RH 1997:49

Åklagaren yrkade ansvar å K.G. för misshandel enligt följande gärningsbeskrivning: K.G. har under juli och augusti 1995 på Uddevalla sjukhus, i samband med försök att tillgripa morfin, vid fyra särskilda tillfällen skadat de anordningar för smärtlindring som varit avsedda för fyra olika patienter. Till följd härav har de fyra patienterna tillfogats smärta, vilken effekt K.G. varit medveten om skulle inträffa.

K.G. vitsordade de faktiska omständigheterna men bestred ansvar på den grunden att hon inte insett att hon orsakat patienterna smärta, då hon utgått från att patienterna själva kunde trycka fram morfin och efter klagan hos vårdpersonal tillföras adekvat smärtlindring.

Närmare hörd över åtalet uppgav K.G.: Under 1995 var hennes liv kaotiskt. Tanken på att ta livet av sig hade funnits hos henne en tid. Hon ville dö på ett smärtfritt sätt och försökte därför få tag i morfin. Hon hade planerat att ta lite då och då när tillfälle gavs. Hon uppskattade att 50 ml skulle vara en tillräckligt stark dos. Vid ett tillfälle när hon hade hämtat en kassett med morfin på sjukhusapoteket nödstoppade hon hissen mellan två våningar och sög upp 5 ml från kassetten i en spruta. Därefter lämnade hon kassetten på avdelningen. Hon ångrade direkt att hon hade tagit morfinet och sprutade därför ut det i avloppet. Vid fyra tillfällen under loppet av några dagar försökte hon med sprutor ta morfin från kassetter när de var monterade hos patienter. Hon misslyckades att få in morfinet i sprutan. Det blev hål i plastslangarna, vilka hon lagade med tejp. Hon förstod att dosen morfin till patienterna skulle minska men hon trodde trots allt att de skulle få morfin. Om någon av patienterna klagade på smärta förde hon informationen vidare till personalen. Ingen av dessa patienter klagade på smärta. Den ena av patienterna var mycket svår att smärtlindra. Vid de tillfällen hon tog morfin tänkte hon dock inte på patienterna utan endast på sig själv. Personalen från smärtenheten kom en till två gånger per dag till patienterna.

På åklagarens begäran hördes överläkaren Margareta Brattwall Ekelund som sakkunnig. Hon uppgav: Sedan 1988 är hon ansvarig för smärtenheten vid Uddevalla sjukhus. På enheten finns ett antal Deltec CADD-pumpar som kan ge en kontinuerlig dos morfin till patienten. Till pumpen kopplas en plastbehållare (kassett) med morfin. Behållarens slang kopplas ihop med en förlängningsslang till en kanyl på patienten. Slangen kan alltså kopplas ur och morfin kan då rinna ut den vägen. Läkaren kan förprogrammera basflödet i pumpen, antalet extra doser och hur stora dessa doser skall vara. Patienten kan själv vid smärta trycka på en knapp och få den förutbestämda extra dosen. Förutom volymen morfin som går ut registrerar pumpen det antal gånger som patienten har tryckt för att få en extrados. Pumpen är hela tiden mycket nära patienten. För att ändra doseringen måste man ha tillgång till en hemlig kod. Inställningen av pumpen är individuell för varje patient. Det är endast personal från smärtenheten som kan sköta pumpen och öka doseringen. Om det blir ett hål på slangen sker ingen förändring av den mängd morfin som pumpas fram, men morfinet går ut genom hålet i stället för in i patienten. Någon direkt livsfara för patienten med tanke på luft i systemet finns inte vid skador på en slang. En morfindos på 20 milligram kan vara dödlig för en person som inte är van förbrukare. En minskning av programmerad morfintillförsel kan till en början yttra sig som illamående eller oro. Det är svårt cancersjuka patienter med särskilt svåra smärttillstånd som får morfin genom pumpar. Dessa patienter behöver kontinuerlig smärtlindring och kan inte med någon framgång behandlas med injektioner för att lindra smärtan. De saboterade pumparna har hon inte själv sett, men hon har fått information av andra. Hon anser att patienterna tillfogats smärta. Hon vet att det har blivit vått av morfin i sängen hos dem och att alla klagat på smärta, varför pumparna byttes ut när personal från smärtenheten kom på besök. - Hon bedömer det som lönlöst att som skett försöka få ut morfin genom att ta hål på slangarna. Det mesta av morfinet bör nämligen läcka ut.

Uddevalla tingsrätt (1996-03-26, rådmannen Lars Lindgren samt nämndemännen Tom Börjeson, Sven Bokenberger och Carina Rundström-Mohlin) dömde K.G. för misshandel.

I domskälen anförde tingsrätten:

Genom K.G:s erkännande och övrig utredning är klarlagt att hon vid angivna fyra tillfällen stuckit en sprutspets i den slang som gått från Deltec-pumpens behållare till patienten med följd att morfin runnit ut och att den noggrant utprovade dosen inte till fullo eller inte alls kommit patienten till godo. Härigenom måste patienterna ha tillfogats onödig smärta. Närmare utredning om graden av den tillfogade smärtan saknas. Eftersom det är styrkt att läckande morfin avsatt våta fläckar bredvid pumpen och då personal på avdelningen inte själva kunnat öka dosen måste, särskilt med hänvisning till Margareta Brattwall Ekelunds bedömning, ett omotiverat svårt smärttillstånd ha funnits flera timmar. I betraktande av K.G:s uppgift om att hon slängt bort morfin och då handlandet beträffande smärtlindringsapparaturen upprepats och utmärks av viss förslagenhet kan tingsrätten inte godta hennes påstående om att syftet var att samla morfin till en överdos och därigenom beröva sig livet. I sammanhanget kan tilläggas att ett tillgrepp av en morfinkassett hade varit tillräckligt för att realisera en sådan plan. Därvid hade förfarandet inte heller drabbat andra.

Med hänsyn till det anförda och till att K.G. varit medveten om sabotagets inverkan på patienterna är åtalet för misshandel styrkt. Gärningarna kan inte bedömas som ringa.

K.G. överklagade domen och yrkade att åtalet skulle ogillas.

Åklagaren bestred ändring. Han justerade gärningsbeskrivningen på så sätt att sista meningen skulle ha följande lydelse: Till följd härav har de fyra patienterna tillfogats smärta, vilken effekt omfattats av K.G:s uppsåt.

I hovrätten hördes K.G. och Margareta Brattwall Ekelund på nytt. K.G. berättade, förutom vad som återgetts i tingsrättens dom av hennes berättelse där, bl.a. följande. Det var vid två av tillfällena som hon försökte laga plastslangen med tejp. Detta gjorde hon för att om möjligt försöka dölja hålet men också som en säkerhetsåtgärd mot läckage. Hon såg inte själv vid något av tillfällena att det började läcka ur slangen, men hon fick efter det andra eller det tredje tillfället veta att så hade skett.

Hovrätten för Västra Sverige (1996-10-10, hovrättsrådet Lennart Morard, referent, hovrättsassessorn Christina Broad samt nämndemännen Erling Richardsson och Gun Nilsson) fastställde tingsrättens domslut.

I domskälen anförde hovrätten:

Av Margareta Brattwall Ekelunds berättelse i hovrätten framgår att samtliga av de fyra ifrågavarande patienterna fick smärtor på grund av att det hade gjorts hål i slangarna. Margareta Brattwall Ekelund har vidare berättat att programmeringen av smärtlindringsapparaternas kassetter endast kan göras av personal på smärtenheten, men att andra sjuksköterskor kan byta ut kassetter - i vilka slangarna ingår - hos patienter som har pågående smärtlindring.

I likhet med tingsrätten finner hovrätten att det genom K.G:s egna uppgifter och utredningen i övrigt är klarlagt att hon vid fyra tillfällen skadat de ifrågavarande smärtlindringsapparaterna genom att sticka in en sprutspets i den slang vari morfin transporterades från pumpen till patienten och att detta fått till följd att morfin runnit ut, vilket i sin tur lett till att patienterna tillfogats smärta. De objektiva rekvisiten för misshandelsbrott är således för handen.

För att K.G. skall kunna fällas till ansvar för misshandel fordras det också att de objektiva rekvisiten omfattas av hennes uppsåt. Av hennes egna uppgifter framgår att hon avsiktligen och alltså med uppsåt skadat de aktuella slangarna. Den fråga som skall besvaras i målet är om också det förhållandet att hennes handlande orsakade smärta hos patienterna omfattas av uppsåtet. Svensk rätt känner tre former av uppsåt. Den första är det s.k. direkta uppsåtet. Ett sådant uppsåt skulle i detta fall ha förelegat om det varit så att K.G. handlade som hon gjorde därför att hon ville att patienterna skulle få ont. Hovrätten, som inte anser K.G:s uppgifter om varför hon stack hål i slangarna vara vederlagda eller kunna lämnas utan avseende, finner redan på grund härav att det inte finns anledning anta att hon hade någon sådan avsikt. K.G. har alltså inte haft direkt uppsåt att vålla patienternas smärta. Den andra uppsåtsformen kallas indirekt uppsåt. Detta uppsåt skulle ha förelegat om K.G., utan att ha åsyftat att patienterna skulle drabbas av smärta, hade insett att hennes handlande med nödvändighet skulle få denna följd. Hovrätten anser det inte visat i målet att K.G., som inte var närmare insatt i hur smärtlindringsapparaterna fungerade, haft någon sådan insikt. Hon har därför inte heller haft indirekt uppsåt att tillfoga patienterna smärta. Den tredje uppsåtsformen benämns eventuellt uppsåt. För att ett sådant uppsåt skall anses föreligga fordras dels att K.G. insett risken för att hennes handlande skulle komma att framkalla smärta hos patienterna, dels att det kan hållas för visst att hon skulle ha handlat på det sätt hon gjorde även om hon varit förvissad om att handlandet skulle få denna effekt. Enligt hovrättens mening är det uppenbart att K.G. måste ha insett att det fanns en risk för att hennes åtgärd att sticka hål på slangarna skulle medföra att patienterna, till följd av att morfinet kunde komma att rinna ut genom hålet i stället för att tillföras dem, skulle komma att drabbas av smärta. Det återstår då att besvara frågan om K.G. skulle ha handlat så som hon gjorde även om hon varit säker på att denna effekt skulle inträda. K.G. har uttryckligen förnekat att hon skulle ha gjort det.

Vid denna bedömning beaktar hovrätten följande. K.G. har sagt att hon aldrig själv såg att det började läcka ur slangarna. Av hennes uppgifter framgår emellertid att hon senare fick veta att så skett och att denna vetskap inte avhöll henne från att upprepa sitt handlingssätt en eller två gånger. Hennes avsikt med att sticka hål på slangarna var att försöka komma över en del av det morfin som fanns i apparaturen, något som givetvis skulle ha fått till följd att mängden morfin däri minskades. Av hennes uppgifter framgår att hon inte kände till hur länge innehållet i apparaterna var avsett att räcka. Hon har vidare berättat att hon trodde att patienterna kunde få hjälp av personal om smärtlindringen inte fungerade. Detta visar redan i sig att hon räknat med möjligheten att patienterna skulle få smärtor, eftersom de annars inte skulle ha haft någon anledning att be om hjälp. Av hennes uppgifter framgår också att hon upplevde sig vara i en desperat livssituation och inte förmådde tänka på annat än sig själv.

Mot bakgrund av det nu sagda anser hovrätten att det kan hållas för visst att K.G. skulle ha stuckit hål på slangarna även om hon varit säker på att detta skulle få till följd att smärta kom att tillfogas patienterna. Åtalet för misshandel är därför styrkt. Det finns emellertid inte anledning att ifrågasätta K.G:s uppgifter om att hon trodde att patienterna skulle kunna få hjälp av personalen om smärtlindringen inte fungerade. Hennes uppsåt kan därför inte anses omfatta mer än ett tämligen kortvarigt, relativt snabbt avhjälpt smärttillstånd. Även med beaktande härav kan emellertid misshandelsbrottet, som riktats mot svårt sjuka, av sjukvårdspersonalen helt beroende patienter, inte bedömas som ringa.

Från domen var hovrättslagmannen Staffan Levén skiljaktig och anförde: I likhet med majoriteten finner jag det utrett att patienterna tillfogats smärta till följd av K.G:s handlande. Jag delar också majoritetens uppfattning att det inte kan anses styrkt att K.G. insett att hennes handlande med nödvändighet skulle få denna effekt, men att hon väl måste ha insett risken för att så skulle kunna bli fallet. Frågan blir då om hon skulle ha handlat på samma sätt även om hon varit viss om att effekten skulle inträda. Med andra ord är frågan om K.G. haft s.k. eventuellt uppsåt att misshandla patienterna.

Högsta domstolen synes, i vart fall under senare år, ha gett uttryck för att tillämpningen av begreppet eventuellt uppsåt måste ske med försiktighet (se t.ex. NJA 1994 s. 614). Det finns också enligt min mening goda skäl för en sådan inställning, särskilt när det gäller personer som inte tidigare visat prov på likgiltighet för effekten av sina handlingar.

K.G. är såvitt känt tidigare ostraffad. Hennes påstående att hon vid tillfället sökt komma över morfin, inte för att tillgodose eget eller annans missbruk, utan för att samla ihop till en överdos och därmed beröva sig livet kan enligt min mening inte anses vederlagt och påståendet kan inte heller lämnas utan avseende. Med hänsyn härtill och mot bakgrund av vad nyss sagts om den försiktighet som bör iakttas i frågan om eventuellt uppsåt, kan det enligt min mening inte med tillräcklig säkerhet anses utrett att K.G. skulle ha utfört gärningarna även med visshet om att de skulle föranleda smärta för patienterna. Åtalet för misshandel kan därför inte vinna bifall.

Målnummer B 552/96