2

system kan läkarresurserna kanaliseras till de områden där de bäst behövs.

Tiden för grundutbildningen för läkare fram till läkarexamen — som

avses ersätta nuvarande medicine licentiatexamen •— föreslås bli förkortad

från sex och ett halvt år till fem och ett halvt år, huvudsakligen genom att

de s. 1c. assistenttjänstgöringarna på nio månader utgår ur grundutbild­

ningen. Läkarexamen enligt den nya studieordningen beräknas komma att

avläggas första gången i början av år 1973.

Vidare föreslås att vidareutbildningen, som läkaren skall fullgöra i un­

derordnad ställning, skall inledas med en allmän utbildningsperiod, kallad

allmäntjänstgöring. I propositionen uttalas, att den obligatoriska allmän­

tjänstgöringen — vars omfattning och innehåll bestäms av Kungl. Maj :t -—

bör omfatta 21 månader, av vilka bl. a. sex månader inom öppen vård och

tre månader inom psykiatri.

Den fortsatta vidareutbildningen avses komma att äga rum i form av

antingen en specialistutbildning, som i regel skall omfatta tjänstgöringar

under sammanlagt 4—5 år, eller en utbildning till allmänpraktiker under

tre år. Härunder skall läkaren följa viss systematisk undervisning.

Nya specialistbehörighetsbestämmelser avses komma att meddelas av

Kungl. Maj :t. Sedan beslut fattats om genomförande av den reformerade

läkarutbildningen finns förutsättningar för Kungl. Maj :t att för Sveriges

del godkänna den nordiska överenskommelsen.

En särskild nämnd föreslås bli inrättad med uppgift att svara för huvud­

delen av de med vidareutbildningen sammanhängande frågorna.

Slutligen föreslås att ett nytt förslagsanslag kallat Vidareutbildning av

läkare tas upp med 1,6 milj. kr. för budgetåret 1969/70.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

4

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

fullgöra utredningsuppdraget.1 De sakkunniga — i det följande benämnda

SLUS (specialist- och läkarutbildningssakkunniga) — avlämnade under

sommaren 1967 betänkandet Läkares grundutbildning och vidareutbildning

(SOU 1967:51). I betänkandet intagen sammanfattning fogas vid stats­

rådsprotokollet i detta ärende som bilaga 2.

SLUS betänkande remitterades av ämbetsverken. Remissyttranden avgavs

därvid av konsistorierna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg och

Umeå, som överlämnade yttranden från vederbörande medicinska fakulteter,

konsistoriet vid karolinska mediko-kirurgiska institutet, som överlämnade

yttranden från medicinska och odontologiska fakulteterna, organisations­

kommittén för anordnande av högre utbildning i Linköping, hovrätten över

Skåne och Blekinge, överbefälhavaren, som överlämnade yttranden från för-

svarsgrenscheferna, försvarets sjukvårdsstyrelse, medicinalstyrelsens sjuk-

vårdsberedskapsnämnd, statens förliandlingsnämnd, arbetsmarknadsstyrel­

sen, arbetsmedicinska institutet, statens institut för folkhälsan, statistiska

centralbyrån, rådet för sjukhusdriftens rationalisering, direktionen för karo­

linska sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala, mental­

sjukvårdsberedningen, statskontoret, statens medicinska forskningsråd, lä-

karförhandlingsdelegationen, företagshälsovårdsutredningen, medicinalsty­

relsens nämnd för utländska läkare, Stockholms, Uppsala, Östergötlands,

Malmöhus, Göteborgs och Bohus samt Västerbottens läns landstings sjuk­

vårdsstyrelser, Stockholms, Göteborgs och Malmö stads sjukvårdsstyrelser,

Svenska stadsförbundet, Svenska landstingsförbundet, Sveriges akademikers

centralorganisation (SACO), som överlämnade yttrande från Sveriges psy­

kologförbund, Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Sveriges för­

enade studentkårer (SFS), Svenska läkaresällskapet samt Sveriges läkarför­

bund.

Därjämte inkom vissa skrifter i hithörande spörsmål från statens tek­

niska forskningsråd, hjälpmedelsnämnden, Svenska psykiatriska föreningen,

Riksförbundet för mental hälsa, Svenska psykoanalytiska föreningen, Riks­

förbundet mot allergi, Svenska rehabiliteringsläkarföreningen, socialstyrel­

sens vetenskapliga råd R. Berfenstam och G. Lindgren, Älvsborgs läns sektion

av Svenska provinsialläkarföreningen, medicinalstyrelsens expertgrupp för

utredning angående behovet av medicinska vårdresurser för njursjuka,

Svensk förening för nefrologi, professorn Hj. Sjövall, professorn J. Hertz,

provinsialläkaren P. O. Söderbaum samt Nordisk förening för medicinsk

radiologi.

En av ämbetsverken upprättad sammanställning av remissyttrandena

fogas vid statsrådsprotokollet i detta ärende som bilaga 3.

Med överlämnande av SLUS betänkande samt de däröver avgivna remiss­

yttrandena jämte nämnda sammanfattning avgav socialstyrelsen — som

1 Numera överläkaren Lars Risholm och professorn Nils Thyresson

6

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Grundutbildningens nuvarande organisation

Termin

Kun-

skaps-

MEDICINE KANDIDATSTUDIERNA

kontroll1

I—II

Anatomi-Histologi......................................................................... T—-T

Medicinsk statistik—Medicinsk genetik.................................. K—K

III—IV

Allmän kemi—Medicinsk kemi.................................................. K—T

Medicinsk fysik—Fysiologi......................................................... K—T

Psykologi.............................................................................................. K

Examen

V—VI

VII

VIII

Fri studieordning med

rätt till kombinatio­

ner, sammanlagt 16

månaders minimitid

Valfri ordning

9 månader

MEDICINE LICENTIATSTUDIERNA

Första avd.

Propedeutiskt år:

Patologi, Bakteriologi och Farmakologi.

dt—T—T

Översiktskurser i medicin och kirurgi, propedeutisk

kurs i socialmedicin, kurs i kliniska undersöknings­

metoder (K), klinisk laborationskurs (K), propedeu­

tisk röntgenkurs och demonstrationskurs i sjuk-

vårdsteknik och fysikalisk terapi

Andra avd.

5 mån. Medicin

5 mån. Kirurgi

1 klinisk kemi och klinisk fysiologi, klinisk bakterio­

logi, röntgendiagnostik och radioterapi med tumör­

diagnostik sker undervisning huvudsakligen under

dessa båda terminer. Likaså förekommer särskilda

patologi- och terapikonferenser. Kunskapskontroll äger

rum i samband med examinationen i resp. kliniska

ämnen.

Patologitentamen.

2 mån. Dermato-venereologi

2 mån. Klinisk epidemiologi

1 mån. Ftisiologi

2 mån. Hygien

1 mån. Krigsmedicin

2 mån. Oftalmiatrik

2 mån. Oto-rhino-laryngologi

3 mån. Obstetrik — gynekologi

3 mån. Neurologi (2 mån.) — Psykiatri (3 mån.)

4 mån. Pediatrik —- Socialmedicin

Rättsmedicin (får kombineras med övriga

kurser)........................................................

Samtidigt med pediatrikkursen genomgås kurs i

barnpsykiatri (K)

Tredje avd.

4 män. Medicinassistent tjänstgöring

3 mån. Kirurgiassistenttjänstgöring

2 mån. Assistenttjänstgöring i valfritt ämne

Examen

Legitimation

Två kurser

’får kombi­

neras

T

T

T

T

K

T

T

T

T—T

T—T

T

T

T

1 T = tentamen, dt = deltentamen och K = kursförhör.

7

betyget godkänd i de examensämnen som ingår i examen, dels med godkänt

resultat undergått de för examen föreskrivna kursförhören, dels ock i övrigt

fullgjort vad som är stadgat för examen.

För att avlägga medicine kandidatexamen skall studerande ha nöjaktigt

genomgått kurser i samtliga däri ingående ämnen och dessutom ha genom­

gått godkänd kunskapskontroll i dessa.

Medicine licentiatexamen är uppdelad i tre avdelningar. Dessa är 1) det

propedeutiska året, 2) medicin-kirurgiåret och det s. k. fria kliniska stadiet

samt 3) föreskrivna assistenttjänstgöringar.

Medicine licentiatexamen får avläggas av den, som efter avlagd medicine

kandidatexamen har genomgått föreskrivna kurser och därtill hörande kun­

skapskontroller samt fullgjort stadgade assistenttjänstgöringar.

Organisationen av grundutbildningen framgår av en sammanfattande

tablå.

Kungl. Maj ds proposition nr 35 år 1969

Vidareutbildning

Specialistutbildning

Enligt lagen den 30 juni 1960 (nr 408) om behörighet att utöva läkar-

yrket (prop. 1960: 141, 2LU 44, rskr 332) är den behörig att utöva läkaryr­

ket som a) är legitimerad läkare b) är förordnad att uppehålla statlig eller

kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare eller såsom ama­

nuens vid undervisningsklinik eller c) innehar begränsad behörighet att

utöva läkaryrket. I lagen föreskrivs bl. a. att den, som inom riket avlagt

medicine licentiatexamen, skall på ansökan erhålla legitimation som läkare,

om sådana omständigheter inte föreligger som kan föranleda att legitima­

tion återkallas. Legitimation utfärdas av socialstyrelsen. Styrelsen kan åter­

kalla legitimation, om legitimerad läkare i vissa fall gjort sig skyldig till

brottslig gärning eller ådagalagt grov oskicklighet vid utövning av läkar­

yrket eller eljest visat sig uppenbart olämplig såsom läkare. Legitimationen

är den enda formen för stadigvarande och oinskränkt behörighet att utöva

läkaryrket.

Läkare får inte för allmänheten tillkännage att han är specialist inom

viss gren av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri, om

inte socialstyrelsen efter därom gjord ansökan meddelat honom bevis om

specialistkompetens. Bevis får meddelas endast den som är legitimerad

läkare. Nu gällande specialistbehörighetsbestämmelser återfinns i kungö­

relsen den 25 november 1960 (nr 653) med tillämpningsföreskrifter till la­

gen om behörighet att utöva läkaryrket med däri vidtagna ändringar. Be­

vis om specialistkompetens kan enligt kungörelsen meddelas i 28 speciali­

teter.

Specialistkompetens förvärvas genom tjänstgöring vid sjukhus eller me-

dicinsk-teoretisk institution. Tjänstgöringen är fördelad på s. k. grundut­

bildning och s. k. randutbildning. Den sammanlagda tjänstgöringstiden är

8

med ett undantag bestämd till fem år. Grundutbildningen omfattar mellan

två och fyra år men är för flertalet specialiteter fastställd till tre år. En del

av randutbildningen skall under viss tid, vilken för drygt hälften av speciali­

teterna är bestämd till ett år, fullgöras vid för varje specialitet av Kungl.

Maj :t särskilt angivna kliniker, sjukhus eller laboratorier, övrig randut­

bildning får med undantag av specialiteten anestesiologi i sin helhet för­

värvas vid sjukhus (avdelning), som socialstyrelsen förklarat vara av bety­

delse för specialiteten. Någon tjänstgöring av mera allmän art — således

utöver nämnda egentliga specialistutbildning — fordras inte. Ej heller före­

kommer systematisk undervisning eller kunskapsprov.

Föreskriven tjänstgöring skall fullgöras som underläkare eller eljest i

underordnad ställning. Vikariat får tillgodoräknas. Tjänstgöring före legiti­

mation tillgodoräknas utan begränsning.

Varje undervisningssjukhus och lasarett är godkänt för specialistutbild­

ning. Vidare har socialstyrelsen godkänt vissa andra sjukvårdsanstalter

eller inrättningar som från utbildningssynpunkt befunnits likvärdiga med

nyssnämnda sjukhus.

Tjänstgöring i öppen vård kan i särskilda fall av socialstyrelsen förklaras

vara att anse som likvärdig med tjänstgöring vid sjukvårdsanstalt eller an­

nan inrättning.

Någon begränsning av möjligheten att förvärva specialistkompetens inom

flera områden föreligger inte. Tjänstgöring som tillgodoräknats för en spe­

cialitet godtas även för andra specialiteter.

Den som av Kungl. Maj :t utnämnts till överläkare vid sjukhus eller sjuk­

husavdelning, som företräder viss specialitet, har alltid rätt att utan sär­

skild prövning erhålla bevis om specialistkompetens. Vidare kan socialsty­

relsen, då det är motiverat av särskilda skäl, meddela annan legitimerad

läkare, vilkens utbildning avviker från den föreskrivna, bevis om specialist­

kompetens om hans specialistkompetens kan anses vara i huvudsak lik­

värdig med den, till vilken utbildningsbestämmelserna syftar.

Ärenden angående specialistkompetens handläggs inom socialstyrelsen

av en särskild nämnd, kallad socialstyrelsens nämnd för läkares specialist­

behörighet. Den består av fem ledamöter. Nämnden skall uppmärksamt följa

den medicinska utvecklingen och hos Kungl. Maj :t föreslå de ändringar be­

träffande indelningen i specialiteter och i fråga om kompetenskrav för spe­

cialistbehörighet, som nämnden finner erforderliga.

Utbildning för behörighet till vissa läkartjänster

Kompetenskraven för olika slag av läkartjänster regleras genom bestäm­

melser i kungörelsen den 17 december 1915 (nr 559) angående villkor för be­

hörighet till vissa civila läkarbefattningar (ändrad senast 1968: 233).

För behörighet till tjänst som provinsialläkare, biträdande provin­

sialläkare eller stadsdistriktsläkare krävs förutom legitimation minst åtta

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

10

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

en yrkesutbildning av den form läkarutbildningen utgör. Den skall utgöras

av en grundläggande bred men naturligtvis så kort basutbildning som möj­

ligt och på denna byggande specialiserade utbildningslinjer samt senare föl­

jas av successiva uppfriskningskurser för att ge yrkesutövarna information

om den fortsatta bl. a. vetenskapliga och tekniska utvecklingen. Dessa tre ut­

bildningsverksamheter svarar mot begreppen grundutbildning, ut­

görande den för alla gemensamma basutbildningen, även om denna natur­

ligtvis kan innehålla en viss begynnande specialisering, vidareutbild­

ning, avseende den del, som skall leda fram till befattningshavarnas slut­

liga verksamhet inom specialiserade yrkesområden, samt efter utbild­

ning, som syftar till att förnya befattningshavarnas kunskaper i takt med

bl. a. den vetenskapliga och tekniska utvecklingen.

I prop. 1954: 212 (s. 51), hävdades betraktelsesättet, att läkarutbildningen

— såväl grundutbildning som vidareutbildning — utgjorde en enhet. På

denna skulle sedan följa för olika verksamhetsinriktningar utformade efter-

utbildningar. Föredragande departementschefen utgick från att framtida

förändringar skulle bli nödvändiga beträffande avvägningen av innehållet i

utbildningen på de olika nivåerna.

Vid remissbehandlingen av SLUS förslag har understrukits att man i dag

saknar en analys beträffande det långsiktiga behovet av läkare och deras

fördelning på olika specialitetsområden. Bl. a. har Svenska landstingsför­

bundet och Svenska stadsförbundet framhållit, att det är vanskligt att ta

ställning till nya riktlinjer för specialistutbildningen utan tillgång till en

modern analys av frågan hur läkarkåren bör vara sammansatt för att mot­

svara det framtida samhällets krav på effektiv vård i alla skiftande situa­

tioner. Enligt socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets mening bör

man dock mot bakgrund av erfarenheterna från den hittillsvarande utveck­

lingen samt på grundval av vissa allmänna bedömningar beträffande inrikt­

ningen av den fortsatta utvecklingen inom vårdområdet nu kunna ta ställ­

ning i läkarutbildningsfrågan. Flertalet remissinstanser har också givit ut­

tryck för denna uppfattning. Det är emellertid viktigt, att den nya läkarut-

bildningsorganisationen byggs upp så flexibelt, att successiva förändringar,

betingade av bl. a. ändringar i vårdarbetets struktur eller i vårdorganisatio­

nen, skall kunna vidtas inom de olika utbildningslinjerna, dock utan att den

principiella uppbyggnaden av läkarutbildningen samtidigt behöver rubbas.

I detta sammanhang understryker ämbetsverken, att genom den föreslagna

reformen av läkarutbildningen erbjuds ett effektivt instrument att anpassa

fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på sätt, som synes

bäst gagna samhällets intressen.

Enligt ämbetsverken har man anledning förvänta sig att den for t-

satta utbyggnaden av hälso- och sjukvården kommer att

koncentreras — förutom på en ytterligare upprustning av den psykiatriska

sjukvården och långtidssjukvården — på en utvidgning av all öppen vård.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

11

Olika omständigheter — bl. a. internationella jämförelser — talar för att

vårt land efter genomförandet av nu planerade utbyggnadsprojekt kommer

att vara relativt välförsett med vårdplatser, i vart fall för akutsjukvård.

Upprustningen av den öppna vården torde till en betydande del komma att

ske genom inrättande av gruppmottagningar för bl. a. specialistutbildade

läkare. Dessa mottagningar kan vara antingen anknutna till lasarett samt

andra sjukvårdsinrättningar såsom annexsjukhus och sjukhem för lång­

varigt kroppssjuka eller helt fristående. De förväntas bli försedda med vissa

laboratoriediagnostiska resurser och eventuellt också med observations­

platser. I det framtida vårdarbetet kan man räkna med en ökad samverkan

mellan hälso- och sjukvård å den ena sidan samt socialvård å den andra.

Detta är av särskild betydelse inom sådana områden som åldringsvård,

nykterhetsvård och barnavård. I linje härmed förväntas hemsjukvård och

närbesläktade vårdformer i framtiden komma att spela en allt mer central

roll.

Vid den fortsatta utbyggnaden inom vårdområdet synes härutöver ökade

insatser behöva göras när det gäller förebyggande åtgärder och hälsovårds-

upplysning. En betydande upprustning pågår av resurserna för hälsovård

inom olika fält.

Av stort intresse i målsättningsdiskussionen är att bedöma de kvanti­

tativa konsekvenserna av föreliggande utbildning s-

förslag. Genom den under 1950- och 1960-talen genomförda ökningen

av läkarutbildningen stiger, som framgår av följande tabell, tillgången på

läkare i landet mycket raskt. I tabellen har läkartillgången även uttryckts

i heltidsarbetande läkare. Med sådana läkare avses samtliga manliga läkare

under 65 år, 75 % av de kvinnliga läkarna under 65 år samt en tredjedel av

samtliga läkare över 65 år. Vid beräkningarna av läkartillgången har stu-

Den 1 januari år

Total­

antal

läkare

Beräk­

nat

antal

inv per

läkare1

Hel-

tids-

arbe-

tande

läkare

Läkare i under­

ordnad ställn. under

vidareutbildning

Övriga

Antal

läkare

Ökning från

1965

Antal

% av

total­

antal

Ök­

ning fr

1965

Total­

antal

Hel-

tids-

arb läk

Total­

antal

Hel-

tids-

arb läk

1965............................

8 347

922

7 424 2 409

28,9

5 938

5 015

1975............................ 13 720

607

12 074 5 314

38,7

2 905

8 406

6 760

2 468

1 745

1980............................ 17 085

506

15 035 5 096

29,8

2 687 11 989

9 939

6 051

4 924

1985............................ 20 403

437

17 955 5 290

25,9

2 881

15 113 12 665

9 175

7 650

1990............................ 23 550

389

20 724 5 290

22,5

2 881

18 260 15 434 12 322 10 419

1995............................ 26 530

355

23 240 5 290

19,9

2 881

21 240 17 950 15 302 12 935

2000............................ 29 292

332

25 543 5 290

18.1

2 881

24 002 20 253 18 064 15 238

2005............................ 31 752

27 465 5 290

16,7

2 881

26 462 22 175 20 524 17 160

1 Enligt statistiska centralbyråns befolkningsframräkning: medelalternativet = fruktsamheten

för samtliga kvinnor mellan 15 och 47 år förblivande på 1964 års nivå.

dietiden antagits vara sju år fram t. o. m. år 1972 samt därefter fem och ett

halvt år.

De i tabellen angivna tillgångssiffrorna bör jämföras med av läkarprog-

nosutredningen (SOU 1961:8; prop. 1961: 108, SU 130, rskr 328) år 1961

gjorda beräkningar beträffande behovet av läkare åren 1970, 1975 och 1980,

nämligen 11 300, 13 400 resp. 15 500 heltidsarbetande läkare. Som framgår

av tabellen beräknas tillgången bli 12 074 och 15 035 heltidsarbetande läkare

år 1975 resp. år 1980. Med utgångspunkt i denna jämförelse kan man för­

vänta, att vissa nuvarande svårigheter på hälso- och sjukvårdsområdet ef­

ter hand kommer att lätta.

Ett genomförande av SLUS förslag kommer, som vidare anges i tabellen,

att kräva en stark ökning av antalet tjänster för läkare i underordnad ställ­

ning under vidareutbildning. Om, såsom SLUS räknat med, 60 % av läkarna

väljer att gå igenom specialistutbildning och 35 % utbildning för allmän

praktik, måste antalet sådana tjänster ökas från ca 2 400 år 1965 till ca 5 300

år 1975, dvs. med ca 2 900. Därvid har antagits, att samtliga tillgängliga

underläkartjänster år 1965 var utbildningstjänster. Under här nämnda

förutsättningar uppgår det för annan läkarverksamhet (överläkare, biträ­

dande överläkare, specialistutbildade läkare på avdelningsläkartjänster samt

samtliga läkare utanför den slutna sjukvården) tillgängliga tillskottet av

heltidsarbetande läkare under perioden 1.1.1965—1.1.1975 till ca 1 750 lä­

kare. Om tillskottet räknas i totalantal läkare, blir ökningen ca 2 500.

Om man antar, att under perioden 1965—1979 härutöver tillkommer 95

utländska läkare per år — inkl. svenska medborgare, som avlagt läkar­

examen utomlands — skulle tillgången på läkare ytterligare öka, år 1975

med 750 och år 1980 med 1 190 heltidsarbetande läkare.

Det fram till år 1975 tillgängliga läkartillskottet måste sålunda enligt

SLUS förslag till största delen läggas på underläkarnivån inom den slutna

vården. Läkartjänsterna för vidareutbildning utgörs nämligen enligt detta

förslag i huvudsak av sådana tjänster. En viss återhållsamhet skulle mot

bakgrund bärav behöva iakttas, när det gäller inrättande av övriga läkar­

tjänster vid sjukhusen samt när det gäller inrättande av öppenvårdstjänster.

Detta står i ett motsatsförhållande till de tidigare redovisade planerna att

snabbt bygga ut den öppna vårdens resurser liksom till de krav på utökning

av överläkar- och biträdande överläkartjänster, som lagts fram i anslutning

till diskussionen om en förbättrad klinikorganisation. Ett realiserande av

SLUS förslag beträffande vidareutbildningen innebär för övrigt ett ökat be­

hov av handledning för denna utbildning och därmed en ökning av antalet

tjänster för kvalificerade läkare. De förslag, soin ämbetsverken lagt fram

till ändringar av den av SLUS förordade vidareutbildningsorganisationen,

med bl. a. ökad tjänstgöring i öppen vård, får ses mot bakgrund av ämbets­

verkens önskan att bättre anpassa utbildningens konsekvenser i nu anfört

avseende till arbetsmarknadens behov.

12

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

13

Efter år 1975 förväntas emellertid, som framgår av nämnda tabell, ett

snabbt växande antal läkare bli tillgängligt även för den öppna vårdens del.

För att illustrera utvecklingen inom några aktuella fält, där utbyggnad

behövs, redovisar ämbetsverken härefter vissa bedömningar om de förvän­

tade behoven av läkare inom det psykiatriska området och inom långtids­

sjukvårdens område. Behoven bedöms år 1980 uppgå till bortåt 2 400 läkare,

varav ca 1 600 specialistutbildade, inom det psykiatriska vårdområdet och

950—1 000 läkare, varav närmare 600 specialistutbildade, inom långtids­

sjukvården.

Innehållet i den av SLUS föreslagna grundutbildningen avviker — från­

sett slopandet av assistenttjänstgöringarna — inte mycket från vad som

gäller f. n. Målet för densamma bör enligt SLUS vara att ge de blivande

läkarna sådana kunskaper och färdigheter som är av vetenskaplig och

praktisk betydelse för alla läkare och som fordras såsom grund för deras

vidareutbildning.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet ansluter sig i likhet med

flertalet remissinstanser till SLUS förslag om omfattningen av och innehållet

i grundutbildningen. Mot bakgrund av den framtida inriktningen av läkar-

arbetet och av vårdorganisationen anser ämbetsverken liksom SLUS det inte

vara möjligt att för närvarande genomföra någon ytterligare reducering av

tiden i den för alla läkare gemensamma grundutbildningen. För en medi­

cinsk allmänbildning och en tillfredsställande överblick över medicinen som

helhet kommer fortfarande enligt ämbetsverken att krävas en elementär kun­

skap även i de specialämnen, som nu ingår i grundutbildningen. Här erinras

också om att många läkare i framtiden alltj ämt kommer att i sin verksamhet

få behandla fall, som vid tillgång till specialister skulle ha vårdats av

dessa. Även om specialistväsendet hastigt byggs ut, kommer det att dröja

länge innan samtliga glesbygder i vårt land kan tillhandahållas specialist-

läkarmottagningar. Till detta kommer att läkare i anslutning till s. k. sam-

jour och eventuellt också i andra beredskapssituationer behöver utnyttjas

för arbetsuppgifter utanför det egna specialitetsområdet.

Ämbetsverken är medvetna om att det inom en inte alltför avlägsen fram­

tid kan bli aktuellt att — i enlighet med de riktlinjer, som angavs i prop.

1954:212 — ytterligare begränsa innehållet i grundutbildningen av läkare

samtidigt som vidareutbildningen förstärks i takt med att specialistväsendet

byggs ut. Detta understryker vikten av en sådan elasticitet i utbildningsorga­

nisationen, att den möjliggör en anpassning av utbildningen med hänsyn till

utvecklingens krav. Det är också nödvändigt, att vederbörande myndigheter

med uppmärksamhet följer utvecklingen och genomför de successiva föränd­

ringar i utbildningsavseende, som kan vara möjliga inom ramen för den av

statsmakterna fastställda organisationen. Läkarn tbildningsorganisationen

bör inte alltför starkt låsas i detaljerna bl. a. för att utrymme skall kunna

föreligga för sådana successiva förändringar.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

14

Kungl. Majrts proposition nr 35 år 1969

Det förslag till reformerad läkarutbildning, som lagts fram av SLUS

svarar enligt ämbetsverkens uppfattning mot syftet att närma den svenska

läkarutbildningen inte bara till den nordiska läkarutbildningen utan även

till sådan utbildning i vissa andra europeiska länder.

Sammanfattningsvis föreslår socialstyrelsen och universitetskanslers-

ämbetet, att den svenska läkarutbildningen, omfattande såväl grundutbild­

ning, dvs. utbildning fram till medicine licentiatexamen, som på denna

byggande i huvudsak specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildning,

reformeras i princip i enlighet med vad SLUS förordat men med de änd­

ringar, som ämbetsverken preciserar i det följande. Ämbetsverken föreslår

vidare, att Sverige ansluter sig till det avtal om enhetliga regler rörande

specialistkompetens till läkare, som föreslagits i den nordiska arbets­

gruppens betänkande.

De förslag, som läggs fram, har utformats gemensamt av socialstyrelsen

och universitetskanslersämbetet. Vissa delar av förslagen — t. ex. beträf­

fande enskilda avsnitt i grundutbildningen — har dock i huvudsak prövats

i universitetskanslersämbetet, andra delar — t. ex. beträffande bestämmel­

serna om specialistbehörighet och reglerna för behörighet till vissa civila

läkartjänster liksom frågor om läkarkonstruktionen i samband med vidare­

utbildningen — har i första hand behandlats av socialstyrelsen. I dessa fall

redovisar vederbörande ämbetsverk sin egen bedömning.1

På vissa punkter behöver kompletterande utredningar göras innan kon­

kreta förslag kan framläggas.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet understryker den sam­

hörighet, som föreligger mellan vissa av SLUS förslag och de förslag, som

framlagts av dels 1963 års klinikutredning i betänkandet De statliga under-

visningssjlikhusens organisation (SOU 1966:37), dels 1963 års forskarut-

redning i betänkandet Forskarutbildning och forskarkarriär (SOU 1966: 67

^— 68

).

B. Grundutbildning

Allmänna frågor

SLUS bär ansett, att tiden inte är mogen för en genomgripande förändring

av grundutbildningens innehåll samt omfattningen beträffande de kliniska

specialämnena. Det principiellt nya i de sakkunnigas förslag beträffande

grundutbildningens studieordning är, att assistenttjänstgöringarna föreslås

utgå ur grundutbildningen och ersättas av en för alla läkare obligatorisk

tjänstgöring om 15 månader, kallad allmänutbildning.

Den studieordning, som SLUS föreslagit, omfattar tre stadier. Det första

stadiet — det prekliniska stadiet — omfattar de två första studieåren och

avslutas med medicine kandidatexamen i likhet med vad som f. n. gäller. Det

ändra stadiet kallas det propedeuliska stadiet och omfattar det nuvarande

propedeutiska året. Det tredje benämns det kliniska stadiet och indelas i två

1 I den mån ämbetsverkens sammanfattning av SLUS förslag återges i det följande, utmärks

detta med mindre avstånd mellan textraderna än i övrigt (packad text).

16

digt att frångå principen om fri studiegång på ifrågavarande stadium. Givet­

vis bör i vissa fall undantag kunna göras för enskilda studerande. Ämbetsver­

ken är dock medvetna om att en bunden studiegång kommer att under en

övergångsperiod medföra vissa problem framför allt för sjukvården. Den un­

der de senaste tio åren alltmer accentuerade läkarbristen har nödvändiggjort

ett ökat utnyttjande av medicine kandidater i sjukvården. Flera av sjuk­

vårdens huvudmän, liksom Svenska landstingsförbundet och Svenska stads­

förbundet, har i sina yttranden påpekat, att det nya systemet under en

övergångsperiod kommer att reducera sjukhusens möjligheter att rekrytera

medicine kandidater till längre eller kortare vikariat på vakanta läkartjäns­

ter. På sikt kommer emellertid den nya studieordningen enligt ämbetsver­

kens bedömning alt innebära en klar förbättring av läkarsituationen genom

att sjukvården enligt förslaget kommer att tillföras praktiskt taget samtliga

medicine licentiater under en enligt ämbetsverkens förslag 18 månader lång

allmäntjänstgöring, varav 15 vid sjukhus. Genom att övergången till den

nya studieordningen och införandet av allmäntjänstgöringen föreslås kom­

ma att ske etappvis, bör vidare de nyss angivna olägenheterna komma att

reduceras.

Ämbetsverken är liksom de medicinska fakulteterna medvetna om att

en helt bunden studieordning kommer att medföra problem för de teoretiska

institutionerna med hänsyn till deras behov av yngre lärare och handledare,

som samtidigt med denna sin lärarverksamhet kan fullfölja egna vanligtvis

kliniska studier om än i långsammare takt än övriga studerande. Av denna

anledning liksom av sociala skäl måste studieavbrott även under den kliniska

utbildningen accepteras.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

De prekliniska och propedeutiska stadierna

De medicinska fakulteterna har i sina yttranden tryckt starkt på behovet

av översyn av det prekliniska stadiet. Universitetskanslersäm-

betet anser det inte möjligt att nu ta ställning till dessa förslag men finner

en översyn av utbildningsplanen för medicine kandidatexamen synnerligen

angelägen och har för avsikt att inom kort företa en sådan bl. a. med led­

ning av de i yttrandena framlagda förslagen.

Enligt gällande studieordning omfattar det propedeutiska sta­

diet a) kurser i examensämnena bakteriologi, farmakologi och patologi,

b) kurs i kliniska undersökningsmetoder och klinisk laborationskurs samt

c) översiktskurser i medicin och kirurgi, förberedande kurser i socialmedi­

cin och röntgendiagnostik jämte demonstrationskurs i sjukvårdsteknik och

fysikalisk terapi. Sluttentamen i patologi är förlagd efter huvudkurserna i

medicin och kirurgi under det fjärde studieåret.

SLUS föreslår följande studieordning:

Undervisningen meddelas under tio månader fördelade på två lika långa

terminer. Sluttentamen i patologi avläggs under senare delen av studieåret.

Tentamina i ämnena medicinsk mikrobiologi — nuvarande bakteriologi —

farmakologi och patologi fördelas så jämnt som möjligt under året och tid

för tentamen släsning beräknas vid uppläggningen av studierna. Farmakologi

18

tetskanslersämbetets principiella erinran. Ämbetet räknar dock med att viss

utökning av undervisningen i detta ämne kan bli aktuell.

Ämbetsverket finner det vidare motiverat, att man anordnar en särskild

kurs i försvars- och katastrofmedicin. En viss minskning av den föreslagna

kurstiden torde dock kunna uppnås inom ramen för ett reducerat kurspro­

gram, som bör försöksvis prövas under en treårsperiod och som omfattar

sammanlagt 40—50 timmar.

Kursen i obstetrik och gynekologi omfattar enligt gällande

studieordning tre månader. SLUS har föreslagit att studiekursen i likhet

med andra kurser under det kliniska stadiets andra del skall omfatta tio

veckor med oförändrat antal föreläsningstimmar. Denna nedskärning i

studietid har kritiserats av de medicinska fakulteterna, som anser, att för­

slaget medför risk för allvarlig försämring av utbildningen. Fakulteterna

har emellertid i sina yttranden lagt fram förslag till kompensation för

minskningen i studietid. Universitetskanslersämbetet ansluter sig till SLUS

förslag men avser vid fastställande av studieplaner för ämnet ta lämplig hän­

syn till i yttrandena framförda önskemål.

SLUS har föreslagit, att nuvarande ämnesbenämning klinisk epidemiologi

skall ersättas av infektionsmedicin, bl. a. med hänsyn till att begreppen

epidemi och epidemiologi under senare år fått en vidare innebörd än tidi­

gare. Universitetskanslersämbetet finner en ändring nödvändig men före­

slår ämnesbenämningen infektionssjukdomar.

Beträffande övriga kurser ingående i det kliniska stadiets andra

del ansluter sig universitetskanslersämbetet till de sakkunnigas förslag.

Ämbetsverket finner dock anledning understryka, att man vid utarbetandet

av studieplaner för de enskilda ämnena bör beakta vad i remissbehandlingen

anförts om ändringar och tillägg beträffande innehållet i ifrågavarande äm­

nen. Härvid erinras särskilt om vad bl. a. vissa sjukvårdshuvudmän anfört

om behovet av undervisning i sjukvårdsadministration m. m. Sjukvårdsor-

ganisatoriska liksom sjukvårdsekonomiska frågor har kommit att få en

allt större betydelse även för läkarnas verksamhet. Undervisning i dessa

frågor bör därför beredas utrymme såväl i grundutbildningen som i vidare­

utbildningen. Under grundutbildningen kan dessa spörsmål lämpligen be­

handlas under kursen i socialmedicin.

Förslaget rörande ändrad grundutbildning framgår av en sammanfat­

tande tablå.

C. Vidareutbildning

Allmäntj änstgöring

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet tillstyrker SLUS förslag,

att assistenttjänstgöringarna utgår ur grundutbildningen och ersätts av en

obligatorisk läkar tjänstgöring, som kommer efter medicine licentiatexamen.

Ämbetsverken förutsätter, att läkarna skall fullgöra denna tjänstgöring un-

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

20

der fullt professionellt ansvar om än i underordnad ställning. Liksom SLUS

anser ämbetsverken inte något hinder föreligga att så sker, eftersom de som

har avlagt den nya medicine licentiatexamen har genomgått alla kurser och

tentamina, bl. a. i medicin och kirurgi.

Enligt SLUS förslag skall en allmänutbildning inledas med sex månaders-

tjänstgöring vid medicinsk klinik och därefter följas av sex månaders tjänst­

göring vid kirurgisk klinik samt tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk

eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. SLUS föreslår vidare, att veder­

börande läkare under en tid av högst två månader av tjänstgöringen vid en

medicinsk klinik i viss utsträckning följer arbetet hos en provinsialläkare

samt, att av tjänstgöringstiden vid kirurgisk klinik en till två månader skall

fullgöras vid anestesiavdelning, där intensivvård bedrivs.

SLUS föreslår härutöver, att det nordiska avtalsförslagets allmänna ut-

bildningsperiod skall — förutom allmänutbildningen om 15 månader -— om­

fatta nio månaders i huvudsak valfri tjänstgöring i underordnad ställning.

I analogi med att det här är fråga om sådan läkarverksamhet, som i dag be­

drivs av underläkare och som helt föranleds av sjukvårdens behov, före­

slår ämbetsverken, att den obligatoriska tjänstgöringen benämns allmän­

tjänstgöring i stället för allmänutbildning.

Ämbetsverken tillstyrker förslaget om sex månaders allmäntjänstgöring

i medicin. Med hänsyn till långtidssjukvårdens växande betydelse och dess

nära samhörighet med invärtesmedicinen bör emellertid enligt ämbetsver­

kens uppfattning — där så är möjligt — två av allmäntjänstgöringsmåna-

derna i medicin ägnas långtidssjukvård.

Vidare tillstyrker ämbetsverken SLUS förslag beträffande tiden för kirur­

gitjänstgöringen med hänsyn till den stora omfattning den kirurgiska sjuk­

vården har i dag. Ämbetsverken erinrar också om att utökningen motiveras

av behovet av erfarenhet av intensivvårdsarbete vid anestesiavdelning.

Beträffande tjänstgöringen i psykiatri skulle socialstyrelsen och universi-

tetskanslersämbetet i och för sig önska gå något längre än SLUS. Ämbets­

verken har haft anledning att i olika sammanhang understryka detta ämnes

stora betydelse och mycket talar för att lika lång tid borde anslås för tjänst­

göring i psykiatri som för tjänstgöring i medicin och kirurgi. Ämbetsver­

ken anser sig dock inle nu kunna föreslå längre tid än tre månader. De

ansluter sig sålunda till SLUS förslag i denna del.

Flera remissinstanser bär förordat en obligatorisk tjänstgöring inom

öppen vård med hänvisning till vad SLUS uttalat att tjänstgöring i öppen

vård främjar förståelsen för den önskvärda integrationen mellan öppen

och sluten vård samt att det är nödvändigt att i förhållande till nuläget upp-

värdera öppenvårdsfunktioner. Socialstyrelsen och universitetskanslersäm-

betet ansluter sig till denna uppfattning och föreslår sålunda, att en obli­

gatorisk tjänstgöring i öppen vård om tre månader införs i allmäntjänst­

göringen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

22

Ämbetsverken understryker angelägenheten från utbildningssynpunkt av

att allmäntjänstgöringen kan fullgöras under handledning av överordnade

läkare, samt att läkarna får tillfälle att delta i konferenser och demonstra-

tionsronder.

Läkarexamen

SLUS har föreslagit, att begränsade tentamina för betygsgraden godkänd

i medicin och kirurgi skall införas i anslutning till resp. kurser under det

fjärde studieåret. Detta har emellertid inte ansetts tillräckligt från kvalita­

tiv utbildningssynpunkt. SLUS har därför förordat, att efter den obligatoris­

ka tjänstgöringen som underordnad läkare i ifrågavarande discipliner under

allmänutbildningen skall anordnas en gemensam kunskapsprövning i de

båda ämnena, kallad läkarexamen. Någon betygsgradering skall ej före­

komma.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet är medvetna om behovet

av att kunna kontrollera resultaten av den utbildning, som läkarna erhåller

under allmäntjänstgöringen. Ämbetsverken kan emellertid inte acceptera för­

slaget att införa läkarexamen i den form, som SLUS skisserat. Enligt äm­

betsverkens uppfattning står förslaget genom den omfattning läkarexamen

fått i klar konflikt med den allmänna målsättning för läkarutbildningen,

som ämbetsverken tidigare bundit sig för. Det synes inte motiverat att en

medicine licentiat efter att ha gått igenom alla kurser och avlagt alla tenta­

mina och därefter vid medicinsk och kirurgisk klinik fullgjort ett års sjuk­

hustjänstgöring, som är likvärdig med en nuvarande underläkares, skall be­

höva undergå en mycket omfattande tentamen med huvudsakligen teoretisk

inriktning i två av de ämnen, i vilka praktisk tjänstgöring fullgörs. Införande

av den föreslagna kunskapskontrollen kommer också att i hög grad verka

studietidsförlängande.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet anser för sin del att man

bör införa prov av mindre omfattning, som inte får studieförsenande kon­

sekvenser, för att utröna utbildningsresultaten av den handledda praktiska

tjänstgöringen samt för alt stimulera läkarnas självstudier och deras del­

tagande i konferensundervisning m. m. Ämbetsverken förutsätter att läkar­

nas teoretiska studier inför dessa prov inte skall bli av den omfattningen,

att de inkräktar på läkarnas ordinarie sjukvårdsarbete. Detta prov bör

även innefatta ämnet psykiatri.

Ämbetsverken föreslår alltså att läkarexamen ersätts av kunskap s-

prov i medicin, kirurgi och psykiatri, vilka samtliga läkare

obligatoriskt skall genomgå i anslutning till att de avslutar allmäntjänst­

göringen i resp. ämne. I första hand bör man därvid söka bedöma resultaten

av den praktiska tjänstgöringen under handledning. Proven bör också

visa vederbörande läkares förmåga att tolka och värdera samt med om­

döme och mognad utnyttja kliniska data. Proven bör vara skriftliga. Vid

deras genomförande bör flervalsmetod i någon form användas. Kunskaps­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

23

proven bör bli till antalet fyra per år i varje ämne. Den i det följande före­

slagna nämnden för läkares vidareutbildning bör administrera verk­

samheten, som inledningsvis får utformas som en försöksverksamhet och

därför inte alltför hårt bindas i detaljerna. Vid proven bör underkänt betyg

inte sättas. Resultatet av proven kan uttryckas i en poängsumma eller lik­

nande. Nämnden bör i undantagsfall ha möjlighet att om tillfredsställande

resultat inte uppnåtts avkräva förlängd allmäntjänstgöring.

Intyg bör vidare utfärdas av de överläkare (motsvarande) under vilkas

ledning läkaren tjänstgjort. Av intyget skall framgå hur läkaren tillgodogjort

sig den praktiska utbildningen under allmäntjänstgöringen.

I konsekvens med vad nu anförts föreslås — som framgatt av det före­

gående — att tentamina i medicin och kirurgi skall avläggas i omedelbar an­

slutning till huvudkurserna i resp. ämnen och att de skall vara betygsgrade-

rade.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Specialistutbildning

SLUS föreslår, att huvudutbildningen skall omfatta en tid av tre till fyra

år, för neurokirurgi och thoraxkirurgi dock fem år. Enligt SLUS förslag

skall vidare sidoutbildningen pågå under en tid av ett till ett och ett halvt

år och fullgöras i för varje specialitet särskilt angivna discipliner. Huvud-

och sidoutbildningen får påbörjas först sedan allmänutbildningen fullgjorts

och läkarexamen avlagts. Huvud- och sidoutbildningen skall fullgöras vid

sjukhus (klinik, avdelning) eller inrättning, som efter prövning godkänts

för sådan utbildning. Slutligen föreslår SLUS, att minst ett år av huvud­

utbildningen skall fullgöras vid sjukhus av kategori I. För kategoriindel­

ningen av sjukhus redogörs i det följande (s. 26).

SLUS lägger fram ett förslag till specialitetsförteckning, omfattande 38

skilda medicinska specialiteter uppdelade i 12 grupper. Några s. k. grenspe­

cialiteter — dvs. specialitet i begränsat område som ligger inom området för

en större specialitet såsom invärtesmedicin eller allmän kirurgi — föreslås

f. n. inte. I stället bör enligt SLUS förslag i vissa fall möjlighet finnas att an­

nonsera två specialiteter inom en och samma specialitetsgrupp.

Remissinstanserna har i princip inte haft något att erinra mot den före­

slagna specialitetsorganisationen men har förordat en rad tillägg till spe-

cialitetsförteckningen liksom ändringar och tillägg beträffande enskilda spe­

cialiteter. Bl. a. har flera remissinstanser föreslagit, att långvårdsmedicin

och rehabilitering skall upptas i förteckningen.

Socialstyrelsen finner, att SLUS förslag om huvud- och sidoutbildningens

omfattning liksom de praktiska tjänstgöringarnas förläggning till sjukhus

(klinik, avdelning) kan sägas stå i överensstämmelse med det nordiska av-

talsförslaget och finner inte skäl föreslå avsteg från SLUS förslag i detta

avseende. Styrelsen föreslår emellertid att specialitetsförteckningen komplet­

teras med långtidssjukvård som en självständig specialitet inom gruppen in­

värtes sjukdomar och medicinsk rehabilitering som en fristående specialitet.

24

Utbildning för allmän praktik

SLUS föreslår, att särskilda utbildningskrav skall uppställas för att en

läkare skall få rätt att för allmänheten tillkännage »allmän praktik». Ut­

bildningen för denna kompetens föreslås omfatta — förutom den obliga­

toriska allmänutbildningen — följande tjänstgöringar, nämligen ett år vid

medicinsk klinik, ett halvt år vid kirurgisk klinik, ett halvt år vid psykiatrisk

klinik, tre månader vid kvinnoklinik, tre månader vid pediatrisk klinik, tre

månader vid infektionsklinik och tre månader i läkardistrikt.

Socialstyrelsen erinrar om att den öppna vården framdeles till stor del

kommer att bli förlagd till gruppmottagningar för bl.a. specialistutbildade

läkare. Dessa mottagningar kan vara antingen fristående eller anknutna till

inrättningar för huvudsakligen sluten vård. Socialstyrelsen är övertygad

om att i den öppna vården kommer att vid sidan om specialistutbildade lä­

kare finnas behov av mera på allmän praktik inriktade läkare med en

bredare utbildning i botten.

Socialstyrelsen anser det nödvändigt att uppvärdera samtliga öppenvårds-

funktioner och är medveten om vad utbildning kan betyda i detta avseende.

För den öppna vårdens del bör den blivande allmänpraktikern i första hand

ha erfarenhet av verksamhet vid invärtesmedicinsk och psykiatrisk klinik,

då sjukdomar inom dessa fält torde dominera inom den öppna vården. Här­

utöver bör läkaren ha insikt i bl. a. kirurgiska sjukdomar — t. ex. när det

gäller bedömningen av akuta sjukdomstillstånd — samt i barnsjukdomar,

kvinnosjukdomar, infektionssjukdomar och öronsjukdomar. Det är också

värdefullt med hänsyn till åldringsvårdens behov, att erfarenheter finns av

arbetet vid en klinik för långvarigt kroppssjuka.

Då styrelsen vidare räknar med att allmänpraktikern kommer att få en

viss specialitetsprofil med inriktning på s. k. public health och socialmedi­

cin, bör han också i sin utbildning ha tjänstgjort i öppen vård och härut­

över bibringats kunskaper i socialmedicin. Av flera anledningar bör man

dock tillåta en viss valfrihet i utbildningen för allmän praktik.

Socialstyrelsen föreslår alltså att utbildningen för allmän praktik skall

omfatta följande tjänstgöringar efter allmäntjänstgöringen, nämligen ett

och ett halvt år vid medicinsk klinik — varav högst ett år vid klinik för

långvarigt kroppssjuka eller ett halvt år vid rehabiliteringsklinik — ett halvt

år vid psykiatrisk klinik, ett halvt år vid valfri klinik inom det somatiska

fältet —- företrädesvis vid kirurgisk, pediatrisk, kvinno-, infektions- eller

öronklinik — och ett halvt år inom den öppna vården eller vid en socialmedi­

cinsk institution.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Vidareutbildningens organisation och administration

Vid sina överväganden och förslag rörande de olika typer av undervis­

ning och studier, som SLUS funnit böra ingå i den fortsatta medi­

cinska utbildningen, gör SLUS följande uppdelning.

att andra läkare/lärare engageras och mot arvode per timme bedriver under­

visning.

Den beräknade lärarinsatsen per kursvecka bedöms av de remissinstanser,

som gått in på denna fråga, som alldeles för låg. Ämbetsverken delar i viss

mån denna uppfattning men betonar att det — i avbidan på erfarenheter —

är svårt att precisera behovet. När det gäller frågan, om särskilda lärar­

tjänster skall behöva inrättas för den kursbundna, systematiska undervis­

ningen, anser verken att lärarbehovet i stället bör tillgodoses på sätt de sak­

kunniga föreslagit. Verken finner det angeläget, att akademiska lärare skall

kunna fullgöra en viss del av sin undervisningsskyldighet i form av vidare­

utbildning och att vidare den latenta undervisningsvolym, som i viss ut­

sträckning finns vid undervisningssjukhusen och i någon mån även på

den medicinsk-teoretiska sidan, görs tillgänglig för vidareutbildning.

I enlighet med den nordiska arbetsgruppens förslag till avtal om enhetliga

regler för specialistkompetens skall de för specialistutbildning

godkända sjukhusen allt efter sina resurser att meddela utbildning

indelas i två kategorier. Till kategori I skall enligt avtalet hänföras universi­

tetssjukhus, andra undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa

specialsjukhus. Kategori II består av övriga godkända sjukhus.

Socialstyrelsen ansluter sig till den grund för indelning av sjukhus i

nämnda två kategorier, som angivits av SLUS. I princip bör varje sjukvårds­

område ha ett kategori I-sjukhus. Övriga sjukhus med minst fyra speciali­

teter, nämligen medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och anestesi bör placeras

i kategori II. Varje kategori I-sjukhus bör vara tillfredsställande utrustat i

fråga om laboratorier och biblioteksservice. Vidare bör någon av läkarna i

överordnad ställning vid en kategori I-klinik (avdelning) ha tjänstgjort viss

tid vid sjukhus, där regelbunden, i huvudutbildningen ingående systematisk

undervisning bedrivs, samt ha vetenskapliga meriter och viss erfarenhet av

undervisning av blivande läkare.

Socialstyrelsen bör verkställa kategoriindelningen av sjukhusen. Styrel­

sen räknar med att det under en övergångstid blir nödvändigt att acceptera

även sådana sjukhus (kliniker, avdelningar), som inte fyller alla krav.

Liksom SLUS räknar socialstyrelsen med att allmäntjänstgöringen i vad

gäller medicin och kirurgi skall fullgöras vid centrallasarett och normallasa­

rett, beträffande de senare dock ej vid sådana, som saknar anestesiavdelning.

Det är önskvärt av bl. a. sociala skäl, att dessa tjänstgöringar fullgörs vid ett

och samma sjukhus. Tjänstgöringen i psykiatri föreslås endast få äga rum

vid sådana psykiatriska och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som

har en väl differentierad öppen och sluten vård. Om det sjukhus, vid vilket

medicin- och kirurgitjänstgöringarna fullgörs, saknar psykiatrisk eller barn-

och ungdomspsykiatrisk klinik, bör psykiatritjänstgöringen förläggas till en

motsvarande, så nära som möjligt belägen klinik. Allmäntjänstgöringen i

öppen vård föreslås slutligen kunna bli förlagd till fl erläkarstationer för

²⁶

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

28

het skapa stora svårigheter för sjukvården, samtidigt som läkarnas anställ­

ningsförhållanden skulle bli osäkra och djupt otillfredsställande.

Socialstyrelsen vill för sin del framhålla att enligt dess åsikt hälso- och

sjukvårdsbehovet måste vara helt utslagsgivande när det gäller att inrätta

nya läkartjänster. I princip skall inte någon läkartjänst tillkomma, som inte

är sjukvårdsmässigt motiverad. Detta hindrar emellertid inte, att man även

beaktar vidareutbildningens intressen. Detta är för övrigt av utomordentlig

betydelse, eftersom man genom utbildningstjänsterna kan påverka rekry­

teringen till och karriären inom olika verksamhetsfält och därigenom lång­

siktigt styra hälso- och sjukvårdsutvecklingen.

Det finns enligt socialstyrelsens bestämda uppfattning hälso- och sjuk­

vårdsmässigt underlag för att inrätta läkartjänster i minst den takt, som

blir möjlig genom pågående utbyggnad av läkarutbildningsorganisationen.

Det kommer att bli en mycket viktig uppgift för socialstyrelsen att vid in­

rättandet av nya läkartjänster, som kan användas för vidareutbildning

m. m., göra de avvägningar som är nödvändiga för att så långt möjligt är

tillgodose såväl det aktuella sjukvårdsbehovet som framtida planerings-

intressen.

Socialstyrelsen anser sig inte nu kunna ta ställning till de långsiktiga

förändringar i fråga om konstruktionen av läkartjänster, som kan bli ak­

tuella med anledning av här framlagt förslag till reformerad läkarutbild­

ning. Socialstyrelsen föreslår, att denna fråga utreds ytterligare. Därvid

bör erforderlig samordning med de slutliga ställningstagandena till klinik­

utredningens och forskarutredningens förslag i ämnet komma till stånd.

Socialstyrelsen hyser den uppfattningen, att systemet med blocktjänster

skall kunna användas för vissa sammansatta, fasta utbildningsbehov, där

rekryteringen är jämn och där växling på tjänsterna kan ske regelbundet,

såsom under allmäntjänstgöringen. Däremot ställer sig socialstyrelsen ytterst

tveksam till möjligheten att inrätta motsvarande blocktjänster för den övriga

delen av specialistutbildningen. Ett sådant system skulle, anser socialstyrel­

sen, säkerligen bli mycket svåradministrerat. När man utformar de läkar­

tjänster, som skall användas för specialistutbildningen, finns det enligt so­

cialstyrelsens uppfattning inte heller skäl att göra så stora avsteg från de

hittills inom läkarområdet liksom inom andra yrkesområden tillämpade

fria arbetsmarknadsmässiga principer, som ett blockförfarande på denna

nivå skulle innebära. Detta hindrar naturligtvis inte att man ändrar regler­

na om förordnandetider m. m. för vissa underläkartjänster, så att en med

hänsyn till utbildningens intressen mer ändamålsenlig genomströmning på

tjänsterna erhålls.

I avsnittet om övergången till ny läkarutbildning föreslår ämbetsverken,

att de nya specialistbestämmelserna skall börja tillämpas för alla läkare,

som avlägger medicine licentiatexamen efter den 1 januari 1969. Den för

specialist- eller allmänpraktikerkompetens nödvändiga tjänstgöringen lik­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

30

tala för att nämnden för utländska läkare samordnas med den nya vidare-

utbildningsnämnden.

Nämnden för läkares vidareutbildning bör bestå av ordförande jämte

ytterligare sex ledamöter, samtliga utsedda av Kungl. Maj :t. Av ledamö­

terna bör en utses på förslag av universitetskanslersämbetet, en på förslag

av de medicinska fakulteterna gemensamt, en på förslag av socialstyrelsen,

en på förslag av Svenska landstingsförbundet, en på förslag av Svenska

stadsförbundet samt en på förslag av Sveriges läkarförbund.

Nämnden kommer, som tidigare nämnts, att ha mycket omfattande ar­

betsuppgifter inte minst under initialskedet. För detta behövs en väl funge­

rande kansliorganisation, som bör ingå i socialstyrelsen och vara gemensam

för den nya vidareutbildningsnämnden och nämnden för utländska läkare.

Verksamheten bör knytas till byrån PB 1 inom planerings- och beredskaps-

avdelningen. Den bör där lämpligen bilda en egen sektion.

Socialstyrelsen anser att kansliet bör ha följande sammansättning

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

1 avdelningsdirektör

B 5

1 deltidsanställd läkare

2 byrådirektörer

A 28

1 byråsekreterare

A 23

1 assistent

A 15—17

1 kanslist

A 11—17

1 kontorsskrivare

A 13

2 kansliskrivare

A 11

2 kontorsbiträden

A 3—9

I denna organisation har medräknats befintlig personal vid kanslierna hos

nämnderna för läkares specialistbehörighet och för utländska läkare. För

den förra nämnden disponeras i dag medel för en deltidsanställd läkare som

specialföredragande samt för biträdeshjälp. Kansliet vid den senare nämn­

den består av en deltidsanställd läkare som föredragande, en byrådirektör,

en kontorsskrivare och en kansliskrivare.

I samband med att denna kansliorganisation inordnas i byrån PB 1 bör

byråns nuvarande arbetsuppgifter inordnas i en andra sektion, och en av

de två nuvarande byrådirektör stjänsterna i A 30 ombildas till en tjänst som

avdelningsdirektör i B 5.

D. Värnpliktstjänstgöring

Vad SLUS anfört om läkarnas värnpliktstjänstgöring väcker inga social­

styrelsens och universitetskanslersämbetets principiella erinringar. Någon

förändring föreslås inte beträffande den grundläggande befälsskolan och

sjukvårdsbefälsskolan. Den försvars- och katastrof medicinska kursen före­

slås vidare, som tidigare nämnts, bli samordnad med grundkursen i civil

krigssjukvård. Läkarfackskolan föreslås bli förlagd antingen omedelbart ef­

ter medicine licentiatexamen samt mellan denna och allmäntjänstgöringen

eller omedelbart efter allmäntjänstgöringen. Vinterutbildningen och den där­

31

med samordnade grundläggande krigsförbandsutbildningen inom armén fö­

reslås slutligen bli anordnad i omedelbar anslutning till läkarfackskolan för

de läkare, som genomgår denna under vinterhalvåret. De värnpliktiga läkare,

som genomgår läkarfackskolan på andra tider, får fullgöra sin vinterutbild­

ning senare.

Ämbetsverken anser emellertid inte att man i dagens läge behöver slutligt

binda sig beträffande inplaceringen av läkarfackskolan och vinterutbild­

ningen i den civila utbildningen. SLUS förslag i denna del har vid remiss­

behandlingen blivit kritiserat av i första hand de militära myndigheterna.

Förslag av 1966 års värnpliktskommitté bör också avvaktas, innan beslut

fattas i dessa spörsmål.

Kungl. Maj ris proposition nr 35 år 1969

E. Behörighetsfrågor

Legitimation

F. n. utgör legitimationen av läkare bevis om att vederbörande har rätt

att utan begränsning utöva sitt yrke. SLUS föreslår med utgångspunkt från

denna definition, att som krav på legitimation vid genomförandet av den

nya läkarutbildningsordningen skall gälla, att vederbörande har avlagt

medicine licentiatexamen, men därutöver fullgjort allmänutbildning, om­

fattande sex månaders tjänstgöring vid vardera medicinsk och kirurgisk

klinik och tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn- och ung-

domspsykiatrisk klinik samt avlagt läkarexamen. Efter medicine licentiat­

examen skall licentiaten vidare enligt SLUS förslag endast erhålla behörig­

het att utöva läkaryrket vid den klinik där allmänutbildningen fullgörs.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är läkarbegreppet i dag inte lika en­

tydigt som tidigare. Utvecklingen framtvingar även på detta område en

differentiering. Innebörden av läkarlegitimationen kan därvid också komma

att bli föremål för en omvärdering.

Det är enligt socialstyrelsens uppfattning nödvändigt — bl. a. för att inte

skapa oklarheter för allmänheten — att läkarbegreppet används för alla de

personer, som är verksamma som läkare, oavsett om verksamheten sker

i underordnad eller självständig ställning. Därför måste även de medicine

licentiater, som fullgör allmäntjänstgöring, benämnas läkare. Deras kon­

takt med allmänheten kommer nämligen att vara mycket omfattande. Det

förefaller därför logiskt och konsekvent att ge dessa läkare någon form

av legitimation, för att de härigenom skall få underlag för att benämnas

läkare och — som deras uppgift blir — under fullt professionellt ansvar

utöva läkaryrket. Socialstyrelsen anser sålunda, att nuvarande innebörd av

läkarlegitimationen måste ändras.

Här bör också erinras om att legitimationsordningen ursprungligen in­

fördes för att ge samhället möjlighet att i vissa fall frånta en medicine

licentiat behörigheten som läkare och därmed förbjuda honom att utöva

32

yrket. Detta skäl är enligt ämbetsverken fortfarande giltigt och talar be­

stämt emot att man nu avskaffar legitimationsbegreppet. Den omständig­

heten, att de akademiska studierna vid allmäntjänstgöringens början är

avslutade och den professionella verksamheten börjar, motiverar att legi­

timation meddelas redan vid denna tidpunkt.

Frågan om hur formerna för läkarverksamheten skall regleras efter en

legitimation i anslutning till medicine licentiatexamen kan enligt socialsty­

relsens mening lösas på två sätt, antingen genom användning av enbart

en form av läkarlegitimation och införande av särskilda behörighetsregler

eller genom användning av olika grader av legitimation.

När fråga är om införande av särskilda behörighetsregler erinrar social­

styrelsen om att redan i dag finns bestämmelser om behörighet till vissa

civila läkartjänster (överläkartjänster, provinsialläkartjänster). Möjlighet

finns att härutöver vidga behörighetssystemet på sådant sätt att med läkar­

legitimation endast förenas behörighet till sådan tjänst, som nämnden för

läkares vidareutbildning godkänt för allmäntjänstgöring, medan genom­

gången sådan tjänstgöring ger behörighet för dels sådana läkartjänster vid

sjukvårdsinrättningar, för vilka inte strängare behörighetsvillkor är före­

skrivna, dels övrig läkarverksamhet. En läkare med sådan behörighet bör

sålunda ha rätt att t. ex. öppna egen praktik. Med hänsyn till medicinens

utveckling och till allmänhetens växande anspråk på kvalitet står social­

styrelsen inte främmande för tanken, att behörighetskraven för läkarverk­

samhet i öppen vård kommer att behöva skärpas inom en inte alltför av­

lägsen framtid. I det läget skulle nu gällande innebörd av läkarlegitima-

tionen komma att te sig än mer diskutabel.

Användningen av olika grader av legitimation skulle innebära, att läkaren

endast erhöll en begränsad legitimation, då han avlagt medicine licentiat­

examen. Genomgångna allmäntjänstgöringar skulle däremot berättiga till

fullständig legitimation.

Efter att ingående ha övervägt de två alternativen har socialstyrelsen

stannat för det förstnämnda, nämligen användning av enbart en form

av läkarlegitimation i anslutning till medicine licentiatexamen och införande

av särskilda behörighetsregler. Socialstyrelsen anser detta system vara en­

hetligt och logiskt. Innebörden av läkarlegitimationen blir rätt att utöva

läkaryrket i former, som regleras genom olika behörighetsvillkor.

De två läkarnivåer, som åtskiljs av allmäntjänstgöringarna, föreslås bli

benämnda läkare med begränsad behörighet resp. läkare med behörighet för

självständig läkarverksamhet.

Socialstyrelsens förslag innebär således en ändring av nuvarande inne­

börd av läkarlegitimationen, såtillvida som den nya legitimationen endast

ger läkaren rätt att utöva yrket under vissa definierade men begränsade

former. Det nya legitimationsbegreppet bör sammankopplas med den före­

slagna nya utbildningsordningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

33

Behörighet till vissa civila läkartjänster

För behörighet till befattning som provinsialläkare, biträdande provinsial­

läkare och stadsdistriktsläkare krävs i dag förutom legitimation minst åtta

månaders tjänstgöring, som kan vara fullgjord antingen före eller efter

legitimationen. Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet har i det

föregående med vissa ändringar tillstyrkt det av SLUS framlagda förslaget,

att läkare för att få rätt att annonsera allmän praktik skall genomgå en tre­

årig utbildning efter allmäntjänstgöringen. Socialstyrelsen anser det också

önskvärt att, såsom SLUS föreslagit, samma kompetenskrav uppställs för

nämnda befattningar som provinsialläkare m. m. Socialstyrelsen uppfattar

den nuvarande behörighetssituationen för ifrågavarande läkartjänster i öp­

pen vård som djupt otillfredsställande. En höjning av kompetenskraven

borde också, enligt styrelsens uppfattning, i positiv riktning påverka värde­

ringen av dessa läkarverksamheter.

Socialstyrelsen finner det emellertid inte möjligt att omedelbart genomföra

en sådan ändring. Rekryteringen av läkare till den öppna vården skulle

nämligen härigenom kunna komma att ytterligare försvåras. Socialstyrel­

sen avser att senare återkomma med förslag till tidpunkt m. m. för nu

ifrågasatt höjning av behörighetsvillkoren för provinsialläkare m. m.

Socialstyrelsen föreslår, att tills vidare såsom kompetenskrav för pro-

vinsialläkartjänst, biträdande provinsialläkartj änst och stadsdistriktsläkar-

tjänst endast uppställs genomgången allmäntjänstgöring enligt den nya

studieordningen. Detta motsvarar nio månaders läkar tjänstgöring utöver

den assistenttjänstgöring om likaledes nio månader, som ingår i nuvarande

medicine licentiatexamen. Kraven föreslås alltså bli i stort sett oförändrade.

För samtliga dem, som avlagt examen enligt nuvarande studieordning, bör

dock nuvarande behörighetsbestämmelser gälla.

SLUS har föreslagit, att föreskrifter meddelas, att det för behörighet till

befattning som överläkare och biträdande överläkare vid sjukhus (klinik, av­

delning), där verksamheten vid sjukhusenheten är hänförlig till specialitet,

skall fordras specialistkompetens. Socialstyrelsen ansluter sig i princip till

uppfattningen, att specialistkompetens skall utgöra krav för behörighet till

sådana befattningar, men vill inte nu ta slutlig ställning till hithörande frå­

gor utan avser att senare återkomma med preciserade förslag i ärendet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

F. Efterutbildning

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet önskar understryka vad

SLUS anfört om behovet av resurser för efterutbildning av läkare.

I likhet med SLUS föreslår ämbetsverken, att nämnden för läkares vidare­

utbildning får till uppgift att närmare utreda behovet av efterutbildning och

på lämpligt sätt organisera denna utbildning. Vidare föreslås att för blivande

specialister anordnade kurser — i den mån platser finns att tillgå — får

2 — Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

34

utnyttjas även för efter utbildning av specialister och andra läkare, som av­

slutat sin egentliga utbildning.

Frågan om efterutbildning av tjänsteläkare har enligt socialstyrelsens

uppfattning en mycket hög prioritet.

G. Övergången till ng grundutbildning och vidareutbildning

Socialstyrelsen föreslår, att de nya specialistbehörighetsbestämmelserna

skall börja tillämpas fr. o. m. den 1 januari 1969. I analogi härmed bör de

gamla bestämmelserna om specialistbehörighet tillämpas fram till den 30

juni 1974 i fråga om de läkare, som legitimerats före den 1 januari 1969.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet föreslår vidare, att samt­

liga studerande som höstterminen 1969 eller senare börjar sitt första, andra,

tredje eller fjärde studieår, skall följa den nya studieordningen. Flertalet

studerande, som börjar det fjärde studieåret måste dessförinnan ha av­

lagt tentamen i patologi. Det kliniska stadiets andra del kommer enligt

detta förslag att införas höstterminen 1970 och medicine licentiatexamen

första gången avläggas i februari 1972. Eftersom de nya specialistbehörig­

hetsbestämmelserna föreslås gälla fr. o. m. den 1 januari 1969 förutsätts,

att systematisk undervisning och kunskapskontroll kan starta redan under

andra hälften av läsåret 1968/69. Det kommer dock att krävas viss tid, innan

denna organisation kan byggas ut i full omfattning. Det blir därför nödvän­

digt att, såsom SLUS anfört, införa denna undervisning successivt på så sätt

att antalet undervisningstimmar för flera specialiteter sätts lägre än 120.

För blivande specialister, som avlagt medicine licentiatexamen enligt nu

gällande studieordning och som således har fullgjort nio månaders assistent­

tjänstgöring, föreslås den allmänna tjänstgöringen utöver denna omfatta dels

tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik (motsvarande), dels tre må­

naders tjänstgöring i öppen vård. Det torde inte vara möjligt att under i

vart fall det första verksamhetsåret anordna kunskapsprov i psykiatri.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

H. Kostnadsberäkningar

Ett genomförande av SLUS förslag beträffande grundutbildningen be­

räknas medföra en årlig merkostnad vid full utbyggnad för samtliga medi­

cinska läroanstalter i storleksordningen 400 000 kr. Merparten av kost­

nadsökningen eller mellan 300 000 och 350 000 kr. infaller under det kli­

niska stadiets andra del och denna del kommer enligt föreslagen tidplan

inte att beröras av förändring förrän under budgetåret 1970/71.

Även om omläggningen av utbildningen enligt ämbetsverkens förslag inte

påbörjas förrän läsåret 1969/70, kommer förslaget att påverka undervis­

ningen i patologi redan under läsåret 1968/69 av den anledningen, att ten­

tamen i ämnet måste avläggas under läsåret för de studerande, som börjar

den propedeutiska utbildningen under höstterminen 1968. För att täcka de

36

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

ämbetsverken tidigare föreslagit läggas kostnaderna för systematisk under­

visning under utbildningen för allmän praktik. Vid full utbyggnad beräk­

nas för detta ändamål behöva anordnas 85 kurser per år. Med användning av

samma metod, som SLUS brukat för specialistutbildningen, beräknas kost­

naderna härför uppgå till 1 600 000 kr., varav 620 000 kr. till arvoden till

kursledare, kurssekreterare och lärare, 80 000 kr. till rese- och traktaments-

ersättningar till kursledare, kurssekreterare och lärare, 740 000 kr. till rese-

och traktamentsersättningar till kursdeltagare samt 160 000 kr. för omkost­

nader i samband med kursverksamheten.

De sammanlagda kostnaderna vid full utbyggnad av vidareutbildningsorga-

nisationen skulle härigenom komma att uppgå till 5 900 000 kr.

Ämbetsverken understryker att vissa reduceringar i det nu angivna er-

sättningsbehovet bör kunna göras, bl. a. genom att man utnyttjar vissa till­

gängliga undervisningstimmar vid undervisningssjukhusen.

För vidareutbildning av läkare under budgetåret 1968/69 bör anvisas,

500 000 kr. utöver det anslag om 214 000 kr. som upptagits för detta ända­

mål i prop. 1968: 1 (bil. 10 s. 320, SU 8, rskr 8).

Kostnaderna för nämnden för läkares vidareutbildning samt den för

nämnden och nämnden för utländska läkare gemensamma kansliorganisa­

tionen beräknas uppgå till 480 000 kr. per år. Därvid har förutsatts, att den

personal, som f. n. biträder socialstyrelsens nämnd för läkares specialist­

behörighet och nämnden för utländska läkare, överflyttas till den nya kans­

liorganisationen. Beloppet har beräknats på grundval av 1967 års löneplaner.

Nämnden för läkares vidareutbildning bör — med hänsyn till det omfattande

förberedelse- och utredningsarbete, som måste göras i samband med att

vidareutbildningen byggs upp —- inrättas så snabbt som möjligt och få en

fullständig kansliorganisation redan från början. Mot den bakgrunden

föreslår ämbetsverken, att nämnden inrättas redan fr. o. m. den 1 juli 1968

och att för budgetåret 1968/69 anvisas tillhopa 480 000 kr., varav 300 000 kr.

för avlöningar till personal, 30 000 kr. för omkostnader och 150 000 ler. för

arvoden m. in. till ledamöter av nämnden och till experter.

De av ämbetsverken föreslagna medelsanvisningarna för budgetåret

1968/69 sammanfattas enligt följande.

Anslag till universitetskanslersämbetet för att täcka vissa kostna­

der inför omläggningen av läkarutbildningen................................ 50 000

Anslag till nämnden för läkares vidareutbildning för dess under­

visningsverksamhet ............................................................................... 500 000

Avlöningsanslag till socialstyrelsen för kansliorganisation åt

nämnden för läkares vidareutbildning............................................. 300 000

Anslag för nämndens för läkares vidareutbildning omkostnader 30 000

Anslag för arvoden m. m. till ledamöter av nämnden för läkares vi­

dareutbildning samt till experter..................................................... 150 000

Summa kr. 1 030 000

38

socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets motivering för en ändring-

av den av SLUS använda termen »allmänutbildning» till »allmäntjänstgö­

ring», nämligen att det i detta sammanhang skulle vara »fråga om sådan

läkarverksamhet, som i dag bedrivs av underläkare och som helt föranleds

av sjukvårdens behov». Förbunden föreslår att de frågor som hänger sam­

man med kostnadsfördelningen tas upp inom ramen för ett kompletteran­

de utredningsarbete eller förhandlingar angående bl. a. konstruktionen av

läkartjänsterna för vidareutbildning. Vid sådana förhandlingar bör enligt

förbundens mening även träffas överenskommelse om ersättning till sjuk­

vårdshuvudmännen för extra lönekostnader, som föranleds av att läkare

under specialistutbildning är tjänstlediga för att följa kurser eller undergå

kunskapsprov, samt om arvoden till handledare m. fl.

Förbunden tillstyrker den innehållsmässiga uppläggningen av allmän­

tjänstgöringen i det nya förslaget och konstaterar med tillfredsställelse

att ämbetsverken funnit sjukvårdsbehovet vara helt utslagsgivande, då

tjänster för allmäntjänstgöring skall inrättas.

Emellertid torde existensen av ett kunskapsprov få till följd att inläs-

ningsinslaget i allmäntjänstgöringen i realiteten kommer att påverka den

löpande arbetsinsatsens halt. Detta kan tänkas få konsekvenser för stor­

leken av den ersättning sjukvårdshuvudmännen skall utge för arbetsin­

satsen. Vidare blir ett tillskott av tjänster för handledande uppgifter åt­

minstone i vissa fall nödvändigt. Dessa tjänster kommer då inte att be­

tingas av endast sjukvårdens behov.

1 det nu föreliggande förslaget har socialstyrelsen även tagit upp frågan

om ytterligare skärpta kompetenskrav för behörighet till provinsialläkar-

tjänster m. m. men därvid konstaterat att det inte redan nu föreligger

förutsättningar för några förändringar i detta hänseende, jämfört med

SLUS förslag, bl. a. beroende på svårigheterna att rekrytera läkare till den

öppna vården. Socialstyrelsen avser emellertid att senare återkomma med

förslag i ämnet. Förbunden markerar, att de uppmärksamt följer utveck­

lingen på området och ställer sig bakom socialstyrelsens bedömning av hit­

hörande problem.

Förbunden fäster uppmärksamheten på det föreslagna utbildningssyste­

mets konsekvenser för sjukvårdshuvudmännens lälcarvikarieproblem. Ett

system med en i princip bunden studiegång kommer att få till följd att

sjukhusens möjligheter att rekrytera medicine kandidater till längre eller

kortare vikariat på vakanta läkartjänster blir väsentligt reducerade några

år efter det att den nya studieordningen börjat tillämpas.

Även om en mindre grupp medicine kandidater av t. ex. försörjnings-

skäl kan antas göra någon termins uppehåll i studierna för att uppehålla

vikariat och även om det nya systemet bör kunna föra med sig vinster

på sikt genom att framtidens vikarier kommer att ha en mer gedigen ut­

bildning bakom sig, torde åtminstone under en övergångsperiod vissa pro­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

40

behörigheten för tjänstgöring i underordnad ställning är generell hindrar

inte, att man kan tänka sig differentieringar av löner o. d. Man måste anta,

att alla underordnade läkare på en klinik utför samma slags arbete — ehuru

kvalitativt olika beroende på erfarenhet etc. — och under jourer och ledig-

heter ersätter varandra utan ett omständligt system med förordnanden.

Läkarförbundet anser sålunda, att all vidareutbildning bör äga rum på

tjänster som i sjukvårdslagens mening är identiska. Dessa tjänster bör i

princip vara tillsvidareförordnanden och benämnas avdelningsläkartj änster.

I de fall en huvudman på ett systematiskt sätt vill utnyttja läkare med korta

och av många specialiteter sammansatta utbildningsbehov, såsom under

allmäntjänstgöring eller under utbildning för allmänpraktikerkompetens,

bör dock tidsbegränsade förordnanden komma i fråga. För dessa samman­

satta, fasta utbildningsbehov förordar läkarförbundet i likhet med social­

styrelsen blockförordnanden.

Det föreslagna systemet med kunskapsprov i medicin, kirurgi och psy­

kiatri i anslutning till avslutande av allmäntjänstgöringen i respektive

ämne ger vissa möjligheter till en objektiv meritvärdering. En sådan är ett

mycket starkt önskemål från framför allt de yngre läkarnas sida. Inte desto

mindre avstyrker förbundet den föreslagna graderade prövningen. För det

första har man eljest anledning att frukta en påtaglig förlängning av all­

mäntjänstgöringen före de föreslagna proven. Det måste framför allt i ett

läge med balans eller överskott på läkare vara motiverat för dessa att skaffa

sig starka meriter för den fortsatta vidareutbildningskarriären. Man skulle

därmed provocera fram just den studietidsförlängning man vill avvärja.

För det andra synes det inte ändamålsenligt att ge tjänstgöringen under de

första 18 månaderna av vidareutbildningen en så nyanserad bedömning och

därmed troligen viktig roll vid kommande tjänstetillsättningar utan att en

motsvarande bedömning görs av övrig tjänstgöring under vidareutbild­

ningen. Man bör tills vidare i stället ha ett system som ger godkänt eller

underkänt som resultat och som är konstruerat för att sortera ut extremfall,

vilka är otillräckligt utbildade. Läkarförbundets avstyrkande i denna del

innebär emellertid inte ett avståndstagande från att meritvärdering av de

olika delarna av vidareutbildningen skall äga rum. Förbundet understryker

tvärtom behovet av att en genomgripande översyn av meritvärderingen

kommer till stånd med ett godtagbart system som resultat.

Vad gäller införande av intyg över nöjaktigt genomgången allmäntjänst­

göring ställer sig läkarförbundet mycket skeptiskt. Redan kunskapsprovet

syftar till att utröna utbildningsresultaten av den handledda praktiska

tjänstgöringen. Sådana prov kan ju numera också utformas så, att klinisk

kompetens kan testas.

Läkarförbundet anser, att det inte finns anledning att till socialstyrelsen

överföra frågor rörande godkännande av sjukhus för vidareutbildningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

42

riksdagen i avsikt att reformera den medicinska utbildningen i landet. SFS

finner det beklagligt, att ämbetsverken ej förordat denna åtgärd.

SFS instämmer i ämbetsverkens åsikt, att målsättningen för den medi­

cinska utbildningen måste vara flexibel för att kunna anpassas till såväl

sjukvårdens som den medicinska forskningens snabba utveckling. Orga­

nisationen kan emellertid ej dela uppfattningen, att detta förhållande i och

för sig talar emot att en förnyad förutsättningslös målsättningsanalys för

den medicinska utbildningen nu vidtas. SFS anser, att de intressanta aspek­

ter på sjukvårdens utveckling och strukturering, som redovisas i betänkan­

det, mer än väl motiverar igångsättandet av en sådan analys omedelbart, och

föreslår därför att en utredning snarast tillsätts för att utföra en genom­

gripande analys av målsättningen för läkarutbildningen.

Ämbetsverken framhåller att ett effektivt instrument för att anpassa

fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden på sätt, som bäst synes

gagna samhällets intressen, är nödvändigt. SFS är medveten om att en

sådan styrning måste äga rum men kan inte acceptera, att sådana hänsyn

får motivera införandet av obligatoriska moment i utbildningen, vilka inte är

tillfredsställande från utbildningssynpunkt. Allmäntjänstgöringen bör så­

lunda inte införas inom psykiatri och öppen vård, innan tillfredsställande

handledning kan tillförsäkras de tjänstgörande. SFS delar inte ämbets­

verkens uppfattning, att den nuvarande läkarbristen inom psykiatrin och

den öppna vården motiverar allmäntjänstgöring inom dessa områden redan

innan handledning kunnat anordnas. SFS anser det tillfredsställande, att

ämbetsverken förordar tillsättandet av en arbetsgrupp för utredning av frå­

gorna rörande den prekliniska undervisningen och förordar att en repre­

sentant för SFS knyts till utredningen.

Ämbetsverken föreslår, att en tentamen med graderade betyg i medicin

och kirurgi skall avläggas i anslutning till respektive kurser. SFS är ne­

gativt inställd till användandet av graderade kvalitetsbetyg på alla sta­

dier av den medicinska utbildningen.

SFS välkomnar förslaget om tentamina under medicin-kirurgiåret. Dessa

är dock enligt ämbetsverkens förslag att betrakta som sluttentamina. SFS

vill ifrågasätta, om detta förhållande inte innebär en kvalitetsförsämring

jämfört med nuvarande förhållanden. Vidare måste en målsättning skapas

för dessa tentamina. Eljest är risken stor, att det kommer att erfordras

så omfattande litteraturkunskaper för godkänt betyg, att det ej blir möjligt

att följa den kliniska undervisningen samtidigt med litteraturstudierna.

SFS anser att sluttentamina i medicin och kirurgi bör äga rum i samband

med allmäntjänstgöringen.

Om kunskapskontrollerna får betydelse vid fördelningen av platserna för

allmän tjänstgöring bör de få formen av rikstentamina av flervalstyp på sätt

som nu sker vid kursförhör vid vissa av landets medicinska kliniker. Härige­

nom underlättas uppfyllandet av kravet på en strikt målsättning. Det är

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

44

i anslutning till allmäntj änstgöringen utformas med endast ett godkänt och

ett underkänt betyg och ges omfattning motsvarande de nuvarande slutten­

tamina i respektive ämnen.

Kunskapskontrollen i de olika ämnena bör äga rum i direkt anslutning till

allmäntjänstgöringen i respektive ämne.

Inte heller det föreslagna intyget om fullgjord allmäntjänstgöring bör in­

nehålla någon kvalitetsgradering.

Vidare har vissa yttranden över socialstyrelsens och universitetskanslers-

ämbetets förslag inkommit från vissa organisationer och ämnesföreträdare.

Sålunda har statens handikappråd lämnat över en skrivelse från Riks­

förbundet för utvecklingsstörda barn samt skrivelse kommit in från Svenska

läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien och Barnläkarför­

bundet, vari bl. a. hävdas att föreslagen läkarutbildning innebär en för­

sämrad ställning för ämnet pediatrik. Vissa förslag läggs fram syftande

till en förbättrad pediatrisk utbildning. Svenska föreningen för invärtes-

medicinsk allergologi, Sveriges astma- och allergisjukas förening och före­

trädare för ämnet allergologi föreslår, att allergologin tas upp som en läkar-

specialitet. Slutligen har företrädare för ämnena medicin, kirurgi och psy­

kiatri ifrågasatt om föreslagna kunskapsprov efter allmäntjänstgöring har

större värde, då enligt förslaget underkänt betyg inte bör sättas. Visserligen

kan allmäntjänstgöringen förlängas om den praktiska utbildningen inte

gett tillfredsställande resultat, men detta bör enligt förslaget ske endast i

undantagsfall. Ämnesföreträdarna anser att direktiven för proven innebär

en fara för kunskapsnivån hos framtidens läkare och föreslår att förslaget

på denna punkt ändras.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Socialstyrelsens anslagsframställning

Socialstyrelsen föreslår, att 1,6 milj. kr. anvisas till vidareutbildning av

läkare för budgetåret 1969/70.

Anslagsposten Vidareutbildning av läkare, som under innevarande bud­

getår är upptagen under det under åttonde huvudtiteln anvisade reserva­

tionsanslaget Vidareutbildning av läkare och tandläkare m. in., bör med

hänsyn till socialstyrelsens och universitetskanslersämbetets förslag om

läkares grundutbildning och vidareutbildning ställas till socialstyrelsens

disposition för budgetåret 1969/70. Anslagsposten är för budgetåret 1968/69

upptagen till 214 000 kr. Medel bör för nästa budgetår beräknas för ca 85

kurser utöver nuvarande vidareutbildningsverksamhet. Merkostnaden för

den utökade kursverksamheten beräknas uppgå till 1 386 000 kr.

46

är, inom 40 olika specialiteter och dels en 3-årig utbildning av allmänprak­

tiker främst för den öppna vårdens behov. Ämbetsverken räknar med att

95 % av läkarna kommer att fortsätta sin vidareutbildning efter allmän­

tjänstgöringen.

Det bör understrykas, att vidareutbildningen i huvudsak är avsedd att

fullgöras i form av tjänstgöring inom den offentliga sjukvården.

Förslagen har fått ett i stort sett positivt mottagande under remissbe­

handlingen.

Innan jag går vidare vill jag lämna några uppgifter om landets läkar­

resurser och fördelningen av dem. Hösten 1968 fanns ca 9 900 leg. läkare.

Detta motsvarar ca 8 700 heltidsarbetande läkare. I offentlig sjukvård

fanns ca 5 200 heltidsarbetande leg. läkare och inom andra verksamhets­

områden — däribland forskning och privatpraktik — ca 3 500.

Ser man enbart på den offentliga sjukvården, visar denna en kraftig

övervikt för den slutna kroppssjukvården. Ca 3 850 heltidsarbetande leg.

läkare fanns vid lasarett o. dyl. — därav ett mindre antal vid sjukhem

— tillsammans motsvarande ca 75 % av läkarna inom samhällets sjukvård.

Det bör understrykas, att en betydande öppen läkarvård — dvs. vård utan

intagning på sjukhus — bedrivs vid lasarettsmottagningar. Inom psykiat­

risk sjukvård fanns ca 600 heltidsarbetande leg. läkare och i öppen, icke

sjukhusbunden vård ca 750, i huvudsak provinsialläkare. Härutöver fanns

ett antal utländska läkare som ännu ej fått generell behörighet.

Vi kan under de närmaste åren vänta en stark ökning av läkarantalet

i vårt land. För att belysa detta vill jag nämna några siffror rörande exa­

minationen av medicine licentiater. Under de tre åren 1964—66 utexami­

nerades ca 1 000 medicine licentiater. Redan under åren 1967-—69 beräk­

nas antalet stiga till ca 1 400 som en följd av den ökade intagning som

skett till de medicinska läroanstalterna. Under de närmast följande treårs­

perioderna beräknas emellertid examinationen bli dubbelt så stor, vilket

också — men till en mindre del — beror på den föreslagna förändringen

av grundutbildningen. Under var och en av perioderna 1970—72 och 1973—

75 skulle antalet nya medicine licentiater därmed uppgå till ca 2 800.

Det finns starka skäl för samhället att anordna en systematiserad vidare­

utbildning av de unga läkarna. Därvid bör olika intressen vägas samman till

patienternas förmån. Vidareutbildningens betydelse för läkarnas yrkes-

kunnighet framgår av redogörelsen för ämbetsverkens förslag. Härtill skall

jag också återkomma i det följande. Närmast vill jag beröra angelägenhe­

ten av att läkarutbildningen i vidsträckt mening inordnas i den allmänna

s jukvårdsplaneringen.

Genom 1960-talets huvudmannaskapsreformer i fråga om provinsial­

läkare, stadsdistriktsläkare och mentalsjukvård har det blivit möjligt för

sjukvårdshuvudmännen att planera för såväl öppen som sluten kropps-

sjukvård och psykiatrisk vård inom varje sjukvårdsområde. Socialdepar­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

48

de bäst behövs. Efter vidareutbildningen skall läkaren kunna söka sig till

fast tjänst. Givetvis måste samtliga tjänster vara sjukvårdsmässigt moti­

verade.

Läkarnas vidareutbildning bör således från samhällets synpunkt vara

ett led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika gre­

nar. Jag har redan pekat på viktiga områden som behöver byggas ut men

som har behov av mera läkarpersonal redan i dagsläget. Vidareutbildning­

en bör redan från början anordnas så, att sådana områden tillgodoses i all

den utsträckning som är möjlig.

I detta sammanhang vill jag erinra om att socialdepartementets sjuk-

vårdsdelegation — som består av representanter för staten och de kom­

munala sjukvårdshuvudmännen — nyligen har utfärdat en enhällig re­

kommendation angående inrättandet av nya läkartjänster. Sjukvårdsdele-

gationen anbefaller återhållsamhet i detta avseende för att man med hjälp

av den växande läkartillgången i första hand skall få personal på nödvän­

diga men svår besatta tjänster. En viss omstrukturering av befintliga tjänster

förutses också kunna ske — särskilt inom andra områden än öppen vård,

psykiatri och långtidsvård — bl. a. genom att vakanta tjänster byts ut mot

nya- Syftet med sjukvårdsdelegationens rekommendation är att så snart

som möjligt uppnå balans mellan läkartjänster och läkartillgång.

Mot den här angivna bakgrunden anser jag mig kunna tillstyrka att de

föreliggande förslagen om läkares grundutbildning och vidareutbildning

genomförs i väsentliga delar. Såsom framgår av det följande anser jag-

dock att allmäntjänstgöringen som skall följa på grundutbildningen bör

omfatta 21 månader, vari bör ingå obligatorisk tjänstgöring under sex må­

nader i öppen vård och tre månader i psykiatrisk vård. Det grundläggande

motivet för att psykiatri och öppen vård ansetts böra ingå i allmäntjänstgö­

ringen är att så gott som alla läkare oavsett inriktning har behov och nytta

av praktisk erfarenhet från dessa verksamhetsområden. Enligt allmänt om­

fattade sjukvårdspolitiska bedömningar behöver — som jag nyss framhållit

saväl psykiatrin som den öppna vården byggas ut. Genom tjänstgöring

inom dessa vårdområden kan de unga läkarna stimuleras att inrikta sin

fortsatta yrkesutövning mot sådana verksamhetsgrenar.

Fram till år 1975 beräknas antalet leg. läkare öka med drygt 6 000, varav

större delen förutsätts tillkomma samhällets hälso- och sjukvård.

Med ledning av beräkningar som gjorts av socialstyrelsen i samråd med

socialdepartementets sjukvårdsdelegation kan ett program för användning

av nytillskottet av leg. läkare göras upp för tiden till och med år 1975. Jag

beräknar att ca 4 600 tjänster vid sjukhusen bör disponeras för utbildnings­

ändamål år 1975. I första hand bör användas vakanta underläkartjänster,

i andra hand övriga underläkartjänster. För utbildningsändamål behöver

ca 1 600 nya tjänster inrättas vid sjukhusen. Av nytillskottet beräknar jag

att ca 1 000 faller på psykiatri och långtidsvård. Inom den öppna vården

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

50

socialstyrelsens bedömning kommer akutvården att undan för undan få

koncentreras till normallasaretten, varvid de minsta sjukhusen omvand­

las till sjukhem för långtidssjuka och/eller sådana gruppmottagningar för

öppen vård som ämbetsverken talar om i betänkandet. För att underlätta

situationen så länge sjukhusen finns kvar har socialstyrelsen förklarat

sig beredd att vid behov föreslå särskilda åtgärder, som kan underlätta

rekryteringen av läkare till ifrågavarande sjukvårdsenheter. Enligt min

åsikt får man bl. a. acceptera att tjänstgöring vid berörda sjukhus över­

gångsvis får tillgodoräknas som vidareutbildning, på samma sätt som tjänst­

göring inom psykiatri och öppen vård under allmäntjänstgöringen får god­

tas, även om direkt handledning inte alltid kan ges. Jag räknar med att social­

styrelsen uppmärksamt följer situationen vid dessa sjukhus.

Åtskilliga av de frågor som rör läkarutbildningen ankommer det på Kungl.

Maj :t att besluta om. Riksdagens godkännande bör inhämtas i fråga om

förslagen att grundutbildningen skall omfatta fem och ett halvt år och att

systematisk undervisning skall införas under vidareutbildningen. Med hän­

syn till ärendets vikt främst för den offentliga hälso- och sjukvården bör

emellertid tillfälle beredas riksdagen att yttra sig över förslagen om vidare­

utbildningen m. m. även i övriga hänseenden.

Förslag till vissa lagändringar bör föreläggas riksdagen i ett senare sam­

manhang, däribland sådana förslag rörande ändringar i sjukvårdslagen, som

föranleds av att en särskild tjänstekonstruktion bör införas för läkare under

vidareutbildning.

Innan jag går in på enskildheterna i de framlagda utbildningsförslagen

vill jag anlägga några allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet

för denna. I detta sammanhang vill jag erinra om att frågan om den efter­

gymnasiala utbildningens mål f. n. övervägs inom 1968 års utbildningsut-

redning.

Den allt snabbare utvecklingen av den medicinska forskningen har lett

till en ständigt ökande kunskapsmängd på både det teoretiska och det

kliniska området. Samtidigt äger en omfattande utbyggnad av sjukvårds­

organisationen rum i takt med samhällets stigande ekonomiska standard.

En utvecklingslinje har härvidlag varit framväxten av nya vårdområden

genom de möjligheter, som de snabba forskningsframstegen har givit att

inom ramen för en tilltagande specialisering bota allt svårare sjukdomstill­

stånd. Samtidigt sker inom sjukvården ett allt intensivare samspel mellan

olika specialiteter. Ytterligare en utvecklingslinje, som på senare tid allt­

mer kommit i blickpunkten är — som jag nyss berört -— de möjligheter

som en kraftig utbyggnad av den öppna vården kan erbjuda för att möta

de växande medicinska behoven i det föränderliga samhället. Denna utveck­

ling ökar anspråken på läkarens allmänna överblick över sjukvårdens

möjligheter samtidigt som önskvärdheten av specialisering inom något visst

område stryks under.

Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

52

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

av förslagen rörande grundutbildningen avser begränsade förändringar

inom ramen för nuvarande studieordning. För att göra det möjligt för be­

rörda myndigheter att snarast möjligt inleda visst förberedelsearbete har

därför föredragande statsrådet vid sin anmälan av anslaget Medicinska

fakulteterna m. m.: Avlöningar till lärarpersonal för budgetåret 1969/70

(prop. 1969: 1 bil. 10 s. 303 f) tagit upp de ändringar i grundutbildningen

som kan genomföras inom ramen för gällande studieordning om sex och

ett halvt år. Föredraganden förordar därvid att en bunden studiegång

genomförs för hela grundutbildningen och att läsåret fr. o. m. tredje stu­

dieåret skall omfatta 40 veckor, fördelade på två terminer om 20 veckor.

Om den detaljerade utformningen och organisationen av grundutbildningen

borde Kungl. Maj :t äga besluta. Enligt föredragandens mening borde äm­

betsverkens förslag rörande detaljerna i grundutbildningen i allt väsentligt

kunna genomföras. Föredraganden har slutligen funnit att den ändrade

studieordningen bör gälla fr. o. m. höstterminen 1969 för de studerande

som då börjar sitt första, andra eller tredje studieår. Detta innebär att

den första grupp studerande som följt den ändrade studieordningen skulle

inleda assistenttjänstgöring vid utgången av februari 1973 under förut­

sättning av att grundutbildningen liksom hittills avslutas med assistent-

tjänstgöringar och sluttentamina i medicin och kirurgi.

Ämbetsverken föreslår som jag tidigare nämnt att grundutbildningen

förkortas till fem och ett halvt år, huvudsakligen genom att nuvarande

assistenttj änstgöringar utgår ur grundutbildningen. Förslaget har accep­

terats av remissinstanserna. Enligt min mening erhålls härigenom en i da­

gens läge lämplig avvägning mellan grundutbildningen och den därpå

följande vidareutbildningen. Jag förordar därför att förslaget genomförs.

Universitetskansler sämbetet bör dock ytterligare överväga de möjligheter

som kan finnas att begränsa omfattningen av grundutbildningen i samband

med att vidareutbildningen förstärks.

Chefen för utbildningsdepartementet avser att inom kort föreslå Kungl.

Maj :t att lägga fram proposition med förslag till reformerad forskarutbild­

ning. Därvid kommer även frågan om ändrade benämningar på vissa exa­

mina att beröras. Bl. a. kommer han att anmäla sin avsikt att föreslå Kungl.

Maj :t att besluta, att grundutbildningen för läkare enligt den nya studieord­

ningen skall avslutas med läkarexamen i stället för medicine licentiat­

examen. Med hänsyn härtill använder jag i det följande benämningen läkar­

examen på den examen som avslutar grundutbildningen enligt den nya stu­

dieordningen.

Ställningstagandet till grundutbildningens längd innebär vidare att slut­

tentamina i medicin och kirurgi skall i enlighet med ämbetsverkens förslag

ske i anslutning till genomgångna huvudkurser i resp. ämne och att läkar­

examen enligt den nya studieordningen skall normalt kunna avläggas första

gången i början av år 1973.

I samband med remissbehandlingen av förslagen till en ny läkarutbildning

54

Svenska läkaresällskapets sektion för pediatrik och skolhygien har bl. a.

föreslagit, att tre månader av allmäntjänstgöringen skall få fullgöras vid

barnmedicinsk klinik. Jag vill erinra om att läkaren under allmäntjänst-

göringen kan få en viss kontakt med pediatriska frågeställningar under

tjänstgöringen såväl vid de medicinska, kirurgiska och psykiatriska klini­

kerna som inom den öppna vården. Mot bakgrund av samhällets behov av

ökade insatser inom barnsjukvården har jag emellertid förståelse för

önskemålen från pediatrikerhåll. Jag anser således, att två av de sex måna­

der, som skall fullgöras vid kirurgisk klinik, skall efter läkarens eget val

i stället kunna förläggas till barnmedicinsk klinik.

Den av ämbetsverken föreslagna allmäntjänstgöringen skulle omfatta

18 månader. Genom den av mig förordade ökningen av tjänstgöringen inom

öppen vård kommer allmän tjänstgöringen att omfatta 21 månader, vilket

också närmare ansluter sig till det nordiska avtalsförslagets bestämmelser,

i vilka förutsätts att den inledande allmänna utbildningsperioden skall

omfatta omkring två år.

Jag finner ämbetsverkens förslag i övrigt väl avvägda i förhållande till

dagens läge. På sikt kan det emellertid bli anledning att öka tiden för tjänst­

göringen i psykiatri.

Som jag nyss framhållit finner jag det särskilt betydelsefullt att läkarna

får erfarenhet av den öppna vården. Det är också värdefullt, att den öppna

vården får tillgång till de läkare, som befinner sig i allmäntjänstgöringsske-

det. Sveriges förenade studentkårer hävdar, att allmäntjänstgöring inte bör

införas inom psykiatri och öppen vård innan tillfredsställande hand­

ledning kan tillförsäkras de tjänstgörande. Givetvis anser jag det vara

angeläget att allmäntjänstgöringen kan fullgöras under handledning. Under

en övergångsperiod bör emellertid vissa provisoriska anordningar i detta

hänseende kunna accepteras. Detta är övergångsvis en konsekvens av det nya

systemet mot vilken vissa invändningar kan riktas men som måste vägas

mot behovet av att genom en lämplig fördelning av läkararbetskraften kunna

påverka hälso- och sjukvårdens utveckling och se till att läkare finns till­

gängliga inom olika vårdsektorer så att patienternas vårdbehov tillgodoses.

Jag finner det naturligt att kunskapsprov i medicin, kirurgi och psy­

kiatri ingår i allmäntjänstgöringen för att utbildningsresultatet av den

praktiska tjänstgöringen under handledning skall kunna utrönas. I lik­

het med Sveriges läkarförbund kan jag emellertid inte finna att behov

föreligger av någon närmare betygsgradering. Skulle resultatet av pröv­

ningen bli helt otillfredsställande — vilket dock kan antas komma att

inträffa endast i undantagsfall — bör som regel allmäntjänstgöringen

i ämnet fortsätta och läkaren genomgå förnyat kunskapsprov. Jag anser

det lika naturligt att härutöver tjänstgöringsintyg utfärdas av den över­

läkare eller motsvarande som ansvarar för handledningen av läkaren. Det

synes lämpligt att kunskapsproven anordnas och administreras centralt.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Enligt det nordiska avtalsförslaget skall under specialistutbildningen

viss tjänstgöring vara kombinerad med systematisk undervisning. SLUS

föreslår, att en systematisk undervisning organiseras som dels planlagda

självstudier och dels ett antal korta heltidskur ser, förlagda till sjukhus

som har tillräckliga resurser härför. Kurserna skall avslutas med kunskaps­

kontroll. Varje blivande specialist bör i princip genomgå sex veckors syste­

matisk undervisning, motsvarande föreläsningar under ca 120 timmar.

SLUS räknar med att ca 250 kurser behöver anordnas årligen vid fullt

utbyggd verksamhet. Behovet av lärarinsatser för ledningen av kurserna

motsvarar enligt SLUS ca 16 årsarbetskrafter. Därutöver fordras ytterligare

lärare för föreläsningar m. m. Särskilda lärartjänster bör emellertid inte in­

rättas för ändamålet.

Ämbetsverken anser att föreläsningar, omfattande ca 120 timmar, är en

rimlig riktpunkt i arbetet med detaljplanering av kursernas uppläggning.

Systematisk undervisning, förenad med kunskapskontroll, föreslås an­

ordnad även för dem, som genomgår föreskriven utbildning för att bli

allmänpraktiker. För detta ändamål behöver vid fullt utbyggd verksamhet

85 kurser anordnas årligen. Kurserna kan beräknas motsvara ca 5V2 års­

arbetskrafter för kursledningen förutom lärare för föreläsningar m. m.

Ämbetsverken, som utgått från att staten skall svara för ifrågavarande

systematiska undervisning, anser det vara svårt att redan nu preci­

sera behovet av lärarinsatser. Det bör emellertid enligt ämbetsverken bl. a.

göras möjligt för akademiska lärare att fullgöra viss del av undervisnings-

skyldigheten inom vidareutbildningsverksamheten.

Sammanfattningsvis skulle enligt förslaget ca 335 kurser behöva anordnas

årligen vid fullt utbyggd verksamhet. Varje kurs skall i princip omfatta

en vecka. Normalt skall inte någon vikarie behöva förordnas under den vec­

ka kursdeltagaren är ledig från sin tjänst.

Utöver sammanlagt drygt 20 årsarbetskrafter för kursledning kan beho­

vet av lärare för föreläsningar m. m. uppskattas komma att motsvara om­

kring 10 årsarbetskrafter.

I sammanhanget vill jag erinra om att förslag till reformerad forskar­

utbildning inom kort kommer att läggas fram till årets riksdag. Förslaget

aktualiserar bl. a. en förstärkning av den systematiserade undervisningen

i forskarutbildningen. Jag finner det angeläget att den systematiska under­

visningen under läkarnas vidareutbildning samordnas med motsvarande

undervisning inom forskarutbildningen i så stor utsträckning som möjligt.

Jag delar ämbetsverkens uppfattning att krav på genomgången syste­

matisk undervisning bör i enlighet med det nordiska avtalsförslaget upp­

ställas för erhållande av specialistkompetens. Samma krav bör senare

också uppställas för allmänpraktikerkompetens. Undervisningen bör av­

slutas med kunskapsprov. Jag förordar att staten anordnar sådan under­

visning. Jag räknar emellertid med att verksamheten får byggas upp suc­

56

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

58

uppgår f. n. till närmare 3 000 och antalet tjänster inom den öppna vården

utanför sjukhusen till ca 1 000. Övervägande delen av läkartjänsterna vid

sjukhusen och en stor del av läkartjänsterna inom den öppna vården kan

användas för allmäntjänstgöring. Vidare kommer det — som jag inled­

ningsvis antytt — att bli möjligt att successivt öka antalet läkartjänster,

som kan utnyttjas för vidareutbildning. Mot denna bakgrund anser jag mig

kunna utgå från att alla läkare skall få möjlighet att fullgöra allmäntjänst­

göring.

Behovet av tjänster för läkare i underordnad ställning för specialist- och

allmänpraktikerutbildning kan vid utgången av år 1975 uppskattas till drygt

3 500 vid sjukhusen och drygt 200 inom den öppna vården. Jag räknar med

att det också skall bli möjligt att bereda de läkare, som så önskar, tillfälle till

fortsatt vidareutbildning. Detta kommer emellertid att innebära, att de un­

derordnade läkartjänsterna vid våra sjukhus kommer att i allt större ut­

sträckning uppehållas av läkare, som befinner sig under vidareutbildning.

Läkarkarriären kommer således som regel att inledas av en huvud­

sakligen till sjukhus förlagd tidsbegränsad tjänstgöring -—• vidareutbild­

ningen — varefter läkaren fortsätter sin verksamhet antingen som läkare

i överordnad ställning vid sjukhus eller också helt utanför sjukhusen.

Många av de läkare, som i dag uppehåller underläkartjänster, måste således

successivt under tidsperioden till omkring år 1975 gå vidare från dessa

tjänster för att bereda plats åt nyutexaminerade läkare. Jag vill i detta

sammanhang erinra om att förordnanden på under läkartjänster enligt nu­

varande bestämmelser meddelas för högst tre år.

Det har inte ansetts behövligt att nu ta ställning till de långsiktiga för­

ändringar i fråga om konstruktionen av läkartjänster, som kan bli aktuella

bl. a. med anledning av läkarutbildningsförslagen. Socialstyrelsen föreslår

att frågan utreds ytterligare, varvid en samordning bör ske med bl. a. för­

slagen från 1963 års klinikutredning. Jag delar socialstyrelsens mening att

frågan bör ytterligare utredas och förslag läggas fram i ett senare samman­

hang.

Eftersom tjänstekonstruktionen för läkare i underordnad ställning blir

en viktig beståndsdel i det framtida system som skall ge en önskvärd ut­

veckling av läkarverksamheten i samhället, vill jag ytterligare något dröja

vid hur jag tänker mig huvuddragen av en kommande organisation i detta

hänseende vid ett genomförande av läkarutbildningsreformen.

Vid den framtida sjukhuskliniken kommer att vid sidan av innehavare

av överordnade tjänster — dvs. överläkare och biträdande överläkare

— i princip finnas, såvitt nu är i fråga, tre kategorier av läkare i underordnad

ställning. Den första består av läkare, som fullgör sin allmäntjänstgöring.

Den andra är de läkare, som genomgår fortsatt vidareutbildning. I båda dessa

fall bör förordnandet på tjänsten vara tidsbegränsat. Den tredje läkarkate-

gorin utgörs i huvudsak av läkare med fullgjord specialistutbildning.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

60

medicine licentiatexamen anför socialstyrelsen, att även de medicine licen­

tiater som fullgör allmäntjänstgöring måste benämnas läkare. Denna syn­

punkt tillgodoses redan därigenom att nuvarande medicine licentiatexamen

avses att i den nya studieordningen komma att ersättas av läkarexamen.

Bl. a. kravet på genomgången allmäntjänstgöring för läkare, som skall

utöva läkaryrket i självständig ställning, föranleder vissa ändringar i lagen

om behörighet att utöva läkaryrket. Vid övervägandena om hur dessa änd­

ringar skall göras bör definitiv ståndpunkt tas till den närmare utform­

ningen av reglerna för läkarbehörigheten. Läkarexamen enligt den nya ut-

bildningsordningen kommer emellertid inte att avläggas förrän under år

1973. Jag avser att i annat sammanhang återkomma med preciserade förslag

i legitimationsfrågan m. m.

Som jag nämnt fastställer Kungl. Maj:t kompetenskraven för olika slag

av läkartjänster. Det finns anledning att höja dessa krav. Utbildningskravet

bör t. ex. inte vara lägre för specialister, som har verksamheten förlagd

till sjukhus — såsom överläkare in. fl. — eller samhällets öppna vård, än

för specialister inom privat öppen vård utanför sjukhusen. Införs en sär­

skild allmänpraktikerutbildning bör denna så snart det lämpligen låter

sig göra också bli ett krav för behörighet til provinsialläkartjänst och mot­

svarande tjänst. Det kan nämligen inte anses tillfredsställande att, såsom

f. n. gäller, endast åtta månaders sjukhustjänstgöring skall krävas för behö­

righet till provinsialläkartjänst — en tjänst som på sin utövare ställer stora

krav i fråga om medicinskt kunnande och självständigt handlande. Förslag

om införande av särskilt kompetenskrav för allmänpraktiker avses skola

läggas fram för riksdagen i annat sammanhang.

Läkarnas civila och militära utbildning måste samordnas. Beträffande

den lämpligaste anpassningen av läkarnas värnpliktstjänstgöring till den

civila utbildningsgången och till värnpliktsutbildningssystemet i övrigt fin­

ner jag i likhet med ämbetsverken, att ställning härtill bör tas i samband

med prövningen av kommande förslag från 1966 års värnpliktskommitté. Jag

räknar med att samråd i frågan äger rum mellan värnpliktskommittén och

ämbetsverken.

Jag vill slutligen framhålla, att, efter beslut om genomförande av den

reformerade läkarutbildningen, förutsättningarna föreligger för Kungl.

Maj :t att för Sveriges del godkänna den nordiska överenskommelsen om

enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare i huvudsaklig

överensstämmelse med det framlagda nordiska avtalsförslaget.

Härefter vill jag ta upp frågan om tidpunkten för övergången till en

ny ordning för vidareutbildningen.

Som nämnts ankommer det på Kungl. Maj :t att besluta om den närmare

utformningen och omfattningen av specialistutbildningen. Jag vill emel­

lertid här förutskicka, att jag ämnar föreslå Kungl. Maj:t att införa nya

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

61

specialistbehörighetsbestämmelser i huvudsaklig överensstämmelse med

framlagda förslag. De som avlägger medicine licentiatexamen eller läkar­

examen efter den 1 juli 1969 bör omfattas av de nya bestämmelserna. Vi­

dare är jag av den uppfattningen att nuvarande bestämmelser för vinnande

av specialistbehörighet bör få gälla t. o. m. den 30 juni 1975 för sådana

läkare, som legitimerats före den 1 juli 1969.

Som jag tidigare har redovisat kan läkarexamen enligt den nya studie­

ordningen avläggas första gången i februari 1973. Allmäntjänstgöringen

för de studerande, som följt den nya studieordningen, inleds sålunda våren

1973. Komplettering med viss allmäntjänstgöring utöver fullgjord assistent­

tjänstgöring bör krävas av de blivande specialister enligt nya specialist­

behörighetsbestämmelserna, vilka avlägger medicine licentiatexamen efter

den 1 juli 1969 enligt hittillsvarande ordning. Denna allmäntjänstgöring

bör enligt min mening omfatta tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk

klinik — innefattande kunskapsprov i psykiatri -— och sex månaders

tjänstgöring inom öppen vård.

Jag har vid anmälan av de frågor, som gäller utgifterna för budgetåret

1969/70 inom socialdepartementets verksamhetsområde, föreslagit att bl. a.

kostnaderna för vidareutbildning av läkare, som hittills belastat anslag

under åttonde huvudtiteln, bestrids under ett nytt förslagsanslag på femte

huvudtiteln, kallat Efterutbildning av viss sjukvårdspersonal m. in. (prop.

1969: 1 bil. 7 s. 135). I avvaktan på prövningen av ämbetsverkens förslag

om läkares grundutbildning och vidareutbildning räknade jag därvid med

oförändrat medelsbehov för vidareutbildning av läkare eller 214 000 kr. Jag

förordar nu att kostnaderna för vidareutbildning av läkare fr. o. m. budget­

året 1969/70 bestrids från ett särskilt förslagsanslag under femte huvudti­

teln, kallat Vidareutbildning av läkare.

Socialstyrelsen och universitetskanslersämbetet uppskattar merkost­

naden vid full utbyggnad av den nya läkarutbildningsordningen till ca 6,4

milj. kr., vilket belopp fördelar sig med 400 000 kr. på de medicinska lä­

roanstalterna och 6 milj. kr. för den systematiska undervisningen under

specialist- och allmänpraktikerutbildningen. Jag bortser därvid från att

ämbetsverken frånräknat visst anslag om ca 100 000 kr. för vidareutbild­

ning av läkare.

Härtill kommer kostnaderna för den av ämbetsverken föreslagna nya

nämnden för läkares vidareutbildning. Denna nämnd, som avses bli knuten

till socialstyrelsen men även få viss organisatorisk förankring inom univer­

sitetsväsendet, skall enligt förslaget särskilt ha till uppgift att godkänna

tjänster för allmäntjänstgöring, svara för kunskapsprövningen i anslutning

till denna, organisera den systematiska undervisningen och kunskapskon­

trollen under vidareutbildningen samt i övrigt svara för specialistutbild­

ningen och därmed sammanhängande frågor. Vidare skall nämnden avge

förslag till specialiteter.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

62

Uppgifterna för nuvarande socialstyrelsens nämnd för läkares specialist­

behörighet skall enligt förslaget överföras på nämnden för läkares vidare­

utbildning.

Nämndens kansliorganisation föreslås bli samordnad med nuvarande

nämnden för utländska läkare och knuten till socialstyrelsens byrå för pla­

nerings- och utbildningsfrågor (PB 1) inom planerings- och beredskaps-

avdelningen.

Kostnaderna för nämnden och dess kansli uppskattas av ämbetsverken

till 480 000 kr. för år.

Det synes mig ändamålsenligt att den föreslagna nämnden inrättas. Nu­

varande nämnd för läkares specialistbehörighet kan därvid upphöra. Det

ankommer på Kungl. Maj :t att besluta om arbetsuppgifter för och orga­

nisation av vidareutbildningsnämnden.

I avvaktan på nämndens tillkomst kan kostnaderna för det relativt om­

fattande förberedelsearbete, som krävs för att den föreslagna vidareutbild-

ningsreformen skall kunna genomföras enligt planerna, för tiden t. o. m.

den 30 juni 1969 bestridas från femte huvudtitelns kommittéanslag enligt

Kungl. Maj :ts bestämmande.

F. n. ingår assistenttjänstgöringar i studierna för medicine licentiatexa­

men. Tjänstgöringarna — som är förlagda till sjukhuskliniker som är sär­

skilt godkända för ändamålet — är i princip oavlönade. Emellertid kan efter

ansökan vikariat på underläkartjänst få tillgodoräknas som assistenttjänst­

göring. Något statsbidrag utgår inte till sjukvårdshuvudmannen för att

assistenttjänstgöringarna är förlagda till huvudmannens sjukvårdsinrätt­

ningar.

Det nu framlagda förslaget innebär som nämnts att assistenttjänstgö­

ringarna utgår. I stället skall läkarna, sedan de avslutat sin grundutbildning,

gå igenom en allmäntjänstgöring såsom ett led i vidareutbildningen och

innan de får utöva läkaryrket i självständig ställning.

Specialistbehörighet erhålls redan i dag genom olika tjänstgöringar vid

sjukhusinrättningar m. m. Avsikten är inte att göra någon principiell änd­

ring av detta förhållande. Något statsbidrag utgår inte i dag för att tjänst­

göring för specialistkompetens sker vid sjukvårdshuvudmännens inrätt­

ningar.

Det principiellt nya i den föreslagna vidareutbildningsordningen är —

förutom att läkaren även skall kunna erhålla allmänpraktikerkompetens

genom vissa tjänstgöringar — att krav på viss genomgången systematisk

undervisning ställs upp. Här skall staten svara för de kostnader som berör

själva undervisningen.

Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet har för­

behållit sig att senare fa ta upp frågan om bidrag från staten för vissa

kostnader i samband med vidareutbildningen, som förslaget kan medföra

för huvudmännens del.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

64

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 1

Förslag till överenskommelse mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige

om enhetliga regler rörande specialistkompetens för läkare

De fördragsslutande staterna,

som tidigare träffat överenskommelse om en gemensam nordisk arbetsmarknad

för läkare och

som funnit överenskommelsen böra kompletteras med enhetliga regler rörande

specialistkompetens för läkare,

ha enast om följande.

Artikel 1

För att läkare i fördragsslutande stat skall erhålla rätt att för allmänheten till­

kännagiva att han är specialist inom visst område av läkarvetenskapen — spe­

cialistkompetens — skola de förutsättningar vara uppfyllda, som framgå av det

följande.

Artikel 2

Den som erhåller specialistkompetens skall ha genomgått vidareutbildning,

bestående av

dels en allmän utbildningsperiod,

dels huvudutbildning inom den specialitet, vari specialistkompetens sökes,

och dels sidoutbildning inom annan specialitet, som är av betydelse för den

sökta kompetensen.

Därjämte skall prövning i någon form ha skett av att sökanden förvärvat för

ändamålet erforderliga kunskaper.

Artikel 3

Den allmänna utbildningsperioden skall omfatta omkring två år och avse tjänst­

göring såsom underordnad läkare i öppen eller sluten vård. Minst ett år av perio­

den skall utgöras av klinisk sjukhustjänstgöring, i vilken skall ingå tjänstgöring

vid såväl invärtesmedicinsk som kirurgisk avdelning.

Artikel 4

Huvudutbildningen och sidoutbildningen skola fullgöras efter det sökanden

vunnit obegränsad legitimation som läkare och omfatta tjänstgöring vid sjukhus

under minst fyra år. Huvudutbildningen skall pågå under minst tre år och sido­

utbildningen som regel under minst ett halvt år.

Därest inom område för större specialitet såsom invärtesmedicin och allmän

kirurgi erkännes specialitet i begränsat område — grenspecialitet — utan att

denna anordnas som självständig specialitet, skall för specialistkompetens i gren­

specialiteten krävas, att sökanden förvärvat sådan kompetens i huvudspecialite­

ten och därjämte fullgjort tjänstgöring som i första stycket sägs under minst två

år inom området för grenspecialiteten.

Artikel 5

Huvudutbildningen och sidoutbildningen få endast fullgöras vid sjukhus, som

efter prövning godkänts för sådan utbildning.

65

Sålunda godkända sjukhus skola allt efter sina resurser att meddela utbild­

ning som ovan sagts indelas i två kategorier. Till kategori I hänföras universi­

tetssjukhus, andra undervisningssjukhus, större centralsjukhus och vissa special­

sjukhus. Kategori II består av övriga godkända sjukhus.

Tjänstgöring vid sjukhus av kategori I skall kombineras med på lämpligt sätt

anordnad systematisk undervisning.

Minst ett år av huvudutbildningen skall ha fullgjorts vid sjukhus av kategori I.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Artikel 6

Såväl huvudutbildningen som sidoutbildningen skall i princip fullgöras i un­

derordnad ställning.

Fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad får icke tillgodoräknas

för huvudutbildning.

Högst ett halvt år av huvudutbildningen får fullgöras såsom vikarie, såvida

icke vikariatet äger rum i omedelbar anslutning till tjänstgöring som innehavare

av tjänst eller fråga är om sammanhängande vikariat under längre tid än ett

halvt år.

Artikel 7

Tjänstgöring i annan fördragsslutande stat skall för förvärvande av specialist­

kompetens tillerkännas samma värde som tjänstgöring i den stat, där specialist­

kompetens sökes.

Artikel 8

Då särskilda skäl föranleda det får specialistkompetens meddelas, oaktat sökan­

dens utbildning avviker från vad som stadgats i det föregående, därest hans spe­

cialistkompetens kan anses vara i huvudsak likvärdig med den, till vilken bestäm­

melserna i denna överenskommelse syfta.

Artikel 9

Har den som söker specialistkompetens i en fördragsslutande stat redan för­

värvat sådan kompetens i annan fördragsslutande stat, skall han äga erhålla sam­

ma rätt i den förstnämnda staten under förutsättning

dels

att han vunnit och alltjämt äger obegränsad legitimation som läkare i

denna stat,

dels ock

att ifrågavarande område av läkarvetenskapen där är erkänt som spe­

cialitet enligt de bestämmelser, som reglera läkares rätt att beteckna sig som

specialist.

Artikel 10

1. Under en övergångstid från undertecknandet av denna överenskommelse

får specialistkompetens beviljas oaktat sökandens utbildning icke överensstäm­

mer med vad som kräves enligt bestämmelserna i artiklarna 2—6. övergångstiden

får icke överstiga åtta år, dock får beträffande enstaka specialiteter en längre

övergångstid medgivas i vad gäller genomförandet av föreskriften i sista stycket

av artikel 5, därest detta av organisatoriska skäl befinnes oundgängligt.

2. Från vad som stadgats i artikel 9 äger fördragsslutande stat föreskriva un­

dantag beträffande medborgare i staten, som ansöker om specialistkompetens

inom åtta år från överenskommelsens undertecknande.

3 —

Biliang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

Artikel 11

Efter förhandlingar äger Islands regering ansluta sig till denna överenskom­

melse.

66

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Artikel 12

Denna överenskommelse skall ratificeras och ratifikationsinstrumenten depo­

neras i det svenska utrikesdepartementets arkiv.

Överenskommelsen träder i kraft så snart samtliga ratifikationsinstrument de­

ponerats.

Envar av de fördragsslutande staterna kan uppsäga överenskommelsen med

en uppsägningstid av sex månader att upphöra den 1 juli eller den 1 januari.

Till bekräftelse härav ha de befullmäktigade ombuden för respektive stat un­

dertecknat denna överenskommelse och försett densamma med sina sigill.

Som skedde i Stockholm den ............................ i ett exemplar på svenska, danska,

finska och norska språken, av vilket svenska utrikesdepartementet skall över­

lämna bestyrkta avskrifter till de övriga fördragsslutande staternas regeringar.

Specialmotivering

Den 13 oktober 1959 framlades av särskilda sakkunniga förslag till överens­

kommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. I anslutning härtill

torde även de föreslagna reglerna om specialistkompetens för nordiska läkare

böra fastställas i form av en överenskommelse. Det förutsättes i denna, att över­

enskommelsen om gemensam arbetsmarknad dessförinnan kommit till stånd.

Artikel 3

Spörsmålet om förläggandet av den allmänna utbildningsperioden helt eller

delvis till tiden före eller efter det sökanden vunnit legitimation eller aukto­

risation såsom läkare har arbetsgruppen ej ansett vara av beskaffenhet att be­

höva regleras enhetligt. Det bör ankomma på varje land att bestämma härom.

Såsom kirurgisk avdelning bör även kunna anses odelat sjukhus, där en be­

tydande kirurgisk verksamhet bedrives.

Artikel 4

Med hänsyn till den ordning, som i Danmark och Norge gäller i fråga om rätt

att utöva läkarverksamhet, har i fördragstexten använts uttrycket obegränsad

legitimation.

I viss omfattning bör tjänstgöring vid medicinsk-teoretisk institution kunna an­

ses likvärdig med sjukhustjänstgöring.

Artikel 8

I praktiken kan det inträffa att sökande måste anses reellt kompetent, oaktat

hans utbildning avviker från vad som föreskrives. I sådant fall bör hinder icke

föreligga att bevis om specialistkompetens meddelas. En undantagsbestämmelse

av här föreslaget innehåll har därför ansetts påkallad.

Artikel 10

En ganska lång övergångstid måste av olika skäl medgivas innan de nya ut-

bildningsbestämmelserna kan träda i kraft. Sålunda bör bl. a. den som påbörjat

sin utbildning enligt de äldre bestämmelserna i huvudsak äga fullfölja sin utbild­

ning enligt dessa. Vidare kommer utarbetandet av de erforderliga nya nationella

bestämmelserna att kräva viss tid. Arbetsgruppen har med hänsyn härtill icke

68

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 2

Sammanfattning av betänkandet Läkares grundutbildning och vidareutbildning

(SOU 1967:51) avgivet av sakkunniga tillkallade av medicinalstyrelsen och uni-

versitetskanslersämbetet (betänkandets kap. 9)

De väsentligaste delarna av uppdraget har varit att utreda förutsättningarna

dels för Sveriges anslutning till ett avtal om enhetliga regler rörande specialist­

kompetens för läkare med i huvudsak det innehåll som föreslagits av en nordisk

arbetsgrupp i betänkandet Specialistkompetens för nordiska läkare (NU 1964: 6),

dels för en begränsning av tidsåtgången för medicinsk utbildning fram till avläg­

gande av medicine licentiatexamen till ca fem och ett halvt studieår med bibe­

hållande av den nuvarande studieordningens huvuddrag. Vad gäller den senare

delen av uppdraget borde utgångspunkten enligt direktiven vara det i prop.

1954:212 hävdade betraktelsesättet, att läkarutbildningen — omfattande såväl

grundutbildning, dvs. utbildning fram till medicine licentiatexamen, som på denna

byggande specialiserade utbildningslinjer, vidareutbildning — utgjorde en enhet.

Den medicinska utbildningens mål och uppdelning

Medan målet för den grundläggande läkarutbildningen tidigare var att produ­

cera kompetenta allmänläkare, är målet för den nuvarande grundutbildningen att

ge den nödvändiga grundvalen för en senare, huvudsakligen praktiskt inriktad

vidareutbildning för olika former av medicinsk verksamhet.

Trots att sjukvårdens utveckling karakteriseras av en fortsatt, tilltagande specia­

lisering anser vi inte att tiden ännu är mogen för en genomgripande förändring

av grundutbildningens innehåll samt omfattningen beträffande de kliniska spe­

cialämnena. Specialistvården kan nämligen f. n. inte anses utbyggd i sådan om­

fattning, att den motiverar en radikal nedskärning av utbildningen i dessa ämnen.

Vi anser att samtliga läkare — oavsett vilken framtida verksamhet de kommer

att ägna sig åt —• behöver en medicinsk allmänutbildning i specialämnena av unge­

fär samma omfattning som för närvarande.

Den medicinska utbildningen bör i likhet med vad som nu gäller och i enlighet

med den nordiska arbetsgruppens uppfattning indelas i grundutbildning, vidare­

utbildning och efterutbildning.

Grundutbildningen avser universitetsstudierna fram till medicine licentiatexa­

men. Våra förslag innebär bl. a., att assistenttjänstgöringarna skall utgå ur grund­

utbildningen och inordnas i en för alla läkare obligatorisk tjänstgöring om 15 må­

nader — allmänutbildning. Målet för grundutbildningen anser vi böra vara att ge

de blivande läkarna sådana kunskaper och färdigheter som är av vetenskaplig och

praktisk betydelse för alla läkare och som fordras såsom grund för deras vidare­

utbildning.

Vidareutbildningen avser den del av utbildningen, som följer efter medicine

licentiatexamen och som huvudsakligen under utövning av läkaryrket leder fram

till läkarnas slutliga verksamhet på skilda medicinska områden, bl. a. som spe­

cialister.

Med specialist menar vi en läkare, som med stöd av stadgade normer och enligt

ett erkänt värderingssystem har uppnått och vidmakthåller en ansenlig grad av

69

kunskaper och skicklighet inom ett särskilt medicinskt verksamhetsområde och

som huvudsakligen begränsar sin verksamhet till detta.

Efterutbildningen avser sådan utbildning, som följer efter vidareutbildningen

och som syftar till att i takt med medicinens utveckling ge de praktiskt verk­

samma läkarna kunskaper om nya vetenskapliga landvinningar och utvecklandet

av nya metoder m. m. inom deras respektive verksamhetsområden.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Studieordning m. m. under grundutbildningen

Studierna under grundutbildningen indelas i tre stadier. Det första stadiet, det

prekliniska stadiet, omfattar de två första studieåren och avslutas med medicine

kandidatexamen. Det andra kallas det propedeutiska stadiet och omfattar det nu­

varande s. k. propedeutiska året. Det tredje benämns det kliniska stadiet och in­

delas i två delar. Den första delen omfattar det fjärde årets studier med kurserna

i medicin och kirurgi. Den andra delen omfattar tre terminer och motsvarar det

nuvarande s. k. fria kliniska stadiet. Assistenttjänstgöringarna föreslås som tidi­

gare nämnts utgå ur grundutbildningen. Sedan det kliniska stadiets andra del är

fullföljd erhålls medicine licentiatexamen. Studietiden för examens avläggande

kan sålunda begränsas till fem och ett halvt år.

Läsåret föreslås fr. o. m. det tredje studieåret omfatta 40 veckor fördelade på

två terminer om vardera 20 veckor. Höstterminen föreslås börja omkring den

25 augusti och sluta sista veckan i januari. Vårterminen föreslås börja senast den

första februari och pågå t. o. m. slutet av juni.

För hela grundutbildningen föreslås en i princip bunden studiegång.

Ledningen och övervakningen av den medicinska utbildningen är en krävande

uppgift för fakulteten och dess utbildningsnämnd. Vi anser att utbildningsnämn­

den inte bör belastas med detaljplanering av utbildningens innehåll och organi­

sation inom grundutbildningens olika stadier. I stället bör skapas funktionsdug­

liga lednings- och övervakningsorgan för de olika stadierna genom att i enlighet

med universitetsstadgans bestämmelser särskilda avdelningar bildas inom utbild­

ningsnämnden, vilka kan få besluta på nämndens vägnar i vissa ärenden eller

grupper av ärenden. Vi föreslår att tre sådana avdelningar bildas med uppgift att

samordna undervisningen inom de olika stadierna av utbildningen, nämligen en

för det prekliniska stadiet, en för det propedeutiska stadiet och en för det kli­

niska stadiet.

Det prekliniska stadiet

För det prekliniska stadiets del innebär utredningsuppdraget enligt vår upp­

fattning att vi skall överväga om en omfördelning av utbildningsmomenten kan

ske mellan detta stadium och antingen den fortsatta grundutbildningen, dvs. de

propedeutiska och kliniska stadierna, eller den därpå följande vidareutbildningen.

Vi anser att två studieår är ett minimum för den prekliniska utbildningen och att

ingen omfördelning av väsentliga utbildningsmoment är möjlig mellan å ena si­

dan det prekliniska stadiet och å andra sidan de senare stadierna i grundutbild­

ningen eller vidareutbildningen. Frågorna om utbildningsplanen för det prekli­

niska stadiet faller i övrigt utanför ramen för utredningsuppdraget men synes så

betydelsefullt att vi anser att de bör bli föremål för särskild prövning. Vi föreslår

dock att undervisningen i allmänbiologi under den första studieterminen redan

nu utökas med 2 å 4 undervisningstimmar i mikrobiologi. Undervisningen i medi­

cinsk genetik föreslås vidare bli utökad genom att undervisningstimmar beräknas

för medverkan av lärare i medicinsk genetik i samundervisning med olika kli­

niska ämnen.

70

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Det propedeutiska stadiet

En förkortning av den totala tidsåtgången för grundutbildningen i enlighet med

direktiven kräver en väsentlig omläggning av studieordningen under det prope­

deutiska året. Det propedeutiska årets karaktär av en introduktion till de kliniska

studierna understryks i vårt förslag och stor vikt läggs vid samordning mellan

undervisningen i de olika ämnena. Samundervisningen föreslås ske dels som en

samordnad undervisning, varvid undervisningen schemamässigt samordnas i inne­

hållsmässigt gemensamma eller angränsande avsnitt, dels som en gemensamunder­

visning, varvid två eller flera lärare gemensamt deltar i undervisningen. Under

det propedeutiska stadiet skall undervisningen meddelas under tio månader för­

delade på två lika långa terminer.

Ämnena medicinsk mikrobiologi och farmakologi föreslås bli förlagda till första

terminen under det propedeutiska året. Tentamen i ämnena skall ske i anslutning

till respektive kurser. Översiktskurserna i medicin och kirurgi, kursen i kliniska

undersökningsmetoder, de förberedande kurserna i socialmedicin och röntgen­

diagnostik samt demonstrationskursen i sjukvårdsteknik och fysikalisk terapi

föreslås sammanförda till en kurs, benämnd kurs i klinisk propedeutik och med

en lärare i klinisk propedeutik som kursledare. I denna kurs föreslås ingå även

föreläsningar i psykiatri jämte utvecklingspsykologi m. m. Kursen pågår under

hela året. Undervisningen ökar i omfattning under året och intensifieras under

de sista fem å sex veckorna, då de studerande bör ges möjlighet att kontinuerligt

sätta sig in i sjukvårdsarbetet och den kliniska verksamheten.

Klinisk kemi och klinisk fysiologi föreslås vara särskilda läroämnen. Undervis­

ningen i dessa ämnen föreslås bli samordnade med dels ämnet patologi (patokemi

och patofysiologi), dels kursen i klinisk propedeutik (klinisk laboratoriediagnos-

tik). Undervisningen i patologi skall samordnas med undervisningen i klinisk

propedeutik, klinisk kemi och klinisk fysiologi samt även i viss utsträckning med

medicinsk mikrobiologi. Timantalet för obduktionsdemonstrationer föreslås mins­

kat under det propedeutiska stadiet samtidigt som ett visst antal dylika demonstra­

tioner föreslås bli anordnade under kurserna i medicin och kirurgi. Sluttentamen

i patologi avläggs under det propedeutiska året. De kunskaper i patologi, som de

studerande tillägnar sig efter detta år, bör kontrolleras i samband med förhören

i kliniska ämnen och i läkarexamen.

Det kliniska stadiets första del

Under detta stadium, det fjärde studieåret, genomgås kurserna i medicin och

kirurgi. Några förändringar beträffande den totala undervisningsvolymen under

dessa kurser föreslås inte. Nuvarande särskilda kurs i ftisiologi föreslås utgå och

motsvarande undervisning bör bli meddelad i huvudsak under kursen i medicin.

Viss undervisning i neurologi bör vidare meddelas under medverkan av lärare i

neurologi. Till kursen i kirurgi överförs viss undervisning från nuvarande över­

siktskurs i kirurgi under det propedeutiska året. Nuvarande undervisning i odon­

tologi föreslås överförd till kursen i oto-rhino-laryngologi. Viss undervisning i

ahdominell gynekologi föreslås skola ingå i kirurgiundervisningen. De till under­

visningen i neurokirurgi hörande föreläsningarna i neurotraumatologi förläggs

till kursen i kirurgi. Föreläsningsundervisningen i radioterapi med tumördiagnos-

tik ges i sin huvuddel alltjämt under kursen i kirurgi. Undervisningen i röntgen­

72

peutisk klinik) samt

rättsmedicin.

Tredje terminens block

omfattar kurser i följande ämnen.

1. Pediatrik järnte barnpsykiatri.

2. Hygien,

neurologi samt

socialmedicin.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Undervisningen i de enskilda ämnena under det kliniska stadiets andra del

Första terminens ämnen

Psykiatri.

Nuvarande fasta kombination med neurologi föreslås upphöra. Med

hänsyn härtill föreslås viss undervisning i neurologi skola tillkomma under kur­

sen i psykiatri. I övrigt föreslås ingen förändring av föreläsningstiden under kur­

sen. Möjligheterna till samundervisning med andra kliniska ämnen bör utnyttjas

under hela det kliniska stadiet för att därigenom bredda patientunderlaget för

undervisning i psykiatri.

Dermato-venereologi.

Viss undervisning i radioterapi med tumördiagnostik före­

slås skola meddelas under kursen.

Infektionsmedicin (— klinisk epidemiologi).

Benämningen på det nuvarande

ämnet klinisk epidemiologi föreslås bli ändrad till infektionsmedicin. Viss under­

visning i tuberkulosens epidemiologi, som nu meddelas under kursen i ftisiologi,

föreslås bli överförd till kursen i infektionsmedicin. Samtidigt utgår nuvarande

kurs i ftisiologi.

Försvars- och katastrof medicin (= krigsmedicin jämte grundkurs i civil krigs-

sjukvård).

Nuvarande kurs i krigsmedicin föreslås bli ersatt med en kurs i för­

svars- och katastrofmedicin och samordnad med den av riksdagen år 1963 beslu­

tade grundkursen i civil krigssjukvård. Kursen bör bestå av två delar, som båda

skall kunna kombineras antingen med kurserna i dermato-venereologi och infek­

tionsmedicin eller med kursen i psykiatri. En särskild arbetsgrupp inom univer-

sitetskanslersämbetet föreslås få i uppdrag att organisera utbildningen i samråd

med beredskapsavdelningen inom socialstyrelsen och försvarets centrala myndig­

heter. Man bör därvid försöka organisera undervisningen så att den leds centralt

med hjälp av olika experter. Den huvudsakliga delen av undervisningen bör base­

ras på film och TV-inspelat undervisningsmaterial.

Andra terminens ämnen

Obstetrik och gynekologi.

Studiekursen föreslås i likhet med andra kurser under

det kliniska stadiets andra del omfatta en tid av tio veckor. Det totala antalet före­

läsningstimmar föreslås vara oförändrat. En viss del av undervisningen bör dock

ges i samundervisning med lärare i pediatrik och behandla nyföddhetsperiodens

fysiologi och patologi samt förebyggande mödravård. Under kursen förutsätts de

studerande tjänstgöra på förlossningsavdelning, gynekologisk avdelning och poli­

klinik samt även på nyföddhetsavdelning. I övrigt föreslås ingen ändring av stu­

diekursens innehåll.

Oftalmiatrik.

Ingen ändring föreslås av studiekursens innehåll.

Oto-rhino-laryngologi.

Inom kursens ram föreslås särskild undervisning i radio­

terapi med tumördiagnostik bli meddelad. Den undervisning i odontologi som nu

ingår i kursen i kirurgi överförs till kursen i oto-rhino-laryngologi. Under kursen

skall de studerande förutom sedvanlig tjänstgöring vid öron-, näs- och halsklinik

74

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

period, som enligt det nordiska avtalsförslaget skall inleda vidareutbildningen till

specialist och avse ca två års läkartjänstgöring under fullt professionellt ansvar.

Tjänstgöringar nas inordnande i perioden fordrar sålunda att de förenas med så­

dant ansvar. Något hinder mot att så sker synes inte föreligga eftersom de, som

avlägger medicine licentiatexamen enligt den av oss föreslagna studieordningen,

har genomgått alla kurser och tentamina, bl. a. i medicin och kirurgi, och sålunda

förvärvat den kompetens som kan anses erforderlig. Assistenttjänstgöringarna

föreslås därför helt utgå ur grundutbildningen. Som ersättning för dessa tjänstgö­

ringar föreslås en för erhållande av legitimation såsom läkare obligatorisk utbild­

ning, kallad allmänutbildning.

Enligt avtalsförslaget skall minst ett år av den allmänna utbildningsperioden

vara klinisk sjukhustjänstgöring, i vilken skall ingå tjänstgöring vid såväl medi­

cinsk som kirurgisk klinik. Yi föreslår därför obligatoriska tjänstgöringar om var­

dera sex månader under denna utbildningsperiod i de centrala kliniska discip­

linerna invärtesmedicin och kirurgi. Eftersom invärtesmedicinen är av grund­

läggande betydelse för alla läkare föreslås tjänstgöringen vid medicinsk klinik

inleda allmänutbildningen. Det är önskvärt att varje läkare har praktisk erfaren­

het av intensivvård i allmän bemärkelse och kan behandla akut uppkomna situa­

tioner med sviktande vitala livsfunktioner. En till två månader av tjänstgöringen

vid kirurgisk klinik föreslås därför fullgöras vid anestesiavdelning, där intensiv­

vård bedrivs. Under en övergångstid bör dock även anestesiavdelning utan sär­

skild intensivvårdsavdelning kunna godtas.

Vi har prövat om den allmänna utbildningsperioden obligatoriskt bör innefatta

viss tids tjänstgöring inom psykiatrisk vård. Vid bedömningen av skälen för och

emot en sådan tjänstgöring under allmänutbildningen har vi funnit att de motiv

som talar för en obligatorisk tjänstgöring väger över de som talar emot. Enligt

vår uppfattning måste ökad erfarenhet av psykiatrisk sjukvård betraktas som vär­

defull för alla läkarkategorier, varför sådan tjänstgöring bör vara ett krav för

oinskränkt behörighet att utöva läkaryrket, dvs. legitimation. Allmänutbildningen

föreslås därför omfatta tre månaders tjänstgöring vid sådana psykiatriska eller

barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som har en väl differentierad öppen och

sluten vård. Tjänstgöringen bör följa omedelbart efter tjänstgöringen vid kirur­

gisk klinik.

Vi har prövat om perioden härutöver obligatoriskt bör innefatta viss tids tjänst­

göring i öppen vård. För att i största möjliga utsträckning ge läkarna tillfälle till

utbildning i öppen vård och därmed lära dem att inse vikten av integration och

samarbete mellan öppen och sluten vård har vi funnit det värdefullt att tjänstgö­

ringen vid medicinsk klinik också omfattar integrerad tjänstgöring i öppen och

sluten vård. Under en tid av högst två månader bör läkaren i fråga, ehuru for­

mellt anställd vid vederbörande medicinska klinik, i viss utsträckning följa arbe­

tet hos en provinsialläkare som är verksam inom sjukhusets upptagningsområde

och om möjligt stationerad på samma ort som sjukhuset. Vi är väl medvetna om

att det kan vara svårt att omedelbart organisera en sådan tjänstgöring i alla sjuk­

vårdsområden och föreslår därför endast att man i största möjliga utsträckning

ordnar en försöksverksamhet enligt de riktlinjer som vi angivit.

Läkarexamen

Beträffande undervisningen i medicin och kirurgi under grundutbildningen har

vi föreslagit att huvudkurserna i dessa ämnen skall avslutas med en tentamen,

som är av mindre omfattning än den som nu genomgås efter assistenttjänstgöringen

i respektive ämne. Detta beror på att de studerande vid tiden för de föreslagna

76

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

1. anestesiologi

2. barnaålderns invärtes sjukdomar eller pediatrik

3. hudsjukdomar och veneriska sjukdomar eller dermatologi och venereologi

4. invärtes sjukdomar:

a) invärtes sjukdomar eller allmän intermedicin

b) endokrina sjukdomar eller endokrinologi

c) hjärtsjukdomar eller kardiologi

d) akuta infektionssjukdomar

e) lungsjukdomar eller pneumologi

/) matsmältningsorganens medicinska sjukdomar eller gastroenterologi

å

) medicinska njursjukdomar eller nefrologi

) reumatiska sjukdomar eller reumatologi

5. kirurgiska sjukdomar:

a) kirurgiska sjukdomar eller allmän kirurgi

b) barnkirurgi

c) handkirurgi

d) neurokirurgi

e) ortopedisk kirurgi

f)

plastikkirurgi

g) thoraxkirurgi

h) urologisk kirurgi

6. klinisk laboratorieverksamhet:

a) blodgruppsserologi och transfusionslära

b) klinisk bakteriologi

c) klinisk fysiologi

d) klinisk kemi

e) klinisk neurofysiologi

f) klinisk patologi

g) klinisk virologi

7. kvinnosjukdomar och förlossningar eller gynekologi och obstetrik

8. nervsjukdomar eller neurologi

9. psykiska sjukdomar:

a) psykiska sjukdomar eller allmän psykiatri

b) barn- och ungdomspsykiatri

c) rättspsykiatri

10. radiologi:

a) röntgendiagnostik

b) allmän radioterapi

c) gynekologisk radioterapi

11.

ögonsjukdomar eller oftalmologi

12.

öron-, näs- och halssjukdomar:

a) öron-, näs- och halssjukdomar eller oto-rhino-laryngologi

b) hörselrubbningar eller audiologi

c) röst- och talrubbningar eller foniatri

Vi har diskuterat att i förteckningen införa ytterligare ämnesområden, såsom

bl. a. geriatrik, långvårdsmedicin, rehabilitering, fysikalisk terapi, yrkesmedicin

och företagshälsovård samt internmedicinska allergisjukdomar. Inget av dessa om­

råden anser vi dock f. n. böra införas.

För specialistkompetens i grenspecialitet fordras enligt avtalsförslaget att sö­

kanden förvärvat sådan kompetens i huvudspecialiteten och därjämte fullgjort

minst två års tjänstgöring inom området för grenspecialiteten. Vi föreslår f. n.

inte några grenspecialiteter. Vi anser att vissa specialiteter, som enligt avtalsför­

slaget skulle kunna anordnas såsom grenspecialiteter, bör vara självständiga spe­

cialiteter.

Rätten att annonsera flera specialiteter samtidigt bör vidare enligt vår mening

begränsas till att avse två specialiteter mellan vilka det föreligger ett nära släkt­

skap. Vi föreslår sålunda att det skall vara tillåtet att tillkännage specialiteterna

allmän internmedicin och allmän kirurgi med en annan specialitet inom respek­

tive specialitetsgrupp. Denna möjlighet bör också finnas när det gäller speciali­

78

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Vidareutbildningens organisation och administration

Alla läkare bör i anslutning till avlagd medicine licentiatexamen beredas plats

på sjukhusen för att fullgöra allmänutbildning. För att så skall bli fallet föreslår

vi att staten och sjukvårdshuvudmännen träffar avtal som säkerställer tjänstgö-

ringsmöjligheterna. Vidare föreslår vi att allmänutbildningen vad gäller medicin

och kirurgi skall fullgöras vid de s. k. centrallasaretten och normallasaretten, be­

träffande de senare dock ej vid sådana som saknar anestesiavdelning. Av sociala

och organisatoriska skäl bör dessa tjänstgöringar fullgöras vid ett och samma sjuk­

hus. Utbildningen i psykiatri föreslås endast få äga rum vid sådana psykiatriska

och barn- och ungdomspsykiatriska kliniker, som har en väl differentierad öppen

och sluten vård. Om det sjukhus, vid vilket medicin- och kirurgitjänstgöringarna

fullgörs, saknar psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik bör psy­

kiatritjänstgöringen förläggas till en motsvarande, så nära som möjligt belägen

klinik. Vi föreslår vidare att statens nämnd för läkares vidareutbildning får befo­

genhet att i samråd med vederbörande sjukvårdshuvudman och på grundval av

det avtal, som förutsätts bli träffat, bestämma vid vilka sjukhus allmänutbild­

ningen får fullgöras och antalet läkartjänster vid de sålunda godkända sjukhusen.

Vad gäller

sjukhus för fortsatt vidareutbildning

föreslår vi i enlighet med av-

talsförslaget att huvud- och sidoutbildningen endast får fullgöras vid sjukhus, som

efter prövning godkänts härför. I första hand bör godkännas undervisningssjuk-

hus, större centrallasarett och vissa specialsjukhus samt i andra hand sjukhus

med minst fyra specialiteter, nämligen medicin, kirurgi, röntgendiagnostik och

anestesi. Sjukhusens patientmaterial bör vara tillräckligt stort och allsidigt sam­

mansatt. Vidare bör alla läkare i överordnad ställning vara specialistkompetenta

i respektive specialitet. Sjukhusen bör dessutom ha viss biblioteksservice och vara

försedda med lokaler för konferenser. De godkända sjukhusen skall enligt avtals-

förslaget indelas i två kategorier. Vi föreslår att i princip varje sjukvårdsområde

bör ha ett kategori I-sjukhus. Övriga sjukhus med det specialitetsantal som tidigare

angivits bör placeras i kategori II. Varje kategori I-sjukhus bör vara tillfredsstäl­

lande utrustat i fråga om laboratorier och biblioteksservice. Vidare bör någon av

läkarna i överordnad ställning vid en kategori I-klinik (avdelning) ha tjänstgjort

minst tre år vid sjukhus, där regelbunden, i huvudutbildningen ingående systema­

tisk undervisning bedrivs, samt ha vetenskapliga meriter och viss erfarenhet av

undervisning av blivande läkare eller specialister. Statens nämnd för läkares vi­

dareutbildning föreslås få till uppgift att bestämma vid vilka sjukhus (kliniker,

avdelningar) specialistutbildningen får fullgöras. Vidare bör nämnden verkställa

kategoriindelningen av sjukhusen. Det förutsätts att det under en övergångstid

blir nödvändigt att acceptera även sådana sjukhus (kliniker, avdelningar) som

inte fyller alla krav. Vidare bör nämnden kontinuerligt granska de godkända kli­

nikerna med avseende på deras resurser för vidareutbildning och vidta erforder­

liga ändringar av kategoriindelningen.

Enligt direktiven bör vi bedöma

behovet av utbildningstjänster.

Den för grund­

utbildningen föreslagna studieordningen förutsätter, att flertalet läkare vidare­

utbildar sig och genomgår i varje fall allmänutbildningen. Som en följd av på­

gående och planerad ökning av läkarutbildningen kommer antalet läkare att kon­

tinuerligt öka och därmed även behovet av tjänster för vidareutbildning. Att nu

söka fastställa hur många sådana tjänster som behövs i varje enskild specialitet

är dock synnerligen vanskligt med hänsyn till att den medicinska vetenskapens

snabba framsteg nödvändiggör fortlöpande ändringar i sjukvårdens organisation.

Om samhället i högre grad än vad som hittills skett vill inrikta läkarna mot vissa

79

specialiteter kan detta ske på så sätt att tjänsternas antal ökas inom de aktuella

disciplinerna. Vi har valt att beräkna endast det generella behovet av tjänster för

läkare i underordnad ställning. På grundval av vissa antaganden om frekvensen

av specialister samt allmänpraktiker och tjänsteläkare har vi funnit att totalbeho­

vet av underordnade tjänster för vidareutbildning kommer att öka från 3 015 år

1972 till 5 290 fr. o. m. år 1984. För vissa specialiteter kan, särskilt beträffande

sidoutbildningen, problem tänkas uppstå i fråga om tillgången på utbildningsplat­

ser, i synnerhet om samhället snabbt vill utbilda ett ökat antal läkare i en viss

specialitet. I sådana fall torde det under en övergångsperiod vara lämpligt, att sta­

tens nämnd för läkares vidareutbildning anordnar kursbunden undervisning i

sidoutbildningsspecialiteten. Detta kan exempelvis bli aktuellt för utbildningen

i allmän psykiatri. Vi föreslår att vidareutbildningsnämnden får i uppdrag att

kontinuerligt följa sjukvårdens utveckling och i samråd med vederbörande myn­

digheter och organisationer föreslå inrättandet av nya, underordnade tjänster i

de olika specialiteterna.

Enligt direktiven bör frågan om

underläkarförordnandenas längd

prövas. Det

av oss beräknade behovet av underordnade tjänster bygger bl. a. på förutsätt­

ningen att läkarna inte uppehåller tjänsterna under längre tid än som behövs med

hänsyn till deras planerade vidareutbildning. Utgångspunkten har sålunda varit

att en omsättning på tjänsterna måste äga rum för att tillräckliga utbildningsmöj­

ligheter skall kunna erhållas. Vi föreslår att förordnandena på vidareutbildnings-

tjänsterna begränsas på följande sätt. Tjänst, inrättad för allmänutbildning, till­

sätts genom blockförordnande som omfattar sex månaders tjänstgöring vid var­

dera medicinsk och kirurgisk klinik samt tre månaders tjänstgöring vid psykia­

trisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk klinik. Sådan tjänst får innehas en gång

och endast av läkare som inte erhållit legitimation. Den ytterligare allmänna ut­

bildning om nio månader, som är föreslagen för blivande specialister, får fullgö­

ras som vikarie med sedvanligt förordnande. För den fortsatta vidareutbildningen

till kompetens av skilda slag meddelas förordnanden, som omfattar den tid och

om möjligt de specialiteter som fordras för förvärvandet av respektive kompetens.

Endast ett sådant förordnande får meddelas varje läkare. Tiden kan dock för­

längas. Den som avbryter sin utbildning eller erhållit viss kompetens får förord­

nas under den tid, som krävs för vinnande av annan kompetens. För komplette­

ring av vidareutbildningen bör tjänster för kortare tid inrättas. Förordnande för

läkare som besitter viss specialistkompetens får meddelas tills vidare. Vidare före­

slår vi att i sjukvårdslagen och -stadgan beteckningen underläkare skall ersättas

av avdelningsläkare.

För

vikariatstjänstgöringen

under vidareutbildningen anser vi i likhet med den

nordiska arbetsgruppen, att rätten att tillgodoräkna sådan tjänstgöring bör begrän­

sas endast vad gäller huvudutbildningen. Den tjänstgöring, som krävs för sidout­

bildning och för behörighet att annonsera allmän praktik, torde, om blockför­

ordnande inte kan erhållas, kunna ske i form av korttidsförordnande eller vika­

riat. Några regler om vikariatens längd torde ej böra fastställas. Vi föreslår att

fristående vikariat av kortare varaktighet än en månad inte får tillgodoräknas för

huvudutbildningen samt att högst ett halvt år av denna utbildning får fullgöras

som vikarie, om inte tjänstgöringarna skett i ett sammanhang eller tjänst tillträds

i omedelbar anslutning till vikariatet.

Vid

fördelningen av läkare på sjukhus för allmänutbildning

måste beaktas att

den kommer att omfatta ca 900 läkare varje år ävensom att läkarna med hänsyn

till sjukvårdens behov bör fördelas så jämnt som möjligt på de för denna utbild­

ning godkända sjukhusen. Vidare bör största möjliga hänsyn tas till läkarnas egna

önskemål. Vi föreslår att läkarna från samtliga medicinska lärosäten gemensamt

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

80

fördelas på alla godkända sjukhus samt att statens nämnd för läkares vidareut­

bildning administrerar fördelningen. Vi anger också en möjlig utformning av för­

delningssystemet som innebär bl. a. följande. Fördelningen sker med hjälp av ADB

efter läkarnas önskemål. I de fall, då flera läkare sökt sig till samma sjukhus, av­

görs turordningen efter betygspoäng. Vid lika poängsumma bestäms ordningen

med hänsyn till om det önskade sjukhuset ligger inom räjongen för vederbörande

lärosäte. I sista hand avgörs ordningen genom lottning. Fördelningen sker under

den avslutande studieterminen och är preliminär. För dem, som ej önskar tjänst­

göra vid anvisat sjukhus, sker efter avlagd licentiatexamen en ny fördelning på

grundval av samtliga betyg i denna examen. Fördelningen avses skola ske fyra

gånger per år.

I uppdraget ingår att söka fastställa

behovet av handledande personal och andra

Lårarkrafter

för undervisning och examination. För den i sjukvården ingående

rutinmässiga undervisningen och handledningen av läkarna i det praktiska arbe­

tet torde komma att fordras en viss ökning av antalet överordnade läkare men

denna ökning får även för sjukvårdens del anses önskvärd. Det stigande antalet

läkare under specialistutbildning förväntas öka tillgången på läkare för utbildning

av annan sjukvårdspersonal, såsom sjuksköterskor, assistenter av olika kategorier,

undersköterskor etc. För den kursbundna, systematiska undervisningen beräknar

vi att det mot slutet av 1970-talet, då vidareutbildningen når full omfattning med

ca 250 kurser per år, kommer att behövas en årlig lärarinsats av kursledare och

kurssekreterare som motsvarar ca 16 helårstjänster och därutöver ytterligare lä­

rare för föreläsningar m. m. Vi räknar inte med att några särskilda lärartjänster

skall behöva inrättas utan föreslår i stället att lärarbehovet skall tillgodoses dels

genom att lärare och läkare under kortare perioder mot ersättning motsvarande

mistade avlöningsförmåner friställs från sina ordinarie arbetsuppgifter för att

leda vidareutbildningskurser, dels genom att andra lärare/läkare engageras att

mot arvode per timme meddela undervisning. Vi föreslår vidare att en viss vid

undervisningssjukhusen latent undervisningsvolym skall göras tillgänglig för vi­

dareutbildningen ävensom att det görs möjligt för lärare i kliniska ämnen att full­

göra en viss del av sin undervisningsskyldighet under denna utbildning. Vi utgår

från att statens nämnd för läkares vidareutbildning kommer att disponera medel

så att akademiska lärare skall kunna friställas för särskilda vidareutbildnings-

uppdrag, t. ex. att förbereda mera omfattande kurser och framställa undervis­

ningsmaterial.

För

vidareutbildningens administration

föreslås som tidigare nämnts inrättan­

det av en särskild nämnd (styrelse), förslagsvis kallad statens nämnd (styrelse)

för läkares vidareutbildning. Denna bör handlägga frågor som sammanhänger

med läkarnas fördelning på allmänutbildningssjukhus och med läkarexamen. Vi­

dare bör nämnden organisera specialistutbildningen samt föreslå nya specialite­

ter. En viktig uppgift för nämnden blir att godkänna sjukhus för allmänutbildning

och vidareutbildning samt att indela de godkända sjukhusen i kategorier. Nämn­

den bör ha befogenhet att tillkalla sakkunniga och experter för olika arbetsupp­

gifter. Nämnden föreslås bestå av åtta ledamöter, varav en representerar univer-

sitetskanslersämbetet, en socialstyrelsen, två Svenska landstingsförbundet, en

Svenska stadsförbundet, en Sveriges läkarförbund och en Svenska läkaresällska­

pet. Nämnden föreslås till sitt förfogande få ett väl utrustat kansli.

Värnpliktstjänstgöring

Ingen ändring av den grundläggande befälsskolans placering föreslås. Sjuk-

vårdsbefälsskolan kan från den civila utbildningens synpunkt fullgöras sommar­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

81

tid antingen under medicine kandidatstudierna eller under sommaren närmast

före påbörjandet av det propedeutiska stadiet. Den försvars- och katastrofmedi­

cinska kursen föreslås bli samordnad med grundkursen i den civila krigssjuk-

vårdsutbildningen och placerad under femte studieåret. De läkare, som inte i an­

slutning till avlagd medicine licentiatexamen kan beredas plats på sjukhusen för

allmänutbildning och som har att genomgå läkarfackskola, bör beredas möjlighet

att göra detta i avvaktan på att de kan erhålla plats på sjukhusen. De läkare, som

omedelbart efter avlagd medicine licentiatexamen påbörjar allmänutbildningen,

föreslås genomgå läkarfackskolan efter fullgjord obligatorisk tjänstgöring i psy­

kiatri och under tid då de militära utbildningsförutsättningarna är bäst, dvs. un­

der vinterhalvåret för armén och under sommaren för marinen. Vinterutbild­

ningen och den därmed samordnade grundläggande krigsförbandsutbildningen

inom armén bör såvitt möjligt anordnas i anslutning till läkarfackskolan. Den del

av värnpliktstjänstgöringen, som följer efter läkarfackskolan och vinterutbild­

ningen, förutsätts komma att fullgöras företrädesvis vid krigsförband under olika

tidpunkter för olika läkare under deras fortsatta vidareutbildning och efter avslu­

tad vidareutbildning. Vi föreslår att ett intimt samarbete etableras mellan statens

nämnd för läkares vidareutbildning och vederbörande militära myndigheter för

att samordna å ena sidan läkarfackskolan, den grundläggande krigsförbandsut­

bildningen och vinterutbildningen och å andra sidan allmänutbildningen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Legitimation

I uppdraget ingår att ta ställning till de krav i fråga om fullgjord tjänstgöring

i öppen och sluten vård, som bör uppställas för en legitimation av samma inne­

börd som enligt nuvarande bestämmelser. Vi anser att legitimationen liksom hit­

tills skall vara ett bevis om vederbörandes rätt att utan begränsning utöva läkar-

yrket. Vi föreslår följande krav för erhållande av legitimation som läkare, näm­

ligen 1) avlagd medicine licentiatexamen, 2) fullgjord allmänutbildning, omfat­

tande sex månaders tjänstgöring vid vardera medicinsk och kirurgisk klinik och

tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk eller barn- och ungdomspsykiatrisk kli­

nik samt 3) avlagd läkarexamen. Den som undergår allmänutbildning föreslås

vara behörig att utöva läkaryrket vid den klinik, där tjänstgöringen äger rum.

Behörigheten bör kunna återkallas av socialstyrelsen under samma förutsättningar

som gäller beträffande legitimerad läkare.

Behörighet till vissa civila läkartjänster

Vi har tidigare föreslagit att läkare för att få rätt att annonsera allmän praktik

skall genomgå en treårig utbildning av närmare angiven art. Vi föreslår att denna

utbildning uppställs som kompetenskrav för befattning som provinsialläkare, bi­

trädande provinsialläkare och stadsdistriktsläkare.

Vad gäller kompetenskraven för befattning som överläkare och biträdande över­

läkare vid sjukhus (avdelningar), vilkas verksamhet är hänförlig till specialitet,

föreslår vi att föreskrifter meddelas att det för behörighet till sådana befattningar

fordras specialistkompetens. Det kan i vissa fall behövas en ganska lång över­

gångstid innan den skärpning av kompetenskraven, som vårt förslag innebär, sätts

i kraft. Den lämpliga längden av övergångstiden bör prövas av socialstyrelsen. Se­

dan enighet vunnits om de kommande speciaiistkraven, bör till prövning upptas

vilka behörighetskrav som bör uppställas för de sjukhusläkartjänster, beträffande

vilka vi inte föreslår specialistbestämmelser. Vi förutsätter att socialstyrelsen kom­

mer att framlägga förslag härom.

82

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Efterutbildning

I framtiden bör enligt vår mening anordnas en systematiserad efterutbildning

för alla läkarkategorier. Härvid torde de kurser, som enligt våra förslag kommer

att ingå i vidareutbildningen för specialister, i viss utsträckning kunna utnyttjas

även för efterutbildning. Yi anser att statliga medel bör ställas till förfogande för

den betydande efterutbildning, som f. n. ordnas av olika läkarsammanslutningar.

Vi föreslår att statens nämnd för läkares vidareutbildning får till uppgift att när­

mare utreda efterutbildningsbehovet och på lämpligt sätt organisera denna ut­

bildning.

Övergången till ny läkarutbildning

Under förutsättning att 1968 års vårriksdag fattar beslut om ändring av läkar­

utbildningen föreslår vi att den nya studieordningen för grundutbildningen börjar

tillämpas höstterminen 1968. De studerande, som vid denna tidpunkt börjar sin

första, andra, tredje respektive fjärde studietermin, skall följa den nya studieord­

ningen. Vidare kommer det propedeutiska stadiet enligt vårt förslag att kunna

införas höstterminen 1968, det kliniska stadiets första del höstterminen 1969 och

dess andra del höstterminen 1970. Medicine licentiatexamen kommer enligt den

nya studieordningen att avläggas omkring den 1 februari 1972, allmänutbildningen

kan börja omkring den 1 mars 1972 och läkarexamen första gången avläggas i juni

1973.

De nya bestämmelserna om specialistbehörighet och om behörighet att annon­

sera allmän praktik föreslås gälla för alla läkare, som avlägger medicine licentiat­

examen efter den 1 juli 1968. Det kan dock komma att krävas viss tid innan den

systematiska undervisningen i form av ca 120 timmar kursbunden undervisning,

förlagd till företrädesvis undervisningssjukhus, kan genomföras. Det kan därför

bli nödvändigt att införa denna undervisning successivt på så sätt att antalet un-

dérvisningstimmar för någon eller några specialiteter sätts lägre än 120. Det bör

ankomma på statens nämnd för läkares vidareutbildning att meddela föreskrifter

om undervisningen allt eftersom den utbyggs. Detsamma gäller kunskapskontrol­

len. För blivande specialister, som avlagt medicine licentiatexamen enligt nu gäl­

lande studieordning och som således har fullgjort nio månaders assistenttjänst­

göring, föreslås den allmänna utbildningsperioden utöver denna assistenttjänst­

göring omfatta dels tre månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik och dels nio

månaders i huvudsak valfri tjänstgöring. Vad gäller läkare, som legitimerats före

den 1 juli 1968, föreslår vi att de gamla specialistbestämmelserna får tillämpas

t. o. m. den 31 december 1973.

Kostnadsberäkningar

Ett genomförande av vårt förslag beträffande

grundutbildningen

kommer att

medföra en merkostnad för samtliga medicinska läroanstalter i storleksordningen

400 000 kr. Vi understryker kostnadsberäkningens överslagsmässiga natur och

framhåller vikten av att den undersökning om en omstrukturering av lärarorgani­

sationen för de kliniska ämnena, som föreslagits av bl. a. universitetskanslers-

ämbetet i dess yttrande över klinikutredningens betänkande, snarast kommer till

utförande.

Den ovan angivna kostnadsökningen gäller när den av oss föreslagna grund­

utbildningen har utbyggts helt. Den nya grundutbildningen skall enligt vårt för­

slag införas successivt med början läsåret 1968/69 i de tre första studieårens kur­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

83

ser. Vi har inte kunnat i detalj analysera de övergångsproblem som hänger samman

med införandet av den nya studieordningen och inte heller kunnat beräkna kost­

nadsökningens fördelning på olika budgetår. Vi förutsätter att vederbörande uni-

versitetsmyndigheter i sina yttranden över föreliggande betänkande framlägger de

förslag till övergångsanordningar, som kan bli nödvändiga, och därvid även redo­

visar kostnaderna för dessa. I första hand bör erforderliga anslag för budgetåret

1968/69 föreslås.

Vi anser inte att kostnaderna för inrättandet av ett ökat anfal läkartjänster i

samband med införandet av allmänutbildningen till någon del bör belasta anslagen

för högre utbildning och forskning utan bör helt påföras sjukvården.

Den praktiska tjänstgöringen inom

huvudutbildningen

bör enligt vår mening

likaledes helt räknas som sjukvårdande verksamhet och kostnaderna för denna

sålunda helt belasta sjukvården. Den systematiska undervisning, som vi föreslagit

skola ske i form av kurser, kommer däremot att innebära direkta utbildningskost­

nader. Dessa kan fördelas på arvoden och rese- och traktamentsersättningar till

kursledare, kurssekreterare och lärare, rese- och traktamentsersättningar till kurs­

deltagarna samt omkostnader i anslutning till kurserna. De sammanlagda kostna­

derna för den systematiska undervisningen under huvudutbildningen vid full ut­

byggnad beräknas komma att uppgå till i storleksordningen 4 300 000 kr per år.

Motsvarande kostnader för det första verksamhetsåret, budgetåret 1968/69 beräk­

nas till i storleksordningen 780 000 kr. Vi har för vår del inte anledning att ta

ställning till hur kostnaderna för läkarnas ledighet m. m. i samband med att de

deltar i den systematiska undervisningen skall täckas.

Sidoutbildningen

medför endast sjukhustjänstgöring. Kostnaderna bör således

helt hänföras till sjukvården.

Kostnaderna för

statens nämnd för läkares vidareutbildning, nämnden för läka­

res specialistbehörighet och nämnden för utländska läkare

beräknas till i stor­

leksordningen 630 000 kr. Kostnadsökningen i förhållande till nuläget begränsas

dock till omkring 480 000 kr. Nämnden bör enligt vår mening inrättas redan

fr. o. m. budgetåret 1968/69 och anslag för nämndens verksamhet utgå redan

fr.o. m. detta budgetår.

84

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Bilaga 3

Sammanställning av remissyttranden över SOU 1967:51 »Läkares grundutbild­

ning och vidareutbildning»

Inledning: Allmänna synpunkter på läkarutbildningen och målet för densamma

Remissinstanserna är i huvudsak positiva till SLUS förslag. Flera bland dem

beklagar dock, att SLUS inte lämnat någon ingående analys av målet för läkarut­

bildningen.

Medicinska falmlteten i Uppsala

tillstyrker i huvudsak SLUS förslag och anför

bl. a. följande.

Fakulteten konstaterar att de sakkunniga arbetat enligt departementens direktiv

och med stor skyndsamhet, något som bl. a. omöjliggjort mera omfattande under­

sökningar över utbildningens grundförutsättningar (t. ex. målsättningsanalys, ar-

betskravsanalys och utbildningsvärdering) eller att göra någon mera genomgri­

pande och detaljerad genomgång av undervisnings- och studieinnehållet i de

enskilda ämnena i grundutbildningen. Fakulteten måste dock kraftigt understryka

vikten av att man snarast sätter igång undersökningar och genomgångar av nyss

nämnt slag, något som synes fordra inte endast tillkomsten av en statens nämnd

för läkares vidareutbildning utan även av ökade personalresurser inom universi-

tetskanslersämbetet just för den medicinska utbildningens problematik, och —

framför allt — av särskilda resurser för forskning m. m. inom den medicinska

undervisningens område.

Direktionen för akademiska sjukhuset

betonar starkt behovet av en mera genom­

gripande målsättningsanalys men accepterar utredningens förslag. Direktionen

framhåller också de svårigheter och påfrestningar som en kraftig ökning av läkar-

befattningarna i den slutna vården kan komma att medföra ur organisatorisk syn­

punkt.

Medicinska fakulteten i Lund

finner det beklagligt att de sakkunnigas direktiv så

utformats, att någon mera djupgripande reform av läkarutbildningen ej kunnat

diskuteras. I särskilt hög grad gäller detta det prekliniska stadiet, som fakulteten

anser bör överses i ett större sammanhang med tillvaratagande bl. a. av rön som

nyligen gjorts utomlands. I övrigt ansluter sig fakulteten i princip till de sakkun­

nigas förslag om grundutbildningen. Till frågan om vidare- och specialistutbild­

ningen önskar fakulteten inte nu ta ställning, eftersom forskarutredningens och

klinikutredningens betänkande inte ännu slutbehandlats.

Medicinska fakulteten i Göteborg

anser att i och med att de väsentliga lösning­

arna av de skilda problemen angivits i utredningsuppdraget har utredningens

arbete i stort sett bundits till att utarbeta en plan för hur dessa lösningar skall

appliceras i praktiken. Fakulteten anser tiden vara inne att göra en omprövning

av läkarutbildningens mål. Enligt fakultetens mening innebär utredningens förslag

en förlängning av läkarutbildningen. Utredningen borde ha övervägt om det inte

varit förnuftigare att göra grundutbildningen fram till medicine licentiatexamen

något längre och som kompensation förkorta den därpå följande så kallade all­

mänutbildningen i samma mån. En underläkartjänstgöring utan gedigna grund­

kunskaper och utan kvalitativt tillräcklig handledning medför enligt fakultetens

mening risk för att denna tid får negativt utbildningsvärde. Fakulteten föreslår att

det kliniska stadiets andra del utökas till 19 månader och att läkarexamen avläggs

först sedan hela den allmänna utbildningsperioden fullgjorts. Slutligen anser fakul­

85

teten att utredningens förslag beträffande specialistutbildningen grundligt måste

överarbetas, lämpligen av socialstyrelsen och Sveriges läkarförbund gemensamt.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet

beklagar att SLUS ej givits tid

och möjlighet att genomföra en målsättningsanalys, utan vilken även bedömningen

av de framlagda förslagen från remissinstansernas sida får begränsat värde.

Fakulteten tillstyrker i princip förslagen om grundutbildningen men anser att

utredningen är ofullständig i väsentliga avseenden. Fakulteten framhåller särskilt

behovet av en kompletterande utredning beträffande en ökad integrering av under­

visning såväl inom den första treårsperioden som mellan denna och följande

perioder av grundutbildningen. De framlagda förslagen innebär vidare enligt

fakulteten en nedskärning av den kliniska utbildningen i vissa ämnen och fakul­

teten anser det nödvändigt att få utrett, vilka konsekvenser detta kommer att med­

föra för olika läkarkategorier. Fakulteten anser att den kanske viktigaste frågan

för utformningen av läkarutbildningen i våra dagar är vid vilken tidpunkt av ut­

bildningen en differentiering för olika verksamheter skall ske. Utvecklingen mot

allt större specialisering och allt flera uppgifter måste innebära att den gemen­

samma grunden, som

alla

läkare måste ha, blir allt mindre under det att kraven

på speciella kunskaper för läkarens slutliga verksamhet blir allt större. Fakulteten

anser sig vidare endast i begränsad omfattning kunna tillstyrka de sakkunnigas

förslag beträffande läkarnas vidareutbildning och föreslår att, innan förslagen

realiseras, en överarbetning görs av samtliga förslag som framlagts av 1963 års

klinikutredning, 1963 års forskarutredning och SLUS med beaktande av remiss­

instansernas yttranden för att erhålla en integrering av föreslagna åtgärder beträf­

fande undervisning, sjukvård och forskning.

Medicinska fakulteten i Umeå

anser att de sakkunniga inte har kunnat beakta

den vetenskapliga utvecklingen i tillräcklig grad och inte heller haft möjlighet att

genom en noggrann målsättningsanalys föreslå en behövlig radikal omändring och

förnyelse av läkarutbildningen.

Fakulteten vill därför starkt understryka behovet av en ny och förutsättningslös

utredning om den medicinska grundutbildningens omfattning och innehåll och

om sambandet mellan denna utbildning och vidareutbildning. Den i utredningen

föreslagna studieordningen under grundutbildningen kan accepteras endast om

den avser en begränsad tidsperiod.

Förslaget innebär enligt fakultetens mening inte någon reell förkortning av

studietiden.

Enligt fakultetens mening borde en differentiering redan efter avslutad grund­

utbildning ha allvarligt övervägts. Vidareutbildningen skulle genom en tidigare

differentiering kunna göras mera fyllig, ändamålsenlig och specialinriktad. För­

slaget till ny vidareutbildning innebär som helhet dock en klar förbättring i jäm­

förelse med nuvarande situation.

Även

direktionen för karolinska sjukhuset

finner att en gemensam beredning

och behandling av vissa förslag i de här ifrågavarande tre utredningarna är ofrån­

komlig. Direktionen finner sig i stort kunna godta av de sakkunniga anförd mål­

sättning för läkarutbildningen men anser inte att förslagen kan förverkligas inom

föresatt tidrymd.

Organisationskommittén för anordnande av högre utbildning i Linköping

säger

sig sakna förutsättningar att till prövning uppta förslagen till reformerad läkar­

utbildning. Enligt kommitténs uppfattning kommer det dock att vara fullt möjligt

att genomföra förslagen i Linköping, om organisationen där byggs upp på det

sätt som föreslagits i organisationskommitténs delbetänkande om läkarutbildning­

en i Linköping.

Statens medicinska forskningsråd,

som endast granskat betänkandet från de

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

8(5

synpunkter forskningsrådet har att företräda, finner att den föreslagna formen för

vidareutbildning kommer att befrämja ökade kunskaper bos såväl allmänprakti­

serande läkare som hos blivande specialister. Rådet ställer sig i princip positivt

till de sakkunnigas förslag men framhåller behovet av flexibilitet inom såväl

grundutbildningen som vidareutbildningen.

Rådet för sjukhusdriftens rationalisering

är mycket positivt till de sakkunnigas

förslag beträffande grundutbildningen. Däremot ställer man sig tveksam inför de

sakkunnigas förslag om vidareutbildningen, i synnerhet i vad gäller den allmänna

utbildningsperiodens utformning.

Statskontoret

ifrågasätter om inte läkarutbildningen i dess helhet borde bli före­

mål för en utredning, där själva grunderna för den nuvarande studieordningen

och kursinnehållet i olika ämnen ses över.

Arbetsmarknadsstyrelsen

finner det mot bakgrunden av den rådande läkarbris-

ten beklagligt att inte utbildningsplanen för den medicinska grundutbildningen

blivit föremål för en grundligare innehållsmässig översyn i avsikt att förkorta

studietiden.

Styrelsen anser sig inte kompetent att yttra sig om vilka moment som kan bli

aktuella vid en eventuell nedskärning av lärostoffet, men vill starkt framhålla vik­

ten av att studietiden om möjligt ytterligare förkortas. För att så snart som möiligt

tillgodose det akuta behovet av läkare gäller det att uppnå en ökad genomström-

ning och därmed ett bättre utnyttjande av de medicinska läroanstalterna. Med

hänvisning till erfarenheter från andra utbildningsområden där man genom an­

vändande av rationella undervisningsmetoder och med utnyttjande av moderna

pedagogiska hjälpmedel och metoder kunnat förkorta utbildningstiden finner sty­

relsen det förvånansvärt om man inte skulle kunna göra motsvarande tidsvinster

och därmed ekonomiska vinster för samhället när det gäller läkarutbildningen.

I detta sammanhang borde man också ta upp frågan om förutsättningar finns för

en differentiering av den medicinska grundutbildningen.

Mentalsjukvårdsberedningen

anser att förslagen om en förbättring och intensi­

fiering av utbildningen i psykiatri är av väsentligt intresse. Psykiaterbanan bör

framgångsrikt kunna konkurrera med övriga medicinska specialiteter. Även

Riks­

förbundet för mental hälsa

betonar psykiatriutbildningens betydelse.

Svenska landstingsförbundet

och

Svenska stadsförbundet

framhåller med in­

stämmande av

Stockholms läns landstings sjukvårdsstyrelse

och

Stockholms stads

sjukvårdsstyrelse,

att de sakkunnigas förslag påverkas av att vissa styrande faktorer

inte är helt klarlagda. Propositioner har ännu inte föreslagits riksdagen i anled­

ning dels av klinikutredningens och forskarutredningens betänkanden, dels av

organisationskommitténs för anordnande av högre utbildning i Linköping betän­

kande »Linköpings högskola: Teknisk högre utbildning och forskning i Linköping.

Del 1» (SOU 1967:10) och »Linköpings högskola: Läkarutbildning i Linköping»

(stencil Ecklesiastikdepartementet 1967:2). Remissinstanserna finner det också

angeläget att påpeka vissa konsekvenser för sjukvården vilka anses bli ofrånkom­

liga efter det att den nya ordningen trätt i kraft.

Nyssnämnda remissinstanser anser sig i princip inte ha något att erinra mot

SLUS förslag beträffande grundutbildningen. I vad avser specialistutbildningen

anses det emellertid beklagligt att de sakkunniga inte kunnat utgå från en aktuell

prognos över behovet av specialister.

Utan tillgång till en modern analys av frågan hur läkarkåren bör vara samman­

satt för att på bästa sätt kunna motsvara det växande samhällets krav på effektiv

vård i alla skiftande situationer finner [dessa remissinstanser] det i hög grad

vanskligt att ta ställning till nya riktlinjer för specialistutbildningen. Det är enligt

Lderas mening] synnerligen angeläget att man redan vid planeringen av en för­

andrad specialistutbildning kan i någon form få garantier för att följderna i fram­

tiden inte blir ett icke önskvärt specialistöverskott på vissa kanske mest från

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

87

läkarnas egen synpunkt attraktiva områden. En aktuell kartläggning och en rea­

listisk bedömning av det kvantitativa specialistbehovet på skilda områden måste

därför komma till stånd under den närmaste tiden. [Remissinstanserna] vill före­

slå att en ny utredning snarast tillsätts med uppdrag att genom uppföljning av

läkarprognosutredningens undersökning belysa bl. a. hithörande frågor.

De här nämnda remissinstanserna framhåller särskilt att psykiatrin är det

kanske största bristområdet inom sjukvården och att svårigheten att rekrytera

läkarpersonal till mentalsjukhusen och de psykiatriska klinikerna för närvarande

torde vara sjukvårdshuvudmännens största problem. Vidare anser de det vara

ytterst angeläget att långtidsvårdens stora behov av läkarpersonal kan tillgodoses

i största möjliga utsträckning och att alla åtgärder som kan stimulera rekrytering­

en till tjänster inom långtidsvården ges hög prioritet i planeringen.

Malmö stads sjukvårdsstyrelse

ansluter sig i huvudsak till nyss nämnda remiss­

instansers åsikter och

Göteborgs och Bohus läns landstings sjukvårdsstyrelses

yttrande präglas av samma inställning.

Uppsala läns landstings sjukvårdsstyrelse

anser att förslaget innebär åtskilliga

förbättringar, vilka hälsas med tillfredsställelse, men hemställer bestämt, att vissa

anförda påpekanden måtte beaktas.

Östergötlands läns landstings sjukvårdsstyrelse

finner de föreslagna åtgärderna

beträffande grundutbildningen vara en förbättring. Förslaget om vidareutbildning

anses utgöra en markant låsning av utbildningsgången.

Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelse

är mycket kritisk mot flera av de

sakkunnigas förslag beträffande vidareutbildningen.

Västerbottens läns landstings sjukvårdsstyrelse

anser att en ytterligare förkort­

ning av grundutbildningen bör övervägas, att viss tids obligatorisk tjänstgöring i

öppen vård utanför sjukhus bör ingå i vidareutbildningen samt att möjligheterna

till en ytterligare utökning av antalet utbildningsplatser noggrant bör undersökas.

Göteborgs stads sjukvårdsstyrelse

framhåller att följdproblemen inom sjukvår­

den av de föreslagna åtgärderna klart undervärderats samt att det saknas en sam­

manfattande bedömning av de resultat, som utbildningsmässigt kan förväntas av

reformen.

Sveriges läkarförbund

uttalar sin stora tillfredsställelse över att förslag om läka­

res vidareutbildning nu framlagts.

Läkarförbundet vill redan här framhålla att de framlagda förslagen beträffande

de olika utbildningarnas innehåll i allt väsentligt är sådana att de bör genomföras

utan dröjsmål. Läkarförbundet är däremot starkt kritiskt mot många av de övriga

förslag utredningen ansett sig böra framlägga, t. ex. bestämmelserna om utbild­

ningstjänsternas konstruktion, inrättande och tillsättande m. m. Ett förverkligande

av dessa förslag är inte nödvändigt för utbildningsförslagens genomförande och

skulle genom bestämmelsernas krånglighet skapa stora svårigheter för sjukvården

samtidigt som läkarnas anställningsförhållanden skulle bli unika och djupt otill­

fredsställande.

Sveriges läkarförbund efterlyser en mera ingående prövning av den totala upp­

byggnaden av läkarutbildningen. En bedömning exempelvis ämne för ämne av

vad som kan hänföras till vidareutbildning, skulle enligt läkarförbundet ha visat

huruvida nuvarande fördelning mellan grund- och vidareutbildningen är ändamåls­

enlig.

Läkarförbundet förordar att en kontinuerlig översyn av grundutbildningen kom­

mer till stånd genom de olika fakulteternas försorg och med den medverkan av

universitetskanslersämbetet som kan erfordras för att läkarutbildningen inte skall

komma att variera mer mellan de olika lärosätena än vad som kan accepteras.

Läkarförbundet finner SLUS definition av grundutbildning ändamålsenlig. Be­

träffande SLUS definition av vidareutbildning anför läkarförbundet följande.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

88

Läkarförbundet finner denna definition på vidareutbildning, vilken i sig ju

också innehåller målet för densamma, ändamålsenlig men vill framhålla att även

om slutmålet i fråga om vidareutbildningen för många läkare bör vara just specia­

listkompetens, så måste vissa läkare genomgå ytterligare vidareutbildning för att

erhålla den kompetens, vare sig den är föreskriven i behörighetsregler eller ej

som krävs för den slutliga verksamheten.

Som exempel nämner läkarförbundet att allmänpraktiker, som skall arbeta i

glesbygd utan tillgång till specialister, och allmänkirurger, som skall arbeta vid

sjukhus med förlossningsvård utan tillgång till gynekologer, bör ha en vidareut­

bildning, som breddas utöver vad som erfordras för allmänpraktikerkompetens

respektive specialistkompetens i allmän kirurgi.

Läkarförbundet anser vidare att den gemensamma utbildningen måste utformas

så att den blir av i huvudsak samma värde för alla framtida yrkesinriktningar. En

på sådant sätt balanserad gemensam utbildning anses få för rekryteringen gynn­

samma effekter både genom urvalet av studerande och genom den kontinuerliga

attitydpåverkan. Beträffande den differentierade utbildningen anses det väsentligt

att de olika utbildningslinjerna är dimensionerade så att de väl motsvarar de

framtida rekryteringsbehoven.

Svenska läkaresällskapet

uttalar sin tillfredsställelse över att en utredning fram­

lagts om läkares specialistbehörighet och om utbildningen fram till denna behö­

righet. Dock anser sällskapet att förslagen kräver komplettering på många punk­

ter samt en samordning med klinikutredningens och forskarutredningens betän-

kanden.

Sveriges förenade studentkårer (SFS),

som begränsat sin granskning av de sak­

kunnigas förslag till utbildningen fram till och med den s. k. läkarexamen, till­

styrker i huvudsak dessa förslag. Dock efterlyses en genomgripande och förut­

sättningslös målsättningsanalys.

I övrigt har remissinstanserna inte avgivit några uttalanden av mer allmän

natur utan anlagt synpunkter härom i de olika delfrågor, som redovisas i det

följande. Detta gäller även de remissinstanser, som begränsat sina yttranden till

att avse enskilda avsnitt.

Allmänna frågor — Grundutbildning

De sakkunnigas förslag till en ny avvägning mellan grundutbildning och vidare­

utbildning får klart stöd av

medicinska fakulteten vid universitet i Uppsala

och av

Sveriges läkarförbund. Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund

konstaterar,

att den nya studieordningen inte innebär någon mer påtaglig förkortning av stu­

dietiden men accepterar den föreslagna ordningen, då fakulteten anser, att ett

utbrytande av assistenttjänstgöringen medför en nödvändig anpassning till övriga

nordiska länders studiesystem.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg

framhåller, att den föreslagna

studieordningen innebär en förlängning av studietiden, då reell legitimation er­

hålls först 15 månader efter den föreslagna medicine licentiatexamen. Fakulteten

anser, att grundutbildningen borde ha förlängts och allmänutbildningen avkortats

i motsvarande mån och fortsätter:

Det kan ju knappast spela någon roll med hänsyn till den nordiska uniformi­

teten om den artificiella gräns, som den föreslagna medicine licentiat-examen ut­

gör, placeras några månader tidigare eller senare. Huvudsaken är enligt fakul­

tetens bestämda mening att den viktiga grundutbildningen blir effektiv, vilket i

sin tur utgör en fundamental förutsättning för att den senare tjänstgöringen i

underläkarställning under allmänutbildningen ur utbildningssynpunkt skall bli

givande, i all synnerhet som man nämligen tyvärr knappast på alla utbildnings­

platser inom överskådlig tid kan förutsätta att underläkaren skall erhålla tillräck­

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

89

lig ledning av kompetenta lärarkrafter. En underläkartjänstgöring utan gedigna

grundkunskaper och utan kvalitativt tillräcklig handledning medför risk för att

denna tid får negativt utbildningsvärde.

Medicinska fakulteten vid universitetet i TJmeå

kräver en ny och förutsättnings­

lös utredning om den medicinska grundutbildningens omfattning och innehåll

och om sambandet mellan denna utbildning och vidareutbildning.

Fakulteten accepterar den av utredningen föreslagna studieordningen endast

om den avser en begränsad tidsperiod.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet

påpekar, att utredningen borde

ha diskuterat följderna av sitt förslag beträffande de ämnen i vilka kurstiden ned-

skurits och kräver ny utredning med målanalys.

Enligt fakultetens uppfattning kan skäl anföras för en reduktion av den prak­

tiskt kliniska undervisningen i vissa ämnen i grundutbildningen under förutsätt­

ning att detta kompenseras i allmänutbildningen eller i vidareutbildningen för

vissa specialiteter. Detta kräver emellertid en ingående prövning av utbildnings­

målet för olika läkarkategorier och en analys beträffande vilken betydelse ned­

skärningen av kunskapsstoffet kan få. Fakulteten kan tillstyrka nden av utredning­

en föreslagna grundutbildningen under förutsättning att en sådan prövning av

förslagets följder blir föremål för ytterligare utredning genom kanslersämbetets

försorg.

De sakkunnigas förslag angående läsårets omfattning och terminernas förläng­

ning får ett helt positivt mottagande av de remissinstanser, som går in på frågan.

Således förordar

medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund och

Umeå

samt

Östergötlands läns landsting

en förändrad terminsindelning.

Beträffande utredningens förslag att inom utbildningsnämnderna inrätta tre av­

delningar, en för det prekliniska stadiet, en för det propedeutiska stadiet och en

för det kliniska stadiet går meningarna starkt isär.

Medicinska fakulteterna vid

universiteten i Uppsala, Lund och Umeå

tillstyrker att avdelningar inrättas inom

utbildningsnämnderna och likaså

statskontoret

och

Sveriges förenade studentkårer.

Medicinska fakulteterna vid universiteten i Lund och Umeå

anser emellertid, att

det propedeutiska året och medicin-kirurgiåret bör föras till samma avdelning

med motiveringen, att förbindelsen mellan dessa stadier av utbildningen torde

vara större än mellan medicin-kirurgiåret och det kliniska stadiets andra del.

Mot förslaget att inrätta avdelningar inom utbildningsnämnderna talar

medicinska

fakulteten vid universitetet i Göteborg,

som konstaterar helt kort, att utbildnings­

nämnden bör hållas samman i en enhet.

Medicinska fakulteten vid karolinska

institutet, SACO

och

Sveriges läkarförbund

betvivlar, att en uppdelning av utbild­

ningsnämnderna skulle befrämja den önskade integrationen i undervisningen och

anser att samordningen tillgodoses bäst av en enhetlig utbildningsnämnd. Integre­

ringen bör däremot anförtros studierektorerna. Angelägenheten av att förstärka

utbildningsnämndernas resurser dels i form av utökat antal ledamöter, dels i form

av administrativa och tekniska resurser understryks av

medicinska fakulteterna

vid universiteten i Lund och Umeå, Sveriges förenade studentkårer, SACO, Sveri­

ges läkarförbund

och

Malmö stads sjukvårdsstyrelse.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Det prekliniska stadiet

Det prekliniska stadiet har de sakkunniga ansett falla utanför utredningsupp­

draget och förutsätter att universitetskanslersämbetet utarbetar förslag till ny

undervisningsplan på basis av fakulteternas förslag. Kravet på en översyn av det

prekliniska stadiet framförs starkast av

Sveriges förenade studentkårer, medi­

cinska fakulteterna vid universitetet i Umeå och vid karolinska institutet.

Den

90

sistnämnda instansen anser att en sådan översyn bör omfatta de tre första studie­

åren av läkarutbildningen. Även

övriga medicinska fakulteter,

med instämmande

av

statens medicinska forskningsråd,

betonar angelägenheten av en ny studieord­

ning för detta stadium men anser, att översynen bör vara löpande och successiv

och att fakulteterna bör få relativt stor frihet till experiment.

Medicinska fcdml-

teten vid universitetet i Uppsala

framhåller önskvärdheten av ökad undervisning

i beteendevetenskaperna, en synpunkt som även framförs av

mentalsjukvårds­

beredningen

och

Sveriges psykologförbund.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund,

med stöd av

Malmö stads sjuk­

vårdsstyrelse,

samt

medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå

lägger fram var

sitt förslag till studiegång för det prekliniska stadiet.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Det propedeutiska stadiet

Samtliga remissinstanser,

som yttrat sig om detta stadium i grundutbildningen,

utom medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg,

är positiva till förslagen

till utökad integration mellan det propedeutiska årets ämnen enligt de sakkun­

nigas förslag. Sålunda tillstyrker

medicinska fakulteterna vid universiteten i Upp­

sala, Lund, Umeå och vid karolinska institutet

samt

SJUKA, Östergötlands läns

landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges läkarförbund

och

Sveriges

förenade studentkårer

i princip de sakkunnigas uppläggning av det propedeutiska

året.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg

framför en något avvikan­

de synpunkt på integrationen under detta stadium.

Utredningen ordar mycket om integrerad undervisning, detta i likhet med LUK

tidigare. Dessa välmenta teoretiska utläggningar har visat sig svåra att applicera

i verkligheten och detta mindre på grund av oförmåga eller ovilja från de akade­

miska lärarnas sida, utan fastmera på det förhållandet att studenten på detta

stadium helt enkelt inte är mogen för integration av teori och klinik i undervis­

ningen. Utredningen har som konsekvens av sin strävan till integration föreslagit

att ett ej så litet antal timmar av de kliniska propedeutiska kurserna förläggs till

tiden för kurserna i bakteriologi, farmakologi och patologi. Fakulteten vill be­

stämt förorda en omvänd typ av integration, vilken för övrigt i mindre skala redan

med framgång prövats här i Göteborg, nämligen att inom det propedeutiska kli­

niska kursblocket integrera viss undervisning i de nämnda ämnena. Det måste

nämligen vara en integration av betydande värde att i samband med undervis­

ningen över medicinska och kirurgiska fundamenta ge studenten en återblick på

och en vidareutveckling av de bakteriologiska, farmakologiska och patologisk-

anatomiska aspekterna. Därför bör övervägas att avsätta ett lämpligt antal timmar

ur dessa kurser till det propedeutiska kliniska kursblocket. Fakulteten anser det

nödvändigt att fakulteterna i detta avseende gives största möjliga frihet att pröva

sig fram till optimum av effektivitet i undervisningen. Utbildningsnämnderna

kommer även här att få en viktig uppgift.

Samtliga medicinska fakulteter

—

utom fakulteten vid universitetet i Umeå

—■

samt

Sveriges förenade studentkårer

poängterar, att fakulteterna bör ges frihet att

i enlighet med betänkandets principer organisera undervisningen under det pro­

pedeutiska stadiet på det sätt som de lokala förutsättningarna gör lämpligast.

Göteborgs sjukvårdsstyrelse

påpekar en lokal effekt av de sakkunnigas förslag.

I fråga om undervisningen under det propedeutiska året torde betänkandet —

vilket även understrykes i fakultetens yttrande — för Göteborgs del innebära, att

Vasa sjukhus utnyttjas intensivare än som förutsatts i avtalen om läkarutbildning.

Detta förhållande, vilket redan för närvarande råder enligt beslut av fakulteten

och universitetskanslersämbetet, motiverar sådana ändringar av avtalet, att staden

erhåller statsbidrag till såväl drift som investeringar vid sjukhuset.

De sakkunnigas förslag att tentamen i patologi förläggs efter kursens slut och

till det propedeutiska året accepteras av flertalet instanser och möts med viss

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

91

skepsis av andra.

Medicinska falmlteterna vid universiteten i Lund och Umeå

samt

Sveriges förenade studentkårer

är klart positiva till förslaget.

Medicinska fakul­

teten vid universitetet i Göteborg

anser det vara otillfredsställande att inemot en

tredjedel av undervisningen i ett så stort ämne som patologi placeras efter slut­

tentamen och föreslår att som kompensation och tänkbar lösning

låta lärarna i patologi få tillfälle att i ökad utsträckning deltaga i undervisningen

och tentamina inte endast i medicin och kirurgi utan även i andra ämnen, där

den patologiska anatomin spelar en viktig roll som underlag för kliniska kun­

skaper.

Sveriges läkarförbund

motsätter sig ej sluttentamen i patologi på detta stadium

men ställer sig tveksamt till om schemaförslaget verkligen ger plats för två—tre

veckors fri tentamenläsning i patologi.

Malmö stads sjukvårdsstyrelse

är den enda

instans som klart uttalar sin negativa inställning i denna fråga.

Utredningens förslag att propedeutiska året fortsättningsvis skall innehålla ten­

tamen i speciell patologi torde inte vara realiserbart med mindre att kunskaps­

kraven sänkes.

Beträffande de särskilda ämnen, som ingår i det propedeutiska året, framför de

medicinska fakulteterna en rad detaljsynpunkter. Så t. ex. har de sakkunnigas för­

slag att minska undervisningen i fysikalisk terapi kritiserats av

de medicinska

fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg

och

Umeå.

Mot de sakkunnigas

förslag till förstärkning av psykiatriundervisningen genom en utökning av det

propedeutiska stadiets kurs i intervjuteknik om 5 timmar till en propedeutisk

kurs i psykiatri om 20 timmar har ingen kritik riktats, men

medicinska fakulteten

vid universitetet i Umeå

lägger fram följande förslag och motivering.

Fakulteten finner det angeläget att förstärka undervisningen i beteendeveten­

skaper och att därvid integrera teoretiska och praktiska aspekter. Dessa syften

skulle kunna uppnås genom att flytta kursen i psykologi från de prekliniska till

de propedeutiska kurserna i psykiatri och socialmedicin till en större kurs som

förslagsvis skulle benämnas »Medicinsk psykologi och sociologi». Denna kurs bör

avslutas med kunskapskontroll. Fn utökning av timantalet för den sammanslagna

kursen (50 timmar) torde vara ofrånkomlig för att ge demonstrationer och grupp­

undervisning i intervjuteknik. Utrymme för detta skulle kunna erhållas genom att

överföra vissa timmar från kursen i kliniska undersökningsmetoder samt genom

någon minskning av den propedeutiska undervisningen i medicin och kirurgi.

Fakulteten vill understryka betydelsen av att kursen i medicinsk psykologi och

sociologi får en sådan placering att studenternas intresse i huvudsak kan ägnas åt

ämnet och att reell tid finns för tentamenläsning.

Förslag om kurs i medicinsk psykologi och sociologi med överföring av den

prekliniska kursen i psykologi framförs även av

Sveriges läkarförbund

och

sta­

tens medicinska forskningsråd.

Den sistnämnda instansen betonar, att i framtiden

vore det önskvärt med lärostolar i medicinsk psykologi och sociologi, som kan

tillgodose behovet av forskning i gränsområdet mellan medicin och beteende­

vetenskap. Även

medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg

framför önske­

mål om en beteendevetenskaplig kurs.

Det kliniska stadiets första del (medicin-kirurgiåret)

De remissinstanser, som yttrat sig över medicin-kirurgiåret, har i stort tillstyrkt

de sakkunnigas förslag till uppläggning. Således accepterar i princip

medicinska

fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg, Umeå

och

vid karolinska

institutet

samt

SJURA, Malmö stads sjukvårdsstyrelse, Sveriges läkarförbund

och

Sveriges förenade studentkårer

utformningen av medicin-kirurgiåret om än med

vissa reservationer och påpekanden.

Medicinska fakulteterna vid universiteten i

92

Uppsala och Lund, Malmö stads sjukvårdsstyrelse

samt

SJURA

betonar, att en ökad

samordning av undervisningen är angelägen och schemaläggningen mycket viktig.

De sakkunnigas förslag att tentamen i medicin och kirurgi skall ske i omedelbar

anslutning till respektive kurs bär inte mötts av större entusiasm av remissinstan­

serna med undantag av

Sveriges förenade studentkårer,

som anför:

Som en mycket väsentlig reform inom denna del av läkarutbildningen vill SFS

beteckna utredningens förslag om en tentamen för betygsgraden godkänd i medi­

cin och kirurgi i omedelbar anslutning till respektive kurser. Det har länge varit

praxis att någon form av kursförhör hållits vid slutet av dessa terminer för att i

någon mån kontrollera effekten av undervisningen. Detta har även varit särskilt

motiverat med hänsyn till att många av de studerande brukar vikariera som läkare

efter detta skede i utbildningen. Att dessa kursförhör nu föreslås ersatta med en

tentamen för betygsgraden godkänd, måste givetvis från studerandehåll hälsas

med största tillfredsställelse.

Även

SJURA

och

Sveriges läkarförbund

stöder förslaget.

Medicinska fakulteten

vid universitetet i Göteborg

accepterar förslaget som en kontroll på att vissa fun­

damentala fakta i respektive ämne har inhämtats.

Medicinska fakulteten vid uni­

versitetet i Umeå

anser, att förslaget inger betänkligheter men tillstyrker under

förutsättning att fakultetens förslag beträffande utformningen av läkarexamen

godtas.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund

accepterar någon form av

kontroll i samband med kurserna i medicin och kirurgi men motsätter sig bestämt

tentamen.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Det kliniska stadiets andra de]

Studieordning

De sakkunnigas förslag om en bunden studiegång under tre terminer, varje

termin bestående av två 10-veckors block med en total studietid av 15 månader,

har mottagits förhållandevis positivt av remissinstanserna men flertalet önskar

ett modifierat system med möjlighet till avbrott för framför allt vikariat och

amanuenstjänst på teoretiska institutioner.

Arbetsmarknadsstyrelsen, statskontoret

och

SJURA

tillstyrker bunden studiegång utan reservation.

Medicinska fakulte­

terna

—

med undantag för fakulteten i Uppsala och i viss mån fakulteten i Umeå

accepterar den bundna studiegången under förutsättning att dispens må kunna

beviljas student för tjänstgöring som assistent eller amanuens, att ett smidigt

system garanterar återinträde i studiegången eller bortovaro med giltigt förfall

samt att möjlighet till dispens för vikariat skall finnas.

Statens medicinska forsk­

ningsråd

betonar vikten av tjänstgöringsmöjligheter som amanuens på teoretisk

institution och

medicinska fakulteten vid universitetet i Lund

poängterar.

Alldeles speciellt vill fakulteten inskärpa att de teoretiska institutionernas hela

undervisningssystem står och faller med tillgången på studenter som yngre lärare.

Om en helt bunden studieordning fastställes även för studenter som ansetts lämp­

liga tjänstgöra i sådana befattningar, är det ett absolut krav att de teoretiska in­

stitutionernas rekryteringsproblem dessförinnan på annat sätt löses.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå

tar inte klar ställning men på­

pekar att s. k. terminsansökan har införts vid flertalet fakulteter för att bemästra

köproblemet och för att effektivare utnyttja kursplatserna.

Sveriges förenade stu­

dentkårer

ställer sig relativt negativa till de sakkunnigas förslag om bunden studie­

gång, men avstyrker inte detsamma.

Medicinska fakulteten vid universitetet i

Uppsala

föreslår en kombination av bunden och fri studiegång:

Mot slutet av medicin-kirurgiåret skulle de studerande skriftligen ta ställning

till att välja antingen det bundna systemet eller ett fritt system. I fortsättningen

skulle den förstnämnda gruppen av studerande alltid ges förtur till de kommande

93

kurserna, medan överblivna kursplatser skulle annonseras liksom hittills och be­

sättas med sökande från den sistnämnda gruppen av studerande efter samma

principer som nu gäller vid ansökningen till det fria kliniska stadiets kurser.

Fakulteten förväntar sig att det stora flertalet studerande skulle välja enligt det

förstnämnda alternativet, och därigenom skulle den lilla »fria» gruppen av kurs­

platser icke innebära något större problem.

Sjukvårdens behov av vikarier betonas framför allt av sjukvårdens huvudmän.

Svenska landstingsförbundet

och

Svenska stadsförbundet

■— med instämmande av

Stockholms läns landsting

och

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

— anför att

förslaget om bunden studiegång får till följd att sjukhusens möjligheter att

rekrytera medicine kandidater till längre eller kortare vikariat på vakanta läkar­

tjänster blir väsentligt reducerade några år efter det att den nya studieordningen

börjar tillämpas, varför sjukhusens läkarbehov får mötas genom att proportionerna

mellan medicine kandidater och utländska läkare på vikariatförordnandena för­

skjuts i riktning mot att ett ökat antal läkare från andra länder introduceras på

den svenska läkararbetsmarknaden så länge situationen är kritisk. Även

Uppsala

läns landsting, Östergötlands låns landsting

och

Malmöhus läns landsting

påpekar,

att medicine kandidater utgör en oumbärlig arbetskraft och att sjukvården får

stora problem i samband med en bunden studieordning för medicine kandidater

under det kliniska stadiet.

Sveriges läkarförbund

däremot anför angående vikarie­

problemet:

Den föreslagna studieordningen måste vidare så långt möjligt med hänsyn till

organisationens flexibilitet möjliggöra de vikariat i sjukvården som även under

den närmast kommande perioden kan visa sig nödvändiga. Behov, att som vikarier

anlita studenter som utbildar sig enligt den nya studieordningen synes emellertid

inte komma att föreligga så länge nuvarande studieordning gäller parallellt, vilket

kommer att vara förhållandet fram till några år in på 1970-talet. Vid denna tid­

punkt kommer sjukvårdens försörjning med nya läkare väsentligt att förbättras,

genom att dubbla kullar examineras under ett antal år.

Sveriges läkarförbund

accepterar således en bunden studiegång under förut­

sättning av liberal dispensgivning för studieavbrott liksom

Svenska landstingsför­

bundet

och

Svenska stadsförbundet

— med instämmande av

Stockholms läns

landsting

och

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

— vidare

Östergötlands läns

landsting, Malmö stads sjukvårdsstyrelse

och

Malmöhus läns landsting.

Ilalvterminsblock

De sakkunnigas förslag om halvterminsblock har accepterats av de flesta instan­

ser, som yttrat sig i frågan. Förslaget stöds av

medicinska fakulteterna vid uni­

versiteten i Uppsala, Lund och Umeå —

om än med vissa ändringar i ämnes­

kombinationerna — av

mentalsjukvårdsberedningen,

som karakteriserar förslaget

som det minst ogynnsamma,

Östergötlands låns landsting, Malmö stads sjukvårds­

styrelse

och

Sveriges förenade studentkårer;

den sistnämnda instansen under

förutsättning att flexibilitet kan åstadkommas i det enskilda fallet.

Stark kritik mot de sakkunnigas förslag framförs av

medicinska fakulteten vid

universitetet i Göteborg,

som först konstaterar att systemet är ogenomförbart för

Göteborgs del, innan östra sjukhuset kommit i funktion, då flertalet ämnen förut­

sätter fem kurser per år mot förslagets fyra kurser per år. Fakulteten föreslår,

att det ifrågavarande skedet i studiegången utökas utöver de tre föreslagna ter­

minerna med fyra månader och att denna ökning kompenseras med en mot­

svarande minskning av den allmänna utbildningens s. k. valfria del, vilket skulle

innebära dels förbättrade kunskaper för dem, som inte senare skaffar sig spe­

cialistutbildning, dels erfordra ett något lägre antal underläkartjänster än vad

utredningen räknat med. Fakulteten fortsätter:

Kiingl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

94

Skulle mot fakultetens bestämda avstyrkande statsmakterna trots allt besluta

om en kortare studiegång än dessa 19 månader måste fakulteten för sin del kon­

statera att den under inga omständigheter har kunnat prestera ett schema inne­

fattande mindre än 16 månader och detta dels av den anledningen att ämnet

socialmedicin inte kan ingå i något av de fem 2-månadersblocken, dels på grund

av angelägenheten av kopplingen av obstetrik-gynekologi till pediatrik i ett 5-

månader kursblock.

Fakultetens förslag innebär, att kurserna indelas i sju block, av vilka de fem

första utgörs av fem på varandra följande 2-månadersperioder, till vilka vardera

en femtedel av terminskullen hänvisas i fem olika turordningar. Schematekniskt

skulle det mycket väl vara möjligt att låta Göteborgsstudenterna med denna

studiegång bli medicine licentiater vid samma datum som enligt utredningens

förslag.

Göteborgs sjukvårdsstyrelse

instämmer särskilt med fakulteten i denna

fråga.

Medicinska falmlteten vid karolinska institutet

påpekar att SLUS förslag likväl

innebär en minskning av den kliniska tjänstgöringen under det kliniska stadiets

andra del, trots att de sakkunniga framhållit, att när det gäller utbildningen inom

de kliniska specialämnena en nedskärning inte är möjlig och att tiden inte är

mogen för en genomgripande förändring härvidlag, varför fakulteten föreslår

införandet av ytterligare ett 10-veckorsblock. Fakulteten påtalar vidare, att den

föreslagna studieordningen är praktiskt svår att genomföra för Stockholms del

med undervisningens uppsplittring på olika sjukhus och institutioner utspridda

över hela Stockholm. Fakulteten tillstyrker dock i princip de sakkunnigas förslag-

men framhåller behovet av en kompletterande utredning beträffande ökad integ­

rering av undervisningen på olika stadier i utbildningen och de konsekvenser

för olika läkarkategorier som den föreslagna nedskärningen kan medföra.

Psykiatri

De sakkunniga har föreslagit, att kursen i psykiatri skall förläggas till första

terminen och kombineras med den nya och utvidgade kursen i försvars- och

katastrofmedicin, vilket kritiseras av

mentalsjukvårdsberedningen,

som anför:

De nackdelar, som enligt förslaget påtalats beträffande den nuvarande ord­

ningen för de medicinska studiernas bedrivande med neurologin kopplad vid

psykiatrin, kommer vid en tillämpning av förslaget att få sin motsvarighet genom

annan ämneskombination. Det är av utomordentligt stor betydelse att studierna

i psykiatri inte splittras eller beskäres på ett sätt, som försvårar ett meningsfullt

bedrivande av desamma. Beredningen anser därför att de medicine studerandena

under detta studieskede måste få åtnjuta åtminstone 10 veckors av annan under­

visning obruten undervisning och klinisk tjänstgöring i psykiatri.

Denna synpunkt delas av

Riksförbundet för mental hälsa.

De flesta instanser,

som yttrat sig närmare om denna kliniska kurs i psykiatri, anser, att förstärk­

ningen inte är tillfyllest.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala

för­

ordar, att undervisningsinnehållet och kraven på undervisningstid i ämnet för­

svars- och katastrofmedicin ges ytterligare granskning i syfte att skära ned antalet

fasta undervisningstimmar till förmån för psykiatrin.

Medicinska fakulteterna vid

universiteten i Lund och Göteborg

anser, att psykiatrin borde förstärkas ytterligare

genom att förlägga tentamen i psykiatri efter den föreslagna allmänutbildningen

i psykiatri i samband med läkarexamen, och

medicinska fakulteten vid karolinska

institutet

påpekar, att förslaget innebär en förkortning, men det utökade timantalet

under det propedeutiska stadiet och den obligatoriska tjänstgöringen under all-

mänutbildningsperioden innebär totalt sett, att psykiatrin får större plats i läkar­

utbildningen. Beträffande uppläggningen av psykiatrikursen anser

mentalsjuk­

vårdsberedningen,

att fördelningen på klinisk psykiatri och lasarett för psykiatrisk

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

95

vård med 65 respektive 15 timmar är väl statisk och i alltför hög grad associerar

till förutvarande riktlinjer för uppdelningen av vårdorganisationen för patienter

med psykiska sjukdomar. Beredningen påpekar, att dagens riktlinjer präglas av

uppfattningen att det är nödvändigt med en differentierad och nyanserad integ­

ration av psykiatrisk och somatisk vård, varför undervisningen i princip bör

fördelas på olika vårdformer inom psykiatrin.

Malmö stads sjukvårdsstyrelse

anser

det vara angeläget, att psykiatrin får stöd i form av institutioner för medicinsk

psykologi, varför man snarast bör inrätta forskartjänster inom detta område.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Försvars- och katastrof medicin

(== krigsmedicin jämte grundkurs i civil krigs-

sjukvård)

De sakkunnigas förslag att nuvarande kurs i krigsmedicin bör sammanslås med

en grundkurs i civil krigssjukvård till en gemensam kurs i försvars- och katastrof­

medicin hälsas med tillfredsställelse av

medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskaps-

nämnd,

som anför att härigenom möjliggörs att alla läkare efter medicine licentiat­

examen även kan fullgöra sina uppgifter inom krigssjukvården, men nämnden be­

tonar, att kursen måste organiseras som en odelbar kurs som med lämplig sam­

ordning kan skäras ner från 65 till 60 timmar. En minskning av timantalet rekom­

menderas också av

medicinska fakulteterna vid universiteten i Uppsala, Göteborg

och Umeå. Försvarets sjukvårdsstyrelse

vill kraftigt understryka behovet av ut­

bildning i försvars- och katastrofmedicin men anser att det framlagda förslaget

innebär

en betydande försämring av de värnpliktiga läkarnas möjligheter att förstå och

lösa de viktiga underhållstekniska problem, som förutsätter goda medicinska

grundkunskaper i ämnet försvars- och katastrofmedicin. Ur försvarsmedicinsk

synpunkt är det i högsta grad önskvärt, att den nuvarande timplanen såväl be­

träffande ABC-stridsmedlens medicinska verkningar som även de övriga medi­

cinska ämnena i den nuvarande kursen i krigsmedicin utökas.

Överbefälhavaren

biträder SLUS förslag om samordning och betonar vikten av

central planläggning av undervisningen av universitetskanslersämbetet i samråd

med medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd och krigsmaktens centrala

myndigheter.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund

kritiserar den före­

slagna centrala ledningen av kursen och påpekar, att medicinalstyrelsens sjuk­

vårdsberedskapsnämnd vid en omorganisation nyligen lagt undervisningsansvaret

i ämnet krigsmedicin helt på det regionala planet, vilket även kommer att gälla

den kommande obligatoriska vidareutbildningen i ämnet, där ansvaret kommer

att läggas regionalt på sjukvårdshuvudmannen. Fakulteten anser att undervis­

ningen i speciellt katastrofmedicin självfallet bör få regional anknytning och

organiseras vid varje lärosäte för sig.

De sakkunnigas avståndstagande från SamFLU:s förslag att inrätta laborators-

tjänster i ämnet vid de medicinska fakulteterna möter kritik från

försvarets sjuk­

vårdsstyrelse

och

överbefälhavaren,

varvid överbefälhavaren framhåller, att för­

svars- och katastrofmedicin bör vara ett med övriga ämnen inom medicinsk fakul­

tet jämbördigt utbildnings- och forskningsämne, varför det bör finnas en kvali­

ficerad ansvarig företrädare för ämnesområdet vid varje lärosäte. Han fortsätter:

Betydelsen härav ökar genom att de olika medicinska kursavsnitten enligt ut­

redningen förutsätts skola innehålla delmoment med försvarsmedicinsk anknyt­

ning. En vid lärosätena verksam ämnesföreträdare kan inte ersättas av centralt

utarbetade anvisningar, om än aldrig så detaljerade.

Även

medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd

förordar inrättandet av

laboraturer vid varje lärosäte. Andra instanser framför i stället önskemål om en

96

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

riksinstitution.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala

föreslår inrät­

tandet av en institution av rikskaraktär i Stockholm under ledning av en nyin­

rättad professur.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Göteborg

anser, att en

sådan riksinstitution bör sortera under försvarets sjukvårdsstyrelse, men dess

chef bör ha akademisk befattning med säte och stämma i karolinska institutets

medicinska fakultet.

Medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd

vill utöver

laboratorerna vid varje lärosäte även förorda en professur i ämnet, placerad vid

karolinska institutet.

Statens institut för folkhälsan

erinrar om att SamFLU :s för­

slag förutsatte, att kursen samordnades med hygienkursen. De sakkunniga har

frångått denna kombination med bl. a. den motiveringen att beredskapsskäl skulle

göra det önskvärt, att utbildningen i försvarsmedicin ges så tidigt som möjligt.

Statens institut för folkhälsan anser emellertid,

att eleverna utan de kunskaper som meddelas i hygienkursen icke kan tillgodo­

göra sig ens elementära delar av det planerade avsnittet försvars- och katastrof­

hygien. Därmed torde den åsyftade beredskapshöjningen inom ett väsentligt om­

råde utebli.

Obstetrik och gynekologi

De sakkunnigas förslag att skära ned kursen i obstetrik och gynekologi från tre

till två och en halv månader möts med viss skepsis från

medicinska fakulteternas

håll.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Lund

anser, att förslaget innebär en

allvarlig risk för försämring av utbildningen men vill kompensera detta genom

att förlägga den gynekologiska socialmedicinen till kursen i socialmedicin samt

närmare samordna nyföddhetens fysiologi och patologi med pediatrikkursen.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå

går längre i sina krav på sam­

ordning mellan obstetrik och gynekologi å ena sidan och pediatriken å den andra

och föreslår, att dessa kurser bildar ett block, vilket skulle gynna en långtgående

integration. Även

medicinska fakulteten vid karolinska institutet

framför detta

förslag.

Medicinska falculteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå

vill för­

stärka ämnet obstetrik och gynekologi genom att föreskriva sidoutbildning i

ämnet för ett långt större antal specialiteter än vad de sakkunniga föreslagit.

Beträffande

rättsmedicin

påpekar de

medicinska fakulteterna vid universiteten

i Uppsala, Göteborg och Umeå,

att med den nuvarande organisationen av rätts­

medicin finns inga vägande skäl att bibehålla rättsmedicinska obduktioner för

samtliga blivande läkare, och

medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala

anser dessutom, att rättsmedicin bör avslutas med kursförhör i stället för tentamen.

Företagshälsovårdsutredningen

påpekar, att företagshälsovården kommer att öka

i betydelse och alla sjukvårdsläkare kommer mer än hittills att möta frågeställ­

ningar rörande samband mellan sjukdom och arbetsförmåga, arbetsanpassnings-

frågor, rehabiliteringsproblem etc., varför utredningen ifrågasätter, om inte en

förstärkning av undervisningen i

socialmedicin

och

hygien

vore motiverad. Denna

uppfattning stöds av

arbetsmedicinska institutet.

En del remissinstanser har fört fram förslag till nya ämnen, som lämpligen

borde införas i grundutbildningen för läkare. Så föreslår t. ex.

TCO

och

arbets­

medicinska institutet

att ämnet

ergonomi

bör införas. Sjukvårdens huvudmän

poängterar behovet av undervisning i

sjukvårdsadministration

under grundutbild­

ningen, förslagsvis under det kliniska stadiet. Sålunda talar

akademiska sjukhusets

direktion, Uppsala läns landsting, Göteborgs och Bohus läns landsting, Malmöhus

läns landsting

samt

SJURA

för införandet av orienterande undervisning i sjuk­

vårdsadministration.

SJURA

går ett steg vidare och anser, att vissa kunskapsprov

i ämnet kan ingå i läkarexamen.

Östergötlands läns landsting

förordar, att en

kurs i sjukvårdsadministration bör anordnas under allmänutbildningens obliga­

toriska period.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

97

Allmänutbildning — Vidareutbildning

Assistenttjänstgöringar

De sakkunnigas förslag att assistenttjänstgöringarna skall utgå ur grundutbild­

ningen och ersättas av en obligatorisk läkartjänstgöring, kallad allmänutbildning,

med fullt professionellt ansvar har icke mött någon kritik av remissinstanserna.

Endast

Svenska landstingsförbundet

och

Svenska stadsförbundet

— med instäm­

mande av

Stockholms läns landsting

och

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

■—

påpekar, att tjänstgöringen under allmänutbildningsskedet bör jämföras med en

amanuensutbildning, varför de studerande normalt inte bör tilläggas självständigt

ansvar utan fungera som assistenter till de för respektive avdelningarna ansvariga

läkarna. Beträffande allmänutbildningens omfattning och utformning finns emel­

lertid olika åsikter. Flertalet instanser poängterar betydelsen av tjänstgöring i

öppen vård under denna tid och flera uttrycker stark önskan att ytterligare för­

stärka denna tjänstgöringsform utöver de sakkunnigas förslag.

Medicinska falmlteten vid universitetet i Lund

anser sig inte kunna ta ställning

till frågan om vidare- och specialistutbildning med hänvisning dels till forskar-

utredningen, dels till klinikutredningen, vilka ännu inte slutbehandlats. Fakul­

teten förbehåller sig rätten att återkomma med yttrande sedan de olika betänkan-

dena integrerats.

Tjänstgöring vid medicinsk och kirurgisk klinik samt i öppen vård

De sakkunnigas förslag till den obligatoriska allmänutbildningstidens disposition

— 6 månader vid kirurgisk klinik, 6 månader vid medicinsk klinik, varav högst

2 månader om möjligt i öppen vård, samt 3 månader vid psykiatrisk klinik — har

i stort mottagits positivt av remissinstanserna, men olika förslag till en något

annan fördelning av tiden återfinns i flera yttranden.

Medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå

och

Östergötlands låns landsting

önskar begränsa kirurgitjänstgöringen till tre månader och

medicinska fakulteten

vid karolinska institutet

föreslår en omfattning av fyra månader. Ett flertal instan­

ser har pekat på angelägenheten av att viss tid, antingen av kirurgitjänstgöringen

eller medicintjänstgöringen, bör förläggas till intensivvårdsavdelning. Sålunda

framhåller

överbefälhavaren, medicinalstyrelsens sjukvårdsberedskapsnämnd,

Malmöhus läns landsting

och

Östergötlands läns landsting

att minimitiden för

tjänstgöring vid intensivvårdsavdelning bör vara två månader, medan

medicinska

fakulteterna vid universiteten i Göteborg och Umeå

föreslår endast en månad.

Förslaget om sex månader vid medicinsk klinik med möjlighet till två månaders

verksamhet i den öppna vården får ett positivt mottagande, men flera remiss­

instanser önskar göra tjänstgöring i öppen vård obligatorisk. Sålunda föreslår

medicinska fakulteterna vid universitetet i Umeå

och vid

karolinska institutet,

akademiska sjukhusets direktion, Svenska landstingsförbundet

och

Svenska stads­

förbundet

— med instämmande av

Stockholms läns landsting

och

Stockholms

stads sjukvårdsstyrelse

—

Uppsala läns landsting, Västerbottens läns landsting

samt

SJURA,

att tjänstgöring i öppen vård skall vara obligatorisk och omfatta en

till tre månader, förslagen varierar. Obligatorisk tjänstgöring vid långvårdsklinik

föreslås av

aleademiska sjukhusets direktion

och

Uppsala läns landsting

medan

Svenska landstingsförbundet

och

Svenska stadsförbundet

— med instämmande av

Stockholms läns landsting

och

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

•— föreslår, att

4

—Bihang till riksdagens protokoll 1969. 1 saml. Nr 35

98

tre månader skall fullgöras antingen i öppen vård eller vid långvårdsklinik.

Malmöhus läns landsting

anser, att SLUS förslag, att läkaren under tjänstgöringen

i öppen vård alltjämt skall vara bunden till den medicinska kliniken, måste med­

föra betydande svårigheter och

medicinska fakulteten vid universitetet i Umeå

föreslår, att ledningen och koordinationen av tjänstgöringen i öppen vård bör

anförtros de socialmedicinska institutionerna i nära samarbete med länsläkar-

organisationen.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet

anser, att en viss valfrihet be­

träffande tjänstgöringarna bör kunna ges redan under denna period — bl. a. för

att ge de studerande ökade möjligheter att orientera sig inför den efterföljande

specialiseringen — varför fakulteten föreslår, att två månader av de föreslagna

sex vid kirurgisk avdelning skall kunna fullgöras valfritt inom övriga specialiteter.

Även

Sveriges läkarförbund och Östergötlands läns landsting

talar för större val­

frihet inom allmänutbildningen.

Karolinska sjukhusets direktion

ställer sig av­

vaktande till förslaget om allmänutbildningens omfattning och utformning och

anser ytterligare överväganden erforderliga.

Kungl. Maj:ts proposition nr 35 år 1969

Tjänstgöring vid psykiatrisk klinik

Förslaget om tre månaders obligatorisk tjänstgöring vid psykiatrisk klinik under

allmänutbildningsperioden hälsas med tillfredsställelse av det stora flertalet

remissinstanser. Sålunda tillstyrker

medicinska fakulteterna vid universiteten i

Uppsala och Göteborg, arbetsmarknadsstyrelsen, statskontoret, alcademiska sjuk­

husets direktion, mentalsjukvårdsberedningen, Göteborgs och Bohus läns lands­

ting, Svenska landstingsförbundet

och

Svenska stadsförbundet

— med instäm­

mande av

Stockholms läns landsting

och

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

—

samt

Sveriges läkarförbund

att tjänstgöringen vid psykiatrisk klinik blir obligato­

risk. En annan uppfattning framförs av

medicinska fakulteten vid universitetet

i Umeå:

Med hänsyn till önskemål om en tidigare differentiering av specialistutbildning­

en och med hänsyn till att psykiatrin ej har utbildningsvärde för vissa läkare

(såsom t. ex. bakteriologer, kliniska kemister, patologer, röntgendiagnostiker och

virologer) föreslår fakulteten att psykiatrin ej görs obligatorisk inom allmän­

utbildningen. Tre månaders psykiatriutbildning föreslås i stället ingå i sidoutbild­

ningen utöver redan föreslagna sidoutbildning för de specialiteter för vilka psy­

kiatri har utbildningsvärde.

Medicinska fakulteten vid karolinska institutet

ifrågasätter, om den föreslagna

tjänstgöringen kan förverkligas på sådant sätt, att den kommer att utgöra ett

värdefullt tillskott till utbildningen och vill därför att en av de tre månaderna

vid psykiatrisk klinik skall kunna fullgöras inom annan klinisk specialitetet.

Mentalsjukvårdsberedningen

och

medicinska fakulteten vid universitetet i Uppsala

anser, att även tjänstgöringen i psykiatri egentligen borde omfatta sex månader

men med hänsyn till den bristande utbildningskapaciteten accepteras tills vidare

tre månaders tjänstgöring.

Mentalsjukvårdsberedningen

påpekar vidare, att det

är angeläget, att tjänstgöringen kan förläggas till sådana kliniker, där klientelet

är allsidigt och där både öppen och sluten vård förekommer, men med hänsyn

till att alla utvägar bör anlitas för att stimulera rekryteringen till psykiaterbanan

anser sig beredningen kunna tillstyrka ett övergångsvis utnyttjande av sådana

resurser, vilka f. n. inte motsvarar den ideala målsättningen.

Svenska landstingsförbundet

och

Svenska stadsförbundet

— med instämmande

av

Stockholms läns landsting

och

Stockholms stads sjukvårdsstyrelse

—• påpekar,

att förslagets effekt från sjukvårdssynpunkt blir tvåfaldig: