Propositionens huvudsakliga innehåll

I propositionen behandlas frågor om läkares vidareutbildning efter läkarexa- men och läggs fram förslag om riktlinjer för läkares specialiseringstjänstgö- ring. Läkarnas allmäntjänstgöring (AT) avses i högre grad än för närvarande bli en tillämpad del av utbildningen. under vilken läkarna får en praktisk klinisk träning och introduktion i arbetslivet. Samtidigt skall AT innebära en traditionell läkartjänstgöring under handledning. AT—perioden skall avslutas med ett sammanhållet kunskapsprov.

AT skall, liksom för närvarande. fullgöras på särskild tjänst för allmän-.' tjänstgöring pä s.k. blockförordnande. AT-perioden skall omfatta 21 måna- der fördelade på tre sexmänaderstjänstgöringar och en tremånaderstjänstgö- ring.

Nuvarande ordning för specialistutbildning av läkare som bygger på tids- ' mässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar föreslås ersatt av ett utbild- ningssystem som utgår från målbeskrivningar för respektive specialitet. l målbeskrivningarna skall anges de kunskaper, färdigheter och förhållnings- sätt som läkaren skall ha tillägnat sig för att han skall anses ha uppnått spe- cialistkompetens. .

Den nya ordningen avses bli genomförd fr.o.m. år 1992. I propositionen redovisas också en modell för en effektivare läkarförsörj- ning i landet.

1 Riksdagen [988/89. 1 saml. Nr 138

• Sida 2
•  Original

1. Inledning

Enligt regeringens bemyndigande den 31 januari 1985 tillkallade min före- trädare en särskild utredare (landshövdingen Göte Fridh) för att se över lä- karnas specialistutbildning m.m. "Utredaren antog namnet Utredningen om läkarnas specialistutbildning m.m., LSU 85. Utredningen överlämnade i ok- tober 1987 betänkandet (SOU 193753) Kompetensutvecklingen efter läka- rexamen. Med betänkandet följde en huvudbilaga (SOU 1987:54) Mälbe- skrivningar. Själva betänkandet har remissbehandlats. Till protokollet i det- ta ärende bör fogas dels utredningens sammanfattning av betänkandet som bilaga ]. dels en förteckning över remissinstanserna och en inom socialde- partementet gjord sammanställning över remissyttrandena som bilaga 2. Jag avser nu att ta upp vissa grundläggande frågor om läkares vidareut- bildning cfter läkarexamen som behandlas i utredningens betänkande.

2. Allmän motivering

2.1. Bakgrund

Riksdagen fattade är 1969 beslut om längden av läkares grundutbildning samt om ett system och en organisation för vidareutbildning av läkare efter läkarexamen (prop. 196935. SU 83. rskr. 215). Den ordning som då infördes har bestått i huvudsak oförändrad sedan dess.

Genom riksdagens beslut avkortades grundutbildningen varvid en del av den tidigare praktiska träningen. de s.k. assistentjänstgöringarna. lyftes bort från grundutbildningen och inordnades i sjukvårdsarbetet. Samtidigt under- ströks att läkarutbildningen — innefattande säväl grundutbildning som vida- reutbildning — borde betraktas som en enhet. Vidareutbildningen formalise- rades genom det nya systemet.

Grundtanken bakom förändringen var 'att läkarutbildningen i allmänhet och Vidareutbildningen i synnerhet skulle utgöra ett led i sjukvårdsplane- ringen och vara ett instrument i denna. Vidareutbildningen skulle utformas med syfte att nå en balanserad utbyggnad av sjukvårdens olika delar. Den skulle anpassas till det framtida sjukvårdsbehovet när det gällde såväl arbets- uppgifternas innehåll och dimensionering som fördelningen av läkare på olika verksamhetsområden.

[U

• Sida 3
•  Original

I enlighet med 1969 års reform av läkarutbildningen omfattar grundutbild- ningen studier under fem och ett halvt år. Grundutbildningen avslutas med läkarexamen. Vissa förändringar av utbildningens innehåll har skett under senare år.

Utbildningen efter läkarexamen är uppdelad i två delar. Den första delen utgörs av allmäntjänstgöring (AT) under 31 månader. Denna del är lika för alla läkare. Efter genomgången sådan tjänstgöring och godkända kunskaps- prov i internmedicin. kirurgi och psykiatri erhålls läkarlegitimation. Den andra delen är fortsatt vidareutbildning (FV) som leder fram till specialist- kompetens.Tiden för tjänstgöringen varierar för de olika specialiteterna — från fyra till fem och ett halvt år. I ,

Utbildningen efter läkarexamen utgörs främst av tjänstgöring som läkare i underordnad ställning inom offentlig hälso— och sjukvård. All tjänstgöring förutsätts vara motiverad av ettsjukvärdsbehov och kunna inordnas i hälso- och sjukvårdens organisation. I '

För närvarande finns mer än 7 000 läkare under utbildning efter läkarexa- men. Dessa utgör ungefär 30 €??- av landets totala läkarkär.

Det är en uppgift för regeringen att bestämma vilka specialiteter som skall finnas samt att ange tjänstgörings- och utbildningskriterier för att uppnå specialistkompetens. Socialstyrelsen har bcmyndigats att fastställa behörig- hetsvillkor för sådana verksamhetsomrädcn som inte omfattas av den fast- ställda specialitetsförteckningen. ] specialistutbildningcn ingår utöver den praktiska tjänstgöringen s.k. systematisk undervisning. Denna består av självstudier och särskilda kurser med kunskapsprov. För att få specialist- kompetens krävs i flertalet specialiteter att läkaren skall hagätt igenom sex veckolånga kurser (s.k. NLV-kurser).

Ett mål för specialistutbildningen är att ge läkarna de kunskaper. färdighe- ter och attityder som är nödvändiga för att de självständigt skall kunna utöva läkaryrket inom sina medicinska verksamhetsomräden (specialiteter). Där- utöver är det nuvarande specialistutbildningssystemet ett instrument för att fördela de nytillkommande läkarna på olika verksamhetsomräden så att det på bästa sätt gagnar samhällets såväl kortsiktiga som långsiktiga behov. För sistnämnda ändamål har utvecklats ett system med läkarfördclningsprog- ram. .

Som följd av beslut av riksdagen år 1972 (prop. 1972:104. SoU37. rskr. 286) anpassades läkartjänsterna och reglerna för behörighet m.m. till den nya Vidareutbildningen. Inom den offentliga hälso- och sjukvården krävs för behörighet till tjänst för vidareutbildad läkare specialistkompetens eller av socialstyrelsen meddelad behörighet inom det medicinska verks'amhetsom-' råde tjänsten avser.

I december 1977 reviderades en överenskommelse från år 1965 mellan de nordiska länderna om en fri arbetsmarknad för läkare. Efter ändringen kan den som har specialistkompetens som läkare i ett nordiskt land även få bevis om sådan kompetens i ett annat nordiskt land. om motsvarande specialitet finns där. l-"örutsättningen är därvid att läkaren har obegränsad rätt att utöva läkaryrket i det nya landet (legitimation eller motsvarande).

Föreskrifter om Vidareutbildningen efter läkarexamen och om tillämp- ningen av den fria nordiska arbetsmarknaden finns i lagen (1198—1154?) om

'o.»

• Sida 4
•  Original

behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (behörighetsla- Prop. 1988/89z'138 gen) och i förordningen (1984z545) i samma ämne (behörighetsförord- ningen).

2.2. Behovet av en förändrad vidareutbildning för läkare efter läkarexamen

Huvudlinjerna i nuvarande utbildningssystem lades fast för tjugo år sedan. Systemet är därför präglat av de förhållanden och det synsätt som rådde i slutet av 1960-talet. Tiden därefter har medfört nya förutsättningari många avseenden som motiverar att den fortsatta Vidareutbildningen bör moderni- seras. Ny hälso- och sjukvårdslagstiftning har genomförts. Hälso- och sjuk- vården har fått en delvis ny inriktning och har omstrukturerats mot öppnare ' vårdformer och förebyggande verksamheter. Stora personalpolitiska föränd- ringar har genomförts. .

Trots att antalet legitimerade läkare har ökat under de senaste två decen- nierna från c:a 10000 är 1969 till c:a 26000 är 1989 kvarstår läkarbrist i vissa delar av landet och inom vissa specialiteter. Hittillsvarande styrsystem i form av läkarfördelningsprogram har inte fungerat tillfredsställande särskilt när det gäller den geografiska fördelningen av läkarna.

3. Allmäntjänstgöringen (AT)

3.1. AT — grunden för allmän behörighet att" utöva läkaryrket

Min bedömning: AT skall även i fortsättningen vara grunden för en allmän behörighet att utöva läkaryrket och leda fram till legitimation samt rätt att påbörja specialiseringsperioden. Sambandet mellan grundutbildningen och Vidareutbildningen bör stärkas. AT bör i högre grad än för närvarande ses som en utbildnings- period under vilken läkarna får en praktisk klinisk träning och en in- troduktion i arbetslivet.

Utredningens bedömning: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som har uttalat'sig i dessa frågor har instämt i utredningens bedömning. '

Skälen för min bedömning: Utredningen förutsätter att AT-läkaren i det helt övervägande antalet fall påbörjar sin AT-pen'od omedelbart efter avlagd svensk läkarexamen eller motsvarande utländsk grundutbildning. Även om ett visst uppehåll gjorts för t.ex. forskarutbildning och forskning förutsätts att AT—läkaren har kunskapsstoffet och sina kliniska erfarenheter från grundutbildningen aktuella.

AT bör enligt utredningen även i fortsättningen direkt bygga vidare på grundutbildningen. Den bör därför påbörjas snarast möjligt efter läkarexa- ' 4

• Sida 5
•  Original

men. AT bör inriktas på det grundläggande och det gemensamma för flerta- let medicinska verksamhetsområden och på de generella basrutiner inom hälso- och sjukvården, som är tillämpbara även inom de medicinska verk- samhetsområden som inte ingår i AT.

Utredningen anser att övergripande mål för AT-perioden skall vara att AT-läkaren

— uppnår god förmåga att självständigt utföra basrutinerna i hälso- och sjuk- värden — utvecklar goda attityder och värderingar i patientarbetet — lär känna hälso- och sjukvårdsorganisationen — får kännedom om angränsande samhällsområden såsom. socialtjänsten och den allmänna försäkringen — skaffar sig kännedom om och utvecklar samarbetsförmågan med andra personalgrupper och ' ' — får en bred grund för framtida specialisering.

Utredningen anser att läkaren liksom i dag bör nå detta mål genom prak- tisk tjänstgöring på särskilt inrättade läkarbefattningar inom den offentliga vården samt genom egna studier och genom att delta i arbetsgivarens utbild- ningsutbud. . . ,

Tjänstgöringen skall ske under handledning. Inledningsvis måste denna vara omfattande. Efter hand bör dock läkaren alltmer självständigt kunna utföra olika arbetsuppgifter.

Liksom samtliga remissinstanser ställer jag mig bakom utredningens över- väganden i denna fråga. Utöver de övergripande målen behövs enligt min mening en mera konkret hållen målbeskrivning för AT. Krav bör ställas på att vissa specificerade kunskaper och färdigheter skall ha uppnåtts under AT innan läkaren kan meddelas legitimation. Denna utgör en garanti från sam- hällets sida att alla legitimerade läkare har en viss gemensam kunskaps- och färdighetsnivä. Detta innebär att den legitimerade läkaren skall kunna han- tera de vanligaste diagnos- och behandlingsmetoderna i vardagssjukvården och klara det basala omhändertagandet i akuta situationer. Målbeskriv- ningen för AT bör därför ta sikte på att säkerställa att kvalitet i dessa avseen- den uppnås och att samtliga läkare har en gemensam bas för att utöva läkar- yrket oberoende av var i landet de har fullgjort sin AT.

Jag ämnar föreslå regeringen att uppdra åt socialstyrelsen att inom ramen för sitt övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdens kvalitet upprätta en sådan målbeskrivning för AT-perioden.

Jag återkommer i det följande (avsnitt 5.3) till frågan om vikariatsförord- nanden m.m. för läkare före och under AT.

3.2. Allmäntjänstgöringsperiodens utformning

Min bedömning: AT:s längd och dess fördelning på verksamhetsområ- den bör inte ändras. Kravet på att AT skall fullgöras på blockförord- nande bör också ligga fast.

'Ji

• Sida 6
•  Original

Utredningens förslag: Avviker från mitt bedömning genom att innefatta ytterligare tre månaders obligatorisk tjänstgöring inorn valfri specialitet. Förslaget innebär en förlängning av AT till två "år.

Rcmissinstanserna: UllÄ. Landstingsförbundet. HSAN och fem sjuk- vårdshuvudmän anser att de tre ytterligare månaderna liksom hittills inte skall vara obligatoriska. Utredningsförslaget har emellertid också fått in- stämmande från ett flertal håll.

Skälen för min bedömning: Liksom utredningen och remissinstanserna an- ser jag att AT i sin nuvarande form har fungerat tillfredsställande. Jag anser också att AT liksom för närvarande bör fullgöras på blockförordnanden på tidsbegränsade tjänster. Detta behövs bl.a. för att säkerställa genomström- ningen och fördelningen av A'l"—tjänstgt'.')rande läkare mellan sjukvårdshu— vudmännen i landet.

Den förlängning sorti utredningen har föreslagit av AT-perioden med tre månader är jag i likhet med Landstingsförbundet och flera andra remissin- stanser tveksam till. Förlängningen har motiverats inte främst av utbild- ningsskäl utan bl.a. för att förbättra bemanningen inom vissa bristområden samt för att ge en läkare möjlighet att arbeta inom en ytterligare specialitet innan denne beslutar sig för vilken specialitet han önskar vara vcrksatn inom. Jag har förståelse för sistnämnda synsätt. vilket jag beaktat genom vad som anförs i avsnitt 5.3 om viss möjlighet att få tillfällig behörighet att före legitimatitmen utöva läkaryrket. Även efter ett mer allmänt genomförande av totalbemanning för läkare torde vissa möjligheter också finnas för legiti- merade läkare att under kortare perioder pröva olika specialiteter före val av utbildning. Jag anser i motsats till utredningen att det inte är rätt att.för- söka lösa vissa bemanningsproblem inom hälso- och sjukvården genom en obligatorisk förlängning av AT—perioden. Jag anser därför att AT-perioden även fortsättningsvis skall omfatta 21 månader 'arav sex månader inom var- dera vcrksamhetsomrädena allmänmedicin. internmedicin och kirurgi samt tre månader inom psykiatrisk vård.

Utredningen har ansett att — liksom i dag _ personer som sedan flera år är starkt engagerade i en forskarutbildning och som av forskningsmässiga skäl ej kan avbryta denna skall kunna få sitt AT-föro'rdnande förlängt. Jag in- stämmer i denna bedömning. Det finns också behov av särskilt utformade block för vissa forskare.

Liksom utredningen anser jag att regeringen bör uppdra åt socialstyrelsen att ta fram och fastställa målbeskrivningen för AT som helhet samt för dess fyra tjänstgöringsperioder. Utarbetandet av denna målbeskrivning bör ske i nära samverkan med företrädare för landstingen och läkarnas organisatio- ner samt de medicinska fakulteterna.

I likhet med utredningen finner jag inte skäl föreligga att införa en syste- matisk utbildning i form av särskilda kurser under AT-perioden. En sådan bör istället. liksom för närvarande. helt f("irläggas till specialiseringsperio- den. Detta hindrar givetvis inte att huvudmannen anordnar introduktions- eller andra kurser för AT-läkare eller att dessa läkare under AT deltar i andra kurser eller konferenser.

Utredningen föreslår att varje A'T-läkare tilldelas en personlig handle- dare. Denne bör vara en erfaren. specialistkompetent läkare. Jag delar

• Sida 7
•  Original

denna uppfattning och har för avsikt att senare föreslå regeringen att behö- righetsförordningen förtydligas med avseende på kravet att AT skall ske un- der handledning. Enligt min mening finns det olika sätt att lösa handledarfrågan. I t.ex. Örebro läns landsting provar man en modell med en huvudhandledare för hela AT-perioden. [ Norrbottens län landsting finns studierektorer som har till uppgift att svara för att handledningen under AT—perioden fungerar. Det bör närmast bli en fråga för socialstyrelsen att i samverkan med Landstings- förbundet bedöma behovet av riktlinjer för handledningen.

_ 3 Kvalitetskontroll

Min bedömning: Ansvaret-att utforma och organisera kunskapskon- trollen under AT bör handhas av högskolemyndigheterna. Målbe- skrivningen för AT b'öt därvid vara grunden för kunskapskontrollens innehåll. Socialstyrelsen bör liksom för närvarande pröva frågor om legitimation. Vid prövningen bör föreligga tjänstgöringsintyg och be- vis om godkänt AT—prov. Även sökandens lämplighet bör prövas.

Utredningens förslag: Socialstyrelsen bör ha ansvaret för att utforma och organisera ett sammanhållet AT-prov. Socialstyrelsen skall pröva frågor om legitimation. '

Remissinstanserna: Ingen remissinstans har haft någon erinran mot utred- ningens förslag.

Skälen för min bedömning: AT—perioden leder fram till legitimation som läkare. Legitimation innebär en allmän behörighet att självständigt utöva lä- karyrket. Legitimationen utgör ett offentligt bevis på att läkaren har sådana färdigheter. kunskaper och förhållningssätt att hon eller han kan ges detta förtroende. Det är därför angeläget att det före legitimationen görs en reell prövning av läkarens kunskaper. erfarenheter. färdigheter och attityder.

Viss kontroll och lämplighetsprövning utgör läkarexamen. som är förut- sättningen för att erhålla förordnande på AT-block. Enligt utbildningsplanen för läkarlinjen. som fastställts av UHÄ, skall vid slutlig bedömning av de prov. som de studerande genomgår. hänsyn tas såväl till grundligheten av den studerandes kunskaper och färdigheter som till den studerandes mog- nad och förmäga till kunskapstillämpning. kritisk analys och självständigt omdöme. Vid bedömning av de studerandes färdigheter skall särskild hän- syn tas till praktisk undersökningsförmäga och förhållningssätt till patien- terna.

Hittills har genomgången AT— period främst kontrollerats genom skriftliga prov i medicin. kirurgi och psykiatri. Något särskilt prov i allmänmedicin krävs inte.

Liksom utredningen anser jag att övervägande skäl talar för ett samman- hället AT-prov som syftar till att pröva måluppfyllelsen för hela AT-perio- den. Det bör framför allt inriktas på att pröva det kliniska omdömet i sådana situationer som är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården. Pro-

Prop. 1988/89zl38

• Sida 8
•  Original

vet bör likso'm hittills kunna genomföras decentraliserat i landet och på Hera orter samtidigt. Jag avser att senare återkomma till regeringen med-förslag. om en bestämmelse i behi'irighetsförordningen om ett sammanhållet kun- skapsprov.

AT-provets allmänna syfte bör vara att kontrollera att läkaren under AT- perioden tillägnat sig de kunskaper, färdigheter och erfarenheter som krävs. Ett förstärkt samband mellan AT och grundutbildningen bör eftersträvas där AT ses som en praktiskt tillämpad del av utbildningen samtidigt som den gi- vetvis skall vara en traditionell läkartjänstgöring under handledning. Detta bör enligt min mening medföra att utbildningsmyndigheterna tar ett ökat an- svar för grundutbildning och AT. Ansvaret för utformning och organisation av kunskapskontrollen under AT bör därför handhas av utbildningsmyndig- heterna. Det gäller bl.a. konstruktion och genomförande av AT-prov. Dessa uppgifter bör alltså enligt min mening föras över från socialstyrelsen till dessa myndigheter. Jag avser att fortsätta överläggningarna i denna fråga med chefen för utbildningsdepartementet i samband med att socialstyrelsens planerade nya organisation bereds. '

Socialstyrelsens uppgift bör efter en ansvarsförändring innebära en fortlö— pande uppfi'äljning och vid behov revidering av målbeskrivningen för AT. ge- nom att styrelsen skall beredas tillfälle att yttra sig över förslag till samman- hållna A'l'—prov samt över utfallet av proven. Socialstyrelsen beslutar för när- varande i fragor om legitimation av läkare på grundval av dels bevis om läka- rexamen dels intyg om genomgången AT och genomförda kunskapsprov. Enligt min mening bör denna ordning bestå. Det kan emellertid finnas skäl att sakprövningen av de legitin1ationssökandes f("örutsättningar att erhålla le- gitimation i fortsättningen blir föremål för en noggrannare prövning än vad som görs i dag. För detta krävs att socialstyrelsen erhåller underlag från an— - svariga klinikchefer och utbildningsmyndigheterna för utfärdandet av legiti- mationen. Soeialstyrelsen bör utforma målbeskrivningen för AT pä ett så- dant sätt att ansvariga klinikchefer och handledare väl vet vad som är mini- mikrav. Styrelsen bör vidare utforma riktlinjer för vad tjänstgöringsintygen från de olika kliniska momenten bör innehålla. Överläggningar kommer att tas upp med företrädare för sjukvårdshuvudmännen vad gäller det bedöm- ningsunderlag som klinikcheferna kan ge.

I det följande (avsnitt 5) avser jag att återkomma till vissa åtgärder i fråga om A'l'. i syfte att uppnå ytterligare förbättringar när det gäller fördelningen av läkare till bristområden.

• Sida 9
•  Original

4. Specialiseringstjänstgöringen (ST)

4.1. System med målbeskrivningar för de olika specialite- terna

Mitt förslag: Dagens detaljreglerade system som innebär att specia— listkompetens erhålls efter ett visst antal tidsbestämda tjänstgöringar inom olika medicinska verksamhetsområden ersätts av en ordning med målbeskrivningar för de olika specialiteterna. Kompetensutveck— lingen sker liksom hittills genom praktiskt arbete som läkare under handledning. med teoretiska studier som komplement.

Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med mitt förslag. Remissinstanserna: De remissinstanser som har uttalat sig i denna fråga har tillstyrkt utredningens förslag.

Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen" och remissinstanserna anser jag att dagens detaljreglerade system bör ersättas med ett mer flexibelt sys- tem byggt på målbeskrivningar för de olika specialiteterna.Klinikchefen/ distriktsöverläkaren (i fortsättningen kallad klinikchefen) bör ha ansvaret för att den läkare. som söker erhålla specialistkompetens inom ett verksam- hetsområde som företräds av kliniken/enheten. erbjuds sådan tjänstgöring att målbeskrivningens krav kan uppnås.

Utredningens direktiv angav att antalet verksamhetsområden, för vilka en formaliserad vidareutbildning skulle föreslås. borde starkt begränsas i för- hållande till vad som för närvarande gäller. Utredningen har emellertid — med utgångspunkt i sin principuppfattning att det är kunskapsmålen för olika verksamhetsområden som bör formaliseras i stället för det sätt på vilket läkaren uppnår dessa mål —.I identifierat ett 60-tal avgränsbara medicinska kunskapsområden. Med hänvisning till att begreppen specialitet och specia- listkompetens har lång tradition inom hälso- och sjukvården har dessa bc- grepp bibehållits och utredningen har således gett förslag till målbeskriv- ningar för 60 specialiteter. Dessa har redovisats i en särskild huvudbilaga till betänkandet.

Jag menar i likhet med flertalet remissinstanser. bl.a. Sveriges Läkarför- bund. att det arbete som gjorts för att ta fram förslag till målbeskrivningar för samtliga specialiteter har visat. att detta är en framkomlig väg för en för- nyelse av specialistutbildningen. Mot bakgrund av att målbeskrivningarna har tagits fram under stark tidspress och att de inte har remissbehandlats an- ser jag dock i likhet med bl.a. Läkarförbundet attlmålbeskrivningarna bör . ses över ytterligare innan de fastställs. Framförallt bör därvid kunskapsom- fånget för de olika specialiteterna göras mera enhetligt och anpassas till vad som är rimliga krav för området i fråga. Jag avser därför att föreslå rege- ringen att uppdra åt socialstyrelsen att i nära kontakt med Landstingsförbun- det. UHÄ samt läkarnas organisationer göra denna översyn innan det nya systemet träder i kraft. .

Det är en uppgift för varje sjukvårdshuvudman att planera för vidareut- bildningcn av de läkare som är anställda hos huvudmannen. För att undvika

• Sida 10
•  Original

dubbelarbete och otillfrcdsställande utbildningsresultat är det en önskvärd ordning att utft'n'mningen av lokala utbildningsprogram sker så att dessa blir gemensamma för det egna sjukvårt'lsområdet. Eftersom det inom ramen för regitmsamarbetet regelmässigt anordnas regionala konferenser specialitets- vis finns redan en bas för att väga samman planeringen inom de olika sjuk— värdsregionerim. t.ex. med sikte på regionalt förankrade utbildningspro- gram.

Utredningen har särskilt betonat att handledning är viktig under speciali- seringstjänstgöringen (S'l'). Handledningsansvaret är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret och ledningsansvaret för en klinikchef/distriktsöver- läkare. Liksom remissinstanserna instämmer jag i detta.

4.2. Målet för ST

Mitt förslag: Målet för specialiseringstjänstgöringen skall vara att uppnå förmåga att självständigt och på ett rutinerat sätt kunna hand- lägga det som är Vanligt f("irekommande inom specialiteten.

Utredningens förslag: Överensstämmer med mitt.

Remissinstanserna: lngen remissinstans har anmält avvikande mening.

Skälen för mitt förslag: Liksom utredningen och samtliga remissinstanser anser jag att en central innebörd i begreppet specialistkompetens och där- med ett viktigt mål för specialiseringsperioden bör vara att läkaren skall till- ägna sig tillräckliga kunskaper. färdigheter och omdömesförmåga för att inom specialiteten självständigt kunna utföra sina arbetsuppgifter — att medi- cinskt förebygga. utreda och behandla sjukdomar och skador samt ta hand om patienten på ett sätt som är förenligt med vetenskap och beprövad erfa- renhet och som även ger trygghet och säkerhet i vården.

4.3. Den praktiska tjänstgöringen

Min bedömning: Den praktiska tjänstgöringen skall fullgöras under handledning och på ett sådant sätt att läkaren skall kunna uppnå den kompetens som målbeskrivningen anger.

Utredningens förslag: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna: Ingen remissinstans har anmält avvikande mening. Skälen för min bedömning: Liksom utredningen och remissinstanserna an—

ser jag att den praktiska tjänstgöringen skall fullgöras på ett sådant sätt att" läkaren skall kunna uppnå den kompetens som krävs för att målbeskriv— ningen skall kunna uppfyllas. Tjänstgöringen bör därför främst vara förlagd till den verksamhet för vilken specialiseringen sker. Behovet av komplette— rande tjänstgöring bör tillgodoses på ett flexibelt sätt. Läkaren bör ges möj— lighet att växla mellan arbetsplatsens funktioner på ett lämpligt sätt och att

ll.)

• Sida 11
•  Original

delta i intern fortbildning. I de fall som uppnående av den kompetens som anges i målbeskrivningen fordrar tjänstgöring även på annan arbetsplats. skall läkaren beredas möjlighet till detta. Ansvaret för att tjänstgöringen blir lämpligt avvägd för den enskilde läkaren åvilar sjukvårdshuvudmannen och klinikchefen.

4.4. Anställningsform

Min bedömning: Specialiseringstjänstgöringen skall liksom hittills fullgöras på tidsbegränsade förordnanden. Någon detaljreglering av tidsperioderna för olika tjänstgöringsavsnitt skall inte göras.

Utredningens förslag: Huvudregeln skall vara att specialiseringstjänstgö- ringen sker under tillsvidareanställning. Undantag föreslås för undervis- ningssjukhuscn.

Remissinstanserna: Remissopinioncn är delad i denna fråga. Landstings- förbundet och Sveriges Läkarförbund stöder utredningens förslag liksom tretton sjukvårdshuvudmän (några med visst förbehåll). HSAN. samver- kansnänmden i södra sjukvårdsregionen . Svenska Läkaresällskapet och sex sjukt-'z'irdshuvudmän är tveksamma till förslaget. Följande instanser avstyr- ker utredningens förslag: socialstyrelsen, UHÄ (och en enig fakultetsopi- nion). kammarrätten i Stockholm. nämnden för unde"rvisningssjukhusens ut- byggnad. försvarets sjukvårdsstyrelse. arbetarskyddsstyrelsen, statens han- dikappråd. Medicinska forskningsrådet. TCO. Handikappförbundens Cen- tralkommitte och sju sjukvårdshuvudmän. _

Skälen för min bedömning: Utredningen anser att den nya specialistutbild- ningen. som bygger på målbeskrivningar och inte på detaljerade tidsmässigt bundna tjänstgöringsavsnitt. medför att skålen för visstidsanställning i prin- cip bortfaller. Utredningen framhåller att det har varit ett krav från läkarnas sida att få motsvarande anställningstrygghet som de llesta andra yrkesgrup- per på arbetsmarknaden. Utredningen föreslår därför att tillsvidare förord- nande skall ges efter genomgången allmäntjänstgöring. dock med undantag för specialiseringstjänstgöring vid undervisningsenhet.

Liksom flertalet remissinstanser anser jag att utredningen inte har tillräck- ligt belyst konsekvenserna av förslaget. Vidareutbildningssystcmct har i dag två syften: det ena är att garantera läkare specialistutbildning och det andra är att fungera som ett planerings- och fördelningssystem med inriktning på att ge hela landet tillgång till erforderlig läkararbetskraft. Utredningsförsla- get tar sikte på enbart det första syftet. att utbilda nya specialister. Jag anser emellertid, i likhet med bl.a. socialstyrelsen. UHÄ och de medicinska fakul- teterna. att om tillsvidareförordnanden införs enligt utredningens modell risk finns för att den avtagande rörligheten på läkarnas arbetsmarknad över- går i ren stagnation. Det skulle innebära att en läkare som efter legitimation fått en anställning vid ett visst sjukhus förblir där för lång tid. Därigenom blir inte läkarens kunnande sä allsidigt som det skulle kunna vara jämfört med om läkaren successivt byggt på med erfarenheter från flera sjukhus/

• Sida 12
•  Original

vårdenheter. Det sistnämnda måste vara önskvärt för alla läkare och nöd- vändigt för dem som skall inneha en överordnad ställning.

Ett sätt att vidmakthålla en viss arbetsmarknadsrörlighet bör därför fin- nas. Jag anser därför att visstidsförordnande för de icke färdigutbildade lä- karna bör bibehållas även i fortsättningen. Om det framöver kan visas att incitament för ökad rörlighet kan skapas på annat sätt. exempelvis genom nya löne- och tjänstekonstruktioner. är jag beredd att ompröva min inställ- ning.

Utredningen har föreslagit att visstidsanställning av icke-specialister bör bibehållas vid undervisningssjukhusen. Motiveringen är att utbildningens och forskningens särskilda behov gör det nödvändigt att omsättningen av lä- kare på sådana sjukhus är relativt hög. Av denna anledning är redan i dag en stor andel av specialisterna vid dessa sjukhus förordnade för viss tid med stöd av lagen (1982764) om vissa läkartjänster vid enheter inom den lands- tingskommunala hälso- och sjukvården som har upplåtits för grundläggande utbildning av läkare. m.m. Vidare har. bl.a. genom ändringar i gällande be- hörighetsföreskrifter. möjliggjorts att verksamma specialister ute i landet ges möjlighet att för viss tid tjänstgöra vid ett undervisningssjukhus för s.k. kom- pletterande tjänstgé'iring. Min uppfattning är att denna ordning bör bibehål- las. Liksom Svenska Läkaresällskapet menar jag att det traditionella utbytet mellan universitetskliniker och länssjukvård samt mellan läns- och länsdels- sjukhus har stor betydelse för kunskapsförnyelse. för upprätthållande av en hög och jämn sjukvårdskvalitet och för utbildning och forskning. Det är vik- tigt att kunskap förmedlas från universitetsklinikerna till länssjukvård och primärvård. Också återföring av erfarenheter i motsatt riktning är angelä- gen. '

Det finns alltså ett motsatsförhållande mellan de unga läkarnas krav på anställningstrygghet i form av tillsvidareförordnande och kravet på hög ut- bildningskvalitet. Från samhällets synpunkt är det, intill dess att rådande bristsituation och obalans är avvecklad. mest angeläget att garantera kvalitet i utbildningen. -

Av denna anledning förordar jag tidsbegränsade förordnanden under spe- cialiseringstjänstgöringen även i fortsättningen. Längden på dessa bör sättas enhetligt till förslagsvis högst sex år och målbeskrivningarna för respektive. specialitet anpassas till denna tidsrymd. Socialstyrelsen bör vid behov medge förlängning av förordnandetiden. Någon detaljreglering av tjänstgöringspe- rioderna enligt nuvarande modell (se 3 & behörighetsförordningen) skall inte ske. .

Hittills har vidareutbildningssystemet. som jag tidigare har framhållit. också varit avsett att tjäna som ett planerings- och'fördelningssystem för lä- kararbetskraften. Trots att olika åtgärder vidtagits under årens lopp för att få till stånd en jämnare fördelning av läkare i landet. är det fortfarande svårt att rekrytera läkare till bristområdena. Riksdagen har uttalat att läkarför- sörjningsfrågorna måste övervägas mer samlat och i ett sammanhang så att det blir möjligt att få en helhetsbild av situationen (1986/87:SoU37, rskr.340). Jag kommer därför att i det följande (avsnitt 5) närmare beskriva den nya modell för läkarförsörjning som jag avser att diskutera med företrä- dare för sjukvårdshuvudmännen.

• Sida 13
•  Original

4.5. Systematisk utbildning — SK—kurser

Min bedömning: Utöver praktisk tjänstgöring under handledning skall läkarna genomgå systematisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser för att uppnå kraven i en målbeskrivning. So- cialstyrelsen skall svara för den övergripande planeringen och admi- nistrationen av dessa kurser (SK-kurser). Kurserna bör anordnas som uppdragsutbildning vid de högskolor där läkarutbildning bedrivs.

Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med min bedömning.

Remissinstanserna: De remissinstanser som har uttalat sig i frågan är i stort sett positiva till utredningens förslag. Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet accepterar dock inte utredningens förslag att SK- kurserna skall vara ett hälso- och sjukvårdspolitiskt styrinstrument. Förbun- det anser vidare att socialstyrelsen och dess ämncsexpertgrupper liksom i dag skall ha ansvaret för SK-kurserna och att styrelsen skall bestämma vilka kursledare som skall anlitas och var kurserna skall förläggas.

Skälen för min bedömning: I likhet med utredningen anser jag att läkarna behöver teoretisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser utöver den praktiska tjänstgöringen för att de skall kunna uppnå kraven i en målbeskrivning och erhålla specialistkompetens. Staten bör. liksom nu. ansvara för kurserna. vilka i enlighet med utredningens förslag bör benäm- nas spccialistkompetenskurser. SK—kurser.

Liksom för närvarande bör socialstyrelsen ansvara för den övergripande planeringen och administrationen av SK-kurserna på så sätt att styrelsen ut- ifrån de av regering och riksdag beslutade ekonomiska ramarna fastställer det totala årliga utbudet av SK-kurseri landet. Jag anser i likhet med utred- ningen att antalet kurser skall kunna variera för olika områden och i tiden allt efter skiftande behov. dvs.inte som i dag vara fixerade till sex obligato- riska veckor.

Under den senaste tioårsperioden har en medveten hälso- och sjukvårds- politisk prioritering gjorts genom den stora andelen kurser inom allmänme- dicinen.

Enligt min mening bör SK-kurserna i högre grad än för närvarande vara ett stöd för hälso- och sjukvårdspolitiskt förändringsarbete. Exempel på så- dant stöd kan vara att förmedla kunskaper och tekniker för ett aktivt före- byggande arbete. tidig och aktiv rehabilitering. möjligheter till samverkan med andra vårdgivare och stödorganisationer — försäkringskassa. arbets- marknadsinstituten. handikapporganisationer etc. — men även att bibringa insikter i patientomhändertagande. etiska problem. hälso- och sjukvårdens organisatoriska och administrativa regler liksom i hälsoekonomiska frågor m.m.

Självklart skall SK—kurserna även i fortsättningen i rimlig omfattning stödja utvecklingen av den egentliga specialistutbildningen. Därför kommer en viss del av innehållet i kurserna fortsättningsvis också vara inriktat på så- dant teoretiskt och praktiskt kunskapsstoff. som är av betydelse för att spe- cialistkompetens skall kunna uppnås. Denna typ av kurser behövs som kom-

• Sida 14
•  Original

pleinent till de kunskaper och färdigheter i fråga om diagnostik och behand- ling av olika sjukdomar som liksom i dag meddelas inom ramen för handled- ningen i den praktiska tjänstgöringen.

Jag anser att socialstyrelsen även i fortsättningen skall ha det övergri- pande ansvaret för planeringen och administration av SK-kurserna. Kur- serna bör genomföras som uppdragsutbildning vid de högskolor där läkarut- bildning bedrivs. Jag avser att återkomma till denna fråga i samband med budgetberedningen av frågor kring socialstyrelsens tillämnade nya organisa- tion.

Föreskrifter om den systematiska utbildningen avses liksom hittills kunna meddelas av St")ClLliSl)'l'CiSCl] med stöd av behörighetsförordningcn.

4.6. Kvalitetskontrollen

Min bedömning: Kvalitetskontrollen under specialistutbildningen ut- förs framför allt genom arbetsledare och handledare i det löpande vårdarbetet. Socialstyrelsen skall liksom nu pröva frågor om special- istkompetens. Det bevis om specialistkompetens som socialstyrelsen utfärdar. skall grunda sig på den ansvarige klinikchefens samlade be- dömning att målbeskrivningens krav för avsedd specialitet är upp- fvllda.

Utredningens förslag: Överensstämmer i stort med min bedömning. Remissinstanserna: Ingen instans avstyrker utredningens förslag. Föl- jande instanscr anser dock att specialistexamen bör vara en obligatorisk av- slutning på ST-perioden: åtta sjukvårdshuvudmån. Samverkansnämnden i södra sjukvårdsregionen och Planeringsnämnden för de västsvenska länen. Skälen för min bedömning: Den viktigaste kvalitetskontrollen sker i det löpande vårdarbetet. Det är av stor vikt att arbetsledare och handledare un— der olika moment kontinuerligt bildar sig en uppfattning om den blivande specialistens kompetens och stödjer hans/hennes utveckling så att målbesk- rivningens krav uppfylls. Det ankommer på klinikchefen att göra den sam- lade bedömningen om och när målen för specialiseringstjänstgöringcn har uppnåtts och dokumentera detta på sätt som socialstyrelsen har anvisat. Förslaget om mälstyrning innebär att den enskilde läkaren får ett större ansvar för sin kompetensutveckling. Stora krav kommer också att ställas på klinikchefens — eller av denne utsedd handledarcs — engagemang och stöd samt egen kompetens liksom på sjukvårdshuvudmannens vilja och förmåga att skapa goda förutsättningar för en effektiv specialiseringstjänstgöring. Särskilda åtgärder behöver vidtas så att inte den enskilde klinikchefens uppfattning om hur målbeskrivningen skall tolkas alltför mycket skiljer sig från en ort till en annan. Socialstyrelsen bör därför i sin översyn av målbe- skrivningarna inte angc enbart de kunskapsmål som skall uppnås utan även ange de kriterier som bör gälla vid klinikchefens bedömning av den enskildes förmåga. Det är också viktigt att de enskilda klinikcheferna inom varje spe- cialitet eller grupp av närliggande specialiteter får möjlighet att inom regio- nen gemensamt stämma av sina erfarenheter av det nya systemet med mål-

• Sida 15
•  Original

beskrivningar så att jämförbar kvalitet i speeialistutbildningen erhålls. Sty- relsen bör också ange på vilket sätt klinikcheferna skall dokumentera att spe- cialistkompetens bedöms ha uppnåtts så att styrelsen har möjlighet att stämma av uppgifterna mot den aktuella målbeskrivningen.

Det är vidare viktigt att målbeskrivningen för specialistkompetens inom. ett visst område ger vägledning om behovet av erfarenheter från andra verk- sanihetsomräden. .

Liksom flera remissinstanser anser jag att en formaliserad specialistexa- men skulle vara värdefull. Några remissinstanser har framfört att en sådan examen borde vara obligatorisk. Svenska Läkaresällskapet har anmält att sällskapet avser att stödja en frivillig specialistexamen. Sällskapet har redan satt igång ett arbete härför. Jag ser positivt på detta men anser att en diskus- sion om en obligatorisk specialistexamen bör anstå till dess att erfarenheter erhållits av det nya systemet.

Liksom nu skall socialstyrelsen pröva frågor om specialistkompetens. Ett kompetensbevis skall grunda sig på den ansvarige klinikchefens bedömning att målbeskrivningens krav för den sökta specialiteten är uppfyllda.

4.7. Det nordiska samarbetet m.m.

Min bedömning: Förslaget omen målstyrd specialiseringstjänstgöring är förenligt med intentionerna i överenskommelsen om en gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare.

Utredningens bedömning: Överensstämmer med min bedömning. Remissinstanserna: lngen remissinstans har haft annan mening.

Skälen för min bedömning: Såväl socialstyrelsen som socialdepartementct har under utredningens gång haft kontakter med hälsomyndigheterna i de övriga nordiska länderna. Därvid har konstaterats att utredningens förslag till framtida system för läkarnas specialistutbildning på ett principiellt sätt. avviker från de system som finns i de övriga nordiska länderna. Detta kan innebära vissa problem i tillämpningen av gällande överenskommelse om ge- mensam nordisk arbetsmarknad. Dessa problem bör kunna lösas i det fort- satta nordiska samarbetet. '

Nordiska kontaktorganct för läkares vidareutbildning. tillsatt av general- direktörerna för hälso- och sjukvårdsmyndighetcrna i resp. land. har i en skrivelse till socialdepartementet gett sina synpunkter på förslaget. Sam- manfattningsvis anser organet att de principer som utredningen föreslår är genoml'örbara och att de bygger på utvecklingstendenser som finns i alla de nordiska länderna. '

Inom de europeiska gemenskaperna (EG) gäller sedan mitten av 1970- talet direktiv om ömsesidigt godkännande av examensbevis för läkare m.m.. omfattande åtgärder som skall underlätta ett faktiskt utövande av rätten att etablera sig m.m. (EöF 75/362. ändrat 1057/81). Vidare finns direktiv om samordning av administrativa och genom lag fastställda bestämmelser om verksamheten som läkare (EöF 751363).

• Sida 16
•  Original

Genom dessa båda direktiv är medlemsländerna i EG förpliktade att öm- sesidigt erkänna dels examensbevis (motsvarande). dels yrkesutövare från medlemsländerna som uppfyller minimikraven på utbildning vad avser längd och innehåll samt tillträdeskraven för utbildning. Direktiven syftar vidare till en samordning av ländernas utbildningssystem. Direktiven är detaljerade. Dels finns föreskrifter om grundutbildningens längd och innehåll. dels finns regler om vad som krävs för att de olika specialistutbildningarna skall accep- teras.

1' det pågående integrationsarbetet i Sverige görs för närvarande en analys av hur de nuvarande kraven för att få legitimation som läkare respektive spe- cialistkompetens inom olika verksamhetsområden förhåller sig till de mini- mikrav som gäller inom EG enligt de nämnda direktiven. Enligt de bedöm- ningar som hittills gjorts torde det inte föreligga några problem att uppfylla direktivens minimikrav vad avser den befintliga utbildningen fram till legiti- mation och ett flertal av specialistutbildningarna.

Vad jag i det föregående har anfört beträffande läkarutbildningen fram till legitimation innebär inga förändringar som kan få konsekvenser när det gäl- ler möjligheterna att närma sig EG-marknaden. Utbildningen därefter och fram till specialistkompetens som läkare föreslås däremot bli förändrad. Det är av vikt att socialstyrelsen i det fortsatta arbetet med att se över och fast— ställa målbeskrivningarna beaktar att de svenska kraven så långt möjligt ut- formas så att de uppfyller de krav som gäller eller kan komma att gälla inom EG.

5 Läkarfördelning och planeringsfrågor.

5.1. Det nuvarande planeringssystemet

Genom 1969 års riksdagsbeslut om en reformerad läkarutbildning avsågs att skapa ett system för vidareutbildning av läkare men också ett planeringssys- tem för fördelning av läkarna.

Läkarplaneringssystemet innebar från början bl.a. att de nya tjänster som sjukvårdshuvudmännen inrättade för läkare skulle anpassas såväl till det förväntade nytillskottet på vidareutbildade läkare som till det framtida be- hov av läkare inom olika verksamhetsområden som kunde förutses utifrån de vårdpolitiska målsättningarna.

Sedan år 1973 har s.k. läkarfördelningsprogram utarbetats antingen varje eller vartannat år. Förslag till program har tagits fram av socialstyrelsen efter samråd med UHÄ. Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund. Pro- grammen har sedan fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation (fram till år 1982) och fr.o.m. år 1983 av den av regeringen tillsatta hälso- och sjukvårdsberedningen (ombildad år 1988).

Låkarfördelningsprogrammet (LP) har hittills varit ett av de viktigaste planeringsinstrumenten för att fördela läkare på olika verksamhetsområden. vårdformer och sjukvårdsområden. Syftet med dessa program har varit att dels styra tillskottet av nya läkare till olika specialiteter i enlighet med lång- siktiga hälso- och sjukvårdspolitiska mål. dels fördela dessa läkare på olika

• Sida 17
•  Original

vårdformer och geografiska områden i landet. Programmet har fungerat både som ett planeringsinstrument avseende läkare under vidareutbildning (AT och FV) och i viss mån som ett ransoneringsinstrument avseende vida- reutbildade läkare. ' .

I praktiken har arbetet gått till så under senare år att antalet AT-och FV- block samt tjänster har fördelats på Sjukvårdshuvudmännen inom vissa ra- mar i relation till ett beräknat nettotillskott av nya vidareutbildade läkare. Sjukvårdshuvudmännen har därefter gett synpunkter på fördelningen efter en regional beredning. Socialdepartementets hälso- och sjukvårdsberedning har därefter fattat beslut efter förslag från socialstyrelsen om fördelning av block och tjänster för vidareutbildade läkare på de olika huvudmännen.

[ och med att hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft år 1983 slopades tidigare regler om att socialstyrelsen skulle pröva inrättandet av nya läkar- tjänster för vidareutbildade läkare. Istället gavs Sjukvårdshuvudmännen full frihet att inrätta de tjänster för vidareutbildade läkare som de önskade på samma sätt som gällde för andra tjänster. Därmed kom LP:s ransoneringsdel att få en ändrad inriktning. I de senaste programmen har ransoneringsdelen utformats som mer allmänna uttalanden/rekommendationer från hälso- och sjukvårdsberedningen rörande förutsättningarna för att inrätta nya befatt- ningar inom hälso- och sjukvården, baserade på vissa bedömningar som gjorts i programmen. De senaste programmen har i huvudsak varit inriktade på planeringsdelen, dvs. på att ge förslag till fördelning av AT— och FV- block. Som nämnts-i det föregående råder dock fortfarande brist på läkare inom vissa verksamhetsområden och landsdelar.

5.2. Skäl att förändra det nuvarande planeringssystemet

I den överenskommelse som träffats mellan staten och Landstingsförbundet om ersättningar från sjukförsäkringen till Sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och 1989 (en fortsättning på den s.k. Dagmaröverenskommelsen) slås fast att parterna är överens om att rådande obalansi fördelningen av läkarre- surser över landet är ett stort problem. Styrmedel som bättre än de nuva- ' rande skall ge bristlänen förutsättningar att öka sin läkarandel bör därför utvecklas. Parterna är överens om att utarbeta en modell för detta. Riksdagens socialutskott har i det tidigare nämnda betänkandet (1986/87:SoU37) framhållit att läkarförsörjningsfrågan måste övervägas mera samlat och i ett sammanhang så att det är möjligt att få en helhetsbild av situationen. Enligt utskottets mening borde regeringen göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningen och förutsättningslöst överväga olika tänkbara åtgärder. Det kunskapsmaterial som föreligger borde kunna bilda utgångspunkt för dessa överväganden.Regeringen borde därför så snart det kunde ske återkomma till riksdagen med förslag om åtgär- der. Riksdagen har ställt sig bakom denna uppfattning (rskr. 340). . Problemen kring läkarförsörjningen har diskuterats i regeringens hälso- och sjukvårdsberedning. En särskild arbetsgrupp med representanter från socialdepartementct. socialstyrelsen och Landstingsförbundet har haft till uppgift att göra en förutsättningslös analys av tänkbara åtgärder på läkarför-

• Sida 18
•  Original

sörjningens område. Det är mot bakgrund av arbetsgruppens diskussion jag Prop. 1988/892138- behandlar fragan 1 det följande.

53 Åtgärder beträffande AT för att nå en jämnare läkar- fördelning -

Min bedömning: Antalet AT-block som fördelas på sjukvårdshuvud- ' männen av socialstyrelsen bör bättre än för närvarande anpassas till antalet utexaminerade läkare. Möjligheten att få tillfällig-behörighet att före avlagd läkarexamen arbeta som läkare på vikariatsförord- nande bör i princip avvecklas. För dem som avlagt läkarexamen men inte fått legitimation bör motsvarande möjlighet att utöva läkaryrket utanför AT begränsas i tiden. Dispens att fullgöra AT utanför AT- bloek bör 1 princip inte ges. '

Skälen för min bedömning: Staten har ett övergripande ansvar för läkar-' försörjningen i landet. I detta ansvar ingår dels att vaka över att-fastlagda utbildningsmål nås, dels att verka för att alla sjukvårdshuvudmän skall kunna rekrytera läkararbetskraft i relation till sina. behov på rimligt lika vill- - kor. Eftersom jag i det föregående (avsnitt 3) närmare utvecklat min stånd- punkt att AT bör ses som en del av grundutbildningen som är nödvändig för att få legitimation och därmed behörighet att utöva läkaryrket är det av ut—' bildningsmässiga skäl önskvärt att begränsa vikariatsmöjligheterna före legi- timationen. Eftersom i stort sett samtliga läkare genomgår AT är detta också ett sätt att bättre utnyttja styreffekten av bloe'kfördelningen.

De åtgärder som hittills har tillgripits för att uppnå en godtagbar läkarför- delning i landet har inte fått avsedd'effekt. Det nuvarande arbetet med lä- karfördelningsprogrammen (LP). vilket har utförts i samarbete mellan so- cialstyrelsen. Landstingsförbundet. Sveriges Läkarförbund och UHÄ. har inte varit tillräckligt verkningsfullt och bör därför ses över. 'De åtgärder som staten nu bör vidta måste enligt min mening vara mer koncentrerade och effektiva. '

En lämplig fördelning av AT-block är ett bra sätt att påverka den regionala fördelningen av läkare i landet-. Erfarenheten visar att läkare som har flyttat till en viss landsdel tidigt i sitt yrkesliv ofta stannar kvar där.

Landstingsförbundet har i sitt remissyttrande framfört att den styrning av läkarresurserna som en central fördelning av AT—block ger hittills har Varit det effektivaste sättet att påverka den regionala fördelningen av läkararbets-' kraften. Detta instrument måste därför enligt förbundet bibehållas och om möjligt effektiviseras. Förbundet anser liksom utredningen att möjligheten till dispens vid blocktväng bör användas mycket restriktivt. Liksom tidigare bör det åvila landstingen att årligen inrätta det antal AT- block som svarar mot den svenska läkarutbildningen.

Landstingsförbundet har' 1 flera omgångar rekommenderat åtgärder vid si- dan av läkarfördelningssystemet för en mer solidarisk läkarförsörjning. Från år 1987 finns rekommendationer med syfte att halvera andelen vakanta lä- '

.18

• Sida 19
•  Original

kartjänster genom att kraftigt begränsa inrättandet av nya tjänster för vida- reutbildade läkare. Målsättningen med detta är att få till stånd en jämnare läkarfördelning. En uppföljning år 1987 visade att landstingen hade hörsam- mat rekommendationerna. En uppföljning av bemanningsläget vid sjukhus och vårdcentraler avses genomföras under senare delen av innevarande år.

Liksom utredningen och en enig remissopinion anser jag att allmäntjänst- göringen även i fortsättningen skall fullgöras på de särskilda AT-block som tilldelas sjukvårdshuvudmännen. Jämfört med arbetsmarknaden i övrigt finns det således en unik möjlighet att påverka den regionala fördelningen av läkararbetskraften direkt efter avlagd läkarexamen.

Jag anser emellertid att det styrinstrument som AT utgör skall utnyttjas till fullo. Antalet AT-block bör under en övergångstid successivt minskas för att effekten skall bli starkare. Tilldelningen av AT-block bör ske med bättre fördelning över landet än för närvarande. Vid fördelningen av AT-blocken bör sjURVårdsområden med undervisningssjukhus få relativt sett färre block än övriga huvudmän. Skälig hänsyn måste givetvis tas till forskarutbildning- ens behov. Visst behov av särskilt utformade block för vissa typer av forskare kan dock föreligga.

Jag menar att begränsningar' 1 möjligheterna att arbeta som icke legitime- rad läkare bör göras. Med nuvarande bestämmelser, som är en följd av bris- ten på läkare i delar av landet,. kan icke legitimerade läkare tjänstgöra år efter år utan att genomgå den prövning som föregår utfärdande av legitima- tion. Detta bidrar till en sämre kvalitet i vården och är därför inte accepta- belt. Grundprincipen måste vara att patienterna skall tas om hand av legiti- merade läkare. —

Möjligheten att få dispens från att fullgöra AT genom vikariat. dvs. utan- för blockförordnande, bör i princip upphöra och endast få förekomma när synnerliga skäl föreligger t.ex. i samband med forskarutbildning. Likaså bör den dispensgivning, som förekommer beträffande icke legitimerade läkare och till läkarstuderande som önskar arbeta som läkare före sin läkarexamen. begränsas. Jag utvecklar närmare i det följande varför jag anser att en viss begränsad behörighet att vikariera som läkare före legitimationen ändå måste accepteras. Huvudlinjen i framtiden bör emellertid vara att huvud- männen i princip inte förordnar icke legitimerade läkare på andra anställ- ningar än inom AT-block. Avsikten med dessa inskränkningar är. utöver att öka kvalitet och säkerhet för patienterna, att öka genomströmningen i ut- bildningssystemet fram till legitimationen och samtidigt uppnå en styreffekt. För utländska läkare som ejhar svensk legitimation. får socialstyrelsen göra individuella prövningar. . ..

Vad jag här har redogjort för bör således vara huvudregel. En viss möjlig- het att vikariera måste. som jag nysshhar påpekat. dock finnas. Vissa sakliga skäl finns för detta. Ett sådant är att läkaren kan behöva visst rådrum inför en eventuell flyttning till annan ort. Det kan, liksom särskilda bemannings- problem hos sjukvårdshuvudmannen. motivera att huvudmannen på dispens kan vikariatsförordna en icke legitimerad läkare. Samtidigt ges också läka- ren tillfälle att pröva på ett verksamhetsområde inför kommande val av spe- cialisering,

Sådana vikariat måste dock begränsas med tanke på intentionerna med en sammanhållen grundutbildning och AT. Efter en kartläggning av de nuva-

• Sida 20
•  Original

rande förhållandena bör en successiv skärpning av reglerna ske. En rimlig ambition skulle kunna vara att efter en övergångsperiod medge behörighet att vikariera före legitimationen under högst 12 månader. Formerna för en sådan temporär behörighet fär fastställas av-socialstyrelsen. Givetvis kom- mer det i framtiden att finnas situationer där socialstyrelsen bör ha möjlighet att ge dispens utöver nämnda tid. Vilka skäl som härvid skall kunna beaktas får socialstyrelsen närmare besluta om efter samråd medlföreträdare för sjukvårdshuvudmänncn och läkarnas fackliga organisationer.

5.4. Ytterligare åtgärder för en effektivare läkarförsörjning

Min bedömning: Det nuvarande systemet med läkarfördelningspro- grammen (LP) bör avvecklas. Sjukvårdshuvudmänncns bedömning av behovet av läkare inom olika specialiteter — efter det att diskussio- ner förts inom de olika regionerna — bör i stället utgöra utgångspunkt för en central uppföljning av hur läkararbetskraften fördelar sig över landet och över olika medicinska verksamhetsområden. Resultatet av uppföljningen bör — om det visar sig nödvändigt — kunna få ekono- miska återverkningar i enlighet med överenskommelser mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.

Skälen för min bedömning: Utöver de förändringar jag har redovisat för att effektivare utnyttja AT—blockens styreffekt krävs ytterligare åtgärder för att motarbeta den regionala obalansen i läkarfördelningen och även åtgärder beträffande planeringssystemet. Hittills har läkarfördelningen byggt på för- slag till fördelning av AT- och FV-block de närmaste två åren. som upprät- tats av socialstyrelsen och som därefter-gått ut på remiss till landstingen. Sy- - stemet bygger på centralt tillgänglig kunskap om .aktuell och förväntad till-- gång på specialister och nationella sjukvårdspolitiska beslut. Svagheten i detta system är att tillräcklig kännedom om lokala förhållanden ofta har sak- nats och att prognoserna beträffande nettotillskottet av vidareutbildade lä- kare ofta slagit fel.

Mot denna bakgrund anser jag att det är viktigt att uppgifter om de legiti- merade läkarnas yrkesverksamhet samlas in med jämna mellanrum för att socialstyrelsen skall kunna följa utvecklingen i landet. Socialstyrelsen måste veta var i landet läkarna arbetar. inom vilka verksamheter. vilken tjänstgö- ringsgrad de har etc. Denna information finns delvis i socialstyrelsens regis- ter för hålso- och sjukvz'irdspersonal m.fl. Uppgifterna skulle emellertid kunna kompletteras och förbättras utan alltför stora resursinsatser genom en samordning med de uppgifter som inhämtas till registret för beredskapsän- damål.

Socialstyrelsen bör årligen förse huvudmännen med aktuella uppgifter från de nämnda registren. Med dessa som grund bör enligt min-mening pla- neringsprocessen börja i de enskilda sjukvårdsområdena. Därvid förutsätts att varje sjukvårdshuvudman analyserar och sammanställer tillgången och eventuell brist på läkare och det förväntade resultatet av den hos respektive huvudman pågående vidareutbildningen. Inom varje region bör en samman-

• Sida 21
•  Original

vägning göras. förslagsvis genom samverkansnämndernas försorg. i avsikt att pröva lösningar beträffande bemanningsproblemen inom den egna regio- nen vid såväl brist- som överskottssituationer. Efter denna primära analys bör resultaten tillställas socialstyrelsen.

På den nationella nivån bör socialstyrelsen svara för analys av de regionvis sammanställda uppgifterna och göra en avstämning mot såväl data baserade på de tidigare nämnda registren som de nationellt fastlagda sjukvårdspoli- tiska riktlinjerna. Styrelsen bör särskilt uppmärksamma om huvudmännens samlade planering leder till obalans eller förvärrade bcmanningsproblem inom bristutsatta områden. Vidare bör den centrala analysen visa vilka skill-- nader i antalet läkare per invånare som finns inom de olika delarna av landet efter det att regionsjukvårdens och undervisningssjukhusens speciella behov beaktats. .

Efter samråd med Landstingsförbundet och föredragning i hälso- och sjukvårdsberedningen bör socialstyrelsen gå ut med en redovisning till sjuk- vårdshuvudmännen om hur huvudmännens egen planering stämmer överens med nationella krav på tillgång till olika slag av specialister i framtiden och på en rimligt balanserad fördelning av läkararbetskraft i landet. Diskussion bör vid behov föras med samverkansnämndcrna inom respektive region. särskilt om väsentliga ändringar i planeringen behöver göras. Talar den cen- tralt genomförda analysen för att strategiskt viktiga bristsituationer inte för- bättras eller rent av försämras bör socialstyrelsen ge tydliga rekommendatio-'

ner till huvudmännen om vilka ändringar som bör göras.

Varje region är stor nog att inom sig svara för utbildningen inom flertalet av de medicinska verksamhetsområden som förekommer. Samtidigt med denna bemanningsplanering ges också möjlighet till samordnad planering även av specialistutbildningen inom regionen. '

Det system jag nu beskrivit för läkarfördelning i framtiden bygger till stor del på sjukvårdshuvudmännens solidaritet och gemensamt ansvarstagande även för läkarförsörjning. utanför det egna landstingsområdet. Mot bak- grund av riksdagens uttalande om ett samlat grepp över läkarförsörjningen och med hänsyn till vad staten och sjukvårdshuvudmännen antecknat i den senaste Dagmaröverenskommelsen skulle ekonomiska sanktioner kunna diskuteras för fall där den avsedda ordningen inte-får avsedd effekt. I första hand bör strävan givetvis. även fortsättningsvis. vara att sjukvårdshuvud- männen utan sådana påtryckningsmedel följer de rekommendationer som socialstyrelsen utfärdar.

Om rekommendationerna inte följs bör emellertid ekonomiska styrmedel kunna prövas. Medlet för staten att åstadkomma en utjämning av läkarar- betskraften och rättvisa över landet skulle kunna bestå i att ekonomiska sanktioner vidtas gentemot de sjukvårdshuvudmän som överskrider fast- lagda ramar.

För den praktiska tillämpningen av ett sådant system är det nödvändigt att parterna kan acceptera en enkel och hanterlig modell för detta system. Vilka belopp som skall diskuteras i detta sammanhang liksom den tekniska ut- formningen av systemet måste därför närmare övervägas. Om inte förut re- dovisade åtgärder räcker kan dessa frågor komma att aktualiseras i kom- mande förhandlingar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen om ersätt-

• Sida 22
•  Original

ningar från sjukförsäkringen.

Tanken med de riktlinjer för fördelning av läkare jag här skisserat för så- väl den icke-legitimerade som den legitimerade läkararbetskraften är att uppnå en utjämning av tillgången på läkare främst regionalt och på sjuk- vårdsområdesnivå. Fördelningen inom det egna området men även i hög grad inom resp. region är en huvudmannafråga. Med de riktlinjer för fördel- ning av läkararbetskraften och de åtgärder i övrigt jag har redovisat bör en- ligt min mening en balanserad läkarförsörjning kunna uppnås både regionalt och inom de olika medicinska verksamhetsområdena.

Eftersom det ju ligger i sjukvårdshuvudmännens eget intresse att med- verka i denna planering anser jag inte att det för närvarande behövs några föreskrifter frän riksdagens eller regeringens sida utöver den bestämmelse om skyldighet att planera hälso- och sjukvården efter befolkningens behov som redan finns i 75 hälso- och sjukvårdslagen.

6. Genomförande och övergångsbestämmelser

Den föreslagna förändringen av specialistutbildningen bör genomföras 1 ja- nuari 1992. De förändringar som rör AT bör genomföras tidigare. De över- gångsbestämmelser som behövs kan utfärdas i anslutning till de ändringar som behöver göras i behörighetsförordningen.

7. Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu har anfört hemställer jag att regeringen

dels föreslår riksdagen att godkänna de riktlinjer för läkares spe- cialiseringstjänstgöring som jag har angett i det föregående (avsnitt 4.1 och 4.2),

dels bereder riksdagen tillfälle att ta del av vad jag har anfört om läkares allmäntjänstgöring (avsnitt 3 och 5.3), specialiseringstjänstgö- ring såvitt gäller praktisk tjänstgöring. anställningsform, systematisk utbildning och kvalitetskontroll (avsnitt 4.3—4.6), det nordiska samar— betet (avsnitt 4.7) och ytterligare planeringsåtgärder för fördelning av läkararbetskraften (avsnitt 5.4).

8. Beslut

Regeringen ansluter sig till föredragandens överväganden och beslutar att genom proposition förelägga riksdagen vad föredraganden har anfört för de åtgärder och de ändamål som föredraganden har hemställt om.

• Sida 23
•  Original

Bilaga 1 :

Innehållet i målbeskrivningarna blir i hög grad avgörande för den enskilde huvudmannens möjligheter att bidra till att den anställde läkaren inom rim- lig tid når specialistkompetens. Det är nödvändigt att de krav som målbe— skrivningarna uppställer begränsas till att omfatta det basala kunnandet inom varje kunskapsområde. Liksom i dag skall det i princip vara möjligt att fullgöra specialistutbildningen inom ett landsting.

Landstingsförbundet framhåller att LSU:s underlag för målbeskrivningar har kritiserats i vissa delar bl.a. från professionella utgångspunkter. Det har hävdats att kompetenskraven i vissa fall är för höga och att målbeskrivning- arna är oklara. Förbundsstyrelsen ser det som en mycket viktig uppgift för socialstyrelsen att göra en noggrann genomgång och överarbetning av mål- beskrivningarna innan de fastställts.

Förbundet vill understryka att läkarens kompetensutveckling är en konti- nuerlig process. Den upphör inte vid uppnådd specialistkompetens. För många läkare kommer ytterligare fördjupningar att bli aktuella. exempelvis genom tjänstgöring vid regionsjukhus. Sådana arrangemang bör, liksom i dag. planeras och genomföras av landstingen i samråd med regionsjukhusen

' 43

• Sida 44
•  Original

och respektive läkare. Detta är en betydelsefull del i ett regionalt samarbete, som torde komma att utvecklas ytterligare.

Det är Landstingsförbundets uppfattning, att staten har en viktig uppgift när det gäller det medicinska-vetenskapliga innehållet i de olika specaliteter- nas målbeskrivningar. Socialstyrelsen måste driva detta arbete och se till att målbeskrivningarna står i samklang med hälsopolitiska mål och riktlinjer och att de sinsemellan är väl avvägda. Inom ramen för socialstyrelsens tillsyns- funktion ställs krav på aktiv medverkan vid introduktion av nya tekniker och metoder i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen får därmed en viktig fun- tion när det gäller att revidera målbeskrivningarna i takt med utvecklingen och att ur dessa utrangcra gamla metoder och synsätt.

Jönköpings läns landsting anser att det skall framgå tydligt av målbeskriv- ningen om regiontjänstgöring erfordras inom någon specialitet. En fortsatt utveckling bör ske av formerna för kompletterande utbildning vid region- sjukhus för färdiga specialister. I sydöstra regionen är detta reglerat enligt beslut i samverkansnämnden.

Läkarutbildningen måste enligt Örebro läns landstings uppfattning ut- vecklas både utifrån kunskapsutvecklingcn inom medicinen och de hälsopo- litiska målsättningarna, vilka bör styras av de behov som finns i'befolk- ningen.

Det första syftet. att anpassa till utvecklingen i medicinen, torde fyllas ge- nom den form som utredningen valt med av specialistorganisationerna själva utformade målformuleringar.

Det andra syftet, att anpassa utbildningen till hälsopolitiken, har fallit mindre väl ut.

Som exempel på att den'hälso- och sjukvårdspolitiska helhetssyn. som man säger skall prägla hälso- och sjukvården (bl.a. enligt HS-9O och hälso- och sjukvårdslagen). saknas i målbeskrivningarna. är 'att man inte lyckats beskriva någon basutbildning i samhällsmedicin.

Landstinget anser också att målbeskrivningarna behöver omarbetas med hänsyn till föregiven hälso — och sjukvårdspolitisk helhetssyn. Utskottet me- nar i enlighet med utredningen, att en detaljreglering i kvantitativa termer har spelat ut sin roll. Däremot vore anvisningar om erforderliga respektive önskvärda tjänstgöringsplaceringar. utöver vid "moderkliniken” — eventuel- let med angivna maximi — och minimitider — ett gott stöd för ST—läkare och handledare i tjänstgöringsplaneringen.

Landstinget vill också understryka utredningens påpekande att målbe- skrivningarna måste revideras successivt i enlighet med samhällsutveck- lingen och förändringar i hälsopolitikens utformning samt den medicinska utvecklingen inom respektive specialitet.

Sant verkansnämnden [ Norra .S'jukvärdsregionen framhäver att sedan 1985 gäller inom norra regionen särskilda riktlinjer för FV-läkare från de övriga rcgionlandstingen som önskar tjänstgöra vid regionsjukhuset i Umeå. Trots att det omfattar ett tjugotal utrymmen per år. har det visat sig svårt att kunna bereda plats åt alla läkare som behövt tjänstgöringen.

Även inom ramen för regionens försöksverksamhet med kompletterande tjänstgöring för specialistkompetenta läkare har bristen på tjänstgöringsut- rymme visat sig vara ett stort hinder för att kunna tillgodose de behov som

• Sida 45
•  Original

redovisas från läkare ute i regionen.

Utifrån dessa erfarenheter är det inte så självklart. som utredningen tycks mena. att det med det nya systemet skall bli lättare att få breddnings- eller fördjupningstjänstgöring vid annan vårdenhet. När det gäller utbyte över landstingsgränserna, vill nämnden därför understryka vikten av regional samverkan även i det nya systemet för kompetensutveckling.

Praktisk tjänstgöring

Utredningen framhåller att den praktiska tjänstgöringen för att uppnå spe- cialistkompetens fullgör läkaren på en anställning där han bedömer att han kan få den kompetensen. Efter en allmän introduktion på arbetsplatsen ges läkaren under sin ST möjlighet att växla mellan arbetsplatsens funktioner på lämpligt sätt och att delta i intern fortbildning. Om den kompetens som an- ges i målbeskrivningen under en tid fordrar tjänstgöring även på annan ar- betsplats, skall läkaren beredas möjlighet till detta.

Ingen instans uttrycker annan mening. Uppsala läns landsting pekar på att den enskilde läkaren kommer att få ett större ansvar för sin kompetensutveckling. men stora krav kommer också att ställas på klinikchefens/handledarens engagemang. stöd och egen kompe- tens. Handledarens kompetens och uppfattning om hur utbildningen skall bedrivas med stöd av målbeskrivningen blir sålunda avgörande för utbild- ningens kvalitet och man kan fråga sig om en adekvat kompetens finns på alla kliniker och vårdcentraler. De detaljerade regler som f.n. gäller beträf- fande var tjänstgöringarna får göras föreslås nämligen utgå. För att erhålla specialistkompetens förutsätts läkaren söka arbete där han "bedömer att han kan få den". Det är därför viktigt att socialstyrelsen på något sätt markerar vilka krav som skall ställas på utbildningsplatser. inte minst för att upprätt- hålla en kvalitetssäkring. .

Som stöd för såväl huvudmannen som för ST—läkaren vore det värdefullt om målbeskrivningarna gav anvisning om vilka erfarenheter som måste in- hämtas genom viss aktiv handledd "sidotjänstgöring" respektive vad som är önskvärt. Annars finns en uppenbar risk för att bl.a. bemanningsbehov på såväl avsändande som mottangande klinik/motsvarande kan komma att prioriteras före berättigade krav på utbildningens innehåll och kvalitet. ,

En risk är att mottagande klinik prioriterar den ST-läkare man själv har störst nytta av. En annan risk är att avsändande klinik/motsvarande till följd av bemanningsproblem ogärna släpper iväg sin ST—läkare.

Det finns också en risk för att olika handledare och ST-läkare utifrån spe- cialitetsspecifika aspekter väljer bort vissa verksamhetsområden som i ett helhetsperspektiv är viktiga för varje läkare.

A nställningsform

Behovet från utbildningssynpunkt av fasta block och tidbegränsningar av tjänstgöringen i form av visstidsförordnande bortfaller. Utredningen föreslår därför att huvudregeln skall vara tillsvidareförordnande under specialise- ringstjänstgöringen, d.v.s. den på arbetsmarknaden gängse anställningsfor- men.

Prop. '1988/891138

• Sida 46
•  Original

-I- ett särskilt yttrande har representanterna för socialdepartementct, ut- bildningsdepartementet och socialstyrelsen framfört att utredningen inte har analyserat hur den föreslagna specialistutbildningen skall kunna fungera som instrument för att påverka den framtida fördelningen av läkarna på olika verksamhetsfält och geografiska områden. Vidare anser reservanterna att förslaget om tillsvidareförordnande kan leda till försämrad genomström- ning i specialistutbildningen och sämre kvalitet i utbildningen.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: Landstingsförbun- det, landstinget i Uppsala län (med visst förbehåll), Jönköpings läns landsting (med visst förbehåll), Blekinge läns landsting, Malmöhus läns landsting (med visst förbehåll), Älvsborgs läns landsting,. Skaraborgs läns landsting, lands- tinget i Värmland, Gävlaborgs läns landsting (med visst förbehåll). Örebro läns landsting (med stor tvekan), Västernorrlands läns landsting, Västerbot- tens läns landsting, Norrbottens läns landsting. Göteborgs .sjttkvärdsstyrelse, Sveriges läkarförbund. Följande instanser avstyrker utredningens förslag: socialstyrelsen, UHÄ. Kammarrätten i Stockholm, N U U, Försvarets sjukvårdsstyrelse, Arbetar- skyddstyrelsen, Statens handikappråd, MFR, Stockholms läns landsting, Kristianstads läns landsting, Bohuslandstinget. Västmanlands läns landsting, Jämtlands läns landsting, Sjukvårdsstyrelsen i Malmö kommun, Gotlands kommun. TCO, HCK, .

Följande instanser är tveksamma: hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, Hallands läns landsting, landstinget i Sörmland, landstinget i Östergötland, Kronobergs läns landsting. Kalmar läns landsting. Kopparbergs lärts lands- ting, Samverkansnämnden isödra sjukvårdsregionen, Svenska läkaresällska- pet,

Landstingsförbundet ser tillsvidareanställning som en naturlig utveckling anpassad till de förutsättningar som gäller för andra personalgrupper. Att en nylegitimerad läkare redan från början "hör hemma" på en arbetsplats öpp- nar möjligheter för långsiktig planering både för den enskilda läkaren och för arbetsgivaren. Detta bör ge fördelar i form av större engagemang i vård- arbetet och bättre kontinuitet. Arbetsgivaren och den enskilde läkaren får ett gemensamt intresse; en kompetensutveckling så att den yngre läkaren så snabbt som möjligt bidrar till klinikens behov av läkarkunnande. Denna för- ändring blir därmed en viktig del i förslagets bärande idé. -

Förbundet tillstyrker förslaget om tillsvidareförordnande trots att det stäl- ler stora krav på landstingen. Sammantagetbör dock systemet ge huvud- männen bättre förutsättningar att skapa en effektiv vårdorganisation. Styrel- sen anser också att systemet bör kunna främja en mer rättvis läkarfördel- ning. Genom att erbjuda goda villkor för ST med möjligheter till varierad och indivduellt upplagd tjänstgöring bör glesbygslandstingen ha goda förut— sättningar att tidigt i läkarens karriär erbjuda en attraktiv anställning. En utvecklad regional samverkan kan därvid utgöra ett betydelsefullt instru— ment.

LSU:s förslag ställer stora krav på anställningsförfarandet. Provtjänstgö- ring vid anställningens början kan antas bli vanligt förekommande åtmin- stone under en övergångsperiod. Anställningar av icke-specialister bör for- mellt knytas till hela landstinget för att medge större flexibilitet. Administra- tivt måste landstingen utveckla och anpassa sina budget- och styrningsinstru-

• Sida 47
•  Original

ment så att tjäntgöringar smidigt kan planeras in på berörda enheter. Tjäns- tekonstruktioner och avtalsrcglcr måste ses över.

Det blir också viktigt att huvudmännen skaffar sig framförhållning och be- dömer sitt rekryteringsbehov av läkare med olika kunskaper utifrån vad den framtida verksamhetens inriktning och omfattning kräver.

Förbundet anser liksom LSU att undantag från tillsvidareanställning bör göras vid undervisningssjukhusen för att få till stånd en snabb spridning av nya kunskaper och forskningsrön.

Sveriges läkarförbund anser att ett normalt anställningsskydd på läkarom- rådet mycket väl kan förenas med den rörlighet mellan universitetssjukhus och andra sjukhus som är nödvändig för en hög utbildnings- och sjukvårds- kvalitet. Ett tillsättningsförfarande på överordnade tjänster som premierar klinisk. vetenskaplig och pedagogisk skicklighet i förening med attraktiva villkor för sådana tjänster kommer även fortsättningsvis att stimulera läkare att byta tjänstgöringsort. Farhågorna att en ändrad anställninsform skulle medföra minskad rörlighet synes bottna i en felaktig föreställning om inne- börden av lagen om anställningsskydd. LAS reglerar ju främst problem vid'

övertalighet (uppsägning. omplacering m.m.). medan rörligheten i stället regleras av kollektivavtal om anställning. förflyttningsskyldighet m.m. Enligt utredningen skall tillsvidareförordnande under specialiserings-

tjänstgöringen vara huvudregel. De möjligheter till undantag från denna re- -

gel som utredningen anvisar, när det gäller läkaranställningar vid s.k. upp- låtna enheter, kan förbundet godta som ett kompromissförslag. Läkarför- bundet är övertygat om att anställningstryggheten kan utvidgas till att om- fatta även undervisningssjukhusen. sedan erfarenheter vunnits av den för- ändrade anställningsformen. Förbundet vill också understryka, att utred- ningens förslag beträffande undervisningssjukhusen innebär möjlighet att tillsvidareförordna läkare under specialistutbildning i vissa regionspecialite- ter, där det är uppenbart att läkarna även i fortsättningen endast kan tjänst- göra inom regionsjukvården.

Norrbottens läns landsting kommenterar det särskilda yttrandet. Ett av motiven är att det saknas analys av hur det nya förslaget om tillsvidareans- tällning skulle fungera som instrument för geografisk och verksamhetsmäs- sig styrning. Landstinget konstaterar att om analys saknas så är det i alla fall inte fallet med nuvarande system. Nuvarande system för Vidareutbildningen har inte visat sig leda till den styrning av läkarna som förutsattes vid tillska- pandet. Detta gäller såväl geografisk som specialitetsvis. Det enda som re- sulterat i någon form av geografisk form av geografisk styrning har varit all- mäntjänstgöringen. Tyvärr har dock effekterna reducerats kraftigt genom en alltför generös dispensgivning och genom att unga läkare föredragit att vika- riera långa tider i väntan på AT-block i attraktiva delar av landet. Sedan sy- stemet infördes på 70-talet är de FV-läkare som kommit till Norrbotten utan att först ha fullgjort AT i länet lätt räknade.

Norrbottens läns landsting tror till skillnad från de centrala statliga exper— terna att sjukvårdshuvudmännen nu är mogna att själva styra läkarna in på de verksamhetsområden som krävs för hälso- och sjukvården i de olika landstingen. Norrbottens läns landsting är berett att ta detta ansvar. '

Uppsala läns landsting har viss förståelse för den åsikt som framförts i det särskilda yttrandet. att tillsvidareanställning vid ST riskerar att leda till en

.47

• Sida 48
•  Original

minskad genomströmning. Samhällsutvecklingen har dock inneburit sådana effekter, vars innebörd ej kan negligeras i utbildningsplaneringen. Lands- tinget tillstyrker utredningens förslag. Ett beslut om tillsvidareförordnande av ST—läkare kan också kombineras med vissa restriktioner. såsom provans- tällning för att utröna om läkaren valt rätt specialitet.

ST—läkaren bör vidare anställas "i landstinget" och ej på bestämd arbets- plats. Det är annars stor risk att utbildningstjänsterna snabbt tamponeras av ST-läkare och förhindrar en genomströmning.

Utredningens förslag att regeringen får föreskriva att läkare som tjänstgör vid universitetssjukhus skall förordnas på viss tid med hänsyn till utbildning- ens och forskningens intresse tillstyrkes.

Jönköpings läns landsting menar att det är mycket viktigt att tillsvida- reanställning skall avse hela landstinget som arbetsställe. Utbildning i t.ex. barnmedicin sker på klinik, men flera av de utbildade specialisterna måste räkna med att få anställningi öppen vård på andra orter i landstingsområdet.

Kronobergs läns landsting anför att ett av utredningens mera kontroversi- ella inslag är tillsvidareförordnandet av läkaren som genomgår specialistut- bildningen. Här finns olika meningar i landstinget. Förslaget att undanta dem som genomgår utbildningen vid universitetsklinik är ej bra, Det ger olika tjänstekonstruktioner; två system kommer att löpa parallellt. Resulta- tet kan bli att tillsvidaretjänsterna i landsorten blir blockerade, och att en viss önskvärd, och kvalitetshöjande. rotation mellan tjänsterna upphör eller minskar. Hur skall läkare med kompetens i framtiden kunna söka sig ut till länssjukhusen om det inte finns några tjänster där? Hur skall man kunna utbilda de läkare som har gått färdigt sin ST-utbildning "på landet” men ej vill utbilda sig vidare, skall man på något sätt tvinga in dem på universitets— klinikerna?

Landstinget inser. att tillsvidareförordnande är ett arbetsrättsligt krav som ur rättvisesynpunkt inte kan förbigås. Men med hänsyn till att detta är tjänst- göring som ingår i en utbildning bör särskilda regler kunna gälla. Om tillsvi- dareförordnande införs är det viktigt att tilläggsregler skapas, såsom t.ex. provtjänstgöring innan läkaren antas till ett definitivt anställningsförhål- lande.

Malmöhus läns landsting accepterar för sin del förslaget om tillsvidareför- ordnande såvitt gäller enheter som ej upplåtits för gundläggande utbildning av läkare. Då sådana förordnanden dock kan medföra problem ur såväl ut- bildnings- som läkarfördelningsynpunkt anser landstinget att anställnings- formerna för ST—läkarna bör göras sådana att anställningen sker hos berörd sjukvårdshuvudman och ej vid specifik sjukvårdsenhet. På sikt bör anställ- ning vid sjukvårdsregion kunna övervägas. '

Gävleborgs läns landsting påpekar att ett garanterat tillsvidareförord- nande direkt vid starten av ST—utbildningen kan innebära vissa negativa ef- fekter som måste undanröjas.

Ett tillsvidareförordnande vid ST får inte medföra att den nödvändiga ro- tationen på specialistläkartjänsterna hämmas. En viss omsättning av specia- listkompetenta läkare anses vara nödvändig i syfte att stimulera den medi- cinska utvecklingen och ett kontinuerligt kompetensförhöjande på klini- kerna. Därför är det viktigt att kliniker även i det föreslagna nya systemet

Prop. 1988/892138

• Sida 49
•  Original

fortsättningsvis fritt skall kunna anställa mest lämpliga färdigutbildade spe- cialister vid behov.

Landstinget anser att ett tillsvidareförordnande skall utgå från sjukvårds- mässigt motiverade rekryteringsbehov och avse anställning i landstingsomrä- det. Tillsvidareförordnande får absolut ej begränsas till att gälla enbart ak- tuell moderklinik. Vidare är det också viktigt att arbetsmarknadens regler i övrigt. t.ex. möjligheter till omplacering-får genomslag om tillsvidareför- ordnande vid ST tillämpas.

I syfte att undaröja eventuella onödiga problem föreslår Gävleborgs läns landsting att en form av provanställning införs att gälla förslagsvis de två första åren av specialisttjänstgöringcn. Detta torde vara till både för ST—läka- rens som arbetgivarens fördel.

Landstinget anser dock att tillsvidareförordnanden helt skall undantas specialisttjänstgöring på regions- och universitetssjukhus. Detta på grund av de uppenbara svårigheterna därmed att erhålla kompletterande tjänstgöring vid regionsjukhusen för läkare med anställning vid läns- och länsdelssjukhus om tjänsteutrymmet vid regionjukhusen låses fast av tillsvidareförordnade ST—läkare.

Dessutom föreligger en fara för en mer orättvis fördelning av vissa specia- listläkare inom regionen. Regionsjukhusen skulle mycket troligt snabbt fylla alla lediga tjänster med påföljande tröghet i genomströmningen av fler lä- kare genom systemet.

Svenska Iäkarcsällskapet har stor förståelse för behovet av anställnings— trygghet motsvarande den som gäller för de flesta andra grupper i samhället. Sällskapet finner dock. att förslaget med tillsvidareanställning kan ha nack- delar framför allt för kvaliteten i sjukvården. Enligt Sällskapets bestämda uppfattning har det traditionella utbytet mellan universitetskliniker och läns- sjukvård samt mellan läns- och länsdclssjukhus varit av synnerligen stor be- tydelse för kunskapsförnyelse och därigenom upprätthållandet av en hög och jämn sjukvårdskvalitct vid landets alla sjukhus och för forskningsverksam- heten vid universitetsklinikerna. Detta utbyte har försvårats av olika fakto- rer. Sällskapet anscr det väsentligt. att möjligheterna till sådant utbyte ej yt- terligare försämras.

Sällskapet finner det i stället angeläget. att det traditionella utbytet mellan universitetskliniker och länssjukvärd stärks. Utveckling och forskning men även den kontinuerliga omvärderingen och utmönstringen av rutiner betjä- nas av tjänstgöring på universitetsnivå för de inom länssjukvården verk- samma. Äterföring till universitetsklinikerna av kunskap från länssjukvård och distriktssjukvård. där de stora patientgrupperna utreds och behandlas. är också av betydelse för forskningen. Inte minst mot bakgrund av den eko- nomiska sitution som råder för svensk sjukvård torde kravet på utbyte få ökad aktualitet.

Utredningen har ej tillfredställande belyst de potentiella negativa effek- terna för detta utbyte av de föreslagna förändringarna i förordnandeform. Med hänsyn till dessa osäkerheter kan Läkaresällskapet ej ställa sig bakom det liggande förslaget. Detta ställningstagande innebär icke. att Sällskapet ansluter sig till reservanternas syn på tidsbegränsade förordnanden som pla- neringsinstrument. Sällskapet anser att hittillsvarande erfarenheter av styr-

—l Riksdagen 1988/89. [ saml. Nr 138

• Sida 50
•  Original

ningscffekten med tidsbegränsade förordnanden varit tveksamma. Älvsborgs läns landsting anser att. tillsvidareförordnanden i stället för visstidsförordnanden innebär både för- och nackdelar. Fördelar är att lä- karna erhåller samma anställningstrygghet som övriga sjukvårdsanställda och att man förmodligen uppnår en förbättrad kontinuitet i vården. De mest framträ1'landc nackdelarna. som de statliga representanterna i utredningen framhållit i sitt särskilda yttrande. torde vara att genomströmningen försvå- ras. och förhindrar ett behövligt tillskott av specialistutbildade läkare-. vilket främst kommer att negativt påverka rekryteringen till de minst att'raktiva tjänsterna. l-luvudmännen torde emellertid ha stora möjligheter att mot- verka dessa negativa konsekvenser genom att i samband med kommande av- talslörhandlingar hårt driva frågan om betydande löneskillnader mellan un- derläkare — såväl färdiga specialister som läkare under specialistutbildning — och läkare. som uppehåller tjänster för färdigutbildade läkare. ' Härutöver kan huvumånnen vid tecknandet av anställningsavtal beakta möjligheterna till anställninginoni berörd driftsnämnds hela ansvarsområde . med möjlighet att omplacera färdigutbildad läkare till den ort eller den kli- nik inom aktuellt medicinskt verksamhetområde och inom nämndens geo- grafiska ansvarsområde där arbetsinsatsen bäst behövs.

Utredningens förslag om att de nuvarande hindren för s.k. dubbelspecial- isering skall undanröjas bedömei landstinget som positivt, då läkarna dels beredes möjlighet att under pågående specialistutbildning ändra utbildnings- inriktning och dels kan bredda sina kunskaper och erfarenheter på ett för sjukvården positivt sätt.

Landstinget anser trots de påtalade negativa konskvenserna att fördelarna överväger och tillstyrker därför utredningens förslag om tillsvidareanställ- ning för ST—läkare utanför universitetssjukhusen. _ ,

Värmlands läns landsting menar att regionsjukvårdshuvudmannen måste ta på sig att för övriga landstings räknig erbjuda dels viss speciell utbildning för ST—läkare hos dessa landsting (exempelvis speciell barnanestesi- och in- tensivvård) dels specialisttjänstgöring inom de specialiteter. som är under ut- veckling inom länssjukvården (för närvarande exempelvis reumatologi). Ex- empel pä endera eller båda slag av utbildningsbehov finns inom alla de breda länssj11kvärdsspecialiteterna. För vissa specialiteter. är det också angeläget från utbildningssynpunkt att ST-läkarna på regionsjukhuset kan få del av sin

utbildningsperiod på kringliggandelandstings länssjukhuskliniker. l spe-cia- litcter med särskild begränsad tillgång på färdiga specialister kan man inom regionen också behöva komma överens om tempot för inrättandet av attrak- tiva överordnande tjänster om den "solidariska" läkarförsörjningen skall fungera. För att säkerställa såväl utbildningens kvalitet som bredd borde som princip gälla att ST—utbildningen som regel skall ske inom såväl region- sjukvård som länssjukvård. Detta understryker behovet av samverkan inom regionen vad gäller planering och utbildningsdimensionering.

Örebro läns landsting anser att det finns tänkbara fördelar med tillsvidare- f1'.irordnanden men även uppenbara risker i ett sådant system. risker som gäl- ler säväl 11tbildningsdimensionering som utbildningskvalitet. Om man väljer att vidhålla förslaget med tillsvidareförordnanden. måste frågor kring så- dana förordnandcns konstruktion och eventuella menliga inverkningar på

Prop. 1988/89: 138

• Sida 51
•  Original

utbildningen penetreras och lösas.

En fördel med tillsvidareförordnande11 skulle kunna vara att man får till stånd en faktisk spridning-av läkarresurscr till bristområden. i första hand geografiskt. i andra hand — beroende på konstruktionen — till bristspecialite- ter. Redan välförsedda områden kan inte binda sig för fler tillsvidareförord— nade läkare.

Situationen är något annorlunda i dag, när man kan ha en något överdi- mensionerad utbildning av solidaritetskäl gentemot andra landsting i regio- nen respektive gentemot landet, samtidigt som man har en liten säkerhets— marginal gentemot den egna verksamheten. Ur det .perspektivet kantillsvi— dare-förordnanden ses om ett'hot mot utbildningsdimensioneringen. Möjli- gen kan man tänka sig att den marginella tendes till "överutbildning" i för- hållande till planerade FV-befattningar. som kan finnas inom ett fåtal specia- liteter, på sina håll i dag svarar mot ett bemanningsbehov ”på underläkar- nivå” vid respektive kliniker. och att detta vid en övergång till nya utbild- ningsformer skulle förvandlas till utrymme för tillsvidareförordnade läkare. Därefter skulle emellertid inget utbildningsutrymme finnas vid sådana väl- bemannade kliniker.

Regionsjukhusen har överlag lättare att rekrytera till sina verksamheter än övriga sjukhus. Detsamma torde gälla välrenommerade kliniker vid een- tralt belägna länssjukhus. Med krav på tillsvidareförordnanden skulle snart utbildningsmöjligheterna vid sådana kliniker vara uttömda. Detta är ett hot

mot utbildningskvaliteten, eftersom dessa större kliniker har en både dju- _ pare och mer varierad verksamhet än vad man kan ha exempelvis vid ett litet länsdelssjukhus. Det finns alltså en risk för att man utbildar ett ”"A-lag" vid och för de större sjukhusen. medan man utbildar ett "B-lag” med en grun- dare erfarenhet av det specifika verksamhetsområdet vid de mindre sjukhu- sen.

Utredningen innehåller ett förslag att universitetskliniker skall undantas från kravet att tillsvidareanställa. Möjligen bör regionsjukhusen undantas generellt. Det kan emellertid finnas vissa problem att få två parallella systern att fungera tillsammans. Några anvisningar om hur'ett system med tidsbe- gränsade förordnanden vid universitetssjukhus skall fungera finns inte heller i utredningen. ' .

Små sjukhus erbjuder givetvis speciella utbildningsvärden i det faktum att en god helhetssyn bättre béfrämjas vid det lilla sjukhuset. där det är lättare att se patienten i sitt sammanhang och i det faktum att läkaren måste klara ett större sjukdomsspektrum utan tillgång till de övriga specialister och den avancerade utrustning som finns vid ett större sjukhus. Men dessa utbild- ningsvärden kan inte ersätta det djup och de utvecklingsmöjligheter i specia- liteten som ett större sjukhus erbjuder. Här finns en risk för att man minskar utbytbarheten mellan läkare inom samma specialitet utbildade på olika typer av sjukhus. Man minskar möjligheterna till rörlighet på läkararbetsmarkna- den. Önskvärt vore att alla läkare finge erfarenhet från såväl litet som större sjukhus.

Tanken att man skall få till stånd en bättre spridning av läkarresurser ge- . nom att utbildning erbjuds endast där man också har bemannings— och rekry- teringsbehov motverkas också av det faktum att "bristkliniker" ofta också

'Ji __

• Sida 52
•  Original

saknar adekvata handledningsmöjligheter. "Smala" specialiteter kommer också att få svårigheter att utvecklas där de inte redan är representerade.-

Det finns också den risken med tillsvidareförordnanden att man blir rest- riktivare. när det gäller att anställa ST—läkare. Det handlar inte längre om en utbildnings- och ömsesidig "prövotid"utan om 'att få rätt man på rätt plats. Det kan möjligen leda till att vikariatsförordnandena ökar i syfte att inte "köpa grisen i säcken".

"Provtjänstgöring" kan vara ett annat 'sätt att erbjuda ömsesidiga möjlig- heter att hitta rätt plats för rätt person. Det ligger i arbetsgivarens intresse att ha möjlighet att skydda sig mot att anställa fel person på fel plats. Arbets- givaren har mycket små möjligheter att gardera sig mot det. eftersom anställ- ningen påbörjas före utbildningen. '

En del av de här farhågorna kan bemötas beroende på hur man löser frå- gan 0111 tillsvidareförordnandets konstruktion. Skall anställningen avse klini- ken/vårdcentralen eller sjukhuset/förvaltningsområdet är det risker som an- ges ovan uppenbara.

Skall anställningen avse landstinget med möjlighet attförlägga utbild- ningstjänstgöring respektive erbjuda placering efter fullgjord ST i enlighet med landstingets behov och möjligheter vid olika sjukhus. (”planerade per- sonalrörlighet"). så undanröjs en del av de risker som beskrivits.

En ST—läkare som blivit specialist skall inte kunna kräva högre befattning. Ett sådant system bör leda till viss omsättning på ST-platserna.

Det förefaller väsentligt att anställningskontraktet omfattar ömsesidiga garantier för tjänstgöringen också vid området— lan'dstingets (och regio- nens?) — stora sjukhus (dagens utbildningsbestämmelser omfattar ju också föreskrfter om viss tjänstgöring på kategori 1— sjukhus). Kvaliteten i utbild- ningen mäste garanteras om man skall kunna ha några förutsättningar till rörlighet på läkararbetsmarknaden.

Landstinget anser att ett system utan tillsvidareförordnanden underut- bildningstiden förefaller enklare att tillämpa. Landstinget motsätter sig dock inte förslaget under förutsättning att eventuella hot mot utbildningsdimen-

sionering och utbildningsk'valitet kan undanröjas. Möjligen behöver man- överväga om inte regionsjukhusen överlag bör undantas från kravet att till- svidareanställa — detta för att inte låsa utbildningsutrymme vid sjukhus med speciella utbildningsvärden. Detta förutsätter dock att två parallella förord- nandeSystem kan fås att fungera tillsammans.

Tillsvidareförordnande fr.o.m. ST—tjänstgöringens början kan enligt Öre- bro läns landstings mening utgöra ett hot mot beredvilligheten att äta sig ut- bildning. Man vill på olika sätt försäkra'sig om att inte anställa "fel person". Man kan inte heller anställa om inte-den egna klinikens rekryterings- och bemanningsbehov är [OO-procentig och säkerställt för" en längre tid. -De större sjukhusen som har lätt att rekrytera kommer snart att ha fyllt sina egan rekryteringsbehov med specialistkompetenta läkare. Därmed finns inget utbildningsutrymme vid kliniker med ett brett och varierat verksam- hetsinnehåll och andra för den större klinikens specifika utbildningsvärden. Det finns således risk för en utveckling av "”A-lag” och "B-lag" med avseende på djup i kunskap och erfarenhet inom den egna specialiteten. Tillsvidare- förordnanden kan alltså också utgöra hot mot kvaliteten '

'Jl - IJ

• Sida 53
•  Original

Landstinget motsätter sig dock inte förslagen om tillsvidareförordnan- den — eventuellt med vissa undantag — under förutsättning att utbildnings- dimensionering i enlighet med faktiska utbildningsbehov samt god utbild- ningskvalitet kan garanteras. Frågan om tillsvidareförordnande väcker en rad följdfrågor som inte tagits upp i utredningen. Landstinget förordar att tillsvidareanställningcn avser "underläkaranställning'” inom landstinget med garantier för utbildning motsvarande målbeskrivningen för avsedd specia- litet. . .

Kopparbergs läns landsting menar att det finns således skäl. som talar. så- väl mot som för tillsvidareanställning. Under förutsättning att tillsvidareför- ordnandet är knutet till landstinget och inte till en viss klinik — så att tjänstgö- ring efter ST—perioden kan erbjudas inom hela landstinget— och en väl funge- rande regional samplanering med utbildningsåtaganden huvudmännen emellan, tillstyrker förvaltningsutskottet tillsvidareförordnanden. Regional samplanering borde kunna ge erforderligt underlag för den långsiktiga in- riktningen av specialistutbildningens omfattning och hindra att den geogra- fiska fördelningen av läkare försämras.

Utredningen anger inte hur läkare. som inte får ST—tjänst efter legitima- tion. skall hanteras. ej heller omldet i det föreslagna systemet är möjligt att via vikariat nå specialistkompetens. Detta bör klarläggas, liksom-vilka regler som skall gälla vid övergången från nuvarande system till ett nytt.

Stockholms läns landsting anser att anställning under specialiseringstjänst- göring bör tidsbegränsas för att garantera att det kontinuerligt finns tillgång till tjänster för läkare, som önskar skaffa sig specialistkompetens.

Jämtlands läns landstings uppfattning är att nuvarande blocksystem med visstidsförordnanden innebärande en styrning från socialstyrelsen. medver- kar till att läkarresurserna fördelas till olika verksamhetsfält och geografiska områden. Utredningens förslag om tillsvidareförordnanden för läkare efter legitimation kan minska möjligheterna till central styrning samt kan medföra en minskad genomströmning. . '

Viisrerlwtlens läns landsting. anser att för att reducera den genomström- ningsproblematik som finns vid undervisningsklinikcr bör visstidsförordnan- den bibehållas för ST—tjänster (underläkarställningar) vid undervisnings- sjukhusen. Tillsvidareförordnanden för motsvarande tjänster i primärvår- den samt läns- och länsdelsvården kan ur rekryterings- och bemanningssyn- punkt vara värdefullt. Tillsvidareanställning kan om så erfordras knytas till landstingsområde och ej till sjukvårdsdistrikt.

Malmö kommun anser att den tradition av stort utbyte mellan länssjuk- vård och undervisningssjukhus som präglat svensk sjukvård har varit av stort värde för upprätthållande av såväl forskning/utbildning som jämn och hög kvalitet i sjukvården över landet och att detta utbyte fortsatt bör värnas. Förslaget om tillsvidareförordnande inom länssjukvården och samtidigt tids- begränsade förordnande vid undervisningsklinikcr innebär enligt styrelsens uppfattning risker för ett minskat utbyte mellan de två nivåerna. Styrelsen har förståelse för önskemålen om trygghet i anställningen men anser det olyckligt med skilda principer för olika sjukhuskategorier. Det är styrelsens uppfattning att frågan om tillsvidareförordnande resp. tidsbegränsade för-

• Sida 54
•  Original

ordnanden måste analyseras djupare vad beträffar konsekvenser för läkarut- bytet innan beslut i denna fråga tages. ' ' |_

Sami'erkansniimden i södra sjukt-'årdsregionen anmäler att det finns olika uppfattningar om utredningens förslag till tjänstekonstruktion. Vissa lands- ting befarar att tillsvidareantällning kan skapa slutna system för läns- respek- tive regionsjukvård. Slutenhet gagnar inte sjukvården eller kvaliteten i sjuk- vården.

Vid sär—Skild LSU-konferens med representanter från landstingen i södra sjukvårdsregionen ansåg man att olika tjänstekonstruktioner för länssjuk- vården och regionsjukvärden är olyckligt. Man förordade likartade anställ- ningsformer. ' '

Om tillsvidareförordnande tillämpas blir urvals- och anställningsproces- sen mycket viktig i de olika landstingen. Större uppmärksamhet på läkarrek- ryteringsfrågorim blir nödvändigt liksom"sammanhängande personalpoli- tiska frågeställningar som personutveckling och personalavveckling. Former för provanställning kan bli aktuella. Detta kan dock "inte ses som en nackdel vare. sig för den enskilde eller för huvudmannen.

En alternativ utformning för att motverka ett slutet system vore att göra regionen till bas för anställning och tjänstgöring. Under ST—tiden kan tjänst- göring förläggas till olika huvudmän.

Planeringsnämntlcn för västsvenska regionen menar att det nuvarande blocksystemet ger genom sin konstruktion en "övcrutbildning" av FV-läkare vid regionsjukhusen som skall komma övriga huvudmän tillgodo. Det är där- för enligt planeringsnämnden av grundläggande betydelse för sjukvården att utbildningssystemet i framtiden tillgodoser att regionsjukhuset kan utbilda specialistkompetenta läkare i sådan omfattning att man dels tillgodoser, de' egna behovet. dels kan tillgodose länssjukvårdens behov av specialister inom medicinska verksamhetsområden som är under uppbyggnad på länssjukvår- den. dels att man kan tillgodose länssjukvårdens behov av utbildning vid re- gionsjukhuset som del av specialistutbildningen. På motsvarande sätt måste länssjukhusen kunna tillgodose att ST—läkarna vid regionsjukhusen kan få viss del av sin utbildning förlagd till länssjukvården. En högkvalitativ spe- cialistutbildning kräver därför enligt planeringsnämnden ett väl fungerande samspel mellan vårdniväerna. Detta förutsätter i sin tur ett ökat samarbete inom alla medicinska specialiteter. '

TCO anser att förslaget om tillsvidareförordnande av läkare under spc- cialistutbildningen kan leda till minskad genomströmning och ökade geogra- fiska obalanser. Mot bakgrund av att statsmakterna enligt hälso- och sjuk- vårdslagen har det övergripande ansvaret för en lika och rättvis sjukvårds- fördelning över hela landet anser TCO det angeläget att staten alltjämnt skall ha ett avgörande inflytande över läkarfördelningen.

Enligt socialstyrelsens uppfattning är det angeläget 'att ge'nomströmning av läkare i utbildningssystemet sker så att försörjningen med specialistkompe- tenta läkarc kan garanteras. Detta gäller i fråga: om såväl geografisk fördel- ning som fördelning på olika medicinska verksamhetsområden.

Om tillsvidareförordnanden införs enligt utredningensmodell finns risk för en stagnation i utbildningssystemet och därmed successivt minskade möj- ligheter till specialiseringstjänstgöring för tillkommande nylegitimerade lä-

• Sida 55
•  Original

kare. Vidareuthildningssystemets roll som ett planerinsinstrument äventyras därvid. Socialstyrelsen anser därför att det måste finnas garantier för genom-' strömning i utbildningssystemet. Om inte genomströmningen blir tillräcklig försvåras försörjningen med specialister. Det kan dessutom leda till att allt fler läkare utan specialistkoriipetcns söker sina utkomstmöjligheter utanför den offentliga hälso- och sjukvården. Detta kan innebära icke önskvärda kompetensskillnader mellan offentlig och privat hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen har givetvis förståelse för det krav på anställningstrygghet för de unga läkarna som fö'rslaget'om tillsvidareförordnande innebär. Social- styrelsen konstaterar också att det finns ett motsatsförhållande mellan detta krav och kravet på genomströmning i specialiseringssystemet för att tillgo- . dose en tillfredsställande försörjning med specialister i hälso- och sjukvår- den. Från samhällets synpunkt och utifrån den roll som socialstyrelsen har som tillsynsmyndighet över hälso- och sjukvården har styrelsen i valet mel- lan dessa tvä ståndpunkter-funnit det mer angeläget att genomströmningen i utbildningssystemet och därmed möjligheterna att uppfylla kraven i mål- beskrivningarna tillgodoses. ' .

Socialstyrelsen kan som en tänkbar kompromisslösning se möjligheten att läkarna förordnas tillsvidare" på tjänst för specialiseringstjänstgöring inom - ett landstingsområde och ej enbart på en tjänst vid ett visst sjukhus (motsva- rande). För vissa mindre- landstingsområden kan regional samverkan vara- erforderlig för att läkaren skall kunna-beredas möjlighet att nå specialist- kompetens enligt målbeskrivning. I en sådan lösning bör sjukvårdshuvud- männen dels kunna garantera att läkarna får den utbildning som fastställts i aktuell målbeskrivning, dels ta ansvar för att ett tillräckligt antal specialister utbildas i enlighet med de övergripande centrala riktlinjer för läkarförsörj— ' ningen Som LSU skisserat i annat sammanhang. Socialstyrelsen förutsätter att dessa riktlinjer blir föremål för närmare överväganden inom ramen för den översyn av läkarplane'ringssystemet som aktualiserats i annan ordning.

UHÄ avstyrker förslaget och anför: LSU:s förslag för den praktiska tjänstgöringen bygger på att läkaren själv söker sig till en anställning där han " bedömer att hans behov för en viss specialitet kan tillgodoses. Detta förut-

sätter att tjänster för specialistutbildning inrättas. men endast om det en-- skilda landstinget anser att det är sjukvårdsmässigt motiverat för egen del. Detta skiljer sig från dagen system med en blockfördclning som utgår från hela landets behov av olika slag-av specialister. Visserligen inrättas inte hel- ler i dag FV-block om de inte är sjukvårdsmässigt motiverade men i botten ligger en långsiktig planering på riksnivå. Även om dagens blockplanering inte är helt tillfredsställande som styrinstrument för den kvantitativa och den regionala planering bör statsmakterna inte helt släppa sitt planeringsansvar för sjukvården, vilket LSU:s förslag synes innebära.

UHÄ instämmer i LSU:s uppfattning att dagens detaljstyrning av blocken och reglerna för huvud- och sidoutbildningar är för stela och bör ersättas med målbeskrivningar för respektive specialitet.

UHÄ tillstyrker däremot inte förslaget att samtliga läkare under sin spe- cialistutbildning skall tillsvidareförordnas. UHÄ instämmer här helt med de statliga reservanterna i utredningen vilkas uppfattning också stöds av en enig -

högskoleopinion.

Prop. 1988/891138

'Jl 'Jl

• Sida 56
•  Original

En viktig orsak till att svensk sjukvård även på små enheter har en god standard är det förhållandet att många läkare skaffar sig en forskarutbild- ning och specialistkompetens vid universitetsklinik för att sedan fortsätta sin verksamhet inom länssjukvården. En förutsättning för detta har varit att ut- bildningstjänster utlysts och tillsatts i fri konkurrens. Visstidsförordnanden ger möjlighet till en rotation på läkartjänsterna totalt sett. Detta är önskvärt av utbildningsskäl inte bara vid universitetssjukhusen utan vid alla sjuk- vårdsinrättningar. I avsnittet om ST-kurserna redovisar LSU att det förelig- ger regionala och sjukvårdsmässiga olikheter mellan olika sjukvårdsenheter. Dessa olikheter leder till att de nyblivna specialisternas erfarenhter kan va- riera. Dessa förhållanden åberopar LSU som argument för att motivera de s.k. NLV-kursernas existens. UHÄ anser att de än bättre belyser fördelarna för den enskilde läkarens kompetensutveckling som finns i ett tjänstgörings- systcm som uppmuntrar rotation.

En minskad genomströnming på dessa slag av tjänster kan i förlängningen innebära att fler läkare inte kan erhålla specialistkompetens på grund av att tjänsteutrymme saknas. Därmed sänks totalt sett kvaliteten i sjukvården. För läkare som efter specialistkompetens inte kan få förnyad anställning är möjligheterna till fortsatt läkarverksamhet både inom och utom landet större än för läkare med enbart legitimation.

Kammarrätten anser lika med vad som anförs i det särskilda yttrande som fogats vid betänkandet att ett system med tillsvidareft'jrordnanden medför risk för att genomströmningen minskar på tjänsterna för specialiserings- tjänstgöring. Detta kan i sin tur leda till att tillgången på utbildningsplatser för specialistutbildning blir otillräcklig och att det uppstår brist på läkare med specialistkompetens. Kammarrätten finner därför övervägande skäl tala för att den-nuvarande ordningen med tidsbestämda förordnanden bibe- hålls.

NUU delar den uppfattning som förts fram i ett särskilt yttrande av repre- sentanter för socialdepartementet. utbildningsdepartementet och socialsty- relsen där de framhållit att det är viktigt att sla vakt om möjligheterna att använda vidareutbildningssystemet som ett instrument i planeringen av häl- so- och sjukvårdens framtida utveckling och av den framtida fördelningen av - läkarna på olika verksamhetsfält och geografiska områden.

NU U vill erinra om att riksdagens socialutskott nyligen framhållit (SOU l9b'7i'8b'122 s 13-15). att utskottet flera gånger tvingats konstatera att det — trots att olika åtgärder vidtagits under årens lopp för att få till stånd en jäm- nare fördelning av värdrcsursrna. särskilt i fråga om läkartillgången — fortfa- rande är svårt att rekrytera läkare till bristområdena. Det råder därför enligt utskottet fortfarande en både verksamhetsmässig och geografisk snedfördel- ning av resurserna. Utskottet erinrade också om sitt tidigare (SOU 1986/87z37) uttalande att läkarförsörjningsfrågorna måste övervägas mer samlat och i ett sammanhang så att det blir möjligt att få en helhetsbild av situationen. Utskottet anförde då också bl.a. att regeringen borde göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningsfrågan och förlit- sättningslöst överväga olika tänkbara åtgärder. Detta har riksdagen också gett regeringen till känna (RD 1986/761135-l36. rskr 3340).

1 det remitterade betänkandet finns flera uttalanden som tyder på att ut-

• Sida 57
•  Original

redningen inte ser lika allvarligt på dagens läkarförsörjningsproblem som riksdagens socialutskott. Detta torde ha bidragit till att utredningen lagt fram förslag till förändringar av nuvarande vidareutbildningssystem som på ett avgörande sätt minskar statsmakternas nuvarande möjligheter att vidta åtgärder för att åstadkomma en bättre verksamhetsmässig och geografisk fördelning av resurserna. Enligt NUUzs mening är det inte förenligt med sta- tens övergripande ansvar för hälso- och sjukvårdens utveckling att avhända sig nuvarande styrmedel utan att det först klargjorts hur styrningen i stället skall kunna ske på ett ändamålsenligt sätt.

Mot den redovisade bakgrunden kan NUU inte biträda utredningens för- slag vad gäller specialistutbildningen. NUU anser att dessa frågor bör över- vägas ytterligare som en del av den samlade översyn av läkarförsörjningsfrå- gan som riksdagen önskat.

försvarets sjukvårdszs'tyrelsc delar inte uppfattningen att den fortsatta kompetensutvecklingen efter legitimation skall ske under anställningsför- men tillsvidareförordnande. Härvidlag delar styrelsen uppfattningen i det särskilda yttrandet som bifogats utredningen. Anställningar efter ST—utbild- ning bör självklart vara tillsvidareförordnanden.

zlrbetarskyddstyrelsen anser-att det torde bli svårt att, som utredningen förslår. inrätta underordnade tillsvidaretjänster med möjlighet till allsidig ut- bildning. Den försöksverksamhet med specialistutbildning för företagslä- kare som 1976 års företagshälsovärdsutredning initierade. och som företags- hälsovårdsdelegationen utvärderat. pekar bl.a. på svårigheter att finansiera och etablera utbildningsplatser, organisera handledning och kompetensbef dömning.

Styrelsen konstaterar att många problem återstår att lösa innan specialis- tutbildning för företagsläkare kan bli en realitet.

Handikapprådet anser att utredningens förslag om tillsvidareförordnande för läkare med legitimation under deras specialistutbildning snarare riskerar att minska genomströmningen i utbildningssystemet. Även det centrala in- flytandet försämras.

Statsmakternas styrning av läkarfördelningen. både geografiskt och till olika specialiteter måste emellertid säkras för att motverka regionala och so- ciala skillnader i tillgången på primärvårds- och länssjukvårdsnivä och hög- specialiserade verksamheter på regionnivå ska får sitt behov av läkare tillgo- dosett. Statens handikappråd anser att staten även i framtiden bör ha'infly5 tande över läkarresursernas fördelning.

Det ligger i den lokale huvudmannens intresse att så långt möjligt tillför- säkra sig kvalificerad personal. Möjligheterna att förverkliga en sådan strä- van motverkas emellertid av en rad faktorer som tenderar att skapa en mins- kad rörlighet på arbetsmarknaden. Att genom tillsvidareförordnanden på ST—tjänster ytterligare stärka dessa krafter och tendensen till en intern lokal rekrytering måste anses vara ett olyckligt och onödigt risktagande. MFR vill därför starkt understryka önskvärdheten att tidsbegränsa också ST—tjänstgö- ringarna inom läns- och primärvård.

Östergötlands läns landsting är inte kategorisk motståndare till att tillsvi- dareanställa läkarna fr.o.m. ST—perioden. Innan det slutgiltiga beslutet tas bör vi emellertid få kunskaper om hur systemet för rekrytering av ST—lä-

'Jl Xl

• Sida 58
•  Original

karna. d.v.s. efter sjukvårdmässigt behov hos'huvudmannen och inte efter ' Prop.-1.988/89:138 ett centralt planeringsunderlag. slår i verkligheten. Landstinget anser därför - - att under de första fem till tio åren. efter beslut om det nya S'l"—systemet. tillsvidareförordnanden. inte skall ges. När erfarenhet av detta system vun- nits kan frågan tas upp till förnyad prövning.

.S'örmlands läns landsting är tveksamt till att tillsvidareförordnande är en bra reform. Det skulle hellre fi.")rorda en provtjänstgöring på 1-2 år och däref- ter tillsvidareft'årordnande inom landstinget. ej vid en specifik klinik. Orsa- ken till tveksamheten är en befarad stagnation vid vissa klinker och svårighe- ter att rekrytera ST—läkare till andra ej "populära" kliniker.

Vid regionsjukhusen måste det finnas ett tillräckligt stort tjänsteutrymme så att de ST—läkare från läns- och länsdelssjukhusen verkligen får komplet- tera sin utbildning med tjänstgöring vid regionsjukhus. Detta ställer stora. krav även på planering av ST—utbildningen inom regionen.

Kristianstad läns landsting avstyrker förslaget om tillsvidareanställning. Tillsvidareförordnandet innebär att anställningen hos .huvudmannen'inte upphör i samband med att'specialistbevis erhållits. Det sjukvårdsbehov 'som ST—läkaren bestridit kvarstår och utgör underlag för fortsatt verksamhet vid sjukhuset. Nytt utrymme för ST—anställning uppkommer först när någon spe- cialistbefattning vid kliniken blir vakant eller när f.d. ST—läkaren begär av- sked. Vid attraktiva sjukhus kan detta leda till att tillgängligt tjänsteut- rymme ganska snart fyllts av egenproducerade specialister. Det kan bli mycket svårt att skapa utrymme för rekrytering av spceialister utifrån. t.ex. sådana som efter fullgjord ST—tjänstgöring med forskningmeriter tvingats lämna sina tidsbegränsade förordnanden vid regionsjukhus. En konsekvens kan bli att ST—tjänstgöringen lokalt kan kommat- att minska kraftigt och för- läggas till större sjukhus eller andra större arbetsplatser.

Tidsbegränsade förordnanden innebär att nyblivna specialister efter ca. sju år tvingas söka annan anställning där sådan finnes. Det kan leda till att vissa sjukhus i stor utsträckning kommer att utbilda specialister för bristom- rådenas behov. Alternativet tidsbegränsat förordnande om sju år med möj- lighet till förlängning i särskilda fall förordas.

Hallands läns landsting hyser stor tveksamhet till förslaget om tillsvida- reanställning av ST—läkarna. Enligt landstinget kan nämligen konsekven- serna av detta bli att de färdigutbildade läkarna stannar kvar på kliniken och därmed hämmar rörligheten på läkartjänsterna och. i sin förlängning. motta- gandet av nya ST—läkare.

En ST—tjänst ska enligt utredningen vara vårdmässigt motiverad för att in- rättas. Detta kan beträffande "moderkliniken" vara okomplicerat men pro- blemet vad avser finansieringen av "randutbildningstiden" kräver ett princi- piellt ställningstagande i landstinget. Detta måste noggrant penetreras inför ett cventuellet genomförande av LSU 85.

För övrigt förutsätter utredningen att huvudmannen bereder läkaren un- der S'l' möjligheter att tjänstgöra på annan enhet än den han är "anställd” på för att få den utbildning som överensstämmer med målbeskrivningen. Tjänstgöringen kan vara inom den egna huvudmannens verksamhet men också hos annan huvudman. Detta kommer att ställa stora krav på plane- ringen. speciellt hos regionsjukvårdshuvudmannen. För det enskilda lands-

• Sida 59
•  Original

tingets del är det ur bemanningssynpunkt angeläget att sådan tjänstgöring inte sker i slutet av utbildningen.

Bohuslandstinget anser att beträffande anställningsförhållanden för ST—lä- kare bör grundregeln vara visstidsanställning. Möjlighet måste finnas att för- länga tjänstgöringstiden om man inte klarar utbildningen inom tiden.

Motiv för fortsatt visstidsanställning är att det ur utbildningssynpunkt är en fördel att tjänstgöra vid olika sjukhus. Om man går över till tillsvidareans- tällning finns risk att tjänsterna på attraktiva sjukhus och vårdcentraler . snabbt blockeras. Möjligheterna att anställa nya ST—läkare upphör. ST—lä- kare kan enbart anställas där rekryteringsbehovet är stort. På dessa ställen- är möjligheterna till handledning oftast begränsade och kvalitén i utbild—- ningen utarmas.

Västmanlands läns landsting tillstyrker ej utredningens förslag om tillsvi— dareanställning under specialisttjänstgöringen. Landstingets synpunkter överensstämmer med de statliga representanternas förslag om tidsbegrän- sade förordnanden med motivering att praktiska svårigheter uppstår vid-an- ' ställningsformen med tillsvidareanställning och farhågor finns att den nöd- vändiga genomströmningen i systemet äventyras.

En enligt sjukt-'årdsstyrelsens i Gotlands kommun mening helt onödigt komplicerande faktor är förslaget om tillsvidareanställning för ST—läkarna. Styrelsen kan inte finna. att utredningen givit tillräckliga skäl för att den an—' ställningsformen här skulle vara lämplig eller ens nödvändig. Fortfarande måste anses att ST—tjänstcrna som sådana är utbildningstjänster. som behövs för utbildning under normalfallet högst sju år. medan däremot tjänsterna/in- -

nehavarna inte undantagslöst kan antas svara mot ett permanent behov i sjukvården. Sjukvårdsstyrelsen vill därför starkt ifrågasätta förslaget om till- svidareförordnande.

HCK motsätter sig LSU:s förslag om att läkarna under sin specialiserings-- - tjänstgöring skall kunna tillsvidarförordnas av landstingen. Det innebär ett hot mot genomströmningen av läkare genom systemet för att uppnå specia- listkompetens. En genomströmning är en förutsättning för att alla legitime- rade läkare skall kunna få möjlighet att genomgå specialistutbildning. dels att tjänstgöringsplatserna skall kunna fördelas på olika specialiteter och re- gioner i enlighet med nationella hälso- och sjukvårdspolitiska riktlinjer. HCK anser i likhet med representanterna för socialdepartementet. utbild- ningsdepartementet och socialstyrelsen att det är angeläget att se speciallise- ringstjänstgöringens roll inte bara som ett kvalitativt planeringsinstrument utan även som ett kvantitativt fördelningssystem.

Handledning tmdcr ST

Utredningen framhåller att handledning är viktig under ST. Handlednings- ansvaret är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret och ledningsansvaret för en klinikchef. En handledare måste själv har relevant specialistkompe-. tens.

Följande instanser instämmeri utredningens förslag: socialstyrelsen. riks- revisionsverket, hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Försvaretssjukvårds- styrelsaSÖrmland läns landsting, Kronobergs-. Värmlands-. Örebros- och

Prop. 1988/89zl38

#9

• Sida 60
•  Original

Gävleborgs läns landsting. Göteborgs sjukvårdsstyrelse, Svenska läkaresälls- skapet. SACO. Sveriges läkarförbund.

Socialstyrelsen har under ett antal är bidragit med medel till handledarkur- ser för distriktsläkare för att stärka dem i rollen som handledare för AT- och FV-läkarna. . .

Västmanlands läns landsting menar att det ej framgår hur handledarrollen skall utformas, ej heller de resurser som erfordas i form av tid. utbildning och pengar. De särskilda insatser som här åsyftas behöver landstingen stå rustade. inför.—dessutom torde en markering av de krav som bör ställas på utbildningsplatser utformas i enlighet med nationella hälso- och sjukvårds- politiska riktlinjer. .

Gävleborgs läns landsting vill betona vikten av god kvalitet i specialistut- bildningen och är därför beredd att aktivt stödja detta bl.a. genom att äta sig vissa merkostnader vad gäller stöd till handledar- och examinatinsrollen kommer att kräva extra stöd och resurser för att garantera utbildning av bra kvalitet. Detta kommer medföra betydande merkostnader varför förvalt- ningsutskottet anser att statsmedel bör utgå till denna funktion eftersom det även är i statsmakternas intresse att värna om en hög och jämnlutbildnings- kvalitet på läkarutbildningen i hela landet.

Ingen instans uttrycker annan mening.

SK-kurser

Utöver praktisk tjänstgöring under handledning behövs systematisk utbild- ning i form av egna studier och deltagande i kurser för att uppnå kraven-i en målbeskrivning. Staten bör, liksom nu. genom socialstyrelsen svara för dessa kurser. som benämns SK-kurser (specialistkompetenskurs). Kurserna bör i första hand anvisas för specialiteter som prioriteras ur hälso- och sjukvårds- politisk synvinkel. De medicinska fakulteterna bör i större utsträckning än hittills svara för det praktiska genomförandet av SK-kurser med möjlighe-

terna att förlägga kurser också utanför universitetsorterna bör tas till vara. . Följande instanser instämmer i utredningens förslag: socialstyrelsen. riks-.

ret-'isionsverket. llälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. UHÄ. statskontoret (delvis). Landstingsjörbundet. Uppsala läns landsting, Östergötlands lärts landsting. Jönköpings läns landsting. Kristianstads lärts landsting. Krono- bergs läns landsting. Örebro läns landsting. Västernorrlands läns landsting. Göteborgs sjukvårdsstyrelse. Santverkansnämnden i södra sjukt-'årdsregio- nen. Samverkansnämnden i Uppsala-. örebro-regionen. Svenska läkaresäll- sapet.

Sveriges läkarförbund har invändningar mot förslaget.

Socialstyrelsen har intet att erinra mot förslaget att kraven på formell teo- retisk undervisning i form av SK-kurser kan komma att variera beroende på förhållandena. Denna variation överensstämmer. med principen om mål- styrd utbildning. Dagens FV-läkare betraktar emellerid i stor utsträckning . kravet om sex NLV-kurser som en rättighet för samtliga. Det torde därför komma att krävas ett nytt synsätt för att ett varierat kurskrav skall vinna ge- hör bland läkare under vidareutbildning. Utredningen poängterar att de kursansvariga myndigheterna bör ta till-

Prop. l988/89: 138

till

• Sida 61
•  Original

vara möjligheterna att i ökad utsträckning arrangera gemensamma nordiska kurser med roterande ansvar härför mellan länderna. Socialstyrelsen har ny- ligen, med anledning av en förfrågan från NKLV (Nordiska Kontaktorganet för Läkares Vidarutbildning). påbörjat en kartläggning av ämnesexpert- gruppernas intresse av gemensamma nordiska utbildningsaktiviteter inom respektive specialitet. Det preliminära resultatet visat att ett ökat nordiskt samarbete anses angeläget. särskilt inom små specialiteter med relativt få läkare under utbildning.

Ansvaret för SK-kurserna föreslås även framledes vila på socialstyrelsen. Styrelsen finner det rimligt att fördelningen av SK-kurserna skall styras från såväl kompetensbetingade som hälso- och sjukvårdspolitiska utgångspunk- ter. Det är angeläget att kursverksamhetens innehåll överensstämmer med de av samhället fastställda riktlinjerna så som de kommer till uttryck i t.ex. hälso- och sjukvårdpolitiska propositioner och policyskrifter. Utredningen föreslår att staten även fortsättningsvis skall svara för finansieringen av kurs- verksamheten på samma grunder som för närvarande. Socialstyrelsen tolkar detta uttalande som att den finansiella ramen för kursverksamheten i det nya systemet skall vara i princip oförändrad jämfört med dagens.

De nuvarande NLV-kurserna administreras av socialstyrelsen och genom- förs av enskilda kursledare som i avtal med socialstyrelsen åtar sig att genom- föra en viss kurs. Utredningen föreslår nu att de medicinska fakulteterna i "större utsträckning än hittills" skall engageras vid SK-kursernas ”praktiska genomförande". Formen härför föreslås vara uppdragsutbildning.

Socialstyrelsen har inget att erinra mot att de medicinska fakulteterna en- gageras vad gäller det praktiska genomförandet så länge det övergripande ansvaret för planeringen och .kursfördelningen vilar på socialstyrelsen. Den nuvarande praktiska administrationen med regionala RLV-kanslier i huvud- männens regi har emellertid enligt socialstyrelsens uppfattning fungerat smi- digt och bra. Hur de medicinska fakulteterna och därmed högskoleorganisa- tionen ställer sig till att överta dessa arbetsuppgifter får lösas i ett senare sammanhang. .

Hur socialstyrelsens planering av kursutbud skall genomföras och presen- teras för presumtiva kursdeltagare har inte närmare berörts av utredningen. Vissa dimensioneringsproblem torde uppstå då kurskravet för de enskilda läkarna kommer att variera såväl till antal och innehåll som till planering i tiden. Eventuellt kan någon form av preliminär individuell kursplanering anmälas till socialstyrelsen'under läkarens första ST—år för att utgöra under- lag för kursplaneringen. Planeringsaspekten i det föreslagna flexibla syste- met beträffande den kursbundna utbildningen får socialstyrelsen i samråd med övriga parter närmare utreda om utbildningsreformen förverkligas.

Socialstyrelsen bör enligt statskontorets uppfattning ansvara för precise- ring av innehållet i SK-kurserna. De hittillsvarande NLV-kurserna unde-r lä- kares vidareutbildning har till stor del varit inriktade på relativt smala områ- den inom respektive specialitet. Det kan t.ex. har rört sig om kurser i sär- skilda tekniker eller diagnostik och behandling av jämförelsevis sällsynta sjukdomar m.m. Till inte oväsentlig del torde kursernas innehåll ha varit be- roende av kursledarcns intresseriktning och profilering vid den klinik dit kursen förlagts.

Prop. 1988/891138

()l

• Sida 62
•  Original

Enligt statskontorets mening är det väsentligt att de föreslagna SK-kur-' serna verkligen ges det hälso- och sjukvårdspolitiska innehåll och den inrikt- ning som LSU förespråkar. Det kan t.ex. gälla kunskaper och tekniker för ett aktivt förebyggande arbete. tidig och aktiv rehabilitering. möjligheter till samverkan med andra vårdgivare och stödorganisationer— försäkringskassa. AMI. handikapporganisationer etc. — men även insikter i patientomhänder- tagande. etiska problem. hälso- och sjukvårdens organisatoriska och admi- nistrativa regler. arbetsledning. budgetuppföjning och hälsoekonomiska frå- ' gor m.m. Kunskaper och färdigheter när det gäller tekniska frågor inom re- spektive specialitet och när det gäller diagnostik och behandling av olika sjukdomar bör enligt statskontoret mening i första hand meddelas inom ra- men för handledningen inom specialiteten och av berörda specialistföre- ningar etc.

Statskontoret förordar till skillnad från LSU att ett antal kurser görs obli- -

gatmiska och att dessa avslutas med obligatorisk kunskapskontroll. Admi- nistrationen och ett praktiska genomförandet av kurserna och kunskapskon- trollen bör enligt statskontorets mening vara en fråga för de högskolor som bedriver läkarutbildning.

l.andstingsjörbundet-delar utredningens uppfattning att staten liksom hit- tills skall ha en aktiv roll i specialistutbildningengenom att planera och ge- nomföra teoretiska kurser för läkare. Huvudsyftet med dessa kurser bör även framdeles vara att komplettera den praktiska tjänstgöringen. Kur- svcrksamhetens uppläggning. inriktning och fördelning på ämnesområden bör göras mer flexibel än i dag och bättre anpassas till aktuella behov.

Det blir klinikchefen som intygar att läkaren uppfyller kraven för special- istkompetens. Självklart innebär detta att klinikchefen måste i sitt intygande ta vederbörlig hänsyn till de bedömningar som andra arbetsledare och hand- ledare har gjort. Klinikcheferna behöver ökat stöd vid fullgörandet av sin uppgift. Även här bör socialstyrelsen ha en aktiv roll. Genom att exempelvis anordna seminarier för klinikcheferna kan dessa få ett forum för diskussion och erfarenhetsutbyte. Också pedagogiska kunskaper måste förmedlas eftersom kraven på handledning från de yngre läkarnas sida torde skärpas med utredningens förslag. För att säkra en jämn kvalitet bör också frågan om en mer formaliserad examination ytterligare övervägas.

Uppläggning av specialistutbildningen kommer fr'amdeles att variera mel- lan olika orter. Det är angeläget att både statens teoretiska kurser för ST- läkare och ev. seminarievcrksamhet för klinikchefer tillvaratar det bästa i denna variation och förmedlar det till så många som möjligt.

Samverkansnärnnden isödra sjuki-'årdsregiorzert anser att kurserna kan re- gionaliscras. Detta får dock inte hindra att några kurser planeras och genom- förs utanför den egna regionen t.ex. i form av rikskurser.

Kursutbudet behöver diskuteras från både ett medicinskt och ett huvud- rnannaperspcktiv. Även i denna fråga kan mycket av det grundläggande be- redningsarbetet ske i de regionala medicinska konferenserna. Sättet och för- merna för att bestämma antal Slå-kurser och kursernas innehåll behöver ut- vecklas i samarbete med medicinska fakulteten och huvudmännen. Samver- kansnämnden förutsätter att dessa diskussioner kan förs mellan socialstyrel- sen. de medicinska fakulteterna och huvudmännen. Nuvarande system är

• Sida 63
•  Original

klart (')tillfredsställande ur huvudmännens synpunkt.

Under senare delen .av ST-tjänstgöringen bör vissa fördjupningsavsnitt kunna erbjudas vid regionsjukhus. Kompletterande utbildning efter specia- listkompetens förutsätts ske vid regionsjukhus liksom efterutbildning.

Sörmlands läns landsting menar att det är oklart vem som ansvarar för att SK—kurscrna blir utförda och för den innehållsmässiga kvaliten. Eftersom SK-kurserna skall vara ett hälso— och sjukvårdspolitiskt instrument måste de olika SK-kurserna vara planlagda flera år i förväg. Detta gäller särskilt de udda specialitéerna så att inte ST—läkare hindras slutföra sin utbildning p.g.a. att det saknas SK-kurser. Ett sätt att avhjälpa denna risk är att det samnor- diska satnarbetct utvecklas. Så skulle vissa specialiteter kunna erbjudas SK- kurser som är samnordiska för att få ihop ett tillräckligt stort antal deltagare.

Svenska läkaresällskapet vill starkt understryka den stora betydelsen som kurser har för säkerställande av en jämn nationell kvalitet i sjukvården. Kur-. . serna har utgjort kunskapskälla men också gett stimulans inte enbart för in- dividen utan ofta för hela-den klinik. där han arbetar. Sällskapet anser, att SK-kurserna fortsatt bör vara obligatoriska men hälsar samtidigt med till-.., fredställelse ökad flexibilitet med acceptans av exempelvis internationella kurser. Detta blir av särskild betydelse för mindre discipliner. där Sverige eller Norden ej ger adekvat underlag för kursutbud. SK-kurser skall enligt Sällskapets bestämda uppfattning ses väsentligen som en kompetenshöjande faktor. Sällskapet motsätter sig. att kursutbudet skulle användas primärt som hälso- och SjukVåI'dspOlltlSKt styrinstrument.

UHÄ tillstyrker att de nuvarande kurserna under ST bör finnas kvar som statligt åtagande och att de medicinska fakulteterna och linjenänmdcrna för. läkarlinjen i större utsträckning än hittills engageras i denna verksamhet.

Enligt UHÄ:s mening bör de medicinska fakulteterna 1 samråd med spe- cialistföreningarna helt öve1ta ansvaret för denna utbilning. l realiteten finns redan inom de flesta ämnesområden en stark akademisk förankring. Därför bör medel för verksamheten föras över från socialstyrelsen till de medicinska fakulteterna t.ex. i form av uppdrag från socialstyrelsen eller genom att hela vidarcutbildningsanslaget förs över till UHÄ. Någon form av riksplanering måste alltjämt finnas liksom ämnesexperter som representerar olika vårdni- väer. Detta är särskilt viktigt för området allmänmedicin som alltjärnnt be- finner sig i ett uppbyggnadsskede 1 högskolan. .

UHÄ förordar alltså att det samlade ansvaret _för läkarnas teoretiska ut.- bildning skall åvila högskolan i fråga ombåde grundutbildning. vidareut- ..

bildning och forskarutbildning.

Sanzverkansnämrulen i Norra sjukvardsregiorren anser att sjukvårdshu— vudrnännens roll när det gäller att ge uttryck för sina ståndpunktcri samman- hanget förbisetts av utredningen. Det är väsentligt att även landstingen gc- - nom såväl Landstingsförbundet som socialstyrelsen kan framföra sinasyn- punkter som underlag för målbeskrivningarna. inte minst när det gäller de hälso- och sjukvårdspolitiska prioriteringarna.

Sveriges läkarförbund kan inte acceptera utredningens förslag att SK-kur- serna skall vara ett hälso- och sjukvårdspolitiskt styrinstrument och i första hand inriktas på specialiteter som prioriteras på hälso- och sjukvårdspoli- tiska grunder.

Prop. 1988/892138

• Sida 64
•  Original

Förbundet anser. att kursverksamhetens syfte måste vara att utjämna de skillnader som bl.a. uppkommer genom att specialiseringstjänstgöringen fullgörs på olika orter och vid vårdenheter av olika storlek och karaktär. För att uppnå en jämn och hög kvalitet på blivande specialister bör alla speciali- teter garanteras samma omfattning som i dag gäller för den systematiska un- dervisning. Därutöver bör variationer kunna förekomma både mellan spe- cialiteter och individer.

Socialstyrelsen och ämnesexpertgrupperna bör liksom i dag ha ansvaret för SK.-kurserna. Det bör stå socialstyrelsen fritt att avgöra vilka kursledare som skall anlitas och var kurserna skall förläggas.

Kvalitetskontrol/

När det gäller kvalitetsktmtrollen under specialistutbildningen anser LSU 85 att den viktigaste är den som genom arbetsledare och handledare utförs i det löpande vårdarbetet och som bl.a. avspeglas i tjänstgöringsbetygen.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: socialstyrelsen. riks- revisionsverket. Först-rarets sjukt-'årdstyrelse, MFR, Örebro läns landsting, Svenska läkaresällskapet,

Ingen instans avstyrker utredningens förslag.

Kammarrätten i Stockholm anför att i betänkandet behandlas visserligen frågan om hur den som visar sig olämplig skall'kunna skiljas från vidare ut- bildning, men någon klar lösning på problemet redovisas inte. Motsvarande fråga uppkommer för övrigt även i fråga om den som visserligen inte visat sig olämplig men som inte förmår att inom rimlig tid få specialistkompetens. Dessa frågor måste klarläggas under det fortsatta lagstiftningsarbetet. Saken har samband med vilken anställningsform som de läkare får som går under specialistutbildning.

Försvarets sjukvårdsstyrelse framhåller att det förutom berörda handle— dare och klinikchefcr också bör finnas representanter för sjukhusadministra- tionen. förslagsvis personalchefen. och eventuellt representanter för perso- nalen med vid bedömningen. inte minst därför att AT—tjänstgöringen ofta följs av en fortsatt tjänstgöring på sjukhuset.

MFR sympatiserar i stort sett med utredningens syn på kvalitetskontroll för erhållande av såväl legitimation efter AT—tjänstgöringen som specialist- kompetens. En frivillig specialistkompetensexamen synes vara ett över- gångsstadium för att så småningom pröva en obligatorisk examen i analogi med vad som finns i många andra länder. bland annat i Finland. Utfallet av den frivilliga specialistexamen kommer sannolikt att bli en vägledning för ett sådant beslut.

MFR hälsar med tillfredsställelse att forskningsinsatser och doktorsav- handling kan vägas in i bedömning av kompetens för specialitet.

Landstinget Kronoberg ser det positivt och kvalitetshöjande att behovet och betydelsen av handledning framhålls. Handledningen innbär en kvali- tetskontroll. Landstinget är dock tveksamt till att den som ger utbildningen, d.v.s. klinikchefen. också skall godkänna när ST—läkaren är färdig. Det är i och för sig bra att det läggs ett större ansvar både'pä den ansvarige klinkche- fen och på underläkaren själv. Men klinikchefens utökade makt innebär

• Sida 65
•  Original

också-risker! Andra." och kompletterande möjligheter till _.bedömning. av un.— .. PIOP1988489138 derläkaren bör undersökas.. En möjlighet..'_ 111. tentamen i varje ämne i SpCCla-l . . . .- . .. . . listutbildningen. en annan att det finns en 'studierektor" som tillsammans med klinikchefen gör bedömningen. _... .- . . = .. '.... . .. Hallands läns landsting pekar på att intygeg om. att lakaren tnhamtat nöd-. vändiga kunskaper och.f.ärdighet_er._skall utfärdas av klinikchefen _.och g1'un-... _. . dar sig på en flerårig löpande kvalitetskontroll...Trots.denna.kont19.ll.finns_i .. .. .. . . systemet inbyggd en risk fötexempelvis ett.visst_m.åt_t..angodtycke . Det finns... I I _ också inbyggt tänkbara konflikter. mellanklinikchef — ha11dle_dare_.7..:S ' . kare. ' ' '

..-:.1:'1:: -'

bara situationer och skapar.. ett. 1egelverk- för.ö_ve1gripa1id_e hante1i11g a..."/"...å... " _ ' penbara meningsskiljaktigheter. .... . . . ,. . . .. _ Örebro lärts landsting. menat .att kvalitetskontrollen 1 utblldnmgen —_.s..1_väl _ den teoretiska som den praktiska. — är. av stor_ vikt. Att SK- k_use_r.na fö1knip-.... pas med kunskapskontroll bör vara självklart. Handledare av praktisk _. tjänstgöring måste också ges instrument för att kontrollera _att uppsatta-_ m_ål . __ . _ _ uppnås. Ett sadant instrument kan .var_.1 att man kräver. självständigt. uppsat-._. .. '.. . . 1.3... ' sarbete av ST— läkaren baserat på hans praktisk erfarenhet under ST— -_tjänst-.. .. . göringen och teoretiska studier. . . _ I många andra högskoleutbildningar använder man ett större uppsatsar-. . bete som en form att i slutfasen redovisa kunskapsinhämtandet både när det.. gäller metod och innehåll. Denna form av kunskapskontroll är undervärde-. _ rad i den medicinska utbildningen. I varje fall inom några områden. t.ex. det. . samhällsmedicinska kan det vara en utmärkt form och borde mer aktivt vi-. sas fram ! förslaget som en möjlighet. Enligt Svenska läkaresällskapets uppfattning är det viktigt. att kllinikche- fen får centralt stöd beträffande principerför bedömning samt att det klart framgår av betyget. vilket samråd som skett med övriga handledare. Sällskapet finner det också angeläget.. att arrangemang vidtages för att till.- . försäkra möjligheter till extern överprövning. Respektive ämnesexpertgrup- per bör härvidlag ha en naturligroll.

Specialistexamen

Utredningen har övervägt lämpligheten att införa en kvalitetskontroll i fortn av specialistexamen som villkor för att erhålla bevis om speicalistkompetens. LSU 85 anser att det är mycket värdefullt. att läkarnas organisationer erbju- der frivilliga examina. diagnostiska prov och liknande som kan vara stöd- jande för utvecklingen av den enskilde läkarens kompetens till specialist. Däremot bör inte en formell specialistexamen införas.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: socialstyrelsen. -riks- . ret'tlsiorzsverket. Försvarets sjukvårdsstyrelse. hälso- och sjukvårdens. ansvars- nämnd.Blekinge lärts landsting, Örebro lärts landsting. Kopparbergs läns landsting, Svenska läkaresälls'kapet. Sveriges läkarförbund,

Följande instanser anser att examination bör bli obligatorisk avslutning på ST-perioden: Östergötlands läns landsting, Malmöhus lärts landsting, Hal- lands lärts landsting . Bohuslartdstinget, Älvsborgs lärts landsting. Västman-

5 Riksdagen [%$/89. [ mm]. Nr [38

• Sida 66
•  Original

lähds lä'r't's'l'a'ndsling Gävleborgs läns' landsting, 'Malr'r'tö kommun; "Samver-'-- kansnämnden i södra sjukvardsregtonen Planertngsnamnden för" de väst-' svenska länen, ' ' ' ' " ' ' " ' " " ' '

Ingen instans avstyrker utredningens fö1slag till specialistexamenfé bara" ' frågan om den skall vara 'f'rivillig' eller _oblig'a'tö'risk' diskuteras":

Det logiska slutet för en målstyrd utbildning vöre en spec1altste'x'ame'11 .' So: " '

cialstyrelsen accepterar 'do'ck' utredningensslutsat's att'nackdelärna överväger " - —'- '- .; -' ' fördelarna vad gäller en 'åv's'lutande specialistexame'n: Med nuvarande behö- " ' ' " ' .. righetsregler skulle de arbetsrattsltga "problemen 'vid ett underkännande" t '

specialistexamen bli besvärande. Alternativet frivilliga examinationer- i spe- cialistföreningamas regi "h'å'r styrelsens stöd." En' sådan frivillig examination- 55" bör ge goda erfarenhete'r för framtiden inför ett eventuellt-" införande av' en ' -' officiell specialistexamen. Det är styrelsens uppfattning att frivilligå e'xa'mi-"t " ' ' "' ' ' ' nationer i längden kommer att ha' ett sådant me'ritv'ärde 'att den kommer att" betraktas som ett nödvändigt komplement till det av 'SOCialstyrels'en' utfä'r-' dade specialistbeviset' ' ' ' ' ' '

Östergötlands läns landsting" anser att tillsynsmy'ndigheten, gärna i's'amråd " ' med specialistföreningarna, "skall 'stå-fö'r någön form av obligatorisk 'exami- nation. Härigenom kan samhället få dels en kontroll av' hur kompetensen utvecklas under-ST och att den håller en internationellt accepterad hög nivå, dels även en direkt möjlighet att driva på förändringen inom'utbildningen'.' Risken för godtycke minimeras också.

Läkaresällskapet anser, att kvalitetskontroll är av central betydelse för u'p- ' pehållande av hög standard mom sjukvården. Sällskapet avser att på olika sätt stödja denna verksamhet.

Svenska läkareförbundet delar utredningens uppfattning att krav på obli- gatorisk specialistexam'en' inte bör uppställas för närvarande. Det är nödvän- digt att målbeskrivningar och tjänstgöringsprogram varit i funktiön under en tid för att möjliggöra en bedömning av standarden på specialistkompeten- sen. Sedan erfarenheter vunnits av de frivilliga examina som redan finns eller planeras.. kan frågan möjligen aktualiseras på nytt.

Enligt förbundets mening bör en kontroll av medicinsk kvalitet'inte enbart inskränka sig till kontroll av den enskilde läkaren. Kontrollen bör också avse klinikernas/vårdcentralernas utbildningsvärde med avseende på t.ex. klini- kens bemanning, patiehtunderlag. bibliotek m.m. I likhet med vad som re- i dan gäller i bl.a. Danmark och Norge' bör en fortlöpande värdering göras 'av de kliniker/vårdcentraler som Utbildar specialister. En sådan värdetin'g bör - ' "" kunna göras av socialstyrelsen och dess ämnesexpertgrupper;

Enligt statskontorets mening kan det föreslagna mycket fria systemet '— med en relativt vid målbeskrivning såväl vad gäller specialiseringstjänstgö-' ringens tidsmässiga omfattning som dess innehåll, utan obligatoriska kurs—

moment och utan kunskapskontroll -k0mma att innebära en betydande risk - för stor variation i kunskaper och inriktning på läkare som utbildat sig inom '

en och samma specialitet beroende påvalet av tjänstgöringsort. tillgång på handledare etc. Förhållandena torde skilja sig markant mellan t.ex. ett mindre landsortssjukhus och ett större rikt differentierat länssjukhus när det - -t. ex. gäller kirurgins omfattning och inriktning". Inom specialiteter där skilda " vetenskapliga skolor gör sig gällande t.ex.psykiatarin kan det föreslagna sy-' —

6'6

• Sida 67
•  Original

st'emet' 1ne'd'föra"'än en tydligare polarisenng mellan skilda synsätt än vad som” nu är fallet. ' '

Prop. l=988/89:-1'38

Statskontoret förordar mot denna bakgrund att former skapas för att kon-" ' kretisera och precisera de 'av'LSU föreslagna målbeskrivningarna t.ex; ge-' ' nom ett utvecklingsarbete inöm' varje region. Viss utbyte'stjänstgöring'mel- lan olika kliniker inom regionen bör kunna diskuteras för att minska riskerna ' ' ' ' ' '- " "" ' ' för att läkaren under specialisering'stjänstgörlingen erhåller en' alltför ensidig" " '- ' " eller begränsad bild av 'en verksamhet.

Möjligheterna till införande' 'av en obligatorisk kuns'skapskontr'o'll 1 slutet ' " - av specialiseringstjänstgöringen kan också' övervägas. Införs en sådan kan '-.'-" eventuellt de särskilda kunskapskontrollerna 1 a'nslutning till ovan- nämnda . SK-kurser utgå och ersättas av intyg om att kurserna genomgåtts. Såväl ad-. ministrationen kring och genomförandet av en avslutande kunskapskontroll _ .._ _, bör handhas av berörda högskolor. Socialstyrelsen bör däremot som expert- myndighet i samråd med-företrädare för den medicinska professionen svara - för precisering av innehållet i kunskapsskontrolle'n.

Värmlands läns landsting vill peka på att det ännu är oklart vilken bety- delse som frivilliga prövningar och examinationer skall tillmätas som vissa specialistföreningar har påbörjat.'Det är därför angeläget att genom statens försorg säkerställa en hög och jämn kompetensnivå. En enskild klinikchefs/— _ handledares bedömning bör'inte enbart ligga till grund när frågan om' upp- nådd specialistkompetens skall avgöras. En ST—läkare bör som alternativ även kunna genom gå en neutral bedömning i form av en samlad examina- tion.

En viktig aspekt i kvalitetskontrollen är frågan hur ett eventuellt avskil- jande av en ST-läkare från' fortsatt tjänstgöring skall hanteras. Maximitiden för utbildningen kan vara uppnådd och andra utbildningsåtgärder vidtagna men målbeskrivningen kan enligt klinikchef/handledare trots det inte upp- fyllas.

Enligt Malmöhus läns landstings mening är det angeläget — särskilt av kva- litativa skäl — att den slutliga bedömningen av den kompetens som den en- skilde läkaren förväntas ha uppnått genom sin specialiseringstjänstgöring sker inte enbart av arbetsledare och handledare vid den egna sjukvårdsenhe- - ten. Vikten av ytterligare bedömning av kompetensen synes uppenbar varför landstinget vill förorda någon ytterligare typ av kvalitetskontroll. förlagd

utanför den klinik där specialisttjänstgöringen fullgjorts. Förslagsvis bör.- detta kunna ske genom att ST—läkaren- ges någon eller några månaders avslu-' . tande tjänstgöring vid exempelvis respektive regionklinik eller i andra hand -' länssjukhus där specialisttjänstgöring kan fullgöras. Någon form av formali- serad specialistexamen .bör enligt landstinget inarbetas i utbildningssystey

met. . .. . . . Hallands läns landsting-anser. att det år betydelsefullt att alla läkare erhål- ler samma grundläggande examination Varför någon typ av formell specia- listexamen bör göras obligatorisk. Utredningen har enligt egen uppgift ingående diskuterat för- och nackde- lar med en formaliserad specialistexamen. Man har valt att inte föreslå en

sådan utan i stället stödja tankarna och sätta stort värde på att- enskilda-spe- '

cialistföreningar engagerar sig i frivilliga prövningar och examinationer. .Häri

• Sida 68
•  Original

ligger en motsättning som kan. få.praktiska konsekvenser. Hur-kommer man.. . Prop1988/89138 i framtiden bedöma värdet av den frivilliga examinationen? Kommer det att

utbildas en praxis att man måste hadenna examenför att-fåen. högre tjänst? ., .. '

Malmö kommun har-.med beklagande konstaterat lattg'utredningenicke

dragit full konsekvens av 'sitt__ar.b.ete genom att .ej föreslåobligatorisk examij ; . . ._ nation. Uppehållande av-kvalitetskrav.framtvingarjsådan obligatoriskex- amination. Det nu före.-liggandegförslaget.om.att specialistkompetenSzgoå . . . . känns av en person lämnar enligt styrelsens uppfattning alltför stort ut- z. . .. . rymme för osäkerhet och. variationer för:.enskilda läkare under specialistutz. _. '... -_ .- . : bildningen liksom vad beträffar.skillnaderi kompetensnivå vid de skilda.ut-_...l.._ _. . .. ,. -_

bildningsmöjligheter somförejigger .inom dcnlcnskilda specialiteten.

n . '. ' . '

Nordisk arbetsmarknad" " . .:

Utredningen bedömer att förslagen är förenligamed intentionerna i.öve1.—

enskommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad.för..läkare och utgår . från att genomförandefrågorna handläggs-inom. berörda'nordiska samarbetsf ... .

organ.

konstatera att LSU 85zs förslag till framtida system för läkarnas specialistutf bildning på ett principiellt sätt avviker från de system som finns i övriga nor-. diska länder. Med hänsyn till gällande överenskommelse om gemensam nor-_ disk arbetsmarknad kan detta innebära vissa problem i det nordiska samar-

betet. Av de underhandskontakter som styrelsen har haft har det dock fram- '

gått att dessa problem borde gå att lösa i .den praktiska tillämpningen av överenskommelsen. Ett nytt svenskt system för läkarnas specialistutbildning får — trots principiella skillnader — inte bli något hinder för fortsatt gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. Socialstyrelsen utgår från att samråd med de övriga nordiska länderna sker innan definitivt beslut tas om en förändrad vidareutbildning.

Kammarrätten i Stockholm menar att en särskild fördel med förslaget är _ att det synes ägnat att underlätta för svenska läkare att tjänstgöra i annat nordiskt land (bet. s 89 f). Det är angeläget att möjligheterna till ett allt mer vidgat samarbete på området de nordiska länderna emellan tas till vara.

Det är enligt Sveriges läkarförbunds mening ytterst angeläget att överens- kommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad kan upprätthållas.

Vilka konsekvenser en specialistutbildningsreform enligt den modell som föreslås kommer att få för den fria rörligheten på den nordiska läkararbets- marknaden är svårt att bedöma i nuläget. Ett mycket positivt drag i det svenska förslaget i förhållande till de övriga nordiska länderna är att dubbel- specialisering möjliggörs, något som är regel inom många medicinska .verk- samhetsområden i Norge, Finland och Island. och i praktiken också i Dan- mark.

I Norge, Danmark och Finland arbetas f.n. med målbeskrivningar och tjänstgöringsprogram ("genomförandeplaner”). I dessa länder har man dock. valt att parallellt bibehålla detaljbestämmelser i form av bl.a. tidsangivelser för tjänstgöringsavsnitten samt uppdelning i huvud- och sidoutbildning. Vi-

Under remisstiden har.1'()cial.s'tyrel.s'e/1 under hand haft vissa kontaktermed. .' hälsomyndigheterna i de övriga .nordiska länderna.. Styrelsen kan därvid -

• Sida 69
•  Original

dare lägger man stor vikt vid kvalitetskontrollen när det gäller utbildningscn- heter. Krav finns också på att tjänstgöringarna måste förläggas till olika kate- gorier av sjukhus. I Finland har t.ex. kravet på tjänstgöring vid kategori 1- sjukhus höjts från 2 till 3 år. Andra utmärkande drag för utvecklingen på specialistutbildningsområdet i de övriga nordiska länderna är skärpta krav på handledning. utbildning av handledare samt krav på fler obligatoriska kurser ("NLV-kurser").

Det är uppenbart att en avreglerad specialistutbildning i Sverige måste ar- beta med mycket höga kvalitetskrav. om svensk specialistutbildning även i fortsättningen skall erkännas som likvärdig med den i de nordiska grannlän- derna.

Planeringsfrågor

Utredningens förslag om ändrad utbildningsordning innebär att det behövs en motsvarande förändring av den planeringsfunktion som är knuten till vi- dareutbildningssystemet.

Följande instanser instämmer i utredningens förslag: Landstingsförbun- det. Hallands läns landsting. Värmlands läns landsting. Gävleborgs läns landsting. Sveriges läkarförbund/SACO. .

Följande instanser avstyrker utredningens förslag: riksrevisionsverket.. statskontoret. UHÄ. N U U. Sami erkansnämnden i Norra sjuk värdsregionen. Samverkansnämnden i Uppsala- Örebroregionen.

S-am1'erkansnämndeni Uppsala — Örebroregionen anser att utredningen' är mycket vag när det gäller planeringsfunktionen och konkreta förlag om hur den övergripande planeringen skall ske framledes.

I och med att systemet med FV— block föreslas upphöra bortfaller de cen- trala myndigheternas direkta inflytande över fördelningen av specialistlä- karc såväl gegografiskt som specialitetsvis. På AT-nivån kvarstår enligt ut- redningen styrmöjligheterna i och med att dimensionering och fördelning även fortsättningsvis föreslås ske et'ter beslut av hälso- och sjukvårdsbered- ningen (IISB).

Inom Uppsala/Örebroregionen bedrivs sedan några är tillbaka ett samar- bete som i första hand avser FV-blocken. Den gemensamma insatsen syftar till att öka kunskapen om de egna läkarbehoven inom olika specialiteter och att förbättra samarbetet mellan landstingen i regionen i denna fråga.

Ett annat syfte är att förbättra beslutsunderlaget så att bättre överens- stämmelse mellan de enskilda landstingens prognoser och socialstyrelsens slutgiltiga fördelning av FV-blocken kan uppnås.

Inom Uppsala/Örebroregionen finns i dag kunskaper och erfarenheter av . läkarplanering som motsvarar ett ökat regionalt planeringsansvar. Förutsätt- ningen är dock ett utökat och förbättrat samarbete mellan de centrala myn- digheterna och regionen/landstingen. Uppsala/Örebroregionen föreslär där- för att ett konkret planeringsprogram upprättas. vari ingår regelbundna av- stämningar mellan berörda nivåer vad avser grunddata och prognosernas till- förlitlighet.

Det hittillsvarande planeringsarbetet har i huvudsak inriktats på tidsper- spektivet 2 — 3 år. Enligt Uppsala/Örebroregionens uppfattning är det ange-

• Sida 70
•  Original

läget att också förändringar i det mer långsiktiga perspektivet analyseras och att de politiska målsättningarna följs upp samt att förändringar häri föranle- der omprövning av utbildningsbehoven. Uppsala/Örebroregionens lands- ting bidrar gärna till att en sådan arbetsordning kommer till stånd. '. :

Landstingsft'irlmmiet anser att den styrning av läkarresurserna som en cen- tral fördelning av A'I'-block-gcr har hittills varit det effektivaste sättet att på- verka den regionala fördelningen av läkararbetskraften. Detta instrument måste därför bibehållas och, enligt förbundsstyrelsens uppfattning. om möj- ligt effektiviseras. Förbundet anser liksom LSU att möjligheten till dispens från blocktvånget bör användas mycket'restriktivt. Liksom tidigare bör det åvila landstingen att årligen inrätta det antal AT-block som svarar mot den svenska läkarutbildningen. Landstingen bör också ansvara för att AT—lä- karna får adekvat handledning.

Vid sidan av läkarfördelningssystemet har Landstingsförbundeti flera omgångar rekommenderat åtgärder för en mer solidarisk läkarförsörj- ning.För åren 1987 och 1988 finns rekommendationer med målsättningenatt halvera antalet vakanta läkartjänster genom att inrättandet av nya-läkar- tjänster kraftigt skall begränsas. En uppföljning av 1987 års verksamhet visar att landstingen sammantaget hörsammat rekommendationerna. Variatio- nerna i läkartillgången är dock fortfarande stora.

En rättvis fördelning av läkarresurserna över landet är av avgörande bety- delse för möjligheterna att ge en god vård på' lika villkor till hela befolk- ningen. Intensifierade insatser blir nödvändiga för att detta mål skall kunna uppnås.

I den överenskommelse som träffats mellan staten och Landstingsförbun- '

det om ersättningar från sjukförsäkring till sjukvårdshuvudmännen för åren 1988 och 1989 (en fortsättnig på den s.k. Dagmar-överenskommelsen) slås fast att parterna är överens om att snedfördelningcn av läkarresurser över— landet är ett stort problem. Styrmedel som bättre än det nuvarande skall'ge bristlänen förutsättningar att öka sin läkarandel bör därför utvecklas. Par- terna är överens att gemensamt utarbeta en modell för detta. Socialutskottet har i ett betänkande (SoU 1986/87137) framhållit att läkar- försörjningsfrågan "nu måste övervägas mera samlat och i ett sammanhang så att det är möjligt att få en helhetsbild av situationen. Enligt utskottets me- ning bör därför regeringen göra en samlad översyn av problematiken kring läkarförsörjningen och förutsättningslöst 'ö'verväga olika tänkbara åtgärder; Det omfattande kunskapsmaterial som föreligger bö'r'kunn'a bilda-utgångs- punkt för dessa överväganden. Regeringen bör därför så snart det kan ske ' återkomma till riksdagen med förslag om åtgärder". Riksdagen har anslutit sig till denna uppfattning.

Ett åtgärdsprogram för en uppföljning av läkarförsörjningsfrågan har ut- arbetats av socialdepartementet i samråd-med socialstyrelsen och Lands- tingsförbundet. Detta har 'redovisats och godtagits av HSB. En'särskild ar- betsgrupp under socialdepartementets ledning skall i enlighet med Dagmar- överenskommelsen nu utforma ett förslag till ny modell för att uppnå en bättre fördelning av läkare över landet.

Förbundet anser att ett nytt planeringssystem för läkarefördelningcn måste utformas och är beredd att överväga 'nya styrmedel som ersätter de '

• Sida 71
•  Original

hittillsVarande. Nya vägar måste sökas vid sidan av utbildningssystemet-Ett undantag utgör fördelningen av A'T-block. Förbundet bedömer att den cent- rala tilldelningen av AT-block även fortsättningsvis kommer att vara ett vik- tigt instrument för att åstsdkomma en mer rättvis läkarfördelning.

Förbundet avvisar med detta reservanternas argumentering i den PM som tillställts remissinstanserna. .a '

När det gäller planeringen av läkarresurser till olika medicinska verksam- hetsomräden kommer en stor del av ansvaret att vila på de enskilda 'sjuk- vårdshuvudmännen. Till stöd'för sin planering kan landstingen använda bl.a. de bedömningar som socialstyrelsen skall göra rörande den framtida medi- cinska utvecklingen. ' '

Därutöver kommer en "utvecklad regional samordning att krävas för att antalet specialister skall motsvara de samlade behoven. Förbundet kan .i stort ställa sig bakom den beskrivning LSU redovisar om socialstyrelsens roll - när det gäller att ta fram ett bra planeringsunderlag. Det innebär bl.a. att socialstyrelsen mäste bidra medanalyser av och prongoser för läkrabeman- - ningen i landet och fördelningen på olika verksamhetsområden. Enligt Sveriges läkarförbunds mening bör man nu införa ett system-. där landstingen själva får ansvaret att bedöma sitt läkarbehov. Det långsiktiga . . läkarbehovet kan med fördel planeras gemensamt mellan landstingen i en region. '

Förbundet delar utredningens uppfattning att den föreslagna fördelningen av AT-block är ett tillräckligt styrmedel. ] övrigt bör positiva stimulansåtgär- der av det slag som i övrigt förekommer på arbetsmarknaden användas för ' att rekrytera läkare. Värmlands läns landsting påpekar att "förslaget med målbeskrivningar i stället för tidsbegränsade tjänstgöringsavsnitt torde komma att innebära en ökad planeringsinsats huvudmännen sinsemellan där samverkansnämn--

derna förväntats få en roll.

På områden där specialistutbildningen i huvudsak sker vid regionsjukhus eller motsvarande kommer en solidaritet att erfordras mellan huvudmän- nen. För att Värmland även framgent skall kunna erhållaläkareinom "smala” specialiteter måste en viss överutbildning ske. en utbildning utöver" vad regionlandstingcn själva behöver. Här kommer samverkansnämnderna i form av regionorgan att i planeringssammanhang inta en viktig position-. -

Malmöhus läns landsting anser att om' tillsvidareanställning accepteras för läkarna fr.o.m. ST-perioden medför detta att krav måste resas på ett annor- lunda planeringssystem för läkararbetskraften. Det är utskottets uppfattning att planeringsfrågorna behandlats alltför översiktligt ilbetänkandet. Hur den framtida fördelningen av läkartjänster skall ske bör enligt utskottets mening -

diskuteras ytterligare och förhandlas päcentral nivå mellan staten och sjuk-. -- '

vårdshuvudmännens företrädare varavid regional anknytning möjligen kan bli aktuell. Denna viktiga fråga måste ytterligare utredas på central nivå.

Hallands läns landstingihar'ingen erinran-mot de 'tankar som framförs." . Emellertid bör även de enskilda huvudmännen och de regionala samver- " kansnämndernas roll lyftas fram. Planeringsinsatserna hos de enskilda hu-. vudmännen och samverkansnämnderna är en viktig del i de centrala myndig- heternas underlag. Den aktiva roll som huvudmännen och samverkans-

7'1

• Sida 72
•  Original

nämnderna härvidlag kan spela har en avgörande betydelse för de centrala instansernas möjligheter att utarbeta adekvata styrinstrument. [ utredningen påtalas också det vetenskapliga rådets roll i att bedöma den medicinska ut- _ vecklingen på sikt. Denna bedömning kompletterad med politiska övervä- ganden och aktuella planer från huvudmän och samverkansnämnder och med aktuella uppgifter om läkarsituationen. åldersfördelning. pensionsav- gångar m.m. bör innebära ett bättre planeringsundcrlag än som finns i dag.

Ett genomförande av LSU 85 kommer att kräva betydligt större samord- ningsinsatser än som erfordras med dagens utbildningssystem. Detta gäller såväl centralt. regionalt. de enskilda landstingen som respektive basenhet.

När det gäller utbildningens dimensionering. både geografiskt och inom olika specialistområden, har utredningen ganska kortfattat föreslagit former för central styrning av läkarutbildningen. Landstinget anser att det funnits skäl att något tydligare diskutera hur dimensioneringen skall styras.

Inga förslag ges till hur specialisttjänstgöringen skall kunna planeras på landstingsnivå för att samtidigt kunna svara mot rekryterings-Iutbildnings- och bemanningsbehov samt handledningsmöjligheter. Inte heller belyser ut-_ redningen hur tillsvidareförordnanden skall kunna konstrueras för att inte få en konserverande effekt. en' låsning i utbildningssystemet. Ej heller belyses hur man skall kunna få en utbytbarhet mellan läkare inom samma verksam- hetsområde men utbildade vid sjukvårdsinrättningar med olika bredd och djup i sin verksamhet och olika avstånd till aktuell forskning och pågående utvecklingsarbete. Den föreslagna utformningen ger ju mycket vida ramar för individuell uppläggning av olika personers utbildningsinnehåll fram till specialistkompetens inom visst verksamhetsområde. .

Örebro läns landsting framhäver att i en situation där man kan befara att ett utbildningssystem med krav på tillsvidareförordnanden kommer att minska tjänstgöringsutrymmet för fortsatt vidareutbildning i form av specia- liseringstjänstgöring. är det sannolikt än viktigare än i dag att man centralt-i landet håller uppsikt över egentliga behov av läkararbetskraft och att man bibehåller någon form av styrning regionvis för att få tillstånd erforderlig ut- bildning. Risken är annars stor att möjligheter att kortsiktigt täcka aktuella bemanningsbehov prioriteras före en mera långsiktig utbildningsplanering.

Sarm'erkansnämnden i Norra sjukt-'årdsregionen anser inte att planerings- och styrningsformerna för allmän- och specialisttjänstgöringen fått en till- fredställande behandling i-utredningen. Både i analyser och slutsatser. finns uppenbara brister. Grundutbildningens dimensionering och dess avgörande betydelse för läkarförsörjningen berörs överhuvudtaget inte av utredningen. Det är i dag helt uppenbart att en totalt utökad grundutbildning i landet. med 20 nya platser till Umeå i en första etapp. är en grundläggande förutsätt- ning för att få tillräckligt många läkare till AT—och ST-tjänstgöringarna. sär- skilt i norrlandslänen.

RRV anser att utredningens överväganden och förslag rörande läkarpla- neringen inte är tillräckligt underbyggda. Bl.a. saknas en analys av hur den föreslagna specialistutbildningen skall kunna fungera som ett centralt sty- rinstrument i syfte att åstadkomma en ändamålsenlig fördelning av läkarna på olika medicinska verksamhetsområden och landstingsområden. .

• Sida 73
•  Original

' RRV har i revisionsrapporten Personal- och .utbildningsplaneringen i häl-' so- och sjukvården (RRV dnr 1984:235). granskat vissa förhållanden av be- tydelse för läkarnas vidareutbildning. Inom ramen för nämnda revision framhåller RRV nödvändigheten-av en effektivt fungerande läkarplanering på central nivå. RRV vill härvid peka på att specialistutbildningen inte bara är ett kvalitativt planeringsinstrument utan fungerar också som ett kvantita- tivt fördelningsinstrument. Detta i syfte att uppnå en balanserad läkarför- sörjning inom olika delar av landet.

Enligt statskontorets uppfattning är det väsentligt att samtliga läkarstude- rande efter fullgjord teoretisk utbildning ges möjlighet att fortsätta sin ut- bildning fram till legitimation. Såvitt statskontoret erfarit föreligger problem när det gäller inrättande av de fastställda blocken i så motto att vissa sjuk- vårdshuvudmän inrättar färre block för allmäntjänstgöring än som förut- satts. Enligt statskontorets uppfattning bör HSB bevara sin karaktär av fo- rum för överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Däremot bör HSB inte fatta formella beslut av vare sig politisk eller förvaltningsmäs- sig karaktär. Det av socialstyrelsen i samråd med Landstingsförbundet och Sveriges läkarft'irbund framlagda förslaget till fördelning av AT-block bör

därför fastställas av regeringen. En sådan ordning kan komma att bidra till .

en bättre följsamhet till AT—förslaget frän sjukvårdshuvudmännen.

UllÄ pekar på att inom högskolan är ansvaret för Utbildningarnas inne-' håll i hög grad decentraliserat. Även inom Vidareutbildningen föreslås nu en ökad decentralisering till Sjukvårdshuvudmännen och till läkarnas organisa- tioner. Ett sådant målstyrt system som den totala läkarutbildningen nu blir måste enligt UHÄ:s mening följas upp och succesivt utvärderas gentemot de mål som statsmakterna fastställt för verksamheten. .

UHÄ har i nuvarande ansvarsfördelning planerings- och utvärderingsan- svar för läkarnas grundutbildning och forskarutbildning. Socialstyrelsen öve- tog 1981 planeringsansvarct för läkarnas vidareutbildning från Nämnden för läkares vidareutblding. NLV. Denna nämnd betraktas som en utbildnings- myndighet och bl.a. UHÄ och de medicinska fakulteterna fanns företrädda i nämnden. 1981 inordnades NLV i socialstyrelsens uppgifter och NLV blev en rådgivande nämnd. '

Enligt UHÄ:s mening bör det nu övervägas om inte ett nytt organ kunde inrättas som har till uppgift att följa-utvecklingen inom hela läkarutbild- ningen utifrån de mål som statsmakterna har ställt upp för respektive om- råde och att bevaka samordningen mellan de olika nivåerna. Denna nämnd, som lämpligen kan knytas söm en cxpertnämnd åt hälso— och sjukvårdsbe- redningen, bör utses av regeringen och företräda både socialdepartementets ' och utbildningsdepartementets verksamhetsområde. Representanter för så- väl läkarnas organisationer som sjukvården måste också få inflytande. Nämnden måste garanteras tillräckliga resurser för att kunna göra nödvän- diga utvärderingar och kunna knyta till sig nödvändig expertis.

Överenskommelse om planeringsfunktion

Utredningen förutsätter att dessa frågor regleras i en förnyad överenskom- melse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. Utredningen pekar på

Prop. 1988/89: 138

• Sida 74
•  Original

olika vägar för uppbyggnaden av den framtida planeringsfunktionen och för samhällets styrning av läkarfördelningen.

Blekinge läns landsting instämmer i utredningens förslag och anser att det är positivt att varje landsting själva tar ansvar för sin långsiktiga planering och dimensionering. vilket bör ge goda möjligheter till en lokal anpassning till varierande förutsz'ittningar.

Statskontoret anser att även om läkartillgången generellt sett är betydligt bättre nu än tidigare kvarstår under överskådlig tid samhällets behov av att kunna påverka den geografiska fördelningen av läkare. Det är också enligt statskontorets mening nödvändigt av såväl samhällsekonomiska skäl som av kvalitetskäl att staten har mölighet att genom läkarfördelningen påverka lä- karkårcns framtida inriktning och grad av specialisering.-En möjlig väg kan vara att regeringen på förslag av socialstyrelsen fastställer antalet platser för spccialiseringstjänstgöring per region. Fördelningen inom regionen får där- efter ske genom interna överenskommelser och beslut av de i regionen ingå- ende sjukvärdshuvudmännen. ,

Socialstyrelsens förslag bör tas fram efter dialog med'företrädar'eför re- spektive region och i samråd med centrala organ i enlighet med' hittillsva- rande principer. Oavsett hur planerings- och fördeelningsfrågorna löses i de— talj torde en planering och fördelning på den nivå som motsvarar LSU:s för- slag till specialisering vara orealistisk. Ambitionen när det gäller planering och fördelning bör därför inskränkas till vad som kan betecknas som huvud- inriktning-ar eller basspecialiteter.

När det gäller specialistutbildningen anser ansvarsnämnden att utred- ningen inte skapat några garantier för en jämn läkarfördelning i landet. Ut- redningen har i alltför hög grad förlitat sig på effekter av information och . rekommendationer från nationell nivå samt på ett solidariskt uppträdande av sjukvårdshuvudmännen. Erfarenheterna hittills av ett sådant system borde ha gett utredningen anleding att närmare överväga vilka medel som bör kunna användas från statlig sida för att målet enligt 25 hälso- och sjuk- vårdslagen (19827763) skall kunna uppfyllas. nämligen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen-. Nämnden anser således att plane- ringssystemet inom hälso- och sjukvården bör ses över ytterligare. Då bör enligt nämndens mening även ekonomiska styrmedel övervägas.

Göteborgs kommun berör planeringsaspekterna på riksnivå med HSB och socialstyrelsen som viktiga planeringsinstanser. De tankar som framförts finns inget i och för sig att erinra emot. Emellertid bör även de enskilda hu- vudmännen och de regionala samverkansnämndernas roll lyftas fram. Plane- ringsinsatserna hos de enskilda huvudmännen och samverkansnämnderna är en viktig del i de centrala myndigheternas underlag. Den aktiva roll som hu- vudmännen och samverkansnämnderna härvidlag kan spela har en avgö- rande betydelse för de centrala instansernas möjligheter att utarbeta adek- vata styrinstrument. [ utredningen påtalas också det vetenskapliga rådets roll i att bedöma den medicinska utvecklingen på sikt. Denna bedömning kompletterad med politiska överväganden och aktuella planer från huvud- män och samverkansnämnder och med aktuella uppgifter om läkarsituatio- nen. äldersfördelning. pensionsavgångar m.m. bör innebära ett bättre plan- scringsunderlag än i dag.

.74

• Sida 75
•  Original

'- För regionsjukhusets vidkommande får de närliggande planeringsfrå— gorna stor betydelse. Frågorna kan i stort delas upp i tre huvuddelar. — utbildningsplanering för _den enskilde läkaren meddennes meriter och ak- ,

tuell målbeskrivning som.grund . — en övergripande planering av samtliga ST—läkaresbehov av tjänstgöringar inom andra specialiteterför att uppnå specialistkompetens — regional behovsplanering av tjänstgöringar påregionsjukhuset

För den enskilda kliniken på regionsjukhuset måste hänsyn tas till såväl — tjänstgöringar för egna 'och för regionens ST—läkare — fortbildning efter.specialistkompetens med regionen som upptagningsom- råde ' '

— forskarutbildningen "

Som framgår av ovanstående intar planeringsfrågorna en ut administrativ synunkt framskjuten plats i det nya systemet. Det gäller såväl centralt, regio- nalt som decentralt. ,

De enskilda landstingen inom en region kan inte var för sig planera för sin läkarförsörjning. Ett regionalt samarbete både specialistvis och övergri-. pande måste etableras. Göteborgs sjukvårdsstyrelse. som inom sig rymmer ett universitetssjukhus. stödjer dessa strävanden.

Kostnader

Riksrevisionsverket noterar att utredningen ej redovisar några kostnadsbe- räkningar kring de framlagda förslagen. Kostnader för olika intressenter lämnas således obeaktade. Utredningen har därvid inte analyserat försla— gens ekonomiska effekter för staten och sjukvårdshuvudmännen. Enligt RRV:s bedömning kommer sannolikt en förlängning av allmäntjänstgö- ringen från nuvarande 21 månader till 24 månader att innebära ökade kost- nader. Vidare redovisas inte kostnader för framtagande och revidering av målbeskrivningar för olika medicinska specialiteter.

Landstingsförbundet anser att förslagets genomförande innebär ett ökat ansvar och ökade kostnader för huvudmännen. Bl.a. betonas klinikchefens/- motsv. roll i specialistutbildningen. Kraven på kompetent och pedagogisk handledning till läkarna ökar. Det lokala planeringsarbetet kan, åtminstone inledningsvis, bli betydande. Förbundsstyrelsen anser att landstingen bör vara beredda att ta på sig ett ökat ansvar, både för det inledande planerings- arbetet och för att systemet skall fungera i övrigt. Detta kan ses som ett led i landstingens strävan att förbättra och vidareutveckla vården.

Antalet specialiteter

Följande remissinstanser instämmer i utredningens förslag: MFR, Värm- lands läns landsting. Västerbottens" läns landsting. Norrbottens läns landsting. Göteborgs kommun, Sveriges läkarförbund.

Följande remissinstanser delar inte utredningens förslag angående vilka

specialiteter som skall finnas framöver: UHÄ, statskontoret, försvarets sjuk- . vårdsstyrelse. ltälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, N UU. Landstingsför- .

x,) 'Jl

• Sida 76
•  Original

bundet." Uppsala lärts landsting. Västernorrlands läns landsting, Samverkans- nämnden i södra sjukt'årdsregionen. TCO.

MFR anser det är glädjande att LSU 85 inte minskat på antalet specialite- ter utan tagit hänsyn till utvecklingen inom många frontområden och här skapat nya specialiteter. Det är också glädjande att de så kallade behörig- hetsämncna nu getts status av specialiteter. Flera av dessa är just frontområ- den inom forskning och klinik.

Landstingsfärlnmdet konstaterar att utredningen frångått direktivens krav att antalet kunskapsområden för vilka en formaliserad utbildning föreslås. starkt bör begränsas. Utredningen vill i stället utöka antaletspecialiteter. Förbundet beklagar att det inte varit möjligt att forma ett förslag i enlighet med direktiven. Ett formaliserat system för kompetensutveckling och cen- trala utbildningsinsatser borde enligt styrelsen vara mest angeläget inom ett fåtal breda kunskapsområden inom primärvård och länssjukvård. Dit borde resursinsatsen från centralt håll'koncentreras. En specialisering sker och skall självfallet ske också inom andra och smalare delar av hälso- och sjuk- vården. En sådan utveckling behöver dock inte samma centrala stöd.

Förbundet ser utredningens ställningstagande som en kompromiss mellan olika intressen och kan godta förslaget då det innebär en avsevärd avregle- ring i förhållande till vad som gäller i dag. En förutsättning är emellertid att den avreglering också får praktiskt genomslag i vårdorganisationen. De stat- liga bcstämmelserna för läkares yrkesutövning och då i synnerhet de som gäller det medicinska ledningsansvaret och behörigheten medför f.n. besvä- rande låsningar när det gäller att flexibelt använda läkarkompetensen. De medför att organisationen avskärms i snäva fack. Med fler specialiteter skulle dagens problem således förvärras ytterligare. Huvudmännen måste ha möjlighet att organisera hälso- och sjukvården utifrån lokala behov och för- utsättningar. Organisatoriska enheter med tvärvetenskaplig kompetens måste kunna utformas för att patienterna skall få en god vård. Centrala be- stämmelser fär inte hindra en sådan utveckling.

När det gäller frågan om det medicinska ledningsansvaret hänvisar för- bundet till sitt yttrande över den tidigare nämnda regeringspromemorian om ledningsansvaret i den svenska hälso- och sjukvården (Ds 1987z4). Vad be- träffar behörighetsregleringen måste den ändras så att föreskrifter om behö— righet till anställning endast avser kompetensnivän legitimation. 1 övrigt måste kompetensregleringen ske i form av allmänna råd från socialstyrel- sen.

Uppsala läns landsting pekar på atti utredningsuppdraget ingick att starkt begränsa "antalet verksamhetsområden för vilka en formaliserad vidareut- bildning förslås". Från olika håll har kritik mot det nuvarande systemet framförts bl.a. på grund av att den långt drivna subspecialiseringen har med- fört svårigheter'att inom rimliga kostnader och med befintliga personella re- surser upprätthålla en adekvat jourverksamhet. Det är mot bakgrund av denna kritik förvånansvärt att LSU 85 då föreslår en utökning av antalet spe- cialiteter.

Statskontoret pekar på att i direktiven till LSU framhålls bland annat att antalet specialiteter — medicinska verksamhetsområden — starkt bör begrän- sas i förhållande till vad som för närvarnde gäller. Utredningens förslag inne-

• Sida 77
•  Original

bär emellertid en icke oväsentlig utökning av antalet specialiteter i förhål- lande till vad som för närvarande gäller. Enligt statskontorets uppfattning hade det varit av betydande intresse om utredningen presenterat ett vida- reutbildningssystem med ett begränsat antal basspecialiteter som leder till specialistkompetens efter t.ex. fyra -fem år och ett större antal komplette- rande specialiteter för vilka krävs ytterligare något års tjänstgöring. Ett al- ternativ kunde också ha varit ett vidareutbildningssystem med ett antal ba- sutbildningar omfattande t.ex. tre är som kompletteras med ytterligare t.ex två år inom någon lämplig vidareutbildning.

Ft'irsvarets sjukvärdvstyrelse pekar på att av direktiven framgår att antalet verksamhetsomräden, för vilka en formaliserad vidareutbildning föreslås. starkt bör begränsas i förhållande till vad som för närvarande gäller. Det är därför anmärkningsvärt att utredningen inte tagit fasta på dessa direktiv, utan tvärtom föreslår en oförändrad mängd verksamhetsområden eller rent av en utökning. Styrelsen påpekar vikten av en bred baskompetens efterom detta utgör grunden för att kunna upprätthålla jourtjänstgöring på de mindre klinikerna vid länsdelssjukhusen.

Anvarsnt'imnden har förståelse för att utredningen har föreslagit ett ('"')kat antal specialiteter. Med den snabba medicinska utvecklingen är det omöjligt för den enskilde läkaren att följa utvecklingen annat än inom ganska begrän- sade kunskapsområden. En långtgående specialisering blir därför nödvändig för att kunna upprätthålla höga kvalitativa krav på instser inom vård och be- handling. NUU pekar på att utredningen enligt sina direktiv skulle beakta att antalet verksamhetsområden. för vilka en formaliserad vidareutbildning föreslås. borde starkt begränsas i förhållande till vad som nu gäller.

NUU anser att flera skäl talar för en sådan begränsning. Utredningen har emellerid inte lagt fram några konkreta förslag i den frågan. Enligt NUU:s mening bör regeringen därför föranstalta om ett fortsatt utredningsarbete i syfte att åstadkomma en sådan begränsning. Drygt ett decennium har nu gått sedan 1974 års regionsjukvårdsutredning tog fram det underlag som låg till grund för propositionen 1980/8119 om regionsjukvården. Enligt NUU:s mc- ning har utvecklingen visat att det finns anledning att tillsätta en ny region- sjukvårdsutredning för att utvärdera utvecklingen sedan _1981 års riksdags- beslut och klargöra frågor som rör bl.a. den framtida regionsjukvårdens in- nehåll och organisation. När det gäller sådana specialiteter som i första hand bör finnas endast inom regionsjukvården bör ovannämnda fortsatta utred- ningsarbete i syfte att minska antalet medicinska verksamhetsområden m.m. enligt NUU:s mening samordnas med arbetet i en ny regionsjukvårdsutred- ning'.

Bl.a. mot bakgrund av det nyss anförda anser NUU att regeringen inte genom ändring av behörighetsförordningen bör avhända sig uppgiften att fastställa vilka specialiteter som skall finnas.

Östergötlands läns landsting pekar på att ur direktiven kan utläsas att i uppdraget ingick att antalet verksamhetsområden. för vilka en formaliserad vidareutbildning föreslas. starkt skulle begränsas jämfört med nuläget. LSU 85 har gått den motsatta vägen. I detta läge menar landstinget att det viktiga. ur huvudmannens synpunkt. är att en läkare inom en "smal" specialitet har en fullgod utbildning och erfarenhet inom modersspecialiteten, och på så

Prop. .1988/892138

• Sida 78
•  Original

sätt får ett brett”verksamhetsområde. Det är därför ur huvudrnannasynpunkt inget att erinra mot dubbelspecialisering eller mot att en utveckling mot detta underlättas.

Utredningens förslag innebär tvärtemot direktiven en utökning av antalet specialiteter. UHÄ förordar att antalet specialiteter åtminstone inte skall öka. Innan beslut om antalet specialiteter fattas bör enligt UHÄ:s mening utredas vilka konsekvenserna verkligen blir för bemanning inom hälso.- och sjukvården. UHÄ har i övrigt inga andra synpunkter på vilka områden som skall bli egna specialiteter.

Bohuslandstinget ställer sig tveksamttill utökningen av antalet specialite- ter och anser att utredaren inte har lämnat ett förslag i enlighet med-uppdra- get.

Det har sannolikt varit en svår uppgift att få till stånd den breda kompe- tens som måste vara en: förutsättning för den framtida länssjukvården. så som den skisserats. Det torde också vara svårt att skapa önskvärdflexibilitet som beredskap för verksamhets- och organisationsförändiingar." Utred-- ningen syns inte heller ha lyckets helt i dessa delar. Antalet specialiteter ökar. i stället för minskar. Dessutom förutsätts i utredningen att utbildningen i hu- vudsak skall ges genom tjänstgöring inom huvudspecialiteten. Några syn- punkter på hur önskvärd "dubbelspecialisering" skall komma till stånd finns inte.

Västmanlands läns landsting finner det anmärkningsvärt att utredningsför- slaget omfattar en markant ökning av antalet specialiteter.

(lät-'leborgs läns landsting saknar i utredningsförslaget en logisk koppling mellan föreslagna mål och innehåll i läkarspecialistutbildningen. och de häl- sopolitiska målsättningarna och intentionerna enligt HSL och HS-90.

Utredningen har frångätt direktiven eftersonr antalet föreslagna speciali- teter tvärtom är fler än vad vi har för närvarande.

Det är av stor vikt att tillgodose att flertalet specialiteter får en tillräcklig bred kompetens för att möjliggöra planering av en bra och effektiv länssjuk- vård. ' '

Sanzverkansnänrrrden i södra sjukvårds'regionen anser att det hade varit önskvärt att utredningen hållit fast vid direktiven och begränsat antalet verk- samhetsområden för basutbildning. Vid'utveckling av ytterligare speciali- tetsornräden är det nödvändigt att behörighetsrcgler och möjligheterna till en rationell jourorganisation beaktas. Samverkansnärnnden förutsätter att tillämpningsregler utformas så att huvudmännen kan lösa dessa frågor utan att sjukvårdskostnaderna ökar. "

TCO finner mot bakgrund av direktiven det anmärkningsvärt att man trots detta lägger förslag om bibehållande av samtliga 44 specialiseringar samt dcssutomm inrättande av 16 nya.

Det finns inget utredningsunderlag som redovisar och motiverar varför -

utredningen lägger förslag som sä'markant avviker från uppdraget. Exem- pelvis sköts skolhälsovården i dag av allmän- eller barnläkare. Skolsköters-

lkan arbetar självständigt med större delen av skolhälsovården. Det har inte .

redovisats några behov av förändringar varken organisatoriskt eller kompe- tensmässigt för skolhälsovården. Allmän- och barnläkarspecialistutbildning- arna kan mycket väl breddas sa att de innehåller mer av kunskaper om

. Prop.. 1988/89: 138

• Sida 79
•  Original

skolan. dess arbetsmiljö och ungdomars behov. TCO anser alltså att en breddning av ovan nämnda specialistutbildningar bör göras enligt direkti- ' ven, inte att en ny specialisering bör tillföras.

Allmänna synpunkter

Förslaget är enligt kammarrättens mening i det väsentliga väl ägnat att fylla sitt syfte. Från de synpunkter som kammarrätten har att beakta finns endast smärre invändningar. Domstolen tillstyrker därför, med vissa mindre reser- vationer som redovisas i det följande, att förslaget genomförs.

Allmänt vill kammarrätten dock ytterligare framhålla att det är viktigt att socialstyrelsen bibehålls vid en stark roll på området. Därigenom skapas ga- rantier för att erforderliga övergripande bedömningar kommer att göras och att kvalitetsaspekterna i utbildningen beaktas i erforderlig mån över hela landet. Domstolen hälsar därför med tillfredställelse att styrelsens funktio- ner närmast synes bli stärkta i förhållande till nuläget. Det är väsentligt att -. styrelsen har tillräckligt med resurser för att kunna effektivt fullgöra sina be- tydelsefulla uppgifter på området.

Handikapprådet pekar på att personer med kommunikationshinder, t.ex." - döva, talskadade. vissa rörelsehindrade och psykiskt utvecklingsstörda, måste med hjälp av tolk och personlig assistent kunna resonera med behand- lande läkare om sin situation. symtom och behandling. Därigenom ställs stora krav på tolketisk kompetens. Läkarnas beredskap att klara flerhandi- kappade, som behöver flera specialiteter samtidigt, måste uppmärksammas. Det gäller även små och mindre kända handikappgrupper och motsvarande diagnosgrupper och specialiteter. Utredningen behöver kompletteras på dessa punkter.

Overgångsbestämine/ser

Enligt övergångsbestämmelserna till de föreslagna ändringarna i förord- ningen (19842545) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården - m.m. (behörighets— förordningen) får en legitimerad läkare, som' påbörjat sin specialistutbildning före ikraftträdandet av de ändrade bestämmelserna och som fullgjort huvuddelen av utbildningen, fullfölja den enligt de äldre bestämmelserna i 35 behörighetsförordningen om vidareutbildning för spe- cialistkompetens. Något behov av övergångsbestämmelser till ändringarna i 25 i förordningen har inte ansetts föreligga (bet. s 88). De innehåller före- skrifter om den allmäntjänstgöring som krävs för legitimation. Kammarrät- ten anser att det skulle stämma bättre med de principer som brukar tilläm- pas, om alla som inlett sin allmäntjänstgöring eller specialistutbildning innan de nya reglerna träder i kraft får rätt att fullfölja tjänstgöringen enligt nuva- rande ordning. Övergångsbestämmelserna bör omarbetas i enlighet härmed. Tilläggas kan att i fråga om specialiscringstjänstgöringen avsikten enligt mo- tiven är ännu snävare än författningstexten. Skulle en sådan lösning som sagt. nyss inte godtas, bör åtminstone i fråga om allmäntjänstgöringen införas en sådan övergångsbestämmelse som utredningen föreslår med avseende på specialisttjänstgöringen.

Prop. 1988/89zl38

• Sida 80
•  Original

Ansvarsnämnden kan inte instämma i utredninges förslag att den nya ut- bildningsordningen skall tillämpas även på dem som påbörjat sin specialis- tutbildning. Förslaget strider mot de principer som allmänt tillämpasi utbild— ningssammanhang. Var och en skall givetvis kunna veta vilka premisser som gäller för den utbildning som man går in i. Det innebär att de två systemen övergångsvis bör tillämpas parallellt.

Gotlands kommun vill bestämt motsätta sig förslaget att den nya utbild- ningsordningen skall tillämpas på de läkare, som redan påbörjat sin utbild- ning då de nya bestämmelserna träder i kraft. Det kan möjligen godtas beträ— fande AT. men för ST skulle en sådan bestämmelse medföra onödiga och oacceptabla svårigheter bl.a. för bemannings- och ekonomisk planering.

Landstingsförbimdet kan inte ställa sig bakom att förslaget skall tillämpas . även för de läkare som redan påbörjat sin specialistutbildning. Dessa bör få sin specialistkompetens enligt nuvarande regler. Under en övergångsperiod måste således de två olika systemen tillämpas parallellt. Trots de olägenheter som detta medför bedömer förbundet att denna lösning är nödvändig efter- som förutsättningarna för anställning är helt olika i de två systemen. Uppsala läns landsting anser att pågående FV-block enligt nuvarande blocksystem bör fullföljas och ej kopplas till den nya utbildningen.

• Sida 81
•  Original

Innehåll . . . Prop. 1988/89: 138

Propositionens huvudsakliga innehåll ....................... -1 1 Inledning ......................................... 2 2 Allmän motivering ................................. 2_ 2.1 Bakgrund ................................... 2 2.2 Behovet av en förändrad vidareutbildning för läkare ef- ter läkarexamen .............................. . 4" 3 Allmäntjänstgöringen (AT) ........................... 4 3.1 AT— grunden för att utöva läkaryrket .............. 4' 3.2 AIlmäntjänstgöringsperiodens utformning ........... 5 3.3 Kvalitetskontroll .............................. 7 4 Specialiseringstjänstgöringen (ST) ...................... :9' 4.1 System med målbeskrivningar för de olika specialite-' terna......... .......................... 9 4.2 Målet för ST ................................. 10 4.3 Den praktiska tjänstgöringen .................... 10 4.4 Anställningsform .............................. 11 4.5 Systematisk utbildning — SK-kurser ................ 13 4.6 Kvalitetskontrollen ............................ 14 4.7 Det nordiska samarbetet, m.m .................... 15 5 Läkarfördelning och planeringsfrågor ................... 16 5.1 Det nuvarande planeringssystemet ................ 16 5.2 Skäl att förändra det nuvarande planeringssystemet . . . 17 5.3 Åtgärder beträffande AT för att nå en jämnare läkarför- sörjning ..................................... 18 5.4 Ytterligare åtgärder för en effektivare läkarförsörjning 20 6 Genomförande och övergångsbestämmelser .............. 22 7 Hemställan ....................................... 22 8 Beslut ........................................... 22

• Sida 82
•  Original