sig att möjligheten till konvertering slopas men anser att man bör överväga att i stället införa en rätt till kvarhållning under en kortare tid. Härigenom skulle enligt TCO vårdpersonalen få möjlighet att samtala med patienten och kontakta t. ex. anhöriga och socialtjänsten.
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rätt
Med konvertering brukar förstås att en patient som är intagen på sjukhus för frivillig psykiatrisk vård överförs till psykiatrisk tvångsvård.
År 1959 infördes möjlighet för psykiskt sjuka att söka vård på mental- sjukhus på eget initiativ och utan särskilda ansökningshandlingar. Den som tagits in på detta sätt fick i princip inte hindras att lämna sjukhuset. Syftet var att den nya intagningsformen så småningom skulle kunna till- lämpas på det övervägande antalet psykiskt sjuka som själva önskade underkasta sig sjukhusvård. Om läkaren fann att den intagne inte kunde vistas utom sjukhuset utan fara för annans personliga säkerhet eller eget liv, kunde dock den intagne hållas kvar i väntan på prövning under högst tio dagar.
Sinnessjuklagstiftningskommitténs förslag (SOU 1964z40 s. 301 —306) innehöll vissa bestämmelser som skulle göra det möjligt att hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen, om de var farliga för andras personliga säkerhet eller eget liv.
Föredragande statsrådet (prop. 1966: 53 s. 155) gick emot kommitteför- slaget. Han ansåg det vara av största vikt för förtroendet för mental- sjukvården att en psykiskt sjuk människa skulle kunna söka sjukhusvård på eget initiativ utan att riskera att bli kvarhållen mot sina vilja. Psykiskt sjuka som tagits in på egen begäran borde därför enligt föredraganden inte i något avseende vara underkastade andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. Något ut- 120
tryckligt förbud mot konvertering kom emellertid inte att tas in i LSPV i Prop. 1990/91: 58 dess ursprungliga lydelse. Bilaga 1
Socialstyrelsens förslag till LPV (Socialstyrelsen redovisar 1977: 14) in- nehöll inget krav på tvåläkarprövning eller särskilda bestämmelser om konvertering. Detta förslag förutsatte emellertid att alla intagningar skulle prövas av en psykiatrisk nämnd (utskrivningsnämnd).
Den 1 januari 1983 ändrades LSPV så att en möjlighet till konvertering öppnades (prop. 1981/82272). Från denna tidpunkt har det blivit möjligt för en läkare vid en psykiatrisk klinik att besluta att en patient som vårdas där frivilligt enligt HSL:s bestämmelser i fortsättningen skall vara intagen med stöd av LSPV. I förarbetena (prop. 1981/82:72 s. 32) uttalades att konvertering kunde vara motiverad bl. a. i det fallet att patientens tillstånd försämrades eller om något inträffade som gjorde att patienten plötsligt ville lämna sjukhuset men på grund av sitt tillstånd inte borde få göra det.
Lagändringen byggde delvis på uttalanden i socialtjänstpropositionen (prop. l979/80:1 del C s. 72 f.). 1 det lagstiftningsärendet anförde föredra- gande statsrådet bl.a. att det dåvarande förbudet mot konvertering ledde till att en svårt sjuk patient, som gått in frivilligt för vård på ett sjukhus men under sjukhusvistelsen visat sig behöva tas om hand med stöd av LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet, innan han kunde tas in med stöd av lagen. Detta fick enligt föredraganden till följd att vården många gånger inleddes med stöd av LSPV:s bestämmelser, även när det inte var alldeles nödvändigt.
Konvertering enligt gällande regler förutsätter att ett vårdintyg utfärdas. Vårdintyget kan utfärdas antingen av en läkare utom kliniken eller, om betydande olägenhet skulle uppstå av att anlita någon annan läkare, av läkare som tjänstgör på den klinik där patienten vårdas. Om Vårdintyget utfärdas av klinikens egen läkare. skall beslut i fråga om vård enligt LSPV fattas av utskrivningsnämnden. Det kan således hända att samme läkare utfärdar Vårdintyget och fattar intagningsbeslutet. Vid lagändringen fram- höll föredragande statsrådet emellertid att huvudregeln om prövning av två läkare så långt som möjligt borde följas. Var det en akutsituation, där patienten t.ex. under natten krävde att bli utskriven, borde dock beslut som hindrade detta kunna fattas av en läkare. Med de kontrollmöjligheter som finns inbyggda i ett stort sjukhus i dag och med kravet på prövning av utskrivningsnämnden inom en viss kortare tid efter beslutet behövde enligt föredraganden rättssäkerhetsskäl inte tala emot ifrågavarande ord- ning (prop. 1981/82:73 s. 33).
Uppgifter om tillämpningen av konvertering
Beredningen har inte kunnat genomföra någon undersökning av i vilka situationer och med vilka motiveringar som konvertering tillgrips. Enligt beredningen tyder dock vissa uppgifter från socialstyrelsen på att konver- . leringen ibland ses som ett reguljärt inslag i verksamheten och inte som en undantagsföreteelse. För att få ett bättre underlag för bedömning harjag inhämtat komplette- 121
rande uppgifter från socialstyrelsen om konverteringsinstitutets använd- Prop. 1990/91: 58 ning. Bilaga 1
Under år 1984 användes konvertering i drygt 1 800 fall. Vid nästan en tredjedel av konverteringarna utfärdades vårdintyget av-klinikens egna läkare. Enligt preliminära uppgifter från socialstyrelsen hade av de ca 11000 patienter som skrevs ut från LSPV-vård under år 1988 ca 1400 patienter getts tvångsvård på grund av konverteringsbeslut.
Utskrivningstillfällena enligt LSPV var år 1984 sammanlagt 15 216. Om man räknar bort de utskrivningar som endast handlat om förflyttning till en annan klinik för fortsatt LSPV-vård, blir Utskrivningstillfällena 14019. 1 4 719 fall hade vårdtillfällena avslutats efter återintagning från försöksut- skrivning och i 174 fall hade patienten överllyttats från en rättspsykiatrisk klinik, vanligen efter att ha överlämnats av allmän domstol till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV. Frånräknas också dessa fall blir andelen konverteringar 20 %. Motsvarande siffra för år 1988 var enligt preliminära uppgifter knappt 22 %.
Under år 1984 var de regionala skillnaderna beträffande antalet tvångs- vårdade stora. Antalet vårdtillfällen per 100000 invånare i de olika länen var som lägst 36 och som högst 146. Antalet intagningar genom konverte- ringsbeslut tycktes följa intagningarna i övrigt. Det förhöll sig i allmänhet inte så år 1984 att ett län med ett högt antal vårdtillfällen hade ett lågt antal intagningar genom konverteringsbeslut.
Följande tabell visar i vilken omfattning de olika specialindikationerna åberopades vid konvertering och övriga intagningssätt. (Tabellen anger närmare bestämt vårdtillfällen enligt LSPV år 1984 exkl. förflyttningar, fördelade efter intagningssätt och angiven specialindikation vid prövning enligt 9 eller 10 & LSPV.)
Intagningssätt
Special- Från Konvertering Från Total indikation öppen Annan Egen annan
vård läkare läkare klinik Medicinsk indikation 971 173 104 120 1 368 Farlig för annan 428 83 36 92 639 Farlig för eget liv 719 230 86 80 1 115 Ur stånd att ta vård om sig själv 3487 677 257 492 4913 Grovt störande 137 _ 26 12 14 189 Ingen uppgift 624 131 14 16 785 Total 6366 1 320 509 814 9009
Av tabellen kan utläsas att konvertering utnyttjades i 28% av de fall som
togs in på indikationen farlig för eget liv . Beträffande andra indikationer Prop. 1990/91: 58 låg andelen konverteringar på lägre nivå, kring 20 %. Bilaga 1 Även under år 1988 fanns det betydande regionala skillnader beträffan- de antalet vårdtillfällen. som lägst 82 och som högst 198 per 100000 invånare i de olika länen. Antalet intagningar genom konverteringsbeslut syntes förhålla sig till intagningar i övrigt i stort sett som under år 1984.
Overväganden
De ändringar i LSPV som genomfördes år 1983 beträffande konvertering syftade till att undvika vissa olägenheter som var förenade med kravet på tvåläkarprövning vid intagning enligt LSPV. Ett viktigt motiv för lagänd- ringen var att undvika att en patient som vistades frivilligt på sjukhus för psykiatrisk vård men under vistelsen visade sig behöva tas om hand med stöd av LSPV först måste skrivas ut och lämna sjukhusområdet innan han kunde tas om hand enligt lagen. Inte minst gällde det att komma ifrån ett förfarande som ibland praktiserades och som innebar att patienten ome- delbart efter utskrivning omhändertogs av polis vid sjukhusgrinden för att återföras till sjukhuset. Ändrade regler för konverteringsfall ansågs också kunna förebygga att vården inleddes enligt LSPV:s bestämmelser även när det inte var alldeles nödvändigt. Detta skulle kunna bidra till minskad tvångsanvändning.
Beredningen har med utgångspunkt i såväl principiella som behand- lingsmässiga skäl funnit att lagstiftningen inte bör uppta någon regel om konvertering. Ställningstagandet grundar sig på en närmare genomgång och bedömning av de skäl som brukar anföras för resp. emot konvertering. Enligt beredningen är flertalet av skälen för konvertering inte längre aktu- ella med den utformning av lagstiftningen som beredningen förordar.
Jag är enig med beredningen om att behovet av en konverteringsregel inte skall bedömas med utgångspunkt i förhållandena enligt LSPV. I stället skall avvägningarna i konverteringsfrågan ske i samklang med förutsätt- ningar och grunder för psykiatrisk tvångsvård som anges i den avsedda nya lagstiftningen. Jag kan därför hålla med om att det finns starka skäl som talar emot en generell möjlighet att omvandla frivillig sjukhusvård till tvångsvård. Så utformad kan konverteringen tänkas försvaga patientens ställning i Vården. Det samspel mellan vårdpersonal och patient som behövs för att ge gynnsamma behandlingsförutsättningar kan påverkas negativt. För det allmänna förtroendet för psykiatrisk sjukhusvård saknar det inte heller betydelse om och i vilken utsträckning frivillig vård kan övergå till tvångsvård. '
Betoningen av den frivilliga vårdens försteg framför tvångsvård ställer krav på att vårdformerna kan särskiljas klart från varandra. Det låter sig säga att en konverteringsmöjlighet kan ge en viss oklarhet om gränsen mellan frivillighet och tvång. För vårdpersonalen kan uppkomma svårig- heter när det gäller förhållningssättet gentemot patienten och möjligheter- na att ange villkoren för vården. För patienten kan konverteringen upple- vas som ett hot särskilt om den utnyttjas av vårdpersonal som påtryck- ningsmedel för att t. ex. få till stånd en viss behandling. Det kan inte heller 123
Bilaga 1
uteslutas att patienter undviker eller dröjer med att söka frivillig vård när de vet att den kan omvandlas till tvångsvård. Synpunkter av detta slag har utvecklats ytterligare i remissyttrandena från klientorganisationerna.
Huvudargumentet till förmån för konverteringen går ut på att undvika en osmidig och konstlad handläggning i första hand i fall där patienten vill lämna sjukhuset men det står klart att fortsatt sjukhusvård är oundgängli- gen nödvändig. Detta skäl har i och för sig giltighet även med en ny lagstiftnings förutsättningar. Enligt min mening bör dock detta behov av konvertering minska i och med att det går att finna lämpliga alternativa handläggningsformer för här aktuella situationer i den psykiatriska vård— organisation som är under utveckling.
Även strävan att minska användningen av tvång i den psykiatriska vården angavs som motiv vid konverteringens införande. Mot beredning— ens förslag att slopa konverteringen har också ett flertal remissinstanser invänt att risk finns för ökad tvångsvård om förslaget genomförs. Bl.a. från läkarhåll framhålls att konverteringsmöjligheten underlättar försök att pröva frivillig vård. Detta gäller t.ex. i situationer då patienten först accepterar sjukhusvård men snart efter intagningen ångrar sig. Psykiatri— ska nämnden anscr att konverteringsmöjligheten har bidragit starkt till den minskning som skett under senare år av antalet LSPV-patienter.
Antalet årliga nyintagningar till LSPV-vård har sedan l970-talets senare hälft länge legat ganska oförändrat kring 10000. Det finns uppgifter som tyder på att detta antal under de senaste åren har minskat med kanske en femtedel. De kompletterande uppgifter som erhållits från socialstyrelsen om användningen av konvertering synes dock inte ge belägg för att antalet nyintagningar enligt LSPV har minskat påtagligt på grund av att möjlighe— ten till konvertering infördes år 1983. Det är enligt min uppfattning vanskligt att dra säkra slutsatser enbart på grundval av detta material. Man får i förevarande sammanhang nöja sig med konstaterandet att kon- verteringens betydelse för tvångsvårdens omfattning ter sig osäker.
Mot bakgrund av det anförda gör jag bedömningen att skälen för en konverteringsregel av LSPV:s modell har försvagats. De principiella in- vändningarna däremot måste tillerkännas ökad betydelse. Jag är dock inte på föreliggande underlag beredd att gå så långt som beredningen gjort och föreslå att konverteringen slopas generellt. Utrymmet för konvertering bör enligt min mening dock begränsas kraftigt i förhållande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov.
Beredningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör själv- mordsförsök. samtidigt som han avser att avbryta den frivilliga vården. För vissa sådana situationer hänvisar beredningen till nödfallsregler för att hindra självdestruktiva handlingar. I andra fall anser beredningen att situationen kan klaras med stöd av t.ex. vårdpersonal från sjukhuset eller personal från socialtjänsten. Ytterst får dock enligt beredningen hjälp begäras av polisen och ett förfarande för tvångsintagning inledas.
Beredningen berör här vissa speciella situationer då enligt min mening en möjlighet till konvertering innebär en acceptabel lösning. Jag ser det som angeläget att lagstiftningen säkerställer att patienten utan onödig
omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situatio- Prop. 1990/91: 58 ner när det finns en påtaglig fara för att patienten på grund av sin allvarliga Bilaga 1 psykiska störning kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jag menar att en konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer inte för närvarande kan undvaras.
Lagrådet har funnit det svårt att se att den allmänna inriktningen av reformen av den psykiatriska tvångsvården skulle göra det naturligt att anlägga en mer restriktiv syn på konvertering än enligt nu gällande lag. Enligt lagrådet skulle den i lagrådsremissen föreslagna utformningen av förutsättningarna förtvångsvård — främst kravet på oundgängligt vårdbe- hov — i stället leda till att några ytterligare krav inte bör ställas upp för att konvertering skall få ske. Därvid hänvisas till att konvertering, om förfa- randet tillåts bara vid fara för annan eller för patientens liv, skulle omöjlig- göras i det stora flertalet fall där konvertering nu utnyttjas. Detta anser lagrådet inte förenligt med god omsorg om patienterna.
Frågan i vilken utsträckning konvertering skall tillåtas bedömerjag som ytterst betydelsefull från de utgångspunkter jag har redovisat i det föregå- ende för tillkomsten av en ny lagstiftning om tvångsvård. Med hänsyn härtill bör det klargöras att konvertering inte får tcndcra att utnyttjas som en mera regelbunden ordning för att besluta om psykiatrisk tvångsvård. I stället bör fasthållas att konvertering kan godtas bara som en undantags- företeelse. Jag kan inte finna det tillfredsställande att tvångsbeslut fattas i form av konvertering i så stor omfattning — till synes omkring en femtedel av intagningstillfällena — som förefintligt underlag anger. En begränsning och koncentration till speciellt angelägna fall kan, som jag ser det, åstad- kommas utan att omsorgen om patienterna eftersätts. Jag vill betona att innebörden av en avvägd begränsning av konverteringsmöjligheten inte skall bli att patienten över huvud taget inte får behövlig vård. Visserligen kan minskad konverteringsmöjlighet ibland medföra ett från medicinsk synpunkt olämpligt avbrott i vården. Särskilt gäller detta för de ambiva- lema patienterna, dvs. de patienter som vacklar i sin inställning till beho- vet av vård. Ett avbrott i vården som grundas på patientens önskemål behöver emellertid inte vara till nackdel för patienten. Ett avbrott kan nämligen leda till att patienten får en mer realistisk bild av sina behov av vård och därefter kommer att delta i vården med en bättre motivation.
Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda faresituationerna, som dock inbegriper alla fall då patientens grava psykiska störning ger upphov till fara för allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan person. Däremot kommer en patient som har tagits in för psykiatrisk vård på egen begäran inte med den nu föreslag- na ordningen att kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå en viss behandling annat än i de särskilda faresituatio- nerna. Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av patienterna som ett påtryckningsmedel för att få dem att gå med på åtgärder. som de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt att man undviker att sådana extrema situationer uppstår att den ansvarige läkaren känner sig 123
nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart som en patient har kom- Prop. 1990/91: 58 mit utanför sjukhusets grindar. Bilaga 1
Befogenheten att besluta om övergång från frivillig vård till tvångsvård bör enligt min mening tillkomma chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas. Möjlighet skall finnas att delegera uppgiften till en annan läkare vid vårdenheten, om det finns särskilda skäl. Det förutsätts självfallet att patienten har tagits in för psykiatrisk vård och inte av någon annan anledning. Jag anser vidare att ett beslut om konvertering inte skall behöva föregås av att ett vårdintyg utfärdas. En patient som är föremål för konvertering har redan under en viss tid vistats på sjukhus för psykiatrisk vård. Värdet av att en annan läkare än chefsöverläkaren eller dennes ersättare då gör en bedömning och utfärdar ett intyg måste oftast vara starkt begränsat. Utfärdande av ett vårdintyg får under sådana förhållan- den närmast karaktären av en formalitet.
Som garanti för tillämpningen av tvångsvårdsförutsättningarna och be- gränsningarna i fråga om vårdtiderna föreslås enligt vad jag nämnt tidigare (avsnitt 3.3) en obligatorisk rättslig prövning viss tid efter intagningen på sjukhus. Rättssäkerhetsskäl motiverar enligt min mening en obligatorisk rättslig prövning också när det gäller de konverteringsbeslut som skall kunna fattas av chefsöverläkare enligt mitt förslag. Eftersom dessa beslut inrymmer bedömningar av såväl de allmänna tvångsvårdsförutsättningar- na som känsliga frågor om faran för allvarlig skada på patienten eller någon annan bör en sådan rättslig prövning komma till stånd i nära anslutning till konverteringsbeslutet. I samma riktning talar betydelsen av att konverteringsinstitutet i dess nya utformning inte betraktas med miss- tro av patienter eller andra. Rent praktiskt bör det vara möjligt att välja en tidpunkt kort efter läkarbeslutet. Någon mera omfattande utredning om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt lär i regel inte behövas beträffande den som redan är intagen för psykiatrisk vård. Förberedelsen av en framställning till den rättsliga instansen om fortsatt vård kan därför gå snabbt. Tiden inom vilken en framställning senast skall vara den rättsliga instansen till handa bör enligt min bedöm- ning bestämmas till fyra dagar efter konverteringsbeslutet. En framställ- ning av detta slag bör få göras endast av chefsöverläkaren eller en erfaren specialistkompetcnt psykiater vid vårdenheten.
Ges ett medgivande vid den rättsliga prövningen till fortsatt vård bör självfallet en tidsbegränsning gälla för tvångsvården. När det gäller vårdti— derna bör överensstämmelse råda med förhållandena efter intagning för 'tvångsvård. Vårdperioden bör således vara längst fyra månader räknat från konverteringsbeslutet. Efter ny rättslig prövning av tvångsvårdsförut- sättningarna bör förlängning kunna medges för högst sex månader.
3.5 Innehållet i tvångsvård Prop. 1990/91: 58
Bila a 1 3.5.1 Inrättning där vården får ges g
Mitt förslag: Psykiatrisk tvångsvård får ges på en sjukvårdsinrätt— ning, som drivs av en landstingskommun eller en kommun som inte tillhör någon landstingskommun.
Socialberedningens förslag: Tvångsvård får ges bara vid sjukhus för övervägande somatisk akutvård eller på mindre hem för behandling och rehabilitering som enligt förordnande av socialstyrelsen får ta emot patien- ter för psykiatrisk tvångsvård. Under en övergångstid får tvångsvård ges också på mentalsjukhus efter dispens för högst två år i sänder av socialsty- relsen. (Se betänkandets. 150— 152. 167. 169— 173 och 246 f.)
Remissinstanserna: Ett tjugotal remissinstanser har yttrat sig över bered- ningens förslag. Ungefär hälften av dem, däribland JO och vissa kommu- ner, avstyrker förslaget. Landstingsförbundet. vissa kommuner och TCO hör till de remissinstanser som inte har någon invändning mot att förslaget genomförs.
Mot förslaget anförs bl.a. att begränsningen till sjukhus för övervägande somatisk akutvård kommer att framtvinga dispenser i alltför stor utsträck- ning. Enligt bl.a. Stockholms södra utskrivningsnämnd bör sjukvårdshu- vudmannen lämnas fria händer att administrativt utforma vårdorganisa- tionen och förvaltningen i enlighet med vad som framhölls vid tillkomsten av HSL. JO anför mot förslaget bl.a. att det föreligger en risk för att patienter på grund av platsbrist förs över från en lasarettsklinik till ett mentalsjukhus när tvångsvården övergår till frivillig vård.
Landstingsförbundet. som konstaterar att alla berörda parter är överens om att mentalsjukhusen skall avvecklas, anför att den föreslagna huvudre- geln kan bidra till att påskynda den pågående avvecklingen av mentalsjuk- husen. Den övergångstid under vilken vissa mentalsjukhus i begränsad omfattning måste utnyttjas kan dock bli lång. Det är i dessa fall enligt förbundet väsentligt att vårdkvalitet och vårdmiljö vid sådana sjukhus fortsätter att utvecklas positivt. Svenska hälso- och sjukvårdens tjänste- mannaförbund påpekar att det är viktigt att tvångsvården begränsas till vissa institutioner där kraven på vårdens kvalitet är höga.
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande räl!
Den psykiatriska vården kännetecknades länge av ett varaktigt omhänder- tagande av patienten. Mcntalsjukhusen och sjukhemmen utformades som en särorganisation vid sidan om övrig hälso- och sjukvård. Staten var huvudman för mentalsjukhusen fram till år 1967. Lika länge gällde 1929 års sinnessjuklag som en särlagstiftning för den psykiatriska vården. När sinnessjuklagen upphävdes ersattes den av sjukvårdslagen. vilken kom att bli gemensam för all sjukvård inkl. psykiatrin, och av LSPV som utgör en 127
tilläggslagstiftning för psykiatrisk vård oberoende av samtycke. År 1967 Prop. 1990/91:58 fick psykiatrin således gemensamt huvudmannaskap och gemensam Bilaga 1 grundläggande lagstiftning med övrig sjukvård.
Nya mentalsjukhus byggdes ända in på 1960-talet. I mitten av 1960-talet avstannade utbyggnaden. Antalet vårdplatser vid mentalsjukhusen har härefter minskat successivt. De senaste årens utveckling av behandlings- möjligheter och tillkomst av öppna och halvöppna vårdformer har med- fört att behovet av slutna vårdplatser inom psykiatrin har omvärderats. Mellan åren 1968 och 1985 har nästan hälften av alla mentalsjukhus minskat sitt platsantal med mer än två tredjedelar. Minskningen har hittills skett med totalt ca 1 000 platser per år.
Numera är en stor del av vårdplatserna för psykiatrisk korttidsvård förlagd till vanliga läns- och länsdelssjukhus. Psykiatriska öppenvårdsmot- tagningar har tillkommit. Trots psykiatrins förändrade inriktning bedrivs den emellertid fortfarande i inte ringa utsträckning vid mentalsjukhus och sjukhem. I tre landsting samt i Gotlands kommun och större delen av Göteborgs kommun får befolkningen all sluten psykiatrisk vård på mental- sjukhus.
Landstingens övertagande år 1967 av huvudmannaskapet omfattade i princip hela psykiatrin med ett enda undantag. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten förblev en rent statlig angelägenhet. Jag åter— kommer i samband med övervägandena om den psykiatriska vården för lagöverträdare till frågan om en ny organisation i framtiden för denna verksamhet (avsnitt 4.2). Chefen för justitiedepartementet lägger senare i dag fram förslag till ny lagstiftning på området.
Enligt LSPV får psykiatrisk tvångsvård beredas på sjukhus som drivs av staten, landstingskommun eller kommun som inte tillhör landstingskom- mun. Fr.o.m. den ljanuari 1983 (prop. 1981/82172, SoU 53, rskr. 383) får efter regeringens bestämmande vård beredas även på andra vårdinsti- tutioner. Ändringen gjorde det möjligt att ge psykiatrisk tvångsvård även på mindre vårdenheter med tillgång till psykiatrisk konsultläkare. Syftet var att ge ökade möjligheter för patienterna till kontakt med anhöriga och den egna miljön.
Övt'rväganden
Enligt socialberedningen bör den psykiatriska verksamheten bygga på en helhetssyn på människans livsvillkor och deras betydelse för hennes psy- kiska störning. Vårdfrlosofrn har också ett nära samband med hur vården är organiserad. Den psykiatriska vården bör finnas nära patienten och hans verklighet med möjlighet till andra behandlingsformer än vad men- talsjukhusen kan erbjuda i dag. Beredningen föreslår därför att psykiatrisk tvångsvård i princip skall få ges endast på sjukhus där den psykiatriska vården är samlokaliserad med den somatiska.
Tidigare gavs nästan all psykiatrisk vård på mentalsjukhus och var där förenad med tvång. Först år 1959 infördes, som jag tidigare nämnde, en möjlighet för psykiskt sjuka att söka vård på mentalsjukhus på eget initia- tiv och utan särskilda ansökningshandlingar. För närvarande utgör endast 128
ca en tiondel av alla intagningar till psykiatrisk vård på sjukhus eller annan Prop. 1990/91: 58 vårdinstitution tvångsvård. De patienter som är intagna enligt LSPV vår- Bilaga 1 das i allmänhet på samma vårdenheter som frivilligt intagna patienter. Det är därför ofrånkomligt att eventuella organisatoriska särregler för den psykiatriska tvångsvården skulle få återverkningar på hela den psykiatris- ka sjukhusvården. som alltså utgör den större delen av den psykiatriska verksamheten.
Jag delar naturligtvis socialberedningens uppfattning att vårdmiljön bör utformas så att patienten inte passiviseras. Patienten bör när han ges psykiatrisk vård så långt det är möjligt ha ansvar för sina dagliga aktivite- ter och behålla kontakten med samhället utanför vårdinstitutionen. Dessa krav på vårdmiljön kan enligt min mening vara svåra att uppfylla på ett mentalsjukhus av traditionell typ med dess ofta avskilda läge och starkt hierarkiska uppbyggnad. Målet med vården var tidigare att under så humana former som möjligt svara för omvårdnad. sysselsättning och stimulans. men vården var skild från samhället. Det var när denna vård- ideologi härskade som mentalsjukhusen byggdes upp. Numera betonar man emellertid-att patienten skall ges möjlighet att behålla kontakten med samhället utanför vårdinstitutionen. Särskilt om patienten ges långvarig institutionsvård är principen att denna vård så långt möjligt skall likna normalt boende. Olika åtgärder krävs för att minska tvånget inom psykia- trin. Ett arbetssätt i samspel med patienten. hans närmiljö och andra vårdgivare måste vidareutvecklas. Andra behandlingsformer för sjuk- husvård än vad mentalsjukhusen i allmänhet kan ge i dag måste erbjudas. Härtill kommer att det torde vara svårt att ändra arbetssätt inom mental- sjukhusens ram.
På grund av vad jag nu har nämnt instämmerjag med socialberedningen i att mentalsjukhusen bör avvecklas. Psykiatrisk tvångsvård bör i första hand ges på sjukhus där den psykiatriska vården är samlokaliserad med somatisk vård. Denna omstrukturering är redan genomförd eller under förverkligande på flera håll. Enligt uppgift i socialstyrelsens år 1988 utgiv- na rapport om psykiatrins utveckling kan i sju landsting, i Malmö kom- mun och i trc sjukvårdsområden i Stockholms läns landsting all vård enligt LSPV ges på sjukhus för samordnad psykiatrisk och somatisk vård. Man får dock utgå från att under ett antal år framöver vissa av de äldre enheterna måste användas, om inte tillgången på vårdplatser skall dras— tiskt rcduceras. Inom en tioårsperiod bör emellertid enligt den nämnda rapporten mentalsjukhusen kunna vara avvecklade.
När en patient vårdas med tvång ställs enligt min mening särskilda krav på vårdens kvalitet. Psykiatrisk vård behöver i vissa fall stöd av den somatiska vårdens resurser. En fördel med att förlägga psykiatrisk vård tillsammans med somatisk vård är att man' lättare kan utesluta somatiska sjukdomar som orsaker till psykiska störningar. Jag vill understryka bety- delsen av detta. Samtidigt vill jag peka på möjligheten av att ge psykiatrisk tvångsvård i vart fall efter en viss tids sjukhusvård på små vårdinstitutio- ner.
Även om jag således delar socialberedningens vårdidcologiska synpunk- ter på var psykiatrisk tvångsvård skall bedrivas i framtiden ärjag negativ 129
Bilaga 1
till att införa närmare bestämmelser i lag om denna fråga. Som har nämnts utgör tvångsvården numera bara en relativt liten del av all psykiatrisk sjukhusvård och strävan är att minska denna andel ytterligare. Mot denna bakgrund är det enligt min mening inte lämpligt att försöka styra utveck- lingen av den institutionella psykiatriska vården i stort genom föreskrifter i tvångsvårdslagen. Omorganisationen av den psykiatriska vården pågår och kommer att leda vidare mot bl.a. avveckling av mentalsjukhusen oavsett särskilda lagregler i ämnet.
Därvid måste naturligtvis beaktas såväl lokala som regionala förhållan- den. En reglering enligt socialberedningens förslag anger en specifik orga- nisatorisk lösning som förutsätter att dispenser ges i stor utsträckning under en lång tid. Detta är inte tillfredsställande. För övrigt undviker man numera i andra sammanhang att införa detaljföreskrifter som med hänsyn till de kommunala organens ställning inte är nödvändiga.
Jag anser således att sådana regler som beredningen har föreslagit om var psykiatrisk tvångsvård skall få bedrivas inte bör införas. Enligt min mening är det tillräckligt att föreskriva att psykiatrisk tvångsvård får ges endast på en landstingskommunal sjukvårdsinrättning eller motsvarande. Några särskilda regler om att socialstyrelsen skall få ge dispens i vissa fall eller pröva om vissa mindre hem för behandling och rehabilitering är lämpliga för att ge psykiatrisk tvångsvård bedömer jag inte nödvändiga. Följden av mitt förslag blir att tvångsvård, frånsett permissionssituatio- nerna. inte kan bedrivas i form av s.k. kontrollerad familjevård.
Enligt mitt förslag är det alltså en uppgift för sjukvårdshuvudmännen att så som gäller för övrig hälso- och sjukvård organisera också den psykiatris- ka tvångsvården på det sätt de finner lämpligast. Självfallet utövar social— styrelsen härvid statlig tillsyn över att vårdmiljön beträffande den psykiat- riSka tvångsvården är tillfredsställande. Detta följer i första hand av att HSL gäller för all psykiatrisk vård. Liksom vid övrig hälso- och sjukvård skall socialstyrelsens tillsyn beträffande den psykiatriska tvångsvården ske med beaktande av huvudmännens självständighet och behov av att anpas- sa sin verksamhet efter lokala förhållanden. Vid tillsynen av tvångsvården är det naturligtvis särskilt viktigt att göra en avvägning mellan intresset av ett ökat lokalt inflytande och kraven" på rättssäkerhet och lika villkor när det gäller utformningen av vården.
3.5.2 Behandlingen av patienten Prop. 1990/91: 58 Medicinsk behandling Bllaga 1
Mitt förslag: Medicinsk behandling under vårdtiden skall i möjli- gaste mån ges efter samma mönster som gäller enligt hälso- och sjukvårdslagen för frivillig hälso— och sjukvård. Om inte patientens tillstånd gör det omöjligt, skall samråd ske med patienten om be- handlingen. När det är lämpligt skall samråd ske med patientens närstående. En behandlingsplan skall snarast upprättas med till- lämpning av samrådsförfarandet. För fall då patienten motsätter sig behandlingen träffas avgörandet av chefsöverläkaren eller en annan läkare som är erfaren psykiater.
Behandlingsåtgärderna skall anpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagen angivna syftet med tvångsvården.
Socialberedningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt för- slag såvitt avser frågan under vilka förutsättningar en patient får ges medicinsk behandling. Beredningen föreslår dock att tvångsmedicinering och annan behandling mot patientens vilja inte får tillgripas, om det inte föreligger en allvarlig fara för patientens liv eller hälsa.
Regeringen eller socialstyrelsen föreslås få förbjuda eller begränsa an- vändningen av sådana behandlingar som kan ge bestående biverkningar (t. ex. psykokirurgiska behandlingar) och föreskriva att behandlingar som av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskrän- kande inte får ges mot patientens vilja (t.ex. elchockbehandling och be- handling med neuroleptika). (Se betänkandets. 161 — 163,'247 och 250 f.)
Remissinstanserna: En del remissinstanser, däribland Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, poängterar att tvångsmedicinering skall använ- das ytterst restriktivt. Riksförbundet för hjälp åt läkemedelsmissbrukare hävdar att patienter i princip inte skall behöva utsättas för tvångsåtgärder under den tid som tvångsvård pågår. Det kan dock enligt förbundet i vissa fall vara mer humant att vid vissa djupa psykiska störningar använda exempelvis elchockbehandling än en långvarig psykofarmakabehandling.
Länsrätten i Stockholms län anser att det i hög grad är önskvärt att förutsättningarna för användning av tvångsåtgärder blir reglerade i lag.
Ett flertal instanser avstyrker förslaget att tvångsmedicinering och an- nan behandling skall få tillgripas endast om det föreligger en allvarlig fara _ för patientens liv eller hälsa. Särskilt från läkarhåll framhålls att vetenskap . och beprövad erfarenhet skall vara styrande liksom i annan medicinsk verksamhet. Sveriges läkarförbund betonar att en detaljreglering av ,den medicinska vård som får meddelas-i samband med tvångsintagning är oacceptabel från medicinsk synpunkt. Förbundet anför vidare att bered— ningens förslag skulle göra det möjligt att tvångsomhänderta en svårt sjuk— person men göra det omöjligt att behandla honom framgångsrikt. Det skulle vara utomordentligt egendomligt att undandra svårt sjuka patienter deras möjlighet till effektiv behandling. Förbundet anser att den kontroll . . 131
som finns redan nu via socialstyrelsen och hälso— och sjukvårdens ansvars- Prop. 1990/91: 58 nämnd är fullt tillräcklig även för den psykiatriska vården. Delvis liknande Bilaga 1 synpunkter framförs av bl.a. hovrätten över Skåne och Blekinge, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, de medicinska fakulteterna, Karolinska institutet och Svenska Läkaresällskapet.
Socialstyrelsen anför att frågan om medicinering mot patientens vilja förtjänar ytterligare beaktande i särskild ordning. Även Landstingsförbun- det anser att denna fråga bör övervägas ytterligare.
J 0 anser att det ärytterst tveksamt om föreskrifterna i allmänna läkarin- struktionen räcker i tvångsvården. Det är i vart fall JO:s erfarenhet från handläggningen av klagoärenden från den psykiatriska vården att just tvångsmedicinering av patienterna upplevs som det mest kränkande och påfrestande inom tvångsvården. Det är därför enligt JO:s mening befogat att begränsa den tvångsmässiga användningen av mediciner och annan ingripande behandling utöver den som följer av läkarens skyldighet att behandla patienten i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. JO ifrågasätter däremot om det är möjligt att gå så långt som beredningen föreslår.
En majoritet av de instanser som har yttrat sig över beredningens förslag att regeringen eller socialstyrelsen skall få meddela föreskrifter om vissa behandlingar är negativt inställda till förslaget. Hit hör bl.a. hovrätten över Skåne och Blekinge och Svenska Psykiatriska Föreningen. Medicin- ska fakultetsstyrelsen vid Lunds universitet framhåller att beredningen vill införa en helt ny princip, nämligen att bereda vägen för administrativa beslut om vissa behandlingar. Fakultetsstyrelsen, som motsätter sig denna förändring, hänvisar till bl.a. reglerna i allmänna läkarinstruktionen om vetenskap och beprövad erfarenhet och till att socialstyrelsen är tillsyns- myndighet i hälso— och sjukvårdsfrågor.
Vissa instanser, däribland TCO, avvisar restriktioner beträffande be- handlingar som kan anses påfrestande eller integritetskränkande eller som kan ge bestående biverkningar på patienters hälsa med ett undantag, nämligen psykokirurgiska ingrepp. I alla andra fall anser TCO att det är omöjligt att välja ut vissa behandlingsmetoder som integritetskränkande. T.o.m. en psykoterapeutisk behandling som pågår i samförstånd med patienten kan i vissa skeden enligt förbundet upplevas som integritets- kränkande av patienten. Andra instanser återigen anser att beredningens förslag om förbud mot psykokirurgi under pågående tvångsvård ter sig egendomligt mot bakgrund av att sådan behandling veterligen inte har utförts på tvångsintagna patienter på flera decennier. Det framhålls från läkarhåll att psykokirurgiska ingrepp i dagens läge endast utförs på ett fåtal patienter som själva uttryckligen begär detta. efter omfattande och långva- rig utredning och detaljerade förklaringar av ingreppets innebörd. Det framhålls även från läkarhåll att ett förbud mot elchockbehandling vore olyckligt eftersom behandlingen i vissa fall inte bara är den snabbaste och skonsammaste behandlingsformen, utan också i många fall den enda be- handling som ger effekt.
Riksförbundet för Social och Mental Hälsa tillstyrker beredningens för- slag att begränsa användningen av tvångsåtgärder. Förbundet påpekar att 132
elchockbehandling visserligen av en del svenska psykiater anses vara en Prop. 1990/91:58 effektiv behandlingsmetod vid vissa typer av depressioner och att meto- Bilaga 1 den har små medicinska komplikationsrisker. Förbundet förnekar inte att elchockbehandling kan medföra kortvariga förbättringar. men framhåller att den av patienterna upplevs som mycket påfrestande och integritets-
ikränkande. Denna behandling bör därför enligt förbundet under alla om-
ständigheter förbjudas under den tid en patient är föremål för tvångsvård.
Skälen för mitt förslag Gällande rätt
LSPV innehåller inga särskilda bestämmelser som anger vilken typ av psykiatrisk vård och behandling som skall ges. Allmänna bestämmelser om hälso- och sjukvård finns i HSL. En läkares skyldighet att ge adekvat behandling regleras i allmänna läkarinstruktionen (1963z341). Enligt den- na åligger det varje läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela en patient de råd och, såvitt möjligt, den behandling som patientens tillstånd fordrar.
LSPV anger under vilka förutsättningar en patient får tas in på sjukhus för psykiatrisk tvångsvård. Vilka tvångsåtgärder som får användas mot patienter som vårdas enligt LSPV har inte närmare angetts i lagen. Den som är intagen på sjukhus med stöd av LSPV får hindras att lämna sjukhuset. Den intagne får även i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen (13 5). Lagen anger alltså inte arten och graden av sådant tvång utan det får anpassas efter vad som i det särskilda fallet kan anses försvarligt. Sinnessjuklagstiftningskommittén uttalade (SOU 1964:40 s. 291) att, om den intagne motsatte sig viss behandling och denna inte kunde anses helt riskfri. det var lämpligt att samtycke först inhämtades av den sjukes närmaste anhöriga. Någon uttrycklig bestäm- melse härom ansågs inte nödvändig. Det ankom i varje särskilt fall på den ansvarige överläkaren att avgöra, om en behandlingsåtgärd som patienten motsätter sig bör vidtas utan att samtycke inhämtas av de anhöriga.
Enligt kungörelsen (1966: 585) angående tillämpningen av lagen den 16 juni 1966 (nr 293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, m.m. skall överläkaren se till att det tas in uppgifter om tvångsåtgärder i patientensjournal.
LSPV innehåller ingen närmare reglering av behandlingsformerna vid psykiatrisk tvångsvård. Vad gäller läkemedelsanvändning kan erinras om det allmänna system som finns för kontroll och tillsyn via socialstyrelsen. Det bör också nämnas attlsocialstyrelsen, enligt förordningen (1985: 796) med vissa bemyndiganden för socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m., i vissa avseenden kan meddela föreskrifter till skydd för enskilda. Sådana föreskrifter finns i ganska stor omfattning. Det finns bl. a. bestäm- melser om användningen av vissa läkemedel och behandlingsmetoder. En prövning av lämpligheten—av en viss behandling i ett enskilt fall kan komma till stånd hos hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd i ärenden om 133
disciplinansvar eller återkallelse av legitimation m.m. enligt lagen Prop. 1990/91:58 (1980: 1 1) om tillsyn över hälso— och sjukvårdspersonalen m.fl. Bilaga ]
Ot'erväganden
Som jag nyss har redogjort för får enligt nuvarande regler patienten under- kastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen. De tillåtna åtgärderna är inte närmare angivna bortsett från en bestämmelse om rätt att hålla kvar patienten på sjukhuset. 1974 års regeringsform innebär att en ny tvångsvårdslag skall ange de former av tvång som är tillåtna. Inskränk- ningar i regeringsformens skydd mot frihetsberövande och skydd mot påtvingat kroppsligt ingrepp kan ske bara i begränsad utsträckning och med lagstöd. En så allmänt hållen reglering som den i LSPV kan inte anses förenlig med den nya grundlagen.
En tvångsintagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Denna princip har tagits upp i Europarådets år 1983 antagna rekommendation för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård. Någon tvekan om att principen bör gälla fullt ut som rättesnöre för svenskt vidkommande kan enligt min mening inte föreligga. Redan i dag gäller enligt allmänna läkar- instruktionen ett generellt krav på att medicinska behandlingsåtgärder skall ha stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. Det blir därför en given utgångspunkt vid bedömningen av vilken behandling som skall vara tilllå- ten under tvångsvård att endast behandlingsåtgärder som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet skall få vidtas beträffande tvångsin- tagna patienter.
Villkoret om vetenskap och beprövad erfarenhet kan emellertid inte numera få vara ensamt bestämmande för gränsen för tillåtna behandlings- åtgärder. HSLzs grundsats om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller generellt för all psykiatrisk vård, också tvångsvården. En annan sak är att principen med nödvändighet får en inskränkt tillämp- ning i vissa tvångsvårdssituationer. I väsentlig överensstämmelse med beredningen vill jag slå fast att kravet på respekt för patientens självbe- stämmande och integritet måste medföra att medicinering och annan behandling under tvångsvård som huvudregel skall ske i samförstånd med patienten. Att en patient tas in på en sjukvårdsinrättning enligt lagstift- ningen om psykiatrisk tvångsvård får således inte medföra att patienten med något slags automatik också skall behandlas mot sin vilja. '
Att den psykiatriska behandlingen efter tvångsintagning i allmänhet sker efter mönstret för frivillig hälso— och sjukvård betyder bl. a. att den som är ansvarig för vården är skyldig att informera patienten om hans hälsotill- stånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. Patienten måste ges så utförlig och ingående information som förhållandena påkallar och stimuleras att aktivt söka information, kritiskt granska den och anpassa informationen till sin egen situation. Informationen måste förutom till behandlingssituationen också anpassas till patientens egna förutsättningar att tillgodogöra sig informationen. Sjuka, oroliga och ängsliga patienter 134
har ofta svårt att uppfatta informationen. Bl.a. invandrarnas och de syn- Prop. 1990/91: 58 och hörselskadades särskilda informationsproblem måste uppmärksam- Bilaga [ mas. Informationen bör också innehålla uppgift om riskerna med en eventuell behandling. Att patienten är välinformerad är en förutsättning för att personalen skall få den information från patienten som behövs för en god vård. Informationen till patienten har också stor betydelse för patientens självkänsla och är ett led i strävandena att göra vården mer mänsklig (jfr prop. 1981/82z97 s. 58 f.).
Att vården och behandlingen så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten följer i och för sig redan av HSL. En bestämmelse med motsvarande innehåll, riktad direkt till hälso- och sjuk- , vårdspersonal, finns i lagen (1980: 1 1) om tillsyn över hälso- och sjuk- vårdspersonalen m.fl. Detta innebär inte att patienten bestämmer inne- hållet och omfattningen av vården (se prop. 1981/82:97 s. 119). Genom rätten till samråd ges patienten däremot möjligheter att påverka behand- lingen. Jag anser att det är angeläget att särskilt erinra om samrådskravet i den kompletterande tvångsvårdslagstiftningen.
I många fall kommer läkaren och patienten genom samråd överens om val av behandling. Motsätter sig patienten uttryckligen en viss behandling, bör enligt min mening övervägas om det finns en alternativ behandlings- metod att tillgå som patienten kan acceptera. även om dertna metod är något sämre från medicinsk synpunkt. Detta gäller dock självfallet endast under förutsättning att den alternativa metoden står i överensstämmelse med kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett uttryckligt önske- mål från patientens sida skall således beaktas så långt det är möjligt. Patienten har kanske tidigare erfarenheter av en viss behandling och därför en bestämd åsikt om lämpligheten av denna. Jag anser att det är viktigt att man inom den psykiatriska tvångsvården tar hänsyn till patien- tens egna upplevelser av en viss behandling och använder så lite tvång som möjligt. Utnyttjande av tvång, varigenom patienten går förlustig självbe- stämmande och eget ansvar, kan förmodas ofta ge psykologiska reaktioner h05 patienten som är ogynnsamma.
I vissa situationer måste emellertid patienten kunna behandlas genom medicinering eller på annat sätt även om det sker mot hans vilja. Bered- ningen konstaterar att patienterna i flertalet fall, särskilt i det inledande skedet av vården, måste behandlas på något sätt för att bryta det akuta tillståndet. Om patienten efter någon tids medicinering uppfattar sido- effekterna av de använda preparaten som verkligt påfrestande eller om behandlingen eller dess verkningar upplevs som en allvarlig kränkning av den personliga integriteten, bör patientens uttryckliga avståndstagande från behandlingen i regel leda till att behandlingen i den aktuella formen avbryts. I särskilda situationer kan detta dock inte gälla. Här avser bered- ningen fall då behandlingen inte kan ersättas av någon annan. samtidigt som utebliven eller försämrad behandling innebär allvarlig risk för patien- tens liv eller hälsa. Beredningen anser att behandling skall få ges trots patientens motstånd bara om det uppstår en sådan allvarlig risk om behandlingen avbryts. Beredningen föreslår ett generellt förbud mot att tillgripa tvångsmedicinering eller annan behandling mot patientens vilja, 135
Bilaga 1
om det inte föreligger en allvarlig fara för hans liv eller hälsa. Beslut om tvångsbehandling bör enligt beredningen kunna fattas av den vårdansvari- ge läkaren.
För egen del har jag förståelse för att särskilda påfrestningar ofta är förenade med sådan behandling som patienten motsätter sig. Strävan måste vara att bättre än för närvarande komma till rätta med problemen kring dessa situationer. Beredningens förslag att genom en lagbestämmelse begränsa tvångsbehandling till allvarliga risksituationer anserjag dock inte utgöra någon lämplig lösning. Förutom att förslaget är mer långtgående än vad beredningen enligt sina motiveringar synes åsyfta och därför skulle skapa tillämpningssvårigheter finns det en principiell invändning som har uppmärksammats under remissbehandlingen. Förslaget kan nämligen leda till att tvångsintagna patienter med ett oundgängligt behov av sjukhusvård inte kan ges den behandling som deras allvarliga psykiska störning motive- rar. Patienternas vistelse på sjukhus skulle under sådana förhållanden kunna sägas innebära en ren förvaring där. Försämrad psykisk hälsa och längre vårdtider för patienterna kan befaras bli följden, om lagreglering genomförs enligt beredningens förslag i detta hänseende.
Enligt min bedömning bör andra vägar beträdas för att nå resultat i form av minskad tvångsmedicinering. Vissa framsteg bör kunna göras genom att förbättra patientinformationen och samrådet med patienter i medici- neringsfrågor. För fall då patienten trots att alla rimliga försök att nå samförstånd har gjorts motsätter sig viss behandling bör det enligt min mening ankomma på chefsöverläkaren eller annan erfaren specialistkom- petent läkare att besluta om behandlingen skall genomföras. Att dessa frågor förs upp på lednings— eller specialistläkamivå leder till att de känsli- ga avgörandena träffas mot bakgrund av bästa tillgängliga kunskap och erfarenhet. '
Jag vill emellertid härutöver förorda att en lagbestämmelse införs som anger inom vilken ram psykiatrisk behandling får ske under tvångsvård. Enligt vad jag har nämnt i det föregående bör tvångsvårdslagstiftningen ha till syfte att avhjälpa ett oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning så att patienten blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och stöd. Denna precisering av ändamålet med och inriktningen av tvångsvården avses komma till uttryck i lagtexten. Med anknytning till en sådan målsättningsbestämmelse bör det enligt min mening vara lämpligt att i fråga om den psykiatriska behand- lingen införa en lagregel som klargör att behandlingsåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet skall anpassas till vad som krävs för att uppnå det i lagen angivna syftet med tvångsvården.
Jag bedömer det vidare som angeläget att ökade möjligheter ges att överblicka användningen såväl i stort som vid särskilda sjukhusenheter av tvångsmedicinering och annan tvångsbehandling. Detta kan ske genom att en ordning införs för fortlöpande rapportering till tillsynsmyndigheten socialstyrelsen. Jag återkommer strax till denna fråga (avsnitt 3.5.3).
I detta sammanhang vill jag också nämna att förslag om en ny läkeme- delslagstiftning bereds i regeringskansliet på grund val av läkemedelsutred- ningens betänkande (SOU 1987:20) Läkemedel och hälsa. 1 den tillämna-
de propositionen i det ärendet torde komma att behandlas bl.a. frågor om Prop. 1990/91 : 58 informationen rörande psykofarmaka och om förbättrad tillsyn över för- Bilaga 1 skrivningen av sådana läkemedel. Socialstyrelsen har nyligen gett ut all- männa råd vid förskrivning av beroendeframkallande psykofarmaka (SOSFS 199027). Här inryms bl.a. en omfattande information om åtgär- der för att motverka och förebygga missbruk samt råd om behandling av patienter som har utvecklat läkemedelsberoende.
Enligt socialberedningen kan vissa former av behandling. också sådana som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet, ge bestående hjärnskador eller väsentligt förändra personligheten hos den behandlade. Beredningen menar att etiska och moraliska värderingar oftast är oförenli- ga med en möjlighet att ge behandling som medför obotliga skador hos patienten. Detta är särskilt uttalat om behandlingen ges mot patientens vilja. Psykokirurgi och annan behandling av klart irreversibel natur bör därför inte tillåtas under tvångsvård. När det gäller behandling under tvång måste man enligt beredningen vidare fråga sig om man alls skall få ge en behandling som av patienten upplevs som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Vissa behandlingsformer eller behandling med vissa preparat kan medföra uttalade biverkningar eller av patienterna uppfattas som särskilt integritetskränkande eller särskilt påfrestande. Detta gäller i synnerhet elchockbehandling. Emellertid kan enligt beredningen också användningen av många vanliga neuroleptika ge allvarliga biverkningar eller uppfattas som särskilt påfrestande av vissa patienter.
Jag har naturligtvis förståelse för att det från allmänna etiska och mora- liska utgångspunkter kan te sig tilltalande med en lagregel som ger möjlig- het att förbjuda användningen mot patientens vilja av sådan behandling som kan ge bestående allvarliga biverkningar på patientens hälsa. Det har emellertid i ärendet framkommit att en sådan regel i nuläget inte skulle få avseende på annat än psykokirurgiska ingrepp och det har vidare upplysts att sådana ingrepp sedan lång tid tillbaka inte görs under tvångsvård. Under sådana förhållanden anserjag att en särskild reglering av beredning- ens modell — mot vilken det gjorts också principiella invändningar — är otillräckligt underbyggd. Enligt min bedömning finns det skäl att utgå från att den bevakning som sker i vårt land beträffande biverkningar av olika slags terapeutiska åtgärder allmänt sett är tillfredsställande och att de som har ansvaret för behandling under tvångsvård vid sitt terapival, liksom hittills synes ha skett, noga beaktar de problem av bl.a etisk natur som uppkommer om det visar sig att vissa behandlingsformer ger eller med fog misstänks ge bestående skador hos patienten.
Socialberedningen anför att uppfattningarna om elchockbehandlingens negativa verkningar är delade. Redan nu torde en sådan behandling inte ges mot patientens vilja annat än undantagsvis. Enligt beredningen intar behandlingsformen därmed redan en särställning. Som redan framgått av min redogörelse för remissinstansernas inställning har beredningens påstå- ende om behandlingsformen mött invändningar. Från läkarhåll har fram- hållits att den i vissa fall har ett stort terapeutiskt värde.
Frågan om användningen av behandlingar som inte anses ge bestående skador men av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller 137
integritetskränkande bör regleras i samband med psykiatrisk tvångsvård Prop. 1990/91: 58 bedömer jag på annat sätt än beredningen har gjort. Otvivelaktigt kan Bilaga I många behandlingsformer såväl inom somatisk som psykiatrisk vård upp- levas som integritetskränkande. Vad som upplevs som särskilt påfrestande eller integritetskränkande är naturligtvis individuellt betingat och är knap- past ägnat att läggas till grund för en generell bedömning. Mot att införa förbud mot behandlingar som i allmänhet kan upplevas som särskilt på- frestande eller integritetskränkande kan även anföras att tvångsvårdade patienter därmed generellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa typer av behandlingar. som kan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vården. Detta är inte tillfredsställande, i synnerhet om det inte finns någon annan behandlingsform att tillgå. Jag finner därför i likhet med flera remissin- stanser att det inte är lämpligt att i lagstiftningen ta upp socialbered- ningens förslag i denna fråga.
Jag vill emellertid här — ur en delvis annan synvinkel än beredningen — ta upp det speciella problemet med tvångsmedicinering under användning av långtidsverkande läkemedel, framför allt s.k. neuroleptika.
Neuroleptika är en grupp av läkemedel som verkar och används i första hand vid svåra psykoser men också vid andra psykiska störningar. Medici- nering med neuroleptika kan ge biverkningari form av t. ex. okontrollerba- ra ryckningar i muskulaturen, speciellt i ansiktsmusklcrna. Biverkningarna är beroende av neuroleptikamedicineringens längd, dosstorlek, vilket neu- roleptikum som används m.m. Under de senaste decennierna har forsk- ning och utveckling beträffande neuroleptika varit intensiv och man har successivt lärt sig att utnyttja läkemedlens möjligheter. Nya antipsykotiska läkemedel med färre biverkningar håller på att utvecklas.
I läkemedelsdebatten har framkommit skilda uppfattningar om betydel- sen av denna grupp av psykofarmaka. I motsats till en mera traditionell syn på behovet och användningen hävdas ibland att neuroleptika snarast motverkar ett tillfrisknande och att olika symtom som förekommer vid ifrågavarande psykiska störningar i själva verket utgör biverkningar till läkemedelsbehandlingen. En annan ståndpunkt är att neuroleptikabe— handling är försvarlig i en akut sjukdomsfas men bör upphöra snarast möjligt därefter.
Under senare tid har det blivit vanligare att neuroleptika ges i s.k. depåform. Depåbehandling innebär att ett läkemedel tillförs kroppen van- ligen genom intramuskulär injektion så att den verksamma substansen i medlet frigörs långsamt och under lång tid. För närvarande förekommer det depåmedicinering med neuroleptika som har avsedda effekter från några dagar upp till ungefär en månad.
Jag har tidigare föreslagit att psykiatrisk tvångsvård skall vara tidsbe- gränsad och att en rättslig prövning av förutsättningarna för tvångsvård skall ske (avsnitt 3.3). En rättslig prövning kan i det enskilda fallet mynna ut i att förutsättningar för att ge psykiatrisk tvångsvård inte anses förelig- ga. Enligt min mening är det i vissa situationer inte principiellt tillfreds- ställande att tillåta medicinering med ett läkemedel som kommer att ha avsedd effekt under en lång tid efter det att en rättslig prövning skall äga rum eller tiden för tvångsvård går ut. Är en patient under tvångsvård i ett 138
oundgängligt behov av ett neuroleptikum finns det i många situationer Prop. 1990/91:58 alternativ till behandling i depåform som är acceptabelt från medicinsk Bilaga 1 synpunkt. Det är självfallet viktigt att noggranna överväganden av läke- medlens effekter och biverkningar görs inför valet av behandling under en tvångsvårdsperiod. Särskilt som förstahandsåtgärd i ett inledningsskede av tvångsvård kan behandling med långtidsverkande depåneuroleptika fram- stå som klart olämplig från den principiella utgångspunkt som jag nyss har angett.
Medicinering med läkemedel i depåform kan emellertid i vissa lägen vara den enda adekvata åtgärden också under tvångsvård. Jag tänker t. ex. på situationer då en patient under en tid har behandlats med ett depåneu- roleptikum men allvarligt försämras i samband med att medicineringen upphör. Att i sådant fall vid en tvångsintagning övergå till en ny form av medicinering kan vara direkt olämpligt från medicinsk synpunkt. Vidare torde användning av depåläkemedel i åtskilliga fall inte kunna undvaras, om man vill göra det möjligt eller underlätta för patienten att någon gång under tvångsvårdstid vistas utanför vårdinrättningen i behandlingssyfte. Det framstår inte som realistiskt att avhända sig möjligheten att ställa upp villkor om medicinering av här diskuterat slag i samband med permission under vårdtiden.
Mot bakgrund av det anförda bör man enligt min mening inte ta in någon närmare reglering i lagstiftningen med avseende på behandling med läkemedel i depåform under tvångsvård. Inte heller i övrigt bedömer jag det lämpligt att försöka författningsreglera frågan om arten eller omfatt- ningen av den" läkemedelsbehandling som skall kunna vidtas i skilda vårdsituationer. Bevakningen av behandlingsfrågor av detta slag tillhör tillsynsmyndighetens ansvarsområde, där uppgiften naturligen bör ges en mycket hög prioritet. Jag vill emellertid peka på att den allmänt forrnulera- de regel om behandlingen under tvångsvård som jag har förordat i det föregående bör kunna utgöra ett stöd för socialstyrelsen i dess angelägna tillsyns- och uppföljningsarbete i fråga om läkemedelsanvändningen under tvångsvård.
Användningen av vissa tvångsåtgärder ' Prop. 1990/9 l : 58 Bilaga 1
Mitt förslag: Närmare regler införs beträffande användningen av vissa tvångsåtgärder. En patient skall kunna genom inlåsning eller på annat sätt hindras att lämna inrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas. Fastspänning med bälte e. (1. skall med visst undantag få ske bara kortvarigt i allvarliga faresi- tuationer, varvid vårdpersonal skall vara närvarande. Möjligheter- na att hålla en patient avskild från andra patienter begränsas till situationer då han genom aggressivt eller störande beteende allvar- ligt försvårar vården av dessa. Ett beslut om avskiljande skall ha tidsbegränsad giltighet. Inskränkningar beträffande besök hos en patient skall få meddelas, om det är angeläget från behandlingssyn- punkt. Om inte särskilda skäl finns, skall chefsöverläkaren eller en annan läkare som är erfaren psykiater besluta i fråga om fastspän- ning, avskiljande eller besök.
Soeialberedningens förslag: Överensstämmer med mitt förslag angående frågorna om inläsning, fastspänning och avskiljande av en patient från övriga patienter. Beredningen föreslår emellertid ett ovillkorligt krav på att vårdpersonal skall vara närvarande hos patienten även när en patient hålls avskild. Vidare föreslår beredningen att, om en patient undantagsvis måste hållas avskild för en längre period, beslut om detta skall fattas av ett nytt organ hos socialstyrelsen kallat socialstyrelsens psykiatriska råd. Be- redningen föreslår inga särskilda regler beträffande frågan om begräns- ningar av besök hos en patient. (Se betänkandet s. 192 f., 247—249 och 253.)
Remissinstanserna: Beredningens förslag angående inläsning, bälteslägg— ning och avskiljande av en patient från övriga patienter har fått ett positivt mottagande av flertalet av de remissinstanser som har yttrat sig i dessa frågor. Enligt länsrättens i Stockholms län uppfattning ligger de föreslagna reglerna om användning av tvångsåtgärder på en från integritets- och rättsskyddssynpunkt godtagbar nivå. Länsrätten anför vidare att reglerna flyter väl in i den vårdsyn som enligt beredningen bör prägla den framtida psykiatriska vården och som länsrätten har anslutit sig till. JO liksom flera andra remissinstanser anser att det är bra att det har kommit till klart uttryck att personal skall vara närvarande under tid, när en patient ligger i bälte. JO är dock tveksam till om beslutsrätten kan bindas till överläkaren. Riksförbundet för Social och Mental Hälsa tillstyrker förslaget att begrän- sa användningen av tvångsåtgärder. Några remissinstanser ställer sig frå- gande till hur det föreslagna psykiatriska rådet hos socialstyrelsen i prakti- ken skall kunna ge tillstånd på obekväma tider till att en patient hålls avskild under en längre tid. Socialstyrelsen finner för sin del att förslagen om regleringen av vissa tvångsåtgärder ger en alltför stereotyp inramning för dessas utnyttjande. Tills vidare bör enligt styrelsen nuvarande bestäm- melser vara tillfyllest.
Skälen för mitt förslag Prop. 1990/91 : 58 Gäl/ande rätt Bilaga 1
Som jag tidigare har nämnt får den som är intagen med stöd av LSPV hindras att lämna sjukhuset. Patienten får i övrigt underkastas det tvång som är nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda honom själv eller omgivningen. I LSPV finns vidare föreskrifter om rätten att ta del av innehållet i brev eller andra handlingar och att förstöra omhändertagna alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsme- del.
Tvångsåtgärdema inom psykiatrisk vård får inte användas i bestraff- ningssyfte utan användningen skall grundas på de förutsättningar som anges i LSPV, nämligen hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Kraven på ändamålsenlighet uppfylls om åtgärderna är befogade från medicinsk synpunkt.
Överväganden
Enligt min mening kan befogad kritik riktas mot att de tvångsåtgärder som LSPV medger är vittomfattande och till huvudsaklig del reglerade genom en allmänt formulerad bestämmelse. Som jag har nämnt tidigare får in- skränkningar i regeringsformens skydd mot frihetsberövande och mot påtvingat kroppsligt ingrepp ske bara i begränsad utsträckning och då med lagstöd. För att bättre tillgodse regeringsformens krav bör en ny tvångs- vårdslagstiftning tydligt ange vilka särskilda tvångsåtgärder som får tillgri- pas och under vilka förutsättningar detta får ske. En utgångspunkt bör därvid vara att söka åstadkomma sådana begränsningar som gör att dessa tvångsåtgärder kommer till användning bara när det inte finns någon annan utväg att tillgå i en verkligt besvärlig situation.
En grundläggande förutsättning för att meddela vård när den enskilde inte samtycker till eller motsätter sig vården är som socialberedningen har framhållit att det finns möjlighet att hålla kvar honom på sjukvårdsinrätt- ningen. I likhet med beredningen anserjag att det även i en ny lagstiftning måste ges stöd för att kunna hålla kvar de intagna framför allt genom att dörrarna och fönstren till en vårdavdelning eller vårdinrättningen låses. Därmed är inte sagt att låsningsmöjligheten genomgående skall behöva utnyttjas. Erfarenheten har visat att vården av tvångsintagna patienter i många fall kan bedrivas utan att dörrarna och fönstren kontinuerligt hålls låsta.
Inom den psykiatriska vården förekommer i dag fastspänning i bälte eller liknande mekanisk anordning samt isolering i en varierande utsträck- ning. Om man undantar vården av främst åldersdementa personer, sker fastspänning och isolering numera i huvudsak vid ett aggressivt beteende hos en patient mot andra intagna eller mot personalen. Det finns flera olika typer av bältesliknande fixeringsanordningar.
Fastspänning innebär vanligen att den intagne spänns fast i en säng. Det kan vara i den egna sängen eller sängen i ett särskilt rum. 1 vården av åldersdementa personer används fastspänning också av andra skäl. Den 141
kan syfta till att hindra att patienten faller ur sin säng eller stol. Såväl Prop. 1990/91: 58 låsbara som inte låsbara anordningar förekommer. Ett alternativ till bälte Bilaga 1 är ett bord som fixeras i stolen och som omöjliggör för den sittande att resa sig upp. Fastspänning tillgrips i allmänhet i situationer då patienten är aggressiv eller självdestruktiv. l klara nödsituationer kan brottsbalkens regler om nöd åberopas som rättsligt stöd för tvånget. I andra fall krävs stöd i annan lag.
Att spänna fast någon med bälte e.d. måste enligt socialberedningen anses vara en förlegad metod. På många håll används bälte inte alls. Användningen av bälte har då ersatts av mera aktiva behandlingsinsatser. Beredningen anser att det i allmänhet bör vara möjligt att undvara en för patienten så påfrestande åtgärd som fastspänning utgör. Det finns dock enligt beredningen situationer då patienten löper större risk att få allvarli- ga skador om fastspänning inte sker än om detta medel används.
Jag anser i likhet med beredningen att en patient i princip bör få spännas fast endast i omedelbara faresituationer för att hindra honom från att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Fastspänning bör i regel vara kortvarig.
Enligt uppgifter från socialstyrelsen förekommer det emellertid i extre- ma undantagsfall att en patient måste hållas fastspänd mer än under några timmar. Det kan vara fråga om djupt störda patienter där risken att de tillfogar sig själva eller någon annan en allvarlig skada är överhängande under någon tid. Enligt min mening bör därför en regel införas om att en patient får hållas fastspänd annat än kortvarigt, om det finns synnerliga skäl. Socialstyrelsen bör dock utan dröjsmål underrättas om ett sådant beslut.
Jag instämmer i beredningens uppfattning att en patient inte skall få lämnas ensam när han är fastspänd. Jag ser det därför som väsentligt med ett undantagslöst krav på att vårdpersonal skall vara närvarande hos en patient som ligger i bälte e. (1.
Med isolering avses att en person hålls instängd på ett rum, antingen på det egna rummet eller i ett särskilt isoleringsrum. Isolering förekommer. förutom vid aggressivt beteende. också som' en åtgärd omedelbartefter intagningen i vissa fall.
En patient bör enligt min mening kunna hållas avskild från övriga patienter bara i sådana situationer som beredningen åsyftar. dvs. om en patient genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vår- den av andra patienter. Därvid kan det bli nödvändigt att tillgripa inlås- ning på ett rum. Som beredningen har framhållit bör man naturligtvis alltid noga pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som en isoleringsåtgärd avser.
Jag delar också socialberedningens uppfattning att beslut om avskiljan- de bör gälla för en begränsad tid. lämpligen högst åtta timmar. Enligt beredningen förekommer det i sällsynta fall att en patient måste hållas avskild från övriga patienter annat än kortvarigtÄ För sådana fall vill beredningen öppna en möjlighet att låta ett beslut om avskiljande omfatta längre tid än åtta timmar under förutsättning att ett särskilt organ inom socialstyrelsen kallat socialstyrelsens psykiatriska råd medger detta. För 142
egen del godtar jag att en särregel införs om längre giltighetstid av ett Prop. 1990/91: 58 beslut om avskiljande när det finns synnerliga skäl. Jag är dock inte beredd Bilaga 1 att förorda en särskild tillståndsprövning via ett centralt psykiatriskt råd. Jag anser att det är tillräckligt att socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas om ett sådant beslut. Om behov skulle uppstå, kan styrelsen vidta lämpliga åtgärder i egenskap av tillsynsmyndighet.
Jag är tveksam till om det är lämpligt att införa ett krav på att vårdperso- nal skall vara närvarande när en patient hålls avskild från övriga patienter. Är patienten mycket aggressiv kan det nämligen finnas en risk för att personalen skadas. Det kan också finnas en risk för att patienten vid avskiljande från övriga patienter skadar sig själv. I vissa fall kan det därför vara lämpligare och humanare att patienten vid aggressivt beteende läggs i bälte med vårdpersonal närvarande än att han eller hon hålls avskild. Om patienten hålls avskild från övriga patienter, bör patienten självfallet ändå stå under noggrann övervakning.
Företrädare för socialstyrelsen har under ärendets beredning pekat på att en ny lagstiftning om psykiatrisk tvångsvård bör innehålla regler om i vilken utsträckning besök hos en patient får förbjudas. Enligt min mening kan det i vissa undantagssituationer vara nödvändigt att besluta om re- striktioner beträffande besök hos en patient. Beslut om sådana restriktio- ner bör få meddelas endast om det behövs från behandlingssynpunkt. Besök kan vara tillfälligt olämpligt t. ex. om en patient är inne i ett känsligt behandlingsskede och det föreligger en allvarlig schism mellan en besökan- de och patienten. Finns det anledning att misstänka att skadlig egendom skall överlämnas till en patient, bör ett beslut om besök innebära att vårdpersonal är närvarande under besöket. Mot denna bakgrund anserjag att en ny lagstiftning om tvångsvård av psykiskt störda personer bör innehålla en bestämmelse som gör det möjligt att besluta om begränsning- ar beträffande besök hos en patient. Jag tar strax upp frågan om en patient bör ha rätt att telefonera utan avlyssning (se avsnittet om kontroll "av försändelser, kroppsvisitation m.m.).
Enligt socialberedningen bör det vara den läkare som ansvarar för vården av patienten som beslutar om fastspänning och avskiljande från de andra patienterna. I nära anslutning till beredningens uppfattning anser jag att dessa beslut i princip bör föras upp på lednings- eller specialistläkar- nivå. Detsamma gäller beslut om begränsningar av besök hos en patient. Jag är emellertid medveten om att man i vissa trängda lägen inte hinner avvakta ställningstagande från den läkare som normalt skall besluta. Viss möjlighet till delegering till en annan läkare bör därför finnas. Vidtagna åtgärder bör emellertid omgående rapporteras till den överordnade läka- ren. Det bör ankomma på regeringen att meddela verkställighetsföreskrif- ter med innehåll att beslut om fastspänning, avskiljande eller besök skall dokumenteras i patientensjournal.
Kontroll av försändelser, kroppsvisitation m. m. Prop. 1990/91 : 58 Bilaga 1
Mitt förslag: En patient får inte inneha berusningsmedel eller annan egendom som kan skada patienten eller på annat sätt vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. En försändelse till en patient får granskas för kontroll av att den inte innehåller sådan egendom. Däremot får försändelser från patienten inte granskas. Vidare får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att patienten inte har skadlig egendom. Påträffas sådan egendom skall den omhändertas och får i regel förstöras.
Socialberedningens förslag: En särskild lag införs för att samlat reglera personalens kontrollbefogenheter på vissa institutioner inom socialtjäns- tens och psykiatrins områden. Det sakliga innehållet i lagen överensstäm- mer väsentligen med mitt förslag. (Se betänkandet s. 251 —254.)
Remissinstanserna: Endast ett fåtal remissinstanser har berört socialbe- redningens förslag att införa en särskild lag på området. Socialstyrelsen finner inga principiella anledningar till kritik mot den föreslagna lagen. Den samordning av regleringen i LSPV och de sociala vårdlagarna om tvångsvård av unga och av missbrukare beträffande visitering. beslag etc., som lagförslaget innebär, hälsar styrelsen med tillfredsställelse. Institutio- nen för socialt arbete -— socialhögskolan vid Stockholms universitet in- stämmer i bcredningens förslag att samla reglerna om särskilda tvångsbe- fogenheter på vissa inrättningar i en lag. Institutionen anser emellertid att förslaget är tekniskt dåligt och att det behöver arbetas om. Medicinska fakultetsnämnden vid Göteborgs universitet anser att det är tveksamt att låta praktiska detaljer av denna natur samlas i en särskild lag.
Beredningens förslag att slopa brevccnsur och beredningens uppfattning att en patient bör ha rätt att telefonera har mött vissa invändningar. JO anför i denna fråga att förslaget är inhumant både mot patienten själv och mot adressaterna. JO menar bl. a. att det skulle vara ett alltför högt pris för patienten att betala för sin integritet, om hotfulla eller grovt pornografiska brev tillåts nå mottagare som oftast är människor i patientens närhet och till vilka han skall återvända när vården är avslutad. Ett sådant förfarande kan inte gagna patientens rehabilitering. Ett annat fall där det enligt JO kan vara befogat att hindra brev från att nå en adressat är när en patient, som till följd av sin sjukdom helt saknar förmåga att bedöma sin ekono- miska Ställning. beställer varor av olika slag i en sådan omfattning att han eller hon riskerar få sin ekonomi helt förstörd eller tvingas in i olika processer för att häva köpen. Även i denna situation bör rehabiliteringsas- pekterna få väga över patientens integritetsskydd. Liknande synpunkter framförs av Malmö kommun. Socialstyrelsen anser att frågan om gransk- ning av brev av medicinska skäl bör utredas ytterligare. RSMH anser att brevccnsur eller kvarhållande av försändelser inte skall vara tillåtet i en ny lag.
Skälen för mitt förslag Prop. 1990/91 : 58
Bakgrund och gällande rätt Bilaga 1 I förarbetena till LSPV (prop. 1966:53 s. 188) anförde föredragande stats- rådet angående brevcensur att principiella skäl visserligen talade mot brevccnsur, men att patienten inte lämpligen borde få del av brev som skulle kunna oroa honom eller försämra hans tillstånd. Narkotikaförsän- delser borde kunna stoppas innan de nådde adressaten. Härtill kom att brev som en patient skriver under vissa faser av sin sjukdom skulle kunna medföra betydande olägenhet för honom när han skrivs ut från sjukhuset och återvänder hem. Föredraganden förordade därför att överläkaren skulle ha möjlighet att granska brev och andra handlingar. Däremot borde granskning få ske endast om det förelåg särskilda skäl. Betydande olägen- het inte bara för mottagaren utan också för" patienten-avsändaren skulle enligt föredraganden kunna åberopas som skäl för att kvarhålla en försän- delse. Även betydande olägenhet för tredje man, t.ex. grannar eller släk- tingar, skulle kunna vara skäl att kvarhålla en försändelse.
Regleringen i LSPV (15 5) innebär sålunda att överläkaren, eller den han har bemyndigat, får om det finns särskilda skäl ta del av innehållet i ett brev eller en annan handling som kommer till en patient eller som en patient önskar avsända. För att handlingen skall kunna hållas kvar fordras att det föreligger ordnings-, säkerhets- eller vårdskäl eller att handlingen kan föranleda betydande olägenhet för patienten eller någon annan person. Sedan' den 1 januari 1983 fattas beslut om kvarhållande av utskrivnings- nämnden (prop. 1981/82:72, SoU 53, rskr. 383). I brådskande fall kan dock överläkaren ta hand om handlingen i avvaktan på nämndens beslut.
Handlingar ställda till vissa myndigheter, bl.a. utskrivningsnämnden, psykiatriska nämnden och socialstyrelsen, skall dock vidarebefordras utan granskning. I sambandmed den nyssnämnda lagändringen år 1983 utvid- gades denna krets av myndigheter med hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd och förtroendenämnden. Handlingar ställda till eventuell offentlig försvarare för patienten skall också vidarebefordras utan granskning. I vissa fall får en handling granskas men inte hållas kvar. Det gäller bl. a. en - handling som är avsedd för någon som är biträde enligt rättshjälpslagen (1972:429). .
Enligt LSPV:s tillämpningskungörelse får överläkaren eller den han bemyndigar kvittera en försändelse till en patient som ett led i korrespon- denskontrollen. Vidare gäller enligt kungörelsen att i patientjournalen skall antecknas uppgift om bl. a. granskning och kvarhållande av brev eller annan handling.
Den i Europarådets regi utarbetade rekommendationen om utformning av medlemsstaternas regler för tvångsmässig psykiatrisk vård anger att inskränkningar i den intagnes personliga frihet skall begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen Skall bli framgångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. 145
Rekommendationen antogs av Europarådets ministerkommitté år 1983. Prop. 1990/91 : 58 _ Vid omröstningen reserverade sig Sverige mot bestämmelsen om förbud Bilaga 1 mot censur av brev som en patient avsänder.
Enligt 13 Q' LSPV får en patient underkastas det tvång som är nödvän- digt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Med stöd av denna bestämmelse omhändertas alkoholhaltiga drycker och andra berusningsmedel hos en patient. Det- samma gäller annan egendom som kan skada patienten, såsom injektions- sprutor eller haschpipor.
I LSPV regleras inte kroppsvisitation och kroppsbesiktning särskilt. Sådana åtgärder vidtas med stöd av den allmänna bestämmelsen i den nyss nämnda paragrafen. Vidare kan en patient med stöd av bestämmelsen meddelas förbud att ta emot besök och att telefonera m.m.
Om alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel som påträffats hos eller ankommit till en patient omhändertagits, skall överläkaren låta förstöra eller försälja den omhändertagna egendomen. Påträffas sådan egendom inom sjukhuset utan att det finns någon känd ägare till den, får sjukhusdirektören eller styresmannen för sjukhuset omhänderta egendo- men och låta förstöra eller försälja den. Motsvarande gäller beträffande injektionssprutor och kanyler som kan användas för insprutning i männi- skokroppen. Däremot kan annan egendom som kan skada patienten och som omhändertagits inte förstöras eller försäljas enligt LSPV.
Överväganden
I lagen (1990: 52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1988: 870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) finns bestäm- melser om befogenheter att ingripa när sådan egendom som kan vara till men för vården eller ordningen på institutionen påträffas där. Den egen- dom som får tas om hand är bl.a. narkotika och alkoholhaltiga drycker samt injektionssprutor och kanyler. Också när vård ges med stöd av socialtjänstlagen kan sådan egendom tas om hand under vissa förutsätt- ningar. De kontrollåtgärder som får vidtas enligt LVU och LVM är gransk- ning av försändelser. kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.
Enligt socialberedningen bör endast de befogenheter som nyss har nämnts finnas i framtiden inom den psykiatriska tvångsvården. Bered- ningen anscr att en tvångslagstiftning på psykiatrins område och även LVU. LVM och socialtjänstlagen skulle vinna på att de i huvudsak likarta- de bestämmelserna om befogenheterna samlas i en särskild lag. Detta skulle göra regleringen mer överskådlig. Det är enligt beredningen också önskvärt att bestämmelserna är enhetliga så långt det är möjligt.
Socialberedningen anser således att bestämmelserna om ifrågavarande befogenheter skall samlas i en särskild lag. medan andra tillåtna tvångsåt- gärder på psykiatrins område skullc framgå av den av beredningen före- slagna lagen om psykiatrisk tvångsvård.
För egen del finner jag det i och för sig önskvärt med största möjliga enhetlighet vid utformningen av de här berörda befogenhetsreglerna. Emellertid anser jag det mindre lämpligt att reglera vissa tvångsåtgärder 146
inom psykiatrin vid sidan av en lag om psykiatrisk tvångsvård. Bered- Prop. 1990/91:58 ningsförslaget leder till att möjligheterna för den enskilde patienten att Bilaga ] samlat ta del av föreskrifterna om psykiatrins tvångsåtgärder minskar. Vård enligt de sociala vårdlagarna ges för övrigt inte på samma vårdinrätt- ningar som psykiatrisk vård och en för den sociala och den psykiatriska vården gemensam lag skulle därför behöva uppta vissa särregler. De vins- ter från samordningssynpunkt som skulle kunna uppnås med socialbered- ningens förslag skulle därmed begränsas. Jag är därför inte beredd att föreslå en särskild lag enligt beredningens modell. Tillåtna tvångsåtgärder bör i stället direkt framgå av den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård. Därvid kan i stor utsträckning beaktas önskemål om en enhetlig utform- ning i här aktuella avseenden vid jämförelse med de sociala vårdlagarna.
Jag anser liksom socialberedningen att patienterna bör förbjudas att inneha narkotika, alkoholdrycker eller andra berusningsmedel samt injek- tionssprutor och kanyler. En patient bör inte heller få inneha annan egendom som kan skada honom själv eller annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen. Som sådan egendom kan räknas t. ex. gamla läkemedel, haschpipor och tillhyggen.
Jag övergår nu till att behandla frågan om i vilken utsträckning gransk- ning av patientens försändelser bör få ske eller när han bör få underkastas kroppsvisitation eller kroppsbesiktning för kontroll av att han inte innehar skadlig egendom.
Som jag redan har nämnt motiveras rätten enligt LSPV att kontrollera innehållet i handlingar ställda till patienten och att hålla kvar sådana handlingar med behandlingshänsyn samt med att ordningen och säkerhe- ten på sjukhuset måstc upprätthållas. Motsvarande åtgärder beträffande handlingar som patienten sänder sker för att skydda patienten mot att i skriftlig form uttrycka sig på sådant sätt att han eller hon kan råka illa ut. Enligt vad jag har inhämtat förekommer numera sällan granskning av brev.
Jag anser liksom socialberedningen att reglerna om kontroll och kvarhål- lande av försändelser bör utformas enbart med inriktning på att skydda patienternas hälsa och nå framgång med behandlingen. Eftersom strävan bör vara att ge tvångsvård under så öppna former som möjligt kan nödvän- digheten av att behålla nuvarande möjlighet att granska innehållet i för- sändelser från en patient ifrågasättas. Brevcensur bör, framför allt av hänsyn till patientens integritet, inte vara tillåten i en ny lagstiftning. Jag vill också peka på att frivilligt vårdade patienter, som kan ha lika allvarliga psykiska störningar som tvångsvårdade patienter, själva får ta ansvar för innehållet i sina försändelser. En patient som ges tvångsvård bör sålunda enligt min mening få sända försändelser utan kontroll. Denna ståndpunkt stämmer överens med vad som förordas i den förut nämnda Europarådsre- kommendationen. Om en patient genom att skicka en försändelse begår en brottslig handling, får detta bedömas enligt de regler som gäller beträffan- de en sådan handling och åtgärder vidtas därefter.
Förutsättningarna är andra när det gäller försändelser till en patient. En försändelse kan innehålla t.ex. narkotika, alkohol eller andra berusnings- medel. Vidare kan försändelsen innehålla vapen eller annat som kan 147
användas för att skada patienten själv eller andra. Behovet att upprätthålla Prop. 1990/91 : 58 ordning och säkerhet på en vårdinrättning torde i detta hänseende sam- Bilaga [ manfalla med behandlingshänsyn" för en enskild patient. Ett brev eller en annan försändelse till en patient bör därför få öppnas och granskas för kontroll av att den inte innehåller sådan skadlig egendom. Därmed är inte sagt att granskningen också bör omfatta det skriftliga innehållet i ett brev eller en annan handling till en patient. Visserligen kan som beredningen har påpekat innehållet i vissa fall tänkas få negativa verkningar på patien- tens hälsotillstånd och motverka hans tillfrisknande. Hänsynen till patien- tens integritet väger emellertid tungt också i detta fall. Jag ansluter mig därför till beredningens uppfattning att granskningen av försändelser till en patient "inte bör få avse det skriftliga innehållet. Befogenheten att besluta i fråga om granskning bör i princip ligga på lednings- eller spe- cialistläkamivå. Om det finns särskilda skäl, bör granskningsuppgiften få delegeras till en annan läkare.
Nära sammanhängande med rätten att kommunicera skriftligen är rät- ten till muntlig kommunikation, som i detta sammanhang avser rätten att telefonera och rätten att ta emot besök. För närvarande är huvudprincipen att telefonering och besök är tillåtna. Som jag nyss redogjort för finns det emellertid en möjlighet att med stöd av den allmänt formulerade tvångs- bestämmelsen i LSPV avlyssna en patient som telefonerar och att förvägra honom eller henne att telefonera eller att ta emot besök. Dessa åtgärder får vidtas endast om det anses nödvändigt med hänsyn till ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen.
Jag delar socialberedningens uppfattning att en patient i princip bör ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner. Undantag bör göras endast om behandlingshänsyn kräver det. Jag har nyss nämnt att det i vissa situationer bör vara möjligt att'av bchandlingsskäl besluta om restriktioner beträffande besök hos en patient (se föregående avsnitt om användningen av vissa tvångsåtgärder). Motsvarande skäl torde inte före- ligga beträffande telefonering. Någon, särskild begränsning i utnyttjandet av telefon bör således inte kunna beslutas, och telefonavlyssning bör inte vara tillåten.
Med kroppsvisitation avses kontroll av en patients kläder, persedlar. väskor m. m.. En ytlig kroppsbesiktning innebär en granskning av de delar av den nakna kroppen som är synliga. Även armhåloma, håret och fotsu- lorna får undersökas. Däremot innefattar ytlig kroppsbesiktning. inte mer ' ingripande undersökning som t. ex. vaginal- eller rektalundersökning. Med fullständig kroppsbesiktning avses en undersökning också av kroppens håligheter. Socialberedningen föreslår att det i fortsättningen skall bli tillåtet med kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning för att söka efter skadlig egendom. . : .
.Enligt min mening är det nödvändigt. att ha möjligheter att undersöka ' om'en patient som ges psykiatrisk tvångsvård bär på sig narkotika eller
annan skadlig egendom. Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning kan inte undvaras för sådant ändamål. Som socialberedningen har anfört utgör fullständigkroppsbesiktning en i hög grad integritetskränkande åtgärd
som bör tillåtas bara om det finns ett uttalat behov av en sådan åtgärd. 148
Enligt den sociala regleringen beträffande tvångsvård av missbrukare och Prop. 1990/91: 58 unga tillåts endast kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Det finns Bilaga 1 ' skäl som talar för att behovet av kroppsbesiktning för att leta efter narkoti- ka eller annan skadlig egendom inte är väsentligt större när det gäller patienter som ges psykiatrisk tvångsvård än beträffande dem som vårdas på grund av t.ex. missbruk enligt de sociala vårdlagarna. Frågan om det finns behov av ytterligare kontrollåtgärder, såsom fullständig kroppsbe- siktning, har emellertid berörts i förarbetena till den nya lagen om tvångs- vård av vuxna missbrukare (prop. 1987/88: 147 s. 107). Därvid framhölls att detta är en fråga som berör inte endast LVM utan flera närliggande lagstiftningsområden, bl. a. den psykiatriska tvångsvården. Regeringen har därefter gett socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka typer av under- sökningar som behöver göras inom de aktuella lagstiftningsområdena och att föreslå de författningsändringar som kan komma att behövas. Uppdra- get har nyligen redovisats till regeringen. Ärendet skall nu beredas ytterli- gare inom socialdepartementet. Mot nu angiven bakgrund anser jag att ifrågavarande befogenheter att göra kroppsundersökning i nuläget bör begränsas till kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.
För att undvika missförstånd bör påpekas att undersökningar kan behö- va göras på en patient av andra skäl än för att söka efter narkotika eller annan skadlig egendom. En bestämmelse om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning utgör naturligtvis inte ett hinder mot erforderliga under- sökningar av medicinska skäl.
Egendom som inte får innehas men som påträffas hos en patient eller ankommer till en patient bör få tas om hand. Detsamma bör gälla sådan egendom som påträffas på en vårdinrättning utan att det finns någon känd ägare till den. Beslut om omhändertagande av egendom bör fattas av chefsöverläkaren med möjlighet till delegering till en annan läkare.
Enligt gällande regler skall överläkaren låta förstöra alkoholhaltiga dryc- ker och andra berusningsmedel liksom injektionssprutor och kanyler som tagits om hand. Enligt min mening bör från behandlingssynpunkt en motsvarande reglering i en ny lagstiftning omfatta inte endast sådan egen- dom utan även haschpipor och andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika och som påträffas på en vårdinrättning.
3.5.3 Rapporteringsskyldighet om användningen av tvångsåtgärder
Mitt förslag: Chefsöverläkaren skall vara skyldig att i den utsträck- ning och den ordning som socialstyrelsen anger fortlöpande lämna
styrelsen uppgifter om tvångsvårdens omfattning, innefattande även upplysningar om medicinska behandlingar som sker med tvång och om användningen av särskilda tvångsåtgärder.
Socialberedningens förslag innehåller ingen uttrycklig motsvarighet till mitt förslag. 149
Skälen för mitt förslag Prop. 1990/91 : 58 Gällande rätt Bilaga 1
I LSPV finns inga särskilda föreskrifter om uppgiftslämnande till socialsty- relsen om vård enligt lagen. Styrelsen har under åren 1983-1988 som ett led i sin tillsynsfunktion fortgående insamlat vissa data om avslutade vårdtillfällen enligt LSPV /socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1983:69) om rapportering av vårdtillfällen enligt LSPV/. Dessa uppgifter har utnytt- jats i styrelsens tillsyn och planering av LSPV-vården. Uppgifterna har lämnats till socialstyrelsen av den för LSPV-vården ansvarige läkaren. Insamlade data innehåller bl. a. uppgifter om tvångsvårdstidens längd och fastställd diagnos. En sammanställning och utvärdering av insamlat mate- rial har påbörjats (SOSFS 198924). Fortlöpande uppföljning och djupare studier av användningen av tvångsåtgärder förekommer inte för närvaran- de.
En skyldighet att rapportera samtliga genomförda psykokirurgiska in- grepp finns sedan början av 1980-talet /socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1981:124) om rapportering till styrelsen om psykokirurgiska in- grepp/. Socialstyrelsen har med hänsyn till den speciella karaktär som kännetecknar den psykokirurgiska verksamheten bedömt det som nödvän- digt att följa utvecklingen av den. Påpekas bör att under senare år har psykokirurgiska ingrepp genomförts i mycket begränsad utsträckning och endast på frivilligt vårdade patienter.
Öventäganden
Socialstyrelsen har till uppgift att utöva tillsyn över landstingskommuner- nas hälso- och sjukvård. Detta framgår av HSL. LSPV upptar därjämte en bestämmelse om att socialstyrelsen är tillsynsmyndighet när det gäller efterlevnaden av lagen och föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Med tillsynsfunktionen följer en befogenhet att inhämta de upplysningar om vården som behövs för tillsynsändamål. Sekretesslagen (1980:100) öppnar möjlighet för landstingskommunerna att lämna ut också uppgifter som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretessen till socialstyrelsen, om uppgifterna behövs där för tillsynen.
Socialstyrelsen har som jag nyss redovisat inhämtat vissa uppgifter från de läkare som ansvarar för vård enligt LSPV om avslutade vårdtillfällen enligt lagen. Med dessa uppgifter som underlag har styrelsen gjort sammanställningar över tvångsvårdstillfallena med avseende på intag- ningssätt, diagnos, varaktighet och försöksutskrivning m.m. Frånsett ett krav på uppgifter om eventuellt genomförda psykokirurgiska ingrepp (i praktiken enbart avseende frivillig vård) synes emellertid inte någon fort- löpande rapportering om medicinsk behandling med tvång eller om andra tvångsåtgärder ha begärts av socialstyrelsen.
Syftet med den insamling av data över vårdtillfällen som förekommit har varit att få närmare kännedom om och överblick över tvångsvårdens omfattning och utveckling. Uppgifterna har använts för socialstyrelsens tillsyn och planering rörande vården. 150
Också fortsättningsvis bör möjlighet finnas för tillsynsmyndigheten att Prop. 1990/91: 58 inhämta motsvarande uppgifter om tillämpningen av en ny tvångsvårds- Bilaga ] lagstiftning. Det är emellertid angeläget att därutöver kunna följa också själva tvångsanvändningen under vårdtillfällena. Som jag tidigare har nämnt (avsnitt 2.1) varierar omfattningen av tvångsinsatser mellan olika delar av landet. liksom mellan olika sjukhus och kliniker. För den enskil- des trygghet och för utveckling av vården är det därför enligt min mening speciellt viktigt att fortlöpande kunna följa och studera användningen av olika typer av tvångsåtgärder.
Jag anser sålunda att chefsöverläkaren bör åläggas skyldighet att fortlö- pande på det sätt socialstyrelsen närmare anger lämna uppgifter till styrel- sen om tvångsvårdens omfattning inkl. användningen av tvångsmedicine- ring och annan tvångsbehandling vid den enhet han har ansvar för. Upp- giftsskyldigheten bör utformas så att intresset av generell information om användningen av tvång inte kommer i konflikt med intresset av att skydda patientens personliga integritet. Antalet personrelaterade uppgifter bör således begränsas så långt det över huvud taget är möjligt. Inom hälso-och sjukvården gäller sekretess för uppgifter om enskilds personliga förhållan- den, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Nämnas kan att hälso- och sjukvårdssekretessen följer med uppgifterna till socialstyrelsen när uppgif- terna behövs där för tillsyn (se 7 kap. 1 & sekretesslagen).
Enligt min mening är ett vidgat uppgiftslämnande av stor betydelse för en effektivisering av socialstyrelsens tillsyn av den psykiatriska tvångsvår- den. Ändamålet med uppgiftsskyldigheten bör vara att få underlag för att kunna studera användningen av bl.a. tvångsmedicinering, bältesläggning, isolering och besöksförbud. Enligt min mening bör insamlade uppgifter bearbetas av socialstyrelsen och närmare analyseras, t. ex. med hänsyn till diagnos, personalsituation och vårdorganisation. Det kan vara av särskilt intresse att utreda varför vissa län eller vårdenheter använder mer tvång än andra och vilka faktorer som kan inverka på en förändring av använd- ningen av tvång. Jag vill med andra ord framhålla vikten av att uppgifter- na inte begränsas till en redovisning i statistiska tabeller.
Förslaget om uppgiftsskyldighet av nu angiven omfattning bör självfallet gälla endast inom den psykiatriska tvångsvården. Den fortlöpande kun- skap socialstyrelsen får genom bearbetning av de insamlade uppgifterna kan emellertid komma till användning också inom andra delar av psykia- trin och utgöra ett värdefullt instrument för styrelsen vid dess tillsyn och planering av vården.
Enligt min mening bör socialstyrelsen publicera kartläggningarna av användningen av tvångsåtgärder på lämpligt sätt. Genom publicering underlättas en kunskapsåterföring till såväl enskilda läkare som medicinsk och övrig ledning av vården. Som jag har nämnt tidigare (avsnitt 2.1) utgör vidare en erfarenhetsåterföring en förutsättning för utveckling av vården och en viktig grund för fördjupade studier och forskningsinsatser. En ökad medvetenhet om hur tvångsåtgärder används kan leda till en mer restriktiv användning av sådana åtgärder inom psykiatrin.
3.5.4 Vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område Prop. 1990/91 : 58 Bilaga 1 Mitt förslag: Patienten får ges tillstånd att vistas utanför sjukvårds- inrättningens område en viss del av vårdtiden. Tillståndet får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Ett tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område får kombineras med särskilda villkor. Om förhållandena kräver det, får tillstånd att vistas utanför sjuk- vårdsinrättningens område återkallas.
Socialberedningens förslag: Överläkaren får ge patienten tillstånd att under pågående tvångsvård vistas utanför sjukhuset under en viss tid, när detta kan ha betydelse för patientens rehabilitering. Beredningen föreslår med andra ord regler som medger kortare permissioner. Däremot föreslås inte någon motsvarighet till nuvarande regler om försöksutskrivning. (Se betänkandets. 241 f.)
Remissinstanserna: De instanser som har yttrat sig över beredningens förslag i denna del har i huvudsak uppehållit sig vid frågan om försöksut- skrivning. Det kan antas att de instanser som är generellt positiva till socialberedningens betänkande också instämmer i förslaget att slopa för- söksutskrivningsinstitutet.
De flesta som har yttrat sig beträffande försöksutskrivning, bl. a. social- styrelsen. psykiatriska nämnden, vissa utskrivningsnämnder, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, JO, Svens-ka Läkaresällskapet, Svenska Psy- kiatriska Föreningen och vissa kommuner, går emot förslaget att avskaffa nuvarande möjlighet till försöksutskrivning. Man anser att försöksutskriv- ning är ett utmärkt instrument för patientens rehabilitering och förbere— delse för definitiv utskrivning. Försöksutskrivningsinstitutet möjliggör också en smidigare form av återtagning till sjukhuset vid en eventuell. försämring. Skulle möjligheten till försöksutskrivning avskaffas skulle en- ligt en del instanser antalet vårdintyg stiga.
Vissa instanser, bl. a. psykiatriska nämnden, anser att man bör överväga att skärpa tillämpningen av nuvarande regler så att alltför långa försöksut- skrivningar undviks. Nämnden anför att förlängning efter ett år bör ske endast om särskilda skäl föreligger och i sådant fall beslutas av utskriv- ningsnämnden. Svenska Läkaresällskapet föreslår en begränsning av tiden för försöksutskrivning till sex månader.
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rätt
I LSPV finns det regler om tillstånd för patienten att vistas på egen hand utom sjukhusområdet och regler om försöksutskrivning.
Permission m.m. . Prop. 1990/91: 58 Tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet användes vid Bllaga [ LSPV:s tillkomst som en gemensam beteckning för utsträckt frigång och permission (prop. 1966:53 s. 187). Utsträckt frigång var att skilja från frigång, som bara avsåg vistelse på egen hand inom sjukhusområdet. Med utsträckt frigång menades vistelse utom sjukhusområdet för att utföra stadigvarande arbete men med bibehållande av bostad-på sjukhuset. Per- mission betydde annan vistelse utom sjukhusområdet, eventuellt för besök på annan ort.
Enligt LSPV kan en patient få tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet, om det inte medför fara för annans personliga säkerhet eller hans eget liv. Ett tillstånd får förbindas med särskilda föreskrifter. Sådana föreskrifter kan enligt tillämpningskungörelsen till LSPV avse vistelseort, bostad, utbildning, arbetsanställning, förfogande över arbets- förtjänst eller andra tillgångar, förbud att använda alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel, förbud att besöka viss ort eller viss person samt skyldighet att underkasta sig läkarvård eller annan vård eller behand- ling. Enligt kungörelsen skall patientens journal innehålla uppgift om tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhusområdet och särskilda före- skrifter i samband därmed samt om återkallelse av sådant tillstånd.
Den 1 januari 1983 infördes i förtydligande syfte en bestämmelse i kungörelsen om skyldighet för överläkaren att se till att sådan kontakt hålls med en patient som har fått tillstånd att vistas på egen hand utom sjukhus- området, att frågan om utskrivning kan prövas fortlöpande.
Tillstånd att vistas på egen hand utanför sjukhusområdet eller återkallel- se av sådant tillstånd beslutas beträffande P-fallen av överläkaren. som beträffande viss patient kan överlåta åt annan läkare vid sjukhuset att fatta sådana beslut (se avsnitt 3.1.2 under rubriken Bakgrund och gällande rätt om P-, N-. O- och PN-fall). I övriga fall beslutar utskrivningsnämnden om sådana tillstånd. Nämnden får dock beträffande viss patient överlåta på överläkaren att besluta i frågan.
Utskrivning på försök
1 förarbetena till LSPV anförde föredragande statsrådet (prop. 1966:53 s. 197) att utskrivning på försök syntes ha sin största betydelse när det gällde kriminellt belastade patienter. Dock skulle utskrivning på försök också annars kunna vara av värde i vissa fall. Att göra försöksutskrivning till ett normalt inslag i vården av psykiskt sjuka fann föredraganden dock inte lämpligt. Avvikelserna från vad som gällde för kroppsligt sjuka patienter borde inte vara fler än som var absolut oundgängligt. Föredragandens uppfattning kom till uttryck i LSPV genom kravet på särskilda skäl för att utskrivning på försök skall få användas. Innebörden är att det skall förelig- ga särskilda skäl att välja försöksutskrivning inte bara i stället för kvarhåll- ning på sjukhuset utan också i stället för slutlig utskrivning. Som ytterliga- re förutsättning gäller att försöksutskrivningen inte medför fara för annans personliga säkerhet eller för eget liv. 153
Försöksutskrivning kan kombineras med föreskrifter i samma hänseen- Prop. 1990/91: 58 den som vid permission. Vidare kan patienten i samband med försöksut- Bilaga 1 skrivning ställas under tillsyn av en lämplig person. De nyss nämnda bestämmelserna i tillämpningskungörelsen med krav på att kontakt hålls med patienten så att frågan om utskrivning kan prövas fortlöpande gäller även Vid försöksutskrivning. Överläkaren är således skyldig att under försöksutskriVningen hålla sådan kontakt med patienten att han kan bilda sig en uppfattning om patientens tillstånd och de åtgärder som han eventu- ellt bör vidta.
Patientens journal skall innehålla uppgift om utskrivning på försök, om särskilda föreskrifter och om tillsyn av lämplig person. Journalen skall vidare innehålla uppgift om återintagning under utskrivning på försök.
Försöksutskrivning skall avse viss tid, högst sex månader. Denna tid kan förlängas med högst sex månader åt gången.
Det är en uppgift för överläkaren att besluta om utskrivning på försök beträffande P-fallen. Överläkaren kan hänskjuta frågan till utskrivnings- nämnden. Det är utskrivningsnämnden som beslutar om försöksutskriv- ning av nämndfallen, dvs. N-. O- och PN-fall. När anledning föreligger till utskrivning på försök av sådana fall, skall överläkaren ofördröjligen anmä- la detta hos nämnden. Beslut om återtagning av försöksutskriven patient fattas av överläkaren, som kan delegera beslutanderätten till en annan läkare vid sjukhuset beträffande en viss patient.
Övervägande/1
I enlighet med vad jag har nämnt tidigare (avsnitt 3.5.2) bör det i det enskilda fallet övervägas om det är nödvändigt att hålla patienten inlåst. Möjligheten till inlåsning behöver inte alltid utnyttjas. Liksom vid frivillig vård kan patientens rörelsefrihet bli föremål för överenskommelse mellan honom och personalen. Patientens möjligheter att vistas utanför vårdav- delningen eller vårdinrättningens område bestäms av hans tillstånd och rutinerna vid inrättningen. Man kan därför inte bedöma varje vistelse utanför vårdavdelningen som en s.k. friförmån. Det kan i stället, som beredningen anger, vara fråga om en naturlig del av vården.
I en del fall kan det finnas behov av att en patient får tillstånd att under en viss tid vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Även i fortsätt- ningen kan det vara nödvändigt att pröva hur en patient klarar sig på egen hand utanför inrättningen. Tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrätt- ningens område kan således behövas för att förbereda att tvångsvården upphör. men även andra skäl kan i vissa fall motivera ett sådant tillstånd. En patient bör därför kunna ges permission under en del av vårdtiden. Självfallet bör permission ges endast under förutsättning att patientens hälsotillstånd och omständigheterna i övrigt medger det.
Vid en permission bestämmer man i förväg den tid som vistelsen utan- för sjukhuset skall omfatta. Ett beslut om permission bör givetvis fattas efter överenskommelse med patienten av den läkare som har ansvaret för vården. Som beredningen anger finns det inte anledning att föreslå någon längsta tid för permissionens varaktighet eller regler om förlängning av 154
permission. De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så Prop. 1990/91:58 snart den inte är absolut nödvändig sätter en yttersta gräns för hur länge en Bilaga ] permission skall kunna pågå.
Enligt socialberedningen motiveras det nuvarande försöksutskrivnings- institutet i huvudsak med möjligheterna att ge patienten föreskrifter. Om patienten bryter mot någon föreskrift, skall han kunna återintas på sjukhu- set. Beredningens förslag att slopa försöksutskrivningen bygger på att stödet till patienten så långt möjligt skall ges i frivilliga former och när patienten är kvar i sin vanliga miljö. De begränsade vårdtider med tvång vid akut behov av vård som socialberedningen föreslår bedömer bered- ningen inte ge utrymme för försöksutskrivning.
Antalet försöksutskrivningar enligt LSPV var under slutet av l970-talet över 10000 per år. Under år 1985 uppgick motsvarande antal till ca 8000. Enligt preliminära uppgifter från socialstyrelsen uppgick antalet försöksut- skrivningar under år 1988 till ca 6700. Antalet återintagningar från för- söksutskrivningar var år 1979 ca 9 000, år 1985 ca 4 200 och år 1988 (enligt preliminära uppgifter) ca 3 500. Även antalet en viss dag försöksutskrivna har sjunkit. Vid årsskiftet 1983/84 fanns det ca 4700 försöksutskrivna patienter. Detta antal hade vid årsskiftet 1988/89 sjunkit till ca 3200. Av dessa hade ca 1900 varit försöksutskrivna mindre än sex månader. För- söksutskrivna mer än tre år hade l30patienter varit. Vissa hade varit försöksutskrivna mer än tio år. Även om tillämpningen av försöksutskriv- ning har minskat under senare år, är den fortfarande omfattande. Det vill synas som om kravet på särskilda skäl för försöksutskrivning i praktiken har blivit åtskilligt uttunnat. Det är inte heller ovanligt att försöksutskriv- ning förlängs och på så sätt fortgår under avsevärd tid sammanlagt.
Jag delar socialberedningens principiella uppfattning att tvångsvård bör upphöra så snart patienten kan klara att leva utanför vårdinrättningen. Detta gäller också när patienten behöver stöd av t. ex. den öppna psykia- triska verksamheten eller socialtjänsten. Jag vill i sammanhanget under- stryka angclägenheten av att möjligheterna till samverkan med social- tjänst, arbetsmarknadsmyndigheter m.fl. noga tas tillvara när patienten är intagen på en vårdinrättning så att upphörande av tvångsvården underlät- tas.
Från läkarhåll har under remissbehandlingen framhållits att det finns fall då patienten mår bäst av att relativt snart få lämna vårdinrättningen samtidigt som detta är möjligt endast om det sker under vissa villkor. T. ex. kan det vara en förutsättning för att patienten i ett tidigt skede skall kunna bo ute i samhället att denne i viss utsträckning får fortsatt stöd från vårdinrättningen.
För egen del anserjag att ett förfarande för försöksutskrivning av hittills- varande modell och tillämpning inte är förenligt med de stränga rekvisit för tvångsvård som jag har föreslagit i det föregående. Den nya lagstift- ningen bör enligt min mening inte inrymma några bestämmelser om ett särskilt försöksutskrivningsinstitut.
Även om det för psykiatrisk tvångsvård skall krävas bl. a. att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning kan [55
man inte bortse från att indikationerna för tvångsvård i viss mån kan Prop. 1990/91:58 skifta i styrka vid olika tillfällen under det att vården pågår. Jag är Bilaga 1 samtidigt medveten om behovet av att utforma lagstiftningen så att den inte i en del fall hindrar en smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Enligt min bedömning bör detta kunna tillgodoses om permissionsregleringen byggs ut så att den ger uttryckligt stöd för att patienten i vissa fall kan få tillstånd att tillbringa en resterande tid av tvångsvårdsperioden utanför vårdinrättningen. Det är tydligt att utrym- met för sådan tillståndsgivning blir betydligt mer begränsat än hittillsva- rande tillämpning av försöksutskrivning. Ett sådant tillstånd bör emeller- tid få ges, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. Jag återkommer till den närmare regleringen av denna fråga i specialmotiveringen (avsnitt 7.1).
Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område bör" enligt min mening kunna kombineras med särskilda villkor. Patienten bör kunna åläggas att iaktta särskilda villkor oavsett vilken del av vårdtiden tillstån- det avser. Villkoren bör främst kunna avse skyldighet att underkasta sig viss medicinering eller annan behandling, att hålla kontakt med en viss person, att vistas på ett kommunalt eller enskilt vårdhem eller att besöka en vårdcentral. soeialtjänsten m.m. Villkor om bostad och arbete kan tänkas bli aktuella undantagsvis. Såsom lagrådet har framhållit kan man inte heller utesluta att behov kan finnas av förbud att vistas på viss plats eller att ta kontakt med vissa personer. Detta bör beaktas vid utformning- en av regleringen.
Enligt en av socialstyrelsen företagen inventering hade 55% av de vid årsskiftet 1988/89 försöksutskrivna patienterna ålagts att följa föreskrifter om behandling med neuroleptika i depåform. Depåbehandling var vanli- gare bland P-fallen och O-fallen än bland N—fallen. Andelen depåbehandla- de försöksutskrivna patienter ökade med försöksutskrivningstidens längd. Av inventeringen framgår också att av de försöksutskrivna patienterna ca 13% hade försöksutskrivits till ett sjukhem eller någon annan vårdinrätt- ning.
Med hänsyn till uppgifterna om i vilken omfattning villkor om behand- ling med långtidsverkande neuroleptika syns förekomma villjag erinra om de synpunkter som jag i det föregående har redovisat på frågan om an- vändning av depåläkemedel under tvångsvård (avsnitt 3.5.2).
Den konstruktion jag har förordat för möjligheterna att ge permission innebär att en patient som fått tillåtelse att vistas utanför vårdinrätt- ningens område alltjämt är att anse som intagen för psykiatrisk tvångs- vård. Den ansvarige läkaren på inrättningen har fortsatt skyldighet att aktivt verka för patientens rehabilitering och att kontinuerligt pröva om tvångsvården kan upphöra. Som ett led i vården av patienten bör återtag- ning till vårdinrättningen kunna ske så länge vårdtiden löper. Självfallet skall återtagning inte få tillgripas som en rent disciplinär åtgärd mot en patient som har brutit mot de villkor som kan ha meddelats honom. Detta framhölls för övrigt redan i förarbetena till LSPV. För återtagning bör krävas att patientens psykiska tillstånd i förening med hans levnadsförhål- landen i övrigt och hans inställning till vården är sådana att det inte finns 156
någon annan utväg än att fortsätta vården på sjukvårdsinrättningen. Möj- Prop. 1990/91: 58 lighet att utan att återintagning skett förlänga tvångsvården utöver maxi- Bilaga 1 mum för pågående vårdperiod bör inte vara helt utesluten. I denna fråga
hänvisar jag till specialmotiveringen. '
3.6 Tvångsvårdens upphörande
Mitt förslag: När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård skall genast beslutas att vården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Regler om att närstående till patienten eller andra personer skall kunna begära att tvångsvården skall upphöra införs inte.
Socialberedningens förslag stämmer i huvudsak överens med mitt för- slag (se betänkandet s. 242 f.).
Remissinstanserna: Flertalet instanser har inte berört socialbered- ningens förslag i denna del. Några remissinstanser har invänt mot bered- ningens uttalande att det inte bör krävas att beslut om tvångsvårdens upphörande skall fattas genast när något enstaka rekvisit tillfälligt inte är uppfyllt. Vidare har någon enstaka remissinstans anfört att förutom pati- enten även närstående bör kunna begära att tvångsvården skall upphöra.-
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rätt
I förarbetena till LSPV (prop. 1966:53 s. 194) betecknade föredragande statsrådet det som en viktig princip att förutsättningarna för-kvarhållande skulle prövas fortlöpande och att frågan om utskrivning skulle komma till stånd inte skulle vara beroende av patientens initiativ.
Enligt LSPV åligger det överläkaren att kontinuerligt pröva om det fortfarande finns förutsättningar för tvångsmässig vård. Patienten skall omedelbart skrivas ut, om dennes tillstånd eller förutsättningarna i något annat avseende ändras så att patienten inte längre kan beredas vård med stöd av lagen. Fortsatt vård enligt LSPV kan ges patienten även på en annan specialindikation än den som utgjorde grund för intagningsbeslutet. Den som har tagits in på grund av vårdintyg får emellertid inte i något fall hållas kvar med åberopande av e-indikationen (kriminalindikationen).
Patienten och vissa närstående samt förmyndare, gode män eller förval- tare lfår göra ansökan om utskrivning. Det ankommer på överläkaren att besluta om utskrivning beträffande P-fallen. Överläkaren kan dock hän- skjuta denna fråga till utskrivningsnämnden. Som jag har nämnt tidigare är det emellertid utskrivningsnämnden som beslutar om utskrivning av de s.k. nämndfallen (se avsnitt 3.1.2). Överläkaren skall, när han anser att vården skall upphöra i dessa fall, genast anmäla detta hos nämnden.
Patienten kan överklaga läkares beslut om avslag på en ansökan om utskrivning hos utskrivningsnämnden. Ansökan om utskrivning hos ut- 157
skrivningsnämnden görs skriftligen. Tidigare var utskrivningsnämnden Prop. 1990/91:58 inte skyldig att pröva en ansökan oftare än var tredje månad. Sedan den 1 Bilaga 1 januari 1983 gäller emellertid att nämnden inte är skyldig att pröva ansö- kan förrän en månad förflutit från prövning av en tidigare ansökan (prop. 1981/82172, SOU 53, rskr. 383).
Överväganden
Jag delar socialberedningens uppfattning att psykiatrisk tvångsvård bör upphöra så snart förutsättningar för vidare tvångsvård inte längre är uppfyllda. Detta innebär att frågan om förutsättningarna för sådan vård alltjämt är för handen liksom för närvarande måste övervägas fortlöpande av den ansvarige läkaren.
Enligt socialberedningen bör det dock inte krävas att ett beslut om tvångsvårdens upphörande skall fattas genast när något enstaka rekvisit tillfälligt inte är uppfyllt. I stället bör enligt beredningen en mer bestående förändring få avvaktas, särskilt om det kan befaras att den iakttagna förbättringen endast är tillfällig.
Visserligen är _ såsom beredningen pekat på — patientens situation ofta mindre krisartad när vården har pågått en tid än vid intagningen. Som jag tidigare har nämnt kan sålunda indikationerna för tvångsvård variera i styrka under det att vården pågår. Från rättssäkerhetssynpunkt är det emellertid enligt min mening viktigt att hålla fast vid att samtliga förut- sättningar för tvångsvård skall vara uppfyllda för att vården skall få fortsätta i denna form. Så snart förutsättningarna brister i något hänseen- de, bör beslut fattas om att tvångsvården skall upphöra. Något hinder finns inte för att den tvångsmässiga vården övergår i frivillig vård utan att patienten behöver lämna vårdinrättningen. Jag vill framhålla att det kriti- serade uttalandet av socialberedningen torde ha samband bl. a. med det av beredningen uppställda kravet att vårdbehovet skall vara akut, ett krav som jag för egen del enligt vad jag tidigare har angett inte anser lämpat att lagfästa.
] anslutning till frågan om tvångsvårdsrekvisitens varaktighet bör erin- ras om att kravet att vårdbehovet inte skall kunna tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning inte skall förstås så att patienten under alla förhållanden måste vistas helt utan avbrott på inrättningen. Detta har framgått av bl. a. att viss möjlighet skall finnas till permission (avsnitt 3.5). Vidare är det ofrånkomligt att svårighe- ter ibland kan uppstå att i den praktiska tillämpningen avgöra om en vårdförutsättning brister. Bl.a. kan det i vissa fall vara svårt att ta ställning till innebörden av att patienten ger uttryck för att han ändrat sin tidigare negativa inställning till viss vård och behandling. Som regel skall detta leda till att beslut fattas om att tvångsvården skall upphöra. Det är emellertid nödvändigt att den ansvarige läkaren värderar om ett samtycke är allvar- ligt menat och verkligen inbegriper all den värd som oundgängligen be- hövs. Med den utformning somjag har förordat beträffande vårdförutsätt- ningen som gäller patientens inställning till vården och med hänsyn till 158
den konverteringsmöjlighet som jag föreslår anser jag att tillämpnings- Prop. 1990/91:58 problem av här antydd art bör kunna bemästras. Bilaga 1
Det är enligt min mening viktigt att beslut om att tvångsvården skall upphöra sker efter en kvalificerad prövning. Huvudregeln bör därför vara att beslut fattas av chefsöverläkaren eller, på dennes uppdrag, av en erfaren psykiater vid den enhet där patienten vårdas. Av särskilda skäl kan det i vissa fall finnas behov av en möjlighet att delegera frågan också till en annan läkare.
Jag anser liksom socialberedningen att det inte bör ställas några formella krav på hur en ansökan skall göras om att tvångsvården skall upphöra. En muntligt framförd begäran av patienten bör vara tillräcklig. Vederbörande läkare bör utan dröjsmål ta ställning till patientens begäran. Jag återkom- mer i specialmotiveringen (avsnitt 7.1) till frågan om patientens möjlighe- ter att överklaga ett avslag på ett sådant beslut hos en rättslig instans.
Ett beslut om tvångsvård berör i första hand patienten själv. Intresse- motsättningar av olika slag kan finnas mellan patienten och anhöriga till honom. Enligt min uppfattning bör därför i lagstiftningen inte tas in någon motsvarighet till nuvarande regler om att annan än patienten kan begära att tvångsvården skall upphöra. Detta utesluter inte att t.ex. närstående kan biträda patienten på olika sätt med åtgärder i syfte att tvångsvården skall upphöra. Givetvis skall en förvaltare eller god man som avses i föräldrabalken kunna hemställa om tvångsvårdens upphörande, om en sådan åtgärdd inte har gjorts inom föreskriven tid. Jag återkommer till dessa situationer i specialmotiveringen (avsnitt 7.1).
3.7 Stödperson m.m.
Mitt förslag: En stödperson skall utses när patienten begär det. Också i annat fall skall en stödperson kunna utses, dock inte om patienten motsätter sig det. Stödpersonen skall kunna bistå patien- ten i personliga frågor så länge tvångsvården pågår.
Rättshjälp genom offentligt biträde beviljas vid domstolshand- läggning av psykiatriska tvångsvårdsfrågor efter samma princip som vid tvångsomhändertagandcn enligt den sociala vårdlagstiftningen.
Socialberedningens förslag: En stödperson skall alltid utses när medgi- vande till tvångsvård har begärts hos länsrätten, dvs. även om patienten avböjer biträde av en stödperson. ] första hand skall stödpersonens uppgift vara att biträda patienten i samband med domstolprövningen. Rättshjälp genom offentligt biträde beviljas om patienten begär det. (Se betänkandet s. 243—245.)
Remissinstanserna: Ungefär hälften av instanserna har tagit ställning till förslaget att en särskild stödperson skall förordnas. Flertalet av dessa är i och för sig positiva till förslaget men åtskilliga gör invändningar beträffan- de förutsättningarna för att en stödperson skall förordnas. Ett femtontal instanser ifrågasätter behovet av att särskilda stödpersoner utses eller avstyrker förslaget. 159
Den vanligaste invändningen är att en stödperson inte bör förordnas Prop. 1990/91:58 mot patientens vilja. Psykiatriska nämnden anför att något annat inte Bilaga 1 ' skulle vara förenligt med strävandena att så långt möjligt låta patienten själv bestämma i sina angelägenheter. En annan invändning som framförs är att man bör begränsa antalet personer som skall närma sig en psykiskt störd person och som får kännedom om mycket känsliga uppgifter om patienten. SHSTF, som ställer sig tveksam till förslaget att utse stödper- soner, anser att åtminstone i de fall patienten redan har en kontaktperson bör antalet kontakter minimeras genom att denne person även utses till stödperson. I flera yttranden framhålls att förordnande av stödperson inte får påverka patientens möjligheter att få juridisk hjälp enligt rättshjälpsla- gen. En del remissinstanser ställer sig kritiska till påståendet i beredning- ens betänkande att offentliga biträden sällan vid handläggning hos utskriv- ningsnämnden kan tillföra ärendet något av större värde och att de över huvud taget haft svårt att på ett lämpligt sätt biträda klienten. Därvid framhålls att förhållandet bör bli ett annat om prövning av psykiatrisk tvångsvård flyttas över på domstol. Särskilt allmänna förvaltningsdomsto- lar framhåller vikten av att det finns samma möjligheter att förordna ett offentligt biträde enligt rättshjälpslagen i ett mål om psykiatrisk tvångs- vård som i mål om tvångsomhändertaganden på det sociala området.
Skälen för mitt förslag Nuvarandeförhållanden
LSPV innehåller inte några bestämmelser om stödperson. Det är emeller- tid vid LSPV-vård i praktiken vanligt att en särskild kontaktman utses bland vårdpersonalen för varje patient. Det förekommer att man i stället för en enda kontaktman utser en grupp ur personalen. Inom socialtjänst- lagstiftningen finns vissa bestämmelser om kontaktperson e. d. nog so- cialtjänstlagen (1980:620), 22 5 lagen (1990: 52) med särskilda bestämmel- ser om vård av unga (LVU) och 9 & lagen (1988:870) om vård av missbru- kare i vissa fall (LVM)/.
Rättshjälp genom offentligt biträde kan beviljas i vissa i 41 & rättshjälps- lagen (1972:429) uppräknade ärendekategorier. [ fråga om psykiatrisk tvångsvård kan en patient få denna form av rättshjälp i ett ärende hos en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden. om ärendet angår intag- ning enligt 8, 9 eller 105 eller utskrivning enligt 16 eller 195 LSPV. Rättshjälp skall beviljas om det inte måste antas att det saknas behov av biträde. Presumtionen är således för att rättshjälp skall beviljas. Presum- tionsregeln infördes i samband med socialtjänstreformen förutom i ären- den enligt LSPV också i mål enligt bl.a. LVU-och LVM.
Övervägande):
Socialberedningen har framhållit att patienterna i praktiken ganska sällan har juridisk hjälp i form av offentligt biträde enligt rättshjälpslagen i ärenden hos en utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden. Bered- 160
ningen har också tagit fasta på uppgifter som erhållits om att sådana Prop. 1990/91:58 biträden sällan kunnat tillföra ärendena något av större värde och att de Bilaga 1 överhuvud taget haft svårt att på lämpligt sätt biträda klienterna i dessa frågor.
Enligt beredningen kan det därför ifrågasättas om en tvångsintagen patient inte har större nytta av stöd av en person som i första hand är väl insatt i andra frågor än juridiska. Det kan gälla medicinska och sociala frågor, samspelet mellan sjukvård och socialtjänst samt organisatoriska frågor över huvud taget inom sjukvården och socialtjänsten. Den intagnes möjligheter att undgå tvångsvård kan bero av de alternativ som står till buds, dvs. om tvångsvården är absolut nödvändig eller inte. Beredningen föreslår därför att en stödperson skall förordnas åt patienten inför en prövning i domstol. Stödpersonens huvudsakliga uppgift blir enligt bered- ningen att biträda patienten vid domstolsprövningen. Vidare anser bered- ningen att offentligt biträde enligt rättshjälpslagen skall förordnas om patienten begär det.
Jag anser liksom beredningen att man får utgå från att en patient med allvarlig psykisk störning är skör och sårbar och att han befinner sig i en mycket utsatt situation när tvångsvård kommer i fråga. Jag kan också instämma i att patienten ofta har ett behov av stöd i samband med att rättslig prövning sker av tvångsvårdsförutsättningarna. Den prövningen skall, enligt vad som förut har redovisats, gå ut på att bl.a. närmare undersöka om det finns alternativ till tvångsvård och i så fall vilka. Därvid bör det vara av värde för patienten att kunna få bistånd av en person med kunskap och erfarenheter i sådana hänseenden som beredningen har nämnt.
Jag vill emellertid se frågan om stödperson på ett i viss mån annorlunda sätt än beredningen. För egen del anser jag inte att man kan godta att patientens möjligheter att få rättshjälp i form av offentligt biträde försva- gas i samband med att man av rättssäkerhetsskäl förstärker den rättsliga prövningen vid psykiatrisk tvångsvård bl.a. genom att införa handlägg- ning vid domstol. Utgångspunkten bör enligt min mening vara att rätten till offentligt biträde i mål om psykiatrisk tvångsvård bör bygga på samma princip som enligt gällande regler. I likhet med flera remissinstanser ser jag det som värdefullt att överensstämmelse i stort råder med möjligheterna till rättshjälp i mål enligt lagstiftningen om beredande av vård av unga resp. vård av missbrukare. Det innebär att den presumtion för att bevilja rättshjälp i form av offentligt biträde som nu gäller i ärenden om intagning eller utskrivning enligt LSPV bör leva kvar vid domstolshandläggning enligt en ny reglering av den psykiatriska tvångsvården. Till den närmare avgränsningen och utformningen av rättshjälpsregleringen återkommer jag i specialmotiveringen (avsnitt 7.4).
Även med goda möjligheter till juridiskt biträde via rättshjälpen menar jag att en stödperson i många fall bör kunna ha viktiga uppgifter att fylla i samband med psykiatrisk tvångsvård. Detta torde gälla inte bara i direkt anslutning till den rättsliga prövningen av tvångsvårdsförutsättningarna. utan över huvud taget i olika situationer under pågående tvångsvårdspe- riod. Min uppfattning är att det mycket ofta finns ett behov av personligt 161
stöd — praktiskt och psykologiskt — under tvångsvård. Det tillgodoses på Prop. 1990/91: 58 en del håll genom att en kontaktperson eller en kontaktgrupp utses bland Bilaga ] vårdpersonalen. Några föreskrifter om en kontaktmannaordning finns dock inte.
1 andra fall är det inte tillräckligt med det stöd som vårdpersonalen kan ge i de svåra situationer som det är fråga om när patienten motsätter sig behövlig vård. Patienten kan däremot tänkas lättare acceptera stöd av någon som saknar koppling till vårdinstitutionen. För patienten kan det vara psykologiskt betydelsefullt att en utomstående person håller en fortlö- pande kontakt med honom under vårdtiden.
Mina överväganden leder fram till att jag ansluter mig till tanken på att införa ett system med särskilt förordnade stödpersoner. Uppgiften för en stödperson bör allmänt sett vara att svara för personligt bistånd som patienten behöver på grund av frihetsbegränsningen vid tvångsvård. Insat- serna bör kunna avse tiden från det förordnande erhålls till dess tvångsvår- den upphör. En rätt för stödpersonen att besöka patienten där denne vårdas bör läggas fast. Biståndet bör, som beredningen har tänkt sig, kunna gälla åtgärder i anslutning till rättslig prövning av tvångsvården. En regel bör införas om skyldighet för stödpersonen att iaktta tystnadsplikt beträffande uppgifter om patientens hälsotillstånd eller personliga förhål- landen i övrigt som han fått kännedom om i sin verksamhet som stödper- son.
En patient kan naturligtvis uppleva en förhandling inför en rättslig instans som påfrestande. Den främmande atmosfären och användningen av vissa fackuttryck kan bidra till detta. En stödperson bör därför kunna vara till hjälp för patienten under förhandling inför rättsinstansen. Detta gäller särskilt om patienten inte har någon juridisk hjälp. Vidare bör stödpersonen ibland kunna underlätta för den rättsliga instansen att göra en allsidig bedömning av hur patientens vårdbehov bäst skall kunna tillgo- doses. Stödpersonen bör stundom kunna hjälpa patienten med att under- söka alternativa möjligheter till vård och behandling samt bidra till lös- ningar på problem som främst rymmer andra aspekter än rent juridiska. Stödpersonen bör t.ex. kunna bistå patienten med kunskap om den hjälp socialtjänsten kan ge.
Enligt socialberedningen kan det inte uteslutas att patienter i vissa fall kan vilja avböja biträde av en stödperson. Beredningen anser att en stöd- person ändå bör utses i samband med att frågan om tvångsvård skall handläggas inför rätten.
För egen del anser jag i likhet med åtskilliga remissinstanser att man inte bör påtvinga patienten en stödperson. Patienten kan ha starka skäl, t.ex. med hänsyn till den personliga integriteten, att avböja biträde av en stödperson. En stödperson bör därför utses i första hand när patienten begär det. Vid val av stödperson bör patientens uppfattning tillmätas stor betydelse. Självfallet bör alla patienter som tas in för tvångsvård informe- ras om sin rätt att få hjälp av en stödperson.
Det bör emellertid också vara möjligt att utse en stödperson även om patienten inte framställer begäran om det. Behovet av stöd kan vara särskilt påtagligt t.ex. om denne saknar stöd från närstående. Patientens 162
psykiska tillstånd kan samtidigt vara sådant att han inte tar något initiativ Prop. 1990/91: 58 till att få hjälp. Stödperson bör då kunna utses om patienten inte motsätter Bilaga 1 sig detta. Det bör ankomma på vårdpersonalen att uppmärksamma och anmäla behov av stödperson i sådana fall som här avses.
Som kommer att framgå av det följande (avsnitt 3.8) delar jag inte socialberedningens uppfattning att särskilda statliga insynsnämnder skall inrättas för psykiatrisk tvångsvård. Uppgiften att förordna stödpersoner kan därmed inte läggas på sådana organ. [ stället bör enligt min mening uppgiften anförtros förtroendenämnden eller annan nämnd som ansvarar för förtroendenämndsverksamheten hos sjukvårdshuvudmannen. Jag återkommer i följande avsnitt till förtroendenämndsverksamheten i sam- band med psykiatrisk tvångsvård.
En fråga som socialberedningen nämner särskilt är hur man skall kunna rekrytera lämpliga stödpersoner. Enligt beredningen framstår det allmänt sett som mest tilltalande att frivilliga privatpersoner och inte tjänstemän inom någon befintlig eller tillskapad organisation verkar såsom stödper- soner.
För egen del instämmerjag i att det bör vara enskilda som på frivillig bas fungerar som stödpersoner. Rekryteringen bör ske bland personer som är särskilt intresserade av hithörande frågor. Helst bör de ha kunskaper om och erfarenheter från sjukvården och socialtjänsten. Sådana yrkeskategori- er som t.ex. kuratorer och socialarbetare kan vara särskilt lämpade. I andra fall kan viss utbildning behöva anordnas för dem som åtar sig uppdrag som stödperson. Bl. a. för att främja rekryteringen bör uppdraget att vara stödperson förenas med viss ekonomisk ersättning. Frågan om kostnaderna för arvoden och annan ersättning torde få lösas efter mönster från gällande system med ekonomisk ersättning till kontaktpersoner enligt socialtjänstlagen. Det innebär att sjukvårdshuvudmännen skulle svara för dessa kostnader. Till detta återkommer jag i avsnitt 5.2.1. För att uppnå enhetlighet i fråga om ersättningsprinciper m.m. kan det visa sig lämpligt med centralt utfärdade rekommendationer. Jag anser mig kunna förutsätta att klientorganisationerna kan göra betydelsefulla insatser när det gäller att bygga upp en kader av lämpliga stödpersoner.
3.8 Förtroendenämndernas roll beträffande psykiatrisk tvångsvård
Mitt förslag: Förtroendenämnden eller annan nämnd som svarar för förtroendenämndsverksamheten har hand om uppgiften att utse stödpersoner. Några särskilda insynsnämnder inrättas inte.
Socialberedningens förslag: Särskilda insynsnämnder inrättas för den psykiatriska tvångsvården (se betänkandet s. 188 — 192). lnsynsnämnden skall ha till huvudsaklig uppgift att utse stödpersoner och följa den psykiatriska tvångsvården. Den skall vara ett aktivt organ som dels tar egna initiativ till utredningar och följer upp verksamheter. 163
dels anmäler missförhållanden som bör prövas vidare av socialstyrelsen Prop. 1990/91: 58 eller andra myndigheter. Bilaga 1 lnsynsnämnden skall vara en självständig statlig myndighet. Den skall bestå av ett antal förtroendevalda ledamöter, som på förslag av de poli- tiska partierna skall nomineras av landstingen och de kommuner som står utanför landstingen samt utses av regeringen. Nämndens kansli skall kny- tas till länsstyrelserna.
Remissinstanserna: Ett sextiotal instanser har yttrat sig över förslaget att inrätta särskilda insynsnämnder. En knapp majoritet av dessa, bl. a. social- styrelsen, psykiatriska nämnden, utskrivningsnämnder, JO, landstings- kommuner och läkarorganisationer är negativa till förslaget. Flera instan- ser uppger att det visserligen är önskvärt med ökad insyn i psykiatrin, men att ifrågavarande uppgifter med fördel kan läggas på nuvarande förtroen- denämnder. De anser att det inte är lämpligt att ha två parallella organisa- tioner, vilket kommer att bli fallet om det skall finnas både förtroende- nämnder och insynsnämnder. Man anför att separata lösningar för psykia- trin bör undvikas. Vissa instanser ifrågasätter om det är förenligt med patientens intresse av personlig integritet att information om hans sjuk- dom lämnas ut till alltför många personer utanför sjukhuset. Någon ensta- ka remissinstans ifrågasätter behovet av att skapa arbetsuppgifter av det aktuella slaget.
Svenska kommunförbundet anser att samarbetet mellan kommun och landsting bör bedrivas i de fora som redan finns etablerade eller som huvud männen själva väljer att utveckla. Landstingsförbundet anför att det är av särskild vikt att den som har ansvar för vården noga följer vad som sker då denna bedrivs utan patientens samtycke. Enligt förbundet bör det ankomma på resp. huvudman att själv finna vilken form en sådan särskild tillsyn skall ha.
En del landstingskommuner, flera fackförbund och klientorganisatio- nerna hör till de remissinstanser som är positiva till beredningens förslag. lnsynsnämnderna bör enligt dessa instanser kunna fylla en viktig funktion. Framför allt kommer de att bidra till en i många avseenden förbättrad insyn i psykiatrin. Enligt bl.a. RSMH utgör psykiatrin en sluten värld, vilket har bidragit till att psykiatrin länge varit ett eftersatt vårdområde. Dessa instanser framhåller vikten av att den nämnd som skall anförtros insynsuppgiftema är fristående från landsting och kommun.
Länsstyrelsernas organisationsnämnd, som inte har något att invända mot förslaget om insynsnämnder, är inte övertygad om att knytningen av insynsnämnderna till länsstyrelsernas allmänna enheter är den mest lämp- liga, eftersom t. ex. psykiatrisk och medicinsk kompetens saknas där.
Skälen för mitt förslag N uvarande/ör/zållanden
Enligt HSL åligger det socialstyrelsen att utöva tillsyn över landstingskom- munernas hälso- och sjukvård. Styrelsen skall därvid följa och stödja verksamheten och har också rätt att företa inspektioner. Utöver detta har 164
socialstyrelsen uppgiften att vara tillsynsmyndighet över hälso- och sjuk- Prop. 1990/91:58 vårdens personal, något som följer av lagen (1980: 1 1) om tillsyn över Bilaga 1 hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Frågor om disciplinansvar beträffan- de hälso- och sjukvårdspersonalen handläggs av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Vidare handlägger nämnden vissa frågor om legitimation och annan behörighet inom hälso- och sjukvården. Nämndens beslut över- klagas hos kammarrätten, och kammarrättens beslut överklagas hos rege- ringsrätten.
För närvarande finns det 34 utskrivningsnämnder. Nämndernas huvud- sakliga uppgift är att dels överpröva överläkarens beslut enligt LSPV. dels själva besluta om utskrivning m. m. av patienter som vårdas på sjukhus som påföljd för brott m.m. År 1983 fick nämnderna en stärkt funktion som tillsynsorgan avseende LSPV-vården (prop. 1981/82:72, SoU 53, rskr. 383). Bl.a. skall nämnderna självmant kunna ta upp en fråga om utskrivning och inte vara beroende av att någon aktualiserar frågan hos nämnden. Vid riksdagsbehandlingen av det aktuella lagstiftningsärendet uttalade socialutskottet i sitt av riksdagen godkända betänkande (SoU 1981/82253) bl.a. att nämnderna skall överväga alternativa vårdmöjlighe- ter för patienterna och göra en allsidig bedömning av hur en patients vårdbehov skall kunna tillgodoses på bästa sätt.
Enligt lagen (1980: 12) om förtroendenämnder inom hälso- och sjukvår- den skall det finnas en eller flera förtroendenämnder i varje landstings- kommun och kommun som inte tillhör landstingskommun. Landstinget eller kommunen får tillsätta en särskild förtroendenämnd eller uppdra åt någon annan nämnd att vara förtroendenämnd. Förtroendenämnderna har till uppgift att främja kontakterna mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonalen och förmedla den hjälp till patienterna som förhål- landena påkallar. Verksamheten med förtroendenämnder omfattar all den hälso- och sjukvård som sjukvårdshuvudmännen bedriver, vare sig det gäller frivillig vård eller vård med tvång.
Lagen om förtroendenämnder. som infördes som ett led i en femårig försöksverksamhet med sådana nämnder, gäller enligt beslut av riksdagen år 1986 tills vidare (prop. 1985/86:136, SOU 21. rskr. 218). I samband med att lagens giltighetstid senast förlängdes hänvisades till att ett samlat ställningstagande skulle ske till socialberedningens förslag om insyns- nämnder och till verksamheten med förtroendenämnder.
Överväganden
Med utgångspunkt i det bedömningsunderlag som numera finns rörande förtroendenämnder och insynsnämnder vill jag först anföra följande. Verksamheten med förtroendenämnder omspänner hela den landstings- kommunala hälso- och sjukvården. Utifrån rådande förhållanden bör först ställas frågan om det jämsides med förtroendenämnderna bör finnas särskilda insynsnämnder för tvångs- vård enligt den modell som socialberedningen har föreslagit. Beredningens förslag grundar sig på att patienter som utsätts för vård mot sin vilja kan vara i behov av särskilt stöd för att tillvarata sina 165
rättigheter och ställa krav på viktiga insatser och rätt behandling. Bered- Prop. 1990/91: 58 ningen framhåller att tvångsvård nästan alltid av patienten upplevs som en Bilaga 1 kränkning av den personliga integriteten och är ett så allvarligt ingrepp i människans liv att det motiverar förstärkta rättigheter. Det blir då också särskilt viktigt med samhällelig insyn i och kontroll över den vård som sker med tvång eller där det i övrigt förekommer åtgärder mot den enskildes vilja.
Beredningen anser inte att socialstyrelsens tillsyn över hälso- och sjuk— vården och dess personal eller de funktioner som utövas av hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har omedelbart samband med övervägandena kring ökad insyn beträffande inslag av tvång i sjukvården. [ anslutning till att beslut om tvångsvård förs över från utskrivningsnämnderna till dom— stolar kan man enligt beredningen uppnå att sådana tillsynsfunktioner som nu innehas av utskrivningsnämnderna skiljs från uppgiften att besluta om intagning. Beredningens slutsats blir att särskilda insynsnämnder bör in- rättas för att fungera som stöd för patienterna och personalen i samband med tvångsvård.
För egen del instämmer jag i beredningens uppfattning att samhället måste ägna särskild uppmärksamhet åt att det finns ett fungerande system för insyn i och kontroll över tvångsvård. Man kan som jag ser det därvid inte bortse från att den allmänna hälso- och sjukvården inräknat bl. a. den psykiatriska tvångsvården står under ledning av politiskt valda och ansva- riga hälso- och sjukvårdsnämnder eller särskilda organ under dessa nämn- der. Vidare saknas anledning att inte beakta de insatser för att bevaka den enskildes rätt som görs och kan göras av socialstyrelsen som tillsynsmyn- dighet på området. Systemet med tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona- len bl.a. via prövning i hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd måste också vägas in när helhetsbilden utvärderas.
En utgångspunkt måste självfallet vara att en helt ny statlig myndighets- organisation inte byggs upp annat än om verkligt starka skäl talar för det. I första hand måste således prövas om inte behovet av insyn i och kontroll över psykiatrisk tvångsvård kan tillgodoses på ett tillfredsställande sätt utan särskilda insynsnämnder.
Det kan då konstateras att det genom bevarande och eventuell fortsatt utveckling av systemet med förtroendenämndsverksamhct hos sjukvårds- huvudmännen kommer att finnas regionala organ som kan ta upp frågor om vård och behandling av enskilda patienter och som också kan följa tvångsvårdens utveckling inom resp. område mera i stort. Det bör kunna ligga inom dessa nämnders mandat att vid behov ta initiativ till undersök- ningar för att komma till rätta med brister som uppmärksammas. Också på andra sätt bör det vara möjligt för de organ som fungerar som förtroen- denämnder att verka aktivt på området för tvångsvård, t. ex. genom infor- mation till och andra kontakter med patienter, vårdpersonal och ledning på institutioner i vårdpolicyfrågor.
Den främsta invändningen mot de nuvarande förtroendenämnderna som organ för tvångsvårdens insynsfrågor går ut på att dessa nämnder inte är fristående från den landstingskommunala verksamhet som insynen avser. Å andra sidan har under remissbehandlingen också framhållits att 166
fristående nämnder kommer att stå vid sidan av vårdverksamheten och Prop. 1990/91:58 därmed sakna reell möjlighet att närmare följa denna. Bilaga 1
För egen del vill jag peka på att erfarenheterna från hittillsvarande förtroendenämndsverksamhet inte tyder på att förtroendenämnderna skulle sakna respekt och tilltro hos patienter och allmänheten. Detta gäller också handläggningen hos förtroendenämnd av frågor om psykiatrisk tvångsvård, vilka således redan faller inom dessa nämnders verksamhets- fält.
Särskilda svårigheter skulle uppenbarligen uppstå för psykiatrins patien- ter, om man inför ett system med insynsnämnder för tvångsvård vid sidan av förtroendenämnderna. Jag tänker t.ex. på den oklarhet som uppkom- mer för patienter som under en vårdperiod tidvis vårdas med stöd av tvångsvårdslagstiftningen och tidvis på frivillighetens grund. Vidare kan erinras om att frivillig vård och tvångsvård bedrivs vid samma psykiatris- ka avdelningar, vars verksamhet således skulle ligga inom två nämnders kompetensområden.
Om statliga insynsnämnder skulle inrättas med kontrollerande uppgifter enligt socialberedningens förslag, torde man inte kunna undvika avgräns- ningsproblem i förhållande till den statliga tillsyn över tvångsvården som socialstyrelsen skall utöva. Beredningen har inte närmare analyserat detta problem och försökt att dra upp en rågång.
För egen del anser jag det viktigt att de egentliga statliga tillsynsuppgif- terna i princip hålls samlade hos en myndighet, nämligen socialstyrelsen. Genom att systemet med utskrivningsnämnder och psykiatrisk nämnd avskaffas upphör den form för statlig tillsyn på lokal nivå som utskriv- ningsnämnderna kan svara för. Detta bör enligt min mening medföra att socialstyrelsen i stället i ökad utsträckning håller direkt kontakt med sjukvårdshuvudmännen. Eftersom den psykiatriska vården är under stark utveckling är det viktigt att goda erfarenheter från ett sjukvårdsområde kan föras över till ett annat. Det är naturligtvis lika väsentligt att dåliga erfarenheter förs vidare så att misstag inte upprepas. Socialstyrelsen bör här liksom hittills ha en viktig roll. Förutsättningarna för socialstyrelsen att svara mot sådana ökade krav på tillsyn bör kunna bli väsentligt förbätt- rade sedan socialstyrelsens verksamhetsinriktning och arbetsuppgifter ändrats på det sätt som godtagits av riksdagen på grundval av prop. 1988/89:130 om socialstyrelsens framtida roll, uppgifter och inriktning. Jag erinrar om att den nya organisationen av socialstyrelsen innebär bl. a. att regionala tillsynsenheter tillskapas med tillgång till kvalificerad medi- cinsk och juridisk kompetens.
Ett inslag i en effektiviserad tillsynsfunktion för detta område blir att utnyttja det system för rapportering av användningen av tvångsåtgärder som har behandlats i avsnitt 3.5.4. Även när det gäller tvångsvården av lagöverträdare. som jag senare skall återkomma till, liksom av den rätts- psykiatriska undersökningsverksamheten i framtiden får socialstyrelsen vissa nya uppgifter som tillsynsorgan. Chefen förjustitiedepartementet tar senare i dag upp den sistnämnda frågan (bil. 2 avsnitt 3).
Mot bakgrund av vad jag nu har nämnt anser jag att avsevärda nack- delar är förenade med särskilda insynsnämnder för tvångsvård. En särlös- 167
ning i denna form såväl i förhållande till somatisk vård som i förhållande Prop. 1990/91:58 till frivillig psykiatrisk vård bör enligt min mening undvikas. Behovet av Bilaga 1 insyn och kontroll bör i allt väsentligt kunna tillgodoses utan statliga insynsnämnder.
Uppgiften att utse stödpersoner för tvångsvårdade patienter kan enligt min mening inrymmas inom förtroendenämndsverksamheten hos sjuk- vårdshuvudmännen. Enligt vad jag har förordat i det föregående (avsnitt 3.7) skall stödperson utses när en tvångsintagen patient begär det och därutöver i vissa andra fall. Stödpersonens uppdrag skall pågå under tvångsvårdstiden.
Genom att den praktiska uppgiften att utse stödpersoner handhas av förtroendenämndsorganen kan dessa nämnder få värdefull kompletterande information om och nära kontakt med förhållandena inom tvångsvården som grund för sin övergripande verksamhet på detta område. Krav bör ställas på att förtroendenämndsorganet underrättas av resp. vårdinstitu- tion när behov uppkommer att förordna stödpersoner. Självfallet bör möjlighet finnas för en patient att hänvända sig direkt till nämnden med frågor rörande stödperson. Nämnden bör alltid bli underrättad av vårdin- rättningen om tvångsvårdens upphörande i fall då stödperson har utsetts för patienten.
De särskilda uppgifter som läggs på de organ som handhar förtroende- nämndsverksamheten i anslutning till ny tvångsvårdslagstiftning förutsät- ter att viss förstärkning kan ske av anknytande kanslifunktion. Jag åter- kommer till detta i det följande (avsnitt 5.2.1).
[ lagrådsremissen i förevarande ärende berördes frågan om att perma- nenta lagstiftningen om förtroendenämnder. Innebörden av en sådan åt- gärd skulle vara att i en ny lag. som inte har den provisoriska karaktär som gällande lag har. lägga fast vissa krav på förtroendenämndsverksamhetens organisation. Därvid skulle också aktualiseras en viss utvidgning av förtro- endenämndernas verksamhetsområde. l lagrådsremissen aviserades att förslag om förtroendenämndsverksamheten skulle föreläggas riksdagen tidsmässigt samordnat med förslaget till ny lagstiftning om den psykiatris- ka tvångsvården.
Situationen är emellertid nu den att hela frågan om den kommunala nämndorganisationens reglering är föremål för prövning i det arbete som bedrivs inom civildepartementet på att utforma ett slutligt förslag till en ny kommunallag. Detta beredningsarbete har kommit så långt att en proposi- tion i ämnet beräknas kunna föreläggas riksdagen under våren 1991. Den tidpunkt som troligen kommer att föreslås för ikraftträdandet av den nya kommunallagen är den ljanuari 1992.
Mot denna bakgrund bedömerjag efter samråd med chefen för civilde- partementet att det inte är lämpligt att i förevarande sammanhang ta slutlig ställning till den mera speciella frågan om förtroendenämndsorganisa- tionen på det kommunala området. Behovet av förändringar i den befint- liga lagstiftningen om förtroendenämndsverksamheten får tas upp på nytt när förslaget om den grundläggande kommunalrättsliga regleringens ut- formning är färdigt. Frågan bör kunna få en lösning i samband med att
förslag läggs fram under år 1991 om följdändringar till den nya psykiatris- Prop. 1990/91: 58 katvångsvårdslagstiftningen. Bilaga 1
3.9 Domstolsprövning
Mitt förslag: Organisationen med utskrivningsnämnder och psykia- triska nämnden upphör. Rättslig prövning av frågor om psykiatrisk tvångsvård görs av de allmänna förvaltningsdomstolarna med läns-
rätterna som första instans. Dessa domstolar tar också över utskriv- ningsnämndernas och psykiatriska nämndens uppgifter att besluta i vissa fall om vård på vårdhem eller specialsjukhus enligt övergångs- regleringen till den nya omsorgslagen.
Socialberedningens förslag överensstämmer med mitt. Beredningen har dock inte lämnat något förslag rörande övergångsregleringen till nya om- sorgslagen. (Se betänkandets. 152 f. och 179— 188.)
Remissinstanserna: En knapp majoritet av de instanser som har yttrat sig i frågan om prövningsförfarandet stöder beredningens förslag. Detta gäller bl. a. allmänna förvaltningsdomstolar, en tingsrätt, domstolsverket, Landstingsförbundet, kommuner, fackförbund samt klientorganisationer. Några allmänna domstolar, socialstyrelsen, psykiatriska nämnden. ut- skrivningsnämnder, hälso— och sjukvårdens ansvarsnämnd, JO, kommu- ner och läkarorganisationer hör till de instanser som motsätter sig att utskrivningsnämnderna avskaffas.
Remissinstanserna framför åtskilliga skäl för eller emot socialbered- ningens förslag. De instanser som tillstyrker beredningens förslag framhål- ler bl.a. att det är viktigt från rättssäkerhetssynpunkt att administrativa frihetsberövanden prövas av domstol. Om utskrivningsnämnderna be- hålls. skulle de bli de enda organ utanför domstolsväsendet som beslutar om frihetsberövanden. Vidare skulle nämnderna till följd av en ny lagstift- ning behöva förstärkas och därigenom mer påtagligt anta karaktär av Specialdomstol. En ny domstolsorganisation skulle i princip bli följden, vilket inte är önskvärt.
De instanser som förordar en domstolslösning framhåller att länsrätter- na redan har en omfattande erfarenhet av liknande bedömningar i mål om tvångsomhändertaganden av unga enligt LVU och av missbrukare enligt LVM. Även frågor om socialt bistånd handläggs av länsrätt. Det är önsk- värt att samtliga typer av mål om administrativa frihetsberövanden hand- läggs vid samma domstolar. Dessa argument framförs också som skäl för att lägga prövningen i första instans just hos länsrätten (allmän förvalt- ningsdomstol) och inte hos tingsrätten (allmän domstol). I valet mellan länsrätt och tingsrätt hävdas också från flera håll att den processordning som gäller för de allmänna förvaltningsdomstolarna medger en väsentligt mer flexibel handläggning än den processordning som tillämpas i de all— männa domstolarna. Enligt kammarrätten i Stockholm finns det stora möjligheter att i en allmän förvaltningsdomstol åstadkomma en avdrama- 169
tiserad förhandling med mindre påfrestningar för patienten som följd. Prop. 1990/91:58 Mot att välja tingsrätten anförs också av flera instanser att det är angeläget Bilaga 1 att få bort strafftänkande i frågor om psykiatrisk tvångsvård.
Domstolsverket ansåg vid remissbehandlingen av socialberedningens betänkande att det fanns flera skäl som talade för tingsrätten som beslutan- de myndighet och att detta uppslag därför borde analyseras närmare i det fortsatta lagstiftningsarbctet. Verket ville emellertid inte bestrida att det också fanns goda skäl som talade för länsrätten som beslutande myndig- het. Enligt domstolsverket beräknades kostnaden bli i huvudsak densam- ma oavsett om länsrätt eller tingsrätt valdes som första instans. — Dom- stolsverket redovisar i sitt remissyttrande överjustitiedepartementets pro- memoria (DsJu 1989:2) Domstolarna i framtiden — cn idéskiss en annan uppfattning i denna fråga. Verket anser numera att frågor om psykiatrisk tvångsvård även i fortsättningen bör handläggas i utskrivningsnämnd, eventuellt med överprövning i domstol.
De instanser som avstyrker förslaget att avskaffa utskrivningsnämnder- na framhåller bl.a. att nämndernas sammansättning utgör en garanti för en helhetsbedömning av medicinska. sociala och juridiska omständighe- ter. En domstol uppnår inte denna samlade kompetens, utan psykiatrisk sakkunskap måste tillföras utifrån. Vidare kan verksamheten i utskriv- ningsnämnderna bedrivas på ett mer informellt sätt än i en domstol. De skäl som beredningen har anfört för en ändring — bl. a. bristfällig samord- ning mellan utskrivningsnämndcrna och avsaknad av gemensam praxis — är enligt flera instansers mening inte övertygande. Sådana brister bör nämligen kunna avhjälpas på ett förhållandevis enkelt sätt genom infor- mation och utbildningsinsatser. Psykiatriska nämnden framhåller emeller- tid i dcnna fråga att beslut om psykiatrisk tvångsvård så gott som undan- tagslöst gäller frågor där speciella förhållanden föreligger och där avgöran- detär beroende enbart av en bedömning av föreliggande utredning. Det är därför enligt psykiatriska nämnden svårt att se hur en praxisbildning skall kunna uppnås även om prövningen förläggs till de allmänna förvaltnings- domstolarna.
Skälen för mitt förslag Bakgrund och gällande rätt Utskrivningsnämnderna
År 1949 inrättades på försök, bl.a. för att avlasta dåvarande sinnessjuk- nämnden, lokala utskrivningsnämnder vid ett mindre antal psykiatriska sjukhus. Några år senare bestämdes att lokala utskrivningsnämnder skulle anordnas vid i stort sett samtliga sådana sjukhus. Vid utskrivningsnämndernas tillkomst fanns det inget absolut krav på att ordföranden skulle vara eller ha varit ordinarie domare. Europakon- ventionen år 1950 om de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, som ratificerades av Sverige år 1952, föreskrev emellertid att den som hade bcrövats friheten skulle ha rätt att få frihetsberövandet prövat inför domstol. Grundlagberedningen föreslog år 1972 i sitt betän- 170
kande (SOU 1972: 15) Ny regeringsform. Ny riksdagsordning att rätten till Prop. 1990/91: 58 domstolsprövning vid frihetsberövande skulle skrivas in i grundlagen. Bilaga 1 Detta genomfördes i 1974 års regeringsform.
l förarbetena till regeringsformen (prop. 1973:90 s. 386) anförde före- dragande statsrådet bl. a. att när det gäller omhändertaganden tvångsvis av annan anledning än brott eller misstanke om brott borde med prövning av domstol likställas prövning av en nämnd. om nämndens sammansättning var bestämd i lag och ordföranden skulle vara eller ha varit ordinarie domare. En bestämmelse härom borde ingå i regeringsformen. Härigenom skulle regeringsformen inte lägga hinder i vägen för ett bibehållande av den nämndprövning som fanns föreskriven i LSPV och i 1967 års omsorgslag. Dock borde för utskrivningsnämndernas och beslutsnämndernas del före- skrivas att ordföranden inte borde utan skulle uppfylla nyssnämnda krav. Med den utformning som den föreslagna bestämmelsen fick i regeringsfor- men och som för övrigt speeiallagstiftningen på området till stor del redan hade fanns enligt föredraganden fullgoda garantier för att den ifrågavaran- de nämndprövningen skulle bli lika betryggande från rättssäkerhetssyn- punkt som en prövning av domstol.
För att reglerna om psykiatrisk vård oberoende av samtycke skulle harmoniera med regeringsformen infördes i LSPV krav på att ordföranden skulle vara eller ha varit innehavare av ordinarie domartjänst. Ordföran- dena i utskrivningsnämnderna är i praktiken oftast lagmän eller rådmän i de allmänna domstolarna eller pensionerade domare.
För närvarande uppgår antalet utskrivningsnämnder till 34. Det finns minst en utskrivningsnämnd i varje län. Varje utskrivningsnämnd har ett eget geografiskt avgränsat verksamhetsområde. Nämndernas verksamhets- områden har valts så att det i varje område skulle finnas endast ett psykiatriskt sjukhus eller en psykiatrisk klinik vid ett sjukhus som tilläm- par LSPV. Allteftersom den psykiatriska vården har decentraliserats har det emellertid blivit allt vanligare att det i varje område finns mer än en sjukvårdsinrättning som tillämpar LSPV.
Utskrivningsnämnderna är statliga myndigheter. Nämnderna skall sam- manträda på det sjukhus där patienten finns, om inte särskilda skäl föran- leder annat. Nämnderna har inga särskilt anvisade kanslilokaler. Flera nämnder har upprättat kanslier i anslutning till sjukhusen och på mer än en plats. Ledamöterna i utskrivningsnämnderna förordnas av regeringen för högst fyra år i sänder. Samtliga ledamöter har uppdraget som bisyssla. Landstingen såsom sjukvårdshuvudmän betalar kostnader för arvode m.m. åt ledamöterna.
Före den 1 januari 1983 bestod en utskrivningsnämnd av tre ledamöter. Vid den lagändring som trädde i kraft vid nämnda tidpunkt utökades utskrivningsnämnderna med två ledamöter, varav en skall vara särskilt insatt i sociala frågor (SOU 1981/82153, rskr. 383). Numera ingår således i utskrivningsnämnderna fem ledamöter. Ordföranden skall vara eller ha varit innehavare av ordinarie domartjänst. Vidare ingår en läkare som bör ha specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar och en person som är särskilt insatt i sociala frågor. Därutöver ingår två lekmän.
Varje utskrivningsnämnd skall ha en eller flera sekreterare. Sekreterarna 171
är i regel anställda vid sjukhus eller vid domstol. Också sekreterarna har Prop. 1990/91: 58 uppdraget som en bisyssla. Bilaga 1
Nämnderna har till uppgift att dels överpröva överläkares beslut enligt LSPV, dels själva besluta om utskrivning m.m. som första instans. Vid den nyss nämnda lagändringen år 1983 fick nämnderna en stärkt funktion som tillsynsorgan i fråga om LSPV-vården (prop. 1981/82172, SoU 53, rskr. 383). Nämnderna kan numera självmant ta upp en fråga om utskriv- ning eller utskrivning på försök och är således inte beroende av att någon aktualiserar frågan hos nämnden. Vid lagändringen uttalades bl. a. att nämnderna skall överväga alternativa vårdmöjligheter för patienterna och göra en allsidig bedömning av hur en patients vårdbehov skall kunna tillgodoses på bästa sätt (SoU 1981/82: 53 s. 11).
De flesta ärenden som nämnderna handlägger rör patienter som ges vård enligt LSPV som påföljd för brott.
Flertalet beslut som överläkaren fattar kan överklagas hos utskrivnings- nämnden.
Förfarandet vid en utskrivningsnämnd är oftast muntligt. Vid ett sam- manträde skall överläkaren och patienten vara närvarande, om inte sär- skilda skäl föranleder annat. Förs talan av någon annan än patienten, skall den som för talan beredas tillfälle att närvara, om inte särskilda skäl föranleder annat.
Ett ärende som handläggs i patientens frånvaro får inte avgöras utan att nämndens ledamöter skaffat sig personlig kännedom om patienten. Om denne är utskriven på försök. får emellertid ärendet avgöras, om minst en av ledamöterna har sådan kännedom. Från kravet på personlig kännedom får göras undantag, om det finns synnerliga skäl.
1 ett ärende hos nämnden får förhör anordnas med den som kan antas ha upplysningar av betydelse att lämna. Vid förhöret skall patienten vara närvarande, om inte särskilda skäl föranleder annat.
Nämnden är med vissa undantag skyldig att underrätta patienten om det material som har tillförts ärendet (17 & förvaltningslagen 1986: 223). Mate- rial får inte lämnas ut, om det av hänsyn till allmänt eller enskilt intresse är av synnerlig vikt att sekretessbelagd uppgift i materialet inte röjs (se 14kap. 55 sekretesslagen 1980:100). Uppgifter inom hälso- och sjukvår- den om enskilds hälsotillstånd är sekretessbelagda också i förhållande till den vård- eller behandlingsbehövande själv, om det med hänsyn till ända- målet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom (se 7 kap. 1 och 3 Gå sekretesslagen). Om nämnden inte lämnar ut en uppgift skall nämnden på annat sätt lämna patienten upplys- ning om vad materialet innehåller. i den mån det behövs för att han skall kunna ta till vara sin rätt och det kan ske utan allvarlig skada för det intresse som sekretessen skall skydda.
Skälen för nämndens beslut får utelämnas i vissa fall, bl. a. om ändamå- let med vården annars skulle motverkas. [ en läkares beslut om intagning på sjukhus, beredande av vård enligt LSPV eller avslag på en ansökan om utskrivning skall dock anges vilka av förutsättningarna enligt 1 & LSPV som beslutet grundas på. Detsamma gäller sådana beslut av en utskriv-
ningsnämnd eller psykiatriska nämnden (34aä LSPV). Själva beslutet är Prop. 1990/91: 58 emellertid offentligt (7 kap. 2 5 sekretesslagen). Bilaga 1 Utskrivningsnämndens beslut kan med vissa begränsningar överklagas hos psykiatriska nämnden. Enligt lagen (1985: 569) om införande av lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m. fl. (införandelagen) gäller övergångsvis vissa regler i bl.a. 355 i 1967 års upphävda omsorgslag. Dessa övergångsregler avser beredande av vård oberoende av samtycke för psykiskt utvecklingsstörda på vårdhem för vuxna och specialsjukhus. En- ligt 7 5 införandelagen beslutar utskrivningsnämnderna i de tvångsvårds- frågor som enligt den upphävda lagen ålåg särskilda beslutsnämnder. Ut- Skrivningsnämnderna tillämpar i dessa ärenden handläggningsordningen enligt LSPV. Fördelningen mellan utskrivningsnämnderna av ärendena regleras enligt bemyndigande i en regeringsförordning (1966: 565). Över- klagande kan ske till psykiatriska nämnden. För närvarande uppgår antalet ärenden i utskrivningsnämnderna till ca 17000 per år. Det är dock att märka att det i detta antal ingår rättshjälps- ärenden och administrativa ärenden.
Psykiatriska nämnden
Psykiatriska nämnden är överinstans till utskrivningsnämnderna och har hela landet som verksamhetsområde. Psykiatriska nämndens beslut får inte överklagas. l psykiatriska nämnden ingår sex ledamöter. För ordfö- randen gäller samma krav som för ordföranden i en utskrivningsnämnd. Läkarrepresentationen består av två läkare med specialistkompetens inom gruppen psykiska sjukdomar. I övrigt gäller samma föreskrifter om sam- mansättningen som för utskrivningsnämnd. Ledamotsuppdraget liksom sekreteraruppgiften handhas som bisyssla.
I ett ärende hos psykiatriska nämnden skall muntlig förhandling hållas, om ärendets beskaffenhet kräver det.
Psykiatriska nämnden handlägger ca 400 ärenden per år.
De allmänna domstolarna
De allmänna domstolarna, dvs. tingsrätterna, hovrätterna och högsta domstolen, prövar sådana på domstol ankommande mål och ärenden som inte enligt lag skall prövas av annan typ av domstol.
Antalet tingsrätter uppgår till 97. Förberedande åtgärder i ett mål eller ärende vid en tingsrätt får utföras av en lagfaren domare själv, och sådan endomarbehörighet gäller även i fråga om själva prövningen av enklare mål och ärenden. Annars består tingsrätten vid prövning av mål och ärenden normalt av en lagfaren domare jämte tre nämndemän eller av ett juristkollegium med tre lagfarna domare.
Den som har utnämnts till ordinarie domare får skiljas från tjänsten endast under de speciella förhållanden som anges i llkap. 55 första stycket regeringsformen. De lagfarna domarna utses av regeringen. Nämn- demännen utses genom kommunala val. 173
Endast såvitt gäller några få måltyper ingår experter på det i målet Prop. 1990/91:58 aktuella sakområdet som ledamöter i tingsrätten. Behovet av särskild Bilaga 1 sakkunskap tillgodoses i stället på annat sätt, främst genom att sakkunniga hörs av rätten eller avger skriftliga utlåtanden.
[ tvistemål och brottmål som handläggs vid tingsrätt tillämpas rätte- gångsbalken (RB). Förfarandet enligt RB präglas av den s.k. muntlighets— principen. Endast i vissa särskilt angivna fall kan mål avgöras utan för- handling, s.k. huvudförhandling. Till huvudförhandlingen skall parterna ha kallats. När huvudförhandling förekommer skall bevisningen presente- ras vid denna och avgörandet får inte grundas på annat än det som har förekommit vid förhandlingen (den s.k. omedelbarhetsprincipen). Rätten får dock förordna att skriftliga bevis skall anses upptagna vid huvudför- handlingen utan att de läses upp. Enligt den s.k. koncentrationsprincipen skall huvudförhandlingen om möjligt pågå i ett sammanhang till dess målet är färdigt till avgörande.
För ärenden som tingsrätt tar upp självmant eller efter ansökan och som inte skall handläggas som tvistemål eller brottmål finns lagen (1946z807) om handläggning av domstolsärenden (ärendelagen). Ett ärende kan avgö- ras antingen på handlingarna eller efter en förhandling. I fråga om för- handlingar gäller i huvudsak samma regler som för huvudförhandling enligt RB.
Oavsett vilken förfarandelag som tillämpas är principen att de personer, på vars uppgifter rättens avgörande grundas, skall höras direkt inför rät- ten. Normalt sett får inte såsom bevisning åberopas berättelser som någon avgett i anledning av en redan inledd eller förestående rättegång (s.k. vittnesattester). Detta är ett utslag av principen om s.k. bevisomedelbar- het. Oavsett vilken förfarandelag som tillämpas skall vidare parten ha fått del av hela processmaterialet innan målet eller ärendet avgörs (jfr 14kap. 5 5 andra stycket sekretesslagen). Ett avgörande får inte gå utöver yrkande- na i målct. Tingsrättens slutliga avgöranden i mål skall vara försedda med motivering. Tingsrättens slutliga beslut i ett ärende skall, i den mån det behövs, ange de skäl som beslutet grundas på (9 & ärendelagen).
En part kan vid process i allmän domstol åläggas att ersätta motparten dennes kostnader för ett mål. Såvitt gäller ärenden kan kostnader dömas ut endast i vissa undantagsfall, nämligen om ärendets beskaffenhet och syftet med de bestämmelser om vilka det är fråga gör ett kostnadsansvar motive- rat.
Tingsrättsavgörandena kan normalt överklagas till hovrätt. Hovrätter- nas antal är sex. Från hovrätt kan överklagande ske till högsta domstolen. För att högsta domstolen skall pröva målet fordras särskilt tillstånd, s.k. prövningstillstånd, som i allmänhet kommer i fråga endast när målet har prejudikatintresse.
I betydande utsträckning förekommer inom de allmänna domstolarnas område särskilda förfaranderegler i de lagar som reglerar den materiella rätten beträffande speciella typer av mål och ärenden.
De allmänna förvaltningsdomstolarna Prop. 1990/91: 58 De allmänna förvaltningsdomstolarna, dvs. länsrätterna, kammarrätterna Bilaga 1 och regeringsrätten, handlägger i huvudsak mål enligt skatte-, taxerings- och uppbördsförfattningama och mål om administrativa frihetsberövan- den av unga och av missbrukare enligt LVU och LVM. Länsrätten prövar också bl.a. mål om återkallelse av körkort m.m. enligt körkortslagen (1977:477). Vidare handlägger länsrätten bl.a. mål om bistånd enligt socialtjänstlagen och om tvångsisolering på sjukhus enligt smittskydds- lagen (1988: 1 472). Sedan den 1 juli 1986 är länsrätten också överinstans i frågor om enskilds rätt till särskilda omsorger enligt nya omsorgslagen. Länsrätten beslutar även om verkställighet av dom eller beslut rörande vårdnad m.m. av barn.
Det finns en länsrätt i varje län. Antalet länsrätter uppgår således till 24. Även för länsrätternas del finns det bestämmelser om endomarbehörighet. Normalt består emellertid länsrätten vid avgörande av mål av en lagfaren domare samt nämndemän. Den som utnämnts till ordinarie domare får skiljas från tjänsten endast under de förutsättningar som gäller för ordina- rie domare vid tingsrätt. Även i fråga om utseendet av lagfarna domare och nämndemän gäller detsamma som för tingsrätt.
Inte helleri länsrätt ingår experter annat än i undantagsfall. Behovet av särskild sakkunskap tillgodoses i stället liksom i tingsrätt genom sakkun- nigbevisning.
Vid länsrätt tillämpas förvaltningsprocesslagen (l97lz291, FPL). Förfa- randet enligt den lagen är i princip skriftligt. l handläggningen får dock ingå muntlig förhandling beträffande viss fråga. när det kan antas vara till fördel för handläggningen eller främja ett snabbt avgörande av målet. Muntlig förhandling skall hållas, om enskild som för talan i målet begär det samt förhandlingen inte är obehövlig och inte heller särskilda skäl talar emot det. I bl.a. mål om vård enligt LVM och LVU har den enskilde en ovillkorlig rätt till förhandling.
Till varje förhandling skall parterna ha kallats. Oavsett om förhandling förekommer eller inte skall avgörandet grundas på allt som har förekom- mit i målet, dvs. även på annat än det som har förekommit vid förhand- lingen. Också s.k. vittnesattester får åberopas.
I fråga om sekretessen gentemot den enskilde gäller en viss skillnad mellan tingsrätt och länsrätt. Även länsrätt har visserligen en principiell skyldighet att ge part kännedom om det som tillförts målet genom annan än honom själv, t.ex. en patientjournal som i princip är sekretessbelagd. Undantag gäller dock för de fall som anges i 14kap. 55 första stycket sekretesslagen. Handling eller annat material får sålunda inte lämnas ut till den enskilde i den mån det av hänsyn till allmänt eller enskilt intresse är av synnerlig vikt att sekretessbelagd uppgift i materialet inte röjs. [ sådant fall skall dock länsrätten på annat sätt lämna parten upplysning om vad materialet innehåller, i den mån det behövs för att han skall ta till vara sin rätt och det kan ske utan allvarlig skada för det intresse som sekretessen skall skydda.
Ett avgörande får i princip inte gå utanför yrkandena i målet. Om det 75 l
föreligger särskilda skäl, får dock rätten även utan yrkande besluta till det Prop. 1990/91: 58 bättre för enskild. när det kan ske utan men för motstående enskilt intres— Bilaga 1 se. Vidare gäller att slutliga avgöranden skall vara försedda med motive- ring. Endast i undantagsfall kan i förvaltningsprocess utdömas ett ansvar för rättegångskostnader. Ett länsrättsavgörande kan överklagas till kammarrätt. Kammarrätter- nas antal är fyra. Från kammarrätt kan överklagande ske till regeringsrät- ten. Liksom när det gäller högsta domstolen krävs dock prövningstillstånd för att regeringsrätten skall ta upp ett överklagande. I betydande utsträckning förekommer även inom de allmänna förvalt- ningsdomstolarnas område särskilda förfaranderegler i de lagar som regle- rar den materiella rätten.
Domstolarna i framtiden
Frågan om utformningen av domstolsorganisationen i framtiden har be- handlats i promemorian Domstolarna i framtiden — en idéskiss. Mot bakgrund av att arbetsläget i domstolarna allmänt sett är ansträngt och att det är svårt att rekrytera personal förordas i promemorian en översyn av hela domstolsverksamheten. I promemorian utvecklas också efter vilka principer en sådan översyn bör göras.
En utgångspunkt är att domstolarnas verksamhet skall renodlas, bl.a. så att uppgifter som inte kräver domstolskompetens i stället läggs på andra myndigheter och att olika domstolsinstansers funktioner i rättskipningen bättre tas till vara.
När det gäller sådana mål som bör handläggas av domstol betonas i promemorian vikten av att rättskipningen i första instans är lokalt förank- rad och att lekmän deltar i rättskipningen i ungefär samma omfattning som idag.
Målen om psykiatrisk tvångsvård ägnas i promemorian en särskild uppmärksamhet. Flera skäl förs fram till stöd för att en tingsrättslösning är bättre än länsrättsalternativet.
I promemorian diskuteras om länsrätternas nuvarande uppgifter i fram- tiden bör fördelas mellan kammarrätterna och tingsrätterna och om läns- rättsorganisationen bör avvecklas.
Promemorian har varit föremål för remissbehandling. Remissutfallet i fråga om placeringen av mål om psykiatrisk tvångsvård har. liksom re- missutfallet över socialberedningens förslag i motsvarande hänseenden. varit blandat. Efter bemyndigande av regeringen har chefen förjustitiede- partementet tillsatt en kommitté (domstolsutredningen, Ju 1989:06) för att se över domstolarnas framtida uppgifter, arbetssätt och organisation. Frågan om vilken organisation som skall pröva mål om psykiatrisk tvångs- vård har emellertid hållits utanför kommitténs uppdrag.
Övervägande/i
Som har framhållits tidigare (avsnitt 2.2.4) är det angeläget att regleringen av tvångsintagning för psykiatrisk vård innefattar bestämmelser om rätts- 176
lig prövning som svarar mot de höga krav på rättssäkerhet som bör ställas Prop. 1990/91: 58 vid frihetsberövande. Den rättsliga prövningen bör i enlighet härmed Bilaga ] byggas ut så att man i princip överger nuvarande utskrivningsprövning och inför ett system med obligatorisk rättslig prövning viss tid efter läkarbeslut om tvångsintagning samt när fråga uppkommer om förlängning av vårdti- den. Den rättsliga kontrollen skall också inbegripa möjlighet för patienten att få överprövning i anslutning till intagning samt överprövning av avslag på begäran om tvångsvårdens upphörande och av vissa beslut om rätt att vistas utanför en sjukvårdsinrättning. Valet av beslutsorgan som skall anförtros dessa uppgifter blir i och för sig av betydelse i rättssäkerhetshän- seende.
Socialberedningen har övervägt möjligheten att göra om nuvarande utskrivningsnämnder till ”inskrivningsnämnder" men har avvisat detta alternativ med hänvisning framför allt till de ökade kraven på rättssäker- het i samband med ny lagstiftning.
Beredningen har till stöd för sitt ställningstagande anfört bl.a. att leda- möter, sekreterare och kanslipersonal i utskrivningsnämnderna har sina uppdrag som bisyssla och att de arvoderas av sjukvårdshuvudmannen. Nämnderna framstår i sak som delar av landstingens sjukvårdsorganisa- tion. Detta och att det saknas en gemensam praxisbildning och samord- ning mellan de olika utskrivningsnämnderna anges vara de allvarligaste förhållandena när det gäller förtroendet för utskrivningsnämnderna och deras funktion. För att nämnderna skulle kunna fungera på ett sätt som tillfredsställer de höga anspråk som ärendenas natur kräver skulle en reformering av dem behöva bli omfattande och föranleda stora kostnader. Nämndernas ställning som fristående statliga myndigheter skulle behöva markeras bättre. För att uppnå detta måste nämndernas faktiska anknyt- ning till sjukhusen minska. Sålunda skulle nämnderna enligt beredningen exempelvis behöva ha egna fasta kanslier.
Beredningen har vidare framhållit att utskrivningsnämnderna är en specialinstans som prövar frågor inom ett mycket begränsat område. Detta gäller också om de skulle göras till beslutsorgan enligt den nya lagstiftning- en. Under de senaste decennierna har det tillkommit ett antal nya special- domstolar. Detta har ofta kritiserats. Man har menat att en alltför långt driven specialisering verkar hämmande på förmågan att göra en tillräckligt allsidig bedömning av de frågor som skall avgöras. Inga andra nämnder eller specialdomstolar har tillagts så omfattande befogenheter som utskriv- ningsnämnderna och psykiatriska nänmdcn att besluta i frågor som rör frihetsberövanden. Att behålla dessa nämnder och förändra deras uppgif- ter skulle sålunda enligt socialberedningen innebära en tämligen unik situation för svensk rättsordning genom att en organisation, som bara är domstolsliknande, beslutar om ingripande frihetsberövanden som berör relativt många människor.
För egen del kan jag i flera avseenden instämma i den argumentering som beredningen har fört i fråga om utskrivningsnämnderna. Jag vill samtidigt framhålla att nämnderna har fullgjort sina grannlaga uppgifter enligt LSPV på ett sätt som förtjänar all respekt. Det saknas anledning att misstro nämndernas förmåga att inom sitt arbetsfält träffa sakligt välgrun- 177
dade avgöranden. På grundval av erfarenheterna från deras mångåriga Prop. 1990/91:58 verksamhet kan det sägas att nämnderna i praktiken fyller samma krav Bilaga 1 som en domstol när det gäller integritet och oberoende i beslutsfattandet.
Frågor om utskrivningsnämndernas verksamhet kommer emellertid i ett nytt läge om man som jag tidigare har förordat bygger ut den rättsliga prövningen i mål om psykiatrisk tvångsvård. Också den omständigheten att utvecklingen går i riktning mot att sådan psykiatrisk vård ges på allt fler och mindre sjukvårdsinrättningar spelar in. Redan den decentralisering som hitintills har skett har medfört praktiska problem som lösts bl.a. genom att nya nämnder har inrättats.
Av betydelse i sammanhanget är också de åtaganden som Sverige gjort enligt internationella överenskommelser. Jag vill här först peka på 1966 års internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter, som trädde i kraft för Sveriges del år 1976. Enligt denna FN-konvention (art. 9 p. 4) skall var och en som berövats friheten tillförsäkras rätt att föra talan i domstol så att domstolen utan dröjsmål kan fatta beslut om hans frihetsberövande är lagligt och beordra hans frigivning om det inte är det.
Även innehållet i 1950 års europakonvention angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna måste uppmärk- sammas.
Enligt artikel5 i europakonventionen gäller bl.a. att var och en som berövas sin frihet skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol. Vad konventionen i detta hänseende närmare kräver låter sig inte till alla delar så lätt fastställas. Innebörden av konventionsbestämmclserna klargörs emellertid undan för undan genom avgöranden av Europadomstolen i Strasbourg.
Så mycket är ställt utom allt tvivel att det varken är tillräckligt eller nödvändigt att det beslutande organet betecknas som domstol. Däremot krävs det att det beslutande organet står fritt i förhållande till såväl den verkställande makten som till parterna i målet.
Syftet med de ändringar som vidtogs beträffande utskrivningsnämnder- na i samband med införandet av regeringsformen och genom vilka nämn- dernas ställning stärktes var att göra nämnderna till organ av domstolstyp. I praktiken är det inte så mycket som skiljer när det gäller organens ställning. Jag vill dock erinra om att samtliga ledamöter i nämnderna har uppdraget som en tidsbegränsad bisyssla. Vidare förekommer mellan ut- skrivningsnämnderna och sjukhusen en gemenskap till vilken det inte finns någon motsvarighet på domstolssidan, även om denna avser endast kanslisidan och vissa ekonomiska frågor.
Europakonventionens krav på domstolsprövning avser emellertid inte endast det beslutande organets ställning. Flera uttalanden av Europadom- stolen under senare år pekar på att domstolskaraktären är beroende även av de processuella rättssäkerhetsgarantier med vilka förfarandet hos det beslutande organet omges, något som kanske inte till sin fulla konsekvens kunde förutses i samband med grundlagsreformen.
Europadomstolen har sålunda uttalat i ett fall (fallet de Wilde, Ooms och Versyp) att reglerna om förfarandet inför det beslutande organet måste "provide the fundamental guarantees of procedure applied in matters of 178
deprivation of liberty", dvs. tillhandahålla de grundläggande processuella Prop. 1990/91:58 garantier som tillämpas i mål om frihetsberövanden (se även fallet X mot Bilaga I Storbritannien). Enligt vad som framgår av ett annat avgörande (fallet Winterwerp) är det väsentligt att den omhändertagne även i praktiken har möjlighet att få sin sak prövad av det beslutande organet ("access to the court") och möjlighet att bli hörd antingen personligen eller, när det är nödvändigt, genom något slags representant.
Mycket talar för att förfarandet inför en utskrivningsnämnd eller psykia- triska nämnden uppfyller konventionens krav även på de nu berörda punkterna.
När en domstol i första instans prövar en fråga om frihetsberövande åtgärd har den enskilde parten enligt svensk rätt en undantagslös rätt till förhandling. I fråga om nämnderna finns inte någon sådan rätt. Vidare har i en rättegång parterna en ovillkorlig rätt att vara närvarande vid varje förhandling som hålls. I ett förfarande inför någon av nämnderna kan det förekomma en förhandling utan att parten är närvarande och vid en sådan förhandling kan det till och med tas upp bevisning.
Det som har sagts nu skall inte uppfattas som någon kritik mot hand- läggningen i utskrivningsnämnderna eller psykiatriska nämnden. Det kan på goda grunder antas att i de flesta fall reglerna om förfarandet i nämn- derna tillämpas på ett sådant sätt att skillnaderna gentemot en prövning inför tingsrätt eller länsrätt i praktiken blir föga märkbara. Redan risken för att en prövning i nämnd i ett visst fall inte skulle uppfylla konventio- nens krav är emellertid ett motiv för reformer. Man kan till och med hävda att det saknas anledning att. eftersom det är fråga om prövning av ett frihetsberövande, i onödan ha ett regelsystem som i något hänseende ens kan tangera de yttre gränserna för det konventionsmässigt tillåtna.
I och för sig kan man lösa problemen genom sådana ändringar av reglerna om utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden att en bättre överensstämmelse nås med vad som gäller beträffande förfarandet i domstol. Lagrådet har för sin del pekat på fördelarna med att den rättsliga prövningen görs av särskilda organ, som innehåller såväl juridisk som medicinsk sakkunskap och vars ledamöter får stor erfarenhet av ärenden om psykiatrisk tvångsvård och en god insikt i de förhållanden som bör inverka på bedömningen.
En lösning med bibehållen nämndorganisation skulle emellertid förut- sätta en väsentlig utveckling av förfarandereglerna och organisationen hos nämnderna. En utbyggnad av nämnderna skulle komma att stå i strid med det under senare år allt oftare framförda önskemålet att undvika special- domstolar och särskilt sådana vilka liksom utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden verkar inom ett mycket begränsat kompetensområ- de. Utskrivningsnämnderna och psykiatriska nämnden är numera — från- sett övervakningsnämnderna — de enda organ utanför domstolsväsendet som beslutar om frihetsberövande som inte är rent tillfälligt. Det kan för övrigt nämnas att frågan om att överföra övervakningsnämndernas verk- samhet till tingsrätterna för närvarande övervägs av domstolsutredningen (Ju 1989:06). Någon avgörande försämring av möjligheterna att tillgodose behovet av medicinskt sakkunnigas eller andra sakkunnigas bedömningar l79
skall inte behöva uppkomma om man överger systemet med prövning i Prop. 1990/91:58 speciella nämnder till förmån för prövning i egentliga domstolar. Bilaga 1
Enligt min mening finns det mot denna bakgrund starka skäl som talar för att frågor om psykiatrisk tvångsvård i fortsättningen handläggs vid domstol i stället för vid nämnd. Däremot torde man knappast kunna ha förhoppningar om att ett domstolsalternativ i praktiken kommer att leda till en väsentligt utvecklad praxisbildning inom tvångsvårdsområdet, möj- ligen med undantag av tvångsvård som kommer till stånd som brottspå- följd i fall där det finns behov av en särskilt noggrann prövning av när vården skall upphöra. Jag kommer strax till frågorna om psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare.
För den rättsliga prövningen i domstol finns det två tänkbara alternativ, nämligen ett som i första instans bygger på tingsrätterna och ett som bygger på länsrätterna.
Socialberedningen har framhållit att såväl de allmänna domstolarna (tingsrätterna i första instans) som de allmänna förvaltningsdomstolarna (länsrätterna i första instans) prövar mål av social karaktär och har en sammansättning som gör dem lämpade att handlägga mål om psykiatrisk tvångsvård. Beredningen förordar de allmänna förvaltningsdomstolarna med hänsyn till deras erfarenhet av att pröva mål enligt LVU och LVM och med hänsyn till att beredningen ansett förfarandereglerna för dessa domstolar vara bättre avpassade för mål av den typ som den psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen för med sig.
Valet mellan tingsrätts- och länsrättsalternativen måste självfallet träffas utifrån'en bedömning av var målen om psykiatrisk tvångsvård har sitt mest naturliga hemvist och kan antas bli bäst handlagda. Jag vill först säga att både tingsrätterna och länsrätterna har tillgång till personal med god kompetens för att handlägga dessa mål på ett rättssäkert sätt.
En viktig faktor vid val av domstolsorganisation är de psykiatriska målens anknytning till andra typer av mål som handläggs inom resp. organisation. Detta har delvis att göra med att en domares handläggning av ett mål om psykiatrisk tvångsvård underlättas, om han är van vid att göra liknande bedömningar i närliggande typer av mål. Delvis har de olika måltypernas sakliga samband, vilket jag strax kommer in på, betydelse också från mer materiella synpunkter.
För tingsrätternas del kan konstateras att dessa domstolar i vissa brott- mål som rör psykiskt störda lagöverträdare har att bedöma frågor av just det slag eller av samma karaktär som faller inom ramen för lagregleringen av psykiatrisk tvångsvård. Jag tänker här på de bedömningar en tingsrätt har att göra när det gäller såväl behovet av medicinsk utredning som tillämpningen av de olika straffrättsliga särbcstämmclserna beträffande lagöverträdare av det aktuella slaget.
Jag vill också peka på att chefen förjustitiedepartementet senare i dag (bil.2 avsnitt2.4 och 2.5) kommer att föreslå att psykiatrisk tvångsvård även i fortsättningen skall kunna utgöra en brottspåföljd. Som jag senare skall återkomma till (avsnitt 4.4.3) föreslår jag att prövningen av frågan när vården skall upphöra eller när patienten får vistas utanför sjukvårdsin- rättningens område i vissa fall skall avgöras av domstol i stället för av 180
chefsöverläkaren. En prövning i tingsrätt av dessa frågor skulle ha en Prop. 1990/91:58 naturlig koppling till brottmålsprövningen i sådana fall. Det kan emeller- Bilaga 1 tid antas att antalet sådana fall kommer att utgöra en klart mindre del av tvångsvårdsmålen.
När det gäller länsrätterna är det framför allt den psykiatriska tvångsvår- dens karaktär av administrativt frihetsberövande och sambandet med mål om frihetsberövande och andra för enskilda ingripande åtgärder enligt LVU och LVM som kommer i blickpunkten. Dessa mål är förhållandevis vanliga (ca 2 000— 3 000 per år). Länsrättsdomarna är därför vana att sätta sig in i den typ av frågeställningar som kan bli aktuella i mål om psykiat- risk tvångsvård. lnte minst målen enligt LVM har beröringspunkter med frågor som kan aktualiseras vid en rättslig prövning enligt en ny psykiat- risk tvångsvårdsreglering. Åtskilliga fall av psykiatriska omhändertagan- den är föranledda av eller har ett starkt samband med missbruk och missbruksproblem. I vissa fall kan det bli fråga om att välja mellan tvångs- vård enligt LVM och psykiatrisk tvångsvård. Bland andra målgrupper hos de allmänna förvaltningsdomstolarna av intresse i detta sammanhang kan nämnas socialtjänstmål som avser frivilligsidan inom den sociala vården, mål om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda samt mål om tvångsisolering på sjukhus enligt smittskyddslagstiftningen.
Ser man främst till det starka sakliga sambandet mellan frågor om psykiatrisk tvångsvård och andra frågor i likartade måltyper finns det enligt min mening mot den nu angivna bakgrunden skäl att hävda att de allmänna förvaltningsdomstolarna ligger närmast till för att anförtros prövningen av mål om psykiatrisk tvångsvård.
Om man sedan ser på de förfaranderegler som gäller för de olika dom- stolsorganisationerna, kan konstateras att FPL med vissa tilläggsbestäm- mclser erbjuder ett smidigt förfarande i mål enligt LVM och LVU. Allt talar därför för att denna processordning skulle lämpa sig även för mål om psykiatrisk tvångsvård. Om prövningen i stället förläggs till tingsrätterna, kan det knappast komma i fråga att tillämpa förfarandereglerna i RB; en godtagbar lösning skulle i stället sannolikt kunna åstadkommas genom att låta förfarandet enligt ärendelagen gälla med vissa justeringar. Ett från olika synpunkter lämpligt domstolsförfarande torde under alla omständig- heter kunna åstadkommas oavsett om tingsrätts- eller länsrättsalternativet väljs. Men det är uppenbart att behovet av specialreglcring för frågor om psykiatrisk tvångsvård blir mindre om prövningen förläggs till allmän förvaltningsdomstol än om den anförtros allmän domstol.
För frågan om vilken domstolstyp som är lämpligast utifrån organisato- riska synpunkter är det en viktig utgångspunkt att muntlig förhandling i regel bör hållas i mål om psykiatrisk tvångsvård och att sådan förhandling bör hållas på den sjukvårdsinrättning där patienten vårdas. Det är självfal- let en fördel om avståndet från domstolens kansliort till vårdinrättningen är så kort som möjligt. I denna del kan konstateras att de 97 tingsrätterna har en avsevärt bättre lokal spridning än de 24 länsrätterna och att de olägenheter i form av tidsspillan och kostnader som resorna till vårdinrätt- ningarna kan komma att medföra blir mindre med en tingsrättslösning. Med nuvarande kommunikationsmedel skall dock skillnaderna i denna 181
del mellan de båda alternativen inte överdrivas, i all synnerhet som en stor Prop. 1990/91: 58 del av målen om psykiatrisk tvångsvård kan beräknas uppkomma i de Bilaga 1 större städer där också länsrätt har kansliort. Det bör för övrigt påpekas att en tingsrättslösning med fler beslutande myndigheter i första instans kan medföra att tillflödet av mål om psykiatrisk tvångsvård på vissa håll inte blir så stort att tillräcklig erfarenhet av målområdet kan vinnas.
Vilka förutsättningar i övrigt har då de båda domstolsorganisationerna att ta hand om de nya arbetsuppgifter som målen om psykiatrisk tvångs- vård kommer att medföra? Arbetsläget vid de allmänna domstolarna är ansträngt, särskilt inom hovrättsorganisationen, och det finns inte något som tyder på att antalet inkommande mål framdeles skulle minska på något avgörande sätt. Antalet brådskande mål av annan karaktär, främst brottmål där den tilltalade är frihetsberövad, är stort. Det är mot den bakgrunden sannolikt att målen om psykiatrisk tvångsvård skulle kräva betydande resursförstärkningar och försvåra arbetet med andra angelägna mål. Också de allmänna förvaltningsdomstolarna har ett besvärligt arbets- läge. Problemen är främst knutna till skattemålen. en måltyp som hittills har dominerat länsrätternas arbetsunderlag. Sedan några år har det emel- lertid skett en betydande nedgång i antalet inkomna skattemål. Detta har lett till en förbättring av arbetsläget. Målbalanserna och handläggningsti- derna i skattemålen är trots detta inte godtagbara. men man har skäl att tro att antalet sådana mål kommer att minska ytterligare under 1990-talet till följd av de förändringar i de materiella skattereglerna och i taxeringsorga- nisationen som nu är avsedda att genomföras. Dessa förhållanden medför sammanfattningsvis att man kan utgå från att de allmänna förvaltnings- domstolarna kommer att ha goda förutsättningar att handha mål om psykiatrisk tvångsvård.
Lagrådet har instämt i att den rättsliga prövningen i första instans i sådana mål vid en överflyttning bör ankomma på länsrätt.
Mot den nu angivna bakgrunden finner jag klart övervägande skäl tala för att prövningen av mål om psykiatrisk tvångsvård bör anförtros de allmänna förvaltningsdomstolarna med länsrätterna som första instans. Mitt förslag till ny reglering på området har sålunda utformats i enlighet härmed.
En del remissinstanser har framhållit att inställelse inför domstol kom- mer att kännas som en belastning för patienten och t.o.m. kan medföra skadliga psykiska verkningar. Jag anser för egen del att det är av stor vikt för möjligheterna att åstadkomma fullödig utredning att målen om tvångs- omhändertagande i allmänhet avgörs efter muntlig förhandling i patien- tens närvaro. Om förhandlingen hålls på det sjukhus där patienten är intagen. bör påfrestningen för patienten ofta kunna begränsas. Jag förut- sätter att sjukvårdshuvudmännen kan tillhandahålla lokaler så att princi- pen om offentlighet vid förhandlingar kan upprätthållas, dock med möjlig- het att besluta om förhandling inom stängda dörrar.
Det är naturligtvis också av stor betydelse att patienterna får ett insikts- fullt och hänsynsfullt bemötande vid förhandlingar och i övrigt vid dom- stolsförfarandet. Det bör också påpekas att domstolsprövning enligt mitt förslag kommer att avse vårdbehovet endast för patienter som i princip 182
motsätter sig psykiatrisk vård genom intagning på en sjukvårdsinrättning. Prop. 1990/91: 58 Dessa patienter upplever nog i allmänhet en prövning i domstol som något Bilaga 1 som är till deras fördel och inte som något obehagligt och påfrestande. En del patienter kan naturligtvis ändå komma att uppleva domstolsprocedu- ren som pressande. En stödperson bör då kunna ha en viktig uppgift att fylla (se avsnitt 3.7 om stödperson).
För resursfrågornas bedömning har det självfallet betydelse hur många mål om psykiatrisk tvångsvård som kan antas kräva rättslig handläggning. Under de senaste åren har omfattningen av LSPV-vården minskat kraftigt. Den ökade satsningen på den öppna vården och de omfattande förändring- ar i förutsättningarna för tvångsvård som beredningen föreslår kommer enligt beredningen att ytterligare minska tvångsvårdens omfattning kraf- tigt. Beredningen har grovt uppskattat antalet mål enligt den av beredning- en föreslagna s. k. akutlagen till ca 3 000 för hela landet. Socialstyrelsen har redovisat en annan uppfattning i denna fråga och nämnt en avsevärt högre siffra.
Som jag tidigare redogjort för (avsnitt 2.3.3) har under de senaste åren antalet nyintagningar till LSPV-vård legat under 10000 per år. Under år 1988 skrevs ca 1 1 000 patienter ut inkl. de ca 3 500 patienter som återinta- gits från försöksutskrivning. Av dessa utskrivna patienter hade drygt 28 % vårdats under högst åtta dagar. Ca 59 % av patienterna hade vårdats under högst en månad. Vidare hade ca 84% av patienterna vårdats under högst tre månader, ca 89 % under högst fyra månader och ca 96 % mindre än ett år. Mer än tio år hade ca 0,5 % vårdats.
Dessa uppgifter ger en viss hållpunkt för skattning av det antal mål enligt den tilltänkta lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård som är att vänta. Uppgifterna om faktiska vårdtider skall sammanställas med inne- hållet i den reglering som jag i det föregående har förordat beträffande tidpunkten för obligatorisk rättslig prövning av vårdförutsättningar, längs- ta tillåtna vårdtider, patientens möjlighet att överklaga intagningsbeslut och begära att tvångsvården skall upphöra m.m. Av särskilt intresse är då den andel av patienterna, betydligt mer än hälften, som har vårdats så kort tid att obligatorisk rättslig prövning inte skulle behöva aktualiseras. En antydan ges också om att prövning av förutsättningarna för en förlängning av tvångsvårdstiden utöver fyra månader inte blir så frekvent.
Jag vill också nämna, med hänvisning till den följande behandlingen av frågorna om vård för psykiskt störda lagöverträdare (avsnitt 4), att antalet personer som av allmän domstol överlämnats till sluten psykiatrisk vård hittills under 1980-talet uppgått till ca 300 per år. Det kan antas att denna siffra framöver inte kommer att ändras i nämnvärd utsträckning och att vårdtiden vid psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd i genomsnitt blir längre än vårdtiden för övriga tvångsvårdade patienter.
Den rättsliga instansen kommer enligt den lagstiftning jag föreslår att pröva förutom mål om medgivande till psykiatrisk tvångsvård också mål om permission, vägrad utskrivning, m.m.
Jag uppskattar att det totala antalet mål om psykiatrisk tvångsvård för hela landet blir högre än vad socialberedningen utgått ifrån men att antalet i vart fall inte kommer att överstiga mellan 7 000 och 8 000 per år. Länsrät- 183
terna har redan en organisation som är väl anpassad för prövning av Prop. 1990/91:58 frihetsberövanden och för en skyndsam handläggning. Det bör enligt min Bilaga 1 mening finnas goda möjligheter för länsrätterna att klara en ökad måltill- delning av här nämnd storlek. Jag kan emellertid redan nu förutskicka att länsrätterna kommer att behöva tillföras vissa resurser för de nya uppgif- terna. Jag återkommer till denna fråga (avsnitt 5).
Den ordning jag förordar innebär således att domstol i allmänhet kom- mer att pröva frågan om förutsättningar föreligger för psykiatrisk tvångs- vård — om man bortser från de fall där vården utgör en brottspåföljd — endast när patienten och den vårdansvarige läkaren är oense om vårdbe- hovet. Det kan i sådana fall vara till fördel för läkaren i hans yrkesroll att den avgörande bedömningen i fråga om frihetsberövande läggs på en domstol, som ju dessutom är ett från sjukvården helt fristående organ. Jag är visserligen medveten om att denna ordning i viss utsträckning kan medföra ökat skrivbordsarbete för läkarna, Detta bör emellertid ses som en nödvändig följd av patienternas ökade rättssäkerhet och får därför accepteras.
Sammanfattningsvis anser jag således att det finns skäl att i anslutning till en ny tvångsvårdslagstiftning undanröja den svaghet som kan sägas vara förenad med nuvarande ordning genom att prövningen av tvångs- vårdsfrågorna görs av nämnder, vars samtliga ledamöter har uppdraget som bisyssla, och inte av domstolar. Den rättsliga prövningen bör anför- tros de allmänna förvaltningsdomstolarna.
Vissa remissinstanser har aktualiserat frågan om domstolarna bör ha en särskild sammansättning i mål om psykiatrisk tvångsvård. Förslag har därvid förts fram om att en erfaren psykiater skall ingå som ledamot i rätten.
] anledning härav framhölls i lagrådsremissen att frihetsberövande till följd av en allvarlig psykisk störning inte på ett så grundläggande sätt skiljer sig från andra administrativa frihetsberövanden att man bör ha en särskild sammansättning i domstolen för att pröva dessa frågor. Erforder- lig sakkunskap bör liksom i de övriga fallen kunna tillföras rätten genom förordnande av en utomstående psykiater eller någon annan som sakkun- nig. En lämplig ordning bör vara att i enlighet med vad socialberedningen föreslagit införa regler om att regeringen eller, efter regeringens bemyndi- gande, socialstyrelsen skall förordna särskilda sakkunniga att tillhandagå domstolarna med yttranden. l speciella fall bör yttrande kunna inhämtas också av socialstyrelsen som bl. a. har ett råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor med företrädare för psykiatrin.
Lagrådet har invänt mot vad sålunda anfördes i fråga om domstolens sammansättning. Lagrådet hänvisar till att första domstolsinstansen, läns— rätten, behöver förstärkas med en erfaren psykiater som ledamot om patientens ställning i processen inte skall bli svagare än enligt nuvarande ordning. Möjligheten för länsrätten att anlita en psykiater som utomståen- de sakkunnig anser lagrådet inte utgöra ett likvärdigt alternativ. Därvid erinras bl.a. om att rätten vid överläggningen till dom inte har någon sakkunskap till hjälp vid bedömning av den medicinska argumenteringen.
Jag har förståelse för att sakkunSkap i medicinska frågor behöver kunna 184
utnyttjas vid den rättsliga prövningen i sådana former som leder till en Prop. 1990/91: 58 allsidig belysning av målen och som bäst främjar patienternas rättssäker- Bilaga 1 het. Att låta en erfaren psykiater delta som ledamot i alla mål som skall avgöras av fullsutten rätt skulle naturligtvis ge en garanti för att psykiatris- ka frågeställningar blir väl belysta inför rättens avgörande. Enligt min bedömning kan man dock inte utgå från att en läkarledamot generellt skulle behövas i varje sådant mål. Det bör med fog kunna hävdas att det i många mål även utan särskild psykiatermedverkan kommer att finnas ett beslutsunderlag som ger en entydig bild i fråga om patientens psykiska tillstånd och medicinska vårdbehov. Uppgiften koncentreras då till att klarlägga och bedöma patientens personliga förhållanden utifrån andra än rent medicinska aspekter.
Jag vill Vidare framhålla att en ordning med läkarledamot i rätten inte bara är till fördel utan också är förenad med en klar nackdel från rättssä— kerhetssynpunkt. En viktig aspekt är nämligen att det ligger nära till hands och i vart fall inte kan uteslutas att en läkarledamot under överläggning inför domstolens avgörande lämnar upplysningar i medicinska frågor av sådan innebörd att beslutsunderlaget tillförs något nytt utan att patienten får del av uppgifterna och bereds möjlighet att bemöta dessa. En risk finns sålunda med den av lagrådet föreslagna ordningen att avgörandet av målet kommer att bygga på väsentliga medicinska uppgifter och bedömningar som inte kömmunicerats med parten (jfr prop. 1989/90: 71 s. 32 ff.).
Mot bakgrund av det anförda är jag inte för närvarande beredd att förorda lösningen med en särskild läkarledamot i rätten. Det i lagrådsre- missen föreslagna systemet med särskilda fasta sakkunniga som tillhan- dagår domstolen med yttrande böri stället kunna utvecklas något. Bestäm- melser kan införas som anger att den sakkunnige också skall höras vid muntlig förhandling när det behövs. Ett sådant förhör bör ibland med fördel kunna hållas per telefon. Vidare kan det klargöras att det ligger i den sakkunniges uppdrag att, t.ex. genom frågor till chefsöverläkaren, i den ordning som rätten finner lämpligt bidra till en så långt möjligt fullständig belysning av föreliggande frågeställningar inom den sakkunniges ämnes- område. Jag föreslår att dessa kompletteringar görs till förslaget i lagråds- remissen.
Vad gäller ett påpekande från lagrådet om vikten av att en erfaren domare fungerar som ordförande vid handläggning av mål om psykiatrisk tvångsvård i länsrätten harjag ingen avvikande mening. Detta är emeller- tid en fråga som inte kräver lagreglering. Bestämmelser om fördelning av arbetsuppgifter i länsrätt finns i förordningen (l979z573) med länsrätts- instruktion och i resp. länsrätts arbetsordning. Angående tilldelning av mål till länsrättsfiskal finns en särskild bestämmelse i 105 länsrättsin- struktionen. Frågan i vilken utsträckning länsrätten skall handlägga mål om psykiatrisk tvångsvård med såväl juristdomare som nämndemän be- handlas i specialmotiveringen (avsnitt 7.1, 7.2 och 7.5).
Särskild uppmärksamhet bör naturligtvis framöver ägnas åt att följa hur ordningen för domstolsprövning fungerar på det nya målområdet. l sam- manhanget bör erinras om att det ligger inom ramen för domstolsutred-
ningens uppdrag (dir. 1989z56) att överväga frågor om domstolarnas sam- Prop. 1990/91: 58 mansättning i olika typer av mål. Bilaga 1
Jag övergår nu till att behandla utskrivningsnämndernas uppgifter be- träffande psykiskt utvecklingsstörda.
Den nya omsorgslag som gäller sedan den 1 juli 1986 bygger på att kvarvarande vårdhem och specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda avvecklas. Vid lagens tillkomst angavs att avvecklingen skulle ske i den takt de ekonomiska förutsättningarna och hänsynen till de institutionsbo- ende medgav (prop. 1984/85: 176 s. 35). Genom övergångsregleringen till den nya omsorgslagen, den s.k. införandelagen, behölls dittillsvarande regler om vård oberoende av samtycke av psykiskt utvecklingsstörda på vårdhem och specialsjukhus i avvaktan på ny lagstiftning om tvångsvård för psykiskt störda. Dock föreskrevs att nyintagning på vårdhem för barn inte får ske och att sådan intagning på vårdhem för vuxna och på special- sjukhus får ske bara om det finns synnerliga skäl. Det ankommer på utskrivningsnämnderna att besluta i vissa frågor om vård oberoende av samtycke. Nämnderna har som regel mycket få ärenden av detta slag.
Enligt den nya omsorgslagen ges de särskilda omsorgema endast på den utvecklingsstördes egen begäran. Av förarbetena framgår att de dittillsva- rande reglerna om vård oberoende av samtycke för psykiskt utvecklings- störda använts i liten omfattning och att det inte ansågs föreligga behov av att ha dem kvar. Tvångsregleringen skulle dock, som nyss har nämnts, föras över till införandelagen och tas upp på nytt i samband med ställ- ningstagande till socialberedningens betänkande beträffande den psykia- triska tvångsvården.
Det underlag som nu finns för en samlad bedömning av behovet av övergångsreglerna i införandelagen om tvångsvård ger enligt min mening inte vid handen att dessa nu kan avskaffas till följd av den nya psykiatriska vårdlagstiftningen. Enligt en inventering som socialstyrelsen företagit fanns i oktober 1990 1 1 1 personer intagna på vårdhem eller specialsjukhus med stöd av 35 5 1967 års omsorgslag, dvs. omhändertagandet har beslu- tats oberoende av samtycke. Antalet väntas minska betydligt i anslutning till en pågående genomgång inom Älvsborgs läns landsting. Uppgifter från socialstyrelsen visar också att antalet intagna enligt nämnda lagrum under ett par års tid har reducerats kraftigt.
Jag anser att det är otillfredsställande att omsorgshuvudmännen inte i högre utsträckning har utvecklat alternativa omsorger för dem som tagits in enligt 355 1967 års omsorgslag. Enligt min mening är det angeläget att huvudmännen snarast vidtar de åtgärder som behövs för att ytterligare öka utskrivningstakten.
Efter samråd med statsrådet Lindqvist harjag kommit till uppfattningen att övergångsregleringen beträffande de psykiskt utvecklingsstörda. med tanke på antalet intagna enligt 35 & nyssnämnda lag. inte kan upphävas i nu förevarande sammanhang. Den tidigare angivna inriktningen mot att upphäva tvångsbestämmelserna ligger emellertid fast. Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att särskilt följa tillämpningen av övergångsreglerna om tvångsvård av psykiskt utvecklingsstörda och att senast inom två år redo- visa gjorda erfarenheter. Frågan om upphävande av tvångsbestämmelser- 186
na bör därefter ånyo prövas. Det bör framhållas att huvudmännen för Prop. 1990/91: 58 omsorgsverksamheten är skyldiga att övergångsvis — så länge tvångsbe- Bilaga 1 stämmelserna finns kvar — se till att det finns ett tillräckligt antal platser i vårdhem eller specialsjukhus. Socialstyrelsen bör emellertid i samband med den nyss nämnda uppföljningen verka för att de personer som nu är inskrivna enligt den aktuella bestämmelsen snarast kan skrivas ut och att de i stället för vård i specialsjukhus eller vårdhem bereds adekvata omsor- ger på annat sätt.
Jag vill här också nämna att en ändring kommer att föreslås senare i dag av chefen för justitiedepartementet av innebörd att psykiskt utvecklings- störda inte längre Skall kunna överlämnas till specialsjukhus som brottspå- följd (bil. 2 avsnitt 2.7).
Mot bakgrund av vad jag nu har anfört bör enligt min mening utskriv- ningsnämndernas och psykiatriska nämndens uppgifter enligt den behand- lade övergångsregleringen för psykiskt utvecklingsstörda i huvudsak tas över av de allmänna förvaltningsdomstolarna samtidigt som domstols- prövning införs beträffande psykiatriska tvångsvårdsfrågor. Detta föranle- der ändring i införandelagen. Utskrivningsnämndernas och psykiatriska nämndens befattning med frågor om passtillstånd och om återkallelse av pass bör enligt min mening inte gå över till domstol. ] den mån den prövning som här avses behöver ges en motsvarighet. efter nämndernas upphörande bör uppgiften ligga på socialstyrelsen. Jag vill nämna att förberedelser pågår för att genomföra beslutet om att ge styrelsen en regional organisation (se prop. 1988/89:130 och prop. 1989/90: 100, bil. 7 s. 77). Frågan om en ändring i passlagen (1978: 302) i enlighet härmed får tas upp i samband med behandlingen av andra följdändringar till den nya lagstiftningen.
Hänvisningar till PS3
4 Psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare (rättspsykiatrisk vård), m.m.
4.1. Gällande ordning
Regleringen i LSPV av psykiatrisk tvångsvård omfattar alla personer som skall kunna ges sådan vård. Av det föregående (avsnitt 3.1.2) har emeller- tid framgått att patienterna delas in i olika grupper (P-, O-, N- och PN-fall) och att det i vissa avseenden gäller skilda regler för dessa grupper.
Tre av grupperna (O-, N- och PN-fall) utgörs av olika kategorier av lagöverträdare. Av den patientinventering socialstyrelsen gjort en viss dag under åren 1979. 1982, 1983, 1985 och 1988 framgår att det totala antalet patienter som har vårdats med stöd av LSPV utgjort ca 9 600. ca 7 400, ca 4600, ca 3200 resp. ca 2800. Av dessa har ca 1 800, ca 1400, ca 900, ca 1 000 resp. drygt 700 utgjorts av patienter av de nämnda kategorierna.
En sådan kategori omfattar patienter som under inflytande av psykisk sjukdom har begått brott mot någon annans personliga säkerhet för vilket åtal inte har väckts (O-fall). En annan kategori utgörs av patienter som efter beslut av domstol genomgår sluten psykiatrisk vård med stöd av 187
LSPV som brottspåföljd (N-fall). En tredje kategori består av patienter Prop. 1990/91: 58 som har varit intagna i kriminalvårdsanstalt för att undergå påföljd för Bilaga 1 brott och under tiden för anstaltsvården eller i samband med att denna har upphört tagits in för sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV och inte skall återföras till anstalten (PN-fall). Sluten psykiatrisk vård enlig: LSPV av lagöverträdare i andra fall kommer till stånd såsom för övriga patienter (P-fall). _
Av det nyss sagda följer att personer som är intagna i kriminalvårdsan- stalt kan beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV. Allmänna bestämmelser om hälso- och sjukvård för dessa personer finns i bl. a. lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt (KvaL), som reglerar deras behand- ling som frihetsberövade.
I 37 & KvaL föreskrivs att, om en intagen behöver hälso— och sjukvård, han skall vårdas enligt de anvisningar som ges av läkare. Av paragrafen följer vidare att den allmänna sjukvården bör anlitas, om erforderlig undersökning och behandling inte lämpligen kan ske inom anstalten, och att en intagen får föras över till ett allmänt sjukhus, om det behövs. Enligt paragrafen gäller också bl.a. att den som vistas utom anstalt när han ges vård skall stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrif— ter. om det finns anledning till det. 1 385 KvaL erinras om bl.a. att det finns särskilda regler om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall.
Särskilda bestämmelser om psykiatriska avdelningar vid kriminalvårds- anstalter finns i kungörelsen (1974:248) med vissa föreskrifter rörande tillämpningen av lagen om kriminalvård i anstalt. Vid en sådan avdelning kan endast psykiatrisk vård i frivillig form ges (jfr 2 & LSPV). Ytterligare bestämmelser om hälso- och sjukvård för intagna i kriminalvårdsanstalter finns i kriminalvårdsverkets anstaltsföreskrifter (KVVFS 198624).
Även andra kategorier av personer som är berövade friheten med anled- ning av brott — gripna. anhållna och häktade — kan med hänsyn till LSPV:s generella tillämplighet i princip beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av den lagen. l 4 & lagen (1976: 371) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. (häkteslagen), som reglerar behandlingen av dessa kategorier— frihetsberövade, ges motsvarande allmänna bestämmelser om hälso- och sjukvård som i KvaL.
Bestämmelserna i häkteslagen innebär följande. Vid behandlingen av den som omfattas av häkteslagen skall hänsyn tas till hans hälsotillstånd. Den som bedöms behöva hälso- och sjukvård eller som begär att läkare skall tillkallas skall så snart det kan ske undersökas av läkare, om inte en sådan undersökning uppenbarligen är obehövlig. En läkares anvisning rörande vården av den som är sjuk skall iakttas. Den som behöver sjuk- husvård skall beredas sådan vård så snart det kan ske. När det finns anledning till det skall den som vistas på sjukhus stå under bevakning.
Ytterligare bestämmelser om hälso- och sjukvård för personer som om- fattas av häkteslagen finns i förordningen (1976: 376) om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. (häktesförordningen), i kriminalvårdsverkets häktesföreskrifter (KVVFS 19865). i ett cirkulär från riksåklagaren till åklagarväsendet om behandlingen av häktad som överförts till allmänt sjukhus (RÅC 58) och i rikspolisstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 188
rörande förvaringen av personer i polisarrest (RPS FS 1986135, FAP Prop. 1990/91:58 102— 1). Bilaga 1
1 förarbetena till 45 häkteslagen betonade föredragande statsrådet att föreskrifter om beredande av sjukhusvård inbegriper fall då en häktad behöver sådan vård på grund av psykisk sjukdom (prop. 1975/76: 90 s. 61 ). Han var emellertid inte beredd att i det sammanhanget ta upp frågan huruvida särskilda insatser var påkallade för att tillgodose vårdbehovet- hos häktade som var psykiskt sjuka.
Häkteslagen är tillämplig även när den som är häktad befinner sig på en rättspsykiatrisk klinik för rättspsykiatrisk undersökning (se prop. 1975/76:90 s. 38). Sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV kan, i enlighet med vad som tidigare har sagts om lagens generella tillämplighet, beredas också i dessa situationer. Vården kan emellertid inte ges på en rättspsykiatrisk klinik (jfr 2 & LSPV). Att detta skapar vissa problem från behandlingssynpunkt har belysts i ett JO-ärende (dnr 150— 1985).
Till det nyss sagda kan tilläggas att den rättspsykiatriska organisationen, som har staten som huvudman, i princip inte har till uppgift att meddela psykiatrisk vård. 1 1 & instruktionen (1988: 1239) för statens rättspsykia- triska kliniker och stationer föreskrivs sålunda att det vid dessa enheter utförs rättspsykiatriska undersökningar i brottmål samt att det vid klini- kerna också bedrivs rättspsykiatrisk forskning och utbildning.
Av den av socialstyrelsen år 1978 utfärdade arbetsordningen för det rättspsykiatriska verksamhetsområdet (3 &) framgår emellertid att denna verksamhet har som mål och uppgifter bl.a. att inom ramen för tilldelade resurser och i mån av behov tillhandahålla god sjukvård och behandling av psykiska sjukdomar och symptom samt primär kroppssjukvård. Särskilda bestämmelser om sjukvård vid de rättspsykiatriska klinikerna ges i 27— 33 Så arbetsordningen. Och den som av rätten har överlämnats till sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV eller vård i specialsjukhus med stöd av reglerna i 1967 års omsorgslag och är häktad skall enligt 7 & tredje stycket första meningen lagen (19662301) om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål vårdas på en rättspsykiatrisk klinik eller en psykiatrisk avdelning vid en kriminalvårdsanstalt till dess han tas in på sjukhus.
4.2. Utgångspunkter för mitt förslag
Den nuvarande regleringen i LSPV om psykiatrisk tvångsvård omfattar alla personer som skall kunna ges sådan vård. Frågan huruvida också den tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård bör ha generell tillämplighet har jag tidigare berört i samband med att jag redovisat allmänna synpunkter på lagstiftningens uppläggning (avsnitt 2.3.6).
Beredningens förslag till lag om akut psykiatrisk tvångsvård är inte avsett att omfatta personer som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspå- följd eller som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt och bör kunna ges psykiatrisk tvångsvård. Förslaget innebär att reglering- en av psykiatrisk tvångsvård i dessa fall i stället kommer till uttryck i en lag om rättspsykiatrisk vård. En väsentlig utgångspunkt för förslaget är att det i framtiden kommer att finnas en organisation på regional nivå som bl.a. 189
utför rättspsykiatriska undersökningar och ger psykiatrisk vård — i frivilli- Prop. 1990/91: 58 ga former eller med tvång — åt lagöverträdare. Denna vård är avsedd att Bilaga 1 bedrivas vid särskilda sjukvårdsinrättningar benämnda rättspsykiatriska vårdenheter. Psykiatrisk tvångsvård åt lagöverträdare (rättspsykiatrisk vård) får enligt förslaget ges också på enheter där vård enligt lagen om akut psykiatrisk tvångsvård kan ges.
Som jag har nämnt i det föregående kommer chefen förjustitiedeparte- mentet senarc i dag att behandla frågor om den straffrättsliga behandling- en av personer med psykiska störningar. Beredningens nu aktuella förslag såvitt rör de frågorna kommer sålunda att tas upp i det sammanhanget (bil. 2 avsnitt 2).
Beredningens förslag när det gäller regleringen av psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare har fått ett blandat mottagande av de remissinstanser som behandlat förslaget i dessa delar. Övervägande negativ kritik har framförts från de instanser — t. ex. inom den rättspsykiatriska organisatio- nen — som närmare diskuterat förslaget. Från flera håll anförs att den föreslagna regleringen förutsätter att en omorganisation av vården på området först kommer till stånd. JO anser att samtliga patientkategorier även i fortsättningen kan vårdas med stöd av en för den psykiatriska tvångsvården gemensam lagstiftning. Begreppet rättspsykiatrisk vård kriti- seras från en del håll. bl. a. för att det ger intryck av att vården i dessa fall skiljer sig från annan psykiatrisk tvångsvård.
Jag har i det föregående (avsnitt 2.3.6) uttalat att det enligt min mening. med hänsyn till intresset av att samhällsskyddet inte eftersätts vid behand- lingen av psykiskt störda lagöverträdare, är motiverat att psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd för denna kategori ges en särskild reglering. Som ett ytterligare skäl för denna lösning pekade jag på intresset av en samordning av rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet och psykiatrisk vård över huvud taget för lagöverträdare. [ sammanhanget anförde jag vidare att en särskild reglering bör omfatta även personer som är frihetsbe- rövade med anledning av brott. Jag skall här närmare utveckla skälen för denna uppdelning av lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård.
Av redogörelsen i det föregående har framgått att det enligt nuvarande ordning finns olika föreskrifter om hur behovet av psykiatrisk vård skall tillgodoses för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, häktad eller på något annat sätt berövad friheten med anledning av brott. Det är emeller- tid ett väl känt faktum att behovet av sådan vård hos dessa kategorier är stort. Att det råder brister och svårigheter i fråga om möjligheterna att tillgodose detta behov har också sedan länge stått klart. Problemet har tidigare behandlats av bl.a. Bexeliuskommittén (SOU 1977:23 s. 328 f.). Svårigheterna att här kunna utnyttja resurserna inom den allmänna hälso- och sjukvården har påtalats av kriminalvårdsstyrelsen i olika samman- hang.
Olika utredningar liksom erfarenheterna inom kriminalvården visar att de psykiatriska vårdbehoven hos intagna i kriminalvårdsanstalterna är omfattande. Andelen psykiskt störda inom kriminalvården har dessutom ökat i omfattning under senare år, bl.a. till följd av att sannolikt fler s.k.
jämställdhetsfall som tidigare överlämnades till sluten psykiatrisk vård Prop. 1990/91:58 som brottspåföljd numera i stället döms till fängelse. Bilaga 1
Under samma period som problemen med de psykiskt störda lagöverträ- darna har förvärrats på kriminalvårdsanstalterna och häktena har krimi- nalvårdens egna psykiatriska vårdresurser starkt reducerats. Kriminalvår- den disponerade i slutet av l970-talet totalt ca 260 vårdplatser för psykia- trisk vård inom den egna anstaltsorganisationen. För närvarande dispone— rar kriminalvården sammanlagt drygt 60 platser på s.k. psykiatriska avdel- ningar vid fem kriminalvårdsanstalter. Till grund för platsreduktionen låg den s.k. normaliseringsprincipen, dvs. att de intagna skall ha samma rätt som andra att anlita samhällets reguljära vårdresurser.
Erfarenheterna har emellertid visat att det är svårt att förverkliga nor- maliseringsprincipen för intagna med psykiatriska vårdbehov. Vid sidan av de platser som de s.k. riksenheterna har ställt till förfogande för krimi- nalvården har platser endast undantagsvis erbjudits kriminalvården inom hälso- och sjukvårdens organisation. Enligt vad kriminalvårdsstyrelsen anfört vid remissbehandlingen av socialberedningens betänkande medför detta att de intagnas behov av psykiatrisk vård måste prövas med stor restriktivitet och att intagna inte alltid får den vård de behöver.
Vidare kan pekas på att psykiatrins snabba omvandling -— dvs. sektori- seringen och den långt drivna avinstitutionaliseringen — fått negativa återverkningar för kriminalvårdens del. Jag har också det intrycket att de sektoriserade psykiatriska klinikerna. som i första hand skall svara för insatser vid behov av psykiatrisk slutenvård, ofta inte anser sig ha resurser att. bereda vård för intagna i kriminalvårdsanstalter, som upplevs som en svårbehandlad patientgrupp. Till bilden hör också att det är stor brist på slutenvårdsplatser vid psykiatriska speeialenheter. Som jag strax skall återkomma till utgör vidare säkerhets- och kontrollaspekterna ett betydan— de problem i sammanhanget.
Justitieutskottet behandlade hösten 1989 med anledning av en motion frågan om behovet av psykiatrisk vård för intagna i kriminalvårdsanstalt (1989/90:1uU9 s. 27). Utskottet pekade på att kriminalvårdens klienter har samma rätt som andra till den service och omsorg som samhället tillhanda- håller bl.a. inom hälso- och sjukvården. Det är enligt utskottet också en viktig uppgift för kriminalvården att se till att denna princip upprätthålls. Och utskottet framhöll att en intagen med behov av psykiatrisk vård skall erhålla den vård han behöver och att det är angeläget att hälso- och sjukvården gör sitt yttersta för att uppfylla detta mål.
Också enligt min uppfattning finns det starka skäl att hålla fast vid normaliseringsprineipen på detta område även i framtiden. Det främsta skälet till detta är att erfarenheterna entydigt visar att kriminalvården inte har samma förutsättningar som den allmänna hälso- och sjukvården att rekrytera kvalificerad sjukvårdspersonal. Den psykiatriska vård kriminal- vården skulle kunna erbjuda skulle alltså bli av betydligt sämre kvalitet än om den i stället ägt rum inom den allmänna hälso— och sjukvården. Därtill kommer att det inte framstår som ekonomiskt försvarbart att bygga upp parallella vårdresurser. För den kategori frihetsberövade som är intagna i
polisarrest och för vilka polisen ansvarar finns för övrigt endast den Prop. 1990/91:58 allmänna hälso— och sjukvårdens resurser att tillgå. Bilaga 1
Som jag ser det är det därför nödvändigt att sjukvårdshuvudmännen utvecklar vårdresurser som kan tillgodose även de nu aktuella patienternas behov av psykiatrisk vård, vare sig det är fråga om tvångsvård eller vård i frivilliga former. Jag vill här påpeka att chefens förjustitiedepartementet förslag senare i dag om behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare kan leda till en åtstramning av den personkrets som kan ges psykiatrisk tvångs- vård som en brottspåföljd. Det kan givetvis inte godtas att de personer som efter reformens genomförande i stället döms till fängelse inte kan ges erforderlig psykiatrisk sjukhusvård under straffverkställigheten. Kriminal- vården måste naturligtvis ändå ha resurser och beredskap för att hantera intagna och häktade med psykiska störningar. Den mer generella frågan om vilka åtgärder som bör vidtas för att förbättra möjligheterna att ge personer som vistas på kriminalvårdsanstalter eller häkten psykiatrisk vård tarjag emellertid inte upp i detta sammanhang.
Det problem som måste lösas i detta lagstiftningsärendc gäller utform- ningen av regleringen av psykiatrisk tvångsvård för personer av de nämn- da kategorierna. Att personer som är berövade friheten med anledning av brott även i framtiden i vissa fall bör kunna ges sådan vård är därvid självklart. Jag anser det också vara nödvändigt att undanröja de legala hinder som finns mot att föra över häktade och intagna till sjukvårdsin- rättningar inom hälso— och sjukvården för psykiatriSk vård i frivilliga former. Vad jag här tänker på är avsaknaden av befogenheter för hälso- och sjukvårdspersonalen att för kontrolländamål använda tvångsåtgärder mot patienter av de nämnda kategorierna som ju är föremål för verkställig- het av ett frihetsberövande. Enligt min mening bör det skapas sådana befogenheter för vårdpersonalen i syfte att förbättra de praktiska möjlighe- terna att ge häktade och intagna frivillig psykiatrisk vård inom hälso- och sjukvården. Jag lägger därför i detta lagstiftningsärendc fram ett förslag av denna innebörd (avsnitt4.6).
När det så gäller frågan om regleringen av psykiatrisk tvångsvård för lagöverträdare i de nyss berörda fallen och för lagöverträdare som genom- går sådan vård som brottspåföljd vill jag peka på att av stor betydelse för denna fråga är vissa förändringar som har samband med problemet hur vården skall organiseras. Jag vill här erinra om att det för närvarande pågår förhandlingar mellan företrädare för regeringen och berörda sjuk- vårdshuvudmän om överförande av ansvaret för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten till de sistnämnda.
Förhandlingarna kan komma att leda till att rättspsykiatriska undersök- ningar i framtiden i alla eller vissa fall kommer att utföras inom hälso- och sjukvården. Under förutsättning av att sådana avtal kan träffas harjag för avSikt att återkomma till regeringen med förslag om att avtalen skall redovisas för riksdagen samt med förslag om nya riktlinjer för organisatio- nen av den rättspsykiatriska verksamheten. I den mån rättspsykiatriska undersökningar inte utförs inom hälso- och sjukvården får man räkna med att sådana även i fortsättningen kommer att utföras vid undersökningsen- heter som drivs av staten. 193
Jag vill vidare peka på att chefen förjustitiedepartementet senare i dag Prop. 1990/91:58 kommer att behandla frågor som rör den rättspsykiatriska undersöknings— Bilaga 1 verksamheten (bil. 2 avsnitt 3). Det kan redan här sägas att hennes förslag syftar till bl.a. att minska antalet rättspsykiatriska undersökningar, att begränsa omfattningen av de undersökningar som utförs och att åstadkom- ma ett snabbare förfarande.
De förändringar som sålunda kommer att föreslås beträffande den rätts- psykiatriska undcrsökningsverksamheten jämte den nya organisation på området inom hälso- och sjukvården som kan komma att genomföras skapar som jag ser det förutsättningar för att förena undersökningsverk- samhet med en ny och central uppgift, nämligen att ge psykiatrisk tvångs- vård åt bl. a. de personer som har genomgått rättspsykiatrisk undersökning och av domstol senare överlämnas till sådan vård som brottspåföljd.
Frågan om att ge den rättspsykiatriska organisationen i uppgift att — vid sidan av de rättspsykiatriska undersökningarna — också meddela psykiat- risk vård har diskuterats sedan länge. En arbetsgrupp inom socialstyrelsen, den s.k. ASV-gruppcn, lade i en rapport år 1981 fram förslag till organisa- tion av ett framtida nytt vårdområde kallat rättspsykiatrisk region- sjukvård. Enligt förslaget skulle en regional organisation ha ett integrerat ansvar för rättspsykiatriska undersökningar och psykiatrisk vård i vissa fall. Organisationens verksamhet skulle inordnas i den allmänpsykiatriska vårdstrukturen och alltså ha samma huvudman som övrig psykiatri. Enligt förslaget skulle verksamheten innefatta i huvudsak rättspsykiatriska un- dersökningar, rättspsykiatrisk service i övrigt. psykiatrisk vård beträffande vissa patienter, psykiatriska konsultinsatser inom kriminalvården samt undervisning och forskning. Den psykiatriska vården inom den regionala organisationen skulle omfatta bl.a. patienter som har genomgått rättspsy- kiatrisk undersökning eller som är intagna i kriminalvårdsanstalt.
ASV-gruppens förslag har remissbehandlats och övervägs för närvaran- de i socialdepartementet. Som jag nyss har nämnt avser jag att senare återkomma till regeringen i dessa frågor.
Oavsett om ASV-gruppens förslag genomförs fullt ut eller inte får den nyss nämnda organisationsförändringen, som innebär att rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet kan komma att bedrivas helt eller delvis inom hälso- och sjukvården, stor betydelse för frågan om möjligheterna att ge psykiatrisk vård i anslutning till sådan verksamhet. Enligt min mening bör man därför inför denna förändring från lagstiftningssynpunkt skapa förut— sättningar för sjukvårdshuvudmännen att organisera verksamheten på det sätt som man anser lämpligast med hänsyn till bl. a angelägenheten av att tillgängliga resurser utnyttjas så effektivt som möjligt. Den åtgärd som jag här anser mest betydelsefull är att det blir möjligt för sjukvårdshuvudmän- nen att bedriva psykiatrisk vård — såväl tvångsvård som frivillig vård — för olika kategorier av lagöverträdare i anslutning till verksamhet med rättspsykiatriska undersökningar. Enligt min mening bör man sålunda utforma regleringen på området så att det inte finns några lagstiftnings- mässiga hinder i detta hänseende.
Frågan om Och i vilken utsträckning det är lämpligt att integrera eller samlokalisera psykiatrisk vård med rättspsykiatrisk undersökningsverk- 193
Bilaga 1
samhet måste emellertid bedömas med hänsyn till de olika ändamål och intressen som skall tillgodoses inom de båda verksamhetsområdena. I den mån sjukvårdshuvudmännen får s.k. driftansvar för rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet ankommer det på dessa att avgöra denna fråga. Frågan i vad mån en organisation för rättspsykiatrisk regionsjukvård enligt .ASV-gruppens förslag bör genomföras i landet tarjag, som nyss har nämnts, inte upp i detta sammanhang. Jag vill emellertid här peka på att det enligt vad jag har inhämtat på flera håll i landet sker en uppbyggnad på regionplanet av vården av lagöverträdare i linje med ASV-gruppens för- slag.
Möjligheterna att bedriva psykiatrisk vård i anslutning till rättspsykiat- risk undersökningsverksamhet är. som jag ser det, av särskild betydelse när det gäller utformningen av regleringen av psykiatrisk tvångsvård för de nu aktuella kategorierna, dvs. de som skall genomgå sådan vård som brottspåföljd eller som är berövade friheten med anledning av brott och bör ges psykiatrisk tvångsvård. Skälet till detta är naturligtvis att det kan vara lämpligt att i första hand ge patienter av detta slag psykiatrisk vård i anslutning till rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet. Att det enligt nuvarande ordning inte är möjligt att ge sådan vård i anslutning till denna undersökningsverksamhet har, som tidigare nämnts, också skapat pro- blem när det gäller behandlingen av häktade som genomgår rättspsykiat- risk undersökning.
Syftet att inför en förestående organisationsförändring främja sjuk— Vårdshuvudmännens intressen av att i framtiden organisera vården på det angivna sättet tillgodoses som jag ser det bäst genom en särskild reglering för den psykiatriska tvångsvården i de nu aktuella fallen. Som jag tidigare har angett (avsnitt 2.3.6) bör bl.a. med hänsyn härtill den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård inte omfatta dessa fall. Det innebär å andra sidan inte att särskilda regler för de aktuella fallen bör ges en annan utformning än föreskrifterna i den tillämnade lagen om psykiatrisk tvångs- Vård annat än då det finns starka sakliga skäl för det. Från bl. a. lagteknisk synpunkt och i linje med socialberedningens förslag anserjag det emeller- tid vara värdefullt att regleringen av dessa fall tas in i en särskild lag. Jag kan här nämna att ett utkast till en sådan lag diskuterades vid den av justitiedepartementet anordnade hearingen som jag berörde inledningsvis (se bil. 2: 1 och 2:2 avsnitt 5). Mitt förslag innebär således att det införs en särskild lag med föreskrifter om de nu aktuella formerna av psykiatrisk tvångsvård.
Innan jag går in på frågorna om hur regleringen bör utformas i de olika fallen vill jag ta upp ett allmänt spörsmål, nämligen om det bör införas en särskild enhetlig beteckning för de ifrågavarande formerna av psykiatrisk tvångsvård. Beredningen har här föreslagit benämningen rättspsykiatrisk vård. Det har under remissbehandlingen från en del håll framförts kritik mot förslaget. Jag anser emellertid att det är ändamålsenligt med en gemensam beteckning för tvångsvården i dessa fall och att det föreslagna uttrycket från organisatorisk synpunkt har flera fördelar. Mitt förslag innebär därför att begreppet rättspsykiatrisk vård införs som beteckning
på de former av psykiatrisk tvångsvård som inte omfattas av den avsedda Prop. 1990/91: 58 lagen om psykiatrisk tvångsvård. Bilaga 1
Hänvisningar till S4-2
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt om psykiatrisk tvångsvård, m.m., Sammanfattningsvis görjag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk Prop. 1990/91: 58 störning bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor- Bilaga 1 mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Be- greppsförändringen i och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för en ökad användning av tvång., 2.3.6, 3.6, 4.5.1, 4.5.3, 4.6, 7.1
4.3. Sjukvårdshuvudmännens skyldighet att ge rättspsykiatrisk vård
Mitt förslag: Bestämmelserna i hälso— och sjukvårdslagen om skyl- dighet för sjukvårdshuvudmännen att erbjuda hälSo- och sjukvård skall tillämpas beträffande rättspsykiatrisk vård.
Socialberedningen har inte närmare diskuterat frågan.
Skälen för mitt förslag: Enligt 3 & hälso- och sjukvårdslagen (l982:763. HSL) skall varje landstingskommun erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstingskommunen. Om någon som vistas inom landstingskommunen utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, skall enligt 455" landstingskommunen erbjuda sådan vård. Av 3 & samma lag följer vidare att de nämnda skyldigheterna gäller även kommun som inte ingår i en landstingskommun.
Som jag har närmare utvecklat beträffande den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 2.3.5) omfattar föreskrifterna i HSL även psykiatrisk tvångsvård. Skyldigheten enligt lagen för sjukvårdshuvudmän- nen — landstingskommuner och kommuner som inte ingår i någon lands- tingskommun — att erbjuda hälso- och sjukvård avser alltså även psykiat- risk tvångsvård. Enligt min mening står det därför klart att, om en särskild reglering av de nu aktuella formerna av psykiatrisk tvångsvård — dvs. rättspsykiatrisk vård — införs, sjukvårdshuvudmännen får skyldighet att tillhandahålla också sådan vård. Skyldigheten bör emellertid i klarhetens intresse komma till direkt uttryck i denna reglering.
Sjukvårdshuvudmännens ansvar för rättspsykiatrisk vård innebär att olika frågor om samverkan dem emellan beträffande sådan vård, t. ex. när det gäller frågan om att inrätta en vårdorganisation på regional nivå, får reglerasi den ordning som gäller hälso- och sjukvården i övrigt. Detsamma gäller exempelvis de ersättningsfrågor som kan uppkomma med anledning av att rättspsykiatrisk vård i särskilda fall kommer till stånd hos en annan sjukvårdshuvudman än den som har kostnadsansvaret. Jag vill erinra om att frågor av detta slag för närvarande regleras i avtal mellan sjukvårdshu- vudmännen, nämligen i det s.k. riksavtalct för hälso- och sjukvård och i regionala avtal om hälso- och sjukvård.
Hänvisningar till S4-3
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt 7.2
4.4. Rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd 4.4.1 lnledning
Det förslag till lagstiftning beträffande den straffrättsliga behandlingen av psykiskt störda lagöverträdare som chefen förjustitiedepartementet kom- mer att lägga fram senare i dag innebär att brottmålsdomstolen under vissa förutsättningar får överlämna den tilltalade till psykiatrisk tvångsvård som 195
Bilaga 1
brottspåföljd. Jag har mot bakgrund av förslaget övervägt frågan hur rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd bör vara utformad och behandlar detta spörsmål i det följande. Frågan om förutsättningarna för att inleda sådan vård tarjag emellertid inte upp. eftersom denna kommer att behandlas av chefen förjustitiedepartementet senare i dag. Jag får här hänvisa till hennes framställning (bil. 2 avsnitt 2.4 och 2.5).
Hänvisningar till S4-4
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt 7.2
4.4.2. Innehållet i vården
Inrättning där vården får ges
Mitt förslag: Rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd skall få ges på samma sjukvårdsenheter som vård enligt lagstiftningen om psykiat- risk tvångsvård i övrigt. dvs. på sjukvårdsinrättningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen.
Socialberedningens förslag: Rättspsykiatrisk vård efter förordnande av rätten skall få ges på sådana enheter inom den psykiatriska verksamheten som efter socialstyrelsens förordnande skall utgöra rättspsykiatriska vård- enheter och på enheter där vård enligt den föreslagna lagen om akut psykiatrisk tvångsvård skall få ges (2; i förslaget till lag om rättspsykiat- risk vård. se betänkandet s. 309 f. och 430).
Remissinstanserna har med några undantag inte kommenterat denna fråga särskilt. Stockholms läns landsting anser emellertid att det även i fortsättningen bör vara möjligt att vårda psykiskt störda lagöverträdare vid sjukvårdsenheter inom allmänpsykiatrin men att kraven på övervak- ning och säkerhet kommer att medföra att vissa patienter behöver vårdas vid Speciella vårdavdelningar utanför sektorpsykiatrins ram.
Skälen för mitt förslag: Enligt nuvarande ordning gäller att personer som av domstol överlämnas till psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd får vårdas på samma sjukvårdsenheter som övriga patienter vilka genomgår psykiatrisk tvångsvård. Det är den enskilde patientens vårdbehov. obero- ende av vilken kategori denne tillhör. som avgör var vården bör komma till stånd. Patienter som är särskilt vårdkrävande vårdas i huvudsak vid särskilda s.k. riksenheter. som utnyttjas av sjukvårdshuvudmännen enligt avtal mellan dem.
Jag har i det föregående (avsnitt 3.5.1) behandlat frågan vid vilka inrättningar vård enligt den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård skall få ges. Mitt förslag på denna punkt innebär att sådan vård får ges på sjukvårdsinrättningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen.
Som jag ser det bör även i fortsättningen psykiatrisk tvångsvård som utgör en brottspåföljd kunna ges på samma sjukvårdsinrättningar som psykiatrisk tvångsvård i administrativ ordning. Någon särskild rcgleringi detta avseende för personer som genomgår rättspsykiatrisk vård med beslut om särskild utskrivningsprövning bör enligt min mening sålunda inte införas. Även i fortsättningen bör sjukvårdshuvudmännen själva av- göra i vilken utsträckning vissa vårdbehövande — vare sig de är lagöver-
trädare eller inte — från behandlingssynpunkt och med hänsyn till t.ex. Prop. 1990/91: 58 säkerhetskraven bör vistas på särskilda enheter. Beträffande psykiatrisk Bilaga ] tvångsvård för häktade m.fl. bör emellertid en särskild ordning gälla. Jag återkommer till den frågan i det följande (avsnitt 4.5.4).
Placering och förflyttningar
Mitt förslag: Frågan om placering och förflyttningar av den som överlämnas till rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd avgörs av vederbörande sjukvårdshuvudman. Någon medverkan av socialsty- relsen som nu skall inte krävas.
Socialberedningens förslag: Vården av den som skall genomgå rättspsy- kiatrisk vård efter lagakraftvunnen dom av rätten skall inledas på en rättspsykiatrisk vårdenhet. om inte särskilda skäl talar mot detta (beträf- fande utformningen av brottspåföljden rättspsykiatrisk vård. se bil. 2 avsnitt 2.1.4). Särskilt placeringsbeslut från socialstyrelsens sida behövs endast så länge det finns riksenheter med hela landet som upptagningsom- råde. Så snart det kan ske med hänsyn till vårdens planering och utförande skall den dömde föras över till en sådan vårdenhet där vård enligt den föreslagna lagen om akut psykiatrisk tvångsvård får ges. Om någon har fötts över till en sådan enhet och det visar sig att tillfredsställande vård inte kan ges där. får han flyttas tillbaka till en rättspsykiatrisk vårdenhet. Övervakningsnämnden fattar beslut om att föra över någon från en rätts— psykiatrisk vårdenhet till en enhet där vård enligt lagen om akut psykiat- risk tvångsvård får ges. Beslut i en sådan fråga fattas efter anmälan av överläkaren eller efter ansökan av den dömde. lnnan någon förs över från en rättspsykiatrisk vårdenhet till en sådan enhet där vård enligt lagen om akut psykiatrisk tvångsvård får ges skall åklagaren höras. (3. 4, 9 och 10 ägg" i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård. se betänkandet s. 309 f.. 318 f.. 431. 433 ff. och 459 ff.)
Remissinstanserna har med några undantag inte berört denna fråga. RÅ ifrågasätter emellertid om åklagaren har någon funktion att fylla beträffan- de frågan om förflyttning av patienten.
Skälen för mitt förslag: Gällande ordning
Enligt 12 _S första stycket LSPV gäller att. om någon har överlämnats till sluten psykiatrisk vård genom en lagakraftvunnen dom. socialstyrelsen skall föranstalta om att han utan dröjsmål tas in på sjukhus för sådan vård. 1 paragrafens andra stycke föreskrivs att det sagda skall gälla i fall då den dömde är häktad. även om domen inte har vunnit laga kraft under förut- sättning att den dömde och åklagaren medger att intagning får ske. Det är alltså socialstyrelsen söm avgör var vården av en patient av detta slag skall 197
inledas. Av förarbetena framgår att socialstyrelsen härvid bör följa de Prop. 1990/91:58 regler som gäller för Sjukvårdshuvudmännens skyldighet att ge vård (se Bilaga 1 prop. 1966:53 s. 183). Några regler om förflyttningar av patienter — vare sig de tagits in för vård på grund av vårdintyg eller överlämnats för vård av domstol — finns inte i LSPV. Sådana frågor avgörs sålunda i princip på samma sätt som vid somatisk vård. Samråd skall emellertid ske med socialstyrelsen vid för- flyttning mellan den fasta paviljongen vid sjukhuset i Västervik och någon annan enhet för psykiatrisk vård (SOSFS (M) 1981155).
Överväganden
Som har framgått av det föregående innefattar Sjukvårdshuvudmännens skyldighet enligt HSL att ge hälso- och sjukvård även rättspsykiatrisk vård. Det måste därför som jag ser det ankomma på vederbörande sjukvårdshu- vudman att i det särskilda fallet — i likhet med vad jag har föreslagit beträffande vård enligt lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård i övrigt och i enlighet med vad som gäller på området enligt nuvarande ordning — avgöra var rättspsykiatrisk vård som utgör en brottspåföljd skall komma till stånd. Detta innebär att frågan om placering och förflyttningar av en patient skall avgöras av sjukvårdshuvudmannen. Huruvida vården kom- mer till stånd såsom nu vid ett hemortssjukhus eller en s.k. riksenhet eller t.ex. inom ramen för en rättspsykiatrisk regionsjukvård i linje med ASV- gruppens förslag beror således på vilken organisation som sjukvårdshu- vudmannen har för denna form av vård.
Enligt min mening kan det emellertid starkt ifrågasättas huruvida social- styrelsen också i fortsättningen bör medverka vid placering och förflytt- ningar av den som överlämnas till psykiatrisk tvångsvård som brottspå- följd. Den nuvarande ordningen sammanhänger med att vården av straff- friförklarade ursprungligen var en statlig uppgift (se SOU 1964z40 s. 286). Vården av psykiskt störda lagöverträdare är emellertid sedan länge inte någon statlig angelägenhet. Om den tidigare nämnda organisationen be- träffande den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten genomförs, kommer ansvaret för sådan verksamhet och för vården av de aktuella personerna att kunna ligga i samma hand. Härigenom kan enligt min mening skapas förutsättningar för en väl fungerande ordning när det gäller placering och förflyttningar av dem som överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Som följer av mitt förslag beträffande rättspsykiatrisk vård och psykiatrisk vård i frivilliga former för häktade m.fl. genom intagning på sjukvårdsinrättning (avsnitt 4.5 resp. 4.6) samt av chefens för justitiede- partementet förslag angående det rättspsykiatriska undersökningsförfaran- det (bil. 2 avsnitt 3) kan det nämligen antas att åtskilliga av dem som skall ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd redan kommer att ha beretts psykiatrisk vård hos vederbörande sjukvårdshuvudman. Jag anser därför att det i den framtida organisationen på området inte finns något behov av en central prövning av de aktuella frågorna.
Socialstyrelsen har i lagstiftningsärendet uttryckt uppfattningen att upp- giften att pröva frågor om placering och förflyttningar av de aktuella 198
patienterna bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen. Jag delar mot bak- Prop. 1990/91: 58 grund av det anförda denna uppfattning. Någon författningsreglering av Bilaga I dessa frågor krävs därför inte heller enligt min mening.
[ sammanhanget vill jag emellertid starkt understryka betydelsen av att det i fråga om placering och förflyttningar av patienter som genomgår psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd sker noggranna överväganden med hänsyn till skyddsaspekterna. Jag tänker här på de fall där vården är förenad med särskild utskrivningsprövning (se bil.2 avsnitt2.5). Redan enligt nuvarande ordning har naturligtvis sjukvårdshuvudmännen att i motsvarande fall göra dessa överväganden. Mot bakgrund av vissa inci- denter som inträffat på senare tid vill jag emellertid betona vikten av att sjukvårdshuvudmännen har en organisation och resurser för den psykia- triska vården som ger tillräckliga möjligheter att tillgodose de krav som här gör sig gällande när det gäller att förhindra att patienter rymmer etc.
Av betydelse i sammanhanget är också hänsynen till brottsoffer liksom till medpatienter. Som jag ser det är det knappast förenligt med kraven enligt HSL på en god värd att placering av patienter av det nu aktuella slaget bland andra patienter kan innebära allvarliga risker för de sist nämnda. Jag vill här peka på att justitiekanslern för någon tid sedan (dnr 1744-89—20) i ett konkret fall uppmärksammat den problematik som här uppkommer.
Enligt min bedömning bör sjukvårdshuvudmännen kunna få större möj- ligheter att bemästra problem av detta slag. som uppkommer vid place- ringar av patienter som skall genomgå psykiatrisk tvångsvård som en brottspåföljd, vid den tilltänkta organisation med en integrering av psyki- atrisk vård av lagöverträdare och rättspsykiatrisk undersökningsverksam— het som jag tidigare har berört (avsnitt4.2). Jag vill emellertid framhålla betydelsen av att sjukvårdshuvudmännen genom interna föreskrifter och överenskommelser sinsemellan skapar en ordning så att det här inte upp- står några praktiska svårigheter. Exempelvis är det väsentligt att eventuellt uppkommande motsättningar mellan olika sjukvårdsinrättningar om var en viss patient skall vårdas snabbt kan undanröjas. Jag återkommer till frågan om överförande av patienter till hälso- och sjukvården från under- sökningsenheter som drivs av staten.
Mitt ställningstagande innebär att socialstyrelsens medverkan i det aktu- ella avseendet försvinner. Detta påkallar ändringar i bl.a. förordningen (1990: 893) om underrättelse om dom i vissa brottmål. m.m. (22 5). I dessa frågor finns det anledning att återkomma till regeringen.
Behandlingen av patienten och liknande frågor Prop. 1 990/ 91 : 58 _ . Bilaga 1
Mitt förslag: Beträffande behandlingen av patienten och liknande " frågor om innehållet i vården skall vid rättspsykiatrisk vård som
brottspåföljd gälla i princip motsvarande reglering som enligt lag- stiftningen om psykiatrisk tvångsvård i övrigt (se avsnitt 3.5.2 och 3.5.3).
Socialberedningens förslag: Bestämmelserna om utformningen av vår- den vid rättspsykiatrisk vård överensstämmer i huvudsak med reglerna i den föreslagna lagen om akut psykiatrisk tvångsvård (15— 19 55 i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård. se betänkandet s. 435 och 461 f.).
Remissinstanserna har med några undantag inte särskilt berört dessa frågor. Förvaltningsutskottet vid Södermanlands läns landsting anser att de begränsade möjligheterna att använda tvångsåtgärder är orealistiska. bl. a. eftersom de påkallar en ökad personalbemanning på vissa avdelning- ar.
Skälen för mitt förslag: Enligt nuvarande ordning beträffande psykiat- risk tvångsvård gäller för de olika patientkategorierna samma regler om patientens behandling. Detsamma gäller i fråga om möjligheterna att i olika syften använda tvångsåtgärder mot en patient (se 13, 15. 35 och 36 åå LSPV). Den som av domstol har överlämnats till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV skall alltså inte på grund av sin tillhörighet till en viss patient- kategori (N-fall) behandlas annorlunda än andra patienter under vårdti- den. En annan sak är att en sådan patient ofta anses särskilt vårdkrävande. vilket påverkar bl.a. frågan om placeringen av denne.
Enligt min mening bör det inte heller i fortsättningen göras någon skillnad mellan olika patientkategorier som genomgår psykiatrisk tvångs- vård vid regleringen av behandlingen av patienten och liknande frågor om innehållet i vården. t.ex. när det gäller möjligheten att använda olika tvångsåtgärder mot en patient. De särskilda åtgärder från exempelvis säkerhetssynpunkt som under vårdtiden kan behöva vidtas beträffande en patient som genomgår vården som en brottspåföljd motiverar sålunda som jag ser det i princip inte att någon i förhållande till övriga tvångsvårdspa- ticnter avvikande reglering införs. Behandlingen av en patient som inte har dömts för brott kan för övrigt i det särskilda fallet kräva samma insatser när det gäller t. ex. tvångsåtgärder som en lagöverträdare beträf- fande vilken psykiatrisk tvångsvård är motiverad. lett avseende av undan- tagskaraktär, som rör hänsynen till rikets säkerhet m.m.. föreslår jag emellertid att en särskild ordning införs beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård i förhållande till den som genomgår psykiatrisk tvångsvård enligt den allmänna regleringen. Jag tar upp denna fråga i specialmotiveringen och återkommer också till motsvarande fråga beträf- fande intagna i kriminalvårdsanstalt som ges rättspsykiatrisk vård (av- snitt4.5.4).
Mitt förslag till reglering i fråga om utformningen av rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd innebär sålunda att föreskrifterna i den avsedda 200
lagen om psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella frågorna (se avsnitt 3.5.2Prop. 1990/91: 58 och 3.5.3) skall tillämpas även i dessa fall. Frågor om behandlingen av Bilaga 1 häktade m.fl. som genomgår rättspsykiatrisk vård återkommer jag till (avsnitt 4.5).
Vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område
Mitt förslag: Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utxkrivningsprövning skall i fråga om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område gälla samma regler som enligt den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård (se avsnitt 3.5.4).
Har vården förenats med sämkila' utskrivningsprövning prövas frågan om tillstånd till sådan vistelse av länsrätten _— i stället för chefsöverläkaren — efter ansökan av denne eller av patienten. Vid sin prövning skall länsrätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten genomgått. Vidare skall vederbörande åklagare ges tillfäl- le att yttra sig i tillståndsfrågan. om det inte är uppenbart obehöv- ligt. Länsrätten skall emellertid efter ansökan av chefsöverläkaren och. om det inte är uppenbart obehövligt. efter det att åklagaren fått tillfälle att yttra sig kunna överlämna åt chefsöverläkaren att beträf- fande en viss patient besluta om tillstånd att vistas utanför sjuk- vårdsinrättningens område under en viss del av vårdtiden. Liksom vid övriga former av psykiatrisk tvångsvård skall möjlighet finnas att återkalla ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens områ- de.
Åklagare ges befogenhet att beträffande en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning överklaga ett beslut att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller ett beslut "att överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om tillstånd till sådan vistelse.
C hefsöverläkaren får skyldighet att. om den som är målsägande i förhållande till den som genomgår rättspsykiatrisk vård med sär- skild utskrivningsprövning önskar det. ge målsäganden information om beslut om att patienten får vistas utanför vårdinrättningens område.
Socialberedningens förslag: Den som vårdas med stöd av den av bered- ningen löreslagna lagen om rättspsykiatrisk vård kan få tillstånd att på egen hand vistas utanför sjukhusområdet under viss del av dygnet eller tillfälligt under ett visst antal dygn. om det inte medför fara för någon annans personliga säkerhet eller hans eget liv. Innan någon skrivs ut till eget boende. bör han ges tillstånd att vistas på egen hand utanför sjukhus- området under en viss längre tid. Den kontaktman som har utsetts skall bistå honom under denna tid. 201
Om vården äger rum på en rättspsykiatrisk vårdenhet, skall frågor av det Prop. 1990/91 : 58 nämnda slaget prövas av övervakningsnämnden. I övriga fall beslutar Bilaga 1 överläkaren. Denne får vidare beträffande samtliga fall återkalla ett givet tillstånd, om omständigheterna påkallar det.
(175 i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 435 och 461 .)
Remissinstanserna har med något undantag inte berört dessa frågor.
Skälen för mitt förslag: Nuvarande reglering angående permission och försöksutskrivning harjag behandlat i anslutning till den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 3.5.4). Av redogörelsen har framgått att reglerna är desamma beträffande olika patientkategorier bortsett från själva prövningsförfarandet. Utskrivningsnämnden fattar sålunda beslut i dessa frågor när det gäller patienter om vilkas utskrivning nämnden har att besluta.
Jag har i det föregående (avsnitt 3.5.4) föreslagit vissa bestämmelser om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område när det gäller patienter som vårdas med stöd av den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångs- vård. Enligt min mening saknas det skäl att ha en annan ordning beträffan- de patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol. om vården inte är förenad med särskild utskrivningsprövning.
Är vården förenad med särskild utskrivningsprövning bör emellertid. i linje med nuvarande ordning i de fall där utskrivningsnämnden har att fatta beslut. en mer kvalificerad prövning ske. Regleringen i LSPV (145 första stycket och 19 5 första stycket) innebär att permission eller försöks- utskrivning inte får ske om det medför fara för någon annans personliga säkerhet eller patientens eget liv. Enligt min mening bör det även i fortsätt- ningen uttryckligen anges att skyddsaspekten skall vägas in vid prövning av fråga om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för en patient av det nu aktuella slaget.
Vid lagrådsremissen pekade jag på att chefens förjustitiedepartementet förslag när det gäller förutsättningarna för att överlämna någon till rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (bil. 2 avsnitt 2.5) innebär att det krävs för denna påföljd bl.a. att det till följd av den tilltalades psykiska störning finns risk för att denne återfaller i brottslighet. som är av allvarligt slag. En lika ingående bedömning av återfallsrisken kunde emellertid enligt vad jag uttalade i remissprotokollet inte göras vid prövning av en permissionsfråga som vid prövning av själva vårdförutsätt- ningarna, bl.a. med hänsyn till att vistelser utanför vårdinrättningen är avsedda att kunna utgöra ett led i vårdens upphörande. Jag betonade också att permissionsbestämmelsen skulle vara fakultativ. Förslaget i lagrådsre- missen innebar därför att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättning- ens område i fall av detta slag f1ck ges. om det inte var uppenbart att det till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning förelåg en återfallsrisk av det aktuella slaget. Förslaget innebar vidare att det i övrigt gällde samma förutsättningar för ett sådant tillstånd som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård (se avsnitt 3.5.4).
1 specialmotiveringen till den i lagrådsremissen föreslagna bestämmel- 202
sen uttalade jag bl.a. att avsikten med den inte var att det skulle tas mer Prop. 1990/91:58 begränsad hänsyn till skyddsaspekterna än i motsvarande situationer en- Bilaga ] ligt nuvarande reglering. Jag pekade på att enligt LSPV (se 14 och 19 55) får en patient, vare sig det är fråga om ett N-fall eller en patient av någon annan kategori. ges permission eller försöksutskrivas under förutsättning bl.a. att "det icke medför fara för annans personliga säkerhet". Villkoret i den föreslagna bestämmelsen att det inte är uppenbart att det till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att han återfaller i brottslighet. som är av allvarligt slag. var sålunda inte avsett att innebära att omgivningsskyd- det skulle tillmätas mindre vikt än vad som nu gäller vid motsvarande prövning.
Lagrådet har emellertid anfört att lagrådet. i linje med den uppfattning som det uttalat i fråga om tredjemansskyddet i anslutning till den i lagråds- remissen föreslagna 3 5 lagen om psykiatrisk tvångsvård. anser att skydds- behovet för närstående och omgivning riskerar att skjutas allt för mycket i bakgrunden när det som i förslaget i lagrådsremissen anges att vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område kan komma i fråga så snart åter- fallsrisken inte är uppenbar. Lagrådet har förordat att den aktuella regle— ringen utformas så. att den ger en friare prövningsrätt. där det efter en genomgång av omständigheterna i det enskilda fallet sker en bedömning i vad mån och i vilken utformning vistelse utanför vårdinrättningens områ— de är försvarlig. Bland de omständigheter som därvid skall beaktas bör enligt lagrådet särskilt nämnas återfallsrisken men samtidigt framhållas den inverkan som den genomgångna vården och behandlingen kan bedö- mas ha haft på denna risk. ] bedömningen bör särskilt vägas in även vilken form vistelsen är avsedd att ta. Lagrådet har här pekat på att riskerna med en vistelse utanför vårdinrättningen begränsas. vid i övrigt oförändrade förutsättningar, väsentligt om exempelvis någon form av övervakning under vistelsen anordnas. Liknande verkan kan enligt lagrådet i därför lämpade fall tänkas uppstå genom en omsorgsfull utformning av föreskrif- ter för patienten under vistelsen.
Den fakultativa permissionsbestämmelsen för de nu aktuella fallen som föreslogs i lagrådsremissen var avsedd att ge utrymme för en bedömning med hänsyn till just sådana omständigheter som lagrådet har pekat på. Enligt min mening finns det fördelar med att uttryckligen ange vilka faktorer som här skall särskilt beaktas. Att en välgrundad bedömning av dessa faktorer, inte minst när det gäller återfallsrisken. i många fall förut- sätterjust att patienten beretts tillfälle att vistas utanför vårdinrättningen anser jag därvid inte har någon avgörande betydelse. Jag kan sålunda ansluta mig till vad lagrådet här har anfört. Och mitt förslag till utform- ning av regleringen av prövningen av frågan om vistelse utanför vårdin- rättningen för den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild ut- skrivningsprövning överensstämmer alltså med lagrådets.
Som kommer att framgå i det följande (avsnitt 4.4.3) föreslår jag att länsrätten skall pröva frågor om när rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning skall upphöra. Jag anser därför att länsrätten i parallellitet med nuvarande ordning skall pröva också frågor 203
om tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område i dessa fall. Prop. 1990/91: 58 Av de skäl som jag kommer att anföra beträffande frågan om särskild Bilaga 1 utskrivningsprövning bör vidare gälla att länsrätten vid den nu aktuella tillståndsprövningen skall ge vederbörande åklagare tillfälle att yttra sig. om det inte är uppenbart obehövligt.
Som jag strax återkommer till (avsnitt 4.4.3) föreslårjag att en åklagare ges möjlighet att i fall då rättspsykiatrisk vård är förenad med särskild utskrivningsprövning överklaga ett beslut att vården skall upphöra. Beträf- fande de skäl från skyddssynpunkt som talar för att ge åklagare rätt att överklaga beslut i samband med vården i sådana fall fårjag hänvisa till det förslaget. ] lagrådsremissen uttalade jag att av framför allt praktiska skäl en åklagare däremot inte borde ges befogenhet att i dessa fall överklaga även beslut att medge vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område. Jag betonade att det även här är väsentligt att skyddsaspekterna blir tillgodo- sedda. Som jag såg det borde det emellertid vara tillräckligt att en åklagare kan utnyttja möjligheten att yttra sig hos domstolen före dess beslut i sådana fall.
Lagrådet har som ett led i förstärkningen av skyddet för närstående och omgivning förordat att åklagares överklagningsrätt skall avse även beslut om en patients vistelse utanför vårdinrättingens område. Med anledning av lagrådets förslag vill jag betona att man inte bör bortse från de olägenhe- ter av praktisk natur som kan uppstå om ett beslut om permission kan överklagas. En risk finns också att ändamålet med utevistelser. som måste senareläggas på grund av prövningen av överklagande, går förlorat. Jag har emellertid förståelse för syftet med lagrådets förslag. Enligt min uppfatt- ning skulle det också skapas ett mera konsekvent system om en åklagare gavs rätt att i de aktuella fallen överklaga inte bara beslut att vården skall upphöra utan även beslut att medge vistelse utanför vårdinrättningens område. Jag ansluter mig därför till förslaget att åklagare skall få överklaga även beslut av det sistnämnda slaget.
Vidare bör i linje med nuvarande ordning (se 14 5 tredje stycket LSPV) länsrätten beträffande en viss patient kunna överlämna åt chefsöverläka- ren att fatta beslut om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Jag syftar här på de fall där den rättspsykiatriska vården fortgår men där det inte längre till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att denne återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag. och där detta förhållande kan bedömas bli bestående. Länsrätten bör i dessa fall efter ansökan av chefsöverläkaren kunna överlämna åt denne att besluta om tillstånd för patienten att vistas utanför vårdinrättningens område. På motsvarande sätt som enligt nuvarande ordning bör emellertid befogenhe- ten för chefsöverläkaren att ge sådant tillstånd inte gälla för återstoden av vårdtiden. Innan länsrätten fattar beslut i en delegationsfråga av det aktu- ella slaget bör en åklagare, liksom när länsrätten själv fattar beslut i en tillståndsfråga. få tillfälle att yttra sig. om det inte är uppenbart obehövligt. Däremot bör det inte uppställas något krav på att chefsöverläkaren ger en åklagare tillfälle att yttra sig i den enskilda tillståndsfrågan. Vidare bör
naturligtvis länsrätten kunna återta tillståndsprövningen när det finns skäl Prop. 1990/91: 58 till det. t.ex. i samband med ett ärende om upphörande av vård. Bilaga 1
1 lagrådsremissen upptogs inte något förslag om rätt för en åklagare att överklaga ett beslut av länsrätten att till chefsöverläkaren delegera pröv- ningen av fråga om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område. Mot bakgrund av mitt ställningstagande nu angående en åklagares rätt att överklaga beslut att ge tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område anser jag emellertid det vara mest konsekvent och bäst förenligt med skyddsintressena i sammanhanget att ge en åklagare rätt att överklaga även ett beslut om delegation av det aktuella slaget. Mitt förslag har utformats i enlighet med detta.
Slutligen bör chefsöverläkaren. i enlighet med vad jag har föreslagit beträffande vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område i övriga fall av psykiatrisk tvångsvård och i linje med vad som nu gäller enligt LSPV beträffande domstolsöverlämnade patienter, ges rätt att återkalla ett av länsrätten (eller högre rätt) eller av honom själv meddelat tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område.
Jag vill i detta sammanhang slutligen ta upp en särskild fråga som rör skyddsaspekterna då patienter som genomgår vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning vistas utanför sjukvårdsinrättningens områ- de.
Under senare år har starkt betonats vikten av att på olika sätt stärka brottsoffrens ställning. Bl.a. har det genom lagen (1988:688) om besöks- förbud. som trädde i kraft den ljuli 1988. skapats ett bättre skydd än tidigare för personer som riskerar att utsättas för förföljelse och trakasseri- er av andra. Chefen förjustitiedepartementet har i 1990 års budgetpropo- sition (prop. 1989/90: 100 bil. 4 5.36 ff.) redovisat det arbete som nu pågår för att förbättra brottsoffrens situation.
Justitieutskottet behandlade hösten 1989 frågan om våldsoffers rätt till information när gärningsmannen t.ex. friges från ett fängelsestraff (1989/901JuU5 s. 20 f.). Utskottet pekade därvid på att denna fråga bring— ats till sin lösning genom de allmänna råd som kriminalvårdsstyrelsen utfärdat hösten 1988 (ARK 198815) angående information från krimi- nalvårdsverket i vissa fall till den som utsatts för våldsbrott eller hot om våld. De allmänna råden innebär bl.a. att information om tidpunkt för permission eller frigivning skall lämnas. om målsäganden önskar det.
Enligt min uppfattning är det angeläget att den som har utsatts för t. ex. ett allvarligt våldsbrott inte hamnar i en sämre situation när det gäller samhällets stöd och skydd för att förhindra ny brottslighet av samme gärningsman. om denne överlämnas till psykiatrisk tvångsvård som brotts- påföljd i stället för att dömas till fängelse. Jag anser det därför vara motiverat med en underrättelseskyldighet från hälso- och sjukvårdens sida. i linje med vad som gäller inom kriminalvården. gentemot den som är målsägande i förhållande till en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning. Skyldigheten bör innebära att den målsägande som så önskar får uppgifter från chefsöverlä- karen om när patienten ges permission. Jag vill här peka på att sådan information enligt nuvarande lagstiftning inte omfattas av hälso- och
lx) O U|
sjukvårdssekretessen (se 7kap. 25 1 och 2 sekretesslagen). Min avsikt är Prop. 1990/91:58 att återkomma med förslag till följdändringar i sekretesslagen som innebär Bilaga 1 att detta slags information inte heller omfattas av sekretess efter den nya lagens ikraftträdande. Som jag strax återkommer till (avsnitt 4.4.3) bör underrättelseskyldighe- ten omfatta även information om när den rättspsykiatriska vården skall upphöra. Skyldigheten för chefsöverläkaren att lämna information bör däremot inte, till skillnad från vad som gäller inom kriminalvården. om- fatta de situationer då patienten har avvikit från vårdinrättningen utan medgivande eller uteblivit från en permission. Också detta är i linje med nuvarande sekretessreglering. De kontakter med målsäganden som kan behövas i sådana situationer bör i stället ske genom polisen. som enligt mitt förslag också fortsättningen på begäran skall hjälpa till att återföra patienter i dessa fall. Jag återkommer till denna fråga i specialmotivering- en,
Hänvisningar till S4-4-2
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt om psykiatrisk tvångsvård, m.m., 4.4.3, 4.5.3, 7.2
4.4.3. Vårdens upphörande
Mitt förslag: Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan särskild utskrivningsprövning skall motsva- rande förfarandc gälla i fråga om vårdens upphörande som enligt den föreslagna allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård i fall där rätten första gången beslutat att tvångsvård får ske (se avsnitt 3.3 och 3.6). Vården skall upphöra, om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkal- lat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning (se bil. 2 avsnitt 2.5) gäller att vården skall upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslu- tet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att denne återfal- ler i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.
En fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i de fall vården är förenad med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast inom fyra månader och därefter inom var sjätte månad. 1 ett sådant fall skall länsrätten. om det behövs, höra en lämplig sakkunnig muntligen och, om det inte är uppenbart obehövligt, ge åklagare tillfälle att yttra sig. Åklagaren ges befogenhet att överklaga ett beslut om att rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning skall upphöra.
Chefsöverläkaren får skyldighet att, om den som är målsägande i förhållande till den som genomgår rättspsykiatrisk vård med sär- skild utskrivningsprövning önskar det. ge målsäganden information 206 om beslut om att tvångsvården skall upphöra.
Socialberedningens förslag: En patient som genomgår rättspsykiatrisk Prop. 1990/91:58 vård efter beslut av rätten skall skrivas ut när psykiatrisk vård dygnet runt Bilaga 1 inte längre behövs. Vad som har bestämts i domen om straffet och om vårdtidens längd skall dock beaktas. Förslaget till påföljdsregler för de aktuella lagöverträdarna (se bil. 2 avsnitt 2.1.4) innebär sålunda att det vid påföljdskombinationen fängelse/rättspsykiatrisk vård oftast inte blir fråga om utskrivning utan om överföring till en kriminalvårdsanstalt eller en placering enligt 34 & KvaL. Beträffande patienter. som är dömda till fäng- else i mer än två år och som enligt beslut av kriminalvårdsnämnden inte får friges villkorligt förrän två tredjedelar av strafftiden har gått ut, skall åklagaren höras av övervakningsnämnden före utskrivning. (5—11 55 i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård. se betänkandet s. 298 ff.. 310 ff., 431 ff. och 459 f.)
Remissinstanserna: De flesta instanser som har behandlat frågan är starkt kritiska mot att längden på vårdtiden kan maximeras eller minime- ras (jfr bil. 2 avsnitt 2.1.4).
Skälen för mitt förslag: Nuvarande ordning (175 LSPV) innebär att utskrivningsnämnden har att besluta om utskrivning av olika kategorier av patienter som begått brott (O-. N- och PN-fall). Prövningen omfattar bl. a. alla patienter — oavsett brottets karaktär — som av domstol har överläm- nats till sluten psykiatrisk vård enligt LSPV som brottspåföljd (N-fall).
Som jag har anfört tidigare bör regleringen av psykiatrisk tvångsvård av lagöverträdare inte annat än när det föreligger starka sakliga skäl skilja sig från regleringen av sådan tvångsvård i övrigt. När det gäller prövningen av förutsättningarna för vårdens upphörande i de aktuella fallen liksom själva prövningsförfarandet bör därför enligt min mening utgångspunkten vara att någon annan ordning inte skall gälla än i övriga fall.
Chefen förjustitiedepartementet kommer senare i dag (bil. 2 avsnitt 2.4) att föreslå att den som har begått brott skall få överlämnas till rättspsykiat- risk vård, dvs. psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd. under förutsätt- ning bl.a. att vissa medicinska kriterier är uppfyllda. nämligen att lagöver- trädaren lider av en allvarlig psykisk störning och att det med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Enligt min mening bör vården i dessa fall, i parallellitet med vad som har föreslagits beträffande den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. upphöra när något av dessa kriterier inte längre är uppfyllt. Liksom vid psykiatrisk tvångsvård efter intagning i administrativ ordning bör därvid chefsöverläkaren vara skyldig att genast besluta att vården skall upphöra. Även om det inledande skedet är olika vid rättspsykiatrisk vård och vid vård enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård bör av tekniska skäl beträffande förfarandet i övrigt vid vårdens upphörande i de aktuella fallen samma ordning gälla som enligt nämnda reglering i fall där länsrätten första gången har beslutat att tvångsvård får ske (se avsnitt 3.3).
Beträffande vården av patienter, i fråga om vilka skyddsintresset gör sig starkt gällande, är det emellertid motiverat att prövningen av frågan om när vården skall upphöra sker i former som ger särskilda garantier för att 207
beslutsunderlaget blir så allsidigt som möjligt och att det sker en enhetlig Prop. 1990/91:58 tillämpning. Frågan om när en sådan särskild utskrivningsprövning är Bilaga 1 motiverad bör avgöras i samband med behandlingen av själva brottmålet. Efter samråd med mig kommer sålunda chefen för justitiedepartementet senare i dag att föreslå att en domstol som överlämnar en lagöverträdare till rättspsykiatrisk vård skall kunna förordna om särskild utskrivnings- prövning i vissa fall (bil. 2 avsnitt 2.5). Förutsättningarna för en sådan prövning är enligt förslaget. utöver övriga kriterier för psykiatrisk tvångs- vård som brottspåföljd. att brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning och att det till följd av den psykiska störningen finns risk för att denne återfaller i brottslighet. som är av allvarligt slag.
När det gäller den närmare beskaffenheten av den särskilda utskrivnings- prövningen anserjag att prövningen av när vården skall upphöra bör, med hänsyn till ändamålet med denna vårdform. göras något annorlunda än i övriga fall. Enligt min mening bör vården fortgå så länge det till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att han återfaller i brott. som är av allvarligt slag. Vården bör inte heller upphöra så länge det annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiat- risk vård. som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Jag anser att det härigenom sker en tillfredsställande avvägning mellan de rent medicinska förutsättningarna för att ge psykiatrisk tvångsvård och de starka skyddsintressen som kan göra sig gällande i dessa fall.
Med hänsyn till den allsidiga bedömning som enligt min mening bör komma till stånd i detta sammanhang anser jag att prövningen bör göras av en domstol. En sådan lösning ligger också i linje med nuvarande ordning beträffande de fall där utskrivningsnämnden har att fatta beslut. Eftersom den tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård innebär att läns- rätten som första instans anförtros den domstolsprövning som skall ske på detta område bör enligt min mening även den nu aktuella prövningen ske hos länsrätten.
För att skapa förutsättningar för att utskrivningsprövningen görs med ett så fullödigt beslutsunderlag som möjligt bör i de nu aktuella fallen domstolen ha skyldighet att inhämta bedömningar även från andra än chefsöverläkaren.
Det är naturligtvis angeläget att det finns en betryggande utredning angående vårdförutsättningarna. l lagrådsremissen uttaladejag att länsrät- ten som regel därför borde, i enlighet med vad som föreslogs beträffande domstolsprövning vid psykiatrisk tvångsvård enligt den allmänna regle- ringen (se avsnitt 3.9). inhämta yttrande eller muntligen höra en särskild sakkunnig angående vårdförutsättningarna. Jag anförde vidare att rätten borde när det fanns skäl till det inhämta yttrande av socialstyrelsen. Mitt förslag i lagrådsremissen innebar därför att länsrätten. vid prövning av en fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i de fall då vården var förenad med särskild"utskrivningsprövning. skulle inhämta yttrande av lämplig sakkunnig. om det inte var uppenbart obehövligt. och. när det fanns skäl till det. inhämta yttrande av socialstyrelsen. 208
Lagrådet har, av motsvarande skäl som beträffande mål om psykiatrisk Prop. 1990/91 : 58 tvångsvård som jag tidigare har redovisat (avsnitt 3.9), förordat att det vid Bilaga 1 handläggningen i länsrätten av mål om rättspsykiatrisk vård skall ingå en erfaren psykiater och påpekat att den i lagrådsremissen föreslagna bestäm- melsen att länsrätten skall höra lämplig sakkunnig, då kan undvaras. Vidare har lagrådet uttalat att rätten enligt 24 & FPL får inhämta yttrande över en fråga som kräver särskild sakkunskap från en myndighet. Enligt lagrådets mening ger den i lagrådsremissen föreslagna bestämmelsen att länsrätten när det finns skäl till det skall inhämta yttrande av socialstyrel- sen inte något därutöver och bör därför utgå.
Av motsvarande skäl som jag tidigare har redovisat angående handlägg— ningen av mål om psykiatrisk tvångsvård (se avsnitt 3.9), och som ju också ' har avseende på mål om rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivnings- prövning, är jag inte beredd att ansluta mig till lagrådets förslag att det skall ingå en psykiater i länsrätten vid handläggningen av de nu aktuella målen angående rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. När det gäller regleringen av frågan om att anlita sakkunnig i dessa mål anser jag emellertid att det, på motsvarande sätt som beträffande hand- läggningen av mål om psykiatrisk tvångsvård, bör göras en justering i förhållande till förslaget i lagrådsremissen. Länsrätten bör sålunda här höra en lämplig sakkunnig muntligen — direkt inför rätten eller per telefon — om det behövs. Vidare delar jag lagrådets uppfattning att den i lagråds- remissen föreslagna bestämmelsen om att länsrätten skall inhämta yttran- de av socialstyrelsen när det finns skäl till det bör utgå.
För att skyddsaspekterna skall bli tillräckligt belysta bör vidare vederbö- rande åklagare i allmänhet få tillfälle att yttra sig. Denne bör nämligen enligt min uppfattning ha möjligheter att tillföra länsrätten information om patienten — även såvitt avser dennes eventuella kontakter med polis och åklagare under vårdtiden i samband med t.ex. vistelser utanför sjuk- vårdsinrättningens område — av betydelse för bedömningen av de nämn- da aspekterna. Jag återkommer i specialmotiveringen till frågan om vilken åklagare som skall yttra sig (avsnitt 7.2).
Om det för länsrätten står klart att det inte är meningsfullt att åklagaren yttrar sig — t. ex. då det är fråga om en utskrivningsprövning på patientens begäran kort tid efter föregående prövning — bör naturligtvis länsrätten inte vara tvungen att höra denne. Mitt förslag innebär sålunda att länsrät- ten skall ge åklagaren tillfälle att yttra sig, om det inte är uppenbart obehövligt.
Enligt nuvarande ordning (25 5 LSPV) skall på begäran av överläkaren ett beslut av utskrivningsnämnden underställas psykiatriska nämndens prövning, om överläkaren gjort förbehåll om underställning senast vid det sammanträde då beslutet fattades och begärt underställning inom tre dagar därefter. Enligt vad jag inhämtat har denna möjlighet för en överläkare att få en överprövning av utskrivningsnämndens beslut till stånd sällan ut- nyttjats. Vid den hearing som anordnats av justitiedepartementet i detta lagstiftningsärendc (se bil. 2:2 avsnitt 5.7) har emellertid från några håll, bl. a. socialstyrelsen, uttalats att vederbörande överläkare i den nu aktuella regleringen bör ges möjlighet att överklaga ett domstolsbeslut att vården i 209
ett visst fall inte skall upphöra. Skälet för denna ordning har angetts vara Prop. 1990/91 : 58 en oro för att sjukvården i de aktuella fallen kan tvingas ge vård åt Bilaga 1 personer utan något egentligt vårdbehov.
Jag kan visserligen ha viss förståelse för detta synsätt. Mitt förslag innebär emellertid att domstolen genom att höra en lämplig sakkunnig i de flesta fall får tillgång till ytterligare en bedömning av vårdförutsättningar- na vid sidan av chefsöverläkarens. Enligt min uppfattning skulle det en- dast i extrema undantagsfall kunna tänkas inträffa att domstolen anser sig ha tillräckliga skäl att frångå entydiga medicinska bedömningar om vård- förutsättningarna i ett visst fall. Att för sådana fall ge chefsöverläkaren — eller socialstyrelsen — en generell ställning av part i denna typ av mål anserjag inte vara sakligt motiverat.
När det gäller åklagarens ställning förhåller sig saken något annorlunda. Jag har i det föregående behandlat frågan om åklagares rätt att överklaga beslut m. m. vid vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område.
Enligt vad jag nyss har anfört bör åklagaren i syfte att skyddsaspekterna skall bli tillräckligt belysta vid särskild utskrivningsprövning ges tillfälle att yttra sig. Som jag ser det är det mycket angeläget att dessa aspekter blir noggrant belysta så att skyddsintressena inte blir eftersatta vid denna prövning. För att säkerställa att skyddsintressena blir beaktade bör därför åklagaren ges möjlighet att överklaga ett beslut att vården skall upphöra. Jag anser en sådan ordning vara naturlig med hänsyn till den utformning av kriterierna för när vården i dessa fall skall upphöra som jag nyss har förordat. Av central betydelse vid utskrivningsprövningen är nämligen den risk för återfall i brott som finns till följd av den psykiska störning hos patienten som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning. Det är här inte fråga om enbart en medicinsk bedömning utan också en prövning från mera allmänna utgångspunkter. Som jag ser det ligger det väl i linje med åklagarens funktion att företräda samhällets skyddsintressen i de nu aktuella fallen genom att kunna såväl yttra sig vid särskild utskrivnings- prövning som överklaga beslut om att vården skall upphöra. Jag vill här erinra om att en liknande ordning gällde före LSPV:s införande beträffan- de patienter som begått brott mot någon annans säkerhet (jfr SOU 1964: 40 s. 342 ff. och prop. l966:53 s. 205 ff.).
Eftersom den särskilda utskrivningsprövningen skall anförtros ett organ utanför vårdorganisationen kan av praktiska skäl någon fortlöpande om- prövning av förutsättningarna för vård inte ske. ] linje med nuvarande ordning (se avsnitt 3.6) krävs därför enligt min mening att chefsöverläka- ren med vissa intervaller hos länsrätten anmäler frågor om prövning av förutsättningarna för tvångsvård i de aktuella fallen.
Enligt nuvarande reglering skall överläkaren, om han anser att patienten behöver fortsatt vård. första gången när patienten vårdats under tre måna- der efter intagningen med stöd av LSPV och därefter var sjätte månad göra anmälan om detta till utskrivningsnämnden (se 20 aå LSPV). Den före- slagna allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård innebär att tvångs- vård efter beslut av länsrätten första gången får pågå under högst fyra månader från dagen för beslutet om intagning och att länsrätten därefter får lämna medgivande för tvångsvård för högst sex månader åt gången. 210
Jag anser det mot denna bakgrund vara lämpligt att chefsöverläkaren. Prop. 1990/91:58 om han anser att vården bör fortsätta. i de nu aktuella fallen får skyldighet Bilaga 1 att inom fyra månader från den dag domstolens beslut blivit verkställbart och därefter inom var sjätte månad från föregående prövning göra anmä- lan om detta till länsrätten. 1 linje med nuvarande ordning (175 tredje stycket LSPV) bör också gälla att chefsöverläkaren skall, när han anser att vården bör upphöra. genast göra anmälan om detta till länsrätten. Vidare bör, i enlighet med vad som gäller enligt den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 3.3), prövning ske när patienten begär att vården skall upphöra.
Mitt förslag när det gäller vårdens upphörande vid rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd innebär således att det sker ett domstolsförfarandedå vården är förenad med särskild utskrivningsprövning medan i övriga fall i princip samma förfarande tillämpas som enligt den föreslagna regleringen av psykiatrisk tvångsvård för andra än lagöverträdare, dvs. det är chefs- överläkaren som fattar beslut.
Slutligen förordar jag att chefsöverläkaren skall, om den som är målsä- gande i förhållande till den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utSkrivningsprövning önskar det. ge målsäganden information om när tvångsvården upphör. Beträffande skälen för detta förslag får jag hänvisa till motsvarande förslag i fråga om vistelse utanför vårdinrätt- ningens område (avsnitt 4.4.2).
Hänvisningar till S4-4-3
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt om psykiatrisk tvångsvård, m.m., Sammanfattningsvis görjag bedömningen att begreppet allvarlig psykisk Prop. 1990/91: 58 störning bör kunna ersätta psykisk sjukdom och jämställd psykisk abnor- Bilaga 1 mitet utan att några risker uppkommer i rättssäkerhetsavseende. Be- greppsförändringen i och för sig bör inte heller ge upphov till farhågor för en ökad användning av tvång., Sammanfattningsvis anserjag att det från olika utgångspunkter är ange- läget att nu genomföra ändringar i regleringen av den straffrättsliga be- handlingen av lagöverträdare med psykiska avvikelser. Ändringarna kan emellertid som jag ser det åstadkommas inom ramen för gällande system. Jag går nu över till de konkreta förslagen., 4.4.2, 4.5.5, 7.2
4.5. Rättspsykiatrisk vård för den som är berövad friheten med anledning av brott
Hänvisningar till S4-5
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt om psykiatrisk tvångsvård, m.m., Sammanfattningsvis anserjag att det från olika utgångspunkter är ange- läget att nu genomföra ändringar i regleringen av den straffrättsliga be- handlingen av lagöverträdare med psykiska avvikelser. Ändringarna kan emellertid som jag ser det åstadkommas inom ramen för gällande system. Jag går nu över till de konkreta förslagen., 4.4.2, 4.6, 7.10, 31kap.3å
4.5.1. Inledning
Jag har nyss behandlat frågan om regleringen av rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. Jag övergår nu till att behandla frågan om övriga fall av rättspsykiatrisk vård. Av vad jag tidigare anfört (avsnitt 4.2) framgår att det här är fråga om psykiatrisk tvångsvård för personer som är berövade friheten som misstänkta eller dömda för brott. De som avses är personer intagna i kriminalvårdsanstalt, vilka omfattas av bestämmelserna i KvaL. liksom häktade. anhållna m.fl. vilka omfattas av häkteslagen (se 17 & häkteslagen). Även personer som är häktade och genomgår rättspsykiatrisk undersökning hör hit. Jag återkommer i specialmotiveringen till frågan om avgränsningen av personkretsen.
I det föregående harjag inte närmare berört frågan i vilken utsträckning det finns skäl att utforma regleringen av psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen annorlunda än i övriga fall. Enligt min mening står det emellertid klart att regleringen måste utformas med hänsynstagande till att den som skall ges psykiatrisk tvångsvård redan är frihetsberövad i annan ordning. Som jag ser det bör såväl själva förutsättningarna för vård som prövningsförfarandet påverkas av denna omständighet. Även t.ex. de säkerhetsmässiga kraven på vårdinrättningarna måste utformas annorlun- da än vid psykiatrisk tvångsvård i övrigt. eftersom patienten under vården är frihetsberövad i annan ordning. 2] |
En väsentlig utgångspunkt för mina förslag i det följande beträffande Prop. 1990/91:58 regleringen av rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen är således att Bilaga 1 vården avser personer som redan är berövade friheten.
Hänvisningar till S4-5-1
4.5.2. Förutsättningar för vård
Mitt förslag: Om den som är anhållen, häktad eller intagen i krimi- nalvårdsanstalt lider av en allvarlig psykisk störning, får han ges psykiatrisk tvångsvård under vissa förutsättningar. Han skall sålun- da med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhål- landen i övrigt ha behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. Vidare skall han motsätta sig sådan vård eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart sakna förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningsta- gande i frågan.
Socialberedningens förslag: En person av det aktuella slaget som motsät- ter sig nödvändig psykiatrisk vård får ges sådan vård mot sin vilja, om han lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av detta tillstånd har ett oundgängligt och akut behov av psykiatrisk vård dygnet runt (13 å i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkandet s. 322 ff. och 434).
Remissinstanserna har inte berört frågan.
Skälen för mitt förslag: Som framgår av vad jag tidigare har anfört (avsnitt 4.1) kan häktade. anhållna och personer som är intagna i kriminal- vårdsanstalt enligt nuvarande ordning ges psykiatrisk tvångsvård under i princip samma förutsättningar som andra personer. En annan sak är att det av t.ex. praktiska eller resursmässiga skäl kan finnas hinder mot att tillämpa den nuvarande regleringen av sådan vård. Sålunda har bevak- ningsbehovet ofta försvårat eller omintetgjort psykiatrisk vård på sjukhus av häktade (jfr prop. 1975/76:90 s. 61).
Behovet av psykiatrisk vård hos dessa personer kan naturligtvis inte heller i framtiden alltid tillgodoses genom vård i frivilliga former. Enligt min mening kan det därför knappast ifrågasättas att det även fortsättnings- vis bör finnas en ordning för att ge personer som på detta sätt är berövade friheten psykiatrisk tvångsvård. Jag vill därvid peka på betydelsen av en sådan ordning för att myndigheterna skall kunna hantera situationer där t.ex. en intagen eller häktad som lider av en allvarlig psykisk störning vägrar inta mat eller föda (jfr prop. 1983/842148).
l linje med vad chefen förjustitiedepartementet senare i dag kommer att föreslå beträffande förutsättningarna för att ge en person rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd (bil. 2 avsnitt 2.4) anserjag emellertid att det finns skäl att utforma förutsättningarna för tvångsvården i de nu aktuella fallen något annorlunda än beträffande vård enligt den tilltänkta lagen om psyki- atrisk tvångsvård.
Kravet på den psykiska störningens svårhet bör vara detsamma som vid
IJ Is)
övriga former av psykiatrisk tvångsvård. Det bör alltså krävas att patien- Prop. 1990/91: 58 ten lider av en allvarlig psykisk störning. När det gäller vårdbehovet och Bilaga 1 hur det skall kunna tillgodoses anser jag emellertid att, eftersom patienten är frihetsberövad i annan ordning, kravet på detta kan sättas lägre än enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. I linje med vad som föreslås gälla vid rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd (se bil.2 av- snitt2.4) bör en förutsättning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen sålunda vara att patienten med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning. Det bör också, i överensstämmelse med vad som gäller enligt den avsedda lagen om psykiatrisk tvångsvård, krävas att patienten motsätter sig vården eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.
Hänvisningar till S4-5-2
- Prop. 1990/91:58: Avsnitt 7.2
4.5.3. Intagning och prövning av förutsättningar för vård
Mitt förslag: Beträffande intagning för psykiatrisk tvångsvård av häktade m.fl. skall gälla i huvudsak samma ordning som enligt den tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård. Någon domstolspröv- ning av förutsättningarna för tvångsvård skall emellertid inte ske i andra fall än efter överklagande av patienten. [ fråga om den som är intagen för rättspsykiatrisk undersökning eller som för vård i frivil- liga former förts över till en inrättning där tvångsvård får ges krävs inte heller att vårdintyg har utfärdats.
Socialberedningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt (13 å i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård. se betänkandet s. 322 ff., 434 och 460).
Remissinstanserna har inte närmare berört denna fråga.
Skälen för mitt förslag: Enligt min mening bör i huvudsak samma ordning gälla vid intagning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Det bör alltså ha utfärdats ett vårdintyg och av chefsöverläkaren vid den aktuella vårdenheten ha fattats ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård. Undantag bör göras i de fall då patienten redan har tagits in för rättspsykiatrisk undersökning. I detta fall anser jag i likhet med social- beredningen att det bör räcka med ett beslut av vederbörande läkare för att psykiatrisk tvångsvård skall få ges. Jag återkommer strax till frågan huru- vida sådan vård bör få ges inte bara vid en sjukvårdsinrättning inom hälso- och sjukvården utan även, om patienten genomgår rättspsykiatrisk under- sökning, vid en statlig undersökningsenhet.
Ett annat undantag från kravet på vårdintyg bör göras i de fall då den som är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt förts över för frivillig vård till den aktuella inrättningen där tvångsvård får ges. Det blir här fråga om ett förfarande motsvarande konvertering vid övrig psykiatrisk tvångs— 213
Bilaga 1
vård (se avsnitt 3.4). Med hänsyn till att patienten i de nu aktuella fallen är frihetsberövad på annan grund under vården anser jag emellertid att det också här är tillräckligtatt chefsöverläkaren vid inrättningen efter pröv- ning av förutsättningarna för tvångsvård beslutar att sådan vård skall ges. Frågan om vid vilka inrättningar tvångsvård skall få ges liksom frågan om möjligheterna att ge frivillig vård beträffande häktade eller intagna i krimi- nalvårdsanstalt återkommer jag strax till (avsnitt4.5.4 resp. 4.6).
När det sedan gäller den fortsatta prövningen av förutsättningarna för tvångsvård föreligger det enligt min mening en väsentlig skillnad mellan de nu aktuella fallen och de fall beträffande vilka den tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård är tillämplig. I de förra fallen är det nämligen fråga om tvångsvård beträffande personer som redan är berövade friheten. Vidare skall, som jag strax återkommer till (avsnitt 4.5.5), tiden för tvångs- vården i dessa fall ytterst vara begränsad till den tid under vilken patienten är frihetsberövad i annan ordning. Jag anser därför inte att det från rättssäkerhetssynpunkt eller av andra skäl är motiverat att i dessa fall införa en ordning med obligatorisk domstolsprövning efter viss tid av förutsättningarna för tvångsvård. '
Mitt förslag innebär sålunda att förutsättningarna för rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen skall prövas i princip enbart av vederbörande chefsöverläkare. Dennes beslut bör emellertid kunna överklagas hos läns- rätten. Rätten att överklaga bör därvid liksom enligt den allmänna regle- ringen av psykiatrisk tvångsvård gälla såväl själva intagningsbeslutet som senare beslut av chefsöverläkaren om avslag på en begäran av patienten att vården skall upphöra. Möjligheterna till överprövning av vårdförutsätt- ningarna i de aktuella fallen beror alltså på om patienten överklagar och blir härigenom snävare än enligt den allmänna regleringen, vilket emeller- tid sammanhänger med synen på behovet av domstolsprövning vid de olika vårdformerna (se avsnitt 3.3).
4.5.4 Innehållet i vården m. m. Inrättning där vården får ges
Mitt förslag: Rättspsykiatrisk vård beträffande häktade. intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. skall, liksom då sådan vård kommer till stånd som brottspåföljd, kunna ges på sjukvårdsinrättningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen. Regeringen skall dock bestämma vid vilka sådana vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård i dessa fall skall få ges. Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk under- sökning skall rättspsykiatrisk vård få ges vid undersökningsenheten, vare sig den drivs av en sjukvårdshuvudman eller av staten.
Socialberedningens förslag: Någon skillnad mellan de olika formerna av rättspsykiatrisk vård görs inte i det aktuella avseendet (se avsnitt 4.4.2).
Remissinstanserna har inte behandlat frågan särskilt.
Skälen för mitt förslag: Jag har i det föregående (avsnitt 4.4.2) föreslagit
att rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd skall få ges på sjukvårdsinrätt- Prop. 1990/91: 58 ningar som drivs av sjukvårdshuvudmännen. Samma ordning bör enligt - Bilaga 1 min mening i princip gälla beträffande de nu aktuella formerna av rätts- psykiatrisk vård. Med hänsyn till att patienterna i dessa fall är frihetsbe- rövade i annan ordning — genom beslut om häktning. verkställighet av fängelsestraff etc. — är det emellertid angeläget att de krav från säkerhets- synpunkt med avseende på byggnader. personalsammansättning etc. som gäller för de olika formerna av frihetsberövanden i dessa fall enligt regle- ringen i KvaL och häkteslagen kan upprätthållas också när psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd.
Jag återkommer strax till frågan om behandlingen av den som genomgår rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen (avsnitt 4.5.4). Mitt förslag i denna fråga innebär bl. a. att s.k. åklagarrestriktioner skall kunna verkstäl- las under sådan vård liksom att kriminalvårdsstyrelsen eller regeringen i särskilda fall skall kunna besluta om vissa restriktioner beträffande den som genomgår vård.
_ Med hänsyn till de krav i olika hänseenden som sålunda kommer att ställas på sjukvårdsinrättningar där patienter som genomgår rättspsykiat- risk vård i de nu aktuella fallen tas in, anserjag det vara mest ändamålsen- ligt att låta regeringen avgöra vilka inrättningar som skall få användas för sådan vård. Jag vill erinra om att en liknande ordning gäller beträffande tvångsvård enligt LVU och LVM (se 12 resp. 23 åå).
Frågan vid vilka sjukvårdsinrättningar rättspsykiatrisk vård beträffande häktade m.fl. skall få bedrivas sammanhänger emellertid också med frå— gan vid vilka enheter rättspsykiatriska undersökningar skall få utföras. Jag har tidigare (avsnitt 4.2) redogjort för en kommande förändring av organi- sationen för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten som inne- bär att rättspsykiatriska undersökningar i fortsättningen kan komma att utföras vid undersökningsenheter som drivs av sjukvårdshuvudmännen eller, såsom nu, av staten. Chefen förjustitiedepartementet kommer sena- re i dag (bil. 2 avsnitt 3.6) att föreslå lagändringar som är avsedda att göra en sådan organisationsförändring möjlig.
Enligt min uppfattning bör man kunna utgå från att undersökningsenhe- ter inom hälso- och sjukvården vid denna organisationsförändring kom- mer att vara placerade vid sjukvårdsinrättningar där rättspsykiatrisk vård får ges beträffande häktade m.fl. Man kan alltså räkna med att den som genomgår rättspsykiatrisk undersökning vid en sådan enhet skall kunna ges rättspsykiatrisk vård där. Möjligheterna att vid en undersökningsenhet ge sådan vård åt den som genomgår rättspsykiatrisk undersökning bör emellertid som jag ser det inte vara beroende av om enheten finns inom hälso- och sjukvården eller drivs av staten.
Som jag tidigare har nämnt (avsnitt 4.1) ges det för närvarande psykiat- risk vård i frivilliga former vid de rättspsykiatriska klinikerna medan det däremot saknas möjlighet att där ge sluten psykiatrisk-vård enligt LSPV, . ett förhållande som skapat problem från behandlingssynpunkt. Något hinder mot att i en ny organisation på området ge psykiatrisk tvångsvård vid en statligt driven undersökningsenhet med hänsyn till den medicinska kompetensen och övriga resurser för att där ge psykiatrisk vård lär emeller- 215
Bilaga 1
tid enligt min bedömning inte komma att föreligga. Jag föreslår mot denna bakgrund att beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk undersökning skall rättspsykiatrisk vård få ges vid undersökningsenheten, vare sig den drivs av en sjukvårdshuvudman eller av staten. I specialmotiveringen återkommer jag till en fråga som lagrådet har tagit upp och som gäller den närmare avgränsningen av förslaget.
Behandlingen av patienten
Mitt förslag: Vid rättspsykiatrisk vård av häktade och andra som är berövade friheten med anledning av brott skall beträffande behand- lingen av patienten i princip samma ordning tillämpas som vid rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd (se avsnitt 4.4.2). Beträffan- de den som är häktad skall bestämmelserna i häkteslagen tillämpas endast i fråga om s.k. åklagarrestriktioner. I fråga om användning av tvångsåtgärder i övrigt mot häktade, intagna i kriminalvårdsan- stalt m.fl. skall, liksom vid rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd, den föreslagna allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård i detta hänseende tillämpas. För ett visst fall skall kriminalvårdssty- relsen, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, kunna förordna om särskilda inskränkningar i rätten att kommuni- cera med utomstående. På motsvarande sätt skall regeringen beträf- fande en intagen få besluta om sådana inskränkningar. om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller för att motverka terro- rrsm.
Socialberedningen: Se avsnitt 4.4.2. Beträffande häktade som genomgår psykiatrisk tvångsvård skall reglerna i häkteslagen gälla. Reglerna i KvaL skall gälla beträffande intagna i kriminalvårdsanstalt som genomgår sådan vård. (6 och 18 55 i förslaget till lag om rättspsykiatrisk vård, se betänkan- dets. 315.459 och 461 f.)
Remissinstanserna har inte närmare berört dessa frågor (se avsnitt 4.4.2).
Skälen för mitt förslag: Jag har beträffande rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd föreSIagit att frågan om placering och förflyttningar skall avgöras av vederbörande sjukvårdshuvudman (avsnitt 4.4.2). Frågan om placering av den som skall genomgå rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen sammanfaller med frågan om intagning för sådan vård, som jag nyss har behandlat (avsnitt 4.5.3). .
När det gäller frågan om förflyttningar av förevarande patienter bör enligt min mening samma principer gälla som enligt mitt förslag beträffan- de rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. Frågan" bör alltså avgöras av vederbörande sjukvårdshuvudman såvitt gäller patienter som befinner sig inom hälso- och sjukvården. Mitt förslag i- det föregående att regeringen skall bestämma vid vilka sjukvårdsinrättningar rättspsykiatrisk vård i de nu aktuella fallen får bedrivas innebär emellertid att förflyttningar här får
ske endast mellan sådana vårdinrättningar. Det är också självklart så att Prop. 1990/91: 58 det frihetsberövande som patienten är underkastad i annan ordning — Bilaga 1 genom t.ex. häktning eller genom intagning i kriminalvårdsanstalt — förutsätter att sjukvårdshuvudmännen i de aktuella frågorna beaktar de särskilda intressen från bl.a. bevakningssynpunkt som måste tillgodoses till följd av frihetsberövandet. Detta förutsätter i sin tur ett samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen och — beroende på formen av frihetsberö- vande _ polis, åklagare eller kriminalvårdsmyndigheter. Jag vill emeller- tid peka på att det självfallet krävs ett samarbete av detta slag även vid sjukvård i frivilliga former beträffande de aktuella personerna.
[ den mån staten i fortsättningen kommer att driva enheter för rättspsy— kiatrisk undersökningsverksamhet är det väsentligt att det finns ett utveck- lat samarbete mellan dessa enheter och sjukvårdshuvudmännen när det gäller att flytta över patienter till hälso- och sjukvården efter avslutad undersökning för att fortsätta den rättspsykiatriska vård som getts vid en undersökningsenhet under undersökningen.
När det så gäller behandlingen av patienten bör utgångspunkten vara att någon åtskillnad inte skall göras i förhållande till rättspsykiatrisk vård som kommer till stånd som en brottspåföljd. som ju i sin tur — enligt vad jag har föreslagit i det föregående (avsnitt 4.4.2) — inte skall skilja sig från övrig psykiatrisk tvångsvård. Regleringen av dessa frågor i den tilltänkta lagen om psykiatrisk tvångsvård bör alltså tillämpas också i de nu aktuella fallen.
Som har framgått av det tidigare anförda (avsnitt 4.1) regleras enligt nuvarande ordning behandlingen av de aktuella personerna i deras egen- skap av frihetsberövade med anledning av brott av bestämmelserna i häkteslagen eller KvaL. Överförande till en sjukvårdsinrättning för t.ex. sluten psykiatrisk vård enligt LSPV av häktade eller intagna betraktas som vistelse utanför häktet resp. anstalten (se 345 KVVFS 1986:5 resp. 136 och 143 55 KVVFS 198624). Enligt 37 & tredje stycket KvaL skall den som är intagen i anstalt och som vistas på en sjukvårdsinrättning stå under bevakning eller vara underkastad särskilda föreskrifter, om det finns an- ledning till det. Avsikten med bestämmelsen, när den ursprungligen inför- des i lagstiftningen (se prop. 19452342 s. 150 ff.). var att den skulle tillämpas i undantagsfall, t. ex. i fråga om särskilt farliga brottslingar, och att särskilda föreskrifter inte skulle meddelas utan att bevakning samtidigt var anordnad. Beträffande häktade gäller enligt 4 (i tredje stycket häktes- lagen, delvis efter förebild av den nämnda bestämmelsen i KvaL, att den som vistas på en sjukvårdsinrättning skall stå under bevakning. om det finns skäl till det. Här bör också nämnas bestämmelsen i 6 5 första stycket första meningen häktesföro'rdningen, som innebär att häktesföreståndaren skall när den som är häktad har förts över till ett sjukhus underrätta vederbörande läkare om ändamålet med frihetsberövandet och övriga förhållanden av betydelse för den häktades vistelse där.
Frågan i vilken utsträckning bestämmelserna i häkteslagen resp. KvaL är tillämpliga vid vistelse på sjukvårdsinrättningar har, utöver vad som nyss sagts, inte närmare reglerats i lagstiftningen. Av förarbetena till häk- teslagen (prop. 1975/76:9O s. 38) framgår visserligen att häkteslagen är 217
avsedd att tillämpas på var och en som är häktad. oavsett var han förvaras. Prop. 1990/91: 58 Häkteslagen tillämpas sålunda vid de rättspsykiatriska klinikerna beträf- Bilaga 1 fande häktade som är intagna där för rättspsykiatrisk undersökning (jfr 1 _tå tredje stycket häktesförordningcn). Någon motsvarande ordning gäller emellertid inte enligt KvaL. Det står också klart att personalen inom hälso- och sjukvården inte har någon befogenhet att verkställa beslut om använ- dande av tvångsmedel med stöd av häkteslagen eller KvaL. Sannolikt är det emellertid så att befogenheterna enligt 135 LSPV för denna personal att använda tvångsåtgärder mot en patient i praktiken kunnat ge tillräck- ligt utrymme för sådana åtgärder mot denna kategori av patienter. Att förhållandena här är annorlunda beträffande häktade som genomgår rätts- psykiatrisk undersökning vid rättspsykiatriska kliniker har framgått av det tidigare anförda (avsnitt 4. 1 ).
Enligt min mening är det angeläget att möjligheterna att tillgodose ordnings- och säkerhetssynpunktcr vid behandlingen av häktade och intag- na inte försämras då psykiatrisk tvångsvård kommer till stånd och dessa förs över till en sjukvårdsinrättning. Samtidigt är det med hänsyn till verksamheten inom hälso— och sjukvården av intresse att behandlingen av denna kategori av patienter i dessa avseenden — som ju inte rör själva den medicinska vården — inte på något mer påtagligt sätt skiljer sig från behandlingen av övriga patienter. Vidare är det från praktisk synpunkt av _ betydelse att om möjligt samma ordning kan tillämpas beträffande skilda kategorier av patienter när det gäller 1. ex. användningen av olika tvångsåt— gärder.
Från dessa utgångspunkter anserjag att de möjligheter att vidta tvångs- åtgärder mot en patient som enligt vad jag har förordat i det föregående skall införas genom den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård (avsnitt 3.5.2) bör gälla även patienter av de nu aktuella kategorierna. Jag anser sålunda att dessa befogenheter i de allra flesta fall bör anses vara fullt tillräckliga vid psykiatrisk tvångsvård av de nämnda patienterna i förhål- lande till de i vissa avseenden mer vidsträckta befogenheterna enligt häk- teslagen eller KvaL att vidta tvångsåtgärder mot den som är häktad eller intagen. Exempelvis anser jag att bestämmelserna i den föreslagna regle- ringen av psykiatrisk tvångsvård om kroppsvisitation eller ytlig kroppsbe- siktning liksom kontroll av försändelser beträffande en patient bör kunna tillämpas i de aktuella fallen i stället för de mer långtgående reglerna i häkteslagen och KvaL i motsvarande frågor (se 2—2 b 55 häkteslagen och 52 a — 52 d 55 KvaL resp. 9 och 10 gä häkteslagen och 26—28 gg" KvaL). ] anslutning härtill bör nämnas att frågan om det finns behov av ytterligare kontrollåtgärder. såsom fullständig kroppsbesiktning. har berörts i förar- betena till LVM (prop. 1987/88: 147 s. 107). Därvid framhölls att detta är en fråga som berör inte endast den lagen utan flera närliggande lagstift- ningsområden, bl. a. den psykiatriska tvångsvården. Regeringen har däref- ter gett socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga vilka typer av undersökning- ar som behöver göras inom de aktuella lagstiftningsområdena och att föreslå de författningsändringar som kan komma att behövas. Som nämnts i det föregående (avsnitt 3.5.2) har uppdraget numera redovisats i en rapport från styrelsen. 218
Jag vill också betona att de lagöverträdare som har överlämnats till Prop. 1990/91:58 psykiatrisk tvångsvård enligt mitt förslag även i fortsättningen i olika Bilaga 1 frågor. bl.a. när det gäller användande av tvångsåtgärder. skall behandlas på samma sätt som övriga patienter. Enligt min uppfattning är behovet av att kunna använda tvångsåtgärder mot dessa lagöverträdare som genom- går psykiatrisk tvångsvård inte annorlunda än när det gäller häktade eller intagna som genomgår sådan vård.
Jag föreslår således att regelsystemet i häkteslagen och KvaL beträffande behandlingen av häktade resp. intagna inte skall tillämpas beträffande patienter av dessa kategorier som genomgår psykiatrisk tvångsvård. utan att dessa i stället i frågor som inte rör själva den medicinska vården i princip skall behandlas med stöd av de i det föregående föreslagna reglerna för psykiatrisk tvångsvård av patienter i övriga fall. Ett undantag bör emellertid gälla beträffande s.k. åklagarrestriktioner enligt häkteslagen (se 16 5). Dessa restriktioner bör som jag ser det även i fortsättningen kunna tillämpas beträffande den som är häktad eller anhållen oavsett var han vistas. Mitt förslag innebär således att personalen inom hälso- och sjukvår- den skall verkställa de beslut som kan ha fattats om sådana restriktioner. Jag återkommer i specialmotiveringen till en ytterligare situation där regleringen i häkteslagen bör ges en motsvarighet vid rättspsykiatrisk vård.
Det kan vidare för vissa fall tänkas uppstå behov av att kunna vidta mer ingående restriktioner beträffande patientens behandling än vad den här aktuella regleringen medger. Exempelvis kan det med hänsyn till ordning- en eller säkerheten vid sjukvårdsinrättningen finnas behov av att kunna kontrollera patientens möjligheter att telefonera med utomstående (jfr 125 häkteslagen resp. 305 KvaL). Detta kan vara fallet när det gäller en patient som dömts för t. ex. grovt narkotikabrott. Det kan också beträffan- de en intagen tänkas uppstå fall där det med hänsyn till rikets säkerhet eller för att motverka terrorism är påkallat att dennes möjligheter att få kontakt med utomstående begränsas. I fråga om häktade torde i de sistnämnda avseendena bestämmelserna om åklagarrestriktioner dock vara tillräckli- ga.
Enligt min mening rör det sig här om undantagsfall beträffande vilka det knappast finns skäl att ha en särskild reglering. Jag anser i stället att vissa restriktioner eller arrangemang skall få vidtas beträffande behandlingen av en patient i ett enskilt fall. om det är påkallat från ordnings- eller säker- hetssynpunkt eller, i fråga om intagna, med hänsyn till rikets säkerhet eller för att motverka terrorism.
En förebild finns här i 31 _ö KvaL. som enligt sin lydelse fr.o.m. den ljuli 1990 (prop. 1989/90:130. JuU 33. rskr.286) innebär att regeringen beträffande en viss intagen, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet, kan besluta om avvikelse från bestämmelserna i KvaL om granskning av brev o.d.. om besök och om telefonsamtal. Regeringen har enligt paragrafens nya utformning samma befogenhet beträffande en viss intagen. om det är påkallat med hänsyn till risken för att denne under verkställigheten i anstalt medverkar till brott som innefattar användande av våld. hot eller tvång för politiska syften. Jag anser att regeringen på motsvarande sätt i fråga om en viss intagen som genomgår rättspsykiatrisk 2 | 9
Bilaga 1
vård bör få besluta om sådana restriktioner, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften.
Jag anser vidare att kriminalvårdsstyrelsen i fråga om en viss häktad eller intagen som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna förordna om inskränkningar av det nu aktuella slaget, om det är påkallat från ordnings- cller säkerhetssynpunkt. ] fråga om brev från den häktade eller intagne till någon annan svensk myndighet än postverket eller till offentlig försvarare (såvitt avser häktad) eller advokat (såvitt avser intagen) bör dock inte några sådana inskränkningar få ske (jfr 95 häkteslagen resp. 25, 26 och 28 55 KvaL). Jag återkommer i specialmotiveringen till ytterligare en situation där någon sådan inskränkning inte bör få ske.
1 den mån rättspsykiatrisk vård kommer att ges åt den som är häktad och genomgår rättspsykiatrisk undersökning vid en undersökningsenhet som drivs av staten, bör vad jag nu har föreslagit gälla även i ett sådant fall.
Vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område
Mitt förslag: Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som ges rättspsykiatrisk vård skall av kriminalvårdsstyrelsen få ges tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Beträffande rätts- psykiatrisk vård i andra fall av personer som är berövade friheten med anledning av brott införs inte några möjligheter till vistelse utanför vårdinrättningens område.
Socialberedningens förslag: Se avsnitt 4.4.2. Remissinstanserna: Se avsnitt 4.4.2. Överåklagaren i Stockholms åkla- gardistrikt påpekar att beredningens förslag om regler beträffande vistelse utanför sjukhusområdet (17 å i förslaget till lag om akut psykiatrisk tvångs- vård) strider mot häkteslagens bestämmelser såvitt gäller anhållna och häktade.
Skälen för mitt förslag: Jag har i det föregående (avsnitt 4.4.2) föreslagit vissa regler om vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område beträffan- de den som genomgår rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd. När det gäller övriga former av rättspsykiatrisk vård kan det enligt min mening ifrågasättas om det finns behov av sådana regler. Med hänsyn till att patienten i dessa fall är föremål för frihetsberövande i annan ordning — genom t.ex. anhållande eller häktning — kan det nämligen hävdas att regler av detta slag här inte skulle få någon praktisk funktion.
Det nyss sagda gäller emellertid inte beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård. Eftersom en straffverkställighet oftast sträcker sig längre än de övriga former av frihetsberövande som här avses, kan även den rättspsykiatriska vården i dessa fall komma att pågå under längre tid än annars. Vidare kan den som är intagen i kriminalvårdsanstalt med stöd av bestämmelserna i KvaL (se
