RÅ 2008:81

Domskäl

Länsrätten i Stockholms län (2004-11-19, ordförande Westrell) yttrade, efter att ha redogjort för tillämpliga lagrum: Fråga i målet är om J.S:s yrkande om merkostnader på 8 000 kr per år för fibromassage, enskild behandling, skall godkännas. Vid prövning av merutgifter skall en individuell bedömning göras. De utgifter som till följd av den funktionshindrades behov kan anses som rimliga och motiverade beaktas. Länsrätten finner att det i målet inte föreligger något medicinskt underlag, som tillräckligt övertygande kan anses visa att fibromassage är en nödvändig behandling till följd av J.S:s funktionshinder. Länsrätten anser därför att merkostnader för fibromassage inte kan godtas. Överklagandet skall således avslås. - Länsrätten avslår överklagandet.

Domskäl

Kammarrätten i Stockholm (2005-11-07, Nordlund, Sundlöf, Bergman, referent, samt nämndemännen Löwenborg och Hedin Lindholm) yttrade: Frågan i målet är om J.S:s kostnader för fibromassage skall beaktas vid beräkningen av hennes handikappersättning. - Av utredningen framgår att J.S. varit ordinerad sådan massage från och med juni 2004. Det står även klart att behandlingen inneburit en viss lindring av hennes besvär. Försäkringskassan har i kammarrätten inte ifrågasatt att kostnaderna är nödvändiga med anledning av J.S:s funktionshinder, utan har numera huvudsakligen hänvisat till att behandlingen inte ges i landstingets regi. Såvitt framkommit saknas möjlighet för J.S. att erhålla en motsvarande behandling inom ramen för högkostnadsskyddet. Enbart den omständigheten att landstinget inte erbjuder en behandling, som i sig är nödvändig till följd av det aktuella funktionshindret, utgör inte skäl att neka ersättning. - Sammantaget anser kammarrätten att kostnaderna för J.S:s fibromassage skall beaktas vid beräkningen av hennes handikappersättning från och med juni 2004. Med hänsyn till de övriga, av Försäkringskassan medgivna, merkostnaderna samt J.S:s hjälpbehov finner kammarrätten att hon därmed är berättigad till handikappersättning med 69 procent av prisbasbeloppet från och med juni 2004. - Kammarrätten förklarar, med ändring av länsrättens dom, att J.S. är berättigad till handikappersättning med 69 procent av prisbasbeloppet från och med juni 2004.

Försäkringskassan överklagade med yrkande att Regeringsrätten skulle upphäva kammarrättens dom och anförde bl.a. följande. Försäkringskassan har i sitt rättsliga ställningstagande, FKRS 2006:06, angivit vilka kostnader som bör kunna betraktas som merutgifter vid bestämmande av handikappersättning och varför vissa kostnader på grund av uttalanden i lagens förarbeten inte ska beaktas. Med hänsyn till uppdelningen i olika ansvarsområden och de möjligheter huvudmännen har att styra sin verksamhet genom olika prioriteringar bör handikappersättningen inte kompensera för kostnader på grund av annan huvudmans prioriteringar. Den i målet aktuella behandlingen är en åtgärd för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, dvs. hälso- och sjukvård enligt definitionen i 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt 3 § samma lag är det landstinget som har ansvar för hälso- och sjukvården. Att landstingets prioriteringar medför att vården inte ersätts genom landstingets försorg ska inte innebära att den i stället ska ersättas genom handikappersättningen. Kostnader utöver högkostnadsskyddet för J.S:s behandlingar med massage kan därför inte godkännas som merutgifter vid bedömningen av rätten till handikappersättning.

J.S. yttrade sig inte i målet.

Socialstyrelsen anförde i ett av Regeringsrätten inhämtat yttrande bl.a. följande. Enligt 2 § hälso- och sjukvårdslagen är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Lagens förarbeten slår fast att följande tre principer bör ligga till grund för prioriteringar inom vården. - 1. Människovärdesprincipen: Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. - 2. Behovs-solidaritetsprincipen: Resurserna bör fördelas efter behov. - 3. Kostnadseffektivitetsprincipen: Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. - Avsikten med lagregleringen är att betona dels att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, dels att behovs- solidaritetsprincipen ska gå före kostnadseffektivitetsprincipen. Det strider mot båda dessa principer att vidta åtgärder som inte har någon nyttoeffekt. Sådana insatser kan innebära påfrestningar för patienten och en felaktig användning av resurserna. Det yttersta kravet på nytta inom hälso- och sjukvården är att medicinska beslut alltid ska bygga på vetenskap och dokumenterade goda resultat. På grund av den komplexa verkligheten, den snabba medicinska utvecklingen, forskningens förutsättningar och de långa utvärderingstider som vetenskapliga rön förutsätter är detta inte alltid ett realistiskt krav. Det är dock angeläget att vårdinnehållet och olika metoder för diagnostik och behandling kontinuerligt och förutsättningslöst prövas för att målsättningen om dokumenterad nytta så långt möjligt ska kunna uppnås (prop. 1996/97:60 s. 1, 18 och 38). - Socialstyrelsen åberopar utlåtanden från docenten Staffan Arnér och docenten Anna Engström- Laurent, ledamöter i Socialstyrelsens vetenskapliga råd inom specialiteterna smärtbehandling och palliativ vård resp. reumatologi. Av dessa utlåtanden framgår att det saknas evidens för att rekommendera fibromassage vid kronisk muskuloskeletal smärta. Det finns däremot vetenskapligt stöd för behandling av patienter med kronisk smärta i breda och samordnade rehabiliteringsprogram, t.ex. s.k. multimodal rehabilitering, som är en kombination av psykologiska insatser, fysisk aktivitet och sjukgymnastik. I Stockholms läns landsting tillhandahålls sådan multidisciplinär och multiprofessionell smärtklinisk verksamhet bl.a. vid Danderyds sjukhus, som också täcker Södertälje. - Sammantaget får behandling med fibromassage med viss tvekan anses vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Fibromassage faller således in under legaldefinitionen av begreppet hälso- och sjukvård i 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Det finns inte några juridiska hinder för ett landsting att erbjuda fibromassage som en del av sitt sjukvårdsutbud. Landstingens prioriteringar måste vara förenliga med 2 § hälso- och sjukvårdslagen och de etiska principer och riktlinjer på nationell nivå som enligt lagens förarbeten bör ligga till grund för sådana prioriteringar. Prioriteringarna kan föra med sig att en viss behandling, t.ex. fibromassage, inte erbjuds av ett landsting som i stället erbjuder sina patienter någon annan behandling för den aktuella sjukdomen. Ett landsting är inte skyldigt att tillhandahålla fibromassage så länge patienter med diagnosen fibromyalgi ges annan vård och behandling, t.ex. multimodal rehabilitering. Generellt gäller att patienter med denna typ av smärttillstånd i första hand bör erbjudas behandling som mer tydligt utgör vetenskap och beprövad erfarenhet.

Regeringsrätten (2008-12-01, Nordborg, Hamberg, Jermsten) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. I 5 § första och andra styckena lagen (1998:703) om handikappersättning och vårdbidrag föreskrivs följande. Den som före 65 års ålder för avsevärd tid har fått sin funktionsförmåga nedsatt i sådan omfattning att han eller hon 1. i sin dagliga livsföring behöver mera tidskrävande hjälp av annan, 2. för att kunna förvärvsarbeta behöver fortlöpande hjälp av annan, eller 3. i annat fall har betydande merutgifter har rätt till handikappersättning. Om det föreligger både hjälpbehov och merutgifter grundas bedömningen av rätten till handikappersättning på det sammanlagda behovet av stöd.

Av förarbetena till lagen framgår att handikappersättningen är avsedd att i princip vara en merkostnadsersättning. Hänsyn ska tas till de merkostnader den försäkrade har för sitt handikapp i den mån inte andra samhällsåtgärder ska kompensera för dem (prop. 1974:129 s. 69-70 och 109). Beslut om handikappersättning bör baseras på en prövning av vilka utgifter som synes rimliga och motiverade av den handikappades speciella behov. Såväl handikappets beskaffenhet som den försäkrades personliga förhållanden bör tillmätas betydelse (prop. 1977/78:100, Bilaga 8 s. 54).

I 1 § hälso- och sjukvårdslagen definieras hälso- och sjukvård som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Av 2 § framgår att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Enligt 3 § ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget enligt 3 a § ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget ska vidare ge patienten den valda behandlingen om det framstår som befogat med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen.

Försäkringskassan har anfört att landstingets prioriteringar inte bör avgöra vilka merutgifter som ska godtas vid bedömningen av rätten till handikappersättning. Av detta följer enligt Försäkringskassans uppfattning att kostnader för behandling som är att hänföra till hälso- och sjukvård och i den egenskapen faller under landstingets ansvar, men som landstinget har valt att inte ersätta eller tillhandahålla, inte ska godtas.

I målet är klarlagt att behandling med fibromassage utgör hälso- och sjukvård enligt definitionen i 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Frågan är om kostnaden för sådan massage är en utgift som ska beaktas vid bestämmande av J.S:s rätt till handikappersättning.

Regeringsrätten gör följande bedömning.

Landstingets skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom landstinget innebär att det normalt kan förutsättas att en handikappad inte behöver ha merkostnader för hälso- och sjukvård, utöver vad som följer av bestämmelserna om vårdavgifter i sådan verksamhet. Med hänsyn till hur reglerna om handikappersättning har utformats kan det emellertid inte uteslutas att åtgärder som definieras som hälso- och sjukvård ändå ska beaktas vid bedömningen av rätten till ersättning.

För att merutgifter ska kunna godtas vid en sådan bedömning ska de vara betingade av nedsättningen i den försäkrades funktionsförmåga. Detta innebär, när det gäller behandlingar som kan definieras som hälso- och sjukvård, att behandlingarna ska vara medicinskt motiverade. Det bör emellertid också krävas att det är utrett att den försäkrade inte genom landstingets försorg kan erbjudas en likvärdig behandling eller en annan behandling som får anses adekvat.

Av utredningen i förevarande mål framgår att Stockholms läns landsting, till vilket J.S. hör, inte erbjuder behandling med fibromassage. Landstinget tillhandahåller däremot annan behandling för fibromyalgi. Eftersom J.S. sålunda genom landstingets försorg kan få en adekvat behandling för fibromyalgi kan merutgiften för fibromassage inte beaktas vid bedömningen av hennes rätt till handikappersättning.

Domslut

Regeringsrättens avgörande. Med bifall till överklagandet upphäver Regeringsrätten kammarrättens dom och fastställer länsrättens dom.

Regeringsråden Brickman och Knutsson var skiljaktiga i fråga om motiveringen och anförde: De sista tre styckena i Skälen för Regeringsrättens avgörande bör enligt vår mening ersättas med följande.

Landstingets skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom landstinget innebär att det ofta kan förutsättas att en handikappad person inte behöver ha merkostnader för hälso- och sjukvård utöver vad som följer av bestämmelserna om vårdavgifter i sådan verksamhet. Som reglerna om handikappersättning har utformats kan det emellertid inte uteslutas att åtgärder som definieras som hälso- och sjukvård ändå ska beaktas vid bedömningen av rätten till ersättning.

För att merutgifter ska kunna godtas vid en sådan bedömning ska de vara betingade av nedsättningen i den försäkrades funktionsförmåga. Det innebär för det första, när det gäller behandlingar som kan definieras som hälso- och sjukvård, att behandlingarna ska vara medicinskt motiverade. För det andra bör det också krävas att den försäkrade inte till en lägre kostnad kan få annan behandling som han eller hon rimligen bör godta.

Det får anses utrett att det vetenskapliga stödet för fibromassage som en effektiv behandlingsmetod för fibromyalgi är svagt. Stockholms läns landsting, till vilket J.S. hör, erbjuder annan behandling för fibromyalgi, som har bättre stöd av vetenskap och beprövad erfarenhet.

Eftersom J.S. sålunda inom ramen för högkostnadsskyddet kan få en godtagbar behandling för fibromyalgi kan merutgiften för fibromassage inte anses betingad av hennes funktionshinder. Den merutgiften ska därför inte beaktas vid bedömningen av J.S:s rätt till handikappersättning.

Föredraget 2008-10-15, föredragande Königsson, målnummer 129-06