SOU 1987:54
Kompetensutvecklingen efter läkarexamen
KOMPETENS— . UTVECKLINGEN
EFTER /'
' LÄKAREXAMEN ,
MÅLBESKRIVNINGAR
”198754
Huvudbilaga till
% betänkande av utredningen Ca./få
om läkarnas specialistutbildning m.m. LSU 85
_ L "_", _ ,,”; , ,,, ' . ”,"fo ..?—'$? .. , ' Ö ,- ' ,, ; .. .1 V " :i ' LIMPETENS— 53,71; ' , Wii.)" _ 'T . '. n' _ . ', i Y
: ”332555? » . , .; Huvudbilaga till : betankande av utredningen
gaf, om lekarnas spemalnstutbildnlng m. m 3. 'if LSU 85
..,,..|.'||
-. ,.,|| ' ',] .,5',,',,.*I'
ww
, . , . , .. '.',1, '.' | |'| ' ,' , __"I | J | ,—,|I"|IH'I|'- _ I, I II _ Pn _,I,|,,, .. ,,,. ' | "'I. LP.": ”.nu & —w T ' % ”'#.r 'L
WAN ' *W ” M M '.w' "” a' '
.:. '_'"=."|| - , ...,;v».';1;,.;='.|:-|.||-.,.
, . . . - . ,”,J W", ., H .. åu' .HWN*H f ”, ” .fajn,, 'N' N,. |.w; Q,Hpqu.w. , .M| -.I : ,. .M; "N.. "In), " ' |.m'nwu'. ' . n'. .u..l— ,r' ww ||'|II ' ||I ":|" = |. |I'" " _|. | ' | ' |. I ,, ... ':'f' ||I |IT— I:” ','| : I... J.. , . ..,” , n , , ,,.. a.*,, ,. ,_ l " l ,l,_ ' 'I I | I " ' I II!' i ', | 'I" | . 1' ' 'n _ ” "* nu .”,H',' " ' . L L . . . uwn' , ,. , _.| wn|,, , n , . H HJ ... H.. . ..,. HI'H . M., . . ... u M. M .H. w . . . _ u .. l l ' H H I | ' 1_l',, ! " | , . . H. ,. | . .. . . '. » u ' ' ' . . ' ',.” ...a , | || . | |||| ,, ,, | | , | | _ | , P" I, , _ _ , H, _ - WW” . nu ,, , . ,,|.. ”nu .. .| . ! Fm ' = . rw.w ...n— ' H .H H1 » | M L . H» u . , . . H'I1:|n _ H Lh cak'f' ' , H.” U' g'hm . J ' |H ” ., w w vim'u. ,. _. . : !äwh” . ' ÄH. mu.; I ! IH _ H H * |.'.'”H"H ' . 5. .
"CW CW?
xla
'|1'||,'| .H.-l.
.W
& Statens offentliga utredningar ww 198754 & Socialdepartementet
Kompetensutvecklingen efter läkarexamen
Målbeskrivningar
Huvudbilaga till betänkande av utredningen om läkarnas specialistutbildning m. m. Stockholm 1987
Beställningsadressz' Allmänna Förlaget Kundtjänst
l06 47 STOCKHOLM Tel: 08/739 96 30
Allmänna Förlagets bokhandel: lnformationsbokhandeln Malmtorgsgatan 5, Stockholm
Beställare som är berättigade till remissexemplar eller friexemplar kan beställa sådana under adress:
Regeringskansliets förvaltningskontor SOU—förrådet 103 33 Stockholm Tel. 08/763 23 20 Telefontid 8.l0—— |2.00 (externt och internt) 08/763 IO 05 12.00— 16.40 (endast internt)
ISBN 9l-38—10058-4 ISSN O375-250X
Omslag ALLF/AD Produktion Allmänna Förlaget AB Svenskt Tryck Stockholm 1987 729269
Förord
Utredningen om läkarnas specialistutbildning m.m. (LSU 85) har, som framgår av utredningens betänkande (SOU 1987253), uppdragit åt ex- pertgruppen att, under ledning av generaldirektören S. Åke Lindgren, i särskild ordning behandla frågor om målbeskrivningar för specialistut- bildningen inom de specialiteter och behörighetsämnen som fanns för- tecknade hos socialstyrelsen september 1987. Härutöver har, som fram- gått av betänkandetexten, målbeskrivningar tagits fram för arbets- och miljömedicin, företagshälsovård och skolhälsovård.
Expertgruppen har koncentrerat sitt arbete på att utforma förslag till för alla målbeskrivningar gemensamma bestämmelser. Den har vidare angivit riktlinjer för utformningen av de enskilda målbeskrivningarnas format.
Arbetet med att ta fram det materiella innehållet i de enskilda målbe- skrivningarna har, efter överenskommelse mellan utredningsmannen och läkarorganisationerna, på ett förtjänstfullt sätt utförts av organisa- tionernas specialistsammanslutningar. I detta arbete har i ett stort antal fall samråd skett med socialstyrelsens ämnesexpertgrupper för vidareut- bildningen.
Förberedelserna för att ta fram målbeskrivningar påbörjades hösten 1986. De första utkasten kom in till sekretariatet under mars månad 1987. Sekretariatet har efter såväl informella som mer formella konsultationer och efter den remissomgång som avslutades i september månad 1987 sökt åstadkomma harmonierande skrivningar, särskilt för varandra närlig— gande specialiteter.
De förslag som nu framläggs kommer, som framgår av betänkandet, aldrig att bli definitiva. Med hänsyn till den medicinska utvecklingen kommer de att fortlöpande behöva bearbetas av socialstyrelsen i samver— kan med bl. a. läkarorganisationernas specialistsammanslutningar.
LSU 85 lägger i denna huvudbilaga (SOU 1987254) fram förslag till dels gemensamma bestämmelser för specialistutbildningen av läkare, dels särskilda bestämmelser för varje specialitet.
Sammanfattningen av utredningens betänkande (SOU 1987153) finns i bilaga 2.
. .1111_=_' ...,
.l|1'1|
' "..11'1'15:..__'_j _-.,._,_,:_l_"_:_1_.'
1111'.._;,_1','1'_'_"'|'111._-,,_åll. ",..'1.|f. in","l —.i'....'l.1--.. "- ""1' |'i"l"F|I'|_|_.|."'ä1i1"1|ul1T'_'1'å '
""]i _ 1 .1' "'""
.. ' '_'1|11-i'..- lf]:
'_11i|i'll|"'1ll '! . Ja. 1. .
'.,1 114111, "iij _.JT
"n' .,1
1__|111,- '|— 1,1'
||, '.....1"111 ._.' , " *].1'1'11'1'1
_'_|1_1_1.11_ . ...]..l' P__
1111 1 _ ,1-1__.'.'1_1"- . _ '21'1 11 _....,u1|'.'11'1l ']..1,'_.-'
1.1.1.' 1" ., _ 1,1 11.., ...1'1,.1_11'.'_1,11.. ' ur./f ... . 111'11 .|1' -1 ' .1-.'_ 1—1 .. "11 ._.|'1_..,. |._,' '11111111..» 11,1.11'_'_ __1 ._,.11- |....._ |, . 1'_'1'___1|||_|_ __ 11 '1111_|ll:' _1_1|__111_1>3;__1__ 1_1 ____1__1|, |_11|_]'1'£ 'C'._ ' ___11|_'111'1_1-,111|1_._|.1____'11_'_.1_.1.|".. __.E'.
' u1,_
"115U1_. 1-" ' |:. ll 1 _ . . " ' 19'1'11 'g'-+ . 11 . .. .,_, 15511... . ' '-'.":';'."."1'#'-11""?5'1
. ||. #".l1'1'1.l|711"-11 "' '.1'91'...1>1".—_ .'-'1_'1,_] ”||| - __1|____11|__1-.'.||1-1_'1'1 .
11. 111 111.111 11,11] .".:-1 ,- ,.
l'..1' . ' ., WWW] " "" '_'-]],"1" ]""|1i""'.i-.]]l_]-.':'FL""1" ' ,...-..., ... _, . ._1" » =. . 11,,., 11.111. ..H'11j...ll1.._',.,,- "
- " . 1.11 »' 1.'.ll".'5'1a'."'"'1'..."-1 " '|'. .. "..".._1'.'1'l '...'. .1'-'.'1'. "" 11,1 ?.31'15'.
."”..1 " ".1 ".".._""'...l '._1:___'.'q."1 . '.'l"11'1.'1' _'1'11- ""(._,, ___,1._. 11 "H.'1'"."'L'i.!w""ll"' ||...-.':'-: .'"".. .'".'.. ",, .,,11.1'1|1'11.
if(. ”i".
|,1_'|'11_."11" 1'1, |1|'
WTNH—_
.. ___... ...... 11.11 .....111.._1_.. __,__ ..........1'11'1'.'.,.' '. '. ||| |1-11
__ 1.11' 1'_'-11.1.1'-'11" ' _ '.J']1' ' .'.'|'11.' __,l'] "ha, .1|1_.__.._.'" '
" ' . "1.. ',F... 111 :1. . 1.._, 1.':.- |
A.,. '_r'.__'_'_11 .....1'1'1"_'-'1". ""- " —
14 . 11.1, .
1-"1 .. "".'."'.' 1']'.'. .
. '. 1 "||__ - _],1.._".',_.11111'1_1 __ ._'1: '|'-.... ,'1_ '1'. .'r'.'1f'1l|1."'._1". .'.'.'1'|.1._.",P.1.
_,13.- 'l111.."'.,.'11'1'__1| "1111 ___
1,.1_11111_,.,_ ' ...,... .. 11 ...-11.-. .. .
.u"-""..' " —'11..',".llL '_1.
. '" '..' ""'.'_'""'"|1'l1""" _'1_'1.:'_" '1'1', _l_ _-"'_-'l].' .1"|11'1_|,. __
i ' "'|' G'IIIP"I-'l|11|'|'-l|'1|1"
.|"|-_1. ',..... '.. "".CCL'J'W'I
'].1_11,1_1,1,11. '..11. 1..... 11.111..1_1_ _11_.'._l1_.._1.1__ __ _._ _. , __ ..
11 |' ..' |"; 111 11
SOU 1987154
Innehåll 1 Förslag till för alla målbeskrivningar gemensamma bestäm- melser m.m. för specialistutbildningen .................... l.l Målbeskrivningens syfte och formella funktion ........... I.2 Handledning ......................................... 1.3 Systematisk utbildning ................................. l.4 Vissa gemensamma kunskaper och färdigheter ........... l.5 Kvalitetskontroll ...................................... l.6 Kompetensbevis ...................................... l.7 Utbildningstid ........................................ 2 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
för resp. specialitet .................................... Allergologi ........................................... Allmänmedicin ....................................... Anestesi och intensivvård .............................. Arbets- och miljömedicin .............................. Barn- och ungdomsallergologi .......................... Barn- och ungdomskardiologi .......................... Barn- och ungdomskirurgi ............................. Barn- och ungdomsmedicin ............................ Barn- och ungdomsneurologi med habilitering ........... Barn- och ungdomspsykiatri ............................ Barn- och ungdomsradiologi ........................... Endokrinologi ........................................ Företagshälsovård ..................................... Geriatrik ............................................. Gynekologisk tumörsjukvård ........................... Handkirurgi .......................................... Hematologi ........................................... Hud- och könssjukvård ................................ Hörselrubbningar ..................................... Infektionssjukvård .................................... Internmedicin ........................................ Kardiologi ........................................... Kirurgi ..............................................
OOxlxl
10 11 11
[3 B 16 20 25 28 31 33 36 41 44 47 51 54 58 62 64 67 70 75 79 84 90 93
6 Innehåll SOU 1987:54
Klinisk bakteriologi ................................... 96 Klinisk cytologi ....................................... 99 Klinisk farmakologi ................................... 104 Klinisk fysiologi ...................................... 107 Klinisk genetik ....................................... 114 Klinisk immunologi ................................... 118 Klinisk kemi .......................................... 120 Klinisk neurofysiologi ................................. 123 Klinisk näringslära .................................... 126 Klinisk patologi ....................................... 128 Klinisk virologi ....................................... 133 Koagulations- och blödningsrubbningar ................. 135 Kvinnosjukdomar och förlossningar .................... 138 Medicinsk lungsjukvård ............................... 143 Medicinsk mag— och tarmsjukvård ...................... 146 Medicinsk njursjukvård ................................ 150 Medicinsk radiologi ................................... 155 Medicinsk rehabilitering ............................... 160 Neurokirurgi ......................................... 166 Neurologi ............................................ 170 Neuroradiologi ....................................... 176 Ortopedi ............................................. 178 Plastikkirurgi ......................................... 182 Psykiatri ............................................. 186 Reumatologi .......................................... 191 Rättsmedicin ......................................... 197 Rättspsykiatri ......................................... 201 Röst- och talrubbningar ................................ 203 Skolhälsovård ........................................ 206 Socialmedicin ........................................ 210 Thoraxkirurgi ........................................ 213 Transfusionsmedicin .................................. 216 Tumörsjukvård ....................................... 219 Urologi .............................................. 222 Yrkesmedicin ......................................... 226 Ögonsjukvård ........................................ 234 Öron-, näs- och halssjukvård ........................... 239
Bilaga 1 Gemensamma kunskaper och färdigheter inom intern- medicinska specialiteter ........................... 244 Bilaga 2 Sammanfattningen i LSU 85:s betänkande (SOU 1987:53) Kompetensutvecklingen efter läkareexamen . 249
SOU 1987:54
1. Förslag till för alla målbeskrivningar gemensamma bestämmelser m.m. för specialistutbildningen
Föreliggande avsnitt 1 och efterföljande avsnitt 2 har redigerats så att dei formellt hänseende kan ges ställning av föreskrifter och allmänna råd från vidareutbildningsmyndigheten.
1.1. Målbeskrivningens syfte och formella funktion
De grundläggande offentligrättsliga bestämmelserna om vidareutbild- ning för att få specialistkompetens som läkare finns i lagen (19841542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (4 5).
I regeringens förordning (1988200), som utfärdats med stöd av denna lag, finns närmare bestämmelser om vidareutbildning för att få specia- listkompetens. Kraven enligt 3 i; i förordningen är att
”Den legitimerade läkare som vill förvärva specialistkompetens skall genom tjänstgöring som läkare under handledning och genom syste— matisk utbildning i av socialstyrelsen fastställd specialitet ha förvärvat de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som för den sökta spe- cialistkompetensen anges i en av socialstyrelsen fastställd målbeskriv- ning”. Målbeskrivningen är således ett centralt styrmedel i specialistutbildning- en. Det är målbeskrivningen för resp. specialitet som lägger fast vilka kunskaper, färdigheter och förhållningssätt m.m. som läkaren skall besit- ta för att uppfylla kraven på av samhället (staten) erkänd specialistkom- petens inom specialiteten i fråga.
Målbeskrivningen är i första hand en vägledning för den läkare som avser att specialisera sig inom området i fråga. Den är också en vägled- ning för berörda arbetsgivare, chefer och handledare så att de kan med- verka till att specialistkompetensen uppnås inom rimlig tid och att även i övrigt specialiseringstjänstgöringen fullgörs på ett effektivt sätt.
Kompetenskraven i en målbeskrivning är graderade från sådant som skall behärskas rutinerat och skickligt till mera begränsad kännedom om t.ex. vissa undersöknings- och behandlingsmetoder.
I regel anges kraven i fråga om kompetens inom den sjukvårdande verksamheten i tre nivåer. Den första nivån (A) innebär krav på att läka- ren självständigt och rutinerat skall kunna handlägga eller utföra viss
8. Förslag till gemensamma bestämmelser m.m.för specialisrurbi/a'ning
diagnostik och behandling. Den används för sådant som är vanligt före- kommande inom specialiteten och som har särskild relevans i akuta si— tuationer, t.ex. underjourförhållanden då läkaren i regel själv måste fatta de slutliga besluten och kunna vidta praktiska åtgärder i form av t.ex. en operation. Den andra nivån (B) avser mindre vanliga tillstånd och åtgär- der där en läkare i regel kan konsultera eller överlämna patientansvaret till en mera erfaren läkare, eller där remittering till annan vårdenhet är ett normalt alternativ. Den tredje nivån (C) avser ovanliga tillstånd eller sådana som för diagnos och behandling kräver särskilt stora tekniska och personella resurser och där ställningstagandet i regel avser när och vart patienten skall remitteras.
I vissa målbeskrivningar används endast två kravnivåer och i ett par används, med hänsyn till deras särart, andra uttryckssätt för att ange vilken kompetensnivå som avses.
1.2. Handledning
I 5 & behörighetsförordningen föreskrivs att tjänstgöring som syftar till att erhålla specialistkompetens skall ske under handledning.
Läkaren har således rätt till handledning under sin specialiserings- tjänstgöring (ST). Ansvaret för erforderlig handledning är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret för den huvudman där läkaren är anställd och av ledningsansvaret för klinikchefen (motsv.) vid den aktuella ar- betsplatsen.
Klinikchefen (motsv.) kan själv svara för den konkreta handledningen av ST-läkaren, men kan självfallet också delegera handledaruppgiften till en eller flera läkare inom vårdenheten. Ett självklart krav är att hand- ledaren själv har relevant specialistkompetens och den pedagogiska fär- dighet som krävs för att vara en bra handledare.
Handledaren skall stödja ST-läkaren i dennes kompetensutveckling och kontrollera att läkaren efter hand tillägnar sig de kunskaper, färdig- heter och förhållningssätt som anges i målbeskrivningen. Om det behövs särskilda insatser för att komma till rätta med problem i kompetensut- vecklingen måste handledaren verka för att lämpliga åtgärder vidtas. Det kan t.ex. vara fråga om förändringar av läkarens tjänstgöring inom ar- betsplatsen, behov av kompletterande erfarenheter genom tjänstgöring vid andra arbetsplatser, anvisningar om litteraturstudier eller projektar- bete, anvisningar om kurser som kan stärka kompetensen i vissa hänse- enden, prövning av kompetensnivån genom att delta i prov, examinatio- ner o.dyl. som arrangeras inom specialiteten m.m.
Handledaren bör tillse att ST-läkaren i största möjliga utsträckning dokumenterar sina erfarenheter av framför allt olika undersöknings- och behandlingsmetoder genom t.ex. kopior av operationsberättelser, kurs- intyg etc.
Även om handledningen i huvudsak är en uppgift för erfarna läkare är
SOU 1987154 Förslag [lll gemensamma bestämmelser m.m. för specialistutbildning 9
det angeläget att möjligheterna till handledning också genom andra per- sonalgrupper i vården tas till vara.
1.3. Systematisk utbildning
1 7 & behörighetsförordningen föreskrivs att systematisk utbildning skall ingå i ST-läkarens kompetensutveckling till specialist.
Med systematisk utbildning avses i första hand teoretiska studier ge- nom läroböcker, handböcker, vetenskapliga tidskrifter, videoprogram o.dyl. som ST-läkaren skall bedriva på eget initiativ och i samråd med handledare. Häri ingår även deltagande i vårdenhetens reguljära fort- bildningsaktiviteter.
Socialstyrelsens ämnesexpertgrupper tillhandahåller förteckningar över litteratur som kan rekommenderas för sådan systematisk utbildning under specialiseringstjänstgöringen.
Med systematisk utbildning avses vidare deltagande i sådana kurser som kan vara stödjande för kompetensutvecklingen hos ST-läkaren.
Socialstyrelsen svarar för s.k. SK-kurser (tidigare benämnda NLV- kurser), som är statens instrument för att på hälso- och sjukvårdspolitiska grunder stödja kompetensutvecklingen för ST-läkarna. Socialstyrelsen utger regelbundet en kurskatalog som anger vilka kurser som beräknas kommer att arrangeras. Resp. ämnesexpertgrupp anger där vilka kurser som särskilt kan rekommenderas inom de olika specialiteterna.
Även läkarorganisationerna arrangerar kurser och liknande aktivite- ter som kan vara väl lämpade för att stödja kompetensutvecklingen till specialist.
Socialstyrelsen kan efter särskild prövningjämställa andra kurser med SK-kurser.
ST-läkaren skall i samråd med handledare bedöma om deltagande i kurser kan påskynda kompetensutvecklingen eller tillföra honom kun- skaper eller färdigheter som han kan ha svårt att förvärva vid den vården- het där han är anställd. Det förutsätts att alla ST-läkare deltar i kursmäs- sig systematisk utbildning men det ställs inte krav på att ST-läkaren ge- nomgår ett bestämt antal kurser eller kursdagar utan syftet med den kursmässiga utbildningen är att stödja och komplettera kompetensut- vecklingen inom sådana delar av specialiteten där den praktiska tjänst- göringen och lokala utbildningsinsatser inte räcker till för att till fullo leda till att kraven i målbeskrivningen uppfylls. Bedömningen av vilka kurser som bör sökas skall således utgå från de individuella och lokala förhållandena.
SK-kurser (eller motsv.) bör således i första hand sökas i ämnen som ger ST-läkaren sådana praktiskt viktiga kunskaper och färdigheter som är nödvändiga för att motsvara kompetenskraven i målbeskrivningen, men som han inte kan erhålla vid sin arbetsplats. 1 andra hand bör kurser sökas i ämnen som ger insikter i angränsande specialiteter. I tredje hand kan det vara lämpligt att, under den tidigare delen av specialistutbild-
10 Förslag till gemensamma bestämmelser m.m. för specialistutbildning
ningen, söka kurser som behandlar grundläggande och centrala delar av specialitetens kunskaps- och färdighetsinnehåll.
1.4. Vissa gemensamma kunskaper och färdigheter
ST-läkaren skall fördjupa sina insikter i andra samhällsorgans funktio- ner, framför allt försäkringskassan, socialtjänsten och arbetsvården och utveckla förmåga att smidigt samverka med dessa i patientärenden. Lå- karen skall vidare få förståelse för skilda sociala faktorers betydelse i diagnostiska, terapeutiska och rehabiliterande sammanhang.
Läkaren skall utveckla sådana insikter och attityder, som kan utgöra grund för skapandet av en god patient-läkarrelation.
ST-läkaren skall fördjupa sina insikter i personalledning och personal- utveckling och i den praktiska tillämpningen av arbetslagstiftning och -avtal samt i arbetsmiljöfrågor. Han måste utveckla god samarbetsförmå- ga och väl lära känna andra personalgruppers kompetensområden i vår- den.
ST-läkaren skall fördjupa sina insikter i hälso- och sjukvårdens orga- nisation och administrativa regler, särskilt den egna klinikens (motsv.) arbetsformer, rutiner och resursdispositioner, samverkansformer mellan öppen och sluten vård, vårdplanering och väntelistesystem, joursche- man, remissrutiner, hälso- och sjukvårdsstatistik och ADB-användning osv. ST-läkaren skall få kunskaper om klinikens och landstingets budget- process och viss färdighet i att utforma beslutsunderlag härför samt delta i verksamhetsplanering och i budgetuppföljning. Han skall få insikt i hälsoekonomiska kostnadsanalyser och i de etiska problem som kan uppstå vid avvägningen mellan ekonomiska och medicinska ställnings- taganden.
ST-läkaren skall utveckla sin förmåga att kritiskt granska metoder och tekniker inom specialiteten. Det är därför värdefullt om ST-läkaren un- der specialistutbildningen medverkar i projektarbete och vetenskapligt arbete som kan bidra till en sådan vetenskapligt-kritisk skolning.
Slutligen är det angeläget att ST-läkaren tränar sin pedagogiska för- måga eftersom läkare ofta förväntas kunna delta i undervisning och handledning inom sin specialitet och kunna bedriva hälsoupplysning. I den mån särskild pedagogisk färdighet krävs inom specialiteten anges detta i resp. målbeskrivning.
1.5. Kvalitetskontroll
Vederbörande klinikchef(m0tsv.) och handledare har huvudansvaret för den löpande kontrollen av att ST-läkaren utvecklar sin kompetens i en- lighet med kraven i målbeskrivningen.
Klinikchefen (motsv.) skall i samråd med handledare utfärda tjänstgö- ringsbetyg som klart tar ställning till i vilken utsträckning ST- läkaren har
SOU 1987:54 Förslag till gemensamma bestämmelser m.m. för specialistutbildning 1 l
tillägnat sig de färdigheter, kunskaper och förhållningssätt m.m. som anges i målbeskrivningen för den aktuella specialiteten.
SK-kurserna skall vara förenade med kontroll av att ST-läkaren tilläg- nat sig kursens innehåll. Kursledare skall utfärda intyg härom.
Vissa specialistföreningar (motsv.) arrangerar prov eller ”specialistex- amen” som ger ST-läkaren möjlighet att pröva vilken kompetensnivå han vid en viss tidpunkt uppnått. Möjligheterna härtill anges under resp. specialitet.
1.6. Kompetensbevis
Efter ansökan från ST-läkaren meddelar socialstyrelsen, som prövar att kompetenskraven i målbeskrivningen är uppfyllda, bevis om specialist- kompetens inom specialiteten i fråga.
Till ansökan skall fogas tjänstgöringsbetyg från klinikchefen (motsv.) vid den eller de vårdenheter där läkaren arbetat under specialiserings— tjänstgöringen och intyg om genomgångna kurser och andra handlingar som ST-läkaren vill åberopa för att styrka att han uppfyller kompetens- kraven i målbeskrivningen.
ST-läkaren får ansöka om specialistkompetens inom mer än en specia- litet.
Socialstyrelsen får beakta doktorsexamen eller motsvarande veten- skaplig utbildning vid prövningen av rätt till bevis av specialistkompe- tens.
I fråga om kompetensbevis som specialist för läkare med utländsk utbildning finns särskilda bestämmelser i behörighetslagstiftningen.
1.7. Utbildningstid
Eftersom specialistutbildningen styrs av kvalitativt inriktade målbe- skrivningar med krav på vissa kunskaper, färdigheter och förhållnings- sätt m.m. kan utbildningstiden för att uppnå specialistkompetens variera beroende på specialitet, individuella och lokala förhållanden m.m. En tidsram inom vilken det kan anses vara rimligt att specialistkompetens uppnås kan emellertid anges.
Målbeskrivningens kompetenskrav skall kunna uppnås efter högst sju år, under förutsättning att ST-läkaren arbetar heltid. Det är handleda- rens uppgift att fortlöpande kontrollera att läkaren tillägnar sig de kun- skaper, färdigheter och förhållningssätt som anges i målbeskrivningen. l god tid innan sjuårsgränsen uppnåtts skall handledaren informera läka- ren om vad som saknas för att läkaren skall kunna uppnå sin specialist- kompetens. Det är arbetsgivarens, klinikchefens (motsv.) och handleda- rens ansvar att vidta sådana särskilda åtgärder som behövs för att ST- läkaren skall kunna uppnå sin specialistkompetens.
12. Förslag till gemensamma bestämmelser m.m. för specialistutbildning
l målbeskrivningen för resp. specialitet anges den minimitid (vid hel- tidstjänstgöring) som bedöms vara den kortaste tid som är rimlig för att den blivande specialisten ska ha fått den kliniska mognad som är nöd- vändig för att motsvara kraven på specialistkompetens.
SOU 1987:54
2. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar för resp. specialitet
ALLERGOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten allergologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av patienter med immunologiskt betingade sjukdomar och andra överkänslighetsreaktioner orsakade av t.ex. fakto- rer i miljön. Specialiteten omfattar såväl individuell diagnostik, behand- ling och rehabilitering som individ- och miljöinriktad förebyggande verksamhet. Specialiteten är dock huvudsakligen av klinisk natur.
Specialiteten omfattar sjukdomar med symtom framför allt från övre och nedre luftvägar, ögon, hud och mag-tarmkanalen men i princip kan alla organ drabbas av allergiska reaktioner.
Karakteristiskt för specialiteten är tillämpningen av metoder för att bekräfta eller utesluta samband mellan patientens symtom och eventuell exponering för utlösande faktorer.
Specialiteten har särskilt starkt samband med internmedicin och stora kontaktytor med medicinsk lungsjukvård, barn- och ungdomsmedicin, öron-näs-halssjukvård, hudsjukvård, yrkesmedicin, klinisk immunologi och klinisk fysiologi samt med allmänmedicin och företagshälsovård.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om meka- nismerna bakom överkänslighetsreaktioner, och då ej enbart de organ- orienterade mot t.ex. lungorna, och om de allergiska sjukdomarnas epi- demiologi, klinik och prognos genom teoretiska studier och/eller kurs- mässig utbildning och till djupgående praktisk färdighet i fråga om hand- läggningen av patienter med sådana sjukdomar.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
ST-låkaren skall förvärva de kunskaper och färdigheter som anges under A och B i målbeskrivningen för internmedicin (s. 84—89). Därutöver skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— kvalificerad diagnostik på allergiker med symtom framför allt från övre och nedre luftvägar
14. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— förekommande hudtestförfaranden
— provokations- och elimineringsförfaranden — diagnostik av olika typer av bronkialastma och bronkiell hyperre- aktivitet
— kartläggning och behandling av samtliga utlösande faktorer vid bronkialastma med utvärdering av den inbördes betydelsen av fak- torerna
— farmakologisk behandling av bronkialastma i alla dess former — diagnostik av obstruktiva lungsjukdomar med tonvikt på differen- tialdiagnostiken mellan astma och de övriga — immunoterapi hos patienter med allergisjukdomar — diagnostik och behandling av allergiska alveoliter och immun- komplexsjukdomar i lungorna — diagnostik och behandling av allergiska systemreaktioner från samtliga organ — intolerans för födoämnen med eller utan allergiinslag, elimina- tionsdieter och deras utvärdering — diagnostik och behandling av olika insektsallergier, inkl. immuno- terapi —— immunologiska och andra intoleransreaktioner för läkemedel (inkl. lokalbedövningsmedel och kontrastmedel) — yrkesallergologiska problem, framför allt med symtom från luftvä- garna med värdering av samband mellan yrkesexponering och ast- ma och arbetsskadebedömningar med analys av samband mellan arbetsmiljö, hemmiljö m.m. och slemhinnesymtom — psykosomatiska frågeställningar i samband med astma och andra allergier — diagnostik och behandling av nässelfeber och Quincke—ödem framför allt vid allergisk genes —— alla testmetoder för bedömning av näsans och luftrörens känslig- het.
ST-läkaren skall vidare ingående känna till förekomsten av allergener och deras potens samt extraktberedning inför immunoterapi med hante- ring och värdering av extrakt.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran- det av."
— diagnostik och behandling av kontakteksem och andra eksemfor— mer
— autoimmuna sjukdomar och vaskuliter — respiratorisk insufficiens med kroniskt syrgasbehov — vasomotorisk rinit, sinuit och andra slemhinnesyndrom från näsa och bihålor
— diagnostik och behandling av immunbristsjukdomar, immunde- fekter, subklassbrister m.m. — olika in-vitrotekniker vid allergidiagnostik.
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
ST-läkaren måste vidare väl känna till och ha insikter i den kliniska farmakologin och farmakokinetiken kring astmaläkemedel, i klinisk im- munologi, särskilt den del som närmast berör allergisjukdomar och im- mundefekter, i klinisk fysiologi i vad avser bedömning av lungfunktio- nen, i relevant fysikalisk terapi, hjälpmedel, inhalationsapparatur, luft- renare etc och i aerobiologi med botanik, pollenspridning, klimatologi med viss kännedom om meteorologi samt inomhusklimat och ventilation.
Förebyggande verksamhet m.m.
Eftersom individuellt förebyggande rådgivning är av utomordentlig vikt vid omhändertagande av allergipatienter och sjukdomssymtom kan eli- mineras eller lindras genom att allergenexponering begränsas är det nöd- vändigt att ST-läkaren förvärvar djupgående insikter i de förebyggande insatserna med kunskaper om vilka miljöfaktorer som kan ge överkäns- lighetssymtom i arbetslivet och i andra miljöer och om hur miljösanering kan genomföras. ST- läkaren måste få god förmåga att kunna medverka i yrkesrådgivning, vid omplaceringar och i lösandet av miljötekniska pro- blemställningar, såväl vid primär som sekundär prevention.
1 det förebyggande arbetet måste ST-läkaren utveckla förmåga att samarbeta med andra specialiteter och med samhällsorgan såsom lokala, regionala och centrala myndigheter, försäkringskassa, yrkesinspektion, arbetsmarknadsorgan etc och med berörda patientföreningar.
ST-läkaren bör förvärva förmåga att på ett tillgängligt sätt informera olika intressenter om de allergiska sjukdomarna, deras förebyggande och yttre orsaker.
ST-läkaren måste vidare tillägna sig stor insikt i de psykiska och soci- ala problem som kan vara förknippade med kroniska allergiska sjukdo- mar och lära sig att möta sådana patienter med empati.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 är.
Svensk Förening för lnvärtesmedicinsk Allergologi avser att kunna erbjuda en skriftlig examination, eventuellt på nordisk bas, som motsva- rar kraven i denna målbeskrivning.
16 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
ALLMÄNMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten allmänmedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om sjukvård och omvårdnad vid de vanligaste sjukdomarna ialla åldersgrupper, diagnostik och ett första omhändertagande av sjuk- domar som kräver mer specialiserad vård samt hälsobefrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder.
Allmänmedicinen utgår från en helhetssyn på människan i olika åldrar och beaktar särskilt sambanden mellan fysisk och social miljö och häl- san. Arbetet sker vid öppna mottagningar, vid hembesök och vid lokala sjukhem (motsv.). Samverkan med andra delar av hälso- och sjukvårds- systemet och angränsande samhällssektorer —— främst socialtjänsten — är en förutsättning för att få en hög kvalitet och effektivitet inom den allmänmedicinska vården.
Specialistutbildningen skall leda fram till att allmänläkaren skall kun— na handlägga de vanligast förekommande sjukdomarna i befolkningen. Detta betyder att tonvikten måste läggas på diagnostiska och terapeuti- ska kunskaper inom ett flertal medicinska verksamhetsområden. Dessa kunskaper ingår även i andra medicinska specialiteter. Specifikt för all- mänmedicinen är att kunskaperna sammanfogas till en enhet i det prak- tiska arbetet.
Utöver diagnostiska och terapeutiska kunskaper skall allmänläkaren ha kunskaper och färdigheter i olika former av prevention och omvård- nad.
Studier av sjukdomspanoramat inom olika befolkningsgrupper och analyser av resursutnyttjande och vårdkonsumtion hör också till allmän- medicinens uppgifter.
En av grunderna för allmänmedicinarens kompetensutveckling är därför kunskaper om hälsotillståndet i befolkningen. Allmänläkaren måste därför behärska metoder för att registrera och analysera sjuklighet och hälsotillstånd.
I allmänmedicinens ämnesområde ingår hälsoupplysning och andra åtgärder för att stärka och bevara hälsan. I anslutning härtill krävs analy- ser av hur individen upplever sin hälsa och hur han eller hon vårdar den. Hälso- och sjukvårdens insatser till vägledning för den enskilde vid egen- vård av sjukdom har också stor betydelse.
Vidare ingår i allmänläkarens uppgifter att bedöma olika risker för individer och grupper med syftet att tidigt kunna upptäcka sjukdomar och riskfaktorer samt för att kunna vidta lämpliga åtgärder.
En väsentlig del av allmänmedicinen är analyser av de sjukdomspro- blem allmänläkaren möter i sin verksamhet. Utarbetande av metoder för att bearbeta olika patientproblem och analyser av patient-läkarrelatio- nen och dess inverkan på diagnosprocessen är väsentliga uppgifter. Tids- faktorns betydelse som diagnostiskt och terapeutiskt instrument har här
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
speciellt intresse. Det är också viktigt att allmänmedicinaren väl behärs- kar diagnostiska och terapeutiska metoder som fyller högt ställda medi- cinska säkerhetskrav och från teknisk synpunkt är möjliga att tillämpa utanför sjukhus.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
Allmänläkaren skall tillgodose betydande delar av befolkningens behov av hälso— och sjukvård. Beroende på bl.a. befolkningens åldersmässiga sammansättning, näringslivets struktur och andra socioekonomiska fak- torer varierar det sjukdomspanorama som allmänläkaren möter avsevärt mellan olika geografiska områden. Det är därför inte lämpligt att göra en detaljerad gradering av hur stor förtrogenhet specialisten i allmänmedi- cin bör ha med olika hälsoproblem.
Det är däremot väsentligt att allmänläkaren efter genomgången speci- alistutbildning har sådana insikter och färdigheter att han/hon kan iden- tifiera befolkningens hälsoproblem, och med utgångspunkt från dessa sträva efter en ändamålsenlig lösning av dessa.
De grundläggande kraven kan dock sammanfattas på följande sätt:
—— kunskap om vanliga sjukdomars naturalhistoria samt epidemiolo-
gisk färdighet applicerad på det egna ansvarsområdet — kunskap om befolkningens uppfattningar om hälsa och sjukdom
och den inverkan som olika samhällsförhållanden har på denna uppfattning — kunskap om tidfaktorns betydelse som ett diagnostiskt och tera-
peutiskt instrument. Färdighet att arbeta problemorienterat och med sammansatta problem där såväl fysiska som psykologiska och sociala faktorer beaktas både vid diagnos och terapi. Färdighet att värdera vaga och diffusa symtom och att rationellt använda dispo- nibla resurser vid sådana tillstånd
—— kunskap om hur personliga relationer inom familjen eller gruppen
kan framkalla ohälsa och förändra symtombilder. Förmåga att sät- ta sig in i patientsituationen för att gradvis bygga upp en god pati- ent-läkarrelation. Insikt i att detta är en av förutsättningarna för det långsiktiga vårdansvaret och att det har stor betydelse för såväl diagnostik som terapi
— kunskap om egenvård — kunskap om omvårdnad
— kännedom om sjukdomspanoramat inom det egna upptagnings-
området samt sannolikheten för olika sjukdomars förekomst
— kännedom om hur befolkningen utnyttjar olika funktioner inom
hälso- och sjukvården.
Förebyggande verksamhet
En mycket viktig del av allmänmedicinen är den verksamhet som är inriktad på hälsobefrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder. De
18 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
kunskaper och färdigheter som en allmänmedicinare måste ha för att kunna handlägga detta verksamhetsområde är:
— kunskap om det inflytande som fysiska, psykologiska och sociala faktorer har på befolkningens eller individens hälsotillstånd samt kännedom om möjligheterna att påverka miljön inom det egna avgränsade ansvarsområdet — kunskap om hälsoupplysningsverksamhet riktad såväl till enskilda individer som grupper av individer — kunskaper om den individuella livsföringens betydelse för hälsan, barnens fysiska och psykiska utveckling, graviditet och barnafö- dande, familjerelationer och samlevnadsproblem, individens möj- ligheter att förebygga olycksfall och arbetsskador, sjukdomsför- hindrande åtgärder inom smittskyddsområdet och sjukdomsför- hindrande och sjukdomsuppspårande åtgärder för behovsgrupper som blivande mödrar, barn och åldringar — kunskaper om sambanden mellan fysiska och psykiska miljöfakto- rer och hälsa, sambanden mellan sociala problem och sjukdomar och om förebyggande åtgärder riktade mot den omgivande miljön — kännedom om hälsoupplysningsarbetets organisation på olika ni- våer, smittskyddsarbetets organisation och resurser, organisation och resurser för förlossningsvård, kvinnosjukvård, barnsjukvård och barnhabilitering inom läns- och regionsjukvård samt sjuk- domsförebyggande och sjukdomsuppspårande verksamheter inom läns- och regionsjukvård — kännedom om samhällets resurser för miljöinriktade hälsovårdsin- satser samt lagstiftning och avtal på arbetsmiljöområdet.
Särskilda förhållningssätt
Allmänläkare möter människori livets alla skeden, ofta i samband med kriser, och den blivande allmänläkaren bör ha sådana kunskaper, färdig- heter och insikter att dessa möten hanteras på ett för patienten och för läkaren själv tillfredsställande sätt. Den blivande allmänläkaren bör vi- dare ha kännedom om de fördelar men också de problem som följer med en långvarig, ofta mångårig, kontakt med samma patient, och med flera medlemmar i samma familj. Han/hon bör också vara förberedd på de speciella problem som möter den läkare som bor och arbetar i ett litet samhälle.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Specialisten i allmänmedicin skall ha kunskap om olika yrkesgrupper i primärvården samt färdighet att samarbeta i primärvårdens olika vård— lag. Han/hon skall ha överblick över hela vårdorganisationen för att optimalt kunna utnyttja annan specialistvård. Specialisten i allmänmedi- cin skall ha kännedom om resurser och behandlingsmetoder inom läns- och regionsjukvården samt kompetensen hos andra personalkategorier vad gäller t.ex. rehabiliteringsinsatser.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 19
Exempel på organ utanför hälso— och sjukvården som allmänmedici- naren bör samarbeta med är arbetsförmedling, socialtjänst och försäk- ringskassa. Andra myndigheter som allmänmedicinaren bör ha kontakt med framför allt när det gäller den förebyggande hälsovården är miljö- och hälsoskyddsnämnden.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 är.
20. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
AN ESTESI OCH INTENSIVVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten anestesi och intensivvård omfattar fördjupade kunskaper och färdigheteri fråga om de preoperativa bedömningar, åtgärder, ane- stesier och den intensivvård som förekommer inom länssjukvården. Spe- cialiteten omfattar såväl akuta som planerade medicinska åtgärder.
Specialitetens särart är att behärska lokala, regionala och allmänna anestesiformer, vissa typer av smärtbehandlingjämte akut omhänderta- gande och intensivvård av patienter med såväl kirurgiska som medicin- ska sjukdomar och skador.
Som verksamhetsområde är specialiteten dels en servicedisciplin till många kliniska specialiteter, dels ett eget verksamhetsområde i fråga om intensivvård och smärtdiagnostik och -behandling. Specialiteten har därför betydande kunskaps- och färdighetssamband med flertalet klinis- ka specialiteter.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per i fråga om preoperativa bedömningar, anestesier, intensivvård och smärtbehandling och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet förekommande undersöknings- och behandlingsformer i anestesi och intensivvård. Därvid skall ST-läkaren:
— få ingående teoretiska kunskaper och insikter i den fysiologi och patofysiologi som särskilt berör cirkulationen, respirationen, cen- trala och perifera nervsystemet, njurarna och de endokrina orga- nen i de avseenden dessa kunskaper har betydelse inom anestesi och intensivvård
— förstå och kunna använda den tekniska utrustning som används inom anestesi och intensivvård samt behärska hithörande säker- hetsfrägor — kunna genomföra preoperativa bedömningar — kunna utföra anestesier vid alla typer av akuta och planerade ki- rurgiska ingrepp som förekommer i länssjukvården — kunna diagnostisera och behandla de akuta sjukdomstillstånd och komplikationer som handläggs vid en multidisciplinär intensiv- vårdsavdelning i samråd med patientansvarig läkare inom annat medicinskt verksamhetsområde — kunna använda de farmaka, infusionsvätskor och näringspreparat samt blodprodukter som används inom anestesi och intensivvård mot bakgrund av kunskaper i medlens farmakodynamik, farmako- kinetik, biverkningar, interaktioner och toxikologi — kunna behandla akuta smärttillstånd.
Särskild vikt måste läggas vid kompetens att kunna handlägga akuta tillstånd och vidta akuta, ofta mycket brådskande åtgärder med själv- ständighet.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 21
ST-läkaren bör skaffa sig översiktliga insikter i de diagnostiska och terapeutiska åtgärder som används inom sådana verksamhetsområden med vilka han måste kunna samverka.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna:
— förstå och använda den tekniska utrustning som krävs vid speciali- serad anestesiologi/intensivvård inom länssjukvården
Exempel på teknisk utrustning:
—- centralgasanläggningar — narkosapparater, -system
— ventilatorer
— ventilationsanläggningar
— narkosgasevakueringssystem
— utrustning för registrering och övervakning av EKG — utrustning för registrering och övervakning av tryck inom höga och låga mätområden — utrustning för mätning av hjärtminutvolym -— utrustning för analys av andningsavgaser — utrustning för registrering och övervakning av temperatur — utrustning för transfusions- och vätskebehandling — utrustning för bedömning av neuro-muskulär transmission (kurariseringsgrad).
Dessutom krävs:
— kunskap om gällande säkerhetsbestämmelser beträffande el- och gasanläggningar — kunskap om gasformiga anestesimedels hälsorisker samt sätt att skydda sig mot dessa — genomföra preoperativ bedömning och administrera anestesier
vid alla typer av akuta och planerade kirurgiska ingrepp som före- kommer inom länssjukvården — preoperativ bedömning på alla typer av patienter, som normalt förekommer på operationsavdelningar inom länssjukvården. I detta ingår att känna till vilka preoperativa undersökningar som är indicerade vid olika sjukdomstillstånd, i olika åldrar och inför olika ingrepp, liksom att kunna tolka resultaten av dessa
— bemästra de fysiologiska, farmakologiska och farmaceutiska fakta som styr valet av premedicinering och kunna väga dessa mot den enskilda patientens fysiologiska och psykologiska be- hov och den kommande anestesins krav. Kunskap om dosjuste- ring för åldringar och barn. Farmaka som kan komma ifråga är analgetika, sedativa, hypnotika, neuroleptika och anticholiner- gika
22 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
— på objektiva grunder kunna välja och utföra lämpliga anestesi- metoder med hänsyn till patientens ålder, allmäntillstånd, ak- tuell och komplicerande sjukdom, kirurgens önskemål, egen kompetens, det förväntade postoperativa förloppet och möjli- ga komplikationer. Anestesimetoder som skall ingå i dessa överväganden är: Intravenös anestesi (t.ex. neurolept, dissocia- tiv anestesi) med eller utan muskulär relaxation jämte analgeti- ka och lustgas/syrgas. Inhalationsanestesi, regional anestesi såsom epiduralanestesi inom sakral, lumbal och thorakal nivå eller spinalanestesi, blockad av perifera nerver, intravenös ane- stesi av extremiteter samt infiltrations- och ytanestesi — välja lämplig induktion och avslutning av samtliga förekom- mande anestesiformer. Dessutom kunna adekvat föreskriva och instruera personalen att genomföra lämplig postoperativ vård — välja lämplig övervakning vid olika anestesiformer — behärska pre-, per- och postoperativ vätske- och blodkompo- nentbehandling — behärska anestesimetodernas vanligare biverkningar/kompli- kationer och kunna förebygga deras uppkomst eller, i förekom- mande fall, behandla dem — bakgrund till, indikationer, kontraindikationer och genomföran- de av inom specialiteten förekommande diagnostiska och terapeu- tiska åtgärder såsom:
— intravasal kateterisering
— mätning och övervakning av intravasala tryck — god teknik för inläggande av intravasala katetrar — vätskebehandling, parenteral/enteral nutriton — vätskebehandling och parenteral/enteral nutrition med hän- syn till olika patienters behov i relation till ålder, kroppsvikt, metabol och respiratorisk kapacitet
— blodersättning
— blodkomponentbehandling —— artificiella plasmasubstitut — syra-bas behandling — syra-basbalansrubbningar, speciellt vid cirkulationsstille- stånd, status astmatikus, respiratorisk insufficiens, diabetisk ketoacidos, hyperosmolärt coma och intoxikationer — hjärt-lungräddning
- cirkulationsstillestånd och hjärt-lung-räddning — teknikens påverkan på oxygenleveransen till olika organ — andningsvård
— andningsinsufficiens — oxygenbehandling — ventilatorer och ventilationsmetoder
SOU 1987154 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 23
— dialys —— peritonealdialys — kardiologisk intensivvård — olika typer av hjärtarytmier, hjärtsvikt samt hjärtinfarktvård — neurologisk och neurokirurgisk intensivvård — akuta neurologiska tillstånd (t.ex. status epilepticus, Guilla- in-Barrés sjukdom) —- viss neurotraumatologi — diagnostik och handläggande av total hjärninfarkt — kirurgiska ingrepp —— smärre kirurgiska ingrepp som faller inom intensivvårdens ram såsom anläggande av pleuradränage, friläggning av pe- rifer ven samt inläggning av peritonealdialyskateter — fysiologisk bakgrund till smärta. Indikationer, kontraindikationer
och genomförande av terapeutiska åtgärder vid akuta smärttill- stånd.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av:
— de anestesiformer som kan komma till användning vid akuta in- grepp i samband med specialiserad kirurgi (t.ex. thoraxkirurgi, neurokirurgi, barnkirurgi etc.) — diagnostik och behandling inom närliggande specialiteter, dvs. så- dana med anknytning till akutsjukvården — behandling med hemodialys och/eller CAVH (kontinuerlig arte- riovenös hemofiltration), samt ha kännedom om bakgrunden till dessa behandlingsmetoder —— tracheotomi eller koniotomi/koniopunktion samt bronkoskopi och ha kännedom om indikationer och kontraindikationer för in- greppen —- näringsfysiologisk bakgrund tillämplig framför allt inom anestesi/ intensivvård
— diagnostik och behandling av kronisk smärta.
Förebyggande verksamhet m.m.
ST-läkaren skall skaffa sig insikter i den smärtprofylaktiska verksamhe- ten inom mödrahälsovården. ST-läkaren bör skaffa sig goda insikter i omvårdnadsinsatser ägnade att förhindra uppkomst av luftvägskompli- kationer, kontrakturer och liggsår.
ST-läkaren bör lära känna samhällets insatser för att förebygga omfat— tande katastrofer och bör känna till den katastrofmedicinska verksamhe- ten vid sjukhus och ambulansverksamheten.
Övrigt
Med hänsyn till att anestesi- och intensivvårdsläkaren ständigt har kon- takt med svårt sjuka och döende patienter och deras anhöriga måste ST-
24. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
läkaren tillägna sig mycket god förmåga att bemöta dessa samt skaffa sig goda insikter i de etiska problemställningarna inom anestesi och inten- sivvård.
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdet för anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor och sjukgymnaster m.fl. som medverkar i intensivvården.
ST-läkaren måste väl lära känna ambulanssjukvården och kompetens— områdena för personalen inom den verksamheten.
ST—läkaren bör tillägna sig pedagogisk förmåga att kunna utbilda lek- män och annan hälso- och sjukvårdspersonal i hjärt- och lungräddning m.m. och att instruera annan personal i vården i handhavandet av tek- nisk apparatur.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
Svensk Anestesiologisk Förening erbjuder en gång per år möjlighet till en frivillig, skriftlig examination i enlighet med European Academy of Anestesiology's part 1. Den omfattar de krav på kunskaper och färdighe- ter som anges i denna målbeskrivning.
Akademin erbjuder även möjlighet till kompletterande muntligt prov (part 2). Godkända prov (part 1 och 2) berättigar till European Diploma of Anesthesiology.
Svensk Anestesiologisk Förening anordnar årligen en muntlig examen i intensivvård som är öppen för den som har minst ett års tjänstgöring inom intensivvård.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 25
ARBETS- och MILJÖMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten arbets- och miljömedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdigheteri fråga om hur faktoreri den allmänna fysiska miljön och i arbetslivet påverkar hälsotillståndet hos individer och grupper bland befolkningen och vilka åtgärder som kan vidtas för att förebygga sådan ohälsa eller förhindra ytterligare skadeverkningar. Specialiteten är såle- des särskilt inriktad på sambanden miljö—hälsa och på prevention av sjukdomar och skador.
Karakteristiskt för specialiteten är dess integration av teoretisk och klinisk medicinsk, teknisk, kemisk och beteendevetenskaplig kunskap och i den praktiska tillämpningen samordningen av resurser och kunska- per från olika medicinska områden och andra samhällssektorer.
Specialistutbildningen skall leda fram till breda och allsidiga kunska- per om sjukdomspanoramat och exponeringsförhållandena i den svens- ka befolkningen och djupgående praktisk färdighet i att bedöma eventu- ellt samband mellan ohälsa och exponering i arbetsmiljön eller den all- männa miljön med förmåga att själv eller i samverkan med andra specia- lister genomföra klinisk utredning av patienter och utredning av expone- ringsförhållanden. ST-läkaren måste förvärva skicklighet i att ta upp yrkesanamnes, utföra yrkeshygienisk bedömning och medverka i miljö- medicinska utredningar med särskild inriktning på omgivningshygieni- ska faktorer. ST-läkaren måste skaffa sig goda kunskaper om expone- ringssituationen i olika miljöer och möjliga åtgärder för att påverka ex- poneringsförhållandena.
Specialiteten har breda samverkansytor med många andra medicinska specialiteter och en rad samhällsorgan samt företagshälsovården. ST- läkaren måste därför förvärva djupa insikter i dessa sektorer och stor förmåga att samverka med dessa liksom förmåga att arbeta i projektform vid t.ex. epidemiologiskt och toxikologiskt utredningsarbete.
Diagnostisk och terapeutisk verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— utredning och sambandsbedömning av de vanligaste individ- och gruppärendena inom de arbets- och miljömedicinska områdena — förekommande behandlingsmetoder i ovannämnda situationer med särskild inriktning på elimination av exponering — bedömning av prognos och omplaceringsbehov — utredning av medicinska riskfaktorer i olika miljöer samt ställ- ningstagande till ”sanitär olägenhet” — försäkringsmedicinsk bedömning av enskilda patienter —— diagnostik och behandling av akuta sjukdomstillstånd orsakade av vissa kemiska och fysikaliska miljöfaktorer
26 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
— diagnostik och behandling av vanliga sjukdomar för vilka miljö- mässiga orsaksfaktorer kan vara av väsentlig betydelse — diagnostik av de vanligaste infektionssjukdomarna, särskilt de som omfattas av smittskyddslagstiftningen.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran— det av:
— mätstrategier och tolkning av resultat från exponeringsmätningar — biologisk provtagning och analysverksamhet —— olika typer av personlig skyddsutrustning — de vanligaste psykiska sjukdomarna och deras behandling — psyke-sociala faktorers betydelse för ohälsa inom det arbets- och miljömedicinska området.
Förebyggande verksamhet
Eftersom de förebyggande åtgärderna är ett dominerande innehåll i spe- cialiteten måste ST-läkaren förvärva djupgående kunskaper och färdig- heter i fråga om: — författningsreglerade hälsoundersökningar i framför allt arbetsli- vet — rådgivning till personer med sjukdomar, handikapp eller gravidi- tet om minimering av risker i olika miljöer, bl.a. i arbetsmiljön — hälsoupplysning beträffande rökning, alkohol och kost m.m. — handläggningen av smittskyddet enligt smittskyddslagstiftningen och annan rådgivning till förhindrande av smittspridning — strategier för hälsokontrollverksamhet — epidemiologisk metodik med förmåga att självständigt genomföra deskriptiva, etiologiska och interventiva studier på vetenskaplig grund — förekomst och användningsområden av register över befolkning- ens hälsoförhållanden — bedömning av den kausala naturen hos observerade statistiska samband — riskidentifiering och riskvärdering med stöd av litteraturstudier, toxikologisk bedömning, mätning av lufthalter, biologisk provtag- ning etc — rådgivning till miljö- och hälsoskyddsnämnder — handläggning enligt hälsoskydds- och miljöskyddslagstiftningen.
Pedagogiska kunskaper och färdigheter
ST-läkaren måste förvärva mycket god förmåga att samla in informa- tion, t.ex. som underlag för epidemiologiska analyser, och att på ett lättillgängligt sätt sprida information muntligt och skriftligt till olika grupper om arbets- och miljömedicinska samband.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 27
Särskilda förhållningssätt
ST-läkaren måste förvärva genomtänkta förhållningssätt och attityder till preventivt arbete och i sin yrkesverksamhet sträva efter ett personligt uppträdande som gagnar sjukdoms- och skadeprevention. ST-läkaren måste vidare lära sig att inta ett neutralt förhållningssätt i förhållande till de partsintressen som kan föreligga i samband med arbets- och miljöme- dicinska problemställningar.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvården
ST—läkaren måste förvärva goda insikter i de medicinska specialiteter och de många instanser i samhället med vilka arbets- och miljömedicinen måste samverka i sin verksamhet. Samverkan med primärvården och företagshälsovården kräver goda insikter i kompetensområdena för all- mänläkare, företagsläkare, skyddsingenjörer, yrkeshygieniker, skydds- kommittér, samhällsmedicinska enheter, miljö- och hälsoskyddsnämn- der, länsstyrelser, fackföreningar, universitetsinstitutioner och centrala organ.
Samverkan kräver även god insikt i de lagar, författningar och regel- verk som styr egna och andras ansvarsområden samt erfarenhet av admi- nistrativt arbete.
ST-läkaren måste förvärva god förmåga att i enskilda patientärenden och grupprelaterade problemställningar samverka med försäkringskas- san, länsarbetsnämnd och arbetsmarknadsinstitut samt yrkesinspektio- nen m.fl.
Kvalitetetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
28. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten barn- och ungdomsallergologi omfattar fördjupade kun- skaper och färdigheter i fråga om handläggningen av allergiska sjukdo- mar och överkänslighetsreaktioner av icke-allergisk natur hos barn och ungdomar.
Specialiteten har omfattande kontaktytor med flera kliniska speciali- teter, främst barn- och ungdomsmedicin och klinisk immunologi samt med barn- och ungdomspsykiatri, klinisk fysiologi, öron-, näs- och hals- sjukvård, skolhälsovård, hud- och könssjukvård, medicinsk lungsjuk- vård, internmedicin och allmänmedicin.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om:
— allergisjukdomarnas epidemiologi, patofysiologi, symtomatologi och naturalhistoria i olika åldrar — diagnostiska metoder vid allergisjukdomar och icke-allergiska överkänslighetsreaktioner — miljöförbättrande åtgärder som kan vara av betydelse för det aller- giska barnet i såväl terapeutiskt som profylaktiskt syfte — de farmaka och administreringssätt som användes vid dessa sjuk- domar.
ST-läkaren skall förvärva djupgående färdighet i att:
-— ta upp en adekvat anamnes och med utgångspunkt i denna kunna bedöma hur omfattande utredning som bör göras — informera patienten och dennes anhöriga om sjukdomens natur och konsekvenser
— utföra enkla lungfysiologiska undersökningar — utföra hudtest och provokation i näsa och ögon samt korrekt kun- na bedöma resultaten
— bedöma såväl akuta som kroniska sjukdomstillstånd inom områ- det
— genomföra hyposensibiliseringsbehandling.
ST-läkaren skall vidare: — lära sig att på ett positivt sätt informera och samarbeta med annan personal i vården så att vården kan överlåtas på andra — skaffa sig djupgående insikt i de psykosociala problem som kan drabba familjer med svårt sjukt eller handikappat barn och kunna samarbeta med psykolog, kurator m.fl. kring sådana problem.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva de kunskaper och färdigheter som anges i mål- beskrivningen för barn- och ungdomsmedicin, särskilt vad som anges under kravnivåerna A och B (5. 37—39).
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 29
Inom specialiteten barn- och ungdomsallergologi skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/ utföra: — akut astma — akut urtikaria — allergisk rhino-conjunktivit — akut gastrointestinal allergi — lätt — måttligt svår kronisk astma — lätt — måttligt svårt atopiskt eksem — pricktest — enkla lungfunktionsprövningar såsom peak-flowmeter eller vitalo- grafi.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran— det av:
— anafylaktisk shock — akut försämrat eksem
— utredning och behandling vid kronisk rhinit — utredning och behandling vid kronisk urtikaria — provokation i ögon och näsa — provokation vid gastrointestinal allergi — behandling med eliminationsdieter — lungfysiologiska undersökningsmetoder — hyposensibilisering vid allergi mot pälsdjur och kvalster
— läkemedelsreaktioner
— utredning och behandling av infektionskänsliga barn — utredning och behandling vid multipel födoämnesallergi — hyposensibilisering vid allergi mot bi- och getinggift
— köldurtikaria
— svår kronisk astma
— bronkialprovokation
— provokation med acetylsalicylsyra, färgämnen och konserverings-
medel — utredning av överkänslighet mot lokalbedömningsmedel.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste förvärva djupgående insikter i möjligheterna till och metoderna för att förebygga uppkomsten av eller försämring vid allergi- ska sjukdomar såsom att genomföra allergensanering i barnets närmiljö, förhindra exponering för tobaksrök, inverkan av fysisk träning vid ast- ma, medikamentell profylax inför förväntad exponering för allergen, principer för att förebygga uppkomst av ansträngningsastma, kostråd- givning vid födoämnesöverkänslighet och allergiförebyggande åtgärder för s.k. högriskfamiljer.
ST-läkaren måste förvärva förmåga att kunna informera om allergifö- rebyggande åtgärder inom barnomsorgen, skolan, Studieverksamhet och patientföreningar etc.
30. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Särskilda förhållningssätt
Eftersom allergisjukdom och handikapp ofta medför psykosociala kon- sekvenser för familjen och omgivningen i övrigt måste ST—läkaren för- värva förmåga att kunna stödja den sjuke och familjen och kunna bistå dem i deras relationer med myndigheter, skolan m.fl. och kunna sätta in sjukdomen i ett helhetsperspektiv.
Samverkan utanför hälso- och sjukvården m.m. ST-läkaren måste förvärvaxförmåga att väl samverka med de instanser som kan påverka det allergisjuka barnets situation såsom barnomsorgen, skolan (lärare, skolläkare och -sköterska, SYO-konsulent, kurator, psy- kolog, idrottslärare, bespisningspersonal), socialtjänsten, miljö- och byggnadstekniska organ, miljö- och hälsoskyddsnämnder, försäkrings- kassan, arbetsmarknadsorgan och militära myndigheter m.fl.
ST—läkaren måste förvärva god förmåga att i dessa och andra samman- hang pedagogiskt klart kunna sprida kännedom om allergisjuka barns situation och möjligheterna att förebygga uppkomst eller förstärkning av besvär.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i denna målbeskrivning (inkl. kompetens inom barn- och ungdomsmedi- cin) kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 31
BARN— OCH UNGDOMSKARDIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten barn- och ungdomskardiologi omfattar fördjupade kun- skaper och färdigheter i fråga om handläggningen av medfödda eller förvärvade hjärtsjukdomar och cirkulationsrubbningar hos barn och ungdomar.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta tillstånd och både akuta och planerade medicinska åtgärer. Den omfattar barn och ungdo- mar i alla åldrar men med tyngdpunkt på diagnostik och behandling i nyföddhetsperioden. Specialiteten har därför stor kontaktyta med neo- natalvården och kräver goda kunskaper i neonatologi. Preoperativ ut- redning och postoperativ uppföljning av patienter med medfödda hjärt- fel är en omfattande del som kräver nära samarbete med thoraxkirurgi. Specialiteten har också stora kontaktytor med barn- och ungdomsmedi- cin, klinisk fysiologi, kardiologi, medicinsk radiologi, barn- och ung- domskirurgi och med skolhälsovården.
Karakteristiskt för specialiteten är att den både diagnostiskt och tera- peutiskt i mycket hög grad kräver manuella och apparattekniska färdig- heter. Diagnostiken baseras i stor utsträckning på undersökningar som utnyttjar komplicerad medicin-teknisk apparatur och invasiva klinisk- fysiologiska metoder, t.ex. hjärtundersökning med ultraljud och hjärtka- terisering, som fordrar lång träning under handledning.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om epide- miologi, klinik och prognos m.m. för berörda sjukdomar och skador och djupgående praktisk färdighet i fråga om förekommande undersök- nings- och behandlingsformer och förmåga att etablera god och kontinu- erlig kontakt med ofta handikappade patienter och deras anhöriga.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva de kunskaper och färdigheter som anges i mål- beskrivningen för barn- och ungdomsmedicin, särskilt de krav som anges under kravnivåerna A och B (5. 37—39). Inom barn- och ungdomskardiologi skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— fysikalisk diagnostik av hjärta och cirkulation — undersökning med EKG, FKG, arbetsprov och ortostatiskt prov i olika åldersgrupper
— utvärdering av 24-timmars-EKG — utredning av nyupptäckt blåsljud — utredning och behandling av inkompensation — utredning och behandling av cyanos — diagnostik och behandling av rytmrubbningar — behandling av akut cirkulationsstillestånd
32 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— farmakologisk ductusmanipulering — hemodynamisk farmakoterapi — diagnostik och behandling av endo-, myo- och perikardit — elkonvertering av hjärtarytmier — genomförande och tolkning av fullständig två-dimensionell eko- kardiografisk undersökning av spädbarn och större barn inkl. M-mode-undersökning och Doppler-ekokardiografi — hjärtkateterisering på barn, inkl. spädbarn — atrioseptotomi a.m. Rashkind — valvuloplastik med ballongkateter.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran- det av:
— röntgenfynd vid olika kongenitala vitier — angiokardiografisk detaljvärdering av normal och patologisk hjärt- anatomi
— operationer av olika kongenitala vitier, inkl. vanliga per- och post- operativa komplikationer — postoperativ vård av hjärtopererade barn — genetisk rådgivning till föräldrar till barn med hjärtsjukdom — försäkrings- och intygsfrågor i samband med kronisk hjärtsjuk- dom och rehabilitering.
C . Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/utfö- randet av:
— invasiv elektrofysiologisk diagnostik — fetala kardiologiska undersökningar inkl. ultraljudsbedömning av hjärtarytmi, intraauterina arytmier
— myokardbiopsi — hjärttransplantation.
Övrigt ST—läkaren måste förvärva god förmåga att samverka med dem som medverkar i vården av barn och ungdomar med hjärtsjukdom såsom thoraxkirurger, barnkirurger, personal vid neonatalvården, kardiologer och kliniska patologer och väl lära känna deras kompetensområden. ST-läkaren måste bli väl insatt i möjligheterna att genom kurator och socialtjänst och socialförsäkring stödja och rehabilitera barn och ungdo- mar med invalidiserande hjärtsjukdom och få insikter i krisreaktioner hos patienter och anhöriga med förmåga till inlevelse i deras situation och problem.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i denna målbeskrivning (inkl. kompetens inom barn- och ungdomsmedi- cin) kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 33
BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten barn- och ungdomskirurgi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheteri fråga om handläggningen av medfödda missbildningar och förvärvade sjukdomar och skador som kräver kirurgisk behandling under barn- och ungdomsåren. Tyngdpunkten ligger på den växande individens specifika diagnostiska och terapeutiska behov och av speciell omvårdnad.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta sjukdomar och ska- dor och såväl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patientgrupper- na omfattar åldrar från uttalad prematuritet till 15 års ålder.
Specialiteten omfattar dels allmän barnkirurgi och dels speciell re- konstruktiv missbildningskirurgi.
Diagnostiken baseras på fysikaliska, radiologiska, klinisk-kemiska, endoskopiska och prenatala ultraljuds- och laboratorieundersökningar. lngreppen inom missbildningskirurgin är i regel tidskrävande och ford- rar ofta mikrokirurgisk teknik. Den postoperativa vården kännetecknas av att den måste anpassas till de stora variationerna i kroppsstorlek och metabola behov hos patienterna.
Specialitetens väsentligaste kontaktytor berör barn- och ungdomsme- dicin, (allmän) kirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi, urologi, thoraxki- rurgi och ortopedi samt anestesi och intensivvård.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om epidemiologi, klinisk diagnostik och terapi m.m. för de berörda sjukdoms- och skadegrupperna. Särskild vikt måste läggas vid kompe- tens att kunna handlägga akuta tillstånd. Väsentligt är också färdighets- träning inom endoskopisk diagnostik och operationsteknik. Operativ er- farenhet bör styrkas genom kopior av operationsberättelser.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper i anatomi, embryo- logi och fysiologi i fråga om alla de organsystem som specialitetens krav på färdigheter och kunskaper omfattar genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbildning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
[ Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST-läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för kirur- gisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheterna rörande: — grundläggande kirurgisk teknik — initial handläggning av kirurgiska sjukdomar — förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar — olika anestesiformer och smärtlindring — intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
34 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Liksom inom andra kirurgiska specialiteter måste ST-läkaren som inrik- tar sig på barn- och ungdomskirurgi ha grundläggande kunskaper i tu- mörbiologi, -patologi, och -diagnostik samt om principerna för tumörki- rurgi och alternativa icke-kirurgiska behandlingsmetoder och kombina- tionsbehandlingar.
Kunskaper och egna erfarenheter inom närliggande specialiteter och av kirurgisk verksamhet motsvarande den på läns- och länsdelsnivå är av stort värde. Rekryteringsbasen för specialiteten bör vara bred.
Il Inom specialiteten barn- och ungdomskirurgi:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— akuta bukfall — trauma mot buk, urinvägar, thorax, skalle och extremiteter
— diagnostik av gastrointestinala blödningar
— utredning av tarmhinder
— diagnostik av tumörer i buk, bäcken, thorax, skelett, hud och hals- region —— vätskebalansproblem, chockbehandling, åtgärder vid cirkulations— kollaps, total parenteral nutrition och andningsvård
— appendektomi
— radikaloperation av ljumskbråck, navelbråck och hydrocele — radikaloperation för retentio testis — diagnostisk exploration av skrotum
— operation av testistorsion — behandling av phimosis — behandling av brännskador — operation för covered anus — operation av medial och lateral gälgångsfistel
— colostomi
— pyloromyotomi
— taxis vid invaginatio ileocolica
— thorakotomi
— cystoskopi
— rektoskopi
— operation för inläggning av CVK-kateter och port-a-cath
— chirurgia minor — sluten reposition av extremitetsfraktur — öppen reposition med osteosyntes av epikondylfraktur.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggning/utförande av:
— inflammatoriska tarmsjukdomar — hiatusbråck
— gastroesophageal reflux
— nefrolithotomi
— hydronephros
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 35
— kongenitala njurcystor — hypospadi, epispadi
— multitrauma
— pre- och postoperativ behandling vid prematuritet — operativ behandling av suprakondylära humerusfrakturer — malrotation
— splenektomi —— nefrektomi
— delhudstransplantation
— ileostomi, gastrostomi, cystostomi, uretärostomi, pyelostomi — operation av hernia diafragmatica
— operation av gastroschisis — exstirpation av Meckels divertikel.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/utfö- randet av:
— akut rekonstruktiv kirurgi i neonatalperioden av atresier av oeso- fagus, duodenum,jejunum, ileum, colon och gallvägar, rektal age- nesi, oesofagotracheal fistel, blåsextrofi, ventral fissure, megaure- ter, epispadi, gastrointestinala duplikaturer och Morbus Hirsch- sprung — utredning och behandling av adrenogenitala syndrom — utredning och behandling av kongenitala kardiovaskulära miss- bildningar — utredning och behandling av urethravalvler — utredning och behandling av retroperitoneala tumörer och solida buktumörer.
Övrigt
ST-läkaren skall förvärva insikteri den katastrofmedicinska värdorgani- sationen så att han i samverkan med andra vid sjukhus och på olycksplat- ser kan medverka till optimalt patientomhändertagande.
ST-läkaren bör fördjupa sina insikter i möjligheterna att förebygga skador och sjukdomar hos barn och ungdomar så att han kan medverka till individuellt och generellt förebyggande insatser, t.ex. inom skadepro- fylaxen i skolan och under fritiden.
ST-läkaren måste förvärva stor förmåga att med inlevelse möta patien- ter och anhöriga i krissituationer vid svåra sjukdomar och skador och att skapa en förtroendefull kontakt med barnen och anhöriga i såväl sluten som öppen vård.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i denna målbeskrivning kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
36 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Allmänmedicinska och infektiösa sjukdomar ger som regel andra sym- tom och är förenade med andra problem och risker hos den växande individen än hos den fullvuxne. Specialiteten barn- och ungdomsmedi- cin omfattar fördjupade kunskaper och färdigheteri fråga om handlägg- ningen av flertalet sjukdomar och vissa skador hos barn upp till 16 års ålder samt även i högre ungdomsåldrar i fråga om vissa kroniska sjuk- domstillstånd. Specialistutbildningen måste därför vara så allsidig att kunskaper och färdigheter i diagnostik och terapi täcker alla vanligt före- kommande sjukdomar och handikapptillstånd hos barn och ungdom.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper om barns normala utveckling, beteende och behov för att kunna indentifiera och handlägga funktionella avvikelser, vanliga somatiska och psykosomatiska sjukdo- mar samt identifiera sådana avvikelser som kräver ytterligare handlägg- ning av läkare med särskilda kunskaper och särskild kompetens i barn- och ungdomsneurologi med habilitering, -kardiologi, -allergologi, -psy- kiatri och -kirurgi.
ST—läkaren måste under sin utbildning, ej endast under handledning, få bedöma ett tillräckligt antal barn med olika akuta och kroniska sjuk- domar men också undersöka ett tillräckligt antal friska barn i olika åldrar inom barnhälsovård och skolhälsovård.
Efter genomgången specialistutbildning skall ST-läkaren ha förvärvat färdighet i:
— att bedöma barns och ungdomars tillväxt och utveckling på ett korrekt sätt samt tidigt kunna diagnostisera avvikelser i tillväxt och utveckling — att diagnostisera och behandla de sjukdomar i nervsystemet, rörel- seapparaten, mag-tarmkanalen, cirkulationsorganen, urinorga- nen, de endokrina organen och ämnesomsättningen samt i immun- försvaret som förekommer hos barn och ungdom samt kunna handlägga de speciella risker och problem som dessa sjukdomar innebär för den växande individen
— att diagnostisera och behandla de under barn- och ungdomsåren förekommande infektionssjukdomarna med särskild hänsyn till deras effekter på en växande individ — att på ett positivt sätt kommunicera med barn i olika åldrar och med föräldrar i olika situationer
— att i olika åldrar informera om kost, ge allmän hälsoupplysning och genomföra vaccinationer — att ha kunskap om utvecklingspsykologi och de psykologiska för- utsättningarna för barns och ungdomars relation till föräldrar, daghem, skola och samhället i övrigt — att handlägga funktionella avvikelser, psykosomatiska och psyko-
SOU 1987:54
sociala sjukdomar och identifiera sådana avvikelser som kräver ytterligare handläggning av barn- och ungdomspsykiatrisk karak- tär
att förmedla information till föräldrar om att deras barn eller ung— domar har missbildning, tumörsjukdom, kronisk sjukdom eller svårt handikapp och bidra till att hantera de psykologiska och so- cialmedicinska problem som härvid kan uppstå att handha de psykologiska och socialmedicinska problem som sammanhänger med information och handläggning av plötsliga dödsfall i barn- och ungdomsåren.
Vidare skall ST-läkaren förvärva kunskap om de institutioner som har hand om barn och vilka tjänster som dessa kan erbjuda.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
För samtliga punkter som uppräknas under A, B och C (förutom de som speciellt gäller nyfödda) avses att kunskaperna och färdigheterna skall omfatta de speciella förhållanden som föreligger hos barn och ungdomar i alla olika åldrar.
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
undersökning av friska och sjuka normal uppfödning provtagning av blod, urin (inkl. blåspunktion) och cerebrospinal- vätska intravenös vätskebehandling återupplivning av nyfödda infektioner hos nyfödda gulsot hos nyfödda vanliga andningsstörningar hos nyfödda symtomatisk hypoglykemi hos nyfödda vanliga missbildningar eller förlossningsskador hos nyfödda andra avvikelser i anpassningen till extrauterint liv upptagande av allergologisk anamnes
akut astma
akut urtikaria utredning och behandling av allergisk rhinoconjunctivit atopiskt eksem av olika svårighetsgrad
psykomotorisk utvecklingsdiagnostik och barnneurologisk under- sökningsteknik okomplicerade krampsjukdomar huvudvärkstillstånd fullständig fysikalisk hjärtundersökning diagnostik av fysiologiska blåsljud
bedömning av ett normalt EKG akut hjärtinsufficiens
okomplicerade urinvägsinfektioner
Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 37
38. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— vanligt förekommande infektioner
— vanligare uppfödningsrubbningar och malnutritionstillstånd — vanligare utvecklings— och beteenderubbningar — psykosomatiska tillstånd — akut handläggning av vanligare metaboliska och endokrina rubb-
ningar — vanligare hematologiska avvikelser — vanligare inflammatoriska tillstånd i rörelseapparaten — vanligare somatiska och psykologiska pubertetsavvikelser.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggning/utförandet
av:
— gängse metoder för behandling av andningssjuka nyfödda — ljusbehandling och utbytestransfusion av gulsot hos nyfödda — uppfödning och vård av gravt underburna men friska barn — inläggning av ven- och artärkateter hos nyfödda — infektioner hos modern och dess eventuella konsekvenser för
barnet — missbruksproblematik hos modern och dess eventuella konsekven-
ser för barnet — de dominerande perinatalmedicinska problemens konsekvenser
för barnets fortsatta utveckling — kronisk urtikaria — enklare allergologiska utredningar såsom pricktest och RAST — vanligare former av födoämnesallergi — utredning av misstänkt tumörsjukdom i centrala och perifera nerv-
systemet — andra vanliga sjukdomar i nervsystemet och rörelseapparaten
— principerna för de medicinska, psykologiska, sociala och habilite-
rande åtgärder som är aktuella vid de vanliga handikappen — samhällets hjälpresurser för handikappade barn och ungdomar
— enklare hjärtrytmrubbningar — utredningsmetoder vid cyanostillstånd och kongenitala eller för-
värvade hjärtfel — njurfunktionens utveckling — de vanligaste formerna av glomerulonefrit (poststreptokock, IgA
och Henoch-Schönlein) — okomplicerade fall av idiopatisk nefros — akut och kronisk njurinsufficiens — hypertoni — infektionskänslighet — cystisk fibros samt vanliga malabsorptionstillstånd hos barn — leukemi — akut spädbarnsdöd —— tillväxtrubbningar — diabetes mellitus — juvenil reumatoid arthrit
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 39
— inflammatoriska tarmsjukdomar — undersökning av barn från främmande länder och utredning av misstänkta infektioner hos dessa — misstänkt barnmisshandel eller sexuella övergrepp hos barn
— övriga sociala risksituationer och symtom hos barn.
C. Ha teoretisk kännnedom om eller ha närvarit vid handläggningen/utfö- randet av:
— CPAP- och respiratorvård av nyfödda — total parenteral nutrition — hyposensibiliseringsbehandling — enkla lungfunktionsundersökningar — anafylaktiska reaktioner — diagnostik med EEG, ultraljud, datortomografi och annan neuro- radiologisk diagnostik — EMG och muskelbiopsidiagnostik — diagnostik med EKG, ekokardiografi, hjärtkateterisering — psykoser hos barn och ungdomar — familjeproblematik och familjeterapi — det barn- och ungdomspsykiatriska teamets arbetssätt — kromosomrubbningar hos barn — speciella endokrina sjukdomar hos barn — kollagena sjukdomar hos barn
— immundefektsjukdomar
— mer vanligt förekommande syndrom.
Förebyggande verksamhet
Inom barn- och skolhälsovården är hälsovården den huvudsakliga verk- samheten. ST—läkaren måste för detta ändamål uppnå god förmåga att informera såväl barn och ungdomar som föräldrar om kost, ge allmän hälsoupplysning samt ge upplysning om olycksfalls- och förgiftnings- profylax och genomföra vaccinationer. ST-läkaren måste vidare bli väl förtrogen med hur gifter såsom tobak, alkohol och narkotika påverkar ett barn såväl fysiskt som psykiskt. ST-läkaren skall ha sådana kunskaper att han/hon kan leda föräldrargrupper inom den förebyggande hälsovår- den.
Särskilda förhållningssätt
ST-läkaren skall utveckla förmåga att på ett positivt sätt kunna kommu- nicera med barn och ungdomar i olika åldrar och med föräldrar i olika situationer. Han/hon skall lära sig att förmedla information till föräldrar om att deras barn har missbildning, tumörsjukdom, kronisk sjukdom eller svårt handikapp och kunna handha de psykologiska och socialme- dicinska problem som härvid kan uppstå. ST-läkaren skall kunna hand- ha de psykologiska och socialmedicinska problem som sammanhänger med information och handläggning av plötsliga dödsfall i barnaåren.
40. Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
ST—läkaren bör utveckla förmåga till ett gott samarbete med barn- och ungdomspsykiatriska kliniker och mottagningar, barnkirurgiska mottag- ningar samt övriga specialiteter där barn tillfälligt kan vårdas t.ex. öron, näs och hals- och ögonmottagningar eller -avdelningar. ST-läkaren skall lära sig rollen som konsult åt allmänläkarna och att ta aktiv del i utveck- lingen och kvalitetskontrollen av den barnmedicinska vården inorn pri- märvårdsområdet liksom även delta i handlednings- och efterutbild- ningsaktiviteter inom primärvården. ST-läkaren skall lära sig samver- kansmönstret mellan mödrahälsovård, barnhälsovård och skolhälso- vård.
om barn och vilka tjänster som dessa kan erbjuda. Inom den pediatriska öppenvården är det viktigt att man med barnavårdscentraler och daghem som operationsbas i tilltagande omfattning engagerar sig i frågor söm rör den yttre miljön för att på detta sätt förbättra barnens livssituation och framtida hälsa. Inom den förebyggande hälsovården är det viktigt med kontakter med föräldrar, sjukvårdspersonal, socialarbetare, förskole- och skolpersonal samt andra personalkategorier som har hand om barn och ungdom.
Pedagogiska kunskaper och färdigheter
Barnläkaren har en viktig roll när det gäller den förebyggande hälsovår- den. I denna verksamhet är det betydelsefullt att barnläkaren har peda- gogiska kunskaper och färdigheter dels i samband med information till barn och ungdomar samt föräldrar dels i samarbetskonferenser med t.ex. socialarbetare, förskolelärarare och lärare.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i mål- beskrivningen kunna uppfyllas på en minimitid av 5 år.
Svenska Barnläkarföreningen erbjuder fr.o.m. 1989 en specialistexa- men som innehåller följande moment:
Godkänd tjänstgöring i barn- och ungdomsmedicin. Ett tjänstgörings- intyg ska därvid utfärdas av ansvarig klinikchef som har att kontrollera att målbeskrivningen krav uppfylls.
Ett självständigt arbete. Ett skriftligt förhör. En muntlig tentamen.
SOU 1987154 Förslag till särskilda bestämmelser m.m./ör målbeskrivningar 41
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten barn- och ungdomsneurologi med habilitering (de tidigare s.k. behörighetsämnena barnhabilitering och barnneurologi) omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av patienter i åldersgruppen nyföddhet—övre tonåren med sjukdomar, ska- dor och utvecklingsrubbningar i centrala och perifera nervsystemet samt muskulaturen och därav följande funktionsstörningar och handikapp.
Specialitetens kunskaps- och färdighetsområde är särskilt krampsjuk- domar, rörelsehandikapp, mental retardation, missbildningar, ämnes- omsättningsrubbningar och andra progredierande sjukdomar inom nervsystemet och muskulaturen. Även lättare utvecklingsrubbningar, in- lärningssvårigheter och huvudvärk m.m. ingår i specialitetens område. Tyngdpunkten ligger dock på mer invalidiserande kroniska tillstånd och därför krävs stora insikter i hur barnets och familjens livssituation påver- kas och vilka stöd- och behandlingsåtgärder som erfordras.
Den medicinska utredningen av dessa tillstånd kräver ofta speciella undersökningsmetoder med ett intimt samarbete med andra specialiteter såsom barn- och ungdomspsykiatri, ortopedi, neurofysiologi, -radiologi, -patologi, klinisk kemi och klinisk genetik.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- peri fråga om epidemiologi, diagnostik, klinik och prognos vid kramp- sjukdomar, psykisk utvecklingsstörning och lättare utvecklingsrubb- ning, kromosomrubbningar, infektioner i nervsystemet, autoimmuna och postinfektiösa tillstånd i centrala och perifera nervsystemet, perina- tala skador, traumatiska skador och tumörer i nervsystemet, neuro- muskulära sjukdomar, ämnesomsättningssjukdomar inom eller med ef- fekter på nervsystemet, ärftliga degenerativa sjukdomar, missbildningar i nervsystemet och neurologiska manifestationer vid sjukdomar utanför nervsystemet. ST-läkaren skall förvärva goda kunskaper om de funktionsnedsätt- ningar som sjukdomar och skador i centrala och perifera nervsystemet kan leda till i fråga om orientering/kommunikation, förflyttning, hand- motorik, det dagliga livets aktiviteter, beteende och inlärning.
ST-läkaren skall förvärva djupa insikter inom habiliteringens fyra om- råden: medicinsk verksamhet (sjukgymnastik, arbetsterapi, logopedi m.m.), pedagogisk verksamhet, psykologisk verksamhet och social verk- samhet och om hur man förmedlar information om kronisk sjukdom och handikappande tillstånd, dess förlopp, konsekvenser och behandlings- möjligheter till barn, föräldrar, lärare och andra berörda.
ST-läkaren skall uppnå djupgående praktisk färdighet i fråga om neu- rologisk undersökningsteknik, tolkning av olika utvecklings- och färdig-
42 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
hetsbedömningar inorn berörda åldersgrupper och i att arbeta i lag med företrädare för olika verksamhetsområden inom habiliteringen.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva de kunskaper och färdigheter m.m. som anges under kravnivåerna A och B i målbeskrivningen för specialiteten barn- och ungdomsmedicin (s. 37—39).
Inom specialiteten barn- och ungdomsneurologi med habilitering skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— diagnostik och behandling vid — krampsjukdomar — rörelsehandikapp — mental retardation — utvecklingsavvikelser hos spädbarn — infektion i nervsystemet — resttillstånd efter skador i nervsystemet — huvudvärk
— planering för medicinsk rehabilitering av handikappade barn och ungdomar samt ledning av lagarbete inom habiliteringen.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran- det av:
— diagnostik och behandling vid — expansiv hydrocephalus — muskelsjukdomar — ryggmärgssjukdomar och -skador — polyneuropathier — speciella inlärningssvårigheter — tal- och språkstörningar — hjärntumörer — krisreaktioner — bedömning av psyke-social utveckling hos barn — andra former av funktionsnedsättningar t.ex. syn och hörsel och dess inverkan på barnets utveckling — habilitering vid svår hjärnskada — habilitering vid svår ryggmärgsskada.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/utfö- randet av:
— diagnostik och behandling av progredierande encephalopathier — diagnostik och behandling av neurologiska immunopathier — kirurgisk behandling av epilepsi och den preoperativa utredningen — genetisk rådgivning.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 43
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva djupa insikter i åtgärder för att förhindra att handikapp leder till onödiga konsekvenser genom olika typer av teknis- ka hjälpmedel, psykosociala åtgärder, information om funktionsstör- ningar och genom genetisk rådgivning. ST-läkaren måste skaffa sig god kännedom om möjligheterna till integrering i samhället av personer med funktionsstörning och om handikappanpassning av miljön.
Särskilda förhållningssätt
Såväl handikapproblematiken som kronisk sjukdom hos barn och ung- domar ställer krav på att ST-läkaren får erfarenheter av hur människor i kris reagerar och hur sådana kriser bör mötas.
Samverkan m.m.
ST-läkaren måste förvärva djupa insikter i och stor förmåga att samverka med andra i handikappvården involverade läkare, sjukgymnaster, ar- betsterapeuter, logopeder, psykologer, kuratorer m.fl. och deras kompe- tensområden samt med skolväsendet (inkl. skolhälsovården), barnom- sorgen och annan socialtjänst, försäkringskassan och länsarbetsnämnd m.fl. och med föräldraorganisationer och andra intresseorganisationer inom området. ST-läkaren måste också förvärva god förmåga att infor- mera inom och utom hälso- och sjukvården om handikapp hos barn och ungdomar.
Kvalitetetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen (inkl. kompetens inom barn- och ungdomsmedicin) kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
44 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten barn- och ungdomspsykiatri omfattar fördjupade kunska— per och färdigheter i fråga om psykopatologin hos det växande barnet och hur barnets kroppsliga, känslomässiga, intellektuella och sociala ut- veckling påverkas av konstitution, sjukdomstillstånd, föräldrarnas hälsa och sociala anpassning samt faktorer som hänför sig till samhällssituatio- nen. Specialiteten är tvärvetenskaplig. I det medicinska kunskapsområ- det integreras psykologiska, pedagogiska och sociala kunnanden.
Inom medicinen har det barnpsykiatriska kunskapsområdet berö- ringspunkter med bl.a. barn- och ungdomsmedicin och psykiatri. Under barnens småbarnsår och skolår leder psykopatologiska tillstånd ofta till kroppssymtom av olika slag som för barnen i kontakt med barnsjukvår- den. Med ökande ålder hos tonåringar liknar sådana tillstånd mer och mer de som beskrivs inom psykiatrin. De barnpsykiatriska kunskaperna kompletterar därför kunskaperna i barn- och ungdomsmedicin då det gäller omhändertagande av små barn, skolbarn och deras föräldrar samt det psykiatriska kunnandet då det gäller omhändertagandet av tonåring- ar och yngre vuxna.
De patienter som söker barn- och ungdomspsykiatrin har problem av olika natur och svårighetsgrad. ST-läkaren skall uppnå kompetens att utreda och behandla de barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd som framgår av sjukdomsklassifikationen ICD-9 och av det amerikanska psykiatriska klassifikationssystemet DSM-III. Hit hör utvecklingsstör- ningar, begåvningshandikapp, barndomspsykoser, beteendestörningar, aggressivt utagerande beteende, barn som aktualiseras på grund av barn- misshandel och sexuella övergrepp, störningar i ätbeteendet inklusive anorexia och bulimia nervosa samt förvirringstillstånd, självmordsbete- enden, ångesttillstånd och psykoser som debuterar under barn- och ung- domsåren samt missbruk och asocialitet.
För att kunna fullgöra behandlingsuppgifterna behöver specialisten i barn- och ungdomspsykiatri kunskaper om behandlingsmetoder av olika typ; biologiska-farmakologiska behandlingsmetoder, psykoterapi och psykosocialt behandlingsarbete.
Specialiteten har utöver detta en speciell ställning genom att" såväl omhänderta, utreda och behandla patienter som att bistå det övriga sam- hället, socialtjänsten, rättsväsendet och skolsystemet med utredningar och sakkunnigutlåtanden.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— diagnostik och prognosbedömning för de barn- och ungdomspsy- kiatriska diagnoser som finns redovisade i sjukdomsklassifikatio-
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar 45
nen ICD-9 och det amerikanska psykiatriska klassifikationssyste- met DSM-III
analys av psykopatologiska symtom och tillstånd relaterade till utvecklingspsykologin
familjediagnostik
krisbedömning, värdering av suicidrisk och andra risksituationer diagnostik av psykosomatiska och somatopsykiska sjukdomstill- stånd
missbruksdiagnostik
behandlingsplanering och hur behandling omfattande somatiska, sociala, psykoterapeutiska och pedagogiska behandlingsmetoder och habiliterande åtgärder skall samordnas psykoterapi innefattande krisintervention, individual-, grupp- och familjeterapi somatisk terapi, särskilt psykofarmakoterapi barn- och ungdomspsykiatrisk bedömning och handläggning vid vårdnads- och umgängesrättsfrågor, barnmisshandel (inkl. fysisk- psykisk vanvård och sexuellt utnyttjande) och barns vittnesmål rättspsykiatrisk bedömning av ungdomar, samt utfärdande av in- tyg avseende 7:e paragrafen enligt personundersökning i brottmål (s.k. å7-intyg) sakkunniguppdrag i domstolar
försäkringsfrågor
utfärdande av intyg.
B. Ha god kännedom om handläggningen/utförandet av:
de vanligaste kroppssjukdomarna hos barn och ungdomar, särskilt barnneurologi de viktigaste allmänpsykiatriska tillstånden samordnad barn- och ungdomshabilitering
psykologiska undersökningsmetoder specialpedagogik övriga psykologiska behandlingsmetoder; miljöterapi, nätverksar- bete och beteendeterapi
gruppdynamik, ledarskap, konsultationsmetodik och handled- ning.
Förebyggande verksamhet
En stor del av den patientgrupp som kommer till barn- och ungdomspsy- kiatri utvecklar allvarlig social missanpassning. Flertalet patienter kom- mer så sent till behandling att den allvarliga prognosen inte kan påver- kas. ST-läkaren skall genom sina kunskaper om normala barn och ung- domars utveckling under de olika utvecklingsperioderna, tidigt kunna identifiera barn i risk och därigenom förebygga psykiska störningar och felutvecklingar.
Genom samarbete med mödra- och barnhälsovård, förskola, skolhäl-
46. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
sovård och socialtjänsten kan barn- och ungdomspsykiatrin vara behjälp- lig även vid grupp- och samhällsinriktad prevention och ge anvisning på hur man kan undvika att det växande och mognande barnet drabbas av onödig stress.
Särskilda förhållningssätt
Barn- och ungdomspsykiatrins kunskaper efterfrågas ofta av rättsväsen- det. Särskilda kunskaper och förhållningssätt är erforderliga för att utre- da och ta ställning till de svåra problem som vårdnads- och umgängesfrå- gor utgör. Hit hör också de problemställningar som aktualiseras vid ut- redning av barnmisshandel och sexuella övergrepp av barn och ungdo- mar, framför allt då sådana övergrepp skett inom familjen.
Barn- och ungdomspsykiatrikern kan i dessa situationer komma att ha en alldeles speciell ställning, med ansvar såväl för utredning och behand- ling av barnet och familjen som att vara sakkunnig i samma ärende i domstol.
Genom det dagliga samarbetet med beteendevetare, psykologer, peda- goger och socionomer behöver barnpsykiatern ha särskilda kunskaper och lyhördhet för att förstå såväl naturvetenskaplig som hermeneutisk teori.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Barn— och ungdomspsykiatrikern samverkar dagligen i det barn- och ungdomspsykiatriska teamet med psykologer och kuratorer. Regelbun- det samarbete sker också med arbetsterapeuter, socialpedagoger, f ritids- pedagoger, och övrig personal inom olika vårdyrken. Inom sjukvården sker samarbete med allmänpsykiatri, barn- och undomsmedicin och övriga kliniska discipliner som tar emot barn och ungdomar.
Utom hälso- och sjukvården sker samverkan med barnomsorgen, om- sorgsverksamheten, skolhälsovården, skolan, socialtjänsten och dom- stolsväsendet. ST-läkaren måste därför utveckla god förmåga till sådan samverkan.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 47
BARN- OCH UNGDOMSRADIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten barn- och ungdomsradiologi omfattar fördjupade kunska- per och färdigheter i fråga om radiologisk diagnostik av sjukdomar, ska- dor och missbildningar hos barn och ungdomar upp till ca 16 års ålder samt även i de högre ungdomsåren i fråga om vissa kroniska sjukdomar.
Specialiteten har särskilt nära kontaktytor med medicinsk radiologi, barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomskirurgi, barn- och ung- domsneurologi med habilitering samt med klinisk patologi.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om de teo- retiska grunderna för radiologin och om den tekniska apparaturen och strålskydd m.m. och djupgående praktisk färdighet i fråga om förekom- mande diagnostiska frågeställningar och förfaranden. Stora krav ställs på bl.a. manuell färdighet vid vissa undersökningar. Särskilt när det gäl- ler sällsynta sjukdomstillstånd och undersökningsmetoder är det angelä- get att ST-läkaren dokumenterar sin erfarenhet inom området genom t.ex. kopior av journalanteckningar.
ST-läkaren förutsätts fördjupa sina kunskaper i relevant anatomi, fy- siologi och patologi inkl. missbildningslära genom litteraturstudier och/ eller kursmässig utbildning och kliniska insikter inom främst barn- och ungdomsmedicin och/eller barn- och ungdomskirurgi.
Diagnostik m.m. i sjukvårdande verksamhet
ST—läkaren skall förvärva de kunskaper och färdigheter som anges i mål- beskrivningen för medicinsk radiologi särskilt de krav som anges under kravnivåerna A och B (5. 155— 158).
Inom specialiteten barn- och ungdomsradiologi skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Thorax — lungröntgen med olika teknik, thymus normalanatomi — datortomografi av thorax — vanliga kongenitala hjärtfel — bedömning av lungkärl — lungsjukdomar i nyföddhetsperioden — komplikationer till respiratorbehandling — främmande kropp i luftvägarna — tumöreri medastinum
— thoraxtrauma, pneumothorax — navelkateterisering, kärlkatetrars lägen.
Gastrointestinalkanalen och abdomen
— atresier, från esophagus till anus — malrotation
48 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
pylorusstenos Meckels divertikel mekoniumileus aganglionos invagination buktrauma ultraljud av bukorgan CT av bukorgan ballongdilatation.
Binjurar, njurar och urinvägar
— CT- och ultraljudsundersökning av njurar och binjurar
kännedom om den neonatala njurfunktionen olika tekniker för urografi och för MUCG binjurehematom
missbildningar av njurar (aplasi, hypoplasi, hästskonjure) cystnjure, olika typer perkutan nefrOStomi njurtumörer
neuroblastom refluxnefropathi, njurens normala tillväxt ektopisk uretär, ureterocele urethravalvel neurogen blåsrubbning.
Skelett och leder
normal utveckling, tillväxt åldersbedömning vanliga missbildningar vanliga frakturer, frakurläkning speciella frakturer och luxationer hos barn förlossningsskador skador vid misshandel osteomyelit, spondylit, diskit reuma- och hemofiliartropathi vanliga tumörer i skelett och mjukdelar vanliga metabola rubbningars avspegling i skelett höftledens sjukdomar skolios.
SkaHen
normal utveckling, tillväxt, storlek suturdiastas, — stenos reaktion vid blodsjukdomar, shuntbehandling kraniolakuni, kalottmosaik skallfraktur.
Nervsystemet
ultraljudsundersökning av hjärnan CT och MRT av skalle och ryggrad
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 49
— vanliga kongenitala missbildningar —— vanliga typer av tumörer hos barn
— intra- och extracerebrala hematom
— subdurala hygrom — reaktion vid shuntbehandling — komplikation vid shuntbehandling — infektioner i samband med cyanotiska vitier.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Thorax — lungmissbildningar — övriga kongenitala hjärtfel — cystisk fibros — angiografi av kärlmissbildningar — aortografi — tumörer i lunga och thoraxvägg — ultraljudsundersökning av perikardutgjutning — choanalatresi.
Gastrointestinalkanalen och abdomen — duplikaturer — achalasia esophagi — nekrotiserande enterocolit — diafragmabråck — tumör i lever — inflammatorisk tarm- och leversjukdom — pancreas annulare — utredning av analatresi med perinealpunktion.
Binjurar, njurar och urinvägar — binjuretumörer — parenchymsjukdomar i njurarna — isotopundersökning av njurar, olika tekniker — tumörer utgående från blåsa, prostata etc. — epispadi, hypospadi — njurtrauma.
Skelett, leder, mjukdelar — prognos om slutlängd — missbildningar i ryggraden — endokrina rubbningar — angiografi vid trauma och kärlmissbildning — utredningsgång vid skelettdysplasi — utredningsgång vid olika syndrom.
SkaHen — växande skallfraktur — olika typer av skleroserande processer i skallbenen.
50 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54
Nervsystemet — förlossningstrauma — asfyxi.
C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av:
Thorax — angiokardiografi — pulmonalisangiografi — ultraljudsdiagnostik av hjärtfel — MRT-undersökning av thorax — ballongdilatation av kärl- och klaffstenoser.
Gastrointestinalkanalen och abdomen — angiografi — gallvägsmissbildningar — inlagringssjukdomari levern — MRT-undersökning av lever och mjälte.
Binjurar, njurar och urinvägar — isotopundersökning av binjuretumörer — isotopcystografi — angiografisk undersökning — MRT-undersökning av njurar, binjurar — ballongdilatation av uretär- och urethrastenoser.
Genitalia — ovarialtumör — intersextillstånd.
Skelett, leder, mjukdelar — samtliga typer av skelettumörer — MRT-undersökning av skelett, leder och mjukdelar.
Nervsystemet — samtliga typer av tumör hos barn — angiografisk undersökning.
Samverkan inom hälso- och sjukvården
ST-läkaren måste utveckla sin förmåga att samverka med personal inom radiologiavdelningen och med sjuksköterskor, barnsköterskor och övrig vårdpersonal på vårdavdelningarna, där många av de pediatriska radio- logiska undersökningarna måste utföras.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i denna målbeskrivning (inkl. kompetens inom medicinsk radiologi) kun- na uppnås på en minimitid av 6 år.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 51
ENDOKRINOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten endokrinologi omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om handläggningen av vuxenålderns endokrina sjukdomar, såsom sköldkörtelrubbningar, diabetes, vissa former av hypertoni. Mål- sättningen med specialistutbildningen i endkokrinologi är att erhålla för- måga att självständigt handlägga flertalet endokrina sjukdomar eller i vissa fall i samråd med specialsakkunnig.
Tyngdpunkten ligger på individuell diagnostik och behandling med icke-kirurgiska metoder samt omvårdnad, men även individuellt och ge- nerellt förebyggande verksamhet ingår.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke akuta tillstånd och både akuta och planerade medicinska åtgärder. Karaktäristiskt för specialite- ten är att diagnostiken i hög grad baseras på analys av sjukhistoria och fysikalisk undersökning med stöd av kliniska kemiska och radiologiska undersökningar. I specialistutbildningen måste särskild vikt läggas vid förmågan att självständigt kunna handlägga akuta tillstånd.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
[ Gemensamt för internmedicinska specialiteter: — se bilaga 1 s. 244 ff.
Il Inom specialiteten endokrinologi:
— diabetes typ I och II, särskilt komplikationer och krävande be- handlingsregimer (såsom fotsår resp. pumpterapi) — funktionsrubbningar i tyreoidea, paratyreoidea, binjurar och/eller gonader
— hypofyssjukdomar
— Cushingsyndrom
— hypercalcemi och hypocalcemi
— osteopeni — hypoglukemi — hypokalemi — hirsutism
— struma
— endokrin hypertoni, inkl. feokromocytom och aldosteronism — porfyri — tolkning av hormonanalyser och belastningsundersökningar — kostutredningar.
52. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
I Gemensamt för internmedicinska specialiteter:
se bilaga 1 s. 244 ff.
[[ Inom specialiteten endokrinologi:
graviditetsdiabetes sjukdomar i hypothalamus sjukdomari hypofysens baklob inkl. ADH-brist och inappropriate ADH-sekretion tillväxtrubbningar pubertas tarda
anorexia nervosa
obesitas endokrin oftalmopati MEN-syndrom carcinoidsyndrom gastrointestinala tumörer ektopisk hormonproduktion hormonanalyser insulinbelastning tyreoideapunktion.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utfö- randet av:
diabetes med extremt stort insulinbehov
kongenitalt adrenogenitalt syndrom LHRH-terapi vid manlig hypogonadism
GH-terapi vid GH-brist kromosomrubbningar såsom Turner, Klinefelter endokrina symtom vid psykisk sjukdom och etylism kurativ och palliativ terapi vid maligna endokrina tumörer hypofysoperation (peri- och peroperativt) tyreoidearesektion (peri- och peroperativt) paratyreoideaexploration (peri- och peroperativt) binjureexstirpation (peri- och peroperativt) fett- och muskelbiopsi
transsexualitetsutredningar
biostatorutredning av labil diabetes aminosyrerubbningar
— calciostas-clamp-teknik.
Förebyggande verksamhet
Vissa endokrina sjukdomar, såsom diabetes och vissa hypertoniformer påverkas av levnadsvanor, varför individer med riskfaktorer bör erhålla
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar 53
särskild information och stöd för att minska riskerna för sjukdomsut- veckling. För de endokrina bristsjukdomarna är en adekvat substitution en förutsättning för fortsatt hälsa. Flertalet endokrina sjukdomar är av kronisk karaktär och adekvat behandling minskar risken för senare kom- plikationer. Förebyggande verksamhet kan omfatta både individuell rådgivning och gruppverksamhet, t.ex. undervisning av diabetiker och deras anhöriga.
Endokrinspecialisten behöver kunskaper och färdigheter för att kunna informera allmänheten och sprida kännedom om ny kunskap om fakto- rer för utveckling av endokrin sjukdom t.ex. med behov av optimerat födointag vid t.ex. tillväxt, diabetes och hypertoni, effekter på sköldkör- teln av radioaktiv strålning,jodprofylaxens betydelse för strumasjukdo- men.
Särskilda förhållningssätt
De allvarliga komplikationerna till diabetessjukdomen med blindhet, amputationer etc. liksom över huvud taget de endokrina sjukdomarnas kroniska karaktär ställer krav på ett engagerat terapeutiskt förhållnings- sätt och en förmåga till humanitär helhetssyn och till god patient-läkar- kontinuitet.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Endokrinspecialisten behöver kunna ha en fullgod samverkan t.ex. med internmedicinare, endokrinkirurg, neurokirurg, ögonspecialist, kärlki- rurg, ortoped, barn- och ungomsmedicinare, gynekolog, olika laborato- riespecialiteter och med diabetesvårdlag omfattande sköterska, dietist, fotvårdsspecialist och kurator. Det är viktigt att endokrinologen deltar i utvecklingen av rutiner för diagnostik och terapi bland olika berörda specialister och team och deltar i utvecklingen av berörda laboratorie- funktioner. För många av de kroniska endokrina sjukdomarna behöver goda kontakter vara etablerade med primärvården för att tillförsäkra patienten en god omvårdnad.
För vissa endokrina sjukdomar med kroniskt förlopp, särskilt diabe- tes, föreligger behov av yrkesrådgivning, omplaceringar, omskolning och rehabiliteringsverksamhet och detär därför väsentligt att endokrin- specialisten har tillräckliga kunskaper för att samverka optimalt med berörda instanser.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
54. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten företagshälsovård omfattar fördjupade kunskaper och får- digheter i arbetsmedicinska frågeställningar, prevention och hälsorisk- bedömningar hos den yrkesverksamma delen av befolkningen. Företags- hälsovården arbetar med både individer och grupper, såväl förebyggan- de som diagnostiserande, behandlande och rehabiliterande. Företags- hälsovården har att bedöma risker i arbetsmiljön, såväl kemiska som fysikaliska, ergonomiska och psykosociala.
Företagshälsovårdens verksamhet ligger inom primärvårdsområdet med inriktning på yrkes- och arbetsmiljörelaterad hälso- och sjukvård. Företagshälsovården är organiserad i direkt anslutning till arbetet och finns inom privat och offentlig verksamhet. Företagshälsovården skall enligt avtal mellan arbetsmarknadens parter innehålla medicinsk, tek- nisk och psykosocial kompetens. Den regleras av arbetsmiljöavtal varför arbetsmarknadens parter har ett avgörande inflytande på verksamhetens utformning och utnyttjar företagshälsovården som ett opartiskt expert- organ på arbetsmiljöfrågor. Företagshälsovården ingår i företagens/för- valtningarnas skyddskommittéer och anpassningsgrupper enligt avtal genom adjungering med yttranderätt.
Den medicinska funktionen inom företagshälsovården erbjuder ar- betsmedicinsk verksamhet och medverkan vid rehabiliterings- och ar- betsanpassning till anslutna intressenter, genom samarbete med offentlig hälso- och sjukvård, socialvård, försäkringskassa, länsarbetsnämnd och organ för arbetsmarknadsutbildning. Kartläggning av arbetsmiljön utfö- res i avsikt att verka för en god arbetsmiljö anpassad till arbetstagarnas fysiska och psykiska förutsättningar samt till en god social och arbetsor- ganisatorisk funktion på arbetsplatserna. I företagshälsovården ingår ar- betsrelaterad sjukvård som kan variera enligt avtal och lokala förutsätt- ningar. Arbetsmedicinsk informations- och utbildningsverksamhet är en viktig del av den medicinska funktionen, liksom forsknings- och utveck- lingsarbete inom företagshälsovårdens kunskapsområde.
* Specialistutbildningen skall leda fram till förmåga att självständigt kunna utreda samband mellan arbetsmiljö och ohälsa hos individ eller yrkesgrupp samt kunna bedöma människan ur ett helhetsperspektiv i arbetsmiljön. För detta erfordras klinisk utbildning och erfarenhet samt inte minst differentialdiagnostisk förmåga att överväga arbetsrelaterad ohälsa gentemot icke arbetsrelaterad. Dessutom krävs ingående kunskap om arbetslivet och dess organisationsformer. ST-läkaren skall bli väl förtrogen med de arbetsuppgifter, arbetsformer och remissvägar som förekommer inom företagshälsovården och med vad som åligger före- tagsläkaren i sin roll som ansvarig för den medicinska funktionen.
Grundkunskaper om arbetets hälsopåverkan kan inhämtas bl.a. ge- nom den 9 1/2 veckors kurs i företagshälsovård för företagsläkare som
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 55
ges av arbetarskyddsstyrelsen. I denna ingår kunskap om arbetarskydds- och arbetsmiljölagstiftning samt om avtal om företagshälsovården. Den teoretiska utbildningen måste vara flexibel och kunna förändras succes- sivt för att tillgodose förändringar i arbetslivet.
Praktisk kunskap om och erfarenhet av arbetsmiljöfrågor och medver- kan vid rehabilitering och arbetsanpassning skall erhållas genom hand- ledd tjänstgöring inom ämnesområdet. Härvid skall ges tillfälle till kän- nedom om olika arbetsmiljöer, arbetets utförande och organisation, kon- takt med arbetarskyddet och andra funktioner inom företag resp. förvalt- ningar.
ST—läkaren bör också ges möjlighet att delta i och genomföra forsk- nings- och utvecklingsprogram.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
Utbildningen skall leda fram till stor erfarenhet, kunskap och förmåga att sjäIVStändigt utreda, diagnostisera, vid behov behandla samt sam- bandspröva arbetsrelaterade medicinska problem.
Mot bakgrund av de kliniska kunskaps- och erfarenhetskraven är i dag allmänmedicin den mest närliggande specialiteten. Gemensamma delar bör vara allmänmedicin, internmedicin, kirurgi och psykiatri. Även and- ra medicinska specialiteter t.ex. kirurgi, ortopedi, hud- och könssjuk- vård, medicinsk rehabilitering som ger möjlighet till en bred erfarenhet av medicinska frågeställningar samt kunskap om medicinska förlopp och utredningar är en lämplig grund för specialistutbildning i företags- hälsovård.
Tjänstgöringen skall omfatta samarbetet med övriga befattningshava- re och funktioner inom företagshälsovården för att erhålla kännedom om skyddsteknisk, ergonomisk och arbetspsykologisk utredning. Kun- skap krävs om yrkesrehabilitering och försäkringstekniska frågor. Tilli- ka krävs färdighet att bedöma omplacerings- och anpassningsbehov.
Det arbetsmedicinska kunskapsområdet omfattar:
Yrkesmedicin och yrkeshygien — epidemiologi — yrkestoxikologi — yrkesdermatologi — yrkesneuromedicin — yrkeslungsjukdomar — yrkessoftalmologi och synergonomi — audiologi och bullerbekämpning — medicinska effekter av vibrationer och strålning.
Arbetsfysiologi — arbetsfysiologiska mätmetoder — effekter av fysisk överbelastning — fysiska krav i olika yrkesarbeten — individuell kapacitet — klimatpåverkan.
56. Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar
Ergonomi — arbetsplatsbedömning — arbetskravsprofiler.
Yrkesortopedi — samband mellan belastningar och skador i rörelseorganen — bedömning av skadlig inverkan enligt arbetskadeförsäkringen.
Psykiska och sociala frågor inom arbetsmiljön — arbetslivets socialpsykologi — psykofysiologi — arbetsmiljö, stress och psykosomatik — riskmiljöer och riskgrupper — alkohol och narkotika.
Projekt — metodik Rehabilitering
Försäkringsmedicin
Förebyggande verksamhet
Företagshälsovården har som mål att verka för en god arbetsmiljö anpas- sad till arbetstagarnas fysiska och psykiska förutsättningar. Företagshäl- sovården bevakar olika faktorer i arbetsmiljön som kan påverka arbets- tagarna negativt eller positivt och föreslår åtgärder för att vidmakthålla ett gott hälsotillstånd.
Kunskaper om arbetsplatsernas hälsopåverkan erhålles genom pro- gram för riktade hälsoundersökningar och kartläggning av fysiska, psy- kiska och arbetspsykosociala förhållanden. Arbetstagarens hälso- och miljöuppgifter om sig själv och sina arbetskamrater utnyttjas för att be- döma samspelet mellan individens och gruppens hälsotillstånd samt den aktuella arbetsmiljön.
För att erhålla ett helhetsperspektiv ur arbetsmedicinsk, teknisk, ergo- nomisk och arbetspsykologisk synpunkt inom företagshälsovården krävs samverkan med den skyddstekniska och arbetspsykologiska funk- tionen.
Individuellt riktade hälsokontroller kan vara föreskrivna av myndig- heter eller lagstadgade. De kan också baseras på kända eller befarade riskfaktorer i arbetsmiljön.
Den medicinska funktionen har att ansvara för hälsoprogram, infor- mation och utbildning både till individer och grupper till exempel om kost, motion, rökning och alkoholmissbruk i avsikt att förebygga sjuk- dom och utslagning.
Företagshälsovården arbetar med såväl grupp- som populationsinrik- tad prevention för att förebygga ohälsa i arbetsmiljön. För att kunna bedöma samband mellan gruppens hälsa och arbetsmiljön studeras ef- fekter på gruppen via olika hälsoundersökningar, arbetsplatsutredning- ar och epidemiologiska kartläggningar.
Risk- och sambandsbedömningar är vanligt förekommande och krä-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 57
ver litteraturstudier och samverkan inom och utom företagshälsovårds- enheten. Välplanerad information till och kommunikation med den stu- derade gruppen är viktig.
Företagsläkaren skall ha god kunskap om samhällets övriga föreby- gande verksamheter inom hälsovårds- och miljöområdet. Företagshälso- vården skall kunna genomföra åtgärder som föreslås av samhället t.ex. kunna organisera och genomföra vaccinationer, epidemiologiska under- sökningar och kunna medverka vid utredningar föranledda av smitt- skyddslagen på grund av yttre miljöpåverkan.
Företagshälsovården har också enligt avtal ansvar för att organisera utbildning inom första hjälpen på arbetsplatsen.
Särskilda förhållningssätt
Företagsläkaren skall vinnlägga sig om ett opartiskt förhållningssätt och verka i samförstånd med arbetsmarknadens parter som en neutral rådgi- vande expertfunktion. Arbetet skall utföras med nära anknytning till arbetsplatserna med en förebyggande inriktning.
Företagsläkaren skall vara den anställdes medicinskt företrogne och skall tillgodose den anställdes hälsotillstånd och bästa möjliga arbetsan- passning. Detta ställer stora krav på kunskap om arbetsmiljölagstiftning och tillsynslagens tillämpning av sekretessområdet.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Företagshälsovården utgör en del av primärvården inom samhället och det är av stor vikt att den offentliga primärvården och företagshälsovår- den rätt utnyttjar sina resurser och samverkar inom både hälso- och sjuk- vård. Företagsläkaren har genom sin grundspecialitet kännedom om för- utsättningar och möjligheter inom allmänmedicin och andra medicinska specialistfunktioner och kan därför hänvisa rätt personer och problem till dessa. Företagsläkaren skall verka för att sådant samarbete uppnås att den offentliga vården kan överlåta arbetsrelaterad sjukvård, yrkesreha- bilitering och arbetsskadeutredning till företagshälsovården.
Yrkesmedicinska kliniker och arbetsmedicinska institutioner är de specialistfunktioner för arbetsmiljöproblem som företagshälsovården kan vända sig till. Läns- och regionsjukvården erbjuder dessutom specia- listfunktioner för arbetsmiljöproblematik som företagshälsovården kan anlita t.ex. yrkesmedicin, yrkesdermatologi, klinisk fysiologi och audio- logi.
Arbetarskyddsstyrelsen, yrkesinspektionen, försäkringskassan, läns- arbetsnämnden, socialvården, alkohol- och missbruksmottagningar, hälso- och miljöförvaltningar är andra instanser som företagsläkaren måste känna till och kunna samarbeta med.
Kvalitetskontroll m.m.
Under optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid är minimitiden för att uppnå specialistkompetensen i företagshälsovård 6 år.
58 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
GERIATRIK
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten geriatrik omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av sjukdomar som hänger samman med åld- randet. Ett grundläggande krav är därför att specialisten i geriatrik har gedigna kunskaper om det normala åldrandet bl.a. för att skilja detta från olika sjukdomar i hög ålder.
Tyngdpunkten inom specialiteten ligger på rehabilitering men omfat- tar också utredning och behandling av sådana tillstånd under åldrandet som tidvis kräver de resurser ett sjukhus har att erbjuda.
Specialisten har i geriatriken en samordnande funktion för behandling och rehabilitering av gamla människor som drabbats av sjukdom med åtföljande stora funktionsnedsättningar.
Målet för specialisten i geriatrik skall vara att genom medicinsk be- handling och rehabilitering samt med stöd av insatser från socialtjänsten minimera och kompensera det handikapp som följer efter ett sjukdoms- fall så att det blir möjligt för en patient att återvända till eget boende.
I sitt arbete kommer specialisten ofta att ställas inför medicinska, psy- kologiska och sociala problem i samband med vård i livets slutskede.
En viktig funktion är vidare att biträda andra specialisteri deras arbete med äldre.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper och färdig- heter i:
— det normala åldrandet och dess konsekvenser — incidens och prevalens samt utredning och behandling av vanligt förekommande sjukdomar hos äldre människor — bakgrunden till den äldre människans sjukdomstillstånd och det samspel som ofta förekommer mellan sjukdom och sociala förhål- landen — helhetssyn på den äldre människan med en bedömning ur såväl medicinsk, psykologisk som social synvinkel — funktionshöjande behandling med målsättning att fungera i eget boende — funktionsbevarande behandling, social aktivering och omvårdnad vid sådana tillstånd där kausal terapi inte är möjlig
— olika vårdformer för äldre
— vård i livets slutskede — krisreaktioner och sorgearbete hos såväl patienter som anhöriga och vårdpersonal.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— sårinfektioner, urinvägsinfektion, pneumoni
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 59
diabetes mellitus, hjärtinsufficiens, hyper- och hypotoni, hypothy- reos, parkinsonism, förstoppning och diarré inkontinens
artros, osteoporos demens, pseudodemens, konfusion, depression, oro, ångest kronisk smärta, sömnrubbning, yrsel, falltendens rehabilitering av patienter med exempelvis hemiplegi, para- och tetraplegi, höftfraktur, höftledsplastik, extremitetsamputation, reumatoid artrit och andra artriter, traumatisk hjärnskada, hjärn- infarkt, hjärnblödning, kronisk arteriell och venös insufficiens i benen, bensår.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran- det av:
sepsis, tuberkulos hjärtinfarkt, hjärtrytmrubbning, angina pectoris, extremitetstrom- bos, lungemboli, kronisk obstrukur, lungsjukdom, kronisk respira- torisk insufficiens
prostatism, anläggande av KAD maligna sjukdomars prognos och förlopp svårigheter att äta på grund av åldrandet i sig (t.ex. tugg- och sväljs- vårigheter, malabsorption) anläggande av nutritionssond bemärgs och lumbalpunktion
rectoskopi
buk och pleuraltappning särbehandling och trycksårsprofylax.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/utfö- randet av:
funktionsbedömningar speciellt ADL
kommunikationsproblem såsom nedsatt syn och hörsel, afasi och dysartri
hjälpmedelsutprovning.
Förebyggande verksamhet
Individuell hälsoupplysning bör ges i samband med rehabilitering och annan behandling men kan även ges vid varje kontakt med äldre männi- skor inom hälso- och sjukvården. Hälsoupplysningen bör vara anpasad till de äldres behov och beröra områden såsom kost, fysisk aktivitet, rökning, alkoholvanor samt vissa egenvårdande åtgärder.
På grund av den stora sjukligheten i den äldre populationen blir utby- tet av hälsokontroller större i de högre åldersgrupperna än i de lägre. Hälsokontrollerna kan skärpas genom att särskilt inrika sig på vissa för äldre människor särskilt vanliga riskfaktorer såsom fysisk inaktivitet,
60. Förslag till särskilda bestämmelser m.m./ör målbeskrivningar
social isolering, nedsatt syn och hörsel, bristfälligt näringsintag och olämplig läkemedelskonsumtion.
Samhälls- och miljöinriktade förebyggande insatser är av stor vikt för att förverkliga målet att äldre människor oavsett handikapp skall kunna bo kvar i den egna bostaden och deltaga i samhällslivet. Den fysiska miljön är idag ofta ett hinder för detta. Förändringar krävs vad gäller allmänna kommunikationer, trafikmiljö och bostäder. Förutsättningar för förändringar är såväl den tekniska utvecklingen som ändrade attity- der och förhållningssätt i samhället.
ST-läkaren skall få ingående kännedom om dessa förhållanden för att kunna biträda primärvården i dess arbete med att planera hälsovårds- program för äldre människor.
Särskilda förhållningssätt
De människor som ST-läkaren kommer i kontakt med har i många fall svårigheter att kommunicera och fatta beslut på grund av afasi, nedsatt hörsel, åldersdemens eller annan funktionsstörning. Detta ställer särskil- da krav på ST-läkarens förmåga att kommunicera, att vara lyhörd för och beakta sina patienters integritet.
Starka psykiska reaktioner kan utlösas hos patienten och anhöriga i en pressad vårdsituation. ST-läkaren behöver ha god förmåga att förstå och handlägga krisreaktioners yttringar och förlopp. Vidare måste etiska aspekter på vårdsituationen beaktas. Särskild vikt bör läggas vid behand- ling i livets slutskede så att den äldre människans önskemål om att avstå från behandling respekteras.
Den äldre patienten hospitaliseras lätt och har ofta en till sjukvården auktorietsbunden inställning som kan försvåra aktiv medverkan. ST- läkaren skall lära sig att genom rätt ställda krav och uppmuntran främja patientens aktivering.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Rehabiliteringsinsatser för gamla människor kräver ett nära samarbete mellan bl.a. läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, sjuksköterska, logoped, psykolog, dietist och socioterapeut.
ST-läkaren skall, baserat på kunskaper om och insikt i övriga specia- listers kompetens, kunna samordna insatserna till patientens bästa.
Äldre människor med funktionsnedsättningar behöver oftast hjälp i hemmet. Socialtjänsten ansvarar tillsammans med anhöriga för den största delen av denna hjälp. ST-läkaren skall ha kännedom om social- tjänstens organisation och arbetssätt för att vid behov kunna bistå denna med konsultinsatser. ST-läkaren skall även kunna medverka i planering av utbildning för socialtjänst, anhöriga och ideella organisationer.
Pedagogiska kunskaper och färdigheter
Äldreomsorg och äldresjukvård utgör en avsevärd del av sjukvården och socialtjänsten. Detta ställer stora krav på utbildning av olika personalka-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m./ör målbeskrivningar 61
tegorier, som skall svara för omhändertagandet av de äldre. ST-läkaren bör ha goda pedagogiska kunskaper och färdigheter för att kunna för- medla information till personal såväl inom hälso- och sjukvården som inom socialtjänsten.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i mål- beskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
62 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
GYNEKOLOGISK TUMÖRSJUKVÄRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten gynekologisk tumörsjukvård omfattar fördjupade kunska- per och färdigheter i fråga om handläggningen av maligna tumörsjukdo- mar i de kvinnliga underlivsorganen. Tyngdpunkten ligger på individu- ell diagnostik och behandling, främst i form av kirurgiska ingrepp, strål- behandling och läkemedelsterapi men även medverkan i förebyggande verksamhet genom t.ex. screeningprogram ingår.
Specialiteten samarbetar nära med radiofysik och tumörsjukvård (all- män onkologi) och har stora kontaktytor med kvinnosjukdomar och för- lossningar, kirurgi, urologi samt klinisk patologi.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om de be- rörda tumörsjukdomarnas etiologi, epidemiologi, biologi, kliniska för- lopp och stadieindelning och prognos samt djupgående praktisk färdig- het i fråga om förekommande undersöknings— och behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid utveckling av kirurgisk färdighet och ST- läkaren bör dokumentera operativa erfarenheter genom kopior av opera- tionsberättelser o.dyl. Stor vikt måste läggas vid färdighet inom strålbe- handling och insikter i smärtbehandling och terminalvårdsproblem.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— utredning och differentialdiagnostiska ställningstaganden vid misstanke på gynekologisk cancersjukdom — uppläggning av behandlingsplan vid gynekologisk cancersjukdom — palpation i narkos — cystoskopi med uppläggning av ureterkateter
— rektoskopi — laparoskopi — hysteroskopi — laparocentes — pleurapunktion — finnålspunktion av cystbildning — kirurgisk utrymning av gynekologisk cancer — intrakavitär strålbehandling med manuell teknik eller med efter- laddningsteknik — stråldosplanering vid extern strålbehandling vid singelterapi eller i förening med intrakavitär strålbehandling
— planering och genomförande av cytostatikaterapi och hormontera- pi — omedelbara komplikationer till intrakavitär terapi såsom fastkil- ning, blödning, ruptur — omedelbara komplikationer till cytostatikaterapi och radioterapi.
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 63
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran- det av:
— utredning och behandling vid ovanliga gynekologiska tumörsjuk- domar såsom choriocarcinom och sarkom
— explorativ laparotomi — kirurgiska åtgärder vid tarm- och/eller urinvägsengagemang vid gynekologiska tumörsjukdomar — utredning av tumörutbredning med datortomografi, ultraljud, MRT och nuklearmedicinska metoder — ultraljudsledda diagnostiska punktioner — leverpunktion — lungpunktion.
C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— immunscintigrafi
— histopatologiska och cytogenetiska metoder för malignitetsgrade- ring — dosimetri och strålskydd, hantering av strålkällor, strålfältspara- metrar
— personalskydd vid cytostatikahantering.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva goda kunskaper i den gynekologiska hälso- kontrollens grunder och metodik och praktisk färdighet att utföra sådan provtagning och kunna genom hälsoupplysning medverka till förebyg- gandet av vissa gynekologiska cancerformer.
Samverkan inom hälso- och sjukvårdssystemet
ST-läkaren skall väl lära känna kompetensområdena för radiofysiker, onkologisköterskor, radioterapiassistenter m.fl. och utveckla god förmå- ga att samverka med dem i den onkologiska vården.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppfyllas på en minimitid av 4 1/2år.
Specialistföreningen avser att erbjuda möjlighet till en skriftlig exami- nation som motsvarar kraven på kunskaper och färdigheter i denna mål- beskrivning.
64. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
HANDKIRURGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten handkirurgi omfattar fördjupade kunskaper och färdighe- ter i fråga om handläggningen av skador-, sjukdomar och missbildningar inom handen men också inom hela övre extremiteten med hänsyn till handen som fungerande sinnes- och griporgan. Tyngdpunkten ligger på individuell diganostik och kirurgisk-operativ behandling men också re- habiliteringsåtgärder och socialmedicinska bedömningar ingår liksom medverkan i förebyggande insatser mot handskador.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta skador och sjukdo- mar och såväl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patientgrup- perna omfattar alla åldrar.
Specialiteten förutsätter mycket ingående kunskaper om anatomi och funktion inom övre extremiteten och stor manuell färdighet i fråga om varierad kirurgisk teknik för ingrepp på hud, senor, kärl, nerver, ben och leder. Vanliga problem och åtgärder inom specialiteten är svåra traumata i akut skede, rekonstruktioner av böjsenor och nerver, djupa brännska- dor, rekonstruktiva ingrepp vid reumatoid artrit, svåra fall av Dupuy- trens' kontraktur, maligna tumörer och medfödda handmissbildningar samt mikrokirurgiska ingrepp i samband med akuta skador och fria väv- nadsförflyttningar.
Specialiteten har särskilt stora kontaktytor med plastikkirurgi, ortope- di och kirurgi samt medicinsk radiologi, neurologi och reumatologi. Den tilltagande mikrokirurgiska verksamheten — såväl akut som planerat — nödvändiggör ett ökat samarbete över specialitetsgränserna.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per i fråga om epidemiologi, klinik och diagnostik vid skador och sjuk- domar i händerna och övre extremiteten samt djupgående praktisk fär- dighet i fråga om flertalet förekommande undersöknings- och behand- lingsformer. ST-läkaren skall behärska de vanliga rutinerna inom verk- samhetsområdet samt ha teoretisk kunskap för mer ovanliga situationer. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd. Mycket betydesefullt är färdighetsträning vad gäller kirurgiska ingrepp med handledd träning i operationsteknik. Ope- rativ erfarenhet bör dokumenteras genom t.ex. kopior av operationsbe- rättelser.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST-läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för olika kirurgiska specialiteter gemensamma kunskaperna och färdigheterna rö- rande
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 65
grundläggande kirurgisk teknik initial handläggning av akuta kirurgiska sjukdomar förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar olika anestesiformer och smärtlindring intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
Kunskaper och egna erfarenheter inom närliggande kirurgiska speciali- teter och av kirurgisk verksamhet motsvarande den på läns- och länsdels- nivå är av stort värde. Rekryteringsbasen för specialiteten bör vara bred.
Liksom inom andra kirurgiska specialiteter måste ST-läkaren som in- riktar sig på handkirurgi ha grundläggande kunskaper i tumörbiologi, -patologi och -diagnostik samt om principerna för tumörkirurgi och al- ternativa icke-kirurgiska behandlingsmetoder och kombinationsbe- handlingar.
II Inom specialiteten handkirurgi:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Akut:
hudtäckningsproblem (hudtransplantationer, lokala lambåplasti- ker och stjälkade fjärrlambåer)
termiska skador, även omfattande sträckseneskador inkl. transplantationer
böjsenskador inkl. transplantationer
nervskador inom hela övre extremiteten kärlsutur/transplantation (mikro) frakturer och luxationer inom hand, handlov och handled ledbandsskador inom hand, handlov och handled infektioner tryckskador på nerver, högtrycksinjektionsskador m.m.
Planerat:
senskideklyvningar
exstirpation av ganglion operation av epicondylit operation av Dupuytrens kontraktur inkl. recidiv nervrekonstruktion inkl. transplantationer nervkompressioner (medianus — ulnaris — radialis) inom hela övre extremiteten
neuromförflyttning
de vanligaste sentransfereringarna inkl. opponensplastik tenolyser av sträck- och böjsenor arthro- och tenosynovektomier inom hand och handled arthrodeser inom fingrar, hand och handled arthroplastiker inom hand och handled caput ulnaeresektion.
66. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Akut: — underarmsfrakturer i samband med stora mjukdelsskador — replantation och revaskularisering.
Planerat:
— stjälkade fjärrlambåer — arthrolys — operationer vid distala radioulnarleden (t.ex. reinsertionsplastik av discus triangularis) — korrektionsosteotomier inom hand och handled — fingertransposition inkl. pollicisation — enklare handmissbildningar (t.ex. vissa syndaktylier)
— tumörer.
C. Ha närvarit eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/utföran- det av:
— omfattande sentransfereringar inom underarm och hand — intercarpala arthrodeser — fri lambåförflyttning inkl. tå till handförflyttning — omfattande handmissbildningar t.ex. radial club hand — neurolys/transplantation inom plexus brachialis — rekonstruktion av nyckelgrepp och armbågssträckare vid tetraple-
gi.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren bör förvärva kunskaper och förmåga att kunna medverka till förebyggande åtgärder mot handskador inom t.ex. arbetslivet och vid idrott.
Övrigt
ST-läkaren skall förvärva goda insikter om rehabilitering och sociala stödåtgärderi samband med handskador och förmåga att samverka med försäkringskassa, försäkringsbolag och länsarbetsnämnd samt kunna ut- färda erforderliga intyg i patientärenden.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år, men den nor- mala utbildningstiden kommer sannolikt att ligga vid 7 år.
Svensk Handkirurgisk Förening avser att kunna erbjuda en frivillig specialistexamen med en kravnivå motsvarande denna målbeskrivning.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 67
HEMATOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten hematologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter ifråga om handläggningen av blodsjukdomar hos den vuxna befolkning- en, samt diagnostik och behandling av patienter med dessa sjukdomar i åldern 16 år och äldre. Diagnostik och behandling av maligna sjukdomar (främst leukemier och lymfom) utgör idag den dominerande och mest specifika delen av specialiteten. Även en rad icke maligna rubbningar i hematopoesen exempelvis aregenerativa och hemolytiska anemier, he- moglobinopati samt granulocyto- och trombocytopeni omfattas.
ST-läkaren skall i första hand behärska den akuta handläggningen av patienter inom alla de stora hematologiska sjukdomsgrupperna, både vad gäller diagnostik, behandling och frekventare komplikationer.
Hematologens specialkunnande vad gäller skadeeffekter på benmärg och perifert blod (exempelvis genom strålning, cytostatika och andra läkemedel) utgör en viktig resurs. Likaså medför hematologens kunska- per inom benmärgsmorfologi att han kan få ta på sig diagnostiska upp- gifter inom detta område.
Eftersom hematologen i sin verksamhet är starkt beroende av en rad servicediscipliner är det angeläget att utbildningen ger tillfälle till kon- takt med exempelvis blodcentral, immunologiskt laboratorium, cytopa- tologiskt laboratorium, koagulationslaboratorium, onkologisk klinik/ strålbehandlingsavdelning, infektionsklinik, patologavdelning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet: A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
[ Gemensamt för internmedicinska specialiteter: — Se bilaga 1 s. 244 ff.
Il Inom specialiteten hematologi:
— den akuta handläggningen av alla patienter med hematologiska sjukdomsyttringar (anemi, hög hematokritnivå, leukopeni, leuko- cytos, patologiska celler i perifera blodet, trombocytopeni, trom- bocytos, blödningsbenägenhet, lymfkörtelförstoring, splenomega- li, hyperviskositet) — komplikationer till hematologisk sjukdom/terapi i form av oklar feber, intravaskulär koagulation, blödning, toxiska lungförän- dringar, reaktioner på blodprodukter, strålreaktioner
— blodkomponentterapi.
68 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
I Gemensamt för intermedicinska specialiteter: — Se bilaga 1 s. 244 ff.
II Inom specialiteten hematologi:
diagnostik och behandling av högmaligna eller speciellt vårdkrä- vande blodsjukdomar av typ akut leukemi, högmaligna lymfom, morbus Hodgkin, aplastisk anemi värdet av splenektomi vid sjukdomar av typ hemolytisk anemi, ITP, myelofibros, lymfom benmärgsmorfologisk bedömning i icke-akuta situationer utredning och behandling av ovanligare infektiösa komplikationer hos immunsupprimerade patienter akut blödning hos patient med känd koagulationsrubbning finspetspunktion av lymfkörtlar, mjälte, lever och palpabel tumör.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utfö- randet av:
ovanliga sjukdomstillstånd i det hematopoetiska och lymfatiska systemet, deras symtombild, diagnostik och behandling indikationer för ordinationer och komplikationer vid högvoltsbe- handling av patienter med lymfom, leukemi (bl.a. CNS- bestrål- ning), myelom allogen och autolog benmärgstransplantation immunologisk och cytogenetisk diagnostik vid leukemier och lym- fom behandling med ”biological respons modifiers” utredning och behandling av patienter med koagulationsrubb- ningar (medfödda och förvärvade) afaresbehandlingens indikationer, teknik och resultat vid hypervi- skositet, autoimmuna sjukdomar, leukostas automatisk partikelcellräknare, teknik, användning, felkällor.
Förebyggande verksamhet
Hematologen bör ha översiktlig kunskap om primärprevention av nutri- tionella anemier, och god kunskap om hur komplikationer förebyggs hos patienter med etablerad hematologisk sjukdom.
Utbildningen skall ge god kunskap om riskerna för benmärgsskador i samband med användning av läkemedel, vissa kemiska ämnen, s.k. mil- jögifter och joniserande strålning, samt kännedom om hematologiska skadeverkningar i samband med kärnkraftsolyckor.
Särskilda förhållningssätt
Hemtologen skall på ett väl genomtänkt sätt kunna förmedla en allvarlig, ofta malign, sjukdomsdiagnos till patient och/eller anhöriga och ha
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 69
intränad beredskap att hantera sammanhängande krisproblematik. Be- handlingen, särskilt vid akut leukemi och benmärgstransplantation inne- bär stora fysiska och psykiska påfrestningar på patienten, något som hos den behandlande läkaren kräver stor förtrogenhet med de speciella vård- problem, som uppstår hos sådana patienter, inte minst av psykologisk natur. God förtrogenhet med terminalvård och ett genomarbetat förhåll- ningssätt till döende patienter är önskvärd.
Samverkan inom hälso- och sjukvårdssystemet
Hematologen är för diagnostik och behandling helt beroende av stöd från närliggande specialiteter såsom blodcentral, cytologiskt/histolo- giskt laboratorium, immunologiskt laboratorium, klinisk kemiskt labo- ratorium, radioterapiavdelning, infektionsklinik, onkologiskt inriktad kirurg m.fl. Utbildningen syftar till god kunskap om samverkan inom denna vida krets av specialister.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
70 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
HUD- OCH KÖNSSJUKVÄRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten hud- och könssjukvård omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av sjukdomar och vissa skador i huden samt de veneriska sjukdomarna. I huden kan ett mycket stort antal sjukdomar uppträda. Särskilt vanliga sjukdomsgrupper är eksem, psori- asis, akne, infektioner, tumörer och bensår. Karakteristiskt för speciali- teten är att nödvändiga diagnostiska hjälpmedel förutom direkt visuell observation är provtagning från huden för mikrobiologiska och histopa- tologiska utredningen liksom allergologiska utredningar med hudtester. Karakteristiskt för terapin är dominansen av utvärdes läkemedel med direkt effekt på det sjuka organet samt olika andra lokala åtgärder. Vikti- ga specialområden är yrkesdermatologi, tumördiagnostik, hudkirurgi och hudpatologi.
Specialitetens venereologiska del omfattar handläggning av de sjuk- domar som omfattas av smittskyddslagstiftningen, framför allt gonorré, syfilis och HIV-infektion men även kondylomgruppen och infektioner med chlamydia trachomatis, herpes simplex m.fl. I diagnostiken kom- pletteras den speciella venereologiska anamnesen med direktmikroskopi och bakteriologisk -serologisk teknik. Av särskild vikt är det epidemiolo- giska arbetet för att spåra smittkällor och bryta smittvägar.
Specialistutbildningen i hud- och könssjukvård skall leda fram till goda kunskaper om hudsjukdomarnas och de veneriska sjukdomarnas etiologi, epidemiologi, klinik, prognos, behandling och prevention och djupgående praktisk färdighet i fråga om alla vanligt förekommande diagnostiska undersökningar och behandlingsmetoder. Det är av sär- skild vikt att ST-läkaren får tillfälle att ofta se olika typer av hudföränd- ringar för att kunna bygga upp och vidmakthålla sina diagnostiska kom- petens.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
Med tanke på specialitetens stora diagnosrikedom har ämnet avsiktligt indelats i breda delområden, där enstaka diagnoser nämnts som exempel på särskilt vanlig eller viktig diagnos. Ovanliga sjukdomar inom respek- tive delområden förutsättes tillhöra nivå B eller C.
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— papuloskvamösa sjukdomar såsom psoriasis, pityriasis rosea, lic- hen ruber planus
— eksemsjukdomar
— hudinfektioner orsakade av vanligt förekommande patogena bak- terier, virus och jästsvampar och inhemska dermatofyter och para- siter samt sekundärinfektioner
SOU 1987:54
toxikodermier i vid bemärkelse: urticaria, exantem, erythema mul- tiforme, erythema nodosum, allergiska vaskuliter, fixt erytem, epi- dermal nekrolys, erytrodermi kutana kollagenoser hudmanifestationer av metabola, endokrina, nutritiva, immunolo- giska, psykiska och maligna sjukdomar granulomatösa sjukdomar aknegruppen och andra vanliga sjukdomari hudens bihangsorgan blåsdermatoser: dermatitis herpetiformis, pemfigoid, pemfigus vanliga genodermatoser: iktyoser hudtumörer: diagnostik och terapival vid benigna hudtumörer och praecanceroser samt maligna melanom, kutana lymfom och annan hudcancer
mer frekvent förekommande yrkesdermatoser hudförändringar utlösta av ljus och andra fysikaliska stimuli: van- liga ljusdermatoser såsom polymorfljuseruption och fotokemiska reaktioner
vaskulära sjukdomar: hudsjukdomar vid arteriell och venös cirku- lationsinsufficiens inklusive småkärlssjukdom sexuellt överförbara sjukdomar (STD) andra vanliga infektioner i nedre urogenitalorganen genitala dermatologiska sjukdomar inkl. tumörer anafylaktiska reaktioner
histopatologiska grundbegrepp
biopsi med stans och kniv
tumördiagnostik
allergologisk utredning med anamnes samt epikutan- och pricktest enkla kvalitativa analyser (nickel, formaldehyd, epoxi) mykologi: direktmikroskopi, provtagning för odling, inspektion i Wood”s ljus exploration vid skabb STD: venereologisk anamnes, provtagning och mikroskopi inkl. mörkfält arbetsskadeintyg behandling med utvärtes läkemedel
dunstomslag
bandagering och kompression vid hypostas ocklusionsbehandling
badbehandling behandling med ultraviolett ljus fotokemoterapi excision med primär slutning
curettage av hudtumörer, speciellt basaliom
elektrokirurgi kryokirurgi intralesionell injektion etsande behandling.
Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 71
72. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av liandläggningen/ut/öran- det av:
histopatologi vid vanliga hudsjukdomar och tumörer papuloskvamösa sjukdomar; parapsoriasis, pityriasis rubra pilaris eksem; basal immunologi, inflammationspatofysiologi, kontaktal- lergen i miljön, huden som barriär mindre vanliga hudinfektioner blåsdermatoser; herpes gestationis hepatit B och tarminfektioner vid STD ljustest inkl. fotolapptest oral provokation och in vitro-tester vid toxikodermier allergologisk utredning vid icke-kutana atopier immunfluorescens vid fr.a. kollagenoser, blåsdermatoser, toxiko- dermier
yrkesdermatologisk utredning
laboratoriediagnostik vid STD klinisk-fysiologiska metoder vid vaskulär insufficiens indikation för elektromikroskopi av hud
lumbalpunktion hårmikroskopi
kombinationer med ultraviolett ljus resp. fotokemoterapi intralesionell nålfri injektion.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/utfö— randet av:
icke-kutana atopier: astma, allergisk rhinit tropiska hudinfektioner
systemiska kollagenoser ovanliga genodermatoser
histopatologisk och immunhistologisk teknik prediktiv allergitestning bakteriologisk-mykologisk resistensbestämning mikrobiologisk immundiagnostik
mykologisk laboratoriediagnostik
full- och delhudstransplantation, kilexcision, lambå- och M-pla- stik
kemokirurgi enl. Mohs kärlkirurgi vid vaskulär insufficiens dermabrasio
hyperhidroskirurgi
evulsio enl. König
laserbehandling mjukröntgen (Bucky), konventionell röntgen plasmaferes
kosmetologi, t.ex. elektrolys, täckning.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m./ör målbeskrivningar 73
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall i sin individuella och samhällsinriktade verksamhet för- söka förebygga utveckling av hudtumörer och andra skador genom ljus, av maligna melanom, särskilt hos patienter med dysplastiska naevi, av följder till venös cirkulationsinsufflciens och av hudskador vid diabetes mellitus.
ST-Iäkaren skall vidare tillägna sig grundläggande kunskaper och får- digheter i epidemiologisk teori och praktik för att kunna spåra smittkäl- lor, avgränsa infektionerna och stoppa smittvägarna, särskilt vad avser STD men även olika hudinfektioner.
ST-läkaren skall väl känna till den aktuella smittskyddslagstiftningen. ST-läkaren skall känna till miljöns betydelse för allergier och eksem och saneringsmöjligheter.
ST-läkaren skall kunna informera om miljöberoende sjukdomar så- som hudcancer och STD och kunna ge råd i dietfrågor vid atopisk der- matit, dermatitis herpetiformis och andra hudsjukdomar. ST-Iäkaren skall vidare kunna ge genetisk rådgivning vid hudsjukdomar och kunna ge råd i yrkesvalsfrågor till patienter med kontakteksem.
Särskilda förhållningssätt
ST-Iäkaren måste tillägna sig ett genomtänkt förhållningssätt till patien- ter med sexuellt avvikande beteende och patienter med kroniska och psykokutana sjukdomar. ST-läkaren måste även skaffa sig särskilda in- sikter om nödvändigheten av att klargöra de höga sekretesskrav som gäller vid handläggningen av STD och bör tränas i patientkommunika- tion vid STD. Han måste skaffa sig särskilda insikter i psykologiska reak- tioner på misstänkta miljörisker på arbetsplatser.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Histopatologisk undersökning är den viktigaste diagnostiska metoden. ST-läkaren bör därför stimuleras till aktiv samverkan med patologer. Vikten av ett väl organiserat och fungerande samarbete särskilt med gy- nekologer, infektionsläkare och internmedicinare skall betonas. Känne- dom om kuratorers kompetensområde förvärvas genom praktiskt samar- bete, särskilt vad gäller STD och inom yrkesdermatologin. Detta gäller även dietister och i förekommande fall yrkeshygieniker och andra repre- sentanter för företagshälsovård.
Kännedom om försäkringskassans arbetsmetoder och bedömnings- principer är särskilt viktig för bedömning av långvarig arbetsoförmåga exempelvis vid arbetsrelaterade dermatoser. Praktiskt samarbete med miljömedicinsk enhet tränas särskilt inom ramen för venereologisk verk- samhet. Nödvändigheten av kontakt med arbetsvård, skyddsombud och kemister vid långdragna och komplicerade hudsjukdomar bör betonas. Kännedom krävs om patientorganisationers resurser och arbetsmetoder.
74. Förslag till särskilda bestämmelser m.m.,/ör målbeskrivningar SOU 1987:54
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 75
HÖRSELRUBBNINGAR
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten hörselrubbningar (audiologi) omfattar fördjupade kunska- per och färdigheteri fråga om handläggningen av patienter med sjukdo- mar i hörsel- och balanssystemet med bedömning av operationsindika- tioner och -resultat samt alternativa behandlingsmetoder. Specialiteten omfattar individuellt inriktad laborativ och klinisk diagnostik, behand- ling innefattande habiliterande och rehabiliterande åtgärder samt dår- jämte brett inriktade förebyggande insatser.
Specialiteten omfattar patienter i alla åldrar med störningar i hörsel- och balansorganens funktion med förekommande hörselbetingad påver- kan på språk- och talfärdigheter, utveckling och/eller psykosocial an- passning. Stora patientgrupper utgörs av barn och vuxna med hörselska- da, patienter med invalidiserande öronsus samt patienter med yrsel och balansstörningar.
Karakteristiskt för specialiteten är diagnostiska metoder baserade på hörsel- och balanssystemens fysiologi, innefattande elektrofysiologi och psykoakustik. Centralt är fastställande av medicinsk, kirurgisk, teknisk, pedagogisk och psykosocial vård- och behandlingsplan, där långsiktiga överväganden görs på basen av en helhetssyn på patientens livssituation. Typiskt är det breda psykosociala synsättet på patienter med kommuni- kationshandikapp och en stark teknisk inriktning, både med avseende på diagnostik och hörselteknisk behandling.
Specialiteten har en särskild kunskapsmässig gemenskap med öron-, näs- och halssjukvård samt röst- och talrubbningar. Specialiteten har därjämte betydande kontakter med flera andra specialiteter bland vilka särskilt bör framhållas barn- och ungdomsmedicin, barnhabilitering, skolhälsovård, neurologi, medicinsk rehabilitering och geriatrik.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om örat, hörsel- och balanssystemens normala funktioner och patofysiologi, om öronsjukdomarnas och hörsel- och balansrubbningarnas epidemiologi, klinik, terapi och prognos genom teoretiska studier och/eller kursmässig utbildning, samt insikter i öron-näs—halssjukvård, öronkirurgi, foniatri och djupgående kunskaper om hörselteknik och hörselrubbningarnas psykosociala konsekvenser och om dövas kommunikationssätt och spe- ciella kultur.
ST-läkaren skall uppnå djupgående praktisk färdighet i fråga om oto- skopisk och mikroskopisk öronundersökning, anamnes- och samtalstek- nik, otoneurologisk undersökningsteknik, mätning och bedömning av hörselnedsättningar och kommunikationsförmåga, talutveckling, hör- selbetingade talstörningar, genomförande och stödsamtal med patienter i krissituationer och med föräldrar till hörselskadade barn samt öronki- rurgisk bedömning och operationsteknik omfattande mindre öronkirur- giska ingrepp.
76. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— anamnestiskt samtal med inriktning på hörselrubbningar, kommu-
nikationsförhållanden, balansstörningar och psykosociala förhål- landen öron-näs-halsstatus, speciellt bedömning av hörselgångs-, trum- hinne- och mellanörefynd utförande och tolkning av informella hörseltest med Stämgaffel och konversationsprov neurologisk undersökning med otoneurologisk inriktning
klinisk balansundersökning med bedömning av ögonrörelser och kaloriskt prov
elektronystagmografi
ton- och talaudiometri med bedömning av felkällor och psykogen komponent
impedansaudiometri (stapediusreflextest, tympanometri) hjärnstamsaudiometri
uppföljning av screeningundersökning inom barnhälsovården och skolhälsovården allmän utvecklingsbedömning av barn, särskilt beträffande språk- utveckling bedömningar av barnaudiologiska patienter med avseende på diagnostiska åtgärder, familjestöd, utfärdande av erforderliga in- tyg, samt initiering av teknisk och pedagogisk behandling krissamtal med föräldrar till barn med nyupptäckt hörselskada preoperativ utredning av mellanöresjukdomar och utvärdering av operationsresultat utredning och bedömning av patienter inför teknisk, pedagogisk och psykosocial hörselrehabilitering informations- och stödsamtal med patienter och anhöriga vid han- dikappande sjukdomstillstånd och psykosociala krissituationer som förekommer inom specialiteten uppföljning av screeningundersökningar inom företagshälsovår- den, yrkesaudiologisk utredning samt försäkringsmedicinsk hand- läggning lokalanestesi av öra och mindre öronkirurgiska ingrepp såsom pa- racentes, plaströrsinläggning och protesprov.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran- det av:
— genomförande och utvärdering av tubarfunktionstester — tinnitusanalys, utprovning av tinnitus-masker — utprovning och anpassning av hörapparat bl.a. med utnyttjande av
insättningsförstärkningsmätning — grundläggande hörselpedagogiska behandlingsmetoder — transtympanal applikation av farmaka.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar 77
C. Ha teoretisk kännedom om eller ha närvarit vid handläggningen/utfö- randet av:
— utredning, behandling och uppföljning av patient för cochleärt implantat — utredning, träning och utvärdering av patient med hjälpmedel för vibratorkommunikation
— otoneurologiska specialtester med datorstörd — avancerade elektrofysiologiska tester, elektrocochleografi, korti- kal ERA och brain-mapping.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste få goda insikter om buller och dess hörselskadande och samtalsmaskerande m.fl. oönskade effekter och kunna medverka i såväl individuell som mera allmän profylax och bullerbekämpning, särskilt med avseende på redan hörselskadade patienters behov av sådana insat- ser.
ST—läkaren skall utveckla kompetens att kunna medverka vid hörsel- screening inom barnhälsovård, skolor, företagshälsovård och militärför- band etc.
Särskilda förhållningssätt
ST-läkaren måste utveckla god förmåga att förstå kommunikationspro- blem och de psykosociala följderna av hörselhandikapp och att hantera den särskilda patient-läkarrelation som uppkommer i detta samman- hang med behov av kontinuitet och långsiktighet.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för hörselvårdsas- sistenter, hörselvårdsingenjörer, hörselpedagoger, kuratorer, psykologer m.fl. personalkategorier som är engagerade i hörselvården och utveckla god förmåga att samverka med dem i det lagarbete kring patienten som erfordras för att uppnå optimala behandlingseffekter.
ST-läkaren skall väl lära känna och kunna nära samverka med barn- hälsovård, skolhälsovård, barnhabilitering, omsorgsvård, företagshälso- vård, äldresjukvård och allmänläkare i hörselvårdsarbetet.
ST-Iäkaren måste vidare bli väl insatt i verksamheten hos organisatio- ner som kan medverka vid rehabilitering och sociala stödåtgärder för hörselhandikappade såsom försäkringskassan, arbetsmarknadsorganen, de statliga specialskolorna för döva, Handikappinstitutet och patientor- ganisationer för barn och vuxna med hörselskada eller dövhet.
Pedagogiska kunskaper och färdigheter
Hörselhandikapp ställer särskilda krav på en pedagogiskt klar och tydlig kommunikation i vårdarbetet. Däri ingår även att föra ut olika aspekter
78 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
av specialitetens kunskapsområde, bl.a. i det gruppterapeutiskt inriktade patientarbetet, vid vårdyrkesutbildning och personalutveckling. ST-lä- karen måste därför sträva efter att uppnå god pedagogisk förmåga och träna upp sin färdighet att använda ett tydligt och klart och enkelt språk.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 år.
Berörda specialistföreningar planerar att kunna erbjuda en specialist- examination i bl.a. audiologi.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 79
INFEKTIONSSJUKVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten infektionssjukvård omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om förebyggande och omhändertagande av patienter med infektioner.
Specialiteten ansvarar särskilt för vård och isolering av patienter med sjukdomar upptagna i smittskyddslagstiftningen och samarbetar härvid med miljö- och hälsovårdsmyndigheter på olika nivåer samt stödjer pri- märvården och andra specialiteter vid utredning och behandling.
I specialiteten ingår också kunskaper och färdigheter för att förebygga insjuknande vid utlandsvistelse genom råd, vaccinationer och medika- mentell profylax, behandla tropiska sjukdomstillstånd och att följa det internationella läget beträffande infektionssjukdomar.
Specialistutbildningen skall leda fram till djupgående kunskaper och praktisk färdighet i fråga om
— undersökning och behandling av akuta och kroniska sjukdomar
hos vuxna och barn orsakade av bakterier, virus, svampar, proto- zooer och andra smittämnen
— undersökning och behandling av personer med nedsatt motstånds-
kraft mot infektioner, t.ex. efter operationer, corticosteroid- och cytostatikabehandling samt vid diabetes — undersökning och behandling av icke infektiösa sjukdomar som
ger differentialdiagnostiska svårigheter gentemot infektioner — undersökning och behandling av vanliga internmedicinska sjuk-
domar
— det vårdtekniska omhändertagandet av vuxna och barn med smitt-
samma sjukdomar eller nedsatt infektionsförsvar
— användning av antimikrobiella preparat — mikrobiologisk och immunologisk diagnostik — handläggning av nosokomiala infektioner — smittskyddslagstiftningen och infektionsepidemiologi — vaccinationer och annan profylax mot smittsamma sjukdomar — problem i samband med kroniskt smittbärarskap — vanliga hälsoproblem i utvecklingsländer.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
Kraven på kompentens inom det internmedicinska området anges i bila- ga. Inom specialiteten infektionssjukvård skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— övre och nedre luftvägsinfektion — övre och nedre urinvägsinfektion
80 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
infektioner i centrala nervsystemet septikemi och endokardit infektioner i tarmkanalen, inkl. amöbiasis och giardiasis infektioner i lever och gallväggar infektiösa barnsjukdomar och komplikationer till dessa infektioner i skelett och leder hud- och mjukdelsinfektioner inhemska och vanliga utländska masksjukdomar postoperativa infektioner infektioner i anslutning till ortopediska proteser malaria
antibiotikabiverkning
utredning av feber, SR-stegring, gulsot, eosinofili av oklar genes, knölros HIV-smitta
peroperativ antibiotikaprofylax
vaccinationer och reseprofylax lumbalpunktion artärpunktion
pleurapunktion benmärgspunktion rektoskopi knäledspunktion
provtagning för mikrobiologisk diagnostik bedömning av blodutstryk med hänsyn till malaria.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utföran- det av:
perimyokardit
lungabscess eller empyem
allergisk pneumonit hjärnabscess
leverabscess kronisk Ieverinflammation infektioner vid immunbristtillstånd tuberkulos gasgangrän tyfoid och kolera patient med infektion i kroppsfrämmande implantat vektorburna, inhemska sjukdomar svår läkemedelsreaktion kronisk smittbärarskap sexuellt överförda sjukdomar nosokomial smittspridning skabb eller löss
leverbiopsi.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m, för målbeskrivningar 81
C. Ha teoretisk kännedom om eller ha närvarit vid handläggningen/utfö- randet av:
— brucellos
— rickettsios
— hemorragiska febrar
— övriga importerade sjukdomar — polio — rabies, stelkramp och botulism — difteri
— infektion hos transplanterad patient — reumatisk feber
— sarcoidos
— mediastinit
— Guillain-Barrés syndrom — epidemibekämpning.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall skaffa sig goda kunskaper i profylax mot överförande av smitta mellan personal och patient. Han måste vidare tillägna sig förmåga att bedöma och gradera behovet av isolering vid olika typer av smittsamma sjukdomar och vid nedsatt immunförsvar. Han skall kunna informera om smittvägar och smittrisk för smittbärare vid exempelvis infektion med hepatit B, salmonella och HIV.
ST-läkaren skall skaffa sig goda kunskaper om aktuella allmänna vac- cinationsprogram i Sverige och få erfarenhet av planering och genomfö- rande av individuell profylax vid utlandsresor.
ST-läkaren skall få kännedom om rådgivning och profylax till infek- tionskänsliga individer. Individualiserad antibiotikaprofylax, substitu- tionsbehandling med gammaglobulin och råd om yrkesval är åtgärder som kan vara aktuella.
ST-läkaren skall väl känna till smittskyddslagstiftningens bestämmel- ser och dess tillämpning vid enskilda sjukdomstillstånd.
Särskilda förhållningssätt
Insikter krävs om de speciella problem som är förknippade med att ta hand om patienter med smitta eller sjukdom enligt smittskyddslagstift- ningen. HIV-infektionens utbredning medför t.ex. att ST-läkaren måste bli insatt i de etiska problem och psykiska symtom som är förknippade med livslångt smittbärarskap eller fortskridande dödlig sjukdom.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
ST-läkaren måste ha nära samarbete med de flesta opererande specialite- ter, internmedicin, intensivvård, hematologi, onkologi och barn- och ungdomsmedicin.
82 Färs/ag till särskilda bestämmelser m.m. fär målbeskrivningar SOU l987z54
Vidare krävs nära kontakt med mikrobiologer och immunologer för att kunna följa utvecklingen inom diagnostik och behandling.
För behandling samt utredning av smittspridning vid vissa smittsam- ma sjukdomar krävs samarbete med venereologer och lungläkare. Kon- takter med primärvårdens smittskyddsansvariga, med kommunernas hälsoskyddsorganisation samt smittskyddsläkare skall finnas. Vissa me- dicinska problem vid utländsk adoption och invandring till Sverige med- för kontakter med barna- och skolhälsovård.
Hepatitinfektioner och HIV—smitta nödvändiggör samverkan med narkomanvård.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
Bilaga
Specificering av krav på kunskaper och färdigheter beträffande vanliga internmedicinska sjukdomar
A . Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— tillstånd med upphävd cirkulation och/eller respiration — medvetanderubbningar
— kramptillstånd
— akut hjärtinkompensation (lungödem) — hjärtinfarkt — ventrombos och lungemboli
— bronkialastma
— akut respirationsinsufticiens — hypoglykemi
— diabetescoma
-— akut vätskebalansrubbning — blödningstillstånd — delirium tremens
— registrering och tolkning av EKG,
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— cerebrovaskulär sjukdom —— subaraknoidal blödning — intrakraniell tryckstegring — epilepsi — akuta arytmier
— artäremboli i extremitet — hypertoni
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 83
— pneumothorax — akut skov av ulcerös colit — levercoma
— ulcus
— irritable colon
—— levercirrhos
— diarré/obstipation — diabetes
— thyreoideasjukdomar — akut binjurebarksinsufticiens — akut njurinsufflciens
— läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion — sideropen anemi
— sekundär anemi
— trombocytopeni — granulocytopeni — kristallsynovit, gikt
— arthros
— temporalarterit
— reumatoid artrit
— kollagenoser.
84 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
INTERNMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten internmedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om handläggningen av sådana medfödda och förvärvade sjukdomar inom flertalet organsystem som kan behandlas med icke—ki— rurgiska metoder, främst läkemedel. Tyngdpunkten ligger på individuell diagnostik, behandling och omvårdnad men även individuellt och gene- rellt förebyggande verksamhet ingår.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta sjukdomar och så— väl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patientgrupperna omfat— tar åldrar från de övre tonåren till seniet med viss tyngdpunkt på äldre.
Specialiteten omfattar kunskaper och färdigheter i fråga om de vanli- gaste av de tillstånd och åtgärder som anges i målbeskrivningarna för kardiologi, reumatologi, medicinsk lungsjukvård, medicinsk njursjuk— vård, endokrinologi, medicinsk mag- och tarmsjukvård, hematologi, yr- kesmedicin och neurologi, i den mån undersökning och behandling kan genomföras utan tillgång till mycket speciell teknisk utrustning och om- fattande medicinsk service från laboratoriespecialiteter.
Karakteristiskt för specialiteten är att diagnostiken i hög grad baseras på analys av sjukhistoria och fysikalisk undersökning med stöd av radio- logiska och endoskopiska undersökningsmetoder samt klinisk-fysiologi- ska och klinisk-kemiska undersökningsresultat. Behandlingsmetoderna är främst läkemedel, fysikalisk terapi och hälsorådgivning.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om de vanliga av de ovan angivna sjukdomsgrupperna och djupgå- ende praktisk färdighet i fråga om de vanligaste av förekommande un- dersöknings- och behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd samt vid förmåga att bedöma klinisk-fysiologiska och klinisk-kemiska undersökningsre- sultat.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper om fysiologi och patofysiologi och funktionell anatomi i fråga om flertalet organsystem genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbildning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Självständigt kunna diagnostisera och akut handlägga
— tillstånd med upphävd cirkulation och/eller respiration — medvetanderubbningar och akuta förvirringstillstånd — cerebral vaskulär sjukdom
— subaraknoidalblödning — subduralhematom
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 85
— intrakraniell tryckstegring _ kramptillstånd inkl. status epilepticus — myastenia gravis
— akuta bröstsmärtor
— akuta arytmier — akut hjärtinkompensation (lungödem) — hjärttamponad
— hjärtinfarkt
— aortaaneurysm med dissektion — ventrombos och lungemboli
— artäremboli i extremitet
— hypertensiv kris
— bronkial astma
— akut respirationsinsufficiens (akut exacerbation av kronisk respi- rationsinsufficiens)
— pneumoni _ pneumothorax
— akut diarré — akut blödning till gastrointestinalkanalen
— akut skov av ulcerös kolit — leverkoma
— hypoglykemi
— diabetskoma
— hypokalcemi
— hyperkalcemi
— myxödemkoma — akut binjurebarksinsufticiens — akut vätskebalansrubbning — akut intermittent porfyri
— akut njurinsufficiens — akuta urinvägsinfektioner — massiv hemolys — blödningstillstånd — akut onkologi (t.ex. hotande tvärsnittslesion, extravasal injektion
av cytostatika, "Stokes” krage")
— sepsis
— meningit
— encefalit
— akut HIV-infektion — AIDS
— septisk artrit — kristallsynovit, gikt
86. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
akuta allergier läkemedelsbetingade syndrom intoxikationer
delirium tremens och andra abstinenssyndrom insekts- och ormbett hypotermi och hypertermi drunkning elektriska olycksfall.
dagliga sjukvården självständigt kunna handlägga
huvudvärk yrsel
perifer neuropati vid metabolisk sjukdom
kronisk smärta depressioner och krisreaktioner
hypertoni angina pektoris hjärtinkompensation förmaksflimmer/fladder mykokardit/perikardit
kronisk obstruktiv lungsjukdom respirationsinsufficiens
non-ulcer dyspepsia ulcus irritable colon/divertikulit levercirros alkohol- och läkemedelshepatit diarré/obstipation ikterus
malabsorption
läkemedelsbehandling vid nedsatt leverfunktion diabetes typ I och typ II tyreoideasjukdomar hyperkalcemiutredning osteopeni fetma
recidiverande urinvägsinfektioner läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion polycytemi megaloblastisk anemi sideropen anemi sekundär anemi trombocytopeni granulocytopeni
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 87
— artros — temporalarterit, polymyalgia reumatica — reumatoid artrit (enklare fall)
—— läkemedelsbehandling av äldre och mycket gamla patienter — basal (inledande) rehabilitering — terminalvård
Självständigt kunna utföra
— oro-trakeal intubation
—— registrering av EKG — artärpunktion
— lumbalpunktion — provtagning från benmärgen — pleuratappning — laparocentes
— rektoskopering med biopsi — diagnostisk punktion av knäled
Självständigt kunna tolka/bedöma
—- EKG
— spirometri — blodgasanalys — koagulationsstatus — basala hemodynamiska parametrar.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— epilepsi — hjärntumör —— demens
— Parkinsons sjukdom —— multipel sklerOS — amyotrofisk lateralskleros — polyneuropati
— medfödda hjärtfel — förvärvade klaffel
— kardiomyopatier
—— perikardit, myokardit, endokardit — kroniska hjärtarytmier — utredning av myokardischemi
— pacemakerbehandling — perikardpunktion
— tuberkulos — pneumokonios
88 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
— sarkoidos och andra disseminerade lungsjukdomar — allergisk alveolit — lungcancer
— kronisk aktiv hepatit
— primär biliär cirros
— inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit och Crohn's sjukdom) — coeliaki
— virushepatit — akut och kronisk pankreatit — esofagusvaricer —- gastrointestinal cancer
— akromegali — diabetes insipidus — hypofystumör — hyperparatyreodism — morbus Cushing — hyperaldosteronism — feokromocytom - hypogonadism
— porfyri
— hemokromatos
— osteomalaci
— amyloidos
— akuta och kroniska glomerulonefriter — polycystisk njursjukdom -— konservativ behandling av uremi — olika former av aktiv uremivård
—— behandling av svår hypertoni — utredning och behandling av hematuri -— bestämning av njurfunktion
— njurcancer
— immundefektsjukdomar — blödningssjukdomar — polycytemia vera _ agranulocytos — hemolytisk anemi — refraktär anemi
— leukemi
— lymfom
— myelom
— kollagenoser — sakroiliit
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 89
— ledstatus — diagnostisk ledpunktion av andra leder än knäleden
— den åldrande människans normalfysiologi — Iäkemedelsinteraktion.
Kompletterande utbildning
För specialistkompetens i internmedicin fordras också fördjupade kun— skaper inom minst två av följande medicinska verksamhetsområde
_ allergologi (kan ersättas av klinisk immunologi) — endokrinologi (kan ersättas av enbart diabetessjukvård) — gastroenterologi — hematologi
— infektionsmedicin
— kardiologi (kan ersättas av enbart hypertonisjukvård)
— lungmedicin — nefrologi — neurologi (kan ersättas av enbart CVS—sjukvård) — reumatologi.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall skaffa sig insikteri hur livsstils- och miljöfaktorer bidrar till sjukdomsutveckling så att han kan meddela individuell hälsoupplys- ning i sekundärpreventivt syfte till t.ex. hjärtinfarkt-, diabetes- och kro- nisk-bronkitpatienter samt kunna medverka i generellt förebyggande verksamhet avseende t.ex. alkohol, tobak och kostfrågor.
Övrigt
ST-Iäkaren måste särskilt väl lära känna kompetensområdet för dietister, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, logopeder och kuratorer. ST-läkaren måste vidare väl lära känna primärvårdens och socialtjänstens funktio- ner och personella kompetens med hänsyn till behoven av samordnad vårdplanering för främst äldre patienter.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
Svensk internmedicinsk förening avser att arrangera möjlighet till exa- mination i internmedicin där kravnivån avser de kunskaper och färdig- heter som behövs för självständigjourverksamhet (bakjourskompetens).
90 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KARDIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten kardiologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av vuxenålderns hjärt- och kärlsjukdomar och kräver kunskap om hjärt-kärlsjukdomarnas förekomst och förlopp hos individer och i befolkningen. Specialisten skall kunna handlägga patienter som insjuknar med akuta, ofta livshotande hjärtsjukdomar. Vidare skall specialisten ha kunskap om utredning, behandling och reha- bilitering av patienter med olika hjärtsjukdomar. Kunskaper krävs också om medfödda hjärtfel hos barn för att kunna överta dessa kontroller, när patienten når vuxen ålder. Specialiteten omfattar också kunskaper om terminalvård. Specialisten skall kunna följa upp patienter med hjärtin- farkt och bypass- resp. hjärtklaffopererade patienter. Den kardiologiska specialiteten svarar för en omfattande konsultverksamhet mot andra spe- cialiteter, t.ex. internmedicin, allmän intensivvård, anestesi och kirurgi.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
I Gemensamt för intermedicinska specialiteter: — Se bilaga 1 5.244 ff.
Il Inom specialiteten kardiologi:
— arbetsprov
— defibrillering/el. konvertering — distal blodtrycksmätning (ankeltryckmätning med Dopplerteknik) _ EKO-kardiografi — fonokardiografl och pulskurvor — fysikalisk diagnostik — hjärt-lungräddning — hjärtintensiv (HIA) vård — hjärt- och kärlkirurgi — indikationsställande samt postoperativt omhändertagande
-— högerkateterisering — kardiovaskulär farmakologi — långtidsregistrering av EKG — oesophagus-EKG — pacemakerbehandling (bradycardi) — indikationsställning, hand- havande samt kontroll
— perikardpunktion
— PTCA-indikationsställande samt postoperativt omhändertagande — punktionsteknik för inläggning av katetrar i ven och artär — registrering av elektrogram från höger hjärthalva
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 9l
— temporär pacemakerinläggning — vilo-EKG.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
I Gemensamt för internmedicinska specialiteter:
— Se bilaga l s. 244 ff.
II Inom specialiteten kardiologi:
— kardioangiografi inkl. koronarangiografi
— arbetsprov rullande matta —- doppler-kardiografl
— diagnostik och behandling av de vanligaste sjukdomarna i artärer och vener — fullständig invasiv elektrofysiologisk undersökning
— hjärt-lungröntgen — isotopundersökningar av hjärtat — myokardbiopsi — segmentell blodtrycksmätning — temperaturprofil — ventömningspletysmografi — vänster-kateterisering.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
— hjärttransplantation — indikationsställande samt postoperativt omhändertagande
— icke-farmakologisk arytmibehandling (exempel: tachycardibry- tande pacemaker, arytmikirurgi, implanterbar defibrillator) — in- dikationer samt postoperativt omhändertagande.
Förebyggande verksamhet
Många hjärt-kärlsjukdomar kan härledas till högt blodtryck, rökning, felaktiga kostvanor m.fl. riskfaktorer. ST-läkaren skall därför ha god kännedom om epidemiologiska fakta och kunskap om sådan teknik. ST- läkaren skall kunna delta i samhällsorienterade försök att förhindra upp- komsten av hjärt- och kärlsjukdom och kunna informera patienter och anhöriga om kända primära och sekundära riskfaktorer för dessa sjuk- domar samt föreslå åtgärder och stöd för att minska dessa.
Särskilda förhållningssätt
Det är av stor vikt för ST—läkaren att ha ingående kännedom om förbere- delser, utförande och eftervård i samband med hjärtkirurgiska ingrepp för att ingående kunna informera patienter och anhöriga i samband med remittering till dylik behandling.
92. Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar
I samband med invasiva undersökningar måste ST-läkaren kunna in- formera om den planerade undersökningen och dess komplikationsris- ker. Eftersom hjärt- och kärlsjukdomar ofta drabbar akut och oväntat är det av största vikt att ST-läkaren har ett genomtänkt förhållningssätt till patienter och anhöriga i samband med krisreaktioner.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Specialiteten har nära samarbete med ett flertal specialiteter såsom in- värtesmedicin, klinisk farmakologi, klinisk fysiologi, thoraxkirurgi, barnkardiologi, thorax, radiologi, allmänmedicin, samhällsmedicin och medicinsk rehabilitering. Vidare måste ST-läkaren ha kännedom om övrig vård- och rehabiliteringspersonals kompetensområden (sjukgym- nast, arbetsterapeut, kurator) för att på ett optimalt sätt kunna samordna vårdplaneringen för den enskilde patienten.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
Specialistexamen i kardiologi anordnas. Examinationen sker genom skriftligt prov, omfattande essay-frågor inom centrala och aktuella pro- blem inom kardiologi samt praktiskt och muntligt prov. Ansvariga för provets utformning är en kommitté bestående av två överläkare i kardio- logi vid universitetssjukhus, en överläkare i kardiologi vid landsortssjuk- hus samt två representanter utsedda av styrelsen för Svenska Cardiolog- föreningen. Ansvariga för provets genomförande är respektive överläka- re på universitetsort, där provet genomförs.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 93
KIRURGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten kirurgi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av de medfödda eller förvärvade sjukdomar och skador inom flertalet organsystem, som behandlas med kirurgiska metoder. Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta sjukdomar och skador och såväl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patient- grupperna omfattar alla åldrar. Tyngdpunkten ligger på diagnostik, be- handling och omvårdnad. I specialiteten ingår även individuellt och ge- nerellt förebyggande verksamhet.
Specialiteten är särskilt inriktad på handläggningen av sjukdomar och skador i matstrupe, magsäck, tarmar, ändtarm och bäckenbotten, buk- vägg, gallvägar, lever, mjälte och bukspottkörtel, sköldkörtel, bisköld- körtlar, binjurar, bröstkörtlar, blodkärl, hud och underhud m.m. Dess- utom ingår de vanligaste problemställningar och åtgärder som anges i målbeskrivningarna för ortopedi, kvinnosjukdomar och förlossningar, urologi, plastikkirurgi, handkirurgi, barn- och ungdomskirurgi, neuroki- rurgi och thoraxkirurgi.
Diagnostik, behandling och uppföljning av tumörsjukdomar i ovan- stående organ utgör en mycket väsentlig del av den kirurgiska verksam- heten och kräver ingående kunskaper om olika behandlingsformer.
Diagnostik av kirurgiska sjukdomar baseras på analys av sjukhistoria och fysikalisk undersökning kompletterat med endoskopiska, radiologi- ska och klinisk-kemiska undersökningar. Behandlingsmetoderna är fö- reträdesvis operativa, men även läkemedelsbehandling och fysikalisk te- rapi ingår.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om epidemiologi, klinik, diagnostik och behandling av ovannämnda sjukdoms- och skadegrupper och djupgående praktiska färdigheter i frå- ga om flertalet förekommande undersöknings- och behandlingsformer. Specialiteten kräver ingående kunskaper om kroppens reaktion vid ska- dor och sjukdomar. Särskild vikt måste läggas på kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd. Mycket betydelsefullt är färdighetsträning vad gäller både diagnostiska och terapeutiska in- grepp med handledd träning i operationsteknik. Operativ erfarenhet bör dokumenteras genom t.ex. kopior av operationsberättelser.
Den praktiska tjänstgöringen måste kompletteras med litteraturstudi- er och deltagande i kurser och vetenskapliga möten.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST-läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för kirur- gisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheterna rörande
94 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
grundläggande kirurgisk teknik initial handläggning av akuta kirurgiska sjukdomar förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar olika anestesiformer och smärtlindring intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
Kunskaper och egna erfarenheter inom närliggande kirurgiska speciali- teter är av stort värde.
II Inom specialiteten kirurgi:
Tillstånd och åtgärder av akut karaktär som ofta blir aktuella under jourförhållanden redovisas mer ingående än planerade kirurgiska åtgär- der.
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
akuta bukfall inkl. akuta gynekologiska tillstånd gastrointestinala blödningar trauma mot buk, urinvägar, thorax och extremiteter neurotrauma njur- och ureterstensanfall urinretention
bukutredningsfall
diagnostik av tumör i buk, bäcken, bröstkörtel, sköldkörtel, scro- tum, hud och subkutana vävnader akut extremitetsischemi
vätskebalansproblem, chockbehandling och andningsvård postoperativ intensivvård appendektomi gallvägskirurgi
rafi av mag- och tarmperforation olika typer av ventrikelresektioner tunntarmsresektioner colorektala resektioner ileostomi colostomi rutiningrepp i analregionen
cystostomi
rutiningrepp i scrotum behandling av varicer embolektomi sluten och öppen behandling av vanligt förekommande frakturer tracheostomi
gastroskopi rekto-sigmoideoskopi cystoskopi
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 95
—— chirurgia minor — delhudstransplantation.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— olika former av vagotomi
— mjältkirurgi — nefrektomi
— sköldkörtelkirurgi
— vanliga kärlkirurgiska operationer, inkl. aortaaneurysm — prostatakirurgi — öppning och slutning av thorax
— trepanation.
C. Ha teoretisk kännedom om samt ha närvarit vid handläggningen av flertalet av nedanstående områden.
— oesophagussjukdomar —— hyperparathyreoidism — binjuresjukdomar och endokrina pankreassjukdomar — organtransplantationer — större brännskador
— större hud- och mjukdelsdefekter —- avancerad kirurgi inom oesophagus, ventrikel, tarm, lever, gallvä- gar och pankreas.
Övrigt
ST-läkaren skall förvärva kunskaper om den katastrofmedicinska vård- organisationen så att han i samverkan med andra på sjukhuset och på olycksplatser kan medverka till optimalt patientomhändertagande. ST-läkaren skall fördjupa sina insikter i möjligheterna att förebygga sjukdomar och skador så att han kan medverka i individuellt och gene- rellt förebyggande verksamheter, t.ex. inom skadeprofylaxen.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en tid av 6 år.
96. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK BAKTERIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk bakteriologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om infektionssjukdomars etiologi, laboratoriemässig diagnostik av sjukdomsalstrande mikroorganismer och bestämning av deras känslighet för antimikrobiella läkemedel samt kunskaper om dessa och indikationer för användningen. Diagnostiken omfattar såväl direkt påvisande av smittämnet eller dess toxiner som indirekt diagnostik med hjälp av infektionsimmunologiska metoder. Specialiteten omfattar också vissa insikter i immunologisk och virologisk screeningdiagnostik. Till specialiteten hör även kunskaper och färdigheter i fråga om sjukhushygi- enisk verksamhet.
Specialiteten innebär krav på omfattande kontakter med klinisk verk- samhet i fråga om utredning av både lokaliserade infektioner och infek- tioner av epidemiologisk natur i såväl öppen som sluten vård. Kunskaper om infektioners yttringar, smittämnens spridningsvägar, metoder för fö- rebyggande av smittspridning liksom kännedom om mikrobiologisk nor- malflora är centralt inom specialiteten. Kontinuerlig uppföljning av smittämnens känslighet för antimikrobiella medel är ett viktigt led i den epidemiologiska bevakningen inom och utom sjukhusen.
Specialiteten kräver breda kontakter med flertalet andra specialiteter såsom infektionssjukvård, barn- och ungdomsmedicin, geriatrik, de ope- rerande specialiteterna och specialiteterna inom primärvården samt i hög grad med klinisk virologi och klinisk immunologi eftersom infek- tionsutredningar måste bedrivas i samarbete med dessa och kräver ett brett infektionsimmunologiskt kunnande.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om infektionssjukdomar, smittämnen och förebyggande av infektio- ner och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet förekomman- de bakteriologiska, immunologiska, virologiska, mykologiska och para- sitologiska undersökningsmetoder. ST-läkaren skall få sådana kunska- per i fråga om infektionssjukdomar och mikrobiologisk provtagning att han korrekt kan värdera analysresultaten och bedöma dem i sitt kliniska sammmanhang. ST-läkaren skall uppnå kompetens att kunna arbeta som konsult åt andra specialiteter i infektionsförebyggande och klinisk-mi- krobiologiska problemställningar.
Diagnostik m.m. i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— diagnostik av urinvägsinfektioner — diagnostik av övre och nedre luftvägsinfektioner — diagnostik av patogener i ytliga och djupa sår, mjukdelsinfektio- ner, abscesser och parenchymcellsinfektioner orsakade av bakteri- er
SOU 1987:54
diagnostik av bakteremiska tillstånd, inkl. meningitdiagnostik diagnostik av vanligt förekommande bakteriella tarmpatogener diagnostik av sexuellt överförda infektioner såsom chlamydia, go- norré och lues direktmikroskopisk diagnostik av provmaterial från sår, sputum och likvor samt tbc med standardfärgning, specialfärgning och fluorescensfärgning bestämning av bakteriers känslighet för antibiotika och kemotera- peutika vanligt förekommande bakteriologisk—serologiska analyser, fram- för allt diagnostik av lues, gonorré, pertussis, infektion orsakad av styaphylococcus aureus, betahemolytiska streptokocker, borrelia, salmonella, yersinia, meningokocker och pneumokocker bestämning av antibiotikakoncentration rådgivning om antimikrobiell läkemedelsterapi vid bakteriella in- fektioner
— bedömning av normal mikrobiell flora samt ekologiska föränd-
ringar
— screeningdiagnostik avseende hepatiter och HIV.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
taxonomi och typningsmetoder för olika bakterier utvärdering av s.k. kits för mikrobiologisk diagnostik diagnostik av mykobakterier diagnostik av svampinfektioner diagnostik av parasitsjukdomar rutinmetoder för påvisande av virus och virusantigen samt virolo-
gisk-serologisk diagnostik
klinisk-immunologiska utredningar av defekteri immunsystemet/ försvaret
diagnostik av tillstånd orsakade av bakteriell toxiner sjukhushygieniska problemställningar och därvid kunna: — inhämta och bearbeta uppgifter till register över sjukhusinfek- tioner i syfte att understödja en fortlöpande infektionsregistre- ring — handlägga utbrott av sjukhusinfektioner i syfte att kunna bedö- ma om och när särskild sjukhushygienisk expertis bör tillkallas — förekommande desinfektions- och steriliseringsmetoder i syfte att ur sjukhushygienisk synpunkt kunna övervaka deras an— vändning — den sjukhushygieniska betydelsen av vårdinrättningars och VVS-anläggningars utformning och den sjukhushygieniska be- tydelsen av avfalls- och smutstvätthanteringen i syfte att kunna bedöma om och när sjukhushygienisk expertis bör tillkallas och epidemiologiska typningsmetoder för olika bakterier samt mil- jöprovtagning
Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 97
98. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— rutinmetoder för virusisolering och virologisk-serologisk diag- nostik.
Förebyggande verksamhet
De infektionsförebyggande åtgärderna utgör en mycket viktig del av specialitetens kunskaps- och färdighetsområde. ST-läkaren måste därför förvärva mycket god kännedom om möjligheterna att genom aktiv och passiv immunisering förebygga infektioner och smittspridning och prak- tiskt kunna utföra alla förekommande immuniseringar. ST-läkaren mås- te därför vara väl insatt i de offentliga vaccinationsprogrammen och indikationerna för immunisering inför utlandsvistelser.
ST-läkaren måste vidare få god kännedom om diagnostiken och före- byggandet av opportunistiska infektioner hos immuninkompetenta pati- enter och få kännedom om utförandet av invasiva ingrepp på patienter och infektionsriskerna i detta sammanhang.
ST-läkaren skall ha god kännedom om smittskyddslagstiftningen ochi smittskyddsarbetet kunna samverka med smittskyddsläkare, miljö- och hälsoskyddsnämnd och andra instanser.
ST-läkaren måste förvärva förmåga att genom hälsoupplysning med- verka i smittskyddsarbetet i samhället.
Övrigt
ST-läkaren måste få goda insikter i särskilt laboratorieassistenternas och mikrobiologernas kompetensområden och förvärva god förmåga att samverka med dessa och andra personalgrupper i vården samt väl lära känna kommunikationsvägar inom öppen och sluten vård.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 år.
Svenska Läkaresällskapets sektion för medicinsk mikrobiologi avser att erbjuda en informell specialistexamination som motsvarar kunskaps- kraven i denna målbeskrivning.
SOU l987z54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 99
KLINISK CYTOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk cytologi omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om patientundersökning med provtagning och omhänderta- gande av cellmaterial för morfologisk-ljusmikroskopisk diagnostik samt med subcellulär och molekylärbiologisk metodik som grund för behand- lande läkares vidare ställningstagande och åtgärder.
Specialiteten omfattar alla åldrar och många typer av sjukdomar och skador med tyngdpunkt på tumörsjukdomar. Den har och har haft speci- ellt nära kunskapsgemenskap med specialiteterna klinisk patologi, he- matologi, tumörsjukvård och klinisk bakteriologi men har dessutom fått allt större kunskapsgemenskap med klinisk virologi, klinisk kemi, klinisk genetik och klinisk immunologi.
Karakteristiskt för specialiteten är att den omfattar diagnostisk service till flertalet kliniska områden och är speciellt lämpad för probleminrik- tad diagnostik i öppen vård av typ ”knuta på halsen”, ”bröstknuta", etc. samt för preoperativ diagnostik och uppföljning av tumörsjukdomar. Specialiteten innebär patientkontakter varför omvårdnad i vidsträckt bemärkelse är en väsentlig del av verksamheten. Specialiteten deltager i hälsoundersökningsprogram för tidigdiagnostik av cancer. Provtagning och diagnostik måste ske på hög kompetensnivå för att ge de kostnads- och effektivitetsvinster som eftersträvas.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per och färdigheter i fråga om
— aspirationscytologi:
— patientundersökning och provtagning med finnålspunktion från palpabla och icke-palpabla organförändringar — omhändertagande av erhållet material för optimal preparering för fortsatt diagnostik — ljusmikroskopisk diagnostik av punktionscytologiskt material
— exfoliativ cytologi: — provtagningsrutiner — preparationsmetodik —— ljusmikroskopisk diagnostik på såväl material från screening- verksamhet som symtomatiska patienter — deltagandei och utformande av ändamålsenliga provtagningsruti- ner för morfologisk diagnostik med cytologisk och/eller histolo- gisk metodik inom ramen för vårdprogram — deltagande i interndisciplinära konferenser — medverkan i utvecklingsarbete med anpassning av modern meto- dik som komplement till eller som ersättning av traditionell ljusmi- kroskopisk morfologi — hantering och uppläggning av diagnosregister, patient/provmate- rialregister och kvalitetskontroller inkl. användning av ADB-tek- nik.
lOO Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Diagnostik i sjukvårdande verksamhet
ST-läkaren skall tidigt under specialistutbildningen förvärva de kunska- per och färdigheter som anges under kravnivån A i målbeskrivningen för klinisk patologi (s. 128—130).
Inom specialiteten klinisk cytologi skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/ utföra:
Provtagning: — finnålspunktion av ytliga palpatoriskt avgränsbara organföränd- ringar — borstprov/skrap från ulcererande och tumorösa slemhinne- och hudförändringar —— imprint från biopsier.
Preparation: —- punktionscytologiskt material för ljusmikroskopisk diagnostik — punktionscytologiskt material för förvaring för vidare preparation och undersökning med teknik ej tillgänglig på enheten.
Ljusmikroskopisk diagnostik av cytologiskt material från följande or- gangrupper och sjukdomsgrupper:
Hud och hudens adnexa: — borstprov/skrap från ulcererade förändringar —— differentialdiag- nos benignt/malignt, cancer/malignt melanom — punktat från tumorösa förändringar: inflammatoriska och reakti- va förändringar, metastasdiagnostik och vägledande tumördiag- nostik hud/adnextumörer.
Bröst: — mammasekret — punktat från tumörsuspekta eller inflammatoriska förändringar inkl. handläggning av punktat inom ramen för hälsoundersökning (se även under B).
Blodbildande organ — benmärg, perifert blod, lymfkörtlar, mjälte: — inflammatoriska och reaktiva tillstånd — kongenitala förändringar — metastasdiagnostik — lymfom: differentialdiagnos mellan hög- och lågmalignt non- Hodgkin och Hodgkin”s sjukdom — myelom — leukemi.
Skelett: — inflammatoriska förändringar-abscess — metastat-diagnostik.
Mjukdelar: — metastasdiagnostik
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar lOl
— inflammatoriska reaktiva förändringar, differentialdiagnos mot maligna primära tumörer (se under B).
Lunga, pleura, mediastinum: — sputum, borstprov och sköljvätskor för tumördiagnostik — punktat från lunga och mediastinum — inflammatoriska föränd— ringar och tumördiagnostik — pleuraexsudat för malignitetsdiagnostik
Munhåla/svalg, tonsiller, tunga, läppar, spottkörtlar: — borstprov från ulcererande förändringar: inflammatoriska för- ändringar/malignitetsdiagnostik — punktat från tumorösa förändringar: inflammatoriska förändring- ar, slemhinnecancrar, vanliga spottkörteltumörer och lymfom.
Lever, pancreas, gallgångar, bukhåla: — punktat från tumörsuspekta förändringar -— primära och sekundä- ra tumörer, pancreatit och fettvävsnekros — ascites för malignitetsdiagnostik.
Mag-tarmkanalen: —- borstprov, squash, imprintpreparat från slemhinneförändringar — tumördiagnostik.
Urinvägar: — urinprov, blåssköljvätska, urethrautstryk — tumördiagnostik — njurpunktat — specifika inflammationer, cystor, tumördiagnostik.
Manliga genitala: — prostatapunktat — inflammatoriska förändringar och prostata- cancer med malignitetsgradering — punktat epididymis/scrotum — retentionstillstånd.
Kvinnliga genitalia: — vaginalsmear — punktat från solida tumörsuspekta bäckenförändringar, differen- tialdiagnos inflammation/tumör; vanliga solida och cystiska ova— rialtumörer.
Endokrina organ: — thyreoideapunktat - kolloidstruma, inflammationer, tumördiag- nostik — carcinoidtumörer med olika lokalisation.
Hjärna och perifera nerver: — liquorcytologi — inflammation, lymfom/leukemi, metastasdiag- nostik.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Provtagning: — röntgenledda punktioner och punktion i samband med specialun-
102. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
dersökning (t.ex. bäckenförändringar och endoskopiska punktio- ner).
Preparation: — specialfärgningar, allmänt i bruk varande och mindre vanliga i bruk vid specialavdelningar — laboratoriemetodik för exfoliativ cytologi.
Diagnostik av följande organgrupper och organsjukdomar:
Bröst:
— punktat från mammografiska förändringar — precanceroser och ”borderline” fall.
Blodbildande organ - benmärg, perifert blod, lymfkörtlar, mjälte: — punktat för Kielklassifkation av non-Hodgkinlymfom, subklassi- flkation med markörbestämningar i lymfom/leukemidiagnostik.
Skelett: — punktat från primära bentumörer.
Mjukdelar: — punktat från primära mjukdelstumörer.
Lunga: — specifika och opportunistiska infektioner.
Spottkörtlar: — ovanliga primära spottkörteltumörer.
Lever: — punktat från hepatopathier, infektionssjukdomar och inlagringss- jukdomar.
Mag-tarmkanal: — infektionssjukdomar-parasitsjukdomar.
Urinvägar: — urinsediment-njursjukdomar.
Manliga gentialia: — testispunktat — tumördiagnostik, fertilitetsfrågor.
Kvinnliga genitalia: — punktat från ovanliga ovarialtumörer.
Endokrina organ: — binjurepunktat —- tumördiagnostik.
Hjärna och perifera nerver: — liquorcytologi — leukemi/lymfom för subklassifikation och mark- örbestämning.
Ögon: — punktat från tårkörtelförändringar.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 103
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Diagnostik av:
Hud och hudens adnexa — borstprov, skrap vid hudsjukdomar — punktat från hud och hudadnextumörer.
Urinvägar — urin och njurpunktat i transplantationssammanhang.
Hjärna och perifera nerver — punktat och imprint från hjärntumörer.
Ogon — skrap från cornea, konjunktiva: inflammatoriska förändringar — malignitetsdiagnostik — punktat från bulben: inflammatoriska-reaktiva förändringar och tumördiagnostik.
Övrigt
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för laboratorieas- sistenter och framför allt cytologassistenter. En förutsättning för delege- ring av arbetsuppgifter inkluderande diagnostik är att ST—läkaren erhål- ler fördjupade praktiska och diagnostiska färdigheter i såväl aspirations- cytologi som exfoliativ cytologi.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedömes kraven i målbeskrivningen (inkl. kompetens inom klinisk patologi) kunna upp- nås på en minimitid av 5 år.
Svensk Förening för Klinisk Cytologi avser att kunna erbjuda en in- formell specialistexamen motsvarande kunskapskraven i denna målbe- skrivning.
104 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK FARMAKOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk farmakologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om säker och effektiv användning av läkemedel ge- nom att erbjuda konsultativ, laborativ och pedagogisk service i läkeme- delsfrågor till samtliga kliniska discipliner. Specialiteten har därför kon- taktytor med alla former av sluten och öppen vård, alla patientkategorier och åldrar och såväl akuta som kroniska sjukdomstillstånd.
Specialistutbildningen skall leda fram till ingående kunskaper i grund- läggande farmakologi, farmakodynamik, klinisk farmakokinetik, läke- medelsmetabolism, läkemedelsanalys och terapikontroll, biverknings- farmakologi, läkemedelsmissbruk, klinisk läkemedelsvärdering, läke- medelsepidemiologi, biostatistik och databehandling inkl. dokumenta- tionsteknik och kunskaper inom olika områden av farmakoterapin samt till praktisk färdighet att med självständighet kunna medverka som ex- pert i läkemedelskommittéer, vid patientkonsultationer och vid läkeme- delsprövningar och kunna förmedla producentobunden läkemedelsin- formation och -utbildning.
ST-läkaren skall också förvärva förmåga att kunna svara för uppfölj- ning av läkemedelsanvändning med bedömning av nytta, risker och häl- soekonomiska konsekvenser av läkemedelsanvändning samt kunna till- föra vården nya läkemedelsanalyser och funktionstester och kunna svara för laborativ verksamhet inom läkemedelsanalytisk service för terapi- kontroll, toxikologisk diagnostik och utredning av läkemedelsmissbruk.
Det är värdefullt att ST-låkaren skaffar sig vetenskaplig skolning i samband med specialistutbildningen.
Diagnostik och behandling m.m. i sjukvårdande verksamhet
Laborativ och farmakologisk verksamhet:
ST-läkaren skall förvärva förmåga att självständigt och rutinerat kunna:
— bedöma indikation för olika typer av terapikontroll inom det läke- medelsanalytiska området — tolka analysresultat i relation till klinisk bild — använda kemiska och biologiska metoder för läkemedelsanalys (i samarbete med läkemedelsanalytisk expertis) — initiera och bedöma metodkontroller inom det läkemedelsanalyti- ska området
— initiera och bedöma relevans av nya läkemedelsanalyser och funk- tionstester.
Patientarienterad konsultverksamhet:
ST-läkaren skall förvärva förmåga att självständigt och rutinerat som konsult kunna medverka med:
SOU 1987:54
utvärdering av läkemedelseffekter
biverkningsutredningar interaktionsutredningar
utredning av läkemedelsintoxikationer analys av farmakogenetik och miljöpåverkan på läkemedelsom- sättning (identifiera riskgrupper, funktionstester/fenotypbestäm- ning) analys av beroendeförhållanden bedömningar av läkemedelsanvändning under graviditet och am- ning bedömningar av läkemedel och missbildningar bedömningar i fråga om geriatrisk och pediatrisk farmakologi.
Läkemedelsvärdering, läkemedelsprövning och läkemedelsepidemiologi:
ST-läkaren skall förvärva god kännedom om och viss erfarenhet inom:
läkemedelsepidemiologi: metodik för analys av läkemedelskon- sumtion och förbrukningsmönster
läkemedelsvärdering: allsidig klinisk-farmakologisk bedömning av dokumentation, kritisk granskning av industriinformation läkemedelsprövning: planering och ledning av kliniska läkeme- delsprövningar inom fas I, II, III och IV
läkemedelsekonomi
läkemedelshantering
läkemedelsstatistik.
Informations- och utbildningsverksamhet:
ST-läkaren skall förvärva god förmåga att:
informera och undervisa om allmänna principer för farmakoterapi utarbeta problem- och patientorienterad skriftlig läkemedelsinfor- mation kunna använda nationella och internationella biomedicinska do- kumentationssystem kunna bedöma olika informations (kommunikations)-metoders användbarhet kunna värdera läkemedelsinformation från den farmaceutiska in- dustrin och andra källor kunna meddela undervisningi klinisk farmakologi till olika perso- nalgrupper i vården kunna initiera fortbildning i klinisk farmakologi inom andra speci- aliteter.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall få insikter i möjligheterna att via studier av läkemedels- epidemiologi och bruk— och missbruksmönster kunna medverka till före- byggande åtgärder mot felaktig läkemedelsanvändning i samhället. ST-
Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 105
106. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
läkaren måste bli väl insatt i användningsområden för läkemedel inom s.k. primär och sekundär prevention.
Övrigt
ST-läkaren måste skaffa sig noggrann kännedom om de författningar som reglerar läkemedelsanvändning och -prövning m.m. och om de eti- ska övervägandena i sådana sammanhang.
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för personalen i öppen och sluten vård i fråga om läkemedelsanvändning och särskilt väl kompetensområdena för apotekare, receptarier och annan personal inom apoteksväsendet och läkemedelsindustrin.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 107
KLINISK FYSIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk fysiologi omfattar fördjupade kunskaper och får- digheteri fråga om undersökningar av patienter med inriktning på funk- tionsanalys, särskilt avseende bedömning av sjukliga processers svårig- hetsgrad inom fr.a. hjärta, central och perifer cirkulation, lungor, njurar och urinvägar, gastrointestinalkanalen och i viss utsträckning rörelseap- paraten, Specialistkompetensen baseras på ingående kunskaper i fysio- logi och patofysiologi och i mätteknik och metodologi tillsammans med grundlig klinisk erfarenhet.
Specialitetens särart är att medverka till att kliniska frågeställningar översätts till funktionsanalytiska problem möjliga att lösa med tillgång- lig apparatteknik såsom förstärkning och analys av biologiska signaler, isotopdetektering, ultraljudsreflektion, tryck- och flödesmätning etc.
Specialiteten omfattar alla åldrar. I många undersökningssituationer är den direkta patientkontakten med anamnesupptagning mycket viktig för helhetsbedömningen och för de diagnostiska slutsatserna.
Specialiteten är en servicedisciplin med omfattande kontaktytor med flertalet andra specialiteter med viss tyngdpunkt på den internmedicin- ska gruppen.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaperi de fysiolo- giska, patofysiologiska, tekniska och metodologiska grunderna för spe- cialiteten och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet före- kommande undersökningsmetoder och god förmåga att som konsult stödja verksamheten inom andra specialiteter.
Diagnostik i sjukvårdande verksamhet A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Hjärtfunktionsdiagnostik
Frågeställning Metod
Myocardaffektion/skada/aneu- Vilo-EKG rysm Pulskurvor Ekokardiografi-Doppler Radiokardiografl Myocardscintigrafl
Coronarinsufficiens Vilo-EKG under smärta Arbets-EKG
Långtids-EKG/ST—analys Myocardscintigrafi
108 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Myocardfunktion/centrala tryck- flödesförhållanden/VOC
Endocardit
Pericardaffektion/exsudation
Arytmi
Pacemakerfunktion Embolikälla/tumör/trombos Arbets- muskelfysiologi
Arbetsförmåga
Syrgasupptagningsförmåga Muskelkraft
Perifer cirkulation — artärer
Arteriell cirkulationsrubbning
Stenoseringsgrad
Nivålokalisation vid artärhinder
Grad av funktionspåverkan vid ar- teriell cirkulationsrubbning Provocerbar kärlspasm (Ray- nauds fenomen) Mikrocirkulation
Arbets-EKG FKG Pulskurvor Ekokardiografi-Doppler Radiokardiografi Tolkning tryckkurvor från hjärt-kärl-kateterisering Högersidig hjärtkateterisering Hjärtminutvolymsbestämning
Ekokardiografi-Doppler
Vilo-EKG FKG Pulskurvor Ekokardiografi
Vilo-EKG Oesophagus-EKG Pulskurvor Långtids-EKG Arbets-EKG
Vilo-EKG/magnettest Långtids-EKG Ekokardiografi-Doppler
Arbetsprov-cykelergometri Arbetsprov-rullande matta
Arbetsprov med artärblodgaser
Cykelergometri
Distal blodtrycksmätning Distal pletysmografi
Distal blodtrycksmätning
Segmentell blodtrycksmätning Oscillometri
Arbetsprov rullande matta
Kritiskt öppningstryck Hudtemperatur Hudtemperatur
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Perifer cirkulation — vener
Trombos (akut)
Kronisk venös insufficiens
Lungfunktionsdiagnostik
Bronkobstruktion Bronkospasm
Bronkreaktivitet &
Ventilationsförmåga
Förändrade lungvolymer
Förändringar i gasdistributionen
Förändringar i perfusionsdistribu- tion (t.ex. lungemboli) Kärlmotstånd/lungartärtryck
Förändringar i gasutbytet
Temperaturprofil Ventömningspletysmografi Isotopinmärkning (fibrinogen, plasmin etc.)
Ventömningspletysmografi
Dynamisk spirometri Reversibilitetstest
Arbetsprov med kontroll av ex- spiratoriskt flöde eller volymvari- abel Metacholintest
Dynamisk spirometri inkl. MVV
Statisk spirometri (alt. HeMB, NZMB el. body box)
HeMB insköljningstid
Perfusionsscintigrafi
Högerkateterisering
Artärblodgaser i vila Artärblodgaser under arbete Diffusionskapacitet
Njur- och urinvägsdiagnostik
Renal filtration
N jurartärstenos
Parenchymfunktion — regional och sidofördelad, avflöde
Residualurinmängd
Reflux
Plasmaclearance (typ single injec- tion 51Cr-EDTA)
Renografi med intervention
Renografl Njurundersökning med gamma- kamera (inkl. scintigrafisekvens och renogram)
Isotopdetektormetoden
Gammakamerastudie med mik- tion (isotop tillfört renalt eller transurethralt) — miktionsscinti- grafi
1 10 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Blåstömningsrubbning (detruso- rinsuff. dyssynergism, infraves. hinder etc.)
Inkontinens
Urinflöde
Cystometri Miktionsanalys (tryck/flöde) Sfinkter-EMG
Cystometri Urethraprofil
Digestionskanalens diagnostik
Oesophageal reflux/sfinkter- inkompetens
Oesophagusmotorik
Oesophagusutlöst bröstsmärta
Ventrikel: HCl-produktion (ba- salt och maximalt)
Ventrikel: Vagusberoende HCl- produktion
Övrig diagnostik
CO Hb-nivå (rökning, hemolys, förgiftning)
Oesophagusmanometri med pH Långtids-pHregistrering
Oesophagusmanometri
Oesophagusmanometri med pH Syraperfusionstest (Bernstein)
Magsaftsupphämtning/analys pentagastrinstimulering
Magsaftsupphämtning/analys skenutfodring
COHb-analys
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Hjärtfunktionsdiagnostik
Myocardaffektion/skada/aneu- rysm Pacemakerfunktion
Arbets- muskelfysiologi
Syrgasupptagningsförmåga
Träning vid cirkulationsrubbning
Muskelsjukdom
VKG
Kontroll vid inläggning av pace- maker Inläggning av icke permanent pa- cemaker
Arbetsprov med säcksamling/ ar- tärblodgaser
Träningsprogram för arbete på cy- kel, rullande matta etc.
Arbetsprov med blodprov för lak- tatanalyser
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Muskelkraft Muskelkraft — armar Muskelkraft — ben
Perifer cirkulation — artärer
Stenoseringsgrad Ultraljud (Duplex) Nivålokalisation vid artärhinder Ultraljud (Duplex)
Grad av funktionspåverkan vid ar- Isotopclearance teriell cirkulationsrubbning Venös ocklusionspletysmografi Microcirkulation Vitalmikroskopi
Perifer cirkulation — vener
Trombos (akut) Ultraljud (Duplex)
Kronisk venös insuff. Fotvolumetri
Lungfunktionsdiagnostik
Bronchobstruktion Luftvägsmotstånd
Parenchymförändringar avseende Lungmekanisk undersökning elasticitet Förändringar i gasdistributionen NZ-test (SB och MB) Ventilationsscintigrafi
Funktionsfördelning (ex. preop.) Regional lungfunktionsundersök- ning (ex. radiospirometri)
Aspiration Isotop — gammakamerastudie
Njur- och urinvägsdiagnostik
Residualurinmängd Ultraljud
Digestionskanalens diagnostik Oesophagus motorik Oesophagusscintigrafi Aspiration/laryngospasm Isotop — gammakamerastudie
Rectum-anal reflex (Hirschprungs Ano-rektal tryckmätning sjukdom)
Övrig diagnostik
Hemoglobinapati p 50 Polycytemi Blodvolym
1 12 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Hjärtfunktionsdiagnostik
Myocardfunktion/centrala tryck- Vänstersidig hjärtkateterisering flöde förhållande/VOC Arytmi Invasiv elektrofysiologi
Arbets- muskelfysiologi
Muskelsjukdom/ muskelsamman- Muskelbiopsi sättning Muskelkraft Muskelkraft specifika muskler Perifer cirkulation — artärer
Mikrocirkulation Fluoresceinangiografi
Lungfunktionsdiagnostik
Ventilationsförmåga Andningsarbete
Förändrad ventilations/perfu- VA/O-diagram (inert gasmetod) sionsanpassning
Njur- och urinvägsdiagnostik
Renal filtration Njurclearance (typ inulinclearan- ce)
Renalt blodflöde PAH-clearance
Njurartärstenos Njurvenskateterisering med be-
stämning av reninsekretion
Digestionskanalens diagnostik
Ventrikeltömning Gammakamerastudie med prov- måltid
Gallreflux Magsaftsupphämtning med Tc- HIDA belastning alt. analys av gallsyror
Övrig diagnostik
Hormonrubbning Hormonanalys (histamin, prosta-
glandiner, katekolaminer)
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Klinisk fysiologi är ett högteknologiskt laboratorieämne som samverkar med å ena sidan olika tekniska discipliner eller företrädare (exempelvis medicinsk teknik, radiofysik, numerisk dataanalys), andra diagnostiska laboratorier (radiologi, klinisk kemi) och å andra sidan avnämarna, de olika kliniska disciplinernas företrädare. Dit hör framför allt kardiolo- ger, lungmedicinare, njurmedicinare, urologer, kärlkirurger, barn- och ungdomsmedicinare, kärl- och thoraxkirurger samt personal inom medi- cinsk rehabilitering. En viktig grupp är också allmänläkarna inom pri- märvården.
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för laboratorie- assistenter, laboratorieingenjörer m.fl. och utveckla god förmåga till samverkan med dessa.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
1 14 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK GENETIK
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk genetik omfattar genetiska faktorers betydelse dels för uppkomsten av sjukdomar, missbildningar och utvecklingsrubbning- ar hos människan (här sammanfattat i begreppet genetisk sjukdom), dels variation i normala egenskaper som är av kliniskt intresse.
Specialiteten klinisk genetik är en medicinsk servicedisciplin med uppgift att förse andra kliniska specialiteter med genetisk expertkunskap i fråga om profylax, diagnostik och terapi av olika genetiska sjukdomar. Den kliniska genetiken omfattar alltså också en viss förebyggande verk- samhet för att dels spåra bärare av anlag för genetisk sjukdom, dels undersöka eventuella genetiska effekter av miljöfaktorer och medicinsk behandling. Två olika verksamhetsgrenar kan identifieras, dels en med klinisk inriktning och dels en med laborativ inriktning.
Specialiteten klinisk genetik omfattar i den kliniska delen fördjupade kunskaper om diagnostik och information om ärftliga sjukdomar eller förhållanden av hereditär natur som är av betydelse för bedömning av risken för en enskild person eller dennes familj att drabbas av ett visst sjukdomstillstånd. Särskilda kunskaper krävs om s.k. prenatal dia- gnostik. Den laborativa delen omfattar handledning av och tolkning av resultaten från framför allt cellodling samt cytogenetiska och molekylär- genetiska analyser.
ST-läkaren skall under specialistutbildningen förvärva goda kunska- per i genetik, dvs. basal genetik, cellbiologi, molekylärgenetik, genetisk epidemiologi och statistik.
Ett särskilt område av stor klinisk betydelse är informationen till pati- enter och anhöriga om genetiska och icke-genetiska komponenter i gene- sen till sjukdomar. ST-läkaren måste därför förvärva stora kunskaper i hereditära och icke-hereditära sjukdomstillstånds klinik, uppkomstme- kanism, förekomst och nedärvningsmönster med speciell hänsyn till återupprepningsrisker för enskilda familjemedlemmar. Det är viktigt att kunna bistå olika specialiteter vid utredning av sjukdomstillstånd, fram- för allt sådana med genetisk genes. Exempel på sådana är individer med svåra sjukdomar och/eller missbildningar och/eller psykisk utvecklings- försening.
ST-läkaren skall förvärva goda insikter i alla typer av prenataldiagno- stik. Särskilda kunskaper krävs beträffande fördelar och nackdelar med resp. metod.
Klinisk genetik har ett nära samarbete med och anknytning till andra specialiteter såsom barn- och ungdomsmedicin, kvinnosjukdomar och förlossningar, internmedicin, tumörsjukdomar, neurologi och psykiatri, men även till andra specialiteter av laborativ natur såsom klinisk kemi, klinisk immunologi och klinisk patologi. ST-läkaren måste därför väl känna till symtomatologi, diagnostik, behandling och prognos för de
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
enskilda sjukdomstillstånden. Det är värdefullt att ST-läkaren tidigt skaffar sig sådan erfarenhet.
ST-läkaren måste också förvärva goda kunskaper avseende popula- tionsgenetik, farmakologi och toxikologi samt om teratogena och muta- gena agens och kunna informera om dessa till såväl patienter som myn- digheter.
Laborativt skall ST-läkaren bli särskilt förtrogen med cytogenetisk metodik och självständigt kunna tolka resultaten av alla förekommande analyser. ST-läkaren bör således bli mycket väl förtrogen med postnatal kromosomal diagnostik av missbildningssyndrom, psykisk utvecklings- störning, infertilitet och maligna tillstånd. Han skall också ha stora kun- skaper om alla förekommande typer av prenatala kromosomanalyser och behärska såväl metodiken som självständigt kunna tolka analysre- sultaten.
Alla typer av molekylärgenetisk diagnostik med tillämpning inom kli- nisk genetik skall ST-läkaren bli väl förtrogen med. Sålunda skall ST- läkaren självständigt kunna bedöma vilka av dessa metoder som kan tillämpas i det enskilda fallet. Detta förutsätter goda kunskaper och erfa- renheter av kopplingsanalyser.
För cytogenetisk och molekylärgenetisk diagnostik liksom för bioke- misk diagnostik av ärftliga metaboliska sjukdomar krävs mycket goda kunskaper om cellodlingsteknik.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Kliniskt:
— analys av nedärvningsmönster och bestämning av återupprep- ningsrisker vid monogen, polygen (multifaktoriell) samt kromoso- malt betingad sjukdom -— diagnostik och behandling vid de vanligaste medfödda missbild- ningarna, missbildningssyndromen, könskromosomavvikelserna samt de vanligaste orsakerna till psykisk utvecklingsförsening — genetisk information vid missfallsproblematik och ofrivillig barn- löshet — konsultfunktioner i samband med prenatal diagnostik — reaktionsmönster vid informationsutlösta psykiska traumatiska kristillstånd och härvid, i samverkan med annan specialkunnig personal, kunna stödja och bistå patienten och dennes familj på ett adekvat sätt.
Laborativt: —— cellodling: hud och fostervattenceller, lymfocyter, benmärgsceller, chorionvilliceller _ kromosomanalys: preparation av prover från följande vävnader: chorionvillibiopsi, hudbiopsi, blodlymfocyter, benmärg, foster- vatten. Cytogenetiska tekniker för kromosomanalys som skall
1 16 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
kunnas: G-bandning, R-bandning, QM-bandning, C-bandning, Fragil-X analys, profasbandning, systerkromatidutbyte-analys, kromosombrottsfrekvens-analys
— diagnostik med hybrid-DNA/RNA teknik: exempelvis extraktion av DNA, Southerns blotting-teknik.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Kliniskt:
— diagnostik av ärftliga metaboliska sjukdomar — diagnostik av medfödda utvecklingsrubbningar — konsultinsats till pediatriker med råd vid diagnostik av ovanliga missbildningssyndrom — konsultinsats till internmedicinare, pediatriker, onkolog med be- dömning av kromosomala avvikelser i benmärgsceller vid blodma- ligniter.
Laborativt: — cellodling: tumörceller, lungbiopsi, fetalrevben, ovarie, testis — diagnostik med hybrid-DNA/RNA teknik: exempelvis extraktion av RNA, Northerns blotting-teknik.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Kliniskt: — fosterblodprovtagning, organbiopsi av foster — onkogener, antionkogener och retrovirus betydelse vid tumörut- veckling.
Laborativt: — kromosomanalys: i testis och ovarievävnad kunna göra direktpre- parat för meiosstudie — diagnostik med hybrid-DNA/RNA teknik: exempelvis in situ hy-
bridisering, pulsfield gel elektrofores, kloning, skapande av hu- mant DNA bibliotek.
Särskilda förhållningssätt
Klinisk genetik ställer stora krav på kunskap, erfarenhet och gott omdö- me i samband med psykiskt omhändertagande av patienter och anhöriga i krissituation. Informationen som i dessa sammanhang ges till den en- skilde har ofta livsavgörande betydelse för den enskilde och dennes fa- milj och kan bidra till utlösande av akuta psykiska kristillstånd. Specia- listen i klinisk genetik måste i dess situationer på ett omdömesgillt och insiktsfullt sätt kunna stödja familjen vid krisbearbetandet. Många av de frågeställningar som berör området klinisk genetisk diagnostik, framför allt vad gäller prenataldiagnostik, involverar svåra etiska frågeställning- ar, där erfarenhet och kritiskt omdöme har ytterst stor betydelse. ST- läkaren måste därför uppnå sådan förmåga.
SOU 1987:54 i
l l
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 4 år.
Specialistföreningen avser att erbjuda möjlighet till en informell speci- alistexamen.
1 18 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK IMMUNOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk immunologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheteri fråga om diagnostik av sjukdomar orsakade eller åtföljda av immunologiska reaktioner samt immunologisk utredning av patienter inför organ- och vävnadstransplantationer eller andra behandlingsfor- mer där immunologiska reaktioner förväntas.
Specialiteten är således en huvudsakligen diagnostiskt inriktad ser- vicedisciplin med kontaktytor gentemot många andra kliniska områden. Specialiteten har särskilt starka kunskaps- och färdighetssamband med transfusionsmedicin och klinisk bakteriologi/virologi och stor samver- kansyta gentemot transplantationskirurgi, infektionssjukvård, tumör- sjukvård, barn- och ungdomsmedicin och den internmedicinska grup- pen av specialiteter. Specialiteten omfattar alla åldersgrupper.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper i immuno- logiens teoretiska grundvalar genom litteraturstudier och/eller kursmäs- sig utbildning och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet före- kommande immunologiska undersökningsformer och i viss utsträckning behandlingsmetoder. ST-läkaren bör få insikter i de specialiteter med vilka den kliniska immunologen särskilt samverkar och utveckla god förmåga att som konsult kunna medverka i länssjukvården.
Diagnostik m.m. i sjukvårdande verksamhet
A . Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— vanligt förekommande serologiska undersökningar vid autoim- muna sjukdomar — utredning av infektionsbenågna patienter med avseende på im- munglobulinbrist, cellulär immundefekt och vissa former av kom— plementbrist — konventionell serologisk allergidiagnostik — konventionell serologisk och cellulär immunmetodik — transplantationsimmunologisk utredning — behandling (principiellt) av patienter med immunglobulinbrist.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— behandling (principiellt) av patienter med cellulär immundefekt och komplementbrist — diagnostiken vid och behandlingsprinciperna för sjukdomar med autoimmunologiska eller allergiska manifiestationer — diagnostik av komplementbrist — diagnostik av granulocytdefekt
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— diagnostik av immunproliferativa sjukdomar — immunologisk diagnostik vid infektioner, immunförsvarsmeka- nismer mot mikroorganismer och möjligheter till aktiv och passiv immunisering mot smittämnen — immunpatologiska biopsianalyser — cellodling och cellseparationer.
C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av:
— benmärgstransplantation — organtransplantation av annan typ
— blodgruppering — plasmaferes
— cellaferes
— molekylärbiologiska tekniker inom immunologi för analys av DNA och RNA.
— tumörimmunologi.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste förvärva goda insikter i immunförsvarsmekanismer mot mikroorganismer och väl känna till möjligheterna att genom aktiv och passiv immunisering förebygga och lindra infektionssjukdomar.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bör kraven i målbe- skrivningen kunna uppnås efter en minimitid av 5 år.
Sektionen för klinisk immunologi inom Svenska Läkaresällskapet av- ser att årligen erbjuda möjlighet till en skriftlig examination motsvaran- de kompetenskraven i denna målbeskrivning.
120. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK KEMI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk kemi omfattar fördjupade kunskaper och färdighe- ter i fråga om användningen av biokemiska, immunologiska och fysika- lisk-kemiska metoder för att genom undersökning av kroppsvätskor, vävnader, celler (och deras substrukturer) samt kroppsutsöndringar eller genom funktionsundersökningar påvisa sjukdomar och sjukdomstecken och följa effekterna av behandling.
Specialiteten är servicedisciplin till alla kliniska ormåden. Den har särskilt nära kunskapsgemenskap med transfusionsmedicin, klinisk im- munologi och klinisk fysiologi.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per inom biokemi, molekylärbiologi och analytisk kemi och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet klinisk- kemiska undersöknings- metoder. Utbildningen skall också leda till en breddning och fördjup- ning av insikterna i de många specialiteter med vilka den kliniske kemis- ten samverkar och ger service till och en utveckling av förmågan att ta fram och pröva nya tekniker och undersökningsmetoder och föra ut des- sa i hälso- och sjukvården samt att avveckla mindre ändamålsenlig meto- dik. Det krävs därför god pedagogisk förmåga hos den kliniske kemisten. Vidare skall utbildningen leda till insikter i laboratoriearbetets risker ur arbetarskydds- och miljösynpunkt och de adekvata skyddsåtgärderna däremot.
ST-läkaren skall:
— behärska kunskapsstoffet inom biokemi, fysikalisk kemi, moleky- lärbiologi och analytisk kemi i enlighet med den föreliggande mål- beskrivningen; — kunna de olika organsystemens anatomi, fysiologi, biokemi och patofysiologi; — kunna de vanligen förekommande klinisk-kemiska analyserna och funktionsundersökningarna som efterfrågas i öppen och sluten vård; — kunna indikationer och principer för deras utförande, vilka för- hållningsregler som gäller för patienten och vad som skall iaktta- gas vid provtagning och provhantering; — kunna differentialdiagnostiskt tolka erhållna resultat. Detta inne- bär bl.a. att mot bakgrund av anamnes och status kunna föreslå laboratorieundersökning och känna till undersökningens förvän- tade informationsvärde, risker, obehag för patienten och dess kost- nader; — kunna de organisatoriska, tekniska och kvalitetsgrundande princi- perna i den klinisk-kemiska laboratorieverksamheten; — kunna utvärdera och introducera nya metoder i verksamheten; — kunna i samråd med företrädare för sluten och öppen vård utarbe-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 121
ta utredningsgångar avseende laboratorieundersökningar vid oli- ka sjukdomstillstånd (vårdprogram); — kunna systematiskt inhämta och tillämpa kunskap från litteratur samt följa utvecklingen i internationell fackpress och
— kunna de olika delmoment som framgår av föreliggande målbe- skrivning.
Diagnostik i sjukvårdande verksamhet
I det följande anges endast de områden som ST-läkaren skall behärska och ingen uppräkning av enskilda tester och metoder etc. Områden som inte särskilt utmärkts motsvarar kravnivån ”självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra” i andra målbeskrivningar medan områden som utmärkts med (B) motsvarar kravnivån ”ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/utförandet”.
Svenska Kliniska Kemisters Förening kan tillhandahålla en detaljerad redovisning av tester och metoder inom resp. område.
— allmän laboratorieverksamhet — biokemi och fysikalisk kemi — analytiska mätmetoder — patientnära analysverksamhet — samarbete mellan primärvård och klinisk kemi — tolkning av laboratorieresultat — hematologi — cellmognad — rubbningar inom erytropoesen — rubbningar inom myelopoesen — rubbningar inom lymfopoesen
— elektrolyt-vatten-balans. Syra-bas-balans och blodgaser — skelettomsättning: calcium, fosfat och magnesium — kolhydratomsättning. Diagnostik och kontroll av diabetes — lipidomsättning
— proteinomsättning
— övriga metabola rubbningar (B) — hemostas (blödnings- och trombostillstånd)
— normal hemostasmekanism
— utredning av medfödd blödningsbenämgenhet (B) — utredning av förvärvad blödningsbenägenhet (B) — utredning av medfödd trombosbenägenhet (B) — behandling av koagulationsdefekter (B)
— laboratoriekontroll vid trombostillstånd — behandling av trombostillstånd (B) — organskadediagnostik — gastro-enterologiska analysmetoder — leverfunktion
_ diagnostik av sjukdomar i njurar och urinvägar — undersökningar av spinalvätska och andra transcellulåra vätskor
122 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— diagnostik av spårelement- och vitaminrubbningar — endokrinologi
— hypofys -— thyreoidea — binjuremärg — binjurebark — gonader — gastrointestinala hormoner (B) — diagnostik och kontroll av graviditet (B) — fertilitetsundersökningar (B)
— läkemedelsanalyser för terapikontroll (B) — klinisk-toxikologiska analyser — analyser för diagnostik och behandling av tumörer (B) — transfusionsmedicin (B).
Förebyggande verksamhet
Eftersom de klinisk-kemiska undersökningsmetoderna i stor utsträck- ning används i tidigdiagnostik av sjukdomar och sjukdomsanlag, s.k. hälsokontroller inom t.ex. företagshälsovård, måste ST-läkaren skaffa sig goda insikter i hälsokontrollfrågor och de nytto-risk-kostnadsavväg- ningar som därvid måste göras.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år. Om eventuellt avhandlingsarbete påbörjats under specialistutbildningen beräknas yt- terligare ca 2 år behövas. Svensk Förening för Klinisk Kemi avser att kunna erbjuda en infor- mell specialistexamen motsvarande kraven i denna målbeskrivning.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 123
KLINISK NEUROFYSIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk neurofysiologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om att påvisa och värdera sjukliga förändringar i centrala nervsystemet, perifera nerver, muskler och vissa sinnesorgan. Huvudsakligen används elektrofysiologisk metodik men annan metodik får en ökande betydelse.
Specialiteten är en servicedisciplin främst till övriga neurospecialiteter som neurologi, neurokirurgi och barn- och ungdomsneurologi med barn- och ungdomshabilitering men också i betydande grad för allmänmedi- cin, internmedicin, reumatologi, yrkesmedicin, handkirurgi, ortopedi, medicinsk rehabilitering, psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri, barn- och ungdomsmedicin, ögonsjukvård och öron-, näs- och halssjuk- vård. Specialiteten omfattar alla åldrar.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om nervsys— temets anatomi och fysiologi samt om de patofysiologiska mekanismer- na vid neurologiska sjukdomar och andra sjukdomar och skador som förändrar nervsystemets funktioner. Förutom praktisk färdighet i de neurofysiologiska undersökningsmetoderna och hanteringen av appara- tur krävs basala teoretiska kunskaper om mätteknik, elektronik och sig- nalanalys. Viss klinisk kompetens erfordras inom främst neurologi, neu- rokirurgi eller barn- och ungdomsneurologi bl.a. för att kunna planera och tolka de neurofysiologiska undersökningarna. Vidare skall ST—läka- ren uppnå viss förmåga att medverka vid smärtbehandling och viss fysi- kalisk terapi.
ST-läkaren skall uppnå god förmåga att presentera neurofysiologiska undersökningsresultat på ronder och kliniska konferenser.
Diagnostik i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
De här redovisade undersökningarna utförs så gott som dagligen vid de neurofysiologiska laboratorierna. ST-läkaren skall uppnå sådana kun- skaper och färdigheter att han självständigt kan utföra dessa undersök- ningar och bedöma resultatet samt sätta detta i relation till patientens sjukdom och utveckla en sådan omdömesförmåga att han kan avgöra när en mer erfaren bör konsulteras vid oväntade eller svårtolkade resultat.
— vilo-EEG, vuxna
— vilo-EEG, barn — EEG, effekt av hyperventilation
— EEG, reaktioner vid fotostimulering — EEG i nyföddhetsperioden — neurofysiologisk diagnostik vid total hjärninfarkt
124. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
EEG under sömn (epilepsi-utredning) långtidsregistrering av EEG med portabel bandspelare långtidsregistrering av EEG med telemetri/videoövervakning multipelt sömnlatenstest
sömnapnéanalys
EEG med reaktionstidsmätning nål-EMG i extremitetsmuskler EMG i analsfinktermuskulaturen facialis-EMG kvantitativ analys av motor-unit-potentialer med manuella meto- der de vanligaste automatiska metoderna för EMG-analys motorisk neurografi sensorisk neurografi repetitiv nervstimulering, dekrement F-svar i motoriska nervfiber H-reflex kvantitativ temperatursinnesmätning kvantitativ vibrationströskelmätning VEP, flash-stimulering VEP, mönsterstimulering SEP inkl. subcortikala svar.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Dessa undersökningsmetoder förväntas inte självständigt behärskas av alla specialister, eftersom de på flertalet centrallaboratorier är mindre vanligt förekommande. ST-läkaren bör dock få ingående kännedom om på vilka indikationer dessa metoder skall användas och han skall kunna utföra dem tillsammans med en mer erfaren läkare. Under sin fortsatta tjänstgöring bör han bli allt mer självständig i utförandet och bedöm- ningen av dessa undersökningar.
sfenoidalavledning och andra specialavledningar för EEG kontinuerlig övervakning av hjärnfunktionen i samband med in- tensivvård polygrafiska sömnregistreringar med sömnstadieklassning ledningshastighetsbestämning i långsamt ledande fibrer bedömning av autonoma nervsystemet med GSR och R-R-inter- vall analys av hyperkinesier och andra rörelserubbningar med ytelek- trods-EMG single-fiber-EMG med gitteranalys single-fiber-EMG med bedömning av fibertäthet EMG-registrering av elektriskt framkallad blinkreflex evoked-potential-registreringar under operation SEP, dermatomstimulering.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser mm. för målbeskrivningar
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Här redovisas undersökningar som är mindre vanligt förekommande och inte utförs på alla centrallaboratorier. ST-läkaren skall dock få sådan kunskap om dessa undersökningar att han kan bedöma när det är av värde att utföra denna undersökning och vart man då skall vända sig om metoden inte finns på det egna laboratoriet.
— corticografi — intracerebrala EEG-registreringar — subdurala avledningar av EEG — automatisk frekvensanalys av EEG
— topografisk EEG-analys (BEAM) — cerebralt blodflöde inkl. mätmetodik
— EEG-övervakning vid carotiskirurgi — Wada-test under EEG- och video-övervakning — bulbtrycksprovokation under EEG- och EKG-övervakning
— larynx-EMG — pharynx-EMG
— blåssfinkter-EMG
— ögonmuskel-EMG
— isokinetisk muskelkraftmätning — gånganalys — muskelbiopsi
— perkutan stimulering av motorisk hjärnbark och ryggmärg
—— mikroneurografi — utprovning av smärtbehandling med TNS — utprovning av peroneusstimulator
— biofeedback
— auditiva evoked responses (ERA) — auditiva hjärnstamssvar
— P300-test
— elektroretinografi — elektrookulografi — visuell kontrastkänslighet.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms att målbe- skrivningens krav kan uppnås på en minimitid av 4 1/2 är.
Svensk Förening för Klinisk Neurofysiologi planerar att genom sin examinationskommitté anordna ett prov med syfte att kontrollera att ST- läkaren inhämtat de kunskaper som anvisas genom den av ämnesexpert- gruppen rekommenderade litteraturlistan.
126 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK NÄRINGSLÄRA
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk näringslära omfattar den del av näringsläran som rör sambanden mellan kost och sjukdom ur profylaktisk och terapeutisk synpunkt. Specialiteten är inriktad dels på relationen mellan kost— hälsa och prevention av folksjukdomar som t.ex. hjärt- och kärlsjukdom, över- vikt och hypertoni, dels kostbehandling av olika specifika sjukdomstill- stånd som t.ex. diabetes och coeliaki.
Specialiteten har särskilt starkt samband med internmedicin och kli- nisk kemi och kontaktytor mot endokrinologi, allergologi, kirurgi, tu- mörsjukvård, geriatrik och barn- och ungdomsmedicin.
Karakteristiskt för klinisk näringslära är dess tvärvetenskapliga inrikt— ning varvid inbegripes livsmedelskemi, kostkunskap, kostvaneunder- sökningar, epidemiologi, biokemi, fysiologi, pedagogik och beteendeve- tenskap.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om epidemiologi, patofysiologi, klinik, diagnostik och behandling vid kostrelaterade sjukdomar. En målsättning är att ST-läkaren skall kunna stödja och ge råd till dietisterna i deras kostbehandling i profylak- tisk och terapeutisk avsikt, såväl i grupp som enskilt, kunna leda verk- samheten i ett s.k. ”nutrition support team” vid sjukhuset, vara ansvarig för metoder att värdera nutritionsstatus och bedöma individers kostintag samt kunna fungera som rådgivare i sjukvårdens kostfunktioner.
Diagnostisk och terapeutisk verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— kostvaneundersökningar — kostintervjuer — metoder för värdering av nutritionsstatus såsom antropometri och tillämpliga biokemiska, hematologiska och immunologiska måt- metoder — metoder för kroppssammansättningsundersökningar
— metoder för att bedöma sammansättningen av föda och utsöndring i urin och faeces i metaboliska balansförsök inbegripande extrak- tionsförfarande, bombkalorimetri, bestämning av kväve, fett, vita- miner, elektrolyter, spårelement och kostfiber — patient med behov av kostrådgivning vid diabetes, övervikt, hjärt- och kärlsjukdom, hypertoni, gastroenterologiska sjukdomar, me- tabola sjukdomar m.m. — kostfrågor från dietist när det gäller principiella frågor eller enskil- da patienters problem — information till läkare, annan sjukvårdspersonal, patienter och all— mänhet i kostfrågor.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 127
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— isotopmätningar för kroppsammansättningsundersökningar eller upptag av spårämnen
— epidemiologisk metodik — statistik och databehandling av kostdata.
Förebyggande verksamhet m.m.
Eftersom specialiteten klinisk näringslära i mycket hög grad är inriktad på prevention i fråga om kostrelaterade sjukdomar såsom cancer, över— vikt, högt blodtryck och andra hjårt-kärlsjukdomar måste ST-låkaren få djupgående insikter inom det området och i de problemställningar och överväganden som ligger till grund för nationella och internationella kostrekommendationer.
ST-läkaren måste skaffa sig god kännedom om metoder för att tidigt upptäcka felnäring och förvärva förmåga att kunna leda gruppundervis- ning kring kostfrågor och att utforma lämpligt informationsmaterial och att vara kontaktperson med olika samhällsorgan.
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för andra per- sonalgrupper i vården som medverkar i preventiva och terapeutiska nu— tritionsfrågor, framför allt dietister.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år, vid parallellt avhandlingsarbete efter ca 7 år.
128 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK PATOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk patologi omfattar fördjupade kunskaper om sjuk- domars och skadors etiologi och patogenes samt vävnadsförändringar och funktionella konsekvenser vid dessa och djupgående praktisk färdig- heti fråga om makroskopiska och mikroskopiska bedömningar av organ och vävnadsstrukturer som grund för behandlande läkares vidare tera- peutiska ställningstaganden.
Specialiteten omfattar metodik inom bl.a. biokemi, molekylär biologi, mikrobiologi, immunologi och genetik och kräver därför kunskaper inom sådana områden.
Specialiteten är särskilt nära associerad med klinisk cytologi och inne- fattar omfattande klinisk-cytologisk verksamhet inom såväl exfoliativ som punktionscytologi. Den har också kontaktyta med rättsmedicinen.
Specialiteten omfattar diagnostisk service till alla kliniska områden, med tyngdpunkten på de kirurgiska, genom makroskopiska och mikro- skopiska undersökningar av organ och vävnadsstrukturer och genom kliniska obduktioner samt viss service till begravningsväsendet, polis- myndigheter och andra rättsinstanser.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per och färdigheter i fråga om:
— analys av vävnads- (biopsi) material utifrån morfologiska utgångs- punkter där resultatet skall ligga till grund för remitterande läkares vidare handläggning; — att utföra fryssnittsdiagnostik enligt ovan men av akut karaktär för det omedelbara (vanligtvis kirurgiska) handlande; _ utföra och bedöma fynd vid kliniska obduktioner; — att delta i klinisk-patologiska konferenser i sjukvården och därvid presentera morfologiska data som skall ligga till grund för vidare diskussion av handläggning, terapival och prognos: — att utföra klinisk-cytologisk diagnostik med finspetspunktioner och bedöma vävnadsmaterial från sådana samt av exfoliativt cyto- logiskt material (vaginal- urin-, sputum-, pleura- och ascitescytolo- gi); — tillägna sig nytillkommande tekniker.
Diagnostik i klinisk patologisk verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga utföra:
— Klinska obduktioner. — Gynekologisk patologi: — inflammatoriska tillstånd — tumörer i vulva, vagina, uterus, tubor, ovarier och placenta
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— hormonreaktioner — missbildningar — graviditets- och placentapatologi. — Lever- och gallvägspatologi: — infektiösa, toxiska och degenerativa leversjukdomar — primära tumörer — gallblåsans och gallvägarnas sjukdomar. —- Mammarpatologi: — benigna och maligna tumörer — precancerösa och proliferativa benigna tillstånd — inflammatoriska tillstånd. — Munhåla och spottkörtlar: — tumörer i spottkörtlar och tumörer deriverade från munhålans epitel och mjukvävnad —— reaktiva och inflammatoriska tillstånd i spottkörtlar, munhåla och tandsäckar. — Endokrin patologi: — tumörer i thyreoidea och parathyreoidea — inflammatoriska tillstånd i thyreoidea — carciniodtumörer med olika lokalisation —— benigna tumörer och andra sjukdomstillstånd i binjurar. — Urinvägarnas patologi: —- benigna och maligna tumörer — vanliga missbildningar inkl. cystnjurar —— inflammatoriska sjukdomar — manifestationer av systemsjukdomar — njursjukdomar hos barn — obstruktiva tillstånd. — Manliga reproduktionsorganens patologi: —— hyperplastiska förändringar — benigna och maligna tumörer i prostata, testis, epididymis och penis — inflammatoriska tillstånd. — Hjärt-kärlpatologi: — vanliga hjärtmissbildningar —— degenerativa och inflammatoriska sjukdomar i endo-, myo- och pericardium — degenerativa och inflammatoriska artärsjukdomar — cardiomyopathier. — Hudpatologi: —— tumörer utgångna från epidermis, hudadnexa och mjukvävnad i corium — vanliga former av dermatiter och dermatoser — vanliga granulomatoösa och degenerativa sjukdomar i corium och subcutis — vanliga typer av vaskuliter — typiska manifestationer av kollagensjukdomar.
130 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— Skelett- och mjukdelspatologi: — morfologisk diagnostik och malignitetsgradering av mjukdels- tumörer (ytliga och mindre än 5 cm) — inflammatoriska och icke-neoplastiska tillstånd -— ledsjukdomar — arthriter. — Neuropatologi: — vanliga missbildningar —— vanliga hjärntumörer — ischemiska och inflammatoriska tillstånd — resorptionsrubbningar. — Respirationsvägarnas patologi inkl. mediastinum, thymus och pleura: —- benigna och maligna tumörer —— inflammatoriska och infektiösa sjukdomar — obstruktiva och restriktiva tillstånd — missbildningar. — Hemopatologi (benmärg, lymfkörtlar, mjälte): — reaktiva förändringar —— vanliga specifika infektioner — differentialdiagnostik mellan hög- och lågmaligna lymfom, Hodgkins sjukdom och metastaser — järnbrist- och megaloblastanemi —— akut leukemi —— kronisk myeloisk leukemi — kronisk lymfatisk leukemi — myelom — polycytemia vera. — Ögonpatologi: — inflammatoriska och reaktiva förändringar — tumörer i ögonlocken — tumörer i bindhinna, orbita och tårkörtlar.
ST-läkaren skall vidare förvärva de kunskaper och färdigheter som anges under kravnivån A i målbeskrivningen för klinisk cytologi. (Kraven in- nebär att ST-läkaren skall kunna bedöma huruvida den vidare handlägg— ningen skall överlämnas till annat laboratorium eller till särskilt erfaren undersökare.)
B. Ha kännedom om och någon erfarenhet av handläggningen utförandet av:
—— Gynekologisk patologi: — gonaddysgenesier. —— Lever- och gallvägspatologi: — ovanliga gallgångs- och leversjukdomar inkl. upplagringssjuk- domar hos barn. —— Mammarpatologi:
— bröstlesioner hos barn.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— Munhåla och spottkörtlar: — odontogena tumörer. — Endokrin patologi: — hypofystumörer — hormonproducerande och maligna tumörer i binjure och andra paraganglier. — Urinvägarnas patologi: —— glomerulussjukdomar — akut njursvikt — renala kärlsjukdomar — njursjukdomar hos barn. — Manliga reproduktionsorganens patologi: — ovanliga testistumörer — fertilitetsbedömningar i testis. — Hjärt-kärlpatologi: — myxom — kärltumörer. — Hudpatologi: — vesikulära, bullösa och papillära-erytyematösa sjukdomar — bakteriella infektioner — virusinfektioner — mykoser. — Skelett- och mjukdelspatologi: — skelettumörer — djupt belägna mjukdelstumörer och tumörer större än 5 cm. — Neuropatologi: — tropiska infektioner — aganglios. — Respirationsvägarnas patologi inkl. mediastinmum, thymus och pleura: — pneumokonioser — hypertensiva kärlförändringar. -— Hemopatologi (benmärg, lymfkörtlar, mjälte): — Kielklassifikationen för non-Hodgkinlymfom i sin helhet — subklassifikation av Hodgkins sjukdom samt akut lymfatisk och akut myeloisk leukemi enligt FAB- klassifikationen — myeloproliferativa tillstånd. — Ögonpatologi — förändringar i bulben.
Övrigt
ST-läkaren måste bli väl insatt i andra personalgruppers kompetensom- råden, särskilt beträffande laboratorieassistenter, cytologassistenter och obduktionspersonal samt de författningsmässiga kraven på obduktions- verksamhet och dödsbevis.
132 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
Svenska Patologföreningen och Svenska Patologförbundet har beslu- tat inrätta en specialistexamen i klinisk patologi. Förhållandena kring denna utreds av en expertgrupp tillsatt av dessa.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KLINISK VIROLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten klinisk virologi omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om infektionssjukdomars etiologi, etiologisk diagnostik vid virusbetingade sjukdomar, spårande av smittbärare av virus och under- sökning av immunitetsförhållanden mot virus som underlag för klinisk behandling, epidemibekämpning och förebyggande åtgärder i form av vaccination etc. Diagnostiken omfattar isolering av etiologiskt agens på medier eller djur, direkt påvisande av virus eller indirekt med hjälp av serologiska metoder.
Specialiteten är en servicedisciplin med stora kontaktytor mot flera kliniska områden, främst infektionssjukvård, barn- och ungdomsmedi- cin, transplantationskirurgi samt allmänmedicin och transfusionsmedi- cin och har särskild kunskapsmässig gemenskap med klinisk bakteriolo- gi och klinisk immunologi.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om virus egenskaper, uppbyggnad och replikationsmönster, virussjukdomars na- turalhistoria, epidemiologi och uppkomstmekanismer genom teoretiska studier och/eller kursmässig utbildning samt djupgående färdigheter i fråga om förekommande undersökningsmetoder, screeningdiagnostik och infektionsförebyggande åtgärder och insikter i klinisk infektions- sjukvård samt förmåga att som konsult stödja lokala och regionala in- stanser i hälso- och sjukvården.
Diagnostik m.m. i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga utföra:
—— metodik för cellodling — typning av virus — direktpåvisande av virus och virusantigen — serologiska tekniker för antikroppsbestämning för diagnostik av entero-, rota-, ortomyxo-, paramyxo-, rubella-, adeno-, herpes- och hepatitvirus och HIV samt chlamydia trachomatis.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen utförandet av:
— elektronmikroskopi — hybridiseringstekniker
—- tester för påvisande av virusspecif'ika enzymer som omvänt tran- skriptas, DNA-polymeras etc. — diagnostik av infektioner orsakade av rickettsia, rabiesvirus, toga- virus, papillomavirus och retrovirus (HIV, se ovan) — användning av anitivirala medel och verkningsmekanismer
134 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— klinisk-immunologiska utredningar av defekter i immunsystemet/ försvaret
— rutinmässig bakteriologisk diagnostik
—- sjukhushygieniskt arbete — utvärdering av s.k. kits för mikrobiologisk diagnostik.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste få god kännedom om förekommande vacciner, indika- tioner för deras användning, deras praktiska administrering, offentliga immuniseringsprogram och rekommendationer om vaccination m.m. vid utlandsvistelser och om uppföljning av vaccinationers effekter.
ST-läkaren måste lära sig grunderna för och praktiskt genomförande av screeningdiagnostik avseende rubella, hepatit B, CMV- och HIV-in- fektioner.
ST-läkaren skall få insikt i grunderna för sjukhushygienisk verksamhet och sådana praktiska åtgärder och om möjligheterna till förhindrande av viral smittspridning i andra miljöer, särskilt betr. sådana Virussjukdomar som omfattas av smittskyddslagstiftningen.
Övrigt
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för annan perso- nal vid mikrobiologiska laboratorier och utveckla god förmåga att sam- verka med dessa.
ST-läkaren måste utveckla god samverkansförmåga med olika instan- ser som är verksamma inom smittskyddet såsom smittskyddsläkaren, miljö- och hälsoskyddsnämnd och socialtjänsten.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms målbe- skrivningens krav kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 är.
Sektionen för medicinsk mikrobiologi planerar att kunna erbjuda en specialistexamination i klinisk virologi som svarar mot kraven i denna målbeskrivning.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 135
KOAGULATIONS- OCH BLÖDNINGSRUBBNINGAR
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten koagulations- och blödningsrubbningar omfattar fördju- pade kunskaper i fråga om handläggningen av patienter med ökad koa- gulationsbenägenhet eller defekt koagulationsförmåga. Detta kräver fär- digheter i såväl klinisk som laboratoriebaserad diagnostik.
Till specialiteten hör såväl akuta som icke-akuta tillstånd och den om- fattar både medfödda och förvärvade koagulationsrubbningar. Patient- grupperna utgöres av såväl barn som vuxna. Specialiteten har särskilt nära kunskapsgemenskap med internmedicin (framför allt hematologi), klinisk kemi, infektionssjukvård, barn- och ungdomsmedicin, ortopedi, transfusionsmedicin, klinisk immunologi och klinisk genetik. God för- måga att arbeta över disciplingränserna är nödvändig.
Särskilt omfattande områden utgöres av de kongenitala koagulations- defekterna klassisk blödarsjuka (hemofili A och B) och von Willebrands sjukdom samt tillstånd med ökad trombosbenägenhet.
Specialistutbildningen skall leda fram till brett kunnande inom specia- litetens alla delområden.
ST—läkaren skall:
— förstå mekanismen för normal hemostas och fibrinolys och kunna de olika koagulationsrubbningarnas bakomliggande biokemi — bli väl förtrogen med de olika laboratoriemetoderna och kunna utföra de vanligaste förekommande akutanalyserna — kunna utreda och behandla patienter med trombostillstånd — kunna diagnostisera och behandla de vanligast förekommande kongenitala och förvärvade blödningstillstånden. Tonvikt skall härvid läggas på hemofili och von Willebrands sjukdom — få god kunskap om framställning och hantering av faktorkoncen- trat
— kunna biverkningarna till substitutionsbehandling med plasma- produkter. Av särskild vikt är härvid de olika transfusionsöverför- bara virussjukdomarna.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva de kunskaper och färdigheter som anges under kravnivån A i målbeskrivningen för hematologi eller klinisk kemi, trans- fusionsmedicin, klinisk immunologi, klinisk genetik, barn- och ung- domsmedicin och internmedicin.
Specifikt inom området koagulations- och blödningsrubbningar skall ST-läkaren förvärva kunskaper och färdigheter m.m. för att:
136 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
—— patienter med ökad koagulationsbenägenhet
— recidiverande tromboser
— akuta tromboser (heparin, K-vitaminantagonister resp. trombolys) — profylaktisk behandling av patienter med trombosbenägenhet — patienter med medfödd eller förvärvad defekt koagulationsförmå- ga: —— hemofili A, hemofili B och von Willebrands sjukdom — dia- gnostik även med hänsyn till alla varianter inom dessa sjukdo- mar. Behandling av alla typer av blödningar och substitution- sterapi vid kirurgiska ingrepp. Kontroll av hemofilipatienter enligt den s.k. ”Comprehensive care unit”-modellen — genetisk information vid dessa tillstånd — diagnostik och behandling av akut blödande patienter — trombocytfunktionsrubbningar och trombocytopenier — patienter vid andra akuta eller kroniska tillstånd förenade med rubbningar i hemostasmekanismen, ofta med aktivering av såväl koagulation som fibrinolys:
— leversjukdomar
— njursjukdom
— sepsis
—- graviditetskomplikationer — leukemi
— cancer
— autoimmuna sjukdomar
— analyser nödvändiga för handläggningen av akuta blödningsrubb- ningar samt för diagnostik av hemofili A, hemofili B och von Wil- lebrands sjukdom.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen utförandet av:
— extrakorporeal adsorption av plasma vid tillstånd med antikoagu- lans
— induktion av immunologisk tolerans vid hemofili A och B kompli- cerad med antikoagulans —— DNA-baserad prenatal diagnostik vid hemofili och von Wille- brands sjukdom.
Övrigt
ST-läkaren måste utveckla en god samarbetsförmåga över disciplingrän- serna och förvärva insikt i flera andra kompetensområden särskilt kli- nisk kemi, hematologi, infektionssjukvård och ortopedi samt i kurators- verksamhet och psykologi/psykiatri.
ST-läkaren måste bli väl insatt i försäkringskassans och länsarbets- nämndens arbetssätt samt bli insatt i verksamheten vid och utveckla sam- arbete med Föreningen för Blödarsjuka i Sverige (FBIS).
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 137
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
138 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
KVINNOSJUKDOMAR OCH FÖRLOSSNINGAR
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten kvinnosjukdomar och förlossningar (gynekologi och obste- trik) omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om hand- läggningen av den normala och patologiska graviditeten, fertilitetspro- blem och sjukdomar, inkl. maligna tumörsjukdomar, och vissa skador i de kvinnliga underlivsorganen. Tyngdpunkten ligger på individuell dia- gnostik och behandling men även individuellt och gruppinriktade före- byggande insatser ingår.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta tillstånd och såväl akuta som planererade medicinska åtgärder. Patientgrupperna omfattar åldrar från tonåren till seniet, med viss tyngdpunkt på den fertila åldern och självfallet till helt övervägande de] kvinnor, men även manlig part- ner kan ingå i handläggningen.
Karakteristiskt för specialiteten är att den både diagnostiskt och tera- peutiskt i hög utsträckning kräver manuella och psykologiska färdigheter hos läkaren. Ett stort inslag i diagnostiken är tryck— och frekvensregistre- ring och bildanalys med t.ex. ultraljud liksom hormonbestämningar och prenataldiagnostik. Behandlingsmetoderna omfattar främst kirurgiska ingrepp (inkl. speciella obstetriska åtgärder) och läkemedelsbehandling samt hälsoupplysning.
Gynekologisk endokrinologi utgör en basal del av kunskapsfältet. Specialiteten har särskilt starka kunskaps- och färdighetssamband med (allmän)kirurgi och mikrokirurgi, urologi, gynekologisk tumörsjukvård, endokrinologi, barn- och ungdomsmedicin och särskilt neonatologi och betydande kontaktytor med allmänmedicin, psykiatri och hud- och könssjukvården.
Specialistutbildningen skall leda fram till breda och allsidiga kunska- per inom såväl obstetrik som gynekologi, jämnt fördelat, och djupgåen- de praktisk färdighet i fråga om flertalet förekommande undersöknings- och behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd och svara för före- byggande mödrahälsovård och abortförebyggande åtgärder. Såväl ma- nuell-diagnostisk som operativ färdighet är av synnerlig vikt för obstetri- kern/gynekologen. Operativa erfarenheter och skicklighet bör styrkas genom kopior av operationsberättelser o. dyl.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper i graviditetsfysio- logi och endokrin fysiologi och i relevant morfologisk och funktionell anatomi genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbildning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande/obstetrisk verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST—läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för kirur-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 139
gisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheterna rörande: — grundläggande kirurgisk teknik —— initial handläggning av kirurgiska sjukdomar — förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar — olika anestesiformer och smärtlindring — intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
Liksom inom andra kirurgiska specialiteter måste ST-läkaren som inrik- tar sig på kvinnosjukdomar och förlossningar ha grundläggande kunska- per i tumörbiologi, -patologi, och -diagnostik samt om principerna för tumörkirurgi och alternativa icke-kirurgiska behandlingsmetoder och kombinationsbehandlingar.
Kunskaper och egna erfarenheter inom närliggande specialiteter och av kirurgisk verksamhet motsvarande den på läns- och länsdelsnivå är av stort värde. Rekryteringsbasen för specialiteten bör vara bred.
II Inom specialiteten kvinnosjukdomar och förlossningar:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga utföra:
Förlossningsvård
— rormalförlossningar och själv kunna förlösa — akut intrauterin asfyxi (inkl. tolkning av CTG) — akuta blödningar före, under och efter partus — andra avvikelser från normalpartus inkl. abnorma fosterlägen och
ijudningar
— smärtlindring vid förlossningar — puerperala komplikationer — gravida riskpatienter av normal svårighetsgrad såsom graviditet- sassocierad hypertoni, intrauterin tillväxthämning, överburenhet, lotande förtidsbörd, tvillinggraviditet och prematur vattenavgång — iacuumextraktion — sectio cesarea nanuell placentalösning — sutur av rupturer och lacerationer efter vaginal förlossning — tlodprovstagning från fosterskalp under förlossning.
Kvinmsjukdomar
— akuta bukfall inkl. gynekologiska infektioner och tumörer och ex- tauterina graviditeter och appendiciter samt komplikationer un- ter tidig graviditet — rtredning av smärttillstånd i lilla bäckenet, blödningsrubbningar (ch flytningar, prolapser, klimakteriella problem och avvikande cytologprov — ttredning och differentialdiagnostiska ställningstaganden vid nisstanke på gynekologisk cancersjukdom — hmiljeplaneringsfrågor inkl. legala graviditetsavbrytanden — akut omhändertagande vid misstänkt sexuellt övergrepp
m.m—.u—
140 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— utredning och grundläggande behandling vid ofrivillig barnlöshet och urogynekologiska sjukdomar -— vanligt förekommande endokrina rubbningar i gynsfären — laparotomi med särskild hänsyn till kraven på bevarande av fram- tida reproduktionsförmåga
— ovarialresektion
—— oophorektomi — salpingoektomi — salpingo-oophorektomi — operation av ektopisk graviditet — myomenukleation — total och subtotal uterusexstirpation — explorativ laparotomi
— laparoskopi inkl. sterilisering via laparoskop — abrasio jämte provexcision från portio
— kolposkopi — hysteroskopi —— konisering med kniv och/eller laser — instrumentell exaeres inkl. vacuumexaeres
— prolapsplastik — cystoskopi — rektoskopi — thorakocentes
— laparocentes — appendektomi
— friläggning av perifer ven.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Förlossningsvård — akuta bukfall under sen graviditet — enkla ultraljudsundersökningar såsom bedömning av fosterläge, placentalokalisation, fostervattenmängd samt flexions- exten- sionsläge vid sätesändläge.
Kvinnosjukdomar —— komplicerade akuta bukfall med särskild hänsyn till differential- diagnostik mellan gynekologiska/obstetriska och allmänkirurgis- ka sjukdomar — intensivvård efter gynekologiska/obstetriska ingrepp — gynekologisk-onkologiska behandlingsformer.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Förlossningsvård — interkurrent sjukdom under graviditet såsom diabetes mellitus, tromboemboliska sjukdomar, epilepsi, infektioner samt isoimmu- nisering.
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 141
Kvinnosjukdomar — sexuella problem såsom vaginism, dyspareuni och sexuell olust — följder efter våldtäkt, misshandel eller incest — ultraljudsundersökningar vid gynekologiska sjukdomar och dess möjligheter och begränsningar — vanliga former av anestesier och smärtlindring.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall lära sig att väl behärska rutinerna inom mödrahälsovår- den och därvid kunna upptäcka och åtgärda riskfaktorer hos den gravida och fostret/barnet och vara väl insatt i förekommande metoder för över- vakning av graviditeten. Han måste kunna uppmärksamma signaler på missbruksproblem betr. alkohol, narkotika, tobak och läkemedel och psykosociala problem som kan vara skadliga ur graviditetssynpunkt och kunna medverka till att sådana problem löses. Graviditetssituationen ger särskilda förutsättningar för att kunna genomföra livsstilsförändringar som läkaren måste kunna ta tillvara. Han måste vidare vara väl insatt i problem och möjligheter med prenataldiagnostik och kunna ge sådan rådgivning.
ST-läkaren måste väl behärska graviditets- och abortförebyggande problem och åtgärder såsom rådgivning och förskrivning av preventiv- medel och abortrådgivning samt kunna ge råd om sterilisering.
ST-läkaren måste väl behärska förebyggande åtgärder mot sexuellt överförbara infektionssjukdomar och smittskyddslagstiftningen bestäm- melser härom.
ST-läkaren måste väl behärska att utföra provtagning vid s.k. gyneko- logisk hälsokontroll och att bedöma resultatet härav.
ST-läkaren måste bli insatt i hur faktorer i arbetsmiljön och den all- männa omgivningen kan påverka graviditet och reproduktionsförmåga och kunna uppmärksamma förekomsten av sådana faktorer.
ST—läkaren bör ha förvärvat kompetens att kunna medverka i föräld- rautbildningen.
Övrigt
Specialisten i gynekologi och obstetrik möter dagligen de värderingar och upplevelser m.m. som är förknippade med fortplantningen, födelsen och sexualiteten. ST-läkaren måste därför bli väl insatti därtill hörande etiska och existentiella problemställningar. Han bör vidare bli kompe- tent att kunna medverka i behandlingen av ej alltför komplicerade kri- stillstånd och ha ett reflekterat, psykosocialt förhållningssätt till patien- ten och hennes problem. När det gäller mera komplicerade kristillstånd skall gynekologen kunna hänvisa till omhändertagande av annan kom- petent personal.
ST-Iäkaren måste förvärva särskilt goda insikter i barnmorskans kom- petensområden och för den övriga personal som arbetar i mödrahälso- vården.
142 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
samband med graviditet, barnafödande och abort och i adoptionsfrågor och socialtjänstens funktioner i dessa sammanhang.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 är.
Specialistföreningen avser att erbjuda möjlighet till en muntlig och skriftlig specialistexamen med moment av färdighetskontrollerande ka— raktär.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
MEDICINSK LUNGSJUKVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten medicinsk lungsjukvård omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av obstruktiva lungsjukdo- mar, lungcancer samt infektionssjukdomar av olika typer. Yrkessjukdo- mar i lungorna spelar också en viktig roll.
ST-läkaren skall ha följande kliniska färdigheter och självständigt kunna:
Tolka lungröntgenbilder och behärska genomlysningsteknik, utföra basala lungfunktionsprover, immunologiska hudtester och bronkiella provokationstester. Vidare kunna utföra bronkoskopi, thoracoskopi, nålbiopsier, pleurabiopsi, pleuratappning och anläggande av pleuradrä- nage och artärpunktion. Handha oxygenterapi, behandling med meka- niska andningshjälpmedel och aerosolbehandling.
Många patienter med lungsjukdomar lider också av andra invärtes sjukdomar bl.a. inom cirkulationsorganen. ST-läkaren måste ha ingåen- de kunskaper i allmän internmedicin.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A . Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra.:
] Gemensamt för internmedicinska specialiteter:
— Se bilaga 1 s. 244 ff.
II Inom specialiteten lungsjukdomar:
Självständigt kunna diagnostisera och akut handlägga — akut astmaanfall — akut exacerbation av kronisk respirationsinsufficiens — pneumoni och akuta nedre luftvägsinfektioner — akuta allergier.
I den dagliga sjukvården självständigt kunna handlägga — tuberkulos
— sarcoidos
— fibroserande alveolit
— allergisk alveolit — lungmanifestationer av systemsjukdomar — pneumoconios
— astma
— kronisk bronkit
— emfysem — respirationsinsufficiens
144 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
_ tumörsjukdomar i andningsorganen
— pleuriter _ empyem
Självständigt kunna utföra _ bronkoskopi _ perkutan lungbiopsi _ thorakocentes _ pleurabiopsi _ thorakoskopi _ anläggning och handhavande av pleuradränage — pleurodes — artärpunktion _ allergiutredning — bronkiella provokationstest _ enkla lungfunktionsundersökningar
Självständigt kunna tolka/bedöma — spirometri och andra andningsfysiologiska undersökningar _ lungröntgen — blodgasanalys.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
I Gemensamt för internmedicinska specialiteter: _ Se bilaga 1 5.244 ff.
II Inom specialiteten lungsjukdomar:
— hypogammaglobulinemi
— luftvägsinfektioner hos patienter med nedsatt immunförsvar _ cystisk fibros _ respirationsvård vid andningsinsufficiens — postoperativ vård av lungopererad patient _ arbetsmiljöutredning vid lungsjukdom — atypiska mycobakterioser.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste kunna lämna adekvata råd och anvisningar beträffan- de tuberkulosprofylaktiska åtgärder och kunna bedöma vaccinationsbe- hov för barn tillhörande riskgrupper, för vuxna i särskilda yrken eller inför u-landstjänstgöring. Ett särskilt problem utgör riskbedömningar hos patienter med nedsatt immunförsvar.
Rökningen spelar en central roll för uppkomsten av de vanligaste lungsjukdomarna varför en lungspecialist måste vara väl förtrogen med rökavvänjningsfrågor.
Andra förebyggande åtgärder som hör till specialiteten är allergisane- ring av bostad och arbetsplats jämte yrkesrådgivning.
l l sou 1987:54 ! l l
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 145
ST-Iäkaren måste ha god kännedom om och kontinuerligt följa det tbc- epidemiologiska läget. Han måste kunna handlägga miljöundersökning- ar kring nyupptäckta fall av tuberkulos.
Vid upptäckt av ärftliga sjukdomar som t.ex. alfa-antitrypsinbrist, CF, hypogammaglobulinemi måste ST-läkaren initiera och leda undersök- ningar av övriga familjemedlemmar och kunna ge nödvändig informa- tion om dessa sjukdomar.
Särskilda förhållningssätt
Informationen till patienter och anhöriga om en så elakartad sjukdom som lungcancer, som också drabbar unga individer, är svår och kräver stora psykologiska kunskaper. Omvårdnaden av patienter med kväv- ningssymtom ställer speciella krav.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Lungmedicin har breda kontaktytor mot radiologi, klinisk fysiologi, tu- mörsjukvård och thoraxkirurgi. Frekventa kontakter förekommer också med yrkesmedicin, intensivvård och patologi. ST-läkaren måste därför ha god kännedom om dessa områden.
Med tanke på den roll sjukgymnastisk andningsvård och kuratorsråd- givning spelar inom den lungmedicinska vården skall lungspecialisten kunna initiera och leda arbetet inom dessa områden.
Den ökande användningen av tekniska hjälpmedel såsom inhalations- apparater, oxygenkoncentratorer, oxygen i tub och hemrespiratorer nödvändiggör god kännedom om medicintekniska säkerhetsföreskrifter och nära samarbete med medicintekniker och hjälpmedelscentraler.
ST-läkaren måste kunna smittskyddslagens föreskrifter, framför allt avseende tuberkulos. Den försäkringsmässiga bedömningen av arbetsre- laterade lungsjukdomar kräver samverkan med försäkringskassa och riksförsäkringsverket. I rehabiliteringsärenden skall man känna till läns- arbetsnämndens arbetssätt.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppfyllas efter en minimitid av 6 år.
146 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
MEDICINSK MAG- OCH TARMSJUKVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten medicinsk mag- och tarmsjukvård omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av sjukdomar i matsmältningsorganen (matstrupe, magsäck, tunntarm, grovtarm, änd- tarm, bukspottskörtel, gallvägar och lever). Utmärkande är bl.a. kunska- pen och förmågan att genomföra diagnostiska undersökningar som gas- troskopi, rektoskopi, koloskopi, tunntarmsbiopsi och leverbiopsi. Speci- alisten måste vidare vara förtrogen med laborativa och röntgenologiska diagnostiska metoder, vara van vid den medicinska och endoskopiska behandlingen samt förtrogen med den kirurgiska behandlingen av dessa sjukdomar.
De största patientgrupperna är de med inflammatorisk tarmsjukdom, leversjukdom, ulcus, esofagit, celiaki, pankreas och gallvägssjukdomar, avancerade funktionella besvär och utredningsfall där diagnosen ännu ej är klar.
En del av tillstånden, som gastrointestinal blödning, svår inflammato- risk tarmsjukdom och leversvikt är livshotande, och goda kunskaper i intensivvård erfordras. Goda kunskaper i parenteral och enteral nutri- tion och vätsketerapi är härvid också nödvändiga.
Det stora inslaget av alkoholism bland patienter med mag-, lever- och pankreassjukdom och med funktionella besvär ställer särskilda krav på kunskapen om alkoholrelaterade somatiska skador och om alkoholism.
Utbildningen bör vara så allsidig, att den ger en god förmåga att dia- gnostisera och handlägga alla vanligt förekommande mag-tarm- och le- versjukdomar. Då ca 30 % av remisserna till större medicinmottagningar är mag-tarm- eller leverfall, är differentialdiagnostisk kunskap och för- måga att rationellt bedriva utredningar viktig. Differentialdiagnostisk kunskap även avseende kirurgisk och infektiös gastrointestinal sjukdom och andra medicinska sjukdomar som kan ge gastrointestinala symtom är viktig. Kunskaperna om tumörsjukdomar måste vara goda.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
I Gemensamt för internmedicinska specialiteter: — Se bilaga 1 s. 244 ff.
II Inom specialiteten medicinsk mag- och tarmsjukvård:
_ esofagit
— hiatusbråck
_ ulcus ventriculi — ulcus duodeni
WWW:-cr.. .
SOU 1987:54
B. Ha god kännedom och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
I Gemensamt för internmedicinska specialiteter: _ Se bilaga 1 s. 244 ff.
II
_ akut gastrit — atrofisk gastrit
non-ulcer-dyspepsia dumping syndrom morbus Crohn
ulcerös colit
proktit
antibiotika associered diarré funktionella tarmbesvär divertikulos
obstipation
celiaki
malabsorption laktasbrist kronisk pankreatit primär biliär cirrhos alkoholhepatit kronisk hepatit alkoholbetingad levercirrhos leversvikt leverförfettning Gilbert”s syndrom ikterusutredning rektoskopi med biopsi gastroskopi leverbiopsi utredning av gastrointestinal blödning sigmoidoskopi tunntarmsbiopsi koloskopi.
Inom specialiteten medicinsk mag- och tarmsjukvård:
— esofagusvaricer — postgastrektomibesvär
infektiösa gastroenteriter akut pankreatit
(x— 1 -antitrypsinbrist gallstenssjukdom gallvägsdyskinesi
— blödande ulcus _ habituella kräkningar
Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 147
148. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— hemorrojder _ akut hepatit _ hemokromatos
— levercystor — cholangit
— maligna tumörer i magtarmkanal, pankreas, gallvägar och lever — pH-mätning i esofagus
— ventrikelsekretionsmätning — leverfunktionstest
_ motilitetsundersökningar — tunntarmsfunktionstester — pankreasfunktionstester.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
— esofagusdyskinesier — anorexia nervosa
— solitärt ulcus
— rektal prolaps — primär skleroserande cholangit — cardiainsufficiens
_ pseudomembranös colit
_ bakterieöverväxt i tunntarmen — rektal invagination
_ gastrinom — achalasi
— cystisk fibros _ portatrombos _ akut intermittent porfyri — porfyria cutanea tarda _ morbus Whipple — levervenstrombos (Budd-Chiari) _ Wilson's sjukdom — vipom och andra ovanliga neuroendokrina tumörer — esofagusmanometri _ polypextirpation i ventrikeln
— ERCP
— esofagusdilatation _ sklerosering av oesofagusvaricer — anorektal manometri
Förebyggande verksamhet
Flertalet sjukdomar i matsmältningsorganen uppstår i unga år. De är sällan dödliga. De kräver däremot ofta en livslång uppföljning och före- byggande behandling för att minimera antalet sjukhuskrävande skov. Den förebyggande verksamheten består av konsekvent farmakologisk
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
behandling, kostrådgivning, rökavvänjning samt uppföljning av alko- holpatienter. Alkoholskadorna är ett dominerande inslag i vården av patienter med lever och pankreassjukdomar. ST-läkaren skall vid behov kunna delta i förebyggande program riktade mot alkoholism.
Särskilda förhållningssätt
ST-läkaren måste kunna ge information till patienter med svår tarmsjuk- dom, där stomioperation kan bli nödvändig. Inflammatorisk tarmsjuk- dom drabbar ofta patienten i unga år, innan stabila förhållanden avseen- de yrke och samliv har uppnåtts. Rådgivningen blir därigenom mycket mångfacetterad, och kräver stor erfarenhet. Känslig rådgivning t.ex. rö- rande sjukdomars ärftlighet är vanligt förekommande. ST-läkaren bör kunna handskas med patienter med avancerade former av psykosomatis- ka mag-tarmbesvär samt med patienter med alkoholbesvär. ST-läkaren måste också kunna informera patienter med sjukdomar som har dödlig utgång.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Specialitetens medicinska innehåll är sådant, att direktkontakter med kirurg, patolog och röntgenolog förekommer mycket ofta. Även samar- bete med infektionsläkare, barnläkare, intensivvårdsavdelningar, iso- topavdelningar och kliniska kemister erfordras. Aktiv samverkan med andra personalgrupper som dietister, endoskopiassistenter, stomitera- peuter, kuratorer, sjukgymnaster etc. är en förutsättning.
Gastrointestinala symtom, patologiska leverprover osv. är vanligt fö- rekommande bland primärvårdspatienterna. Ett effektivt samarbete med primärvården är därför nödvändigt för att avgränsa och optimera verksamheten.
Samverkan med socialtjänsten förekommer bl.a. kring en del av alko- holpatienterna. Kontakter med arbetsvårdande organ, försäkringskassa etc. är ofta nödvändiga, då huvuddelen av patienterna befinner sig i en arbetsför ålder, och många orsakas vissa handikapp av sina sjukdomar. Frågor rörande de manliga patienternas militära tjänstbarhet kommer ofta upp.
Kvalitetskontroll m.m.
Under optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
150. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
MEDICINSK NJURSJUKVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av vuxna patienter med medicinska njursjukdomar. Den färdige specialisten skall behärska olika behandlingsformer vid akut och kronisk njurinsufficiens.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
I Gemensamt för internmedicinska specialiteter: _ Se bilaga 1 5.244 ff.
Il Inom specialiteten medicinsk njursjukvård:
fysiologi och diagnostik
— njurarnas och urinvägarnas normala morfologi och funktion — principer för bestämning av renalt blodflöde, glomerulär filtration och koncentrationsförmåga. Bestämning av residualurin med oli- ka metoder
_ metoder för urinanalys (sediment, bestämning av proteinuri) _ principer och indikationer för urografi, renal angiografi, ultraljuds- undersökning, datortomografi, retrograd pyelografi och miktion- suretrocystografi (MUCG) _ indikationer för njurbiopsi. Handlägga komplikationer till njur- biopsi _ klinisk användning av metoder för bakterieuridiagnostik (odling, kemiska metoder)
akut njurinsufficiens — diagnostik och handläggning av akut nurinsufficiens och dess komplikationer. Konservativ behandling av akut njurinsufficiens. Indikationer för och genomförande av dialys i olika former vid akut njurinsufficiens hemodialys (HD), peritonealdialys (PD), ar- terio- venös hemofiltration (CAVH)
kronisk njurinsufficiens
— klinisk och laboratoriemässig diagnostik vid uremi. Vätske- och elektrolytbalans vid uremi. Konservativ behandling vid uremi inkl. kostbehandling. Bedömning av uremigrad och behov av aktiv ure- mivård
_ läkemedelsbehandling vid uremi _ principer för dialys i olika former _ indikationer för och komplikationer vid HD. Praktisk färdighet att kunna genomföra rutindialys samt skapa tillgång till blodbanan
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
för akut dialys. Principer för säkerhetsfunktion hos dialysappara- tur _ principer, indikationer och praktiskt genomförande av PD. Hand- läggning av akuta PD-komplikationer (peritonitbehandling)
medicinska njursjukdomar
— klinik och diagnostik av olika former av glomerulonefrit _ klinik, diagnostik och behandling av infektioner i njurar och nedre urinvägar _ klinik, diagnostik och behandling vid olika stadier av diabetesne- fropati — klinik, diagnostik och behandling av polycystisk njursjukdom — omhändertagande av patienter med svår hypertoni
urologiska sjukdomar _ utredning av hematuri. Diagnostik och handläggning av postrena- la hinder.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
I Gemensamt för internmedicinska specialiteter: — Se bilaga 1 s. 244 ff.
II Inom specialiteten medicinsk njursjukvård:
fysiologi och diagnostik
_ hemodynamik, glomerulär funktion, tubulär funktion, njurarnas metabola och endokrina funktioner, funktionspåverkan vid sjuk- dom — klinisk användning av isotopmetoder (radiorenogram, scintigrafi, gammakamera) _ principer för vanliga klinisk-kemiska analyser i blod och urin (t.ex. urea, kreatinin, elektrolyter). Klinisk-kemisk nivådiagnostik vid urinvägsinfektioner _ utförande av njurbiopsi. Principer för bedömning av njurbiopsi _ diagnostik vid sexually transmitted diseases (STD), immunologi- ska metoder för infektionsdiagnostik
akut njurinsufficiens — patofysiologi vid olika former av akut njurinsufficiens
kronisk njurinsufficiens
_ uremins patofysiologi. Principer för dietistarbete och nutritionsbe- dömning — val av dialysform. Rådgivning till patienter. Socialmedicinskt om- händertagande av kroniska dialyspatienter — olika former för tillgång till blodbanan. — Medicinsk-tekniska säkerhetsfrågor vid HD. Säkerhetsbestämmel- ser. Hygieniska föreskrifter för dialysverksamhet och skydd mot
152 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
blodsmitta. Hantering av dialysvätskor och krav på dialysvattnets kvalitet
— principer för träning och uppföljning av patienter med CAPD. Kateterinläggning för PD — indikation för njurtransplantation. Utredning av patient inför transplantation. Basala kunskaper i transplantationsimmunologi
annan extrakorporeal blodbehandling — principer, indikationer och genomförande av hemoperfusion och plasmaferes
medicinska njursjukdomar
_ klassifikationer av glomerulonefritsjukdomar. Behandling av oli- ka former av glomerulonefrit. Differentialdiagnostik vid nefrotiskt syndrom — klinik och diagnostik av systemsjukdomar med njurengagemang — klinisk diagnostik och behandling av icke-infektiös interstitiell ne- fropati av t.ex. toxisk och allergisk genes. Förebyggande åtgärder för att förhindra uppkomst och utveckling av njurskada _ diabetesnefropatins naturalförlopp. Särskilda hänsynstaganden vid bedömning av diabetiker inför aktiv uremivård — missbildningar i njurar och urinvägari vuxen ålder — diagnostik och behandling av renal och renovaskulär hypertoni
urologiska sjukdomar _ principer för diagnostik och behandling av urologiska sjukdomar (tumörer, avflödesrubbningar, prostatasjukdomar) njurstenssjukdom _ principer för utredning och medicinsk behandling av recidiveran- de njurstenssjukdom obstetrikgynekologi — klinik och behandling av graviditetstoxikos med njurengagemang- behandling av urinvägsinfektioner under graviditet.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
fysiologi och diagnostik
_ experimentell njurfysiologi (modeller och metoder, t.ex. mikro- punktion) _ metoder för urodynamiska undersökningar. Metoder för tubulär funktionsdiagnostik — diagnostik vid tubulära syndrom — nya metoder för morfologisk diagnostik (MRT etc.) — patologisk-anatomiska tekniker för ljusmikroskopi, immunofluo- rescensmikroskopi, elektronmikroskopi — mikrobiologisk nivådiagnostik av urinvägsinfektioner
akut njurinsufficiens — experimentella modeller för akut njurinsufficiens
SOU l 987154 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. fär målbeskrivningar
kronisk njurinsufficiens
_ experimentella modeller för kronisk njurinsufficiens — teoretiska modeller för dialyskinetik _ teknik för vattenrening. Biokompatibilitet hos dialysutrustning — organisation, arbetsledning och drift av dialysavdelning — peritoneums fysiologi. Alternativa former för PD (maskinstyrd dialysbehandling) — operativ teknik vid njurtransplantation. Diagnostik och behand- ling av medicinska komplikationer i transplantationsförloppet med uppföljning av patienten efter transplantation. Principer för immunosuppressiv behandling efter transplantation. Lagar och förordningar som reglerar transplantationsverksamhet
annan extrakorporeal blodbehandling — principer för hemofiltrationsbehandling och immunadsorption
medicinska njursjukdomar
_ patogenetiska faktorer för glomerulonefrit. Experimentella mo- deller för glomerulonefrit — behandling av systemsjukdomar med njurengagemang — endemisk nefropati. Faktorer som befrämjar eller motverkar infek- tioner i urinvägar, virulensfaktorer. Experimentella modeller för infektioner i urinvägarna _ övriga ärftliga njursjukdomar (nefronoftis, Alports syndrom). Ge- netisk rådgivning — njurarnas roll för uppkomst och vidmakthållande av hypertoni. Experimentella modeller för hypertoni
urologiska sjukdomar — inkontinensbehandling njurstenssjukdom — kirurgisk behandling av njurstenssjukdom
pediatrisk njurmedicin — medfödda missbildningar, metaboliska sjukdomar med njurenga- gemang. UVI i barnaåren med konsekvenser i vuxen ålder. Nefro- tiskt syndrom hos barn. Omhändertagande av uremiska barn
obstetrik-gynekologi — risker med graviditet vid föreliggande njursjukdom. Gynekologi- ska sjukdomar engagerande nedre urinvägar. Behandling av hy- pertoni vid graviditet utlandsnefrologi _ tropiska sjukdomar med njurengagemang. Andra internationellt förekommande njursjukdomar
epidemiologi, statistik och ekonomi — kännedom om olika register för redovisning av njursjukvård, t.ex. European Dialysis and Transplant Association”s register. Ekono- mi och resursplanering i njursjukvård.
154 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Förebyggande verksamhet
Vissa medicinska njursjukdomar kan härledas till högt blodtryck, diabe- tes mellitus och andra aterosklerosbefrämjande orsaker. Den blivande specialisten skall därför kunna informera patienter och anhöriga om kända riskfaktorer för njursjukdomar samt föreslå åtgärder och stöd för att minska dessa.
Den blivande specialisten måste ha god kunskap om de miljöfaktorer som innebär risk för utvecklande av njursjukdom, och skall kunna delta- ga i informationsverksamhet vid behov. Specialisten bör likaledes ha kunskaper för att kunna biträda vid medicinska katastrofer, t.ex. förgift- ningar och andra situationer med risk för utvecklande av akut njurinsuf- ficiens.
Särskilda förhållningssätt
En väsentlig del av den njurmedicinske specialistens verksamhet är om- händertagande av patienter med kronisk njurinsufficiens. [ många fall innebär detta långvarig kontakt med patient och anhöriga, kanske under decennier. Den aktiva uremivården är för dessa patienter en definitiv behandling intill livets slut. Detta ställer särskilda krav på bl.a. etiska värderingar och förhållningssätt gentemot patienter och anhöriga.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Med hänsyn till att fr.a. dialysverksamheten i stor utsträckning bygger på samarbete med annan personal (sjuksköterskor, undersköterskor, tekni- ker, dietist, kurator m.fl.) måste den blivande specialisten i medicinska njursjukdomar ha ingående kännedom om dessas kompetensområden för att på ett optimalt sätt kunna samordna vårdplaneringen för den enskilde patienten. Njurmedicin är ofta remissinstans inom sitt sjuk- vårdsområde med utvecklat samarbete med primärvården och andra me- dicinska specialiteter. Den blivande specialisten måste därför ha god kännedom om dessa vårdinstanser och kunna samverka med dem.
Medicinska njursjukdomar är en specialitet med många kroniska fall och i synnerhet den aktiva uremivården ställer stora krav på rehabilite- ring och övriga samhällsresurser med ofta varierande förlopp avseende arbetsförmåga och -oförmåga. Den ställer krav på individuella lösningar av t.ex. försäkringsfrågor och hemsjukvård. Den blivande specialisten bör därför ha god kännedom om och förmåga till samarbete med berörda instanser.
Kvalitetskontroll m.m.
Under optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
MEDICINSK RADIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten medicinsk radiologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om utnyttjande av genomträngande strålning för att erhålla information, huvudsakligen i form av bilder, om morfologi och fysiologiska skeenden hos patienter med misstänkta sjukdomar och ska- dor och tolkningen av denna information. Specialiteten omfattar alla organsystem, åldrar och patientgrupper.
Specialitetens särart är således användningen av olika slag av genom- trängande strålning, såsom röntgen- och gammastrålning, radofrekvent strålning och ultraljud, ofta tillsammans med kontrastmedel införda med kateter i olika hålrum. Tyngdpunkten ligger på individuell diagnostik men specialiteten omfattar också inslag av vissa terapeutiska åtgärder.
Specialiteten är en klinisk specialitet som har mycket stora kontaktytor med flertalet andra specialiteter.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om de teo- retiska grunderna för medicinsk radiologi och om den tekniska appara- turen och djupgående praktisk färdighet i fråga om vanliga diagnostiska frågeställningar och vanliga terapeutiska ingrepp baserade på radiolo- gisk teknik och god förmåga att samarbeta med kliniska specialister.
Under inledningen av specialistutbildningen måste ST-läkaren bli väl förtrogen, genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbildning och praktiskt arbete, med de fysikaliska och tekniska grunderna för den diag- nostiska radiologin såsom de olika strålningsslagen och deras effekter, stråldosenheter och dosmätning, strålbiologi och strålskydd, röntgenu- trustning och dess handhavande, avbildning och förstärkningsskärmar etc., filmmaterial, tomografi- och datortomografiprinciper, scintigrafi, ultraljudstekniker och grunderna för magnetisk resonanstomografi (MRT) m.m.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Gastrointestinalkanalen och abdomen _ buköversikt _ kontrastundersökning av hypofarynx och oesofagus, singelbild och cineteknik — kontrastundersökning av magsäcken och duodenum — kontrastundersökning av gallblåsa och gallvägar — angiografi av bukens kärl — enkelkontrastundersökning av tunntarmen — enkel- och dubbelkontrastundersökning av colon och rectum — herniografi
156 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54
_ ultraljudsundersökning av lever, mjälte, pancreas och gallvägar _ CT av lever, mjälte och pancreas — behandling av biverkan av kontrastmedel.
Njurar och urinvägar m.m. — urografi _ MUCG — retrograd pyelografl — antegrad pyelografi _ nefroangiografi _ ultraljudsdiagnostik av njurar (cysta/tumör) _ punktion av njurcysta — CT av njurar och retroperitoneum — perkutan nefrostomi _ HSG _ bäckenmätning — biopsi under ledning av CT.
Skelett och leder — översiktsröntgen, tomografi av skelett och leder _ artrografi av knäled — thorakolumbal myelografi _ CT, MRT, ultraljudsundersökning, isotopundersökning, kvantita- tiv benmineralanalys
Thorax
— standardlungröntgen — genomlysning av thorax _ pulmonalisangiografi — hjärtangiografi _ koronarangiogafi
— thorakal venografr och aortografi _ pericardpunktion, diagnostisk och terapeutisk — pneumothorax, diagnostisk och terapeutisk
— datortomografi av thorax — kärl- och ev. hjärtkateterisering
— angiokardiografi och angiokardiografiska flödesmätningar och funktionsstudier med digital radiografi och videodensitometri
Mammografi
Neuroradiologi _ thorakolumbal myelografl — cervikal myelografi _ aortocervikal angiografi (inkl. DSA) _ CT av hjärna, huvud och hals.
Pediatrisk radiologi _ bedömning av neurokraniets storlek _ typfrakturer och typluxationer hos barn
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
värdering av skelettutvecklingen kongenital höftledsluxation, Mb Perthes och epiphyseolysis capi- tis femoris hyalin membran-sjukdom och wet lung syndrome pneumothorax, pneumomediastinum och pneumopericardium beräkning av hjärtvolym värdering av cirkulationen i lungorna identifikation av kärlkatetrars läge hos nyfödda atresier, hypertrofisk pylorostensos och invagination samt främ- mande kroppar i digestionskanalen urografi hos småbarn MUCG värdering av barnnjurens storlek och parenchymtjocklek reflux från urinblåsa och urethra
pyelonefrit hydronefros.
Nuklearmedicin
lungscintigrafi
scintigrafi av cirkulationssystemet inkl. isotopdiagnostik av trom- boser scintigrafi av RES
skelettscintigrafi cholescintigrafi njurscintigrafl med gammakamerarenografi hjärnscintigrafi thyreoideascintigrafi blödningsscintigrafi
scintigrafi av eosophagus och mag-tarmkanalen (inkl. Meckels di- vertikel) scintigrafi av abscesser och infektionsfokus.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Gastrointestinalkanalen och abdomen
utredningsgången vid trauma mot av buken leverangiografl
mjältangiografi
ERCP
PTC.
Obstetrik och gynekologi
infertilitetsutredning obstetrisk röntgendiagnostik utredning av gynekologiska maligniteter.
Skelett och leder
artrografl av axel-, armbågs-, höft- och fotled
158 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— punktioner av skelettförändring för odling och cytologisk under- sökning.
Neuroradiologi _ cerebral angiografi _ hjärnscintigrafi — MRT.
C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av:
— diagnostik av missbildningari lever, mjälte och pancreas — diagnostik av missbildningar i njurar och urinvägar _ perkutan stenextraktion ur njurbäcken _ embolisering av njurtumörer — PTA vid njurartärstenos
— binjurediagnostik
— ballongdilatation av ureterstriktur perkutant _ perkutan inläggning av endoprotes- njurbäckenblåsa
— bronkografl
— ultraljudsundersökning av hjärta, pleura, diafragma — Iung- och/eller pleurabiopsi eller — punktion
_ transbronkiell biopsiteknik _ vanliga lungfunktionstester _ vanliga hjärtfunktionstester — spinal angiografi — orbital flebografl — ultraljud av skalle och halskärl
— gammacisternografi
— SPECT
— PET
— prenatal röntgendiagnostik — funktionella isotopundersökningar av thyreoidea — scintigrafi av lymfsystemet, pancreas, parathyreoidea och tumörer (inkl. undersökningar med monoklonala antikroppar) _ hjärtscintigrafl: infarktdiagnostik (myocardperfusion _ fosfatun- dersökningar) — hjärtscintigrafi: funktionsundersökningar av vänster kammare (radionuklidangiografi, shuntdiagnostik)
_ encephalografi — ventriculografi.
Anm: I Svensk Förenings för Medicinsk Radiologi utbildningsprogram finns en mer detaljerad beskrivning av kraven på kunskaper och färdig- heter med angivande bl.a. av vilka patologiska förändringar som specia- listen bör kunna diagnostisera.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren bör bli förtrogen med de radiologiska metodernas möjlighe-
1 SOU 193754 | 1
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 159
ter och begränsningar vid tidigdiagnostik av sjukdomar och skador, t.ex. lungröntgen för s.k. hälsokontroll och mammografiscreening och ultra- ljudsundersökningar under graviditeten.
Samverkan inom hälso- och sjukvården
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för röntgensköter- skor och röntgenassistenter, radiofysiker och medicin-teknisk personal som handhar den radiologiska utrustningen och väl utveckla sin förmåga att samverka med dessa.
Kvalitetskontroll m.m.
Under optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 4 1/2 är.
Svensk Förening för Medicinsk Radiologi inom Svenska Läkarsäll- skapet erbjuder två gånger årligen, i mars och november, möjlighet till en examination i form av skriftligt prov under fyra timmar omfattande 4—5 essäfrågor. Provet arrangeras samtidigt på alla universitetssjukhus. Pro- vets kravnivå motsvarar innehållet i denna målbeskrivningjämte krav på inläsning av vissa läroböcker och innehållet i de två senaste årgångarna av några internationella vetenskapliga tidskrifter inom radiologin.
160 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54
MEDICINSK REHABILITERING
Avgränsning och allmän målsättning
Rehabilitering är ett begrepp för samordnade åtgärder av medicinsk, psykologisk och social art för att minska funktionsnedsättningar förorsa— kade av sjukdomar och skador och för att förhindra eller mildra utveck- ling av handikapp.
Specialiteten medicinsk rehabilitering omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om att bedriva och samordna kvalificerade reha- biliteringsåtgärder för de patienter som har omfattande funktionsned- sättningar, och vars rehabilitering kräver särskilda medicinska kunska- per och färdigheter.
Fysikalisk medicin utgör en del av specialiteten medicinsk rehabilite- ring och innefattar manuell undersökning och behandling av rörelseap- paraten samt olika former av fysisk träning, termo-, hydro- och elektrote- rapi. Den fysikaliska medicinen får sin tillämpning inom såväl läkarens som arbetsterapeutens och sjukgymnastens verksamhetsområden.
lnom specialiteten bedömes och behandlas olika patientgrupper före- trädesvis i yrkesverksam ålder. Några av de vanligast förekommande diagnosgrupperna är patienter med traumatiska och vaskulära skador inom centrala nervsystemet, patienter med långvariga smärttillstånd i rörelseorganen, patienter med multipla funktionsproblem av såväl so- matisk som psykosocial art. Profilering och inriktning vid de olika klini- kerna kan variera något beroende på lokala förutsättningar och behov. Förutom ansvar för öppen och sluten vård inom egen specialitet ger den medicinske rehabiliteringsläkaren service och är konsult till andra klini- ker och verksamheter inklusive arbetsmarknadsinstitut. Rehabiliterings- läkaren skall även kunna ha medicinskt ansvar för sjukgymnastik, ar- betsterapi och hjälpmedelsverksamhet.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om sjukdo- mar och skador förekommande inom specialitetens arbetsområde samt djupgående färdigheter i att
— självständigt kunna undersöka, analysera och behandla funktions- problem _ bedöma rehabiliteringspotential, formulera mål för rehabilitering- en, aktivt delta i rehabiliteringsarbetet, kunna informera och moti- vera patienten och samordna de olika terapeuternas åtgärder mot ett gemensamt mål — bedöma samspelet mellan patienten och omgivningen — familj, bostad, arbetsmiljö etc., och kunna vidta lämpliga åtgärder för den enskilde patienten.
ST-läkaren skall få ingående kännedom om principerna för sjukgymna— stik och arbetsterapeutisk diagnostik och behandling. Härigenom kan rehabiliteringsläkaren avgöra om det finns indikation eller kontraindi-
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
kation för sådan behandling. ST—läkaren skall få så ingående kännedom i psykologi (såväl neuropsykologi som psykoterapi) och logopedi, att han/hon aktivt kan deltaga i teamets sammanvägande av de diagnostis- ka fynden och behandlingsåtgärderna. ST-läkaren skall även förvärva ingående kunskaper om sociala förhållanden av betydelse för samverkan med kurator. Läkaren skall tillsammans med övriga medlemmar i teamet kunna bedöma hur patientens funktionsnedsättning kommer att påverka dennes medicinska, sociala och yrkesverksamma framtid. Specialisten skall även ha kunskap om utredningsmöjligheter utanför den egna speci- aliteten.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Metodik vid funktionsanalys _ Fysikalisk diagnostik — Metodik för analys, mätning och bedömning av funktionsnedsätt- ning i anslutning till rehabilitering.
Funktionsbehandling/träning _ Fysiologisk, biomekanisk och klinisk bakgrund till behandlings- tekniker (muskelfunktion, ledrörlighet, kondition m.m.) _ Motivationsproblematik.
Övrig rehabiliteringsmetodik _ Behandlingsplanering — Team-metodik och gruppdynamik — Beteendevetenskapliga aspekter på rehabilitering _ Försäkringsfrågor i anslutning till rehabilitering.
Inom vissa sjukdomsområden finns särskilda kunskapskrav beträffande diagnostik och behandling:
Sjukdomar och skador inom rörelseorganen; inklusive kroniska smärt- tillstånd
— Rörelseorganens anpassning och reaktion på belastning — Rörelseorganens funktionsdiagnostik
_ Smärtfysiologi — Sociala och psykologiska mekanismer vid och konsekvenser av
kroniska smärttillstånd i rörelseorganen — Behandlingsmetoder mot smärta; injektioner, blockader, TENS.
Sjukdomar och skador inom nervsystemet, inklusive medfött eller tidigt rörelsehinder — Nivådiagnostik vid hjärnskador och ryggmärgsskador — Omvårdnad särskilt vid ryggmärgsskador inklusive tarm- och blås- träning — Psykologiskt omhändertagande av den skadade individen och fa- miljen
162. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— Social återanpassning _ Habiliteringsorganisationen och dess samverkan med medicinsk rehabilitering.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Funktionsbehandlingträning — Preventiva åtgärder, exempelvis kontrakturprofylax, andningsträ- ning, konditionsträning — Träningsmetodik, exempelvis ledrörlighet, muskelfunktion, kon- dition, ADL-funktioner.
Övrig rehabiliteringsmetodik
— Tekniska hjälpmedel _ Bostadsanpassning — Integrering av rörelsehindrade i sjukvårdsorganisation och sam- hälle
— Yrkesinriktad rehabilitering; arbetskravsanalys, arbetsplatsutred- ning och anpassning. Arbetstekniska hjälpmedel — Metodik för utvärdering.
Sjukdomar och skador inom rörelseorganen, inklusive kroniska smärt- tillstånd — TENS och TENS-liknande metoder mot smärta t.ex. akupunktur — Övrig fysikalisk-medicinsk behandlingsmetodik — Problem vid amputation med protes- och ortosinprovning, träning och anpassning — Sociala och psykologiska behandlingsaspekter.
Sjukdomar och skador inom nervsystemet, inklusive medfött eller tidigt rörelsehinder
— Neuropsykologisk analys _ Afasidiagnostik — Intellektuell funktionsträning — Kristerapi.
Sjukdomar inom andning och cirkulation — Mätning och bedömning av kondition och belastningstolerans — Konditionsträning _ Faktorer av betydelse för återanpassning vid hjärt- och lungsjuk- dom.
Övrig rehabiliteringsmetodik — Genomförande av preventiva åtgärder, exempelvis kontrakturpro- fylax, andningsträning, konditionsträning — Genomförande av träning, exempelvis av ledrörlighet, muskel- funktion, kondition, ADL-funktioner — Tekniska hjälpmedel — Bostadsanpassning
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
_ Intregrering av rörelsehindrade i sjukvårdsorganisation och sam- hälle
_ Yrkesinriktad rehabilitering; arbetskravsanalys, arbetsplatsutred- ning och anpassning. Arbetstekniska hjälpmedel. _ Medotik för utvärdering.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Sjukdomar och skador inom nervsystemet, inklusive medfött eller tidigt rörelsehinder
_ Neuropsykologiska testmetoder _ Metodik för afasiträning _ Kommunikationstekniska hjälpmedel _ Specifika behandlingsmetoder inom barnhabilitering.
Sjukdomar inom andning och cirkulation _ Principer för primär och sekundär prevention vid hjärt- och kärl- sjukdom _ Sjukgymnastisk andningsvård.
Förebyggande verksamhet
Den medicinska rehabiliteringens förebyggande verksamhet återfinnes på tre nivåer: _ att förebygga att en sjukdom eller skada leder till en funktionsned- sättning _ att förebygga att en funktionsnedsättning leder till oförmåga till viss aktivitet _ att förebygga utvecklande av ett handikapptillstånd.
Åtgärderna inom den förstnämnda nivån kan gälla kontrakturprofylax, pre- och postoperativ andningsvård, konditions- och muskelträning (styrka, uthållighet, koordination) för att motverka effekter av inaktivi- tet. ST-läkaren skall skaffa sig kunskap om olika behandlingsmetoders förebyggande betydelse och om dess genomförande och kunskap i ergo- nomi med speciell inriktning på förebyggande åtgärder mot belast- ningssjukdomar i rörelseorganen. Genom sin kunskap om och erfaren- het av fysisk träning som klinisk behandlingsmetod skall specialisten i medicinsk rehabilitering kunna medverka i preventiva vårdprogram, där sådan träning ingår. ST-läkaren ska kunna bedöma behov av förebyg- gande behandlingsåtgärder och tekniska hjälpmedel hos personer med bestående funktionsnedsättning, exempelvis patienter med hjärnskada, neuromuskulär sjukdom, led- och ryggsjukdomar.
Den medicinska rehabiliteringen har till uppgift att förebygga och motverka att en funktionsnedsättning leder till oförmåga eller handi- kapp. Ett handikapp är alltid miljörelaterat och bestäms av diskrepans mellan krav och förmåga. En del handikapp kan förebyggas eller reduce- ras med olika samhällsorienterade åtgärder exempelvis bostads- och tra-
164 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
fikplanering, som tar hänsyn till personer med funktionsnedsättning; åtgärder inom utbildning och arbetsliv; åtgärder inom hemvård; försäk- ringsmässiga åtgärder.
ST-läkaren skall därför skaffa sig god kunskap om handikappfrågor och om handikapporganisationernas och handikappidrottens verksam- het samt vara beredd att medverka i olika samhällsorgan och organisatio— ner som medicinskt sakkunnig.
Särskilda förhållningssätt
Rehabiliteringsprocessen bygger på en helhetssyn på patienten och hans situation. Rehabiliteringsläkaren möter patienter som drabbats av allvar- liga och omfattande funktionsnedsättningar, som väsentligt förändrar deras livssituation. ST-läkaren måste därför bli väl förtrogen med om- händertagande av såväl patienter som anhöriga i kris. Stora krav måste ställas på läkarens inlevelse- och samarbetsförmåga.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssytemet
Specialistläkare i medicinsk rehabilitering måste ha mycket god känne- dom om de i teamet ingående personernas kompetensområden. Förutom regelbundna sammankomster med teamet, patienten och anhöriga skall rehabiliteringsläkaren även ha ett regelbundet samarbete med andra spe- cialiteter såsom klinisk fysiologi, neurofysiologi, neurologi, neurokirur- gi, ortopedi, psykiatri och urologi. Specialisten skall också samverka med företrädare för habiliterings- och omsorgsverksamheten.
Rehabiliteringsläkare ska ha ett mycket nära samarbete med primär- vården—distriktsläkare, distriktssjukgymnast, distriktsarbetsterapeut och distriktssköterska. Primärvården har ett specifikt rehabiliteringsans- var för de patienter som ej är i behov av länssjukvårdens eller regionsjuk- vårdens rehabiliteringsresurser. Samarbetet mellan rehabiliteringsspeci- alisten och primärvården kan ske på olika sätt såsom återkommande konsulter vid vårdcentral, utvecklingsprojekt m.m.
Att i varje fas av en rehabiliteringsprocess samordna de rehabilite- ringsresurser som samhället har att erbjuda den enskilde patienten, är en viktig uppgift för rehabiliteringsläkaren. För detta krävs god kunskap om och samverkan med de organ i samhället utanför sjukvården, som också har ett rehabiliteringsansvar, inom följande områden:
Försäkringskassa. Rehabiliteringsläkaren ska ha god kännedom om — försäkringskassans organisation — lagen om allmän försäkring — lagen om arbetsskadeförsäkring _ försäkringskassans rehabiliteringsuppgifter _ samverkansmetodik mellan försäkringskassan och sjukvården.
Länsarbetsnämnd inklusive arbetsmarknadsinstitut, som har huvudans- var för yrkesinriktad rehabilitering. Enligt rekommendation från social- styrelsen bör ansvarig läkare vid arbetsmarknadsinstitut inneha specia-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 165
listkompetens i medicinsk rehabilitering (MF 74:86). Rehabiliteringslä- karen skall därför ha god kunskap om den yrkesinriktade rehabilitering- en vid arbetsförmedling samt ha en mycket god kunskap om verksamhe- ten vid arbetsmarknadsinstitut och även självständigt kunna leda den medicinska verksamheten vid institut.
Socialtjänsten ikommunerna, som har det yttersta ansvaret för kom- muninvånarna. Rehabiliteringsläkaren bör därför ha kunskap om social- tjänstlagens innehåll och målsättning, socialtjänstens arbetsmetodik och ansvarsområde.
Företagshälsovård/arbetsgivare. De personer som lämnar en rehabili- teringsklinik och kan återgå till någon form av arbete bör följas upp inom ramen för företagshälsovården. Rehabiliteringsläkaren bör därför ha god kunskap om företagshälsovårdens
_ rnålsättning/resurser/rehabiliteringsansvar _ anpassningsgrupper _ organisation och verksamhet _ lagen om anställningsskydd.
Försäkringsinrättningar/bolag. Rehabiliteringsläkaren bör ha kunskap om och erfarenhet av intygsskrivning — invaliditetsintyg, rättsintyg bl.a. Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 år.
166. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
NEUROKIRURGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten neurokirurgi omfattar fördjupade kunskaper och färdighe— ter i fråga om handläggningen av sådana medfödda och förvärvade sjuk- domar och skador inom främst centrala nervsystemet, kraniet och spinal- kanalen som kan behandlas med kirurgisk metodik.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta sjukdomar och ska- dor och såväl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patientgrupper- na omfattar alla åldrar.
Karakteristiskt för specialiteten är den speciella operationstekniken som även innefattar mikrokirurgi och stereotaktisk teknik.
Specialiteten har särskilt stora kontaktytor med neurologi, barnoch ungdomsneurologi med habilitering, klinisk neurofysiologi och neurora- diologi samt med anestesi-intensivvård, kirurgi och ortopedi.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om epidemiologin, kliniken och diagnostiken vid sjukdomar och skador i nervsystemet, kraniet och spiralkanalen och djupgående prak- tisk färdighet i fråga om flertalet förekommande undersöknings- och behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd. Mycket betydelsefullt är färdighetsträning vad gäller operativa ingrepp med handledd opera- tionsträning. Operativ erfarenhet bör dokumenteras genom t.ex. kopior av operationsberättelser.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper i neuroanatomi, neurofysiologi och neuropatologi genom litteraturstudier och/eller kurs- mässig utbildning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST-läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för kirur- gisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheterna rörande — grundläggande kirurgisk teknik — initial handläggning av akuta kirurgiska sjukdomar _ förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar — olika anestesiformer och smärtlindring — intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
Eftersom flertalet tumörsjukdomar i första hand behandlas kirurgiskt bör ST-läkaren förvärva grundläggande kunskaper i tumörbiologi, -pa- tologi och -diagnostik samt om principerna för tumörkirurgi och alterna- tiva icke-kirurgiska behandlingsmetoder.
Kunskaper och egna erfarenheter inom närliggande kirurgiska specia-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 167
liteter eller neurospecialiteter är värdefullt. Rekryteringsbasen för speci- aliteten bör vara bred.
II Inom specialiteten neurokirurgi:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Bedömning/utredning av patient med: — medvetandesänkning — skallbens-skallbasfraktur — impressionsfraktur _ epiduralhematom — akut subduralhematom _ kroniskt subduralhematom _ traumatisk subarachnoidalblödning — cerebral kontusion _ cerebral perforationsskada — pneumocephalus — kotpelarfraktur — traumatisk ryggmärgsskada _ hydrocephalus _ shuntdysfunktion _ cerebral infarkt _ spontan intracerebral blödning _ spontan subarachnoidalblödning _ epilepsi _ infiltrativ kraniell tumör — icke-infiltrativ kraniell tumör _ icke-infiltrativ spinal tumör _ sekundär cerebral tumör _ sekundär spinal tumör _ cervikal och lumbosakral rhizopati _ cervikal och lumbal stenos — cervikalt diskbråck — lumbosakralt diskbråck _ meningit _ encephalit — cerebral abscess _ postoperativt hematom.
Operativa ingrepp: _ ventrikulovenös shunt _ ventrikuloperitoneal shunt _ utrymning av epiduralt hematom _ utrymning av akut subduralhematom — utrymning av kroniskt subduralhematom — utrymning av intracerebralt hematom _ utrymning av intracerebral kontusion
168 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/
revision av impressionsfraktur anläggande av skallskräck resektion av gliom exstirpation av intracerebral metastas exstirpation av konvexitetsmeningeom intrakraniell tryckregistrering stereotaktisk biopsi dekompressiv laminektomi resektion av extradural spinal tumör utrymning av postoperativt hematom abscesspunktion.
utförandet av:
Bedömning/utredning av patient med:
encephalocele myelomeningocele meningocele generell posttraumatisk tryckstegring cerebral vasospasm likvorfistel kranialnervstumör infiltrativ spinal tumör hypofystumör
sellanär tumör thorakalt diskbråck perifer nervskada trigeminusneuralgi smärta av kronisk typ total irreversibel hjärninfarkt.
Operativa ingrepp:
operation av intrakraniellt aneurysm främre fusion av spinal cervikal fraktur bakre fusion av spinal cervikal fraktur exstirpation av skallbasmeningeom exstirpation av falxmeningeom exstirpation av spinalt meningeom exstirpation av spinalt neurinom exstirpation av hypofystumör inläggande av baksträngselektroder ganglion Gasseri-blockad utrymning av lumbalt diskbråck operation av likvorfistel thorakal sympatektomi plastik av myelomeningocele plastik av encephalocele.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Bedömning/utredning av patient med: _ kraniosynostos — arteriovenös cerebral missbildning — arteriovenös spinal missbildning — sinus cavernosusfistel _ epilepsi som kan behandlas kirurgiskt — syringomyeli — pseudotumor cerebri _ psykokirurgisk frågeställning.
Operativa ingrepp: — epilepsikirurgi — psykokirurgi _ perifer nervkirurgi — stereotaktisk lesion — kordotomi — mikrovaskulär dekompression i ponsvinkeln — operation av arteriovenös missbildning _ operation av kraniosynostos _ anastomos arteria carotis externa _ interna — exstirpation av tentoriummeningeom — exstirpation av ponsvinkeltumör _ exstirpation av intramedullär tumör eller cysta — exstirpation av kraniofaryngeom — utrymning av cervikalt diskbråck _ exstirpation av intraorbital tumör — carotistrombendartärektomi.
Övrigt
ST—läkaren måste bli väl insatt i de problem och frågeställningar som är aktuella i samband med patienter med total irreversibel hjärninfarkt.
ST-läkaren skall skaffa sig insikter i möjligheterna till rehabilitering och sociala stödåtgärder i samband med invalidiserande sjukdomar och skador inom nervsystemet så att han kan medverka till ett optimalt om- händertagande av patienten.
ST-läkaren bör bli insatt i den katastrofmedicinska vårdorganisatio- nen och principer för vårdarbete i sådana sammanhang.
Kvalitetskontroll m.m.
Under optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
Svensk Neurokirurgisk Förening avser att kunna erbjuda möjlighet till en examination som motsvarar kraven i denna målbeskrivning.
170. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
NEUROLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten neurologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av sjukdomar i nervsystemet (hjärnan, rygg- märgen, perifera nerver och autonoma nervsystemet) hos i första hand vuxna patienter och i viss utsträckning skelettmuskulaturens icke-kirur- giska sjukdomar samt sjukdomar i sinnesorganen utom syn- och hörsel- organen.
Specialiteten omfattar alla delar av diagnostiken liksom akut och lång- siktig icke-kirurgisk behandling av dessa sjukdomar liksom i viss omfatt- ning rehabiliteringsåtgärder och socialmedicinska insatser för patienter med neurologisk sjukdom.
Specialiteten har särskilt starka kunskapssamband med neurokirurgi och klinisk neurofysiologi men har också stora kontaktytor med intern- medicin, psykiatri, medicinsk rehabilitering, anestesi och intensivvård, neuroradiologi, ortopedi, foniatri och audiologi m.fl.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om och in- gående förståelse av nervsystemets, sinnesorganens och muskulaturens struktur och funktioner, etiologi, epidemiologi, klinik, prognos och be- handling vid neurologiska sjukdomstillstånd och djupgående praktisk färdighet i fråga om förekommande undersöknings- och behandlingsme- toder med klinisk erfarenhet också inom angränsande specialiteter.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
_ medvetandeförlust/medvetandegrumling — anfallssymtom förenade med medvetandeförlust/medvetande- grumling — nedsatt rörelseförmåga/förlamning — känselnedsättning/känselrubbning _ nedsättning av smak- och luktsinne
— ofrivilliga rörelser, tremor, spasticitet och annan rörelserubbning — störning i talfunktionen samt andra högre symbolfunktioner
_ huvudvärk
— ansiktssmärta
— smärttillstånd i extremiteterna
— muskelsmärta
— ökad muskulär uttröttbarhet
— yrsel — koordinationsrubbning — balansrubbning _ dubbelseende
— synfältsbortfall _ desorientering
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 171
_ personlighetsförändring _ minnesstörning — intelektuell kapacitetsförlust — hypersomni/sömnrytmrubbning — provokationsutlöst isolerat epilepsianfall _ primär epilepsi _ sekundär epilepsi — status epilepticus — commotio cerebri
_ contusio cerebri
_ postcommotionellt syndrom — spontan och traumatisk subarachnoidalblödning — akut- och kroniskt subduralhematom
— epiduralhematom — spontan intracerebral blödning _ transitorisk cerebral ischaemi (TIA) — arteriosklerotisk halskärlssjukdom _ cerebral infarkt
_ migrän och andra former av benigm vaskulär huvudvärk _ Hortons”s syndrom _ kraniell vasculit t ex temporalarteriat och Tolosa- I-Iunt*s syndrom — trigeminusneuralgi och annan kraniell neuralgi — spänningshuvudvårk _ multipel skleros (MS) — encephalit — meningit _ cerebral abscess
_ primär infiltrativ/ickeinliltrativ hjärntumör — sekundär hjärntumör _ Alzheimer's sjukdom
_ senildemens
_ multiinfarktdemens
_ kronisk alkoholdemens
_ kommunicerande hydrocephalus — obstruktiv hydrocephalus
_ delirium tremens
_ Wernicke—Korsakov”s syndrom — alkoholutlöst cerebellopathi _ Parkinson's sjukdom _ läkemedelsinducerade akuta och kroniska rörelserubbningar
_ essentiell tremor
_ Huntington's chorea — kongenital cerebral pares (CP) _ mental utvecklingsstörning _ missbildningar i CNS _ kranialnervsmononeuropathi (och multiplex) av vanligare etiolo- giska typer — Bell”s pares
1 172 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54 I
— hemifacialisspasm
_ cervikal och lumbosakral rhizopathi samt spinal stenos _ disbråcksinducerad spinal- och caudakompression — neurogen blåspares, tarmpares och potensrubbning _ traumatisk ryggmärgs- och caudaläsion _ sekundär spinal tumör
_ meningeal carcinos
— amyotrofisk lateralskleros (ALS)
_ disbråcksinducerat rotkompressionssyndrom — spinalnervsneuralgi — subakut kombinerad degeneration
_ polyneuropathi av vanligare etiologiska typer
_ Guillain-Barrés sjukdom _ neurologiska manifestationer av fästningburen Borreliainfektion _ traumatisk spinal perifer nervskada
— carpaltunnelsyndrom, ulnarissyndrom, meralgia paresthetica och övriga vanligare entrapmenttillstånd
— restless legs — thoracic outletsyndromet (TOS) — dystrophia myotonica _ total irreversibel hjärninfarkt
_ fysikalisk neurologisk specialundersökning — rutinundersökning av högre CNS-funktioner
— direkt oftalmoskopi
_ lumbalpunktion _ liquortryckmätning — Queckenstedt”s prov
_ diagnostisk liquortappning och infusionstest — terapeutisk liquortappning — funktionskontroll av ventrikuloperitioneal och ventrikulovenös shunt
— intubation
_ preliminär tolkning av liquorspektrofotometr — preliminärtolkning av EEG
_ tensilontest
— carotisdopplerundersökning _ transkutan nervstimulering (TNS-behandling) _ deltagande i smärtgruppsarbete.
B. Ha god kännedom om viss erfarenhet av handläggningen/utförandet av:
— narkolepsi _ sömnapnésyndrom
— basilaristrombos
_ tromboflebitsjukdom i sinus durae matris — Jacob-Creutzfeldts sjukdom
SOU 1987:54
hereditära och förvärvade dyskinetiska syndrom av vanligare före- komst Wilson”s sjukdom
Shy-Drager*s syndrom paramalign-, toxisk och metabol encephalopathi neurologiska komplikationer till HIV-infektion progressiv supranucleär pares (PSP)
vanligare typer av heredoataxi cerebral SLE cerebral sarcoidos
Pick”s sjukdom paramalign cerebellopathi, myelopathi, neuropathi och myopathi virogen, bakteriell och idiopatisk myelit epiduralabscess epiduralblödning
spinalis anteror infarkt Charot-Marie-Tooth”s sjukdom hereditär spinal muskelatrofi
Welander”s sjukdom Eaton-Lambert's sjukdom polymyalgia rheumatica Duchenne's muskeldystrofi förvärvade okomplicerade myopathier av endokrin och drogutlöst genes muskelbiopsi suralnervsbiopsi akut perifer nervblockad.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
sällsynt eller svårbehandlad anfallssjukdom svårbehandlat status epilepticus
hypofystumör hereditära encephalopathier, myelopathier, cerebrala inlagrings- sjukdomar m.fl.
ovanliga typer av demyeliniserande sjukdom genaraliserat dysautonomt syndrom myasthenia gravis (MG)
hjärnstamsexpansivitet
cerebral och spinal arteriovenös kärlmissbildning
syringomyeli primär spinal tumör
ovanliga former och etiologiska typer av kranial- och spinalnervs- neuropathier och polyneuropathier flertalet hereditära myopathier svårbehandlade förvärvade myopathier inkl. polymyosit
Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 173
174. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— sällsynta former av heredoataxi _ nervbiopsi annan än suralnerv.
Förebyggande verksamhet
Generella hänsyntaganden vid planering och utformning av arbets- och boendemiljö m.m. krävs ofta för att skapa optimala betingelser för pati- enter med neurologiska sjukdomar och handikapp att deltaga i samhälls- och arbetsliv. Neurologen skall här ha kompetens att som sakkunnig lämna erforderliga råd och anvisningar. Neurologen skall också ha grundläggande kompetens i neurotoxikologiskt utredningsarbete och kunna bistå med råd och anvisningar i arbetet med kemiska hälsorisker.
Neurologen skall ha kompetens att i samverkan med sjukvårdshuvud- man och patientorganisationer deltaga i utåtriktad informationsverk- samhet med syftet att bland allmänhet och organisationer öka kunskapen om och förståelsen av neurologiska sjukdomar och handikapp.
Särskilda förhållningssätt
ST-läkaren måste bibringas ett förhållningssätt till patienter med livslång sjukdom och handikapp som utgår från rätten till fullvärdigt deltagande i samhälls och arbetsliv och en helhetssyn på patientens livssituation. Neu- rologen måste också ha speciell kompetens att på ett psykologiskt riktigt sätt möta och stödja patienter med allvarliga kroppsliga och intellektu- ella handikapp, livshotande sjukdomar och kronisk smärta.
Härutöver krävs särskild personlig färdighet och träning i:
— kommunikation med patienter med olika specifika typer av tal-, syn-, hörsel-, minnes- och intellektuella handikapp. — bemötande av krissituationer relaterade till svåra rörelsehandi- kapp, förlust av kommunikationsförmåga (tal-, skriv-, syn- och hörselfunktioner), funktionsförluster av intellektuell natur (t ex minnesfunktion), förekomst av socialt/yrkesmässigt handikap- pande anfallssjukdom (t ex epilepsi) liksom familj- och samlev- nadsproblematik relaterad till neurologiskt handikapp (t ex skada på sexualfunktionen). _ klarläggande och förståelse av psykogena mekanismer som orsak till funktionella neurologiska rubbningar. — information, rådgivning och stöd till anlagsbärare av ärftliga neu- rologiska sjukdomar.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Neurologiska sjukdomars debut hos människor i arbetsför ålder, deras ofta kroniska och livslånga förlopp samt det samband som i vissa fall råder mellan neurologisk sjukdom och svåra sociala effekter kräver att ST-läkaren får en ingående kännedom om flera verksamheter utanför hälso- och sjukvården, såsom försäkringskassan, socialtjänst, AMI/ AMU, Samhällsföretag samt centrala och regionala organ inom olika patientorganisationer.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 175
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänsgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
Svenska neurologföreningen anordnar årligen genom sin examina- tionskommitté en teoretisk examination som prövar läkarens kunskaper inom det av ämnesexpertgruppen rekommenderade litteraturområdet. Den kan genomföras tidigast efter 2 1/2 års tjänstgöring inom neurologi.
176 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
NEURORADIOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten neuroradiologi omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om radiologisk diagnostik av sjukdomar, skador och miss- bildningar inom centrala nervsystemet samt huvudet och ryggen.
Specialiteten har särskilt nära kontaktytor med medicinsk radiologi och barn- och ungdomsradiologi samt neurokirurgi och neurologi.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om de teo- retiska grunderna för neuroradiologin och om den tekniska apparaturen och strålskydd m.m. och djupgående praktisk färdighet i fråga om före- kommande diagnostiska frågeställningar och de diagnostiska förfaran- dena såsom angiografier, myelografier, cisternografi m.fl. och stor ma- nuell skicklighet i användningen av dessa.
ST-läkaren måste skaffa sig goda kunskaper i neuroanatomi, — fysio- logi och -patologi och kliniska insikter inom neurokirurgi och neurologi.
Diagnostik m.m. i sjukvårdande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva de kunskaper och färdigheter som anges i mål- beskrivningen för medicinsk radiologi, särskilt de krav som anges under kravnivåerna A och B (5. 155—158).
Inom specialiteten neuroradiologi skall ST-läkaren:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— Skelettdiagnostik: _ neurokranium inkl. temporalben och skallbas — ansiktsskelett _ ryggrad. _ Datortomografi: — undersökningsteknik, normalvariationer — hjärna och neurokranium inkl. temporalben och skallbas _ viscerokranium inkl. nasopharynx och oropharynx _ ryggrad med innehåll — indikationer för kontrastmedelsanvändning _ förutsättningar för kontrastförstärkning _ datorcisternografi — datormyelografi. — Myelografi: — thorakolumbal myelografi — cervikal myelografi. _ Angiografi: — aortocervikal angiografi _ cerebral angiografi _ orbital angiografi
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 177
— Hjärnscintigrafi — Gammacisternografi _ Magnetisk resonanstomografi: — undersökningsteknik, normalvariationer _ indikationer för kontrastmedelsanvändning _ hjärna och neurokranium inkl. temporalben och huvud _ viscerokranium inkl. nasopharynx och oropharynx — ryggrad med innehåll.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— ultraljud av skallen _ spinal angiografi — SPECT.
C . Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av:
— interventiv neuroradiologi _ PET.
Samverkan inom hälso- och sjukvården
ST-läkaren måste bli mycket väl förtrogen med verksamheten inom sär- skilt neurokirurgi och neurologi, även sådan verksamhet inom länssjuk- vården.
Kvalitetskontroll m.m.
Under optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i målbeskrivningen (inkl. kompetens inom medicinsk radiologi) kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
178. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
ORTOPEDI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten ortopedi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av såväl medfödda som förvärvade sjukdomar och skador i rörelse- och stödjeorganen. Utöver individuell diagnostik, behandling och omvårdnad ingår även individuellt och generellt före- byggande verksamhet.
Specialiteten omfattar akuta och icke-akuta sjukdomar och skador samt erforderliga akuta och planerade medicinska åtgärder. Patienterna finns i all åldrar från första levnadsdagarna till seniet.
Diagnostiken baseras i hög grad på analys av sjukhistoria och långt driven fysikalisk undersökning. Radiologiska, isotop- och endoskopiska undersökningar är viktiga kompletterande diagnostiska metoder. Be- handlingsmetoderna omfattar kirurgiska ingrepp, medikamentell be- handling, sjukgymnastik och arbetsterapi, ortoped-tekniska åtgärder så- som ortoser och proteser samt sociala stödåtgärder, rehabilitering och hälsoupplysning.
Sjukdomar och skador i rörelse- och stödjeorganen är mycket vanliga och utgör en stor del av sjukvården inom primärvården. Ortopedin har särskilt starka kunskaps- och färdighetssamband med flera andra kirur- giska specialiteter (hand-, plastik-, neuro-, /allmän-/ och barnkirurgi), och med anestesi och intensivvård, medicinsk radiologi, reumatologi, medicinsk rehabilitering, barnhabilitering, geriatrik, allmänmedicin och företagshälsovård.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga, breda och fördju- pade kunskaper om epidemiologi, diagnostik och sjukdomsförlopp vid sjukdomar och skador i rörelse- och stödjeorganen. Vidare skall såväl den teoretiska bakgrunden som djupgående praktisk färdighet inom fler- talet förekommande undersöknings- och behandlingsmetoder inhämtas. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att självständigt kunna hand- lägga akuta tillstånd. Operativa erfarenheter och skicklighet bör styrkas genom kopior av operationsberättelser.
En grundläggande del i specialistutbildningen är att ST-läkaren in- hämtar goda basala kunskaper i rörelse- och stödjeorganens morfologi- ska och funktionella anatomi, fysiologi, biomekanik och biomaterial ge- nom litteraturstudier och kurser.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST-läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för kirur- gisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheterna rörande: _ grundläggande kirurgisk teknik
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— initial handläggning av akuta kirurgiska sjukdomar _ förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar _ olika anestesiformer och smärtlindring — intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
Liksom inom andra kirurgiska specialiteter måste ST—läkaren som inrik- tar sig på ortopedi ha grundläggande kunskaper i tumörbiologi, -patolo- gi och -diagnostik samt om principerna för tumörkirurgi och alternativa icke-kirurgiska behandlingsmetoder och kombinationsbehandlingar.
Kunskaper och erfarenheter inom närliggande specialiteter och av ki- rurgisk verksamhet motsvarande den på läns- och länsdelsnivå är av stort värde. Rekryteringsbasen för specialiteten bör vara bred.
II Inom specialiteten ortopedi:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Akut: — flertalet typer av distorsioner, luxationer och frakturer samt deras slutna behandlingsformer — öppen reposition och osteosyntes av enklare frakturer — operativ behandling av frakturer i övre femuränden _ sutur av enklare ledbands- och senskador — sutur av extensorsena i handen _ intubation och tracheotomi
_ vätskebalansproblem och chockbehandling — inläggning av pleuradränage och thoracocentes — cirkulationsrubbningar i extremiteter _ infektioner i skelett, leder, senor och mjukvävnader — inflammatoriska tillstånd såsom aseptisk artrit och gikt — smärttillstånd såsom nackspärr, peritendinitis calcarea, lumbago- ischias, nervåkommor.
Planerat: _ smärttillstånd i kotpelaren _ infektiösa och degenerativa ledsjukdomar — vanliga typer av led- och skelettdeformiteter — diabeteskomplikationer i rörelseorganen _ acromioplastik _ stabilisering av recidiverande främre axelledsluxation — epikondylitoperation — resektion av ledända — klyvning av senskida — operation av tendovaginit i handen — exstirpation av ganglion _ operation av Dupuytrens kontraktur — artroplastik i höftleden
180 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
lårbens- och underbensamputation artroskopi
meniskkirurgi knäledssynovektomi
enklare fotoperationer såsom operation av hammartå, hallux val- gus och resektion av metatarsalhuvud neurolyser i extremiteterna enklare artrodeser enklare tenotomier
delhudstransplantation
pre- och postoperativ vård inkl. komplikationer bedömning av ortos- och protesbehov bedömning och rådgivning i försäkringsmedicinska och arbetsvår- dande sammanhang.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Akut:
den multipelskadade patienten
neurotrauma
fraktur med allvarlig mjukdelsskada öppen behandling av omfattande och/eller lednära fraktur reposition och fixation av omfattande intraartikulära frakturer diskbråckssjukdom med akuta neurologiska symtom akut buk.
Planerat:
kongenitala och utvecklingsbetingade sjukdomar samt den icke- operativa och kirurgiska behandlingen av de vanligaste av dessa ortopedisk behandling av reumatoid artrit utredning av tumör i rörelse- och stödjeorganen komplicerade ryggsjukdomar och ryggkirurgi kroniska osteomyeliter och kirurgisk behandling av dessa korrigerande tibiaosteotomi artroplastik i knäled komplikationer vid endoproteskirurgi inkl. revisionsoperationer pseudartrosoperation
rekonstruktion av ledband
viss rekonstruktiv handkirurgi artrodeser exartikulationer.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
sällsynta kongenitala sjukdomar och missbildningar med manifes- tationer i rörelse- och stödjeorganen avancerade ortopediska behandlingsformer såsom endoproteski-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
rurgi i axel, armbåge och fotled, fusionsoperationer i kotpelaren, fore- och hindquarteramputationer, bäckenosteotomier _ ortopediska behandlingsformer vid neurologiska sjukdomar och skador såsom CP och ryggmärgsbråck
— flexorsenekirurgi i handen.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall förvärva sådana insikter i ergonomi att han kan ge råd beträffande arbetsställningar och åtgärder för att förebygga smärttill- stånd i rörelse- och stödjeorganen. Han bör också kunna medverka i skadeförebyggande verksamhet, t.ex. inom arbetsliv och idrott.
ST-läkaren bör ha sådana insikter i mekanismerna för uppkomst av framför allt skador i rörelse- och stödjeorganen att han kan medverka i t.ex. projekt som syftar till att genom åtgärder i miljön förebygga dylika skador och sjukdomar. Detta kräver förmåga till samverkan med andra organisationer i samhället.
Övrigt
ST-läkaren måste bli mycket väl insatt i sjukgymnastens och arbetstera- peutens kompetensområden, bl.a. för att kunna ordinera sådana behand- lingsformer, liksom i ortopedteknikernas verksamhet för att kunna före- skriva ortopedtekniska hjälpmedel. Han måste också vara insatt i kom- petensområdena för medicinsk rehabilitering, reumatologi, barnhabili- tering, geriatrik, allmänmedicin och företagshälsovård för att kunna samverka med dessa.
ST-läkaren måste bli mycket väl förtrogen med socialförsäkringsom- rådet i frågor om sjukpensionering, arbetsskador, arbetsvård och yrkes- inriktad rehabilitering. Han måste därför vara väl bekant med verksam- heten vid försäkringskassor, länsarbetsnämnd och arbetsmarknadsinsti- tut, försäkringsbolag och socialtjänsten samt de rehabiliteringsorgan inom företagen (motsv.) där bl.a. företagshälsovården är engagerad.
Det är av särskild vikt att ST-läkaren uppövar mycket god förmåga att utforma intyg med bedömningar av rörelsehinders inverkan på patien- tens funktioner i arbetsliv och hemmiljö. Han måste därför ha god all- män insikt i arbetslivets krav och de allmänna sociala förhållandena i samhället.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppfyllas inom en minimitid av 6 år.
Svensk Ortopedisk Förening erbjuder en efterutbildningsexamination i ortopedi. Denna skriftliga och muntliga tentamen anordnas årligen. Den syftar till en mer fördjupad och bred kompetens än den som beskrivs i denn målbeskrivning och kan avläggas tidigast tre år efter erhållen specialistkompetens.
182. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
PLASTIKKIRURGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten plastikkirurgi omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om handläggningen av yttre medfödda missbildningar, för- värvade yttre deformiteter, tumörer, skador och andra förändringar i hud, slemhinnor och stödjevävnad samt andra tillstånd som kräver re- konstruktiv kirurgi. I specialiteten ingår också den s.k. estetiska kirurgin, som omfattar korrektion av tillstånd uppkomna genom normala ålders- förändringar eller orsakade av en önskan om förändring av utseendet. Ingreppen göres med hjälp av specifik plastikkirurgisk metodik.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta skador och sjukdo- mar och såväl akuta som planerade kirurgiska åtgärder. Alla åldersgrup- per finns representerade bland patienterna.
Plastikkirurgin har särskilt breda kontaktytor med (allmän) kirurgi, handkirurgi, urologi, barn- och ungdomskirurgi, tumörsjukvård, ortope- di, öronsjukvård, oralkirurgi och i fråga om brännskadevård med aneste- si och intensivvård.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om epidemiologi, klinik och diagnostik m.m. vid skador och sjukdo- mar som kan behandlas med hjälp av plastikkirurgisk teknik och djupgå- ende praktisk färdighet i fråga om flertalet förekommande undersök- nings- och behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta problemställningar. Stora krav måste ställas på manuell operativ skicklighet och operations- vana. Operativ erfarenhet bör dokumenteras genom t.ex. kopior av ope- rationsberättelser.
ST—läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper i anatomi, fysiolo- gi och patologi inom berörda organsystem genom litteraturstudier och/ eller kursmässig utbildning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST-läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för kirur- gisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheterna rörande _ grundläggande kirurgisk teknik — initial handläggning av akuta kirurgiska sjukdomar — förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar _ olika anestesiformer och smärtlindring — intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
Eftersom flertalet tumörsjukdomar i första hand behandlas kirurgiskt bör ST-läkaren förvärva grundläggande kunskaper i tumörbiologi, -pa-
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 183
tologi, och -diagnostik samt om principerna för tumörkirurgi och kombi- nationsbehandlingar av tumörsjukdomar.
Kunskaper och egna erfarenheter från kirurgisk verksamhet inom länsdels- och länssjukvård är av avgörande betydelse för att tillgodogöra sig specialistutbildning inom plastikkirurgi. Rekryteringsbasen för speci- aliteten bör vara bred och erfarenheter från närliggande kirurgisk specia- litet är värdefull.
II Inom specialiteten plastikkirurgi:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Standardingrepp: — förekommande typer av suturering eller annan slutning av sår — delhudstransplantation — fullhudstransplantation — fascietransplantation _ brosktransplantation _ bentransplantation — transplantation av sammansatta transplantat — dermabrasio — olika typer av lokala hudlambåer — olika typer av fasciocutana lambåer _ olika typer av musculocutana lambåer — regional körtelutrymmning.
Speciella tillstånd och ingrepp:
_ primärt omhändertagande av mjukdels- och skelettskador i ansik- tet — primärt omhändertagande av större hudskador på bål och extremi- teter
— reposition av näsfraktur _ reposition av zygomaticusfraktur
_ begränsade brännskador _ initial behandling av omfattande brännskador — sekundär excision av djupa brännskador _ kroniska sår på extremiteter — trycksår
_ malignt melanom
_ basalcells- och skivepitelcancer — benigna hudtumörer — excision och rekonstruktion, ögonlock — excision och rekonstruktion, läpp
— excision öra
— plastik för utstående öron — reduktionsplastik bröst — förstoringsplastik bröst
184. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
_ olika typer av bröstrekonstruktion _ bukplastik.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
Standardingrepp: _ fri vävnadsförflyttning med mikrovaskulär anastomosteknik _ exploration av nerv eller neurolys — nervsutur _ fettsugning _ vävnadsexpansion — alloplastiker (inläggande av främmande material).
Speciella tillstånd och ingrepp: — reposition och fixation av omfattande ansiktsfraktur — onlay-transplantation ansikte _ rekonstruktion ögonproteshåla — primär excision av djupa brännskador _ sekundär excision av brännskador — omfattande rekonstruktion efter cancerkirurgi på huvud och hals — subkutan mastektomi — primär läpplastik vid läpp-käk-gomspalt (LKG) — gomplastik vid LKG _ pharynxlambå — sekundär läpp- och/eller näsplastik vid LKG _ osteotomi underkäke — korrektionsplastik näsa — statisk rekonstruktion vid facialispares — hyperhidrosis axillae — hidroadenit _ reduktionsplastik/vid lymfödem _ ptosis palpebrae — ögonlocksplastik — rhytidektomi.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
Standardingrepp: _ förflyttning av fjärrlambå.
Speciella tillstånd och ingrepp: _ behandling av omfattande brännskador — näsrekonstruktion — rekonstruktion av ytteröra _ käkrekonstruktion _ le Fort osteotomier _ ingrepp vid omfattande kraniofaciella missbildningar
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 185
_ insättning av käkfixtur — olika typer av dynamisk korrektionsplastik vid facialispares — laserbehandling av hemangiom — urethrarekonstruktion vid hypospadi — urethrarekonstruktion vid striktur eller ruptur _ rekonstruktion vid blåsextrofi
— konstruktion av vagina — könsbytesoperationer
_ mikrokirurgi vid lymfödem.
Övrigt
Med hänsyn till plastikkirurgins särskilda betydelse vid brännskadebe— handlingen bör ST-läkaren bli väl insatt i den katastrofmedicinska vård- organisationen.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
Svensk Plastikkirurgisk Förening avser att erbjuda möjlighet till ett kunskapsprov som motsvarar kraven i denna målbeskrivning.
186 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
PSYKIATRI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten psykiatri omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om utredning, behandling, omvårdnad och rehabilitering vid psy- kologiska och beteendemässiga störningar av sjukdomskaraktär hos vuxna. Specialiteten arbetar i hög grad med människors känslor, upple- velser och beteenden. Vid psykiatrisk störning förutsätts någon grad av lidande eller funktionsinskränkning. Vidare förutsätts en beteendemäs- sig psykologisk eller biologisk felfunktion, så att störningen inte endast är ett uttryck för konflikt mellan individ och samhälle. Socialt oaccepta- belt beteende är således inte i sig självt ett psykiatriskt tillstånd.
Psykiatrin avgränsas framför allt på basen av psykopatologiska sym- tom. Detta leder för psykiatrins del till tämligen stora gemensamma kun- skapsområden med andra medicinska specialiteter. Särskilt tydligt är detta beträffande neurologi och neurokirurgi. Samtliga dessa har stör- ningar i centrala nervsystemets funktion som sitt gemensamma område. Patientens specialisttillhörighet avgörs av dominerande symtom samt tillgänglighet för olika behandlingar.
Specialistutbildningen skall vara så allsidig att den täcker alla vanligt förekommande sjukdomar och störningstillstånd som uppträder på en psykiatrisk sektorsmottagning och psykiatrisk klinik. Specialisten behö- ver dessutom ingående kunskaper om de specialiteter med vilka psykia- trin främst samarbetar, dvs. neurologi och internmedicin.
Kommunikationsinriktad, tolkande psykiatri förutsätter självkänne- dom hos psykiatern vilket endast kan tillgodoses med speciell utbild- ning; s.k. ”egenerfarenhet”. Sådan självkännedom är oundgänglig för den som skall bedriva psykoterapi. Den behövs emellertid även för andra psykiatrer för att kunna upprätthålla god diagnostisk förmåga i längden och undvika personlig deformering av ett psykologiskt krävande yrke.
Ökande migration både till Sverige och inom landet ställer nya krav på psykiatern. Utbildningen måste ge kompetens att särskilja normalpsyko- logiska varianter på anpassning i belastningssituationer från egentliga sjukdomstecken. För detta erfordras kännedom om andra kulturer och sociala konventioner än de lokala.
Befolkningens ålderssammansättning förändras. Särskild uppmärk- samhet bör därför riktas mot geropsykiatrin; främst kan nämnas demen- ser, åldersdepressioner och kriser i relation till åldrandet.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Goda kunskaper och färdigheter ifråga om:
_ diagnostik av psykiska störningar — diagnostik av grundpersonlighet
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— psykopatologi
— etiologi till psykiska störningar med analys av biologiska, psykolo- giska och sociala faktorers betydelse
— suicidriskbedömning _ motivationsarbete och bedömning av risk för behandlingsavbrott _ farlighetsbedömning och bemötande av personer med farligt eller hotfullt beteende
_ den egna psykologin som instrument i diagnos och behandling _ behandlingsplanering omfattande samordning av somatiska, psy- kologiska och sociala behandlingsåtgärder _ den psykiatriska vårdmiljöns betydelse och riskerna för passivise- ring vid institutionsvård
_ rehabilitering
_ omvårdnadsbehov som uppkommer i samband med olika psyki- ska störningar och former för att tillgodose dessa behov i samband med institutionsvård, halvskyddade vårdformeri samhället liksom i samband med öppenvård och eget boende _ somatiska behandlingar såsom psykofarmakoterapi och ECT _ individuell psykoterapi, innefattande korttidsterapi, stödterapi och kristerapi — socialpsykiatri innefattande frågor rörande vård oberoende av samtycke och rättspsykiatriska frågeställningar _ utredning enligt 7 (5 lagen om undersökning i brottmål — basal medicinsk undersökningsmetodik, diagnostik, utredning och behandling — de neurlogiska och invärtesmedicinska sjukdomar, vilka lätt miss- uppfattas såsom psykiska likaväl som de psykiska sjukdomar vilka lätt felbedöms som somatiska
— psykosomatik
_ arbete som psykiatrisk konsult inom den övriga sjukvården och socialtjänsten — behandlingsinsatser i samverkan med andra vårdgivare främst so- cialtjänsten — katastrofpsykiatrisk planering och behandlande/uppföljande verksamhet.
B. Kännedom och viss erfarenhet ifråga om:
_ primärvårdens resurser för diagnostik, behandling och rehabilite- ring av patienter med psykiska störningar — socialtjänstens organisation och resurser för psykologisk och soci- al behandling, sociallagstiftning _ kompetensen hos andra personalkategorier inom hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten av betydelse för psykiatrisk behandling och rehabilitering _ behandling och diagnostik inom neurologin — behandling och diagnostik inom barn- och ungdomspsykiatri
188 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54
— behandling av och omsorger om patienter med demens — övriga former av individualpsykoterapi samt gruppterapi och fa- miljeterapi — sexologi — psykiatriska orsaker till och komplikationer till följd av missbruk _ samband mellan psykisk störning och asocialitet/kriminalitet — rättspsykiatrisk diagnostik och behandling av personer inom kri- minalvården samt lagregler rörande psykiskt störda lagöverträda- re _ omsorgen om psykiskt utvecklingsstörda och resurser för och kom- petens hos personalen vad gäller omvårdnadsuppgifter, inom övri— ga hälso- och sjukvården, socialtjänsten och omsorgerna om psy- kiskt utvecklingsstörda _ somatiska sjukdomar i allmänhet samt läns- och regionsjukvår- dens och primärvårdens resurser för behandling av dem.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall skaffa sig goda kunskaper om: _ den individuella livsföringens betydelse för hälsan — familjerelationer och samlevnadsproblem _ epidemiologisk metodik för kartläggning av riskgrupper _ farmakologisk prevention — sambanden mellan fysiska och psykologiska miljöfaktorer och psykisk hälsa — sambanden mellan sociala problem och sjukdomar — förebyggande åtgärder riktade mot miljön.
ST-läkaren skall vidare ha kännedom om:
— hälsoupplysningsarbetets organisation på olika nivåer, särskilt be- träffande den psykiska hälsan — sjukdomsförebyggande och sjukdomsuppspårande verksamheter inom primärvården och socialtjänsten
— utvecklingspsykologi — gerontologi — samhällets resurser för miljöinriktade hälsovårdsinsatser
_ lagstiftning och avtal på arbetsmiljöområdet.
Särskilda förhållningssätt
Psykiatrin ställer speciella krav både vad gäller kommunikationsförmå- ga och vad gäller etisk medvetenhet.
Det viktigaste enskilda undersökningsinstrumentet i den psykiatriska utredningen är det personliga samtalet. Förmågan att kunna etablera en öppen och tillitsfull kontakt med en psykiskt sjuk människa kan i någon mån inläras teoretiskt men måste framför allt uppövas genom praktisk träning under individuell handledning. För psykiatern är det oundgäng- ligt att kunna rätt tolka och förstå s.k. deriverad kommunikation _ att
SOU 1987z54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar 189
kunna ”läsa mellan raderna", att förstå kroppsspråk osv. Denna förmåga till tolkande inlevelse är avgörande för att kunna göra suicidriskbedöm- ning liksom farlighetsbedömning men ofta också för att kunna genomfö- ra en meningsfull behandling. I den psykiatriska diagnostiken är under- sökarens psykologiska reaktioner på patienten av stort informationsvär- de _ dock under en viktig förutsättning: god självkännedom. Utöver handledning av erfaren psykiater behövs därför möjlighet att skaffa så- dan fördjupad kunskap om den egna psykologin, s.k. egenerfarenhet i psykoterapiliknande samtal.
Psykiatern måste kunna växla mellan ett inkännande medmänskligt förhållningssätt å ena sidan och ett mer objektivt iakttagande å den and- ra. Risken är stor för idiosynkratisk överbetoning av någon av dessa aspekter, vilket för patienten kan bli förödande. Yrket kan ibland medfö- ra psykisk deformering p.g.a. överbelastning i relation till den egna själv- kännedomen. ST-läkaren måste få insikt i dessa förhållanden. Den bli- vande psykiatern skall under utbildningen genomgå sådan grundläggan— de utbildning om psykoterapi som förutsätts för att vinna tillträde till universitetens och högskolornas psykoterapiutbildning.
Svensk sjukvård bygger på en självklar respekt för patientens fria vilja och ger i normalfallet denne rätten att själv fatta beslut huruvida en föreslagen utredning eller behandling skall genomföras. Ibland kan man inom psykiatrin inte tillämpa denna ideala modell. Patientens sjukdom kan temporärt omöjliggöra samförstånd. Stora etiska krav måste ställas på psykiatern i dessa situationer. Det är en grannlaga uppgift att bedöma när den ofrihet sjukdomen innebär är så stor att tvångsbehandling kan vara motiverad. Andra etiskt känsliga situationer gäller bemötandet av anhörigas krav på information och inflytande, vissa andra sekretesspro- blem samt de fall där psykiatern arbetar på uppdrag av annan än patien- ten såsom inom rättspsykiatrin. Psykiaterns utsatthet i etiskt hänseende måste mötas med särskilda utbildningsinsatser, och detär nödvändigt att ST-läkaren blir djupt förtrogen med dessa avvägningar.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Psykiaterns arbete är tvärvetenskapligt. Där förenas biologisk, psykolo- gisk och social kunskap om människan och hennes omgivning. I de psy- kiatriska vårdlagen arbetar förutom läkare även psykologer, sociono- mer, sjuksköterskor, skötare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Var och en medverkar i utredning och behandling utifrån sin speciella kom- petens. Psykiaterns uppgift är att samordna dessa insatser.
Beträffande samverkan med andra medicinska specialiteter bör främst uppmärksammas neurologin och internmedicinen. Med dessa specialite- ter har psykiatrin särskilt tät kontakt i sjukvårdsarbetet. Samarbete före- kommer även med vissa andra specialiteter om än mindre ofta. Det gäller då främst neuroradiologi, gynekologi, neurokirurgi, dermatologi samt barn- och ungdomspsykiatri.
Psykiatrin söker finna alternativ till institutionsvård även för de psyki-
190 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
atriskt långtidssjuka. Ambitionen att rehabilitera dessa till ett värdigt liv i samhället ställer ökande krav på kunskap om och samarbete med kom- munernas socialtjänst och försäkringsväsendet.
De myndigheter som handhar personer med missbruk och annan aso- cialitet/kriminalitet har ofta behov av psykiatrisk konsult. Det kan för icke-fackmannen vara svårt att avgöra om det socialt oönskade beteen- detär betingat av psykiatrisk störning eller ej. Behandlingen i socialvård och/eller kriminalvård bör i sådana fall ske i samverkan med psykiatrin. ST-läkaren bör därför få kännedom om socialtjänstens organisation och resurser för dessa arbetsuppgifter. Varje ST-läkare bör vidare få kunskap om farlighetsbedömning och bemötandet av farliga och hotfulla perso- ner samt kännedom om lagregler rörande psykiskt störda lagöverträdare liksom om sambanden mellan psykisk störning och asocialitet.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 4 1/2 är.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
REUMATOLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten reumatologi omfattar fördjupade kunskaper och färdighe- ter i fråga om handläggningen av sjukdomar i rörelseorgan och bindväv. Med detta menar man flertalet lokala och systemiska sjukdomar i leder, muskler och skelett. Dessa kan vara akuta, återkommande eller utveckla sig till kroniska tillstånd och drabbar personer i alla åldrar. I gruppen reumatiska sjukdomar ingår:
— inflammatoriska ledsjukdomar (artriter). De kan grovt indelas i ledgångsreumatism (reumatoid artrit) och andra kroniska artriter, ledinflammation efter infektion (post-infektiösa artriter), ledin- flammation som förorsakas av utfällning av mikrokristaller i led- hålan (kristallartriter) samt inflammationstillstånd, vilka drabbar både extremitetsleder, ryggens och bäckenets leder, ligament och senfästen (spondartriter). Därtill tillkommer en mycket heterogen grupp av ett 100-tal olika former av akut och kronisk ledinflamma- tion.
_ reumatiska systemsjukdomar utgör en liten grupp sinsemellan mycket olikartade tillstånd: systematisk lupus erythematosus (SLE), systemisk skleros, polymyosit och polyarterit. Gemensamt är att de förutom rörelseorgan även drabbar inre organ med ibland mycket uttalade och även lisvhotande förändringar. _ degenerativa ledsjukdomar (artros). De kan drabba både stora le- der t.ex. höftledsartros och små leder t.ex. polyartros. Degenerativa förändringar i ryggraden t.ex. spondylos och diskdegenerationer samt andra degenerativa sjukdomar i ryggraden, bl.a. de som kan hänföras till ärftliga metaboliska rubbningar, hör till denna grupp av sjukdomar. — mjukdelsreumatism eller extraartikulär reumatism omfattar van- ligt förekommande sjukdomar i muskler, senor, senskidor, slem- säckar samt smärtor i rörelseorganen i samband med belastning. Till denna grupp hör flertalet fall med smärtor i ryggen samt mind- re väldefinierade tillstånd som fibromyalgi och andra myalgier. — manifestationer i muskuloskeletala systemet till följd av icke pri-
märt reumatiska sjukdomar. Reumatologin berör stora medicinska områden diagnostiskt och terapeutiskt. Ett brett medicinskt kunskapsområde täcks därför in och kan undervisas inom en utvecklad reumatologisk verksamhet. Därutöver har en bred klinisk erfarenhet från många olika medi- cinska specialiteter ett utbildningsvärde. Reumatologin berör stora medicinska områden diagnostiskt och tera- peutiskt. Ett brett medicinskt kunskapsområde täcks därför in och kan undervisas inom en utvecklad reumatologisk verksamhet. Därutöver har en bred klinisk erfarenhet från många olika medicinska specialite- ter ett utbildningsvärde.
192. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
Reumatologspecialisten skall ha särskilda kunskaper om rörelseorga- nens anatomi och patologi. Vidare skall reumatologen ha manuell färdighet i fysikalisk diagnostik och behandling av olika smärttill- stånd och funktionsrubbningar i rörelseorganen samt av rehabilite- ringsmetodik för detta klientel. ] samråd med patient och olika tera- peuter skall specialisten kunna formulera realistiska individanpassa- de mål för rehabilitering. Goda kunskaper krävs i farmakologi och erfarenhet av speciella reak- tionsmönster på farmaka hos patienter med sjukdomar i rörelseorga- nen. Reumatologen skall ha manuell färdighet i punktions- och injek- tionstekniker samt kunskaper om användning av farmaka lokalt. Omfattande laboratorieutredningar förutsätter att reumatologen har teoretiska och vissa praktiska kunskaper inom områden som berör klinisk immunologi och klinisk kemi. Vissa undersökningar bör reu- matologen själv kunna utföra, men specialisten skall också besitta kunskaper och färdigheter för att kunna kommunicera med olika ser- vicelaboratorier. På samma sätt skall reumatologen ha tillräckliga er- farenheter för att effektivt samarbeta med röntgenologer och andra servicediscipliner. Erfarenhet av konsultverksamhet i primärvården med de speciella samarbetskrav och utbildningsansvar för primärvården vad gäller reumatiska sjukdomar har fått ökad betydelse för reumatologspecia- listen. Vikten av att reumatologen tillägnar sig kunskaper om ett epi- demiologiskt perspektiv på sjukdomar i rörelseorganen bör också framhållas.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— reumatoid artrit
_ psoriasisartrit — pelvospondylit
_ reaktiv artrit inkl. HLA BZ7-associerade reumatiska sjukdomar — systematisk lupus erythermatosus _ Sjögrens syndrom — systemisk skleros
_ dermatomyosit/polymyosit — temporalisarterit/polymyalgia rheumatica _ vaskulitsyndrom (övriga)
— kristallsynovit
_ septisk artrit _ primär fibromyalgi _ lokaliserad mjukdelsreumatism — degenerativa led- och ryggförändringar _ kroniskt smärttillstånd i rörelseorganen
_ differentialdiagnostiska problem gentemot traumatiska tillstånd i rörelseorganen _ vanliga symtom från hud, inre organ och blodbildande organ ingå- ende i reumatologisk sjukdom
SOU 1987154 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 193
— differentialdiagnostiska problem gentemot infektioner _ detaljerat led— och ryggstatus samt funktionsstatus + somatiskt status i övrigt _ ledpunktion _ ledvätskediagnostik, makro- och mikroskopisk _ biopsi för diagnostik av amyloidos _ sternal- och kristapunktion
— rektoskopi — lumbalpunktion
— indikationer för och bedömning av immunologiska, mikrobiologi- ska, kemiska och fysiologiska laboratorieundersökningar _ indikationer för och bedömning av led- och skelettröntgen och andra radiologiska undersökningar _ farmakoterapi och etablerade metoder för cytostatikabehandling bl.a. immunmodulerande och inflammationshämmande medel
_ lokalbehandling med intra- och extraartikulära injektioner — bedöma indikation för kontrakturprofylax, kontrakturbehand- ling, konditions- och styrketräning — bedöma indikationer och effekter av bassängträning — ställningstagande till behandling av kroniska smärttillstånd i rörel- seorganen med manuella metoder, fysikaliska metoder, TENS etc. — ställningstagande till psykosociala orsakssamband vid kronisk smärta i rörelseorganen
— terminalvård
_ bedöma behov av hjälpmedel för dagliga livets funktioner och för mer speciella ändamål samt ortoser, t.ex. bandage, skenor, käppar, rullstolar _ bedöma behov av dyrare förllyttningshjälpmedel, bostadsanpass- ning etc. — bedöma inverkan av belastning på rörelseorganen vid arbete och på fritid _ bedöma indikationer för arbetsplatsutredning och anpassning _ indikationer och kontraindikationer samt preoperativ förberedel- se för reumakirurgi — postoperativ vård och ställningstagande till komplikationer efter reumakirurgi — bedöma indikationer för ledskyddsundervisning och annan pati- entundervisning — bedöma indikationer och effekter av utlandsvård av reumatiskt sjuka _ ställningstagande till försäkringsärenden vid långvarig sjukdom i rörelseorganen — ställningstagande till indikationer för rehabiliterande åtgärder utanför sjukvården, t.ex. arbetsförmedling, arbetsvård, social- tjänst _ samarbete med handikapporganisationer och andra resurser utan- för sjukvård och socialtjänst
194 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— undervisning av läkare och paramedicinsk personal i primärvår-
den.
B. Ha god kännedom och viss erfarenhet av handläggningen/utförandet
av:
barn med ledsjukdomar patient med allvarligt organengagemang som delsymtom i reuma- tologisk sjukdom av: hud, blodbildande organ, njurar, hjärta, lungor, gastrointestinala organ, centrala och perifera nervsyste- met, ögon, hörsel- och balansorgan, blodkärl med vaskulitsym- tom, thyreoideasjukdom, osteopeni, allvarlig infektion som kom- plikation till immunmodulerande behandling diagnostik och akut handläggning av internmedicinska sjukdomar artroskopi med ev. provex. från led
hudbiopsi muskelbiopsi spottkörtelbiopsi (Sjögrens syndrom) blodkärlsbiopsi lymfkörtelbiopsi
finnålsbiopsi av thyreoidea avancerad immunmodulerande terapi, t.ex. intravenös cyklofosfa- midbehandling i högdos.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
patient med sällsynt reumatisk sjukdom, t.ex. polykondrit, Cogans syndrom reumaimmunologiska diagnostiska metoder avancerad ortosproblematik
reumakirurgiska ingrepp spirometri och andra 1ungfunktionsundersökningar leverbiopsi njurbiopsi benbiopsier och bentäthetsmätningar pleura- och lungbiopsi
hjärtkateterisering och andra avancerade metoder för hjärtutred- ning endoskopier och andra metoder för gastrointestinala utredningar dialys diagnostiska och terapeutiska metoder under utveckling inom reu- matologin aktuella huvudlinjer inom reumatologisk forskning: kritisk värde- ring av vetenskapliga undersökningar.
Förebyggande verksamhet
Många symtom från rörelseorganen har samband med exponering för infektioner eller missförhållanden i arbetslivet, t.ex. belastningsskador.
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Reumatologspecialisten skall ha kännedom om arbetsmetoder inom fö- retagshälsovård. De skall kunna hjälpa patienten att analysera belast- ningssituationeri arbete och under fritid och instruera patient och arbets- ledning så att skadlig belastning på rörelseorganen förebyggs.
I takt med ökad kunskap om de reumatiska sjukdomarnas orsaker kommer sannolikt samhällsinriktade primärpreventiva åtgärder att öka i betydelse inom reumatologi, t.ex. infektionsprofylax. Sekundärpreventi- va åtgärder i reumatologisk vård är av största betydelse för att bibehålla rörelseorganens funktion och förhindra utveckling av handikapp.
Samhällsinriktade åtgärder berör för närvarande huvudsakligen före- byggande av funktionsnedsättning. Detta gäller alla åtgärder för anpass- ning av arbete, bostad och kommunikationsmedel såväl beträffande övergående funktionsproblem som vid mer uttalade och bestående han- dikapp.
I detta ingår även uppsökande verksamhet, hemvård samt samordning mellan medicinska och sociala åtgärder, t.ex. försäkringsärenden samt samverkan med patientorganisationer och olika samhällsorgan. Reuma- tologen skall även ha kunskap om betydelsen av den psykosociala mil- jon.
Särskilda förhållningssätt
En helhetssyn på patientens problem är betydelsfull i all reumatologisk verksamhet. Hos patienter som drabbas av kroniska sjukdomar uppträ- der inte sällan starkta psykiska reaktioner, vilka reumatologspecialisten måste lära sig att hantera. Exempelvis är krisreaktioner hos nyinsjuknade patienter och vid sociala förändringar p.g.a handikapp vanliga. De myc- ket stora förändringari livssituationen som kan inträffa p.g.a. sjukdomen med hänsyn till ekonomi, utbildning, familjeliv etc. innebär att reumato- logen måste Iära sig lyhördhet för patientens önskemål och för synpunk- ter som framkommer i samarbetet med övriga personalgrupper.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Samarbete med en rad olika specialister hör till reumatologens arbets- uppgifter. Som exempel kan nämnas ortopeder, handkirurger, medicin- ska specialister, infektionsläkare, barn- och ungdomsläkare, neurologer, specialister inom geriatrik, specialister inom hud- och könssjukvård och ögonläkare.
Teamarbete är väl utvecklat inom reumatologi, vilket kräver att reu- matologen är väl förtrogen med övriga teammedlemmars kompetens framför allt arbetsterapeuter, sjukgymnaster och kuratorer. Reumatolo- gen måste även ha en god kännedom om övriga tillgängliga vårdresurser inom akutvård, långvård, eftervård samt utlandsvård. Av särskild bety- delse är kontakten med primärvården där reumatologspecialisten skall ha lokal- och personkännedom, samt kunskap om primärvårdens förut- sättningar att bedöma vård och hälsotillståndeti befolkningen beträffan- de rörelseorganens sjukdomar.
196 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
matologins vardag och tränas i rutinmässigt samarbete med kurator och sociala vårdinstanser. Intyg avseende reumatiska sjukdomars konse- kvenser för patientens dagliga funktioner och arbetsförmåga är en vä- sentlig uppgift för reumatologen. Den blivande specialisten bör förbere- das för ett samarbete som förtroendeläkare med försäkringskassan.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år. Specialistföreningen avser att erbjuda möjlighet till muntlig och skrift- lig specialistexamen med moment av färdighetskontrollerande karaktär.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
RÄTTSMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten rättsmedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdighe- ter i fråga om undersökning av olika typer av dödsfall och levande perso- ner med ställningstagande till rättsligt relevanta frågor. Rättsmedicinen biträder rättsvårdande myndigheter med sådan medicinsk sakkunskap som behövs för deras bedömning av mål och ärenden med medicinska frågeställningar i den mån detta inte ankommer på andra läkare. Upp- drag att utföra undersökningar erhålls i första hand från polis, åklagare, domstolar och socialnämnder.
Rättsmedicinens centrala uppgift när det gäller undersökning av avli- den person är att klarlägga dödsorsaken, särskilt vid fall av misstänkt onaturlig död eller vid oklara dödsfall där personen inte behandlats för någon till döden ledande sjukdom. Vid onaturlig död uppkommer frå- gan om det föreligger kausalitet mellan en vid en gärning uppkomna skador och inträffat dödsfall. På basis av rättsmedicinsk undersökning och med hjälp av erforderliga kemiska analyser och andra undersök- ningar skall rättsmedicinaren uttala sig om det föreligger ett sådant sam- band. Detta har stor betydelse i straffrättsliga sammanhang men också för bedömningen av skadeståndsfrågor, försäkringsersättning etc. - Vid undersökning av levande personer skall om möjligt händelseförloppet rekonstrueras och rättsmedicinaren ta ställning till om samband förelig- ger mellan en viss händelse och uppkommen effekt (t.ex. kroppsskada), skadors svårighetsgrad och andra relevanta rättsliga frågor.
Rättsmedicinaren skall kunna biträda vid brottsplats-, olycksplats- el- ler liknande undersökningar samt vid förhör i civil- och brottmål och kunna avge utlåtanden och råd till rättsvårdande myndigheter på grund- val av skriftligt material m.m. Rättsmedicinaren skall också kunna på begäran ge upplysningar och råd i rättsmedicinska frågor till polis, åkla- gare, domstolar, socialtjänstens myndigheter, försäkringsbolag, sjukvår- den, anhöriga m.fl.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per inom specialitetens alla delområden och till djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet undersökningsformer. ST-läkaren måste förvärva kunskaper i relevant lagstiftning, traumatologi, toxikologi, del- ar av klinisk patologi, om skadors uppkomstsätt och svårighetsgrader samt om orsakssamband mellan handling eller andra förhållanden (t.ex. miljö) och effekt. ST- läkaren skall inom den rättsmedicinska obduk- tionsverksamheten förvärva färdighet i speciella preparationstekniker för att kunna handlägga traumafall och färdighet i den rättsmedicinska undersöknings- och dokumentationstekniken när det gäller levande per— soner. ST-läkaren skall också skaffa sig viss insikt i kriminaltekniska och rättskemiska metoder samt i behandlingsmetoderna inom de kliniska specialiteterna för att känna till effekter av medicinska åtgärder.
198. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Specialiteten rättsmedicin har viss kunskapsmässig gemenskap och kontaktytor med framför allt klinisk patologi men också med andra spe- cialiteter såsom kvinnosjukdomar och rättspsykiatri,
Rättsmedicinsk undersökande och utredande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
_ Obduktioner — diagnostik och utlåtanden med enklare kausali- tetsbedömningar vid: — mord och dödsmisshandel _ hastiga oväntade dödsfall (s.k. oklara dödsfall) _ onaturliga dödsfall (olycksfall, självmord, oklart om uppsåt el- ler ej) — trubbigt och skarpt yttre våld (t.ex. trafikolyckor, fall, ar- betsolycksfall — även tveksamma sådana, skott och kniv- skador av självmordskaraktär) _ kvävning (t.ex. drunkning, hängning)
— fysikaliska skador (t.ex. elektricitet, eld, kyla, blixt) — förgiftningar (okomplicerade intoxikationer) _ nutritionella skador (svält, törst)
_ dödsfall vid missbruk (narkomani, alkoholism).
— Obduktionsteknik: _ allmän undersökningsteknik _ speciell preparationsteknik av
— huden
— skallen
— ansiktet
_ bäckenet
— halskotpelaren
_ extremiteterna
— skador på blodkärl
— bedömning av postmortala förändringar och skador — dödstidsbestämning. — Mikroskopisk undersökning med bedömning av: — traumatiska, toxikologiska, anoxiska och inflammatoriska till- stånd — postmortala förändringar. — Undersökning av levande personer med olika typer av provtag- ning samt avfattande av rättsintyg avseende: — målsägare (framför allt misshandel) _ misstänkta gärningsmän. _ Sakkunniguppdrag byggda på handlingar i okomplicerade ären- den.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
_ Obduktioner _ diagnostik och utlåtanden med mer komplicerade kausalitetsbedömningar vid:
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
_ komplicerade fall av mord (t.ex. strypning) och dödsmisshan- del _ arbetsplatsolyckor _ plötslig spädbarnsdöd (SIDS) _ fall med oklar identitet. _ Obduktionsteknik: — speciell preparationsteknik av — ryggmärg — a. carotis _ vulva-vagina-anus (sexualövergrepp) _ rättsmedicinsk identifiering. _ Laboratorieundersökning av skelettdelar m.m. _ Undersökning av levande personer med avfattande av rättsintyg avseende:
— s.k. polismisshandel — s.k. barnmisshandel — sexualövergrepp (våldtäkt, incest). — Åldersbestämning av hudskador och organskador.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
— läkemedelsbiverkningar _ histopatologisk teknik — alkoholärenden vid trafiknykterhetsbrott _ rättsodontologi annan än identifiering _ faderskapsärenden — tortyrskador — rättskemiska analyser och kriminaltekniska undersökningar
_ tumördiagnostik, klinisk-patologisk och sjukvårdande verksamhet — biträde vid förhör.
Särskilda förhållningssätt
ST-läkaren måste tillägna sig förmåga att på rätt sätt svara för kontakter med anhöriga till avlidna och därvid få goda insikter i anhörigas krisre- aktioner vid dödsfall och god förmåga att kunna kommunicera med an- höriga och förklara undersökningsfynd och tänkbara händelseförlopp etc. Därför krävs stor inlevelseförmåga hos läkaren.
Övrigt
ST—läkaren måste utveckla god samarbetsförmåga med och en service- attityd till uppdragsgivande myndigheter och till den personal i värden som i sin verksamhet möter rättsmedicinska frågeställningar och som t.ex. skall avfatta rättsintyg.
ST-läkaren måste bli mycket väl förtrogen med för rättsmedicinen relevanta författningar och rättspraxis vilket särskilt bör komma till ut- tryck i stor färdighet i att utforma utlåtanden, som bör präglas av försik-
200. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
tighet och känsla för de relevanta rättsliga frågeställningarna.
ST—läkaren bör förvärva insikter i hur det rättsmedicinska materialet kan utnyttjas i förebyggande syfte när det gäller olyckor (t.ex rekonstruk— tion av händelseförloppet vid trafikolyckor), mord, självmord (t.ex. erfa- renhetsåtervinning av förgiftningspanoramats utveckling) och miljörela- terade skador och sjukdomar.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 201
RÄTTSPSYKIATRI
Avgränsning och allmän målsättning
Rättspsykiatri omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om utredning, behandling och rehabilitering vid psykiska störningar särskilt i samband med brott. Domstolarna behöver experthjälp på det rättspsy- kiatriska området och specialiteten är genom sin allmänt rättsvårdande funktion underkastad särskilda rättssäkerhetskrav. Eljest föreligger i grunden samma kunskapsområden som för psykiatri.
Specialistutbildningen skall vara så allsidig att den täcker alla vanligt förekommande sjukdomar och störningstillstånd som uppträder på en rättspsykiatrisk klinik. Specialisten behöver dessutom ingående kunska- per om de specialiteter med vilka rättspsykiatrin främst samarbetar dvs. psykiatrin och missbruksvården.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Goda kunskaper och färdigheter i fråga om:
_ lagregler rörande psykiskt störda lagöverträdare _ rättspsykiatriska undersökningar och bedömningar — samband mellan psykisk störning och asocialitet/kriminalitet _ diagnostik och behandling av psykiska störningar — diagnostik och behandling av grundpersonlighet _ diagnostik och behandling av missbruk samt orsaker till och kom- plikationer till följd av missbruk _ etiologi till psykiska störningar med analys av biologiska, psykolo- giska och sociala faktorers betydelse
— sexologi — suicidriskbedömning _ farlighetsbedömning och bemötande av personer med farligt eller hotfullt beteende
— frågor rörande vård oberoende av samtycke _ erfarenheter av vård av s.k. särskilt vårdkrävande patienter — kriminologi.
B. Kännedom och viss erfarenhet ifråga om:
— socialtjänstens organisation och resurser för psykologisk och soci- al behandling, sociallagstiftning _ behandlingsinsatser i samverkan med andra vårdgivare främst so- cialtjänsten och kriminalvården _ kompetensen hos andra personalkategorier inom hälso- och sjuk- vården, socialtjänsten och kriminalvården — behandling och diagnostik inom neurologin — behandling och diagnostik inom barn- och ungdomspsykiatri
202. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— behandling av och omsorger om patienter med demens _ somatiska sjukdomar i allmänhet samt läns-, regionsjukvårdens och primärvårdens resurser.
Särskilda förhållningssätt
Rättspsykiatrin ställer i likhet med psykiatrin i allmänhet speciella krav både vad gäller kommunikationsförmåga och vad gäller etisk medveten- het.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 4 1/2 år.
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 203
RÖST- OCH TALRUBBNINGAR
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten röst- och talrubbningar (foniatri) omfattar fördjupade kun- skaper och färdigheter i fråga om handläggningen av patienter med röst-, tal— och språkrubbningar. Tyngdpunkten ligger på individuell diagnostik och behandling samt på habilitering och rehabilitering.
Specialiteten omfattar alla åldrar, men dominerande patientgrupper är barn och vuxna med röststörningar, barn med försenad språkutveck- ling, barn och vuxna med neurologiskt betingade språk- och talrubb- ningar såsom afasi och dysartri samt barn och vuxna med talflödesstör- ningar såsom stamning och klangdefekter vid medfödd eller förvärvad läpp-, käk- och gomspalt. En särskild patientgrupp är laryngektomerade till följd av fr.a. tumörsjukdom.
Specialiteten har anknytning till flera andra medicinska specialiteter, framförallt öron-näs- och halssjukvård, neurologi, medicinsk rehabilite- ring, barn- och ungdomspsykiatri och plastikkirurgi.
Specialistutbildningen skall leda fram till goda kunskaper om fona- tion, artikulation, språklig uttrycksförmåga och personlighetsutspel som, tillsammans med fungerande hörsel, utgör grund för muntlig kom- munikation. Dessutom krävs goda insikteri laryngologi, neurologi, ling- vistik och psykologi samt djupgående praktiska färdigheter i fråga om förekommande diagnostiska och terapeutiska metoder. Vidare behövs insikteri akustik och viss elektronik. Särskild vikt måste läggas vid ma- nuell skicklighet i den fysikaliska diagnostiken, förmåga att hantera op- tiska och elektroakustiska instrument, medvetenhet om språkets funktio- ner och träning av perceptuell bedömning av varierande röstkvaliteter m.m.
Specialistutbildningen måste leda till stor förmåga att etablera god patientkontakt, inlevelseförmåga och insikter i de logopediska behand- lingsformernas möjligheter och begränsningar. Utbildning i röstförbät- trande operationer bör ingå i specialistutbildningen.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
Eftersom foniatern ofta arbetar isolerad från andra kollegor inom speci- aliteten måste specialistutbildningen leda fram till att flertalet kompeten- skrav karakteriseras som grupp A.
A. Själiständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— utvecklad anamnestisk samtalsteknik och förmåga att dokumente- ra informationen i överskådlig och differentierad språklig form _ konventionell öron-näs-halsundersökning
_ laryngoskopi med optiska hjälpmedel: mikroskop, stelt endoskop, fiberendoskop
204 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
bedömning av stämläpparnas svängningsmönster vid fonation medelst stroboskopi med och utan optiska hjälpmedel samt värde- ring av svängningsförloppet i relation till röstkvaliteten fotografisk och elektroakustisk dokumentation av de foniatriska undersökningsfynden ingående klinisk undersökning av velopharynxfunktionen direktlarvngoskopi och mikrolaryngoskopi endolaryngeal mikrokirurgi som röstförbättrande ingrepp ingående neurologisk undersökning av talorganen basal allmänneurologisk och utvecklingspediatrisk undersökning auditiv perceptuell röst- och talbedömning direkt och från ban- dinspelning upptagning av språkligt status inkl. grunderna för fonologisk och fonetisk transkription basal psykiatrisk personlighetsdiagnostik och beteendebeskriv- ning
individualiserad rösthygienisk rådgivning och grundläggande röstterapi grundläggande språk- och talterapi inkluderande rådgivning till anhöriga utprovning och förskrivning av kommunikationshjälpmedel larynx-EMG (tillsammans med neurofysiolog) diagnostik av störd språkutveckling hos barn
diagnostik av uttalsfel bedömning av störningar av talflödet diagnostik av dysartri i barn- och vuxenåldern diagnostik av afasi diagnostik av nasalering och andra klangstörningar diagnOStik av sjukdomar och skador i larynx rehabiliteringsåtgärder hos laryngektomerade diagnostik av röstfunktionsstörningar omhändertagande av personer med speciella röstkrav, såsom sång- are.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
tolkning av spektrogram och spektralanalyser ställningstagande till larynxåkommor och till plastikkirurgiska in- grepp inom läpp, käke och gom neuropsykologisk och språklig undersöknings- och testmetodik logopedisk serieterapi samtals- och övningsterapi vid psykogena röstrubbningar och stamning habiliterande och rehabiliterande åtgärder hos tal- och språkstör— da patienter med centralnervösa eller andra neurologiska handikapp behandling av störd språkutveckling hos barn
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 205
_ behandling av uttalsfel
_ diagnostik och behandling av specifika läs- och skrivsvårigheter _ behandling av störningar i talflödet — diagnostik och behandling av elektiv mutism och andra psykiskt betingade talstörningar hos barn _ behandling av dysarti i vuxenåldern
— behandling av afasi _ behandling av nasalering och andra klangstörningar _ behandling av larynxåkommor som kräver yttre kirurgi.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste förvärva god förmåga att kunna ge rösthygieniska råd till personer med röstkrävande yrken, såsom sångare, samt till strålbe- handlade larynxcancerpatienter samt kunna medverka till förebyggande insatser mot faktorer som rökning, dåliga akustiska förhållanden m.m. liksom andra luftföreningar som är besvärande ur röstsynpunkt.
Särskilda förhållningssätt
ST-läkaren måste tillägna sig mycket god förmåga att beakta patienten i ett helhetsperspektiv med hänsyn till att kommunikationsstörningar all- tid har så väsentliga konsekvenser inte minst i socialt hänseende. ST- läkaren måste skaffa sig insikter i främmande kulturer och till dem hö- rande kommunikationssätt med hänsyn till andelen invandrare bland patienterna.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvården
ST-läkaren måste väl lära känna kompetensområdena för och utveckla god förmåga till samverkan med logopeder och annan personal inom talvården, öron-näs-halsläkare, neurologer, habiliterings- och rehabilite- ringsläkare m.fl. ST-läkaren bör också vara insatt i förhållandena inom förskola, skola och omsorgsvård samt kunna väl samverka med försäk- ringskassan vid rehabilitering av talhandikappade patienter.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i mål- beskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
206. Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar
SKOLHÄLSOVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Skolhälsovården kan ses som tillämpad folkhälsovetenskap för barn och ungdomar som går i skolan. Detta innebär ett epidemiologiskt synsätt på populations- och individnivå, där värdering och hantering av riskfakto- rer spelar en viktig roll. Förhållningssättet är i stora delar tvärvetenska- pligt vilket innebär breda kontaktytor med yrkesgrupper utanför hälso- och sjukvården. Skolhälsovården utgår från barn- och ungdomsmedicin och allmänmedicin. Den är skolbarnens företagshälsovård och skolans medicinska sakkunskap i planerings- och utvecklingsarbete. Tyngdpunkten inom skolhälsovården ligger på förebyggande åtgär- der. Tidig diagnos av såväl psykiska, fysiska som sociala missförhållan- den och avvikelser är avgörande för elevens möjlighet att tillgodogöra sig skolans resurser under så normala och positiva former som möjligt. Skol- ans personal, läkare, skolsköterska, kurator m.fl., kan göra en del insat— ser själva eller tillsammans med specialistklinik/PBU.
Skolhälsovården tillhandahåller också en del sjukvård i form av om- händertagande av akuta insjuknanden och olycksfall som inträffar un- der skoltid. Skolhälsovården kan då ge en första behandling och därefter hänvisa eleven till lämplig instans.
Diganostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
Skolläkaren bör ha kunskaper i barn- och ungdomsmedicin och allmän- medicin. Härutöver bör skolläkaren ha följande kunskaper och färdighe- ter: _ Barns och ungdomars normala fysiska och psykiska tillväxt och utveckling och avvikelser från denna _ Barns och ungdomars levandsförhållanden — Faktorer som påverkar hälsan hos barn och ungdomar (t.ex. kost- frågor, motion, alkohol, narkotika, tobak, sexualitets och samlev- nadsfrågor, psykisk och fysisk miljö) — Skolans arbetssätt och miljö _ Hälsopedagogik (barn, ungdomar, föräldrar, skolpersonal) _ Screeningverksamhet — Yrkeslivets förutsättningar och krav (medicinsk studie- och yrkes- orientering) _ Långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar hos barn (inte- grering i skolan) _ Diagnostik av avvikelser i tillväxt och utveckling — Diagnostik av barn som far illa — Diagnostik av vanliga sjukdomar i skolåldern (symtom från loko- motoriska apparaten, hudåkommor, allergi, psykosomatiska be- svär, psykiska avvikelser)
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 207
_ Bedömningar av brister i skolans fysiska och psykiska miljö _ Värdering av positiva utfall i screeningverksamhet
_ Tvärvetenskapligt samarbete _ Epidemiologiskt synsätt
_ Samverkan med föräldrar, lärare och övrig skolpersonal och elever _ Samverkan med primärkommunala förvaltningar (social, fritid, miljö- och hälsoskydd) _ Bred samverkan med övrig hälso- och sjukvård.
Förebyggande verksamhet
Tyngdpunkten i skolläkarens arbete ligger på förebyggande åtgärder bland barn och ungdomar. Den förebyggande verksamheten kan indelas i tre nivåer: _ Primär prevention (främja hälsan) _ Sekundär prevention (förebyggande av sjukdom) _ Tertiär prevention (lindra effekterna av redan uppkommen sjuk- dom eller skada).
Primär prevention
Skolan är en unik institution när det gäller att kunna påverka barns och ungdomars livsstil. Skolans hälsofostran innebär i huvudsak att möjlig- göra för var och en att inse betydelsen av den egna livsstilen för framtida hälsa och möjligheterna att kunna påverka livsstilen. Läkarens roll i detta arbete är att vara medicinsk resursperson, stödja och ofta initiera och entusiasmera skolans arbete med hälsofostran. Det kan röra sig om kost- frågor (skolmåltider, råd om kostsammansättning, t.ex. minskning av fett och salt, ökning av fibrer), vidare stimulering till vettig motion, frå- gor kring tobaksbruk, alkohol och narkotika, sexualitets- och samlev- nadsfrågor, där HIV och klamydia är angelägna delar. Vidare kommer helhetssynen på hälsan, med dess fysiska, psykiska och sociala delar in i bilden.
Läkaren kan också bidraga med kunskapen om sambanden mellan hälsa och levandsvillkor och hälsans ojämna fördelning i befolkningen och vilka åtgärder som kan behöva vidtagas. Dit hör spridande av kun- skap om barn som far illa samt om flyktingars speciella hälsosituation.
Läkaren ska ha god kännedom om vaccinationsprogrammen och spe- ciellt om kontraindikationer och hantering av biverkningar. l smitt- skyddsfrågorna ingår även kunskaper om och råd vid fall av t.ex. tuber- kulos, salmonella, hepatit A och B, meningokockinfektion och liknande vid skolan, naturligtvis i samverkan med smittskyddsläkaren och miljö- och hälsoskyddsnämnden.
Skolans miljö, den fysiska och den psykosociala, kan utgöra viktiga riskfaktorer för barns och ungdomars hälsa. Läkaren bör vara tränad att bedöma olycksfallsrisker i skolmiljön, sådant som kan skapa problem för vissa grupper, t.ex. barn med allergiska symtom (damm, levande djur), vidare belysningsförhållanden, inomhusklimat och ergonomiska
208 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
brister, t.ex. stolar och bord. Skolans arbetssätt kan utgöra risk för psyki- ska stressmoment hos vissa barn, t.ex. barn med perceptuella störningar, barn med dyslexi och barn med motoriska svårigheter. Läkaren med sin medicinska och biologiska grundsyn är ofta den lämpligaste att identifie- ra och påtala sådana miljöproblem. Läkaren kommer allt mer att samar- beta med elevernas egna organisationer, t.ex. elevskyddsombud i dessa
frågor. Skolläkaren får också kännedom om arbetsklimat i skolan och i vissa
klasser. Därigenom kan läkaren påtala problem som t.ex. kan härröra från en olämplig lärare eller en skolledare som inte mäktar leda skolan.
Sekundär prevention
Skolläkarens roll i skolhälsovårdens screeningprogram, som ofta ge- nomförs av skolsköterskan, är att göra kvalitetskontroller och bedöm- ningar av utfallet. Hit hör hjärtbedömningar (särskilt ASD och coarcta- tio), scoliosbedömningar, hörselnedsättningar, avvikelser i motorisk- perceptuell utveckling och blodtrycksavvikelser.
Tertiär prevention
Att värdera sjukdomstecken och symtom med hänsyn till framtida yrkes- val (medicinsk studie- och yrkesorientering) är en viktig arbetsuppgift för skolläkare. Detta kräver inte bara förmåga att värdera framtida bety- delse av ett symtom eller en avvikelse utan också kunskaper om arbetsli- vets krav och villkor. Detta kräver samarbete med företagsläkare och med behandlande specialister.
Integrering i skolan av barn och ungdomar med långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning kräver medicinsk information till lärare och skolpersonal i syfte att motverka överbeskydd eller rädsla och bristande förståelse.
Det har visat sig angeläget att hantera dessa frågor inom skolan, varför skolläkaren oftare anlitas som medicinsk resursperson än en utifrån kommande expert. Skolläkaren kan dels generellt informera skolans per- sonal om t.ex. diabetes, epilepsi och allergi för att öka förståelsen, dels i det enskilda fallet tillsammans med eleven själv och föräldrarna.
Särskilda förhållningssätt
Den individuella kontakt som sker regelbundet genom hälsokontroller etc, ger möjlighet att fånga upp emotionella störningar och sociala pro- blem. Avgörande för om detta ska lyckas är skolläkarens resp. skolskö- terskans sätt att bemöta eleven. Viktiga egenskaper är god inlevelseför- måga, en respektfull och varmt intresserad attityd och god erfarenhet av samtal med barn och ungdom.
Tabubelagda problem såsom incest, misshandel, föräldrars missbruk, fordrar en omsorgsfull, saklig och etisk handläggning för att barnet ska våga visa sitt verkliga problem.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar 209
Den växande andelen invandrare och flyktingar fordrar god kunskap om dessa folks kulturer, om krigsskadade människors reaktioner och svårigheter.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Samverkan med skolsköterskan är särskilt betydelsefull. Vidare skall skolläkaren samarbeta med skolledare, lärare, yrkesvalslärare/SYO- konsulent, kurator, psykolog, skolstyrelse, Hem- och skolaförening, elevorganisation och skyddskommitté.
Utanför hälso- och sjukvården skall skolläkaren samarbeta med soci- altjänst, barnomsorg, fritidsförvaltning, ungdomsmottagning, barn- och undomspsykiatri (PBU, BUP), specialister på sjukhus eller i öppen vård, miljö- och hälsoskydd samt företagsläkare.
Pedagogiska kunskaper och färdigheter
Skolläkarens undervisning kan rikta sig till skolsköterskan, eleverna in- dividuellt eller i grupp, föräldrar, lärare och till skolpersonal.
Hälsopedagogiken är en stor del av skolläkarens arbete. Vid varje kon- takt med enskild elev bör föras ett resonemang om hälsan och vad som kan göras för att förbättra den i relation till aktuellt symtom (t.ex. spän- ningshuvudvärk).
Ibland kan det vara lämpligt att skolläkaren deltar i vissa lektioner om hälsan för eleverna, men vanligen bör läkarens kunskaper utnyttjas av läraren som sedan för dem vidare till eleverna.
Skolläkaren efterfrågas ofta vid föräldramöten som föredragshållare i medicinska frågor. När det gäller undervisning av skolans personal spe- lar information om långvariga sjukdomar, smittskydd och olycksfalls- vård en viktig roll. Vidare åligger det ofta skolläkaren att utfärda och uppdatera skriftliga instruktioner för skolpersonalen i bl.a. akutsituatio- ner.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
210. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
SOCIALMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten socialmedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om dels samhälls- och organisationsinriktad förebyggande verksamhet och dels planering, administration och utvärdering av hälso- och sjukvårdsverksamhet.
Begreppet socialmedicin innefattar de faktorer hos människorna i deras samlevnad i olika sociala grupper och de faktorer i samhällets struktur, vilka har inflytande på det allmänna hälsotillståndet. Alla strä- vanden att genom ändring av dessa faktorer förbättra individens och gruppens hälsotillstånd räknas sålunda hit.
Specialiteten bygger på klinisk kompetens men har sin tyngdpunkt i epidemiologiska och preventivmedicinska kunskaper och färdigheter. Specialistutbildningen syftar sålunda till att ge en klinisk baskompetens och en fördjupad befolkningsmedicinsk kompetens.
ST-läkaren skall genom specialistutbildningen:
— tränas i dialog med företrädare för andra specialiteter och hälso-
och sjukvårdsplanerare kring socialmedicinska frågeställningar;
— fördjupa sina insikter i andra samhällsorgans funktioner, såsom
samhällsplanering, socialtjänst, försäkringskassa och arbetsmark- nadsorgan och utveckla förmåga att smidigt samverka med dessa;
_ utveckla en tvärvetenskaplig kompetens innefattande dels förmå-
ga att integrera kunskaper från olika ämnesområden såsom medi- cinska, samhälls-, human- och beteendevetenskapliga discipliner, dels förmåga att fungera i ett tvärvetenskapligt samarbete; _ utveckla kunskaper och insikter i medicinsk och samhällsmedi-
cinsk etik; _ tillägna sig ett internationellt perspektiv på hälso- och sjukvårdens
arbete och — få insikt i värdet av pedagogiska insatser för att befrämja hälsa,
förebygga sjukdom och för att organisera goda vårdinsatser och skall i enlighet med detta utveckla sin pedagogiska förmåga.
Klinisk kompetens
ST-läkaren skall:
_ förvärva basala kunskaper och färdigheter inom en eller flera av sådana kliniska specialiteter vilka ger en allsidig klinisk referens- ram; — utveckla sin förmåga till kommunikation dels i skapandet av en god läkar-patientrelation, dels i samarbete inom och utom hälso- och sjukvården; — fördjupa sin förståelse för skilda sociala faktorers betydelse i före- byggande, diagnostiska, terapeutiska och rehabiliterande sam- manhang;
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 21 l
_ utveckla en förmåga att i det kliniska arbetet identifiera epidemio- logiska frågeställningar, t.ex. identifiera anhopningar av fall och bedöma i vad mån sådana bör analyseras vidare; — utveckla en förmåga att i det kliniska arbetet tillämpa epidemiolo- giskt inhämtade kunskaper och t.ex. kunna analysera riskfaktorer, utreda förekomsten av dessa samt föreslå åtgärder på individ- och gruppnivå och _ utveckla en förmåga atti det kliniska arbetet identifiera och bedö- ma vårdbehov, beslutssituationer, organisatoriska frågeställningar och effekter av vården av betydelse för utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvård.
Epidemiologisk kompetens
ST-läkaren skall:
_ behärska vanliga metoder för kartläggning av sjuklighet och risk- faktorer i befolkningen; _ bli väl förtrogen med existerande system för diagnosklassifikation och -registrering liksom med problem med olika diagnostiska sy- stem och deras tillämpning i ett befolkningsperspektiv; — bli väl förtrogen med modeller och metoder för att beskriva, för- klara och förstå samband mellan social miljö och hälsa och sjuk- dom; _ behärska vanliga metoder inom analytisk epidemiologi; _ väl lära känna och förstå interventiv epidemiologi och — behärska metoder för analys och värdering av vårdbehov och ef- fekter av hälso- och sjukvårdens insatser på befolkningsnivå.
Preventivmedicinsk kompetens
ST-läkaren skall:
— bli väl förtrogen med riskfaktorerna för de stora sjukdoms- och skadegrupperna, deras fördelning i befolkningen och effekter på dödlighet och sjuklighet; — behärska metoder för planering, genomförande och utvärdering
av samhällsbaserade primärpreventiva program på lokal, regional och central nivå; — behärska metoder för planering, genomförande och utvärdering av sekundärpreventiva program och
— erhålla samhälls- och beteendevetenskapliga kunskaper avseende samband mellan levnadsförhållanden och levnadsvanor och meto-
der för att påverka vanor och attityder inom befolkningen i pre— ventivt syfte.
Kompetens inom hälso- och sjukvårdsplanering, beslutsprocess och ekono- mi
ST-läkaren skall: _ bli förtrogen med hälso- och sjukvårdens struktur och organisation samt grundläggande juridiska regelsystem;
212. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— väl lära känna och förstå den politiska, administrativa och medi- cinska beslutsprocessen inom sjukvården samt kunna tydliggöra och bidra med underlag till prioriteringsbeslut på olika nivåer
inom sjukvårdsorganisationen;
— väl lära känna metoder för planering och utveckling av hälso- och
sjukvård lokalt, regionalt och på riksplanet;
_ bli väl förtrogen med socialförsäkringssystemet och dess interak-
tion med hälso- och sjukvård; — väl lära känna metoder för hälso- och sjukvården att via samhälls- planeringen inom andra sektorer förbättra det allmänna hälstill-
ståndet;
_ behärska metoder för utvärdering av hälso- och sjukvårdens akti- viteter utifrån medicinska, sociala och psykologiska perspektiv och — väl lära känna hälsoekonomiska principer och arbetssätt och till- ägna sig förtrogenhet med olika metoder att koppla samman kost- nad med nytta inom sjukvården.
Kvalitetskontroll m.m.
Under specialiseringstjänstgöringen skall ST-läkaren under handled- ning genomföra minst ett större projektarbete som demonstrerar dennes kompetens att tillämpa sådan metodik som angetts i det föregående. Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 är, fördelat på minst 2 år för klinisk kompetensutveckling och minst 3 år övrig tjänstgö-
ring.
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 213
THORAXKIRURGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten thoraxkirurgi omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om handläggningen av sådana medfödda och förvärvade sjukdomar och skadori brösthålans organ (hjärta, stora kärl, luftstrupe, lungor, lungsäck, matstrupe och brässen) och i bröstvägg och mellangär- de som kan behandlas med kirurgisk metodik.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta sjukdomar och ska- dor och såväl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patientgrupper- na omfattar alla åldrar.
Karakteristiskt för specialiteten är att de större kirurgiska ingreppen kräver utpräglad manuell skicklighet, är långvariga och kräver kirurgre- surser. Flertalet hjärtkirurgiska ingrepp utföres med hjälp av extracorpo- ral cirkulation. Specialiteten omfattar dels allmän thoraxkirurgi och dels hjärtkirurgi.
Specialiteten har särskilt stora kontaktytor med anestesi-intensivvård, kardiologi, medicinsk lungsjukvård, klinisk fysiologi och thoraxradiolo- gi.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om epidemiologi, klinik och diagnostik vid sjukdomar i de nämnda organen och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet förekom- mande behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd. Synnerligen bety- delsefullt är operationsutbildningen med träning i operationsteknik un- der handledning. Operativ erfarenhet bör dokumenteras genom t.ex. ko- pior av operationsberättelser. ST-läkaren skall erhålla djupgående kun- skaper och erfarenheter i thoraxkirurgisk intensivvård.
ST-läkaren måste inhämta goda kunskaper i anatomin, fysiologin och patologin inom berörda organsystem genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbildning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST—läkaren skall under specialistutbildningen tilläga sig de för kirurgisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheter rörande
_ grundläggande kirurgisk teknik _ initial handläggning av akuta kirurgiska sjukdomar — förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som
infektioner och blodproppar _ olika anestesiformer och smärtlindring _ intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
Kunskaper och egna erfarenheter inom närliggande kirurgiska speciali- teter och av kirurgisk verksamhet motsvarande den på läns— och länsdels-
214 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
nivå är av stort värde. Rekryteringsbasen för specialiteten bör vara bred.
Liksom inom andra kirurgiska specialiteter måste ST-läkaren som in- riktar sig på thoraxkirurgi ha grundläggande kunskaper i tumörbiologi, -patologi och -diagnostik samt om principerna för tumörkirurgi och al- ternativa icke-kirurgiska behandlingsmetoder och kombinationsbe- handhngan
II Inom specialiteten thoraxkirurgi:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga utföra:
— cirkulationsstillestånd
— akut omhändertagande av patient med thoraxtrauma eller multi- pelt trauma
— pleuradränagebehandling
_ postoperativ tamponad eller blödning _ akutbehandling av hjärtarytmier
_ pacemakeringrepp
_ thorakotomi med lobektomi, pulmektomi eller exstirpation av 10- kal förändring i pleura eller mediastinum _ sternotomi med thymektomi eller exstirpation av lokaliserad media- stinal tumör _ enkel klaffoperation med extracorporeal cirkulation — coronary bypass-operation med extracorporeal cirkulation _ sternotomi vid reoperation av tidigare hjärtopererad
_ postoperativ intensivvård.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
_ bronchoskopi _ mediastinoskopi _ oesophagoskopi _ hjärtkateterisering — coronarangiografi _ noninvasiva hjärtundersökningar
_ oesophagusruptur
_ akut aortadissektion
_ akuta hjärtfall såsom instabil angina, infarkt-VSD eller akut klaff- insufficiens
_ PTCA
_ respirations- och cirkulationsunderstödjande behandling.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
— avancerad lungkirurgi såsom sleeve resection, segmentresektion eller utvidgad lungresektion med bröstväggsresektion — pleurala tumörer eller svålar
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 215
— bröstväggstumörer och -missbi|dningar — operativa ingrepp på oesophagus
— mediastinala tumörer
— trachealkirurgi — operativ behandling av hjärtmissbildningar — arytmikirurgi
_ hjärt- och/eller lungtransplantation _ operation av fistlar till trachea, bronker eller oesophagus — operation av aortaanuerrysm.
Övrigt
ST-läkaren måste skaffa sig ett genomtänkt förhållningssätt till och för- måga att rätt bemöta patienter och anhöriga med mycket svåra sjukdo- mar 1 olika åldrar.
ST-läkaren bör väl lära känna vilka förebyggande åtgärder som kan vidtas mot maligna sjukdomar i thorax och arteriosklerotisk hjärtsjuk- dom, främst rökavvänjning.
ST—läkaren måste förvärva god förmåga att samverka med annan per- sonal såväl under det diagnostiska skedet som i samband med postopera- tiv vård och under rehabiliteringen efter thorax- och hjärtkirurgiska åt- gärder.
ST-läkaren måste väl lära känna den katastrofmedicinska vårdorgani- sationen och principerna för kirurgisk verksamhet under katastrofför- hållanden.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
Svensk Thoraxkirurgisk Förening kan bistå ST—läkare med rådgivning under specialistutbildningen och vid behov pröva enskild ST—läkares kompetens.
216 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
TRANSFUSIONSMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten transfusionsmedicin (tidigare benämnd blodgruppsserolo- gi och transfusionslära) omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handhavande av blodgivning, framställning och förvaring av blodkomponenter och transfusionsterapi. Specialiteten omfattar vidare undersökningar inför framför allt transfusion och organtransplantation rörande ytantigena cellmarkörer på blodets cellulära element samt i se- rum förekommande antikroppar riktade mot dessa.
Specialiteten är en servicedisciplin som omfattar många patientgrup- per och alla åldrar och ger service till flertalet kliniska discipliner, sär- skilt de opererande och till anestesi och intensivvård samt internmedicin och tumörsjukvård.
Specialiteten har särskilt starka kunskaps- och färdighetssamband med klinisk immunologi och klinisk kemi och betydande kontaktytor med hematologi och transplantationskirurgi samt anestesi och intensiv- vård.
Specialistutbildningen skall leda fram till breda och allsidiga kunska- per (genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbildning) om de cel- lulära ytantigenens biologi omfattande deras genetik, biokemi, immuno- logi samt expression i olika celler och vävnader. Dessutom krävs djupgå- ende praktisk färdighet i fråga om akut och elektiv blodgruppsserologi, vävnadstypning och andra vanligt förekommande diagnostiska under- sökningar samt förmåga att kunna vara konsult i transfusionsmedicinska frågor inom länssjukvård och att kunna utföra vissa terapeutiska åtgär- der.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Blodgivning
_ bedömning av blodgivarens hälsotillstånd och lämplighet som blodgivare — akut omhändertagande av blodgivare som får komplikation i sam- band med tappning _ metodik och apparatur vid tappning av helblod och plasma samt vid cellaferesprocedurer _ åtgärder för värvning av blodgivare — upprättande och drift av blodgivarregister.
Framställning och förvaring av blodkomponenter _ undersökningar vid och motåtgärder för att förhindra transfusion- söverförd infektion _ metodik och apparatur för framställning och förvaring av blod- komponenter
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 217
_ övervakning av förändring i blodets beståndsdelar vid lagring un- der olika betingelser — kontrollåtgärder för att säkra god kvalitet hos blodprodukter och genomförande av metodikförändringar vid avvikelser — bedömning av behov av lagerhållning och -fördelning med hänsyn till åtgång och kassation.
Transfusion
_ alla förekommande typer av transfusionsteknik _ föreslå adekvat komponentterapi för patienter med alla typer av transfusionsbehov, särskilt patienter som är immuniserade mot olika blodbeståndsdelar, som får massiv transfusion och som har förvärvade koagulationsdefekter _ utredning och terapi vid olika typer av transfusionskomplikationer — noggrann patientregistrering vid blodcentral och vid behandlande vårdenhet för att möjliggöra senare uppspårning av givare och mottagare. _ åtgärder mot smittämnen som kan överföras med blod _ vätskebehandling och andra intensivvårdsåtgärder — ADB-system lämpliga vid blodcentralsverksamhet.
Serologiska undersökningar, röda blodkroppar _ uppläggning av systematisk blodgruppsserologisk utredning — metodik, reagenser och apparatur för rutinmässig bestämning av blodgruppsantigen och -antikroppar _ utvärdering av undersökningsresultatens kliniska betydelse för pa- tienten
— blodgruppsimmuniseringsundersökning under graviditet _ automatisering av blodgruppsserologiska undersökningar.
Serologiska undersökningar, vita blodkroppar — vävnadstypning av givare och mottagare inför organtransplanta- tion _ metodiken för bestämning av leukocytantikroppar som kan ge upphov till transfusionskomplikationer och värdering av under- sökningsresultatens kliniska betydelse för patienten.
Praktiskt-terapeutiska åtgärder — venesectio _ plasmabyte vid transfusionskomplikation _ terapeutisk cellaferes (indikationer, teknik, apparatur, komplika- tioner och förväntat resultat av behandling).
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
_ utvidgad utredning inför organtransplantation — användning av immungenetiska markörer vid vissa sjukdomar — trombocyt- och granulocytserologi _ RIA, ELISA och immunfluorescensmetodik o.dyl.
218. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
C. Ha teoretisk kännedom om och någon erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— hematologiska sjukdomar som kräver transfusionsterapi eller ve- nesectio _ immunologiska sjukdomar som kan erfordra blod/plasmabyte _ organtransplantationer — rättsserologiska undersökningar.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste utveckla god förmåga att i olika former informera patienter som kan drabbas av framtida transfusionskomplikationer, t.ex. med hjälp av blodgrupperingskort och information om antikroppsfynd och rådgivning för att förebygga uppkomst av immunisering.
ST-läkaren bör få insikter i möjligheterna till autolog blodtransfusion med hänsyn till specifika risker för överföring av blodsmitta.
ST-läkaren bör bli väl insatt i samhällets organisation för beredskap vid olika former av katastrofer med hänsyn till blodförsörjningens stora vikt i sådana sammanhang.
Övrigt
ST-läkaren måste tillägna sig god förmåga att muntligen och skriftligen informera enskilda och grupper om blodgivning och transfusionspro- blem.
ST-läkaren måste väl sätta sig in i vilka organisationer i samhället som kan medverka vid rekrytering av blodgivare.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 4 1/2 är.
Svenska Läkaresällskapets sektion för transfusionsmedicin planerar att kunna erbjuda en informell specialistexamen som motsvarar kraven i denna målbeskrivning.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 219
TUMÖRSJUKVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten tumörsjukvård (onkologi) omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av såväl medfödda som för- värvade, främst elakartade, tumörsjukdomar inom alla organsystem samt om tumörsjukdomarnas epidemiologi och prevention.
Patientgrupperna omfattar alla åldrar, dock huvudsakligen efter ton- åren.
Karakteristiskt för specialiteten är att diagnostiken i hög grad baseras på radiologiska, punktions-, isotop- och endoskopiska undersökningar samt cytologiska och andra patologisk-anatomiska undersökningar. Be- handlingsmetoderna omfattar olika former avjoniserande strålning, ki- rurgi, läkemedelsbehandling med cytostatika, hormoner, immunsuppri- merande medel och smärtlindring och annan palliativ omvårdnad med sociala och psykologiska stödinsatser. Ett särdrag är att onkologin svarar för epidemiologisk bevakning av tumörsjukdomar i samverkan med det nationella cancerregistret.
Tumörsjukdomar är mycket vanliga, framför allt i högre åldrar, med ofta utdraget sjukdomsförlopp. Specialiteten har starka kunskaps- och färdighetssamband och samverkansytor med åtskilliga andra specialite- ter såsom de kirurgiska, vissa av de internmedicinska, kvinnosjukdomar och förlossningar, öron-näs-halssjukdomar och barn- och ungdomsme- dicin. Området radiofysik samverkar särskilt nära med onkologin. Gyne- kologisk tumörsjukvård har ett nära samband med specialiteten tumör- sjukvård.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om tumörsjukdomarnas biologi, diagnostik, klinik och terapi samt epidemiologi och prevention och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet av de icke-kirurgiska behandlingsformerna. Förmåga att samverka med övriga kliniska och servicespecialiteter som handlägger patienter med tumörsjukdomar är av särskild vikt.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper i framför allt ra— diofysik och strålskydd samt i det farmakologiska underlaget för läkeme- delsbehandling vid tumörsjukdomar genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbildning.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— utredning vid misstanke på tumörsjukdom — utredning av eventuell tumörsjukdom som orsak till oklara sym- tom
_ utredning som skall leda till Stadieindelning och klassifikation vid precancerösa och cancerösa tillstånd
220 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
behandlingsplanering vid tumörsjukdomar palpationsteknik av tumörförändringar vissa typer av endoskopi liksom vissa diagnostiska och terapeuti- ska ingrepp såsom pleurapunktion, laparocentes, diagnostisk fin- nålspunktion av tumörer, benmärgsbiopsi och lumbalpunktion dosplanering för strålbehandling inkluderande simulering extern strålbehandling extern och intern brachyterapi cytostatikaterapi och endokrin terapi vid olika former av cancer- sjukdomar omedelbara komplikationer till terapi såsom infektioner hos den immunosupprimerade patienten åtgärder för smärtlindring.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
diagnostik och behandling av ovanliga tumörsjukdomar och ovan- liga situationer av vanliga tumörsjukdomar intensivcytostatikabehandling tekniska behandlingsformer såsom implantation med radioaktiva ämnen användande av radioaktiva ämnen för ”metabolisk behandling” storheter och enheter inom radiofysiken olika biologiska effekter vid olika typer och olika fraktionerings- mönster m.m. vid strålbehandling personal— och patientskydd vid användning av joniserande strål- ning för behandling och diagnostik personalskydd vid cytostatikahantering
krispsykoterapi
analys av tumörutbredning med hjälp av mera avancerad teknik såsom ultraljud, nuklearmedicinska metoder och magnetisk reso- nans
ultraljudsledda diagnostiska punktioner lågfrekventa diagnostiska finnålspunktioner.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
smärtlindrande åtgärder som utföres av anestesiolog anläggning av pleurodes mera avancerad diagnostik såsom immunoscintigrafi, histopatolo- giska och cytogenetiska metoder för malignitetsgradering statistiska metoder och principer för prövning av medicinsk teknik och läkemedel analys av behandlingsresultat och komplikationer.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 221
Förebyggande verksamhet
SST-läkaren skall tillägna sig grundläggande kunskaper och färdigheter i ezpidemiologisk teori och praktik för att kunna medverka i epidemiologi- sska beskrivningar och analyser av tumörsjukdomars förekomst, orsaker mch behandlingsresultat, såsom olika former av kohort- och fall-kon- tirollstudier och bli väl insatt i regional och nationell cancerregistrering.
ST-läkaren skall tillägna sig insikter i metodik för tidigdiagnostik av ttumörsjukdomar (hälsokontroller).
ST-läkaren skall tillägna sig förmåga att genom individuell och gene- rrell hälsoupplysning söka minska förekomsten av cancerframkallande fiaktorer såsom tobaksrök, vissa kost- och arbetsmiljöfaktorer etc.
Övrigt
SlT-låkaren måste tillägna sig förmåga att förstå och bemöta patienter med cancersjukdomar och deras anhöriga (empati) och få insikter i ter- rrninalvårdens problem och i krisbehandling.
ST-läkaren måste särskilt väl lära känna kompetensområdet för radio-
fysiker och radioterapiassistenter. Kvalitetskontroll m.m.
V'id optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i miålbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
222 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
UROLOGI
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten urologi omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av sådana medfödda och förvärvade sjukdo- mar och skador inom njurar, urinvägar och manliga genitalorganen som kan behandlas med kirurgiska och vissa andra åtgärder.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke—akuta sjukdomar och ska- dor och såväl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patientgrupper- na omfattar alla åldrar. Vanliga sjukdomsgrupper är tumörer, missbild- ningar och konkrement i njurar och urinvägar, vissa infektioner, trauma, prostatasjukdomar, sjukdomar i testis och epididymis samt problemställ- ningar vid manlig infertilitet och erektil dysfunktion och funktionsrubb- ningar inom urinvägarna.
Karakteristiskt för specialiteten är den omfattande användningen av endoskopisk metodik för såväl diagnostik som terapi och som kräver manuell och visuell skicklighet och långvarig träning.
Specialiteten har särskilt stora kontaktytor med (allmän) kirurgi, barn- och ungdomskirurgi, kvinnosjukdomar och förlossningar samt medicinsk njursjukvård, neurologi och tumörsjukvård.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om epidemiologi, klinik och diagnostik för de berörda sjukdoms- och skadegrupperna och djupgående praktisk färdighet i fråga om flertalet förekommande undersöknings- och behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd. Mycket betydelsefullt är färdighetsträning vad gäller både diagnostiska och terapeutiska ingrepp med handledd träning i de vanliga endoskopiska och operativa ingreppen. Operativ erfarenhet bör dokumenteras genom t.ex. kopior av operationsberättelser. ST-läkaren bör förvärva viss allmän färdighet inom det bukkirurgiska området.
ST-läkaren förutsättes ha goda kunskaper i anatomi, fysiologi och pa- tologi inom njurar, urinvägar och manliga genitala.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
I Gemensamt för kirurgiska specialiteter:
ST-läkaren skall under specialistutbildningen tillägna sig de för kirur- gisk verksamhet gemensamma kunskaperna och färdigheterna rörande _ grundläggande kirurgisk teknik — initial handläggning av akuta kirurgiska sjukdomar _ förebyggande och behandling av allmänna komplikationer som infektioner och blodproppar — olika anestesiformer och smärtlindring — intensivvård inkl. chock- och vätskebehandling.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser mm. för målbeskrivningar 223
För urologien gäller särskilt att färdighet i vissa allmänkirurgiska tekni- ker är viktigt. ST-läkaren bör erhålla god kännedom om och viss erfaren- het av tarmanastomering och därmed sammanhängande problem samt grundläggande kärlkirurgisk teknik.
Kunskaper och egna erfarenheter inom närliggande kirurgiska specia- liteter och av kirurgisk verksamhet motsvarande den på läns- och läns- delsnivå är av stort värde. Rekryteringsbasen för specialiteten bör vara bred.
Liksom inom andra kirurgiska specialiteter måste ST-läkaren som in- riktar sig på urologi ha grundläggande kunskaper i tumörbiologi, —pato- logi och -diagnostik samt om principerna för tumörkirurgi och alternati- va icke—kirurgiska behandlingsmetoder och kombinationsbehandlingar.
II Inom specialiteten urologi:
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
_ utredning vid avflödeshinder i nedre urinvägarna _ diagnostisk urethrocystoskopi _ akut avlastning genom cystotomi
— TUR-P
_ blåshalsincision
_ urethrotomia interna
_ urethrasondering _ meatusplastik
— suprapubisk friläggning av blåsa-prostata för att kunna behandla komplikationer till ovanstående ingrepp _ utredning vid avflödeshinder i övre urinvägarna inkl. bedömning av isotopundersökningsresultat
— akuta avflödeshinder
_ uppläggning av uretärkateter _ uretäroskopi _ perkutan pyelostomi _ öppen nefro- och pyelostomi _ reimplantation av uretär med och utan s.k. Psosas hitch _ utredning vid njurstenssjukdom
_ akut omhändertagande av patient med konkrement i njure, uretär, blåsa eller urethra _ perkutan stenextraktion (med eller utan lithotripsi) och ESLV-be- handhng
— endourethral extraktion av uretersten _ endoskopisk lithotripsi av blåssten
_ öppen operation av njursten, njurbäckensten, uretärsten och blås- sten
_ utredning och medicinsk behandling av kvinnlig och manlig in- kontinens _ urologisk vård vid akut ryggmärgsskada, diskbråck, MS och andra sjukdomar som påverkar blåsans centrala eller perifera innerva-
224 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
tion och komplikationer i samband härmed utredning vid akut njurtrauma akut nefrektomi konservativ och operativ behandling av blåsruptur behandling av urethraskador utredning av potensstörningar och infertilitet hos män delning av vena spermatica vid varicocele utredning av recidiverande infektioner i övre eller nedre urinvä- garna utredning och behandling av urosepsis, avstängd pyelit, njurab- scess utredning av tumörsjukdomar i urinvägarna perifasciell nefrektomi och lymfkörtelutrymning vid njurcancer TUR-B vid urotelial cancer ablatio testis och TUR-P vid prostatacancer ablatio vid testiscancer och uppföljning med hjälp av tumörmarkö- rer och rådgivning i fertilitetsfrågor
utredning vid peniscancer utredning vid urogenitala missbildningar plastik vid phimosis och kort frenulum operativ behandling av testistorsion, hydrocele, varicocele och spermatocele.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
transvesical adenomenucleation pyeloplastik och uretärsubstitution med Boari-lambå perkutan endoskopisk stenoperation blåshalsupplyftande operation hos kvinna och olika möjligheter till urindeviation vid inkontinens sfincterotomi iatrogena uretärskador konserativ njurkirurgi såsom sutur av parenchym, njurbäcken, ca- lyces och resektion av lacererat njurfragment omhändertagande av njure för transplantation utredning och behandling vid urogenital tuberkulos patient med tumörtromb i vena cava nefrouretärektomi och radikal cystektomi med urindeviation radikal prostatektomi med lymfadenoektomi strålbehandling och kemoterapi vid urinvägscancer och retroperi- toneal lymfkörtelutrymning circumcisio
orchidopexi
refluxskyddande reimplantation av uretär
pyeloplastik.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 225
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
_ blåsreduktionsplastik — divertikelektomi
_ öppen rekonstruktiv urethrakirurgi _ behandling av retroperitoneal fibros _ uretärrekonstruktion med tarmisolat
_ autotransplantation av njure
_ njurstensoperation i hypotermi och bench surgery vid njursten — elektrofysikalisk behandling och operation med inkontinensprotes — indikationer för och teknik vid blåsförstorande ingrepp _ speciella åtgärder vid uretärskador såsom uretero-ureterostomi och autotransplantation _ behandling av erektil impotens _ rekonstruktiva ingrepp inom sädesledarapparaten — utredning och behandling av sexuellt överförda sjukdomar inkl.
AIDS samt svampinfektioner och parasitära infektioner i urinvä- garna
— urindeviation med kontinent reservoir
_ penisamputation och emasculatio
— operativ behandling av hypospadi, epispadi, urethravalvel, blåsex- trofi, megaolouretär, ektopisk uretär.
Övrigt
ST-låkaren måste kunna ge råd om förebyggande åtgärder till stenpati- enter och till UVI-patienter och kunna medverka till förebyggande åtgär- der mot cancerogena faktorer av relevans för urinvägarna och väl känna till metoder för tidigdiagnostik av maligna sjukdomar i urinvägar och inkontinensproblem.
ST-läkaren måste tillägna sig god förmåga att hantera de samlevnads- och fertilitetsproblem som har samband med urologiska sjukdomar.
ST-läkaren måste skaffa sig goda insikter i möjligheterna till rehabili- terande åtgärder och sociala stödåtgärder vid främst inkontinens och väl känna till berörda patientorganisationer och deras verksamhet inom om- rådet.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
Svensk Urologisk Förening planerar att kunna erbjuda en muntlig examination motsvarande kraven i denna målbeskrivning.
226 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
YRKESMEDICIN
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten yrkesmedicin omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om att förebygga ohälsa orsakad av olika faktorer i arbets- miljön samt utredning och behandling av vissa yrkesrelaterade sjukdo- mar och skador. Yrkesmedicinen arbetar såväl med individer som grup- per.
Verksamheten karaktäriseras av en integrering av medicinsk, teknisk, kemisk och beteendevetenskaplig kunskap samt av en samordning av resurser och kunskaper från olika medicinska verksamhetsområden.
Syftet med den yrkesmedicinska utredningen är att bedöma ett eventu- ellt samband mellan ohälsa och exponering i arbetsmiljön. Den yrkesme- dicinska utredningen innefattar därför både klinisk utredning av patien- ten och utredning av exponeringsförhållandena. Patientens yrkesanam- nes och den yrkeshygieniska bedömningen är viktiga delar av utredning- en.
Yrkesmedicinen studerar idag mer svårvärderade sambandsförhållan- den än tidigare dvs. sjukdomar med mer diffus, ofta multipel etiologi. Mot denna bakgrund är det väsentligt för specialisten i yrkesmedicin att ha goda kliniska kunskaper speciellt vid differentialdiagnostiska övervä- ganden gentemot andra orsaker till sjuklighet. Detta gäller såväl i enskil- da patientutredningar som i övrig utredningsverksamhet. Det krävs där- för ett nära samarbete med andra kliniska specialiteter.
Vidare krävs en god kunskap om exponering i olika arbetsmiljöer och tänkbara åtgärder för att påverka exponeringsförhållandena. Detta inne- bär fortlöpande kontakter med arbetslivet, vilket förutsätter samarbete med bl.a. skyddsorganisationer, företagshälsovård och yrkesinspektion. Till följd av en stor kontaktyta mot såväl arbetslivet som mot myndighe- ter och forskningsinstitutioner har specialisten i yrkesmedicin en speciell ställning och ett särskilt ansvar som informatör och kunskapsspridare. Detta kräver en systematisk träning i att insamla, bearbeta och förmedla information.
Forskning och utvecklingsarbete är en integrerad del av den yrkesme- dicinska verksamheten. Detta bedrivs ofta i projektform och kan omfatta gruppundersökningar, epidemiologiska studier och toxikologiskt utred- ningsarbete. Under specialistutbildningen skall läkaren tillägna sig för- mågan att delta i och genomföra sådana projekt.
Diagnostik och behandling i yrkesmedicinsk verksamhet
Under utbildningen bör ST-läkaren självständigt kunna handlägga ut- redning och sambandsbedömningar av olika typfall inom yrkesmedicin- ska verksamhetsområdet. Exempel härpå är utredning av samband mel- lan vibrationsexponering och nerv- och kärlskador, lösningsmedelsex-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 227
ponering och CNS-skador, exponering för luftburet damm och lungsjuk- domar och sjukdomar i rörelse- och stödjeorganen som orsakats av eller förvärrats av faktorer i arbetsmiljön. Även utredning av mer oklara sam- band, t.ex. vad avser cancer och olika yrkesexponeringar, bör handläg- gas under utbildningstiden.
Utbildningen bör leda fram till sådan färdighet att läkaren för dessa tillstånd rätt kan använda och bedöma olika diagnostiska metoder, vilket även innefattar differentialdiagnostiska överväganden och teknisk yr- keshygienisk bedömning. Läkaren skall också behärska de behandlings- metoder som finns, framför allt möjligheten till elimination av expone- ringen, bedömning av omplaceringsbehov och prognos. Även den för- säkringsjuridiska handläggningen måste behärskas väl.
Läkaren skall också ha kunskap om diagnostik och behandling av mer akuta sjukdomstillstånd orsakade av arbetsmiljöfaktorer såsom tungme- tallförgiftningar, förgiftningar av bekämpningsmedel och skador av irri- terande och kvävande gaser.
Goda kunskaper om teknisk yrkeshygienisk verksamhet är mycket viktiga. I samarbete med yrkeshygieniker skall ST-läkaren få kännedom om olika riskfaktorer i skilda arbetsmiljöer. Flera välplanerade expone- ringsutredningar skall genomföras i samarbete med erfaren kollega, yr- keshygieniker eller ergonom. Det kan också vara lämpligt atti vissa fall följa en erfaren yrkesinspektör. Deltagande i olika yrkeshygieniska mät- ningar bör ske under utbildningstiden med såväl planering, genomföran- de som utvärdering och sammanställning av resulaten med efterföljande informationsarbete. ST-läkaren bör på så sätt bli väl förtrogen med mät- strategiska överväganden och med tolkningen av resultaten från dessa mätningar.
Då man kan bedöma att biologiska prover som exponeringsindikato- rer kommer att få större betydelse i framtiden är det angeläget att läkare får kunskap om biologisk provtagning och analysverksamhet. Under ut- bildningstiden bör läkaren också deltaga i laboratoriearbetet, främst för att orientera sig om verksamheten. Läkaren bör känna till klinikens samt- liga analysmetoder av såväl biologiskt material som av luftprover samt delta i bedömningen av analysresultaten.
ST-läkaren skall känna till olika typer av personlig skyddsutrustning, deras för- och nackdelar, samt vara orienterad om olika möjliga tekniska lösningar som kan bli aktuella för att förbättra arbetsmiljön.
Läkaren bör ha kunskap om psyko-sociala faktorers betydelse för ohälsa i arbetet, samt den forskning som bedrivs inom området.
Den diagnostiska och behandlande verksamheten kräver goda medi- cinska baskunskaper. Läkaren bör därför under sin tjänstgöring få god färdighet i diagnostik av vanliga internmedicinska sjukdomar såsom kar- diovaskulära sjukdomar, lungsjukdomar, allergiska sjukdomar, sjukdo- mar i CNS (t.ex. tumörer, demenstillstånd, vaskulära sjukdomar), vissa endokrinologiska sjukdomar (t.ex. hyper- och hypothyreos), utredning av blodsjukdomar och vissa hudsjukdomar (se bilaga). Läkaren skall ha god kunskap om klinisk undersökningsteknik. Lungsjukdomar utgör ett
228. Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar
centralt område inom yrkesmedicinen och utbildningen bör därför ge god kunskap om diagnostiska metoder för flertalet lungsjukdomar. Lä- karen skall också ha kännedom om de vanligaste behandlingsmetoderna för ovan nämnda tillstånd. Neurotoxiska ämnen påverkar ofta centrala nervsystemet varför specialisten också skall ha sådana färdigheter och kunskaper som möjliggör diagnostik av psykiatriska tillstånd och sjuk- domar såsom neuroser och psykoser. Läkaren skall även ha översiktliga kunskaper om dessa tillstånds behandling. Under den psykiatriska ut- bildningen bör tyngdpunkten läggas på diagnostik av icke-psykotiska sjukdomstillstånd.
I bilagan anges i detalj kraven på kunskaper och färdigheter inom det internmedicinska området.
Förebyggande verksamhet
Inom arbetsmiljöområdet förekommer ett flertal individuellt riktade häl- sokontroller, både sådana som är föreskrivna av myndigheter och såda- na som görs av andra skäl. ST-läkaren skall självständigt kunna genom- föra de lagstadgade kontrollerna. Läkaren skall kunna ge råd till perso- ner med sjukdomar, handikapp och andra tillstånd, t.ex. graviditet, om riskerna i olika arbetsmiljöer. Läkaren skall också känna till och kunna föreslå lämplig personlig skyddsutrustning.
Specialistutbildningen skall också ge kunskap om teoretiska övervä- ganden vid utformandet av hälsokontroller och specialisten bör vara väl förtrogen med begrepp som sensitivitet, specificitet och prediktionsvär- de av ett test.
De individuella patienterna fungerar ofta som indikatorer på riskfyll- da arbetsmiljöer. I detta sammanhang har den yrkesmedicinska verk— samheten mycket goda möjligheter att förhindra att ytterligare sjuk- domsfall inträffar på samma eller liknande arbetsplatser. Riskidentifie- ring är därför vanligt förekommande inom yrkesmedicinen. I utbild- ningen skall ingå riskidentifiering tillsammans med handledare och tek- nisk yrkeshygienisk personal. I detta arbete ingår dels litteraturstudier, toxikologiska bedömningar, arbetsplatsbesök, eventuella mätningar av luftkoncentration och/eller biologisk provtagning samt information till berörda. Den blivande specialisten skall således få kännedom om vikti- gare toxikologiska testsystem och deras utvärdering. Det förebyggande arbetet regleras i vissa fall av lagar och myndighe- ter, t.ex. arbetarskyddsstyrelsen. Inom detta område spelar också olika internationella organ en framträdande roll t.ex. WHO, IARC, ILO. Ut- bildningen måste ge kännedom om dessa lagar och organisationer och träning i att utbyta information med dessa organ. ST-läkaren bör beredas tillfälle att besöka ett eller flera yrkesinspektionsdistrikt inom regionen och delta i ett nämndsammanträde. Om möjligt bör läkare följa en yrkes- inspektör vid rutin- eller specialinspektion.
Epidemiologisk forskningsmetodik är ett basinstrument för viss typ av riskidentifiering och utgör en framträdande arbetsmetod inom yrkesme-
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m.för målbeskrivningar 229
dicinsk verksamhet. Det är av stor betydelse att läkaren får delta i olika epidemiologiska studier och bli väl förtrogen med begreppsapparaten, statistiska metoder, datoranvändning och resultattolkning. ST-läkaren bör helst också under handledning själv planera och genomföra något mindre epidemiologiskt projekt under utbildningstiden.
Särskilda förhållningssätt
Yrkesmedicinen kommer ofta i kontakt med problem i grupper som har gemensam exponering. Gruppmedicinska problem måste i regel angri- pas med speciella tekniker. Värderingen av undersökningsfynden påver- kas av om fynden är individ- eller grupporienterade. Yrkesmedicinaren kommer ofta i kontakt med medicinska problem som är av betydelse för olika parter i samhället. Det är därför viktigt att ha kunskap om parternas sätt att arbeta och att läkaren lär sig att vara helt neutral i förhållande till partsintressen.
Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet
Under utbildningstiden är interna patientgenomgångar med samtliga specialister inom kliniken, yrkeshygieniker och beteendevetare viktiga. Gemensamma ronder med andra kliniker, exempelvis lung- och neuro- logkliniker, har också ett stort utbildningsvärde.
En god kännedom om företagshälsovårdens arbetsmetoder är nöd- vändig för en yrkesmedicinare. Arbetsfälten är nära angränsande och erfarenheterna delvis gemensamma. Det är lämpligt med auskultation inom företagshälsovårdens verksamhet. Under denna tid bör läkaren också delta i skyddsingenjörernas arbete och i något skyddskommitté- sammanträde.
ST-läkaren bör få kännedom om miljömedicinska och/eller samhälls- medicinska enheters arbetsmetoder, gärna genom auskulation eller vid gemensamt projektarbete.
Yrkesmedicinaren samverkar i stor utsträckning med organ utanför sjukvården. Läkaren skall lära sig att självständigt samarbeta med repre- sentanter för bl.a. lokal skyddsorganisation, företagshälsovård, fackför- ening, arbetsgivare m.fl. Patientutredningen avslutas ofta med informa- tion till företagshälsovården och andra berörda parter med eventuella förslag till förändring av exponeringsförhållandena eller medicinska åt- gärder riktade mot andra personer med samma exponering.
Under sin yrkesutövning bör ST-läkaren också beredas tillfälle till självständiga kontakter med yrkesinspektionen och arbetarskyddsstyrel- sen (lagstiftnings- och tillsynsfrågor), försäkringskassa och länsarbets- nämnd (arbetsskadefrågor, rehabilitering) och miljö- och hälsoskydds- nämnd (omgivningshygieniska problem).
Kvalitetskontroll m.m.
Under optimala tjänstgöringsförhållanden på heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 6 år.
230 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54 Bilaga
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Självständigt kunna diagnostisera och akut handlägga — tillstånd med upphävd cirkulation och/eller respiration _ akut hjärtinkompensation (lungödem) _ hjärtinfarkt — bronkialastma — akut respirationsinsufficiens (akut exacerbation av kronisk respi- rationsinsufficiens) _ pneumoni _ hypoglykemi — diabeteskoma — akuta allergier — intoxikationer.
I den dagliga sjukvården självständigt kunna handlägga — huvudvärk _ yrsel — perifer neuropati vid metabolisk sjukdom — kronisk smärta _ depressioner och krisreaktioner — demens _ polyneuropati _ kronisk obstruktiv lungsjukdom — respirationsinsufficiens _ pneumokonios _ sarkoidos och andra disseminerande lungsjukdomar _ allergisk alveolit — non-ulcer dyspepsia _ levercirrhos — alkohol- och läkemedelshepatit — ikterus _ megaloblastisk anemi — sideropen anemi — sekundär anemi — trombocytopeni — granulocytopeni _ basal (inledande) rehabilitering
Självständigt kunna utföra _ registrering av EKG _ artärpunktion — provtagning från benmärgen — ledstatus
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 231
Självständigt kunna tolka/bedöma _ EKG — spirometri _ blodgasanalys — koagulationsstatus.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
— medvetanderubbningar
_ cerebral vaskulär sjukdom (stroke) _ subaraknoidalblödning
— intrakraniell tryckstegring _ kramptillstånd
_ akuta arytmier
_ pneumothorax
_ tetani
— akut vätskebalansrubbning — akut intermittent porfyri — akuta urinvägsinfektioner — blödningstillstånd — läkemedelsbetingade syndrom _ delirium tremens och andra abstinenssyndrom _ insekts- och ormbett
— hypotermi och hypertermi — drunkning
_ epilepsi
_ hjärntumör _ meningit, encefalit — Parkinsons sjukdom _ multipel skleros — amyotrofisk lateralskleros — hypertoni — angina pectoris _ hjärtinkompensation _ förmaksflimmer/fladder
— utredning av myokardischemi — tuberkulos
— lungcancer
— ulcus
— irritable colon/divertikulit
_ diarré/obstipation _ malabsorption — kronisk aktiv hepatit — primär biliär cirrhos — virushepatit _ diabetes typ I och typ II _ thyreoideasjukdomar
232 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
— den åldrande människans normalfysiologi.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/
hyperkalcemiutredning hypofystumör hyperparathyreodism hypogonadism porfyri
hemokromatos recidiverande urinvägsinfektion akuta och kroniska glomerulonefriter bestämning av njurfunktion polycytemi
agranulocytos hemolytisk anemi
refraktär anemi
temporalarterit reumatoid artrit (enklare fall) kollagenoser
sakroiliit
kristallsynovit, gikt
diagnostisk punktion av knäled oro-trakeal intubation lumbalpunktion pleuratappning
utförandet av:
myastenia gravis ventrombos och lungemboli artäremboli i extremitet hypertensiv kris akut blödning till gastrotestinalkanalen
akut skov av ulcerös colit leverkoma
hyperkalcemi akut binjurebarksinsufficiens akut njurinsufficiens
massiv hemolys akut onkologi sepsis (särskilt hos patienter med nedsatt immunförsvar)
meningit septisk artrit myocardit/pericardit medfödda hjärtfel förvärvade klaffel kroniska hjärtarytmier hjärtintensivvård (HIA-vård) pacemakerbehandling
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 233
_ hjärttamponad — endocardit
— inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös colit och Crohns sjukdom — coeliaki
— akut och kronisk pankreatit _ esofagusvaricer
_ gastrointestinal cancer
— osteopeni
_ akromegali _ diabetes insipidus
_ morbus Cushing — hyperaldosteronism _ feokromocytom
_ APUD
_ osteomalaci
_ amyloidos _ nefrotiskt syndrom
_ läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion _ polycystisk njursjukdom _ konservativ behandling av uremi _ olika former av aktiv uremivård — behandling av svår hypertoni — utredning och behandling av hematuri
— njurcancer
_ immunopathier inkl. AIDS
_ blödningssjukdomar _ polycytemia vera
_ leukemi
_ lymfom
— myelom
— diagnostisk ledpunktion av andra leder än knäled _ laparocentes _ rektoskopi med biopsi
_ terminalvård
— läkemedelsbehandling av äldre och mycket gamla patienter.
234. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
ÖGONSJUKVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten ögonsjukvård omfattar fördjupade kunskaper och färdig- heter i fråga om handläggningen av såväl medfödda som förvärvade brytningsfel, sjukdomar och skador i synorganen. Tyngdpunkten ligger på individuell diagnostik, behandling och viss omvårdnad men även individuellt och generellt förebyggande verksamhet ingår.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta sjukdomar och ska- dor m.m. och såväl akuta som planerade medicinska åtgärder. Patient- grupperna omfattar alla åldrar med viss tyngdpunkt på barn och äldre.
Karakteristiskt för specialiteten är att diagnostiken i hög grad baseras på optiska och neurofysiologiska undersökningsmetoder samt tryckmät- ningar. Behandlingsmetoderna omfattar refraktionskorrigering, kirur- giska ingrepp, läkemedelsbehandling och ortoptiska metoder samt med- verkan till sociala stödåtgärder vid svårare grader av synnedsättning.
Specialiteten har särskilt starka kunskaps- och färdighetssamband med neurologi, öron-näs-halssjukvård, barn- och ungdomsmedicin, in- ternmedicin, neurokirurgi och plastikkirurgi och en stor samverkansyta med allmänmedicin och företagshälsovård eftersom vanliga ögonsjuk- domar och —skador i hög utsträckning handläggs inom primärvårdsfunk- tionerna.
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per om brytningsfel, sjukdomar och skador i synorganen och djupgåen- de praktisk färdighet i fråga om flertalet förekommande undersöknings- och behandlingsformer. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta tillstånd.
ST-läkaren skall bli väl förtrogen med de vanligaste ögonoperationer- na inkl. dem preoperativa bedömningen och den postoperativa vården. Att självständigt och rutinerat kunna utföra sådana operativa ingrepp är inte ett nödvändigt krav för specialistkompetens, men ST-läkaren bör ha deltagit som assistent vid de vanligaste ögonoperationerna.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper i den anatomi, histologi, fysiologi, biokemi, patologi, immunologi och farmakologi som behövs för att förstå de förhållanden som påverkar korneas transparens, kammarvattendynamik, intraokulärt tryck, ackommodationen, auto- nom muskelfunktion, retinas funktion och synfysiologi genom litteratur- studier och kurser.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
— synskärpebestämning på långt och nära håll i olika åldrar — subjektiv refraktionering
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 235
— objektiv refraktionering med skiaskopering _ bestämning av ackommodationsförmåga _ ordination av glasögonkorrektion för avstånd och närarbete inkl.
afakiglas
_ bestämning av glasögonlinsers styrka med vertometer — beräkning av prismatiska effekten av decentrering av glasögonlin-
SCI"
— kvalitativ ögonmotilitetsundersökning _ kvalitativ foriundersökning _ kvantitativ heterofori
— förtäckningsprov (Cover-test) _ analys av dubbelseende — undersökning av förekomst av synfältsdefekt med konfrontations-
metoder _ undersökning av synfält med Goldmanns perimeter _ analys av synfältsdefekter med avseende på olika ögonsjukdomar resp. skadenivå i synbanan — bestämning av ögats tryck med applanationstonometer och med
Schiötz tonometer
_ kalibrering av Goldmann-tonometer — bestämning av hornhinnans brytkraft med keratometer
— undersökning av ögats främre segment med spaltlampemikroskop _ biomikroskopisk bedömning av kammarvinkel, lins, glaskropp
och fundus
— undersökning av ögats medier och ögonbotten med direkt och in-
direkt oftalmoskopi
_ exoftalmometri med Hertels instrument
_ färgsinnesundersökning med pseudoisokromatiska tavlor — prövning av centralt seende med Amsler-grid — patient med konjunktivit _ patient med keratit — patient med torrt öga — patient med epiphora _ patient med ektropion eller entropion — patient med tårvägsinflammation _ patient med inflammation av ögonlocken — komplikationer orsakade av kontaktlinser — patient med akut iridocyklit — patient med ytliga skador i ögonlock, konjunktiva och kornea — patient med retinal kärlocklusion — bedömning av fundus hypertonikus _ patient med ögonkomplikationer vid diabetes — patient med åldersrelaterad makuladegeneration — patient med näthinnerupturer och näthinneavlossningar — patient med primärt öppenvinkel- eller trångvinkelglaukom _ patient med exfolations- _ patient med papillödem
eller pigmentglaukom
236 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
patient med vaskulär eller inflammatorisk sjukdom i synnerven patient med okomplicerad skelning
amblyopibehandling
fotokoagulationsbehandling med argonlaser av retina och kam- marvinkel bedömning av operationsindikationer vid katarakt
patient med okomplicerad ögonmuskelpares analys av afferenta och efferenta pupillrubbningar, inkl. pupilloto- ni patient med endokrin oftalmopati.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
neurooftalmologisk undersökning och bedömning av fynd som nystagmus, blickpares etc. kvantitativ motilitetsundersökning med Lees skärm eller motsva- rande samt analys av fynden
fundusfotografering
binokulär, indirekt oftalmoskopi förskrivning av forikorrektion med prismaglas kalibrering av Goldmann-perimeter bedömning av lämplighet av alternativa glas vid glasögonkorrek- tion ögonbiverkningar av läkemedel patient med degenerativa förändringar i kornea/konjunktiva patient med keratokonus patient med papillanomalier eller papillatrofi patient med retinitis pigmentosa patient med kongenital färgsinnesdefekt fluorescein-angiografi och tolkning av angiografin bestämning av fusionsreserver undersökning av synfält med tekniker baserade på Bjerrumskär- mens princip principiella arbetssätt för automatiska perimetrar tillämpningen av gällande författningar för synkrav kataraktkirurgi inkl. postoperativ vård och komplikationer indikationer och kontraindikationer för kontaktlinser, inkl. ban- dagelinser fundusförändringar vid speciella systemsjukdomar, inflammatio- ner, kärlmissbildningar (typ Eale's, Coats och Lebers), ROP m.m. patient med glaskroppssjukdom utredning av recidiverande/kronisk iridocyklit patient med bakre uveit patient med inflammatorisk/immunologisk förändring i kornea/ sklera patient med sekundärt eller malignt glaukom
SOU 1987 :54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 237
patient med ögonlockstumör patient med okulär eller intraokulär tumör operationer vid glaukom tårvägssondering på barn
strabismoperationer tårvägskirurgi
patient med perforerande skada, orbitaskada eller skada på ad- nexa patient med ptos eller neurogen rörelserubbning av ögonlocken principer för behandling av endoftalmit.
C. Ha närvarit vid eller ha teoretisk kännedom om handläggningen/ utförandet av:
synrehabilitering
principer för optiska synsvaghjälpmedel och hur de tillpassas bulblängdsmätning ultraljudsundersökning av ögats inre
mörkeradaptation
fotografering av ögats främre segment anomaloskopundersökning bestämning av korneas känslighet med aesthesiometer tonografi ERG, EOG, VEP och kontrastkänslighet stereofotografering av ögonbotten synskärpebestämning med preferential looking-teknik synoptofor mätning av korneatjocklek och kammardjup med pachymeter oftalmodynamometri tumörer och vaskulära anomalier i orbita och adnexa kongenital/infantil katarakt kongenitala glaukom hereditära ögonsjukdomar och deras ärftlighetsmönster viktigare ögonsyndrom och metabola ögonsjukdomar missbildningar i ögonbulb och adnexa korneala dystrofier
dakryoadenit dyslexi YAG-laserbehandling hornhinnetransplantationer vitreoretinal kirurgi diagnostisk kammarpunktion
rekonstruktiv kirurgi av ögonlock, bulb, orbita och adnexa kornea] refraktionskirurgi kirurgiska åtgärder vid endokrin oftalmopati.
238. Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren skall utveckla god förmåga att i samarbete med behandlande läkare i primärvård eller vid sjukhus övervaka utvecklingen av ögon- komplikationer vid diabetes. ST—läkaren skall också utveckla förmåga att i samarbete med barnläkare, BVC och skolhälsovården, verka för tidig upptäckt av skelningar och brytningsfel.
ST-läkaren bör få insikter i möjligheterna att genom samverkan med bl.a. företagshälsovården medverka till åtgärder för att minska risker för ögonskador i arbetslivet.
Övrigt
ST-läkaren skall väl lära känna kompetensområdena för oftalmologassi- stenter, ortoptister och legitimerade optiker. Han skall kunna samverka med syncentraler och kuratorer i synrehabiliteringen.
ST-läkaren skall skaffa sig insikter i de kriser och problem som grav synskada innebär och tillägna sig förmåga att kunna kommunicera med sådana patienter.
ST-läkaren skall väl känna till och kunna samverka med sådana han- dikapp- och patientorganisationer som är av särskild relevans i fråga om synskador.
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 1/2 är.
Specialistföreningen avser att kunna erbjuda en informell specialistex- amen.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 239
ÖRON—, NÄS- OCH HALSSJUKVÅRD
Avgränsning och allmän målsättning
Specialiteten öron-, näs- och halssjukvård (oto-rhino-laryngologi) om- fattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggningen av såväl medfödda som förvärvade sjukdomar och skador i dessa organ- system. Tyngdpunkten ligger på individuell diagnostik och behandling men även individuellt och generellt inriktade förebyggande insatser in- går.
Specialiteten omfattar såväl akuta som icke-akuta tillstånd och såväl akuta som elektiva medicinska åtgärder. Patientgrupperna omfattar alla åldrar.
Särskilt omfattande områden är komplikationer till akuta övre luft- vägsinfektioner i öron, näsa, bihålor och hals samt kroniska inflammato- riska och allergiskt betingade tillstånd i dessa områden, neurologiska sjukdomar i hörsel- och balansnerver och de nerver som förmedlar kän- sel och styr muskelfunktioner i ansikte, svalg och talapparat, tumörer i luftvägar, munhåla och svalg samt i ansikte, halsens hud och mjukdelar och i körtlarna inom dessa områden, avlägsnande av främmande krop- par, användning av endoskopiska instrument samt behandling av med- födda och förvärvade anatomiska defekter och akuta skador inom hu- vud-halsområdet (utom hjärna och ryggmärg).
Karakteristiskt för specialiteten är att den både diagnostiskt och tera- peutiskt i hög utsträckning kräver manuella och visuella färdigheter hos läkaren. Diagnostiken baseras i hög grad på undersökningar med hjälp av optiska instrument och elektro- fysiologiska registreringar. Behand- lingsmetoderna omfattar främst kirurgiska ingrepp, till stor del mikroki- rurgi med hjälp av mikroskop, läkemedelsbehandling och anvisning av hörhjälpmedel.
Sjukdomar och skador i ÖNH-sfären är vanliga i alla åldersgrupper med en viss tyngdpunkt på barn och äldre. Specialiteten har särskilt starka kunskaps- och färdighetssamband med infektionssjukvård, aller- gologi, medicinsk lungsjukvård, barn- och ungdomsmedicin, anestesi och intensivvård, neurologi, tumörsjukvård och plastikkirurgi och en stor samverkansyta med allmänmedicin och företagshälsovård. Ett sär- skilt starkt samband finns givetvis med specialiteterna hörselrubbningar (audiologi) och tal- och språkrubbningar (foniatri).
Specialistutbildningen skall leda fram till allsidiga och breda kunska- per inom specialitetens alla delområden och djupgående praktisk färdig- het i fråga om flertalet förekommande undersöknings- och behandlings- former så att minst 90 % av frågeställningarna i öppen vård och minst 80 % i sluten vård inom länssjukvården kan handläggas med självstän- dighet. Särskild vikt måste läggas vid kompetens att med självständighet kunna handlägga akuta och livshotande tillstånd samt hörselförbättran- de åtgärder.
240 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987:54
Såväl manuellt-diagnostisk som operativ färdighet med kompetens att arbeta med hjälp av mikroskop är av synnerlig vikt för ÖNH- specialist- en. Operativa erfarenheter och skicklighet bör styrkas genom kopior av operationsberättelser.
ST-läkaren måste skaffa sig goda basala kunskaper i relevant anatomi och neurofysiologi genom litteraturstudier och/eller kursmässig utbild- ning.
Det är värdefullt att den blivande öronläkaren tidigt skaffat sig all- mänkirurgisk, plastikkirurgisk och anestesiologisk insikt med hänsyn till kravet på kompetens att handlägga patienter med hotade andningsvägar, allvarliga blödningar och multitrauma.
Diagnostik och behandling i sjukvårdande verksamhet
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
_ infektionstillstånd i ytteröra, hörselgång och mellanöra såsom akut otit, otosalpingit, extern otit, infekterad kronisk otit och akut mastoidit
— trauma mot ytteröra, hörselgång och trumhinna _ temporalisbenfraktur
— bullerskada
— åldershörselnedsättning
— akuta, återkommande eller långvariga yrseltillstånd
— över/underfunktion inom ansiktets motoriska nerver
_ känselrubbning och smärttillstånd inorn ansikts- halsregionen
— näsblödning
— akut skada i ytternäsa och nässkiljevägg _ förträngning i näskaviteterna — överkänslighet i näsan inkl. hyposensibilsering — akuta infektioner i näsa och bihålor
_ kronisk maxillarsinuit
— samtliga typer av mellanansiktsfrakturer _ komplicerade mellanansiktsfrakturer och mandibelfraktur i sam- arbete med oralkirurg — akuta svalginfektioner inkl. komplikationer _ akuta infektioner i spottkörtlar _ slemhinneförändringar i munhålan
— heshet
— sväljningsbesvär
_ knuta på halsen _ akuta andningshinder.
Operativa ingrepp: — incisioner på ytterörat — tamponadbehandling av hörselgång — paracentes och inläggning av plaströr i trumhinna — reposition av näs- och septumfrakturer
SOU 1987:54
tömning av septumhematom stillning av näsblödning
korrektionsoperation på septum
exstirpation av näspolyper radikaloperation resp. endonasaltrepanation av maxillarsinus reposition av zygomaxillära frakturer adenektomi
tonsillektomi
operation av solitära knutor på halsen mediala och laterala halscystor exstirpation av glandula submandibularis diagnostisk/terapeutisk mikrolaryngoskopi och hypofaryngosko- pi inkl. provexcision diagnostisk/terapeutisk esophagoskopi med stelt och flexibelt in- strumentarium inkl. avlägsnande av främmande kroppar hos barn och vuxna diagnostisk/terapeutisk bronkoskopi med stelt och flexibelt in- strumentarium hos vuxna akut och elektiv tracheostomi vård av tracheostomipatient.
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
vanliga missbildningar i ytteröra, hörselgång och mellanöra otoscleros retrokokleära hörselnedsättningar plötslig sensorineural hörselnedsättning tumörer på ytteröra, i hörselgång och mellanöra preoperativ utredning av patient med kronisk otit hörselrubbningar hos barn rehabilitering av hörselskada med hjälp av tekniska hjälpmedel och pedagogiska stödresurser försäkringsintyg betr. hörselskador sociala stödåtgärder för hörselhandikappade atypiska ansiktsförlamningar svårbehandlade smärttillstånd i ansiktet talförsening hos barn afasi och dysartri
röstsvikt som följd av felaktig talteknik
korrektionskirurgi i ytternäsa sammanväxningar, perforationer, atresier och svårstillbara blöd- ningar i näsa och bihålor
tumörer i näsa och bihålor ansiktsfrakturer inkl. neurokraniet tumörer i spottkörtlar, munhåla och svalg samt huvud-halsregio- nens underhud och mjukdelar
Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 241
242 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar SOU 1987 :54
_ tumörer i larynx, bronker, hypofarynx, esofagus och thyreoidea — avlastande ingrepp i form av sondbehandling och etablerande av fri och säker luftväg vid sådana tumörer _ fysiologisk diagnostik vid esofagussjukdomar
— andra thyreoideasjukdomar
— rehabilitering av talhandikapp efter stämbands- eller struphuvud- skirurgi med hjälp av talträning, matstrupstal, tekniska hjälpmedel och andra stödåtgärder.
Förebyggande verksamhet
ST-läkaren måste kunna ge hälsoupplysning om sådana livsstils- och miljöfaktorer som framkallar eller bidrar till sjukdomar och skador inom ÖNH-sfären såsom tobaksrökning, snusning, alkohol och olika allerge- ner såsom pollen samt om hörselskadande och störande buller.
ST-läkaren måste kunna ge råd beträffande vissa vaccinationer såsom mot pneumokock- och rubeolainfektion. Han bör vidare kunna ge råd om tand- och munhygien.
ST-läkaren bör förvärva insikter i förebyggande åtgärder mot belast— ning av nacke och halsrygg, dvs. ha vissa ergonomiska kunskaper.
ST—läkaren bör bli bekant med metodiken för screening av tal- och hörselrubbningar.
ST-läkaren bör skaffa sig sådana insikter i vilka miljöfaktorer som framkallar eller bidrar till utvecklingen av sjukdomar och skador inom ÖNH-sfären att han kan medverka vid miljöundersökningar och miljö- sanering.
Övrigt
Eftersom en betydande andel av patienterna har tal- och hörselsvårighe- ter och med hänsyn till den stora andelen barn i verksamheten måste ST- läkaren förvärva särskilt god förmåga att kommunicera med sådana pa- tienter och att pedagogiskt och klart kunna ge patientinformation. Han behöver därför också tillägna sig särskild insikt i olika invandrarkultu- rer.
ST-läkaren måste tillägna sig särskilda insikteri handläggningen av de problem som uppkommer genom de stora förändringar av utseendet som vissa sjukdomar och skador och tillhörande behandlingsåtgärder kan medföra för bl.a. tumörpatienter.
ST-läkaren måste skaffa sig goda insikter i kompetensområdena för hörselvårdsassistenter, hörselpedagoger och logopeder samt tekniska audiologer och givetvis audiologer och foniater.
ST-läkaren måste utveckla god samarbetsförmåga med företagshälso- vården, t.ex. yrkeshygieniker och skyddsingenjörer inom bullerbekämp- ningen.
ST—läkaren måste bli väl insatt i verksamheten inom sådana handi- kapp- och patientorganisationer som har anknytning till ÖNH-sfären.
SOU 1987:54 Förslag till särskilda bestämmelser m.m. för målbeskrivningar 243
Kvalitetskontroll m.m.
Vid optimala tjänstgöringsförhållanden under heltid bedöms kraven i målbeskrivningen kunna uppnås på en minimitid av 5 år.
Specialistföreningen avser att erbjuda möjlighet till en informell speci- alistexamen.
244 SOU 1987 :54
Gemensamma kunskaper och färdigheter inom internmedicinska specialiteter
A. Självständigt och rutinerat kunna handlägga/utföra:
Självständigt kunna diagnosticera och akut handlägga — tillstånd med upphävd cirkulation och/eller respiration _ medvetanderubbningar och akuta förvirringstillstånd _ cerebral vaskulär sjukdom _ subaraknoidalblödning — subduralhematom — inkrakraniell tryckstegring _ kramptillstånd inkl. status epilepticus — myastenia gravis
_ akuta bröstsmärtor
— akuta arytmier — akut hjärtinkompensation (lungödem) — hjärttamponad
_ hjärtinfarkt — aortaaneurysm med dissektion
_ ventrombos och lungemboli
_ artäremboli i extremitet
— hypertensiv kris
_ bronkial astma
— akut respirationsinsufficiens (akut exacerbation av kronisk respi- rationsinsufficiens) _ pneumoni — pneumothorax
— akut diarré
_ akut blödning till gastrointestinalkanalen — akut skov av ulcerös kolit
_ leverkoma
— hypoglykemi
_ diabetskoma
_ hypokalcemi
_ hyperkalcemi
_ myxödemkoma
_ akut binjurebarksinsufficiens — akut vätskebalansrubbning — akut intermittent porfyri
SOU
_ läkemedelsbehandling vid nedsatt leverfunktion
1987:54
akut njurinsufficiens akuta urinvägsinfektioner massiv hemolys blödningstillstånd akut onkologi (t.ex. hotande tvärsnittslesion, extravasal injektion av cytostatika, ”Stokes” krage”)
sepsis meningit
encefalit akut HIV-infektion AIDS
septisk artrit kristallsynovit, gikt
akuta allergier läkemedelsbetingade syndrom intoxikationer
delirium tremens och andra abstinenssyndrom insekts- och ormbett hypotermi och hypertermi drunkning elektriska olycksfall
dagliga sjukvården självständigt kunna handlägga
huvudvärk yrsel
perifer neuropati vid metabolisk sjukdom
kronisk smärta depressioner och krisreaktioner
hypertoni angina pektoris hjärtinkompensation förmaksflimmer/fladder mykokardit/perikardit
kronisk obstruktiv lungsjukdom respirationsinsufficiens
non-ulcer dyspepsia ulcus irritable colon/divertikulit levercirros alkohol- och läkemedelshepatit diarré/obstipation ikterus malabsorption
Bilaga ] 245
246 Bilaga ] SOU 1987:54
— diabetes typ I och typ II _ tyreoideasjukdomar — hyperkalcemiutredning _ osteopeni
_ fetma
— recidiverande urinvägsinfektioner — läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion
— polycytemi _ megaloblastisk anemi _ sideropen anemi — sekundär anemi
_ trombocytopeni — granulocytopeni
_ artros — temporalarterit, polymyalgia reumatica — reumatoid artrit (enklare fall)
— läkemedelsbehandling av äldre och mycket gamla patienter — basal (inledande) rehabilitering
Självständigt kunna utföra — terminalvård _ oro-trakeal intubation _ registrering av EKG — artärpunktion — lumbalpunktion _ provtagning från benmärgen _ pleuratappning — laparocentes _ rektoskopering med biopsi — diagnostisk punktion av knäled
Självständigt kunna tolka/bedöma _ EKG — spirometri — blodgasanalys — koagulationsstatus — basala hemodynamiska parametrar
B. Ha god kännedom om och viss erfarenhet av handläggningen/ utförandet av:
_ epilepsi
_ hjärntumör _ demens
_ Parkinsons sjukdom — multipel skleros
SOU 1987:54 Bilaga ] 247
_ amyotrofisk lateralskleros — polyneuropati
— medfödda hjärtfel _ förvärvade klaffel
_ kardiomyopatier
_ perikardit, myokardit, endokardit _ kroniska hjärtarytmier
_ utredning av myokardischemi — pacemakerbehandling — perikardpunktion
— tuberkulos
— pneumokonios _ sarkoidos och andra disseminerade lungsjukdomar _ allergisk alveolit _ lungcancer
— kronisk aktiv hepatit — primär biliär cirros
_ inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös kolit och Crohns sjukdom _ coeliaki
_ virushepatit _ akut och kronisk pankreatit — esofagusvaricer
_ gastrointestinal cancer
_ akromegali — diabetes insipidus — hypofystumör _ hyperparatyreodism — morbus Cushing _ hyperaldosteronism _ feokromocytom — hypogonadism
— porfyri — hemokromatos
_ osteomalaci
— amyloidos — akuta och kroniska glomerulonefriter _ polycystisk njursjukdom
— konservativ behandling av uremi _ olika former av aktiv uremivård
— behandling av svår hypertoni — utredning och behandling av hematuri — bestämning av njurfunktion — njurcancer
248
— diagnostisk ledpunktion av andra leder än knäleden
_ den åldrande människans normalfysiologi
Bilaga ]
immundefektsjukdomar blödningssjukdomar polycytemia vera agranulocytos hemolytisk anemi refraktär anemi
leukemi
lymfom myelom
kollagenoser sakroiliit ledstatus
läkemedelsinteraktion
SOU 1987:54 249
Sammanfattningen i LSU 85:s betänkande
(SOU 1987:53) Kompetensutvecklingen efter läkarexamen
Kapitel 1 Inledning
I kapitel [ ges först en sammanfattning av direktiven till utredningen samt en beskrivning av utredningsarbetets bedrivande. Därefter ges en bakgrundsbeskrivning i form av en historisk återblick och en redogörelse för tidigare utredningar. Som förkortning av utredningens benämning används uttrycket LSU 85.
Kapitel 2 Nuvarande förhållanden
I detta kapitel beskrivs nuvarande ordning för läkarnas grund- och vida- reutbildning. Vidare redogörs för det planeringssystem som är kopplat till läkarnas vidareutbildning, det s.k. läkarfördelningsprogrammet. Ka- pite12 avslutas med en redovisning av överenskommelsen om en gemen- sam nordisk arbetsmarknad för läkare och en jämförelse mellan de nor- diska ländernas vidareutbildning.
Kapitel 3 Några utvecklingsdrag inom hälso- och sjukvården åren 1970 _ 1985
I kapitlet anges kortfattat några av de utvecklingsdrag inom hälso- och sjukvården åren 1970 — 1985 som är av särskilt intresse för läkarnas framtida vidareutbildning.
Kapitel 4 Utbildningen närmast efter läkarexamen _ allmäntjänstgöring (AT) som ger legitimation
I detta kapitel redovisas utredningens överväganden och förslag beträf- fande utformningen av AT-perioden.
. Inledningsvis slås det fast att AT skall vara grunden för allmän behö- righet att utöva läkaryrket och leda fram till legitimation och rätt att påbörja specialiseringsperioden. . LSU 85 föreslår att AT-perioden skall omfatta två år, fördelade på tre sex-månaders och två tre-månaderstjänstgöringar. Huvuddelen av AT
250 BilagaZ SOU 1987:54
skall fullgöras inom de tre breda medicinska verksamhetsområdena allmänmedicin, internmedicin och kirurgi. Vidare skall tre månader fullgöras inom den moderna sektoriserade psykiatriska vården. Här- utöver föreslås en period om tre månader som får fullgöras inom ett i princip valfritt medicinskt verksamhetsområde. . Under medicin- eller kirurgitjänstgöringen skall en viss tids tjänstgö- ring (ca två månader) förläggas till en anestesi-intensivvårdsenhet. Tjänstgöringen i allmänmedicin skall förläggas till vårdcentral eller motsvarande. . AT-perioden föreslås inledas med antingen medicin eller kirurgi. Där- efter följer psykiatri och allmänmedicin. AT föreslås avslutas med den valfria perioden. . LSU 85 anser att det övergripande målet för AT-perioden är att AT- läkaren _ uppnår god förmåga att självständigt utföra basrutinerna i hälso- och sjukvården — utvecklar goda attityder och värderingar i patientarbetet — lär känna hälso- och sjukvårdsorganisationen _ får kännedom om angränsande samhällsområden såsom social- tjänsten och den allmänna försäkringen _ utvecklar kännedom om och samarbetsförmågan med andra per- sonalgrupper
— får en bred grund för arbetet under specialiseringsperioden.
. Det övergripande målet bör enligt utredningen ytterligare konkretise- ras och utvecklas i form av målbeskrivningar för AT som helhet och för dess olika tjänstgöringsperioder. . Utredningen föreslår att AT-provet ges formen av ett sammanhållet prov med syfte att pröva måluppfyllelsen för hela AT-perioden. Det bör framför allt inriktas på att pröva det kliniska omdömet i vanliga, realistiska situationer. . Godkända AT-tjänstgöringar och godkänt AT-prov tillsammans med den lämplighetsprövning i övrigt som socialstyrelsen gör skall leda till legitimation som läkare. Legitimation skall utfärdas av socialstyrel- sen. . Socialstyrelsen skall utforma målbeskrivningar och AT-prov. Detta arbete skall göras i nära samverkan med företrädare för landstingen och läkarnas organisationer samt de medicinska fakulteterna. . Det är viktigt med en god handledning under AT. LSU 85 föreslår att varje AT-läkare skall tilldelas en personlig handledare, antingen för hela AT-perioden eller för varje tjänstgöringsdel. Handledaren bör vara en erfaren, specialistkompetent läkare. . LSU 85 bedömer att de nuvarande formerna för AT fungerat förhål- landevis väl och anser att allmäntjänstgöring liksom för närvarande skall fullgöras i form av blockförordnande på tidsbegränsade tjänster. Detta är nödvändigt bl.a. för att säkerställa genomströmning under AT—perioden och för att kunna dimensionera och fördela AT-tjänster- na.
SOU 1987:54
. Forskningsinriktade läkare bör få möjlighet att förlänga sitt AT- block, dvs. kunna lägga in perioder för heltidsforskning. AT—tjänstgö- ringarna bör kunna fördelas ut under en fyra-årsperiod så att två år därav kan användas för heltidsforskning.
Kapitel 5 Den fortsatta kompetensutvecklingen efter legitimationen — specialiseringen (ST)
I kapitlet redovisas utredningens överväganden och förslag beträffande utformningen av specialistutbildningen (ST-perioden).
. Utredningen framhåller att medicinsk kompetens av hög kvalitet i form av bl.a. skickliga läkare är avgörande för en fortsatt framgångs- rik utveckling av den svenska hälso- och sjukvården. Kompetensut- vecklingen till specialist inom ett medicinskt verksamhetsområde måste i huvudsak ske genom praktiskt arbete under handledning som läkare i vårdorganisationen. Teoretiska studier är ett nödvändigt komplement för att stödja kompetensutvecklingen. . Specialisering är i huvudsak en naturlig process som uppkommer även utan en formaliserad styrning. Utredningens förslag är därför mera stödjande än styrande. Den enskilde läkaren måste ta ett bety- dande eget ansvar för sin kompetensutveckling, men detär viktigt att det finns vägledning i form av målbeskrivningar för specialiteterna och möjligheter till kvalitetskontroller under vidareutbildningen till specialist. . Läkarbefattningar som en läkare innehar under sin specialisering måste vara vårdmässigt motiverade. Kontinuiteten i läkarbemanning- en vid vårdenheterna är viktig. Tjänstgöringen bör bl.a. därför vara förlagd till den verksamhet som specialiseringen avser. Behov av kom- pletterande tjänstgöring skall kunna tillgodoses på ett flexibelt sätt. Dessa utgångspunkter leder till att LSU 85 föreslår en betydande avre- glering med stora förenklingar i systemet för specialistutbildningen. . Utredningen anser att termerna specialitet och specialist bör behållas. Specialiseringsperioden bör benämnas specialiseringstjänstgöring (ST) i analogi med allmäntjänstgöring (AT). . Målet för ST är att uppnå specialistkompetens. Sådan kompetens in- nebär förmåga att på ett rutinerat sätt och med självständighet kunna handlägga det som är vanligt förekommande inom specialiteten. .. LSU 85 föreslår att dagens detaljstyrning av specialistutbildningen med tidsmässigt fixerade huvud- och sidoutbildningar ersätts av mål- beskrivningar för resp. specialitet. Målbeskrivningen skall ange de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som läkaren skall ha till- ägnat sig när han anses ha uppnått specialistkompetens. Målbeskriv- ningarna bör kunna bli ett verksamt medel för att förnya specialistut— bildningen och ge den ett högt kvalitativt innehåll till nytta för såväl patienter, läkare som sjukvårdshuvudmän.
Bilaga 2 251
252 Bilaga 2 SOU 1987:54
. Huvuduppgiften för utredningen är att utforma utbildningskraven för läkare som skall vara verksamma i primär- och länssjukvård. Utred- ningen har i samverkan med läkarnas organisationer tagit fram för- slag till målbeskrivningar för sådana basspecialiteter. De redovisas i huvudbilaga (SOU 1987 :54) till betänkandet. Framdeles bör socialsty- relsen svara för regelbunden revidering av dessa målbeskrivningar. Läkarnas organisationer har även, på begäran av LSU 85, tagit fram förslag till målbeskrivningar för specialiteter som är företrädda inom regionsjukvården och vid större länssjukhus. Även dessa målbeskriv- ningar redovisas i huvudbilagan till betänkandet. Det bör ankomma på socialstyrelsen att ansvara för revisioner och kompletteringar ock- så då det gäller dessa målbeskrivningar. . Den praktiska tjänstgöringen för att uppnå specialistkompetens full- gör läkaren på en anställning där han bedömer att han kan få den kompetensen. Efter en allmän introduktion på arbetsplatsen ges läka- ren under sin ST möjlighet att växla mellan arbetsplatsens funktioner på lämpligt sätt och att delta i intern fortbildning. Om den kompetens som anges i målbeskrivningen under en tid fordrar tjänstgöring även på annan arbetsplats, skall läkaren beredas möjlighet till detta. . Behovet från utbildningssynpunkt av fasta block och tidsbegräns- ningar av tjänstgöringen i form av visstidsförordnande bortfaller. Ut- redningen föreslår därför att huvudregeln skall vara tillsvidareförord- nande under specialiseringstjänstgöringen, dvs. den på arbetsmark- naden gängse anställningsformen. . Handledning är viktig under ST. Handledningsansvaret är en del av det allmänna arbetsgivaransvaret och ledningsansvaret för en klinik- chef. En handledare måste själv ha relevant specialistkompetens. . Utöver praktisk tjänstgöring under handledning behövs systematisk utbildning i form av egna studier och deltagande i kurser för att uppnå kraven i en målbeskrivning. Staten bör, liksom nu, genom socialstyrel- sen svara för dessa kurser, som benämns SK-kurser (specialistkompe- tenskurs). Kurserna bör i första hand anvisas för specialiteter som prioriteras ur hälso- och sjukvårdspolitisk synvinkel. De medicinska fakulteterna bör i större utsträckning än hittills svara för det praktiska genomförandet av SK-kurser men möjligheterna att förlägga kurser också utanför universitetsorterna bör tas till vara. 0 När det gäller kvalitetskontrollen under specialistutbildningen anser LSU 85 att den viktigaste är den som genom arbetsledare och handle- dare utförs i det löpande vårdarbetet och som bl.a. avspeglas i tjänst- göringsbetygen. . Utredningen har också övervägt lämpligheten att införa en kvalitets- kontroll i form av specialistexamen som villkor för att erhålla bevis om specialistkompetens. LSU 85 anser att det är mycket värdefullt att läkarnas organisationer erbjuder frivilliga examina, diagnostiska prov och liknande som kan vara stödjande för utvecklingen av den enskilde läkarens kompetens till specialist. Däremot bör inte en for- mell specialistexamen införas.
SOU l987154
. Erforderliga bevis om specialistkompetens bör som hittills utfärdas av socialstyrelsen. LSU 85 har inte till uppgift att pröva om sådant kom- petensbevis skall utgöra formellt behörighetskrav för innehav av vissa läkarbefattningar.
Kapitel 6 Särskilda frågor
I detta kapitel anger utredningen vilka författningsändringar som be— hövs med hänsyn till den utformning av läkarnas allmäntjänstgöring och specialiseringstjänstgöring som föreslagits i kapitel 4 och 5. Vidare redo- visas utredningens bedömningar av hur dess förslag påverkar tillämp- ningen av överenskommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare. ] kapitlet behandlas även planeringsfrågorna.
. Eftersom utredningens förslag innebär en betydligt minskad detaljre- glering av specialistutbildningen föreslås att vissa bestämmelser i be- hörighetsförordningen upphävs. Målbeskrivning som styrmedel skrivs in i författningarna. Vidare föreslås att AT-provet regleras i författning.
. Som en konsekvens av att läkartjänster för specialistutbildning inte längre behöver vara tidsbegränsade föreslås motsvarande ändringar i hälso- och sjukvårdslagen och i förordningen om behörighet till vissa tjänster inom den landstingskommunala hälso— och sjukvården och om tillsättning av sådan tjänster. . LSU 85 bedömer att utredningens förslag är förenliga med intentio- nerna i överenskommelsen om gemensam nordisk arbetsmarknad för läkare och utgår från att genomförandefrågorna handläggs inom be- rörda nordiska samarbetsorgan. . Utredningens förslag om ändrad utbildningsordning innebär att det behövs en motsvarande förändring av den planeringsfunktion som är knuten till vidareutbildningssystemet. . Utredningen förutsätter att dessa frågor regleras i en förnyad över- enskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.
. Utredningen pekar på olika vägar för uppbyggnaden av den framtida planeringsfunktionen och för samhällets styrning av läkarfördelning- en.
Kapitel 7 Målbeskrivningar
. Grundläggande för utredningens förslag är att kompetensutveckling- en under specialiseringstjänstgöringen främst skall styras av målbe- skrivningar för resp. specialitet som anger kraven på erforderliga fär- digheter, kunskaper och förhållningssätt m.m. . LSU 85 har uppdragit åt Sveriges läkarförbund och Svenska Läkare- sällskapet att gemensamt och i samråd med socialstyrelsens ämnesex- pertgrupper ta fram underlag för målbeskrivningar.
Bilaga 2 253
254 Bilaga 2
. Utredningen redovisar i huvudbilaga (SOU 1987:54) till betänkandet förslag till målbeskrivningar för primärvårdens och länssjukvårdens basspecialiteter liksom för specialiteter inom regionsjukvården och vid större länssjukhus. I denna huvudbilaga finns konkreta förslag till dels gemensamma bestämmelser för specialistutbildningen inom alla specialiteter och dels särskilda bestämmelser för följande specialite-
ter:
allergologi
allmänmedicin anestesi och intensivvård arbets- och miljömedicin barn- och ungdomsallergologi barn- och ungdomskardiologi barn- och ungdomskirurgi barn- och ungdomsmedicin barn- och ungdomsneurologi med habilitering barn- och ungdomspsykiatri barn- och ungdomsradiologi
endokrinologi företagshälsovård geriatrik gynekologisk tumörsjukvård handkirurgi hematologi
hud- och könssjukvård
hörselrubbningar infektionssjukvård
internmedicin
kardiologi kirurgi klinisk bakteriologi klinisk cytologi klinisk farmakologi klinisk fysiologi klinisk genetik klinisk immunologi
klinisk kemi
klinisk neurofysiologi klinisk näringslära klinisk patologi klinisk virologi koagulations- och blödnings- rubbningar kvinnosjukdomar och förlossningar medicinsk lungsjukvård medicinsk mag- och tarmsjukvård medicinsk njursjukvård medicinsk radiologi medicinsk rehabilitering neurokirurgi neurologi neuroradiologi ortopedi plastikkirurgi psykiatri reumatologi rättsmedicin rättspsykiatri röst- och talrubbningar skolhälsovård socialmedicin thoraxkirurgi transfusionsmedicin tumörsjukvård urologi yrkesmedicin ögonsjukvård öron-, näs- och halssjukvård
Statens offentliga utredningar 1987
Kronologisk förteckning
1. Otillbörlig efterbildning. Ju. !”
ll. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
27.
29. 31. 32. 33. 35. 36. 37. 38. 39.
41. 42. 43. 45. 47. 48. 49.
EPPS?MPP
Dödsboägande och samågande av jordbruksfastighet m.m. Ju. Långtidsutredningen '87. Fi. En ny kyrkolag m. rn. Del 1. C. En ny kyrkolag m. m. Del 2. C. Folkstyrelsens villkor. Ju Barnets rått. Ju. Svenska iörsvarsindusu'ins utlandsverksamhet. UD. Det svenska totalförsvaret inför 90-ta1et. Fö. Indrivningslag m.m. Ft. Skydd för det väntade barnet. Ju. Legitimation för vissa kiropraktorer. S. Översyn av rättegångsbalken 3. Ju. Mordet på Olof Palme. Ju. Miljöskadefond. ME.
Begravningslag. C. Franchising. Ju Internationella familjerättsfrågor. Ju.
Varannan damernas. A. läkemedel och hälsa. S. Äldreomsorg i utveckling. S. Missbrukama Socialtjänsten och Tvånget. S. Medicinteknisk säkerhet. S. Produktsäkerhetslag. Fi. Ökat kommunalt väghållningsansvar. K. Enskilda vågar. K. Skeppslega till utlänning. Tillstånd. dispenser. flaggskifte. K. Bistånd för bättre miljö i u-land. UD. Stöd till näringslivet. Fi. Fel i fastighet. Ju. lntegritetsskyddet i infonnationssamhallet 4. Ju. För en bättre miljö. ME. Ju mer vi är tillsammans. Del 1. C. Ju mer vi är tillsammans. Exempelsamling. Del 2. C. Ju mer vi är tillsammans. Underlag för reformer samt förslag. Del 3. C. För en bättre mil jö. Miljövårdsfamiljen. Myndigheter och tbrfamungm. ME. Stödet till bam- och tmgdomsföreningar. C. Arkiv för individ och miljö. U. Studiemedel. U. Datorisering av tullens export- och importrutiner. Fi. Fasta Öresundsförbindelser. K. Miljökonsekvenser av fasta Öresundsförbindelser. K. Snabbare körkortsingripanden m.m. K. Livsmedelspriser och livsmedelskvalitet. Jo. Översyn av mervärdeskatten. Del XI. Ft. Översyn av rättegångsbalken 4. Ju. Skåliga lokalhymr och trygghet i besittningar. Bo. Ett nytt plan- och bostadsverk. Bo. Sverigeinformationm och vissa publikationer. UD.
50. 51. 52. 53. 54.
Högskolans joumalistutbildning. U. Ljud och bild för eftervärlden. U. Folin'örelsemas lotterier och spel. Jo. Kompetensutvecklingen efter läkarexamen. S. Kompetensutvecklingen efter läkarexamen. Huvudbilaga — Målbeskrivningar. S.
Statens offentliga utredningar 1987
Systematisk förteckning
.] ustitiedepartementet
Otillbörlig eferbildning. [1]
Dödsboägance och samägande av jordbruksfastighet mm. [2] Folkstyrelsers villkor. [6] Barnets rätt. [7] Skydd för det väntade barnet. [11] Översyn av rlttegångsbalken 3. [13] Mordet på Obf Palme. [14] Franchising. '17] Intemationel'a familjerättsfrågor. [18] Fel i fastighe'. [30] integritetsskyddet i informationssamhallet 4. [31] Översyn av rlttegängsbalken 4. [46]
Utrtkesdepartementet
Svenska försvarsindustrins utlandsverksamhet. [8] Bistånd för bittre miljö i u-land. [28] Sverigeinfomationen och vissa publikationer. [49]
Försvarsdepartementet Det svenska otalförsvaret inför 90-talet. [9]
Socialdeparte mentet
Legitimation för vissa kiropraktorer. [12] Läkemedel (ch hälsa. [20] Aldreomsorgi utveckling. [21] Missbrukarm Socialtjänsten och Tvånget. [22] Medicintekn'sk säkerhet. [23] Kompetensuvecklingen efter läkarexamen. [53] Kompetensuvecklingen efter läkarexamen. Huvudbilaga — Mälbeskrimingar. [54]
Kommunikationsdepartementet Ökat kommunalt väghållningsansvar. [25]
Enskilda vågar. [26] Skeppslega ill utlänning. Tillstånd. dispenser. flaggskifte. 127] Fasta Öresrmdsförbindelser. [41] Miljökonsekvenser av fasta Öresundsförbindelser. [42] Snabbare kö'konsingripanden m.m. [43].
Fmansdepartementet Långtidsutredningen ”87. [31
lndrivningsbg m.m. [10] Produktsäkerhetslag. [241 Stöd till nårngslivet. [29] Dator-isering av tullens export- och importrutiner. [40] Översyn av navårdeskarten. Del X]. [45]
Utbildningsdepartementet Arkiv för individ och miljö. [38] Studiemedel. [39]
Högskolans journalismtbildning. [50] Ljud och bild för eftervärlden. [51]
J ordbruksdepartementet
Livsrnedelspriser och livsmedelskvalitet. [44] Folkrörelsernas lotterier och spel. [52]
Arbetsmarknadsdepartementet Varannan damernas. [19]
Bostadsdepartementet Skalliga lokalhyror och trygghet i besittningen. [47] Ett nytt plan- och bostadsverk. [48 ]
C ivildepartementet
En ny kyrkolag m. m. Del 1. [4] En ny kyrkolag m.m. Del 2. [5]
Begravningslag. [16]
Ju mer vi är tillsammans. Del 1. [33] Ju mer vi är tillsammans. ExempelsamlingDel 2. [34] Ju mer vi är tillsammans. Underlag för reformer samt förslag. Del 3. [35] Stödet till barn- och ungdomsföreningar. [37]
Miljö- och Energidepartementet Miljöskadefond. [15]
För en bättre miljö. [32] För en bättre miljö. Miljövårdsfamiljen. Myndigheter och författningar. [36]
'.U...|'...' . |. _' . ".yl. -: f ' || ' ' |' ' . " |' ; ' . | .'.. L ', || ||| | | Lf |lx , ' ' - 1 ||- . | 11 "HI ' .' . .. . . . . HI ' t.. . . . l l | | l'I IIt'll lll-H |||| ! ' "| I "& |. I ' l l '” .. . . .-J- J. - : - #. |..|||."'||" . .. | ' |".'l.' "El _." | l- a— . -...| .. .. ' _l l ! _'_'l'l _. -. | . # |||F11 !" Å| ll . -"""”' ” '.1 '"..- .'|| '|' . " r..”.p't' " '|' ' -_ |..|.. '|' M " . ' .” r..l'.""L..'
. . .. ”'..4|'ll'.'.”. ' ll: HI ' . . ( '.. " d'q [- l' ' IH Il ." ' 1 H 'I | || . t..-.t. L|||.U|. 'L. || . || ' " | | _|"" | I " " '." '|.'.'.._| ' " .
" | |' | | J | . .|.- ||-..|| | . ..|| |_|| ||._ | ' '|'—| ||. | ..||| | |l ' | |,. .. '- - ..| ' . . ||| .. . _ .. ' - |, . . '- . l'..»» :: " .. . . 'II I 11 | I II |-. . | .. || . . - ' ' '|ll ' ' ll' || ' ' | ' ' 'I. || || ”| | |; | ' | | |” ? | "| || * . | | | .. . --._. 32.5 . _.'-| i " =., | | | | ' ' | ] _", | |
'i'
ALLMÄNNA FÖRJLAGET