RÅ 2004:70
Ett landstings beslut att en patientavgift vid läkarbesök skall inkludera eventuell provtagning medan viss avgift tas ut för provtagning utan samband med läkarbesök har inte ansetts strida mot den kommunala likställighetsprincipen.
Länsrätten i Blekinge län
Landstingsfullmäktige i Blekinge län beslutade den 28 november 2000 att fastställa av landstingsstyrelsen föreslagna avgifter och taxor inom hälso- och sjukvården för år 2001. Av dessa framgår bland annat att i avgiften för läkarbesök ingår medicinsk service i samband med läkarbesöket. Vidare framgår att för s.k. provtagning på grund av sjukdom tas ut en avgift om 50 kr.
K.M. överklagade beslutet såvitt avsåg rubriken "Provtagning pga sjukdom" och yrkade att länsrätten skulle upphäva beslutet med stöd av 10 kap. 8 § första stycket 4 kommunallagen (1991:900), KL. Han anförde i huvudsak följande. Texten under den aktuella rubriken är verkligen "luddigt" utformad och är inte lätt att förstå eller tillämpa. Sedan en längre tid kontrollerar han regelbundet trycket i ögonen, då grön starr förekommer i släkten. Landstinget tar ut en avgift på 50 kr vid provtagning på laboratoriet. Däremot utgår ingen avgift för provtagning om den sker samma dag som läkarbesöket. I hans fall anges ofta i kallelsen att provtagning bör ske någon eller några dagar före läkarbesöket. Detta naturligtvis för att läkaren skall kunna göra en säkrare bedömning av patientens hälsotillstånd. Arbetsinsatsen för personalen är densamma, oavsett när provtagningen sker. Därför strider beslutet mot likställighetsprincipen enligt 2 kap. 2 § KL. Det är också uppenbart att det saknas skäl för särbehandling. Beslutet i denna del är därför olagligt. Enligt uppgift från personal vid Karlshamns lasarett är det många som klagar på denna orättvisa avseende avgiftsuttag för provtagning. Vidare tas exempelvis ingen avgift ut när en röntgenundersökning görs i "förtid".
Landstinget i Blekinge län anförde i yttrande att beslutet inte stred mot den kommunala likställighetsprincipen, eftersom det inte var fråga om särbehandling av kommunmedlemmar, och att det inte heller i övrigt stred mot kommunallagen.
Domskäl
Länsrätten i Blekinge län (2001-06-01, ordförande Johansson) yttrade: Länsrätten kan endast pröva lagligheten av landstingets beslut, inte dess lämplighet. - Det överklagade beslutet kan därför, enligt 10 kap. 8 § KL, upphävas endast om det inte har tillkommit i laga ordning, beslutet hänför sig till något som inte är en angelägenhet för kommunen, det organ som har fattat beslutet har överskridit sina befogenheter eller beslutet strider mot lag eller annan författning. Länsrätten får inte sätta ett annat beslut i det överklagade beslutets ställe. - Enligt 10 kap. 10 § KL får länsrätten vid sin prövning av överklagandet inte beakta andra omständigheter än de som klaganden hänvisat till före klagotidens utgång. Detta innebär att vad som nu anförts i målet efter klagotidens utgång, kan beaktas endast i de avseenden som det anförda innefattar förtydliganden och preciseringar av de omständigheter som åberopats i det inom rätt tid ingivna överklagandet (jfr RÅ 1994 ref. 65 och RÅ 1995 ref. 89). - Anslaget gällande nu aktuellt beslut har, enligt uppgift från landstingets kansli, satts upp på landstingets anslagstavla den 12 december 2000 och har hängt uppe i minst tre veckor. Överklagandetiden gick därför ut den 2 januari 2001. Vad K.M. har anfört i skrift som inkom till länsrätten den 13 februari 2001, kan länsrätten därför endast beakta i de delar som innebär förtydliganden och preciseringar avseende frågan om avgiftsuttag om 50 kr för s.k. provtagning på grund av sjukdom jämfört med avgiftsfri provtagning i samband med läkarbesök. Däremot är länsrätten exempelvis förhindrad att beakta uppgiften att K.M. vid tryckundersökning av ögonen vid ett flertal tillfållen har fått erlägga 200 kr, trots att han inte träffat någon läkare. - Likställighetsprincipen i 2 kap. 2 § KL stadgar att kommuner och landsting skall behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Vad som avses med likställighetsprincipen är att alla kommunmedlemmar i samma situation skall behandlas lika och att ingen kommunmedlem eller grupper av kommunmedlemmar får särbehandlas på annat än objektiv grund. För att särbehandlingen skall strida mot likställighetsprincipen skall det vara fråga om en "obehörig" särbehandling (jfr prop. 1990/91:117, s. 149). Likställighetsprincipen är av särskild betydelse när fullmäktige fastställer avgifter för kommunens prestationer. Enkelt uttryckt skall lika avgift utgå för lika prestation, dvs. lika förutsättningar skall ge lika avgifter. Principen kan därför komma att åsidosättas om en kommun tar ut antingen olika avgifter för samma prestation eller samma avgift trots att prestationerna inte är desamma. - Länsrätten gör följande bedömning. - Enligt vad som redogjorts för ovan strider ett beslut mot likställighetsprincipen om beslutet innebär att kommunmedlemmarna behandlas olika trots att förutsättningarna är lika. När det gäller avgiften om 50 kr som landstinget tar ut för provtagning på grund av sjukdom måste man således se till om avgiften tas ut av alla som utnyttjar denna tjänst och inte jämföra dessa med de patienter som samma dag träffar en läkare och i samband härmed genomgår provtagning. Länsrätten finner härvid att inget talar för att vissa patienter särbehandlas vid uttagandet av avgiften. Landstingets beslut är således inte olagligt på sätt som anförts varför överklagandet skall avslås. - Länsrätten avslår överklagandet.
K.M. fullföljde sin talan och anförde bl.a. följande. Länsrätten synes inte haft klart för sig att målet handlar om dels blodprovstagningsavgift, hemmahörande under rubriken "Provtagning pga sjukdom" och dels avgift på ögonkliniken, hörande under rubriken "Sjukvårdande behandling och det första undantaget" i det överklagade beslutet. Man måste i den första delen utgå från skälet till provtagningen, nämligen att denna i båda fallen är erforderlig och bestämd av läkaren för ett förestående besök hos denne. Om provtagningen sker samma dag som läkarbesöket eller om besöket äger rum någon eller några dagar därefter saknar i detta sammanhang varje betydelse. Provtagningen sker alltid efter remiss av läkare. Läkarbesöket och skälet till provtagningen är gemensam nämnare och det är detta förhållande som gör att jämförelsen mellan avgiften och den som gäller för patienter som besöker läkare samma dag kan och skall göras. Landstinget har inte angivit något sakskäl för skillnaden i avgiftsuttag. Vad gäller avgiften på ögonkliniken har han avsett att överklaga avgiftsuttaget genom sin inlaga till länsrätten för att få normprövning av uttaget gentemot lagakraftvunnet taxebeslut.
Landstinget i Blekinge län bestred bifall till överklagandet och anförde följande. Beslut om avgifter inom hälso- och sjukvården fattas årligen av landstingsfullmäktige i november i samband med fastställandet av budgeten för det nästkommande året. Avgifter för provtagning på grund av sjukdom ingår härvid som en del av de olika avgifterna. Beslutet strider inte mot den kommunala likställighetsprincipen, eftersom det inte är fråga om särbehandling av kommunmedlemmar. Landstingets uppfattning i övrigt är att det ifrågavarande beslutet inte strider mot kommunallagen.
Kammarrätten i Jönköping (2002-06-20, Wahlqvist, Velinder, Gårdmark, referent och särskilde ledamoten Mogård) yttrade: Kammarrätten beslutar följande. - Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Härom har regeringen anfört (prop. 1996/97:1, volym 4, utgiftsområde 9, s. 11) att en grundförutsättning för att erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla är att vården finansieras gemensamt i huvudsak genom skatter. Patientavgifter skall inte i första hand vara en finansieringskälla utan användas för att styra vårdsökande till rätt vårdnivå. - Landstinget får enligt 26 § HSL av patienter ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget skall därvid behandlas lika. Bestämmelsen kvalificerar regeln i 8 kap. 3 b § KL enligt vilken landsting får ta ut avgifter för tjänster och nyttigheter som tillhandahålls, dock såvitt gäller sådant landstinget är skyldigt att tillhandahålla endast om det är särskilt föreskrivet. På avgifterna tillämpas såväl bestämmelsen i 3 c § om självkostnadstak som 2 kap. 2 § KL, där det stadgas att kommuner och landsting skall behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. - Bestämmelserna innebär att det kan vara tillåtet att låta viss vård vara avgiftsfri eller att ta ut högre avgift på viss mottagning eller under olika tider på dygnet. Den uttagna avgiften måste dock alltid vara densamma för samma tjänst hos samma huvudman. Det krävs alltså sakliga skäl för att landstinget skall få ta ut olika avgifter för likvärdiga prestationer (jfr RÅ 2000 ref. 35). - Det överklagade beslutet innebär att av två patienter som vid en och samma tidpunkt vid samma vårdställe blir föremål för provtagning av samma slag, den ene men inte den andre blir påförd en avgift. Det har inte framkommit i målet att skillnader i den tjänst som tillhandahålls vid provtagning skulle motivera skillnaderna i avgiftsuttag och inte heller att bestämmandet av tidpunkten för provtagningen skulle styras av objektiva kriterier. Landstinget har överhuvudtaget inte redovisat de sakliga skäl som kunde ligga bakom skillnaderna i avgiftsuttag. Vad K.M. anfört i sitt överklagande får godtas, vilket innebär att det i det enskilda fallet kan vara rena tillfälligheter som leder till den ena eller andra avgiftsnivån. Det förhållandet att alla patienter för vilka provtagning kommer i fråga kan komma att behandlas på motsvarande sätt kan då inte sägas innebära att likställighetsprincipen inte träds förnär. Ifrågavarande taxebestämmelse strider således mot nämnda princip och skall därför upphävas i den del den leder till den beskrivna skillnaden i avgiftsuttag. Skäl att upphäva beslutet om patientavgifter i dess helhet föreligger dock inte. - Vad gäller frågan om avgiften på ögonkliniken har länsrätten inte uppfattat vad K.M. anfört såsom ett överklagande och har därför inte prövat överklagandet. Kammarrätten kan då inte ta upp frågan till prövning. Målet skall i den delen återförvisas till länsrätten för behandling. - Med ändring av länsrättens avgörande upphäver kammarrätten Landstingsfullmäktiges i Landstinget i Blekinge beslut den 28 november 2000 i den del det föranleder skillnader i avgiftsuttag för provtagning. - Kammarrätten återförvisar målet i vad det avser överklagande av uttag av avgifter vid ögonkliniken till Länsrätten i Blekinge län. - Mot beslutet om återförvisning får talan ej föras.
Särskilde ledamoten i kammarrätten Franzén var av skiljaktig mening och anförde. Jag finner i likhet med länsrätten att den av landstinget beslutade ordningen inte strider mot likställighetsprincipen i 2 kap. 2 § KL. Kammarrättens majoritet ingriper i stället mot lämpligheten i landstingets beslut - något som enligt 10 kap. 8 § KL inte går att rättsligt pröva. - Jag avslår därmed överklagandet och fastställer länsrättens dom.
Regeringsrätten
Landstinget i Blekinge län överklagade och yrkade att Regeringsrätten skulle upphäva kammarrättens dom och fastställa länsrättens dom. Landstinget anförde bl.a. följande. Beslutet strider inte mot den kommunala likställighetsprincipen eftersom det inte är fråga om särbehandling av kommunmedlemmar. Avgiften om 50 kronor för provtagning på grund av sjukdom måste ses mot bakgrund av alla som nyttjar denna tjänst, vilka inte kan jämställas med de patienter som träffar en läkare och i det sammanhanget genomgår provtagning. Kammarrättens prövning har mera inriktats mot beslutets lämplighet än mot dess laglighet.
K.M. vidhöll att beslutet var felaktigt.
Regeringsrätten (2004-09-28, Lavin, Billum, Almgren, Nord, Kindlund) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 2 kap. 2 § KL skall kommuner och landsting behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Enligt 8 kap. 3 b § samma lag får vidare kommuner och landsting ta ut avgifter för tjänster och nyttigheter som de tillhandahåller. För tjänster eller nyttigheter som de är skyldiga att tillhandahålla får avgifter tas ut bara om det är särskilt föreskrivet.
För hälso- och sjukvårdens del finns sådana föreskrifter i HSL. Enligt 26 § denna lag får landstinget av patienter ta ut vårdavgifter enligt grunder som landstinget bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstinget skall därvid behandlas lika.
Frågan i målet är om de av landstinget beslutade patientavgifterna strider mot kravet på likabehandling i det av K.M. påstådda hänseendet.
Landstingets beslut i aktuell del innebär att viss patientavgift tas ut vid provtagning utan samband med läkarbesök medan det i avgiften för läkarbesök ingår medicinsk service vid besöket. Dessa avgiftsregler gäller generellt för alla patienter inom landstingets öppna vård och kan inte i sig anses innebära en olik behandling av patienterna. Såvitt visats innebär inte heller reglerna ett faktiskt gynnande eller missgynnande av vissa patienter eller patientgrupper. Den omständigheten att särskild avgift för provtagning inte tas ut då provtagningen sker i samband med läkarbesök kan vid sådant förhållande inte anses innebära att beslutet strider mot den kommunala likställighetsprincipen (jfr även 8 § andra stycket förordningen /1984:908/ om vissa statsbidrag och försäkringsersättningar för sjukvård m.m.). Överklagandet skall därför bifallas.
Domslut
Regeringsrättens avgörande. Regeringsrätten bifaller överklagandet och fastställer, med ändring av kammarrättens dom, länsrättens domslut varigenom landstingets beslut om fastställande av patientavgift vid provtagning på grund av sjukdom står fast.