Propositionens huvudsakliga innehåll

En allmän tandvårdsförsäkring föreslås införd den ljanuari 1974. Samtidigt läggs fast ett program för en omfattande utbyggnad av lands- tingens folktandvård under återstoden av 1970-talet. Olika åtgärder vidtas för att stärka folktandvårdens ställning och för att kanalisera den ökande tandläkartillgången till folktandvården. Vidare föreslås att bidrag från den allmänna försäkringen skall garantera att folktandvårdens utbyggnad kan genomföras utan att landstingens kostnader för folktand- vården stiger.

Folktandvården föreslås bli reglerad i en folktandvårdslag. Landstingen och de landstingsfria kommunerna-får därigenom ett lagfäst tandvårds- ansvar för alla barn och ungdomar i åldrarna [. o. m. 19 år samt ett vårdansvar för speeialisttandvården. För barnen skall tandvården vara avgiftsfri genom folktandvårdens försorg.

Den allmänna tandvärdsförsäkringen föreslås inordnad i den allmänna sjukförsäkringen. Den skall omfatta alla försäkrade över 19 års ålder, i ett inledningsskede även åldersgruppen 17—19 år. Försäkringen skall avse alla former av tandvård, inbegripet förebyggande vård, såväl inom folktandvården och vid odontologisk fakultet som hos privatpraktiseran- de tandläkare. Privatpraktiserande tandläkare skall föras upp på en av försäkringskassan fastställd förteckning. De blir därigenom skyldiga att i sin taxesättning hålla sig inom de belopp som anges i en tandvärdstaxa som fastställs av Kungl. Maj:t. Taxans belopp, som blir lika för folktand- vården och privatpraktiserande tandläkare. kan underskridas men inte överskridas. Övergångsvis föreslås en möjlighet till individuell taxebind- ning efter särs'kild prövning för sådana nuvarande privatpraktiker vars

• Sida 2
•  Original

Prop. 1973145

k.)

kostnader ligger över den kostnadsnivå som använts vid beräkning av tandvårdstaxan.

För att säkerställa att tandvårdsförsäkringen redan från början funge- rar i full utsträckning föreslås vid ikraftträdandet en i princip allmän anslutning till försäkringen av de privatpraktiserande tandläkarna, vilka f.n. svarar för mer än tre fjärdedelar av vuxentandvården i landet. Riksförsäkringsverket föreslås få möjlighet att bevilja undantag när särskilda skäl föreligger. Under ett inledningsskede föreslås vidare sär- skilda begränsningar i tandläkarnas möjligheter att utträda ur försäk- ringen.

Av beloppen i tan-dvårdstaxan betalar patienten och försäkringen i regel hälften vardera. Patienten betalar sin avgift till tandläkaren. För- säkringsersättningen betalas av försäkringskassan direkt till tandläkaren resp. till folktandvården. För särskilt kostsamma behandlingar skall försäkringen ge ersättning med 75 % av taxans belopp till den del detta under en behandlingsomgäng överstiger 1 000 kr. Vid behandling med vissa proteser skall försäkringsersättningen utgöra 75 % av taxebeloppet. För patienter med svåra missbildningar i ansikts- eller käkskelettet föreslås försäkringen svara för hela kostnaden för den tandvård som behövs. För bl.a. tandkirurgisk behandling vid centraltandpolikliniker m, m. föreslås att det för läkarvård i offentlig regi gällande ersättnings- systemet skall tillämpas.

Ersättning föreslås utgå även för kostnader för resor till tandläkare, i den mån kostnaderna överstiger 15 kr. per besök. Vid specialisttandvård efter remiss föreslås reseersättning utgå efter samma regler som gäller vid läkarvård.

En särskild tandvårdsdelegation skall inrättas hos riksförsäkringsverket för att bereda frågor som gäller tandvärdsförsäkringen. Den skall bl. a. svara för de utredningar och överläggningar som behövs vid fortsatta ställningstaganden om tandvårdstaxan. Utöver riksförsäkringsverket skall socialstyrelsen och folktandvårdens huvudmän samt tandläkarnas och tandteknikernas organisationer vara företrädda i tandvårdsdelegationen. Försäkringskassornas kostnader för tandvärdsersättning beräknas för är 1974 uppgå till minst 650 milj. kr. I detta belopp ingår även ersättning från försäkringen till folktandvården för utbyggnad av bam- och ung- domstandvården. Tandvårdsförsäkringen föreslås finansierad enligt sam- ma grunder som sjukförsäkringen i övrigt.

Lagstiftningen om den allmänna tandvärdsförsäkringen och folktand- vården föreslås träda i kraft den 1 januari 1974. Särskilda övergångs- regler föreslås för tandvård som meddelas under sista kvartalet år 1973. Enligt dessa ges privatpraktiserande tandläkare möjlighet att lämna tandvård mot viss försäkringsersättning redan under tiden oktober— december 1973. Denna övergångsregel avser ersättning med halva det belopp som skall gälla fr. o. m. den i januari 1974. För helproteser skall ersättning dock utgå efter försäkringens regler redan, fr.o.m. den 1 oktober 1973. Vidare ges landstingen genom ett särskilt övergångsbidrag möjlighet att redan under är 1973 anställa fler nya tandläkare inom folktandvården.

• Sida 3
•  Original

Prop. 1973145

1. Förslag till Lag Om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring

Härigenom förordnas, att 2 kap. "1, 3 och Såå samt 18 kap. 12 och 13 55 lagen (1962:381) om allmän försäkring skall ha nedan angivna

lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

2 kap.

Försäkrad äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tand- läkarvård och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna resor, så ock till sådan ersättning, varom föreskrift meddelats enligt 6 s. '

Ersättning för tandläkarvärd utgår för sådan av sjukdom föranledd be- handling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklinik, tandläkar- högskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning för utgifter för tand- läkarvård utgår jämväl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad be- handling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som utförts under tid då den försäkrade var havande eller inom tvälzundrasjuttio dagar efter för- Iossningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärde-

3 % utgifter för.

Försäkrad äger i enlighet med vad nedan sägs rätt till ersättning för utgifter för läkarvård, tand- vård och sjukhusvård ävensom i samband därmed företagna resor, så ock till sådan ersättning, varom föreskrift meddelats enligt 6 5.

Ersättning för utgifter för t a n d v ä r (] utgår om värden meddelas vid folktandvårdspoli- klinik, odontologisk fakultet eller tandsjukvärdscentral eller eljest genom det allmännas försorg eller lämnas av tandläkare, som är upp- förd pä en av allmän försäkrings- kassa upprättad förteckning. Er- sättning utgär enligt grunder som Konungen efter förslag av riksför- säkringsverket fastställer för högst

två är i sänder._ Vad som sägs iförsta stycket gäller ej utgifter för tandvård åt försäkrad, som icke fyller minst tjugu år under det är värden inle- des. Om avgiftsfri tandvård ät sådan försäkrad stadgas ifolktand- vårdslagen (1973.'00). Konungen meddelar bestämmelser om ersätt- ning till den som ombesörjer sä- dan värd. För utgifter för oralkirurgisk

• Sida 4
•  Original

Prop. l973z45

Nuvarande lydelse

delar av utgifterna eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

Har försäkrad ätnjutit läkarvård. landläkarvård eller sjukhusvård som avses i 2 5, 3 3? första stycket eller 45, utgår ersättning enligt vad Konungen med riksdagen för- ordnar för utgifter i anledning av resor till och från läkaren, tandläkaren eller sjukvårdsinrätt- ningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den sjukes till— stånd skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt, som icke krävt särskild kost- nad.

Föreslagen lydelse

behandling eller annan åtgärd, som finns angiven iförteckning som fastställes av Konungen, utgår ersättning enligt de grunder för ersättning för läkarvårdsutgifter som fastställas enligt 2 5, under förutsättning att vården meddelas vid odontologisk fakultet eller tandsjukvårdscentral eller, efter hänvisning av läkare eller tandläka- re, vid sådan poliklinik för specia- listtandvård som angives iförteck- ning som fastställes av riksförsäk- ringsverket.

55

Har försäkrad ätnjutit läkar- värd, tandvård eller sjukhusvård som avses i 2—4 55, utgår ersätt- ning enligt vad Konungen med riksdagen förordnar för utgifter i anledning av r e s 0 r till och från läkaren, tandläkaren eller vårdin- rättningen, där ej med hänsyn till resans längd samt den försäkrades tillstand skäligen kunnat fordras att han gått eller färdats på annat sätt. som icke krävt särskild kost- nad.

18 kap.

Hos allmän försäkringskassa skola vara anställda en direktör, kaen ningar, som lämnas av kassans sty- relse, har att leda arbetet inom kassan, en eller flera föredragande för pensionsärellden samt en eller flera förlroendeläkare. Förtroen- deläkare har att tillhandagå för- säkringskassan i frågor. som kräva medicinsk sakkunskap, och skall främja

i enlighet med de anvis-

söka samarbetet mellan

125

Hos allmän försäkringskassa skola vara anställda en direktör, vilken i enlighet med de anvis- ningar, som lämnas av kassans sty- relse, har att leda arbetet inom kassan samt en eller flera föredra- gande sådan kassa skola jämväl vara an- ställda en eller flera förtroende- läkare och förtroendetandläkare. Dessa hava att tillhandagå kassan i frågor, som kräva medicinsk eller

för pension särenden. Hos

• Sida 5
•  Original

Prop. l973:45 5

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse kassan och inom dess område odontologisk sakkunskap, och verksamma läkare. skola söka främja samarbetet mel-

lan kassan och inom dess område verksamma läkare och tandläkare.

Utöver de befattningshavare, som avses i första stycket, skola hos allmän försäkringskassa vara anställda tjänstemän i erforderligt antal.

13 s'

Befattningshavare hos allmän försäkringskassa tillsättas och entledigas 1) direktör, föredragande för pensionsärenden ävensom annan tjänste- man, beträffande vilken Konungen sä föreskrivit, av riksförsäkrings- verket;

2) förtroendeläkare av social- 2) förtroendcläkare och för— styrelsen; samt troendetandlå'kare av socialstyrel- sen; samt

3) övriga tjänstemän av kassan.

Riksförsäkringsverket och socialstyrelsen skola vid tillsättande och entledigande av befattningshavare hos kassan inhämta yttrande frän kassans styrelse.

För bcfattningshavare, för vilka Konungen sä föreskrivit, skola anställ- nings- och arbetsvillkor som mä bestämmas genom avtal fastställas under medverkan av Konungen eller myndighet som Konungen bestämmer samt övriga anställnings- oc-h arbetsvillkor fastställas i den ordning Konungen förordnar.

[ den utsträckning Konungen förordnar mä försäkringskassa inrätta ny tjänst endast efter medgivande av riksförsäkringsverket.

1. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974.

2. Bestämmelserna i 2 kap. 3 5 första stycket skall tills vidare och till dess Konungen förordnar annat gälla utgifter för tandvård ät försäkrad från och med det är då han fyller sjutton är om han ej omfattas av tandvård som sägs i 2 5 andra stycket första punkten folktandvårdslagen (1973z00). Förordnande som avses i första stycket kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

3. Förtroendetandläkare som sägsi 18 kap. 12 & får vara anställda hos de allmänna försäkringskassorna från och med den 1 juli 1973.

4. Tandvård som meddelats under år 1973 ersättes enligt denna lag,i den mån Konungen bestämmer.

5. Bestämmelserna .i punkterna 6—12 gäller för tiden fram till utgången av år 1975.

| Senaste lydelse 1970:186.

• Sida 6
•  Original

Prop. 1973:45 6

6. Allmän försäkringskassa skall den 1 januari 1974 föra upp samtliga tandläkare inom kassans område, som den 1 juli 1973 var verksamma i enskild tandvård, på förteckning som avses i 2 kap. 3 & första stycket. Tandläkare som sägs i första stycket skall senast den 1 september 1973 göra anmälan om sin verksamhet till den allmänna försäkringskassa inom vars område han bedriver tandvård.

7. Tandläkare som efter den 1 juli 1973 avser att påbörja verksamhet i ' enskild tandvård skall göra anmälan härom till den allmänna försäkrings- kassa inom vars område tandvården skall bedrivas.

Tandläkare som sägs i första stycket skall av försäkringskassan föras upp på förteckning som avses i 2 kap. 3 5 första stycket.

8. Riksförsäkringsverket får om särskilda skäl föreligger medgiva att tandläkare ej skall föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. Begäran härom framställes i samband med anmälan enligt punkt 6 eller 7.

9. Om riksförsäkringsverket finner anledning antaga att folktandvår- dens behov av tandläkare skall bli otillräckligt tillgodosett, får verket i ' den utsträckning som behövs föreskriva-att tandläkare som sägs i punkt 7 ej skall föras upp på förteckning hos allmän försäkringskassa. 10. Tandläkare som uppförts på förteckning hos allmän försäkrings- kassa kan på egen begäran föras av från förteckningen med verkan från det kvartalsskifte som inträffar närmast efter det sex månader förflutit sedan försäkringskassan fattat beslut i anledning av sådan begäran. Riksförsäkringsverket får förordna om inskränkning i rätten att bli avförd från förteckning, om detta anses nödvändigt med hänsyn till de försäkrades möjligheter att i ett försäkringskasseområde erhålla tandvård inom försäkringens ram. . 11. Bedriver tandläkare som är uppförd på förteckning hos allmän försäkringskassa uppsåtligen tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller för sådan tandläkare, dömes till böter om ej gärningen är att anse som ringa. Vad nu sagts gäller ej om gärningen eljest är belagd med straff enligt lag eller annan författning. 12. Talan mot riksförsäkringsverkets beslut i ärende som avses i punkterna 6—10 föres genom besvär hos Konungen.

• Sida 7
•  Original

Prop. l973:45 7

2. Förslag till F olktandvårdslag

lä [ denna lag ges bestämmelser om folktandvård som anordnas av landstingskommun. . . .

Vad som sägs om landstingskommun gäller också kommun som ej tillhör landstingskommun.

2 & Landstingskommun skall svara för tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskommunen till och med det år då de fyller . nitton är, i den mån behovet av tandvård icke tillgodoses i särskild ordning.

Barn och ungdomar som sägs i första stycket skall erbjudas regelbun- den och fullständig behandling. De skall också ges den värd för akuta tandbesvär som de behöver. Tandvården skall vara avgiftsfri för patien- ten.

3 & Landstingskommun skall, utöver den specialisttandvård som följer av 25, svara för specialisttandvård för vuxna som är bosatta inom landstingskommunen.

4 & Landstingskommun skall i övrigt tillhandahålla tandvård för vuxnai lämplig omfattning.

55 Ledningen av folktandvården utövas inom varje landstingskommun av sjukvårdsstyrelse som avsesi 9 & sjukvårdslagen (1962242). Landstingskommun får dock utse särskild nämnd att i stället för sjukvårdsstyrelse utöva ledningen av folktandvården. [ fråga om sådan nämnd äger bestämmelserna om sjukvårdsstyrelse i 9 ä 1 och 2 mom. sjukvårdslagen motsvarande tillämpning.

6 & Folktandvården står under tillsyn av socialstyrelsen.

75 Närmare föreskrifter för tillämpningen av denna lag meddelas av Konungen eller, efter Konungens bemyndigande, av socialstyrelsen.

]. Denna lag träder i kraft den 1 januari 1974.

2. Bestämmelsen i 25 andra stycket om erbjudande av behandling skall tills vidare och till dess Konungen förordnar annat icke gälla barn till och med det år då de fyller fem år och ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år. Förordnande som avses i första stycket kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

3. Bestämmelsen i 2 5 andra stycket att tandvården skall vara

• Sida 8
•  Original

Prop. 1973:45 8

avgiftsfri för patienten skall tills vidare och till dess Konungen förordnar annat icke gälla ungdomar från och med det år då de fyller sjutton år, om de ej omfattas av tandvård som avsesi första punkten av nämnda stycke. Av ungdomar för vilka avgiftsfrihet icke gäller får dock uttagas högst 50 procent av de högsta patientavgifter som gäller enligt särskilda bestäm- melser.

Förordnande som avses i första stycket kan begränsas till viss eller vissa åldersklasser.

4. Socialstyrelsen får tills vidare för viss tid undantaga landstings- kommun från skyldighet att enligt 3 5 svara för tandvård inom viss eller vissa specialiteter. ' '

5. Landstingskommun skall i en plan över folktandvården redovisa den utbyggnad som behövs för att tandvård som "sägs i 2—4 åå skall kunna tillhandahållas.

• Sida 9
•  Original

Prop. 1973145

3. Förslag till lag om ändring i förordningen (19622385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen)

Härigenom förordnas, att rubriken till förordningen (l962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen) samt 1 och 3 55 förordningen skall ha nedan angivna lydelse.

Sjukreseförordning

- Nu varande lydelse

Försäkrad, som enligt lagen om allmän försäkring är berättigad till ersättning för utgifter för läkar- vård, tandläkarvärd eller. sjukhus- vård, äger rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor i en- lighet med vad nedan stadgas.

Vid tandläkarvärd som avses i 2 kap. 35 första stycket lagen om allmän försäkring skall vad i 2 5 denna förordning sägs om läkarvård äga tillämpning.

motsvarande

35

Föreslagen lydelse

Försäkrad, som enligt lagen om allmän försäkring är berättigad till ersättning för utgifter för läkar- vård, tandvård eller sjukhusvård, äger rätt till ersättning för utgifter i anledning av resor i enlighet med vad nedan stadgas.

Har försäkrad åtnjutit ta n d- värd, som avses i 2 kap. 35 första stycket lagen (l962:38l) om allmän försäkring, skall ersätt- ning utga" för utgifter :" anledning av resor till och från tandläkaren, vilka föranletts huvudsakligen av behovet av tandvård, [ den mån utgifterna för varje besök hos tandläkare): överstiga femton kra- nar. Såsom utgift ianledning av resa till och från tandläkare skall, i den mån Konungen så förordnar, anses förutom resekostnad utgift för övernattning och för anlitande av följeslagare under resan.

Ersättning får ej utgå med hög- re belopp än som skulle hava utgått vid besök hos närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade vård inom försäkring-

• Sida 10
•  Original

Prop. l973:45

Nu varande lydelse

10

Föreslagen lydelse

ens ram. Ersättning för återresa får utgivas högst för resa till den plats'varifrån resan till tandläka- ren företogs. Angående beräkning- en i övrigt av ersättning som avses iförsta sty'cket'förordnar Konung- en. '

I fråga om tandvård som efter hänvisning av läkare eller tandlä- kare meddelas av specialist- eller specialtandläkare skall utan hinder av vad i första stycket sägs ersätt- ning utgå i den mån utgifterna för varje besök hos tandläkaren över- stiga sex kronor. Vad nu sagts skall gälla även när inom folktand- vården sådan vård meddelas för- säkrad som avses i 2 kap. 35 andra stycket lagen om allmän försäkring. Har ifall som här avses - resan till tandläkaren anträtts från den försäkrades arbetsplats och företager den försäkrade dagliga resor mellan bostaden och arbets- platsen, fär ersättning i anledning av återresa utgivas för resa till den försäkrades bostad. Ersättning får ej utgivas med högre belopp än" som skulle hava utgått vid besök hos närmaste tandläkare som kun- nat bereda den försäkrade erfor- derlig vård "inom försäkringens ram.

' Bestämmelserna i 25 skola i tillämpliga delar gälla när försäk- rad ätnjutit tandvård, som avses i 2 kap. 3 9" sista stycket lagen om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den 1 januari l974'.

• Sida 11
•  Original

Prop. l973:45 ll

2.2. Folktandvården

Anordnandet av folktandvård är ett frivilligt åtagande för landstings- kommunerna. Folktandvård anordnas nu av samtliga landstingskommu- ner. Bestämmelser om folktandvården finns intagna i kungörelsen (1961 :278) angående statsbidrag till folktandvård. (ändrad senast 19692664). _

Enligt statsbidragskungörelsen skall folktandvården stå under tillsyn av socialstyrelsen. Ledningen av folktandvården skall inom varje landstings- kommun utövas av sjukvårdsstyrelse som avses i 95 sjukvårdslagen (1962242) eller annat förvaltningsorgan som landstingskommunen be- stämmer. För ombesörjande av folktandvård skall landstingskommun vara indelad i tandvårdsdistrikt. I varje distrikt. skall finnas" minst en fast distriktstandpoliklinik. Vidare kan inrättas annexpolikliniker och polikli- niker för ambulatorisk tandvård. Tandpoliklinik kan dessutom anordnas vid anstalt.

l anslutning till ett av landstingskommunens lasarett skall finnas centraltandpoliklinik, avsedd för dels mera komplicerade fall, som remitterats dit av tandläkare inom folktandvården eller annan tandläkare eller av läkare, dels lasarettets patienter, dels folktandvård i övrigt. Inom folktandvården kan dessutom inrättas polikliniker för tandreglering eller annan odontologisk specialvård' (2 5). .

För varje landstingskommun fastställer socialstyrelsen en folktand- vårdsplan utvisande tandvårdsdistriktens omfattning, poliklinikernas antal och organisation samt antalet läkartjänster (3 5).

Inom varje landstingskommun skall finnas en tandvårdsinspektör (tandvärdschef) med uppgift att närmast under sjukvårdsstyrelsen svara

• Sida 15
•  Original

Prop. 1973:45 - 15

för ledning och tillsyn över distriktstandvården (4 5).

Inom folktandvården skall lämnas råd och upplysningar angående förebyggande tandvård. Till ledning för denna verksamhet skall anvisning- ar utfärdas av socialstyrelsen (10 5).

Inom varje tandvärdsdistrikt skall, såvida inte socialstyrelsen medger annat, årligen minst 55 % av de inom distriktstandvården tjänstgörande tandläkarnas sammanlagda arbetstid ägnas åt organiserad barntandvård. Under övrig tid skall patienter med akuta tandbesvär och patienter som är berättigade till 5. k. ,mödratandvård behandlas med förtur. När särskilda skäl föreligger, får socialstyrelsen för visst tandvärdsdistrikt medge, dels att vårdsökande fr. o. ni. det kalenderår då han fyller 17 år t.o.m. utgången av det kalenderår då han fyller 19 år skall behandlas med förtursrätt, dels att andra än akuta fall inte behöver behandlas med - ' förtursrätt (11 å). '

Den organiserade barntandvården bör omfatta barn fr. o. m. det år då de fyller sex år eller om så kan ske utan att tandvården för sexåringar och äldre eftersätts då de fyller tre år '(12 å). '

Statsbidrag utgår till utrustning av varje distriktstandpoliklinik som ingår i folktandvårdsplanen med 3 000 kr. och, om mer än en tandläkare skall vara anställd där, med 1 300 kr. för varje ytterligare sådan tandläkare. För annextandpolikliniker och ambulatoriska tandpolikliniker som är upptagna i folktandvår'dsplanen utgår statsbidrag med 1 100 kr. per klinik. För varje barn som får systematisk behandling utgår t. o. m. det kalenderår under vilket barnet fyller 16 år driftbidrag till folktand- vården med 16 kr. för v'arje år behandling meddelats (14 5). För kommun SOm inte tillhör landstingskommun utgör statsbidragsbeloppet per barn 8 kr. om året (18 å). ' '

För varje barn som deltar i organiserad barntandvård skall utgå en årlig avgift av 5 kr. (19 5). Skyldighet att till vederbörande huvudman erlägga denna avgift åvilar enligt förordningen (1950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården den kommun inom vilken .barnct är kyrkoskrivet (1 5). ,

Den tandvård som meddelas i den organiserade barntandvården inom- folktandvården är helt avgiftsfri för patienten. Endast för tandreglering ' kan en mindre avgift tas ut av barnets föräldrar. . '

För övrig vård inom folktandvården tillämpas patientavgifter enligt en av Kungl. Maj:t fastställd folktandvårdstaxa (1957z634, ändrad senast 197l:847). Ungdomar i åldrarna 17—19 år kan dock få systematisk behandling mot avgift enligt folktandvårdstaxan med en nedsättning'avi regel 25 %. ' ' _

Vuxna patienter som får tandvård inom folktandvården skall således betala avgift enligt folktandvårdstaxan. Huvudmännen kan bestämma lägre avgifter än de i taxan angivna. Folktandvårdstaxan gäller inte vård av mera komplicerade fall på centraltandpoliklinik. Landstingsförbundet har för viss sådan vård utarbetat en taxa, som förbundet. rekommenderat huvudmännen att följa.

• Sida 16
•  Original

Prop. 1973145 16

År 1971 utfördes ca 3,8 milj. arbetstimmar av tandläkare inom folktandvården. Arbetstiden fördelar sig i stort sett på följande sätt.

Verksamhetsform Timantal Distriktstandvård (inkl. tandhälsovård och anstaltstandvård): Vuxentandvård 1,4 milj. tim. Barntandvård 1,9 milj. tim. Specialisttandvård eller speeialtandvård 0,4 milj. tim. Administrativ verksamhet 0,1 milj. tim.

Summa 3—,8 milj. tim.

Inom folktandvården fanns den 1 oktober 1972 2 780 inrättade tandläkartjänster. Totalt var i runt tal 2 800 tandläkare engagerade i folktandvården den 1 oktober 1972. .

Tandvårdshuvudmänncns bruttokostnader för folktandvården (exklusi- ve eentraltandpolikliniker) utgjorde år 1971 ca 442 milj. kr. 1 stats- och kommunbidrag uppbar'landstingen ca 20 milj. kr. i intäkter för barn- och ungdomstandvården. Patientavgifterna inom vuxen- och specialisttand- vården inbringade ca 62 milj. kr. Huvudmännens nettokostnader för folktandvård uppgick således till ca 360 milj. kr.

Bruttokostnaderna för vården vid centraltandpoliklinikerna år 1971 kan beräknas till omkring 20 milj. kr., intäkterna till ca 3 milj. kr. och nettokostnaderna således till omkring 17 milj. kr.

1 1973 års statsverksproposition föreslås-bidrag till driften av folktand- vården med 15,9 milj. kr., vartill kommer bidrag till. utrustning av polikliniker för t'olktandvård med 300 000 kr. samt bidrag till ett gemensamt nordiskt institut för odontologisk materialprovning (NlOM') med 1,2 milj. kr.

2.3. Privatpraktiserande tandläkare

Fram till l'olktandvårdens tillkomst är 1939 meddelades i stort sett all tandvård år vuxna värdhehövande av privatpraktiserande tandläkare. Antalet privatpraktiserande tandläkare har även senare ökat kontinuer- ligt. Under de två senaste åren har emellertid privattandläkarkårens tillväxt avstannat.

Folktandvårdsutredningen har beräknat att de privatpraktiserande tandläkarna svarade för ca 83 % av tandvården åt vuxna är 1967. Försäkringsutredningen bedömer motsvarande andel för år 1971 till 80 %. Värdvolymen för detta år beräknas till ca 5,2 milj. timmar.

Antalet privatpraktiserande tandläkare uppgick år 1971 till 3543, vilket utgör 53 % av antalet då yrkesverksamma tandläkare.

• Sida 17
•  Original

Prop. 1973:45 17

2.4. Tandvårdsförmäner inom socialförsäkringen

Rätt till ersättning för kostnader för tandvård förekommer inom socialförsäkringen i tre fall. Det gäller följande slag av vård:

1. Viss tand— och käkbehandling på centralpoliklinik m. m. 2. Tandvård i samband med havandeskap och barnafödande. 3. Tandbehandling på grund av yrkesskada.

] 2 kap. 35 lagen (1962:381) om allmän försäkring (AFL) finns följande bestämmelser.

Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår för sådan av sjukdom föranledd behandling. som angives i en av Konungen fastställd förteck- ning och som av tandläkare meddelas vid eentraltandpoliklinik, tandlä- karhögskola eller allmänt sjukhus.

Ersättning för utgifter för tandläkarvård utgår jämväl för sådan, kvinnlig försäkrad meddelad behandling, som angives i en av Konungen fastställd förteckning och som utförts under tid då den försäkrade var havande eller inom tvåhundrasjuttio dagar efter förlossningsdagen.

Ersättning utgår med tre fjärdedelar av utgifterna eller, då dessa överstigit det belopp, vartill de enligt av Konungen fastställd taxa skola beräknas uppgå, med tre fjärdedelar av sistnämnda belopp.

Den i första och andra styckena av paragrafen omnämnda förteckningen återfinns i 10 5 i den av Kungl. Maj:t fastställda läkarvårdstaxan (1969:657).

Ersättning utgår inte för tandvård som meddelas medan den försäkrade är intagen på sjukhus.

För resor i samband med tandläkarvård utgår enligt 2 kap. 5 5 lagen om allmän försäkring ersättning såvitt. det gäller sådan tandläkarvård som föranletts av sjukdom och som meddelats vid centraltandpoliklinik, tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus. Resor i samband med mödra- tandvård ersätts således inte.

Försäkringens ärskostnad för mödratandvårdsersättningen utgör ca 15 milj. kr. och för övrig tandvård ca 1,7 milj. kr.

I 11 och 12 åå lagen om yrkesskadeförsäkring stadgas att om yrkesskada medför behov av tandläkarvård skall erforderliga kostnader härför ersättas i den mån ersättning inte utgår enligt lagen om allmän försäkring. Även utgifter för nödvändiga resor ersätts enligt dessa regler.

Yrkesskadeförsäkringens årskostnad för tandskador är ca 5 milj. kr.

5. Försäkringsutredningen 5.1 Huvuddragen av förslaget

Utredningen föreslår att en allmän tandvårdsförsäkring införs den 1 januari 1974. Tandvårdsförsäkringen skall ingå i den allmänna sjukförsäk- ringen oeh omfatta alla försäkrade fr.o.m. 20 års ålder. övergångsvis skall försäkringens ersättningsbestämmelser avse även åldersgrupperna l7—l9 år. Utredningen förutsätter att samtidigt som försäkringen införs folktandvårdens huvudmän åläggs ett vårdansvar för barn upp t. o. m. 16 är. Vårdansvaret skall sedan vidgas till att även omfatta ungdomar t. o. m. 19 års ålder.

Försäkringen bör ge ersättning för tandvård som meddelas av folktandvården och av privatpraktiserande tandläkare som förbinder sig att arbeta efter försäkringens regler.

Utredningen föreslår att alla typer av tandbehandling blir ersättnings— berättigade. För försäkringen skall gälla en tandvårdstaxa vars belopp får underskridas men inte överskridas.

Tandvårdstaxan bör vara bindande för de anslutna tandläkarna.

/.

• Sida 23
•  Original

Prop. l973:45 23

Utredningen föreslår att man i inledningsskedet öppnar en möjlighet till individuell taxebindning för vissa privatpraktiserande tandläkare med särskilt hög arvodesnivå. Sådana tandläkare avses få tillämpa en arvodes- nivå som med 5, 10. 15 eller "20 % överstiger taxans belopp.

Av beloppen enligt taxan bör patienten och försäkringen i regel betala hälften vardera. Patienter med stora tandvårdskostnader föreslås få en särskild ekonomisk lättnad. För de. fall där sammanlagda kostnaden för en behandlingsomgäng enligt taxan är större än 1 000 kr. bör försäkring- en ersätta 75 352.- av den del av kostnaderna soin ligger över 1 000 kr.

För patienter som har långt till tandläkaren föreslår utredningen att rätt till viss reseersättning införs.

Tandvårdsförsäkringen bör ingå i den allmänna försäkringen och administreras av försäkringskassorna. Utredningen föreslår att tjänster som förtroendetandläkare skall inrättas vid kassorna och att en tand- vårdsdelegation inrättas hos riksförsäkringsverket.

5.2. Folktandvårdens utbyggnad 5.2.1 Utbyggnadsprogrammet

l direktiven till försäkringsutredningen anges som en av utgångspunk- terna för utredningen att den av samhället organiserade tandvården kommer att vidareutvecklas när det gäller barn- och ungdomstandvården Och i fråga om vuxentandvården. Utredningen har utgått från det förslag till folktandvårdens utbyggnad som anges i folktandvårdsutredningens betänkande. För barn- och ungdomstandvården anger försäkringsutred- ningen ett utbyggnadsprogram och ställer detta i relation till nya prognoser beträffande tillgången på tandläkare. Utredningen har ansett att det finns skäl att anta att hela nettotillskottet av tandläkare kan tillföras folktandvården fram till 1980. Med denna utgångspunkt och med ett antagande om kortare medelbehandlingstider för barn i åldrarna 3 till 5 år än vad folktandvårdsutredningen utgått från finner utredningen att det finns tandläkarrcsurser för att fram till 1980 bygga ut den organiserade värden inom folktandvården till att omfatta äldersgrupperna 3 -19 år.

1 den utbyggnadsmodell som försäkringsutredningen lägger fram för barn- och ungdomstandvärden förs rcsurstillskottet de första åren till skoltandvården. Detta medför att tandvården för åldersgrupperna 6—-16 år skulle kunna vara helt utbyggd till en 95-procentig anslutning vid årsskiftet 1974/75. Utredningen anser att det tillskott av tandläkartim- mar som därefter tillförs barntandvården bör användas till en utbyggnad av förskoletandvården. S(.)eialstyrelsen har på utredningens uppdrag tagit fram nytt underlag för bedömningen av behandlingstider och anslutnings- procent. Med utgångspunkt i detta anser utredningen att viss utbyggnad av förskoletandvården kan börja under år 1974 och att en organiserad tandvård bör kunna erbjudas samtliga barn i åldern 3—5 år under år 1977. Vissa värdresurser finns då också undantagna för att ge barnen i

• Sida 24
•  Original

Prop. 1973145 24

åldern 0—2 är förebyggande tandvård. Fr. 0. m. är 1977 kan utbyggnaden av en organiserad ungdomstandvärd börja. Utredningens beräkningar visar att tillskottet av tandläkartimmar är så stort att den organiserade barn- och ungdomstandvården år 1979 även bör kunna omfatta åldersgrupper- na l7—l9 år.

[ utbyggnadsmodellen har utredningen utgått från att tandläkarna inom folktandvården även i fortsättningen kommer att tjänstgöra under ca hälften av sin arbetstid med barn- och ungdomstandvärd. Nettotill- skottet inom barntandvärden motsvaras således av ett lika stort tillskott inom vuxentandvården. Utredningen har beräknat att folktandvårdens vuxentandvärd är 1980 kommer att omfatta ca 35 % av den totala vuxentandvården om utbyggnadsprogrammet då är avslutat. Folktandvår- den beräknas idag ombesörja ca 20 % av vuxentandvärdens volym.

Utredningen understryker att beräkningarna endast utgör en teoretisk modell för att pröva om antalet tandläkare räcker för utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården under resterande del av 1970-talet. Fördelningen av resurstillskottet kommer i varje landsting att anpassas till den aktuella vårdsituationen. Utredningen räknar t. ex. med att många landsting redan under "åren 1973 och 1974 hunnit påbörja utbyggnaden av sm åbarnstandvården.

5.2.2. Åtgärder för att stärka folktandvården

Utredningens utbyggnadsmodell förutsätter dels att hela nettotillskot- tet av tandläkare tillförs folktandvården, dels att de tandläkare som nu tjänstgör i folktandvården fortsätter att vara tjänstetandläkare. Folktand- värden har de senaste åren haft en god rekrytering men enligt utredningen utesluter detta inte att särskilda åtgärder kan behövas för att möjliggöra utbyggnaden. För att säkerställa folktandvårdens behov av tandläkare sedan tandvärdsförsäkringen införts har utredningen sålunda ansett det nödvändigt att som en yttersta garanti införa en övergångsbe- stämmelse som möjliggör en begränsning av antalet anslutna privatprakti- serande tandläkare. Utredningen föreslår att en sådan begränsning kan införas lokalt för en försäkringskassas verksamhetsomräde under en tid av högst två år. Åtgärden skall föregås av överläggning med vederbörande huvudman för folktandvården och tandläkarförbundet.

Utredningen framhåller vidare vikten av att konkreta planer tas fram för folktandvårdens utbyggnad inom de olika huvudmannaområdena. Dessa planer bör också ge underlag för att bedöma var och i vilken omfattning förutsättningar föreligger för att öppna privat praktik.

Slutligen betonar utredningen vikten av att finansiella resurser tillförs folktandvårdens huvudmän från tandvårdsförsäkringen för att möjliggöra den angivna utbyggnaden och lägger fram förslag härom som behandlasi det följande.

• Sida 25
•  Original

Prop. 1973:45 25

5.3. Tandvårdsförsäkringens personkrets

Utredningen har vid utbyggnaden av folktandvården prioriterat åldrar- na upp t. o. m. 16 är. En organiserad ungdomstandvärd beräknas således bli införd först i slutet av 1970-talet. Ett lagstadgat värdansvar för huvudmännen kan därför till en början inte omfatta äldersgrupperna l7——19 år. Enligt utredningen bör därför dessa åldersgrupper tillhöra försäkringen under en övergångstid.

I direktiven till utredningen framhålls att det kan finnas skäl för vissa avgränsningar eller för prioritering av vissa tandvårdsbehov. Utredningen har undersökt i vad män en tandvårdsförsäkring kan begränsas eller utformas på annat sätt för vissa grupper av vuxna inom befolkningen och vilka skäl som kan finnas för sådana prioriteringar.

Utredningen har därvid först prövat i vad mån tandvärdsutgifterna skiljer sig mellan olika åldersgrupper. Tillgängligt material ger inte belägg för att några markanta skillnader föreligger. Vissa undersökningar tyder emellertid på ett eftersatt vårdbehov hos äldre protesbärare. Om detta vårdbehov skall tillgodoses medför det för den enskilde ofta en hög behandlingskostnad. Enligt utredningen skulle dock en tandvärdsförsäk— ring innebära en påtaglig minskning av dessa personers tandvårdskostna- der. Ytterligare stödåtgärder bör enligt utredningen kunna tillgodoses vid utformandet av patientavgifter för avtagbara proteser.

Utredningen har också undersökt om det finns några skillnader i fråga om vårdutgifter mellan olika social- eller inkomstgrupper. Bl.a. har material från låginkomstutredningen och en nyligen publicerad studie av med. dr. Björn Smedby utgjort bakgrundsmaterial för utredningens bedömningar. Läginkomstutredningen kunde påvisa synnerligen markan- ta skillnader i vad avser de tre socialgruppcrnas tandproblem. Andelen med dåliga tänder i socialgrupp II visade sig t. ex. vara dubbelt så hög som i andelen socialgrupp I och andelen i socialgrupp lll är dubbelt så hög som andelen i socialgrupp Il. Smedby har kunnat visa på hur bättre utbildning, högre socialgrupp och större inkomst motsvaras av bättre tandstatus och större besöksfrekvens hos tandläkaren.

I en undersökning från år 1963 kunde Smedby vidare påvisa att medelkostnaden för tandvård läg ungefär dubbelt så högt inom social- grupp I som inom socialgrupp III. Utredningen har låtit utföra en specialbearbetning av den hushållsbudgctundersökning som statistiska centralbyrån utförde år 1969. Denna bearbetning visar att antalet hushåll med utgifter för tandvård ökar med stigande hushållsinkomst.

Utredningen har med utgångspunkt i de nämnda undersökningarna prövat i vad mån individens ekonomiska situation kan användas som urvalsgrund för en prioritering. En olägenhet med att använda den ekonomiska situationen som urvalsgrund är enligt utredningen den svårighet som finns när det gäller att finna enkla metoder för avgränsning- en. Utredningen ifrågasätter också om det kan vara försvarligt att upprätta en omfattande apparat för prövning av inkomstförhällandena

• Sida 26
•  Original

Prop. 1973245 "26

när det gäller subventionering av tandvärdskostnader. Någon prioritering av ekonomiska skäl bedöms därför inte möjlig. Utredningen anser i stället att man kan stödja dem som har ett stort tandvårdsbehov genom att låta försäkringen bära en större del av vårdkostnaden när denna överstiger en viss gräns.

Utredningen har också gjort en genomgång av grupper med speciella tandvärdsproblem. Två patientgrupper kan urskiljas, nämligen dels personer vilkas förändrade tandstatus är ett delsymtom vid en speciell sjukdom eller missbildning, dels de personer vilkas tänder indirekt påverkas av ett handikapp eller allmän sjukdom. I fråga om den första gruppen pekar utredningen på personer med läpp-, käk- eller gomdefek- ter, vilkas tandstatus direkt påverkas av handikappet i fråga. Utredningen anser att försäkringen beträffande denna grupp bör stå för alla vårdkostnader för tandvård som direkt orsakas av missbildningen. För övriga grupper av patienter där en allmän sjukdom eller handikapp direkt eller indirekt påverkar tandstatus anser utredningen att sambandet inte är så säkerställt eller att tandskadan förekommer så generellt att detta kan motivera särskilda bestämmelser inom en allmän tandvårdsförsäkring. Avgränsningarna mellan olika patientkategorier blir också svåra att genomföra.

5.4. Tandläkarnas anslutning till försäkringen

Utredningen har prövat förutsättningarna för att ålägga folktandvår- dens huvudmän ansvaret även för tandvården för den vuxna befolkningen inom landstingskommunen. Ett sådant vårdansvar skulle förutsätta att huvudmannen kunde disponera även över de vårdresurser som finns hos de privatpraktiserande tandläkarna. Utredningen har bedömt att en sådan lösning inte skulle få gensvar hos berörda parter.

Enligt utredningen är en direkt samordning av vårdresurserna mellan folktandvården och privattandvården inte heller nödvändig för att samarbete vid planering och utbyggnad av resurserna inom tandvården skall komma till stånd. Såväl de privatpraktiserande tandläkarna som folktandvårdens huvudmän torde enligt. utredningen ha intresse av att medverka till att värdresurserna fördelasjämnt i förhållande till vårdefter- frågan.

Utredningen förordar därför att de privatpraktiserande tandläkarna knyts direkt till försäkringskassorna. Skall tandvårdsförsäkringen från de försäkrades synpunkt få avsedd effekt måste det finnas ett stort antal tandläkare som arbetar efter försäkringens bestämmelser. Utredningen har övervägt en författningsmässig lösning av anslutningsfrågan. En kollektiv anslutning skulle då kunna ske genom en lagföreskrift om tillhörighet med rätt till utträde för tandläkare som så önskar. Utredning- en anser emellertid att en frivillig anslutning till försäkringen genom individuell anmälan till försäkringskassan bör förordas och förutsätter därvid att en tillräcklig anslutning av privatpraktiserande tandläkare kan uppnås på denna väg.

• Sida 27
•  Original

Prop. l973:45 27

Införandet av en tandvårdsförsäkring kan enligt utredningen komma att medföra att vissa tandläkare lämnar folktandvården för att etablera sig som privatpraktiserande tandläkare. För att säkerställa folktandvår— dens planerade utbyggnad anser utredningen det nödvändigt att införa en övergångsbestämmelse som möjliggör att antalet till försäkringen anslutna privatpraktiserande tandläkare begränsas. Begränsning skall enligt försla— get ske lokalt för försäkringskassans verksamhetsområde och föregås av överläggningar med vederbörande huvudman för folktandvården inom området samt med tandläkarförbundet.

5.5. Ersättningsbara åtgärder

Utredningen gör i betänkandet en systematisk genomgång av olika tandbehandlingar och kommer därvid till slutsatsen att samtliga typer av tandbehandling bör vara ersättningsberättigande.

Undersökning är en primär förutsättning för att en riktig behandling skall kunna ske. Inom tandvården är det särskilt betydelsefullt att regelbundna undersökningar sker av tänderna beroende på att tandsjuk- domarna ofta återkommer. Varje försäkrad bör kunna söka upp en tandläkare som är ansluten till försäkringen och erhålla en undersökning av sina tänder. Undersökning och därmed sammanhängande åtgärder bör enligt utredningen ingå bland de ersättningsbara åtgärderna.

Utredningen erinrar vidare om att individuellt inriktade förebyggande åtgärder är oundgängligen nödvändiga om man vill minska förekomsten av tandsjukdomar. Sådana åtgärder bör enligt utredningen därför inbegripas bland de ersättningsberättigade åtgärderna. Försäkringen bör även lämna ersättning för förebyggande åtgärder om de utförs av tandhygienist.

De olika kirurgiska åtgärder som en tandläkare utför är oftast integre- rade delar av annan behandling. De bör därför enligt utredningen ingå bland (le-ersättningsbara åtgärderna.

Åtgärder i syfte att bevara enskilda tänder genom fyllningar av olika slag upptar den största delen av en tandläkares arbete. I en allmän tandvärdsförsäkring är det enligt utredningens mening väsentligt att sådana åtgärder ingår.

Det stora antalet protcsbärarc mer än varannan person är helt tandlös från omkring 65 års ålder —- och det förhållandet att många protesbärare behöver få sin protes förnyad motiverar likaledes att utförandet av helprotes ingår bland de ersättningsbara åtgärderna.

Det är ändamålsenligt att man så länge som möjligt skjuter upp behovet av helprotes. Såväl avtagbara delproteser som fasta proteser är således viktiga behandlingar som enligt utredningen bör innefattas bland de ersättningsbara åtgärderna.

• Sida 28
•  Original

Prop. l973:45 28

5.6. Försäkringens ersättningsregler 5.6.1 Kostnader för tandvård

Utredningen föreslår som en allmän regel att försäkringen skall betala hälften av den försäkrades kostnader. För att försäkringen skall ge ett acceptabelt ekonomiskt skydd för den försäkrade bör ersättningsnivän inte sättas lägre. Utredningen anser å andra sidan att ersättningsnivån —— i vart fall Linder försäkringens inledningsskede — generellt sett inte bör vara högre än 50 %:. Säväl kostnaderna som försäkringens tänkbara inverkan på efterfrågan anförs som skäl för utredningens ständpunktstagande.

Utredningen har inte funnit det vara realistiskt att föreslå ett system med enhetsavgift. Enligt utredningen finns det dock behov av att kunna bereda patienter med stora tandvärdskostnader en extra lättnad. Utred- ningen föreslär därför att i den mån kostnaden för tandvården under en behandlingsomgäng överstiger 1 000 kr. överskjutande belopp skall er- sättas med 75 % från försäkringen.

Försäkringsersättningen skall enligt utredningsförslaget av tandläkaren debiteras försäkringskassan direkt. Av patienten skall tandläkaren alltså bara ta ut dennes andel av kostnaden för behandlingen. patientavgiften.

Den tandvärdstaxa som utredningen föreslär har jämförts med folk- tandvärdstaxan uppräknad i 1973 års kostnadsnivä. Utredningen har därvid funnit att patientavgiften i tandvärdstaxan kommer att överstiga patientens kostnad enligt folktandvårdstaxan med i genomsnitt ca 19 ”o. l-löjningarna varierar kraftigt mellan olika behandlingsätgärder. Speciellt stora blir höjningarna för helproteser. Med tanke på att det stora antalet protesbärare — av vilka många väntar på att få sin protes förnyad hos folktandvården — föreslär utredningen att för hel över- eller underkäks- protes samt helprotes försäkringsersättning övergängsvis bör utgå med 75 % av behandlingskostnaderna.

Patientavgiften bör enligt utredningens förslag också när det gäller tandtekniska arbeten utgöra hälften av arvodesbeloppen. Utredningen föreslär dock att kostnaden för ädla metaller, proteständer m.m. helt bekostas av försäkringen. Som motiv härför anger utredningen att de nämnda delarna av en tandteknisk produkt varierar i kostnad frän gäng till annan och debiteras efter ätgäng. För att patienter skall kunna utläsa sin avgift från tandvärdstaxan bör kostnaderna för de. nämnda materialen inte påverka patientavgiften utan ligga utanför arvodet och betalas helt av försäkringen.

Den allmänna försäkringen lämnar f. n. ersättning för viss tandvård som utförs vid centraltandpoliklinik eller tandläkarhögskola. Ersättning utgår enligt en äterbäringstaxa som finns intagen i läkarvårdstaxan. Utredningen föreslår att dessa behandlingar jämställs med läkarvård och ersätts enligt samma regler som gäller för den offentliga öppna sjukvår- den, vilket innebär en patientavgift på högst 12 kr. per besök. Motivet till förslaget är att centraltandpolikliniken är en integrerad del av eentral- lasaretten och att många patienter kommer dit på remiss från läkare inom sjukhuset.

• Sida 29
•  Original

Prop. 1973145 29

För den speciella patientgrupp med medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning som utredningen önskar prioritera, föreslås att försäkringen ersätter hela arvodet om protetisk behandling utförs på sådan försäkrad som ett led i den övriga värden. Har försäkrad fått sådan tandvård föreslär utredningen att försäkringen även i fortsättningen skall betala hela arvodet för tandvård under förutsättning att den försäkrade minst en gång per år går till tandläkaren.

5.6.2 Ersättning för resor

Enligt utredningen skulle en allmän rätt" till resekostnadsersättning i samband med tandvård enligt samma regler som gäller för reseersättning vid läkarvård komma att bli så kostnadskrävande för försäkringen att detta måste inverka på försäkringens utformning i övrigt. Förhållandena vid tandvård är enligt utredningen inte heller jämförliga med de som gäller vid övrig sjukvård. Behovet av tandvård ärinte alltid så akut som behovet av läkarvård. Den försäkrade kan därför ofta förlägga besöken hos tandläkaren så att några särskilda reseutgifter inte behöver uppstå.

De allmänna försäkringskassorna har på utredningens begäran uppskat— tat vilka ungefärliga avstånd dc försäkrade har till närmaste tandläkare. Endast 1 % av alla inskrivna försäkrade har längre än tre mil till närmaste tandläkare. Det övervägande antalet försäkrade åsamkas således resekost- nader för en högst tre mil lång resa i samband med tandläkarbesök. Kostnaden för en tre mil lång resa tur och retur med allmänt färdmedel eller bilresa (enligt gängse ersättningsnorm 25 öre. per km) har av utredningen beräknats till ca 15 kr.

För försäkrade som har ovanligt långt till tandläkaren och som därför äsamkas väsentligt högre resekostnader än det stora flertalet bör det enligt utredningen finnas rätt till viss reseersättning. Utredningen föreslår därför att från försäkringen skall utgå ersättning med hälften av utgifter- na för resor till och från tandläkaren i den mån utgifterna för varje tandläkarbesök överstiger 15 kr.

Därutöver föreslär utredningen särskilda bestämmelser för resor i samband med besök hos specialist- eller specialtandläkarc. Sådana tand- läkare finns huvudsakligen i de städer där centrallasaretten är belägna och många försäkrade kan därför få vidkännas höga resekostnader i samband med besök hos Specialisttandläkare. Redan i dag ersätter försäkringen resor i samband med vård på centraltandpoliklinik. Utredningen föreslår att denna rätt till ersättning för resekostnader utvidgas till att gälla besök hos närmaste specialist— eller specialtandläkare och att ersättningen liksom nu bestäms enligt de regler som gäller vid läkarvård.

• Sida 30
•  Original

Prop. l973:45 30

5.7. Tandvärdstaxa 5.7.1 Taxans uppbyggnad

l enlighet med utredningsdirektivcn lägger utredningen fram förslag till en bindande maximitaxa för all behandling som en till försäkringen ansluten privatpraktiserande tandläkare utför. Taxan är också avsedd att gälla för den tandvård som meddelas inom folktandvården och vid de odontologiska fakulteterna.

Taxan är enligt förslaget uppdelad i två avdelningar. en med rubriker för tandläkarens åtgärder och en med rubriker för olika tandtekniska arbeten. Tandläkardelen upptar 72 rubriker med några underrubriker. Utredningens motiv till att föreslå en tandvärdstaxa med så många rubriker har varit flera. Det har eftersträvats att taxan skall beskriva en så stor del som möjligt av de behandlingar som ryms inom modern Odontologi. De förebyggande åtgärderna bör enligt utredningen ges en framträdande plats samtidigt som de bör kunna beskrivas-i konkreta rubriker. Taxan bör också återge den arvodessättning som i dag räder hos priVatpraktiserande tandläkare. Genom att inom de olika avdelningarnai taxan föra in allmänna samlingsrubriker anser utredningen att den kan tillämpas pä alla typer av behandling.

För var och en av de rubriker i taxans tandläkaravdelning som inrymmer tandtekniskt arbete finns i det följande avsnittet av taxan införd däremot svarande rubriker för det tandtekniska arbetet. Denna avdelning föresläs innehålla ett större antal rubriker beroende- på variatio- neri utformningen av det tandtekniska arbetet.

Utredningen har diskuterat olika principer enligt vilka man med utgångspunkt i den bindande taxan kan bestämma den ersättning som de privatpraktiserande tandläkarna skall få från försäkringen. En möjlighet är att ersättningen består av en del som grundas på nedlagd tid och en del som grundas på utförda prestationer. En annan lösning kan vara ett genomgående tidscrsättningssystem vilket skulle innebära att säväl pa- tientandcl som för—säkringsersättning genomgående beräknas efter tids- åtgangen. Ersättning frän försäkringen till de privatpraktiserande tand— läkarna kan även grundas på utförd prestation uttryckt som antal utförda behandlingar.

Utredningen har stannat för att föreslå det sistnämnda ersättnings- systemet. De två andra ersättningssystemen skulle enligt utredningen innebära alltför genomgripande förändringar för de privatpraktiserande tandläkarna.

Av en arvodesenkät som utredningen latit utföra bland privatpraktise- rande tandläkare framgår att tandläkarna för det övervägande antalet åtgärder debiterar sitt arvode som ett styckepris. Arvodet är dock inte helt fast utan påverkas av sådana omständigheter som tidsåtgång och svärhctsgrad. För vissa ätgärdcr tillämpas ren tidsdehitering i det över- vägande antalet fall.

Av grundläggande betydelse för utredningens arbete med taxeförslaget

• Sida 31
•  Original

Prop. 1973145 31

har varit principen att tandvärdstaxan inte bör innehalla värdstyrande effekter. Sådana effekter kan vara t. ex. att vissa behandlingar inte utförs i önskad omfattning medan andra behandlingar får en frekvens som inte. är värdmässigt motiverad.

En taxa enligt vilken arvoden, som varierar kraftigt mellan enskilda tandläkare, ersätts med fasta belopp kan enligt utredningen få sådana effekter.

Utredningen föreslår därför att tandvärdstaxan skall grundas på tre debiteringsprincipcr nämligen styckepris, styckepris med latitud och debitering efter tidsåtgång. För varje rubrik i taxan anges vilken debite- ringsprincip som skall användas. De s.k. latitudarvodena består av ett normalarvode och ett eller flera fasta tillägg för sådana behandlingar som mera väsentligt avviker från normalfallet för behandlingen i fråga. Utred- ningen anser att normalarvodet skall täcka flertalet av behandlingarna. För de behandlingar som kraftigt varierar i tidsåtgång frän patient till patient föreslär utredningen att tidsdebitering skall tillämpas.

5.7.2 Fastställande av de enskilda taxebeloppen

När det gällt att fastställa beloppen i tandvärdstaxan har utredningen tagit som första utgångspunkt den medelbehandlingstid som en av utredningen utförd tidsstudie kunnat ge uppgift om. Dessa tidsstudier har utförts hos säväl privatpraktiserande tandläkare som tjänstetandläkare. Vid framräknandet av medelbehandlingstiderna har utredningen inte kunnat ta hänsyn till att olika tandläkare tillämpar en- varierande behandlingsteknik och behöver ett varierande antal patientbesök för att genomföra en mer omfattande behandling. Utredningen har därför inte ansett" det möjligt att direkt använda de framräknade behandlingstiderna titan har gjort vissa justeringari dessa.

Utredningen har också sökt bestämma kostnadsnivån per timme såväl i folktandvården som hos privatpraktiserande tandläkare. i fråga om folktandvården har utredningen lätit utföra en undersökning som omfat- tat samtliga folktandvärdens huvudmän och avsett kostnadsnivä är 1970. För privattandvårdens del har utredningen haft tillgång till en utredning som tandläkarförbundet utfört bland sina medlemmar under år 1968. En uppräkning har skett" av resultaten till 1970 års kostnadsläge.

Resultaten av de bägge undersökningarna har jämförts och vid en bedömning av kostnaden per tandläkartimme har utredningen ansett att några större skillnader inte går att påvisa mellan kostnaderna hos privatpraktiserande tandläkare och kostnaderna i folktandvårdens vuxen- tandvard. Som ett genomsnitt för kostnaden per tandläkartimme anger utredningen 100 kr. exkl. kostnaderna för tandtekniska arbeten, vilket i stort sett överensstämmer med den medeltimkostnad som gäller för folktandvårdens vuxentandvärd.

För de fortsatta beräkningarna av de enskilda taxebeloppen använder utredningen en total kostnadsram. De undersökningar som utredningen haft möjlighet att använda vid sina bedömningar av de totala kostnaderna

• Sida 32
•  Original

Prop. 1973z45 32

för privattandvården är 1970 visar att. dessa kostnader kan uppskattas till mellan 520 och 594 milj. kr. bortsett från kostnaderna för tandtekniska arbeten. Med hjälp av utredningens eget material och en uppgift från socialstyrelsen om antalet arbetstimmar år 1970 antas kostnaderna för tandvården inom den privata sektorn uppgå till 520 milj. kr. bortsett från kostnaderna för tandtekniska arbeten. Denna kostnadsram använder utredningen vid beräkningen av de enskilda arvodesbeloppen.

Med hjälp av medelbehandlingstider för de olika åtgärderna och en uppgift om arbetstidens fördelning på olika arbetsmoment har produktio- nen av utredningen uppskattats inom den givna tidsramen, dvs. tandläkar- nas ärsarbetstid år 1970. De olika rubrikerna i tandvårdstaxan har först äsatts ett relationstal baserat på tidsåtgången. Detta har sedan räknats över till ett taxebelopp. Den uppskattade produktionen gånger föreslagna arvodesbelopp blir då i stort sett lika med den angivna kostnadsramen. Utredningen pekar på att den utförda beräkningen innehåller vissa osäkerhetsfaktorer.

Utred-ningen har vidare genomfört en uppskattning av omkostnadsut- vecklingen under ären 1970- 73. Med hjälp av dessa beräkningar har taxebeloppen räknats upp till 1973 års nivå.

5.7.3. Individuell taxebindning

En jämförelse mellan de framräknade taxebeloppen och de arvoden som uppgivits vid den av utredningen företagna arvodesundersökningen visar att ca 50 % av tandvårdstaxans belopp ligger lägre än de. uppgivna arvodena. Utredningen påpekar att arvodesundersökningen innehåller osäkerhetsfaktorer och att de debiteringsprineiper som de uppgivna arvodena grundar sig på avviker från de i tandvårdstaxan använda.

Utredningen har också jämfört tandvärdstaxans beräknade brutto per timme- med bruttokostnaden enligt den omkostnadsundersökning som utredningen haft tillgång till. Jämförelser visar att mellan 60 och 70 % av de privatpraktiserande tandläkarna med tandvärdstaxans arvodesnivå beräknas nå upp till sin egen bruttonivä. Det är dock enligt utredningen svårt att bestämma exakt vilket inarbetat brutto som tandvärdstaxan möjliggör.

En generell höjning av arvodesbeloppen för att nå upp till de högre arvodesbelopp som uppgivits i arvodesundersökningen anser utredningen vara utesluten redan av kostnadsskäl. Utredningen föreslär därför i stället att en möjlighet öppnas till individuell taxebindning för de tandläkare som kan visa att de har en arvodesnivä som överstiger den som ligger till grund för tandvärdstaxan. Särbestämmelsens tillämplighet bör enligt utredningen begränsas till de tandläkare som f. n. bedriver privatpraktik. För dem som i framtiden blir privatpraktiserande tandläkare anser utredningen det skäligt att etablering sker på sådant sätt att kostnads- nivän kommer att ligga i nivå med den som tandvårdstaxan beräknats på dvs. kostnadsnivån för folktandvårdens vuxentandvård.

Utredningens förslag om den individuella taxebindningen tar sikte på

• Sida 33
•  Original

Prop. 1973145 33

privatpraktiserande tandläkare med höga omkostnader, däremot inte på tandläkare som genom en hög arvodesnivå kan minska sin arbetstid. Utredningen har därför ansett att den individuella taxebindningen endast bör stå öppen för tandläkare som har en årsarbetstid på minst 1 600 timmar.

Taxebeloppen skall enligt utredningen få överskridas med upp till 20 ';'o. I förslaget anges fyra olika nivåer för den individuella taxebind- ningen nämligen 5, 10. 15 och "20 %. Underlaget skall grunda sig på uppgifter från är 1972. Privatpraktiserande tandläkare som önskar indivi- duell taxebindning skall söka om sådan hos försäkringskassan. Utred- ningen anscr att riksförsäkringsverket bör ges i uppdrag att utarbeta de närmare anvisningarna för ansöknings- och prövningsförfarandet.

5.7.4. Arvodesbelopp för speeialisttandvård

Det fanns vid årsskiftet 1971/72 drygt 300 tandläkare som innehade specialistkompetens. Av dessa bedrev ca 100 privatpraktik på hel- eller deltid. Enligt utredningen bör även de privatpraktiserande speeialisttand- läkarna'kunna ansluta sig till tandvårdsförsäkringen.

Tandvårdstaxan är utformad i första hand med tanke på allmäntand- läkaren. Utredningen har övervägt om man för specialisterna borde. införa en speciell tandvärdstaxa i vad avser behandlingar som faller inom deras specialitet. Specialisternas bruttointäkt torde enligt utredningen ligga genomsnittligt högre än allmänpraktikerns bl. a. för att täcka in kostna- der för dyrare utrustning och större assisterande personal. Det är därför enligt utredningen inte oskäligt att medge en högre arvodesnivä för specialisterna. Utredningen lägger inte fram förslag till en särskild spccialisttaxa men föreslår att de nu inom privattandvården verksamma specialisterna utan särskild prövning får använda tandvårdstaxans arvoden höjda med 20 %. Bestämmelsen skall inte omfatta specialisttandläkare som är verksamma inom ämnesområdet barntandvärd. Utredningen anser att de föreslagna bestämmelserna skall gälla i avvaktan på resultaten av en utredning om specialisttandvårdcn som socialstyrelsen och universitets- kanslersämbetet tillsatt.

5.7.5. Arvodesbelopp för tandtekniska arbeten

Vid debitering av tandtekniska arbeten följer det övervägande antalet laboratorier den riklprislista som Sveriges tandteknikers riksförbund utger. Prislistan är uppbyggd på ett stort antal arbetsmoment för tandtekniskt arbete. Dessa arbetsmoment kombineras till ett slutpris som avser det utförda arbetet. Utredningen har bedömt det som ogörligt att tillämpa en sådan prislista om patienterna ur tandvårdstaxan skall kunna utläsa vilken avgift de skall erlägga. Avdelningen med tandtekniska arbeten i tandvårdstaxan upptar i stället för sådana arbetsmoment färdiga tandtekniska arbeten som skiljer sig åt genom olikheter i utförandet.

• Sida 34
•  Original

Prop. 1973:45 34

Med hjälp av riktprislistan för är 1970 har taxebelopp räknats fram för tandvårdstaxan. Varierande arbetsmetoder, som nuvarande riktprislista tar hänsyn till. har vägts in med hjälp av produktionsstatistik från några laboratorier. Vid uppbyggnaden av tandvärdstaxans arvodesrubriker t'ör tandtekniska arbeten har utredningen samrått med representanter för tandteknikerna.

När utredningen fastställt taxebeloppen för tandtekniska arbeten har den sökt beakta de rabatter som f. n. lämnas på de i riktprislistan angivna beloppen. Utredningen redogör för olika undersökningar över lämnade rabatter. En av statens pris- och kartellnämnd utförd undersökning visade att rabatterna är 1967 i genomsnitt uppgick till 10 %. En undersökning utförd 1971 visade att medelvärdet för rabatterna var 15 %.

Vid taxesättningen bör enligt utredningen även beaktas att införandet av en tandvärdsförsäkring kommer att leda till en större och jämnare efterfrågan på tandtekniska arbeten. Mot den angivna bakgrunden finner utredningen att rabatterna pä tandtekniska arbeten kan uppskattas till i genomsnitt minst l5 %. Detta har utredningen beaktat vid uppräkningen av 1970 års priser till tidpunkten för försäkringens genomförande.

5.8. Tandvårdstaxans fastställande och giltighetstid

Utredningen föreslår att längsta giltighetstid för tandvärdstaxan bör vara två är. Förslag till ny tandvärdstaxa skall läggas fram av riksförsäk- ringsverket varefter taxan fastställs av Kungl. Maj:t. Enligt utredningen bör förslaget utarbetas efter beredning i tandvärdsdelegationen. Vid revisionen av taxan skall enligt utredningens förslag det ekonomiska utfallet av gällande taxa studeras vad beträffar säväl de privatpraktiseran- de tandläkarna som folktandvården. ()m utredningens förslag biträds och tandvärdsförsäkringen införs fr. o. m. 1 januari 1974 föreslär utredningen att tandvärdstaxan fastställs i 1973 års kostnadsnivä och att en uppräk- ning sker sedan avtalsrörelsen är avslutad sävitt avser 1974 års löner.

5.9. Administration

Enligt utredningens förslag skall tandvärdsförsäkringen administreras av riksförsäkringsverket och försäkringskassorna. Utredningen anser att det bör inrättas ett särskilt beredningsorgan. rikst'örsäkringsverkets tand- vårdsdelegation. hos riksförsäkringsverket. Häri bör ingå representanter för socialstyrelsen, huvudmännen för folktandvården. tandläkarna och tandteknikerna. Delegationen skall bl. a. ha till uppgift att ge underlag i rikst'örsäkringsverkets beslut i frågor som gäller tandvärdstaxan.

Utredningen anser vidare att förtroemletandläkare bör knytas till försäkringskassorna och riksförsäkringsverket. Förtroendetandläkarna be- hövs för att tillgodoföra kassorna odontologisk sakkunskap och biträda kassorna i svårare ersättningsärenden. Utredningen föreslär att förtroen— detandläkare skall tillsättas fr. o. m. 1 oktober 1973.

Vad beträffar yrkesskadeförsäkringen anser utredningen att utflyttning frän riksförsäkringsverket till försäkringskassorna av tandvärdsärenden

• Sida 35
•  Original

Prop. 1973245 35

inom yrkesskadeförsäkringen bör ske i och med att försäkringen införs och förtroendetandläkare knyts till försäkringskassorna.

De privatpraktiserande tandläkare som är anslutna till tandvärdsförsäk- ringen bör enligt utredningen upptas på en särskild förteckning hos försäkringskassornas centralkontor. Förnyelse av förteckningen bör ske vid varje kvartalsskiftc.

Enligt utredningen bör tandvårdsförsäkringcn endast ge. ersättning för en nödvändig odontologisk behandling. Eventuell ytterligare behandling bör inte ersättas av försäkringen. Vid mer omfattande. behandlingar kan enligt utredningen uppfattningen skifta mellan tandläkare om vad som är från odontologisk synpunkt motiverat. Det kan därför finnas behov av att i förväg få besked från försäkringskassan huruvida den finner den planerade värden ersättningsbar. Utredningen föreslår en obligatorisk förhandsprövning för all tandbehandling som beräknas komma att kosta över 2 000 kr. För folktandvården bör enligt utredningen ett enklare förfarande komma till stånd.

De försäkrade bör som redan nämnts enbart betala sin del av arvodet till tandläkaren. Tandläkaren sänder sedan in räkning på försäkringser- sättning för utförd värd direkt till försäkringskassan. Detta bör enligt utredningen ske en gång per månad. Tandläkaren skall på månads-räk- ningen ocksä ta upp den del av tandteknikerarvodet som försäkringen skall stå för. Tandläkaren betalar sedan det tandtekniska laboratoriet. Utbetalningarna från få.")rsäkringskassorna till folktandvårdens huvudmän bör enligt utredningen kunna ske efter enklare rutiner än för de privatpraktiserande tandläkarnas del.

5.10. Övriga frågor 5.10.l Samordning med yrkesskadeförsäkringen

Enligt nUvarande bestämmelser ersätter yrkesskadcförsäkringen kost— nader för tandläkarvård om behandling krävts p. g. a. yrkesskada. Detta gäller också under den s. k. samordningstiden dvs. i allmänhet 90 dagar efter det att en skada inträffat i den män inte ersättning utgår enligt lagen om allmän försäkring.

Försäkringsutredningens förslag till tandvärdsförsäkring innebär att den allmänna försäkringen ersätter endast en del av kostnaderna för tandvård. Utredningen föreslar en sådan samordning mellan tandvärdsför— säkringen och yrkesskadeförsäkringen att nuvarande förmåner enligt yrkesskadeförsäkringen inte försämras under samordningstiden i och med att tandvård blir ersättningsberättigad enligt lagen om allmän försäkring. Förslaget innebär att patientavgiften för tandvård skall ersättas genom yrkesskadeförsäkringen, och tandvärdsersättningen liksom vid tandvård utan samband med yrkesskada skall falla på den allmänna försäkringen. Vid tandvård efter samordningstidens utgång skall liksom nu alla kost- nader ersättas av yrkesskadeförsäkringen.

Den prövning av behandlingsförslagen som sker inom yrkesskadeför—

• Sida 36
•  Original

Prop. l973:45 36

säkringen bör enligt utredningen samordnas med den förhandsprövning som föreslagits gälla inom tandvärdsförsäkringcn. Utredningen föreslär som tidigare angivits att handläggningen av yrkesskadeförsäkringens tandvårdsärenden i första instans flyttas från riksförsäkringsverket till försäkringskassorna.

5.10.2 Besvär

Utredningen framhåller att de gemensamma bestämmelserna för den allmänna försäkringen om bl.a. talan mot beslut i ärende angående försäkringen utan särskilda regler är tillämpliga på försäkrads rätt till tandvärdsersättning. Enligt utredningen kan emellertid även tandläkaren ha behov av att kunna överklaga beslut i ärende som rör honom. Tandläkaren föreslås därför få rätt att överklaga beslut av försäkringskas- san som berör rätt till individuell taxebindning. förhandsprövning och bestämmande av tandvärdsersättning.

Utredningen har övervägt en begränsning av rätten till fullföljd i ärende om förhandsprövning så att riksförsäkringsverket skulle vara sista instans. Dä f.n. inga fullföljdsbeglränsningar finns inom den allmänna försäk- ringen har utredningen stannat för att inte föreslå undantag för ärenden rörande förhandsprövning. Överklaganden skall alltså få föras upp även till försäkringsdomstolen.

Enligt den föreslagna tandvärdstaxan har tandläkaren att följa vissa bestämmelser. För att säkerställa efterlevnaden föreslår utredningen att en bestämmelse införs som ger riksförsäkringsverket rätt att avföra tandläkaren frän förteckningen dvs. avstänga honom från rätten att arbeta inom försäkringens ram. För tjänstetandläkare skall i stället ansvar för tjänstefel komma i fråga. [ fråga om beslut att avföra tandläkare från förteckningen föreslår utredningen att tandläkaren fär anföra besvär hos försäkringsdomstolen.

5.1 ] Ikraftträdande och kostnader 5. l l . l Försäkringens ikraftträdande

Utredningen har redogjort för de tandvärdsresurser som finns att tillgå fram till år 1980 enligt tillgängliga prognoser. Nettotillskottet av tand- läkartimmar räcker enligt utförda beräkningar till att bygga ut den organiserade barn— och ungdomstandvärden. För vuxentandvårdens del har utredningen jämfört t'olktandvärdsutredningens antaganden om efter- frågan av tandvård med framtagna tillgängsprognoser. Balans synes därvid i stort sett föreligga mellan efterfrågan på tandvård och tillgängliga vårdresurser. Utredningen räknar därvid med att de privatpraktiserande tandläkarna kommer att öka sin arbetsinsats med omkring 500 000 timmar under de första åren efter en tandvärdsförsäkrings införande. Enligt utredningen finns det således tandvårdsresurser i tillräcklig omfatt- ning för att införa en tandvärdsförsäkring. ! fråga om den exakta

• Sida 37
•  Original

Prop. 1973:45 37

tidpunkten för försäkringens införande pekar utredningen på att allmän- hetens reaktion efter ett riksdagsbeslut kan bli att man skjuter upp sina tandläkarbesök i väntan på försäkringen. Detta kan leda till ett uppdämt vårdbehov. Utredningen föreslår därför att försäkringen införs snarast möjligt. Den lämpligaste tidpunkten bedöms vara den 1 januari 1974.

5.11.2. Vissa initialåtgärder

Utredningen räknar med att om dess förslag genomförs fr. o. m. den 1 januari 1974 kan dämpningen av efterfrågan på tandvård beräknas bli särskilt uttalad i slutet av år 1973. Utredningen föreslår därför en särbestämmelse som möjliggör att försäkringen även ersätter en del av den tandvård som utförs i slutet av år 1973. Enligt förslaget skall privatpraktiserande tandläkare som under oktober 1973 anmält att han vill ansluta sig till försäkringen ha möjlighet att tillämpa"tandvårdstaxan och dess bestämmelser för patienter som börjat sin behandling efter den 31 oktober 1973 och som fortfarande går under behandling vid årsskiftet 1973/74. Dä förtroendetandläkarna inte kan förutsättas ha börjat funge- ra till fullo under år 1973 föreslår utredningen att försäkringscrsättning inte skall utgå för tandvård som måste underkastas förhandsgranskning. Detta innebär att tandbehandling som påbörjas under november eller december 1973 och som beräknas kosta över 2000 kr. inte kan bli ersättningsbcrättigad.

Utredningen har även pekat på att enligt utförda beräkningar över folktandvårdens utbyggnad redan under år 1973 hela nettotillskottet av tandläkare har tillförts folktandvården. Beslutad utbyggnad av folktand- vården år 1973 kommer inte att motsvara det väntade nettotillskottct av tandläkare. Huvudmännen bör enligt utredningen tillföras ekonomiska möjligheter att ytterligare öka antalet nyinrättade tandläkartjänster. Utredningen lägger dock inte fram något förslag i denna fråga.

5.1 1.3 Kostnader

[ sina kostnadsberäkningar har utredningen utgått från att i stort sett samtliga privatpraktiserande tandläkare ansluter sig till försäkringen redan från början. Tandvårdstaxan har antagits bli tillämpad som en normaltaxa. Den individuella taxebindningen har av utredningen antagits komma att omfatta ca 40 %- av privattandläkarna.

Utredningen framhåller att kostnadsberäkningarna innehåller en stor osäkerhet i fråga om den tandvärdsproduktion som ryms inom det antal arbetstimmar som privatpraktiserande tandläkare beräknas utföra under försäkringens första år. Det framtagna undersökningsmaterialet ger möj— lighet till alternativa beräkningar. Utredningen har dock inte haft möjlig— het att uppskatta den förändring av värdstrukturen som en tandvårdsför- säkring kan medföra.

Med de. angivna utgångspunkterna har utredningen uppskattat att

• Sida 38
•  Original

Prop. 1973:45 38

försäkringens kostnader för privattandvården år 1974 kan komma att uppgå till minst 465 milj. kr. Enligt ett högre alternativ för produktio- nens storlek beräknas kostnaderna uppgå till närmare 500 milj. kr.

Utredningen föreslår att när huvudmännen åläggs vårdansvar för barn-

-och ungdomstandvården den allmänna försäkringen skall bidra till att täcka kostnaderna för denna tandvård. Den sammanlagda ersättningen till folktandvårdens huvudmän bör enligt utredningen avvägas så att folk- tandvårdens utbyggnad inte äsamkar huvudmännen några merkostnader. l-luvudmännens nettokostnader för folktandvården skall alltså inte bli större än tidigare.

Grund för försäkringsersättning och patientavgift skall vara den tand- vård som meddelas. För folktandvårdens vu xentandvård innebär detta att samma ersättningsprinciper skall gälla som för privatpraktiserande tand- läkare.

Utredningen föreslår följande fördelningsprinciper för försäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän under uppbyggnadsskedet. inom barntandvården svarar huvudmannen själv för 70 % av kostnaderna för barnen i åldersgrupperna 6 — 16 år. Därutöver utgår år 1974 ersättning för varje fullständigt behandlat barn med ca 130 kr. för barn i åldersgrup- perna 3 5 är och med ca '360 kr. för andra barn och ungdomar.

Försäkringsersättning till vuxentandvärden utgår enligt tandvårds- t.axans regler sedan ett belopp undantagits som är 1974 motsvarar 0,15 vårdtimmar per innevånare över 19 års ålder inom huvudmannaområdet. Detta karensbelopp skall successivt avvecklas under en S-årsperiod.

Utredningen föreslår härutöver en särskild garantiregel som skall träda i kraft om nettokostnaderna trots angivna fördelningsregler skulle bli större än före reformen. Jämförelsen skall avse huvudmannens faktiska nettokostnader år 1973.

Försäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän har för år 1974 beräknats till 160 milj. kr.

Kostnaderna för reseersättning enligt utredningens förslag har beräk- nats till l ä "2 milj. kr.

Administrationen av tandvårdsförsäkringen har beräknats kräva 60 årsarbetare för hela landet. Därtill kommer en eller flera förtroendetand- läkare på varje försäkringskassas centralkontor. Administrationskostna- derna har totalt beräknats till ca 6 milj. kr.

Utredningens förslag, att försäkringsersättning skall utgå för sådan vård som påbörjats under november och december 1973 har beräknats kosta försäkringen ca 30 milj. kr.

Kostnaden för reformen är 1974 har av utredningen beräknats till drygt 660 milj.kr. Räknas de kostnader för tandvård bort som f.n. belastar den allmänna försäkringen i form av mödratandvård m.m. blir nettokostnaden enligt utredningens beräkningar 650 milj. kr. Denna kalkyl betecknas av utredningen som en minimikalkyl. Under vissa förutsättningar beträffande beräkningsunderlaget kan försäkringens kost- nader komma att ligga ca 45 milj. kr. högre.

• Sida 39
•  Original

Prop. 1973145 39

5.12. Finansiering

Utredningen föreslår att tandvärdsförsäkringen finansieras genom en höjning av de_ försäkrades avgifter och av arbetsgivaravgiften till sjukför- säkringen. En höjning av arbetsgivaravgiften med 0,5 procentenheter beräknas inbringa ca 550 milj. kr. Resterande del av kostnaderna skulle då täckas genom höjning av egenavgifterna. Utredningen kalkylerar med en höjning av drygt 20 kr. per-försäkrad.

5.13. Utredningens författningsförslag

Utredningen föreslår att de grundläggande förutsättningarna för rätten till ersättning för utgifter för tandvård anges i "2 kap. 3 5 lagen (1962381) om allmän försäkring.

Närmare bestämmelser om patientavgifter, tandvärdsersättning m.m. sammanför utredningen i ett förslag till tandvårdstaxa. Utredningen lägger också fram förslag till ändringar i lagen (19542243) om yrkesskadeförsäk- ring, förordningen (196'21385) angående ersättning för sjukresor samt kungörelsen (1962386) med tillämpningsföreskrifter till sjukreseförord- mngen.

6. Remissyttranden över försäkringsutredningens förslag

6.1. Allmänna synpunkter

Remissinstanserna är i stort sett positiva till det av försäkringsutred- ningen framlagda förslaget till utformning av en allmän tandvårdsförsäk- ring och framhåller att införandet av en allmän tandvårdsförsäkring är en angelägen utvidgning av vårt socialförsäkringssystem. LO hänvisar till tandsjukdomarnas utbredning och de nuvarande ekonomiska hindren för personer med lägre inkomster att efterfråga tandvård i den utsträckning som krävs för en rationell vård. Sveriges tandlå'karfärbund konstaterar att utredningen föreslår en stor och angelägen reform. Förbundet tillstyrker förslaget i princip men för i vissa delfrågor fram förslag om alternativa lösningar. En klart positiv inställning till huvudlinjerna i förslaget deklare— rar Sveriges tandteknikers riksförbund som dock föreslår vissa justeringar när det gäller den praktiska uppläggningen. Social.rt_1-'relsen och Lands- tingsförbundet ger också uttryck för en positiv inställning till tandvårds- försäkringens genomförande.

• Sida 40
•  Original

mp. 1973:45 40

6.2. Folktandvården 6.2.1 Folktandvårdens utbyggnad

Remissinstanserna ansluter sig i stort sett till försäkringsutredningens bedömningar beträffande folktandvårdens utbyggnad under 1970-talet. Från huvudmannahåll betonas därmed behovet av särskilda åtgärder som kan säkerställa folktandvårdens utbyggnad. Socialstyrelsen understryker att en allmän tandvårdsförsäkring kommer att öka efterfrågan på tand- vård och att denna bör tillgodoses inom folktandvården genom utbygg- nad av dess vuxentandvård i stort sett i enlighet med de förutsättningar utredningen utgått från i sitt principprogram för folktandvårdens utbygg— nad. Styrelsen ställer sig dock tveksam till om detta utbyggnadsprogram verkligen kan genomföras under 1970—talet. Styrelsen biträder emellertid utredningens slutsats att landets tandvårdsresurser synes vara tillräckliga för att medge såväl den föreslagna utbyggnaden av folktandvården som införandet av en allmän tandvårdsförsäkring. Landstingsförbundet fram- håller, i likhet med flertalet förvaltningsutskott, att om utredningens modell för utbyggnad av folktandvården skall förverkligas krävs att samtliga där ingående komponenter uppfylls. Förbundet förutsätter att statliga garantier skapas som gör det möjligt för folktandvårdens huvud- män att genomföra den avsedda utbyggnaden. Utgångspunkten för försäkringsutredningens arbete har enligt förbundet varit att konstruera ett försäkringssystem som inte medför sådana konsekvenser att folktandvår- dens fortbestånd och utbyggnad äventyras. Om detta villkor uppfylls ställer sig Landstingsförbundet positivt till utredningens förslag attgenom- föra en allmän tandvårdsförsäkring. Kristianstads la'ns landstings förvalt- ningsutskott finner utredningens beräkningar om erforderliga tandvårds- resurser för barn- och ungdomstandvården bygga på realistiska bedöm- ningar beträffande vårdbehov och tidsåtgång och vill därför se resultatet av dessa beräkningar som en användbar grund för övriga överväganden. LO framhåller att den samhälleliga tandvården måste prioriteras och understryker vikten av att nytillskottet av tandläkare tillförs folktandvår- den så att den planerade utbyggnaden blir möjlig. Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning att det är en grundförutsättning för utbyggna- den av barn- och ungdomstandvården att inte bara nettotillskottet av tandläkare tillförs folktandvården utan att också folktandvårdens nuva- rande personalstyrka behålls i stort sett oförändrad. Sveriges tandläkar- förbund tillstyrker att folktandvården byggs ut i enlighet med folktand- vårdsutredningens förslag. Förbundet understryker samtidigt att utbygg- naden av barn- och vuxentandvården skall ske i princip parallellt, inte minst med hänsyn till tjänstetandläkarnas arbetsförhållanden. Förbundet menar att det förhållandet att landstingen åläggs värdansvar för barn och ungdom inte behöver betyda att vården lämnas inom folktandvården.

• Sida 41
•  Original

Prop. 1973z45 41

6.2.2. Folktandvårdens vårdansvar

[ fråga om landstingens vårdansvar hänvisar remissinstanserna i stor utsträckning till vad som anförts i remissyttranden över folktandvårdsut- redningens huvudbetänkande. överlag tillstyrks det föreslagna vårdan— svaret för barn- och ungdomstandvården. Svenska kommunförbundet tillstyrker förslaget om lagstadgat vårdansvar t. o. m. 19 års ålder. Lands- tingsförbundet utgår från att landstingen inte kan åläggas det totala ansvaret för planeringen och utbyggnaden av vuxentandvården. De båda kommunförbundens uppfattning delas allmänt av landstingens förvalt- ningsutskott. Kopparbergs läns landstings förvaltningsutskott anser i motsats till utredningen, att vårdansvaret bör byggas ut till att omfatta tandvård för alla medborgare.

Flera remissinstanser tar upp frågan om tandvården för barn under 3 år och förutsätter att även denna åldersgrupp kommer att omfattas av huvudmännens vårdansvar. Hit hör socialstyrelsen.

Svenska tandläkaresa'llskapet anser att i huvudmännens vårdansvar bör ingå skyldighet att organisera en systematisk tandhälsovård, såväl kollek- tiv som individuell, för barn och ungdom.

I fråga om akuttandvården betonar Uppsala läns landstings och Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott att alla till försäkringen anslutna tandläkare, både tjänstetandläkare och privatpraktiserande, bör åläggas att ombesörja sådan tandvård.

Landstingsförbundet framhåller att de olika huvudmännen måste beredas skälig tid för planering av de i många fall avsevärt ökade åtaganden som genomförandet av utredningens förslag medför.

När det gäller specialisttandvården pekar socialstyrelsen på den avgö- rande betydelse som folktandvården har och även fortsättningsvis kom- mer att ha. Landstingsförbundet anför att ett ansvar hos den offentliga tandvården för specialistlandvården medför ett optimalt utnyttjande av specialisttandläkarnas kapacitet och föreslår att folktandvårdens huvud- män — gemensamt med de odontologiska fakulteterna — åläggs ansvaret för att speeialisttandvården tillgodoses för såväl barn som vuxna. Nästan samtliga förvaltningsutskott hävdar samma ståndpunkt. Svenska tandlä- karesiillskapet däremot vänder sig mot tendensen att på sikt eliminera speeialisttandvården från den privata sektorn. Sveriges tandläkarförbund anser att grundläggande förutsättningar saknas för att nu pröva frågan om specialisttandvårdens organisation.

6.2.3 Åtgärder för att stärka folktandvården

Utredningens förslag om ekonomisk ersättning från försäkringen till folktandvården tillstyrks av Landstingsförbundet och de flesta förvalt-q ningsutskotten. Särskilt lägger förbundet vikt vid att man tar principiell ställning till försäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän t. o. m. utbyggnadsperiodens slut. Flera remissinstanser förklarar att de lägger särskild vikt vid den föreslagna garantiregeln. Göteborgs kommunstyrelse

• Sida 42
•  Original

Prop. l973:45 4'2

konstaterar att utredningens förslag om ersättning från försäkringen till folktandvårdens huvudmän för kommunens del synes komma att inne- bära full täckning för reformens kostnader åtminstone fram till år 1980. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott säger sig kunna acceptera de angivna kostnads- och ersättningskalkylerna om den fortsatta utbygg— naden av folktandvården kan ske utan alltför kraftiga kostnadsökningar. Skulle sådana ökningar uppkomma måste ersättningen till landstingen anpassas därefter.

Utredningens förslag att antalet till försäkringen nyanslutna privat- praktiserande tandläkare under ett övergångsskede måste begränsas för att folktandvården skall tillförsäkras ett tillräckligt antal tandläkare och för att folktandvårdens planerade utbyggnad skall säkerställas tillstyrks av bl. a. socialstyrelsen, LO, Landstingsförbundet och flera förvaltnings- utskott, Socialstyrelsen är dock tveksam om den föreslagna bestäm- melsen har fått en sådan utformning att den kan få avsedd effekt. Landstingsförbunder ifrågasätter om utredningens förslag är tillräckligt för att garantera folktandvårdens huvudmän det förutsatta antalet tand- läkare. LO anser att den föreslagna regeln bör utsträckas till att gälla fem år i stället för Wii är med hänsyn till tillskottsbehovet inom folktandvår- den under hela l970—talet.

Landstingsförbzuzdet finner den av utredningen föreslagna samverkan i form av etableringsrådgivning värdefull. Innehållet i denna måste dock bli beroende av parternas bestämmande. Den får inte innebära att huvud- männens planering görs eller löper risk att bli beroende av i vilken utsträckning tandläkarna öppnar privatpraktik. Malmöhus [lins landstings förvaltningsu[skott och Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott anser att någon form av etableringskontroll bör införas redan vid försäkringens ikraftträdande. Kopparbergs läns landstings förvaltnings- utskott anser att anslutning till försäkringen inom den enskilda sektorn generellt skall medges endast de tandläkare som bedrivit privatpraktik vid 1973 års ingång eller som då kan dokumentera framskridna planer att öppna privatpraktik. För dem som därefter öppnar privatpraktik föreslås individuell prövning av försäkringskassorna i samråd med landstingen. Västernorrlands läns landstings förvaltningsutskott föreslår att ett regio- nalt organ med företrädare för huvudmannens förtroendemannaorganisa- tion. försäkringskassan och tandläkarorganisationen tillskapas. Detta organ bör kontinuerligt övervaka frågor beträffande planering och utbyggnad av vården samt anslutningsfrågorna. Bestämmelser bör införas som möjliggör att antalet till försäkringen anslutna privattandläkare begränsas. Västerbottens läns landstings förvaltningsutskott anser att eventuella begränsningar av anslutningen av tandläkare. till försäkringen bör omfatta större regioner än ett eller ett par huvudmannaområden.

Däremot avstyrker Sveriges tandläkarförbund och SA CO utredningens förslag om en temporär begränsning av rätten att öppna privatpraktik för privatpraktiserande tandläkare och anser att dessa problem kan bemästras . effektivare i direkt samförstånd mellan huvudmännen och tandläkarför- bundet eller dess berörda lokalföreningar. Tandläkarförbundet delar

• Sida 43
•  Original

Prop. l973:45 43

Visserligen uppfattningen om vikten av ett regionalt samråd vid öppnande av nya privatpraktikmottagningar men förutsätter att samverkan skall ske mellan jämställda parter. Göteborgs kommunstyrelse anser att kontrollen inte bör få en så kategorisk utformning att" nyetablering under viss tid helt upphör. Under alla förhållanden bör överlåtelse av praktik möjlig- göras då en privatpraktiserande tandläkare vid uppnådd pensionsålder eller av annan orsak upphör med sin praktik. [ annat fall skulle investeringar i maskiner och annan utrustning gå förlorad och kapitalför- störing ske.

Såväl Landstingsförbundet som ett stort antal landstings förvaltnings- utskott framhåller i sina remissyttranden att de nuvarande särbestämmel- serna för folktandvårdens del avseende förtur, väntclistor och ansvar för akuttandvärd bör upphävas i samband med införandet av en allmän tandvårdsförsäkring med gemensam maximitaxa för såväl folktandvård som tandvård i enskild regi.

6.3. Tandvårdsförsäkringen 6.3.1 Tandvårdsförsäkringens personkrets

Huvuddelen av remissinstanserna biträder utredningens förslag att försäkringen bör omfatta personer fr. o. m. 20 års ålder och övergångsvis även l7—l9-åringar. Denna ståndpunkt intar bl. a. socialsttwelsen, skol- överstyrelsen, överbefälhavaren och alla förvaltningsutskott som uttalat sig i frågan. '

Sveriges tandläkarförbund, SACO och Svenska tandläkaresällskapet hävdar däremot som sin principiella ståndpunkt att försäkringen bör omfatta alla medborgare oavsett ålder. Även Göteborgs kommunstyrelse redovisar samma uppfattning. Sveriges landläkarförbund säger sig dock kunna acceptera utredningens ställningstagande men tillägger att utred- ningens förslag beträffande barn och ungdom t. o. m. 19 års ålder mäste genomföras på ett sådant sätt att dessa vid privat tandvård inte diskrimi- neras i etsättningshänseende jämfört med vuxna. Förbundet framhåller att en alltför dogmatisk syn på detta problem kan leda till svårigheter för tandläkarförbundet att acceptera försäkringen i dess helhet.

Svenska kommunförbundet anser det otillfredsställande att barn i åldern 3—5 är under en övergångstid inte omfattas av försäkringen på samma sätt som l7---l9-åringarna. Samma principiella ståndpunkt intar Tandvärnet, som föreslår att alla barn t. o. m. 5 års ålder övergångsvis bör ingå iförsäkringen. HCK anser att de barn som till följd av handikapp har speciella hehandlingssvårigheter skall ha samma rätt till fritt tandläkarval som de vuxna och få full ersättning genom försäkringen. .S'cnfialstyrelsen pekar i denna fråga på att det även inom folktandvården finns stora möjligheter att låta barnen få sin tandvård tillgodosedd av olika tandlä- kare. om anledning därtill finns. TCO anser att möjligheter till fritt tandläkarval måste finnas också för barnen men tillstyrker dock att barnen inte omfattas av försäkringen.

Beträffande den personkrets som i övrigt omfattas av försäkringen

• Sida 44
•  Original

Prop. l973:45 44

berör några remissinstanser bl.a. blivande och nyblivna mödrar samt utlandssvenskar._1.0 tillstyrker att den nuvarande mödratandvärdsförsäk- ringen upphör men understryker det angelägna i att denna i tandvårds- hänseende angelägna grupp inte förorsakas försämringar i fråga om sin rätt till ersättning. Inom ramen för den allmänna uppföljningen av försäkringens effekter bör därför göras specialstudier av denna grupp försäkrade. TCO delar utredningens uppfattning att det inte torde vara erforderligt med några särbestämmelser för mödratandvård. SAF finner det angeläget att även Utlandssvenskar i så hög grad som möjligt tas med i försäkringen bl. a. med tanke på den ökade rörligheten över gränserna.

6.3.2. Tandläkarnas och tandteknikemas anslutning till försäkringen

Utredningens förslag om anslutning genom individuell anmälan till försäkringskassan har i sina huvudlinjer genomgående godtagits av remiss- instanserna. Bl.a. socialstyrelsen tillstyrker förslaget. Sveriges tandläkar- förbund noterar med tillfredsställelse att utredningen föreslår att anslutningen av privattandläkarna till försäkringen skall baseras på en frivillig linje. TCO tillstyrker den rekommenderade anslutningsformen men understryker att den planerade utbyggnaden av folktandvården inte får äventyras. Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott ifrågasätter om inte anslutning till försäkringen bör ske först efter samråd mellan försäkringskassan, huvudmannen och de lokala tandläkarföreningarna. Örebro läns landstings förvaltningsutskott påpekar att ett sätt att reglera tandläkarresurserna vore att initialt endast medge anslutning till försäk- ringen av de privattandläkare som är 1972 varaktigt bedrivit privatprak- tik. Tandläkare som öppnat privatpraktik efter den 1 januari 1973 borde anslutas först efter särskild prövning av försäkringskassa och huvudman efter samråd med tandläkarorganisation. Detta skulle ge möjlighet att styra tandvårdsresurserna till sådana områden där ökning av tandvård i enskild regi behövs.

Sveriges tandteknikers riksförbund föreslår att en obligatorisk registre- ring sker av de tandtekniska laboratorier, som skall vara berättigade att inom tandvårdsförsäkringens ram utföra tandtekniska arbeten för tandlä- kare. Berättigade till registrering skulle därvid vara dels de laboratorier som innehas eller förestäs av tandtekniker som uppfyller bestämmelserna i kungörelsen (19642428) om medicinalpersonal, dels de tandtekniker som genomgår och uppfyller de krav som uppställs i arbetsmarknadssty— relsens kurser för prövning till behörighet enligt samma kungörelse. Behöriga laboratorier bör tas upp på en särskild förteckning hos försäkringskassan på samma sätt som föreslås för anslutna privatpraktise— rande tandläkare.

Svenska tandsköterskeförbundet framhåller att den föreslagna försäk— ringen innebär att de. privatpraktiserande tandläkarna i framtiden får ett yrkesetiskt ansvar inte bara gentemot den enskilde patienten utan också gentemot samhället som ställer medel till förfogande. Detta skärper kraven påatt tandläkarna använder kvalificerad personal i sin praktik.

• Sida 45
•  Original

Prop. l973:45 45

6.3.3. Ersättningsbara åtgärder

Utredningens förslag att en tandvärdsförsäkring skall innefatta ersätt- ning för alla former av tandvård, däri inbegripet förebyggande vård, tillstyrks allmänt av de remissinstanser, som berört frågan. Särskilt positivt har man ansett det vara att utredningens förslag omfattar ersättning för förebyggande vård.

Socialstyrelsen noterar med tillfredsställelse att utredningen sökt. främja individuella förebyggande åtgärder och pekar bl. a. på att tandhy- gienister och tandsköterskor som fått vidareutbildning i profylaktik kan tas i anspråk i betydande omfattning för de förebyggande uppgifterna. Även förebyggande värd som utövas av tandsköterska med godkänd utbildning bör ersättas av försäkringen under samma förutsättningar som om värden utförts av tandhygienist anser socialstyrelsen. UKÄ och de odontologiska fakulteterna i Lund och Umeå delar denna uppfattning. Tandva'rnet framhåller att infogandet av den förebyggande vården bland de ersättningsberättigande åtgärderna gör förslaget helt unikt internatio- nellt sett. Föreningen tror att det kommer att bli rnönsterbildande för andra länder. HCK betonar vikten av att de förebyggande åtgärderna för handikappgrupperna 'ges en speciell prioritet, bl. a. genom förändring av den tidsdebitering som föreslagits beträffande sådana åtgärder.

Beträffande ersättning för tandtekniska arbeten påpekar Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott att det förekommer att patienter är missnöjda med behandling med avtagbar protes och vill att protesen skall göras om. Med hänsyn till risken för att missnöjda patienter på kort tid får ytterligare någon eller några proteser tillverkade efterlyser utskottet särskilda regler för när ny protes skall framställas och i vilka fall ersättning skall utgå.

6.3.4. Försäkringens ersättningsregler

Beträffande. utredningens förslag till fördelning av den föreslagna tandvärdstaxans ersättningsbelopp mellan patienterna och försäkringen har bl. a. LO. Försäkringskasseförbunder och Svenska kommunförbundet uppmärksammat de ekonomiska effekterna för patientens del. Lands- tingsförbundet och Sveriges tandläkarförbund framför i detta samman- hang synpunkter på hur dessa effekter kan påverka patientströmmarna mellan den offentliga och den enskilda sektorn. LO anser det mycket angeläget att tandvårdsreformen följs upp noggrant. speciellt med avseen- de pä dess effekter för lägre inkomsttagare. En sådan uppföljning och utvärdering bör äga rum genom socialdepartementets försorg så att försäkringar för särskilda grupper kan genomföras snabbt och utan allt för omfattande. utredningsarbete. Socialstyrelsen anser att starka skäl talar för att patientens kostnadsdel efter ett övergångsskede bör ses över. Den föreslagna självkostnadsandelen kan medföra att personer i lågin— komstlägen kan komma att avstå från att söka erforderlig tandvård.

• Sida 46
•  Original

Prop. 1973:45 46

Sacialstvrelsen tillstyrker tillämpning av 75-procentsregeln pä helprotes. Utredningens förslag att ersättning skall utgå med 75 % av det beIOpp som överstiger 1 000 kr. tillstyrks med tvekan eftersom risk finns att denna återbäringsprineip kan föranleda patient att uppskjuta vårdefter— frågan till dess vårdbehovet är så stort att vederbörande kan utnyttja den högre återbäringsandelcn. Styrelsen föreslår att försäkrad som åtnjutit den högre ersättningsnivän därefter skall kunna visa att han under mellantiden årligen fått tandvård för att vid en kommande behandlings- omgång komma i åtnjutande av 75 % ersättning. Också Försäkringskasse- förbundet utgår från att ersättningsnivån blir föremål för nya övervägan- den när de ekonomiska konsekvenserna kan överblickas. Svenska kommunförbundet framhåller att det ur kommunernas synpunkt vore önskvärt med en större- kostnadstäckning för patienten än den nu föreslagna så att kommunernas socialhjälpsutgjfter för tandvård kunde begränsas. Landstingsförbundet konstaterar att tandvårdstaxan föreslås gälla för behandlingar inom säväl folktandvård som tandvård meddelad av privatpraktiserande tandläkare och att effekterna härav är svåra att förutse för folktandvårdens del. Folktandvården kommer att konkurrera prismässigt om patienterna på samma villkor som de privatpraktiserande tandläkarna vilket leder till att dess ekonomiska dragningskraft upphör. För att bereda huvudmännen största möjliga handlingsfrihet vad gäller att höja folktandvårdens konkurrensförmåga bör därför de särskilda skyldig- heter som nu gäller för folktandvårdens vuxendel. t. ex. beträffande akuttandvården och väntelistor, upphävas. Sveriges tandläkarJQ'irbund stryker under att betänkandet fastlägger principen att behandlingen av vuxenklientelet skall ske på samma ekonomiska villkor för privattandlä- karen och för folktandvården.

En höjning av försäkringsandelen såvitt avser förebyggande vård föreslås av socialstyrelsen, UKÄ. Sveriges tandläkarförbund och SACO. Svenska tandläkaresa'llskapet anser att hela kostnaden för efterkontroll och nödvändiga förebyggande åtgärder bör betalas av försäkringen.

Förslaget att lämna full ersättning för värdkostnaderna för personer med läpp-. käk- eller gomdefekter (LKG-fall) tas genomgående emot med tillfredsställelse av remissinstanserna. [ anslutning härtill framhåller Sve— riges tandliikarförbund och Västernorrlands läns landstings förvaltnings- utskott att även remiss från tandregleringspoliklinik bör godtas för avgiftsfri vård av LRG-patienter. Nyssnämnda remissinstanser jämte Svenska tandläkaresällskapet anser att särregeln för LKG-patienter också bör omfatta tandregleringsvård. Malmö kommunstyrelse, Malmöhus och Örebro lärts landstings förvaltningsutskott samt Landstingsförbundet föreslår att landstingskommunerna åläggs ett vårdansvar för LRG-patien- terna. Frän många håll framförs erinringar mot att utredningen inte beaktat andra handikappgruppers särskilda tandvärdsproblcm. Socialsty- relsen. som understryker att det finns ett samband mellan handikapp och tandvärdskostnader, framhåller vidare att en rad handikappgrupper, exempelvis personer med epilepsi eller diabetes, syn- och hörselskadade samt rörelsehindrade. borde få kostnadsfri organiserad tandvård. Statens

• Sida 47
•  Original

Prop. l973:45 47

lzandikapprdd konstaterar att det hos flera grupper handikappade förekommer tandskador som har ett direkt eller indirekt samband med deras handikapp. Rådet erinrar om att utredningen har tänkt sig att de handikappades speciella behov av tandvård i första hand bör tillgodoses inom folktandvården, men uttalar en oro för att folktandvården inte får den kvantitativa utbyggnad som är nödvändig för att de handikappades behov verkligen skall kunna tillgodoses. HCK framhåller att de föränd- ringar och skador i munhålan som direkt går att hänföra till patientens handikapp skall ersättas till fullo av försäkringen. De nämnda remissin- stanserna. liksom LO, föreslär att ersättningsreglerna för olika ”grupper av handikappade genom en utredning eller på annat sätt blir föremål för överarbetning så att jämställdhet med andra patientgrupper uppnås. Statens handikappråd betonar att det bör vara ett villkor för de tandläkare som vill ansluta sig till försäkringen att de förbinder sig att inte utan mycket tungt vägande skäl vägra att ta emot handikappade patienter.

Utredningens förslag om ersättning för resekostnader i samband med tandvård har väckt kritik från bl. a. Försäkringskasseförbunder, Svenska kommunförbundet, socialstyrelsen, handikapprådet, HCK, Sveriges tand- läkarförbund och några förvaltningsutskott. Försäkringskasseförbunder framhåller att resekostnaderna för många försäkrade utgör en avsevärd del av kostnaderna i samband med tandläkarvård, och föreslår att hela den resekostnad som överstiger 15 kr. per behandlingstillfälle ersätts av försäkringen. Samma ståndpunkt intas av Svenska kommunförbundet och Östergötlands läns landstings förvaltningsutskott. Socialstyrelsen och Norrbottens läns landstings förvaltningsutskott m.fl. anser i princip att samma reseersättning bör utgå som vid sjukvård. Beträffande tandvårds- resor för handikappade anser statens lzandik'appråd att den högre rese- kostnad som handikappet kan medföra vid tandläkarbesök bör ersättas av försäkringen. HCK anser att den allmänna sjukförsäkringens reseersätt- ningsregler bör gälla för dem som måste åka taxi eller specialfordon till tandläkare. Socialstvrelsen föreslär ett lägre karensbelopp än 15 kr. för handikappade.

Flera remissinstanser har tagit upp frågan om kostnader för barns resor till tandläkaren. Sveriges tandläkarförbund finner det vara en brist att utredningen inte behandlat denna fråga. Landstingsförbundet, som inte haft något att erinra i fråga om den föreslagna reseersättningen, föreslår att reseförmåner utsträcks till att gälla även patienter inom den organise- rade barn- och ungdomstandvården. Socialstyrelsen anser att kostnaderna bör regleras genom kommunala åtgärder för att dessa kostnader inte skall avhålla barnen från kontinuerlig tandvård.

6.3.5. Tandvårdstaxan

Utredningens utgångspunkt att en bunden taxa skall ersätta den bland privatpraktiserande tandläkare nu gällande fria arvodessätt'ningen har i allmänhet inte ifrågasatts av remissinstanserna. Frågan tas dock upp av

• Sida 48
•  Original

Prop. l973:45 48

Sveriges tandläkarförbund, SACO och Svenska tandläkaresällskapet. Tandläkaresällskapet säger sig inte kunna finna nägra bärande motive— ringar för att den enligt. sällskapets mening överlägsna principen med återbäringstaxa i kombination med fri arvodessättning icke tillämpats. Tandläkarförbundet framhåller att fri arvodessättning med reglerad åter- bäring för patienten är överlägset varje system med taxebindning och menar att frågan ånyo borde prövas. Förbundet motsätter sig dock inte på denna grund att reformen genomförs.

Taxans allmänna konstruktion och uppläggning har i stort sett till- styrkts av remissinstanserna, bl. a. socialstyrelsen. Sveriges tandläkarför- bund framför i sitt remissyttrande inte några erinringar mot taxenivån. Odontologiska fakulteter: vid karolinska institutet konstaterar att taxan konstruerats mot bakgrund av en noggrann genomgång av dagens vårdsituation. TCO betecknar taxans underlag som osäkert men har inget att erinra mot att taxan i initialskedet byggs upp enligt förslaget. Eventuella felaktigheter i taxan bör kunna justeras under hand. I fråga om 'érsättningssystemet och taxans nivå framför Landstingsförbundet och landstingens förvaltningsutskott farhågor för att utredningens förslag kan leda till en överströ mning av tandläkare från folktandvården. Ersättnings- nivån för vård meddelad av tandhygienist berörs i yttranden från Norrbottens och Kopparbergs la'ns landstings förvaltningsutskott, vilka finner att nivån ligger väl högt. Landstingsfr'irbundet och landstingens lförvaltningsutskoit anför betänkligheter mot det prestationsrelaterade ersättningssystem som utredningen föreslår och pekar på möjligheten att i stället. bygga upp taxan med utgångspunkt i ett s.k. blandackords- system, dvs. en kombination av fast ersättning som bygger på arbetad tid och en rörlig prestationsersättning.

Vissa remissinstanser erinrar om att utredningen inte lagt fram några beräkningar över hur tandvärdstaxan kan komma att påverka den enskilde tandläkarens inkomstsituation under olika antaganden om pro— duktivitet. LO finner att de av utredningen föreslagna taxebeloppen måste betraktas som generösa men vill inte motsätta sig den föreslagna taxan då möjligheter bör finnas att bibehålla taxebeloppen under relativt lång tid. ].andstingsförbundet och flera landstings förvaltningsutskott konstaterar när det gäller taxenivän att omkring hälften av landets privatpraktiserande tandläkare kommer att beredas möjlighet att ta ut minst nuvarande arvoden uppräknade till 1973 års prisnivå med tillämp- ning av den föreslagna taxans maximibelopp. Detta innebär att nästan hälften av landets privatpraktiserant'le tandläkare ges möjlighet att höja sin arvodesnivä. Därtill kommer effekterna av den individuella taxebind- ningen. Sveriges tandliikarfc'irbund understryker att det föreslagna syste- met anknyter till de principer som flertalet privatpraktiserande tandläka- re tillämpar i dag. Som alternativ bör dock ren tidsdebitering få tillämpas för dem som så önskar.

Utredningens val av debiteringsprineiper för de olika tandvärdsätgär- derna, dvs. valet mellan arvodesberäkning på grundval av ett styckepris per åtgärd med eller utan latitud eller efter tidsåtgång. tillstyrks bl.a. av

• Sida 49
•  Original

Prop. l973:45 49

socialstyrelsen och Sveriges tandläkarförbund. Riskerna för taxeglidning på grund av latitudsystemet och behovet av fortlöpande kontroll av utvecklingen framhålls frän åtskilliga häll. Tandläkarförbundet konstate- rar att även om taxan och dess konstruktion lider av vissa brister vill förbundet gärna poängtera att taxan ger möjlighet till flexibilitet i behandlingen samt att latitudsystemet tar viss hänsyn till svärighetsva- riationerna i en och samma behandling och därigenom bidrar till en rättvisare kostnadsfördelning mellan patienterna. Odontologiska fakulte- ten vid karolinska institutet anser att som alternativ bör tillkomma möjligheten att tillämpa tidsdebitering. I synnerhet har detta betydelse för vården av patienter som kräver längre tid än normalt. De föreslagna latituderna är inte tillräckliga härvidlag och förekommer för övrigt inte heller vid alla behandlingsätgärder. Socialstyrelsen godtar i princip försla- get till debiteringsprineiper men förutsätter att tillämpningsföreskrifter till latitudsystemet utfärdas och att systemets tillämpning följs fortlöpan- de, främst för att förhindra att latituderna ger upphov till taxeglidning. Stockholms läns landstings förvaltningsutskott betonar att svårigheten att bedöma latituderna i taxesättningen kan medföra en glidning mot genomgående högre arvoden än som är avsett. Kronobergs läns landstings förr-'altningsutskott anser att systemet med taxelatituder ger en taxa som är skenbart nyanserad och erinrar om den dragningskraft den övre gränsen utövar i de fall då ett varierat pris är möjligt. Utskottet skulle föredra en taxa utan latitudsystem men med ett större antal fasta arvoden.

Statens handikappråd och HCK anser att tandvärdstaxan bör överar- betas. Flera av de tandvärdsätgärdcr som för handikappade är särskilt viktiga och ibland särskilt tidsödande skall debiteras efter tidsåtgång. Detta kan leda till att väsentliga åtgärder kan bli betydligt dyrare för handikappade än för övriga patienter.

Försäkringsutredningens förslag till individuell taxebindning tillstyrks av Sveriges tandläkarförbund och med vissa reservationer även av bl. a. Landstingsförbundet och socialstyrelsen. Sveriges tandläkarförbund fäs- ter stort avseende vid utredningens förslag om den individuella taxebind- ningen och framhåller att" den är en förutsättning för förbundets möjlighet att acceptera den fasta taxan. Landstingsförbunder, Försäk— ringskasseförbundet och LO tillstyrker endast med viss tvekan förslaget. Landstingsförbundet understryker att denna anordning måste tillämpas med stor restriktivitet. LO understryker det angelägna i den av utred- ningen föreslagna restriktionen med en ärsarbctstid på minst 1600 timmar som villkor för individuell taxebindning. En högre arvodesnivä måste vara motiverad av högre omkostnader och inte av det förhållandet att tandläkaren skall kompensera en kortare arbetstid med högre arvode. Försäkringskasseförbandet anser det i princip tveksamt att i en allmän försäkring med fasta taxor införa individuella taxebindningar som grun- das pä individuella omkostnader men vill med hänsyn till anförda motiv inte motsätta sig förslaget. Socialstyrelsen föreslår att den individuella taxebindningen endast godtas om den grundar sig på högre omkostnader

• Sida 50
•  Original

Prop. 1973245 50

och även då endast som en övergångsform. Om andra grunder för högre arvodesnivå än högre omkostnader likväl befinns skäliga bör individuell taxebindning avvecklas inom tre år.

Från en rad landstings förvaltningsutskott framförs kritik mot försla- get om individuell taxebindning. Förvaltningsutskotten i bl. a. Kristian- stads, Göteborgs och Bohus, Gävleborgs, Västernorrlands och Norrbot- tens län avvisar i princip förslaget om den individuella taxebindningen.

Sveriges tandteknikers riksförbund menar att de tandtekniska labora- torierna bör beredas samma möjlighet till individuell taxebindning som tandläkarna.

Beträffande utredningens förslag om taxeförhöjning för specialister- tillstyrker de remissinstanser som behandlat frågan allmänt att viss förhöjning sker för specialistvården. Socialstyrelsen, Sveriges tandläkare- sällskap och Landstingsförbundet framhåller att sådan förhöjning endast bör komma i fråga i de fall tandläkaren arbetar inom sin egen specialitet. Sveriges tandläkarförbund och SACO hävdar att det på grund av pågående utredningar saknas underlag för definitiva ställningstaganden om specialisttandvården. Tills vidare bör därför privat verksamma specia- lister medges rätt att utan arvodesbindning ansluta sig till försäkringen. I andra hand kan tandläkarförbundet acceptera en anknytning av speeia- listcrna till den av utredningen föreslagna arvodesbindningcn, dock endast under förutsättning att alla specialister medges anslutning, oavsett om de utövat enskild tandvård sedan år 1972. Dessutom krävs vissa kompletteringar och justeringar i taxan. Sveriges tandläkaresällskap före- slår en fri arvodessättning för specialisterna, varvid försäkringen bör lämna ersättning med hela det normala taxebeloppet för åtgärder inom specialitetsområde. 1 andra hand yrkar sällskapet att specialisterna vid vård inom specialiteten tillerkänns ett taxepåslag med 100 %. Odonto- logiska fakulteten vid karolinska institutet framhåller at.t den föreslagna taxckonstruktionen inte synes ge rimlig ersättning för utbildningskostna— derna för de privat verksamma specialisterna. Inom flera områden torde f. n. inte heller inrättas tjänster i den utsträckning nya specialistbehörig- heter meddelas. Fakulteterna är för sin lärarrekrytering beroende av att yngre tandläkare inte avhåller sig från att utbilda sig till specialister. Det är därför angeläget att man inte genomför åtgärder som verkar i den riktningen. Landstingsförbundet anser det tveksamt om specialisterna bör få rätt att utan prövning ta ut förhöjt arvode för tandvård där specialist- kompetens och specialistfärdighet inte krävs. Däremot förefaller det förbundet rimligt att ett förhöjt arvode medges i de fall där tandläkaren arbetar inom sin specialitet. Mot bakgrund av landstingsförbundets synpunkter på frågan om vårdansvaret för specialistvården scr förbundet dock detta i första hand som ett övergångsproblem.

Utredningens förslag om taxekonstruktion för tandtekniska arbeten tillstyrks i huvudsak av Sveriges tandteknikers riksförbund. Landstings- förbundet påpekar att utredningen inte redovisar någon kontroll eller analys av den föreslagna taxans nivå och eventuella effekter. Kristianstads läns landstings förvaltningsutskott anser att taxan ligger på en jämförelse—

• Sida 51
•  Original

Prop. l973:45 51

vis hög arvodesnivå. Sveriges tandteknikers riksförbund anser att frågan om beräkningsgrundcr och utbetalningsform för tandtekniska arbeten som utförs åt patienter som behandlas inom folktandvården bör utredas vidare så att arbetsförhållandena för tandteknikerna inom folktandvården inte försämras genom försäkringens införande. Förbundet utgår från att förbundet blir representerat i dessa överläggningar. Förbundet hävdar att priserna itandteknikertaxan får betraktas som paketpriser och att ide fall en tandläkare själv gör vissa moment av det tandtekniska arbetet någon reducering av tandteknikerns pris för det slutliga arbetet inte skall ske. Tandteknikertaxan måste uppfattas som bindande för såväl tandläkare som försäkringen. Om så inte skulle vara fallet finner förbundet det vara nödvändigt att återgå till en prislista som är baserad på de enskilda arbetsmomenten. Tandteknikertaxan innebär med sina paketpriser en ny konstruktion av debiteringsformerna för tandtekniskt arbete. Förbundet motsätter sig inte taxans uppläggning men är tveksam beträffande det ekonomiska utfallet för de enskilda laboratorierna, som skall använda taxan för sina debiteringar; Förbundet vill därför ha möjlighet att ta upp frågan om revidering av tandteknikertaxan med riksförsäkringsverket när närmare erfarenhet vunnits. Vidare erinrar förbundet om att tandtekni- kertaxan utgår från att arbeten skall utföras på ordinarie arbetstid. Om tandläkaren kräver att arbeten skall utföras under annan tid måste enligt förbundets mening priserna räknas upp med de i avtalet stipulerade procenttalen i vad avser den i paketpriset ingående lönekostnaden för sådant arbete.

Ett stort antal remissinstanser har i anslutning till sin bedömning av utredningens förslag rörande bl. a. taxenivån, ersättnings- och debiterings- prineiper, individuell taxebindning etc. framhållit behovet av en fortlö- pande uppföljning av taxans effekter ur ekonomisk och vårdmässig synpunkt. Riksrevisionsverket framhåller att den osäkerhet som råder om vilka faktorer som påverkar konsumtionen av tandläkarvård understryker behovet av en noggrann uppföljning av tandvårdsförsäkringens konse- kvenser. Införandet av en tandvärdsförsäkring bör även kompletteras med andra åtgärder, t. ex. en intensifierat] upplysningsverksamhet. Uppfölj- ningens resultat bör styra insatserna och kompletterande åtgärder. Social- styrelsen framhz'iller att en rad administrativa åtgärder måste vidtas i samband med införandet av tandvärdsförsäkringen. Anvisningar om journalföringen och om behandlingsförslagens utformning är exempel på sådana åtgärder. Fortlöpande statistik över de viktigaste tandsjukdomar- nas frekvens och utveckling bör upprättas. Därjämte bör upprättas statistik över behandlingspanoramat, varvid särskilt bör beaktas försäk- ringens eventuella styrning av terapivalet. UKÄ framhåller angelägenhe- ten av att kontinuerlig vetenskaplig dokumentation av reformens effekter sker. Denna åtgärd bör utföras i samråd med expertis från de odontolo- giska fakulteterna. Ett statistiksystem bör redan från början byggas upp som gör det möjligt att följa tandsjukdomarnas utveckling i landet, liksom effekterna av olika profylaktiska och terapeutiska åtgärder. Malmö kommunstyrelse framhåller att utvecklingen noga bör följas

• Sida 52
•  Original

Prop. l973:45 52

åtminstone under ett initialskede. Detta gäller bl. a. sådana frågor som förhållandet mellan rekrytering av tandläkare till folktandvården och utvecklingen inom den privata sektorn samt taxans utveckling i förhållan- de till den ekonomiska utvecklingen isamhället i övrigt. Kronobergs läns landstings förvaltningsutskott framhåller att det föreslagna ersättnings- systemet kräver en fullgod kontroll inte bara av arvodesnivån utan också av den arbetade tiden. inte minst med tanke på att 1 600 timmar satts som en undre gräns för att få arbeta inom försäkringens ram med s. k. individuell taxebindning. Malmöhus läns landstings förvaltningsutskott anser att försäkringssystemet bör underkastas en fortlöpande utvärdering både vad avser taxeutfall och tandläkarnas arbetstider. Tillämpningen av de i taxan föreslagna latituderna bör likaledes följas upp. Värmlands läns landstings förvaltningsutskott förutsätter att de taxesystem som fastställs kommer att bli föremål för en noggrann uppföljning och inte. låses fast för någon längre tid. Örebro läns landstings förl-'altningsutskolt anser att man bör eftersträva en fortlöpande individuell kontroll av tandläkarna såväl vad avser inarbetat belopp som inarbetad tid. Tidskontrollen är väsentlig då utbyggnaden av tandvården bygger på prognoser av utbudet av tandläkartimmar. Blandackordet ger automatiskt en tidsrevidering beträffande privattandvården. Gävleborgs läns landstings förvaltningsut- skott anser att en tillförlitlig kontrollfunktion bör tillskapas redan vid tandvårdsförsäkringens införande som övervakar privattandläkarnas ar- vodesnivå och arbetad tid. Västernorrlands läns landstings förvaltnings- utskott uttalar att den individuella kontakten mellan tandläkaren och försäkringskassan, som bl. a. skall utföras av förtroendetandläkaren, även skall omfatta uppföljning av hur latitudsystemet kommer att användas. LO tillstyrker utredningens förslag om kostnadsfördelning mellan patient och försäkring under förutsättning att utfallet av tandvårdsreformen noggrant följs upp. Inom ramen för den allmänna uppföljningen bör även göras speeialstudier avseende blivande och nyblivna mödrar. TCO fram- håller vikten av en noggrann uppföljning av tandvårdsreformen så att ytterligare prioriteringar vid behov kan företas. Eftersom införandet av en tandvårdsförsäkring inte får leda till omotiverade arvodeshöjningar måste eventuella felaktigheter i taxesättningen kunna justeras under hand och inte enbart vid den föreslagna revideringen av tandvärdstaxan efter två år. Representanter för berörda personalgrupper bör beredas möjlighet till insyn vid diskussionerna i taxefrågor. Vidare anser organisationen det angeläget att riksförsäkringsverket följer och registrerar praxis i förhands- prövningsärenden.

6.3.6. Administration

Utredningens förslag om inrättande av särskilda tjänster som förtroen- detandläkare vid försäkringskassorna har vunnit allmänt bifall bland remissinstanserna. [ en rad yttranden utvecklas synpunkter på de. kvali- fikationskrav som bör ställas på befattningshavarna. På huvudmannahåll

• Sida 53
•  Original

Prop. 1973:45 53

diskuteras också förtroendetandläkarnas relation till folktandvården. Socialstyrelsen anser att bland uppgifterna för förtroendetandläkarna bör ingå skyldighet att följa utvecklingen av tandvården inom försäkringskas— sans område och rapportera till riksförsäkringsverket och socialstyrelsen om såväl tandvårdens utveckling som föreliggande tandvårdssituation. Det bör också ankomma på förtroendetandläkaren att utan anmodan- lämna synpunkter på tandvårdstaxans konstruktion ur vårdsynpunkt. Riksförsäkringsverket påpekar att förtroendetandläkarna måste ha förmå- ga att objektivt bedöma vilken behandling som är påkallad under olika förutsättningar, bl. a. hur omfattande en proteskonstruktion bör vara och vilken teknik som är den lämpligaste. Den odontologiska fakulteten vid karolinska institutet framhåller att god förtrogenhet med modern odon- tologi måste krävas av förtroendetandläkarna. Garantier måste skapas för att dessa genomgår kontinuerlig efterutbildning. Svenska tandläkaresäll- skapet anför att förtroendetandläkarna bör vara erfarna kliniskt verk- samma tandläkare som är i praktisk yrkesutövning under den'tid de inte arbetar som förtroendetandläkare. Det finns anledning att hänsyn även tas till odontologiska meriter inom ämnesområdet protetik eftersom flertalet granskningsfall rymmer behandlingsformer inom detta ämnes- område. Skaraborgs läns landstings förvaltningsutskott förordar att tand- värdschefen eller motsvarande utses till förtroendetandläkare. Västernorr- lands Iäns landstingsförvaltningsutskott anser att tandvårdsehefen bör vara förtroendetandläkare såvitt avser folktandvården. I de fall de större kassorna behöver anlita flera förtroendetandläkare kan dessutom finnas en förtroendetandläkare för privattandvården. Dessa skall inbördes hålla kontakt via fi'irsäkringskassan för samordning av bedömningen.

Socialstyrelsen delar utredningens uppfattning att förtroendetandlä- karna bör utses av socialstyrelsen och att därvid såväl tjänstetandläkare som privatpraktiserande tandläkare bör komma i fråga. Sveriges tandlä- karförbund tillstyrker att till varje försäkringskassa knyts kliniskt verk- samma förtroendetandläkare företrädande såväl den enskilda som den offentliga sektorn. De lokala t'andläkarföreningarna bör ges tillfälle att medverka vid kassornas förbehant'lling-av tillsättningsärenden. Det är nödvändigt att förtroendetandlåkarna ges en begränsad förordnandetid, förslagsvis tre år, samt att omförordnande inte sker utan lokalföreningens tillstyrkan. [ tillämpliga delar bör motsvarande gälla också för riksförsäk- ringsverkets förtroendetandläkare. Även Svenska tandläkaresällskapet fratnhåller betydelsen av klinisk erfarenhet och dokumenterat förtroen— del'örhållande till kärmedlemmarna. [ fråga om förhandsprövningen tar remissinstanserna upp dels frågan om prövningsverksamheten skall om- fatta tandvärd i såväl offentlig som enskild regi, dels frågan om belopps- gränsen för förhandsprövningen.

Landstingsförbundet liksom övervägande antalet förvaltningsutskott anser att det inte finns några bärande skäl för att folktandvården på satnma sätt som privattandvården skall omfattas av den verksamhet som förtroendetandläkarna skall bedriva. Sådana uppgifter bör fullgöras inom folktandvårdsorganisationen och fakulteterna efter överenskommelse

• Sida 54
•  Original

Prop. l973:45 54

mellan huvudmännen, fakulteterna och riksförsäkringsverket. Även i övrigt bör riksförsäkringsverket få möjlighet att ingå överenskommelser i syfte att förenkla den administrativa handläggningen. Sveriges tandläkar- förbund, Svenska tandläkaresällskapet och odontologiska fakulteten vid karolinska institutet anser att samma regler bör gälla för förhandspröv- ning för den privata och den offentliga vårdsektorn. Risken är annars stor att olika praxis utbildas inom de olika vårdsektorerna.

Sveriges tandteknikers riksförbund föreslår att en förtroendetandtek- niker knyts till försäkringskassorna med uppgift att biträda kassorna efter i princip samma riktlinjer som skall gälla för de föreslagna förtroende- tandläkarna, och att till riksförsäkringsverket knyts en förtroendetand- tekniker med uppgift att biträda verket när det gäller att verka för . enhetlig bedömning bland försäkringskassorna.

[ fråga om beloppsgränsen för obligatorisk förhandsprövning anser Sveriges tandläkarförbund att en alltför låg ekonomisk spärr kan leda till att förtroendetandläkarna blir överhopade med arbete, vilket i sin tur kan medföra onödiga dröjsmål. Socialstyrelsen och TCO m.fl. tillstyrker utredningens förslag men anser att det bör ankomma på riksförsäkrings- verket att i framtiden bedöma den kostnadsram inom vilken obligatorisk förhandsprövning bör ske.

HCK hävdar att tandläkare som är sakkunniga inom handikappområ- det bör delta i förhandsprövningen hos försäkringskassan samt att anvisningar om handikappades speciella tandvärdsbehov bör utarbetas för försäkringskassan.

LO anser att en noggrann prövning av behovet av fasta proteskonstruk- tioner är mycket angelägen och föreslår att tandvårdsbehov av detta slag blir föremål för obligatorisk förhandsprövning.

TCO anser att det är synnerligen angeläget att riksförsäkringsverket följer och registrerar praxis i förhandsprövningsärenden.

Remissinstanserna tillstyrker genomgående inrättandet av den föreslag- na tandvårdsdelegationen som bedöms komma att få viktiga arbetsuppgif- ter. Synpunkter på delegationens sammansättning framför bl.a. UKÄ, odontologiska fakulteten vid Umeå universitet, Svenska tandläkaresäll- skapet, Försäkringskasseförbundet, TCO och Handelstjänstemannaför— bundet.

Beträffande sättet för utbetalande av ersättning för tandtekniskt arbete framhåller Sveriges tandteknikers riksförbund med instämmande från Sveriges tandläkarförbund och SAF att tand teknikerlaboratoriet bör Översända sin räkning till tandläkaren, som granskar, attesterar och översänder räkningen till försäkringskassan tillsammans med sin egen räkning. Därefter bör kassan betala hela laboratorieräkningen direkt till laboratoriet och räkna av beloppet när kassans ersättning till tandläkaren betalas ut.

Riksförsäkringsverket, försäkringsdonzstolen och socialstyrelsen tar upp frågan om återbetalning av patientavgift när försäkringskassan funnit att tandläkaren debiterat för hög försäkringsersättning. Enligt-socialsty- relsen bör i tandvårdstaxan intas en föreskrift som ålägger tandläkare att i

• Sida 55
•  Original

Prop. l973:45 55

sådant fall återbetala det feldebiterade beloppet. Riksförsäkringsverket har samma uppfattning och anser att försäkringskassan bör få rätt att göra avdrag på ersättningen till tandläkaren för vad den försäkrade erlagt för mycket och tillställa den försäkrade beloppet.

6.3.7. Övriga frågor

Försäkringsdomstolen anser att utredningens uttalanden tyder på att utlandssvenskars rätt till tandvård mot reducerat arvode och deras motsvarande rättigheter i fråga om övrig sjukvård skall bedömas efter skilda principer. Domstolen framhåller att om en sådan skillnad i bedömning finnes böra godtas detta bör markeras i lagtexten.

[ fråga om tandvårdsförsäkringens-fullföljdsregler ifrågasätter försäk- ringsdomstolen nödvändigheten och lämpligheten av att fullföljd över riksförsäkringsverkets beslut skall kunna ske till domstolen. Tandvårds- ärendena kommer enligt domstolens mening att i övervägande grad behöva bedömas på grundval av odontologiska överväganden och något mera utpräglat rättsligt bedömande blir knappast påkallat annat än i undantagsfall. Ett treinstanssystem synes därför enligt domstolens upp- fattning inte nödvändigt från rättsskyddssynpunkt. Domstolen ifrågasät- ter vidare om inte den föreslagna tandvårdsdelegationen borde inordnasi riksförsäkringsverkets besvärsorganisation. Om försäkringsdomstolcns kompetensområde skulle vidgas som utredningen föreslagit, skulle det vidare vara nödvändigt med en motsvarande delegation hos domstolen för att behovet av sakkunskap på det odontologiska och tekniska omrädet skulle tillgodoses. En sådan direkt eller indirekt verkande representation är emellertid över huvud främmande för domstolar. Slutligen bör beaktas att förhandsbeskeden är av brådskande natur och att det därför är mind re lämpligt att domstolen belastas med ärenden av detta slag.

I fråga om samordningen med yrkesskadeförsäkringen framhåller riksförsäkringsverket i sitt remissvar att tandbehandling föranledd av yrkesskada kan sträcka sig över samordningstidens utgång och att det kan bero på tillfälligheter om behandlingskostnaden delvis skall bäras av den allmänna försäkringen eller om den helt skall bekostas av yrkesskadeför- säkringen. Verket ifrågasätter därför, med hänvisning till yrkesskadeför- säkringskommitte'ns pågående arbete, om inte redan nu tandvårdsersätt- ningarna kunde samordnas på så sätt att den föreslagna kostnadsfördel- ningen under samordningstiden får fortsätta också därefter.

6.3.8. Ikraftträdande och kostnader

Remissinstanserna godtar genomgående utredningens förslag att den allmänna tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft den l januari 1974. En rad remissinstanser läster därvid uppmärksamheten på problemen meden eventuell dämpning av värdefterfrågan under slutet av 1973. Socialstyrel- sen tillstyrker utredningens förslag om vissa ersättningsmöjligheter fr.o.m. den 1 november 1973. Riksförsäkringsverket. statskontoret,

• Sida 56
•  Original

Prop. l973:45 56

Sveriges tandläkarförbund, LO och TCO välkomnar utredningens modell för att motverka dämpningseffekterna men ifrågasätter om inte mer kan göras i detta syfte. LO förordar ett tidigareläggande med en eller ett par månader, medan TCO uttalar sig för en igångsättning redan den 1 juli 1973. Sveriges tandteknikers riksförbund anser att utredningen allvarligt har underskattat den dämpning utredningen talar om och hemställer att övergångsbestämmelserna träder i kraft den 1 juli 1973. L0 framhåller att vidareutbildningen inom arbetsmarknadsutbildningen kan vara ett verksamt medel under tiden fram till ikraftträdandet av försäkringen om sysselsättningen skulle minska. Utbildningen kan anpassas till flexibla behov av komplettering av yrkeskunskaper och behov av kortare. och längre tidsperioder av utbildning.

Sveriges tandläkarförbuml föreslär att den föreslagna beredning inom tamivärdsdelegationen som skall föregå fastställande av ny taxenivå ersätts med direkta överläggningar mellan riksförsäkringsverket och tand- läkarförbundet rörande såväl de faktorer som skall päverka taxans justering som taxans faktiska innehäll. Förbundet motsätter sig inte att Landstingsförbundet ocksä deltar i vissa avsnitt av dessa överläggningar men yrkar att det skall klart framgå av lagtexten att de förslag rörande ny tandvärdstaxa som skall underställas Kungl. Maj:t skall vara godkänd av den av tandläkarförbundet utsedda överläggningsdelegationen. Tand- läkarförbundet avser att rekommendera sina privattandläkare att inte ansluta sig till försäkringen om denna rätt att träffa överenskommelse inte förverkligas. Landstingsförbundet föreslår att överläggningar om taxan mellan berörda parter alltid äger rum inför utgången av en giltighetsperiod.

Socialstyrelsen och Sveriges tand/äkarförbund tillstyrker att taxan skall gälla i högst två är. Landstingsförbundet jämte ett antal förvaltnings- utskott föreslär under hänvisning till behovet av kontinuerlig uppföljning av taxans utfall att dess giltighetstid begränsas till ett är. åtminstone under försäkringens inledningsskede.

Utredningens finansieringsförslag har i stort sett lämnats utan invänd- ningar av flertalet remissinstanser.

Sveriges tandläkarförbund, Svenska tandläkaresällskapet, Odontologis- ka fakulteten vid karolinska institutet och riksrevisionsverket förordar införandet av en speciell skatt på vissa sockerhaltiga produkter. SAF avstyrker utredningens förslag att den föreslagna försäkringen skall finansieras genom höjning av arbetsgivareavgiften.

Ett stort antal förvaltningsutskott framhåller att om försäkringen skall finansieras genom arbetsgivaravgift, huvudmännen bör få kompensation härför.

• Sida 57
•  Original

Prop. l973:45 57

7. Departementschefen 7.1 Allmänna synpunkter

Flera undersökningar har visat att stora befolkningsgrupper av ekono- miska skäi saknar tillfredsställande möjligheter till god tandvård. Det är mot denna bakgrund angeläget att genom en utbyggnad av den allmänna sjukförsäkringen med en allmän tandvårdsl'örsäkring skapa lika möjlig- heter åt alla medborgare till en god tandvård till överkomliga avgifter. Den pågående utbyggnaden av folktandvården och den snabbt ökande tillgången på tandläkare gör det enligt min mening nu möjligt att genomföra en allmän tandvårdsförsäkring. Samtidigt bör läggas fast ett utbyggnadsprogram för folktandvården för återstoden av 1970-talet och olika åtgärder vidtas för att stärka folktandvårdens ställning.

Utgångspunkten för försäkringsreformen bör vara att tandvårdsförsäk- ringen skall gälla alla vuxna och omfatta alla slags behandlingar. Försäkringen bör gälla hos säväl folktandvården som privatpraktiserande tandläkare. För barnen bör tandvården liksom hittills vara avgiftsfri genom folktandvården. Det är av grundläggande betydelse att försäkring- en inncfattar en maximitaxa för all behandling som utförs inom försäkringens ram och att tandläkarna således blir taxebundna. För att tandvårdsförsäkringen skall fungera tillfredsställande är det vidare nöd- vändigt att skapa garantier för att anslutningen blir allmän också bland landets tandläkare. Folktandvårdens ställning måste stärkas och finansiel- la resurser för folktandvårdens utbyggnad tillföras landstingen genom försäkringen.

7.2. Folktandvården 7.2.1 Folktandvårdens utbyggnad

När folktandvården inrättades för 35 år sedan inriktades dess uppgifter i första hand på att ordna tandvården för barn t. o. m. 15 års ålder och i andra hand på att bereda ungdomar och vuxna tandvård i viss utsträckning. Rekryteringen av tandläkare till folktandvården blev dock under lång tid otillräcklig bl. a. på grund av en låg utbildningskapacitet. Målsättningen kunde därför inte uppfyllas. Först under 1960-talet förbättrades situationen och allt fler barn i åldrarna 7—15 år började få årlig tandvård genom folktandvårdens försorg. Fr.o.m. år 1965 höjdes åldersgränsen för organiserad barntandvård till 16 år.

Jag vill framhålla att den ökande tandläkarutbildningen är av grund- läggande betydelse för utbyggnaden av folktandvården liksom för möjlig- hetcn att genomföra en tandvårdsförsäkring. Antalet intagningsplatscr för utbildning av tandläkare ökar med 120 innevarande år isamband med tillkomsten av en nybyggnad för odontologisk utbildning vid Huddinge sjukhus. Den totala intagningskapaeiteten i landet blir därmed 500 platser per år. Vidare vill jag erinra om att Kungl. Maj:t uppdragit åt UKÄ att utreda förutsättningarna att öka tandläkarutbildningens kapacitet.

• Sida 58
•  Original

Prop. 1973:45 58

Den organiserade tandvården i form av kallelse till fullständig behandling minst en gång årligen har visat sig vara en mycket god lösning av barnens tandvård. Efter hand som organiserad tandvård kunnat erbjudas allt fler åldersgrupper har enligt tillgänglig statistik barnens tandtillstånd förbättrats. Genom att barnen får vänja sig vid regelbundna tandläkarbesök torde efterfrågan hos den vuxna befolkningen på regel- bunden och förebyggande tandvård komma att öka och tandtillståndet på sikt förbättras.

Med utgångspunkt i detta har folktandvårdsutredningen föreslagit att den regelbundna, organiserade tandvården inom folktandvården skall byggas ut till att omfatta samtliga personer i åldrarna t.o.m. 19 år. Försäkringsutredningen har reviderat de beräkningar som folktandvårds— utredningen genomförde beträffande tillgängliga vårdresurser. Under förutsättning att hela nettotillskottet av tandläkare tillförs folkland- vården, samt med ett antagande om kortare medelbehandlingstider än vad folktandvårdsutredningen räknat med, har försäkringsutredningen funnit att vårdresurserna under 1970-talet bör förslå till att bygga ut den organiserade vården till att omfatta åldersgrupperna t. o. m. l9 år.

Folktandvårdsutredningen föreslog att folktandvårdens vuxentandvård skulle byggas ut tillsammans med barn- och ungdomstandvården för att på sikt omfatta 30 till 35 % av den totala vuxentandvården i landet. Vid de beräkningar som försäkringsutredningen företagit antas vuxentand- Vårdens utbyggnad gå parallellt med utbyggnaden av barn- och ungdoms- tandvården. Vid en sådan fördelning av tillgängliga tandvårdsresurser kan folktandvårdens vuxentandvård beräknas omfatta ca 35 % av den totala vuxentandvården vid 1970-talets slut.

Remissinstanserna har i stort sett anslutit sig till utredningens förslag om folktandvårdens utbyggnad. Landstingsförbundet vill i likhet med försäkringsutredningen prioritera en utbyggnad av förskoletandvården framför ungdomstandvården. [ sitt remissvar över folktandvårdsutred- ningens betänkande framhåller förbundet att det bör vara en av folktandvårdens viktigaste uppgifter att lägga grunden till en positiv attityd till god munhygien redan i de tidigaste åldrarna. Utvecklingen har enligt förbundet klart visat att en tidigt insatt förebyggande vård och behandling minskar kariesfrekvensen. Också socialstyrelsen understryker betydelsen av vidgad förskoletandvård och betonar fördelarna med en organiserad förskoletandvård.

För'säkringsutredningens bedömningar av de vårdresurser som behövs för att bygga ut barn- och ungdomstandvärden under l970-talet lämnas titan erinran av de remissinstanser som yttrat sig i frågan. bl. a. socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

i likhet med utredningarna anser jag att folktandvården bör byggas ut i Sådan omfattning att den kan erbjuda en avgiftsfri organiserad tandvård till samtliga barn och ungdomar i åldrarna t. o_'m. 19 år. Vid denna utbyggnad bör först tandvården för åldersgrupperna 6 -16 år tillgodoses. Därnäst i angelägenhetsgrad kommer en organiserad tandvård för barn före skolåldern. Jag delar Landstingsförbundets och socialstyrelsens

• Sida 59
•  Original

Prop. l973:45

U| ©

uppfattning om förskoletandvårdens betydelse och anser att en tidigt insatt regelbunden tandvård i förskoleåldrarna ger möjlighet till en tidig påverkan i form av upplysning om förebyggande åtgärder. Som försäk- ringsutredningen framhållit bör ungdomstandvården byggas ut först sedan tandvården för åldersgrupperna upp t. o. m. 16 år har genomförts. Målsättningen bör enligt min mening vara att folktandvården tillförs vårdresurser i sådan utsträckning att utbyggnadsprogrammet för barn- oeh ungdomstandvården kan fullföljas under l970—talet.

Den föreslagna utbyggnaden av vuxentandvården till att i första hand omfatta 30—35 % av vuxentandvården i landet har inte heller föranlett några invändningar under remissbehandlingen. LO hävdar att utbyggna- den av den samhälleliga tandvården måste prioriteras. Socialstyrelsen ansluter sig till vad försäkringsutredningen anfört och framhåller att folktandvårdens vuxentandvård bör byggas ut så att den ökade efter- frågan av sådan tandvård kan tillfredsställas lnom folktandvården.

Jag delar uppfattningen om angelägenheten av att folktandvården tillförs ökade vårdresurser så att även vuxentandvården kan byggas ut. Väntetiderna för de vuxna som söker vård i folktandvården måste snarast nedbringas till rimlig niVå. Folktandvården bör kunna erbjuda sina vuxna patienter en regelbunden tandvård där de förebyggande åtgärderna utgör en integrerad del på Samma sätt Som. gäller för den organiserade barntandvården. Jag utgår från att huvudmännen vid planeringen av folktandvårdens utbyggnad avseende barn- och ungdomstandvården i stort planerar för en samtidig utbyggnad av vuxentandvården. På sikt kan en allt större del av de vuxna patienternas vårdefterfrågan därigenom tillgodoses inom den av samhället organiserade tandvården.

Under remissbehandlingen av försäkringsutredningens förslag har Landstingsförbundetoeh så gott som samtliga förvaltningsutskott hävdat att specialisttandvården huvudsakligen bör bedrivas inom folktandvården. Tandläkarförbundet däremot anser att det saknas grundläggande förut- sättningar för att nu pröva frågan om specialisttandvårdens organisation.

Jag ansluter mig till uppfattningen att specialisttandvården bör vara en uppgift för den av samhället organiserade tandvården. Redan i dag tjänstgör det övervägande antalet specialister i folktandvården eller vid fakulteterna. För att tillgängliga resurser rätt skall utnyttjas bör varje specialisttandläkare huvudsakligen arbeta inom sin specialitet. Detta tillgodoses bäst om huvuddelen av speeialisttandvården"även i fråga om vuxentandvården utförs inom folktandvården. Landstingen bör därför i enlighet med Landstingsförbundets förslag åläggas vårdansvaret för specialisttandvården vad avser såväl barn som vuxna.

Folktandvårdsutrcdningen har också föreslagit att den militära freds-, tandvården skall föras över till folktandvården med början är 1973. Förslaget avstyrks av flertalet remissinstanser. Landstingsförbundet häv- dar sålunda att frågan bör anstå tills stabilitet uppnåtts inom folktand- vården. Det är otvivelaktigt nödvändigt att man är försiktig med att tillföra folktandvården nya uppgifter undet det utbyggnadsskede som förestår och det är därför inte möjligt att nu ta ställning till det av

• Sida 60
•  Original

Prop. 1973:45 60

folktandvårdsutredningen framlagda förslaget om ett överförande av den militära fredstandvården till folktandvården.

1 en särskild promemoria har folktandvårdsutredningen behandlat särskilda tandvårdsanordningar för vissa patientgrupper och därvid pekat på behovet av att vissa vårdorganisat'oriska åtgärder vidtas för fysiskt och psykiskt långtidssjuka och därmed jämförbara handikappade. Jag delar folktandvårdsutredningens uppfattning att det bör ankomma på lands- tingen att erbjuda tandvård på sina värdinstitutioncr för långtidssjuka och handikappade. Även i övrigt bör den som är ansvarig huvudman för olika typer av institutioner tillse att möjligheter till tandvård i större utsträckning än f. n. är fallet erbjuds de personer som vistas på institutioner. Att detta bör komma till stånd har också fått instämmande från flertalet remissinstanser. [ samband med utbyggnaden av folktand- vården bör vårdresurser vidare skapas vid vissa distriktstandpolikliniker så att dessa bl. a. kan ta emot patienter med rörelsehinder. Jag återkommer under avsnitt 7.3.5 till ersättningsfrägorna för institutionstandvård och den militära fredstandvården.

Enligt gällande bestämmelser skall socialstyrelsen fastställa en folk- tandvårdsplan för varje landstingskommun. Planen skall visa den om- fattning som folktandvården har inom landstingskommunens olika tandvårdsdistrikt. Som ett led i att förverkliga det utbyggnadsprogram som jag nu redogjort för bör de framtida folktandvårdsplanerna redovisa den utbyggnad av folktandvården som behövs för att en organiserad barn- och ungdomstandvård i de förut nämnda åldersgrupperna skall kunna införas. Av planerna bör vidare framgå hur en samtidig utbyggnad av vuxentandvården skall genomföras. Där bör också redovisas den utbygg- nad av folktandvårdens specialisttandvård som måste ske för att infria målsättningen att specialisttandvården skall meddelas inom den offentliga tandvården.

För att på ett smidigare sätt kunna avväga den utbyggnad som behövs inom de olika huvudmannaområdena för att uppfylla de nämnda målsättningarna i fråga om barn- och ungdomstandvården samt vuxen- tandvården anscr jag att den nu gällande regeln om att minst 55 %: av arbetstiden skall ägnas åt barntandvård bör slopas.

7.2.2. Åtgärder för att stärka folktandvården

Den föreslagna utbyggnaden av folktandvården kan enligt försäkrings- utredningen genomföras endast om åtgärder vidtas för att på olika sätt stärka folktandvården. Bl. a. bör folktandvården prioriteras vid fördel- ningen av det framtida tillskottet av tandläkare. Detta förutsätter i sin tur att ekonomiska resurser ställs till huvudmännens förfogande för att dessa skall kunna genomföra utbyggnaden av folktandvården inom nuvarande kostnadsramar. Försäkringsutredningen har föreslagit att den allmänna försäkringen skall bidra till täckandet av landstingens kostnader för att bygga ut barn- och ungdomstandvården. Vidare har utredningen före- slagit att huvudmännen i princip skall få ersättning för vuxentandvården

• Sida 61
•  Original

Prop. l973:45 6]

efter samma grunder som skall gälla för privatpraktiserande tandläkare. Enligt en särskild garantiregel skall försäkringen svara för att landstingets nettokostnad för folktandvården inte blir större än före reformen. För att ytterligare underlätta för huvudmännen att snabbt komma igång med utbyggnaden av folktandvården berör utredningen också vissa åtgärder för att underlätta folktandvårdens utbyggnad redan under år l973.

Landstingsförbundet har vid remissbehandlingen tillstyrkt" försäkrings- utredningens förslag om bidrag till folktandvårdens finansiering. Förbun- det lägger särskild vikt vid att man redan nu tar" principiell ställning till försäkringens ersättning till folktandvårdens huvudmän t.o.m. utbygg- nadsperiodens slut. Liknande synpunkter framförs av de flesta landstings för—valtningsutskott. Dessa remissinstanser lägger också i sina yttranden stor vikt vid den föreslagna garantiregeln.

Jag förordar att ersättningsreglerna till folktandvården utformas efter det förslag som försäkringsutredningen lagt fram. Därigenom får folk- tandvårdens huvudmän de ekonomiska garantier som år en förutsättning för att folktandvårdens ställning skall kttnna stärkas och den förut redovisade utbyggnaden av folktandvården genomföras. lirsättningsregler— na bör gälla under hela den utbyggnadsperiod som utredningen redovisat, alltså till slutet av 1970—talet. De enskilda ersättningsbeloppen bör fastställas samtidigt med den tandvårdstaxa som skall gälla inom försäkringen. Behovet av den särskilda garantiregcln får därvid prövas från gång till gång sedan man fått erfarenhet av utfallet av ersättnings- reglerna. Jag återkommer i det följande (avsnitt 7.3.8) till den närmare utformningen av ersättningsreglerna.

Jag anslttter mig också till försäkringsutredningens uppfattning att ersättning bör utgå till landstingen för att göra det möjligt att redan under 1973 anställa nya tandläkare i större utsträckning än som tidigare planerats. Jag återkommer även till dessa ersättningsregler i det följande (avsnitt 7.3.8).

Samtidigt som huvudmännen ges ekonomiska resurser att genomföra utbyggnaden av folktandvården bör åtgärder vidtas för att tillgodose behovet av tandläkare inom folktandvården. Jag vill här erinra om att utbyggnadsprograrnmet förutsätter att hela nettotillskottet av tandläkare kommer att tillföras folktandvården. Den ökade vuxentandvärd som ingår i programmet för folktandvården kommer. som jag tidigare framhållit. att innebära att folktandvården i större utsträckning än f. n. får möjlighet att ta emot patienter för regelbunden tandvård. Detta bör göra tjänstgöring vid folktandvården attraktivare bland tandläkarna. En annan viktig rekryteringsåtgärd är, som socialstyrelsen påpekar, fort- och vidareutbildningcn av tandläkarna inom folktandvården. Landstingen bedriver redan i dag en omfattande utbildningsverksamhet för sina tandläkare ochjag förutsätter att så blir fallet även i fortsättningen.

Den allmänna tandvårdsförsäkringen kan väntas medföra ökad efter- frågan på tandvård. Försäkringens verkningar på fördelningen av tand- läkare i folktandvård och tandvård inom den privata sektorn kan helt naturligt inte i förväg överblickas med någon säkerhet. Det är därför

• Sida 62
•  Original

Prop. 1973:45 62

angeläget att — jämsides med de rekryteringsfrämjande faktorer jag nyss pekat på — garantier skapas mot att försäkringen får negativa följder för rekryteringen av tandläkare till folktandvården. Detta har starkt under- strukits i remissvaren från Landstingsförbundet och landstingens förvalt- ningsutskott.

Försäkringsutredningen har i detta syfte föreslagit en regel som ger möjlighet att begränsa öppnande av privatpraktik efter försäkringens ikraftträdande. Förslaget innebär att riksförsäkringsverket om synnerliga skäl föreligger skall få föreskriva att under en tid av högst två är ytterligare privatpraktiserande tandläkare inte skall tas upp på förteck- ningen över de till försäkringen anslutna tandläkarna. Begränsning förutsätts kunna ske lokalt inom ett landstingsområde. Beslut om begränsning skall enligt utredningens förslag föregås av samråd med landstingskommuncns förvaltande organ och tandläkarförbundet,

Tandläkarförbundet har tillstyrkt den av folktandvårdsutredningen och försäkringsutredningen förordade utbyggnaden av folktandvården men avvisar i sitt remissyttrande den av försäkringsutredningen föreslagna begränsningsregeln.

Enligt tandläkarförbundets remissyttrande skulle problemet kunna bemästras effektivare genom överläggningar mellan huvudmännen och tandläkarförbundet eller dess berörda lokalföreningar. Landstingsför- bundet ifrågasätter däremot i sitt remissyttrande om utredningens förslag är tillräckligt för att garantera folktandvården det antal tandläkare som utredningen förutsatt. Socialstyrelsen har ingen erinran mot den av utredningen föreslagna bestämmelsen men är tveksam om bestämmelsen har fått en sådan utformning att den innebär ett reellt instrument med avsedd effekt. Styrelsen förutsätter att man noga följer utvecklingen så att överströmning av tandläkare fran folktandvården till privatpraktik inte kommer till stånd.

För egen del har jag kommit till uppfattningen att den föreslagna begränsningen rätt utformad kan bli ett verksamt medel att motverka den ogynnsamma effekt på rekryteringen av tandläkare till folktandvården som f("irsäkringen annars skulle kunna leda till. Redan förekomsten av en begränsningsregel bör verka avhållande på en befarad överströmning av tandläkare från folktandvården till privat tandvård. Jag ansluter mig följaktligen till grundtanken i utredningens förslag. Begränsningsregeln bör emellertid utöver enskilda landstingskommuner också kunna avse hela landet samtidigt. och tillgripas redan när riksförsäkringsverket efter samråd med socialstyrelsen finner anledning att befara en ogynnsam utveckling av folktandvårdens rekryteringssituation. Regeln bör vidare ges en sådan utformning att den blir tillämplig såväl på nyexaminerade tandläkare som på redan verksamma tandläkare i offentlig tjänst. Jag förutsätter att riksförsäkringsverket samt Landstingsförbundet och de enskilda landstingskommunerna kommer att följa utvecklingen med uppmärksamhet särskilt i försäkringens inledningsskede. Riksförsäkrings- verket bör tillsammans med socialstyrelsen löpande inhämta rapporter från försäkringskassorna och folktandvårdens huvudmän om anslutningen

• Sida 63
•  Original

Prop. l973:45 63

av privatpraktiker och tillgången på tjänstetandläkare inom varje lands- tingskommun. [ början kan det bli nödvändigt att till dess läget bättre kan överblickas för en kortare tid vilandeförklara anmälningar till försäkringen från nya privatpraktiserande tandläkare. Syftet med denna regel är således att säkerställa den utbyggnad av folktandvården som avses ske under de närmaste åren. Det ligger i sakens natur att tillämpningen av denna regel inte bör hindra att anslutning till försäkringen kan medgesi enskilda fall när detta är motiverat av särskilda omständigheter.

För att ytterligare stärka folktandvårdens ställning och motverka de risker som Landstingsförbundet pekat på anser jag det i högsta grad angeläget att redan från början också få till stånd en uppföljning av försäkringens effekter i olika avseenden av betydelse för folktandvården. Jag vill särskilt understryka att effekterna av tandvårdstaxan redan från början måste följas med uppmärksamhet. [ inledningsskedet bör taxan därför gälla för endast ett år.

Förvaltningsutskotten i vissa landsting med en omfattande glesbygd har uttryckt farhågor för att svårigheter kan uppstå när det gäller att rekrytera tandläkare till vissa avlägset belägna orter och få dem att tjänstgöra där någon längre tid. Dessa frågor har också berörts av såväl folktandvårdsutredningen som glesbygdsutredningen.

Jag vill kraftigt understryka angelägenheten av att folktandvårdens vuxentandvård byggs ut i tillräcklig omfattning i glesbygdsområdena. Den nyss nämnda begränsningsregeln har stor betydelse för att tillförsäkra folktandvården tillräckliga tandläkarresurser i glesbygdsdistrikten och bör i detta syfte kunna komma till särskild användning. De ersättningsregler jag tidigare redogjort för bör också ge landstingen ekonomiska möjlig- heter till en sådan utbyggnad. För speciella insatser i form av t. ex. ambulerande tandpolikliniker finns f.n. i särskilda fall möjlighet att erhålla stöd genom medel som står till förfogande för olika vård- och serviceåtgärder i glesbygder. Jag utgår vidare ifrån att socialstyrelsen noga följer utvecklingen i fråga om personalomflyttningar på tandpolikliniker i glesbygdsområdena.

7.2.3 Folktandvårdens vårdansvar

Folktandvårdsutredningen har föreslagit att landstingen skall åläggas ett principiellt ansvar att ombesörja tandvård inom folktandvården. Vårdansvaret skall enligt förslaget främst avse den organiserade barn- och ungdomstandvården men även i viss utsträckning vuxentandvård. Vård- ansvaret bör fastslås i lag.

Remissinstanserna har allmänt tillstyrkt att landstingen genom lag åläggs ett vårdansvar för barn- och ungdomstandvården. införandet av ett sådant vårdansvar biträds även av Landstingsförbundet och landstingens förvaltningsutskott. De sistnämnda avvisar däremot tanken på ett reglerat vårdansvar för de vuxnas allmäntandvård. ] sina yttranden föreslår de också att de särskilda skyldigheter som-gäller enligt statsbidragskun- görelsen i fråga om vuxentandvården. framförallt för akuttandvård.

• Sida 64
•  Original

Prop. l973:45 64

upphävs. Däremot anser Landstingsförbundet och flertalet förvaltnings- utskott att folktandvården bör ges ett lagfäst vårdansvar för speeialist- tandvården även när det gäller vuxna, eftersom specialisttandvården till övervägande det bör ombesörjas inom folktandvården.

För egen del anser jag att folktandvårdens huvudmän nu bör ges ett i lag fastställt ansvar att ombesörja tandvård i den omfattning som Landstingsförbundet och förvaltningsutskotten förordat. Vårdskyldig- heten i fråga om barn- och ungdomstandvården bör utformas så att landstingskommun åläggs att ombesörja avgiftsfri tandvård för barn och ungdomar som är bosatta inom landstingskommunen till och med det år då de fyller nitton år. Vårdskyldigheten bör gälla i den mån behovet av tandvård inte tillgodoses i särskild ordning t. ex. genom att tandvård ges åt barn som vårdas på institution eller inom den militära fredstandvården som ju kan beröra 18—19-åringar. Vårdskyldigheten bör omfatta organi- serad vård, dvs. barnen och ungdomarna skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling, såväl som akuttandvård. Tandvården bör vara avgiftsfri för patienten. Under särskilda omständigheter bör liksom nu finnas möjlighet för folktandvården att träffa avtal med privatpraktise- rande tandläkare för att därigenom övergångsvis kunna uppfylla Vårdskyl- digheten.

Beträffande barn under 3 är kan det av odontologiska skäl inte bli fråga om en organiserad vård i samma bemärkelse som för äldre barn. För de minsta barnen kommer vården till övervägande del att ha formen av råd och vägledning åt barnens föräldrar för skötseln av barnens tänder. exempelvis i anslutning till hälsokontrollerna på barnavårdscentralerna. [ den mån dessa barn har tandskador bör de naturligtvis få behandling mot dem.

[ avvaktan på att folktandvården hinner bli tillräckligt utbyggd i hela landet bör dock dess ansvar för organiserad vård begränsas under en övergångstid. Begränsningen bör ske på så sätt att barn under 6 år och ungdomar fr. o. m. 17 år tas omhand i organiserad vård endast i den takt som utbyggnaden av folktandvårdens resurser tillåter. Som föreslagits av folktandvårdsutredningen bör det ankomma på Kungl. Maj:t att besluta när och i vilken takt denna begränsning skall upphöra. Socialstyrelsen bör få i uppdrag att följa utvecklingen och i samråd med landstingen ta initiativ till att frågan prövas. Begränsningen bör kunna upphävas successivt för de olika åldersgrupperna. Beslut bör avse hela landet.

De ungdomar fr.o.m. 17 år som under övergångstiden inte tillhör den organiserade vården bör — som jag återkommer till — i stället under denna tid tillhöra den allmänna tandvårdsförsäkringen. De patientavgifter som föreslås gälla inom denna försäkring bör. liksom f. n. patientavgifter- na enligt folktandvårdstaxan. nedsättas för ungdomar som behandlas inom folktandvården. För att säkerställa att avgifterna i folktandvården för dessa ungdomar inte blir högre än de äri dag bör patientavgifterna för deras del nedsättas med minst 50 %.

Barn under () är bör få avgiftsfri tandvård även under den övergångstid då de inte omfattas av rätten till organiserad vård. Redan i dag är det

• Sida 65
•  Original

Prop. 1973:45 65

praxis bland huvudmännen att inte ta ut patientavgifter i barntand— vården.

När det gäller specialisttandvården är jag ense med landstingen om att folktandvårdens ansvar bör gälla även på vuxensidan. Även skyldigheten att ombesörja specialisttandvård måste dock begränsas under en över- gångstid. Många landsting saknari dag resurser att tillhandahålla tandvård inom alla specialiteter beroende på att utbildningskapacite-ten för specialister inte räckt till. Som hittills kommer emellertid värduppgifter- na att till en del kunna lösas i samverkan med de odontologiska fakulteterna. Till dess att den av samhället organiserade speeialisttand- värden hunnit byggas ut till avsedd omfattning mäste möjlighet finnas att undanta landstingskommun från dess skyldighet att med specialister ombesörja tandvård inom viss eller vissa specialiteter. Praktiska skäl talar för att socialstyrelsen bör få svara för dispensgivningen. Samhällets ansvar för specialisttandvården ställer krav på en ökning av nuvarande utbild— ningskapacitet. Jag förutsätter att detta beaktas i utredningsarbetet rörande tandläkares speeialistutbildning m. m.

1 övrigt saknas ännu förutsättningar att ålägga folktandvården ett allmänt ansvar för vuxentandvården. Akuttandvärden bör ombesörjas av såväl de privatpraktiserande tandläkama som av folktandvården och något särskilt lagfäst ansvar bör inte. åläggas landstingen i detta hänseende. De nuvarande statliga föreskrifterna om vuxentandvården bör samtidigt upphävas.

Folktandvårdsutredningen har föreslagit att bestämmelser om lands- tingens vårdskyldighet skall ges i en lag om folktandvård. Vissa remissinstanser har riktat kritik mot att utredningsförslaget innehåller en alltför detaljerad reglering av folktandvården. Enligt min mening bör folktandvårdslagen utöver bestämmelserna om vårdskyldighet inte inne- hålla annat än översiktliga bestämmelser om tillsyn och förvaltning. Tillsynen bör som hittills åvila socialstyrelsen. Ledningen av folktand- Värden bör, som folktandvårdsutredningen föreslagit. handhas av lands- tingskommunens sjukvårdsstyrelse eller av en särskild nämnd som landstingskommunen utser.

Jag har tidigare framhållit betydelsen av att landstingen upprättar planer över folktandvårdens utbyggnad. För att understryka den vikt som planerna bör ha som instrument för att stärka folktandvårdens ställning bör folktandvårdslagstiftningen innehålla bestämmelser om skyldigheten att upprätta sådan plan.

Förslag till folktandvårdslag i enlighet med vad som sagts har utarbetats inom socialdepartementet. Jag återkommer i specialmotive— ringen till den närmare utformningen av förslaget.

7.3. Tandvårdsförsäkringen

7.3.1 Utformningen av en allmän tandvårdsförsäkring

Alla barn och ungdomar i åldrarna t. o. m. 19 år -— övergångsvis t. o. m. 16 år skall efter vad jag tidigare förordat ges avgiftsfri tandvård

• Sida 66
•  Original

Prop. l973:45 66

inom folktandvården. Ersättning för bam- och ungdomstandvården skall utgå till landstingskommunerna från den allmänna försäkringen.

Övriga inom landet bosatta personer skall enligt vad försäkringsutred- ningen föreslår omfattas av en allmän tandvärdsförsäkring som fogas in i den allmänna försäkringen som en del av sjukförsäkringen. Utredningen föreslår att ersättning från tandvårdsförsäkringen i princip skall utgå för alla odontologiskt motiverade åtgärder som utförs inom folktandvården och övrig offentlig tandvård eller som lämnas av privatpraktiserande tandläkare som anslutits till försäkringen. En av Kungl. Maj:t fastställd tandvårdstaxa som inte får överskridas skall gälla för all behandling inom försäkringens ram. Ersättning från tandvårdsförsäkringen skall i allmän— het utgå med hälften av kostnaderna. Vid dyrare behandlingar föreslås ersättningsandelen bli större.

Remissinstanscrna har med få undantag tillstyrkt den föreslagna allmänna utformningen av tandvårdsförsäkringen. Tandläkarförbundet har hävdat att även barnen och ungdomarna borde inordnas under tandvårdsförsäkringens allmänna ersättningsregler. Socialstyrelsen har i sitt remissyttrande tillstyrkt att folktandvården skall svara för barntand- vården och betonat att det även inom folktandvården finns stora möjligheter att låta barnen få sin tandvård tillgodosedd av olika tandläkare, om anledning därtill finns.

För egen del har jag funnit det av försäkringsutredningen framlagda förslaget väl underbyggt. Jag anser att barnens och ungdomarnas tandvärdsbehov bäst tillgodoses genom en avgiftsfri, organiserad barn- och ungdomstandvård inom folktandvården. ] överensstämmelse med den ståndpunkt jag förut intagit beträffande folktandvårdens vårdansvar förordar jag att försäkringens allmänna ersättningsregler skall omfatta alla personer över 19 års ålder, som är bosatta i landet, iett inledningsskede även åldersgruppen 17—19 år.

Jag ansluter mig också till förslaget att tandvårdsförsäkringen bör utgöra en del av sjukförsäkringen inom den allmänna försäkringen. I likhet med flertalet remissinstanser godtar jag i huvudsak utredningens förslag i fråga om ersättningsbara åtgärder och sättet för fördelning av tandvårdskostnaderna mellan försäkringsersättning och patientavgift. Det är vidare av grundläggande betydelse att alla försäkrade kan erhålla tandvård till fastställd taxa.

Jag övergår nu till den närmare utformningen av tandvårdsför- säkringen.

7.3.2. Tandvårdsförsäkringens personkrets

Som jag tidigare framhållit (avsnitt 7.3.1) bör tandvårdsförsäkringen när det gäller de. allmänna ersättningsreglerna omfatta alla personer över 19 års ålder som är försäkrade enligt lagcn om allmän försäkring.

De yngre åldersgruppernas tandvårdsbehov skall i princip tillgodoses genom folktandvården. Folktandvården kan emellertid inte väntas vara så

• Sida 67
•  Original

Prop. l973:45 67

utbyggd när försäkringsreformen genomförs att den i organiserad vård kan ta hand om barn under 6 år och ungdomar fr.o.m. 17 år. Folktandvårdens skyldighet att svara för organiserad vård skall därför, som jag tidigare förordat, under en övergångstid inte gälla dessa grupper. Försäkringsutredningen har understrukit det angelägna tandvårdsbehov som finns bland ungdomar i åldrarna l7—19 år och föreslagit att dessa åldersgrupper skall tillhöra tandvårdsförsäkringen tills folktandvården fått resurser att inordna dem i organiserad vård. Detta förslag har fått ett positivt mottagande vid remissbehandlingen.

Jag förordar därför i enlighet med utredningens förslag att ålders- grupperna l7—19 år tills vidare skall tillhöra tandvårdsförsäkringen. Som jag tidigare berört bör dessa åldersgrupper under övergångstiden ges tillgång till tandvård inom folktandvården till nedsatta patientavgifter. Alla barn under 17 år avses, som jag tidigare nämnt, liksom hittills få avgiftsfri tandvård inom folktandvården.

Utredningen har undersökt om det finns skäl att inom ramen för försäkringen särbehandla ytterligare befolkningsgrupper eller vissa vårdät- gärder. Utredningen anser att de nuvarande bestämmelserna om mödra- tandvård inte längre behövs, eftersom tandvärdsförsäkringen kommer att ge en ersättning som totalt sett är jämförbar med ersättningen enligt nuvarande mödratandvärdsförsäkring. Jag ansluter mig till utredningens uppfattning. Jag vill särskilt framhålla att tandvärdsförsäkringen kommer att ge bättre förmåner bl. a. genom att ersättning kommer att utgå för ett större register av åtgärder än den nuvarande mödratandvårdsförsäkringen.

Som ett ytterligare led i nyssnämnda undersökning har utredningen analyserat tandvårdsutgifterna hos olika åldersgrupper och tandtillståndet hos den vuxna befolkningen. Utredningen har därvid funnit att vårdbe- hove-t är olika i olika åldersgrupper men att det inte kan urskiljas några åldersgrupper hos vilka vårdbehovets volym och angelägenhetsgrad från rent odontologisk synpunkt är påtagligt mindre eller större än hos andra. I frågan om hur tandvärdskostnaderna fördelar sig mellan olika ålders- grupper hänvisar utredningen till en tidigare gjord intervjuundersökning. Undersökningen tyder på en något högre medelkostnad i åldrarna 40-—-59 är än i åldrarna 20—39 år. Skillnaden är dock enligt utredningen inte så stor eller så säkerställd att den kan ligga till grund för en diskussion om prioritering av någon viss åldersgrupp av ekonomiska skäl. För ålders- grupperna 60 år och däröver visar undersökningen en något lägre kostnad för tandvård än för de yngre grupperna. Utredningen pekar emellertid på att det finns ett eftersatt vårdbehov som är särskilt stort inom de äldre åldersgrupperna. Att tillgodose detta kommer för den enskilde patienten ofta att medföra en relativt hög behandlingskostnad, även om kostnaden för behandling med protes innebär en sporadiskt återkommande kostnad. Det torde enligt utredningen vara möjligt att ta hänsyn till detta vid avvägningen av patientandelen för behandlingar med avtagbara proteser. Utredningens uttalanden har i denna del inte mött några erinringar och jag ansluter mig till dem.

Utredningen redovisar också olika undersökningar som utförts i fråga

• Sida 68
•  Original

Prop. 1973:45 68

om tandvårdsutgifterna inom olika social- eller inkomstgrupper. Lågin- komstutredningen har sålunda påvisat att andelen personer med dåliga tänder i socialgrupp II är dubbelt så hög som i socialgrupp 1 och andelen i socialgrupp Ill i sin tur är dubbelt så hög som i socialgrupp ll. En av med.dr. Björn Smedby vid socialmedicinska institutionen i Uppsala är 1972 publicerad studie pekar enligt försäkringsutredningen på att bättre. utbildning, högre socialgrupp och större inkomst motsvaras av bättre tandstatus, tätare tandläkarbesök och större andel fullständigt behandla- de patienter. Försäkringsutredningen diskuterar från dessa utgångs- punkter om individens ekonomi kan användas som urvalsgrund för en prioritering av vissa grupper inom tandvårdsförsäkringen. Utredningen finner emellertid att det torde vara praktiskt ogenomförbart att upprätthålla en inkomstprövningsapparat för att pröva en subventione- ring av kostnad för tandvård. Jag delar denna uppfattning och anser i likhet med utredningen att redan en allmän tandvårdsförsäkring med rimlig ersättningsnivå till alla befolkningsgrupper kan väntas i många fall avsevärt minska låginkomstgruppernas tandvårdskostnader och därmed underlätta för dessa att söka en mera fullständig tandvård. Ett sätt att särskilt stödja dem som har höga kostnader för tandvård på grund av stort tandvårdsbehov kan i stället vara att låta försäkringen bära en större del av vårdkostnaden när denna överstiger en viss gräns. Jag återkommer till denna fråga (avsnitt 7.3.5).

Vid remissbehandlingen har LO ansett det angeläget att tandvårds- reformens effekter på tandvårdens omfattning för låginkomsttagarna följs noga. En sådan uppföljning och utvärdering bör enligt LO:s mening ske genom socialdepartementet så att möjligheter till erforderliga förändring- ar och förbättringar beträffande särskilda grupper kan tas upp utan alltför omfattande utredningsarbete. Liknande tankegångar redovisas av riksrevisionsverket som anser att införandet av en tandvårdsförsäkring bör kompletteras med andra åtgärder, t. ex. en intensifierad upplysnings- verksamhet. Den osäkerhet som enligt verket råder om vilka faktorer som påverkar konsumtionen av tandvård understryker behovet av att" tand- vårdsförsäkringens konsekvenser noga följs.

Jag har samma uppfattning som dessa remissinstanser i fråga om behovet att följa tandvårdsförsäkringens inverkan på tandvårdens omfatt- ning hos olika befolkningsgrupper. Den tandvårdsdelegation jag i annat sammanhang (avsnitt 7.3.7) föreslår inrättad hos riksförsäkringsverket skall bl. a. ha till uppgift att följa den fortsatta utvecklingen av tandvårdsförsäkringen. Det är angeläget att försäkringens effekter på vårdefterfrågan och tandtillståndet hos skilda befolkningsgrupper därvid studeras. Delegationens arbete bör göra det möjligt för riksförsäkrings— verket att föreslå de ändringar i försäkringens ersättningsregler som kan visa sig behövliga.

Försäkringsutredningen tar också upp frågan om det finns skäl att i tandvårdsförsäkringen föra in särskilda bestämmelser för vissa mindre grupper med speciella tandvårdsproblem, bl.a. personer med läpp-. käk- eller gomdefekter. 1 Vissa fall föreslås dessa patientgrupper få hela

• Sida 69
•  Original

Prop. l973:45 69

kostnaden för tandvård ersatt av försäkringen. Jag återkommer till dessa frågor (avsnitt 7.3.5).

7.3.3. Tandläkarnas anslutning till försäkringen

Enligt de utbyggnadsplaner jag förut redogjort för kommer folktand- vården att svara för en växande andel av landets tandvård även när det gäller vuxentandvården. En naturlig utgångspunkt bör vara att tandvårds- försäkringen skall gälla för vuxentandvård som ges i offentlig regi. Som försäkringsutredningen föreslagit bör försäkringen utformas så att ersätt- ning utgår vid all tandvård som de försäkrade erhåller inom folktand- vården och vid de odontologiska fakulteterna.

När det gäller formerna för försäkringens tillämplighet på tandvård som utförts av privatpraktiserande tandläkare har olika lösningar diskute- rats av försäkringsutredningen. Ett alternativ som övervägts har varit att låta folktandvårdens huvudmän få ta ansvaret för att den vuxna befolkningen inom en landstingskommun tillförsäkras vårdresurser som tillgodoser efterfrågan på värd. Detta skulle förutsätta att huvudmännen fick möjlighet att disponera över privattandvårdens resurser inom området. Utredningen har ansett att detta alternativ inte skulle möta gensvar hos berörda parter. Inte heller har en sådan samordning mellan folktandvårdens och privattandvårdens resurser bedömts nödvändig för att ett önskvärt samarbete vid planering och utbyggnad av resurserna inom tandvården skall kunna komma till stånd. I stället förordar utredningen en sådan anslutningsform för de privatpraktiserande tand- läkarna att dessa knyts direkt till försäkringskassorna. Utredningen framhåller emellertid att det måste finnas ett tillräckligt stort antal privatpraktiserande tandläkare som arbetar efter försäkringens bestäm- melser. För att säkra detta krav skulle alla privattandläkare kunna' anslutas obligatoriskt genom lag. Utredningen har inte ansett att denna möjlighet behöver tillgripas utan föreslår att man prövar en frivillig anslutning av privatpraktiserande tandläkare till försäkringen. Utredning- en pekar därvid på alternativet med kollektiv anslutning genom avtal eller genom lagföreskrift om tillhörighet med rätt till utträde. Utredningen stannar emellertid vid att föreslå anslutning till försäkringen genom individuell anmälan till försäkringskassan. Utredningen förutsätter då att en tillräcklig anslutning av privatpraktiserande tandläkare kan uppnås.

Utredningen har beräknat att en inte obetydlig del av de. privatprakti- serande tandläkarna år 1970 hade en högre timkostnad än den på vilken den av utredningen föreslagna t'andvårdstaxan grundas. Det är uppenbart att ett antal privatpraktiker därigenom skulle få svårigheter att ansluta sig till försäkringen, om inga särskilda åtgärder vidtas. Utredningen har därför föreslagit att möjlighet skall öppnas till en individuell taxebind- ning för de tandläkare som kan visa att de har en arvodesnivä som överstiger den som ligger till grund för taxans maximiarvoden. Möjlig- heten till individuell taxebindning skall enligt utredningens förslag stå öppen enbart för tandläkare som nu är verksamma som privatpraktiker.

• Sida 70
•  Original

Prop. 1973:45 70

Risken för överströmning av tandläkare från folktandvården till privat- praktik av den orsaken skulle härigenom i huvudsak bli undanröjd.

Privatpraktiserande tandläkare som vill bli ansluten till försäkringen bör enligt utredningsförslaget få vända sig till den försäkringskassa inom vars område han bedriver eller avser att bedriva praktik och begära att bli upptagen på en förteckning över anslutna tandläkare, som skall föras av försäkringskassans centralkontor. För att komma med på förteckningen skall tandläkaren enligt förslaget förbinda sig att följa taxans bestämmel- ser.

Utredningen har uttalat att det om den generella tandvårdstaxan kombineras med möjlighet till individuell taxebindning bör finnas anledning att räkna med att en allmän anslutning av tandläkare till försäkringen kommer till stånd redan från början. Tandläkarförbundets representanter i utredningen står bakom denna uppfattning, men förbundet har i sitt remissyttrande uttalat tveksamhet på denna punkt om inte vissa krav blir tillgodosedda. I förbundets yttrande framförs bl. a. ett krav på att det klart skall framgå av lagtexten att det förslag rörande ny tandvärdstaxa, som av riksförsäkringsverket skall underställas Kungl. Maj:t skall vara godkänt av en av tandläkarförbundet utsedd överlägg- ningsdelegation_ Förverkligas inte detta krav avser förbundet att rekom- mendera sina privatpraktiserande medlemmar att inte ansluta sig till "försäkringen. Tandläkarförbundet avvisar också bestämt den av utred- ningen föreslagna möjligheten att med hänsyn till folktandvårdens intressen begränsa det antal privatpraktiserande tandläkare som får ansluta sig till försäkringen efter dess ikraftträdande. Införandet av en sådan begränsningsregel skulle kunna medföra att förbundet förhindras verka för försäkringens genomförande. Förbundet har slutligen inte funnit vägande skäl tala för att bamtandvården i sin helhet skall vara en uppgift för folktandvården och därför inte omfattas av försäkringen. Enligt förbundets remissvar kan en alltför dogmatisk syn på detta problem leda till svårigheter för tandläkarförbundet att acceptera försäkringen i dess helhet.

Det bör nämnas att tandläkarförbundet efter avlämnandet av remiss- yttrandet har gjort nya uttalanden i dessa frågor. Därvid har förbundet i en Skrivelse till utredningsmannen anfört att en så stor majoritet av förbundets fullmäktige uttalat sig för huvudlinjerna i betänkandet att en allmän anslutning anses säkrad om utredningens förslag i huvudsak genomförs. I skrivelsen har förbundet även förklarat sig berett att genom sina lokalföreningar verka för en tillräcklig anslutning om denna mot förmodan skulle tendera att bli otillräcklig inom något enstaka försäk— ringskasseområde.

Även med beaktande av de sistnämnda uttalandena har jag inte blivit övertygad om att en tillräcklig anslutning av nuvarande privatpraktise- rande tandläkare kommer att uppnås utan att särskilda åtgärder vidtas i försäkringens inledningsskede. En allmän anslutning av tandläkarna redan från början är enligt min mening nödvändig för att den allmänna tandvårdsförsäkringen skall fungera och därigenom ge garanti för att

• Sida 71
•  Original

Prop. 1973145 71

tandvården står till förfogande på försäkringens villkor.

Reformens syfte är att genom försäkringen göra en god tandvård tillgänglig till en för alla medborgare överkomlig kostnad. Garantier måste skapas för att tandvård i största möjliga utsträckning står till förfogande för alla försäkrade på försäkringens villkor. De privatpraktise- rande tandläkarna svarar i dag för mer än tre fjärdedelar av vuxentand- vården i landet. En grundläggande förutsättning för att reformens syfte skall nås är därför att i stort sett alla nuvarande privatpraktiserande tandläkare ansluts till försäkringen. Det förhållandet att ett uppdämt vårdbehov kan väntas föreligga när reformen träder i kraft gör det särskilt angeläget att försäkringen fungerar i full utsträckning redan från början. Enligt min mening är det därför nödvändigt att i försäkringens inledningsskede välja en anslutningsform som säkerställer en tillräcklig anslutning av nuvarande privatpraktiserande tandläkare. Jag förordar därför att de tandläkare som är verksamma i enskild tandvård när försäkringen genomförs och tandläkare som under de närmaste åren därefter påbörjar verksamhet i enskild tandvård genom lagstiftning automatiskt ansluts till försäkringen. Vidare förordar jag att regler införs som under inledningsskedet hindrar utträden ur försäkringen av större omfattning. Härigenom skapas de garantier som behövs för att tandvårdsförsäkringen från början skall fylla sitt syfte att ställa tandvård till förfogande för alla försäkrade med rätt till de förmåner som försäkringen erbjuder.

Förslaget innebär att varje tandläkare som den I juli 1973 var verksam i enskild tandvård åläggs skyldighet att senast den 1 september 1973 anmäla sig skriftligen hos den försäkringskassa inom vars verksamhets- omräde han bedriver verksamhet. Tandläkare som anser sig ha särskilda skäl att vilja stå utanför försäkringen bör i samband med anmälan ha möjlighet att begära undantag från den allmänna anslutningen. Undan- tagande innebär å ena sidan att tandläkaren inte blir hunden i sin arvodessättning och å andra sidan att ersättning från försäkringen inte utgår för behandling som han utför. Samtliga privatpraktiserande tandläkare förs upp på försäkringskassornas förteckningar vid reformens ikraftträdande i den mån de inte undantagits genom beslut av riksförsäk- ringsverket. Undantag bör i första hand kunna medges tandläkare som den 1 januari 1974 har fyllt minst 65 är. Tandläkare som "håller på att avveckla sin praktik eller vars verksamhet är av mycket begränsad omfattning eller har mycket speciell inriktning bör också kunna undantas. Prövningen måste enligt min mening vara restriktiv. Som en riktpunkt bör gälla att anslutningen inom varje försäkringskasseområde bör omfatta minst omkring 90 % av de privatpraktiserande tandläkarna.

Tandläkare som efter 1 juli 1973 avser att påbörja verksamhet i enskild tandvård bör på motsvarande sätt föras upp på försäkringskassans förteckning över anslutna tandläkare. Om han vill stå utanför försäkring- en skall han hos riksförsäkringsverket kunna begära detta. Medgivande härtill här för de nya privatpraktiserande tandläkarna kunna komma i fråga endast rent undantagsvis. För att motverka risken för en över-

• Sida 72
•  Original

Prop. 1973:45 72

strömning av tandläkare från folktandvården till den privata sektorn och för att skapa garantier för f('>lktandvårdens utbyggnad bör riksförsäkrings- verket, som jag tidigare- anfört (avsnitt 7.2.2), ha möjlighet att förordna om begränsning av antalet nya privatpraktiserande tandläkare inom försäkringen.

Tandläkare som blivit uppförd på försäkringskassans förteckning över anslutna tandläkare bör hos försäkringskassan kunna anmäla att han önskar utträda ur försäkringen. Försäkringskassans beslut om sådant utträde bör gälla med verkan efter sex månader. Under försäkringens inledningsskede bör riksförsäkringsverket dock bemyndigas att förordna om inskränkning i rätten till utträde om detta skulle visa sig nödvändigt med hänsyn till de försäkrades möjligheter att inom ett försäkringskasse- område erhålla tandvård inom försäkringens ram. Härvid bör gälla samma utgångspunkt som förut angetts beträffande anslutningens omfattning.

De regler jag föreslagit för tandläkarnas anslutning till försäkringen och om möjligheten till utträde ur försäkringen bör som jag redan framhållit gälla under en övergångstid till dess verkningarna av tandvårdsförsäk— ringen bättre kan överblickas. Jag förordar att de fastställs att gälla fram till utgången av år 1975. Dessförinnan bör man mot bakgrunden av erfarenheterna på nytt pröva frågan om formerna för de privatpraktise- rande tandläkarnas anslutning till försäkringen.

Förteckningen över anslutna tandläkare bör föras vid försäkrings- kassans centralkontor. Om tandläkare har mottagning inom olika försäkringskasseomräden, bör han vara uppförd på förteckning hos varje kassa som berörs.

Försäkringens ersättningsregler bör efter vad jag tidigare förordat utan vidare gälla vid all vuxentandvård som gesi offentlig regi. Tandläkare vid folktandvårdspoliklinik, odontologisk fakultet och tandsjukvårdscentral behöver därför inte tas upp på förteckning hos försäkringskassa. Enligt den nuvarande statsbidragskungörelsen har tjänstetandläkare inte rätt att bedriva enskild tandläkarpraktik utom i vissa fall efter särskilt medgivan- de. Folktandvårdsutredningen har föreslagit att förbudet skall utmönstras ur lagstiftningen. Enligt utredningen borde det vara möjligt för berörda parter att nå en överenskommelse som garanterar huvudmännen erforder- ligt förhandsinflytande på bisyssleinnehavet. Jag ansluter mig till denna bedömning och föreslår att någon motsvarighet till det gällande förbudet inte skall tas in i de nya författningar som skall reglera folktandvården.

[ likhet med försäkringsutredningen anser jag att tandläkare som är anställd inom folktandvården skall vara taxebunden i den händelse han är privatpraktiserande vid sidan om sin tjänst. Detta innebär att sådan tandläkare skall anmäla sig till försäkringskassan och föras upp på förteckningen. Vad nu sagts gäller även för tandläkare som enligt särskilt avtal arbetar ät folktandvården.

För tandläkarna vid de odontologiska fakulteterna och tandsjukvårds- centralerna räder varierande tjänstgörings- och anställningsförhållanden. För de tandläkare vid odontologisk fakultet som f. n. även är privatprak- tiserande tandläkare bör enligt min mening samma regler om anslutning gälla som för övriga tandläkare.

• Sida 73
•  Original

Prop. l973:45 73

7.3.4. Ersättningsbara åtgärder

Försäkringsutredningen stannar i sitt förslag för att samtliga typer av tandbehandling bör göras ersättningsberättigande. Utredningen har därvid prövat ersättningsreglerna för varje grupp av tandvårdande åtgärder.

I fråga om diagnostiska åtgärder framhåller utredningen att de dominerande- tandsjukdomarna karies och tandlossning är av återkom- mande natur. varför det är betydelsefullt att patienten inte av ekono- miska skäl avhålls frän regelbundna, omsorgsfulla undersökningar av sitt tandtillstånd. Varje ft'irsäkrad skall kunna söka upp en ansluten tand- läkare oeh erhålla en undersökning av sina tänder. Undersökningen skall sedan följas av en upplysning från tandläkaren om behandlingsbehov och ungefärlig behandlingskostnad.

Vill man minska förekomsten av tandsjukdomar hos den vuxna befolkningen är det enligt utredningen oundgängligen nödvändigt att förebyggande tandvård inbegrips bland rle ersättningsbara åtgärderna. Syftet med dessa förebyggande åtgärder är dels att eliminera beläggningar och tandsten på tänderna dels att genom råd till patienten om munhygieniska åtgärder förebygga att beläggningar bildas vilka ger upphov till karies och tandlossning. Dessa åtgärder bör enligt utredningen bli ersättningsberättigande även om de utförs av tandhygienist.

Bland tandläkarnas behandlingar ingår olika kirurgiska åtgärder allt från enkla tanduttagningar till mer komplicerade, operativa ingrepp. Dessa utgör oftast förberedelser för den fortsatta värden. De kirurgiska åtgärderna är därför en så integrerad del av behandlingen att de enligt försäkringsutredningen bör ingå i försäkringssystemet.

De vanligast förekommande tandbehandlingarna är olika konserveran— de åtgärder som syftar till att bevara enstaka tänder. Det rör sig här om tandfyllningar av olika slag eller rotbehandlingar av svårt skadade tänder. Dessa behandlingar hör enligt utredningens förslag till de primära åtgärder som bör inrymmas i en tandvårdsförsäkring.

Vid mer omfattande eller total förlust av tänderna måste olika åtgärder tillgripas för att rekonstruera bettet så att såväl funktionella som utseendemässiga krav blir tillgodosedda. För en patient som till en del förlorat sina egna tänder blir det fråga om olika typer av avtagbara delproteser eller fasta proteskonstruktioner. Försäkringsutredningen före- slår att även dessa behandlingsåtgärder bör ingå bland de ersättnings— berättigande behandlingarna.

Utredningens förslag att tandvårdsförsäkringen skall innefatta ersätt- ning för alla former av tandvård inkl. förebyggande vård tillstyrks allmänt av remissinstanserna. LO tillstyrker att samtliga behandlingsåtgärder inryms inom försäkringen inte minst med tanke på det eftersatta tandvårdsbehovet speciellt hos låginkomsttagare. Socialstyrelsen ser med tillfredsställelse att utredningen sökt främja de förebyggande åtgärderna genom att göra dem ersättningsbara. Liksom utredningen anser social- styrelsen att ersättning även skall utgå om den förebyggande vården utförs av tandhygienist. Styrelsen pekar dock på att instruktion i

• Sida 74
•  Original

Prop. l973:45 74

munhygien även kan ombesörjas av tandsköterska som genomgått särskild utbildning. Också då bör enligt styrelsens mening ersättning utgå från försäkringen. Liknande synpunkter framförs av de odontologiska fakulteterna vid universiteten i Lund och Umeå.

Jag biträder försäkringsutredningens förslag att alla typer av tandvård bör berättiga till ersättning. Jag anser det väsentligt att förebyggande åtgärder inryms i försäkringen så att möjligheter skapas att förbättra individens tandhälsa. I jämförelse med förekommande utländska försäk- ringssystem innebär detta en viktig principiell skillnad som kan ge den svenska försäkringen en särskilt framätsyftande innebörd. Den tandvårds- taxa efter vilken ersättning från försäkringen skall beräknas bör således uppta samtliga typer av tandvärdande åtgärder.

Försäkringsmredningens förslag att vissa förebyggande åtgärder skall bli ersättningsberättigande även om de utförs av tandhygienist är enligt min mening väl underbyggt. Jag vill även biträda det framförda förslaget att instruktion i munhygieniska åtgärder skall kunna lämnas av examine- rad tandsköterska med en av socialstyrelsen godkänd tilläggsutbildning. I tandvardstaxan bör därför behandling av tandhygienist samt viss informa- tion om munhygien given av tandsköterska tas in bland de ersättnings- bara åtgärderna.

Även om försäkringen omfattar Samtliga behandlingsätgärder inom tandvården bör som utredningen anfört endast sådan tandvård ersättas som verkligen är motiverad för att åstadkomma ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat.

Försäkringsutredningen har föreslagit att för särskilt kostsamma behandlingar skall gälla vissa regler om förhandsprövning. Syftet med förhandsprövningen är att garantera patienten en odontologiskt riktig behandling och att varken patienten eller försäkringen belastas med onödigt stora kostnader. Närmare bestämmelser om förhandsprövning bör tas in i den av Kungl. Maj:t fastställda tandvärdstaxan.

7.3.5. Försäkringens ersättningsregler

Som jag tidigare nämnt avses en särskild tandvårdstaxa gälla för försäkringen. Försäkringsutredningen har föreslagit att patienten och försäkringen i regel skall betala hälften vardera av beloppen enligt denna taxa. Utredningen grundar sitt ställningstagande på att en lägre ersätt- ningsnivå inte kan anses ge den försäkrade ett acceptabelt ekonomiskt skydd. Under inledningsskedet anser utredningen att ersättningsnivån inte heller bör sättas högre. Utredningen åberopar därvid överväganden som gjorts beträffande försäkringens kostnader samt svårigheten att förutse försäkringens inverkan på tandvårdsefterfrågan.

Jag ansluter mig till försäkringsutredningens synpunkter på ersättnings- nivan. Den allmänna ersättningsregeln bör därför utformas så att försäkringen erSätter hälften av den försäkrades tandvärdskostnader. De effekter som en så utformad ersättningsregel fär bör noga studeras. Bl. a. bör, som LO påpekat i sitt remissvar, reformens inverkan på tandvårdens

• Sida 75
•  Original

Prop. l973:45 75

omfattning för försäkrade med lägre inkomster följas.

Utredningens förslag till ersättningsnivå under försäkringens inled- ningsskede har berörts i bl. a. socialstyrelsens remissvar. Styrelsen anser att den föreslagna självkostnadsandelen kan komma att avhålla personeri låginkomstlägen från att söka den tandvård de behöver. [Enligt min mening bör detta kunna motverkas genom den kompletterande ersätt- ningsregel som försäkringsutredningen föreslagit. Utredningen har sålun— da förordat att i den mån den sammanlagda kostnaden för tandvård under en behandlingsomgång överstiger 1000 kr. skall försäkringen ersätta det överskjutande. beloppet till 75 %. Detta innebär att vid en behandlingskostnad på t.ex. 2000 kr. patienten betalar 750 kr. och försäkringen ] "250 kr. Jag vill i detta sammanhang framhålla att det självfallet liksom nu skall finnas möjlighet för de sociala myndigheterna att i enskilda fall ytterligare nedbringa patientens kostnad. särskilt när det gäller mer omfattande behandlingar.

Utredningen föreslär även en övergångsbestämmelse som innebär att vid behandling med het över- eller underkäksprotes samt helprotes försäkringen skall ersätta 75 % av patientens kostnader. Bakgrunden till förslaget är en jämförelse mellan beloppen i den föreslagna tandvårds- taxan och i folktandvårdstaxan. Även om jämförelsen utförs i 1973 års kostnadsnivä finner utredningen att patientandelen vid en ersättningsnivå på 50 % kommer att överstiga folktandvårdstaxans belopp med i genomsnitt 19 %. Höjning-arna blir olika stora vid olika åtgärder men blir särskilt stora vid behandling med helproteser. Genom den föreslagna övergångsbestämmelsen kommer patientkostnaderna att i stort bli jäm- förbara med den motsvarande folktandvårdstaxans belopp för dessa behandlingar.

Utredningen har vidare föreslagit att ersättningsreglerna kompletteras med bestämmelser beträffande kostnaderna för det rent tandtekniska arbetet. i den av utredningen utarbetade tandvärdstaxan finns ien särskild avdelning B arvoden upptagna för tandtekniska arbeten. Dessa arvodesbelopp inbegriper inte kostnader för ädla metaller. proteständer m.m. Anledningen är att debitering av sådant arbetsmaterial sker efter åtgången mängd i det särskilda fallet. Utredningen föreslår att kostnader för ädla metaller och proteständer helt skall ersättas av försäkringen så att man alltid ur tandvårdstaxan direkt skall kunna utläsa maximikostna- den även för tandvård som innefattar tandtekniskt arbete.

De nu berörda särskilda ersättningsreglerna, nämligen 75 % ersättning för tandvårdskostnad över 1 000 kr. och för behandling med helproteser samt full ersättning av kostnader för ädla metaller m.m. har i stort sett godtagits vid remissbehandlingen. I en del yttranden anläggs särskilda synpunkter på ersättningsfrågan. En höjning av försäkringsandelen även i fråga om förebyggande. vård föreslås av socialstyrelsen. UKÄ och tandläkarförbundet. Socialstyrelsen framhåller att försäkrad som åtnjutit den högre ersättningsnivån för kostnader över 1000 kr. bör kunna verifiera regelbundna tandläkarbesök för att på nytt kunna få den högre ersättningen. I fråga om ersättning för helprotes efterlyser förvaltnings-

• Sida 76
•  Original

Prop. l973:45 76

utskottet i Kristianstads lärts landsting särskilda regler hur ofta en patient kan få ersättning för en ny protes.

För egen del ansluterjag mig till de av utredningen föreslagna särskilda ersättningsreglerna. Regeln att försäkringen övergångsvis skall ersätta 75 % av patientens kostnader vid behandling med helproteser får ses mot bakgrunden av det stora antalet protesbärare som i dag söker folktand- vården för att få en ny protes. 'l'andvårdsförsäkringen bör inte medföra att proteskostnaderna ökar jämfört med nuvarande folktandvårdstaxa vilket skulle bli fallet om försäkringens ersättning begränsades till 50 %.

Det av vissa remissinstanser framförda förslaget om högre försäkrings- andel för föreby gande vård samt vissa särregler om rätten till försäk- ringsersättning vill jag f. n. inte biträda. I de fall där en omfattande tandvård utförts skall tandläkaren liksom vid all övrig vård medverka till att regelbundna kontroller sker. Erfarenheterna av försäkringen får utvisa i vad mån särregler behöver införas. Det bör ankomma pä riksförsäkrings- verket och den tidigare nämnda tandvårdsdelegationen att följa upp dessa frågor.

Utöver ersättning för tandvård ät blivande och nyblivna mödrar lämnar den allmänna försäkringen i dag ersättning för viss tandläkarvård som meddelas vid centraltandpoliklinik, odontologisk fakultet eller allmänt sjukhus. Ersättningen beräknas efter en återbäringstaxa som finns intagen i läkarvårdstaxan. Försäkringsutredningen föreslår att sådan tandvård i ersättningshänseende jämställs med läkarvård om den meddelas vid de nämnda institutionerna. Detta innebär att patientavgiften utgår som en enhetsavgift med 12 kr. per patientbesök. Som motiv framförs bl. a. att tandvården vid centraltandpoliklinikerna alltmer kommit att utgöra en integrerad del av den övriga sjukvård som meddelats vid centrallasaretten.

Förslaget, som också avser ändring i förteckningen över de åtgärder som kan erSättas enligt nuvarande bestämmelser. har tillstyrkts av de remissinstanser som behandlat förslaget.

I likhet med utredningen förordar jag att viss tandvård ur ersättnings- synpunkt skall jämställas med läkarvård. Detta bör gälla om den utförs vid odontologisk fakultet och vissa polikliniker för specialisttandvård. De behandlingar som skall ifrågakomma bör anges i en särskild bilaga till tandvårdstaxan.

De ersättningsregler sorti hittills behandlats har gällt samtliga försäk- rade. För en liten grupp patienter föreslår utredningen att särskilda ersättningsregler skall gälla. Det gäller personer med medfödd eller förvärvad ansikts- eller käkmissbildning. Utförs protetisk vård som ett led i behandlingen av dessa patienter föreslår utredningen att försäkringen skall helt ersätta den tandvård som behövs. Det rör sig här i första hand om patienter med läpp-. käk- eller gommissbildningar vilka efter ett omfattande rekonstruktionsarbete bl. a. av plastik kirurg måste erhålla en omfattande tandvård för att ett från såväl funktionell som estetisk synpunkt fullgott tandtillstånd skall uppnås. Utredningens förslag att full ersättning skall lämnas för patienter med dessa speciella tandvårdsbehov har genomgående mottagits med tillfredsställelse av remissinstanserna. [

• Sida 77
•  Original

Prop. l973:45 77

fråga om den vård som skall omfattas av regeln anser tandläkarförbundet och tandläkaresällskapet att även tandregleringsvård bör inbegripas. Socialstyrelsen framhåller i detta sammanhang att det finns ett samband mellan handikapp och tandvårdskostnader och att vissa handikapp- grupper borde få kostnadsfri organiserad tandvård genom folktandvårds— huvudmännens försorg. Styrelsen föreslår att frågan om särskilda ersättningsregler för dessa grupper genom en utredning eller på annat sätt blir föremål för övervägande. Liknande synpunkter förs fram av handikapprådet, HCK och LO.

Jag delar försäkringsutredningens uppfattning att särskilda bestämmel- ser bör tillskapas för sådan tandvård av protetisk natur som utförs som ett led i behandlingen av medfödd eller förvärvad ansikts— eller käkmissbildning. Försäkringen bör enligt min mening även helt ersätta tandregleringsvård när det gäller patienter med läpp-. käk- eller gommiss— bildningar. Den tandreglering som behövs i dessa fall sträcker sig nämligen ibland utöver den tid som den försäkrade tillhör den avgiftsfria organiserade tandvården inom folktandvården. Jag förutsätter att lands- tingen medverkar till att en regelbunden tandvård kommer till stånd för dessa grupper av försäkrade. Det bör ankomma på riksförsäkringsverket att utfärda närmare anvisningar om de behandlingar som skall berättiga till ersättning från försäkringen.

Den vid remissbehandlingen aktualiserade frågan om möjlighet till full ersättning för tandvård även till andra grupper med olika handikapp eller allmänsjukdomar som påverkar tandstatus är enligt min mening en viktig fråga som det finns anledning att ta upp till behandling. Riksförsäkrings- verket kommer därför att få i uppdrag att i samråd med socialstyrelsen närmare utreda hur man kan avgränsa de olika patientgrupper vilka genom sitt handikapp eller sin allmänsjukdom åsamkas tandskador på ett direkt eller indirekt sätt och på grund därav lämna förslag till de särskilda ersättningsregler som kan anses motiverade.

Försäkringsersättning bör enligt försäkringsutredningens förslag utgå oberoende av om den försäkrade vårdas på institution eller inte. Utredningen tar inte ställning till om patientavgift bör tas ut eller inte. Handikapprådet framhåller i sitt remissvar att huvudmannen bör svara för patientandelen. Östergötlands läns landstings förvaltningsutskott anser att tandvården för de institutionsbundna patienterna bör ingå som ett led i den övriga vården.

Jag delar försäkringsutredningens uppfattning att försäkringsersättning bör utgå även för de försäkrade som vistas på institutioner av olika slag. Enligt de författningar som reglerar omsorger om vissa psykiskt utveck- lingsstörda föreskrivs det redan i dag att det ingår i de skyldigheter som institutionens huvudmän har att uppfylla att ombesörja tandvård. Dessa patienter skall då givetvis inte erlägga någon avgift. Det bör för övriga fall ankomma pa den som ansvarar för en vårdinstitution att avgöra i vilken utsträckning den del av tandvårdskostnaderna som inte ersätts av försäkringen slutligen skall falla på patienten eller inte. Som jag tidigare framhållit (avsnitt 7.2.1) bör ökade möjligheter att erbjuda tandvård

• Sida 78
•  Original

Prop. 1973:45 78

tillskapas på olika vårdinstitutioner.

Som framgår av vad jag tidigare anfört om försäkringens personkrets kommer även personer som fullgör vämpliktstjänstgöring att omfattas av tandvårdsförsäkringen. Tandvårdsersättning kommer därigenom att utgå till de militära myndigheterna för den fredstandvård som lämnas genom deras försorg.

Utöver ersättning för direkta tandvårdskostnader föreslår försäkrings- utredningen en rätt till viss resekostnadsersättning. Enligt utredningen skulle en allmän rätt till resekostnadsersättning i samband med tandvård, motsvarande den som gäller vid läkar- och sjukhusvård, komma att kosta försäkringen så stora belopp att detta måste inverka på bedömningen av försäkringens omfattning bl.a. i fråga om ersättningsnivån. Förhållan- dena vid tandvård är dessutom inte helt jämförliga med dem som gäller vid övrig sjukvård. Den försäkrade kan enligt utredningen bl. a. förlägga besöken hos tandläkaren så att minsta möjliga utgifter för resorna uppstår. För försäkrade som har ovanligt långt till tandläkaren bör det dock enligt utredningen finnas viss rätt till resekostnadsersättning. Utredningen föreslår att ersättning skall utgå med hälften av utgifterna för resor till och från tandläkaren i den mån utgifterna för varje tandläkarbesök överstiger 15 kr. Resekostnaderna kan likaledes enligt utredningen bli betydande för de patienter som måste söka vård hos speeialisttandläkare. Specialist- och specialtandläkare finns vanligen bara i de städer där centrallasaretten är belägna. De patienter som söker vård vid centraltandpoliklinikerna får redan i dag ersättning för resekostna- derna enligt de bestämmelser som gäller för resor vid läkarvård. Utredningen föreslår att resekostnadsersättning skall utgå enligt de bestämmelser som gäller för resor vid läkarvård vid alla resor, som efter remiss sker till specialist- eller specialtandläkare.

Vid remissbehandlingen har från flera håll förts fram förslag om förm'fmligare regler för resekostnadsersättning. Landstingsförbundet har inte något att erinra i fråga om den föreslagna ersättningen men föreslår liksom flera förvaltningsutskott att reseförmånen bör utsträckas till att gälla för patienter inom den organiserade bam- och ungdomstandvården. Statens handikappråd hävdar att den högre resekostnad som ett handikapp kan medföra vid tandläkarbesök bör ersättas av försäkringen.

Jag anser att försäkrade som har en särskilt lång resväg till närmaste- tandläkare eller av annan anledning får särskilt höga kostnader för resan bör erhålla ersättning från försäkringen för sina merkostnader. Ersätt- ningsbestämmelserna bör utformas så att försäkringen skall ersätta hela den merkostnad för resan som överstiger 15 kr. per tandläkarbesök. För resekostnader som uppkommer i samband med tandvård som efter remiss meddelas av specialist- eller specialtandläkare bör som försäkringsutred- ningen föreslagit samma ersättning utgå som vid läkarvård.

Frågan om behovet av särskilda ersättningsregler för handikappades resor bör prövas i samband med den utredning beträffande de handi- kappades ställning i försäkringen som enligt vad jag nyss sagt bör ske genom riksförsäkringsverkets och socialstyrelsens försorg.

• Sida 79
•  Original

Prop. l973:45 79

i den mån resekostnader uppkommer för barn och deras följeslagare i samband med tandvård på annan ort än hemorten anser jag att försäkringen bör lämna samma ersättning som vid läkarvård för de resor som avser besök hos specialist- eller specialtandläkare. Resekostnaderna i samband med barnens besök hos olika specialisttandläkare kan för den enskilde bli betydande utom för de fall där kommunala bidrag utgår. Genom att bland försäkringsförmånerna ta med barnens resor till specialist- eller specialtandläkare skapas ett enhetligt ersät'tningssystem i detta avseende. Däremot bör frågan om resekostnader för barnen i samband med den allmäntandvård som tillhör den organiserade barn— och ungdomstandvården lösas genom landstingens försorg.

7.3.6. Tandvårdstaxan

Försäkringsutredningen har lagt fram förslag till en tandvärdstaxa, vilken är avsedd att vara en maximitaxa för all behandling som en till försäkringen ansluten tandläkare utför. Taxan avses också gälla som maximitaxa för den tandvård som utförs vid folktandvårdens olika .polikliniker samt vid de odontologiska fakulteterna och därtill anknutna tandsjukvårdscentraler.

Tandvärdstaxan kommer att användas vid bestämmandet av såväl patientavgiften som den försäkringsersättning som försäkringskassan skall betala till folktandvården och de privatpraktiserande tandläkarna. Utred- ningen har diskuterat olika lösningar av frågan hur ersättningen till privatpraktiserande tandläkare skall beräknas. Ersättningen kan t.ex. bestå av en del som grundar sig på arbetad tid och en del som beräknas efter antalet utförda prestationer. Ett sådant system kan ges en varierande teknisk utformning och liknar löneformen för tandläkare inom folktandvården Vilkas lön består av en fast del och en rörlig tantiemdel. En annan lösning kunde vara att genomgående betala ut ersättning till tandläkaren med utgångspunkt enbart från den tid han har arbetat. Utredningen har ansett att de två sistnämnda systemen skulle innebära alltför genomgripande förändringar för de privatpraktiserande tandläkarna. Utredningen har därför som huvudregel föreslagit att taxan anknyts till prestationen i kombination med tidsdebitering i vissa fall.

Landstingsförbundet framhåller i sitt. remissvar att enligt förbundets mening ett renodlat prestationslönesystem i patientvårdande verksamhet kan få effekter som inte är önskvärda. Förbundet menar liksom landstingens förvaltningsutskott att en kombination av fast ersättning som bygger på arbetad tid och en rörlig prestationsersättning är en bättre lösning. Även socialstyrelsen för fram vissa invändningar mot utred- ningens förslag till ersättningssystem. Vid omprövning av taxan bör enligt styrelsen frågan om övergång till ett annat ersättningssystem tas upp till behandling. Tandläkarförbundet å sin sida understryker att det föreslagna systemet knyter an till de principer som flertalet privatpraktiserande tandläkare tillämpar i dag. Förbundet anser dock att som alternativ ren tidsdebitering bör kunna tillämpas för de tandläkare som så önskar.

• Sida 80
•  Original

Prop. l973:45 80

De privatpraktiserande tandläkarna debiterar redan i dag sina patienter efter det antal behandlingar som utförts och deras inkomst blir därmed direkt relaterad till utförd prestation. Enligt min mening torde det inte vara möjligt att vid införandet av en tandvårdsförsäkring ändra på detta förhållande och det av utredningen föreslagna ersättningssystemet bör därför tills vidare godtas. Som jag framhållit i samband med mina överväganden beträffande folktandvården bör dock en noggrann uppfölj- ning av taxans effekter ske redan frän början och möjlighet öppnas att snabbt göra de förändringar som kan vara motiverade.

Det bör vidare ankomma på riksförsäkringsverket att pröva frägan om en försöksverksamhet med alternativa ersättningssystem sedan erfarenhet vunnits av det föreslagna ersättningssystemet. Ren timersättning bör då även prövas.

I det förslag till tandvårdstaxa som försäkringsutredningen lagt fram beskrivs avgränsade behandlingar eller behandlingsmoment. Förslaget anger sålunda själva tandläkararbetet i en avdelning A med 72- rubriker. grupperade i 9 huvudavdelningar. I en avdelning B sammanförs sedan rubriker för de rent tandtekniska arbetena. Som jämförelse kan nämnas att nuvarande. folktandvårdstaxa upptar 37 separata rubriker som innefattar säväl tandläkarens åtgärder som tandtekniska arbeten. I folktandvärdstaxan finns angivet ett fast styckepris för de flesta rubricerade åtgärderna men för vissa behandlingar föreskrivs debitering efter åtgången tid. En ytterligare variant i folktandväi'dstaxan är att den anvisar en spännvidd inom vilken avgiften skall ligga (latitud).

Av en arvodesenkät som försäkringsutredningen låtit utföra bland privatpraktiserande tandläkare framgår att dessa för det övervägande antalet atgärder debiterar arvodet som ett styckepris per prestation. Arvodena per atgärd är dock inte fasta utan påverkas av tidsåtgång och svårighetsgrad. ] fråga om vissa åtgärder. där tidsåtgången för behandling- en varierar kraftigt från patient till patient, ger enkäten vid handen att arvodet bestäms efter en ren tidsdebitering.

l—"örsäkringsutredningen har som utgångspunkt för sina ställningstagan— den till debiteringsprineiperna inom tandvårdstaxan gått ut ifrån att värdstyrkande effekter bör undvikas. Utredningen har samtidigt i sitt förslag till tandvärdstaxa velat inrymma debiteringsprineiper som ansluter sig till vad som används inom gällande taxor och till de principer som privatpraktiserande. tandläkare f. n. använder.

Detta har lett till att utredningen i sitt förslag till tandvärdstaxa blandat tre olika debiteringsprineiper nämligen rena styckepriser, stycke- priser med latitud och tidsdebitering. Latitudarvodena består av ett normalarvode samt ett lägre och ett eller flera högre arvodesbelopp för sådana behandlingar som mera väsentligt avviker från normalfallet beträffande tidsåtgängen. Normalarvodet avses dock täcka flertalet av fallen.

Socialstyrelsen tillstyrker i allt väsentligt utredningens utformning av taxan. 'fandläkarförbundet poängterar att den ger möjlighet till flexibili- tet i behandlingen. Odontologiska fakulteten vid karolinska institutet

• Sida 81
•  Original

Prop. l973:45 81

konstaterar med tillfredsställelse att en noggrann genomgang gjorts av dagens värdsituation och att taxan konstruerats mot bakgrund av denna.

Jag förordar att tandvårdstaxan i fråga om sina rubriker i stort sett utformas i enlighet med utredningens förslag. Jag biträder också utredningens förslag beträffande. tandvårdstaxans debiteringsprineiper. Om man vill konstruera en tandvårdstaxa med ett rimligt antal rubriker. vilka skall täcka in samtliga behandlingar inom tandvården, torde man få tillgripa bade tidsdebitering och arvoden med spännvidd i viss utsträck- ning. Detta är ocksa nödvändigt om man vill att taxan inte skall påverka värdens utformning och att den samtidigt skall leda till rättvis avgifts- debitcring gentemot patienterna. Givetvis måste användandet av de s. k. latitudarvodena noga följas upp av försäkringskassorna och riksförsäk— ringsverket, särskilt under försäkringens inledningsskede.

Försäkringsutrcdningen har i sitt förslag till tandvårdstaxa angett de enskilda taxebeloppen uttryckta i 1973 års kostnadsnivå. Bakom dessa beräkningar ligger ett omfattande utredningsmaterial. Utredningen har genom tidsstudier hos såväl tjänstetandläkare som privatpraktiserande tandläkare sökt bestämma medelbehandlingstider för olika tandbehand- lingar. Utredningen har vidare införskaffat uppgifter om kostnaden per tandläkartimme när tandvård utförs dels av privatpraktiserande tandläka- re dels inom folktandvårdens vuxentandvård. Enligt utredningen före- ligger ingen större skillnad i fråga om kostnadsnivån när tandvård utförts i offentlig eller privat regi. Den för folktandvården konstaterade kostnaden per tandläkartimme inkl. samtliga omkostnader har legat till grund för de. av utredningen utförda beräkningama. Utredningens material för kostnadsberäkningar visar att taxan motsvarar ett belopp på mellan l'25 och 135 kr. i timmen beroende på olika antaganden om utförd tandvård per tidsenhet.

De. beräkningar som utredningen gjort för att fastställa taxenivån kommenteras av flera remissinstanser. Riksrevisionsverket anser att bakgrundsmaterialet för beräkningarna är förhållandevis osäkert. Lands- tingsförbundet. anser att det inte finns några tyngre invändningar mot det sätt på vilket arvodesbeloppen framräknats men att taxans konstruktion och det föreslagna ersättningssystemet torde innebära att de ekonomiska. effekterna för den enskilde tandläkaren kan vara svåra att beräkna. lnom förbundet utförda beräkningar tyder emellertid på att mycket stora differenser kan uppstå mellan Olika privatpraktiserande tandläkare som arbetar på heltid. Ett stort antal förvaltningsutskott betecknar det som en brist att beräkningar saknas över hur tandvårdstaxan kan komma att påverka den enskilde tandläkarens inkomstsituation. LO anser att de föreslagna arvodesbeloppen får betraktas som generösa. LO vill emellertid inte motsätta sig den fi'ircslagna tandvårdstaxan då möjligheter bör finnas att behålla arvodesbeloppen oförändrade under relativt lång tid. TCO betecknar underlaget för tandvårdstaxan som osäkert men har inte något att erinra mot att taxan i initialskedet byggs upp enligt förslaget. Eventuella felaktigheter i taxesättningen bör kunna justeras under hand. Tandläkarförbundet framför i sitt remissyttrande inte några erinringar

• Sida 82
•  Original

Prop. [973145 82

mot taxenivan.

Jag är införstådd med de svårigheter som föreligger när det gäller att med utgångspunkt i det beräkningsunderlag som finns tillgängligt söka fastställa enskilda taxebelopp i tandvårdstaxan. Jag anser det liksom försäkringsutredningen rimligt att man vid beräkningen får utgå från en timkostnad som i stort överensstämmer med den som genomsnittligt gäller för folktandvårdens vuxentandvård. Enligt min mening bör försäkringsutredningens förslag till taxebelopp i huvudsak kunna läggas till grund för tandvårdstaxan. Verkningarna av tandvårdstaxan bör noga följas upp från såväl patienternas som tandläkamas synpunkt. ADB- teknik bör därvid kunna komma till användning så att underlaget kan bli så omfattande som möjligt. Det bör ankomma på riksförsäkringsverket att med hjälp av den tidigare nämnda tandvårdsdelegationen följa utfallet av tandvårdstaxan och därvid beräkna tandläkarens nettoinkomst genom olika undersökningsmaterial.

Socialstyrelsen har i sitt remissvar påpekat betydelsen av tillsyn så att den tandvård som meddelas inom försäkringens ram sker i överensstäm- melse med aktuella odontologiska principer. lnom folktandvården kan tillsynen även fortsättningsvis vad avser de enskilda tandläkarna huvud- sakligen utövas av folktandvårdens ledning. Jag delar denna uppfattning och förutsätter att styrelsen närmare överväger den framtida tillsynen av privatpraktiserande tandläkares verksamhet.

Den av försäkringsutredningen föreslagna arvodesnivån för vård med- delad av tandhygienist anses av förvaltningsutskotten i Kopparbergs och Norrbottens läns landsting ligga för högt. Enligt min mening bör dock utredningens förslag godtas. Vid den uppföljning av taxan som jag nyss berört bör även det ekonomiska utfallet av tandvårdstaxans arvoden för hygienistarbete studeras.

Utredningen har gjort en jämförelse mellan arvodesbeloppen i den föreslagna tandvårdstaxan. uttryckta i 1970 års nivå. och arvodesbe- loppen enligt en enkät bland privatpraktiserande tandläkare avseende 1970 års arvoden. Jämförelsen visar att taxans arvoden för cirka hälften av behandlingarna ligger lägre än de arvoden som uppgavs vid enkäten. Spridningen är dock mycket stor för de angivna arvodena. Utredningen anser vidare att jämförelsen blir osäker då rådande debiteringsprinciper till en del avviker från dem som avses gälla för tandvårdstaxan.

lin jämförelse har också gjorts mellan den kostnadsnivå som använts vid konstruktionen av tandvårdstaxan och. den beräknade genomsnittliga bruttokostnaden. Denna jämförelse visar enligt utredningen att ca 60—70 92 av privattandläkama täcks in av den kostnadsnivä som använts vid taxekonstruktionen. En inte obetydlig del av de privatpraktiserande tandläkarna har alltså en högre timkostnad än den som tandvårdstaxan är grundad på. Dessa tandläkare skulle enligt försäkringsutredningen fägöra större anpassningar av sin kostnadssituation än vad som framstår som rimligt. För att lösa detta problem föreslår utredningen att en möjlighet till individuell taxebindning öppnas för de tandläkare som kan visa att de har en arvodcsnivå som överstiger tandvårdstaxans maximiarvoden.

• Sida 83
•  Original

Prop. 1973:45 83

Taxebeloppen bör få överskridas med upp till '20 %. Särbestämmelsen föreslås gälla enbart för dem som var privatpraktiserande tandläkare år. 1972 och som då haft en årsarbetstid på minst 1 600 timmar. Enligt utredningen bör försäkringen inte medverka .till att nyetablering inom den privata sektorn sker på sådant .sätt att kostnaderna kommer att överstiga det kostnadsläge som tandvårdstaxan är beräknad på, dvs. i stort sett folktandvårdens genomsnittliga kostnadsnivå. Möjligheten till individuell taxebindning skall därför inte gälla tandläkare som nyetable- rar sig i framtiden.

Möjligheten till individuell taxebindning betraktas av LO som mycket förmånlig för de privatpraktiserande tandläkarna. LO motsätter sig emellertid inte förslaget med hänsyn till de fördelar som kan uppnås på längre sikt. Landstingsförbundet ansluter sig också i princip till förslaget men anser att det måste tillämpas med stor restriktivitet. Flera förvaltningsutskott avvisar förslaget om individuell taxebindning. Social- styrelsen föreslår att den individuella taxebindningen endast medges om den grundar sig på högre omkostnader. Om andra grunderlanvänds bör den individuella taxebindningen avvecklas inom tre år. Tandläkarförbun- det fäster stort avseende vid den individuella taxebindningen och anser att den är en integrerad del av förbundets möjlighet att acceptera en fast taxa. _ . .

Som utredningen framhållit är det rimligt att vid försäkringens ikraftträdande ta viss hänsyn till de variationer. som f.n. finns i fråga om tandläkarnas omkostnader och arvodesnivåer. Jag anser därför. att som en övergångsåtgärd vid försäkringens införande bör en möjlighet öppnas till individuell taxebindning för de tandläkare som kan .styrka att de har en omkostnadsnivå som klart överstiger den som gäller för försäkringens tandvårdstaxa. I enlighet med utredningens förslag bör den individuella taxan få överstiga tandvårdstaxansbelopp med 5—20 %. Möjligheten bör stå öppen för de privatpraktiserande tandläkare som under år 1971 arbetade minst 1 600 timmar i sin privatpraktik. Underlaget vid bedömningen av möjligheten till individuell taxebindning bör i första hand vara 1972 års taxering. Tandläkarna måste kunna styrka att såväl bruttointäkter som omkostnader överstiger de belopp på vilka taxebe- loppen beräknats och att dessa förhållanden återspeglas i deras arvodes- nivå. Ansökan om individuell taxebindning bör ske i samband med den anmälan till försäkringskassan som skall göras senast ] september 1972. Det bör ankomma på riksförsäkringsverket att utfärda närmare bestäm- melser beträffande den individuella taxebindningen. Behovet av indivi- duell taxebindning bör på nytt prövas i samband med att tandvårdstaxan förnyas. .

I samband med övervägandena om den individuella taxebindningen tar försäkringsutredningen även upp frågan om arvodesbelopp för specialist- tandläkare. Tandvårdstaxans rubriker och debiteringsprineiper är i första hand utformade för allmäntandläkare. Specialisttandläkaren tillämpar andra arvodesberäkningar och en mer differentierad rubriksättning för den värd som direkt hör samman med hans. specialitet. Utredningen har

• Sida 84
•  Original

Prop. l973:45 84

diskuterat om man för specialisterna skall införa en speciell taxa i fråga om behandlingar som faller inom deras specialitet. Utredningen har dock stannat för att föreslå att specialisterna utan särskild prövning skall få tillämpa tandVårdstaxan med en generell höjning av 20 % Detta beräknas ge täckning för specialisternas högre omkostnader till följd av större personulbchov, dyrare. utrustning samt längre egen utbildning. Den förhöjda taxan avses endast bli tillämpad hos privatpraktiserande specialister och skall således inte omfatta folktandvårdens specialisttand- värd. Den generella höjningen med 20 % skall dock enligt förslaget inte gälla för specialisttandläkare inom ämnesområdet barntandvård.

Socialstyrelsen anser att den föreslagna taxehöjningen för specialister endast bör gälla dä tandläkaren utövar vård inom sin egen specialitet. Landstingsförbundet framför i sitt remissvar liknande synpunkter. Förbundet scr mot bakgrunden av sitt ställningstagande till vårdansvaret för specialistvården denna fråga som ett övergångsproblem. Tandläkarför- bundet hävdar att privat verksamma specialister bör medges rätt att ansluta sig till försäkringen utan krav på att använda en fast taxa. ] andra hand kan förbundet acceptera en övergångslösning som medger alla specialister en speciell taxebindning. Denna bindning bör även innefatta speeialisttandläkarc i barntandvård. Tandläkaresällskapet föreslår fri arvodessättning för specialisterna varvid försäkringen skall ge ersättning med hela normaltaxans belopp.

För egen del anser jag att i stället för ett generellt påslag med 20 % på taxebeloppen en särskild taxa bör införas för den direkta speeialisttand- värden. Utför en spec.-ialisttandläkare behandlingar utanför sitt eget specialistområde bör tandvårdstaxan däremot gälla utan de påslag som en individuell taxebindning medger.

Som jag tidigare anfört bör speeialisttandvarden i första hand vara en uppgift för folktandvården som åläggs ett lagstadgat vårdansvar för denna del av tandvården. Möjligheten att få tillämpa en speciell taxa vid behandlingen inom den egna specialiteten bör i enlighet med grund- tanken i försäkringsutredningens förslag endast stå öppen för de. specialisttandläkare som sedan l972 varit verksamma som privatpraktise- rande tandläkare. Regeln bör inte gälla för specialisttandläkare inom ämnesområdet barntandvård. Med det fåtal privatpraktiserande tandläka- re som arbetar inom detta spccialistomräde bör i stället landstingen träffa avtal om tandvård för barn såvida inte vederbörande tandläkare söker tjänst inom folktandvården.

[ försäkringsutredningens förslag till tandvårdstaxa har arvoden för tandtekniskt arbete förts samman till en särskild avdelning. Totala arvodet för en behandlingsåtgärd som innefattar tandtekniskt arbete utgörs således för behandlingen i fråga av summan av de arvodesbelopp som anges i taxans bägge avdelningar.

Vid fastställandet av arvodesbeloppen för de tandtekniska arbetena har utredningen utgått från en riktprislista som utges av Sveriges'tandtekni- kers riksförbund. Riktprislistan förnyas varje år. Utredningen har utgått från 1970 års lista. Tandteknikernas prislista är uppbyggd på grundval av

• Sida 85
•  Original

Prop. l973:45 85

ett stort antal arbetsmoment för tandtekniska arbeten. Försäkringsutred- ningcn anser det omöjligt'att tillämpa ett sådant system i en tand- vårdstaxa från vilken även patienten skall kunna utläsa sin nettoavgift. Utredningen har därför i stället använt färdiga tandtekniska arbeten som indelningsgrund.

På de i riktprislistan angivna beloppen lämnar tandteknikerna f.n. rabatter i stor utsträckning. Utredningen pekar på att statens pris— och kartellnämnd är 1967 utförde en utredning i denna fraga och dä fann att rabatten i genomsnitt uppgick till 10 %. Enstaka undersökningar pekar pä en högre rabattsats. Utredningen har med ledning av dessa siffror uppskattat rabattsatsen till i genomsnitt 15 %. litt motsvarande avdrag har gjorts vid omräkningen av 1970 års prisnivå till 1973 års kostnads— nivä.

Tandteknikerförbundet framhåller i sitt remissvar att tandvärdstaxans arvoden för tandtekniska arbeten innebär en ny konstruktion av debiteringsformerna för tandtekniskt arbete. Förbundet motsätter sig inte. taxans uppläggning men ställer sig tveksamt till det ekonomiska utfallet för de enskilda laboratorierna. Förbundet vill därför att frågan om revision av taxan skall tas upp sedan närmare"erfarenhet vunnits och anser vidare att individuell taxebindning bör införas även för dentallabo- ratorier i likhet med vad utredningen föreslagit beträffande tandläkare. Landstingsförbundet konstaterar att taxans nivå för tandtekniska arbeten enligt undersökningar som förbundet utfört i många fall ligger högre än landstingens självkostntulsnivä.

Jag ansluter mig till försäkringsutredningens förslag att i tandvårds- taxan skilja på arvode för tandiäkarcns-arbete och arvode för det- tandtekniska arbetet.." De beräkningar för att fastställa arvodesbelopp för tandtekniska arbeten som utredningen utfört bör enligt min mening i- princip kunna godtas. En viss överarbetning med hänsyn till lagstift- ningen om mervärdeskatt måste dock göras." Även för denna del av tandvärdstaxan är det dock viktigt att noggranna uppföljningar görs av riksförsäkringsverket genom dess tandvärdsdelegation. Taxans arvodes- belopp för tandtekniska arbeten bör ha samma giltighetstid som tandläkararvodena.

Tandteknikerförbundet har i sitt remissvar även framfört ett förslag om att tandtekniska arbeten som försäkringen skall ersätta endast fär utföras av laboratorier som innehas eller förestås av tandtekniker vilken erhällit behörighet av socialstyrelsen. Antalet tandtekniska laboratorier som skulle uppfylla ett sådant krav är f. n. inte känt. Jag a'nser mig inte' f.n. kunna biträda det av tandteknikerförbundet framförda förslaget. Det bör ankomma pä socialstyrelsen att närmare kartlägga förhållandena inom den privata tandteknikerbranschen ur denna synpunkt och sedan framlägga förslag till någon form av auktorisation av tandtekniska laboratorier.

Jag anser det även nödvändigt att i fråga om de tandtekniska arbetena på sikt uppställa vissa krav pä de använda materialen och deras behandling. Jag förutsätter att riksförsäkringsverketoch socialstyrelsen

• Sida 86
•  Original

Prop. l973:45 86

uppmärksammar denna fråga. Jag räknar med att det arbete som just påbörjats vid det nordiska institutet för odontologisk materialprovning kan bli av stor betydelse i detta sammanhang. '

7.3.7. Administration

Som jag redan framhållit (avsnitt 7.3.1) bör tandvårdsförsäkringen fogas in i den allmänna försäkringen. Tandvårdsförsäkringen kommer därmed att administreras av de. allmänna försäkringskassorna med riksförsäkringsverket som tillsyns- och besvärsmyndighet. .

Hos varje försäkringskassa finns vid centralkontoret en eller flera förtroendeläkare som tillhandagår kassorna i frågor som kräver medicinsk sakkunskap. Försäkringsutredningen har föreslagit att på motsvarande- sätt förtroendetandläkare skall knytas till försäkringskassorna. Förtroen- detandläkarna behövs för att tillföra kassorna odontologisk sakkunskap- när tandvårdsförsäkringen införs. Enligt förslaget skall förtroendetand- läkarna liksom förtroendeläkarna utses av socialstyrelsen. Utredningen uttalar att därvid givetvis såväl tjänstetandläkare som privatpraktiserande tandläkare bör kunna komma i fråga. '

I likhet med de remissinstanser som tagit upp frågan delar jag utredningens uppfattning att förtroendetandläkare bör anställas hos försäkringskassorna. Som utredningen framhåller skall förtroendetand-- läkaren kunna biträda kassan när det gäller förhandsprövningar-oeh svårare ersättningsärenden. Landstingsförbundet har förklarat att det enligt dess uppfattning inte finns bärande skäl-för att folktandvården på samma sätt som tandvården inom den privata sektorn skall omfattasav den verksamhet som förtroendetandläkaren skall bedriva. Uppgifter av denna karaktär bör enligt förbundet fullgöras inom folktandvårdsorgani- sationen och de odontologiska fakulteterna efter överenskommelse mellan huvudmännen, fakulteterna och riksförsäkringsverket. Förvalt- ningsutskotten i ett par landsting har menat att de uppgifter som skall åvila förtroendetandläkaren för folktandvårdens del kan skötas av tandvårdschefen.

För folktandvården skall i princip gälla samma ersättningsregler som för de anslutna privatpraktiserande tandläkarna. Det är angeläget att- - tillämpningen av dessa regler blir enhetlig inom'försäkringen och enligt min mening skulle det inte vara lämpligt att generellt ställa den offentliga tandvården utanför förtroendetandläkarnas ansvarsområde. Jag delar emellertid Landstingsförbundets mening att folktandvården inte på samma sätt som tandvården på den privata sektorn skall omfattas av förtroendetandläkarnas verksamhet. Möjlighet bör öppnas att undanta vissa grupper av polikliniker inom folk-tandvården samt de odontologiska fakulteterna från bestämmelserna om förhandsprövning. Även i övrigt bör förtroendetandläkarnas uppgifter bli delvis annorlunda när det gäller den offentliga tandvården. De kontakter som förtroendetandläkarna förutsätts ha med de privatpraktiserande tandläkarna bör i fråga om

• Sida 87
•  Original

Prop. l973:45 - 87

folktandvården i stor utsträckning ersättas av motsvarande kontakter med tandvårdsehefer och klinikchefer. Den närmare utformningen av samarbetet mellan den offentliga tandvårdens företrädare och förtroende- tandläkarna bör ankomma på riksförsäkringsverket i samråd med socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

Jag ansluter mig till utredningens förslagatt förtroendetandläkarna skall utses av socialstyrelsen. Dessa bör anställas fr. o. m. den 1 juli 1973. Det är angeläget att högt kvalificerade tandläkare — offentliganställda såväl som privatpraktiserande — kan rekryteras till tjänsterna som förtroendetandläkare; . '

Sveriges tandteknikers riksförbund har ansett att det till försäkrings- kassorna också bör knytas en förtroendetandtekniker med arbetsuppgift att biträda kassorna efter i princip samma riktlinjer som skall gälla för förtroendetandläkarna. Förbundet motiverar sitt ställningstagande med att man inte torde kunna undvika att åtskilliga frågor som kommer upp för central bedömning även berör tandtekniska arbeten, eftersom den tekniska delen av tandläkarens arbete generellt sett är relativt stor. Jag är f.n. inte beredd att tillstyrka förslaget om förtroendetandtekniker. Riksförsäkringsverket bör emellertid uppmärksamma frågan och föreslå de åtgärder som de närmare erfarenheterna'av försäkringen kan föran- leda. . .

Utredningen har föreslagit att-ett särskilt beredningsorgan, riksförsäk- ringsverkets tandvårdsdelegation, skall inrättas hos verket. Utredningen framhåller att riksförsäkringsverket kontinuerligt måste följa utveck- lingen i fråga om försäkringen och även dess eventuella inverkan på tandvårdens behandlingspanorama och att verket skall lägga fram förslag beträffande tandvårdstaxan. Det. bör enligt utredningen vara tandvårds- delegationens uppgift att bereda dessa frågor åt verket. Utredningen har föreslagit att utöver riksförsäkringsverket socialstyrelsen och huvud- männen för folktandvården samt tandläkarna och tandteknikerna skall vara representerade i delegationen.

Som utredningen anfört .ställer tandvårdsförsäkringen riksförsäkrings- verket och försäkringskassorna inför nya och omfattande uppgifter. För att lösa de frågor som uppstår isamband med reformens genomförande kommer riksförsäkringsverket att behöva anlita odontologisk och annan expertis. En viktig uppgift för verket blir därefter att noggrant följa den fortsatta utvecklingen av "försäkringen. Jämsides med det ekonomiska utfallet av tandvårdsförsäkringen måste effekterna på tandvården i allmänhet studeras liksom verkningarna på vårdefterfrågan och tandtill- ståndet hos olika befolkningsgrupper. Det är också angeläget attverket . snabbt kan lägga fram förslag till de ändringar i-tandvårdstaxan som behövs. Enligt min mening är det nödvändigt att verket i dessa frågor . fortlöpande kan anlita expertis.

Den föreslagna tandvårdsdelegationen erbjuder sådana möjligheter. Jag ansluter mig följaktligen till förslaget om inrättande av en tandvårds- delegation hos riksförsäkringsverket.

! remissyttrandena har olika önskemål förts fram när det gäller.

• Sida 88
•  Original

Prop. l973:45 88

delegationens sammansättning. Jag ansluter mig till utredningens förslag i denna fråga. Det ankommer på Kungl. Maj:t att besluta om inrättandet av tandvårdsdelegationen och om dess sammansättning.

Riksförsäkringsverket bör ha tillgång till övertandläkare. Denne bör verka för enhetlighet i bedömningen bland försäkringskassornas förtroen- detandläkare och biträda verket i besvärsärenden som rör tandvårdsför- säkringen.

Försäkringen skall som tidigare framgått i regel betala hälften av tandläkarkostnaden för utförd tandvård, medan återstoden skall betalas av den försäkrade själv. Den försäkrades andel, patientavgiften, skall enligt utredningsförslaget erläggas till tandläkaren i samband med behandlingen. Försäkringens andel, tandvårdsersättningen. föreslås ut- betald av försäkringskassan direkt till tandläkaren. Försäkringsutred- ningen har förordat att tandläkaren, lämpligen en gång i månaden, skall skicka in räkningar på utförd tandvård till försäkringskassan och att kassan på begäran skall tillhandahålla förskott. Att den försäkrade bara behöver betala den patientavgift som återstår sedan försäkringens andel frånräknats anknyter till det betalningssystem som sedan några år tillämpas inom den öppna läkarvård som lämnas i samhällets regi. Jag ansluter mig i likhet med remissinstanserna till den föreslagna ordningen, som även innefattar en möjlighet för försäkringskassan att tillhandahålla taxeringsmyndigheterna uppgifter om tandläkarens uppburna tandvårds- ersättningar och patientavgifter.

När det gäller den del av arvodet som hänför sig till tandtekniskt arbete föreslår utredningen att tandläkaren skall ta upp kostnaden för teknikerarbetet på månadsräkningen till försäkringskassan och att försäk— ringskassan skall betala ut hela tandvårdsersättningen till tandläkaren som får vidarebefordra teknikerns arvode till denne.

Sveriges tandteknikers riksförbund har föreslagit en modifierad lösning när det gäller utbetalning av ersättning för tandtekniskt arbete. Enligt denna skall laboratoriet ställa ut en räkning för varje patient. Tandläka- ren skall granska och attestera räkningen samt skicka in den till försäkringskassan tillsammans med sin egen räkning. Kassan skall betala hela laboratorieräkningen direkt till laboratoriet och räkna av hela beloppet i samband med betalning av ersättning till tandläkaren.

Den av Tandteknikernas riksförbund angivna lösningen har också tillstyrkts av bl.a. tandläkarförbundet. Förslaget överensstämmer med det system som i dag tillämpas vid leveranser från privata laboratorier till folktandvårdskliniker. Systemet bör kunna avlasta tandläkarna från en del administrativt arbete. Kravet på kontroll i olika avseenden tillgodoses också. Av dessa skäl förordar jag en ordning som innebär att tandläkaren attesterar tandteknikerräkningen och skickar in den tillsammans med sin egen räkning till försäkringskassan. Ersättningen för tandtekniskt arbete betalas sedan ut direkt till tandteknikern, och de patientavgifter för sådant arbete som uppburits av tandläkaren räknas av från de ersättningar som skall betalas ut till tandläkaren.

Vad jag hittills sagt om betalningen till tandläkaren gäller i första hand

• Sida 89
•  Original

Prop. l973:45 89

de privatpraktiserande tandläkarna. Även inom folktandvården bör patientavgiften naturligtvis erläggas direkt av den försäkrade. [ fråga om tandvårdsersättningen har utredningen funnit sig böra föreslå att utbetal- ningen från försäkringskassorna till folktandvårdens huvudmän skall ske efter andra rutiner än som föreslagits skola gälla för de privatpraktise- randc tandläkarna. Räkningarna bör enligt utredningen kunna utformas så att de bygger på sammanställningar över de arbeten som utförts inom ramen för försäkringen. Landstingsförbundet ltar i sitt remissyttrande tillstyrkt att ett sådant förenklat betalningssystem tillämpas i fråga om l'(')lktandvården. Jag vill erinra om att försäkringsutredningen avser att avsluta sitt arbete med att behandla vissa administrativa frågor. Till dessa hör den närmare utformningen av rutinerna för utbetalning från försäkringskassorna till folktandvårdens huvudmän. Jag ansluter mig till de av utredningen föreslagna principerna för tandvårdsersättningens utbetalning till folktandvårdens huvudmän.

7.3.8. Ikraftträdande och kostnader Försäkringens ikraftträdande

Försäkringsutredningen har föreslagit att tandvårdsförsäkringen skall träda i kraft den 1 januari 1974. Jag anser det angeläget att försäkringen genomförs snarast möjligt och ansluter mig därför till utredningens förslag om tidpunkt för ikraftträdande.

Utredningen har pekat på ett ("övergångsproblen't i samband med försäkringens införande, nämligen att många patienter av ekonomiska skäl kan komma att skjuta upp tandvård. som egentligen borde utförasi år, till efter försäkringens genomförande. Denna fråga har många aspekter. Den uppskjutna tandvården kan bli mer omfattande och därigenom dyrbarare än den skulle blivit om den gjorts vid rätt tid. Vidare kommer en förskjutning av vårdefterfrågan att leda till att tandvärdsresurserna överbelastas under den första tiden efter försäk— ringens införande, samtidigt som tiden fram till försäkringens genom- förande kan innebära ett underutnyttjande av vårdresurserna. Detta kan i sin tur leda till sysselsättningssvårigheter inom tandvården under slutet av år 1973.

För att motverka dessa effekter har utredningen föreslagit att tandvårdsersättning skall kunna utgå för de patienter vilkas behandling hos priVatpraktiserande tandläkare påbörjats under de två sista månader- na år 1973 och inte avslutats förrätt under år l974. Enligt utredningens förslag skall sådan tandvårdsersättning inte utgå för vård som enligt tandvårdstaxans bestämmelser måste underkastas förhandsprövning.

Den väntade dämpningen av tandvårdsefterfrågan under tiden före försäkringens ikraftträdande berörs i flera remissyttranden, bl.a. av Sveriges tandläkarförbund och Sveriges tandteknikers riksförbund. I några remissyttranden, bl.a. frän LO och 'l'CO, ifrågasätts om inte övergångstiden borde utsträckas till en något längre period än två

• Sida 90
•  Original

Prop. r973:4s 90

månader.

Enligt min mening är det önskvärt att åtgärder vidtas som medverkar till en så smidig övergång som möjligt vid försäkringens ikraftträdande den 1 januari 1974. Utredningens förslag att den allmänna försäkringen under år 1974 skall betala ut ersättning för viss tandvård som meddelats redan under november—december 1973 är en åtgärd i denna riktning. Liksom en del remissinstanser anser jag dock att en övergångsregel om möjligt bör träda i kraft något tidigare. Jag förordar därför att privatpraktiserande tandläkare bereds möjlighet att redan under tiden 1 oktober —- 31 december 1973 lämna tandvård mot viss försäkringsersätt— ning. För sådan tandvård som lämnas under sista kvartalet 1973 bör tandvårdsersättning utgå med halva det belopp som skall gälla fr.o.m. den 1 januari 1974. Vid behandling med hel över- eller underkäksprotes samt helprotes, vilket är behandlingsformer som har en särskild betydelse för pensionärerna. bör dock redan under nämnda tid tandvårdsersättning utgå efter samma regler som gäller då försäkringen trätt i kraft den 1 januari 1974. Privatpraktiserandc tandläkare, som under nämnda tid vill begagna sig av möjligheten att erbjuda patienterna tandvård med dessa försäkringsförmåner och med tillämpning av försäkringens tandvårdstaxa. skall i samband med sin anmälan till försäkringen ange detta. Förteckning över dessa tandläkare bör upprättas av försäkringskassorna. Övergångs- regeln måste gälla ' taxans belopp utan sådant tillägg som avses i bestämmelserna om individuell taxebindning, eftersom dessa bestämmel- ser av administrativa skäl inte kan träda i kraft förrän den 1 januari 1974. Försäkringskassomas utbetalning av nämnda tandvårdsersättning till tandläkare resp. tandtekniker bör under övergångsperioden ske enligt motsvarande regler som avses gälla efter årsskiftet. Alla behandlingsom- gängar innefattande åtgärder som under 1973 berättigar till reducerad ersättning bör dock särredovisas per den 31 december 1973. De föreslagna övergångsbestämmelserna bör särskilt kunna underlätta syssel- sättningssituationen för tandteknikerna under slutet av året. Det bör ankomma på Kungl. Maj:t att meddela bestämmelser beträffande de här berörda frågoma. '

Det föreligger också risk för att många av de nya tandläkarna som examineras under är 1973 till en början kan stå utan anställning om inte särskilda åtgärder vidtas. Utredningen har tagit upp även denna fråga och pekar på möjligheten att redan under år 1973 anställa ett större antal tandläkare än planerat inom folktandvården. Efter överläggningar med Landstingsförbundet vill jag förorda att landstingen genom en särskild" ersättningsregel ges ekonomiskt stöd för att kunna anställa så många nya tandläkare som möjligt inom folktandvården under år 1973. Utgångs- punkten bör vara att detta tandläka'rtillskott i första hand disponeras för utbyggnaden av barn- och ungdomstandvården. En sådan regel för ekonomiskt stöd till folktandvårdens utbyggnad år 1973 bör innebära att ersättning utgår för ökningen i vårdvolym Linder år 1973 sedan hänsyn tagits till, förutom 1972 års vårdvolym. den volym söm hänför sig till dels under år 1973 redan nyinrättade tjänster, dels tidigare inrättade

• Sida 91
•  Original

Prop. l973:45 91

tjänster som utannonserats utanresultat fram till årsskiftet 1972/73. Ersättning bör utgå med 90 kr. per tandläkartimme för den lönekostnad (inklusive sociala förmåner) som är att hänföra till tandläkare och assisterande personal. Utöver detta belopp tillförs landstingen kommun- oeh statsbidrag samt de patientavgifter som flyter in. Ersättningen bör betalas-ut under år 1974 så snart erforderligt statistikmaterial finns tillgängligt. Betalning bör då ske i form av ersättning från försäkringen och således betalas ut av försäkringskassorna. Det bör ankomma på Kungl. Maj:t att meddela de bestämmelser som behövs.

Tandvårdstaxans fastställande och giltighetstid

Försäkringsutredningen har föreslagit att Kungl. Maj:t efter förslag av riksförsäkringsverket skall fastställa tandvärdstaxa för-högst två år i sänder. Utredningen har vidare ansett att riksförsäkringsverkets förslag bör utarbetas efter beredning i tandvärdsdelegationen .under beaktande av bl. a. den odontologiska utvecklingen, förändringar i vårdstrukturen och - det ekonomiska utfallet av gällande taxa för tandvården inom såväl den offentliga som den enskilda sektorn. Taxans arvodesbelopp bör enligt utredningen också avvägas med beaktande av kostnadsutvecklingen inom tandvården och den allmänna inkomstutvecklingen.

Utredningen har föreslagit att tandvårdstaxan första gången fastställs att gälla tills vidare för en tid av högst två-är. Utredningen har vidare föreslagit att taxan skall fastställas i 1973 års kostnadsnivå men att en uppräkning till 1974 års kostnadsnivå bör-komma till stånd sedan 1973 års avtalsrörelse är avslutad.

Remissinstanserna har i huvudsak lämnat futrcdningens förslag angåen- de formerna för taxans fastställande utan erinran. Sveriges tandläkarför- bund har dock begärt attdirekta överläggningar mellan riksförsäkrings- Verket och förbundet skall föregå taxans fastställande och att det förslag rörande ny tandvårdstaxa som skall underställas Kungl. Maj:t skall vara godkänt av en av tandläkarförbundet utsedd överläggningsdelegation. ' Landstingsförbundet och ett antal. landsting har ansett' att taxan åtminstone under ett inledningsskede bör gälla för endast ett år i sänder.

Jag delar utredningens uppfattning att tandvårdstaxan skall fastställas av Kungl. Maj:t för högst två år i- sänder efter förslag av riksförsäkrings- verket. Inom ramen för en sådan regel har Kungl. Maj:t möjlighet att fastställa taxa för kortare tid..Med hänsyn till svårigheterna att i förväg bedöma konsekvenserna i olika hänseenden av försäkringens införande förordar jag som tidigare nämnts att taxan första gången fastställs att gälla för år 1974. Taxan bör då fastställas att utan ändringar under 1974 gälla med de belopp som föreslagits av utredningen.-'

Den föreslagna tandvårdsdelegationcn fär väsentliga uppgifter såsom beredningsorgan när det gäller frågor angående tandvårdsförsäkringen. lin Viktig uppgift för tandvärdsdelegationcn blir att bereda frågan.:om förslag till framtida ändringar i tandvårdstaxan. Såsom föreslagits i det föregåen- . de avses tandläkarförbundet blir representerat i tandvårdsdelegationen.

• Sida 92
•  Original

Prop. l973:45 92

Detta innebär att tandläkarförbundet i likhet med andra berörda intressenter vid överläggningar inom ramen för tandvårdsdelegationen får möjlighet att framföra sina synpunkter i frågor som gäller tandvårds- taxan. Jag ansluter mig därför till utredningens förslag om formerna för fastställande av ny eller ändrad taxa.

[inrättning tillfolktandvården

Jag har i det föregående berört huvuddragen i utredningens förslag om ersättning från den allmänna försäkringen till l'olktandvården. Jag vill nu något mera i detalj redogöra för utformningen av det föreslagna bidragssystemet. &

Försäkringsutredningens utgångspunkt har varit att huvudmännens nettokostnader för folktandvården inte skall stiga till följd av den planerade utbyggnaden av folktandvården. Utredningen har beräknat dessa nettokostnader till ca 330 milj. kr. för år 1971. Vid nettokostna- dernas beräkning har intäkterna av patientavgifter beräknats såsom om den för år 1972 gällande folktandvårdstaxan tillämpats. Härefter har utredningen gjort en avräkning med ca 10 % eller till ca 390 milj. kr. för att säkerställa att också flertalet landsting med en högre kostnadsnivä skall få ett kostnadsskydd genom ersättningen från försäkringen. För att nettokostnaderna vid ett oförändrat penningvärde skall kunna hållas på en i huvudsak konstant nivå föreslår utredningen att huvudmännen själva skall svara för kostnaden för den tandvård som lämnas 70 % av barneni åldern 6—16 år och att ersättning för återstoden av barn- och ungdomstandvården skall utgå till landstingen från försäkringen. Utred- ningen föreslär att denna ersättning för barntandvården årligen skall utgå i förhållande till antalet barn som fått fullständig tandbchandling i distriktstandvården under året. Ersättningsbeloppet bör fastställas med hänsyn tagen till den genomsnittliga behandlingskostnaden i barntand- vård för riket och den likaledes för riket beräknade genomsnittstiden för fullständig behandling. Utredningen föreslår att ersättning skall utgå med 130 kr. för varje färdigbehandlat barn i åldern 3—5 år och 360 kr. för varje färdigbehandlat barn i åldern 6—16 år sedan avdrag gjorts enligt den i det föregående redovisade begränsningsregeln. Beträffande vuxentand- vården föreslår utredningen vidare att landstingen själva skall svara för 0,15 vårdtimmar (9 minuter) per vuxen inom huvudmannaområdct för år 1974. Karcnsbeloppet för vuxna bör successivt avvecklas på fem år och. således upphöra med utgången av år 1978. Ersättning-för folktandvårdens vuxentandvård föreslås beräknad efter tandvårdstaxans regler med avdrag. för det nyss nämnda karensbeloppet.

Landstingsförbundet och landstingen biträder i sina remissyttranden utredningens förslag om ersättning till folktandvården.

Jag ansluter mig till det av utredningen framlagda förslaget om ersättning från försäkringen till barn- och ungdomstandvården inom folktandvården Och om försäkringsersättning för folktandvårdens vuxen- tandvård. 1 den mån landstingen anordnar avgiftsfri organiserad vård för

• Sida 93
•  Original

Prop. l973:45 93

l7—l9-äringar bör ersättningsrcgeln för barn- och ungdomstandvården, dvs. 260 kr. för varje färdigbehandlad patient, tillämpas i stället för försäkringens ersättningsregler för vuxentandvård. Det föreslagna ersätt- ningssystemet gör det möjligt för alla landsting — oavsett utgångsläge —-- att till oförändrade kostnader fullständigt bygga ut barn- och ungdoms- tandvården under 1970-talet, samtidigt som de ges möjligheter att i motsvarande mån ta hand om en ökande andel av vuxentandvården.

[ likhet med utredningen och bl. a. Landstingsförbundet och de flesta landstings förvaltningsutskott anser jag att en särskild garantiregel bör knytas till ersättningsbestämmelserna för folktandvården. Garantiregeln bör tillförsäkra den huvudman. vars kostnader för folktandvården räknat i 1973 års pris- och löneläge överstiger de kostnader huvudmannen haft för värden är 1973, ersättning med överskjutande belopp. Jämförelsen bör avse nettokostnaderna sedan hänsyn tagits till huvudmannens inkomster av. förutom patientavgifter, ersättning från den allmänna försäkringen samt statsbidrag och kommunbidrag för år 1973. Vid beräkningen av nettokostnaderna böri övrigt tillämpas samma förfarande som legat till grund för försäkringsutredningens undersökning om folktandvårdens kostnader och intäkter år 1970. Redogörelse härför finns intagen som bilaga 2 till försäkringsutredningens betänkande. Beräkning av nettokostnaderna skall också ske på grundval av de patientavgifter som anges i tandvårdstaxan, utom när det gäller slopande av latituder eller reduceringar av patientavgift för särskilda grupper.

Kostnader

I likhet med utredningen vill jag framhålla att svårigheterna är betydande när det gäller att beräkna kostnaderna för tandvårdsförsäk- ringens första år. På grundval av de uppgifter utredningen lämnat beräknar jag försäkringskassornas kostnader är 1974 för ersättning till folktandvården till sammanlagt ca 160 milj. kr. Försäkringens kostnader för tandvården hos privatpraktiserande tandläkare beräknar jag i likhet med utredningen till 465 milj.kr. Med hänsyn till det uppdämda vårdbehov som kan väntas föreligga har utredningen därvid räknat med en ökning av antalet tandläkartimmar för privatpraktiserande tandläkare. med omkring en halv miljon timmar, vilket för dessa tandläkare i genomsnitt motsvarar 3—4 timmar längre arbetstid i veckan än f.n. l-lärtill kommer kostnader för de föreslagna övergångsålgärderna som enligt utredningens förslag beräknades till omkring 30 milj. kr., men som med den föreslagna utformningen av övergångsregeln kan beräknas bli något högre. Med reservation för osäkerheten i beräkningarna kan försäkringens kostnader intill utgången av år 1974 därför beräknas till sammanlagt något över 650 milj. kr. Därutöver kan beräknas en kostnad på ca 10 milj. kr. för den särskilda ersättning till folktandvården för är 1973 som jag tidigare föreslagit.

Som jag tidigare nämnt skall tandvårdsförsäkringen inordnas i den allmänna sjukförsäkringen. Jag föreslår därför att tandvårdsförsäkringen

• Sida 94
•  Original

Prop. l973:45 94

finansieras enligt samma grunder som sjukförsäkringen i övrigt. Jag avser att i annat sammanhang denna dag lägga fram förslag till nya regler för den allmänna sjukförsäkringens finansiering och får då anledning att närmare beröra även frågan om tandvårdsförsäkringens finansiering. Samtidigt äterkommmer jag- till frågan om medelsanvisning till sjukför- säkringen för budgetåret 1973/74.

7.3.9. Försäkringens författningsmässi'ga utformning

] "2 kap. AFL ges huvudreglerna för rätt till sjukvårdsersättning. Ersättning kan utgå för utgifter för läkarvård, tandläkarvård och sjukhusvård, för viss annan vård ellerbehandling i anledning av sjukdom och för' resor som företagits i samband med värden. För utgifter för läkarvård utgår ersättning enligt grunder som Kungl. Maj:t fastställer vid sjukdom som enligt läkares utsago kräver sådan vård samt vid förlossning . ("2 S.). Ersättning för utgifter förrandläkarvård utgår dels för sådan av sjukdom föranledd behandling som anges i en av Kungl. Maj:t fastställd förteckning och som av tandläkare meddelas vid centraltandpoliklinik; tandläkarhögskola eller allmänt sjukhus, dels för sådan kvinnlig försäkrad meddelad behandling som likaledes anges i en av Kungl. Maj :t fastställd förteckning och som utförts under den tid då den försäkrade-var havande eller inom 270 dagar efter förlossningsdagen (3 å')..l läkarvårdstaxan (1969:657) har givits närmare bestämmelser bl.a. om rätt till ersättning för utgifter för tandläkarvård och om vilka tandläkarbehandlingar som ersätts av försäkringen.

Enligt vad jag tidigare förordat skall tandvårdsförsäkringen fogas in i den allmänna försäkringen som en del av sjukförsäkringen. I de författningsförslag som lagts fram av försäkringsutredningen har de grundläggande förutsättningarna för rätt till ersättning för utgifter för tandvård upptagits i 2 kap. 3 & AFL. Denna paragraf skall enligt förslaget innehålla regler om dels den allmänna tandvårdsförsäkringen för försäk- rade fr.o.m. 20 (övergångsvis 17) års ålder, dels de oralkirurgiska behandlingar och övrigaätgärder som i ersättningshänseende — för alla försäkrade -— skall jämställas med läkarvård. .

Kungl. Maj:t föreslås bli bemyndigad att fastställa grunder för ersättning för utgifter för tandvård. Utredningen har som redan tidigare berörts lämnat förslag till en tandvårdstaxa. vari de närmare ersättnings- reglerna tas upp.

Den föreslagna författningstekniken gör det möjligt att föra in de grundläggande bestämmelserna om den nya försäkringen i AFL utan att större ingrepp behöver göras i lagens nuvarande uppbyggnad. Jag förordar därför att utredningens förslag till författningsmässig utformning av tandvårdsförsäkringen i sina huvuddrag läggs till grund för propositionen.

Som utredningen föreslagit bör det ankomma på Kungl. Maj:t att fastställa de närmare ersättningsreglerna i en tandvårdstaxa.

Till den närmare utformningen av lagstiftningen återkommer jag i en specialmotivering till de vid propositionen fogade lagförslagen. En

• Sida 95
•  Original

Prop. l973:45 95

särskild fråga vill jag emellertid ta upp redan nu nämligen frågan om möjligheterna att i tandvårdsärenden fullfölja talan till försäkringsdom- stolen.

Enligt bestämmelser i 20 kap. AFL får talan mot försäkringskassas beslut i ärende angående försäkring föras genom besvär hos riksförsäk- ringsverket. Verket har också rätt att ta upp sådant ärende till prövning utan att talan förs mot beslutet. Mot verkets beslut får talan föras hos försäkringsdomstolen. Någon begränsning i rätten att fullfölja talan till försäkringsdomstolen finns inte. Riksförsäkringsverket får vidare själv- mant underställa försäkringsdomstolen sitt beslut i försåkringsärende. om det för enhetlig lagtolkning eller rättstillämpning är av synnerlig vikt att saken prövas av domstolen eller eljest synnerliga skäl finns för sådan prövning.

Försäkringsutredningen har föreslagit att de nu återgivna fullföljds- reglerna skall tillämpas också på ärenden angående tandvårdsförsäkring. Utredningen har emellertid övervägt att föreslå en begränsning av rätten till fullföljd i ärende om förhandsprövning så att riksförsäkringsverket skulle vara sista instans i dessa ärenden. Skälet härtill skulle framför allt vara att i möjligaste mån hindra att behandlingar fördröjs i avvaktan på slutligt beslut i förhandsprövningsärende. Utredningen framhåller emel- lertid att det f.n. inte finns några fullföljdsbegränsningar inom'den allmänna försäkringen, trots att en sådan begränsning skulle kunna vara motiverad i vissa typer av ärenden. och har inte funnit tillräckliga skäl att föreslå ett särskilt fullföljdsförbud i fråga om förhandsprövningsären- dena. Frågan om en fullföljdsbegränsning torde enligt utredningen få tas upp i samband med en allmän översyn av fullföljdsreglerna. Utredningen utgår från att överklaganden till försäkringsdomstolen av beslut i ärende om förhandsprövning inte skall ske i någon större utsträckning, och att brådskande tandbehandlingar kommer att utföras utan dröjsmål trots att ärende om förhandsprövning inte blivit avgjort.

Försäkringsdomstolen har i sitt remissvar ifrågasatt nödvändigheten och lämpligheten av att fullföljd över riksförsäkringsverkets beslut i ärenden rörande tandvårdsförsäkringen skall kunna ske till domstolen. Prövningen av tandvårdsärendena kommer enligt domstolens mening att huvudsakligen vila på odontologiska överväganden och något mera utpräglat rättsligt bedömande blir knappast påkallat annat än i undan- tagsfall. Enligt domstolen synes därför ett treinstanssystem inte erforder- ligt från rättsskyddssynpunkt. Domstolen ifrågasätter också om inte den föreslagna tandvårdsdelegationen borde inordnas i riksförsäkringsverkcts besvärsorganisation så att i vart fall besvärsärenden av mer principiell betydelse bedöms i samråd med delegationen. Om försäkringsdomstolens kompetensområde skulle vidgas genom att tandvårdsärendena fördes under dess prövning som utredningen föreslagit, skulle det vidare enligt domstolens mening under alla förhållanden bli nödvändigt med en motsvarande delegation hos domstolen för att tillgodose behovet av sakkunskap på de odontologiska och tekniska områdena. En sådan direkt eller indirekt verkande representation är emellertid överhuvud främ-

• Sida 96
•  Original

Prop. l973:45 96

mande för domstolar. Slutligen framhåller försäkringsdomstolen att förhandsbeskeden är av brådskande natur och att det därför är mindre lämpligt att domstolen belastas med ärenden av detta slag.

Den allmänna försäkringens fullföljdsregler är enligt min mening i behov av en översyn i vissa avseenden. En sådan översyn har dock inte kunnat göras i detta sammanhang. Jag anser det inte lämpligt att undanta ärendena inom tandvårdsförsäkringen från de fullföljdsregler som gäller för övriga ärenden inom den allmänna försäkringen, innan försäkringens besvärsregler kunnat underkastas en samlad prövning. Inte heller bör det införas fullföljdsbegränsning för någon viss grupp av ärenden inom tandvårdsförsäkringen. Det är enligt min mening viktigt att frågor av mera principiell karaktär som angår innebörden av den försäkrades rätt till socialförsäkringsförmåner kan föras upp till försäkringsdomstolen även när det gäller tandvårdsförmånerna. Därmed är också enligt min mening inriktningen av domstolens prövning i fullföljda mål given. 1 frågor av rent odontologisk natur bör det regelmässigt inte finnas anledning för domstolen att materiellt ompröva riksförsäkringsverkets bedömning.

7.4. Upprättade lagförslag

I enlighet med det anförda har inom socialdepartementet upprättats förslag till

I . lag om ändring i lagen (1962z381') om allmän försäkring, "2. folktandvårdslag.

3. lag om ändring i förordningen (l962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen).

4. lag om upphävande. av förordningen (] 950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården.

8. Specialmotivering

Utöver vad jag tidigare anfört bör följande nämnas om de olika lagförslagen.

8.1 Förslaget till lag om ändring i AFL ?. kap. 1 %-

I överensstämmelse med försäkringsutredningens förslag används tandvård i stället för tandläkarvård som sammanfattande benämning på

• Sida 97
•  Original

Prop. 1973:45 97

de åtgärder av tandläkare som skall vara ersättningsgilla inom tandvård-.s- försäkringen. Vilka dessa åtgärder är avses framgå av den av Kungl. Maj:t utfärdade tandvårdstaxan, som i princip uttömmande skall ange de åtgärder som kan förekomma. En del av åtgärderna får också utföras av tandhygienist och av tandsköterska. Tandläkaren skall dock vara den ansvarige gentemot försäkringen.

Beträffande ersättning för resor i samband med tandvård hänvisas till kommentaren till 5 & och till förslaget till lag om ändring i sjukreseför- ordningen.

Om någon som är omfattad av sjukförsäkringen enligt AFL drabbas av yrkesskada, har han enligt nuvarande bestämmelser i 11 5 första stycket lagen (1954:243) om yrkesskadeförsäkring (YFL) rätt att under den så kallade samordningstiden, dvs. i allmänhet under 90 dagar efter det skadan inträffade, få samma ersättning från försäkringskassan som vid annan sjukdom, alltså ersättning enligt AFL:s bestämmelser. Detta innebär i fråga om rätten till läkarvårdsersättning att han vanligen måste betala 12 kr. själv för varje läkarbesök och själv får svara för resekostnad upp till 6 kr. Motsvarande regler gäller för den som inte är omfattad av sjukförsäkringen (11 & tredje stycket) fastän den vårdkostnad som annars skulle ha belastat sjukförsäkringen då stannar på yrkesskadeförsäkringen. Efter samordningstidens utgång får enligt 4 kap. 5 & AFL sjukvårdsersätt- ning inte utges från den allmänna försäkringen. I stället ersätter . yrkesskadeförsäkringen alla erforderliga kostnader för läkarvård liksom nödiga utgifter för resor (_12 & YFL). Enligt fjärde stycket i 11 & YFL ersätter yrkesskadeförsäkringen under samordningstiden erforderliga kostnader för bl. a. tandläkarvård i den mån ersättning inte utgår enligt AFL.

Försäkringsutredningen har föreslagit en sådan ordning under samord- ningstiden. att de yrkesskadades förmåner i fråga om tandvård inte skall försämras i förhållande till vad som gäller nu. Tandvården skall enligt utredningens förslag ersättas enligt nuvarande regleri 11 & fjärde stycket YFL, i den mån ersättning inte utgår enligt AFL. Detta innebär att patientavgiften för tandvården erläggs av yrkesskadeförsäkringen och tandvårdsersättningen av den allmänna försäkringen.

Vid tandvård efter samordningstidens utgång skall enligt utredningens förslag liksom nu alla erforderliga kostnader ersättas av yrkesskadeförsäk- ringen. Utredningen framhållcr att det i direktiven till den sittande yrkesskadeförsäkringskommittén ges uttryck för den principiella inställ— ningen att yrkesskadeförsäkringen på längre sikt bör bringas att i högre grad smälta samman med den allmänna försäkringen. Enligt direktiven bör den allmänna försäkringens förmåner i framtiden — imotsats till vad som nu gäller — vara de grundläggande även i yrkesskadefallen och speciella yrkesskadeförmåner utgå där det är särskilt motiverat. Kommer en åsyftad sammansmältning till stånd, är det enligt utredningens uppfattning naturligt att detta sker även i förhållande till den allmänna tandvårdsförsäkringen.

• Sida 98
•  Original

Prop. l973:45 98

Riksförsäkringsverket framhåller-i sitt remissvar att tandbehandling föranledd av yrkesskada kan sträcka sig över samordningstidens utgång och att det kan bero på tillfälligheter orn behandlingskostnaden delvis skall bäras av den allmänna försäkringen eller om den helt skall bekostas av yrkesskadeförsäkringen. Verket ifrågasätter därför, med hänvisning till yrkesskadeförsäkringskommitténs pågående arbete, om inte redan nu tandvårdsersättningarna kunde samordnas på så sätt att den föreslagna kostnadsfördelningen under samordningstiden får gälla även därefter.

Vid bedömningen av detta spörsmål har det inte ansetts lämpligt att i avbidan på resultatet av yrkesskadeförsäkringskommitténs arbete göra ingrepp i de regler som i dag gäller för samordningen mellan AFL och YFL och utredningens förslag har därför följts i denna det. Av den inledande redogörelsen för reglerna i YFL framgår att några lagändringar inte behövs vid ett sådant ställningstagande.

Yrkesskadeförsäkringen ersätter endast de kostnader för tandvård som. yrkesskadan medfört behov av. Kostnader för annan tandvård som kan ha utförts samtidigt får den yrkesskadade själv stå för. Sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen genomförts får, som försäkringsutred- ningen framhållit, i prövningen av vilka kostnader som varit erforderliga för att tillgodose vårdbehovet anses ligga att tandvården skall ha utförts till en kostnad som ligger inom ramen för tarifferna i tandvårdstaxan. Den prövning som sker inom yrkesskadeförsäkringen bör samordnas med den granskning som skall göras inom tandvårdsförsäkringen. Det är naturligt att den samordnade prövningen får åvila förtroendetandläkaren (se kommentaren till 18 kap. 12 5). Det kan 'erinras om att i propositionen (1973:4) vilken godtagits av riksdagen (SfU l973:l, rskr 1973215) aviserats en utflyttning med början den 1 juli 1973 från riksförsäkringsverket till försäkringskassorna av skaderegleringen i första instans i sjukersättningsärenden enligt YFL, såvitt angår obligatorisk försäkring, samt enligt militärersättningsförordningen. ] fråga om tand— vårdsärendena skall dock enligt propositionen en utflyttning anstå i awaktan på att tandvårdsförsäkringen genomförts och försäkringskas- sorna därmed fått tillgång till tandläkarexpertis.

3å

Paragrafen innehåller i sin nya utformning de centrala bestämmelserna för tandvårdsförsäkringen. 1 första stycket anges förutsättningarna för ersättning enligt de allmänna ersättningsreglerna. Utöver vård vid de särskilt uppräknade klinikerna m. rn. och vård som ges i särskild ordning genom samhällets försorg, såsom vid vårdinstitutioner och inom den- militära fredstandvården, se avsnitt 7.3.5, skall försäkringen ersätta vård som meddelats av privatpraktiserande tandläkare som är uppförd på en av allmän försäkringskassa upprättad förteckning. I fråga om formerna för anslutning av privatpraktiserande tandläkare till försäkringen hänvisas till den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3.3).

De närmare förutsättningarna för rätt till ersättning och ersättningsbe- loppen avses framgå av den tandvårdstaxa som Kungl. Maj:t fastställer. l enlighet med försäkringsutredningens förslag avses taxan bli fastställd

• Sida 99
•  Original

Prop. l973:45 ' 99

efter förslag av riksförsäkringsverket för högst två år i sänder. Tandläkare som är uppförd på förteckning hos försäkringskassa skall vara skyldig att följa taxans bestämmelser. Vidare skall taxan gälla för den offentliga tandvården och därmed för de inom denna anställda tandläkar- na. Tandvårdstaxan skall i debiterings- och ersättningshänseende utgöra' en maximitaxa. En direktdebiteringsmetod avses komma till användning, som innebär att tandläkaren av försäkringskassan direkt uppbär den tandvårdsersättning som utgår.

i vissa delar av landet är det vanligt att tandläkare har patienter som är inskrivna hos annan försäkringskassa än den inom vars område mottag- ningen drivs. Tandläkaren bör av praktiska skäl kunna vända sig till den försäkringskassa inom vars område han driver sin praktik i alla ersätt- ningsärenden oavsett hos vilken försäkringskassa den enskilde patienten är inskriven. Ersättning utbetalas alltså av denna kassa. Riksförsäkrings- verket får följa utvecklingen och föranstalta om ett avräkningsförfarande för kostnaderna mellan kassorna om det skulle visa sig behövligt. I frågor där patienten har ett direkt intresse av ärendets utgång, t. ex. förhands- prövningsfrågor, följer emellertid av grunderna för den allmänna försäk- ringen att ett avgörande måste fattas av den försäkringskassa hos vilken patienten är inskriven. Att dessa grundsatser upprätthålls är av vikt inte bara från principiella utgångspunkter utan bl. a. även för att inte samma patients tandvårdsbehov skall kunna bli föremål för avgöranden, kanske motstridiga, av flera försäkringskassor. Skulle de här angivna grundsatser- na visa sig ge upphov till svårigheter i tillämpningen kan det givetvis finnas anledning att ta upp till övervägande frågan om att tillskapa särskilda regler för prövningsförfarandet i dessa ärenden. Det bör emellertid framhållas att de allmänna försäkringskassorna lämnar varand- ra bistånd i betydande omfattning. lntet bör hindra exempelvis att i ett förhandsprövningsärende behandlingsförslag ges in till försäkringskassan på den ort där tandläkaren har sin mottagning för vidarebefordran till den kassa som är behörig att ta ställning till förslaget. Likaledes bör den förstnämnda kassans förtroendetandläkare kunna lämna biträde om en undersökning av patienten behövs innan ärendet avgörs.

En annan fråga gäller rätten att anföra besvär över beslut i ärende angående tandvårdsförsäkringen. Enligt förvaltningslagen får talan föras av den som beslutet angår, om det gått honom emot. Det är således i första hand den försäkrade som har fullföljdsrätt. Av den angivna principen torde också följa att tandläkaren har rätt att föra talan mot beslut som avser hans förhållande till försäkringen, t. ex. beslut i fråga om rätt att tillämpa individuell taxebindning (se den allmänna motive— ringen avsnitt 7.3.6). Tandläkaren kan emellertid också ha intresse av att kunna föra talan mot beslut i mer renodlade försäkringsärenden, t. ex. beslut i ärende om förhandsprövning eller bestämmande av tandvårdser- sättning. Försäkringsutredningen har därför föreslagit en uttrycklig regel om rätt för tandläkare att föra talan mot beslut i ärende enligt tandvårdstaxan.

• Sida 100
•  Original

Prop. l973:45 100

När det gäller ärenden om bestämmande av tandvårdsersättning är det tydligt att beslutet direkt angår tandläkaren. Detta kan vara fallet även i andra tandvårdsärenden. Uttrycklig regel om besvärsrätt för tandläkare behövs inte för sådana fall. i ärenden om förhandsprövning skall tandläkarens behandlingsförslag underkastas en prövning av försäkrings- kassan, varvid kassan tillhandahålls sakkunskap genom förtroendetandlä- karen. Det är givet att meningarna ibland kan vara delade i frågaom vilken behandling som är den riktigaste från odontologisk synpunkt. I enlighet med utredningens uppfattning bör behandlande tandläkares möjlighet att självständigt överklaga ett besked i förhandsprövningsären- de klart slås fast. Tandvårdstaxan avses därför innehålla en uttrycklig bestämmelse om tandläkares klagorätt i sådana ärenden. Det bör emellertid understrykas att det i första hand är den försäkrades intresse av att kunna få viss behandling utförd på försäkringens villkor som motiverar ett överklagande i sådant ärende. Tandläkaren måste därför förvissa sig om att den försäkrade är införstådd med ett överklagande av beslut i ärende om förhandsprövning innan han fullföljer talan. Om den försäkrade åtnöjcr sig med det beslut försäkringskassan efter hörande av förtroendetandläkaren fattat, kan det inte komma i fråga att den försäkrades tandläkare överklagar beslutet. Visar det sig att tandläkaren överklagat förliandsprövningsbeslut i strid mot vad nu sagts bör besvären avvisas.

Till skillnad från reglerna för sjukvårdsförrnånerna i övrigt omfattar tandvårdsförsäkringens allmänna ersättningsregler bara vuxna försäkrade. I andra stycket av 3 & anges sålunda att vad som sägs i första stycket inte gäller utgifter för tandvård åt försäkrad som inte fyller minst 20 år under det år vården inleds. Fram till denna ålder skall försäkrad åtnjuta avgiftsfri tandvård inom folktandvården. En hänvisning har gjorts till bestämmelserna härom i folktandvårdslagen. Som framgår av föreslagna övergångsbestämmelser till folktandvårdslagen görs dock under en över- gångstid undantag från landstingskornrnuns skyldighet att svara för avgiftsfri tandvård åt ungdomar i åldrarna 17—19 år. Enligt punkt 2 i övergångsbestämmelserna till förevarande lagförslag skall därför bestäm—_ melserna i 2 kap. 3 5 första stycket tills vidare och till dess Kungl. Maj:t förordnar annat gälla utgifter för tandvård åt försäkrad från och med det år då han fyller 17 år om han inte faktiskt omfattas av organiserad tandvård. _

1 den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3.8) har lämnats redogörelse för förslag till ersättning ät landstingskommunerna från den allmänna försäkringen för vård som ges inom folktandvården. Förslaget innebär att ersättning skall utgå med sikte på att behålla folktandvårdens reala nettokostnader på oförändrad nivå under den utbyggnad. som skall genomföras under 1970-talet. I andra stycket sista punkten av förevaran- de lagrum har med hänsyftning på detta angetts att Kungl. Maj:t meddelar bestämmelser om ersättning till den som ombesörjer avgiftsfri tandvård enligt folktandvårdslagen. De åsyftade bestämmelserna avses få sin plats i en särskild avdelning av tandvårdstaxan,

• Sida 101
•  Original

Prop. l973:45 101

Enligt paragrafens tredje stycke skall de tandläkarbehandlingar som avses i nuvarande 35 första stycket ersättas enligt de grunder för' ersättning för läkarvårdsutgift'er som fastställs enligt 2 %. Behandlingarna kommer således att kosta den försäkrade 12 kr. per besök enligt nuvarande läkarvårdstaxa. Denna avgift avser såväl tandläkarens åtgärder som tandtekniskt arbete. Behandlingarna kommer att finansieras på samma sätt som den öppna läkarvården.

Med det i bestämmelsen använda uttrycket poliklinik för specialist- tandvård avses förutom eentraltandpoliklinik vissa under senare år tillkomna institutioner vilka i fråga om nu avsedda behandlingar har samma uppgifter som eentraltandpoliklinikerna. De nämnda polikliniker- na avses bli angivna i en förteckning som fastställs av riksförsäkringsver- ket. För behandling vid eentraltandpoliklinik och annan här avsedd poliklinik skall krävas remiss. Detta krav har ansetts böra komma till direkt uttryck i lagtexten. Vid de odontologiska fakulteterna och de i anslutning till dessa upprättade tandsjukvårdscentralerna behövs inte motsvarande spärr. Den förteckning över behandlingar som avses i nuvarande 35 första stycket finns intagen i 105 läkarvårdstaxan. Förteckningen avses i omarbetat skick ingå i tandvårdstaxan,

[ anslutning till kommentaren till den föreslagna 2 kap. 35 bör en speciell fråga tas upp, nämligen utlandssvenskarnas rätt till sjukvårdser— sättning vid tandvård. Svensk medborgare och den som utan att vara svensk medborgare är bosatt i riket är försäkrad enligt AFL. Försäkrad som inte är bosatt i riket har enligt bestämmelserna i 2 kap. 8 å # som alltså gäller enbart svenska medborgare -- rätt till sjukvårdsersättning endast om vårdbehovet uppkommit under vistelse här. Ersättning kan således inte utgå om försäkrad reser till Sverige för att söka vård för en sjukdom han fått utomlands. Att fastställa när behov av tandvård uppkommit torde ofta inte vara svårare än i fråga om behov av läkarvård. Försäkringsutredningen har därför i sitt förslag inte funnit anledning att föreslå någon särreglering för tandvården. Det är emellertid enligt utredningen inte meningen att försäkringen skall bekosta annat än oundgänglig värd åt en försäkrad som inte är bosatt i landet. En sådan försäkrad skall, menar utredningen, exempelvis kunna få ersättning för åtgärder mot tandvärk. Utredningen framhåller att tandvård som inte avser att avhjälpa ett trängande vårdbehov bör bekostas av en sådan försäkrad utan att försäkringen träder in. En restriktiv prövning kan enligt utredningen i högre grad vara påkallad vid tandvård än vid övrig sjukvård.

Eörsäkringsdomstolen har i sitt remissvar framhållit att det av utredningens uttalanden framgår att utlandssvenskars rätt till tandvård inom försäkringens ram och deras motsvarande rättigheter i fråga omövrig sjukvård skall bedömas efter skilda principer. Domstolen framhåller att om en sådan skillnad i bedömning finnes böra godtas detta bör markeras i lagtexten. .

Som redan framhållits utgår sjukvårdsersättning enligt 8 & endast om vårdbehovet uppkommit under vistelse här i landet. Det ligger i sakens

• Sida 102
•  Original

Prop. l973:45 102

natur att riskerna för att ersättningsbestämmelserna skall komma att utnyttjas på ett sätt som inte är avsett kan vara större vid tandvård än vid annan sjukvård genom att vederbörande väntar med att få sina tänder översedda till dess han gör ett besök i Sverige. Det bör inte komma i fråga att försäkringen tas i anspråk för att bekosta tandvård i sådana fall. Det finns därför i detta sammanhang anledning att fästa uppmärksamheten på de förutsättningar som reglerar utlandssvensks rätt till sjuk- vårdsersättning. Några särskilda principer skall emellertid inte tillämpas vid bedömningen av rätten till ersättning för tandvård och några särbestämmelser är med hänsyn härtill inte påkallade.

Enligt den föreslagna tandvårdstaxan förutsätts patientavgifter bli erlagd direkt till tandläkaren (huvudmannen beträffande folktandvården rn. m.) medan en försäkringsandel, kallad tandvårdsersättning, utbetalas av försäkringskassan. För att veta att en patient är inskriven i försäkrings- kassa och således inte berörs av bestämmelserna i 8 5 kan, som utred- ningen framhållit, tandläkaren begära att få se hans försäkringsbesked. Är tandläkaren tveksam om försäkrad fortfarande är bosatt i landet trots att denne innehar försäkringsbesked kan han vända sig till försäkringskassan och få besked därifrån. _

Det förtjänar påpekas att vissa av Sveriges konventioner på socialför— säkringsomrädet innebär att medborgare i andra länder skall vara likställda med svenska medborgare i fråga om hälso- och sjukvård oavsett bosättning i Sverige. En utlänning från sådant land blir i fråga om rätt till ersättning vid tandvård vid tillfällig vistelse i Sverige att likställa med utlandssvensk.

55

Paragrafen behandlar den försäkrades rätt till ersättning för resor. Ändringarna är betingade av den rätt till reseersättning vid tandvård som föreslagits. Se vidare kommentaren till förslaget till lag om ändring i sjukreseförordningen.

18 kap. 12—1355

Hos försäkringskassan skall finnas en eller flera förtroendetandläkare för att biträda kassan när det gäller granskning av räkningar från anslutna tandläkare och sådan förhandsprövning som enligt tandvårdstaxan skall kunna ske vid bl. a. mer omfattande behandlingar. Bestämmelser härom har upptagits i 12 å, som också innehåller en erinran om att förtroende- tandläkare skall verka för ett gott samarbete mellan kassan och inom dess område verksamma tandläkare.

När tandvårdsärendena inom yrkesskadeförsäkringen decentraliseras till försäkringskassorna får förtroendetandläkaren medverka i handlägg- ningen av ärenden enligt denna lagstiftning.

Förtroendetandläkarna skall enligt 13 % liksom förtroendeläkarna utses av socialstyrelsen.

• Sida 103
•  Original

Prop. l973:45 - 103

Övergångsbestänz m elserna

,)

När tandvårdsförsäkringen träder i kraft den I januari 1974 har folktandvården inte blivit tillräckligt utbyggd för att kunna bereda alla". ungdomar under 20 är organiserad och avgiftsfri tandvård. Försäkringen ' skall därför tills vidare även gälla utgifter för tandvård åt försäkrad fr. 0. m. det år han fyller 17 år såvida han inte inom visst landstingsområ-l de erbjuds sådan vård. Det skall ankomma på Kungl. Maj:t att förordna när denna övergångsanordning skall upphöra att gälla. Bestämmelsernas avfattning möjliggör en successiv avveckling så att man tar en årsklass i sänder.

Som framgår av den allmänna motiveringen skall privatpraktiserande tandläkare under vissa förutsättningar efter särskilt beslut av försäkrings- kassan kunna få tillämpa en högre arvodessättning. Bl. a. för att beslut i sådan fråga skall kunna fattas i god tid, torde försäkringskassorna behöva biträde av förtroendetandläkare före tandvårdsförsäkringens ikraftträdan- de. Förtroendetandläkare Skall enligt lagförslaget kunna anställas hos- kassorna fr. o. m. den 1 juli 1973. I

I den allmänna motiveringen (avsnitt 7.3.8) har föreslagits att ersättning skall utgå från den allmänna försäkringen dels för viss tandvård som meddelas av privatpraktiserande tandläkare under sista kvartalet 1973, dels till landstingen för en utbyggnad av folktandvården under år 1973. Kungl. Maj:t har därför i förevarande punkt föreslagits få rätt att bestämma om ersättning från försäkringen för utgifter för tandvård som meddelats under är 1973.

5--—10.

Angående bestämmelserna om anslutning av privatpraktiserandetand- läkare till försäkringen seden allmänna motiveringen (avsnitt 7.3.3). Regeln i punkt 9 har utförligt motiverats i avsnitt 7.2.2.

I fråga om utträdesreglerna (punkt 10) bör tilläggas att om behandling av patient påbörjats under den angivna sexmånaderstiden eller dessför- innan det är naturligt att försäkringens bestämmelser måste gälla tills dess att behandlingen avslutats. En erinran-om detta bör göras i försäkrings- kassans beslut. Som utredningen föreslagit i sitt förslag till tandvårdstaxa skall vid sidan av reglerna om utträde ur försäkringen gälla en bestämmelse att tandläkare som inte följer taxans bestämmelser kan föras av från försäkringskassans förteckning över anslutna tandläkare, varvid han följaktligen avstängs från rätten att arbeta inom försäkringens ram.

• Sida 104
•  Original

Prop. l973:45 104

11.

Denna punkt innehåller en straffbestämmelse för det fall att tandlä- kare som är uppförd på försäkringskassas förteckning uppsåtligen bedriver tandvård i strid mot de bestämmelser som gäller för ansluten tandläkare. Bestämmelsen siktar till att beivra att tandläkare vägrar att medverka till tandvård. inom försäkringens ram eller sätter sig över t. ex. tandvårdstaxans bestämmelser om maximiarvoden. Straff skall inte ådömas om gärningen är att anse som ringa. Som redan angivits i samband med utträdesreglerna skall tandläkare som inte följer taxans bestämmelser också kunna föras av från förteckningen över anslutna tandläkare. "

8.2. Förslaget till folktandvårdslag 1 %

Varje landstingskommun. (och kommun som inte tillhör landstings- kommun) är i sjukvårdslagen (19621242) ålagd att ombesörja sjukvård. Vården av psykiskt utvecklingsstörda är dock särskilt reglerad i lagen (1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda.

Vårdansvaret enligt sjukvårdslagen omfattar inte tandvård. Någon allmän skyldighet för sjukvårdshuvudmännen att tillhandahålla tandvård finns inte f. n. Den nuvarande författningsregleringen är uppbyggd som villkor för statsbidrag enligt kungörelsen (19612278) angående statsbidrag till folktandvård.

Enligt förslaget till folktandvårdslag åläggs nu sjukvårdshuvudmännen ett vårdansvar när det gäller tandvård som i vissa avseenden är mer begränsat men i andra mer utvidgat än ansvaret för övrig sjukvård. Härutöver innehåller förslaget översiktliga bestämmelser om tillsyn och. .

förvaltning.

25

Landstingskommuns ansvar för barn- och ungdomstandvården anges i denna paragraf. Bestämmelserna överensstämmer i stora delar med 2 5 i folktandvårdsutredningens förslag till lag om folktandvård. Av första stycket framgår att vårdskyldigheten omfattar inom landstingskommu- nen bosatta barn och ungdomar t.o.m. det år då de fyller 19 år. Landstingskommunen behöver dock inte ge tandvård åt barn och ungdomar vars tandvärdsbehov tillgodoses i särskild ordning. Exempel på detta är när tandvård ges åt barn och ungdomar som vårdas på institution och tandvård som inom den militära fredstandvården ges ungdomar i åldrarna 18—19 år (och ivissa fall även yngre ungdomar).

I andra stycket anges innehållet i ansvaret för barn— och ungdomstand- vården. Där slås till att börja med fast att barnen och ungdomarna skall erbjudas regelbunden och fullständig behandling. Härmed avses att uttrycka detsamma som i den nuvarande statsbidragskungörelsen har

• Sida 105
•  Original

Prop. l973:45 105

angetts med begreppen "systematisk behandling” och "organiserad vård”. I lagtextens ordalag ”skall erbjudas" ligger således att huvudman- nen inte bara skall ställa de tandvårdsresurser som behövs till förfogande utan också att han skall ta initiativ till att vården faktiskt kommer till stånd. Detta avses ske i organiserade former på motsvarande sätt som hittills. Med regelbunden behandling avses ”i regel en gång årligen återkommande tandvård" (jfr 9 % statsbidragskungörelsen). Som framgår av uttrycket ”fullständig" behandling gäller vårdskyldigheten såväl specialisttandvärd som allmäntandvård. Socialstyrelsen avses kunna ge föreskrifter om tandvårdens innehåll. Detta kommenteras vid 7 &.

Som redan påpekats i den allmänna motiveringen förutsätts den organiserade vården när det gäller barn under 3 år till övervägande del bestå i råd och vägledning åt barnens föräldrar för skötseln av barnens tänder, exempelvis i anslutning till hälsokontrollerna på barnavårdscent- ralerna. I den mån dessa barn har tandskador skall de naturligtvis få behandling mot dessa.

Enligt andra stycket skall barnen och ungdomarna också ges den värd för akuta tandbesvär som de behöver, dvs. vid sidan av den regelbundet återkommande tandvården. Slutligen föreskrivs i paragrafen att tandvår- den skall vara avgiftsfri för patienten. Så är- fallet inom folktandvården redan i dag för barn i åldrarna upp till och med 16 år. Det kan påpekas att bestämmelsen om avgiftsfrihet innebär att inte heller patientavgiften [2 kr. skall tas ut vid de oralkirurgiska behandlingarna m. ni. som avsesi 2 kap. 3 & tredje stycket AFL.

När det gäller barn under 6 och ungdomar fr.o.m. 17 års ålder kommer skyldigheten i fråga om organiserad'vård att åläggas huvudmän— nen successivt i takt med att folktandvården byggs ut under 1970-talet. Detta kommenteras vidare i övergångsbestämmelserna. Det bör särskilt framhållas att folktandvården även under övergångstiden skall sörja för avgiftsfri tandvård åt barn under 6 år när dessa själva söker vård.

Lagförslaget innehåller ingen bestämmelse om skyldighet för huvud- männen att sörja för att barn och ungdomar som vistas inom landstings- kommun utan att vara bosatta där får den akuttandvård som de kan behöva. Det förutsätts att huvudmännen ändå — liksom hittills — svarar för sådan vård.

'N (II-

Vårdansvaret för barn och ungdomar innefattar som'nämnts även specialistlandvård. I förevarande paragraf åläggs landstingskommunen skyldighet att också svara för specialisttandvård för vuxna som är besatta inom landstingskommunen. Det förtjänar påpekas att vårdansva- ret inte är absolut i den meningen att den enskilda landstingskommunen i varje särskilt fall skall kunna erbjuda den önskvärda vården. Liksom enligt sjukvårdslagen beror vårdansvaret på de värdresurser som kan åstadkommas och på vilken specialisttandvärd som är rimlig med hänsyn till utvecklingen på området inom landet. Av punkt 4 i övergångsbestäm-

• Sida 106
•  Original

Prop. l973:45 106

Bestämmelser om specialistbehörighet finns i kungörelsen (1963:663') med tillämpningsföreskrifter till lagen om behörighet att utöva tandläkar- yrket. F. 11. finns fem specialiteter, nämligen barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar, tandsystemets kirurgiska sjukdomar och rotbe- handling. Kungl. Maj:t har är 1970 uppdragit åt socialstyrelsen och UKÄ gemensamt att verkställa utredning om tandläkarnas specialistutbildning m. m. I uppdraget ingår att pröva behovet av specialiteter. Skulle ytterligare specialiteter tillkomma efter utredningen, faller även dessa in under vårdansvaret, i den mån inte socialstyrelsen efter samråd med huvudmännen funnit att undantag bör göras från vårdansvaret.

45

1 den allmänna motiveringen har framhållits att förutsättningar saknas att ålägga folktandvården ett allmänt vårdansvar för annan vuxentand- värd än specialistvård. Förevarande paragraf anger därför att landstings- kommunen i övrigt skall tillhandahålla tandvård för vuxna i lämplig omfattning. Avsikten är att vuxentandvården skall byggas ut samtidigt med barn- och ungdomstandvården. En allt större del av de vuxnas vårdefterfrågan avses bli tillgodosedd inom den offentliga vården. För att ha lämplig omfattning bör vuxentandvården medge att patienter kan tas emot för regelbunden tandvård. Detta är samtidigt av vikt när det gäller att göra tjänstgöring vid folktandvården attraktiv bland tandläkarna. Att vuxentandvården skall ha lämplig omfattning kan givetvis innebära att andelen vuxentandvård inom en- del landstingSkommuner, särskilt i glesbygdsregionerna, måste vara större än i andra där det finns förhållan- devis fler privatpraktiserande tandläkare.

Folktandvårdslagen innehåller när det gäller vuxentandvården ingen bestämmelse om skyldighet att svara för akutvård. En sådan bestämmelse avses i stället intagen i tandvårdstaxan där den skall gälla för såväl folktandvården som de till tandvårdsförsäkringen anslutna privatpraktise- rande tandläkarna. Några motsvarigheter till statsbidragskungörelsens föreskrifter om förtur vid akuttandvård och mödratandvård föreslås inte heller intagna i de nya folktandvårdsförfattningarna. Också nuvarande bestämmelser om kölistor bör slopas. Det ankommer på socialstyrelsen att i mån av behov utfärda anvisningar i dessa frågor.

5—6äå

I dessa paragrafer ges översiktliga bestämmelser om ledningen av folktandvården och tillsynen över denna. Bestämmelserna överensstäm- mer i sak med 6 och 7 55 i folktandvårdsutredningens förslag till lag om folktandvård.

• Sida 107
•  Original

Prop. l973:45 ' 107

7 %

Närmare föreskrifter för tillämpningen av folktandvårdslagen avses intagna i en av Kungl. Maj:t utfärdad folktandvärdskungörelse. Bestäm- melser skall där ges om folktandvårdens organisation i stort och om behörighet och tillsättning av vissa tjänster. I övrigtskall det överlämnas . åt huvudmännen själva att bestämma om folktandvårdens ordnande. Det bör vara möjligt för Kungl. Maj:t att ge dispens från bestämmelser om folktandvårdens organisation när förhållandena i en enskild landstings- kommun motiverar det. Instruktionen (1961:279) för tandläkare inom folktandvården avses bli upphävd. Instruktionens föreskrifter om tandlä- . kares åligganden kommer inte att få någon motsvarighet i folktandvårds- kungörelsen. Avsikten är istället att överlämna åt socialstyrelsen att utfärda föreskrifter efter samråd med Landstingsförbundet. '

Folktandvårdskungörelsen avses innehålla bemyndigande för socialsty- relsen att meddela ytterligare föreskrifter för tillämpningen av folktand- vårdslagen. Sådana föreskrifter kan främst komma att behövas när det gäller den organiserade barn- och ungdomstandvården och tandvårdens innehåll.

Övergångsb estiim melserna

När folktandvårdslagen enligt förslaget träder i kraft den 1 januari 1974. kommer folktandvården inte att vara tillräckligt utbyggd för att. kunna uppfylla ansvaret i fråga om organiserad vård av barn och ungdomar. Först mot slutet av 1970-talet beräknas folktandvården ha nått en sådan utbyggnad i hela riket att samtliga barn och ungdomar t.o.m. 19 års ålder kan erbjudas organiserad vård.

Bestämmelsen i 25 andra stycket om erbjudande av behandling föreslås därför i punkt 2 tills vidare inte gälla barn under 6 och ungdomar fr. o. m. 17 är. I övrigt skall dock ansvaret finnas kvar även när det gäller dessa åldersgrupper. Det ankommer på Kungl. Maj:t att — på initiativ av socialstyrelsen och efter hörande av huvudmännen — förordna när övergångsanordningen skall upphöra att gälla. Det är tänkbart att detta får ske successivt. Den organiserade vården skulle exempelvis kunna utvidgas så att den fr.o.m. 1976 omfattar barn födda 1973, fr.o.m. 1977 barn födda 1973 och'senare etc. När det gäller ungdomarna skulle ansvaret t. ex. kunna utvidgas'att fr.o.m. 1977 omfatta dem som är födda 1960. fr. o. mf 1978 dem som'är födda '1960 och senare etc. I övrigt hänvisas till den utbyggna'dsmodell som lagts fram av försäkringsut- redningen. ' ' '

Utbyggnaden av organiserad vård för barn under 6 år och ungdomar fr. o. m. 17 år varierar kraftigt mellan olika landsting. Övergångsbestäm- melsen är formulerad med hänsyn härtill. Det får emellertid förutsättas

• Sida 108
•  Original

Prop. 197 3:45 108

Av denna punkt framgår att bestämmelsen i 25 andra stycket att tandvården skall vara avgiftsfri för patienten under övergångstiden inte skall gälla för de ungdomar som står utanför den organiserade värden. De ungdomar som tills vidare inte tillhör den organiserade värden skall i stället under övergångstiden ha rätt till tandvårdsersättning enligt den allmänna tandvårdsförsäkringens regler. För att säkerställa att patientav- giftcrna för dessa ungdomar inte blir högre i folktandvården efter försäkringens genomförande föreskrivs att högst 50% av den högsta patientavgift som gäller enligt särskilda bestämmelser, dvs. tandvårds- taxan, får tas ut av ungdomarna. Om man i en enskild landstingskommun ger organiserad vård för ungdomar som tills vidare undantagits från det lagstadgade ansvaret i fråga om sådan vård skall dock avgiftsfrihcten gälla.

Något motsvarande undantag har inte gjorts i fråga om barn under 6 år. Alla barn [. o. m. 16 års ålder skall saledes åtnjuta avgiftsfri tandvård oberoende av om de tagits om hand i organiserad vård eller inte.

Specialisttandvården är inte så uppbyggd att- landstingskonnnunerna f. 11. kan uppfylla det ansvar som ålagts dem i 3 &, även omvårduppgifter- na till en del torde kunna lösas i samverkan mellan landstingskommuner- . na inbördes samt liksom hittills också i samverkan med de odontologiska"- t'akultcterna. Enligt förevarande punkt får socialstyrelsen därför tills vidare undanta landstingskommun från skyldighet att svara för tandvård utförd av specialist inom viss eller vissa specialiteter. Detta gör- det också möjligt att under en övergångstid undanta nya specialiteter som den tidigare nämnda specialistutredningenkan komma att.förcslå. Bestäm- melsen är så formulerad att undantag måste meddelas varje landstings- kommun för sig. Undantaget skall vara tidsbegränsat. Det är givetvis inget hinder mot att tiden förlängs efter förnyad prövning.

'Jl

Enligt den allmänna motiveringen (avsnitt 7.2.2) bör —-'som ett led i förverkligandet av folktandvårdens utbyggnadsprogram — de framtida folktandvårdsplanerna redovisa den utbyggnad av folktandvården som behövs för att en organiserad barn- och ungdomstandvård skall kunna införas. Vidare bör av planerna.framgå hur en i stort sett samtidig utbyggnad av vuxentandvården skall kunna genomföras. Även utbyggna- den av specialisttandvården skall redovisas.

Bestämmelsen om skyldighet för landstingskommun att i-en plan redovisa utbyggnaden av folktandvården har fått sin plats iövergångsbe-

• Sida 109
•  Original

Prop. l973:45 10.9

stämmelserna. Folktandvårdskungörelsen avses också innehålla en be- stämmelse om att det av en — detaljerad — plan över folktandvården inom landstingskommunen skall framgå indelningen i tandvårdsdistrikt. tandpoliklinikernas art, antal och belägenhet samt antalet tandläkar- tjänster. Avsikten är emellertid att slopa det nuvarande kravet att folktandvårdsplan skall fastställas av socialstyrelsen. Av socialstyrelsens tillsynsskyldighet över folktandvården följer dock att styrelsen skall bevaka hithörande frågor och ta del av landstingskommunernas planer över folktandvården.

8.3. Förslaget till lag om ändring i sjukreseförordningen

Genom en ny utformning av 3 ä' sjukreseförordningen ges förslag till bestämmelser om resekostnadsersättning vid tandvård. Som framgått av den allmänna motiveringen föreslås att ersättning för resekostnad vid vanlig tandvård skall kunna utgå i den mån utgifterna för varje tandläkarbesök överstiger 15 kr. Ersättning får inte utgå med högre belopp än som skulle ha utgått vid besök hos närmaste tandläkare som kunnat bereda den försäkrade vård inom försäkringens ram. Endast under förutsättning att den närmaste tandläkaren inte varit tillgänglig, kan således ersättning utgå för resa till längre bort boende tandläkare. Det förutsätts härvid att den försäkrade inte kunnat få tandvård av den närmaste tandläkaren ens efter en normal väntetid. Endast vid akuta tandbesvär, t. ex. tandvärk, får den försäkrade anses från reseersättnings- synpunkt ha varit berättigad att anlita annan tandläkare än den närmaste för att få snar hjälp. En ytterligare inskränkning i rätten till reseersättning gäller vid åter—resa, då ersättning högst får ges till den plats varifrån resan till tandläkaren företogs. De nu återgivna bestämmelserna har fått sin plats i 3 5 första och andra styckena.

Liksom hittills skall vid sådan oralkirurgisk behandling eller annan åtgärd som meddelas vid bl. a. poliklinik för specialisttandvärd och som regleras i det föreslagna 2 kap. 3 & tredje stycket AFL reseersättning utgå efter samma regler som gäller vid läkarvård. Liknande regler skall gälla vid annan behandling av specialist- eller specialtandläkarc när den ges efter remiss. Ersättning utgår här högst för resa till närmaste specialist- eller specialtandläkarc som kunnat bereda den försäkrade erforderlig vård. 1 övrigt gäller samma reseersättningsbestämmelser som vid läkarvård. De nu nämnda bestämmelserna framgår av 3 & tredje och fjärde styckena.

De barn och ungdomar som åtnjuter avgiftsfri tandvård inom folktandvården har samma rätt till resekostnadsersättning vid oralkirur- gisk behandling m. m. som vuxna försäkrade. Enligt särskild bestämmelse i tredje stycket skall de också ha sådan rätt vid annan vård av specialist- eller specialtandläkarc inom folktandvården. Det förutsätts att karensbe- loppet sex kr. erläggas av huvudmannen. Försäkringskassorna torde kunna debitera huvudmännen dessa belopp på samlingsräkningar.

• Sida 110
•  Original

Prop. [973145 110

8.4. Övriga lagförslag

Förslaget till lag om upphävande av förordningen om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården är en följd av att kommunbidraget föreslås slopat i likhet med statsbidragen enligt statsbidragskungörelsen. Huvudmännen skall i framtiden få bidrag till folktandvården genom ersättningar från den allmänna försäkringen.

9. Hemställan

Jag hemställer att Kungl. Maj:t föreslår riksdagen att antaga förslagen till 1. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring, folktandvårdslag, . ' . lag om ändring i förordningen (1962:385) angående ersättning för sjukresor enligt lagen om allmän försäkring (sjukreseförordningen), 4. lag om upphävande av förOrdningen (l950:606) om kommuns bidrag till kostnaderna för folktandvården. '

bdb)

Med bifall till vad föredraganden sålunda med instämmande av statsrådets övriga ledamöter hemställt förordnar Hans Maj:t Konungen att till. riksdagen skall avlåtas proposition av den lydelse bilaga till detta protokoll utvisar.

Ur protokollet

Gunnel Anderson

• Sida 111
•  Original

Prop. l973:45 111

lnnehållsförteckning

Propositionen ................................... 1 Propositionens huvudsakliga innehåll ............. _ ....... 1

Lagförslag ..................................... . 3

Utdrag av statsrådspmtokollet den 9 mars 1973 ............ 12

1 Inledning ..................................... . 12 2 Gällande ordning .............. I ................. 13

2.1 Allmänt ................................. 13

2.2 Folktandvården ............................ 14

2.3 Privatpraktiserande tandläkare ................. .. 16 2.4 Tandvårdsförmåner inom socialförsäkringen ......... 17

3 Folktandvårdsutredningen .......................... 17 4 Remissyttranden över folktandvärdsutredningens förslag ..... 19 5 Försäkringsutredningen ........................... 22

5.1 Huvuddragen av förslaget ..................... 22

5.2 Folktandvårdens utbyggnad ............. . ....... 2 3

5.2.1 Utbyggnadsprogrammet ........... . ..... . 23

5.2.2 Åtgärder för att stärka folktandvården ........ 24 5.3 Tandvärdsförsäkringens personkrets .............. 25 5.4 Tandläkarnas anslutning till försäkringen ........... 26

5.5 Ersättningsbara åtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

5.6 Försäkringens ersättningsregler ....... . ........... 2 8

5.6.1 Kostnader för tandvård .................. 28

5.6.2 Ersättning för resor .................... 29

5.7 Tandvårdstaxa ............................ 30 5.7.1 Taxans uppbyggnad .................... . 30. . 5.7.2 Fastställande av de enskilda taxebeloppen ...... 31. 5.7.3 Individuell taxebindning ................. 32

5.7.4 Arvodesbelopp för speeialisttandvård . . . .. ..... 33

5.7.5 Arvodesbelopp för tandtekniska arbeten ....... 33 5.8 Tandvårdstaxans fastställande och giltighetstid ....... 34

5.9 Administration ............................ 34

5_10 övriga frågor ............................. 35

5.10.l Samordning med yrkesskadeförsäkringen ...... 35

5.10.2 Besvär ............................. 36 5.1] Ikraftträdande och kostnader ................... 36

5.11.1 Försäkringens ikraftträdande .............. 36

5.11.2 Vissa initialåtgärder .................... 37

5.11.3 Kostnader ........................... 37

5.12 Finansiering .............................. 3.9 5.13 Utredningens förfaltningsförslag ................. 39 6 Remissyttranden över försäkringsutredningens förslag ....... 39 6.1 Allmänna synpunkter ........................ 39

6.2 Folktandvården ............................ 40

• Sida 112
•  Original

Prop. l973:45 113

g 6.2.1 Folktandvårdens utbyggnad ............... 40 6.2.2 Folktandvårdens vårdansvar ............... 41 6.2.3 Åtgärder för att stärka folktandvården ........ 41 6.3 Tandvårdsförsäkringen ....................... 43 6.3.1 Tandvårdsförsäkringens personkrets .......... 43 6.3.2 Tandläkarnas och tandteknikernas anslutning till försäkringen ......................... 44 6.3.3 Ersättningsbara åtgärder ................. 45 6.3.4 Försäkringens ersättningsregler ............. 45 6.3.5 Tandvårdstaxan ....................... 47 6.3.6 Administration ....................... 52 6.3.7 Övriga frågor ......................... 55 6.3.8 lkraftträdande och kostnader .............. 55 7 Departementschefen ............................. 57 7.1 Allmänna synpunkter ........................ 57 7.2 Folktandvården ....... - ..................... 57 7.2.1 Folktandvårdens utbyggnad ............... 57 7.2.2 Åtgärder för att stärka folktandvården ........ 60 7.2.3 Folktandvårdens vårdansvar ............... 63 7.3 Tandvårdsförsäkringen ....................... (,5 7.3.1 Utformningen av en allmän tandvårdsförsäkring . . 65 7.3.2 Tandvårdsförsäkringens personkrets .......... 66 7.3.3 Tandläkarnas anslutning till försäkringen ...... 69 7.3.4 Ersättningsbara åtgärder ................. 73 7.3.5 Försäkringens ersättningsregler ............. 74 7.3.6 Tandvårdstaxan ....................... 79 7.3.7 Administration ....................... 86 7.3.8 lkraftträdande och kostnader .............. 89 7.3.9 Försäkringens författningsmässiga utformning . . . 94 7.4 Upprättade lagförslag ........................ 96 8 Specialmotivering ............................... 96 8.1 Förslaget till lag om ändring i AFL ............ '. . . 96 8.2 Förslaget till folktandvårdslag .................. 104

8.3 Förslaget till lag om ändring i sjukreseförordningen . . . . 109 8.4 Övriga lagförslag ........................... 110 9 Hemställan