om avgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård m. m.
| Regeringens proposition | ÄN Ey |
| 1985/86: 43 | 2 |
| om avgifter för ålders- och | Prop |
| förtidspensionärer vid sjukhusvård m. m. | 1985/86: 43 |
Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 24 oktober 1985.
På regeringens vägnar
Ingvar Carlsson
G. Sigurdsen
Propositionens huvudsakliga innehåll
I propositionen föreslås att det nuvarande systemet med s. k. differentierade värdavgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård avskaffas.
Enligt en överenskommelse mellan företrädare för socialdepartementet och Landstingsförbundet skall i stället den I april 1986 ske en återgång till det tidigare systemet med fasta patientavgifter. Varje sjukvårdshuvudman fastställer avgiften som får vara högst 55 kr. per vårddag. Flertalet pensionärer får därmed en lägre vårdavgift jämfört med vad som f.n. tas ut inom det differentierade avgiftssystemet.
I enlighet med överenskommelsen förutsätts att sjukvårdshuvudmännen -- liksom vid den tidigare tillämpningen av fasta avgifter — vid behov medger nedsättning av värdavgiften.
I propositionen läggs fram det förslag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) som behövs för att det nya avgiftssystemet skall kunna genomföras. Förslaget innebär inte någon inskränkning i pensionärernas nuvarande rätt till avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar.
I propositionen lämnas också förslag om höjning av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård från 45 kr. till 55 kr. per vårddag från den 1 januari 1986. Vidare föreslås i propositionen att reglerna om prisnedsättning vid inköp av läkemedel ändras så att det högsta priset per inköp höjs från 50 kr. till 55 kr. från den 1 januari 1986.
Ersättning till vissa sjukvårdshuvudmän i samband med avskaffandet av
de differentierade vårdavgifterna skall enligt överenskommelsen med
I Riksdagen 1985186. I saml. Nr 43
Prop. 1985/86: 43 Landstingsförbundet utges från sjukförsäkringen med 13 kr. per värddag
för s.k. utförsäkrade pensionärer fr.o.m. den 1 april 1986. Ersättningen beräknas totalt uppgå till ca 135 milj. kr. för perioden april- december
1986. Dessa kostnader för ersättning motsvaras av de besparingsförslag som läggs fram i propositionen och som avser sjukpenningavdraget vid sjukhusvård och priset vid läkemedetsinköp. I propositionen föreslås en särskild lag med bemyndigande för regeringen att fastställa grunderna för denna ersättning.
[NA
I Förslag till Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763)
Härigenom föreskrivs att 17 § hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763) skall ha följande lydelse.
Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse
17 §
Av patienterna får tas ut vårdavgifter enligt grunder som landstingskommunen bestämmer, I den män inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som är bosatta inom landstingskommunen skall därvid behandlas lika.
När sjukhusvård meddelas en När sjukhusvård meddelas en
pensionär i fall där rätten till ersätt- pensionär i fall där rätten till ersätt-
ning för vården upphört enligt 2 ning för vården upphört enligt 2 kap. 12 § lagen (1962:381) om all- kap. 12 § lagen (1962:381) om all-
män försäkring, skall vården vara män försäkring, får vårdavgiften avgiftsfri de första sex dagarna vid bestämmas till högst 55 kronor per
varje vårdtillfälle. Vårdavgiften för vårddag. tid därefter får bestämmas med
hänsyn till pensionärens betal-
ningsförmåga. I sådant fall skall
endast pensionärens egna inkomster efter skatt läggas till grund för avgiften. Vårdavgiften skall alltid bestämmas så att pensionären förbehålls tillräckliga medel för sina
personliga behov. Regeringen meddelar ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. En fordran på vårdavgift preskriberas tre år efter tillkomsten. I övrigt
gäller preskriptionslagen (1981: 130) i fråga om sådana fordringar.
Denna lag träder i kraft den 1 april 1986.
Prop. 1985/86: 43 2 Förslag till Lag om ändring i lagen (1985: 87) om ändring i lagen (1962: 381) om allmän försäkring
Härigenom föreskrivs att 3 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring! i paragrafens lydelse enligt lagen (1985:87) om ändring i nämnda lag
skall ha följande lydelse.
Nuvarande Iydelse Föreslagen Iydelse
3 kap.
Hel sjukpenning utgör för dag 90 procent av den fastställda sjukpenninggrundande inkomsten, delad med 365. Sjukpenningen avrundas till närmaste hela krontal.
För varje dag då den försäkrade För varje dag då den försäkrade får sjukhusvård skall sjukpenning- får sjukhusvård skall sjukpenning- '
en minskas med 45 kronor, dock en minskas med 55 kronor, dock med högst en tredjedel av sjukpen- med högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Därvid skall det ningens belopp. Därvid skall det belopp varmed minskning sker av- belopp varmed minskning sker avrundas till närmast lägre hela kron- rundas till närmast lägre hela krontal. tal.
I Lagen omtryckt 1982: 120.
3¶Förslag till Prop. 1985/86: 43 Lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.
Härigenom föreskrivs att 3 och 7 §§ Jagen (1981: 49) om begränsning av läkemedelskostnader. m. m. skall ha följande lydetse.
Nuvarande lydelse Föreslagen iydelse
3 gä! I andra fall än som avses 1 2 § I andra fall än som avses I 2 §
skall det fastställda priset för samti- skall det fastställda priset för samti-
digt på grund av sjukdom förskriv- digt på grund av sjukdom förskriv-
na och inköpta läkemedel sättas na och inköpta läkemedel sättas
ned med hälften av det belopp som ned med hälften av det belopp som
överstiger 2f) kronor och hela det överstiger 30 kronor och hela det
belopp som överstiger 80 kronor. belopp som överstiger 80 kronor.
Om en förskrivning är avsedd att Om en förskrivning är avsedd att
expedieras mer än en gång, gäller expedieras mer än en gång, gäller
nedsättningen köpesumman vid nedsättningen köpesumman vid
varje avsett expeditionstillfälle. Vid varje avsett expeditionstillfälle. Vid
beräkning av prisnedsättningen be- beräkning av prisnedsättningen beaktas inte den avgift som kan ha aktas inte den avgift som kan ha uttagits för expedition av telefon- uttagits för expedition av telefon-
förskrivna läkemedel. förskrivna läkemedel.
Bestämmelserna i första stycket tillämpas även när skyddsläkemedel i annat fall än som avses i 2 § andra stycket förskrivs till havande eller ammande kvinna eller till barn.
Från prisnedsättning enligt denna paragraf kan regeringen undanta ett
visst läkemedel eller en viss grupp av läkemedel som avses i första stycket.
7§ Visar någon att han i den omfatt- Visar någon att han i den omfatt-
Ping som anges i andra stycket har ning som anges i andra stycket har
inköpt prisnedsatta läkemedel som köpt prisnedsatta läkemedel som avses i 3 § eller har erlagt patient- avses I 3 § eller har erlagt patientavgift för läkarvård som avses i 2 avgift för läkarvård eller annan kap. 2 § lagen (1962:381) om all- Sjukvårdande behandling som
män försäkring, för sjukvårdande avses i 2 kap. 2 och 5 §§ lagen behandling som avses i 2 kap. 6 § (1962: 381) om allmän försäkring eleller kostnader för motsvarande ler för motsvarande vård celler be-
vård eller behandling som erhållits handling som erhållits inom föreinom företagshälsovård som avses i tagshälsovård, för vilken bidrag
2 kap. 7§ andra stycket samma lämnas efter beslut av yrkesinspek-
lag, är han befriad från att därefter tionen, är han befriad från att därefbetala för utskrivna läkemedel. Be- ter betala för utskrivna läkemedel.
frielsen gäller under den tid som Befrielsen gäller under den tid som
återstår av ett år, räknat från det återstår av ett är. räknat från det första vårdtillfället. behandlingstill- första vårdtillfället, behandlingstillfället eller läkemedelsinköpet. fället eller läkemedelsinköpet.
För kostnadsbefrielse enligt första stycket fordras att prisnedsatta läkemedel har inköpts cHer patientavgifter för läkarbesök erlagts vid samman-
! Senaste lydelse 1983: 964. 'A
Prop. 1985/86: 43 lagt minst 15 tillfällen. Med ett sådant tillfälle likställs två tillfällen då patientavgift har erlagts för besök för sjukvårdande behandlingar eller för telefonrådfrågningar som har skett hos läkare eller hos privatpraktiserande sjukgymnast.
vård, får barnen gemensamt kostnadsbeflrielse när antalet värdtillfällen, behandlingstillfällen och läkemedelsinköp för barnen sammanlagt uppgår till vad som sägs i andra stycket. |
Kostnadsbefrielse gäller under den tid som avses i första stycket även för barn som under denna tid fyller 16 år.
Med förälder avses även fosterförälder. Som förälder räknas även den
gift eller har eller har haft barn med föräldern.
Denna lag träder i kraft den I januari 1986.
4¶Förslag till Prop. 1985/86: 43
Lag om särskild ersättning för sjukhusvård
Härigenom föreskrivs följande.
Enligt 2 kap. 4 § lagen (1962: 381) om allmän försäkring utges ersättning för sjukhusvård enligt grunder som fastställs av regeringen. I fall då rätten till ersättning för sjukhusvård upphört enligt 2 kap. 12 § samma lag skall från och med april 1986 utges särskild ersättning för sjukhusvård från den allmänna försäkringen. Bestämmelserna i lagen om allmän försäkring skall
i övrigt tillämpas på den särskilda ersättningen. Regeringen fastställer
grunderna för ersättningen.
Denna lag träder i kraft den I april 1986.
Prop. 1985/86: 43 Socialdepartementet
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 oktober 1985
Närvarande: statsrådet I. Carlsson, ordförande, och statsråden Lundkvist, Sigurdsen, Gustafsson, Leijon, Hjelm-Wallén, Peterson. Andersson, Bodström. Göransson, R. Carlsson, Holmberg, Hellström. Wickbom, Johans-
son, Hulterström, Lindqvist
Föredragande: statsrådet Sigurdsen
Proposition om avgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård m. m.
I Inledning
Den I januari 1982 gavs sjukvärdshuvudmännen möjlighet att ta ut in-
komstrelaterade (differentierade) avgifter i stället för fasta avgifter av pensionärer som vårdas på sjukhus i fall då ersättning för vården inte utges
från den allmänna försäkringen (prop. 1981/82:22, SoU 12, rskr 57).
Under riksdagsbehandlingen av förslaget till de nya avgiftsreglerna förutsatte socialutskottet att tillämpningen av reglerna skulle följas upp och i
lämpligt sammanhang redovisas för riksdagen (SoU 1981/82: 12 s. 5).
Efter samråd med Landstingsförbundet tillkallade jag i början av år 1983 en arbetsgrupp med uppgift att följa upp tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård särskilt i de avseenden som hade uppmärksammats i propositionen och av socialutskottet vid reglernas tillkomst. Uppdraget utvidgades sedermera till att även ta upp och belysa olika möjligheter till lösningar i avgiftsfrågan (jfr SOU 1982/83:34 s. 12).
ben delrapport (Ds S 1983: 13) har arbetsgruppen redovisat en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. I en slutrapport (Ds S 1984: 10) har arbetsgruppen belyst alternativ till och tänkbara modifieringar av det nuvarande systemet med differentierade
sjukhusvårdsavgifter. Gruppen. som inte har lämnat förslag till ställningstaganden i avgiftsfrå-
gan, presenterar två alternativ till dagens system, ett system med fasta avgifter och ett system med en modifiering av nuvarande regler. Därutöver belyses en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhusvård för
dem som uppbär sjukpenning.
En sammanfattning av arbetsgruppens rapporter bör fogas till protokol-
let i detta ärende som bilaga 1.
Rapporterna har remissbehandlats. En förteckning över remissinstanserna och en sammanställning över remissyttrandena bör fogas till protokollet som bilaga 2.
Remissopinionen visar en klart negativ inställning till att bevara det nuvarande systemet med differentierade vårdavgifter. En återgång till det
system med fasta vårdavgifter som tidigare gällde förordas. Det fåtal Prop. 1985/86: 43 remissinstanser som förordar ett fortsatt ditferenticrat avgiftssystem anser att det i så fall bör modifieras.
Den kritik som har framförts mot systemet med de differentierade sjukhusvårdsavgifterna innefattar olika invändningar. De som krivserar syste-
met pekar bl. a. på att avgiftssystemet innebär ett avsteg från den generella
huvudlinjen i svensk socialpolitik som bygger på likabehandling. Under den tid som avgiftssvstemet varit i bruk har i ett flertal riksdagsmotioner uttryckts kritik mot principen att differentierade vårdavgifter över huvud
taget får tas ut i sjukvården. Synpunkter har också förts fram på det sätt
varpå avgifterna har bestämts i enskilda fall.
När möjligheten infördes att ta ut differentierade avgifter vid sjukhusvård äberopades bl.a. att det var skäligt att pensionärerna efter förmåga
medverkade till att täcka kostnaderna när samhället genom att svara för
långvarig sjukvård tar över försörjningen. Det pekades även på att en låg
enhetlig avgift kunde medföra betydande överskott på pensionen som
pensionären inte själv tillgodogör sig.
När det gäller synpunkten att låga enhetliga avgifter kan ge pensionären ett överskott, som denne inte tillgodogör sig. har det i kritiken särskilt från
handikapporganisationer ansetts att man i första hand bör underlätta för patienten att i möjlig mån använda dessa medel för bl. a. rehabilitering. Kritiker av systemet med differentierade vårdavgifter anför också att om
det anses vara ett problem att patienter sparar pengar som endast kommer arvsberättigade till godo, detta bör lösas genom förändringar i arvs- och/
eller skatterätten. |
Motivet att samhället inte bör både betala ut pension och svara för
försörjningen genom att stå för kostnaderna för långvarig sjukvård har
föranlett kritiken att de differentierade vårdavgifterna beräknas inte endast
efter pensionsinkomster utan även på alla andra inkomster, t.ex. på in-
komster av vad en folkpensionär har sparat ihop för att få en tryggare ålderdom för egen del och för sina anhöriga.
Vidare har i det nuvarande systemet särskilt uppgiftslämnandet från den enskilde vårdtagaren och granskningen av hans eller hennes ekonomiska
förhållanden väckt reaktioner. Individuell avgiftsprövning med prövning
av behovet av medel upplevs också ofta som kränkande för den enskilde
individen. Kritikerna menar att den inkräktar på patientens integritet och
skapar oro hos såväl patienterna som deras anböriga.
När det gäller kritiken mot själva tillämpningen anförs att denna inte står i överensstämmelse med de uttalanden om varsamhet och generositet som
gjordes av riksdagen vid reglernas tillkomst. Flera remissinstanser har påpekat att det är otillfredsställande att tillämpningsreglerna och därmed
de ckonomiska konsekvenserna för de enskilda patienterna varierar kraf-
tigt från en sjukvårdshuvudman till en annan.
Från såväl pensionärs- och handikapporganisationer som fackliga orga-
nisationer samt enskilda har krav rests att de differentierade vårdavgif-
terna skall ersättas med ett system med fasta avgifter och med samma
möjligheter som i dag till nedsättning av avgifterna för pensionärer och handikappade med låg pension. 9
il Riksdagen 1985/86. I saml. Nr 43
Prop. 1985/86: 43 I åtskilliga remissvar understryks att det nuvarande avgiftssystemet motverkar rehabiliteringsinsatser och därmed en återgång till ett liv utanför institution.
I en nyligen träffad överenskommelse mellan företrädare för socialdepartementet och Landstingsförbundet förutsätts i fräga om pensionärernas avgifter för sjukhusvärd en ätergång till ett system med fasta avgifter. Vidare förutsätts en särskild ersättning för sjukhusvård frän sjukförsäkringen till vissa sjukvårdshuvudmän. Överenskommelsen bör fogas till
protokollet i detta ärende som bilaga 3.
Jag tar nu upp de frågor som avhandlats i överenskommelsen. Vidare behandlar jag storleken av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård och prisnedsättningens storlek vid läkemedelsköp.
2¶Nuvarande ordning
Ersättning för sjukhusvärd utges från den allmänna försäkringen till dem
som driver sjukhusen (landstingskommunerna och de kommuner som är
sjukvårdshuvudmän). Regeringen fastställer med stöd av 2 kap. 4 § lagen
(1962: 381) om allmän försäkring (AFL) grunderna för ersättningen. Grunderna bygger på överenskommelser som regelbundet träffas med Lands-
tingsförbundet. Sedan den 1 januari 1982 erhåller sjukvårdshuvudmännen
45 kr. per vårddag från den allmänna försäkringen för vårdtagare som
omfattas av sjukförsäkringen (1 § förordningen (1979:849) om ersättning för sjukhusvård m. m.). För den som är sjukpenningförsäkrad görs samtidigt ett avdrag på sjukpenningen för varje dag som den försäkrade vistas på sjukhuset (f.n. 45 kr.) (3 kap. 4 § andra stycket AFL). Avdraget får dock enligt samma lagrum uppgå till högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Det är förutsatt att sjukvårdshuvudmannen inte tar ut någon avgift
från vårdtagaren för sjukhusvården när denna ersätts från försäkringen.
För pensionärer som har hel ålderspension eller hel förtidspension utges enligt 2 kap. 12 8 AFL ersättning från den allmänna försäkringen för
sammanlagt högst 365 dagars sjukhusvård. Då dessa personer i allmänhet
inte uppbär någon sjukpenning kan något sjukpenningavdrag inte göras. Inte heller görs något avdrag från pensionen. Det innebär att pensionären
— till skillnad från personer med förvärvsinkomst — åtnjuter helt kostnadsfri sjukhusvård under sammanlgt 365 dagar (det s.k. avgiftsfria året).
Sedan denna förmån har utnyttjats helt — det kan ske under en sammanhängande vårdperiod eller vid flera kortare vårdtillfällen — är pensionären ”utförsäkrad”. När en pensionär har utförsäkrats utges inte någon försäkringsersättning till sjukvårdshuvudmannen för sjukhusvård av pensionären. Dessa pensionärer omfattas således inte av AFL:s regler om crsätt-
ning från sjukförsäkringen till huvudmännen för sjukhusvård. I dessa fall är sjukvårdshuvudmannen i stället hänvisad till att själv ta ut
vårdavgift av pensionären med stöd av 17 § hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763), HSL. Enligt lagrummets första stycke bestämmer sjukvårdshuvudmannen grunderna för vårdavgifter. När det gäller sjukhusvård av 10 en utförsäkrad pensionär föreskrivs i andra stycket att vården skall vara
avgiftsfri de första sex dagarna vid varje vårdtillfälle. För tid därefter kan Prop. 1985/86: 43
vårdavgift tas ut antingen som cen fast avgift i princip lika för alla eller med belopp som i det enskilda fallet bestäms med hänsyn till pensionärens
betalningsförmåga (differentierad avgift). Frågan om differentiering eller ej
avgörs naturligtvis generellt när det bestäms vilka grunder som skall tilläm-
pas och inte i det enskilda fallet. Om en differentiering sker skall den
grundas på pensionärens inkomster efter skatt.
Oavsett om sjukvårdshuvudmannen tar ut differentierade avgifter eller fasta avgifter skall pensionären alltid förbehållas tillräckliga medel för sina personliga behov. Regeringen har med stöd av 17 § andra stycket HSL meddelat föreskrifter om det minsta belopp som skall förbehållas pensio-
nären (förbehållsbelopp). Föreskrifterna återfinns i förordningen
(1981: 1177) om vissa avgifter vid sjukhusvård (ändrad senast 1982: 874). I förordningen föreskrivs också om jämkning av avgiften. Om någon annan
person är beroende av vårdtagaren för sitt uppehälle, skall skälig hänsyn tas till det när avgiften bestäms. Om det är skäligt att vårdtagaren behåller sin bostad under vårdtiden, skall hänsyn tas till vårdtagarens bostadskostnad. Avgiften skall även sättas ned om vårdtagaren behöver medel för sin rehabilitering eller om det finns andra särskilda skäl. Förbehållsbeloppet
skall enligt förordningen bestämmas på det sätt som anges i 47 och 48 88 socialtjänstförordningen (1981:750) dvs. på samma sätt som vid helinackordering i servicehus för äldre människor (boende i åldersdomshem).
Förbehållsbeloppet, som alltså är det minsta belopp som skall förbehållas samtliga pensionärer vid sjukhusvård, skall motsvara 30 procent av
folkpensionen för en ogift ålderspensionär enligt 6 kap. 2 § första stycket
AFL jämte pensionstillskott enligt 2 § första och andra styckena lagen
(1969: 205) om pensionstillskott. Ett på detta sätt beräknat lägsta förbe-
hållsbelopp är f.n. 9417 kr./år eller 26 kr./dag. Om vårdtagaren har större
inkomster än de nyss angivna folkpensionsbeloppen skall förbehällsbelop-
pet höjas med ett tilläggsbelopp som är 20 procent av överskjutande
nettoinkomster t. ex. allmän tilläggspension, ATP.
Om den folkpension som vådtagaren uppbär enligt 6 kap. 2 § första stycket eller 7 kap. 4 § första stycket AFL är beräknad till det lägre belopp
som följer av att även maken har rätt till ålderspension eller uppbär hel
förtidspension är tilläggsbeloppet i stället 20 procent av nettoinkomsten
över folkpensionen inklusive pensionstillskott för en gift ålderspensionär.
När höjningen av förbehållsbeloppet beräknas skall inkomsterna bestämmas enligt de regler som gäller för att beräkna sammanräknad nettoinkomst vid taxering till statlig inkomstskatt.
Innan reglerna om differentierade avgifter infördes den 1 januari 1982
var ett system med fasta avgifter det rådande. F.n. tillämpar 18 av 26 sjukvårdshuvudmän differentierade avgifter. Alla tar dock alltjämt ut fasta
avgifter för kortare vård, vanligen för vård som understiger 30—60 dagar. Den genomsnittliga differentierade vårdavgiften för år 1985 uppskattas till
drygt 64 kr. per vårddag. Övriga åtta sjukvårdshuvudmän (Uppsala, Öster-
götlands, Blekinge, Göteborgs och Bohus. Älvsborgs. Kopparbergs, Gävleborgs samt Västernorrlands läns landsting) tillämpar uteslutande fasta
avgifter som år 1985 varierar från 40 till 60 kr. per vårddag. 11
Prop. 1985/86: 43 3 Föredragandens överväganden
3.1¶Fasta vårdavgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård
Mitt förslag: Det nuvarande systemet med differentierade värdavgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvärd avskaffas fr.o.m. den 1 april 1986. För de pensionärer som själva har att
betala patientavgifter ålerinförs i stället fasta avgifter från denna
tidpunkt. Den fasta patientavgiften som fastställs av varje sjuk-
vårdshuvudman får uppgå till högst 55 kr. per vårddag. Det förut-
sätts att huvudmännen liksom vid den tidigare tillämpningen av fasta vårdavgifter vid behov medger avgifitsnedsättning.
Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen belyser två grundalternativ
för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer: ett system med fasta avgifter
och ett system med differentierade vårdavgifter enligt modifierade regler. Därutöver har en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhus-
värd för dem som uppbär sjukpenning belysts.
Remissinstanserna: Ingen remissinstans anser att det nuvarande differentierade avgiftssystemet bör behållas helt oförändrat. Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet — som förordar ett bibehållande av differentierade vårdavgifter — anser all de rekommendationer som nu gäller bör revideras så att större enhetlighet i tillämpningen kan uppnås. Riksförsäkringsverket förordar en kombination; fasta avgifter vid tillfällig
vård, dvs. vårdtagaren beräknas bli utskriven efter en tid, och ditferentierade vårdavgifter vid stadigvarande vård. Det övervägande flertalet av
remissinstanserna förordar emellertid en återgång till fasta vårdavgifter.
Skälen för mitt förslag: Jag har tidigare redogjort för den massiva kritik som har framförts mot det nuvarande differentierade avgiftssystemet för s.k. utförsäkrade.
Ett viktigt skäl mot ett bibehållande av systemet med de differentierade avgifterna är enligt min uppfattning att sjukvården skall ges på lika villkor till hela befolkningen. Detta hänger samman med en grundläggande socialpolitisk målsättning om att skapa lika medborgerliga sociala rättigheter. Det innebär att enhetliga taxor för jämförbar vård inom olika delar av landet måste eftersträvas. Eftersom det nuvarande inkomstrelaterade av-
giftssystemet kan sägas strida mot denna viktiga socialpolitiska grundsyn
och med beaktande av de negativa effekter som det anses ha medfört bör det upphöra.
Arbetsgruppen har belyst ett alternativt avgiftssystem som skulle motsvara det som gäller för sjukpenningförsäkrade. Principen skulle vara en
ersättning från den allmänna försäkringen till sjuk vårdshuvudmännen även för de hittills utförsäkrade pensionärer som vårdas på sjukhus och ett
avdrag på den utgående pensionen. Om ett sådant avdragssystem skulle konstrueras som sjukpenningavdraget för förvärvsarbetande skulle det enligt arbetsgruppen bli orättvist olika pensionärer emellan samt medföra
otillfredsställande marginaleffekter. Ingen av remissinstanserna har till-
styrkt ett sådant system. Det stora flertalet remissinstanser har i stället Prop. 1985/86: 43 förordat en ätergång till det system med fasta vårdavgifter som tidigare
gällde. Även jag förordar en återgång till ett system med fasta avgifter för
utförsäkrade pensionärer. En fast avgift bör fastställas av varje sjukvårdshuvudman. I hälso- och sjukvårdslagen bör dock föreskrivas det högsta belopp som den fasta avgiften får uppgå till.
Det högsta beloppet bör ligga på en sådan nivå att de allra flesta patienterna betalar den fasta avgiften utan någon särskild nedsättning av avgiften
i det enskilda fallet. Vid valet av högsta nivå bör vidare göras jämförelser med avgiltsnivåerna för andra kategorier av vårdtagare och med de sjukvårdsavgifter som pensionärerna betalar enligt dagens system.
Med sådana utgångspunkter har arbetsgruppen funnit att en fast avgift kunde bestämmas till 50—55 kr. per vårddag för år 1984.
För egen del förordar jag att det högsta beloppet för den fasta avgiften
bestäms till 55 kr. per vårddag såsom har överenskommits med Lands-
tingsförbundet.
Även vid fasta avgifter kan frågan uppkomma om nedsättning av avgiften i det enskilda fallet. Arbetsgruppen har behandlat denna fråga.
Avgiftspliktiga är pensionärer som har hel folkpension och som förbru-
kat förmånen av 365 dagars fri vård. Hel folkpension för en ogift ålderspensionär jämte pensionstillskott utgör år 1985 för dag räknat 86 kr. Motsva-
rande belopp för en gift pensionär, när även maken uppbär pension, är i
regel 75 kr. I vissa fall kan pensionen vara reducerad. I fråga om pensionens storlek likställs gift pensionsberättigad, som stadigvarande lever åtskild från sin make, med ogift pensionsberättigad. Det innebär att en
pensionär som vistas stadigvarande på sjukhus oftast har rätt till folkpension med 86 kr. per dag, oavsett civilstånd. Flertalet pensionärer har givetvis inkomster utöver folkpensionsförmånerna (bl.a. ATP och andra
pensioner).
Folkpensionsförmånerna för förtidspensionärerna är högre än de som nu
angivits, eftersom dessa pensionärer har rätt till dubbla pensionstillskott. Det nu sagda och uppräkningen av pensionerna för år 1986 med hänsyn till
basbeloppet innebär att huvuddelen av pensionärerna med en fast avgift på högst 55 kr. per dag normalt av sina inkomster har kvar belopp som minst
motsvarar det lägsta förbehållsbeloppet enligt dagens system. Jag utgår därför ifrån att för det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att utgöra 55 kr. per vårddag. I enlighet med överenskommelsen bör det dock
liksom tidigare vara möjligt att i särskilda fall sätta ned avgiften. Jag vill framhålla ett par skäl som kan ge anledning till att sätta ned avgiften. Det första är att pensionären kan behöva få avgiften nedsatt för att kunna betala kostnaden för sin bostad. Bostadens stora betydelse för den sjukhusvårdade pensionären underströks när möjligheten att tillämpa
differentierade avgifter infördes (prop. 1981/82:22 s. 9 och SoU 1981/82: 12 s. 4). I sammanhanget bör också cerinras om det medmänskliga och samhällsekonomiska intresset av att försöka begränsa sjukhusvården genom att ge också sjuka eller handikappade människor möjlighet att i görligaste
mån bo kvar i hemmet med stöd av insatser där som 1. ex. social hemhjälp
och sjukvård i hemmet. Med utbyggda och samordnade sociala och medicinska insatser är det troligt att ett ökat antal äldre och långvarigt sjuka kan bo kvar i sina egna bostäder.
Regeringen har i propositionen (prop. 1984/85: 142) om förbättrade boen-
deförhällanden för gamla, handikappade och långvarigt sjuka redovisat
förslag till bostadspolitiska åtgärder för att ge fler människor möjlighet att, trots funktionsnedsättningar eller sjukdom, bo och leva eu aktivt liv i vanliga bostadsområden. Utgångspunkten för förslagen är att alla männi-
skor — även de som behöver stöd, hjälp och värd i sin dagliga livsföring — bör ha rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad.
Ett annat skäl för nedsättning som kan behöva observeras även vid fasta
avgifter är att pensionären i särskilda fall kan behöva få avgiften nedsatt med hänsyn till behover av medel till speciella rehabiliteringsinsatser.
Enligt överenskommelsen med Landstingsförbundet skall avgiften kunna sättas ned när patienten har behov av medel som nu sagts. Liksom i det tidigare systemet med fasta avgifter är uttryckliga föreskrifter i lag eller förordning om jämkning vid fast avgift inte nödvändiga. Jag utgår dock ifrån att berörda patienter ges tillräcklig information om möjligheterna till
nedsättning av vårdavgiften. Att sådan information skall ges ingär också i
den överenskommelse som har träffats med Landstingsförbundet.
3.2¶Det s.k. avgiftsfria året
Min bedömning: Ingen inskränkning görs nu i ålders- och förtids-
pensionärernas rätt till avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar.
Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen diskuterar frågan om ett
slopande av denna förmån.
Remissinstunserna: Remissinstansernas synpunkter i frågan är delade. Pensionärs- och handikapporganisationerna anser att förmånen skall bibehållas. Landstingsförbundet ser f.n. ingen anledning att förorda någon ändring. Socialstyrelsen anser att det är rimligt att behålla det avgiftsfria
året för vissa utsatta grupper. TCO framför att om det avgiftsfria året
slopas bör hänsyn tas till pensionärer som har låg eller ingen ATP. Riksför-
säkringsverket, statskontoret och LO anser att förmånen bör avskaffas.
Skälen för min bedömning: Enligt arbetsgruppens synpunkter skulle ett avskaffande av det avgiftsfria året innebära att avgiftsreglerna inom sjuk-
vården blir mer enhetliga, vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet på rättvisa olika patientkategorier emellan. Den nuvarande
regeln anges vara ett trubbigt instrument om det gäller att urskilja de
vårdtagare som bör ha fri sjukhusvård resp. betala en avgift. En förtids-
pensionär kan vara tvingad att utnyttja sin fria vård redan som ung och kan snabbt komma in 1 avgiftssystemet vid ytterligare sjukhusvård även om
vården inte är varaktig. Å andra sidan kan en äldre ålderspensionär utan tidigare längre sjukhusvistelse komma i åtnjutande av fri vård på långtidssjukvården, när det redan från början står helt klart att den vården måste bli bestående.
Arbetsgruppen hänvisar även till att pensionärernas ekonomiska förhäl- Prop. 1985/86: 43
ler enligt arbetsgruppen rimligt att den som vistas på sjukhus genom
avgifter bidrar till att täcka kostnaden när han eller hon samtidigt undgår
vissa levnadsomkostnader i hemmet.
Jag vill erinra om att ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri sjukhusvård, som genomfördes i etapper fram till år 1970. var att förbättra deras sjukförsäkringsskydd i samband med att värdavgifterna vid sjukhus-
vård höjdes. Sedan dess har emellertid pensionärernas förhållanden för-
än :rats. När det gäller pensionärernas ekonomi konstaterar jag att år 1970 hade ca 54 procent av dem som beviljades äalderspension, utöver folkpension, ATP med ett genomsnittligt årsbelopp som uppskattas till ca 2500 kr. (ca 8700 kr. i dagens prisläge). Idag har 83 procent av nytillkomna ålders-
pensionärer, utöver folkpension, ATP med ett genomsnittligt belopp på närmare 40000 kr. Härtill kommer att även folkpensionsförmånerna har förbättrats, bl. a. med dubbla pensionstillskott för förtidspensionärer. Mot bakgrund av det redovisade anser jag att den nuvarande förmånen
bör ses över. Frågor om pensionärernas ekonomiska förhållanden övervägs också inom utredningen för översyn av vissa frågor inom den all-
männa pensioneringen som pågår. Av direktiven (Dir: 1984:42) till översynen framgär att den allmänna pensioneringen mäste ses i sitt samman-
hang med andra samhällsinsatser för äldre och handikappade och med andra pensionsanordningar. Även utanför pensioneringens område har samhällets insatser för pensionärerna ökat avsevärt under de senaste decennierna. Insatserna för service, omsorg och vård utgör väsentliga delar i en trygghetsskapande politik för äldre och handikappade och avser att
främja pensionärernas ekonomiska och sociala trygghet samt göra det möjligt för dem att aktivt delta i samhällslivet.
3.3¶Avgiftsfrihet vid korttidsvård
Mirt förslag: Föreskriften att vården skall vara avgiftsfri de första
sex dagarna vid varje vårdtillfälle upphävs den 1 april 1986.
Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen redovisar skäl för ett slopande av regeln.
Remissinstanserna: Endast ett fåtal instanser-har berört regeln. Bland
pensionärsorganisationerna finns uppfattningen att den bör vara kvar.
Statskontoret och LO förordar att den avskaffas.
Skälen för mitt förslag: Den nuvarande regeln för utförsäkrade pensio-
närer, att de sex första dagarna vid varje vårdtillfälle alltid är avgiftsfria,
infördes samtidigt med möjligheten att ta ut differentierade sjukhusvårds-
avgifter. Avsikten angavs vara att undanta kortare akutvård på sjukhus från avgiltsplikt. För sjukpenningförsäkrade, som vidkänns avdrag på sjukpenningen vid sjukhusvistelse. gäller ingen sådan befrielse. Enligt arbetsgruppen har regeln inneburit att 1-2 procent av det totala
antalet vårddagar för de utförsäkrade inte har varit avgiftspliktiga tår
Prop. 1985/86: 43 1984). Tillämpningen har inneburit en del administrativa svårigheter hos
sjukvårdshuvudmännen. Ett exempel på detta är svårigheter att avgöra
vad som skall anses vara ett ”nytt vårdullfälle”. Ett slopande av regeln skulle innebära en administrativ förenkling för sjuk vårdshuvudmiännen.
Jag förordar att regeln upphävs i och med avskaffandet av de differentierade avgifterna.
3.4¶Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård
Mitt förslag: Det särskilda sjukpenningavdrag som görs för sjukpen- |
ningförsäkrade vid sjukhusvård höjs frän 45 kr. till 55 kr. per vård- = |
dag. |
Skälen för mitt förslag: Det särskilda sjukpenningavdrag som enligt 3 kap. 4 § AFL görs för sjukpenningförsäkrade vid sjukhusvärd är att betrakta som en patientavgift vid sådan vård. Som jag tidigare har anfört bör enhetliga taxor för jämförbar vård eftersträvas. Mot bl. a. denna bakgrund anser jag det motiverat att det högsta sjukpenningavdraget höjs så att det motsvarar den högsta vårdavgift som ålders- och förtidspensionärerna
föreslås erlägga vid sjukhusvård. Höjningen bör träda i kraft den I januari
1986. 3 kap. 4 § AFL har ändrats genom lag 1985: 87 som träder i kraft vid
1985: 87.
3.5¶Ersättningen för sjukhusvärd
Mitt förslag: De sjuk vårdshuvudmän som f.n. tillämpar differentierade vårdavgifter för sjukhusvård kompenseras för återinförandet av fasta avgifter med särskild ersättning från sjukförsäkringen.
Skälen för mitt förslag: Enligt överenskommelsen med Landstingsförbundet (bilaga 3) skall de 18 sjukvårdshuvudmän som tillämpar differentierade vårdavgifter för sjukhusvård kompenseras för inkomstförluster till
följd av att fasta vårdavgifter återinförs. Den överenskomna ersättningen,
som skall betalas från sjukförsäkringen, skall enligt överenskommelsen
utges till de ifrågavarande sjukvårdshuvudmännen med 13 kr. per vårddag
för utförsäkrade patienter fr.o.m. den I april 1986. För tiden april—
december 1986 beräknas ersättningen till totalt ca 135 milj. kr. För helt år
blir motsvarande belopp 180 milj. kr.
Enligt 2 kap. 4 §& AFL fastställer regeringen grunderna för ersättning från
försäkringen för sjukhusvård. Emellertid omfattas inte de s.k. utförsäkrade patienterna av lagens regler om ersättning för sjukhusvård (2 kap.
ersättningen till vissa sjuk vårdshuvudmän. I lagen bör regeringen bemyn- 16 digas att fastställa grunderna för ersättningen. Avsikten är givetvis att
ersättningen på 13 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter skall utges Prop. 1985/86: 43 utan hinder av att värdavgift samtidigt tas ut av patienten. I 19 kap 2 § AFL finns regler om sjukförsäkringens finansiering. Dessa omfattar den nu föreslagna ersättningen från sjukförsäkringen.
3.6¶Prisnedsättningen vid läkemedelsinköp
Mitt förslag: Den högsta kostnad som den enskilde betalar höjs från
50 kr. till 55 kr. per läkemedelsinköp.
Skälen för mitt förslag: Den kostnad som den enskilde betalar vid
läkemedelsinköp är f.n. högst 50 kr. per inköp (3 8 lagen, 1981:49, om
begränsning av läkemedelskostnader, m. m.). Denna avgift har gällt sedan den 1 januari 1984. Jag anser att viss höjning nu är påkallad mot bakgrund
en höjning sker så att den högsta avgiften bestäms till 55 kr. per inköp.
Detta bör ske på så vis att prisnedsättningen görs med hälften av det belopp som överstiger 30 kr. och med hela det belopp som överstiger 80 kr.
3.7¶Vissa följdändringar i lagen (1981: 49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.
Mitt förslag: Ändringar görs i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader m. m. beträffande vissa hänvisningar till före-
skrifter i 2 kap. lagen (1962: 381) om allmän försäkring (AFL). Änd-
ringarna, som är av lagteknisk natur, är en följd av redan beslutade reformer avseende dels sjukförsäkringens ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, dels ett nytt bidragssystem för företagshälso-
vården.
Skälen för mitt förslag: Efter riksdagens godkännande av prop. 1983/
84: 190 om vissa ersättningar till sjukvärdshuvudmännen m.m. (SfU 31,
rskr 393) har nya bestämmelser i 2 kap. AFL trätt i kraft den I januari 1985. I 2 kap. 5§ har tagits in bestämmelser som gäller ersättning för vård som lämnas av läkare eller sjukgymnast som är uppförd på förteckning hos
försäkringskassan. Motsvarande bestämmelser inrymdes dessförinnan i 2 kap. 2 och 6 §§ AFL. Hänvisningen till 2 kap. 6 § AFL i 7 §& första stycket
lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m. är således inte längre aktuell och bör ersättas med en hänvisning till 2 kap. 5 & AFL.
17 § första stycket lagen om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.
finns också en hänvisning till 2 kap. 7 § andra stycket AFL. Hänvisningen
— som fr. o. m. den I januari 1982 rätteligen borde ha avsett första stycket i
sistnämnda paragraf — gäller kostnader för vård eller behandling som
erhållits inom företagshälsovården. Till följd av ändring i 2 kap. 7 § AFL
på grundval av prop. 1984/85:89 om företagshälsovård (SoU 13, rskr 172) 17
Prop. 1985/86: 43 kommer fr.o.m. den I januari 1986 detta lagrum inte längre att avse ersättning för företagshälsovård. Frågor om bidrag till företagshälsovården regleras i stället genom förordningen 11985: 326) om bidrag till företagshälsovård och förordningen (1985:729) om bidrag till företagshälsovård för vissa anställda inom byggnadsbranschen. Finansieringen av ersättningen till företagshälsovården sker via arbetarskyddsavgifter enligt lagen (1981: 691) om socialavgifter. Med anledning härav bör ändring göras i 7 8 första stycket lagen om begränsning av läkemedelskostnader så att det
framgår att bestämmelsen omfattar patientavgift som erlagts för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som erhållits inom företagshälsovård, för vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspektionen med tillämpning
av det nya ersättningssystemet.
3.8¶Kostnader och finansiering
Enligt den överenskommelse (bilaga 3) som ligger till grund för avvecklingen av de nuvarande differentierade värdavgifterna för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård skall sjukvårdshuvudmännen få ekonomisk kompensation för denna.
Ersättning skall utges till de 18 sjukvårdshuvudmän som f.n. tillämpar differentierade vårdavgifter. De övriga åtta sjukvärdshuvudmännen tilläm-
par ett system med fasta vårdavgifter som år 1985 varierar frän 40 kr. till 60 kr. per vårddag. Den nu föreslagna fasta patientavgiften får uppgå till högst
55 kr. per vårddag. Enligt överenskommelsen skall ersättning utges till de berörda sjukvårdshuvudmännen med 13 kr. per vårddag för s.k. utförsäkrade pensio-
närer. Ersättningen beräknas uppgå till totalt ca 135 milj. kr. för perioden april december 1986.
Jag har tidigare föreslagit dels att sjukpenningavdraget höjs från 45 kr. till 55 kr. per vårddag, dels att den högsta avgiften vid läkemedelsinköp
höjs från 50 kr. till 55 kr. per inköp.
Det höjda sjukpenningavdraget beräknas minska sjukförsäkringens utgifter för utbetald sjukpenning med ca 46 milj. kr. under år 1986. Den höjda läkemedelsavgiften beräknas minska sjukförsäkringens utgifter med ca 85 milj. kr. under år 1986. Sammantaget innebär detta att den ökade utgiften för sjukförsäkringen för år 1986 som följer av överenskommelsen
motsvaras av en lika stor utgiftsminskning för sjukförsäkringen genom de förändringar som föreslås vad gäller sjukpenningavdraget och avgiften vid läkemedelsinköp.
4¶Upprättade lagförslag
I enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprät-
tats förslag till
1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763),
2. lag om ändring i lagen (1985:87) om ändring i lagen (1962:381) om 18 allmän försäkring,
3. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av läkemedelskost- Prop. 1985/86: 43 nader, m. m.,
4. lag om särskild ersättning för sjukhusvärd.
Det upprättade lagförslaget under I avser ett sådant ämne att lagrådets vitrande bör inhämtas enligt 8 kap. 18 § regeringsformen. Jag anser dock
att lagförslaget är av så enkel beskaffenhet att lagrådets hörande skulle
sakna betydelse.
5¶Hemställan
Jag hemställer att regeringen föreslär riksdagen att anta förslagen.
6 Beslut
Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition föreslå riksdagen att anta de förslag som föredraganden
har lagt fram.
Prop. 1985/86: 43 Bilaga I
Sammanfattning av arbetsgruppens delrapport
Värt uppdrag är att följa upp tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. Uppdraget har sedermera utvidgats att omfatta att även ta upp och belysa olika möjligheter till lösningar. bl.a. det alternativa
förslag som förts fram i motioner till riksdagen vären 1983.
Vi redovisar nu en delrapport med en kartläggning av tillämpningen av
differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. Kartläggningen bygger vä-
sentligen på uppgifter som vi hämtat in genom en enkät till sjukvårdshuvudmännen.
Möjligheten för sjukvårdshuvudmännen att tillämpa ett system med
differentierade vårdavgifter infördes den I januari 1982. F.n. tillämpar 19 av landets 26 sjukvårdshuvudmän detta system. Fem har beslutat införa systemet men avvaktar med att tillämpa det. Två huvudmän har beslutat
att inte införa detta svstem.
Våren 1983 fanns ca 1670000 pensionärer med hel pension, varav ca 1420000 ålderspensionärer och ca 250000 förtidspensionärer. Av dessa
hade ca 1600 000 rätt till avgiftsfri sjukhusvård. Denna förmån tillkommer
pensionär under sammanlagt 365 dagar. Övriga, ca 70000 var utförsäkrade, dvs. hade förbrukat sina avgiftsfria 365 dagar och skall själva betala värdavgift för sjukhusvård. Av dessa 70000 var ca 50000 inskrivna vid sjukhus den 15 april 1983.
Antalet vårddagar i sluten vård uppgår till ca 37 miljoner per år. Av
dessa beräknas utförsäkrade patienter utnyttja ca 45 procent, de pensionärer som hade rätt till avgiftsfri sjukhusvärd 35—40 procent, vuxna försäkrade 12—15 procent och barn under 16 år 2 procent.
För en utförsäkrad patient är sjukhusvården avgiftsfri de sex första värddagarna vid varje vårdtillfälle. Därefter tillämpar samtliga 19 sjukvårdshuvudmän som infört differentierade vårdavgifter ett system med
fast vårdavgift vid s.k. korttidsvård. Begreppet korttidsvård har fått en
varierande innebörd hos de olika huvudmännen (mellan 30—60 dagar).
Korta vårdperioder för utförsäkrade patienter förekommer företrädesvis inom den psykiatriska värden. Som exempel kan nämnas att ca 30 procent
av patienterna under 65 år inom den psykiatriska vården har en medelvård-
tid som understiger 30 dagar per vårdtillfälle. En stor del av de utförsäkrade patienterna under 65 år, eller 70 procent, och nästan 90 procent av de
som är yngre än 40 år återfinns inom den psykiatriska värden. Den nya avgiftsregeln om de sex fria dagarna vid varje vårdtillfälle betyder att kortare vårdtillfällen — dvs. värdtillfällen som varar mellan 1-2 månader — medför en lägre total avgift för patienten än vad som var fallet före år
1982 för motsvarande vårdlängd och med dåvarande avgiftsnivå (40 kr./
dag).
Av de 37 000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983 var inneliggande hos de huvudmän som tillämpade differentierad vårdavgift betalade
ca 2000 en fast vårdavgift för s. k. korttidsvård, i de flesta fall 45 kr./dag.
Övriga, dvs. ca 35000, betalade en differentierad vårdavgift. Den vägda
genomsnittliga vårdavgilften för samtliga patienter hos de aktuella sjuk- Prop. 1985/86: 43 vårdshuvudmännen uppgick till 57:50 kr./dag. För patienterna under 40 år var den vägda genomsnittliga värdavgiften ca 50 kr./dag. Den genomsnittliga vårdavgiften varierade mellan sjukvårdshuvudmännen. Den högsta ge-
nomsnittliga avgiften inom et sjukvårdsområde för patienter i äldersgrup-
pen 65 år och äldre uppgick till 62 kr./dag. den lägsta till 50 kr./dag.
Cirka 60 procent av patienterna hade en värdavegift i intervallet 45—59 kr./dag. De yngre patienterna hade lägre avgifter än de äldre. 12 procent av patienterna hade en avgili som är lägre än 45 kr./dag och 6 procent en avgift som är 90 kr. eller mer per dag. Den högsta debiterade vårdavgiften
uppgick till drygt 300 kr./dag och avsåg ett enstaka fall. Avgift överstigande 200 kr./dag förekom i fyra sjukvårdsområden.
Av de ca 35000, som betalade en differentierad vårdavgift, var 13
procent förtidspensionärer, dvs. under 65 år, 3 procent var under 40 är. I
åldersgruppen under 65 år hade I6 procent en avgift som understeg 45 kr. och i åldersgruppen under 40 år hade 25 procent en avgift som understeg 45 kr.
Sjukvårdshuvudmännens totala kostnader för sjukhusvården uppgick
1982 till ca 40 miljarder kr. De intäkter sjukvårdshuvudmännen kan beräk-
nas erhålla i avgifter från gruppen utförsäkrade patienter har för år 1983
uppskattats till ca I miljard kr., varav 225—250 miljoner kr. i merintäkter genom systemet med differentierade vårdavgifter. Merintäkterna har beräknats efter avdrag för administrationskostnader m. m. och jämfört med
en fast avgift på 45 kr./dag. Vi understryker att dessa uppgifter är uppskattningar och att merintäkterna från differentierade vårdavgifter i framtiden kan förväntas öka till följd av bl. a. förändrad åldersstruktur och inkomstsi-
tuation för pensionärerna.
I samband med att systemet med differentierade vårdavgifter infördes
uttalade riksdagen att tillämpningen av de nya reglerna måste ske med stor varsamhet. Riksdagen pekade särskilt på möjligheterna för patienterna att
behålla sin bostad. hänsyn till anhöriga samt hänsyn till rehabiliteringsbe-
hov varvid särskilt de unga förtidspensionärernas situation skulle beaktas.
Mot denna bakgrund redovisar vi sjuk vårdshuvudmännens tillämpningsregler i dessa hänseenden.
Av de ca 35000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983 hade differentierade vårdavgifter erhöll drygt 9000 (27 procent) jämkning. Av ålderspensionärerna erhöll ca 18 procent jämkning. medan ca 86 procent av förtidspensionärerna erhöll jämkning. De vanligaste jämkningsanledningarna var hänsyn till bostad och rehabilitering.
Vi kontaterar att tillämpningsreglerna — och därmed de ekonomiska konsekvenserna för de enskilda patienterna — varierar mellan sjukvårds-
huvudmännen.
Vi återkommer inom ett halvår med en rapport om övriga delar av vårt utredningsuppdrag.
I en delrapport (Ds S 1983:13) avgiven i oktober 1983 redovisade vi en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter.
I förevarande slutrapport har vi belyst två grundalternativ för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer, dels ett system med fasta avgifter, dels ett system med differentierade vårdavgifter enligt modifierade regler. För
båda dessa grundalternativ har vi även behandlat frågan om att avskaffa
den nuvarande regeln om ett års avgiftsfri sjukhusvård för pensionärer. Vi har därutöver belyst en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid
sjukhusvård för dem som uppbär sjukpenning. Vi understryker att vår uppgift har varit att belysa olika alternativ, inte
att lämna förslag till ställningstagande i avgiftsfrågan.
Mot bakgrund av motiven för införandet av det differentierade avgiftssystemet och kritiken mot detta redovisar vi i avsnitt 4 allmänna syn-
punkter på valet mellan fasta och differentierade avgifter.
Vi redogör i avsnitt 5 för bakgrunden till regeln om 365 dagars fri sjukhusvård för pensionärer och diskuterar även frågan om ett slopande av denna regel.
Fast avgift
I alternativet med fasta avgifter för utförsäkrade pensionärer har vi gjort
jämförelser med vad en sjukpenningförsäkrad betalar i avgift och storleken av nuvarande vårdavgifter för pensionärer. Vi har med utgångspunkt från
nuvarande pensionsinkomster och regler om förbehållsbelopp försökt fin-
na den nivå för en fast avgift som kan gälla utan att jämkning av avgifterna skall behöva prövas regelmässigt. Denna nivå torde ligga i storleksordningen 50—55 kr. per vårddag i 1984 års penningvärde.
Modifiering av nuvarande differentierade avgifter
I alternativet med differentierade avgifter har vi redovisat tänkbara modifieringar av det nuvarande systemet i syfte att åstadkomma en mer enhetlig tillämpning bland sjukvärdshuvudmännen. Dessa modifieringar gäller
t. ex. en enhetlig avgiftsnivå vid korttidsvård och gemensamma riktlinjer i fråga om avgiftsjämkning för bostadskostnader, hemmavarande make/ maka och rehabilitering.
Den nuvarande regeln om sex dagars avgiftsfri Karenstid ger avgiftsfrihet
endast för [—-2 procent av det totala antalet vårddagar för utförsäkrade
pensionärer samtidigt som regeln vållat en del administrativa problem hos sjukvårdshuvudmännen. Vi diskuterar frågan om eit slopande av denna regel.
ro [SS]
Aveuifter enligt regler som motsvarar dem för Prop. 1985/86: 43 sjukpenningförsäkrade
Alternativet med avgift genom avdrag på utgående pension motsvarar i princip det system som gäller för försäkrade med sjukpenning. Vi har funnit att ett sådant system förutsätter inhämtande av uppgifter och en differentiering efter inkomster som delvis svarar mot det i dagens differen-
tierade system. Eftersom detta alternativ innebär en differentiering efter bruttoinkomsten blir det inte lika rättvist knutet till betalningsförmågan
som det nuvarande där nettoinkomsten är avgiftsgrundande. Det får effek-
ter på pensionärernas nettoinkomster, som med hänsyn till främst den progressiva skatten och det inkomstprövade bostadstillägget är svåra att överblicka. Vi har konstaterat att det åtminstone under vissa förutsättning-
ar blir orättvist olika pensionärer emellan samt medför ctillfredsställande marginaleffekter.
Ekonomiska konsekvenser
Sjukvårdshuvudmännens totala intäkter från utförsäkrade patienter i slu-
ten värd kan år 1983 uppskattas till ca I miljard kr. Merintäkterna om
samtliga huvudmän hade tillämpat differentierade vårdavgifter och jämfört
med en fast avgift om 45 kr. per dag har vi i vår delrapport beräknat till
225—250 milj. kr. Mot bakgrund av de förutsättningar som redovisats i avsnitt 9 konstaterar vi att ett fast avgiftssystem för de utförsäkrade penionärerna med en
avgift om 50 kr. per dag under år 1984 skulle minska sjukvårdshuvudmännens intäkter från pensionärerna med ca 165 milj. kr. jämfört med nuvaran-
de differentierade avgiftssystem. Ett modifierat differentierat avgiftssv-
stem utan karensdagar skulle öka sjuk vårdshuvudmännens intäkter med ca 15 milj. kr. jämfört med nuvarande system. Jämfört med en fast avgift om 50 kr. per dag blir merintäkterna ca 180 milj. kr.
Om det avgiftsfria året borttages och ersätts med en fast avgift om 50 kr. per dag skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter från pensionärerna för dessa vårddagar uppgå till ca 690 milj. kr. Med ett modifierat differentierat system även under det idag avgiftsfria året skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter från dessa pensionärer uppgå till ca 730 milj. kr.
Om det avgiftsfria året borttages uppkommer frågan om nuvarande värddagsersättning (ca 620 milj. kr.) från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen.
Vi har även gjort vissa uppskattningar av de ekonomiska konsekvenserna år 2000 av ett fast avgiftssystem jämfört med ett modifierat differentierat avgiftssystem. Dessa uppskattningar bygger på en serie av antaganden och förutsättningar om den framtida utvecklingen. Vi vill därför starkt
understryka osäkerheten i våra uppskattningar. Med de förutsättningar som redovisats i avsnitt 9 och om alla sjukvårds-
huvudmän skulle tillämpa ett modifierat differentierat avgiftssystem år 2000 skulle merintäkterna från utförsäkrade patienter för huvudmännen kunna uppskattas till 500-700 milj. kr. jämfört med ett fast avgiftssystem med en avgift om 50 kr. per dag. Det betyder tre till fyra gånger större
merintäkter år 2000 jämfört med år 1984.
Bilaga 2
Förteckning över remissinstanserna och
sammanställning av remissyttrandena över rapporterna (Ds S 1983: 13) Tillämpningen av differentierade vårdavgifter och (Ds S 1984: 10) Pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvård från en arbetsgrupp inom socialdepartementet
1¶Remissinstanserna
Efter remiss har yttranden över rapporterna avgetts av riksförsäkringsver-
ket, socialstyrelsen, statens handikappråd, statskontoret, riksrevisions-
verket, Svenska kommunförbundet, Landstingsförbundet, Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri), Svenska arbetsgivareföreningen (SAF), Landsorganisationen i Sverige (LO), Tjänstemännens centralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Pensionärernas riksorganisation (PRO), Sveriges folkpensionärers riksförbund (SFRF) Handikappförbundens centralkommitté (HCK) och De handikappades riksförbund (DHR).
LO har bifogat yttrande från Svenska kommunalarbetareförbundet
(SKAF). Därutöver har yttranden inkommit från hälso- och sjukvårdsav-
delningen vid Gävleborgs läns landsting, Statspensionärernas riksförbund, Mölndals och Hamburgsunds pensionärsföreningar, Unga Synskadade i Västra Sverige samt Ensamståendes intresscorganisation.
2¶Remissyttrandena
Inledningsvis bör framhållas att arbetsgruppen i enlighet med sitt uppdrag
har belyst olika alternativ men inte lämnat förslag till ställningstagande i avgiftsfrågan.
Inte någon remissinstans tillstyrker ett helt bibehållande av systemet
med de nuvarande differentierade vårdavgifterna. Riksförsäkringsverket föreslår en kombination av de två huvudalternativen som arbetsgruppen
diskuterar medan Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet
förordar en modifiering av det nuvarande systemet.
Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli vid Gävleborgs läns landsting redovisar ett förslag till ett reviderat avgiftssystem för utförsäkrade patienter.
Riksrevisionsverket anser att arbetsgruppens analyser bör kunna utgöra
en grund för en politisk prövning av frågan om vårdavgifterna.
Spri anser att oavsett vilket avgiftssystem som väljs får det inte innebära
ett hinder i rehabiliteringsärendena.
SAF menar att i takt med att pensionerna stiger — sedan år 1976 till och med snabbare än de förvärvsarbetandes löner — det är rimligt att pensionä- 24 rerna får betala högre avgift för den sjukvård de konsumerar. SAF framför
vidare att ett system med fasta avgifter är enklare än ett med differentierade.
Socialstyrelsen, statens handikappråd. statskontoret, LO, SKAE. TCO. SACOISR, PRO, SFRF, HCK, DHR, stätspensionärernas riksförbund, Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige samt pensionärsorganisationen i Mölndal och Hamburgsund förordar enhetliga vårdavgifter.
2.1¶Avegiftssystemets utformning
2.1.1¶Differentierade vårdavgifter
Riksförsäkringsverket anför: Pensionär som är intagen för sjukhusvård under kortare eller längre tid,
men som beräknas bli utskriven till eget boende, bör betala en fust avgift för varje vårddag. Denna avgift bör vara i nivå med den avgift som gäller vid sjukpenningförsäkrades sjukhusvistelse och som en pensionär enligt verkets förslag skall betala under vistelse på vissa sociala institutioner. Det
nuvarande avgiftsfria året bör avskaffas, eftersom det måste anses rimligt att pensionärer får betala en avgift för kost och andra utgifter som man har i hemmet, men som faller bort vid sjukhusvärd.
När en pensionär får stadigvarande vård på en sjukvårdsinrättning, får
det anses skäligt att han efter förmåga betalar en större andel av vårdkost-
naderna. Detta betyder att differentierade vårdavgifter i sådant fall tas ut
av pensionären på samma sätt som vid helinackordering i servicehus för äldre. En enhetlig högsta nivå bör dock fastställas för dessa avgifter.
Enligt riksförsäkringsverkets mening kan ett sådant avgiftssystem anses
vara rimligt från pensionärernas synpunkt.
Svenska kommunförbundet anser att genom en modifiering av nuvarande system med differentierade vårdavgifter bör man i stor utsträckning kunna komma till rätta med många av de problem som har aktualiserats i debatten om differentierade avgifter för utförsäkrade patienter inom lång-
tidsvården.
Landstingsförbundet, som anser att det är viktigt att avgiftsreglerna är neutrala i valet mellan social och medicinsk omvårdnad, anför:
Det är önskvärt och angeläget att det differentierade vårdavgiftssystemet för utförsäkrade pensionärer tillämpas såväl enhälligt som enhetligt av
samtliga sjukvårdshuvudmän. Genom detta uppnås rättvisa såväl mellan
de pensionärer som är inneliggande i sluten vård, som mellan pensionärer
med behov av skilda tjänster inom primärkommunal social omsorg respek-
tive landstingskommunal medicinsk omsorg.
Landstingsförbundets styrelse har därför för avsikt att för sina medlem-
mar betona det angelägna i att systemet med differentierade vårdavgifter
tillämpas av samtliga sjukvårdshuvudmän.
Likaså har Landstingsförbundets styrelse för avsikt att modifiera — dvs. precisera — den nuvarande rekommendationen på ett antal punkter för att
uppnå en så stor enhetlighet som möjligt i tillämpningen mellan olika sjukvårdshuvudmän.
Kritiken mot de differentierade avgifterna har bl. a. gällt den varierande tillämpningen av reglerna för jämkning p.g.a. hemmavarande anhöriga och bostadskostnader. Detta har inneburit risk för olika vårdavgifter för
patienter med i övrigt lika förhållanden — vilket inte kan anses stämma
Prop. 1985/86: 43 med det differentierade systemets andemening. Det är därför angeläget att förbundets rekommendation vtterligare utvecklas och förtydligas.
2.2.2 Enhetliga vårdavgifter
En återgång till ett system med enhetliga vårdavgilter för pensionärerna
förordas av socialstyrelsen, statens handikappråd. statskontoret, LO,
SKAF, TCO, SACO'SR, PRO, SFRF, HOK, DHR, Stätspensionärernas
riksförbund, Ensamståendes intresseorganisation och Synskadade Ungdomar i Västra Sverige samt olika lokala pensionärsorganisationer.
Socialstyrelsen framför:
Enligt 2§ HSL skall värd ges på lika villkor till hela befolkningen. Denna princip gäller säväl vårdens tillgänglighet som dess innehåll. Enligt social-
styrelsens uppfattning kan allvarligt diskuteras huruvida inte de inkomst-
prövade vårdavgifterna för långtidssjuka yngre och äldre pensionärer får
effekter som strider mot detta övergripande mål för hälso- och sjukvården. —- — — En nödvändig förutsättning för den enskilde är då att ha ckonomiska möjligheter att kunna behålla sitt hem. De differentierade avgilterna hindrar en utveckling mot eu ökat Kkvarboende och vistelser i det egna
hemmet. I en rehabiliteringssituation är det särskilt viktigt att ha egna
medel till resor. egna kläder. kulturell stimulans och andra aktiviteter.
Statens handikapp 'åd anför:
Den kanske allvarligaste invändningen mot avgilterna är att systemet
framstår som rehabiliteringsfientligt. Under senare år har en rörelse bort
ifrån institutioner mot eget boende och cget ansvar ägt rum. Denna trend
har uppfattats som mycket positiv och den rehabiliterande effekten av
deita kan inte nog understrykas. Men självständigt boende och andra rehabiliterande värden kräver oftast ekonomi. De differentierade vårdavgifterna, även jämkade sådana, är ett slag speciellt mot förtidspensionärerna som är utförsäkrade. Möjligheterna att spara för framtida behov av bostad och annat minskar genom de höga avgifterna. SHR saknar också här beskrivningar i rapporten ”Tillämpningen av differentierade vårdavgifter” hur avgiftssystemet konkret drabbat exempelvis den unge förtidspensionären.
Statskontoret anser utt det är inkonsekvent att differentiera sjukhusavgifterna för pensionärer men inte för Övriga patientgrupper.
LO framför att det nuvarande avgiftssystemet bör överges och i stället anpassas till det som gäller inom sjukvården i övrigt.
SKAF anser:
Förbundet vill i detta sammanhang ändå bestämt avvisa system som upphäver principen om lika avgift i vård och omsorgsverksamheterna.
Bl.a. av de skäl som ovan anförts och de förhållandevis blygsamma nettovinster varje sjukvårdshuvudman beräknas få genom cen differentiec-
ring av avgifterna talar i stället entydigt för ett återinförande av ett generellt och fast vårdavgiftssvstem.
TCO som framför att det finns starka skäl för att avskaffa de differentie-
rade avgifterna anser:
Avgifterna innebär ett avsteg från den generella huvudlinjen i svensk
socialpolitik som bygger på likabehandling och att de sociala förmånerna ska kunna uppfattas som rättigheter. Individuell behovsprövning upplevs ofta som kränkande av den enskilde individen som också kan känna sig
utsatt för godtycke och rättslöshet. Allt detta är något som kritikerna av
systemet starkt understrukit. I rapporten har man endast summariskt Prop. 1985/86: 43
redovisat denna kritik vilket är otillfredsställande.
Intentionerna i hälso- och sjukvårdslagen är att befrämja en god hälsa på lika villkor. Pensionärernas vårdavgilter får inte utformas så att människor
fär ekonomiska svårigheter och kanske måste lämna sitt hem. Risk finns för utt människor avstår från att söka värd eller att tillfrisknandet försämras genom att de ängslas för sin egen celler familjens ekonomi.
SACOISR framför ati införandet av differentierade vårdavgifter motverkar en demokratisk och solidarisk socialpohtik. Fasta avgifter för utförsäkrade bör gälla i stället.
Pensionärs- och handikapporganisationerna har gjort skarpa uttalanden i sina remissvar mot det nuvarande avgiftssystemet. Bl.a. PRO, SFRF,
HCK. DHR tramför att det är svårt att inse att den som råkar bii längtids-
sjuk eller får ett svårt handikapp ska betala mer än andra för samma vård eller omsorg. PRO anför:
PRO vill hävda, att för alla grupper av utförsäkrade, motverkar differentierade vårdavgifter aktiva insatser för en återgång till ett liv utanför institution. Ett framtida liv i den egna bostaden etter långa rehabiliterings-
insatser kan omintetgöras av en medicinsk bedömning att ”utskrivning är tämligen otänkbar”. I rehabiliteringen ligger också begreppet trygghet,
tryggheten att det gamla hemmet finns kvar, möjligheten att göra besök där ens egna personliga ägodelar och minnen finns kvar. Dei kan också innebära att man mister möjligheten att kunna planera för framtiden, exempelvis
spara för framtida behov.
Flera andra remissinstanser, bl.a. Statspensionärernas riksförbund, Ensamståendes intresseorganisation och Unga Synskadade i Västra Sverige anser också att ett differentierat avgiftssystem motverkar rehabiliteringen.
HCK och DIR anser att det inte är förenligt med rättspraxis att besvär
endast kan anföras hos sjukvårdshuvudmannen. HCK anför:
Avgiftssystemet förutsätter en ingående prövning av enskilda männi-
skors ekonomiska situation. Ett stort antal exempel finns redan på hur
utförsäkrade pensionärer utsatts för förödmjukande granskning. där utlägg i minsta detalj; skall redovisas för och godkännas av sjukvårdshuvudmännen. Ett anmärkningsvärt faktum i sammanhanget är att de utförsäkrade hittills inte haft nägra reella möjligheter att överklaga landstingens beslut om avgifterna; att få avgifternas storlek omprövad av utomstående.
3¶Avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar
I arbetsgruppens slutrapport (s. 17) framförs att ”om det avgiftsfria året avskaffade skulle alltså avgiftsreglerna inom sjukvården bli mer enhetliga, vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet på rättvisa olika grupper emellan”.
3.1¶Bibehållande av det s.k. avgiftsfria året
Statens handikappråd, Landstingsförbundet, PRO, SFRF, HCK, DHR,
Statspensionärernas riksförbund, Ensamståendes intresseorganisation
och Svaskadade Ungdomar i Västra Sverige anser att det s.k. avgiftsfria
året inte får avskaffas.
Landsunsgsförbundet ser för närvarande ingen anledning att förorda ändrade regler under det avgiftstria året.
Sociustvrelsen menar att ätminstone förtidspensionärerna bör få behålla
des avgittstfria äret.
Muucens handikappråd:
Ålternativ eu innebär att en fast avgitt lika för alla pensionärer tas ut.
Detua förslag betyder i princip en återgång till de förhållanden som rådde
före införandet av de differentierade vårdavgifterna 1982. SHR är för
försläg med en sådan inriktning. Förslaget eller alternativ ett får dock inte föra med sig att det avgiftsfria äret avskaffas av kostnadsskäl, vilket antyds i arbetsgruppens rapport. Även om många pensionärer fått en förbättrad ekonomisk situation genom ATP, är det dock många unga handikappade
som aldrig hinner få ihop ATP-poäng i tillräcklig omfattning förrän de förtidspensioneras. Basbeloppet har ju dessutom urholkats under senare år vilket försämrat mänga pensionärers situation ytterligare. Förutom alla andra kostnadshöjningar som specielt drabbat de som är i stort behov av offentlig service i form av öppenvärd. färdtjänst, hjälpmedel, hemservice
etc. Det avgiftsfria året är därför av stor betydelse för många av pensionärerna.
Liknande synpunkter framförs av de handikapp- och pensionärsorganisationer som har yttrat sig över det avgiftsfria året.
3.2¶Avskaffande av det avgiftsfria året
Riksförsäkringsverket, statskontoret och LO anser att det avgiftsfria året bör avskaffas.
Riksförsäkringsverket anför:
Ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri sjukhusvård. som genomförs I etapper fram till år 1970, var att förbättra deras sjukförsäk-
ringsskydd i samband med att vårdavpifterna vid sjukhusvård höjdes. Sedan dess har pensionärernas förhållanden förändrats. År 1970 hade ca 54 av de nybeviljade ålderspensionärerna, utöver folkpension, ATP med ett genomsnittligt belopp som uppskattas till ca 2500 kr. (ca 8700 kr. i dagens prisläge). I dag har ca 837: av nytillkomna pensionärer. utöver
folkpension, ATP med ett genomsnittligt belopp på knappt 40000 kr. Också folkpensionsförmånerna har förbättrats, bl. a. med dubbla pensions-
tillskott för förtidspensionärer. Det kan därför enligt verkets mening knappast längre betraktas som obilligt om pensionärerna själva skulle få betala en avgift för kost och andra utgifter som man har i hemmet, men som faller
bort vid sjukhusvård. En sådan avgift tas ju ut av övriga försäkrade genom sjukhusvårdsavdraget på sjukpenningen. Verket vill också erinra om vad
som tidigare sagts om de olägenheter som det avgiftsfria året kan medföra i
fråga om pensionärer på sociala institutioner. LO anser att det inte bör finnas särskilda avgiftsregler inom sjukvården för nagon befolkningsgrupp. Organisationen framför: LO anser det viktigt att slå vakt om den grundläggande principen vid
sjukhusvård: Alla medborgare ska ha samma rätt till sjukhusvård och den enskildes ekonomi ska varken uppåt eller nedåt föranleda någon form av
särbehandling. Därför bör det inte finnas inkomstdifferentierade avgifter inom sjukhusvården. Därför bör man heller inte ha särskilda regler för en
viss befolkningsgrupp (i detta fall pensionärerna), som t. ex. reglerna om I ärs avgiftsfri värd och 6 fria vårddagar vid varje sjuktillfälle. Konsekven-
serna kan annars bli att även andra krav på uppluckring av den nu tillöm- Prop. 1985/86: 43 pade ”generella” socialpolituska linjen för sjukvården kan få ökat gehör. Avgiftssystemet för pensionärer bör därför anpassas till det som gäller övriga medborgare så långt det är möjligt. Nivän på pensionärernas uv-
gifter bör då läggas så att det i förhållande till dagsläget totalt sett blir
oförändrade avgifter för pensionärskollektivet och oförändrade intäkter
för sjukvårdshuvudmännen.
SAF instämmer i arbetsgruppens uttalande att den nuvarande regeln om frivärd under 365 dagar är ett trubbigt instrument när det gäller att urskilju
de vårdtagare som bör ha fri sjukhusvård på grund av mer akuta sjukdomar resp. betala avgift för bestående läng vård.
TCO anser att om det avgiftsfria året ska slopas bör man ta hänsyn till att det fortfarande finns pensionärsgrupper som har låg eller ingen ATP.
3.3¶Vårdavgifter vid korttidsvård
De utförsäkrade patienterna behöver inte erlägga avgift för de första sex dagarna vid varje vårdtillfälle. Regeln har enligt slutrapporten i praktiken medfört administrativa problem.
Statskontoret och LO anser att regeln om de sex avgiftsfria dagarna bör avskaffas men SFRF och Ensamståendes intresseorganisation är av den uppfattningen att den bör vara kvar.
4¶Administrationen av vårdavgifterna
Arbetsgruppen diskuterar ett avgiftssystem som direkt skulle beröra den allmänna försäkringen. Enligt denna modell skulle försäkringskassorna göra avdrag på utgående pensioner enligt regler som i princip motsvarar dem som gäller för sjukhusvårdsavdrag på sjukpenning. Arbetsgruppen avvisar detta alternativ bl. a. därför att det skulle ge upphov till otilltredsställande marginaleffekter. Vidare finner arbetsgruppen att inhämtande av inkomstuppgifter skulle medföra en betungande administration för försäk-
ringen samt att det dessutom i en del situationer torde innebära fördelar att
sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna.
Endast ett fåtal remissinstanser har yttrat sig i denna fråga. Såväl riksförsäkringsverket som statskontoret avstyrker modellen där försäkrings-
kassorna skulle göra avdrag på patienternas pension.
Statskontoret anför:
Det är relativt svårt att avgöra om man bör välja en lösning med fust avgift eller — på i princip samma sätt som beträffande sjukpenningförsäk-
rade — avdrag på pensionen genom försäkringskassans försorg. Vad som kan tala för att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgif-
terna är att sjukhusen vid tillfället för sjukvården har närmare kontakter
med patienten och dennes anhöriga än vad försäkringskassan har.
5¶Ekonomiska konsekvenser
Ett differentierat avgiftssystem kommer att ge sjukvärdshuvudmännen växande avgiftsintäkter under kommande år. Beräkningar av de ckonomiska konsekvenserna återfinns i arbetsgruppens slutrapport. Endast eu fåtal remissinstanser uttalar sig om de ekonomiska konsekvenserna av olika avgiftssystem.
Landsungsförbundet anser att fast avgiftssystem Jämfört med et differentierat avgiftssystem skulle leda till ett större intäktsbortfall för sjukvårdshuvudmännen än vad som har redovisats i slutrapporten. Förbundet anser vidare att merintäkterna frän det differentierade avgittssystemet ger ett väbehövligt och värdefullt ekonomiskt tillskott till sjuk vårdshuvudmännen vilket möjliggör en snabbare utbyggnad och omstrukturering av äldrevården.
Statskomoret anför:
Arbetsgruppen har redovisat beräkningar, hur sjukvärdshuvudmännens
intäkter skulle påverkas med ett fast avgiftssystem vid olika avgiftsnivåer. Med en dagavgift om 55 kr. skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter mins-
ka med ca 75 milj. kr./år. Sjukvärdshuvudmännens totala kostnader upp-
gick 1982 till ca 40 miljarder kr. Vården är till den allt övervägande delen
skattefinansierad. En inkomstminskning om 75 milj. kr./år skulle motsvara
knappt 0,24 av totalkostnaderna för sjukhusvården. Det synes därför
finnas goda möjligheter att fastställa cn fast dagavgift som gör att intäktsminskningen för sjukvärdshuvudmännen kan kompenseras. Bedömningen av olika avgiftssystem vad avser taxenivåer och intäkter blir i viss män beroende av ställningstagandet till arbetsgruppens propåer om att avskaffa det s.k. avgiftsfria året för pensionärerna.
6 Övrigt
Enligt socialstyrelsens uppfattning är det nödvändigt med en mer fördjupad genomgång av hela systemet med bidrag och avgifter. I sitt fortsatta arbete med boende, service och värd av äldre och handikappade i anslutning till bl.a. regeringens bostadsförbättringsprogram kommer styrelsen att behandla sådana frågor, vilket kan ge ett underlag för en mer samlad analys.
Statskontoret anför:
Enligt statskontorets menir, - was det ett ökande behov av samordnan-
de insatser och ett långsiköz oc utvecklingsarbete för att skapa en allmän inkomstförsäkring med så enhetliga bidragsvillkor som möjligt för en sammanhållen författningsreglering. Om detta inte sker finns stora risker för att försäkringssystemcet inte kan tillgodose rimliga krav på att stöd skall ges till dem som bäst behöver det och att svaga och utsatta
grupper inte skall behöva ”komma i kläm”. Det sistnämnda får enligt statskontorets mening i viss mån anses ha skett när det gäller pensionärerna och deras sjuk vårdsavgifter.
SOCIALDEPARTEMENTET Bilaga 3 Prop. 1985/86: 43 LANDSTINGSFÖRBUNDET 1985-10-23
Överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av det differentierade avgiftssystemet för älders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård
Efter överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse träffats om följande ätgärder. 1. Den I januari 1982 infördes möjligheten för sjukvårdshuvudmännen att
ta ut s.k. differentierade vårdavgifter för älders- och förtidspensionärer
som vårdas på sjukhus i fall då ersättning för vården inte utges från den
allmänna försäkringen. Frän den 1 april 1986 sker en återgång till ett
avgiftssystem med fasta patientavgifter.
För pensionärer för vilka inte utges försäkringsersättning till sjuk-
vårdshuvudmännen för sjukhusvärd (s.k. utförsäkrade) tar sjukvärdshuvudmännen ut en fast avgift för sjukhusvård från första vårddagen vid varje vårdtillfälle. Varje sjukvårdshuvudman fastställer avgiften som skall vara högst 55 kr. per värddag.
För det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att utgöra 55 kr.
per vårddag. Det förutsätts att huvudmännen — liksom vid det tidigare
systemet med fasta värdavgifter — vid behov medger avgiftsnedsättning. Ett skäl för nedsättning av värdavgiften är pensionärens behov av och möjlighet att betala kostnaden för egen bostad. Vidare förutsätts att hänsyn tas till pensionärens behov av medel för särskilda rehabilite-
ringsinsatser. Information skall ges till berörda pensionärer om möjlig-
heten till nedsättning av vårdavgiften. ra Ersättning skall utges till de sjukvårdshuvudmän som orsakas inkomstförluster genom en återgång från ett system med differentierade vårdavgifter till ett avgiftssystem med fasta vårdavgifter. Detta gäller för 18
sjukvårdshuvudmän. Ersättning skall utges med 13 kr. per vårddag för
utförsäkrade patienter fr.o.m. den 1 april 1986. För perioden april— december 1986 är ersättningsbeloppet totalt ca 135 milj. kr. På årsbasis motsvarar detta 180 milj. kr. Ersättningen betalas ut månadsvis i efterskott.
3. Frågor som rör vårdavgifter och ersättningar till sjukvårdshuvudmän-
nen kommer att las upp I socialdepartementets överläggningar med
Landstingsförbundet inför år 1987. 4. Överenskommelsen gäller under förutsättning att åtgärderna godkänns
av regeringen och Landstingsförbundets styrelse.
Anm. Lagförslag och författningsändringar som behövs för genomfö-
randet av de nya ersättningsreglerna kommer att utarbetas av
socialdepartementet. 31
Ingemar Lindberg Ulf Wetterberg
Prop. 1985/86: 43 Innehållsförteckning
Regeringens PropOSsillON oooooessesersssesssarr rer rss ss sees e ee ns Propositionens huvudsakliga innehåll
Propositionens lagförsläg sosse sossssrsseserrrr ert ss sa sars sr ess OomA
Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 24 oktober 1985 PR I Inledning sosssseeeerrrsererrrrrer ere ess rr tr teras e res rr ee ess
2 Nuvarande Ordfifig sososossessressererrrerrre ers rss ss sr ess rna — TA 3 Föredragandens ÖVervVägandeD sosssssssessserrerarsrs rr rss rs rea — ro
3.1 Fasta vårdavgifter för älders- och förtidspensionärer vid sjuk-
ÅUSVÄTA ooseerrrerererrerrr rr rerrrse rr rer rr ere ser s resta
3.2¶Det s.k. avgiftsfria Året sososssoosssssssererssrr sr sr sr resa 14
3.3¶Avgiftsfrihet vid korttidsvård =oosssossssesersesse rs ers rea 15
3.4¶Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård 16
3.5¶Ersättningen för sjukhusvård —..ssssossssesesesss soo reson. 16
3.6 Prisnedsättningen vid läkemedelsinkÖp —..sossssssssssso osa 17
3.7 Vissa följdändringar i lagen (1981:49) om begränsning av läke-
medelskostnader, M.M. dosocressersrsesrrererr rss serie esta 17
3.8 Kostnader och finansiering 18 4 Upprättade lagförsläg -osossoseererrsrrrrr rer retar ses sr er rea 18 5 Hemställål o.ososossersorererrrs esse reses see teer rr rr ses s sr ess 19 6 Beslut ,.ssssssorerererrserrrrrrrsssr ser rr rr rs reses ss ss s sa 19
Bilaga 1. Sammanfattning av arbetsgruppens rapporter 20 Bilaga 2. Sammanfattning av remissyttrandena = sssssssssssssesr ss 24
Bilaga 3. Överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaf-
fandet av det differentierade avgiftssystemet för ålders- och
förtidspensionärer vid sjukhusvård
Norstedts Tryckeri, Stockholm 1985