Prop. 1985/86:43

om avgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård m. m.

Regeringens proposition 1985/86: 43

om avgifter för ålders— och förtidspensionärer vid sjukhusvård m.m.

Regeringen föreslår riksdagen att anta de förslag som har tagits upp i bifogade utdrag ur regeringsprotokollet den 24 oktober 1985.

På regeringens vägnar

Ingvar Carlsson

G . S igurdsen

Socialdepartementet

Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde den 2-4 oktober 1985

Närvarande: statsrådet 1. Carlsson. ordförande. och statsräden Lundkvist. Sigurdsen. Gustafsson. Leijon. Hjelm-Wallén. Peterson. Andersson. Bod- ström. Göransson. R. Carlsson. Holmberg. l-lellström. Wickbom. Johans- son. Hulterström. Lindqvist

Föredragande: statsrådet Sigurd sen

Proposition om avgifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård m. m.

Den 1 januari 1982 gavs sjukvårdshuvudmännen möjlighet att ta ut in- komstrelaterade (differentierade) avgifter i stället för fasta avgifter av pensionärer som vårdas på sjukhus i fall då ersättning för vården inte utges från den allmänna försäkringen (prop. 1981/82: 22. SoU 12, rskr 57).

Under riksdagsbehandlingen av förslaget till de nya avgiftsreglerna för- utsatte socialutskottet att tillämpningen av reglerna skulle följas upp och i lämpligt sammanhang redovisas för riksdagen (SOU 1981/82: 12 s. 5).

Efter samråd med Landstingsförbundet tillkallade jag i början av år 1983 en arbetsgrupp med uppgift att följa upp tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård särskilt i de avseenden som hade uppmärk- sammats i propositionen och av socialutskottet vid reglernas tillkomst. Uppdraget utvidgades sedermera till att även ta upp och belysa olika möjligheter till lösningar i avgiftsfrägan (jfr SoU 1982/83: 34 s. 12).

1 en delrapport (Ds S 1983: 13) har arbetsgruppen redovisat en kartlägg- ning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. I en slutrapport (Ds S 1984: 10) har arbetsgruppen belyst alternativ till och tänkbara modifieringar av det nuvarande systemet med differentierade sjukhusvårdsavgifter.

Gruppen. som inte har lämnat förslag till ställningstaganden i avgiftsfrå- gan, presenterar två alternativ till dagens system, ett system med fasta avgifter och ett system med en modifiering av nuvarande regler. Därutöver belyses en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhusvård för dem som uppbär sjukpenning.

En sammanfattning av arbetsgruppens rapporter bör fogas till protokol— let i detta ärende som bilaga ].

Rapporterna har remissbehandlats. En förteckning över remissinstan- serna och en sammanställning över remissyttrandena bör fogas till proto- kollet som bilaga 2.

Remissopinioncn visar en klart negativ inställning till att bevara det nuvarande systemet med differentierade vårdavgifter. En återgång till det

• Sida 9
•  Original

system med fasta vårdavgifter som tidigare gällde förordas. Det fåtal remissinstanser som förordar ett fortsatt differentierat avgiftssystem anser att det i så fall bör modifieras.

Den kritik som har framförts mot systemet med de differentierade sjuk- husvårdszwgifterna innefattar olika invändningar. De som kritiserar syste- met pekar bl. a. på att avgiftssystcmet innebär ett avsteg från den generella huvudlinjen i svensk socialpolitik som bygger på likabehandling. Under den tid som avgiftssystemet varit i bruk har i ett Hertal riksdagsmotioner uttryckts kritik mot principen att differentierade vårdavgifter över huvud taget får tas ut i sjukvården. Synpunkter har också förts fram på det sätt varpå avgifterna har bestämts i enskilda fall.

När möjligheten infördes att ta ut differentierade avgifter vid sjukhus- vård äberopades bl. a. att det var skäligt att pensionärerna efter förmåga medverkade till att täcka kostnaderna när samhället genom att svara för långvarig sjukvård tar över försörjningen. Det pekades även på att en låg enhetlig avgift kunde medföra betydande överskott på pensionen som pensionären inte själv tillgodogör sig.

När det gäller synpunkten att låga enhetliga avgifter kan ge pensionären ett överskott, som denne inte tillgodogör sig. har det i kritiken särskilt från handikapporganisationer ansetts att man i första hand bör underlätta för patienten att i möjlig mån använda dessa medel för bl. a. rehabilitering.

Kritiker av systemet med differentierade vårdavgifter anför också att om det anses vara ett problem att patienter sparar pengar som endast kommer arvsberättigade till godo. detta bör lösas genom förändringar i arvs- och/ eller skatterätten. .

Motivet att samhället inte bör både betala ut pension och svara för försörjningen genom att stå för kostnaderna för långvarig sjukvård har föranlett kritiken att de differentierade vårdavgifterna beräknas inte endast efter pensionsinkomster utan även på alla andra inkomster. t.ex. på in- komster av vad en folkpensionär har sparat ihop för att få en tryggare ålderdom för egen del och för sina anhöriga.

Vidare har i det nuvarande systemet särskilt uppgiftslämnandet från den enskilde vårdtagaren och granskningen av hans eller hennes ekonomiska förhållanden väckt reaktioner. Individuell avgiftsprövning med prövning av behovet av medel upplevs också ofta som kränkande för den enskilde individen. Kritikerna menar att den inkräktar på patientens integritet och skapar oro hos säväl patienterna som deras anhöriga.

När det gäller kritiken mot själva tillämpningen anförs att denna inte står i överensstämmelse med de uttalanden om varsamhet och generositet som gjordes av riksdagen vid reglernas tillkomst. Flera remissinstanser har påpekat att det är otillfrcdsställande att tillämpningsreglcrna och därmed de ekonomiska konsekvenserna för de enskilda patienterna varierar kraf- tigt från en sjukvårdshuvudman till en annan.

Från såväl pensionärs- och handikapporganisationer som fackliga orga- nisationer samt enskilda har krav rests att de differentierade vårdavgif- terna skall ersättas med ett system med fasta avgifter och med samma möjligheter som i dag till nedsättning av avgifterna för pensionärer och handikappade med låg pension.

• Sida 10
•  Original

l åtskilliga remissvar understryks att det nuvarande avgiftssystemet motverkar rehabilileringsinsatser och därmed en återgång till ett liv utan— för institution.

I en nyligen träffad överenskommelse mellan företrädare för socialde- partementet och Landstingsförbundet förutsätts i fråga om pensionärernas avgifter för sjukhusvård en återgång till ett system med fasta avgifter. Vidare förutsätts en särskild ersättning för sjukhusvård från sjukförsäk— ringen till vissa sjukvårdshuvudmän. Överenskommelsen bör fogas till protokollet i detta ärende som bilaga 3.

Jag tar nu upp de frågor som avhandlats i överenskommelsen. Vidare behandlar jag storleken av sjukpenningavdraget vid sjukhusvård och pris— nedsättningens storlek vid läkemedelsköp.

3.1. Fasta vårdavgifter för ålders— och förtidspensionärer vid sjukhusvård

Mi!t_/i'irs/ag: Det nuvarande systemet med differentierade vårdav- gifter för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård avskaffas fr.o.m. den 1 april 1986. För de pensionärer som själva har att betala patientavgifter återinförs i stället fasta avgifter från denna tidpunkt. Den fasta patientavgiften som fastställs av varje sjuk- vårdshuvudmän får uppgå till högst 55 kr. per vårddag. Det förut- sätts att huvudmännen liksom vid den tidigare tillämpningen av fasta vårdavgifter vid behov medger avgiftsnedsättning.

Arbetsgruppens rc'dmfisning: Arbetsgruppen belyser två grundalternativ för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer; ett system med fasta avgifter och ett system med differentierade vårdavgifter enligt modifierade regler. Därutöver har en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhus- vård för dem som uppbär sjukpenning belysts.

Remissiris'tanserna: Ingen remissinstans anser att det nuvarande diffe- rentierade avgiftssystemct bör behållas helt oförändrat. Svenska kommun- förbundet och Landsringsförbunde! — som förordar ett bibehållande av differentierade vårdavgifter — anser att de rekommendationer som nu gäller bör revideras så att större enhetlighet i tillämpningen kan uppnås. Riksjörsäkringsverkm förordar en kombination; fasta avgifter vid tillfällig vård. dvs. vårdtagaren beräknas bli utskriven efter en tid. och differentie- rade vårdavgifter vid stadigvarande vård. Det övervägande liertalet av remissinstanserna förordar emellertid en återgång till fasta vårdavgifter.

Skälenför min fö'rsmiz: Jag har tidigare redogjort för den massiva kritik som har framförts mot det nuvarande differentierade avgiftssystemet för s. k. utförsäkrade.

Ett viktigt skäl mot ett bibehållande av systemet med de differentierade avgifterna är enligt min uppfattning att sjukvården skall ges på lika villkor till hela befolkningen. Detta hänger samman med en grundläggande social- politisk målsättning om att skapa lika medborgerliga sociala rättigheter. Det innebär att enhetliga taxor för jämförbar vård inom olika delar av landet måste eftersträvas. Eftersom det nuvarande inkomstrclaterade av- giftssystemet kan sägas strida mot denna viktiga socialpolitiska grundsyn och med beaktande av de negativa effekter som det anses ha medfört bör det upphöra.

Arbetsgruppen har belyst ett alternativt avgiftssystem som skulle mot- svara det som gäller för sjukpenningförsäkrade. Principen skulle vara en ersättning från den allmänna försäkringen till siukvårdshuvudmännen även för de hittills utförsäkrade pensionärer som vårdas på sjukhus och ett avdrag på den utgående pensionen. Om ett sådant avdragssystem skulle konstrueras som sjukpenningavdraget för förvärvsarbetande skulle det enligt arbetsgruppen bli orättvist olika pensionärer emellan samt medföra otillfrcdsställande marginaleffekter. Ingen av remissinstanserna har till-

• Sida 13
•  Original

styrkt ett sådant system. Det stora flertalet remissinstanser har i stället förordat en återgång till det system med faSta vårdavgifter som tidigare gällde.

Även jag förordar en återgång till ett system med fasta avgifter för utförsäkrade pensionärer. En fast avgift bör fastställas av varje sjukvårds- huvudman. l hälso- och sjukvårdslagen bör dock föreskrivas det högsta belopp som den fasta avgiften får uppgå till.

Det högsta beloppet bör ligga på en sådan nivå att de allra flesta patien- terna betalar den fasta avgiften utan någon särskild nedsättning av avgiften i det enskilda fallet. Vid valet av högsta nivå bör vidare göras jämförelser med avgiftsnivåerna för andra kategorier av vårdtagare och med de sjuk- vårdsavgifter som pensionärerna betalar enligt dagens system.

Med sådana utgångspunkter har arbetsgruppen funnit att en fast avgift kunde bestämmas till 50—55 kr. per värddag för år 1984.

För egen del förordar jag att det högsta beloppet för den fasta avgiften bestäms till 5.5 kr. per vårddag såsom har överenskommits med Lands- tingsförbundet.

Även vid fasta avgifter kan frågan uppkomma om nedsättning av avgif- ten i det enskilda fallet. Arbetsgruppen har behandlat denna fråga.

Avgiftspliktiga är pensionärer som har hel folkpension och som förbru- kat förmånen av 365 dagars fri vård. Hel folkpension för en ogift ålderspen- sionär jämte pensionstillskott utgör år 1985 för dag räknat 86 kr. Motsva- rande belopp för en gift pensionär. när även maken uppbär pension. är i regel 75 kr. I vissa fall kan pensionen vara reducerad. I fråga om pensio- nens storlek likställs gift pensionsberättigad, som stadigvarande lever åt- skild från sin make. med ogift pensionsberättigad. Det innebär att en pensionär som vistas stadigvarande på sjukhus oftast har rätt till folkpen- sion med 86 kr. per dag, oavsett civilstånd. Flertalet pensionärer har givetvis inkomster utöver folkpensionsförmånerna (bl.a. ATP och andra pensioner).

Folkpensionsförmåncrna för förtidspensionärerna är högre än de som nu angivits, eftersom dessa pensionärer har rätt till dubbla pensionstillskott. Det nu sagda och uppräkningen av pensionerna för år 1986 med hänsyn till basbeloppet innebär att huvuddelen av pensionärerna med en fast avgift på högst 55 kr. per dag normalt av sina inkomster har kvar belopp som minst motsvarar det lägsta förbehållsbeloppet enligt dagens system. Jag utgår därför ifrån att för det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att utgöra 55 kr. per vårddag. I enlighet med överenskommelsen bör det dock liksom tidigare vara möjligt att i särskilda fall sätta ned avgiften.

Jag vill framhålla ett par skäl som kan ge anledning till att sätta ned avgiften. Det första är att pensionären kan behöva få avgiften nedsatt för att kunna betala Å'OSHH'III'CN för sin bostad. Bostadens stora betydelse för den sjukhusvårdade pensionären underströks när möjligheten att tillämpa differentierade avgifter infördes (prop. 1981/82: 22 s. 9 och SoU 1981/82: 12 s. 4). I sammanhanget bör också erinras om det medmänskliga och sam- hällsekonomiska intresset av att försöka begränsa sjukhusvården genom att ge också sjuka eller handikappade människor möjlighet att i görligaste mån bo kvar i hemmet med stöd av insatser där som t. ex. social hemhjälp

• Sida 14
•  Original

och sjukvård i hemmet. Med utbyggda och samordnade sociala och medi- cinska insatser är det troligt att ett ökat antal äldre och långvarigt sjuka kan bo kvar i sina egna bostäder.

Regeringen hari propositionen (prop. 1984i85: 142) om förbättrade boen- deförhällanden för gamla. handikappade och långvarigt sjuka redovisat förslag till bostadspolitiska åtgärder för att ge fler människor möjlighet att. trots funktionsnedsättningar eller sjukdom. bo och leva ett aktivt liv i vanliga bostadsområden. Utgångspunkten för förslagen är att alla männi- skor — även de som behöver stöd. hjälp och vård i sin dagliga livsföring — bör ha rätt till en bostad där friheten och integriteten är skyddad.

Ett annat skäl för nedsättning som kan behöva observeras även vid fasta avgifter är att pensionären i särskilda fall kan behöva få avgiften nedsatt med hänsyn till behovet av medel till speciella rehabiliteringsinsarser.

Enligt överenskommelsen med Landstingsförbundet skall avgiften kun- na sättas ned när patienten har behov av medel som nu sagts. Liksom i det tidigare systemet med fasta avgifter är uttryckliga föreskrifter i lag eller förordning om jämkning vid fast avgift inte nödvändiga. Jag utgår dock ifrån att berörda patienter ges tillräcklig information om möjligheterna till nedsättning av vårdavgiften. Att sådan information skall ges ingår också i den överenskommelse som har träffats med Landstingsförbundet.

3.2. Det s.k. avgiftsfria året

Min bedömning: Ingen inskränkning görs nu i ålders— och förtids- pensionärernas rätt till avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar.

Arbetsgruppens redovisning: Arbetsgruppen diskuterar frågan om ett slopande av denna förmån.

Remisxinstunserna: Remissinstansernas synpunkter i frågan är delade. Pensionärs- och handikapporganisationerna anser att förmånen skall bibe- hållas. Landstingsjörbundet ser f.n. ingen anledning att förorda någon ändring. Socialstyrelsen anser att det är rimligt att behålla det avgiftsfria året för vissa utsatta grupper. TCO framför att om det avgiftsfria året slopas bör hänsyn tas till pensionärer som har låg eller ingen ATP. Riksför- säkringsverket. statskontoret och LO anser att förmånen bör avskaffas.

Skälenför min bedömning: Enligt arbetsgruppens synpunkter skulle ett avskaffande av det avgiftsfria året innebära att avgiftsreglerna inom sjuk- vården blir mer enhetliga. vilket kan anses eftersträvansvärt med hänsyn till kravet på rättvisa olika patientkategorier emellan. Den nuvarande regeln anges vara ett trubbigt instrument om det gäller att urskilja de vårdtagare som bör ha fri sjukhusvård resp. betala en avgift. En förtids— pensionär kan vara tvingad att utnyttja sin fria värd redan som ung och kan snabbt komma in i avgiftssystemet vid ytterligare sjukhusvård även om vården inte är varaktig. Å andra sidan kan en äldre ålderspensionär utan tidigare längre sjukhusvistelse komma i åtnjutande av fri vård på långtids- sjukvården, när det redan från början står helt klart att den vården måste bli bestående.

• Sida 15
•  Original

Arbetsgruppen hänvisar även till att pensionärernas ekonomiska förhål- landen har förändrats sedan regeln om fri sjukhusvård tillkom. Det förefal- ler enligt arbetsgruppen rimligt att den som vistas pä sjukhus genom avgifter bidrar till att täcka kostnaden när han eller hon samtidigt undgår vissa levnadsomkostnader i hemmet.

Jag vill erinra om att ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri sjukhusvård. som genomfördes i etapper fram till år l970. var att förbättra deras sjukförsäkringsskydd i samband med att värdavgifterna vid sjukhus- vård höjdes. Sedan dess har emellertid pensionärernas förhållanden för- än ?rats. När det giiller pensionärernas ekonomi konstaterarjag att år 1970 hade ca 54 procent av dem som beviljades ålderspension. utöver folkpen- sion. ATP med ett genomsnittligt årsbelopp som uppskattas till ca 2 500 kr. (ca 8700 kr. i dagens prisläge). Idag har 83 procent av nytillkomna ålders- pensionärer. utöver folkpension. ATP med ett genomsnittligt belopp på närmare 40000 kr. Härtill kommer att även folkpensionsförmånerna har förbättrats. bl. a. med dubbla pensionstillskott för förtidspensionärer.

Mot bakgrund av det redovisade anserjag att den nuvarande förmånen bör ses över. Frågor om pensionärernas ekonomiska förhållanden över- vägs också inom utredningen för översyn av vissa frågor inom den all- männa pensioneringen som pågår. Av direktiven (Dir: 1984c42) till över- synen framgär att den allmänna pensioneringen måste ses i sitt samman- hang med andra samhällsinsatser för äldre och handikappade och med andra pensionsanordningar. Även utanför pensioneringens område har samhällets insatser för pensionärerna ökat avsevärt under de senaste de- cennierna. Insatserna för service. omsorg och vård utgör väsentliga delar i en trygghetsskapande politik för äldre och handikappade och avser att främja pensionärernas ekonomiska och sociala trygghet samt göra det möjligt för dem att aktivt delta i samhällslivet.

3.3. Avgiftsfrihet vid korttidsvård

Mitt förslag: Föreskriften att vården skall vara avgiftsfri de första sex dagarna vid varje vårdtillfälle upphävs den 1 april l986.

Arbetsgruppens redm'isning: Arbetsgruppen redovisar skäl för ett slo— pande av regeln.

Remissinsmnserna: Endast ett fåtal instanser-har berört regeln. Bland pensionärsorganisationerna finns uppfattningen att den bör vara kvar. Statskontoret och LO förordar att den avskaffas.

Skälen för min förslag: Den nuvarande regeln för utförsäkrade pensio- närer, att de sex första dagarna vid varje vårdtillfälle alltid är avgiftsfria. infördes samtidigt med möjligheten att ta ut differentierade sjukhusvårds- avgifter. Avsikten angavs vara att undanta kortare akutvård på sjukhus från avgiftsplikt. För sjukpenningförsäkrade. som vidkänns avdrag på sjukpenningen vid sjukhusvistelse. gäller ingen sådan befrielse.

Enligt arbetsgruppen har regeln inneburit att 1—2 procent av det totala antalet vårddagar för de utförsäkrade inte har varit avgiftspliktiga (år

IS

• Sida 16
•  Original

1984). 'Ifillämpningen har inneburit en del administrativa svårigheter hos sjukvårdshuvudmännen. Ett exempel på detta är svårigheter att avgöra vad som skall anses vara ett "nytt vår'dtillfälle". Ett slopande av regeln skulle innebära en administrativ förenkling för sjukvårdshuvudmiinnen.

Jag förordar att regeln upphävs i och med avskaffandet av de differentie- rade avgifterna.

3.4 Sjukpenningavdraget vid sjukhusvård A-Iirtförslag: Det särskilda sjukpenningavdrag som görs för sjukpen- i ningförsäkrade vid sjukhusvård höjs från 45 kr. till 55 kr. per vård— i dag. i

Skälen för mitrförslag: Det särskilda sjukpenningavdrag som enligt 3 kap. 4 s AFL görs för sjukpenningförsäkrade vid sjukhusvård är att be— trakta som en patientavgift vid sådan vård. Som jag tidigare har anfört bör enhetliga taxor förjämförbar vård eftersträvas. Mot bl. a. denna bakgrund anser jag det motiverat att det högsta sjukpenningavdraget höjs så att det motsvarar den högsta vårdavgift som ålders- och förtidspensionärerna föreslås erlägga vid sjukhusvård. Höjningen bör träda i kraft den 1 januari |986. 3 kap. 4 få AFL har ändrats genom lag 1985: 87 som träderi kraft vid samma tidpunkt. Höjningen bör därför göras genom ändring i lagen 1985: 87.

3.5. Ersättningen för sjukhusvård

Mittjörslag: De sjukvårdshuvudmän som f.n. tillämpar differentie- rade vårdavgifter för sjukhusvård kompenseras för återinförandet av fasta avgifter med särskild ersättning från sjukförsäkringen.

Skälen för minjörslag: Enligt överenskommelsen med Landstingsför- bundet (bilaga 3) skall de 18 sjukvårdshuvudmän som tillämpar differentie- rade vårdavgiftcr för sjukhusvård kompenseras för inkomstförluster till följd av att fasta vårdavgifter återinförs. Den överenskomna ersättningen. som skall betalas från sjukförsäkringen. skall enligt överenskommelsen utges till de ifrågavarande sjukvårdshuvudmännen med [3 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter fr.o.m. den I april 1986. För tiden april-— december 1986 beräknas ersättningen till totalt ca 135 milj. kr. För helt år blir motsvarande belopp l80 milj. kr.

Enligt 2 kap. 4 & AFL fastställer regeringen grunderna för ersättning från försäkringen för sjukhusvård. Emellertid omfattas inte de s.k. utförsäk- rade patienterna av lagens regler om ersättning för sjukhusvård (2 kap. 129" AFL). Jag föreslår därför en särskild lag om den överenskomna ersättningen till vissa sjukvårdshuvudmän. I lagen bör regeringen bemyn— digas att fastställa grunderna för ersättningen. Avsikten är givetvis att

• Sida 17
•  Original

ersättningen på 13 kr. per värddag för utförsäkrade patienter skall utges utan hinder av att värdavgil't samtidigt tas ut av patienten. [ 19 kap 2 & AFL finns regler om siukft'irsäkringens finansiering. Dessa omfattar den nu föreslagna ersättningen från sjukförsäkringen.

3.6. Prisnedsättningen vid läkemedelsinköp

Mittförslag: Den högsta kostnad som den enskilde betalar höjs från 50 kr. till 55 kr. per läkemedelsinköp.

Skälen för mitt förslag: Den kostnad som den enskilde betalar vid läkemedelsinköp är f.n. högst 50 kr. per inköp (3 5 lagen. 1981:49, om begränsning av läkemedelskostnader. m.m.). Denna avgift har gällt sedan den ljanuari 1984. Jag anser att viss höjning nu är påkallad mot bakgrund av kostnadsutvecklingen inom läkemedelsområdet. Jag föreslår därför att en höjning Sker så att den högsta avgiften bestäms till 55 kr. per inköp. Detta bör ske på så vis att prisnedsättningen görs med hälften av det belopp som överstiger 30 kr. och med hela det belopp som överstiger 80 kr.

3.7. Vissa följdändringar i lagen (1981: 49) om begränsning av läkemedelskostnader, m. m.

Mitt förslag: Ändringar görs i lagen tl981:49) om begränsning av läkemedelskostnadcr m.m. beträffande vissa hänvisningar till före— skrifter i 2 kap. lagen (1962: 381) om allmän försäkring (AFL). Änd— ringarna, som är av lagteknisk natur. är en följd av redan beslutade reformer avseende dels sjukförsäkringens ersättningar till sjuk- vårdshuvudmännen, dels ett nytt bidragssystem för företagshälso- vården.

Skälen för mitt förslag: Efter riksdagens godkännande av prop. 1983/ 84: 190 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. (SfU 31. rskr 393) har nya bestämmelser i 2 kap. AFL trätt i kraft den 1 januari 1985. 1 2 kap. Så har tagits in bestämmelser som gäller ersättning för vård som lämnas av läkare eller sjukgymnast som är uppförd på förteckning hos försäkringskassan. Motsvarande bestämmelser inrymdes dessförinnan i 2 kap. 2 och 6 5.5 AFL. Hänvisningen till 2 kap. 6 & AFLi 7 ä första stycket lagen (1981 : 49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. är således inte längre aktuell och bör ersättas med en hänvisning till 2 kap. 5 & AFL.

I 7 & första stycket lagen om begränsning av läkemedelskostnader. m.m. finns också en hänvisning till 2 kap. 7 s andra stycket AFL. Hänvisningen — som fr.o.m. den ljanuari 1982 rätteligen borde ha avsett första stycketi sistnämnda paragraf — gäller kostnader för vård eller behandling som erhållits inom företagshälsovärden. Till följd av ändring i 2 kap. 7 så AFL på grundval av prop. 1984/85: 89 om företagshälsovård (SoU 13. rskr 172)

• Sida 18
•  Original

kommer fr.o.m. den 1 januari 1986 detta lagrum inte längre att avse ersättning för l'öretagshälsovård. Frågor om bidrag till företagshälsovården regleras i stället genom förordningen t 1985: 326) om bidrag till företagshäl- sovärd och förordningen (1985:729) om bidrag till företagshälsovård för vissa anställda inom byggnadsbranschen. Finansieringen av ersättningen till företagshälsovården sker via arbetarskyddsavgifter enligt lagen (1981 : 691) om socialavgifter. Med anledning härav bör ändring göras i 7 & första stycket lagen om begränsning av läkemedelskostnader så att det framgår att bestämmelsen omfattar patientavgift som erlagts för läkarvård eller annan sjukvårdande behandling som erhållits inom företagshälsovärd. för vilken bidrag lämnas efter beslut av yrkesinspektionen med tillämpning av det nya crsättningssystemet.

3.8. Kostnader och finansiering

Enligt den överenskommelse (bilaga 3) som ligger till grund för avveckling— en av de nuvarande differentierade vårdavgifterna för ålders- och förtids- pensionärer vid sjukhttsvård skall sjukvårdshuvudmännen få ekonomisk kompensation för denna.

Ersättning skall utges till de 18 sjukvårdshuvudmän som f. n. tillämpar differentierade vårdavgifter. De övriga åtta sjukvårdshuvudmännen tilläm- par ett system med fasta vårdavgifter som år 1985 varierar från 40 kr. till 60 kr. per vårddag. Den nu föreslagna fasta patientavgiften får uppgå till högst 55 kr. per vårddag.

Enligt överenskommelsen skall ersättning utges till de berörda sjuk- vårdshuvudmännen med 13 kr. per vårddag för s. k. tttförsäkrade pensio- närer. Ersättningen beräknas uppgå till totalt ca 135 milj. kr. för perioden april—december 1986.

Jag har tidigare föreslagit dels att sjukpenningavdraget höjs från 45 kr. till 55 kr. per vårddag. dels att den högsta avgiften vid läkemedelsinköp höjs från 50 kr. till 5.5 kr. per inköp.

Det höjda sjukpenningavdragct beräknas minska sjukförsäkringens ut- gifter för utbetald sjukpenning med ca 46 milj. kr. under är 1986. Den höjda läkemedelsavgiften beräknas minska sjukförsäkringens utgifter med ca 85 milj. kr. under år 1986. Sammantaget innebär detta att den ökade utgiften för sjukförsäkringen för är 1986 som följer av överenskommelsen motsvaras av en lika stor utgiftsminskning för sjukförsäkringen genom de förändringar som föreslås vad gäller sjukpenningavdraget och avgiften vid läkemedelsinköp.

] enlighet med vad jag nu har anfört har inom socialdepartementet upprät- tats förslag till

1. lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982: 763).

2. lag om ändring i lagen (1985:87) om ändring i lagen (19621381) om allmän försäkring.

• Sida 19
•  Original

3. lag om ändring i lagen (l981:49) om begränsning av läkemedelskost- nader. m. m.,

4. lag om särskild ersättning för sjukhusvård. Det upprättade lagförslaget under 1 avseroett sådant ämne att lagrådets yttrande bör inhämtas enligt 8 kap. 18 & regeringsformen. Jag anser dock att lagförslaget är av så enkel beskaffenhet att lagrådets hörande skulle sakna betydelse.

Sammanfattning av arbetsgruppens delrapport

Vårt uppdrag är att följa upp tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. Uppdraget har sedermera utvidgats att omfatta att även ta upp och belysa olika möjligheter till lösningar. bl.a. det alternativa förslag som förts fram i motioner till riksdagen våren 1983.

Vi redovisar nu en delrapport med en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter vid sjukhusvård. Kartläggningen bygger vä- sentligen på uppgifter som vi hämtat in genom en enkät till sjukvårdshu- vudmännen.

Möjligheten för sjukvårdslruvudmännen att tillämpa ett system med differentierade vårdavgifter infördes den ljanuari 1982. F. n. tillämpar 19 av landets 26 sjukvårdshuvmlrnän detta system. Fem har beslutat införa systemet men avvaktar med att tillämpa det. Tvä huvudmän har beslutat att inte införa detta system.

Våren 1983 fanns ca 1670000 pensionärer med hel pension. varav ca 1420000 ålderspensionärer och ca 250000 förtidspensionärcr. Av dessa hade ca 1 600000 rätt till avgiftsfri sjukhusvård. Denna förmän tillkommer pensionär under sammanlagt 365 dagar. Övriga. ca 70000 var utförsäk- rade, dvs. hade förbrukat sina avgiftsfria 365 dagar och skall själva betala värdavgift för sjukhusvård. Av dessa 70000 var ca 50000 inskrivna vid sjukhus den 15 april 1983.

Antalet värddagar i sluten vård uppgår till ca 37 miljoner per år. Av dessa beräknas utförsäkrade patienter utnyttja ca 45 procent. de pensionä- rer som hade rätt till avgiftsfri sjukhusvård 35—40 procent. vuxna försäkra- de 12— 15 procent och barn under 16 år 2 procent.

För en utförsäkrad patient är sjukhusvården avgiftsfri de sex första värddagarna vid varje vårdtillfälle. Därefter tillämpar samtliga 19 sjuk- vårdshuvudmän som infört differentierade vårdavgifter ett system med fast vårdavgift vid s.k korttidsvård. Begreppet korttidsvärd har fått en varierande innebörd hos de olika huvudmännen (mellan 30—60 dagar).

Korta värdperioder för utförsäkrade patienter förekommer företrädesvis inom den psykiatriska vården. Som exempel kan nämnas att ca 30 procent av patienterna under 65 år inom den psykiatriska vården har en medelvärd- tid som understiger 30 dagar per vårdtillfälle. En stor del av de utförsåk- rade patienterna under 65 år. eller 70 procent. och nästan 90 procent av de som är yngre än 40 år återfinns inom den psykiatriska vården. Den nya avgiftsregeln om de sex fria dagarna vid varje vårdtillfälle betyder att kortare värdtillfällen — dvs. värdtillfällen som varar mellan 1—2 månader — medför en lägre total avgift för patienten än vad som var fallet före år 1982 för motsvarande värdlängd och med dåvarande avgiftsnivä (40 kr./ dag).

Av de 37 000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983 var innelig- gande hos de huvudmän som tillämpade differentierad värdavgift betalade ca 2000 en fast vårdavgift för s.k. korttidsvård. ide llesta fall 45 kr./dag.

Övriga. dvs. ca 35000. betalade en differentierad vårdavgift. Den vägda

• Sida 21
•  Original

genomsnittliga vårdavgiften för samtliga patienter hos de aktuella sjuk- vårdshuvudmännen uppgick till 57:50 kr./dag. För patienterna under 40 år var den vågda genomsnittliga vårdavgiften ca 50 kr./"dag. Den genomsnittli- ga vårdavgiften varierade mellan sjukvårdshuvudmännen. Den högsta ge- nomsnittliga avgiften inom ett sjukvårdsområde för patienter i åldersgrup- pen 65 år och äldre uppgick till 62 kr./dag. den lägsta till 50 kr./(lag.

Cirka 60 procent av patienterna hade en värdavgift i intervallet 45—59 kr./dag. De yngre patienterna hade lägre avgifter än de äldre. 12 procent av patienterna hade en avgift som är lägre än 45 kr./dag och 6 procent en avgift som är 90 kr. eller mer per dag. Den högsta debiterade vårdavgiften uppgick till drygt 300 kr./dag och avsåg ett enstaka fall. Avgift överstigan- de 200 kr./dag förekom i fyra sjukvårdsområden.

Av de ca 35000. som betalade en differentierad vårdavgift. var 13 procent förtidspensionårer, dvs. trnder 65 år. 3 procent var under 40 är. 1 åldersgruppen under 65 år hade 16 procent en avgift som understeg 45 kr. och i åldersgruppen under 40 år hade 25 procent en avgift som understeg 45 kr.

Sjukvårdshuvudmännens totala kostnader för sjukhusvården uppgick 1982 till ca 40 miljarder kr. De intäkter sjukvårdshuvudmännen kan beräk- nas erhålla i avgifter från gruppen utförsäkrade patienter har för år 1983 uppskattats till ca 1 miljard kr.. varav 225—250 miljoner kr. i merintäkter genom systemet med differentierade vårdavgifter. Merintäkterna har be- räknats efter avdrag för administrationskostnader m. m. och jämfört med en fast avgift på 45 kr./dag. Vi understryker att dessa uppgifter är uppskatt-l ningar och att merintäkterna från differentierade vårdavgifter i framtiden kan förväntas öka till följd av bl. a. förändrad åldersstruktur och inkomstsi- tuation för pensionärerna.

I samband med att systemet med differentierade vårdavgifter infördes uttalade riksdagen att tillämpningen av de nya reglerna måste ske med stor varsamhet. Riksdagen pekade särskilt på möjligheterna för patienterna att behålla sin bostad. hänsyn till anhöriga samt hänsyn till rehabiliteringshc- hov varvid särskilt de unga förtidspensionärernas situation skulle beaktas.

Mot denna bakgrund redovisar vi sjukvårdshuvudmännens tillämpnings- regler i dessa hänseenden.

Av de ca 35 000 utförsäkrade patienterna som den 15 april 1983 hade differentierade vårdavgifter erhöll drygt 9000 (27 procent") jämkning. Av ålderspensionärerna erhöll ca 18 procent jämkning. medan ca 86 procent av förtidspensionärerna erhöll jämkning. De vanligaste jämkningsanled- ningarna var hänsyn till bostad och rehabilitering.

Vi kontaterar att tillämpningsreglerna — och därmed de ekonomiska konsekvenserna för de enskilda patienterna — varierar mellan sjukvårds- huvudmännen.

Vi återkommer inom ett halvår med en rapport om övriga delar av vårt utredningsuppdrag.

• Sida 22
•  Original

Pm?”- ")&”/86343 Sammanfattning av arbetsgruppens slutrapport I en delrapport (Ds S 1983: 13) avgiven i oktober 1983 redovisade vi en kartläggning av tillämpningen av differentierade vårdavgifter.

1 förevarande slutrapport har vi belyst två grundalternativ för avgifter vid sjukhusvård för pensionärer, dels ett system med fasta avgifter. dels ett system med differentierade vårdavgifter enligt modifierade regler. För båda dessa grundaltcrnativ har vi även behandlat frågan om att avskaffa den nuvarande regeln om ett års avgiftsfri sjukhusvård för pensionärer. Vi har därutöver belyst en avgiftsmodell som motsvarar den som gäller vid sjukhusvård för dem som uppbär sjukpenning.

Vi understryker att vår uppgift har varit att belysa olika alternativ. inte att lämna förslag till ställningstagande i avgiftsfrågan.

Mot bakgrund av motiven för införandet av det differentierade avgifts— systemet och kritiken mot detta redovisar vi i avsnitt 4 allmänna syn- punkter på valet mellan fasta och differentierade avgifter.

Vi redogör i avsnitt 5 för bakgrunden till regeln om 365 dagars fri sjukhusvård för pensionärer och diskuterar även frågan om ett slopande av denna regel.

Fast avgift

1 alternativet med fasta avgifter för utförsäkrade pensionärer har vi gjort jämförelser med vad en sjukpenningförsäkrad betalar i avgift _och storleken av nuvarande vårdavgifter för pensionärer. Vi har med utgångspunkt från nuvarande pensionsinkomster och regler om förbehållsbelopp försökt lin- na den nivå för en fast avgift som kan gälla utan attjämkning av avgifterna skall behöva prövas regelmässigt. Denna nivå torde ligga i storleksordning- en 50—55 kr. per värddag i 1984 års penningvärde.

Modifiering av nuvarande differentierade avgifter

I alternativet med differentierade avgifter har vi redovisat tänkbara modi- fieringar av det nuvarande systemet i syfte att åstadkomma en mer enhetlig tillämpning bland sjukvårdshuvudmännen. Dessa modifieringar gäller t. ex. en enhetlig avgiftsnivå vid ktu'ttidsvård och gemensamma riktlinjeri fråga om avgiftsjämkning fö; hostadskostnader, hemmavarande make/ maka och rehabilitering.

Den nuvarande regeln om sex (lagars avgiftsfri karenstid ger avgiftsfrihet endast för 1—2 procent av det totala antalet vårddagar för utförsäkrade pensionärer samtidigt som regeln vållat en del administrativa problem hos sjukvårdshuvudmännen. Vi diskuterar frågan om ett slopande av denna regel.

lx) tu

• Sida 23
•  Original

Avgifter enligt regler som motsvarar dem för sjukpenningförsäk 'ade

Alternativet med avgift genom avdrag på utgående pension motsvarar i princip det system som gäller för försäkrade med sjukpenning. Vi har funnit att ett sådant system förutsätter inhämtande av uppgifter och en differentiering efter inkomster som delvis svarar mot det i dagens differen- tierade system. Eftersom detta alternativ innebär en differentiering efter bruttoinkomstcn blir det inte lika rättvist knutet till betalningsförmågan som det nuvarande där nettoinkomsten är avgiftsgrundande. Det får effek— ter på pensionärernas nettoinkomster. som med hänsyn till främst den progressiva skatten och det inkomstprövade bostadstillägget är svåra att överblicka. Vi har konstaterat att det åtminstone under vissa förutsättning- ar blir orättvist olika pensionärer emellan samt medför otillfrcdsställande marginaleffekter.

Ekonomiska konsekvenser

Sjukvårdshuvudmännens totala intäkter från utförsäkrade patienter i slu— ten värd kan år 1983 uppskattas till ca 1 miljard kr. Merintäkterna om samtliga huvudmän hade tillämpat differentierade vårdavgifter och jämfört med en fast avgift om 45 kr. per dag har vi i vår delrapport beräknat till 225—250 milj. kr.

Mot bakgrund av de förutsättningar som redovisats i avsnitt 9 konstate- rar vi att ett fast avgiftssystem för de utförsäkrade penionärerna med en avgift om 50 kr. per dag under är 1984 skulle minska sjukvårdshuvudmän- nens intäkter från pensionärerna med ca [65 milj. kr.jämfört med nuvaran- de differentierade avgiftssystem. Ett modifierat differentierat avgiftssy- stem utan karensdagar skulle öka sjukvårdshuvudmännens intäkter med ca 15 milj. kr. jämfört med nuvarande system. Jämfört med en fast avgift om 50 kr. per dag blir merintäkterna ca 180 milj. kr.

Om det avgiftsfria året borttages och ersätts med en fast avgift om 50 kr. per dag skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter från pensionärerna för dessa vårddagar uppgå till ca 690 milj. kr. Med ett modifierat differentierat system även under det idag avgiftsfria året skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter från dessa pensionärer uppgå till ca 730 milj. kr.

Om det avgiftsfria året borttages uppkommer frågan om nuvarande värddagsersättning (ca 620 milj. kr.) från sjukförsäkringen till sjukvårdshu- vudmännen.

Vi har även gjort vissa uppskattningar av de ekonomiska konsekvenser- na är 2000 av ett fast avgiftssystemjämfört med ett modifierat differentie— rat avgiftssystem. Dessa uppskattningar bygger på en serie av antaganden och förutsättningar om den framtida utvecklingen. Vi vill därför starkt understryka osäkerheten i våra uppskattningar.

Med de förutsättningar som redovisats i avsnitt 9 och om alla sjukvårds— huvudmän skulle tillämpa ett modifierat differentierat avgiftssystem år 2000 skulle merintäkterna från utförsäkrade patienter för huvudmännen kunna uppskattas till 500—700 milj. kr. jämfört med ett fast avgiftssystem med en avgift om 50 kr. per dag. Det betyder tre till fyra gånger större merintäkter år 2000jämfört med är l984.

• Sida 24
•  Original

2 Remissyttrandena

Förteckning över remissinstanserna och sammanställning av remissyttrandena över rapporterna (Ds S 1983: 13") Tillämpningen av differentierade vårdavgifter och (Ds S 1984: 10) Pensionärernas vårdavgifter vid sjukhusvård från en arbetsgrupp inom socialdepartementet

] Remissinstanserna

Efter remiss har yttranden över rapporterna avgetts av riksförsäkringsver— ket. socialstyrelsen. statens handikappräd, statskontoret. riksrevisions- verket. Svenska kommunförbundet. Landstingsförhundet. Sjukvårdens och socialvärdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri). Svenska arbetsgivareföreningcn (SAF). Landsorganisationen i Sverige (LO). Tjäns- temännens eentralorganisation (TCO), Centralorganisationen SACO/SR, Pensionärernas riksorganisation (PRO). Sveriges folkpensionärers riksför- bund (SFRF) Handikappförbundens centralkommitté (l—lCK) och De han- dikappades riksförbund (DHR).

LO har bifogat yttrande från Svenska kommunalarbetareförbundet (SKAF). Därutöver har yttranden inkommit från hälso- och sjukvårdsav- delningen vid Gävleborgs läns landsting, Statspensionärernas riksförbund. Mölndals och Hamburgsunds pensionärstöreningar, Unga Synskadade i Västra Sverige samt Ensamståendes intresseorganisation.

Inledningsvis bör framhållas att arbetsgruppen i enlighet med sitt uppdrag har belyst olika alternativ men inte lämnat förslag till ställningstagande i avgiftsfrågan.

Inte någon remissinstans tillstyrker ett helt bibehållande av systemet med de nuvarande differentierade vårdavgifterna. Riksförsäkringsverket föreslår en kombination av de två huvudalternativen som arbetsgruppen diskuterar medan Svenska kommunförbundet och Landstingsförhumlet förordar en modifiering av det nuvarande systemet.

Hälso- och sjukvårdsnämndens kansli vid Gäl-leborgs läns landsting redovisar ett förslag till ett reviderat avgiftssystem för utförsäkrade patien- ter.

Riksret-'isionsvcrker anser att arbetsgruppens analyser bör kunna utgöra en grund för en politisk prövning av frågan om vårdavgifterna.

Spri anser att oavsett vilket avgiftssystem som väljs får det inte innebära ett hinder i rehabiliteringsärendena.

SAF menar att i takt med att pensionerna stiger — sedan år 1976 till och med snabbare än de förvärvsarbetandes löner — det är rimligt att pensionä- rerna får betala högre avgift för den sjukvård de konsumerar. SAF framför

• Sida 25
•  Original

vidare att ett system med fasta avgifter är enklare än ett med differentiera- de.

Socialstyrclsen. statens handikappråd. statskontoret. LO. SKAF. TCO. SA CO/SR. PRO, SFRF . HC K . DHR. statspcnsionärernas riksförbmul. Ensamståendes intresseorgunisatimt och Synskadade Ungdmnar [ l-"ästra S verige samt pensionärsorgunisationen [ Mölndal och .Llambmggslmd för— ordar enhetliga vårdavgifter.

2.1 Avgiftssystemets utformning

2.1.1 Differentierade vårdavgifter

Riksförst'ikringsverkel anför:

Pensionär som är intagen för sjukhusvård under kortare eller längre tid, men som beräknas bli utskriven till eget boende. bör betala enjizst avgift för varje vårddag. Denna avgift bör vara i nivå med den avgift som gäller vid sjukpenningförsäkrades sjukhusvistelse och som en pensionär enligt verkets förslag skall betala under vistelse på vissa sociala institutioner. Det nuvarande avgiftsfria året bör avskaffas. eftersom det måste anses rimligt att pensionärer får betala en avgift för kost och andra utgifter som man har i hemmet. men som faller bort vid sjukhusvård.

När en pensionär får stadigvarande vård på en sjukvårdsinrättning. får det anses skäligt att han efter förmåga betalar en större andel av vårdkost- naderna. Detta betyder att dijjérmztierade vårdavgifter i sådant fall tas ut av pensionären på samma sätt som vid helinackordering i servicehus för äldre. En enhetlig högsta nivå bör dock fastställas för dessa avgifter.

Enligt riksförsäkringsverkets mening kan ett sådant avgiftssystem anses vara rimligt från pensionärernas synpunkt.

Svenska kommunförbundet anser att genom'en modifiering av nuvaran— de system med differentierade vårdavgifter bör man i stor utsträckning kunna komma till rätta med många av de problem som har aktualiserats i debatten om differentierade avgifter för utförsäkrade patienter inom lång— tidsvården. Landstingsförbundel. som anser att det är viktigt att avgiftsreglerna är neutrala i valet mellan social och medicinsk omvårdnad. anför:

Det är önskvärt och angeläget att det differentierade vårdavgiftssyste- met för utförsäkrade pensionärer tillämpas säväl enhälligt som enhetligt av samtliga sjukvårdshuvudmän. Genom detta uppnås rättvisa såväl mellan de pensionärer som är inneliggande i sluten vård. som mellan pensionärer med behov av skilda tjänster inom primärkommunal social omsorg respek- tive landstingskommunal medicinsk omsorg.

Landstingsförbundets styrelse har därför för avsikt att för sina medlem- mar betona det angelägna i att systemet med differentierade vårdavgifter tillämpas av samtliga sjukvårdshuvudmän.

Likaså har Landstingsförbundets styrelse för avsikt att modifiera _ dvs. precisera — den nuvarande rekommendationen på ett antal punkter för att uppnå en så stor enhetlighet som möjligt i tillämpningen mellan olika sjukvårdshuvudmän.

Kritiken mot de differentierade avgifterna har bl. a. gällt den varierande tillämpningen av reglerna för jämkning p.g.a. hemmavarande anhöriga och bostadskostnadcr. Detta har inneburit risk för olika vårdavgifter för patienter med i övrigt lika förhållanden — vilket inte kan anses stämma

• Sida 26
•  Original

med det differentierade systemets andemening. Det är därför angeläget att förbundets rekommendation ytterligare utvecklas och förtydligas.

-.2.2 Enhetliga vårdavgifter

En återgång till ett system med enhetliga vårdavgifter för pensionärerna förordas av sovitilstyrelsen, statens handikapp/vill. smts/mntrnel, LO. SKAF. TFC), SACO,/SR. PRO. SFRF. HC'K. DHR. Stats,/)ensicmärerlms riksförbund. Eusamstäendes intressem'ganisation och .S'ynskmlade Ung— domar [ Västra Sverige samt olika lokala pensioniirsorganisationer.

Sorial.s't_t-'/'els(.'lt framför:

Enligt 23% HSL skall vård ges på lika villkor till hela befolkningen. Denna princip gäller så räl vårdens tillgänglighet som dess innehåll. Enligt social— styrelsens uppfattning kan allvarligt diskuteras huruvida inte. de inkomst— prövade vårdat/gifterna för långtidssjuka yngre och äldre pensionärer får effekter som strider mot detta övergripande mål för hälso- och sjukvården. — — — En nödvändig förutsättning för den enskilde är då att ha ekonomis- ka möjligheter att kunna behålla sitt hem. De differentierade avgifterna hindrar en utveckling mot ett ökat kvarboende och vistelser i det egna hemmet. [ en rehahiliteringssituation är det särskilt viktigt att ha egna medel till resor. egna kläder. kulturell stimulans och andra aktiviteter.

Statens handikapp 'åd anför: Den kanske allvarligaste invändningen mot avgifterna är att systemet framstår som rehabiliteringsfientligt. Under senare år har en rörelse bort ifrån institutioner mot eget boende och eget ansvar ägt rum. Denna trend har uppfattats som mycket positiv och den rehabiliterande effekten av detta kan inte nog understrykas. Men självständigt boende och andra rehabiliterande värden kräver oftast ekonomi. De differentierade vårdav- gifterna. även jämkade sådana. är ett slag speciellt mot förtidspensionärer— na som är utförsäkrade. Möjligheterna att spara för framtida behov av bostad och annat minskar genom de höga avgifterna. SHR saknar också här beskrivningar i rapporten "Tillämpningen av differentierade vårdav- gifter" hur avgiftssystemet konkret drabbat exempelvis den unge förtids- pensionären.

Starsktmtoret anser att det är inkonsekvent att differentiera sjukhusav- gifterna för pensionärer men inte föl övriga patientgrupper.

LO framför att det nuvarande avgiftssystemet hör överges och i stället anpassas till det som gäller inom sjukvården i övrigt.

SKAF anser: Förbundet vill i detta sammanhang ändå bestämt avvisa system som upphäver principen om lika avgift i vård och omsorgsverksamheterna. Bl.a. av de skäl som ovan anförts och de förhållandevis blygsamma nettovinster varje sjukvårdshuvudmän beräknas få genom en differentie- ring av avgifterna talar i stället entydigt för ett återinförande av ett gene- rellt och fast vårdavgiftssystem.

TCO som framför att det finns starka skäl för att avskaffa de differentie- rade avgifterna anser:

Avgifterna innebär ett avsteg från den generella huvudlinjen i svensk socialpolitik som bygger på likabehandling och att de sociala förmånerna ska kttnna uppfattas som rättigheter. Individuell behovsprövning upplevs ofta som kränkande av den enskilde individen som också kan känna sig utsatt för godtycke och rättslöshet. Allt detta är något som kritikerna av

• Sida 27
•  Original

systemet starkt understrukit. ] rapporten har man endast summariskt redovisat denna kritik vilket är otillfrcdsställande.

Intentionerna i hälso— och sjukvårdslagen är att befrämja en god hiiisa på lika villkor. Pensioni'irernas vårdavgifter får inte utformas så att människor får ekonomiska svårigheter och kanske måste lämna sitt hem. Risk finns för att människor avstår från att söka viird eller att tillfrisknandet försäm- ras genom att de ängslas för sin egen eller familjens ekonomi.

SA ((),-"SR framför att införandet av differentierade vårdavgifter motver- kar en demokratisk och solidarisk socialpolitik. Fasta avgifter för utförsäk- rade bör gälla i stället.

Pensionärs- och handikapporganisationerna har gjort skarpa uttalanden i sina remissvar mot det nuvarande avgiftssystemet. Bl.a. I'RO. SFRF, HCK. DHR framför att det är svårt att inse att den som råkar bli långtids- sjuk eller får ett svårt handikapp ska betala mer än andra för samma vård eller omsorg. PRO anför:

PRO vill hävda, att för alla grupper av utförsäkrade. motverkar differen- tierade vårdavgifter aktiva insatser för en återgång till ett liv utanför institution. Ett framtida liv i den egna bostaden efter långa rehabiliterings- insatser kan omintetgöras av en medicinsk bedömning att. "utskrivning är tämligen otänkbar". I rehabiliteringen ligger också begreppet trygghet, tryggheten att det gamla hemmet finns kvar, möjligheten att göra besök där ens egna personliga ägodelar och minnen finns kvar. Det kan också innebä- ra att man mister möjligheten att kunna planera för framtiden. exempelvis spara för framtida behov.

Flera andra remissinstanser, bl.a. Stat.vpensimtärernax riksförbund. En- sumståendes intresseorg(tnisalion och Unga Synskadade [ Västra Sverige anser också att. ett differentierat avgiftssystem motverkar rehabiliteringen.

HCK och DHR anser att det inte är förenligt med rättspraxis att besvär endast kan anföras hos sjukvårdshuvudmannen. HCK anför:

Avgiftssystemet förutsätter en ingående prövning av enskilda männi- skors ekonomiska situation. Ett stort antal exempel finns redan på hur utförsäkrade. pensionärer utsatts för förödmjukande. granskning. där utlägg i minsta detalj skall redovisas för och godkännas av sjukvårdshuvudmän- nen. Ett anmärkningsvärt faktum i sammanhanget är att de utförsäkrade hittills inte haft några reella möjligheter att överklaga landstingens beslut om avgifterna; att få avgifternas storlek omprövad av utomstående.

3 Avgiftsfri sjukhusvård under 365 dagar

I arbetsgruppens slutrapport (s. 17) framförs att "om det avgiftsfria året avskaffade skulle alltsa avgiftsreglerna inom sjukvården bli mer enhetliga, vilket kan anses eftersträVansvärt med hänsyn till kravet på rättvisa olika grupper emellan".

3.1 Bibehållande av det s.k. avgiftsfria året

Statens handikappråd. Landstingsjörbtmder, PRO. SFRF, HCK. DHR. Statspt'nsionärcrnas riksförbund. Ensamståendes intresseorganisation och .S'_vn.x'kadude Ungdomar [ Västra Sverige anser att det s.k. avgiftsfria året inte får avskaffas.

• Sida 28
•  Original

Prop. 1985/86: 43 Landxtitt,:gtgf'ifirbutidet ser för närvarande ingen anledning att förorda ära.!r:.!.de regler under det avgiftsfria året.

St”Jim;i'lj'l't'ffi'l-U! menar att åtminstone törtidspensionärerna bör få behålla det avgiftsfria äret.

Matens !tuttdi/tupprr'id: Alternativ ett innebär att en fast avgift lika för alla pensionärer tas ut. Detta f" rslag betyder i princip en återgång till de förhållanden som rådde före införandet av de differentierade vårdavgifterna 1982. SHR är för förslag med en sådan inriktning. Förslaget eller alternativ ett får dock inte föra med sig att det avgiftsfria året avskaffas av kostnadsskäl. vilkct antyds i arbetsgruppens rapport. Även om n'iänga pensionärer fått en förbättrad ekonomisk situation genom ATP. är det dock många unga handikappade som aldrig hinner få ihop ATP-poäng i tillräcklig omfattning förrän de förtidspensioneras. Basbeloppet harju dessutom urholkats under senare år vilket försämrat många pensionärers situation ytterligare. Förutom alla andra kostnadshöjningar som speciellt drabbat de som är i stort behov av offentlig service i form av öppenvård. färdtjänst. hjälpmedel. hemservice etc. Det avgiftsfria året är därför av stor betydelse för många av pensionä- rerna.

Liknande synpunkter framförs av de handikapp- och pensionärsorgani- sationer som har yttrat sig över det avgiftsfria året.

3.2 Avskaffande av det avgiftsfria året

Riltsjl'irsäkringsverket. statskontoret och LO anser att det avgiftsfria året bör avskaffas.

Rik.t;/i'irsiikringsverket anför: Ett motiv för pensionärernas rätt till ett års avgiftsfri sjukhusvård. som genomförs i etapper fram till år 1970, var att förbättra deras sjukförsäk- ringsskydd i samband med att vårdavgifter—na vid sjukhusvård höjdes. Sedan dess har pensionärernas förhållanden förändrats. År 1970 hade ca 54 9"? av de nybeviljade ålderspensionärerna, utöver folkpension. ATP med ett genomsnittligt belopp som uppskattas till ca 2500 kr. (ca 8700 kr. i dagens prisläge). ]. dag har ca 83 % av nytillkomna pensionärer. utöver folkpension. ATP med ett genomsnittligt belopp på knappt 40000 kr. Också folkpensionstörmånerna har förbättrats, bl.a. med dubbla pensions- tillskott för förtidspensionärcr. Det kan därför enligt verkets mening knap- past längre betraktas som obilligt om pensionärerna själva skulle få betala en avgift för kost och andra utgifter som man har i hemmet, men som faller bort vid sjukhusvård. En sådan avgift tasju ut av övriga försäkrade genom sjukhusvårdsavdraget på sjukpenningen. Verket vill också erinra om vad som tidigare sagts om de olägenheter som det avgiftsfria året kan medföra i fråga om pensionärer på sociala institutioner.

Lt) anser att det inte bör finnas särskilda avgiftsregler inom sjukvården för någon befolkningsgrupp. Organisationen framför:

L() anser det viktigt att slå vakt om den grundläggande principen vid sjukhusvård: Alla medborgare ska ha samma rätt till sjukhusvård och den enskildes ekonomi ska varken uppåt eller nedåt föranleda någon form av särbehandling. Därför bör det inte finnas inkomstdifferentierade avgifter inom sjukhusvården. Därför bör man heller inte ha särskilda regler för en viss befolkningsgrupp (i detta fall pensionärerna). som t. ex. reglerna om 1 års avgiftsfri vård och 6 fria värddagar vid varje sjuktillfälle. Konsekven-

• Sida 29
•  Original

serna kan annars bli att även andra krav pä uppluckring av den nu tilläm- pade "generella" socialpolitiska linjen för sjukt-'i'trt'len kan få öl:.at gehör. Avgiftssystemet för pensionärer bör därför anpassas till det som gäller övriga medborgare sa långt det är möjligt. Nivän pä pensionärcn'nas av- gifter bör då läggas så att det i förhållant'le till dagsläget totalt sett blir oförändrade avgifter för pensionärskollektivet och oförändrade intäkter för sjukvårdshuvudmännen.

SAF instämmer i arbetsgruppens uttalande att den nuvarande regeln om frivärd under 365 dagar är ett trubbigt instrument när det gäller att urskilja de vårdtagare som bör ha fri sjukhusvård på grund av mer akuta sjukdomar resp. betala avgift för bestående längvård.

TCO anser att om det avgiftsfria året ska slopas bör man ta hänsyn till att det fortfarande finns pcnsionärsgrupper som har låg eller ingen A'll).

3.3 Vårdavgifter vid korttidsvård

De utförsäkrade patienterna behöver inte erlägga avgift för de första sex dagarna vid varje vårdtillfällc. Regeln har enligt slutrapporten i praktiken medfört administrativa problem.

Statskontoret och LO anser att regeln om de sex avgiftsfria dagarna bör avskaffas men SFRF och Ensamståendas ilttrcsxeorganistztion är av den uppfattningen att den bör vara kvar.

4 Administrationen av vårdavgifterna

Arbetsgruppen diskuterar ett avgiftssystem som direkt skulle beröra den allmänna försäkringen. Enligt denna modell skulle försäkringskassorna göra avdrag på utgående pensioner enligt regler som i princip motsvarar dem som gäller för sjukhusvårdsavdrag på sjukpenning. Arbetsgruppen avvisar detta alternativ bl. a. därför att det skulle ge upphov till otillfrcds— ställande marginaleffekter. Vidare finner arbetsgruppen att inhämtande av inkomstuppgifter skulle medföra en betungande administration för försäk— ringen samt att det dessutom i en del situationer torde innebära fördelar att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgifterna.

Endast ett fåtal remissinstanser har yttrat sig i denna fråga. Såväl riks- f(firsr't'kringsverket som statskontoret avstyrker modellen där försäkrings- kassorna skulle göra avdrag på patienternas pension.

Statskontoret anför: Det är relativt svårt att avgöra om man bör välja en lösning med fast avgift eller — på i princip samma sätt som beträffande sjukpenningförsäk- rade — avdrag på pensionen genom försäkringskassans försorg. Vad som kan tala för att sjukvårdshuvudmännen själva fastställer och uppbär avgif- terna är att sjukhusen vid tillfället för sjukvården har närmare kontakter med patienten och dennes anhöriga än vad försäkringskassan har.

• Sida 30
•  Original

5 Ekonomiska konsekvenser

Ett differentierat avgiftssystem kommer att ge sjukvärdshuvudmannen växande avgiftsintäkter under kommande iir. Beräkningar av de ekonomis- ka konsekvenserna återfinns i arbetsgruppens slutrapport. Endast ett filial remissinstanser uttalar sig om de ekonomiska konsekvenserna av olika avgiftssystem.

Landxtingsförbundet anser att fast avgiftssystem jämfört med ett diffe— rentierat avgiftssystem skulle leda till ett större intäktsbortfall för sjuk- vårdshuvudmiinnen än vad som har redovisats i slutrapporten. Förbundet anser vidare att merintäkterna från det differentierade avgiftssystemet ger ett väbehövligt och värdefullt ekonomiskt tillskott till s_iukvårdshuvmlmän- nen vilket möjliggör en snabbare utbyggnad och omstrukturering av äldre- vården.

Statskontoret anför: Arbetsgruppen har redovisat beräkningar. hur sjukvärdshuvudmännens intäkter skulle påverkas med ett fast avgiftssystem vid olika avgiftsnivåer. Med en dagavgift om 55 kr. skulle sjukvårdshuvudmännens intäkter mins- ka med ca 75 milj. kr./år. Sjukvårdshuvudmännens totala kostnader upp- gick l982 till ca 40 miljarder kr. Vården är till den allt övervägande delen skattcfmansierad. En inkomstminskning om 75 milj. kr./år skulle motsvara knappt 02% av totalkostnaderna för s_iukhusvården. Det synes därför finnas goda möjligheter att fastställa en fast dagavgift som gör att intäkts- minskningen för sjukvårdshuvudmännen kan kompenseras. Bedömningen av olika avgiftssystem vad avser taxcnivåer och intäkter blir i viss mån beroende av ställningstagandet till arbetsgruppens propåer om att avskaffa det s. k. avgiftsfria året för pensionärerna.

6 Ovrigt

Enligt .w')("izt/st_vrelsens uppfattning är det nödvändigt med en mer fördju- pad genomgång av hela systemet med bidrag och avgifter. I sitt fortsatta arbete med boende. service och vård av äldre och handikappade i anslut- ning till bl.a. regeringens bostadsförbättringsprogram kommer styrelsen att behandla sådana frågor. vilket kan ge ett underlag för en mer samlad analys.

Statskontoret anför: Enligt statskontorets menir._- finns det ett ökande behov av samordnan- de insatser och ett långsiktig. :..-lett utvecklingsarbetc för att skapa en allmän inkomstförsakring med så. enhetliga bidragsvillkor som möjligt för en sammanhållen författningsreglering. Om detta inte sker finns stora risker för att försäkringssystemct inte. kan tillgodose rimliga krav på att stöd skall ges till dem som bäst behöver det och att svaga och utsatta grupper inte skall behöva "komma i kläm". Det sistnämnda får enligt Statskontorets mening i viss mån anses ha skett när det gäller pensionärer- na och deras sjukvårdsavgifter.

• Sida 31
•  Original

S(Ä)C1ALDI£PAR'l'EMENTl-ZT

Överenskommelse om vissa ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen i samband med avskaffandet av det differentierade avgiftssystemet för ålders- och förtidspensionärer vid sjukhusvård

Efter överläggningar mellan representanter för socialdepartementet och sjukvårdshuvudmännen har överenskommelse träffats om följande åtgär— der. ]. Den ljanuari 1982 infördes möjligheten för siukvårdshuvudmännen att ta ut s.k. differentierade vårdavgifter för ålders- och förtidspensionärcr som vårdas på sjukhus i fall då ersättning för vården inte utges från den allmänna försäkringen. Från den 1 april 1986 sker en återgång till ett avgiftssystem med fasta patientavgifter.

För pensionärer för vilka inte utges försäkringsersättning till sjuk- vårdshuvudmännen för sjukhusvård (_s. k. utförsäkrade) tar sjukvårds- huvudmännen ut en fast avgift för sjukhusvård frän första värddagen vid varje vårdtillfälle. Varje sjukvårdshuvudmän fastställer avgiften som skall vara högst 55 kr. per värddag.

För det stora flertalet pensionärer kommer avgiften att utgöra 55 kr. per vårddag. Det förutsätts att httvudmännen — liksom vid det tidigare systemet med fasta vårdavgifter — vid behov medger avgiftsnedsätt- ning. Ett skäl för nedsättning av vårdavgiften är pensionärens behov av och möjlighet att betala kostnaden för egen bostad. Vidare förutsätts att hänsyn tas till pensionärens behov av medel för särskilda rehabilite— ringsinsatser. Information skall ges till berörda pensionärer om möjlig- heten till nedsättning av vårdavgiftcn. . Ersättning skall utges till de sjukvårdshuvudmän som orsakas inkomst- förluster genom en återgång från ett system med differentierade vårdav- gifter till ett avgiftssystem med fasta vårdavgifter. Detta gäller för 18 sjukvårdshuvudmän. Ersättning skall utges med 13 kr. per vårddag för utförsäkrade patienter fr.o.m. den 1 april 1986. För perioden april— december 1986 är ersättningsbeloppet totalt ca 135 milj. kr. På årsbasis motsvarar detta 180 milj. kr. Ersättningen betalas ut månadsvis i efter- skott. . Frågor som rör vårdavgifter och ersättningar till sjukvårdshuvudmän- nen kommer att tas upp i socialdepartementets överläggningar med Lz-tndstingsförbundet inför år 1987.

4. Överenskommelsen gäller under förutsättning att åtgärderna godkänns av regeringen och Landstingsförbundets styrelse. Anm. Lagförslag och författningsändringar som behövs för genomfö- randet av de nya ersättningsreglerna kommer att utarbetas av socialdepartementet. 31 l'J ua

• Sida 32
•  Original