Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ändring i sjukvårdslagstiftningen, m.m.

Nr 104

Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m.; given Stockholms slott den 7 juni 1972.

Kungl. Maj:t vill härmed, under åberopande av bilagda utdrag av statsrädsprotokollet över socialärenden,

dels föreslå riksdagen att bifalla de förslag om vars avlåtande till riksdagen föredragande departementschefen hemställt,

dels inhämta riksdagens yttrande över förslaget till kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663).

GUSTAF ADOLF

SVEN ASPLING

Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen läggs fram förslag om nya behörighetsregler för läkare och ändrade bestämmelser för läkartjänsternas utformning m. m. Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls enligt förslaget efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Det förutsätts att läkarna därefter fullföljer sin allmänläkar- eller specialistutbildning genom tjänstgöring i den offentliga sjukvården. Under tiden för allmäntjänstgöring samt allmänläkar- eller specialistutbildning sker tjänstgöringen som underläkare. För färdigutbildade läkare skall på sjukhus finnas tjänster för avdelningsläkare, biträdande överläkare och överläkare.

Vidare föreslås i propositionen olika åtgärder för en utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården i samhällets regi. Varje sjukvårdsområde, dvs. i regel ett län, skall liksom hittills vara indelat i läkardistrikt för den öppna sjukvården utanför sjukhus. De i propositionen förordade ätgärderna omfattar både en förstärkning av allmänläkarvården och en decentralisering av specialistvården så att denna i viss utsträckning blir tillgänglig även ute i läkardistrikten. Avsikten är att därigenom skapa möjligheter till en bättre närhetsservice inom den öppna hälso- och sjukvården. För färdigutbildade läkare skall i läkardistrikten finnas tjänster för distriktsläkare och biträdande distriktsläkare, avsedda för såväl allmänläkare som specialister.

På grundval av överläggningar med sjukvårdshuvudmännen redovisas i propositionen även förslag beträffande vissa finansieringsfrågor för hälsooch sjukvården, främst avseende den till sjukförsäkringen knutna läkarvårdsersättningen för den offentliga öppna sjukvården.

Författningsändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1973.

1 Riksdagen 1972. I saml. Nr 104

1) Förslag till

Lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242)

Härigenom förordnas i fråga om sjukvårdslagen (1962:242)

dels att 6 & 5 mom. samt 18 och 19 88 skall upphöra att gälla,

dels att 4 §, 6 § I och 6 mom., 9 § 3 mom., 12 och 15 §§, 16 8 2 och 3 mom., 17 och 20 §§ samt 34 §& I mom. skall ha nedan angivna lydelse,

dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 31 §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande lvdelse Föreslagen Ilvdelse

4 §

Öppen vård på sjukhus må icke

bedrivas på sådant sätt att den inkräktar på den slutna vården.

För öppen läkarvård utanför sjukhus skall landstingskommun vara indelad i läkardistrikt.

6 §

I mom! Sjukhus benämnes, I mom. Sjukhus benämnes, om ej annat följer av vad nedan om ej annat följer av vad nedan stadgas, lasarett, därest det är stadgas, lasarett, därest det är avsett för vårdbehövande oberoen- avsett för vårdbehövande oberocnde av fallets svårare eller lindrigare de av fallets svårare eller lindrigare art, och sjukstuga, om det art, och sjukstuga. om det företrädesvis är avsett för mindre företrädesvis är avsett för mindre krävande vård. Sjukstuga må vara krävande vård. Sjukstuga må vara försedd med högst 30 vårdplatser; försedd med högst 30 vårdplatser; dock må utan hinder härav såsom dock må utan hinder härav vid särskild avdelning av sjukstuga an- sjukstuga anordnas vårdplatser för ordnas förlossningshem och sjuk- mindre krävande förlossningsvård hem. och för sådan vård som uvses i 6

mom. första stycket.

6 mom. Sjukhus benämnes sjukhem om det till huvudsaklig del är inrättat för vård av

a) långvarigt kroppssjuka, vilka äro i behov av sjukhusvård främst i form av personlig skötsel men icke lida av tuberkulos,

b) lättskötta psykiskt sjuka, c) konvalescenter eller d) vårdbehövande, jämförliga med de i a)--c) nämnda.

Såsom avdelning av sjukhem Vid sjukhem må anordnas värdmå förlossningshem inrättas. platser för mindre krävande för-

lossningsväård. I Senaste lydelse 1968:232.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

9 §

3 mom? Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse skola kallas sjukvårdsdirektör eller, om sådan icke finnes, landstingsdirektör samt länsläkaren eller förste stadsläkaren. Om landstinget eller kommunfullmäktige bestämma det, skall även annan som här att föredraga sjukvårdsärenden inför landstingskommunens eller kommunens styrelse kallas till sådant sammanträde.

Den som inställer sig vid sammanträde på kallelse enligt första stycket

äger deltaga i sjukvårdsstyrelsens överläggningar men icke i besluten samt få sin mening antecknad till protokollet.

Till sammanträde med sjuk- Till sammanträde med sjukvårdsstyrelse vid vilket sjukvårds- vårdsstyrelse vid vilket sjukvårdsärende av större vikt är avsett att ärende av större vikt är avsett att förekomma skall beroende på förekomma skall beroende på ärendets art kallas antingen en ärendets art kallas antingen en överläkare eller en provinsialläkare överläkare eller en distriktsläkare eller stadsdistriktsläkare med rätt med rätt för honom att deltaga i för honom att deltaga i överlägg- överläggningarna men ej i besluten ningarna men ej i besluten och att och att få sin mening antecknad få sin mening antecknad till proto- till protokollet. Styrelsen skall för kollet. Styrelsen skall för viss tid viss tid utse en överläkare och en utse en överläkare och en provin- distriktsläkare inom sjukvårdsomsialläkare eller stadsdistriktsläkare rådet att stå till förfogande för inom sjukvårdsområdet att stå till detta ändamål. förfogande för detta ändamål.

12 8?

Till sammanträde med direktionen skola sjukvårdsdirektör eller, om sådan icke finnes, landstingsdirektör samt sjukhusdirektör, styresman, chefsläkare och den som vid sjukhus med styresman leder den ekonomiska förvaltningen kallas med rätt att deltaga i överläggningarna men ej i besluten samt att få sin mening antecknad till protokollet.

Enahanda befogenhet tillkom- Enahanda befogenhet tillkommer ock överläkare, sjukstugu- mer ock överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare även- läkare och sjukhemsläkare ävensom provinsialläkare som lyder som distriktsläkare som lyder didirekt under direktion, envar så- rekt under direktion, envar såvitt vitt angår hans verksamhetsom- angår hans verksamhetsområde. råde. Detsamma gäller såvitt angår Detsamma gäller såvitt angår sjuksjukvårdspersonalen, den som när- vårdspersonalen, den som närmast 2Scnaste lydelse 1965:104. 3Senaste lydelse 1970:211.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse mast under sjukhusdirektör eller under sjukhusdirektör eller styresstyresman handlägger frägor rö- man handlägger frågor rörande rande denna personal. denna personal. Vad sålunda stadgats skall äga tillämpning jämväl då sjukvårdsstyrelse fullgör åliggande som direktion.

15 8”

I varje läkardistrikt i landstings- I varje läkardistrikt skall finnas kommun och i Gotlands kommun erforderligt antal distriktsskall finnas minst en provin- läkare. sialläkare. Härjämte må i läkardistrikt an- Härjämte må för biträde i sjukställas biträdande pro- vården i läkardistrikt anställas vinsialläkare och extra biträdande distriktsprovinsialläkare läkare och extra distriktsläkare. I kommun som ej tillhör landstingskommun skall finnas minst enstadsdistriktsläkare i varje läkardistrikt. Vad som sagts nu gäller dock ej Gotlands kommun.

16 §

2 mom. Läkare som avses i 2 mom. Läkare som avses i I I mom. benämnes mom. benämnes 1) vid lasarett överläka- 1) vid Jasarett överläkare. re, 2) vid sjukstuga sjukstu- 2) vid sjukstuga sjukstuguläkare samt guläkare samt 3) vid sjukhem sju khems- 3) vid sjukhem sjuk hemsläkare eller, om socialstyrelsen läkare. efter framställning av sjukvårds- Socialstyrelsen kan efter framstyrelsen så förordnat över- ställning av sjukvärdsstyrelsen förläkare. ordna att läkare som avses i I Såvida ej annat föreskrives, mom. även vid sjukstuga eller skall vad i denna lag och med stöd sjukhem skall benämnas överläkadäruv meddelade bestämmelser re. stadgas om sjukhemsläkare äga tillämpning å motsvarande läkare vid förlossningshem. 4Senaste lydelse 1970:211. SSenaste lydelse 1970:211.

tin

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 mom. För fullgörande av 3 mom. För fullgörande av viss del av överläkares åligganden viss del av överläkares åligganden må anställas biträdande må anställas biträdande överläkare Därjämte må för överläkare. Därjämte må för biträde i sjukvården anställas un - biträde i sjukvården anställas a v derläkare och extra lär- delningsläkare och ex-: kare. tra läkare.

Om särskilda skäl föranleda det, må extra läkare anställas med uppgift att fullgöra åligganden som ankomma på överläkare; och skall, om ej annat föreskrives, vad om överläkare stadgas äga tillämpning å sådan läkare, dock med undantag för de föreskrifter som gälla tjänstens tillsättning.

17 8”

Tjänst för läkare som avses i För biträde i öppen och sluten 15 § må ej inrättas utan att medgi- vård må inom varje sjukvårdsomvande därtill inhämtats av social- råde anställas underläkare. styrelsen. Sådant medgivande er- Jordras jämväl för att inrätta tjänst såsom överläkare, biträdande överläkare, underläkare eller extra läkare. Utan medgivande må dock för en tid av högst tre månader under samma kalenderår läkare som uvses i 15 § anställas såsom extra läkare å sjukhus samt läkare som avses i 16 § anställas såsom extra provinsialläkare.

Medgivande att inrätta annan tjänst än såsom provinsialläkare eller överläkare må, när skäl äro därtill, begränsas till tiden. Medgivande att inrätta tjänst såsom extra provinsialläkare eller extra läkare må lämnas allenast för begränsad tid.

20 87

I mom. Överläkare för- I mom. Distriktslä-

ordnas av sjukvårdsstyrelsen tills kare och Överläkare förvidare. ordnas av sjukvårdsstyrelsen tills

vidare. SScnaste lydelse 1968:232. 7Senaste lydelse 1970:211.

Prop: 1972:104 6

Nuvarande lvdelse Föreslagen lydelse När överläkartjänst skall tillsät- När tjänst som distriktsläkare tas efter ansökning, åligger det eller överläkare skall tillsättas efsocialstyrelsen att, i den män be- ter ansökning, åligger det sakkunhöriga sökande anmält sig, på för- niga, vilka utses i den ordning slag uppföra de fyra med avseende Konungen föreskriver, att, i den ä förtjänst och skicklighet främsta mån behöriga sökande anmält sig, sökundena. Kan sökande inom det på förslag uppföra de fyra med område som tjänsten avser åbe- avseende å förtjänst och skicklig-

ropa framstående skicklighet, åda- het främsta sökandena.

galagd genom berömvärd tjänst- Närmare föreskrifter om sakgöring å sjukhus, eller grundlig kunnigförfarandet meddelas av utbildning eller väl vitsordat ve- Konungen. tenskupligt forskningsarbete, skall särskild hänsyn tagas därtill. Sedan förslag upprättats, för- Sedan förslag upprättats, förordnar sjukvärdsstyrelsen efter ordnar sjukvårdsstyrelsen, i föredirektionens hörande en av de kommande fall efter direktionens

sökande, som uppförts på försla- hörande, en av de sökande, som

get till överläkare. uppförts på förslaget. 2 mom. Biträdande 2 mom. Biträdande överläkare förordnas av sjuk- distriktsläkare, biträrvärdsstyrelsen eller, efter styrel- dande överläkare och sens bemyndigande av direktionen avdelningsläkare förordtills vidare eller för viss tid. För- nas av sjukvårdsstyrelsen eller, i ordnande, som meddelats för viss förekommande fall efter styreltid, må förlängas. sens bemyndigande, av direktionen tills vidare eller för viss tid. Förordnande, som meddelats för viss tid, må förlängas. När tjänst som biträdande över- När tjänst som avses i föreläkare skall tillsättas efter ansök- gående stycke skall tillsättas efter ning, åligger det sakkunniga, vilka ansökning äger 1 mom. motsvautses i den ordning Konungen rande tillämpning. Därjämte gäller föreskriver, att under iakttagande att den distriktsläkare eller överav de i I mom. angivna beford- läkare som innehuvaren av tjänsringsgrunderna på förslag uppföra ten närmast skall vara underställd de tre främsta sökandena. skall höras innan förordnande Sedan förslag upprättats, har meddelas. sjukvårdsstyrelsen, efter hörande av den överläkare som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd och direktionen för sjukhuset, att till biträdande överläkare förordna en av de sökande, som uppförts på förslag.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 mom Sjukstuguläkare och sjukhemsläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen tills vidare.

Vid tillsättning av tjänst som sjukstuguläkare eller som sjukhemsläkarv vid sjukhem med flera än 60 vårdplatser förfares, om ej socialstyrelsen medgivit undantag, i tillämpliga delar på sätt är stadgat i2 mom.

4 mom. Underläkare 4 mom. Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigan- eller, i förekommande fall efter de, av direktionen för högst tre år. styrelsens bemyndigande, av di- Vid tillsättning av tjänst som un- rektionen för viss tid. För tillsättderläkare förfares i tillämpliga de- ning av sådan tjänst gäller i övrigt lar på sätt är stadgat i 2 mom. de föreskrifter som meddelas av

Har förordnande meddelats för Konungen eller myndighet som kortare tid än tre år, må förord- Konungen bestämmer. nandet förlängas sä, att den sammanlagda tiden för förordnandet kommer att uppgå till högst tre år. Utöver vad nu sugts må förlängning av förordnande såsom underläkare icke ske utan socialstyrelsens medgivande.

Socialstyrelsen äger föreskriva, att förordnande å viss underläkar-

tjänst må meddelas endast för

kortare tid än tre år och att den, som under tre år innehaft underläkartjänst, ej må förordnas å annun sådan tjänst vid samma klinik eller, därest sjukhuset ej är uppdelat på kliniker, vid samma sjukhus.

5 mom. Extra läkare 5 mom. Extra ditillsättes av sjukväårdsstyrelsen el- striktsläkare och extra ler, när tjänsten ej avser åliggan- läk are tillsättas av sjukvårdsstyden som ankomma på överläkare, relsen eller, i förekommande fall efter styrelsens bemyndigande, av efter styrelsens bemyndigande, av direktionen genom förordnande direktionen genom förordnande på viss tid, dock att beträffande på viss tid, dock att beträffande den som icke äger behörighet att den som icke äger behörighet att utöva — läkaryrket förordnande utöva — läkaryrket förordnande meddelas av socialstyrelsen eller meddelas av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyndigande av efter styrelsens bemyndigande av

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse sjukvårdsstyrelsen eller direktio- sjukvärdsstyrelsen eller direktionen. När sjukvårdsstyrelse eller nen. direktion förordnar extra läkare Omfattar tjänst som extra läkaskall, om ej socialstyrelsen medgi- re åliggande som ankommer på vit undantag eller fråga är om överläkare, får direktionen ej medförordnande, som enligt 17 § må delas sådant bemyndigande som meddelas utan = socialstyrelsens avses i första stycket. medgivande, förfaras på sätt är stadgat i 2 mom.

31 §

Tjänst för läkare i hälso- och sjukvårdande = verksamhet = hos landstingskommun = eller annan kommun må i den utsträckning Konungen föreskriver inrättas endast efter medgivande av socialstyrelsen. Konungen = eller mvndighet som Konungen bestämmer må meddela föreskrifter i syfte att anpassa antalet underläkartjänster inom olika verksamhetsområden till behovet av läkare med fullgjord vidareutbildning.

34 §

I m o m.? Talan mot sjukvårds- I m om. Talan mot beslut av styrelses eller direktions beslut om sakkunniga om tjänsteförslag entillsättande av läkartjänst i andra ligt 20 § föres hos socialstyrelsen fall än som avses i 20 § I mom. genom besvär. Mot socialstyrelföres genom besvär hos socialsty- sens beslut med anledning av sådarelsen. Besvärstiden räknas från na besvär får talan icke föras. den dag då verkställd justering av det över beslutet förda protokollet tillkännagivits å landstingskommunens «anslagstavla. Vid

prövning av besvären må jämväl de

sakkunnigas — förslag avseende tjänsten komma under bedömande. 8Förutvarande 31 3 upphävd genom 1970:211. 9Senaste lydelse 1971:667.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Om besvär över annat beslut av Om besvär över beslut av sjuksjukvårdsstyrelse eller direktion vårdsstyrelse eller direktion gäller gäller vad som stadgas i landstings- vad som stadgas i landstingslagen lagen eller kommunallagen. eller kommunallagen.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973.

2. I fråga om den som vid utgången av år 1972 innehar fullmakt som provinsialläkare i landstingskommunal tjänst och som skall kvarstå i tjänst under tid därefter skall fullmakten avse motsvarande tjänst som distriktsläkare. Den som vid samma tid innehar tjänst som stadsdistriktsläkare skall i fortsättningen anses som distriktsläkare.

3. Föreskrift i lag eller annan författning om provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare skall efter utgången av år 1972 avse distriktsläkare.

4. Har socialstyrelsen före utgången av år 1972 upprättat förslag i fråga om tillsättning av provinsialläkartjänst men har ej tjänsten tillsatts före nämnda tidpunkt, förordnar sjukvårdsstyrelsen på grund av förslaget innehavare av motsvarande tjänst som distriktsläkare.

5. Har socialstyrelsen före utgången av år 1972 upprättat förslag i fråga om tillsättning av överläkartjänst, gäller fortfarande äldre bestämmelser i fråga om tillsättningen.

6. Underläkartjänst som vid utgången av år 1972 finns inrättad skall i den män ej socialstyrelsen förordnar annat anses inrättad för läkare som efter vunnen legitimation fullgör vidareutbildning för kompetens som allmänläkare eller specialist.

7. Äldre bestämmelser gäller fortfarande i fråga om talan mot beslut som meddelats före utgången av år 1972. Motsvarande gäller i fråga om beslut som avser tillsättning av biträdande provinsiaHäkare, biträdande överläkare eller underläkare, om beslutet meddelats efter utgången av år 1972 men förslag av sakkunniga avseende tjänsten lämnats dessförinnan.

2) Förslag till Lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket

Härigenom förordnas i fråga om lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket dels att 2 och 9 38 skall ha nedan angivna lydelse, dels att i lagen skall införas en ny paragraf, 7 a §, av nedan angivna lydelse.

Nuvarande Ivdelse Föreslagen lydelse

2 8!

Legitimation såsom läkare meddelas av socialstyrelsen. Den som inom riket avlagt Den som inom riket avlagt lämedicine licentiatexamen, så ock karexamen och fullgjort av Koden som utom riket avlagt läkar- nungen föreskriven praktisk utexamen och härstädes genomgått bildning (allmäntjänstgöring), så av Konungen föreskriven efterut- ock den som utom riket avlagt bildning skall på ansökan erhålla läkarexamen och härstädes pgelegitimation såsom läkare, om ej nomgått av Konungen föreskriven sådana omständigheter föreligga efterutbildning skall på ansökan som enligt vad i denna lag sägs erhålla legitimation såsom läkare, kunna föranleda att legitimation om ej sådana omständigheter föreåterkallas. ligga som enligt vad i denna lag sägs kunna föranleda att lepitimation återkallas. Äger utomlands examinerad läkare framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet, må Konungen medgiva, att legitimation såsom läkare meddelas honom utan att han genomgått efterutbildning som avses 1 andra stycket. 7a§

Bestämmelserna i 3 §, 4 § första stycket samt 5 och 7 §§ om

legitimation gälla även sådan be-

hörighet som läkare som avses i 1 § b) och c).

9 8?

Begränsad behörighet att utöva läkaryrket meddelas av Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, av socialstyrelsen. I Senaste lydelse 1971:621. 2 Senaste lydelse 1971:621.

Nuvarande lvdelse Föreslagen lydelse

För utövning av läkaryrket För utövning av läkaryrket inom = tjänsteläkardistrikt — intill inom läkardistrikt intill riksgränsriksgränsen må begränsad behörig- en må begränsad behörighet medhet meddelas att gälla den som vid delas att gälla den som vid varje varje tidpunkt uppehåller tjänst, tidpunkt uppehåller tjänst, motmotsvarande svensk tjänsteläkar- svarande svensk distriktsläkarbebefattning, i angränsande läkardi- fattning, i angränsande läkardistrikt i Finland eller Norge. strikt i Finland eller Norge.

Denna lag träder i kraft den I januari 1973.

Den som efter ikraftträdandet inom riket avlägger medicine licentiatexamen erhåller legitimation enligt äldre bestämmelser.

3) Förslag till Lag om ändring i smittskyddslagen

(1968:231)

Härigenom förordnas, att 5, 7 och 22883 smittskyddslagen (1968:231) skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande Ilyvdelse Föreslagen lydelse

Har sjukdomsfall — inträffat Har sjukdomsfall — inträffat inom ett hushåll och finns anled- inom ett hushåll och finns anledning befara, att allmänfarlig sjuk- ning befara, att allmänfarlig sjukdom föreligger, åligger det hus- dom föreligger, åligger det hushållsföreståndaren att, såvida den hällsföreståndaren att, såvida den sjuke icke är föremål för läkarbe- sjuke icke är föremäl för läkarbehandling, ofördröjligen underrätta handling, ofördröjligen underrätta tjänsteläkare, stadsläkare = eller distriktsläkare, stadsläkare = eller motsvarande läkare. Har sjuk- motsvarande läkare. Har sjuk-

domsfall inträffat på hotell, pen- domsfall inträffat på hotell, pen-

sionat, internat, vandrarhem, värd- slöonat, internat, vandrarhem, vårdanstalt eller annan inrättning eller anstalt eller annan inrättning eller på campingplats eller läger har på campingplats eller läger har föreståndaren motsvarande skyl- föreståndaren motsvarande skyl-

dighet. Befälhavare på fartyg är dighet. Befälhavare på fartyg är

uppgiftsskyldig i fråga om sjuk- uppgiftsskyldig i fråga om sjukdomsfall ombord på fartyget. domsfall ombord på fartyget.

Den som lider av allmänfarlig Den som lider av allmänfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta av sådan sjukdom är för smitta av sådan sjukdom är skyldig att på anfordran av tjänste- skyldig att på anfordran av diläkare låta undersöka sig av denne striktsläkare låta undersöka sig av eller annan läkare till vilken han denne eller annan läkare till vilken hänvisas av tjänsteläkaren och att han hänvisas av distriktsläkaren tillhandahålla läkaren eller dennes och att tillhandahälla läkaren eller biträde nödvändigt undersöknings- dennes biträde nödvändigt undermaterial eller tillåta att sådant sökningsmaterial eller tillåta att tages. Vad nu sagts gäller även den sådant tages. Vad nu sagts gäller som av läkare misstänkes lida av även den som av läkare misstänkes allmänfarlig sjukdom eller föra lida av allmänfarlig sjukdom eller smitta därav. föra smitta därav. Undersökning som avses i första stycket skall ske utan kostnad för den enskilde.

Nuvarande lvdelse Föreslagen lydelse

än

Lider någon av allmänfarlig Lider nägon av allmänfarlig sjukdom eller för han smitta därav sjukdom eller för han smitta därav är han skyldig att efter beslut av är han skyldig att efter beslut av den tjänsteläkare, stadsläkare eller distriktsläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare som författ- motsvarande läkare låta intaga sig ningsenligt äger deltaga i hälso- för vård på sådant sjukhus ceHer vårdsnämndens sammanträden 1å- sådan tillfällig sjukvårdslokal som ta intaga sig för värd på sådant avses i sjukvärdslagen eller som sjukhus eller sådan tillfällig sjuk- drives av staten, om han med vårdslokal som avses i sjukvärds- hänsyn = till faran för smittans lagen eller som drives av staten, spridning icke kan behandlas i om han med hänsyn till faran för öppen vård. smittans spridning inte kan behandlas i öppen vård.

Beträffande den som behandlas i öppen vård skall läkare som avses i första stycket meddela erforderliga föreskrifter om isolering och om inskränkning i hans verksamhet.

Vad i första och andra styckena sägs gäller även den som av läkare misstänkes lida av allmänfarlig sjukdom eller föra smitta därav.

Beslut av läkare enligt denna paragraf skall underställas hälsovärdsnämnden, om det begäres av den beslutet rör. Denne skall av läkaren upplysas om sin rätt till sådan prövning. Läkarens beslut länder till efterrättelse till dess hälsovårdsnämnden förordnar annorlunda. Nämnden får också självmant pröva beslut som läkare meddelat enligt denna paragraf.

22 8!

Beträffande kommun som ej tillhör landstingskommun skall vad i denna lag eller med stöd därav meddelade föreskrifter sägs om landstingskommun gälla kommunen och, utom i fråga om Gotlands kommun, vad som sägs om länsläkare gälla förste stadsläkaren, allt i den mån ej annat föreskrives.

Socialstyrelsen kan förordna

annan läkare att i distriktsläkares

ställe fullgöra de uppgifter som

enligt denna lag eller med stöd

därav meddelade föreskrifter an-

kommer på distriktsläkare.

Socialstyrelsen kan efter ansökan befria förste stadsläkare från de uppgifter som ankommer på honom i fråga om vencriska sjukdomar och förordna länsläkare att fullgöra dessa. 1 Senaste lydelse 1970:48.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Tjänsteläkare och = distrikts- Distriktsläkare och distrikts-

sköterska skall biträda hälsovårds- sköterska skall biträda hälsovårds-

nämnden vid fullgörande av de nämnden vid fullgörande av de

uppgifter som åvilar nämnden en- uppgifter som åvilar nämnden en-

ligt denna lag eller med stöd därav hgt denna lag eller med stöd därav meddelade föreskrifter. meddelade föreskrifter.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973.

4) Förslag till Lag om ändring i lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare

Härigenom förordnas, att 4 och 8 §8 lagen (1956:293) om ersättning äl smitltbärare skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 8!

Är den till ersättning berättiga- Är den till ersättning berättiga-

de intagen å sjukhus, som i lagen de intagen å sjukhus, som i lagen om allmän försäkring omförmäles, om allmän försäkring omförmäles, skall ersättningen för '"inkomst- skall ersättningen för inkomsibortfall minskas med fem kronor bortfall minskas med tio kronor för dag, dock med högst hälften för dag, dock med högst hälften av ersättningens belopp. Det lägsta av ersättningens belopp. Det lägsta ersättningsbeloppet till den, som ersättningsbeloppet till den, som stadigvarande sammanbor med stadigvarande sammanbor med eget eller makes barn eller foster- eget eller makes barn eller fosterbarn under tio år, skall för tid då barn under tio år, skall för tid då han är intagen å sjukhus utgöra han är intagen å sjukhus utgöra åtta kronor för dag. åtta kronor för dag.

88 Framställning om ersättning skall göras skriftligen och senast inom två år från den dag ersättningen avser, vid äventyr att rätten till ersättning förloras.

Vid framställningen skall fogas Vid framställningen skall fogas av myndigheten eller tjänsteläka- av myndigheten eller distriktsläkaren utfärdat bevis om ingripandet. ren utfärdat bevis om ingripandet.

Därest den som gör framställning om ersättning för inkomstbortfall under tiden för ingripandet äger uppbära ersättning, som i 5 8 avses, eller lön, som utgår av allmänna medel, skall framställningen därjämte innehålla av sökanden på heder och samvete avgiven försäkran angående den ersättning och lön han äger uppbära under nyssnämnda tid.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973.

I Senaste lydelse 1971:899. ? Senaste lydelse 1959:588.

5) Förslag till

Lag om ändring i lagen (1954:579) om nykterhetsvärd

Härigenom förordnas, att 6 § lagen (1954:579) om nykterhetsvård! skall ha nedan angivna lydelse:

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

6 §

Om i kommunal nykterhets- Är behovet av medicinsk saknämnd icke finnes ledamot, som kunskap ej tillgodosett inom komär läkare, skall vederbörande tjäns- munal — nykterhetsnämnd, bör teläkare eller, i kommun med nämnden anlita biträde av person stadsläkare eller motsvarande läka- med sådan sakkunskap. re, denne närvara vid nämndens sammanträden, i den mån han icke hindras av andra tjänsteåligganden. Han skall därvid äga rätt att deltaga i överläggningarna samt att få sin mening antecknad till protokollet.

I kommun med mer än en stadsläkare skall vad sålunda stadgas gälla förste stadsläkaren.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973.

! Lagen omtryckt 1971:307.

6) Förslag till Lag om ändring i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor

Härigenom förordnas i fråga om lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor

dels att i 7 och 17 §8 ordet ”medicinalstyrelsens” skall bytas ut mot ”socialstyrelsens”,

dels att 8 och 13 §§ skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Vill någon, som hyser allvarliga Vill någon, som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning, att betänkligheter mot ympning, att barn under hans vårdnad skall be- barn under hans vårdnad skail frias från den i 2 8 stadgade ymp- befrias från den i 28 stadgade ningsplikten oaktat skäl ej äro till ympningsplikten oaktat skäl ej äro uppskov eller undantag jämlikt till uppskov eller undantag jämlikt 78, skall han göra ansökan härom 7 8, skall han göra ansökan härom hos hälsovårdsnämnden i den hos hälsovårdsnämnden i den kommun där barnet är kyrkobok- kommun där barnet är kyrkobokfört. Vid ansökan skall fogas intyg fört. Vid ansökan skall fogas intyg av läkare vid organ för förebyg- av läkare vid barnavårdscentral elgande barnavård eller tjänsteläka- ler distriktsläkare i orten utvisanren i orten utvisande, att skäl som de, att skäl som nyss sagts ej nyss sagts ej föreligga samt att föreligga samt att sökanden vid

sökanden vid personlig inställelse personlig inställelse inför läkaren

inför läkaren blivit upplyst om blivit upplyst om ympningens be-

ympningens betydelse. Är ansö- tydelse. Är ansökan rätteligen

kan rätteligen gjord, skall nämn- gjord, skall nämnden befria barnet den befria barnet från ympnings- från ympningsplikten. plikten.

Värnpliktig som hyser allvarliga betänkligheter mot ympning må ock, efter därom gjord ansökan, av försvarets sjukvårdsstyrelse befrias från ympningsplikt enligt 3 §, om det under föreliggande omständigheter finnes kunna medgivas. Vid ansökan skola fogas de handlingar som sjukvårdsstyrelsen föreskriver.

13.8¶Det åligger hälsovårdsnämnden att vidtaga erforderliga åtgärder för att ympningsplikt, som ej avser personal vid krigsmakten, skall kunna fullgöras.

2 Riksdagen 1972. 1 saml. Nr 104

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Ympning enligt 2, 3 eller 4 8 Ympning enligt 2, 3 eller 4 § som verkställes vid organ för före- som verkställes vid barnavårdscenbyggande barnavård eller av tjäns- tral eller av distriktsläkare eller teläkare eller annan som förord- annan som förordnats därtill, så nats därtill, så ock besiktning i ock besiktning i anledning av säanledning av sådan ympning, är dan ympning, är avgiftsfri för den avgiftsfri för den ympade. ympade.

Intyg som i 8 § sägs skall tillhandahållas sökanden kostnadsfritt.

Denna lag träder i kraft den I januari 1973.

7) Förslag till

Lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas, att 3 kap. 4 § och 19 kap. 4 § lagen (1962:38 1) om allmän försäkring skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3 kap.

4 8!

Försäkrad som avses i 2 § sista stycket skall tillhöra sjukpenningklass nr 1. Hel sjukpenning i denna klass utgör sex kronor för dag. Övriga sjukpenningklasser och beloppet av hel sjukpenning för dag i varje klass framgår av följande tabell:

Av sjukpenningbeloppet i varje klass utgöra sex kronor grundsjukpenning och återstoden tilläggssjukpenning.

För dag då försäkrad åtnjuter För dag då försäkrad åtnjuter

sjukhusvård = skall sjukpenning sjukhusvård = skall sjukpenning

minskas med fem kronor, dock minskas med tio kronor, dock med högst hälften av sjukpen- med högst hälften av sjukpenningens belopp. Minskningen skall ningens belopp. Minskningen skall intill ett belopp av tre kronor intill ett belopp av tre kronor

I Senaste lydelse 1970:141.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse anses belöpa på grundsjukpenning. anses belöpa på grundsjukpenning. F övrigt skall minskningen i första I övrigt skall minskningen i första

hand anses belöpa på sådan del av hand anses belöpa på sådan del av

tilläggssjukpenning, som Svarar tilläggssjukpenning, som Svarar mot inkomst av anställning. mot inkomst av anställning. Utan hinder av vad i tredje stycket stadgas utgör sjukpenningen vid sjukhusvård lägst sex kronor för försäkrad som stadigvarande sammanbor med barn under tio år till honom eller hans make eller till någon, med vilken han stadigvarande sammanbor och med vilken han varit gift eller har eller har haft barn.

19 kap.

4 8?

Avgift till sjukförsäkringen en- Avgift till sjukförsäkringen enligt 1 § skall utgå med tre och en ligt 1 § skall utgå med tre och två tiondels procent av det belopp, tiondels procent av det belopp, varå avgiften skall beräknas. Av varå avgiften skall beräknas. Av avgiften skola tio trettioendelar avgiften skola tolv trettiotvåendeanvändas till bestridande av de lar användas till bestridande av de allmänna försäkringskassornas ut- allmänna försäkringskassornas utgifter för sjukvårdsersättning och gifter för sjukvårdsersättning och återstoden till bestridande av kas- återstoden till bestridande av kassornas utgifter för tilläggssjuk- sornas utgifter för tilläggssjukpenning i vad den svarar mot penning i vad den svarar mot inkomst av anställning. Medien inkomst av anställning. Medlen fördelas mellan kassorna i förhål- fördelas mellan kassorna i förhållande till deras utgifter för vart- lande till deras utgifter för vartdera ändamålet under året; och dera ändamålet under året; och skola därvid de utgifter för läke- skola därvid de utgifter för läkemedel, som åvila kassorna, anses medel, som åvila kassorna, anses ingå i utgifterna för sjukvårdser- ingå i utgifterna för sjukvårdsersättning. Konungen äger med riks- sättning. Konungen äger med riksdagen förordna, att viss del av de dagen förordna, att viss del av de medel, som enligt vad nu sagts medel, som enligt vad nu sagts skola tillgodoföras de allmänna skola tillgodoföras de allmänna försäkringskassorna, i stället skall försäkringskassorna, i stället skall ingå till en fond, benämnd ingå till en fond, benämnd allmänna sjukförsäk- allmänna sjukförsäkringsfonden, vilken förval- ringsfonden, vilken förvaltas enligt grunder som fastställas i tas enligt grunder som fastställas i enahanda ordning. enahanda ordning.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973. I fråga om avgift som avser tid före ikraftträdandet gäller 19 kap. 4 §i sin äldre lydelse.

? Senaste lydelse 1970:567.

8) Förslag till

Lag om ändring i förordningen (1959 :555)

angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring

Härigenom förordnas, att 5 § förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring! skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5 8?

Av avgiften till sjukförsäk- Av avgiften till sjukförsäkringen skola tio trettioendelar an- ringen skola tolv trettiotvåendelar vändas till bestridande av de all- användas till bestridande av de männa försäkringskassornas utgif- allmänna försäkringskassornas utter för sjukvårdsersättning och gifter för sjukvårdsersättning och återstoden till bestridande av kas- återstoden till bestridande av kassornas utgifter för tilläggssjuk- sornas utgifter för tilläggssjukpenning. penning.

Denna lag träder i kraft den I januari 1973.

I fråga om avgift som avser tid före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser.

! Förordningen omtryckt 1962:397. ? Senaste lydelse 1970:568.

9) Förslag till

Lag om ändring i lagen (1954:243)

om yrkesskadeförsäkring

Härigenom förordnas, att 15 8 lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring! skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

15 8?

För tid, då yrkesskada föranle- För tid, då yrkesskada föranleder sjukhusvård, skall sjukpenning der sjukhusvård, skall sjukpenning minskas med fem kronor för dag, minskas med fio kronor för dag, dock med högst hälften av sjuk- dock med högst hälften av sjukpenningens belopp. penningens belopp. För skadad, som stadigvarande sammanbor med eget eller makes barn eller fosterbarn under tio år, utgör sjukpenningen vid sjukhusvård lägst .sex kronor för dag.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1973.

1 Lagen omtryckt 1962 :408.

2 Senaste lydelse 1971:882.

10) Förslag till Lag om ändring i förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till

bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset

Härigenom förordnas, att förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Kungl. Maj:ts förordning om bi- Kungl. Maj:ts förordning om bi-

drag frän landsting och städer som drag från landstingskommuner

ej deltager i landsting till bestri- och kommuner som ej tillhör dande av kostnaderna för vård vid landstingskommun till bestridande

karolinska sjukhuset. av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset.

Intages någon som är bosatt utanför Stockholms län på karolinska sjukhuset för vård, som det enligt sjukvårdslagen den 6 juni 1962 (nr 242) åligger landstingskommun att ombesörja, skall den landstingskommun inom vilken den intagne är bosatt till sjukhuset erlägga bidrag till kostnaderna för vården enligt vad nedan sägs.

I fråga om vård på annan avdelning vid karolinska sjukhuset än radiumhemmet föreligger skyldighet att utge vårdbidrag som avses i första stycket endast under förutsättning att den på sjukhuset intagne antingen insjuknat i den sjukdom vården avser under vistelse inom Stockholms län eller fått hänvisning till sjukhuset för vård, som ej kan beredas på landstingskommunens sjukhus. Närmare föreskrifter om sådan hänvisning meddelas av Konungen.

Vårdbidraget utgår för varje Vårdbidraget utgår för varje

värddag med det belopp, varmed vårddag med det belopp, varmed

den för patienten tillämpliga vård- den för patienten tillämpliga vårdavgiften på allmänt rum vid karo- avgiften på allmänt rum vid karo-

linska sjukhuset överstiger tiv kro- linska sjukhuset överstiger femton nor. kronor.

Vad ovan föreskrives om lands- Vad ovan föreskrives om landstingskommun äger motsvarande tingskommun äger motsvarande tillämpning på stad som ej tillhör tillämpning på kommun som ej landstingskommun. tillhör landstingskommun.

Utgår vårdbidrag, minskas vårdavgiften med motsvarande belopp.

Denna lag träder i kraft den I januari 1973.

11) Förslag till

Kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663)

Härigenom förordnas, att 9, 10, 13 och 14 §8 hälsovårdsstadgan (1958:663) skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

9 &g!

Om läkare och veterinär icke Om läkare och veterinär icke äro ledamöter i hälsovårdsnämnd, äro ledamöter i hälsovårdsnämnd, skall fjänsteläkaren eler, i kom- skall distriktsläkaren eter, i kommun med stadsläkare eller motsva- mun med stadsläkare eller motsvarande läkare denne respektive rande läkare denne respektive tjänsteveterinären eller stadsveteri- tjänsteveterinären eller stadsveterinären närvara vid nämndens sam- nären närvara vid nämndens sammanträden, i den mån han icke manträden, i den mån han icke hindras av andra tjänsteåliggan- hindras av andra tjänsteåligganden. Han skall därvid äga deltaga i den. Han skall. därvid äga deltaga i

överläggningarna samt få sin me- överläggningarna samt få sin mening antecknad till protokollet. ning antecknad till protokollet.

I stad med mer än en stadsläka- I kommun med mer än en re eller stadsveterinär skall vad stadsläkare eller stadsveterinär sålunda stadgats gälla förste stads- skall vad sålunda stadgats gälla läkaren respektive förste stads- förste stadsiäkaren = respektive veterinären. förste stadsveterinären.

Finnes i kommun flera distriktsläkare, skall vad som föreskrives om distriktsläkares deltagande i sammanträde med = hälsovårdsnämnd avse den som fullgör de uppgifter som enligt smittskyddslagen (1968:231) åligger distrikts-

läkare. Har socialstyrelsen enligt

22 § andra stycket smittskyddslagen förordnat annan läkare att i distriktsläkares ställe fullgöra de uppgifter som enligt nämnda lag ankommer på distriktsläkaren gäl-

ler vad i denna stadga sägs om

distriktsläkare den läkaren.

1 Senaste lydelse 1971:512.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

10 8?

Vid hälsovårdsnämnds sammanträden äga följande befattningshavare, även om de icke äro ledamöter eller suppleanter i nämnden, rätt att närvara och deltaga i överläggningarna samt få sin mening antecknad till protokollet, nämligen

länsläkaren = eller biträdande länsläkaren = eller biträdande länsläkaren, dock ej såvitt avser länsläkaren, dock ej såvitt avser hälsovårdsnämnd i stad med stads- hälsovårdsnämnd i kommun med läkare, som är likställd med läns- stadsläkare, som är likställd med läkare, länsläkare,

länshälsovårdskonsulenten,

länsveterinären eller biträdande länsveterinären, samt

tjänsteläkaren eller stadsläka- distriktsläkaren eller stadsläkaren eller motsvarande läkare och ren eller motsvarande läkare och tjänsteveterinären eller stadsveteri- tjänsteveterinären eller stadsveterinären, om de icke på grund av vad nären, om de icke på grund av vad i 98 stadgas äro skyldiga att i 98 stadgas äro skyldiga att närvara vid nämndens sammanträ- närvara vid nämndens sammanträden. den.

Hälsovårdsnämnd äger tillkalla särskild sakkunnig att deltaga i nämndens överläggningar.

13 8?

Hälsovårdsnämnd skall årligen upprätta berättelse angående allmänna hälsotillståndet i kommunen under nästföregående år samt angående nämndens verksamhet under samma tid. Berättelsen skall avfattas i överensstämmelse med formulär, som fastställes av socialstyrelsen i samråd med statens livsmedelsverk.

Avskrift av berättelsen skall Avskrift av berättelsen skall före mars månads utgång i två före mars månads utgång i två exemplar = tillställas länsläkaren exemplar = tillställas länsläkaren och länsveterinären, dock att i vad och länsveterinären, dock att i vad avser stad med stadsläkare, lik- avser kommun. med stadsläkare, ställd med länsläkare, och stad likställd med länsläkare, avskrift med stadsveterinär, likställd med av berättelsen skall före juni länsveterinär, avskrift av berättel- månads utgång tillställas socialsen skall före juni månads utgång styrelsen. tillställas socialstyrelsen respektive statens livsmedelsverk.

2 Senaste lydelse 1968:407.

3 Senaste lydelse 1971:512.

Nuvarande lydelse Föreskriven lydelse

På begäran skall avskrift av På begäran skall avskrift av berättelsen därjämte tillställas berättelsen därjämte tillställas ditjänsteläkaren eller stadsläkaren striktsläkaren eller stadsläkaren eller motsvarande läkare och tjäns- eller motsvarande läkare och tjänsteveterinären eller stadsveterinä- teveterinären eller stadsveterinären. ren.

14 8"

För att biträda hälsovårds- För att biträda hälsovårdsnämnden i tillsynen över allmänna nämnden i tillsynen över allmänna hälsovården samt i övrigt tillhan- hälsovården samt i Övrigt tillhandagå nämnden skall stad med dagå nämnden skall kommun med minst 40 000 invånare hava en minst 40 000 invånare hava en eller flera stadsläkare. Om så er- eller flera stadsläkare, såvida ej fordras, bör även i annan kommun Konungen eller myndighet som med minst 15 000 invånare finnas Konungen bestämmer medgiver stadsläkare eller motsvarande läka- undantag härifrån. Om så erfordre. Sådan läkare antages av hälso- ras, bör även i annan kommun vårdsnämnden, om ej fullmäktige med minst 15 000 invånare finnas förbehållit sig detta. stadsläkare eller motsvarande läka-

re. Sådan läkare antages av hälso-

vårdsnämnden, om ej fullmäktige

förbehållit sig detta.

Till hälsovårdsnämnds biträde skola därjämte i varje kommun finnas en eller flera hälsovårdsinspektörer. Om särskilda skäl föreligga får Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer medgiva undantag

härifrån.

Till heltidsanställd hälsovårdsinspektör må antagas endast den, som med godkända vitsord genomgått fastställd kurs för hälsovårdsinspektörer eller som av socialstyrelsen på grund av annan utbildning eller

förvärvad erfarenhet förklarats skickad att fullgöra på hälsovårdsinspek-

tör ankommande uppgifter.

Denna kungörelse träder i kraft den 1 januari 1973.

4 Senaste lydelse 1971:512.

os 27

Utdrag av protokollet över socialärenden, hållet inför Hans Maj:t

Konungen i statsrådet på Stockholms slott den 7 juni 1972.

Närvarande: statsministern PALME, ministern för utrikes ärendena WICKMAN, statsråden STRÄNG, JOHANSSON, HOLMQVIST, ASP- LING, NILSSON, GEIJER, MYRDAL, MOBERG, NORLING, LÖF- BERG, LIDBOM, CARLSSON.

Chefen för socialdepartementet, statsrådet Aspling, anmäler efter gemensam beredning med statsrådets övriga ledamöter fråga om ändring i sjukvårdslagstiftningen, m. m. och anför.

1¶Inledning

Socialstyrelsen redovisade i juni 1968 ett principprogram för öppen

vård. Sedan programmet remissbehandlats upprättade styrelsen en

promemoria i ärendet dagtecknad den 18 april 1969. I promemorian framhöll socialstyrelsen bl. a. att genomförandet av vissa förslag i principprogrammet krävde ändringar i sjukvårdslagstiftningen.

Kungl. Maj:t uppdrog den 29 maj 1969 åt överdirektören Håkan

Rahm att utreda och lägga fram förslag beträffande de författningsändringar och övriga åtgärder som erfordrades från statsmakternas sida för att göra det möjligt att organisera den öppna vården utanför sjukhus i huvudsak enligt de grunder som redovisats i socialstyrelsens principprogram och promemoria.

Rahm (i det följande kallad utredningsmannen) överlämnade den 20 augusti 1971 ett betänkande, Den öppna läkarvården utanför sjukhus (Ds 5 1971:3). Utredningsmannen har haft överläggningar med representanter för socialstyrelsen, sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundets sjukvårdsdelegation, Sveriges läkarförbund och Svenska provinsialläkarföreningen.

Förslag angående vidareutbildning och fördelning av läkare m. m. lades fram för riksdagen år 1969 (prop. 1969:35, SU 1969:83, rskr 1969:215). Grundtanken bakom förslaget var att läkarnas vidareutbildning skule inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Det förutsattes att praktiskt taget alla läkare skulle gå igenom vidareutbildningen. Grundutbildningen för läkare förkortades i det sammanhanget från sex och ett halvt år till fem och ett halvt år. BI. a. utgick de s.k. assistenttjänstgöringarna om nio månader ur den nya grundutbildningen,

som leder fram till läkarexamen. Sådan examen beräknas komma att

avläggas första gången i början av år 1973.

Kungl. Maj:t uppdrog den 5 december 1969 åt socialstyrelsen att utreda och lägga fram förslag bl. a. beträffande de ändringar i tjänstekonstruktionen för läkare som påkallades av förslagen i prop. 1969:35, de ändringar i behörighetsvillkoren såväl för utövande av läkaryrket som för

olika slag av läkartjänster som föranleddes av dessa förslag och införandet av läkarexamen samt de ändringar i sjukvårdslagstift ningen, som föranleddes av ställningstagandena i dessa frågor.

Socialstyrelsen överlämnade den 15 september 1971 betänkandet Läkartjänster (SOU 1971:68). Socialstyrelsen har samrått med representanter för universitetskanslersämbetet, Spri, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund.

Betänkandena har remissbehandlats.

Yttranden över utredningsmannens betänkande har avgetts av socialstyrelsen, statens bakteriologiska laboratorium, riksförsäkringsverket, rikspolisstyrelsen, socialutredningen, psykiatriska nämnden, länsstyrelserna i Södermanlands, Jönköpings, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Kopparbergs och Norrbottens län, försvarets sjukvårdsstyrelse, Spri, samtliga landstings förvaltningsutskott, Göteborgs kommun, Malmö sjukvårdsstyrelse, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Sveriges akademikers centralorganisation (SACO), Sveriges läkarförbund, Svenska Jläkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska sjukhusens och landstingens tjänstemannaförbund, Svenska barnmorskeförbundet, Riksförbundet för allmän hälsovård, Svenska hälsovårdstjänstemannaförbundet, Svenska nykterhetsvårdsförbundet, Försäkringskasseförbundet och Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund.

Över socialstyrelsens betänkande har efter remiss yttranden avgetts av

hovrätten över Skåne och Blekinge, universitetskanslersämbetet, försvarets sjukvårdsstyrelse, riksförsäkringsverket, arbetsmarknadsstyrelsen, arbetarskyddsstyrelsen, arbetsmedicinska institutet, socialutredningen, psykiatriska nämnden, länsstyrelserna i Södermanlands, Jönköpings, Malmöhus, Göteborgs och Bohus, Kopparbergs och Norrbottens län, direktionen för karolinska sjukhuset, direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala, samtliga landstings förvaltningsutskott, Göteborgs kommun, Malmö sjuk vårdsstyrelse, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, Svenska arbetsgivareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), SACO, Sveriges läkarförbund, Svenska läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska barnmorskeförbundet, Svenska sjukhusens och landstingens tjänstemannaförbund, Försäkringskasseförbundet och Sveriges förenade studentkårer. Några remissinstanser har bifogat yttranden som de inhämtat. Yttrande har därjämte avgetts av AT-gruppen i Lund och Nordiska rådets svenska delegation.

2¶Gällande ordning

2.1 Behörighetsregler för läkare

2.1.1 Svenska bestämmelser

Enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket (ändrad senast 1971:1169) är den behörig att utöva läkaryrket som innehar legitimation som läkare (1 §). Legitimation meddelas av socialstyrelsen. Den som avlagt svensk medicine licentiatexamen skall på ansökan erhålla legitimation, om inte sådana omständigheter föreligger som enligt lagen kan föranleda att legitimationen återkallas. Även den som avlagt läkarexamen utomlands och sedan genomgått föreskriven kompletterande utbildning i Sverige skall på ansökan erhålla legitimation (2 3 första och andra stycket).

En särskild undantagsbestämmelse medger, att läkare som examinerats utomlands och som har framstående skicklighet och särskild klinisk erfarenhet kan legitimeras som läkare även utan att ha genomgått kompletterande utbildning (2 § tredje stycket).

Behörighet att utöva läkaryrket kan i vissa fall också tillkomma personer som inte blivit legitimerade. Sålunda är den behörig att utöva läkaryrket, som är förordnad att uppehålla statlig eller kommunal likartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare eller som amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs (1 §). Förordnande som medför behörighet att utöva läkaryrket, meddelas av socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av sjukvårdsstyrelse, sjukhusdirektion eller annan myndighet (8 §).

Kungl. Maj:t eller, efter Kungl. Maj:ts bemyndigande, socialstyrelsen kan vidare meddela begränsad behörighet att utöva läkaryrket (1 8). Sådan begränsad behörighet har t. ex. tilldelats vissa läkare i Finland och Norge för tjänstgöring i rikets gränstrakter.

Har en legitimerad läkare genom dom som vunnit laga kraft övertygats om vissa allvarligare brott, kan socialstyrelsen återkalla hans legitimation, om han genom brottet visat att han inte är skickad att utöva läkaryrket (3 8). Detsamma gäller om legitimerad läkare visat grov oskicklighet vid utövning av läkaryrket eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig som läkare utan att han för den skull gjort sig skyldig till allvarligare brott (4 §). Vidare gäller bl. a., att legitimerad läkare, som blir psykiskt sjuk och därför är ur stånd att nöjaktigt utöva läkaryrket, genast kan berövas legitimationen (5 8).

En läkare som av Kungl. Maj:t eller socialstyrelsen förordnats som innehavare av viss läkartjänst får inte berövas legitimationen så länge han innehar tjänsten. Legitimation kan dock återkallas för tid, då läkaren på grund av ådömd suspension inte är i tjänst (6 §). Läkare som berövats sin legitimation skall på begäran återfå legitimationen, när förhållandena medger detta (7 8).

I fråga om läkare som erhållit behörighet att utöva läkaryrket på annat sätt än genom legitimation finns inte några bestämmelser om förlust av

behörigheten.

I behörighetslagen ges ingen definition av begreppet utövning av läkaryrket. I princip står det även icke läkare fritt att verka på hälso- och sjukvårdens område. I syfte att minska riskerna för kvacksalveri finns lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område (kvacksalverilagen, ändrad senast 1971:624). Dess bestämmelser gäller inte behöriga läkare eller andra yrkesutövare på hälso- och sjukvårdens område, som är ställda under socialstyrelsens tillsyn (1 § andra stycket). I kvacksalverilagen ges vissa begränsningar i rätten att undersöka och behandla sjuka mot ersättning. Bl. a. är behandling av vissa allvarliga och smittsamma sjukdomar förbjuden. Rådgivning per korrespondens utan personlig undersökning av den hjälpsökande har också bedömts innefatta så stora risker att verksamheten förbjudits (2 §). En viktig bestämmelse i kvacksalverilagen är vidare, att ingen får utge sig för att vara läkare utan att så är fallet (6 § andra stycket).

Begreppet läkare definieras i den allmänna läkarinstruktionen (1963:341, ändrad senast 1970:706). Enligt denna förstås med läkare alla, som har behörighet att utöva läkaryrket (1 8). Instruktionen anger vad som åligger läkaren, oavsett om han är i allmän tjänst eller utövar läkaryrket enskilt. Han skall sålunda bl. a. behandla patienten i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (3 8). Vidare skall han följa socialstyrelsens föreskrifter (2 8). Läkare som åsidosätter sina skyldigheter kan, om gärningen inte är straffbelagd särskilt, dömas till böter eller fängelse (10 8).

2.1.2 Det nordiska samarbetet

Den 18 juni 1965 undertecknades en överenskommelse mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. Överenskommelsen trädde i kraft den 10 augusti 1966. 1 inledningen till överenskommelsen uttalas bl. a. att de fördragsslutande staterna anser att den grundläggande utbildningen för läkare är i stort sett likvärdig i respektive stater och att så enhetlig utformning som möjligt av läkarutbildningen i de nordiska staterna bör åstadkommas samt att staterna vill eftersträva så enhetlig lagstiftning som möjligt i fråga om medicinalpersonal.

Enligt överenskommelsen skall medborgare i fördragsslutande stat, som avlagt dansk laegevidenskabelig embedseksamen och fullgjort föreskriven turnustjänstgöring eller finsk medicine licentiatexamen eler norsk medisinsk embetseksamen och fullgjort föreskriven turnustjänstgöring eller svensk medicine licentiatexamen och som i följd därav vunnit och fortfarande äger obegränsad legitimation såsom läkare i den stat, där examen avlades, äga rätt att under i överenskommelsen angivna förutsättningar vinna legitimation som läkare i Övriga fördragsslutande stater. Samma rätt skall också tillkomma medborgare i fördragsslutande stat, som avlagt läkarexamen i icke-nordisk stat och som vunnit och

fortfarande äger obegränsad legitimation i nordisk stat.

Såsom villkor för meddelande av legitimation får fördragsslutande stat kräva, att läkaren visar sig ha inhämtat erforderliga kunskaper angående där gällande medicinalförfattningar.

Varje fördragsslutande stat kan med en uppsägningstid av sex månader säga upp överenskommelsen att upphöra den 1 juli eller den I januari.

Med omedelbar verkan kan vidare varje fördragsslutande stat sätta överenskommelsen ur kraft i förhållande till en eller flera av de övriga staterna i händelse av krig eller krigsfara eller om andra särskilda nationella eller internationella förhållanden gör det nödvändigt. Vederbörande staters regeringar skall omedelbart underrättas om beslutet.

Efter rekommendation av Nordiska rådet (1962:26) tillsattes år 1963 en nordisk arbetsgrupp för utredning av frågan om genomförande i de nordiska länderna av enhetliga regler rörande specialistbehörighet för läkare. Den 22 februari 1965 avlämnade arbetsgruppen betänkande med förslag till överenskommelse i ämnet mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige (Nordisk udredningsserie 1964:1). Förslaget innehåller bl. a. följande bestämmelser.

För att läkare i fördragsslutande stat skall erhålla rätt att för allmänheten tillkännage att han är specialist inom visst område av läkarvetenskapen — specialistkompetens — skall de förutsättningar vara uppfyllda som anges i överenskommelsen, Dessa innebär att sökande skall ha genomgått vidareutbildning, bestående av dels en allmän utbildningsperiod, dels huvudutbildning inom den specialitet vari specialistkompetens söks, och dels sidoutbildning inom annan specialitet som är av betydelse för den sökta kompetensen. Därjämte skall prövning i någon form ha skett av att sökanden förvärvat de kunskaper som krävs.

Huvudutbildningen och sidoutbildningen skall fullgöras efter det sökanden vunnit obegränsad legitimation som läkare och omfatta tjänstgöring vid sjukhus under minst fyra år. Vidare meddelas närmare regler om hur utbildningen skall förvärvas.

Har den som söker specialistkompetens i en fördragsslutande stat redan förvärvat sådan kompetens i annan fördragsslutande stat, skall han äga erhålla samma rätt i den förstnämnda staten under förutsättning, att han vunnit och alltjämt äger obegränsad behörighet som läkare i denna stat samt att ifrågavarande område av läkarvetenskapen där är erkänt som specialitet enligt de bestämmelser som reglerar läkares rätt att beteckna sig som specialist. Härifrån får dock fördragsslutande stat föreskriva undantag beträffande medborgare i staten som ansöker om specialistkompetens inom åtta år från överenskommelsens undertecknande.

Förslaget har ännu inte lett till överenskommelse.

2.2¶Läkartjänsternas utformning m.m.

Enligt sjukvårdslagen (1962:242, ändrad senast 1971:667) utgör varje landstingskommun och kommun som inte tillhör landstingskommun ett sjukvårdsområde (18 1 mom.). (Med landstingskommun avses i det

följande också sådan kommun som inte tillhör landstingskommun om inte annat anges.) Det åligger landstingskommun att sörja för både öppen och sluten vård för sjukdom, skada, kroppsfel och barnsbörd av dem som är bosatta inom sjukvårdsområdet, om inte behovet av sådan vård tillgodoses på annat sätt (3 § första stycket). Landstingskommun har också viss skyldighet att ge vård åt dem som vistas inom sjukvårdsområdet utan att vara bosatta där (3 § andra stycket). Med sluten vård avses i lagen sådan värd för sjukdom, skada, kroppsfel eller barnsbörd som fordrar intagning på sjukhus. Vård som meddelas åt annan än den som är intagen på sjukhus kallas öppen värd (2 8 I mom.). Öppen vård får inte bedrivas på sådant sätt att den inkräktar på den slutna vården (4 § första stycket). För öppen läkarvård utanför sjukhus skall Jandstingskommun vara indelad i läkardistrikt (48 andra stycket). I varje läkardistrikt i landstingskommun och i Gotlands kommun skall finnas minst en provinsialläkare. Dessutom får anställas biträdande och extra provinsialläkare. IT kommun som inte tillhör landstingskommun skalt finnas minst en stadsdistriktsläkare 1 varje läkardistrikt. Detta gäller dock inte Gotlands kommun (15 §). Provinsialläkare utnämns av Kungl. Maj:t genom fullmakt. Socialstyrelsen uppför därvid de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena på förslag i den ordning som de bör komma i fråga till tjänsten. Sjukvårdsstyrelsen skall beredas tillfälle yttra sig över förslaget. Socialstyrelsen avger därefter förord för en av dem som uppförts på förslaget (18 & I mom.). Biträdande provinsialläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för viss tid eller tills vidare. Förslag till ledig tjänst lämnas av sakkunniga som utses av socialstyrelsen. På förslaget skall uppföras de tre med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena i den ordning de bör komma i fråga till tjänsten. Sedan sjukvårdsstyrelsen hört den provinsialläkare som innehavaren av tjänsten närmast skall vara underställd skall styrelsen förordna en av de sökande som uppförts på förslaget (18 § 2 mom .). Extra provinsialläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen för viss tid. För den som inte är behörig att utöva läkaryrket meddelas dock förordnandet av socialstyrelsen eller efter styrelsens bemyndigande av sjukvårdsstyrelsen. I vissa fall skall sakkunniga anlitas vid tillsättningen (18 § 3 mom.). Stadsdistriktsläkare antas av sjukvårdsstyrelsen om inte kommun full-

mäktige förbehållit sig detta (19 §).

Vid varje sjukhus skall finnas läkare som är ansvarig för sjukvärden inom det verksamhetsområde som anförtrotts honom. Sådant verksamhetsområde får också omfatta sjukvård utanför sjukhuset (16 § 1 mom.). Dessa läkare benämns vid lasarett överläkare, vid sjukstuga sjukstuguläkare samt vid sjukhem sjukhemsläkare eller överläkare (16 § 2 mom.). För att fullgöra viss del av överläkares åligganden får anställas biträdande överläkare. Dessutom får underläkare och extra Jäkare

anställas för att biträda i sjukvården. Vidareutbildning av läkare sker för närvarande på sådana underordnade tjänster inom den offentliga sjukvården. Dessa tjänster är dock inte reserverade för utbildningsändamål. Det sjukvårdsmässiga behovet avgör om tjänsten skall inrättas. Extra läkare får också, om särskilda skäl föreligger, anställas för att fullgöra överläkaruppgifter. Med undantag för föreskrifterna om tjänstetillsättning skall bestämmelserna om överläkare tillämpas på sådan läkare, om annat inte föreskrivs (16 § 3 mom.).

Överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen tills vidare. Socialstyrelsen skall vid tillsättning av överläkare uppföra de fyra med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena på förslag. Därvid skall

särskild hänsyn tas till om sökanden kan åberopa framstående skicklig-

het, visad genom berömvärd tjänstgöring på sjukhus, eller grundlig utbildning, eller väl vitsordat vetenskapligt forskningsarbete. Efter att ha hört vederbörande direktion förordnar sjukvårdsstyrelsen en av dem som uppförts på förslaget till överläkare (20 § I mom.).

Biträdande överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelse eller, efter styrelsens bemyndigande av direktion, tills vidare eller för viss tid. Förordnande som meddelats för viss tid får förlängas. Förslag görs upp av

sakkunniga som socialstyrelsen utser. På förslaget skall uppföras de tre

med avseende på förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Samma befordringsgrunder som vid tillsättning av överläkartjänst skall iakttas. Sedan sjukvårdsstyrelsen hört den överläkare som tjänsten närmast skall vara underställd och direktionen för sjukhuset skall styrelsen förordna en av de sökande på förslaget till tjänsten (20 § 2 mom.).

Underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktion för högst tre år. Vid tillsättningen tillämpas samma förfarande som för biträdande överläkare (20 8 4 mom.). Om förordnandet meddelats för kortare tid än tre år, får det förlängas så att den sammanlagda tiden för förordnandet blir högst tre år. Ytterligare förlängning får inte ske utan socialstyrelsens medgivande. Socialstyrelsen kan föreskriva att förordnande på viss underläkartjänst får meddelas endast för kortare tid än tre år. Styrelsen kan vidare föreskriva att den som innehaft underläkartjänst under tre år inte får förordnas på annan underläkartjänst vid samma klinik eller, om sjukhuset inte är uppdelat på kliniker, vid samma sjukhus. Begränsningarna i förordnandetiden har tillkommit för att få cirkulation på tjänsterna med hänsyn till utbildningsbehovet.

Fxtra läkare som skall fullgöra åligganden som överläkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen på viss tid. Annan extra läkare förordnas av sjukvårdsstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, av direktion för viss tid. Vid tillsättning av sådan läkare tillämpas i regel samma förfarande som för biträdande överläkare. Beträffande den som inte har behörighet att utöva läkaryrket meddelar socialstyrelsen eller, efter styrelsens bemyndigande, sjukvårdsstyrelse eller direktion förordnandet. .

Närmare föreskrifter om läkares åligganden och tillsättning av läkartjänster m. m. ges i sjukvårdskungörelsen (1970: 703). 3 Riksdagen 1972. I saml. Nr 104

Kompetenskraven för olika slag av läkartjänster regleras genom bestämmelser i kungörelsen (1915:559) angående villkor för behörighet till vissa civila läkarbefattningar (ändrad senast 1968:233). För behörighet till tjänst som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare krävs förutom legitimation minst åtta månaders tjänstgöring som underordnad läkare vid offentlig eller enskild sjukvårdsinrättning (1 8). För behörighet till överläkartjänst krävs förutom legitimation minst tre års tjänsteårsberättigad tjänstgöring vid lasarett eller motsvarande eller för överläkare i psykiatrisk sjukvård tre år och fyra månaders sådan tjänstgöring (3 8 I mom.). I kungörelsen anges också vissa ytterligare krav på tjänstgöringen. För behörighet till tjänst som biträdande överläkare gäller samma villkor som för överläkartjänst (3 8 2 mom.). För befattning som underläkare har inte uppställts några särskilda krav utöver legitimation. För tillsättning av vissa läkartjänster vid sjukhus som meddelar undervisning för blivande läkare finns avvikande bestämmelser i kungörelsen (1970:704) om kommunala undervisningssjukhus. Även läkartjänst som är förenad med akademisk lärarbefattning tillsätts efter andra regler. Sjukvårdsstyrelses beslut om tillsättning av överläkartjänst överklagas genom kommunalbesvär. Socialstyrelsens förslag angående vilka fyra sökande som skall komma i fråga till tjänsten samt sjukvårdsstyrelsens och direktionens beslut i fråga om tillsättning av övriga läkartjänster överklagas genom förvaltningsbesvär (34 8 I mom. sjukvårdslagen). Den sjukvårdande verksamheten i landstingskommun eller kommun som inte tillhör landstingskommun leds av en sjukvårdsstyrelse (98 1 mom .). Om ärende av större vikt skall behandlas på sammanträde med sjukvårdsstyrelse skall beroende på ärendets art antingen en överläkare eller en provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare kallas till sammanträdet. Läkaren har rätt att delta i överläggningarna men inte i besluten och att få sin mening antecknad till protokollet. Styrelsen skall för viss tid utse en överläkare och en provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare inom sjukvårdsområdet att stå till förfogande för detta ändamål (9 8 3 mom. tredje stycket). Tillsynen över och ansvaret för förvaltningen av sjukhus utövas närmast under sjukvårdsstyrelsen av en direktion. Direktion får vara gemensam för två eller flera sjukhus. Den kan utöver sjukhusförvaltning anförtros andra motsvarande uppgifter inom sjukvården. Huvudmannen

får besluta att sjukvårdsstyrelsen skall vara direktion (11 § I mom.).

Överläkare, sjukstuguläkare och sjukhemsläkare samt provinsialläkare som lyder direkt under direktion skall kallas till sammanträde med direktion vid handläggning av ärende som angår hans verksamhetsområde. Läkaren har därvid rätt att delta i överläggningarna men inte i besluten

och att få sin mening antecknad till protokollet (12 § andra stycket).

2.3 Tjänsteläkarbegreppet

I allmänna läkarinstruktionen (1963:341, ändrad senast 1970:706) finns bestämmelser om tjänsteläkare. Med tjänsteläkare förstås provinsialläkare, biträdande provinsialläkare, extra provinsialläkare och stadsdistriktsläkare (11 8).

I flera lagar och andra författningar finns föreskrifter om särskilda åligganden för tjänsteläkare.

Enligt smittskyddslagen (1968:231, ändrad senast 1971:642) skall hushållsföreståndaren ofördröjligen underrätta tjänsteläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare om det kan befaras att någon inom hushållet lider av allmänfarlig sjukdom och inte behandlas av annan läkare (5 §).

Den som lider av allmänfarlig sjukdom eller utan att vara sjuk för smitta av sådan sjukdom är skyldig att på anfordran av tjänsteläkare låta undersöka sig av denne eller av annan läkare som tjänsteläkaren anvisar. Den sjuke är också skyldig att lämna läkaren nödvändigt undersökningsmaterial eller tillåta att sådant tas (6 8).

Lider någon av allmänfarlig sjukdom eller för han smitta av sådan sjukdom är han skyldig att efter beslut av tjänsteläkare, stadsläkare eller motsvarande läkare som författningsenligt äger delta i hälsovårdsnämndens sammanträden låta sig tas in för vård på sjukhus om han med hänsyn till risken för att smittan sprids inte kan behandlas i öppen vård. Om han behandlas i öppen vård skall läkaren meddela behövliga föreskrifter om isolering och inskränkning i hans verksamhet. Den nämnda bestämmelsen gäller också den som läkare misstänker lida av allmänfarlig sjukdom eller föra smitta av sådan sjukdom (7 8).

Tjänsteläkare skall biträda hälsovårdsnämnden vid fullgörande av dess uppgifter enligt smittskyddslagen (22 8).

I lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare (ändrad senast 1971:1113) stadgas bl. a. att vid framställning om ersättning åt tillfällig smittbärare som underkastas observation, isolering eller annan inskränkning i arbetet skall fogas bevis om ingripandet utfärdat av vederbörande myndighet eller tjänsteläkaren (8 §).

Enligt föreskrift i hälsovårdsstadgan (1958:663, ändrad senast 1971:1141) bör läkare om möjligt vara ledamot i hälsovårdsnämnden (7 §). Om så inte är fallet skall tjänsteläkare eller i kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare, denne närvara vid nämndens sammanträden, i den mån han inte hindras av andra tjänsteåligganden. Han skall därvid delta i överläggningarna och få sin mening antecknad till protokollet (9 §). Dessa läkare har rätt att närvara vid nämndens sammanträden även om skyldighet inte föreligger att göra det (10 8).

På begäran skall hälsovårdsnämnden tillställa tjänsteläkaren och motsvarande läkare avskrift av den årliga berättelse om det allmänna hälsotillståndet i kommunen och om nämndens verksamhet som skall upprättas (13 § tredje stycket).

I lagen (1954:579) om nykterhetsvård (omtryckt 1971:307) föreskrivs att läkare om möjligt bör vara ledamot av nykterhetsnämnden (5 §). Om

i nämnden inte finns ledamot som är läkare skall tjänsteläkaren eller i kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare, denne närvara vid nämndens sammanträden i den mån han inte hindras av andra tjänsteåligganden. Han har rätt att delta i överläggningarna och få sin mening anteck nad till protokollet (6 §).

Enligt lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor skall barn ympas före utgången av det kalenderår under vilket det fyller fyra år (2 §). Barnet kan befrias från skyldigheten om föräldrarna hyser allvarliga betänkligheter mot ympning. Föräldrarna skall då ansöka om befrielse hälsovårdsnämnden och bifoga intyg av läkare vid organ för förebyggande barnavård eller tjänsteläkare i orten (8 §). Intyget tillhandahålls kostnadsfritt. Ympning som utförs vid barnavärdscentral eller av tjänsteläkare är avgiftsfri (13 §).

2.4 Inrättande av läkartjänster

Läkartjänst i läkardistrikt eller tjänst som överläkare, biträdande överläkare, underläkare eller extra läkare får inte inrättas utan socialstyrelsens medgivande. Läkare i läkardistrikt får dock anställas som extra läkare på sjukhus och läkare på siukhus anställas som extra provinsialläkare under högst tre månader samma kalenderår utan sådant medgivande. Medgivande att inrätta andra läkartjänster än som provinsialläkare och överläkare får tidsbegränsas om det finns skäl därtill. Medgivande att

inrätta tjänst som extra provinsialläkare eller extra läkare får lämnas

endast för begränsad tid (17 8 sjukvårdslagen).

3¶Förslagen

3.1¶Behörighetsregler för läkare

Enligt socialstyrelsens mening måste behörigheten att verka som läkare regleras redan från den tidpunkt då läkaren tidigast kan vara yrkesverksam, dvs. i omedelbar anslutning till läkarexamen. Om man stannar för att reglera den grundläggande behörigheten att utöva läkaryrket redan i anslutning till läkarexamen måste den nuvarande innebörden av läkarlegitimationen ändras. Socialstyrelsen anser att en mera ingående granskning av behörighetsfrågan än den som ägde rum i samband med förarbetet till 1969 års reform av läkarnas grundutbildning och vidareutbildning därför bör ske.

Den möjlighet som legitimationsordningen ger samhället att Kontrollera läkarverksamheten och i vissa fall ta ifrån läkaren rätten att utöva yrket måste enligt styrelsens mening finnas även i fortsättningen. För detta ändamål behövs dock inget särskilt legitimationsförfarande. I stället för att återkalla legitimationen kan man dra in den behörighet som tillkommer läkaren.

Styrelsen framhåller, att begreppet ”legitimerad” för läkare och vissa andra befattningshavare inom medicinalväsendet har fått hävd som bevis för att vederbörande har den utbildning för sin uppgift som samhället anser erforderlig för att utöva yrket i fråga. Såväl för allmänheten som för myndigheter har det varit av värde att på detta sätt kunna skilja den kvalificerade yrkesutövaren från andra som använder samma yrkesbeteckning men saknar en av samhället erkänd utbildning. Styrelsen anser emellertid att läget numera är ett annat än tidigare i fråga om läkare. Förutom att gränsen rent allmänt skärpts mellan den erkända läkarverksamheten och lekmännens verksamhet inom hälso- och sjukvården har läkartiteln nämligen blivit lagligen skyddad genom bestämmelsen i 6 § kvacksalverilagen, som anger att ingen får kalla sig läkare utan att vara behörig att utöva läkaryrket.

Fullgjord grundutbildning utgör enligt socialstyrelsens uppfattning en tillräcklig generell garanti för att kraven för behörighet som läkare blir tillgodosedda.

Styrelsen förordar att legitimationsordningen för läkare avskaffas och att begreppet legitimation utgår ur lagstiftningen. Så snart någon avlagt svensk läkarexamen eller på annat sätt förvärvat en utbildning som av socialstyrelsen bedöms ha motsvarande värde, skall vederbörande automatiskt anses behörig som läkare och därmed ställas under socialstyrelsens tillsyn. Socialstyrelsen föreslår därför att den nödvändiga kontrollen av läkarverksamheten i fortsättningen garanteras genom en enkel registrering hos styrelsen av alla behöriga läkare.

Socialstyrelsen framhåller, att den behörighet som bör följa på avlagd likarexamen inte kan ges samma vidsträckta innebörd som nu följer av läkarlegitimationen. Permanent och oinskränkt behörighet i den mening legitimationen nu ger bör tilldelas läkaren först sedan han fullgjort sin vidareutbildning, dvs. allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning.

Även om den med läkarexamen förenade behörigheten bör ha en mer inskränkt innebörd än den behörighet legitimationen nu ger, anser styrelsen att behörigheten inte bör knytas endast till innehav av tjänst i offentlig sjukvård. En sådan avgränsning skulle leda till att den som avlagt läkarexamen inte var att anse som läkare annat än i tjänsten. Styrelsen framhåller alltså, att läkaren bör få vissa möjligheter att verka utanför tjänsten även innan han fullgjort sin vidareutbildning.

I detta sammanhang pekar socialstyrelsen på att det under senare år diskuterats huruvida behörigheten bör begränsas till tiden, så att en läkare som nått viss ålder bör underkastas en förnyad kompetensprövning för rätten att utöva sitt yrke. En sådan begränsning av behörigheten diskuterades bl. a. vid det tredje nordiska medicinaldirektörsmötet i Århus 1970. Enighet rådde därvid om att de risker som är förbundna med äldre läkares rätt att bl. a. förskriva läkemedel borde uppmärksammas.

Enligt socialstyrelsen är utgångsläget för svensk del emellertid i detta hänseende ett annat än it. ex. Danmark och Norge. I Sverige kan läkaren berövas sin behörighet eller få denna inskränkt genom beslut i administrativ ordning av medicinalväsendets ansvarsnämnd enligt bestämmelser i behörighetslagen och andra författningar. Någon motsvarande möjlighet finns däremot inte i Danmark och Norge där motsvarande prövning måste ske vid allmän domstol. Styrelsen anser därför att för svenskt vidkommande någon generell författningsåtgärd inte erfordras för att man skall komma till rätta med eventuella missförhållanden.

Socialstyrelsen erinrar om att genom 1969 års reform av läkarutbildningen bestämmelser har tillkommit om allmänläkarutbildning (Kungl. brev den 29 maj 1969). I princip har utbildningskraven för allmänläkare och för specialister härigenom gjorts likvärdiga. Fortfarande råder dock en viss skillnad i fråga om utbildningstidens längd. Styrelsen framhåller dock att skillnaden mellan utbildningskraven för allmänläkare och vissa specialiteter redan nu är mindre än motsvarande skillnad mellan olika specialiteter inbördes. I framtiden torde skillnaderna mellan allmänläkarutbildningen och specialistutbildningen komma att ytterligare jämnas ut.

Om kraven för behörighet som specialist och allmänläkare skall vara likvärdiga, bör dessa enligt styrelsen helst regleras i samma kungörelse. Allmänläkarkompetens bör sålunda ingå i förteckningen över specialiteter. Samtidigt är det språkligt sett ologiskt att beteckna sådan kompetens som en specialitet. Styrelsen föreslår därför att begreppen ”specialitet” och ”specialist” utgår ur lagstiftningen. Begreppen bör i stället ersättas av ”medicinskt verksamhetsområde” respektive ”läkare inom visst medicinskt verksamhetsområde”. Denna ändring hindrar givetvis inte att man i andra sammanhang fortfarande kan använda begreppen ”specialitet” och ”specialist” för att ange särskild kunnighet på visst medicinskt verksamhetsområde.

Socialstyrelsen anser det angeläget, att de nya bestämmelserna träder i kraft så snart som möjligt. En gemensam dag då samtliga nya bestämmelser på området träder i kraft är att föredra. Styrelsen förordar att den

Le

föreslagna lagen om behörighet som läkare skall träda i kraft den 1 januari 1973 och gälla de läkare som efter denna dag avlägger läkarexamen enligt den nya studieordningen. Tidpunkten har valts med hänsyn bl. a. till att den första gruppen studerande, som följer den nya studieordningen för medicine studerande som infördes den 1 juli 1969, beräknas kunna inleda sin allmäntjänstgöring i början av år 1973. Den som före den 1 januari 1973 legitimerats som läkare bör erhålla samma behörighet som nu är förenad med legitimationen. Detta bör gälla också dem som efter den 31 december 1972 avlägger medicine licentiatexamen enligt den gamla studieordningen. Dessa bör alltjämt få legitimation. Vederbörande skall t. ex. ha rätt att utan ytterligare utbildning öppna och driva praktik som läkare.

3.2 Läkartjänsternas utformning m. m.

3.2.1 Sjukvården vid sjukhus

Socialstyrelsen föreslår, att kategoriindelningen av läkartjänster i offentlig sjukvård i fortsättningen grundas inte endast på den medicinska ansvarsställningen utan även på behörighetsnivå.

Enligt styrelsens mening bör vidare antalet tjänstekategorier vara så lågt som möjligt.

Vad beträffar de organisatoriska förutsättningarna har den pågående integrationen av skilda vårdformer och strukturförändringarna inom främst den öppna vården enligt socialstyrelsens mening visat, att gränsdragningen mellan tjänster för läkare i sluten och öppen vård blivit alltmer otidsenlig. Styrelsen anser det därför angeläget att finna en sådan lösning av tjänstekonstruktionsfrågorna, att vägen öppnas till en så långt möjligt gemensam kategoriindelning av läkartjänster för hela den offentliga hälso- och sjukvården. Möjlighet bör dock samtidigt finnas att för särskilda funktioner — t. ex. vid undervisningssjukhusen och inom den öppna icke sjukhusbundna vården — undantagsvis inrätta läkartjänster som faller utanför den författningsreglerade tjänstestrukturen.

Med hänsyn till den medicinska ansvarsställningen behövs enligt socialstyrelsen endast två kategorier, nämligen tjänster för läkare med medicinskt ledningsansvar och tjänster för läkare i underordnad ställning med uppgift att biträda i sjukvården. Det nya systemet för vidareutbildning — och den gränsdragning i behörighetshänseende som föreslås mellan tjänster för läkare under vidareutbildning och övriga tjänster — leder dock till att ytterligare en kategori bör införas. Styrelsen hänvisar här till den promemoria från socialdepartementet som fogats till utredningsuppdraget i vilken framhållits, att man i fortsättningen bör arbeta mera konsekvent än hittills med två olika slag av läkartjänster — dels tjänster för läkare under vidareutbildning, dels mera fasta tjänster. Även ansvarsfrågan har berörts i promemorian, där det sägs att styrelsens förslag bör sikta till att skapa en tjänstekonstruktion för två huvudgrupper av läkare, nämligen läkare med mera självständigt sjukvårdsansvar och

läkare i underordnad ställning. Styrelsen föreslår följande tre kategorier: tjänster för läkare under vidareutbildning, tjänster i underordnad ställning för läkare med fullgjord vidareutbildning samt tjänster förenade med medicinskt ledningsansvar. Socialstyrelsen framhåller att läkarna under vidareutbildning består av två huvudkategorier, nämligen läkare under allmäntjänstgöring och läkare under fortsatt vidareutbildning. Styrelsen har övervägt att låta tjänster för läkare under allmäntjänstgöring bilda en särskild kategori skild från övriga läkarkatepgorier genom en särskild konstruktion, benämning etc. Med den konstruktion allmäntjänstgöringen fått anser styrelsen emellertid, att skillnaderna mellan tjänster för läkare på olika nivåer i utbildningsgången är mindre väsentliga än de gemensamma förutsättningarna för alla vidareutbildningstjänster. Viktigast är att alla läkare under vidareutbildning skall verka under fullt yrkesansvar om än — såväl i medicinskt som administrativt avseende — i underordnad ställning. Vidare föreslår styrelsen att alla läkare under vidareutbildning får samma ställning i behörighetshänseende. Styrelsen förordar därför, att alla läkare under vidareutbildning förordnas på tjänster som underläkare. Socialstyrelsen föreslår att tjänsterna för läkare med fullgjord vidareutbildning indelas i två huvudkategorier, nämligen tjänster i underordnad ställning med beteckningen avdelningsläkare och tjänster förenade med medicinskt ledningsansvar (överläkare). Avdelningsläkarna kommer enligt socialstyrelsen att inta en viktig mellanställning mellan överordnade läkare och läkare under vidareutbildning. Samtliga avdelningsläkare har fullgjort sin vidareutbildning och därmed vunnit behörighet att självständigt utöva läkaryrket. Med hänsyn härtill får det också förutsättas, att läkare inom den offentliga sjukvården på denna nivå skall kunna anförtros arbetsuppgifter förenade med ett betydande ansvar under den för verksamheten ytterst ansvarige överläkaren. Även om en avdelningsläkare bör kunna utnyttjas för självständiga uppgifter i betydande omfattning på överläkarens direkta uppdrag, anser styrelsen att det i vissa fall kan vara till fördel för såväl huvudmannen som berörda läkare att klarare markera avdelningsläkarens ansvarsställning. I synnerhet om det blir fråga om att ålägga en avdelningsläkare att självständigt svara för vissa arbetsuppgifter måste läkarens ansvarsställ-

ning preciseras. För att reglera ansvarsfördelningen föreslår styrelsen

därför, att det i sjukvårdsförfattningarna ges möjlighet för sjukvårdsstyrelsen att i de fall sjukvårdsorganisatoriska skäl talar för detta förordna en avdelningsläkare att självständigt svara för vissa uppgifter inom en överläkares verksamhetsområde. Socialstyrelsen aktualiserar också frågan om tjänstekategorin biträdan-

de överläkare bör behållas. Den nya klinikorganisationen, som öppnar

möjligheter att inrätta flera överläkartjänster vid samma klinik eller avdelning, har enligt styrelsens mening i viss mån undanröjt de motiv som ursprungligen anfördes för särskilda tjänster som biträdande överläkare. Avdelningsläkarkategorin kommer överlag att äga formell kompetens

en 41

att självständigt utöva läkaryrket. Samtliga har genomgått vidareutbildning och har sålunda minst fem års praktisk sjukvårdserfarenhet bakom sig. Avdelningsläkare skall enligt styrelsens förslag kunna förordnas att självständigt svara för delfunktioner inom en överläkares arbetsområde. Härigenom öppnas möjlighet att ge avdelningsläkare en ställning som helt eller delvis överensstämmer med de nuvarande biträdande överläkarnas. Det bör från sjukvårdssynpunkt vara såväl möjligt som fördelaktigt att välja en tjänstestruktur med endast en kategori överordnade läkartjänster. De särskilda tjänsterna som biträdande överläkare kan sålunda omvandlas till överläkar- eller avdelningsläkartjänster.

Socialstyrelsen har också behandlat frågan om läkartjänsternas tillsättning. Styrelsen har därvid utgått från att tillsättningen av underläkartjänsterna så långt möjligt bör följa de principer som normalt tillämpas på arbetsmarknaden. Styrelsen förordar sålunda ett i princip fritt ansökningsförfarande för underläkartjänster liksom för övriga tjänstekategorier. Förfarandet vid tillsättning av underläkartjänster bör vara så utformat att de sökandes meriter kan bli föremål för en allsidig prövning. I många fall torde dock detta kunna ske utan ett formaliserat sakkunnigförfarande av det slag som styrelsen förordar för de mera fasta tjänstekategorierna.

Utgångspunkten för ett ställningstagande till fördelningen av läkare på underläkartjänster för allmäntjänstgöring bör enligt socialstyrelsens mening vara i stort sett densamma som beträffande övriga underläkartjänster. Allmäntjänstgörande läkare skall liksom övriga kategorier verka under fullt yrkesansvar. Om styrelsens förslag om blockförordnanden m. m. genomförs, Kommer också ett förordnande för allmäntjänstgöring att omfatta upp till två år och innefatta samtliga de moment som föreskrivs ingå i tjänstgöringen. Med hänsyn härtill anser styrelsen det rimligt, att de som avlagt läkarexamen får möjlighet att relativt fritt välja tjänstgöringsställe. Vidare har sjukvårdshuvudmännen intresse av att kunna välja mellan sökandena. De förslag till lottningsförfarande som framförts avvisas av styrelsen. Farhågorna för att en tillsättning enligt arbetsmarknadens fria principer skulle bli onödigt komplicerad och tidsödande synes också överdrivna.

Socialstyrelsen framhåller, att enligt uttalande i prop. 1969:35 skall förordnanden för vidareutbildning vara tidsbegränsade och underläkartjänsterna inte få uppehållas längre tid än som behövs för att läkaren skall fullgöra föreskriven tjänstgöring under vidareutbildning. Den fastställda tiden för allmäntjänstgöring är 21 månader. I fråga om den fortsatta vidareutbildningen varierar utbildningstiden alltefter verksamhetsinriktning. Huvudutbildningen sträcker sig från tre till fem år och sidoutbildningen från ett halvt till ett och ett halvt år. Utbildningen för allmänläkare är f. n. treårig.

Styrelsen har inte funnit det möjligt att fastställa en längsta förordnandetid som lämpar sig för samtliga former av vidareutbildning utan förordar, att skillnad i detta hänseende görs mellan underläkartjänster avsedda för allmäntjänstgöring och övriga underläkartjänster.

Socialstyrelsen förordar att sjukvårdslagens nuvarande bestämmelse att underläkare förordnas för en tid av högst tre är (20 § 4 mom.) ersätts av en reglering i lagen med innebörden att underläkare förordnas av sjukvärdsstyrelsen eller av direktionen för viss tid. Detaljföreskrifter beträffande förordnandetider för underläkartjänster förordas i fortsättningen bli lämnade i anvisningar från socialstyrelsen. Socialstyrelsen framhåller som sin uppfattning att förordnandetiden för allmäntjänstgöring bör vara två år. Skulle oförutsedda förhållanden leda till att läkaren inte hinner fullgöra föreskrivna tjänstgöringar inom förordnandetiden — det kan röra sig om sjukdom, värnpliktstjänstgöring etc. — bör möjlighet till ytterligare förlängning av förordnandet kunna medges. Förordnandet bör också kunna förlängas, om läkaren inte godkänts under allmäntjänstgöringen.

Förlängning av förordnandet utöver den angivna tvåärsperioden bör enligt styrelsens mening kunna medges direkt av sjukvårdshuvudmännen. Någon anledning att, som nu gäller för underläkartjänster, belasta socialstyrelsen med dessa ärenden finns inte. För att garantera socialstyrelsen viss kontroll över att ingen läkare tjänstgör mer än viss tid inom varje område bör emellertid huvudmännen åläggas att regelbundet anmäla till socialstyrelsen, när en läkare under allmäntjänstgöring medgetts förlängt förordnande.

Förordnandetiderna för läkare under fortsatt vidareutbildning bör anpassas till högst den tid vidarcutbildningen kräver inom olika verksamhetsområden. Härtill bör införas en generell regel om möjlighet att utan vidare förlänga förordnandet med ytterligare högst ett halvt år. Motiven härför är desamma som beträffande förslaget om en tvåårig förordnandetid för allmäntjänstgöringen, som normalt sett avses ta endast 21 månader i anspråk. Såväl för huvudmannen som för den enskilde läkaren förutsätts det vara till fördel att utan vidare kunna förlänga förordnandet i den mån oförutsedda sociala eller andra omständigheter kräver detta. Beträffande den fortsatta vidareutbildningen kan en förlängning i vissa fall härtill ge läkaren möjlighet att komplettera sin vidareutbildning med en kortare tids randutbildning.

Om någon av särskilda skäl måste förordnas för längre tid för att kunna fullgöra vidareutbildningen, bör sjukvårdshuvudmannen anmäla detta till socialstyrelsen enligt samma ordning som föreslagits beträffande läkare under allmäntjänstgöring. Om behovet av genomströmning på tjänsterna sä kräver, bör styrelsen också kunna föreskriva särskilt tillstånd för rätt att förlänga förordnanden utöver angiven tid.

För att garantera genomströmningen på tjänster för fortsatt vidareutbildning är det nödvändigt att socialstyrelsen även i fortsättningen

bemyndigas att utfärda begränsningar i fråga om förordnandetidens längd

för vissa underläkartjänster.

Vad angår tillsättningen av tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning utgår socialstyrelsen från att antalet överläkare kommer att öka. Detta är enligt styrelsen ett motiv för att ytterligare förenkla tillsättningen av tjänsterna och decentralisera denna till sjukvårdshuvudmännen.

nea 43

Det kan även från rent principiella utgångspunkter ifrågasättas, om de förhållanden som ursprungligen motiverade ett centralt tillsättningsförfarande överhuvudtaget längre äger någon aktualitet. En ordning som i likhet med den nuvarande inskränker den kommunala arbetsgivarens inflytande över tillsättningen uppfattas på många håll som föråldrad.

[ fråga om överläkartjänsterna anser socialstyrelsen att det ligger nära till hands att på detta område tillämpa samma förfarande, som förekommer på flertalet andra yrkesområden där särskilda villkor författningsmässigt föreskrivits för behörighet till tjänst, nämligen att arbetsgivaren har rätt att fritt välja bland behöriga sökande till tjänsten i fråga. Hälso- och sjukvården är å andra sidan en verksamhet som bedömts vara en så viktig angelägenhet att detta berättigar till relativt vittgående författningsföreskrifter syftande till att upprätthålla en hög och över hela riket så långt möjligt likvärdig kvalitet på vården. Liknande föreskrifter tillämpas även på andra områden där kvalitetskraven ansetts vara en central angelägenhet, t. ex. inom undervisningen.

Styrelsen anser för sin del övervägande skäl tala för att decentralisera tillsättningen av överläkartjänsterna. En decentralisering bör kunna ske utan att därför något avkall behöver göras på de kvalitetskrav en central tillsättningsordning hittills ansetts garantera. Med hänsyn härtill förordar socialstyrelsen att dess skyldighet att upprätta förslag till besättande av överläkartjänster skall upphöra.

Vid ett decentraliserat tillsättningsförfarande bör funktionen att upprätta förslag till besättande av överläkartjänster enligt styrelsens mening förläggas till sjukvårdsregional nivå och där läggas på en särskild förslagsnämnd som utses för varje sjukvårdsregion.

Socialstyrelsen föreslår att de regionala nämndernas förslag till besättande av överläkartjänster skall omfatta de fyra främsta bland behöriga sökande utan någon inbördes gradering enligt samma ordning som nu gäller, då styrelsen har att upprätta förslag till överläkartjänst. Bland dessa fyra skall respektive sjukvårdsstyrelse ha att utvälja den som bedöms vara bäst skickad för tjänsten.

Med hänsyn till den förordade konstruktionen av avdelningsläkartjänsterna föreslår socialstyrelsen att reglerna om tillsättning av tjänster som avdelningsläkare utformas i stort sett enligt den ordning som nu gäller för biträdande överläkartjänster. På en punkt förordar styrelsen dock en ordning som avviker från den som nu gäller för tillsättning av biträdande överläkartjänster. I stället för att som nu de tre främsta skall föras upp på förslag vid tillsättning av biträdande överläkartjänster, föreslår styrelsen att de sakkunnigas förslag i fråga om avdelningsläkartjänster skall uppta de fyra främsta sökandena. Härigenom uppnås överensstämmelse med den ordning som gäller beträffande överläkartjänster.

Förordnandetiden på avdelningsläkartjänster bör enligt socialstyrelsen överensstämma med vad som f. n. gäller för biträdande överläkartjänster, dvs. förordnandena bör gälla tills vidare eller för viss tid. Eftersom befattningshavarna på tjänsterna fullgjort sin vidareutbildning och vunnit

behörighet att självständigt utöva läkaryrket bör tjänsterna normalt tillsättas med förordnande tills vidare. Vid behov bör dock förordnande i undantagsfall kunna meddelas även för begränsad tid — t. ex. tre- eller sexårsperioder. Detta kan bli nödvändigt bl. a. för att tillgodose behovet av utbytbarhet mellan tjänster för avdelningsläkare och underläkartjänster. Särskilt vid de större sjukhusen med ett stort inslag av utbildning och forskning torde det bli nödvändigt att tillsätta avdelningsläkartjänster med tidsbegränsade förordnanden. För att en så långt möjligt gemensam tjänstestruktur skall kunna skapas för läkare inom den offentligt reglerade hälso- och sjukvården föreslår socialstyrelsen en sådan ändring av 16 § sjukvårdslagen, att de särskilda benämningarna sjukstuguläkare och sjukhemsläkare utmönstras. Sjukstugorna avvecklas för närvarande successivt och integreras i andra vårdfunktioner. Nägon anledning att ha särskilda benämningar för läkare med medicinska ledningsfunktioner vid dessa inrättningar finns därför inte. Läkare som på heltid ansvarar för vården vid sjukhem eller sjukstuga bör i fortsättningen få benämnas överläkare. Socialstyrelsen erinrar om att de nuvarande bestämmelserna i 34 § sjukvårdslagen om överklagande av beslut om tillsättning av läkartjänster föreskriver olika besvärsförfaranden beroende på om tillsättningsbeslutet avser överläkartjänst eller annan läkartjänst. I det förra fallet sker överprövningen genom kommunalbesvär, i det senare fallet genom förvaltningsbesvär. Med hänsyn till överläkartjänsternas betydelse bör enligt styrelsens mening för dessa tjänster väljas en besvärsordning som i likhet med den nu gällande medger en materiell överprövning av förslagen till besättande av tjänsterna. En tänkbar lösning är härvid att tillämpa samma besvärsordning som nu gäller för biträdande överläkartjänster, dvs. att sjukvårdsstyrelsens tillsättningsbeslut skall kunna överprövas i form av förvaltningsbesvär. Därvid bör förslagen kunna bedömas i samband med överprövningen av tillsättningsbeslutet. Förslagsnämndernas förslag bör däremot inte kunna överklagas särskilt. Ett annat alternativ är att förvaltningsbesvär fär föras direkt över förslagsnämndens beslut och att samtidigt den kommunala besvärsordningen vid överprövningen av sjukvårdsstyrelsens tillsättningsbeslut behålls. Under utredningsarbetet har både sjukvårdshuvudmännens och Sveriges läkarförbunds representanter betonat sitt intresse av att besvärsordningen utformas i enlighet med det sistnämnda alternativet. Motiven

härigenom blir mera fullständig, innan sjukvårdsstyrelsen går att fatta sitt beslut, dels att de sökande kan antas uppfatta en sådan besvärsordning som mera tillfredsställande från rättssäkerhetssynpunkt. Mot den ifrågavarande lösningen talar att besvärsordningen blir mera komplicerad än enligt det förstnämnda alternativet. Besvärsfrekvensen kan också antas bli något högre och leda till en större arbetsbelastning för socialstyrelsen. Med hänsyn till de starka önskemål! som uttryckts av

arbetsmarknadsparternas företrädare förordar socialstyrelsen dock att överprövningen vid tillsättande av överläkartjänster skall kunna ske dels i form av förvaltningsbesvär hos socialstyrelsen över de regionala nämndernas beslut om upprättande av förslag till besättande av tjänsterna, dels i form av kommunalbesvär över sjukvårdsstyrelses tillsättningsbeslut. Eftersom överprövningen av de regionala nämndernas beslut skall avse i första hand den medicinska sakkunnigbedömningen föreslår socialstyrelsen att dess beslut i besvärsärendena inte skall kunna överklagas.

Vad gäller tillsättning av avdelningsläkartjänsterna framhåller socialstyrelsen att denna tjänstekategori på sikt kommer att rymma ett mycket stort antal läkare. Det är därför möjligt att antalet besvär över beslut om tillsättning av avdelningsläkartjänst skulle bli så högt, att styrelsens arbetsbörda vid en ordning med materiell överprövning i form av förvaltningsbesvär skulle bli alltför betungande. Detta skulle i sin tur leda till att tiden mellan besvärens anhängiggörande och avgörande kunde bli orimligt lång. Med hänsyn till det nu anförda föreslär styrelsen att talan mot beslut om tillsättning av avdelningsläkartjänst skall föras genom kommunalbesvär.

När det gäller underläkartjänster utgör de meriter de sökande kan uppvisa i allmänhet inte ett tillräckligt underlag för en mera ingående materiell överprövning. Socialstyrelsen föreslär därför, att talan mot beslut om tillsättning av underläkartjänst skall föras genom kommunalbesvär.

3.2.2 Den decentraliserade öppna vården

Utredningsmannen framhåller att utanför sjukhusen samhället i regel endast tillhandahållit sjukvård av allmänläkare. Behovet av specialistvård har tillgodosetts på sjukhusen. I vissa kommuner har dock specialistmottagningar anordnats utanför sjukhusen. Den tillämpade ordningen har lett till en ständigt stegrad belastning på sjukhusen och deras kvalificerade utrustning. Medicinens allmänna utveckling har också bidragit till detta. På grund av dessa förhållanden har socialstyrelsen år 1968 Jagt fram ett principprogram för den Öppna vården. Programmet syftar bl. a. till att den specialiserade öppna sjukvården i stor utsträckning skall kunna frigöras från sjukhusen och decentraliseras till välutrustade enheter utanför sjukhusen. Den öppna vården vid centrallasarettens klinikmottagningar måste enligt socialstyrelsens mening begränsas och reserveras för patienter som behöver de specialiserade resurser som koncentrerats till dessa sjukhus. En allt större del av den diagnostik och terapi som nu knyts till vårdplats på sjukhus bör föras över till välutrustade enheter för öppen, allmän och specialiserad, vård vid eller utanför sjukhus. Socialstyrelsen har senare uttalat att man i framtiden sannolikt fär acceptera relativt olikartade arbetsuppgifter för allmänläkare i glesbygd och tätorter. I glesbygden skulle arbetsuppgifterna komma att likna de som nu utförs av provinsialläkarna. Vid större värdcentraler skulle däremot tyngdpunkten ligga inom socialmedicinen.

Utredningsmannen pekar på att många sjukvärdshuvudmän under senare är börjat inrätta särskilda tjänster för specialistläkare i öppen vård utanför sjukhusen. Vidare framhåller han att en arbetsgrupp inom Spri f.n. är sysselsatt med att utarbeta riktlinjer för vårdorganisation inom skilda specialiteter. I projektet förutsätts att den öppna vården på det Jokala planet baseras på en vårdorganisation som förenar resurser för specialiserad öppen vård med närservice inom hälso- och sjukvärd samt primär kommunal socialvård. Vid sina överväganden om behovet av författningsändringar har utredningsmannen utgätt från att den öppna vården i framtiden utvecklas i huvudsak enligt de skisserade linjerna. Han konstaterar att rekryteringen till provinsialläkarväsendet under de senaste decennierna varit otillräcklig. Är 1970 var endast omkring två tredjedelar av tjänsterna besatta med ordinarie innehavare. Läget har varit mest otillfredsställande i övre Norrland och på Gotland men en bristsituation har förelegat i nästan hela landet. Utredningsmannen framhåller att landstingen sedan de år 1963 övertog provinsialläkarväsendet gjort mycket för att förbättra läkarnas arbetsförhållanden. Gemensamma mottagningar för flera provinsialläkare har anordnats, jourbördan har lättats samt mer hjälppersonal och bättre utrustning har ställts till förfogande. Enligt utredningsmannens mening är det viktigt att denna utveckling fortsätter. Trots förbättringar av arbetsförhållandena attraherar provinsialläkartjänsterna fortfarande inte nyexaminerade läkare i den utsträckning som behövs för att sjukvårds- Organisationen skall få bättre balans mellan öppen och sluten vård. Läget kommer möjligen att förbättras i en framtid då tillgången på läkare beräknas bli mer normal. Man bör dock söka undvika att den öppna vårdens tjänster besätts med läkare som motvilligt pressas ut från sjukhusen. Det är i stället angeläget att läkarna inom den öppna vården får sådana arbetsförhållanden och arbetsuppgifter att tjänsterna eftersträvas av dem som har personliga och yrkesmässiga förutsättningar härför. För att förbättra läget inom den öppna vården förordar utredningen att större likställighet skapas mellan den öppna och den slutna vårdens läkare, alt äldre allmänläkare befrias från jourtjänst och att vissa lättnader i allmänläkarnas arbetsbörda genomförs. Vidare förordas att allmänläkarnas specialfunktion som tjänsteläkare avskaffas, att befordringstjänster för allmänläkare inrättas och att allmänläkare får ökade möjligheter till fördjupad utbildning inom annan medicinsk specialitet.

Utredningsmannen uppger att det vid ingången av år 1971 fanns 955

tjänster för provinsialläkare och 75 tjänster för stadsdistriktsläkare. Dessutom fanns 190 tjänster för specialistläkare och i de största kommunerna särskilda tjänster för poliklinikläkare. Specialist- och poliklinikläkartjänsterna är inte reglerade i lagstiftningen. Utredningsmannen erinrar om att den öppna sjukvården utanför sjukhus regleras mer ingående i sjukvårdslagen än övrig sjukvård. Detta hänger samman med den öppna vårdens utveckling ur den statliga provinsialläkarorganisationen. För sjukhusen finns t.ex. inga författ-

ningsbestämmelser om upptagningsområden. För den öppna vården ges däremot föreskrifter om indelning i läkardistrikt med en provinsialläkare eller en stadsdistriktsläkare i varje distrikt. Enligt utredningsmannens mening behövs inte längre en så ingående reglering av den öppna vården. Han anser att den grundläggande bestämmelsen i 3 § sjukvärdslagen att det åligger landstingskommunerna att ombesörja öppen vård ät befolkningen bör räcka. Någon avvikande författningsreglering för läkartjänster utanför sjukhusen behövs därför inte. Den nuvarande särskilda kåren av läkare utanför sjukhusen, provinsial- och stadsdistriktsläkare, kan utgå ur organisationen. Utredningsmannen föreslår därför att bestämmelserna om läkardistrikt och provinsial- och stadsdistriktsläkare utgär ur sjukvårdslagen. Varje huvudman bör med hänsyn till lokala förhållanden få organisera vården på det sätt som bäst tillgodoser befolkningens behov.

Utredningsmannen tar härefter upp frågan om konstruktionen av läkartjänsterna inom den öppna vården. Han utgår därvid från att läkarna i den slutna och öppna vården bör ha samma legala beteckningar. Han har funnit att tre organisationsformer bör komma i fråga. Den första innebär att tjänsterna inrättas vid det sjukhus som betjänar orten. Enligt den andra inrättas tjänsterna fristående från sjukhus men regleras i sjukvårdslagen med samma tjänstebenämningar som i den slutna sjukvården. Enligt den tredje möjligheten tillgodoses vårdbehovet av läkare på oreglerade tjänster (specialistläkare i öppen vård e. d.). Det bör inte möta hinder att de olika organisationsformerna används sida vid sida inom samma sjukvårdsområde.

Den första organisationsformen innebär att överläkarens ansvarsområde vidgats till att avse all sjukvård inom det verksamhetsområde som anförtrotts honom. Verksamhetsområdet får omfatta även sjukvård utanför ett sjukhus. Motsvarande gäller för biträdande överläkare och andra läkare vid sjukhuset.

Utredningsmannens andra förslag utgår från att tjänster för bl. a. överläkare och biträdande överläkare skall få inrättas vid självständiga och från sjukhus fristående enheter. Detta kan inte ske enligt nuvarande lagstiftning. Utredningsmannen föreslär därför att 16 & 1 mom. sjukvårdslagen kompletteras med en bestämmelse som gör det möjligt att anställa överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare även för sjukvård som inte är anknuten till sjukhus. Utredningsmannen förutsätter att en läkare inom vårdenheten anställs som överläkare och Övriga färdigutbildade läkare som biträdande överläkare. Enstaka specialister bör kunna anställas utan att anknytas till sjukhus. Är denna ensam inom sin specialitet bör han anställas som överläkare.

Utredningsmannen framhåller att sjukvårdslagen inte innehåller något förbud mot inrättande av läkartjänster som inte namnges och regleras i lagen. Vissa huvudmän har därför anordnat öppen vård vid fristående polikliniker och av specialistläkare i öppen vård. Dessa organisationsformer Överensstämmer med utredningsmannens tredje förslag. Enligt hans mening har möjligheten att inrätta sådana tjänster inte utgjort någon olägenhet för sjukvårdens behöriga bedrivande. Det finns därför inte

någon anledning alt förbjuda att sådana tjänster inrättas. Även med hänsyn till att den framtida utvecklingen inie i detalj kan bedömas bör sjukvärdslagens konstruktion i detta avseende inte ändras. Det bör därför vara möjligt att i fortsättningen behålla och inrätta specialistläkartjänster av nuvarande konstruktion. Även tjänster för allmänläkare kan inrättas på detta sätt. Nämnda tjänster bör dock i fortsättningen underkastas samma prövning av behovet som de tjänster som regleras i sjukvårdslagen. Hur dessa läkares verksamhet skall organiseras får huvudmannen fritt bestämma. Utredningsmannen anser det dock väsentligt att de på något sätt anknyts till den lasarettsklinik som motsvarar deras verksamhetsområde.

Utredningsmannen föreslär, att för rätt att söka och inneha ljänst som allmänläkare skall gälla, att sökanden genomgått den särskilda utbildning om tre är för allmänläkare som fastställts av Kungl. Maj:t. Eftersom allmänläkarutbildningen dessutom förutsätter fullgjord allmäntjänstgöring under 21 månader, kommer den blivande allmänläkaren att ha bakom sig en sjukvårdstjänstgöring under 4 3/4 är. Detta krav bör gälla för alla tjänster med självständigt sjukvärdsansvar dvs. överläkare, biträdande överläkare och extra läkare med överläkares åligganden. De nya behörighetsvillkoren, som högst väsentligt skiljer sig från vad som gäller nu, kan inte gärna träda i kraft omedelbart. Vissa övergångsbestämmelser behövs. Det är emellertid av stor vikt att övergångstiden görs så kort som möjligt. om en verklig ändring skall komma till stånd.

De läkare som vid den nya ordningens ikraftträdande innehar tjänst som provinsialläkare, biträdande provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare bör alltjämt vara behöriga till allmänläkartjänst.

3.3 Tjänsteläkarbegreppet

Utredningen förordar att tjänsteläkarbegreppet i nuvarande bermärkelse avvecklas. Detta föranleder ändringar i åtskilliga lagar och andra författningar. Samtidigt måste prövas om uppgifterna alltjämt behövs och hur de i så fall skall fullgöras.

Enligt en bestämmelse i 9 § lagen om behörighet att utöva läkaryrket får den som uppehåller tjänst motsvarande svensk tjänsteläkarbefattning i angränsande läkardistrikt i Finland eller Norge utöva läkaryrket inom tjänsteläkardistrikt intill riksgränsen. Genom att tjänsteläkarbegreppet utgår måste bestämmelsen ändras. Utredningen föreslår att tjänsteläkardistrikt byts ut mot kommun och befogenheter alt utöva läkaryrket i nämnda fall tilläggs den som uppehåller tjänst som offentlig läkare i angränsande område av Finland eller Norge.

Utredningen framhåller att tjänsteläkarna har flera viktiga befogenheter och uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen. Detta gäller främst befogenheten att bestämma om en patient skall tas in på sjukhus eller inte och i senare fallet vilka åtgärder som skall vidtas för att förhindra att smitta sprids. Enligt utredningsmannens mening kan man inte i kommunerna undvara en läkare med tjänsteläkarens nuvarande befogenheter.

Han föreslår att för varje kommun en läkare jämte ersättare förordnas att fullgöra uppgifterna enligt smittskyddslagen. Denne läkare bör benämnas smittskyddsläkare och förordnas av sjukvårdsstyrelsen efter förslag av länsläkaren. Samma likare bör kunna utses till smittskyddsläkare för flera kommuner. Till smittskyddsläkare bör förordnas de läkare som är bäst lämpade för uppgiften. Även om allmänläkaren i orten i regel förordnas bör därför valet i princip vara fritt mellan landstingets läkare. Den föreslagna ordningen berör inte kommuner med stadsläkare eller motsvarande läkare. Dessa läkare har att tillhandagå hälsovårdsnämnden i smittskyddsärenden utan särskilt förordnande.

Smittskyddsläkaren bör ha samma rätt som f.n. tjänsteläkaren att i kommun som inte har stadsläkare delta i hälsovårdsnämndens sammanträden. Utredningsmannen framhåller att endast en begränsad grupp läkare har sådan särskild utbildning i och erfarenhet av omgivningshygien att de kan betecknas som experter på detta område. Denna expertis finns nu huvudsakligen inom länsläkarorganisationen och bland stadsläkarna. Tjänsteläkarna deltar endast i mycket ringa utsträckning i hälsovårdsnämndernas sammanträden. Kommunsammanslagningarna ökar möjligheterna för företrädare för länsläkarorganisationen att delta i sammanträdena. Enligt utredningsmannens mening bör inte bara länsläkaren och biträdande länsläkaren utan också länshälsovårdskonsulenten ha rätt att närvara vid nämndens sammanträden. Denne befattningshavare är uteslutande sysselsatt med frågor inom hälsovårdsnämndernas verksamhetsområde. Utredningsmannen föreslår att hälsovårdsstadgan ändras så att rätten att närvara vid sammanträden avser länsläkaren, biträdande länsläkaren eller hälsovårdskonsulenten.

Av utredningsmannens undersökningar framgår att tjänsteläkare endast i ringa utsträckning deltar i nykterhetsnämndens sammanträden. Han pekar på att nykterhetsvårdslagens bestämmelser om nykterhetsnämnd inte längre gäller för alla kommuner. Enligt lagen (1970: 296) om social centralnämnd m. m., (ändrad 1971:669) kan en kommun besluta, att uppgifter som ankommer på socialnämnd, barnavärdsnämnd och nykterhetsnämnd i stället skall handhas av en gemensam social centralnämnd. I 3 § nämnda lag föreskrivs att juridisk och medicinsk sakkunskap bör vara företrädd inom nämnden där så lämpligen kan ske. I lagen finns inget stadgat om närvarorätt för läkare eller andra som inte är ledamöter. Däremot sägs i 5 § att om behovet av juridisk eller medicinsk sakkunskap inte är tillgodosett inom nämnden, bör denna anlita biträde med sådan sakkunskap. Utredningsmannen föreslär att bestämmelsen om tjänsteläkare i 6 § nykterhetsvårdslagen utgår och ersätts av samma rekommendation om anlitande av medicinsk sakkunskap som gäller enligt 5 § lagen om social centralnämnd m. m.

Intyg om befrielse från ympning enligt 2 8 lagen om ympning mot smittkoppor utfärdas enligt utredningsmannen i relativt få fall varje år. Endast en del av dessa intyg har utfärdats av tjänsteläkare. Det stora flertalet intyg har utfärdats av läkare vid barnavårdsorgan. Med hänsyn till den obetydliga omfattning som denna uppgift har föreslår utrednings- 4 Riksdagen 1972. I saml. Nr 104

mannen att barnavärdsorganens läkare övertar uppgiften i sin helhet. Förslaget medför att barnavårdsorganens läkare i enstaka fall får utfärda intyg även för barn som fylli åtta år. Enligt utredningsmannens mening bör detta inte utgöra hinder för en sådan rationalisering. Han föreslår vidare att bestämmelsen om skyldighet för tjänsteläkare att kostnadsfritt ympa barn tas bort. Innebörden av bestämmelsen är, att barn i åldern 8--15 är, som inte ympats vid barnavårdscentral har rätt att bli kostnadsfritt ympat av vederbörande tjänsteläkare. Det gäller ytterst få barn som här kommer i fråga.

Lagen uppställer som huvudregel krav på att ympning skall ha skett senast det år barnet fyller fyra år. Hälsovårdsnämnderna underrättas årligen om alla 4-åringar som inte ympats. Med hänsyn härtill bör det endast vara sällsynta fall, i vilka ett barn som uppnått 8-årsåldern eller mer ännu inte blivit ympat eller befriats därifrån. I regel har då också föräldrarna försummat sin plikt att se till att barnet ympas. Utredningsmannen finner det inte påkallat att samhället erbjuder kostnadsfri ympning åt sådant barn.

3.4 Inrättande av läkartjänster

Socialstyrelsen anser att kravet på styrelsens medgivande vid inrättande av läkartjänster i fortsättningen bör tillämpas beträffande alla läkartjänster inom den offentligt reglerade hälso- och sjukvården. För utbildningstjänsterna är detta särskilt angeläget mot bakgrund av departementschefens uttalande i prop. 1969:35 att vidareutbildningen skall kunna utnyttjas som ett medel att fördela läkarna på olika områden i enlighet med det långsiktiga sjukvårdsbehovet. En kontinuerlig avvägning måste också kunna ske mellan antalet tjänster för läkare under vidareutbildning och andra underordnade läkartjänster. Socialstyrelsen anser att ansvaret för den centrala planeringen av läkararbetskraftens användning alltjämt måste vila på styrelsen i dess egenskap av central tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården.

Tjänsternas direkta användbarhet som instrument för att styra fördelningen av läkararbetskraften är dock begränsad. Förutsättningen för att tjänstebegreppet skall bli'användbart som fördelningsinstrument är att antalet tjänster kan omräknas till det antal läkare som kan erhålla vidareutbildning på olika nivåer och inom olika verksamhetsområden på ett visst antal tjänster. För att styrelsen med detta system effektivt skall kunna styra och kontrollera fördelningen av läkare under vidareutbildning måste styrelsen ges resurser för att kontinuerligt beräkna erforderligt antal tjänster för att vidareutbilda ett önskvärt antal läkare på skilda områden. Styrelsen måste också kunna stå i fortlöpande kontakt med sjukvårdshuvudmännen för att få underlag dels för att styra utvecklingen på utbildningstjänsterna i enlighet med det beräknade framtida behovet av läkararbetskraft på olika verksamhetsområden, dels för att kontrollera genomströmningen på tjänsterna. Praktiskt synes fördelningen av tjänster för läkare under vidareutbildning enligt socialstyrelsen kunna ske på

följande sätt. Sjukvårdshuvudmännen lämnar årligen in en framställning till socialstyrelsen om behovet av läkartjänster av olika kategorier och fördelade på skilda medicinska verksamhetsområden. På grundval härav beslutar styrelsen hur många läkartjänster respektive huvudman får inrätta för allmäntjänstgöring och för fortsatt vidareutbildning samt för läkare med fullgjord vidareutbildning inom skilda medicinska verksamhetsområden. Till underlag för sina beslut i fråga om fördelningen av läkartjänsterna bör socialstyrelsen lämpligen fastställa kvoter, som anger den önskvärda fördelningen av läkare inom skilda områden för den fortsatta vidareutbildningen. Vid fördelningen kan styrelsen härigenom fortlöpande reglera antalet läkare under vidareutbildning i linje med den prioritering som sker i riksplaneringen av sjukvårdens framtida utbyggnad.

Utredningsmannen har också tagit upp frågan om inrättande av läkartjänster. Han erinrar om att de nuvarande bestämmelserna i sjukvårdslagen att läkartjänster i regel inte får inrättas utan socialstyrelsens medgivande motiveras av den bristande tillgången på läkare. Tillständstvånget gäller dock inte för bl. a. tjänster som sjukstuguläkare, sjukhemsläkare och konsultläkare, vilka funktioner normalt förenas med annan verksamhet. Tillstånd behövs inte heller för att inrätta tjänster vid sidan av den i lagen förutsatta läkarorganisationen. Detta har bi. a. gällt de specialistläkartjänster i öppen vård som tillkommit på senare tid.

Enligt utredningsmannens mening bör reglerna om inrättande av läkartjänster ges en så allmän formulering att tillständskravet kommer att gälla alla läkartjänster inom landstingens och motsvarande kommuners sjukvårdande verksamhet. Kravet bör också gälla för tjänster inom hälsovården. Av praktiska skäl bör dock undantag göras för tjänster med en relativt begränsad arbetstid. Utredningsmannen föreslår att gränsen sätts vid högst 15 timmars tjänstgöring per vecka, dvs. mindre än halvtidstjänstgöring.

För att undvika att läkarorganisationen blir alltför stel och byråkratisk bör enligt utredningsmannens mening tillstånd till ny tjänst inte bindas för hårt med villkor av olika slag och inte heller preciseras till sluten eller öppen vård m. m. Den bör helst endast knytas till viss tjänstetyp och medicinskt verksamhetsområde. Detta bör gälla också redan inrättade tjänster.

Enligt utredningsmannen bör varje huvudman årligen till sin disposition få ett visst antal tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning. Inom denna kvot bör huvudmannen få föreslå de tjänster som han anser mest angelägna. Dessa bör inrättas i den mån socialstyrelsen inte finner vägande invändningar däremot. När det gäller allmänläkare bör det räcka om huvudmannen anger totalsumman för hela sjukvårdsområdet.

I stora kommuner finns ofta socialläkare och ibland också skolläkare. Utvecklingen mot större kommunala enheter gör att det kan bli aktuellt för allt flera kommuner att anställa egna läkare vid daghem, skolor, ålderdomshem och inom socialvården m. m. Det är enligt utredningsmannens mening angeläget att behovet av läkarkrafter för dessa uppgifter

tillgodoses. Det är dock av vikt att inrättandet av läkartjänster för primärkommunala och för landstingskommunala ändamål samordnas. Utredningsmannen föreslår därför att socialstyrelsens tillstånd bör krävas även för inrättande av läkartjänster för primärkommunala behov.

Utredningsmannen förutsätter att stadsläkartjänsterna fortfarande lämnas utan för regleringen.

4¶Remissyttrandena

4.1 Behörighetsregler för läkare

Endast några få remissinstanser tar upp frågan på vilket stadium den generella behörigheten bör erhållas. Sveriges läkarförbund, Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott och Svenska sjukhusens och landstingens tjänstemannaförbund tillstyrker socialstyrelsens förslag.

Länsstyrelsen i Norrbottens län och Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott har förklarat sig inte ha någon erinran mot förslaget i fråga om behörighetsreglerna.

Uppsala universitets och Umeå universitets medicinska fakulteter anser, att i den nya utbildningsgången legitimation av läkare bör ske efter avslutad allmäntjänstgöring, medan Göteborgs universitets medicinska fakultet anser att legitimation bör erhållas efter fullgjord vidareutbildning.

Länsstyrelsen i Jönköpings län ifrågasätter om inte Kungl. Maj:t eller socialstyrelsen bör få rätt att meddela fullständig behörighet, även för läkare som ej fullgjort vidareutbildningen. Länsstyrelsen finner det inte rimligt att en läkare som utbildats i fem och ett halvt år fram till läkarexamen och sedan fullgjort allmäntjänstgöring i ett och tre kvarts år inte annat än i undantagsfall skall få yrkesmässigt utöva läkaryrket i enskild praktik förrän efter ytterligare minst 3 års vidareutbildning.

Nordiska rådets svenska delegation påpekar att enligt överenskommelsen om gemensam arbetsmarknad för läkare har Sverige en skyldighet att ge läkarbehörighet till dem som avlagt läkarexamen i annat nordiskt land, förutsatt att vederbörande visar sig ha kunskap om svenska medicinalförfattningar. Denna bestämmelse bygger på att den grundläggande utbildningen för läkare är i stort sett likvärdig i de nordiska länderna.

Universitetskanslersämbetet, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och de flesta av sjukvårdshuvudmännen samt Svenska Ssjukhusens och landstingens tjänstemannaförbund tillstyrker socialstyrelsens förslag att avskaffa legitimationen för läkare. Flera remissinstanser motsätter sig dock att legitimationen avskaffas. Sveriges läkarförbund anser inte tillräckligt starka skäl tala för en ändring av det — liksom i nästan alla andra länder — tillämpade auktorisationsförfarandet. En auktorisation behövs även om den framdeles inte skall medföra s. k. full och oinskränkt behörighet. För det nordiska samarbetet i vidareutbildningsfrågor leder avskaffandet av auktorisation till ytterligare svårigheter. Förslaget till överenskommelse mellan de nordiska länderna om enhetliga specialistkompetensregler förutsätter en auktorisation, som dessutom enligt förslaget skall heta legitimation. Hovrätten över Skåne och Blekinge ifrågasätter om inte en modifierad form av legitimation bör behållas. Hovrätten finner att vad som åberopats till stöd för ett avskaffande av legitimationen inte är särskilt övertygande. Förslaget synes inte heller medföra att administrativa vinster av någon betydenhet görs. Det är en egendomlig konstruktion att låta en verkan som inträder till följd av en examen återkallas på grund av visad olämplighet. Systemet

med legitimation är överlägset ur systematisk synpunkt. Hovrätten framhåller vidare att en läkare som avlagt läkarexamen och som fått sin behörighet återkallad torde kunna kalla sig läkare med stöd av 6 § I st. kvacksalverilagen. Legitimationsinstitutet skulle därför kunna få en särskiljande verkan gentemot denna kategori. Liknande synpunkter förs fram av länsstyrelsen i Göteborgs och Bohus län, Länsstyrelsen tillägger, att ett avskaffande av legitimationen skulle medföra en vansklig kategoriindelning för avsevärd tid framöver mellan legitimerade läkare enligt nu gällande regler, och läikare utan legitimation enligt den föreslagna ordningen. I alla händelser kräver frågan ytterligare överväganden. Även länsstyrelsen i Norrbottens län, Hallands läns landstings förvaltningsutskott, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska barnmorskeförbundet, karolinska institutet samt de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund, Göteborg och Umed avstyrker att legitimationen avskaffas. Förslaget att slopa benämningarna specialist resp. specialitet tillstyrks av Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och flertalet sjukvårdshuvudmän samt ytterligare någon remissinstans. Sveriges läkarförbund hävdar däremot att förslaget i denna del är illa underbyggt. Även länsstyrelsen i Malmöhus län, Göteborgs och Bohus läns landstings förvaltningsutskott, Svenska läkaresällskapet, karolinska institutet samt de medicinska fakulteterna i Uppsala, Lund, Göteborg och Umeå avstyrker förslaget i denna del. Från universitetens sida åberopas bl. a. internationell praxis.

4.2 Läkartjänsternas utformning m. m. 4.2.1 Sjukvården vid sjukhus Socialstyrelsens förslag i denna del har vid remissbehandlingen på det hela taget fått ett gynnsamt mottagande. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och flertalet sjukvårdshuvudmän framhåller att de ser förslagen rörande tjänstestrukturen som allmänna ramar inom vilka de enskilda huvudmännen bör ges möjlighet att utforma verksamheten utan alltför långtgående detaljreglering från centralt håll och att huvudmännens positiva anslutning till utredningens huvudlinjer endast kan lämnas med förbehåll för en på detta sätt garanterad handlingsfrihet med hänsyn till de lokala förhållandena. Dessa remissinstanser framhåller vidare att frågan om kostnadsfördelningen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen måste ha blivit tillfredsställande reglerad innan den föreslagna organisationen sätts i kraft. Sveriges läkarförbund förklarar sig i väsentliga avseenden tillstyrka utredningsförslaget. Förbundet anmärker dock bl. a. på att socialstyrelsen inte tagit upp s. k. dimensioneringsfrågor dvs. frågor om fördelningen på de olika läkarkategorierna av läkarstaben på en klinik. Ett stort antal remissinstanser beklagar att förslaget inte omfattar

undervisningssjukhusen och anser att helhetssynen på den framtida läkarorganisationen härigenom gått förlorad.

Direktionen för karolinska sjukhuset anser sig inte kunna ta ställning till förslaget eftersom undervisningssjukhusen ej behandlats.

Örebro läns landsting, Sveriges förenade studentkårer och ett par av universiteten anser att förslaget inte kan läggas till grund för lagstiftning utan överarbetning.

Flertalet remissinstanser tillstyrker socialstyrelsens förslag om gemensam tjänstestruktur för den slutna och den öppna vården eller lämnar det utan erinran. Hit hör Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och flertalet huvudmän.

Åtskilliga remissinstanser ifrågasätter dock om det är lämpligt eller nödvändigt att införa en enhetlig struktur. Sveriges läkarförbund framhåller sålunda, att om förslaget i fråga om mellanläkarkategorin i öppen värd och den öppna vårdens underordnande under den slutna genomförs utan nägon väsentlig förändring detta kommer att ske mot en helt enig opinion inom läkarkåren. SACO, Svenska läkaresällskapet och flera landsting anser också att läkare i öppen värd skall ha medicinskt självständig ställning med undantag för erforderliga utbildningstjänster. Direktionen vid karolinska sjukhuset itrågasätter om endast önskvärdheten av en enhetlig tjänstestruktur inom hela den offentliga sjukvården utgör ett tillräckligt starkt skäl för ingrepp i en fungerande organisation som socialstyrelsen aviserar, särskilt som vissa avvikelser från konstruktionen av läkartjänsterna vid andra sjukhus, förordnandetider osv. med hänsyn till undervisningen och forskningen, såsom utredningen framhåller, ändå kommer att behövas.

Under remissbehandlingen har stort intresse ägnats ät socialstyrelsens förslag till kategoriindelning av läkartjänsterna. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och flertalet huvudmän framhåller, att det är nödvändigt att en funktion motsvarande biträdande överläkarens behålls oförändrad även inom ramen för den föreslagna tjänstestrukturen. Möjligheten att inrätta tjänster som biträdande överläkare har nämligen inneburit att överläkaren kunnat beredas lättnader i arbetsbördan och ledningsansvaret utan att någon ny Ööverläkartjänst behövt inrättas. Genom de långa förordnandetiderna har vidare en eftersträvad kontinuitet i vården kunnat upprätthållas. Förslaget att sjukvårdsstyrelsen skall ha rätt att förordna en avdelningsläkare att självständigt svara för vissa uppgifter inom en överläkares verksamhetsområde innebär att nämnda möjligheter och fördelar bibehålls. Förslagets väsentliga innebörd i jämförelse med nu gällande ordning är att huvudmannen själv beslutar om att avdelningsläkare självständigt skall svara för vissa uppgifter inom en överläkares verksamhetsområde utan skyldighet att underställa socialstyrelsen ärendet. Den nya konstruktionen ligger därmed helt i linje med styrelsens krav på en mindre hårt reglerad tjänstestruktur och en vidare handlingsfrihet inom vissa allmänna ramar. Såväl ur huvudmannens som de enskilda läkarnas synvinkel är det av väsentlig betydelse att de avdelningstjänster som avses bli tilldelade funktioner motsvarande biträ-

dande överläkarnas kan förutses på förhand och få en fast inplacering i sjukvårdsorganisationen. Flera remissinstanser, däribland fem huvudmän, uttalar sig för att begreppet biträdande överläkare behålls. Sveriges läkarförbund framhåller att mycket starka skäl talar för att de nuvarande urvalskriterierna för läkarkategori, nämligen medicinskt och administrativt ansvar bör behållas. Förbundet hävdar, att en mellanläkarkategori med permanent medicinskt ledningsansvar bör finnas kvar och hänvisar till motiven för införande av en sådan tjänstekategori. Någon möjlighet att planera en rationell organisation föreligger nämligen inte -- annat än på kort sikt — om man inte vet hur många självständigt verksamma läkare som skall fungera i organisationen. Förbundet anser, att i den mån mellanläikarkategorin skall få ett medicinskt ledningsansvar det mäste krävas att tjänsteinnehvaren får detta fullt ut utan inskränkningar. Svenska läkaresällskapet anser att den föreslagna nya mellankategorin innebär ett steg tillbaka till förhållandena innan tjänsterna för biträdande överläkare blev permanenta tjänster med självständigt medicinskt ansvar. Förslaget synes medföra betydande praktiska problem bl. a. när en avdelningsläkare med personligt förordnande är ledig. Sällskapet biträder visserligen förslaget att införa kategorin avdelningsläkare men hävdar att det alltjämt finns behov av de tidigare biträdande överläkartjänsterna. Direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala anser att socialstyrelsen i sin strävan att tillgodose önskemålet om så få tjänstekategorier som möjligt i viss mån eftersatt kravet på att varje tjänstekategori skall innefatta läkare på samma nivå i fråga om medicinskt ledningsansvar och behörighet. Avdelningsläkarkategorin omfattar således läkare både med och utan medicinskt ledningsansvar. Direktionen för karolinska sjukhuset framhåller att en tjänstestruktur med endast en kategori läkare med självständigt medicinskt ansvar inte torde vara praktiskt möjlig för undervisningssjukhusens del. Akademiska sjukhuset i Uppsala och Uppsala läns landstings förvaltningsutskott anser att underläkarkategorin bör delas upp på läkare under allmäntjänstgöring och läkare under fortsatt vidareutbildning med hänsyn till dessa läkares olika användbarhet, olika behov av handledning samt förmodligen olika lön. Socialstyrelsens förslag i fråga om tillsättning och konstruktion av läkartjänster för allmäntjänstgöring och för fortsatt vidareutbildning godtas av det stora flertalet remissinstanser. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och flertalet sjukvårdshuvudmän anser kon-

struktionen av tjänsterna ändamålsenlig inte minst med tanke på den avvägning som måste ske mellan sjukvårdens skarpt formulerade krav på

kontinuitet och önskemålet om cirkulation på tjänsterna med hänsyn till utbildningsbehovet. Som särskilt positivt framhålls att socialstyrelsen i den strängt schematiserade utbildningsgången sökt tillämpa den fria arbetsmarknadens principer såväl med avseende på läkarnas rätt att fritt söka utbildningstjänster som arbetsgivarens rätt att fritt välja bland flera sökande. Sveriges förenade studentkårer kräver dock att tjänsterna för allmäntjänstgöring fördelas centralt efter enhetliga fördelningsprinciper.

bör 57

Ifall flera söker samma förordnande bör tillsättning ske efter lottning. Förtur till visst förordnande bör kunna erhållas om synnerliga sociala skäl föreligger. Medicinska fakulteterna vid Göteborgs universitet och Linköpings högskola anser att frågan om tillsättning och meritvärdering för allmäntjänstgöring bör utredas ytterligare.

En stor majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget att blockförordnanden så långt som möjligt bör tillämpas vid allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning. Ett par huvudmän redovisar positiva erfarenheter av sådana förordnanden, men ett par andra påpekar att förordnandena också kan medföra organisatoriska svårigheter och ökade kostnader.

Socialstyrelsens förslag i fråga om förordnandetider har av de flesta remissinstanser lämnats utan erinran. Några remissinstanser gör dock invändningar i fråga om förordnandetiderna för fortsatt vidareutbildning.

Svenska läkaresällskapet anser sålunda att förordnanden för fortsatt

vidareutbildning måste meddelas för betydligt längre tid än som motsvarar minimikraven, för att en icke önskvärd stelhet i systemet skall kunna undvikas.

Lunds universitets medicinska fakultet framhåller att förslaget till förordnandetider för de två typerna av underläkare under utbildning och förslaget att fortsatt vidareutbildning i allmänhet endast skall avse en specialitet (med undantag endast av typen allmänkirurgi plus en kirurgisk grenspecialitet) ur utbildningssynpunkt medför synnerligen svåra konsekvenser vad beträffar möjlighet att bygga på de av Kungl. Maj:t fastställda fordringarna för specialitet. Förslaget innebär nämligen att dessa minimifordringar också blir maximifordringar, en vid internationell jämförelse absurd bestämmelse. Ur fakultetens synpunkt medför de av utredningen föreslagna restriktionerna vad beträffar utbildningsgångar att läkarutbildningen låses fast i ramar som snabbt kan föråldras. Förslaget innebär i praktiken förbud för enskilda läkare att under sin utbildning pröva andra lämpliga utbildningsgångar. Ändå är dagens differentierade medicin resultatet av att enskilda unga läkare satsat på områden som anestesi, bakteriologi etc.

Sveriges läkarförbund förklarar, att det bör stå öppet för läkare likaväl som för andra att skola om sig och byta karriär utan särskilt tillstånd ifall det finns tjänster öppna för ansökan.

| fråga om tillsättningen av tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning framhåller ett par remissinstanser att tillsättningen av överläkar- och avdelninpgsläkartjänster bör kunna förenklas ytterligare. Hovrätten över Skåne och Blekinge ifrågasätter om det inte går att finna ett lämpligare tillsättningsförfarande än det föreslagna beträffande överläkartjänsterna.

De flesta remissinstanserna lämnar förslaget om inrättande av särskilda regionala förslagsnämnder utan erinran. Hovrätten över Skåne och Blekinge ifrågasätter dock om särskilda nämnder skall inrättas för en så begränsad uppgift som den föreslagna.

Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott och Västerbottens

läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter om inte ett helt fritt tillsättningsförfarande kan införas. Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott anser att tillsättningsärendena kommer att fördröjas om utredningens förslag om särskilda förslagsnämnder genomförs och föreslår därför att socialstyrelsen får successivt kompetensförklara läkare till olika tjänstetyper. Sjukvärdsstyrelsen kan sedan själv utse innehavare till tjänster, varvid valet sker bland samtliga sökande som är kompetenta att inneha aktuell befattning. En sädan ordning tillgodoser såväl huvudmännens önskemål om valfrihet som patienternas krav på att berörda läkare är kompetenta ur medicinsk synpunkt. Karolinska institutet kan inte biträda förslaget i fråga om tillsättning

av överläkartjänsterna framför allt därför att behovet av speciella sakkun-

niga, som garanterar en för hela riket likvärdig bedömning, inte tillgodosetts. Liknande synpunkter förs också fram av Svenska läkare sällskapet. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och flertalet huvudmän anser att sakkunnigförfarandet för avdelningsläkartjänsterna bör ses över. Sveriges läkarförbund framhåller att sakkunnig skall höras i alla fall där berörd specialitet eller berört vårdområde, t. ex. den öppna primärvården, inte är representerad i förslagsnämnden. Sveriges läkarförbund och Svenska läkaresällskapet anser, att klinikchef alltid skall få tillfälle att yttra sig vid tjänstetillsättning inom hans specialitet inom sjukvårdsområdet. De förordar också att förslagen till överläkar- och avdelningsläkartjänster graderas. SACO framhåller att läkartjänsterna inte bör knytas till sjukvårdsområdet eftersom det skulle medföra att en tillfredsställande anställnings-

trygghet inte uppnås.

Flertalet remissinstanser tillstyrker socialstyrelsens förslag om begränsning av huvudmannens valrätt till de fyra på förslag upptagna sökandena till överläkar- och avdelningsläkartjänst eller lämnar förslaget utan erinran. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och nästan alla sjukvårdshuvudmän anser emellertid att huvudmännen vid utnämningen inte bör vara bundna till de fyra som förts upp på förslag utan att huvudmännen i princip skall kunna välja fritt bland samtliga behöriga sökande och att denna valrätt under alla förhållanden bör gälla

för överläkare och avdelningsläkare oberoende av om det är fråga om

öppen eller sluten vård. Länsstyrelsen i Malmöhus län ifrågasätter om inte för enhetlighetens skull talan mot de regionala förslagsnämndernas beslut skall föras i den ordning som gäller för förvaltningsbesvär även när det gäller avdelningsläkartjänster.

4.2.2 Den decentraliserade öppna vården

De flesta av remissinstanserna är positiva till huvudlinjerna i utredningsmannens förslag. Förslagen anses främja en nödvändig utbyggnad av den öppna vården och större likställdhet och samordning mellan denna värdform och den slutna sjukhusvärden. Denna uppfattning förs fram främst av socialstyrelsen, Svenska kommunförbundet, Svenska landstingsförbundet och sjukvårdshuvudmännen. Läkarnas organisationer är däremot kritiska framför allt till förslagen om tjänsteorganisation inom den öppna vården.

Socialstyrelsen pekar på den slutna vårdens dominerande ställning i förhållande till den öppna värden. Utvecklingen har lett till en inte önskvärd belastning på den sjukhusanknutna vården. Härtill har bidragit medicinskt-tekniska framsteg, ökade möjligheter för vidareutbildning och ökad efterfrågan på specialistvård. Den slutna värden har byggts ut kraftigt medan utbyggnaden av den öppna värden fram till senare tid varit mer begränsad. Styrelsen erinrar om att dess principprogram för den öppna vården syftar till att bryta denna utveckling. Styrelsen anser att utredningsmannens förslag är av stor betydelse för den öppna vårdens framtida organisation. Förslagen utgår från synpunkterna i styrelsens principprogram för öppen vård. Enligt styrelsens mening har utredningsmannen med logisk skärpa och stor följsamhet utvecklat dessa principer och lagt fram förslag som syftar till att vidga möjligheterna för en ökad integration av öppen och sluten vård och skapa bättre balans mellan de båda vårdformerna. Styrelsen framhåller att det är synnerligen viktigt att i det fortsatta utvecklingsarbetet höja den öppna vårdens kvalitet och rationellt ta till vara dess tekniska och personella resurser. Slutmålet bör vara att den öppna vården får en med den slutna vården likvärdig ställning. Utredningsmannens förslag stämmer i huvudsak med socialstyrelsens syn på hur den öppna vården i framtiden bör vara organiserad.

Svenska landstingsförbundet erinrar om att förbundet och huvudmännen är positiva till huvuddragen i socialstyrelsens principprogram för den öppna vården. Förbundet och huvudmännen har dock inte tagit ställning till de förslag som kan komma från pägående utredningar om den öppna vårdens utformning och dimensionering. Detta gäller också formerna för den s. k. nivåstruktureringen av sjukvården. Förbundet framhåller att den decentralisering och utbyggnad av den öppna vården som blir möjlig genom ökad läkartillgång kan förverkligas först i den takt huvudmännen finner det sjukvårdsmässigt och ekonomiskt motiverat. Samma uppfattning har Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i ett stort antal landsting.

Försäkringskasseförbundet pekar på att en ökad organisatorisk samordning mellan öppen och sluten vård, bättre balans mellan läkartillgången för de båda vårdformerna och förbättring av allmänläkarnas arbetsförhållanden bör vara till gagn inte minst för socialförsäk ringen.

SACO anser att det är en allvarlig brist att utredningsmannen inte övervägt de privatpraktiserande läkarnas nuvarande och framtida insatser

i den öppna vården. Man borde ha undersökt i vilka avseenden samarbetet mellan den offentliga och privata sektorn skali kunna förbättras för att göra det möjligt att utnyttja tillgängliga resurser effektivt och samhällsekonomiskt. Utredningsmannen kan inte ha undgått att observera den effektivisering av den öppna vården i privat regi sonr skett t. ex. genom tillkomsten av de s. k. läkarhusen. Enligt SACO :s mening bör man inte utgå från att all framtida utbyggnad av den öppna värden utanför sjukhus måste ske i samhällets regi. SACO framhåller vidare att en reformering av den öppna vårdens organisation måste ske så att patienterna erbjuds ett fullgott omhändertagande till så låg kostnad som möjligt samt verka rekryteringsfrämjande bland läkarna. Enligt SACO:s mening leder utredningsmannens förslag inte till att dessa syften uppnås. Liknande synpunkter anför Sveriges läkarförbund. Utredningsmannens förslag att ta bort de nuvarande bestämmelserna i sjukvårdslagstiftningen om provinsialläkare och läkardistrikt tillstyrks av remissinstanserna. Bl. a. Svenska landstingsförbundet hälsar med tillfredsställelse att varje huvudman får frihet att inom en allmän ram i lagstiftningen organisera vården på det sätt som bäst svarar mot befolkningens behov och lokala förutsättningar. Förbundet anser det värdefullt om läkartjänsterna anknyts till sjukvårdsområdet och inte till visst sjukhus eller viss vårdinrättning, som utredningsmannen föreslår. Härigenom skulle möjligheterna att förflytta läkare till andra tjänster om organisatoriska skäl föreligger främjas. Förbundet framhåller att det ser de framlagda förslagen som allmänna ramar, inom vilka de olika huvudmännen bör ges möjlighet att utforma verksamheten utan alltför långtgående central detaljreglering. SACO anser att den öppna vårdens samarbete med sjukhusen bör byggas ut. Detta bör ske genom samarbete och inte genom att den öppna vården underordnas den slutna värden på sätt utredningsmannen föreslår. Sveriges läkarförbund anser det olyckligt om öppen vård utanför sjukhus betraktas som en del av motsvarande sjukhusdisciplins verksamhet men med annan lokalisering. Öppenvårdsläkarnas verksamhet skiljer sig från sjukhusläkarnas både i fråga om det medicinska innehållet och arbetsformerna. Skillnaderna är uttryck för värdefulla särarter som bör tas till vara, utvecklas och understödjas. En organisatorisk integrering skulle få motsatt effekt. I en inskränkt teknisk-medicinsk bemärkelse blir den öppna vårdens kvalitet varken högre eller lägre genom att underordnas sjukhusen. Sjukhusöverläkarens övervakningsmöjligheter är i praktiken obetydliga. Utredningsmannens förslag om en gemensam tjänstestruktur för sluten och öppen värd godtas i princip av socialstyrelsen, Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i de flesta landsting. Flera av dessa remissinstanser har dock annan uppfattning än utredningsmannen i fråga om tjänsternas benämning och innehåll. Sveriges läkarförbund och SACO avstyrker förslaget. Även länsstyrelsen i Jönköpings län och ett par huvudmän intar en kritisk hållning.

Utredningsmannens förslag att huvudmännen skall få tillsätta tjänst med behörig sökande även om denne inte förts upp på förslag har föranlett delade meningar under remissbehandlingen.

Förslaget tillstyrks av Svenska landstingsförbundet, Svenska kommun förbundet och förvaltningsutskotten i de flesta landstingen. Förslaget avstyrks av bl a. socialstyrelsen och några huvudmän samt läkarnas organisationer. Socialstyrelsen anser det ur principiell synpunkt olyckligt om ordningen för tillsättning av läkartjänster inom den öppna värden skulle avvika från det som tillämpas inom den slutna vården. Enligt styrelsens mening finns det inte några skäl att medge huvudmännen en valrätt som sträcker sig utöver sökande som uppförts på förslag. Samma uppfattning har Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott och länsstyrelsen i Norrbottens län. Länsstyrelsen befarar att den föreslagna tillsättningsordningen skulle göra läkartjänsterna i Norrbotten mindre attraktiva. Möjligheterna att vinna transport till tjänst i annat sjukvårdsområde skulle minska om huvudmannen vid tillsättning av tjänst kunde välja sökande utanför förslaget.

Utredningsmannens förslag att sjukvårdsstyrelsen skulle få utse en läkare med huvudsaklig verksamhet inom den öppna vården utanför sjukhus att delta i styrelsens sammanträden i stället för som nu en provinsialläkare eller stadsdistriktsläkare har mött invändningar endast från Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott. Förvaltningsutskottet anser att det inte finns anledning att på detta sätt dra en gräns mellan öppen och sluten sjukvård.

4.3¶Tjänsteläkarbegreppet

Utredningsmannens förslag att avveckla tjänsteläkarbegreppet tillstyrks i princip eller lämnas utan erinran av samtliga remissinstanser.

Konsekvenserna av utredningsmannens förslag har väckt särskilt intresse såvitt avser tjänsteläkarnas funktioner enligt smittskyddslagstiftningen. Hans förslag att dessa funktioner skall föras över på särskilda smittskyddsläkare har lämnats utan erinran av bl. a. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och förvaltningsutskotten i flertalet landsting.

Socialstyrelsen däremot ifrågasätter om det är nödvändigt med en särskild tjänstekategori för smittskyddsarbetet. En sådan organisation förefaller överdimensionerad och otymplig. Styrelsen anser att det bör tillkomma den läkare som har hand om det aktuella fallet att själv göra föreskriven anmälan m. m. Beredskapen i smittskyddsfall bör ordnas så att hushållsföreståndare skall vara skyldig att anmäla inträffade sjukdomsfall hos närmaste offentliga mottagning för allmän praktik. Åtgärder mot smittspridning bör på det regionala planet ledas av länsläkarorganisationen under förutsättning att denna får behövliga resurser. Styrelsen anser att det behövs en läkare som på kommunal nivå kan medicinskt bedöma och urskilja smittbärare, bedriva uppspårande verksamhet m. m.

Nämnda åliggande måste betraktas som en tilläggsfunktion till annan läkartjänst. Dessa läkare bör utses av sjukvårdshuvudmannen i samråd med länsläkaren. Beteckningen smittskyddsläkare bör inte tas upp i lagstiftningen. Även Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott avstyrker förslaget och anför i huvudsak liknande synpunkter som socialstyrelsen.

Örebro läns landstings förvaltningsutskott anser det tveksamt om smittskyddsarbetet kommer att fungera tillfredsställande om förslaget genomförs. Det bör enligt utskottet övervägas om inte smittskyddsarbetet i kommuner utan stadsläkare bör läggas på länsläkarorganisationen.

Länsstyrelsen i Norrbottens län anser att allmänläkarnas utbildning inte motsvarar de höga krav som mäste ställas på smittskyddsläkarna. Dessa krav fylls däremot av läkare vid infektionsklinikerna. Enligt länsstyrelsens mening medför det inga uppenbara olägenheter om en läkare utses till smittskyddsläkare för hela sjukvårdsområdet.

Enligt Sveriges läkarförbunds mening är den föreslagna fördelningen av arbetsuppgifter mellan smittskyddsiäkarna och länsläkarorganisationerna inte den bästa. De omgivningshygieniska problemen i primärkommunerna är mycket skiftande. Vissa har av historiska och andra skäl skötts och bevakats av läkare trots att tekniskt utbildad personal är mer lämpad för uppgiften. På många håll har sådan personal också övertagit den.

Enligt statens bakteriologiska laboratorium bör det undvikas att i ett sammanhang från tjänsteläkarna lyfta av alla åligganden enligt smittskyddslagstiftningen. Laboratoriet befarar att den lokala handläggningen av hälsovårdsfrågor kan försämras om dessa överförs på en för flera kommuner gemensam smittskyddsläkare. En sädan kan knappast handlägga alla de frågor som nu handläggs av tjänsteläkare. Laboratoriet avstyrker förslaget i denna del. Samma uppfattning har länsläkaren i Göteborgs och Bohus län och Svensk sjuksköterskeförening.

Förslaget att smittskyddsläkaren skall överta tjänsteläkarens funktioner i hälsovårdsnämnden har också föranlett invändningar i flera yttranden.

Socialstyrelsen anser att smittskyddsläkaren inte kan fylla hälsovårdsnämndernas behov av läkarexpertis. Styrelsen erinrar om att hälsovårdsnämnderna numera har ett synnerligen omfattande verksamhetsområde med bl. a. omgivningshygien och miljövärd. Det är därför nödvändigt att nämnderna tillförsäkras expertis som täcker deras samlade behov av medicinsk sakkunnigbedömning. Hälsovårdsnämnden bör därför enligt styrelsens mening fä rätt att själv tillkalla läkare vars medicinska . sakkunskap den anser sig behöva. Kan nämnden inte själv skaffa lämpliga läkare som experter bör den kunna vända sig till länsläkaren eller sjuk vårdsstyrelsen. Hälsovårdsnämnden bör ha tillgång till medicinskt sakkunniga som tillsammans kan avge behövliga fackmässiga synpunkter vid handläggningen av ärenden inom hälsovårdsnämndernas hela verksamhetsområde. I hälsovårdsstadgan bör tas in en bestämmelse om att läkare som utsetts till sakkunnig i hälsovårdsnämnd skall vara skyldig att på

nämndens kallelse delta i nämndens sammanträden. Sådana läkare bör också få rätt att delta i nämndens sammanträde när de önskar det. Även Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott och Svenska hälso vårdstjänstemannaförbundet anser det tveksamt om smittskyddsläkare kan fylla nämndens behov av medicinsk sakkunskap.

Riksförbundet för allmän hälsovård delar i princip utredningsmannens synpunkter på läkarnas medverkan i hälsovårdsarbetet. Förbundet framhåller dock att hälsovårdsnämndernas behov av medicinsk sakkunskap för den allmänhygieniska verksamheten är förhållandevis begränsad. Den kan därför tillgodoses av länsläkarorganisationen när det behövs.

Förslaget att länshälsovårdskonsulenten skall få rätt att närvara vid hälsovårdsnämndens sammanträden tillstyrks eller lämnas utan erinran under remissbehandlingen.

Utredningsmannens förslag till ändring i nykterhetsvårdslagen tillstyrks av socialstyrelsen och socialutredningen.

4.4 Inrättande av läkartjänster

Ingen remissinstans motsätter sig fortsatt central reglering i fråga om fördelningen av läkartjänsterna. Flertalet remissinstanser har dock uttalat sig för en uppmjukning av bestämmelserna på så sätt att sjukvårdshuvudmännen får ökat inflytande över tilldelningen och tjänsternas placering i organisationen.

I flera tillstyrkande remissyttranden bl. a. från Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och åtskilliga landsting betonas starkt att tillståndstvånget för rätt att inrätta läkartjänster bör avvecklas så snart arbetsmarknadssituationen för läkare förbättras. Dessa remissinstanser ser den nuvarande centrala tilldelningen av läkartjänster som en övergångsordning, motiverad av den knappa tillgången på läkare. Även om läkartjänsterna tills vidare fördelas centralt kräver huvudmännen att få ett direkt inflytande över utformningen av de allmänna riktlinjerna för tilldelningssystemet så att detta bringas i överensstämmelse med de egna intentionerna för sjukvårdens utbyggnad. Vidare måste den enskilde huvudmannen efter tilldelningsbeslut själv få bestämma var i sjukvårdsorganisationen tjänst skall placeras. Tilldelningen bör således som utredningsmannen förordar avse sjukvårdsområdet. De anser också att en fastare styrning av läkartilldelningen till företagshälsovården är nödvändig för att motverka negativa återverkningar för andra viktiga vårdsektorer.

Sveriges läkarförbund anser att den nuvarande ordningen för tjänstetilldelning har medfört att tjänsteantalet vid den enskilda kliniken stämmer mycket dåligt överens med behov av läkararbetskraft och faktiskt utfört arbete. Fördelningen på olika slags tjänster är likaså i flertalet fall helt inadekvat. Gällande regler måste ändras så att socialstyrelsen endast fördelar läkarkvoten regionalt och att inrättandet av tjänster för färdigutbildade läkare läggs hos vederbörande sjukvårdshuvudman.

Länsstyrelsen i Jönköpings län för fram tanken att tjänstetilldelningen

skulle kunna styras med mer generella metoder genom att socialstyrelsen granskar de planer för organisationen av den öppna värden som sjukvårdsstyrelserna skall upprätta. Inrättande av tjänster som anknyter till planen skulle därvid inte kräva särskilt godkännande. Svenska landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och de flesta huvudmännen framhåller att principen att vidareutbildningen och den därmed sammanhängande läkartilldelningen skall utgöra ett styrinstrument för den allmänna sjukvårdsplaneringen i sig kan rymma möjligheter till ingrepp i sjukvårdshuvudmännens kommunala självbestämmanderätt. Tillämpningen förutsätter därför ett intimt samråd mellan socialstyrelsen och sjukvårdshuvudmännen. Huvudmännens medverkan vid fullgörandet av utbildningsprogrammet förutsätter att detta fortlöpande anpassas efter sjukvårdens förväntade behov och de ekonomiska möjligheter som kan beräknas finnas för att tillgodose detta. Det är av stor vikt att man utan detaljreglering kan få till stånd ett smidigt system för utbytbarhet mellan avdelningsläkar- och underläkartjänster för att därmed skapa möjlighet till en vid olika tidpunkter rätt avvägd fördelning mellan färdigutbildade läkare och läkare under vidareutbildning. Som huvudansvarig för den totala sjukvårdande verksamheten i landet måste landstingen och de landstingsfria kommunerna ges möjlighet till ett reellt medinflytande i fråga om dimensioneringen av all läkarutbildning, inbegripet den utbildning som avses för bl. a. privatpraktiserande verksamhet, rättspsykiatri, skolhälsovård och företagshälsoväård. Universitetskanslersämbetet anser, att det inte bör vara uteslutet att tanken på en lagfäst skyldighet för sjukvärdshuvudmannen att öka antalet läkartjänster för utbildningsändamäl ånyo aktualiseras om tillgången på sådana tjänster inte skulle motsvara förväntningarna. Flera remissinstanser uttrycker oro för att tillräckligt med tjänster för allmäntjänstgöring inte kommer att finnas. Sveriges läkarförbund kräver att socialstyrelsen vidtar sådana åtgärder, att ett erforderligt antal sjukvårdsmässigl motiverade - tjänster tillkommer eller att på annat sätt adekvata åtgärder vidtas framför allt med avseende på grundutbildningens dimensionering, så att inte läkare med läkarexamen nödgas lämna läkaryrket. Enligt förbundets mening mäste dimensioneringen av utbildningstjänsterna styras centralt och avse hela landet. Sveriges förenade studentkårer kräver att ett erforderligt antal tjänster för allmäntjänstgöring inrättas. Karolinska institutet framhåller, att socialstyrelsen inte har redovisat några analyser som belyser hur det tilltänkta utbildningssystemet kommer att påverka sjukvårdsarbetet vid berörda kliniker. Inom vissa smärre, högt specialiserade kliniker är behovet av specialtränad personal stort, men utbildningsbehovet förhållandevis litet. Inom mänga andra specialiteter däremot kommer nu till buds stående tjänster inte att tillgodose utbildningsbehovet. Detta beror inte blott på att tjänsterna är förhållandevis få utan också på att den kvalificerade insats, som f. n. utförs av specialistkompetenta läkare i underläkarställning, inte kan undvaras om sjukvården skall kunna bedrivas på tillfredsställande sätt. En

avsevärd del av den avancerade kirurgi, som bedrivs på kirurgklinikerna i landet, utförs t. ex. av äldre underläkare. Endast en begränsad del av de

nuvarande underläkartjänsterna kan sålunda tas i anspråk för vidareut-

bildning. Två universitet anför liknande synpunkter.

Arbetsmark nadsstyrelsen anser att ett administrativt prövningsförfarande inför allmäntjänstgöringen för den enskilde läkaren innebär en osäkerhetsfaktor avseende tidpunkt och möjlighet att fullfölja utbildningen. Då behörighet att vara yrkesverksam som läkare är betingad av allmäntjänstgöring vill styrelsen starkt understryka betydelsen av att plats för allmäntjänstgöring ordnas i direkt anslutning till läkarexamen. Mot bakgrund av behovet av läkare i olika uppgifter i samhället framstår det som synnerligen angeläget att personer som under ca 5 1/2 år bedrivit studier snarast får möjlighet att göra en yrkesmässig insats. Socialstyrelsen skisserar ett system med sjukvårdshuvudmännen som huvudsakligen ansvariga för frågan om platstillgång och antagningsförfarande när det gäller allmäntjänstgöring. Förslaget synes administrativt krångligt.

Utredningsmannens förslag att kravet på socialstyrelsens tillstånd för inrättande av läkartjänster skall gälla alla läkartjänster inom landstingens och motsvarande kommuners hälso- och sjukvärdande verksamhet godtas eller lämnas utan erinran av alla remissinstanser. Förslaget att tillståndstvånget skall utsträckas att även omfatta inrättandet av läkartjänster för primärkommunala behov mottas också positivt. Svenska kommunförbundet avstyrker dock förslaget i denna del. Socialstyrelsen lämnar vissa uppgifter som enligt styrelsens mening belyser behovet av att tillståndstvånget för inrättande av läkartjänster utvidgas. Under åren 1969/71 inrättades inte mindre än 208 oreglerade specialistläkartjänster i öppen vård medan socialstyrelsen under samma tid medgav att 36 tjänster inrättades. Enligt styrelsens mening har den omständigheten att ett så stort antal tjänster kunnat inrättas utan styrelsens tillstånd sannolikt varit en av orsakerna till den brist på läkare som uppstått inom vissa delar av den slutna vården. Svenska kommunförbundet kan inte godta förslaget om tillståndskrav för läkartjänster hos primärkommunerna så länge sjukvårdshuvudmannen inte har ett klart uttalat ansvar att tillgodose primärkommunens läkarbehov. Enligt förbundets mening har primärkommunerna hittills i ringa omfattning utnyttjat sina möjligheter att själva inrätta läkartjänster. När tjänster inrättats har detta som regel föranletts av en påtvingad utveckling då läkarfrågan ej kunnat lösas på annat sätt.

I flera andra yttranden berörs frågan om primärkommunernas behov av läkararbetskraft. Svenska landstingsförbundet anser att sjukvårdshuvudmännen inom ramen för tillgängliga resurser även bör tillgodose primärkommunens behov av sådan arbetskraft. Det förutsätts därvid att detta förhållande beaktas vid tilldelning av läkartjänster. Samma uppfattning har Svenska kommunförbundet, förvaltningsutskotten i flera landsting och Spri. Sveriges läkarförbund tar bestämt avstånd från uthyrning av landstingens läkare till primärkommunala arbetsgivare. Enligt förbundets mening är det en form av arbetsmarknad som ingen arbetstagarorganisation kan acceptera.

S Riksdagen 1972. I saml. Nr 104

Utredningsmannens förslag att socialstyrelsen bör överväga att genom generellt beslut medge att tidigare medgivna tjänster fritt får disponeras inom specialiteten vinner allmänt gillande av remissinstanserna. Det bör enligt deras mening utan olägenhet kunna uppdras åt sjukvårdshuvudmännen att i detta avseende själva bestämma över sina läkarresurser.

5¶Departementschefen

5.1 Allmänna synpunkter

Under de senaste ären har den sjukvärdspolitiska målsättningen alltmer inriktats på att få till stånd en omstrukturering av sjukvärden. Den mindre kostnadskrävande sjukvården vid läkarstationer och vårdceentraler har därvid ställts i förgrunden på ett helt annat sätt än tidigare. Detta framstår som nödvändigt inte minst på grund av sjukvårdens kostnadsutveckling och angelägenheten av ett riktigt resursutnyttjande. Olika åtgärder har vidtagits för att i första hand ställa de nya sjukvårdsresurserna till förfogande för den decentraliserade öppna sjukvården.

Bland de åtgärder som har vidtagits i detta syfte vill jag särskilt peka på den reformering av läkarutbildningen som beslutades vid 1969 års riksdag (prop. 1969:35). Den plan för fördelningen av våra ökande läkarresurser som har upprättats i anslutning till läkarutbildningsreformen innebär en stark prioritering av den öppna sjukvården utanför sjukhusen. Det nya sjuk försäkringssystemet för hela den offentliga öppna sjukvården är också av stor betydelse i detta sammanhang.

För att fullfölja det nya läkarutbildningssystemet krävs nu ställningstaganden till vissa betydelsefulla frågor om behörighetsreglerna för läkare och beträffande läkartjänsternas utformning, som behandlats i den av socialstyrelsen på Kungl. Maj:ts uppdrag verkställda utredningen (SOU 1971:68). Jag kommer i det följande att redovisa mina förslag i dessa frågor. I detta sammanhang tar jag också upp till behandling de förslag beträffande en fortsatt utbyggnad av den decentraliserade öppna sjuk vården, som lagts fram av utredningsmannen för den öppna vården utanför sjukhus (Ds S 1971:3). Utredningsmannen föreslår dels en förstärkning av allmänläkarvården och dels en decentralisering av specialistvård så att denna i viss omfattning även blir tillgänglig ute i läkardistrikten. Dessa frågor är av stor betydelse för den framtida hälso- och sjukvårdens inriktning och utformning. Genom en utbyggnad av allmänläkarvården och specialistvården inom en decentraliserad öppen sjukvård kan skapas möjligheter för en bättre närhetsservice inom hälso- och sjukvården.

Den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna sjukvården finansieras till väsentlig del av ersättningar till huvudmännen från sjukförsäkringen efter den reformering av läkarvårdsersättningen som beslutades år 1969 (prop. 1969:125, 2LU 1969:80, rskr 1969:369). Det är givetvis nödvändigt att tid efter annan se över dessa ersättningsbelopp och de därtill knutna patientavgifterna, och bestämda krav på detta har förts fram av landstingen med hänsyn till sjukvårdens kostnadsutveckling. Nivån på läkarvårdsersättningen är också av stor betydelse för huvudmännens möjligheter att genomföra en önskvärd utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården. Med hänsyn härtill har vid överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen nåtts enighet om att en väsentlig höjning av den till sjukförsäkringen knutna läkarvårdsersättningen bör genomföras med verkan fr. o. m den 1 januari

1973. Jag kommer i det följande att närmare redovisa mina förslag med anledning av dessa överläggningar, som även gällt vissa andra finansieringsfrågor för hälso- och sjukvården.

5.2 Behörighetsregler för läkare

Grundtanken bakom prop. 1969:35 var att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Det förutsattes att praktiskt taget alla läkare kommer att gå igenom vidareutbildningen. srundutbildningen för läkare förkortades i det sammanhanget från sex och ett halvt år till fem och ett halvt år. Bl.a. utgick de s.k. assistenttjänstgöringarna på nio månader ur den nya grundutbildning som leder fram till läkarexamen. Sådan examen beräknas komma att avläggas första gången i början av år 1973.

Det ankommer på Kungl. Maj:t att besluta om omfattningen av och innehållet i läkarnas vidareutbildning. Jag fann emellertid anledning att i prop. 1969:35 närmare redogöra för min syn på denna fräga. Jag ansåg sälunda att vidareutbildningen borde ske genom tjänstgöring i underordnad ställning inom den offentliga sjukvården och inledas av en allmän utbildningsperiod, kallad allmäntjänstgöring. Denna borde omfatta 21 månader, varav sex månader inom ettvart av områdena medicin, kirurgi och öppen värd utanför sjukhus samt tre månader inom psykiatrisk vård. Vidareutbildningen borde därefter fortsätta enligt vissa i prop. 1969:35 redovisade förslag, som innebär tjänstgöring under i regel sammanlagt fyra till fem år. Läkarna skulle då också följa viss systematisk undervisning. Efter fullgjord vidareutbildning skulle läkarna erhålla bevis om specialistkompetens. Jag anslöt mig vidare i stort sett till ett framlagt förslag om att läkarna skulle få möjlighet att välja en särskild utbildning för allmänläkare. Denna utbildning borde omfatta omkring tre års tjänstgöring efter genomgången allmäntjänstgöring.

Enligt lagen om behörighet att utöva läkaryrket krävs i princip medicine licentiatexamen för legitimation som läkare. Redan den omständigheten att medicine licentiatexamen ersätts av läkarexamen föranleder att lagen mäste ändras vid ingången av år 1973. Jag framhöll i prop. 1969:35 att jag avsäg att återkomma med preciserade förslag beträffande läkarlegitimation m. m. och vill därför till en början uppehålla mig vid dessa frågor.

Sedan den I juli 1969 gäller nya regler för förvärv av specialistkompetens. Liksom tidigare krävs därvid efter legitimation genomgång av vidareutbildning. Dessa nya regler, som avser endast dem som avlagt medicine licentiatexamen, innebär att vidareutbildningen inleds av allmäntjänstgöring som läkare under nio månader, varav tre månader i

psykiatrisk vård och sex månader i öppen vård utanför sjukhus.

Föreskrifterna om den fortsatta vidareutbildningen följer i övrigt i stort sett vad som redovisades i prop. 1969:35. Vidare har Kungl. Maj:t den 29 maj 1969 bemyndigat socialstyrelsen att i samråd med nämnden för

läkares vidareutbildning låta anordna en särskild utbildning för allmänläkare. Föreskrifterna härom ansluter till den uppfattning om utformningen av denna som jag gett till känna i nämnda proposition.

Lagen om behörighet att utöva läkaryrket skiljer mellan tre olika former av behörighet, nämligen permanent och oinskränkt behörighet i det följande benämnd allmän behörighet — tillfällig behörighet eller s. k. förordnandebehörighet samt behörighet i begränsad utsträckning. I detta sammanhang är de båda första behörighetsformerna av intresse.

Allmän behörighet tillkommer den som är legitimerad som läkare. Som villkor för legitimation gäller f.n. som tidigare nämnts att läkaren inom riket avlagt medicine licentiatexamen. Även utomlands examinerad läkare har dock rätt att vinna legitimation om han genomgått av Kungl. Maj:t föreskriven efterutbildning. För båda kategorierna gäller att legitimation kan vägras om vissa särskilda omständigheter föreligger.

Förordnandebehörighet äger den som är förordnad att uppehälla statlig eller kommunal läkartjänst eller att tjänstgöra som extra läkare . eler som amanuens vid klinik eller poliklinik, där medicinsk undervisning bedrivs.

Frågan är nu vid vilken tidpunkt allmän behörighet bör inträda för dem som utbildas enligt den nya ordningen. Den som avlägger medicine licentiatexamen och härigenom kan få allmän behörighet har fullgjort assistenttjänstgöring under nio månader. De som kommer att avlägga läkarexamen har inte haft sådan praktisk tjänstgöring. Socialstyrelsen föreslär, att allmän behörighet skall inträda först sedan vidareutbildningen fullgjorts. Detta skulle innebära att allmän behörighet erhålls först fem till sju år efter läkarexamen.

Jag vill här erinra om den överenskommelse som år 1965 träffades mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige om gemensam arbetsmarknad för läkare. Överenskommelsen stadfäster som allmän princip att den läkare som i sitt hemland förvärvat obegränsad behörighet som läkare också skall ha rätt att få samma behörighet i de övriga nordiska länderna. Som villkor härför får enligt överenskommelsen krävas endast att läkaren inhämtat erforderliga kunskaper om landets medicinalförfattningar.

I Danmark och Norge, där krav på praktisk tjänstgöring motsvarande den nya svenska allmäntjänstgöringen gäller sedan lång tid tillbaka, förvärvar den som fullgjort sådan tjänstgöring full läkarbehörighet. Enligt 1965 års överenskommelse skall de ha rätt till samma behörighet i Sverige. Den av socialstyrelsen ifrågasatta skärpningen av behörighetskraven - som uppenbarligen mäste gälla lika för alla här i landet verksamma läkare — kan därför inte genomföras utan en ändring av den nordiska överenskommelsen.

Med hänsyn till medicinens utveckling och till allmänhetens växande anspråk på kvalitet i läkarutövningen är det -- såsom socialstyrelsen anfört — önskvärt med ökade krav för förvärv av allmän behörighet. Jag är emellertid mot bakgrund bl. a. av den nordiska överenskommelsen f. n. inte beredd att gå så långt som socialstyrelsen föreslår. Jag förordar i

stället att allmän behörighet erhålls efter fullgjord allmäntjänstgöring, vilket överensstämmer med motsvarande regter i de övriga nordiska länderna. För sädan behörighet kommer sälunda att krävas, utöver genomgången grundutbildning, även 21 mänaders allmäntjänstgöring under yrkesmässigt ansvar. Vid mitt ställningstagande i denna fräga har jag förutsatt att läkarna därefter genom tjänstgöring i den offentliga sjukvården genomgående slutför sin påbörjade vidareutbildning till specialist eller allmänläkare. Skulle det visa sig att denna förutsättning inte uppfylls, kan det bli anledning att framdeles återkomma till frågan.

De som fullgör allmäntjänstgöring eller vikarierar på läkartiänst innan allmäntjänstgöringen är fullgjord har s. k. förordnandebehörighet. Någon ändring härutinnan bör enligt min mening inte göras.

Allmän behörighet erhålls sedan gammalt genom legitimation. Det är inte endast för läkare som detta gäller utan även för flera andra grupper av medicinalpersonal. Man kan säga att ordet ”legitimerad” i vårt land vunnit hävd som beteckning för en yrkesutövare inom det medicinska området som har oinskränkt rätt att utöva yrket och som besitter den kompetens som samhället fordrar för ändamälet. Om en yrkesutövare kan beteckna sig som legitimerad innebär det för allmänhet och myndigheter en lättfattlig upplysning om att man har att göra med en av samhället godkänd yrkesman. A andra sidan är terminologins värde huvudsakligen begränsat till yrkesutövare vilka som egna företagare kommer i direkt kontakt med allmänheten. Beträffande den som är anställd i den samhälleliga hälso- och sjukvården saknar det betydelse om han kan beteckna sig som legitimerad eller inte. I dessa fall erbjuder tjänstebeteckningen en tillräcklig upplysning. Även för den som uppträder som egen företagare gentemot allmänheten får legitimation i vissa fall anses överflödig, nämligen om hans yrkesbeteckning är lagligen reserverad för de yrkesmän som godkänts av samhället. I 1960 års kvacksalverilag har införts förbud för lekmän att beteckna sig som läkare om de utövar verksamhet på hälso- och sjukvårdens område. För läkare föreligger därför inte behov av legitimation för att de skall kunna markera skillnad mot sjukvårdsutövande lek män.

Av vad jag nyss anfört framgår emellertid att det enligt den nya utbildningsordningen lika väl som enligt den äldre kommer att finnas läkare som inte har förvärvat allmän behörighet. Enligt min mening finns det därför praktiska skäl som talar för att behålla legitimationsordningen. Jag vill också erinra om att motsvarande ordning förekommer i de övriga nordiska länderna. Med hänsyn till vad sålunda anförts anser jag att

förfarandet med legitimation av läkare bör behållas och att legitimation

bör meddelas efter fullgiord allmäntjänstgöring.

I behörighetslagen finns bestämmelser om återkallande av legitimation. Däremot saknas regler om återkallande av förordnandebehörighet och begränsad behörighet. Frågan om behovet av sådana regler övervägdes vid tillkomsten av lagen. Vad angår behörighet på grund av förordnande utgick man från att de förordnanden som kom i fråga — i de flesta fall kortvariga vikariat — kunde bringas att upphöra om den

förordnade visade sig inte skickad att utöva läkaryrket. Med den nya utbildningsordningen har förhållandena i viss mån ändrats. Ordningen förutsätter ganska långa förordnanden före legitimationen, eftersom denna föregås av allmäntjänstgöring. I den mån det blir möjligt att ge s. k. blockförordnande för hela allmäntjänstgöringen, kommer förordnandet att kunna avse 21 månader. Mot den bakgrunden finner jag det lämpligt att samma regler som gäller i fråga om återkallande av legitimation införs också för återkallande av behörighet på grund av förordnande. Detta är angeläget även från den synpunkten att det inte får råda tvivel om att samma allmänna krav som lagen ställer på den legitimerade gäller för den

som utan att ha nått sådan kompetens är förord nad på läkartjänst.

Legitimation kan meddelas på nytt när de omständigheter som föranlett att legitimationen återkallats inte längre föreligger. Detsamma bör i princip gälla även vid återkallande av de båda andra behörighetsformerna. Då behörighet på grund av förordnande har återkallats kan behörigheten inte återges vid en senare omprövning om det förordnande som grundlade behörigheten då utlöpt. I administrativ ordning bör därför meddelas föreskrift om att den som fått förordnandebehörighet återkallad inte får förordnas på ny läkartjänst utan att socialstyrelsen funnit att sådana omständigheter som kan föranleda återkallande av behörighet inte längre föreligger.

Socialstyrelsen har uppmärksammat frågan om läkare som nått viss ålder borde underkastas förnyad kompetensprövning för rätt att fortsättningsvis utöva läkaryrket. Socialstyrelsen framhåller att en läkare kan berövas sin behörighet eller få den inskränkt genom beslut i administrativ ordning, varför någon ytterligare författningsbestämmelse inte behövs för att man skall komma till rätta med eventuella missförhållanden. För egen del anser jag att erforderliga förbättringar bör kunna åstadkommas inom ramen för gällande bestämmelser. Enligt 6 8 läkarinstruktionen har länsläkarna tillsyn över bl. a. de privatpraktiserande läkarnas verksamhet. Socialstyrelsen har vidare förklarat sig vara beredd att gå ut med direktiv till länsläkarna om en utvidgad inspektionsverksamhet. Härigenom skulle förutsättningarna förbättras att i tid få kännedom om behovet av åtgärder i sådana fall då äldre läkare, som fortsätter sin yrkesverksamhet, inte längre förmår att på ett tillfredsställande sätt utöva sitt yrke.

I 108 behörighetslagen föreskrivs nu att läkare, som inte äger särskild skicklighet och erfarenhet inom viss gren av läkarvetenskapen, inte får för allmänheten tillkännage att han är specialist inom den grenen av läkarvetenskapen eller eljest äger särskild kunnighet däri. Kungl. Maj:t eller efter Kungl. Maj:ts bemyndigande socialstyrelsen fastställer villkoren för rätt att tillkännage specialitet. Socialstyrelsen har föreslagit, att bestämningen ”viss gren av läkarvetenskapen” byts ut mot uttrycket ”visst medicinskt verksamhetsområde” och att i anslutning härtill beteckningen ”specialist” skall utgå ur lagstiftningen. Syftet härmed är att allmänläkarkompetens skulle i formellt hänseende kunna likställas med de egentliga specialiteterna. Förslaget har väckt stark kritik från läkarhåll. Det har därvid framhållits att specialitetsbegreppet inom

medicinen har internationell giltighet. Jag anser inte att övertygande argument framförts för att avskaffa specialistbeteckningen och föreslår därför inte någon ändring i behörighetslagen i detta avseende.

5.3 Läkartjänsternas utformning m. m.

Jag övergår härefter till frågan om de ändringar i sjukvårdslagstiftningen som den nya ordningen för läkares vidareutbildning aktualiserar. Därvid begränsar jag mig till en början till läkartjänsterna inom den slutna vården för att senare återkomma till den öppna vården.

5.3.1 Sjukvården vid sjukhus

Socialstyrelsen har i sin utredning föreslagit tre läkartjänstekategorier, nämligen underläkartjänster för läkare under vidareutbildning, avdelningsläkartjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning med eller utan tillagda överläkaruppgifter samt överläkartjänster. Styrelsens förslag innebär att man i realiteten får fem olika slag av läkare, nämligen 1) underläkare under allmäntjänstgöring, 2) underläkare under fortsatt vidareutbildning, 3) avdelningsläkare i medicinskt underordnad ställning, 4) avdelningsläkare med tillagda överläkaruppgifter samt 5) överläkare.

I förhållande till vad som nu gäller enligt sjukvårdslagen innebär förslaget att läkarna under allmäntjänstgöring får bilda en särskild kategori inom underläkarkåren. Läkarna inom kategori 3 kallas nu underläkare men får enligt förslaget benämningen avdelningsläkare. Kategori 4 motsvarar de biträdande överläkarna. Denna tjänstetyp föreslås upphöra och ersättas av avdelningsläkare som av huvudmannen erhållit särskilt uppdrag att fullgöra överläkaruppgifter. Kategorierna 2 och 5 finns redan i dag. För dessa innebär socialstyrelsens förslag inte någon ändrad tjänstekonstruktion.

Enligt gällande lagstiftning har alla läkare i underordnad ställning samma benämning, nämligen underläkare. Som socialstyrelsen framhållit omfattar f. n. begreppet underläkare en mycket bred kategori läkare. Det omfattar såväl läkare som tjänstgör på tidsbegränsade förordnanden under vidareutbildning som specialistkompetenta läkare med omfattande sjukvårdserfarenhet. Till den första gruppen kan hänföras läkarna i kategorierna 1 och 2 och till den senare gruppen läkarna i kategori 3. Jag delar socialstyrelsens uppfattning att det finns skäl att genom olika tjänstebenämningar skilja de båda grupperna från varandra.

Som styrelsen föreslagit bör läkarna i kategorierna 1 och 2 benämnas underläkare och läkarna i kategori 3 avdelningsläkare.

Vad härefter angår läkarna i kategori 4 så skall enligt socialstyrelsens förslag den ställning för läkarna som här avses förvärvas genom att sjukvårdsstyrelsen uppdrar åt en avdelningsläkare att fullgöra vissa överläkarfunktioner. Enligt min mening bör det alltjämt finnas särskilda tjänster för läkare inom denna kategori. Tjänsteställningen är normalt den första i medicinskt självständig ställning som en läkare får. I princip bör tjänsterna tillsättas efter ledigförklarande och i konkurrens med

andra sökande. I motsatt fall skulle rekryteringen komma att begränsas till läkare inom den egna kliniken eller avdelningen, vilket måste vara en inte önskvärd utveckling. På huvudmannahåll har man också utgått från att ledigförklarande skall kunna ske. Benämningen biträdande överläkare ger på ett riktigt sätt uttryck för den funktion som läkaren har. Jag förordar att kategorin biträdande överläkare utan ändring behålls i lagstiftningen.

Någon ändring av tjänstekonstruktionen i fråga om överläkartjänsterna har inte ifrågasatts.

Jag kommer så till frågan om läkartjänsternas tillsättning och vad därmed sammanhänger. Socialstyrelsens förslag innebär att underläkare för allmäntjänstgöring tillsätts av sjukvårdsstyrelsen eller efter dess bemyndigande av direktionen. Skyldighet att höra sakkunniga över sökandena föreslås inte. Bestämmelser om förordnandenas längd bör enligt socialstyrelsen inte tas in i lagen. I stället bör Kungl. Maj:t bemyndigas att besluta härom med rätt att delegera befogenheten till underordnad myndighet. För tillsättning av underläkare för fortsatt vidareutbildning föreslås samma ordning. Jämfört med gällande bestämmelser innebär detta bl. a. att skyldigheten att höra sakkunniga faller bort.

Sveriges förenade studentkårer har vid remissbehandlingen gjort invändningar mot socialstyrelsens förslag beträffande tillsättningen av tjänsterna för allmäntjänstgöring och bl. a. krävt att dessa tjänster skall fördelas centralt. Enligt min mening föreligger emellertid inte tillräckliga skäl för att gå ifrån arbetsmark nadsmässiga principer vid tillsättningen av dessa tjänster. Jag biträder därför styrelsens förslag. Tjänsterna för läkare under vidareutbildning bör därvid av praktiska skäl kunna anknytas till sjuk vårdsområdet och inte till viss vårdinrättning.

Det är givetvis väsentligt för vidareutbildningen att erforderlig genomströmning kommer till stånd på de tjänster som är avsedda för denna. Det måste därför meddelas bestämmelser som hindrar att tjänster :- till förfång för dem som söker vidareutbildning -- uppehålls av personer som redan fullgjort sin utbildning. Socialstyrelsen har dragit upp riktlinjer för förordnandenas längd i olika fall och jag har i huvudsak inte något att erinra mot dessa. Omprövning och justering av riktlinjerna bör dock ske allt eftersom erfarenheter vinns.

Socialstyrelsen föreslår att tillsättning av avdelningsläkare skall ske efter i allt väsentligt samma regler som nu gäller för underläkare och biträdande överläkare. Detta förutsätter förslag av de s. k. länssakkunniga, hörande av vederbörande överläkare och tillsättning av sjukvårdsstyrelsen eller efter dess bemyndigande av direktionen, varvid endast någon av de på förslaget uppförda sökandena får väljas. Den ändringen föreslås dock att sakkunnigförslaget skall uppta de fyra mest meriterade sökandena i stället för som nu de tre främsta. Förordnandena skall kunna ges tills vidare eller för viss tid. Jag ansluter mig till socialstyrelsens förslag. Den av socialstyrelsen föreslagna ordningen bör tillämpas även vid tillsättning av tjänster som biträdande överläkare.

Tjänsterna för överläkare tillsätts f. n. av sjukvårdsstyrelsen inom ramen för förslag som upprättas av socialstyrelsen. Socialstyrelsen föreslår att styrelsen skall befrias från skyldigheten att göra upp förslag och att denna uppgift i stället skall anförtros särskilda förslagsnämnder, som var och en skall bestå av fem ledamöter. Styrelsen föreslår en sådan nämnd för var och en av de sju sjuk vårdsregionerna.

Enligt min mening är det angeläget att ordningen för tillsättningen av överläkare inte görs administrativt mer betungande än nödvändigt. Ett viktigt steg i riktning mot en förenkling och decentralisering av förfarandet togs år 1970 (prop. 1970:42, 2LU 1970:30, rskr 1970:153), då tillsättningen överflyttades från Kungl. Maj:t till sjuk vårdsstyrelserna. För socialstyrelsen innebär dock tillsättningsförfarandet alltjämt en omfattande arbetsuppgift. eftersom styrelsen har att upprätta förslagen. Jag delar styrelsens uppfattning att en ytterligare decentralisering bör ske. Den meritvärdering som sker vid upprättandet av förslag kan inte anses så krävande att den nödvändigtvis måste handhas av den centrala medicinalmyndigheten. Decentraliseringen bör kunna genomföras utan att nya administrativa organ bildas. Därvid ligger det nära till hands att ta i anspråk de sakkunniga som redan finns för upprättande av förslag till läkartjänster. Jag syftar på de nyssnämnda länssakkunniga. De sakkunniga utgörs då det gäller tjänster för underläkare och biträdande överläkare inom den slutna vården av tre läkare, i regel överläkare. Detta förfarande har fungerat väl och förslagen har sällan givit anledning till klagomål. I ” enlighet med vad jag förordat i det föregående kommer de sakkunniga att bli befriade från att göra upp förslag till underläkartjänster. Kvar blir förslagen till tjänster för avdelningsläkare och biträdande överläkare. Det är naturligt att de sakkunniga ges i uppdrag att göra upp förslag även till överläkartjänster. Jag förordar att denna ordning genomförs. Det bör i sammanhanget beaktas att förslagen till överläkartjänster förenklats genom att någon inbördes värdering av meriterna för de fyra sökande som förs upp inte skall ske. Den här förordade lösningen erbjuder fördelar också därigenom att den inte splittrar uppgörandet av förslag för olika tjänster på skilda sakkunniga utan låter en och samma grupp inom varje sjukvårdsområde handha all meritprövning som kräver medicinsk sakkunskap. I vissa fall kan de sakkunniga behöva konsultera särskild expertis. Med sjukvårdsstyrelsens medgivande bör så kunna ske.

Under remissbehandlingen har olika meningar förts fram om förslagens betydelse för huvudmännens rätt att välja mellan de sökande. För de tjänster där sakkunnigförslag nu är föreskrivna är valrätten begränsad till dem som uppförts på förslag. Socialstyrelsen ifrågasätter ingen ändring i detta hänseende. För egen del vill jag lägga följande synpunkter på denna

fråga.

Sjukvården bedrivs på olika vårdnivåer inom varje sjukvårdsområde.

Man talar f.n. om fyra nivåer, nämligen primärvård i öppen vård samt

vård vid normallasarett, centrallasarett och regionsjukhus. Vikten av en rationell nivåindelning har kommit att framstå allt tydligare. Varje nivå

oh 15

ställer sina särskilda krav på de läkare som skall verka där. Vid bestämmande av behörighetskraven för olika läkartjänster har det dock inte ansetts kunna komma i fräga att föreskriva olika krav för varje

vårdnivå. F.n. är därför behörighetskraven enhetliga för alla vårdnivåer

inom den specialiserade sjukvården. Någon principiell ändring av detta har inte satts i fråga. Den meritbedömning som de sakkunniga har att göra beträffande sökandena till varje enskild tjänst får därför en särskild betydelse. Vid bedömningen kan och skall hänsyn tas till de särskilda krav som den aktuella tjänsten ställer. Förslagen utgör sålunda en viktig komplettering till behörighetskraven. Bl. a. med hänsyn härtill förordar jag att valrätten liksom hittills begränsas till dem som uppförts på förslag. Jag förutsätter att socialstyrelsen efter samråd med arbetsmarknadens parter lämnar vägledning för meritbedömningen med utgångspunkt i de riktlinjer som socialstyrelsen dragit upp i sin utredning.

Tjänst för överläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare bör liksom f.n. vid anställningstillfället knytas till visst sjukhus inom sjuk vårdsområdet. I administrativ ordning bör dock ges bestämmelser som gör det möjligt att flytta sådan läkare till annan tjänst inom sjukvårdsområdet förutom av organisatoriska skäl även när andra särskilda omständigheter föreligger.

Om överprövning av sakkunnigas och myndigheters beslut i samband med tillsättning av läkartjänster päller f.n. följande. Socialstyrelsens förslag till överläkartjänster överklagas till Kungl. Maj:t genom förvaltningsbesvär, medan sjukvårdsstyrelses beslut att tillsätta sådan tjänst endast kan överklagas genom kommunalbesvär. För alla övriga läkartjänster gäller att tillsättningsbeslut kan överklagas till socialstyrelsen genom förvaltningsbesvär och från styrelsen till Kungl. Maj:t. Förslag av de länssakkunniga kan inte överklagas särskilt men kan Ööverprövas i samband med klagan över det beslut, varigenom tjänsten tillsatts.

Socialstyrelsen har föreslagit att talan mot sjukvårdsstyrelses — eller i förekommande fall — sjukhusdirektions beslut om tillsättning av läkartjänst i samtliga fall skall föras genom kommunalbesvär. Såvitt avser överläkartjänsterna har socialstyrelsen vidare föreslagit att förvaltningsbesvär skall få föras hos socialstyrelsen mot beslut varigenom sökande uppförts på förslag. Eftersom överprövningen av förslaget skall avse i första hand en medicinsk sakkunnigbedömning föreslår styrelsen att dess beslut i besvärsärende inte skall kunna överklagas.

Jag ansluter mig till vad socialstyrelsen förordat. Genom att valrätten vid tillsättningen är begränsad till de sökande som förts upp på förslag bör förvaltningsbesvär t. v. få föras mot förslagen i samtliga fall då sådana upprättas, alltså även i fråga om tjänster för biträdande överläkare och avdelningsläkare samt i det följande berörda tjänster för distriktsläkare och biträdande distriktsläkare.

De läkartjänster som jag nu behandlat är i gällande lagstiftning avsedda för lasarett men kan efter socialstyrelsens medgivande inrättas även vid sjukhem. Socialstyrelsen föreslår att samma tjänster skall kunna inrättas även vid vårdinrättningar av annan karaktär. Detta innebär att de skulle

kunna komma i fråga också vid andra inrättningar inom den slutna värden — av sådana finns enligt sjukvårdslagen numera endast sjukstugor och förlossningshem — samt inom den öppna värden.

Till frågan om tjänstekonstruktionen inom den öppna värden återkommer jag i nästa avsnitt. Sävitt avser sjukstugor har jag inget att invända mot förslaget. Förlossningshemmen har successivt utgätt ur sjukvårdsorganisationen, Det sista av dem lades ned förra äret. Bestämmelserna om förlossningshem bör därför utgå ur lagstiftningen.

Sjukvärdslagen upptar särskilda benämningar på de läkare som ansvarar för sjukvärden vid sjukstugor och sjukhem, nämligen sjukstupguläkare och sjukhemsläkare. Socialstyrelsen föreslår att dessa benämningar skall utgå. Jag kan dock inte dela socialstyrelsens uppfattning. Av författningstekniska skäl behövs dessa bestämmelser även i fortsättningen. De fyller också det praktiska behovet av en beteckning på den ansvarige läkaren i de fall överläkartjänst inte inrättats. Det bör nämnas, att sjukhemmen utgör den utan jämförelse största sjukhuskategorin i landet — den omfattar inemot 400 inrättningar. Endast vid en mycket ringa del av dessa har det varit aktuellt att inrätta överläkartjänster. Däremot biträder jag socialstyrelsens förslag att lata de särskilda föreskrifter som nu gäller om förfarandet vid tillsättning av tjänster som sjukstuguläkare och sjukhemsläkare vid sjukhem med flera än sextio värdplatser utgå.

5.3.2 Den decentraliserade öppna sjukvården -— allmänläkare och specialister

Samhällets sjukvåärdsorganisation har traditionellt varit så uppbyggd att den sjukvård som lämnats utanför sjukhusen varit allmänläkarvärd, vilken har meddelats av provinsialläkarna. Annan öppen värd, dvs. specialistvård, har som regel endast meddelats på sjukhusen av dess specialister. Nackdelarna med denna ordning har efter hand blivit alltmer framträdande. Bl. a. har den lett till en ständigt ökad belastning på sjukhusen, vilket också kan antas ha medfört att den slutna vården tagits i anspråk i alltför stor utsträckning. Belastningen på sjukhusen har ytterligare förstärkts genom att allmänläkarvården inte alltid svarat mot de behov som förelegat. För dem som inte varit bosatta i sjukhusens närhet har specialistvården samtidigt varit svårtillgänglig.

Som jag inledningsvis nämnt har den sjukvärdspolitiska målsättningen under de senaste åren alltmer inriktats på att prioritera en utbyggnad av den öppna sjukvården utanför sjukhusen. Planeringen har i allt högre grad tagit sikte på en utbyggnad av den mindre kostnadskrävande decentraliserade sjukvärden vid läkarstationer och vårdcentraler utanför sjukhusen. Härvid har det varit av grundläggande betydelse att vi under 1960-talet har genomfört ett enhetligt huvudmannaskap för hela sjukvården. Genom olika åtgärder har det varit möjligt att under de senaste åren väsentligt minska de tidigare stora vakanserna på läkartjänsterna i den öppna sjukvården. Antalet provinsialläkartjänster har de senaste åren ökat med

över 20 Z6, och därutöver har under åren 1969--1971 inrättats över 300 nya specialistläkartjänster inom den öppna sjukvården utanför sjukhusen. Sammantaget har den öppna sjukvården utanför sjukhus under de senaste åren således tillförts mer än 500 nya läkartjänster.

När det nu gäller att få till stånd en fortsatt utbyggnad av den decentraliserade öppna sjukvården, är de förslag som lagts fram av utredningsmannen av stor betydelse. Förslagen syftar till att ge sjukvårdshuvudmännen ökade möjligheter att bygga ut den öppna sjukvården. För att nä detta mäl anger utredningsmannen två parallella handlingslinjer, nämligen å ena sidan en förstärkning av allmänläkarvården och å andra sidan en decentralisering av specialistvården så att den i viss utsträckning blir tillgänglig även ute i läkardistrikten.

Dessa båda handlingslinjer bör enligt min mening vara riktgivande för en sjuk vårdspolitik, vars målsättning är att skapa möjligheter till en bättre närhetsservice inom den öppna hälso- och sjukvården. För att understryka betydelsen av en närhetsservice i sjukvärdsorganisationen bör sjukvårdslagen enligt min mening även i fortsättningen innehålla bestämmelser om att sjukvärdsområdena skall vara indelade i läkardistrikt för den öppna sjukvärden utanför sjukhus. Den lämpliga storleken på distrikten bör det liksom nu ankomma på huvudmannen att bestämma.

Den medicinska och tekniska utvecklingen har lett till en ökad koncentration av den slutna vården. Både kostnadsskäl och personella hänsyn omöjliggör att resurserna för den slutna värden fördelas på ett stort antal enheter inom varje sjukvårdsområde. De minsta sjukhusen har därför undan för undan mäst disponeras om för annan verksamhet. Samtidigt har det blivit möjligt att på de större sjukhusen tillhandahålla en sjukvård som fyHer höga krav på medicinsk standard. Med den utveckling som sålunda skett och alltjämt fortgår blir det enligt min mening så mycket angelägnare att öppen sjukvård kan beredas så nära de vårdbehövande som möjligt. Härigenom underlättas även samordningen mellan sjuk värden och socialvården.

Den öppna vård jag härvid avser bör knytas till läkardistrikten i första hand som allmänläkarvärd men även som specialistvård. Utbyggnaden av den öppna sjukvärden i läkardistrikten förutsätter en betydande ökning framför allt av antalet allmänläkare. Om även sådan specialistvård som inte fordrar dyrbar utrustning eller alltför stort befolkningsunderlag knyts till läkardistrikten kommer patienterna att få bättre närhetsservice även i fråga om viss specialistvård.

För de färdigutbildade läkare som tjänstgör i läkardistrikten bör skapas en särskild tjänstebeteckning som markerar deras anknytning till distriktet. Detta bör gälla för såväl allmänläkare som specialister. Jag förordar att benämningen distriktsläkare införs för dessa läkare.

Sjuk vårdslagen upptar nu för de landstingsanställda allmänläkarna tre tjänstetyper: provinsialläkare, biträdande provinsialläkare och extra provinsialläkare. För distriktsläkarna bör finnas motsvarande tre kategorier, nämligen distriktsläkare, biträdande distriktsläkare och extra distriktsläkare. Härutöver bör givetvis finnas underläkartjänster inom

distrikten med hänsyn till vidareutbildningens behov. I fortsättningen bör samma tjänstekategorier finnas även i Göteborg och Malmö. Benämningen stadsdistriktsläkare bör sålunda utgå.

Sjukvårdslagen upptar f.n. inte några särskilda läkartjänster för specialistvården i läkardistrikten. Huvudmännen har emellertid anställt sådana läkare som ”specialistläkare i öppen vård”. Efter 1970 års ändring i sjukvårdslagen kan de specialistläkare som tjänstgör ute i läkardistrikten anställas vid sjukhus och inordnas i den sjukhusklinik med vilken de specialitetsmässigt hör samman med tjänstgöringen helt eller delvis förlagd till ett läkardistrikt. Det bör emellertid skapas möjligheter för huvudmännen att på tjänster som regleras i sjukvårdslagen även anställa specialister för den öppna vården utan anknytning till sjukhus. För dessa specialistläkare bör gälla samma tjänstekategorier som för de i distrikten tjänstgörande allmänläkarna.

På administrativ väg har meddelats bestämmelser om att vården på sjukhus skall bedrivas på kliniker eller motsvarande. En för uppgiften lämplig läkare inom varje klinik skall utses till klinikchef med uppgift att leda, planera och samordna verksamheten inom kliniken. Bestämmelserna härom berör inte det medicinska ansvaret för de enskilda patienternas behandling. Klinikchefen skall bl. a. svara för att personal och utrustning utnyttjas effektivt, se till att givna direktiv och riktlinjer följs och föreslå åtgärder som behövs för att främja klinikens verksamhet och utveckling. Det erbjuder organisatoriska fördelar om distriktsläkarna på liknande sätt kan hållas samman och ledas av en chef med medicinsk utbildning. Det bör därför skapas möjlighet för huvudmännen att i administrativt hänseende föra samman distriktsläkarna inom ett sjukvårdsdistrikt eller annat lämpligt geografiskt område till en enhet och utse en läkare med klinikchefs uppgifter. Lämplig benämning på en sådan tjänsteman är enligt min mening distriktsöverläkare. Bestämmelser till stöd för en sådan ordning bör meddelas av Kungl. Maj:t.

I detta sammanhang vill jag erinra om att det blivit allt vanligare att ett akutsjukhus och den öppna vården inom dess upptagningsområde ställs under gemensam ledning av sjukhusets direktion. sjukhusdirektör och chefsläkare. Upptagningsområdet benämns då vanligen sjukvårdsdistrikt. Om sådan gemensam förvaltning ordnas, blir distriktsöverläkaren helt naturligt den som i första hand förmedlar kontakterna mellan distriktsläkarna och sjukhusläkarna. Över distriktsöverläkaren kan en chefsläkare komma att stå i de hänseenden som stadgas i sjukvårdslagen. Innehavaren av denna tjänst bör dock inte belastas med mera detaljbetonade uppgifter. En i detta sammanhang viktig uppgift för chefsläkaren är att verka för samordningen mellan öppen och sluten vård.

Det är självfallet angeläget att en specialist som anställs som distriktsläkare inte isoleras från motsvarande specialister på det sjukhus, inom vars upptagningsområde distriktsläkaren är verksam. Jag förutsätter att huvudmännen verkar för att erforderlig samverkan på lämpligt sätt kommer till stånd mellan specialiteternas företrädare på och utanför sjukhuset. Nägra författningsbestämmelser härom anser jag inte påkallade.

En ordning enligt de riktlinjer jag här angett bör vara ägnad att främja en fast organisation av distriktsläkarvården och förstärka integrationen mellan den öppna och den slutna vården.

För tillsättning av distriktsläkare bör i princip gälla samma förfarande som jag förordat beträffande överläkare. Utredningsmannen har föreslagit att huvudmännen vid tillsättning av allmänläkartjänst borde ha fri valrätt mellan de sökande som är behöriga till tjänsten oavsett om dessa kommit på förslag eller inte. Han framhåller att särskilda förhållanden kan råda på läkarstationer med flera allmänläkare och att detta gör att en sökandes lämplighet måste bedömas i förhållande till dem som han skall samverka med. Jag kan dock inte finna att tillräckliga skäl föreligger att för tjänsterna i den öppna vården i detta hänseende ha andra bestämmelser än för tjänsterna inom den slutna vården.

Biträdande distriktsläkare bör tillsättas i samma ordning som biträdande överläkare och avdelningsläkare.

Frågan om vilka utbildningskrav som bör ställas på en allmänläkare är av grundläggande betydelse då det gäller att genomföra en förstärkning av allmänläkarvården. Det ankommer på Kungl. Maj:t att fastställa kompetenskraven för olika tjänster. Eftersom utbildningskraven för allmänläkare tidigare varit föremål för riksdagens uppmärksamhet vill jag här dock något beröra frågan. Som jag tidigare nämnt har Kungl. Maj:t år 1969 fastställt en särskild utbildningslinje för allmänläkare. Denna omfattar — förutom fullgjord allmäntjänstgöring — tjänstgöring vid medicinsk klinik under ett och ett halvt år, vid psykiatrisk klinik under ett halvt år, i öppen vård utanför sjukhus eller vid socialmedicinsk institution under ett halvt år, vid barnmedicinsk klinik under tre månader och vid valfri klinik under tre månader. Under denna tjänstgöring skall läkaren delta i systematisk undervisning och genomgå kunskapsprov. 1 likhet med utredningsmannen anser jag att den särskilda utbildningen för allmänläkare nu bör i princip föreskrivas som behörighetskrav för tjänst som distriktsläkare för allmänläkarvård. De föreslagna behörighetsvillkoren kan inte träda i kraft omedelbart. Som utredningsmannen fram hållit, är det dock av vikt att övergångstiden görs så kort som möjligt.

Utredningsmannens förslag i övrigt syftar till att undanröja sådana förhållanden som kan ha bidrapit till svårigheterna att rekrytera provinsialläkartjänsterna. Av dessa förslag är dock endast ett av beskaffenhet att kräva åtgärder på lagstiftningsområdet, nämligen avskaffandet av tjänsteläkarbegreppet. Härtill återkommer jag senare. De Övriga förslagen — bland dessa märks särskilt befrielse från jourtjänst för

äldre läkare, allmänna lättnader i arbetsbördan genom att vissa uppgifter överflyttas på specialister, möjlighet till fördjupad utbildning eller

övergång till annat medicinskt verksamhetsområde — kräver inte författningsreglering. Jag vill här endast framhålla att huvudmännen redan har sin uppmärksamhet riktad på dessa och andra åtgärder, som kan vara ägnade att leda till ökad likställdhet mellan allmänläkare och andra läkare.

5.4 Tjänsteläkarbegreppet

Provinsialläkare och stadsdistriktsläkare har sedan gammalt ställning som tjänsteläkare och som sådana är de skyldiga att vid sidan av sina allmänna läkaruppgifter utföra ett flertal särskilda uppgifter enligt olika författningar. Enligt utredningsmannen har detta bidragit till att göra dessa tjänster mindre eftertraktade och då de speciella uppgifterna enligt utredningsmannen ofta lika väl eller bättre kan utföras av andra läkare föreslär han att uppgifterna i möjligaste mån fördelas mellan alla läkare i offentlig tjänst och att begreppet tjänsteläkare utgår ur lagstiftningen.

Jag delar utredningsmannens uppfattning att de uppgifter som tjänsteläkarna har f. n. i möjligaste män bör fördelas mellan alla läkare i offentlig tjänst. Begreppet tjänsteläkare bör också kunna utgå ur lagstiftningen. Beträffande vissa uppgifter föreligger dock skäl att t.v. läta distriktsläkarna ha ansvaret för uppgifterna. Detta gäller i första hand de nuvarande tjänsteläkarnas befattning med smittskyddsarbetet.

Jag övergår nu till att behandla de olika lagändringar som föranleds av att tjänsteläkarbegreppet avskaffas.

Under remissbehandlingen har ändringarna i smittskyddsltagen tilldragit sig den största uppmärksamheten. Tjänsteläkarna har flera viktiga befogenheter och uppgifter då det gäller bekämpandet av de allmänfarliga sjukdomarna. Tjänsteläkaren skall sålunda bl. a. bestämma vilka åtgärder som skall vidtas för att förhindra spridning av smitta. Han har bl. a. befogenhet att besluta om intagning av smittbärare på sjukhus. I fråga om kommun med flera tjänsteläkare har i administrativ ordning bestämts vem av dem som skall fullgöra tjänsteläkaruppgifterna. Utredningsmannen föreslår att sjuk vårdsstyrelsen för varje kommun utser en läkare, allmänläkare eller annan som bedöms särskilt lämplig, att vara smittskyddsläkare. Samma läkare bör kunna utses för flera kommuner, eventuellt för samtliga inom ett sjuk vårdsdist rikt.

Förslaget har föranlett invändningar från några remissinstanser. Socialstyrelsen anser att det inte behövs några särskilda smitltskyddsläkare utan att det bör ankomma på den behandlande läkaren att själv göra anmälan om smittskyddsfall, besluta om intagning på sjukhus m. m. Enligt styrelsen behövs dock en läkare för att inom kommunen svara för nödvändiga medicinska bedömningar och biträda hälsovårdsnämnden i smittskyddsarbetet. Statens bakteriologiska laboratorium motsätter sig utredningsmannens förslag. Enligt laboratorielts mening skulle ett genomförande av detta kunna leda till en försämring av den lokala handläggningen.

För egen del anser jag att en ändamälsenlig smitltskyddsorganisation kräver att det inom varje kommun alltid finns en läkare som har ansvaret för de upppifter som enligt smittskyddslagstiftningen nu åligger tjänsteläkaren. Av rättssäkerhetsskäl kan kretsen av läkare som har befogenhet att besluta om intagning på sjukhus inte vidgas till att avse fler läkare än som nu har sådan befogenhet. Jag anser att den bästa nu till buds stående

läsningen är att uppgifterna i fortsättningen läggs på distriktsläkarna. Finns i kommun flera distriktsläkare, bör i administrativ ordning bestämmas vem av dem smittskyddet skall åvila. Det är självfallet önskvärt att den för uppgiften lämpligaste distriktsläkaren därvid tas i anspråk. För det fall att lämpligare läkare än distriktsläkare står till förfogande i orten bör socialstyrelsen få rätt att förordna annan läkare att fullgöra dessa uppgifter. Det kan förutsättas att länsläkarna bevakar möjligheterna att få annan läkare förordnad.

Enligt hälsovårdsstadgan skall, i den mån läkare inte är ledamot i hälsovärdsnämnden, tjänsteläkaren närvara vid nämndens sammanträden om han inte är förhindrad av andra tjänsteåligganden. Utredningsmannen förordar att den av honom föreslagna smittskyddsläkaren får samma ställning som tjänsteläkaren har enligt gällande bestämmelser. Vidare föreslår han att länshälsovårdskonsulenten får närvarorätt vid nämndens sammanträden. Det sistnämnda förslaget har under remissbehandlingen vunnit allmän anslutning och jag biträder detsamma. Socialstyrelsen har framhällit att hälsovårdsnämnden numera har ett omfattande verksamhetsområde som innefattar bl. a. omgivningshygien och miljövård och att det är nödvändigt att nämnden tillförsäkras tillgång till erforderlig expertis. Nämnden bör därför enligt styrelsen få rätt att själv välja den läkare vars medicinska sakkunskap den behöver. För egen del vill jag erinra om att hälsovårdsnämnden enligt 10 § andra stycket hälsovårdsstadgan redan har rätt att tillkalla särskild sakkunnig att deltaga i nämndens överläggningar. Med hänsyn till vad jag tidigare anfört om den befattning som distriktsläkaren skall ha med ärenden enligt smittskyddslagen bör denne även 1 övrigt ersätta tjänsteläkaren vid nämndens sammanträden. För den händelse socialstyrelsen förordnat annan läkare bör den förordnade inträda i distriktsläkarens ställe även i förevarande sammanhang.

Vad jag i det föregående anfört om överförande av tjänsteläkares uppgifter enligt smittskyddslagstiftningen och hälsovärdsstadgan berör inte kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare.

Enligt nykterhetsvårdslagen skall, om i nykterhetsnämnden inte finns ledamot som är läkare, tjänsteläkaren eller, i kommun med stadsläkare eller motsvarande läkare, denne närvara vid nämndens sammanträden i den mån han inte hindras av andra tjänsteåligganden. Utredningsmannen föreslår att denna bestämmelse ersätts av en bestämmelse som föreskriver endast att om behov av medicinsk sakkunskap ej är tillgodosett inom nämnden denna bör anlita biträde av person med sådan sakkunskap. Motsvarande bestämmelse finns redan i lagen om social centralnämnd. Jag biträder utredningsmannens förslag.

5.5¶De statliga provinsialläkarna

När huvudmannaskapet för provinsialläkarväsendet under 1960-talet överfördes från staten till landstingen föredrog en del av de då verksamma provinsialläkarna att stå kvar under statligt huvudmannaskap.

6 Riksdagen 1972. 1 saml. Nr 104

För de provinsialläkare som stod kvar i den statliga organisationen har den vid övergången gällande statliga distriktsorganisationen måst behållas. Samtidigt har i landstingens regi skett en fortskridande satsning på en utbyggnad och omorganisation av den öppna vården med bl. a. tillskapande av nya och större distrikt försedda med flerläkarstationer. De kvarstående statliga provinsialläkardistrikten -- deras antal har numera gått ned till fem — har alltmera kommit att framstå som öar i den nya öppenvårdsorganisationen. Beträffande fyra av de statliga distrikten har frågan om distriktsändring och integrering i landstingets organisation redan väckts. De statliga provinsialläkarnas avlöningsförmåner regleras i ett Kungl. brev till socialstyrelsen den 11 februari 1966. Utöver fast lön enligt löneplan har de genom brevet tillförsäkrats rätt att uppbära ersättning av sina patienter enligt provinsialläkartaxan (1963:160), vilken innehöll en efter behandlingens art differentierad tariff. Frågan om ersättning för den vård som lämnades av statliga provinsialläkare löstes vid reformeringen av

läkarvårdsersättningen år 1969 provisoriskt så, att enhetstaxesystemet

skrevs in i provinsialläkartaxan. Denna reglerar numera i dessa delar enbart vad patienten skall betala till staten som sjukvårdshuvudman för erhållen vård. Genom ett tillägg till avlöningsföreskrifterna tillförsäkrades läkaren samtidigt rätt att även i fortsättningen få sin ersättning beräknad på grundval av den tariff, provinsialläkartaxan dittills innehållit. Den statlige provinsialläkaren klassificerar själv varje besök med tillämpning av denna tariff och ersättning utbetalas från socialstyrelsen på grundval därav. Utvecklingen på den öppna vårdens område har numera framskridit så långt att det enligt min mening från vårdpolitiska synpunkter framstår som orimligt att behålla en särskild statlig organisation för det fåtal provinsialläkare som inte övergått i landstingstjänst. Jag förordar därför, att åtgärder vidtas för att i de fall så befinns lämpligt inlemma dessa läkare i landstingens öppenvårdsorganisation. Jag förordar att Kungl. Maj:t inhämtar bemyndigande att vidta de åtgärder som behövs för att slutligt avveckla det statliga provinsialläkarväsendet.

5.6 Inrättande av läkartjänster I 17 8 sjukvårdslagen finns bestämmelser som reglerar frågan om inrättande av läkartjänster. Som villkor för inrättande av tjänst krävs att socialstyrelsen lämnar sitt tillstånd. Bestämmelserna täcker dock inte hela fältet utan gäller vissa uppräknade tjänster, nämligen provinsialläkare, biträdande provinsialläkare, extra provinsialläkare och stadsdistriktsläkare i den öppna vården samt överläkare, biträdande överläkare, underläkare och extra läkare i den slutna värden. Detta innebär bl. a. att läkartjänster av annan typ t. ex. för konsultläkare, för specialistläkare i öppen vård och för läkare med rena hälsovårdsfunktioner eller primärkommunala uppgifter inte omfattas av bestämmelserna. Utredningsmannen föreslår att bestämmelserna i princip skall gälla alla läkartjänster inom den kommunala hälso- och sjukvården och sålunda ges en mera

allmän avfattning än vad nu är fallet. Tjänsternas benämning skall inte tillmätas någon betydelse och inte heller skall primärkommunala likartjänster, frånsett stadsläkartjänsterna, lämnas utanför bestämmelserna. Å andra sidan har utredningsmannen med tanke på en framtida utveckling som kan möjliggöra lättnader i reglerna om inrättande av läkartjänster föreslagit att lagen endast skall innehålla ett bemyndigande för Kungl. Maj:l att förordna i ämnet och att de bestämmelser som behövs meddelas i administrativ väg. De kan dä lättare anpassas till utvecklingen.

Jag finner liksom utredningsmannen att i lagen inte bör tas in någon detaljreglering beträffande inrättandet av läkartjänster utan endast ett bemyndigande för Kungl. Maj:t att meddela de bestämmelser som behövs.

Beträffande bemyndigandets principiella omfattning har vid remissbehandlingen framförts erinringar mot utvidgningen till tjänster inom det primärkommunala området. Jag finner dock inte rimligt att tjänster inom detta område skulle inta en särställning och undantas från den prövning som i övrigt! gäller beträffande läkartjänsternas fördelning. Skall denna prövning fylla sitt syfte, bör inte vissa kategorier av tjänster lämnas utanför. Jag biträder därför utredningsmannens förslag beträffande bemyndigandets omfattning.

Jag vill här redogöra för min inställning i några av de frågor som det enligt vad jag förordat i det föregående ankommer på Kungl. Maj:t att reglera på grundval av bemyndigande i sjukvårdslagen. Som redan nämnts delar jag utredningsmannens uppfattning att tillståndskravet i princip bör gälla alla tjänster för läkare i hälso- eller sjukvårdande verksamhet hos landstingskommun eller annan kommun. Hlikhet med utredningsmannen anser jag dock att tjänster som genomsnittligt endast kräver en mycket begränsad arbetstid skall undantas.

Genom den reformerade vidareutbildningen för läkare har förutsättningarna för tilldelningen av vidareutbildningstjänster, underläkartjänster enligt mitt i det föregående redovisade förslag, delvis förändrats. Enligt de av 1969 ärs riksdag i samband med beslutet om utbildningsreformen godkända riktlinjerna för dispositionen av vidareutbildningstjänsterna skall nämligen samtliga underläkartjänster vara förbehållna läkare under vidareutbildning, och vidare skall tjänsterna inte få uppehållas för längre tid än vederbörande Jäkare behöver för att genomgå föreskriven utbildning. Jag vill understryka att det samtidigt har förutsatts att tjänsterna skall fylla ett sjukvårdsbehov. Dessa förhållanden kommer att ställa krav på möjlighet till anpassning inom sjukvårdsorganisationen, vilket i sin tur förutsätter en viss handlingsfrihet för den enskilde huvudmannen, särskilt i vad avser tjänsterna för allmäntjänstgöring. Förfarandet beträffande dessa tjänster bör vara, att socialstyrelsen årligen gör en beräkning av det antal tjänster som totalt behövs under det kommande året i de olika sjukvårdsområdena. Denna fördelning bör ske efter hörande av de enskilda huvudmännen och i samråd med Svenska landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet. Den sålunda upprättade fördelningen motsvarar och ersätter den prövning som styrelsen i

Övriga fall gör för varje enskild ansökan om inrättande av läkartjänst. Särskild framställning från varje huvudman om inrättande av dessa tjänster behövs därigenom inte. Vederbörande huvudman meddelar därefter de förordnanden som behövs för att kunna inplacera de allmäntjänstgörande läkare som tillförts sjukvårdsområdet.

Antalet utbildningstjänster för fortsatt vidareutbildning bör vara avvägt med hänsyn till vad som behövs för att tillgodose samhällets behov av läkare med kompetens inom olika specialiteter eller kompetens som allmänläkare. Socialstyrelsen bör därför ges vissa befogenheter med avseende på de tjänster som är avsedda för fortsatt vidareutbildning för att en tillfredsställande fördelning av läkarna på olika verksamhetsområden skall ernås. Jag förutsätter att socialstyrelsen genom upplysning till huvudmännen härvidlag verkar för en ändamålsenlig utveckling. 1 anslutning härtill vill jag erinra om att socialdepartementets sjukvärdsdelegation i oktober 1971 har uppdragit åt socialstyrelsen att göra en allsidig översyn av det program för användningen av läkartillskottet i landet som jag berörde i prop. 1969:35. Detta program kommer att vara av grundläggande betydelse vid läkarfördelningen.

När förslaget till den reformerade läkarutbildningen lades fram i prop. 1969:35, framhöll jag att det fanns anledning räkna med att sjukvårdshuvudmännen skulle utnyttja de möjligheter till bl. a. en ökning av antalet läkartjänster i underordnad ställning som det nya utbildningssystemet ger utrymme för. Jag fann därför inte då anledning föreslå någon lagfäst skyldighet för sjukvärdshuvudmännen i detta avseende. Vad som sedan dess förekommit ger mig inte anledning att nu inta en annan ståndpunkt. Det ligger i sakens natur att det är ett samhällsintresse att tjänster står till förfogande i erforderlig omfattning för säväl allmäntjänstgöringen som den fortsatta vidareutbildningen. Eftersom allmäntjänstgöringen är nödvändig för att ge läkarna tillfälle att förvärva den erfarenhet som är förutsättning för deras vidare utveckling fram till kompetens för självständig verksamhet, är möjligheterna för de unga läkarna att fullgöra allmäntjänstgöring av avgörande betydelse för att tillgodose samhällets behov av utbildade läkare. Det nya vidareutbildningssystemet är på samma gång ett medel och en förutsättning för att detta behov i framtiden skall kunna tillgodoses. Landstingsförbundet har också framhållit att det står i överensstämmelse med sjukvårdshuvudmännens egna intressen att medverka vid vidareutbildningens genom förande på det sätt som reformen förutsätter. Av grundläggande betydelse i detta sammanhang är att det nya systemet för vidareutbildning av läkare har inordnats i sjukvården och används som ett bland flera instrument för sjukvårdens planering och utveckling.

När det gäller tillståndsprövningen med avseende på tjänster för färdigutbildade läkare bör ett väsentligt förenklat förfarande i fortsättningen kunna tillämpas genom att fördelningen på olika tjänstekategorier slopas vid prövningen av tillstånd att inrätta nya tjänster. Därigenom får huvudmännen möjlighet att själva fördela dessa läkartjänster på olika tjänstekategorier med hänsyn till de sjukvårdsorganisatoriska förhål-

landen som föreligger. Tillståndsprövningen beträffande tjänster inom sjukvårdsområdet för färdigutbildade läkare kommer på detta sätt att begränsas till antalet tjänster och fördelningen mellan olika medicinska verksamhetsområden. Motsvarande bör gälla för redan inrättade tjänster.

5,7 Vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m.

5.7.1 Allmänna synpunkter

Som jag tidigare framhållit finansieras den av sjukvårdshuvudmännen bedrivna öppna sjukvården till väsentlig del genom ersättning till huvudmännen från sjukförsäkringen efter den reformering av läkarvårdsersättningen som beslutades år 1969. Nivån på läkarvårdsersättningen är av stor betydelse för huvudmännens möjligheter att förverkliga en utbyggnad av den decentraliserade öppenvården vid läkarstationer och vårdcentraler enligt de riktlinjer jag har angett i det föregående. Med hänsyn härtill har vid överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen nåtts enighet om att en väsentlig höjning av den till sjukförsäkringen knutna läkarvårdsersättningen bör genomföras fr. o. m. den 1 januari 1973. Resultatet av dessa överläggningar, som även gällt vissa andra finansieringsfrågor för hälso- och sjukvården, framgår av en den 25 maj 1972 undertecknad promemoria om vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m. Promemorian torde få fogas till statsrådsprotokollet i detta ärende som bilaga .

Den viktigaste frågan som behandlas i promemorian gäller en höjning av ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för öppen läkarvård från 31 kr. till 48 kr. för varje läkarbesök fr. o. m. den I januari 1973. Från samma tidpunkt får patientavgiften höjas från högst 7 kr. till högst 12 kr. per läkarbesök. Det sammanlagda ersättningsbelopp som huvudmannen får uppbära ökas alltså från 38 kr. till 60 kr. per läkarbesök. Proportionen mellan patientavgift och försäkringsandel blir därmed i stort sett oförändrad. Det bör understrykas att ändringarna gäller enbart beloppsnivåerna och att de således inte berör de grundläggande principerna i det år 1969 beslutade sjukförsäkringssystemet för den offentliga öppna läkarvården. Principen att arvoden inte skall betalas

likaså att den enhetligt bestämda patientavgiften täcker inte bara läkarbesöket utan också förekommande röntgen- och laboratorieundersökningar osv. Inkomstökningen för sjukvårdshuvudmännen kan beräknas till 240 milj. kr. genom den höjda ersättningen från sjukförsäkringen och till 78 milj. kr. genom den höjda patientavgiften.

Vidare tillförs sjukvårdshuvudmännen från sjukförsäkringen ca 110 milj. kr. genom att den avpift för sjukhusvård som sjukförsäkringen betalar direkt till sjukhuset fr. o. m. den 1 januari 1973 höjs från 10 kr. till 15 kr. per vårddag. I samband därmed ändras avdraget på försäkrads sjukpenning vid sjukhusvård från 5 kr. till 10 kr. per dag — det nuvarande beloppet har legat stilla sedan år 1963 — dock fortfarande med högst

hälften av sjukpenningens belopp och med även i övrigt oförändrade grunder för sjukpenningförsäk ringen,

De ökade kostnaderna för sjukförsäkringen leder enligt gällande finansieringsgrunder till en höjning av statsbidraget till sjukförsäkringen med ca 130 milj. kr. per år och en höjning av talet för arbetsgivares sjuk försäkringsuvgift med en promille, från 3,1 till 3,2 % av avgiftsunderlaget. Den försäkrades egenavgift till sjukförsäkringen kan därigenom hållas oförändrad.

Promemorian innefattar också förslag om viktiga förbättringar av statsbidragen till vissa institutioner för psykiskt utvecklingsstörda, vilket beräknas tillföra sjukvårdshuvudmännen 12 milj. kr.

Sammanlagt uppgår de nu nämnda inkomstök ningarna för sjukvårdshuvudmännen till 440 milj. kr. Vid bestämningen av de angivna ersättningarna har emellertid tagits hänsyn till att det samtidigt uppkommer vissa i promemorian upptagna merkostnader och inkomstbortfall för sjukvårdshuvudmännen. Sålunda avvecklas ett särskilt statsbidrag till viss hälso- och sjukvård, avseende bl. a. provinsialläkarväsendet. Sjukvärdshuvudmännens kostnader för vidareutbildning av läkare har även beaktats vid bestämningen av ersättningsbeloppen. Vidare övertar sjukvårdshuvudmännen kostnaderna för bl. a. den sjukvårdande verksamhet som varit underställd riksförsäkringsverket, liksom kostnaderna för vissa enklare handikapphiälpmedel. Efter avräkning för dessa poster kan nettoresultatet av samtliga i promemorian angivna åtgärder beräknas innebära en inkomstökning för sjukvärdshuvudmännen med ca 250 milj. kr. per är fr. o. m. år 1973.

Jag förordar att de i promemorian angivna åtgärderna genomförs i enlighet med de förslag som jag i det följunde redovisar vid en närmare genomgång av de olika punkterna i promemorian.

5.7.2 Ersättningar från sjukförsäkringen

Ett radikalt förenklat sjukförsäkringssystem för läkarvård i samhällets regi genomfördes den 1 januari 1970. För läkarvård åt försäkrad som ombesörjs av staten eller landstingskommun utgår ersättning från den allmänna försäkringen till sjukvårdshuvudmannen med 31 kr. för varje läkarbesök. Beloppet inkluderar ersättning även för sådana röntgen- och laboratorieundersökningar m, m. som patienten blir remitterad till vid läkarbesöket. Nämnda ersättning utgår under förutsättning att sjukvårdshuvudmannen inte tar ut högre patientavgift än 7 kr. per besök. Vid hembesök av läkare får därtill tas ut en tilläggsavgift av 8 kr.

I enlighet med vad som anges i promemorian bör den enhetliga läkarvårdsersättningen till sjukvärdshuvudmännen höjas från 31 kr. till 48 kr. för varje läkarbesök. Denna ersättning bör utgå under förutsättning att patientavgiften uppgår till högst 12 kr. per läkarbesök. Tilläggsavgiften vid läkarbesök i hemmet bör vara oförändrad högst 8 kr. För rädfrågning per telefon bör ersättningen från försäkringen höjas från nuvarande 4 kr. till 5 kr. och maximiavgiften för den försäkrade

samtidigt höjas från 2 kr. till 5 kr. Det ankommer på Kungl. Maj:t att meddela bestämmelser om dessa ersättningar och avgifter. Förutsättningarna och reglerna för läkarväårdsersättningen bör i Övrigt vara oförändrade. Det betyder bl. a. att sjukvårdshuvudmännen utan att gå miste om ersättning från sjukförsäkringen skall kunna beakta de ekonomiska, sociala eller andra skäl till avgiftsnedsättning som kan föreligga i det enskilda fallet.

För sjukhusvård som bereds försäkrad på hemortssjukhus utgår enligt 2 kap. 4 3 lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) ersättning från sjuk försäkringen med belopp som motsvarar den vid sjukhuset tillämpade avgiften på allmän sal. Denna avgift är f. n. i regel 10 kr. per vårddag. För den tid försäkrad vistas på sjukhus skull enligt 3 kap. 4 § AFL göras avdrag på den sjukpenning den försäkrade är berättigad till. Avdraget uppgår till 5 kr. per dag, dock högst till hälften av sjukpenningens belopp. För den som har hemmavarande barn under 10 år utgår alltid minst 6 kr. per dag i sjukpenning.

Som tidigare nämnts har enighet nåtts om en höjning av sjukhusavgiften till 15 kr. Sjukförsäkringen bör liksom hittills svara för denna avgift när det gäller försäkrade. För patienter som är utförsäkrade från sjukförsäkringen regleras vårdavgiften av sjukvårdshuvudmännen själva. Därvid förutsätts att sjukvårdshuvudmännen vid behov medger avgiftsnedsättning eller avgiftsbefrielse. Jag vill här erinra om den förstärkning av sjukförsäkringsskyddet vid sjukhusvård för pensionärer som genom fördes den I januari 1970.

Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård har som jag förut nämnt varit oförändrat sedan år 1963. Med hänsyn till de kostnader som vid sjukhusvård övertas av sjukhuset finner jag en höjning av detta avdrag från 5 till 10 kr. vara motiverad. Liksom f. n. bör avdraget utgöra högst hälften av sjukpenningbeloppet. Vad jag förordat i fråga om sjukpenningavdraget föranleder ändring i 3 kap. 4 8 AFL, 15 8 lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring och 4 8 lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare.

De ändrade ersättningsreglerna bör gälla fr. o. m. den 1 januari 1973. Genom ändringarna beräknas sjukförsäkringens kostnader för läkarvårdsersättning och ersättningar för sjukhusvård öka med 240 resp. 110 milj. kr. för helt år. Samtidigt beräknas kostnaderna för sjukpenningförsäkringen minska med ca 30 milj. kr. Enligt gällande finansieringsregler utgår statsbidrag med 55 76 av utgifterna för bl. a. sjukvårdsersättning, dock inte för ersättning för sjukhusvård. Arbetsgivares sjukförsäkringsavgift utgör f.n. 3,14 av avgiftsunderlaget. Därav utgör 10/31 bidrag till sjukvårdsförsäkringen och 21/31 bidrag till sjukpenningförsäkringen. Äterstående kostnader för sjukförsäkringen täcks genom avgifter från de försäkrade.

Av kostnadsökningen för sjukförsäkringen faller således 132 milj. kr. för helt år på statsbidrag i enlighet med gällande bestämmelser. Dessa kostnader kommer att belasta förslagsanslaget Bidrag till sjukförsäkringen. För budgetåret 1972/73 kommer anslaget med beaktande av

utbetalningsbestämmelserna att av denna anledning merbelastas med ca 55 milj. kr. utöver vad som beräknades vid fastställande av riksstaten för detta budgetår. De ökade kostnaderna inom sjukvårdsförsäkringen efter avdrag för statsbidraget motsvarar en höjning av talet för arbetsgivares sjukförsäkringsavgift med två promille. Det finns emellertid utrymme för en viss sänkning av denna avgift i vad avser sjukpenningförsäkringen, bl. a. till följd av den kostnadsminskning som uppstår genom höjningen av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård. Höjningen av talet för arbetsgivares sjukförsäkringsavgift kan därför stanna vid en promille, dvs. från 3,1 70 till 3,2 7 av avgiftsunderlaget. Jag förordar således att arbetsgivares sjukförsäkringsavgift fr. o. m. den 1 januari 1973 fastställs till 3,2 2, varav 12/32 skall avse sjukvårdsförsäkringen och 20/32 sjukpenningförsäkringen. Detta föranleder ändring i 19 kap. 4 8 AFL och 5 8 förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring.

5.7.3 Omsorger om psykiskt utvecklingsstörda Statsbidrag för anordnande av institutioner för psykiskt utvecklingsstörda utgår med 12 000 kr. per plats i särskola med elevhem, med högst 9 000 kr. per plats i annan särskola, daghem för barn eller sysselsättningshem samt med 9 000 kr. per plats i vårdhem eller i specialsjukhus. För detta ändamål finns ett reservationsanslag av 10 milj. kr. uppfört under femte huvudtiteln i riksstaten för budgetåret 1972/73. Klasser inom särskolan förläggs numera i allmänhet till grundskoleanläggningar och bidrag från nämnda anslag utgår i huvudsak — förutom till redan uppförda särskolor - till anordnande av vårdhem och specialsjukhus samt av särskolor vid vårdhem. Ansökningar om bidrag föreligger f. n. för belopp som överstiger det anslag som är disponibelt för ändamålet. Enighet har nåtts med sjukvårdshuvudmännen om att det statliga anslaget för anordningsbidrag till institutioner för psykiskt utvecklingsstörda i fortsättningen bör anpassas till igångsättningen av nya objekt. Mot den bakgrunden och i syfte att successivt avveckla den föreliggande bidragskön förordar jag, att för ändamålet anvisas på tilläggsstat för budgetåret 1972/73 ett reservationsanslag av 3 milj. kr. till Bidrag till anordnande av vissa institutioner för psykiskt utvecklingsstörda. Statsbidrag till driften av särskolor utgår med 95 7 av lönekostnaderna för rektorer och lärare vid särskolan. Vidare har Kungl. Maj:t genom särskilt beslut medgett att skolöverstyrelsen betalar statsbidrag till lönekostnader för lärare för träningsskola beräknat efter högst lönegrad U 6. En särskilt tillkallad arbetsgrupp för översyn av statsbidragsreglerna har i en promemoria den 10 juni 1971 föreslagit vissa ändringar i statsbidragsbestämmelserna. Förslaget syftar till närmare överensstämmelse med reglerna för statsbidrag till det allmänna skolväsendet. Statsbidrag föreslås utgå även för lön och arvode åt särskolchef, studierektor, talpedagog och lärare för träningsskola. Vidare föreslår

arbetsgruppen att statsbidragsreglerna ändras så, att bidragsunderlaget beräknas efter den högre löneklassen i de fall lärares lön, på grund av särskild föreskrift, utgår efter högre löneklass än den som läraren är placerad i. Arbetsgruppen föreslår vidare att statsbidrag skall utgå till kostnader för uppdrapstillägg till tillsynslärare och huvudlärare. Jag finner det i likhet med arbetsgruppen befogat att statsbidragsreglerna för särskolverksamheten närmare samordnas med motsvarande bestämmelser för det allmänna skolväsendet. Vidare bör statsbidragsbestämmelserna klarare ansluta till de grundläggande bestämmelserna i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda och stadgan (1968:146) i samma ämne. Mot denna bakgrund och med hänvisning till den enighet som nåtts vid överläggningarna mellan företrädare för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen förordar jag att statsbidragsbestämmelserna ändras i enlighet med arbetsgruppens förslag. De nya reglerna bör gälla första gången för de statsbidrag som utbetalas under budgetåret 1972/73 och som avser kostnader för verksamheten under läsåret 1971/72. Kostnadsökningen för staten beräknar jag till ca 9 milj. kr. för helt år, vilken kommer att belasta förslagsanslaget Bidrag till driften av särskolor m. m, utöver vad som beräknades vid fastställande av riksstaten för budgetåret 1972/73.

5.7.4 Enklare handikapphjälpmedel

I prop. 1972:24 angående ändrad organisation av verksamheten med hjälpmedel för handikappade fann jag i likhet med hjälpmedelsgruppen att uppgifterna med enklare och vanligen förekommande hjälpmedel borde ges en mera rationell utformning. Hjälpmedelsgruppens förslag i betänkandet (Ds S 1972:4) syftar till att sådana hjälpmedel tas upp i en särskild hjälpmedelsförteckning (förteckning B) och att nuvarande krav på detaljredovisning bortfaller. Ersättning för kostnaderna för dessa hjälpmedel skulle enligt förslaget kunna utgå i form av ett stående i förhållande till kostnaden avpassat samlingsbidrag från staten. Dessa hjälpmedel skulle genom huvudmännens försorg lämnas ut till handikappade i enlighet med nuvarande praxis. Jag förordade i propositionen att överläggningar med företrädare för sjukvårdshuvudmännen snarast borde komma till stånd för att fastställa statsverkets ersättning för hjälpmedlen.

Vid de överläggningar som nu ägt rum och som redovisas i promemorian har enighet nåtts om att sjukvårdshuvudmännen fr. o. m. den 1 januari 1973 skall svara för kostnaderna för sådana av dem kostnadsfritt utlämnade enklare handikapphjälpmedel som enligt hjälpmedelsgruppens förslag uppförs på hjälpmedelsförteckning B. Som jag framhöll i prop. 1972:24 (s. 42) ankommer det på Kunpl. Maj:t att meddela de närmare bestämmelser som föranleds härav.

5.7.5 Bidrag till viss hälso- och sjukvård m. m.

Med hänsyn till pågående förhandlingar beräknade jag i prop. 1972:50 angående vissa avtal med landstingskommunerna m. fl. om bidrag till psykiatrisk sjukvård m. m. reservationsanslaget Bidrag till viss hälso- och sjukvård till 114 milj. kr.

Överenskommelse har nu nåtts med sjukvärdshuvudmännen om att den särskilda bidragsgivningen för de ändamål som avses med anslaget skall upphöra fr. o. m. år 1973. Enighet har samtidigt nåtts om att de särskilda bidragen till psykiatriska lasarettskliniker i Stockholm, Göteborg och Malmö skall upphöra vid samma tidpunkt. Sistnämnda bidrag, som för budgetåret 1972/73 beräknats till 400 000 kr., har hittills utgått från förslagsanslaget Bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka m.m. I samband med överenskommelsen har bidragen för nämnda ändamäl för år 1972 fastställts till 120 milj. kr. med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen enligt hittillsvarande grunder. Anslagsmässigt kommer bidragen för år 1972 att belasta budgetåret 1972/73.

Med hänvisning härtill förordar jag, att till Bidrag till viss hälso- och sjukvård anvisas 6 milj. kr. i form av ett reservationsanslag på tilläggsstat för budgetåret 1972/73. I detta belopp är medräknat kostnaderna för den bidragsgivning till psykiatriska lasarettskliniker i Stockholm, Göteborg och Malmö som hittills belastat anslaget Bidrag till driften av kliniker för psykiskt sjuka m. m. Belastningen på sistnämnda anslag kommer att minska i motsvarande mån.

5.7.6 Riksförsäkringsverkets sjukvårdande verksamhet m. m.

Riksförsäkringsverket ombesörjer f. n. viss vård åt personer som lider av reumatiska sjukdomar, astma m. m. besvär. Vården bedrivs dels vid de av folkpensioneringsfonden ägda och av AB Kurortsverksamhet drivna sjukhusen i Nynäshamn, Äre och Tranås, dels vid lasarettsavdelningar i Lund, Umeå och Boden. Avdelningarna drivs av resp. landsting och disponeras av riksförsäkringsverket enligt avtal med sjukvårdshuvudmännen. Sjukhusen i Nynäshamn, Åre och Tranås utnyttjas också för vissa utrednings- och undersökningsfall för den allmänna försäkringens behov och för viss konvalescentvård. Verksamheten vid sjukhusen och avdelningarna bekostas från femte huvudtitelns förslagsanslag Invaliditetsförebyggande åtgärder m. m. Från detta anslag bekostas även bidrag som riksförsäkringsverket lämnar för vård vid sommarkurorterna i Sätra, Loka och Varberg samt för viss foniatrisk behandling och annan spevialvård.

Det har länge framstått som önskvärt alt få till stånd en ändring av riksförsäkringsverkets verksamhet i dessa avseenden för att få denna inordnad i den sjukvårdsverksamhet som åvilar sjukvårdshuvudmännen.

Enligt den nu föreliggande promemorian skall kostnaderna för vård på riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn, Tranås och Are fr. o. m. den I juli 1973 täckas genom i sedvanlig ordning godkänd avgift, som erläggs

av den sjukvårdshuvudman genom vars försorg patienten remitterats till sjukhuset. Huvudmannaskapet för sjukhusen och för verksamheten vid dessa ändras inte och kostnaderna för undersöknings- och utredningsfall för den allmänna försäkringens behov stannar fortfarande på riksförsäkringsverket. Samtidigt skall riksförsäkringsverkets befattning med den vård och behandling som lämnas vid de nämnda lasarettsavdelningarna i Lund, Umeå och Boden upphöra genom att avtalen härom mellan rikstörsäkringsverket och berörda landsting uppsägs att gälla med verkan fr.o.m. den I juli 1973. Därvid skall övergångsvis utgå bidrag till sjukvårdshuvudmännen med i princip halva beloppet under tiden 1 juli 1973 -- 31 december 1974.

I promemorian innefattas också en överenskommelse om att riksförsäkringsverkets bidragsgivning för vård vid sommarkurorterna i Sätra, Loka och Varberg samt för viss foniatrisk behandling och annan specialvård upphör den 1 januari 1973 och övertas 1 erforderlig utsträckning av sjukvårdshuvudmännen.

Jag avser att senare denna dag föreslå att riksförsäkringsverket får i uppdrag att överlägga med berörda huvudmän om erforderliga åtgärder för genomförande av omläggningen.

Upprättade författningsförslag

I enlighet med det anförda har inom socialdepartementet upprättats förslag till

1. lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242),

2. lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket,

3. lag om ändring i smittskyddslagen (1968:231), 4. lag om ändring i lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare, 5. lag om ändring i lagen (1954:579) om nykterhetsvård,

6. lag om ändring i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor,

7. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,

8. lag om ändring i förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring,

9. lag om ändring i lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring,

10. lag om ändring i förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset,

11. kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663).

Specialmotivering

Utöver vad jag tidigare anfört bör följande nämnas om de olika författningsförslagen.

Förslaget till lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242)

45§

I 4 § första stycket föreskrivs f.n, att öppen vård på sjukhus inte får bedrivas på sådant sätt att den inkräktar på den slutna vården. Enligt utredningsmannen finns det inte något praktiskt behov av att i lagen ha en föreskrift av detta slag. Att ett sjukhus i första hand är avsett för vårdbehövande som kräver ianspråktagande av sjukhusets vårdplatser och att dessa patienter under alla förhållanden skall ha tillfredsställande vård lär ingen ifrågasätta. Hur mycket öppen vård som kan bedrivas på ett sjukhus är en rent organisatorisk fråga. Jag delar utredningsmannens uppfattning och 4 § första stycket har därför fått utgå i det upprättade förslaget.

68 Bestämmelsen i 5 mom. om förlossningshem bör som jag framhållit i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1) utgå ur lagen. Detta har föranlett vissa formella ändringar i I och 6 mom. Något behov av att uttryckligen begränsa antalet förlossningsplatser vid sjukstuga och sjukhem till tio finns inte.

9 och 12 88 Ändringarna har föranletts av förslaget om nya tjänstebenämningar inom den öppna värden utanför sjukhus (avsnitt 5.3.2).

158 Ändringen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.2). Läkarna i läkardistrikt bör även i fortsättningen vara anställda för tjänstgöring i distriktet.

16 och 17 §§

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1). Om socialstyrelsen förordnar att ansvarig läkare vid sjukhem eller sjukstuga skall benämnas överläkare, innebär detta bl. a. att behörighetskraven och tillsättningsordningen för överläkare blir tillämpliga på tjänsten. Bestämmelser om inrättandet av läkartjänster, som f.n. finns i 17 & har flyttats till 31 8.

208 Ändringarna har i huvudsak behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1 och 5.3.2).

Bestämmelserna om tillsättning av läkartjänster är f. n. uppdelade på tre paragrafer, 18-20 §§. Som framgått av vad jag anfört i den allmänna motiveringen bör i fortsättningen även läkarna i läkardistrikten tillsättas av sjukvårdsstyrelse eller, i förekommande fall, av direktion. Den enda skillnaden som i fortsättningen kommer att finnas i fråga om tillsättning av läkare vid sjukhus och läkare inom öppen vård utanför sjukhus betingas av reglerna om sjukhusdirektion. Bestämmelserna om tillsättningen har därför förts samman till en paragraf. Eftersom förslaget innebär att i paragrafen även regleras tjänster inom den öppna vården utanför sjukhus, bör bestämmelserna justeras så att det framgår att direktionen endast skall medverka när tjänsten lyder under direktion.

I och med att tillsättningen av distriktsläkare överförts på sjukvårdshuvudmannen bör Kungl. Maj:ts befattning med avsked av provinsialläkare upphöra. Jag vill i detta sammanhang hänvisa till vad jag anförde i prop. 1970:42 s. 53 beträffande sjukvårdsstyrelses entledigande av överläkare som utnämnts av Kungl. Maj:t.

F.n. finns i I mom. upptagna vissa befordringsgrunder. Dessa bör utgå ur lagen. Det får ankomma på socialstyrelsen att efter samråd med arbetsmarknadsparterna utarbeta vägledning för de sakkunniga vid tillsättning av läkartjänster med utgångspunkt i de riktlinjer som styrelsen dragit upp i sitt betänkande.

Bestämmelser om förfarandet vid tillsättning av extra distriktsläkare och extra läkare har inte ansetts behövliga. Övriga ändringar i 5 mom. har tillkommit av redaktionella skäl.

Paragrafen ersätter nuvarande 17 8. Innehållet har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.6).

34 8

Ändringen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1).

Övergångsbestämmelser

Lagändringarna bör träda i kraft den 1 januari 1973.

I punkt 2 har meddelats bestämmelser bl. a. om att fullmakt som provinsialläkare för tiden efter ikraftträdandet skall avse motsvarande tjänst som distriktsläkare.

Särskilda övergångsbestämmelser behövs också för vissa tillsättninps-

ärenden som befinner sig under handläggning vid lagens ikraftträdande. I punkt 4 har tagits in bestämmelser om tillsättning av provinsialläkare. Som framgår av den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.2) bör dessa läkare efter utgången av år 1972 tillsättas av sjukvårdsstyrelse. De ärenden som vid den tidpunkten är under handläggning i socialdepartementet eller i socialstyrelsen bör därvid överlämnas till vederbörande huvudman. Det är uppenbart att yttrande av sakkunniga enligt 208 1 mom. i den nya lydelsen inte behöver inhämtas av huvudmannen om förslag i fråga om tillsättningen upprättats av socialstyrelsen.

F punkt 5 har föreskrivits att äldre bestämmelser skall tillämpas vid tillsättning av överläkare, om förslag i fråga om tillsättningen upprättas av socialstyrelsen före utgången av år 1972. Detta innebär att de särskilda befordringsgrunderna i 208 1 mom. enligt den nu gällande lydelsen tillämpas samt att yttrande av sakkunniga inte skall inhämtas.

Som jag framhållit i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.3.1) omfattar begreppet underläkare f. n. en mycket bred kategori läkare. Det inbegriper sålunda både nyexaminerade läkare som tjänstgör på tidsbegränsade förordnanden under vidareutbildning och specialistkompetenta läkare med omfattande sjukvärdserfarenhet. I fortsättningen bör endast läkare under vidareutbildning få uppehålla underläkartjänster. Dessa läkare utgörs av tre grupper, nämligen läkare som fullgör allmäntjänstgöring, legitimerade läkare som fullgör fortsatt vidareutbildning till specialist och legitimerade läkare som undergår allmänläkarutbildning. Vid övergången till den nya ordningen måste bestämmas för vilken utbildning de befintliga tjänsterna skall avses. Socialstyrelsen bör bemyndigas att besluta härom. Eftersom flertalet tjänster torde uppehållas av läkare under fortsatt vidareutbildning synes den administrativt minst betungande ordningen vinnas om i övergångsbestämmelse stadgas, att de befintliga tjänsterna skall avses för fortsatt vidareutbildning i den mån inte socialstyrelsen förordnar annat. Bestämmelser av denna innebörd har tagits in i punkt 6. Det har förutsatts att de förordnanden socialstyrelsen kan finna anledning meddela sker efter hörande av vederbörande sjukvårdsstyrelse. Initiativ till sådant förordnande kan tas av socialstyrelsen men bör också kunna tas av sjukvårdsstyrelsen. Det senare torde särskilt kunna bli fallet om en sjukvårdsstyrelse vill förändra en underläkartjänst till tjänst för färdigutbildad läkare.

I punkt 7 har föreskrivits att äldre bestämmelser i fråga om besvär skall gälla i fråga om beslut som meddelats före utgången av år 1972. Motsvarande bör gälla i fråga om besvär över beslut om tillsättning av biträdande provinsialläkare, biträdande överläkare eller underläkare även om beslutet meddelats efter lagens ikraftträdande för det fall förslag av

sakkunniga lämnats före denna tidpunkt.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket

28 Ändringen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.2). 7a§

Innehållet i den nya paragrafen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.2).

928 Ändringarna har föranletts av att tjänsteläkarbegreppet avskaffats och att nya benämningar införts på läkarna i läkardistriktet.

Övergångsbestämmelse

De som i fortsättningen avlägger medicine licentiatexamen har ansetts böra erhålla legitimation enligt nu gällande bestämmelser dvs. omedelbart efter examen.

Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (1968: 231)

5,6, 7 och 22 §§

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.4). I administrativ ordning får bestämmas vilken av distriktsläkarna som skall fullgöra distriktsläkarens skyldigheter enligt lagen för den händelse flera distriktsläkare finns i distriktet.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare

45 Ändringen har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.7.2).

8§

Ändringen har föranletts av att tjänsteläkarbegreppet avskaffats och nya benämningar införts på läkarna i läkardistrikten.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1954: 579) om nykterhetsvård

6§

Ändringen har föranletts av att tjänsteläkarbegreppet avskaffats och har behandlats i avsnitlt 5.4.

Förslaget till lag om ändring i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor

8 och 13 8§

Ändringarna har föranletts av att tjänsteläkarbegreppet avskaffats och att nya benämningar införts på läkarna i läkardistrikten. Vidare har begreppet läkare vid organ för förebyggande barnavård bytts ut mot läkare vid barnavårdscentral. Några andra organ för sådan vård finns numera inte.

Förslagen till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, lag om ändring i förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa

fall enligt lagen om allmän försäkring, lag om ändring i lagen (1954:243)

om yrkesskadeförsäkring

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt

57.2).

Förslaget till lag om ändring i förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till bestridande av

kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset

Höjningen av vårdavgifterna vid sjukhus har föranlett en ändring i tredje stycket. Samtidigt bör lydelsen av rubriken och fjärde stycket jämkas med hänsyn till att beteckningen stad på vissa borgerliga primärkommuner den I! januari 1971 ersatts med den enhetliga beteckningen kommun.

Förslaget till kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958: 663)

98 Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.4). För den händelse flera distriktsläkare finns i distriktet bör skyldigheten att närvara vid hälsovårdsnämndens sammanträden, åvila den av distriktsläkarna som fullgör distriktsläkarens skyldigheter enligt smittskyddslagen. I fråga om utbytet av ordet stad mot kommun i 9, 10 och 13 8§ hänvisas till 14 §.

Ändringarna har behandlats i den allmänna motiveringen (avsnitt 5.4).

Ändringen i tredje stycket har föranletts av att tjänsteläkarbegreppet avskaffats och att nya benämningar införts på läkarna i läkardistrikten.

14 8

Enligt 148 första stycket hälsovårdsstadgan skall en eller flera stadsläkare finnas i stad med minst 40 000 invånare. Stadsläkarens uppgift är att biträda hälsovårdsnämnden i tillsynen över den allmänna hälsovården samt att i övrigt tillhandagå nämnden. Om så erfordras, bör även i annan kommun med minst 15 000 invånare finnas stadsläkare eller motsvarande läkare. Sådana läkare antas av hälsovårdsnämnden, om inte kommunfullmäktige förbehållit sig detta.

Enligt 1 § 1. lagen (1969:780) med anledning av införande av enhetlig kommunbeteckning, m. m. skall föreskrift i lag eller annan författning om stad i stället avse kommun, som motsvarar en förutvarande stad eller i vilken en förutvarande stad ingår, i den mån Kungl. Maj:t inte förordnar annat i ärende om ändring i kommunindelningen. Förordnande som här avses har såvitt avser undantag från bestämmelsen i 14 § första stycket hälsovårdsstadgan om skyldighet för stad med minst 40 000 invånare att ha stadsläkare meddelats i fråga om Gotlands kommun.

Socialstyrelsen har hos Kungl. Maj:t anmält att vissa kommuner hos styrelsen i olika sammanhang väckt fråga om dispens från skyldigheten att ha stadsläkare. Styrelsen har med anledning härav hemställt om sådan ändring i hälsovårdsstadgan att Kungl. Maj:t eller myndighet som Kungl. Maj:t bestämmer får lämna dispens från skyldigheten för vissa kommuner att ha heltidsanställd stadsläkare. Som skäl för sin hemställan har styrelsen pekat på att de ändringar som den 1 januari 1971 genomfördes i kommunindelningen lett till att många kommuner fått över 40 000 invånare utan att de faktorer som borde vara utslagsgivande för kommunens skyldighet att anställa särskild stadsläkare ändrats. Styrelsen har vidare framhållit att även i fråga om kommuner som redan tidigare haft över 40 000 invånare kommunernas behov av särskilda heltidsanställda stadsläkare minskat sedan bestämmelsen härom infördes den 1 juli 1963. Bl.a. har den ökade förekomsten av statliga anvisningar och normer samt omgivningshygienens alltmer tekniska inriktning medverkat till detta.

Med hänsyn till 1969 års beslut om införande av en enhetlig kommunbeteckning bör ordet stad nu utgå ur hälsovårdsstadgan och ersättas med kommun. Detta medför ändringar i 9, 10, 13 och 14 88 hälsovårdsstadgan och innebär i fråga om skyldigheten för en kommun att ha särskild stadsläkare att enhetliga regler kommer att gälla för alla kommuner med över 40 000 invånare. Vad socialstyrelsen anfört talar emellertid för att kommunens invånarantal inte längre ensamt bör vara avgörande för skyldigheten för en större kommun att ha en eller flera heltidsanställda stadsläkare. Jag förordar därför att i avvaktan på närmare

överväganden beträffande stadsläkarinstitutionens framtida utformning

Kungl. Maj:t eller myndighet som Kungl. Maj:t bestämmer får medge dispens från skyldigheten för kommun med minst 40 000 invånare att ha en eller flera stadsläkare. Vid meddelandet av dispens bör särskilt tillses att hälsovårdsnämnden på annat sätt har tillgång till medicinsk expertis i den utsträckning som behövs. 7 Riksdagen 1972. I saml. Nr 104

Ändringarna i 14 § första stycket har utformats i enlighet med vad jag här anfört.

Hemställan Under åberopande av det anförda hemställer jag att Kungl. Maj:t dels föreslår riksdagen att antaga förslagen till J. lag om ändring i sjukvårdslagen (1962:242), 2. lag om ändring i lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket, 3. lag om ändring i smittskyddslagen (1968:231), lag om ändring i lagen (1956:293) om ersättning åt smittbärare, lag om ändring i lagen (1954:579) om nykterhetsvård, lag om ändring i lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor, NOnP lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, 8. lag om ändring i förordningen (1959:555) angående redares avgifter i vissa fall enligt lagen om allmän försäkring, 9. lag om ändring i lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring, 10. lag om ändring i förordningen (1969:653) om bidrag från landsting och städer som ej deltager i landsting till bestridande av kostnaderna för vård vid karolinska sjukhuset, dels inhämtar riksdagens yttrande över förslag till 11. kungörelse om ändring i hälsovårdsstadgan (1958:663), dels föreslår riksdagen att 12. bemyndiga Kungl. Maj:t att i enlighet med vad jag anfört i det föregående vidta de åtgärder som behövs för att slutligt avveckla det statliga provinsialläkarväsendet, 13. godkänna de av mig förordade ändrade grunderna för statsbidrag till driften av särskolor, 14. till Bidrag till anordnande av vissa institutioner för psykiskt utvecklingsstörda på tilläggsstat 1 till riksstaten för budgetåret 1972/73 under femte huvudtiteln anvisa ett reservationsanslag av 3 000 000 kr., 15. till Bidrag till viss hälso- och sjukvård på twlläggsstat I till riksstaten för budgetåret 1972/73 under femte huvudtiteln anvisa ett reservationsanslag av 6 000 000 kr. Med bifall till vad föredraganden sålunda med instämmande av statsrådets övriga ledamöter hemställt förordnar Hans Maj:t Konungen att till riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar. Ur protokollet: Britta Gyllensten

Bilaga

PM om vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m.

Efter överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har nåtts enighet om följande åtgärder avseende vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m. 1. Ersättningen från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen för öppen läkarvård höjs fr. o. m. den 1 januari 1973 från 31 kr. till 48 kr. för varje läkarbesök. Patientavgiften får samtidigt höjas från högst 7 kr. till högst 12 kr. per läkarbesök. Vid hembesök av läkare får liksom f. n. tas ut en tilläggsavgift av 8 kr. För rådfrågning per telefon höjs samtidigt sjukförsäkringens ersättning från 4 kr. till 5 kr. Patientavgiften för sådan rådfrågning får höjas från 2 kr. till 5 kr. [AD Den sjukhusavgift som betalas från sjukförsäkringen höjs fr. o. m. den 1 januari 1973 från 10 kr. till 15 kr. per vårddag. Avdraget på försäkrads sjukpenning vid sjukhusvård höjs från 5 kr. till 10 kr. per dag, dock fortfarande högst hälften av sjukpenningens belopp. Värdavgiften för utförsäkrade fastställs av sjukvårdshuvudmännen efter eget bedömande, varvid möjligheten till avgiftsnedsättning eller avgiftsbefrielse behålles. Det statliga anslaget för anordningsbidrag till institutioner för psykiskt utvecklingsstörda anpassas i fortsättningen till igångsättningen av nya objekt. Medelsanvisningen för anordningsbidragen höjs med 3 milj. kr. per år under tre år fr. o. m. budgetåret 1972/73 i syfte att avveckla den föreliggande bidragskön. Beräkningsgrunderna för driftbidraget till särskolor ändras i enlighet med förslag från arbetsgruppen för översyn av statsbidraget till särskoleverksamheten med verkan från läsåret 1971/72, dvs. vid de statsbidragsrekvisitioner som görs under budgetåret 1972/73. Vid bestämningen av ersättningarna enligt punkterna 1 och 2 har beaktats de merkostnader och intäktsbortfall för sjukvårdshuvudmännen som följer av punkterna 6—8, liksom även sjukvärdshuvudmännens kostnader för läkares vidareutbildning. Det förutsätts att sådana avgiftsfrågor som har samband med sjukförsäkringen även i fortsättningen skall kunna bli föremål för överläggningar. Statens bidrag till viss hälso- och sjukvård, liksom det särskilda bidraget till psykiatriska lasarettskliniker i Stockholm, Göteborg och Malmö, upphör fr. o. m. år 1973. För är 1972 fastställs bidragen till 120 milj. kr. med fördelning mellan sjukvårdshuvudmännen enligt hittillsvarande grunder. Kostnaderna för vård på riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn, Tranäs och Äre skall — till den del vårdkostnaderna icke avser undersöknings- och utredningsfall för den allmänna försäkringens behov — fr. o. m. den I juli 1973 täckas genom i sedvanlig ordning godkänd avgift, som erläggs av den sjukvårdshuvudman, genom vars försorg patienten remitterats till sjukhuset. Samtidigt uppsäges

avtalen mellan riksförsäkringsverket och landstingen i Malmöhus, Västerbottens och Norrbottens län avseende värd och behandling vid lasarettsavdelningar i Lund, Umeå och Boden att gälla fr. o. m. den 1 juli 1973, varvid övergångsvis bidrag med i princip halva beloppet utgår för tiden I juli 1973-31 december 1974. Vidare upphör fr. o. m, år 1973 riksförsäkringsverkets bidragsgivning för vård vid sommarkurorterna i Sätra, Loka och Varberg samt för foniatrisk behandling och annan specialvård och övertas i erforderlig utsträckning av sjukvårdshuvudmännen. Riksförsäkringsverket fär i uppdrag att överlägga med berörda huvudmän om erforderliga åtgärder för genomförande av omläggningen. 8. Sjukvårdshuvudmännen svarar fr.o.m. den I januari 1973 för kostnaderna för sådana enklare handikapphjälpmedel som enligt hjälpmedelsgruppens betänkande (stencil Ds S 1971:4) skall uppföras på hjälpmedelsförteckning B. 9. De angivna åtgärderna beräknas innebära att sjukvårdshuvudmännen fr. o. m. år 1973 tillförs netto i runt tal 250 milj. kr. per år. 10. Förslag till de Jagändringar m. m. som behövs för ändring av ersättningsregler m. m. läggs fram av socialdepartementet i en proposition till 1972 års riksdag.

Stockholm den 25 maj 1972

Göte Fridh Kurt Ward

Bengt Söderqvist | Bengt Olsson

Upprättade författningsförslåg so oosoososessrss ss ses vore 91 Specialmotivering ..ooooossomeseeeser rr rr rss rr rss tea 92 Hemställan .oooossosess esse ers rr rr essens 98 Bilaga (PM om vissa finansieringsfrågor beträffande sjukvården m. m.) 99 InnehällsförteckniNg ...ososorcesssssse reses ss ss ss sea 101